TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOC-
TOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE RIJKSUNI-
VERSITEIT TE UTRECHT, OP GEZAG VAN DEN
RECTOR-MAGNIFICUS, Dr. W. E. RINGER, HOOG-
LEERAAR IN DE FACULTEIT DER GENEESKUNDE
VOLGENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER UNI-
VERSITEIT, TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE
FACULTEIT DER GENEESKUNDE TE VERDEDI-
GEN OP 2 FEBRUARI 1937, DES NAMIDDAGS
4 UUR

; riH^JUT'KyS^rzci.-nAAMm^
-igt;itîîiaàyj.7 n^m'èVîâsgt;Joy
m Y.AT nspyim/Md.ajf .W.nactöx .Tiamgt;»ay
- rcmq«^ ??T ; K^ 'îië^aKfe» jjaq -ft^iau^^amp;'-x
-taa .T^t-j ï»f.'miim 'C 'lo vt^ö

Bij de voltooiing van dit proefschrift dank ik U, Hoogleeraren, Oud-
Hoogleeraren en Docenten der Geneeskundige en Natuur-Philosophische
Faculteit der Utrechtsche Universiteit voor het van U genoten onderwijs.

In de eerste plaats ben ik U, Hooggeleerden Hijmans van den Bergh,
Hooggeachten Promotor, grooten dank verschuldigd voor de jaren,
waarin ik in Uw kliniek werkzaam mocht zijn. Niet alleen ben ik U er-
kentelijk voor Uw leiding aan het ziekbed, waarbij ik gelegenheid kreeg
Uw groote klinische gaven te bewonderen, maar tevens voor het vele,
dat ik ook daarbuiten uit Uw op uitgebreide kennis en groote ervaring
berustende inzichten mocht leeren. Ik ben U dankbaar voor den steun
en belangstelling, die ik steeds bij het bewerken van dit proefschrift
van U heb ondervonden.

Het was zeer leerzaam voor mij onder U, Hooggeleerden de Langen
op de polikhniek te mogen werken. Uw leiding en aangenamen omgang
zal ik steeds blijven waardeeren.

Een woord van eerbied zij hier gewijd aan de nagedachtenis van Dr.
Marianne van Herwerden.

Zeer ervaren Brester, het verheugt mij hier te kunnen zeggen, hoe-
veel ik aan Uw voortreffelijke leiding en groote kennis te danken heb.

U, zeergeleerden Hulst, dank ik voor de prettige wijze waarop Gij
mij steeds met raad en daad bijgestaan hebt.

Zeergeleerden Muller, U dank ik voor de hulp en raad bij het be-
werken van het chemische gedeelte van U ondervonden en voor het
nauwkeurig uitvoeren der bepalingen.

U, mijn mede-assistenten van nu, maar ook van vroeger, dank ik
voor de medewerking, die ik steeds van U mocht ondervinden.

Zeer geachte Zuster Ruiter, zonder Uw medewerking was het mij
niet mogelijk geweest de experimenten op deze manier uit te voeren.
Ik ben U zeer erkentelijk voor de aangename wijze, waarop Gij mij steeds
behulpzaam zijt geweest.

Ook de verpleegsters dank ik voor de uitnemende wijze, waarop zij
mij hulp verleenden.

Zeer geachte Mejuffrouw Timmerman, U dank ik voor de bereid-
willigheid, waarmee Gij de stofwisselingsbepalingen voor mij uitvoerdet.

Zeer geachte Mejuffrouw van Omme en zeer geachte Mejuffrouw van
Arkel, U dank ik voor de vele chemische bepalingen, die Gij steeds
welwillend voor mij verrichttet.

Zeer geachte Mejuffrouw Mansholt, U dank ik voor de wijze, waarop
Gij de dieetkeuken te mijner beschikking hebt gesteld.

Het is mij een behoefte U, Mijnheer en Mevrouw van Aalderen,
hier te danken voor wat ik van U mocht ontvangen.

Verschillende Koolhydraten in hun beteekenis voor de voeding
van den lijder aan suikerziekte en hun bruikbaarheid alsvervang-
middel voor suiker.

d.nbsp;Stofwisseling van in het lichaam opgenomen sorbiet
(met eigen onderzoek).

d.nbsp;Stofwisseling van in het lichaam opgenomen laevu-
lose (met eigen onderzoek).

In 1921 is door het ontdekken van het insuhne een enorme schrede
vooruit gedaan in de behandehng der suikerziekte, maar naast deze
nieuwe therapie bUjft de dieetetische onmisbaar.

Het strenge dieet, dat de diabetici levenslang moeten houden, en vooral
het blijvend tekort aan zoeternijen, of het verbod zoetstoffen bij het
bereiden van sommige spijzen te gebruiken, doet zich bij verscheidene
patienten als een moeilijk te aanvaarden gemis voelen.

Het psychologische vraagstuk, waarvoor de patient hier den medicus
plaatst, is het: ,,Video meliora proboque, sed détériora sequorquot;. Want
herhaaldelijk blijkt bij het regelmatig controleeren der patienten, dat
het verlangen zoetstoffen te gebruiken hun te machtig is geworden.

Te klemmender doet zich het genoemde gemis bij kinderen voelen.
Niet alleen herinnert de insuhne-therapie hen er dagelijks aan, dat zij
patient zijn, maar ook het dieet berooft hen van vele kinderlijke be-
vredigingen.

Het wordt den lijders aan suikerziekte den laatsten tijd niet gemakke-
lijk gemaakt de dieetaanwijzingen van hun geneesheer te volgen, wanneer
men de winkels ziet, waar de meest smakelijke spijzen, geëtiquetteerd:
,,Speciaal voor suikerziekenquot;, te verkrijgen zijn, welke lekkernijen voor
de diabetici geheel onschadelijk zouden zijn.

Toch kunnen wij er niet genoeg den nadruk op vestigen, dat ook deze
,,onschadelijkequot; zoetstoffen, zelfs zoo het gebruik daarvan wordt toe-
gestaan, uitsluitend onder controle van den medicus genuttigd mogen
worden. Dat zij niet voorlederen patient onschadelijk zijn, zullen wij door
onze proeven aantoonen.

Hieruit volgt de wenschelijkheid bij de behandeling van lijders aan
suikerziekte vast te houden aan het voorschrift genotmiddelen niet te
gebruiken. Immers zou men, om veilig te gaan, bij eiken patient moeten
nagaan hoe zijn reactie op dit middel is. Bovendien leert de ondervinding,
dat, als men eenmaal een enkele bonbon toestaat, er herhaaldelijk veel
meer van genomen worden dan de bedoeling was. In elk geval controle
van de genomen hoeveelheid is moeilijk. Er staat bij de behandehng
van den diabeteslijder te veel op het spel, dan dat door de concessie van
het toestaan van lekkernijen, het succes in de waagschaal gesteld mag
worden.

Niettemin ziet de behandelende arts, door den drang, die van de patien-
ten uitgaat en tengevolge waarvan de industrie talrijke stoffen in den
handel brengt, zich genoodzaakt telkens weer zijn aandacht te geven
aan nieuw aangeprezen vervangmiddelen voor suiker, waarvan sommige
reeds sedert het midden der vorige eeuw de belangstelling hebben.

De vraag, die ons eenigen tijd geleden gesteld werd, of sionon en
laevulose zonder bezwaar door den lijder aan suikerziekte als genotmiddel
genuttigd kunnen worden, was dan ook voor ons aanleiding deze beide
stoffen aan een uitgebreider onderzoek te onderwerpen.

VERSCHILLENDE KOOLHYDRATEN IN HUN BETEEKENIS VOOR
DE VOEDING VAN DEN DIABETICUS EN HUN BRUIKBAARHEID
ALS VERVANGMIDDEL VOOR SUIKER

De koolhydraten worden onderscheiden in mono-, di-, en Polysacchari-
den. Wij willen systematisch de indeeling bespreken en laten hiervan
een schema volgen.

Aan de onderstaande volgorde zullen wij ons in de volgende bladzijden
niet precies houden, doch ons laten leiden door den graad van beteekenis,
welke de koolhydraten voor de door ons gestelde vraag hebben.

Van de monosacchariden noemen wij als eerste vertegenwoordiger de
aldehydsuikers der hexosen; als eerste hiervan de glycose (syn. dextrose,
dnii vensuiker).

Sedert de onderzoekingen van Claude Bernard is het bekend, dat
glycose de voornaamste stof in de voeding is, waaruit glykogeen gevórmd
wordt. Deze glykogeensynthese is bij den Hjder aan suikerziekte gestoord,
doch, hoewel de pathologische physiologie dezer stoornis van groote be-
teekenis is, zullen wij daarop in deze studie niet ingaan, daar dit in dit
verband niet vereischt is.

Evenals vruchtensuiker komt druivensuiker in alle vruchten en in
veel zaden, wortels en plantensappen voor; in zoete vruchten vormt zij
tot 20 % van het gewicht, ten deele alleen, ten deele in combinatie met
rietsuiker, waaruit onder invloed van een bijzonder ferment (invertine)
dextrose en laevulose ontstaan. In sommige vruchten overweegt de dex-
trose, in andere de laevulose; het mengsel rietsuiker-vruchtensuiker-
druivensuiker is niet alleen afhankelijk van de soort vrucht, doch ook
van den graad der rijpheid.

H—C—OH

HO—C—H

H—C—OH

CH^OH

Glycose is een wit poeder met aan-
genamen, zoeten smaak, reduceert
een alkalische koperoplossing, draait
het vlak van het gepolariseerde licht
naar rechts, wordt door biergist ver-
gist en vormt met Phenylhydrazine
een typisch glycosazon.

Als tweede en derde vertegenwoordiger noemen wij: mannose en
galactose, waarvan de structuurformules luiden:

CHO

HO—C—H

H—C—OH
H—C—OH

CHO

H—C—OH

HO—C—H

H—C—OH

De eerste komt in plantaardige producten voor, ook wel in vruchten
en zaden. Zij heeft voor de voeding van den diabeticus geen beteekenis.

Galactose komt niet in vrijen toestand voor, doch is van belang,
omdat bij de splitsing in het darmkanaal van lactose door lactase, dex-
trose en galactose worden gevormd. Galactose reduceert een alkalische
koperoplossing, wordt door biergist vergist, en draait het vlak van het
gepolariseerde licht naar rechts.

Worm-Müller heeft reeds in 1882 nauwkeurige onderzoekingen ge-
daan over de rol die verschillende suikers in het organisme spelen. Daar-
na is hierover een groote reeks publicaties verschenen, doch ook hierop
in te gaan zou ons te ver voeren. Galactose speelt evenmin een belangrijke
rol in het vraagstuk der vervangmiddelen voor saccharose in de voeding
van den lijder aan suikerziekte.

Wij willen nog slechts enkele opmerkingen maken. Voit deelt mede
dat galactose wel gemakkelijk verbrand wordt door het diabetisch orga-
nisme, doch niet als glykogeen wordt opgestapeld.

Rosenfeld zegt naar aanleiding van zijn experimenten met honden,
dat na dextrose toediening 0,6 % in de urine verscheen. Van mannose
verscheen 21—25 % in de urine en van galactose 13—70 %; volgens
hem is het glykogeen-vormend vermogen van dextrose ongeveer 20 %
van mannose 25—50 %, en van galactose 50—70 %, berekend naar de
opgenomen hoeveelheid, verminderd met die welke uitgescheiden wordt.

Onlangs is van de hand van Deuel een uitvoerige studie over de galac-
tose-stofwisseling verschenen. Tegenwoordig wordt vrijwel algemeen
aangenomen, dat galactose een slechte glykogeen-vormer is.

De zelden voorkomende suikers gulose en talose zijn voor de voeding
van geen belang.

Van de keto-suikers vermelden wij laevulose, sorbose en tagatose.
CH^OHnbsp;CH^OHnbsp;CHjOH

De voornaamste is laevulose (syn. fructose, vruchtensuiker). Dit kool-
hydraat zal in een afzonderlijk hoofdstuk behandeld worden, zoodat
wij er hier verder niet over zullen spreken. Alleen willen wij opmerken,
dat tusschen glycose, mannose en fructose, wat den sterischen vorm
van het molecuul betreft, een nauw verband bestaat; reeds onder in-
werking van verdunde alkaliën gaan deze suikers in elkaar over. Men
neemt aan, dat deze koolhydraten een gemeenschappelijke, gemakkelijk
te vormen tusschenstof, de zgn. enolvorm, bezitten (Neuberg, Wohl).
Zooals bekend is, verstaat men onder enolvorm een zeer gemakkelijk
door het organisme te assimileeren tusschenstof. Hierop komen wij later
nog terug.

Als tweede suiker van deze groep noemen wij de sorbose. Deze suiker
speelt evenmin een belangrijke rol in de voeding van de suikerzieken.
Toch willen wij hierop iets uitvoeriger ingaan, daar dit het koolhydraat
is, dat gevormd kan worden uit sorbiet. Sorbose komt niet in de natuur
voor; zij wordt uit lijsterbessen bereid door bacterieële inwerking op de
in het sap voorkomende alcohol sorbiet (Bertrand). Sorbose gist niet,
draait het vlak van het gepolariseerde licht naar links. Wanneer zij
met zoutzuur en resorcine gekookt wordt, ontstaat een rood neerslag,
dat oplosbaar is in alcohol. Ook vormt sorbose een osazon.

Grieshaber heeft onlangs een pubhcatie over de sorbose-stofwisseling
in het gezonde en diabetische organisme het licht doen zien. Tot nu toe
waren hier weinig onderzoekingen over verricht. Embden heeft hierover
onderzoekingen verricht, met het oog op de afbraak der koolhydraten
tot melkzuur. Om hieromtrent gegevens te verzamelen, bediende hij zich
van de methode van doorstroomingsproeven. Allereerst heeft hij 3
honden gedurende 4 dagen laten honger lijden en daarna de lever door-
stroomd met runderbloed. 30 min. na het begin der doorstrooming werd
de sorbose aan het runderbloed toegevoegd; bloedmonsters werden om

de 20 min. genomen; de duur der proeven bedroeg ten hoogste 2 uur.
Er werd in 2 gevallen geen melkzuurvorming gezien, in het derde geval
wel. Embden en Griesbach hebben daarna een tweede reeks onder-
zoekingen verricht met levers van honden, die gedurende 4 dagen met
phloridzine vergiftigd waren. Zij zagen dat bij deze laatste honden door
toevoeging van sorbose aan de doorstroomingsvloeistof de dextrose-
vorming belangrijk steeg en zij meenen vrijwel zeker te kunnen aannemen,
dat de gevormde dextrose uit de toegevoegde sorbose ontstaat. De weg
waarlangs deze vorming plaats vindt, is echter geheel duister; er is ook
geen chemisch analogon bekend. Wel worden isomere suikers als d-gly-
cose, d-mannose, d-laevulose of d-galactose, d-talose, d-tagatose volgens
hen gemakkelijk door alkalie-inwerking omgezet, wat wellicht door een
gemeenschappelijken enolvorm komt.

Het zou denkbaar zijn, dat d-sorbose eerst omgezet wordt in sorbiet,
daar deze stof, zooals wij later zullen zien, bij de kunstmatige doorstroo-
ming van levers van dieren, die gevast hebben, zeer veel melkzuur vormt.

Grieshaber ziet na sorbose-toediening een glycaemische reactie. De
bloedsuiker stijgt iets hooger dan na laevulose-toediening; de resorptie

is ongeveer even snel; de stijging is geringer dan na een aequivalente
hoeveelheid glycose.

Hij vermeldt als bijzonderheid, dat de sorbose langer in de bloedbaan
circuleert en een geringe, of in het geheel geen hypoglycaemische na-
reactie vertoont. De geresorbeerde sorbose wordt voor een deel (± 12 %)
weer uitgescheiden; de assimilatie van dit koolhydraat wordt volgens
Grieshaber met een stijgende dosis van 20—100 gr., dus naarmate de
hoeveelheid, die gebruikt wordt, grooter is, beter. Naast de sorbose wordt
een rechtsdraaiende suiker uitgescheiden, die vergist kan worden.

Cremer vermeldt, dat na het gebruik van 3 gr. sorbose 17 % in de urine
verschijnt en tenslotte deelt Voit mede, dat wanneer 10 gr. sorbose
subcutaan wordt toegediend, 36 % hiervan in de urine verschijnt.

Het blijkt dus, dat niettegenstaande al deze onderzoekingen de stof-
wisseling der sorbose nog vrij duister is.

Als laatste ketosuiker noemen wij de tagatose, die voor den diabeticus
van geen belang is.

De Pentosen hebben als vervangmiddel voor suiker voor de voeding
geen duidelijke beteekenis. Zij komen overwegend in een complexen vorm,
de zgn. pentosanen, voor en worden veelvuldig in het plantenrijk aange-
troffen. Van de zuivere pentosen wordt een deel onverbrand weer met
de urine uitgescheiden, een ander gedeelte wordt geassimileerd, op
welke wijze is onbekend. Groote hoeveelheden worden niet geresorbeerd
en er wordt aangenomen, dat waarschijnlijk een deel door bacteriën in
de darmen afgebroken wordt. De pentosen reduceeren een alkahsche
koperoplossing, gisten niet en zijn meestal optisch inactief.

Van de Triosen is dioxyaceton korten tijd in de diabetesvoeding ge-
bruikt, doch thans heeft het slechts nog medicamenteuze beteekenis.
De structuur-formule luidt:

Zooals wij later zullen zien, hebben de onderzoekingen van Embden
het waarschijnlijk gemaakt, dat de triosen in de intermediaire stofwisse-
ling een rol spelen (melkzuurvorming).

isaac en Adler hebben het gedrag van het dioxyaceton in het gezonde
en diabetische organisme bestudeerd. Dioxyaceton, dat onder den naam
oxanthine in den handel is gebracht, is een wit kristallijn poeder met
zoeten smaak. De bloedsuiker zou weinig beinvloed worden na nuttigen
van oxanthine. Bovendien zou de lever het gemakkelijk assimileeren; zulks
zou ook bij lichte diabetici het geval zijn. Doch volgens Isaac en Adler
ziet men bij lijders aan een zwaren vorm van suikerziekte wel patho-
logische hyperglycaemie optreden en zou het oxanthine niet als glyko-
geen in de lever gedeponeerd worden. Toch ziet men ook bij diabetici
een vermeerderde melkzuurvorming in het bloed, na het gebruik van
oxanthine, in tegenstelling tot glycose. Hieruit kan men dan volgens
hen ook de duidelijk antiketogene werking verklaren. Daarom zou vol-
gens isaac in zware gevallen van suikerziekte, waar met behulp van
groote doses insuline de urine suikervrij te maken is, oxanthine bijzonder
geschikt zijn als koolhydraat. Zij zagen na dioxyaceton plus insuline
een nog sterker melkzuurgehalte der urine dan na dioxyaceton-toedie-
ning alleen, ook het melkzuurgehalte van het bloed was hoog.

Een duidelijk geval van deze antiketogene werking vermeldt Rabino-
wiTSCH, die het met succes toediende aan een patiënt met een praecoma
diabeticum.

Ook Von Noorden beschrijft in zijn leerboek een patiënt, die met een
praecoma diabeticum werd opgenomen, tengevolge van een karbunkel
in den nek, bij wien hooge doses insuline werden ingespoten en oxanthine
aan de voeding toegevoegd. Ook hij zag een gunstig resultaat.

Voor een eigenlijk vervangmiddel voor suiker leent oxanthine zich
echter niet, daar de smaak en de geschiktheid tot het bereiden van
spijzen niet aan de verwachting voldoen.

Ten slotte vermelden wij van de Heptosen het zgn. hediosiet. Rosenfeld
heeft dit in de diabetes-voeding ingevoerd. Het is de handelsnaam voor
het lacton van het a-glycoheptonzuur. Hierover is een omvangrijke
litteratuur ontstaan. Het hediosiet is een wit poeder, dat iets minder
zoet is dan glycose, in koud en warm water oplosbaar is, niet gist, niet
reduceert en linksdraaiend is. Volgens Rosenfeld zouden zelfs lijders
aan een zwaren vorm van suikerziekte na het nuttigen van hediosiet geen
vermeerderde suikeruitscheiding krijgen. Hij raadt aan 10—30 gr. per
dag te gebruiken. Een antiketogene werking werd door hem niet waarge-
nomen, evenmin zagen Roubitschek en Gaupp dit. Deze laatste onder-
zoekers zagen na toediening van hediosiet geen schadelijke invloed op
de tolerantie.

Van het opgenomen hediosiet verschijnt volgens Umber 30 % in de
urine! Grootere doses geven aanleiding tot darmstoornissen en Umber

ziet, wanneer diarrhee is ontstaan, een nog grooter percentage in de urine
verschijnen, ook in de faeces werd het dan aangetroffen.

Umber meent, dat hediosiet slechts voor een gering deel door het
organisme benut wordt en slechts geringe calorische waarde zou hebben.
Toch is het wel waarschijnlijk, dat het voor een deel geoxydeerd wordt,
daar het R. Q. na het nuttigen van hediosiet stijgt.

Umber schrijft de geringe antiketogene werking daaraan toe, dat te
kleine doses toegediend worden. Hij geeft daarom loo gr. hediosiet, wat
volgens hem na eenigen tijd antiketogeen zou werken. Een bezwaar
van deze groote dosis is de sterk laxeerende werking.

Het hediosiet heeft niet beantwoord aan de verwachting, die men er
aanvankelijk van had.

Hieronder verstaat men koolhydraten, die gevormd worden uit twee
moleculen monosacchariden, onder uittreding van een molecuul water.
De belangrijkste vertegenwoordiger hiervan is de rietsuiker.

Saccharose reduceert een alkalische koperoplossing niet, wordt wel
door biergist vergist, draait naar rechts en wordt onder opneming van
water gesplitst in een molecuul glycose en laevulose.

Kijlz heeft in zijn leerboek vermeld, dat na toediening van rietsuiker
de glycosurie slechts de helft bedroeg van die, welke na gebruik van een
even groote hoeveelheid glycose ontstaat. Dit is echter onjuist gebleken.
Rietsuiker moet zeker als schadelijk voor den lijder aan suikerziekte
beschouwd worden.

(glycose galactose) in de diabet es-therapie aanbevolen. Volgens hen
zou het door lichte en middel-zware diabetici beter verdragen worden
dan glycose. SociN heeft aangetoond, dat dit onjuist was: na nuttigen
van lactose werd een vermeerderde glycosurie waargenomen. Ook bij
langer toedienen zou de tolerantie voor dit koolhydraat snel vermin-
deren.

Lactose wordt in het darmkanaal door de lactase ten deele in dextrose
en galactose gesplitst. Wanneer het echter zonder voorafgaande splitsing
in den bloedbaan komt, verschijnt het nagenoeg geheel in de urine. Dit
^iet men vooral bij overmatige toediening.

Vele onderzoekers vermelden, dat sommige diabetici uitgesproken
intolerant zijn voor melksuiker. Falta beschrijft een patiënt, die na 250
gr. melk een sterke glycosurie kreeg, welke zelfs de volgende dagen nog
toenam. Het is daarom wenschelijk bij iederen lijder aan suikerziekte
na te gaan, of hij melk, wanneer men hem dit toedienen wil, verdragen
kan. Wij hebben op de polikliniek een analoog geval als door Falta be-
schreven, kunnen waarnemen.

Als een beter te assimileeren koolhydraat dan glycose heeft lactose
geen beteekenis. Lactose heeft reduceerende eigenschappen, gist niet,
draait het vlak van het gepolariseerde licht naar rechts.

'dat gesplitst wordt in twee moleculen dextrose. Het komt slechts schaars
in de natuur voor en wordt verkregen door inwerking van plantaardige
diastase op amylum. Bij de bier-bereiding wordt hiervan gebruik gemaakt.
Bier is de eenige stof onder de gebruikelijke voedingsmiddelen, die
groote hoeveelheden maltose bevat. De moutsuiker wordt in den darm
door maltase in twee moleculen druivensuiker gesphtst en als zoodanig
.geresorbeerd. Slechts kleine hoeveelheden gaan onveranderd over in het
bloed.

Palma heeft in 1894 de eerste onderzoekingen over maltose verricht
en zag na het nuttigen van 100 gr. moutsuiker een sterke glycosurie op-
treden. Deze onderzoekingen zijn bevestigd door Falta en Gigon. Ook
de onderzoekingen van Minkowski en Sandmayer bij honden, van welke

het pancreas verwijderd was, gaven dezelfde resultaten. Volgens Von
Noorden zijn sommige menschen buitengewoon intolerant voor maltose.
Hij raadt dan ook, evenals Hijmans v. d. Bergh, den diabeticus het ge-
bruik van bier te verbieden.

Amylum is het belangrijkste koolhydraat der voeding. De diastase,
het ferment afgescheiden door de speekselklieren in de mondholte en
door het pancreas, splitst amylum tenslotte tot maltose; daarna wordt
dit aangegrepen door het in de dunne darm aanwezige ferment, maltase
en in glycose omgezet. Tijdens de splitsing van amylum worden eerst
nog verschillende producten gevormd, o.a. erythrodextrine en achroödex-
trine. In het verband, waarin wij hier het amylum bespreken, is dit van
geen beteekenis voor de door ons gestelde vraag. Later zullen wij het
amylum nog tegenkomen in het broodvraagstuk.

Inuline is het Polysaccharide van laevulose, het verhoudt zich tot
fructose als amylum tot glycose. Inuline is een meelachtig product, dat
niet reduceert, niet gist en het vlak van het gepolariseerde licht naar
links draait. Bouchardat en Külz en ook Joslin hebben er opmerk-
zaam op gemaakt, dat inuline beter geassimileerd werd dan amylum
en raadden deze stof aan in de voeding der suikerzieken.

Külz beschrijft 7 patienten, wien hij 's ochtends 50—100 gr. inuline
gaf en daarna op andere dagen, eveneens 's ochtends, 60—130 gr. laevu-
lose. Langer dan 3 dagen achtereen werd de stof niet toegediend.

Hij zag bij patienten, die bij een bepaald dieet geen suiker uitscheidden,
ook geen glycosurie optreden, als zij daarbij laevulose gebruikten en bij
diegenen, met glycosurie, deze niet vermeerderen. Linksdraaiing der
urine werd niet gezien; de suiker in de urine werd optisch en analytisch
bepaald.

Zijn proeven toonen volgens hem, dat zoowel in lichte als zware vor-
men van suikerziekte, inuline en laevulose geheel geassimileerd worden.

Külz noemt deze waarnemingen van het grootste belang voor het
broodvraagstuk, dat in de dieetetiek der diabetici toentertijd de hoofd-
moeilijkheid was.

Bouchardat heeft in 1840 voor het eerst het glutenbrood samenge-
steld en aangeraden. Trousseau uit zich hierover als volgt: „Je conseille
le pain froment ou de seigle et non le pain de gluten, d'un gout si peu
agréable et qui, prescrit aux malades en vue d'une théorie chimique,
n'offre en réalité aucun avantagequot;.

Ook het door Prout aanbevolen kleienbrood werd verworpen. Het beste
was nog het amandelbrood, dit werd echter niet altijd goed verdragen.

Op grond hiervan kwam Külz ertoe uit inuHne brood te bereiden.
Het voordeel zou zijn, dat hiermee den diabeticus een koolhydraat toe-
gediend werd, hetwelk hij assimileerde. Deze broodbereiding heeft hij
echter niet kunnen volvoeren, wegens te groote kosten hieraan verbonden.
Inuline was in dien tijd erg duur.

Ook Komanos raadt deze stof aan in de diabetes-therapie, hoewel
het zich door zijn groote kleverigheid volgens hem niet goed tot brood
laat bereiden. Groote gaven ineens (loo gr.) worden beter verdragen dan
eenzelfde dosis dextrose; dit werd o.a. door Umber en Socin waargeno-
men. SociN gaf zijn patienten inuline in den vorm van topinambour,
dat 78 % inuHne bevat en geen rechtsdraaiende koolhydraten. Even
gunstige resultaten zag Rosenfeld, die na loo gr. inuline geen ver-
meerderde glycosurie waarnam. Strauss vermeldt eveneens goede resul-
taten van inuline in de diabetes-huishouding. Hij meent geen bezwaar
te moeten zien in de toediening van deze stof bij lichte of zware vormen
der suikerziekte. Of het op den langen duur verdragen wordt, blijkt uit
zijn onderzoekingen niet.

Inuline zou evenals laevulose antiketogeen werken. Roubitschek en
Gaupp zien echter minder gunstige resultaten; een duidelijke antiketo-
gene werking werd door hen niet waargenomen. Ook zagen zij geen ver-
minderde ammoniak-uitscheiding. Soms werd door hen na inuhne-
toediening een vermeerderde glycosurie waargenomen.

WoLFF vermeldt, dat inuline wel beter verdragen wordt dan dextrose
en niet, zooals laevulose, de tolerantie doet afnemen, doch geheel onscha-
delijk is het niet. Hij meent evenals Strauss aan inuline weer wel een
antiketogene werking te moeten toeschrijven.

Hijmans van den Bergh meent, dat er weinig tegen is in het dieet
van den patiënt lijdende aan diabetes kleine hoeveelheden inuline in te
lasschen, mits korten tijd, b.v. niet langer dan een week achtereen.
Men kan inuline het beste gebruiken in den vorm van topinambour of
artisjokken. Volgens Joslin bevatten artisjokken 2.6 % eiwit, 0.2 %
vet en 15.9 % koolhydraat, dit laatste hoofdzakelijk als inuline.

Ook Von Noorden zegt in zijn leerboek: „Weit verwertbarer als
Inuline sind zweifellos die inulinhaltigen Wurzelgemüse und das aus
ihnen bereitete Mehlquot;.

Von Noorden is eveneens van meening, dat het gebruik van inuline
lichte diabetici zeker niet schaadt, doch bij lijders aan een zwaren vorm
is dit de vraag.

Hij vermeldt 4 gevallen, waarbij bij het middagmaal 150 gr. topinam-
bour werd toegediend: 2 patienten reageerden niet, 2 echter wel met een
vermeerderde glycosurie. Von Noorden waarschuwt dan ook tegen regel-
matig gebruik en als voedingsmiddel is het volgens hem niet aan te raden.

Inuline veroorzaakt zoo nu en dan ernstige darmstoornissen, ook wan-
neer het als meel gebruikt wordt, bij het bereiden van gebakken spijzen.

Tenslotte vermelden wij nog Carpenter en Root en Baker, die hun
meening over het toepassen van inuhne in de voeding van den diabeticus
eveneens gepubliceerd hebben en o.a. artisjokken aanbevelen.

Terwijl nu over de bruikbaarheid der inuline bevattende stoffen geen
twijfel bestaat, is de stofwisseling dezer stof nog duister.

Een ferment, dat de inuline in den darm in laevulose zou splitsen, is:
niet bekend.

Romanos heeft aangetoond, dat inuhne, noch door speeksel, noch
door maagsap, noch door pancreas- of darmsap wordt aangetast. Vol-
gens hem is het waarschijnlijk, dat het onveranderd in het bloed over-
gaat; de lever zet het inuHne waarschijnlijk in glykogeen om. Wanneer
inuline in de vena jugularis wordt ingespoten, dus met voorbijgaan der
lever, blijkt inuline met de urine uitgescheiden te worden.

Resorptie van uit inuline ontstane monosacchariden is dus onwaar-
schijnlijk en dit zou zonder meer kunnen verklaren, waarom inuline de
glycosurie niet doet stijgen.

Goudberg heeft waargenomen, dat het R. Q. zich gedroeg als na
amylum-toediening en niet of slechts weinig steeg. Dit sluit zich bij het
voorgaande aan.

Lewis en Frankel zagen bij dieren, die met phloridzine vergiftigd
waren, na inuline-toediening geen glycosurie optreden. Dit was wel het
geval na het nuttigen van laevulose of glycose. Het is dus volgens hen
onwaarschijnlijk, dat inuline in fructose wordt omgezet. Strauss en ook
Lewis hebben geen inuHne in de faeces kunnen aantoonen; waarschijnlijk
wordt het door bacteriëele processen omgezet. Soms ontsnappen echter
groote hoeveelheden inuline aan de bacteriëele inwerking: door Mendel
en Goudberg werd het in de urine aangetoond. Lewis meent, dat het
grootste deel der inuhne door gisting te gronde gaat.

Ten slotte noemen wij de cellulose, die evenals amylum uitsluitend
in het plantenrijk voorkomt, meestal naast hemicellulose en pentosanen.
Volgens VoN Noorden wordt cellulose niet door de darmfermenten aan-
getast .en wordt het ook niet geresorbeerd. Het grootste deel cellulose-
verdwijnt door bacterieële gisting in de darmen onder vorming van water-
stof, methaan en lagere vetzuren. Deze laatste worden volgens VoK
Noorden geresorbeerd en verbruikt. Hetzelfde geldt voor de hemicel-
lulose en pentosanen. Wij zullen deze laatste stoffen nog tegenkomen
bij de bespreking van het Tresfarinmeel. Voor de behandehng en voeding
bij diabetes hebben zij verder geen practische beteekenis.

Uit het vorige hoofdstuk bhjkt, dat geen der genoemde kooHiydratenr
in de dieet-therapie der suikerziekte een groote rol speelt, in dien zin,„
dat ze beter verdragen en beter geassimileerd zouden worden door het
diabetisch organisme dan glycose en als vervangmiddel voor koolhy-
draten van belang zouden zijn.

Het verlangen van den diabeticus naar koolhydraten uit zich vooral
in de vraag naar brood en meelproducten. Dit brengt ons terug tot het
amylum, immers tarwemeel, roggemeel en alle andere graanproducten
zijn gekenmerkt door een hoog amylum-gehalte en van het standpunt
van den lijder aan suikerziekte gezien, dus schadelijk. Reeds lang heeft
men gezocht naar middelen, die het gewone meel voor hem bruikbaar
zouden maken, doch wanneer men het zetmeel op een of andere wijze
vervangt, blijkt er een product te ontstaan, dat een onaangenamen
smaak heeft en ook de mogelijkheid tot bakken is hierbij verloren ge-
gaan. Evenmin heeft het zoeken naar andere meelsoorten succes gehad.
Wij zijn hier reeds kort op ingegaan bij het bespreken van de beteekenis
die Külz aan de inuline toekende.

Een der voornaamste oorzaken van dit mislukken was ook, dat deze
andere meelsoorten geen gluten bevatten, zonder hetwelk geen behoorlijk
deeg te maken is.

Juist het gluten, een niet zuiver te definieeren chemische stof, maar
een verbinding van verschillende eiwitten, die ontstaat onder bepaalde
omstandigheden, waarschijnlijk door inwerking van een enzym, is een
van de belangrijkste stoffen, die meel geschikt maken tot deegbereiding;
het gluten is ook door zijn groote elasticiteit en weerstand, zelfs in een
dunne laag, tegenover het rijzen tijdens het bakken, van belang voor de
bereiding van broodproducten.

De zgn. ,,meelsoorten voor diabeticiquot; zijn dan ook een onvoldoende
vervangmiddel gebleken voor de natuurlijke meelsoorten, te meer ook,,,
daar hun gehalte aan suikervormende stoffen wisselend is, zoodat een
nauwkeurige controle noodzakelijk was, wanneer deze producten genut-
tigd werden. Buitendien was wel de uiterste grens voor het koolhydraat-
gehalte 30 %, terwijl de natuurlijke meelsoorten ongeveer 60 % kool-
hydraten bevatten. Dus zou de diabeticus met dergelijke surrogaten
in het allergunstigste geval het dubbele van de hem toegestane hoeveel-
heid tarwemeelgebak tot zich kunnen nemen.

In de kliniek van Koranyi heeft men echter de tot 1931 wel vruchte-
loos te noemen pogingen, een goed vervangmiddel te vinden, voortgezet.
Bij dit zoeken hield men steeds het oog gericht op gluten-houdende meel-
soorten.

Eugen Sägi, Bienenstock, Csäki, Pless en Adalbert Sagi hebben
gevonden, dat uit de zaden en vooral kiemen dier zaden van peulvruchten,
o.a. uit de cercis-soorten, waarvan bepaalde groepen tot de ver van graan-
sQorten afstaande mimosaceeën en cesalpiniaceeën behooren, een meelsoort
bereid kan worden, die een gluten bevat, geheel overeenkomend met dat
van tarwemeel. Deeg kan hier zeer goed mee bereid worden, terwijl het
belangrijke onderscheid met tarwemeel is, dat het geen amylum, doch
slechts cellulose, hemicellulose en andere celstoffen bevat, die, wat be-
treft de koolhydraat-stofwisseling, onschadelijk bleken te zijn.

Deze nieuwe meelsoort is door de Chemisch Pharmaceutische Fabriek
„Tresquot; onder den naam „Tresfarinquot; in den handel gebracht.
quot; Gedurende twee jaren werden onder leiding van Koranyi nauwkeurige
proeven genomen en Elemér Egedy heeft hierover 10 November 1933
voor de Boedapester Artsenvereeniging een voordracht gehouden en het
resultaat der experimenten daarna gepubliceerd.

Men heeft langen tijd op het meel zoutzuur laten inwerken; na de
hydrolyse werd een tamelijk sterke reductie waargenomen, waarvan de
sterkte echter niet in overeenstemming was met de optische activiteit
en het vermogen tot gisten. Gebleken was ook, dat de bloedsuiker, zelfs
bij sterke belasting (300—400 gr.) niet beinvloed werd. Naar aanleiding
van deze genoemde waarnemingen hebben de onderzoekers nagegaan,
waarvan de reduceerende producten afkomstig waren; het bleek, dat zij
gedeeltelijk van hemicellulose stamden, gedeeltelijk van pentosanen.
Blijkbaar zijn deze stoffen voor den diabeticus niet schadelijk.

De chemische samenstelling van het Tresfarin is volgens analyses,
uitgevoerd in de afdeeling Organische Scheikunde van de Technische
Hoogeschool te Budapest en in het laboratorium van de Budapester

Het Tresfarinmeel is een lichtgeel, reukloos, natuurlijk meel, met aan-
genamen smaak, zonder bijsmaak. Het kan met water tot een goed deeg
gekneed worden. Door zijn hoog glutengehalte neemt het veel meer
water op dan tarwemeel. Egedy geeft aan: Terwijl i kg. tarwemeel
van de beste soort met 750 gr. water een goed brooddeeg geeft, neemt
i kg. Tresfarinmeel niet minder dan 1500 gr. water op. Een groote reeks
proeven, o.a. ook in het Academische Instituut voor Dieetstudie te
Budapest onder leiding van Soós heeft bewerkt, dat er thans een groote
verscheidenheid van spijzen met Tresfarinmeel gemaakt kan worden,
die geheel overeenkomen met die, welke met tarwemeel bereid zijn.

In hun onderzoekingen hebben Koranyi en zijn medewerkers de kool-
hydraat-stofwisseling en ook de eiwitstofwisseling na nuttigen van
Tresfarinmeel uitvoerig bestudeerd. Bij diabetici zoowel als bij normale
personen hebben zij het gedrag van de bloedsuiker nagegaan en een
belasting ineens van 200 gr. Tresfarinmeel vergeleken met 50 gr. dex-
trose. Een pathologische hyperglycaemie werd niet waargenomen.

Als tweede reeks proeven heten zij diabetici op de zgn. hongerdagen
behalve de dranken, die werden toegestaan, producten, bereid met
Tresfarinmeel, nuttigen. Ook hier werd geen nadeelige invloed gezien,
integendeel een gunstige.

Het bloedsuikergehalte daalde bij een beschreven geval van 1.75 quot;/oo
tot 1.30 »/oo-

In de derde plaats experimenteerde Egedy met patienten, die met
€en constant dieet geen glycose uitscheidden, en met patienten, die met
een vooropgezet doel geringe hoeveelheden suiker uitscheidden. Aan het
dieet werd Tresfarinmeel toegevoegd en tevens mochten de patienten
ad libitum boter of ander vet gebruiken. De glycosurie en bloedsuiker
bleven constant, behalve bij één patient, bij wien de bloedsuiker lang-
zaam steeg.

60—80—100 gr. Tresfarin werd langen tijd verdragen; zelfs maanden-
lang gebruik, ook na ontslag uit de kliniek, bleek onschadelijk te zijn.
Dit is waargenomen bij ongeveer 50 diabetici. Egedy vermeldt nog, dat
de patienten het ook gaarne blijven nuttigen, zonder eenige bezwaren.

Zooals de quantitatieve analyse geleerd heeft, bevat Tresfarin 61% %
plantaardig eiwit. De vraag rijst nu, wat er met deze groote hoeveelheden
eiwit in het organisme gebeurt. Hiertoe werd de stikstofuitscheiding be-
paald en het bleek volgens hem, dat van de resp. 80 gr. en 120 gr. uit Tres-
farinmeel bereide spijzen de overeenkomstige hoeveelheden, 48 en 72 gr.
eiwit, in de urine quantitatief verscheen. Slechts bij reeds genoemde
patient, bij wien het bloedsuikergehalte langzaam steeg, bleek de stik-
stofuitscheiding niet overeen te komen met het toegediende eiwit. Bij
nader onderzoek bleek deze patient voor eiwit gevoelig te zijn. Dit werd
bewezen door het dierlijk eiwit te verminderen.

Egedy publiceert nu 3 belastingcurves: een met 100 gr. vleesch, een
tweede met 100 gr. uit tresfarinmeel bereid gebak, en ten slotte een be-
lasting met beide eiwitten. Na de vleeschtoediening bleek de bloed-
suiker te stijgen van 1.6 tot 1.9 quot;/oo; na Tresfarin daalde deze langzaam,,
daartegenover steeg zij bij gelijktijdig toedienen van beide tot 2 »/oo-

Egedy zegt nu het volgende: „Rosenrerg und Umber haben ebenfalls
eine solche hyperglykämie auf Eiweiss bei Individuen beschrieben,
welche während der Untersuchung aufgeregt waren. Nach den Verfassern
wirkt das Fleisch auf den Glykogengehalt der Leber mobilisierend.
Dieser Effekt kommt bei ruhigen Individuen kaum zur Geltung, bei
aufgeregten Personen ist derselbe jedoch ausgeprägt. Da nun der Kohle-
hydrat-Stoffwechsel des Diabetikers gegenüber nervösen Zuständen
empfindlicher ist als der eines Gesunden, können wir unseren obigen
Fall in die Gruppe der neurogenen Hyperglykämie einreihen. Dadurch
sehen wir bestätigt, dass das pflanzliche Eiweiss des Tresfarin auch in
den sogenannten eiweissempfindlichen Fällen, ob allein oder mit tieri-
schen Eiweiss zusammen gegeben, gut vertragen wirdquot;.

Over de vraag, in hoeverre deze meening juist is, kunnen wij nog
geen oordeel uitspreken, daar wij in onze khniek over Tresfarin nog
geen voldoende ervaring hebben.

Rosenberg wijst erop, dat eiwittoevoer aan eiwitgevoelige diabetici
(100 gr. gekookt vleesch) een verhooging van het bloedsuikergehalte
veroorzaakt, sterker dan bij niet-eiwitgevoelige lijders aan suikerziekte.
Hij meent, dat de hyperglycaemie veroorzaakt wordt door een specifieke,
waarschijnlijk langs de weg van het vegetatieve zenuwstelsel geleide,
prikkel die de lever aanzet tot glykogenolyse; de stijging van het bloed-
suikergehalte kan soms overeenkomen met de werking van een aequi-
valente hoeveelheid glycose.

In gevallen van zware suikerziekte raadden verscheidene onderzoekers,
van wie wij slechts Petren, Naunyn en Von Noorden willen noemen,

Volgens Hijmans van den Bergh wordt uit de eiwitten der graan-
producten het minst suiker gevormd en ook Klemperer had gezien,
dat plantaardig eiwit gemakkelijker verbrand wordt dan dierlijk eiwit-

Vervolgens deelt Egedy mede, dat Tresfarin de specifiek dynamische
werking verhoogt, wel langzamer dan na vleeschvoeding, doch de ver-
hooging houdt langer aan.

Tenslotte zou Tresfarin-voeding volgens de genoemde onderzoekers
den groei bevorderen; dit wordt bewezen door kuikens 3—6 weken uit-
sluitend met Tresfarin en water te voeden. De dieren groeiden goed,
zonder stoornis, en waren gezond.

Egedy meent, met de andere onderzoekers, te mogen aannemen, dat
Tresfarin een nuttig voedingsmiddel is, dat zonder schadelijke gevolgen

langen tijd genuttigd kan worden. Een groot voordeel is tevens de be-
langrijke voedingswaarde, die het aan zijn eiwit-gehalte dankt.

Ook constam (Zürich) beveelt Tresfarin in het diabetes-dieet warm
aan. Hij heeft waargenomen, dat dit voedingsmiddel gedurende
maand zonder bezwaar werd genuttigd. Gelijkluidende meening ver-
kondigt Ctaki, die eveneens Tresfarin in de dieet-behandeling der
suikerziekte heeft ingevoerd.

CoNSTAM publiceert in Augustus 1934 zijn ervaring over Tresfarin
en meent, dat het door zijn eigenschappen, die het geschikt maken tot
bakken, door zijn smaak en zijn gemakkelijke verteerbaarheid, een ge-
slaagd hulpmiddel in het diabetes-dieet is.

Ook volgens hem wordt de bloedsuiker niet beinvloed, noch bij ge-
zonden, noch bij diabetici en veroorzaakt het gewoonlijk geen glycosurie.

Het wordt door het organisme benut, verhoogt (evenals na vleesch)
de specifiek dynamische werking. In sommige eiwitgevoelige gevallen
ziet ook CoNSTAM een verhooging van de bloedsuikerspiegel.

Tresfarin kan door de patienten in groote hoeveelheden genuttigd
worden, echter toch steeds na voorafgaande controle van den medicus.

In 1935 verschijnt er van de hand van Constam een korte mede-
deehng, dat bij een hernieuwde analyse van het in den handel zijnde
Tresfarin gebleken was, dat het niet zuiver meer was bereid en 9.8 pCt.
suiker bevat. Constam dringt aan op een wettelijke regeling, waardoor
een strenge controle mogelijk blijft.

In „Voeding en Hygiënequot; onder redactie van Dr. van Raalte, Direc-
teur van de Keuringsdienst van Waren te Amsterdam, wordt in 1935
een waardeerend oordeel over het Tresfarin-meel uitgesproken.

In de laboratoria voor Chemisch- en Microscopisch Onderzoek van
Van Ledden Hulsebosch te Amsterdam is eveneens de analyse van
het Tresfarinmeel uitgevoerd met het volgende resultaat:

In onze Kliniek hebben wij, zooals wij reeds eerder mededeelden,
nog geen voldoende ervaring over dit nieuwe ,,meer'-product, zoodat
wij voorloopig nog geen eigen oordeel hierover willen uitspreken.

Toch meenen wij te moeten waarschuwen tegen al te groote populari-
seering. In ons land zijn n.1. de Tresfarin-producten ook in den handel
gebracht en in Amsterdam is zelfs een Tresfarin-winkel. Ook in Utrecht
zijn sinds kort deze producten te verkrijgen en worden er boekjes ver-
strekt, waarin de voordeelen van dit nieuwe meel beschreven worden.
Uit den inhoud hiervan blijkt echter, hoe wenschelijk het is, dat de
patienten door den medicus ingelicht worden, wat betreft hun suiker-
ziekte, zooals dit reeds in het buitenland op groote schaal wordt gedaan
op de poliklinieken voor diabetes-nazorg, waarvan in ons land sedert
1934 één te Utrecht bestaat. Als bewijs hiervoor halen wij een zinsnede
uit genoemd reclameboekje aan:

,,Waar de patient vroeger zijn z.g. tolerance — de hem toegestane
hoeveelheid koolhydraten — moest opgebruiken om gevoed te zijn,
wordt nu in de voeding zelve voorzien door onze producten; de
tolerance blijft dus over voor die dingen, waarvan hij het meest
houdt. Hij kan daarvoor b.v. eenige aardappelen eten of een glas
bier drinkenquot;.

Immers, zooals wij reeds eerder gezien hebben, is bier een drank, die door
den lijder aan suikerziekte bijzonder slecht verdragen wordt, waarom dit
hem dan ook verboden moet worden.

Volgens onze meening blijft het gewenscht dieet-veranderingen, welke dan
ook, onder controle van een medicus plaats te laten vinden.

Alcohol wordt door den lijder aan suikerziekte, wat de koolhydraat-
stofwissehng betreft, goed verdragen. Külz en later Hirschfeld hebben
in talrijke onderzoekingen bewezen, dat de glycosurie niet stijgt door
alcohol-toediening. In ernstige gevallen met complicaties raadde zelfs
Hirschfeld alcohol-gebruik aan als energie-bron; anders adviseert hij
matige hoeveelheden toe te staan.

Neubauer neemt zelfs een geringer worden der glycosurie waar en
eventueele acetonurie zou verdwijnen. Hij meent, dat op een of andere
manier de suikerverbranding door alcohol bevorderd wordt en hierdoor
de acetonlichamen verminderd worden. Falta vermeldt, eveneens, dat
alcohol in zware gevallen de aceton-urie doet verminderen.

Hijmans v. d. Bergh zegt het volgende: ,,Alcohol is, voor die er aan
gewoon zijn, en in kleine kwantiteiten, een kostbare aanvulling in de
voorziening der calorieën-behoefte. Het koolhydraat-gehalte van rooden
wijn is te verwaarloozen (minder dan 0.5 %). Met een paar glazen Bor-
deaux-wijn, b.v. 8 % alcohol, verschaft men meer dan 150 calorieën.
Het is nauwelijks noodig te zeggen, dat bier in alle omstandigheden uit-
gesloten isquot;.

Zeer kort willen wij stilstaan bij enkele tot de hexosen behoorende
alcoholen: de hexiten. Wij noemen van hen dulciet, manniet en sorbiet.

Dulciet heeft geen beteekenis voor de voeding. Volgens Rosenfeld
wordt het nog slechter geassimileerd dan manniet, 60 % kan weer in
de urine worden aangetoond. Hij zag zelfs blaassteenvorming na toe-
diening van dulciet.

Ook Manniet wordt volgens Rosenfeld slecht geassimileerd; na nut-
tigen hiervan zou 40 % in de urine verschijnen. Noch na manniet, noch
na dulciet werd glykogeenvorming gezien. Manniet komt voor o.a. in
andijvie, paddestoelen, artisjokken en selderieknollen. Külz en later
Falta zien geen stijging der glycosurie na het nuttigen van manniet.
Van practisch belang is echter alleen het manniet-gehalte der genoemde
groentes.

Tenslotte noemen wij het sorbiet, waaraan een afzonderlijk hoofdstuk
gewijd zal worden.

Inosiet, hexahydrohexaoxybenzol, komt eveneens in belangrijke hoe-
veelheden in vele groentes voor. Volgens Falta, die experimenten uit-
voerde waarbij 60—80 gr. inosiet aan het dieet werd toegevoegd, ver-
oorzaakt dit geen glycosurie. Een belangrijke rol speelt echter het inosiet
niet in de dieet-therapie.

Eveneens geheel los van de tot nu genoemde stoffen, vermelden wij
saccharine, orthobenzoëzuursulfimide. Door zijn uitgesproken zoete
smaak wordt het veelvuldig door den diabeticus als zoetstof in zijn
koffie of thee gebruikt. Voor het gebruik bij het bereiden van spijzen,
is saccharine echter totaal ongeschikt, daar het een buitengewoon onaan-
genamen smaak krijgt, wanneer het verhit wordt.

Reeds langen tijd heeft men zich bezig gehouden met het vraagstuk,
het suikermolecuul zoo te veranderen, dat het diabetisch organisme dit
2,ou kunnen verbranden. Immers niet het oxydatievermogen in zijn ge-
heel is verminderd bij den lijder aan suikerziekte, doch de oxydatie
van het suikermolecuul is gestoord.

Pavy liet op voorbeeld van Bouchard at zijn patienten dunne sneedjes
geroosterd brood gebruiken, daar hij meende, dat het roosteren van zet-
meel dit zoo veranderde, dat het beter geassimileerd kon worden door
den diabeticus.

Gräfe, die van deze oudere onderzoekingen niet op de hoogte was,
heeft zich in 1914 met dit vraagstuk bezig gehouden.

Wanneer suiker korten tijd boven zijn smeltpunt verhit wordt, ont-
staat het z.g. caramel. Dit heeft nog een zoeten smaak; verhit men echter
te lang, dan krijgt het caramel een bitteren bijsmaak. Gräfe gebruikt
bij zijn experimenten een nagenoeg suikervrij preparaat, dat dit nadeel
niet heeft en in zeer zuiveren vorm door Merck bereid is en onder den
naam caramose in den handel is gebracht. Van de chemische struc-
tuur is weinig bekend. De voedingswaarde is iets grooter dan die van het
uitgangsproduct; Berthelot bepaalde, dat i gram caramose 4,3—4,6
calorieën levert.

Tot 1914 was over deze producten weinig bekend, alleen Schwarz
schrijft in 1903 een korte passage over experimenten, die hij met 20—
50 gram caramel nam. Invloed op de glycosurie nam hij niet waar, ook
geen antiketogene werking. Veel waarde kent Schwarz niet aan dit
product toe. De chemische fabriek Schuchardt leverde hem een geheel
suikervrij preparaat. Daarna schijnt het caramel echter in het vergeet-
boek te zijn geraakt.

Gräfe geeft als doseering: gewoonlijk 2—4 carameldagen. In één
geval werd het 13 dagen gegeven, om een langere toediening te bestu-
deeren. Hij heeft gedurende 2 jaar dierexperimenten met caramel uit-
gevoerd, en daarna nog i jaar 25 diabetici met overwegend zware vormen
van suikerziekte, deze stof toegediend. De proeven hebben geleerd, dat

giften tot 250 gram per dag op zijn hoogst, het verschijnen van uiterst
kleine hoeveelheden suiker in de urine veroorzaakten. Verder bleek, dat
aglycosurie, die na vasten verkregen was, niet verdween, wanneer 100
—200 gram caramose werd toegediend; doch dit experiment verliest
eenigszins zijn waarde, doordat Klemperer waarnam, dat ook dextrose
in een analoog geval tijdelijk goed verdragen werd. Het werkelijke voor-
deel van de caramose is, dat het naast de andere koolhydraten ge-
nuttigd kan worden en er dus een extra-calorieëntoevoer mogelijk is.

Van caramel wordt ongeveer 80—90 % geresorbeerd; respiratie-
proeven leerden een stijging der verbranding; de bloedsuiker bleek
tijdelijk iets te stijgen.

Patienten met een gevoehg darmstelsel reageeren op caramel met
diarrhee en sterk meteorisme. Een contra-indicatie voor caramose is
dan ook het bestaan van enteritis.

Umber en Von Noorden bevestigen den gunstigen invloed van de
caramels op de glycosurie en de acidose. Umber vermeldt, dat de cara-
mose een uitstekend vervangmiddel is voor koolhydraten. Zonder eenig
bezwaar wordt het door lichte en middelzware diabetici verdragen, hoe-
veel heden van 50—100 gr. kunnen, zonder glycosurie te veroorzaken,
aan het dieet worden toegevoegd. Bij lijders aan een zwaren vorm, moet
echter eerst de tolerantie voor caramose nagegaan worden.

Ook voor kinderen is het volgens hem zeer aan te bevelen. De eenigs-
zins laxeerende werking noemt Umber een voordeel, daar diabetici
dikwijls aan obstipatie lijden. Hij gaf kinderen 5 gr. caramose in hun
thee, of andere dranken. De ontlasting was daarna geheel normaal en
breiig van consistentie. Zelfs zag hij soms zure, gistende ontlasting over-
gaan in normale, gebonden ontlasting met alkalische reactie.

Von Noorden echter raadt, daar hij bij langer gebruik soms een ge-
ringer worden der tolerantie zag, de caramose ten hoogste 2 dagen in
de week toe te dienen.

Hoewel er dus veel goede eigenschappen aan de caramelproducten
werden toegeschreven, hebben deze toch geen belangrijke plaats in de
diabetestherapie kunnen innemen, hetgeen men aanvankelijk ver-
wachten zou.

Welhcht zijn de op den duur toch niet aangename smaak en de op-
tredende be waren van den kant van het darmkanaal hier een oorzaak
voor.

Ook de geroosterde meelproducten hebben geen blijvende groote be-
langstelling gekregen. In 1921 heeft Gräfe o.a. amylum geroosterd en
heeft hij geprobeerd, of het hierdoor zoo te veranderen was, dat het
door het diabetisch organisme nu beter verdragen werd. Ook rijst, brood,
griesmeel, aardappelpuree heeft hij droog verhit. Satrose, een door
Schering samengesteld roosterproduct zou volgens Gräfe goed bruik-

baar zijn. Er werd daarna nog een geroosterd broodproduct in den
handel gebracht, waaraan ook Von Noorden waarde toekende.

Tenslotte willen wij nog een oogenbhk onze aandacht wijden aan de
anhydrosuikers. Ook deze producten echter, die korten tijd levendige
belangsteUing vonden, blijken geen blijvende waarde voor de voeding
van den lijder aan suikerziekte te bezitten.

Als voornaamste vertegenwoordigers zullen wij noemen: glycosan,
laevoglycosan, hun polymerisatieproducten di- en tetraglycosan, het
laatste meer bekend onder den naam salabrose en saccharosan of mellitose.

Reeds in 1859 vond Gélis, dat rietsuiker door snel verhitten boven
het smeltpunt, in glycose en in een anhydride van laevulose gesplitst
werd. Later kon hij aantoonen, dat ook uit druivensuiker bij langer ver-
hitten op 170° een lichaam met soortgelijke eigenschappen als het anhy-
dride van laevulose ontstaat; verder zag hij, dat verhitten van inuline
eveneens een rechtsdraaiend, niet vergistend anhydride gaf. Hij noemde
deze producten glycosan en laevulosan.

Gélis zegt tenslotte: ,,En résumé, on voit que le sucre peut éprouver
diverses métamorphoses avant de donner naissance aux produits colorés
qui constituent le caramelquot;.

pictet en zijn medewerkers Castan, Sarrasin en Adrianoff hebben
nu in 1921 deze studie weer opgenomen. Bij verhitten van glycose op
150quot; in vacuo, verkregen zij een, in zuiveren toestand, kleurlooze stof,
in water oplosbaar en bestaande uit blaadjes, die smolten bij 108®. Zij
noemden dit product a-glycosan; dit is rechtsdraaiend, reduceert een
alkalische koperoplossing, vergist echter niet.

Dit glycosan bleek het anhydride te zijn van druivensuiker, ontstaan
door uittreden van i molecuul water. Deze onderzoekers geven ook de
structuurformule aan.

Op dezelfde wijze verkregen zij, door verhitten van amylum en cellu-
lose, een stof, die zij laevoglycosan noemden; dit draait naar links, redu-
ceert niet en vergist niet.

Van de polymerisatieproducten hebben zij di- en tetraglycosan samen-
gesteld; PicTET en Adrianoff tenslotte bereidden uit rietsuiker saccha-
rosan.

Nonnenbruch heeft gunstige resultaten gezien van het toedienen
van a-glycosan; Gräfe en von Schröder hebben vooral de werking
van laevoglycosan nagegaan. Volgens hen wordt het, evenals caramel,
noch door maagsap, noch door pancreassap, noch door darmbacteriën
omgezet in suiker.

onveranderd in de urine uitgescheiden; de glycosurie van den diabeticus
blijft onbeinvloed.

Evenals bij caramel zien zij in sommige gevallen een gunstigen invloed
op de acidose.

Zij hebben ook dierexperimenten verricht, o.a. met een hond, die met
phloridzine vergiftigd was; de suikeruitscheiding bleef onveranderd.

Zeer duidelijk is volgens Gräfe en von Schröder de eiwitsparende
werking van de laevoglycosan, een bewijs, dat de stof in de intermediaire
stofwisseling verbrand wordt. Analoge onderzoekingen gaven dezelfde
resultaten met a-glycosan.

Tetraglycosan, of, zooals de handelsnaam luidt, salabrose is o.a. door
Kerb en Schilling, Nothmann en Kühnau, en ook door Wagner
onderzocht. Pictet heeft ook hiervan de structuurformule vastgesteld.

De glycosurie en bloedsuikerwaarden worden door salabrose niet be-
ïnvloed; de belangrijkste eigenschap is ook hier de antiketogene werking.
Om de acidose te bestrijden waren meest groote doses salabrose noodig;
er werd loo gram per dag gegeven. Soms traden diarrhee en tenesmi op
en werd de toediening gestaakt, daarna zag men de acetonurie weer
terugkeeren. Sommige patienten echter verdroegen de salabrose in het
geheel niet.

Salomon, die zich ook met de studie der vervangmiddelen voor kool-
hydraten bezig heeft gehouden, zag echter in het geheel geen invloed op
een bestaande acidose; verder nam hij waar, dat twee patienten lijdende
aan een zwaren vorm van suikerziekte, die met insuline behandeld werden
en nog suiker uitscheidden, tevens een acetonurie hadden, na salabrose-
toediening een vermeerderde glycosurie kregen, die na staken dezer
stof dadelijk weer verdween; de acetonurie bleef constant.

Volgens Gräfe stijgt het respiratoire quotient na salabrose. Nothmann
en Kühnau zagen, dat de stikstofuitscheiding verminderde als bewijs
van de verminderde eiwitafbraak, waaruit dus een eiwitsparende werking
van de salabrose blijkt. Wagner kon dit bevestigen.

Welke omzetting salabrose in het organisme ondergaat, is niet verder
onderzocht, wel hebben dierexperimenten aangetoond, dat het, zoowel
bij gezonde, als pancreaslooze dieren, als glykogeen in de lever ge-
deponeerd wordt, evenals Minkowski dit 45 jaar geleden voor laevulose
aangetoond heeft.

Wagner zegt, dat de practische beteekenis toch geringer wordt door
de veroorzaakte bijwerkingen als braakneiging, onwel zijn, diarrhee,
buikkolieken en meteorisme. Verder vermeldt hij, dat grooter doses dan
50 gr. niet verdragen worden; andere onderzoekers gaven een hoogere
doseering, Kerb en Schilling o.a. 150 gr. per dag. Een dergelijke hoe-
veelheid verdroeg geen der patienten van Wagner.

smaak bitterzoet worden en krijgen tegenzin in het gebruik van sala-
brose. Ook een nadeelige invloed op het darmkanaal zou meerdere
malen worden waargenomen.

Tenslotte noemen wij nog saccharosan of mellitose, hetwelk vooral
door Nonnenbruch bestudeerd is.

Saccharosan is een lichtgeel poeder met een zoeten, en tegelijk iets
bitteren smaak; de waterige oplossing draait naar rechts, reduceert een
alkalische koperoplossing, gist niet. i gr. saccharosan levert ongeveer
5 calorieën. Nonnenbruch zag, zoowel bij gezonden als bij diabetici,
dat de mellitose geresorbeerd werd; het R.Q. stijgt, een bestaande
acidose verdwijnt, ook hier bestaat een eiwitsparende werking. De
glycosurie werd evenmin als na de andere anhydrosuikers beinvloed.
Van groote practische beteekenis is de mellitose niet geworden, om
dezelfde redenen als de andere anhvdrosuikers.

In het middelpunt der stofwisselingsstoornis bij de suikerziekte staat
de glykogeensynthese. Hiervoor is ten eerste insuline noodig, doch
tevens is het niet onverschilhg welk koolhydraat wordt gebruikt. Immers
reeds lang was het bekend, dat uit laevulose veel gemakkelijker glykogeen
gevormd werd dan uit glycose (Bouchardat, Külz); de tolerantie voor
laevulose zou grooter zijn dan voor glycose.

Naar aanleiding hiervan hebben Thannhauser en Jenke naar kool-
hydraten gezocht, die voor de glykogeen-opbouw van meer nut zijn dan
de glycose. Zij hebben in 1925 een publicatie hierover het Hcht doen
zien en wel die over glycosan, dat een keto- en aldehydgroep bevat, en
nog beter geassimileerd bleek te worden dan laevulose. Maar de be-
reidingsmoeilijkheden waren te groot om dit in de practijk te kunnen
toepassen. Zij hebben derhalve hun onderzoekingen voortgezet, tot zij
in het alcohol van de sorbose, een isomeer van de glycose, het sor-
biet, een vervangmiddel hebben gevonden dat volgens hen aan de
gestelde eischen voldoet. Deze zijn: omgezet worden in glykogeen en
bezit van calorische waarde voor het organisme.

In 1927 was in het ,,Verordnungsbuch für Zuckerkrankequot; van C. von
Noorden en S. Isaac reeds van sorbiet sprake onder den naam Sn-
pentose.

Thannhauser en Meyer hebben in 1929 hun onderzoekingen hier-
over gepubliceerd en van dezen tijd af was de aandacht op het sorbiet
in het diabetesdieet gevestigd.

Het is ook reeds in den handel gebracht onder den naam s i o n o n.
Deze naam is er door de I.G.-Farbenindustrie aan gegeven.

Volgens Thannhauser en Meyer zou het sorbiet uitstekend ver-
dragen worden door lichte en middelzware diabetici. Wanneer er onvol-
doende of zelfs geen insuline geproduceerd wordt, kan echter volgens
hen ook uit sorbiet geen glykogeen gevormd worden. Maar zij meenen
uit hun ervaringen de conclusie te mogen trekken, dat sorbiet door
lijders aan suikerziekte beter verdragen wordt dan alle tot nu toe be-

kende koolhydraten. Deze stof zou gemakkelijker in glykogeen over-
gaan dan glycose en zelfs gemakkelijker dan laevulose.

Alvorens een overzicht te geven over de meeningen en proeven van
verschillende onderzoekers aangaande het sionon, zullen wij kort blijven
stilstaan bij de verschillende eigenschappen van het sorbiet.

Allereerst is het van belang de onderzoekingen van Boussingault
te vermelden, die de naam sorbiet aan deze stof gegeven heeft. Hij
schrijft in 1872 het volgende:

,,En continuant mes recherches sur les fruits utilisés pour la fabrication
de l'eau-de-vie, j'ai été conduit à étudier la fermentation des baies du
Sorbier avec lesquelles, dans certaines contrées forestières, on prépare
soit une boisson analogue au cidre, soit de l'alcool. Mes expériences
entreprises à un point de vu pratique, ont principalement pour objet
de constater la différence, souvent considérable, existant entre la quantité
d'alcool obtenue par les ,,brûleursquot;, et la quantité d'alcool qu'auraient
dû fournir les matières sucrées contenues dans les fruits, conformément
à l'équation de Lavoisier:

C12H1A2 = 2(C,HeO,) -f4(C0,)
Les sorbes, comme les cerises, les prunes, les pommes, etc., ne rendent
pas à beaucoup près l'alcool correspondant à leur teneur en sucre. On
en jugera par le résultat d'une fermentation accomplie dans d'excellentes
conditions, puisque, commencée le ler novembre 1867, elle était com-
plètement terminée le 10 du même mois.

Les 296, 17 Gr. de sucre disparu auraient dû donner théoriquement
151, 37 Gr. d'alcool. On en a obtenu 135, 69 Gr.: les

Dans le vin de sorbes il est resté 76, 8 Gr. de sucre réducteur, environ
17 grammes par litre, et comme c'est dans les baies du Sorbier que
Pelouze a découvert un sucre non fermentescible, la sorbin e,
il était naturel de supposer que dans le vin de sorbes c'était ce sucre qui
avait échappé à la fermentation; il y avait donc lieu de le rechercher.
Ce vin fut traité par le sous-acétate de plomb; le précipité très-abondant
séparé, l'on fit passer dans le liquide un courant d'acide sulfhydrique
pour en éliminer le plomb mis en excès. Le sirop que l'on obtint ne

laissa pas déposer de cristaux, même après plusieurs mois. Or on sait
avec quelle facilité la sorbine cristallise. Cette tentative d'extraction
de la sorbine fut réitérée en 1868 et 1869, sans plus de succès. Les sirops
maintenus pendant un mois dans une étuve dont la température variait de
60 à 80 degrés, laissèrent une matière ayant l'apparence de gélatine,
translucide, d'un jaune pâle, cédant sans adhérence à l'impression du
doigt. On l'enferma dans un flacon où elle passa l'hiver; au printemps
elle avait subi une transformation complète; on trouva une masse vis-
queuse renfermant une multitude de très-petits cristaux aciculaires.
Par une forte pression, l'on fit sortir la matière sirupeuse contenant des
acétates alcalins et un sucre réducteur. Le marc lavé à froid avec de
l'alcool, pressé à nouveau, séché à l'air, était blanc, sucré, bien qu'il ne
renfermât pas trace de sucre réduisant la liqueur cupropotassique; la
solution était inactive sur la lumière polarisée.

Cette substance sucrée se dissout en toute proportion dans l'eau,
formant un sirop très-difficilement cristallisable; il fallut plus de six
semaines pour voir apparaître des cristaux formés d'aiguilles fines, d'un
aspect nacré. On accéléra la cristaUisation en posant sur ce sirop un
très-petit cristal, ainsi que me le conseilla M. Berthelot.

Je décris dans mon Mémoire, les procédés employés pour purifier cette
matière à laquelle je crois devoir donner le nom de Sorbite, à
cause de son origine et des propriétés qui la rapprochent de la mannite
et de la dulcite. En effet, la sorbite, à peu près insoluble dans l'alcool
absolu froid est dissoute en assez forte proportion par l'alcool absolu bouil-
lant, d'où elle est précipitée par le refroidissement en un volumineux
dépôt transparent, opalin, disposé en mamelons du plus singuher aspect.
Si l'alcool, au miheu duquel le dépôt est formé, est décanté et exposé
à une température inférieure à zéro, il se forme dans ce Uquide sursaturé
de nombreux cristaux agglomérés en houppes soyeuses.

La sorbite trouvée dans le vin de sorbes ne paraît pas être un produit
de la fermentation; on a pu l'extraire du jus de sorbes pris à la sortie
du pressoir, et transformé en sirop avant qu'il eût pu subir la moindre
modificationquot;.

Sorbiet of sionon is een zeswaardige alcohol, ook wel sia-suiker ge-
noemd. Deze laatste naam is echter onjuist, daar het geen eigenlijke
suiker is. Sorbiet komt in de natuur veel voor, o.a. in lijsterbessen, de
vruchten van den sorbe- of lijsterbessenboom: sorbus aucuparia; verder
in de vruchten van de laurocerasus, in vruchten van de rosaceeën:
pruimend kersen, appels (zie de bereidingswijze van Tutin), peren,
mispels en melasse. Sorbiet is een wit kristallijn, licht hygroscopisch
poeder; de kristallen zijn kleurloos en bestaan uit uiterst fijne naaldjes,
zoodat'de vorm moeilijk te bepalen is. Het is in water gemakkelijk op-

losbaar en vormt hiermede een stroop, waarin de kristallen zich pas na
zeer langen tijd vormen; in alcohol is het moeilijk oplosbaar. Het smelt-
punt bedraagt 102°; in watervrijen toestand iio°—111° (Dat van de
isomeren manniet en dulciet is resp. 165° en 182°). Sorbiet reduceert
een alkalische koperoplossing niet; de draaiing bedraagt

Wanneer NagB^^ wordt toegevoegd, ziet men de typische en karak-
teriseerende rechtsdraaiing

De smaak is aangenaam zoet en het laat geen onaangenamen smaak
na, lijkt o.a. op die van kandijsuiker; glycose is drie- tot viermaal zoeter
dan sorbiet. Sorbiet kan gekookt worden en bij het bereiden van allerlei
spijzen gebruikt, zonder dat veranderingen optreden. Het is nagenoeg
aequicalorisch met glycose; 100 gr. sionon levert 390 calorieën.

Sorbiet werd vroeger veel bereid uit lijsterbessen; in 1925 deelde
Tutin een bereiding uit appels mede. Kunstmatig kan het ontstaan
door reductie van glycose en laevulose met natrium amalgaan (Meunier,
Vincent, Delachanal). Het is onbekend, of ook in het organisme door
reductie van de monosacchariden sorbiet ontstaat. Thannhauser en
Meyer bereidden het sorbiet door reductie van glycose. Zij ondervonden
groote moeilijkheden bij de bereiding en het gelukte hun aanvankelijk
niet een zuiver product te verkrijgen, daar glycose bij de bereiding ge-
makkelijk gedeeltelijk in fructose overgaat en hierdoor een verontreini-
ging met manniet ontstond. Om te verhinderen, datquot; deze ongewenschte
bijproducten ontstonden, bleken uitgebreide proefnemingen noodig en
deze werden verricht door de I.G.-Farbenindustrie, welke tenslotte tot
een gunstig resultaat leidden. Het sorbiet wordt thans synthetisch bereid
en onder den naam „Siononquot; in den handel gebracht. Ringers heeft
chocoladereepen, chocoladepoeder, bonbons en andere zoeternijen in den
handel gebracht, ook onder den naam: „Sionon chocoladereepenquot;, enz.

Wij zullen thans nog laten volgen, hoe de bereiding uit lijsterbessen
plaats vindt. Deze wordt o.a. door Embden en Griesbach aangegeven.
Het principe was, zooals wij reeds gezien hebben, aangegeven door
Boussingault, maar vooral door Vincent en Delachanal en ook door
Meunier. Embden en Griesbach hebben enkele kleine wijzigingen in
de bereiding aangebracht, daar deze volgens hen een uitgesproken
verbetering waren.

Uitgegaan wordt van rijpe lijsterbessen. Het volgens voorschrift van
Boussingault vergiste en ingedampte lijsterbessensap, dat door een
vruchtenpers verkregen is, wordt niet, zooals voorgeschreven werd, met
aethylalcohol, maar met methylalcohol geëxtraheerd. (i L. methyl-
alcohol op 400 cc. ingedampt lijsterbessensap.)

Het hierbij onopgelost blijvende neerslag kan nu zonder meer door
een gaasfilter verwijderd worden, hetgeen bij de aethylalcoholische ex-
tracten niet het geval is. De vloeistof wordt nu met bariet en loodacetaat
neergeslagen en het filtraat van dit neerslag met zwavelzuur van lood
en bariet bevrijd. De overmaat zwavelzuur wordt nu weer verwijderd
door langzaam bij druppelen van bariet. De vloeistof wordt op een water-
bad tot een strooperige consistentie ingedampt en volgens Meunier, die
de omzetting van glycose in sorbiet door middel van reductie beschrijft,
met benzaldehyde in de dibenzalverbinding omgezet. Daarna laat men
het 24 uur staan en er ontstaat een kristallijn neerslag, wat fijnge-
wreven en uitgewasschen wordt. De ontleding van de dibenzalverbinding
gebeurt op de gewone wijze met verdund zwavelzuur, hierna wordt
allereerst de waterige, de sorbiet-houdende laag in een scheitrechter van
de bruinzwarte benzaldehyde en benzoëzuur bevattende laag zorgvuldig
gescheiden. De resten benzoëzuur worden door middel van waterdamp-
destillatie met aether geëxtraheerd, de waterige laag met bariet nagenoeg
geheel van zwavelzuur bevrijd en op het waterbad tot een vrijwel water-
vrije stroop, die nagenoeg kleurloos is, ingedampt. Bij afkoeling kristal-
liseert deze stroop dadelijk uit, vooral wanneer van tevoren enkele
sorbiet-kristallen zijn toegevoegd. Op deze wijze heeft men thans het
sorbiet verkregen. De zuivering hiervan geschiedt door wasschen met
kouden absoluten alcohol.

Tenslotte heeft Tutin in zijn „Chemical investigations of fruits and
their productsquot; eefi derde bereidingswijze aangegeven. Hij deelt mede,
dat appels ook een vrij belangrijk percentage sorbiet bleken te be-
vatten. Daar nu lijsterbessen slechts een klein gedeelte van het jaar te
verkrijgen zijn en appels tegenwoordig het geheele jaar door, zouden deze
laatste zich, volgens hem, nog beter leenen tot de sorbietbereiding dan
de lijsterbessen. Zijn methode is in het kort als volgt:

Het geconcentreerde sap van de appels (tot ongeveer 1/3 van het
oorspronkelijk volume) wordt behandeld met basisch loodacetaat, het
neerslag wordt afgefiltreerd, het filtraat bevrijd van lood en een paar
maal vergist. Het gomachtige residu wordt geacetyleerd met azijnzuur-
anhydride en pyridine als catalysator; daarna wordt water toegevoegd
en het mengsel meerdere malen met aether uitgewasschen. Vervolgens
met alkali geëextraheerd en met water uitgewasschen; daarna wordt
het gedroogd. Het zoo ontstane hexa-acetylsorbiet wordt verder be-

handeld met zwavelzuur en barietwater. Het tenslotte verkregen residu
wordt opgelost in alcohol, waarin zich kleurlooze kristallen vormen, die
na drogen blijken te smelten bij iio° en die geïdentificeerd worden
als d-sorbiet.

Het aantoonen van sorbiet is op een heel ander gebied ook van belang,
en wel bij de keuringsdiensten. Reeds lang was het aantoonen van vruch-
tenwijn in druivenwijn een belangrijk punt voor de chemici. Het is een
even gemakkelijke als lucratieve vervalschingsmethode druivenwijn met
vruchtenwijn te vermengen. Inderdaad werd in de wijnindustrie deze
methode reeds jarenlang toegepast. C. van der Heide heeft hierover
in 1929 een overzichtelijke samenvatting gegeven, waarin hij alle litte-
ratuur vermeld heeft, die op dat gebied verschenen was. Een geweldige
vooruitgang in het herkennen van vruchtenwijn in druivenwijn heeft
Werder gebracht. Hij zegt o.a. in zijn publicatie: ,,Merkwürdigerweise
ist der Sorbit bei der Aufstellung der Bilanz der Extraktstoffe von
Obstsaft nie berücksichtigt wordenquot;. In een andere publicatie zegt hij
het volgende: ,,Das längst bekannte Vorkommen von Sorbit C6H8(OH)6
in Kernobst und damit vermutlich auch in Kernobstsäften, einerseits
und die Tatsache anderseits, dasz, worauf schon Baragiola und v. Fel-
lenberg aufmerksam machten, sich zwischen den aus dem spez. Gewicht
abgeleiteten Extraktgehalte und der Summe der bestimmbaren Bestand-
teile des Obstweines, Differenzen von 2.5 bis 9.3 g. im L., nach v. Fel-
lenberg sogar 2.84 bis zu 13.08 g. im L. während bei Traubenwein die
Differenz zwischen den gefundenen Extrakten und den durch Addition
der bestimmbaren Bestandteile berechneten im Mittel nur 0.29 g. im L.
betrug, führten mich auf die Vermutung, dasz dieser bisher nicht be-
stimmte, oder als nicht bestimmbar betrachtete Extraktbestandteile
des Obstweines Sorbit sein müsse und dasz sich der Nachweis von
Sorbit zur Erkennung eines Zusatzes von Obstwein zu Traubenwein
eignen könntequot;.

Het aantoonen der sorbiet berust hierop, dat de in vruchtenwijn
voorkomende zeswaardige alcohol, sorbiet, volgens Meunier aan ben-
zaldehyde gebonden wordt en als een in water onoplosbare dibenzal-
verbinding afgescheiden wordt. In alle laboratoria is deze methode snel
doorgedrongen en geprobeerd, veranderd en verbeterd. Het principe is
echter steeds hetzelfde gebleven. Vogt geeft in zijn publicatie een samen-
vattend overzicht en noemt deze methode een zeer elegante oplossing
van het probleem ,,Obstweinnachweisquot;.

Het voorschrift van Werder luidt als volgt: „100 cc. wijn wordt met
7 of 5 gr. dierlijke kool geschud. Daarna laat men het 2 tot 3 min. koken,
de vloeistof wordt heet gefiltreerd en in vacuo ingedampt. De overblij-

vende substantie, die strooperig is, wordt met benzaldehyde en zwavel-
zuur, onder goed schudden, gemengd. Hierbij treedt condensatie op.
Verder wordt het neerslag volgens de methode, die door Tutin aange-
geven en door Zach uitgewerkt is, verwerkt tot de gekristalliseerde
hexa-acetylverbinding. Zach geeft hiervoor het volgende voorschrift:
Het dibenzalsorbiet wordt naar Meunier met verdund zuur gesplitst
en de ontstane sorbiet geacetyleerd. Hiervoor is minstens noodig 0.05 gr.
dibenzalsorbiet. Het neerslag van dibenzalsorbiet wordt afgefiltreerd
en met water uitgewasschen. 0.05 gr. van het bij 105° gedroogde product
verhit men in een Erlenmeyerkolf met 2 cc. N. zwavelzuur op het water-
bad. Het is goed hierbij een bolkoeler volgens v. Pellenberg te gebruiken.
Er mogen nu geen vlokken onveranderd dibenzalsorbiet meer te zien
zijn. Na afkoeling wordt de gevormde benzaldehyde door veelvuldig
met aether te schudden verwijderd, en de aetherrest, die in de kolf
achterblijft, door verhitten en lucht inblazen verwijderd. De waterige
oplossing wordt nu met bariet geneutraliseerd met een druppel phenol-
phtaleïne als indicator. Nadat men het eenigen tijd heeft laten staan
op een waterbad, wordt het gevormde bariumsulfaat afgefiltreerd en het
heldere filtraat in een kolfje in vacuo bij waterbadtemperatuur tot een
stroopachtige consistentie ingedampt. De rest wordt volgens Tutin
geacetyleerd, doordat men den inhoud van het kolfje, nadat 0.5 cc.
azijnzuur anhydride en een druppel pyridine toegevoegd zijn, gedurende
een uur op het waterbad verhit. Bij de nog warme oplossing wordt onder
krachtig schudden geleidelijk 5 cc. water gevoegd. Nadat men deze
oplossing eenige uren heeft laten staan, kristalliseert de acetylverbinding
in groote kleurlooze ruwe prismata uit. Om de kristallisatie te bevorde-
ren, kan men een spoortje zuivere hexa-acetylsorbiet toevoegen. Zoo
nu en dan kan het gebeuren, dat de acetylverbinding, niettegenstaande
men het 12 uur heeft laten staan, niet uitkristalhseert. In dit geval wordt
de oplossing met aether uitgeschud, de aetherische oplossing achtereen-
volgens met water, een 10 % soda-oplossing en weer met water uitge-
wasschen. De aether wordt nu afgedestilleerd, en de overige stof met
5 cc. heet water behandeld; men laat het nu weer eenige uren staan en
de acetylverbinding ziet men thans uitkristalhsseeren.

De op deze wijze verkregen hexa-acetylsorbiet heeft, meestal zonder
verder omkristallisseeren, het juiste smeltpunt van 98° tot 99°. Is dit
niet het geval, dan moet de verbinding uit heet water omgekristalliseerd
worden.

Aan de methode van Werder kleven vele bezwaren en er worden
groote schommelingen waargenomen.

Vogt heeft veel proeven genomen en o.a. 87 vruchtenwijnen onder-
zocht, waarvan bij 11 geen dibenzalsorbiet gevormd werd. Hij schrijft.

dat bij verder onderzoek gevarieerd werd met de hoeveelheid en soort
van de ontkleuringskool, de duur van het verhitten, de wijze van in-
dampen en duur en wijze van het vermengen van benzaldehyde en
zwavelzuur, en tenslotte met de temperatuur gedurende de condensatie.

Ook Reif heeft zich met dit vraagstuk bezig gehouden, doch hij be-
paalde zich voornamelijk tot de storende stoffen, die in den wijn aan-
wezig konden zijn en wel suikers. Hij ging den invloed van de verschil-
lende suikers op de sorbiet-reactie na en vond, dat glycose het minst
storend was, fructose, saccharose en invertsuiker meer, amylum het
meest. Verder bleek behalve de soort suiker ook nog wel van invloed
te zijn de hoeveelheid. De oorzaak van de nadeelige werking van het
amylum lag in het dextrine-gehalte. De suikers werden verwijderd door
middel van gisten, doch de dextrine vergist niet, waarom deze met ko-
kende absolute alcohol behandeld werd. Het sorbiet lost hierin op,
dextrine daarentegen niet. Volgens Bleyer, Diemair en Lix kan men
de dextrine met kouden methanol verwijderen.

Gebruikt werd de dierlijke kool van Merck. Deze werd ook aanbevolen
door Heiduschka en Bleyer, Diemair en Lix. Verder werd aangeraden
niet lang te koken, zelfs zou men koud met kool gedurende een uur
kunnen schudden.

Rehsteiner en Jean Prêtre zeggen goede resultaten te zien van
indampen in een open schaal. Wat zeer belangrijk is, is de vraag of het
benzaldehyde versch is. Er zijn proeven gedaan met oud en versch
benzaldehyde, en het bleek, dat met het eerste wel, met het tweede
geen sorbiet in een sorbiethoudende wijn werd aangetoond.

Over de temperatuur bij de condensatie is zeer veel meeningsverschil
ontstaan. Werder raadt het product minstens lo uur in de koude te
laten staan. Fischler raadt een temperatuur van —17° aan; Bleyer,
Diemair en Lix daarentegen meenen, dat de optimale temperatuur 20°
mag zijn, een temperatuur van 0° of hieronder liggend achten zij niet
wenschelijk.

Samenvattend komt Vogt tot de conclusie, dat de methode van
Werder, zelfs bij de meest nauwkeurige wijze van werken, zoo nu en
dan faalt. Gebleken is ook, dat uit verschillende laboratoria zeer ver-
schillende uitkomsten kwamen. Werder zelf zegt, dat de consistentie
van de achterblijvende stroop van veel belang is. Wordt te sterk inge-
dampt, dan is menging niet meer mogelijk; is ze daarentegen te water-
houdend, dan treedt de condensatie niet of onvolledig op.

scheid warm aanbevolen. Litterscheid gebruikt geen benzaldehyde
en zwavelzuur, maar ortho-chloorbenzaldehyde en rookend zoutzuur.

Ook Litterscheid wijst op de populaire vervalschingsmethode
druivenwijn met vruchtenwijn te vermengen. Hij had reeds een bruikbare
methode uitgewerkt om de vruchtenwijn aan te toonen, en maakte hierbij
gebruik van meta-chloorbenzaldehyde, doch deze stof was te veel aan
bederf onderhevig en hierdoor was de uitvoering der methode te onzuiver.

Ook para-chloorbenzaldehyde is beproefd; Litterscheid gaat hierop
echter niet in.

De thans gebruikelijke methode van Litterscheid geschiedt met
ortho-chloorbenzaldehyde. Deze stof is ook in den handel gebracht. Het
is een scherp riekende stof, die de slijmvliezen aantast; het is noodig het
van de lucht afgesloten en in het donker te bewaren.

Volgens Litterscheid is het mogelijk met deze methode sorbiet nauw-
keurig aan te toonen. De uitvoering is als volgt: Ongeveer loo cc. ont-
kleurde wijn wordt op een waterbad in een open schaal tot 5, zeker niet
minder dan 4 cc. ingedampt. Het volume mag in geen geval kleiner
worden, daar dan een te sterke nakleuring kan optreden. Men laat de
stof afkoelen. De optredende wijnsteenafscheiding wordt bevorderd door
heen en weer bewegen en na ongeveer 10 minuten wordt de rest door
een klein wattenpropje in een filter gefiltreerd. De schaal met de wijn-
steenkristallen spoelt men 4 tot 5 X met 5 druppels water om en giet
dit telkens door denzelfden filter. Het volume van het filtraat moet niet
meer dan 6 cc. worden. Hierna wordt een dubbele hoeveelheid rookend
zoutzuur toegevoegd, vervolgens schudt men en voegt 6—8 druppels
o-chloorbenzaldehyde toe. Nu wordt één minuut krachtig geschud, na
een half uur nog eens, daarna laat men het mengsel 6—8 uur rustig staan.
Bevat de wijn sorbiet (en reeds bij een appelwijn-gehalte van slechts
volume procenten aantoonbaar), dan scheidt zich meestal aan de opper-
vlakte een wit-gele stof af: het chloortribenzalsorbiet. Dit verzamelt men
op een filter. Bij de rest voegt men in den schudcylinder nog eens ongeveer
4—6 druppels o-chloorbenzaldehyde en na omschudden laat men ook

filter verzameld. De oorspronkelijk, betrekkelijk volumineuze afscheiding,
wordt dan op een filter gereinigd, door eerst met 50—60 cc. koud water,
daarna met 50—75 cc. koude methylalcohol (voorzichtig afzuigen) uit
te wasschen. Waren er compactere deelen, dan worden deze eerst in een
schaaltje met een glasstaaf fijngewreven. Het gereinigde chloor-tribenzal-
sorbiet wordt bij kamertemperatuur gedroogd, daarna met een glasstaaf
fijngewreven, en op een horlogeglas nog gedurende een half uur bij 105°
gedroogd

melt en wel van 175—210°; meestal iets onder of boven 200°. (Het houdt
vaak hardnekkig o-chloorbenzaldehyde terug). Het is in chloroform
gemakkelijk, in alcohol moeilijk oplosbaar. Het is nu wel mogelijk, b.v.
uit een geconcentreerde chloroformoplossing door toevoegen van methyl-
eventueel aethylalcohol, of door koken met alcohol, een gefractioneerde,
kristallisatie uit te voeren, doch daar deze methode te omslachtig voor
de praktijk is, gaat Litterscheid hier niet op in.

Litterscheid vindt de reiniging te lastig en raadt daarom de acety-
leering toch wel aan, daar hij de bepahng van het smeltpunt van de
chloor-tribenzalsorbiet te weinig betrouwbaar vindt.

Is er binnen 6—8 uur bij de beschreven methode slechts een olie-
achtige, of een zich meestal op den bodem bevindende, kleverige stof,
die enkele korrelige, vaste bestanddeelen bevat, gevormd, dan kan men
de. wijn als practisch sorbiet-vrij verklaren.

Het eenige, waar men hier op letten moet, is, dat niet te weinig chloor-
benzaldehyde wordt toegevoegd; wanneer er veel sorbiet aanwezig is,
voegt men desnoods voor een derde maal 6 druppels toe.

Litterscheid vermeldt tenslotte nog, dat Keller (Jena), Laband
(Bremen), Brust (Hamm) en Stempel (Essen) hun bevrediging over
deze methode te kennen gegeven hebben.

VoGT heeft de methode van Werder en Litterscheid naast elkaar
uitgevoerd, en meent, dat de laatste methode veel betrouwbaarder en
ook eenvoudiger is. Hij zegt in den loop van twee jaar geen feilen te
hebben kunnen aantoonen. Het aantoonen van een gehalte van 5 %
gelukt altijd en in zeer veel gevallen ook nog een gehalte van 2—3 %•
De gevoeligheid overschrijdt het voor de praktijk vereischte. Verdere
voordeelen zijn, dat zelfs een hoog suikergehalte van den wijn en dextrine
geen bezwaar vormen, en de methode niet beïnvloeden. Er ontstaat
slechts één gekristalliseerde stof, het ortho-chloortribenzalsorbiet en niet
een mengsel van verschillende verbindingen. Vervolgens komt de ge-
vonden hoeveelheid chloortribenzalsorbiet overeen met het aanwezige
sorbietgehalte van den wijn.

Het sorbiet wordt door inwerking van microörganismen niet aangetast,
zelfs, als de wijn zoo bedorven is, dat zij beschimmeld is, of tot azijn
geworden. Kalberer heeft reeds gezegd: „Sorbit wird im Allgemeinen
bei der Gärung und durch die normale Weise in Obstwein vorkommende

Van dezelfde meening is Kreipe, die evenals Kalberer sorbiet in
met vruchtenwijn vervalschte wijnazijn aantoonde.

Bleyer, Diemair en Lix vermelden, dat alcoholische gisting het
sorbietgehalte van den wijn niet beïnvloedt.

In ons Laboratorium heeft Muller de methode van Litterscheid
toegepast, doch de uitkomsten waren niet bevredigend, misschien door

de onzuiverheid van het gebruikte aldehyde. Zoodat wij de wijze van
aantoonen volgens Schotten-Baumann hebben toegepast, waarmee wij
tenslotte juiste uitkomsten verkregen.

Thannhauser en Meyer geven in hun publicatie over het sionon
een nauwkeurig uitgewerkte beschrijving van de methode van Schotten-
Baumann, die hierop berust, dat sorbiet in een pentabenzoaat omgezet
wordt. Wij laten de methode volgen:

loo cc. der sorbithaltigen Körperflüssigkeit, die nicht mehr als 0,5—0,6
Gr. Sorbit enthalten sollen werden gegen Phenolphtalein neutral gestellt,
wobei wegen der späteren Benzoylierung das Phenolphtalein nicht in
Form einer alkoholischen Lösung, sondern in Substanz zugesetzt wird.
Zu der neutralen Lösung, die sich am Besten in einer 500 cc. Pulverflasche
mit dicht schheszendem Glasstopfen befindet, werden aus einer Wiege-
pipette 12 Gr. Benzoylchlorid und dann 40 cc. 5-n-Natronlauge zuge-
setzt, 15 Minute kräftig geschüttelt, 50 cc. Pyridin zur besseren Zerset-
zung des überschüssigen Benzoylchlorids zugegeben und nochmals 3 Minu-
ten kräftig geschüttelt, sodann die überschüssige Lauge gegen Phenolphta-
lein zurücktitriert mit i-n-Säure. Da das ausgeschiedene zusammen-
geklumpte Benzoat hartnäckig geringe Mengen Benzoylchlorid zurück-
hält, wird die neutralisierte Lösung vom Reaktionsprodukt getrennt,
fein verteilt, dann mit 50 cc. Pyridin und 100 cc. Wasser 3 Minuten durch-
geschüttelt und mit i-n-Natronlauge gegen Phenolphtalein nachtitriert.
In gleicher Weise wird durch einen BHndversuch, in dem die sorbithaltiger
Körperflüssigkeit durch Wasser ersetzt sind, der Wirkungswert des
Benzoylchlorids ermittelt. Unser technisch reines Benzoylchlorid ver-
brauchte hierbei die theoretische Menge Natronlauge.

Der Unterschied zwischen beiden entspricht dem Sorbit, und zwar
unter Berücksichtigung der Tatsache, dasz 5 Benzoylgruppen in ein
Sorbitmolekül eintraten, nach dem Ansatz:

Benzoylchlorid (B):
cc. 5-n-Natronlauge (V):
Zurücktitrierte cc. i-n-HgSOi (Z):
Nachtitrierte cc. i-n-NaOH (N):

Als tweede methode vermelden Thannhauser en Meyer de methode,
welke berust op het omzetten van sorbiet door middel van joodwaterstof
in secundair hexyljodide, dat met alcoholische zilvernitraatoplossing in
zilverjodide omgezet wordt; waarna het overblijvende zilvernitraat met
een rhodaanoplossing teruggetitreerd wordt.

Deze methode bleek echter niet zoo goed bruikbaar te zijn als die
van Schotten-Baumann.

We zullen nu de onderzoekingen laten volgen, die Muller in ons
laboratorium verricht heeft.

Het sorbiet werd quantitatief bepaald door te schudden met benzoyl-
chloride en overmaat loog, waardoor een pento-benzoaat ontstaat.
Door terugtitratie der overmaat loog kan de hoeveelheid gebenzoyleerd
product bepaald worden. De benzoylchloride, die niet met sorbiet heeft
gereageerd, verbruikt per molecuul (140% gr.) 2 moleculen loog. De
benzoylchloride, die wel met sorbiet heeft gereageerd, verbruikt per
molecuul (1401/2 gr.): V.5 molecuul sorbiet (Vs X 182 gr.) en maar i
molecuul loog. Per molecuul loog, dat men te weinig verbruikt, wordt
dus 1/5 X 182 gr. sorbiet aangetoond.

Wij hebben het oorspronkelijke voorschrift op 2 manieren gewijzigd:
ten eerste alle hoeveelheden zijn gehalveerd. In plaats van 100 cc.
vloeistof gingen wij meermalen uit van 50 cc., waarbij alle andere hoe-
veelheden eveneens gehalveerd werden. Ten tweede om beteren om-
slag bij de titratie te verkrijgen, werd de urine voorbehandeld met kool.
Ze werd met azijnzuur aangezuurd, opgekookt met dierlijke kool (onge-
veer 3 minuten) en warm gefiltreerd. Het kleurlooze filtraat werd al-
kahsch gemaakt om de hoofdmassa der phosphaten neer te slaan en nog
eens gefiltreerd. Uit de litteratuur was reeds bekend, dat het sorbiet

hierbij niet wordt geabsorbeerd. Bij ontkleuren met kool bij kamer-
temperatuur of zuiveren met kopersulphaat-kalk, werd de toegevoegde
sionon niet teruggevonden. Steeds werd een blanco proef verricht met
alleen benzoylchloride en de uitkomst daarvan als zuiverheid der ben-
zoylchloride in rekening gebracht bij de overige bepalingen. Bij de
ijking met zuiver sionon werd gevonden:

Sionon in water opgelost 50 cc. 0.52 %, teruggevonden 104 %
„ „ urine „ 100 cc. 0.4 %,nbsp;„nbsp;112 %

na behandehng met kool als beschreven en 77 % zonder behandeling
met kool. De titratie-omslag wordt dus door de voorbehandeling veel
beter. Uit den loop der bepalingen ziet men, dat in urine hoeveelheden
kleiner dan % niet met zekerheid zijn aan te toonen.

De bepalingen werden verricht in series van ongeveer 12 stuks. Een be-
paling met benzoylchloride (uit dezelfde flesch) en water diende als blanco.

I.nbsp;Blanco 100 cc. water en 40 cc. loog 4.7475 Normaal worden met
11.86 gr. benzoylchloride geschud en opgewerkt. Teruggetitreerd met
33.12 cc. zuur 0.937 N.

140.5 gr. zuivere benzoylchloride moeten verbruiken 2000 cc. i N.
loog, gehalte 94.1 %.

Hierin is niet alleen het gehalte der benzoylchloride opgenomen, maar
ook eventueele fouten bij het stellen van loog en zuur. Bij deze geheele
serie werd dus aangenomen, dat i gr. benzoylchloride overeenkomt met
14.3 cc. loog 0.937 N.

II.nbsp;Uitkomsten in mgr. sorbiet.
No. mgr. sorbiet In verband met de foutengrens

De monsters i t/m 11 en 25 t/m 34 leverden analoge resultaten. In
de monsters 12 t/m 24 werd sionon foutief bepaald.

Sorbiet wordt den laatsten tijd veel als zoetstof gebruikt. Men
propageert het onder de mededeeling, dat het goed verdragen wordt.
Het is dus noodig na te gaan, of sorbiet inderdaad door het diabe-
tisch organisme geassimileerd wordt.

Wij zullen een oogenbhk stil blijven staan bij de stofwisseling van het
in het hchaam opgenomen sorbiet.

Over de oxydatie der koolhydraten in het organisme zijn reeds veel
en zeer nauwkeurige onderzoekingen verricht. Embden en zijn mede-
werkers hebben hierover fundamenteele onderzoekingen gepubliceerd.
De onderstelling, dat onder opneming van zuurstof de koolhydraten
verbranden tot koolzuur en water, en dat daarbij energie in den
vorm van arbeid en warmte vrijkomt, lijkt eenvoudig, doch in wer-
kelijkheid blijkt het dit allerminst te zijn. Thans wordt vrijwel
algemeen aangenomen, dat deze afbraakprocessen in verschillende
étappes geschieden.

Na iedere étappe kunnen 3 wegen worden ingeslagen: de verdere
oxydatie, een zijweg, een reactie, die weer schijnt op te bouwen. Het
koolhydraatmolecuul ondergaat intramoleculaire verschuivingen en de
ontstane tusschenproducten worden tenslotte geoxydeerd onder vrij-
komen van energie.

De resultaten van de vele onderzoekingen omtrent de glycose-splitsing
zijn vastgelegd in verschillende schemata. Een der eenvoudigste, aan
de hand der onderzoekingen van Embden is het onderstaande:

Er wordt dus aangenomen, dat alle reacties reversibel zijn. Hierover
bestaat bij de verschillende onderzoekers ook geen meeningsverschil.

Wij willen er allereerst nog aan herinneren, dat Isaac en Adler
meenen, dat alleen de lever o.a. uit laevulose dextrose kan vormen.
Deze eigenschap bezitten volgens hen de spieren en bloedlichaampjes
niet. Het lukte bij kunstmatige doorstrooming dit aan te toonen, doch
wanneer er veel cellen van de lever gedestrueerd waren, greep de om-
zetting evenmin plaats.

Verder hebben zij aangetoond, dat in brei en extracten van andere
organen geen stereokinetische fermenten aanwezig waren. Volgens Isaac
en Adler is het dan ook onwaarschijnlijk, dat zich in het serum stereo-
kinasen bevinden, die volgens Röhmann genoemde omzetting tot stand
zouden brengen.

Wanneer wij het bovenstaand schema bestudeeren, blijkt dus, dat uit
een triose zoowel melkzuur als glycerine kan ontstaan.

Embden, Schmitz en Wittenberg hebben aangetoond, dat van de
beide triosen, dioxyaceton en d-l-glycerinaldehyde uit dioxyaceton bij
kunstmatige doorstrooming van een hondenlever d-glycose ontstond en
uit d-l-glycerinaldehyde d-sorbose.

Embden en Kraus leerden uit hun proeven, dat na doorstrooming
van glykogeenvrije levers met runderbloed in tegenstelling met de
glykogeenrijke lever geen melkzuur werd gevormd. Ook zagen zij, dat,
wanneer aan het doorstroomingsbloed druivensuiker werd toegevoegd, in
een glykogeenarme lever wel melkzuur ontstond.

Vroeger hebben we reeds vermeld, dat d-sorbose in een van de drie
doorstroomingsproeven d-melkzuur vormde; en in de kunstmatig door-
bloede lever van een dier, dat met phloridzine vergiftigd was, bleek
d-sorbose in d-glycose omgezet te worden. De eerstgenoemde melkzuur-
vorming zou dus langs een omweg over de glycose kunnen plaats vinden.

Zooals wij eveneens reeds eerder mededeelden, is het chemisme van
de omzetting van d-sorbose in d-glycose onopgehelderd. Een chemisch
analogon is niet bekend.

Het zou mogelijk zijn, dat d-sorbose eerst in sorbiet omgezet wordt,
daar dit bij kunstmatige doorstrooming van een lever van een dier, dat
gevast heeft, overvloedig d-melkzuur vormt.

Embden en Griesbach nu hebben verder de, voor de door ons gestel-
de vraag, of sorbiet in het organisme verbrand wordt, van belang zijnde
volgende onderzoekingen gedaan:

De levers van dieren, die met phloridzine vergiftigd waren, werden
met runderbloed doorstroomd. Er werd nagenoeg geen suikervorming
waargenomen. Dertig minuten na het begin van dit experiment, werd
het sorbiet toegevoegd. Om de 20 minuten werd bloed afgenomen. De
geheele doorbloedingsduur bedroeg ten hoogste 100 min.

tusschen de waarden, die titrimetisch en diegene, welke polarimetrisch
bepaald waren.

Na 30 minuten werd een draaiing van plus 0.05 ° gezien; na 40 en
60 min. was de oplossing optisch inactief, terwijl in het laatste half uur
weer een stijgen tot plus o.io ° werd vastgesteld.

Deze uitkomst deed het ontstaan van een linksdraaiende suiker ver-
moeden. Bij één proef trad éérst een duidelijke linksdraaiing op. De na
de doorstrooming met sorbiet gewonnen bloedfiltraten toonden een
duidelijke reactie van Seliwanoff (Embden, Schmitz en Wittenberg).

Na vergisten werd noch reductie, noch draaiing gezien. (De specifieke
draaiing van sorbiet is zoo gering, dat ze verwaarloosd mag worden).

Ook de reactie van Seliwanoff was negatief. Zoodat Embden en
Griesbach zeggen, dat er een vergistende suiker was ontstaan. Hoogst-
waarschijnlijk heeft zich hier laevulose gevormd. Met Phenylhydrazine
werd het typische glucosazon verkregen, maar het karakteristieke
methylphenylosazon der laevulose ontstond niet. Embden en Griesbach
veronderstellen, dat waarschijnlijk de nog aanwezige groote hoeveel-
heden sorbiet hinderlijk zijn. De vorming van laevulose is volgens hen
wel zeker en hiermede is voor de eerste maal de oxydatieve vorming van
laevulose in het dierlijk organisme bewezen.

De beteekenis van deze proeven is, dat naar alle waarschijnlijkheid
bij de oxydatie van d-sorbiet in de lever primair d-laevulose gevormd
wordt en dat deze, geheel overeenkomstig met de door Isaac uitgevoerde
experimenten, in de lever in d-glycose omgezet wordt.

Het is reeds sinds de onderzoekingen van Rosenfeld bekend, dat
d-sorbiet in het dierlijk organisme relatief goed geassimileerd wordt.
Dit mag op grond van de onderzoekingen van Embden en Griesbach
wel zoo verklaard worden, dat sorbiet zeer gemakkelijk in laevulose en
daarna in druivensuiker en glykogeen omgezet kan worden.

Embden en Griesbach hebben zich nu verder bezig gehouden met
de vraag over de afbraakprocessen der koolhydraten in het diabetisch
organisme. Zij hebben de vorming van melkzuur in de diabetische
lever bestudeerd.

Embden, Schmitz en Wittenberg hebben daarvóór de synthese
nagegaan door middel van doorstroomingsproeven met levers van
honden, die door phloridzine vergiftigd waren. Deze levers waren geheel
of nagenoeg geheel vrij van glykogeen. Bij het doorstroomen bleek na
een half uur, dat er regelmatig, doch slechts zeer weinig suiker gevormd
werd. Werd nu dioxyaceton of d-l-glycerinaldehyde toegevoegd, dan
ontstond er een sterke toename van de glycosevorming.

De uit d-l-glycerinaldehyde gevormde suiker bleek voor een deel
d-sorbose te zijn.

stoord is, dat slechts uit die stoffen suiker ontstaat, die het zeer ge-
makkelijk vormen.

Embden en Isaac zagen bij de afbraakprocessen het volgende: de
lever van een hond met pancreas-diabetes bleek in tegensteUing tot die
van een hond, die gevast heeft, dextrose niet tot melkzuur af te breken.
In dezelfde omstandigheid echter wordt uit laevulose, hoewel in geringere
mate dan in de lever van een normalen hond, die gevast heeft, wèl
melkzuur gevormd.

De levers van dieren, die met phloridzine vergiftigd waren, gedroegen
zich op dezelfde wijze, alleen met dit verschil, dat hier uit dextrose ook
dikwijls melkzuur gevormd werd.

Wij willen nu het vraagstuk der glykogeenvorming na sionon-toediening
onder oogen zien.

Wij herinneren eraan, dat de wijze, waarop glykogeen uit glycose of
laevulose (laevulose-glycose) gevormd wordt, nog geheel onbekend is.
De glykogenolyse, de omzetting van glykogeen in glycose, geschiedt
onder invloed van een in de levercellen aanwezig ferment, de glykogenase
of amalyse hépatique der Franschen.

Wij zullen alleen stil blijven staan bij de vraag of er glykogeen ge-
vormd is. Dit is door verschillende onderzoekers aan de hand van dier-
experimenten nagegaan.

Ehrlich heeft in de kliniek van Thannhauser aangetoond, dat
sorbiet een volwaardige glykogeenvormer is. Hij heeft om dit te bewijzen
proeven met honden gedaan. Hij liet deze dieren 3 dagen achtereen
vasten; daarna werden zij met sionon en een weinig vleesch gevoed.
Denzelfden gang van zaken paste hij toe bij andere honden, die in plaats
van met sionon met overeenkomstige hoeveelheden glycose werden
gevoed. Ehrlich beschrijft nu, hoe hij twee honden, nadat zij 3 dagen
honger geleden hadden, 60 gr. mager vleesch en 100 gr. glycose per dag
gaf; 2 tot 3 uur voor den dood kregen zij nog mager vleesch en glycose.
Bij den eenen hond vond hij in 100 gr. lever 6.743 gr. glykogeen, bij den
tweeden 5.376 gr. Dezelfde maatregelen werden getroffen bij twee
honden, die in plaats van glycose 100 gr. sionon kregen. Hier vond
Ehrlich in 100 gr. lever 5.932 gr. glykogeen en bij den tweeden 6.489 gr.
Om de proeven te vergelijken, is het glykogeengehalte in percenten aan-
gegeven, daar het absolute glykogeengehalte van het gewicht der lever
afhankelijk is. Hiermede is dus aangetoond, dat vorming van glykogeen
in de lever van honden plaats vindt, zoowel na sionon als na glycose.

Kaufmann heeft eveneens dierproeven gedaan met konijnen. Hij liet
de dieren gedurende 2 dagen vasten en gaf daarna 5 dagen achtereen
door een maagsonde, per dag resp. 2 X 10, 2 x 10, 2 x 15, 2 X 20,
en 2 x 30 gr. sionon. Stoornissen van het darmkanaal traden niet op.

De contrôle-dieren kregen 4 dagen 2 x 35 gr. water per dag; den vijfden
dag 2 x 45 gr. Den 8sten dag werden de dieren gedood en bleken de
levers van hen, die met sionon gevoed waren, zeer rijk aan glykogeen
te zijn; diffuus in nagenoeg alle levercellen was het aanwezig, terwijl de
levers van de contrôle-dieren zeer geringe hoeveelheden glykogeen in
het centrum van de lever bevatten.

De stikstofuitscheiding verminderde, waarmede echter nog niet be-
wezen is, dat quot;sionon een eiwit-sparende werking heeft. Het gewicht van
de met sionon gevoede dieren was vrijwel hetzelfde gebleven, terwijl dat
der contrôle-dieren sterk afgenomen was.

Deze proeven werden verricht met zilvergrijze konijnen uit één nest.
Volgens Kaufmann zouden andere rassen na even lang vasten een
practisch glykogeen vrij en lever hebben.

Payne, Lawrence en Mc. Cance hebben het glykogeenvraagstuk
bij ratten nagegaan. Zij zagen hyperaemie van het intestinum en geen
glykogeenvermeerdering in de lever.

Raybaud en Roche hebben het glykogeengehalte in lever en spieren
van cavia's bepaald. Zij hadden deze dieren 48 uur laten vasten; het
glykogeengehalte van de lever van de normale cavia's bedraagt ongeveer
per 100 gr. lever 3 gr., dat van 100 gr. spieren 0.60—0.70 gr. Na het
vasten daalt dit gehalte der levers tot 0.20—0.25 gr. per 100 en dat van
de spieren tot 0.30—0.40 gr. per 100 (Lawrence en Mc. Cance). Het
glykogeengehalte werd volgens de methode van Pflüger-Holmes be-
paald, dezelfde methode, die Kaufmann toepaste. Zij zagen geen duide-
lijke vermeerdering van het glykogeengehalte bij dieren, die met sionon
gevoed waren. Raybaud en Roche hebben het sionon tenslotte nog
toegediend aan een hond en een konijn, die met phloridzine vergiftigd
waren. Zij gingen van de veronderstelling uit, dat, wanneer het quotient
D : N (verhouding dextrose- tot stikstofuitscheiding) een constante
waarde had gekregen en men nu een te assimileeren koolhydraat of
koolhydraatvervangmiddel toediende, het quotient D : N zou stijgen.
De hond stierf tijdens de proef, terwijl het konijn volgens genoemd
quotient het sorbiet niet assimileerde. Hierbij dient te worden opgemerkt,
dat wij met een toestand te maken hebben, die wel zeer sterk afwijkt
van het diabetische organisme.

Bertrand, die voor Labbé dierexperimenten uitvoerde, zag het
volgende: Hij diende glycose en sionon toe en voerde ernaast een controle-
proef uit. Zoowel in de lever als in de spieren werd na het toedienen van
sionon glykogeenvorming gezien, hoewel in mindere mate dan na glycose.
Hij zegt het volgende: ,,0n voit d'après ces résultats que la sorbite peut
s'accumuler dans le foie et dans les muscles sous la forme de glycogène,
moins facilement, néanmoins, que le glycose, ce qui peut s'expliquer sans
doute par une assimilation moins rapide à travers la muqueuse intestinalequot;.

Wij zullen zien, dat Labbé deze meening ook uit na het toedienen
van sionon aan een diabeticus.

Een andere methode om na te gaan of sionon door het organisme,
hetzij gezond, hetzij diabetisch, benut wordt, is het bepalen van het
respiratoire quotiënt (R. Q.).

De beste voorwaarde, waaronder dit bepaald wordt, is aanwezig,
wanneer de patiënt nuchter is (na minstens 12 uur vasten). Daarna wordt
het sionon toegediend en op verschillende tijden wordt het R. Q. bepaald.

Krausz heeft in de kliniek van Thannhausr dit nagegaan. Hij ver-
meldt, dat de theoretische waarde van het R.Q. na verbranding van
sorbiet tot CO2 en HgO is 0.9226. Een gezonde vrouw gaf hij 100 gr.
sionon. (In de urine werd daarvan 0.81 gr. uitgescheiden). De bepaling
van het R. Q. gaf de volgende resultaten:

Daarna gaf hij een vrouw met een hchte diabetes 150 gr. sionon.
(Met de urine scheidde zij hiervan 0.45 gr. uit). Ook gaf hij haar 150 gr.
glycose.

Hieruit blijkt dus, dat het R.Q. niet zoo snel stijgt als na druiven-
suiker. Het theoretisch te verwachten R. Q. wordt na 3 tot 4 uur bereikt.

Siegenbeek van Heukelom, en vóór hem ook o.a. Lusk en Joslin,
immers hebben erop gewezen, dat het R.Q. bij diabetici lager gelegen
is dan bij normale personen.

ratoire stofwisseling bij diabetici bezig gehouden en zij vermelden, dat
het R. Q. lager kan liggen dan bij gezonden.

Siegenbeek van Heukelom deelt mede, dat het R.Q., de verhouding
tusschen de hoeveelheid uitgescheiden COg en de ingeademde Og, de
verhouding weergeeft, waarin vet en koolhydraat worden verbrand, mits
de eiwitstofwisseling eerst in rekening is gebracht. Een laag R.Q. wijst
op een geringe verbranding van koolhydraten. Door onvolledige ver-
branding van een der voedingsstoffen, eiwit, vet of koolhydraat, kan
het R. Q. gewijzigd worden.

Het R.Q. bij het verbranden van koolhydraten is i, daar evenveel
zuurstof wordt opgenomen als koolzuur wordt uitgescheiden; dat van
eiwit bedraagt 0.82, dat van vet 0.71. Bij gezonde menschen worden
in werkelijkheid zoowel eiwitten als vetten als koolhydraten geoxydeerd
en blijkt onder normale omstandigheden het R. Q. ongeveer 0.9 te be-
dragen. Nu is door de verminderde verbranding van koolhydraten in
verhouding tot de oxydatie van vetten en eiwitten, het R. Q. van diabetici
op zichzelf reeds lager dan bij normale personen. Door onvolledige
verbranding, die blijkt uit uitscheidii]|; van suiker, ontstaan uit eiwit en
uit uitscheiding van ketonüchamen, afkomstig van eiwit en vetten, kan
het R.Q. nog verder dalen. Volgens sommigen zou het R.Q. derhalve
eenigszins een maat zijn voor den ernst der suikerziekte. Hijmans van
den Bergh brengt in herinnering, dat een R. Q. van 0.7 een zoo goed
als geheel ontbreken van koolhydraat-oxydatie bewijst. Een stijging van
het R.Q. gedurende het ziekteverloop zou op een verbetering kunnen
wijzen. Toch waarschuwt hij tegen al te groote waarde hechten aan het
R.Q. bij diabetici, daar de methode van bepalen moeilijker is dan
veelal gedacht wordt en er vele bronnen van fouten zijn (Dissertatie
Siegenbeek van Heukelom).

Weintraud en Laves hebben reeds gezien, dat het R.Q. bij diabetici
na het gebruik van koolhydraat minder steeg dan wanneer dit toege-
diend werd aan gezonden. Ook hebben zij het R. Q. bij een hond nagegaan,
bij welke het pancreas volgens de methode van Minkowski verwijderd
was. Bij dit dier daalde het R. Q. niet noemenswaardig. Dextrose-toedie-
ning gaf geen stijging van het R.Q.; na laevulose trad echter prompt
stijging op. Zij meenen, dat de relatieve vermeerdering der COg uit-
scheiding kan ontstaan zijn door directe oxydatie der laevulose in de
weefsels of door verbranding van het, uit de laevulose gevormde, gly-
kogeen. Wij komen hier nog op terug.

Ook wij zagen, zooals wij later zullen vermelden, het R. Q. na laevulose-
toediening bij diabetici steeds stijgen.

Mark heeft voor Reinwein met het toestel van Krogh het R. Q. bij
patienten na het gebruik van sionon bepaald. Hij zag zoowel bij een
middelzwaren diabeteslijder als bij een patiënt, lijdende aan een lichten

vorm een stijging van het R.Q. optreden. De eerste patiënt vertoonde
een stijging van 0.85 tot 0.99 na i en 2 uur om daarna weer te gaan
dalen. Het R.Q. van den tweeden patiënt steeg van 0.88 tot i.oi na
i uur en daalde daarna langzaam.

Raybaud en Roche hebben bij 2 normale personen het R. Q. nuchter
en na sionontoediening bepaald en zagen geen stijging. Zij geven de
volgende getallen voor de nuchtere waarde: 0.72 en 0.72. Het R.Q. 2
tot 4 uur na de sorbiet-toediening bedroeg resp. 0.71 en 0.73. Daarna
hebben zij 3 diabetici, die niet acidotisch waren, sionon toegediend. Het
R. Q. van den eersten patiënt steeg van 0.55 tot 0.59; dat van den tweeden
van 0.69 tot 0.80, terwijl het R.Q. van den 3den patiënt evenals dat van
den eersten vrijwel hetzelfde bleef en bedroeg resp. voor en na sorbiet-
opname 0.70 en 0.68. Wij zien hier dus een verschil met de uitkomsten
van den vorigen onderzoeker.

Onze eigen resultaten zullen wij tegelijk met de bloedsuikercurves
vermelden. Een.stijging van het R.Q. werd door ons wel waargenomen,
zooals uit de curves blijkt.

Het sionon verdwijnt in het organisme. Om dit te bewijzen heeft
men de urine en faeces onderzocht en er is gebleken, dat geen of slechts
sporen sionon teruggevonden werden.

Het is wel het meest waarschijnlijk, dat sionon, indien het vermeerderde
suikeruitscheiding geeft, dit in den vorm van glycosurie doet. Met het
oog op het mogelijk bestaan van laevulosurie, hebben wij herhaaldelijk
de suikerwaarden titrimetrisch en polarimetrisch bepaald en vonden
steeds vrijwel overeenkomende waarden. De reactie van Seliwanoff
was negatief. Ook Reinwein vond steeds een negatieve reactie van
Seliwanoff.

Thannhauser en Meyer hebben nagegaan of sionon in de urine werd
uitgescheiden, en gebruikten, zooals wij reeds eerder mededeelden, de
methode van Schotten-Baumann. Uit hun onderzoekingen bleek, dat
98 % van het opgenomen sorbiet door het organisme verbruikt werd.

Ook Reinwein heeft de urine op sionon-bestanddeelen onderzocht.
Met de door hem toegepaste methode (met m-nitrobenzaldehyde als
condensatie-middel) werd 87 % der theoretisch te verwachten hoeveel-
heid in de urine aangetoond en 82 % in de faeces. In geen der onderzochte
monsters faeces werd sionon aangetoond, doch het is niet uitgesloten, dat
het sionon door rottingsprocessen of door andere inwerking van micro-
örganismen omgezet wordt. Om dit uit te maken, heeft Reinwein 10 gr.
sorbiet aan ontlasting toegevoegd en dit mengsel gedurende 11/2 dag bij 37°
in de broedstoof gezet. Er werd hierna slechts weinig sorbiet terugge-
vonden; het schijnt dus niet uitgesloten, dat een deel van het sionon niet
benut wordt, doch zich door uiteenvallen aan het aantoonen onttrekt.

De urine van patienten, die sionon bij hun dieet kregen, heeft
Reinwein onderzocht. Bij 3 patienten werd geen sionon teruggevonden,
terwijl bij een ander 3-tal geringe hoeveelheden sorbiet in de urine
werden gevonden.

Wij hebben, zooals reeds vroeger vermeld is, eveneens slechts nu en
dan sporen sionon in de urine kunnen aantoonen, zoodat wij meenen,
dat het grootste gedeelte na de voeding verdwijnt.

Freise en Walenta, wien aanvankelijk de methode van Schotten-
Baumann onbekend was, hebben getracht het sorbiet qualitatief aan te
toonen. Zij hebben waargenomen, dat uit sorbiet, dat een alkalische
koperoplossing niet reduceert, na op een waterbad met jood- of chloor-
water behandeld te zijn, een stof gevormd is (glycose?), die de oplossing
van Fehling en Nijlander wel reduceert. Met deze methode hebben
zij noch in de urine noch in de ontlasting sionon kunnen aantoonen.

Wanneer het sorbiet, zooals wij gezien hebben, tijdens de afbraak-
processen in het lichaam in laevulose omgezet wordt en niet zooals de
laevulose de koolhydraat-tolerantie duidelijk vermindert, zou men ver-
wachten, dat het eveneens antiketogene werking zou hebben. Inderdaad
hebben wij, reeds bij ons eigen onderzoek bij het toedienen van sionon
aan de voeding, een licht antiketogene werking kunnen aantoonen, doch
in sommige gevallen blijft de acidose bestaan en een sterke acetonurie
wordt niet duidelijk beinvloed.

Thannhauser en Meyer deelen mede, dat het sorbiet een gunstige
uitwerking heeft op de uitscheiding der ketonlichamen, doch ook zij
zijn van meening, dat bij wat sterkere acetonurie deze door sionon-
toediening niet geheel verdwijnt.

Freise en Walenta, die alleen qualitatief aceton aangetoond hebben
in de urine, daar volgens hen de totale uitscheiding der ketonlichamen
door uitademingslucht en urine te moeilijk te bepalen was, hebben
kinderen, die reeds langen tijd een lichte acetonurie hadden, 30—60 gr.
sionon daags gegeven. Zij zagen na korten tijd de aceton uit de urine
verdwijnen. Werd het sionon daarna weggelaten, dan werd de aceton-
reactie in de urine weer positief; zoodat zij een zekere antiketogene
werking aan het sorbiet toeschrijven.

Zij hebben ook nog enkele kinderen, die wegens een geheel andere
reden (epilepsie) een ketogeen-dieet kregen, 60 gr. sionon per dag ge-
geven, doch daar deze kinderen diarrhee kregen, konden zij hieruit geen
conclusies trekken.

Kurcz schrijft aan het sionon een antiketogene werking toe. Tot
staving van deze meening vermeldt hij een geval van een patiënt, lij-
dende aan een middelzware diabetes en long-tuberculose, die steeds
acetonurie had. Door 9 dagen 50 gr. sionon daags te geven, verdween

de acetonurie geheel en kwam na weglaten niet meer terug. (De glyco-
surie verminderde en ook de bloedsuiker daalde geleidelijk).

Payne, Lawrence en Mc. Cance schrijven eveneens aan het sionon
een antiketogene werking toe.

Ook Reinwein heeft zich met dit vraagstuk beziggehouden. Volgens
hem werd door sionon geen noemenswaardige verbetering der acidose
gezien, in strijd met hetgeen hij verwachtte.

De totale acetonuitscheiding werd volgens de methode van v. Slyke
bepaald en de waarden bleven vrijwel dezelfde vóór, tijdens en na
sorbiet-toediening.

Uit al deze onderzoekingen mag, naar wij meenen, worden besloten,
dat sionon waarschijnlijk een nuttige rol in de diabetes-huishouding
speelt en voor een groot deel geassimileerd wordt. De resorptie echter
gaat langzamer dan die van glycose en laevulose.

Een voor de practijk van minder belang, maar toch interessante vraag
is, of sionon invloed heeft op de hypoglycaemische reactie. Wanneer de
resorptie langzamer gaat, is te verwachten, dat het resultaat van de
sionon-toediening: verdwijnen van de convulsies, zweeten en andere
hypoglycaemische verschijnselen ook langer duren zal.

Kaufmann wijst hier eveneens op en zegt, dat kort na de injectie
op zijn vroegst (bij dieren) of i uur na orale toediening werking kan
intreden. Intraveneus werd het sorbiet nog nooit aan menschen toege-
diend.

Freise en Walenta vermelden twee duidelijke gevallen van hypo-
glycaemie bij kinderen (die reeds bewusteloos waren), waarbij na 50 gr.
sionon juist als na glycose, de hypoglycaemische verschijnselen prompt
verdwenen. Dergelijke gunstige resultaten zijn echter door andere
onderzoekers niet waargenomen.

Reinwein vermeldt dan ook een waarneming, welke overeenkomt
met de door ons waargenomen gevallen van hypoglycaemie, waarbij de
patiënt sterk zweette en een bloedsuiker van 0.45 % had. Hij kreeg
20 gr. sorbiet in de thee toegediend. Na een kwartier bedroeg de bloed-
suiker 0.40 %, na een half uur 0.45 %. Daar de bezwaren voortduurden,
kreeg de patiënt 2 gr. glycose intraveneus, waarna de symptomen dadelijk
verdwenen. Na i uur bedroeg de bloedsuiker 1.20 quot;/oo- Daar na glycose
per os de hypoglycaemische verschijnselen ook niet altijd snel ver-
dwijnen, zou het van belang zijn sionon eveneens intraveneus toe te
dienen, doch Reinwein durfde dit niet te doen en heeft voor dit doel
dierexperimenten uitgevoerd. Een konijn kreeg, nadat het met 100 E.
insuline hypoglycaemisch was gemaakt, 10 gr. sorbiet intraperitoneaal.
De bloedsuiker steeg en de krampen verdwenen, doch na 2 uur traden
deze weer op; het dier kreeg vervolgens 10 gr. sorbiet intraveneus, na

een kwartier verdwenen de krampen en deden zich dien dag niet meer
voor, doch het dier stierf 's nachts.

Een kleine hond kreeg 50 E. insuline; na 2 uur traden krampen op, 20
gr. sorbiet werd intraveneus ingespoten en na 7 minuten, — niet direct
zooals na glycose — verdwenen de krampen en kwamen niet meer terug.

Reinwein heeft nog 2 gevallen kunnen observeeren, waar, hoewel
de hypoglycaemische verschijnselen verdwenen, veel langzamer dan na
glycose, na eenige uren toch weer krampen optraden.

Noble en Macleod vermelden gelijksoortige waarnemingen: na
toedienen van laevulose, galactose en maltose zagen zij aanvankelijk
wel verbetering der hypoglycaemische verschijnselen, doch later traden
deze weer op.

Sionon wordt waarschijnlijk in het lichaam omgezet in laevulose, doch
het is volgens hen niet in staat de hypoglycaemie blijvend te overwinnen.

Payne, Lawrence en Mc. Cance zagen ook geen duidelijken invloed
op de hypoglycaemie.

Raybaud en Roche, die bij een cavia, waarbij 10 E. insuHne inge-
spoten waren, 5 gr. sorbiet intraperitoneaal injiceerden, zagen de krampen
met verdwijnen en zelfs het intreden van den dood werd niet verhinderd;
geheel in tegenstelling hiermee deed 5 gr. glycose intraperitoneaal toe-
gediend, binnen 4 minuten de krampen ophouden.

Wij hebben in eenige, door ons waargenomen gevallen van hypogly-
caemie geen gunstigen invloed van het sorbiet gezien. Het bloedsuiker-
gehalte steeg slechts weinig en de verschijnselen werden niet overwonnen.
Het lijkt ons waarschijnlijk, dat dit te verklaren is uit de langzamere
resorptie.

Wij hebben, evenals Reinwein, gemeend sorbiet niet intraveneus
te mogen toedienen.

Tenslotte willen wij nog een oogenblik blijven stilstaan bij de bloed-
suikercurves.

Lieemann en Stern zijn de eersten geweest, die de bloedsuiker bij
normale menschen bepaalden. Daarna hebben vele onderzoekers zich
hiermede bezig gehouden.

Jacobsen heeft den invloed van verschillende voedingsstoffen na-
gegaan bij gezonden en diabetici. Hij zag noch na eiwit noch na vet
een hyperglycaemie optreden; bij diabetici zag hij bij één patiënt wel,
bij een anderen geen hyperglycaemie. Na koolhydraten zag JacoBSEN,
zooals ons nu reeds lang bekend is, een veel sterkere stijging der bloed-
suikerwaarden bij diabetici dan bij gezonden.

Max Rosenberg wijst erop, dat de snelheid van de bloedsuiker-
stijging afhankelijk is van de snelheid der resorptie. Bij gezonden zag
hij na 100 gr. dextrose als hoogst waargenomen waarde een bloedsuiker

van 2.6 %o, de grootste stijging was na % tot i uur bereikt, terwijl deze
bij lijders aan suikerziekte na anderhalf tot 2 uur optrad.

Op te merken valt nog, dat er rekening moet worden gehouden met
den invloed van den prikkel van voedseltoevoer op de bloedsuikerstij-
ging afgezien van sionon of van een koolhydraat.

Jahr heeft er n.1. op gewezen — en dit hebben Freise en Walenta
bevestigd —, dat voedseltoevoer een prikkel kan zijn op de ,,suiker-
uitschuddingquot; uit de lever, en dientengevolge de bloedsuikerspiegel
verhoogd is, voordat een noemenswaardig deel van het voedsel ge-
resorbeerd kan zijn.

K. H. von Noorden laat één curve zien van een patiënt met een zeer
lichte diabetes. De bloedsuikerwaarde werd nuchter bepaald en daarna
nog driemaal met een tijdsinterval van 40 minuten, na een bepaald
ontbijt. Hetzelfde geschiedde, wanneer aan dit ontbijt 30 gr. sionon was
toegevoegd. Von Noorden ziet dan een geringere en veel langzamere
stijging der bloedsuiker dan na het ontbijt zonder sionon.

Freise en Walenta hebben het gedrag van de bloedsuiker na sionon-
belasting (50 gr.) zoowel bij gezonde als diabetische kinderen nagegaan.
Er was een duidelijk verschil tusschen beide, evenals na koolhydraat-
toevoer, doch een pathologische stijging van de bloedsuiker werd bij de
diabetische kinderen na sionon-toediening niet waargenomen.

Evenmin zag Reinwein een pathologische stijging van de bloed-
suiker. Hij beschrijft 3 patienten, die resp. 60, 50 en 80 gr. sionon ineens
toegediend kregen. Een duidelijk vermeerderde hyperglycaemie werd
niet waargenomen.

Kurcz ziet zoowel bij gezonden als bij diabetici een uiterst geringe
stijging na sorbiettoediening, die verre achterblijft bij die na glycose-
belasting.

Ook Payne, Lawrence en Mc. Cance zien een veel geringere hyper-
glycaemie dan na glycose.

Evenmin werd door Raybaud en Roche een pathologische hyper-
glycaemie waargenomen.

Labbé, die zich in zijn publicatie met Bertrand en Radais pessi-
mistisch over het sorbiet uitdrukt, ziet wel geen pathologische stijging
na 50 gr. sorbiet (hij pubhceert tegelijkertijd de belastingcurves met
glycose), maar zegt, dat sionon slechts een schijnbaar voordeel heeft
boven glycose, daar de snelheid, waarmede de stoffen in de bloedbaan
opgenomen worden, verschillend is. Immers, eerst moeten sorbiet (en
ook laevulose) in glykogeen omgezet worden en dan pas kunnen zij in
het bloed overgaan. Labbé ziet dus wel geringere hyperglycaemie, doch
een langer durende en meent daarom niets ten voordeele van het sorbiet
te mogen besluiten.

Howai gaf 50 gr. sionon aan gezonden en diabetici; bij de eersten zag
hij geen stijging der bloedsuikerwaarden, bij lijders aan suikerziekte
werd wel een vermeerderde hyperglycaemie gezien, doch geringer dan
na glycose.

Donhoffer en Mittag zagen zoowel bij gezonden als bij diabetici, een,
bij de laatsten belangrijke, hyperglycaemie na 50 gr. sionon optreden.

Kaufmann zag bij dieren na 30 gr. sorbiet ongeveer dezelfde stijging
der bloedsuiker als na 5 gr. druivensuiker.

De koolhydraatstofwisseling bij diabetes mellitus staat onder den
invloed van zóó talrijke, ten deele niet beïnvloedbare factoren, dat het
wenschelijk is een groot aantal bloedsuikercurves te verrichten, om een
juist oordeel te krijgen over de waarde dezer waarnemingen.

Wij hebben daarom bij een vijftigtal patienten het bloedsuikergehalte
op de gebruikelijke wijze na het toedienen van 50 gr. glycose, laevulose,
of sorbiet op vastgestelde tijden bepaald. Bovendien bepaalden wij een
anderen dag op dezelfde tijden het bloedsuikergehalte, terwijl de patiënt
nuchter bleef (,,nuchtere curvequot;).

Het bloedsuikergehalte werd bepaald volgens de methode van Folin
en Wu. Wij beperkten ons tot het totale bloedsuikergehalte, daar dit
slechts voor ons van belang was met het oog op de vraag, of laevulose
en sionon geen pathologische stijging van het bloedsuikergehalte ver-
oorzaken, zooals wel het geval is met glycose.

Het R. Q. werd met het gasanalyse-toestel van Haldane bepaald,
waaraan in onze kliniek door Revers een wijziging is aangebracht, die
door Krogh was aangegeven bij zijn groot, zeer nauwkeurig gasanalyse-
toestel.

Nadat de nuchtere waarde verkregen was, nuttigden de patienten
50 gr. glycose, sorbiet, of fructose en werd ieder half uur het R. Q. be-
paald.

Bij de eerste 13 patienten werd een bloedsuikercurve gemaakt na het
nuttigen van 50 gr. glycose (als vergelijking) en een tweede na 50 gr.
sionon.

Veel toehchting is hier niet noodzakelijk, daar men de resultaten het
duidelijkst op de curves zelf ziet.

In het meerendeel der gevallen wordt geen pathologische stijging van
de bloedsuikerwaarden na sorbiet-belasting gezien, en neemt men een
duidelijk verschil ten gunste van het sionon waar.

Curve 7 (pat. V.) toont niet een typisch verloop na glycose-belasting
en laat een geringe lang aanhoudende stijging zien; vrijwel evenwijdig
hiermee verloopt de sorbietcurve op een lager niveau.

Curve ii (pat. v, R.) laat een langzame geleidelijke stijging na sorbiet
zien, en het is niet met zekerheid te zeggen, of hier na 3y2 uur het

maximum bereikt is; dit verloop zou op een langzamere resorptie kunnen
wijzen van sorbiet dan van glycose.

Verrassend was het verloop van curve 13 (pat. B. M.), welke nagenoeg
hetzelfde is voor druivensuiker en sorbiet. Wij hebben zoowel de glycose-
als de siononcurve herhaald en kregen dezelfde uitkomsten.

Het R.Q. stijgt in dit geval sterk na sorbiet. De andere patienten
vertoonen over het algemeen ook een, hoewel niet sterke, vermeerdering
van het R. Q.; enkele laten een geringe stijging zien, terwijl bij pat. V.
(curve 7) het R. Q. zoowel na glycose als na sorbiet vrijwel constant blijft.

De glycosurie, optredend na het toedienen van beide stoffen, laat een
verschil zien, ook weer ten gunste van het sionon.

Curve 4 (pat. de H.) is eigenlijk niet te beschouwen als afkomstig van
een echte diabeticus, het R. Q. stijgt hier zoowel na dextrose als na sor-
biet zeer sterk.

Het is dus wel waarschijnlijk, dat sionon een nuttige rol in de ver-
brandingsprocessen van het organisme speelt.

Bij de volgende 11 patienten bepaalden wij alleen het bloedsuiker-
gehalte na belasting met 50 gr. glycose of sionon en niet het R.Q.; ook
hier ziet men bij 8 gevallen geen pathologische stijging der bloedsuiker-
waarde, en een veel vlakker verloop dan na glycosebelasting.

Curve 19 (pat. T.) laat echter een geringe stijging zien, curve 21 (pat.
v. D.) toont een sorbietcurve, ongeveer overeenkomend met die van
dextrose. Het maximum wordt hier later bereikt, hetgeen ook weer op
een langzamere resorptie zou wijzen. Hetzelfde ongeveer laat curve 24
(pat. C. d. J.) zien, wanneer men het verschil in nuchtere waarde in
aanmerking neemt.

Daarna volgen 8 patienten, bij wie tevens een laevulosebelasting werd
verricht en een starvationcurve of nuchtere curve.

De curves laten zien, dat de nuchtere en sorbietcurve vrijwel
hetzelfde verloop hebben, soms ook de fructosecurve; doch deze laatste
ligt er meestal iets boven.

Curve 26 (pat. H.) toont de eerste uur een gelijk verloop van
dextrose en laevulose, de laatste daalt daarna sneller.

Het R.Q. ziet men na laevulose meestal het snelst en sterkst van de
3 stoffen stijgen, alleen curve 30 (pat. St.) laat een overheerschen van
het sorbiet t.o.z. van fructose zien. Daarentegen vertoont curve 29
(pat. B.) een daling van het R.Q- na sorbiettoediening, een geringe
stijging na glycose en een duidelijke, ook weer snel teruggaande ver-
meerdering na laevulose.

Zoodat ook wij bevestigd zien, hetgeen vele onderzoekers reeds hadden
opgemerkt, dat na laevulose toediening het R.Q. snel en sterk stijgt.

De volgende i6 curves toonen weer, dat meestal de nuchtere en
siononcurve ongeveer hetzelfde verloop hebben, zoo nu en dan laat
fructose eveneens een overeenkomend verloop zien, doch meestal een
er iets boven liggend.

Curve 44 (pat. Vl., een 6-jarige jongen) laat na fructosetoediening
een duidelijke pathologische stijging van het bloedsuikergehalte zien,
het maximum wordt later bereikt, doch ligt ongeveer even hoog als na
dextrose; ook na sorbiet wordt een, hoewel geringere, pathologische
stijging waargenomen.

Curve 33 (pat. Held., eveneens een 6-jarige jongen) laat zien, dat de
laevulosecurve ongeveer gelijk is aan die na glycosebelasting, doch iets
lager liggend; weer iets geringere stijging laat sionon zien, doch ook
deze gaat duidelijk boven de nuchtere curve uit.

Curve 34 (pat. Bak.) toont eveneens een ziekelijke vermeerdering van
het bloedsuikergehalte na sorbiet-belasting, terwijl dextrose en fructose
vrijwel hetzelfde effect hebben. Een analoog geval is pat. Dr., curve 46.

Curve 47 (pat. v. D.) laat daarentegen weer een gunstigen invloed van
sorbiet zien, en een wat minder gunstigen van fructose.

De laatste 5 genoemde patienten mogen allen beschouwd worden als
ernstige diabetici, terwijl pat. Bak. aan een totale diabetes lijdt (curve 34).

Samenvattend meenen wij te moeten besluiten, dat sorbiet in de meeste
gevallen geen pathologische stijging der bloedsuikerwaarde veroorzaakt,
doch dat enkele patienten — in het bijzonder sommige lijders aaneen
zwaren vorm van suikerziekte — een onmiskenbare ziekelijke vermeer-
dering van het bloedsuikergehalte vertoonen.

Het R. Q. toont na het gebruik van sorbiet meestal een lichte stijging,
ongeveer overeenkomend met die na dextrose-toediening; na het nuttigen
van fructose ziet men een sterke, vroeg optredende vermeerdering
van het R-Q.

Tenslotte willen wij nog een opmerking maken over den ongunstigen
invloed op het darmkanaal, die soms waargenomen wordt na het ge-
bruik van sionon. Ook wij zagen enkele malen na het toedienen van
50 gr. sorbiet ineens — voor het maken van een belastingcurve — buik-
pijn en diarrhee optreden. Zooals wij reeds meedeelden, meenden Kurcz,
Thannhauser en Meyer, dat dit niet door het sionon wordt teweeg-
gebracht, maar dat dit ook een eigenschap der koolhydraten in het alge-
meen is, en het verschijnsel alleen te wijten is aan de groote hoeveelheid,
die ineens toegediend wordt. Wij hebben echter nooit na glycose-belasting
diarrhee en tenesmi waargenomen, zoodat wij bij de door ons gebruikte
hoeveelheid dit toch wel aan het sionon meenen te moeten toeschrijven.
Wanneer wij het sorbiet echter gefractioneerd toedienden, zagen wij.

ook op den langen duur, geen tenesmi of diarrhee optreden, behalve bij
één patiente, die blijkbaar een gevoelig darmstelsel had. Wij gaven
haar enkele dagen een kleine dosis opium, waarmee de symptomen ver-
dwenen. Na korten tijd was deze therapie niet meer noodig en verdroeg
de patiente sionon zonder eenig bezwaar.

Zooals wij reeds eerder mededeelden, hebben Thannhauser en Meyer
de aandacht gevestigd op het sorbiet in het dieet der suikerzieken. Wij
zullen de resultaten en conclusies van verschillende onderzoekers ver-
melden, die sionon toedienden aan diabetici. Over het algemeen vonden
alle patienten den smaak aangenaam zoet (geen nasmaak) en ook onze
patienten gebruikten het op den langen duur gaarne.

Thannhauser en Meyer beschrijven 4 patienten, van wie twee aan
een lichten vorm leden, i aan een middelzwaren vorm, terwijl de vierde
patient een zwaren vorm van suikerziekte had. De eerste patient, die
suikervrij was, kreeg gedurende 6 dagen 60 gr. sionon aan zijn dieet
toegevoegd. Hij scheidde hiermede geen suiker uit en de urine bleef erna
ook suikervrij. De tweede patient kreeg den dag, nadat hij opgenomen
was en nog vrij veel suiker uitscheidde, gedurende 4 dagen 50 gr. sionon
aan zijn diëet toegevoegd. De urine was na enkele dagen suikervrij, de
daaropvolgende 2 dagen kreeg hij in plaats van 50 gr. sionon 50 gr. riet-
suiker; ook dit werd zonder suikeruitscheiding verdragen; de volgende
3 dagen kreeg patient 100 gr. rietsuiker en scheidde hierna resp. 3.3,
12.7 en 16 gr. suiker uit. Toen de daaropvolgende 3 dagen de rietsuiker
weer door sionon vervangen werd, verdween de glycosurie. Zelfs werd
150 gr. sionon gedurende de volgende 2 dagen zonder suikeruitscheiding
verdragen (zie ons geval VI.). De man kreeg met deze groote hoeveelheid
sorbiet geen diarrhee, doch een dergelijke dosis verdragen slechts zeer
weinig patienten. De nuchtere bloedsuiker daalde gedurende deze periode
van 2.4 ®/oo tot 1.14 quot;/„o- De derde patient kreeg eveneens den derden
dag na zijn opname in praecomateuzen toestand, sionon aan zijn dieet
toegevoegd: den eersten dag 70 gr., 3 daaropvolgende dagen 60 gr.,
den 5den dag 80 gr., den 6den dag weer 60 gr. en den 7den dag 40 gr.
De glycosurie verdween, en de acetonurie verminderde sterk, doch ver-
dween niet geheel.

Tenslotte beschrijven zij een 14-jarigen jongen met een zwaren diabetes,
die met 2 x 20 E. insuline 10—20 gr. suiker per dag uitscheidde. Ge-
durende 4 dagen kreeg hij 60 gr. sionon aan zijn diëet toegevoegd; de
suikeruitscheiding vermeerderde niet. Thannhauser en Meyer ver-
melden verder, dat zij een groot aantal patienten, die met insuline be-
handeld werden, sionon bij hun diëet gaven. Ook deze patienten rea-
geerden niet met een vermeerderde glycosurie. Meer insuline werd niet

gegeven, zelfs kon zoo nu en dan de insuline-hoeveelheid verminderd
worden. Bezwaren van den kant van het darmkanaal werden niet waar-
genomen, behalve wanneer een groote dosis ineens werd toegediend.
Thannhauser en Meyer schrijven dit echter niet toe aan het sionon,
daar dit volgens hen een eigenschap van koolhydraten in het alge-
meen zou zijn. Hun slotzin luidt: „Das Sionon wird als Kohlenhydrat-
ersatz und als Süssmittel in der Diabetes-Diätetik sicherlich seinen Platz
erringenquot;.

K. H. von Noorden beschrijft i patiënt, die met een sterke glycosurie
werd opgenomen. Hij krijgt een diëet voorgeschreven en hieraan wordt
gedurende 7 dagen 60—80 gr. sionon toegevoegd. Zoowel het bloedsuiker-
gehalte als het suikergehalte der urine dalen en von Noorden zegt, dat,
hoewel belangrijke hoeveelheden sionon worden toegediend, de zuiver
diëetetische therapie zijn doel, den patiënt in een goede suikerstofwisse-
ling te brengen, bereikt. Nog 9 andere patienten werden op dezelfde
wijze behandeld met hetzelfde resultaat. Von Noorden liet zijn patienten
zoo nu en dan verscheidene weken sionon gebruiken zonder nadeelige
gevolgen. Over zware gevallen van suikerziekte heeft hij geen meening,
omdat bij deze reeds bij een gelijkmatig dieet te groote schommelingen
werden waargenomen. Diarrhee of buikpijn werd door von Noorden
niet gezien.

Kaufmann heeft 8 patienten onderzocht; het waren lichte en middel-
zware gevallen. Volgens hem werd 30—40 gr. sorbiet goed verdragen,
doch zoo nu en dan werd na 40—50 gr. een vermeerderde glycosurie
waargenomen, hoewel slechts weinig meer dan wanneer dit niet toege-
diend werd. Deze patienten hadden een geringe tolerantie. Lang dient
Kaufmann het sionon niet toe, sommige patienten kregen het slechts
één k twee dagen. Onaangename bijwerkingen zag ook hij niet.

Aangemoedigd door de gunstige resultaten van sionon-toediening bij
volwassenen, hebben Freise en Walenta de reactie van kinderen ten
opzichte van deze stof nagegaan. Ook zij zagen geen nadeehgen invloed
van het sionon op de glycosurie. Zij hebben diabetische kinderen, die
geen acetonurie hadden en van wie de urine juist suikervrij was (zij
bevonden zich dus op de grens hunner tolerantie) 50—100 gr. sionon
in porties gegeven, in enkele gevallen ook ineens. Geen der kinderen
scheidde na de sorbiettoediening suiker uit, terwijl de ervaring Freise en
Walenta geleerd had, dat een veel kleinere dosis koolhydraten bij deze
kinderen suikeruitscheiding veroorzaakte. De verschijnselen van het
darmkanaal waren ook bij deze patienten gering en gefractioneerd toe-
dienen het ook bij voor sionon gevoelige kinderen geen schadelijke bij-
werking zien.

Helmuth Reinwein vermeldt, dat, niettegenstaande betrekkelijk
groote hoeveelheden sionon langen tijd werden toegediend, de kool-
hydraatstofwisseling niet slechter werd, wat betreft glycosurie en gly-
caemie. Er worden 6 gevallen beschreven; den längsten tijd, dat het
sorbiet toegediend werd, bedraagt hier 13 dagen. De proef met den eersten
patient werd wegens diarrhee gestaakt. Hij kreeg gedurende 3 dagen
30 gr. sionon per dag; de glycosurie bleef wel het zelfde, doch de ge-
noemde schadelijke bijwerking laat hier geen conclusies toe. De tweede
patient kreeg 3 dagen 60 gr. sorbiet per dag; de glycosurie was hier vóór,
tijdens en nä de toediening dezelfde. De derde patient, die geen suiker
uitscheidde, deed dit ook niet, nadat hij 5 dagen achtereen 50 gr. sionon
aan zijn dieet toegevoegd kreeg. De bloedsuiker bleef constant. De
vierde patient, die weer als beide eerste diabetici gemiddeld 6 gr. suiker
per dag uitscheidde, kreeg gedurende 6 dagen 70 gr. sionon per dag.
Ook hier trad geen vermeerderde glycosurie op. Na 6 dagen kreeg hij
echter dyspeptische bezwaren, zoodat de proef gestaakt werd. De vijfde
patient betreft een lijder aan een zwaren vorm van suikerziekte. Hij kreeg
gedurende 13 dagen zonder eenige bezwaren 40 gr. sorbiet per dag. Er
trad geen glycosurie op, de bloedsuikerwaarde bleef constant en dit
bleef zoo, toen de patient 3 daaropvolgende dagen 50 gr. en vervolgens
2 dagen 80 gr. sionon toegediend kreeg. Thans traden echter weer darm-
verschijnselen op. De zesde patient, die ongeveer 35 gr. suiker per dag
uitscheidde, kreeg gedurende 3 dagen 90 gr. sorbiet daags; de glycosurie
bleef onveranderd. Verdere onderzoekingen werden niet gepubhceerd,
doch Reinwein vermeldt, dat deze steeds hetzelfde resultaat opleverden.

Ook Kurcz geeft zijn waardeering over het sionon te kennen. Hij
beschouwt het niet alleen als zoetstof, doch ook als een bron voor calo-
rieëntoevoer. Kurcz beschrijft 5 patienten, die verschillende graden van
suikerziekte hadden. De eerste patient, met een middelzware diabetes,
kreeg gedurende 7 dagen 50 gr. sionon per dag aan zijn dieet toegevoegd.
De glycosurie blijft gelijk aan die voor en na de toediening. Een tweede
patient met een lichten vorm kreeg 50 gr. daags gedurende 8 dagen.
Hij vertoonde niet alleen geen vermeerderde glycosurie, doch de suiker-
uitscheiding nam zelfs af. Hetzelfde resultaat werd bij den derden patient
gezien, die gedurende 5 dagen 50 gr. sionon toegediend kreeg. De vierde
persoon, die aan een middelzwaren vorm van diabetes leed, gedroeg zich
als de eerst beschrevene: de glycosurie werd door 8 dagen sionon-toedie-
ning niet beïnvloed. De 5e patient, dien Kurcz beschrijft, werd met een
coma diabeticum opgenomen en kreeg na 5 dagen gedurende 8 dagen
50 gr. sionon daags. De acetonurie nam geleidelijk af en verdween ten-
slotte geheel; de glycosurie bleef constant. Een zekere conclusie, is hier,
naar wij meenen, niet uit te trekken, daarbij een ,,gedecompenseerdequot;

diabetes onder invloed van insuline en dieet de acetonurie ook zonder
sionon wel verdwijnt. Bezwaren van de kant van het darmkanaal zag
hij weinig en evenals Thannhauser en Meyer noemt Kurcz het veroor-
zaken van diarrhee een eigenschap van koolhydraten in het algemeen,
wanneer zij ineens in een groote dosis worden toegediend.

Payne, Lawrence en Mc. Cance meenen, dat sionon veilig in het
diabetesdieet kan worden toegepast.

Na deze aanmoedigende publicaties, die aanspoorden het sorbiet aan
de voeding van een lijder aan suikerziekte toe te voegen, verscheen er
van de hand van Raybaud en Roche een minder enthousiaste mede-
deeling. Zij meenen, dat sorbiet door het diabetisch organisme niet
benut wordt. Ook Labbé is van deze meening. Toch zagen zij geen ver-
meerderde glycosurie na sionon-toediening. Labbé beschrijft 3 patienten,
die ieder 50 gr. sorbiet aan hun dieet toegevoegd kregen. Hij ziet wel
geen duidelijke (of zeer lichte) vermeerdering der glycosurie, maar meent
dat de uitscheiding langer duurt, en dus de suiker nog niet uitgescheiden
is. Hetzelfde zien wij bij de interpretatie van zijn bloedsuikercurves:
de bloedsuikerwaarde stijgt wel minder dan na belasting met een gelijke
hoeveelheid glycose, doch houdt langer aan. Er werd een controleproef
met 50 gr. glycose gedaan: in 5 dagen werd er gemiddeld 17 gr. glycose
meer uitgescheiden. Tenslotte geeft Labbé een vergelijking tusschen
sorbiettoediening en die van een aequivalente hoeveelheid aardappelen
en ziet geen resultaat ten gunste van het sionon. De glycosurie is na
beide vrijwel dezelfde. Labbé vermeldt nog de onderzoekingen van Lapp,
die na 60 gr. sionon geen vermeerderde glycosurie waarnam; Howai
daarentegen meent, dat meer dan 20 gr. sionon door den diabeticus niet
zonder glycosurie verdragen wordt.

SZEMZÖ zag na 30 gr. sionon een geringere glycosurie optreden dan na
25 gr. wit brood. Deze gegevens zijn echter niet zeer betrouwbaar, daar
deze waarneming niet onder klinische observatie gedaan is.

Thans willen wij de resultaten van ons eigen onderzoek laten volgen,
welke in de bijgaande grafieken zijn weergegeven.

Den patienten werd sorbiet, fructose of glycose in verschillende porties
over den dag verdeeld aan hun dieet toegevoegd. De suikeruitscheiding
werd polarimetrisch bepaald, welke uitkomsten wij herhaaldelijk ver-
geleken met die, verkregen langs titrimetrischen weg.

De acetonreactie bepaalden wij in enkele gevallen quantitatief, meestal
echter qualitatief.

De bloedsuikerwaarden werden steeds nuchter bepaald. Bij de meeste
patienten regelden wij het dieet eerst zóó, dat zij een zekere hoeveelheid
suiker uitscheidden, om een eventueele invloed der toe te dienen stoffen
beter te kunnen waarnemen.

Een 39-jarige man, bij wien sedert 14 dagen suiker in de urine wordt
aangetoond, krijgt in de kliniek het gebruikelijke proefdieet, bevattende
40 gr. Eiwit, 90 gr. Vet, 60 gr. Koolhydraten, tezamen ongeveer 1250
calorieën. De suikeruitscheiding verdwijnt snel, doch er blijft acetonurie
bestaan. Er wordt nu 50 gr. sionon aan zijn dieet toegevoegd; de aceto-
nurie vermindert reeds den eersten dag, doch verdwijnt pas na 3 dagen.
Wordt de sorbiettoediening gestaakt, dan ziet men de acetonreactie
weer positief worden, sorbiet doet deze weer verdwijnen; wij herhaalden
dit ten derden male, thans trad na staken der sionontoediening geen
acetonurie meer op. Suikeruitscheiding werd niet waargenomen.

Beide volgende gevallen dienen eveneens om de antiketogene werking
van het sionon aan te toonen.

Een 64-jarige vrouw, lijdende aan een lichte diabetes, scheidde bij
haar opname in het ziekenhuis ongeveer 15 gr. suiker per dag uit, ook
bestond er een lichte acetonurie. Zij kreeg het proefdieet, waaraan wij
50 gr. sorbiet per dag toevoegden. Duidelijk is ook hier de antiketogene
werking te zien; een nadeelige invloed op de glycosurie werd niet waar-
genomen; een licht „gedecompenseerdequot; diabetes verbetert echter meestal
snel met proefdieet, zoodat men hieruit niet te veel mag besluiten, wel
werd 22-4 een vermeerderde glycosurie waargenomen, toen het dieet
met ongeveer 35 gr. KH. werd uitgebreid.

Een 40-jarige vrouw, lijdende aan een zwaren vorm van suikerziekte,
werd in gedecompenseerden toestand in de kliniek opgenomen. Daar
zij thuis het haar voorgeschreven dieet niet voldoende nauwkeurig ge-
houden had, gaven wij haar ditzelfde dieet met dezelfde hoeveelheid
insuline. Na eenige dagen voegden wij hier 80 gr. sorbiet aan toe. De
acetonurie verminderde wel, doch verdween pas na 5 dagen; keerde
weer terug, nadat de sorbiettoediening gestaakt was. Wij herhaalden
dit experiment eenige malen. De ammoniakuitscheiding verminderde
eveneens langzamerhand.

Bestaat er dus een wat sterkere acidose, dan is de antiketogene werking
niet in staat de acetonurie direct te overwinnen, doch pas na enkele dagen.

werking van het sorbiet op de suikeruitscheiding waar te nemen, daar
deze 13 en 16 Mei na sorbiettoediening vermeerdert, ver achterbUjvend
echter bij die, veroorzaakt door een evengroote hoeveelheid glycose.

Een 6i-jarige vrouw, lijdende aan een lichte diabetes, scheidde de
eerste dag van haar opname 55 gr. suiker uit. Zij kreeg proefdieet, de
suikeruitscheiding verminderde snel, doch tijdens het proefdieet werd
de acetonreactie in de urine positief.

Zij kreeg nu gedurende 3 dagen 50 gr. sionon daags; reeds den eersten
dag verminderde de acetonurie, om daarna geheel te verdwijnen. Na
staken der toediening kwam deze niet meer terug. De suikeruitscheiding
werd niet beinvloed.

Het dieet werd uitgebreid met ongeveer 10 gr. E., en 50 gr. KH.
Nadat de suikeruitscheiding vrij constant was geworden, werd hier eerst
80 gr. glycose aan het dieet toegevoegd. De suikeruitscheiding ver-
meerderde en hield nog dagen lang aan na het staken van het gebruik
der glycose, zoodat hier de tolerantie vrij ernstig geschaad was door
de glycose.

Na eenigen tijd werd toch begonnen met het toedienen van sorbiet,
en het merkwaardige feit werd gezien, dat de glycosurie vrij snel ver-
minderde. Een analoog geval dus als dat, wat werd waargenomen door
Kurcz. Hierdoor zou men dus geneigd zijn tot het aannemen van een
gunstigen invloed van het sorbiet.

Een 52-jarige vrouw werd met een lichte diabetes in de kliniek op-
genomen; zij kreeg het proefdieet, waarmee de glycosurie verminderde.
Deze werd door sionon niet ongunstig beinvloed. De acetonurie ver-
minderde reeds den eersten dag der sorbiettoediening en verdween na
3 dagen geheel. (Bij de beoordeeling dezer bevinding moet men bedenken,
dat met uitsluitend proefdieet de acetonurie ook dikwijls verdwijnt.)

50 gr. glycose deed de suikeruitscheiding weinig toenemen; laevulose
nog minder en den 4en en 5en dag der fructosetoediening nam de glyco-
surie geleidelijk af.

Een meisje van 14 jaar, dat reeds geruimen tijd aan een zwaren vorm
van diabetes lijdt, werd met een dreigend coma diabeticum opgenomen.

Na eenige dagen werd gedurende 14 dagen 50 gr. sorbiet aan haar
dieet toegevoegd. De acetonurie verdween na enkele dagen. Een nadee-

ligen invloed op de glycosurie werd niet gezien, langzamerhand ver-
minderde deze; een gelijke dosis fructose, gedurende lo dagen toege-
diend, vermeerderde, hoewel in geringe mate, de glycosurie.

De bloedsuikerwaarden vertoonen groote sprongen, zooals dit bij
ernstige jonge diabetici zoo dikwijls wordt waargenomen.

Wij vermelden hier nog bij, dat het kind lo Aug. jarig was en dezen
dag citroenvla en een taartje kreeg, waarin sionon als zoetstof werd
gebruikt. Het dieet werd iets gewijzigd, om het aantal gr. E., V. en KH.
hetzelfde te laten blijven.

Een 23-jarig meisje, lijdend aan een ernstige diabetes werd in een
eenigszins gedecompenseerden toestand opgenomen, daar zij haar dieet
de laatste dagen niet had gehouden. Zij herstelde zich spoedig en hield
haar oude dieet, bevattend 66 gr. E., 133 gr. V. en 133 gr. KH., onge-
veer 2060 calorieën.

Ook aan haar dieet werd sionon toegevoegd, een nadeelige invloed
werd niet waargenomen; tijdens de sorbiettoediening werd de insuline-
_hoeveelheid verminderd (zij kwam steeds in betere conditie, waarschijn-
lijk zou dit ook wel zonder sionongave het geval zijn geweest); enkele
dagen vermeerderde hierna de glycosurie, doch deze nam weer snel af.
50 gr. dextrose deed de suikeruitscheiding sterk toenemen, welke ver-
meerdering ook nog aanhield na het staken der toediening.

Een 63-jarige man met een middelzware diabetes, die met een dieet
van 2300 calorieën (70 gr. E., 156 gr. V. en 160 gr. KH.) en 2 maal
22 E. insuhne weinig suiker uitscheidde. 80 gr. sorbiet daags beïnvloedde
de suikeruitscheiding niet, doch ook 50 gr. en daarna 80 gr. dextrose
deed de glycosurie niet sterk toenemen.

Een 51-jarige vrouw werd met een lichte diabetes in het ziekenhuis
opgenomen en was met een dieet van ongeveer 1800 calorieën vrij goed
in evenwicht. Sorbiettoediening gedurende 15 dagen laat geen nadee-
ligen invloed zien, ook hier veroorzaakt glycose echter slechts een ge-
ringe vermeerdering der glycosurie. Na staken van glycose en vervanging
door sorbiet verminderde deze prompt weer.

Een 30-jarige vrouw werd in gedecompenseerden toestand opge-
nomen. Met een dieet van ongeveer 2400 calorieën, waarbij insuline
werd toegediend verbeterde de tolerantie geleidelijk gedurende haar
verblijf in de kliniek. Gedurende 3 weken werd 50 gr. sorbiet aan haar
dieet toegevoegd, de glycosurie vermeerderde niet, na dextrose werd
ook hier slechts weinig meer suiker uitgescheiden, waarschijnlijk als
gevolg van de steeds beter wordende tolerantie.

Een 74-jarige vrouw, die reeds geruimen tijd aan een middelzwaren
vorm van suikerziekte lijdt en sedert 13 jaar met insuline behandeld
wordt, werd met een ulcus aan de hiel opgenomen. Zij scheidde met een
dieet van 83 gr. E., 106 gr. V. en 143 gr. KH., tezamen ongeveer 1860
calorieën, weinig suiker uit. Toevallig scheidde zij voor de sorbiettoe-
diening wat meer suiker uit. De glycosurie bleef gedurende de 3 weken,
dat zij 50 gr. sionon aan haar dieet toegevoegd kreeg, constant en zeer
gering. 50 gr. dextrose daarentegen veroorzaakte een vermeerdering der
glycosurie, die enkele dagen na het staken der glycose verdween. Na
eenigen tijd gaven wij haar 80 gr. sionon; zij kreeg hiervan lichte diarrhee,
die echter den 3en dag verdwenen was.

De bloedsuikerwaarde is tijdens de sorbiettoediening iets gestegen,
doch is den igen dag weer 2.24 quot;/oo- Tijdens het gebruik van dextrose is
een wat duidelijker stijging waar te nemen.

Bij de volgende patienten werd ook laevulose aan het dieet toege-
voegd. Wij komen op de resultaten van de volgende experimenten, wat
betreft de laevulose, onder het desbetreffende hoofdstuk terug.

Deze 54-jarige vrouw, met een lichte diabetes, kon zonder insuline
uit het ziekenhuis ontslagen worden, daar tijdens haar verblijf de tole-
rantie dermate gestegen was, dat deze therapie gestaakt kon worden.
Gedurende 24 dagen werd sorbiet aan haar dieet toegevoegd; de suiker-
uitscheiding vermeerderde wellicht iets. Glycose veroorzaakte een duide-
lijke, hoewel niet sterke, vermeerdering. Nadat deze gestaakt was, ver-
dween de suiker geheel uit de urine. Thans werd 80 gr. fructose gegeven
gedurende 14 dagen. Een nadeelige invloed dezer stof werd niet waar-
genomen.

Een 62-jarige vrouw, die reeds jaren aan een zware diabetes leed,
werd in de kliniek opgenomen met een coronairthrombose. Nadat zij

in een goede conditie gekomen was, werd aan haar dieet gedurende
23 dagen sorbiet toegevoegd, eerst 50 gr., daarna 70 gr. De glycosurie,
die aanvankelijk niet beïnvloed werd, vertoonde de laatste dagen hchte
neiging tot stijgen, bleef echter ver achter bij die, veroorzaakt door een
even groote hoeveelheid dextrose.

Ook bij deze patient ontwikkelde fructose, die gedurende 3 weken
werd toegediend, geen schadelijke werkingen, behalve misschien enkele
dagen.

Een 59-iarige kleermaker met een middelzware diabetes, werd met
klachten over moeilijk loopen opgenomen. Hij was met een dieet van
ongeveer 1950 calorieën vrij goed in evenwicht. 80 gr. sorbiet daags
deed de glycosurie iets toenemen, vervolgens bleek fructose nog schade-
lijker, terwijl dextrose de sterkste, geleidelijk toenemende suikeruit-
scheiding veroorzaakte.

Dit betreft een SQ-jarige vrouw met een zware diabetes. Met een dieet
van ongeveer 2100 calorieën bevond zij zich in een redelijke koolhydraat-
stofwisseling. Bij haar werd geen schadelijke werking van sorbiet waar-
genomen, misschien enkele dagen, doch bij een constant blijvend dieet
werden eveneens schommelingen gezien. Laevulose toont in dit geval
een zeer geringen schadelijken invloed: de gemiddelde suikeruitscheiding
is iets hooger dan zonder toevoegen van deze stof. Glycose veroorzaakt
een duidelijke, hoewel niet sterke vermeerdering der suikeruitscheiding.

Deze 19-jarige jongen, lijdende aan een hchten vorm van suikerziekte,
hebben wij geruimen tijd in de kliniek kunnen observeeren. Met een
dieet van 2690 calorieën was hij vrij goed in evenwicht, alleen bevatte
de urine aceton. Toen sorbiet aan zijn dieet werd toegevoegd, verdween
de acetonurie geheel.

Zooals uit de grafiek blijkt, heeft sorbiet geen schadelijken invloed.
Na dextrosetoediening reageert hij prompt met vermeerdering der glycos-
urie. Laevulose, welke hij langen tijd achtereen gebruikt heeft (4
weken), veroorzaakte een matige glycosurie; bij langer toedienen werd
deze niet sterker, doch bleef constant, en bleef ook ver achter bij die,
veroorzaakt door dextrose.

Dit geval en het volgende laten een sterk nadeelige werking van fruc-
tose zien. Pat. H. is een 44-jarige vrouw, lijdende aan een middelzware

diabetes bij wie eigenlijk insulinetherapie ingesteld zou moeten worden,
doch daar zij dit voorloopig weigert, zijn wij hier nog niet toe over-
gegaan. Tijdens de sorbiettoediening vermeerderde de glycosurie lang-
zaam en geleidelijk, ook de bloedsuiker steeg; werd dextrose toegediend,
dan reageerde zij met een zeer sterke glycosurie; daarna werd fructose
aan haar dieet toegevoegd; de suikeruitscheiding schommelt, stijgt
telkens enkele dagen hooger, om na 14 dagen zelfs een hooger maximum
dan dextrose te bereiken. Na het staken verminderde de glycosurie wel,
doch hield nog eenigen tijd aan in sterker mate dan vóór het experiment.

Een 13-jarige jongen, die lijdende is aan een zwaren vorm van suiker-
ziekte, werd in een coma diabeticum in de kliniek opgenomen. Nadat
hij met een dieet van 50 gr. E., 71 gr. V. en 160 gr. KH., tezamen onge-
veer 1480 calorieën, een matige hoeveelheid suiker uitscheidde, werd
50 gr. sorbiet aan zijn dieet toegevoegd. De glycosurie verminderde,
daarna werd de hoeveelheid vermeerderd tot 80 gr. Deze hoeveelheid
werd echter niet verdragen en de glycosurie nam toe, waarom weer de
■eerste hoeveelheid gegeven werd. Na eenigen tijd staken kreeg de jongen
gedurende 3 weken 50 gr. sionon aan zijn dieet toegevoegd, zonder dat
€en duidelijk schadelijke werking werd waargenomen. Gebruik van 50 gr.
dextrose echter vermeerderde de glycosurie slechts weinig, terwijl
fructose deze sterker beïnvloedde: na 9 dagen is de suikeruitscheiding
zelfs sterker dan na glycosetoevoer.

Hier werd dus een schadelijke invloed van het sionon gezien, wanneer
dit in te groote dosis werd gegeven.

De nuchtere bloedsuiker schommelde hier weer sterk, toch kan men
«en stijging waarnemen, tijdens de periode, waarin fructose gegeven werd.

Deze 5-jarige jongen met een zwaren vorm van suikerziekte neigt
steeds tot acidose. Deze werd niet overwonnen door sionon, fructose, of
dextrose.

Daar de suikeruitscheiding bij dit kind reeds bij een constant blijvend
dieet zeer sterke schommelingen vertoonde, is het moeilijk een oordeel
over de werking der verschillende stoffen te verkrijgen. Toch is het wel
waarschijnlijk, dat zoowel 50 gr. sorbiet als 50 gr. laevulose — de laatste
sterker, — een schadelijken invloed hebben. Na dextrose trad een zeer
sterke glycosurie op. 30 gr. sionon en 30 gr. laevulose vertoonen een
veel minder schadelijken invloed. Jammer genoeg konden wij het patientje
niet langer observeeren, daar hij naar huis vertrok.

Dit 6-jarig patientje, lijdende aan een zware diabetes, scheidde met
een dieet van ongeveer 1450 calorieën 16—25 gr. suiker per dag uit.
Sionon werd aan zijn dieet toegevoegd, de glycosurie was over het alge-
meen iets sterker dan ervoor; merkwaardigerwijs nam, toen glycose werd
toegediend, de glycosurie steeds af. De reden voor deze verbetering der
tolerantie is ons niet duidelijk. Enkele dagen gaven wij nu 100 gr. dex-
trose, hetgeen een sterke stijging der suikeruitscheiding ten gevolge had.
100 gr. sorbiet veroorzaakte eveneens een duidelijk vermeerderde glycos-
urie, doch thans trad diarrhee op.

Ook dezen patient hebben wij door zijn vertrek uit de kliniek niet
langer kunnen volgen.

Wij hebben gemeend deze grafieken niet uitvoerig te moeten toe-
lichten, en hen eenigszins onvolledig besproken, daar zij op overzichtelijke
wijze den invloed der toegediende stoffen op de koolhydraatst of wisseling
laten zien, zoodat het gemakkelijk is er conclusies uit te trekken.

Tenslotte beschrijven wij nog 3 waarnemingen, waarvan wij de resul-
taten niet in grafieken hebben vastgelegd.

Deze 38-jarige man is reeds jaren lijdende aan een zwaren vorm van
suikerziekte. Sorbiet, gedurende 24 dagen aan zijn dieet toegevoegd,
veroorzaakte geen vermeerderde suikeruitscheiding. Ook de bloedsuiker-
waarde werd niet ongunstig beinvloed.

Nr. 24. De tweede patient is een 45 jaar oude rijwielbewaarder van Z.,
Curve i., die opgenomen werd, daar hij geen dieet hield en steeds
meer suiker ging uitscheiden. Het verblijf in het ziekenhuis, met als
gevolg streng dieet houden, heeft zijn tolerantie dermate verbeterd,
dat hij, reeds sedert April 1936, bij regelmatige controle op de poh-
kliniek, geen glycosurie heeft. Insulinetherapie is nimmer ingesteld
geweest. Met een dieet van ongeveer 2800 calorieën was de urine vrij
van suiker. Gedurende 17 dagen werd hem 80 gr. sorbiet daags gegeven.
De urine bleef suikervrij; 80 gr. glycose veroorzaakte zoo nu en dan slechts
een spoor suiker in de urine. De bloedsuikerwaarde werd niet beinvloed.

Nr. 25. De derde patient is een 16-jarige jongen van wien bekend
was, dat hij zoo nu en dan een lepeltje suiker nam en een koekje snoepte.
Hij lijdt aan een zware suikerziekte, heeft een dieet, dat 99 gr. E., 119gr.
V. en 148 gr. KH. bevat, tezamen 2130 calorieën. Hierbij worden 24-15-8 E.
insuline ingespoten.

Wij gaven hem eerst gedurende 8 dagen 50 gr. sionon daags en con-
troleerden poHkhnisch de suikeruitscheiding. Deze vermeerderde niet.
Daarna werd het hem een maand gegeven, ook zonder dat een schadelijke
invloed werd waargenomen. De jongen nam het graag en had minder
behoefte aan snoepen. Zeer betrouwbaar is dit experiment natuurlijk
niet, daar geen klinische controle plaats vond.

Bij de kinderen hebben wij dus niet, zooals Freise en Walente,
totaal geen schadelijke werking van sorbiet gezien, wij namen wel degelijk
nu en dan een vermeerdering der glycosurie waar.

Ook bij de andere patienten werd in sommige gevallen een minder
gunstige werking gezien.

8 patienten kregen 's middags sionon-chocolade extra, 15 gr. sionon
bevattende (i reep Ringers' sionon-chocolade bevat ongeveer 12 gr.
sionon.). Als vergelijking kregen zij een volgenden dag op denzelfden
tijd 15 gr. glycose.

De bloedsuikerwaarde werd om 15.— uur bepaald, direct daarna
nuttigde de patient het sionon of de glycose; vervolgens werd gedurende
IY2 nur ieder half uur de bloedsuiker bepaald. Als controle werden deze
waarden eveneens op een willekeurigen dag vastgesteld, waarop geen
sionon of glycose gebruikt was. Het schema, dat wij meest volgden, was:
de eerste dag sionon, de tweede controle, daarna glycose.

De suikeruitscheiding in de urine in 24 uur wordt gedurende de achter-
eenvolgende dagen vermeld.

Bij de genoemde 8 patienten werd de suikeruitscheiding in de urine
Hoor sionon niet duidelijk beïnvloed, evenmin door glycose, behalve
misschien in geval 2 : De., waar na dextrose de glycosurie wat toege-
nomen was, doch er werden bij dezen patient bij een gelijkmatig dieet
ook schommelingen waargenomen.

De bloedsuiker stijgt in alle gevallen iets na dextrose, terwijl het
sionon, vergeleken met de waarden, verkregen op den contrôledag,
meestal geen duidelijken invloed op de bloedsuiker heeft, behalve in
geval 6 : B., waar de bloedsuiker, zoowel na sionon als na dextrose
sterker stijgt dan die op den contrôledag.

Men mag dus concludeeren, dat voor de meeste diabetici het gebruik
van een enkele reep sorbiethoudende chocolade, of een paar sionon-
bonbons onschadelijk zal zijn.

Hetzelfde hebben wij waargenomen bij een 5-tal patienten, die de
zoeternijen 's ochtends nuttigden, waarvan de resultaten in tabel II
zijn weergegeven.

In tabel III vermelden wij het gedrag van een 4-tal patienten, wien
citroenvla als dessert van hun middagmaal gegeven werd. Deze vla was
bereid met 60 gr. sorbiet. (De eieren, gebruikt voor de vla, waren in
rekening gebracht, en o.a. het vleesch dien middag iets verminderd).
Als vergelijking kregen deze patienten op een anderen dag citroenvla,
bereid met 60 gr. rietsuiker. De smaak der sionon-citroenvla was aan-
genaam.

Door deze siononvla werd de suikeruitscheiding niet nadeehg beïn-
vloed, wel daarentegen door rietsuiker-citroenvla.

De bloedsuiker, die in geval i : Ru., een zware diabetes, vrij sterk
stijgt, blijkt op den contróle-dag, na zijn gewonen maaltijd, eveneens
sterk te stijgen, zelfs zou men geneigd zijn hier een gunstigen invloed
van het sorbiet aan te nemen. Na den maaltijd met het rietsuiker-
citroenvla-dessert is de stijging het sterkst.

Een analoge werking toont geval 2: Ka., een middelzware diabetes;
hier verloopt de „siononcurvequot; zelfs veel vlakker dan de „controle-
curvequot;.

Geval 3: v. D., een man lijdende aan een zwaren vorm van suiker-
ziekte, bleek zeer lage bloedsuikerwaarden 's middags te hebben, toch
had hij niet de minste hypoglycaemische verschijnselen. Invloed had
ook hier het sorbiet niet; een sterke stijging na rietsuiker werd, zooals men
verwachten zou, wanneer men zijn belastingcurve (C. 47) ziet, echter
ook niet waargenomen; wel werd de suikeruitscheiding sterk beïnvloed.

Van sorbiet is hier dus ook geen schadelijke werking waargenomen,
zoodat men tot dezelfde conclusie komt, die reeds eerder genoemd werd.

Tenslotte gaven wij 3 patienten een hazelnoottaart als dessert, waarin
20 gr. sorbiet verwerkt was (ook hier was het dieet iets omgerekend).

Noch de suikeruitscheiding, noch de bloedsuiker werd hier nadeelig
beinvloed. Een controleproef hebben wij hier niet uitgevoerd.

Samenvattend besluiten wij, dat sionon in vele gevallen door den
diabeteslijder goed verdragen wordt. Wij hebben een vrij groot aantal
patienten sorbiet ook längeren tijd laten nuttigen (waaronder wij ver-

staan minstens 14 dagen achtereen tot ongeveer 4 weken) en hebben
waargenomen, dat de meeste patienten geen vermeerdering der glycosurie
kregen, zelfs zagen wij, evenals Kurcz, bij één patiënt de suikeruit-
scheiding afnemen. De nuchtere bloedsuiker ondervond geen nadee-
ligen invloed.

Doch enkele patienten vertoonen na eenigen tijd (o.a. één patiente
na 14 dagen) een neiging tot licht vermeerderde glycosurie. In een ander
geval werd een langzaam en geleidelijk toenemende glycosurie gecon-
stateerd, ook de nuchtere bloedsuikerwaarde steeg iets. Tenslotte bleek
er, vooral (door ons waargenomen) bij kinderen, een grens der tolerantie
voor sorbiet te bestaan: een bepaalde dosis werd nog verdragen; werd deze
overschreden, dan reageerde de patiënt met een vermeerderde suiker-
uitscheiding.

Werd echter sorbiet een enkele maal gegeven, dan bleek het ook in
deze gevallen uitstekend verdragen te worden, zelfs zou men geneigd
zijn zoo nu en dan een gunstigen invloed ervan aan te nemen.

Zelfs een vrij groote dosis (60 gr.) werd getolereerd. Dit hadden wij
ook reeds bij onze belastingcurves met sorbiet waargenomen.

Als laatste stof willen wij laevulose behandelen, welke ook in het
diabetesdieet in gebruik is geweest en o.a. in de Stollwerck-chocolade in
Duitschland in den handel was.

Zooals wij reeds in de Inleiding mededeelden, is laevulose de tweede stof
waarvan ons gevraagd werd, of deze onschadelijk is voor den lijder aan
suikerziekte en zonder bezwaar aan diens dieet toegevoegd kan worden.

Alvorens een dergelijke vraag bevestigend te beantwoorden, dient men
er zich van overtuigd te hebben, dat ook langere toevoer géén suiker-
uitscheiding tengevolge heeft. Immers dan eerst is een koolhydraat
onschadelijk voor den lijder aan suikerziekte.

Het begrip „langerquot; verdient toelichting. In de htteratuur vindt men
voor de laevulose eigenlijk geen bevredigende oplossing.

SociN, een der onderzoekers, wiens experimenten en conclusies wij later
zullen vermelden, is één der veelvuldigst gerefereerde onderzoekers, volgens
wien langer toedienen van laevulose schadelijk is. Den längsten tijd echter,
welken hij zijn patienten laevulose liet nuttigen, bedraagt tien dagen.
In deze periode werd reeds een vermeerderde glycosurie waargenomen.

Verschillende onderzoekers, die ongeveer op dezelfde wijze tewerk
gingen, vermelden gelijkluidende resultaten. Zoo nu en dan echter treedt
geen vermeerdering der suikeruitscheiding op, zooals ook wij, bij onze
eerste experimenten waarnamen na 8 tot lo dagen, zoodat er blijkbaar
groote individueele verschillen bestaan, die, zooals wij zullen zien,
eigenlijk niet duidelijk afhankelijk zijn van den graad en ernst der suiker-
ziekte. Voorloopig willen wij hier niet verder op ingaan, doch eerst het
vraagstuk der laevulose-stofwissehng bespreken, en daarna de resultaten
en conclusies van verschillende onderzoekers vermelden, benevens onze
eigen ervaring.

Laevulose heeft reeds sedert het midden der vorige eeuw de aandacht
getrokken en er is een buitengewoon omvangrijke litteratuur over ont-
staan. Sedert 1832 is fructose als product van het plantenrijk bekend.

Bouchardat heeft er in 1851 opmerkzaam op gemaakt, dat laevulose
zoo buitengewoon gemakkelijk verbrand werd. Sedert de onderzoekingen

van Külz in 1874 is dit meer en meer bekend geworden, en was men
de meening toegedaan, dat de linksdraaiende koolhydraten, hoofdzakelijk
laevulose en ook inuline, voor den lijder aan suikerziekte onschadelijk
waren en zelfs een zeer nuttig en goed te verdragen voedingsmiddel
zouden zijn.

Zooals wij onder Hoofdstuk I mededeelden, wordt laevulose in de
meeste zoete vruchten aangetroffen, verder in honing. Oorspronkelijk
is deze suiker waarschijnlijk rietsuiker, die volgens Buignet door een
als een ferment werkende organische verbinding tijdens het rijpen der
vruchten in invertsuiker wordt omgezet. Buignet vond in sommige
appel- en peersoorten meer fructose dan dextrose.

Laevulose is een wit kristallijn poeder met aangenamen zoeten smaak,
het is gemakkelijk oplosbaar. Laevulose is een keto-suiker (Külz zegt
nog, dat laevulose, evenals dextrose, een aldehyde is.), reduceert een
alkalische koperoplossing, gist en draait het vlak van het gepolariseerde
licht naar links. Met phenylhydrazine geeft het het typische fructosazon.

Van deze eigenschappen wordt bij het aantoonen van laevulose in
Tirine gebruik gemaakt. Op het aantoonen van fructose in bloed zullen
wij later terugkomen.

De reactie van Seliwanoee is geen zeer betrouwbare reactie gebleken.
Neuberg en Strauss hebben dit o.a. aangetoond; Ofner raadt voor
de reactie een 12 % zoutzuuroplossing te nemen; Seliwanoff zelf
neemt sterk zoutzuur; Adler meent, dat met ijsazijn en i tot 2 druppels
zoutzuur de resorcine voor fructose (en andere ketosen) specifiek is.
Barrenscheen heeft de reactie v. Seliwanoff uitgevoerd in de urine
van den door hem beschreven patiënt met essentiëele laevulosurie.

In de eerste plaats noemen wij een zeldzame stofwisselingsafwijking,
die den naam ,,idiopathische of essentiëele laevulosuriequot; verdient. Het
organisme mist hierbij, om nog geheel onbekende redenen, het vermogen
laevulose, van buitenaf toegevoerd, of in het lichaam ontstaan, vast te
leggen en te benutten.

Het eerst werd deze afwijking in 1884 door Seegen beschreven. Hij
nam het waar bij een Zweedsche dame, die linksdraaiende suikers in de
urine had en zegt: ,,Die linksdrehende Substanz war also unzweifelhaft
Laevulosequot;. Seegen heeft het echter niet voldoende geïsoleerd en niet
bewezen, dat het inderdaad laevulose was.

Vervolgens verschenen er zoo nu en dan publicaties over nieuw waar-
genomen gevallen.

Marble en Smith hebben in Januari 1936 naar wij meenen het jongst
beschreven geval gepubliceerd; dit zou het 31ste in de htteratuur bekende
ziektebeeld der idiopathische laevulosurie zijn. Volgens Marble en Smith
zijn er in de Amerikaansche litteratuur slechts 6 gevallen bekend.

Enkele onderzoekers willen wij noemen: Barrenscheen (die een
volledige litteratuur-opgave geeft) en Snapper, Grünbaum en van
Creveld hebben patienten, lijdende aan een essentieele laevulosurie,
zeer nauwkeurig bestudeerd; verder vermelden wij Heeres en Vos,
Neubauer en ook Adler. Steinberg en Elberg hebben 3 gevallen
medegedeeld uit een familie in Rusland.

De gevallen werden dikwijls miskend; zoo beschrijven Heeres en
Vos een patient, die reeds 3 jaar voor suikerziekte werd behandeld. Het
is daarom van belang na te gaan of de urine, die een alkahsche koper-
oplossing reduceert en gist, in dit geval met den Polarimeter een hnks-
draaiing vertoont; met Phenylhydrazine wordt het karakteristieke
methylphenylfructosazon gevormd.

Kenmerkend is, dat zelfs na het nuttigen van geringe hoeveelheden
laevulose een belangrijke hoeveelheid fructose met de urine uitgescheiden
wordt; dit is ook het geval na laevulosehoudende voedingsstoffen, zooals
vruchten, honing en ook rietsuiker (glycose 4-laevulose). Inuline zou
eveneens een fructosurie veroorzaken, zooals na topinambour en na
artisjokken. (Door Heeres en Vos werd dit niet waargenomen.)

Neubauer en ook Heeres en Vos beschrijven, dat, onafhankelijk
van de opgenomen hoeveelheid fructose, steeds hetzelfde percentage
fructose wordt uitgescheiden: volgens Neubauer 15—17 % en volgens
Heeres en Vos ongeveer 14 %. Bij andere patienten was deze verhouding
echter niet zoo typisch.

De vraag, hoe het bloedsuikergehalte is bij patienten, die een dergelijke
groote hoeveelheid laevulose in de urine uitscheiden, is voornamelijk
bestudeerd door Snapper, Grünbaum en van Creveld en ook door
Barrenscheen. Het geval, door dezen laatsten onderzoeker beschreven,
vertoonde een nuchtere bloedsuikerwaarde, die op den grens van het
normale was: 1.07 quot;/oo en 1.08 %o- Na 50 gr. fructose steeg de bloedsuiker
tot 2.08 %(,; pas na 6 uur was weer de beginwaarde bereikt. Belasting
met zelfs groote hoeveelheden andere koolhydraten, als dextrose, galac-
tose en ook brood, veroorzaakte geen pathologische stijging der bloed-
suiker. Snapper en zijn medewerkers zagen slechts geringe stijging van

het bloedsuikergehalte na fructose-toediening, hoewel iets meer dan bij
normale personen. De maximale stijging bedroeg slechts 0.32 quot;/oq; hierbij
trad toch sterke fructosurie op.

Opvallend is dus de lage drempelwaarde der nieren voor laevulose.
Slechts door gescheiden bepalingen in het bloed van glycose en laevulose,
kan de drempelwaarde voor deze suiker vastgesteld worden. Deze be-
paling is het eerst door Isaac uitgevoerd; later heeft van Creveld een
goede methode hiervoor gepubliceerd. Wij komen hier nog op terug.

Gebleken is, dat zelfs lichte laevulosaemie laevulosurie veroorzaakte.
Snapper en van Creveld beschrijven een patiënt, die bij een laevulo-
saemie van 0.5 tot 0.6 0/00 reeds 3—4 % laevulose in de urine uitscheidde.

Hamburger heeft de lage drempelwaarde voor fructose direct aan-
getoond bij zijn doorstrooming van kikkernieren met verschillende suikers.

Een duidelijke beschadiging der lever is bij lijders aan fructosurie
niet aanwezig, doch slechts één bepaalde functie der lever is gestoord en
wel de mogelijkheid laevulose als glykogeen vast te leggen en voor de
laevulose speelt immers de lever de belangrijkste rol, daar noch spieren
noch bloed uit fructose glycose kunnen vormen (Isaac en Adler).

Volgens Adler en andere onderzoekers ziet men zoo nu en dan in
de familie-anamnese voorkomen, dat andere leden lijden aan diabetes
mellitus, jicht, adipositas, of andere stofwisselingsziekten.

Barrenscheen nam in het door hem beschreven geval waar, dat de
broer van de patiënte eveneens aan fructosurie leed; dit is het eenige
tot nu toe bekende geval van familiair voorkomen.

Hoewel er dus een zekere erfelijke factor aan te geven is, bestaat er
volgens Snapper en zijn medewerkers toch geen duidelijk verband tusschen
diabetes mellitus en idiopathische fructosurie. De koolhydraatstofwisse-
ling is bij patiënten, lijdende aan de laatste ziekte, normaal, terwijl
Hchte diabetici fructose vaak beter kunnen verbranden dan glycose.
Een zekere verwantschap blijkt hieruit, dat bij den diabeticus de
glykogeenvorming uit glycose gestoord is, terwijl in het andere geval
uit fructose geen glykogeen gevormd wordt.

Het insuline echter, dat bij suikerziekte het vastleggen van glykogeen
bevordert, heeft geen invloed op de essentiëele fructosurie. Hiermede
is in overeenstemming, dat een pancreaslooze hond uit laevulose glyko-
geen kan vormen.

Snapper, Grünbaum en , van Creveld meenen dan ook diabetes
melütus en essentieele laevulosurie scherp te moeten scheiden; het eerste
is volgens hen een pancreasinsufficientie, terwijl het laatste mogelijk een
gevolg is van een geïsoleerde constitutioneele minderwaardigheid van
de leverfunctie.

Volgens von Noorden echter is bij deze ziekte wegens een consti-
tutioneele minderwaardigheid van de leverfunctie de eigenschap lae-

vulose in dextrose om te zetten, in zekere mate gestoord. De enolvorm
ontstaat moeilijker en terwijl normalerwijze, zooals wij later zullen zien,
volgens Isaac het evenwicht laevulose ^ enol ^ dextrose naar de
richting van dextrose overweegt, is bij den lijder aan laevulosurie dit
evenwicht naar links verschoven. Hieruit verklaart men de normale
dextrose-stofwisseling en Barrenscheen meent geen principieel onder-
scheid tusschen echte diabetes en idiopathische fructosurie te moeten
aannemen.

Wat de therapie betreft, kan men bij dit, naar wij meenen, betrekkelijk
onschuldig ziektebeeld, alleen volstaan met dieet-maatregelen, en wei
met beperking van laevulosehoudende voedingsmiddelen (Steensma).

Geheel afgescheiden van bovengenoemde stofwisselingsstoornis, vindt
men soms in de urine van diabetici kleinere of grootere hoeveelheden
laevulose naast glycose.

Strauss is de eerste geweest, die opmerkzaam gemaakt heeft op het
bestaan van een alimentaire laevulosurie, het aantreffen van fructose
in de urine na het nuttigen van deze stof. Zooals wij later zullen zien,
wordt het grootste deel der laevulose door diabetici als dextrose uit-
gescheiden.

Men ziet zelden gevallen, waar steeds naast een echte diabetische
glycosurie een kleine hoeveelheid laevulose wordt uitgescheiden. Lion,
Schwarz en ook Neubauer hebben ieder dergelijke gevallen waarge-
nomen en gepubliceerd.

Koenigsfeld heeft een uitvoerige studie over laevulosurie bij diabetici
gemaakt; hij onderscheidt de volgende vormen:

le. urinogene laevulosurie: Door de, meest ten gevolge van over-
vloedig gebruik van alkaliën, ontstane alkahsche reactie van de urine,
wordt een deel van de uitgescheiden dextrose in laevulose omgezet. Bij
dezen vorm bestaat natuurlijk geen verminderd assimilatievermogen van
het organisme voor fructose.

De practische gevolgen van de onder sub. i genoemde laevulosurie zijn,
dat bij een alkalisch reageerende urine nooit de polarisatie-methode alleen
voor de quantitatieve suikerbepaling gebruikt moet worden, immers de gelijk-
tijdig aanwezige laevulose veroorzaakt een geringere draaiing van het vlak
van het gepolariseerde licht dan wanneer de reductie uitsluitend door dextrose
veroorzaakt zou worden.

Laat men diabetici mineraalwater gebruiken, dan is het wenschelijk
suiker in de urine steeds ook titrimetrisch te bepalen en zoo mogelijk ook
met de quantitatieve gistbepaling. Hieruit volgt, dat men door het

gebruik van alkalische bronwateren een schijnbare verbetering der
tolerantie waar kan nemen. Dit is ook gebleken bij patienten, die een
kuur in een badplaats doorgemaakt hadden en in een „veel beteren toe-
standquot; thuis kwamen. Na korten tijd trad hier echter weer sterkere gly-
cosurie op, gelijk aan die vóór den kuur.

Tenslotte is het bekend, dat in sommige gevallen van leverbeschadiging
of leverziekte, zonder dat er van diabetes sprake is, na het gebruik van
laevulose, fructose in de urine wordt uitgescheiden. Over dit onderwerp
bestaat eveneens een uitvoerige Htteratuur.

De verklaring van de oorzaak dezer laevulosurie is vooral te danken
aan het onderzoek van Isaac. Hij toonde aan, dat laevulose in de over-
levende lever in korten tijd geheel omgezet wordt in glycose, en deze
•omzetting is gebonden aan de intacte levercel. Dat deel fructose nu, het-
welk door den lijder aan een leverziekte niet als glykogeen wordt opge-
stapeld of niet wordt verbrand en dat, tengevolge van beschadiging der
levercellen, niet tot dextrose wordt omgezet, gaat als laevulose over in
het bloed en wordt als zoodanig uitgescheiden.

Külz heeft de laevulose, waarmede hij experimenteerde, nog zelf
Tiioeten bereiden, daar geen der chemische fabrieken bereid was het te
maken. Hij geeft 3 bereidingswijzen aan: 2 methodes uit rietsuiker en een
derde, de meest zuivere, uit inuline. Hij liet verdunde zuren hier langen
tijd op inwerken (een geringe hoeveelheid inuline wordt in water onder
verwarming opgelost, de oplossing wordt behandeld met 2—3 cc. verdund
zoutzuur en dit mengsel wordt 2—3 uur op een waterbad verhit; het zuur
wordt daarna geneutraliseerd met bicarbonas natricus).

Lusk bereidde voor Voit nagenoeg chemisch zuivere laevulose. Hij
voegde bij 50 gr. inuline 250 cc. % % zwavelzuur, dit werd drie kwartier
op een kokend waterbad verhit en daarna met bariumcarbonaat verza-
digd, gefiltreerd en het filtraat langzaam op een waterbad van 50°
ingedampt. De gele stroop wordt in vacuo nog verder ingedikt, waarna
eenige kristallen laevulose worden toegevoegd en na eenigen tijd ziet
men een kristallijne massa ontstaan. De kristalbrei wordt in 200 cc. 96 %
alcohol op een waterbad opgelost en heet gefiltreerd. In het afgekoelde
filtraat ziet men nu de zuivere laevulose uitkristalliseeren.

Toen de laevulose zoo in het middelpunt der belangstelling kwam te
staan, werd de vraag ernaar groot en hebben de chemische industrieën
het in zuiveren vorm in den handel gebracht.

leverde vele moeilijkheden op. Na eenig zoeken bleek inuHne echter zeer
geschikt te zijn: fructose wordt hier op gemakkelijke wijze zuiver uit
verkregen.

Tegenwoordig worden in Amerika dahlia-knollen in groote hoeveel-
heden voor dit doel gekweekt.

Het is zeker, dat fructose in het dierlijk organisme in dextrose wordt
omgezet. De gangbare meening is, dat fructose omgezet wordt in glycose
en als zoodanig een rol speelt in de stofwisseling. Het eenige onderscheid
zou zijn het verschil in resorptie en de snelheid, waarmede laevulose en
dextrose omgezet worden in glykogeen.

Glycose is altijd als de physiologische suiker beschouwd, voornamelijk
omdat het in het bloed aanwezig is en ook het eindproduct van de
glykogenolyse.

Toch is ook fructose een physiologische suiker. Immers uit de onder-
zoekingen van Oppenheimer is het bekend, dat laevulose in de over-
levende lever gemakkelijker tot melkzuur wordt afgebroken dan glycose.
Een verdere steun voor de veronderstelling, dat laevulose een voor de
levercellen adaequate suiker moet zijn, leveren de onderzoekingen van
Embden, die, zooals wij gezien hebben, aantoonde, dat bij de oxydatieve
suikervorming uit sorbiet primair laevulose ontstaat en dat bij de suiker-
synthese uit onphysiologisch glycerinaldehyde zich een ketose vormt.
Hieruit volgt, dat het ook mogelijk is, dat laevulose als een intermediair
product optreedt bij de synthese van glycose uit melkzuur. Wij komen
hier later op terug.

Wij willen nu achtereenvolgens verschillende phasen bespreken, die de
laevulose ondergaat na opneming in het organisme.

Fructose verschijnt voor een gedeelte onveranderd in het bloed. De
concentratie hiervan wordt beinvloed door den graad der resorptie en
de snelheid, waarmede fructose omgezet wordt in glycose of glykogeen,
of waarmede de oxydatie tot stand komt of vet gevormd wordt. Wanneer
groote hoeveelheden toegediend worden en de lever niet in staat is ge-
lijken tred te houden met de resorptie en daarna het monosaccharide
om te zetten, komt fructose in de groote circulatie en wordt als zoodanig
met de urine uitgescheiden. Minkowski had dit ook reeds waargenomen
en noemde het een „Ueberschwemmungquot; van het organisme met laevulose.

De snelheid, waarmede fructose en glycose in den dunnen darm ge-
resorbeerd worden, is niet gelijk. De resorptie van fructose gaat be-
langrijk langzamer dan die van dextrose.

CoRi drukt de snelheid der resorptie in getallen uit; wanneer deze
voor dextrose 100 was, dan bedroeg deze voor fructose 43. (Hij verkreeg
met verschillende suikers de volgende resultaten: galactose gt; glycose
gt; fructose gt; mannose gt; xylose gt; arabinose.)

Verzar, Wilbrandt en Laszt bevestigen deze waarnemingen en be-
spreken de verschillend snelle resorptie in verband met phosphorileering
der hexosen.

Burget, Moore en Lloyd hebben in een groote serie experimenten
de resorptie van glycose en fructose bij honden, konijnen en ratten
nagegaan. Bij de eerste wordt fructose 4—11 % minder snel geresorbeerd
dan glycose, bij de konijnen 5 % en bij de ratten 9 %.

Nagano heeft reeds in 1902 aangetoond, dat fructose minder snel
geresorbeerd wordt dan dextrose.

Hédon, die zich in 1900 met het vraagstuk der resorptie van suikers
in den darm bezig hield, had geen duidelijk verschil waargenomen.

Dat fructose in onveranderden toestand in het bloed aanwezig is,
blijkt hieruit, dat het, na toediening in groote dosis, onveranderd met
de urine wordt uitgescheiden.

Tot nu toe is een gescheiden bepaling van verschillende suikers in
het bloed, zooals wij reeds bij het bespreken der idiopathische laevulosurie
zagen, niet vaak uitgevoerd. Meestal werd de totale reductie in het bloed be-
paald. De behoefte aan een dergelijke methode werd echter steeds gevoeld.

Folin en Berglund hebben getracht laevulose in het bloed aan te
toonen met de qualitatieve reactie van Seliwanoff, doch deze leverde
geen voldoende resultaten op.

Deuel en Chambers hebben fructose en glycose in urine onderscheiden
en deze methode bruikbaar trachten te maken voor een gescheiden be-
paling in het bloed. Het berust hierop, dat fructose gedestrueerd wordt
door koken met 10 % zoutzuur, terwijl glycose niet aangetast wordt.

De bepaling van fructose in het bloed is het eerst door Isaac uitge-
voerd en zeer veel onderzoekers, waarvan wij er slechts enkele genoemd
hebben, hebben zich vervolgens hiermede bezig gehouden. Wij zullen
hier echter niet op ingaan en slechts de methode van van Creveld
noemen. Dit is een goede methode gebleken. Bij een zoutzure oplossing
van onteiwit bloed wordt onder voortdurend schudden sublimaat toege-
voegd, en na centrifugeeren en filtreeren bij het filtraat diphenylamine.
Dit wordt daarna eenigen tijd in kokend water geplaatst. Er treedt dan
een blauwkleuring op, die gebruikt wordt voor een colorimetrische be-
paling. Met deze methode kan men fructose aantoonen in een concen-
tratie van o.oi ö/oo- Ook bij diabetici heeft hij deze bepaling gedaan

Radt heeft nog eenige veranderingen aangegeven, waardoor de na-
kleuring, die soms bij de methode van van Creveld optrad, niet zou
verschijnen.

Principiëel kan men deze methode ook gebruiken voor de bepaling
in de urine, doch hier zijn veel foutenbronnen aanwezig, die moeilijk
te vermijden zijn.

Snapper en van Creveld zagen met de methode van den laatste
nooit een laevulosaemie boven 0.2 quot;/qq, overeenkomstig met de door
Isaac gevonden waarde, verkregen volgens een geheel andere methode.
Isaac is het ook, die het eerst heeft vastgesteld door een serie onder-
zoekingen, dat laevulose slechts een geringe stijging van het bloed-
suikergehalte tengevolge heeft in tegenstelling met glycose. Vele andere
onderzoekers, o.a. Folin en Berglund, Bodansky en ook Reinhold
en Karr, verder Spence en Brett vonden eveneens, dat de bloed-
suikerstijging na toediening van laevulose veel geringer was dan die,
welke veroorzaakt werd door een gelijke hoeveelheid glycose. Dat deze
hyperglycaemie ook veroorzaakt wordt door de aanwezigheid van fruc-
tose in het bloed, hebben Corley, Folin en Berglund, ook Harding,
verder Nicholson en Armstrong en anderen aangetoond.

Dat laevulose geen sterke bloedsuikerstijging geeft, hebben Folin en
Berglund zoo verklaard, dat fructose snel door de weefsels wordt ge-
absorbeerd; Reinhold en Karr verklaren het, doordat fructose sneller
glykogeen vormt dan dextrose en dus sneller het bloed verlaat en mogelijk
ook door een snellere oxydatie, hetgeen overeen zou komen met de
prompte stijging van het R. Q. na laevulose-toediening, zooals Benedict
waarnam. Wij zagen ook, zooals uit de curves blijkt, het R. Q. na laevu-
lose-toediening sterk stijgt. Volgens Neubauer wordt 15 % direct ver-
brand.

Corley nam waar, dat de fructose snel uit het bloed verdween, de
maximale laevulosaemie werd in ongeveer een uur bereikt, om daarna
gedurende het tweede uur te verdwijnen. Oppel, die 2—3% gr. laevulose
per K.G. lichaamsgewicht aan konijnen gaf, zag de laevulosaemie onge-
veer drie uur duren. Isaac toonde, dat de gedeeltelijke laevulose-concen-
tratie van het totale bloedsuikergehalte na 30 minuten ten hoogste Vs
was, na i uur waren er nog slechts sporen of geen fructose in het bloed
meer aantoonbaar.

Na 30—50 gr. laevulose gaat de normale stijging van het totale bloed-
suikergehalte niet boven 1.25 quot;/oo. in sommige gevallen wordt in het
geheel geen stijging waargenomen (Isaac).

Tenslotte vermelden wij nog de meening van Meyer, die de hyper-
glycaemie, die 10—60 minuten na fructose-toediening optrad, verklaarde

door glykogenolyse. Deze zou veroorzaakt worden door een reflex, door
de fructose op het maagslijmvlies uitgeoefend.

Ook diabetici reageeren met een geringere hyperglycaemie na laevulose
dan na dextrose en het grootste deel der uitgescheiden suiker is druiven-
suiker. Dit komt hierdoor, dat de fructose, die de lever bereikt heeft,
hier snel en nagenoeg geheel in dextrose en glykogeen omgezet wordt.
Isaac vond bij een lijder aan middelzware diabetes i uur na 50 gr.
laevulose-toediening een bloedsuikerstijging van 1.73 0/00—2.98 quot;/oo,
waarvan een gescheiden bepahng 2.73 quot;/oo dextrose en 0.25 «/oo laevulose
opleverde. Al naar mate de snelheid der omzetting kunnen naast dex-
trose ook kleine hoeveelheden laevulose in de urine verschijnen.

Verschillende onderzoekers hebben verder waargenomen, dat de bloed-
suikerwaarden na laevulose-toediening lager waren dan na dextrose.
Wij noemen van hen Joslin en Root.

Het resultaat van ons eigen onderzoek is het volgende: Laevulose
geeft in de meeste gevallen geen, doch in een minderheid wel degelijk
een ziekelijke vermeerdering van het bloedsuikergehalte; de laevulose-
curve verloopt echter dan meestal lager dan de glycosecurve, in een
enkele uitzondering is ook dit niet het geval, en zijn beide curves vrijwel
gelijk.

De suikers verdwijnen uit het bloed, doordat ze gedeeltelijk omgezet
worden in glykogeen, dus vóórdat zij deel uitmaken van de bloedsuiker
of mogelijk verder geoxydeerd worden. De ook hierover weer uitgebreide
litteratuur leert wel, dat fructose een veel betere glykogeenvormer is
dan dextrose.

Voit, Otto en Lusk hebben bij de bestudeering van het vraagstuk
der glykogeenvorming reeds in 1891 gezien, dat uit koolhydraten glyko-
geen gevormd werd en tevens, dat waarschijnlijk direct uit laevulose
glykogeen ontstond. Verschillende onderzoekers hebben de glykogeen-
vorming uit laevulose nog aangetoond; Ishimori, die bij konijnen
fructose en ook glycose intraveneus inspoot, zag glykogeenopstapeling
in de lever; CoRi deelt mede, dat de glykogeenvorming in de levers van
ratten na fructose veel sneller plaats vindt en een hooger maximum
bereikt dan na glycose-toediening. Bertram zag eveneens, dat uit
fructose gemakkelijker glykogeen gevormd wordt dan uit dextrose, zelfs
wanneer er geen insuline aanwezig was. Ook bij diabetici blijkt de glyko-
geenvorming uit fructose veel gemakkelijker te gaan dan na glycose,
immers juist hier is de glykogeensynthese uit glycose gestoord.

Minkowski heeft reeds in 1893 het merkwaardige feit ontdekt, dat
pancreaslooze honden uit laevulose belangrijke hoeveelheden glykogeen
maakten, terwijl na glycose-toediening slechts sporen glykogeen in de

lever werden aangetoond. Deze linksdraaiende suiker wordt volgens hem
(ook door diabetici binnen bepaalde grenzen) benut, maar voor een deel
als glycose uitgescheiden. Zooals wij reeds eerder vermeldden, zag hij
soms kleine hoeveelheden laevulose in de urine verschijnen.

Sandmeyer, die de methode van Minkowski eenigszins wijzigde en
een partiëele pancreasextirpatie verrichtte en hierdoor een voortschrij-
dende diabetes veroorzaakte, heeft de onderzoekingen van Minkowski
bevestigd. (Hij zag met deze gewijzigde methode minder etteringen.)

Zooals wij reeds eerder mededeelden, kan fructose in dextrose omgezet
worden. Reilly, Nolan en Lusk hebben dit het eerst in 1898 aangetoond;
Lusk nam het waar bij honden, die met phloridzine vergiftigd waren.
De genoemde reactie is reversibel.

Het directe bewijs, dat laevulose in dextrose wordt omgezet, heeft
Isaac geleverd met zijn doorstroomingsproeven van levers. Hij gebruikte
dezelfde methode als Embden (vergelijk de sorbietstofwisseling) en door-
stroomde hondenlevers met gewasschen bloedlichaampjes, waaraan
laevulose was toegevoegd. Gedurende anderhalf uur werd de dextrose-
vorming uit laevulose vervolgd door monsters van het uit de levervenen
afvloeiende bloed te onderzoeken. Er werd steeds een toenemende
dextrose vorming gezien. Na anderhalf uur werden nog slechts sporen
fructose aangetoond. Isaac experimenteerde met levers van normale
honden en van dieren, die met phloridzine vergiftigd waren.

De vraag, of ook andere organen tijdens doorstrooming met fructose
druivensuiker vormen, moet volgens Isaac ontkennend beantwoord
worden. Ook uit de onderzoekingen van Rona en Neukirch was dit
gebleken. Isaac en Adler hebben aangetoond, dat fijngesneden lever
of leverpoeder geen dextrose uit laevulose vormt. Men moet dus aanne-
men, dat het een zeer gevoelige celfunctie is, gebonden aan de intacte
levercel.

Mann en Magath vermelden, dat hypoglycaemische verschijnselen bij
honden, welker lever totaal geëxtirpeerd is, niet overwonnen worden
door intraveneus toedienen van laevulose.

Over de vraag, of fructose in den darm in dextrose wordt omgezet,
heerscht meeningsverschil.

In 1931 hebben Bollman en Mann een onderzoek gepubliceerd, waarin
zij meedeelden, dat de bloedsuiker van honden, waarbij totale lever-
extirpatie was verricht, op voldoende hoogte bleef, om het optreden van
hypoglycaemische verschijnselen tegen te gaan, wanneer fructose werd
toegediend; maar was ook de darm geëxtirpeerd, dan kreeg het dier
hypoglycaemische krampen. Hieruit besluiten Bollman ên Mann, dat
de darm ook een orgaan is, waar fructose in dextrose wordt omgezet.

Bürget en Moore en Lloyd echter hebben niet Icunnen bevestigen,
dat fructose in het darmsUjmvhes omgezet wordt in glycose. Zij hebben
geen glycosevorming gezien in een afgesloten gedeelte van het ileum,
van een normalen hond, en evenmin in geïsoleerde darmsegmenten in
Ringers vloeistof. Verder toonden zij laevulose in de mesenteriaalvenen
aan, terwijl dit niet aanwezig was in bloed, uit het hart genomen. Toch
sluit dit niet uit, dat een gedeelte der fructose omgezet wordt.

Isaac heeft in zijn publicatie: ,,Theoretisches und Klinisches zur
Stellung der Laevulose im Stoffwechselquot; het vraagstuk laevulose-dextrose
uitvoerig beschreven, ook in verband met de afbraak-processen. Hij
meent, dat uit de al gemakkelijker dan dextrose aan te grijpen laevulose
een nog lichter te assimileeren tusschenstof ontstaat, de door Neuberg
en Wohl veronderstelde enolvorm. Hij geeft hiervoor het volgende
schema:

Men mag nu aannemen, dat het evenwicht laevulose ^ dextrose ge-
makkelijker in de richting van dextrose verschoven wordt dan omge-
keerd, omdat het evenwicht laevulose-enolvorm ten gunste van den
laatsten en weer enolvorm-dextrose ten gunste van dextrose verschoven
wordt. Zoodat de combinatie van deze systemen laat zien, dat de afbraak-
processen en glykogeen-synthesen gemakkelijker uitgaan van laevulose
dan van dextrose, hetgeen met de feiten overeenkomt.

Bij het normale celleven nu is het evenwicht constant. Onder patho-
logische omstandigheden ziet men echter een karakteristieke verschuiving.

melkzuur glycose, naar rechts: synthese
glycose ^ glykogeen, naar links: afbraak
Het komt er dus op neer, dat er een sterke rechtsverschuiving is van
enolvorm ^ dextrose.

Zooals wij reeds eerder mededeelden, beschrijft Isaac een patient met
een middelzware diabetes, bij wien het bloedsuikergehalte na 50 gr.
laevulose steeg van 1.73 tot 2.98 »/oo. waarvan slechts 0.25 quot;/oo
laevulose was. Er is dus volgens hem vrijwel een normale omzetting
laevulose-dextrose en men zou kunnen aannemen, dat de pathologische
prikkels nu door veriichting der antagonistische functies tegengegaan
kunnen worden en bij diabetes de makkelijker aan te grijpen laevulose
een nuttig effect zou hebben.

Immers, de onderzoekingen van Emdben en Isaac leerden, dat de
lever van honden met een pancreas-diabetes, in tegenstelling met een
,,hongerleverquot; van normale dieren, dextrose niet tot melkzuur omzet;
daarentegen onder bepaalde omstandigheden laevulose wel, hoewel in
geringere mate dan in de lever van normale honden, die gevast hebben.

De levers van dieren, die met phloridzine vergiftigd waren, toonden
een overeenkomstig resultaat; alleen dat hier ook dextrose vaak tot
melkzuur omgezet werd.

Toch zijn volgens Isaac de melkzuur- en glykogeenvormende wegen
eenigszins versperd bij het diabetisch organisme. Hierdoor ziet men na
laevulose soms een hoog dextrose-gehalte van het bloed, hetgeen over-
eenkomt met de klinische ervaringen en hij besluit hieruit, dat ,,die
Ueberlegenheit der Laevulose beim diabetischen Menschen doch nicht
so gross ist wie man nach den experimentellen Befunden ursprünglich
gehofft hattequot;.

Het is algemeen bekend, dat het R. Q. na fructose veel sneller stijgt
dan na een equivalente hoeveelheid dextrose. Deuel deelt mede, dat
na laevulose-toediening reeds na lo—20 minuten het maximum bereikt
wordt, terwijl dit met glycose eerst na 45 minuten het geval was. Bene-
dict toont eveneens aan, dat na laevulose-toediening het R.Q. sneller
en hooger steeg dan na glycose. Hij meent, dat er een bijzonder licht ver-
brandbaar tusschenproduct moet ontstaan. Toch is de verklaring hiervan
niet geheel duidelijk. Ook Joslin nam een dergelijke stijging waar. Bij
diabetici ziet men hetzelfde: het R.Q. stijgt sterker na fructose dan na
druivensuiker.

In 1894 reeds zagen Weintraud en Laves dit verschijnsel en ver-
schillende onderzoekers hebben het verder ook bevestigd. Wij noemen
slechts Root en Baker en later Carpenter en Root.

De uitkomsten van ons eigen onderzoek komen overeen met het
bovengenoemde (zie de curves).

Goldblatt heeft in 1925 een publicatie laten verschijnen, waarin hij
vermeldt, dat 50 gr. galactose, mannose of lactose geen antiketogene
werking hebben bij gezonden, die 40 uur gevast hebben, terwijl glycose,
fructose en maltose een duidelijken invloed op de acetonurie hadden.

Embden en Isaac verklaren het als volgt: in de lever concurreeren
twee gebeurtenissen: melkzuurvorming uit koolhydraten en diaceet-
vorming uit vetzuren; de eerste houdt de laatste binnen de perken, doch
wanneer, zooals bij diabetes, de melkzuurvorming uit glycose gestoord
is, zou de laatste de overhand krijgen en er een acidose ontstaan.

Uit de gemakkelijker aan te grijpen laevulose ontstaat tot op zekere
hoogte wel melkzuur en de zgn. antiketogene werking berust volgens
Embden en Isaac op de verdringing van de vetten uit de afbraakpro-
cessen en niet, zooals Naunyn en Rosenfeld aannamen, daarop dat
door de oxydatie der suikers de energie der verbrandingsprocessen steeg-

Hij vermeldt, dat in een of twee gevallen na het gebruik van laevulose
zich een lichte acidose ontwikkelde, doch dit is waarschijnlijk hieraan
te wijten, dat het insuline gedurende de dagen van het experiment weg-
gelaten was. In de andere gevallen bleef de ammoniakuitscheiding tijdens
de laevulose-toediening constant.

Tenslotte hebben Eppinger en Falta aangetoond, dat na laevulose-
toediening de pathologisch gestegen eiwitafbraak van den diabeticus
nagenoeg tot den norm teruggebracht wordt en zij besluiten hieruit, dat
het diabetisch organisme laevulose ook werkelijk verbrandt.

Brasch toonde een analoge eiwitsparende werking aan van galactose
bij honden, die met phloridzine vergiftigd waren.

In het voorgaande hebben wij op verschillende plaatsen vermeld, dat
na groote dosis fructose deze stof in de urine kan verschijnen. Bij ge-
zonden zag Moritz voor het eerst een alimentaire laevulosurie; von
Noorden zag na 150 gr. laevulose dit in de urine verschijnen.
Borland nam het echter niet waar na 100—200 gr. vruchtensuiker.

Wanneer de diabeticus na nuttigen van laevulose met vermeerderde
suikeruitscheiding reageert, is dit meestal in den vorm van glycosurie.
Dit hadden reeds Lobry de Bruin en van Eckenstein waargenomen.

Zooals wij vroeger reeds zagen, vermeldt Minkowski, dat na een
groote dosis laevulose naast glycose ook een weinig laevulose in de
urine kan verschijnen.

Hofmeister, Worm-Müller, Lusk, Voit zagen alleen glucosurie.
(Lusk zag bij een diabetes-patient van amylum 85 % en van laevulose
80 % als glycose in de urine verschijnen.) Haycraft ziet in eenige
acute gevallen van diabetes ook een gedeelte als laevulose in de urine
verschijnen. Folin en Berglund zagen noch bij normalen, noch bij
diabetici laevulosurie. Falta zag in nagenoeg al zijn gevallen eveneens
uitsluitend dextrose in de urine verschijnen, doch bij een pancreaslooze
hond zag hij — evenals Minkowski — laevulosurie.

Wij hebben bij onze patienten de suikeruitscheiding veelvuldig titri-
metrisch en colorimetrisch bepaald en vonden steeds vrijwel overeen-
komende waarden.

De reactie van Seliwanoff, die wij uitvoerden, hoewel wij deze niet
als een zeer betrouwbare reactie beschouwen, was steeds negatief.

Uit het voorgaande is gebleken, dat laevulose ook voor den diabeticus
vele goede eigenschappen bezit en men zou verwachten, dat het in het
diabetes-dieet gebruikt kan worden. Tot op zekere hoogte is dit ook
het geval, doch een goed vervangmiddel voor glycose is fructose zeker
niet gebleken te zijn, daar, zooals wij uit het volgende zullen zien, de
suikeruitscheiding niet onbeinvloed blijft en in sommige gevallen reeds
den dag van toediening vermeerdert.

Voor wij hieruit verdere conclusies trekken, willen wij de experimenten
van een aantal onderzoekers en tenslotte onze eigen resultaten laten
volgen:

De onderzoekingen van Külz hadden de belangstelling voor laevulose
in het leven geroepen. Hij zag noch na laevulose, noch na inuline een
vermeerderde suikeruitscheiding optreden, en beval daarom de laevulose
warm in de diabetes-voeding aan, vooral ook het inuline.

Bunge schrijft in zijn leerboek in 1889, dat patienten met suiker-
ziekte, welke ,,meestal een ziekte der rijken isquot;, zich met linksdraaiende
koolhydraten de laatste dagen zonder bezwaar kunnen ,,verzoetenquot;, doch
in een der volgende uitgaven heeft hij dit standpunt reeds verlaten en
zegt hij, dat in het algemeen de linksdraaiende suiker wel in het organisme
verdwijnt, doch in sommige gevallen ziet men in de urine een, hoewel
in geringere hoeveelheid, rechtsdraaiende suiker verschijnen.

Worm-Müller is de eerste geweest, die ging twijfelen aan de on-
schadelijkheid van laevulose. Hij geeft zijn patienten niet alleen
laevulose, doch een mengsel van laevulose en dextrose in den vorm
van invertsuiker. In de urine verschijnt alleen glycose, waarvan hij
meent, dat deze afkomstig is van de opgenomen glycose. Laevulosurie
werd niet aangetoond. Hij overweegt een oogenbhk, daar de uit-
scheiding belangrijk is, of ook niet de laevulose invloed heeft op de
glycosurie. Een patiënt scheidde na 29 gr. dextrose en 21 gr. laevulose
3.63 gr. suiker uit; een andere na 12.5 gr. dextrose en 39 gr. laevulose,
0.81 gr. en na 27 gr. dextrose en 84 gr. laevulose zelfs 8.73 gr. glycose.
Hij zegt dan: ,,Der Unterschied ist so bedeutend, dasz man mögücher-
weise versucht gewesen wäre anzunehmen die Lävulose hätte ihren
Einfluss in der einen oder anderen Richtung geltend gemacht, wenn
nicht die Erfahrung bewiesen hätte, dasz, Diabetiker bisweilen nach
Genusz von Traubenzucker allein ähnliche Quantitäten ausscheiden,
während sie andererseits 100—130 gr. Lävulose verzehren können ohne
dasz nachweisbare Traubenzuckermengung im arn Hauftreten (KtJLz)quot;.

geen glycosurie geeft, doch uit zijn proeven zijn geen conclusies hierover
te trekken, daar hij met mengsels gewerkt heeft.

Naunyn waarschuwt ook tegen het invoeren van laevulose in de
diabetes-therapie, daar hij zich overtuigd heeft van de schadelijke
werking, daar laevulose, een hoewel geringe, glycosurie veroorzaakt of
vermeerdering van een bestaande suikeruitscheiding.

Klemperer meent, dat tot 50 gr. laevulose per dag geassimileerd kan
worden en noemt inuline geheel onschadelijk.

Leyden deelt zijn ervaring over het toedienen van laevulose mede
op een congres te Berlijn en zegt, dat dit koolhydraat beter benut wordt
dan rietsuiker en andere gewone koolhydraten. Het nuttig effect wordt
volgens hem in tegenstelling met rietsuiker bij langer gebruik grooter.
Een gering deel wordt echter onbenut uitgescheiden. Er wordt dan alleen
glycose uitgescheiden.

Borchardt en Finkelstein geven een patient drie dagen achtereen
100 gr. laevulose, daarna 4 dagen melksuiker en vervolgens 4 dagen
druivensuiker. De laevulose gaf een verhoogde glycosurie en wel slechts
weinig meer dan uitgescheiden werd na een gelijke hoeveelheid dextrose.
Deze schrijvers merken tevens nog op, dat bij hun patient de eiwitsparende
werking van de glycose precies dezelfde was als van de gemakkelijker
te assimileeren laevulose.

John Berry Haycraet beschrijft van een groote reeks proeven, die
hij bij lijders aan suikerziekte gedaan heeft en waarbij hij hun een constant
dieet gaf met zoo beperkt mogelijk koolhydraten, drie gevallen. In af-
wisselende periodes van elk drie dagen, kregen de patienten 55 gr.
laevulose toegediend in 6 doses. De glycosurie werd titrimetrisch en
polarimetrisch bepaald. Het eerste geval betrof een jongen man, die
sinds kort ziek was. Hij kreeg driemaal drie dagen laevulose; de glycos-
urie bleek hierna vermeerderd te zijn. De waarden, die titrimetrisch
verkregen waren, waren wat hooger dan de polarimetrische, hetwelk
Haycraft verklaarde, dat niet alleen glycose, doch tevens laevulose
wordt uitgescheiden. De patienten, die hij beschrijft, scheiden buiten-
gewoon veel suiker uit; per drie dagen gemiddeld 825 gr., wanneer géén,
933 gr-, wanneer wèl laevulose wordt toegediend. Dezelfde resultaten
pubhceert hij over een tweede patient, met eveneens een acute diabetes.
In het derde geval beschrijft Haycraft een suikerzieke van wat ouderen
leeftijd, die reeds lang aan de ziekte leed. Bij dezen patient werd geen

vermeerdering der glycosurie waargenomen. Zoodat Haycraft con-
cludeert, dat een patiënt met een chronische diabetes 50 gr. laevulose,
of zelfs meer, per dag kan verbranden. Tenslotte beschrijft hij enkele
proeven met konijnen, waarbij hij aantoont, dat laevulose in glykogeen
wordt omgezet. Lang is hier de laevulose dus niet toegediend.

Palma beschrijft 5 gevallen, waarbij hij na 100 gr. laevulose de gly-
cosurie zag vermeerderen: gemiddeld 60 % werd als glycose en 8 % als
laevulose uitgescheiden. Haycraft geeft overeenkomstige resultaten:
volgens hem wordt 59 % als glycose uitgescheiden en 5 % als laevulose.

Evenmin heeft SociN laevulose langen tijd toegediend. Falta, en met
hem vele anderen, noemt juist de belangrijke onderzoekingen van Socin,
die aantoonen, dat in gevallen, waar laevulose goed verdragen wordt,
langer toedienen tot geleidelijk vermeerderende glycosurie voert. Socin
beschrijft in zijn proefschrift ,,Wie verhalten sich Diabetiker Lävulose-
und Milchzuckerzufuhr gegenüber?quot;, drie patienten, die met groote
hoeveelheden suiker in de urine werden opgenomen en pas na langen
tijd bij streng doorgevoerd dieet suikervrij waren geworden. Deze pa-
tienten mogen dus tot de zware gevallen van suikerziekte gerekend wor-
den. Socin memoreert de publicatie van Weintraud, die overeenkom-
stige resultaten kreeg. De patienten van Socin kregen een karig dieet
met zeer weinig koolhydraten; de koolhydraten, die hij aan de voeding
toevoegde, werden in chemisch zuiveren vorm gegeven. Alleen de inuline
werd in den vorm van topinambour toegediend. Met nadruk wijst hij
erop, dat slechts dextrose werd uitgescheiden. De toegevoegde kool-
hydraten werden in 3 porties, bij de maaltijden, genuttigd; zij werden
deels opgelost in dranken, deels gemengd met de groentes. De eerste
patiënt kreeg drie dagen topinambour, overeenkomende met resp. 125,
116 en 83 gr. laevulose per dag. Reeds den tweeden dag trad glycosurie
op en deze duurde nog twee dagen na het toedienen der laevulose; de
glycosurie was echter niet sterk, de stikstof-uitscheiding bleef constant.
De volgende 9 dagen was patiënt weer suikervrij, behalve twee, niet
opeenvolgende, dagen, waarop geringe glycosurie werd waargenomen.
De tolerantie zou dus toch iets geschaad zijn. Daarna werd voor de tweede
maal topinambour toegediend en wel overeenkomend met 121 gr. laevu-
lose per dag. Ditmaal bleek de tolerantie hooger te zijn. Wel trad den
derden en vierden dag een zeer lichte glycosurie op, doch deze verdween
weer. Tien dagen werd dit koolhydraat toegediend; na den 8sten dag
trad glycosurie op, die nog vermeerderde na weglaten van het topinam-
bour. Na 5 dagen verminderde deze wel, doch steeds werd een wisselende
hoeveelheid suiker in de urine aangetoond, dit duurde ruim 10 dagen,
daarna bevatte de urine geen suiker meer.

De tweede patiënt kreeg een dag loo gr., den tweeden dag nog lo gr.
laevulose. Hij reageerde direct en scheidde reeds denzelfden dag suiker
uit; deze uitscheiding hield daarna nog 4 dagen aan, de patiënt bleek
dus zeer intolerant voor laevulose te zijn. Toch bedroeg ook hier, minder
trouwens dan bij SociNS eersten patiënt, de glycosurie hoogstens 10 gr.
Een tweede periode, waarbij gedurende 4 dagen nu 50 gr. laevulose werd
toegediend, leverde hetzelfde resultaat op: reeds den eersten dag trad
glycosurie op, maximaal thans slechts 5 gr., de 5 volgende dagen werden
ook hier, hoewel slechts zeer geringe hoeveelheden suiker uitgescheiden.
Daarna verdween de glycosurie weer.

Tenslotte kreeg de derde patiënt eveneens slechts voor korten tijd
laevulose aan zijn dieet toegevoegd en wel 3 dagen. Ook hier trad dadelijk
glycosurie op, na resp. 50, 75 en 50 gr. laevulose, om den dag na het
staken der laevulose, te verdwijnen.

In zijn conclusies zegt SociN, dat laevulose in voldoende groote hoe-
veelheid toegevoegd, denzelfden dag reeds glycosurie doet optreden.
Bij kleinere dosis ziet men dit verschijnsel pas na langer voortgezet toe-
dienen. Hij zegt: „Es unterliegt wohl keinen Zweifel, dasz sie (Lävulose
und Milchzucker) es stets thun werden, wenn man nur mit der Eingabe
genügend grosser Dosen, genügend lange Zeit fortfährtquot;. Verdere be-
wijzende proeven voor deze meening heeft hij niet beschreven.

Weintraud gaf een patiënt 4 dagen resp. 50, 75, 75, 50 gr. laevulose,
den derden en vierden dag trad suikeruitscheiding op, 4.2 en 10.8 gr.,
na weglaten van het koolhydraat bevatte de urine geen suiker meer.
Een tweede patiënt kreeg 2 dagen 100 gr. laevulose, den eersten dag
verscheen er 2.4, den tweeden dag 4.5 gr. glycose in de urine. Na het
staken bevatte de urine nog 3 dagen suiker, daarna was de reductie in
de urine weer negatief. Een gedurende 4 dagen voortgezette toediening
van 50 gr. laevulose had op den tweeden dag laevulosurie tengevolge, die
na het staken nog enkele dagen aanhield, daarna weer verdween.

Bohland beschrijft twee lijders aan suikerziekte, waarvan de een aan
een zwaren vorm leed, terwijl de andere een lichte diabetes had. De eerste
patiënt kreeg 40 gr. laevulose per dag, over den dag verdeeld. Glycosurie
volgde direct, zelfs trad reeds na 10 gr. laevulose vermeerderde glycosurie
op. De tweede patiënt verdroeg 40 gr. laevulose, doch toen hij den vol-
genden dag 50 gr. kreeg, verscheen ook hier meer suiker in de urine.
De tolerantie van den diabeticus voor laevulose is dus gering en Bohland
zegt, dat dit koolhydraat helaas geen groot nut voor den lijder aan
suikerziekte heeft. Hij vermeldt verder, dat diabetici, evenals gezonden,
zich verschillend ten opzichte van laevulose gedragen. Hij memoreert,
dat Moritz voor het eerst de alimentaire laevulosurie bij gezonden zag.

Hij beschrijft tot staving van zijn bovengenoemd gezegde twee gezonde
mannen, die na loo tot 200 gr. laevulose geen laevulosurie kregen, terwijl
von Noorden dit wel waarnam na 150 gr. laevulose.

Schlesinger vermeldt in zijn stuk „Ueber einige ursächliche Bedin-
gungen für das Zustandekommen der alimentären Glykosuriequot; o.a., een
diabeticus, die na een enkele gift van 100 gr. laevulose, dextrose uit-
scheidt, wat 2 dagen aanhield na staken der laevulose-toediening.

Falta en Gigon vermelden een geval van lichte diabetes, dat Schle-
singer heeft waargenomen. Deze had het niet gepubliceerd, doch de
resultaten heeft hij aan deze onderzoekers medegedeeld. Daarbij trad
geen groot onderscheid aan den dag tusschen laevulose en dextrose.
Deze patient was met 150 gr. brood suikervrij, 100 gr. dextrose extra
veroorzaakte 15 gr. suiker meer in de urine en 100 gr. laevulose 0.25 gr.
dextrose en 0.43 gr. laevulose.

Leo Schwarz beschrijft een 53-jarigen diabeticus met tuberculose,
die met beperking der koolhydraten suikervrij was. Deze patient kreeg
20 gr. laevulose. In de urine, die 2 uren later geloosd werd, werd links-
draaiing waargenomen en de reactie van Seliwanoff was positief. De
volgende portie urine bevatte geen suiker meer. Deze patient kreeg
2 dagen later 20 gr. glycose, de urine vertoonde hierna geen spoor suiker.

Een tweede eveneens suikervrije patient wordt beschreven, die 20 gr.
laevulose kreeg en dit zonder eenige suikeruitscheiding verdroeg, terwijl
20 gr. glycose voorbijgaande suikeruitscheiding gaf. Schwarz zegt dan
ook in zijn conclusie, dat laevulose niet voor alle diabetesgevaUen ge-
makkelijker te assimileeren is dan dextrose en dat het gezegde van
Naunyn: „dasz beim Diabetischem der Verbrauch der Glykose in viel
höherem Masse gestört ist wie die der Laevulosequot;, niet zonder meer
aangenomen kan worden.

Lion beschrijft in een publicatie, waarin hij evenals Schwarz over
het gelijktijdig voorkomen van vruchtensuiker en druivensuiker in de
urine schrijft, een diabeticus, die 100 gr. dextrose 's ochtends kreeg.
Hierna trad sterke glycosurie op, drie dagen later werd hem, eveneens
in nüchteren toestand, 100 gr. laevulose toegediend, er volgde laevulosurie.
Weer twee dagen later kreeg deze patient 50 gr. dextrose en 50 gr.
laevulose, er resulteerde een linksdraaiing, dus geen optisch inactief
mengsel; hieruit besluit Lion, dat de patient zeer intolerant voor laevu-
lose was, en dit werd door een volgende proef bevestigd, waarbij hij na
60 gr. laevulose een duidelijke laevulosurie vertoonde, terwijl 60 gr.
dextrose geassimileerd werd en niet in de urine verscheen. Tenslotte
kreeg de patient ongeveer een maand later opnieuw 100 gr. dextrose;

er volgde geen glycosurie. Volgens Lion zou het assimilatie-vermogen
voor glycose dus zeer veel verbeterd zijn. Toen den volgenden dag
100 gr. laevulose werd toegediend, reduceerde de urine, gistte, de
reactie van Seliwanoff was zwak positief, de urine was optisch in actief.
Laevulose werd dus voor een deel als glycose uitgescheiden.

Mandel en Lusk beschrijven een diabetes-patient, lijdende aan een
zwaren vorm, waarbij D : N = 3.65, die gedurende 3 dagen laevulose
toegediend kreeg; den eersten dag 50 gr. 's middags, de beide volgende
dagen 100 gr. in twee gelijke porties. Het bleek, dat den eersten dag
ongeveer 40 gr., den tweeden en derden resp. 72 en 78 gr. meer dextrose
in de urine werd aangetoond, dus 80 % der laevulose wordt onbenut als
dextrose weer uitgescheiden. Mandel en Lusk meenen, dat een dergelijke
geringe suikerverbranding zonder eenige waarde is. Van toegediende
havervlokken verscheen 85 % als dextrose in de urine.

Neubauer wordt eveneens in de litteratuur aangehaald, doch hij
beschrijft in de aangegeven publicatie een geval van zuivere laevulosurie,
waarbij dus na laevulose-toediening deze in de urine werd uitgescheiden,
en een tweede geval van gemengde melliturie, waarbij hij een assimilatie-
grens opmerkte, die voor de dextrose lag tusschen 15 en 25 gr., terwijl
50 gr. laevulose nog zoo goed als geheel verbrand werd. De glycose werd
voor een deel als fructose uitgescheiden. Voor de door ons genoemde
vraag heeft deze publicatie dus eigenlijk geen belang.

Von Noorden kant zich zeer scherp tegen het gebruik van laevulose
bij diabetes en zegt het volgende: „Vereinzelte Gaben ansehnlicher Höhe
werden von Leichtdiabetikern gut und ohne Nachteil vertragen; wieviel
lässt sich nicht allgemeingültig sagen, es hängt vonder Lage des Einzel-
falles ab. Mit dieser Erkenntnis ist therapeutisch nicht viel anzufangen.
Es lohnt sich kaum, umständliche Prüfungen durchzuführen, nur um
Leichtdiabetikern ge^egeM^ZzcÄ eine grössere Menge Lävulose, etwa 50-80 gr.,
gestatten zu dürfen.

Regelmässige, längere Zeit fortgesetzte grössere Gaben von Lävulose
schaden auch dem Leichtdiabetiker; um wieviel weniger den Einzelfall
nicht vorauszusagen, dürfte auch von Zusammensetzung der Gesamtkost
abhangen. Jedenfalls ist das Verhältnis bei weitem nicht so günstig wie
bei vereinzelten Gaben. Die Praxis ist mit Recht nie dazu übergegangen,
Lävulose in grösseren Mengen den Diabetikern freizugeben. Die Warnung
von längerem Gebrauch gründet sich namentlich auf die klinischen Ver-
suche von C. A. Socin, J. B. Haycraft, K. Bohland, P. Palma, C.
von Noorden.

Lävulose in kleineren Mengen (etwa 10—20 gr. am Tage) kann man
in leichtesten Fällen, d.h. da, wo etwa 150 gr. Weiszbrot und mehr glatt

vertragen werden, anstandslos bewilligen. Man verwendet sie dann am
besten zum Herstellung süsser Mehlspeisen, Obstgerichte, Limonaden,
Kakao (die Stollwercksche Lävulose-Schokolade enthält 50 % Lävulose!).

Bei Leichtdiahetikern, die weniger als 150 gr. Weiszbrot vertragen,
sollte man Lävulose als Süssmittel völlig beiseite schieben.

Dagegen darf man hier von der günstigen Eigenschaft der Lävulose
auf die Art Gebrauch machen, dasz mehr Obst erlaubt wird, als man
nach Massgabe seines Gesamtkohlenhydratgehaltes gestatten wurden.
Damit wird die ganze Kost der Diabetiker auf ein viel erträglicher Stufe
gehoben, was durch Verwendung von Lävulose zum Süssen durchaus
nicht der Fall ist. Immerhin sehen wir, dasz Ausnahmen vorkommen,
und dasz auch em^e^weLeichtdiabetikerObst auffallend schlecht vertragen.

Bei mittelschwerem und schwerem Diabetes unterscheidet sich die Be-
kömmlichkeit der Lävulose auf die Dauer kaum nennenswert von der
der Stärke und anderer Zuckerarten. Aus den früher erwähnten klini-
schen Arbeiten geht dies deutlich hervor, und wir selbst haben uns immer
aufs neue davon überzeugt. Nur bei sehr kleinen Mengen (10—15 gr.)
sieht man gewisse Unterschiede. Wenn man hiervon Gebrauch machen
will und darf, mehre man das Obst! W. Falta sah einige Male bei Schwer-
diabetikern die Gesamte Lävulosezulage im Harn als Dextrose wieder-
erscheinen. Wir haben im Laufe der Jahre zahlreiche solcher Prüfungen
vorgenommen; für fortlaufende Lävulosefütterung trifft Falta's Angabe
oftmals zu; bei gelegentlichen Einzelgaben verschwand aber stets, auch
beim Schwerdiabetiker, ein ansehnliches Teil der Lävulose im Körperquot;.

In 1893 beschrijft von Noorden een geval van een vrouw met een
zwaren diabetes. Zij scheidde van 6 tot 10 uur 's morgens in nüchteren
toestand gewoonlijk 28—35 gr. suiker uit. Zij kreeg nu om 6 uur 100 gr.
laevulose, tot 10 uur werd thans 48 gr. suiker in de urine aangetoond;
toen zij eenige dagen later op denzelfden tijd 100 gr. glycose kreeg, werd
tot 10 uur 72 gr. suiker uitgescheiden. In 1907 beschrijft von Noorden
een 28-jarigen patiënt, die 2 jaar na het door hem gepubliceerde onder-
zoek aan een coma diabeticum stierf. Dit voorbeeld dient om te bewijzen,
dat bij langer voortgezette laevulose-toediening de tolerantie vermindert:
deze patiente kreeg bij een bepaald, streng gehouden dieet resp. brood,
glycose en laevulose toegevoegd. Drie dagen werd een vrij constante
glycosurie waargenomen en wel 18, 21 en 17 gr. per dag. Daarna kreeg
zij 4 dagen 100 gr. roggebrood. De glycosurie nam belangrijk toe tot
56 gr.; hieraan aansluitend kreeg de patiente 50 gr. glycose bij haar
dieet gedurende 6 dagen. De glycosurie steeg den tweeden dag tot 58 gr.,
daalde daarna tot 32 gr. De 5 volgende dagen kreeg patiente 50 gr.
laevulose; de eerste 2 dagen was de glycosurie iets minder: 28 en 30 gr.
en steeg daarna tot 43 gr. Ook werd den derden dag een lichte laevulosurie
waargenomen. Den vijfden dag bevatte de urine 8 gr. laevulose. De proef

is hierna gestaakt. Het is dus ook hier duidehjk, dat de mogehjkheid
om uit laevulose glykogeen te maken, bij een lijder aan een zwaren vorm
van suikerziekte spoedig kleiner wordt en uitgeput raakt.

Falta en Gigon publiceeren een geval van een patient, lijdende aan
een zwaren vorm van suikerziekte, die 's morgens aan het ontbijt 50 gr.
laevulose toegevoegd krijgt. Er treedt een buitengewoon sterk vermeer-
derde suikeruitscheiding op, zelfs is de hoeveelheid glycose, die meer
uitgescheiden wordt, grooter dan de opgenomen hoeveelheid laevulose.
Den volgenden dag is de suikeruitscheiding nog sterk vermeerderd, zoo-
dat den derden dag na het toedienen van de laevulose het aantal kool-
hydraten verminderd wordt en zelfs den vierden dag nog eens een dieet-
beperking doorgevoerd moet worden. Daarna daalt de glycosurie. Onge-
veer 4 weken later, toen de patient, wat zijn suikerziekte betreft, in een
veel beteren toestand was dan bij de eerste proef, werd nog eens 50 gr.
laevulose bij het ontbijt toegediend, doch weer trad onmiddellijk een
vermeerderde glycosurie op, hoewel in veel minder sterke mate. Den dag
na het toedienen neemt deze nog toe, den derden en vierden dag erna
bedraagt deze ongeveer evenveel als op den dag, waarop patient de 50 gr.
laevulose kreeg, om de volgende dagen te gaan dalen. De reactie van
Seliwanoff in de urine was positief, doch er konden slechts zeer kleine
hoeveelheden laevulose uitgescheiden zijn, daar de suikerwaarden titri-
metrisch en polarimetrisch verkregen, vrijwel overeenkwamen.

Verder worden er nog 4 gevallen beschreven, waarbij verschillende
koolhydraten één dag worden toegediend. Twee lichte gevallen, waarbij
laevulose en dextrose zich vrijwel hetzelfde gedragen en beide slechts
met geringe vermeerderde suikeruitscheiding reageeren (70—100 gr.
werd toegediend), een zwaar geval dat overvloedig suiker uitscheidt na
70 gr. dextrose en 70 gr. laevulose, na laevulose slechts iets minder, en
tenslotte een vierde patient, bij wien de meerdere suikeruitscheiding den
toevoer van 50 gr. verre overtreft. Ook hier verhouden zich laevulose
•en dextrose ongeveer hetzelfde.

Falta en Gigon meenen, dat het meerendeel der lijders aan suiker-
ziekte zich ongeveer gelijk gedragen ten opzichte van laevulose en dex-
trose.

Op te merken valt, dat deze eerste en laatste waarneming in tegen-
spraak is met de door Külz en later voornamelijk door Troye geuite
meening, dat een eenmaal toegediende vermeerdering van koolhydraten
niet direct een verminderde tolerantie veroorzaakt, en dat ook ernstige
diabetes-lijders bij een grooten toevoer toch nog belangrijke hoeveel-
heden kunnen assimileeren.

werd toegediend juist op een tijdstip, dat de koolhydraattoevoer aan
de grens der ,,absolute tolerantiequot; was. Er werd eerst bij wijze van
voorproef aan de maximale kost van 210 gr. brood en 150 gr. aardappelen,.
5 gr. dextrose toegevoegd. Er volgde glycose-uitscheiding van 1.5 gr.
Niettegenstaande deze hooge koolhydraat-tolerantie, was de assimilatie-
grens voor dextrose nog gering. Toen 25 gr. dextrose werd toegediend,,
verscheen 6 gr. in de urine. Er wordt dus van de opgenomen glycose
ongeveer een vierde on verbrand uitgescheiden. Nu werden in twee porties-
van 50 gr., met een interval van drie uur, 100 gr. laevulose toegediend.
De urine bevatte 6 gr. dextrose, de reactie van Seliwanoff was negatief.
Het scheen dus, dat de laevulose bijna geheel benut werd. Den volgenden
dag echter scheidde de patient met het dieet, waarmee hij van tevoren
suikervrij was, 8 gr. suiker uit, den daaropvolgenden dag 9 gr. Ook na
vermindering van het brood op 150 gr., daarna op 120 gr., werd de urine
niet meer suikervrij. De laevulose heeft dus een blijvende beschadiging
veroorzaakt en den patient uit het zorgvuldig verkregen evenwicht ge-
bracht.

Falta zegt in een latere publicatie, dat laevulose zich ten opzichte
van andere koolhydraten gunstig onderscheidt, wat betreft het veroor-
zaken van glycosurie. In zware diabetes-gevallen loopen die verschillen
in de koolhydraten echter dooreen en kan er een sterke glycosurie na
toediening volgen. Falta merkt op, dat haast altijd glycose in de urine
verschijnt na laevulose-toediening, terwijl bij pancreaslooze honden niet
onbelangrijke hoeveelheden laevulose in de urine worden aangetoond.

Bernstein, Bolaffio en van Westenrijk beschrijven een patient,,
ook weer lijdende aan een zwaren vorm van suikerziekte. Tijdens het
coma, waarmee patient opgenomen werd, kreeg hij 100 gr. laevulose
subcutaan, doch uit de glycosurie is, naar wij meenen, hier geen conclusie
te trekken, daar ook andere koolhydraten gegeven werden. Hetzelfde
geldt voor het toedienen van 100 gr. laevulose per os ongeveer een maand
later, omdat het dieet steeds wisselde. In een derde periode, toen het
dieet constant was, werd 3 dagen 100 gr. laevulose per os toegediend. Het
quotient D : N bedraagt hierna 7,39, zoodat schrijvers hieruit geen
gunstigen invloed van de laevulose concludeeren. Ook hier bleek zoowel
na subcutanen als na peroralen toevoer geen laevulosurie te volgen.
Alleen was den tweeden dag van de derde periode in de urine de reactie
van Seliwanoff zwak positief, doch de overige dagen ontbrak ze geheel.
In zelfs de zwaarste gevallen is volgens hen de glykogenese uit laevulose
intact, doch de laevulose heeft verder geen nuttig effect.

bespreken dit slechts kort, omdat dit het duidelijkst op de grafieken
te zien is.

Een 52-jarige vrouw, lijdende aan een lichten vorm van suikerziekte.
50 gr. glycose, die aan haar dieet toegevoegd werd, veroorzaakte een
geringe vermeerdering der glycosurie; laevulose deed dit nog minder en
den 4en en 5en dag der laevulose-toediening nam de glycosurie ge-
leidelijk af.

Een 60-jarige vrouw, een geval analoog aan Nr. 5 (zie bldz. 46), kreeg
niet zooals deze patient sionon, doch fructose aan haar dieet toegevoegd.
Het was een pat., lijdende aan een lichte diabetes, die na haar opname
in de kliniek, proefdieet kreeg; met dit dieet verminderde de glycosurie
snel. Na eenige dagen kreeg zij 50 gr. fructose aan haar dieet toegevoegd.
De acetonurie verminderde wel, doch wat de suikeruitscheiding betreft
is een duidelijk schadelijke invloed der fructose waar te nemen: men ziet
de glycosurie toenemen. Vervolgens krijgt zij na het staken der fructose
50 gr. dextrose aan haar dieet toegevoegd, ter vergelijking met den in-
vloed van fructose. De suikeruitscheiding neemt ook nu toe, om den
dag na het staken der glycose-toevoer te verminderen.

Een meisje van 14 jaar, dat reeds geruimen tijd aan een zwaren vorm
van diabetes lijdt, werd met een dreigend coma diabeticum opgenomen.
Gedurende 10 dagen werd 50 gr. fructose aan haar dieet toegevoegd,
de glycosurie vermeerderde, hoewel in geringe mate.

Deze 54-jarige vrouw kon zonder insuline uit het ziekenhuis ontslagen
worden, daar tijdens haar verblijf de tolerantie dermate gestegen was,
dat de insuline-therapie gestaakt kon worden. Zij kreeg sionon, dextrose
en fructose aan haar dieet toegevoegd. Gedurende 14 dagen werd 80 gr.
fructose, over den dag verdeeld, haar toegediend. Er werd geen na-
deelige invloed van deze stof waargenomen, terwijl dextrose, dat haar
den dag na het staken der laevulose werd toegediend, een duidelijke ver-
meerdering der glycosurie veroorzaakte.

Een 62-jarige vrouw, die reeds jaren aan een zware diabetes leed, werd
in de kliniek opgenomen met een coronairthrombose. Nadat zij in een

goede conditie gekomen was, werd ook aan haar dieet sionon, resp.
fructose, toegevoegd. Gedurende 3 weken kreeg zij 70 gr. laevulose. Een
schadelijke invloed werd niet waargenomen, behalve misschien enkele
dagen.

Een 59-jarige kleermaker, met een middelzware diabetes, werd met
klachten over moeilijk loopen, opgenomen. Hij was met een dieet van
ongeveer 1950 cal., vrij goed in evenwicht. 80 gr. laevulose daags ver-
oorzaakten een matige vermeerdering der glycosurie. Een even groote
hoeveelheid glycose werkte nog nadeeliger en veroorzaakte een geleidelijk
toenemende suikeruitscheiding, terwijl de vermeerdering der suiker-
uitscheiding na laevulose-toediening vrijwel constant was.

Dit betreft een 59-jarige vrouw met een zware diabetes, die met een
dieet van ongeveer 2100 cal. zich in een redelijke koolhydraatstofwisseling
bevond. 80 gr. laevulose daags, veroorzaakten in dit geval slechts een
geringe vermeerdering der glycosurie, na glycose-toediening werd een
duidelijke, hoewel ook niet sterke vermeerdering der suikeruitscheiding
waargenomen.

Deze 19-jarige jongen, lijdende aan een lichten vorm van suikerziekte,
hebben wij geruimen tijd in de kliniek kunnen observeeren. Zooals uit
de grafiek blijkt, veroorzaakte laevulose, hem gedurende 4 weken achter-
een toegediend, een matige glycosurie.

Bij langer toedienen werd deze niet sterker, doch bleef steeds constant.
De glycosurie veroorzaakt door toediening van een even groote hoeveel-
heid dextrose, bleek die na laevulose-toediening verre te overtreffen.

Dit geval en het volgende, laten een sterk nadeelige werking van
fructose zien. Pat. H. is een 44-jarige vrouw, lijdende aan een middel-
zware diabetes, bij wie eigenlijk insulinetherapie ingesteld zou moeten
worden, doch daar zij dit voorloopig weigert, zijn wij hier nog niet toe
overgegaan. Werd fructose aan haar dieet toegevoegd, dan bleek de
suiker-uitscheiding te schommelen, steeg telkens enkele dagen hooger,
om na 14 dagen zelfs een hooger maximum dan na dextrose-toediening
te bereiken. Na het staken verminderde de glycosurie wel, doch hield
nog eenigen tijd aan, in sterker mate dan vóór het experiment. Voor
dextrose was deze pat. zeer intolerant.

Een 26-jarige vrouw, met een middelzware diabetes, bevond zich met
een dieet van ongeveer 2300 cal. in een goede suikerstofwisseling. Zij
toont, evenals de vorige patiente, dat zij ongeveer even intolerant voor
fructose is als voor dextrose. Reeds den eersten dag van toediening,
treedt vermeerdering der suikeruitscheiding op.

Een 13-jarige jongen, die lijdende is aan een zwaren vorm van suiker-
ziekte, werd in coma diabeticum opgenomen. Nadat zijn dieet geregeld
was, kreeg hij resp. sionon, dextrose en laevulose aan zijn dieet toege-
voegd. Gebruik van 50 gr. dextrose vermeerderde de glycosurie slechts
weinig, terwijl fructose deze sterker beïnvloedde; na 9 dagen is de suiker-
uitscheiding zelfs meer dan na glycosetoevoer.

De nuchtere bloedsuikerwaarde schommelde hier sterk. Toch kan men
een stijging waarnemen tijdens de periode waarin fructose gegeven werd.

Deze 5-jarige knaap lijdt aan een zwaren vorm van suikerziekte. Toe-
diening van 50 gr. laevulose daags, laat den schadelijken invloed van
deze stof zien. 30 gr. Laevulose blijkt minder nadeelig te zijn.

Terwijl sommige onzer patienten, ook bij langere toediening (hieronder
verstaan wij 2 tot 4 weken), geen nadeeligen invloed ondervonden, werd
bij anderen een vermeerdering der glycosurie waargenomen. Ook de
graad dezer vermeerderde suikeruitscheiding was bij de verschillende
patienten buitengewoon wisselend.

Bij sommige patienten werd de suikeruitscheiding slechts weinig ver-
meerderd en deze vermeerdering bleek ook bij langer toedienen (4 weken)
constant. De tolerantie nam dus niet nog meer af, zooals men in de
litteratuur vermeld vindt. Een andere pat. vertoonde reeds na enkele
dagen een sterk toenemende glycosurie, terwijl in een analoog geval de
suikeruitscheiding na fructose-toediening sterke schommelingen ver-
toonde, om tenslotte (na 17 dagen), de glycosurie, veroorzaakt door een
even groote hoeveelheid glycose, zelfs te overtreffen.

De schadelijke invloed van laevulose werd bij onze patienten meestal
reeds na enkele dagen merkbaar, een sterk toenemende tolerantievermin-
dering na langer gebruik van laevulose hebben wij niet waargenomen.

Wij herinneren aan onze opmerking, die wij bij de conclusie over het
sorbiet gemaakt hebben, dat het zoo buitengewoon moeilijk is één, alles
omvattend oordeel uit te spreken over de vraag, of laevulose als een
onschadelijk vervangmiddel van suiker beschouwd mag worden. Men is

bij experimenten met diabetici afhankelijk van talrijke factoren, dieniet
te beïnvloeden zijn. Steeds worden wij weer in onze meening versterkt,
dat ieder geval op zichzelf beoordeeld moet worden.

Toch kunnen wij ons, wat betreft de laevnlose, in tegenstelling tot
het sorbiet meer positief uitlaten. Immers enkelen bleken laevulose in het
geheel niet te verdragen en dit reeds mag een reden zijn om deze stof
als minder geschikt vervangmiddel voor suiker te beschouwen. Wij meenen
dan ook de aan ons gestelde vraag of laevulose zonder bezwaar door
den lijder aan suikerziekte genuttigd kan worden, ontkennend te
moeten beantwoorden.

Nadat wij ons standpunt, den diabeteslijder geen genotmiddelen in
•den vorm van zoeternijen toe te staan, eenigszins gewijzigd hadden, ge-
dwongen door de ondervinding, dat sommige diabetici er een te groote
behoefte aan hebben, en als gevolg hiervan het dieetvoorschrift van den
behandelenden arts niet opvolgen, hebben wij onze aandacht gewijd aan
verschillende vervangmiddelen voor suiker, in het bijzonder aan sorbiet
of sionon (zooals de handelsnaam, door I.G.-Farbenindustrie eraan ge-
geven, luidt) en aan laevulose (syn. fructose of druivensuiker).

De vraag, die ons eenigen tijd geleden gesteld werd, luidde: ,,Kunnen
sionon en laevulose zonder bezwaar door den lijder aan suikerziekte als
genotmiddel genuttigd worden?quot;

Dat deze vraag buitengewoon moeilijk te beantwoorden is, was te ver-
wachten, immers het is bekend hoe verschillend in hun bijzonderheden
de stoornissen in de stofwisseling bij verschillende lijders aan diabetes
mellitus zijn.

Men is afhankelijk van zoo'n groot aantal factoren, dat een kort om-
schreven goed-, of afkeurend oordeel eigenlijk niet uit te spreken is.

Vooral moeilijkheden geven die lijders aan suikerziekte, waar suiker-
uitscheiding en nuchtere bloedsuiker reeds bij constant dieet groote
schommelingen vertoonen.

Dit komt vooral voor bij kinderen, bij deze is echter de genoemde
vraag juist van veel belang omdat het uit den aard der zaak moeilijk
is kinderen zoetigheden te onthouden en deze zich sledits zelden kunnen
beheerschen.

Achtereenvolgens hebben wij verschillende koolhydraten in hun be-
teekenis voor de voeding van den lijder aan suikerziekte besproken en
hun bruikbaarheid als vervangmiddel voor suiker. Enkele hiervan hebben
korter of langer de belangstelling in verband met de diabetesvoeding ge-
noten. Wij noemen dioxyaceton of oxanthine (een triose) en hediosiet
(een heptose), welke stoffen echter geen blijvende waarde bleken te be-
zitten, omdat de smaak op den duur niet aangenaam werd gevonden.
Hediosiet vooral heeft niet beantwoord aan de verwachtingen, die men
ervan had. Oxanthine heeft slechts nog medicamenteuze beteekenis.

De andere koolhydraten komen voorloopig niet in aanmerking als
vervangmiddel voor suiker, behalve het polysaccharide inuline, wat

vrij goed verdragen wordt; er is niets tegen inuline in kleine hoeveelheden
aan het dieet toe te voegen en dan voornamelijk in den vorm van inuline-
houdende groentes. Men bedenke echter, dat zoo nu en dan onaangename
bijwerkingen o.a. diarrhee en tenesmi worden waargenomen na het
nuttigen van inuline. Volgens sommige onderzoekers zou het slechts
voor een klein deel worden benut.

Vervolgens hebben wij een oogenblik stil gestaan bij een nieuw ver-
vangmiddel voor meel, het z.g. Tresfarin, hoewel dit eigenlijk niet van
direct belang is voor de door ons gestelde vraag: welke stoffen onschade-
lijke zoetstoffen zijn. Tresfarin heeft echter reeds thans zoo'n groote
belangstelling gekregen, ook in ons land, dat wij goed meenden te doen
het te bespreken.

Tresfarin is een in de zaden en vooral in de kiemen dier zaden van
sommige peulvruchten voorkomende ,,meelquot;soort, die dezelfde goede
eigenschappen zou bezitten voor het bereiden van allerlei spijzen, vooral
brood, als tarwemeel, alleen met dit groote verschil, dat het geen kool-
hydraten bevat, doch eiwit, hetwelk door den lijder aan suikerziekte
uitstekend verdragen zou worden.

Een eigen oordeel kunnen wij voorloopig hier nog niet over dit voe-
dingsmiddel uitspreken, daar wij er nog geen voldoende ervaring over
hebben. Uitvoerige onderzoekingen zijn hierover verricht door Koraxyi
en zijn medewerkers; zij meenen hierin een goed vervangmiddel voor
amylum, — het voornaamste bestanddeel van de gebruikelijke meel-
soorten, — gevonden te hebben.

Enkele woorden hebben wij gewijd aan de alcoholen in hun belang
voor de voeding van den diabeteslijder. De alcoholen, afgeleid van de
zeswaardige koolhydraten zijn niet van practische beteekenis voor de
voeding, behalve het sorbiet, hetwelk wij uitvoeriger bestudeerd hebben.

De gewone gebruikelijke aethylalcohol (C2H5OH) wordt door den
diabeticus vrij goed verdragen en is in kleine quantiteiten een kostbare
aanvulling in de voorziening der calorieënbehoefte.

, Over de caramels en anhydrosuikers is een uitgebreide litteratuur
ontstaan. Deze zijn echter door hun ongewenschte bijwerkingen en we-
gens de op den duur niet aangename smaak uit de diabetesvoeding ver-
dwenen. Een duidelijk nadeeligen invloed op de suikerstofwisseling werd
echter door deze stoffen niet veroorzaakt.

Tenslotte hebben wij uitvoeriger stilgestaan bij het reeds genoemde
sorbiet of sionon, en bij de laevulose.

Sionon is een zeswaardige alcohol. Het is een wit kristallijn poeder
met aangenaam zoeten smaak, dat zeer goed bij het bereiden van ver-

schillende spijzen gebruikt kan worden, zonder dat veranderingen van
de stof optreden. Voor zoover onze ervaring strekt, werd sionon door
de patienten gaarne genomen, onaangename bijwerkingen werden door
ons slechts zelden waargenomen, en dan nog meest, wanneer groote hoe-
veelheden ineens op de nuchtere maag werden genuttigd. Deze resultaten
werden door verschillende onderzoekers eveneens waargenomen.

In de intermediaire stofwisseling speelt het sionon, zoowel bij den
gezonde als bij den suikerzieke, een nuttige rol. Het wordt als glykogeen
gedeponeerd, heeft een, zij het ook geringe, anti-ketogene werking en
veroorzaakt bij den diabeticus meestal geen pathologische hyperglycaemie
mits geen grootere hoeveelheid dan 50 gr. gebruikt is. Sommige lijders
reageeren echter wel met een ziekelijke vermeerdering van het bloed-
suikergehalte, doch dan toch nog meestal in veel geringer mate dan na
een gelijke hoeveelheid glycose wordt waargenomen. Sorbiet wordt
langzamer geresorbeerd dan glycose, waaraan wij de uiterst geringe
invloed bij hypoglycaemieën meenen te moeten toeschrijven; hypo-
glycaemische verschijnselen verdwijnen niet na het toedienen van sorbiet.

Wordt sionon gedurende längeren tijd in kleinere hoeveelheden over
den dag verdeeld achtereen genuttigd (het langst hebben wij deze stof
een maand toegediend), dan wordt meestal geen nadeelige invloed
waargenomen, doch in enkele gevallen ziet men bij deze wijze van ge-
fractioneerd toedienen de glycosurie iets toenemen. Dit werd het duide-
lijkst waargenomen bij kinderen. Bij hen zag men tevens, dat er een grens
voor de tolerantie bestaat.

Sorbiet is naar onze meening te beschouwen als een redelijk goed ver-
vangmiddel voor suiker, dat als genotmiddel door verschillende lijders
aan suikerziekte gebruikt kan worden, doch steeds na voorafgaande en
onder blijvende controle van den behandelenden medicus.

Laevulose is een ketosuiker van dextrose. Het is een wit poeder met
aangenaam zoeten smaak. Ook laevulose heeft vele goede eigenschappen:
in de intermediaire stofwisseling speelt het een nuttige rol, wordt zelfs
dikwijls veel beter verbrand dan glycose, vormt bij den diabeticus ge-
makkelijker glykogeen. Men zou dus verwachten dat laevulose zich zeer
goed zou leenen tot vervangmiddel van suiker; echter is gebleken dat
de reactie van verschillende patienten, wanneer zij laevulose aan hun
dieet toegevoegd kregen, buitengewoon verschillend is. Terwijl sommigen
ook bij langere toediening geen schadelijken invloed ondervonden, werd
bij andere patienten een vermeerdering der glycosurie waargenomen.
Ook de graad dezer vermeerderde glycosurie wisselde zeer sterk; bij enkele
patienten werd de suikeruitscheiding slechts weinig vermeerderd en
bleef daarna ook bij langere toediening constant; in enkele gevallen
echter werd reeds na enkele dagen een sterke achteruitgang der tolerantie

waargenomen en werd de reactie op laevulose-toediening soms gelijk
aan die bij toediening van glycose. Dergelijke uiteenloopende resultaten
werden door verschillende onderzoekers reeds meegedeeld. Een ver-
klaring hiervoor is nog niet te geven.

Wij meenen dat deze ervaringen, niettegenstaande de toch ook waar-
■nbsp;genomen gunstigen invloed bij sommige patienten, reden .moeten zijn

p/'^^^nbsp;laevulose niet als een goed vervangmiddel voor suiker te beschouwen en

dus laevulose niet, maar sionon wel, met restrictie, toestaan. Er doet
zich nog een practisch bezwaar voor door den vrij hoogen prijs dezer stof.

It is a well known fact, that some diabetic patients suffer from such
a definite craving for sweets that they are found incapable to keep to
the diet prescribed by their physician. By this we were induced to modify
our a priori view, diabetic patients should not be allowed to take sweets
as an extra item to the common food.

Consequently, we considered a number of sugarsubstitutes, especially
sorbitol or sionon, (a name given to this product by the I.G. Farben-
Industrie), and levulose (fructose or grape-sugar).

Some time ago this question was put to us: quot;May sionon and levulose
without harm to the patient be used as sweets in diabetic foods?quot;

It is difficult to give a definite answer to this question, as it is well
known that disturbances of the metabolism greatly differ in variety and
degree in diabetics. Difficulties especially arise in those cases where
glycosuria and bloodsugar show a considerable fluctuation even when
the diet is adjusted. This is particularly the case with children. However
for them the above mentioned question is of great importance as they
are most reluctant to be deprived of sweets and in consequence soon
yield to temptation.

We mentioned a number of carbohydrates which are of importance
in the feeding of diabetic patients, and discussed their value as sub-
stitutes for sugar. Some of these substances have, at one time or another,
been thought to be of special interest in the diabetic diet. We mentioned
dihydroxyaceton (a triose) and quot;hediosietquot; (a heptose); however these
carbohydrates appeared not to be suited for permanent use, as in the
long run their taste was found to be objectionable. At present dihydroxy-
aceton is only of medicinal value. The other carbohydrates have not been
considered as sugar-substitutes yet, excepted inulin, which is very well
tolerated. Inulin can be added to the diet, especially in the form of those
vegetables of which inulin is the chief constituent. However, one must
take [into consideration that after its administration occasionnally
disturbing aftereffects occur as diarrhea and spasms. According to some
investigators it is only partially used.

Furthermore we took into consideration the so called Tresfarin, a
new substitute for flour, though not being of direct importance for our

special subject, being that 'of harmless sweetening agents for diabetics.
The interest in this substance is so lively nowadays, also in our country,
that we thought it should not be omitted.

Tresfarin is a kind of flour, a constituent of the germs of the seeds
of some pulses. It is thought to have the same good qualities for the
preparation of various dishes and foods, especially bread, as flour of
wheat; it is believed not to contain any carbohydrates, but only proteins
which are very well tolerated by diabetic patients.

We cannot give a personal opinion about this foodstuff yet, as our
experience with it has not been sufficient. Koranyi and his fellow-
workers have done a detailed research on it and believe it to be a good
substitute for amylum, the chief constituent of the most common cereal
products. Then we referred to the alcohols in relation to their importance
for the nourishment of diabetic patients. The alcohols, which are deduced
from the hexoses, are of no practical value for the nourishment, except
sorbitol which we studied in detail.

The ordinary C2H5OH is very well tolerated by the diabetic patient,
and is, in small quantities, a precious supplement to the provision of
calories needed.

An extensive literature is dealing with the caramels and quot;anhydroquot;-
sugars. Owing to their undesirable aftereffects, they have diasappeared
from the diabetic diet, though these products were not found to have a
detrimental influence on the sugar-metabolism.

Finally we examined in detail the sorbitol or sionon and levulose,
mentioned above.

Sionon is an alcohol. It is a white, cristalline powder with a pleasant
sweet taste. It can be used for the preparation of various dishes, without
causing undesirable changes. As far as our experience goes, patients take
it readily. We did not often see aftereffects, and if so, these generally
occured when too great quantities had been taken on an empty stomach.
Most investigators obtained the same results.

Sionon acts an important part in the intermediary metabolism, both
in the normal and diabetic person. It is deposited as glykogen ir the
liver and has some antiketogenic action. It causes no pathological
hypoglycemia, provided it is used in quantities not surpassing 50 gr.
simultaneously. However some patients react with a pathological in-
crease of the bloodsugar; but generally this increase does not equal
that caused by the same amount of glycose. Sorbitol is resorbed more
slowly than glycose; we think its small influence on hypoglycemia is
due to this. Hypoglycemeous symptoms do not disappear after its ad-
ministration.

When sionon is given daily in small quantities during a comparatively
long period, (the longest period we have given it was a month) generally
no detrimental influence is observed, though in some cases this way of
administering it fractionally, is seen to make the glycosuria increase.
We most distinctly observed this in children, who also show a limited
tolerance. We consider sorbitol to be a relatively good sugar-substitute,
which can be used by diabetic patients as a sweetening agent, but never
without a preceding and regularly continued medical control.

Levulose is a ketose. It is a white powder with a pleasantly sweet
taste. Levulose has many good qualities, it is important in the meta-
bolism, it often better consumed than glycose, and also stimulates the
deposition of glykogen. One might therefore expect, that levulose is a
good substitute for sugar. However the reaction of various patients to
it appears to be greatly varying. On some patients it did not have a
detrimental influence, even when given during a longer period; on others
it had a bad influence, increasing the glycosuria. The degree of this
increase also varies. Some patients only showed a small increase of the
excretion of sugar, while others after a few days showed a decrease of
the tolerance; sometimes the reaction to levulose was equal to that of
glycose. Other writers report the same result. An explanation for these
features has not been found yet.

As a result of these experiments we think that levulose, in spite of
its favourable influence in some cases, is not to be considered as a good
sugar-substitute.

Our impression is that it should not be recommended to diabetic
patients as a sweetening agent.

Thus, while we would not recommend levulose, we may allow sorbitol
to be taken by diabetic patients, provided the necessary restrictions are
considered. But even so, the price makes it a luxury.

■ . V, ■ ■nbsp;''iî'îîliï,. •nbsp;■ 'l: .nbsp;■ ■nbsp;ï,». iïut

• s^rtctf-si fi' /J^G»»! B petér-quot;quot;*'*
tti imr-ïóc^T^^i À^iMfiUip-''■ '

ausscheidung beim Diabetes Mellitus. IX Mitt.
Zeitschr. f. klin. Med. 1908, 66, p. 378.

im Wein. {Quantitatieve Untersuchungen am Dibenzalsorbit.)
Zeitschr. f. Unters, der Lebensm. 1931, 62, p. 297.

im Wein. (Quantitative Untersuchungen.)
Zeitschr. f. Unters, der Lebensm. 1932, 64, p. 337.

ausscheidung bei Diabetes und über einige gegen denselben empfohlene
Arzneimittel.

16.nbsp;M. J. Boussingault. Sur la sorbite, matière sucrée analogue à la mannite,

trouvée dans le jus des baies du Sorbier des oiseleurs.
Comptes Rendus, 1872, 74, p. 939.

17.nbsp;M. Boussingault. Sur la sorbite, matière sucrée analogue à la mannite,

trouvée dans le jus des baies du Sorbier des oiseleurs.
Ann. Chim. et Phys. 1872, 26, p. 376.

18.nbsp;J. L. Bollman and F. C. Mann. The Utilization of fructose following complete

19.nbsp;W. Brasch. Über das Verhalten nicht gährungsfähiger kohlehydrate im tieri-

in the process of absorption from the intestin?
Americ. Journ. Physiol. 1932, 101, p. 570.

24.nbsp;Carusi and Manzone. Action of carbohydrate-free flour, tresfarin, in diabetic

27.nbsp;G. CoNSTAM. Tresfarin, ein ,,kohlehydratfreies Mehlquot; für Zuckerkranke.

29.nbsp;C. F. CoRi. The rate of glycogen formation in the liver of normal and in-

suhnized rats during the absorption of glycose, fructose, and galactose.
Journ. Biol. Chem. 1928, 76, p. 755.

method for its determination in blood and urin.
Journ. Biol. Chem. 1929, 81, p. 81.

33.nbsp;W. Diemair u. G. Lix. Zur Kenntnis des Sorbitnachweises in Wein. (Konden-

sationsreaktionen an Sorbit mit Benzaldehyd.)
Zeitschr. f. Unters, der Lebensm. 1930, 60, p. 304.

35.nbsp;E. Egedy. Klinische Versuche mit kohlehydratfreiem Mehl bei Zuckerkranken.

(Vortrag, gehalten 10 Nov. 1933 im Kgl. Ärzteverein in Budapest.)
Orvosi Hetilap 1933, nr. 49.

36.nbsp;G. Embden, K. Baldes u. E. Schmitz. Über den Chemismus der Milchsäure-

I. Über den Abbau der d-Sorbose.
II. Über das Schicksal des d-Sorbits und einiger anderer Hexite.
Zeitschr. f. Phys. Chem. 1914, 91, p. 251.

38.nbsp;G. Embden u. S. Isaac. Über die Bildung von Milchsäure und Acet-essigsäure

bildung in der künstlich durchströmten Leber.
Zeitschr. f. Phys. Chem. 1913, 88, p. 210.

with reference to transportation, retention and excretion of carbohydrates.
Joum. Biol. Chem. 1922, 51, p. 213.

50.nbsp;M. W, Goldblatt. Observations on the effect of various carbohydrates, on

the ketosis of starvation in human subjets.
Bioch. Journ. 1925, 19, p. 948.
53. A. Goudberg. Die Verwertung des Inulins im Stoffwechsel bei Ernährungs-
kuren.

53.nbsp;E. Gräfe. Die Wirkung einer längeren, überreichlichen Kohlehydratkost

ohne Eiweisz auf den Stoffwechsel von Mensch und Tier.
Deutsch. Arch. f. klin. Med. 1914, 113, p. i.

54.nbsp;E. Gräfe. Über die Verwendung von Anhydrokohlenhydraten in der diäte-

sugar curves after the administration of fructose, mannose, and xylose.
Bioch. Journ. 1933, 27, p. 2035.

64.nbsp;J. A. Hewitt. The Absorption of glycose, fructose and galactose from the

68.nbsp;S. Isaac. Über die Umwandlung von Lävulose in Dextrose in der künstlich

70.nbsp;S. Isaac. Theoretisches und klinisches zur Stellung der Lävulose im Stoffwechsel.

81.nbsp;J. Kerb und C. Schilling. Klinische Erfahrungen mit Salabrose. (Tetraglukosan).

86.nbsp;Kreipe. Ueber ein neues „Sorbit-Verfahrenquot; zum Nachweis von Obstwein

89.nbsp;R. Kurcz. Erfahrungen mit dem Ersatzkohlehydrat „Siononquot; bei Diabetes.

96.nbsp;F. M. Litterscheid. Über ein neues „Sorbit-Verfahrenquot; zum Nachweis von

97.nbsp;G. Lusk. Ueber Phlorhizin-Diabetes und über das Verhalten desselben bei

Zufuhr verschiedener Zuckerarten und von Leim.
Zeitschr. f. Biol. 1898, 36, p. 82.

98.nbsp;G. Lusk. Clinical calorimetry. Eight Papers on the. diabetic respiratory

von Diabetes mellitus mit besondere Berücksichtigung der Prognose
Deutsch. Arch. f. klin. Med. 1904, 81, p. 472.

Comptes Rendus Paris 1889, 108, p. 148.
Acétals monobenzoïque et dibenzoïque de la sorbite.
Comptes Rendus Paris 1890, 110, p. 577.
Transformation du glucose en sorbite.
Comptes Rendus Paris 1890, 111, p. 49.

104.nbsp;J. Meunier. Sur les composés que la mannite et la sorbite forment avec

Sammlung klinischer Vorträge von R. Volkmann. 1886—1890 nr 34Q/S0
p. 3129.nbsp;'nbsp;/o ,

Fruchtzucker in den menschlichen Körpersaften.
Zeitschr. f. d. Phys. Chem. 1902, 36, p. 226.
113- E. C. Noble and J. J. R. Macleod. Does insulin influence the glycogenic
function of the perfused liver of the turtle?
Journ. of Physiol. 1923—1924, 58, p. 33.

114. W. Nonnenbruch. Die therapeutische Verwendung der Anhydrozucker beim
Diabetes.

120.nbsp;M. Nothmann und J. Kühnau. Über Salabrose, ein neues Ersatzkohlehydrat.

121.nbsp;S. Oppenheimer. Über Milchsäurebildung in der künstlich durchströmten

122.nbsp;P. Palma. Über die Verwehrtung der Laevulose und Maltose beim Diabetes

129.nbsp;A. pictet et N. Ad rian off. De l'action de la chaleur sur le saccharose.

sterdam. Een nieuw voedingsmiddel voor diabetici.
,.Voeding en Hygiënequot;, Febr. 1935.

132.nbsp;P. Radt. Über den kolorimetrischen, quantitativen Lävulosenachweis im

133.nbsp;A. Raybaud et A. Roche. Valeur diététique de la sorbite dans la cure du

134.nbsp;G. Reif. Über den Nachweis von Obstwein in Traubenwein nach dem Sorbit-

138.nbsp;H. Reinwein. Über die Verwertbarkeit des d-Sorbit in der Behandlung des

139.nbsp;A. Roche et A. Raybaud. Sur l'utilisation de la sorbite par l'organisme.

nach intravenöser Einspritzung von Rohrzucker.
Bioch. Zeitschr. 1916, 72, p. 27.

150.nbsp;A. SÂGi. ,.Tresfarinquot; ein Kohlehydratfreies Mehl für Zuckerkranke.

153.nbsp;W. Schlesinger. Ueber einige ursächlichen Bedeutungen für das Zustande-

Diss. Utrecht 1924.
159- I. Snapper et S. van Creveld. Note sur la fructosurie (ou lévulosurie).
Bull, et Mém. de la Soc. Med. d. Hôp. de Paris 1926, p. 774.

161.nbsp;J. C. Spenge and P. C. Brett. The use of laevulose as a test for hepatic

163.nbsp;C. Stäubli. Beitrage zu Pathologie und Therapie des Diabetes Mellitus.

164.nbsp;F. A. Steensma. Voordrachten over dieetleer en Stofwisselingsziekten. 1932.

165.nbsp;S. Steinberg und W. Elberg. Die Klinik des Lävulose-Diabetes, als Beweis

einer isolierten Schädigung der Fructogenbiidenden Funktion der Leber.
Klin. Wschr. 1925, nr. 50, p. 2399.

Therapie der Gegenwart 1911, p. 347.
169. H. Strauss. Über Inulinkuren bei Diabetikern.
Berl. klin. Wschr. 1912, nr. 26, p. 1213.

169.nbsp;S. J. Thannhauser und M. Jenke. Über die Verwertung von Glukoson durch

170.nbsp;S. J. Thannhauser und K. H. Meyer. Sorbit (Sionon) als Kohlehydratersatz

176.nbsp;F. Umber. Verhandlungen der I. Tagung über Verdauungs- und Stoffwechsel-

180.nbsp;C. VoiT. Über die Glykogenbildung nach Aufnahme verschiedener Zuckerarten.

183.nbsp;W. Weintraud. Untersuchungen über den Stoffwechsel im Diabetes mellitus

und zur diätetischen Therapie der Krankheit.
Bibliotheca medica. Abth. D. Heft I. Cassel 1893.

eines diabetischen Hundes nach Pankreas-Extirpation.
Zeitschr. f. Phys. Chem. 1894, 19, p. 629.

187.nbsp;w. wilbrandt und L. Laszt. Untersuchungen über die Ursachen der selek-

Gee's disease is te beschouwen als een secundaire B^ avitaminose
ten gevolge van hypofunctie der bijnieren.

Bij hypertensie is het ontbreken op het electrocardiogram van zgn.
linksoverheersching van klinische beteekenis.

In bepaalde gevallen verdient de primaire resectie van geperforeerde
maag- en duodenumzweren ernstige overweging.

Bij de shockbehandeling van Schizophrenie verdient cardiazol de
voorkeur boven insuline.

Het is onjuist als regel steriliseering bij tweede of derde keizersnede
te verrichten.

De opvatting over de gonorrhoische aetiologie van de als kerato-
dermia blenorrhagica bekende huidafwijking is aanvechtbaar.

Sorbiet is te beschouwen als een redelijk goed vervangmiddel voor
rietsuiker in het dieet van den lijder aan suikerziekte.

nnbsp;I Iij 2/1 3!4

-	SP		-J-			slt;î.ai
	-f				rw sa	en-.-.	-ri

SP.			■f				4
quot;SPT		2.W.					h™

n. Ä I 1/3nbsp;314 r, ü I lünbsp;Î.A M. gt;4 r 114nbsp;2)4nbsp;3)4 lï ï I fe- 2)4nbsp;îlà

103

R.Q.

095

S,90
O.BE
o.ao-
075)

0,70

n.E

II.SD

h			1	114		2'i		3gt;4.

M	'A	1	IA		2Ä		3!4
		SP	SP

216		ÎIS
1-
■f
t -t-
		■f

	4	4	44		)-4(-	4 4
	44	44	44'	----	44	V-T
■	4	4	44	---	4	44
quot;Zquot;		4	44		44	44

BD Br
slanan

324 i	1	25,3	35,4 i
		i
		1
1	1	1	1

«D

r
t

5quot;

gt;Q

■Equot;

UI
■ jso •

quot;5

3 15
UJ

a s
UI

I , S , S , a . 5 , E , 7 , s , g , 10 , I I , ie . IS , 14 . 15 , IS , I7 , ib , 13 , zo . 21 , gg . gs ,nbsp;.S

I . g . 3 , 4 , 5 , B . 7 . B . 3 . 10 . I I , lg . 15 , 14 I , g . IS IB 17 , ISnbsp;, gl

I I ' ' 2 . 3 , g . s ■ '' ■ ■ ■ i4. is . ie . 17 . IB . I3 , go , ai
SOEI^. LAEVULOSE.nbsp;BDBI^. LAEwJLÏiïT---

a 10 11 12 lî 14 IS IB 17 IB .13nbsp;21 22 25 24 25 2Bnbsp;28nbsp;30nbsp;= 3 4 S S 7 B 3 ID II 12 13 14 IS IB 17 IB 13 2D

	lit.	gr-	gr-	gr-	gr-
Jus avant la fer-
ment.™ .....	4.500	4995-0	372.96	0.0	50.40
Jus fermenté . . .	4493	4855-6	76.79	135-69	49-33
Différences	—0.007	—1394	—296.17	135-69	—1.07

35	10	gezien ook de schijnbare hoeveel-
36	3	heden sorbiet in normale urine ge-
37	3	vonden (min 10 — plus 30 mgr.
38	-58	sorbiet) kan men zeggen, dat de
39	95	onderzochte monsters hoogstens (No.
40	10	39) 100 mgr. sorbiet bevatten per
41	22	50 of 100 cc. vloeistof. Allicht zullen
42	— 53	ook hier en daar sporen andere
43	13	stoffen in de urine voorkomen, die
44	— 60	benzoylverbindingen kunnen geven
45	— 17	(cystine, diaminen, enz.).
46	— 37
47	— 34
48	— 50

Tijd	RQ-	Tijd	R.Q.
nuchter	0.914	nuchter	0.907
na 30 min.	0.868	na 30 min.	0.848
na 60 ,,	0.833	na 60 „	0.932
na 135 „	0.897	na 120 „	0.998
na 285 ,,	0.930	na 180 „	1.006
na 360 ,,	0.925	na 250 „	1.0125
		na 350 „	0.889
		na 450 „	0.803

		Nr. I. v. G. 1 Nr. 2. Sn.				Nr. 3. Str.
	Dagen	Hoeveel- heid suiker in 24 uur	Bloed- Tijd suiker in Voo	Hoeveel- heid suiker in 24 uur	Bloed- Tijd suiker in »/„„	Hoeveel- heid suiker in 24 uur	Bloed- Tijd suiker in Vm
	I	15.6		0		0,1
8 ^ i - Ä	2	16,2	12.—nbsp;2,60 12.30 2,58 13.—nbsp;2,86 13-30 2,73 14.30 2,96	sp.	12.— 1,49 12.30 1,61 13-— 1,75 13-30 1.56 14.30 1,40	3,2	12.—nbsp;0,96 12.30 1,19 13.—nbsp;i,ii 13.30 1,09 14.30 1,12
1 § 0	3	14.9	12.—nbsp;1,80 12.30 1,88 13.—nbsp;2,16 13.30 1,96 14.30 2,16	sp.	12.— 1,45 12.30 1,49 13-— 1,48 13-30 1,45 14.30 1,30	6,0	12.— 0,97 12.30 1,06 13-—nbsp;0,96 13.30 1,07 14-30
	4	16,3		0 1		3,1

Nr.	i. Te.				Nr. 2. De.			Nr. 3. Her.			Nr. 4. Dr.
		Hoeveel-			Hoeveel-			Hoeveel-			Hoeveel-
		heid		Bloed-	heid		Bloed-	heid		Bloed-	heid		Bloed-
	Dagen	suiker	Tijd	suiker	suiker	Tijd	suiker	suiker	Tijd	suiker	suiker	Tijd	suiker
		in 24 uur		in 7oo	m 24 uur		in Voo	in 24 uur		in °/oo	in 24 uur		in quot;/oo
		in gr.			in gr.			in gr.			in gr.
	i	9,4			11,4			0			22,9
W	2	5.3	15 —	2,94	12,2	15-—	0,75	0	15-—	2,90	26,8	I5-—	1,84
o' p			15-30	2,98		15-30	1,10		15-30	2,80		15-30	2,20
o p			16.—	2,80		16.—	1,08		16.—	2,68		16.—	2,22
			16.30	2,64		16.30	1,07		16.30	2,56		16.30	2,18
8	3	12,8	15 —	2,76	12,5	I5-—	1,37	0	I5-—	2,64	32,5	15-—	1,13
ö rt-			15-30	2,94		15-30	1,44		15-30	2,60		15-30	1,37
			16.—	2,74		16.—	1,39		16.—	2,48		16.—	1,60
			16.30	2,28		16.30	1,21		16.30	2,26		16.30	1,84
	4	7,2	15-—	2,44	18,4	15-—	0,87	0	15-—	2,56	29,9	I5-—	0,99
q			15-30	3,12		15-30	1,47		15-30	3,36		15-30	1,98
o w			16.—	2,85		16.—	1,50		16.—	3,00		16.—	2,48
ft			16.30	2,80		16.30	1,19		16.30	2,94		16.30	2,54
	5 1	4,4			9,1	1 0					23,4

Nr.s.HAN.i				Nr. 6. B.		Nr. 7. V. G.		Nr. 8. Hu.
	Dagen	Hoeveel- heid suiker in 24 uur in gr.	Bloed- Tijd suiker in Voo	Hoeveel- heid suiker in 24 uur in gr.	Bloed- Tijd suiker in »/oo	Hoeveel- heid suiker in 24 uur in gr.	Bloed- Tijd suiker in quot;/oo	Hoeveel- heid suiker in 24 uur in gr.	Bloed- Tijd suiker in °/oo
	I	2,0		7.4		0		13-0
w o' 3 O p	2	2,1	15— 2,34 15.30 2,40 16.— 2,22 16.30 2,37	7,e	15.—nbsp;1,96 15.30 2,50 16.—nbsp;2,78 16.30 2,58	0	15.—nbsp;0,82 15-30 0,95 16.—nbsp;0,96 16.30 0,86	3.9	15.—nbsp;2,40 15.30 3,18 16.—nbsp;3,00 16.30 2,92
O O ö r •-t Oj	3	sp.	15.—nbsp;1,90 15.30 1,84 16.—nbsp;1,86 16.30 1,78	8,3	I5-— 0.95 15.30 1,16 16.— r,ii 16.30 1,07	0	I5-— 0,85 15-30 1.19 16.— 1,18 16.30 1,49	7.2	15.—nbsp;2,32 15.30 2,68 16.—nbsp;2,64 16.30 2,40
8 CO .agt;	4.	0,8	I5-— 1.72 15-30 2,34 16.— 1,92 16.30 1,89	1,6	15-— 0.56 I5-.30 1.56 16.— 1,50 16.30 1,48	0	15.—nbsp;0,63 15-30 1,47 16.—nbsp;1,48 16,30 1,35	5.6	15.—nbsp;2,08 15-30 3.24 16.—nbsp;3,24 16.30 2,38
1 5		0	1 1			0		18,0

O Tt-	00 ro	H		■O	Tl- iO	N	tgt;.
oquot;	0	6	6	d	Ö' oquot;	oquot;	oquot;
O ro	1.	0 ro	0 ro	1	^ 1.	o ro	o ro
Mquot; w	ró M	ró M	-Tt- M	Mquot; IH	01 ró M M	ró M

	0^	in M		IN	O a^	■lt;1- ro	H	00
'w	M	M	H	H	oquot;	H	pr	Hquot; d
O ro	1	O ro	1	1	o ro	1	o ro	1 1
	ró	ró	Tt-	lÖ	pi	ró	ró	4 -o

' ns 3.	Û .VV.
ISSIf.	siOMOM.----
-	cariTl^. -......
ISSl?.	GCyCaSE:-
-1-1_1

n	■ 14	1	l/i		S'/ji	314	n	/a	I	114		2»		3/s
■h-i-			444		4 4	44	4		4 4	4 4		4		4 4
		4 -1		■	4-	4 4-	4		---	---	---	4	---	4 4
			■t--t-4	ni	-gt;■4		■1-		4-	4 4	----	4 4	---

-		4	4				■SP	4		4 4	4
-			-	-			SP			SP	SP
	---		quot;rquot;				5P	SP	SFquot;
	quot;SFT	SP	SF	SP	-	-		—	-

n.	■À		in	2
n	gt;s	1	lÄ		!21ä		3Ä
-	4	-44	444		44		4
	SP.	4	4		4 4		4-4
— -	---	—	— -		—	—	----

r	H	a	t	IK	.2»		ili
4		4	4 4	4		4 4	4 4

		4	4 4	4 4		4 4	4 4

		4	4	4 4		4 4	4
		4 4	44	4 4			4 ■

n -	14	1	114	214	314
	■(■		-H-	t-	t-f-l-
	-t-	■		■•quot;•■J,	i±

1-

i	-1	/il	I	tü		sä	sl».
sf		■ ■ -h	-t- 4-				4 4
sf,		sp
sp		sp	---	---	—-	4 4 sp	sp sp

n		i
_			-f-		_
-	-	-	-	-	-

M.	n	1	1)4	2/^
SP.					H-
	-	-	-	-

n.	A	1			2gt;4	3!4
-E-			±±±	---

n	)4	1	1)4		2/»		3)4
-r-	--	—	---	---	---	- —	±±t

n	I±		IJ4	2A		n	/i	1	'14	214	Ji4
s	44	44	4	4-	4					44
				HP	sp-	4	—			SP	■
		SP	quot;sF	SP	5P					4
-	-	-	-	-

444	4 4	444	444	4	444
444	444	444	44	444	4 7
444	itit	44	444		44 4
444	444quot;	444	4 4	44	4 4