EEN BIJDRAGE TOT DE KENNIS
VAN DE BETEEKENIS VAN HET
VITAMINE'A VOOR HET
GEZICHTSORGAAN

EEN BIJDRAGE TOT DE KENNIS VAN
DE BETEEKENIS VAN HET VITAMINE-A
VOOR HET GEZICHTSORGAAN

TER VERKRIJGING VAN DEN
GRAAD VAN DOCTOR IN DE GE-
NEESKUNDE AAN DE RIJKS-
UNIVERSITEIT TE UTRECHT, OP
GEZAG VAN DEN RECTOR MAG-
NIFICUS, Dr. J. BOEKE, HOOG-
LEERAAR IN DE FACULTEIT DER
GENEESKUNDE, VOLGENS BESLUIT
VAN DEN SENAAT DER UNIVERSI-
TEIT TE VERDEDIGEN TEGEN DE
BEDENKINGEN VAN DE FACUL-
TEIT DER GENEESKUNDE OP
DINSDAG 3 MEI 1938, DES
NAMIDDAGS TE 4 UUR

Het verschijnen van dit proefschrift biedt mij de gelegenheid U,
Hoogleeraren en Docenten van de Medische en Philosophische Faculteiten
der Utrechtsche Universiteit, mijn dank te betuigen voor het van U
genoten onderwijs.

Hooggeleerde Weve, Hooggeachte Promotor, ofschoon het verschijnen
van dit proefschrift niet het einde beteekent van mijn assistentschap,
gevoel ik mij gedrongen U nu reeds mijn dank uit te brengen voor de
jaren, welke ik in Uwe kliniek mocht doorbrengen. Niet alleen ben ik
U erkentelijk voor Uw leiding in mijn vorming tot oogarts, maar tevens
ook voor den meer dan daadwerkelijken steun, welke ik bij de bewerking
van dit proefschrift Uwerzijds mocht ondervinden. De wijze, waarop
Gij de belangstelling voor oogheelkundige problemen hij Uw leerlingen
weet op te wekken, zal mij steeds tot voorbeeld strekken. De dageiijksche
omgang met U, de hartelijke sfeer, welke Gij in Uwe kliniek weet te
scheppen, hebben er toe bijgedragen, dat de tijd van mijn assistentschap
onvergetelijk voor mij blijft. Deze weinige woorden zijn slechts een scha-
mele uiting van de achting en dankbaarheid, welke ik jegens U koester.

Hooggeleerde Wolf, U dank ik voor de medewerking, waardoor
het mogelijk was mij in de chemische bepalingen van het vitamine A te
bekwamen.

Hooggeleerde de Snoo, U dank ik eveneens voor de bereidwilligheid,
waarmede U toestond in Uwe kliniek een aantal onderzoekingen te
verrichten.

Van U, Zeergeleerde Fischer, waardeer ik zeer de wijze waarop
Gij mij met raad en daad terzijde stond. Uw uitgebreide kennis was
voor mij vaak een steun. De kameraadschappelijke omgang maakte
het werken met U tot een genot.

Zeergeleerde van Hekelen, U dank ik voor de bereidwilligheid,
waarmede Gij mij geholpen hebt bij het chemische gedeelte van mijn
onderzoek.

Zeergeleerde Heys ter, een woord van dank past hier voor de mede-
werking, welke ik genoten heb bij mijn onderzoek.

Zeergeleerde van Heuven, mede-assistenten, oud-assistenten en
overige leden van den staf: ten zeerste stel ik de vriendschappelijke
verhouding, welke tusschen ons heerscht, op prijs. Moge de band, welke
tusschen ons bestaat, in de toekomst bewaard blijven.

Geachte Mejuffrouw Pastoor: niet het minst dank ik U voor de
nauwgezette chemische bepalingen, welke Gij verricht hebt.

Mijn dank ook aan Adjunct-Directrice en verplegend personeel van
het Nederlandsch Gasthuis voor Ooglijders voor de medewerking, welke
ik hunnerzijds mocht ondervinden. In het bijzonder gaat mijn dank uit
tot Zuster Hartenberg voor de opgewekte samenwerking op de poli-
kliniek.

Waarde Schütz, van Berkel en Grondijs: U dank ik voor de
hulp, welke Gij hebt verleend bij het vervaardigen van teekeningen en
instrumenten.

Het vitamine A draagt den naam van het anti-keratomalacie
vitamine. Tevens behoedt het den mensch voor nachtbUndheid.
Het is dan ook begrijpehjk, dat deze stof, na haar ontdekking, de
aandacht der oogartsen getrokken heeft. In den laatsten tijd werd
door sommige onderzoekers aangetoond, dat het vitamine A ook
nog andere invloeden op het oog uitoefent. Zoo werd van verschillende
zijde opgemerkt, dat toediening van vitamine A de genezing van
oppervlakkige hoornvhesaandoeningen bevorderde. Hieruit werd
de gevolgtrekking gemaakt dat deze hoornvhesaandoeningen konden
ontstaan ten gevolge van een vitamine A-gebrek in het lichaam.
Een bewijs hiervoor werd echter niet geleverd. Het doel van mijn
onderzoek was allereerst na te gaan of bij oppervlakkige hoornvlies-
afwijkingen een vitamine A-gebrek in het lichaam bestaat en tevens
of deze afwijkingen gimstig beïnvloed worden door een vitamine
A-therapie.

Daar de laatste jaren de betrekking tusschen vitamine A en donker
adaptatie veel belangsteUing wekt, heb ik tevens nagegaan of ver-
anderingen in het vitamine A-gehalte van het bloed invloed uitoefenen
op de donker-adaptatie.

Wanneer men de geschiedenis der betrekkingen tusschen voeding
en oog nagaat, dan bhjkt, dat men reeds vroeg over een samenhang
tusschen beiden heeft gedacht. Reeds in het oude Egypte wist men,
dat toediening van vet en lever de nachtblindheid geneest. Pas 3000
jaar later (1851) werd het ziektebeeld der keratomalacie beschreven.
Het ligt dus voor de hand, ons overzicht te beginnen met de geschie-
denis van de hemeralopie, om daarna de historische gegevens te
vermelden der keratomalacie.

Het is een zeer opmerkeüjk feit dat een functiegebrek, zooals de
hemeralopie, zoo vroegtijdig werd herkend. In de geschiedenis van
de geneeskunde is het meestal anders. Aandoeningen en ziekten,
die anatomische veranderingen geven, worden eerder herkend of
beschreven dan ftmctiestoornissen, omdat ze indrukwekkender zijn
en gemakkehjk te herkennen. Misschien hangt de vroegtijdige her-
kenning van de hemeralopie samen met de groote rol, die het zien in
het leven, ook van zeer eenvoudige menschen, speelt.

Reeds in de grijze oudheid was het gebruik van vitamine-A hou-
dende stoffen, zooals lever en moedermelk, bij oogziekten in zwang.
Zoo werd door G. Ebers i) in 1872 een oude papyrusrol gevonden
in Thebe, dateerend vermoedeUjk van 1500 voor Chr., waarin deze
middelen bij verschillende oogziekten aanbevolen werden. Via de
Grieksche geneesheeren (Hippocrates, Pedanius, Dyoscirides)
ging het gebruik hiervan over naar de Romeinen. Galenus, Mar-
cellus en anderen raadden aan bij nachtblindheid lams- en geiten-

1nbsp; Onder hemeralopie wordt in de volgende pagina's de essentieele
hemeralopie verstaan.

lever te geven. Dit gebruik zette zich dan verder voort in de klooster-
scholen en bij Middeleeuwsche hofartsen. In Frankrijk verscheen
een klein boekje, voor dien tijd al uitgebreid geschreven, door Jac
Guillemeau (1560—1613), dat ook in het Nederlandsch vertaald
werd door Carolus Battum^) onder den titel „Traktaet van alle
de ghebreken der Oogen, die hondert ende derthiene in getale zijn,
de weicke de ooge onderworpen isquot;. Wij lezen hier over nachtblind-
heid: „Nyctalopiahs is een gebrec als me des avets ofte des nachts

causere door een swachheyt des hoofts en vanwege die dicheyt van
de sienden geeft en 00c vanwegen de humeuren en de Tunychen
der Gogen en insonderheyt van de Tunychen Cornea de weicke met

schrijft hij: „Sommige gebruycke veel het water van Chelidonie en
van Euphragie in hare dranc, voor uitwedige remedie gebruick
Anicenna de olie van de lever va een Quabbe als men die op heete
colen legt en de vettichheyt daarvan ontvangt, daer bij doende een
weynich souts en pepers. Aetius prijst de gebraden lever van een
Boe alsme die met sout eet en het water azter uitloopt in d'ooge
duyptquot;..........^nbsp;amp;

Hieruit bhjkt, dat de diagnose nachtblindheid (Nyctalopialis)
reeds vroeg gesteld werd, ook de vaak daarmede gepaard gaande
bmd- en hoornvliesafwijkingen. De goede therapie werd eveneens
aangegeven doch de oorzaak van het lijden bleef onbekend. Ook
Herman Boerhave^) geeft in zijn boek over oogziekten in 1751
geen nieuwe gezichtspunten. Volgens Petrus Camper 4), in zijn
boek: „Petrus Camperi de oculorus fabrica et morbis commentaria
1766quot;, zou de nachtblindheid veroorzaakt worden door een te zwakke
prikkelbaarheid van de retina. Herhaaldelijk wordt in de oude boeken
de nachtbhndheid betiteld met hemeralopie of nyctalopie. Het woord
hemeralopie is echter behouden gebleven.

Tot de 17e eeuw is men lever- of vetachtige stoffen Wijven toe-
passen, zonder zich te realiseeren waarom deze stoffen een verbetering
geven.

Een van de eersten echter die aan een voedingsstoornis dacht,
was C. A. Bergen 5) in zijn Disput, de nyctalopia s. caecitate nocturna
1754 met Weise. Als oorzaak voor de nachtblindheid beschouwde
deze schrijver de sterke zonnebrand, maar tevens een onvoldoende

voeding. Destijds trad de meening op den voorgrond, dat de nacht-
blindheid veroorzaakt kon worden door een te sterke blootstelling
aan het zonlicht. Voor hen was dit aannemelijk omdat men de ziekte
zag optreden onder de arme bevolking en als epidemie onder soldaten,
onder personen, die veel in de buitenlucht verblijven en veel bloot-
gesteld zijn aan zonlicht. Deze meening bleef nu een eeuw gelden.
In 1857 verscheen een boekje, geschreven door R. Förster®):
Ueber Hemeralopie imd die Anwendung eines Photometers im
Gebiete der Ophthalmologie. Hij schrijft onder: Entstehungsart und
Wachstum der Hemeralopie:

„Dass zur Entstehung der Hemeralopie grelles Licht die
nächste Gelegenheitsursache abgäbe, ist jetzt wohl ziemlich
die allgemein verbreiteste Ansicht.quot;

Hiervoor zou dan pleiten het optreden bij soldaten in een gar-
nizoenstad terwijl bij burgers en officieren geen hemeralopie waar-
genomen werd. Deze laatsten zouden niet zooveel aan zonlicht
blootgesteld zijn. Eenige pagina's verder (blz. 39) schrijft hij echter:
„Bezüglich der Ursachen kann ich nichts Neues herbringen,
glaube aber Grund zu haben helles Licht wenigstens nicht
für die einzige Ursache der Hemeralopie halten zu müssen,
da zwei Kranken demselben (n.1. het zonlicht) keineswegs ganz
besonders exponiert waren, was bei den Uebrigen allerdings
der Fall war. Ein Kranker hatte wegen Krämpfen den Februar
und März im Bette zugebracht und wurde dennoch während
dieser Zeit hemeralopisch.quot;

Als therapie gaf hij aan 24—56 uur in het donker zitten. In gevallen
waar het oog niet verbonden kon worden, hielp ook geen lever. Frap-
peerend is echter de volgende opmerking:

„Alle Patienten hingegen, die eines Hospitalaufenthalts
genossen, ohne jedoch in besonderen finsteren Zimmern zu
verweilen, besserten sich nach wenigen (2—5) Tagen bedeutend,
gleichviel ob innere Mittel angewandt waren oder nicht. 6
Patienten endlich, welche in tiefem Dunkel verweilten, genasen
alle ohne Behandlung und bei nahrhaftem Kost in kürzerster
Zeit.»

Dat Förster reeds de voeding er bij betrok blijkt hieruit wel
duideUjk, ofschoon deze volgens hem een ondergeschikte rol speelde.
De groote verdienste van Förster is, dat hij de eerste was, die het

probleem van de hemeralopie wetenschappelijk bestudeerde en
tevens een lichtzinmeter construeerde, die nog steeds genoemd
wordt „het kastje van Försterquot;.

Vennemanen Adamück®) meenden de hemeralopie toe te
schrijven aan een infectieziekte, veroorzaakt door een plasmodium.
Adamück zag n.1. een endemie van nachtblindheid optreden, die hij
genas met kinine. Hij dacht, dat een plasmodium, analoog aan dat-
gene wat de malaria verwekt, een rol speelde. Deze meening was
ook reeds medegedeeld door Roussanow in 1885 en werd eveneens
aangehangen door Walter iquot;), Veith^^) en Schtschepotewi^).
Eenige andere Russische schrijvers, zooals Selitzky^^) meenden,
dat men te maken had met een vasomotorische stoornis. In hetzelfde
jaar als de mededeeling van Selitzky in 1886 volgden publicaties
van Toporow^^) die het optreden van de hemeralopie toeschreef
aan het ontbreken van vetten in de voeding. Ssaweljew^®) legde
eveneens hierop den nadruk. Dat vooral Russische onderzoekers voor
dit vraagstuk belangstelling toonden, kwam omdat deze in de gele-
genheid waren dit ziektebeeld veelvuldig waar te nemen. Zeer inte-
ressant is de mededeeling van Kubli^®). Deze kreeg in de jaren
1882 tot 1887 320 gevallen van hemeralopie ter behandeling. Ty-
peerend was het overheersehen van het manneUjk geslacht. Ook
hij merkte op, dat de meeste gevallen optraden gedurende de groote
vasten omstreeks Paschen. Voor het tot stand komen van de hemera-
lopie zocht hij 2 oorzaken; ten eerste, als begunstigend moment,
een onvoldoende voeding; ten tweede, als directe oorzaak, een te
sterke bestraling. Opvallend is de mededeeling van Kubli dat hij,
behalve tranen en xerosis conjunctivae, ook nog herhaaldelijk con-
junctivitis phlyctaenularis, keratitis marginalis en infiltratio corneae
zag in combinatie met de hemerolopie. Gangreen van het hoornvlies
vond hij niet. Levertraan is volgens hem het redmiddel.

Mori beschreef in 1904 de „Hikanquot;, zooals de xerophthalmie
in Japan genoemd wordt. Volgens hem is het ontbreken van vet de
oorzaak voor het ontstaan dezer ziekte.

Men ziet dus, dat sedert Berger een vooruitgang niet is opge-
treden. De meeningen wisselden, misschien mag men zeggen, met
de mode. Zoo komen constitutioneele en infectieuse theorieën op,
maar de invloed van voedselgebrek is toch zoo duidelijk, dat deze
samenhang, ondanks alles, toch niet verloren gaat. Later zag Mori

in Zuid-Mantsjoerije tusschen 1918 en 1920 weer veel gevallen van
xerophthalmie en hemeralopie. De oorzaak zocht hij nu in het ont-
breken van bepaalde voedingsmiddelen. De meeste gevallen vond hij
ook onder de mannelijke bevolking, terwijl bij vrouwen de graviditeit
het optreden bevorderde. Levertraan noemde hij een specifiek middel.

L. Gonzalez^®) zag twee epidemieën optreden in asyls te Leon,
tijdens het voorjaar; inspuitingen met runderlever deden de ver-
schijnselen teruggaan. Deze schrijver dacht aan een hormonale
werking van leverstofFen. Hippel ^O) en Groszmann^) zagen
het optreden van een epidemie in Sachsen-Thüringen, hoofdzakehjk
in het voorjaar, tijdens een periode van éénzijdige voeding. Deze
schrijvers vonden de hemeralopie vaak gecombineerd met xerosis
conjunctivae, hetgeen ook al eerder opgemerkt was door Bitót^^)
Villemin23), Netter 24), Blessing^S), Krienes^ß) en vele
anderen.

In de oorlogsjaren, 1914—1918, kreeg men weer de gelegenheid
het probleem van de hemeralopie uitvoerig te bestudeeren. Talrijk
waren de gevallen, die men waarnam. Vele soldaten werden onge-
schikt voor de nachtelijke gevechten. Het was nu van belang uit te
maken, of er sprake was van simulatie of een of andere ziekte. Op
de 40ste vergadering van de „Ophthalmologische Gesellschaftquot; te
Heidelberg in 1916 werd de „Nachtblindheit im Feldequot; uitvoerig
besproken. Birch-Hirschfeld deelde hier mede, dat hij zijn
5 punten-adaptometer geconstrueerd heeft voor de objectieve licht-
zinmeting. Als oorzaak van de nachtblindheid noemde hij, behalve
hereditaire invloeden, darm- en leverlijden en intoxicaties, een
éénzijdige onvoldoende voeding. Hierbij dacht hij aan de later te
vermelden onderzoekingen van Goldschmidt betreffende het
verband tusschen een éénzijdige vitamine-arme voeding en de
xerophthalmie. Löhlein geloofde echter niet dat de veranderde
levenswijze in den oorlog het ontstaan van de hemeralopie veroor-
zaakt. Hij meende dat deze hemeralopen personen waren, die reeds
tevoren „adaptiv minderwertigquot; waren en het lijden door de eischen,
die het nachtelijk gevecht stelde, manifest werd. Interessant was de
discussie tusschen Best en Birch-Hirschfeld. Letterlijk antwoordde
Best: „Ein Mangel der Ernährung liegt keinesfalls vor. Im beson-
deren wäre es wünschenswert, wenn die chemisch noch undefinier-
baren Vitaminen unter den angeblichen Ursachen der Nachtblind-

heit verschwänden. Für Beri-Beri mit ihrem behaupteten Vitamin-
mangel ist die Nachtblindheit keineswegs ein typisches Krankheits-
zeichen, imd die Vitaminentheorie entbehrt damit für die Nacht-
blindheit jeder experimentellen vmd erfahrungsmässigen Unterlage.quot;

Birch-Hirschfeld antwoordde echter, dat het zeer wel mogelijk
is het ontstaan van de hemeralopie, die men vaak gecombineerd ziet
met xerosis conjmictivae, toe te schrijven aan het ontbreken van
bepaalde voedingsmiddelen en verwees naar de onderzoekingen van
Goldschmidt. Wessely^S), die eveneens een adaptometer con-
strueerde, wilde hierover geen oordeel vellen.

In deze jaren valt de ontdekking van het vitamine A en het verband
tusschen deze stof en het ontstaan van keratomalacie en xerosis
conjunctivae.

Door het vaak samengaan van xerosis conjunctivae en de nacht-
blindheid begon men nu te vermoeden dat de hemeralopie ook een
A-avitaminose kon zijn. Een van de eersten, die het verband tusschen
vitamine A als zoodanig en de hemeralopie meende te kunnen
aantoonen, was Blegvad^^). Hij beschreef een geval van levercar-
cinoom waarbij na eenigen tijd Bitótsche vlekken werden waarge-
nomen, tevens klaagde deze patiënt over nachtblindheid. Levertraan,
per os toegediend, hielp niet. Door inspuiting van een vitamine
A-preparaat verdween de hemeralopie. Deze onderzoekingen werden
een jaar later bevestigd door C. Edmund ^O). Om objectief de
verbetering door het vitamine A te kunnen aantoonen, maakten beide
laatste onderzoekers gebruik van de Tscherningglazen, waarmede

Fridericia en Holm^i) hadden toen reeds in 1925 aangetoond,
dat de regeneratie van het staafjesrood bij vitamine A-vrij pvoede
ratten verlangzaamd is, hetgeen later door Tansley®^) in 1931
bevestigd werd. Deze laatste onderzoeker vond geen staafjes rood
bij jonge dieren in extreme gevallen van A-avitaminose. In 1925
demonstreerde Sugita^^) door een aardige proef, ongeveer op
dezelfde wijze als Eljer Holm, de hemeralopie bij ratten. Hij sloot
deze dieren op in een donkere kist, waarvan de bodem bedekt was

In een hoek van de kist was een zwak verlichte opemng. Normale
ratten liepen telkens naar deze plek en bewogen zich er voor heen
en weer. Vitamine A-vrij gevoede ratten bleven echter m een of

anderen hoek zitten. Uit de sporen, die de ratten naUeten op het
beroete papier, meende hij het al of niet aanwezig zijn van hemera-
lopie te kuimen aantoonen. Tevens publiceerde hij een uitvoerig
pathologisch-anatomisch onderzoek van de retina, waarbij hij
degeneraties in het pigmentblad vond. Eljer Ho lm bestreed
echter deze pathologische veranderingen, daar volgens dezen onder-
zoeker door vitamine A-toevoer de ziekte snel verdwijnt en daardoor
geen sprake kan zijn van een degeneratieve verandering. Holm^®)
toonde dan in 1929 aan, dat het retinaweefsel zeer veel vitamine A
bevat. Hij voerde vitamine A-vrij gevoede ratten, die symptomen
van xerophthalmie en gewichtsstilstand vertoonden, met retina-
weefsel van kalveren. 0.05 gram per dag was reeds voldoende om
een algeheele verbetering te verkrijgen. Ter beantwoording van de
vraag, welk gedeelte van de retina deze therapeutische werking
veroorzaakt, redeneerde hij als volgt: Het binnenblad van de retina
is phylogenetisch hetzelfde als hersenweefsel. Bevat dit hersenweefsel
weinig of geen vitamine A, dan zit de genezende substantie in het
pigmentblad. Nu herhaalde hij de proeven van Penau, Simonnet
en Stendel Deze schrijvers meenden een vitamine A-werking
te kxmnen aantoonen van hersenweefsel. De gewichtshoeveelheid
hersenweefsel, die deze echter gebruikten was zoo groot, dat men
moeihjk kon spreken van een accessorische stof. Holm nam hersen-
weefsel van de medulla oblongata zonder pia van runderen. Hiervan
voerde hij ratten eenzelfde dosis droge substantie als retinaweefsel.
Toevoegen van hersenweefsel gaf geen verbetering van de xeroph-
thalmie. Hieruit meende hij te concludeeren, dat slechts het pig-
mentblad van de retina een vitamine A-werking heeft.

Een zeer goed overzicht over de hemeralopie gaf Birnbacher
in 1927 in zijn boek: „Die epidemische Mangelhemeralopiequot;. Hij
is ook één van de eersten na Blegvad, die nachtblinden onderzocht
met behulp van een adaptometer van Birch-Hirschfeld en een
verbetering zag optreden na toediening van levertraan.

Talrijk zijn dan de onderzoekingen die over dit onderwerp ver-
schenen. Loewenthal39) ^ag bij 81 patiënten, die symptomen
van een vitamine A-tekort vertoonden, 71 maal de nachtblindheid.
H. Mackay^) beschouwt de hemeralopie als het eerste symptoom
van een vitamine A-tekort. Frandsen^^) zag de hemeralopie
genezen na toediening van het vitamine A-houdende preparaat

Decamin met calciumphosphaat, terwijl het vitamine D-houdende
Ultranol met calciumphosphaat alleen verbeterend werkte. Tevens
constateerde deze onderzoeker, dat de graad van de hemeralopie
geen absolute maatstaf is voor de ernst der ziekte.

Aykroyd42) zag hemeralopie optreden, wanneer iemand 3 weken
op een vitamine A-vrij dieet leefde. Krawkow en Se meno ws-
kaja43) zagen deze ziekte bij een patiënt, die vastte, op den 40sten
dag na het begin van de hongerkuur. Een goede voeding genas het
lijden snel.

Toch kon men niet nalaten het zonlicht erbij te halen. Krajews-
ki44) zag de hemeralopie alleen optreden in een streek, waar een
felle bestraling was door de zon. Robalinho Cavalcanti ^S) zag
de ziekte optreden bij personen, die aan het zonlicht blootgesteld
waren, terwijl zij, die in minder zonrijke streken leefden, onder
dezelfde omstandigheden geen hemeralopie vertoonden.

De laatste jaren verschenen talrijke publicaties over het voor-
komen van de essentiëele hemeralopie bij kinderen. Deze onder-
zoekingen werden verricht met behulp van een vijfpunten adapto-
meter. Jeans en Zentmire^S) vonden op deze wijze, dat 26 tot
79 % der armere Amerikaansche volkskinderen stoornissen in hun
lichtzin vertoonden, die na toediening van levertraan verdwenen.
Park 47) vond in 83 %, Jeghers in 34 % en Maitra en Harris 4»)
in 22 tot 36 % der gevallen een verlaagden lichtzin bij Engelsche of
Amerikaansche volkskinderen. Toevoer van vitamine A had in de
meeste gevallen een gunstig resultaat. Palmer en Blumberg^O)
konden in Engeland met behulp van een gemodificeerden adaptometer
volgens Birch-Hirschfeld (de biophotometer), geen verband
aantoonen tusschen vitamine A en den lichtzin.

In 1936 verscheen een publicatie van C. Edmund en Sv. Clem-
mesen^i), waarin zij een samenvattend overzicht gaven over hun
onderzoekingen. Hun conclusie is, dat de essentiëele hemeralopie
veroorzaakt wordt door een vitamine A-tekort en door toevoegen
van vitamine A te genezen is. Ook geringere stoornissen van den
licht/in zouden een vitamine A-tekort demonstreeren.

Mevrouw H. H. Voet—Mogendorffverrichtte een onder-
zoek bij Amsterdamsche schoolkinderen en vond, met behulp van
een gemodificeerde methode volgens Edmund, bij 20 % der kin-
deren van de derde klas der lagere school, een onvoldoende donker-

adaptatie. Vitamine A-toevoer genas deze stoornis in de meeste
gevallen. Hoe zeer het probleem vitamine A en donker-adaptatie
de onderzoekers geboeid heeft, blijkt uit een onderzoek van C.
Friderichsen en C. Edmund®®), die getracht hebben dit ook bij
zuigelingen na te gaan.

De laatste mededeeling, welke over het vitamine A-probleem
verscheen, was van B. L. Sie Dit is ook de eenigste onderzoeker,
die werkelijk heeft kurmen aantoonen, dat bij lijders aan een essen-
tiëele hemeralopie een vitamine A-tekort in het lichaam heerscht.
Daartoe bepaalde hij van i6 patiënten, die een of meerdere symp-
tomen van vitamine A-gebrek vertoonden, het vitamine A-gehalte
van het bloed. Hierbij vond hij waarden, die ver beneden het normale
liggen. Ook hij vond, dat nachtblindheid één van de eerste symp-
tomen is.

In vluchtige trekken heb ik de geschiedenis van de hemeralopie
geschetst. Zooals men ziet maakten de meeste onderzoekers ex
juvantibus de gevolgtrekking, dat de hemeralopie ontstaat door een
vitamine A-gebrek, terwijl slechts één, n.1. B. L. Sie, dit proef-
ondervindelijk aantoonde.

Over keratomalacie vindt men in de oude geschriften weinig. Wel
komt de naam xerophthalmia voor bij Paulus van Aegina^),
waaronder dan oogcatharre wordt verstaan. Ook in de boekjes van
Guillemeau^) en Petrus Camper^) wordt hij vermeld. Indien
men goed oplet, leest men bij deze schrijvers, dat bij de hemeralopie
vaak bind- en hoornvliesafwijkingen optreden.

Een van de eersten, die het ziektebeeld van de keratomalacie
nauwkeurig beschreef, was F. Arlt^®). Hij vermeldt dat dit lijden,
onder den naam van nekrosis corneae, reeds beschreven was in 1848
door Johannes Nepomuc Fischer. Volgens Arlt zag Fischer
deze afwijking driemaal bij jonge kinderen, waarbij het hoornvlies
in 24 tot 48 uur door een uitgebreide ulceratie verwoest werd. Arlt
zelf beschreef eenige gevallen onder den naam van „malaciaquot; van het
hoornvlies. Het eerste geval betrof een jongen van 4I jaar, die rood-
vonk had. Hij was sterk vermagerd en zag er slecht uit. De rechter
cornea was egaal dof en verweekt. De linker cornea was alleen dof.

Beide conjunctivae waren bleek. Tien dagen later was de rechter
cornea geheel weggesmolten en bestond een groote Descemetocèle.
Een dag daarna trad perforatie op. In de conjunctivae liepen weinig
vaten. Het kind succombeerde. Het tweede geval betrof een kind
van 7 maanden, dat sedert eenige dagen last had van diarrhee en
aphten. Het voelde koud aan en zag er bleek uit. Arlt vond het
noodig te vermelden, dat de huisdokter de oorzaak in een slechte
voeding zocht. De laatste 4 dagen kwam wat slijmerige afscheiding
uit de oogen. Arlt vond op beide oogen een klein, geperforeerd
ulcus. De conjunctivae waren bleek, de ciliair vaten niet abnorm
gevuld, de oogen waren niet rood of gezwollen en geen spoor van
lichtschuwheid of pijn te vinden. Na voeding met een mengsel van
mais (Kukuruzwasser) en melk werd het kind beter en de ulceratie
nam af. Deze beschrijving is in zijn geheel typisch voor het beeld
van de keratomalacie. In een voetnoot vermeldt Arlt verder nog,
dat dit geval onwillekeurig doet denken aan de proeven van
Magendie, die bij honden, wanneer hij deze voedde met suiker en
gedestilleerd water, centrale perforeerende ulcera corneae zag
optreden. De verdienste van Arlt is, dat hij de samenhang tusschen
voeding en keratomalacie heeft herkend.

De volgende schrijver, Albrecht von Graefe®®), heeft dit
verband niet herkend. Onder den titel „Hornhautverschwärung
bei infantiler Encephalitisquot; deelde deze in 1866 mede, dat hij her-
haaldelijk een dergelijke hoornvliesafwijking in de eerste levens-
maanden zag optreden. Zijn beschrijving van de „Hornhautver-
schwärungquot; is klassiek voor de keratomalacie. „Das erkrankende
Auge wird lichtscheu, fängt an zu tränen, es entwickeln sich auf
demselben einzelne vordere Conjunktivalvenen und Episkeralgefässe,
ohne das es jedoch zu einer ausgeprägter Injektion kommt, wie wir
sie sonst bei entzündlichen Zustanden wahrzunehmen gewohnt
sind. Hierbei wird ein kleiner Bezirk der Cornea, gewöhnlich zentral
oder leicht excentrisch, graulich-gelb getrübt, und zeigt sich die
Epithelfläche entsprechend demselben matt, ihres gewönhnüchen
Spiegelglanzes verlustig. Mit der Dicke der Infiltration, welche
bald einen Stich ins gelbe annimmt, wächst auch deren Umfang
und es entsteht, ausgehend vom Zentrum, eine progressive ulcereuse
Schmelzung in der die Cornea gänzlich oder bis auf einen schmalen
periferen Saum zugrunde geht. Ein sehr eigentümliches Verhalten

prägt sich schon beim Anfang auf der Conjmictiva bulbi aus; dieselbe
wird vorwaltend imterhalb der Cornea und auch wohl zur Seite
derselben matt, trocken mit feinen Schübbchen bedeckt und erhebt
sich da, wo sie bei geeigneter Drehung des Bulbus erschlafft, in
kleinen senkrechten Falten, sie geht demnach ihrer natürlicher
Durchfeuchtung und Elastizität, sowie der epithelialen Reproduk-
tion verlustig — ein Zustand, den man mit Recht als akute Xerosis
bezeichnen kann. Die Conjunctiva palpebrarum ist bis auf spärliche
Injektion der gröberen Gefässen normal. Absonderung fehlt gänzlich
oder reduziert sich auf kleine trübe Schleimflocken, die sich den
Tränen tmtermischen. Die zentrifugale Ausdehnung des Hornhaut-
prozesses scheint unaufhaltsam____Sehr bald partizipiert übrigens

die Iris, welche ungefähr wie bei torpiden Eiterinfiltraten ein gelb-
liches geschwelltes Aussehen darbietet und auf Mydriatica nicht
mehr reagiert. Die Lider sind während des Verlaufs kaum geschwellt;
erst wenn es zur Abstossung der Cornea und zu eitrigen Panoph-
thalmitis kommt, ändert sich das Verhalten dersdben und der
Conjunctiva in der üblichen Weise.quot;

Aan deze klassieke klinische beschrijving van de keratomalacie
kan men, ook heden ten dage, niets meer toevoegen. V. Graefe
zag de ziekte slechts eenmaal in de eerste levensmaand, in de meeste
gevallen in de tweede tot vierde maand optreden. De kinderen
waren slecht gevoed en hadden geen uitgesproken hersensymptomen.
Dit laatste deelde hij mede, omdat hij vermoedde, dat de beschreven
oogziekte in verband stond met een diffuse encephalitis op grond
van obducties, verricht door Virchow. Deze opvatting werd later
door Leber weerlegd.

In hetzelfde jaar beschreef Gama Lobo dezelfde oogafwijking
onder den naam „Ophthalmia Brazilianaquot;. Voor deze beide schrijvers
had Bitotnbsp;1863 reeds de kleine parelmoerachtige plekjes

beschreven, die bij xerosis conjunctivae vooral op den temporalen
kant van de conjunctiva bulbi voorkomen. Deze worden daarom
ook nog steeds „Bitótsche vlekkenquot; genoemd. Blessig^S) ^ag de
xerosis conjunctivae vaak gecombineerd met de hemeralopie tijdens
de groote vasten in Rusland. Hij meende, dat de xerosis een necrose
is van het conjunctivaal epitheel en dat deze necrose zich in ernstige
gevallen over de cornea kan uitbreiden. Hij zocht de oorzaak in een
te geringe voeding. Cohn deelde dan in 1868 in een dissertatie

mede, dat hij de xerosis conjunctivae elk voorjaar zag recidiveeren.
Förster zag de keratomalacie vaak optreden bij kinderen, met
profuse diarrhoen. Daarnaast meende hij ook, dat ondervoeding en
te sterke werking van zonlicht factoren waren. Daarna begon men te
zoeken naar bacterieele oorzaken. De eerste mededeeling hieromtrent
was van F. Bezold®quot;), die bij xerosis conjunctivae talrijke lepto-
thrixachtige staafjes vond. Bezold meende, dat de ulceratie van het
hoornvlies hierdoor veroorzaakt wordt. Kuschbert en Neisser®!)
vonden in 1882 bij de xerosis conjunctivae schimmels, hetgeen ook
al opgemerkt was door Horner Horner geloofde echter niet,
dat deze schimmels de oorzaak van de ziekte zijn, doch dat door
uitputting en onvoldoende sluiting van de oogleden een woekering
hiervan op het hoornvlies ontstaat. De onderzoekingen naar microben
werden voortgezet door Leber Deze beschreef een typisch geval
van keratomalacie bij een kind van 4 maanden, waarbij hij in het
uitstrijkpreparaat van de conjunctiva twee soorten bacteriën vond:
ronde, flink gekleurde bacteriën en korte staafjes, dunner dan de
vorige, die twee aan twee lagen. Tusschen beide kwamen overgangs-
vormen voor. In de preparaten van het hoornvlies bevonden zich
dezelfde bacteriën. De kleuring geschiedde met verschillende
anilinekleurstoffen, zooals gentiaan, fuchsine of Bismarckbruin.
Volgens hem zijn deze bacteriën grooter dan de blennorrhoecoccen
van Neisser. Hij geloofde, dat de keratomalacie veroorzaakt wordt
door een woekering van deze bacillen op het oog van kinderen, die
ondervoed zijn en aan diarrhee, bronchitis, exanthemen enz. lijden.
Hoe slechter de voedingstoestand, des te sneller zou de ulceratie
van het hoornvlies verloopen. Daarna verscheen een enkele mede-
deeling, waarin het ontstaan van de xerosis conjxmctivae toegeschreven
werd aan het ontbreken van vet in de voeding. Voorstanders hiervan
waren Toporow^^) e^ Ssaweljew^®). De eerste Deen, die de
xerophthalmie beschreef, was Gordon Norrie Hij zocht de
oorzaak in de voeding en was ook de eerste, die doelbewust een goede
locale therapie instelde, n.1. een verband gaf gedrenkt in olie. Daarna
verscheen in 1900 de eerste pathologisch-anatomische beschrijving
van de keratomalacie door Dötsch®®). Hij vond, dat de epitheellaag
van de conjunctiva bulbi sterk verdikt was, vooral bij den limbus
corneae. De diepere lagen bestonden uit goed gevormde cylinder-
cellen. In de middelste lagen zag hij meer ronde of polygonale cellen

met een bleeke kern. Het epitheel van de bovenste cellagen was meer
afgeplat, de kern opvallend groot, maar slecht of gedeeltelijk ge-
kleurd. In het hoornvlies vond hij een sterke oedemateuse en cellige
infiltratie. Daarna verschenen weer hoofdzakelijk klinische beschrij-
vingen. Edmund Jensen®®) nam 9 gevallen van xerophthalmie
waar, die volgens hem ontstaan waren door een kunstmatige voeding.
Hij eischte als voeding voor de jonge kinderen melk en geen surro-
gaten. In 1904 beschreef Mori i'^) een ziekte, die in Japan „Hikanquot;
genoemd wordt en gelijk te stellen is met de xerophthalmie. Hij zag
daar de afwijking optreden in de maanden Juli, Augustus en Sep-
tember, gepaard gaande met diarrheen. Gebrek aan vet in de voeding
zou de oorzaak zijn. In vele gevallen zag hij de ziekte genezen door
toedienen van levertraan en oliën. Schiele®') zag in 1907 een epi-
demie in Rusland en was eenzelfde meening toegedaan.

Doordat men de keratomalacie meestal zag optreden bij kunst-
matig gevoede kinderen, begon men omstreeks 1910 van „Mehl-
nahrschadenquot; te spreken. Voorstanders hiervan waren Pieper®®),
Finkelstein ®®) en Romahn^quot;). Spoedig kwam men echter hiervan
weer terug. Ishihara'^i), eg^ landgenoot van Mori, meende in 1913,
dat de xerosis conjunctivae veroorzaakt wordt door een te laag vet-
gehalte van het bloed. Dat olijfolie niet zoo'n goede werking heeft als
levertraan, verklaarde hij uit een verschil in resorptie van beide stoffen.

Reeds in 1880 had Lunin als een der eersten, de vraag ge-
opperd, of behalve eiwitten, vetten en koolhydraten, nog andere
stolfen noodzakelijk zijn tot instandhouding van de normale functie's,
onderzoekingen die, zooals bekend, door onze landgenooten Vor-
derman, Grijns, Eykman en Pekelharing werden voortgezet.
Falta en Naeggerathmerkten reeds in 1906 op, dat bij ratten,
gevoed met caseïne, varkensvet, stijfsel, dextrose en anorganische
zouten, binnen 4 weken een kerato-conjunctivitis optreedt. In 1908
zag Knapp'''^) bij dieren een conjimctivitis met een ulcereuse
cornea-afwijking ontstaan, wanneer hij deze op een bepaald dieet
zette. W. Steppen Hopkins vonden in 1909 en 1912,
dat in melk stoffen aanwezig zijn, die noodzakelijk zijn voor
den groei van ratten. In 1913 konden Osborne en Mendelquot;)
aantoonen, dat bij hun proefdieren, door een bepaald dieet, een
infectieuse oogziekte optrad, voorafgegaan door diarrheen en groei-
stilstand. Deze afwijkingen genazen door toedienen van levertraan.

Goldschmidt toonde in 1915 experimenteel aan, dat ratten,
gevoed met een dieet van koolhydraten, vetten, eiwit en zouten
volgens Hopkins, na 3 weken ziek werden. De oogharen vielen uit,
er ontstond een enophthalmus en een uitgebreide ulceratie van het
hoornvlies, gevolgd door groeistilstand. Pathologisch-anatomisch
kwam dit beeld overeen met de histologisch onderzochte gevallen
van keratomalacie bij den mensch door Dötsch. Toevoegen van een
spoor melk aan de toch calorisch voldoende voeding, deed de ver-
schijnselen snel teruggaan. Zeer duidehjk toonde hij aan, dat in de
melk accessorische stoffen aanwezig moeten zijn, die in kleine hoe-
veelheid noodzakelijk zijn voor een normale groei en ontwikkeling.
Welke stof dit is, kon hij niet aantoonen.

Mc. Collum en Davis die zich reeds eerder met deze acces-
sorische stof bezig hielden, kunnen dan door physiologisch-chemische
onderzoekingen aantoonen, dat de ontbrekende stof in vet oplosbaar
is. Deze door hen ontdekte, in vet oplosbare, noodzakeUjke stof,
noemden zij het vitamine A. De naam vitaminen voor accessorische
stoffen was reeds gegeven door Funk Voortgezette dierproeven
met ratten door Bacharach, Drummond, Coward, Eljer
Holm e.a. bevestigden het verband tusschen vitamine A en de
xerophthalmie van dieren. Deze ontdekkingen werden spoedig ook
in verband gebracht met de xerophthalmie van den mensch. Over-
tuigend kon Bloch in '1917 aantoonen, dat het ontstaan van de
xerophthalmie bij een groep Deensche kinderen te wijten was aan
het ontbreken van een bepaalde stof, welke aanwezig moest zijn in
levertraan en boter. Met medewerking van Mac Collum werd
gevonden, dat deze stof het vitamine A was. De ontdekking van het
vitamine A berustte hoofdzakelijk op biologische onderzoekingen,
daar het eerst Carr en Price®^) in 1926 gelukte het vitamine A
chemisch aan te toonen. Daarna verschijnen talrijke publicatie's
over vitamine A en xerophthalmie. Uit Nederlandsch Indië kwam
een mededeeling van Wille een Deensch oogarts. Hij beschreef
een geval van een i6-jarigen Ambonees, die lijdende was aan xerosis
conjunctivae en hemeralopie. De voeding was calorisch ruim vol-
doende. Niet aanwezig waren alle stoffen, zooals vetten, oliën en vooral
mais, die volgens de ervaring werkzaam zijn tegen de xerophthalmie.
Uit literatuurstudie concludeerde hij, dat dit een geval van A-avita-
minose was.

Een uitvoerig overzicht over de xerophthalmie gaf O. Blegvad
in 1923 in zijn dissertatie: „Om Xerophthalmien og dens forekomstquot;
I Danmark I Aarene 1909—1920. Na een uitvoerige literatuurstudie
bespreekt hij van een aantal gevallen van xerophthalmie de gebruikte
voeding. Deze bleek steeds een tekort aan vitamine A-houdende
stoffen te bevatten. Wat het jaargetijde betreft, vond hij een toe-
neming in Januari met een stijging tot Mei en daarna een daling.
Wat den leeftijd betreft, zag hij eveneens de keratomalacie optreden
bij jonge kinderen, terwijl op hoogeren leeftijd de xerosis conjunctivae
en hemeralopie gevonden werd. Deze ziekte kon hij, door toedienen
van levertraan en andere vitamine A-houdende stoffen, genezen.

Tot nu toe was het mogelijk een chronologische volgorde te hand-
haven. Talrijk zijn echter de publicaties, die het vitamine A-probleem
behandelen. Zooals het meestal gaat in de medische wetenschap,
wisselen ook hier de meeningen. Daar een chronologische behandeling
een zeer verward mengelmoes zou worden, heb ik in de volgende
pagina's de heerschende meeningen samengevat, zonder op het jaar
van mededeeling te letten.

Na de eerste onderzoekingen van Bezold, komt de xerosebacil
ook in het centrum der belangstelling te staan. Pillat beschouwde
ze als saprophieten, die bij vitamine A-toevoer verdwijnen. Volgens
Lugli 85) is het vitamine A een stof, die een infectie met xerose-
bacillen tegengaat. Hij legde dus den nadruk op een infectieuse
oorzaak en beschouwde een uitdrogen van het hoornvlies door
vitamine A-gebrek niet als de oorzaak van de keratomalacie. Ter
staving van zijn proeven verhechtte hij de oogleden van vitamine
A-vrij gevoede ratten en zag toch keratomalacie optreden. Als critiek
op deze proeven kan men zeggen, dat ze niet pleiten voor de infec-
tieuse theorie, hoogstens tegen de theorie van het uitdrogen der
cornea.

Uit de historische beschrijving zou men de gevolgtrekking maken,
dat het ontstaan der xerophthalmie zonder meer werd toegeschreven
aan een vitamine A-gebrek alleen. Wright meent, dat vitamine
A niet de overheerschende factor is, doch dat ook andere vitaminen
in de voeding moeten ontbreken. Zelfs endocrine stoornissen haalt
hij er bij. Men moet echter niet vergeten, dat de keratomalacie in
Indië vaak gecombineerd is met andere ziekten en daardoor eenige
verwarring kan optreden. Eenzelfde meening werd ook gedeeld door

Ge nek®'), die het ontbreken van vitamine C tevens noodzakehjk
acht. Wrech en Spence konden echter bij lijders aan keratoma-
lacie geen symptomen van een C-avitaminose vinden. Ruthhard®®)
daarentegen zag vitamine A-vrij gevoede ratten sneller keratomalacie
krijgen, wanneer hij in de voeding veel vitamine B en C toediende.

Thoenes^) gaf ratten een hooge dosis vitamine D en zag bij
voldoenden vitamine A-toevoer, doch gecombineerd met vetarme
voeding, een typische keratomalacie. Bij vitamine A-vrij gevoede
ratten versnelde een hooge dosis vitamine D het uitbreken van de
keratomalacie. Volgens hem zijn een A-avitaminose en een D-hyper-
vitaminose identiek.

Men heeft ook vermoed dat zouten eenigen invloed uitoefenen
bij het ontstaan der keratomalacie. Dit is begrijpelijk, daar bij de
vitamine A-vrije voeding een bepaald zoutmengsel wordt toegediend.
Mori®^) deelde in 1923 deze opvatting mede, gevolgd door Mac
Collum, Simmonds en Becker in 1925. Deze zagen de xeroph-
thalmie n.1. optreden, wanneer zij bij vitamine B-vrije, doch over-
vloedige vitamine A-voeding, een zoutmengsel met veel chloor
toedienden. Davis publiceerde echter in 1932 een geval waarbij
juist bij een laag zoutgehalte hoornvliestroebelingen optraden. Togby
en Wilson schreven aan kalk eenigen invloed toe. Deze meening
was ook reeds geopperd in 1922 door Kagoshima Yudkin®®)
zag de keratomalacie optreden, wanneer hij, behalve het vitamine
A, ook phosphor aan de voeding onttrok.

Volgens C. Bakker zouden vele gevallen beschreven zijn van
xerophthalmie zonder vitamine A-gebrek (Straub, Sjaaf, Fuchs,
etc.). Deze schrijver zag de afwijking optreden in dessa's waar de
bevolking toch voldoende vitamine A opnam. Ter staving van zijn
opvatting citeert hij Mc Collum, die bij dieren met een voldoend
vitamine A-houdend dieet xerophthalmie kon verwekken, als veel
anorganische zouten aan de voeding toegevoegd werden. Volgens
Bakker zou Straub op Sumatra de xerophthalmie snel hebben
zien genezen door veel water te geven. Deze schrijver gelooft, dat een
algemeene ondervoeding misschien van meer invloed is dan de
moeilijk te bewijzen onvoldoende vitamine A-houdende voeding.

Dat een vitamine A-gebrek kan optreden bij een slechte resorptie
van het vitamine A, werd ook waargenomen. Pillat®®) demon-
streerde een geval van keratomalacie bij een kind met goede voeding.

Volgens hem zou hier een onvoldoende resorptie van het vitamine
plaats hebben gehad. Brugsch^^) beschreef een geval vi^aarbij hij
geen verbetering zag optreden der xerose door toedienen van vitamine
A per os, doch een snelle genezing verkreeg vsraimeer hij deze stof
per-oraal gaf. Eenzelfde geval deelde ook Blegvad^quot;®) mede.
Wagner en Narog^^^) meenden, dat stoornissen in de lever
een keratomalacie kxmnen doen optreden, hetgeen later door ver-
schillende onderzoekers bevestigd werd. In Oost-Indië vond de
Haas^quot;®), volgens een mededeeling in 1931, in talrijke gevallen
ascariden en darmstoornissen. Hij beschouwt de keratomalacie als
een A-avitaminose, begunstigd door ascariden en darmstoornissen.
Thy s sen maakt een onderscheid tusschen de keramatolacie
en de xerophthalmie. Volgens hem is de keratomalacie een deficiën-
tieziekte, de xerosis conjunctivae een constitutieziekte, waarbij
ascariden een rol zouden spelen.

Enkele onderzoekers zooals Popovic^quot;®), Hopkins en
Poyales^quot;'') hebben ook gesproken over een locaal vitamine A-
gebrek van het oog. Een bewijs van hun meening halen zij echter
niet aan.

Na de eerste pathologisch-anatomische onderzoekingen van
Dötsch, kon Jaensch^quot;®) in 1927 de bulbi van eenige kinderen
onderzoeken. Hij vond een necrose van het epitheel en de opper-
vlakkige lagen van de substantia proprea met sterke vervetting. De
cellige infiltratie houdt hij niet voor ontsteking, doch voor degene-
ratie. Kr eiker vond in 1930 bij xerosis conjunctivae geen echte
verhoorning, doch cellen die sterk gevuld waren met keratohyaline.
Collins deelde in hetzelfde jaar mede, dat hij geen muceuse
cellen kon vinden tusschen het epitheel van de conjunctiva. Ar on s
en van der Rij st m) zagen een verhoorning van de uitvoer gangen
der klieren, en daardoor stagnatie van het secreet. Op den bodem
hiervan namen zij een infectie aan. Pillat^i^) sprak in 1932 over
mummifiseering van het epitheel. Volgens zijn beschrijving vond
hij een hyper- en parakeratose van het conjunctiva-epitheel. Het
cylinderepitheel van de conjunctiva bulbi zou overgaan in een
meerlagig plaatepitheel waarvan de celgrenzen behouden waren.

Behalve pathologisch-anatomische veranderingen van het epitheel
en parenchym werden ook veranderingen gevonden in het zenuw-
weefsel. JohniiS), Helen Mackay^») en W. Archangelskyi^^)

vonden de sensibiliteit van het hoornvlies bij dier en mensch ver-
minderd. Een pathologisch-anatomische mededeeling hierover ver-
scheen in 1934 van Mellanby Deze zag bij vitamine A-vrij
gevoede ratten, direct na het optreden van de xerophthalmie, dege-
neratieve veranderingen in het zenuwweefsel. Deze degeneratie trad
zoowel perifeer als centraal van het ganglion Gasseri op. Sterke
degeneraties der zenuwen werden ook gevonden in de cornea.

In de laatste jaren werden, behalve de keratomalacie en de xerosis
conjunctivae, ook nog andere oogafwijkingen beschreven, welke
optreden bij vitamine A-gebrek. Mori^^®) beschreef reeds in 1924
een sterke pigmenteering van de conjimctiva, hetgeen later door
Pillat bevestigd werd. Histologisch vond deze laatste pigment
in de cellen van de basale laag der conjunctiva. Hoe dit pigment er
komt, beschrijft hij echter niet. Eenzelfde pigmenteering werd ook
waargenomen door Owen en Hennessey^^®) en Matsuoka^^®).
Verder had Pillat reeds opgemerkt, dat in China, in tegenstelling
met Europa, bij xerosis conjvmctivae ook een troebeling van het
hoornvliesepitheel en een verminderde sensibiliteit optreedt.

Ook veranderingen van de traanklier werden beschreven door
Mori Yudkin en Lamberti^i). Dit gaf weer aanleiding tot
het opperen van nieuwe veronderstellingen over het ontstaan van
de keratomalacie. Findley^22) ^q^^j lyzozimegehalte van het
traanvocht bij xerosis conjunctivae verminderd en concludeerde
hieruit, dat dit de oorzaak kan zijn voor het optreden van de kerato-
malacie. O. Andersen^gg dezelfde meening toegedaan.
Frankzocht in 1934 het ontstaan van de keratomalacie te ver-
klaren door het combineeren van de opvatting van Fin die y en
organische veranderingen in de traanklier. Door deze veranderingen
zou een slechte verzorging met lyzozyme ontstaan, waardoor het
hoornvlies minder beschermd wordt en bij een vitamine A-gebrek
snel overgaat in ulceratie.

Verder wil ik hier nog de onderzoekingen vermelden van hen, die
cataractvorming meenden toe te schrijven aan een vitamine A-gebrek.
Von Szily en Eckstein deelden in 1923 mede, dat zij bij vita-
mine A-vrij gevoede ratten een cataracta congenita zagen optreden.
Deze meening werd echter bestreden door Stepp en Frieden-
waidVolgens hen zouden de ratten van von Szily niet vita-
mine A-vrij gevoed zijn. Jess^^T) gelukte het eveneens niet. Schrei-

beri28)^ Pedgi29) g^ Levina'^^®) vonden eenige jaren later, in
1925 en 1926, weer cataractvorming. Goldschmidt en Yoshi-
motoi®!) toonden tenslotte aan, dat deze cataracten ontstaan, door
afkoeling van het oog en niet in verband staan met een vitamine
A-gebrek.

Aangemoedigd door het succes van een vitamine A- en carotine-
therapie bij de xerophthalmie ging men er toe over, ook andere
hoornvliesafwijkingen met vitamine A te behandelen, of te beschouwen
als te zijn ontstaan onder invloed van een vitamine A-tekort in het
lichaam. Kapziowskaja^®^)zag een goedeninvloed van indruppelen
met carotine bij phlyctaenen en blepharitis. Racevsky^^^) was
eenzelfde meening toegedaan. Volgens hem werken het vitamine
A en het carotine katalytisch op de oxydatieprocessen. Deze laatste
schrijver zag samen met Balachowsky^^^) een goede genezing
van torpide hoornvlieszweren met behulp van een vitamine A-the-
rapie. Viaillefont en Diacono^®®) konden dit in dierproeven
experimenteel aantoonen. F. Stocker^^®) beschreef in 1936, dat
hij de keratitis punctata, door indruppelen van Vogan, snel zag
genezen. Volgens hem zijn verschillende gevallen van keratitis
punctata als een A-hypovitaminose te beschouwen. Heinsius^^'^)
kon in hetzelfde jaar experimenteel aantoonen, dat vitamine A de
epithelisatie van het hoornvlies bevordert. Hij verrichtte n.1. bij een
aantal konijnen een abrasio corneae en zag de cornea van dieren, die
met vitamine A locaal behandeld werden, sneller epitheliseeren.
Mullock Houwer^®®) zag daarentegen geen resultaat van een
locale vitamine A-toediening bij echte gevallen van A-hypovitami-
nose.

In het kort heb ik U een overzicht gegeven van de verschillende
meeningen, die er heerschen over het verband tusschen vitamine
A en de xerophthalmie. Tenslotte werd medegedeeld, dat eenige
onderzoekers een gunstigen invloed zagen van een vitamine A-
therapie op de genezing van verschillende hoornvliesafwijkingen.

Vitamine A is in vet oplosbaar. Het is bestand tegen sterke ver-
hitting en blijft daarom ook in gekookte melk aanwezig. Zeer gevoelig
is het echter voor oxydatie, zoodat het door oxydeerende chemi-
caliën, b.v. peroxyde, PgOg en natriumbisulfide, snel wordt afge-
broken. Bestraling met ultraviolet licht vernietigt zijn werking.
GevoeUg is het ook voor oliën, die peroxyden bevatten. Goed oplos-
baar is het in sesamoUe en geharde oliën. Verzeepen heeft geen invloed,
daarentegen is het tegen zuren minder bestand. Zijn absorptieband
in een chloroformoplossing Ugt bij 328 m/^ en na reactie met
antimoonchloride bij 620 m/x.

Het carotine of provitamine¹) is een mengsel van 3 isomere
carotinen, het a, j3 en y carotine. Deze bestaan uit een keten van iso-
preenresten met aan beide uiteinden i iononkern. De chemische for-
mule van het carotine is C^oHgg. In ztiiveren toestand bestaat het
carotine uit rood-violette kristallen. Het is, evenals het vitamine A,
in vet oplosbaar en bestand tegen verhitting. Verzeeping heeft even-
eens geen invloed. Na voorafgaande onderzoekingen van Drum-
mond^^®, Steenbockquot;0), Stephenson^^i) gn anderen, konden
Euler en Hellstromi^S), Mooreni^S), Wolff, Overhoff en
van Eekelen^44) aantoonen, dat het carotine in het organisme om-
gezet wordt tot vitamine A. Hoe deze omzetting verloopt, is nog
niet met zekerheid bekend. Chemisch neemt men aan, dat uit het
j8 carotine, door opname van 2 moleculen HgO, 2 moleculen vitamine
A ontstaan. Uit het a en y carotine zou slechts i molecule vitamine
A ontstaan met de formule CgoHgoO (zie samenvattend overzicht
v. Wolff c.s. 145)).

Vitamine A en carotine komen voor in dierlijke, zoowel als in
plantaardige producten. In de dierlijke producten kan het vitamine
A als zoodanig of als carotine voorkomen, terwijl in de plantaardige
producten alleen het provitamine (carotine) gevonden wordt. Dier-
lijke producten, die vooral rijk zijn aan vitamine A, zijn levertraan,
boter, melk en eieren (eierdooier). Het vitamine A-gehalte van
organen is wisselend. Het meest bevat de lever. Ook het netvlies
bevat veel vitamine A. Als voorbeelden van planten met een hoog
carotine-gehalte zijn te noemen: wortelen, spinazie en boerenkool.
In het gewone dagelijksche leven zal dus de mensch het vitamine
resp. provitamine A hoofdzakelijk betrekken uit boter, melk, eieren
en de groenten.

Onderstaande tabel geeft het vitamine A-gehalte van verschillende
stoffen weer (volgens Bomskov^^®). Als eenheid wordt een hoe-
veelheid beschouwd, die bij vitamine A-vrij gevoede, in het stadium
van gewichtsstilstand zijnde ratten, een gewichtstoeneming van 3
gram per week veroorzaakt.

M. van Eekelen en L. K. Wolff hebben uitgerekend, hoeveel
carotine per dag door den mensch opgenomen wordt. Zij beschikten
hiervoor over de gegevens betreffende de voeselopname van een
aantal families, die zij in drie groepen verdeelden:

Uit de him ten dienste staande voedingstabellen berekenden zij,
dat de gemiddelde dagelijksche opname van groep i, 2 en 3 resp.
2,8, 3,8 en 4,8 mg carotine bedroeg. De gemiddelde hoeveelheid,
was 3,8 mg; per kg lichaamsgewicht omgerekend is dit 54 y per
dag. Wolffi*®) eischt voor een dieet voor kinderen en volwassenen,
2 tot 3 mg carotine per dag.

C. H. Simons rekende uit, hoeveel mgr carotine per man
en per dag opgenomen wordt in de voeding van patiënten, die ver-
pleegd worden in de derde klasse van het „Apeldoornsche Boschquot;.
De gevonden waarden komen met bovenstaande overeen. Verder
bleek uit dit onderzoek, dat in de maanden December, Januari en
Februari zeer weinig carotine opgenomen wordt. Merkwaardig is,
dat dit eveneens het geval is in Augustus.

J. G. Menkeni®quot;) ^eeft met behulp der aether-extractie-methode
het vitamine A- en carotine-gehalte van het bloed bepaald van 491
personen. 183 waren gezonde, normale personen. 60 personen uit
de hoogere standen hadden gemiddeld 3,6 L.E.B, vitamine A per
10 cc serum. Bij 3,3 % kon hij geen vitamine A aantoonen. De
gemiddelde hoeveelheid carotine bedroeg 4,3 y per 10 cc serum.
133 personen uit de lagere standen hadden een vitamine A-gehalte,
dat gemiddeld 2,1 L.E.B, per 10 cc serum bedroeg. 14,3 % hadden
geen vitamine A in hun bloed. De hoeveelheid carotine, die hij bij
deze groep vond, bedroeg 2,9 y per 10 cc serum. Uit deze getallen
volgt, dat de rijkere klassen der bevolking gemiddeld meer vitamine
A in het bloedserum hebben dan de lagere.

Met behulp van deze gegevens zijn we in staat in grove trekken
de voorwaarden voor het vitamine A-budget op te geven. Het vitamine
A of het provitamine moet in een voldoende hoeveelheid met de
voeding worden opgenomen. Daarna moeten bij het verteringsproces

deze stoffen behouden blijven, om verder geresorbeerd en via de
bloedbaan gedirigeerd te worden naar organen, die het vitamine A
noodig hebben, als depot dienen (lever, vetweefsel, retina enz.) en
eventueel het provitamine in vitamine A omzetten. Zoodoende ont-
staat in het bloed een bepaalde bloedspiegel, die afhankelijk is van
opname, verbruik en de grootte der depots (lever). L. K. Wolff^®^)
en zijn medewerkers konden aantoonen, dat bij honden een nauw
verband bestaat tusschen het vitamine A-gehalte van het bloed en
den vitamine A-voorraad van de lever.

Men zou dus door een bepaling van het vitamine A-gehalte van
het bloed een inzicht kimnen krijgen in de in het lichaam aanwezige
hoeveelheid vitamine A.

Wil men het vitamine A qualitatief of quantitatief bepalen, dan
kan men op verschillende manieren te werk gaan. Men kan dier-
proeven verrichten, een chemische methode of een physische toe-
passen. Voor mij kwam slechts de chemische methode in aanmerking,
omdat deze voor reeksen van onderzoek het gemakkelijkst is, het
snelst en het goedkoopst. Toch wil ik het bestaan der beide andere
methoden ook vermelden.

a.nbsp;Nagaan van de groeikromme. Jonge ratten, 3 tot 4 weken oud,
worden op een vitamine A-vrij dieet gezet (dieet van Drummond
en Coward, Bacharach, Sherman-Munsell, Norris-Church
etc.). Na eenigen tijd vertoonen deze dieren een groeistilstand. Door
bepaalde hoeveelheid vitamine A toe te dienen, kan nagegaan worden,
hoeveel vitamine A noodig is, om den groei te bevorderen.

b.nbsp;De kolpokeratosetest van Hohlweg en Dohrn^^^)^ v.
Hekelen, Wolff en Overhoff^^®). Bij vitamine A-vrije voeding
treedt reeds vroegtijdig een kolpokeratose op. Deze verdwijnt na
vitamine A-toediening.

c.nbsp;De hoeveelheid vitamine A, die noodig is om proefdieren met
xerophthalmie te genezen, (o.a. Holm^®^), Yudkin, Kriss en
Smith 155), Waldi®6).

d. De resistentietest van Boynton en Bredford^quot;). Ratten op
vitamine A-vrij dieet zijn gevoelig voor infectie's met bacterium
mucosis capsulatis.

Vitamine A heeft in alcohol een absorptieband bij 328 m n, onder-
zocht door Morton en Heilbroni^^)^ Josephyi^S), Wolff en
van Hekelen 160).

Carr en Price®^) ontdekten, dat vitamine A met antimoontri-
chloride een blauwe kleur geeft. Hierop berust de methode van M.
van Eekelen en A. Emmerie^®!) ter bepaling van het vitamine A-
gehalte van bloedserum. Daar ik deze methode ook verricht heb
bij mijn onderzoek, geef ik hiervan een uitvoerige beschrijving.

Het bloed wordt verkregen door een venaepunctie in den boven-
arm. Om ongeveer 10 cc serum te verkrijgen, worden 20 cc bloed
afgenomen. Daarna wordt dit gecentrifugeerd en 10 cc serum op
een kokend waterbad gedurende een half uur verzeept met i cc
kaliloog 60 %. Na afkoelen voegt men 5 cc alcohol 96 % toe. Daarna
brengt men de vloeistof over in een scheitrechter en schudt met 50 cc
peroxydvrije aether. De onderste bruinachtige fractie vangt men op in
een reageerbuis, het aetherextract doet men voorloopig in een
Erlemeijerkolf. Dit aetherextract bevat reeds 90 % van het aan-
wezige vitamine A. De bruinachtige fractie uit de reageerbuis wordt
nogmaals met 25 cc peroxydvrije aether geschud, om de resteerende
hoeveelheid vitamine A nog te extraheer en. Nu worden beide aether-
extracten samengevoegd in den scheitrechter en tweemaal gewasschen
met 10 cc water. Daarna wascht men met 20 cc kaliloog 3 % en ver-
volgens tweemaal met 100 cc water. Ten slotte controleert men of dit
waschwater nog alcali bevat, door te reageeren met phenolphtaleine.
Daarna worden de aetherextracten ongeveer een half uur gedroogd
met behulp van eenige schepjes Na2S04.

Na dit drogen wordt het aetherextract onder vacuüm en in CO^-
milieu ingedampt en het residu, na afkoelen, opgenomen in 4 cc
gedroogde peroxydvrije aether. De intensiteit van de gele kleur
wordt afgelezen in den Lovibondtintometer. Vervolgens worden deze

4 cc vloeistof ingedampt in een cuvette en o.i cc chloroform hieraan
toegevoegd. Eenige druppels azijnzuur-anhydride hieraan toegevoegd,
dienen om de laatste sporen water te verwijderen. Ontstaat met 2 cc
antimoontrichloride een blauwe kleur, dan wordt de intensiteit
hiervan snel afgelezen in den Lovibondtintometer. Uit de intensiteit
van de gele en die van de blauwe kleur kan, met behulp van ijk-
krommen, het vitamine A- en carotine-gehalte in y of Lovibondeen-
heden blauw (Wolff) uitgerekend worden. Wil men nu het vitamine
A-gehalte omrekenen in internationale eenheden, dan moet de
gevonden waarde vermenigvuldigd worden met 1,28. Voor deze
omrekening kan ik verwijzen naar een mededeeling uit het Hygiënische
Laboratorium te Utrecht i®^).

In dit hoofdstuk heb ik slechts eenige gegevens medegedeeld over
het vitamine A. Het is vanzelfsprekend, dat in een proefschrift de
geheele kennis, die er over het vitamine A bestaat, niet kan worden
medegedeeld. Hiervoor zouden eenige boekwerken noodig zijn.

Uit het historisch overzicht blijkt, dat het vitamine A voor de
anatomische intactheid van de jeugdige cornea noodzakelijk is. Nu
rijst de vraag, op welke manier het vitamine A in staat kan zijn deze
intactheid te waarborgen, of m. a. w. hoe het ingrijpt in de processen,
die de anatomische integriteit van de cornea in stand houden. Hier-
voor is het noodig eenige opmerkingen te maken over de stofwisseling

F. P. Fischer i®^) heeft in een korte publicatie medegedeeld, dat
met behulp van de reflexfotographie het eerste stadium van de kera-
tomalacie aangetoond kan worden. Hij heeft vitamine A-vrij gevoede
ratten van begin af aan met den reflectograaf onderzocht en gevonden,
dat na belichting de cornea zeer snel indroogt. Het is, alsof het traan-
vocht de cornea niet meer vochtig houdt. Wanneer hij, zoodra dit
verschijnsel optrad, vitamine A aan het dieet der dieren toevoegde, trad
geen keratomalacie op en werd de cornea weer normaal. Hij kon dit
verschijnsel naar wensch opwekken en weer tot verdwijning brengen
door de desbetreffende voeding te wijzigen. Hield hij de dieren
langer op een vitamine A-vrij dieet, dan volgde op het stadium van
het gemakkelijk indrogen, het ulceratieve stadium en de keratomalacie
werd klinisch manifest. Deze waarneming is interessant, omdat door
Colesi de meening geopperd werd, dat een gasuitwisseling door
een celoppervlak slechts dan mogehjk kan zijn, wanneer het celopper-
vlak bedekt is met vocht of zooals Cole si zelf zegt: de opname van
zuurstof geschiedt door een watersluier. Colesi's opvatting steunde
weer op een publicatie van Fischer die aantoonde, dat de
cornea zuurstof uit de atmosfeer verbruikt en koolzuur aan deze
afgeeft. Volgens dezen schrijver verbruikt vooral het epitheel van de

cornea de zuurstof en wel in zoo'n hooge mate, dat de stofwisseling
van het parenchym verwaarloosd kan worden. Bij zijn onderzoek
kwam voor den dag, dat deze stofwisseling beïnvloed wordt door de
vochtigheid van de atmosfeer, vlak voor de cornea. Deze onder-
zoekingen zijn door Redslob i®®) met een gewijzigde methodiek
herhaald en bevestigd. Beide onderzoekers werkten met levende
oogen. In lateren tijd is door Köhra i®^) deze stofwisseling onder-
zocht bij uitgesneden cornea met behulp van de manometrische
methode van Warburg. Hij vond dat, behalve het epitheel, ook het
endotheel een behoorhjke stofwisseling heeft en de stofwisseling van
de geheele cornea practisch toe te schrijven is aan deze beide lagen.
Köhra heeft ook den invloed van het medium onderzocht en aan-
getoond, dat de normale omstandigheden de gimstigste zijn, in serum
b.v. heeft de cornea een geringere stofwisseling dan in kamervocht.
Tevens vond hij, dat de cornea, behalve een flink zuurstofverbruik,
ook een groote aerobe glycolyse vertoont. Deze is ook weer te
danken aan de beide cellagen. Ik vermeld deze onderzoekingen
omdat, zooals uit de historische beschrijving bleek, aan het traan-
vocht en een bevochtiging van de cornea hiermede (resp. ver-
anderingen in het traanvocht) een invloed werd toegeschreven bij
het ontstaan van de keratomalacie.

Dat het epitheel, behalve van de vochtigheid, ook afhankehjk is
van nerveuze invloeden, blijkt uit de groote literatuur, die ontstaan
is over het vraagstuk van de keratitis neuroparalytica. Tagawa i®®)
heeft reflectografisch aangetoond, dat het corneaepitheel, wat betreft
den toestand van zijn oppervlak en de levensduur der cellen, afhankelijk
is van het ftmctionneeren van de uiteinden van den Nervus trigeminus.
Hij noemt dit in aansluiting aan de theorie van Tschermak „ein
Zustand bedingendenquot; invloed van het zenuwstelsel. Köhra heeft
nu de stofwisseling van het cornea-epitheel onderzocht bij oogen,
waarvan operatief de zenuwtakken doorsneden en de bloedvaten
verwoest waren. Hij vond in het begin een stijging, na korten tijd een
daling van de stofwisseling en concludeerde hieruit, dat de stof-
wisseling van de cornea beïnvloed wordt door het zenuwstelsel. In
verband hiermede is het nu zeer belangrijk, dat Mellanby
bij dieren, voordat de keratomalacie optrad, degeneratie's vond in de
zenuv?vezels van de cornea en John iquot;), Mackay Archan-
gel sky een hjrposensibiliteit van de cornea waarnamen, voordat

deze ziekte optrad. Ik heb met opzet deze waarnemingen vermeld,
om aan te toonen, dat de cornea een behoorlijke stofwisseling heeft
en het daarom aannemelijk is, dat het vitamine A, hetwelk de eigen-
schap van een oxydatiekatalysator bezit, een belangrijken invloed kan
uitoefenen bij de instandhouding van dit metabolisme.

Dat de cornea een stofwisseling heeft, is iets, wat men pas in den
laatsten tijd ten volle beseft. Leber b.v. schreef in 1910 in zijn groote
publicatie „Zirkulation und Ernährungquot;, dat de cornea geen stof-
wisseling heeft en deze ook niet noodig heeft. Volgens hem moest
de cornea alleen doorzichtig zijn en kon zij deze statische functie
zonder energie uitoefenen. Hij zelf echter vond reeds, dat het comea-
parenchym uitermate sterk in staat is op te zwellen, waarbij het
troebel wordt en dat dit normaliter verhinderd wordt door het endo-
theel. Door Fischer 1®®) werd later aangetoond, dat het behouden
van de doorzichtigheid een zeer gecompliceerd proces is van de
anatomische en de physisch-chemische structuur van epitheel en
endotheel.

Dat in een zoo gecompliceerd regulatiemechanisme de werking van
een stof als het vitamine A noodig kan zijn, is wel te begrijpen. Een
vaag woord als „Epithel-Schutzmittelquot; van Drigalsky zeg niets.
Het duidt alleen de beschermende werking aan van het vitamine A.
Hoe deze verloopt, is moeihjk aan te geven, omdat het vitamine A
in de verschillende ketenreacties kan ingrijpen, zooals invloed uit-
oefenen op bevochtiging, zenuwweefsel enz. Men ontmoet het woord
„Epithelschutzmittelquot; zeer vaak in de literatuur en gebruikt dit,
omdat men wel in staat is aan te toonen, dat het vitamine A het
epitheel beschermt, maar niet, hoe dit tot stand komt. Daarvoor zijn
de mogelijkheden te uitgebreid en het geheel van reactie's, die als
stofwisseling worden samengevat, te gecompliceerd. Wel is het
mogelijk een conclusie te trekken. Is het vitamine A n.i. zoo belangrijk,
dan moet een gebrek aan vitamine A ter plaatse ook stoornissen
kunnen veroorzaken in de cornea van oudere menschen. De kerato-
malacie is een afwijking van de jeugdige cornea. Oudere individuen
krijgen geen keratomalacie. Uit dezen gedachtengang volgt dan onmid-
dellijk de noodzakelijkheid na te gaan, welken invloed vitamine A-
gebrek dan heeft op de oudere cornea, of m. a. w. welke cornea-
afwijkingen op hoogeren leeftijd kunnen worden toegeschreven aan
een vitamine A-gebrek.

In den allerlaatsten tijd is door de onderzoekingen van Wald en
anderen de invloed van het vitamine A bekend geworden bij de
processen, die door het licht in het netvlies en de fotosensibele sub-
stantie's teweeg worden gebracht. Wil men de beteekenis van deze
onderzoekingen begrijpen, dan dient eerst een korte beschouwing
vooraf te gaan, over de omzetting van staafjesrood door licht.

Ad. I. Door verschillende schrijvers werd aangetoond, dat de
donker-geadapteerde retina alkalisch reageert, terwijl onder invloed
van licht de reactie zuur wordt (Maggio Angelucci
Dittler Lange en Simon Deze laatste schrijvers vonden,
dat dit zuurworden bij kikker- en kalverretina's zonder pigment-
epitheel slechts eenmaal geschiedt, terwijl wanneer de retina in contact
bhjft met pigmentepitheel, de oorspronkelijke reactie na het ophouden
der belichting terugkeert en na herbelichting weer een zure reactie
optreedt. Tevens constateerden Lange en Simon, dat het vrijkomende
zuur H3PO4 is. Kühne en Rochat konden echter geen
zuurworden aantoonen. Ook werd het oxydatievermogen van de
belichte retina grooter gevonden dan dat van de donkergeadapteerde
retina(Lodatoi''®),Guglianetti i''^), Savarinonbsp;Jolinea^''^).

Verder blijkt ook een verschil in kleurbaarheid aanwezig te zijn
tusschen de donker- en de helder-geadapteerde retina (Birn-
bacher 1®quot;), Pergens e. a.

O. Contractie van het binnenste gedeelte der kegels onder invloed
van licht (van Genderen Stort i®^)^ Engelmann i®^). ßjj
den mensch staat dit nog niet vast, ofschoon Garten i®^) meende
dat dit toch in geringe mate aanwezig is.
igt;. Contractie van de staafjes: In tegenstelling met de kegels, zouden
de staafjes zich in het donker samentrekken (van Genderen
Stort en Garten i®^).

c. Pigmentverschuiving: de cellen van het retinale pigmentepitheel
veranderen van vorm onder invloed van licht. Er treedt een
verschuiving op van de kern, kleurverandering van het proto-
plasma en verplaatsing van de pigmentkorrels. Dit laatste werd
beschreven door Boll i®®) en Kühne Deze onderzoekers
vonden tevens, dat in de helder-geadapteerde retina deze korrels
zich tusschen de buitenste gedeelten der staafjes tot aan de
membrana limitans uitstrekken.

Deze feiten zijn, ofschoon interessant, voor de verklaring van
het zien tot nu toe zonder beteekenis gebleven.

Ad. 3. Heel anders is dit voor het staafjesrood. Staafjesrood is
een stof, die men in de donkergeadapteerde retina, in situ, door zijn
purpere kleur kan waarnemen. Nadat deze stof eerst bij dieren werd
aangetoond, werd zij eenigen tijd later door Welponer
Kühne Schmidt-Rimpler bij den mensch beschreven.
Eenige jaren daarvoor, in 1876, had Boll reeds opgemerkt, dat
deze purpere kleur onder invloed van licht verdwijnt. Tevens vond
hij in 1877 dat het pigmentepitheel van den kikker een vaste
verbinding vormt met de helder-geadapteerde retina. Dit pigment-
epitheel bevat goudachtig gekleurde druppels die bij belichting
kleiner worden. Daar staafjesrood met azijnzuur een gele kleur
vormt, dacht Boll, dat deze gele druppels de bron voor het staafjes-
rood waren en dat deze laatste stof een Carotinoide was.

Capranica meende, dat deze gele druppels identiek waren
met het luteine en de gele stoffen in melk en dierUjke vetten. Spectro-
scopisch vonden Ewald en Kühne dat het staafjesrood geheel
andere eigenschappen heeft dan het pigmentepitheel.

De chemische eigenschappen van het staafjesrood, die hierna
vermeld worden, zijn uitvoerig onderzocht door Kühne en zijn
medewerkers en medegedeeld in de „Heidelberger Untersuchungenquot;
(1878—1882).

Behalve door licht wordt het staafjesrood direct gebleekt door de
meeste zuren en alkaliën, alcohol, aether, chloroform, terpentijnolie,
chloor, jood en broom. Bij verwarming tot 76quot; treedt eveneens een
snelle ontkleuring op, terwijl bij 65—70quot; de ontkleuring langzamer
verloopt over een geel tusschenstadium. Gedroogde retina is daar-
entegen eenige uren bestand tegen verhitting, zelfs bij 100quot;, een

eigenschap, die later in 1910 door Chick en Martin beschreven
is voor de proteïnen. Zonder invloed zijn ammoniak NaCl, H2S,
zwavelkoolstof, ijzer, zinksulfaat, vetten, benzol, ureum, oxydatie-
en reductiemiddelen. Uit deze laatste eigenschappen concludeerden
Ewald en Kühne dat het bleekingsproces doet denken aan een
wateronttrekking of denaturisatieproces.

Het staaf jesrood wordt door trypsine niet omgezet; dit is misschien
toe te schrijven aan het feit, dat na de inwerking het staaf jesrood om-
geven is met een mantel van keratine. In ge extraheerden vorm wordt
het, volgens onderzoekingen van Ayres i®^), door trypsine wel aan-
getast en gebleekt. Volgens Kühne en Trendelenburg i^®)
is het oplosbaar in oplossingen van galzure zouten.

Spectroscopisch vonden Kühne Köttgen en Abelsdorff^^^)
en Garten twee typen van absorptiespectra, een met een band
bij 540 mfM en een bij 500 m/x. Bij het menschelijk staafjesrood werd
door König slechts de laatste band gevonden.

Kühne vond, dat dit staafjesrood over een geel tusschenproduct
uitgebleekt wordt tot een witte substantie. Köttgen en Abelsdorff
namen echter, op grond van spectroscopische onderzoekingen, geen
staafjesgeel aan; Garten bevestigde de opvatting van Kühne, daar
hij dit geel in vivo bij dieren zien kon, wanneer hij sterk belichtte.
Bij langzame belichting zag hij geen geel.

Behalve een afbraak van het staafjesrood konden Kühne en
Garten ook een regeneratie hiervan in vivo vaststellen. Bij
warmbloedige dieren zou dit slechts plaats vinden als de circulatie
in het oog behouden blijft terwijl bij poikilotherme dieren dit ook
bij den geïsoleerden bulbus mogehjk is. Tevens namen zij waar, dat
het pigmentepitheel van belang is voor de regeneratie van staafjesrood,
daar bij het geïsoleerde netvlies van den kikker dan alleen regeneratie
mogehjk is, wanneer dit met het pigmentepitheel verbonden blijft.
Deze opvatting werd in 1897 bevestigd door Andogsky die bij
een experimenteel locaal gemaakte ablatio in een zoogdieroog geen
regeneratie van staafjesrood zag optreden. Uit experimenteele onder-
zoekingen concludeerde Kühne, dat staafjesrood op twee manieren
kan opgebouwd worden, door anagenese (uit afbraakproducten) en
neogenese (uit nieuwe stoffen).

Een uitgebreid onderzoek over de afbraak van staafjesrood tot
staafjesgeel pubUceerde Garten 1®®) in 1906. Spectroscopisch en

met behulp van fotografie kon hij dit aantoonen bij kikkers, uil,
konijn, rat en aap. Gedurende het uitbleeken in een natrium-glyco-
cholaatoplossing trad een absorptietoename op in de kortegolfgebieden
van het violet, terwijl de andere gedeelten een afname in absorptie
vertoonden. Daaruit trok hij de conclusie, dat het staafjesgeel niet
direct aanwezig is, doch eerst ontstaat door uitbleeken.

Kühne en Garten vonden, dat dit staafjesgeel ook minder
gevoelig is voor licht dan het staafjesrood. De afbraak van het
staafjesrood tot staafjesgeel zou volgens hen een fotochemisch
proces zijn.

Interessant zijn ook de fluorescentieproeven verricht door
Kühne i'®). Nagel en Himstedt i®^). De donkergeadapteerde
retina, die veel staafjesrood bevat, fluoresceert in het ultraviolette
licht zwak blauw-wit, bij bleeking gaat dit verloren, terwijl na volledige
uitbleeking deze fluorescentie zwak terugkomt. Met staafjesrood
verdwijnt dus een fluoresceerende stof, die in het stadium van staaf-
jesgeel een niet fluoresceerende stof vormt en waaruit, na verdere
bleeking, weer een fluoresceerende stof ontstaat.

Bijzonder waardevol zijn de zorgvuldige proeven van Trendelen-
burg 1®®), waardoor het bewijs werd geleverd voor de proportionali-
teit tusschen de prikkelwaarden van de verschillende homogene
stralen op het donker-geadapteerde oog (Dämmerungswert) en hun
bleekende werking op het staafjesrood (Bleichungswert). Dit werd
later door Hecht bevestigd.

Weigert en Nakashima hebben het onderzoek van Hecht
en Trendelenburg uitgebreid en opgemerkt dat het staafjesrood
zich gedraagt als de fotochloriden. Het uitbleeken van staafjesrood-
oplossingen volgt dezelfde qualitatieve en quantitatieve wetten als
die van een fotochloride. Weigert meent, dat voor den fotochemicus
geen reden aanwezig is om aan te nemen dat slechts de staafjes
staafjesrood bevatten. Ook de kegeltjes zouden volgens hem, hoewel
in geringe hoeveelheid, staafjesrood bevatten.

Hecht die reeds vermeld werd, bleekte een niet reversibele
staafjesrood-oplossing uit en vond, dat de vermindering in con-
centratie volgens een monomoleculaire reactie verloopt, zonder
meetbare latentie der Hchtinwerking en zonder nawerking wanneer
de belichting stopgezet werd. Hij neemt aan, dat uit het staafjesrood
twee hypothetische afbraakproducten ontstaan S P -f A. Hieruit

trok hij de conclusie, dat de adaptatie bij de isotherme dieren volgens
een bimoleculaire reactie verloopt.

Veel nieuws werd er over het staafjesrood in de volgende jaren
niet meer gepubliceerd, het onderzoek bewoog zich hoofdzakehjk
op physisch-chemisch terrein. Een practische beteekenis voor het
menschehjk oog had het echter niet. Na de ontdekking van het vita-
mine A en het verband tusschen deze stof en de nachtblindheid trad
het staafjesrood ook weer op den voorgrond. Fridericia en
Holm 31) behoorden tot de eersten die, zooals reeds vermeld werd
in het historisch overzicht, aantoonden, dat de regeneratie van het
staafjesrood bij vitamine A-vrij gevoede albinotische ratten ver-
langzaamd is, hetgeen later door Tansley ^^ in 1931 bevestigd
werd. Deze laatste ^3) deelde in 1933 mede, dat in extreme gevallen
van A-avitaminose geheel geen staafjesrood in de retina gemaakt
wordt. Daarna volgde een interessante mededeeling van Holm in
1929 202). Deze onderzoeker voerde vitamine A-vrij gevoede ratten
versehe retina's van kalveren. Toevoegen van 50 mg aan de voeding
verhinderde het ontstaan van de xerophthalmie. 750 mg herstelde
den normalen groei van ratten, die afnamen in gewicht. Uit onder-
zoekingen van Oppenheimer 203), Sugita 204) en Majima 205)
omtrent de verdeeling der lipoiden in het netvlies veronderstelt
Holm, dat zoowel het vitamine A als het staafjesrood verbonden
kimnen zijn met lipoiden, evenals het vitamine A en lipochrome
pigmenten in andere organen. In 1931 berekenden Yudkin, Kriss
en Smith dat 30—50 mg gedroogde retina van duiven, ratten
van A-avitaminotische verschijnselen genazen, terwijl 20 mg per
dag den normalen groei der dieren in stand hield. Deze genezende
werking beperkte zich echter niet alleen tot het vitamine A doch
vertoont ook kryptoxanthine (206) en de drie isomere carotinen.

Na de talrijke chemische en spectrometrische onderzoekingen over
vitamine A en carotinen, worden deze ook overgebracht naar het
gebied van het staafjesrood. v. Euler en Adler 20?) konden het
carotine aantoonen in de retina. Brunner, Baroni en Kleinau 208)
identificeerden dit, met behulp van de chromatographische adsorp-
tieanalyse, als het ß carotine. Tevens vonden zij ook flavine.

Ongeveer in denzelfden tijd verschenen de belangrijke onder-
zoekingen van Georg Wald ^^e) over den opbouw van het staafjes-
rood. Deze wil ik uitvoerig vermelden.

Ofschoon Yudkin, Kriss en Smith reeds beschreven
hadden dat aetherextracten van duivenretina's met arsenicum
trichloride een blauwe kleur geven, stond hiermede nog niet vast,
dat dit te wijten is aan het vitamine A, daar Carotinoiden deze kleur
ook geven. Wald was de eerste, die vitamine A qualitatief en quan-
titatief aantoonde in de retina's van ossen, kikkers etc.

Hij ging als volgt te werk. Na verzeeping van versche retina's met
alcohol en loog, afkoeling en verduiming met water, werd tweemaal
geëxtraheerd met benzine. Deze benzineëxtracten werden gewasschen
met water en één nacht gedroogd met Na2S04. De benzine werd
overgedestilleerd, de achtergebleven olie opgenomen in chloroform
en in stikstof bij oquot; bewaard. Deze vloeistof werd als onderzoek-
materiaal gebruikt. Toevoegen van antimoontrichloride deed een
blauwe kleur ontstaan die karakteristiek is voor de Carotinoiden
(Carr en Price van Euler, Hellström en Rydborn ^o»).
Hierin kon hij den typischen absorptieband van het vitamine A aan-
toonen bij 620 m/i. In het absorptiespectrum van chloroformop-
lossingen werd de tjrpische 328 m/x band gevonden. Tevens bepaalde
hij het vitamine A-gehalte der retina van ossen, kikkers etc. Onder-
staande tabel geeft weer de hoeveelheid die Wald vond in de ossen-
retina, bepaald met behulp van de absorptiemethode en tevens ge-
meten met den fotometer van Pullfrich.

Verder maakte hij een sterk vitamine A houdend extract uit 2000
ossen retina's waarvan, met behulp van een Lovibond-tintometer,
het vitamine A-gehalte bepaald werd. Hiermede voedde hij ratten,
die xerophthalmatie-verschijnselen vertoonden. 0,6 tot 2 y vitamine
A per dag bleek de minimale dosis te zijn, die noodig was voor

de genezing der symptomen. Deze hoeveelheid kwam overeen met
de waarden, die Yudkin, Kriss en Smith (0,6—l.l y) vonden.

Een uitvoerige publicatie verscheen in 1936. Hierin maakt Wald
een differentiatie tusschen retina en het pigmentblad chorioidea.
Voor deze onderzoekingen maakte hij gebruik van kikkers. Deze
werden 16 uur in het donker gezet, waarna de sectie in zwak rood
licht geschiedde. Wilde hij helder-geadapteerde retina's verkrijgen,
dan verbleven de dieren minstens een half uur in helder daglicht.
Bij de donkergeadapteerde oogen laat, zooals bekend, de pigmentlaag
gemakkelijk los van het retinale deel.

Na wasschen met water en extractie met chloroform of benzine
Verkreeg Wald een goudkleurig extract, dat 2 Carotinoiden bevatte.

1.nbsp;een goudkleurig pigment: Absorptiebanden in een oplossing
van NaHS bij 445 m/x, 476 mfi en 504 m/x. In chloroform bij
428 m/u., 456 m/x en 485 m/i. Na analyse bleek dit een xantho-
phyllester (luteine) C40H54OH2 te zijn.

2.nbsp;een stof die opgelost in chloroform, een band heeft bij 328 m/u.
en na reactie met antimoontrichloride bij 615 m/u. (ongezui-
verde extracten). Dit is het vitamine A C20H29OH, waarvan de
chemische natuur reeds beschreven was door von Euler,
Karrer, Klussmann en Morf.

De concentratie van de beide Carotinoiden werd bepaald met
behulp van een Pullfrichs fotometer. Onderstaande tabel geeft een
overzicht van de gevonden hoeveelheid in pigmentepitheel
chorioidea van Rana esculenta.

Hieruit volgt, dat pigmentepitheel en chorioidea gemiddeld 4 y
vitamine A en i y xanthophyll bevat. Dit is per gram droogweefsel
1,8 mg vitamine A en 0,45 mg xanthophyll. Volgens Wald ver-
andert het vitamine A-gehalte bij helder-adaptatie niet, de hoeveel-
heid xanthophyll vermindert iets. Dit zou een bevestiging zijn van
Boll's opvatting, die de destijds beschreven gouden druppels kleiner
zag worden door belichting.

Eenige maanden later deelde hij mede, hoeveel vitamine A en
xanthophyll in pigmentblad en de chorioidea afzonderlijk aanwezig
zijn. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de gevonden hoe-
veelheden bij Rana catesbiana.

Iets geheel nieuws brachten zijn onderzoekingen over donker-
geadapteerde retina's. Wald extraheerde deze retina's in het donker
met benzine of carbondisulfide. Sterk geconcentreerd en getest met
SbClg vertoonden deze extracten de tjrpische vitamine A band bij
615 m/u.. De concentratie was echter te laag om het gehalte te bepalen.
Extraheerde liij de donker geadapteerde retina's met chloroform,
dan werd het staafjesrood ontkleurd, terwijl het extract een groengeel
pigment bevatte met carotinoide eigenschappen. Wald noemde
deze stof het retinine. Haar kleur heeft een absorptieband omstreeks
500 mju. in het ultraviolet. Met antimoontrichloride geeft het even-
eens een blauwe kleur met een scherpen band bij 664 m/A. Deze band
staat, volgens Wald, afzonderlijk in de rij der carotinoiden, daar
alle natuurUjke carotinoiden, behalve het vitamine A, banden hebben
bij 590 m/x en lager. (Van Euler, Karrer, Kluszmann en
Morf 210). Opgelost in chloroform vond hij een band bij 430 mfj.
Dezelfde methode paste hij toe bij de helder geadapteerde retina.

Onderstaande tabel geeft een overzicht van de gevonden hoeveelheid
vitamine A en retinine.

Uit deze tabel volgt, dat de donker geadapteerde retina geen
vitamine A doch een behoorlijke hoeveelheid retinine bevat. Door
inwerking van licht komt vitamine A vrij en wordt het retinine ge-
bonden. Na korten tijd uitbleeken met licht kan weer retinine echter
geen vitamine A aangetoond worden, terwijl na lang uitbleeken weer
een groote hoeveelheid vitamine A vrij komt.

Interessant zijn ook de proeven met de geïsoleerde retina (in tabel
Vermeld onder gebleekt).

De kleur van donker geadapteerde retina's is dieprood. Na be-
lichting ontstaat een geel gekleurde stof, het staafjesgeel. Na een
uur staan bij kamertemperatuur zijn deze retina's geheel kleurloos
en ontstaat het staafjeswit. Kühne en Garten dachten, dat deze
bleeking een fotochemisch proces was. Gemakkelijk kon Wald
demonstreeren, dat slechts de eerste stap fotochemisch is, d. w. z.
onafhankelijk van de temperatuur, terwijl het laatste gedeelte een
thermische reactie is. Stelde hij donker geadapteerde retina's bij oquot;
bloot aan licht, dan ging de purpere kleur over in de gele, doch deze
bleef gedurende vele uren ook bij sterke belichting bestaan. Bracht
hij deze retina's in kamertemperatuur, dan verdween de gele kleur
binnen een uur. Omgekeerd bleek, dat deze retina's, wanneer zij

gebleekt werden tot geel, in het donker bij 25*' binnen een uur geheel
kleurloos werden. Hierbij vond Wald tevens een regeneratie van het
staafjesrood en wel ongeveer V3 van de beginhoeveellieid. Na her-
belichting trad weer een bleeke oranjekleur op. Dit kon hij herhalen.
Telkens werd een gedeelte van het staaf jesgeel opgebouwd tot staaf-
jesrood en een ander gedeelte afgebroken tot kleurlooze producten,
tenslotte was alles kleurloos. Licht veroorzaakt dus een afbraak van
staafjesgeel tot staafjeswit en een opbouw tot staafjesrood, ofschoon
dit laatste ook weer direct wordt afgebroken. Bij 0° vond Wald geen
regeneratie van staafjesrood uit staafjesgeel. Beide processen, de
afbraak van staafjesgeel tot staafjeswit en de opbouw van staafjesgeel
tot staafjesrood, hebben dus dezelfde thermische reactie.

Volgens Wald is het verschijnen van staafjesgeel in de aan licht
blootgesteld retina afhankelijk van de balans tusschen fotochemische
en thermische rearties. De snelheid van het eerste proces is afhan-
kelijk van de lichtintensiteit, het laatste van de temperatuur. Bij
kamertemperatuur en sterke lichtintensiteit verschijnt het staafjesgeel.
Bij minder licht gaat het staafjesrood langzaam over in het wit,
zoodat staafjesgeel geen rol speelt. Bij oquot; wordt geen staafjesgeel
verbruikt. Licht zet dus in de geïsoleerde retina het staafjesrood om
in staafjesgeel en dit laatste wordt door thermische reacties omgezet
in staafjesrood en staafjeswit.

In zijn chemische bespreking geeft Wald in het kort nog een
overzicht van de gevonden bijzonderheden. Donker-geadapteerde
retina's staan retinine slechts af, wanneer het staafjesrood verwoest
wordt door chloroform. Na belichting tot staafjesgeel staan deze
retina's geheel haar retinine af aan benzine en carbondisulfide. Chlo-
roform en licht doen dus hetzelfde: staafjesrood afbreken en retinine
vrijmaken.

Wald meent, dat dit retinine in het staafjesgeel gebonden is aan
een proteine. Donker-geadapteerde en even gebleekte retina's be-
vatten groote hoeveelheden retinine, doch slechts weinig vitamine A.
Langer uitgebleekte retina's bevatten, bij kamertemperatuur, minder
retinine en meer vitamine A. In de geïsoleerde retina is de toeneming
van vitamine A grooter dan in de niet geïsoleerde. Bij de eerste is vita-
mine A vorming irreversibel, bij de laatste treedt omvorming op.
Verder schijnt ook nog iets vitamine A teloor te gaan bij het visueele
proces.

Uit deze onderzoekingen, gecombineerd met die van Kühne e.a.,
concludeert Wald, dat het staafjesrood een gebonden proteine is
waarin het retinine de niet eiwithoudende stof is (prostetische groep).

Vitamine A beschouwt hij als voorlooper van het staafjesrood,
omdat bij afbraak hiervan vitamine A vrijkomt, bij opbouw vitamine
A verbruikt wordt en in ernstige gevallen van A-avitaminose in het
dierexperiment geen staafjesrood gevonden wordt. Dat Xanthophyll
niet de voorlooper is, meent hij te concludeeren uit het feit, dat
deze stof nog nooit in de retina gevonden is. Schematisch geeft hij
weer, hoe uit vitamine A staafjesrood gevormd kan worden:

Interessant is ook het volgende diagram. De naam „Degradation-
productsquot; verwerpt Wald in een latere publicatie. Het diagram
spreekt voor zich zelf.

Ofschoon deze proeven zeer degehjk zijn, werden toch van andere
zijde bezwaren geopperd. Verrier en Pannier ^H) vonden, na
12 uur intensieve belichting, geen verandering van het vitamine A-
gehalte van staaf jesroodoplossingen. De overgang in kleur van staaf-
jesrood tot staafjesgeel schrijven zij niet toe aan een verandering van
het vitamine A. Volgens hen zouden carotine-albuminen een rol
spelen. Vitamine A zou slechts een oxydatie- of hydrolytische kata-
lysator zijn. Hun conclusie baseert zich echter op zulke zwakke
feiten, dat deze onmogelijk als bewijs tegen de proeven van Wald
kunnen gelden.

In hetzelfde jaar kon Hecht ^12) aantoonen, dat staafjesrood in
vitro afgebroken wordt door licht en dat een spontane regereratie
optreedt uit de splitsingsproducten, mits de waterstofionenconcen-
tratie ligt tusschen P^y en P^S.

Dat behalve het vitamine A nog andere factoren van belang zijn
bij de regeneratie van het staafjesrood, d. w. z. gedurende de donker-
adaptatie konden Fischer en Jongbloed 2i3) waarschijnlijk maken.
Zij toonden aan dat de donker-adaptatie bij zuurstofgebrek gestoord
wordt. Daartoe werd iemand in een caisson geplaatst. Een prikkelvlak
stond buiten de caisson en werd door een groot venster gezien.
Reeds op een hoogte van 3000 m werd, met behulp van Tscher-
ningglazen, de donker-adaptatie verlangzaamd gevonden, terwijl
deze op 6000 m sterk gestoord was. Na toedienen van zuurstof
herstelde deze en werd onmiddellijk normaal. Zij concludeerden uit
deze proef dat voor de resynthese van de lichtgevoelige stof zuur-
stof noodig is, hetgeen later door Jongbloed en Noyons^i^) fn
vitro bevestigd werd.

Wanneer men het voorafgaande nu samenvat, dan blijkt dat vita-
mine A voor de omzetting van het staafjesrood noodig is. De phy-
siologische uiting van deze omzetting is, wat wij adaptatie noemen.
Men kan nu de vraag voorleggen, hoe bij vitamine A-gebrek dit proces
gestoord kan worden. Dat vitamine A in het lichaam kan worden
opgebouwd uit provitaminen is bekend. Dat het netvlies provitaminen
bevat, is echter zeer twijfelachtig. Hoogstwaarschijnlijk wordt vita-
mine A in het bloed naar de chorioidea getransporteerd, gaat over
in het pigmentepitheel, waarna het verder getransporteerd wordt in
het netvlies. Daar vitamine A en carotinen uit de voeding betrokken
worden, is het begrijpelijk, dat de aanmaak van het staafjesrood bij

een kwalitatief minderwaardige voeding moet lijden. Verminderd
adaptatievermogen zou ten tweede aldus verklaard kunnen worden
dat voldoende vitamine A of de voorloopers daarvan worden opge-
nomen doch niet in circulatie komen tengevolge van resorptiestoor-
nissen. Een derde mogehjkheid is nog een storing in den overgang
van bloed naar chorioidea, pigmentepitheel en retina; de locale factor.

In de laatste jaren heeft men getracht, behalve de keratomalacie
en de xerophthalmie ook nog vele andere corneaafwijkingen te rang-
schikken onder het begrip A-hypovitaminose. De diagnose werd
ex juvantibus gesteld. Men zag slecht gevoede menschen met hoorn-
vliesafwijkingen, welke na een vitamine A-therapie een goede genezing
vertoonden. Hieruit te concludeeren, dat deze afwijkingen bevorderd
worden of ontstaan op den bodem van een algemeen vitamine A-
gebrek, lijkt mij op zijn minst voorbarig. Het doel van mijn onderzoek
was na te gaan, of een van de drie volgende vragen beantwoord
kunnen worden:

1.nbsp;Kunnen, behalve de keratomalacie en de xerosis epithelialis, een
of meerdere oppervlakkige hoornvliesafwijkingen beschouwd
worden als een A-hypovitaminose?

2.nbsp;Begunstigt een vitamine A-tekort van het lichaam, in samen-
werking met andere oorzaken, het optreden van dergelijke
afwijkingen ?

3.nbsp;Heeft een locale en algemeene vitamine A-therapie een invloed
op de genezing van oppervlakkige hoornvliesafwijkingen?

Ter beantwoording van deze vragen werd een onderzoek ingesteld
bij patiënten, die de polikliniek van het Nederl. Gasthuis v. Oog-
lijders te Utrecht bezochten. De voornaamste voorwaarden om een
hoornvliesafwijking te beschouwen als een A-hypovitaminose zijn:

Wat betreft deze voorwaarden wil ik, in verband met het verrichte
onderzoek, eenige opmerkingen maken.

ad I. Behalve de keratomalacie en de xerosis epithelialis (van
hoorn- en bindvlies) zijn typische hoornvliesafwijkingen, die als
A-hypovitaminosen te beschouwen zouden zijn, bij vitamine A-vrij
gevoede dieren (b.v. ratten) tot nu toe niet beschreven. Bij den
volwassen mensch zijn tot nu toe alleen de xerosis epithelialis en de
essentieele hemeralopie met zekerheid als A-hypovitaminotische oog-
afwijkingen waargenomen.

ad 2. Door een vitamine A-bepaling van het bloed zou men,
zooals beschreven werd in hoofdstuk II, een inzicht kimnen krijgen
in de in het lichaam aanwezige voorraden vitamine A. Het bezwaar
van één vitamine A-bepaling is echter, dat zij slechts een moment-
opname is. Daaruit leeren we immers niet, hoelang een dergelijke
toestand in het lichaam bestaan heeft. In de tweede plaats rijst de
vraag, bij welk vitamine A-gehalte van het bloed, van vitamine A-
gebrek gesproken moet worden. Wat wij in Nederland als een laag
gehalte opvatten, wordt in andere streken, waar A-hypovitaminotische
afwijkingen optreden, reeds als goed beschouwd.

In de derde plaats is ook niet bekend, bij welk vitamine A-gehalte
van het bloed de echte A-hypovitaminosen optreden, of hoelang een
bepaalde lage vitamine A-bloedspiegel moet bestaan, voordat derge-
lijke afwijkingen optreden. Uit dierproeven is bekend dat, wanneer
na vitamine A-toevoer de A-hypovitaminotische afwijkingen ver-
dwijnen, geen of zeer weinig vitamine A in het bloed gevonden kan
worden.

Uit deze beschouwing bhjkt wel duidehjk, hoe groot de bezwaren
zijn tegen het maken van gevolgtrekkingen uit één vitamine A-be-
paling van het bloed.

Uit de anamnese omtrent de opname van vitamine of provitamine A
in de voeding een indruk te krijgen over den vitamine A-toestand
van het lichaam is nog bezwaarlijker.

ad 3. Gemakkelijker is te onderzoeken of een vitamine A-toevoer
aan het lichaam een gimstigen invloed heeft op de genezing van
oppervlakkige hoornvliesafwijkingen.

Gezien deze feiten ben ik als volgt te werk gegaan. Om een indruk
te verkrijgen over den vitamine A-toestand in het lichaam van lijders
aan oppervlakkige hoornvliesafwijkingen, werd van een aantal een

vitamine A-bepaling van het bloed verricht. Tegelijkertijd werd van
een aantal personen, zonder hoornvliesafwijking, eveneens het vita-
mine A-gehalte bepaald.

Het vitamine A-gehalte van deze personen diende als vergehjkings-
materiaal voor de vorige groep van bepalingen. Daardoor was het
mogelijk te onderzoeken of een verschil bestond in het vitamine A-
gehalte van het bloed van personen met of zonder oppervlakkige
hoornvliesafwijkingen. Beide groepen van personen komen voort uit
dezelfde bevolkingsklasse. Zij zijn behoeftig en minvermogend.

Van groot belang zou het geweest zijn, wanneer bij een aantal
cornealijders uit de hoogere standen der bevolking een vitamine A-
bepaling had kvmnen geschieden. Hieruit zouden dan misschien be-
langrijke gevolgtrekkingen gemaakt kunnen worden. Een dergeüjk
onderzoek heb ik uit den aard der zaak niet kimnen verrichten.

Tevens werd nagegaan, of een verschil bestond in genezingsduur
van een aantal oppervlakkige hoornvliesafwijkingen, die met of zonder
een locale en algemeene vitamine A-therapie behandeld werden.

Als afzonderlijk onderzoek werd onderzocht, of een verband bestaat
tusschen het vitamine A-gehalte van het bloed en de donkeradaptatie.

Alvorens over te gaan tot de bespreking van deze onderzoekingen,
wil ik vermelden, hoeveel vitamine A gevonden wordt in de ver-
schillende deelen van een runderoog.

Behalve de gegevens van Georg Wald over het vitamine A-
gehalte der retina vindt men in de literatuur geen enkele opgave,
hoe dit gesteld is met de andere weefsels van het oog. Daarom werd
onderzocht, hoeveel vitamine A de verschillende deelen van een
runderoog bevatten. Deze werden, na extirpatie, direct in een ijskast
opgeborgen en bewaard. Het onderzoek geschiedde hoogstens 3 uur
na het slachten der dieren. Onderzocht werden cornea, sclera, lens,
glasvocht, iris, corpus ciliare, retina en chorioidea.

Ter bepaling van het vitamine A-gehalte werd een methode ge-
volgd, zooals deze uitgewerkt is in het Hygiënisch Laboratoriiun te
Utrecht. Hieronder volgt de beschrijving voor 5 gr weefsel:

5 gram orgaan worden met 10 cm^ 5 % KOH op een kokend
waterbad verwarmd tot het geheele weefsel opgelost is. Daarna

worden 5 cm® alcohol 96 % toegevoegd en dit mengsel tweemaal
uitgeschud met 50 cm® peroxydvrije aether. De aetherextracten wor-
den tweemaal gewasschen met 10 cm® HgO en daarna met 20 cm®
KOH 3 %. Na een half uur drogen met Na2S04 wordt de aether
onder vacuüm en in CO^ atmosfeer overgedestilleerd. Het residu
wordt opgenomen in enkele cm® chloroform, 0,2 cm® hiervan worden
in een cuvette gedaan, waarbij 2 cm® antimoontrichloride gevoegd
wordt. De blauwe kleur van dit mengsel wordt afgelezen in den
Lovibondtintometer. De dan gevonden aantal eenheden Lovibond-
blauw vermenigvuldigd met het aantal cm® chloroform, waarin het
mengsel na afdestilleeren is opgelost, geeft de hoeveelheid vitamine A
in Lovibondeenheden blauw per 5 gram orgaan weer. Hieruit kan
gemakkelijk het vitamine A-gehalte in y omgerekend worden.

Onderstaande tabel geeft een overzicht van de gevonden hoeveel-
heden vitamine A in de verschillende weefsels.

De hoeveelheid vitamine A is berekend uit de blauwe kleur, die
verkregen werd na reageeren met antimoontrichloride. Nu is het
bekend dat in de retina en de chorioidea, behalve het vitamine A,
ook nog andere stoffen voorkomen, die met antimoontrichloride een
blauwe kleur geven. De hoeveelheid hiervan ten opzichte van het
gehalte aan vitamine A, bepaald volgens de beschreven methode, is
echter zoo gering dat men deze kan verwaarloozen. De 8,2 gram
versche retina waren verkregen uit 10 runderoogen. Per retina werd
dus 8,45 y vitamine A gevonden. Dit is een opmerkelijk verschil met

de waarde, die G. Wald aangeeft en die slechts 1.02—1.06 y vita-
mine A per versche retina vond.

Opmerkelijk is het groote gehalte aan vitamine A van de chorioidea.
Een spoor blauwkleuring vertoonde ook het extract verkregen uit het
corpus ciliare. Deze kleur was echter zoo zwak, dat zij niet kon worden
afgelezen. Of in het corpus ciliare vitamine A aanwezig is, zou slechts
spectrografisch aangetoond ktmnen worden.

Om te kunnen beoordeelen, welke beteekenis de waarde 0 heeft,
moet men rekening houden met de gevolgde methodiek. Om als
voorbeeld de cornea te nemen. Het watergehalte van de cornea
bedraagt 80 %. 5 gram cornea bevat dus i gram vaste substantie.
Rekent men, dat het grootste gedeelte van deze vaste stoffen bestaat
uit eiwitten en zouten en slechts uit een zeer geringe hoeveelheid
vetachtige stoffen, dan is het wel begrijpehjk dat, wanneer vitamine A
hierin voorkomt, dit met de gevolgde methodiek niet aantoonbaar is.
Dit zou slechts mogelijk zijn wanneer een zeer groot aantal corneae
tegehjk onderzocht worden, hetgeen bij de afmetingen van een
Nederlandsch abattoir niet mogelijk is. Wij moeten uit bovenstaande
tabel dus de conclusie trekken, dat in retina en chorioidea een groote
hoeveelheid vitamine A voorkomt, terwijl in het corpus ciliare ver-
moedelijk een niet te verwaarloozen hoeveelheid aanwezig is. Cornea,
sclera, lens, glasvocht en iris bevatten óf geen vitamine A óf in dus-
danige hoeveelheid, dat dit in de weinige grammen, die onderzocht
werden, niet aantoonbaar is. Bij nader bestudeeren van de literatuur
bleek, dat F. P. Fischer ^iS) ook in de lens qualitatief vitamine A
heeft kunnen aantoonen.

Om een indruk te krijgen over het vitamine A-gehalte van het
bloed van die volksklasse waarover het onderzoek liep, werd van een
aantal patiënten die de polikliniek van het Nederlandsch Gasthuis
voor Ooglijders te Utrecht bezochten, regelmatig het vitamine A-
gehalte van het bloed bepaald.

In aanmerking kwamen alleen diegenen die, behalve een refractie-
anomalie, geen afwijkingen vertoonden. Vervolgens werd een ver-
deeling gemaakt in de volgende leeftijdsgroepen:

Van elke groep werden 12 bepalingen verricht, zoodat in totaal
72 patiënten onderzocht werden. De bepalingen geschiedden in de
maanden November, December 1936; Januari, Februari en Maart 1937.

De volgende tabel geeft een overzicht van het vitamine A- en caro-
tinegehalte van het bloed per 10 cm® serum.

*) Onder variatiebreedte v?ordt verstaan: de hoogste en laagste ge-
vonden waarde.

Beschouwt men deze tabellen globaal, dan volgt hieruit, dat het
vitamine A- en carotinegehalte van de verschillende leeftijdsgroepen
onderling practisch geen verschil vertoont. Hoogstens zou de aan-
duiding bestaan, dat het vitamine A-gehalte van jeugdige en oude
personen iets lager is dan dat van menschen in den bloei van
hun leven.

Opvallend is het lage vitamine A-gehalte van het bloed van deze
bevolkingsklasse. Gemiddeld bedroeg dit 2,7 L.E.B. per 10 cc serum.
Dit laag gehalte is te verklaren uit het feit, dat het onderzoek verricht
werd bij een arme bevolkingsgroep.

Uit de anamnese omtrent de opname van vitamine of provitamine A
bleek, dat de bevolking die onze polikliniek bezocht, hoofdzakelijk
broodeter is. Warm eten wordt niet vaak gegeten. Wordt dit wel
gebruikt, dan beperkt zich dat tot aardappelen. In plaats van natuur-
boter wordt om financieele redenen (misschien ook andere, zooals
mindere bederfbaarheid), margarine gebruikt. Groenten en fruit
worden weinig gegeten. Uit deze voeding is dus het laag vitamine A-
gehalte te verklaren.

D. Het vitamine A-gehalte van het bloed van lijders aan
oppervlakkige hoomvliesafwijkingen.

Bij mijn onderzoek was ik afhankelijk van de grootte van het
materiaal. Daarom was het niet mogelijk in den tijd, die ter beschik-
king stond, een groot aantal gevallen van hoornvliesafwijkingen te
verzamelen. Zoo kwam het, dat van verschillende cornea-afwijkingen
slechts eenige gevallen onderzocht werden. Hier tegenover staat dat
getracht werd nauwkeurig te observeeren, uitgaande van de meening,
dat eenige goed geobserveerde gevallen van meer belang waren dan
een oppervlakkig onderzoek met een grooter aantal gevallen.

Ik zal in het volgende hoofdstuk herhaaldelijk moeten spreken over
therapie en hieruit conclusie's — ex juvantibus — trekken. Het was
mij namelijk opgevallen, dat vitamine A in staat is op het ziekteproces
een gunstigen invloed uit te oefenen. Deze therapie zal uitvoeriger
beschreven worden in hoofdstuk V. Daar vitamine A een epitheel-
beschermende werking uitoefent heb ik mij beperkt tot oppervlakkige
cornea-afwijkingen, waarbij het epitheel aangetast is en het onderzoek
niet uitgebreid tot de zoogenaamde interstitieele cornea-afwijkingen.

In onderstaande tabel zijn alle gevallen van hoornvlieslijden ver-
zameld waarbij een vitamine A-bepaling van het bloed verricht werd.

Beschouwt men deze tabel in zijn geheel, dan valt op, dat de meeste
patiënten mannen waren. Slechts 14 vrouwen, dat is 22 %, bevonden
zich onder een totaal van 64 patiënten.

De gemiddelde hoeveelheid vitamine A, welke in het bloed ge-
vonden werd, bedroeg 3 L.E.B. per 10 cc serum. Vergelijkt men dit
met het gehalte, hetgeen gevonden werd bij de normale polikliniek-
bezoekers (2,7 L.E.B.), dan bestaat practisch geen verschil tusschen
het vitamine A-gehalte van beide groepen.

In onderstaande tabel is weergegeven, hoe vaak een bepaald vita-
mine A-gehalte gevonden werd bij deze 64 cornealijders en bij een-
zelfde aantal normale personen.

Uit deze tabel blijkt vooreerst, dat bij patiënten met oppervlakkige
hoornvliesafwijkingen vaak een laag vitamine A-gehalte van het bloed
gevonden werd.

Verder leert deze tabel, dat de vitamine A-toestand in het lichaam
van lijders aan oppervlakkige hoornvliesafwijkingen zeker niet slechter
is dan die van de normale polikliniekbezoekers.

In achterstaande tabel op pag. 62 is het gemiddeld vitamine A-
gehalte weergegeven, hetwelk gevonden werd bij de verschillende

VergeUjkt men het gemiddeld vitamine A-gehahe van deze patiënten
met dat, gevonden door Sie bij echte gevallen van A-hypovita-
minose, dan bestaan geen aanwijzingen om een van de hier beschreven
oppervlakkige hoornvliesafwijkingen als een A-hypovitaminose te
beschouwen.

Bij de herpes corneae, de keratitis punctata, de keratitis scrophulosa
en het ulcus rodens (Mooren) werd het laagst gemiddeld vitamine A-
gehalte gevonden.

Gezien het kleine materiaal en de vergelijking tusschen het vitamine
A-gehalte van deze patiënten en dat der normale polikliniekbezoekers,
zijn uit de vitamine A-bepalingen van het bloed geen gevolgtrekkingen
te maken omtrent de eventueele beteekenis, welke het vitamine A
kan hebben voor het ontstaan van de hier beschreven oppervlakkige
hoornvliesafwijkingen.

In de volgende pagina's zal iedere groep van hoornvlieshjden
afzonderlijk besproken worden.

Eén van de voornaamste cornea-afwijkingen, waarvoor het de
moeite waard is het vitamine A-probleem te bestudeeren, is wel de
herpes corneae febrilis.

Herpes corneae is een echt epitheliaal of subepitheliaal lijden van
de cornea, veroorzaakt door het ultra-virus van Grüter. Het virus
is over te enten op konijnen. Hiervoor kan men een weinig epitheel
afkrabben, mengen met een druppel physiologische zoutoplossing en
enten op een konijnencornea, die van te voren gelaideerd is. Den

volgenden dag ziet men dan typische herpes-efflorescenties. Dit pleit
voor een infectieus karakter van herpes febrilis. Een enkele maal
dringt het virus verder voort in de diepere lagen van het hoornvlies
en geeft dan aanleiding tot het ontstaan van een geïnfiltreerde oede-
mateuse laag, de keratitis disciformis. Niet alleen vanwege zijn epi-
theliaal karakter is de herpes interessant voor de vitamine A-studie.
Bijna steeds vindt men ongevoeligheid van de cornea, een afwijking,
die, zooals uit het historisch overzicht bleek, herhaaldelijk bij de
experimenteel opgewekte A-avitaminose wordt waargenomen.

Kenmerkend voor de herpes corneae is, dat deze veel vaker voorkomt
bij mannen dan bij vrouwen. A. Josefine Kendall toonde dit reeds
in 1886 aan. Onder 115 patiënten met herpes cornea vond zij slechts
19 vrouwen. Als oorzaak geeft zij aan, dat de man meer blootgesteld
is aan weersveranderingen. Bevredigend is deze verklaring echter
niet. Interessant is de statistiek, welke F. P. Fischer^i^) in
gaf over de herpes corneae. Uit zijn onderzoek bleek, dat in de jaren
1930 tot en met 1935 onder 42.143 patiënten, die de polikliniek van
het Ned. Gasthuis voor Ooglijders bezochten, zich 267 personen
bevonden met deze cornea-afwijking. Traumatische gevallen zijn in
deze statistiek niet opgenomen. Het mannelijk gedeelte der bevolking
leverde een grooter contingent. Wat het voorkomen in de verschil-
lende jaren betreft, bleek, dat na 1930 een snelle toeneming was van
het totaal aantal herpesgevallen, met toppen in 1933 en 1935. Merk-
waardig is, dat bij deze toeneming een verschil gevonden werd tusschen
de beide geslachten. Terwijl tot 1933 een relatief gelijke toeneming
te vinden was en in 1934 eenzelfde daling, bleek dat in 1935 een
verschil gevonden werd tusschen beide geslachten bij de toeneming
van het absolute aantal herpesgevallen. Deze vermeerdering betrof
hoofdzakelijk het mannelijk geslacht. Tevens kon Fischer aantoonen,
dat in de jaren 1933—'35 (crisisjaren) ook meer herpesgevallen
optraden dan uit statistische berekeningen te verwachten was. Wat
de maandverdeeling betreft, kwam deze overeen met die van Trygve
Gundersen en Marchesani ^i^). Het grootste aantal kwam
voor in de maanden Januari, Februari en Maart, daarna daalde dit
in de maanden April, Mei en Juni, terwijl in Augustus weer een top
aanwezig was. Uit zijn statistiek blijkt verder, dat de meeste gevallen
optraden tusschen het tiende en dertigste jaar met een top omstreeks
het twintigste levensjaar.

Als oorzaak voor het vaker voorkomen van herpes bij mannen,
nam men tot nu toe het feit aan, dat de man door zijn beroep meer
aan koud en guur weer blootgesteld zou zijn. Daarom ging Fischer
het beroep na van de onderzochte herpesgevallen. Hieruit bleek dat
170 patiënten landarbeiders waren, 97 kwamen uit de stad Utrecht.
Van deze laatsten waren 70 zonder werk. Relatief bekeken echter
bleek dat, ondanks de absolute meerderheid der landarbeiders, meer
herpesgevallen uit de stad Utrecht kwamen dan uit de provincie.
Hieruit concludeerde Fischer: „Das bedeutet, dass die Faktoren,
welche die Infektion mit Herpes bei Männern begünstigen, vor
allem bei der Stadtbevölkerung vorhanden sind. Die Stadtbevölke-
rung isst wenig Fett, sogut als nie Butter, vor allem Brot. Ihre
Nahrung ist einseitig imd arm an Vitaminen. Es ist bekannt aus
dem Tierexperiment, dass der Mann (mannehjk dier) empfindhcher
ist für A-vitamin-Mangel als die Frau. Wir haben von diesen
Gesichtspunkt ausgehend den Corneakranken reichlich vitamm-
hahige Nahrung gegeben, eine lokale Vitamintherapie angewendet
und sind mit diesen Massnahmen sehr zufriedenquot;.

Het verschil in optreden van deze afwijking in de verschillende
maanden van het jaar, vergeleken met dat der xerophthalmie, pleit
echter tegen het vermoeden, dat de herpes begunstigd wordt door
een vitamine A-tekort. Bij de xerophthalmie ziet men een laag aantal
gevallen in de maanden December en Januari met een toeneming
tot April en Mei, terwijl bij de herpes in Januari een top aanwezig is,
die daarna daalt totdat juist een laag punt bereikt is in April en Mei.
Daarom leek het mij interessant na te gaan, hoe het gesteld is met
het vitamine A-gehalte van het bloed van hjders aan herpes corneae.
Nevenstaande tabel geeft een overzicht van de gevonden afwijking
en het vitamine A-gehake van het bloed.

Uit deze tabel volgt, dat het gemiddeld vitamine A-gehake van
deze lijders 2,5 L.E.B, per 10 cc serum bedraagt. Een verschil in
vitamine A-gehake vergeleken met normale polikliniekbezoekers is niet
aanwezig. Hieruit mag dus, ondanks het feit, dat in de meerderheid
der gevallen een laag of matig vitamine A-gehake gevonden werd,
niet de conclusie getrokken worden, dat de herpes corneae veroorzaakt
wordt door een algemeen vitamine A-tekort.

Om te onderzoeken of vitamine A een gunstigen invloed uitoefent
op dit ziekteproces werd nagegaan, hoelang de genezingsduur was

van een aantal gevallen, die met of zonder een locale en algemeene
vitamine A-therapie behandeld werden. Onderstaande tabel geeft
hiervan een overzicht. Hierbij dienen eenige opmerkingen gemaakt
te worden. Daar herpes in wezen een infectieziekte is, veroorzaakt
door een virus, is het noodzakelijk dit infectieus agens te bestrijden
met desinfecteerende substantia, bijvoorbeeld argyrol. De veelal

daarbij voorkomende iritis vereischt het toedienen van een intra-
musculaire melkinjectie. Deze laatste therapie zou ook gedeeltelijk
als een vitamine A-therapie beschouwd kunnen worden, daar melk
deze stof bevat. Ik geloof echter dat zij, vergeleken met de toegepaste
vitamine A-therapie, geen groote rol speelt. Daarom zijn de gevallen,
waarbij melk intramusculair ingespoten werd, toch gerekend onder
de groep: niet behandeld met vitamine A. Daar vitamine A hoofd-
zakelijk beschouwd wordt als een epitheel-beschermend agens, werd

als genezingsduur gerekend de tijd, die verliep vanaf het eerste bezoek
aan onze polikliniek, totdat het geheele defect geëpitheliseerd was.

Herpes corneae behandeld met een locale en algemeene vitamine
A-therapie, gecombineerd met de therapie, vermeld in de tabel.

Ofschoon het aantal der gevallen verzameld in beide tabellen
klein is en men, om een therapie te kunnen beoordeelen, over een
grooter materiaal moet beschikken, kan men toch niet aan den indruk
ontkomen, dat een locale en algemeene vitamine A-therapie een
gunstigen invloed op het epithelisatieproces uitoefent. Dit komt zeer
goed tot uitdrukking in den gemiddelden genezingsduur. Deze bedraagt

voor de gevallen behandeld met vitamine A lo dagen. Zelfs al laat
men het eene geval van keratitis disciformis uit de tweede groep
buiten beschouwing, dan bedraagt de gemiddelde genezingsduur
zonder vitamine A-therapie 31 dagen.

De keratitis punctata superficialis is een echt epitheliaal proces.
Als beginsymptoom wordt vaak een conjimctivitis gevonden. Eenige
dagen later of ook al direct ziet men, met behulp van de spleetlampen
kleuring met fluoresceïne, talrijke fijne groene puntjes. Een enkele
maal ontstaan om deze groene puntjes zeer kleine infiltraatjes. Na
verloop van tijd verdwijnen deze pathologische veranderingen en
laten geen organische veranderingen achter. Het viel mij op, dat een
verdeeling in twee groepen gemaakt kan worden. Bij de eerste groep
vindt men talrijke zeer fijne groenkleuringen hoofdzakehjk in het
onderste kwadrant van het hoornvlies. Zij maken den indruk ver-
oorzaakt te zijn door een zeer fijn corpus alienum.

Een tweede groep is de diffuse keratitis punctata. Hierbij zijn de
epitheeldefecten grooter, niet zoo talrijk en over de geheele cornea
hier en daar verspreid. Bij dezen vorm worden ook vaak fijne opper-
vlakkige infiltraatjes gezien.

Omtrent de aethiologie heerscht nog geen overeenstemming.
Fuchs beschrijft de keratitis punctata superf. als een aparten vorm
van hoornvlieshjden zonder bekende oorzaak. Anderen, met name
Axenfeld, rangschikken haar onder de keratitis scrophulosa. Ook
heeft men aan een herpetiform virus gedacht. Klinisch lijkt de eerst
beschreven vorm in het geheel niet op herpes corneae. Gemakkehjk
kan de tweede vorm met deze ziekte verwisseld worden. Herpes
geeft echter meer irritatieverschijnselen en blaasvormige erupties
komen bij den tweeden vorm van keratitis punctata niet voor. Een
belangrijk differentiaal diagnosticum zou de sensibiliteit van de
cornea leveren. Bij herpes zou deze verlaagd zijn, bij de keratitis
punctata niet. In gevallen, waar twijfel bestond, werden entingen
verricht op het hoornvlies van een konijn. Traden na eenige dagen
geen herpetiforme erupties op, dan werd het proces als een keratitis
punctata beschouwd. Een enkele maal kan de keratitis punctata
ook verwisseld worden met de kerato-conjunctivitis electrica, daar

bij deze laatste afwijking, met behulp van fluoresceïne, eveneens
talrijke groenkleuringen gevonden worden. Een betrouwbare anam-
nese brengt dan uitkomst.

Als therapie geeft men meestal een of andere desinfecteerende vloei-
stof. Een nieuw therapeutisch gezichtspunt opende F. Stocker i®'').
Hij meende op te merken, dat lijders aan keratitis punctata zich
vaak in een algemeenen slechten voedingstoestand zouden bevinden.
Hieruit werd de conclusie getrokken, dat het optreden van deze
afwijking veroorzaakt zou worden door een pathologische verandering
van het hoornvlies ten gevolge van een voedingsstoornis. Daar het
vitamine A als een epitheelbeschermend middel aangezien wordt,
behandelde Stocker dit lijden met vitamine A. Hij beschreef drie
gevallen waarbij, na indruppelen met Vogan in den conjimctivaalzak,
de afwijking in 8 a lo dagen genas. Na het staken van deze therapie
werd een enkele maal een recidief gezien, dat prompt genas na vita-
mine A-toediening. Toedienen van een carotine houdende voeding
had geen resultaat. Hieruit trok hij de conclusie, dat de keratitis
punctata veroorzaakt wordt door een verminderden opbouw van
vitamine A in het lichaam. Deze conclusie lijkt mij echter gewaagd,
omdat hij geen enkel steekhoudend argument naar voren brengt.
Daar ik in de gelegenheid was eenige gevallen van typische keratitis
punctata superf. waar te nemen, werd van deze patiënten eveneens
het vitamine A-gehalte van het bloed bepaald en nagegaan, welken
invloed een vitamine A-therapie had. In onderstaande tabel zijn acht
gevallen verzameld, waarbij een vitamine A-bepaling verricht werd.

Opvallend was, dat de meeste patiënten mannen waren. Slechts
één vrouw was door deze ziekte aangetast. Ook hier werd in de meeste
gevallen een laag vitamine A-gehalte gevonden. Gemiddeld bedroeg
dit 2,5 L.E.B. per lo cc serum, een waarde die vrijwel overeenkomt
met die gevonden bij normale polikliniekbezoekers.

Deze gevonden hoeveelheden vitamine A pleiten voor de opvatting,
dat men niet gerechtigd is alle door ons als keratitis punctata ge-
diagnostiseerde gevallen als een A-hypovitaminose op te vatten.

De anamnese en genezing van de vijf eerste patiënten vertoonden
geen bijzonderheden. De patiënten No. 5556 en No. 5654 wil ik
echter uitvoeriger bespreken.

No. 5556, A. Z., 29 jaar, boerenarbeider. Patiënt klaagde reeds
eenige jaren over tranen en pijnlijk gevoel in de oogen. Het lijden
trad elk jaar in het voorjaar op en begon meestal wanneer de kersen
geplukt moesten worden. Tot October behield hij dan de pijn en de
roode oogen. Deze veroorzaakten hem zooveel last, dat hij zijn werk
in die maanden niet kon verrichten. In den winter was hij geheel vrij
van klachten. Hiervoor was hij reeds jarenlang behandeld met oog-
water. Bij onderzoek werd beiderzijds een heftige conjunctivitis
gevonden. In het uitstrijkpreparaat van de conjimctiva bevonden zich
geen bacteriën. Na kleuring met fluoresceïne werden, over beide
corneae diffuus verdeeld, talrijke groenkleuringen gevonden. Verder
geen afwijkingen. Diagnose: typische keratitis punctata. De voeding
van patiënt was goed. Hij at veel vet en groenten. Het vitamine
A-gehalte van het bloed bedroeg 3 L.E.B. Patiënt kreeg voor zijn
rechter oog een verband met een vitamine A-houdende zalf, terwijl
hij links driemaal daags i druppel levertraan moest indruppelen.
Verder werd ook vitamine A per os gegeven. Bij revisie den volgenden
dag kon patiënt zijn oogen reeds goed openhouden, terwijl de epitheel-
defecten verminderd waren. Den tweeden dag was de cornea totaal
genezen, slechts een geringe injectie van de conjunctiva was nog te
zien. Deze laatste verdween na eenige dagen. Tot nu toe heeft patiënt
geen klachten meer gehad en konden ook geen afwijkingen meer aan-
getoond worden. Ik raadde hem aan levertraan per os te nemen.

No. 5654, M. M., 29 jaar, bezocht 6 Augustus 1937 onze polikliniek.
Vanaf Mei 1937 klaagde hij over roode en pijnlijke oogen. Nu eens
was hij een week vrij, dan weer had hij eenige weken last. Door de
pijn en de lichtschuwheid kon hij zijn werk niet verrichten. Hij was

behandeld met oogwater. Daar hij bij deze behandeling geen baat
had gevonden, bezocht hij onze polikliniek. Bij onderzoek bleken op
beide corneae zeer fijne maculae (zonder groenkleuring) voor te komen.
Irritatieverschijnselen waren afwezig. 18-8-1937 kwam patiënt terug
met een typische keratitis punctata van beide oogen. Het vitamine
A-gehalte van het bloed bedroeg slechts 0,8 L.E.B. Bij dezen patiënt
mag terecht van een vitamine A-tekort gesproken worden. Daarom
werd een locale en algemeene vitamine A-therapie ingesteld. Drie
dagen later was de patiënt genezen. Gezien dit goede effect raadde
ik hem aan met het gebruik van levertraan door te gaan. Tot nu toe
is geen recidief waargenomen.

Van de derde patiënt met een zeer laag vitamine A-gehalte, n.1.
de laatste, kan ik geen uitvoerige mededeeling geven, daar deze
zich na de eerste behandeling niet meer op de polikliniek heeft
vertoond.

Uit de twee beschreven gevallen blijkt, dat met behulp van een
algemeene en locale vitamine A-therapie de keratitis punctata snel
genas. Bij beiden traden voor de vitamine A-therapie herhaaldelijk
recidieven op, terwijl, nadat deze therapie ingesteld en voortgezet
werd, geen recidief werd waargenomen. Een van de twee patiënten
had daarbij een zeer laag vitamine A-gehalte van het bloed.

Op grond hiervan positief te beweren, dat in een of beide gevallen
de afwijking ontstaan was of bevorderd werd door een vitamine A-
gebrek, is niet geoorloofd. Daartegen pleit, dat een gunstig resultaat
van een vitamine A-therapie gezien werd bij de meeste overige ge-
vallen van keratitis punctata, ook daar, waar een behoorlijk vitamine
A-gehalte van het bloed aanwezig was. De mogelijkheid van eenigen
invloed van vitamine A wil ik niet uitsluiten doch een positief bewijs
daarvoor werd niet geleverd.

In de volgende tabel geef ik een overzicht van een aantal gevallen,
die de laatste twee jaren in de kliniek behandeld zijn. De eene groep
kreeg sulfas zinci en argyrol, de andere eenzelfde therapie gecombi-
neerd met vitamine A.

Uit deze tabel volgt, dat onder de gevallen die zonder vitamine A
behandeld zijn, een aantal voorkomen met een genezingsduur langer
dan 10 dagen, terwijl bij de andere groep geen enkele voorkomt met
zulk een langen duur. Ofschoon uit dit kleine aantal geen dwingende
gevolgtrekkingen gemaakt kunnen worden, kan men niet aan den

indruk ontkomen, dat een plaatselijke en algemeene vitamine A-
behandeling een snellere genezing veroorzaakt.

Over de oorzaken van het ulcus marginale heerscht nog steeds geen
eenstemmigheid. Sommigen schrijven het ontstaan ervan toe aan
degeneratieve veranderingen in de periferie van de cornea en zoeken
een verband met den arcus senilis, die ook een degeneratieve ver-
andering zou zijn. Anderen denken meer aan traumatische oorzaken,
al of niet gevolgd door secundaire infectie. Herhaaldelijk vindt men
bijna geen reactieve veranderingen van de conjunctiva en geen patho-
logische bacteriën. Een degeneratieve oorzaak moet dan wel aange-
nomen worden. Waarop deze degeneratieve verandering berust, kan
moeilijk achterhaald worden. Of voedingsstoornissen hierbij een rol
spelen is mogehjk, doch vaststaand is dit niet. Of de eerste verande-
ringen in het epitheel of in de diepere lagen van de cornea optreden
is niet bekend, daar de patiënt meestal bij den arts komt, wanneer
het ulcus reeds gevorderd is. Zeker is, dat de afwijking in de meest
oppervlakkige lagen van het hoornvlies is gelocaliseerd, daar men dit
gemakkelijk kan vaststellen, wanneer het ulcus verder voortkruipt.
Het is daarom belangwekkend na te gaan, of vitamine A eenigen

invloed heeft op dit proces. Het ulcus marginale is meestal een goed-
aardige afwijking. Sommigen zien een snelle genezing na indruppelen
met pilocarpine en schrijven deze toe aan veranderde verhoudingen
in het voorste gedeelte van het oog, waardoor een betere stofwisseling
zou ontstaan. Anderen geven een droog of vochtig verband, cauteri-
seeren het ulcus en druppelen tevens een of andere kiemdoodende
vloeistof in den conjimctivaalzak. Allen verkrijgen een goed en snel
resultaat.

Onderstaande tabel geeft een klein aantal gevallen weer, waarbij
het vitamine A-gehalte van het bloed is bepaald.

Bij deze 5 gevallen vonden wij op een uitzondering na een laag
vitamine A-gehalte van het bloed. Het gemiddelde vitamine A-gehalte
van het bloed bedroeg 3,2 L.E.B. per 10 cc serum. Ofschoon dit
gehalte hooger is dan dat wat gevonden werd bij normale polikliniek-
bezoekers, kunnen, gezien het kleine aantal, geen gevolgtrekkingen
gemaakt worden. Ook bij deze afwijking werd, behalve de gebruike-
lijke therapie, een locale en algemeene vitamine A-therapie toegepast.
De volgende tabel geeft een overzicht van een aantal gevallen, die
met of zonder vitamine A behandeld zijn. De genezingsduur werd
ook hier weer uitgedrukt in het aantal dagen, waarna het defect ge-
epitheliseerd was. Meestal was in denzelfden tijd ook de geringe
infiltratie van de diepere lagen der cornea verdwenen.

Uit deze tabel volgt, dat practisch geen verschil in genezingsduur
aanwezig was tusschen beide groepen. Eenige invloed van vitamine A
op dit proces kon niet gevonden worden.

Deze hoornvliesafwijking mag gerangschikt worden onder de
infectieuse processen, omdat zij hoofdzakehjk ontstaat in combinatie
met of na een purulente conjimctivitis. Op de cornea ziet men dan
een klein, meestal rond ulcus met weinig infiltratie. Evenals het ulcus
marginale zetelt het aan den rand. De meer heftige reactie van de
conjunctiva bulbi pleit voor een infectieuse oorzaak. Welk infectieus
agens hier een rol speelt is niet aantoonbaar, daar in het uitstrijk-
preparaat van de conjunctiva de meest verschillende bacteriën gevon-
den worden. Of deze infectie primair is of secundair ontstaat op den
bodem van een degeneratieve verandering of verwonding is onbekend.

Meestal treedt, na behandeling van de conjunctivitis, een snelle
genezing op. Daar het ulcus catarrhale betrekkehjk zelden voorkomt,
kon ik slechts van 4 patiënten het vitamine A-gehalte van het bloed
bepalen. Onderstaande tabel geeft het resultaat weer.

No.

2894

2267

4194
5220

Deze tabel leert, dat bij deze groep het vitamine A-gehalte van
het bloed in de meerderheid der gevallen hooger was dan dat wat

A-gebrek kan, gezien het milieu waaruit deze patiënten voortkomen,
niet gesproken worden. Ondanks deze vrij goede waarden werden
toch een aantal patiënten met vitamine A behandeld. Twee patiënten
waarbij een vitamine A-bepaling van het bloed verricht werd, ver-
toonden een opvallend verloop in genezing.

De eene (No. 4194) bezocht op 14-6-1937 onze poliklmiek met een
ulcus catarrhale van het rechteroog. De conjunctivitis werd behandeld
met mercurochroomdruppels en het ulcus gecauteriseerd. Drie dagen
later bleek, dat het ulcus zich uitgebreid had; de conjunctivitis was
onveranderd. Daarna werd een locale behandeling met vitamine A
ingesteld. Den volgenden dag was het oog bleek, het ulcus geheel
geepitheliseerd, ofschoon nog wat infiltratie aanwezig was.

Een gunstig resultaat van deze therapie zag ik ook bij den anderen
patiënt (No. 5220). Deze bezocht op 19 Juli i937 onze polikliniek met
een flinke conjunctivitis en op beide corneae eenige kleine catarrhale
zweertjes. De conjunctivitis werd behandeld met nitras argenti en
argyrol. Daar het vitamine A-gehalte van het bloed van dezen
patiënt laag was, werd direct een locale en algemeene vitamme A-
therapie ingesteld. Den volgenden dag waren de epitheeldefecten
gesloten, waarna de vitamine A-therapie gestaakt werd. 29 Juli trad
een recidief op. Nu werd dit met sulfas zinci, noviformzalf en vitamme
A (locaal) behandeld. 30 Juli waren de ulcera genezen. Patiënt bleef

daarnainwendiglevertraan gebruiken. Totnutoe is geen recidief waar-
genomen, ofschoon de conjunctivitis nog eenige maanden bleef bestaan.

In onderstaande tabel geef ik den genezingsduur van 4 gevallen
weer, die met, en van 4 gevallen, die zonder vitamine A behandeld zijn.

Dwingende gevolgtrekkingen kunnen uit deze tabel, gezien het
kleine aantal, niet gemaakt worden. Wel valt op dat bij dit kleine
aantal met vitamine A-therapie een kortere genezingsduur bereikt
werd.

Samenvattend kan gezegd worden, dat de vitamine A-bepalingen
van het bloed geen aanwijzingen opleveren om het ulcus catarrhale
als een A-hj^ovitaminose te beschouwen. Wel heeft een vitamine A-
therapie een gunstigen invloed op den genezingsduur.

Dit typische ziektebeeld van scrophuleus lijden der jeugdige cornea
met de verschillende vormen van Conjunctivitis, plyctaenen, vaat-
bandje, vliegenoog en perforeerende ulcera is een veelomstreden
oogziekte. Zij treedt hoofdzakelijk op bij aan scrophulose lijdende,
arme, slecht-gevoede en met luizen behepte kinderen. Zij is een
echte slop- en steegjesziekte. Bij volwassenen wordt de afwijking
zelden waargenomen.

Merkwaardig is, dat het klinisch aspect gedurende het laatste tiental
jaren aanmerkelijk veranderd is. De heftig infiltratieve en perforee-
rende processen zijn grootendeels verdwenen. Een irisprolaps of een
secundaire infectie wordt zelden gezien. Men heeft getracht dit te
verklaren uit de betere hygiënische omstandigheden en de betere
reinheid der kinderen. Zeker is echter, dat de hygiënische omstandig-
heden van de meeste scrophuleuse kinderen, die onze polikliniek
bezoeken, nog beneden peil zijn. Wel is de algemeene voeding ver-
anderd. Na de ontdekking van de vitaminen en het ontstaan van
allerlei afwijkingen door een eenzijdige voeding, is de kunstmatige
voeding van den zuigeling en de jonge kinderen meer alzijdig gemaata.
Nu krijgen deze, uit vrees voor rachitis, reeds vroegtijdig levertraan.
Deze bevat, behalve vitamine D, rijkelijk vitamine A. Uit het dier-
experiment is gebleken, dat deze laatste stof de cornea beschermt.
Misschien kan het mildere verloop van de scrophulose toegeschreven
worden aan een verhoogde opname van het vitamine A. In dit verband
is de mededeeling van Fuchs merkwaardig, die tijdens den oorlog
ook bij volwassenen herhaaldelijk een „verspätete scrophulosaquot; zag
optreden. Een verklaring hiervoor geeft hij niet. Zooals uit het histo-
risch overzicht is gebleken, traden in dien tijd herhaaldelijk deficiëntie-

ziekten op, tengevolge van een eenzijdige voeding. Men kan dus
gemakkelijk de gedachtengang maken, dat deze eenzijdige vitamine-
arme voeding misschien eenigen invloed gehad heeft bij het uitbreken
van deze „verspätete Scrophulosaquot;. Daarom is het interessant een
inzicht te krijgen in het vitamine A-gehalte van het bloed dezer
patiënten.

Onderstaande tabel geeft een overzicht van het vitamine A-gehalte
van het bloed, dat bepaald werd van 12 patiënten.

Het gemiddeld vitamine A-gehalte van deze groep bedroeg 2,9 L.E.B.
per 10 cc serum. Een verschil met normale polikliniekbezoekers is niet
aanwezig. Deze gevonden waarden pleiten voor de opvatting, dat een
vitamine A-gebrek van het lichaam niet noodzakelijk is voor het
optreden van de keratitis scrophulosa. Het is echter niet geoorloofd
de gevolgtrekking te maken, dat vitamine A geen invloed uitoefent
op dit ziekteproces. Om dit te onderzoeken zou men de beschikking
moeten hebben over een betrouwbaar vergelijkingsmateriaal van een
aantal gevallen, die met of zonder vitamine A behandeld zijn. Dit
was niet mogelijk, daar sedert langen tijd de scrophulose kinderen
in het Ooglijdersgasthuis, behalve de gebruikelijke, een vitamine A-

therapie krijgen. KUnisch echter bhjkt, dat een vitamine A-houdende
voeding een gunstigen invloed heeft op de genezing van de keratitis
scrophulosa.

Het ulcus rodens is een zeldzame afwijking. De weinige gevallen
die beschreven zijn, kwamen voor op hoogeren leeftijd. Het behoort
tot de groep van de serpigineuse hoornvliesaandoeningen. Het begint
aan den rand van het hoornvlies als een oppervlakkig defect met wat
infiltraten en kruipt van hier uitgaande, verder voort over de geheele
cornea. T.o.v. de normale cornea is het begrensd door een door-
zichtige groeve met ondermijnden rand. Deze zijde is het progressieve
gedeelte. Het kan zoo verder voortkruipen, totdat de geheele cornea
ondoorzichtig geworden is. Na stilstand van het proces treedt vaak
een recidief op. Men meent minstens twee vormen te moeten onder-
scheiden : een vorm van onbekende oorzaak, het echte ulcus „Moo-
renquot; en een daarop zeer gelijkende vorm van keratitis rosacea, die dan
ook goed pleegt te reageeren op zinkichthyol. Therapeutisch heeft
men het ulcus op verschillende manieren gecauteriseerd, herhaaldehjk
zag men, zooals vermeld, een goed resultaat van zinkichthyol.

Ik was in de gelegenheid twee patiënten met ulcus rodens te onder-
zoeken en gedurende eenigen tijd te observeeren. Daar een vitamine
A-therapie een opvallend goeden invloed uitoefende, laat ik hieronder
de ziektegeschiedenissen volgen:

Eerste patiënt: No. 58 T., man, visscher van beroep. Patiënt
bezocht 20 November 1936 onze polikliniek. Hij klaagde reeds 4 weken
over slecht zien. Geen pijn in de oogen; wel waren zij af en toe rood.
Anamnestisch bleek dat patiënt eenige weken voordat hij last kreeg
van zijn oogen een buikoperatie had ondergaan. Daarbij was een
gedeelte van den dikken darm weggenomen. Tevoren had hij reeds
een jaar een dieet van pap en melk gehad. De voeding was, behalve
de melk, niet vitamine A-houdend. Status locahs: Rechteroog visus
1/3, niet te verbeteren. Aan den temporalen kant van het hoornvlies
bevond zich een langwerpig ulcus met een geïnfiltreerden rand. Het
defect had een doorschijnenden bodem en de rand was ondermijnd.
Verder was, behalve een lichte oppervlakkige pericorneale roodheid,
geen afwijking aantoonbaar. Linkeroog: visus 1/2 met fouten. Hier

was eveneens een ulcus aanwezig van eenzelfden vorm als dat van het
rechter oog. De sensibiliteit van beide corneae was intact. Geen
teekenen van rosacea der huid. Het vitamine A-gehalte van het bloed
bedroeg 1,7 L.E.B. per 10 cc serum, een waarde, die laag genoemd
mag worden en te verklaren is uit de eenzijdige voeding. In het Gast-
huis werd de patiënt behandeld met zinkichthyolzalf. De infiltratie
van de rechter cornea nam eerst af, het ulcus schreed niet verder
voort en bleef stationnair. Het linker oog reageerde echter niet op
deze zalf. Hier kroop het ulcus langzaam voort tot voor de pupil-
opening. De Visus daalde tot ^/g. Bestraling met ultraviolet licht had
geen succes. Daar wij herhaaldelijk in het Ooglijdersgasthuis een goed
resultaat hadden gezien van diathermische coagulatie van serpigineuse
en andere ulcera, werd 17-12-1936 het ulcus van het linker oog ge-
coaguleerd met diathermie. Eenzelfde behandeling onderging op
22-12-1936 het rechter oog. Een week later was de rechter cornea
iets verbeterd; er bestond nog een flinke infiltratie, doch het epitheel-
defect had zich gesloten. Het linker oog had echter niet gereageerd
op deze behandeling. Het ulcus was verder voortgekropen. Wegens
persoonhjke omstandigheden verliet patiënt 4-1-1937 het Gasthuis.
10 dagen later kwam hij voor heronderzoek. Rechts bestond nu weer
een groot ulcus met een geïnfiltreerden rand, dat een progressief karak-
ter droeg. Het linker oog was, in vergelijking met 10 dagen geleden,
niet veranderd. Ten einde raad besloten wij patiënt te behandelen
met vitamine A. Op het rechter oog kreeg hij een verband met een
vitamine A-houdende zalf; links moest hij driemaal daags levertraan
druppelen. Tevens werd vitamine A per os toegediend. Den volgenden
dag waren beide epitheeldefecten ongeveer voor de helft verminderd.
Drie dagen later kon op beide oogen met behulp van fluoresceine geen
groenkleuring meer aangetoond worden. Slechts een geringe infiltratie
in het corneaparenchym was nog aanwezig, die langzamerhand over-
ging in een fijne macula. De visus op beide oogen bedroeg eenige
weken later ^/g. Patiënt, die zich zeer verheugd vertoonde, bleef twee-
maal per dag levertraan gebruiken. Tot nu toe is geen recidief opge-
treden.

Samenvattend: een patiënt, lijdende aan een ulcus rodens (Mooren),
Werd ongeveer twee maanden zonder succes afwisselend behandeld
met diathermische coagulatie, zinkichthyolzalf en ultraviolet licht. Een
locale en algemeene vitamine A-therapie genas de afwijking in 4 dagen.

Het tweede geval betrof een schoenmaker van 65 jaar. Hij bezocht
8-10-1936 de polikliniek. Sedert eenige weken klaagde hij over een
rood en pijnlijk linker oog, waarbij het zien slechter geworden was.
Het rechter oog was 13 jaar geleden reeds geëxtirpeerd. Bij navraag
bleek dit aan een ulcus rodens te hebben geleden. De psyche van
den man was zoodanig, dat geen betrouwbare gegevens verkregen
konden worden omtrent zijn voeding. Bij onderzoek bleek, dat de
visus i/g bedroeg. Op dit linker oog bevond zich een typisch ulcus
rodens, dat ongeveer gedeelte van de cornea verwoest had. Het
vitamine A-gehalte van het bloed bedroeg 1,9 L.E.B. per 10 cc serum.
Ondanks cauterisatie met den electrocauter en behandeling met zink-
ichthyolzalf (ofschoon overigens geen rosaceaverschijnselen beston-
den) breidde het ulcus zich langzaam uit tot bijna de helft van de
cornea ingenomen was door een infiltraat, dat t.o.v. de normale cornea
begrensd werd door een scherpe groeve. Daarna werd het ulcus drie-
maal gecoaguleerd met diathermic. Dit had een beter resultaat. Lang-
zaam trad epithelisatie op, totdat 3 maanden na opname het defect
genezen en geen progressie van het infiltraat te zien was. Pathogene
micro-organismen waren hier, evenals in het vorige geval, niet ge-
vonden.

20 Juli 1937 bezocht patiënt onze polikliniek weer. Hij klaagde
opnieuw over een rood oog en pijn. De visus bedroeg ^/g, met S 1I/4
Op de cornea van het linker oog bevond zich temporaal de oude
macula. Langs den rand hiervan was een tilcus ontstaan. Diagnose:
recidief van het ulcus rodens. Het vitamine A-gehalte van het bloed
bedroeg o L.E.B. Direct werd het ulcus gecauteriseerd met den
electrocauter. Daar geen vitamine A in het bloed aantoonbaar was,
werd tevens een algemeene en locale vitamine A-therapie ingesteld.
8 dagen later was het geheele epitheeldefect verdwenen en de visus
gestegen tot 1/3. Patiënt werd ontslagen en bleef levertraan door-
druppelen in den linker conjunctivaalzak. Een recidief is niet meer
waargenomen.

Samenvattend bhjkt, dat twee lijders aan ulcus rodens (Mooren)
een zeer laag vitamine A-gehalte van het bloed hadden. Bij den eerste
werd, na langdurige voorafgaande behandeling, een snelle genezing
verkregen door een locale en algemeene vitamine A-therapie. Bij den
tweede kon waargenomen worden, dat eenzelfde vitamine A-therapie
een opgetreden recidief in korten tijd genas.

Hiermede te beweren dat het ulcus rodens veroorzaakt wordt door
een A-hypovitaminose is zeker voorbarig. Daarvoor is het aantal
waarnemingen veel te klein, terwijl een dusdanig beeld tengevolge
van een vitamine A-vrije voeding in het dierexperiment nog nooit
opgetreden is. Wel mag, behalve de gebruikehjke, ook een locale
en algemeene vitamine A-therapie aanbevolen worden bij het ulcus
rodens van Mooren.

Daar het vitamine A beschouwd wordt als een „Epithel Schutz-
mittelquot;, zou men zich à priori kimnen voorstellen, dat een degeneratie
van het epitheel te wijten kan zijn aan een vitamine A-tekort. Klinische
waarnemingen hieromtrent ontbreken echter, of het moest de opper-
vlakkige troebeling zijn, die Pi 11 at beschreven heeft bij eenige ge-
vallen van xerosis conjimctivae op ouderen leeftijd. Zeker is, dat
epitheeldegeneratie's voorkomen, die niet aan vitamine A-tekort toe te
schrijven zijn. Ik bedoel b.v. de degeneratio epithelialis, beschreven
door Groenouw, die meestal familiair optreedt. Eenige gevallen
van degeneratio epithelialis kwamen ter observatie. Onderstaande
tabel geeft een overzicht van het vitamine A-gehalte van het bloed.

Daar deze vier gevallen van verschillend karakter waren en ver-
schillend reageerden op een vitamine A-therapie, wil ik ze afzonderlijk
bespreken.

De nummers 230 en 3857 waren broer en zuster. Ongeveer 6 jaar
geleden waren zij slechter gaan zien. Beiden vertoonden dezelfde
afwijking. In het centrale deel van de cornea bevonden zich „knötchen-
förmigequot; troebelingen van het epitheel, de membraan van Bowman
6

en de meest oppervlakkige laag van het parenchym. Verder werden
geen afwijkingen gevonden. De diagnose werd gesteld op degeneratio
epithelialis van Groenouw. Bij den jongen werd een abrasio corneae
verricht. Het epitheel, dat over de cornea groeide, vertoonde weer
de aanvankelijke afwijkingen. Daarna werd een vitamine A-therapie
ingesteld. Subjectief meende patiënt, dat hij met deze therapie iets
beter zag. De visus en de typische degeneratie bleek objectief echter
onveranderd.

De zuster van dezen patiënt werd alleen locaal behandeld met
vitamine A, doch ook hier kon, nadat deze therapie een half jaar
voortgezet was, geen verbetering aangetoond worden.

De derde patiënt, No. 6324 D. K. oud 56 jaar, van beroep letter-
zetter, bezocht 3-9-1937 onze polikliniek. Ongeveer een jaar geleden
bemerkte hij het zien van gekleurde ringen om lampen. Geen hoofd-
pijn, niet missehjk. Het zien was niet slechter geworden. De visus van
het linker en rechter oog bedroeg ^/g met fouten; niet te corrigeeren.
Het epitheel van de beide corneae was egaal troebel. Het parenchym en
het endotheel van de cornea, evenals de overige deelen van het
oog vertoonden geen afwijkingen. Na indruppelen met methyleen-
blauw konden geen zenuwelementen in de cornea aangetoond worden.
Diagnose: epitheeldegeneratie van onbekende oorzaak. 21-10-1937
werd een abrasio van het epitheel der rechter cornea verricht met
absolute alcohol. Na verwijdering van het epitheel kwam een volmaakt
heldere cornea te voorschijn. In het afgekrabde epitheel kon geen
kalk aangetoond worden. Daarna werd een locale vitamine A-therapie
ingesteld. Het epitheel, dat langzamerhand over de cornea heen-
groeide, was doorzichtiger. De visus was, in overeenstemming hier-
mede, weer tot ^/g zonder fouten gestegen. 4-10-1937 werd het linker
oog op dezelfde manier behandeld. Het epitheel, dat over deze comea
groeide, was echter even troebel als voor de operatie.

23-10 ontstond plotseling op het linker oog een klein centraal ulcus,
dat in één dag onder een zalfverband met vitamine A genas. Bij
ontslag op 26-10-1937 was het epitheel van de rechter cornea door-
zichtiger dan voor de behandeling, ofschoon nog een lichte troebeling
aanwezig was. De visus op dit oog was inmiddels tot gestegen.
Het epitheel van de linker cornea was niet veranderd.

Samenvattend leed deze patiënt dus aan een dubbelzijdige degene-
ratio epithelialis van onbekende oorzaak, bij wien na abrasio corneae

en met een locale vitamine A-therapie een verbetering gevonden werd
van een der oogen, het andere oog vertoonde geen verandering met
deze therapie.

Interessanter is de laatste patiënt No. 4860. Patiënt de W. oud
59 jaar, zonder beroep, bezocht op 28 Juli 1936 onze polikliniek. Hij
klaagde over slecht zien uit het linker oog. Uit de anamnese bleek,
dat patiënt in 1901 rechts een cataractextractie had ondergaan. In
1929 werd hij in Duitschland werkloos en moest daar van 8| R.M.
per week zijn gezin met drie kinderen onderhouden. Hij at brood met
margarine, gebruikte zelden warm eten, nooit eieren of wortelen en
zeer weinig melk. De voeding bevatte practisch geen vitamine A.
Twee jaar later werd het zien van het linker oog minder. Het was
alsof hij door een mist zag. Geen pijn, geen roode oogen en geen
quot; afscheiding. Jarenlang was massage van het oog met zalf toegepast,
zonder dat verbetering optrad. In Mei 1936 verhuisde hij naar Neder-
land. De voeding werd beter; hij at driemaal per week warm eten met
veel groente, evenwel geen wortels en geen eieren. Daar het zien de
laatste 5 jaar niet verbeterd was, kwam hij voor raad. Toestand
28-7-1936: linker oog visus i/iq, niet te verbeteren. De conjunctiva
vertoonde geen afwijking: geen xerosis, Bitot'sche vlekken of pigmen-
tatie's. Het epitheel van de geheele cornea was onregelmatig en zag
grauwgrijs. De troebeling was het sterkst in het pupilvlak. Dat hier
een degeneratieve verandering aanwezig was, kon met behulp van
methyleenblauw kleuring gemakkehjk aangetoond worden. Gedege-
nereerd epitheel kleurt zich n.1. met methyleenblauw intensief blauw.
In de oppervlakkige lagen van het cornea parenchym bevond zich
hier en daar een fijne troebeling, die als een fijn klein rond laagje
onder de membraan van Bowman lag. Verder geen afwijkingen.
Rechter oog; visus: vingers tellen vlak voor het oog; met S 9 te
verbeteren tot ^/g met fouten. De conjunctivae bulbi en palpebrae
waren normaal. Ook hier vertoonde de cornea het zelfde beeld als
links. Verder, behalve de aphakie, geen afwijkingen. Gezichtsveld
normaal, geen centraal scotoom. Het vitamine A-gehalte van het bloed
bedroeg 3,5 L.E.B. per 10 cc serum. Patiënt werd poliklinisch be-
handeld met een locale en algemeene vitamine A-therapie. 3 weken
later kwam hij voor heronderzoek. Toestand op 18-8; linker oog: de
visus bedroeg ^/g, niet te verbeteren. Het corneaepitheel was sterk
opgehelderd, glansde weer en was vochtig. De methyleenblauwkleuring

was minder intensief dan op 28-7. Hier en daar waren echter nog
eenige plekken, vooral in het midden van de cornea, troebel. De
degeneratieve veranderingen in de oppervlakkige lagen van het
parenchym bleken onveranderd. Rechteroog; visus: vingers tellen
vlak voor het oog, met S 9 te verbeteren tot ^/g met fouten. Ook
hier was een zelfde verbetering van het epitheel waar te nemen. Dat
geen verandering in den visus opgetreden is, is toe te schrijven aan
het feit, dat dit oog amblyoop is. De vitamine A-therapie werd nu
verder voortgezet.

6 October was de visus van het linker oog gestegen tot 1/3. Het
epitheel was over het geheele hoornvlies normaal geworden; met
behulp van de spleetlamp was nog slechts een fijne troebeling in
het parenchym waar te nemen.

Uit de ananmese en het succes van de vitamine A-therapie, dat
alleen bij dit geval en niet bij de andere vormen van degeneratio
epithelialis werd waargenomen, werd achteraf de diagnose gesteld
op: degeneratio epithelialis, vermoedelijk veroorzaakt door een lang-
durig vitamine A-tekort. Hiertegen behoeft niet te pleiten, dat het
vitamine A-gehalte van het bloed 3,5 L.E.B. bedroeg, daar dit gevon-
den werd, toen de patiënt in betere omstandigheden verkeerde. Deze
diagnose is slechts een waarschijnlijkheidsdiagnose, omdat uit de
anamnese en het succes van een vitamine A-therapie het strikte bewijs
voor een A-hypovitaminose niet geleverd kan worden. Het vitamine A
heeft immers in vele andere gevallen een gimstigen invloed op het
epitheel.

In totaal werden dus vier gevallen van degeneratio epithelialis
beschreven. Bij de eerste twee gevallen van degeneratio epithelialis
volgens Groenouw had een vitamine A-therapie geen succes. Bij
het derde geval was het twijfelachtig, of een vitamine A-therapie
eenig succes had. In het laatste geval kon een verband tusschen
vitamine A-tekort en het ontstaan van een degeneratio epithelialis
vermoed worden.

Een van de gevaarlijke complicatie's van de blennorrhoe is wel
het ulcus corneae. Gelukkig echter komt het in ons land niet vaak
voor. In streken, waar de sociale omstandigheden slecht zijn en onvol-

doende hygiëne heerscht, treedt het veelvuldig op. Bekend is, dat het
verloop bij den volwassene heftiger en sneller is dan bij den neonatus.
In aansluiting aan een gonorrhoische conjimctivitis kan een troebehng
van het corneaepitheel optreden, al of niet gevolgd door een opper-
vlakkig defect, dat zich met gele, geïnfiltreerde randen in de breedte
en diepte voortzet. Zeer gevreesd is de perforatie met de secundaire
panophthalmie. Als oorzaak heeft men de sterke Chemosis van de
conjunctiva genoemd, die de vaten bij den limbus zou dichtdrukken
en waardoor dan een voedingsstoornis in de cornea zou optreden.
Een andere meening is, dat door een klein trauma, bij de behandeling
van de conjunctivitis, een epitheeldefect zou ontstaan, dat geïnfecteerd
wordt. Vaststaand zijn deze hypothesen niet. Interessant is een
statistiek van Ch. Walker 220). Deze meende een verband te kunneii
aantoonen tusschen voeding en het voorkomen van dit ulcus. Hij
berekende, dat zuigelingen met een ulcus gonorrhoicum slechts in
9 % der gevallen een normale toeneming van het gewicht vertoonden,
28,9 % vielen af in gewicht, 35 % hadden een te lage toeneming en
27'% vertoonden een stilstand in groei. Blennorrhoe-kinderen zonder
ulcus hadden daarentegen in 74 % der gevallen een normale gewichts-
kromme. Volgens hem is het voorkomen van het ulcus omgekeerd
evenredig met de toeneming in gewicht. Walker raadt daarom aan
bij blennorrhoe-kmderen te zorgen voor een goede voeding.

In verband met deze statistiek zou men nog een derde hypothese
kunnen stellen over het ontstaan van het ulcus: n.1. een vitamine A-
tekort. Men kan zich immers indenken, dat wanneer een vitamine A-
tekort in het lichaam van de zuigeling ontstaat, één van de bescher-
mende invloeden van de cornea wegvalt. Er kunnen b.v. degeneratie's
van het epitheel optreden, waardoor de epitheellaag verandert en het
ulcus ontstaat. Interessant is de oude klinische ervaring, dat zuige-
lingen, die in een ooghjdersgesticht opgenomen worden ter behande-
ling van de gonorrhoische conjunctivitis vaker een ulcus vertoonen
dan kinderen, die poliklinisch behandeld worden. Bij de eersten kan
men een traumatische oorzaak wel uitsluiten, want de geroutineerde
verpleegster zal deze oogen voorzichtiger behandelen dan de moeder.
Een belangrijk feit echter is, dat deze kinderen in de inrichting vaak
geen borstvoeding krijgen, doch kunstmatige voeding. Nu bevat
moedermelk volgens de onderzoekingen van M. van Eekelen en
H. de Haas 221) groote hoeveelheden vitamine A. Het is mogehjk,

dat de resistentie van de cornea van kunstmatig gevoede zuigelingen
verminderd en een grootere kans op het optreden van een idcus
kan ontstaan. Het bevnjs voor deze opvatting is echter niet te
leveren.

Dat vitamine A een niet te verwaarloozen factor bij het ontstaan,
althans een stimuleerenden invloed heeft op de genezing van het
ulcus gonorrhoicum, blijkt uit de volgende twee gevallen, die ik heb
kimnen wraarnemen.

Geval I. No. 3489 van E. 12 dagen oud. 12-5-1937 werd de zuigeling
voor het eerst onderzocht. Volgens de anamnese zou 3 dagen na de
geboorte een purulente afscheiding uit beide oogen waargenomen
zijn. Den 6en dag werd door den huisdokter beiderzijds een troebele
cornea gevonden. Welke therapie deze instelde, kon ik niet achter-
halen. Op de polikliniek werd de diagnose gesteld op: conjuctivitis
gonorrhoica met troebele corneae, die hier en daar wat groenkleuring
met fluoresceine vertoonden. Typische ulcera waren echter niet aan-
wezig. Het kind kreeg geen borstvoeding, doch werd gevoed met
karnemelk. Bij de geboorte bedroeg het gewicht 2580 gram, bij opname
op 12 Mei 1936, den I2en dag na de geboorte, 2440 gram. Bij opname
werd direct een intramusculaire melkinjectie toegediend. De con-
junctivae werden dagelijks getoucheerd met 2 % nitras argenti en
de oogen herhaaldelijk uitgewasschen met kaliumpermanganaat.
Tevens werd een locale en algemeene vitamine A-therapie ingesteld.
De eerste 14 dagen bleven de corneae echter nog mat. Het kind
groeide slecht, in 14 dagen was er een toeneming in gewicht van 140
gram, die hoofdzakelijk gedurende de laatste week verkregen werd.
Na den I4en dag echter trad een verbetering in. Het epitheel van de
corneae werd helder, terwijl de afscheiding verminderde. Tevens
vertoonde het kind ook een grootere toeneming in gewicht. 16 Juli
waren beide oogen bleek en het epitheel volkomen helder.

Samenvattend hadden wij dus te maken met een zuigeling, lijdende
aan conjunctivitis gonorrhoica met dreigende ulcera corneae.

Nadat aanvankelijk ook met behulp van een locale vitamine A-
therapie geen verbetering optrad, waarbij ook nauwehjks een toene-
ming van het gewicht bestond, trad echter tegehjkertijd met een
normalen groei ook een verbetering van het hoornvlies op.

Hieruit te concludeeren, dat vitamine A een gunstige factor was,
is moeihjk. Toch zou men hiervoor een argument kunnen aanhalen.

n.1. het feit, dat de eerste 14 dagen, toen de algemeene toestand van
het kind niet verbeterde, er toch geen verslechtering van de cornea-

No. 6256, geboren op 22 Augustus 1937. Het kind bezocht op
26-8-1937, den sen dag na de geboorte, onze kliniek met een typische
conjunctivitis gonorrhoica. De beide corneae vertoonden geen afwij-
kingen. De conjunctivae werden getoucheerd met nitras argenti 2 %.
Bij navraag bleek, dat het kind de eerste twee dagen practisch geen
borstvoeding gekregen had. Den sden, 6den, yden en 8sten dag na
de geboorte kreeg het respectievehjk 100,270,230 en 254 gr moeder-
melk per dag. Daarbij kreeg het als bijvoeding karnemelk. Of in
deze voeding voldoende vitamine A aanwezig is, kon niet worden
vastgesteld.

Den loden dag na de geboorte werd centraal op het Imker oog
een groot corneadefect gevonden met een geel infiltraat. De cornea
van het rechter oog was intact. Het kindje werd toen opgenomen in
het OogUjdersgasthuis. Behalve toucheeren der conjunctivae met
nitras argenti 2 % werd tevens een locale en algemeene vitamine A-
therapie ingesteld. De eerstvolgende dagen breidde het ulcus zich
niet uit, ofschoon de purulente secretie niet verminderde. De groei

Den I4den dag na de opname in het Gasthuis kon duidehjk gezien
worden, dat het ulcus veel minder diep was en minder uitgebreid.
3 weken na het ontstaan van het ulcus, den 24sten September, was
het geheele defect geepitheliseerd. Daaronder bevond zich nog een
vrij groot infUtraat van het parenchym. Bij revisie, 16 October, bleek
een dusdanige verbetering te zijn opgetreden, dat slechts een zeer
fijne macula van het uitbreide ulcus was overgebleven.

Dat ik hier eenigen invloed aan het vitamine A mag toekennen,
meen ik te moeten opmaken uit het feit, dat men meestal, wanneer
deze therapie niet ingesteld wordt, een voortschrijden ziet van de
cornea-afwijking. Bij de beide beschreven gevallen trad deze echter
niet op. Ik ben dus, evenals C. Walker, van meening, dat de voedmg,
meer speciaal een vitamine A-houdende voeding, een belangrijke
factor is tot het genezen, resp. het voorkomen van een ulcus. Daarom
acht ik het wenschelijk bij elke conjunctivitis gonorrhoica, behalve de
gebruikelijke, een locale en algemeene vitamine A-therapie in te

In deze groep zijn samengevat de gevallen van oppervlakkig hoorn-
vlieslijden, die optreden in aansluiting aan of in combinatie met een
purulente conjunctivitis en niet gerangschikt kunnen worden onder
een van de hiervoor genoemde groepen. In het uitstrijkpreparaat van
de conjunctivae werden staphylococcen gevonden. Onderstaande
tabel geeft weer het vitamine A-gehalte van het bloed van een drietal
lijders.

Bij deze drie patiënten werd dus in verhouding tot de normale
polikliniekbezoekers een vrij behoorlijk vitamine A-gehalte gevonden.
Een locale en algemeene vitamine A-therapie had bij deze patiënten
geen succes. Bij den laatsten patiënt b.v. kon een locale vitamine A-
therapie een spontane perforatio niet tegenhouden.

Dezelfde waarneming als bij de hierboven genoemde processen
kon ook gedaan worden bij lijders aan ulcus serpens. Een vitamine A-
therapie had weinig invloed. Bij 2 patiënten werd het vitamine A-
gehalte van het bloed bepaald.

Ook bij deze beide patiënten werd een behoorlijk vitamine A-gehalte
van het bloed gevonden.

Samenvattend bhjkt dus, dat bij 5 patiënten met een infectieuse
hoornvliesafwijking in aansluiting aan een purulente conjunctivitis
het vitamine A-gehalte van het bloed vrij gunstig was. Een locale
en algemeene vitamine A-therapie had geen succes. Een verband
tusschen vitamine A en het optreden resp. genezing van beide laatste
vormen van oppervlakkige hoornvliesafwijkingen kon niet aangetoond
worden.

De keratitis rosacea is een oppervlakkig zoowel als een diep proces
van het hoornvlies. Vaak ziet men haar gecombineerd met de rosacea
in het gelaat. Ofschoon de oorzaak niet vaststaat, bestaat een zeer
goed middel tegen de ziekte, n.1. de zinkichthyolzalf en de ichthyol-
pillen. Ondanks deze bevredigende therapie werd toch bij een aantal
patiënten het vitamine A-gehalte van het bloed bepaald.

Uit deze tabel volgt, dat het vitamine A-gehake van deze patiënten
practisch niet verschik met de waarden, welke gevonden werden bij
de normale polikliniekbezoekers. Daar wij voor deze afwijking een
goede therapie hebben, gaven wij deze patiënten geen vitamine A.

Bij den aanvang van dit hoofdstuk werd de vraag gesteld of één
of meerdere oppervlakkige hoornvliesafwijkingen uitsluitend en alleen
beschouwd kunnen worden als A-hypovitaminosen. Dat de kerato-
malacie en de xerosis epitheliahs A-hypovitaminosen zijn, staat wel
vast. Alle andere oppervlakkige hoomvliesafwijkingen te zamen als
zoodanig te beschouwen, is onjuist. In de meeste gevallen van klinisch
manifeste A-hypovitaminosen (essentieele hemeralopie, keratomalacie,
xerosis conjunctivae) is het vitamine A-gehalte van het bloed, volgens
een mededeeling van B. L. Sie veel lager dan dat, wat gevonden
werd bij de hier beschreven gevallen van oppervlakkig hoornvlies-
lijden. In de tweede plaats is het niet aannemelijk dat zooveel ver-
schillende vormen van oppervlakkig hoornvlieslijden een en dezelfde
oorzaak zouden hebben.

Evenmin kon aangetoond worden, dat een bepaalde groep van
oppervlakkig hoornvlieslijden een A-hypovitaminose als zoodanig is.
Slechts één alleenstaand geval van degeneratio epithelialis zou mis-
schien in aanmerking kunnen komen, ofschoon dit vermoeden alleen
steunt op de anamnese en het succes van een vitamine A-therapie.

Daar in de meeste gevallen van oppervlakkig hoornvlieslijden toch
een laag vitamine A-gehalte van het bloed gevonden werd, zou men
de veronderstelling kunnen opperen, dat het hoornvliesepitheel ten
gevolge van dit betrekkelijk vitamine A-tekort minder weerstand zou
bieden tegen infectie's, traumata of andere invloeden. Hierop een
positief antwoord te geven, is niet mogehjk. In de eerste plaats weten
wij niet hoeveel vitamine A locaal noodig is voor het optimaal function-
neeren van een bepaald weefsel, in casu het hoornvliesepitheel. In
de tweede plaats zegt ons het vitamine A-gehalte van het bloed weinig.
Dit leert slechts hoeveel vitamine A aangeboden kan worden. Hoewel
dit in de hier beschreven gevallen van oppervlakkig hoornvlieslijden
betrekkelijk laag was, beteekent dit nog niet, dat deze hoeveelheid
onvoldoende is. Bij de bespreking van het vitamine A-gehalte van het
bloed van lijders aan oppervlakkige hoornvliesafwijkingen op pag. 62
werd medegedeeld, dat het laagst gemiddeld vitamine A-gehalte
gevonden werd bij herpes corneae, keratitis pimctata non herpeti-
formis, keratitis scrophulosa en ulcus rodens (Mooren). Uit klinische
en vergelijkende waarnemingen bleek, dat juist bij deze afwijkingen

een gunstige invloed vs^erd gezien van vitamine A op de genezing der
processen. Van de andere groepen van hoornvliesafwijkingen, waar
gemiddeld een hooger vitamine A-gehalte gevonden werd, kon slechts
een goede invloed waargenomen worden op het ulcus catarrhale en
een enkel geval van degeneratio epithelialis. Deze waarneming zou
kurmen doen vermoeden, dat een vitamine A-tekort van het lichaam
misschien van invloed kan zijn bij het ontstaan van de herpes corneae,
de keratitis punctata, de keratitis scrophulosa en het ulcus rodens
(Mooren). *) Eenzelfde invloed kan ook vermoed worden bij het
ontstaan van het ulcus gonorrhoicum. Een overtuigend bewijs voor
deze opvatting is, gezien het kleine materiaal, niet aan te halen.

Gemakkehjker is de vraag te beantwoorden, of een locale en alge-
meene vitamine A-therapie een gimstigen invloed heeft op de genezing
van oppervlakkige hoornvliesafwijkingen. M. i. moet deze vraag
bevestigend beantwoord worden. Een eenvoudige statistiek pleit
hiervoor. In onderstaande tabel zijn de oppervlakkige hoornvlies-
afwijkingen verzameld, waarbij een vergelijking gemaakt kon worden
tusschen den genezingsduur van een aantal gevallen, die met of zonder
vitamine A (ondersteuningstherapie) behandeld zijn.

*) Tijdens het drukken van dit proefschrift verscheen een referaat in het
Zentralbl f. d. ges. Ophth. Bd 40 pag. 300, 1938, waarin werd medegedeeld
dat Tudkin, Orten en Smith bij volwassen, vitamme A-arm, gevoede
ratten herpetiforme erupties zagen optreden, die na vitamine A-toevoer
verdwenen Bij patiënten met maag-darm klachten zagen zi) ulcera corneae
optreden, die op een ulcus rodens geleken. Deze hoornvliesafwijkmgen ge-
nazen alleen door vitamine A-toevoer aan het lichaam.

Uit deze tabel volgt, dat de gemiddelde genezingsduur van 38 opper-
vlakkige hoornvliesafwijkingen, waarbij geen vitamine A-therapie
toegepast werd, 18 dagen bedroeg; daarentegen bedroeg de gemid-
delde genezingsduur van 48 gevallen, waarbij een vitamine A-therapie
als ondersteuningstherapie gebruikt werd, slechts 7 dagen.

Deze cijfers wijzen er op, dat een locale en algemeene vitamine A-
therapie een gunstigen invloed heeft op de genezing van oppervlakkige
hoornvliesafwijkingen. Dit gunstig resultaat kwam vooral statistisch
tot uiting bij de herpes corneae en de keratitis punctata non herpeti-
formis. Khnisch werd eveneens een gunstig resultaat waargenomen
bij het ulcus rodens van Mooren, het ulcus gonorrhoicum van
zuigelingen, het ulcus catharrale, de keratitis scrophulosa en in
een enkel geval van degeneratio epithelialis.

Op welke vitamine A-therapie, de locale of de algemeene, de
meeste nadruk gelegd moet worden, kon, met het oog op het be-
trekkelijk kleine materiaal, niet onderzocht worden. In een groot
aantal der gevallen had ook alleen een locale vitamine A-therapie
een gunstig resultaat.

Wil men onderzoeken of uit de donker-adaptatie gevolgtrekkingen
gemaakt kunnen worden over den vitamine A-toestand van het
lichaam dan dient men te beschikken over:

1.nbsp;Een inzicht in de vitamine A-huishouding, een standaardwaarde
voor een bepaalden vitamine A-toestand in het lichaam.

2.nbsp;Meetbare en onderling vergelijkbare standaardwaarden, betref-
fende den lichtzin.

Ad I. Zooals reeds vermeld, is een vitamine A-bepaling van het
bloed de eenvoudigste manier om een indruk te krijgen over den
vitamine A-toestand van het lichaam. Welke bezwaren hieraan kleven
werden eveneens vermeld.

Ad 2. Gaat men na, welke methodiek de onderzoekers volgden,
die een verband meenden aan te toonen tusschen den vitamine A-
toestand van het lichaam en de donker-adaptatie, dan kan men twee
groepen onderscheiden:

B.nbsp;Zij, die bij het lichtzinonderzoek gebruik maakten van den
vijfpunten-adaptometer van Birch-Hirschfeld of in gewdjzig-
den vorm van den biophotometer.

A. De methode van Edmund: Deze gebruikt als waar te nemen
voorwerp, letters op een witten achtergrond. Deze letters zijn licht-
grijs tot donkerzwart getint, zoodanig, dat een bepaald verschil
bestaat tusschen de helderheid van elke letter en die van het grondvlak.
Het verschil in helderheid van de lichtst getinte letter ten opzichte
van den ondergrond beantwoordt aan de formule van Bouguer-
Fechner:

De volgende letter beantwoordt aan D = 1,57. De meest zwart
getinte letter aan D = 0,25. De helderheid van het vlak, waarop deze
letters geschilderd zijn, bedraagt 8 eenheden „Tscherning helderheidquot;.
Dit wil zeggen: de helderheid ervan is zoo groot, dat een normaal
individu, na een half uur maximale donker-adaptatie, dit verlicht
vlak nog waarneemt door photometrisch glas 8 van Tscherning.
Het onderzoek verloopt als volgt: Eerst wordt de patiënt een halfuur
in een volkomen donker vertrek geplaatst. Daarna wordt photo-
metrisch glas 8 lichtdicht voor zijn oog geplaatst. Achtereenvolgens
wordt dit glas, met een interval van 7 minuten, vervangen door een
glas, dat meer licht doorlaat. Bij elk glas moet de patiënt aangeven,
welke letter hij nog kan waarnemen.

Edmund noemt dit een onderzoek naar de verschildrempelwaarde
op momenten, waarop het oog aan verschillende lichtintensiteiten is
blootgesteld. Inplaats van adaptatie noemt hij dit een„aptatiequot;
onderzoek. Zij, die gestoord zijn, hebben een „dysaptatiequot;.

Daar deze proef vrij lang duurt, ging hij er toe over de aptatie
alleen te meten met behulp van photometrisch glas 4. Pathologisch
noemt hij die waarde, waarbij hij vond D lt; 1,25.

Onder 50 gravidae bevonden zich 24 met een dysaptatie. Alle
leden aan hyperemesis of pyelitis. Na vitamine A-toediening ver-
kregen alle een normale aptatie. Uit dit feit en de hiermede in over-
eenstemming zijnde vorige onderzoekingen maakte Edmund de ge-
volgtrekking dat de dysaptatie een symptoom is van een vitamine
A-tekort van het lichaam.

Een lichtzinmeting in den strikten zin van het woord is deze methode
echter niet, evenmin een onderzoek naar de verschildrempelwaarde.
Onder verschildrempelwaarde verstaat men immers het verschil in
lichtsterkte of helderheid, dat nog kan worden waargenomen. Volgens
Bouguer-Fechner ziet men verschil in lichtsterkte tusschen 2
vlakken, wanneer hun verschil in helderheid i % bedraagt. Edmund
gebruikt echter geen twee verschillende lichtvlakken, doch letters op
een verlichten achtergrond. Hierbij speelt de vormenzin of wel het
„minimum legibilequot; een groote rol.

Uit eigen ervaring blijkt, dat men in het donker voor het herkennen
van een voorwerp meer licht noodig heeft dan alleen om te zien of
dit voorwerp donkerder is dan zijn omgeving. Het onderzoek van
Edmund berust op het verband tusschen vitamine A eenerzijds en
een combinatie van „minimum legibilequot; en „minimum distingibilequot;
bij verschillende belichting anderzijds.

B. De tweede groep van onderzoekers gebruikte den vijfpunten-
adaptometer van Birch-Hirschfeld of den biophotometer. De vijf-
puntenadaptometer van Birch-Hirschfeld is genoegzaam bekend.
De biophotometer verschilt alleen hiermede, dat de onderzochte
door een zwart gemaakten koker de vijf lichtende punten waarneemt.
Tevens is voor deze vijf punten nog een helder verlicht vlak aange-
bracht, dat weggedraaid kan worden. Veranderingen in de helderheid
der vijf lichtende punten worden verkregen door tusschen een licht-
bron en deze vijf punten een photometrische wig te schuiven.

koker lichtdicht verbonden. Daarna moet hij een vastgestelden tijd
naar het sterk verlichte vlak kijken, waardoor getracht wordt een
bleeken van het staafjesrood te verkrijgen. Daarna wordt het vlak
weggedraaid en de lichtbron, die dit bestraalt, gedoofd. Direct hierna
worden lichtzinmetingen verricht. De patiënt moet daarbij aangeven,
wanneer hij het middelste lichtvlak nog even waarnemen kan.

Jeans en Zentmire vonden bij kinderen in 26 tot 79 %,
Park^^) in 83%, Jeghers in 34% der gevallen een verlaging
van den lichtzin. Deze onderzoekingen werden verricht in Engeland
en Amerika. Kritiek hierop leverden Palmer en Blumberg Zij
onderzochten eveneens een groot aantal kinderen in Engeland, doch
zagen geen succes van een vitamine A-therapie. Volgens deze onder-
zoekers bestaan verschillende bezwaren tegen het onderzoek met
behulp van den biophotometer: a. Het bleeken kan vele fouten
veroorzaken, daar de patiënten niet altijd naar het verlichte vlak
kijken, doch vaak hun oogen afwenden naar de donkere zijwanden.
b. Een onbetrouwbare ijking. c. Een storende factor, doordat na
eenigen tijd het physiologische centrale scotoom optreedt, waardoor
de pimten verwisseld kunnen worden. Een ander bezwaar tegen deze
methode is, dat de vormenzin eveneens van invloed is.

Verstaat men onder adaptatie een toeneming van de lichtgevoelig-
heid in het donker, dan dient men derhalve de beschikking te hebben
over een apparaat, dat deze toeneming objectief kan vastleggen.

Reeds lang werden photometers geconstrueerd, o.a. door Förster,
Charpentier, Aubert, Nagel, Birch-Hirschfeld en Wessely.
Hierover wil ik echter niet uitweiden, daarvoor kan ik gevoegelijk
naar de desbetreffende handboeken verwijzen.

De meeste toestellen hebben het euvel, de toeneming van de licht-
gevoeligheid in het donker niet in absolute, doch slechts in verge-
lijkende waarden uit te drukken. Dit wil zeggen, zij geven aan hoe
de verhouding is tusschen de lichtgevoeligheid van den onderzoeker
en den onderzochte. In de laatste jaren ging men er naar streven de
lichtgevoeligheid uit te drukken in absolute waarden en wel in Lux-
of Lamberteenheden. Hertel stelde op het 13e Internationale
Ophthalmologische Congres te Amsterdam voor, de lichtgevoeligheid
uit te drukken in millilux-eenheden. Hiervoor construeerde hij den
kogeladaptometer, waarmede het mogelijk is, behalve de toe-

neming der lichtgevoeligheid in absolute waarde uit te drukken,
ook verschildrempelwaarden te meten. Het bezwaar van het toestel
echter is, dat de milliluxwaarden (de verlichtingssterkte) uit uit-
voerige ijkkrommen moeten worden afgelezen, terwijl de bediening
ervan vrij ingewikkeld is. Maler en Matthey ijkten, om
standaardkrommen te verkrijgen, een adaptometer van Nagel.
Hertel 222) zoowel als Müller 223) gingen photometrisch te werk.
Hertel ijkte met een „Stufenfotometerquot;, die weer ten opzichte
van een Hefiierlamp geijkt werd. Müller gebruikte een photo-
meter van Weber, die eveneens ten opzichte van een Heamp;er-
lamp geijkt was. Hertel onderzocht tevens den invloed van de ge-
bruikte stroomsterkte op de lampen en uit zijn kromme blijkt, dat
het ijken slechts dan van waarde is, wanneer de gebruikte stroom-
sterkte constant gehouden wordt. Het toestel van Nagel ijken is
nog moeilijker. De ijking hiervan is alleen juist bij een bepaalden
ruimteboek, hetgeen bij den kogeladaptometer van Hertel, door zijn
bolvorm, van geen belang is. Om deze moeilijkheden te omzeilen
heb ik een eenvoudigen adaptometer geconstrueerd.

Om alle ingewikkelde berekeningen en vele controles uit te scha-
kelen, werd als lichtbron de Hefnerlamp zelf genomen. Deze heeft
bij een vlamhoogte van 40 mm een lichtsterkte van i Hefiierkaars,
hetgeen gehjk te stellen is met 0,9 internationale kaars.

De verlichtingssterkte van een bepaald vlak door een bepaalde
lichtbron wordt weergegeven door de vergelijking:

kaarseenheden,
a = hoek tusschen verlicht vlak en lichtstroom,
A = het albedo van het verlichte vlak,
r = de afstand: lichtbron tot verlicht vlak in meters.

Wil men een verlichtingssterkte krijgen van i Lux op een mag-
nesium-wit vlak, dan moet, indien dit vlak onder een hoek van 45quot;
staat ten opzichte van de lichtbron, de afstand tusschen Hefnerlamp
en dit vlak 78 cm bedragen. Dit volgt uit de volgende berekening:

Het principe van den adaptometer is als volgt: Een geijkte lichtbron
werpt een bepaalde hoeveelheid licht op een vlak, terwijl dit vlak
door een verzwakker geobserveerd wordt.
Figuur 3 geeft het toestel weer.

Fig. 3

De Hefherkaars is in een huls, voorzien van een klein venster,
geplaatst. Door dit venster is het mogehjk gedurende het onderzoek
de vlamhoogte te controleeren en eventueel te regelen. In deze huls
bhjft de Hefiierkaars rustig branden. Het licht wordt door een reflex-
vrije buis op een wit vlak geworpen, dat onder een hoek van 45quot;
staat ten opzichte van de richting van den lichtstroom. Dit vlak is

verkregen door magnesiumlint te verbranden en het magnesiumoxyde
te laten neerslaan op een dun koperen plaatje. Hierdoor ontstaat een
egaal difïuus wit reflecteerend vlak. Dit vlak is echter geen absoluut
reflecteerend vlak, doch heeft een albedo van 0,96. De afstand van
de lichtbron tot dit vlak is nu zoo gekozen, dat de verlichtingssterkte
van dit vlak i Lux bedraagt hetgeen, zooals uit bovenstaande bereke-
ning blijkt, 78 cm is.

Door een observatiebuis wordt dit magnesiumvlak (het prikkelvlak)
bekeken. De doorsnede van de observatiebuis en de afstand van het
oog tot het observatievlak is zoo groot, dat het prikkelvlak onder
een hoek van 27° bekeken wordt. Daardoor worden ook de meest
gevoelige deelen van het netvlies getroffen. Het prikkelvlak staat ook
weer 45quot; t.o.v. de observatierichting. Tusschen dit vlak en de obser-
vatie-opening bevindt zich de verzwakker. Hiervoor heb ik gebruik
gemaakt van de photometrische glazen van Tscherning. De heele
waarden zijn aangebracht in een lat, die in de observatiebuis ver-
schuifbaar is. De kwarten zijn in een draaiende schijf gemonteerd.
Lat en schijf hebben één opening waarin geen photometrisch glas
aanwezig is. Men kan dus op deze manier logarithmisch verzwakken
van O tot 1/7 met als tusschenwaarden een interval van photo-
dioptrie. Nevenstaande tabel geeft de verlichtingssterkte weer die
waargenomen kan worden door een bepaald glas of combinatie van
glazen.

Het oog van den patiënt kan lichtdicht voor de observatieopening
gebracht worden, doordat deze een soort masker opzet met 2 kokertjes,
die afzonderlijk over de observatiebuis geschoven kunnen worden.
Het tweede kokertje kan lichtdicht afgesloten worden. Hierdoor is

het mogehjk, oog en prikkelvlak te zamen geheel lichtdicht af te
sluiten van de buitenwereld, waardoor de onderzoeker bij zwak licht
zijn aanteekeningen kan maken en de tijd registreeren.

Om het staafjesrood te bleeken werd het toestel van Trendelen-
burg en Drescher gebruikt. De patiënt blijft hier zoo lang voor
zitten, tot het phenomeen van Purkinje niet optreedt en datgene
bereikt wordt, wat Nagel toereikende helder adaptatie noemde en

waarvan ook Hertel gebruik maakte. Uit waarnemingen bij een
aantal proefjpersonen bleken 6 minuten voldoende te zijn.

Gang van het onderzoek: Voor elk onderzoek wordt de Hefherlamp
met amylacetaat gevuld, de lamp aangestoken en nagegaan of de
vlamhoogte 40 mm bedraagt. Intusschen neemt de onderzochte plaats
voor den bleeker. Door zijn oogen rond te bewegen wordt het netvlies
zeker tot op voldoenden afstand van de fovea gebleekt. Na 6 minuten
wordt het masker voor de oogen van patiënt geplaatst en deze wordt
dan snel lichtdicht met den adaptometer verbonden. Dit tijdstip
wordt als nulpunt aangenomen. Na een minuut wordt dan, door

verschuiving van ladder en schijf, de drempelwaarde bepaald. Daarbij
wordt niet de verdwijningsdrempelwaarde gemeten doch die waarde
genoteerd wanneer de patiënt voor het eerst licht waarneemt. Deze
meting geschiedt, na eenige oefening, in enkele seconden en is zeer
eenvoudig. De afgelezen waarde wordt genoteerd en de proef na
3, 5, 10, 15, 20, 25 en 30 minuten herhaald. De gevonden waarden
worden in krommen uitgezet, de tijden op de absis en de drempel-
waarden op de ordinaat. Omdat als verzwakker de photometrische
glazen van Tscherning gebruikt worden en deze logarithmisch
gerangschikt zijn, is de coördinaat logarithmisch uitgezet. In navolging
van Müller heb ik den tijd ook logarithmisch uitgezet. Als proef op
de som, dat deze adaptometer betrouwbaar is, werd van 20 normale,
goed gevoede personen (intellectueelen) een adaptatiekromme opge-
nomen en hieruit een standaardkromme berekend. De gevonden
waarden bleken practisch overeen te komen met de gemiddelde
waarden, gevonden door Hertel 222) en Matthey ^25). Verhage 226),
die, uit een aantal bepalingen verricht bij mijnwerkers met een geijkten
adaptometer van Nagel, een standaardkromme berekende, vindt iets
hoogere waarden.

Het is nu van belang te weten, welke adaptatiekrommen normaal
en welke pathologisch zijn. Zooals bekend, heeft elke biologische
bepaling een bepaalde variatiebreedte. Over de variatiebreedte van
de normale adaptatie zijn slechts weinige onderzoekingen bekend.
Müller berekende zijn standaardkromme uit een aantal bepalingen
bij hem zelf verricht. Hertel berekende deze uit een aantal waarden,
verkregen bij zijn medewerkers. Matthey onderzocht 54 normale
personen en berekende hieruit de gemiddelde waarde. Tevens rekende
zij uit, hoe groot de gemiddelde fout bij elke bepaling was en kwam
tot de conclusie, dat waarden, die hooger liggen dan de gemiddelde
waarde vermeerderd met driemaal de gemiddelde fout, volgens de
kansrekening als subnormaal te beschouwen zijn.

Nevenstaande tabel geeft de waarden weer, die volgens Matthey
nog als normaal te beschouwen zijn.

Alle waarden, die hooger liggen dan deze, heb ik in mijn onderzoek
eveneens als subnormaal beschouwd. Hierbij moest echter een kleine
correctie aangebracht worden. Om als voorbeeld de drempelwaarde
te nemen, die gemeten wordt na 31 min. Na 31 mmuten bedraagt
de normale lichtgevoeligheid 0,0084 millilux. Deze waarde kan echter

met het beschreven apparaat niet afgelezen vsrorden, wel de waarden
0,01 en 0,0056 millilux. Daarom heb ik patiënten, die na 30 minuten
nog door photometrisch glas 5 (0,01 miUilux) licht waarnamen, ook
tot de normalen gerekend. Hierbij wordt een kleine fout gemaakt,
die echter dank de groote spreiding van de normale adaptatie ver-
waarloosd mag worden.

Om nu na te gaan, of een verband bestaat tusschen het vitamine
A-gehalte van het bloed en de donker-adaptatie, werd van een aantal
patiënten, die de polikliniek van het Ooglijdersgasthuis bezochten,
tegelijk met de adaptatiekromme het vitamine A-gehalte van het

bloed bepaald. De venaepunctie werd direct na het adaptatie-onderzoek
verricht en het vitamine A-gehalte met behulp van de beschreven
methode bepaald. Voor dit onderzoek werden personen gekozen, die
oogheelkundig geen afwijkingen vertoonden en voldoende intelligentie
bezaten om betrouwbare krommen te verkrijgen. Onderstaande tabel
geeft een overzicht van 24 bepalingen. 12 personen hadden een nor-
male en 12 een lage adaptatie. ¹)

Opgemerkt dient te worden, dat geen enkele onderzochte hemera-
lopische klachten had. In overeenstemming hiermede was de ver-
laging van den lichtzin bij de personen met een subnormale adaptatie
betrekkehjk gering. In fig. 5 is de adaptatiekromme afgebeeld van
dengene, waarbij de slechtste adaptatie gevonden werd.

1nbsp; In de volgende pagina's wordt onder adaptatie de donkeradaptatie
verstaan.

Wordt aangenomen, dat een vitamine A-gehalte van het bloed,
lager dan 4 L.E.B. als laag te beschouwen is, dan volgt uit boven-
staande tabel, dat van 12 personen met een normale adaptatie er 9
een normaal vitamine A-gehalte van het bloed hadden en 3 een laag
gehalte. Verder blijkt, dat van de 12 personen met een lage adaptatie
er 4 een normaal en 8 een laag vitamine A-gehalte hadden. De
maximale en minimale waarden, wat betreft het vitamine A-gehalte
van beide groepen, vertoonden geen verschil, doch er was een gering
onderscheid in de gemiddelde hoeveelheid vitamine A. Ofschoon
het materiaal klein is, wijzen deze cijfers er op, dat de kans op
een normaal vitamine A-gehalte van het bloed groot is bij een
normale adaptatie en de kans op een laag vitamine A-gehalte groot
bij een lage adaptatie.

Daar echter ook een laag vitamine A-gehalte van het bloed voor-
konit bij een normale adaptatie en een normaal gehalte bij een lage
adaptatie, kan uit het vitamine A-gehalte van het bloed niet met
zekerheid voorspeld worden, hoe de adaptatie zal zijn. Omgekeerd

kan uit een adaptatiekromme niet de gevolgtrekking gemaakt worden,
hoe het vitamine A-gehalte van het bloed is.

breedte heeft, zou men zich kunnen voorstellen, dat personen met
een laag vitamine A-gehalte, binnen deze variatiebreedte, een slechtere
adaptatie vertoonen dan zij met een normaal vitamine A-gehalte. Dit
was echter niet het geval. Als voorbeeld zijn in figuur 6 twee normale

krommen afgebeeld van verschillende personen, waarvan de eene het
dubbele vitamine A-gehalte had van den andere, terwijl deze eerste
toch een slechtere adaptatie had. De normale adaptatiekromme ver-
toont geen veranderingen in ligging, parallel met het vitamine A-
gehalte van het bloed. Hetzelfde geldt ook voor de subnormale
adaptatiekromme.

Daar vele onderzoekers een gunstigen invloed zagen van vitamine
A-toevoer bij stoornissen van den lichtzin, werd bij een aantal per-
sonen deze stof eveneens toegediend. Personen met een lage adaptatie
kregen een week lang, eenmaal per dag een eetlepel levertraan,
onverschillig of zij een laag of normaal vitamine A-gehalte hadden.
Na verloop van een week werd dan weer een adaptatiekromme opge-
genomen en tegelijk het vitamine A-gehalte bepaald. Onderstaande
tabel geeft een overzicht van de adaptatie en het vitamine A-gehalte
voor en na vitamine A-toediening.

Uit deze tabel volgt, dat van 8 personen met een lage adaptatie,
er 5 een normale adaptatie verkregen, terwijl ook alle 5 een stijging
van het vitamine A-gehalte vertoonden. De adaptatie van de 6dc
verbeterde slechts matig, terwijl het vitamine A-gehalte in zijn bloed
steeg. Bij de 7de bleef de adaptatie laag, terwijl het vitamine A-gehalte
verdubbelde 1 De 8ste met een normaal vitamine A-gehalte behield
zijn lage adaptatie, het vitamine A-gehalte van zijn bloed bleef prac-
tisch onveranderd.

Bij de eerste 6 bestond dus een duideUjk verband tusschen v«amme
Abhalte van het bloed en de adaptatie in dien zin, f ;;tamrne
A-Lvoer een verbetering gaf. Een verbetering van de adaptatie trad

ook op, wanneer voor de behandeling reeds een normaal vitamine
A-gehalte gevonden werd (b.v. geval No. 20). Bij de laatste 2 per-
sonen, de nummers 14 en 24, gaf vitamine A-toevoer geen verbetering.
Misschien zijn bij deze patiënten bijzondere factoren m het spel.

ten gevolge waarvan een normaal vitamine A-gehalte onvoldoende is,
om een normale adaptatie te waarborgen. In fig. 7 en fig. 8 zijn de
adaptatiekrommen van twee personen afgebeeld, die met vitamine A
behandeld werden.

In het voorafgaande werd er op gewezen, dat geen der proef-
personen hemeralopische klachten had. Bij welk vitamine A-gehalte
van het bloed de klinisch manifeste, essentieele hemeralopie optreedt,
kon ik niet nagaan, omdat hiervoor geen materiaal in Utrecht aan-
wezig is. De weinige gevallen van hemeralopie, die ik onder 20.000
polikliniekpatiënten waarnam, waren lijders aan retinitis pigmentosa,
glaucoom, familiaire hemeralopie en andere ziekten van het oog. Een
geval van echte essentiëele hemeralopie werd niet waargenomen.

Het is reeds lang bekend, dat de hemeralopie tijdens epidemieën
meer optreedt bij mannen dan bij vrouwen. Slaan wij hierover de
literatuur na, dan vond Kubli24,7 %, Walter i») 26,7 %,

16 %, Bondi 228) eenige en Birnbacher 22») 11,5 % vrouwen onder
hun totaal aantal gevallen van nachtbhndheid.

Waarom vrouwen minder gevoelig zijn voor deze ziekte, is tot nu
toe niet bekend. Vermoedelijk zal de vrouw meer vitamine A kunnen
opsparen in reservedepots, zooals de lever en het subcutane vetweefsel,
om een eventueel tekort tijdens een minder gimstige voedingsperiode
aan te vullen. Volgens Bomskov^^®) zou dit bij dieren het geval
zijn. Tijdens de zwangerschap is voor den groei van den foetus ook
vitamine A noodig en de eenigste wijze voor het groeiend kind om
hier aan te komen, is het onttrekken van deze noodzakehjke stof aan
het moederlijk lichaam. Dat de foetus een behoorlijke hoeveelheid
vitamine A of provitamine aan het moederlijk lichaam onttrekt, kon
L. K. Wolff 2^0) aantoonen, door het vitamine A-gehalte der lever
van praemature doodgeboren kinderen te bepalen. Hij vond gemiddeld
68 L.E.B. vitamine A per gram lever. Hierdoor wordt begrijpehjk,
dat gedurende een epidemie zich een groot aantal zwangeren onder
hemeralope vrouwen bevinden. Kubliquot;) vond gedurende een epi-
demie in de jaren 1885 tot 1886 onder 19 hemeralope vrouwen 6
gravidae. Walter 1«) deelde mede, dat van zijn 72 hemeralope

vrouwen er 12, dit is 16,6 %, aangaven gedurende de gravxdmt
TacLblind te zijn geweest. Deze afwijking trad met op bij elke gravi-
d S doch all en dan, wanneer de graviditeit samenviel met het
tSaar W. Godske-) en H. Lijstad-) zagen m Noorwegen
dat de graviditeit een praedisponeerend moment was. Grossmann
heschrLf dat bij 2 van zijn 12 hemeralope vrouwen de ziekte tijdens
drgquot;;t optrad. Wachs-) en Schiötz-^ daa^^^^^^^^^^^^^
rekeLn de hemeralopie tot de zeldzame afwijkingen tijdens de gra
De laatste onderzoeker zag in de jaren 1916 tot 1921 onder
Lorg avidae geen enkel geval van hemeralopie. Objemeve adap-
Ïtiemetilgen werden echter niet verricht. De diagnose hemeralopie
W oquot; subjectieve klachten gesteld. Eén van de eers^
tatieme^n verrichtte bij hemeralope zwangeren
Hij onderzocht 10 hemeralope gravidae met behulp van de Leucht
Birnbacher en Klaften ^36) zagen, tijdens een epidemie m
Tja en 1921 en 1922 onder 3392 gravidae, 9 gevallen van plotseling
ISre hemeralopie. Om na te gaan hoe de adaptatie is van zwange-
Twer klacl^en, onderzochten zij -

behulp van een vijfpuntenadaptometer van Birch-Hirschteid. De
lich^Leligheid Z deze vrouwen bleek hetzelfde te ^^^^^^^^^
van L onderzoeker. Hieruit trokken zij ^e condmie, dat de no mde
Uiditeit, als zoodanig, geen invloed heeft op de f ^ptatie^In de
Tgevallen met hemeralopische klachten trad de afwijking meestd
L in het laatste gedeelte van de graviditeit. Xerosis conjmctivae
was'n geen enkel geval aanwezig. Typeerend was het optreden -
de meeste gevallen in het voorjaar. Na de partus verdween de heme-
ÏCe spoedig. Bij bijna alle zwangeren werd een vermeerdering
vi het Silfne in de'urine gevonden. De proef van Vidal en Hay
Ts positief terwijl tevens een alimentaire laevulosune bestond.
Volgens Birnbacher en Klaften zou dit pleiten voor_een ve -
^nderde tolerantie van de lever. Tegen een toevallige comcidentie
TheLalopie en zwangerschap tijdens een epi^e pl^t^
to het optreSen van de hemeralopie aan het eind van de gravidite«
erhet snelle verdwijnen na de partus. Hun conclusie Imdt: „Die
GraÄ^ neben anderen Faktoren, als deren -chtig«
^e SoLenblendung erachten, einen wesentlichen Faktor beim
tst^dermmen de' Hemeralopie der Schwangeren dar, der sich
fn e^rFmiktionsänderung mehrerer lebenswichtiger Organen

einem grossen Prozentsatz der Fälle die gleichen Erscheinungen der
geänderten Leber- und Nierenfimktion sovne der Zirkulation auf-
weisen, wie hemeralope Frauen, spricht dafür, dass die Gravidität

das Hinzutreten anderer Faktoren, besonders z.B. der Sonnenblendung
wird die Gravidität mit zum auslösenden Faktor der Erkrankung.
Die rasche Rückbildungsfähigkeit der Hemeralopie Schwangerer nach
der Entbindung Hesse auch an Oedembildung des Sinnes- oder
Pigmentepithel denken.quot;

Daarna wordt het vitamine A en het verband tusschen deze stof
en het optreden der xerophthalmie ontdekt. Birnbacher meent in
zijn boekje „Die epidemische Mangelhemeralopiequot;, dat de vrouw
tijdens de graviditeit meer vitamine A ter beschikking moet hebben.
Een tekort veroorzaakt het optreden van hemeralopie en de kans
hierop is bij zwangeren groot. Hij heeft tevens ook zijn vroegere
onderzoekingen met behulp van den vijfpuntenadaptometer herhaald.
Een uitvoerig onderzoek werd verricht door Edmund en Clem-
messe^i). Zij onderzochten de adaptatie van 50 gravidae. 24 ver-
toonden een verlaagde gevoeligheid van den lichtzin, of, zooals zij
het noemen, dysaptatio. Na toediening van vitamine A verkregen alle
een normale „aptatiequot;. Uit deze onderzoekingen kunnen echter geen
gevolgtrekkingen gemaakt worden omtrent een invloed van de gra-
viditeit op de adaptatie, daar de meeste vrouwen aan h5rperemesis
of Pyelitis leden, afwijkingen, die als pathologisch tijdens de gravidi-
teit beschouwd moeten worden. Het is aannemeüjk, dat hierdoor een
vitamine A-tekort in het lichaam kan ontstaan, zoodat de graviditeit
als zoodanig geen rol speelt.

Om te onderzoeken of de normale zwangerschap een invloed heeft
op de donker-adaptatie en bij deze vrouwen een verband bestaat
tusschen het vitamine A-gehalte van het bloed en de donker-adaptatie
werd bij 19 zwangeren een adaptatie-onderzoek verricht. Alle bevonden
zich in de laatste maand der graviditeit. Voor het onderzoek werden
alleen normale zwangeren genomen. Ook zij, die ophthalmologische
veranderingen vertoonden, werden niet onderzocht. Direct voor elk
adaptatie-onderzoek werd een venaepunctie verricht, ter bepaling van

het vitamine A-gehalte van het bloed. Onderstaande tabel geeft een
overzicht van het al of niet normaal zijn van de adaptatie en het
vitamine A-gehalte van het bloed.

Uit deze tabel volgt, dat van de 19 normale zwangeren 9, d. v?. z.
iets minder dan de helft, een normale adaptatie hadden. Vergelijkt
men deze verhouding met die, welke bij niet zwangeren gevonden
werd, dan bestaat practisch geen verschil. Ofschoon slechts een gering
aantal onderzocht zijn, wijzen deze cijfers er op, dat een normale
zwangerschap geen invloed heeft op de donker-adaptatie.

Wordt ook hier aangenomen, dat een vitamine A-gehalte kleiner
dan 4 L.E.B. als laag te beschouwen is, dan volgt uit bovenstaande
tabel, dat van 9 zwangeren met een normale adaptatie, 5 een normaal
en 4 een laag vitamine A-gehalte hadden. Van 10 zwangeren met
een lage adaptatie hadden slechts 2 een normaal en 8 een laag vita-
mine A-gehalte.

Onderstaande tabel geeft weer hoe deze verhouding is bij zwangeren
en niet zwangeren.

Uit deze tabel volgt, dat bij zwangeren met een normale adaptatie
t.o.v. niet zwangeren er minder voorkwamen met een normaal vita-
A-gehalte; bij zwangeren met een lage adaptatie werd in verhouding
vaker een laag vitamine A-gehalte gevonden. Hieruit volgt tevens,
dat bij zwangeren vaker een laag vitamine A-gehalte gevonden werd
dan bij niet zwangeren.

Eveneens blijkt, dat uit de adaptatie niet met zekerheid te voor-
spellen is hoe het vitamine A-gehalte van het bloed zal zijn. Wel is
de kans op een laag vitamine A-gehalte bij zwangeren met een lage
adaptatie grooter dan bij niet zwangeren. Uit een normale adaptatie
kunnen echter geen gevolgtrekkingen gemaakt worden, daar ongeveer
in de helft der gevallen een normaal of een laag vitamine A-gehalte
gevonden werd. Dit demonstreert wel duidelijk, dat een normale
adaptatie niet afhankelijk is van een normaal vitamine A-gehalte
van het bloed.

Het was nu interessant na te gaan of na den partus een verandering
van de adaptatie gevonden kon worden en hoe de invloed van vitamine
A-toediening was. Daartoe werden 6 vrouwen, een maand na den
partus, weer onderzocht, waarbij tegehjk de adaptatiekromme en
vitamine A-gehalte bepaald werden. Daarna kregen deze vrouwen
een week lang, driemaal per dag, een eetlepel levertraan, waarna
nogmaals beide bepalingen herhaald werden.

Vergelijkt men de adaptatie voor en na den partus, dan blijkt, dat
van 5 zwangeren met een lage adaptatie, er 4 na den partus nog een
zelfde adaptatie hadden. No. 17 vertoonde na den partus een spontane
verbetering van de adaptatie en werd normaal. Vergehjkt men hiermee
het vitamine A-gehalte van het bloed, dan blijkt, dat in dit geval
een spontane toeneming van het vitamine A-gehalte optrad. Bij No. 15
en No. 18 was het vitamine A-gehalte van het bloed na den partus
gedaald. Een hiervan vertoonde ook een verlaging van de adaptatie,
terwijl bij de andere de adaptatie onveranderd bleef. Uit de bepalingen
verricht bij No. 15 en No. 17 de gevolgtrekking te maken, dat een
verandering van de adaptatie afhankelijk is van een variatie van het
vitamine A-gehalte van het bloed is niet geoorloofd. Vooreerst is
het aantal waarnemingen te klein en ten tweede werd in geval No. 18,
ondanks daling van het vitamine A-gehalte geen verandering van de

Na vitamine A-toediening werd het volgende resultaat verkregen.
Van de 4 vrouwen, die na den partus nog een lage adaptatie ver-
toonden, verkreeg een een normale adaptatie, een verbeterde, terwijl
twee laag bleven. Vergehjkt men hiermede het vitamine A-gehalte
van het bloed, dan blijkt, dat in alle gevallen een stijging van het
vitamine A-gehalte gevonden werd. Ofschoon ook hier weer de be-
zwaren aanwezig zijn van een klein materiaal, bhjkt uit dit onderzoek,
dat vitamine A-toediening in de helft der gevallen de adaptatie
verbeterde.

Afzonderlijk wil ik patiënte No. i vermelden. Deze had voor den
partus een normale adaptatie met een laag vitamine A-gehalte van
het bloed (2 L.E.B. per 10 cc serum). Een maand na den partus
was de adaptatie hetzelfde gebleven, terwijl het vitamine A-gehalte
van het bloed spontaan gestegen was tot 3,8 L.E.B. per 10 cc serum.
Na vitamine A-toediening verbeterde deze toch al normale adaptatie,
terwijl het vitamine A-gehalte steeg tot 10,3 L.E.B. per 10 cc serum.
Rekent men deze patiënte mede, dan vertoonden 3 van de 6 vrouwen
na vitamine A-toediening een verbetering van de adaptatie.

Vergelijkt men het onderzoek verricht voor den partus met het
derde onderzoek, dan blijkt, dat 4 van de 6 vrouwen, bij het derde
onderzoek een verbetering van de adaptatie vertoonden. In deze
gevallen werd ook een verhooging van het vitamine A-gehalte van
het bloed gevonden. Van de 2 vrouwen, waarbij de lage adaptatie
onveranderd bleef, vertoonde de eene een toeneming en de andere
geen verandering van het vitamine A-gehalte.

Samenvattend bhjkt uit dit onderzoek, dat van 19 zwangeren 9 een
normale en 10 een lage adaptatie vertoonden. Daarbij was de kans
op een laag vitamine A-gehalte van het bloed groot bij een lage adap-
tatie. Bij een normale adaptatie was de kans op een laag of normaal
vitamine A-gehalte gelijk. Bij 5 vrouwen met verlaagde adaptatie
trad na den partus slechts in een geval een spontane verbetering der
adaptatie op. Dit was ook het eenige geval, dat na den partus een
spontane verhooging van het vitamine A-gehalte van het bloed
vertoonde.

Toediening van vitamine A per os verbeterde in de helft der ge-
vallen de adaptatie.

Daar de normale zwangerschap bij onze gevallen geen invloed
bleek te hebben op de donker-adaptatie, kurmen de onderzoekingen,
verricht bij normale polikliniekbezoekers en normale zwangeren
gevoegelijk samen beschouwd worden.

In totaal werden dan 43 personen onderzocht en wel: 21 met
een normale donker-adaptatie en 22 met een lage donker-adaptatie.
De verlaging van den lichtzin was echter niet zóó sterk, dat van een
hemeralopie gesproken kon worden.

Van de 21 patiënten met een normale adaptatie hadden 14 een
vitamine A-gehalte van het bloed, hetwelk hooger was dan 4 L.E.B.

per 10 cc serum, 7 hadden een vitamine A-gehalte, hetwelk lager
was dan 4 L.E.B. per 10 cc serum.

Van de 22 personen met een lage adaptatie hadden 6 een vitamine
A-gehalte, hetwelk hooger was dan 4 L.E.B. per 10 cc serum en
16 een, dat lager was dan 4 L.E.B. per 10 cc serum.

Van 22 personen met een lage adaptatie kregen 13 personen vita-
mine A per os toegediend.

In 9 gevallen verbeterde de donker-adaptatie, terwijl tevens het
vitamine A-gehalte van het bloed steeg. In 4 gevallen werd geen
verbetering van de adaptatie verkregen, terwijl in 3 gevallen hiervan
een stijging van het vitamine A-gehalte optrad en in één niet.

Daar het aantal onderzochte gevallen klein is, kuimen slechts
onder voorbehoud de volgende gevolgtrekkingen gemaakt worden:

1.nbsp;Uit de adaptatiekromme is niet met zekerheid te voorspellen,
of het vitamine A-gehalte van het bloed al of niet normaal is;
echter is de kans op een normaal vitamine A-gehalte van het
bloed groot bij een normale adaptatie terwijl bij een lage adap-
tatie de kans op een laag vitamine A-gehalte groot is.

2.nbsp;De ligging van de adaptatiekromme gaat niet parallel met het
vitamine A-gehake van het bloed. Een direct verband tusschen
het vitamine A-gehalte van het bloed en de donker-adaptatie
bestaat niet.

3.nbsp;Vitamine A-toevoer aan het lichaam verbetert in een groot aantal
der gevallen de donker-adaptatie.

4.nbsp;Het succes van de vitamine A-therapie wordt niet veroorzaakt
door verandering van een laag in een normaal vitamine A-gehalte,
doch wordt ook waargenomen, wanneer reeds voor de behande-
ling een normaal vitamine A-gehalte van het bloed bestaat.

Daar geen ernstige gevallen van A-hypovitaminose gevonden wer-
den, gelden deze conclusies slechts voor geringe veranderingen in
den vitamine A-toestand van het lichaam. Of deze conclusies juist
zijn, zal aan een grooter materiaal getoetst moeten worden.

Volgens mijn meening leverde dit onderzoek nog een ander resul-
taat op. Geen van de 22 personen met een lage adaptatie had subjec-
tieve klachten over slecht zien in het donker. Voor hen was deze
lichtverlaagde adaptatietoestand ruimschoots voldoende, om zich
evenals normale personen, met gemak in het donker te oriënteeren.

Vergelijkt men het vitamine A-gehalte van het bloed, hetwelk ge-
vonden werd bij 72 armlastige normale personen en bij 64 lijders
aan oppervlakkige hoornvliesafwijkingen met dat, wat gevonden werd
bij de 22 personen met een lage adaptatie, dan bestaat practisch weinig
verschil. M. i. is het gevaar voor het optreden van ernstige adaptatie-
stoornissen onder de gezonde Nederlandsche bevolking ten gevolge
van een vitamine A-tekort in het lichaam uiterst gering. Daarvoor
pleit niet alleen het gemiddelde vitamine A-gehalte van het bloed,
doch ook het feit dat onder ruim 20.000 armlastige en minvermogende
patiënten, geen enkel geval van klinisch manifeste, essentiëele heme-
ralopie waargenomen kon worden.

Hiermede een onderzoek naar het verband tusschen vitamine
A-gehalte van het bloed en de donker-adaptatie als geëindigd te
beschouwen, is niet juist.

Ten tweede zal de donker-adaptatie gemeten moeten worden van
een aantal personen, die met vitamine A verzadigd zijn.

Ten derde zal onderzocht moeten worden hoe de donker-adaptatie
en het vitamine A-gehalte van het bloed veranderen bij personen, die
vrijwillig een vitamine A-vrij dieet houden.

Indien deze onderzoekingen verricht worden, zullen zij ons mis-
schien een dieper inzicht geven in het verband tusschen vitamine A
en donker-adaptatie.

In hoofdstuk IV kon aangetoond worden, dat een locale en alge-
meene vitamine A-therapie als ondersteimingstherapie, een gunstigen
invloed had op de genezing van verschillende oppervlakkige hoom-
vliesafwijkingen. In dit hoofdstuk wil ik deze vitamine A-therapie
nader bespreken.

De toegepaste therapie was tweeledig: i. een algemeene vitamine
A-therapie, 2. een locale vitamine A-therapie. Een algemeene vitamine
A-therapie werd verkregen door de patiënten levertraan of Davi-
tamon A per os te geven.

Wil men een locale therapie toepassen, dan moet aan twee voor-
waarden voldaan worden: i. er moeten geen abnormale reacties van
het oog optreden, 2. de locale werking moet eenigen tijd duren.

Als locale therapie druppelde ik aanvankelijk levertraan in den
conjunctivaalzak. Deze methode bleek in de praktijk niet te voldoen,
daar de patiënten herhaaldeUjk klaagden over pijn na het indruppelen.
Daarom ging ik er toe over een vitamine A-houdende zalf te gebruiken.
Een dusdanige zalf moet eveneens aan twee voorwaarden voldoen:
I. niet prikkelend werken, 2. een voldoende hoeveelheid vitamine A
bevatten.

Daar vaseline niet prikkelend op het oog werkt kan een mengsel
genomen worden van deze stof met een of andere sterke vitamine
A-houdende olie. Omdat levertraan prikkelend werkt, gebruikte ik
als vitamine A-houdende olie het Davitamon A. Deze olie is sterk
vitamine A-houdend en bevat volgens voorschrift ongeveer 6000
internationale eenheden vitamine A per cc. Men kan evengoed een
andere vitamine A-houdende olie gebruiken, b.v. het Vogan. Een
mengsel van 2 cc Davitamonolie vermengd met 25 g constituens
leek mij voldoende vitamine A te bevatten om een locale werking
uit te oefenen. Het was nu van belang na te gaan of het vitamine
A-gehalte van deze zalf constant bleef. De gemakkelijkste manier
om het vitamine A-gehalte van een zalf te bepalen, is een verzeepings-

methode. Daar vaseline niet verzeepbaar is, kon van deze zalf niet
het vitamine A-gehalte bepaald worden. Een constituens, dat wel
verzeepbaar is en tevens niet prikkelend werkt op het oog, is oleum
arachys hydrogenatum.

De verzeepingsmethode, die gebruikt werd om in een mengsel van
2 cc Davitamonolie en 25 g ol. arachys hydrogenatum het vitamine
A-gehalte te bepalen, is eenzelfde als die, welke in het Hygiënische
Laboratorium te Utrecht door Prof. Wolff en zijn medewerkers is
uitgewerkt ter bepaling van het vitamine A-gehalte van levertraan:
2 g vet worden met behulp van i cc 10 N.KOH en 5 cc alcohol 96 %
verzeept tot de vloeistof helder is. Hieraan worden 39 cc HgO en
15 cc alcohol 96 % toegevoegd. In een scheitrechter wordt dit mengsel
tweemaal uitgeschud met 50 cc peroxyde vrije aether. De verzamelde
aetherextracten worden achtereenvolgens gewasschen met 40 cc HgO,
20 cc KOH I N. en 2 x 100 cc HgO. De aether wordt, evenals dit
geschiedt bij de bepaling van het vitamine A-gehalte van het bloed,
overgedestilleerd en het residu opgenomen in een passende hoeveel-
heid chloroform. Met behulp van den Lovibondtintometer wordt de
intensiteit van de blauwe kleur, die ontstaat, wanneer bij 0,2 cc van
deze oplossing 2 cc SbClg gevoegd worden, afgelezen. Daaruit is dan
het vitamine A-gehalte te berekenen.

Om nu na te gaan hoelang en hoeveel een dergelijk zaLfmengsel
vitamine A bevat, werden twee proefreeksen verricht: bij de eerste
proef werd het zalfmengsel in een steenen zalfpot open bewaard,
bij de tweede proef werd de zalf in een gesloten zal^ot bewaard.
Deze werd echter eiken dag geopend en de zalf 10 min. blootgesteld
aan de inwerking van de buitenlucht.

Onderstaande tabel geeft aan, hoeveel vitamine A in een zalfmengsel
van 25 g ol. arachys hydrog. en 2 cc Davitamonolie gevonden werd.

Uit deze tabel volgt dat de zalf, die in een open pot bev?aard bleef,
na 20 dagen nog slechts een spoor vitamine A bevatte. De zalf echter,
die gesloten bewaard werd en eenmaal per dag lo minuten geopend
stond, bleek na 5 maanden nog ongeveer 80 % van zijn oorspronkehjk
vitamine A-gehalte behouden te hebben. Dit laatste is van belang
voor de praktijk. Deze bepaüng leert immers, dat een vitamine A-
houdende zalf, lichtdicht bewaard, gedurende langen tijd gebruikt
kan worden voordat het vitamine A-gehalte belangrijk vermindert.
Het af en toe openen van een zalfpot zal geen nadeeligen invloed
hebben daar deze proef tevens aantoonde, dat 10 min. open laten
staan van den pot practisch geen invloed heeft.

In hoofdstuk I werd in het kort een historisch overzicht gegeven
omtrent de kennis van de essentiëele hemeralopie, de keratomalacie,
de xerosis conjunctivae en het verband tusschen deze afwijkingen
en het vitamine A. Tevens werd medegedeeld, dat verschillende
onderzoekers een gunstigen invloed zagen van een vitamine A-therapie
bij andere oppervlakkige hoornvliesafwijkingen.

In hoofdstuk II werden eenige opmerkingen gemaakt over de
chemie van het vitamine A, het voorkomen ervan in verschillende
voedingsmiddelen en het vitamine A-budget. Verder werd mede-
gedeeld, hoe het mogehjk is vitamine A in verschillende stoffen
kwalitatief en kwantitatief te bepalen.

In hoofdstuk III werd besproken, dat een stof als het vitamine A
een invloed kan uitoefenen op de stofwisseling van het epitheel en
endotheel van het hoornvlies. In dit hoofdstuk werden ook eenige
woorden gewijd aan het staafjesrood, een stof, welke zoo'n groote
rol speelt bij het zien in het donker. Daarbij werden de onderzoe-
kingen van G. Wald uitvoerig gerefereerd, die aantoonde, dat voor
de synthese van het staafjesrood vitamine A noodig is en het vitamine
A-gehalte van het netvlies, pigmentepitheel en chorioidea bepaalde.

In hoofdstuk IV werden de eigene onderzoekingen vermeld. Voor
eerst werd, met behulp van een verzeepingsmethode, het vitamine
A-gehalte bepaald van de verschillende weefsels van runderoogen.
Zooals uit de tabel op pag. 55 blijkt, bevat retina en chorioidea een
groote hoeveelheid vitamine A. In corpus ciliare werd met antimoontri-
chloride een blauwe kleur verkregen, welke niet in den Lovibondtinto-
meter kon worden afgelezen. Of deze blauwe kleur alleen toe te
schrijven is aan het vitamine A, kon niet vastgesteld worden, In
cornea, sclera, lens, glasvocht en iris kon met behulp van het be-
schreven verzeepingsproces geen vitamine A gevonden worden.
Daarmede wordt niet beweerd, dat deze stof hierin totaal ontbreekt,
omdat de hoeveelheid van elk weefsel, waarin de bepaling verricht
werd, betrekkelijk gering was en de gevolgde methodiek zeer kleine
hoeveelheden vitamine A niet kan aantoonen.

Daarna werd een onderzoek ingesteld, of een verband bestaat
tusschen vitamine A en het optreden van oppervlakkige hoornvhes-
afwijkingen (behalve de keratomalacie en de xerosis epithelialis).
Daarvoor was het beantwoorden van de drie volgende vragen nood-
zakelijk:

1.nbsp;Kunnen een of meer vormen van oppervlakkig hoornvlieslijden
beschouwd worden als een A-avitaminose?

2.nbsp;Begunstigt een vitamine A-tekort in het lichaam het optreden
van oppervlakkige hoornvliesafwijkingen?

3.nbsp;Heeft een locale en algemeene vitamine A-therapie eenigen
invloed op de genezing van deze afwijkingen?

Ter beantwoording van deze vragen diende eerst nagegaan te
worden, hoe het mogehjk is een vitamine A-gebrek van het lichaam
aan te toonen. Gekozen werd de bepaling van het vitamine A-gehalte
van het bloed. Ofschoon deze slechts ten deele waarde heeft, leert
zij toch, hoeveel vitamine A aan de weefsels aangeboden kan worden.
Bij gebrek aan een andere methodiek, om een inzicht te krijgen over
het al of niet normaal zijn van den vitamine A-toestand in het lichaam
van lijders aan oppervlakkige hoornvliesafwijkingen, werd een ver-
gehjking gemaakt tusschen het vitamine A-gehalte van het bloed van
deze patiënten en dat der normale polikliniekbezoekers. Een dergelijk
vergehjkend onderzoek had reden tot bestaan, omdat beide groepen
van personen uit dezelfde bevolkingsklasse kwamen. 72 normale
polikliniekbezoekers hadden gemiddeld een vitamine A-gehalte van
2,7 L.E.B. per 10 cc serum. 64 lijders aan oppervlakkige hoornvlies-
afwijkingen van verschillenden aard hadden gemiddeld 3 L.E.B. per
10 cc serum. Bij beide groepen werd practisch geen verschil gevonden
in het vitamine A-gehalte van het bloed. Evenmin kon aangetoond
worden, dat een afzonderUjke groep van lijders aan een bepaalden
vorm van oppervlakkig hoornvlieslijden gemiddeld een belangrijk
lager vitamine A-gehalte had; slechts een enkel alleenstaand geval
van degeneratio epithelialis van onbekenden aard zou misschien als
een A-avitaminose beschouwd kuimen worden.

Eenige klinische waarnemingen, zooals het optreden van het ulcus
gonorrhoicum bij slecht gevoede zuigelingen, het verminderen van
de ernstige gevallen van scrophuleuse oogafwijking, het succes van
een algemeene en locale vitamine A-therapie zouden ervoor kunnen

pleiten, dat een vitamine A-gebrek van het lichaam misschien een
rol kan spelen bij het ontstaan van deze afwijkingen. Eenzelfde invloed
kon ook vermoed, doch niet aangetoond worden, bij het ontstaan van
oppervlakkige hoornvliesafwijkingen op ouderen leeftijd.

Om na te gaan, of een vitamine A-tberapie succes had, werd een
vergehjking gemaakt tusschen den genezingsduur van een aantal
oppervlakkige hoornvliesafwijkingen, die met of zonder een vitamine
A-therapie (ondersteuningstherapie) behandeld werden. De gemid-
delde genezingsduur van 48 gevallen, waarbij behalve de gebruike-
lijke therapie een locale en algemeene vitamine A-therapie werd
toegepast, bedroeg 7 dagen. Daarentegen bedroeg deze gemiddelde
duur van 38 gevallen, waar geen vitamine A-therapie werd ingesteld,
18 dagen. Dit gunstig resultaat kwam statistisch vooral tot uitdrukking
bij de herpes corneae en de keratitis punctata nonherpetiformis,
omdat van deze afwijkingen een voldoend aantal werd waargenomen.
Klinisch bleek, dat bij het ulcus catarrhale, de keratitis scrophulosa,
het ulcus rodens van Mooren, het ulcus gonorrhoicum en een enkel
geval van degeneratio epithelialis een vitamine A-therapie, gecom-
bineerd met de gebruikelijke therapie, een zeer gunstig resultaat had.
Welke therapie, de locale of de algemeene, de voornaamste rol speelt,
kon vanwege het kleine materiaal niet vastgesteld wojden.

In de derde plaats werd een onderzoek verricht, of een verband
bestaat tusschen het vitamine A-gehalte van het bloed en de donker-
adaptatie. Om objectief de toeneming van de lichtgevoeligheid in
het donker te meten, werd een adaptometer geconstrueerd, waarmede
het mogehjk is de lichtgevoeligheid uit te drukken in MiUilux of
Lamberteenheden. Onder normale adaptatiekrommen werden die
krommen verstaan, welke lager lagen dan de adaptatiekromme,
beschreven door G. Matthey. Bij 24 normale polikliniekbezoekers
werd een adaptatiekromme opgenomen en direct daarna het vitamine
A-gehalte van het bloed bepaald. 12 vertoonden een normale donker-
adaptatie en 12 een meer of minder verlaagde adaptatie. Geen enkele
had hemeralopische klachten. In overeenstemming hiermede was ook
de verlaging van den lichtzin relatief gering. Werd aangenomen, dat
een vitamine A-gehalte van het bloed, kleiner dan 4 L.E.B. (Wolff)
als laag en hooger dan 4 L.E.B. als normaal te beschouwen is, dan
bleek, dat van 12 personen met een normale adaptatiekromme er 9
een normaal vitamine A-gehalte hadden en 3 een te laag. Bij 12 per-

een laag vitamine A-gehalte van het bloed gevonden Dit le dde tot
rcondusie, dat de lans op een normaal

is bii normale adaptatie, de kans op een laag vitamine A gehalte
Lo u Z lage adaptatie, terwijl evenwel uit de adaptatie met
Sn WO den voorspeld, hoe het vitamine A-gehalte van het bloed
LTzMn Een parallelisme tusschen het vitamine A-gehalte van h t
blocTen de ligging van de adaptatiekromme kon met worden vast-

'quot;g personen met een lage adaptatie kregen een week lang een eet
lepel levertraan per dag; 5 van deze verkregen een normale adaptatie
reÏoonden een stijging van het vitamine

De adaptatie van één verbeterde slechts, terwijl het vitamme A-gehalte
ïln ztrSoed steeg. Bij twee bleef de adaptatie laag, én vertoonde
len sterke toeneming van het vitamine A-gehalte, terwijl het vitamine
A geUe van de andere gelijk bleef. Men kreeg den -dri^^a of
bij leze laatste twee patiënten bijzondere factoren in het spe jaren
ten gelige waarvan een normaal vitamine A-gehalte onvoldoende
was om een normale adaptatie te waarborgen.
quot; Lzdfde onderzoek werd ingesteld bij 19

q hiervan hadden een normale adaptatie, 10 een verlaagde adaptatie
VanTze 9 zwangeren met normale adaptatie hadden 5 een normaal
In 4 een Lg vi^mine A-gehalte. Van de 10 zwangeren met een
Lge adaptatie' hadden twee een normaal en 8 een laag vitamine ^
lehalte Bij zwangeren was dus de kans op een laag vitamine A-gehalte
frorbijnbsp;terwijl bij een normale adaptatie de kans

fptn nSrmaa^of lai vitamine A-gehahe gelijk wasJerd. w d
b^ zwangeren vaker een laag vitamine A-gehalte aangetroffen dan

na den partus nogmaals onderzocht word.
en wel 1 die voor den partus een lage adaptatie hadden en een, die
eL n rr^al adaptatie had. Na den partus werd slechts m een geva
een spontane verbetering van de lage adaptatie waargenomen. Di
Z ook het eenige geval, waarbij een spontane toeneming v^ het
Xmine A-gehalte van hi bloed gevonden werd. In een geval werd
lenTerlalg van de toch al verlaagde adaptatie waargenomen, m
d t JevÏÏ was ook het vitamine A-gehalte van het Woed spontaan
tdaïd Omdat bij een andere patiënte eveneens een dahng van het

vitamine A-gehalte gevonden werd, terwijl hierbij de adaptatie
onveranderd bleef, mag niet zonder meer de conclusie getrokken
worden, dat een verandering van de adaptatiekromme na den partus
afhankelijk is van een variatie in het vitamine A-gehalte van het
bloed. Daarvoor waren ook het aantal waarnemingen te gering.

Na dit onderzoek werden deze 6 vrouwen eveneens een week lang
met vitamine A behandeld. Werd een vergelijking gemaakt tusschen
adaptatiekromme voor den partus en na vitamine A-toediening na
den partus, dan bleek, dat 4 van de 6 vrouwen bij het derde onderzoek
een verbetering van de donker-adaptatie vertoonden. In deze gevallen
werd ook een verhooging van het vitamine A-gehalte gevonden. Bij
de 2 gevallen, waar de adaptatie onveranderd was gebleven, werd in
één geval een verhooging van het vitamine A-gehalte gevonden,
terwdjl in het andere het vitamine A-gehalte gehjk bleef.

Daar de normale zwangerschap als zoodanig geen invloed heeft
op de donker-adaptatie, konden de onderzoekmgen, verricht bij de
normale polikliniekbezoekers en die bij de normale zwangeren ge-
voegelijk samen besproken worden. Hieruit konden de volgende
gevolgtrekkingen gemaakt worden:

1.nbsp;Uit de adaptatiekromme is niet met zekerheid te voorspellen,
of het vitamine A-gehalte van het bloed al of niet normaal is;
echter is de kans op een normaal vitamine A-gehalte groot bij
een normale adaptatie, terwijl bij een lage adaptatie de kans op
een laag vitamine A-gehalte groot is.

2.nbsp;De ligging van de adaptatiekromme gaat niet parallel met het
vitamine A-gehalte van het bloed. Een direct verband tusschen
het vitamine A-gehalte van het bloed en de donker-adaptatie
bestaat niet.

3.nbsp;Vitamine A-toevoer aan het lichaam verbetert in een aantal der
gevallen de donker-adaptatie.

4.nbsp;Het succes van de vitamine A-therapie wordt niet veroorzaakt
door een verandering van een laag vitamine A-gehalte van het
bloed in een normaal, doch wordt ook waargenomen wanneer
reeds voor de behandeling een normaal vitamine A-gehalte van
het bloed bestaat.

Daar geen ernstige gevallen van vitamine A-gebrek gevonden
werden, gelden deze conclusies slechts voor geringe veranderingen

in den vitamine A-toestand van het lichaam. De juistheid van deze
gevolgtrekkingen zal aan een grooter materiaal getoetst moeten worden.

Verder werd er op gewezen, dat dit onderzoek nog een ander
resultaat opleverde. Geen van de 22 personen met een lage adaptatie
had subjectieve klachten over slecht zien in het donker. Voor hen
was deze licht verlaagde adaptatietoestand ruimschoots voldoende,
om zich, evenals normale personen, met gemak in het donker te
oriënteeren.

Werd een vergelijking gemaakt tusschen het vitamine A-gehalte
van het bloed, hetwelk gevonden werd bij 72 armlastige, normale
personen en bij 64 lijders aan oppervlakkige hoornvliesafwijkingen
met dat, wat gevonden werd bij deze 22 personen met een lage adap-
tatie, dan is het gevaar voor het optreden van ernstige adaptatie-
stoornissen onder de Nederlandsche bevolking, ten gevolge van een
vitamine A-tekort in het lichaam, uiterst gering. Daarvoor pleit niet
alleen het gemiddelde vitamine A-gehalte van het bloed, doch ook
het feit, dat onder ruim 20.000 armlastige patiënten geen enkel
geval van klinisch manifeste essentiëele hemeralopie aangetroffen werd.

In hoofdstuk V werd de therapie, toegepast bij hjders aan opper-
vlakkige hoornvliesafwijkingen, besproken. Deze bestond uit twee
gedeelten: i. een algemeene; 2. een locale vitamine A-therapie.
Als algemeene vitamine A-therapie werd levertraan gebruikt. Als
locale therapie werd een mengsel van 25 g oleum arachys hydroge-
natum en 2 cc Davitamon A olie gekozen. Aangetoond kon worden,
dat een dusdanig zalfmengsel, lichtdicht bewaard, na 5 maanden
nog 80 % van de oorspronkehjke hoeveelheid vitamine A bevatte.
Tevens werd beschreven, dat deze zalf, in tegenstelUng met levertraan,
niet prikkelend werkt.

Le premier chapitre domie rm aperçu historique de nos connais-
sances sur l'héméralopie essentielle, la kératomalacie, le xérosis de
la conjunctive et des rapports entre ces maladies et la vitamine A.
En même temps le fait est communiqué, que plusieurs auteurs ont
vu vme influence favorable d'une application de vitamine A sur
d'autres kératites superficielles.

Dans le deuxième chapitre quelques remarques sont faites sur la
chimie de la vitamine A, sa présence dans plusieurs aliments et son
métabolisme. Ensuite la méthode est communiquée, par laquelle il
est possible de faire une analyse qualitative et quantitative de la
vitamine A dans plusieurs substances.

Le troisième chapitre traite de la possibilité selon laquelle la vita-
mine A jouerait un rôle dans le métabolisme de l'épithélium et de
l'endothélium de la cornée. Dans ce chapitre quelques mots sont
consacrés à la rhodopsine, la substance si importante pour la vue
dans l'obscurité. Les recherches de G. Wald sont amplement référées,
par lesquelles il a pu démontrer que la vitamine A est indispensable
pour la synthèse de la rhodopsine, et qui a déterminé la vitamine A-
quantitivement dans la rétine, l'épithéHum pigmentaire et la choroïde.

Dans le quatrième chapitre les recherches personnelles sont décrites.
D'abord la teneur en vitamine A de plusieurs tissus de l'oeil du
Boeuf a été déterminée, par une methode de saponification. A l'aide
d'un tableau on se rend compte que la rétine et la choroïde contiennent
une grande quantité de vit. A. Dans le corps ciliaire le chloride
d'antimoine donne une couleur bleue, laquelle ne peut être lue dans
le tintomètre de Lovibond. Il est impossible de décider si cette
couleur bleue ne doit être attribuée qu'à la vit. A. Il est impossible
de déceler la vit. A avec l'aide de la méthode de saponification dans
la cornée, la sclérotique, le corps vitré et l'iris ; ceci ne veut pourtant
pas dire que dans ces tissus la vit. A-manque tout à fait, parce-que
la quantité de chaque tissu, employée pour l'analyse, était assez
petite et que la méthode suivie n'est pas capable d'y démontrer des

très petites quantités de vit. A. Puis on a examiné s'il y a une relation
entre la vit. A et les kératitis superficielles, exepté la kératomalacie
et la xérosis conjunctivae. Pour ceci il était nécessaire de répondre
aux trois questions suivantes:

1.nbsp;Est-ce-qu'ime ou plusieurs maladies de la cornée peuvent être
considérées comme un manque de vitamine A?

2.nbsp;Un manque de vit. A dans le corps favorise-t-il la formation de
maladies superficielles de la cornée?

3.nbsp;Est-ce-qu'une application locale et générale de vit. A a quelque
influence sur la guérison de ces maladies?

Pour pouvoir répondre à ces questions il fallait une méthode, par
laquelle on pourrait démontrer un manque de vit. A dans le corps.
La determination de la teneur en vit. A du sang fut choisie. Quoique
cette méthode n'ait qu'une valeur partielle elle nous apprend pourtant
la quantité de vit. A qui peut être offerte aux tissus. Faute d'une
autre méthode pour se faire une idée sur la quantité de vit. A dans
le corps des malades, une comparaison fut faite entre la teneur en
vit. A du sang de ces maladies et avec celle de visiteurs normaux
de la policlinique. Une telle recherche comparative a sa raison d'être
parce-que les deux groupes de personnes sortent du même milieu.

72 visiteurs normaux de la policlinique avaient en moyenne une
teneur en vit. A de 2,7 L.U.B./io cc de sérum. 64 malades atteints
de différents défauts superficiels de la cornée avaient en moyenne
3 L.U.B. de vit. A par 10 cc de sérum. Chez les deux groupes aucune
différence dans la teneur en vit. A du sang ne fut donc trouvée. On
n'a non plus pu démontrer qu'un groupe séparé de personnes souffran-
tes d'une certaine maladie superficielle de la cornée avait en moyenne
une moindre teneur en vit. A. On pourrait peut-être considérer un
seul cas isolé de dégénérescence epithéliale de nature inconnue

Quelques observations cliniques, comme la formation de l'ulcère
blénorragique chez des bébés mal-nourris, la diminution des cas
sérieux des maladies scrophuleuses des yeux, le succès d'une appli-
cation locale et générale de vit. A, pourraient plaider pour une réponse

Pour voir si un thérapeutique de vit. A avait du succès, une com-
paraison a été faite entre la durée de la guérison d'un nombre de

kératitis superficielles, lesquelles fiirent traitées avec et sans une
application de vit. A (thérapeutique d'appui). La durée moyenne de
la guérison de 48 cas, chez lesquels, hors du traitement usuel, une
application locale et générale de vit. A fut administrée, était de 7 jours.
Au contraire cette durée moyenne était 18 jours pour 38 cas, chez
lesquels la vit. A ne fut pas appliqué. Ce résultat favorable ressort
dans les statistiques surtout chez les cas de herpes de la cornée et
de kératite punctuée non herpetique, parce-qu'on a observé im
nombre suffisant de ces maladies. Cliniquement il parut, qu'une
application de vit. A en combinaison avec le traitement usuel, avait
un résultat très favorable sur les cas suivants: ulcère catarrhal, kératite
excémateuse, ulcus rodens de Mooren, ulcère blenorragique et un
cas isolé de dégénérescence épithéliale. A cause du petit nombre de
cas il était impossible de constater, si l'application locale ou générale
joue le rôle le plus important.

En troisième lieu il fut examiné, s'il y a un rapport entre la teneur
en vit. A du sang et l'adaptation dans l'obscmité. Pour pouvoir
mesurer objectivement l'augmentation de la sensibilité pour la lumière
dans l'obscurité, im adaptomètre fut construit par lequel il fut pos-
sible d'exprimer la sensibilité pour la lumière en milUlux ou en
unités de Lambert. Courbes d'adaptation normales ont été consi-
dérées comme les courbes qui se trouvaient sous la courbe d'adap-
tation décrite par G. Matthey. Une courbe d'adaptation fut faite
de 24 visiteurs normaux de la policlinique, et tout de suite après,
la teneur en vit. A du sang fut déterminée. 12 d'entre eux montraient
une adaptation normale et 12 une adaptation plus ou moins réduite.
Aucun d'eux n'avait des plaintes héméralopiques. D'accord avec
ceci, la diminution du sens de la lumière était relativement petite.
Si l'on accepte, qu'une teneur en vit. A du sang sous 4 L.U.B.
(Wolff) doit être considérée comme basse, et une teneur au-dessus
de 4 L.U.B. comme normale, il parait que de 12 persoimes avec
une courbe d'adaptation normale il y en avait 9 avec ime teneur
en vit. A normale, et 3 avec une teneur trop basse. Chez 12 personnes
avec une adaptation diminuée l'on trouve 4 fois une teneur en vit. A
du sang normale et 8 fois une teneur trop basse. Ceci conduisait à
la conclusion que l'éventualité de trouver une teneur en vit. A normale
dans le cas d'une adaptation normale est grande, et que l'éventualité
de trouver une teneur en vit. A basse est grande dans le cas d'une

adaptation diminuée, tandis qu'il n'est pourtant pas possible de
prédire la teneur en vit. A du sang, quand on a trouvé une courbe
d'adaptation normale ou non. Il n'était pas possible de constater
un parallélisme entre la teneur en vit. A du sang et la situation de
la courbe d'adaptation. 8 personnes avec vme adaptation diminuée
reçurent pendant une semaine une cuiller d'huile de foie de morue
par jour. Cinq d'entre eux obtenaient une adaptation normale et
montraient une augmentation de la teneur en vit. A du sang. Chez
l'un l'adaptation ne s'améliorait que pendant le temps que la teneur
en vit. A de son sang montait. Chez deux personnes l'adaptation
restait basse; l'un d'eux montrait une forte augmentation de la teneur
en vit. A, pendant que chez l'autre celle-ci restait constante. On
avait l'impression, que chez les deux derniers il y avait des facteurs
particuliers, par lesquels une teneur en vit. A normale était insuffisante
pour obtenir une adaptation normale.

Une même recherche fut instituée chez 19 femmes enceintes.
9 d'elles avaient une adaptation normale, 10 ime adaptation diminuée.
Des 9 premières 5 femmes avaient une teneur en vit. A normale,
et 4 une teneur trop basse. Des 10 femmes avec une adaptation
diminuée, 2 avaient une teneur en vit. A normale et 8 une teneur
basse. Chez les femmes enceintes l'éventualité de trouver vme teneur
en vit. A basse avec ime adaptation diminuée est grande, tandis que
dans le cas d'ime adaptation normale la chance est égale de trouver
une teneur en vit. A normale ou basse. En outre il fut trouvé, qu'on
voit plus souvent une teneur en vit. A basse chez des femmes enceintes
que chez d'autres personnes.

On a pu examiner 6 des femmes de nouveau après l'accouchement,
5 de celles avaient avant l'accouchement une adaptation diminuée
et une courbe normale. Après l'accouchement on ne trouva que
dans un cas une amélioration spontanée de l'adaptation. C'était
aussi le seul cas dans lequel on trouva une augmentation spontanée
de la teneur en vit. A du sang. Dans un cas on trouva une diminution
de l'adaptation auparavent déjà basse; dans ce cas la teneur en vit. A
du sang avait aussi baissée spontanément. Comme on trouva aussi
une diminution de la teneur en vit. A chez une des femmes, chez
laquelle l'adaptation n'avait pas changée, on ne peut pas directement
conclure qu'un changement de la courbe d'adaptation après un
' accouchement dépend d'une variation de la teneur en vit. A du

Après cet examen, ces 6 femmes furent également traitées pendant
une semaine avec la vit. A. En faisant une comparaison entre la
courbe d'adaptation avant l'accouchement et après l'application de
vit. A après l'accouchement, il parut, que, lors du troisième examen,
4 des 6 femmes montraient une amélioration de l'adaptation. Dans
ces cas on trouva aussi une augmentation de la teneur en vit. A.
Chez les 2 femmes, chez lesquelles l'adaptation n'avait pas changée,
on trouva dans un cas une augmentation de la teneur en vit. A, pendant
que chez l'autre femme la teneur en vit. A resta constante.

Comme la grossesse normale n'a pas d'influence sur l'adaptation,
les observations faites chez les visiteurs normaux de la policlinique
et chez les femmes enceintes normales, pouvaient justement être
traitées ensemble. De ceci on pouvait tirer les conclusions suivantes:

1.nbsp;Pour vme courbe d'adaptation donnée, on ne peut pas prédire
avec sûreté, si la teneur en vit. A du sang est normale ou non;
pourtant la chance de trouver ime teneur en vit. A-normale est
grande dans le cas d'une adaptation normale, pendant que dans
le cas d'une adaptation diminuée la chance est grande de trouver
une teneur en vit. A basse.

2.nbsp;La situation de la courbe d'adaptation n'est pas parallèle à la
teneur en vit. A du sang. Il n'y a pas une relation directe entre
la teneur en vit. A du sang et l'adaptation.

3.nbsp;Une application de vit. A-améliore dans un certain nombre de
cas l'adaptation.

4.nbsp;Le succès d'une application de vit. A n'est pas provoqué par
la transformation d'une teneur en vit. A du sang basse en ime
teneur haute, mais il se produit aussi, quand la teneur en vit. A
était normale avant le traitement.

Comme on n'a pas trouvé des cas sérieux de manque de vit. A,
ces conclusions ne comptent que pour des changements légers dans
l'état de la vit. A du corps. L'exactitude de ces conclusions devra-
t-être vérifiée avec un plus grand nombre de cas.

De plus le fait fiit relevé, que cette recherche a encore produit
un autre résultat. Aucune des 22 personnes avec une adaptation
diminuée ne se plaignait subjectivement de voir mal dans l'obscurité.
Pour eux cet état d'adaptation était largement suffisant pour s'orienter

facilement dans l'obscurité, tout comme les personnes normales.
Quand on compare la teneur en vit. A du sang, trouvée chez 72
assistés (des personnes normales) et chez 64 personnes avec des
maladies superficielles de la cornée, avec celle trouvée chez ces 22
personnes avec une adaptation diminuée, à mon avis le danger est fort
petit, que, par suite d'un manque de vit. A dans le corps des troubles
d'adaptation graves puissent se produite chez la population hol-
landaise. Pour ceci plaide non seulement la teneur moyenne en vit. A
du sang, mais aussi le fait que, sur plus de 20.000 malades assistés,
aucun cas cliniquement manifeste de héméralopie essentielle ne fut
trouvé.

Dans le cinquième chapitre le thérapeutique appliqué chez des
malades avec des affections superficielles de la cornée est discuté.
Celui-ci se composait de 2 parties:

Comme thérapeutique générale on employait de l'huile de foie de
morue. Pour l'application locale on employait un composé de 25 g
d'oleum arachys hydrogenatum et de 2 cc de l'huile Davitamon A.
On a pu démontrer qu'un tel composé d'onguent pourvu qu'il n'ait
pas été exposé à la lumière, contient après 5 mois encore 80 % de
la quantité première de vit. A. En même temps le fait fut constaté,
qu'à l'opposé de l'huile de foie de morue, cet onguent n'irrite pas.

Im ersten Kapitel wird eine historische Uebersicht gegeben über
den Zusammenhang der Wirkimg von Vitamin A und der essentiellen
Hemeralopie, der Keratomalacie und der Xerosis konjunktivae.
Weiter wird darauf hingewiesen, dass verschiedene Forscher einen
günstigen Einfluss der Vitamin A-Therapie bei oberflächlichen
Hornhauterkrankungen sahen.

Im zweiten Kapitel wird die Chemie des Vitamins A, sein Gehalt
bei den wichtigsten Nahrungsmitteln und das Vitamin A-budget
auseinandergesetzt. Die qualitative und quantitative Bestimmung des
Vitamins A werden ausführlich beschrieben.

Im dritten Kapitel wird die Rolle, die das Vitamin A im Stoff-
wechsel der Hornhaut, vor allem im Stoffwechsel des Homhaut-
epithels und Endothels diskutiert. Weiter wird die Bedeutung des
Sehpurpurs für das Dunkelsehen erörtert in Hinsicht auf die Unter-
suchungen von Wald.

Im vierten Kapitel werden die eigenen Untersuchungen dargelegt.
In Vorversuchen wurde mit der Verseifimgsmethode der Vitamin
A-Gehalt der verschiedenen Gewebe bei Rinderaugen untersucht.
Wie die Tabelle S. 55 zeigt, haben Netzhaut und Aderhaut den
grössten Vitamin A-Gehalt. Im Ciliarkörper wurde zwar mit Anti-
monchlorid eine blaue Färbung erhalten, doch konnte diese im
Lovibond Tintometer nicht näher bestimmt werden. Ob diese blaue
Farbe durch Vitamin A oder andere Stoffe verursacht ist, war nicht
festzustellen. Die Hornhaut, Lederhaut, Linse und Glaskörper waren
bei der gefolgten Untersuchungsmethode frei von Vitamin A. Es
wird ausgeführt, dass dieses Ergebnis nicht dahin interpretiert werden
darf, diese Gewebe hätten kein Vitamin A. Zu einer solchen Fest-
stellung ist die gefolgte Methode nicht geeignet, da sie sehr kleine
Mengen Vitamin A nicht erfasst.

Hierauf vsmrden die eigenen Untersuchungen ausgeführt, in wel-
chen nachgegangen vmrde, ob ein Zusammenhang bestände zwischen
dem Vitamin A und dem Auftreten oberflächlicher Hornhauterkran-

1.nbsp;Kann eine oberflächliche Hornhauterkrankung angesehen werden
als eine A-Avitaminose und welche?

2.nbsp;Begünstigt Vitamin A-Mangel das Auftreten oberflächlicher
Hornhauterkrankungen, die durch andere Ursachen hervorge-
rufen werden?

3.nbsp;Beeinflusst eine lokale und allgemeine Vitamin A-Therapie die
Heilung solcher Erkrankungen?

Um diese Fragen beantworten zu köimen, wurde zuerst untersucht,
wie Vitamin A-Mangel des Körpers nachgewiesen werden konnte.
Es wird aufgeführt, dass zu diesem Behufe die Bestimmung des
Vitamin A-Gehaltes des Blutes die Methode der Wahl sei, wiewohl
diese Bestimmung nur zeigt, wieviel Vitamin A durch das Blut den
Geweben zugeführt werden kann.

Es wurde eine vergleichende Untersuchung angestellt zwischen
dem Vitamin A-Gehalt von Gesunden (die die Poliklinik aufsuchten
zur Bestimmung ihrer Refraktion) und Hornhautkranken. Diese
beiden Gruppen lassen sich leicht vergleichen, da sie derselben
Bevölkerungsklasse angehören. 72 Normale hatten im Mittel einen
Vitamin A-Gehalt von 2,7 L.E.B. pro 10 cc Serum. 64 Hornhaut-
kranke mit oberflächlichen Hornhauterkrankungen verschiedener Art
hatten im Mittel 3 L.E.B. pro 10 cc Serum. Zwischen beiden Gruppen
bestand also bezüglich des Vitamin A-Gehaltes des Blutes kein
Unterschied. Es konnte auch nicht angezeigt werden, dass eine be-
stimmte Gruppe von Hornhautkranken im Mittel einen geringeren
Vitamin A-Gehalt des Blutes hatte. Nur ein einziger Fall, welcher
eine Epitheldegeneration hatte, die in keines der bisher beschriebenen
Bilder eingeordnet werden konnte, konnte als eine A-Avitaminose
angesehen werden.

Was die zweite Frage betrifft, so spricht der klinische Verlauf
dafür, dass das Auftreten von Ulcera bei Blenorrhoe neonatorum
schlecht ernährter Säuglinge, das starke Zurückgehen schwerer Fälle
von scrophulösen Augenerkrankungen, der Erfolg der lokalen und
allgemeinen Vitamin A-Therapie vielleicht mit Vitamin A-Mangel
in Zusammenhang gebracht werden können.

Um den Einfluss einer Vitamin A-Therapie studieren zu können,
wurden vergleichende Untersuchungen angestellt über die Heilungs-
dauer von Fällen mit oberflächlichen Hornhauterkrankungen mit und
ohne Vitamin A-Therapie. Die mittlere Heilungsdauer von 48 Fällen,
die mit allgemeiner und lokaler Vitamin A-Therapie behandelt
wurden, betrug 7 Tage, die mittlere Heilungsdauer von 38 Fällen,
die nicht mit Vitamin A behandelt wurden, 18 Tage. Statistisch
konnte dies günstige Resultat erfasst werden bei Herpes corneae und
bei Keratitis punctata non herpetiformis, weil für eine statistische
Untersuchung das Material dieser Erkrankxmgen gross genug war.
Fälle mit Ulcus catharrale, Keratitis exematosa, Ulcus rodens Mooren,
Ulcus gonorrhoicum und Degeneratio epithelialis kamen nur in so
geringer Anzahl, dass sie statistisch nicht bearbeitet werden konnten.
Der klinische Verlauf dieser Fälle zeigte aber, dass bei diesen Er-
krankungen die Kombination der gebräuchlichen Therapie mit
Vitamin A ein sehr günstiges Ergebnis lieferte. Ob die lokale der
allgemeinen Therapie überlegen sei oder umgekehrt oder ob sie
kombiniert werden müssen, konnte aus gleichen Gründen nicht
näher bearbeitet werden.

Weiter wurden Untersuchlangen ausgeführt über den Zusammen-
hang des Vitamin A-Gehaltes des Blutes und der Dunkel-adaptation.
Um die Zunahme der Empfindlichkeit bei herabgesetzter Beleuchtvmg
zu messen, wurde ein Adaptometer konstruiert welches gestattete,
die Lichtempfindlichkeit in absoluten Werten imd zwar in Millilux
oder Lamberteinheiten auszudrücken. Als normale Adaptationkiuven
wurden solche angesehen, die niedriger lagen als die Kurve von
G. Matthey. Bei 24 Normalen wurde eine Adaptationsimtersuchung
und gleichzeitig eine Bestimmung des Vitamin A-Gehaltes des Blutes
ausgeführt. 12 hiervon zeigten eine normale Dunkel-adaptation imd
12 eine erniedrigte. Kein Fall hatte hemeralopische Klagen. Die
Herabsetzimg des Lichtsinns war auch in diesen Fällen relativ gering.
Nimmt man an, dass ein Vitamin A-Gehalt des Blutes, der kleiner
ist als 4 L.E.B. (Wolff) als herabgesetzter Wert anzusehen ist und
ein Vitamin A-Gehalt des Blutes, der höher liegt als 4 L.E.B. (Wolff)
als ein normaler, dann zeigte sich, dass von 12 Personen mit einer
normalen Adaptation 9 einen normalen Vitamin A-Gehalt hatten
vmd 3 einen niedrigen, während von 12 Personen mit einer niedrigen
Adaptation 4 einen normalen und 8 einen herabgesetzten Vitamin

A-Gehalt des Blutes hatten. Hieraus wurden geschlossen, dass die
Chance, einen normalen Vitamin A-Gehalt des Blutes zu haben,
gross ist bei normaler Adaptation und die Chance, einen herabge-
setzten Vitamin A-Gehalt des Blutes zu haben, gross ist bei herab-
gesetzter Adaptation. Man kann aber nicht aus dem Verhalten der
Adaptation den Vitamin A-Gehalt des Blutes vorhersagen. Ein
Paralell-gehen vom Vitamin A-Gehalt des Blutes rmd dem Verhalten
der Dunkel-adaptation konnte nicht festgesteUt werden.

8 Versuchspersonen mit herabgesetzter Adaptation erhielten eine
Woche lang einen EsslölFel Lebertran pro die. 5 von ihnen bekamen
eine normale Adaptation und eine Erhöhung des Vitamin A-Gehaltes
des Blutes. Bei einer Versuchsperson wurde die Adaptation besser
(aber nicht normal), während der Vitamin A-Gehalt des Blutes stieg,
bei 2 Versuchspersonen blieb die Adaptation herabgesetzt, trotz
starker Erhöhung des Vitamin A-Gehalts im Blute bei der einen,
bei der anderen blieb der Vitamin A-Wert des Blutes unverändert.
Diese Fälle wurden interpretiert als solche, bei denen besondere
Faktoren im Spiel waren, wodurch der normale Vitamin A-Gehalt
des Blutes ungenügend war, um eine normale Adaptation zu er-
möglichen.

Gleichartige Untersuchungen vrarden ausgeführt bei 19 normalen
Schwangeren. 9 von ihnen hatten eine normale Adaptation, 10 eine
herabgesetzte. Die 9 Schwangeren mit normaler Adaptation verteilten
sich in 5 mit normalem Vitamin A-Gehalt des Blutes imd 4 mit
herabgesetztem. Bei den 10 Schwangeren mit herabgesetzter Adap-
tation wurde nur zweimal ein normaler Vitamin A-Wert im Blut
gefunden und achtmal ein herabgesetzter. Bei den Schwangeren war
also die Chance auf einen herabgesetzter Vitamin A-Gehalt des
Blutes grösser bei herabgesetzter Adaptation, während bei normaler
Adaptation die Chance auf einen normalen Vitamin A-Gehalt des
Blutes ebenso gross war wie auf einen herabgesetzten. Bei Schwan-
geren wurde häufiger ein herabgesetzter Vitamin A-Gehalt des Blutes
angetroffen als bei nicht-Schwangeren.

6 Frauen konnten nach der Geburt nochmals untersucht werden
und zwar hatten 5 von ihnen von der Geburt eine niedrige Adaptation
und nur eine eine normale. Nach der Geburt wurden bei einer Frau
die Adaptation spontan besser. Bei dieser Frau trat auch eine spontane
Erhöhung des Vitamin A-Gehaltes des Blutes auf. In einem Fall

nahm die Herabsetzvmg der Adaptation zu und gleichzeitig sank
auch der Vitamin A-Gehalt des Blutes. Weil bei einer anderen Frau
der Vitamin A-Gehalt des Blutes sich erniedrigte, die Adaptation
aber unveränderd blieb, kann nicht ohne weiteres geschlossen werden,
dass eine Veränderimg der Adaptation nach der Geburt abhängig
sei von einer Veränderung des Vitamin A-Gehaltes im Blut. Zu so
weit gehenden Schlussfolgerungen war auch die durchgeführte Unter-
suchsreihe zu klein.

6 Frauen wurden mit Vitamin A behandelt. Aus dem Vergleich
zwischen der Adaptation vor der Geburt und nach der Geburt imd
der Vitamin A-Zufuhr erhellt, dass die Adaptation bei 4 von den 6
Frauen durch die Vitamin A-Zufuhr verbesserte. Diese Frauen
zeigten auch eine Erhöhung des Vitamin A-Gehaltes des Blutes. Bei
den übrigen 2, bei welchen die Adaptation imverändert blieb, wurde
einmal eine Erhöhimg des Vitamin A-Gehaltes des Blutes gefunden,
einmal blieb diesen unverändert.

Da die normale Schwangerschaft höchst wahrscheinlich an sich
keinen Einfluss hat auf die Adaptation, koimte man die Versuchs-
ergebnisse der Normalen und der normalen Schwangeren als Teile
einer einheitlichen Versuchsreihe ansehen. Dies führte zu den fol-
genden Schlussfolgerungen:

1.nbsp;Aus dem Verhalten der Adaptation ist nicht mit Sicherheit
vorherzusagen, ob der Vitamin A-Gehalt des Blutes normal ist;
freilich ist die Chance auf einen normalen Vitamin A-Wert des
Blutes grösser bei normaler Adaptation und umgekehrt auf
einen erniedrigten grösser bei einer herabgesetzten Adaptation.

2.nbsp;Die Lage der Adaptationskurve geht nicht parallel mit dem
Vitamin A-Gehalt des Blutes. Ein direkter Zusammenhang
dieser beiden besteht nicht.

4.nbsp;Der Erfolg der Vitamin A-Therapie wird nicht verursacht durch
Erhöhung eines herabgesetzten Vitamin A-Gehaltes des Blutes,
denn er wird auch beobachtet, wenn schon vor der Behandlung
ein normaler Vitamin A-Gehalt des Blutes bestand.

Da Fälle ausgesprochener A-Avitaminose nicht gefimden werden
konnten, haben diese Schlussfolgerungen nur bis zu einem geringen
Grade für A-Hypovitaminose Geltung. Das Zutreffen dieser Schluss-

Endlich wird darauf hingewiesen, dass die Untersuchungen noch
ein weiteres Resultat erbrachten. Von den 22 Personen mit einer
herabgesetzten Dunkel-adaptation klagte keine über Schlechtsehen
im Dunkeln. Für sie war der geringgradig herabgesetzte Adaptations-
zustand vollauf genügend, um sich, soals normale Menschen, mit
Leichtigkeit im Dunkeln zu orientieren. Vergleicht man den Vitamin
A-Gehalt des Blutes, der gefunden vrarde bei 72 normalen, aber
nicht reichlich ernährten Personen und bei 64 Hornhautkranken mit
oberflächlichen Hornhauterkrankungen mit dem Vitamin A-Gehalt
des Blutes der 22 Menschen mit herabgesetzter Adaptation, dann
findet man keinen Unterschied. Meiner Meinung nach bedeutet
dies, dass die Gefahr für das Aiiftreten ernsthcher Adaptations-
störimgen unter der gesimden niederländischen Bevölkenmg infolge
Vitamin A-Mangels äusserts gering ist. Für die Richtigkeit dieser
Aufiassimg spricht nicht allein der mittlere Vitamin A-Gehalt des
Blutes meiner Versuchspersonen, sondern vor allem die Tatsache,
dass unter den ungefähr 20.000 Personen, die in den letzten 2 Jahren
irnsere Poliklinik besuchten, kein einziger Fall von klinisch manifester
essentieller Hemeralopie gefunden werden konnte.

Im fünften Kapitel wird die Therapie besprochen, die bei den
Hornhauterkrankungen zur Anwendung kam. Zur allgemeinen The-
rapie wurde Lebertran gebraucht, zur lokalen Therapie eine Salbe,
zusammengestellt aus 2 cc Davitamon A-Oel emulgiert in 25 g.
Oleum arachys hydrogenatum. Wurde diese Salbe lichtdicht abge-
schlossen bewahrt, dann konnte nach 5 Monaten noch 80 % der
eingebrachten Vitamin A-Menge zurückgefunden werden. Es wird
darauf hingewiesen, dass die Verwendung dieser Salbe an Stelle
von Lebertraninstillation in den Bindehautsack vorzuziehen ist, weil
die Salbe nicht reizt, wovor man bei Lebertran kaum je verschont
bleibt imd sie die Sicherkeit bietet bei sachgemässigem Gebrauch
immer die zureichende Menge Vitamin A zu befassen.

In Chapter I was given a short historical review of our knowledge
about essential hemeralopie, keratomalacy, xerosis conjunctivae and
the relation between these anomalies and the vitamin A. It was also
related, how several investigators foimd a treatment with vitamin A
to have been succesful in other cases of superficial lesions of the
cornea.

Chapter II made some annotations about the chemistry of vitamin A,
its being foimd in different nutriments and the vitamin A-content.
Furthermore the possibility of determining vitamin A in different
materials qualitatively and quantitatively was pointed out.

Chapter III discussed the possibility of vitamin A playing a part
in the metabolism of the epithelium and the endothelium of the
cornea. In the same chapter was mentioned the visual purple.

We referred extensively to the explorations of G. Wald, who was
able to prove the nescessity of vitamin A in the synthesis of visual
purple and to determine the amount of vitamin A in retina, pigment-
layer and chorioidea.

In Chapter IV we mentioned our own researches. First the amotmt
of vitamin A in different tissues of the oxen eye was determined
by alkali digestion. Table on p. 55 shows us, that the retina and also
the chorioidea contains a large quantity of vitamin A. A blue colour,
obtained in the corpus ciliare with the aid of antimony-chloride,
could not be read upon the Lovibond tintometer. It was not possible
to ascertain, that this blue colour was only and exclusively due to
vitamin A. With the aid of the superrelated alkali digestion no vita-
min A was found in the cornea, sclera, lens, vitreous body and iris,
wich does not prove the total absence of this material, because the
quantity of tissue, used for determination, was relatively small, nor
could the method in use show therein very little quantities of vita-
min A. Thereupon a research was made about the relation between
vitamin A and the appearance of superficial corneal lesions, except
the keratomalacy and the xerosis conjimctivae.

1.nbsp;Are one or several forms of superficial corneal lesions to be
seen as an A-avitaminose ?

2.nbsp;Is it, that superficial lesions of the cornea are favored by a
deficiency of vitamin A?

3.nbsp;Is the healing of these lesions influenced by local or general
treatment with vitamin A?

In answer to these questions the possibility of showing a deficit
of vitamin A in the body should be explored. For that purpose we
chose the determination of the amount of vitamin A in the blood.
Although only partially valuable, it demonstrates the amoxmt of
vitamin A that can been offered to the tissues. In default of an other
method to get an understanding about the normality or abnormality
of the vitamin A-position in the body of those, who suffer from
superficial corneal lesions, the amount of vitamin A in the blood
of these patients was compared to that of normal out-patients. Such
a comparison is justified by the fact, that both groups of patients
derived from the same social class of population. 72 normal out-
patients showed an average of vitamin A of 2,7 L.B.U. in 10 cc serum.
64 sufferers from different superficial corneal lesions showed an
average of 3 L.B.U. in 10 cc serum. The amount of vitamin A in
the blood of both groups showed no difference. Neither could it be
proved, that a certain group of sufferers from a special form of super-
ficial corneal lesions showed a lower average of vitamin A. Only
one, single case of degeneratio epithelialis of an unknown cause could
possibly have been a case of A-avitaminose.

Several clinical observations about the appearance of the ulcus
gonorrhoicum among badly fed new-born children, about the decrease
of bad cases of scrophulous ophthalmia, about the success of a general
and local vitamin A-treatment, are apt to plead for an aflfirmative
answer to the second question.

To control the success of a vitamin A-treatment a comparison
was made between the time, required for the healing of a number
of superficial corneal lesions, partly treated with, partly without
vitamin A. (supporting treatment).

usual treatment, but also a local and general treatment with vitamin A
was practised, amounted to 7 days.

On the other hand without vitamin A-treatment the average time
amounted in 38 cases to 18 days.

This remarkable success pronoimced itself in statistics especially
related to herpes corneae and keratitis punctata non herpetiformis,
because a sufficient number of those lesions could be examined.

In a clinical way a vitamin A-treatment of ulcus catarrhale, keratitis
eczematosa, ulcus rodens of Mooren, ulcus gonorrhoicum and of
a single case of degeneratio epithelialis, combined with the usual
therapeutics turned out to have an exceedingly good result.

Because of the few available material facts it was not possible to
establish, whether the local or the general treatment plays the leading-
parts. On the third place a research was made about the coimection
between the amoxmt of vitamin A in the blood and the dark adaptation.

For measuring objectively the sensibility for light in the dark an
adaptometer was constructed, enabling us to express that sensibility
in Millilux- or Lambert-units. Curves lower then the adaptation-
curve, described by G. Matthey, were looked at as normal adapt-
ation-curves.

Immediately after measuring the adaptation-curves of 24 normal
out-patients, the amoimt of vitamin A in their blood was determined.
12 of them showed a normal dark adaptation and 12 a more or less
diminished one. None of them complained of hemeralopy. In con-
junction with this, the reduction of the sensibility for light was relatively
small. Suppose that an amoimt of vitamin A in the blood less then
4 L.B.U. (Wolff) is low and that such an amoimt greater then
4 L.B.U. is normal, 9 of 12 persons with a normal adaptation-curve
proved to have a normal vitamin A-amount in their blood, and 3
a reduced one.

Of 12 persons with a low adaptation, 4 had a normal and 8 a too
little amount of vitamin A in their blood.

So we reached the conclusion, that in cases of normal adaptation
there is much chance of having a normal amount of vitamin A, in
cases of diminished adaptation there is much chance of having a little
amount of vitamin A, but that there is no possibility of foreseeing
the amount of vitamin A in the blood by the normality or abnormality
of the adaptation-curve.

Between the amount of vitamin A in the blood and the position
of the adaptation-curve no parallelism could be found.

8 persons with a low adaptation took codliveroil a spoonfull a day
during a week. Of these, 5 got a normal adaptation and showed an
increase of the amoimt of vitamin A in the blood.

The adaptation of one only was improved and the amount of
vitamin A in his blood increased. Two of them kept their low adapt-
ation, in one the amoimt of vitamin A in the blood was strongly raised,
while with the other that amount remained the same as before.

We got the impression, that special factors were at work in the
cases of these two last patients, that caused a normal amount of
vitamin A to be inadaequate in obtaining a normal adaptation.

The same research was made among 19 normal gravidae. 9 had
a normal, 10 a diminished adaptation.

Of the 9 normal gravidae, who had a normal adaptation-curve,
5 had a normal and 4 a low amount of vitamin A.

Also the chance for a low amount of vitamin A was great among
the gravidae in cases of a low adaptation, while by normal adaptation
the chances of a low and of a normal amount of vitamin A were equal.

Furthermore the gravidae were found to have more frequently a
low amount of vitamin A than the non-gravidae.

6 of these women could be reexaminaded after childbirth; 5 of
these had a low adaptation before the partus and one a normal
adaptation. Only in a single case a spontaneous amehoration of the
curve could be traced. This was also the only case, where in a
spontaneaous increase of the amount of vitamin A in the blood
was found.

In a single case we observed a reduction of the yet diminished
adaptation and also a spontaneous reduction of the amount of vitamin
A in the blood. The conclusion cannot be drawn without fiirther
ado, that an alteration of the adaptation-curve post partum depends
upon a variation in the amount of vitamin A in the blood, because
in an other case was found also a reduction of the amount of vitamin A,
although the adaptation remained the same. Also the number of
observations was too restricted for that purpose. After this examin-
ation these 6 women were treated during a week with vitamin A.
A comparison between adaptation-curve ante partum and after a
vitamin A-treatment post partum showed 4 of the 6 women revealing

after the 3th examination an amehoration of dark adaptation. In
these cases we fomid also a raising of the amoimt of vitamin A. Among
two women, whose adaptation remained unchanged, in one case we
found a rise of the amount of vitamin A, but in the other that amount
remained just the same.

The normal pregnancy as such having no influence on the dark-
adaptation, the researches among the normal out-patients and among
the normal gravidae could be discussed together rather conveniently.
Hence the next conclusions may be drawn:

1.nbsp;It cannot be predicted with certainty, whether the amoimt of
vitamin A in the blood is normal or not, but there is a big chance
of a normal amoimt of vitamin A together with a normal adaptation
and of a small amount together with a low adaptation.

2.nbsp;The adaptation-curve shows no parallelism with the amount of
vitamin A in the blood. There is no direct connection between
the amount of vitamin A in the blood and the dark adaptation.

3.nbsp;In a number of cases the dark adaptation is ameliorated by
supplying vitamin A to the body.

4.nbsp;The success of the vitamin A-treatment is not caused by the
conversion of the amount of vitamin A in the blood from low
to high, but is also observed, when there is already a normal
amount of vitamin A before the treatment.

Serious cases of deficiency of vitamin A not being found, those
supra-related conclusions are only concerning slight changes in the
vitamin A-conditions of the body. It will be necessary to test a greater
number of facts to correct these conclusions.

None of the 22 persons with a low adaptation proferred subjective
complaints about seeing badly in the dark. The slightly diminished
adaptation was sufficient for orientation in the dark as easily as normal
men. Comparing the amount of vitamin A in the blood of 72 poor
and by charity supported normal persons and of 64 sufferers from
superficial lesions of the cornea with that of those 22 persons with
a low adaptation, I think, there is no danger of serious adaptation-
insufliciency, caused by a shortage of vitamin A in the body amidst
the Dutch population.

Not only the average amount of vitamin A in the blood, but also
the fact, that among 20.000 patients supported by charity there was

Chapter V dealt with the treatment applied to sufferers from
superficial lesions of the cornea. This treatment consists of 2 parts:

Codliveroil is applied for general vitamin A-treatment. For local
treatment we selected a mixture of 25 g oleum arachys hydrogenatum
and 2 cc Davitamon A-Oil. It could be proved, that such an ointment,
preserved in the darkness, contained still 80 % of the original vitamin-
quantity after 6 months. There was given also a description about
this ointment, that, in distinction from codliveroil, causes no irritation
at all.

9.nbsp;Roussanow: Wratsch Nr. 16 1885. Citaat in Michel-Nagel Jahresber.,
pag. 255, 1886.

26.nbsp;Krienes: Ueber Hemeralopie, spec, acute idiopathische Hemeralopie.
Wiesbaden. Bergman. 1896.

27.nbsp;Birch-Hirschfeld: Ber. über die 40. Versammlung der Ophthalm.
Gesellschaft Heidelberg, pag. 197, 1916.

46nbsp;Teans en Zentmire: Journ. Amer. med. Assoc. Vol. 102, pag 892, 1934.
Journ. Amer. med. Assoc. No. 106, pag. 996, 1936. Journ. Amer. med.
Assoc. No. 108, pag. 451, i937- „ , „

47. Park: J. Oklahoma State Med. Assoc. Vol. 28, pag. 359, I935-
Vol. 29, pag. 129, 1936. , . ^^nbsp;,

Am. Journ. Digest. Dis. and Nutnc. No. 3, pag. 193, 1936.
48 Jeghers: Am. Int. Med. Vol. 10, pag. 1304, 1937.
40 Maitra en Harris: The Lancet, pag. 1009, I937-

52.nbsp;Vort-Mogendorff: Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde No. 11, pag.
2I7gt; 1937*

57.nbsp;Gama Lobo: Refer. Klin. Monatsbl. f. Augenh. Bd 4, pag. 65, 1866.
58nbsp;Cohn: Ueber Xerosis conjunctivae. Diss. Breslau 1868.

75.nbsp;Stepp: Bioch. Zeitschr. Bd. 22, pag. 452 en Zeitschr. f. Biol. Bd. 57,
pag. 135, 1909.

79.nbsp;Mc. Collum en Davis: Journ. of Biological Chemistry. Vol. 15, pag. 167,
1913 en vol. 21 en 23, 1915.

88nbsp;Soence: Acta paediatr. Stockholm No. 11, pag. 541, 1930.
89'nbsp;Ruthardt: Arch. Kinderheilkunde No 90, pag. 252, 1930-
90nbsp;Thoenes- Jahrb. f. Kinderheilkunde No. 81, pag. i, 1931-

92.nbsp;Mc. Collum, Simmonds en Becker: Journ. of bid. Chem. Vol. 64, pag.
161, 1925.

117.nbsp;Pillat: Arch. f. Ophthalm. Bd. 128, pag. 201 en 361, 1932, Arch. f.
Ophthalm. Bd. 127, pag. 575, 1931.

118.nbsp;Owen en Hennessey: Trans. Roy. Soc. Trop. Med. London, Vol. 25,
pag. 367, 1932.

125.nbsp;V. Szily en Eckstein: Klin. Monatsbl. f. Augenheilkunde, Bd. 71, pag.
35gt; 1923-

129.nbsp;Fede: Giorn. Ocul. No. 6, pag. 88, 1925. Giern. Ocul. No. 7, pag. 8,
1926.

132.nbsp;Kapziowskaja : Soc. Vestri. Ofthalm. pag. 242, 1934 (Refer. Zentralbl.
1935)-

153.nbsp;V. Eekelen, Wolff en Overhoff: Ned. Tijdschr. v. Geneesk., pag. 1662,
1931.

156.nbsp;Wald: Nature, Aug. 1933, Nature Juli 1934, J. Gen. Physiol., pag. 904,
I935j pag- 35I3 pag- 781, pag. 45gt; 1936-

162.nbsp;V. Eekelen, Emmerie, Wolff: Zeitschr. f. Vitaminforschung, pag. 150,
1937.

171.nbsp;Angelucci: Physiol, gener. de I'oeil. Extract de 1'encyclopedie franc.
d'Opht. pag. 106, 1905.

186.nbsp;Welponer: Wiener med. Wochenschr. pag. 221, 1877.
187 Schmidt-Rimpler: Med. Zentr. Bl. pag. 401, 1877.

194- Köngen en Abelsdorff: Z. psychol. u. physiol. d. Sinnesorg. pag. 161,
1896.

211.nbsp;Verrier en Pannier: Comptes Rend. Hebdo des Sceances de la Soc. de
Biol. pag. 600, 1936.

222.nbsp;Hertel: Unters, des Lichtsinnes mit einem Kugeladaptometer ein Weg
zu seiner Standardisierung. XIII. Ophthahn. Congres Amsterdam
1929.

b.nbsp;Voorkomen van het vitamine A in de gebruikehjke voe-
dingsmiddelen ....................

c.nbsp;Het vitamine A-gehalte van het bloed van normale poli-
kliniekpatiënten ...................

d.nbsp;Het vitamine A-gehalte van het bloed van lijders aan opper-
vlakkige hoornvliesafwijkingen.............58

Ter operatieve behandeling van de dacryostenose of -cystitis
verrichte men bij voorkeur de dacryocysto-rhinostomia externa met
verhechting der slijmvliezen.

Voor de diagnose „latent vitamine A-gebrek van het hchaamquot;
is het vitamine A-gehalte van het bloed van meer waarde dan
een adaptatie-onderzoek.

Bij gevallen van symptomatische schizophrénie verdient de car-
diazol-behandeling de voorkeur boven de insuline-therapie.

Voor het stellen van de prognose der long-tuberculose is het
aantal reticulocyten een waardevol hulpmiddel.

Bij de behandeling van de bleimorrhoea neonatorum zorge men
voor een goede, vitamine A-houdende voeding.

De zeldzaam voorkomende ischaemische necrosen van de long
zijn niet te vergelijken met die in andere organen.

Voor de behandeling der tuberculeuze oogafwijkingen dient in
Nederland een sanatorium opgericht te worden.

Het onderzoek naar de refractie met behulp van optische
middelen is een geneeskundige behandeling.

- A.1V • «ilwl. ^y^Jquot;*

wmÊ^^^m

Stof	Vitamine		Vitamine
Stof	A-eenheden	Stof	A-eenheden
	per gram		per gram
levertraan.....	10—500	erwten......	4—10
boter .......	30—40	peultjes......	I—10
eigeel ......	10—50	bananen en tomaten	I—10
melk ......	2	brood ......	spoor
lever ......	5—140	sinaasappels.....	spoor
spinazie.....	25—60	radijs.......	0
wortels .....	25—70	paddestoelen . . .	0
sla .......	50

Drooggewicht per weefsel	Methode	y Vitamine A per weefsel	y Vitamine A per gr drooggew.
51 mg	absorptie 328 m/j.	1,05	20,6
	Lovibond	1,06	20,7
	Lovibond	1,02	20,0

Drooggewicht per oog	Toestand	y Vitamine A per oog	y Xanthophyll per oog
2,25 mg	donker-adaptatie	4.43	0,985
	donker-adaptatie	3.92	1,00
	helder-adaptatie	4,61	0,955
	helder-adaptatie	4.09	0,839

Dier	Droog- gewicht per retina	Toestand	y vitamine A per retma	Retinine relatieve eenheden
Ranaesculenta	3 mg	donkeradaptatie	0,00	0.66
		donkeradaptatie	0,00	0,59
		helderadaptie	0,21	0,00
		uitgebleekt
		(geïsoleerd)
Rana pipiens		2 min. gebleekt		0,27
		15 min. gebleekt		0,16
		50 min. gebleekt	0,81	0,00

Orgaan	Verschgewicht in grammen	Totaal gehalte aan vitamine A in y
Cornea ...........	5	0
Sclera............	5	0
Lens.............	10	0
Glasvocht........	75	0
Iris..............	4	0
Corpus ciliare.....	8.2	spoor
Retina ...........	8.9	84.5
Chorioidea .......	5.2	92.2

	Leeftijd	Aantal	Vitamine A in LEB variatiebreedte *)	Wiskundig gemiddelde ± standaardafwijking
Groep I „ n „ III „ IV „ V „ VI	10—20 20—30 30—40 40—50 50—60 60 en hooger	12 12 12 12 12 12	I —3,3 I —3,3 1,3-6,8 1.1—4,4 1.2—4 1.3—4,2	2,3 ± 0,7 2,8 ± 1,1 3 ± 1.5 2,8 ± 0,7 2,7 ± 0,8 2,3 ± 0,7
Totnnl..........		72	I —6,8	2,7 ± I
		72	I —6,8	2,7 ± I

	Leeftijd	Aantal	Carotine in 7 per 10 cmquot; variatie- breedte	Wiskundig gemiddelde ± standaardafwijking
Groep I „ 11 „ III » IV „ V „ VI	10—20 20—30 30—40 40—50 50—60 60 en hooger	12 12 12 12 12 12	1.2—7,6 2,2—8,2 2,4—5,3 2,8—8 2.3—7,5	4.4nbsp;± 5,1 ± 1.5 3,7 ± I 4.5nbsp;± 1.5 4.6nbsp;± 1.4 4.4 ± I
Tota	al..........	. 72	1,2—8,2	4.5 ± 1.5
Tota		. 72	1,2—8,2

Nummer	Geslacht	Diagnose	Vitamine A in L.E.B, per 10 cc serum
4794	m.	herpes corneae	3,5
1998	m.		4,2
6597	v.		2,5
6501	v.		0
2833	v.		3,2
384	m.		2,2
2796	m.		3
3894	m.		1,9
5834	m.		1,7
4651	v.		2
5766	m.		2,1
7391	v.		I
7212	m.		2,8
4686	m.		2,2
5018	m.		3,3
2632	m.		5,5
868	m.		1,8
3687	v.	keratitis punctata super-	3
4742	m.	ficialis (non herpetiformis)	3
5126	m.		2
1364	m.		5
1156	m.		2
5556	m.		3
5654	m.		0,8
8623	m.		I
1930	m.	ulcus marginale	4,6
4993	m.		2,5
588	m.		2,5
7977	v.		2,2
3360	m.		3,8
2894	v.	ulcus catarrhale	5

Vitamine A-gehalte in	Gevonden aantal bij	Gevonden aantal bij
L.E.B. per 10 cc serum	normale personen	cornea-lijders
0—I	0	2
I—2	12	9
2—3	26	20
3—4	20	18
4—5	3	II
5-6	2	3
6-7	I	I

Afwijking	Gemiddeld vitamine A-gehalte
Afwijking	in L.E.B. per lo cc serum
Herpes corneae ................	2,5
Keratitis punct. non herp........	2,5
Ulcus marginale...............	3,2
Ulcus catarrhale...............	4
Keratitis scrophulosa...........	2,9
Ulcus rodens (Mooren).........	1,8
Degeneratio epithelialis.........	4,3
Keratoconjunctivitis............	4
(staphylococcen)
Ulcus serpens .................	3,75

		Herpesvorm	Vitamine A-gehalte in
Nummer	Geslacht	Herpesvorm	L.E.B.per loccserum
4794	m.	dendritica	3,5
1998	m.		4,2
6597	v.		2,5
6501	v.		0
2833	v.		3,2
384	m.	epitheeldefect	2,2
2796	m.	of blaasjes	3
3894	m.		1,9
5834	m.		1,7
4651	v.		2
5766	m.		2,1
7391	v.		i 2,8
7212	m.		i 2,8
4686	m.		2,2
5018	m.		3,3
2632	m.		5,5
868	m.	disciformis	1,8

No.	Herpesvorm	Therapie		Epitheeldefect genezen in
4874	dendritica	vitamine A I, H, III		8 dagen
5332	33	33	III	6	33
4564	35	33	III	3	33
5326	33	33	II, III	7	33
4794	33	33	III	7	33
1998	33	33	I	II	33
pat.d.V.	33	33	I	16	33
4438	blaasjes of	33	I	3	33
4853	epitheeldefecten	33	I	4	33
4902	33	33		3	33
5657	33	33	IV	12	33
5748	33	33	I	3	33
5955	33	33		8	33
6704	55	33		3	33
6880	33	33	II	18	33
7189	33	33	II	60	33
5414	33	33		7	33
3580	33	33		3	33
3458	33	33		4	33
384	33	33	III	14	33
2796	33	33	II	3	33
4651	33	33	I	3	33
5766	33	33		10	33
5834	33	33	I	12	33
3894	33	33	I	II	33
pat. B.	disciformis	33	korte golf II	10	33

Nummer	Geslacht	Vitamine A-gehalte in L.E.B. per 10 cc serum
3687	V.	3
4742	m.	3
5126	m.	2
1364	m.	5
1156	m.	2
5556	m.	3
5654	m.	0,8
8623	m.	I

Zonder vitamine A		Met vitamine A
No.	genezingsduur	No.	genezingsduur
3276	3 dagen	8549	3 dagen
1218	16 „	5580	I dag
2169	5 »	3687	2 dagen
8925	4 »	4742	7 »
8060	10 „	5126	2 „
7795	15 »	1364	3 »
4734	5 »	1156	4 »
		5556	2 „
		5654	3 »

Zonder vitamine A		Met vitamine A
No.	duur	No.	duur
1493	4 dagen	5448	4 dagen
2126	6 „	6160	4 ..
2222	8 „	5194	7 ..
4749	II ..	4726	4 ..
8584	8 „	1930	7 ..
5666	6 „	4993	7 ..
4184	6 „	7977	18 „
3881	3 ..	588	4 ..
		3360	II .5

No.	Geslacht	Vitamine A-gehalte in L.E.B. per 10 cc serum
3882	m.	3,1
3854	m.	4,6
3614	m.	2,2
3438	m.	4
4718	m.	2,8
5068	m.	2,5
2492	m.	2,8
1120	m.	3
7941	v.	1,7
7227	v.	4
2941	v.	2,4
4825	v.	1,2

No.	Herpesvorm	Therapie	Epitheeldefect genezen in
588	dendritica	IV	7 dagen
440	gt;5	I en II	20 „
730	33	II	30 33
3132	33	III	5 33
5248	33	I, II en III	45 33
440	33
78	blaasjes of	I	45 33
80	epitheeldefect	I	45 33
702	33	II	7 33
1112	33	II	48 33
1261	33	U.V. licht II	90 33
1908	33	33 33	14 33
3294	33	33 33 n	30 33
3534	33	I311	90 33
4040	33	I, II	II 33
4378	33	argjrrol	18 33
6132	33	scopolamine	2 „
7249	33	I3 II	6 3,
6246	33	scopol. II	10 „
4356	33	I	II 33
48	disciformis		150 33

Photome- trisch glas	Millilux	Micro- lambert ■¹)	Photome- trisch glas	Milhlux	Micro- lambert *)
0	1000	100	3,25	0,56	0,056
0,25	563	56,3	3,5	0,31	0,031
0,50	316	31,6	3,75	0,17	0,017
0,75	177	17,7	4	0,1	0,01
I	100	10	4,25	0,056	0,0056
1,25	56	5,6	4,50	0,031	0,0031
1,5	31	3,1	4,75	0,017	0,0017
1,75	17,7	1,77	5	0,01	0,001
2	10	I	5,25	0,0056	0,00056
2,25	5,6	0,56	5,5	0,0031	0,00031
2,5	3,1	0,31	5,75	0,0017	0,00017
2,75	1,7	0,17	6	0,001	0,0001
3	I	0,1	7	0,0001	0,00001

Tijd		millilux
I	min.	58,46
4	minuten	I5J99
10	53	IJ33
16	55	0,053
19	»	0,025
25	3,	0,016
28	55	0,0082
31	JJ	0,0084

No.	Geslacht	Leeftijd	Vorm	Vitamine A-gehalte in L.E.B. per 10 cc serum
230	m.	21 jaar	Groenouw	4
3857	v.	19 »		6
6324	m.	56 »	?	3,6
4860	m.	59 »	?	3,5

No.	Leeftijd	Vitamine A-gehalte in L.E.B. per 10 cc serum
4953	57 jaar	4,5
1560	31 »	3,2
1128	39 »	4,4

No.	Geslacht	Leeftijd	Vitamine A-gehake in L.E.B. per 10 cc serum
3230	m.	53 jaar	3,7
4256	m.	55 »	3,2
4674	m.	35 »	2,9
5130	m.	29 »	2,5
3778	m.	25 »	4
6337	m.	43 »	2,5

Met vitamine A-therapie		Zonder vitamine A-therapie
Aantal gevallen	Genezings- duur	Aantal gevallen	Genezings- duur
Herpes 26 Keratitis punctata 9 Ulcus marginale 9 Ulcus catarrhale 4	249 dagen 27 » 65 „ 13 »	19 7 8 4	584 dagen 58 „ 52 „ 21
Totaal 48 Gemiddelde genezingsdi	354 dagen uur 7 „ 1	38	715 dagen 18 „

Vitamine A-gehalte van het bloed in L.E.B. per 10 cc serum bij normale adaptatie		Vitamine A-gehalte van het bloed in L.E.B. per 10 cc serum bij lage adaptatie
No. I	2,6 L.E.B.	No. 13	3 L.E.B.
2	6,2 „	14	3
3	5	15	2,7 »
4	4	16	3
5	2,8 „	17	6
6	5	18	2,4 »
7	4,6 ,5	19	2,5 »
8	5,5 „	20	4,6 „
9	5,2 „	21	2,2 „
10	5,6 „	22	4,2 „
II	4	23	2,5 „
12	3	24	5,6 „
gemiddeld ..	.. 4,5 L.E.B.	gemiddeld ..	.. 3,5 L.E.B.

Adaptatie	Vitamine A-gehalte in L.E.B. per 10 cc serum		Adaptatie	Vitamine A-gehalte in L.E.B. per 10 cc serum
No. 15 laag	2,7	L.E.B.	normaal	6,2 L.E.B.
16 „	3	„	„	5	„
21 „	2,2	„		6,4	,,
20 „	4,6	„	,,	7	„
23 »	2,7	„	,,	4,7	,,
22 „	4,2		verbeterd	6,2	„
14 »	3		laag	6	„
24 »	5,6		„	6	,,

Vitamine A-gehalte van het bloed in L.E.B. per 10 cc serum bij normale adaptatie		Vitamine A-gehalte van het bloed in L.E.B. per 10 cc serum bij lage adaptatie
No. I	2 L.E.B.	No. 10	3,3	L.E.B.
2	3	II	2,8	„
3	3	12	3	„
4	5,1 »	13	2,5
5	6,1 „	14	2,6
6	6	15	2,6	,,
7	5	16	2,5	„
8	4,5 »	17	2,5	,,
9	1,5 „	18	6	,,
		19	6	,,

le onderzoek:		2e onderzoek:
vóór partus		een maand na partus
	Vitamine	Adaptatie	Vitamine
Adaptatie	A-gehalte *)	Adaptatie	A-gehalte
No. I normaal	2	normaal	3,8
15 laag	2,6	lager dan bij
		eerste onderz.	1,4
17 laag	2,5	normaal	4,2
19 laag	6	laag	6
16 laag	2,5	laag	2,5
18 laag	6	laag	4