OVER DE BEHANDELING
VAN HUIDCARCINOMEN MET
RÖNTGENBESTRALING VOLGENS
DE RÖNTGENKAUSTIEKMETHODE

OVER DE BEHANDELING VAN HUIDCARCINOMEN MET
RÖNTGENBESTRALING VOLGENS DE
RÖNTGENKAUSTIEKMETHODE

OVER DE BEHANDELING
VAN HUIDCARCINOMEN MET
RÖNTGENBESTRALING VOLGENS
DE RÖNTGENKAUSTIEKMETHODE

PROEFSCHRIFT TER VERKRIJGING
VAN DEN GRAAD VAN DOCTOR
IN DE GENEESKUNDE AAN DE
RIJKS-UNIVERSITEIT TE UTRECHT,
OP GEZAG VAN DEN RECTOR
MAGNIFICUS DR. TH. M. VAN LEEUWEN,
HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT
DER GENEESKUNDE, VOLGENS
BESLUIT VAN DEN SENAAT DER
UNIVERSITEIT, TE VERDEDIGEN
TEGEN DE BEDENKINGEN VAN DE
FACULTEIT DER GENEESKUNDE OP
DINSDAG 15 NOVEMBER 1938, DES
NAMIDDAGS TE 5 UUR,
DOOR

Aan de nagedachtenis van mijn ouders.
Aan mijn broer Ben en schoonzuster Agathe.

Het is mij een belioefte, bij de voltooiing van dit proefsclirift U,
Oud-Hoogleeraren, Hoogleeraren, Lectoren en Docenten der Me-
dische en Philosophische Faculteiten der Utrechtsche Universiteit,
hartelijk dank te zeggen voor het van U genoten onderwijs. Aan de
uren op de collegebanken, op de practica en in de klinieken doorge-
bracht, denk ik steeds met groote voldoening terug.

Een bijzonder woord van dank aan U, Hooggeleerde van Leeuwen,
Hooggeachte Promotor, dat U dadelijk bereid waart mij de gelegen-
heid te geven in Uw Polikliniek te komen werken, en de leiding van
mijn onderzoek op U te nemen. Des te meer stel ik dit op prijs, daar
mijn onderzoek zich sterk op een terrein bewoog dat niet tot de ge-
wone dermatologie gerekend kan worden en derhalve veel extra tijd
van U moest vragen. Voor Uw welwillende voorlichting bij de be-
oordeeling der mikroskopische praeparaten, maar vooral ook voor de
wijze waarop U bij Uw kritiek steeds weer de aandacht vestigdet op
wetenschappelijke problemen, zal ik U steeds dankbaar blijven. Ik
hoop dat het contact, dat ik door dit onderzoek met Uw kliniek heb
gevonden, een duurzaam zal zijn.

U, Hooggeleerde Hijmans van den Bergh ben ik zeer erkentelijk
voor de wijze waarop Gij, tijdens mijn assistentschap aan Uw kliniek,
tot mijn klinische vorming hebt bijgedragen.

Hooggeleerde van der Plaats. Duizenden kilometers scheiden ons
op dit oogenblik dat ik U gaarne in mijn nabijheid zou hebben. Niet
alleen voor de opleiding in de Röntgenologie ben ik U dankbaar, maar
vooral voor het onverminderde gevoel van samenhoorigheid dat Gij,
met Uw vrouw, aan mij, en aan hen die ons zoo dierbaar waren, hebt
gegeven.

Hooggeachte Dr. Philips. Met genoegen denk ik terug aan de
jaren dat ik in Uw bedrijf werkzaam was. Door Uw groote belang-
stelling voor de ontwikkeling der Röntgenologie zijn vele baanbre-
kende ontdekkingen op röntgenphysisch en röntgentechnisch gebied
mogelijk geworden.

Zeergeleerde Bouwers, ik acht het een voorrecht onder Uw leiding
in Uw uitstekend geoutilleerd Röntgenlaboratorium te hebben mogen

werken. Uw levendige belangstelling voor de medische toepassing der
Röntgenstralen, maar vooral Uw vriendschap heb ik steeds weten te
waardeeren.

Zeergeleerde Zoon, en Assistenten van de Dermatologische kliniek.
Meer dan een jaar bracht mijn werk mij geregeld met U samen. Voor
de belangstelling en vriendschap die ik van U mocht ondervinden dank
ik U hartelijk.

Het bewerken van dit proefschrift ware mij onmogeHjk geweest
wanneer niet Gij, mijne Vrouw, mij steeds bij afwezigheid, in mijn
werkkring hadt willen vervangen. Deze daadwerkelijke steun waardeer
ik ten zeerste.

Collegae uit Maastricht. De vriendschappelijke wijze waarop ik in
Uw kring opgenomen ben, stemt mij tot groote dankbaarheid. De
prettige geest onder U, en Uw groote belangstelling voor wetenschap-
pelijk onderzoek maken mijn werkkring „in de peripheriequot; tot een
zeer aangename.

Een bijzonder woord van dank aan collega Mendes de Leon voor
de gelegenheid die hij mij bood dit proefschrift in Utrecht te bewerken,
en aan collega Broekema voor de aangename samenwerking op derma-
tologisch-radiologisch gebied.

Zeer geachte van Lohuizen. De medewerking die ik steeds van U
mocht ondervinden, waardeer ik ten zeerste.

WelEdelgestrenge Ledeboer, een woord van dank voor Uw bereid-
willigheid verschillende van Uw metingen te mijner beschikking te
stellen.

U, mejuffrouw van Dijk, ben ik zeer erkentelijk voor het vele werk
dat U voor mij hebt verricht. Uw hulp stel ik steeds zeer op prijs.

Ken woord van dank ook aan het technisch personeel van de poli-
kliniek alsook aan den Heeren Berggren en Engelman voor hun
medewerking.

Tenslotte gevoel ik behoefte dank te brengen aan allen, die mijn
studietijd tot een periode hebben gemaakt waaraan ik steeds met blijde
herinnering terugdenk.

Blz.

65
77

130
144

149

150

151

Het doel van mijn onderzoek was met behulp van theoretische over-
wegingen en practische toepassingen, de werking na te gaan van een
nieuwe Röntgenbestralingsmethode, door mij , ,Röntgenkaustiekquot; i)
genoemd, en deze methode uit te werken voor het gebied der huid-
carcinomen.

Indien deze methode namelijk dezelfde goede resultaten zou kunnen
geven als de toepassing van radium, zou dit de behandeling van deze
groote groep van tumoren veel vereenvoudigen. Dit geldt niet alleen
van het standpunt bezien van den radiotherapeut, maar ook van dat
van den patiënt, aangezien de Röntgenkaustiekbehandeling polikli-
nisch kan plaatsvinden, en geen opname resp. opsluiting vereischt,
zooals de radiumbehandeling.

W anneer met de Röntgenkaustiek huidtumoren op pijnlooze, snelle
en doeltreffende wijze behandeld kunnen worden en waarbij boven-
dien de behandelingskosten slechts een klein deel van die eener radium-
behandeling behoeven te bedragen, dan kan deze methode een stap
voorwaarts beteekenen in de carcinoombestrijding, niet uit het oog-
punt van genezing van tot dusver ongeneesehjke afwijkingen, maar
door een grootere toepassingsmogelijkheid in breedere kringen, we-
gens haar eenvoud en economie.

Sinds 1934 heb ik de methode van bestraling meermalen gevarieerd,
teneinde door vergehjking der resultaten conclusies te kunnen trekken.

Alvorens een nieuwe behandelingsmethode te kunnen bespreken is
het noodig de reeds bestaande methoden te defïnieeren, teneinde mis-
verstanden door nomenclatuur te vermijden. Er is wel geen gebied
waar dit zoo zeer noodig is als bij de stralentherapie in het algemeen
en bij de Röntgentherapie in het bijzonder. Tot voor vrij korten tijd
heerschte op dit gebied een groote begripsverwarring.

Tevens is het van belang, eenige thans vrijwel algemeen als juist
aangenomen beschouwingen over de invloed der golflengte e.d. te
vermelden.

Bedraagt dit aantal slechts één, dan spreekt men van „éénmalige
bestralingquot;, die dan meestal neerkomt op een „einmalige Hoch-
dosierungquot;.

Is het aantal grooter, dan is de bestraling „gefractioneerdquot;,
ook wel genoemd „bestraling in dosi refractaquot;.

Deze kan kort zijn en bepaald worden door den tijd, waarin de
apparatuur in staat is de gewenschte dosis te leveren, of de duurder
zitting kan door speciale maatregelen, als afstandsvergrooting, zwa^re
fikering etc., opzettelijk sterk verlengd worden en b.v. een uur be-
dragen. In dit geval spreekt men van „geprotraheerdequot; bestraling.

Ad. A. Onderscheid moet gemaakt worden tusschen bestralings-
methoden, die de fractioneering doorvoeren, omdat de te behandelen
ziekte het best reageert op een met vrij groote tusschenpoozen^toege-
diende dosis en die methoden, welke ten doel hebben door de fractio-
neering de toelaatbare huidbelasting zooveel mogelijk uit te buiten.

Tot de eerste groep behooren b.v. de Rontgenbehandelingen bij
eczeem, bij tuberculeuze klieren e.d., waar met tusschenpoozen van
een of meerdere weken, met middelmatig groote doses de beste resul-
taten verkregen worden.

De andere groep wordt gevormd door die bestralingsmethodes welke
de bestrijding van maligne tumoren ten doel hebben. Daar is het im-
mers meestal de huid die hoogere, meer efficiënte doseering onmogehjk
maakt, omdat zij door haar hevige en gevaarlijke reactie een onover-
komelijke hinderpaal oplevert voor verder-bestralen.

Van deze laatste groep verdienen eenige methoden hier vermelding
daar zij fundamenteele beteekenis voor de stralentherapie bezitten.

1.nbsp;De saturatiemethode van Pfahler. Hierbij wordt bij de eerste be-
straling direct de maximaal toelaatbare huiddosis gegeven, eigenlijk
dus een „einmalige Hochdosierungquot; en daarna wordt na eenige
dagen, weer zooveel geappliceerd, als volgens de saturatiecurve van
Pfahler toelaatbaar is, om de huid, die zich inmiddels eenigszins her-
steld heeft, opnieuw op het maximum-belastingniveau te brengen. Dit
kan men eenige malen herhalen en zoodoende de totale doseering aan-
merkelijk opvoeren.

2.nbsp;De Kegaud-Coutardsche methode. Hierbij wordt gebruik gemaakt
van het feit, dat de huid op dagelij ksche bestrahng met kleine doses
geheel anders reageert, dan op eenmalige hoogdoseering. Zij is in het
eerste geval veel toleranter en reageert eerst na langen tijd met uiterst
hevige verschijnselen, die echter snel verdwijnen en nauweüjks sporen
achterlaten. De totale doseering, die bij deze methode mogelijk is, is
een zeer hooge.

Staat b.v. de Pfahlersche methode toe in 3 weken tijd circa 1500 r
te appliceeren, zoo is bij de Coutardsche methode in eenzelfde tijdvak
een apphcatie van i 4000 r mogelijk, zonder ernstige, blijvende huid-
beschadiging.

Ad. B. Regaud en Coutard combineerden hun sterke fractio-
neering met sterke protractie: de applicatie van b.v. 180 r duurde
ongeveer een uur, of, anders uitgedrukt, de r-per-minuut-dosis bedroeg
slechts 3. In deze sterke dosisverdunning zagen zij een essentieel punt
voor de behandeling.

Van de origineele REGAuo-CouTARD-methode, dit is dus de gepro-
traheerd-gefractioneerde bestralingsmethode, zijn de meeste Röntgenthera-
peuten (o.a. Holfelder, den Hoed) min of meer belangrijk afge-
weken, en bestralen volgens een „gewijzigde Coutardmethodequot;. Deze
wijziging heeft dan vooral betrekking op de protractie, die minder
essentieel schijnt te zijn dan oorspronkelijk aangenomen is, en waarvan
de practische uitvoering een enorme belasting is voor de bestralings-
afdeeling (reeds eenige patiënten blokkeeren a.h.w. een bestralings-
plaats volkomen), als ook voor den patiënt, die dagelijks een uur lang
deze bestraling moet ondergaan.

De vraag ligt voor de hand of niet mèt de grootere tolerantie van
de huid bij de gefractioneerde bestraling ook een grootere tolerantie
der pathologische weefsels gepaard gaat, met andere woorden, of de
gevoeligheidscurven van verschillende weefsels bij verschillende be-
stralingsvormen niet parallel verloopen. In dat geval is van fractionee-
ring natuurlijk geen beter resultaat te verwachten dan van andere
methoden.

Terwijl deze vraag principieel nog niet definitief beantwoord is,
schijnt men toch in het algemeen met een langzamere regeneratie van
het tumorweefsel dan van het normale weefsel te maken te hebben,
waardoor het mogelijk is de letale dosis voor de tumor te benaderen
of zelfs te bereiken zonder definitieve verwoesting van de huid.

Vanzelfsprekend kan hierin niet gegeneraliseerd worden. Verschil-
lende tumorgroepen reageeren verschillend, ook tumoren van dezelfde
groep kunnen zich totaal anders gedragen bij een zelfde behandeling.
De oorzakelijke factoren hiervan ontgaan ons nog veelal, maar con-
stitutie en dispositie spelen ongetwijfeld een voorname rol.

Het is de opgave van den radiotherapeut om, uitgaande van algemeen
geldende radiotherapeutische grondregels, de behandeUng te indivi-
dualiseeren, d.w.z. op grond zijner ervaring op het juiste oogenblik
het schema te verlaten en zijn behandeling aan het geval aan te passen.

Aanvankelijk nam men aan, dat het biologisch effect van harde- en
weeke Röntgenstraling verschillend was. Deze opvatting lag voor de
hand in een tijd dat men zeer onder den indruk was van de specifieke
werkingen van bepaalde golflengten zooals die b.v. in het U-V-spec-
trum geconstateerd werden. Bovendien werd bij vroegere meetmetho-
den werkehjk een verschillende biologische werking bij gelijkgemeten
stralenhoeveelheden geconstateerd, als men in het eene geval een hooge
spanning (harde strahng, kleine golflengte) —, in het andere geval een
lage spanning (weeke straling, lange golflengte) toepaste. De ervarmg
heeft echter geleerd, dat de meetinstrumenten zelf (Sabouraud-Noiré-
tabletten, dosismeters van ouder type) verschillend gevoebg waren
voor verschillende golflengten, en zoodoende een verwrongen beeld

Eerst na de algemeene invoering van de r-eenheid als maat voor de
hoeveelheid Röntgenstralen en de vastlegging van de eischen waaraan
dosimeters moeten beantwoorden (in de eerste plaats dat zij geen ver-
schillende gevoeligheid bij verschillende golflengte mogen vertoonen),
is het gelukt geUjke doses van verschillende stralingen biologisch met
elkaar te vergehjken.

Ofschoon de acten over dit probleem nog geenszins gesloten zijn,
en de mogelijkheid van verrassingen in hooge spanningsgebieden niet
categorisch geloochend kan worden, zijn de vergelijkende onderzoe-
kingen van Holthusen, (door velen nagewerkt en bevestigd) die ver-
schillende stralingen op hun biologische werking onderzocht, toch voor
het thans in de Röntgentherapie gebruikte golflengtegebied overtui-
gend voor de on-specificiteit der verschillende golflengten. In ons
land kwam den Hoed voor de vergelijking tusschen stralingen van
360 kV en de gammastraling van radium tot gelijkluidende conclusies
door biologische proeven op de eieren van Drosophila melanogaster.

Wanneer men dus de biologische onspecificiteit der golflengten voor
het therapeutische röntgenstralenspectrum aanneemt, is de opgave der
röntgentherapie teruggebracht tot een vraagstuk der stralenapplicatie,
der doseering.

De vraag is dus principieel niet meer: welkß stralen moeten genomen
worden, maar: hoe kan bereikt worden, dat een bepaalde hoeveelheid
stralen op de gewenschte plaats geabsorbeerd wordt.

Bevindt zich ergens een tumor, dan kan men deze met een zekere
hoeveelheid r dooden, onverschillig of dit „hardequot; of „weekequot; r's zijn,
belangrijk is slechts, dat deze dosis werkelijk door de tumor geabsor-
beerd wordt, onder voor het hchaam zoo gunstig mogelijke omstan-
digheden.

Daar vrijwel iedere Röntgenstralen-applicatie via de huid plaats vindt
en deze een gedeelte der straling absorbeert, moet men goed onder-
scheid maken tusschen de oppervlaktedosis (= huiddosis, huidbelas-
ting) en de dosis in de diepte waar zich de afwijking bevindt (= diepte-
dosis of haarddosis).

Vroeger werd de oppervlaktedosis vrijwel steeds uitgedrukt in pro-
centen van de maximaal toelaatbare éénmalige huidbelasting (HED
= huid-eenheids-dosis) en werd de dieptedosis niet vermeld. Tegen-
woordig is het gebruikelijk de doseering in r aan te geven, zoowel voor
oppervlaktedosis als voor dieptedosis.

De verhouding tusschen oppervlaktedosis en dieptedosis is o.a. een
functie van de stralenqualiteit. Hoe harder een straling is, des te ge-
ringer is het verschil tusschen oppervlakte- en dieptedosis, hoe weeker
de straling is, des te grooter is dit verschil.

Een overzichtelijk beeld van deze verhoudingen geven dieptedosis-
curven, waarin bij verschillende stralenqualiteiten de op verschillende
diepteii geabsorbeerde dosis tegen de diepte is uitgezet.

Meestal drukt men de dosis uit in procenten van de oppervlakte-
dosis (dit is de dosis op diepte o), die dan met ioo% wordt aangegeven.
Bij hooge spanning verloopt de curve vlak, bij lage spannmg steil.

I. Een vlak-verloopende dieptedosiscurve geeft dus aan dat de
dosis in de diepte, in verhouding tot die aan de oppervlakte, groot is.
Afb. I, straling i).

II. Een steil-verloopende dieptedosiscurve geeft aan, dat de dosis,
vanaf de oppervlakte naar de diepte gaande, zeer snel afneemt. (Afb. i,
straling 5).

De woorden dieptewerking of dieptedosis zonder meer, geven veelal
aanleiding tot verwarring, door onvolledig gebruik.

Wanneer men deze begrippen bezigt om de dosis op een bepaalde
diepte geappliceerd, in procentueel verband met de oppervlaktedosis
te brengen, zonder de absolute waarde der dosis (in r) te vermelden,
spreke men ter voorkoming van misverstand steeds van p r o c e n -
t u e e 1 e dieptewerking of van procentueele dieptedosis, welke dus
door een zeker percentage van de oppervlaktedosis wordt aangegeven.

Vat men echter dieptedosis of dieptewerking op als de dosis op een be-
paalde diepte werkzaam, los van de oppervlaktedosis, dan spreke men van
absolute dieptedosis, welke dus door een zeker aantal r wordt voorgesteld.

Bij een procentueele dieptewerking van b.v. 19,5 % op i cm diepte bedraagt bij
een absolute dieptedosis van 3000 r op die diepte, de oppervlaktedosis 15400 r. De
procentueele dieptewerking interesseert ons in verband met de stralenverdeeling, de
absolute dieptedosis echter is het, die voor de biologische werking aansprakelijk is.

Ad. I. Groote procentueele dieptedosis is gewenscht in alle geval-
len, waar de afwijking diep onder de huid is gelegen en men de huid-
belasting als „onvermijdelijk kwaadquot; moet accepteeren. De haarddosis
verschilt dan veel minder van de huiddosis dan bij kleine procentueele
dieptedosis.

Ter vergrooting van de absolute haarddosis kan men meerdere
„portes d'entréequot; voor de bestraling kiezen, waardoor de haard a.h.w.
onder kruisvuur genomen wordt. De absolute haarddosis kan hierdoor
zelfs grooter worden dan de huidbelasting per veld, hetgeen bij tumor-
behandeling zeer essentieel is, aangezien zeer hooge haarddoses noodig
zijn.

In de praktijk vallen de uiteindelijke resultaten veelal tegen. Dit is
voornamehjk aan volgende factoren te wijten.

Allereerst moet men rekening houden met het feit, dat een inwendige
afwijking zich zelden precies naar ligging en uitbreiding laat locali-
seeren (de hgging is o.a. afhankelijk van factoren, als: stand van het
diaphragma, vullingstoestand der ingewanden, ligging van den patiënt
e.d.). Men heeft dus geenszins een doseeringsprobleem voor zich, dat
mathematisch op te lossen is.

Vervolgens is het duidelijk, dat de allernaaste omgeving van den
tumor, bij een groote procentueele dieptedosis, ook zwaar getroffen
wordt. Dit is zeer essentieel, aangezien juist het direct den tumor om-
gevende weefsel voor de regeneratie, voor de genezing moet zorg
dragen. Van sterk-belaste en dus beschadigde weefsels kan geen krach-
tige reparatieve actie verwacht worden. Al heeft men dus reden om in
deze gevallen, met het oog op de tumordosis, van een goede (in casu
groote) dieptewerking te spreken, met het oog op de nog gezonde om-
geving van de tumor kan deze werking ook als slechte dteptespanng

de behandeling van afwijkingen, die zich uitstrekken tot m de huid, of
van de huid uitgaan. Tevens voor oorspronkelijk diepgelegen afwij-
kingen, die door operatie kunstmatig aan de oppervlakte worden ge-
bracht. Een steile dieptedosiscurve is hier noodzakelijk, onidat daar-
bij de dieper liggende weefsels gespaard worden. In hoofdstuk li wordt
hierop uitvoerig ingegaan.

A Als eerste belangrijke factor heb ik reeds de stralenqualiteit
genoemd. Deze wordt voornamelijk door de gebruikte spanmng en
het toegepaste filter bepaald. Zij is eenigszins afhankeüjk van de span-
ningsvorm (geUjk- of wisselspanning), m dien zin, dat de gemiddelde

hardheid bij zuivere gelijkspanning iets hooger hgt. Het is gebruike-
lijk, steeds de maximale spanning aan te geven (kV max.). Bij moderne,
tegen hoogspanning beveiligde apparaten, kan men de spanning moei-
lijk meten en is men aangewezen op de opgave van de fabriek.

Het filter bestaat uit de som van alle substanties, die door de straling
vanaf de anode gepasseerd worden, inclusief de glaswand van de buis
zelf. Het wordt voor spanningen boven loo kV in Cu-aequivalentie,
onder loo kV in Al-aequivalentie uitgedrukt. Bij tegen hoogspanning
beveiligde therapiebuizen heeft men met een vast, niet demonteerbaar
filter te maken (de z.g. „eigen filterwaardequot;, die door de fabriek wordt
opgegeven), en met het ,,extra-filterquot; dat men er zelf aan toevoegt. De
som van beiden is het „totaalfilterquot;.

Daar zoowel de spanning- als de filtermeting bij moderne appa-
raten onder gewone omstandigheden onmogelijk is, heeft de praktijk
zich gewend tot een methode van meting, die eenvoudig is uit te voe-
ren en een uitstekende definitie van de stralen-qualiteit mogehjk maakt,
n.l. de bepaling der halveeringsdikte („Halbwertschichtquot;). Hieronder
verstaat men die dikte van een stof, die de stralenintensiteit tot op de
helft reduceert. De halveeringsdikte (HVD) kan in Cu, Al, H2O etc.
aangegeven worden. Evenals bij de opgave van het filter is boven de
100 kV de aanduiding in Cu gebruikelijk, onder 100 kV in Al. De op-
gave der HVD in water geeft een indruk over het gedrag der stra-
ling in corpore.

Door de opgave der HVD is echter een straling nog niet volkomen
gedefinieerd. De HVD stelt immers slechts één punt van de absorptie-
kromme van die straling voor, n.l. het 50%-punt, en het is zeer goed
mogelijk dat andere stralingen, met geheel andere absorptiekrommen,
deze kromme in het 50%-punt snijden. Inderdaad heeft b.v. een stra-
ling van 180 kV gefilterd door 0,2 mm Cu, dezelfde HVD (n.l.
0,70 mm Cu) als een straling van iio kV met 1,2 mm Cu-filtering. Beide
stralingen zijn allerminst gelijk!

Ter verdere definitie heeft men daarom nog de bepaling van de z^
HVD aangenomen, d.w.z. van die dikte, die wederom de straling
tot op de helft verzwakt, of anders uitgedrukt, het dikte-verschil tus-
schen de lagen, die met het 25%-punt, en met het 50%-punt van de
absorptiekromme overeenstemmen. Door de aanduiding van de eerste
en tweede halveeringsdikte is een strahng volkomen bepaald, geen
andere straling geeft dezelfde waarden.

Tevens is de verhouding der eerste- en tweede halveeringsdikte een
zeer bruikbare maat voor de homogeniteit der straling. Bij volkomen
homogene straling (monochromatische straling) is de eerste HVD
gelijk aan de tweede HVD. Hoe grooter de inhomogeniteit, des te

grooter wordt de verhouding tusschen tweede- en eerste halveerings-
dikte. Bij toenemende filtering, waarbij dus v.n.1. de weeke gedeelten
van de straling geabsorbeerd worden, stijgt de homogeniteit, en nadert

De stralenqualiteit is beslissend voor de verzwakking in het weefsel
uit hoofde van absorptie en strooiing.

B.nbsp;De tweede factor, die de dieptewerking sterk kan beïnvloeden,
is de hestralingsafstand.

Hoe verder men zich van een stralenbron verwijdert, des te kleiner
wordt de stralenintensiteit; deze neemt af volgens de z.g. „quadraten-
wetquot;, die luidt:

„De intensiteit van een straling in twee punten is omgekeerd even-
redig met de quadraten der afstanden dier punten tot de stralenbron.quot;

Wanneer men een intensiteit loo aanneemt op de huid, dan is reeds
zuiver en alleen door de grootere afstand (dus afgezien van absorptie
en strooiing) de intensiteit op eenige centimeters diepte, minder dan
loo. Deze invloed van den afstand zal des te grooter zijn, naarmate
de in aanmerking komende diepte relatief groot is t.o.v. den focus-
huidafstand. (F-H-afstand).

Dit geldt voor iedere straling, volkomen onafhankehjk van de quali-
teit der straling, van de hardste gamma- tot de weekste Röntgen-stralen.
Deze invloed van de F-H-afstand op de dieptewerking berust dus zui-
ver op geometrische gronden, (zie ook blz. 15).

C.nbsp;Als derde factor die de dieptewerking beïnvloedt, moet de veld-
grootte genoemd worden. Wanneer n.1. een Röntgenstralenbundel het
lichaamsoppervlak treft, is het wat de dieptewerking betreft geenszins
onverschillig, of het bestralingsveld groot of klein is. Bij een klem be-
stralingsveld kan slechts een kleine weefselkolom door de straling ge-
troffen worden en aanleiding geven tot strooistraling, bij een groot be-
stralingsveld komt een groote weefselkolom hiervoor in aanmerking.
Hoe meer strooistraling, des te grooter de procentueele dieptedosis.
Bij een klein bestralingsveld kan men dus ceteris paribus een kleinere
procentueele dieptewerking verwachten, dan bij een groot bestralingsveld.

Een indruk van de grootte der „Streuzusatzdosisquot; verkrijgt men bij
vergelijking van de waarden die men bij meting van een sterk ge-
diaphragmeerde bundel vindt, met de waarden verkregen zonder
bundelbeperking.

Het spreekt vanzelf, dat deze „Streuzusatzdosisquot; ook sterk afhan-
kelijk is van de gebruikte stralenqualiteit. Is deze zeer hard, dan zal de
strooiing groot zijn, is echter de straling week, dan is de strooiing, en
daarmede de invloed van de veldgrootte, gering.

De grootste procentueele dieptewerking verkrijgt men met een harde
straling, groote bestralingsafstand en groot bestralingsveld.

De geringste procentueele dieptewerking verkrijgt men door weeke
straling, kleine F-H-afstand en kleine velden toe te passen.

Beschouwen wij thans de dieptewerldng in verband met de behan-
deling van huidtumoren.

Warmeer wij eenvoudigheidshalve aannemen dat een tumor uitgaat
van de huid en zich uitstrekt tot een bepaalde diepte, dan hebben wij
met twee factoren te maken:

De grootte van het zieke oppervlak kan slechts bij benadering met
het oog worden vastgesteld, vrijwel steeds is er een onzichtbaar over-
gangsgebied naar de gezonde huid, in welk gebied zeer zeker tumor-
uitloopers voorhanden zijn. Dit gebied kan echter vrij nauwkeurig door
den palpeerenden vinger worden vastgesteld, daar het meestal duidelijk

De uitbreiding in de diepte kan zeer verschillend zijn. In de meeste
gevallen van primaire huidafwijkingen, is de directe uitbreiding naar
de diepte (dus geen metastasen) niet grooter van oppervlak dan de
huidaandoening zelf, soms echter is de afwijking subcutaan in de breedte
voortgewoekerd en geeft het huidoppervlak dus een zeer onvoldoende
indruk van de vlakke afmetingen der afwijking. Ook de uitbreiding
in de diepte is het best door palpatie vast te stellen, evenals de vorm der
uitbreiding, welke zeer grilhg kan zijn. Natuurlijk is het onmogehjk
de tumor zelf van de direct aangrenzende weefselmfiltratie te onder-
scheiden. Dit onderscheid is echter voor de behandeling met essen-
tieel, daar toch aangenomen moet worden dat in de infiltratiezóne vi-
rulente tumorcellen aanwezig zijn. Hoofdzaak is, dat men zich door
inspectie en palpatie een driedimensionaal beeld vormt van de afwijking
die men voor zich heeft. Nabijheid van skeletdeelen, b.v. in het aange-
zicht, of tweezijdige palpatie (b.v. bij wang en lip) maken het mogelijk

met vrij groote nauwkeurigheid de afwijking desgewenscht in maat
en getal aan te geven.

In het vorige hoofdstuk wees ik er op, dat het onmogelijk is een stra-
ling achter een tumor direct te laten ophouden, waardoor de tumor
beschadigd-, het aangrenzende weefsel echter gespaard zou worden.

Steeds heeft men in de stralentherapie te doen met een naar de peri-
pherie afnemende werking, met een overgangsgebied tusschen inten-
sief-bestraald en zwak-bestraald weefsel. Een intensieve bestraling
kan bij genoegzame doseering tot celdood leiden en het is dus van be-
lang, dat deze hooge doseering alle tumorcellen treft. Wanneer echter
het bovengenoemde overgangsgebied naar de zwak-bestraalde omge-
ving te groot is, of m.a.w. een vrij breede-, de tumor omgevende weef-
selzóne ook nog intensief bestraald wordt, dan kan van de bestraling
bezwaarhjk een groot succes verwacht worden. Het zijn immers de
aangrenzende weefsellagen, die trachten den tumorgroei tot staan te
brengen, die met de afweercellen de strijders zijn in een hardnekkigen
strijd; ook voor hen beteekent een intensieve bestraling het einde.

ten eerste ondervindt een eventueel overlevende tumorcel geen te-
genstand meer, maar kan zich ongestoord tot een recidief ontwikkelen;

ten tweede is een ernstig door Röntgenstralen beschadigd weefsel
niet in staat behoorlijk te genezen, maar neigt tot chronische ulceratie
en slechte litteekenvorming.

Men mag aannemen dat een tumor door het lichaam overwonnen
kan worden en dat genezing kan volgen, wanneer het gelukt voor de
aangrenzende cellagen gunstige verhoudingen te scheppen. Voor-
waarde is dus niet alleen een zware beschadiging van de tumorcellen,
maar tevens een verregaand ontzien van de gezonde omgeving.

De gebruikelijke methoden in de Röntgendieptetherapie bereiken
slechts het eerste doel n.l. hooge doseering in de tumor, het tweede
doel wordt echter zeer onvolkomen bereikt. Het overgangsgebied
tusschen sterke- en zwakke doseering is ondanks alle voorzorgen nog
zeer breed, door de hooge procentueele dieptewerking.

Gestreefd moet worden naar een steile dosisafname van de tumor
naar de omgeving. Hoe steiler dit dosisverloop is, des te gunstiger zijn
de kansen op een goede genezing.

De „ruimtedosisquot; in de tumor moet ^oo groot mogelijkr-, de ruimtedosis er
buiten ^oo k^lein mogelijk K.^quot;-

De resultaten der radiumbehandeling van verschillende tumoren
(huid-, tong- etc.) waren veel beter dan die van de Röntgenbestraling,
ondanks het feit dat deze tumoren voor de applicatie van Röntgen-

stralen gunstig gelegen zijn. Terecht hebben Adam en Chaoul de aan-
dacht gevestigd op de sterke intensiteitsafname der radiumstraling naar
de omgeving en hieraan de betere resultaten toegeschreven.

Bij de gebruikelijke Röntgenbestralingsmethoden was de intensi-
teits-afname van de afwijking naar de omgeving veel minder sterk en
was er een breed overgangsgebied, waarin de gezonde cellen nog een
geduchte dosis kregen. Tegenover genezing en goede litteekens door
radiumbehandeling kon de Röntgenbehandeling in vele gevallen slechts
recidieven en slechte litteekens stellen.

De middelen om ook de intensiteitsafname eener Röntgenstraling
zeer steil te maken, waren reeds jaren voorhanden, maar het waren
Adam en Chaoul, die hen voor het eerst doelbewust toepasten.

I. Als eerste middel voor een snelle intensiteitsafname komt de
toepassing van lage spanning in aanmerking. Hoe lager de spanning,
des te grooter de absorptie-coëfficient, des te geringer de werking in de
diepte. Inderdaad gelukt het op deze manier een sterke dosisafname
te bewerken en dus de diepere lagen meer te sparen. Het spreekt vanzelf
dat ook de filtering der straling hierbij een rol speelt: dikker voorfilter
beteekent minder weeke straling, dus een minder snelle dosisafname.

In de volgende tabel (aan afb. i ontleend) zijn eenige voorbeelden
van intensiteitsafname bij verschillende stralenqualiteiten in water aan-
gegeven.

Het is interessant na te gaan wat men van deze verschillende stralin-
gen in een concreet geval kan verwachten.

Nemen wij b.v. aan dat de tumor i cm dik is en de grenslaag zich
dus op I cm diepte bevindt, en dat de noodzakelijke therapeutische
dosis op die plaats 3000 r is, dan worden, bij toepassing van de stra-
lingen uit tabel I, de volgende absolute dieptedoses op 0,5 op i, 1,5 en
op 2 cm diepte verkregen (Tabel II)

men zou geneigd zijn aan de straling met de kleinste oppervlaktebe-
lasting de voorkeur te geven. Bedenkt men echter dat men geen enkele
reden heeft om het oppervlak te ontzien, daar dit oppervlak uit tumor-
weefsel bestaat, dan is het duidelijk dat men naar andere criteria moet
omzien om aan één der opgesomde stralingen de voorkeur te geven.

Let men op de laesie der diepere lagen, dan ziet men dat bij de groot-
ste dieptewerking op 2 cm nog 1980 r werkzaam zijn. Bij de kleinste
dieptewerking echter zijn op dezelfde diepte nog slechts 1545 ^^ werk-
zaam. In dit laatste geval is dus het sparen der diepere lagen, een der
voorwaarden voor een goede genezing, beter bereikt.

II. Het tweede middel om de intensiteitsafname naar de diepte steiler
te maken bestaat in het verkleinen van de bestralingsafstand. Terwijl bij
vroegere apparatenconstructies steeds rekening met de vrije hoog-
spanningsleidingen gehouden moest worden en men aan een mini-
mumafstand van ± 20 cm gebonden was, maakten de moderne, tegen
hoogspanning beveiligde buizen het mogeüjk het focus tot op zeer
korten afstand te naderen. Hierbij treedt de invloed der „quadratenwetquot;

Neemt men b.v. deze minimum-bestralingsafstand focus-huid van
20 cm aan, dan zou, afgezien van de absorptie, op een diepte van 2 cm

1) De straling van 0,038 mm Al HVD komt wegens te groote absorptie hier-
voor niet in aanmerking.

Bij een focus-huidafstand van b.v. 2 cm is dit echter geheel anders.
Daar beteekent de afstandsvergrooting tot 2 cm diepte reeds een ver-
dubbeling van den afstand tot het focus, en heeft men, wanneer men
eveneens de absorptie buiten beschouwing laat, reeds met een intensi-

Uit voorgaande curven (afb. 2), waarin afgezien is van de absorptie,
blijkt, dat met kleiner wordende F-H-afstand de invloed van de grootere
afstand op de dieptewerking snel toeneemt.

Bij de eerste bestralingen met hoogspanningsveilige buizen, waarbij
een korte afstand werd toegepast, werd deze verkregen door het buis-
tusschenstuk, of het buisvenster direct op de huid te plaatsen, hetgeen
aanleiding was tot het bezigen van den naam: contacttherapie. Zoodoende
verkreeg men F-H-afstanden van 7 en 4 cm. Door speciale buiscon-
structies, die nog nader besproken zullen worden, gelukte het deze af-
stand nog meer te verkleinen en daardoor den invloed der quadraten-
wet nog sterker te benutten.

Wanneer men de middelen sub I en II genoemd heiden toepast, d.w.z.
zoowel een weeke straling aanwendt als een kleine bestralingsafstand
gebruikt, is het resultaat een zeer sterke intensiteitsafname naar de
diepte.

Eén van beide factoren kan natuurlijk de hoofdrol spelen. Zoo zal
bij uitgesproken kleine afstanden, b.v. bij 2 cm F-H-afstand de invloed
der stralenqualiteit op den achtergrond treden. Hoe hard immers de
straling ook zij, op 2 cm diepte is zelfs bij een absorptie = o (afgezien
van de strooiing), nooit meer dan 25 % der oppervlakte-intensiteit voor-
handen. Een kleine variatie van de F-H-afstand, een vergrooting b.v.
tot op 3 cm, heeft veel meer invloed op de dieptewerking dan een vrij
groote variatie van de stralenqualiteit.

Omgekeerd zal bij uitgesproken weeke straling de invloed van de
bestralingsafstand op den achtergrond treden, daar de absorptie sterk
overweegt. Heeft men b.v. met grensstralen te doen, die reeds in de
eerste millimeters van de huid practisch volkomen geabsorbeerd worden,
dan is de F-H-afstand (afgezien van de lucht-absorptie) van geen be-
lang meer: de dieptewerking neemt bij het gebruik van grootere be-
stralingsafstanden niet merkbaar toe.

III. Een minder belangrijke rol speelt, bij kleine HVD en korte
afstand, de derde, de dieptewerking-beïnvloedende factor n.l. de veld-
grootte. Bij grooter veld is de procentueele dieptewerking grooter,
bij kleiner veld is zij kleiner. Bij gemiddelde spanningen van 50 kV
zijn de verschillen relatief gering, en bedragen zelfs bij zwaar voorfilter
(2,5 mm Al) niet meer dan ongeveer 15 %.

Door variatie van de beide eerste factoren, stralenqualiteit en bestra-
lingsafstand, kan men verschillende curven van dieptewerking ver-
krijgen, die de uitdrukking zijn van de samenwerkende invloeden van
absorptie en F-H-afstand. Benige voorbeelden hiervan zijn in afbeel-
ding 3 weergegeven.

Bij toepassing dezer stralingen voor de op blz. 14 gestelde opgave
om 3000 r op I cm diepte te appliceeren, worden de volgende absolute
dieptedoses verkregen.

II400
5800

3000

1820
1150

Vergelijkt men in deze tabel kolom i en 2 resp. 3 en 4 dan blijkt de
toepassing van kleine F-H-afstanden van zeer groote waarde te zijn.
De belasting van de laag op 2 cm diepte welke als gezond beschouwd
wordt, gaat immers terug van 1400 r tot 950 r, en van 1825 r tot 1150 r.

Vergelijkt men alle kolommen van tabel III onderling, dan laten zich
daaruit de volgende conclusies formuleeren voor het verkrijgen van een
steil dieptedosisverloop-.

2.nbsp;Bij kleinere H.V.D. is het verkleinen van den F-H-afstand minder
belangrijk-

Van alle opgesomde stralingen blijkt de straling met de geringste
HVD en de Ideinste bestralingsafstand het best aan de gestelde eisch
om de diepte te sparen te voldoen.

Men zou geneigd zijn hieruit te concludeeren dat een zoo klein mogelyke HVD
en een 200 ktein mogelijke bestralingsafstand het beste zouden zijn.

Dat dit echter aan minimum-grenzen gebonden is, is vooral wat betreft de HVD
direct in te zien.

Op blz. 14 werd erop gewezen, dat b.v. grensstralen voor deze tumorbestralingen
niet in aanmerking komen, om dezelfde reden waarom zij b.v. ook niet voor epilatie
geschikt zijn. Een hardere straUng met een HVD van 0,1 mm Al vertoont eveneens
nog een te groote absorptie, tumoren van enkele cm dikte komen voor deze straling
niet in aanmerking, wel reeds b.v. vlakke haemangiomen, die ik echter hier buiten
beschouwing wil laten.

Het stralengebied van ± 40 tot 100 kV, ongefilterd tot zwak-gefilterd, beant-
woordend aan HVD van 0,2 tot 2,0 Al komt voor deze steile dosisafname in aan-
merking (de laatste slechts bij kleine afstand).

Ook de practisch-bruikbare bestralingsafstand is aan een minimumwaarde ge-
bonden. De kleinst mogelyke afstand is n.l. slechts eenige millimeters. Op dien afstand
zou echter de bruikbare stralenbundel slechts een doorsnede van eenige millimeters
bezitten, hetgeen voor practische toepassing nauwelijks in aanmerking zou komen.
Bovendien zou dan de afstandsfactor een alles-overwegende rol spelen en zou een
kleine variatie in den bestralingsafstand enorme dosisverschillen veroorzaken.

De kleinste HVD wordt bij alle spanningen verkregen door toepas-
sing der ongefilterde straling.

De ongefilterde straling heeft dus het voordeel de diepte beter te
sparen dan de gefilterde Straling.

Bovendien verhoogt ieder extra-filter niet alleen de HVD maar
verkleint de intensiteit der straling aanzienlijk. De ongefilterde stra-
ling bezit de grootste intensiteit.

korte afstand, n.L dat ondanks de grootere huiddosis, die noodig is voor
het bereiken van dezelfde absolute dosis op een bepaalde diepte, de
bestralingstijden veel korter zijn dan die bij bestralingen met filter.

Van zeer groot belang is de vraag of fractioneering der dosis, zooals
die volgens Coutard in de dieptetherapie wordt toegepast, voor deze
bestralingsmethode met steil dosis verloop noodzakelijk is. De sterke
fractioneering heeft immers een cumulatie der dosis ten doel, die voor
de tumorcellen doodelijk is en door de normale cellen nog verdragen
wordt. Bij de steile dosisafname is de dosisverdeeling zeer sterk ten
gunste van de normale cellen en ten nadeele van de tumorcellen, zoodat
reeds theoretisch hier het belang der fractioneering kleiner schijnt te
zijn dan in de dieptetherapie.

Daar bovendien bij huidcarcinomen een sterk gefractioneerde be-
straling veelal op practische bezwaren stuit (zie hoofdstuk VI), trachtte
ik reeds in 1935 de fractioneering te beperken en de bestralingen in
eenige zittingen, met een totaaldosis gelijk aan die van 20 vroegere
bestralingen, te verrichten.

Later ben ik ertoe overgegaan, mede door de mededeelingen van
den Hoed, de huidcarcinomen slechts met éénmalige Röntgenbestra-
ling te behandelen.

Het essentieele van deze nieuwe bestralingsmethode tegenover vroe-
gere methoden ligt daarin, dat er voor de oppervlakte-dosis geen ma-
ximum bestaat dat niet overschreden mag worden, maar dat deze dosis
willekeurig hoog kan zijn. Het geheel mogen negeeren van de grootte
der oppervlaktedosis lijkt mij het meest belangrijke.

Men belast eenvoudig de oppervlakte zoo hoog, dat er op een b^e-
paalde diepte een gewenscht effect optreedt. Daar bovendien dit
effect met éénmalige bestraling bereikt wordt, heb ik naar analogie met
de electro-chirurgisch-kaustische methode de naam Köntgenkanstiek^

Weliswaar treden er geen gewone kaustische verschijnselen op:
geen brandlucht, geen verschroeid weefsel, geen verkoling, maar men
heeft toch a.h.w. met een zeer intensieve oppervlakkige Rontgenver-
branding te doen, waarvan de uitwerking naar de diepte snel afneemt. 1)

Het is duidelijk, dat deze behandelingsmethode slechts dan in aan-
merking komt, wanneer men met een afwijking aan de oppervlakte,

quot; 1) Het overal ingeburgerde woord „Röntgenverbrandingquot; heeft trouwens met
een verbranding t.g.v. warmte-inwerking ook mets te maken, maar vond mgang
doordat het sprak tot ons voorstellingsvermogen over den aard der verschijnselen.

met een ziek oppervlak dus, te doen heeft. Is de afwijking door gezonde
weefsels bedekt, die gespaard moeten worden, zooals b.v. bij subcutane
klierzwellingen het geval is, dan komt deze bestralingsmethode niet
in aanmerking, en moet men met grootere dieptewerking behandelen
(dieptetherapie). De oppervlakte-afwijkingen kunnen, hetzij de huid
betreffen, hetzij met het inwendig-, met gewone middelen nog bereik-
bare, oppervlak in verbinding staan. Voor de eerste groep kan men
spreken van uitwendige ^öntgenkaustiek,, voor de tweede groep van inwen-
dige Köntgenkaustiek^.

Voor de inwendige Röntgenkaustiek komen de oppervlakte-tumoren
in mond en pharynx en die van rectum en vagina in aanmerking.
Voorts is het mogelijk langs operatieven weg a.h.w. een kunstmatig
oppervlak te maken, den tumor vrij te leggen en dan te bestralen, het-
geen in de laatste jaren reeds door sommigen toegepast is. Ook dan
kan men van inwendige Röntgenkaustiek, spreken.

In de namen die Chaoul aan zijn methode gaf: „Kontakttherapiequot;,
„Nahbestrahlungquot; of „Niedervolttherapiequot;, komt het wezen der metho-
de niet zoo sterk tot uiting.

„Kontakttherapiequot; drukt uit, dat de buis met de huid in contact is,
hetgeen het wezen der methode, n.l. de steile dosisafname, niet ken-
merkt.

„Nahbestrahlungquot; of Plesioroentgenterapia, zooals de Italianen
zeggen, drukt uit dat de bestraling van dichtbij plaats vindt, zonder
dat ook hieruit de steile dosisafname volgt.

„Niedervolttherapiequot; zegt alleen dat de gebruikte spanning laag is
en wijst evenmin op het steile dosis verloop.

Het is noodzakelijk steeds de gebezigde stralenqualiteit en de be-
stralingsafstand aan te geven. De stralenqualiteit definieere men óf door
opgave van de spanning in kV en het filter in mm Al, óf door de HVD
in mm Al. De afstand geve men aan in cm.

Wil men bovendien de bestralings/^'lt;^ te kennen geven, dan verdient
de opgave van het I-getal aanbeveling. Dit getal geeft in de diepte-
therapie aan het aantal r/min., op 50 cm afstand van het focus vrij in de
lucht gemeten. Voor de Röntgenkaustiek-methode is het gewenscht
deze afstand op 4 cm aan te nemen.

Mayneord heeft 5 cm voorgesteld; met het oog op gemakkelijk
omrekenen verdient mijns inziens het getal 4 uit de 2-reeks de voor-
keur.

Zoo beteekent Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al, 2 cm, dat er bestraald
wordt met een spanning van 50 kV, dat het totale filter 1) 0,2 Al be-
draagt en dat de bestralingsafstand 2 cm is. Toegevoegd kan dan b.v.
nog zijn: HVD 0,3 mm Al, I = 900, hetgeen beteekent dat de hal vee-
ringsdikte in Aluminium 0,3 mm is en de intensiteit vrij in lucht ge-
meten op 4 cm. afstand van het focus 900 r per minuut bedraagt.

De Röntgenkaustiekmethode beoogt de vernietiging van oppervlak-
kige tumoren door een éénmalige bestraling, die de diepste lagen van
den tumor (in samenwerking met de afweercellen) doodelijk treft, de
aangrenzende gezonde weefsellagen echter zooveel mogelijk spaart.
De doseering in deze grenslaag is van primair belang, de daaruit voort-
vloeiende dosisgrootte aan het oppervlak is slechts voor de berekening
van de bestralingstijd van gewicht.

Steeds moeten de gebruikte stralenqualiteit (spanning en filter, of
HVD), de bestralingsafstand en de dosis aangegeven worden. Bij
mede-opgave van het I-getal kan de bestralingstijd gemakkelijk bere-
kend worden.

De toepassing van Röntgenstralen voor de behandeling van huid-
carcinomen is reeds eenige tientallen jaren oud. Reeds in 1899 heeft
Tor-Stenbeck huidcarcinomen met Röntgenstralen behandeld, met
goed resultaat. Meestal echter werd de stralentherapie slechts als adju-
vans gebruikt bij de chirurgische therapie in dien zin, dat eerst met het
scalpel het carcinoom verwijderd werd, en daarna de bestraling voor
vernietiging der eventueel overgebleven tumorcellen moest zorgen.
Belot paste reeds in 1905 deze gecombineerde methode toe. Hij ver-
wijderde de tumor met de scherpe lepel zoo ver, dat hij het „tumor-
bedquot; bereikte, en bestraalde dan onmiddellijk in aansluiting daaraan.
Ook Bordier heeft in 1906 reeds deze gecombineerde behandeling
toegepast; uit veel lateren tijd stammen mededeelingen van Pfahler
en van Ebbeh0J.

Ook werd wel diathermische excisie of electrocoagulatie vóór de be-
straling toegepast. Het is duidelijk, dat deze gecombineerde methodes,
die wij in tal van latere publicaties nog aantreffen, niet geschikt zijn
om een zuiver beeld te geven van het effect der bestraling. Daarbij komt,
dat aan de beschrijving der bestralingstechniek in publicaties vóór
1928 nog niet de doseering in r-eenheden ten grondslag ligt, en ook de
stralenqualiteit meestal onvoldoende gedefinieerd is. Een reproductie
van de bestralingsgegevens uit dien tijd is slechts onder groot voorbe-
houd mogelijk. De omrekening in r-eenheden van b.v. dosisopgaven in
HED, is zeer onnauwkeurig. Groote verschillen treft men zoowel in
opgaven der gebezigde stralenqualiteit, als in die der stralenquantiteit
aan.

Belot bestraalde zonder filter bij een spanning van ongeveer
120—150 kV. Bij diep doordringende tumoren werd een filter van
10 mm Al toegepast. De dosis bedroeg ca. 800—2000 r. Na 4 weken
werd opnieuw bestraald met een filter van 5—10 mm Al en een dosis
van 400—100° Wanneer de aandoening zeer uitgebreid was, keerde

Belot de volgorde om. De tumor werd dan eerst bestraald met harde
straling (ongeveer i,o mm Cu HVD) en een dosis van 2000—3000 r.
Na een week werd dan de geheele tumor met de scherpe lepel ver-
wijderd, in aansluiting daaraan vond wederom een bestraling plaats,
thans ongefilterd, met een dosis van 800—2000 r. Dit is de z.g. „mé-
thode mixtequot; van Belot, waarover hij in 1931, na een dertigjarige toe-
passing een overzicht van de resultaten gaf. Bij in totaal 12000 behan-
delde gevallen heeft hij in 85 % genezing bereikt.

Béclère stond reeds vroeg op het standpunt, dat huid- en slijmvlies-
carcinomen met een straling van middelmatige hardheid behandeld
moeten worden. Deze „middelmatige hardheidquot; werd verkregen door
toepassing van een spanning van circa 100 kV zonder filter. Ook andere
Fransche onderzoekers werkten met ongefilterde straling, Coste en
Girel (1926) gebruikten daarbij een spanning van 85 kV.

Deze gegevens beantwoorden aan een HVD van ongeveer 0.5 mm
Al. Bij éénmalige bestraling van kleine huidcarcinomen bereikten zij
genezing met doses, die voor basaalcellencarcinomen op 1500 r, voor
^pinocellulaire carcinomen op 3000 r geschat kunnen worden. Nog
hoogere doseering paste Evans toe (1928), die bij huidcarcinomen met
een doorsnede van maximaal 5 cm. een dosis van 4500 r in één bestraling
appliceerde, bij gebruik van een straling van 60 tot 100 kV, zonder
filter.

Weinig overeenstemming bestaat er tusschen de verschillende onder-
zoekers wat betreft het al of niet toepassen van filters. Behalve Coste
bestraalden ook Erikson, Seitz, Laborde, Leucutia, Evans, Turano,
Grier, Howes en nog vele anderen ongefikerd. Weer andere autoren
varieerden het filter sterk. Bij Belot b.v. bedroeg het van o tot 10 mm
Al Miescher varieerde van 0,5 tot 4 mm Al. Ook Hintze bestraalde
nu' eens gefilterd, dan weer ongefilterd. De reden waarom filtering
toegepast werd, was in alle gevallen de wensch om een grootere diepte-
werking te verkrijgen. Zoodra dikkere tumoren behandeld moesten
worden, ging men tot zwaardere filtering over. In geen der oudere pu-
blicaties, behalve in die van Schultz, Bucky en Del Buono heb ik
een aanwijzing gevonden dat er naar een steil procentueel dieptedosis-
verloop gestreefd werd, noch, dat de oppervlaktedosis van een huid-
tumor geen primair belang heeft. Sterk komt dit b v. tot uitdrukking
m de eLte uitgave van het leerboek over „Spezielle Röntgentherapie
bei chirurgischen Erkrankungenquot; van Holfelder (1928), waarm
hij schrijft, dat weeke straling ongeschikt is voor de bestraling van
huidcarcinomen, aangezien in de diepere huidlagen nog virulente tu-
morcellen kunnen achterbüj ven. Om die reden beval Holfelder destijds
het gebruik van een zeer harde straling (1,0 mm Cu HVD) voor deze

behandeling aan. De belasting die de normale huid maximaal verdragen
kan, werd vrijwel steeds als uiterst toelaatbare grens, ook voor tumor-
oppervlak, gehandhaafd. Met de diepere lagen gezond weefsel werd
vrijwel geen rekening gehouden.

Retrospectief kan men thans zeggen, dat bij vele van de toegepaste
stralingen ongetwijfeld reeds een relatief steil procentueel dieptedosis-
verloop aanwezig is geweest, vooral bij de ongefilterde stralingen van
hoogstens 80 kV. Waarschijnlijk moeten de goede resultaten die met
deze stralingen bereikt zijn, vooral aan de goede dieptesparing worden
toegeschreven.

Een afzonderlijke vermelding verdient de toepassing van zeer weeke
stralingen, zooals die reeds in 1909 door Schultz toegepast werden.
Schultz werkte met 20 kV, met een speciale buis met Lindemann-
venster, en kon daarmede vlakke huidcarcinomen tot genezing brengen
met fraaie litteekenvorming, zonder teleangiectasieën. Ook Bucky
heeft met zeer weeke straling genezing kunnen bereiken, evenals del
Buono (1928). In de laatste jaren heeft Ebbehoj op dezelfde wijze
vlakke carcinomen genezen. Bij deze zeer weeke stralingen is onge-
twijfeld een steile afname der procentueele dieptedosis naar de diepte
voorhanden geweest. De toepassing van deze zeer weeke stralingen
beperkt zich tot vlakke tumoren, tenzij men, zooals Ebbehoj, eerst
den tumor met de scherpe lepel verwijdert en dan het tumorbed „Rönt-
genkauteriseertquot;.

Niet alleen in de keuze der stralenqualiteit en der stralenquantiteit
bestaat weinig overeenstemming tusschen de verschillende autoren,
maar ook in de tijdsverdeeling der bestraling. Velen bestraalden reeds
éénmalig, o.a. Béclère, Coste, Ogirel, Fiorini, Miescher, Evans,
Leucutia, en Bowes, bij wie de doseeringen zich tusschen de 1500 r
en 4500 r bewogen. Anderen bestraalden meerdere malen met hooge
doses (Belot), met tusschenpoozen van een of meerdere weken. De
doseering varieerde daarbij van 400—2000 r.

Een methodische verdeeling der totaaldosis over meerdere bestra-
lingen, wordt reeds bij Grier, en Martin (1915) aangetroffen. Grier
bestraalde ongefilterd met circa 100 kV en appliceerde in 4—8 dagen
4000—8000, r in dagelij ksche bestralingen van 1000 r. Martin filterde
zijn straling van 90 kV met 0.5 Al, en appliceerde dagelijks 600 r tot
een totaaldosis van 6000 r. In 1926 deed Pfahler mededeeling over
totaaldoses van 2000—7000 r, in meerdere bestralingen geappliceerd,
met goed resultaat. Dikke tumoren behandelt Grier met dieptetherapie
(1,0 mm Cu HVD) met matig hooge dosis, en aanvullende nabestra-
Imgen volgens de saturatiecurve van Pfahler.

CouTARDSCHE bestralingsmethodc in de dieptetherapie dan van de een-
maHge bestraling, hebben zoowel de fractioneering als de protraheering
der dosis hun intrede in de stralentherapie der huidcarcinomen gedaan.
De protraheering is echter vrijwel direct verlaten, aangezien zij practisch
onuitvoerbaar — en bovendien onnoodig bleek. Vele radiotherapeuten
gingen echter tot systematische toepassing der fractioneering over.
Ook Belot verliet zijn oude methode die reeds 85 % van zijn gevallen
tot genezing bracht; hij fractioneert niet zoo sterk als Coutard, maar
appliceert in 8—10 bestralingen dagelijks 500—1000 r. De voorloo-
pige resultaten voldoen hem meer dan zijn vroegere gecombineerde
methode, vooral wat betreft de litteekens. Door de toepassing der
fractioneering werd het zwaartepunt gelegd op het verschil in bestra-
lingsreactie tusschen tumorcellen en gezonde cellen. Op de dosisver-
deeling werd minder gelet.

Ondanks de zeer verschillende bestralingsmethodes met Röntgen-
stralen, waren toch over het algemeen genomen de resultaten der
radiumtherapie van oppervlakkig gelegen tumoren beter dan die
van welke Röntgentherapie ook. Zelfs de systematische toepassing der
gefractioneerde bestraling, waarvan in den beginne zeer veel verwacht
werd, had daarin geen essentieele verandering gebracht.

Het waren Chaoul en Adam, die in 1933 voor het eerst met nadruk
wezen op het groote belang, dat bij de stralenbehandeling van opper-
vlakkige tumoren aan de „ruimtedosisquot; toekomt. Bij de radiumbe-
handeling heeft men te doen met een zeer snel naar de diepte afnemende
werking, waardoor de diepere lagen gespaard worden, en bovendien
met een langdurige inwerking van een kleine stralenintensiteit.
Deze autoren ontdekten in de moderne, tegen hoogspanning bevei-
ligde oppervlakte-therapie-apparaten, de mogelijkheid deze steile dosis-
afname naar de diepte na te bootsen. Zij brachten daartoe de Röntgen-
buis in contact met de huid („Kontakttheraphiequot;), waardoor bij
de kleine F-H-afstand de quadratenwet zich sterk deed gelden. In
hun eerste publicatie beschrijven zij reeds goede resultaten met een
Junior-T-Apparaat bereikt, waarvan het buisvenster direct op de huid
geplaatst werd. De aldus verkregen korte afstand (4—7 cm), gecombi-
neerd met een weeke straling (45 kV, ongefikerd) waarborgde een
goede dieptesparing. De langdurige inwerking van een kleine inten-
siteit werd niet nagebootst, er werd slechts fractioneering der dosis
toegepast. Van een dosisverdunning werd dus afgezien. Chaoül
sprak van „Nahbestrahlungquot;, later stelde hij de lage spanning op den
voorgrond en ging over tot de naam „Niedervolttherapiequot;.

De resultaten dezer nieuwe bestralingsmethode waren zoowel uit
het oogpunt van het aantal genezingen, alsook wat betreft de kosme-

tische resultaten zóó goed, dat voor het eerst van een Röntgenbestra-
lingsmethode gesproken kon worden, die de radiumbehandeling op dat
gebied naar de kroon stak. Op de door Chaoul bij zijn behandelingen
met het Junior-T-Apparaat gebezigde stralenqualiteit, wordt in het
volgende hoofdstuk nog uitvoerig ingegaan (blz. 32), de doseering
bedroeg, bij dagelijksche bestraling met 300—500 r, totaal 6000-16000 r.

Het is in zeker opzicht te betreuren, dat de nieuwe bestralingsmethode
tesamen met de bestraling van lichaamsholten („Körperhöhlenthe-
rapiequot;), welke laatste een speciale buis vereischt, aan de medische we-
reld is voorgesteld. Daardoor is de nieuwe methode, welker ontdekking
a.h.w. een ei van Columbus was, niet direct allen stralentherapeuten
ten goede gekomen, die immers met hun eigen oppervlaktetherapie-
apparatuur (mits hoogspannings-veilig) nieuwe resultaten hadden
kunnen bereiken. Ook thans nog heeft in vele bestralingsinstituten
met tegen hoogspanning beveiligde apparaten, de bestraling op korten
afstand geen ingang gevonden.

In bijna de geheele literatuur van de laatste 5 jaren, overheerschen
dan ook de beschrijvingen van speciale constructies voor bestralmg
op korten afstand, en wordt nog slechts sporadisch gewezen op de
mogelijkheden, die gewone apparatuur bij toepassing van kleine af-
standen biedt. In Nederland werd de methode voor het eerst in 1934
toegepast door schrijver, die de naam Röntgenkaustiek introduceerde.
Hij paste eerst de Junior-T-buis toe, later een speciale buis voor
Röntgenkaustiek.

De betere uitwerking van de Röntgenbestralingsmethode op korten
afstand, zooals door Chaoul toegepast, moet, vergeleken met de ge-
wone Röntgenbestraling, volgens Franke toegeschreven worden aan
den invloed van den tijdfactor, aan de beperking van het doorstraalde
volumen, en aan de zeer hooge totaaldoseering.

Uitvoerig zijn diverse publicaties over het speciale „Nahbestrah-
lungsapparat nach Prof. Chaoulquot;, van de firma Siemens. De con-
structie van de buis maakt de inwendige toepassing in lichaamsholten
mogelijk. Opvallend aan deze buisconstructie is, dat zij in tegenstelling
met de principes der „Nahbestrahlungquot; door het sterk absorbeerende
eigenfilter (0,2 mm Cu aequiv.) een relatief harde straling produceert
(2—3 mm Al HVD).

Chaoul gaat 200 ver, dat hij dit obligate buisfilter opneemt bij zijn
„Standardbedingungen für die Nahbestrahlungquot;, die luiden: 60 kV,
0,2 mm Cu, 5 cm (1935)-

In hetzelfde jaar wordt de ongefilterde buis met geaarde kathode
(Philips-constructie) voor het eerst getoond. Uitvoerige gegevens
over de Siemensbuis vindt men nog bij Ernst, Frik en Ott, en in

een publicatie van Mayneord. Het verdient aanbeveling dit laatste
artikel in het Engelsch te lezen, en niet de Duitsche vertaling in de
Strahlentherapie, die op sommige plaatsen de bedoelingen van
Mayneord slechts onvolkomen weergeeft. Zoo is b.v. de opmerking
dat „a relatively heavy filtration is being employedquot; in het Duitsch
spoorloos verdwenen.

Een groot aantal mededeelingen vermeldt resultaten met de door
Chaoul beschreven techniek. Aangezien in de meeste gevallen dezelfde
apparaten gebruikt werden, valt er over de gebruikte stralenqualiteit
niets bijzonders te zeggen. De dosis varieerde tusschen de opgegeven
grenzen, n.l. 4000—16000 r. Over het algemeen leveren deze publi-
caties dan ook slechts statistische bijdragen over de werking der
methode, zonder dat de methode zelf gewijzigd werd. Dit geldt niet
geheel voor de fractioneering. Verschillende autoren zijn van de sterke
fractioneering afgeweken en hebben deze min of meer beperkt, of zijn
zelfs tot éénmalige bestraling overgegaan. (Bode). Een theoretische
verklaring waarom de fractioneering bij deze nieuwe dosisverdeeling
misschien minder belangrijk zou zijn, wordt nergens gevonden.

Liebmann waarschuwt tegen onderdoseering, volgens hem komt
overdoseering veel zeldzamer voor. In tegenstelling met Chaoul,
die oorspronkelijk de voorbehandelde gevallen (vroeger met Röntgen-
stralen of radium bestraald) niet voor de „Nahbestrahlungquot; in aan-
merking vond komen, beschrijft Liebmann zeer goede resultaten bij
dergelijke gevallen, zelfs bij recidieven in een door Röntgenstralen
ernstig beschadigde huid. De genezing laat in die gevallen wat langer
op zich wachten. De meeste autoren herhalen de behandeling, indien
noodig, na ongeveer 8 weken.

Een sterk van de door Chaoul voorgeschreven techniek afwijkende
bestralingsmethode werd door Melchart, den Hoed en schrijver
gevolgd, die in het bezit waren van de ongefilterde speciale buis voor
Röntgenkaustiek. Zij bestraalden met een nagenoeg ongefilterde stra-
ling van 50 kV (0,3 mm Al HVD) op zeer korten afstand (2 cm).
Melchart verrichtte in samenwerking met Fr. Dr. Smereker waarde-
volle metingen aan deze ongefilterde buis, en toonde o.a. aan, dat een
ooghoekmoulage met radium, wat de stralenverdeeling betreft, geheel
nagebootst kon worden door de Röntgenkaustiekbuis. De noodzake-
lijke dosis werd echter bij de radiummoulage in circa 100 uur, bij
de Röntgenkaustiekbuis in slechts eenige minuten bereikt. De vroege
dood van Melchart beteekende een bijzonder groot en treurig veriies
voor de ontwikkeling der moderne stralentherapie.

Den Hoed beschreef in 1937 zeer goede resultaten, verkregen door
éénmalige bestraling met de Röntgenkaustiekbuis. Voor zeer opper-

Interessant zijn ook de mededeelingen van Erik Ebbeh0j, die met
ultra weeke Röntgenstralen van 12 en 25 kV eveneens éénmalig be-
straalde. Bij tumoren dikker dan 5 mm werden deze eerst met de scherpe
lepel weggekrabd. Door het verreweg overwegen der absorptie bij deze
zeer weeke stralen, is de bestralingsafstand van minder belang.
Ebbehoj bestraalde op 10 cm afstand (schriftelijke mededeeling).

Zijn publicatie bevat waardevolle gegevens over de grensstralen,
o.a. absorptiemetingen in paraffinepapier, en tabellen over hun diepte-
werking. Vooral ook de doseering van Ebbeh0j, 20.000 r, resp. 6000 r,
vestigt de aandacht op de onbelangrijkheid der oppervlaktedosis: ge-
nezing treedt op wanneer de absolute dosis in de grenslaag een zekere
waarde bereikt heeft.

Ott laat in 1937 een vermanend woord hooren aan hen, die een te
éénzijdige voorstelling van de mogehjkheden der stralentherapie der
huidcarcinomen zouden krijgen, door de vele bijna uniforme publica-
ties over dezelfde methode. Hij wijst erop dat ook vroeger reeds uit-
stekende resultaten met de bestraling van huidcarcinomen bereikt
werden, en legt er tevens de nadruk op, dat de steile intensiteitsafname
naar de diepte geenszins het privilege is van een bepaalde spanning, een
bepaalde afstand of van een bepaalde apparatuur, maar dat een steil
dosisverloop op zeer vele manieren bereikt kan worden. De speciale
apparaten munten uit door hun applicatiemogelijkheden, niet door het
bijzondere van hun straling.

In het laatste jaar zijn twee artikelen van mij over Röntgenkaustiek
verschenen waarin de principes der methode, die in dit werk uitvoerig
zijn behandeld, in het kort worden uiteengezet. Deze mededeelingen
zijn met die van den Hoed de eenige die nog gewag maken van het
gebruik van een steilere procentueele dieptedosisafname dan bij de
CHAOuL-techniek, aangezien verdere apparaten waarmede zulks mo-
gelijk is, pas sinds kort in den handel gebracht zijn.

Vasthoudend aan de gegevens van zijn apparatuur 60 kV, 0,2 mm
Cu, 5 cm, kant Chaoul zich zonder eigen ervaring tegen de door ons
toegepaste „steilequot; techniek met de ongefilterde buis.

Dat de buis door extrafiltering en afstandsvergrooting tot het leveren
van minder steile dosiscurven als door ons gekozen, in staat is, leert
volgende afbeelding, waarin zes modificaties der Röntgenkaustiek
door variatie van filter en afstand in beeld zijn gebracht. Op deze zes
modificaties wordt aan de hand van tabellen in het volgende hoofdstuk
uitvoerig ingegaan. Het is duidelijk dat er tusschen de curven der ge-
filterde straling en de chaoul-curve geen essentieel verschil bestaat.

Wel bestaat er een groot verschil in de stralenintensiteit, die bij de
CHAOUL-techniek 100 r/min bedraagt (zie blz. 40).

Miescher wees erop dat recidieven van huidcarcinomen, als zij
optreden, meestal binnen 4—6 maanden zichtbaar worden. Voor de
beoordeeling van een blijvende genezing behoeft niet de anders
geldende 5-jaars-grens te gelden. Bij huid- en lipcarcinomen beteekent
een driejarige symptoomvrijheid reeds een büjvende genezing.

biologisch effect dan van een bestraling met hooge intensiteit (Fors-
berg). Overeenstemming is echter op dit gebied nog niet bereikt. Het
is waarschijnüjk, dat in de naaste toekomst meer mededeelingen zullen
verschijnen over de biologische werking van zeer hooge straleninten-
siteiten (Holfelder 1938).

Voor toepassing der Röntgenkaustiekmethode is een steile dosis-
afname van het lichaamsoppervlak naar de diepte noodzakelijk. Steeds
heb ik deze verkregen door zoo sterk mogelijke verkleining van den
afstand, meestal gepaard met een zoo week mogelijke straling. Slechts
in sommige gevallen heb ik experimenti causa, of wegens gemakkelij-
ker applicatie den bestralingsafstand vergroot of de straling harder
gemaakt.

Het eerste apparaat dat mij ter beschikking stond was een Philips
Junior Therapie-apparaat (Junior T), in de uitvoering zooals het voor
oppervlakte-therapie geleverd werd.

Het apparaat bestaat uit een transformator, kabels en een Röntgenbuis, in hoog-
spanningsveilige uitvoering. Het is zonder gelijkrichting en geeft dus slechts ge-
durende een halve periode stroom door de Röntgenbuis (halve-golf-apparaat).

Een bijzonderheid van het apparaat is de stabilisatie van de straUng. Netspannings-
variaties hebben namelijk in het algemeen een zeer grooten invloed op de stralen-
intensiteit, aangezien de karakteristiek van den gloeidraad zeer steil verloopt en
een kleine spanningsverhooging een sterke toename der electronenemissie (en dus
van den buisstroom) veroorzaakt.

Hondius Boldingh paste in het Junior T-apparaat het principe toe van den i)zer^-
draadweerstand in waterstofatmosfeer. De electrische weerstand van het ijzerdraad
wordt n.1. grooter bij hoogere temperatuur; wanneer men deze weerstand m serie
zet met de primaire wikkeling van den transformator kan door juiste keuze der
grootte bereikt worden dat de primaire spanning aan den transformator dezelfde
blijft. Netspanning-schommelingen tot io% naar boven en beneden worden hier-
door gecompenseerd. De ijzerdraadweerstand houdt in het eerste geval meer tegen,
laat in het tweede geval meer door, en werkt aldus als stabihsator. In zeker opzicht
is dit dus een geautomatiseerd therapie-apparaat, zonder regelknoppen e.d., en met
constant rendement.

De electrische gegevens luiden: bedrijfsspanning 45 kV max.,
stroomsterkte 2,7 mA. De straling kan zoowel ongefikerd, als gefilterd

gebruikt worden. In aanmerking kwamen aluminiumfikers van 0,5
mm en i mm dikte. De filterwaarde van de buis zelf bedraagt slechts
de aluminiumaequivalentie van het buisvenster en kan op ongeveer
0,3 mm Al-aeq. gesteld worden. De stralenqualiteit kan met behulp
van de filters gevarieerd worden, hetgeen zijn uitdrukking vindt in
de halveeringsdikten.

Het I-getal bedroeg bij mijn apparatuur voor de 3 stralingen resp.
11,0 4,25 en 2,75.

Bij de ongefilterde straling bedroeg dus de dosis op 50 cm afstand
van het focus 11,0 r per minuut, vrij in lucht.

De buis bestaat uit een hoogspanningsveilige omhulling van eenigs-
zins diabolo-vorm, waarbinnen zich een Metalix-Röntgenbuis bevindt.
Zooals bekend mag worden verondersteld is het kenmerk der Metalix-
buis een metalen middenstuk, waardoor algeheele stralenbeveiliging
bereikt is. De stralen treden slechts uit de buis door het in dit midden-
stuk aangebrachte glasvenster. Aan het einde van de metalen omhulling
bevindt zich een ventilator ter koeling van de buis. Door de vorm van
de omhulling is het mogelijk dichtbij het focus te komen. De schets-
teekening van de buisdoorsnede geeft een indruk van de afstanden.

Wanneer men het z.g. tusschenstuk van de buis, d.w.z. dat deel
waaraan gewoonlijk de bestralingstubi geschroefd worden, direct op
de huid zet, bedraagt de afstand van de huid tot het focus 7 cm. De
vrije bundeldoorsnede bij deze Metalixbuis bedraagt twee derden
van den afstand tot het focus, zoodat in casu een veld van i 4i cm
doorsnede bestraald kan worden. De intensiteit aan de rand van dit
vlak is door de grootere afstand kleiner dan in het midden en bedraagt
72

De grootte der dosis kon destijds nog niet direct gemeten worden
op deze afstand daar ik geen meetkamer ter beschikking had met vol-
doend groote kamerconstante. Zij werd dus berekend uit het I-getal
(resp. uit een op anderen afstand dan 50 cm gemeten dosis) volgens de
quadratenwet, en bedroeg voor de ongefilterde straling jóor, bij fil-
tering met 0,5 Al 215 r en met i Al filter 140 r per minuut voor 7 cm
F-H-afstand.

naderd kunnen worden, n.L tot op 4 cm. Wegens de zeer kleine veld-
doorsnede en weinig overzichtelijke instelling heb ik van deze mogelijk-
heid tot afstandsverkleining geen gebruik gemaakt.

De volgende tabel toont het verloop der procentueele dieptedosis
bij de ongefilterde straling en bij extrafiltering met 0,5 mm aluminium.

Uit deze tabel kan men op de wijze op blz. 14 beschreven, de abso-
lute r-dosis berekenen voor iedere willekeurige doseering in de diepte.
Voor een dosis van 3000 r op 2 cm diepte zijn oppervlakte-doses van
resp. 50.000 r en 30.000 r noodzakeüjk. De hiervoor noodige bestralings-
tijden zouden resp. 90 en 140 minuten bedragen. De doses op 3 cm
diepte zijn resp. 1000 r en 1350 r.

De ongefilterde straling geeft dus niet alleen de beste dieptesparing,
maar tevens vereischt zij een kortere bestralingstijd en verdient der-
halve de voorkeur.

Het tweede apparaat, waarmede ik Röntgenkaustiek toepaste, was een
Philips Standaard-Therapie-Apparaat (Standaard-T), waarvan het toe-
passingsgebied de geheele dermatologische stralenbehandeling omvat.

Het principe van het apparaat is geheel gehjk aan dat van het Junior-
T-apparaat, het is dus ook een halve-golfapparaat. De uitvoering is
echter grooter en robuster, ook reeds vanwege het feit dat bij dit appa-
raat hoogere spanningen (tot 100 kV max.) gebezigd kunnen worden.

In eerste uitvoering bevatte het apparaat twee schakelingen: van
46 kV max. en van 92 kV max., die aan stroomsterkten van resp. 4 en
2,6 mA gekoppeld waren. Deze afstelling werd verricht bij 220 V
spanning, een netcorrectie-schakelaar maakte het mogelijk deze span-
ning steeds te handhaven. Een kleine weerstand in dezelfde keten ge-
schakeld, stelde in staat kleine afwijkingen te corrigeeren, de milh-

ampèremeter werd hierbij als netspanningsindicator gebruikt. Bij een
rustig net is bijregelen vrijwel niet noodig. In dit apparaat is dus geen
gebruik gemaakt van een automatischen stabilisator zooals bij het
Junior-T-Apparaat.

In latere uitvoeringen bevat het apparaat 5 verschillende instellingen
n.1. 55, 65, 75, 85 en 95 kV max., waarmede resp. stroomsterkten van
4, 4, 2,6, 2,6 en 2,6 mA gekoppeld zijn.

De eigen filterwaarde van de buis is grooter dan die van de Junior-
T-buis en bedraagt ongeveer i,o mm Al aequivalentie. De stralen-
bundel heeft een groote openingshoek, de velddoorsnede is ongeveer
gelijk aan den afstand tot het focus (verhouding i,i6 : i i.p.v. 0,71 : i

Door de constructie van deze buis is het met mogelijk het tocus
dichter dan tot op 7 cm te naderen, tenzij men het verloopstuk afneemt,
hetgeen echter het overzicht sterk zou belemmeren. Ik gebruikte steeds
de 7 cm afstand, waarbij de veldgrootte een doorsnede van 7 cm heeft.
Bij volle toepassing van dit veld bedraagt de intensiteit in het randge-

Deze Standaard-T-buis is een goed voorbeeld van de noodzakelijk-
heid steeds het totaalfilter m het oog te houden. Vermeldt men slechts
het ^x/rafilter, dan geeft men, vooral m het gebied der lage spannmgen,
een geheel verkeerden indruk van de eigenschappen der gebezigde
straling. Met het oog daarop verdient het ook aanbeveling steeds de

46 kV, Totaalfilter 1,0 mm Al, le HVD 1,2 Al, 2e HVD 1,8 mm Al.
92 kV, Totaalfilter 3,0 mm Al, le HVD 3,1 Al, 2e HVD 4,2 mm Al.
De I-getallen op 50 cm afstand bedroegen 9,1 en 5,2 r per minuut;
op de afstand van 7 cm, zooals door mij gebruikt, bedroeg de intensiteit

Procentueele dieptedosis bij Röntgenkaustiek met het Standaard-T-App.
Veldgrootte 7 cm diam.

Een vergelijking der tabellen V en VI toont dat de dosisafname bij
de standaard-T-buis aanzienlijk minder steil verloopt dan bij de Ju-
nior-T-buis en zooals trouwens te verwachten was, het vlakste ver-
loopt bij de hoogste spanning en het zwaarste filter.

De dieptewerking is in dit laatste geval reeds zoo groot dat men nau-
welijks meer van Röntgenkaustiek kan spreken.

Terwijl deze beide apparaten, Junior-T- en Standaard-T, voor de der-
matologische stralentherapie bestemd waren, en door mij behalve voor
hun gewone toepassing ook voor Röntgenkaustiek gebruikt werden, was

het derde apparaat, waarmede ik deze behandeling verrichtte, speciaal
voor de Röntgenkaustiek gemaakt, n.l. het Philips C-T-apparaat.

Op blz. 26 wees ik reeds op de verwarring, ontstaan door het in-één
adem-noemen van „Körperhöhlentherapiequot; (endotherapie) en „Nah-
bestrahlungquot; in de literatuur, waardoor aan de mogelijkheid om uit-
wendige Röntgenkaustiek te verrichten met normale hoogspannings-
veilige buizen, onvoldoende aandacht geschonken is. Slechts de in-
ïvendige Röntgenkaustiek (endotherapie) vereischt een speciale buis.
Dientengevolge zijn de speciale apparaten voor Röntgenkaustiek ge-
bouwd volgens de eischen der inwendige toepassing.

Teneinde een zeer kleine bestralingsafstand mogelijk te maken, werd
bij de Philips-constructie de kathode van de buis aan aarde gelegd, de
anode werd met de hoogspanning verbonden. De buisconstructie volgt
uit bijgaande schetsteekening. (Afb. 7).

De anode zendt de Röntgenstraling uit door de roostervormige
kathode, de straling ondervindt slechts een absorptie in de glaswand
van de buis, de openingshoek van den bundel is zeer groot en bedraagt
ongeveer 70°. De diameter van den bundel is dus 1,4 ( = 2 tg. 35°) maal
grooter dan de afstand tot het focus. De koeling van de op hooge span-
ning staande anode vereischt bijzondere zorg. Bij de eerste uitvoering
van het apparaat was uitsluitend stralingskoehng toegepast; wegens het
gevaar van oververhitting waren daarom in de bedrijfsvoorschriften
bepaalde voorgeschreven afkoelpauzen vastgesteld. Bovendien be-
droeg de toelaatbare stroomsterkte slechts 0,2 milliampère bij de ge-
bezigde spanning van 50 kV max.

Bij de latere uitvoering van het apparaat wordt de stralingskoehng
van de anode ondersteund door een intensieve koeling van de glaswand
van de buis, door middel van een met een ventilator opgewekte lucht-
stroom, waardoor een continu bedrijf met 2 mA mogelijk is.

Het Philips Röntgenlaboratorium heeft aan deze aarding der kathode
de voorkeur gegeven boven de technisch gemakkeüjker aarding der
anode (zooals die bij andere fabrikaten is toegepast), teneinde met on-

gefilterde straling te kunnen werken en vanwege de veel betere ho-
mogeniteit in den bundel, die op deze manier verkregen wordt.

De eigenüjke Röntgenkaustiekbuis is door middel van een kabel ver-
bonden met het apparaat, dat speciaal voor deze buis geconstrueerd is.
Het bestaat uit een transformator die een secundaire spanning van on-
geveer 50 kV levert en eenzijdig geaard is. De tegenphase wordt hier
niet zooals bij Junior-T en Standaard-T-apparaat door de buis zelf on-
derdrukt, maar deze taak is door een afzonderlijke ventielbuis over-
genomen, die dus in serie met de Röntgenbuis geschakeld is.

In de nieuwste uitvoering zijn bovendien condensatoren aangebracht,
waardoor aan de buis practisch hooggespannen gehjkspanning wordt
toegevoerd. Apparaat, kabel en Röntgenbuis zijn door een geaarde
metalen omhulling omgeven, zoodat het geheel tegen hoogspanning
beveiligd is. De kabel is omgeven door een gummislang, waardoorheen
de koellucht van den ventilator naar de buis geblazen wordt.

Met het oog op de inwendige toepassing is de doorsnede van de
Röntgenbuis zeer klein gehouden en bedraagt uitwendig 30 millimeter.
Het einde van de buisomhulling is afgesloten door een philite-dopje,
dat ter mechanische bescherming van de buis dient, het laat de straling
vrijwel onverzwakt door. De eigen-filterwaarde dezer speciale Rönt-
genkaustiekbuis, veroorzaakt door de buisglaswand en het philite-
dopje, bedraagt slechts 0,2 mm Al aequivalent.

De buis heeft eenigszins pistoolvorm, waarbij het handvat de mo-
gelijkheid biedt de buis óf in een statief te klemmen óf met de vrije hand
te gebruiken.

De spanning van 50 kV geeft bij deze filterlooze buis niet alleen een
kleine HVD, maar tevens een zeer groot stralenrendement. De toepas-
sing van een lagere spanning zou bij deze buis zeker mogelijk zijn,
maar is op grond van de steile intensiteitsafname bij toepassing van de

Ofschoon de eigen filterwaarde van 0,2 Al aeq. zeer klein is, en m het
spanningsgebied van 50 kV nauwelijks vermeld behoeft te worden,
heb ik toch in de tabellen steeds het eigenfilter opgeteld bij het extra-
filter. Het hjkt mij n.l. juister steeds te voldoen aan de volgende eisch.

h de Röntgenkaustiek moet, evenals in de dieptetherapie, het totaalfilter,
vanaf het emissiepunt der Röntgenstralen tot aan het lichaamsoppervlak toe,
aangegeven worden.

Daar het apparaat met luchtkoeling werkt en niet met waterkoeling,
IS het niet aan een vaste plaats gebonden. Het kan gemakkelijk verreden
worden naar de plaats waar het noodig is.

De aansluiting kan geschieden op elk normaal wisselstroomstop-
contact, dat een aardaansluiting bevat.

Men kan desgewenscht de straling filteren, voor welk doel filters van
i,o mm Al en van 2,5 mm Al met het apparaat medegeleverd worden.
De stralingen hebben de volgende halveeringsdikten:

In de laatste kolommen zijn de I-getallen aangegeven, zoowel van
het eerste door mij gebruikte apparaat, als van de nieuwste uitvoering,
die kort geleden in den handel gebracht werd. Deze I-getallen bij de
Röntgenkaustiek geven dus aan de intensiteit op 4 cm afstand van het
focus, vrij in lucht gemeten.

De kleinst bruikbare afstand bedraagt bij de Philips-Röntgenkaustiek-
buis 20 millimeter, het met dezen afstand overeenkomende isodosen-
vlak valt vrijwel samen met de voorzijde van het philite-beschermkapje.

De volgende tabellen geven de dieptedoses aan bij 2 verschillende
bestralingsafstanden (2 en 4 cm), 2 verschillende veldgrootten (10
en 25 mm) en bij 3 verschillende totaalfilters.

Procentueele dieptedoses bij Röntgenkaustiek 5 o kV 2 cm F-H-afstand, in water
Veld I 80 mm2 10 mm diam.
Veld II 500 mm^ 25 mm diam.

In deze tabellen is dus het procentueele dieptedosisverloop weerge-
geven van 6 verschillende stralingen (A, B, C, D, E en F genoemd).
Vergelijkt men de tabellen onderling, dan ziet men dat een extrafilter
met betrekking tot de dieptewerking dezelfde uitwerking kan hebben
als een afstandsvergrooting. Let men echter op de stralenmtensiteit,
dan blijkt duidelijk dat deze bij afstandsvergrooting grooter is dan bij
extrafikering en de bestralingstijden dus korter zullen zijn.

Wil men dus om eenige reden vergrooting der procentueele diepte-
dosis bereiken, dan verdient afstandsvergrooting de voorkeur boven

'Taaf'analogie van hetgeen op blz. 13/14 uiteengezet is, kan men deze
procentueele dieptedosiswaarden benutten om tot absolute maarden e
Lmen, wanneer men van een bepaalde absolute dosis op een zekere

Voor applicatie van b.v. 3000 r op een diepte van ^ ^^ ^^^^^ ^^
doses die op verschillende diepten met de genoemde zes stralingen

Doses in r op verschillende diepten, bij applicatie van 3000 r op 2 cm diepte, met

Let men allereerst op de „dieptesparingquot;, b.v. door te letten op de
dosis die nog op 3 cm diepte werkzaam is, dan ziet men dat straling A
de voorkeur verdient boven de andere stralingen; het is duidehjk dat
een dosis van 1220 r beter verdragen zal worden door de gezonde om-
geving dan 1720 r.

Beschouwt men de oppervlaktedosis, dan is men eerst geneigd
terug te schrikken voor de enorme r-getallen bij de eerste stralingen,
wanneer men zich echter realiseert dat men hier met een oppervlakte
te doen heeft, die uit tumor bestaat en dus vernietigd moet wor-
den, dan is duidelijk dat een streven naar een kleine oppervlakte-
dosis geen zin heeft. Deze dosis moet immers minstens de dosis
letalis minima voor de tumorcellen zijn, een dosis letalis maxima be-
staat niet.

Warmeer men op de bestralingstijden let, bhjkt uit de tabel dat verre-
weg de kortste bestralingstijd verkregen wordt bij toepassing van de
ongefiherde straling op den kortsten afstand (straling A).

Bovenstaande beschouwing en de studie der procentueele diepte-
werking van verschillende stralingen voeren tot de volgende con-
clusies:

L Bij een huidcarcinoom is van primair belang de diepte te bepalen
van die grenslaag tusschen tumor- en normaal weefsel, waar men
een bepaalde, voor de tumor als letale dosis te beschouwen stra-
lenhoeveelheid wil appliceeren.

IL De grootte der oppervlaktebelasting volgt door berekening uit I,
' heeft echter geen zelfstandige beteekenis, behalve voor het bere-
kenen van den bestralingstijd.

III De straling met de sterkste dosisafname naar de diepte is het beste
■ m staat de diepere, gezonde weefsels te sparen en verdient daarom
de voorkeur. Deze straling wordt verkregen door gebruik te
maken van den kortst mogehjken bestralmgsafstand en van het
kleinst mogelijke totaalfilter.

IV. De bestrahngstijden met ongefilterde straling op korten afstand,
noodig voor het bereiken van een bepaalde doseer.ng op een be-
paalde diepte, zijn voor het onderzochte spannings- en toepassings-
gebied korter dan wanneer men den bestralmgsafstand vergroot of
de straling filtert, een verder voordeel dus bi) de keuze van zeer
korten afstand en minimaal totaalfilter.

Vooral het vierde punt verdient nog extra toegelicht te worden. Bij
het eerste mij ter beschikking gestelde apparaat bedroeg de intensiteit

op 2 cm afstand van het focus met 0,2 Al totaalfilter circa 900 r per
minuut. De latere uitvoering voor continubedrijf leverde onder de-
zelfde voorwaarden 3600 r/min.

Bij de huidige, thans in den handel verschenen uitvoering is de
intensiteit meer dan verdubbeld en bedraagt 8000 r per minuut.

Deze groote intensiteit is geenszins belangeloos, aangezien zij in
staat stelt zeer kort te bestralen. In het hoofdstuk over de methode der
behandeling kom ik hierop nog terug.

Met behulp van de procentueele dieptedosistabellen kan men de
absolute doses berekenen voor verschillende diepten. Uitgaande van een
bepaalde dosis op een bepaalde diepte, kan men tevens uit de opper-
vlakte-dosis (Do) bij bekende stralenintensiteit de bestralingstijd
berekenen.

De volgende tabellen geven de absolute dieptedoses aan, die bij appli-
catie van 3000 r op O cm, resp. 0,5 cm, i cm etc. op verschillende diep-
ten werkzaam zijn.

Röntgenkaustiek 50 kV 1,2 mm Al totaalfilter. Afstand 2 cm
Velddoorsnede 10 mm.nbsp;le HVD 1,18 Al

3000

1650
1035
660

435
500

195

165
102

5500
3000

1880
1200

785

545
355
300
185

Bestralingstijd:4'3oquot; 1 8'i4quot; ^i'ioquot; \ 2o'3oquot; : 3i'3oquot; 45'3°

Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 mm Al totaalfilter. Afstand 4 cm
Velddoorsnede 10 mmnbsp;le HVD 0,32 Al

Röntgenkaustiek 50 kV 1,2 mm Al totaalfilter. Afstand 4 cm
Velddoorsnede 10 mmnbsp;le HVD 1,18 Al

Röntgenkaustiek 50 kV 2,7 mm Al totaalfilter. Afstand 4 cm
Velddoorsnede 10 mmnbsp;le HVD 1,38 Al

Ter vereenvoudiging der dosisbepaling wordt met het apparaat een
soort rekenscliuif medegeleverd, die in staat stelt zoowel de dosisver-
deeling na te gaan, als ook de noodzakelijke oppervlaktebelasting resp.
de bestralingstijd te bepalen. Zoowel met stralenqualiteit als met de
veldgrootte is rekening gehouden, zoodat het onnoodig is van geval

^^Sn^bdangrijke factor, in theoretisch opzicht althans, is de gehjk-
matige dosisverdeeling in den stralenbundel. In de literatuur vindt men
vernuftige, maar zeer gecompliceerde filters beschreven om de veld-
verdeeling in den stralenbundel, uitgaande van een geaarde-anode-
constructie gelijkmatig te maken. De constructie met geaarde kathode,
als boven beschreven, bezit dit nadeel niet; de van het focus komende
straling wordt gelijkmatig gefilterd (door het buisvenster en door het
phüitekapje) zoodat ook de ongefilterde straling een gelijkmatige veld-
verdeeling vertoont. Hierdoor zijn, bij metingen vrij in de lucht, de
isodosenvlakken nagenoeg bolvormig, met de anode als middelpunt.

Metingen in H,0 toonen dat in het lichaam een vervorming van deze
bolschalen tot stand komt. Dit is trouwens te verwachten, door den m-

vloed der strooistraling. In het midden van den bundel immers kan de
strooistraling van alle kanten inwerken, aan den rand slechts van één
zijde. Hiervan moet noodzakelijkerwijze een afwijking van de bolvorm
het gevolg zijn.

Uitvoerige metingen door Ir. Ledeboer in mijn afdeeling verricht
en ter mijner beschikking gesteld, toonenditpractischaan(Afb. 8 eng).

Bij deze ongeveer bolvormige isodosenvlakken is het argument dat
afstanden korter dan 3 cm onbruikbaar zouden zijn en dat voorname-
lijk berust op de ongelijkmatige veld ver deeling in den bundel bij ge-
aarde anode, niet steekhoudend. De afstand van 2 cm, zooals door mij
toegepast, is bij goede veldverdeeling zeer goed bruikbaar.

De dosisverdeeling in het bestralingsoppervlak is afhankelijk van
den afstand tot het focus en van de medewerking der strooistralen. Deze
laatste is in het centrum grooter dan aan de peripherie. De voorzijde
van het philite-kapje vormt een deel van een isodosenvlak, wanneer
men dus de buis aandrukt en zorgt dat dit kapje (resp. het beschuttings-
condoom) overal met het oppervlak in aanraking is, dan is de dosis-
verdeeling aan het oppervlak vrijwel homogeen (Afb. loa).

Doet men dit niet, maar beschouwt men de dosisverdeeling in een
plat vlak loodrecht op de as van de buis, dan is de dosis in het centrum
grooter dan aan de kanten, door den invloed van den afstand.

Wanneer men dus nalaat de buis in te drukken, zal de intensiteit aan
de peripherie, bij gebruik van den vrijen bundel, slechts 68% bedragen
(afb. lob). Stevig aandrukken is dus gewenscht.

In vele gevallen is de doorsnede van het bestralingsveld kleiner dan
de buisdoorsnede. Met het oog daarop zijn bestralingstubi geconstru-
eerd met openingen van 5, 7, 12, 15, 20 en 25 mm doorsnede, voor
F-H-afstanden van 2 en 4 cm. De tegenwoordige tuben sluiten niet
meer vast om de buis, maar loopen konisch toe, zoodat de buis er ge-
makkelijk in- en uitgebracht kan worden, ter controle van de instelling.

Bij deze bundelbeperking is natuurlijk het dosis verschil tusschen
centrum en périphérie bij niet-aandrukken van de buis veel geringer
als bij vrijen bundel (afb. loc).

De invloed van de veldgrootte op de dosis is bij de gebruikte stralen-
quahteit gering. Daar de verschillen hoogstens 10 à 15 % onderling be-
dragen, heb ik deze buiten beschouwing gelaten en alles uitgedrukt in
de doseering zooals die bij 10 mm velddoorsnede zou zijn. Streng
genomen is dus bij grootere velden de doseering 10 à i5%hooger
geweest.

De begrenzing van het te bestralen veld ten opzichte van de gezonde
omgeving kan behalve door deze bestralingstubi, ook door dun lood
geschieden. Reeds zeer dunne loodfolie is voldoende voor volkomen
bescherming. De bescherming van de tumoromgeving is dus zeer een-
voudig.

Moeilijker te beantwoorden is de vraag of de stralenbeveiliging van
den medicus voldoende is. Het spreekt vanzelf, dat uit een moderne
Röntgentherapiebuis geen vagebondeerende, ongewenschte primair-
straling uittreden kan, maar ook de secundair-straling zou gevaar kun-
nen opleveren. Daar ik vrijwel steeds „uit de vrije handquot; bestraalde, is
kennis van de grootte der terugstrooiing noodzakelijk.

De groote openingshoek van den bundel veroorzaakt een groot
doorstraald gebied dat voor het leveren van strooistralen in aanmerking
komt, een gedeelte dezer strooistralen treedt terug uit de huid uit, en
zou den onderzoeker kunnen treifen.

Men moet echter bedenken dat de strooiing bij de gebruikte stralen-
qualiteit nog zeer gering is en dat de strooistraling die ontstaat, nog
veel weeker is dan de primair-straling en derhalve zeer snel in het
lichaam zelf geabsorbeerd wordt.

Bovendien is de afstand van de handgreep tot de bestraalde plaats
groot (i 50 cm) en speelt dus de quadratische intensiteitsafname een
zeer groote rol.

Wanneer echter de buis zonder bundelbeperking, dus zonder bestra-
lingstubus op de huid wordt gezet, en ook geen loodafdekking wordt
toegepast, wordt ter plaatse van den handgreep een intensiteit aangetrof-
fen die iets grooter is dan de tolerantiedosis (0,2 r per dag), d.i. die dosis,
die continu zonder bezwaar door het lichaam verdragen kan worden.

Bedenkt men echter dat men slechts een gedeelte van den dag Rönt-
genkaustiek verricht, dan is het duidelijk dat op die oogenblikken een
dosis, grooter dan de tolerantiedosis geoorloofd zou zijn. Desalniette-
min is het voor den Röntgentherapeut onaangenaam, nu en dan aan
een straling blootgesteld te zijn, die vermeden zou kunnen worden. De
beveiliging tegen deze straling wordt echter reeds vanzelf verkregen
door de maatregelen die bij de bundelbeperking voor sparing van de
gezonde huid noodzakelijk zijn. Wanneer immers de buis voorzien is
van een bestralingstubus, is de bundel reeds meer beperkt en ontstaan
hierdoor minder strooistralen. Bovendien kan een groot deel dezer
stralen niet meer uittreden, daar zij voordien geabsorbeerd zijn door den
bestralingstubus. ffet kleine deel der strooistraling dat nog langs de
buis den handgreep zou kunnen bereiken is, naar uit metingen geble-
ken is, practisch te verwaarloozen. Hoe kleiner de opening in de tubus,
des te grooter gedeelte der teruggaande straling wordt geabsorbeerd,
zooals uit de volgende schetsteekening blijkt (fig. na en iib).

c			)
®	j 1
		1 1	/

Afbeelding ii.

Ook een goed aansluitend loodmasker levert voldoende beveiliging
tegen de teruggaande strooistraling.

Wanneer men iedere mogelijkheid tot terugstraling wil vermijden,
kan men loodmasker en tubus tesamen gebruiken, waarbij de opening
in het loodmasker iets grooter moet zijn dan de opening van den tubus.
De straling kan dan a.h.w. wel het lichaam binnen gaan, maar niet
terug in de lucht uittreden (afb. IIc).

Deze laatste wijze van beveiliging lijkt mij meestal onnoodig, en is
dan ook door mij weinig toegepast; ik vermeld haar echter om aan te
toonen dat desgewenscht iedere terugstraling vermeden kan wordeti.
Zoo behoeft er tegen mijn methode van bestraling „uit de vrije handquot;
geen bezwaar te bestaan.

Bij de vermelding der bestralingstecliniek der gevallen heb ik steeds
de eigenschappen der straling aangegeven, alsmede de oppervlakte-
dosis in r. NadrukkeUjk wijs ik er echter nog eens op dat deze dosis
afgeleid is uit de noodzakelijke grenslaagdosis en dus geen primaire
beteekenis heeft. Zou men dezelfde oppervlaktedoseering als door mij
toegepast met grootere dieptewerking aanwenden, dan zou zulks tot
zware beschadigingen kunnen voeren.

De intensiteit geef ik aan door het I-getal, d.i. de intensiteit op 4
cm afstand van het focus. Hieruit kan bij bekende oppervlaktedosis
de bestralingstijd berekend worden. Zoo beteekent dus Röntgen-
kaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm. I = 900; dosis 3600 r, dat op 2 cm F-H-
afstand een straling geappliceerd is van 50 kV, 0,2 mm Al totaalfilter,
met een intensiteit van 900 r/min op 4 cm afstand. Hieruit is dus af te
leiden dat deze bestraling op 2 cm afstand één minuut geduurd heeft.

Bij het groote belang dat een juiste opgave der dosis in de stralen-
therapie bezit, moet aan de gevolgde meetmethode een fundamenteele
beteekenis worden toegekend. Ieder opgegeven r-getal stelt immers
een physische grootheid voor, voor welks juistheid de noodige
bewijzen geëischt kunnen worden.

Terwijl de dosimetric der in dieptetherapie en oppervlakte-therapie
gebruikelijke Röntgenstralingen en afstanden een voldoende bekend
gebied is, heeft de toepassing van zeer korte afstanden bijzondere
problemen naar voren doen komen.

Elke dosimeter bestaat uit een electrometergedeelte en een meet-
kamergedeelte. De meetkamer, die twee electroden bevat met b.v. een
onderling potentiaalverschil, wordt in den Röntgenstralenbundel
gebracht- onder invloed van de ionisatie van de zich m de kamer
bevmdende lucht verliest de geïsoleerde electrode de erop gebrachte
ladmg. De potentiaalverandermg, die hiervan het gevolg, is wordt
óf door aflezing van den electrometeruitslag, óf door automatisch
werkende signaalmrichtingen, kenbaar. Door ijking van een do-
simeter met een standaarddosimeter, die in verschillende ijk-labora-
toria voorhanden is, kan vastgesteld worden hoeveel r noodig z^n
om een bepaald effect bij de te ijken dosimeter te ^veroorzaken. Dit
effect dat ik gemakshalve een „dosimetersprong zal noemen, is
afhankehjk van het type dosimeter en kan bestaan uit een bepaald
verschil m electrometeruitslag, uit de ontlading van een conden-

Het r-getal dat deze dosimetersprong tot stand brengt is de con-
stante van den dosimeter. Is deze constante klem, dan is het meetsysteem
gevoelig, is zij groot, dan is het meetsysteem ongevoelig.

een maat voor de intensiteit der straling. Deze wordt gewoonlijk in
r per minuut aangegeven.

2.nbsp;De meetkamer moet voor het te onderzoeken stralengebied onaf-
hankelijk zijn van de golflengte.

De eerste voorwaarde heeft betrekking op de ionisatie in de meet-
kamer. Wanneer het sparmingsverschil in de meetkamer (b.v. tusschen
wand en centrum) niet groot genoeg blijft om alle onder invloed der
stralen gevormde electronen aan den dosimetersprong te doen mee-
werken, maar deze electronen zich voordien b.v. met positieve ionen
kunnen vereenigen, gaat een gedeelte van het ionisatie-effect verloren,
en zou een te kleine intensiteit gemeten worden.

De spanning tusschen de meetkamerelectroden moet dus zóó hoog
zijn dat een verdere spanningsverhooging geen invloed zou hebben op
de ionisatiestroom, deze moet constant büjven. In dat geval is de stroom
een verzadigingsstroom, daar alle vrijkomende electronen benut wor-
den. In de gebruikelijke dosimeters is voor een voldoend hooge span-
ning gezorgd.

Bij zeer groote intensiteit der straling worden zeer snel electronen
gevormd en zou de ontlading zóó snel kunnen geschieden, dat het
spanningsverschil in de meetkamer a.h.w. ineenstort en de verzadi-
ging dus ophoudt. In dat geval zou eveneens een te kleine intensiteit
gemeten worden.

Bovendien werkt een dosimetermechanisme niet zonder vertraging:
er is een zekere tijd noodig voor het opnieuw opladen resp. ontladen
(naar gelang van het meetsysteem) van de meetkamerelectrode, zoodat
bij te hooge intensiteit de dosimeter niet snel genoeg kan volgen.

Er zijn twee manieren om de directe meting van een groote intensiteit
mogelijk te maken.

De eerste methode kan gemakkelijk toegepast worden bij dosimeters
met een meetkamer voorzien van een z.g. venster. Door gebruik te
maken van looden diaphragma's, waarmede deze vensteropening ver-
kleind kan worden, beperkt men de bundel Röntgenstralen, die in de
meetkamer komt en kan aldus tot bruikbare waarden geraken. Door
een verkleining van de middellijn van het venster b.v. tot op de halve
waarde, wordt het oppervlak 4 X kleiner, waardoor een viermaal groo-
tere intensiteit noodig is om den dosimetersprong in dezelfde tijd tot
stand te doen komen.

Bij meetliamers zonder venster, b.v. bij vingerhoedi^amers, Icomt deze
methode ecliter niet in aanmerking.

De tweede, en betere methode is de constructie van meetlcamers met
zeer groote kamerconstante, meetlvamers die dus „ongevoeligquot; zijn.
Deze ongevoeligheid wordt bereikt door gebruik te maken van zeer
kleine afmetingen. Het volumen lucht dat dan geïoniseerd kan worden
is klein en er is een groote-r dosis noodig om een dosimetersprong te
veroorzaken. Het gebruik van deze bijzondere kamers heeft een groot
voordeel tegenover de methode der diaphragmeering van het meet-
kamervenster, n.l. dat bij gebruik van korte afstanden de fout tenge-
volge van de afstand klein is. Iedere meetkamer heeft n.l. een plaats
die men als plaats van meting moet aannemen, bij een vingerhoedka-
mer b.v. het centrum. Bij de genoemde kleine speciale meetkamers is
de kamerdoorsnede slechts eenige mm, bij andere kamers eenige cm,
en het is duidehjk dat bij een meting op b.v. 2 cm afstand de nauw-
keurigheid in het laatste geval veel te wenschen zou overlaten.

Bovendien hebben de kleine meetkamers het groote voordeel, dat
men de intensiteit der straling zeer plaatselijk in den bundel kan meten.

De eenvoudigste en beste manier om bij gebrek aan een meetkamer
met voldoend groote kamerconstante de intensiteit der Röntgen-
straling bij Röntgenkaustiek op een zekere kleine F-H-afstand te be-
palen, bestaat in de omrekening uit de gemeten intensiteit op een groote,
eveneens nauwkeurig bekende afstand. Bij omrekening van een groote
afstand naar een kleine afstand heeft men hierbij het voordeel dat de
absolute meetfout van den afstand relatief kleiner wordt.

Bij de in aanmerking komende strahngen (halveeringsdikten groo-
ter dan 0,3 mm Al) is de absorptie der straling in de lucht vrijwei te
veiwaarloozen en geldt de quadratenwet volkomen. Noemt men de
afstanden tot het focus respectievelijk R, en R, en is de intensiteit die
m R, gemeten wordt I„ dan is I, : I. = R.^ : R^ Men meet dus op
den afsind R„ waar de dosimetersprongen betrouwbare t^l^sm ervallen
vertoonen (dus met te vlug optreden), en rekent otn voor deatstandR,.

Bij de Jumor-T- en de Standaard-T-buis levert de bepaling van deze
afstanden geen moeüijkheden op. Het focus bevmdt zich bi) deze
buizen m de as van de buis, dus op het midden van de doorsnede.

Wanneer de plaats van het focus in de metalen omhullmg minder
voor de hand ligt, zooals bij de speciale buis voor Röntgenkaustiek,
kan men deze plaats hetzij optisch, hetzij lonometrisch bepalen. Men
kan namelijk een Röntgenfoto van deze buis maken met zeer harde

straling, waardoor de anode door de omhulling heen, op de foto zicht-
baar is. Markeert men de voorzijde van het philitekapje met lood, dan
kan, met inachtneming der geometrische vergrooting, de afstand van
het focus tot de voorzijde van het philitekapje op de foto zeer nauw-
keurig bepaald worden.

Bij mijn buis bedroeg deze afstand i8 mm, overeenkomstig de op-
gaaf der fabriek, voor dit buistype.

Voor de ionometrische bepaling van de plaats van het focus meet
men de intenskeiten Ii en I2 in twee punten, wier onderlinge afstand
bekend is. Door een eenvoudige berekening kunnen dan de afstanden
dezer punten tot het focus bepaald worden.

Stel de onbekende afstand tot het focus = x, de bekende afstand
tusschen de punten waarin de intensiteiten Ij en I2 gemeten worden
I (x a¥

nauwkeurigheid verdient het aanbeveling a niet klein te nemen in ver-
houding tot X.

Uit de gevonden waarde voor x volgt dan onmiddelhjk de afstand
van het focus tot de voorzijde van het philite-kapje.

Men doet goed zich bij metingen als deze steeds de verhoudingen
voor oogen te houden teneinde nauwkeurigheid slechts daar te be-
trachten waar zij zin heeft. Verricht men b.v. een dosismeting bij de
Standaard-T-buis bij een focusafstand van 50 cm dan heeft het geen
zin dezen afstand op een milhmeter nauwkeurig in te stellen. Een
afwijking van b.v. 4 mm verandert immers de gevonden waarde
vrijwel niet (± ii%). Geheel anders is de toestand bij meting op zeer
korten afstand b.v. bij de Röntgenkaustiekbuis; bedraagt daar de af-
stand van de speciale kamer tot het focus 40 mm., dan beteekent een
vergissing van 4 mm reeds een fout van 20% in de intenskeit.

In dit laatste geval is dus een exacte afstandsbepaling noodig; zeer
aan te bevelen is een micrometerschroefinstelling.

Wanneer voldaan is aan de voorwaarde der verzadiging, en ook de
meetafstand zóó gekozen is dat de speciale voorwaarden van de be-

treffende meetkamer zijn vervuld (voldoende tijd voor de dosimeter-
sprong, enz.), zou de betreffende dosimeter voor de meting der Rönt-
genkaustiekstraling gebruikt kunnen worden.

De tweede hoofdvoorwaarde waaraan een dosimeter moet voldoen
is de golflengte-onafhankelijkheid van de meetkamer. Deze voorwaarde
speelt bij toepassingen van weeke stralingen, zooals bij de Röntgen-
kaustiek een groote rol. Wanneer immers de meetkamerwanden zelf een
gedeeke der straling absorbeeren, is het ionisatieproces in de meetkamer
kleiner dan het zijn moet, en wordt er aldus een te kleine dosis gemeten.

De in oppervlakte- en dieptetherapie gebruikelijke meetkamers, vooral
die met aluminium-wand, absorbeeren alle min of meer een straling van
0,3 mm Al HVD, en zijn dus, tenzij zij speciaal voor deze straling geijkt
zijn (grootere kamerconstante!) voor de meting ongeschikt.

Het beste zijn de meetkamers met zoogenaamde „luchtwandquot;. De
wand bestaat dan n.1. uit een stof (b.v. graphiet) die zich wat betreft
de ionisatie vrijwel als de ingesloten lucht zelf gedraagt, en dus geen
bijzonder effect veroorzaakt. Deze kamers zijn vrijwel onafhankehjk
van de golflengte.

Als zeer constant en betrouwbaar instrument mag zeker het „Eich-
standsgeiatquot; van Küstner gelden, zoowel in de groote- als in de kleine
uitvoering.

In de vatvormige ionisatiekamer bevindt zich een plaatvormige
electrode die door een electriseermachine op een bepaalde spanning
gebracht wordt, en met het electrometersysteem verbonden is.

Bij lomsatie van de lucht m de meetkamer neemt de lading van de
electrode af, hetgeen aan het afloopen van den electrometerdraad waar-
genomen kan worden. De snelheid van dit afloopen is afhankelijk van
de intensiteit der strahng. Als maat voor de gevoeligheid en als controle
op de functie van het electrometersysteem dient een radiumpraeparaat,
dat op de meetkamer kan inwerken. Eventueels fouten in het meetsys-
teem komen direct tot uiting m de z.g. ^^^mm-aflooptijd d w z die
tijd die de electrometerdraad noodig heeft om een bepaald aantal schaal-
deelen te doorloopen, onder invloed van de iomsatie door het radium.

De aflooptijd door het bijbehoorende radiumpraeparaat veroorzaakt
over een bepaald aantal schaaldeelen, gedeeld door den afloopüjd over

hetzelfde aantal schaaldeelen veroorzaakt door de te onderzoeken stra-
ling, vermenigvuldigd met de constante i,ii geeft de intensiteit aan
van deze straling op de meetafstand, (gerekend van het focus tot aan
de diaphragma-opening) uitgedrukt in r per minuut.

Het „Eichstandsgeratquot; is door zijn constructie (groote diameter)
minder geschikt voor meting op korte afstanden. Ik gebruikte het
steeds op een afstand van i meter, bij sterk gediaphragmeerde stralen-
bundel. Het instrument is voldoende golflengte-onafhankehjk en kan
door de groote betrouwbaarheid als „standaardquot; gelden. Bij eventueele
verschillen tusschen twee andere dosimeters werd steeds aan het
„Eichstandsgeratquot; als arbiter de beslissing overgelaten.

Het tweede instrument was een Mekflpion van de firma Strauss met
twee meetkamers. Beide kamers waren op mijn verzoek geijkt voor
weeke straling. De kamerconstante van het Mekapion bedroeg 3 r:
iedere dosimetersprong, aangegeven door het oplichten van een lampje
en een acustisch signaal, beteekende 3 r. Intensiteiten grooter dan 100
r/min konden niet direct gemeten worden, wel indirect door afstands-
vergrooting. Bij deze instrumenten veroorzaakt de ionisatie in de meet-
kamer een ontlading van een capaciteit, die bij een bepaalde minimum-
waarde een anodestroom laat vloeien, die door een plotselinge onder-
breking de condensator weer inductief oplaadt etc. Met behulp van een
bijbehoorend uraanpraeparaat (uraanstandaard) werd de functie van
het Mekapion gecontroleerd.

Zoowel de in- als de uitwendige afwerking van dit instrument was
perfect, tusschen de beide geijkte meetkamers bestond echter een on-
derling verschil van 14%. Dergelijke verschillen komen helaas nog dik-
wijls bij deze soort van dosimeters voor, elegance en gemakkelijke be-
dienbaarheid schijnen zich slecht te paren aan zeer groote betrouw-
baarheid. In vele gevallen is een transportbeschadiging er schuldig aan,
in andere gevallen het „lekkenquot; der isolatie e.d. Niet steeds wordt
men direct op de fout opmerkzaam, daar het contróle-praeparaat deze
niet altijd aantoont.

Een soortgelijk instrument is de Hammerdosimeter, waar de ionisatie in
de meetkamer een oplading van de meetkamerstift veroorzaakt, waar-
door een plaatje in beweging gebracht wordt, dat een stroomkring sluit
en de stift ontlaadt. De constante bij de normale meetkamer bedroeg 5
r. Iedere sprong werd ook hier door een acustisch- en een optisch
signaal aangegeven. Evenals het Mekapion werkt ook dit instrument
integreerend, het telt dus de dosis op gedurende de geheele bestraling.

De universeele meetkamer van de Hammerdosimeter had een te
groote wandabsorptie en gaf dus te kleine waarden aan, ik paste daar-

om de speciale meetkamer voor oppervlaktetlierapie toe, die een con-
stante van io,7 r had voor het stralingsgebied van 0,2 Al HVD tot
3,0 Al HVD.

Deze meetkamer bleek dan ook zeer geschikt voor quahtatieve en
quantitatieve metingen der gebruikte stralingen.

Onbruikbaar bleek voor mijn doel de speciale kamer voor „Kontakt-
therapiequot;, met aluminium wand, die een veel te groote absorptie ver-
toonde. Deze kamer is wel toe te passen bij veel hardere straling zooals
b.v. bij de Chaoul-tecliniek (HVD ±3 mm Al).

Op een ander principe berust de Momentandosimeter van Siemens, die
in afwijking van de vorige instrumenten niet een bepaald effect, ver-
oorzaakt door de ionisatiestroom kenbaar maakt, maar de ionisatie-
stroom zelf (vele malen versterkt) aangeeft. Het is dus a.h.w. een am-
pèremeter, die zeer snel evt. ionisatie-veranderingen aangeeft. De
schaal is geijkt in r/min. en heeft twee meetbereiken, naar gelang men
de gevoeligheid wijzigt. Het instrument moet geijkt worden door
vergehjking met een standaard, bij het door mij gebruikte instru-
ment ontbrak echter de directe contrólemogelijkheid, zoodat ik
eenigszins in onzekerheid verkeerde of de absolute waarden nog wel
juist waren. Herijking bleek eenige malen gewenscht. Het groote
voordeel van dit instrument is gelegen, zooals ook de naam aangeeft,
in de oogenblikkelijke aflezing der intensiteit in r per minuut. Een
speciale golflengte-onafhankelijke kleine meetkamer voor groote mten-
siteiten maakte directe metingen op korten afstand mogelijk.

Met behulp van deze kamer werd de procentueele dieptedosis ge-
meten op verschillende diepten, en op verschillende afstanden van den

Hiertoe was in den bodem van een zinken bak een gat geboord van
5 cm doorsnede. Over dit gat was een dunne cellonplaat vastgekit.
De bak was gevuld met water. De Röntgenkaustiekbuis straalde m
vertikale richting omhoog, het philitedopje bevond zich teg^^^«
cellon. Daar het cellon zeer dun was welfde het zich eenigszins over
het philitekapje heen, evenals de huid doet bij licht
buis^op hetïchaamsoppervlak. ^e

baar boven het venster in den bodem. Door gebruik te maken van een
precisiestatief kon de meetkamer zoowel in vertikalen- als m horizon-
talen zm verplaatst worden en was het mogelijk de geheele door-
straalde ruimte onder verschillende bestralmgsvoorwaarden nauw-
keurig door te meten.

De resultaten dier metingen zijn reeds in de tabellen en afbeeldingen
van het vorige hoofdstuk weergegeven.

Terwijl ik de KüsTNER-standaard niet voortdurend ter mijner be-
schikking had, was zulks wel het geval met een dosimeter die Prof
Dr. B. J. van der Plaats mij ter beschikking stelde.

Het was van der Plaats opgevallen dat vrijwel alle dosimeters van bekend fa-
brikaat na korteren of längeren tijd in Indic onjuist aangaven daar ergens een isolatie-
fout optrad. Niet altijd verried zich deze fout door een veranderde afloop onder in-
vloed van het ijkpraeparaat, zoodat ernstige doseeringsfouten het gevolg konden zijn.
Over het algemeen had hij de ervaring (mondelinge mededeeling), dat in Europa ge-
construeerde- en voor de gematigde zones gebouwde apparaten voor de tropen totaal
ongeschikt waren. Ook het z.g. „tropenfestquot; maken voldeed geenszins aan de
eischen die klimaat, flora en fauna aan mechanische- en electrische constructies
stellen.

Hij construeerde daarom een eenvoudige dosimeter, zonder mgewikkelde relais,
vooral het oog gericht houdende op bedrijfszekerheid en constantheid.

Met dien dosimeter bezocht hij in 1932 Eindhoven en bepaalde de kamerconstante
met behulp van het Küstner-Eichstandsgerät. Na zijn terugkeer in Indië heeft hij
een vijftal gelijke dosimeters gebouwd, en allen geijkt met den eersten. Door voort-
durende onderlinge vergelijking kon hij zich van de electrische constantheid, o.a.
door radiumijking, overtuigen.

Eén van die dosimeters ijkte van der Plaats eind 1936 weer met de Küstner-
waarden. Het resultaat stemde overeen binnen de 3 %!

Ondanks veelvuldig transport, temperatuur- en klimaatwissehng was blijkbaar
de constantheid practisch volkomen behouden, zoodat hier voor het eerst een „tro-
penfestequot; dosimeter geconstrueerd was.

Deze dosimeter bestaat uk een electrometer E, een gehjkncht-
aggregaat G en verschillende meetkamers (afb. 14).nbsp;/ • ,

De gelijkrichter wordt aan de netspanning aangesloten (wissel-
spanning), met behulp van een potentiometer kan men alle spanningen
van O tot 240 V bereiken. De gewenschte spanning, die op de in-
gebouwden voltmeter afgelezen kan worden, wordt via een iioog-
ohmigen weerstand ß aan den electrometer door een veerende contact-
stift C toegevoerd. In het inwendige van de contactkamer Ck maakt
de bmnendectrode van de meetkamer MK contact met de electro-

quot;^Door quot;indrukken van de veerende contactstift kunnen dus electro-
meter en meetkamer op de gewenschte spanning worden gebracht.
Onder invloed van deze spanning komt de snaar van den electrometer,
(een platinadraad van 4 mikron), uit de nulstand en vertoont een be-

paalden uitslag. De grootte van deze uitslag is afhankelijk van de toe-
gepaste spanning en wordt de voltgevoeligheid genoemd. Teneinde steeds
goed reproduceerbare waarden te verkrijgen werd steeds op dezelfde
voltgevoeligheid ingesteld, hetgeen door instelling van de schaal-
vergrooting binnen zekere grenzen mogelijk is. De snaarspanning heb
ik nooit behoeven te wijzigen.

zich door een abnormaal gedrag van de snaar direct verraden. Ter
controle resp. ijking der ionisatiekamers werd een radiumpraeparaat
gebruikt.

Na de instelling van de voltgevoeligheid volgt de meting der „ra-
diumtijdquot; over een bepaald aantal schaaldeelen. Daarna bepaalt men
de Röntgentijd door de meetkamer in den Röntgenstralenbundel te
brengen en de aflooptij d van de snaar over hetzelfde aantal schaal-
deelen te meten. Vervolgens kan men zooals op blz. 57/58 voor het
„Eichstandsgeratquot; is aangegeven, de intensiteit in r per minuut be-
rekenen.

Ter verkleining van het meetkamervenster (20 mm0) voor het
meten van groote intensiteiten waren looden diaphragma's van 4 mm
2 mm, en i mm0 voorhanden (afb. 14,d).

In de volgende afbeelding is de meetopstelling te zien bij vergelij-
king van de speciale kamer voor oppervlaktetherapie van de Hammer-
dosimeter (H.D.) en den boven beschreven dosimeter (met normaal-

dosimeter, die ik meerdere malen heb kunnen vaststellen, geven hem
de waarde van een standaard-dosimeter.nbsp;.

Voor de meting der Röntgenkaustiek-straling heb ik dezen dosi-
meter, zoowel voor de directe- als voor de indirecte meting, regelmatig
toegepast.

Dat met alle afwijkende waarden aan verschillen tusschen de ge-
bruikte dosimeters te wijten zijn, blijkt uit het volgende

Bij de bepaling der halveermgsdikte van de ongefilterde strahng
bleken mijn meetresultaten te verschillen van die welke m de Philips-
fabriek gemeten waren, en wel m dien zin, dat de door mi] gevonden
waarden kleiner waren. De oorzaak bleek tenslotte te liggen m het

~ 1) De directe meting van zeer groote intensiteiten is mogelijk geworden door
een zeer kleine yingerhoedkamer die ik later ontvmg.

feit dat de door mij gebruikte aluminium filters niet chemisch zuiver
waren, maar een kleine verontreiniging met Fe bezaten. Hierdoor was
de absorptie der weeke straling in de door mij gebruikte filters grooter,
en werd de HVD dus te klein afgelezen. Na herhaling mijner metingen
met zuiver aluminium waren geen verschillen meer t.o.v. de door de
fabriek opgegeten waarden voorhanden.

Zoowel voor de meting als voor de toepassing van weeke stralen-
mengsels moet dus chemisch-zuiver aluminium gebruikt worden, aan-
gezien anders zeer geringe verschillen in den graad der verontreiniging,
groote dosisverschillen tengevolge hebben.

Terwijl in het vorige hoofdstulc de physisch-technische gegevens
der gebruikte strahngen uitvoerig besproken zijn, wil ik thans de
methode van onderzoek en behandeling nader beschrijven.

Wanneer een patiënt met een huidafwijking, verdacht op tumor,
zich aanmeldde, gold het allereerst zekerheid te verkrijgen over den
histologischen bouw. Weliswaar hebben de meeste huidcarcinomen
een typisch aspect, en zal de ervarene zich zelden in de diagnose ver-
gissen, maar desondanks moet als eisch gesteld worden bij ieder onder-
zoek als hier beschreven, dat de afwijking pathologisch-anatomisch
onderzocht en gequalificeerd is.

In het algemeen is het maken van een proefexcisie bij huid-afwijkin-
gen uiterst eenvoudig, om- of onderspuiting met anaesthetica is meestal
overbodig, en zoo heb ik dan ook het overgroote deel der proefexcisies
verricht onder locaalanaesthesie door opspuiting van chlooraethyl, met
behulp van een kleine stanz. Bij proefexcisies in de buurt van de neus is
goede afdekking van de neusgaten met watjes gewenscht, ter voor-
koming van een chlooraethylroes. Bij grootere tumoren, waar ik weef-
sel genoeg kon krijgen, gebruikte ik een stanz met een doorsnede van
5 mm, voor kleinere- en moeilijk te bereiken tumoren nam ik met een
stanz van ± 2,5 mm doorsnede genoegen. Zooals bekend, wordt
de stanz snel tusschen duim en wijsvinger heen en weer gedraaid,
waarbij zij een cylindermantel in het weefsel snijdt. Met een pincet
trekt men dit weefselcylindertje iets naar buken en knipt het aan de
basis met een scherppuntige, gebogen schaar af Meestal is kortstondig
aandrukken van een watje met liquor ferri-sesquich orati voldoende
om de optredende kleine bloeding te stelpen; slechts eenmaal had
ik een kleine arterie geraakt die een bloedstraakje spoot, in dk geval
was een wattendruk verband je noodzakelijk om de bloeding tot staan
te brengen.

Zoo eenvoudig het maken van een proefexcisie is, zoo moeilijk is
de vraag te beantwoorden of men er wel toe gerechtigd is, en zoo ja,
op welk tijdstip zij moet plaats vinden. Het is immers geenszins theore-
tisch zeker, dat een proefexcisie onschuldig is; door het trauma dat men
in de tumor maakt, onder opening van bloed- en lymphbanen, is de
mogelijkheid van een in-de-hand-werken, ja zelfs van veroorzaken van
metastaseering van tumorcellen niet uitgesloten.

In de Röntgentherapeutische vakliteratuur zijn zoowel zij, die iedere
proefexcisie als ongevaarhjk beschouwen als anderen, die haar óf af-
wijzen óf slechts onder bepaalde voorzorgsmaatregelen willen toe-
passen, sterk vertegenwoordigd. Ik sluit mij bij de laatste categorie
aan, daar ik meen dat iedere chirurgische ingreep in een met virulente
tumorcellen bezet gebied door de verwonding van de vaten gunstige
voorwaarden schept voor een losraken dier tumorcellen en een daarop-
volgende metastaseering. Indien mogelijk, laat ik daarom steeds aan een
proefexcisie een bestraling vooraf gaan, waarvan ik mag aannemen,
dat zij de vitaliteit der tumorcellen sterk benadeelt. In het onderhavige
geval van Röntgenkaustiek van oppervlakkige tumoren is de door-
voering van dit principe zeer eenvoudig.

Op grond van inspectie en palpatie kom ik tot de waarschijnlijkheids-
diagnose „maligne tumorquot;. Als zoodanig behandel ik daarop onmid-
dellijk den tumor. Direct in aansluiting aan de bestrahng verricht ik
de proefexcisie. Zooals bekend is, zijn dan nog geen morphologische
celveranderingen opgetreden, zoodat het mikroskopisch praeparaat
een juist beeld van de afwijking vertoont. Wel echter hebben alle tumor-
cellen direct hun dosis geabsorbeerd, ook zij, die eventueel door de proef-
excisie loslaten. Deze geabsorbeerde straling werkt zich ook bij deze
metastaseerende cellen uit tot een doodsoorzaak van de tumorcel, of
tot een minderwaardigheid van haar dochtercellen. Theoretisch zal
het zelfs niet noodig zijn, dat de metastaseerende tumorcellen de pnmair-
letale dosis gekregen hebben, reeds een kleinere dosis kan voor hen
omineus worden, daar zij immers, in slechte conditie verkeerend, te
doen zullen krijgen met veraf gelegen, gezonde lichaamscellen, aan wie
de overwinning niet zwaar behoeft te vallen.

Waarschijnlijk is het, dat constitutie en dispositie van den patiënt,
die den toestand dier lichaamscellen bepalen, een groote rol hierin
spelen en mede de kans op de vorming van metastasen bepalen.

Ik heb bij mijn gevallen geen metastasen zien optreden, ook niet dan,
wanneer de proefexcisie aan de bestraling eenige dagen was vooraf-
gegaan. Waarschijnlijk ligt dit voor een groot deel aan de geringe

neiging tot metastaseering, die de beliandelde tumoren uit zichzelf
reeds hadden. Aangezien men echter nooit van tumoren kan weten
welke wel en welke niet a.h.w. sprongklaar zijn voor metastaseering,
acht ik de bovenbeschreven volgorde: bestraling — proefexcisie als
de beste.

In eenige gevallen werd de proefexcisie na eenigen tijd herhaald om
mikroskopisch de reactie van het weefsel te kunnen nagaan, resp. om
te zien of er nog actief tumorweefsel voorhanden was. Ook werden
eventueele randresten of suspecte plaatsen aan een nieuwe proef-
excisie onderworpen.

Gewoonlijk werd de proefexcisie uit den rand van den tumor of
van het ulcus genomen, waar de kans op een deels normaal-, deels
pathologisch celbeeld het grootst was. Op de mikroskopische be-
vindingen en de classificatie der afwijkingen zal nog nader worden
ingegaan.

Meestal bleef de plaats van de proefexcisie ook na de genezing zicht-
baar door de bindweefselreactie en de witte kleur (zie afb. 35), dik-
wijls was deze plaats zelfs het eenige teeken, dat er in dat gebied iets
gebeurd was, zóó volkomen was de restitutio ad integrum.

De Röntgenkaustiekbehandeling zelve vereischt meerdere voorbe-
reidende maatregelen, die eenigszins verschillend zijn bij de toepassing
van een normale Röntgenbuis voor oppervlaktetherapie (in casu Me-
talix-Junior-T- en een Metalix-Standaard-T-buis), dan wel bij toepas-
sing van de speciale buis voor Röntgenkaustiek.

In het eerste geval heeft men n.l. te maken met een buisinstelling,
waarbij de afwijking door de buis aan ons oog onttrokken wordt
en waardoor ook instellingscontróle moeilijk uitvoerbaar is.

In het tweede geval blijft het bestralingsveld tot het allerlaatste mo-
ment te overzien, en is ook instellingscontróle, bij de techniek die op de
volgende bladzijden beschreven zal worden, uiterst gemakkelijk.

I. Bij de toepassing van een normale (hoogspanningsvrije) opper-
vlaktetherapiebuis moet men ervoor zorg dragen, dat het te bestralen
gebied goed begrensd wordt tegenover de omgeving. Nadat men door
mspectie en palpatie een mdruk gekregen heeft van de uitbreidmg m
het oppervlak en deze eventueel op de huid heeft geteekend, kan
men een loodbescherming voor de omgeving maken. Vanwege de zeer
weeke straling is reeds dun lood voldoende. Ik gebruikte daarom lood-
fohe van i mm dikte (door uitwalsen verkregen), dat zeer gemakkelijk
gebogen, ingedrukt en gescheurd kan worden. Ook gewoon theelood
leent zich uitstekend voor dit doel, waarbij er echter op gelet moet

worden dat er zich geen scheurtjes in bevinden door knikking veroor-
zaakt. Van de plasticiteit van dit dunne lood maakte ik gebruik om
er een passend loodmasker van te modelleeren, voorzien van een ope-
ning op de plaats van het te bestralen gebied.

Met behulp van een pincet kan deze opening nog bij gemodelleerd
worden, door omkrullen of uitspreiden van de randen. Op deze wijze
kan eenvoudig een a.h.w. individueele bescherming van de omgeving
bij iedere tumor bereikt worden, die rekening houdt met de soms zeer
grillige vormen der afwijking.

Steeds verdient het aanbeveling de opening naar alle zijden onge-
veer 3 mm^) grooter te nemen dan de vastgestelde uitbreiding zou
vereischen, zulks met het oog op eventueele tumorcellen die zich nog
buiten die grens bevinden. Laat men deze voorzorgsmaatregel na, dan
is de kans op een z.g. randrecidief groot.

Door het modelleeren van het lood om uitstekende deelen in de om-
geving (b.v. oor, neus) kan een goed „zittenquot; van de loodbescherming
bereikt worden. De liggende houding is hiervoor het gunstigste. Bij
oudere menschen, voor wie deze houding bezwaarlijk kan zijn, bestaat
er tegen de zittende houding geen bezwaar, mits daarbij het hoofd en
het loodmasker voldoende gefixeerd worden. Ik bereikte dit door ge-
bruik te maken van een stoel met hoofdsteun, waaromheen een elas-
tieken band bevestigd werd (afb. i6b).

Na deze fixatie moet de buis ingesteld worden. Door de groote be-
wegelijkheid van de gebezigde buizen aan hun statieven, gelukt het
gemakkelijk het buistusschenstuk in de gewenschte positie te krijgen.
Ik fixeerde achtereenvolgens alle bewegingen op één na, n.1. die, welke
tnij toestond zoo lang mogehjk de instelling te kunnen overzien.
De afbeeldingen i6 en 17 geven deze techniek weer bij gebruik van
de Junior T- resp. de Standaard-T-buis. Afbeeldingen i6c en 17c geven
aan hoe nog slechts de buis gedraaid behoeft te worden om het
buistusschenstuk aan het loodmasker aan te sluiten, waarna de bestra-
ling kan plaats vinden. Bij herhaalde bestraling (in het begin bestraalde
ik gefractioneerd) kon het loodmasker steeds weer dienst doen,
het behield voldoende zijn vorm om een gemakkelijke reproductie
van de instelling mogehjk te maken. Wanneer na eenigen tijd de
tumor sterk verkleind was (zie b.v. afb. 19b) en een voortzetting der
behandeling noodig bleek, vond deze plaats met gebruikmaking van
een nieuwe-, aan de veranderde tumorafmetingen aangepaste lood-
bescherming.

juist door Chaoul gepubliceerde gegevens. Spoedig bleek mij, dat
wanneer ik door omstandigheden gedwongen (andere apparatuur) of
experimenti causa zoowel de stralenqualkek als de dosis diurna va-
rieerde, de resukaten toch vrijwel dezelfde waren. Er is niet slechts één
straling en één dosisverdeeling die wèl genezing geeft terwijl andere
stralingen of dosisverdeelingen dit niet doen, maar met verschillende
stralingen en met verschillende dieptewerkingen zijn vrijwel overeen-
stemmende genezingen te verkrijgen.

Deze gefractioneerde bestraling vond plaats niet een oppervlakte-
belasting van 300 a 400 r per dag (zie de opgave bij de beschrijving der
gevallen), tot een totaaldosis van 6000 a 8000 r bereikt was. Deze dage-

lijksche bestraling duurde slechts eenige minuten. Dan werd gedurende
minstens 2 maanden afgewacht. In tegenstelling met sommige autoren,
die reeds na 6 weken een nieuwe behandeling ondernemen, wachtte ik
minstens 8 weken af voor ik verder bestraalde. Meermalen bleek mij
dat na 6 weken wachten nog steeds reparatieve veranderingen gaande
waren die een verdere bestraling hetzij overbodig maakten, hetzij
het te bestralen oppervlak nog sterk verkleinden (zie b.v. afb. 19c
en igd.).

Bij de eerste gevallen werd steeds gelet op de totale oppervlaktebe-
lasting en minder aandacht geschonken aan de doseering in de diepte.
Dat desondanks het eindresultaat steeds een genezing was, pleit minder

voor een juiste doseering dan wel voor wijde doseeringsgrenzen, waar-
binnen een goed therapeutisch effect bereikt kan worden.

Een groote verandering in mijn techniek bestond in een wijziging
van het aantal bestralingen. Hiertoe kwam ik reeds door het feit dat
het aan vele patiënten, vooral boeren, onmogelijk was twintig dagen
achtereen mijn afdeeling te bezoeken. Bovendien zou terecht de vraag
gesteld kunnen worden, of een dergelijke voor de patiënten zeer lang-
durige behandelingsmethode wel in concurrentie kon treden rnet één
enkele chirurgische ingreep of één enkele radiumbehandeling. Bij geval
No. 8 probeerde ik de fractioneering te beperken tot vijf maal bestralen,
waarbij ik de totaaldosis van 5250 r in ongeveer 14 dagen appliceerde,
met uitstekend resultaat. Bij deze vermindering van het aantal behan-
dehngen was het natuurlijk niet meer mogehjk, zooals bij de sterke
fractioneering, door te gaan met behandelen tot een reactie optrad in het
weefsel. Ik appliceerde derhalve zooveel r, als ik op grond van litera-
tuurstudie en eigen ervaring meende te moeten doen.

Tot een éénmalige bestraling ben ik bij deze apparatuur niet meer
overgegaan, daar ik intusschen het speciale Röntgenkaustiekapparaat
had gekregen, waarmede de bestralingstijden veel korter waren.

IL Van de toepassing van de speciale buis voor Röntgenkaustiek
is een afzonderlijke beschrijving noodig.

Deze buis (beschreven op blz. 37), is voorzien van een greep, die
in een statiefarm geklemd — en daardoor in iedere gewenschte stand ge-
fixeerd kan worden. Gezien echter de zeer korte bestralingstijden die
noodzakelijk zijn en gezien de compacte lichte constructie van de buis,
ben ik er spoedig toe overgegaan „uit de vrije handquot; te bestralen, zon-

'^''Ofschoon het natuurüjk zonder meer mogelijk is de bovenbeschre-
ven methode van veldbegrenzing, n.l. door het maken van een lood-
fohemasker, ook hier toe te passen en deze methode bi) grillige vormen
der afwijking nog steeds de beste is, kwam toch spoedig de vraag naar
bestrahngstuben voor deze buis naar voren. Ik het hen voor een be-
stralingsafstand van 2 cm en 4 cm maken met verschillende openingen.
Deze eerste tuben sloten vast om de buis; zij werden dus voor liet ge-
bruik op de buis geschoven. De tuben voor de 4 «n afstand b eken
goed bruikbaar, dfar men bij de instelling een goed overzicht heeft.
Vooral die met klem veld zijn nauwkeurig m te stelleri voor bestraling
van kleme tumoren, Verrucae, kleine haemangiomen e.d. De tuben voor
de 2 cm F-H-afstand echter, die ik verreweg het meest toepaste, vol-
deden mij m het geheel niet, daar bij kleine afwijkingen als bovenge-
noemd, een correcte mstellmg van de tube-opening uiterst moeilijk

was. Met het oog daarop zijn dan ook deze bestrahngstuben gewijzigd,
en meer conisch van vorm en wijder gemaakt, zóó dat de buis, voorzien
van een bescliuttingscondoom, er voii-comen vrij in- en uitgebraclit
kan worden. De tuben zijn genoemd naar liun F-H-afstand in cm. en
hun velddoorsnede in mm. Tube 2/20 heeft dus een opening van 20
mm 0 en is geschikt voor bestraling op 2 cm F-H-afstand.

Mijn bestralingstechniek met behulp van deze tuben is daarop als
volgt geworden (afb. 18). In de linkerhand neem ik de tube wier ope-
ning overeenkomt met de grootte van het veld dat bestraald moet wor-
den, en zet dezen op den tumor. Met de kabel over den schouder wordt
daarop de buis, die met de rechterhand aan den handgreep wordt vast-
gehouden, in de tubus ingevoerd, (afb. 18a), en tegen den tubusbodem
(dus ook tegen den tumor) gedrukt. Hierop laat de linkerhand de tubus
los, deze blijft door de druk van de buis op zijn plaats, en de bestraling
kan plaats vinden. In afbeelding 18b is dit weergegeven; om een indruk
te geven van de maten heb ik den patiënt een maatstok, waarop iedere
10 cm een streepje is aangebracht, laten vasthouden. Heeft men reden
om de instelling gedurende de bestraling te controleeren, (bij wille-
keurige- en onwillekeurige bewegingen), dan wordt de stroom even
door het omleggen van een schakelaar onderbroken. De linkerhand
grijpt weer de tubus vast, de buis wordt er uitgetrokken en men heeft
weer een inkijk in den tubus en kan het instellingsveld overzien en
eventueel corrigeeren. 1)

1) In de laatste tijd heb ik gebruik gemaakt van een voorhoofdsspiegellamp,
die een fraai verlichte inkijk in de tuben mogehjk maakt.

Geen manipulatie aan statieven, geen gefixeerde starre- maar een
soepele, elastische instelling, die bewegingen van den patiënt gemakke-
lijk kan meemaken. Het groote voordeel van deze zeer gemakkelijke
applicatie kan het eenvoudigst toegelicht worden door te wijzen op de
bestraling van een haemangioom van een zuigeling. Wanneer men be-
denkt dat slechts eenige seconden bestraling per behandeling hiervoor
noodig zijn, is de naam Röntgenkaustiek naar analogie van koolzuur-
kaustiek ook hier m.i. zeer aannemelijk. Het a.h.w. veerende aandruk-
ken van de buis in de bestralingstubus met de hand waarborgt het be-
houden blijven van de juiste instelling, zelfs ondanks heftige schreeuw-
of andere bewegingen. Ook bij een behandeling als b.v. in geval 89,
van een ooglidcarcinoom is deze methode zeer „trefzekerquot;, daar men
willekeurig vele malen nauwkeurig de instelling kan controleeren.

Het is deze bestralingsmethode „uk de vrije handquot; met gemakkelijk
controleerbare instelling en zeer korte bestralingstijden, die essentieel
verschilt van alle methoden die voor de behandeling van huidcarci-
nomen uit de hteratuur bekend zijn.

De keuze van den bestralingstubus richt zich naar dezelfde regels
als bij het vervaardigen van een loodfohemasker gevolgd worden:
het bestralingsveld moet n.l. naar alle kanten eenige mm grooter zijn
dan het zieke oppervlak. Wanneer de afwijking grillig van vorm is en
er bij gebruik van een bestrahngstubus veel gezond oppervlak meebe-
straald zou worden, doet men beter de loodfoHemethode toe te
passen, waarmede men de omgeving van ieder huidcarcinoom, hoe
grillig van vorm ook, en waar ook gelegen, kan beschermen. In
vele gevallen heb ik dan ook van deze loodfoliemethode, eventueel ge-
combineerd met de toepassing van bestralingstuben gebruik gemaakt.
Voor eenzijdig rechtlijnig begrensde afwijkingen, zooals b.v. voor
ooglidcarcinomen, heb ik een tubus met een halvemaanvormige ope-
ning gebruikt. Door een lichte verschuiving van het weefsel door den
druk van de buis, en een bepaalde richtingshoek van de buis t.o.v. het
aangezicht werd de bulbus oculi geheel buiten den stralenkegel ge-
houden en vertoonde zoodoende niet de minste reactie op de bestra-
ling van zijn directe omgeving.

Bij bestrahngen van afwijkingen grooter dan het eindoppervlak van
de buis (7 cm^) heb ik m sommige gevallen het oppervlak a.h.w. onder-
verdeeld in kleine oppervlakken, die dan achtereenvolgens bestraald
werden, m andere gevallen heb ik den bestrahngsafstand tot op 4 cm
vergroot, en daardoor een grooter bestralingsveld verkregen. Gebruik-
makend van de tube 4/45 werkte ik dan op een afstand van 4 cm F-H
en met een veldgrootte van 45 mm doorsnede (oppervlak 16,5 cm^).
Natuurlijk kunnen nog grootere velden bij toepassing van grootere

afstanden verkregen worden. Met het oog echter op het feit, dat de
toepassing van grootere afstanden de dieptewerldng niet onbelangrijk
doet toenemen en ons verder verwijdert van het wezen der Röntgen-
kaustiek, heb ik geen afstanden toegepast grooter dan 4 cm F-H, en
meer gebruik gemaakt van onderverdeeling van het te bestralen ge-
bied. Tenzij men zeer zorgvuldig maatregelen neemt, is een oversnij-
ding der velden niet te voorkomen, het blijkt echter dat deze randover-
snijdingen die elders, in de therapie zeer gevreesd zijn door hun dosis-
summatie, bij de Röntgenkaustiek weinig gewicht in de schaal leggen,
bijzondere voorzorgsmaatregelen schijnen overbodig.

Het aandrukken van de buis is noodig voor de fixatie van den tubus,
en veroorzaakt bovendien een betere dosisverdeeling dan wanneer men
de buis slechts licht het oppervlak zou doen raken. Eventueele papillo-
mateuse- of andere oppervlakteonregelmatigheden van den tumor
worden nu n.l. in één vlak gebracht met de rest van het tumoroppervlak.
Ook zal deze lichte compressie van den tumor, door de diktevermin-
dering, vooral bij losse tumorstructuur, een belangrijke hulpfactor be-
teekenen. Deze compressie veroorzaakte vrijwel nooit pijn, wel werd
soms de oppervlakkige laag eenigszins gelaedeerd, b.v. een korst weg-
gedrukt.

Bij al mijn gevallen heb ik den intacten tumor bestraald, in tegen-
stelling met verschillende autoren (o.a. Ebbehoj) die eerst de dikte van
den tumor verminderen met de scherpe lepel.

Terwijl bij de gefractioneerde behandeling met de Junior-T-resp.
Standaard-T-buis dagelijks eenige minuten bestraald werd, gelukte het
met de speciale Röntgenkaustiekbuis de totale dosis in één of enkele
minuten te appliceeren. Na ongeveer 14 dagen verkeerde dan het
bestraalde gebied in hetzelfde reactiestadium als bij gefractioneerde
bestraling aan het einde der bestralingsreeks (donkerrood erytheem,
beginnende exsudatieve reactie). Ik liet de afwijking met een gaasje
met indifferente zalf (vaselinum album) bedekken, en zag den patiënt
na 2 ä 4 weken weer terug. Bij kleine tumoren gaf ik in het geheel
geen voorschrift, maar liet den patiënt na 6 ä 8 weken terugkomen. In
deze aan de lucht blootgestelde gevallen trad zeer sterke exsudatieve
reactie met korstvorming op, waaraan ik niets deed. Eenige maanden
na de behandeling beoordeelde ik het eindresultaat. In sommige
gevallen waren nieuwe bestralingen noodig.

Deze meerdere bestralingen geschiedden dan echter niet in den zin
van fractioneering, noch van „Aufsättigungquot;, maar vonden uitsluitend
plaats wanneer de reactie op de bestraling onvoldoende bleek te zijn,
en er een residu van den tumor achterbleef. Ook kwam het voor dat
de uitbreiding aan het oppervlak onderschat was, en er een recidief op-

trad in den rand van liet bestralingsveld. Met inaclitname van een zekere
minimum-afwachttijd werd dan opnieuw éénmalig met een hooge dosis
bestraald.

Het was nooit moeilijk de patiënten voor deze nieuwe bestraling
terug te krijgen, aangezien ze reeds wisten dat de behandeling snel en
pijnloos was, en zij reeds zelf een aanzienlijke verbetering geconstateerd
hadden en dus met vertrouwen de verdere behandeling ondergaan
wilden. Ik ben er van overtuigd dat het veel moeilijker is patiënten voor
een bestraling van een eventueel residu of recidief terug te krijgen wan-
neer de behandeling b.v. 20 x gefractioneerd zou zijn. Afwijkingen als
huidcarcinomen, die zoo weinig bezwaren veroorzaken, geven weinig
aanleiding tot veel opoffering van de zijde van den patiënt.

Soms leek het mij bij de eerste of tweede controle reeds waarschijn-
hjk, dat een bepaalde plaats van den tumor niet of onvoldoende ge-
troffen was. In die gevallen verloor ik geen tijd met afwachten, maar
bestraalde die plaats direct.

Streng genomen zou dan niet meer van een éénmalige bestraling
gesproken kunnen worden. Daar echter deze eventueel volgende be-
stralingen slechts als correcties der eerste bestraling bedoeld zijn, ver-
andert dit aan het wezen der methode niets.

De belangrijkste vraag bij deze behandeling betrof de grootte der
te appliceeren dosis. Bij gefractioneerde behandeling appliceert men
dagelijks een zekere dosis, en gaat daarmede door tot een flinke reactie
van den tumor of van de naaste, meebestraalde omgeving, optreedt.
Deze reactie, een donkerrood erytheem of zelfs een beginnende epi-
dermitis exsudativa trad na 4000 à 6000 r, aan de oppervlakte gemeten,
op. Sommige gevallen genazen na deze doseering volkomen, andere
behoefden nog verdere bestraling, zelfs tot 12000 à 16000 r.

Hierdoor kwam ik tot de overtuiging dat slechts de doseering m de
grenslaag essentieel is, met de oppervlaktedoseering. Bij berekemrig
van deze doseering m de grenslaag bij bekende tumordikte, kwarn ili,
uit de van geval tot geval verschillende noodzakehjke oppervlaktedosis
met behulp van de procentueele dieptedosiscurven, tot het getal 3000 r.
Deze doseering in de grenslaag beschouw ik voor de genezing als nood-
zakehik, mits de dosisafname daarachter zeer steü is.

Bij de beperking der fractioneering resp. bij de éenmalige Röntgen-
kaustiek heb ik het volle gewicht doen vallen op de doseering m de

of korte bestralingstijden die in zeer veel gevallen niet meer dan
I minuut bedroegen, bleken van groot belang voor de applicatie.
Ofschoon de oude uitvoering van het apparaat reeds 3600 r per minuut
op 2 cm afstand van het focus leverde, bleek toch nog de intensiteits-

verhooging tot 8000 r per minuut bij de nieuwe uitvoering practisch
van voordeel, vooral bij bestraling van aan reflexen onderhevige ge-
bieden, als ooghoek en mondslijmvlies.

Bij een man met sterke tremor senilis had ik hulp noodig om het
hoofd te fixeeren voor de bestraling van een ooglidcarcinoom; in vrij-
wel alle andere gevallen was fixatie door derden onnoodig.

Wanneer na genezing van den tumor de huid schilferde, schreef ik
salicylvaseline i % voor, waarmee de schilfering volkomen verdween.

In dit hoofdstulc worden de door mij sinds 1934 met de Röntgen-
kaustiekmethode behandelde gevallen, in het kort beschreven. De
gekozen volgorde is een chronologische, naar het tijdstip waarop ik
den patiënt voor het eerst zag, en den status praesens opmaakte.

Er is geen selectie toegepast, slechts die gevallen zijn niet vermeld
waarbij reeds metastasen aanwezig waren en dus van de Röntgen-
kaustiekmethode alléén geen genezing te verwachten was.^)

Slechts bij sommige gevallen heb ik pro memoria de bestralingstijd
aangegeven. Bij alle behandelingen kan deze aan de hand van de
gegevens uit Hoofdstuk V berekend worden.

Groot carcinoom linker ooglid, bestaat reeds jaren, is nooit behan-
deld. In de laatste maanden sterke progressie.
Stat. praes. op 12 Maart '34: Groote ulcereerende tumor van het linker boven-
ooglid, overgrijpende op de neushuid en op de huid van de mediale
zijde van het onder-ooglid, histologisch: Ca basocellulare. Bulbus oculi
voor inspectie ontoegankelijk.
Behandeling Gefractioneerde Röntgenkaustiek 45 kV 0,5 Al 7 cm met Junior-T-
en verloop: buis. Dosis per dag 225 r (duur per zitting li minuut). Totaal 8500 r
van 15 Maart—5 Mei '34. Loodfoliebescherming der omgeving.
Op 5 Mei ontstaat een duidelijke reactie bestaande uit schrompelmg
van den tumor met gelijktijdige nieuwvorming van normale huid. Deze
reactie wordt afgewacht.
Afbeelding 19 illustreert dit geval.

Afb. ilt;)h. toestand op 22 Juni '34. Thans is het mogeUjk een gedeelte
van den bulbus ocuü te overzien. De conjunctiva is sterk geïnjiceerd,
de cornea lijkt troebel. Controle door een oogarts was helaas onmoge-
lijk.

Op 22 Juni werd de bestraling hervat (het loodfoliemasker kon veel
kleiner genomen worden) dagelijksche dosis 350 r, totaal van 18 Juni
tot 7 JuU 5 500 r. Totaal geappliceerde dosis in 4 maanden dus 14000 r!
Gedurende de laatste bestraUngsserie werd getracht door het schuiven
van zeer dunne loodfolie tusschen ooglid en bulbus dezen voor bescha-
diging te behoeden. Hetzij door deze mechanische manipulatie, hetzij
als gevolg van de zeer groote totale dosis welke het oog te verdragen
kreeg, ontwikkelde zich een ulcus corneae, gevolgd door hefdge in-
flammatoire verschijnselen welke de enucleatio bulbi onvermijdehjk
maakten (28 Aug. '34). Volkomen ongestoorde wondgenezing.

Afb. i^d. Nacontrôle op 13 April '35: Uitstekende locale toestand,
ietwat bleeke huid in het geheele gebied. Het boven-ooglid is a.h.w.
nieuw gevormd.

Afb. -ilt;)e. Nacontrôle 15 Sept. 1938: Toestand onveranderd goed,
gaaf litteeken met weinig gepigmenteerde huid, aan den rand eenige
teleangiectasieën.

Genezing van een uitgebreide tumor, met een nacontrôletijd van reeds
4 jaren. Het is onwaarschijnlijk dat de bulbus gered had kunnen worden,
gezien het onmiddellijk grenzen van tumorweefsel aan den bulbus.

Stat. praes. op 21 Nov. '34: Klein etterend ulcus op onder-ooglid, dichtbij de me-
diale ooghoek, met opgeworpen randen. Histologisch: Ca basocel-
lulare.

Behandeling Gefractioneerde Röntgenkaustiek 46 kV i Al 7 cm met Standaard-
en verloop: T-buis. Bescherming der omgeving met loodfohe. Doseermg: dage-
Hjks 200 r, totaal 4600 r, van 2 Nov. '34 tot 15 Dec. '34.
Maart '35: Genezen, lichte retractie, geen ectropion.

Schriftelijke mededeeling d.d. 15 Sept. '38: toestand onveranderd goed.
Epikrise: Volkomen genezing na post-operatief recidief.

was. In Dec. '34: recidief, dat zich snel uitbreidt.
Stat. praes. op 27 Dec. '34: Ulcereerend defect, ongeveer 15 mm m door-
snede in r. binnen-ooghoek, met opgeworpen rand overgnjpend op
het onder-ooglid.

Behandeling Gefractioneerde Röntgenkaustiek 45 kV 0,5 Al 7 cm met Junior-
en verloop: T-Apparaat. Doseering: dagehjks 225 r, 20 werkdagen achtereen, to-
taal 4500 r. Loodfohebescherming der omgeving. Na 20 bestralingen

Afb. 20a. Toestand op 27-12-1934
„ 20b. „ „ 23- 1-1935
„ 20c. „ „ 15- 4-1935

Afb. loa. Toestand bij het begin der behandeling op 27 Dec. '34.
Afb. 20/». Toestand op 23 Jan. '35: gereinigd ulcus met gezonden
bodem.

neushelft. Klinisch: Carcinoom.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 10 mm0, met speciale buis voor
en verloop: Röntgenkaustiek. (eerste uitvoering).

Dosis 2000 r op 2 Maart 1935. Na 2 maanden geheel genezen.
Nacontróle Augustus '38: Restitutio ad integrum.
Epikrise: Dit is mijn oudste geval van éénmalige Röntgenkaustiek, de appUcatie
van deze dosis van 2000 r duurde toen nog ruim 2 minuten, tegenover
thans 15 secunden.

Sinds eenige maanden ulcereerende plek op linker neuszi)de, pijn-
loos. Histologisch: Ca planocellulare.
Stat. praes. op 2 April 1935: Ulcus van ongeveer 10 mm doorsnede op 1. neus-
vleugel, licht opgeworpen rand.
Behandeling Gefractioneerde Röntgenkausüek 45 kV 0,5 Al 7 cm met het Junior-
en verloop: T-Apparaat. Dagelijks 300 r. Totaal 7500 r van 2 April tot i Mei '35.
Loodfoliebescherming der omgeving.
Op de bestralingen volgde een snelle verbetering.

Op 6 Juni 1935 was de afwijking geheel genezen. Van een litteeken kan
nauwelij ks gesproken worden, er is een volkomen restitutio ad integrum.
Op 15 Sept. 1938 was de toestand onveranderd goed.
Epikrise: Latere gevallen toonen aan, dat deze sterke fractioneering niet noodig
zou geweest zijn.

KUnisch: carcinoom.
Behandeling Zwak gefractioneerde Röntgenkausüek 50 kV 0 2 Al 2 cm I = 200
en verloop: in 3 velden: latero-mediaal (I), medio-lateraal (II), en verticaal (IJL)
Op 7 Mei 1955: I 1500 r II 750 r.

tijd is gaan „dragenquot;. Nooit behandeld.
Stat. praes. op 18 Juli 193 5: Ongeveer Wnootgroote tumor op de behaarde hoofd-
huid op r. os parietale, ulcereerend, bloedt direct bi) aanraking. Histo-
logisch: Ca basocellulare. Patiënte heeft voorts een geweldig groot
struma.

Behandeling Gefractioneerde Röntgenkaustiek 92 kV 3 Al 7 cm, dagehjks 42 5 r, totaal
en verloop: 8500 r van 18 Juli tot 10 Aug. '35, met loodbescherming der omgeving.

10nbsp;Aug. '35. Droger geworden, nog niet kleiner.
26 Aug. Korst verwijderd, goede granulaties.

15 Oct. Bestraling hervat met Röntgenkaustiek 46 kV i Al 7 cm,
dagelijks 350 r, totaal 5850 r van 15 Oct. '35 tot 5 Nov. '35.
29 Febr.'3 6.Gave,droge huid,geëpileerd.Nacontróle 2 3 Juni '36: genezen.
Eind 1936. Mors subita e struma.
Epikrise: Zeer hooge totaaldoseering aan de oppervlakte, sterke fractioneering.

Heeft sinds ongeveer 3 jaar een zweertje op de neuspunt. Bloedt
nu en dan, geen pijn. Niet behandeld.
Stat. praes. op 5 Aug. '35: Iets boven de neuspunt centgroot-ulcus, licht bloedend
bij aanraking, niet promineerend.
Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Weinig gefractioneerde Röntgenkaustiek 46 kV 1,0 Al 7 cm met Stan-
en verloop: daard-T-buis, op 5, 6, 7, 14 en 20 Aug. met 1050 r per keer, totaal 5250 r.

20 Sept. '35. Epithehsatie van het defect, nog dubbeltjesgroote ver-
hevenheid. Tumorresidu?
25 Nov. '35. Geheel genezen, gaaf litteeken.
Aug. '38. Nacontróle (schriftelijk): toestand onveranderd goed.
Epikrise: Het resultaat van deze behandeling pleit tegen de noodzakelijkheid
sterk te fractioneeren.

Stat. praes. op 20 Aug. '35: Ongeveer guldengroot ulcus rodens, bij de 1. neus-
vleugel op de bovenhp, opgeworpen randen.
Histologisch: Ca baso-spinocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 AI 2 cm 1= 250, gefractioneerd, per dag
en verloop: 1500 r, totaal 18000 r van 20 Aug. tot 9 Sept. '35.

11nbsp;Febr. '36. Nog slechts een klein roofje op de bovenlip, verder fraai
genezen.

Nacontróle Aug. '38. Volkomen genezen.
Epikrise:nbsp;hooge doseering. De afwachttijd van 9 Sept. tot 20 Oct. is te kort

Heeft 4 jaar een klein puistje onder het 1. oog, nu en dan bloederig.
Er is drie maal in gebrand.
Stat. praes. op 2 Sept.'3 5: Onder hetl. oog een bruineboon-groote tumor, ulcereerend.
Behandeling gefractioneerde Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 10 mm 0, dosis
en verloop: diurna 1500 r, totaal 27000 r van 2 Sept. tot 26 Oct. 1935.

Nacontróle Aug. '38: geheel genezen, gaaf litteeken.
Epikrise: Zeer hooge doseering die goed verdragen is.

Heeft ruim een jaar een verdikking op het rechter oor, en reeds twee
jaar gezwellen onder het 1. oog en op de r. wang. Geen pijn, bloeding
bij aanraking. Vroeger iets dergelijks op linker oor gehad, dat daarvoor
geamputeerd was. Patiënt weigerde amputatie van het r. oor en kwam
zoodoende voor stralenbehandeUng.

op 5 Sept. '35: Bovenop het r. oor ongeveer een kwartjes-groot ulcus
met sterk opgeworpen rand, op de achterzijde van het oor eveneens
een kwartjesgroot cancroïd. Onder het 1. oog, bij de nasolabiaalplooi
een guldengroote promineerende tumor. Op de r. wang een rijksdaal-
dergroote, vrij vlakke tumor. Klinisch: typische huidcarcinomen.
Gefractioneerde Röntgenkaustiek 46 kV 1,0 Al 7 cm met Standaard-
T-buis, vier velden (r. oor boven, r. oor achter, r. wang en 1. wang), met
loodfoliebescherming der omgeving; dagehjks van 3 Sept. tot 25
Sept. '35, dosis diurna 500 r, laatste 3 bestralingen 350 r, totaal 9500 r
per veld.

Op 16 Oct. waren de tumoren verdwenen en waren er fraaie granu-
laties in de huiddefecten.

Opvallend is het groote regeneratievermogen van de sterk seniel ver-
anderde huid bij dezen 84-jarigen boer. De genezing was zoo vol-
komen, dat de plaats der vroegere aandoening niet meer te zien was.

Heeft langzamerhand een gezwelletje op de onderlip gekregen, dat
gemakkelijk bloedt.

op 16 April 1936: zie afbeelding 21a. Ongeveer bruineboon-groote
tumor op de onderlip, iets links van de mediaanhjn. Infiltratie van de
omgeving. Geen klieren.
Histologisch: Ca planocellulare.

Behandeling Gefractioneerde Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 4 cm I = 900, met spe-
en verloop: ciale buis voor Röntgenkaustiek; loodfoliebescherming der tumorom-
geving. 15 maal, per keer 400 r. Totaal 6000 r van 16 April tot 2 Mei'3 6.
Na 3 maanden was de tumor geheel verdwenen en de lip soepel. Na-
contróle 9 Aug. '37 Afb. 21 b: genezen, gaaf litteeken.
Huidige toestand (Aug. '38) onveranderd goed.
Epikrise: De afstand van 4 cm werd toegepast wegens de overzichtelijke in-
stelling met de bestralingstubus voor dien afstand.

Heeft sinds eenige jaren een ulcereerend huiddefect op de rug, zalf-
behandeling had geen succes.

op 28 April 1936: Op de rug een ongeveer rijksdaaldergroot ulcus, met
sterke infiltratie van de omgeving. Grootte 6x7 cm.
Histologisch: Ca basocellulare.

Gefractioneerde Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 4 cm, (met speciale buis),
van het centrum (veld I), dosis 7x750=52501 van 28 April tot 6
Mei '36. Verder het geheele gebied (veld II) met Röntgenkaustiek 5 5 kV
1,0 Al 7 cm 0 met Standaard-T-buis, 2 X 500 en 6 X 800, totaal 5800 r.
Zeer langzame genezing, op 15 Oct. '56 fraaie, gladde huid. 17 Dec.
aan de rand eenige teleangiëctasieën, verder goed.
29 April '38, goed bewegelijke huid, eenigszins atrophisch en schil-
ferend ter plaatse van het vroegere centrale ulcus.
De zeer hooge totaaldoseering in het centrum (iiooo r) is blijkbaar
goed verdragen.

Heeft sinds i^/a jaar een zweertje rechts op de neus, niet pijnlijk.
Nooit behandeld.

Stat. praes. op 4 Juni '36: Een vlak ulcus op de r. neushelft, ongeveer 15 mm 0, met
licht opgeworpen rand, afb. 22a.
Histologisch: Ca basocellulare.

Behandeling Weinig gefractioneerde Röntgenkaustiek 55 kV 1,0 Al 7 cm met
en verloop: Standaard-T-buis. Dosis per keer 500 a 750 r. Totaal 6500 r van 4
Juni tot 21 Juli '36. Loodfoliebescherming der omgeving.
21 Juli, intensief erytheem van het bestraalde gebied.
27 Aug. '36, genezen, gaaf litteeken.

Heeft sedert eenige jaren een tumor op 1. slaap.
Stat. praes. op 29 Juni 1936: Op de 1. slaap een ongeveer kastanjegroote verheven
tumor, met onregelmatig papillomateus oppervlak, licht bloedend,
afb. 23a. De geheele tumor is verschuifbaar op de onderlaag. Aan de
haargrens hyperkeratosen en op het behaarde hoofd een cornu cu-
taneum.

Behandeling Weinig gefractioneerde Röntgenkaustiek 55 ^V 1,0 M 7 cm me
en verloop? StandaarlT-buis (5 X) nl. op 29 Juni, 11 en 17 Juh 36, totaaldosis

Aug. '36, tumor op de slaap geheel verdwenen, gaaf litteeken
22 Oct. '36, eenige der hyperkeratosen bloeden bi, aanrabng, ws.
reeds Ca. Behandeld met Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm rnet de
speciale buis. Totaaldoseering in 4 bestrahngen 4200 r van 22 Oct. tot

Kreeg in Febr. 1935 een zweertje op del. onderlip, dat 3 maal met
radium behandeld is.
Stat. praes. op 29 Juni 1936: Klein ulcus op de onderlip.

Histologisch: Ca plano-cellulare. Geen vergroote kheren te voelen.
Behandehng Röntgenkaustiek op 29 Juni '36. 50 kV 0,2 Al 2 cm 10 mm 0 1 = 900,
en verloop: Dosis 3200 r.

Kreeg voor 30 jaren een puistje bij het 1. oog, dat allengs grooter
werd. Laatste 5 jaren veel slechter geworden, het oog is ontstoken
geweest.

Stat. praes. op 13 JuU 1936: Enorm ulcus van de 1. orbita, met vuistgroot defect;

de orbita is ledig, het os zygomaticum ligt bloot, een deel van het os
frontale is zichtbaar, in de mediale ooghoek is een knikkergroote
weefselrest van het oog te zien (afb. 24a). De wanden van het ulcus
zijn verhard en opgeworpen.
Histologisch: Ca basocellulare.

Behandeling Gefractioneerde Röntgenkaustiek 55 kV 1,0 Al 7 cm met Standaard-
en verloop: T-buis, veldgrootte 7 cm 0, loodfohebescherming van de rest van het
aangezicht. Dosis diurna 500 r totaal 7000 r van 13 JuU tot 30 Juli '36.
24 Sept. fraai herstel der randen, beginnende epithehsatie, in den bo-
dem ligt het bot bloot.

8 Oct. Patiënt heeft koolblaren in de wond gelegd om haar ,,uit te
trekken.quot; Het gevolg was de ontwikkeling van een akkerfauna in de
orbita. Gereinigd met waterstof-superoxyde.
Nov. '36, ulcus wordt steeds kleiner.

Nov. '37, Geen Ca meer, epitheel strekt zich uit tot op het bloot hg-
gende bot (os frontale en maxilla). Ostitis met matige pusafscheiding.
(Afb. 24b). Algemeene toestand goed. Overleden op 21 Dec. 1937
tengevolge van een apoplexie.

Epikrise: Voorbeeld van de gevolgen van een verwaarloozing, resp. slechte
behandeling van een ulcus rodens. In een stadium waarin het bot
blootligt, is geen volkomen genezing meer mogelijk, zóó, dat het
defect zich sluit.

Stat. praes. op 17 Aug. 1936: Handpalmgroot ulcereerend defect op del. wang,
adhaerent met de onderlaag, het os zygomaticum. Op de r. neushelft
een kwartjesgroot ulcus met papillomateuze excrescenties. Bewegelijk
op de onderlaag.
Histologisch: Ca basocellulare.

Behandeling Gefractioneerde Röntgenkaustiek 55 kV 1,0 Al 7 cm met Standaard-
en verloop: T-buis, veldgrootte 7 cm, loodfoliebescherming der omgeving. Veld
I: r. neushelft. II: 1. wang en slaap. Doseering: dosis diurna 1000 r, to-
taal 9000 r per veld van 17 Aug. tot 28 Aug. '36.
24 Nov. '36, afwijking op de neus geheel verdwenen. Op de slaap nog
een defect van 3 cm 0, vergroeid met het os zygomaticum.
19 April '37, Ulcus op het os zygomaticum onveranderd.
Aug. '37, os zygomaticum over eenige cm nekrotisch. Het nekrotische
bot wordt verwijderd.

Nacontróle 28 Aug. '38. Torpide ulcus met opgeworpen rand aan de
achterzijde. Patiënte vertoont sterke marasmus senilis.

Epikrise: Geval van dubbele tumor-localisatie, één niet-, één wel met het bot
vergroeid. De genezing van de eerste tumor is volkomen goed, de
andere tumor echter geneest minder goed, veroorzaakt een purulente
ostitis die tot lamellaire nekrose van het bot aanleiding geeft, en blijkt
nog onvoldoende behandeld te zijn.

Heeft sinds ongeveer 20 jaar een zweertje op het midden van de boven-
hp. In de laatste 3 jaar sterke uitbreiding, zoodat de bovenlip en een
stuk van neus en 4rhemelte verdwenen. Is met zalf behandeld, be-
straald en gebrand, zonder succes.

Stat praes op 19 Aug. 1936: Groot defect onder de neus, het palatum ligt bloot
Stat. praes.nbsp;g^^nbsp;^^^^^ ^^^^^ ^^^ ^^^^^ ^dz. in de neuswangplooi

voortzet. Opgeworpen, onregelmatige randen.
Histologisch: Ca spino-basocellulare.

Behandeling Röntgenkaustiek 55 kV 1,0 Al 7 cm met Standaard-T-bui^s, bod-
en verloopf foliebicherming der omgeving. Dosis dmrna 1000 r, totaal 7000 r
van 19 Aug tot 27 Aug. '36. In de volgende maanden fraaie epithe-
hsatie met verval van den tumor. Diverse plaatsen van den rand wor-
den met Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm „bijgewerktquot;.

In Sept. '37, een nieuwe serie op de r. wang met de Standaardbuis als
boven, totaal 5 500 r. Bij het insmelten van den tumor komen de beide
sinus maxillares bloot te hggen. Epithelisatie gaat voort. Aan de randen
nog Ca.

In April en Mei '38 nog bestraling van suspecte randgedeelten met
3500 r. Resultaat goed.

Toestand in Aug. '38, oedeem van r onder-ooglid, aan de onderzijde
een suspecte rand. Patiënte blijft onder controle.

Zeer ernsüge, diepgaande afwijking, die tot stilstand is gebracht. Ook
hier is geen volkomen herstel mogelijk. Merkwaardig is de woe-
kering van epitheel- en granulatieweefsel, dat de antra opvult, en nu
bezig is de neusgaten dicht te doen groeien.

Stat. praes. op 27 Aug. 1936: Ulcereerende plek r. op de onderlip.
Histologisch: Ga planocellulare.

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 10 mm 0 I = 900.
en verloop: Twee velden naast elkaar, 3 maal behandeld in 2 weken, totaaldosis
6000 r.

Nacontróle 28 Aug. '38, toestand onveranderd goed, licht ingetrokken
litteeken.

Heeft sinds 4 jaar een klein zweertje op het voorhoofd. Het zweertje
werd langzaam grooter.

Stat. praes. op 23 Sept. 1936: Rechts van de neuswortel op het voorhoofd bevindt
zich een ongeveer centgroot ulcus, bedekt met droge korstjes, de
randen zijn vrij vlak.
Histologisch: Ca basocellulare.

Behandeling Op 25 en 24 Sept. '36, Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 4 cm 25 mm 0
en verloop: I = 9°o- Doses resp. 800 en 1200 r.

21 Dec. '36, genezen. 30 Aug. 37, gaat litteeken met soepele bewe-
gelijke huid.

Nacontróle Aug. '38, toestand onveranderd goed.
Epikrise: Lage doseering leidde bij dit zeer vlakke ulcus reeds tot genezing.

Heeft sinds 1^/2 jaar bij de r. neusvleugel een bultje. In '35 bestraald
met Röntgenstralen zonder succes.

Stat. praes. op 28 Sept. '36: Ongeveer dubbeltjes-groot ulcus bij r. neusvleugel,
met opgeworpen rand (afb. 25a).
Histologisch: Ca basocellulare.

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 4 cm 25 mm 0 I = 900, 3 maal, op 29
en verloop: Sept., 3 Oct. en 7 Oct. '36, met doses van resp. 1000, 800 en 1200 r.
15 Oct., bestraalde plaats met korst bedekt.
10 Dec. geheel genezen. (Afb. 25 b).

Nacontróle Aug. '38, onveranderd goede toestand, gaaf litteeken.
Hier werd evenals in geval 12 de 4 cm-afstand gebruikt wegens de
overzichtelijke instelling.

Heeft sinds 5 ä 6 jaar een zweertje bij de laterale ooghoek, dat niet
genezen wil.

Stat. praes. op 19 Oct. 1936: Rozijngroot tumortje bij r. ooghoek, met roofje
bedekt (afb. 26a).
Histologisch: Ca spinocellulare.

Behandeling Gefracdoneerde Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 4 cm lo mm0 I = 900.
en verloop: Totaal 17 maal 800 r = 13600 r van 19 Oct. '36 tot 8 Febr. '37.
Zeer langzame reactie, eerst in Dec. duidelijke verbetering.
21 Jan. bestraling hervat. Mei '37 geheel genezen, soepele huid (afb.
26b).

Nacontrôle 28 Aug. '33: toestand onveranderd goed, gaaf litteeken.
Epikrise: Langzaam reageerende tumor.

Heeft sinds ongeveer 2 jaar een ulcus aan het 1. oor, heeft er ,,lesch-
water en roomquot; opgedaan, hetgeen niet hielp.
Stat. praes. op 21 Dec. 1936: Centgroot ulcereerend defect op de achterrand van
de 1. oorschelp (afb. 27a).
Histologisch: Ca spinocellulare.

Behandeling Gefractioneerde Röntgenkaustiek 55 kV 1,0 Al 7 cm met Standaard-
en verloop: T-buis. 20 maal 400 r = 8000 r van 21 Dec. '36 tot 16 Jan. '37. Lood-
foliebescherming der omgeving.
16 Jan. '37, desquamatieve huidreactie.

i Febr. epidermitis exsudativa. 15 Maart, genezen (afb. 27b). Na-
contrôle 26 Aug. '38, goed genezen. Bedekkende huid eenigszins
droog.

Epikrise: Wegens het gevaar van kraakbeennekrose komt bij ooraandoeningen
uitsluitend een straling met steile procentueele dosisafname naar de
diepte in aanmerking.

Heeft sinds 6 weken een gezwelletje in de huid van de r. wijsvinger.
Het bloedde nu en dan.

op II Jan. 1937: Bruineboon-groot cornu cutaneum, met zwarte
korst. Histologisch: Ca spinocellulare.

Behandeling Gefractioneerde Röntgenkaustiek 50 kV 2,7 Al 4 cm 20 mm 0, 16
en verloop: maal. Dosis per keer 370 r. Totaaldosis ongeveer 6000 r.

4 Maart '37, nog verdikt huidgedeelte, verder genezen.
Nacontróle 26 Aug. '38, toestand onveranderd goed, gaaf litteeken.

Heeft sinds een jaar een dikte op het praeputium, sinds 5 weken
klieren in de r. lies.

op 26 Jan. 1937: Phimosis. Op de omslagplaats van het praeputium
is een vaste verdikking, die ongeveer de halve omtrek inneemt. Aan
de binnenzijde is een groot ulcus, met onregelmatige bodem. Balanitis.
Histologisch: Ca planocellulare.

In de r. lies zijn eenige knikkergroote klieren te voelen ws. metastasen.
Dieptetherapie der beide inguinaalgebieden.

Gefractioneerde Röntgenkaustiek van het praeputium, 50 kV 1,2 Al
4 cm 25 mm 01 = 900, per dag 600 r.
Totaal 8400 r van 26 Febr. tot 18 Maart '37.

Op 20 April was de afwijking grootendeels genezen, nog slechts een
klein defect.

Juli '37. Praeputium geheel genezen, geen tumor meer. Inguinaal is
de toestand onveranderd.

Nacontróle 12 Aug. '38. Balanopostitis, geen tumor. Locale toestand
goed. Inguinaal lijkt de metastase grooter geworden te zijn. De alge-
meene toestand van den patiënt is zeer goed.

In dit geval dreigt het gevaar van de kant van de metastasen, de pri-
maire tumor genas goed door Röntgenkaustiek. Operatie der regionaire
klieren zou in deze gevallen in aanmerking komen.

Geval 26.

Stat. praes.

Behandeling
en verloop:

Behandeling Röntgenkaustiek op 29 Jan. en 5 Febr. '37 met 50 kV 0,2 al 2 cm
en verloopt I = 900. Veldgrootte 20 mm 0, loodfoliebescherming der omgeving.
Totaaldosis 3000 r.

Op 18 Febr. bestralingsveld met een roofje bedekt.
Naco'Sói?T8'Aug. '38, toestand onveranderd goed, gaaf litteeken.

Stat. praes. op 23 Maart 1937: Ongeveer kwartjesgroot oppervlakkig defect boven
het r oog met opgeworpen rand. Gemfiltreerd gebied ongeveer 2

Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2^cm 25 mm0 I = 900,
cn verloop: doseering 6400 r op 23 Maart '37.

Heeft sinds 6^7 jaar een dikte onder het 1. ooglid, die steeds grooter
werd. Nu en dan ging het open en kwam er vuil uit. Patiënt deed er
dan kaas op, hetgeen niet hielp.

Stat. praes. op 5 Mei 1937- (afb. 28a): Walnootgroote geëxulcereerde cyste me-
diaal op onder-ooglid, blazig, met doorschemerende venae, dunne
huid. Bewegelijk op de onderlaag. De aangrenzende conjunctiva is
geïrriteerd door de mechanische prikkeling. Er bevindt zich pus op de
rand van het ooglid. Histologisch: Ca basocellulare.

Afb. 28a. Toestand op 5- 5-1937-
„ 28b. „ „ 20- 9-1937.
„ 28c. „ „ 4-10-1937.

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 4 cm 20 mm 01 = 900, op 5 Mei '37
en verloop: met 3100 r, flinke compressie.

In de maanden volgende op de bestraling wordt de tumor steeds vlak-
ker en kleiner. Patiënt kan weer over de tumor heenzien.
Op 20 Juli '37 nog slechts een kleine rest in de mediale ooghoek,
(afb. 28b). Deze opnieuw behandeld met Röntgenkaustiek 50 kV
0,2 Al 2 cm 15 mm0 I = 900, dosis 2400 r. 4 Oct. '37 genezen, licht
ectropion, maar alles volkomen soepel (afb. 28c).
Aug. '38 onveranderd goede toestand, gaaf litteeken.
Epikrise: Dit geval is belangrijk door het feit dat hier een vrij dikke tumor ge-
nezen is bij lage éénmalige doseering, met compressie, zonder de
minste beschadiging van den direct aangrenzende oogbol.

Bij deze patiënt is in 1935 het r. onder-ooglid voor ulcus rodens
diathermisch behandeld. Hij heeft litteekens overgehouden, met
ectropion inferius. Thans recidief.
Stat. praes. op 24 Mei 1937: Ulcus op r. onder-ooglid, ectropion en conjunctivitis.

Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900, op 24 Mei '37 en op
en verloop: 28 Juni '37. Dosis per keer 3100 r.
23 Aug. '37 genezen.

28 Aug. '38, toestand onveranderd goed, gaaf litteeken.
Epikrise: Bij directe stralenbehandeling van het eerste ulcus rodens had ws. het
ectropion dat patiënt thans zeer hindert, vermeden kunnen worden.

Heeft ongeveer 10 jaar een zweertje op del. slaap, bij den ooghoek. Het
is geleidelijk grooter geworden. In de laatste maanden snelle uitbreiding.

Ongeveer guldengroot diep ulcus rodens op de 1. slaap met opgeworpen
rand, verdikt, doorloopend tot in de wenkbrauw.
Histologisch: Ca basocellulare.

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900, dosis 3200 r op 31
en verloop: Mei '37.

Blijkens het resultaat der proefexcisie op 2 Nov. '37 was de bestraling
op dien dag w.s. niet noodig geweest.

Stat. praes. op 23 Juni 1937. Klein bultje op r slaap. Klinisch Ca of ontsteking?

Proefexcisie verricht.
Behandeling Op 23 Juni '37, Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 15 mm 0, 1 =
en vedoop: 900. Lage doseering nl. 360 r (Bestralingstijd 6 seconden).

Histologisch werd geen Ca waargenomen, doch slechts een ontste-
kingsinfiltraat.

21 Juh: genezen, waardoor ook klinisch de diagnose „ontstekingquot;
aannemelijk hjkt.

Op 30 Maart '38 komt patiënt echter terug met een recidief, thans
histologisch wèl Ca. (basocellulare). Behandeling met grootere do-
sis, gelijke techniek, 20 mm 0 2700 r.
15 Juni '38, genezen.

Controle 24 Aug. '38, onveranderd goede toestand, gaaf litteeken.
Epikrise: In dit geval luidde eerst de waarschijnlijkheids-diagnose: „ontstekingquot;,
en werd er daarom met een voor een ontsteking voldoende, voor
een Ca echter te kleine dosis bestraald. Het verdere verloop maakt

echter aannemelijk dat op 23 Juni ook reeds carcinoomcellen aanwezig
waren. Men doet daarom, bij dubieuze huidafwijkingen bij oudere per-
sonen, goed deze direct als Ca te behandelen.

Heeft sinds 10 jaar een puistje op de bovenlip, dat langzamerhand
door de snor heengegroeid is. In 1928 en 1930 weggebrand. Na 1931
niet meer behandeld. Verleden jaar zijn de tanden bloot gekomen door
afsterven van de bovenlip.
Stat. praes. op 28 Juni 1937: Groot defect van de bovenlip over de geheele breedte
van de neus, de boventanden liggen bloot. Een ulcus ter weerszijde
van de neus met opgeworpen rand.
Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900 met 4 velden op de
en verloop: randen van het defect. Velddoorsnede 25 mm, dosis per veld 4800 r.

In de volgende maanden zeer sterke verbetering, de 1. neusvleugel
herstelt zich volkomen.

Op 8 Oct. '37, behandeling van twee suspecte plaatsen bij het septum
nasi, dosis per veld 3600 r.

Op I juli '38, bestraling van suspecte gingiva bij de incisivi superiores.
De algemeene toestand van het defect is uitstekend.
Controle Aug. '58, locale toestand onveranderd goed, patiënt blijft
echter onder controle.
Epikrise: Groot verwaarloosd carcinoom, dat de bovenlip weggevreten heeft.

Wegens de grilligheid van vorm en de localisatie lijkt een directe
radicale bestraling van het geheele gebied niet gewenscht. Daarom
geef ik hier de voorkeur aan het afwachten van eventueele rand-
recidieven, die dan onmiddellijk bestraald kunnen worden.

Heeft sinds 3 maanden een wondje op de r. neusvleugel, dat niet wil
genezen. Is in de laatste weken grooter geworden.
Stat. praes. op 28 Juni '37: Ongeveer 10 mm groote tumor op r. neusvleugel met
korst bedekt, bloedt direct bij aanraking.
Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 20 mm 0 I = 900, dosis 4800 r

Langzame genezing die eerst op 20 Sept. volkomen is.
Nacontróle Febr. '38, geheel genezen.
Aug. '38, toestand onveranderd goed, gaaf litteeken.
Epikrise: Na 2 maanden bleek nog een duidelijke verbetering op te treden.

Sinds een maand is het gaan zweren.
Stat. praes. op 19 Juli 1937: Vlak ulcus van 12 mm 0 op de r. slaap, licht opge-
worpen randen.
Histologisch: Ca basocellulare.

Behandeling Op 19 JuU '37, Röntgenkaustiek 50 kV 1,2 Al 2 cm 15 mm 0 I = 180,
en verloop: dosis 2000 r.

Nacontróle Aug. '38, restitutio ad integrum, geen litteeken te zien.
Epikrise: Bij dit vlakke ulcus was bij de grootere dieptewerking t.g.v. de fil-
tering een oppervlaktedosis van 2000 r voldoende.

Heeft sinds i jaar een zweer op het voorhoofd. Met oppervlakte-
therapie bestraald van Jan. '36 tot Dec. '36, met circa 5 HED, geen
verbetering.
Stat. praes. op 21 Juh 1937: Afb. 30a.

Midden op het voorhoofd een ulcus rodens met opgeworpen rand,
kwartjesgroot. Histologisch: Ca basocellulare.

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 25 mm 0 I = 900, dosis 3680 r,
en verloop: gezonde omgeving afgedekt met loodfolie, op 21 Juh '37.
15 Sept. '37, genezen, dun vliesje aan de r. zijde.
13 Oct. genezen ontslagen, (afb. 30b).

Nacontróle 24 Aug. '38, toestand onveranderd goed, gaaf litteeken.
Goed resultaat ondanks vroegere Röntgenbestraling van hetzelfde
gebied.

Heeft sinds 6 jaar een zweertje r. op de neus, dat bloedde. Het wordt
steeds stuk gewasschen. Boven het r. oog bevindt zich een fibroma
molluscum.
Stat. praes. op 21 Juh 1937: (afb. 31a).

Bruineboongroote tumor op r. neuszijde, vast van consistentie. Geen
ontstekingszóne eromheen, geen nekrose.
Histologisch: Ca basocellulare.

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 15 mm 0 I = 900, dosis 5520 r
en verloop: op 21 Juh '37. Loodfoliebescherming der omgeving.

Nacontróle op 24 Aug. '38, geheel genezen, gaaf litteeken. (afb. 31b).
Epikrise: Ook in dit geval bleek de genezing na 2 maanden nog verder voort
te gaan.

Heeft sinds 3 jaar een zweer op de r. slaap, die geregeld ,,droegquot; en
bloedde.

Stat. praes. op 21 Juh 1937: Guldengroot verheven Ca op de r. slaap in de haar-
grens, ongeveer een \ cm dik, opgeworpen rand. (afb. 32a.) Histo-
logisch: Ca basocellulare.

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900. 3 velden van 25 mm 0,
en verloop: per veld 3680 r op 21 Juh '37. De velden oversneden elkaar.

i Sept. '37. Rand genezen, nog een korst in het centrum.
23 Oct. suspect centrum bestraald, 20 mm 0 1800 r.
8 Dec. genezen ontslagen.

Stat. praes. op 21 Juh 1937: Dubbeltjesgroot ulcus rodens met opgeworpen rand;
distaal ervan een hyperkeratose.
Histologisch is het ulcus een Ca basocellulare.

Behandehng Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 20 mm 0 I = 900. Dosis 3680 r,
en verloop: op 21 Juh '37. Loodfoliebescherming der omgeving.

13 Juh '38. Normaal aspect, toestand onveranderd goed. De hyper-
keratose breidt zich echter uit; deze bestraald, veldgrootte 10 mm 0,
dosis 1800 r.

Epikrise: Het verdient aanbeveling eventueele aanwezige hyperkeratosen ook
direct te bestralen.

Stat. praes. op 21 Juh 1937: Klein defectje op 1. wang met een ongeveer dubbeltjes-
groot infiltraat eromheen.
Histologisch: Ca baso-spinocellulare.

29nbsp;Sept. Bestrahngsveld nog duidelijk zichtbaar door de omgevende
pigmentring.

30nbsp;Maart '38 recidief ter plaatse van het suspecte knobbeltje van i
Sept., dit opnieuw bestraald met veld 12 mm 0 2700 r.
Nacontrôle 14 Sept. '38, goede genezing.

Epikrise: Voorbeeld van een geval waar ik de uitbreiding onderschat had, als
gevolg waarvan een randrecidief optrad.

Heeft sinds 7 jaar een zweertje op de r. wang, dat zich den laatsten
tijd uitbreidt.

rand. Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 20 mm 0 I = 900. Dosis 3680 r
en verloop: op 21 Juli '37.

27 Oct. '37 geheel genezen, soepele huid, nog ringvormige pigmentatie.
Nacontróle 24 Aug. '38. Restitutio ad integrum, van een litteeken
kan niet gesproken worden.

Heeft reeds ongeveer een jaar een zweer voor het r. oor, die geen
neiging tot genezing vertoont.
Stat. praes. op 21 JuU 1937: Vlak ulcus rodens, ongeveer kwartjesgroot dat bij
aanraking bloedt.
Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 25 mm 0 I = 900. Dosis 3680 r
en verloop: op 21 JuU '37. Loodfoliebescherming der omgeving.

i Sept. '37. Genezen, in voorrand klein keloïd t.g.v. de proefexcisie.
6 Oct. '37. Geheel genezen, gaaf litteeken.

Heeft ruim een jaar een gezwel links op de wang, geen pijn.
Stat. praes. op 21 Juli 1937: Knikkergroote vrij diepe tumor in del. nasolabiaal-
plooi, met centrale necrose. Goed bewegelijk. Enkele hyperkeratosen
in het gelaat.

Histologisch: Ca spino-cellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 20 mm 0 I = 900. Dosis 3680 r
en verloop: op 21 JuU. Loodfoliebescherming der omgeving.
4 Aug. '37. Bestralingsveld rood.

i Sept. '37. Harde verhevenheid in het centrum, proefexcisie: nog
duidelijk Ca. Patiënt niet meer bestraald wegens reiskosten. Nov. '37:
geheel genezen.

Nacontróle 24 Aug. '38 (schriftelijk). Onveranderd goede toestand.
-Epikrise: Ondanks het feit dat 6 weken na de bestraling nog Ca-cellen in het
praeparaat aanwezig zijn, volgt toch nog genezing, hetgeen voor een
minimum-afwachttijd van 8 ä 10 weken pleit.

Stat. praes. op 21 JuU '37: Heeft een uitgebreide leucoplakie met een ulcus over

en verloop: 3 velden naast elkaar op de onderlip, velddoorsnede 20 mm 0, dosis
per veld 3680 r, op 21 Juh '37. Extractie ondertanden voorgeschreven.

Nacontróle 24 Aug. '38. Toestand onveranderd goed, geen litteeken
te zien, restitutio ad integrum.

Heeft eenige jaren een zweer op de r. wang, die zich de laatste tijd
snel uitbreidt. Is tweemaal met koolzuursneeuw behandeld. De huis-
arts schreef: ,,deze bewerking is op haar leeftijd nogal heroïsch, wij zien
er beiden tegen op.quot;
Stat. praes. op 28 Juh 1937: Op de r. wang een ongeveer dubbeltjesgroot ulcus,
met onregelmatig opgeworpen randen. Op de neus een groote hyper-
keratotische plek. Proefexisie uit het ulcus: Ca spinocellulare.
Behandehng Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900, drie velden van 25 mm 0
en verloop: naast elkaar op wang en neus, op 29 Sept.

3 Nov. '37. Bestraalde velden met korsten bedekt.
17 Nov. Temporale rand nog hard, bestraald met 3800 r met tubus
2/12. De proefexcisie toonde nog een Ca-cellennestje.
30 Maart '38. Zeer fraai genezen.

Nacontróle 24 Aug. '38 (schrifteUjk) onveranderd goede toestand.
Bpikrise: Ook hier ondanks zeer hooge leeftijd een goede genezing.

Heeft sinds 8 jaar een zweer onder het 1. oog. Voor 8 jaar met radium
behandeld; de wond sloot zich echter niet, de rand woekerde verder.
Nu en dan heeft een Röntgenbestraling plaats gevonden. Een jaar
geleden opnieuw met radium behandeld zonder succes, daarna met
kortegolf behandeld (!)

wond ongeveer cm lang, cm breed, omgeven door gedeeltelijk
wit litteekenweefsel.
Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900, dosis 3680 r op 28 Juli
en verloop: '37. Loodfoliebescherming der omgeving.

18 Aug. '37. Exsudatieve reactie van het bestralingsveld.
29 Sept. Bestraling van de harde onderrand van het ulcus met 3800 r.
10 Nov. Wond gesloten, rand van het onder-oogUd suspect.
Op 15 Dec. '37, 12 Jan. '38, 20 April en 15 Juni nog eenige aanvul-
lende bestralingen van de suspecte resten, per keer 3600 r.
13 Juli '38. Zeer fraai resultaat, ooglid goed.

Nacontróle op 24 Aug. '38. Toestand onveranderd goed, gaaf litteeken.
Bpikrise: Lastige bestraling wegens de grillige vorm en de localisatie in onmid-
dellijke nabijheid van de bulbus oculi. Daarom steeds het veld zoo
klein mogehjk genomen en eventueele rand-recidieven afgewacht.
Kosmetisch resultaat fraai.

Heeft reeds jaren een zweertje rechts op de neus.
Stat. praes. op 28 Juh 1937: Op de rechter neushelft een ongeveer kwartjesgroot
ulcus met opgeworpen rand.
Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 25 mm0 I = 900. Dosis 3680 r
en verloop: op 28 Juh '37. Loodfoliebescherming der omgeving.

I Sept. '37. Defect met gezonde huid bedekt.
29 Sept. '37. Genezen ontslagen.
Nacontróle 24 Aug. '38. Toestand onveranderd goed.
Restitutio ad integrum.

Heeft sinds eenige jaren zweertjes op de r. slaap, genazen niet
onder zalfbehandeling.
Stat. praes. op 28 Juh 1937: Voor het oor een rijksdaaldergroote geïnfiltreerde
plek met talrijke exulceraties, tot over de haargrens. Histologisch:
Ca baso-spinocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek op 28 Juh '37 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900 met 3
en verloop: velden van 25 mm 0. Dosis per veld 3680 r.nbsp;-j u 1 •

29 Sept. Geheele bestralingsveld met dunne soepele huid bedekt, in
de rand nog keratodsche plaatsen, deze opnieuw bestraald met 3800 r.

15nbsp;Dec. '37 suspecte voor-bovenrand, deze bestraald.
Proefexcisie: Ca spinocellulare.

24 Febr. '38. Voor het oor nog een suspect kringetje.
Proefexcisie: Ca-basocellulare.

16nbsp;Maart '38. Diverse suspecte plaatsen bestraald met 3800 r.
27 April '38. Fraai genezen.

Een hoogere doseering en grooter bestrahngsveld bij de eerste be-
straling ware beter geweest.

Is vroeger behandeld voor een carcinoom in de r. ooghoek. Thans
een klein recidief.

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV, 0,2 Al 2 cm I = 900 20 mm0, dosis 3680 r
en verloop: op 28 Juh '37. Loodfoliebescherming der omgeving.
Op 5 Aug. erytheem van het bestralingsveld.
15 Sept. '37: geheel genezen.

Heeft sinds ongeveer 3 jaren een bultje bij de r. ooghoek, dikwijls
met korstjes bedekt. Nooit behandeld.
Stat. praes. op 28 Juh 1937: Dubbekjesgroot ulcus rodens onder het r. oog, met
opgeworpen rand.
Histologisch: Ca basocellulare.
Behandehng Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 18 mm 0 I = 900. Dosis 3680 r
en verloop: op 28 Juli '37.

4 Aug. Erytheem van het bestralingsveld.
I Sept. verheven rand met ingezonken centrum.
13 Oct. geheel genezen.

en 52. Lijden aan Xeroderma pigmentosum.
Stat. praes. op 28 Juh 1937: Uitgebreide huidcarcinomen op aangezicht, ooren
en in de hals. Dubbelzijdig ectropion.
Histologisch: Ca spinocellulare.
Behandeling Herhaalde malen Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm op de diverse
en verloop: tumoren, met loodfoliebescherming der omgeving, per veld 2700 à
3600 r.

Deze tumoren reageerden uitstekend op de bestrahng, steeds echter
kwamen er op verschillende plaatsen nieuwe tumoren bij. De alge-
meene toestand der jongens ging in den zomer van '38 zoo sterk
achteruit, dat van verdere behandehng afgezien moest worden.
Epikrise: Ofschoon in deze gevallen de bestrahng slechts een palliatieve the-
rapie was, bleek vooral hier de snelle, pijnlooze toepassing der Rönt-
genkaustiekbuis van groot voordeel.

Heeft sinds 1932 ulcus op de neus dat in 1934 aangestipt en daarna
met radium behandeld was. Thans recidief op de 1. neusrug.
Stat. praes. op 4 Aug. 1937: Klein ulcus op 1. neusrug. Klinisch: Carcinoom.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 12 mm 0 I = 900. Dosis 3600 r
en verloop: op 27 Oct. '37.

Heeft sinds ruim een jaar een plek achter het r. oor, bloedde en begon
te steken.

Stat. praes. op 18 Aug. 1937: Langwerpig ulcus, ongeveer 4 cm. lang, 2 cm breed.

Parallel aan de achterrand van het oor, opgeworpen harde rand (afb.
34a). In het midden van het ulcus zijn papillaire excrescenties.
Histologisch: Ca basocellulare.

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900, met twee velden onder
en verloop: elkaar, achter het r. oor. Dosis per veld 3600 r op 29 Sept. '37. Lood-
foliebescherming der omgeving.

10 Nov. '37. Droge korst, in de rand nog Parakeratosen.
12 Jan. '38. Geheel genezen.

Stat. praes. op i Sept. 1937: 5 X 3 mm groot ulcus, met lichtroode infiltratie van

Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 18 mm 0 I = 9°o- Dosis 3800 r
en verloop: op 29 Sept. '37. Loodfoliebescherming der onrgeving.

27 Oct ' 37. Hevige reactie in het bestrahngsgebied: donker erytheem.
10 Nov. '37. Dikke korst die gemakkelijk loslaat. Genezen.
Nacontróle 27 Juh '38: Toestand onveranderd goed, gaaf htteeken.

Had sinds de geboorte een tumort)e op de 1. wang.
Op 24 Aug. '37 werd dit operatief verwijderd. Histologisch bleek het

Ca te zijn. Op 31 Aug. oedeem van de wang en het onder-ooglid. Na
kortegolf behandeling verdween het oedeem.
Stat. praes. op 30 Sept: Ulcus van ongeveer 12 mm 0 op de 1 wang, guldengroot

infiltraat in de omgeving.
Behandeling Gefractioneerde Röntgenkaustiek 8 5 kV 3 mm Al 7 cm met Standaard
en verloop: T-buis, veldgrootte 5 cm 0, loodfoliebescherming der omgeving,
dosis diurna 300 r, totaal 4500 r van 30 Sept. tot 16 Oct. '37.
7 Dec. '37: Fraai genezen.

Heeft reeds jaren een zich uitbreidend zweertje op de r. wang.
Stat. praes. op 7 Sept. 1937: Groote geëxulcereerde tumor onder het r. oog. Op
het onder-ooglid een harde knobbel. De conjunctiva is lateraal oede-
mateus gezwollen. In de neuswangplooi een groot ulcus met tumor-
vorming op de r. neusrug. Groot infiltraat op neuswortel en 1. neusrug
en ver naar lateraal op de r. wang. Harde opgeworpen randen.
Histologisch: Ca basocellulare.

Het ulcus reikt in de diepte ws. tot op het periost van de maxilla.
Behandeling Röntgenkaustiek van het geheele gebied op 11 Sept. '37, in elf velden,
en verloop: 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 2000. Ieder veld 20 mm 0 met doses van
3900—7800 r, sterke oversnijding der velden.

15 Oct. '37. Sterk verkleind, ulcus verdwenen, beginnende epithe-
lisatie. 3 velden aan de laterale rand bestraald, per veld 3600 r. Op 29
Oct. nog 2 velden, ieder 3600 r. Op 12 Nov. nog een veld op de neus-
rug met 3600 r.

4 Dec. '37. Fraai vlak geworden, wang en neus op weg naar genezing.
Aan de mediale ooghoek echter vaste infiltratie, zich voortzettend
naar de wenkbrauw.

In Jan. '38 wordt overgegaan naar gefractioneerde Röntgenkaustiek
73 kV I Al 7 cm met Standaard-T-buis. Zorgvuldige loodbescher-
ming der bulbus oculi. Totaal 14 bestralingen ä 300 r per keer. 25
Febr. goed aspect.

In Maart wordt wegens duidelijke woekering van den tumor achter
den bulbus, besloten tot opofferen van den bulbus. Patiënt wordt in
een andere plaats opgenomen, en de orbita met elektrokaustiek be-
handeld. De tumor blijkt te zijn doorgewoekerd in den sinus frontahs
en maxillaris.

Hpikrise: In dit geval naast elkaar genezing en progressie. De wensch om den
bulbus te sparen is te sterk geweest. Het verdient aanbeveling bij
tumorinfiltratie in de mediale ooghoek den bulbus op te offeren, daar
zich anders, zooals in casu, de tumor achter en boven den bulbus
verder ontwikkelt.

Kreeg 7 jaren geleden een wondje boven het 1. oog, het „droegquot;
sterk en werd uitgesneden. Geen last tot begin '36. Toen opnieuw
roofje etc., met secretie. 3 maal met radium bestraald. Aanvankelijk
beter, thans weer last ervan.

Stat. praes. op ii Sept. 1937: Stervormig ingetrokken litteeken met opgeworpen
rand, vooral naar mediaal verdikt. Niet bewegelijk op de onderlaag,
subcutaan een bruineboongroote verschuifbare zwelhng.
Histologisch: Ca spinocellulare.
BehandeUng Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900. Twee velden naast elkaar
en verloop: van 25 mm 0 op het voorhoofd. Dosis per veld 3900 r op 14 Sept. '37.

IInbsp;Febr. '38. Normaal aspect van de huid, ingetrokken litteeken tot
op periost.

Sinds ij jaar een wondje op de achterzijde van de oorschelp. Steeds
roofjes. Zalfbehandeling had geen succes.
Stat. praes. op 11 Sept. 1937: Klein ulcus op de achterzijde van de r. oorschelp, met
een geïnfiltreerd gebied rondom van ongeveer 3 X i cm. groot.
Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 15 mm0 I = 900. Twee velden
en verloop: van 20 mm 0, dosis per veld 3900 r op 11 Sept. '37. Loodfoliebescher-
ming van de omgeving.

Heeft sinds jaren een zweertje links op de neus, met een roofje erop.
Zalfbehandeling hielp niet.
Stat. praes. op 17 Sept. '37: Een ulcus van ongeveer 7 mm 0 op de 1. neusvleugel.

Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 7 mm 0, dosis 3800 r op 17

14 Aug. '38. Toestand onveranderd goed. Gaaf litteeken.
Bpikrise: Bhjkbaar heb ik in dit geval mijn bestrahngsveld te klein genomen,
zoodat zich een randrecidief kon ontwikkelen.

Stat. praes. op 29 Sept. '37: Ongeveer dubbeltjesgroote hyperkeratotische plek
op de r. slaap naast de ooghoek (afb. 35a).
Histologisch: Hyperkeratose? naevus? geen Ca.
Behandeling Röntgenkausüek 50 kV 0,2 Al 2 cm 25 mm0 I = 900. Dosis 1800 r

25 Oct. Korst verwijderd, salicylvasehne 1% voorgeschreven tegen
de schilfering.

17 Dec. '37: Genezen (afb. 35b). Het litteeken van de proefexcisie is
duidelijk zichtbaar.

Heeft sinds najaar 1936 vastzittende korst op de geheele onderlip.
Stat. praes. op 29 Sept. 1937: Onderlip ruw, met korsten bedekt, licht bloedend.

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900 met 3 velden van 28
en verloop: mm 0 naast elkaar op de onderlip, met oversnijding, dosis per veld
3800 r op 29 Sept. '37.
27 Oct. Fraaie genezing.
Nacontrôle 24 Aug. '38: goede genezing.
Epikrise: Behandehng was gelijk aan die bij geval 44. Het eindresultaat was even
goed. De oversnijding der velden bhjkt goed verdragen te worden.

Stat. praes. op 29 Sept. '37: Dubbeltjesgroot infiltraat op de neuspunt, met een
korst op het centrum.
Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 18 mm 0 I = 900. Dosis 3800 r
en verloop: op 29 Sept. '37. 8 Dec.: genezen.

Heeft ongeveer 4 jaar geleden klein wondje op de r. neusrug ge-
kregen, niet pijnlijk. Het is met radium behandeld. Na 2 jaar recidief,
opnieuw met radium behandeld, na \ jaar opnieuw recidief.
op 6 Oct. 1937: Ongeveer kwartjesgroote radiumhuid op neuspunt,
met hard knobbeltje van ongeveer 5 mm 0.
Klinisch: Carcinoom.

Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 12 mm 0 I = 900, dosis 3680 r
op 6 Oct. '37. Loodfoliebescherming der omgeving. Op 27 Oct. '37.
Met korst bedekt bestrahngsveld.
10 Nov. '37. Zeer fraai genezen.

Geval 64.

Stat. praes.

Behandeling
en verloop:

Epikrise:

Stat. praes. op 6 Oct. 1937: Dubbeltjesgroote geïnfiltreerde plek met geëxulce-
reerd centrum; halverwege de 1. plica nasolabialis.
Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 18 mm 0 I = 900. Dosis 3680 r
en verloop: op 6 Oct. '37. Loodfoliebescherming der omgeving.

27 Oct. '37. Rood bestralingsveld, ulcus neigt tot korstvorming.
24 Nov. '37. Genezen.

Nacontróle 24 Aug. '38. Toestand onveranderd goed. Van een lit-
teeken kan nauwelijks gesproken worden.

Stat. praes. op 9 Oct. 1937: Een met een korst bedekt ulcus op de 1. neusvleugel
met harde rand aan de mediale zijde, licht bloedend. Bij proefexcisie
wordt een kleine arterie aangesneden. Drukverband. Histologisch:
Ca basocellulare.

22 Oct. Bedekkende korst verwijderd. 31 Dec.: genezen.
Nacontróle Aug. '38. Onveranderd goede toestand, gaaf litteeken.

Heeft sedert 10 jaar een zweer op de 1. wang bi] het oog. 5 )aar ge-
leden was het zoo groot als een gulden. Twee jaar geleden is hij ge-
opereerd en is erin gebrand. Nadien niet meer laten behandelen.

Stat praes. op 18 Oct. 1937: Slecht uitziende bleeke man met een handgroote
opgeworpen tumor die de geheele 1. slaap en orbita bedekt, sterk ul-
cereert en een sterke foetor verspreidt. In de diepte van de tumormassa
is van het oog niets meer te zien, dit is door de tumor verniedgd.
Histologisch: Ca baso-spinocellulare.

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 7 velden van 50 mm0, doseering
en verloop: per veld 7200 r, op de tumor. Vanwege het groote oppervlak werd
tot de Standaard-T-buis overgegaan. Van 19 Oct. tot 29 Oct. Röntgen-
kaustiek 75 kV 1,0 Al 7 cm met Standaard-T-buis, in twee velden van
7 cm0, totaal 10800 r per veld, loodfoliebescherming der omgeving.
Op 50 Oct. was de tumor reeds aanzienlijk verkleind.
12 Nov. Drie randveldjes bestraald met de Röntgenkaustiekbuis, veld-
doorsnede 30 mm, dosis per veld 3600 r. Tumor reeds sterk verkleind.
4 Dec. een enorme insmelting van den tumor heeft plaats gehad, de
orbita is geheel vlak, het verval van den tumor gaat verder.
7 Jan. '38. Door verdere tumornecrose is een groot gat ontstaan,
waarin vezels van de musc. temporalis zichtbaar zijn. Sterk purulent.
Advies: verdere behandeUng klinisch, wegens mogehjk acuut gevaar.
Patiënt zal dit overwegen, krijgt echter op 15 Jan. '38 een letale bloe-
ding in de orbita, ws. uit de art. ophthalmica.
Epikrise: Geweldige tumorvorming (Ca terebrans) na een rustig begin, jaren
geleden. Ondanks de slechte algemeene toestand bleek het lichaam tot
resorptie der tumormassa's goed in staat. De aan den steun van den
tumor aangepaste arteriën loopen gevaar voor ruptuur bij insmelting
van den tumor, zooals ook hier bleek. Daar door diverse proefexcisies
het verloop der bestralingsreactie mikroskopisch vervolgd kon wor-
den, zal ik op dit geval in het volgende hoofdstuk nog terugkomen.

Heeft sinds 3 jaar op de 1. neushelft een afwijking die als een klein
puistje begonnen is.

Stat. praes. op 27 Oct. 1937: Groot defect aan de 1. neusvleugel, waardoor het
septum blootligt. Woekering van weefsel op de neuspunt en naar
de wang.

Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900, 5 velden op de rand
en verloop: van het defect, per veld 3600 r. Loodfoliebescherming der omgeving.

17 Nov. '37. Met korst bedekt, de directe omgeving is rood.
22 Dec. '37. Fraaie epithelisatie, achterrand nog korstig, ws. geen Ca
meer. 12 Juni '38: genezen.

Nacontróle 24 Aug. '38: (schriftelijk door huismedicus) toestand goed,
geen uitbreiding. Klinisch genezen.

rand. Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 15 mm 0 I = 900, dosis 3600 r,
en verloop: op 27 Oct. '37.

Heeft sinds 4 jaar een wondje op de neusrug, aan de r. zijde. Sinds
korten tijd heeft zij er een wondje op de 1. neusvleugel bij gekregen.
Stat. praes. op 27 Oct. 1937: Ongeveer centgroote vlakke tumor op de neus,
ulcereerend, licht bloedend bij aanraking (afb. 36a).
Histologisch: Ca basocellulare.

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 25 mm 01 = 900. Dosis per veld
en verloop: 3600 r op 27 Oct. '37. Veld I neusrug rechts, II neusrug links.

8 Nov.'37. De bestraalde plaatsen zijn met een korst bedekt, deze
wordt verwijderd, de bodem is gezond.

3 Jan. '38: genezen, echter een suspect bultje bij den rand van het be-
stralingsveld. Een nieuwe proefexcisie toont echter geen carcinoom-
cellen meer aan.

3i-i-'38 geheel genezen, (afb. 36b).
Nacontrôle 2 Sept. '38. Genezen, gaaf litteeken.

Langdurig afwachten blijkt geoorloofd daar nog na meer dan 2maanden
reparatieve processen zich manifesteeren.

Heeft vanaf lo-jarigen leeftijd lupus vulgaris faciei. Tot April
1937 nooit behandeld. Op de r. wang ontstond in de laatste maanden

Stat. praes. op 3 Nov. 1937: r. gelaatshelft sterk door lupus veranderd, midden
op de wang is een driedeelige opgeworpen tumor te zien, iets grooter
dan een rijksdaalder, geen sterke infiltratie in de omgeving, geen me-
tastasen.

Zeer snelle groei. Histologisch: Ca spinocellulare.
Behandehng Op 3 Nov. '37 Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900 4 velden
en verloop: van 30 mm 0 op de tumor, 2 velden a 7200 r, 2 velden a 10800 r.

op IO Nov. beginnende necrose, tumor opnieuw intensief bestraald.
3 velden met tube 4/20, per veld 3600 r.

9nbsp;Febr. '38. Nog een suspecte papel, deze bestraald met tubus 4/20,
dosis 3500 r.

16 Maart: geheel vlak. 13 Juli: genezen.
Bpikrise: Een huid die door lupus zeer geleden heeft blijkt toch nog in staat te
zijn een Ca te overwinnen. Opvallend goed is de epithelisatie.

Heeft sinds 6 jaar een zweer op de r. slaap, die ondanks zalfbehande-
ling steeds grooter werd, thans een groot ulcus geworden.
Stat. praes. op 9 Nov. 1937: Groot beslagen ulcus op de r. slaap, ongeveer
6 cm doorsnede, met opgeworpen rand, niet met het bot vergroeid.
Bloedt direct bij aanraking, (afb. 37a).
Histologisch: Ca spinocellulare en Sarkoom?

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 25 mm 0 1 = 900. Totaal elf
en verloop: velden op het geheele ulcus, per veld 3600 r.

4 Dec. Fraai granuleerend oppervlak, slechts vóór onder nog suspect.
Proefexcisie: Ca spinocellulare.

Nieuwe bestraling op 11 Dec. veldgrootte 25 mm 0, dosis 1800 r.
In de loop der volgende weken korstvorming en langzame epithehsatie.
Op 22 Maart '38. Nog defect van 1 cm doorsnede.
In Mei: genezen.

Nacontróle 4 Aug. Geheel genezen, ietwat dunne maar goed bewe-
gelijke huid (afb. 37b).

Bij dit geval is een groote afwijking in meerdere kleine velden be-
straald, met onderlinge partieele oversnijding.

Heeft sinds 8 weken een gezwelletje aan de binnenzijde van de r.
wang, snel groeiend.
Stat. praes. op 16 Nov. 1938: Papillomateuze tumor ongeveer 10 mm 0, en 3 mm
verheven (afb. 38a). Histologisch: Ca planocellulare met parelvorming.

Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 4 cm 15 mm 0 I = 900. Dosis 3600 r
op 16 en 19 Nov. '37.
4 Dec. veel vlakker geworden.

11nbsp;Febr. '38. Geheel genezen, vlak en soepel slijmvlies, (afb. 38b).
Nacontróle 4 Sept. '38. Toestand onveranderd goed.

Het toepassen van de 4 cm afstand in de mond is voor de instelling ge-
makkelijker dan de tubus voor 2 cm F-H-afstand.

Heeft reeds 12 ä 14 jaar een ulcus op de 1. slaap, dat steeds grooter
werd. Genezing afwisselend met uitbreiding. Sinds 11 jaar niet meer
behandeld.

Stat. praes. op 17 Nov. '37: Handpalmgroote plek op de 1. slaap (zich voortzettend
onder het haar), die met korsten bedekt is. Hier en daar litteeken-
weefsel. De rand is onregelmatig opgeworpen. Typisch Ca planum
cicatrisans.

Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek van de geheele afwijking op 17 Nov. '37. 50 kV
en verloop: 0,2 Al 4 cm I = 900, 4 velden met tubus 4/45- Dosis per veld 1900 r,
met oversnijding der randen.

Op 8 Dec. '37, aanzienhjk verbeterd, het bestraalde gebied is in Hchte
erytheemreactie, de haren vallen uit.

15 Juni '38. Suspecte plaats in de bovenrand, bestraald met veld-
doorsnede zo mm, dosis 3600 r.
13 Juli '38. Bestraalde gebied met korst bedekt.
Controle op 14 Sept. '38. Genezen.

Epikrise:

Geval 75.

Stat. praes.

Behandeling
en verloop:

Epikrise:

Heeft sinds jaren een zweertje 1. op de bovenlip, dat eind 1934 met
radium behandeld is.

op 17 Nov. 1937: Ulcus van ongeveer 10 mm 0 bij de 1. neusvleugel,
met korst bedekt. Histologisch: Ca basocellulare.
Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 15 mm 0 1 = 900, met dosis
3800 r op 17 Nov. '37.
22 Dec. '37. Genezen.

Heeft ongeveer een jaar een zweertje bij de neus, met korstjes bedekt.
Stat. praes. op 17 Nov. 1937: Centgroot ulcus rodens op den overgang van de
neus in de 1. wang, ondiep, met opgeworpen rand.
Histologisch: Ca. basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 20 mm 01 = 900, op 17 Nov. '37,
en verloop: dosis 3800 r.

Heeft reeds een jaar een zweer op de r. slaap, met korstjes bedekt,
nu en dan bloedend.
Stat. praes. op 8 Dec. 1937: Rood, streepvormig defect op de r. slaap.
Histologisch: Ca baso-(spino?)-cellulare.
Vingerbreed erachter een hyperkeratose.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900. Veld ongeveer 20 mm 0,
en verloop: loodfoliebescherming der omgeving. Dosis 3800 r op 8 Dec. '37.
23 Maart '38: genezen.

Heeft sinds ongeveer 5 jaar een „plekjequot; voor het 1. oor, dat niet
genas onder zalfbehandeling. Steeds roofjes en bloed erop.

Stat. praes. op 8 Dec. 1937: Ulcus van 2 X i| cm voor het 1. oor met opgeworpen
rand; typisch ulcus rodens.
Histologisch: Ca basocellulare.

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900 op 8 Dec. '37. Twee
en verloop: velden boven elkaar van 25 mm0, per veld 3600 r.

genezen. Bovenrand echter suspect. Hieruit proefexcisie en bestraald
met 1800 r. De proefexcisie vertoont geen Ca-cellen meer.
Nacontróle 24 Aug. '38. Toestand onveranderd goed, volkomen ge-
nezing.

op 15 Dec. 1937: In de hals is de huid strak gespannen, eenigszins
livide, door de lupus. Midden in de hals een papillomateuze tumor,
kwartjesgroot, ongeveer \ cm verheven boven het oppervlak.
Histologisch: Ca spinocellulare.

Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 4 cm 2c mm 0 op tumor. Dosis 3800 r
op 15 Dec. '37.

9 Febr. '38. Geheel vlak geworden en met huid bedekt. Genezen.
4 Mei '38. Ongeveer op dezelfde plaats een nieuw tumortje. Proef-
excisie toont echter thans geen Ca meer, doch tuberculeuze verande-
ringen.

In casu dus geen tumorrecidief, maar een specifieke ontsteking, op
dezelfde plaats.

Heeft reeds ongeveer een jaar een ulcus op de r. wang, dat niet genas
onder zalf behandeling.

op 15 Dec. 1937: Ulcus van 4 X 2 cm op de r. wang, met roofje bedekt
(afb. 39a). Bovendien 2 hyperkeratosen op de r. slaap en r. oorrand.
Histologisch: Ca basocellulare.

Geval 79.

Stat. praes.

Behandeling
en verloop:

Epikrise:

Geval 80.

Stat. praes.

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900, op 15 Dec. '37. Vier
en verloop: velden: twee op het ulcus, twee op de hyperkeratosen, loodfoliebe-
scherming der omgeving. Doseering per veld 3800 r.

12 Jan. '38. Veel kleiner geworden, defect nog niet gesloten. 16 Maart:
genezen.

Heeft sinds een jaar een zweer op de 1. wang bij de 1. bakkebaard.
Stat. praes. op 22 Dec. 1937: Ulcus van 5 X 2 cm voor het 1. oor, vlak, met opge-
worpen rand. Histologisch: Ca spino-basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900, op 22 Dec. '37. Drie
en verloop: velden boven elkaar met oversnijding, velddoorsnede 25 mm, per
veld 3800 r.

17 Febr. '38. Suspecte voor-onderrand. Histologisch nog Ca baso-
cellulare. Deze rand bestraald met 3500 r.

16 Maart. Op weg van genezing, infiltraat rondom, bestraling van het
geheele oppervlak met tube 4/50, dosis 1800 r.

Nacontróle 24 Aug. '38. Toestand onveranderd goed.
Epikrise: Onderschatting van de uitbreiding in den rand bij de eerste bestraling.

Kreeg voor 3 jaren een puistje op de r. kaakrand, dat door de huisarts
uitgebrand is. Een jaar later is het teruggekomen.
Stat. praes. op 22 Dec. '37: Halverwege de r. kaakrand is een ongeveer dubbeltjes-
groot bloederig, met korstje bedekt ulcus.
Klinisch: Carcinoom.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900, 2 velden naast elkaar,
en verloop: velddoorsnede 15 mm, dosis 3800 r en 1900 r, op 22 Dec. '37.

2nbsp;Febr. '38. Centrum ietwat verheven, omgeving goed.
Nacontróle 24 Aug. '38: Toestand zeer goed, volkomen genezen.

Heeft ruim 4 maanden een zweertje op de 1. wang, nu en dan met een
korstje bedekt. Bloedde soms iets.
Stat. praes. op 29 Dec. 1937: Dubbeltjesgroot ulcus op de 1. wang, met opgeworpen

rand. Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 25 mm 0 I = 900, dosis 3600 r,
en verloop: op 29 Dec. '37. Loodfoliebescherming der omgeving.
9 Febr. '38: genezen.

Stat. praes. op 4 Jan. 1938: Centgroote hyperkeratose op de r. slaap, verder ver-
schillende kleinere bij de r. ooghoek en r. en 1. oorrand. Histologisch
blijkt de afwijking op de slaap Ca basocellulare te zijn.

Behandeling Op 4 Jan. '38 Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 2000, van 7
en verloop: velden, met verschillende doorsnede. Doseering van het Ca 3600 r, van
de hyperkeratosen 1800 r.
Op 18 Febr. '38: geheel genezen.
Nacontróle 26 Aug. '38. Toestand onveranderd goed.

Heeft sinds ongeveer een jaar een wondje op de 1. wang naast de
neus, dat niet wil genezen. Laatste halfjaar uitbreiding op de 1. neus-
vleugel.

Stat. praes. op 15 Jan. '38: Iets meer dan centgroot ulcus in de 1. nasolabiaalplooi
met voortzetting op de neusvleugel. Typisch ulcus rodens. Histolo-
gisch: Ca basocellulare.

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900. Dosis per veld 3600 r,
en verloop: op 15 Jan. '38. Veld I doorsnede 20 mm op del. wang, Veld II 12 mm0
1. neusvleugel.

Heeft reeds jaren een zweertje voor het r. oor. Het is nooit behandeld.
Stat. praes. op 19 Jan. 1938: Guldengroot infiltraat voor het r. oor, met in het
midden een ongeveer dubbeltjesgroot ulcus met opgeworpen rand.
Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 30 mm 0 I = 900 dosis 3600 r,
en verloop: op 19 Jan. '38.

18 Mei 1938: huid genezen, er is echter een pijnlijk infiltraat voor het 1.
oor. Bij druk erop, komt uit een kleine opening helder vocht te voor-
schijn. Een nieuwe proefexcisie, diep genomen, toonde alleen ont-
steking, geen tumor. In verband daarmede wordt zalf en vochtig
verband voorgeschreven.

In Juli 1938 ontstaat vrij plotseling een diepe centrale nekrose, met
harde overhangende randen, typisch carcinoom. De zwelling heeft zich
praeauriculair uitgebreid in het oppervlak en naar de diepte. De prog-
nose is infaust.

Epikrise: Een oppervlakkige tumor, die reeds in het begin een sterke infiltrade
in het gevaarUjke prae-auriculaire gebied bezat. Het negatieve resultaat
der tweede proefexcisie heeft tijdelijk op een dwaalspoor geleid.

Heeft ruim een half jaar een ulcus op de 1. wang, met korsten bedekt.
Verder hyperkeratosen in de r. ooghoek en onder het r. oog.
op 19 Jan. 1938: Kwartjesgroote hyperkeratotische plek op de 1.
wang, geen ulcus.
Histologisch: Ca basocellulare.

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900. Velddoorsnede onge-
en verloop: veer 30 mm, loodfohebescherming der omgeving. Dosis 3600 r, op
19 Jan. '38.

Nacontrôle 24 Aug. '38. Toestand onveranderd goed, nauwelijks een
litteeken waar te nemen.

Heeft reeds een jaar een zweertje op de 1. neusvleugel.
Stat. praes. op 19 Jan. '38: Dubbeltjesgroot ulcus rodens op de 1. neusvleugel,

met opgeworpen rand. Histologisch: Ca basocellulare.
Behandehng Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 20 mm0 I = 900, dosis 3600 r,
en verloop: op 19 Jan. '38.

Heeft sinds voorjaar 1937 een zweertje aan de r. ooghoek. In Nov.
'37 is erin gebrand, zonder resultaat.
Stat. praes. op 2 Febr. '38: Ulcus 5 X 3 mm bij de r ooghoek.

Klinisch: Carcinoom.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 15 mm 0 I = 900, dosis 3600 r,
en verloop: op 2 Febr. 1938.

Heeft sinds 3 jaren een bultje op de r. neusvleugel. In Jan. '37 is
erin gebrand.

Stat. praes. op 2 Febr. 1938: Wratachtig tumortje op de r. neusvleugel, ongeveer

8 mm doorsnede. Histologisch: Ca spinocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek op 2 Febr. '38 met 50 kV 0,2 Al 2 cm 10 mm 0
en verloop: I = 900, dosis 3600 r.

Op 16 Maart nog een klein droog tumortje, herhaling der behandeling
met dezelfde doseering. 4 Mei: genezen.
Nacontrôle 24 Aug. '38. Geheel genezen.

Stat. praes. op 2 Febr. 1938: Rechts op de neus is een dubbekjesgroot, verheven
zweertje, iets erboven een tweede ulcus van 5 mm 0, met hyperkeratose.
Histologisch: Ca basocellulare.

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900. Twee velden van resp.-
en verloop: 15 mm 0 en 10 mm 0, dosis per veld 3600 r, op 2 Febr. '38. Lood-
fohebescherming der omgeving.

17nbsp;Febr. '38. Het bestraalde gebied is met een dikke korst bedekt.
16 Maart '38. Nog eenige defectjes in de huid.

Heeft ongeveer 3^4 jaren een zweertje bij de r. ooghoek. Het is
eens weggebrand, maar kwam weer terug.

op 2 Febr. 1938: Ulcus van ongeveer 12 mm 0 bij de r. ooghoek.
Histologisch: Ca basocellulare.

Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 20 mm 0 I = 900. Doseering
3500 r, op 2 Febr. '38. Loodfoliebescherming der omgeving.
17 Febr. '38. Rood bestralingsveld, eenige korstvorming.
20 April '38. Geheel genezen.

Geval 92.

Stat. praes.

Behandeling
en verloop:

Heeft sinds ongeveer i jaar een verdikking in de huid van de 1.
neushelft, geen jeuk, geen pijn.

op 2 Febr. 1938: Verruceuze plek van ongeveer 15 mm0 in de 1. naso-
labiaalplooi; mikroskopisch: geen Ca, maar type Verruca met sterke
hyperkeratose.

Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 15 mm 0 I = 900, dosis 1800 r,
op 2 Febr. '38. Loodfoliebescherming der omgeving.
16 Maart '38: totaal genezen.

Heeft sinds eenigen tijd een zweertje op de 1. wang, zonder neiging
tot genezing.

Stat. praes. op 9 Febr. 1938: Ulcus van ongeveer 12 mm 0 op de 1. wang met op-
geworpen rand. Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 15 mm 0 I = 900, dosis 2700 r,
en verloop: op 9 Febr. '38.

16 Maart '58. Ulcus gesloten, rand nog iets opgeworpen.
Nacontróle 24 Aug. '38. Genezen.

Stat. praes. op 11 Febr. '38: Ongeveer kastanjegroote, niet geëxulceerde tumor
van het linker labium majus. Hard van consistentie. Histologisch: Ca
planocellulare. Harde inguinaalkher rechts.
Behandeling Gefractioneerde Röntgenkaustiek 85 kV 2 Al 7 cm met Standaard-
en verloop: T-buis. Loodfoliebescherming der tumoromgeving. Doseering per
dag 400 r, totaal 5600 r van 11 Febr. tot 26 Febr. '38. Tevens diepte-
therapie der regionaire klieren, gefractioneerd, tot hevige huidreactie
optrad, (dosis diurna 250 r, dosis totahs 3750 r van 29 Maart tot
i Juni).

Op 11 April was de tumor van de vulva nagenoeg verdwenen, proef-
excisie uit restknobbeltje.
Duidelijke inguinaalmetastasen rechts.

2 Juni. In proefexcisie vulvatumor was geen Ca meer aanwezig.
24 Juni '38. Mandarijngroote harde metastase rechts inguinaal.
22 Aug. '38. Bij de vulva goede genezing. Inguinaal rechts echter
groote metastasen in de diepte en vele lenticulaire metastasen in de
huid. Geen bestraling meer, daar de huid tot aan haar tolerantiegrens
belast is.

Zeer maligne carcinoom van de genitalia externa, locaal uitstekend
genezen door Röntgenkaustiek, (vergelijk geval 26), regionair falen
der dieptetherapie. Ondanks de hooge doseering ontwikkelen de me-
tastasen zich verder. Exitus op 27 Sept. 1938.

Heeft sinds jaar een zweertje op de 1. wijsvinger, veel secretie.
Stat. praes. op 17 Febr. 1938: Ulcus van ongeveer 15 mm 0 op de dorsale zijde van
de 1. wijsvinger, ter plaatse van het eerste interphalangeaalgewricht,
opgeworpen rand.
Histologisch: Ca spinocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm = 900, drie velden met halve over-
en verloop: snijding, doorsnede 15 mm, dosis per veld 1750 r, op 17 Febr. '38.
16 Maart '38 goed gezond aspect, i Juni: goed genezen.
Nacontróle 24 Aug. '38. Locale toestand goed. Aan de ulnaire zijde
van dezelfde vinger een suspect bultje.
Patiënte blijft onder contrôle.

Stat. praes. op 17 Febr. 1938: Leucoplakie. Ulcus van ongeveer 15 mm 0 midden
op de onderlip. Mikroskopisch: hyperkeratose, akanthose, cellige
infiltratie, maar nog geen Ca.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900. Twee velden naast
en verloop: elkaar op de onderlip, velddoorsnede 20 mm, per veld 1750 r, op 17
Febr. '38.

16 Maart. Heeft erge korsten gehad, die nu grootendeels verdwenen
zijn. 20 April: fraai genezen.

Nacontróle 24 Aug. '38. Toestand goed, genezen.
Epikrise: Ook hier met matig hooge dosis succes bij praecarcinomateuze af-
wijkingen.

Heeft jaren last van eczeem en is daarvoor bestraald. Röntgen-
atrophie van de huid van beide handen. Thans een open wondje op
de r. middenvinger.

op 17 Febr. 1938: Ulcus van ongeveer 12 mm 0 op de dorsale zijde
van de r. middenvinger ter plaatse van het tweede interphalangeaal-

gewricht. Huid atrophisch, typische Röntgenhuid. Histologisch: Ca
spinocellulare.

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 15 mm 0 I = 900, dosis 3500 r,
en verloop: op 17 Febr. '38.

Op 30 Maart is het wondje dicht, op 4 Mei genezen.
Nacontrôle 14 Sept. '38. Goede genezing, gaaf litteeken.
Epikrise: Vlotte genezing van een klein carcinoom zelfs in een door Röntgen-
stralen beschadigde huid.

Heeft reeds 6 jaren een zweertje bij de 1. snorhoek.
Stat. praes. op 24 Febr. 1938: Typisch ulcus rodens boven de 1. mondhoek, 15

mm 0. Histologisch: Ca basocellulare.
Behandehng Op 24 Febr. '38 Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 20 mm 01 = 2000,
en verloop: dosis 2700 r. (in 20 seconden!)
28 Maart '38. Genezen.

Stat. praes. op 16 Maart '38: Keratosis senihs. Khnisch: carcinoom.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900 op veld 10 X 5 mm,
en verloop: dosis 3500 r op 16 Maart '38. Loodfoliebescherming der omgeving.
Op 4 Mei. Geheel genezen.

Heeft 9 maanden geleden een klein puistje op de neusrug bemerkt.
Het is langzaam gegroeid.
Stat. praes. op 17 Maart 1938: Tumortje van 7 mm 0 op de neusrug.

Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm to mm 0 I = 2000, dosis 3600 r,
en verloop: op 16 Maart '38.

Stat. praes. op 22 Maart 1938: Achterin het vesdbulum ons rechts een 5 X 2,5
cm groot ulcereerend defect, vast op de onderlaag. Histologisch: Ca
planoceUulare.

Behandeling Gefracdoneerde Röntgenkaustiek, 50 kV 0,2 Al 4 cm I = 2000, in
en verloop: twee velden van 28 mm 0 boven elkaar, per veld 575 r per dag (be-

stralingstijd 15 sec.!), 16 maal van 22 Maart tot 8 April. Totaaldosis
9200 r in 3 weken.

juni 1938. Tumor verdwenen, goede epithelisatie.
Aug. '38. Toestand zeer goed, gaaf litteeken.
Epikrise-, Toepassing van de afstand van 4 cm terwille van de appUcatie, in-
stelling met de tubus 4/28 a vue. (VergeUjk geval 73).

Had in 1933 een carcinoom aan de 1. neusvleugel, is toen behandeld
met radium op xo-f-^},. In 1934 recidief, opnieuw met radium be-
handeld. Recidief in Aug. '35.
Stat. praes. op 23 Maart 1938: Door radium-bestraling veranderde huid van de I.

neushelft. Weinig atrophic, gedilateerde bloedvaten. In de onderrand
van de neusvleugel een tumorrecidief van 15x6 mm, bloedt direct
bij aanraking. Licht opgeworpen rand.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900, veldgrootte 20 x 12 mm,
en verioop: dosis 3600 r, op 23 Maart '38. Loodfoliebescherming der omgeving.
Nacontróle Sept. '38 (schriftelijk). Goede genezing.

Heeft reeds ongeveer 6 jaar een zweertje op de neuspunt, dat schil-
ferde, het deed geen pijn.
Stat. praes. op 23 Maart 1938: Ulcus van ongeveer 15 mm 0 op de neuspunt, met

korsten bedekt. Histologisch: spino-basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 25 mm 0 I = 900, dosis 2700 r
en verloop: op 23 Maart '38.

4 Mei: genezen, dunne huid. 13 Juh: genezen.
Nacontróle Sept. '38. Onveranderd goede toestand.

Heeft sinds 30 jaar diverse gezwelletjes op de buik, de laatste tijd
komt er wat vocht uit.
Stat. praes. op 30 Maart 1938: Boven de symphysis is een walnootgroote papillo-
mateuze tumor op de buik. Verder over de geheele buik verspreid
diverse hyperkeratotische plekken.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 4 cm 28 mm 0 I = 2000, dosis 4500 r,
en verloop: op 30 Maart '38.

Op 8 April en 20 Mei diverse hyperkeratosen bestraald met 3600 r.
Op 4 Juni '38. Tumor boven de symphysis geheel verdwenen, goede
huid. De onlangs bestraalde plaatsen zijn intensief rood.
Nacontróle Aug. '38. Goede genezing.
Epikrise: Ook bij deze zeer oude patiënte een vlotte regeneratie van de huid.

Heeft ongeveer 6 jaar last van zwerende plekjes op het hoofd, voor
het 1. oor. Sinds eenige jaren een uitwasje op de 1. wang.

Stat. praes. op 30 Maart 1938: Multipele hyperkeratosen voor en achter het r. oor,
naast de neus een ongeveer 5 cm lang cornu cutaneum, waarvan de
basis een doorsnede van ongeveer 12 mm heeft (afb. 40a). Ook op
voorhoofd en 1. slaap diverse hyperkeratosen, op de voorrand van het
1. oor diverse ulceraties, achter het 1. oor een groot ulcus met opge-
worpen randen.

Behandeling Röntgenkaustiek der diverse afwijkingen, 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900,
en verloop: dosis op de ulcera 3600 r op de hyperkeratosen 2700 r en 1800 r met
veldgrootten aangepast aan de afwijkingen, op 30 Maart '38.
15 Juni. Zeer goed genezen, de basis van het cornu cutaneum is vol-
komen normaal geworden.

13 Juh. Bij verwijdering van een korstje van een met 1800 r bestraalde
plaats, bloedde deze. Kennehjk onderdoseering. Herhaling der bestra-
ling op die plaats met 3600 r. Tevens behandeling 1. neusvleugel.
Op 10 Aug. '38. Fraaie genezing der behandelde plaatsen (afb. 40b),
echter nog multipele verspreide hyperkeratosen in hals etc. Bovendien
in de 1. hals een harde knikkergroote klier te voelen. Metastase?
Bpikrise: Bij deze sterk seniel veranderde huid moeten regelmatig nieuwe
plaatsen bestraald worden. Men kan deze patiënten met defanitiet
ontslaan. Afgewacht moet worden of bovengenoemde kher op ont-
steking berust of een metastase is; vanwege de consistentie is het
laatste het meest waarschijnlijk.

bedekt. Klinisch: Carcinoom.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 7 mm 0 I = 2000, dosis 3600 r,
en verloop: op i April '38.

Op 13 Mei een bestraling op hetzelfde veld van 1800 r.
15 Juli: geheel verdwenen, goede genezing.
Nacontróle 30 Sept. 1938. Onveranderd goede toestand.

Heeft reeds 20 jaar een zweertje op de r. wang. Het is als klein plekje
begonnen, heeft zich langzaam uitgebreid. 10 jaar geleden is er een
defect aan de r. neusvleugel door ontstaan. Sinds 6 maanden een cent-
groot diep gat r. in de bovenlip.

Stat. praes. op 11 April 1938: Khnisch: typisch carcinoma planum cicatrisans
van de r. wang en lip. Witte plekken van bindweefsel afgewisseld met
floride ulcera. Licht ectropion van het r. onderooglid. Diep ulcus in
de bovenlip (afb. 41a). Histologisch: Ca baso-spinocellulare.

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 2000, verschillende velden
en verloop: naar gelang de afwijkingen. Dosis per veld 3500 r, op 21 April '38.

13 Mei. Het defect in de bovenlip groeit dicht, suspect centrum be-
straald met opnieuw 3 5 00 r.

Bpikrise: Merkwaardig was in dit geval de genezing van het groote defect in de
bovenlip, dat, indien het niet behandeld was, binnenkort tot perforatie
naar het vestibulum oris zou geleid hebben.

Heeft sinds eenige maanden een rijksdaaldergroote tumor op de 1.
wang, die de laatste tijd sterk gegroeid is.

Stat. praes. op 12 April 1938: Verheven tumor van 3 cm 0 en i cm dikte op de
1. kaakrand. Bovendien een hyperkeratose onder het 1. oog. Afbeelding
42a. HJstologisch: Ca spinocellulare.

Behandeling Röntgenkaustiek van den tumor 50 kV 0,2 Al 4 cm I = 2000 veld-
en verloop: grootte 4 cm 0, dosis 7200 r, op 12 April'38. Loodfoliebescherming
der omgeving.

Heeft sinds ij jaar een zweertje op de r. slaap,
op 4 Mei 1938: Guldengroote verheven tumor op de r. slaap, met
centrale necrose, direct bloedend bij aanraking. Verder nog mul-
tipele hyperkeratosen. Histologisch: Ca basocellulare.
op 4 Mei 1938 Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900 3 vel-
den van 30 mm0 met oversnijding, per veld 3600 r. Op 18 Mei. Een
hyperkeratose op de r. oorrand bestraald met 3600 r.
Óp 15 Juni nog een harde onderrand van de vroegere tumor. Deze
bestraald met 3600 r (veld 20 mm 0).

Stat praes. op 4 Mei 1938: Vlak, niet secerneerend ulcus op de r. slaap met op-
geworpen rand ongeveer 20 mm 0, centrale atrophie. Eromheen
eenige papeitjes met korstjes bedekt. Histologisch: Ca basocellulare.

18 Mei. Duidelijke reactie van het bestrahngsveld: nattende bodem
van het ulcus, eromheen een roode hof.

suspecte plaatsen. Er wordt verder afgewacht. Overigens goed genezen.
28 Sept. '38. Toestand onveranderd goed. Prophylactische bestraling
van het onderste papeitje met 1800 r.

Stat. praes. op 4 Mei 1938: Ongeveer J cm verheven tumor van ongeveer 25
mm 0 op de dorsale zijde van metacarpale I van de r. hand.
Histologisch: Ca spinocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 25 mm 0 1 = 900, dosis 5400
en verloop: r. op 4 Mei '38.

Op I Juni was de tumor vlakker geworden, maar lijkt iets meer in
de breedte uitgebreid. Opnieuw behandeld met twee velden van 30
mm0 met oversnijding, per veld 3600 r.

27 Juli: Geheel genezen, fraaie huid. In beide oksels zijn kleine glan-
dulae te voelen, ws. niet maligne.
Epikrise: Hoogere doseering bij de eerste bestraling zou beter zijn geweest, er
is onvoldoende rekening gehouden met de diepte, waarop zich de
grenslaag bevond.

Heeft eenige maanden een tumortje op het 1. onderooghd.
Stat. praes. op 4 Mei 1938: Ongeveer erwtgroot carcinoom lateraal op het 1.
onderooglid.

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900, veld lo mm 0, Dosis
en verloop: 3600 r, op 4 Mei '38.

Op 29 Juni: geheel genezen, echter rechts eveneens last van tumortje
op onderooglid. Dit bestraald met 2700 r.

10 Aug. '38. Bhjkbaar ondergedoseerd. Opnieuw bestraald met 3600 r.
Nacontróle 28 Sept. '38. Goede genezing.
Epikrise: Bij deze, op de raad van het ooglid gezetelde tumortjes, was de handige
bediening van de Röntgenkaustiekbuis en de korte bestralingstijd
van i minuut bijzonder aangenaam.
De bulbus wordt met zekerheid gespaard.

Heeft reeds 5 jaar een zweertje in de rechter neusplooi.
Stat. praes. op 4 Mei 1938: Groote tumor in r. nasolabiaalplooi, doorgaande
tot in het onder-ooglid, met sterke infiltratie van de omgeving. His-
tologisch: Ca basocellulare.

Patiënt heeft een zeer sterke tremor capitis seniüs.
Behandeling Op 4 Mei Röntgenkaustiek van de r. nasolabiaalplooi met 50 kV 0,2
en verloop: Al 2 cm 1 = 900. Twee velden boven elkaar van 30 mm 0, per
veld 3600 r.

15 Juni. Goede genezing van het bestraalde gebied; bestraling van
de binnenooghoek en het onderooglid, per veld 3600 r.

Op 27 Juli. Nog een klein tumortje midden op het onderoogHd. Dit
bestraald met 3600 r.

Toestand op 24 Aug. '38: goede genezing van de bestraalde plaatsen.
Epikrise: Patiënt bUjft onder controle. Ongetwijfeld was dit geval een voor-
stadium van dat van nr. 57.

Heeft reeds jaren een zweertje op de r. wang, dat ongevoelig is
voor zalfbehandehng.
Stat. praes. op 8 Mei 1938: Ulcus van ongeveer 15 mm 0 op der. wang, in het
centrum wat papillomateus met hyperkeratose.
Histologisch: Ca planocellulare.
Behandeling Op 18 Mei Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 20 mm 0 I = 900,
en verloop: dosis 3600 r.

Op i Juni is het bestraalde gebied in reactie, met korst bedekt.
29 Juni: fraai genezen. Behandeling van suspecte hyperkeratosen
op de neus, met 5400 r. Deze zijn op 10 Aug. genezen.
Epikrise: Huid met groote neiging tot hyperkeratose en Ca-vorming. Moet
regelmatig onder controle blijven.

Is in Aug. 1935 aan de 1. neushelft geopereerd voor een zweer, thans
voelt zij op die plaats een verdikking.

mm 0. Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 25 mm 0 I = 900, dosis 3600 r,
en verloop: op 18 Mei '38.

Stat. praes. op 18 Mei 1938: Typisch ulcus rodens op de r. neusvleugel. Af-
metingen 8 X 3 mm. KUnisch: Carcinoom.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900 20 mm 0, dosis 3600 r,
en verloop: op 18 Mei '38. Loodfoliebescherming der omgeving.

Op 13 juli nog niet geheel genezen, de rand bloedt nog bi) aanra-
king. Deze opnieuw bestraald met 3600 r.

Nacontróle 24 Aug. '38: genezen. Heeft echter in het geheele gelaat
neiging tot hyperkeratosis.

Heeft sedert ongeveer 2 jaar een guldengroote plek naast het r. oog,
die nooit bloedde, wel jeukte.
Stat. praes. op 18 Mei 1938: Hyperkeratotische plek van ongeveer 25 mm 0
op de r slaap, droog. Klinisch: beginnend Carcinoom.

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al z cm 30 mm 0 I = 900, dosis 3600 r,
en verioop: op 18 Mei '38. Loodfoliebescherming der omgeving.

i Juni '38. Het bestraalde gebied is met een korst bedekt.
17 Juli '38: fraai genezen, gaaf litteeken.

Stat. praes. op i Juni 1938: Typisch ulcus rodens r. op het voorhoofd, door-
snede ongeveer 12 mm.
Behandehng Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 15 mm 0 I = 900 dosis 3600 r,
en verloop: op i Juni '38.

15 Juni '38. Intensief rood bestralingsveld met eenige korstjes.
13 Juli '38. Droge korst verwijderd, eronder gave, dunne huid.
24 Aug. '38. Genezen, toestand van de huid zeer goed.

Reeds twee maal is een gezwelletje op het philtrum geëxddeerd;
de eerste maal eenige maanden geleden, en daarna voor vier weken.
Stat. praes. op i Juni 1938: Bij het litteeken op de bovenlip is een licht ver-
heven tumortje van ongeveer 12 mm 0 te zien.
Histologisch: Ca. spinocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 20 mm 0 1 = 900. Dosis 3600 r,
en verloop: op i Juni 1938. Loodfoliebescherming der omgeving.
Op 13 Juh: goed genezen.

Heeft sinds 10 jaar een puistje in de r. binnen-ooghoek.
Stat. praes. op i Juni 1938: Een dubbeltjesgroot oppervlak bij de r. binnen-

ooghoek, is bedekt met verruceuze tumortjes.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 4 cm 15 mm 0 1 = 900. Dosis 3600 r,
en verloop: op i Juni 1938.

Nacontróle 14 Sept. '38, geheel genezen.
Epikrise: Toepassing van de tubus 4/15 wegens gemakkehjker insteUing in
de ooghoek, met vermijding van de bulbus.

Stat. praes. op i Juni 1938: Na het afnemen van de kunstneus wordt een zeer
groot ulcus zichtbaar, dat de geheele bovenlip inneemt. Vaste opge-
worpen randen, met sterke infiltratie naar rechts. Histologisch: Ca
spinocellulare.

Behandeling Röntgenkaustiek van het geheele ulcus met 50 kV 0,2 Al 2 cm, vijf
en verloop: velden van 30 mm0 met sterke oversnijding. Dosis per veld 3600 r,
op i Juni '38.

r. zijde van de bovenlip en de binnenzijde, met overgang op de gingiva
bevatten zeker nog tumor. Deze behandeld met 3600 r.
24 Aug. Goed vorderende genezing.
Epikrise: Dit nog niet afgesloten geval vermeld ik wegens de duidehjk gunstige
werking der Röntgenkaustiek, ook bij deze ernstig veranderde huid.

Heeft ongeveer 40 jaar een zweertje op de r. neusvleugel. Herhaal-
dehjk is erin gesneden en gebrand. Negen maanden geleden opnieuw
opgekomen.

Histologisch: Ca basocellulare.
Behandehng Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm. 12 mm 0 1 = 900. Dosis 3600 r,
en verloop: op 15 Juni '38.

13nbsp;Juh. De onderrand hjkt onvoldoende getroffen, deze opnieuw
bestraald met 3600 r.

Heeft eenige jaren een zweer bij de neusvleugel, die niet genas
onder zalfbehandehng.
Stat. praes. op 15 Juni 1938: Schilferend ulcus rodens 6x6 mm in de plooi

bij de 1. neusvleugel. Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 12 mm 0 I = 900. Dosis 3600 r,
en verloop: op 15 Juni 1938.

op de r. slaap. Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 1 = 900, vier velden ^ van
en verloop: 30 mm 0 met sterke oversnijding, per veld 3600 r, op 29 Juni 38.
10 Aug. '38. Ulcus geheel gesloten, onderrand nog suspect.
28 Sept. '38. geheel genezen.

Stat. praes. op 29 Juni 1938: Achter het r. oor is een ulcus van 3 X 4 cm, met
een kleine tumor erboven. Opgeworpen rand.
Klinisch: Carcinoom.
Behandehng Op 29 Juni '38 Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900, twee
en verloop: velden van 30 mm 0 boven elkaar, per veld 3600 r.
10 Aug. '38: vrijwel genezen.
28 Sept. '38. Goede genezing.

Heeft reeds ongeveer 5 jaar een dikte op de 1. wang, zalfbehan-
deling hielp niet.

Stat. praes. op 29 Juni 1938: Tumor van ongeveer 25 mm 0, eenigszins ver-
heven, op de 1. wang. Histologisch: Ca spinocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900, twee velden van
en verloop: 30 mm 0 met sterke oversnijding, per veld 3600 r.

10 Aug. '38: dunne, eenigszins livide huid.
15 Sept. '38. Goede genezing, gaaf litteeken.

Heeft sinds twee jaar een zweertje op de 1. wang onder de oog-
hoek. Zou het gekregen hebben na uitknijpen van vetpuistjes.
Stat. praes. op 29 Juni 1938: Licht verheven ulcus rodens, ongeveer 8 mm 0.

Klinisch: Carcinoom.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 900, op een veld van 12X12
en verloop: mm, dosis 3600 r, op 29 Juni'38. Loodfoliebescherming der omgeving.
Op 27 Juli: genezen.

Heeft een jaar geleden een klein puistje op de r. wang gekregen,
onder het oog. Het werd grooter en ging open.
Stat. praes. op i Juh 1938: Oppervlakkig ulcus rodens van 10 mm 0, met

korstje bedekt. Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm 12 mm 01= 2000, dosis 4800 r,
en verloop: op 11 JuU '38.

Stat. praes. op 7 JuU 1938: Op de 1. oorschelprand een 2 cm lang bloedend de-
fect, met een necrotisch beslag bedekt.
Histologisch: Ca basocellulare.
Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al 2 cm I = 2000. Vier velden onder
en verloop: elkaar van ongeveer 10 mm 0, per veld 3000 r op 7 JuU 1938.

9 Aug. Nog slechts een klein korstje. Verder is de huid genezen.
Nacontróle Sept. '38. Genezen.

Heeft sinds een jaar een gezwelletje op de r. neushelft.
Stat. praes. op 15 JuU 1938: Kwartjesgroote tumor van cm dik op de r. neus-
helft, verschuifbaar op de onderlaag, (afb. 43a). Histologisch: Ca
basocellulare.

Behandeling Röntgenkaustiek 50 kV 0,2 Al. 2 cm 25 mm0, dosis 10.000 r op
en verloop: 15 Juli 1938.

Op 27 Juh. Flinke exsudatieve reactie.
8 Aug. Met dikke korst bedekt.
22 Aug. Korst verwijderd, fraaie epithelisatie.
5 Sept. Genezen, gaaf litteeken (afb. 43b).
Epikrise: Ook hier in oude, hyperkeratotische huid, vlotte genezing.

De klinische diagnose van een huidcarcinoom is in het algemeen niet
bijzonder moeilijk. In de allereerste plaats steunt zij op de anamnese.
Deze geeft aan, dat de aandoening meestal reeds jaren bestaat en dat de
verschillende toegepaste middelen als zalf, aanstippen met heische steen,
of ook een uitbranding of een wegsnijding geen succes hebben gehad.

In vele mijner gevallen was nooit eenige behandeling toegepast,
hetgeen alleen door het vrijwel ontbreken van alle pijn, te verklaren is.
De reden waarom medische hulp werd gezocht, lag meestal in het feit,
dat de patiënt in den laatsten tijd een snellere uitbreiding had vastge-
steld dan waaraan hij gewend was geraakt, en zich daarover ongerust
maakte. Later kreeg ik den indruk, dat door het feit, dat de behandeling
snel en pijnloos was, ook patienten wier afwijkingen in een uitge-
sproken begin-stadium verkeerden, in behandehng kwamen.

Verder komt de diagnose van een huidcarcinoom tot stand op grond van
inspectie enpalpatie,waarbij alleen de beginstadia moeilij kheden opleveren.

Voor mijn onderzoek was het van belang een nauwkeurig mikrosko-
pisch onderzoek van de aandoening te verrichten. Hierdoor kon vast-
gesteld worden:

Bovendien kon in eenige gevallen, door herhaling der proefexcisie,
de reactie van het omgevende weefsel op den bestraalden tumor worden
nagegaan.

De eenvoudige techniek die ik voor het verrichten van een proef-
excisie volgde, heb ik op blz. 65 uitvoerig beschreven. De meeste
proefexcisies zijn vóór de behandeling genomen, ik acht het echter beter
de bestraling onmiddellijk aan de proefexcisie te doen voorafgaan (blz.
66). Aangezien de bestraling in geen der gevallen een blijvende bescha-
diging van het omgevende normale weefsel dat nog meebestraald was,
tengevolge had, acht ik een bestraling met een therapeutische dosis op
grond van een makroskopische klinische waarschijnlijkheidsdiagnose

zeker geoorloofd. Voor de behandeling als zoodanig speelt hier dus de
histologische diagnose geen rol, voor wetenschappelijke doeleinden mag
het mikroskopisch onderzoek niet achterwege blijven, flet resultaat van
dit onderzoek kwam dus veelal na de behandeling, en bevestigde in
verreweg de grootste meerderheid van de gevallen de klinische diagnose.

Slechts in eenige gevallen gaf het histologische onderzoek een andere
uitslag dan ervan verwacht werd. Zoo werd eenige malen leukoplakie
vastgesteld, akanthose, maar zonder duidelijke carcinoomvorming, een
ander maal een naevus, een sarkoom e.d.

Tegenover deze gevallen waarin mikroskopisch weliswaar geen
carcinoom, maar dan toch een andere bepaalde aandoening vastgesteld
kon worden, staan eenige gevallen waarin het histologische praeparaat
slechts „ontstekingquot; toonde, ^^onder carcinoom. Het verdere klinische
verloop echter bewees duidelijk, dat men toch met carcinoom te doen
had. Door een latere proefexcisie kon dan deze klinische diagnose
histologisch bevestigd worden. Slechts een positieve uitslag van een
proefexcisie is bewijzend, een negatieve uitslag is dit niet, daar de moge-
lijkheid bestaat, dat de plaats der proefexcisie toevallig ongunstig ge-
kozen is, zoodat zich geen tumorcellen in het praeparaat bevinden. Ten-
einde de kans hierop zoo klein mogelij k te maken, werd de proefexcisie
meestal uit den rand van de aandoening genomen, waar naast normaal
weefsel ook virulent tumorweefsel in de coupe aanwezig is.

Voor de indeeling der huidcarcinomen volgde ik de veel gebruikte
nomenclatuur van Krompecher, die deze tumoren benoemt naar het
aspect van de cellen. De voornaamste typen zijn:

Hierbij zijn de carcinoomcellen a.h.w. in rijen gerangschikt als palis-
saden en gelijken zij het meest op de cellen van het stratum hasilare. Met
kleine vergrooting is deze rangschikking het best te zien, met herte-
gewei-achtige uitloopers zetten deze celstrengen zich in het onderlig-
gende weefsel voort.

Wanneer de parakeratose, die bijna steeds voorhanden is, sterk uit-
gesproken is, kunnen groote hoeveelheden verhoornd epitheel in het
praeparaat zichtbaar zijn, die met de oppervlakte samenhangen. De
concentrische verhoorning, die tot parelvorming voert, ontbreekt bij
het carcinoma basocellulare geheel. Dikwijls is het bindweefsel, dat de
tumoruitloopers omgeeft, hyaline gedegenereerd, en begeleidt deze
uitloopers als breede hyaline banden.

Bij sterke vergrooting vertoont het praeparaat geen- of zeer weinig
kerndeelingsfiguren. Bij dit type carcinoom zijn de cellen hoog ge-
differentieerd en hebben histologisch, door hun regelmatigheid en door
het ontbreken van verschijnselen van snellen groei, een minder kwaad-
aardig aspect dan de andere typen.

Desalniettemin kan het Ca basocellulare klinisch soms zeer kwaad-
aardig zijn. Klinisch onderscheidt men veelal het Carcinoma planum
cicatrisans (Darier) en het Ulcus rodens.

Het carcinoma planum cicatrisans neigt in het centrum tot spon-
tane genezing, aan den rand is er echter progressie. Veelal vertoont de
genezen plaats een sterke pigmentverschuiving en doet denken aan een
genezen lupushuid: bleek, weinig elastisch en gevlekt. Voorbeelden
van deze relatief goedaardigen vorm zijn o.a. de gevallen 74 en 108,
waar de behandeling in de eerste plaats den rand moest betreffen. Toch
kan ook dit, in de vlakte voortschrijdend carcinoom, plotseling diepere
lagen aandoen en plaatselijk een diep, penetreerend ulcus veroorzaken.
Een fraai voorbeeld hiervan is geval 108 (afb. 41a en b), waar op de
bovenlip een ulcus ontstaan was, dat ongetwijfeld binnen korten tijd
in het vestibulum oris zou geperforeerd zijn.

Het ulcus rodens is de meest voorkomende klinische vorm van huid-
carcinoom, en vormde ook bij mijn gevallen de overgroote meerder-
heid.

Van de eenvoudige oppervlakkige ulceratie tot aan de diep door-
dringende vormen komen hierbij voor. Het ulcus rodens heeft minder
neiging tot spontane genezing dan het Carcinoma planum cicatrisans,
en schrijdt voort zonder dat het centrum geneest. Ook is de neiging
om naar de diepte te gaan grooter, en ontstaat soms een Carcinoma
terebrans. In dat geval wordt niets gespaard, het skelet wordt wegge-
vreten etc., in twee gevallen (nr. 17 en nr. 67) was zelfs het oog lang-
zamerhand verdwenen zonder dat dit duidelijk door den patient waar-

genomen was. Zoolang geen neuritiden ontstaan in het aangedane
gebied, zijn de subjectieve verschijnselen zeer gering: de geheele ver-
woesting geschiedt vrijwel pijnloos. Des te erger zijn veelal de ob-
jectieve verschijnselen. Ook in de twee genoemde gevallen was niet
alleen het aspect voor de omgeving verschrikkelijk, maar vooral de
enorme foetor die van het necrotische weefsel uitging. Wanneer men
meerdere van deze gevallen gezien heeft, kan men slechts onder zeer
groot voorbehoud instemmen met de opvatting dat het basocellulaire
huidcarcinoom een onschuldige aandoening is en lijkt energieke be-
handeling van deze tumoren in beginstadia noodzakelijk.

Bij dit type geüjken, in uitgesproken vorm althans, de tumorcellen
op de cellen van het rete Malpighi. Zij toonen geen neiging tot ver-
hoorning. Bij sterke vergrooting ziet men veel kerndeelingsfiguren,
het teeken, dat men hier met een snel-woekerende tumor te doen heeft.
Van histologisch standpunt gezien is dus het Carcinoma spinocellulare
kwaadaardiger dan het Carcinoma basocellulare. Ook klinisch heeft het
spinocellulaire huidcarcinoom een slechten naam. Twee vormen zijn het
meest bekend: het cancroid en de oppervlakMge papillaire vorm.

Het cancroid is eerst een harde knobbel, die dan snel tot centraal
verval komt. Hierdoor ontstaat een diepe krater met overhangende,
harde randen. Uit den bodem van het aldus ontstane ulcus laten zich
de bekende „carcinoomproppenquot; drukken. De oppervlakkige papil-
laire vorm treedt het meest aan de oorschelp op, (afb. 27a) en is hard. De
neiging tot metastaseering is zeer groot, in tegenstelling met het Car-

Desalniettemin kan het Ca basocellulare klinisch soms zeer kwaad-
aardig zijn. Klinisch onderscheidt men veelal het Carcinoma planum
cicatrisans (Darier) en het Ulcus rodens.

Het ulcus rodens is de meest voorkomende klinische vorm van huid-
carcinoom, en vormde ook bij mijn gevallen de overgroote meerder-
heid.

Het is interessant na te gaan lioe de reactie van tumor- en licliaams-
cellen onder invloed der Röntgenkaustiek mikroskopisch verloopt. Om
een compleet beeld hiervan te verkrijgen zou het noodig zijn series
proefexcisies van dezelfde plaats op verschillende tijdstippen te maken.
Ik heb slechts in eenige gevallen, die daarvoor in aanmerking kwamen,
gelegenheid gehad verschillende proefexcisies te maken. Afb. 47 a, b
en c geven een indruk van het verloop der stralenreactie bij patiënt
nr. 67. In afb. 47a is de proefexcisie van i9-io'37 weergegeven: Car-

cinoma basospinocellulare. (Zie voor de klinische toestand op dat
oogenblik afb. 48a, blz. 145).

Op 5-ii-'37 vertoont de proefexcisie (afb. 47b) een groot ontste-
kingsinfiltraat, met enorm veel polynucleaire leucocyten, geen plasma-
cellen. Hier en daar zijn nog eenige carcinoomcellen zichtbaar, sterk
gezwollen. Verder is er nog een netwerk van vervallen tumorcellen
te zien en ook nog, rechts onder, een nestje van morphologisch intacte
carcinoomcellen.

Naar de oorzaak van dit feit dat eenerzij ds een volkomen vernie-
tiging van tumorcellen te constateeren valt, anderzijds deze zich nog
handhaven, kan men slechts gissen. Het is zeer goed mogelijk dat ook
deze virulent uitziende tumorresten door den invloed van de geab-
sorbeerde Röntgenstraling, die immers nog lang nawerkt, en door
de overmacht van afweercellen alsnog ten gronde gaan.

Nog een week later (12 Nov. '37) vertoont de proefexcisie veel
plasmacellen (afb. 47c); carcinoomcellen kan men als zoodanig niet
meer herkennen. Het geval kennende kan men retrospectief van eenige
groote cellen in het praeparaat (door de pijl aangegeven), met meerdere
kernen, vermoeden dat zij tumorcellen zijn. Het klinische beeld in dit
stadium wordt door afb. 48c weergegeven. Op 19 Nov. waren in de
coupe talrijke plasmacellen te zien, temidden van een enorm cellig
infiltraat. In de laatste coupe van 7 Dec. '37 waren in een massief cellig
infiltraat met veel plasmacellen geen carcinoomcellen meer te zien.

Geheel analoge beelden vertoonde de serie coupes die ik van geval
57 kon maken in de eerste weken na de bestraling op 11 Sept. '37. Ook
daar trad een groot ontstekingsproces op met veel plasmacellen. Ter-
wijl in de eerste coupes nog duidelijk carcinoomcellen waargenomen
worden, ontbreken deze bij de latere proefexcisies.

Deze mikroskopische bevindingen toonen, dat onder invloed der
bestraling de carcinoomcellen ten gronde gaan door een enorme over-
macht der afweercellen. Terwijl in de eerste praeparaten de carcinoom-
cellen sterk in de meerderheid zijn en het omgevende weefsel nauwelijks
een reactie vertoont, die erop wijst dat het een gevaarlijke invasie wil
afweren, verandert dit beeld geheel na de intensieve bestraling. Een
groote hoeveelheid afweercellen wordt op de bestraalde plaats ge-
mobiliseerd en werpt zich op de verzwakte tumorcellen. Het is waar-
schijnlijk, dat de grootte van deze mobihsatieprikkel een belangrijke
factor is. Bij de Röntgenkaustiek is deze ongetwijfeld zeer groot, daar
er in korten tijd een zeer groote dosis locaal geappliceerd wordt.

Een voor het lichaam gunstige omstandigheid is hierbij, dat de af-
weercellen door het bloed worden aangevoerd en deze cellen niet
door stralen beschadigd zijn, waardoor dus de beschadigde tumorcellen
steeds tegen nieuwe, krachtige cellen moeten strijden.

Tevens toonen de mikroskopische bevindingen in deze gevallen, als-
ook b.v. in geval 43, dat het vaststellen van morphologisch intacte
tumorcellen in proefexcisies gedurende de uitwerkingstij d der bestra-
ling genomen, geenszins een reden behoeft te zijn voor een hervatting
der behandeling. Deze resteerende tumorcellen kunnen immers onder in-
vloed der bestraling physiologisch reeds minderwaardig geworden zijn
en in den volgenden tijd alsnog door de afweercellen vernietigd worden.

De klinische waarnemingen van de behandelde gevallen waren ver-
schillend naar gelang van de vorm, grootte en plaats van de aandoening.

Wanneer het carcinoom niet grooter was dan ongeveer 15 mm door-
snede, de rand meegerekend, was het verloop der stralenreactie het
eenvoudigst. Na een oppervlaktedosis van ± 3600 r trad na een week
een intensief erytheem op, zichtbaar aan de meebestraalde normale
huidzóne bij den rand, soms reeds met een sterke exsudatieve reactie
van den tumor. Dit stadium komt overeen met het mikroskopisch-
vastgestelde stadium der enorme ontstekingsreactie en kan als het mo-
bilisatiestadium der afweerkrachten, als antwoord op de bestralings-
prikkel, beschouwd worden.

Door het tengronde gaan van tumor- en afweercellen ontstaat er,
mede door de steeds aanwezige infectie, pus, die soms indroogt, en
als een steeds dikker wordende korst de bestraalde plaats bedekt. Bij
frequente verbandwisseling komt deze korst niet tot stand, maar ont-
staat een ulcus met een zeer beslagen bodem, die echter in den loop van
eenige weken geheel gereinigd wordt, en tenslotte een gezond aspect
vertoont. Vanuit de normale huidzóne, die na 3 weken geen erytheem
meer vertoont, geschiedt dan de nieuwvorming van epitheel, dat over
de wondvlakte voortkruipt, en deze tenslotte geheel bedekt. Zooals
bij iedere wondgenezing is deze eerste bedekkende laag nog zeer kwets-
baar, maar door de toenemende verhoorning krijgt zij langzamerhand
haar normale consistentie en onderscheidt zich tenslotte met meer van
haar omgeving. In dit verband mag ik erop wijzen dat het reinhouden
van de wond, het gebruik van boorzalf of vaseline, het veelvuldig ver-
bandwisselen niet noodig is. Lang voortgezet zalfgebruik heeft zelfs
het nadeel dat de huid week gemaakt wordt en dat het nieuwe epitheel
te weinig resistent bhjft. In gevallen waarin op aesthetische gronden
verband en zalf werd toegepast, heb ik dk verboden op het oogenblik
dat de epithelisatie juist het geheele defect bedekte. Spoedig was dan

In de meeste gevallen genas de afwijking per teitiam. De bedekkende
korst onttrok den bodem vrijwel geheel aan het oog, wanneer men
na eenige weken deze korst wat oplichtte, bleek er zich meestal dunne

pus onder te bevinden, van een gelieel ander aspect als b.v. bij een
primaire bacterieele infectie. De pus lijkt meer op dunne tuberculeuze
pus, maar is donkerder van kleur. Wanneer de korst verwijderd werd
en het ulcus niet ingezalfd of verbonden werd, vormde zich in eenige
dagen een nieuwe korst. Ik heb later deze korsten geheel met rust ge-
laten en dit ook den patiënt voorgeschreven. Meerdere malen heb ik
het dan meegemaakt dat na 8 of lo weken de patiënten ter controle
kwamen, met een dikke korst op de bestraalde plaats, en deze korst
reeds practisch loszat. In dat geval bleek de genezing onder de korst
reeds volkomen te zijn en kon de patiënt aldus gemetamorphoseerd
naar huis gaan. Wanneer geen kosmetische factoren een rol behoeven
mede te spelen, geef ik aan deze genezing per tertiam de voorkeur,
aangezien zij voor den patiënt verreweg het eenvoudigst is. Subjectief
heeft de patiënt hoogstens wat last van jeuk, echter nooit pijn.

De litteekens waren zeer fraai. Wanneer de aandoening niet grooter
dan 15 mm 0 was geweest, kwam er zelfs een restitutio ad integrum
tot stand. De genezing was dan zoo volkomen dat de behandelde plaats
door een buitenstaander niet gevonden kon worden. In sommige ge-
vallen (o.a. 39, 40, 41) trad een pigmentverschuiving op: de bestraalde
plaats die zelf wat bleek was, was dan omgeven door een gepigmen-
teerde ringvormige zóne, alsof al het pigment vanuit het centrum naar
de peripherie was verplaatst. Grooter belang dan een tijdelijke kleine
kosmetische storing heeft dit verschijnsel niet; in den loop van 4 à 6
maanden verdween deze pigmentring geheel, en werd de kleur van
het bestraalde gebied normaal. Het aantal gevallen waarin deze pigment-
verschuiving optrad is te klein om conclusies te veroorlooven over de
omstandigheden waaronder zij wel- en waaronder zij niet optreedt.
Waarschijnlijk speelt hier een individueele factor een groote rol, even-
als b.v. bij het al- of niet optreden van een diep-bruine pigmentatie bij
bestralingen wegens pruritus ani bij gelijke doseering bij verschillende
patiënten.

Bij grootere bestralingsvelden is de reactie analoog. De exsudatieve
verschijnselen kunnen dan zeer uitgesproken zijn; na het afstooten van
de oppervlakkige laag blijft een sterk-secerneerende wondvlakte over.
Wanneer deze aan zich zelf wordt overgelaten ontstaat eveneens een
korst, die echter op meerdere plaatsen onderbroken is wanneer de
plaats der aandoening aan vormverandering door spiercontractie onder-
hevig is. Dit is meestal het geval in het aangezicht, slechts op de slaap
kan een groote korst geruimen tijd blijven bestaan (geval 72, afb. 37).
Uit de eventueele openingen in de korst komt het wondsecreet te voor-
schijn.

wondbodem steeds meer en bezit tenslotte een gezond aspect. Dan
begint vanuit de rand de epitheliseering, die snel voortschrijdt. Wan-
neer een gedeelte van de rand nog niet genezen is, en eventueel zelfs
nog tumor bevat, komt de huidnieuwvorming het laatst tot stand op die
plaats waar de carcinoomcellen het langst weerstand hebben geboden.

Deze nieuwe huid is in het begin eenigszins atrophisch en perka-
mentachtig, en veelal hchter van kleur dan de omgevende huid. Meestal
treedt later een lichte retractie op door schrompeling van het bind-
weefsel. Hierdoor kan, afhankelijk van de bestraalde plaats, een vorm-
verandering van de omgeving het gevolg zijn en b.v. tot een licht
ectropion (geval 3 afb. 20c) of een retractie van de lip (geval 108, afb.
41b) leiden. In het algemeen was deze deformatie echter buitengewoon
gering en kon steeds van een werkelijk fraai gaaf litteeken gesproken
worden. Niet zelden vertoonde het centrum een lichte hyperkeratose-
vorming, die echter onder salicylzalfbehandeling spoedig verdween.

Soms waren kleurverschillen van de nieuw-gevormde huid t.o.v.
de omgeving voorhanden. De bestraalde plaatsen waren over het al-
gemeen lichter van kleur gedurende de eerste drie maanden na de ge-
nezing, slechts in enkele gevallen is dit kleurverschil t.o.v. de omgeving
een blijvende geweest.

In deze enkele gevallen was de huid atrophisch en vertoonde aan
de randen teleangiectasieën, men heeft hier dus met een lichte vorm van
Röntgenbeschadiging te doen. In geval i is dit het sterkst uitge-
sproken, zonder dat echter reden tot bezorgdheid voorhanden is. Het
spreekt vanzelf dat een dergelijke veranderde huid niet als volwaardig
beschouwd mag worden. Ik heb deze randteleangiëctasieën slechts zien
optreden bij gevallen die gefractioneerd behandeld zijn. Ondanks zeer
hooge oppervlaktedoses heb ik bij geen der éénmalig behandelde ge-
vallen dergelijke degeneratieve verschijnselen zien optreden.

De observatietij d hiervan is echter nog tekort om gegronde verge-
1 ij kingen tusschen wèl- en niet gefractioneerde Röntgenkaustiek te ver-
oorloven, ik heb echter den indruk dat éénmalige Röntgenkaustiek door
de gezonde huid uitstekend verdragen wordt, mits natuurlijk het bestraal-
de oppervlak niet te groot is. Wanneer men slechts een smalle huidrand
rondom den tumor meebestraalt, is aan deze voorwaarde voldaan.

Bij een patiënte (geval 39) trad eenige dagen na de behandeling ery-
sipelas van het aangezicht op, die natuurlijk aan de behandeling toe-
geschreven werd, maar gelukkig spoedig genas. Ik kon later patiënte
overtuigen van de onschuld der stralen toen, na een bestraling van een
tweede aandoening, zich geen bijzonderheden voordeden.

Gave litteekens werden ook bereikt in die gevallen waar reeds andere
behandelingen waren voorafgegaan. Zoo waren b.v. de gevallen 3,

28, 58, 64, 75 I03 voorbehandeld met radium. Bij 89, 90, 92 en 123
was electrokaustiek toegepast, terwijl o.a. bij iii, 116, 120 en 123
operatief ingegrepen was. Bij de gevallen 36 en 46 was een onvoldoende
Röntgenbehandeling voorafgegaan. Juist reeds vroeger bestraalde geval-
len, hetzij met radium, hetzij met Röntgenstralen, golden vroeger als
ongeschikt voor verdere stralenbehandeling. De Röntgenkaustiek met
haar goede sparing van de diepere lagen kan echter ook in deze gevallen
nog succes brengen. Zelfs kleine Röntgen-carcinomen (geval 98) kun-
nen geheel tot genezing gebracht worden. Beslissend is in deze geval-
len de toestand van de diepere weefsels. Wanneer deze té veel geleden
hebben bij de vroegere bestralingen, is succes uitgesloten.

Opvallend goed was de regeneratie van de huid van oude personen.
Zelfs uitgebreide defecten werden fraai geëpithehseerd, zonder atro-
phie. Voorbeelden hiervan zijn geval 11 (84 jaar), geval 15, afb. 23a
en b (76 jaar), geval 105 (88 jaar), geval 130 (88 jaar), en geval 131,
afb. 43a en b (79 jaar).

Zoo is de behandeling van de seniel veranderde huid, alsook van
de „farmer-skinquot; en ,,Seemannshautquot;, met hun tallooze praecarcinoma-
teuze hyperkeratosen een dankbaar gebied voor de Röntgenkaustiek.
Het verdient aanbeveling dergelijke patiënt en nooit definitief uit de
behandeling te ontslaan, maar hen halfjaarlijks te controleeren.

Ook carcinomen op lupushuid bleken goed te genezen (geval 71 en
79). Na het herstel kon de plaats van den tumor niet meer herkend
worden. Bij tijdige behandeling met Röntgenkaustiek kan elk lupus-
carcinoom genezen. Iedere suspecte chronische ulceratie of tumor-
vorming op een lupushuid kan beter direct als carcinoom beschouwd
en behandeld worden, dan dat er door afwachten waardevolle tijd ver-
loren gaat.

In de gevallen waarin histologisch geen carcinoom, maar een andere
afwijking was vastgesteld, werd eveneens genezing verkregen. Dit was
het geval bij patiënt 61 afb. 35a en b (naevus), bij patiënt 62, 97 (leu-
koplakie, akanthose), bij patiënt 72, afb. 37a en b (Ca spinocellulare
sarkoom?) en in geval 93 waar een verruca werd gediagnostiseerd.

Wanneer de gevoeligheid van pathologische cellen minstens even
groot is als van carcinoomcellen, kan ook hetzelfde resultaat verwacht
worden als bij carcinoombestraling, de sparing der omgeving is im-
mers dezelfde. Bij bovenstaande afwijkingen was dit blijkbaar het gevak).

Bij twee patienten (32 en 86) was het klinische verloop niet in over-
eenstemming met de bevinding der proefexcisie, die „ontstekingquot;

1) Kkinere gevoeligheid dan bij carcinoomcellen treft men aan bij hpomen,
fibromen, e.d., waar dus van de Röntgenkaustiek geen of een onvolledig succes ver-
wacht kan worden bij doses, die bij carcinoom therapeutisch zijn.

luidde. In beide gevallen ontwikkelde zich een carcinoom. Bij geval 32
werd dit gemakkelijk overwonnen, bij nr. 86 echter was de localisatie
in het praeauriculaire gebied zeer ongunstig, en moet reeds met me-
tastaseering gerekend worden.

Bij geen der andere gevallen heb ik gedurende de behandeling meta-
stasen zien optreden. In geval 106 bleekn.1. de geëxstirpeerde halsklier geen
tumorcellen, maar tuberculeuze veranderingen te bevatten. (i9-io-'38).
De localisatie van huidcarcinomen voor het oor is uit het oogpunt van
metastaseering gevaarlijk, evenals de localisatie op de uitwendige genitalia.
Reeds vroegtijdig treden hier regionaire metastasen op die een causa
mortis kunnen worden (geval 95). In deze gevallen houd ik een ge-
combineerde radiologische- en chirurgische therapie voor aangewezen.

Volkomen infaust is de prognose bij de huidcarcinomen bij Xero-
derma pigmentosum (geval 51 en 52). Bij deze ziekte is de Röntgen-
kaustiek slechts een palliatieve methode, die eenvoudige en snelle be-
handeling der multipele carcinomen mogelijk maakt. Ook deze sterk
veranderde huid genas goed, maar de strijd tegen de overal weer op-
tredende andere carcinomen is een hopelooze.

Bij de bestraling van praecarcinomateuze veranderingen (hyperke-
ratosen, leukoplakie, e.d.) bleek een kleinere dosis dan bij carcinoom
voldoende. Zoo b.v. in geval 93 waren 1800 r, bij patiënt 97 waren
1750 r toereikend. Deze lage doseering heeft echter geen voordeel,
wel het nadeel dat eventueele tumorcellen onvoldoende bestraald
worden en tot recidief leiden (geval 106). Het is daarom beter deze prae-
carcinomen direct als carcinoom te behandelen. De genezing is dan
tevens definitief.

In eenige gevallen verkreeg ik onvoldoende primaire genezing,
en wel door randrecidieven in de gevallen 40, 60, 81 en 123. Hierbij
had ik dus blijkbaar de ukbreiding in het oppervlak onderschat en het be-
stralingsveld te klein genomen. In geval 112 had ik de diepte-uitbreiding
van den tumor onderschat en verkreeg slechts een te oppervlakkige
nekrose. Een nieuwe bestraling leidde tot genezing.

Interessant is geval 113, waar de vrij lage dosis (2700 r) op het onder-
ooglid geen succes had. Hoogere doseering bleek noodzakelijk. Jn
vele gevallen, die gedurende de uitwerkingstijd der stralen ter controle
kwamen, werd na 4 of 6 weken nog een zeer suspecte infiltratie ge-
constateerd (8, 34, 37, 43, 70, 78). Bij geval 43 toonde de proefexcisie
6 weken na de bestraling nog duidelijk carcinoom. Desondanks genas
ook hier de patiënt volkomen zonder verdere bestraling. Deze gevallen
leeren dat bij de beoordeeling van het resultaat der Röntgenkaustiek
de afwachttijd niet te kort genomen moet worden, maar minstens
10 à 12 weken kan bedragen.

Een verschil in bestralingsreactie bij de histologisch verschillende carci-
noomsoorten heb ik niet kunnen vaststellen. Eventueel waargenomen
verschillen (het Ca spinocellulare van geval 23 genas b.v. zeer langzaam)
kunnen ongedwongen aan andere factoren worden toegeschreven.

In twee gevallen (31 en 72) van groote defecten was de epithehsatie
langzaam. Ik heb toen met ultravioletstralen de epithelisatie geprikkeld,
met goed resultaat (afb. 29c en 37b).

Bij groote tumoren, waar het bot reeds was aangedaan, werd wel
een genezing bereikt in den zin van een verdwijnen der tumorcellen,
maar van een behoorhjk herstel kon geen sprake meer zijn. Het om-
gevende epitheel kan het defect niet overgroeien daar een goede bodem
ontbreekt, het botoppervlak bhjft blootliggen. In dit bot treedt Ostitis
op die tot chronische suppuratie voert. Dikwijls laten na eenigen tijd de
buitenste lagen los en komt er aldus een lamellaire desquamatie. Deze
toestand is zeer chronisch, slechts langzaam schrijdt het ostitische pro-
ces naar de diepte. Subjectief is de toestand goed dragehjk, pijn ont-
breekt en bij goede wondverzorging kan ook de foetor tot een mini-
mum beperkt Wijven. Door de vernietiging van alle tumorcellen dreigt
den patiënt van deze zijde geen gevaar meer, het ontstekingsproces kan
echter b.v. tot het inwendige van den schedel doordringen en meningitis
veroorzaken. In geval 17 afb. 24a en b, waar deze progressieve puru-
lente processen het sterkst waren, heb ik een dergehjk verloop ver-
wacht, mede op grond van een steeds toenemende hoofdpijn. Een
apoplexie werd echter oorzaak van den exitus.

Tenslotte nog eenige afbeeldingen van patiënten die ik niet heb kunnen
behouden, maar van wie zoowel de serie proefexcisies, als het klinisch
verloop toonden dat een snelle insmelting van den tumor plaats vond.

Afb. 48a en afb. 48b toonen den toestand van patiënt 67 op i9-io-'37,
afb. 48c en afb. 48d dien op i2-ii-'37.

Blijkbaar waren de afweercellen in staat in zoo korten tijd den tu-
mor grondig te vernietigen.

Ook in dit geval valt dus een snelle insmelting van tumorweefsel, on-
middellijk gevolgd door regeneratie van gezonde huid waar te nemen.

Zeer belangrijk voor het klinische verloop is de verhouding tot
het skelet. Vergroeiingen met het periost, of arrosie van het bot maken
de prognose quoad sanationem zeer dubia.

Uit het onderzoek büjkt, dat de werking der Röntgenkaustiek op
carcinomen van de huid, bij voldoende doseering, tot vernietiging
van de tumorcellen voert.

Deze werking kan voor de oppervlakke tumorlagen verklaard wor-
den door de zeer hooge, de dosis letalis der tumorcellen overschrij-
dende, („kaustischequot;) doseering der Röntgenstralen.

In de diepere lagen van de tumor, bij de grenslaag, waar de tumor-
cellen slechts zwaar beschadigd zijn, treden de afweerkrachten van het
lichaam op den voorgrond, die deze overgebleven tumorcellen ver-
nietigen. Dit proces gaat met een hevige ontstekingsreactie gepaard.
Door de goede dieptesparing kan zich deze strijd tusschen tumor- en
afweercellen op een gezonden ondergrond afspelen, waardoor de aan-
voer van nieuwe afweercellen gewaarborgd is.

Daar de tumorcellen derhalve sterk in het nadeel zijn ten opzichte
van de tumoromgeving, kan men de stralenwerking bij de Röntgen-
kaustiek selectief noemen. Deze selectivkek berust hier niet op een
verschillende dosiscumulatie door tumorcellen en door gezond weefsel
(waarvan bij gefractioneerde bestraling wordt gebruik gemaakt), maar
op de geometrische dosisverdeeling.

Bij de Röntgenkaustiek wordt geen rekening gehouden met kern-
deelingsstadia der tumorcellen e.d., de doseering is zóó hoog, dat
tijdelijke verschillen in stralengevoeligheid der cellen geen rol meer
spelen.

Om dezelfde reden werden, mijns inziens, geen verschillen in reactie
tusschen huidcarcinomen van verschillend type door mij waargeno-
men. Bij alle typen was blijkbaar, bij de toegepaste doseering, de dosis
letalis minima overschreden. Verschillen in stralengevoeligheid komen
eerder tot uiting bij lagere doseering.

voeligheidsverschillen tusschen gezonde cellen en tumorcellen cumu-
latief tot een verschil tusschen leven en sterven.

Bij goede dieptesparing is de geometrische dosisverdeeling van dien
aard, dat de tumorcellen binnen het gebied der doodelijke doseering
liggen en de gezonde cellen zooveel mogelijk erbuiten.

Hoe beter deze dieptesparing op grond van de dosisverdeeling is,
des te minder belangrijk is de fractioneering der dosis.

Het is onwaarschijnHjk, dat de zeer groote stralenintensiteit waarmede
ik werkte, een ander biologisch effect heeft dan kleinere intensiteiten.

Een gevolg van de goede dieptesparing bij Röntgenkaustiek is de
goede litteekenvorming, die in vele gevallen zelfs tot een restitutio ad
integrum voert.

Om genezing te verkrijgen, moet de dosis in de grenslaag bij één-
malige Röntgenkaustiek 3000 r bedragen. De oppervlaktedosis kan
daarbij willekeurig hoog zijn.

Lagere doseering (2000 r), kan bij zeer vlakke carcinomen en bij
„praecarcinomenquot; tot genezing leiden; wegens de kans echter op een
recidief, verdient hoogere doseering de voorkeur. Afgezien van een
iets minder hevige plaatselijke reactie, biedt de lagere doseering geen
enkel voordeel.

De practische resultaten der Röntgenkaustiek bij huidcarcinomen
zijn zeer goed. De prognose kan in meer dan 90% der gevallen vol-
strekt gunstig zijn.

Ongunstig zijn de localisaties vóór het oor en in de mediale oog-
hoek. Deze neigen tot uitbreiding naar de fossa retromandibularis resp.
in de orbita, en komen dan voor verdere Röntgenkaustiek niet meer
in aanmerking.

Bij een huidcarcinoom in de directe omgeving van het oog, met in-
filtratie van de oogleden, moet met het oog geen rekening meer ge-
houden worden, daar anders het tumorweefsel in de schaduw van de
oogbolbescherming verder voortwoekert. De bestraling moet plaats-
vinden ponder oogbescherming. De enucleatio bulbi moet geschieden zoo-
dra de toestand van den bulbus zelf zulks vereischt.

Bij lip- en mondcarcinomen, waarbij meestal slechte gebitselementen
aanwezig zijn, verdient het aanbeveling deze te extraheeren.

Er zijn drie indicaties voor een herhaling der behandeling:
I. Onvolkomen klinische genezing van de aandoening, te beoordeelen
minstens 10 a 12 weken na de bestraling.

2.nbsp;Positieve proefexcisie (in puncto carcinoom), genomen minstens
8 welcen na de bestraling. Wanneer de eventueel aanwezige tumor-
cellen sterk gedegenereerd lijken en geen gesloten front meer vor-
men, is verder afwachten gedurende nog 4 weken geoorloofd.

3.nbsp;Bij onvoldoende ontstekingsreactie van het bestraalde gebied (te
beoordeelen 2 ä 3 weken na de bestraling), ter voorkoming van
tijdsverlies. Deze gevaüen zijn zeldzaam.

Een belangrijke rol speelt, bij de practische toepassing der Röntgen-
kaustiek, de gemakkelijke hanteerbaarheid van de buis.

De methode van bestralen „uit de vrije handquot;, waartoe ik op grond
van de zeer korte bestralingstijden gekomen ben, heeft op de meest
geperfectioneerde mechanische statiefin stelling twee belangrijke eigen-
schappen voor: het gevoel en het onmiddellijke aanpassingsvermogen.
Hierdoor zijn zoowel zeer nauwkeurige veldinstelhng, alsook onmid-
dellijke instellingscontróle en instellingscorrectie mogelijk.

Vergelijkt men de Röntgenkaustiekmethode met andere methodes
die tot gelijk resultaat kunnen voeren,^) dan biedt de Röntgenkaustiek
eenige voordeden boven de chirurgische- en electrokaustische therapie,
namelijk

3.nbsp;geen mechanische weefsellaesie, daardoor minder kans op meta-
staseering,

Ook t.o.v. de radiumtherapie der huidcarcinomen biedt de Röntgen-
kaustiek eenige voordeelen. Deze zijn:

2.nbsp;de behandelingsduur is veel korter, zoodat een groot aantal pa-
tiënten in eenige uren behandeld kan worden,

Bij de keuze der behandelingsmethode kunnen deze voordeelen in
eik concreet geval verschillend gewicht in de schaal leggen.

1) Van statistische vergeUj kingen heb ik in verband met het kleine aantal, afgezien.

feit, dat de patiënten liet minst tegen deze behandeling opzien. Ik wees
er reeds op, dat het hierdoor mogelijk is meer tumoren ,,in statu
nascendiquot; in behandeling te krijgen (zie blz. 130).

Bij de huidcarcinoombestrijding in het algemeen zal dit, en ook de
economische factor een belangrijice rol kunnen spelen. De Röntgen-
kaustiekmethode vereischt immers weinig tijd van medicus en patiënt,
en heeft geen hooge bedrijfsonkosten.

Tenslotte stemt het hoopvol voor de toekomst, dat er door vooruit-
gang op electro-technisch gebied nieuwe behandelingsmethodes mo-
gelijk worden, ook al mogen wij van dezen vooruitgang geen funda-
menteele oplossing van het tumorvraagstuk verwachten.

La guéri s on du cancer est un problème
trop complexe pour qu'une modification de
torhmque suffise à le résoudre.

Bei der Strahlenbehandlung von Tumoren der Oberfläche muss die
Integrität der tieferen, gesunden Gewebsschichten angestrebt werden.
Durch eine Strahlung mit steil abfallendem Verlauf der prozentualen
Tiefendosis, ist dieser Zweck erreichbar. Auf die verschiedenen Mittel
welche diesen steilen Dosisabfall ermöghchen, wird näher eingegangen.
Besonders wird hervorgehoben, dass bei Hauttumoren nur der abso-
luten Dosisgrösse in der Tumorgrenzschicht eine hohe Bedeutung
zukommt, dass aber die Oberflächendosis willkürlich hoch sein kann,
weil es sich um Tumoroberflache handelt.

Für Bestrahlungsmethoden mit sehr steilem Dosisabfall wird der
Name „Röntgenkaustikquot; vorgeschlagen. Durch Angabe von Spannung,
gesamten Filter und Abstand (eventuell auch von der Strahlenintensität)
kann die jeweihge Methode eindeutig definiert werden.

Die Anwendung gewöhnlicher, hochspannungssicherer Oberflachen-
therapieapparaturen für die Zwecke der Röntgenkaustik wird ausführ-
lich beschrieben, sowie auch die Röntgenkaustikbehandlung mit einer
Spezial-Apparatur. (Philips).

Kurze Beschreibungen von der Behandlung und dem Verlauf von
Hautkrebsen bei etwa 150 Fallen erläutern die Wirkungsweise und die
Erfolge der Röntgenkaustik. Sowohl einige pathologisch-anatomische-
als auch die klinischen Beobachtungen werden diskutiert.

Bei dem starken Dosisabfall nach der Tiefe bei der ungefilterten
Röntgenkaustik 50 kV 0.2 mm AI 2 cm überwiegt die räumliche
Selektivkät (durch die geometrische Dosisverteilung) dermassen, dass
starke Fraktionierung unnötig ist und sogar bei einmaliger Bestrahlung

Beim Vergleich der Röntgenkaustikmethode mit andren Behand-
lungsmethoden, welche den gleichen klinischen Erfolg bringen können,
wird auf die sehr gute Narbenbildung, auf den ökonomischen Faktor
und vor allem auf den Vorzug dieser Methode für den Patienten hin-
gewiesen.

Lorsqu'on traite par les rayons X des tumeurs superficielles il faut
s'efforcer d'assurer l'intégrité des couches profondes et saines du tissu.
Ce but peut être atteint par l'emploi d'un rayonnement dont l'intensité
diminue rapidement dans la profondeur (faible dose pourcentuelle en
profondeur). Les différents moyens permettant d'obtenir la diminution
rapide de la dose sont décrits. Il y a lieu de faire remarquer surtout
que pour le traitement des tumeurs de k peau la valeur absolue de la
dose dans la couche de limite de k tumeur a une grande importance,
cependant k dose présente à k superficie, peut être aussi élevée qu'on
le désire, étant donné qu'il s'agit de k superficie de k tumeur.

Pour les méthodes de traitement caractérisées par une diminution très
rapide de k dose dans k profondeur k désignation „cautérisation par les
rayons Xquot; est proposée. Par une indication du voltage, de k filtration
totale et de k distance (le cas échéant, aussi de l'intensité du rayonnement),
k méthode employée, est définie d'une manière tout-à-fait exacte.

La „cautérisation par les rayons Xquot; au moyen d'appareils ordinaires
intégralement protégés pour thérapie superficielle est décrite ample-
ment. En outre un appareillage spécial (Philips) pour k même méthode
d'irradiation est spécifié. Des rapports succints de k méthode et du
progrès du traitement de cancers de k peau pour environ 130 cas
illustrent la méthode et les résultats obtenus par k „cautérisation par
les rayons Xquot;. Quelques observations pathologiques-anatomiques et
plusieurs observations cliniques sont traitées.

Grâce à la diminution rapide de k dose dans k profondeur avec le
rayonnement non-filtré 50 kV o,z mm Al 2 cm, k sélectivité de l'espace
est tellement prépondérante (à k suite de la distribution géométrique
de k dose), qu'un fractionnement poussé de k dose n'est pas nécessaire
et qu'une guérison complète est obtenue même dans une seule séance.

En comparant k méthode de k „cautérisation par les rayons Xquot;
avec d'autres méthodes qui peuvent donner les mêmes résultats cli-
niques, l'attention est portée sur une très belle cicatrisation. D'autre
part cette méthode est préferée par les malades et offre des avantages
réels au point de vue économique.

For the treatment by X-rays of superficially seated tumors every
endeavour must be made to spare the deeper seated healthy tissue
layers. This object can be attained by using a radiation, which declines
rapidly in intensity inside the tissue with increasing depth (small per-
centage depth dose). The various means, which allow of realizing this
steep decline in dose, are discussed. It is particularly stressed that for
tumors of the skin the absolute dose only in the deepest seated layer
of the tumor is of great importance, but that the superficial dose may
be as large as it is desired, since it affects the surface of the tumor only.

For treatment methods using the sharp decline of the dose in the
depth, the name „Röntgen Causticquot; has been proposed. By stating
the tension, the total filter and the distance (and also the X-ray inten-
sity, if necessary) the treatment method in use can be defined with
absolute accuracy.

The use of standard Shockproof Superficial Therapy Apparatus for
the purpose of „Röntgen Causticquot; is described in detail as well as a
special apparatus for „Röntgen Causticquot; treatment. (Philips).

Short descriptions of the treatment and of the progresse of skin
tumor treatments of about 130 cases illustrate the method and the results
of „Röntgen Causticquot;. Several pathological-anatomical as well as cli-
nical observations are described.

Due to the sharp decline of the dose with increasing depth, when
use is made of an unfiltered radiation of 50 kV 0.2 mm A1 2 cm the
space selectivity (as a result of the geometric dose distribution) is so
preponderant that fractioning of the dose to a larger extent is unne-
cessary and a complete healing is reakzed even with one treatment.

When comparing the „Röntgen Causticquot; method with other me-
thods, which can give the same clinical resuks, it is striking that this
method gives very littie scar, is very economical and is particularly
advantageous for the patient.

Alberti. W. Die Frage der biologischen Wirkung harter und weicher Röntgenstrahlen
in ihrer Beziehung zur Röntgentherapie des Hautcarcinoms. Str. Ther. Bnd. 23.
Arzt-Fuhs. Zur Strahlenbehandlung des Haut- und Lippenkarzinoms Wien.

Klin. Wochenschrift 1932.
Arzt-Zieler. Handbuch der Haut- und Geschlechtskrankheiten.
Baake, S. N. Introductory Remarks in the Chaoul Method of treatment. (Int.

Baensch, W. Über die Strahlenbehandlung des Zungenkrebses. Str. Ther. Bnd. 53.
Belot, J. A propos du traitement des epitheliomas cutanés par la radiothérapie.

Bull. Soc. Radiol, med. France 1934.
Bode, H. G. Über Nahbestrahlung von Epitheliomen. Dermat. Z.schr. 1936,

Haut. Dermat. Z.schr. 1937 Bnd. 75, 313.
Böhm. Die Anwendung und Indikationen der weichen Röntgenstrahlen. Str. Ther.

Bollini. Aleune indicazioni della plesioröntgenterapia. Radiolog. Fr. med. 36.
Borak, J. Die biologischen Grundlagen der fraktionierten Bestrahlungsmethode

Brancani. La radiot. a cortis distanzel, focale (plesioröntgenterapia) nel tratta-

mento del canceri cutanai. Revu Physiother. 1937.
Bromley, J. F. Experiences with Chaoul Method (V Int. Rad. Kongr. Chicago 37)-
Chaoul und Adam. Die Röntgen-Nahbestrahlung mahgner Tumoren. Str. Ther.

Chaotl, hquot;^ Die Behandlung bösartiger Geschwülste durch eine an die Radiumtherapie

angepasste Röntgenbestrahlung. Münch. Med. Wochenschrift.
Chaoul H. Bemerkungen zu der Arbeit von Schaefer und Witte: „Die weitere
technische Entwicklung des Körperhöhlenrohres und seme Anwendbarkeit.

tion'ierten Nahbestrahlung. Str. Ther. Bnd. 53.
Chaoul, H. Die Behandlung operativ freigelegter Rektum-Karzinome mit der
Röntgennahbestrahlung. Str. Ther. Bnd. 56.

Chaoul, H. und Greineder, K. Die Behandlung operativ freigelegter Rektum-
karzinome mit der Röntgennahbestrahlung. Str. Ther. Bnd. 56.

Chaoul, H. Die Röntgennahbestrahlung (Niedervolttherapie), ihre Methodik und
ihre Ergebnisse bei der Krebsbehandlung Str. Ther. Bnd. 58.

Chaoul, H. Festlegung der Bedingungen der Röntgennahbestrahlung und ihrer
Abgrenzung gegenüber Anderen, nach ähnlichen Zielen strebenden Bestrah-
lungsmethoden, Str. Ther. Bnd. 59.

Chaoul, H., Greineder, K. und Oeser, H. Mehrjährige Ergebnisse der Röntgen-
nahbestrahlung beim Haut und Lippenkarzinom. Str. Ther. Bnd. 62.

Crawther, J. A. Die biologische Wirkung der Röntgenstrahlen. Str. Ther. Bnd. 62.

Christi, A. C. The diagnosis and treatment of cancer of the lip, mouth and throat
Str. Ther. Bnd. 53.

CzuNFT, W. und Gaal, A. Vergleichende histologische Untersuchungen der Haut-
reaktion nach fraktionierten und fraktioniert-protrahierten Röntgenbestrah-
lungen. Str. Ther. Bnd. 54.

Dautwitz, f. Beitrag zur Radiumbehandlung der Hautkrebse mit statistischen
Bemerkungen. Str. Ther. Bnd. 29.

Desjardins, M. D. Acüon des Rayons X et du Radium sur l'œil et l'oreille. Journal
de Radiologie et d'électrologie Nr. 7, juillet '38.

Ebbeh0j, E. Über Versuche zur Behandlung von Hautkrebs mit sehr weichen
Röntgenstrahlen. Str. Ther. Bnd. 57.

Ebbeh0j, E. Om radiologisk behandling af cancer palpebrae. Soertryk af Hospitals-
tidende Nr. 28 79 Aargang 1936.

Ellinger. Die biologischen Grundlagen der Strahlenbehandlung. Sonderband zur
Strahlentherapie. Bnd. XX.

Farago, A. Über die Wirkung von Röntgenstrahlen verschiedener Härte und
Intensität auf die autologischen Fermente des Krebsgewebes. Str. Ther
Bnd. 55.

Frank, A. Fraktionierung oder einzeitige Intensivbestrahlung beim Karzinom. Str.
Ther. Bnd. 52.

Frank, A. Röntgentherapeutische und pathologisch-anatomische Beiträge zur
Nahbestrahlungsmethode. Str. Ther. Bnd. 62.

Ernst Erik und Ott. Messungen räumlicher Dosenverteilung bei Nahbestrahlun-
gen. Str. Ther. Bnd. 52.

Forssell. Experiences in the permancy of the radiological cure in cancer. Amer.
Journal Röntgenol. 12.

Gassul, R. Beitrag zur Aetiologie des Krebses. Aus dem Französischen übertragen
von Kruchen. Str. Ther. Bnd. 57.

Garambarow, G. Zur Frage der Karzinombestrahlungen nach der Coutardmethode.
Str. Ther. Bnd. 53.

Henschke. Über die Abhängigkeit des lonisationsstromes vom Volumen bei
kleinen Kammern. Str. Ther. Bnd. 62.

Hintze, A.^Hartnäckige Lippenkarzinome und ihre Heilung. Str. Ther. Bnd. 59.
Den Hoed, D. Over de werking van harde Röntgenstralen en gammastralen van

Radium. Acad, proefschrift Amsterdam 1934.
Den Hoed, D. Oppervlaktebestraling met weeke Röntgenstralen met zeer kleme

Focus-huidafstand (contacttherapie). Ned. Tijdschr. voor geneesk. 81.
Hodges, P. C., Brunschwig, A., Perry, S. P. Weitere beobachtungen über den

Einflusz der Wellenlänge der Röntgenstrahlen auf die Hauttoleranz.
Holfelder, H. Gegenwärtige Methoden der Krebsbestrahlung und ihre Erfolge.

Die Sättigungsmethode nach Pfahler und Kingery. Str. Ther. Bnd. 37.
Holfelder, H. Die Röntgentiefentherapie. 1938.

und Radiumstrahlen. Str. Ther. Bnd. 46.
Holthusen, H. Erfahrungen über die VerträgHchkeitsgrenze für Röntgenstrahlen
und deren Nutzanwendung zur Verhütung von Schäden. Str. Ther. Bnd. 57.
Holthusen, H. Die allgemein-biologische Wirkung der Röntgenstrahlen. Str.

Holthusen, H. und Hamann, A. Die Mitarbeit des Krankenhauses bei der Krebs-
bekämpfung. Str. Ther. Bnd. 60.
Holthusen, H. und Braun, R. Grundlagen und Praxis der Röntgenstrahlen-

Hrabovsky. Über die primären Erfolge der Nahbestrahlung von Haut und Lippen-
krebsen. Str. Ther. Bnd. 62.
Huszar L. Die Chaoulsche Röntgenröhre. Fortschr. Bnd. 54.
JoviN, J. Zweck und Bedeutung der Filtration bei der Coutardschen Methode.

Körbler, J. Zur Radiumbehandlung der Haut und Lippenkrebse. Str. Ther. Bnd. 62.

I aborde s et Via Enrico. Uber Ohrmuschelepitheliome, aus dem Bulletin de
l'association française pour l'étude du cancer. Déc. '34. Übertrager Renés du

stralentherapie. Acad. proefschrift Amsterdam 1937.
Liebmann, G. Die Behandlung des Hautkrebses mit der konzentriert-fraktiomerten

Melchart F Die weitere Entwicklung der Kontakttherapie. Str. Ther. Bnd. 58.
Meltzer und Kühtz, E. M. Über den Einflusz der Röntgenbestrahlung auf das

rapeutischen Arbeitsberichten, ins besondere für die Einführung eines Raum-
dosenindex. Str. Ther. Bnd. 5 5.
Du Mesnil de Rochemont, R. Zur Strahlentherapie maligner Tumoren. Str. Ther
Bnd. 60.

Merio, P. Bericht über die Erfolge der Kontakttherapie an der Her Chirurgischen

Klinik Wien. Str. Ther. Bnd. 58.
Miescher, G. Gegenwärtige Methoden der Krebsbestrahlung und ihre Erfolge.

Einmalige Höchstdosis. Str. Ther. Bnd. 37.
Miescher, G. Erfolge der Karzinombehandlung an der dermatologischen Klinik
Zürich. Einzeitige Höchtsdosis und fraktionierte Behandlung. Str. Ther. Bnd. 49.
Miescher. Die Histologie der akuten Röntgendermatitis. Arch. f. Derm. u. Syphil.
Morison, W. and Mayneord. A preliminary note on low-voltage X-Ray-Therapy.

British med. J. 1935, 2.
Morison, W. Short-distance X-Ray-Therapy comparison with Radium. British
med. J. 1936.

Müller, R. Beitrag zur Strahlentherapie der Hautkrebse unter besonderer Berück-
sichtigung der Radiumtechnik. Str. Ther. Bnd. 59.
Murdoch, J. Dosage in Radium-Therapy. Br. Journal of Radiology, Bnd. 4 (1931).
Neeff, Th. C. Zur Strahlenverteilung in der Umgebung von Radiumpräparaten.
Str. Ther. Bnd. 54.

Ott, P. Zur Röntgenstrahlenbehandlung oberflächlich gelagerter Tumoren. Str.
Ther. Bnd. 59.

Palmieri, J. G. Meine Erfahrungen über Nahbestrahlung (Plesioröntgentherapie).
Str. Ther. Bnd. 62.

Perussia, f. Die Radiotherapie des Krebses des Mundes. Str. Ther. Bnd. 54.
Perussia, f. La Roentgenterapia prolungata ad alte dosi frazionate nell'economia
di esercizio di un grande Istituto del cancro. La Radiologia Medica Vol. XXIII
fasc. 10 1936 XIV.

XXIV fasc. 9 1937 XV.
Perussia, F. Erfahrungen mit der Plesioröntgentherapie. Die Medizinische Welt
1938 Nr. 7.

M. Journal of Radiology.
Van der Plaats, G. J. Kaustiek met Röntgenstralen, haar principes en toepas-
singen. Ned. Tijdschrift voor geneeskunde 79 (1935).
Van der Plaats, B. J. Moderne Stralentherapie, Geneesk. Tijdschrift voor

Nederlandsch-Indië. Afl. 49, Deel 77, 1937.
Van der Plaats, G. J. Die Röntgenkausrik, ihre Grundsätze und ihre Anwendung.

Str. Ther. Bnd. 61.
Van der Plaats, G. J. Über Röntgenkaustik. Str. Ther. Bnd. 62.
Quastler, H. Erfahrungen mit der Niedervohtherapie an Hautkrebsen. Str. Ther.
Bnd. 59.

Regler, F. Grundzüge der Röntgenphysik. Sonderband zur Strahlentherapie,
Band XXI.

apphcators Radiology August '38 Nr. 2.
Roffo, a. H. und Del Gurdica, V. Die Röntgennahbestrahlung der bösartigen

Geschwülste. Frühresultate. Bull. Inst. Med. Exper. 1936.
Roffo, A. H. und Roffo, A. E. Biologische Wirkung der Röntgennahbestrahlung

auf normale und neoplastische „in vitroquot; gezüchtete Gewebe. Bull. Inst. Med.

Roffo, E. A. Wirkung der Röntgennahbestrahlung auf die Bösartigkeit des Krebs-
gewebes. Str. Ther. Bnd. 62.
Van Roojen, J. Radiating surfaces Brit. J. of Rad. Bnd. 10 1937.
Schaefer und Witte. Über eine neue Körperhöhlenröntgenröhre zur Bestrahlung

von Uterustumoren. Str. Ther. Bnd. 44.
Schaefer und Witte. Die weitere technische Entwicklung des Körperhöhlen-
rohres und seine Anwendbarkeit. Str. Ther. Bnd. 49.
Schaefer und Witte. Erwiderung (Bemerkungen Chaoul). Str. Ther. Bnd. 49.
Schaefer und Witte. Grundsätzliches zum Körperhöhlenrohr und zu seiner

Anwendung. Str. Ther. Bnd. 50.
Schaefer. Die Nahbestrahlung in der Gynäkologie. Str. Ther. Bnd. 53.
Schaefer, Walter. Die Methode der Kontaktbestrahlung in der Gynäkologie.
Str. Ther. Bnd. 58.

ScHiNZ. Gegenwärtige Methoden der Krebsbestrahlung und ihre Erfolge. Ver-
teilte Dosis. Str. Ther. Bnd. 37.
ScHiNZ. Operative und radiotherapeutische Behandlung der Krebse. Str. Ther.

ScHiNZ. Weitere Bemerkungen zur operativen und radiotherapeutischen Behand-
lung der Krebse (Kollumkarzinome und Hautkarzinome). Str. Ther. Bnd. 47.
ScHLOSS, W. und Smereker, H. Zur Radiumbehandlung der sogenannten strahlen-
resistenten Epithehome. Str. Ther. Bnd. 55.
Schreus, H. Th. Über die Indikationsstellung zur Behandlung von malignen

Tumoren der Haut, des Mundes und Kehlkopfes. Str. Ther. Bnd. 60.
schultze, W. Strahlenbeschädigungen bei der Behandlung von Hauttuberkulösen.
Str. Ther. Bnd. 57.

Spiethoff und Bergen. Erfahrungen mit der Röntgennahbestrahlung nach Chaoul
bei Carcinomen und Canceroiden der Haut. Derm. Wochenschrift '36 Bnd. 102.
Stahel, E. Note on „Radium isodose curvesquot;. Br. J. of Radiology Nr. 7. 1934.
Stewart Harrison, R. Das Lippenkarzinom. Str. Ther. Bnd. 46.

Stühmer, a. Allgemeine Gesichtspunkte für die Röntgenbestrahlung der Haut-
krankheiten. Str. Ther. Bnd. 29.nbsp;, -n ■ u u j
Stühmer, A. Die drei-geteilte Bestrahlungsserie als Regel in der Röntgenbehand-
lung der Hautkrankheiten. Str. Ther. Bnd. 60. 1 u q
StÜmpke, G. Über die Ergebnisse der Röntgentherapie beim Hautkrebs. ï^tr.

VOLLMAR, H. undRAjEWSKY, B. Mikrokinematographische Studien über die Wirkung
von Röntgenstrahlen auf normale Tumorzellen in Gewebekulturen. Str. Ther.

der Frauenorgane. Str. Ther. Bnd. 58.
Werner R. Zur Frage der familiären Krebshäufung. Str. Ther. Bnd. 60.
WiNTZ, H. Erfahrungen mit der Röntgenbehandlung des Karzinoms. Str. Ther.
Bnd. 21.

wintz, H. Gründe für Misserfolge in der Strahlentherapie des Karzinoms. Str.
Ther. Bnd. 25.

Karzinoms. Str. Ther. Bnd. 47.
wintz, H. Vergleich der Dosen bei der protrahiert-fraktionierten und bei der

einzeitigen Röntgenbestrahlung. Str. Ther. Bnd. 48.
WiNTZ, H. Die Einzeitbestrahlung. Str. Ther. Bnd. 58.
Zimmer, H. Eine neue Körperhöhlen-Röntgenröhre. Str. Ther. Bnd. 44.
Zimmer. Die Siemens Körperhöhlenröntgenröhre mit Spitzanode. Str. Ther.
Bnd. 62.

Wanneer bij otogeen- of rhinogeen hersenabsces de primaire liaard
genezen is, verdient in overweging genomen te worden liet absces met
kapsel en al te verwijderen langs osteoplastischen weg.

Bij klachten over dysphagie is het noodzakelijk een onderzoek naar
de bloedsamenstelling te verrichten.

Bij de acute pancreasnecrose legge men, behalve pancreasdrainage
zoo mogelijk ook een galblaasfistel aan.

Het is niet verantwoord patiënten met Röntgenstralen te laten be-
handelen door iemand, die geen speciale opleiding daartoe heeft gehad.

Bij twijfel over het bestaan van compressieverschijnselen van een
frontaalkwab is het onderzoek naar het „Syndrome pyramidal défici-
tairequot; van Barré een belangrijk diagnostisch hulpmiddel.

Bij patiënten met ernstige angina pectoris verdient totale thyreoï-
dectomie in overweging genomen te worden.

De (infantiele) netvliesplooi kan op een afwijking in de ontwikkeling
van het oog berusten.

Het is in het belang van de kankerbestrijding dat deze van overheids-
wege wordt georganiseerd in den zin van oprichting van „centres
anticancéreuxquot;.

Indien men overgaat tot seruminjecties bij poliomyelitis verrichte
men deze niet intralumbaal.

	43 kV 0 Filter 7 cm	43 kV 0,5 Al 7 cm
D 0	100 %	100 %
D 0,5	40 „	65 „
D 1,0	18 „	30 „
D 1,5	10 „	18 „
D 2,0	6 „	10 „
D 3,0	2 „	4,5,gt;

	Straling A		Straling B		Straling C
	(8000 r/min.)		(1560 r	/min.)	(660 r/min.)
	Extrafilter	0	Extrafilter	1,0 Al	Extrafilter	2,5 Al
	Tot. „	0,2 Al	Tot. „	1,2 Al	Tot. „	2,7 Al
	I	II	I	II	I	II
D 0	100,0%	100,0%	100,0%	100,0%	100,0%	100,0%
D I	19.5 „	22,5 „	31,0,,	34,1 „	34,5 „	39,8 „
D 2	6,4»	7,8 „	12,0 „	13,9,,	14,5 „	17,0,,
D 3	2,6 „	3,0 „	5.3 „	6,1 „	6,5 „	7,5 „
D 4	1,3 quot;	1,5 „	2,7..	3,1 „	3,4 „	3,9 „

Straling	A	B		C
Totaalfilter	0,2 Al	1,2 Al		2,7 Al
F-H	2 cm	2 cm		2 cm
HVD in Al	le 2e	le 2e		le	2e
	0,32 0,78	1,18 1,	.38	1,38	1,42
r/min	8000	1560		660
D 0	47000	25000		20700
D 0,5	18800	12750		11400
D I	9200	7750		7100
D 1,5	4900	4750		4550
D 2	3000	3000		3000
D 2,5	1880	2000		2070
D 3	1220	1325		1350
D 3.5	710	1000		1140
D 4	590	680		730
Bestralingstij den	5'5oquot;	16'		31'30quot;

Straling	D	E		F
Totaalfilter	0,2 Al	1,2 Al		2,7 Al
F-H 1	4 cm	4 cm		4 cm
HVD in Al	le 2e	le	ze	le	ze
r/min	0,32 0,78	1,18	[,38	1,38	1,42
r/min	2000	390		165
D 0	22000	12500		10700
D 0,5	11750	8000		7700
D I	7100	5625		5250
D 1,5	4550	4125		3910
D 2	3000	3000		3000
D 2,5	2000	2190		2300
D 3	1440	1560		1720
D 3.5	1000	1250		1400
D 4	775	875		1030
Bestralingstijden	11'	32'		65'

	0 cm	0,5 cm	I cm	1,5 cm	2 cm	2,5 cm	3 cm
D 0	3000	5880	9680 i	15800	25000	37450	56500
D 0,5	1530	3000	4940 :	8050	12750	19100	28800
D I	930	1820	3000	4900	7750	II600	17500
D 1,5	570	II20	1840	3000	4750	7120	10750
D 2	360	705	1160	1890	3000	; 4500	6800
D 2,5	240	470	775	1265	2000	3000	4550
D 3	160 ■	312	510 i	835	1325	'i 1985	3000
D 3,5	120	235	385 i	630	1000	1500	2260
D 4	82 1	158	265	425	680 1	loio	1530
Bestralingstijd: i'5oquot;		3'45quot;	1 i 6'ioquot;	lo'joquot;	16'	24'	i 36'ioquot;

20700	30000	46100
11400	16500	24500
7120	10350	15850
4550	6600	10150
3000	4350	6670
2070	3000	4610
1350	1950	3000
1140	1650	2540
730	1030	1750

Diepte in mm	! HVD 0,5 Celion ^ 0,038 mm Al	HVD 0,5 Al	HVD 1,0 Al	HVD 1,5 Al	HVD 2,0 Al
0	100%	100%	100%	100%	100%
3	6	70	77	82,5	86,5
5	2,5	52	63	72	79
10	2,5	35	44	52	62
15	—	25	34	41	49
20	—	18	27	34	41

Extra filter	le	HVD	le	HVD	le HVD	2e HVD
0	0,35	mm Al	'' 0,65	mm Al	4,5 mm water	8 mm water
0,5 Al	0,95	gt;5	1.55		II	15
1,0 Al 1)	1.35	ÏS	2,0	5.	14	18

	le HVD	2e	HVD	2e HVD	I oud	I nieuw
50 kV 0,2	0,32 mm Al	0,78	mm Al	2,43	900	2000
Al filter
50 kV 1,2	1,18 „	1,38		1,17	180	390
Al filter
50 kV 2,7	1,38	1,42		1,01	80	165
Al filter

	0 cm	0,5 cm	! I cm	1,5 cm	2 cm	2,5 cm	3 cm
D 0	3000	7500	15400	28600	47000	75000	120000
D 0,5	1200	3000	6150	II500	18880	30400	48600
D I	585	1460	3000	5600	9200	14650	23400
D 1,5	315	79°	1670	3000	4900	9000	14400
D 2	190	485	985	1820	3000	4800	7500
D 2,5	120	300	615	1150	1880	3000	4800
D 3	75	190	400	720	1220	1950	3000
D 3,5	45	iio	230	430	710	1125	1800
D 4	36	90	200	355	5 9°	94°	1500
Bestralingstijd: 22quot;		56quot;	i'5 5quot;	3'25quot;	i 5'5°quot;	9'25quot;	15'

	0 cm	0,5 cm	I cm !	1 1,5 cm	2 cm	1 2,5 cm	3 cm
D 0	3000	4350	6120	8120	10700	13900 i	18750
D 0,5	2070	3000	4220 j	5670	7400	945°	12700
D I	1470	2130	3000 !	4030	5250	6850	9200
D 1,5	iioo	1590	2240	3000 1	3910	5150	6950
D 2	840	1220	1720	2300	3000	3900	5250
D 2,5	635	920	1300	1750	2270	3000	i 4040
D 3	480	695	980	1310	' 1720	2230	! 3000
D 3,5	39°	580	795	1050	1 1400	1820	2440
D 4	290	400	59°	775	1050	1 1340 1	1800
Bestralingstijd;	: i8'ioquot;	26'3oquot;	57'	i 49'	65'	84'	ii3'3oquot;

X.		O.
	IV
	P^c I,


	■r'V -H

■•'À	r . quot;;-».



	-