AMSTERDAM
SCHELTEMA amp; HOLKEMA'S BOEKHANDEL
EN UITGEVERSMAATSCHAPPIJ N.V.
1938

ACADEMISCH PROEFSCHRIFT TER VER-
KRIJGING VAN DEN GRAAD VAN DOC-
TOR IN DE GENEESKUNDE AAN DE
UNIVERSITEIT TE UTRECHT OP GEZAG
VAN DEN RECTOR-MAGNIFICUS Dr. Th.
M. VAN LEEUWEN, HOOGLEERAAR IN DE
FACULTEIT DER GENEESKUNDE. VOL-
GENS BESLUIT VAN DEN SENAAT DER
UNIVERSITEIT TEGEN DE BEDENKIN-
GEN VAN DE FACULTEIT DER GENEES-
KUNDE TE VERDEDIGEN OP DINSDAG
13 DECEMBER 1938 DES NAMIDDAGS
TE 4 UUR

AMSTERDAM
SCHELTEMA amp; HOLKEMA'S BOEKHANDEL
EN UITGEVERSMAATSCHAPPIJ N.V.
1938

Het verschijnen van dit proefschrift biedt mij een welkome
gelegenheid U, Hoogleeraren, Oud-Hoogleeraren, Lectoren en Do-
centen van de Medische en Natuurphilosofische Faculteiten der
Leidsche Universiteit, dank te zeggen voor het genoten onderwijs.

Hooggeleerde Laméris, Hooggeachte Promotor. Grooten dank
ben ik U verschuldigd voor het feit, dat Gij mijn Promotor hebt
willen zijn, ofschoon Gij mijn leermeester niet waart. De door-
tastende wijze, waarop Gij het voltooien van dit proefschrift be-
vorderd hebt en Uw groote bereidwilligheid mij met raad te steunen,
zal ik niet licht vergeten.

Zeergeleerde Remijnse. Uw eigenschappen als mensch en ge-
neesheer maken het tot een bijzonder voorrecht door U tot chirurg
gevormd te zijn. Wat ik aan Uw vaderlijke leiding te danken
heb, laat zich niet in het kort onder woorden brengen. Uw op-
vattingen zullen mij in mijn verdere leven steeds tot voorbeeld
strekken.

Zeergeleerde ten Berge. Met dankbaarheid zie ik terug op den
leerzamen tijd, dien ik onder Uw leiding op de gynaecologische
af deeling werkzaam ben geweest. Uw belangstelling en Uw hulp-
vaardigheid zijn mij tot grooten steun geweest.

Es ist mir ein Bedürfnis, an dieser Stelle Ihnen, Herr Geheimer
Hofrat Professor Dr. F. Sauerbruch, dafür zu danken, dass Sie
mir die Möglichkeit geboten haben, als Gastassistent an der Chi-
rurgischen Universitätsklinik der Charité in Berlin ein halbes
Jahr tätig zu sein. Ihre Persönlichkeit und Ihre Begeisterung
haben einen tiefen Eindruck bei mir hinterlassen.

Zeergeleerde Westra. In de jaren, gedurende welke ik in Uw
ziekenhuis werkte, leerde ik U hoogachten. Met grooten dank zal
ik steeds terugdenken aan de groote bereidwilligheid, waarmee
Gij mij dikwijls behulpzaam waart.

Zeer ervaren van der Sande. Mijn hartelijken dank voor de vele
raadgevingen en opbouwende kritiek, waarmee Gij mij zoo wel-
willend gesteund hebt.

U, Zeergeleerde Mejuffrouw de Wolff, ben ik zeer erkentelijk
voor de hulpvaardige wijze, waarop U het chemisch onderzoek
verricht hebt.

Met weemoed herdenk ik Dr. van Rijssel. Zijn beminnelijke
persoonlijkheid en zijn uitgebreide kennis hebben een grooten
indruk op mij gemaakt.

Zeergeleerde Brat. Door onze samenwerking leerde ik Uw groote
ervaring en uitgesproken karakter ten zeerste waardeeren en
hoogachten.

Mijn medeassistenten van het Ziekenhuis aan den Coolsingel
breng ik hartelijken dank voor den zeer vriendschappelijken geest,
welke daar steeds geheerscht heeft.

Directrice, hoofdverpleegsters en verpleegsters. Voor Uw voort-
durende behulpzaamheid betuig ik mijn hartelijken dank.

Waarde Kees Schraal. Hoe had ik zonder Uw hulp mijn litera-
tuur moeten verzamelen?

VIII. Therapie en resultaten van de eigen gevallen
IX. Naonderzoek...............

a. oorzaken van de primaire stoornissen . .
h. oorzaken van de secundaire stoornissen .
Verdere uitkomsten van het naonderzoek . .

60
61
63
76
80
81
82

86
86
88
88

90
90
93
102
104
109
114
119
124
129

Acute pancreasnecrose is in vele opzichten een raadselachtige
ziekelijke afwijking; juist daardoor vormt ze een belangwekkend
onderwerp voor studie.

Vele inzichten, vooral omtrent de therapie, hebben de laatste
jaren een belangrijke wijziging ondergaan. Daarom scheen het
me van belang hiervan een overzicht te geven en de tegenwoordige
opvattingen te toetsen aan de gegevens van een betrekkelijk groot
aantal patiënten, waarover ik kon beschikken.

Daar het pancreas een belangrijke functie te vervullen heeft
in de spijsverterings- en stofwisselingsprocessen, rijst de vraag,
of deze functies na de necrose gestoord zullen blijven. Bij het
naonderzoek van de menschen, die in leven bleven, werd bijzondere
aandacht besteed aan de koolhydraatstofwisseling. Daartoe wer-
den bloedsuikercurves vervaardigd. Een dergelijk onderzoek werd,
voor zoover mij bekend is, in ons land nimmer verricht.

De uitkomsten van het onderzoek werden vergeleken met het-
geen in de buitenlandsche literatuur bekend is.

De beide laatste fermenten worden in bijna volledig actie ven vorm
afgescheiden in het pancreas; dit geldt echter niet voor het tryp-
sme. Volgens onderzoekingen van Pawlow e.a. blijft het eiwit-
splitsend ferment binnen de klier onwerkzaam. De activiteit ver-
krijgt het in het duodenum onder invloed van een co-ferment,
de enterokinase. Op deze wijze staan de eiwitten van het pancreas
met bloot aan de verterende werking van het trypsine.

nen het pancreas geactiveerd, dan vallen de pancreascellen ten
offer aan hun eigen product; zij necrotiseeren en worden quot;ver-
teerd. Het activeeren van het trypsine binnen het pancreas is dus
het primum movens van deze autodigestie.

De aseptische necrose wordt spoedig gevolgd door bloedingen
en ontsteking. Daarnaast ontstaan de typische haardvormige
vetweefselnecrosen in het pancreas en in de omgeving door inwer-
king van retrograad gestuwde lipase op het vetweefsel.

Er is spoedig een stadium bereikt, waarin de oorspronkelijke
necrose met meer op den voorgrond staat. Het behoeft ons dan
ook met te verwonderen, dat men langen tijd verschillende acute
pancreasaandoeningen naast elkaar heeft onderscheiden, als acute
pancreatitis, pancreasapoplexie, pancreas-vetweefselnecrosequot; tot-
dat men vooral onder invloed van Guleke tot het inzicht kwam
dat al die verschillende processen het gevolg zijn van één zelfde
primaire aandoening, waarvan sindsdien de benaming „pancreas-
necrose ' vrijwel algemeen ingang heeft gevonden.

Als we zóó in 't kort de moderne inzichten in het wezen van
de pancreasnecrose samenvatten, kunnen we nauwelijks beseffen
welk moeizaam werk er is verricht, om enkele geheimen van deze
raadselachtige ziekte te ontsluieren. Hierbij is men telkens op
meuwe belangrijke vraagstukken gestuit, zoodat het begrijpelijk
IS, dat het pancreas nog steeds de belangstelling der geneeskun-
dige wereld trekt.

Wanneer we de geschiedenis nagaan, zien we, dat de kennis
omtrent het pancreas zeer lang gebrekkig is gebleven, wat waar-
schijnlijk voor een deel te wijten is aan de verborgen ligging van
dit orgaan.nbsp;^nbsp;^

Volgens Peutz is het bestaan van het pancreas aan Hippo-
crates waarschijnlijk niet bekend geweest. Galenus maakt er
melding van, zonder echter iets van de functie te begrijpen Hij
beschouwt dat „klierachtig lichaamquot; als een beschuttend kussen
voor de zoo hcht kwetsbare bloedvaten, zenuwen en het galvat
Eeuwen lang bleef de kennis omtrent het pancreas onbeteeke-

uitmondt in den twaalfvingerigen darm. Hij twijfelde echter of
men hier met een arterie of een vena te doen had. Op 7 Juli 1642
deed hij hiervan mededeeling aan zijn leermeester Riolanus te
Parijs in een beroemd schrijven vergezeld van een schets gegra-
veerd in koper. Tevens had hij reeds gevonden, dat het secreet
uit de afvoergang een zilveren sonde kon etsen.

Onze landgenoot Regnerus de Graaf kon de groote physio-
logische beteekenis van het pancreas voor de spijsverteringspro-
cessen nagaan, doordat het hem gelukte een pancreasfistel bij een
hond te maken. Zijn bekend werk over deze onderzoekingen ver-
scheen in 1663. In een fleschje sijpelde het langbegeerde vocht

^ . „helder en klaar als fontejmwater, met een weynig lymagtig-
heydt....quot;

In de nu volgende eeuw kwamen vooral de anatomie en de
histologie tot ontwikkeling. Santorini wees op de bestendig voor-
komende tweede en kleinere uitvoerbuis van het pancreas. Paul
Langerhans promoveerde den 18en Februari 1869 aan de Frie-
drich-Wilhelm Universiteit te Berlijn en wees in zijn „Beiträge
zur mikroskopischen Anatomie der Bauchspeicheldrüsequot; op de
voor hem toen nog volkomen raadselachtige celophoopingen in
het pancreas.

De Physiologie bemoeide zich eerst met de uitwendige secretie
van het pancreas (Claude Bernard, Pawlow en zijn school,
Heidenhain, Glaessner, Barcroft en Starling). Door Paw-
Lows proeven met pancreasfistels bij honden bleek, dat in het
algemeen het trypsine als inactief proferment uit de pancreasuit-
voergangen ontledigd wordt. Deze ontdekking zou later voor de
mzichten in het ontstaan van de pancreasnecrose van overwegende
beteekenis blijken te zijn.

Aan de interne secretie werd vooral aandacht besteed, nadat
et m 1889 aan Mering en Minkowski gelukt was bij den hond
door voUedige exstirpatie van het pancreas een doodelijk verloo-
Pende diabetes op te wekken. In 1921 konden Banting en Best
door een gelukkige greep het interne secreet (insuline) afzonderen.

Len belangrijk punt van onderzoek is tegenwoordig de overgang
van de excretorische fermenten in de bloedbaan, de z.g.n. „Fer-
mententgleisungquot;, welke juist bij pancreasnecrose een grooten rol
speelt (Wohlgemuth, Rona, Katsch, Ottenstein, Baumann, e.a.).

De eerste mededeelingen over de pathologie van het pancreas
verschenen in de 17e eeuw. Highmore vermeldde in 1666, dat
bij een autopsie een etterige pancreasaandoening was gevonden.
Lieutaud (1703—1783) vond bij autopsie een karakteristieke
„cirrhosequot; van het pancreas bij een patiënt, die tijdens zijn leven
veel dorst had geleden en gestorven was aan gangraen van den
voet. Dit is waarschijnlijk de eerste observatie geweest van een
chronische pancreatitis met diabetes. Lieutaud heeft dat ver-
band toen echter niet beseft.

Pas tegen het eind van de 19e eeuw ging men meer aandacht
wijden aan acute ziekten van het pancreas, welke later onder den
naam pancreasnecrose vereenigd zouden worden. Er bestond in
dien tijd een groote verwarring bij de indeeling en de benaming
der pancreasaandoeningen, o.a. door de verschillende inzichten
die chirurgen, internisten en patholoog-anatomen hadden. Aan
elk der drie cardinale processen in het pancreas: ontsteking, bloe-
ding en necrose werd afwisselend de hoofdrol toegeschreven. Men
sprak van haemorrhagische pancreatitis, pancreatitis gangraenosa,
pancreasapoplexie, pancreatitis necroticans, pancreatitis suppu-
rativa.

De meening, dat men overwegend met een pancreatitis te doen
had, begon echter te wankelen in den tijd toen de bacteriologie
haar intrede in de kliniek deed. Opvallend veel van zulke acute
processen in het pancreas bleken aseptisch te verloopen.

Ook het experimenteele onderzoek over de genese van acute
pancreasnecrose in het begin van deze eeuw begon meer en meer
de hypothese van Chiari (1896) te bevestigen, nl. dat het geen
acute ontsteking is door invasie van bacteriën, doch in den aan-
vang een fermentatief proces, een autodigestie. Belangrijke proe-
ven in de jaren 1906—1910 verricht door Guleke en von Berg-
mann brachten aan het Ucht, dat de infectie slechts een secundaire
rol speelt. Tot overeenkomstige inzichten bleken in 1909 Opie
en Meakins gekomen te zijn; ze konden aantoonen, dat alle acute
vormen van „haemorrhagische pancreatitisquot; beginnen met necrose
van pancreas-cellen. Ze beschouwden de bloedingen, de vetweefsel-
necrosen, de abscessen en de sequestratie als secundaire ver-
schijnselen.

als belangrijkste verschijnsel van het ziekteproces beschouwde.
Balser (1882) had nl. gemeend hierbij met een necrobiose van
vetcelwoekeringen te doen te hebben. Hij beschouwde de vet-
weefselnecrose als een ziekte sui generis, waarbij de pancreasver-
schijnselen slechts secundair optraden. Langerhans kon aan-
toonen, dat het vetsplitsend ferment van het pancreas hierbij
een leidende rol vervult, doordat het de neutrale vetten ontleedt.

Ook de bloedingen, waaraan men een groote rol had toege-
schreven, en die zelfs aanleiding gegeven hadden tot het aan-
nemen van een bijzonder ziektebeeld „pancreas apoplexiequot; (Zen-
ker, 1874) kwamen op de tweede plaats te staan.

Vooral Guleke heeft de groote verdienste, orde gebracht te
hebben in den chaos, die er heerschte door de verschillende be-
namingen van gelijksoortige aandoeningen. Hij vereenigde ze
tot één poote rubriek „acute pancreas-necrosequot;, welke betiteling
sedert dien steeds meer ingeburgerd is, ofschoon men in de Utera-
tuur helaas toch nog dikwijls van acute pancreatitis spreekt. De
benaming „acute pancreatitisquot; blijve beperkt tot een proces in
et pancreas, dat zich op geheel andere wijze ontwikkelt.

1- de acute pancreasnecrose, welke begint als een necrose van
het kherweefsel door een fermentatieve autodigestie. De bloeding,
ontsteking, ettering of zelfs gangreen zijn hierbij secundaire ver-
schijnselen. In den beginne verloopt de necrose aseptisch, in een
later stadium komt er vaak een bacterieele ontsteking bij.

Secundair komen hierbij ook fermentatieve processen op gang,
zoodat in latere stadia niet meer is uit te maken of men toch
niet met een acute pancreasnecrose te doen heeft.

Men beschouwt tegenwoordig een echte acute pancreatitis als
uiterst zeldzaam. Bernhard meent het op 100 acute pancreas-
aandoeningen slechts éénmaal gezien te hebben. PEifiié beschreef
een geval uit de khniek van Clairmont.

De overgroote meerderheid der acute pancreasaandoeningen
behoort tot de rubriek der acute pancreasnecrose.

We moeten m dit verband even stilstaan bij het z.g.n. acute
Pancreasoedeem, een veelomstreden begrip, waarvan tpt nu toe

Ofschoon het klinisch nauwelijks van de acute pancreasnecrose
is te onderscheiden, kreeg het een zekere zelfstandigheid, door het
eigenaardige uiterlijk, dat het bij een laparotomie heeft. Het pan-
creas en het omgevende losse weefsel zijn hierbij oedemateus ge-
zwollen; soms zijn er ook vetweefselnecrosen te zien. Desplas en
JiBRARD maken bij hun beschrijving een treffende vergelijking-
„On a Impression, que tout se passe comme si on avait poussé
une injection de liquide: c'est ce que l'on voit, quand on opère
un estomac a 1 anesthésie régionale, en infiltrant les mésos En
certams points, devant le pancréas, il y a de véritables boules

Het pathologisch-anatomisch substraat is nog maar weinig
bestudeerd; daarvoor verdwijnt het te snel. Een patiënt van
Elman stierf tijdens de operatie ten gevolge van spinaal-anaesthe-
sie. Het pancreas zag er rood oedemateus gezwoUen uit. Micro-
scopisch vond hij teekenen van acute ontsteking: ceUige infil-
traten en oedeem.

Bircher onderzocht een proefexcisie uit een pancreasoedeem
Hij kreeg den indruk, dat alleen een inwerking van enzymen had
plaats gehad, zonder dat er primair ontsteking in het spel was
Nergens waren er aanduidingen van necrose te zien

Voorioopig is het nog de vraag, welke beteekenis men aan het
acute pancreasoedeem moet hechten. Men treft verschillende
opvattingen aan:

1. het acute pancreasoedeem zou een voorstadium zijn van de
acute pancreasnecrose. Deze meening werd in 1922 voorgestaan
door Zoepffel; door een vroegtijdige operatie in dit stadium dacht
hij een pancreasnecrose te kunnen voorkomen. Hij drong er op
aan. in geval van verdenking onmiddellijk te opereeren; in 't bij-
zonder bij atypische en hevige galsteenaanvallen. welke gepaard
gaan met uitstralende pijn naar links. Deze opvatting werd over-

Schmieden en Sebening berekenden in hun rapport van 1927,
dat de mortaliteit bij de geopereerde pancreasoedemen 23,7%
bedroeg, bij de necrosen echter 68%.

Uitgaande van de hypothese, dat het oedeem een voorstadium
van de necrose is, meenden ze in deze cijfers een aanwijzing te zien,
om bij pancreasnecrose vroegtijdig in te grijpen.

2. het acute pancreasoedeem zou slechts een goedaardige,
voorbijgaande reactie zijn, ontstaan door prikkeling van het pan-
creas vnl. van uit de galwegen.

Walzel wees er op, dat het oedeem vaak ontbreekt, ook al
opereert men in een vroeg stadium van de pancreasnecrose. Men
zou het echter meer te zien krijgen als men bij acute cholecystitis
a chaud opereert. Het blijkt dan goedaardig en voorbijgaand te
zijn; het zou verdwijnen, zonder veranderingen in het pancreas
achter te laten.

Het probleem wordt nog moeilijker als men weet, dat pancreas-
necrose nogal eens gepaard gaat met oedeem; soms zoodanig, dat
et oedeem de necrose geheel aan de waarneming onttrekt.

In de toekomst zal de beteekenis van het acute pancreasoedeem
waarschijnlijk duidelijker worden. Voorloopig doet men er m.i.
goed aan, met de mogelijkheid rekening te houden, dat men kli-
nisch sommige gevallen tot acute pancreasnecrose rekent, terwijl

Het heeft lang geduurd voor de chirurgie zich met het pancreas
ging bezig houden. Een begin kan men aannemen bij Gussen-
bauer, die in 1882 doelbewust een pancreascyste opereerde. Hal-
sted berichtte in 1898 over de eerste operatieve genezing van
..acute pancreatitisquot;.

Van het begin van deze eeuw af ontwikkelde zich een steeds
groeiende belangsteUing. De pancreasproblemen werden op tal-
njke congressen behandeld, o.a. in Zwitserland (1926); op het
Duitsche Chirurgencongres van 1927, het Fransche Congres te
yuebec (1934). In 1938 gaf Nordmann opnieuw een overzicht van
de pancreasnecrose op het congres van de „Deutsche Gesellschaft
lur Chirurgiequot;.

schoemaker (1904), Vermey (1906), de snoo (1907), Dreesman
(1908), oidtmann (1911), de Groot (1916), van Campen (1917).

RemijnseI) gaf in 1922 een overzicht van de acute pancreas-
necrose en vestigde daarbij in ons land het eerst de aandacht
op het verband tusschen de aandoeningen van de galblaas en die
van het pancreas.

In 1925 verscheen een proefschrift van de Jong, getiteld „Acute
Pancreasnecrosequot;. Daarna werd dit onderwerp nog behandeld door
van Houweninge Graftdijk (1933, in de „Aanwinstenquot;) en door
Roegholt (1933, in een Clinische les).

Aan deze verhandeling liggen de gegevens van 62 patiënten
met acute pancreasnecrose ten grondslag. Hiervan kon bij 45 de
diagnose bevestigd worden door operatie of obductie. Alle patiën-
ten werden behandeld in het Gemeente-Ziekenhuis a/d Coolsingel
te Rotterdam in de jaren 1920—1938, volgens de inzichten welke
door Remijnse in 1922 werden uiteengezet.

We zullen achtereenvolgens de aetiologische factoren bespreken
Welke men verantwoordelijk stelt voor het ontstaan van acute
pancreasnecrose en daarna de inzichten, welke men zich heeft
gevormd omtrent de genese van het proces.

Reeds op het eind van de vorige eeuw trok het de aandacht,
dat een acute pancreasnecrose dikwijls vergezeld gaat van een
afwijking in de galwegen (Opie, Halsted, Körte, Mayo-Robson,
Kehr, e.a.). Körte deelde mee, dat twee derde van zijn patiënten
inet acute pancreasnecrose tegelijk galsteenen hadden. Guleke
(1924) vond op een serie van 437 gevallen bij 47,6% galsteenen.
loen men meer op dit verschijnsel ging letten, werden vaak nog
hoogere percentages gevonden. Schmieden en Serening kon-
den in 1927 over een verzamelstatistiek van 1278 geopereerde
gevallen berichten; bij 894 = 69,8% bestonden er aandoeningen
der galwegen; bij 57 patiënten werd een steen in de papilla Va-
teri aangetroffen. Schmieden schonk bij zijn eigen patiënten bijzon-
dere aandacht aan de galwegen; bij 38 gevallen werden 31 maal
galsteenen gevonden, waaronder 7 maal steenen in de papil.

lessen; bij 74 gevallen van acute pancreasnecrose werden er in
87,7% galsteenen gevonden.

Martens (1931) vond bij 76,6% aandoeningen der galwegen
0P^122 gevallen van acute pancreasnecrose. Walzel (1933) bij
86% op 72 gevallen. Brocq en Miginiac (1934) berichten over
228 gevallen waarbij op de galwegen gelet werd; 148 maal werden
galsteenen aangetroffen.

nemingen. Bij 46 bestond door operatie of obductie de mogelijk-
heid om de galwegen te inspecteeren. Bij 38 patiënten bleken er
galsteenen aanwezig te zijn, 6 maal bleken er galsteenèn in de
papilla Vateri te zitten, 1 patiënt had een cholecystitis. Door de
spanning in de galblaas was het bij 1 patiënt niet te beoordeelen
of zich hierin galsteenen bevonden. Zes ziektegeschiedenissen ver-
meldden niets over de galwegen.

Om te beoordeelen in hoeverre het samengaan van acute pan-
creasnecrose met galsteenen toevallig is. moet men weten hoe
dikwijls galsteenen gemiddeld bij andere menschen voorkomen.
Crump vond op 1000 obducties in Weenen in 32,5% galsteenen;
zijn materiaal bestond echter uit oudere patiënten, zoodat het per-
centage aan den hoogen kant is. In het handboek van Henke-
Lubarsch vindt men veel lagere cijfers.

De aetiologische beteekenis van de aandoeningen der galwegen
voor het ontstaan van acute pancreasnecrose wordt tegenwoordig
algemeen erkend. We kunnen met Zoepffel zeggen, dat acute
pancreasnecrose voor een groot deel der gevallen als een compli-
catie van het galsteenlijden is op te vatten. Bernhard merkt op,
dat het als een vroege verwikkeling van de cholelithiasis beschouwd
moet worden; hij vond in de helft der gevallen nog geen vergroeiin-
gen van de galblaas, terwijl de steentjes nog klein waren, een reden
waarom het bestaan van cholelithiasis gemakkelijk over het hoofd
gezien kan worden.

Deze opvatting van Bernhard wordt door onze waarnemingen
niet bevestigd. Slechts enkele patiënten hadden een korte anam-
nese en kleine steentjes (2, 3, 30). De meerderheid had echter
reeds jaren lang klachten, die naar alle waarschijnlijkheid berust-
ten op galsteenen, welke ten tijde van de pancreasnecrose meestal
hazelnoot tot duivenei groot bleken te zijn. Soms werden ook
adhaesies aangetroffen.

Hoewel het causale verband tusschen cholelithiasis en pancreas-
necrose nog steeds niet afdoende is verklaard, heeft men toch
gegronde redenen om de therapeutische maatregelen bij de acute
pancreasnecrose op de galwegen te richten. Als men nu bovendien
vmdt, dat in de acute phase van de pancreasnecrose dikwijls een
belangrijke spanning en dilatatie van de galwegen en de galblaas
aangetroffen wordt, soms ook zonder dat er galsteenen gevonden

worden, dan ligt het voor de hand, dat men in de eerste plaats
van een operatie aan de galwegen, waardoor de druk vermin-
de^ wordt, eenig therapeutisch effect kan verwachten.

ergeleken met het galsteenlijden als belangrijkste aetiologi-
sc^ factor spelen andere momenten een ondergeschikte rol.

rauma van het pancreas is zeldzaam, wat begrijpelijk is door
^ beschutte ligging van het orgaan. Veel gevallen zijn echter in
e literatuur beschreven, waarbij zich direct in aansluiting aan het
rauma een pancreasnecrose ontwikkelde. Een merkwaardig geval
eelde Landois mee: Een corpulente man neemt 's morgens zijn
in bij zich in bed. Dit springt in zijn overmoed den vader met
eide beenen op den buik. De man krijgt direct heftige buikpijn,
Welke steeds erger wordt. Ten slotte ontwikkelt zich het beeld
van peritonitis. Bij de operatie blijkt een ernstige haemorrhagische
pancreasnecrose te bestaan, welke met den dood eindigt.

ancreasnecrose na schotverwondingen werden beschreven o.a.
den^nbsp;Steinthal. Beroemd is het geval van presi-

n McKinley, welke stierf aan een pancreasnecrose, die ontstaan
was. doordat een revolverschot het orgaan doorboord had.

^slissend voor het ontstaan van pancreasnecrose na trauma
^ ijnt te zijn of het orgaan al of niet in de verteringsphase ge-
d°t ^^ Tijdens deze phase is er overvloedig secreet aanwezig;
a kan dan uit zijn gewone banen treden; tot het activeeren daar-
Mnbsp;Woed in staat te zijn.

rauma en de pancreasnecrose een lang interval bestond.
quot;^^er vermeldt een pancreasnecrose. welke 5 weken na een
^^auma ontstond. Uit de literatuur kon hij nog 9 andere gevallen
^eraamelen. Volgens hem moet er een aetiologisch verband aange-
men worden, als er nog sporen van het trauma aan het pancreas
gevonden kunnen worden.

^^ operaties in de naaste omgeving van het pancreas kunnen
catastrophe doen ontstaan, ook al wordt hierbij maar een
geringe laesie aan de klier toegebracht. Zoo wordt met klem aan-
met ^^ ^^^ ^^^nbsp;penetrans den zweerbodem in het pancreas

do^ ^^ (Borghard, Petermann, Sauerbruch). Reeds
cd ^^tasten van het retroduodenale deel van den choledo-
naar galsteenen en door het opdrukken van concrementen

bij het z.g.n. „Kirschkemmanöverquot; kan pancreasnecrose ontstaan.
Ook door het oprekken van de papilla Vateri (Rost).

Bij één van onze patiënten (43) ontwikkelde zich acute pan-
creasnecrose direct in aansluiting aan een galsteenoperatie, waarbij
de galblaas verwijderd en de papilla Vateri gesondeerd was. Bij
de obductie bleek nog een klein steentje achtergebleven te zijn
tegenover de uitmonding van den ductus Wirsungianus. Uit een
nisje in het slijmvhes naast de uitmonding van de pancreasgang
was bij de operatie waarschijnlijk een steentje verwijderd.

Walzel gaf de waarschuwing bij een transduodenale choledocho-
tomie voorzichtig te zijn met sondeeren, omdat men de kans
loopt in den ductus pancreaticus terecht te komen, waarbij men
de activator voor het trypsine direct in het pancreas brengt.

Bij miltexstirpatie kan een beschadiging van den staart van
het pancreas ernstige gevolgen hebben (Ranzi, Walzel, Körte) ;
evenzoo bij diepgrij pende hechtingen door den pancreaskop aan-
gelegd om een duodenumstomp bij een Billroth II te dekken
(Clairmont). Met recht noemt Schmieden het pancreas een „ope-
rationsfeindliches Organquot;.

De wetenschap een „noli me tangerequot; voor ons te hebben, moet
ons er van weerhouden een proefexcicie uit het pancreas te doen.

In de laatste jaren is vaak op een samenhang tusschen zwanger-
schap en acute pancreasnecrose gewezen. Marcus kon naast zijn
eigen geval er nog 43 uit de literatuur verzamelen, waarbij een
acute pancreasnecrose tijdens of vlak na een zwangerschap was
ontstaan.

De opvatting, dat deze samenloop berust op een causaal ver-
band, zou steun vinden in die gevallen, waarbij eenzelfde patiënt
bij meerdere zwangerschappen een pancreasnecrose doormaakte.
Zulke recidieven zijn beschreven door Galliard en Chifoliau
bij 3 graviditeiten; Körte bij 2 zwangerschappen.

Toch moet men m.i. de beteekenis van de zwangerschap als
aetiologische factor in twijfel trekken, omdat bij de helft van
deze gevallen tegelijk galsteenen werden gevonden.

Verschillende verklaringen heeft men voor het causale verband
tusschen zwangerschap en pancreasnecrose aangevoerd. Vogel
denkt aan de inwerking van zwangerschapsvergiften. Marcus
haalt de vasculaire theorie aan; de stoornissen in het autonome

Peiser denkt, dat in zijn geval de sterke bloeding na den partus
een praedisponeerend moment was. Pancreasnecrose na ernstig
bloedverhes werd meer gezien; Reubold zag het na een steek-
wond in de vena femorales.

Vergiftigingen zijn meermalen er van beschuldigd pancreas-
necrose te kunnen veroorzaken. Men zag pancreasnecrose op-
treden bij lysolvergiftiging (Dellal), zoutzuurvergiftiging (Pop
en Jamandi), oxaalzuurvergiftiging, vleesch- en worstvergiftiging
(Kaczander, Beckman).

Vooral aan alcohol is langen tijd een groote rol toegeschreven;
y geen enkele van onze patiënten werden hiervoor echter aan-
wijzingen gevonden.

Enkele gevallen zijn beschreven na septische processen: puer-
perale sepsis, typhus, mazelen, osteomyelitis, mastistis en vooral
Ol] parotitis. Het feit, dat slechts bij uitzondering zulk een proces
aanleiding geeft tot het optreden van een pancreasnecrose, doet
veronderstellen, dat hiernaast nog andere factoren aanwezig
moeten zijn, een „Necrosebereitschaftquot; van het orgaan (Schmie-
den), wil het zoover komen. Evenmin kunnen we doorgronden,
Waarom na septische processen nu eens een pancreasnecrose ont-
staat, dan weer een acute etterige pancreatitis, welke evenzoo
verioopt als een metastatische etterige ontsteking in andere organen,
an Fransche zijde wordt een rol aan lues toegeschreven (Cla-

L en Delatour), waarvan overigens algemeen de aetiologische
eteekenis ontkend wordt. Bij 27 van onze patiënten werden de
quot;^^^^ties op lues gecontroleerd; alle uitkomsten waren nega-

Stoornissen in de vaten van het pancreas worden aangehaald,
etzij thromboses van de venen (Gilbert en Chabrol), hetzij
retrograde embolieën (Martens).

Aangeboren divertikels van het duodenum zouden een rol
spden (Clairmont, Wilkie, Guleke, e.a.).

Ook bij één van onze patiënten werd een divertikel in het duode-
num aangetroffen (15); zijn beteekenis voor de aetiologie was
ter in dit geval twijfelachtig, omdat de galwegen geheel met

Schmieden maakt in dit verband een treffende vergelijking:
„Wenn der Vergleich gestattet sei zwischen der plötzlichen Akti-
vierung des Sekrets im Pankreas und der Explosion eines Zünd-
stoffes, so darf man hier das Divertikel mit dem Zündhütchen
einer Patrone vergleichen und das sekretstrotzende Pankreas in
seiner Kapsel mit der Pulverladung, deren Entladung dem apo-
plektisch einsetzenden Krankheitsbild vergleichbar ist.quot;

Ten slotte zij nog vermeld, dat pancreasnecrose kan ontstaan
doordat een ascaris in een pancreasgang is gekropen (Pfanner,
Schmieden).

Na deze opsomming moet men tot de slotsom komen, dat ver-
schillende omstandigheden aanleiding kunnen geven tot het
ontstaan van een acute pancreasnecrose, waarbij echter het gal-
steenlijden de belangrijkste aetiologische factor is.

Terwijl de causale beteekenis van de cholelithiasis algemeen
erkend wordt, bestaat er nog groot verschil van meening omtrent
de Pathogenese van de acute pancreasnecrose. Wel blijft de theorie
van de fermentatieve autodigestie vrijwel onaangevochten; deze
lijkt voldoende gesteund door de experimenten.

Omtrent de vraag echter op welke wijze en langs welken weg
het trypsinogeen geactiveerd wordt, zijn de opvattingen hoofd-
zakelijk in twee kampen verdeeld. Volgens de eene theorie dringt
een activator de pancreaskanalen binnen, volgens de andere
ontstaat het proces door vaatstoomissen in het pancreas.

We onderwerpen achtereenvolgens de verschiUende opvattin-
gen aan een bespreking.

I. De Canaliculaire theorie: Opie vond in 1901
bij de autopsie van een patiënt, welke gestorven was aan acute
pancreasnecrose, een concrement, dat stevig ingeklemd zat in de
papilla Vateri. Dit concrement veroorzaakte, dat de ductus chole-
dochus en de ductus Wirsungianus tot een communiceerend en
afgesloten systeem waren geworden, waardoor de mogelijkheid
bestond van reflux van gal in den pancreasgang. Opie vermoedde
nu, dat de gal op deze wijze het trypsinogeen had geactiveerd, en
dat dientengevolge de pancreasnecrose was ontstaan.

Deze waarneming heeft alom den stoot gegeven tot het nemen
van een ontelbaar aantal proeven op dieren. Met zekerheid kwam
vast te staan, dat injectie van gal, (hetzij steriel, hetzij geïnfec-
teerd) in de pancreasgang van den hond gespoten, pancreasnecrose
kan veroorzaken, welke in alle bijzonderheden gelijkt op die bij
den mensch (Guleke, Flexner, Polya, e.a.). Het bleek echter
noodig te zijn, dat het pancreas hierbij in de secretiephase verkeert

Bij het nuchtere dier onstaat meestal slechts een geringe reactie.
Welke uitloopt op een of andere vorm van pancreatitis chro-
nica.

Voor het beantwoorden van de vraag of acute pancreasnecrose
kan ontstaan door een activeeringsproces van het trypsinogeen
via de pancreaskanalen, zijn in den loop der tijden een onafzien-
bare reeks dierproeven verricht. Hierbij is het mogelijk gebleken
pancreasnecrose op te wekken door het inspuiten niet alleen van
gal. maar ook van allerlei andere stoffen in den ductus Wirsun-
gianus.

duodenumsap (Polya). De werking hiervan schreef Polya
toe aan het activeerend vermogen van de enterokinase.

O- extracten uit darmslijmvlies, waarin men enterokinase aan-
wezig moet achten (Seidel, Polya).

c. pancreassecreet (Polya, Seidel, Guleke).
maagsap, of zoutzuur (Flexner, Hildebrand).

/. gal (Guleke, Flexner. Opie. Polya, Nordmann). De wer-
king van geïnfecteerde gal bleek echter veel sterker te zijn (Polya,

Verder allerlei andere stoffen: Ca- en Zn-zouten, bloedserum,
aminozuren, adrenaline. Ook door onderbinding van alle uitvoer-
gangen tijdens de verteringsphase kon men pancreasnecrose op-
wekken (Hess).

Bij al deze proefnemingen viel het op, dat men deze moest
vernchten tijdens de verteringsphase, om een goed resultaat te
verkrijgen. Wanneer het dier in hongertoestand verkeerde, traden
er meestal slechts geringe veranderingen in het pancreas op, die
soms eindigden in een chronische ontsteking.

Ofschoon het op vele wijzen is gelukt via de pancreaskanalen
bij dieren een typische pancreasnecrose op te wekken, kan men
hierdoor niet afdoende bewezen achten, dat hierbij enkel £n alleen
een fermentatief proces in het spel is. Een waarschuwing om niet
te eenvoudige gevolgtrekkingen te maken, kan men putten uit de
waarnemingen van Mann en Giordano. Zij konden aantoonen,
dat bij de inspuitingen in den pancreasgang meestal verscheuring
van klierkanaaltjes ontstond. Door onder lagen druk in te spuiten,
zagen ze pancreas-oedeem optreden, zonder dat een pancreas-
necrose volgde.

In dit verband moet men bovendien niet uit het oog verhezen,
dat het nog steeds twijfelachtig is. of het geactiveerde trypsine
wel in staat is den intacten wand van de excretiekanaaltjes of de
levende kliercellen aan te tasten. Pawlow had er reeds op ge-
wezen, dat het bij een hond onder bepaalde omstandigheden
(vleeschdiëet. o.a.) mogelijk is, een secretie van geactiveerde
trypsine te veroorzaken, zonder dat dit trypsine de Mier aantast.
Velen zijn van meening. dat het geactiveerde pancreassecreet de
levende khercellen niet kan aantasten (Loeffler. Dragsted.
Raymond en Ellis).

We zullen nu nagaan in hoeverre men de canaliculaire theorie
op de pathologie van den mensch kan toepassen.

Den meesten aanhang heeft de opvatting gekregen, dat acute
pancreasnecrose ontstaat door reflux van gal in de pancreasgang.
Om de waarde van deze theorie voor de Pathogenese bij den mensch
te toetsen, zullen we achtereenvolgens moeten nagaan:

1.nbsp;maken de anatomische verhoudingen tusschen gal- en pan-
creasgang bij den mensch reflux mogelijk?

2.nbsp;hoe ontstaat de afsluiting van de papilla Vateri; dit is immers
noodig om de gal- en pancreasbuis tot een cömmuniceerend systeem
te maken.

1. De anatomische verhoudingen tusschen
gal- en pancreasgang worden meestal in 3 typen onder-
scheiden ;

a.nbsp;de ductus pancreaticus mondt uit in het duodenum buiten
de papilla Vateri; in dit geval bestaat er geen enkel verband met
den ductus choledochus.

c. het kanaal van Wirsung en de ductus choledochus vormen
gezamenlijk een ampulla Vateri. Hierbij bestaat dus anatomisch
de mogelijkheid van een galreflux in het pancreas.

Indien men de literatuur nagaat, wordt die anatomische moge-
lijkheid van galreflux zeer verschillend beoordeeld.

Opie achtte dat na een studie op cadavers in 68% mogelijk.
Mann en Giordano na onderzoek van 200 lijken echter slechts
in 3,5% der gevallen. Judd onderzocht de uitmondingen van
galgang en pancreasgang bij 170 lijken en kwam tot de conclusie,
dat slechts bij 4,5% de mogelijkheid bestond, dat gal uit de gal-
gang in de pancreasgang terug zou kunnen stroomen na afsluiting
van het orificium papiUae.

Cameron en Noble kwamen echter met kritiek op deze anato-
mische onderzoekingen, waarbij de verhoudingen meestal aan een
fixatiepraeparaat waren waargenomen. Ze trachtten bij hun
onderzoek meer physiologische toestanden na te bootsen en kwa-
men tot de conclusie, dat in ongeveer 65% der gevallen een gal-
reflux na afsluiting van het orificium papillae door een galsteen
mogelijk geacht moet worden.

Schmieden en Sebening onderzochten de verhoudingen röntgeno-
logisch door jodipine in de kanalen te spuiten. In 8 van de 35
gevaUen gelukte het hun de uitmonding van de papil af te sluiten
en uitgaande van de pancreasgang den ductus choledochus te
vullen.

Al deze onderzoekingen zijn echter verricht bij willekeurige
individuen en niet bij patiënten die een pancreasnecrose hadden
doorgemaakt. Hegge verzamelde anatomische gegevens juist van
zulke gevallen; bij 14 van de 17 bestond de mogelijkheid van een
gaheflux.

De anatomische verhoudingen konden bij één van onze pa-
tiënten (42) ook nagegaan worden, doordat hij 6,5 jaar na de
pancreasnecrose stierf aan een operatie voor volvulus van het
sigmoid. Het orificium papillae werd oppervlakkig dichtgehecht,
daarna werd lipiodol in den ductus choledochus gespoten. Rönt-
genologisch kon nu vastgesteld worden, dat de lipiodol was opge-
stegen in de pancreasgang.

komen dat inderdaad in een deel der gevallen de anatomische
praedispositie voor een galreflux aanwezig zal zijn.

Na de beroemde mededeeling van Opie in 1901 dacht men
veelal, dat de afsluiting van de papilla Vateri ontstond door een
ingeklemde galsteen. Inderdaad komt dit soms voor. Zoo beschreef
Walzel een merkwaardig geval van doodelijk verloopende pan-
creasnecrose, waarbij een galsteen in de papilla Vateri ingeklemd
was en waarbij de pancreasgang tot in zijn fijnste takjes gallig
geïmbibeerd bleek te zijn.

Bij de 1278 gevaUen van Schmieden en Sebening werd slechts
57 keer in de papil een steen gevonden. Priesel zag bij 55 obduc-
ties na pancreasnecrose slechts 4 maal een steen in de papil.

Schmieden vond bij zijn eigen serie van 38 pancreasnecrosen
7 maal een steen in de papil.

Bij 46 van onze patiënten konden de galwegen in deze richting
onderzocht worden. Bij 6 werd een steen in de papil aangetroffen

Steenen m de papilla Vateri schijnen bij de acute pancreas-
necrose met vaker voor te komen, dan in het kader van een gal-
steenlijden te verwachten is. Sommigen meenen, dat deze zeldzaam-
heid slechts schijnbaar is, omdat de mogelijkheid bestaat, dat
kleine concrementen vlak voor de operatie of den dood in het
duodenum uitgestooten worden. Door de passage van een steen
zou ook een afsluitend oedeem van de papil kunnen ontstaan
(Zoepffel, Colp).

Bij enkele patiënten werden de faeces gedurende langen tijd
door ons op steenen gecontroleerd; er werden echter nooit con-
crementen gevonden.

Toen het eenmaal vaststond, dat steenen in de papil een be-
scheiden rol spelen, werden ook functioneele momenten voor de
afsluitmg verantwoordelijk gesteld. Hierbij moet men m.i. echter
wel bedenken, dat men hypothesen aanvoert tot steun van een
hypothetische gang van zaken. Archibald (1919) meende, dat
de papilla Vateri afgesloten zou worden door spasmus van de

sphincter Oddi. Westphal komt te hulp met zijn leer der dys-
kinesieënvan de galwegen. Bij een sympathicotrope prikkelings-
toestand zou een verslapping van de musculatuur van den chole-
dochus en de pancreasgang optreden, terwijl de sphincter van Oddi
aan de papil zich sluit. Afhankelijk van den druk, waaronder de
secretieproducten staan, kan gal in de pancreasgang gestuwd
worden of omgekeerd pancreassap in de galwegen. Volgens West-
phal zijn dyskinesieën de oorzaak van vele aandoeningen van de
galwegen en van het pancreas.

De opvatting, dat op deze wijze een autodigestie van het pan-
creas kan ontstaan wordt ook gedeeld door Stocker, Hamperl,
Popper, e.a..

Indien nu de ductus choledochus en de pancreasgang door een
afsluiting van de papil tot een communiceerend buissysteem kun-
nen worden, is het echter nog de vraag of in dat geval de gal zal
opstijgen in de pancreasgang. Harms vond bij honden, dat slechts
in hongertoestand de secretiedruk in de galwegen hooger is, dan in
de pancreasgangen, terwijl juist in de verteringsphase de druk in
de pancreasgang hooger is. Overstroomen van gal in het pancreas
verwacht hij alleen in hongertoestand, maar dat is nu juist de
phase, waarin experimenteel geen „Nekrosebereitschaftquot; bleek
te bestaan.

Zulke proeven op gezonde dieren kunnen echter niet bewijzend
zijn voor het mechanisme bij pancreasnecrose van den mensch,
waarbij allerlei factoren anders geworden zijn.

Langs anderen weg kwam Popper tot de overtuiging, dat inder-
daad het pancreassecreet opstijgt in de galwegen, indien de papil
IS afgesloten; het trypsine zou nu in de galwegen geactiveerd
worden en daarna door diffusie in het pancreas de necrose veroor-
zaken. Deze diffusie zou plaats hebben door het onderste gedeelte
van den choledochuswand, die door het pancreas omgeven wordt.

Bij meer dan 200 onderzoekingen van door operatie verkregen
galblaasgal vond hij bij 10% verhoogde waarden van pancreas-
fermenten. Ruppanner en Bundschuh hadden reeds analoge waar-
den gevonden. Pancreassap zou nu en dan uit den ductus Wir-
sungianus in den choledochus kunnen opstijgen. Indien dit in nor-
quot;lale omstandigheden even het geval mocht zijn, zouden toch geen

Popper onderzocht de gal op pancreasfermenten bij, 17 geval-
len van acute pancreasnecrose. Bij 15 daarvan werden hooge
fermentwaarden gevonden.

Tegen deze opvatting van Popper kan men evenwel aanvoeren,
dat vele pancreasnecrosen alleen in het corpus of den staart geloca-
liseerd zijn, terwijl de kop vrij blijft.

Popper meent echter verdere steun voor zijn theorie te vinden
door te wijzen op de zgn. gallige peritonitis zonder perforatie.

Dit ziektebeeld werd het eerst door Clairmont en Haberer
in 1910 beschreven. Bij laparotomie vindt men een groote hoe-
veelheid zuivere gal in den buik, terwijl in de galgangen of lever
geen perforatie of ruptuur is te vinden.

De galblaas is meestal sterk uitgezet, soms ziet men tijdens de
operatie door de serosa overal gal sijpelen.

Onderzoekingen van Blad gaven interessante gezichtspunten.
Hij toonde aan, dat gal, die in normale omstandigheden dierhjke
membranen niet kan passeeren, het vermogen hiertoe kan ver-
krijgen door toevoeging van pancreas-fermenten. De colloidale
toestand van de gal ondergaat daardoor een verandering zoodanig
dat diffusie mogelijk wordt.

Bovendien zag hij door pancreassap in de galblaas in te spuiten
een verteringsnecrose van den wand van de galblaas optreden.

Bij klinische gevallen van gallige peritonitis zonder perforatie
is het meermalen gelukt pancreasfermenten in de gal aan te
toonen (Ruppanner. Popper, Bundschuh).

Popper wijst nu op het verband, dat er blijkbaar bestaat tus-
schen die gallige peritonitis en de acute pancreasnecrose. We
zien nl. bij de acute pancreasnecrose ook vaak gallig exsudaat in
de buikholte, soms in zeer groote hoeveelheid (Ruppanner).

Bovendien zijn gevallen van pancreasnecrose bekend geworden,
waarbij de gal lekte door een perforatie ergens in de galwegen,
welke lekkage misschien ontstaan was ten gevolge van aanvreting
door het pancreassap.

In onze statistiek zijn 2 zulke gevallen te vinden; het eerste
daarvan werd reeds door Remijnse beschreven in 1922.

Pat. 6 was bij opname sinds 3 weken ziek, pijn boven m den buik.
Een week geleden werd de pijn plotseling heel erg. De laatste dagen heeft
ze gebraakt. Sinds 3 dagen had ze geen ontlasting, wel flatus.

Na observatie van één dag zijn er verschijnselen van peritonitis, welke
nopen tot operatie.

Hierbij vindt men veel gallig gekleurde vloeistof in de buikholte;
de galblaas is sterk gespannen, bevat steenen. Er zijn geen vetnecrosen
te zien. Het pancreas is niet verdikt. Een gat in de galwegen wordt
niet gevonden. Men verricht drainage van de galblaas en van het cavum
Douglasi. Bij het openen van de galblaas spuit de gal onder sterken
druk naar buiten.

Bij de lijkopening vindt men een acute pancreasnecrose, met veel
vetweefselnecrosen in de omgeving. In de papilla Vateri liggen een
4-tal gefacetteerde steenen geklemd. In de lever vlak bij het galblaas-
bed bevinden zich sterk uitgezette galgangen, waarvan er één geperfo-
reerd blijkt te zijn vlak bij het bed van de galblaas.

Patiënte 22 heeft bij opname sinds 1 dag buikpijn, welke uitstraalt
in den rechter schouder. Ze heeft gallig gebraakt; sinds 2 dagen geen
ontlasting gehad, maar wel flatus. De patiënte is zeer ziek, collaps,
licht icterisch. Er is weinig peristaltiek en sterke défense. Bij laparo-
tomie stroomt veel gallig gekleurd troebel vocht af; de galblaas is groot,
bevat geen steenen. De pancreaskop is verdikt; er zijn vetnecrosen m
de omgeving. Bij den ductus cysticus is het weefsel veranderd m een
grijswitte korrehge massa. Hier heeft waarschijnlijk de gal doorgelekt.
De choledochus en de papilla Vateri zijn goed doorgankelijk. De chole-
dochus wordt gedraineerd en de galblaas geëxtirpeerd.

We gaan nog even na in hoeverre waarnemingen bij obducties
steun geven aan de canaUculaire theorie. Walzel vond bij 37
geobduceerde gevallen van pancreasnecrose slechts éénmaal gal-
lige imbibitie tot in de fijnste pancreaskanaaltjes. Popper zag bij
7 obducties tweemaal een gaUige verkleuring en verwijding van
den ductus Wirsungianus. Priesel vond bij 55 secties slechts in
3 gevallen gal in het eindstuk van de pancreasgang. Deze zeldzaam-
heid van autoptisch vastgestelde galUge verkleuring van de pan-
creasgang wordt bevestigd door Borghard, Benda, Guleke.

Slechts bij een zeer klein aantal pancreasnecrosen heeft men
kunnen aantoonen, dat

1- de anatomische voorwaarden aanwezig waren in den vorm
van een gemeenschappelijke ampulla Vateri.

Men heeft ook gedacht, dat pancreasnecrose zou knnnen ont-
staan door reflux van duodenumsap. Dit zou dan, naar men meest-
al aanneemt, moeten plaats hebben door den ductus Santorini.
Deze vormt in 10% der gevallen de voornaamste uitvoergang van
het pancreas (Clairmont en Hadjipetras). De ductus Santorini
heeft geen sphincter (Calzavara) en is niet tegen reflux beschermd,
doordat ze niet schuin door den darmwand verloopt, maar dwars!

Theoretisch zou het dus mogelijk zijn, dat bij verhoogden druk
in het duodenum een reflux in den ductus Santorini zou plaats
hebben, waardoor de fermenten van het pancreas dan geactiveerd
zouden kunnen worden.

Reeds lang geleden wees Seidel op de rol, welke stase in het
duodenum speelt bij het ontstaan van pancreasnecrose. Brocq
kon experimenteel pancreasnecrose opwekken, door den druk in
het duodenum te verhoogen.

Den laatsten tijd is meermalen gewezen op pancreaslaesies bij
hooge darmafsluitingen (Hegge, e.a.).

Zoo bestond bij één van onze patiënten (24) een hooge dun-
darmileus, doordat de dunne darm in een gat van het mesocolon
gevangen zat. Het pancreas en zijn omgeving zag er uit als een
glazige geleimassa.

Walzel acht reflux van sap uit het duodenum ook mogehjk via
den ductus pancreaticus op grond van 2 eigen gevallen en een
geval van Stocker.

De laatste jaren is de canaliculaire theorie meer en meer in
vergetelheid geraakt. Toch heeft ze veel bijgedragen om onze
kennis van de pancreasnecrose te verdiepen. Voor de therapie
is ze als werkhypothese te gebruiken; drainage van de galwegen
is de operatie, waarvan men nuttig effect kan verwachten. Dat
het hiermee gelukken kan, tegelijk den ductus pancreaticus te
draineeren, lijkt waarschijnlijk uit de waarnemingen van Popper,
Ruppanner en Bundschuh.

Elman en Beckman zagen uit de choledochus-drainage bij pan-
creasnecrose zuiver pancreas-sap stroomen.

In 't algemeen kan men deze theorie als volgt formuleeren:
Door een of andere vaatstoornis in het pancreas treden voedings-
stoornissen in het parenchym op. Hierbij ontstaan abnormale
eiwitproducten, welke het vermogen hebben het trypsine in de
klier te activeeren.

Omtrent de vaatveranderingen, welke aanleiding zouden kun-
nen geven tot het ontstaan van acute pancreasnecrose, vindt men
sterk verschillende opvattingen in de Fransche en de Duitsche
üteratuur.

De Franschen beschuldigen anatomische veranderingen in de
vaten. Gilbert en Chabrol denken hierbij aan thromboses van
de aderen van het pancreas. Deze zijn echter zelden bij pancreas-
necrose te vinden.

Lépine zocht de oorzaak in afsluiting van arterieën, door endar-
teriïtis of emboheën. Deze afwijkingen worden echter ook niet
I^ij de klinische pancreasnecrose aangetroffen. Slechts de gevallen,
welke op den leeftijd der arteriosclerose optreden, kunnen mogelijk
door een mechanische belemmering. der circulatie ontstaan.

In de Duitsche landen ontstonden functioneele vaattheorieën,
gebaseerd op de proeven van Knape (1912), Natus, Ricker en
Regendanz. Knape nam proeven op het konijn. Hij onderbond
de afvoerkanalen van het pancreas of spoot er verschillende
stoffen in. Hij dacht, dat de veranderingen, die in het pancreas
ontstonden, direct evenredig waren met de vaatveranderingen,
die optraden. Als vaatreacties zag hij ontstaan: contracties der
arteriolae, stase in de capillairen en haemorrhagie per diapedesin.

De vaatstoornissen bleken te ontstaan door prikkehng van de
vaatzenuwen, welke prikkeling kon berusten op trauma, stase
in de uitvoergangen van het pancreas, doch ook reflectorisch b.v.
door een operatie, trauma aan een ander orgaan toegebracht, of
reflectorisch vanuit de galwegen b.v. door een hevige Cholecystitis.

Volgens Knape is nu de haemorrhagie per diapedesin het uit-
gangspunt voor het ontstaan der pancreasnecrose.

Het kUerparenchym wordt door de circulatiestoomissen direct
beschadigd en de leucocyten, die buiten den bloedbaan getreden
leveren een activator voor het trypsinogeen in den vorm van
zgn. cytokinase. De autodigestie kan nu beginnen.

Knape keerde zich tegen de opvatting, dat de bloeding zou ont-
staan, doordat het trypsine een verterende werking op den vaat-
wand uitoefent. Het gelukte hem bij zijn proeven de stase weer
op te heffen en den bloedstroom in de capillairen te herstellen.
De vaatwanden bleken onbeschadigd te zijn.

Guleke brengt hier tegen in, dat, indien de bloeding primair
is, ze veel vaker in het begin van de acute pancreasnecrose gevon-
den moest worden.

De opvattingen van Knape trokken vooral de aandacht door-
dat de canahculaire theorie velen niet meer bevredigde. Marcus
(1929) merkt op, dat hij op 10.000 autopsieën veel gevallen heeft
gezien, waarbij een papilsteen een afsluiting had veroorzaakt,
zonder dat er echter een acute pancreasnecrose was ontstaan'
behalve in één geval waarbij juist het kanaal van Wirsung in het
duodenum uitmondde buiten de papil.

vrij komen, die de pancreasfermenten activeeren; de autodigestie
komt zoo op gang.

Beneke en zijn leerlingen konden door kortdurenden druk met
den vinger op het pancreas bij katten in de verteringsperiode kleine
haardvormige necrosen veroorzaken. De terugkeerende circulatie
was daarna blijkbaar niet in staat geweest de beschadigde klier-
cellen te redden. De profermenten werden actief en veroorzaakten
kleine haardnecrosen.

Lattes kon in het pancreasweefsel zelf een substantie aantoo-
nen, die pas tijdens de autolyse vrijkomt en activeerende eigen-
schappen bezit. Volgens hem komen er bij iedere necrose die op
een of andere wijze in het pancreas ontstaat, producten vrij, die
het secreet kunnen activeeren.

Inderdaad kan inactief pancreassap door bijvoeging van amino-
zuren geactiveerd worden (Wohlgemuth).

Al deze proeven maken het waarschijnlijk, dat necrosen, welke
bij circulatiestoornissen ontstaan, het pancreassap kunnen activeeren.

Veelal denkt men zich deze stoornissen in den vorm van reflec-
torisch opgewekte vaatspasmen (Borchardt, Sauerbruch, Bos-
hammer, Bernhard, e.a.).

een operatie van een Basedow-patiënte trad plotseling heftige
Pijn in den bovenbuilc op. Bij de autopsie bleek een acute pan-
creasnecrose te bestaan. Beckman beschrijft een pancreasnecrose
ontstaan na een nieroperatie.

Moge de vasculaire theorie steun vinden in uitgebreide dier-
proeven, tot nu toe zijn er slechts weinig klinische gegevens be-
kend, die waarschijnlijk maken, dat vaatstoornissen bij den mensch
een belangrijke rol spelen in de Pathogenese van de pancreas-
iiecrose.

■Als men de eindrekening opmaakt van alle theorieën, dan moet
men tot de conclusie komen, dat men tot heden er niet in ge-
aagd is de wijze van ontstaan van acute pancreasnecrose te
oorgronden. Men is niet boven hypothesen uitgekomen.
Waarschijnlijk kan zij op verschillende wijze ontstaan en kun-
iien vele factoren een rol spelen. Steeds meer is men echter tot de
overtuiging gekomen, dat het activeeren van de fermenten bin-
^en de klier alleen niet voldoende is om het proces te ontketenen.

eel pleit er voor, dat bovendien het pancreasweefsel beschadigd
moet zijn, waardoor de cellen hun natuurlijke weerstand tegen
e verterende fermenten ingeboet hebben. (Rosenbach, Guleke,
ppinger, Nordmann, Brocq, Binet, e.a.).

n dit verband zij er aan herinnerd, dat de patiënten vaak een
IJ zonderen habitus hebben, waardoor gedacht kan worden aan
Wijziging in bouw of functie of andere constitutioneele factoren
m de klier, die praedisponeeren voor het ontstaan van necrose.
et probleem, hoe de fermenten geactiveerd worden, komt
aardoor eigenlijk op den achtergrond te staan.

Wanneer pancreasnecrose tot volledige ontwikkeling is geko-
men, vinden we een zweUing van het pancreas, dat een bonte,
meestal blauwroode kleur en vaste consistentie heeft. Het weef-
sel in de buurt van het pancreas is meestal sereus doordrenkt,
vaak ook bloederig of gaUig verkleurd. Het vetweefsel in en om
het pancreas bevat geelwitte necrosehaardjes. Inde buikholte
bevindt zich haemorrhagisch vocht.

Pathologisch-anatomisch vindt men in het pancreas 3 ver-
anderingen naast elkaar: necrose, bloeding en ontsteking.

Deze verschijnselen zijn zoodanig dooreengeweven en met elkaar
verbonden, dat het niet behoeft te verbazen, dat er een groote
strijd heeft bestaan over de vraag, welke van deze processen zich
primair en welke zich secundair ontwikkelen. Algemeen is nu de
opvatting van Guleke aangenomen, nl. dat de necrose primair
is; de bloeding en de ontsteking voegen zich hier als complicaties
aan toe.

Bij volledig ontwikkelde pancreasnecrose krijgt men op door-
snede door deze verschiUende pathologische veranderingen een
buitengewoon afwisselend bontkleurig gevlekt beeld te zien.
Naast tallooze min of meer uitgebreide, vaak in elkaar vloeiende
bloedingshaarden, ziet men structuuriooze bruingrauwe necro-
tische weefselgedeelten; het geheel is roodgemarmerd. Het beeld
wisselt echter, naarmate de bloeding of de necrose op den voor-
grond staat. Overweegt de bloeding, dan kan men soms van de
klier zelf weinig terug vinden, er is dan één dikke bloederige
klonter ontstaan. Overheerscht de necrose, dan ziet de klier er
grauw, als gekookt, uit.

Bij het onderzoek post mortem moet men in aanmerking nemen,
dat het pancreas spoedig door autodigestie weefselveranderingen

ondergaat, waardoor de kleur ook sterk verandert, wat een zui-
ver oordeel omtrent de uitgebreidheid van het ziekteproces vaak
quot;moeilijk maakt. Zoo kunnen b.v. de vetweefselnecrosen na den
dood nog toenemen (Gruber).

We bespreken nu achtereenvolgens de pathologische verande-
nngen van de pancreasnecrose.

1 • De necrose. Meestal treedt de necrose in 't begin haardvormig
op en geeft dan op de sneevlakte samen met de bijna altijd aan-
wezige bloedingen het eigenaardige bonte vlekkige gemarmerde
beeld. Aanvankelijk zijn de necrotische plekken ondoorzichtig wit,
later vuilgrauw bruin.

Microscopisch ziet men in 't begin, dat de kliercellen vernie-
tigd worden, de kleurbaarheid van de kernen verdwijnt. Daarna
treedt necrose op van het interstitieele vetweefsel en ten slotte
Volgt ook vernietiging van het steunweefsel.

We zagen reeds, dat tegenwoordig algemeen met Guleke aan-
pnomen wordt, dat de necrose het uitgangspunt van het proces
is; de oorzaak hiervan werd reeds door Chiari gezocht in een
zelfvertering van het pancreas door zijn eigen fermenten.

2. De bloeding. Van ouds her was de bloeding als meest karak-
teristieke verandering bij pancreasnecrose opgevallen; langen tijd
werd ze daarom beschouwd als essentieele verandering. Men
zocht in de bloeding de primaire oorzaak van de ziekte. Men dacht
ook, dat de acute pancreashaemorrhagieën door bloedverlies snel
ten doode voerden, ofschoon de afmetingen van de bloeding een
plotselinge verbloedingsdood toch moeilijk konden verklaren.

Zoo stelde Zenker op de Naturforscher-Versammlung te Breslau
in 1874 het ziektebeeld „pancreasapoplexiequot; op, nadat Klebs in
1870 reeds mededeehngen had gedaan over pancreasbloedingen.
Zenker deelde een geval mee van een 28-jarigen man, die met
een gevoel van onwel zijn 's morgens wakker werd, terwijl hij
den dag tevoren nog geheel gezond was. De patiënt kreeg neiging
tot braken en zakte enkele minuten later dood in elkaar. Zenker
vond bij obductie een sterke haemorrhagische infiltratie van
net pancreas, van het naburige weefsel en van het duodenum.
Analoge veranderingen van het pancreas vermeldde hij bij een
tweeden patiënt, die eveneens een snellen dood had gevonden.

over doodelijk verloopende bloedingen in het pancreas. Men
nam aan, dat de bloedingen het gevolg waren van vaatziekten
(arteriosclerose, vettige degeneratie) en ontstekingen van het
pancreas. Volgens ons tegenwoordig inzicht moet men echter
aannemen, dat het meerendeel van deze bloedingen secundair
ontstond bij een pancreasnecrose, welk verband in dien tijd niet
begrepen werd.

Fitz (1889) was de eerste, die vermoedde, dat de groote meer-
derheid der pancreasbloedingen met de „haemorrhagische pan-
creatitisquot; in verband stond. Toen dat verband eenmaal aangeno-
men was, kwam nog een tijdperk waarin de necrose van het pan-
creas als secundair en de bloeding als primair werd beschouwd.

Zoo beschreef Dieckhoff (1895) eenige gevallen van pancreas-
bloeding, waarbij in de haemorrhagisch geïnfiltreerde gedeelten
necrose opgetreden was.

Körte schrijft dan in 1898 reeds: „Die Pankreasblutungen
bekommen Beziehungen zu den hämorrhagischen Entzündungen
und zur nekrotisierenden Entzündung der Drüse, so dasz es im
einzelnen Falle oft schwer zu unterscheiden ist, ob die in dem
Organe getroffenen entzündhchen Veränderungen Ursache oder
Folge der Blutung sind.quot;

Opie en Meakins (1903) waren de eersten, die de necrose van
het pancreasweefsel als primair en de bloeding als secundair be-
schouwden, nadat ze bij een bepaald geval van pancreasnecrose
microscopisch alleen necrose van het pancreasweefsel en geen
bloeding vonden. Steeds meer waarnemingen werden beschreven
van gevallen waarbij bloedingen geheel of nagenoeg geheel afwezig
bleken te zijn. (Hochhaus 1904, Jung 1916, Ruppanner 1927, e.a.).

Zoo kwam men er toe de bloeding als secundair te beschou-
wen; ze zou ontstaan, doordat het trypsine den vaatwand aan-
vreet (Guleke, Kirchheim, e.a.).

De vraag welke rol de bloeding bij pancreasnecrose speelt is
echter de laatste jaren opnieuw actueel geworden door de opkomst
van de vasculaire theorie over het ontstaan van de necrose. Hier-
bij wordt immers aan een bloeding per diapedesin weer een pri-
maire beteekenis toegekend.

3. De ontsteking. Het komt geheel overeen met de wetten van
de algemeene pathologie, dat we bij de primaire pancreasnecrose

reeds vroeg reactieve ontstekingsverschijnselen zien optreden;
deze openbaren zich het eerst om de necrose-haarden (Guleke,

De ontsteking verloopt in het begin aseptisch, wel treedt m
een latere periode vaak secundaire infectie op. Brütt vond bij 18
gevallen het pancreasweefsel 9 maal geïnfecteerd.

4. De vetweefselnecrosen. Een zeer karakteristiek en bij acute
pancreasnecrose bijna altijd voorkomend verschijnsel is de haard-
vormige necrose van het vetweefsel.

Balser heeft in 1882 het eerst de vetweefselnecrose beschreven;
hij beschouwde het als „Wucherungsprozesse der Fettzellen in der

Pitz (1889) stelde als eerste de samenhang van de vetweefsel-
necrosen met „pancreatitisquot; vast.

Langerhans (1890) is de eerste geweest, die aantoonde, dat de
vetweefselnecrosen ontstaan door sphtsing van het neutrale vet
in vetzuren en glycerine en wel onder invloed van het vetspht-
send ferment uit het pancreassap.

Daarna kon door dierproeven vastgesteld worden, dat de vet-
weefselnecrosen secundair aan het pancreaslijden optreden: Hil-
debrand (1895), Jung (1895), Körte (1896).

Wanneer we bij een laparotomie vetweefselnecrosen te zien
krijgen, dan kan men bijna met zekerheid zeggen, dat er pancreas-
necrose bestaat.

Soms kunnen ze ook bij andere pancreaslaesies ontstaan, meest-
al liggen ze dan in de naaste omgeving van de kher en niet zoo
ver door de buikholte verspreid als bij de pancreasnecrose. B.v.
hij een traumatische pancreasruptuur die eenigen tijd heeft
bestaan. Compressie van den ductus pancreaticus door tumo-
ren kan vetweefselnecrosen in de buurt van het pancreas veroor-
zaken.

Er zijn ook vetweefselnecrosen beschreven, die zich onafhanke-
lijk van pancreasaandoeningen ontwikkelden (Schweizer, de
Vries). Men vond ze in de borsten van oude, meestal vette vrou-
wen, ook in hpomen en in appendices epiploïcae. Men schrijft het
ontstaan van deze vetweefselnecrosen toe aan traumatische bloed-

infiltraties, waarbij de lipase uit het bloed zou zorgen voor de
splitsing van het neutrale vet.

Ook bij perforatie van een ulcus duodeni zijn vetweefselnecro-
sen beschreven (de Jong, Insinger).

De vetweefselnecrosen vallen bij de laparotomie direct in het
oog. Het zijn stippen en vlekken ter grootte van een speldeknop
tot een dubbeltje met karakteristieke geelwitte kleur. Men heeft
ze met kalkspatjes vergeleken; de Franschen spreken van „taches
de bougiequot;.

De vetweefselnecrose-haarden kunnen zoo groot zijn, dat ze
voor tumoren gehouden worden (KIjttner 1913, de Jong 1925).

Hun uitbreiding hangt af van het stadium van de pancreas-
necrose, ze hebben eenigen tijd noodig om te ontstaan. Volgens
Knape ontstaan de vetweefselnecrosen bij proeven na 16 uur.
Twee van onze patiënten (17 en 31) werden in een zeer vroeg
stadium geopereerd; slechts enkele uren na het begin van de pan-
creasnecrose. Daarbij waren nog geen vetweefselnecrosen te vin-
den. Beide patiënten stierven echter na korten tijd; bij de sectie bleken
nu vetweefselnecrosen in groote uitgebreidheid aanwezig te zijn.

In het begin vindt men de vetweefselnecrosen in het pancreas
zelf, daarna in het vetweefsel om het pancreas heen en ten slotte
in het mesocolon transversum, ligamentum gastrocolicum, in het
groote net, in het mesenterium. Verder in het retroperitoneale
en perirenale vetweefsel, zelfs in het vetweefsel van het mediasti-
num, pericard en onder de pleura. In het algemeen kan men zeg-
gen, dat de vetweefselnecrosen zich langzaam verbreiden uit-
gaande van het pancreas als centrum.

In ons materiaal werden vetweefselnecrosen bij 40 patiënten
gevonden; bij 5 bestonden zij niet.

Microscopisch onderzoek van een vetweefselnecrose geeft de
volgende bijzonderheden (de Vries):

1.nbsp;necrose, kenbaar aan het ontbreken van de kernkleuring,
zoowel van de vetcellen als van de bindweefselcellen en van dé
cellen van de vaatwanden.

2.nbsp;daarnaast cellen, waarin het vet verdeeld is tot fijne drup-
peltjes, en andere cellen waarin vetzuurnaalden of kristallen van
vetzure kalk liggen. Later vindt men in de omgeving der haardjes
een reactieve ontsteking, waardoor ten slotte öf resorptie of bind-
weefselafkapseHng der haardjes kan ontstaan.

Algemeen wordt tegenwoordig aangenomen, dat de vetweef-
selnecrosen bij de acute pancreasnecrose ontstaan, doordat de
hpase uit het pancreas het neutrale vet splitst in vrije vetzuren
en glycerine.

Hoe moet men echter de puntvormige vetweefselnecrosen op
grooten afstand van het pancreas verklaren, m.a.w. hoe komt
het pancreas-secreet daar?

Guleke het bij dieren het pancreassap in de buikholte stroo-
ien, door de uitvoergang hierheen te verplaatsen. Hierbij ont-
stonden talrijke vetweefselnecrosen. Proeven door anderen ge-
nomen maakten het eveneens waarschijnlijk, dat langs dezen weg
vetweefselnecrosen kunnen ontstaan.

Khnisch pleit er ook voor, dat een enkele keer vetweefselnecro-
sen zijn waargenomen bij perforatie van een ulcus duodeni (de
Jong, Insinger).

Toch rees er twijfel aan deze aetiologie, toen bleek, dat het
peritoneum boven de vetweefselnecrosen intact blijft. Magnus
toonde echter aan, dat het peritoneum talrijke „stomataquot; heeft,
waardoor het pancreassap in het onderliggende weefsel kan dringen,
zonder het peritoneum zelf te beschadigen.

holte zelden pancreas-fermenten bevat. De fermenten worden echter
waarschijnlijk spoedig gebonden. Alleen vetweefselnecrosen ver bui-
ten de buikholte kan men niet verklaren door contactwerking.

Aan Payr en Martina gelukte het door intraveneuze injectie
van pancreasbrei typische vetweefselnecrosen te verkrijgen. Was
hiermee bij de proef op het dier deze mogelijkheid bewezen, ook
in de kliniek moet men aannemen, dat de vetweefselnecrosen door
transport via de bloedbaan kunnen ontstaan, anders kunnen we
hun optreden in verafgelegen lichaamsdeelen niet verklaren.

Zoo beschreef Peicic (Cliniek van Clairmont) multipele absces-
sen in het subcutane vet der extremiteiten na vetweefselnecrose
in het verloop van acute pancreasnecrose. Twee dagen na resectie
van een ulcus duodeni ontstonden heftige buikverschijnselen; een
week later ontwikkelde zich aan beide bovenarmen een symmetrisch
gelegen, kippeneigroote fluctueerende tumor. Bij incisie bleek deze
een bruine slijmerige massa met geelwitte partikeltjes te bevatten,
welke uit vet en Cholesterine bestonden. Ook aan de onderste
extremiteiten traden dezelfde zwellingen op.

Remijnse (1922) deed ook mededeeling van dergelijke zweUin-
gen in het onderhuidsche vet der extremiteiten bij patiënten met
acute pancreasnecrose.

Guleke zag bij zijn proeven op honden, dat de vetweefselnecro-
sen in het mediastinum en pericard gerangschikt waren volgens
het verloop van de lymphbanen. Hij vond het daarom zeer waar-
schijnlijk, dat het pancreas-secreet via de lymphbanen vervoerd
wordt. Het trypsine zou eerst de vetcellen dooden, daarna zou de
lipase de splitsing van het vet veroorzaken.

Dit laatste werd ook aangenomen door de Vries (1911). Bij
microscopisch onderzoek bleek hem, dat de necrose van de vetcel
al aanwezig is, voordat het vet gespHtst wordt en kalk opneemt.

Experimenteel gelukte het aan Rostock (1927) bij den hond
aan te toonen, dat de vetweefselnecrosen zich in het verloop van
de lymphbanen ontwikkelen. Hetzelfde kon hij ook in de kliniek
bij pancreasnecrose aantoonen.

Men neemt tegenwoordig aan, dat de verbreiding van de vet-
weefselnecrosen zoowel door contact werking als via de bloed- of
lymphbaan kan geschieden.

Vroeger meende men, dat de vetweefselnecrosen een grooten
invloed hadden op het klinisch beloop van de pancreasnecrose
(o.a. de Snoo 1907). Datgt;de uitbreiding van de vetweefselnecrose
echter geen waarde heeft voor de prognose blijkt wel uit het feit,
dat het verloop gunstig kan zijn bij aanwezigheid van veel vet-
weefselnecrosen, terwijl omgekeerd bij een minimale hoeveelheid
de ziekte foudroyant kan verloopen.

Blijven de vetweefselnecrosen steriel, dan worden ze tenslotte
geresorbeerd, zoodat ze bij latere laparotomieën niet meer terug
te vinden zijn.

Worden ze echter secundair geïnfecteerd, dan ontstaat er ver-
ettering. Multipele kleine abscessen kunnen daarbij conflueeren
tot grootere.

Bij patiënt 1 bevonden zich veretterde vetweefselnecrosen in het
mesocolon transversum. Bij patiënt 17 waren overal in de buik-
holte en om de linker nier veretterde vetweefselnecrosen.

In het eerste stadium van de acute pancreasnecrose vindt men
hijna steeds vocht in den buik.

Meestal is het vocht haemorrhagisch, het lijkt dan op vleesch-
iia-t; de Engelschen spreken van beef-juice.

Zoo waren er bij onze gevallen 3 met helderrood vocht in den
huik; bij 18 was het vocht bloederig-troebel, bij 3 gaUig.

De hoeveelheid vocht in den buik wisselt sterk. Bij patiënt 4
stroomde bij het openen van het peritoneum zooveel rose vloei-
stof naar buiten, dat een oogenblik aan een gebarsten kyste werd

Het vocht kan zich ook verspreiden in de weefsels om het pan-
creas, vooral in het mesocolon transversum (en in de radix mesen-
teriï). Ook kan het zich ophoopen b.v. in de bursa omentalis,
uadat het Foramen Winslowi verkleefd is; zoo ontwikkelt zich dan
een soort pancreascyste.

L Frequentie. Volgens de meeste schrijvers is de acute pancreas-
necrose de laatste 20—30 jaar toegenomen. Hamperl vond bij een
serie autopsieën van de jaren 1901—1907 een frequentie van 0,1%.
Daarentegen waren er op 22.577 autopsieën van de jaren 1925 tot
1932 67 gevallen, d.i. 0,3%.

Waarschijnlijk is deze toename schijnbaar, omdat de laatste
jaren de diagnostiek is verbeterd. Al wordt de diagnose thuis of
voor de operatie misschien niet gesteld, de patiënten worden
tegenwoordig opgenomen onder de diagnose „acute buikquot;, terwijl
ze vroeger thuis stierven zonder diagnose. Iets dergelijks zag men
immers ook bij appendicitis.

Algemeen wordt opgegeven, dat gedurende den oorlog de pan-
creasnecrose in Duitschland zeldzaam was. Dat wordt toege-
schreven aan de karige voeding (Wilms, Guleke, e.a.).

2.nbsp;Leeftijd. Pancreasnecrose komt voor op alle leeftijden, zelfs
bij kinderen.

Dobbs verzamelde 14 gevallen van acute pancreasnecrose bij
kinderen onder de 14 jaar. Langdorn vermeldt een geval bij een
knaap van 9 maanden. Volgens Calzavara zou Marschall
Fabian pancreasnecrose gezien hebben bij een pasgeborene.

Meestal komt pancreasnecrose echter voor op middelbaren leef-
tijd tusschen 40 en 60 jaar. De leeftijden van onze eigen patiënten
zijn in een tabel vereenigd. De jongste patiënt was 19 jaar, de
oudste 76 jaar.

3.nbsp;Geslacht. In oudere statistieken vindt men een overwegen
van het mannelijk geslacht. De serie van Körte bevat 30 man-
nen en 15 vrouwen. Brocq en Miginiac meenen, dat de verdee-

ling over de geslachten gelijk is. Hun 468 gevallen waren verdeeld
over 237 mannen en 215 vrouwen; bij 16 was het geslacht niet
opgegeven.

O	«O	O	in	O	lO
cgt;lt;	CSJ	fv.			•ï-
1	•	1	f	f	1
m	O	m	O	u~gt;	CS
	CM	cv	rgt;	to	-ï-

overwegen van het vrouwelijk geslacht: op 1510 gevallen vond
hij 980 vrouwen en 520 mannen.
In onze serie zijn er 49 vrouwen tegen 13 mannen.

4. Constitutie. In het algemeen vindt men, dat het meestal
dikke vette personen zijn. welke door pancreasnecrose worden
getroffen. De statistiek van Schmieden bevat 794 vetlijvigen
tegen 175 asthenische typen. Unger en Sostmann zagen op 100

Volgens de Franschen is de pancreasnecrose een ziekte van
„gourmands, de gros mangeurs et de buveursquot;.

Merkwaardig is in dit verband het feit, dat pancreasnecrose
speciaal bij vetgemeste varkens nogal eens gezien wordt.

Stocker daarentegen zag de ziekte juist vaak bij asthemsche
mannen. Hij vond bovendien bij een aantal van zijn patienten
symptomen van het vegetatieve zenuwstelsel: hyperhydrosis,
agitatie palpitaties. Naar mijn meening mag aan deze verschijn-
selen echter niet een bijzondere beteekenis toegekend worden,
omdat ze meermalen waargenomen kunnen worden na uitput-
tende ziekten.

In onze eigen serie werd adipositas bij 43 patiënten vermeld.
Bij 5 was de voedingstoestand normaal, 7 patiënten waren mager.
Bij de overige 7 werd de voedingstoestand niet aangegeven.

Alcoholmisbruik werd vroeger vaak aangenomen als aetiolo-
gische factor voor de pancreasnecrose. Onder de 100 gevallen van
deZwitsersche verzamelstatistiek werd 11 maal alcohohsme gevon-
den (Ruppanner). De rol van de alcohol is in de laatste statistieken
minder duidelijk. In geen van onze ziektegeschiedenissen wordt
over alcohohsme gesproken.

5 Anamnese. Aan de klachten, welke vaak jaren lang aan
pancreasnecrose vooraf gaan, wordt in de literatuur slechts weimg
aandacht geschonken, ofschoon Korte al aantoonde, dat ze
slechts bij 14 van zijn 44 gevallen ontbraken. Het grootste aantal
van zijn patiënten had reeds vroeger pijnaanvallen gehad, soms
van denzelfden aard als bij de pancreasnecrose.

Wanneer we de anamnese nagaan blijkt, dat de meeste patien-
ten reeds jarenlang nu en dan klachten over pijn boven m den
buik hadden; 46 van onze patiënten hadden voorafgaande symp-
tomen. bij 7 werd over prodromen niets vermeld en 9 patienten
hadden geen buikklachten in de anamnese. Bij 34 patienten be-
stonden de klachten al langer dan een half jaar, bij 12 korter

Typische galsteenpij nen werden door 13 patiënten vermeld;
10 patiënten hadden geelzucht gehad.

Vaak worden de klachten op rekening van de maag geschoven;
18 patiënten hadden vroeger klachten over de maag gehad, meestal
bestaande uit pijnen na het eten en last van het zuur. Sommigen
hadden alleen last van zuur (pat. 47, 54). De maagklachten hadden
een paar maal aanleiding gegeven tot het instellen van een ulcus-
therapie (44 en 55). Een enkele keer worden maagklachten en
galsteenkolieken vermeld (geval 15 en 16).

Waarschijnlijk berusten de maagklachten meestal op de aan-
wezigheid van galsteenen; die werden althans bij deze patiën-
ten geregeld bij operatie of obductie aangetroffen.

Soms had de patiënt reeds eerder een aanval doorgemaakt,
welke volgens zijn beschrijving gelijkt op den aanval van acute
pancreasnecrose (de patiënten 1, 2, 8, 13, 32, 33, 47, 49, 50).

Een aantal patiënten had vage klachten: een benauwd vol ge-
voel van opzetting na het eten (5, 8, 18, 20, 26, 27, 59).

Als regel vinden we dus buikklachten in de anamnese. Bij uit-
zondering treedt pancreasnecrose op zonder voorafgaande waar-
schuwing; deze vorm mag dus niet meer „typischquot; of klassiek
genoemd worden, zooals dat vroeger gebeurde.

Beckman merkt op, dat de vormen zonder klachten in de anam-
nese een slechte prognose hebben. Van onze 9 patiënten zonder
Voorafgaande buikklachten stierven er 4 aan de pancreasnecrose,
de prognose van deze patiënten was dus niet slechter dan van
de anderen.

Het klinische beeld van acute pancreasnecrose biedt zulke
sterke variaties en het beloop is zoo wisselend, dat een algemeene
beschrijving onmogelijk kan worden gegeven.

Meestal begint de ziekte acuut onder heftige verschijnselen.
Het begin was bij 48 patiënten uit onze reeks acuut, bij 14 sub-
acuut. In de literatuur wordt vermeld, dat de pijn vaak plotseling
optreedt na een overvloedige maaltijd, dus tijdens een verhoogde
werkzaamheid van het pancreas. Deze gang van zaken is uit

onze ziektegeschiedenissen niet te controleeren, omdat de aan-
teekeningen omtrent dit punt onvolledig zijn.

Men vindt alleen, dat de pancreasnecrose eens optrad plotseling
na het drinken van een kop koffie (17) en bij een ander 2 uur

In typische gevallen bestaat van het begin af een zeer ernstig
ziektebeeld. De heftige pijn staat hierbij op den voorgrond. Meestal
moet de patiënt telkens braken. Behalve op den buik valt de aan-
dacht op den algemeenen toestand; er is vaak een ernstige shock
of collaps. De temperatuur is subfebriel, althans in het begin.
Soms is er geringe icterus, bij uitzondering bestaan er typische
huidafwijkingen. Het onderzoek van bloed en urine levert vaak
een belangrijken steun voor de diagnose. Volgens beschrijvingen
uit den laatsten tijd zouden op de Röntgenfoto's typische afwijkin-
gen te vinden zijn.

a. De p ij n. Het meest op den voorgrond tredend verschijnsel
van acute pancreasnecrose is de pijn, die onbeschrijfelijk heftig is.
Dieulafoy spreekt bij den heftigen vorm van „drame pancrea-
tiquequot;. Eenige patiënten beschrijven de pijn op de volgende wijze:
„zakte in elkaar, was radeloos van de pijnquot; (24), „het was of er
iéts knapte in den buik, het ontstond tijdens zwaar tillenquot; (42),
„zoo hevig, dat ze lag te rollenquot; (51), „wist niet waar ze het zoeken
moest van de pijnquot; (55), „alsof ze met een mes gestoken werdquot; (56).

De pijn is meestal voortdurend; soms worden krampen be-
schreven (20, 23, 30, 31, 46, 53). Een patiënt, die vroeger galsteen-
kolieken had, beschreef de pijn bij de pancreasnecrose als erger

Dikwijls is de patiënt in staat een localisatie van de ergste
pijn aan te geven. We vonden de volgende verdeeling:

rechts boven Ji }y gt;y quot; ^ quot;
.. links boven
„ „ ondernbsp;„ „ » » 2

Soms verneemt men de klacht, dat de pijn vastzit aan de
ademhaling, „dat geeft een gevoel alsof de lucht is afgesnedenquot;

(pat. 24). De patiënt kan dan niet goed doorzuchten. Dit symp-
toom was bij 11 patiënten aanwezig.

Langen tijd werd een uitstraling naar de linker lichaamshelft
als typisch voor pancreaspij n beschouwd. Katsch is er vast van
overtuigd, dat bij een dergelijk ziektebeeld uitstraling van de
pijn naar links een bijna pathognomonisch teeken is voor een pan-
creasaandoening.

Beckman neemt aan, dat de uitstraling afhangt van de locali-
satie van de necrose in het pancreas. Hij komt tot het volgende
schema:

Deze opvatting lijkt me gekunsteld. Slechts zelden zal een
nauwkeurige localisatie van het proces aanwezig zijn. Veel meer
moet men verwachten, dat ook de omgeving van het pancreas
geprikkeld zal worden door oedeem, infiltratie en exsudaat. Guleke
en von Bergmann zagen, dat pancreassap, bij dieren in de buik-
holte gebracht, heftige pijn veroorzaakte.

Op verschillende manieren heeft men getracht de sterke pijnen
bij de pancreasnecrose te verklaren. De oude clinici veronder-
stelden, dat het ziekteproces een beknelling van het parenchym
binnen de pancreaskapsel veroorzaakte. Men toonde echter aan,

dat het pancreas geen echte kapsel bezit (Peterson, Mikkelsen),
zoodat een bekneUing niet goed mogelijk is.

In overeenstemming met de verklaring, die Chauffard gaf
voor de pijn, die soms bij het pancreascarcinoom bestaat, heeft
men ook gedacht, dat de gezwollen Mier een druk zou uitoefenen
op de plexus coeliacus. Dit is echter niet waarschijnlijk bij een
Mier, die zoo weinig gefixeerd is als het pancreas.

Waarschijnlijk is, dat de heftige pijnen ontstaan door directe
prikkehng van de zenuwuiteinden in de Mier als de geactiveerde
fermenten vrij komen en zich verspreiden door de weefsels.

b Het braken is een der eerste verschijnselen van acute
pancreasnecrose. Braken werd bij 51 van onze patiënten vermeM;
bij 23 hiervan was het braaksel gaUig. Indien er bij de acute pan-
creasnecrose een afsluiting van de papilla Vateri bestaat, moet
deze afsluiting onvolkomen zijn als de patiënt gaUig braakt.

In andere gevallen wordt slijm of waterige vloeistof gebraakt.
De meeste patiënten braken herhaaldelijk, zoodat ten slotte
groote hoeveelheden uitgebraakt kunnen worden; bij een geval

Bloedbraken komt zelden voor; het werd slechts bij één van
onze patiënten gezien (26). Het was hier ontstaan, doordat een
bloedingshaard om het pancreas was doorgebroken m de maag.

c. De verdere abdominale symptomen. De
patiënten hebben naast de pijn meestal een gevoel van sterke span-
ning in den buik. In het beloop van pancreasnecrose ontwikkelt
zich een paralytische ileus, waarbij de bewegingen van maag en
darmen sterk verminderd zijn; er ontstaat meteorisme. Bij het
onderzoek van den buik vindt men pijn bij druk en défense muscu-
laire. De pijn bij druk werd gevonden op de volgende plaatsen:

Evenals de pijn bij druk is ook de défense meestal plaatselijk:
de défense was gelocaliseerd boven in den buik. . bij 26 patiënten

in de galblaasstreek . „13
onder in den buik. . „ 3
aanwezig over den geheelen buik .„ 2

De spierspanning is vooral in het begin van de pancreasnecrose
gering; zelden wordt de buik „plankhardquot;.

Volgens Körte kan men soms in den bovenbuik een dwars ver-
loopende tumor palpeeren. Dit symptoom wordt echter in het
begin zelden gevonden, omdat de spierspanning en de dikte van
den patiënt een goede palpatie verhinderen. Slechts bij 5 patiën-
ten werd een tumor boven in den buik gevoeld (19, 34,41,46, 59).
Bij één patiënt bestond er weken lang een groote infiltraattumor
in epigastrio, die den indruk wekte van een cyste (46).

Van groot belang is de auscultatie van den buik. Bij 27 patiën-
ten was de peristaltiek zeer gering; bij 10 was ze geheel afwezig.
Bij 17 was de peristaltiek normaal. De peristaltiek herstelt zich
als het proces zich localiseert; ze verdwijnt als zich een algemeene
peritonitis ontwikkelt.

Meestal vindt men dus bij pancreasnecrose een toestand van
peritonitis, welke gelocaliseerd is boven in den buik en gepaard
gaat met een darmparese, waardoor tijdelijk faeces en flatus niet
afgaan en zich meteorisme ontwikkelt.

In het begin is vaak alleen de bovenbuik wat opgezet; volgens
Gobiet een zeer karakteristiek symptoom, dat zou ontstaan door
meteorisme van het colon transversum ten gevolge van oedeem
in het mesocolon.

d. De veranderingen in den algemeenen toe-
stand. De meeste patiënten maken direct bij het begin een zwaar
zieken indruk. Bij 34 patiënten staat genoteerd „ziekquot;, of „zwaar
ziekquot;; slechts bij 11 gevallen vinden we de opmerking „niet erg
ziekquot;; bij 6 de opmerking „collapsquot;. Het gezicht is koud, bezweet
en vaak ingevallen als bij acute peritonitis, soms cyanotisch (bij
10 gevallen). Vaak is het gelaat opvallend rood, wat in tegen-
spraak is met een „gewonequot; peritonitis. De extremiteiten zijn
koud en bleek-cyanotisch. De pols is klein en week, de frequentie
is meestal in het begin niet hoog. De ademhaling is frequent en
oppervlakkig; diep doorzuchten is vaak niet mogelijk. De tempe-
ratuur is in het begin normaal of slechts weinig verhoogd: 37,8.
De tong is meestal sterk beslagen en er is vaak een sterke foetor ex
ore.

Soms ontstaat icterus, meestal van geringen graad (bij 18 pa-
tiënten). Deze icterus kan berusten op een afsluiting van de

napiUa Vateri door een galsteen (de gevallen 15, 33, 45). Een af-
sluitende steen is echter slechts in een klein deel der gevallen
aanwezig. Omgekeerd werd bij pat. 38 een papilsteen gevonden
zonder dat er icterus was ontstaan. Zoepffel verklaart het ont-
staan van den icterus, door aan te nemen, dat het intrapancrea-
tische gedeelte van den ductus choledochus door den gezwollen

Deze verklaring lijkt me voor een deel der gevallen aanneme-
lijk omdat we hetzelfde kunnen waarnemen bij chronische pan-
creatitis Heiberg verklaart den icterus door galstuwing tenge-
volge van stilstand van de peristaltiek van het duodenum en van

Halstead en Turner beschreven een aan den buikwand optre-
dende aan lijkenvlekken herinnerende huidverkleuring. Deze
vlekken waren handpalmgroot, iets boven het niveau der hmd
verheven en vuilgroen van kleur. Walzel spreekt van een „zya-
notische Gitter- und Fleckenzeichnungquot;, welke hij waarnam over

gevolg van een vasomotoren-verlamming door de intoxicatie.
Anderen zien hierin enkel een praemortaal verschijnsel. De Bruine
Groeneveldt beschreef een blauwe verkleuring, welke alleen
beperkt was tot den navel. Hij dacht, dat het ontstaan was, door-
dat exsudaat langs het ligamentum teres naar den navel afgezakt

quot;^^Bij slechts twee van onze patiënten zijn dergelijke huidver-
kleuringen waargenomen. Bij no. 12 ontstonden een week na de
operatie haemorrhagisch verkleurde vlekken in den buikwand
en aan de buitenzijde van de linker dij. Bij no. 33 zag de buikhmd

het' röntgenologisch onderzoek bij de acute pancreasnecrose hier
en daar toegepast (Berg). De eerste mededeelingen kwamen uit
Zweden (Nyström, Laurell. Hultén). Men vindt een sterk
meteorisme van maag en colon transversum. De boog. die het
duodenum maakt, wordt soms uit elkaar gedrongen door de ver-
grooting van den pancreaskop, terwijl de pars descendens ver-
nauwd is (Martens). De bulbus duodeni is evenals de maag door
gas uitgezet. De slijmvliesplooien in het duodenum zijn verdikt.

Bij doorlichten ziet men het achterblijven van de linker dia-
phragmahelft. Er is geen of slechts weinig peristaltiek.

Daarnaast vallen veranderingen in de thoraxholte op, welke als
„Durchwanderungspleuritisquot; beschouwd worden en gewoonlijk
aan de longbasis zoowel rechts als Hnks gevonden worden (Ud-
vardy). Direct boven het diaphragma ziet men intensieve, vaak
meerdere centimeters lange horizontale strengvormige schaduwen.

Voor het Röntgenonderzoek zijn de patiënten echter meestal
te ziek; onderzoek, waarbij contrastmiddelen per os gegeven wor-
den, is bepaald onjuist.

/.Het bloedonderzoek. In de literatuur wordt ver-
meld, dat bij de acute pancreasnecrose veel vroeger dan bij andere
acute buikaandoeningen een belangrijke /ewcocyiosß optreedt (Bern-
hard, Roseno en Dreyfuss).

Volgens Bernhard ziet men leucocytose tot 25000 meestal bij
lichte gevallen. Hoogere waarden tot 50.000 ä 60.000 zouden
wijzen op een veel ernstiger ziekteproces. In overeenstemming
hiermee zagen Roseno en Dreyfuss een sterke leucocytose bij 2
gevallen van totale necrose van het pancreas. Bij een patiënt waren
er na 8 dagen 44.600 leucocyten, bij de andere na 12 dagen 55.000,
terwijl bij deze patiënten juist een geringe hoeveelheid diastase
in de urine werd gevonden. Deze combinatie van hooge leucocytose
en geringe diastasurie zou volgens hen wijzen op een totale necrose
van het pancreas. Indien in het beloop van de ziekte de leucocytose
daalt, zou dat wijzen op een gunstige wending, terwijl een stijging
zou wijzen op een verergering. Slechts bij foudroyant verloopende
gevallen kan de weerstand van het organisme zoo gering zijn, dat
de leucocytenreactie uitblijft.

De leucocytose werd in het acute stadium slechts bij 2 van onze
patiënten bepaald en bedroeg 13.700 (pat. 41) en 17.500 (pat.
44). De bloedbezinkingssnelheid was in het acute stadium 36
het eerste uur (patiënt 59) en 31 het eerste uur (patiënt 62).

Het rest-stikstofgehalte van het bloed neemt bij
pancreasnecrose vaak toe (Bernhard, Ehrmann, R. Bauer,
Baumann).

Bernhard zag bij een patiënt, die stierf aan anurie zelfs een
toename tot 2,5 gram per hter.

In den laatsten tijd wordt aan de ctiloroprive azotaemie een
groote beteekenis toegekend; zij treedt op bij ziekten, welke met
sterk chloorverlies gepaard gaan. Volgens Jezler ontstaat door
een pancreasbeschadiging chloorverlies en in aansluiting daaraan
een verhooging van de rest-stikstof. Het pancreas zou een regu-
lator van het chloorgehalte van het bloed zijn. Bernhard vond
echter bij 5 patiënten met pancreasnecrose een verhoogd ureum-
gehalte, terwijl het chloorgehalte van het bloed normaal was;
hij verwerpt dus het bestaan van een chloroprive azotaemie bij

Volgens Bernhard ligt de oorzaak niet in de beschadiging van
de nierfunctie. Wel kan er Oligurie optreden, maar de urine heeft
dan een hoog soortelijk gewicht, terwijl het concentratievermogen
van de nieren bij nierziekten anders in de eerste plaats zou ver-
minderen. Tegen deze opvatting van Bernhard valt echter op te
merken, dat b.v. bij acute nephritis nog urine van hooge concen-
tratie kan uitgescheiden worden.

M.i. zal de verminderde urinesecretie wel een groote rol spelen,
al ontstaat deze misschien door factoren, welke buiten de nier
gelegen zijn. Eén van die factoren kan de dahng van den bloed-
druk zijn, waarbij de urinesecretie vermindert (Bayliss). Daar-
naast zal het groote vochtverlies door het vele braken ook een
belangrijke rol spelen. Bij de pancreasnecrose ontstaat bovendien
een sterke afbraak van eiwitten, die de lever niet kan verwerken.

De abnormale eiwitproducten komen in de circulatie en dragen
er toe bij om de rest-stikstof te verhoogen.

g. Het urineonderzoek. Albuminurie wordt dikwijls
waargenomen. De urine werd hierop bij 42 patiënten onderzocht;
bij 23 werd een spoor albumen gevonden, bij 8 was de reactie
duidelijk positief, bij 11 negatief. In het sediment ziet men soms
gegranuleerde cylinders (9x) en chromocyten (10x).

Deze verschijnselen worden verklaard door bij de acute pan-
creasnecrose een toxische nierbeschadiging aan te nemen; volgens
Baumann berust deze op de aanwezigheid van een groote hoeveel-
heid actief trypsine in de nieren. Soms treedt oUgurie of zelfs
anurie op, waarop we later nader ingaan. Bernhard beschrijft
een belangrijke toename van urobilinogeen, minder van urobihne.
Hij neemt als oorzaak een toxische leverbeschadiging aan.

De reactie van Cammidge, welke vroeger een groote rol heeft
gespeeld, is volgens de tegenwoordige opvattingen waardeloos
voor de diagnostiek van de pancreasaandoeningen.

Het urineonderzoek op diastasegehalte.
Hoewel Wohlgemuth reeds in 1908 een goede methode aangaf
om diastase quantitatief aan te toonen, kwamen de fermentbe-
palingen pas omstreeks 1925 algemeen in gebruik bij de diagnostiek
der pancreasaandoeningen.

Bij de acute pancreasnecrose bleken als regel sterk verhoogde
fermentwaarden in bloed en urine op te treden.

De bepahng van het diastasegehalte in de urine bleek een
machtigen steun voor de diagnostiek te zijn en kwam door de
eenvoudige techniek algemeen in gebruik.

Daarnaast is de laatste jaren veel aandacht besteed aan de
bepaling van het Upasegehalte in het bloed, waarvoor Rona en
Michaelis een bruikbare methode aangaven i). Dit is echter een
zeer tijdroovende bewerking, waardoor ze bij de acute pancreas-
necrose wel weinig toepassing zal vinden.

Hoe moet men verklaren, dat bij de acute pancreasnecrose zoo-
veel uitwendige secretie-fermenten van het pancreas in het bloed,
en dientengevolge in de urine, terecht komen? De theorieën, die
hierover opgesteld zijn, houden nauw verband met de inzichten,
welke men heeft omtrent de Pathogenese van de acute pancreas-
necrose.

Zoo wordt door velen de oorzaak gezocht in een stuwing van
het pancreassecreet in de afvoergangen. Bij dierproeven kon men
inderdaad fermentdiffusie opwekken door pancreaskanalen af te
binden of door den druk in de afvoergangen te verhoogen door
injectie van vloeistoffen. Talrijke klinische waarnemingen zijn in
overeenstemming met deze proeven, b.v. de toename van de fer-
nienten in de urine bij inklemming van pancreasconcrementen,
bij toevallige ligatuur van een pancreaskanaal, e.a..

Men is echter genoodzaakt bij deze theorie een speciale hypo-
these op te stellen om de overgang van de fermenten in het bloed

te verklaren. Berger denkt, dat de verhoogde druk bij de stuwing
scheurtjes veroorzaakt in de interstitiëele substantie, welke de
cellen vereenigt. Zulke fissuren zijn echter nooit aangetoond.

Een tweede theorie vermoedt, dat bij de necrose der pancreas-
cellen de fermenten vrij komen en deze daarna geresorbeerd wor-
den (Jörns, e.a.). Men heeft echter fermentdiffusie waargenomen,
zonder in het pancreas de minste celnecrose te vinden (Skoog,
Katsch, e.a.), terwijl juist bij zeer ernstige pancreasnecrose de
fermentdiffusie kan uitblijven.

Tenslotte is de hypothese opgesteld, dat bij parenchymbescha-
diging van het pancreas de retrograde impermeabiliteit zou kunnen
opgeheven worden, dus m.a.w. dat de basaalmembraan der cellen
doorlaatbaar zou worden. Door vele schrijvers wordt echter in
twijfel getrokken of een actieve secretie in retrograde richting wel
mogelijk is.

Men beweegt zich dus met alle verklaringen nog op volkomen
hypothetisch terrein. Wanneer Berger spreekt van het verbre-
ken van een barrière en Katsch van een „Fermententgleisungquot;,
gebruiken ze met recht vage uitdrukkingen, waarmee ze zich
niet aan een bepaald inzicht binden.

In normale omstandigheden komt bij ieder mensch diastase in
de urine voor, waarvan vrij algemeen aangenomen wordt, dat
het de 64 eenheden niet te boven gaat. De grens, waarboven de
diastasewaarden als zeker pathologisch beschouwd moeten wor-
den, stellen de meesten op 128 eenheden. Eén of twee uur na het
begin van een acute pancreasnecrose is volgens Boshamer reeds
een toename van het diastasegehalte in de urine aan te toonen.

Volgens Skoog, Bernhard, Unger en Sostmann, e.a. vindt
men de hoogste waarden voor de diastasurie de eerste 1^/2 ä 2
dagen; daarna treedt een daling op, maar de uitkomsten blijven
meestal een tijd lang nog verhoogd, ofschoon na 2 dagen reeds
een normaal niveau kan bereikt zijn.

Bij 10 van onze patiënten werd het diastasegehalte in de urine
nagegaan, waarbij de uitkomsten in het kader van bovengenoem-
de opvattingen passen (zie tabel 1).

Soms blijft bij acute pancreasnecrose het diastasegehalte in de
urine van het begin af geheel normaal, wat veelal juist wijst op

een zeer ernstig proces, een „totalequot; necrose (Roseno en Drey-
Fuss, Walzel, Bernhard). Door de uitgebreide vernietiging van
het pancreas zou dit geen fermenten meer kunnen vormen. Zulke
gevallen zag men gepaard gaan met sterke hyperglycaemie.

Welke waarde heeft nu een verhoogd diastasegehalte in de
urine voor de diagnostiek?

Het bleek dat verhooging van het diastasegehalte in de urine
ook kan voorkomen bij een galsteenaanval, acute cholecystitis en
bij groote uitzondering ook bij andere buikaandoeningen. De
reactie van Wohlgemuth is niet specifiek voor pancreasnecrose.
Nog minder zegt ze iets over de intensiteit van het proces of over
de prognose; bij lichte gevallen krijgt men juist vaak zeer hooge
diastasewaarden (Bernhard, Walzel, Nordmann, e.a.).

Het vinden van normale diastasewaarden sluit, zooals we zagen,
acute pancreasnecrose niet uit.

Al is dus de reactie niet pathognomonisch voor pancreasaan-
doeningen, ze is voor de diagnostiek toch zeer bruikbaar, indien
we haar waardeeren in verband met het klinische onderzoek.

Unger en Sostmann konden de waarde van de reactie nagaan
bij 100 acute pancreasaandoeningen; de reactie liet slechts bij 8
gevallen in den steek; hiervan waren er echter 4 reeds in een ver-
gevorderd stadium, waarbij de reactie wellicht positief zou zijn
uitgevallen als ze vroeger verricht was. Bij 1000 controleproeven
vonden de schrijvers alleen een diastaseverhooging bij acute paro-
titis en na operaties in epigastrio als er aan het pancreas gemani-
puleerd was.

Martens zag bij 60 patiënten met acute pancreasnecrose de
diastaseverhooging slechts 2 maal ontbreken.

Algemeen is men het er over eens, dat de bepaling van het
diastasegehalte in de urine een belangrijk hulpmiddel is voor de
diagnostiek van de acute pancreasnecrose. Men moet haar echter
weten te hanteeren.

h. Stoornissen in de suikerstofwisseling.
Het pancreas speelt een belangrijke rol bij de regeling van de
suikerstofwisseling door middel van de interne secretie van insuline.

Het ligt voor de hand te verwachten, dat in de suikerstofwisse-
ling stoornissen zullen ontstaan, als de klier getroffen wordt door
een zóó ingrijpend proces als de acute pancreasnecrose. De laatste

tientallen jaren zijn dan ook een reeks publicaties verschenen,
waarin de aandacht gevestigd wordt op de veranderingen, die in
de koolhydraatstofwisseling optreden tijdens een acute pancreas-
necrose.

Hoe moeten we deze stoornissen verklaren? Bij pancreasnecrose
vallen ook eilandjes van Langerhans ten offer. Niet alleen zal
er een gedeelte necrotisch worden; Calzavara, Jorns, e.a. za-
gen bij hun experimenten ook bloedingen en ontstekingsinfiltra-
ten in de eilandjes. Zelden tast echter de necrose de geheele
klier aan. Nu is uit de experimenteele pathologie bekend, dat
slechts een klein gedeelte van de kher (i/g a Vio) nog voldoende is
om de koolhydraatstofwissehng normaal te laten verloopen (Sand-
meyer). Zoo kon ook Jorns 2/3 van het pancreas reseceeren zon-
der dat de bloedsuikerwaarden stegen. Het feit dat een gedeelte
van het pancreas niet meer functioneert is dus niet voldoende
om de stoornissen in de koolhydraatstofwisseling te verklaren.

Het is echter ook niet te verwachten, dat bij acute pancreas-
necrose het niet getroffen gedeelte van de klier rustig zal blijven
functioneeren. Waarschijnlijk zal ook dit gedeelte, althans wat
de functie betreft, beschadigd worden door circulatiestoomissen,
oedeem, beschadiging van de nerveuze elementen.

Bovendien kunnen andere invloeden zich doen gelden. Uit de phy-
siologie is het voldoende bekend, dat trypsine de insuline onwerkzaam
maakt. Men behoeft hierbij slechts te herinneren aan de geschie-
denis van de ontdekking der insuhne. Men moest eerst het tryp-
sine elimineeren om werkzaam insuhne te verkrijgen. Bij pancreas-
necrose komen nu groote hoeveelheden trypsine in de circulatie,
waardoor insuhne geneutrahseerd kan worden (Rosenberg, e.a.).
Voor dezen gang van zaken is overigens tot nu toe geen enkel
bewijs geleverd.

Anderen wijzen op de groote hoeveelheden diastase in het bloed.
Dit ferment zou in de lever een sterke ontleding van glycogeen
veroorzaken, waardoor het bloedsuikergehalte zou stijgen. Het is
echter niet gelukt een parallelisme aan te toonen tusschen de
hoeveelheden diastase en suiker in het bloed.

We moeten tot de conclusie komen, dat het optreden van stoor-
nissen in de koolhydraatstofwissehng bij pancreasnecrose nog niet
op bevredigende wijze kan verklaard worden. Het berust waar-

schijnlijk op zeer samengestelde factoren, waarbij behalve het
pancreas ook allerlei andere omstandigheden een rol spelen, zoo-
als de shock, de pijn, de peritoneaalprikkeling, de intoxicatie, enz.

Was vroeger de aandacht gevestigd op de glucosurie, de laatste
jaren is het onderzoek vooral gericht op de veranderingen van de
bloedsuikerwaarden.

a. Glucosurie. Het onderzoek op suiker in de urine is de
oudste proef om de functie van het pancreas na te gaan.

Bij acute pancreasnecrose komt glucosurie echter niet vaak
voor. Körte vond het bij 44 gevallen slechts 6—7 maal. Deze
cijfers komen ongeveer overeen met de latere publicaties. Guleke
evenals Bernhard zagen het in 10% der gevallen.

Bij 49 van onze patiënten werd de urine op glucose onder-
zocht. Een lichte reductie was bij 8 patiënten aanwezig, bij 4
patiënten was de reactie duidelijk positief (12, 14, 51 en 54).

Volgens Guleke en Bernhard treedt glucosurie speciaal op bij
ernstige gevallen. Dit blijkt niet duidelijk bij onze eigen gevallen
waarvan 6 patiënten van de 12 met glucosurie overleden. Omge-
keerd werd bij 18 patiënten die stierven slechts 5x glucosurie
gevonden. Beckman vond bij 34 zware gevallen slechts 2x
glucosurie. Als er glucosurie aanwezig is, kan dat bijdragen tot
de diagnostiek, doch in tegenstelling met Guleke en Bernhard
moeten we de prognostische beteekenis betwijfelen.

Volgens Bernhard is de glucosurie bij eenzelfden patiënt een
inconstant verschijnsel; soms treedt het maar kort op, den eersten
dag, terwijl het bij anderen pas na 2—4 dagen verschijnt.

Om de proef gevoeliger te maken stelt hij voor een oplossing
van 50 gram glucose te laten drinken. Dat wordt in normale om-
standigheden ruimschoots verdragen, zonder dat er glucose in de
urine verschijnt; bij acute pancreasnecrose zag Bernhard zoo-
doende bij 50% glucosurie optreden en bij zeer ernstige gevallen
altijd. Al moge deze methode voor de diagnostiek van waarde zijn,
men zal er toch m.i. in het acute stadium geen gebruik van mogen
maken, omdat alle voeding per os dan een schadelijke prikkel
voor het pancreas beteekent.

Het blijkt, dat bij pancreasnecrose een belangrijke hypergly-
caemie kan bestaan, zonder dat er glucosurie optreedt. Deze stij-
ging van de drempelwaarde voor glucose komt waarschijnlijk

door de nierbeschadiging. Calzavara beschreef een troebele zwel-
ling van de nierepithehën. Guleke zag bij zijn experimenteele
pancreasnecrosen vaak een parenchymateuze degeneratie der
nieren. Hij beschouwde dat als een toxische beschadiging.

Hyperglycaemie zonder glucosurie komt trouwens meer voor.
JosLiN zag zelfs een coma diabeticum zonder glucosurie.

ß. Veranderingen van het bloedsuikerge-
halte. De bepalingen van de bloedsuiker zijn bij pancreasnecrose
van grooter belang dan het onderzoek van de urine.

Bernhard vond pathologische waarden in de helft van zijn
gevallen; hij vindt alleen de bepaling van de nuchtere bloedsui-
kerwaarde belangrijk; bij alle ernstige vormen zag hij een hyper-
glycaemie, terwijl de spontane glucosurie soms ontbrak.

Belangrijker zijn nog de bloedsuikercurven. Rosenberg onder-
zocht 35 patiënten met acute pancreasnecrose, waarbij vooraf
geen diabetes bestond. Zeven patiënten hadden spontane gluco-
surie; daarvan hadden er 3 een normale bloedsuikercurve.

Zeven patiënten hadden hyperglycaemie in nüchteren toestand
zonder glucosurie.

Twee patiënten hadden een pathologische bloedsuikercurve
zonder glucosurie en zonder hyperglycaemie in nüchteren toestand.

Pathologische veranderingen vond hij dus bij 16 van de 35
patiënten. We moeten hierbij opmerken, dat Rosenberg de
curven maakt door parenteraal 15 gram dextrose in 40 cc waterige
oplossing in te spuiten.

Beckman bepaalde het bloedsuikergehalte in 24 acute gevallen:
Een patiënt had hypoglycaemie, twaalf hadden een bloedsuiker-
waarde tusschen 80 en 120 mgr %, zes hadden een bloedsuiker-
waarde tusschen 120—180 mgr. % (1 f), vijf hadden een bloed-
suikerwaarde boven 180 mgr % (1 f)-

Wildegans (1936) hecht groote diagnostische waarde aan de
hloedsuikerbepaling bij pancreasnecrose. De bloedsuikerspiegel
werd bij 52 ernstige gevallen voortdurend gecontroleerd; 49 maal
was er een hyperglycaemie. De bloedsuikerwaarden schommelden
tusschen 140 mgr % en 508 mgr %. Bij lichtere gevallen was de
nuchtere bloedsuikerwaarde normaal (als physiologisch werd een
waarde van 0,12—0,07% aangenomen). Zeer hooge waarde wees

op een ernstig proces. Bloedsuilierbepaling is volgens hem een
belangrijk diagnostisch hulpmiddel vooral in die gevallen, waarbij
de diastase-bepaling in den steek laat.

Brocq en Varangot (1937) verzamelden 72 gevallen uit de
hteratuur, waarbij de nuchtere bloedsuikerwaarde bepaald was bij
acute pancreasnecrose. Bij 60% was dat verhoogd.

Bij 8 van onze eigen patiënten werden bloedsuikerbepahngen
gedaan in het acute of subacute stadium van de pancreasnecrose.
Een overzicht daarvan is te vinden in tabel 2. Bij alle patiënten
waren stoornissen aanwezig, als we de uitkomsten waardeeren
volgens de normen, welke later besproken worden in het hoofd-
stuk „Naonderzoekquot;.

Toch moet men in twijfel trekken of de bloedsuikerbepahngen
voor acute pancreasnecrose een groote diagnostische waarde
hebben. Dergelijke stoornissen kunnen immers optreden bij aan-
doeningen van de galwegen (Westra, Jörns, Stocker). Hierbij
berust de stoornis wel meestal op een gelijktijdig bestaande aan-
doening van het pancreas (Westra) in den vorm van een chroni-
sche pancreatitis, die daarbij klinisch op den achtergrond staat.

Daarnaast moet men het tijdstip in aanmerking nemen, waarop
de bepalingen geschieden. Door operatie en narcose alleen kunnen
ook stoornissen in de koolhydraatstofwissehng optreden (Wymer,
Bertram). Jörns zag deze stoornissen reeds na 1 ä 2 dagen ver-
dwijnen.

In de literatuur zijn enkele gevallen bekend geworden, waarbij
tijdens de acute pancreasnecrose diabetes of zelfs coma diabeti-
cum ontstond.

Holten publiceerde een geval, waarbij diabetisch coma de
symptomen van de acute pancreasnecrose volkomen bedekte.
Pas nadat door insuhnebehandeüng het coma verminderde, kwa-
men de verschijnselen van de pancreasnecrose duidelijk te voor-
schijn.

Ook Rodriguez en Tscherning vermelden elk een geval, waar-
bij de acute pancreasnecrose door een coma diabeticum gecom-
phceerd was.

Een belangwekkend geval deelt Schott mee: een zwaarlijvige
man leed sinds 3 jaar aan „koliekenquot;. Een jaar geleden was bij
hem suiker in de urine gevonden. De patiënt werd met acute
pancreasnecrose en coma diabeticum in het ziekenhuis gebracht.
Schott kon met behulp van insuline het coma overwinnen en
den patiënt nog 6 weken in leven houden. Bij de sectie vond men
pancreassteenen en -necrose. Schott gelooft, dat de koheken
destijds door de pancreassteenen veroorzaakt waren en dat de
steenen door beschadiging van de kher een diabetes hadden doen
ontstaan. Omgekeerd acht hij het ook mogelijk, dat bij een pri-
maire diabetes pancreassteenen waren ontstaan, welke ten slotte
een pancreasnecrose hadden veroorzaakt.

Toch moet men zich afvragen of bij al deze patiënten de ernstige
diabetes enkel en alleen door de pancreasnecrose ontstond. De
mogelijkheid kan niet ontkend worden, dat er voordien reeds
stoornissen in de koolhydraatstofwisseling bestaan hebben.

Naast hyperglycaemie heeft men bij acute pancreasnecrose ook
hypoglycaemische reacties waargenomen. Bernhard vermeldt,
dat hij bij twee recidieven in nüchteren toestand hypoglycaemie
aantrof. Het was echter slechts zwak aanwezig en na toediening
van suiker ontstond een diabetische curve.

Roseno en Dreyfuss zagen eveneens hypoglycaemie ontstaan.
Von Bergmann vermoedt, dat zelfs een hypoglycaemische shock
kan optreden. Een merkwaardig beloop vermeldt Minin: bij een
acute pancreasnecrose bestond in het begin een duidelijke hyper-
glycaemie; den negenden dag ontstond er echter plotseling hypo-
glycaemie. Het bloedsuikergehalte bleef 3 dagen lang op een

hoogte van 32 mgr %; daarna had weer een langzame stijging
plaats. Na 3 weken moest behandeling met insuline ingesteld
worden.

Tot slot van de beschouwingen over de gestoorde suikerstof-
wisseling bij pancreasnecrose moeten we nog even opmerken, dat
er merkwaardige tegenstrijdigheden bestaan bij de proeven op
dieren, die over deze problemen genomen zijn. Calzavara (1924)
publiceerde een onderzoek bij 10 honden, waarbij pancreasnecrose
was opgewekt. Hij vond sterke bloedsuikerverhooging tot zelfs
13 maal de normale waarde. Hij merkte tevens op, dat er een
sterk verband bestond tusschen de intensiteit van de necrose en
de verhooging van de bloedsuikerwaarden.

Fransche onderzoekers (Binet, Brocq en Ungar, 1929) vonden
echter geen stijging van de bloedsuikerwaarden bij experimenteele
pancreasnecrose bij den hond.

1.nbsp;een type, dat verloopt als een perforatie-peritonitis in het
bovenste gedeelte van de buikholte;

Deze verdeeling schijnt me bruikbaarder dan die van Bernhard,
die 3 stadia onderscheidt, nl. een stadium van pijn, een stadium
van ileus en een stadium van peritonitis. Hiertegen kan men
inbrengen, dat deze ontwikkeling in opeenvolgende stadia vaak
niet waargenomen kan worden.

Een beloop als van perforatieperitonitis werd gezien bij 10
patiënten (6 f. 7, 12 f. 17 t- 20, 22 t, 24 f, 31 f. 38 f, 44). De-
ze patiënten werden alle geopereerd, omdat de diagnose peritoni-
tis door perforatie gesteld werd of althans niet uitgesloten kon worden.

Vijf andere zieken (5, 9, 13, 18 t, 42) wekten zoo sterk den in-
druk van ileus, sommigen nog na observatie, dat hierbij eveneens
operatief werd ingegrepen.

Opvallend is het verschil in prognose tusschen deze twee cate-
gorieën. Van de 10 patiënten uit de peritonitis-groep stierven er 7;
van de 5 patiënten uit de ileus-groep slechts 1.

Bij acute pancreasnecrose kunnen allerlei verwikkelingen op-
treden, die invloed op het beloop hebben. We zullen deze ach-
tereenvolgens bespreken:

1. De intoxicatie. Guleke (1933) schreef: „In de gevallen met
snellen afloop is de doodsoorzaak intoxicatie; in de gevallen met
langzame ontwikkeling is de doodsoorzaak septichaemie.quot;

Ook van Fransche zijde is men overtuigd van de groote rol,
die de intoxicatie speelt. Binet en Brocq drukken zich als volgt
uit: „La pancréatite hémorrhagique est une auto-digestion au
point de vue de sa cause, une auto-intoxication quant a ses effets.quot;

Verschillende argumenten worden voor het bestaan van intoxi-
catie aangevoerd. Klinisch krijgt men vaak den indruk van een
acute intoxicatietoestand. Verder zijn er allerlei parenchymbescha-
digingen gevonden vooral in de lever, waarvan de oorzaak waar-
schijnlijk toxisch is.

Peus beschrijft een patiënt met pancreasnecrose, die 15 dagen
na 't begin plotseling collabeerde; er ontstond een sterke adyna-
mic, dahng van den bloeddruk en van den bloedsuikerspiegel. De
patiënt stierf in coma met convulsies. Bij de obductie vond hij
een volledige necrose van de bijnieren, zoowel van de schors als
van het merg, waarvan hij de oorzaak zocht in de intoxicatie.

Hess (1903) meende, dat een bij de vetsplitsing ontstane zeep-
verbinding een zeepvergiftiging gaf. Deze opvatting werd weer-
legd door Guleke en von Bergmann.

Ook heeft men lang gedacht, dat het exsudaat in de buikholte
toxische eigenschappen bezit (Mayo-Robson, 1901, e.a.). Daarom
trachtte men dit vocht door spoeling en drainage uit den buik te
verwijderen.

Schmieden en Sebening denken, dat de toxines bestaan uit
onvoldoende afgebroken eiwitproducten. De overladen lever is niet
in staat deze producten te verwerken. Volgens deze opvatting zou
er dus gelijkenis bestaan met den intoxicatietoestand, welke we
zien bij de acute leverinsufficiëntie, waarbij het lichaam ook over-
stroomd wordt met intermediaire stofwissehngsproducten. Hista-
mine-achtige stoffen, welke men zou kunnen verwachten, wer-
den echter niet gevonden (Martens).

Guleke en von Bergmann meenen, dat het trypsine zelf toxisch
werkt. Ze konden de intoxicatie bij proefdieren veroorzaken door
het pancreassap in de buikholte te laten stroomen; ook door
trypsine in te spuiten. De proefdieren konden tegen de intoxicatie
geïmmuniseerd worden door injecties met trypsine.

Volgens Boshamer (1931) ontstaat de vergiftigingstoestand,
doordat het trypsine inwerkt op het reticulo-endothehale systeem.
Door vooraf dit systeem te blokkeeren met trypaanblauw zou bij
honden pancreasnecrose daarna veel gunstiger verloopen.

Al kunnen we nog niet een bevredigende verklaring vinden, de
ervaring leert, dat bij acute pancreasnecrose nu en dan de dood
snel intreedt door een snellen achteruitgang van den algemeenen
toestand.

Pat. no. 3 wordt één dag na het begin van de pancreasnecrose opge-
nomen in een collapstoestand. Ze sterft tijdens de narcose, vóórdat de
operatie begonnen is.

Pat. no. 31 wordt direct na het uitbreken van de acute buikverschijn-
selen onder de diagnose maagperforatie geopereerd. Hierna komt ze
niet meer over den collapstoestand heen en sterft na 2 dagen.

Pat. no. 33 wordt na 2 dagen opgenomen in een slechten algemeenen
toestand, zoodat aan operatie niet te denken valt. Stimuleeren helpt
niet, ze wordt suf en sterft na enkele uren.

Pat. no. 38 wordt na 5 uren geopereerd, waarbij in de buik zoo wei-
nig afwijkingen worden gevonden, dat de diagnose niet duidelijk is.
Exitus na enkele uren.

Bij pat. no. 43 ontstaat een pancreasnecrose na galblaasoperatie;
twee dagen hierna overlijdt ze onder verschijnselen van collaps.

2. De stoornissen in de urinesecretie. Oligurie en zelfs anurie zijn
hij acute pancreasnecrose meermalen beschreven (Borelius, R.
Bauer, Guleke, Bernhard).

Guleke zag bij dierexperimenten zware parenchymateuze
degeneratie en necrose in de nieren bij uitgebreide pancreas-
necrose, maar ook bij pancreassecreetvergiftiging. Hij beschouwt
ze als een gevolg van intoxicatie.

Bij pat. 18 komt den dag na de operatie slechts 150 cc. urine. Het
IS moeilijk te zeggen of dit van beslissende beteekenis geweest is, omdat
ze reeds den volgenden dag is gesuccombeerd. Wel bevatte de urine
erythrocyten.

Bij pat. 21 komt ondanks veel vochttoevoer slechts 300 cc. urine
per dag; de urine bevat veel gekorrelde en hyaline cylinders, het
ureumgehalte stijgt tot 600 mgr. per liter. Bij de obductie vindt men
nephritis.

Bij pat. 23 houdt ten slotte de urinesecretie geheel op, nadat een
sterke albuminurie had bestaan. Toevoer van vocht kon ook hier de
urinesecretie niet op gang brengen, pat. sterft 8 dagen na het ontstaan
van de pancreasnecrose. Bij de obductie worden aan de nieren macro-
scopisch geen afwijkingen gevonden.

Bij pat. 24 bestaat ook een Oligurie van 50—80 cc. urine per dag.
Hij succombeert na 5 dagen. Obductie is niet gedaan.

Bij pat. 37 geeft het optreden van acute anurie zelfs aanleiding om
de oorzaak in een ureter-afsluiting te gaan zoeken. Bij dezen patiënt
was voor 7 jaar de linker nier weggenomen wegens steenlijden. Nu is
er anurie opgetreden bij een pijnaanval rechts boven in den buik. Een
poging tot cystoscopie mislukt. Bij onderzoek van de rechter nierstreek
komt men in sterk doorbloed weefsel; er staat ook bloed in de buik-
holte, Bij obductie vindt men pancreasnecrose en een groote bloeding
om de rechter nier en om het pancreas, een arrosie van vaten wordt
niet gevonden. De rechter nier ziet er gezwollen uit, is overigens nor-
maal, aan de ureter worden geen afwijkingen gevonden.

Bij 5 patiënten w^erd dus een Oligurie of anurie vi^aargenomen,
ze zijn allen na korten tijd gestorven.

3.nbsp;Laesies van naburige organen kunnen aanleiding geven tot
doodelijke complicaties.

De 60-jarige vrouw heeft kort geleden eenige galsteenaanvallen ge-
had en wordt nu op de Interne afdeeling geobserveerd voor een nieu-
wen heftigen aanval. Na 11 dagen krijgt ze plotseling 's nachts hae-
matemesis, gevolgd door heftige bloeddiarrhoe. Men denkt aan een
bloedend maagulcus of carcinoom en stelt daarnaar de therapie in.
Gedurende de volgende 3 weken blijft de patiënt echter steeds bloed
braken en blijft ook de melaena bestaan tot ten slotte de exitus volgt.
Bij de obductie ontdekt men een pancreasnecrose met een groote bloe-
derige abscesholte, die geperforeerd is in de maag.

Bij de aanwezigheid van een sterke bloeding moet men aan-
nemen, dat er grootere vaten gearrodeerd zijn. Dat was waar-
schijnlijk ook het geval bij pat. 37, waarvan het beloop hierbo-
ven is beschreven. Körte zag 6 doodelijke bloedingen door arrosie.
De Jong beschreef een bloeding met doodelijken afloop door aan-
vreting van de vena liënalis.

4.nbsp;Vorming van pancreassequesters. Meermalen is beschreven,
dat bij acute pancreasnecrose Sequesters uitgestooten werden, die
soms zeer groot waren.

Van Spanjaard beschreef een geval van bijna algeheele uit-
stooting van het pancreas langs het darmkanaal. Van het pancreas

bleek bij de obductie slechts een deel van de kop overgebleven te
zijn. Chiari beschreef een dergelijk geval.

Bij pat. 45 werd door incisie in de linker flank een pancreasabsces
geopend, waaruit een stuk necrotisch weefsel werd verwijderd; bij
microscopisch onderzoek was hierin pancreasweefsel aan te toonen.

5. Vorming van abscessen. Verloopt de pancreasnecrose in het
begin steriel, secundair kan er infectie optreden, waardoor absces-
vorming kan ontstaan. Nordmann zag bij 17 conservatief behan-
delde pancreasnecrosen 5 maal abscesvorming, waarvan er 4
genazen. Walzel beschreef bij 46 conservatief behandelde patiën-
ten 7 maal abscesvorming. Twee van deze patiënten stierven, waar-
van één door arrosie van de arteria pancreatico-duodenalis. De
abscessen kunnen zich intra- en retroperitoneaal naar verschiUende
richtingen uitbreiden. Meestal hebben ze neiging naar den rug
door te breken (pat. 39 en 45), wat aanleiding kan geven tot ver-
warring met paranephritisch absces (pat. 45).

Knoflach beschreef een absces, dat retroperitoneaal langs de
wervelkolom naar het kleine bekken gezakt was. Martens zag
een absces, dat gezakt was langs het colon descendens tot in de
bekkenholte, waardoor aan parametritis werd gedacht. De Snoo
(1907) beschreef een absces dat zich tot in de liesplooi uitstrekte.

Indien men het bestaan van een absces vermoedt (langdurige
intermitteerende koorts, pijn, leucocytose) zal men er goed aan
doen te opereeren (Nordmann, Walzel, Polya). Bernhard
beschouwt de abscesvorming als een gunstige wending zonder
veel gevaar. Knoflach en Wildegans wijzen echter met recht
op het gevaar van doorbraak in de vrije buikholte. Dat dit gevaar
niet denkbeeldig is moge blijken uit het volgende geval:

Bij pat. 21 zijn de buikklachten langzamerhand verminderd, tot er
plotseling weer buikpijn optreedt met symptomen van peritonitis,
Waaraan ze na 4 dagen sterft. Bij de obductie blijkt er een perforatie
van een groot absces naar de vrije buikholte te bestaan, waardoor zich
een algemeene peritonitis heeft ontwikkeld.

Het kan soms lang duren voor het bestaan van abscessen dui-
delijk wordt; men spreekt dan wel van „Spatabzessenquot;. Knoflach
zag een geval, dat pas na 5 maanden tot incisie kwam.

Pat. 45 heeft gedurende een jaar na de acute pancreasnecrose telkens
buikklachten, welke soms gepaard gaan met koorts. Ten slotte ontstaan
koude rillingen en ontwikkelt zich een pijnlijke zwelling in de linker
flank. Door incisie wordt een groote hoeveelheid etter en enkele necro-
tische stukken pancreasweefsel verwijderd. De patiënt overlijdt onder
septische verschijnselen.

Dat de abscessen ook hardnekkig kunnen recidiveeren zien wij
bij het volgende geval:

Pat. 39 wordt 10-12-'29 in slechten algemeenen toestand met acute
pancreasnecrose opgenomen. Na een observatie van 2 maanden besluit
men tot laparotomie, omdat er buikpijn en koorts blijft bestaan. Men
vindt een groot infiltraat om het pancreas; er wordt alleen drainage
van de galblaas verricht. De koorts verdwijnt hierna echter niet. Na 6
weken braakt patiënte plotseling een etterachtige stinkende massa.
We moeten aannemen, dat hier een perforatie van een absces in het
maagdarmkanaal heeft plaats gehad; in het braaksel worden coli-
bacillen, streptoeoccen en staphylococeen aangetoond. Langzamer-
hand ontstaat nu een zwelling in den rug. 9-4-'30 wordt door incisie
links in den rug een absces ontlast met denzelfden stank als van het
vroegere braaksel. Uit de incisieopening links in den rug komt op den
duur alleen maar helder pancreasvocht, tot ten slotte deze pancreas-
fistel zich sluit en de patiente op 26-ll-'30 ontslagen kan worden.

17-10-'34 wordt patiënte weer opgenomen met acute buikverschijn-
selen en hooge koorts. Ze heeft intusschen een graviditeit doorge-
maakt, welke alleen gestoord was door pyelitis. Er bestaat nu een
absces in de galblaasstreek, dat gedraineerd wordt. 23-12-'34 volgt weer
ontslag in goeden toestand, de drainageopening heeft zich weer gesloten.

26-12-'34 wordt ze weer opgenomen onder acute buikverschijnselen,
ze braakt nu veel bloed, zoodat er misschien weer een perforatie in het
maagdarmkanaal heeft plaats gehad.

6. Vorming van cysten. Bij 4 patiënten vormden zich pseudo-
cysten na de acute pancreasnecrose (10, 25, 29, 42). De ontwikke-
ling had bij allen vlug plaats, zoodat ze binnen 2 maanden ter
operatie kwamen.

De diagnose acute pancreasnecrose wordt slechts in een beschei-
den aantal gevallen gesteld. Dat behoeft ons niet te verwonderen,
indien we zien hoe sterk de gelijkenis met andere acute buikaan-
doeningen kan zijn. In 't algemeen geeft acute pancreasnecrose
verschijnselen van peritonitis en van ileus. Bij nauwkeurig onder-
zoek kunnen deze diagnoses echter niet bevredigen; men blijft
twijfelen tusschen maagperforatie en ileus. Is men zoover, dan
is het van groot belang ook aan het pancreas te denken. Men
gaat dan de symptomen beter waardeeren en doelbewust labora-
toriumonderzoek bewerkstelligen.

Een zeker pathognomonisch teeken bestaat niet voor acute
pancreasnecrose. Een tijd lang heeft het diastaseonderzoek hoogtij
gevierd. Al moge dit een belangrijken steun aan de diagnose geven,
terecht gaan er stemmen op, die waarschuwen tegen overschatting
van de waarde van dit onderzoek en wordt er op gewezen, dat het
klinisch onderzoek ook hier nog de meest betrouwbare wegwijzer
is (Demel, Schloffer, Sebening).

Volgens Bernhard (1935) kan de diagnose acute pancreasnecrose
vóór de operatie met dezelfde zekerheid gesteld worden als die
van appendicitis. Wildegans schrijft in 1936: „Zwar gibt es auch
zur Zeit noch keine zuverlässige Reaktion, die die Entwicklung
oder das Bestehen einer akuten Pankreasnekrose beweist, doch
sind die verschiedenen diagnostischen Hilfsmittel so weit ausgebil-
det, dasz es fast immer oder sehr viel häufiger als früher möglich
ist, über die Vermutungsdiagnose hinaus zu einem sicheren Urteil
zu gelangen.quot; Hij kon op een aantal van 32 patiënten bij 28 de
diagnose stellen.

Volgens de groote statistiek van Schmieden en Sebening was
in 21,8% der gevallen een zekere diagnose gesteld en in 17,5% een
waarschijnlijkheidsdiagnose. Er werd dus in minder dan 40% der
gevallen aan het pancreas gedacht.

Bij de serie van Brocq en Miginiac (1934) van 468 gevallen was
bij 192 de vermoedelijke diagnose gesteld, d.i. in 41%. Een zekere
diagnose slechts bij 39 patiënten, d.i. in 8,3%.

Onze reeks bestaat uit 62 patiënten, welke we echter moeten
onderverdeelen in 2 groepen; bij groep A, bestaande uit 46 patiën-
ten, kwam de diagnose acute pancreasnecrose met zekerheid vast
te staan door de bevestiging bij operatie of obductie; bij de 16
patiënten uit groep B is deze zekerheid niet verkregen.

Bij de serie van 46 patiënten uit A werd de diagnose pancreas-
necrose in 14 gevallen vooraf gesteld, dus in bijna 30%. De moge-
lijkheid van het bestaan eener acute pancreasnecrose werd daar-
naast bij 13 patiënten in overweging genomen.

De meeste vergissingen werden gemaakt met galblaaslijden,
perforatieperitonitis en ileus. De diagnoses, die foutief gesteld
of overwogen werden, waren:

De wijze van behandelen van acute pancreasnecrose heeft in
den loop der tijden vele veranderingen ondergaan en tot groot
verschil van meening aanleiding gegeven. Schoorvoetend ging men
op het eind van de vorige eeuw tot operatie aan het pancreas
over.

Gussenbauer was in 1882 de eerste, die in de overtuiging een
pancreasaandoening voor zich te hebben een cyste opereerde.

Nimier (1893) stelde voor, de bloeding in het pancreas te be-
strijden door met de PaqueUn op verschiUende plaatsen in het
pancreas te dringen en daarna te tamponeeren.

Vele onderzoekers hebben daarna aangeraden het exsudaat
uit de buik te verwijderen door drainage (Hahn 1901, Bryant
1900).

In 1898 berichtte Halstead over de eerste operatief genezen
„acute pancreatitisquot;.

In het begin van deze eeuw ontstond meer en meer de drang
om een acute pancreasnecrose direct in het beginstadium te
opereeren. Mickulicz (1903) vooral drong er op aan om de „acute
haemorrhagische pancreatitisquot; zoo vroeg mogelijk te opereeren.
Hij zegt: „Wir können dieselbe als eine im Pankreas verlaufende
akute Phlegmone ansehen, die nur infolge der eben besprochenen
EigentümUchkeiten der Drüse ungleich schwerer verläuft, als im
Zellgewebe. Wie bei der gewöhnlichen Phlegmone kann es auch
bei der Pankreasphlegmone nur eine rationelle Therapie geben,
die Eröffnung des Infectionsherdes durch das Messer, die Ent-
leerung und Drainage des toxischen und infectiösen Exsudates;

die Drainage durch Gazetamponade wird auch beim Pankreas
die verhängnisvolle Neigung zu Haemorrhagie am besten be-
kämpfenquot;. Mickulicz voerde zoodoende de incisie en drainage
van het pancreas in.

Mayo-Robson (1901) gaf den raad bij „acute pancreatitisquot; na
exploratie door den voorsten buikwand het pancreas te draineeren
vanuit de lendenstreek.

Mayo (1902) legde een galblaasfistel aan bij een man met acute
pancreasnecrose; bij de operatie vond hij een sterk uitgezette
galblaas, waaruit hij bij proefpunctie sereus-bloederig vocht ver-
kreeg. De galblaas bevatte een grooten steen. Den dag na de
operatie kwam pancreassecreet uit de galblaasfistel. Deze patiënt
genas.

Körte raadde in 1904 aan, acute pancreasnecrose te behande-
len met drainage en tamponade van de bursa omentalis. Bevatte
de galblaas steenen, dan moesten deze tevens verwijderd en de
galblaas gedraineerd worden. In 1911 ging Körte er toe over het
pancreas te openen en te draineeren.

Kehr (1913) stond ook op het standpunt, dat het pancreas
steeds geïncideerd en getamponeerd moest worden. Indien de
algemeene toestand van den patiënt het toeliet, verwijderde hij
de galblaas en werd de ductus hepaticus gedraineerd. Bij slech-
ten algemeenen toestand gaf hij den raad enkel de galblaas te
draineeren of alleen de bursa omentalis te tamponeeren.

Langzamerhand brak het tijdperk aan, waarin men vrijwel al-
gemeen van opvatting was, dat bij acute pancreasnecrose zoo
vroeg mogelijk geopereerd moest worden en men er naar streven
moest het pancreas zoo goed mogelijk te draineeren. Zoo eischte
Schmieden in zijn referaat op het Duitsche Chirurgencongres
van 1927 onder alle omstandigheden direct in te grijpen: „so früh
als irgend möglich. Stets bedeutet das Abwarten bei dem unbe-
rechenbaren Verlauf ein groszes Risiko. Mit aller Bestimmtheit
fordern wir, den Shock nicht als Gegenanzeige zu betrachten.quot;
Guleke meende zelfs door vroeg ingrijpen de initiale shock te kun-
nen bestrijden.

Dit radicale standpunt werd tot voor kort verdedigd door
Guleke (1935), Kerschner (1929), Brocq en Varangot (1934)
en vele anderen. Sommigen opereerden alleen niet, indien de patiënt

In ons land bleken in 1922 na de voordracht van Remijnse
de meeste chirurgen op het actieve standpunt te staan. De Jong
schrijft in 1925 in zijn proefschrift: „Allen zijn het er over eens,
dat acute pancreasnecrose zoo spoedig mogelijk chirurgisch behan-
deld moet worden.quot; Van Houweninge Graftdijk (1933) ver-
keert eenigszins in twijfel en Roegholt (1933) zegt: „Vroeg-opera-
tie als er duidelijke défense is; anders afwachten onder controle
van den pols en van het diastasegehalte.quot;

1.nbsp;Men dacht hierdoor het verdere voortschrijden van de necrose
te kunnen verhinderen. Guleke meende een gunstigen invloed te
zien van het tamponeeren; bij obducties bleek de necrose juist te
zijn voortgeschreden op de plaats waar geen tampon lag. In elk
geval kon men door de tamponade de zieke klier isoleeren ten
opzichte van de nog niet aangetaste buikholte.

2.nbsp;Door de drainage stelde men zich voor de giftige stoffen te ver-
wijderen en daardoor de intoxicatie te bestrijden. Daartoe werd de
necrosehaard in het pancreas vrij gelegd en zelfs geïncideerd.
Necrotisch pancreasweefsel zou hierdoor naar buiten afgestooten
kunnen worden, en het exsudaat kon naar buiten stroomen. De
opening van de pancreasloge door „kapselkUevingquot; zou ook de
Weefselspanning wegnemen; de betere doorbloeding hierna zou
het genezingsproces bevorderen. Lejars schreef: „II convient, si
non de „dilacérerquot; la glande, au sens propre du mot, au moins de
rompre le feuillet seréux qui la recouvre et de creuser, avec un
instrument mousse, un certain nombre de raies dans son épaisseur.
C'est le seul moyen d'assurer l'évacuation et le drainage du sang
infiltré et du liquide. Cette manoeuvre décomprime le pancréas
étranglé dans sa capsule.quot;

Brüning drukte zich als volgt uit: „Es widerspricht dem chi-
rurgischen Empfinden nicht einzugreifen, wo eine entzündhche
Gewebsspannung vorliegt.quot;

Meestal draineerde men door den voorsten buikwand heen,
anderen gaven de voorkeur aan lumbale drainage (Lotheiszen,
Streiszler).

Haynes maakte de onderzijde van de klier los en plaatste een
drain tegen den achterkant. Zelfs resectie van de necrosehaard
werd toegepast. Butler en Delprat konden een goed afgegrensde
necrose in den staart door resectie genezen. Hoffmann raadde
in 1911 ook aan het zieke gedeelte van de klier weg te nemen.
Later gaf hij echter toe, dat deze methode te bloedig en te gecom-
pliceerd was.

Guleke (1935) wijst er op, dat men na de operatie vaak opval-
lende verUchting kan waarnemen; de pijn houdt plotseling op.
Dat zag hij ook bij patiënten, die later toch stierven.

3. Vooral van Fransche zijde wordt op vroegtijdig ingrijpen aan-
gedrongen, omdat men van de diagnose nooit zeker is.

Brocq en Varangot (1934) laten daarom de volgende waar-
schuwing hooren : „Allons-nous donc, sur la foi de signes chniques
trompeurs, d'épreuves de laboratoire, dont l'expérience est bien
jeune, laisser évoluer un ulcère perforé, une peritonite appendicu-
laire, une occlusion du grêle ou même une grossesse ectopique rom-
pue ? Allons nous risquer une mort certaine, si l'erreur est commise,
pour la très incertaine guérison d'une hypothétique pancréatite?
Pour notre part, nous estimons qu'il est préférable de ne pas lais-
ser courir au malade le risque d'une temporisation, dont le terme
n'aurait pour criterium que les impressions du chirurgien.quot;

Ook tegenover het streven van sommigen (Martens, Käppis,
von Bergmann, Schnitzler, Bernhard, e.a.) om de lichte ge-
vallen niet te opereeren, verklaarde Guleke (1935), dat onze
diagnostiek niet in staat is om te bepalen of een proces licht of
zwaar zal verloopen.

Tegenover het agressieve standpunt in de therapie is langzamer-
hand een groeiende critiek opgekomen, welke de operatie in het
beginstadium van de pancreasnecrose verwerpt.

Een tijd lang stonden beide richtingen scherp tegenover elkaar,
doch de conservatieve opvatting krijgt de laatste jaren steeds
meer de overhand.

Reeds in 1922 stelde in ons land Remijnse zich op een meer
conservatief standpunt.

Walzel beschouwde in 1929 op de Südostdeutsche Chirur-
gentagung in Praag de operatie in het initiale stadium als een
„Trugschluszquot;. Zijn opvatting werd krachtig bestreden. Toch had
Polya kort tevoren de waarde van de vroege operatie ook reeds
betwijfeld, terwijl Nordmann zich nog in 1929 bij Walzel aan-
sloot en eveneens de directe laparotomie verwierp op grond van
de hooge mortaUteit. Zijn raad was, bij ernstige collaps- en shock-
toestanden in het begin af te wachten en slechts in het eerste
stadium te opereeren als de algemeene toestand dat veroorloofde.

Hoewel langzaam, begon het terughoudende standpunt in de
therapie steeds meer veld te winnen. Men begon in te zien, dat
het opereeren tijdens de initiale shock te groote gevaren opleverde
(Felsenreich, Fisher, Bernhard, e.a.) en dat het opereeren
aan het pancreas gevaarlijk en doelloos was.

Tegen de argumenten voor de „Frühoperationquot; zijn de volgen-
de overwegingen in te brengen:

Walzel, Demel, e.a. wijzen echter op verschiUende gevaUen,
welke bij de operatie in het acute stadium een geringe beginnende
necrose te zien gaven, maar waarbij later bij de obductie een
totale necrose van het pancreas bleek te zijn ontstaan, ondanks
dat bij de operatie het pancreas gedraineerd en getamponeerd was.

Het proces is door operatie aan het pancreas niet te stuiten;
het hangt waarschijnlijk alleen af van de goed- of kwaadaardigheid
Van de aandoening en van de constitutie van den patiënt, hoever
de necrose zal gaan. Het lot van de klier en daarmee van den
patiënt is bij het uitbreken van de pancreasnecrose reeds besUst
(Walzel, Nordmann, Polya, Finsterer, Knoflach).

operatie aanvoeren, omdat b.v. ook de peritonitis na een geperfo-
reerde appendix ondanks appendectomie soms nog progressief is.
Hij meent, dat hierin toch geen enkele chirurg een reden zou zien
om de appendectomie in zulk een geval te verwerpen. Hierbij ver-
geet hij echter, dat acute pancreasnecrose en appendicitis proces-
sen zijn, die in hun wezen niet vergeleken kunnen worden.

Ook anderen maakten de vergelijking met ontstekingen, die
men ook met incisie en drainage bestrijdt. We staan echter bij
pancreasnecrose tegenover een proces, dat in 't begin juist geen
ontsteking is. En al is er na eenigen tijd een reactieve ontsteking
opgetreden, dan leert de ervaring juist, dat men acute phlegmones
niet moet incideeren, dat men moet wachten tot er verweeking is
opgetreden. Polya maakte een treffende vergelijking met osteomy-
eUtis, waarbij men immers ook niet in het begin het bot ruim opent
om de primaire beenhaard aan te tasten, maar afwacht tot er loca-
lisatie is opgetreden.

Aan den anderen kant leerde men door obducties, dat de necro-
sen spontaan kunnen worden geresorbeerd. Bij galblaasoperaties
krijgt men soms verschijnselen te zien, die er op wijzen, dat de
patiënt vroeger een acute pancreasnecrose moet gehad hebben,
welke dus blijkbaar spontaan genezen moet zijn.

Dat het proces vaak neiging tot localisatie heeft, blijkt wel
uit de vorming van abscessen en pseudocysten; we moeten dit
beschouwen als een natuurlijk genezingsproces, waardoor een
algemeene peritonitis afgewend wordt.

Bij het vrij leggen van diepzittende necrosen in het pancreas
wordt onvermijdelijk ook gezond kherweefsel aangesneden. De
grenzen van het ziekteproces kan men macroscopisch niet vast-
stellen en de door de natuur gevormde demarcatiewal wordt ver-
nietigd (Walzel).

Walzel waarschuwt verder tegen het gevaar van bloeding uit
de vena liënalis als men incideert. Kerschner zag bij kapsel-
splijting tweemaal een sterke veneuze bloeding, welke door tam-
ponade gestelpt moest worden, omdat alle omstekingen in het
brosse pancreasweefsel doorsneden.

2. Men stelde zich voor, dat men door kapselsplijting en drainage
de giftige stoffen zou kunnen verwijderen en daardoor de intoxicatie
zou kunnen bestrijden.

Drainage van het pancreas en zijn omgeving is echter niet goed
mogehjk, slechts een klein gedeelte van het exsudaat wordt hier-
door afgevoerd, vooral als de drainage door den voorsten buikwand
heen moet geschieden. De lumbale weg, waarlangs men misschien
beter draineert, is gevaarlijk en vergroot de operatie nog meer.

Ook het vocht uit de vrije buikholte kan men door drainage
niet goed verwijderen (Kirschner). En al mocht een drainage
als zoodanig doelmatig zijn, dan zou resorptie van toxinen toch
nog plaats kunnen hebben via de bloed- en lymphvaten van de
rest van het pancreas.

Het is bovendien de vraag, of het exsudaat, zooals Nordmann
terecht opmerkt, werkelijk zoo gevaarlijk is, als men wel aan-
neemt. In het begin is het meestal steriel. Volgens experimenten
van Jung, e.a. bevat het geen trypsine of andere giftige
stoffen.

Daarentegen is het vanzelfsprekend, dat de drainage het ont-
staan van secundaire infectie in de hand werkt. Tegenover het
kwaad, dat men met drainage misschien aanricht, staat de moge-
lijkheid van een matigen afvoer van exsudaat en het vormen van
een adhaesiewal, waardoor de necrosehaard van de buikholte
afgegrensd wordt.

3. Men sfrak van „kapsels-plijtingquot;, waardoor de gezwollen klier
ontspannen zou worden.

Het pancreas heeft echter niet een eigenlijke kapsel; aan de
achterzijde wordt de klier begrensd door de groote vaten en het
losse retroperitoneale weefsel; aan de voorzijde door peritoneum
en den wortel van het mesocolon transversum. Tusschen perito-
neum en pancreas bevindt zich een dunne laag vetweefsel, dat
niet het peritoneum los verbonden, maar met het pancreas stevig
Vergroeid is (Peterson).

Het pancreas bestaat uit kleine lobuh, welke onderhng door
bindweefselsepta zijn gescheiden. Om een ontlastende incisie te
doen, zou men dus de bindweefsellaag, welke elke lobus bedekt,
moeten splijten. Dat is practisch ondoenlijk, afgezien nog van het
feit, dat ook steeds gezond kherweefsel zou beschadigd worden.
Anatomisch bestaat er dus geen reden voor een ontlastende incisie.
Men kan door splijting van het bedekkende peritoneum alleen
naaar een deel van de fermenten verwijderen, welke door de dunne

bindweefselsepta uitgeperst zijn. In elk geval speelt dit geen
groote rol (Mikkelsen).

4. Op direct opereeren werd aangedrongen, omdat men van de
diagnose acute pancreasnecrose nooit geheel zeker is.

Het conservatieve standpunt beteekent echter niet, dat men een
patiënt met een maagperforatie, een ileus, of andere acute afwij-
kingen in den buik de kansen van een levensreddende operatie moet
onthouden. Bij twijfel aan de diagnose pancreasnecrose, bij sterke
verdenking op een buikaandoening, waarbij een operatie redding
zou kunnen brengen blijft snel ingrijpen geboden.

Daarnaast blijven echter veel gevallen over, waarbij men het beloop
rustig een tijd kan aanzien. De diagnose wordt dan meestal duidelijk.

Niet alleen het tijdstip van ingrijpen, maar ook de aard van
de operatie heeft de laatste jaren veranderingen ondergaan. Reeds
in 1922 verdedigde Remijnse het standpunt, dat de beste operatie
de drainage van de galwegen was. Steeds meer is men er toe over
gegaan de galwegen te behandelen en het pancreas met rust te
laten (Walzel, Knoflach, Finsterer, Nordmann).

Welke zijn de overwegingen, die een operatie aan de galwegen
wettigen ? Algemeen is men het er over eens, dat in het meeren-
deel der gevallen van acute pancreasnecrose, het aetiologische
moment in de galwegen wordt gevonden . (cholehthiasis, chole-
cystitis). Hoe men zich den gang van zaken nu bij de ontwikkeling
der aandoening moet voorstellen is voorloopig, zooals we vroeger
zagen, een onopgelost vraagstuk. Een radicale behandehng van
de aandoening der galwegen zou echter waarschijnlijk een causale
therapie zijn, hetgeen dan ook door sommige chirurgen wordt
gedaan. De algemeene toestand van den patiënt met acute pan-
creasnecrose is echter vaak zóó, dat men een uitgebreide galblaas-
operatie niet kan wagen. We moeten nu aannemen, dat drainage
van de galwegen, bij de acute pancreasnecrose eenig direct effect
kan opleveren. De praktijk leert nl. dat de galwegen bij acute
pancreasnecrose vaak onder spanning staan; soms zijn ze ook
sterk uitgezet. Bij 23 gevallen van onze serie werd dit nagegaan,
bij 19 daarvan vond men een sterk gespannen galblaas. Het ligt
voor de hand, dat men van de ontspanning van het galsysteem
een gunstigen invloed kan verwachten.

De eenvoudigste wijze om dat te bereiken is galblaasdrainage.
Een enkelen keer echter verkrijgt men door cholecystostomie
niet een ontlastenden galstroom; de cysticus is dan afgesloten en
nien is in deze omstandigheden gedwongen om choledochusdrai-
nage te verrichten.

Het zwaartepunt van de operatie ligt dus in de drainage der
galbuizen. De pancreasdrainage komt in de tweede plaats.

Volgens Nordmann is door de physiologische samenhang tus-
schen galwegen en pancreas, de galdrainage een indirecte pan-
creasdrainage. Inderdaad zag men bij acute pancreasnecrose soms
zuiver pacreassap stoomen uit een drain, die gelegen was in de
galwegen (Elman, Beckman, Mayo, Nordmann).

Is een radicale operatie der galwegen gewenscht als de acute pan-
creasnecrose voldoende tot rust is gekomen?

Men kan deze vraag in twee gedeelten splitsen door na te gaan:
1- heeft het therapeutisch effect en 2. heeft het prophylactisch
effect ?

1.nbsp;de therapeutische waarde van de radicale operatie der galwegen
^ij de acute pancreasnecrose.

Wanneer in het intervalstadium om één of andere reden laparo-
tomie wordt verricht, komt men voor de keus te staan de gal-
wegen enkel te draineeren óf zoo mogelijk radicale operatie aan
de galwegen te verrichten, als de algemeene toestand van den
patiënt dit veroorlooft.

Men volstaat in het algemeen met drainage der galwegen als
de toestand van den patiënt een grootere operatie gevaarlijk
doet schijnen. Is dat laatste niet het geval, dan wordt door velen
nieteen radicale operatie der galwegen verricht (Walzel, Demel,
Bernhard, Remijnse, Roegholt, e.a.) in de overtuiging hiermee
de oorzaak van de acute pancreasnecrose grondiger te verwij de-
'^en, ook voor de toekomst. Cholecystectomie alleen is niet voldoen-
de, omdat daardoor de druk in de choledochus nog meer verhoogd
Wordt; in elk geval moet de choledochusdrainage er bij aange-
sloten worden.

pancreasnecrose radicaal aan de galwegen opereeren om recidief
van de pancreasnecrose te voorkomen ? Velen staan tegenwoordig
op het standpunt, dat deze secundaire galoperatie inderdaad moet
geschieden (Bernhard, Nordmann, Takats en Mackenzie).
Inderdaad zijn na secundaire galwegoperaties, voor zoover ik kon
nagaan, nooit recidieven van de panreasnecrose beschreven.
Wel zijn er vele gevallen van acute pancreasnecrose bekend ge-
worden, waarbij een galblaaslijden vroeger operatief was behan-
deld. Bernhard (1937) onderzocht een materiaal van 6000 chole-
cystectomieën, resp. choledochotomieën. Hiervan hadden 6 patiënten
tijden later een acute pancreasnecrose gekregen. Bovendien kon hij 17
zulke gevallen uit de literatuur verzamelen. Toch is Bernhard
vast overtuigd, dat de operatie van het galblaaslijden een gunsti-
gen invloed heeft op de eventueele beschadiging van het pan-
creas, die men kan aantoonen door een verhooging van het dias-
tasegehalte in de urine bij den acuten aanval. Men vindt deze
pancreasprikkeling bij 15% van de galblaasaandoeningen en zelfs
in 50% bij patiënten met steenen in den choledochus.

Die verhoogde diastasurie ziet men verdwijnen na de operatie
aan de galbuizen. Worden zulke galblaaspatiënten met pancreas-
prikkeling echter niet geopereerd, dan kan de prikkelingstoestand
van het pancreas plotseling in een acute pancreasnecrose over-
gaan. Hij zag dat in 2 gevallen.

Een voordeel van de operatie aan de galwegen is volgens Bern-
hard bovendien, dat een pancreasnecrose daarna milder verloopt.

Bij de helft der gevallen van pancreasnecrose na voorafgaande
operatie aan de galwegen vond men steenen in den choledochus,
welke waarschijnlijk bij de vroegere operatie aan de galwegen
over het hoofd waren gezien.

De acute pancreasnecrose kan jaren lang na de galsteenoperatie
optreden; in één geval zag men dat zelfs na 22 jaar.

In onze serie zijn er 2 patiënten met acute pancreasnecrose,
waarbij vroeger galsteenoperatie was verricht;

Bij pat. 41 was 4 jaar geleden elders galblaasexstirpatie gedaan.
Er kon niet nagegaan worden of daarbij ook revisie van de galwegen
was geschied. Er is nu acute pancreasnecrose ontstaan; bij de laparo-
tomie vindt men één groot infiltraat om het pancreas, waardoor niet
aan het licht komt of er steenen in de galwegen zitten. Patiënt geneest.

Bij pat. 57 is 9 maanden geleden elders de galblaas vol met steenen
verwijderd. Ook hier was niet te achterhalen of de galwegen toen onder-
zocht werden. Patiënt geneest onder conservatieve behandeling, waar-
door de controle op het werkelijk bestaan van acute pancreasnecrose
ontbreekt.

Von Bergmann vreest, dat exstirpatie van de galblaas juist
zou praedisponeeren voor het ontstaan van acute pancreasnecrose.
Hij denkt, dat de galblaas werkt als een ventiel. Wordt ze ver-
wijderd, dan is daarna de drukregulatie in de galwegen slechter
geworden, waardoor er meer kans zou bestaan op terugvloeien
van gal in de pancreasgang.

Omdat de mogelijkheid bestaat, dat verhes van een nog goed
functioneerende galblaas schadelijke gevolgen heeft voor het
pancreas, heeft Remijnse niet regelmatig de secundaire galblaas-
operatie verricht. Slechts de zieke galblazen werden later ge-
exstirpeerd, omdat men daarvan een normale functie niet meer
mag verwachten.

Anderen verrichten de secundaire operatie der galwegen in
elk geval: (Bernhard, Wildegans, e.a.).

In de statistiek van Schmieden vindt men, dat van de 624
overlevenden 26 een recidief kregen. Brocq en Miginiac: op 308
gevallen 6 recidieven. Balog beschrijft een geval dat binnen 2
maanden 3 maal recidiveerde.

De kans op recidief is zeker niet zoo groot, dat ze een princi-
piëele galblaasoperatie ä froid rechtvaardigt.

Het conservatieve standpunt beteekent in 't algemeen niet,
dat er niet geopereerd wordt. Alleen het tijdstip van ingrijpen
Wordt uitgesteld tot de algemeene toestand beter is geworden. De
vertegenwoordigers van de conservatieve richting hebben echter
nog verschillende meeningen omtrent bijkomstigheden. We zullen
ze in verband met hun resultaten nagaan.

Walzel wacht bij zware gevallen in 't begin af en opereert
alleen indien de gevaarlijke shocktoestand voorbij is. Dan kunnen
rustig de galwegen onderzocht worden en ook het pancreas, d.w.z.
peripancreatische abscessen of cysten kunnen gedraineerd worden.

den en reeds na een paar dagen geopereerd worden, waarbij dan
typische galwegen-operatie verricht wordt met „unbedingter
Choledochusdrainagequot;.

Is de diagnose onzeker, dan direct proeflaparotomie, in locaal-
anaesthesie. Bestaat er een ernstige pancreasnecrose, dan kan
vlug een cholecystostomie aangelegd worden; radicale operaties
aan de galwegen zijn dan schadelijk. Eenige weken later doet hij
dan de radicale galwegoperatie met onderzoek van het pancreas op
abscessen. Ook bij de zeldzame gevallen, waarbij geen afwijkingen aan
de galwegen worden gevonden is de galwegdrainage toch beslist noodig.

Walzel had in de jaren 1926—1928, toen hij nog op het stand-
punt van de „Frühoperationquot; stond een mortahteit van 86%.
In den tijd van zijn conservatieve behandeling een mortahteit
van slechts 28%.

Nordmann (1934) opereert alleen als de shock voorbij is en dan
alleen als hij er zeker van is, dat er een aandoening van de galwegen
bestaat (anamnese, onderzoek). Maar de symptomen van de gal-
wegen moeten op den voorgrond staan. Hij behandelde zoo 17
gevallen, waarvan er 10 zeer ernstig waren. Alle patiënten over-
leefden de primaire shock. Slechts 5 patiënten werden in een later
stadium geopereerd voor een absces in de bursa omentahs; hier-
van stierf er één aan embohe.

De secundaire cholecystectomie werd na minstens 2 maanden
bij 8 patiënten verricht; één stierf er aan embohe.

Bernhard (1935) is conservatief, maar opereert 1°. in het
„peritonitische stadium als het proces zich voornamelijk in de
buikholte afspeelt en de défense na korte voorbehandeling niet
terug gaat; 2°. als er sterke icterus is, omdat het daarbij mogelijk
is, dat choledochussteenen tegelijk een stuwing in de pancreasgang
veroorzaken; 3°. als er een absces is ontstaan.

Van 27 zoo behandelde patiënten stierf er 1 aan longembolie
en 1 aan een technische fout.

2.nbsp;als alles wijst op het bestaan van een acute pancreasnecrose,
kan men het verantwoorden te wachten, tot zich eventueel een
absces heeft gelocaliseerd.

Mikkelsen (1934) opereert alleen maar als hij niet zeker is van
de diagnose. Van zijn 39 patiënten met ernstige pancreasnecrose
stierven er slechts 3. Alleen de patiënten, waarbij zeker galsteen-
lijden bestond, werden 1—3 weken na de acute symptomen hier-
voor geopereerd.

In het algemeen is het niet goed mogelijk een zuiver overzicht
te verkrijgen van de therapeutische resultaten bij acute pancreas-
necrose en hieruit conclusies te trekken voor de in te stellen be-
handeling, want:

1.nbsp;doordat de ziekte niet steeds op dezelfde wijze verloopt,
kunnen niet algemeen geldige regels gegeven worden; de behan-
deling moet individueel zijn.

2.nbsp;de statistieken worden steeds vertroebeld, doordat ze ver-
mengd zijn met gevallen, welke door foutieve diagnostiek een
andere behandeling ondergingen, dan men gevolgd zou hebben
als de diagnose bekend was geweest.

3.nbsp;doordat men geen criterium heeft om zware en lichte geval-
len streng te scheiden, moet die verdeeling op schatting blijven
berusten.

Om een overzicht te verkrijgen zullen we de patiënten in enkele
rubrieken indeelen, waarbij we ons echter wel bewust moeten
zijn, dat dit eenigszins willekeurig is.

I. Conservatieve behandeling is zooveel mogelijk nagestreefd,
in de overtuiging, dat dit bij pancreasnecrose de voorkeur verdient.
Bij lichte vormen is er geen reden om in te grijpen. Zoodra de
diagnose gesteld is, wordt morfine gegeven tegen de pijn. Vocht-
en voedseltoevoer per os wordt gedurende een paar dagen ont-
houden. De intoxicatie wordt bestreden door physiologische
zoutoplossing te geven door middel van hypodermoclyse en drup-
pelclysma.

Zoo gelukte het een aantal patiënten over het gevaarlijke be-
ginstadium heen te helpen, terwijl de verdere genezing dan vaak
ongestoord verliep, zonder dat operatieve hulp noodig was. Op
deze wijze konden 15 patiënten onder geheel conservatieve behan-

deling tot genezing gebracht worden (47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 55,
56, 57, 58, 59, 60, 61, 62). Hierbij moet men echter opmerken,
dat een controle op de diagnose (door operatie of obductie) bij
deze patiënten heeft ontbroken.

Gedurende de conservatieve behandeling kunnen complicaties
optreden, waarbij men van chirurgisch ingrijpen geen resultaat
kan verwachten. Bij 6 patiënten traden verwikkelingen op met
doodelijken afloop (septische toestand, oedemen (15), oUgurie
(21, 23), haematemesis (26), nephritis (28), muhipele embolieën (54).

2.nbsp;Foudroyante vormen worden niet geopereerd, omdat de
ervaring leert, dat operatie hier geen redding kan brengen. Door
vochttoevoer en stimuleeren kan men trachten verandering in den
algemeenen toestand te brengen; verder staat men er machteloos
tegenover. Zoo stierven 4 patiënten kort na opname (3, 27, 33, 43).

3.nbsp;Geopereerd wordt in het geval, dat men niet zeker is een aan-
doening uit te sluiten, waarbij operatie noodig is. Min of meer
overtuigd van de diagnose maagperforatie of ileus wordt dan lapa-
rotomie gedaan. Bij 20 patiënten werd onder een verkeerde diag-
nose geopereerd; hiervan stierven er 9.

Indien nu bij de laparotomie blijkt, dat we met pancreasnecrose
te doen hebben, rijst de vraag welke therapie toegepast moet
worden. Daarbij wordt het volgende overwogen: bij deze rubriek
van patiënten wordt de laparotomie meestal in het acute stadium
van de pancreasnecrose verricht, hetgeen zeer gevaarlijk is. Daar-
om moet men volstaan met de kleinste operatie, die misschien
eenig effect op het beloop van het proces kan hebben; nl. drainage
van de galblaas. Deze werd bij 16 patiënten verricht (5, 6], 7,
9, 12t, 13, 17t, 20, 24t, 31t, 35, 36, 39, 40, 42, 44). Bij één
patiënt (17t) bleek deze behandeling onvoldoende gal af te lei-
den, door afsluiting van den ductus cysticus, zoodat bovendien
een choledochusdrainage moest aangelegd worden. Soms werd
nog een tampon op het Foramen Winslowi gelegd, van onderzoek
van het pancreas werd echter steeds afgezien. Eenmaal werd de
galblaas verwijderd en de choledochus gedraineerd (22t); de
cysticus was bros en waarschijnlijk geperforeerd, waardoor een
gallige peritonitis was ontstaan. Bij patiënt 42 werd de buik zon-
der meer gesloten, omdat de diagnose ook nu nog niet duidelijk
was. Eenmaal werd volstaan met drainage van de bursa omenta-

lis (4). Bij het openen van den buik was een zoo groote stroom
vloeistof te voorschijn gekomen, dat aan een gebarsten kyste
werd gedacht. Hiernaar werd via het mesocolon in de bursa omen-
tahs gezocht; om de operatie niet grooter te maken werd slechts
de bursa omentahs gedraineerd.

Bij patiënt 37 f bestond het vermoeden op anurie door een
steen in de rechter nier; de Hnker nier was 7 jaar tevoren ge-
exstirpeerd. Er bleek een bloeding om het pancreas en om de
rechter nier aanwezig te zijn, welke getamponeerd werd.

4.nbsp;Operatie in het interval. Hiermee wordt gewacht tot de shock
voorbij is en het proces khnisch tot rust is gekomen. Dan worden
die gevallen geopereerd, waarbij tijdens het beloop de verschijn-
selen van de zijde der galwegen geheel op den voorgrond stonden,
of waarbij het proces neiging had weer op te flikkeren.

10 patiënten werden in dit stadium geopereerd (1, 2, 8, 10, 11,
14, 16. 18t, 30, 32). Meestal werd radicale operatie aan de gal-
wegen verricht; slechts éénmaal werd volstaan met een galblaas-
drainage (14).

5.nbsp;Bij een conservatieve therapie kunnen zich complicaties
ontwikkelen, welke nopen tot operatief ingrijpen.

Bij 4 patiënten werd een absces gedraineerd (19t, 34t, 39t,
45t). Eenmaal bestond het vermoeden op de aanwezigheid van
een absces (41); toen dit echter niet werd gevonden is de buik
zonder meer gesloten.

Eenmaal werd laparotomie gedaan, omdat er verdenking op
een cyste bestond; toen echter alleen een groot infiltraat om het
pancreas werd gevonden, werd de buik zonder meer gesloten (46).

6.nbsp;Secundaire galhlaasexstirpatie wordt alleen dan gedaan, indien
men bij de eerste laparotomie ten tijde van de pancreasnecrose
den indruk heeft gekregen, dat de galblaas voor verdere functie
waardeloos is geworden. Remijnse wees in 1922 op de mogelijk-
heid, dat exstirpatie van een nog goed functioneerende galblaas
een schadelijken invloed op het pancreas heeft.

Slechts 2x werd later een radicale operatie der galwegen ver-
richt, nadat in het acute stadium der pancreasnecrose een gal-
blaasdrainage was aangelegd.

Bij patiënt 7 geschiedde dat na 6 weken; er waren nog resten
van vetweefselnecrosen te zien. Uit den choledochus werd een
massa steengruis gelepeld; de galblaas was acuut ontstoken.

De andere patiënt (36) werd na een maand opnieuw geopereerd,
bij de eerste operatie waren veel adhaesies om de galblaas gevon-
den. Bij histologisch onderzoek van de galblaas vond men een
chronische cholecystitis.

Langen tijd is men van meening geweest, dat de patiënten, die
van hun acute pancreasnecrose eenmaal genezen waren, hiervan
later geen nadeelige gevolgen meer zouden ondervinden.' Deze
opvatting ontstond, doordat iedere chirurg slechts weinige gevallen
van acute pancreasnecrose onder zijn behandeling krijgt en ze
uit het oog verloren heeft, als langen tijd daarna compUcaties
optreden.

Pas toen men van uitgebreid materiaal naonderzoek ging ver-
richten, kwam men tot het inzicht, dat pancreasnecrose na gene-
zmg toch vaak zijn sporen achterlaat. Hierbij bleken de stoor-
nissen m de koolhydraatstofwisseling op den voorgrond te staan.
Bij sommigen had zich diabetes ontwikkeld, bij anderen waren er
latente stoornissen in de koolhydraatassimilatie aan te toonen.
Zulk onderzoek is van groot belang, omdat het gegevens verstrekt,
welke voor de studie van diabetes in 't algemeen van waarde zijn'
anderzijds krijgt men de gelegenheid om door rationeele behande-
hng de ontwikkeling van zulke stoornissen misschien tegen te gaan.

Het naonderzoek van onze patiënten is dan ook in het bijzonder
hierop gericht geweest.

Van de 62 patiënten zijn 23 aan de acute pancreasnecrose ge-
storven. Van de 39 overlevenden bleken er later nog 7 tengevolge
van andere ziekten overleden te zijn, te weten:
apoplexie (13),

Van één patiënt (11) was het huidige adres niet te vinden.
Twee patiënten gaven aan den oproep geen gehoor (1 en 47).

Het naonderzoek werd dus verricht bij 29 patiënten, terwijl
bij 22 hiervan de koolhydraatstofwisseling werd nagegaan door
middel van bloedsuikercurves. Van één patiënt (55) konden gege-
vens verkregen worden van den behandelenden arts.

Bij de meeste patiënten lag de acute pancreasnecrose al jaren
lang terug (tot 18 jaar). Bij 3 patiënten had het onderzoek binnen
een jaar plaats.

1. Methode van onderzoek. Wil men zich een oordeel vormen
over de interne secretie van het pancreas, dan verricht men het
onderzoek gewoonlijk onder toediening van een doelmatigen
functieprikkel in den vorm van glucosetoevoer per os, waarna dan
een bloedsuikercurve wordt vervaardigd.

Deze methode werd bij onze patiënten toegepast; er werd 50
gram glucose, opgelost in 200 gram water, gegeven. Er werd op
gelet of de personen niet kort te voren één of andere stoornis had-
den doorgemaakt, welke invloed zou kunnen uitoefenen op de
resultaten van het onderzoek.

Bij het rangschikken van de gegevens is het noodig grenzen
te trekken, die in werkelijkheid slechts kunstmatig zijn. Bij het
indeelen van de bloedsuikercurven in rubrieken moeten we deze
toetsen aan de norm. Hierbij verdient ten eerste de hoogte van
de kromme onze aandacht, die echter ook bij „normalenquot; sterk
uiteen kan loopen. Meestal stijgt deze niet boven een waarde van
140 mgr %, zelden boven 160 mgr %. Om de grens niet te nauw
te trekken, werd als hoogste normale waarde 180 mgr % aan-
genomen. Deze grens heeft het voordeel, ongeveer overeen te
komen met de gewone drempelwaarde voor de uitscheiding van
glucose met de urine, dus met de waarde, waarbij gewoonlijk het
organisme begint glucose uit te scheiden.

Een tweede factor is de lengte van de bloedsuikercurve; nor-
mahter is na l^/a a, 2 uur de bloedsuikerwaarde ongeveer tot het
punt van uitgang terug gekeerd. Als grens van het normale werd
ook hier weer de ruimste gekozen, d.w.z. die van 2 uur.

Verhoogd worden dus die krommen genoemd, welke stijgen
boven een waarde van 180 mgr %; verlengd die, welke meer dan

Ten slotte schenkt men aandacht aan de waarde van de bloed-
suiker m nüchteren toestand. Terwijl deze in normale omstandig-
heden 90-110 mgr % bedraagt, werden waarden boven 110
mgr % als pathologisch beschouwd.

Elke bloedsuikerbepaling werd in duplo uitgevoerd volgens
de methode van Hagedorn-Jensen. waarna van deze twee uit-
komsten het gemiddelde werd genomen.

2. Indeeling. Behalve een reeks casuïstische mededeelingen zijn
m de hteratuur slechts een beperkt aantal mededeehngen ver-
schenen over dit onderzoek naar de functie van het pancreas na
een voorafgaande necrose. Veel vraagstukken zullen waarschijn-
lijk beter behcht kunnen worden, als men in de toekomst over
meer gegevens beschikken zal. Toch schijnt het me nu reeds ge-
rechtvaardigd, de stoornissen in te deelen in twee principieel
verschillende groepen, afhankelijk van den tijd, waarop ze na de
pancreasnecrose gevonden worden. Er zijn nl.:

primaire stoornissen, welke den eersten tijd na de pancreas-
necrose gevonden worden. De afwijkingen in de koolhydraatstof-
^ssehng vergen blijkbaar een längeren tijd tot herstel, dan de
khmsche verschijnselen. Na een jaar is het evenwicht hierin ech-
ter ook meestal tot stand gekomen.

b. secundaire stoornissen in de koolhydraatstofwisseling welke
optreden na een interval, dat vaak vele jaren duurt. Hiérbij is
het verband met de vroeger doorgemaakte pancreasnecrose niet
zoo duidelijk en het ontstaan eischt een principieel andere verkla-
ring, dan van de primaire stoornissen.

We zullen nagaan, wat in de literatuur op dit gebied bekend
geworden is en onze uitkomsten hieraan toetsen.

«.De primaire stoornissen in de koolhy-
draatstofwisseling na de pancreasnecrose.

We hebben vroeger reeds gezien, dat tijdens de acute pancreas-
necrose vaak een stoornis in de suikerstofwissehng aangetoond
kan worden. Sebening (1927) was de eerste, die uitgebreid onder-
zocht of deze stoornissen blijvend zijn, toenemen of weer terug-
gaan. Hij vervolgde daartoe 21 patiënten gedurende langen tijd

na de necrose en maakte bloedsuikercurven na 1/4, 1/2 en 1 jaar.
Bij allen vond hij tijdens het eerste halve jaar, afwijkende bloed-
suikerkrommen; ze stegen hooger en daalden langzamer, dan
normaal het geval is. Ze hadden dus min of meer een karakter,
zooals men bij diabetes vindt.

Hij zag echter in den loop der tijden de curven steeds meer tot
het normale naderen, terwijl na ®/4 tot 1 jaar de afwijkingen geheel
verdwenen waren. In geen enkel geval vond Sebening een blij-
vende stoornis. Alle 21 patiënten hadden dus een voorbijgaande
stoornis van de interne pancreassecretie gehad, doch na een jaar
was bij allen volledig herstel opgetreden.

Deze uitkomsten van Sebening werden bevestigd door uitge-
breid serieonderzoek van Brütt en Bernhard, waardoor het
zeer waarschijnlijk wordt, dat deze gang van zaken meestal
voorkomt.

Bij 3 van onze patiënten werden binnen het eerste jaar na de
pancreasnecrose bloedsuikercurves gemaakt, welke ook gestoord
bleken te zijn, zooals in tabel 4 te zien is. Bij patiënt 44 kan men
de curve na 5 maanden normaal noemen. Een langzame terugkeer
tot het normale kan men bij de curven van pat. 46 waarnemen;
ze zijn in een schema vereenigd. De eerste curve 26 dagen na

't begin der pancreasnecrose gemaakt is typisch voor diabetes,
terwijl ook in de urine tot 3,6% glucose werd gevonden. Na 270
dagen is de curve normaal geworden. Bij pat. 62 blijkt na 320
dagen nog steeds een abnormale curve aanwezig te zijn, waarvan
de oorzaak echter waarschijnlijk gezocht moet worden in de ont-
wikkeling van een pancreascyste, die nu bij pat. duidelijk te pal-
peeren is, een bewijs, dat het proces in het pancreas nog niet geheel
tot rust is gekomen.

In de literatuur vindt men enkele gevallen vermeld van dia-
betes, die korten tijd na acute pancreasnecrose optrad. Zoo stierf
een patiënte van Neumann 7 dagen na de operatie in coma diabe-
ticum; bij de sectie bleek het pancreas bijna geheel necrotisch te
zijn.

Een patiënte van Peiser stierf 5 maanden na de operatie in
coma, nadat intusschen bijna het geheele pancreas necrotisch
uitgestooten was.

Bij een patiënte van Orthner werd 4 weken na de operatie een
7 cm lange en 3 cm breede pancreassequester uitgestooten. Een
paar maanden later trad er glucosurie op; de diabetes werd erger
en ten slotte ontstonden er aanvallen van coma. Deze toestand
verbeterde door insuline behandeling.

Brentano beschreef een Uchte diabetes, die 10 dagen na de
operatie optrad en zeer goed reageerde op diëet.

Kerschner verloor 2 patiënten resp. 15 en 23 dagen na de
operatie, doordat een diabetisch coma ontstond.

De eerste maanden na de pancreasnecrose blijft de interne
secretie nog gestoord, soms kan zelfs verergering optreden, maar
meestal verminderen de stoornissen, zoodat na een jaar een nor-
male suikerstofwisseling bestaat.

Bij uitzondering kan zich diabetes onmiddellijk bij de pancreas-
necrose aansluiten, dat is blijkbaar in die gevaUen, waarbij een
uitgebreide vernietiging van het orgaan heeft plaats gehad, te
zien aan het uitstooten van sequesters. Toch moet men bij deze
gevaUen de vraag overwegen, of men hier niet te doen heeft met
een verergering van een diabetes of van latente stoornissen in de
suikerstofwisseling, welke vóór de pancreasnecrose reeds beston-
den. Van de meeste patiënten heeft men immers niet nauwkeu-
rige gegevens over hun vroegere pancreasfunctie.

6 De secundaire stoornissen in de k o o 1-
hydraatstofwisseling, welke optreden lang
nadat de pancreasnecrose klinisch is ge-
nezen.nbsp;°

Het hjkt me van groot belang deze groep van stoornissen scherp
te scheiden van de afwijkingen, welke men korten tijd na d i in
aansluiting aan de pancreasnecrose vindt. In de Hteratuur wordt

ß. latente stoornissen in de koolhydraatstofwisseling,
a. „Spätdiabetesquot;.

Körte heeft het eerst diabetes na pancreasnecrose beschreven
Zyn patiente overleefde de operatie en werd daarna zorgvuldig
onderzocht tijdens haar verder verblijf in het ziekenhuis. Gluco

lumbaals reek was een groote sequester van den pancreasstaart
mt^stooten. Twintig maanden later had patiënte 6o/o glucose
m cte urine, welke snel verminderde door diëet. Ze stierf 8 jaar
na de operatie in coma diabeticum. Bij de autopsie bleek de
pancreaskop goed bewaard te zijn; deze was zelfs hypertrofisch
Het corpus en de staart waren vervangen door bindweefsel. Körte
meende destijds niet, dat er eenig verband bestond tusschen de dia-
scan T-fnbsp;pancreasnecrose, omdat tus-
schen beide aandoenmgen te langen tijd verstreken was

Daarna verschenen er echter steeds meer casuïstische mede-
deelingen over diabetes, die ontstond na pancreasnecrose, zoodat de
overtuiging veld won, dat diabetes wel degelijk een gevolg was
van die voorafgaande pancreasnecrose.nbsp;^

Tegelijkertijd kwam aan het licht, dat diabetes dikwijls zeer
het o^lt t pancreasnecrose optreedt. Zoo vermeldt Rollmann
VooKr ya^ ^^tes bij een patiënte 5 jaar na de necrose.

Dunn, Vatcher en Woodwark publiceerden twee gevallen
waarbij diabetes na een latente periode van 6 jaar optrad.

Een belangwekkende patiënt werd door Umber in 1925 in de
Berliner Gesellschaft für Chirurgie voorgesteld. Een 27-jarige
vrouw was twee jaar geleden geopereerd voor een ernstige pan-
creasnecrose. Na de operatie werden zeer groote pancreassequesters
uitgestooten, zoodat Umber vermoedde, dat bijna het geheele
pancreas necrotisch was geworden. De patiënte was nu in de 2
jaar volgende op de operatie 5 maal klinisch geobserveerd. In 't
begin ontwikkelde zich een lichte diabetes. De diabetes werd erger toen
zich een buikwandabsces ontwikkelde. Toen 11/2 maand na de opera-
tie een zwangerschap ontstond kwam het evéneens tot oplaaien van de
diabetes; ze ging weer terug toen de zwangerschap onderbroken werd.

Door al deze casuïstische waarnemingen kwam men op de
gedachte systematisch naonderzoek te doen, om grootere statis-
tieken te verwerven. Men kreeg hierdoor eenig inzicht in de vraag,
hoe groot de kans is op diabetes, als de patiënt het geluk gehad
heeft de pancreasnecrose te overleven.

Toch moet men zulke statistieken voorzichtig hanteeren; ze
zijn immers altijd samengesteld uit gevallen, waarbij de pancreas-
necrose zeer verschillend lang geleden is. Een negatieve uitkomst
zou misschien positief zijn als men den patiënt in een latere periode
van zijn leven zou onderzocht hebben.

Schmieden en Sebening vermelden in hun „Sammelreferatquot;
van 1927, dat ze 18 maal diabetes aantroffen bij de overlevende
patiënten, wat op hun materiaal 3% beteekent. Hiervan waren
3 patiënten in coma gestorven; bij de overigen kon de diabetes
door insuline en diëet in toom gehouden worden, met uitzondering
van één geval, dat refractair tegen insuline bleek te zijn. Ney
deed naonderzoek bij 13 patiënten; 5 hadden diabetes. Bernhard
beschikte over gegevens omtrent 50 patiënten; 3 waren aan dia-
betes gestorven, terwijl er 2 voor diabetes onder behandeling
Waren. Hij schat de kans op diabetes na pancreasnecrose echter
hooger dan 10%. Brütt vond op 20 naonderzochten slechts 1
lijder aan diabetes en kwam dientengevolge tot de conclusie,
dat de kans op diabetes slechts gering was. Volgens Brocq en
Varangot waren er tot 1937 in de literatuur 38 gevallen van
diabetes na pancreasnecrose bekend geworden.

Bij het naonderzoek van de patiënten, die aan pancreasnecrose
leden, door middel van bloedsuikercurven kwamen, behalve duide-
lijke diabetes, ook nog andere stoornissen aan het licht. Bij som-
mige patiënten trad ahmentaire glucosurie op door een belasting
met glucose van b.v. 50 gram, welke door gezonden vlot verdra-
gen wordt. Bij anderen bleek de curve na die belasting hooger te
stijgen en langzamer te dalen dan normaal. Bij deze latente stoor-
nissen in de koolhydraatstofwisseling bestaat niet een echte diabetes,
maar bevindt de patiënt zich volgens M. Labbé „aux frontières
du diabètequot;.

Deze stoornissen zijn van denzelfden aard als die, welke als
regel kort na de pancreasnecrose gevonden worden, doch binnen
een jaar meestal weer verdwenen zijn. Bij onderzoek langen tijd
na de pancreasnecrose worden nu weer latente stoornissen in de
suikerstofwisseling aangetroffen.

Bernhard vond ze bij 5 van de 25 patiënten, welke hij door
middel van bloedsuikercurves controleerde, Tammann bij 6 van
de 12, Ney bij 3 van de 13.

Brocq en Varangot verzamelden in 1937 aUe gevallen uit de
hteratuur. Van de 279 patiënten, welke vroeger pancreasnecrose
doorgemaakt hadden, bleken er 88 later een latente stoornis in
de suikerstofwissehng te hebben. Deze laatste cijfers hebben ech-
ter geen groote beteekenis. Vele patiënten uit deze verzamehng
werden kort na de pancreasnecrose onderzocht, zooals de reeks van
Sebening en behooren dus eigenlijk niet bij deze rubriek.

Y- Eigen onderzoek over secundaire stoor-
nissen in de koolhydraatstofwisseling.

We zullen thans nagaan wat ons eigen onderzoek opleverde bij
2o patiënten, bij wie de pancreasnecrose reeds langer dan 1 jaar
voorbij was. De uitkomsten zijn vereenigd in tabel 5. Van 19
patiënten werd pohkhnisch een bloedsuikercurve vervaardigd.
Van één patiënte (55) was reeds bekend, dat ze 6V2 jaar vóór
de pancreasnecrose al diabetes had; ze bleek bij navraag nu
onder speciahstische behandeling te zijn. Bij onze 20 patiënten
waren er 8 met een duidelijke diabetische bloedsuikercurve (de ééne

een zuster van den vader had diabetes
familair geen diabetes
7 broer gestorven aan diabetes
famil. geen diabetes
famil. geen diabetes
famil. geen diabetes
famil. geen diabetes
6| jr. vóór de pancreasnecrose
reeds diabetes

specialistisch behandelde patiënte 55 meegerekend). Bij twee
onderzochten trad geen glucosurie op, wat waarschijnlijk toege-
schreven moet worden aan de sterke hypertensie, waarbij, zooals
bekend, de drempelwaarde voor de uitscheiding van suiker aan-
merkelijk hooger kan zijn.

Het tijdstip, waarop de diabetes was opgetreden, kon niet bij
alle patiënten met zekerheid nagegaan worden, het variëert waar-
schijnlijk van 4 tot 14 jaar na de pancreasnecrose.

Bij geen enkele van deze patiënten werden tijdens de vooraf-
gaande pancreasnecrose sequesters uitgestooten.

Latente stoornissen bleken bij 5 patiënten aanwezig te zijn. Hier-
bij zijn alle curven verlengd, wat wijst op een trage reactie van
de interne secretie van het pancreas. Eén curve is bovendien iets
verhoogd (7).

Het lijkt vanzelfsprekend, dat diabetes en de latente stoor-
nissen in de suikerstofwisseling als een direct gevolg van de laesie
van het pancreas beschouwd moeten worden.

Deze verklaring kan bevredigen voor de afwijkingen, die we
vmden m de eerstvolgende maanden na de pancreasnecrose. Hier-
van is ook begrijpelijk, dat die stoornissen langzaam teruggaan,
zoodat pas na een jaar meestal weer een evenwicht is bereikt

Moeilijker is echter te verklaren, waarom na een interval van
vaak vele jaren diabetes of latente stoornissen kunnen optreden
«.Oorzaken van de primaire stoornissen
We bespreken eerst het ontstaan van de afwijkingen in de
koolhydraatstofwisseling tijdens de pancreasnecrose en den eer-
sten tijd hierna. Moge het aannemelijk zijn, dat de stoornissen
voor het grootste gedeelte door het proces in het pancreas ont-
staan, moeilijker is het een verklaring te vinden voor de wijze
waarop deze stoornissen tot stand komen. We bespraken dit vraag-
stuk reeds vroeger bij de symptomatologie. Waarschijnlijk ont-
staan de stoornissen tijdens de acute phase door samenwerking
van vele factoren.

Bij de pancreasnecrose worden met groote gedeelten van het
parenchym ook een massa eilandjes van Langerhans vernietigd,
ofschoon deze meer weerstand zouden hebben dan de acinus-
cellen (Ukai, Terbrüggen) . Het feit echter, dat een gedeelte van
het interne secretie-apparaat aan de necrose ten offer valt, kan
moeilijk alleen als oorzaak beschouwd worden voor het ontstaan
van een endocrine insufficiëntie. We zagen vroeger reeds hoe
groote gedeelten van het pancreas gemist kunnen worden, voordat
van insufficiëntie iets blijkt.

Het gedeelte van de kher, dat niet door de necrose te gronde
gaat, zal echter in het acute stadium van de pancreasnecrose ook
een sterke beschadiging ondergaan door circulatiestoornissen en
oedeem, waarbij men wel als zeker kan aannemen, dat de functie
in dit kliergedeelte niet meer normaal zal zijn.

Na de acute phase van de pancreasnecrose volgt een lange
periode van herstel, welke, wat de stoornissen in de interne secretie
betreft, veel langer duurt, dan men afgaande op den klinischen
toestand zou vermoeden. Hoe is dat te verklaren?

Het verdwijnen van Infiltraten en oedemen kan zeer langen tijd
vergen. Zoo was bij pat. 46 na 2^/2 maand nog een paar vuisten-
groote infiltraattumor van het pancreas aanwezig.

Treedt herstel op door genezing van de pathologische verande-
ringen in het pancreas, daarnaast is het waarschijnlijk, dat regene-
ratie ook een rol speelt.

Het regeneratievermogen van het pancreas is uitgebreid bestu-
deerd door resecties uit de klier te verrichten. Ukai zag bij het
konijn aan het gecauteriseerde pancreas zeer vroeg regeneratie-
verschijnselen optreden, zoowel in de epitheliën der lapjes als
van de kleine uitvoergangen en de eilandjes van Langerhans.
Herxheimer kon eenigen tijd na de onderbinding van pancreas-
gangen bij kippen sterk vergroote en nieuw gevormde eilandjes
van Langerhans aantoonen. De hypoglycaemie, welke hierbij
ontstond zou door overmatige insulinevorming door deze nieuw-
gevormde eilandjes ontstaan. Fahr exstirpeerde bij honden een
groot gedeelte van het pancreas. In de overgebleven pancreasrest
kon hij na eenigen tijd een duidelijke toename en vergrooting der
eilandjes waarnemen. Kraus nam bij een kat bijna het geheele
pancreas weg. Na 74 dagen vond hij bij de sectie twee hennep-

zaadgroote stukjes pancreasweefsel op het duodenum, waarin een
sterke regeneratie van eilandjesweefsel te zien was. Het dier had
nooit glucosurie gehad. Kyrle, welke zeer uitgebreide onder-
zoekingen over de regeneratieprocessen in het pancreas van hon-
den en cavia's verrichtte, komt tot de slotsom, dat in het dierlijke
pancreas zoowel parenchym als ook eilandjes van Langerhans
kunnen regenereeren. Beide vormen van epitheel kunnen nieuw
ontstaan uit soortgelijk epitheel. Bovendien kunnen volgens
Kyrle de uitvoergangen zoowel acini als ook eilandjes-
weefsel produceeren. Het epitheel van de uitvoergangen bezit dus
regeneratievermogen in twee richtingen.

Ook voor het pancreas van den mensch is een regeneratiever-
mogen aangetoond, wat blijkt uit mededeehngen van Heiden-
hain, Kyrle, Herxheimer, e.a..

De meeningen over de wijze, waarop de nieuwvorming plaats
heeft loopen nog altijd sterk uiteen. Sommigen meenen, dat de
eilandjes van Langerhans uit acinuscellen kunnen ontstaan (Herx-
heimer, e.a.). Deze opvatting wordt door anderen verworpen,
die denken, dat het epitheel van de afvoergangen het uitgangs-
punt voor regeneratie van acini en eilandjes van Langerhans is.
(Kyrle, Ukai, Terbrüggen, e.a.). Kraus, e.a. beschouwen epi-
theelcellen van de uitvoergangen en de centro-acinaire cellen als
de oorsprong van de eilandjesregeneratie.

Over de regeneratie van pancreasweefsel na pancreasnecrose is
slechts weinig bekend.

schmieden en Sebening vonden bij een relaparotomie van
een jeugdige patiënte, welke eenige jaren tevoren acute pancreas-
necrose met sequestervorming had doorgemaakt, een pancreas,
dat er normaal uitzag.

In den laatsten tijd heeft Skubiszewski (1930) de regeneratie
van pancreasweefsel bestudeerd bij honden waarbij hij door in-
jectie van gal in den ductus Wirsungianus een acute pancreas-
necrose had veroorzaakt. Hij zag een gedeeltelijke regeneratie van
het endocrine weefsel; deze nieuwvorming ging volgens hem uit
van de fijnste uitvoergangetjes.
Sprengell bericht over een microscopisch nauwkeurig onder-

zocht khnisch geval. Hierbij vond hij dat de eilandjes van Langer-
hans intact waren gebleven, ook zelfs in een sekrotisch gedeelte
van het pancreas. Op sommige plaatsen waren de eilandjes zoo
opvallend groot, dat een regeneratie moest worden aangenomen.
Diabetes had de patiënt niet gehad.

b. Hoe moet men het ontstaan van de „Spät-
diabetesquot; en de latente stoornissen verkla-
ren, welke jaren lang na de pancreasnecrose
optreden?

Als men de hteratuur hierover bestudeert moet men tot de
slotsom komen, dat hiervoor tot nu toe niet een voldoende ver-
klaring bestaat. Bijna alle schrijvers gaan uit van de overtuiging,
dat de diabetes enkel en alleen een gevolg is van de pancreas-
necrose. Wel verschillen de inzichten eenigszins over de wijze
waarop de diabetes zich ontwikkelt.

Sebening stelt de anatomische beschadiging van het pancreas
en het afstooten van sequesters verantwoordelijk, dus m.a.w.
het verdwijnen van functioneerend kherweefsel. Het behouden
gedeelte van de kher zou zich aanvankelijk kunnen herstellen.
Pas na jaren wordt het interne secretie-apparaat insufficiënt,
waarvoor hij twee oorzakelijke momenten aanvoert, nl. öf een
nieuwe aandoening, öf een toenemende degeneratieve verande-
ring van de eilandjes van Langerhans. Hij wijst erop, dat experi-
menteele ervaringen voor de laatste hypothese pleiten. Bij de
proeven van Sandmeyer (1894), welke bij honden 8/9 van het
pancreas verwijderde, trad ook niet onmiddellijk diabetes op,
maar pas na 4—13 maanden.

Tot een dergelijke opvatting komt Bernhard (1931). Het
viel hem op, dat in zijn materiaal juist dié patiënten later diabetes
hadden gekregen, waarbij tij dens de pancreasnecrose sequesters waren
uitgestooten en waarbij langen tijd een fistel bestaan had. Slechts
éénmaal was diabetes ontstaan na een lichte pancreasaandoening.
Hij neemt aan, dat in aansluiting aan acute pancreasnecrose een
chronische pancreatitis ontstaat, waardoor de eilandjes van Lan-
gerhans verder beschadigd worden, tot tenslotte een insufficiëntie
van het endocrine apparaat optreedt.

Patzer. Vogel vond bij obductie van een diabetes-patiënt welke
gestorven was aan een bloeding in een pancreascyste, een vast
en geschrompeld pancreas, waarin vele litteekens aanwezig waren
die z.i. het pancreas door schrompeKng tot atrofie hadden ge-
bracht.nbsp;quot;

Ney stelt het optreden van diabetes na pancreasnecrose van 3
factoren afhankelijk:

2.nbsp;localisatie van de destructie. Hij wijst in dit verband op de
onderzoekingen van Heiberg, die vond, dat in den staart van
het pancreas de eilandjes van Langerhans veel grooter en talrijker
zijn, dan in de andere gedeelten van de klier. Daarom mag men
bij vernietiging van den staart eerder stoornissen in de interne
secretie verwachten, dan wanneer andere gedeelten wegvallen

3.nbsp;vernietiging en beschadiging van die acineuze pancreasge-
deelten, waar de regeneratie der eilandjes van uitgaat.

Voor het ontstaan van de secundaire diabetes stelt hij nu de
^menwerking van twee verschillende processen verantwoordelijk.
Het eene daarvan is de pancreasnecrose waarbij meer of minder
kherweefsel ten gronde gaat, het andere is het ouderdomsproces
dat elk orgaan doormaakt en waardoor ook in het pancreas atrofié
en bmdweefselvorming optreedt. AI naar verlies van actieve klier-
substantie en een langzaam of snel beloop van het schrompelings-
proces optreedt, ontstaat een insufficiëntie, welke langzamerhand
tot diabetes voert.

Tamann heeft een opvatting, welke eenigszins van alle boven-
staande theorieën afwijkt. Hij gelooft niet, dat de ernst der pan-
creasnecrose veel invloed heeft op de later optredende stoornissen
m de koolhydraatstofwissehng. Hij kwam tot deze meening, om-
dat in zijn statistiek 7 patiënten, welke insufficiëntie van de endo-
crine functie van het pancreas bleken te hebben, hun pancreas-
necrose alle hadden gekregen na het 40ste jaar.

Aan den anderen kant waren 8 van de 9 patiënten gezond ge-
bleven uit de serie welke de pancreasnecrose op een leeftijd jonger
dan 40 jaar hadden doorgemaakt.

Daarom kwam Tamann tot de conclusie, dat pancreasnecrose
alleen gevaar oplevert voor de inwendige secretie, als ze na het
veertigste jaar optreedt.

Hij verklaarde dit verschijnsel door aan te nemen, dat het
regeneratie vermogen van de eilandjes van Langerhans na het
40ste jaar af zou nemen.

Bernhard zag deze regel in zijn statistiek niet opgaan; ook
bij onze patiënten komt dit niet uit.

Wanneer we bovenstaande opvattingen samenvatten, komen
ze in hoofdzaak hierop neer, dat door alle onderzoekers de oor-
zaak van de „Spatdiabetesquot; vrijwel uitsluitend aan de vooraf-
gaande pancreasnecrose wordt toegeschreven.

Rosenberg (1931) wijst er m.i. terecht op, dat we toch niet
elke diabetes, welke na een pancreasnecrose ontstaat, enkel en
alleen moeten wijten aan de pancreasbeschadiging. Waarschijn-
lijker is, dat hierbij talrijke factoren in het spel kunnen zijn, waar-
bij echter de constitutie van den patiënt als een zeer belangrijke
factor beschouwd moet worden.

We zullen trachten dit standpunt eenigszins aannemelijk te
maken door allereerst stelhng te nemen tegenover de theorie van
de pancreasbeschadiging en daarna argumenten aan te voeren
voor de opvatting waarbij aan de constitutie een groote rol wordt
toegeschreven.

L De vernietiging van fancreasklierweefsel zou een belangrijk
aetiologisch moment zijn voor het ontstaan van de „Spatdiabetesquot;.

Tegenover deze opvatting kan men vele gevallen aanvoeren,
waarbij ondanks verlies van een belangrijke hoeveelheid pancreas-
klierweefsel, later geen diabetes ontstond.

Zoo onderzocht Sebening een patiënt 17 jaar na de acute
pancreasnecrose; een groot deel van het pancreas was destijds
te gronde gegaan en een sequester van 44 gram (ca. de helft van
het pancreas) was door operatie verwijderd. Na die lange periode
van 17 jaar bleek de bloedsuikercurve normaal te zijn.

Knopflach deed mededeeling van een merkwaardige obductie
bij een man van 82 jaar, welke 40 jaar tevoren een ernstige pan-
creasnecrose had doorgemaakt. Niettegenstaande bij de sectie
maar een zeer kleine rest van het pancreasparenchym werd ge-
vonden, had de patiënt nooit symptomen van diabetes vertoond.
De rest van het pancreasweefsel was bovendien nog atrofisch en
doorspekt met vetweefsel.

Over dergelijke waarnemingen berichten Zöpfell, Kraul
Oehler, Wolf, e.a.. Remijnse zag een van zijn patiënten ± 18
jaar na de pancreasnecrose weder. Destijds waren zeer groote
sequesters uitgestooten, waarvoor langdurige ziekenhuisverpleging
noodzakelijk was. Nog lang bleef er daarna glucosurie bestaan
waarvoor diëet werd voorgeschreven. Bij het onderzoek na 18 jaai^
bleek de patiënt volkomen gezond te zijn; het diëet was sinds
lang verlaten; er was geen glucosurie.

Dat ook de locahsatie van de kliervernietiging niet zulk een
belangrijke factor is, als Ney meent, konden we nagaan bij één
van onze patiënten (42), bij wie 7 jaar na de pancreasnecrose
obductie kon geschieden. Van het pancreas bleek alleen de kop
behouden te zijn; diabetes had de patiënt echter nooit gehad
ofschoon volgens Ney het wegvallen van den pancreasstaart
hiertoe zou praedisponeeren. Zeer kleine resten van het pancreas
blijken voldoende te zijn om de koolhydraatstofwissehng in even-
wicht te houden, wat trouwens uit de proeven bij dieren ook reeds
voldoende gebleken was.

Omgekeerd zien we diabetes optreden bij patiënten, bij wie we
met den mdruk krijgen, dat door de pancreasnecrose groote klier-
gedeelten vernietigd zijn. Al vond Bernhard, dat bij 3 van zijn
4 diabetespatiënten tijdens de pancreasnecrose sequesters uitge-
stooten waren, wij zagen zoo iets bij geen enkele van onze patiën-
ten, die desondanks toch diabetes kregen, al had de pancreas-
necrose vroeger een mild beloop gehad.

Bernhard beschikt waarschijnlijk toevallig over gevallen
waarbij veel sequestratie optrad, want ook in de literatuur vindt
men dat met zoo geregeld terug.

ir. In aansluiting aan de pancreasnecrose zou een chronische
pancreatitis ontstaan, welke door hindweefselschrompeling tot atrofie
van het klierweefsel zou leiden, waardoor ten slotte insufficiëntie
van het endocrineapparaat zou ontstaan.

In de eerste plaats is het de vraag of na een acute pancreas-
necrose wel zoo vaak chronische pancreatitis ontstaat. Guleke
meent van wel, maar hij beroept zich hierbij vrijwel alleen op dier-
proeven. Schmieden vermeldt hiervan in zijn referaat 6 geval-
len, wat op zijn materiaal omgerekend 1% beteekent.
In het algemeen is men het er over eens, dat de eilandjes van

Langerhans over veel meer weerstandsvermogen beschikken, dan
de cellen van het externe secretieapparaat.

Indien nu het schrompehngsproces het pancreas zoodanig doet
atrofiëeren, dat de interne secretie insufficiënt wordt, zou men
waarschijnlijk ook mogen verwachten, dat de externe secretie
onvoldoende wordt. Wij waren niet in de gelegenheid de externe
secretie als zoodanig te onderzoeken. Klinisch kan men echter
verdenking krijgen op het bestaan van onvoldoende externe pan-
creasfunctie door de aanwezigheid van dyspepsieklachten en
vetdiarrhoeën. Bij het naonderzoek van de patiënten werd hier
altijd naar gevraagd. In het bijzonder bij de diabeteslijders beston-
den echter op dit gebied geen klachten; alleen gaven de patiënten
4 en 10 aan, dat ze vet voedsel niet goed konden verdragen, echter
zonder dat daarbij diarrhoe optrad.

Zou nu chronische pancreatitis jarenlang symptoomloos ver-
loopen, totdat ze zich ten slotte enkel en alleen manifesteert door
het optreden van een diabetes? Dat kan ik me moeilijk voorstellen.

De laatste jaren is de aandacht gevestigd op de reactie van
Weltmann, welke in het algemeen soms eenige aanwijzing zou
kunnen verstrekken over de aanwezigheid van een exsudatieve of
een cirrhotische ontsteking. Hierbij wordt de coagulatie van
serum bij verwarming nagegaan in een reeks buisjes, waarin het
serum verdund is met calciumchlorideoplossingen van afdalende
concentratie. In normale omstandigheden treedt coagulatie op
tot in verdunningen met 0,5 en 0,4«/oo calciumchlorideoplossing.
Linksverschuiving zou wijzen op een exsudatief proces, rechtsver-
schuiving op een cirrhotisch proces. De uitkomsten van de reactie
van Weltmann, verricht bij het naonderzoek, zijn vereenigd in
tabel 6.

Ofschoon het zeker niet geoorloofd is, hieruit definitieve gevolg-
trekkingen te maken, kan men wel zeggen, dat de door ons ge-
vonden waarden geen steun leveren voor de opvatting, dat bij
deze patiënten een cirrhotisch proces aanwezig zou zijn. Slechts
bij één patiënt (57) kon men van een rechtsverschuiving spreken,
maar hierbij was de bloedsuikercurve normaal.

Bij uitzondering heeft men pathologisch-anatomisch scleroti-
sche processen in het pancreas gezien na een vroegere pancreas-
necrose. Bij één van onze patiënten (42) bestond de gelegenheid

om het pancreas ó^/a jaar na de necrose te onderzoeken. De patiënt
was nu gestorven aan een operatie voor volvulus van het sigmoïd.
Van het pancreas was alleen de kop overgebleven; deze was echter
grooter dan normaal, waarschijnlijk gehypertrofiëerd. In verschil-
lende coupes werd nergens iets van bindweefselvermeerdering
gevonden.

Sprengell berichtte, zooals we reeds zagen, over een micro-
scopisch nauwkeurig onderzocht geval, waarbij 18 maanden na
een ernstige pancreasnecrose sclerotische weefselgedeelten in het
pancreas waren te vinden. Zoowel in het overige parenchym als
in de sclerotische gedeelten waren de eilandjes van Langerhans
goed behouden gebleven en zoo opvallend groot, dat een regeneratie
moest worden aangenomen. Diabetes had deze patiënt niet gehad.

Het beste zou men deze problemen kunnen benaderen door
middel van pathologisch-anatomisch onderzoek van het pancreas,
speciaal bij die patiënten, welke na een pancreasnecrose diabetes
hebben gekregen. Hiervan zijn echter maar enkele gegevens be-
kend geworden, nl. van Vogel, Patzer en Körte.

De patiënt van Vogel stierf aan een bloeding in een pancreas-
cyste. Het pancreas bleek bij onderzoek hard en geschrompeld te
zijn. Op sommige plaatsen was de klierstructuur niet meer te
herkennen. Over het aspect van de eilandjes van Langerhans ver-
meldt hij echter niets.

Patzer beschreef het pathologisch-anatomisch onderzoek bij
een patiënt, die 5 jaar na de pancreasnecrose diabetes had gekre-
gen. Bij de pancreasnecrose was destijds een sequester uitge-
stooten; l^/a jaar daarna was cholecystectomie verricht. Het
pancreas bleek nog de gewone grootte te hebben, in den kop
kon een onveranderde structuur worden waargenomen. Het
lichaam en de staart waren doorwoekerd met bindweefsel en
vetweefsel; van het extern-secretorische kherweefsel was hier
niets meer overgebleven. Maar de eilandjes van Langerhans waren
nog in grooten getale aanwezig. Wel scheen het, alsof een gedeelte
hiervan atrofisch was geworden, doch daarnaast lagen er talrijke
eilandjes, waarbij men nieuwvorming en hypertrofie moest aan-
nemen.

De bekende patiënt van Körte stierf 8 jaar na de pancreas-
necrose in coma diabeticum. Bij de obductie bleek, dat het lichaam

en de staart van het pancreas door litteekenweefsel vervangen
waren. De kop was echter hypertrofisch, maar had overigens zijn
normale structuur behouden.

Deze gevallen zijn niet overtuigend voor de meening, dat door
een schrompehngsproces na de pancreasnecrose het endocrine
systeem anatomisch zoo sterk gereduceerd zou worden, dat daar-
door alleen een insufficiëntie te verklaren zou zijn.

III. De constitutie van den patiënt als factor voor het ontstaan
van de „Spätdiabetesquot;.

Rosenberg is de eenige, die groote waarde hecht aan de con-
stitutie van den patiënt voor het ontstaan van de „Spätdiabetesquot;.
Hij wijst er op, dat pancreasnecrose vaak ontstaat op den bodem
van een combinatie van vetzucht met galsteenlij den; een consti-
tutie-anomalie, welke men bij diabetes echter ook dikwijls aantreft.
Hij is van meening, dat er verband bestaat tusschen de afwijking
in het gestel, waarbij de pancreasnecrose voorkomt en die, waarbij
diabetes ontstaan kan.

De vraag dringt zich nu op, of het niet waarschijnlijk is, dat
èn de pancreasnecrose èn de diabetes bij den patiënt ontstaan,
doordat zijn constitutie voor beide ziekten voorbeschikt.

Ter gelegenheid van het naonderzoek van onze patiënten werd
nog eens de aandacht geschonken aan hun constitutie. Bij de
rubriek der diabetespatiënten stond adipositas zonder uitzonde-
ring op den voorgrond. Een extreem voorbeeld hiervan was
patiënt 8, welke 102 kg. woog bij een lengte van 167 cm.

Merkwaardigerwijs kwam adipositas bij de patiënten uit de
beide andere rubrieken minder duidelijk naar voren; enkelen
daarvan waren bepaald mager te noemen, wat uit tabel 6 te lezen is.

Een tweede opvallend verschijnsel was het frequent voorkomen
van vaak zeer hooge bloeddruk (gemeten volgens Riva-Rocci).

Wanneer we nu in aanmerking nemen, dat alle patiënten uit
de eerste rubriek zonder uitzondering galsteenlijders geweest
waren, dan zijn als factoren van hun constitutie aan te wijzen:
adipositas, galsteenlijden en hypertensie.

Is het niet verleidelijk, de diabetes van deze patiënten toe te
schrijven aan hun sterk uitgesproken constitutieanomalie en het
causale verband met de pancreasnecrose in twijfel te trekken?
Een belangrijke steun voor deze opvatting is gelegen in het feit,

dat soms de diabetes aan de pancreasnecrose voorafgaat. Rosen-
berg vond dat bij 9 van zijn 44 patiënten.

Onze patiënt 55 had reeds 6V2 jaar lang diabetes, voordat de
pancreasnecrose ontstond.

Op grond van ons naonderzoek kan nog een ander belangrijk
argument aangevoerd worden. Als de constitutie een groote rol
speelt, was het te verwachten, dat men erfelijke factoren zou
kunnen vinden. Bij onze patiënten werd dus gevraagd naar het
voorkomen van diabetes in de famiUe. Bij 2 patiënten uit de
diabetes-groep bleek dat inderdaad het geval te zijn.

Daarnaast had een zuster van patiënt 7 uit de groep „latente
stoornissenquot; eveneens diabetes.

Moeten we nu aan de pancreasnecrose allen invloed op het ont-
staan van de diabetes ontzeggen? M.a.w. zouden deze patiënten
zonder pancreasnecrose geen diabetes hebben gekregen? Men kan
hierover slechts vermoedens uitspreken.

Veelal wordt diabetes in het algemeen als een endogene ziekte
opgevat, die in sommige gevallen door exogene factoren manifest
schijnt te worden. Misschien dat de pancreasnecrose een bijdrage
levert om een labiel evenwicht verder te verstoren. Geeft het den
doorslag? Waarschijnlijk niet, want dan zou de diabetes immers
direct in aansluiting aan de pancreasnecrose manifest worden.
Men krijgt meer den indruk, dat de diabetes bij deze patiënten
omstreeks het 50ste jaar manifest wordt, onverschillig of de pan-
creasnecrose daarvoor kort of lang geleden is.

Ten slotte kan men zich afvragen of de patiënten met latente
stoornissen later diabetes zullen krijgen. Bernhard e.a. nemen
dit aan omdat ze meenen, dat met het pancreasproces ook die
stoornissen een progressief verloop hebben.

In het kader van de constitutie-theorie beschouwd, lijkt de
mogelijkheid ook vrij groot; de verklaring is echter anders. Be-
langrijk zijn in dit verband de onderzoekingen, die bij adipositas

werden verricht. Ook hierbij werden vaak latente stoornissen in
de suikerstofwisseling gevonden; bij sommigen kon men nu een
overgang in diabetes vervolgen (Beeler en Fritz, Friedenwald
en Morrison, Labbé en Boulin).

De uitwendige secretie van het fancreas kon bij onze patiënten
niet systematisch onderzocht worden. Slechts 2 maal bestond de
gelegenheid hierin eenig inzicht te verkrijgen, door een klinische
observatie. Na Schmidt's proefdiëet werden de faeces onderzocht
op onverteerd vet en spierweefsel. Bij geen van beiden werden
stoornissen in de vertering gevonden (bij pat. 40 na 1 jaar; bij
pat. 41 na 2 jaar). Het feit, dat alle patiënten in een goeden 'voe-
dingstoestand verkeerden, sommigen zelfs nog in gewicht toe-
genomen waren, wees er trouwens al op, dat stoornissen in de
vertering niet verwacht konden worden.

Sebening onderzocht bij 11 patiënten gedurende de eerste maan-
den na de pancreasnecrose de vertering door middel van Schmidt's
proefdiëet. Slechts 5 hadden in 't begin een lichte kreatorrhoe
en steatorrhoe; deze stoornissen waren echter spoedig verdwenen.

Chronische pancreatitis kan moeilijk herkend worden, en vaak
alleen vermoed worden door het optreden van vermagering, ge-
brek aan eetlust, kolieken, vetdiarrhoe. Bij geen enkele van 'onze
patiënten bestond voldoende aanleiding om het bestaan van een
chronische pancreatitis aan te nemen. Wel hadden 4 onderzochten
wel eens diarrhoe gehad, maar waarschijnlijk niet de typische vet-
diarrhoe.

Ook hadden 14 patiënten nu en dan nog vage buikklachten,
meestal bestaande uit een gevoel van opzetting boven in den buik,'
last van het zuur, soms maagpijn en een enkele keer pijnaanvallen',
welke den indruk van cholelithiasisklachten wekten. Opmerkelijk
was, dat dit juist de patiënten waren, waarbij indertijd geen
radicaaloperatie aan de galwegen was verricht.

Bij een patiënt (9) had de cholecystostomie zich niet gesloten;
zoodoende was nu reeds 16 jaar lang een klein fistelt je blijven
bestaan zonder veel klachten te geven. Bij onderzoek bleek het
fistelvocht geen pancreasfermenten te bevatten.

Sommigen deelden mee, vet eten niet te kunnen verdragen of
een afkeer van vet te hebben (5 patiënten).

Elf patiënten hadden geen buikklachten meer gehad na de
pancreasnecrose; bij velen hiervan (6 patiënten) was destijds
radicaal-operatie aan de galwegen verricht.

Bij 8 patiënten had zich na de operatie een litteekenbreuk ont-
wikkeld, waaraan misschien ten deele de buikklachten zijn toe
te schrijven. Hiervoor was later bij 2 patiënten een buikwand-
plastiek gedaan. Sebening vermeldt ook het veelvuldig optreden
van litteekenbreuken na operaties voor pancreasnecrose. Waar-
schijnlijk wordt de genezing van de wond in den buikwand
ongunstig beïnvloed door pancreasfermenten, die door de drai-
nage hiermee in contact komen.

Wanneer men de twee gevallen buiten beschouwing laat, waar-
bij abscessen ten slotte het beloop een ongunstige wending gaven,
is bij geen enkele patiënt later een recidief van de pancreasnecrose
opgetreden. Recidieven zijn betrekkelijk zeldzaam; bij de 624
overlevenden uit de statistiek van Schmieden trad 26 maal reci-
dief op.

In aansluiting aan de pancreasnecrose had zich bij 4 onzer
patiënten een cyste ontwikkeld.

Twee patiënten hadden resp. 2 en 3 jaar na de pancreasnecrose
nog een zwangerschap doorgemaakt, zonder hiervan eenig nadeel
te ondervinden. Zeven patiënten bleken later aan andere ziekten
gestorven te zijn. Het onderzoek van de nuchtere urine op diastase
volgens Wohlgemuth leverde bij alle patiënten normale waarden
op, welke de 25 E nooit te boven gingen.

1.nbsp;Op het eind der vorige eeuw werd een verwarrend aantal acute
ziekelijke aandoeningen van het pancreas naast elkaar onder-
scheiden. Deze werden, vooral onder invloed van Guleke, tot
één ziektebeeld „acute pancreasnecrosequot; vereenigd.

2.nbsp;De aetiologische beteekenis van het galsteenhjden wordt al-
gemeen erkend: 38 van 46 onzer patiënten, wier galwegen onder-
zocht konden worden, hadden steenen.

Wel kan de canaliculaire theorie voor de therapie als werkh5rpo-
these gebruikt worden; volgens haar kan men nuttig effect
verwachten van drainage der galwegen.

3.nbsp;Pathologisch-anatomisch vindt men necrose, bloeding en ont-
steking. Vrijwel algemeen wordt aangenomen, dat de necrose
primair is.

Vetweefselnecrosen kunnen waarschijnlijk ontstaan zoowel
door contactwerking vanuit de buikholte, als door transport
van fermenten langs de bloed- of lymphbaan. Ze waren bij 40
patiënten aanwezig, bij 5 afwezig.

4.nbsp;De leeftijd van de meeste patiënten was tusschen 40 en 60 jaar.
Er waren 49 vrouwen tegen 13 mannen; 43 patiënten hadden
vetzucht.

Verreweg de meeste patiënten hadden tevoren galblaas- of
maagklachten. Meestal bestonden deze klachten reeds langer
dan een half jaar.

5.nbsp;De ziekte verliep bij 5 patiënten foudroyant. Oligurie of anurie
werd 5 maal waargenomen. Een patiënt braakte bloed, doordat
een absces in de maag doorbrak.

6.nbsp;Bij de diagnostiek kwam de meeste verwisseling voor met acute
cholecystitis, acute cholelithiasis, perforatie-peritonitis en ileus.

7.nbsp;Vroeger werd vrij algemeen aangedrongen op vroegtijdige
operatie. Deze bestond meestal uit kapselklieving van het
pancreas met drainage.

Deze opvattingen zijn steeds meer verdrongen door een con-
servatief standpunt; men tracht nu zooveel mogelijk de ge-
nezing zonder operatie tot stand te brengen. Indien toch m
het acute stadium geopereerd wordt, kan men van drainage
der galwegen eenig nuttig effect verwachten.

2nbsp;Foudroyante vormen werden niet geopereerd, omdat de er-
varing leert, dat operatie hier geen redding kan brengen.

3nbsp;Geopereerd werd, wanneer men ziekten, die operatie behoe-
ven, niet kon uitsluiten.

4nbsp;In het intervalstadium werden die gevallen geopereerd,
waarbij tijdens het beloop de symptomen van de zijde der
galwegen geheel op den voorgrond stonden of waarbij het
proces neiging had weer op te flikkeren.

5nbsp;Complicaties als abscessen en cysten nopen tot opereeren;
van 62 patienten zijn er 39 genezen en 23 overleden:

in percentages: ± 63% genezen; ± 37% overleden.
9 Bij het naonderzoek werd speciale aandacht besteed aan de
koolhydraatstofwisseling, door het vervaardigen van bloed-
suikercurven.

a.nbsp;primaire stoornissen, welke nog den eersten tijd nä de
pancreasnecrose aanwezig waren. Na een jaar bleek het
evenwicht meestal hersteld te zijn.

b.nbsp;secundaire stoornissen, welke optraden na een interval,
dat vaak vele jaren duurt.

Ad. a. De primaire stoornissen konden bij 3 patiënten vervolgd
worden; bij één patiënt was hierbij fraai te zien, hoe kort
na 't begin der pancreasnecrose nog een typische diabeti-
sche curve bestond, terwijl deze na 270 dagen tot de norm
was teruggekeerd.

In de literatuur zijn enkele gevallen beschreven, waarbij
kort na de pancreasnecrose ernstige diabetes ontstond;
dat waren gevallen, waarbij uitgebreide orgaanvernietiging
had plaats gehad. Meestal zijn de primaire stoornissen re-
gressief.

Ad. i. De secundaire stoornissen: van 20 patiënten konden bloed-
suikercurves verkregen worden, waarbij de pancreasnecrose
reeds langer dan 1 jaar voorbij was.

Hiervan hadden 8 een duidelijke diabetische bloedsuiker-
curve; het tijdstip waarop de diabetes ontstaan was wis-
selde waarschijnlijk van 4—14 jaar na de pancreasnecrose.
Bij 5 patiënten werden latente stoornissen in de koolhy-
draatstofwisseling aangetroffen.

De oorzaak van de primaire stoornissen wordt vnl. gezocht
in functioneele en anatomische beschadiging van het in-
terne secretieapparaat door de necrose. Het herstel treedt
waarschijnlijk op door langzaam resorbeeren van het pan-
creasproces en door regeneratie van eilandjes van Langer-
hans.

De secundaire stoornissen worden in de literatuur vrijwel
uitsluitend aan de voorafgaande pancreasnecrose toege-
schreven.

De vernietiging van pancreasweefsel door de necrose zou
een belangrijk aetiologisch moment zijn; verder zou in
aansluiting aan de pancreasnecrose een chronische pan-
creatitis ontstaan, welke door bindweefsel-schrompeling een
atrofie van de klier zou geven, waardoor tenslotte insuffi-
ciëntie van het endocrine-apparaat zou ontstaan.
Tegen deze opvatting zijn o.a. volgende argumenten in te
brengen:

1nbsp;Er zijn vele gevallen bekend, waarbij ondanks verlies van
een belangrijke hoeveelheid pancreasweefsel, later toch niet
diabetes ontstond (Sebening, Knopflach, e.a.).

2nbsp;Bij al onze diabetes-patiënten had de voorafgaande pan-
creasnecrose een mild verloop gehad, zonder dat er seques-
ters afgestooten werden.

3nbsp;Waarschijnlijk ontstaat na een acute pancreasnecrose slechts
zelden een chronische pancreatitis; volgens Schmieden
in 1% der gevallen.

4nbsp;In 't algemeen is men het er over eens, dat het interne se-
cretie-apparaat over veel meer weerstand beschikt dan het
externe.

Indien nu door een schrompelingsproces de interne secretie
insufficiënt zou worden, zou men wellicht ook een insuffi-
ciëntie van de externe secretie mogen verwachten.
Hiervan hadden onze patiënten met diabetes echter geen
symptomen.

5nbsp;De uitkomsten van de reactie van Weltmann bij onze patiën-
ten verricht, leverden geen steun voor de opvatting, dat
bij lijders aan diabetes een cirrhotisch proces aanwezig
zou zijn.

6nbsp;Slechts enkele malen werd tot nu toe pathologisch-anato-
misch onderzoek van het pancreas verricht in 't bijzonder
bij die patiënten, die na een pancreasnecrose diabetes hadden
gekregen. Deze gevallen waren echter niet overtuigend voor
de meening, dat een schrompelingsproces hierbij het endocrine
systeem anatomisch zoo sterk gereduceerd had, dat daar-
door alleen een insufficiëntie te verklaren was.
Waarschijnlijker is, dat èn pancreasnecrose èn diabetes bij
den patiënt ontstaan doordat zijn constitutie voor beide

1.nbsp;Bij de patiënten met diabetes, bestond zonder uit-
zondering een sterke adipositas en hypertensie, welke
samen met het galsteenlijden juist factoren vormen
van de diabetes-constitutie in 't algemeen.
Merkwaardig was, dat sommige patiënten uit de andere
groepen daarentegen bepaald mager genoemd konden
worden.

2.nbsp;Er zijn verscheidene gevallen bekend, waarbij diabetes
aan de pancreasnecrose voorafging. Rosenberg vond
dat bij 9 van zijn 44 patiënten.

Eén van onze patiënten had reeds 6^/2 jaar lang diabetes,
voordat de pancreasnecrose ontstond.

3.nbsp;Bij twee van onze patiënten uit de diabetesgroep kwam
familiair diabetes voor. Daarnaast nog bij één patiënt
uit de groep „latente stoornissenquot;.

Bij 2 patiënten werd de vertering onderzocht na Schmidt's
proefdiëet; er werden geen stoornissen gevonden.

Bij geen enkele patiënt bestond er reden om een chronische
pancreatitis aan te nemen.

14 Patiënten hadden nu en dan nog vage buikklachten; hier-
bij was destijds geen radicaaloperatie der galwegen verricht.

1nbsp;A la fin du siècle dernier, on faisait une distinction entre un
nombre d'affections pathologiques du pancréas qui prêtaient
à confusion. Sous l'influence de Guleke, en particulier, elles
furent réunis en un syndrome: la „nécrose aigûe du pancréasquot;.
La signification de „l'oedème pancréatique aiguquot; n'a pas encore
été déterminée.

2nbsp;La signification étiologique de la lithiase biliaire est generale-
ment admise; 38 des 46 malades dont nous avons pu exammer
les voies biUaires avaient des pierres.

Les théories canahculaire et vasculaire, que nous avons discu-
tées, ne peuvent nous satisfaire.nbsp;^ ^
La théorie canahculaire peut former la base d'une hypothese, a
étudier sur le domaine de la thérapie; d'après cette théorie, on
peut atteindre un bon effet du drainage des voies bihaires.

3nbsp;L'anatomie pathologique montre de la nécrose, des hémorragies
et de l'inflammation. On admet assez généralement que la ne-
crose est primaire.

Il est vraisemblable que les nécroses des tissus adipeux peuvent
provenir tout aussi bien de l'action du contact à partir de la ca-
vité abdominale, que du transport des ferments par les voies
sanguines ou lymphatiques. Elles étaient présentes chez 40

4nbsp;L'âge de la plupart des malades variait de 40 à 60 ans. On com-
tait 49 femmes et 13 hommes; 43 malades avaient de l'obésite.
La plus grande partie d'entre eux avaient déjà souffert de la bile
ou de l'estomac. Cela datait presque toujours de plus de six mois

5.nbsp;Chez 5 d'entre eux, le cours de la maladie a été foudroyant. Nôus
avons observé 5 fois de l'oligurie ou de l'anurie. Dans un cas, il y
eut des vomissements de sang, par suite de la perforation d'un
abcès dans l'estomac.

Des séquestres ont été extirpés chez 2 malades, tandis que chez 4
autres, il a été procédé au drainage d'un abcès.
Il s'est développé des pseudokystes chez 4 malades.

6.nbsp;Au point de vue du diagnostic, on a fait le plus souvent une con-
fusion avec cholécystite aigiie, cholélithiase aigiie, perforation-
péritonite et iléus.

7.nbsp;Autrefois, on insistait presque généralement sur la nécessité d'une
opération faite dans un stade précoce. Cette opération a consisté
le plus souvent à établir une fistule dans la capsule du pancréas
et à y placer un drain.

Cette opinion est remplacée de plus en plus par celle en faveur
du traitement conservatif et l'on essaye maintenant, autant que
possible, d'obtenir la guérison sans opération. Pourtant, si
l'opération est faite dans un stade aigu, on peut espérer un ré-
sultat favorable du drainage des voies biliaires.

2.nbsp;Ne pas opérer les formes foudroyantes, parce que l'expérience
montre que l'opération ne peut point ici amener le salut.

3.nbsp;Opérer, quand on ne peut exclure la présence de maladies né-
cessitant l'opération.

4.nbsp;Opérer, dans le stade d'intervalle, les cas au cours desquels les
symptômes des voies bihaires ont pris complètement le pre-
mier plan ou dans lesquels le procès avait la tendance à se ré-
veiller.

Sur 62 malades, 39 sont guéris et 23 sont morts. En pourcents:
± 63% guéris, ± 37% morts.

9.nbsp;Lors de l'examen post-guérison, il a été donné une attention spé-
ciale au métabohsme des hydrates de carbone et nous avons fait
une courbe de la glycémie.

temps après la nécrose du pancréas. L'équilibre était généra-
lement rétabli après un an.
b. Troubles secondaires, se présentant après un intervalle ayant
souvent duré pendant des années.
Ad. a. Les troubles primaires ont été étudiés chez 3 malades; on
pouvait bien observer chez l'un d'eux que, peu de temps
après le début de la nécrose du pancréas, il y avait encore une
courbe diabétique typique, qui a repris la normale après 270
jours.

La bibUographie décrit quelques cas dans lesquels il survint
un diabète grave, peu après la nécrose du pancréas: ce sont
des cas dans lesquels l'organe avait subi une destruction
étendue. Les troubles primaires sont le plus souvent ré-
gressifs.

Ad h. Les troubles secondaires: nous avons pu obtenir des courbes
de la glycémie chez 20 malades dont la nécrose du pancréas
était déjà finie depuis plus d'un an.

8 de ces malades avaient une courbe de glycémie nettement
diabétique; le moment où le diabète avait débuté variait
vraisemblablement entre 4 et 14 ans après la nécrose du
pancréas.

Nous cherchons principalement la cause des troubles pri-
maires dans un endommagement fonctionnel et anatomique
de l'appareil de sécrétion interne par la nécrose. Le réta-
bhssement se produit vraisemblablement par la lente ré-
sorption du procès pancréatique et par la régénération des
îlots de Langerhans.

Les troubles secondaires sont presque exclusivement imputés
par la bibUographie à la nécrose pancréatique qui les a pré-
cédés. La destruction du tissu pancréatique par la nécrose
serait un important moment étiologique; de plus, il sur-
viendrait, faisant suite à la nécrose du pancréas, une pan-

créatite chronique; celle-ci serait cause qu'il se produirait,
par rétraction du tissu conjonctif, une atrophie de la glande,
conduisant finalement à de l'insuffisance de l'appareil en-
docrinien.

Les arguments suivants peuvent être apportés, entre autres,
contre cette opinion :

1.nbsp;On connaît de nombreux cas dans lesquels le diabète n'est
pas survenu plus tard, malgré la perte d'une importante
quantité de tissu pancréatique (Sebening, Knopflach, et
autres).

2.nbsp;Chez tous nos malades diabétiques, la nécrose pancréatique
précédente avait eu un cours bénin et il ne s'était point
détaché de séquestres.

3.nbsp;Il est vraisemblable qu'une nécrose du pancréas aigiie ne
soit que rarement suivie d'une pancréatite chronique;
d'après Schmieden, ce ne serait qu'en 1 % des cas.

4.nbsp;En général, on est d'accord sur le fait que l'appareil de sé-
crétion interne est beaucoup plus résistant que celui de la
sécrétion externe. Or, si par suite d'un procès de rétraction,
la sécrétion interne devient insuffisante, on pourrait s'at-
tendre aussi à une insuffisance de la sécrétion externe. Tou-
tefois, nous n'avons pas observé ce symptôme chez ceux
de nos malades qui avaient le diabète.

5.nbsp;Les résultats de la réaction de Weltmann, pratiquée chez
nos malades, n'ont fourni aucun argument pour l'opinion
qu'il y aurait chez les diabétiques un procès cirrhotique.

6.nbsp;Quelquefois seulement, on a fait l'examen pathologo-anato-
mique du pancréas, en particulier chez les malades qui
avaient eu le diabète après la nécrose pancréatique. Ces cas,
toutefois, ne pouvaient donner de conviction quant au fait
qu'un procès de rétraction aurait amené ici une réduction
anatomique du système endocrinien qui fut assez forte pour
suffire à expliquer une insuffisance. Il est plus vraisemblable
que la nécrose du pancréas, tout aussi bien que le diabète,
soient survenus chez le malade par suite de la prédisposition
de sa constitution aux deux affections. On peut, entre autres,
avancer ce qui suit comme argument en faveur de la consti-

■nbsp;avait forte adiposité et hypertension; avec les calculs
biliaires, ce sont justement des facteurs de la constitution
diabétique en général.

Par contre, il était à remarquer que, dans les autres
prounes il V avait des malades vraiment maigres.
2 On conU'différents cas dans lesquels le diabète a

Dans l'un de nos cas, le diabète existait depms 6 ans i
lorsque survint la nécrose du pancréas
3. Chez deux de nos malades du groupe des diabetiques i
y avait du diabète familiaire. Il en était de meme chez
un malade du groupe „troubles latents .

ils n-avaient subi autrefois aueune opératiou radicale des voies bill
quot;quot;quot;n malades uavaient plus souffert du ventre après la nécrose pau-

1.nbsp;Am Ende des vorigen Jahrhunderts wurde eine verwirrend grosse
Anzahl akuter Erkrankungen des Pankreas nebeneinander un-
terschieden. Später wurden diese, besonders unter Einfluss
Gulekes, zu einem Krankheitsbilde: „akute Pankreas-
nekrosequot; vereinigt.

2.nbsp;Die ätiologische Bedeutung des Gallensteinleidens wird allgemein
anerkannt; 38 von 46 unserer Patienten, deren Gallenwege unter-
sucht werden konnten, hatten Gallensteine.

Die kanahkularen und vaskulären Theorien, die besprochen wer-
den, befriedigen nicht.

Wohl aber kann die kanalikulare Theorie für die Therapie als Ar-
beitshypothese benutzt werden; nach ihr lässt sich eine nütz-
liche Wirkung von einer Dränage der Gallenwege erwarten.

3.nbsp;Pathologisch-anatomisch findet man Nekrose, Blutung und Ent-
zündung. Fast allgemein wird angenommen, dass die Nekrose
primär ist.

Fettgewebsnekrosen können wahrscheinhch sowohl durch Kon-
taktwirkung von der Bauchhöhle aus als durch Transport von
Fermenten längs der Blut- oder Lymphbahn entstehen. Sie ka-
men bei 40 Patienten vor; bei 5 fehlten sie.

4.nbsp;Das Aher der meisten Kranken variierte zwischen 40 und 60
Jahren; 49 Kranke gehörten dem weibhchen Geschlechte an, 13
dem männhchen. 43 Kranke htten an Fettsucht.

Weitaus die meisten Patienten hatten vorher Gallenblasen- oder
Magenbeschwerden; meistens bestanden diese Beschwerden
schon länger als ein halbes Jahr.

Die khnischen Erscheinungen der akuten Pankreasnekrose wer-
den an Hand unserer Erfahrungen bei 62 Kranken beschrieben.

5nbsp;Die Krankheit verlief bei 5 Kranken „ultra akutquot;. OUgurie oder
Anurie wurde 5 mal beobachtet. Ein Patient erbrach Blut, weil
ein Abszess im Magen durchbrach.

Bei 2 Kranken wurden Sequester entfernt, bei 4 wurde ein
Abszess dräniert. Pseudocysten entwickelten sich bei 4 Patienten.

6nbsp;Bei der Diagnostik kam am meisten Verwechslung mit akuter
Cholecystitis, akuter Cholelithiasis, Perforations-Peritonitis und

7nbsp;Früher wurde ziemlich allgemein auf frühzeitige Operation ge-
drängt. Diese bestand meistens aus Kapselspaltung des Pankreas
mit Dränage.

Diese Ansichten sind immer mehr von einem konservativen
Standpunkt verdrängt worden; man sucht jetzt die Heilung
soviel wie möglich ohne Operation herbeizuführen. Wenn dennoch
im akuten Stadium operiert wird, ist von Dränage der Gallenwege

etwas Erfolg zu erwarten.
8. Die eigenen Fälle wurden nach den folgenden Prinzipien be-
handelt:

2nbsp;Schwere und schnell verlaufende Formen wurden nicht ope-
riert, weil die Erfahrung lehrt, dass Operation hier keine Ret-
tung bringen kann.

4nbsp;Im Intervallstadium wurden diejenigen Fälle operiert, bei
welchen während des Verlaufes die Symptome von selten der
Gallenwege ganz im Vordergrunde standen oder bei denen der
Prozess Neigung hatte wieder aufzuflackern.

bezw. 63% und 37%.
9 Bei der Nachuntersuchung wurde dem Kohlehydratstoffwechsel
besondere Aufmerksamkeit gewidmet und zwar durch das An-
fertigen von Blutzuckerkurven.

Pankreasnekrose vorhanden waren. Nach einem Jahre war
das Gleichgewicht meistens wiederhergestellt.
b. sekundäre Störungen, die nach einem IntervaU auftraten, das
oft viele Jahre dauerte.
Ad. a. Die primären Störungen konnten bei 3 Patienten verfolgt
werden. Bei einem Patienten war hierbei schön zu sehen, wie
kurz nach dem Beginn der Pankreasnekrose noch eine typi-
sche diabetische Kurve bestand, während diese nach 270
Tagen zur Norm zurückgekehrt war.
In der Literatur sind einige Fälle beschrieben, in welchen
kurz nach der Pankreasnekrose ernster Diabetes entstand.
Das waren Fälle, bei denen ausgedehnte Organzerstörung
stattgefunden hatte. Meistens sind die primären Störungen
regressiv.

Ad. b. Die sekundären Störungen: Von 20 Personen, bei welchen die
Pankreasnekrose schon länger als ein Jahr vorbei war, konn-
ten Blutzuckerkurven erhalten werden.
Von diesen Kranken hatten 8 eine deutliche diabetische
Blutzuckerkurve; der Zeitpunkt, an welchem der Diabetes
entstanden war, variierte wahrscheinhch von 4—14 Jahren
nach der Pankreasnekrose.

Bei 5 Patienten wurden latente Störungen in dem Kohle-
hydratstoffwechsel angetroffen.

Die Ursache der primären Störungen wird hauptsächhch in
funktioneller und anatomischer Beschädigung des inneren
Sekretionsapparates durch die Nekrose gesucht. Die Wieder-
herstellung tritt wahrscheinlich durch langsames Resorbie-
ren des Pankreasprozesses und durch Regeneration der
Langerhansschen Inseln auf.

Die sekundären Störungen werden in der Literatur nahezu
ausschliesslich der vorangehenden Pankreasnekrose zuge-
schrieben.

Die Zerstörung von Pankreasgewebe durch die Nekrose soll
ein wesentliches ätiologisches Moment sein; weiter soll in

Anschluss an die Pankreasnekrose eine chronische Pankrea-
titis entstehen, welche durch Bindegewebsschrumpfung eine

1nbsp;Es sind viele Fälle bekannt, in welchen trotz Verlustes
einer bedeutenden Menge Pankreasgewebe später doch
nicht Diabetes entstand (Sebening, Knopflach u.a.).

2nbsp;Bei allen unseren Diabetes-Kranken hatte die vorange-
hende Pankreasnekrose einen milden Verlauf gehabt, ohne
dass Sequester abgestossen wurden.

3nbsp;WahrscheinUch entsteht nach einer akuten Pankreasne-
krose nur selten eine chronische Pankreatitis, nach
Schmieden nur in 1 % der Fälle.

4nbsp;Im allgemeinen ist man sich darüber einig, dass der in-
nere Sekretionsapparat viel mehr Widerstandsfähigkeit
besitzt als der äussere.

Wenn nun durch einen Schrumpfungsprozess die innere
Sekretion unzulänghch werden würde, dürfte man viel-
leicht auch eine Unzulängüchkeit der äusseren Sekretion
erwarten.

5nbsp;Die Resultate der bei unseren Kranken ausgeführten
Weltmannschen Reaktion boten keine Stütze dar für die
Ansicht, dass bei den Diabetespatienten ein zirrhotischer
Prozess vorhanden sein soll.

6nbsp;Nur einige Male wurde bisher eine pathologisch-anatomi-
sche Untersuchung des Pankreas vorgenommen, im be-
sonderen bei denjenigen Patienten, die nach einer Pan-
kreasnekrose Diabetes bekommen hatten. Diese Fälle
waren indessen nicht überzeugend für die Meinung, dass
ein Schrumpfungsprozess hierbei das endokrine System
anatomisch so stark reduziert hatte, dass dadurch allein
eine Insuffizienz zu erklären sei.

Wahrscheinhcher ist, dass sowohl Pankreasnekrose als
Diabetes dadurch bei dem Patienten entstehen, dass seine

Konstitution für beide Krankheiten prädisponiert Für
die Ansicht, dass die Konstitution als Faktor für das
Entstehen der sekundären Störungen anzusehen ist, lassen
sich u.a. folgende Argumente anführen:
1. Bei den Diabetespatienten bestand ausnahmslos eine
starke Fettsucht und Hypertension, die zusammen mit
dem Gallensteinleiden gerade Faktoren der Diabetes-
konstitution im allgemeinen bilden.
Merkwürdig war, dass einige Patienten aus den ande-
ren Gruppen dagegen geradezu mager genannt werden
konnten.

2.nbsp;Es sind verschiedene Fälle bekannt, bei welchen Diabe-
tes der Pankreasnekrose voranging. Rosenberg fand
dies bei 9 von seinen 44 Patienten. Einer unserer Pa-
tienten hatte bereits Jahre Diabetes, ehe die Pan-
kreasnekrose entstand.

3.nbsp;Bei zwei von unseren Patienten aus der Diabetes-
gruppe kam famihärer Diabetes vor, daneben noch bei
einem Patienten aus der Gruppe mit „latenten Stö-
rungenquot;.

Bei zwei Patienten wurde die Verdauung untersucht nach Schmidts
Frobediat; es wurden keine Störungen gefunden

Bei keinem einzigen Patienten bestand Grund, eine chronische
Pankreatitis anzunehmen.

14 Kranke hatten dann und wann noch undeuthche Unterleibs-
beschwerden; bei ihnen war seinerzeit keine Radikaloperation der
Gallenwege vorgenommen worden.

11 Patienten hatten nach der Pankreasnekrose keine Unterleibs-
beschwerden mehr gehabt.

1.nbsp;The end of the previous century distinguished a confusing
number of acute diseases of the pancreas. Under the influence of
especially Guleke they were grouped under one and the same
syndrome, that of „acute pancreatic necrosisquot;.

2.nbsp;The aetiologic significance of gallstone is generally ackn owledged ;
out of 46 of our patients whose bile-ducts could be examined, 38
had gallstones.

3.nbsp;Pathologically-anatomically there are necrosis, haemorrhage and
inflammation. The necrosis is almost generally thought to be
primary.

Necrosis of fatty tissue may probably develop from contact pro-
ceeding Irom the abdominal cavity, as well as from the transport
of ferments along the blood and lymph vessels. They were found
in 40 patients, in 5 they were absent.

4.nbsp;The majority of patients were aged between 40 and 60. There
were 49 women as against 13 men; 43 patients were obese.

By far the most patients had previously had gall-bladder or
stomach complaints. Generally these complaints had existed for
over 6 months. The clinical symptoms of acute pancreatic
necrosis are described according to our observation of 62
patients.

5.nbsp;In 5 cases the course of the illness was extremely rapid. Oliguria
or anuria were observed 5 times. One patient vomited bloop,
owing to the bursting of an abscess in the stomach.

In 2 patients sequestra were removed, in 4 an abscess was drained.
Pseudocysts developed in 4 patients.

6.nbsp;Diagnostically it was most frequently confounded with acute
cholecystitis, acute cholelithiasis, perforation-peritonitis and
ileus.

7.nbsp;Formerly early operation was usually insisted on. It generally
consisted in cleavage of the capsule of the pancreas and drainage.
These views have been gradually replaced by a conservative
standpoint, it is now mostly attempted to bring about a cure
without an operation. In cases where an operation is performed
in the acute stage, drainage of the bile-ducts will usually have
some useful effect.

2nbsp;Sudden malignant forms were not operated upon, because
experience has shown that an operation cannot save the patient
in such cases.

5 We operated when there was a possibility of diseases which
require an operation.

4nbsp;Cases in which, during the course of the illness, the bile-duct
symptoms were prominent, or in which the process showed
signs of recurrence, were operated upon in the interval.

5nbsp;Complications such as abscesses and cysts necessitate operation.
Out of 62 patients 39 recovered and 23 died, that is, ca. 63
per cent, were cured, ca. 37 per cent. died.

a.nbsp;primary disturbances, still present in the early stage after the
pancreatic necrosis. After a year the equilibrium usually
appeared to be restored.

b.nbsp;secondary disturbances, occurring after an interval which had
often lasted for many years.

Ad. a. The course of the primary disturbances could be followed in
3 patients: one case clearly showed how, shortly after the
onset of the pancreatic necrosis, there was still a curve,

Some cases have been described in the hterature in which
severe diabetes developed a short time after pancreatic
necrosis. Those were cases in which the organ had been
extensively destroyed. The primary disturbances were
mostly recurrent.
Ad. b. The secondary disturbances. Of 20 patients blood sugar
curves could be made while the cure of the pancreatic
necrosis had been completed more than a year before.
Eight of them had evident diabetic blood sugar curves; the
onset of the diabetes probably varied between from 4 to 14
years after the pancreatic necrosis. In 5 patients latent
disturbances of the carbohydrate metabolism were found.
In 7 patients the blood sugar curve might be called normal.

The cause of the primary disturbances is principally at-
tributed to a functional and anatomical lesion of the inter-
nal secretory apparatus through necrosis. The recovery is
probably brought about by slow resorbance of the pancreatic
process and by regeneration of Langerhans' islands.

The secondary disturbances are almost exclusively attribut-
ed in the Hterature to the previous pancreatic necrosis.
The destruction of pancreatic tissue by necrosis would be of
great aetiologie importance, then chronic pancreatitis
would develop, subsequent to the pancreatic necrosis, which
in its turn would bring about atrophy of the gland through
shrinking of the connective tissue, ultimately causing a
deficiency of the endocrine apparatus. Against this view
the following arguments may, amongst others, be put
forward:

1nbsp;Many cases are known in which, in spite of considerable
loss of pancreatic tissue, no diabetes developed afterwards
(Sebening, Knopflach, a.o.).

2nbsp;In all our diabetes patients the preceding pancreatic
necrosis had taken a mild course, without any casting off
of sequestra.

3nbsp;The development of chronic pancreatitis after acute
pancreatic necrosis is probably rare, according to
Schmieden it occurs in 1 per cent of cases.

4nbsp;On the whole speciahsts are of opinion that the internal
secretory apparatus has much more resistance than the
external one.

If, then, after a shrinking process the internal secretion
should become insufficient, the same might be expected of
the external secretion.

5nbsp;The result of the Weltman reaction in our patients did
not support the view that in diabetic subjects there should
be a cirrhotic process.

6nbsp;Thus far a pathological-anatomical examination of the
pancreas was made only occasionally, especially in those
patients who developed diabetes after pancreatic necrosis.
These cases, however, did not confirm the view that here
a shrinking process should have anatomically reduced the
endocrine system to such an extent as in itself to account
for any insufficiency.

It would seem more likely that both pancreatic necrosis
and diabetes develop in a patient because he is predisposed
for these diseases on account of his constitution. The
following arguments may be adduced to the theory that
the constitution should be a factor in the development of
the secondary disturbances:

1.nbsp;In the diabetic subjects there was unexceptionaUy
pronounced adiposity and hypertension, which, to-
gether with gallstones, are the very factors of the
diabetic constitution generally. It was remarkable
that, as a matter of fact, some patients from the other
group might, on the other hand, decidedly be called
thin.

2.nbsp;Several cases are known in which diabetes preceded
pancreatic necrosis. Rosenberg found this in 9 cases
out of his 44. One of our patients had had diabetes for
as long as 6V2 years before the onset of the pancreatic
necrosis.

3. In 2 of our patients of the diabetes group, diabetes ran
in the family. Also in one patient of the latent disturb-
ances group.

In 2 patients the digestion was examined after Schmidt's test
meal, no disturbances were found.

In not one patient was there cause to assume chronic pancreatitis.
14 patients still had vague abdominal complaints occasionally; in
these cases no radical operation of the bile-ducts had previously

In 8 patients a scar rupture had de^^eloped after the operation.
Relapses had not occurred.

1920

1921
1921

1921

1920

1921

1922

1923
1923

1923

1924

1925

1926
1926

37
60

39
76

48
58

67
54
70

2
9
1

enkele
uren

3
?

enkele
uren
20

wand is verdikt, be-
vat steenen, resten
van recidiv. ontst.
gespannen, bevat
steenen.
1 steentje

zoo gespannen, dat
event. steenen niet
te voelen zijn.
vergroot, bevat

steenen
gespannen, bevat

steenen
vergroot, bevat

steenen
gespannen, bevat

steenen
sterk gespannen,

steenen
vergroot, weinig ge-
spannen, steen
gespannen, steenen

veel steenen
sterk gespannen
gespannen, steenen

gespannen, veel st.

gespannen, steenen

gespannen, bij ope-
ratie geen steenen
te voelen, bij ob-
ductie veel steenen
?

zeer sterk gespan-
nen, veel steenen
veel steenen

1920

1921
1921

1921

1920

1921

1922

1923
1923

1923

1924

1925

1926
1926

37
60

39
76

48
58

67
54
70

zoo gespannen, dat
event. steenen niet
te voelen zijn.
vergroot, bevat

steenen
gespannen, bevat

steenen
vergroot, bevat

steenen
gespannen, bevat

steenen
sterk gespannen,

steenen
vergroot, weinig ge-
spannen, steen
gespannen, steenen

vast en verdikt
kop vast, vergroot
aangeven door oedeem
sterk vergroot
kop vuistgroot
kop zeer dik en hard

veel steenen
sterk gespannen
gespannen, steenen

gespannen, veel st.

gespannen, steenen

gespannen, bij ope-
ratie geen steenen
te voelen, bij ob-
ductie veel steenen
?

zeer sterk gespan-
nen, veel steenen
veel steenen

1927

1928
1928

1928

1929
1931

1931

1932
1932

1932

1933

1934
1934

1930

1936

1930

1937

1938
1938

60
47
45
60

21
54

46
43

54
46

42
41

55
28

43
38
49

, 8 dagen na 't begin
' 5 dagen na operatie
^•itslag 72 dgn. na op.
t33 dgn. na 't begin der
P-n.

°Otslag 36 dgn. na secun-
/^aire cholecystectomie
I ®nkele uren na operatie
' ®nkele uren na operatie

geen steenen

geen steenen
?

steenen, ook in papil

zeer wijd, steenen

geen steenen
?

geen steenen

vol steenen, ook
papil

geen steenen

niet gespannen,

geen steenen
vol steenen
groot, vol steenen
geen steenen
steenen

zeer hard, steenen

bevat galconcre-

menten
pral gevuld, steenen

3 st. in cysticus
gespannen, steenen

niet erg gespannen,
steenen
vol steentjes

enkele steentjes

kop iets verdikt

dik, hard
dik en hard
cyste

krom en stijf door ontste-
kingsprocessen, absces
absces in pancreas geper-
for. in bursa omentalis
absces in staart

cyste

zeer groot en hard
dik, vooral de kop

dik, infiltraat er om heen

haemorrhagie, necrose,

vetw. necrose
pancr. zelf vrij normaal,
Ugt temidden van vet
necroses
kop verdikt en hard

?
?

Bij obductie 1937:

geen steenen
enkele steentjes ook

in papil
niet af te tasten

galwegen verwijd,

steen in papil
?

gespannen, geen st
?

Bij obductie 1937:

geen steenen
veel steenen

sterk gespannen,

steenen
enkele steenen

kop verdikt
om pancreas groot infil-
traat

hard, bloederig geïnfil-
treerd

dik, haemorrhagie, ne-
crose

kop vuistgroot gezwollen
absces

ligt in groot infiltraat

krom en stijf door ontste-
kingsprocessen, absces
absces in pancreas geper-
for. in bursa omentalis
absces in staart

vetw. necrose
pancr. zelf vrij normaal,
hgt temidden van vet-
necroses
kop verdikt en hard

?
?

Bij obductie 1937:

geen steenen
enkele steentjes ook

in papil
niet af te tasten

galwegen verwijd,

steen in papil
?

gespannen, geen st.
?

Bij obductie 1937:

geen steenen
veel steenen

sterk gespannen,

steenen
enkele steenen

kop verdikt
om pancreas groot infil-
traat

hard, bloederig geïnfil-
treerd

dik. haemorrhagie, ne-
crose

kop vuistgroot gezwollen
absces

ligt in groot infiltraat

'^'itslag 36 dgn. na secun-
'^aire cholecystectomie
' ®nkele uren na operatie
®nkele uren na operatie

geen steenen

geen steenen
?

steenen, ook in papil

zeer wijd, steenen

geen steenen
?

geen steenen

vol steenen, ook
papil

geen steenen

^ ^ dag na operatie

. ® dagen na 't begin
' 5 dagen na operatie
^■ifslag 72 dgn. na op.
I 33 dgn. na 't begin der
P-n.

^ 1 dag na 't begin der
P-n.

^ dgn. na 't begin der
P-n.

^'itslag 24 dgn. na op.

^«»tslag 20 dgn. na op.
' 2 dagen na operatie

Uitslag 24 dgn. na op.

^ 2 dagen na begin der

P-n.

^ 8 dagen na operatie

niet gespannen,

geen steenen
vol steenen
groot, vol steenen
geen steenen
steenen

zeer hard, steenen

bevat galconcre-

menten
pral gevuld, steenen

3 st. in cysticus
gespannen, steenen

niet erg gespannen,
steenen
vol steentjes

enkele steentjes

wankleurig, chole-
cystitis
sterk gespannen,

steenen
een steen
gespannen, groot

paar steenen

Uitgebreide literatuuropgaven zijn te vinden in:
Gross en Guleke: Die Erlcrankungen des Pankreas. Verlag : Springer,

Gruber in: Handbueh der Speziellen Pathologischen Anatomie und
Histologie van Henke-Lubarsch. Verlag: Springer, Band 5, 1929.
Brocq en Varangot: Traitement chirurgical des pancréatites ; Congrès

Francais de Médecine, Québec 1934; Masson et Cie. 1934.
Beckman- Contributions au diagnostic des pancréatites chirurgicales.
Acta Chirurg. Scandin. Vol. LXXVIII Suppl. XLIV. Stockholm

Archibald The experimental production of pancreatitis as the result
of the resistance of the common ductsphincter. Surg. Gyn. and

Obst Vol. 28. Blz. 529; 1919.
Archibald. Acute oedema of the pancreas. Ann. Surg. 90. Blz. 803;

BA^ER^^Ser^SLekrose, eine zuweilen tödliche Krankheit des Men-
schen. Virchow's Archiv f. pathol. Anat. enz. Bd. 90. Blz. 520;
1882

Klin. W.schr. II. Blz. 2095; 1932.
Bauer R Fall von chloropenischer Urämie bei Pankreastumor und
Se neue Seroreaktion. Wien. Klin. W.schr. Blz. 860; 1933.

Urin. Dtsch. Zeitschr. f. Chir. Bd. 216. Blz. 98; 1929.
Baumann, J. Experimentelle Untersuchungen zur Behandlung .der
akuten Pankreasnekrose mit trypsinhemmenden Mitteln. Dtsch.
Zeitschr. f. Chir. Bd. 238. Blz. 671; 1933.
Baumann, J. Über Chemotherapie bei der akuten Pankreasnekrose.

Sitzgsber. Ges. Naturwiss. 68; Blz. 59; 1933.
Baumann, J. Trypsinbestimmungen bei akuter Pankreasnekrose. Archiv

f. Klin. Chir. Bd. 177. Blz. 630; 1933.
Beckman. Contributions au diagnostic des Pancréatites Chirurgieales.

Acta Chir. Scand. Vol. LXXVIII Supp. XLIV; 1936.
Beeler en Fitz. Observations on glycemia, glycuresis and water excre-
tion in obesity. Arch, of int. med. Vol. 28. Blz. 804; 1921.
Benda. Eine makro- und mikrochemische Reaction der Fettgewebs-

Nekrose. Virchows Arch. Bd. 161. Blz. 194; 1900.
Beneke. Anatomische Folgen reflectorischer Angiospasmen. Münch.

mediz. W.schr. Blz. 1773; 1931.
Berg. Fortschritte aus dem Gebiete des Verdauungskanals. Röntgen-

praxis. Blz. 217; 1937.
Berger. Aus der inneren Klinik der Pankreaserkrankungen. Wien.

Klin. W.schr. Blz. 1473 en 1507; 1933.
Bergmann. Internistisches Korreferat zur Chirurgie des Pankreas.

Arch. f. Klin. Chir. Bd. 148. Blz. 388; 1927.
Bergmann und Guleke. Zur Theorie der Pankreasvergiftung. Münch.

Med. W.schr. Nr. 32; 1910.
Bernhard. Über bemerkenswert starke Blutzuckererhöhung bei einem

Fall von akuter Pankreasnekrose. Zbl. Chir. Blz. 1152; 1930.
Bernhard. Die Beziehungen zwischen den Erkrankungen der Gallen-
wege und akuten Pankreasnekrosen. Dtsch. Z. Chir. Bd. 231. Blz.
1; 1931.

Bernhard. Das Auftreten des Diabetes Mellitus nach akuten Pankreas-
erkrankungen. Khn. W.schr. I. Blz. 632; 1931.
Bernhard. Die Chirurgie der akuten Pankreaserkrankungen. Zbl.

Chir. Blz. 71; 1935.
Bernhard. Ursachen, Diagnose und Behandlung der akuten Pankreas-
erkrankungen. Dtsch. Med. W.schr. Blz. 667; 1935.
Bernhard. Die Bedeutung der R.N.-Bestimmung für die Klinik der
akuten Pankreaserkrankungen. Dsch. Z. Chir. Bd. 245. Blz. 398; 1935.
Bernhard. Akute Pankreaserkrankungen trotz vorausgegangener und
längere Zeit zurückliegender operativer Behandlung des Gallen-
steinleidens. Bruns Beitr. Bd. 165. Blz. 513; 1937.
Bernhard. Über neuere Gesichtspunkte aus der Chirurgie der Gallen-
wege. Arch. f. Klin. Chir. Bd. 189. Blz. 627; 1937.
Bertram. Inhalationsnarkose und Blutzücker. Zschr. f. d. Ges. Exp.
Med. Bd. 37. Blz. 99; 1923.

dico-chirurgicale. Masson et Cie. 1935.
Binet, Brocq en Ungar. Le Syndrome humoral de la pancréatite

hémorragique. Presse médicale. Blz. 348; 1929.
Bircher IV Tagung der Freien Vereinigung alpländischer Chirurgen,

Graz 1928. Zbl. Chir. Blz. 3221. 1928.
Bircher. Schweiz, med. W.schr. 10. Blz. 640; 1929.
Blad Studien über Gallenperitonitis ohne Perforation der Gallen-
wege Arch. f. Klin. Chir. Bd. 109. Blz. 101; 1917.
Bleyl. Beitrag zur Entstehung der akuten Pankreasnekrose. Inaug.

Zbl. Chir. Blz. 3070; 1932.
Borelius. Zur Kasuistik der akuten Pankreasaffektionen. Bruns Beitr.

Bd. 73. Blz. 261; 1911.
Boshamer Der Peptidasenhaushalt im Verlauf akuter Pankreasnekro-
sen. Klin. W.schr. Blz. 1957; 1929.nbsp;. . . x^r
Boshamer. Untersuchungen über die Pankreasnekrose. Arch. f. Khn.

Boshamer. Art und Verhütungsmöglichkeiten der Automtoxikataon
bei der akuten Pankreasnekrose. Arch. f. Klin. Chir. Bd. 171. Blz.

Boshamer. Bekämpfung der Giftwirkung von Pankreasnekrosen und
sonstigen Eiweisszerfallserkrankungen beim Tier. Zbl. Chir. Blz.

Chir. Blz. 1357; 1899.
Brocq et Miginiac. Chirurgie du Pancréas. Masson et Cie.; 1934.
Brocq et Varangot. Traitement chirurgical des pancréatites. Rap-
port II du Congrès Français de Médecine, Québec 1934. Masson et

chows Archiv. Bd. 246. Blz. 33; 1923.
Bryant. Two cases of acute hemorrhagic pancreatitis. Lancet, Nov.;

BundscLh. Gleichzeitige Bauchspeichel- und Gallenperitonitis. zugleich
ein Beitrag zur Kenntnis der Aetiologie der perforationslosen Gal-
S^peritonftis. Dtsch. Zschr. Chir. Bd. 203 en Bd. 204; 1927.
Calzavara. Necrosi acuta del pancreas ed occlusione intestinale. Ref.

sches Frühsymptom bei experimentell erzeugten Pankreasnekro-
sen. Zbl. Chir. Blz. 1405; 1924.
Cameron en Noble. Reflux of bile up the duet of Wirsung caused by
an impacted biliary calculus. Journ. Americ. Med. Ass. Vol. 82.
Blz. 1410; 1924.

Bd. 17. Blz. 69; 1896.
Christ. Über akute Pankreatitis. Schweiz, med. W.schr. Blz. 654;
1925.

resektion wegen Ulcus. Schweiz, med. W.schr. Blz. 301; 1923.
Clairmont. Über eine bisher nicht beobachtete Form der Pleuritis.

Zbl. Chir. Blz. 2934; 1926.
Clairmont en Haberer. Gallige Peritonitis ohne Perforation der Gal-
lenwege. Mitt. Grenzgeb. d. Med. u. Chir. Bd. 22. Blz. 154; 1910.
Clairmont en Hadjipetros. Zur Anatomie des Ductus Wirsungianus
und Ductus Santorini; ihre Bedeutung für die Duodenalresektion
wegen Ulcus. Dtsch. Zeitschr. f. Chir. Bd. 159. Blz. 251; 1920.
Clavel en Delatour. La syphilis peut-elle être Ia cause d'une pancréa-
tite aiguë haemorrhagique? Presse med. I. Blz. 919; 1934.
CoLP. Acute pancreatitis. Ann. Surg. 91. Blz. 392; 1930.
Crump. Surg. Gyn. Obst. 53, Blz. 447; 1931. Cit. n. Hamperl.
Dellal. Acute pancreatitis following lysol poisining. Lancet I. Blz.
407; 1931.

W.schr. Blz. 1273 en 1309; 1936.
Desplas en Ebrard. Bull. Soc. nat. Chir. Blz. 127; 1924; en cit.

naar Brocq en Miginiac.
Dieckhoff. Beiträge zur pathologischen Anatomie des Pankreas. Inn.

Diss. Rostock; 1894.
Dobbs. Acute pancreatitis in childhood. Lancet II. Blz. 989; 1935.
Doberauer. Über die sogenannte akute Pankreatitis und die Ursachen
des schweren, oft tödlichen Verlaufs derselben. Bruns Beitr. Bd.
48; 1906.

necrosis. Arch. Surg. 28. Blz. 232; 1934.
Dreesmann. Diagnose und Behandlung der Pankreatitis. Ned. T. v. G.

I. Blz. 1460; 1909.
Dreesmann. Über Pankreatitis und Unfall. Zeitschr. f. ärztl. Fortb.
Nr. 5; 1912.

Dunn, Vatcher en Woodwark. Diabetes as sequela to acute pancrea-
titis. Lancet. Blz. 595; 1926.
Ehrmann. Diagnose Und Behandlung der akuten Pankreasnekrose.

Med. Klin. Blz. 1363; 1930.
Elman. Acute interstitial pancreatitis. Surg. Gyn. Obst. 57. Blz. 291;
1933.

enderlen. Pankreasschuss Verletzung. Bruns Beitr. 98. Blz. 423^
Spxnokr. Zur Pathogenese der Pankreasfettgewebsnekrosen. Zextsehr.

Gu™.'üier'die experimentelle Pankreasnekrose und ^« Todes-
ursache bei akuten Pankreaserkrankungen. Arch. f. Kim. cmr.

Hahn. Über die operative Behandlung bei Pancreatitis haemorrhagica
acuta. Dtsch. Zeitschr. f. Chir. Bd. 58 Blz 1 • 1901

Halsted. Retrojection of bile into the pancreas a cause of acute hae-
morrhagic pancreatitis. Bull. John Hopkins Hosp. Vol 12quot; 1901

Hamperl. Zur pathologischen Anatomie der Bauchspeicheldrüsequot;
Wien. Khn. W.schr. Blz. 1537; 1933.

Harms. Über die Erzeugung einer passiven Giftfestigkeit gegen die
Trypsinvergiftung bei der akuten Pankreasnekrose. Bruns Beitr
Bd. 138 en Bd. 148; 1926.

Harms Über Druckmessungen im Gallen- und Pankreasgangsystem.
Arch. f. Khn. Chir. Bd. 147. Blz. 637; 1927.

Haynes. a new surgical procedure for acute pancreatitis. Arch Surg
26. Blz. 288; 1933.nbsp;'

Hegge. Untersuchung über den Verlauf des Gallen- und Pankreas
ganges bei Kranken mit Pankreasnekrose. Norsk Mae Laeee
vidensk. 91. Blz. 786; 1930. Ref. Zentr. Org. f. Chir. Bd 51. Blz.
752.

Heiberg. Die Entstehungsweise der Inselveränderungen und ihr Ver-
halten bei Diabetes. Beitr. pathol. anat. Bd. 51. Blz 178-1911

Hess. Experimenteller Beitrag zur Ätiologie der Pankreas- und Fett-
gewebsnekrose. Münch. Med. W.schr Nr 44- 1903

Hess. Experimentelles zur Pankreas- und Fettgewebsnekrose. Münch
Med. W.schr. Nr. 14; 1905.

Hess Pankreasnekrose und Chronische Pankreatitis. Mitt. Grenzgeb
Med. u. Chir. Bd. 19. Blz. 637; 1909nbsp;'

Hildebrand. Neue Experimente am Pankreas zur Erzeugung von
Pankreatitis haemorrh. und von Fettnekrosen. Arch, f Khn Chir
Bd. 57. Blz. 435; 1898.

Hochhaus. Weitere Beiträge zur Pathol. der Pankreasnekrose und
-blutung. Münch. Med. W.schr. Blz. 645; 1904.

Hoffmann. Zur Operation der akuten Pankreatitis. Münch Med
W.schr. Blz. 2456; 1913.

Houweninge Graftdijk. Acute pancreatitis. Aanwinsten op diagnos-
tisch en therapeutisch gebied. IV. Blz. 435; 1933.

Hulscher. Lipase in het bloedserum en diastase in de urine in het
bijzonder bij aandoeningen van pancreas en lever. Acad. Proef-
schr. Scheltema en Holkema, Amsterdam; 1935.
Hulten. Beitrag zur Röntgendiagnose der akuten Pankreasaffektionen.

Acta Radiolog. Vol. IX. Blz. 222; 1928.
Insinger. Over perforaties van maag- en duodenumzweren. Acad.

Proefschr. Kemink, Utrecht; 1929.
Jezler. Zur Pathogenese der extrarenal bedingten Harnstoffretention.

Klin. W.schr. Blz. 370; 1932.
Jong, J. H. de —. Acute Pancreasnecrose. Acad. Proefschr. Scheltemaen

Holkema, Amsterdam. 1925.
Jorns. Experimentelle und klinische Beiträge zur Pathologie der Lan-
gerhansschen Inseln des Pankreas. Bruns Beitr. Bd. 146. Blz.
51 en 269; 1929.

Judd. Relation of the liver and the pancreas to infection of the gall-
bladder. Journ. Americ. Med. Ass. Vol. 77. Blz. 197; 1921.
Jung, Über akute Pankreatitis. Bruns Beitr. Bd. 102. Blz. 531; 1916.
Kaczander. Die bacterielle und abacterielle Genese von Pankreas-

erkrankungen. Ergebn. Inn. Med. Bd. 43. Blz. 639; 1932.
Kaestner. Zur akuten Pankreasnekrose. Arch. f. Klin. Chir. Bd. 138.
Blz. 119; 1925.

Käppis. Konservative oder operative Behandlung der akuten Pankrea-
titis? Med. Klin. Blz. 842; 1931.
Katsch. Die Diagnose der leichten Pankreatitis. Klin. W.schr. Blz.
289; 1925.

Kehr. Über Erkrankungen des Pankreas unter besonderer Berück-
sichtigung der bei der Cholelithiasis vorkommende Pancreatitis
chronica. Mitt. a. d. Grenzgeb. der Med. u. Chir. Bd. 20; 1909.
Kehr. Chirurgie der Gallenwege. Neue Deutsche Chirurgie. Bd. 8.
Kerschner. Über akute Pankreasnekrose. Bruns Beitr. Bd. 147. Blz.
14; 1929.

Kirchheim. Über die Giftwirkung des Trypsins und seine Fähigkeit,
lebendes Gewebe zu verdauen. Arch. f. exper. Path, und Pharmacol.
Bd. 66. Blz. 352; 1911.
Kirschner. Die Behandlung der akuten eitrigen freien Bauchfell-
entzündung. Duitsche Chirurgencongres 1926.
Klippel. Über das Zustandekommen der Azotämie bei den akuten

Pankreaserkrankungen. Inaug. Diss. Gieszen; 1935.
Knape. Die Pankreashämorrhagie. Dtsch. Zeitschr. f. Chir. Bd. 121.
Blz. 471.

Bd. 261. Blz. 666; 1926.
Knopflach. Akute Pankreasnekrose. (Umfrage Nordmann). Med. Klin.
Blz. 1519; 1934.

Knopflach. Die Erfolge der operativen Eingriffe bei Pankreaserkran-
kungen. Med. Klin. Blz. 1037; 1935.

Körte. Die chirurgischen Krankheiten und die Verletzungen des Pan-
kreas. Deutsche Chirurgie, Lief. 45 d. Stuttgart; Ferdinand Enke;
1898.

Körte. Zur Chirurgie des Pankreas. Berl. Khn. W.schr. Blz. 967;-1896.
Körte. Die chirurgische Behandlung der akuten Pankreatitis. Arch. f.

Klin. Chir. Bd. 96. Blz. 557; 1911.
Kraul. Ein Beitrag zur Kenntnis der Pankreasnekrose. Ein Fall tota-
ler Sequestration. Wien. Klin. W.schr. Blz. 687; 1922.
Kraus. Die pathol. anat. Veränderungen des Pancreas beim Diabetes
mellitus. In Henke-Lubarsch, Handbuch der Spez. Pathol. Anat.
Bd. VII. Blz. 622; 1929.
Küttner. Über zirkumskripte Tumorbildung durch abdominale Fett-
nekrose und Subkutane Fettspaltung. Berlin. Klin. W.schr. Blz.
9; 1913.

Arch, mikrosc. Anat. 72. Blz. 141; 1908.
Labbé en Boulin. Diabète et Obésité. Presse Med. Blz. 1137. 1925;
Langdorn. A case of hemorrhagic Pancreatitis. Brit. med. Journ. Vol.

I. Blz. 1452; 1898.
Langerhans. Über multipele Fettgewebsnekrose. Virchows Arch. Bd.

122. Blz. 252; 1890.
Lattes. Über Pankreasvergiftung. Virchows Arch. Bd. 211. Blz. 1 en
43; 1913.

Laurell. Röntgenologische Zeichen Abdomineller Ergüsse. Zugleich
ein Beitrag zur Röntgendiagnostik der Peritonitis. Acta Radiolog.
Vol. V. Blz. 62; 1926.
Loeffler. Über die vermeinthchen Wechselbeziehungen zwischen Krank-
heiten des Pankreas und der Gallenwege. Zeitschr. f. Klin. Med.
110. Blz. 748; 1929.
Mahner. Erfahrungen mit akuten Pankreaserkrankungen. Arch. f.

Klin. Chir. Bd. 187. Blz. 691; 1937.
Mann en Giordano. The bile factor in pancreatitis. Arch, of Surg.

Pt. I. Bd. 6. Blz. 1; 1923.
Marcus. Discussie Berliner Gesellschaft für Chirurgie, Juni 1929. Zbl.

Chir. Blz. 2794; 1929.
Marcus. Akute Pankreaserkrankungen und Gestations Vorgänge. Bruns

Beitr. 149. Blz. 129; 1930.
Martens, M. Über akute Pankreasnekrose. Med. Khn. I. Blz. 155; 1931.
Martens, W. Über das Vorkommen von Histamin oder histaminähn-
lichen Stoffen im Blute bei Pankreasnekrose. Inaug. Diss. Jena-
1934.

Pankreatitis. Arch. f. Klin. Chir. Bd. 164. Blz. 266; 1931.
Mayo. Case of acute pancreatitis with fatnecrosis, operation, recovery.

Journ. of Americ. Med. Ass.; Jan. 1902.
Mayo-Robson. The pathology and surgery of certain diseases of the

Mickulicz. Über den heutigen Stand der Chirurgie des Pankreas mit
besonderer Rücksicht auf die Verletzungen und Entzündungen
des Organes. Mitt. a. d. Grenzgeb. d. Med. u. Chir. Bd. 12. Blz. 1;
1903.

Mikkelsen. Pancreatitis acuta. Schwere Fälle, besonders hinsichtlich
ihrer konservativen Behandlung. Acta Chir. Scand. Vol. LXXV.
Blz. 373; 1934.
Minin. Ref. Zentr. Org. Chir. 58. Blz. 574; 1932.

Natus. Beiträge zur Lehre von der Stase nach Versuchen am Pankreas
des lebenden Kaninchens. Virchows Arch. Bd. 199. Blz. 1 en 82;
1910.

Chir. Bd. 74. Blz. 298; 1904.
Ney. Über das Auftreten von Störungen im Kohlhydratenabbau und
von Diabetes mellitus nach Erkrankungen des Pankreas. Arch. f.
Klin. Chir. Bd. 154. Blz. 378; 1929.
Noetzel. Akute Pankreasnekrose. (Umfrage Nordmann). Med. Klin.
Blz. 1520; 1934.

Nordmann. Experimente und klinische Betrachtungen über die Zusam-
menhänge zwischen akuter Pankreatitis und Erkrankungen der
Gallenblase. Congresber. Duitsche Chir. Ver. Blz. 362; 1913.
Nordmann. Pankreatitis und Cholecystitis acuta; Berliner Gesellschaft

f. Chir. Juni 1929. Zbl. Chir. Blz. 2789; 1929.
Nordmann. Akute Pankreasnekrose (Umfrage). Med. Klin. Blz. 1516;
1934.

Lund, Juni 1927. Zbl. Chir. 1927.
Oehlecker. Akute Pankreasnekrose. (Umfrage Nordmann). Med.

Klin. Blz. 1517; 1934.
Oehler. Über einen geheilten Fall von Pankreasnekrose. Bruns Beitr.

Bd. 77. Blz. 356; 1912.
Opie. The Etiology of acute hemorrhag. pancreatitis. Bull. Hopkins

Hosp. 12. Blz. 121; 1901.
Opie en Meakins. Date concerning the etiology and pathology of
hemorrhagic necrosis of the pancreas. Journ. of exp. med. Blz.
561; 1909.

JuU 1925. Ref. Wien. Klin. W.schr. Blz. 1050; 1925.
Patzer. Zustand des Pancreas nach einer vor fünf Jahren durchge-
machten Pancreasnekrose. Inaug. Diss. Jena; 1934.
Payer en Martina. Experimentelle Untersuchungen über die Ätiologie

der Fettgewebsnekrose und Leberveränderungen bei Schädigung
des Pankreasgewebes. Dtsch. Zeitschr. f. Chir. Bd. 83 Blz 189quot;
1906.

PEieie. Akute eitrige Pankreatitis mit subcutanen Fettgewebsnekrosen.
Dtsch. Zeitschr. f. Chir. Bd. 159. Blz. 362; 1920.

Peiser. Zur Kenntnis der Pankreasnekrose. Dtsch. Zeitschr. f Chir
Bd. 65. Blz. 302; 1902.

Peterson. Betrachtungen über die Behandlung der akuten Pankreas-
erkrankungen. Zbl. Chir. Blz. 1886; 1931.

Peus. Zur Klinik und Anatomie der Nebennierennekrose bei Pankreas-
fettgewebsnekrose. Grenzgeb. d. Med. u. Chir. Bd. 41. Blz. 13; 1928.

Peutz. KHnische en experimenteele bijdrage tot de Diagnostiek en
interne therapie van Pancreasstoornissen. Acad. Proef sehr Utrecht'
1921.

Pfanner. Ascaridiasis und Pankreatitis acuta. Dtsch. Zeitschr f Chir
Bd. 187. Blz. 125; 1924.

Polya. Zur Pathogenese der akuten Pankreasblutung und Pankreas-
nekrose. Berl. Khn. W.schr. Nr. 49; 1906.

Polya. Über die Pathogenese der akuten Pankreaserkrankungen. Mitt.
a. d. Grenzgeb. d. Med. u. Chir. Bd. 24. Blz. 1; 1912.

Polya. Die Chirurgische Behandlung der akuten Pankreaserkrankungen
im Lichte der Pankreaspathologie. Ref. Zentr. Org. Chir Bd 41
Blz. 224; 1927.

Pop en Jamandi. Pankreasnekrose nach akuter Salzsäure Vergiftung
Zbl. Chir. Blz. 2382; 1931.

Popper. Pankreassaft in den Gallenwegen. Arch. f. Khn. Chir. Bd 175
Blz. 660; 1933.

Popper. Die Pathogenese der akuten Pankreaserkrankungen. Wien
Klin. W.schr. Blz. 295; 1934.

Popper. Die Bedeutung des Eindringens von Pankreassaft in die Gal-
lenwege. Bruns Beitr. Bd. 164. Blz. 125; 1936.

Priesel. Pathologische Anatomie des Pankreas. Wien. Klin W sehr
Blz. 1207; 1936.

Ranzi. Discussie Duitsche Chirurgencongr. Arch. f. Khn. Chir Bd
138. Blz. 125; 1925.

Reubold. Über Pankreasblutung vom gerichtlichen Standpunkt. Fest-
schrift für Kölhker 1887. Gecit. v. Peiser.

Ricker en Regendanz. Beiträge zur Kenntnis der örtlichen Kreislauf-
störungen. Virchows Archiv. Bd. 231. Blz. 1.

Rodriguez. Acute pancreatitis with fatnecrosis compHcated by diabetic
coma. J. Americ. Med. Ass. 82. Blz. 203; 1924.

Roegholt. Acute pancreatitis. Ned. T. v. Gen. Blz. 4970; 1933.
Rollmann. Pancreatitis acuta. Dtsch. Zeitschr. f. Chir. Bd. 128. Blz.
116; 1914.

f. Klin. Chir. Bd. 94. Blz. 402; 1911.
Rosenberg. Funktionsstörungen des Inselapparates bei akuten Pan-
kreatitis. Klin. W.schr. Blz. 917; 1931.
Roseno en Dreyfuss. Fehler und Gefahren bei der Diagnose der Pan-
kreatitis. Zbl. Chir. Blz. 80; 1928.
Roseno en Dreyfuss. Diagnostisches zur akuten Pankreatitis. Dtsch.

Med. W.schr. Blz. 783; 1928.
Rost. Über instrumenteile Erweiterung der Papilla Vateri und Naht des
Choledochus nach Choledochotomie. Zbl. f. Chir. Blz. 20; 1927.
Rostock. Die Verbreitungswege der Pankreasfettgewebsnekrose. Bruns

Beitr. Bd. 138. Blz. 171; 1926.
Ruppanner. Pathologie der akuten Pankreasnekrose. Schweiz. Med.

W.schr. Blz. 505; 1927.
Ruppanner. Gallige Peritonitis ohne erkennbare Perforation. Schweiz.

Med. W.schr. Blz. 717; 1928.
Sandmeyer. Über die Folgen der partiellen Pankreasexstirpation beim

Hund. Zeitsch. f. Biologie. Bd. 31. Blz. 12; 1895.
Sauerbruch. Discussie Berliner Gesellschaft für Chirurgie, Juni 1932.

Zbl. Chir. Blz. 3072; 1932.
Schloffer. Akute Pankreasnekrose (Umfrage Nordmann). Med. Klin.
Blz. 1517; 1934.

Bd. 148. Blz. 319; 1927.
Schnitzler. Die akute Pankreatitis und ihre differential-diagnostische

Abgrenzungsmöglichkeit. Wien. Khn. W.schr. Blz. 210; 1932.
Schnitzler. Akute Pankreasnekrose (Umfrage Nordmann). Med. Klin.
Blz. 1518; 1934.

Schott. Pankreasnekrose beim Diabetiker-Koma. Münch. Med. W.schr.
Blz. 1185; 1926.

Schräder. Pankreasnekrose und Trauma. Monatschr. f. Unfallheilk.
Blz. 225; 1935.

Sebening. Folgezustände nach akuter Pankreasnekrose. Med. Klin.
Blz. 551; 1927.

operativen Behandlung. Med. Khn. Blz. 107; 1933.
Sebening. Discussie na voordracht van Bernhard. Zbl. Chir. Blz.
536; 1935.

Sehrt. Bauchspeichseldrüse. Med. Klin. Blz. 817; 1931.
Seidel. Khnische und experimentelle Beiträge zur akuten Pankreas-
nekrose. Bruns Beitr. z. khn. Chir. Bd. 85. Blz. 239; 1913.

Skoog. Über den Wert der Wohlgemuthschen Diastasereaktion im Harn
als Differentialdiagnostisches Hilfsmittel bei akuten Pankreas-
affektionen. Acta. Chir. Scand. 65; 1929.

Skubiszewski. Ref. Kalk. Bull, intern. Acad. pol. Sei. cl. Méd. 4; 1930.
Gecit. naar Patzer.

Snoo, K. de —. Over vetnecrosen en ziekten van het pancreas. Ned.
T. v. G. I. Blz. 336; 1907.

Spanjaard. Een geval van bijna algeheele uitstooting van het pancreas
langs intestinalen weg. Ned. T. v. Gen. II. Blz. 2013; 1908.

Sprengell. Klinische und anatomisch-histologische Untersuchungen
an ausgeheilten Pankreasfettgewebsnekrosen. Bruns Beitr. z. klin.
Chir. Bd. 140. Blz. 117; 1927.

Stocker. Untersuchungen über das Verhalten des Kohlhydratstoff-
wechsels bei Verletzungen und Reduktionen des Pankreas. Dtsch.
Zeitschr. f. Chir. Bd. 222. Blz. 215; 1930.

Stocker. Die Dyskinese der Gallenwege als Wegbereiterin der akuten
Pankreasnekrose. Dtsch. Zeitschr. f. Chir. Bd. 237. Blz. 498; 1932.

Takats en Mackenzie. Acute pancreatic necrosis and its sequelae.
Ann. Surg. Bd. 96, Blz. 418; 1932.

Tamman. Über Spätschädigungen des Pankreas nach akuten Entzün-
dungen. Zbl. Chir. Blz. 1121; 1930, en Bruns Beitr. 148, blz. 49;
1929.

Terbrüggen. Über Diabetes mellitus, Inselregeneration und Insel-
adenome. Münch. Med. W.schr. Nr. 43; 1933.

Tscherning. Zur Klinik der Pankreasnekrose. Arch. f. Verdauungs-
und Stoffw. Bd. 35, Blz. 103; 1925.

Turner. Local discoloration of the abdominal wall as a sign of acute
pancreatitis. Brit. Journ. of Surg. Vol. 7. Nr. 27; 1920.

Ukai. Morphologisch-biologische Pankreasstudien. Mitt. Allgem. Pa-
thol. und pathol. An. 1926. Gecit. naar Patzer.

Umber. Entwicklung eines insularen Diabetes als Folge einer schweren
Pancreasnekrose. Zbl. Chir. Nr. 33; 1925.

Unger en Sostmann. Erfahrungen an 100 Fällen akuter Pankreas-
erkrankung. Med. Klin. Blz. 198; 1931.

Vogel. Erfahrungen über Pankreatitis acuta. Dtsch. Zeitschr. f. Chir.
Bd. 185. Blz. 71; 1924.

Vries, M. W. de —. Over necrose van vetweefsel, onafhankelijk van
pancreasaandoeningen. Ned. T. v. Gen. II. Blz. 2486; 1931.

Walzel. Über die postoperative Reaktion des Pankreas nach Opera-
tionen an seinen Nachbarorganen. Arch. f. Klin. Chir. Bd. 137.
Blz. 512; 1925.

Walzel. Einige aktuelle Fragen zum biliären Typus der akuten Pan-
kreasnekrose. Wien. Klin. W.schr. Blz. 498; 1927.
Walzel. Über das Symptom der flecken- und gitterförmigen Zyanose
bei akuter Pankreasnekrose. Wien. Klin. W.schr. Blz. 218; 1927.
Walzel. Zur Diagnose und Therapie der akuten Pankreasnekrose. 18.
Tagung der Südostdeutschen Chirurgenvereinigung 1929. Bruns
Beitr. Bd. 147. Blz. 3.
Walzel. Verblutungstod im Spätstadium einer operierten akuten Pan-
kreasnekrose durch eitrige Arrosion der Arteria pancreatico-
duodenalis. Dtsch. Zeitschr. f. Chir. Bd. 222. Blz. 102; 1930.
Walzel. Die Erkrankungen und Verletzungen der Bauchspeichel-
drüsen. Wien. Klin. W.schr. Blz. 1441; 1933.
Walzel. Akute Pankreasnekrose (Umfrage Nordmann). Med. Klin.
Blz. 1518; 1934.

Med. Ass. Vol. 89. Blz. 654; 1927.
Westphal. Die Gallenwegserkrankungen in ihrer Beziehung zur Pan-
kreatitis. Münch. Mediz. W.schr. Blz. 1553; 1936.
Westra. Chronische pancreatitis bij Galblaasziekten. Ned. T. v. Gen.

II. Blz. 2799; 1933.
Wildegans. Die funktionelle Pankreasdiagnostik. Chirurg. I. Blz.
343; 1929.

akuten Pankreasnekrose? Chirurg 8 Blz. 598; 1936.
Wilkie. Duodenal diverticula and duplicature of the duodenal Wahl.
Edinburgh med. Journ. 11. Nr. 3. Blz. 219; 1913. Gecit. naar
Schmieden.

Münch. Med. W.schr. Blz. 204; 1918.
Wohlgemuth. Über eine neue Methode zur quantitativen Bestimmung
des diastatischen Ferments. Biochem. Zeitschr. Bd. 9. H. 1; 1908.
Wohlgemuth. Pathologische Fermentwirkung. BerUn. Khn. W.schr.

Blz. 2182 en 2249; 1910.
Wymer. Eine experimentelle Studie über Narkose. Dtsch. Zeitschr. f.

Chir. Bd. 195. Blz. 353; 1926.
Zenker. Haemorrhagie des Pankreas als Ursache plötzlichen Todes.

47. Versammlung deutscher Naturforscher. Breslau. Blz. 211; 1874.
ZoEPFFEL. Über die Rolle der Blutung und des Blutbrechens im Bilde
der akuten Pankreasnekrose. Dtsch. Zeitschr. f. Chir. Bd. 163.
Blz. 24; 1921.

ZoEPFFEL. Das akute Pankreasödem, eine Vorstufe der akuten Pan-
kreasnekrose. Dtsch. Zeitschr. f. Chir. Bd. 175. Blz. 301; 1922.

Van de operaties ter behandeling van habitueele schouderluxatie
verdient die volgens Oudard de voorkeur.

Voor het ontstaan van malacie van het os lunatum zijn stoor-
nissen in de circulatie van ondergeschikte beteekenis.

De methode van Ashby is niet geschikt om den bestaansduur
van getransfundeerde erythrocyten te bepalen.

De onderzoekingen van Urbach en zijn medewerkers bewijzen
niet, dat pemphigus vulgaris door een fütreerbaar virus veroor-
zaakt wordt.

Bronchoscopisch onderzoek is noodig, wanneer bij kinderen
atelectase in de onderste longgedeelten is vastgesteld.

Tegen bloedingen tijdens de menopause verdient de behandeUng
met diathermische verhitting van de mucosa uteri de voorkeur
boven Röntgencastratie.

Het sulfanüamide-pyridine is een aanwinst voor de behandeUng
der croupeuze pneumonie.

„Neuritis retrobulbarisquot; tijdens de zwangerschap berust niet zel-
den op afwijkingen in de streek van het chiasma.

Er bestaat een erfelijke dispositie voor het optreden van de-
mentia paralytica.

Bij hardnekkige vormen van de ziekte van Simmonds transplan-
teere men de hypophyse van het kalf.

Het staatstoezicht op de volksgezondheid dient te worden uit-
gebreid met het toezicht op het drinkwater van zeeschepen.

Patiënt Nr.	Tijdstip van bepaling
	na het begin der	Waarde	Opmerkingen
	aandoening
29	22 dagen	63 E
41	1nbsp;dag 2nbsp;dagen 8 dagen 51 dagen 77 dagen 100 dagen 130 dagen	gt;nbsp;250 E gt;nbsp;250 E 200 E 16,5 E 12,5 E 8,25E 50 E
44	12 dagen 40 dagen	gt; 250 E 71 E
	75 dagen	2500 E	op den 74sten dag ge- opereerd
	79 dagen	62,5 E
	80 dagen	125 E
	81 dagen	125 E
45	6 dagen	vrijwel geen diastase	w.sch. uitgebreide se- questratie
46	22 dagen	256 E
58	1 dag 90 dagen	175 E 25 E
59	1 dag 5 dagen 20 dagen	250 E 25 E 25 E
60	1 dag	gt; 250 E
61	3 dagen 23 dagen 30 dagen 52 dagen	833 E 125 E 100 E 125 E
62	9 dagen 17 dagen	250 E 12,5 E

Behandeling	Totaal	Genezen	Gestorven
Conservatieve behandeling . . .	25	15	10
Galblaasdrainage........	17	12	5
Cholecystectomie choledochus-
drainage ..........	10	8	2
Galblaasdrainage -f- choledochus-
drainage ..........	1	—	1
Proeflaparotomie.......	2	2	—
Drainage omgeving van het pan-
creas ............	2	1	1
Absces-drainage........	4	—	4
Cyste-operatie........	4	4	—
Secundaire radicaalop. der gal-
wegen ...........	2	2
Eindresultaat der behandeling .	62	39	23
In percentages........		± 63%	± 37%

quot;cS	Bepaling — dagen na het begin der P.N.	ü ä d	l-i «t	3	P 3	3 3 CN	3 3 ^ CN	u 3 3 CO	1H 3 3 M n	IH 3 3 rf	Ó lt;u Is ü quot;quot;
35	44 dagen	112									__
44	8 dagen	94	155	172	190	198		155			—
46	26 dagen	141	209	227	270	223	214	174	136	134
58	3 dagen	110	155	183	173	151		140			spoor
59	2 dagen	128									—
60	17 dagen	102	145	273	200		84				spoor
61	12 dagen	101	200		183	110					—
62	35 dagen	103	157	216	170	175	143	94			spoor

d R 1 (D Ü	Onderzoek — dagen na 't be- gin der P.N.	IH ^ XI ü 0 ö	Vï uur	v.1 3 3	h 3 3	1H 3 3 CN	3 3 CN	3 3 00	3 3	tH 3 3 ^	8 .2 Ü quot;
44	8 dagen	94	155	172	190	198		155
	5 mnd.	100	122	180	113	76		92			—
46	26 dagen	141'	209	227	270	223	214	174	136	134
	68 dagen	111	180	182	171	161	142	121			spoor
	130 dagen	170	mislukt	143	151	146		138			—
	270 dagen	99	160	166	148	111		86			—
62	35 dagen	103	157	216	170	175	143	94			spoor
	110 dagen	99	183	240	237	175	109	88			spoor
	210 dagen	196	214	195	161	128	107				—
	320 dagen	101	207	245	183	141		100			spoor

5	39 jr.	16i jr.	90	107	160	147	138	88
7	40 jr.	16i jr.	101	120	186	170	125	76
29	58 jr.	9i jr.	95	120	132	126	130	72
41	41 jr.	2 jr.	95	150	150	151	125	75
60	52 jr.	li jr.	107	131	179	165	131	64

25	45 jr.	10 jr.	74	126	121	111	80	84
30	21 jr.	8i jr.	117	180	159	104	117	93
32	43 jr.	6i jr.	100	149	162	155	80	80
40	42 jr.	2 jr.	99	132	122	144	92	102
57	47 jr.	4 jr.	117	155	102	111	90	96
59	53 jr.	H jr.	112	115	124	161	114	141
61	56 jr.	H jr.	83	160	143	140	84	72

3 ■O T3 O O s
240	150
250	130
290	200
170	105
200	130
190	125
190	130
125	70
260	150
170	125
280	170
155	105
145	100
180	115
140	90
175	125
200	115
230	130

Diabetes
2	dik	240	150	5 E
4	dik	250	130	10 E
8	zeer dik	290	200	afwezig
9	dik	170	105	8 E
10	dik			12.5 E
35	dik	200	130	16.5 E
36	dik	190	125	afwezig
55	dik			afwezig
Latente stoornis		sen
5	mager	190	130	12.5 E
7	mager	125	70	5 E
29	matig dik	260	150	12.5 E
41	dik	170	125	25 E
60	dik	280	170	16.5 E

No.	Jaar	-H XI O co (D Ü	Td H-) 1) hJ	S3 .SP N quot;	CO S ^ O h-1	G tl 3 i'si	Diagnose ante op	1 Aard der. operatie
22	1927	vr.	65	?		1	perforatie maag of	cholecystect. drain, du'*'
							galbl.	hepat.
23	1927	vr.	60	?			niet geopereerd
24	1927	m.	47	?		?	maagperf. ?	galbl. drain.
25	1928	m.	45	?	?	56	pancr. cyste.	drain, pancr. cyste.
26	1928	vr.	60				niet geopereerd.
27	1928	vr.	61				niet geopereerd.
28	1928	vr.	45		—		niet geopereerd.
29	1928	vr.	58		—	30	pancr. cyste.	cholecystect. -J- drain, pafl'^'
30								cyste.
30	1929	vr.	21			38	cholehthiasis.	cholecystect. choled. draiquot;'
31	1931	vr.	54			enkele	maagperf. ?	galbl. drain.
						uren
32	1931	vr.	43			30	cholehthiasis.	cholecystect. chol. draf'
33	1932	vr.	46				niet geopereerd.
34	1932	m.	43		?	?	absces.	drain, bursa oment.
35	1932	vr.	54		—	7	cholangitis septica	galbl. drain, -f drain, oraê^'
36	1933							ving pancreas.
36	1933	vr.	46		?	3	pancreasnecrose	galbl. drain.
37							met progressie.
37	1934	m.	41		?	2	anurie door steen	drain, omgeving pancreas-
38	1934	m.	66		—	6 uur	maagperf.	laparotomia probatoria.
39	1930	vr.	19		—	5	pancreasnecrose	galbl. drain. Later absc«®'
							met progressie;	incisie.
							later absces.
40	1936	vr.	42		?	1	cholehthiasis.	galbl. drain.
41	1936	m.	41		—	32	cyste of absces.	laparot. probat.
42	1930	m.	55	—	?	enkele	ileus.	laparot. probat.
43	1937	vr.	28				niet geopereerd.
44	1937	vr.	43			enkele	maagperf.	galbl. drain.
						uren
45	1938	m.	38			?	paranephritisch-	incisie pancr. absces.
							of pancreasabsces
46	1938	vr.	49		—	3^2	pancr. absces of	laparot. probat.
						mnd.	cyste.

No.	laar	Ge- slacht	Leef- tijd	Zwaar- lijvig	Icterus	Afloop
47	1920	vr.	49			ontslag 1	week	na	't	begin
						der p.n.
48	1921	vr.	72		?	ontslag 32 dagen na 't begin
						der p.n.
49	1926	vr.	62		—	ontslag 12 dgn.		na	't begin
						der p.n.
50	1929	vr.	57		—	ontslag 9	dgn.	na	't	begin
						der p.n.
51	1929	vr.	46		?	ontslag 58 dgn.		na	't	begin
						der p.n.
52	1931	vr.	64	?	—	ontslag 15 dgn.		na	't begin
						der p.n.
53	1932	vr.	53		—	ontslag 18 dgn.		na	't begin
						der p.n.
54	1932	vr.	54		?	t 82 dgn. na 't begin der p.n.
55	1933	vr.	40	-1-	—	ontslag 45	dgn.	na	't begin
						der p.n.
56	1933	vr.	40	?	—	ontslag 19	dgn.	na	't	begin
						der p.n.
57	1934	vr.	47		—	ontslag 26	dgn.	na	't	begin
						der p.n.
58	1935	vr.	57		?	ontslag 79	dgn.	na	't	begin
						der p.n.
59	1936	vr.	53		?	ontslag 35	dgn.	na	't	begin
						der p.n.
60	1936	vr.	52		?	ontslag 30	dgn.	na	't	begin
						der p.n.
61	1936	vr.	56	—	?	ontslag 62	dgn.	na	't	begin
						der p-.n.
62	1937	vr.	62			ontslag 209 dgn.		na	't	begin
						der p.n.




	' ''y-^'-f'



	r^ ■'quot;'.■i^'*^ •/'li