■ m

l :nbsp;.

p., I .. -fr.;..--

ÏL' V ■ :

STERNUMPUNCTIE BIJ KINDEREN

f.H,

/Z^/1 ///vee// ^

STERNUMPUNCTIE
BI] KINDEREN

PROEFSCHRIFT

TER VERKRIJGING VAN DEN GRAAD VAN
DOCTOR IN DE GENEESKUNDE

AAN DE RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT
OP GEZAG VAN DEN RECTOR MAGNIFICUS
Dr. J. BOEKE, HOOGLEERAAR IN DE FACULTEIT
DER GENEESKUNDE, VOLGENS BESLUIT VAN DEN
SENAAT DER UNIVERSITEIT TEGEN DE BE-
DENKINGEN VAN DE FACULTEIT DER GENEES-
KUNDE TE VERDEDIGEN OP DINSDAG 28 JUNI 1938,
DES NAMIDDAGS TE 4 UUR
DOOR

GERRIT MENNE HENDRIK VEENEKLAAS

geboren te utrecht

Aan mijn Ouders

m-

Gaarne betuig ik mijn erkentelijkheid aan U, Hoogleeraren, Oud-
Hoogleeraren en Docenten van de Geneeskundige en Natuur-philo-
sophische Faculteiten der Utrechtsche Universiteit voor het van U
genoten onderwijs.

Hooggeleerde Ten Bokkel Huinink, Hooggeachte Pro-
motor, U leerde ik na het artsexamen kennen. De gevoelens van
achting en dankbaarheid, die ik jegens U koester, zijn niet alleen
gebaseerd op de erkenning Uwer medische kwaliteiten. Uw critisch
en oorspronkelijk denken, Uw vermogen het oordeelen door het
begrijpen te vervangen. Uw open oog voor de sociale zijde van
ons vak, hebben mij zeer duidelijk gemaakt, hoe de medicus
..dokterquot; kan zijn, nadat hij arts geworden is. Ik beschouw het als
een voorrecht een Uwer assistenten te zijn en onder Uw leiding
dit proefschrift te hebben kunnen bewerken.

Hooggeleerde B o e k e, U zeg ik gaarne dank voor de groote
gastvrijheid, waarmede Gij mij het werk in Uw laboratorium ten
allen tijde mogelijk en aangenaam maakte.

Gij allen, die verbonden zijt aan het Wilhelmina Kinderzieken-
huis en deszelfs sfeer bepalen, U zeg ik van harte dank voor Uw
dagelijksche vriendschap. Niet minder erkentelijk ben ik U voor
de hulp, die Gij mij, ieder op Uw eigen terrein, bij het ontstaan van
dit proefschrift hebt geboden.

U, medewerkenden aan het Laboratorium voor Embryologie en
Histologie dank ik zeer voor Uw bereidwillige en daadwerkelijke
hulp bij mijn eerste pogingen tot het beoefenen van de practische
histologie.

INLEIDING.

De sternumpunctie is een jonge methode van onderzoek, welke
in Nederland nog niet de waardeering gevonden heeft, die zij in
het buitenland geniet.

Zij stelt ons in staat een betere voorstelling te krijgen omtrent
bouw en functie van het orgaan, dat het bloed gedurende het leven
regelmatig van nieuwe cellen voorziet.

Zooals bij de morphologie der bloedelementen is ook de kennis
der beenmergcellen van den volwassen mensch die van het kind
vooruitgegaan. Waar het bloed van het kind in zoovele opzichten
afwijkt van dat der volwassenen, ligt een onderzoek naar het even-
tueel voorkomen van soortgelijke verschillen in het beenmerg voor
de hand.

Getracht is tot de morphologie der beenmergcellen bij gezonde
zuigelingen en kinderen door te dringen, alsmede de procentueele
samenstelling der cellen van het beenmergpunctaat te benaderen.
Moeilijkheden en mogelijkheden, die bij dit onderzoek de aandacht
vroegen, worden medegedeeld.

HOOFDSTUK I.

ONTWIKKELING DER KENNIS VAN BLOED- EN
BEENMERGCELLEN.

Bloed.

Reeds M a 1 p i g h i zag in 1665 bloedcellen in de mesenteriaal-
vaten. Hij zegt hieromtrent: „Sanguis in arteriis minimis parum
rubescit ct mixtos habet globulos quasi subluteos, in quibus non vidi
motum rotationis.quot;

Van Leeuwenhoeck, die in 1673 met een eigen gemaakt
vergrootingstoestel bij een 140-voudige vergrooting erythrocyten in
het bloed van verschillende diersoorten ziet, vindt de lichtere plek
in het midden, waarin hij meent af en toe korrels te ontdekken, die
hij „globuhquot; noemt.

Wel wordt in de ,,Bibha Naturaequot; van Boerhaave in 1738 ge-
publiceerd, dat Swammerdam in 1658 reeds bloedcellen in luizen-
bloed gezien zou hebben, maar hieromtrent ontbreken nadere
gegevens.

In de achttiende en negentiende eeuw breidt de kennis van het
bloed en zijn cellen zich moeizaam uit.

De Engelschman H u n t e r (1728—'93) merkt op, dat er een
kleurverschil bestaat tusschen arterieel en veneus bloed en dat dit
onderscheid in de longen gevormd wordt.

Hewson (1739—1774) constateert, dat de roode bloedcellen
niet rond, maar plat zijn. Tevens meent hij te zien, dat zij een
kern bevatten. Hewson geldt voor de ontdekker der witte bloed-
cellen, die hij in lymph- en bloedvaten opmerkt. Hij komt tot de
conclusie, dat deze cellen, die hij lymphekogeltjes noemt, gevormd
Worden in de lymphklieren en de milt en naar alle waarschijnlijk-
heid voorstadia der erythrocyten zijn.

Prevost (1790—1850) en Dum as spreken het vermoeden

uit, nadat hun bij de stolhng het ontstaan van draderige fibrine is
opgevallen, dat de bloedkleurstof uit dierlijk eiwit en ijzeroxyde zou
zijn opgebouwd. Door meting stellen zij de grootte der erythrocyten
vast op 7 JU.

Hodgkin en Lister zien in 1827 biconcaviteit der roode
bloedlichaamp j es.

In 1934 valt het Krim er op, dat de bloedkogeltjes in donker-
rood bloed grooter zijn dan in helrood. De grootere diameter bij
embryonen ontdekt Weber (1795—1878). Met diamant teekent
hij vierkantjes in glasplaten, waarop hij bloed beziet.

M ü 11 e r (1808—1858) onderscheidt de roode bloedcellen en de
liquor sanguinis, welke een dradenstof in oplossing heeft, die zich
bij stolling afzet. Hierna blijft het serum over. In dit serum, maar
ook wel in suiker- of zoutoplossingen, onderzoekt hij de bloedcel-
len. Hij gelooft niet, zooals Hewson, dat de bloedcellen in de
milt gevormd worden, immers de groote gevolgen, die men dan bij
miltextirpatie zou moeten waarnemen, blijven uit.

S c h u 11 z (1798—1871) is de meening toegedaan, dat de roode
bloedcellen hol zijn en lucht bevatten. N a s s e (1897—1892) oor-
deelt deze voorstelling niet juist; hij meent, dat de lucht in opgelosten
vorm aanwezig is. De biconcaviteit der cellen vat hij op als een
kleurlooze, glanzende kern, die uit vetten en eiwitten opgebouwd
zou zijn. Hij bepaalt reeds de bezinkingssnelheid en het treft hem,
dat die bij ziekten grooter is dan in gezonden toestand.

W a g n e r (1805—1864) scheidt scherp de wel en niet gekleurde
bloedcellen. De laatsten breken sterk het licht en bezitten een ge-
korreld oppervlak. Het valt hem op, dat onder invloed van voedsel-
opname het aantal lymphe-lichaampjes stijgt. Zoo ziet hij in over-
eenstemming daarmede bij de welgevoede kikvorschen des zomers
een grooter aantal leucocyten dan bij de hongerende, gedurende den
winter in de modder levende kikkers. Het ontstaan der roode
bloedcellen uit de niet gekleurde lymphelichaampjes bestrijdt hij.
De noodige overtuiging ontbreekt aan zijn opvatting, daar hij zich
nog geen voorstelling kan maken van de plaats en ontstaanswijze
der erythrocyten.

S c h w a n n (1810—1882) stelt de identiteit der etterlichaampjes
met de lymphekogeltjes vast.

Berzelius (1779—1848) noemt de bloedkleurstof haematine

en wenscht deze te scheiden van de niet gekleurde stof, die hij den
naam globuline toekent.

Remak (1815—1865) ziet verschillende soorten ongekleurde
bloedcellen. Die, welke met de lymphe in het bloed komen, hebben
een ronde kern, waardoor vrijwel de geheele cel gevuld wordt; de
gegranuleerde ongekleurde cellen daarentegen hebben in verhou-
ding tot de hoeveelheid protoplasma een kleinere kern, die lateraal
gelegen is. Zij zouden waarschijnlijk, los van de lymphekogeltjes,
hun ontstaan vinden in de bloedvaten.

Omtrent de vormingswijze der erythrocyten heeft hij, dank zij de
volgende proef een eigen opvatting. Nadat hij een paard 30 ponden
bloed had laten verhezen, ontdekte hij den volgenden dag in het
circuleerende bloed groote lymphelichamen, die op erythrocyten ge-
lijkende korrels bevatten. Deze korrels zouden groeien en tot ery-
throcyten worden.

Ger lach (1849) onderzoekt het leverbloed van zoogdier-
embryonen en ziet de bloedcellen daarin grooter, dan bij de desbe-
treffende volwassen dieren. De aanwezigheid van ongekleurde cel-
len met een groote kern, doet bij hem de meening vormen, dat de
vermeerdering van bloedcellen in een bepaalde periode van het
embryonale leven in hepate plaats vindt. De nieuwvorming bij den
volwassene zou geschieden vanuit de lymphe.

Kölliker (1817—1850) ziet, dat de eerste roode bloedcellen
bij zoogdierenembryonen in het mesenchym van den dooierzak ge-
vormd worden, zich met haemoglobine vullen en sterker kleurhoudend
zijn dan de overeenkomstige cellen bij de volwassen dieren. Door
deeling vermeerderen zij zich tot den tijd, waarin de lever gevormd
wordt, die daarna de functie van bloedbereidend orgaan overneemt.

Virchow (1821^—1901) constateert met zekerheid, dat de
erythrocyten van mensch en zoogdieren kernloos zijn. In bepaalde
embryonale tijden bezitten zij echter wel een kern en dus dienen
zij tot de cellen gerekend te worden. Haematoidine- en haemine-
kristallen worden door hem beschreven, de gemeenschappelijke
bron zoekt hij in de haematine. Zijner is het vermoeden, dat de gal-
kleurstof door ontledingsproducten der haematine gevormd wordt.
In tegenstelling tot de heerschende opvatting, wijst hij erop, dat
bloedcellen niet door deeling in het bloed gevormd worden: „Alle
morphologische Elemente des Blutes, wie Sie auch beschaffen sein

mögen, leitet man gegenwärtig von Orten ab, die auszerhalb des
Blutes liegen.quot; De lympheklieren zouden hierbij de hoofdrol spelen.
Een scherpe, definitieve scheiding wordt er gemaakt tusschen leuco-
cyten en lymphocyten, en naar aanleiding van het in groote meer-
derheid voorkomen dezer cellen bij leucaemische ziektebeelden,
sphtst Virchow de leucaemie in een hneairen en een lymphatischen
vorm. Het uitgangspunt van de ziekte is hetzelfde, maar de elemen-
ten in het bloed verschdlen. De groote cellen bij den lineairen vorm
van leucaemie bevatten een een- of meervoudige kern, terwijl de
kleine cellen, die het bloedbeeld bij den lymphatischen vorm ken-
merken, soms zoozeer door de kern opgevuld zijn, dat het lijkt alsof
het naakte kernen zijn.

De weg naar de moderne haematologie wordt in 1891 geopend
door de publicatie van E h r I i c h over zijn kleurmethoden. Door
middel van triacid was hij in staat neutrophile en eosinophile korrels
goed te kleuren. Ook een mengsel van eosine en methylalcohol werd
gebruikt. In het begin dezer eeuw wordt door de invoering van
fabriekskleurstoffen de moderne techniek gemeengoed. De op de
markt verschenen stoffen, zooals die van Leishman en Giemsa, be-
staan in hoofdzaak uit eosine, eosinezure methyleenblauw en methy-
leenblauw. Hierin bevindt zich de azuurkleurstof, die zich in alca-
hsch milieu van het methyleenblauw afsplitst, en de azuurgranula
kleurt, welke soms in lymphocyten en monocyten voorkomen. Deze
zelfde kleurstof veroorzaakt de roodviolette kleur van de leucocyten-
kern. Door een combinatie van bovengenoemde twee kleurstoffen
ontstond de zoogenaamde panchromatische kleuring volgens Pap-
penheim. Een analoge versie stelt de tegenwoordig meer gebruikte
M a y-G r ü n w a 1 d—G i e m s a kleurmethode voor.

Na E h r 1 i c h schrijdt de kennis der bloedmorphologie met snelle
schreden voorwaarts.

Ten aanzien van het ontstaan der bloedcellen uit een of meer
moedercellen wordt het veld der haematologen in drie kampen
verdeeld.

Unitarisme. De voornaamste vertegenwoordiger van deze theorie
die zich alle witte cellen uit een moedercel ontstaan denkt, is Ma x i-
mow. Hij meende, dat de vaste mesenchymcel een omnipotente vrije
lymphocytoide cel vormde, door F e r r a t a ook wel haemocyto-

blast genoemd. Deze laatste cel zou dus het aanzien kunnen geven
aan myeloide, lymphatische en mononucleaire cellen.

Dualisme. Ehrlich en Naegeli waren de meening toege-
daan, dat de myeloide witte cellen en de lymphatische een apart
voorstadium kennen. Naegeli en zijn school zijn felle voorstan-
ders van de opvatting, dat de monocyten uit myelocytaire cellen
gevormd worden.

Trialisme. Schilling ruimt voor de monocyten een eigen
plaats in en wijst het reticuloendotheliale stelsel als hun oorsprongs-
plaats aan.

De proeven van K i y o n o, die lithioncarmijn bij konijnen inji-
ceerde en dat in mononucleaire cellen terugvond, deelingsfiguren
in exsudaatmonocyten, studie der Kuppfersche cellen in de lever,
het voorkomen van monocytosen bij bepaalde ziekten, leverden hem
steun voor zijn opvatting. Bij endocarditis lenta zag Schilling
een zeer geleidelijke overgang van de bloedmonocyten naar de
endotheliale macrophagen en vond tevens een belangrijke probfe-
ratie van het reticuloendotheliale weefsel in lever en milt. De bloed-
monocyten zijn volgens bem wandelende endotbelien in rusttoe-
stand, terwijl de macrophagen en carminophagen hun functiesta-
dium voorstellen. Deze drie opvattingen stellen de zaak scherper
voor dan zij waarschijnlijk is, want natuurlijk bestaat er uiteindelijk
slechts één oercel. Het gaat meer om het tijdstip, waarop de diffe-
rentiatie van de jonge basophile rondkernige cel aanvangt,

In 1904 laat A r n e t h (8) een monographic het licht zien, waar-
in hij de leucocyten indeelt in 5 klassen, al naar hun aantal kern-
deelen. Ieder dier klassen werd door hem nog eens verdeeld, zoodat
een ingewikkelde metbode van classificeeren ontstond, die voor
de kliniek onbruikbaar is. Het principe van de bnksverschuiving, dat
A r n e t h poneerde, is echter gaarne geaccepteerd en door
Schilling in bruikbaren vorm gegoten, zoodat men tegenwoor-
dig nog slechts spreekt van metamyelocyt of jeugdvorm, staaf-
kernige en segmentkernige leucocyten. Ook heeft A r n e t b als
eerste erop gewezen, dat het onvoldoende is alleen het aantal cellen
te kennen of alleen hun procentueele verhouding, waar het tenslotte
gaat om de absolute hoeveelheden.

Volledigheidshalve zij opgemerkt, dat de phagocyteerende wer-
king der leucocyten door Metschnikoff geconstateerd werd.

Studies omtrent het wezen der granula zijn de laatste jaren o.a.
gemaakt door De Moulin (Arch. Zellf., 1923, 17, 397),
Pischinger (176), M o m m s en (141, 142) en Neumann
(150). De Moulin bestudeerde de cellen onder speciale voor-
zorgen, waarbij zij zoo weinig mogelijk beschadiging ondergingen.
Hij was in staat op te merken, dat de leucocyt in vivo in het
bloedvat geen granula bevat, maar dat deze gevormd werden door
veranderde omstandigheden, zooals het uit de beschermende plasma-
omgeving treden en in aanraking komen met een glaswand. Volgens
De Moulin zou de leucocyt opgebouwd zijn uit een zeer labiel
colloide systeem, dat door geringe invloeden zijn evenwichtstoestand
verliest.

Pischinger toonde aan, dat het vermogen der celdeelen om
kleurstof op te nemen afhankelijk is van hun isoelectrische punt.
M o m m s e n maakte hiervan gebruik en kon laten zien, dat de
toxische granula zich kleuren bij een Pj^ beneden 5.4. Echter
bleek het, dat deze zelfde granula ook in preparaten van normaal
bloed aantoonbaar waren, als deze eenige maanden gelegen had-
den. De vorming van granula schrijdt dus voort, ook nadat het
bloed het lichaam reeds verlaten heeft.

In overeenstemming hiermede zijn proeven van M o m m s e n en
van Neumann, die bloed met hirudine of citraat eenigen tijd
in thermostaten bewaarden en daarna de toxische granulatie konden
waarnemen. Een en ander maakt wel duidelijk, dat men bij het
beoordeelen van een bloedpreparaat er rekening mede moet houden,
dat de te onderzoeken cellen een bepaalden tijd dood zijn.

M o m m s e n legt er den nadruk op, dat de uitdrukkingen,
basophil, neutrophil en eosinophil een bepaalde kleur weergeven en
geenszins den reactietoestand van de korrels. Indien immers de zooge-
naamde neutrophile granula inderdaad neutrophil waren, zouden zij
bij een P^ hooger dan 7.0 slechts zure, bij een P^j lager dan 7.0
slechts basische kleurstoffen opnemen. Dit geschiedt niet; de zoo-
genaamde neutrophile granula zijn in werkelijkheid basophil.

Omtrent de samenstellende stoffen der korrels is weinig bekend.
Teneinde dit te kunnen beoordeelen, zou men de granula uit de cel
moeten verwijderen. In dit opzicht zijn door P e t r y en ook door
Neumann ten aanzien van de eosinophile korrels proeven ge-

daan, waardoor hefc waarschijnlijk is geworden, dat lipoiden een
groot bestanddeel dezer granula uitmaken.

Een andere studiewijze om verder in het wezen der bloedcellen
door te dringen, is het meten der deelingshoeken, zooals dit door
Petri (172), Ellerman(57)enAndresenShiwago(5)
is gedaan. Door de onderzoekingen der eerste twee genoemden is
het vast komen te staan, dat de jongste voorstadia der roode, lym-
phatische en myeloide cellen essentieele verschdlen vertoonen. De
deelingshoeken der megaloblasten of erythrogonien, lymphoblasten
en myeloblasten bedragen respectievelijk 21, 40 en 69 graden.

Andres en Shiwago hebben door het bestudeeren van zeer
sterk vergroote microfoto's van deelingsfiguren kunnen aantoonen,
dat de chromosomen bij een geval van leucaemie zich abnormaal
gedroegen. Zij vertoonden soms neiging tot kleven aan elkaar,
soms tot zwellen en oplossen, soms waren er multipolaire mitosen.
De afwijkingen van het normale ontstonden tijdens de metaphase;
zoolang de kernmembraan behouden bleef, dus in het begin der
mitose, verliep alles naar den norm. Door de multipolaire mitosen
werden cellen gevormd met een nieuw aantal chromosomen. Deze
cellen hadden een korteren levensduur. Een enkele maal kleefden
de chromosomen paarsgewijze, zoodat de indruk van een reductie-
deeling werd gewekt. Evenmin als bij tumoren kan men van een
bepaald type spreken. Andres en Shiwago stellen de vraag,
of hier een genmutatie in het spel is en halen daarbij de proeven
van Dowell en Richter (183) aan, die er in slaagden bij hun mui-
zenleucaemie een bepaald genotype vast te stellen. De muizen,
die in homozygoten toestand verkeerden met dit type cellen,
kregen bij overenten van deze leucaemiecellen een leucaemie, de
heterozygoten sloegen niet aan.

Bloed bij kinderen.

Later dan het bloedonderzoek bij volwassenen heeft dat der kin-
deren de aandacht gevraagd. Thans staat het wel vast, dat het
kinderlijk bloed in zeer vele opzichten van dat der volwassenen
afwijkt. Teneinde duidelijker te zijn, gaan enkele opmerkingen over
de embryologie der bloedcellen vooraf.

De allereerste bloedcellen, die in het embryo aangelegd worden.

dienen tot het roode systeem gerekend te worden. Van de
endotheelcellen der jongaangelegde vaten maken zich enkele cellen
los, die haemoglobine gaan bevatten. Hun vorming geschiedt in
den dooierzak, in, het gedeelte, dat de area vasculosa genoemd
wordt

Al spoedig worden lever en milt de belangrijkste organen voor de
bloedvorming. Tegen de derde embryonale maand dringt een vaat-
rijk bindweefsel de kraakbeenige aanleg van het skelet resorbeerend
binnen en de aanleg van het beenmerg is begonnen. Geleidelijk
gaat het beenmerg de functie der bloedcelvorming van de genoemde
organen overnemen, zoodat tegen de geboorte van de medullaire
bloedvorming gesproken kan worden.

MisaoKurihara (116) heeft door een minitieus onderzoek
van menschelijke en konijnenfoetus aangetoond, dat de vorming
van bloedcellen geenszins gebonden is aan enkele organen, maar
dat vele bindweefselmembranen, zooals de hersenvliezen, fjdens het
intrauterine leven deze functie uitoefenen. Terwijl bij een zes maan-
den ouden foetus de roode cellen nog ongeveer drie vierde gedeelte
van de mergcellen zouden uitmaken (Tecilazic), is dit bij de
geboorte tot op de helft gedaald. De aangelegde cellen zijn onrijpe
vormen, die in de latere foetale maanden in steeds meer rijpe stadia
worden afgeleverd. Bij de geboorte is die toestand nog niet gesta-
biliseerd, zoodat het vinden van enkele myelocyten in het bloed
van den neonatus tot een normaal verschijnsel gerekend moet wor-
den. Evenzoo gaat het de roode cellen, de vroegst aangelegde lijken
op megaloblasten, die na kernuitstooting megalocyten worden. Ge-
leidelijk worden deze cellen door andere van een kleiner kaliber
vervangen. Naast enkele myelocyten kunnen ook normoblasten in
het bloed van den jonggeborene worden aangetroffen. L i p p-
m a n n (Wetzel's Handbuch, Anatomie des Kindes) geeft
als gemiddelde een percentage van 3,2 % op met een maximum
van 37,8 % berekend op 100 leucocyten. Deze cijfers geven de
enorme variabditeit weer. Deze eigenschap, die het kinderlijk bloed
en nog meer dat van den pasgeborene kenmerkt, maakt het verklaar-
baar, dat mededeehngen, waarin getallen worden genoemd, aan-
zienlijke verschillen vertoonen.

Na de geboorte ligt het haemoglobinegehalte boven den norm,
de kleurindex is verhoogd, de diameter der erythrocyten bedraagt

ongeveer 8 fi. Anisocytose en Polychromasie zijn duidelijk' waar-
neembaar. Het aantal erythrocyten varieert tusschen 5 en 7,5 md-
lioen per mm^.

Het bloedvolume wordt wel opgegeven als 15 % van het totale
lichaamsgewicht. Het haemoglobine onderscheidt zich door vele
eigenschappen van dat bij den volwassene. Na de geboorte begint
zich het postnatale haemoglobine te vormen, dat na ongeveer drie
maanden het praenatale vervangen beeft (99). Door het vocht-
verlies, dat terstond na de partus optreedt, stijgt het gehalte de
eerste levensdagen nog, om daarna door bloedafbraak te vermin-
deren, eerst snel, vervolgens geleidelijker, tot tegen den leeftijd van
drie maanden het gehalte gemiddeld 70 % bedraagt. Ook het aantal
erythrocyten vermindert, en bedraagt tegen de derde levensmaand
ongeveer 4.5 millioen per mm3. Haemoglobine en erythrocyten
blijven de beide eerste jaren nagenoeg constant, om daarna een
langzame stijging te ondergaan. Tusschen het tiende en vijftiende
levensjaar wordt de norm der volwassenen bereikt.

Het bloedvolume daalt na de geboorte door bet vochtverlies even-
eens aanzienlijk, om vervolgens een geringe stijging te ondergaan.
De eerste twee jaren bedraagt het ongeveer 10 % van het Hchaams-
gewicbt.

De bloedafbraak in de weken na de geboorte geschiedt zoo snel,
dat het bloedbdirubine aanmerkelijk stijgt. De jonge lever, die niet
altijd even goed bestand blijkt tegen de verwerking van deze groote
hoeveelheden bilirubine, veroorzaakt mede een wisselenden graad
van icterus neonatorum.

Als oorzaak voor de groote vermindering van het haemoglobine
gehalte na de geboortè wordt meestal beschouwd de verhoogde
zuurstofspanning, die de aanwezigheid van het vele haemoglobine,
onder lage zuurstofspanning intrauterien gevormd, overbodig maakt.

Echter ook in de laatste maanden voor de geboorte vindt reeds
bloedafbraak plaats. Dank zij dit gebeuren bevat de lever een
ijzerdepöt, dat de zuigeling in staat stelt de nadeelen van zijn ijzer-
arme voeding in de eerste levensmaanden het hoofd te bieden. Het
ligt dus voor de hand, dat een voedselregime, hetwelk een te
groot beroep doet op dit ijzerdepót, een anaemie veroorzaakt. De
betere voeding, die de paediatrie de laatste decennien voorschrijft,
verklaart de groote vermindering van het aantal kinderanaemien.

Nog meer dan haemoglobine en erythrocyten is het leucocyten-
aantal aan schommehngen onderhevig. Het kind kan op geringe in-
fecties reageeren met een groote vermeerdering van het aantal witte
cellen. Bij infectieziekten kunnen deze bedragen soms een leucae-
misch karakter aannemen. Vooral de tussis quinta is hierom bekend;
getallen boven 100.000 leucocyten per mmS komen bij dit ziekte-
beeld voor.

Bij de geboorte bedraagt het aantal leucocyten 10.000 tot 15.000
per mm3, om den eersten dag nog tot 20.000 a 30.000 te stijgen.
Daarna volgt een langzame daling tot op den tienden dag het aan-
tal van 10.000 tot 15.000 per mm3 weer bereikt is. Het aantal
neutrophile cellen, dat bij de geboorte grooter is dan dat der lym-
phocyten, stijgt de eerste vier dagen tot het dubbele aantal der
lymphocyten, om in de daaropvolgende week te dalen en tegen den
tienden tot veertienden dag nog de helft van het aantal der lympho-
cyten te bedragen.

Daarna is de relatieve lymphocytose ontstaan, die voor de zuige-
lingenleeftijd karakteristiek is. Tusschen het derde en vierde levens-
jaar naderen leucocyten en lymphocyten elkaar weer in aantal, om
daarna een verschil te vertoonen ten voordeele van de granulocyten.
Omstreeks het tiende jaar wordt de definitieve verhouding, die het
bloed der volwassenen kenmerkt, bereikt.

Gedurende de eerste levensweek laat het bloed een linksver-
schuiving zien, een sporadische myelocyt en metamylocyt worden

aangetroffen, staafkernigen mogen in een percentage 10_15 %

normaal gevonden worden. Na de eerste week onderscheidt de
samenstelling van het haemogram zich in dit opzicht niet meer van
dat der volwassenen. Wel treedt de linksverschuiving bij de zuige-
ling en het kind sneller en in veel sterkere mate op dan bij den vol-
groeiden mensch.

Het beenmerg.

Vanaf het midden der vorige eeuw is het beenmerg de aandacht
komen opvragen. Robin, Kölliker en Hasse (cit. S e g e r-
dahl) zagen weliswaar cellen in het merg, maar beschouwden ze
als ontstekingsproducten.
In 1865 maakt Bizzozero (23)' erop attent, dat sommige

beenmergcellen identiek met bepaalde bloedcellen zijn. In 1869 ver-
schijnt zijn publicatie, waarin beschreven wordt, hoe hij door uit-
wasschen van het beenmerg het vaatstelsel kon bestudeeren, als-
mede het ontstaan der mergcellen uit het extra-cellulaire weefsel.
Zijn beschrijving van de waargenomen cellen is duidelijker en
treffender dan van velen na hem. Bizzozero ziet reeds bijna
alle heden ten dage bekende beenmergcellen. De wijze, waarop
door hem het beenmergvaatstelsel werd bestudeerd, is in later
jaren door anderen welhcht iets gemodificeerd, in wezen echter
hetzelfde gebleven. Bij het beschouwen van latere publicaties,
maakt het vaak den indruk, alsof er slechts op andere wijze ge-
sproken wordt over hetgeen door Bizzozero werd opgemerkt.
Des te meer dwingt zijn onderzoek respect af, als men een oogenblik
bedenkt, dat onze kleurmethoden hem onbekend waren en hij dus
werkte met niet gekleurde preparaten.

Eveneens in 1869 ontdekt N e u m a n n (148) het merg als oor-
sprongsplaats der roode bloedcellen. De ontwikkeling der erythro-
cyten uit kernhoudende voorstadia staat hem duidelijk voor oogen.
Door vergelijking van foetaal leverbloed met dat uit het foetale
merg, is hij in staat te concludeeren, dat de kernhoudende voor-
stadia der roode cellen de eerste zeven maanden het meest in de
lever voorkomen en daarna pas in het merg. Hij stelt zich voor,
dat er een aanzienlijke stroomverlangzaming in het beenmerg
plaats vindt, die de cellen in staat stelt het doorstroomende bloed
binnen te treden. Het roode merg bij kinderen zou aanleiding zijn,
dat zij zich na bloedverlies sneller herstellen. In 1870 beschrijft hij
(149) een geval van leucaemie, waarbij de enorme verandering in
het beenmerg, macroscopisch en microscopisch, hem opgevallen is
en vraagt zich af, of men de lienale leucaemie van V i r c h o w niet
myelogene leucaemie moet noemen.

Waldeyer (241) deelt in het volgend jaar eveneens een ge-
val van leucaemie mede, waarbij een zeer hyperplastisch beenmerg
werd aangetroffen. Hij ziet zich voor de vraag gesteld, of het
ziekteproces als een ontstekingsproces, dan wel als een hyperplasie
beschouwd moet worden. Zijn conclusie is ten slotte: „Ich glaube,
man thut den Thatsachen viel weniger Gewalt an, wenn man hier
von einer einfachen „Hyperplasiequot; des Knochenmarkes spricht.quot;
Onderzoekingen van den laatsten tijd hebben aanleiding gegeven

tot de vraag: dient de leucaemie als een tumor of als een Hyper-
plasie beschouwd te worden? Het lijkt, alsof men er toe neigt het
aangehaalde standpunt van W a 1 d e y e r opnieuw te gaan in-
nemen.

In 1876 doet Cohnheim (35) verslag van een geval van perni-
cieuse anaemie, welk ziektebeeld in 1855 door Addison en in
1868 door B i e r m e r werd beschreven. Bij de sectie valt de inten-
sief roode kleur van het beenmerg op, terwijl bij microscopisch
onderzoek vele kernhoudende roode cellen van verschillende
grootte de aandacht trekken. C o h n h e i m's zienswijze is dan de
volgende:

„Sie werden sicher mit mir übereinstimmen, wenn ich es für
geboten erachte, den geschilderten Befund am Knochenmark in
enger Beziehung zu der töddichen Krankheit des Mannes zu brin-
gen. Denn dass es bei derselben um eine tiefe Störung der Blutbe-
schaffenheit sich handelt, darüber sind ja seit lange alle Beobachter
einig; andererseits aber kann es gegenwärtig nicht mehr zweifel-
haft sein, dass eine erhebhche Erkrankung des Knochenmarks von
eingreifendem Einfiuss auf die Zusammensetzung des Blutes sein
muss. Man darf, meine ich, statuiren, dass ausser denjenigen Anä-
mien, welche durch einmalige, resp. wiederholte Blutverluste und
dgl. erzeugt werden, und denjenigen, welche die Folge mangel-
hafter Nahrungszufuhr, resp. davon sind, dass die zugeführte
Nahrung anderweitig (zu überreichlicher Secretionen, zur Produc-
tion grosser Geschwulstmassen) verbraucht wird, dass, sage ich,
es ausser diesen noch eine besondere Form der Anämie giebt, die
sich trotz des völligen Fehlens der obengenannten Bedingungen
entwickelt, und zwar auf Grund einer primären Erkrankung der
blutbildenden Organe. Als das Charakteristische, Besondere der
perniciösen, progressiven Anämie aber dürfte es angesehen werden,
dass dabei vorzugsweise oder ausschliesshch die rothen Blutkörper-
chen betheiligt sind; oder mit anderen Worten, dass wir es mit einer
primären Erkrankung desjenigen Theils des blutbildenden Apparats
zu thun haben, dem physiologischer Weise die Hervorbringung der
rothen Blutkörperchen obliegt. Worin aber das Wesen dieser Er-
krankung besteht, darüber wage ich nicht einmal eine Vermuthung.
Es hegt ja nahe genug, in unserem Falle von einem Zurückgehen
des Knochenmarkes in den embryonalen, resp. ganz jugendlichen

Zustand zu sprechen, oder darauf hinzuweisen, dass der Reichthum
von embryonalen oder sogenannten Uebergangsformen nur auf
Kosten der doch unzweifelhaft allein völlig functionsfähigen, nor-
malen, scheibenförmigen Blutkörperchen sich habe ausbilden
können.quot;

De bekende en zoozeer gehuldigde slagzin, dat de bloedver-
anderingen bij pernicieuse anaemie op te vatten zouden zijn als
„Rückschlag ins embryonalenquot; is van Ehrlich (1890) af-
komstig.

Engel (58) protesteert hier in 1898 reeds heftig tegen in de
volgende bewoordingen: „Der Ausdruck: Rückschlag in die em-
bryonale Blutentwicklung, wäre gerechtfertigt, wenn wir keine Con-
tinuität in der Blutentwickelung aus der jüngsten Zeit des embryo-
nalen Lebens bis zum Lebensende hätten. Correcter wäre es wohl,
wenn man sagt, das bei der perniziösen Anämie die Entwickelungs-
formen der rothen Blutkörperchen im Knochenmark zu grossem Zel-
len anwachsen, wie sie in der jüngsten embryonalen Zeit der Blut-
entwickelung im Blute vorkommen.quot;

Naegeli, die zieh altijd een warm voorstander van Ehrlicb's
opinie verklaarde, is hiervan teruggekeerd en zegt (146), dat de
kemhoudende roode cellen bij de pernicieuse anaemie weliswaar
veel overeenkomst vertoonen met die uit den embryonalen toe-
stand, maar er niet identiek mee zijn. Argumenten voor de verande-
ring in zijn zienswijze noemt hij niet.

De kleurmethoden van Ehrlich doen ook hier de onderzoe-
kingen een grooten stap verder komen.

In 1896 bracht Arnold (11) eenige orde in het gewirwar der
cellen door den overgang aan te toonen van de gekorrelde myelocyt
naar de rijpere, daaruit voortkomende vormen.

Twee jaar later beschrijft Hirschfeld (85) de ontwikkeling
van de granulahoudende myelocyt uit een granulavrij voorstadium.
Reeds Hirschfeld beklaagt zich over te weinig eenheid in
benaming, waardoor het in dien tijd bijna onmogelijk was met
elkaar over dit onderwerp van gedachte te wisselen. Hij maakt
uitstrijkpreparaten door met een stukje merg over een glaasje te
vegen. Het vervaardigen van goede dekglaspreparaten mislukt hem,
daar de kleine harde stukjes in het merg bet maken van den uitstrijk
bemoeilijken. Hij gebruikt dierlijk materiaal naast menschelijk.

omdat het laatste zoo moeilijk in verschen toestand te verkrijgen is.
In het embryonale beenmerg vindt hij overwegend granulavrije
cellen, tijdens het extrauterine leven hebben de granulahoudende
de overhand. Hij noemt de korrellooze cellen groote lymphocyt-
achtigen.

Alle niet gekorrelde cellen worden in dezen tijd lymphocytachtige
cellen genoemd. Het is duidelijk, dat dit tot enorme verwarring
heeft geleid, immers, behalve de gewone lymphocyten, rekende men
tot de lymphocytachtigen ook de granulavrije voorstadia der ery-
throcyten en leucocyten.

Het is de groote verdienste van N a e g e 1 i geweest, dat hij in
1900 aan den niet gegranuleerden voorganger van de granulocyt
den naam myeloblast heeft toegekend. De haematologie had be-
hoefte aan een nieuwen naam, de myeloblast heeft zijn weg snel
gevonden.

Daarna is het duidelijk geworden, dat vele leucaemien, die als
lymphatisch geduid werden, in werkelijkheid myeloblastenleucae-
mien waren.

Nadere studies van het beenmerg, waarbij men het meer als één
orgaan ging beschouwen, zijn gemaakt door Schilling (201),
Yamamoto (252), Sabin (196), Doanen Cunning-
ham (37), en Peabody (166). Dat men met recht van het
beenmerg als een orgaan kan spreken, zij het dan dat dit orgaan
zich niet presenteert als een locale eenheid, zooals men dat gewend
is van de meeste organen, wordt tegenwoordig algemeen aange-
nomen. Wetzel bepaalde den omvang van het beenmerg bij een
volwassene op ongeveer 1400 c.c., een inhoud, welke voor dien van
de lever niet onderdoet. Bij de geboorte paars van kleur, ontstaat er
op zevenjarigen leeftijd hier en daar eenig vet, dat tegen de puber-
teit macroscopisch zichtbaar wordt. Bij volwassenen is de vervan-
ging door het vet zoover voortgeschreden, dat het roode merg voor-
namelijk nog wordt aangetroffen in het sternum, de ribben, de
wervels en de schedelbeenderen. Deze verdeeling verklaart waarom
men de beenmergpunctie in het sternum verricht.

De vraag, die men zich ten aanzien van het binnentreden der
gevormde cellen in de bloedbaan altijd gesteld heeft, luidt: bevat het
beenmerg een vasculair systeem, dat open of gesloten is.

De groote moeilijkheid bij de studie van het beenmerg, zijn vas-

culaire systeem en de vorming van de roode en witte cellen ten
opzichte van deze vaten, wordt veroorzaakt door den celrijkdom, die
het onmogelijk maakt het intercellulaire weefsel nauwkeurig te be-
studeeren. Het merg leent zich beter voor onderzoek, wanneer de
talrijkheid der roode en witte cellen op een of andere wijze ver-
minderd is. Physiologisch treft men een celarmen staat aan bij het
embryo op het oogenblik, dat de vorming van het beenmerg een
aanvang heeft genomen. D o a n bereikte dit resultaat door zijn
duiven te laten hongeren; tezamen met Cunningham onder-
zoekt hij konijnen van welke zij het beenmerg in zijn granulopoese
verlammen door injectie van geïnactiveerde typhusbacillen.
Sabin bestudeerde de celvorming in het merg bij zeer jonge
duiven. Bij den mensch is P e a b o d y er in geslaagd het vaat-
verloop en de vorming van de jongste roode cellen te bestudeeren
in het beenmerg van een aan typhus gestorven patient.

Hun bevindingen, die zoowel bij duif, konijn als mensch op het-
zelfde neerkomen, zijn als volgt samen te vatten. Wanneer het been-
merg, hetzij physiologisch embryonaal, hetzij onder bepaalde in-
vloeden, in celarmen toestand verkeert, dan hebben zich vele capil-
lairen geopend, die onder normale omstandigheden na het foetale
leven gesloten zijn en niet worden opgemerkt. Dat zij niet worden
waargenomen, vindt mede zijn oorzaak in het feit, dat hun wand
slechts één cellaag dik is.

Deze capillairen loopen conisch uit in de sinusoiden, de wijde
veneuse ruimten van het beenmerg. Het verschil tusschen een sinus
en een capillair is daarin gelegen, dat de sinus altijd geopend is
en de capillairen dikwijls gesloten zijn, terwijl de capillairen door
hun endothehen de jonge roode cellen vormen en de sinus of
sinusoiden ze slechts ontvangen. Sabin zegt hieromtrent: „A
sinus is a patent intersinusoidal capillary and a intersinusoidal capil-
lary is a collapsed sinus, the state of dilatation or collapse normally
depending on, or at least accompanying, the specific functional
capacity shown by the endothelian cells at the moment.quot;

Wanneer de endotheelcellen der capillairen gaan zwellen en
zich deelen in dien zin, dat de aequator van de deelingsfiguur even-
wijdig loopt aan den vaatwand, dan wordt de naar de zijde van het
lumen zich vormende cel het jongste stadium van een erythro-
blast. Staat het deelin gsvlak loodrecht op het vlak van den vaat-

wand, dan ontstaat er een nieuwe endotheelcel. De eenmaal ge-
vormde „megaloblastenquot; deelen zich op hun beurt, zoodat in het
centrum van het capillaire vat de rijpere vormen komen te liggen.
Het meest centraal worden dus de normoblasten aangetroffen. Zijn
de capillairen gevuld met normoblasten, dan openen zich de conische
uitmondingen in de sinusoiden en stroomt het plasma binnen, om
de dan rijpe cellen mee te spoelen, waarna de conische mond zich
weer sluit. Dit laatste toonde D o a n aan, door Oostindische inkt
bij konijnen in te spuiten op het oogenblik, dat de conische monden
der capillairen open gingen. In zijn daarna gemaakte preparaten
kon hij zien, hoe de O.I. inkt juist de conische openingen was bin-
den gedrongen.

Als in embryonalen toestand, neemt bij bovengenoemde proeven,
wanneer het merg eenmaal aplastisch is geworden, het eerst de ery-
thropoese een aanvang. De leucopoese heeft plaats buiten de vaten;
de jongste voorstadia der witte cellen worden gevormd door de ele-
menten van het beenmergreticulum. Hun bgging ten opzichte van den
vaatwand is bet tegengestelde van wat men bij de erythroblasten
vindt. De jongste vormen liggen ver van den vaatwand verwijderd;
naarmate zij rijpen, komen de cellen dichter tegen den wand aanbg-
gen. Op een of andere wijze moeten zij dan deze endotheellaag weten
te doordringen om in de bloedbaan te geraken. Men veronderstelt,
dat bewegingen van de endotbelien hierbij een groote rol spelen.

De vorming der cellen en hun binnendringen in de bloedbaan
mogen voor een deel duidelijk geworden zijn, omtrent de momen-
ten, die de celvorming en -aflevering veroorzaken, is men nog
niet ver buiten het gebied der hypothesen getreden. Als een oor-
zakelijk moment voor de vorming der jonge erythroblasten wordt
een lage zuurstofspanning beschouwd, die in de capillairen zou
ontstaan, wanneer deze zich gesloten hebben. Het openingsproces
der capillairen zou te beoordeelen zijn als een vasomotorische
reactie, die op een of andere wijze chemisch gereguleerd wordt.
Hiervoor zou de proef van Yamamoto kunnen pleiten, die
bij een konijn de zenuwen van een der achterpooten doorsneed,
het dier daarna infecteerde en in het merg van het ontzenuwde
been rijpere cellen vond.

Dat inderdaad hormonale reguleering van invloed is op de afle-
vering van cellen uit het beenmerg in bet perifere bloed wordt

waarschijnlijk gemaakt door Scheerer (200). Deze spoot ver-
schillende hormoonpreparaten in en zag daarna een reticulocytose
optreden. Bijnier-, schildklier- en hypophysevoorkwabhormoon
veroorzaakten een vermeerdering der reticulocyten.

Een soortgelijk verschijnsel namen Julius en Neythaler
(102) waar, na de injectie van insuline.

Dat ook de celvorming beinfluenceerd kan worden door hor-
monale invloeden maakt Tecilazic (230) aannemelijk. Na
het inspuiten van adrenaline of asoorbinezuur, dat de adrenaline-
afscheiding zou bevorderen, neemt hij in het beenmerg bij kin-
deren een hyperplasie van de erythroblasten en jonge witte cellen
Waar.

Beenmergpunctics.

Techniek. De Italiaan Pianese heeft in 1903 als eerste het
beenmerg van levende menschen onderzocht. Hij punc-
teerde met een dunne troiquart het bovenste deel van de femu-
repiphyse en aspireerde merginhoud met een Potainapparaat. Het
■Was echter niet zijn bedoeling de beenmergcellen te bestudeeren,
maar evenals Caronia en Seyffart na hem, trachtte hij
parasieten in het beenmerg te vinden, die hem bij het onderzoek
van het perifere bloed ontgingen. Vijf jaar later publiceert
G h e d i n i (72) een mededeeling over trepanatie van het bovenste
tibiagedeelte. Onder locaalanaesthesie werd de tibia blootgelegd,
met een boor tot in de mergholte gedrongen, waarna door de aldus
ontstane opening met een spuit of pincet wat merg naar buiten kon
Worden gehaald.

Deze werkwijze werd in den loop der volgende jaren toegepast
door Zadek (256), Morris en Falconer (143), P e a-
b O dy (167) en Lowing er 130).

Een geringe verbetering van deze nogal ingrijpende methode
Werd bereikt, toen Seyffart (218) in 1923 ertoe over ging om,
inplaats van de tibia, het sternum te trepaneeren. Sindsdien is
deze plaats voor de trepanatie gebezigd door clinici als W e i n e r
en Kaznelson (243), Barta (20) en Custer (38).

Het voorstel van den Rus A r i n k i n (6) in 1929, om het ster-
num te puncteeren, inplaats van te trepaneeren, heeft tengevolge
gehad, dat de studie der beenmergcellen, die al spoedig een enorme

aanwinst voor het haematologisch bloedonderzoek bleek te zijn,
binnen een ieders bereik kwam.

Verschillende onderzoekers na A r i n k i n hebben verandering
gebracht in de door hem gebezigde techniek. A r i n k i n gebruikte
een lumbaalpunctienaald en puncteerde het manubrium. De meeste
clinici puncteeren het corpus sterni, hetzij loodrecht, hetzij onder
een kleineren hoek. Arjeff (7), S e g e r d a h 1 (217), Klima
en Rosegger (107) zijn bevreesd voor het doorboren van de
achterste corticalis en bevestigen een weerstand aan de naald.
Anderen, zooals Osgood en Young (253), achten het ge-
vaar en de kans de achterste corticalis te doorboren gering en
gebruiken alleen een iets korter en steviger naald dan A r i n k i n.

Tuohyen Gillespie (234) doen in 1935 mededeeling van
een vernuftige boor, waarmede het altijd mogelijk is een brokje
merg van eenige mdhmeters doorsnede te bemachtigen. Helaas is
het noodig als voorbereidende maatregel een incisie van een halve
centimeter te maken.

Sommigen gebruiken een speciale vloeistof om het punctaat mee
te mengen. Zoo zuigt Broun merg op in een oplossing van 2.5 %
citras natricus. Henning en Korth (84) spuiten eerst
heparineplasma of physiologische keukenzoutoplossing in, en zuigen
daarna pas op. Het voordeel dezer methode zou hierin gelegen zijn,
dat men macroscopisch reeds vele veranderingen aan het punctaat
zou kunnen waarnemen. De onder normale omstandigheden op het
punctaat drijvende vetdruppeltjes, zouden zich bij panmyeolophtise
verdichten tot een vetmassa. De opgezogen brokjes zouden bij
leucaemie een grauwe, bij pernicieuse anaemie een helroode kleur
vertoonen. Young en Osgood mengen het punctaat met
enkele milligrammen oxalaatpoeder. Roversi en Tanturri
spuiten (volgens Voorhoeve) bij pernicieuse anaemie, in aan-
sluiting aan de punctie, leverextract in de mergholte.

Volgens Waitz (242) zou het uitspuiten op een horlogeglas
en terstond daarna weer opzuigen tengevolge hebben, dat de been-
mergbrokjes op het glas achterblijven en zoo geisoleerd onderzocht
kunnen worden, zonder de gebruikelijke en hinderlijke bloedbij-
menging.

Alle onderzoekers maken uitstrijkpreparaten van het punctaat.

die meestal op dezelfde wijze als de bloedpreparaten behandeld
worden.

Amprino en Penati (4) fixeeren het gecoaguleerde punc-
taat en onderzoeken in paraffinecoupes de zich daarin bevindende
beenmergbrokjes.

Ziekten. Diverse ziektebeelden hebben in den loop der jaren de
belangstelhng van de beenmergpunctie gehad.

Vlektyphus. Tuschinsky en Kotlarenko (235) doen
in 1932 een vijftigtal puncties bij vlektyphuspatienten en vinden
daarhij een hoog percentage aan monocyten (25 %) en plasma-
cellen (5 %).

Malaria. B u r o w a (28) puncteert het merg bij malarialijders
en vindt daar geen parasieten, als ze niet in het bloed voorkomen.
Wel treft het hem, dat er een sterke myeloide reactie van het
merg kan bestaan bij een leucopenie van het perifere bloed. In
tegenstelling met deze mededeeling is die van Young en
Osgood (253), die de malariaparasieten vaker in het merg
aantreffen dan in het bloed. Ook Voorhoeve (239) beschrijft
een geval, waarbij het hem gelukte de diagnose malaria te stellen
door sternumpunctie, terwijl herhaald bloedonderzoek tot een ne-
gatief resultaat had geleid.

Bart a (21) onderzoekt in 1933 het merg bij diverse infectie-
ziekten, hij klaagt daarbij over het gemis aan normale waarden
voor de samenstellende celsoorten en neemt tenslotte als norm het
gemiddelde van de getallen, die Schilling in den oorlog vlak
na den dood vond bij 10 soldaten. In het algemeen vindt hij een
samengang van de reacties van bloed en beenmerg.

Typhus. Bij leucopenische ziekten als typhus ziet hij gestoorde
rijping en meer myeloblasten, bij neutrophilic in het bloed een ver-
hoogde granulopoese in het merg.

Pneumonie. Bij acute infectieziekten als pneumonie overheerschen
de myelocyten, terwijl bij chronische infectieziekten de metamyelo-
cyten en segmentkernigen de overhand hebben. Eosinophile cellen
kunnen in het beenmerg talrijk vertegenwoordigd zijn, terwijl zij in
het bloed ontbreken. Prognostisch kan dus de punctie haar waarde
hebben.

Griep. S c h netz en Greif (205) onderzoeken het merg bij

grieppatienten en vinden een duidelijke linksverschuiving. Zij
staan nog op het standpunt, dat het borstbeenmerg, waar men ook
puncteert, van constante samenstelling is.

Tuberculose. Besançon, Braun enMeyer (22) hebben
getracht uit het beenmerg tijdens het leven bij longtuberculose-
patienten tubercelbacillen te kweeken, waarin zij niet geslaagd zijn.
Wel lukte dit bij een aantal besmette caviae.

Ziekte van Gaucher. Cellen met schuimig, grootblazig protoplasma
worden bij de ziekte van Gaucher in het merg aangetroffen door
Barchasch (17) in 1931, Sokoio wski (224) in 1932,
Löwinger (130) in 1935 en door Klim a en Rosegger
(107) in 1936. Het doet overdreven aan, dat Barchasch in
1931 hiervoor nog tibiatrepanatie verricht. Ontoelaatbaar lijkt het
ook, dat Giraud (74) in 1937 de diagnose stelt door biopsie
van de milt.

Ziekte van Niemann-Pieck. Soortgelijke cellen worden door
Kat o (106) in 1937 aangetroffen in het beenmerg van een kind,
dat aan de ziekte van N i e m a n n-P i e c k leed.

Pernicieuse anaemie. Vanzelfsprekend hebben de bloedziekten
een belangrijk materiaal gevormd voor bet beenmergonderzoek.
Het mergbeeld bij pernicieuse anaemie werd in de loop der jaren
onderzocht door: Piney(175), Za dek (256), Weiner en
Kaznelson (243), Peabody (167), Tempka en Broun
(229), Tochowicz (233), Segerdahl (217), van der
Merwe (136), Schuiten (211, 212), en S c h a r t u m-
Hansen (199).

Z a d e k zegt de megaloblasten bij haemolytische icterus, aleu-
caemische myelose, infectieziekten en benzolintoxicaties te vinden.
Hij is de eenige, alle anderen noemen de jongste voorstadia der
roode cellen typisch voor de pernicieuse anaemie. P i n e y zegt
terecht, dat velen den term megaloblast gebruiken, zonder erbij te
vermelden, welke cel zij daarmee bedoelen. Hierdoor ontstaat er z.i.
een misverstand onder de haematologen, wat tengevolge kan heb-
ben, dat de megaloblast voor den clinicus een onbruikbaar begrip
wordt. Het uiteindelijke resultaat van deze onderzoekingen is, dat
bij de pernicieuse anaemie een karakteristiek beenmergbeeld wordt
aangetroffen, waarbij zeer vele zeer jeugdige kemhoudende voor-
stadia van de roode cellen worden aangetroffen. Deze vormen zijn

erythrogonien, promegaloblasten, megaloblasten en Proerythro-
blasten genoemd. Zij lijken op de myeloblasten, maar onderschei-
den zich ervan door een diepere kleur van het protoplasma. waarin
ophelderingen voorkomen, terwijl de kern meestal donkere nucleoli
vertoont. De cellen hebben de neiging in groepen te blijven liggen.
Naast deze cellen wordt een megalocytose aangetroffen van de
staafkernige granulocyten.

Deze groote basophile voorstadia der roode cellen, die een fijn
gereticuleerde kern bezitten, maken reeds spoedig na den aanvang
der behandeling plaats voor rijpere vormen met een grovere kern-
structuur.

Consta, haemolytische anaemie. Löwin ge r, Weiner en
Kaznelson bestudeeren het merg bij de constitutionele hae-
molytische anaemie en vinden daarbij een sterk verhoogd aantal
erythroblasten. Een percentage van 50 % tot 60 % wordt bij deze
ziekte aangetroffen tegenover 20 % bij gezonde personen. Ook
wordt een verhoogd aantal megakaryocyten gevonden door Lö-
win g e r, zonder nadere preciseering, of opgave van het normaal
gevonden aantal. Miltexstirpatie leidde tot vermindering van het
aantal macroblasten, die, volgens schrijver, als compensatiemiddel,
tegen het afbrekend vermogen van de milt ook niet meer noodig
zouden zijn. Het aantal thrombocyten in het bloed steeg na de
exstirpatie, terwijl het aantal megakaryocyten in het merg afnam.
De vermeerderde megakaryocyten tijdens de ziekte zouden niet tot
thrombocytenvorming in staat zijn geweest.

Leucaemie. Willi (246), Kato (106), Klima en Sey-
f r i e d (108), ja reeds G h e d i n i (73), wijzen op het groote nut,
dat het bestudeeren van het mergbeeld kan hebben in die gevallen
van leucaemie, waarbij het bloedbeeld de clinische diagnose niet
bevestigt.

Agranulocytose. Het mergbeeld bij agranulocytosen is uitvoerig
door Rohr (186) bestudeerd. Hij onderscheidt naar aanleiding
van zijn onderzoek drie vormen, namelijk een letaal eindigenden
vorm, waarbij in het bloed een leucopenie en in het merg een
overeenkomstige aplasie van de leucopoese wordt gevonden.

Deze aplasie zou veroorzaakt worden door reticulaire of lym-
phocytaire woekering. De tweede vorm is gekenmerkt door een
monocytotisch bloedbeeld, terwijl onrijpe myelocyten en promyelo-

cyten in het merg de overhand hebben. Bij den derden vorm worden
weinig segmenten aangetroffen in het overigens normale merg.
Deze vorm zou neiging tot recidieven vertoonen. Het merkwaar-
dige ervan is wel, dat het bloedbeeld weken noodig zou hebben
om tot den norm terug te keeren, terwijl dit het merg in enkele
dagen gelukt.

A r n e t h (9) levert een hevige kritiek op het werk van Rohr,
die in hoofdzaak hierop neerkomt, dat A r n e t h zegt een beter
idee van een geval van agranulocytose te kunnen krijgen door het
onderzoek van het perifere bloed op de wijze, zooals hij dit verricht,
dan Rohr door studie der beenmergcellen. Het gaat A r n e t h
in dit opzicht als M a x i m o w met zijn histologische preparaten:
hij kan het zelf wel, maar de methode is te weinig bruikbaar om
door anderen nagevolgd te worden.

In verband met de agranulocytose is het vermeldenswaard wat
Marberg (131) en Ravina (180) beproefd hebben. M a r-
b e r g spoot bij patienten met agranulocytose beenmergextract in,
dat ontdaan was van het vet en zag reeds na 36 uur een stijging
der granulocyten optreden. Ravina speelt een iets gewaagder
spel en volgt het voorbeeld van S c h i 11 e n h e 1 m, die bij
agranulocytotische patienten 500 cc. leucaemisch bloed transfun-
deerde, en daarna de drie patienten, bij wie deze transfusie ge-
schiedde, zag genezen.

Interessant zijn de waarnemingen van Ederle (52) en van
Rittmann (185). Beiden hebben een patient gehad, bij wie de
diagnose nu eens op agranulocytose, dan weer op lymphatische
leucaemie werd gesteld. Beiden concludeeren, dat het mogelijk
zou zijn, dat de agranulocytose een bepaald stadium van de lym-
phatische leucaemie voorstelt. Het zou er maar vanaf hangen in
welk stadium de zieke door een doodelijk verloopende secun-
daire infectie wordt getroffen, of men spreekt van agranulocytose
dan wel van lymphatische leucaemie. De agranulocytose zou dus
een acute lymphatische leucaemie kunnen zijn, waarbij zich nog
geen algemeene lymphatische veranderingen hebben kunnen vormen.

Custer onderzoekt het merg van tien patienten met agranu-
locytose post mortem, en zegt veel myeloblasten te vinden, die het
rijpingsvermogen hebben verloren. Bij gevallen met neutropenic
door geneesmiddelen vindt hij meer gegranuleerde vormen.

Purpura. Het beenmerg bij thrombopeniscbe purpura is door
Willi (245) bij vier patientjes bestudeerd. Hij kon aan de rijpe
megakaryocyten geen veranderingen constateeren; ook was hun
aantal normaal, (n.1. 0,2 %); wel viel het hem op, dat er minder
bloedplaatjes gevormd werden. Bij een geval van symptomatische
purpura waren duidelijk beschadigingen aan de megakaryocyten
waarneembaar. Zijn conclusie luidt, dat de megakaryocyten noch
qualitatief, noch quantitatief veranderd zijn, maar dat de plaatjes-
vorming geremd is, waarschijnlijk onder invloed van hormonen uit
mdt en ovarium.

In tegenstelling hiermee is de mededeehng van Z i t z m a n n
(261), die bij een geval van essentieele thrombopenie geen mega-
karyocyten aantreft, terwijl hij ze anders rijkelijk vindt. Hij stelt
daarom voor, te spreken van megakaryophtise. Het doet wat
vreemd aan, dat Zitzmann in andere gevallen rijkelijk mega-
karyocyten aantreft, terwijl alle onderzoekers het er over eens zijn,
dat zij schaarsch voorkomen in het uitstrijkpreparaat.

Kritiek is er natuurlijk ook geleverd op de sternumpunctie en
haar resultaten. Behalve Ar net h hebben Heipap (83) en
Domarus (50) er op gewezen, dat de sternumpunctie, waar-
schijnlijk door de zoo wisselende samenstelling van het beenmerg,
wel eens in de steek kan laten op momenten, dat men steun van
haar zou verwachten.

Den laatsten tijd zijn proeven genomen door Osgood en
Brownlee (156—158) met punctaatcellen in weefselcultuur.
Zij zagen in hun cultures de lymphocyten en plasmacellen vermeer-
deren, terwijl de andere cellen rijpten en te gronde gingen. Het
vaststehen van den levensduur der diverse cellen in deze cultuur,
kan, gezien de wel zeer veranderde levensomstandigheden, moeilijk
van beslissend belang worden geacht ten aanzien van de reëele
levensduur.

Beerunergonderzoek bij kinderen.

Lossen onderzoekt reeds in 1907 het beenmerg bij kinderen
en beschrijft de verschillende verschuivingen der granulocytaire
cellen na doorgemaakte ziekten.

Ten aanzien van het postmortale onderzoek zij gewezen op het

werk van Rohr en H a f t e r (188), die vaststellen, dat agonaal
en postmortaal groote veranderingen in de cellen optreden. De
erythroblasten rijpen nog wel na den dood, maar agonaal treedt
reeds karyorhexis op en kernuitstooting, zoodat het aantal normo-
blasten vermindert. Ongeveer een uur na den dood treden veran-
deringen op in de myeloide elementen, waarbij vooral de rijpe
cellen worden aangetast. Na zes uur zou het beenmerg nog slechts
uit rondkernige cellen bestaan. De reticulumcellen, als de meest
resistente, vermeerderen postmortaal nog. De diagnostische
beteekenis van het pathologisch-anatomisch beenmergonderzoek is
dus beperkt.

In 1909 onderzoeken Aschenheim en Benjamin (12,
13) het beenmerg van kinderen, die leden aan rachitis en aan een
intercurrente ziekte stierven. Zij vinden een merg, rijk aan lym-
phoide cellen, en leggen verband tusschen het groote aantal dezer
cellen en de vaak aanwezige mdtvergrooting. Dit voert hen tot de
conclusie, dat de anaemia pseudoleucaemia van von Jaksch-
H a y e m-L u z e t niet anders is, dan een sterk voortgeschreden
rachitische anaemie.

Lateiner Mayerhofer (119) bestudeert in 1914 het
merg van zuigebngen, die aan verschillende ziekten te gronde
gingen. In het merg hadden de granulocytaire cellen bij etterige
aandoeningen de overhand. Er bestond dus een overeenkomst met
het bloed.

Evenals bij Lossen en A s c h e n h e i m zal ook deze
studie waarschijnlijk vertroebeld zijn door postmortale invloeden.

Het eerste onderzoek, waarbij beenmerg van het levende kind
de belangstelling heeft, is dat van Caronia (vlgs, Seger-
dahl), die in 1922 er toe over gaat het bovenste derde deel van
de tibia te puncteeren.

Aanleiding voor dit onderzoek was het feit, dat postmortem in
parenchymateuse organen als lever, milt en beenmerg dikwijls
parasieten werden aangetroffen, die tijdens het leven niet in het
circuleerende bloed konden worden aangetoond.

Op soortgelijke wijze verkrijgen Kramar en Hentsch
(112) drie jaar later beenmerg van zuigelingen.

Kassirsky (104, 105) verricht de sternumpunctie bij kin-
deren, die ervan verdacht worden aan Leishmaniose te lijden. Deze

methode steh hem beter in staat tot een zekere diagnose te komen,
dan het bloedonderzoek of de gevaarlijke mdtpunctie. In het aan-
vangsstadium der ziekte vindt hij een normoblastisch mergbeeld,
later een meer megaloblastisch. Hij acht het niet mogelijk een
scherpe scheiding te maken tusschen een megalocytaire hyper-
chrome en een normoblastische hypochrome anaemie, omdat het
eene beeld in het andere kan overgaan.

Wil li (246) wijst er in 1936 op, hoe belangrijk de beenmerg-
punctie kan zijn voor het stellen van de diagnose leucaemie, vooral,
wanneer deze ziekte nog in het aleucaemische stadium verkeert.
De paramyeloblasten van N a e g e 1 i noemt hij paralympho-
blasten, omdat deze vloeiende overgangen naar de lymphocyten
vertoonen, echter niet naar de promyelocyten. Hij vindt de para-
myeloblasten ook in normaal merg en ziet ze zoowel in overgangen
naar myelocyten als monocyten. De overgangsvormen naar de
myelocyten zijn echter veel duidelijker.

Bij agranulocytosen, waarbij in het bloed veel monocyten wor-
den gevonden, bevat het beenmerg veel paramyeloblasten en mono-
cytoide cellen. Keert het bloedbeeld tot den norm terug, dan ver-
dwijnen deze cellen en maken plaats voor promyelocyten en
myelocyten. WjJji. houdt dus aan de leer der duahsten vast. Bij
zuigelingen verricht hij de punctie in de tibia, bij oudere kinderen
in de tweede of derde intercostale ruimte van het sternum. Bij
102 kinderen, die aan verschillende ziekten lijden, doet hij been-
mergpunctie, vaak zelfs pohklinisch. Een bezwaar van zijn publi-
catie is, dat hij den leeftijd zijner onderzochte patienten niet mee-
deelt, noch de ziekte, waaraan zij eventueel leden, zoodat men niet
weet, of zijn, als normaal opgegeven doorsneegetallen, betrouw-
baar zijn.

In 1932 onderscheidt hij de anaemien in drie vormen: le. de
gewone hypochrome anaemie, waarbij in het merg veel lympho-
cyten voorkomen, maar het aantal erythroblasten normaal zou
zijn (nl.: 2—29%); 2e. de anaemien met vermeerderde erythro-
blasten, waaronder ook de macro- en megalocytaire anaemien
gerekend worden. De pseudoleucaemische anaemie van von
J a k s c h-H a y e m, waarbij het merg gekenmerkt zou zijn door
het veelvuldig voorkomen van promegaloblasten, zou door toe-
diening van leverpreparaten prompt op deze behandeling reageeren

door het verdwijnen van deze celvormen. Tot deze tweede groep
wordt ook de haemolytische anaemie gerekend; zij is door een
groot aantal normoblasten gekenmerkt. Als derde groep noemt hij
de myelophtisische anaemie.

Tecilazic (230) verricht tibiapuncties bij pasgeborenen en
zuigelingen. Bij de geboorte vindt hij, dat 2/3 gedeelte der onrijpe
cellen uit normoblasten bestaan. Na een week zou het aantal
jeugdvormen van roode en witte cellen tegen elkaar opwegen.
Tijdens het eerste levensjaar treedt er een verschuiving op ten
gunste van de rijpe witte cellen. Er zou een verschil bij de prae-
maturen bestaan in dien zin, dat de daling der normoblasten tegen
het einde van het eerste levensjaar meer is uitgesproken. Bij
anaemien vindt hij vermindering der basophile erythroblasten in
het merg, soms echter een stagnatie, die oorzaak is, dat bij talrijke
normoblasten in het merg een hypoglobulie in het bloed bestaat.

Infecties, die in het bloed een leucocytose te voorschijn roepen,
veroorzaken in het merg eerst een vermeerdering van de rijpe
gegranuleerde cellen met een vermindering der kernhoudende
rooden, daarna een stijgen van het aantal myelocyten en normo-
blasten.

Kat O (106) doet bij 51 kinderen sternumpunctie in de tweede
intercostaalruimte en is de eenige, die ook bij zuigehngen sternum-
punctie verricht. Hij vindt een relatieve lymphocytose, maar ver-
moedt, dat de lymphocyten niet dezelfde zijn als de in het bloed
voorkomende. De myeloide elementen zijn minder talrijk ver-
tegenwoordigd, dan bij den volwassene, en jonger. De verhouding
myelocyten-metamyelocyten is ten gunste van den eersten celvorm
gekeerd. Het aantal erythroblasten bedraagt 15—25%. De ver-
houding der roode kernhoudende cellen tot de witte myeloide
elementen, de lymphocyten uitgezonderd, is 1 : 2 bij jonge kinderen,
I : 4 bij oudere kinderen en volwassenen. Monocyten treft hij
schaarsch aan.

De sternumpunctie leidde tot de diagnose: ziekte van N i e-
m a n n-P i e c k, bij een kind van 15 maanden, dat een groote lever
en milt had, en waarvan het beenmerg schuimcellen bevatte.

De laatste pubhcaties, in 1938, zijn van Joppich en Lies-
sens (100). Bij 23 kinderen van 1—15 maanden doen zij tibia-
punctie. Zij zuigen het bijgemengde bloed van het punctaat weg

en treffen in dit punctaat nog vele „lymphocytoidequot; cellen, die
het meest lijken op naaktkernige lymphocyten. Door vergroote
microfoto's zijn zij in staat toch nog een smalle protoplasmarand
rondom de kern waar te nemen.

Staphylococcen bij het punctaat gevoegd doen de granulocyten
vanaf de myelocyten tot en met de segmenten tot phagocyten
worden.

Bij 12 gevallen van kinderen met rachitis, zonder complicaties,
vinden zij geen afwijkingen in het merg (121).

HOOFDSTUK II.
HET STERNUM.

Enkele embryologische en anatomische gegevens betreffende het
menscbelijke sternum mogen ter inleiding dienen.

Ru ge (192) beschrijft in een publicatie van het jaar 1880, dat
hij de sterna van meerdere menscbelijke foetus onderzocht heeft en
daarbij zag, dat tegen de voorste uiteinden van de eerste 9 elkaar
naderende ribben in de tweede embryonale maand parige sternale
lijsten uit de ventrale mesenchymale celmassa werden aangelegd.
Deze aanleg geschiedt van craniaal caudaalwaarts met dien ver-
stande, dat het distale deel dier lijsten zich eerst vormt, wanneer de
overeenkomende ribben de mediaanlijn genaderd zijn. De versmel-
ting van deze lijsten heeft plaats proximo-distaalwaarts. Welhcht
geschiedt deze vereeniging onder invloed van den druk, door de
groeiende ribben uitgeoefend. De processus xiphoideus zou door
de 8e en 9e rib gevormd worden en zich later met het sternum ver-
binden. R u g e is de meening toegedaan, dat deze sternaallijsten
ontstaan door vergroeiing van de verdikte ribuiteinden. Deze opinie
is thans nog de algemeen heerschende, ofschoon noch R u g e,
noch zijn leerlinge CharlotteMüIler, noch een ander er in
geslaagd is histologische argumenten voor deze ontstaanswijze te
leveren.

Pa ter son (164) steh zich op het standpunt, dat het sternum
een zelfstandige ontwikkeling doormaakt. Hij kan dit evenmin be-
wijzen, maar acht het vergelijkend anatomisch waarschijnlijk.
Hanson (80) deelt deze inzichten.

Volgens P ä s s 1 e r (163) kan men hiertegen inbrengen, dat bij
vogels en reptielen de verbinding sternum-schoudergordel bestaat, in
tegenstelling met de sternum-ribbenverbinding bij de viervoeters
Het is echter niet onwaarschijnlijk, dat dit aan de veranderde functie

van de voorste ledematen dient te worden toegeschreven. Immers,
deze vormen bij eerstgenoemde dieren het belangrijkste deel van
het voortbewegingsapparaat.

In de derde foetaalmaand ontstaan kraakbeenachtige centra in
de mesenchymale aanleg van het sternum. Ongeveer drie maanden
later neemt de encbondrale beenvorming een aanvang, waarbij de
eerste beenkernen gevormd worden op de plaatsen, waar drie maan-
den tevoren de kraakbeencentra ontstonden. Bij een drietal men-
schelijke foetus tusschen de derde en de zesde ontwikkelingsmaand
en bij drie vroeggeboorten na de zesde maand kon ik de aanwezig-
heid van kraakbeencentra, c.q. beenkernen vaststellen.

In bet manubrium wordt in den regel één kern aangelegd, in het
corpus geschiedt de beenkernenvorming parig tusschen de eerste
en tweede, de tweede en derde, de derde en vierde en de vierde en
vijfde ribaanhechtingsplaats, en wel zoo, dat de craniaalwaarts ge-
legen kernen het eerst verschijnen, en dus het meest in foetale
sterna worden aangetroffen.

Zoo vindt Pa ter son bij 100 foetus in 78 % verbeeningsker-
nen in het eerste segment, in 50 % in het tweede en derde segment,
in 26 % in het vierde segment, echter nooit in het vijfde.

Overeenkomstig het tijdstip van hun optreden zijn de oudste en
meer craniaal gelegen kernen in den regel grooter dan de in caudale
richting volgende verbeeningscentra.

De versmelting der parige kernen in een segment geschiedt even-
eens van boven naar beneden en zou tegen het zesde levensjaar
meestal voltooid zijn.

Omstreeks dezen leeftijd zijn zij zoo in grootte toegenomen, dat
zij nog slechts door een smalle kraakbeenlaag omgeven worden.

Tot den aanvang der puberteit zou deze toestand vrijwel station-
nair blijven, terwijl in de periode van het dertiende tot het vijfen-
twintigste levensjaar de verschillende kernen zich met elkaar van
caudaal naar craniaal gaan vereenigen, zoodat er na dien leeftijd één
enkele mergbolte kan bestaan. De verbindingsplaatsen zijn tot op
hoogen leeftijd vaak nog door spongiosaverdikkingen Röntgenolo-
gisch aantoonbaar.

Niet altijd versmelten de kernen. Paterson concludeert na dui-
zend obducties, dat tot bet negende levensjaar twee tot drie kraak-
beenschijven in het sternum aanwezig zijn, overeenkomend dus met

drie tot vier mergholten. Gedurende de volgende tien levensjaren
verdwijnt er meestal nog een schijf; daarna treft hij bij 90 % een of
twee schijven aan. Een enkele verandering zou nog kunnen op-
treden in het derde decennium.

Door het meten van zeshonderd sterna komt P a t e r s o n tot de
conclusie, dat het corpus sterni bij vrouwen korter en breeder is dan
bij mannen, die op hun beurt een breeder manubrium en processus
xiphoideus zouden bezitten. Soms hechten de zevende ribben zich
aan de onderzijde van het corpus en vóór de processus xiphoideus,
die daardoor naar achteren wordt gedrongen. De vorm van de pro-
cessus is zeer verschdlend, volgens Patersonin57% gespleten.

Men kan zich voorstellen, dat de beide sternaallijsten zich niet
verbinden en het geheele sternum gespleten blijft. Een dergelijke
fissura sterni is zeldzaam. P a s s 1 e r zag haar niet eenmaal op
zevenduizend secties.

Bij 20 % der volwassenen zou in de onderste helft van het corpus
sterni een rond gaatje bestaan, aan hetwelk evenwel niet de be-
teekenis van een partieele fissuur dient te worden toegekend.
P a s s 1 e r acht het met Paterson waarschijnlijk, dat een
forsch bloedvat, tijdens het foetale tijdperk daar waargenomen, ter
plaatse aanleiding zou geven tot de vorming van hyaline kraak-
been, dat zou kunnen verdwijnen, als de omgeving verbeend is.

Metingen aan kinderlijke sterna.

Teneinde eenigszins georienteerd te geraken omtrent de grootte
en ligging der beenkernen in het sternum, heb ik bij voorkomende
obducties de sterna van kinderen verzameld. Van ieder sternum werd
gemeten 1° de grootste lengte, dus den afstand van de incisura jugu-
laris manubrii tot de onderste punt van de processus xiphoideus;
2° de kleinste breedte van het bovenste tweederde gedeelte van het
sternum, omdat, zooals blijkt uit tabel 1, het onderste derde gedeelte
voor punctie niet in aanmerking komt. Deze smalste plaats ligt bijna
altijd onder het manubrium, dus in de tweede intercostaalruimte.

Genoteerd werden het aantal kernen, alsmede hun lengte-,
breedte- en diepte-afmetingen, en hun onderlinge afstand. De op
deze wijze gevonden maten zijn in millimeters uitgedrukt, in tabel I
neergelegd. Als illustratie, bij de tabel behoorend, beschouwe men
de foto's tegenover pagina 32. Op de bovenste foto zijn afgebeeld

Mediale doorsneden van drie sterna, van boven naar beneden,
respectievelijk van een kind van IY2 jaar, 6 maanden en
8 weken. Natuurlijke grootte. Diepte en onderlinge afstand
der beenkernen zijn goed waarneembaar.

Op natuurlijke grootte de halve sterna van een kind van
2V2 jaar en van 3 maanden. De corticales anteriores zijn
verwijderd, zoodat een indruk verkregen wordt van de lengte-
en breedteafmetingen der beenkernen. N.B. Aan de onderste
twee kernen in het kleinste sternum de parige aanleg.

van boven naar beneden de sterna, in mediale doorsnede, van een
kind van 1 ^ jaar, 6 maanden en 8 weken. Op de onderste foto zijn
twee halve sterna afgebeeld, links van een kind van ly^ jaar,
rechts van een zuigeling van 3 maanden. De parige aanleg is
hier aan de beide onderste kernen van het kleinste sternum waar-
neembaar. Op de bovenste foto ziet men het verloop van een bloed-
vat naar een beenkern in het manubrium.

In verband met het beoordeelen dezer maten verdient het feit
de aandacht, dat de zuigeling physiologisch in zijn verschillende
organen en weefsels ongelijk snel groeit. Waar een ziekteproces,
vooral wanneer het chronisch geworden is, langen tijd zijn remmen-
den invloed op hét kinderlijke organisme doet gelden, hgt het voor
de hand, dat de groei, een voorname functie van het kinderlijke
lichaam, gereduceerd wordt. Dienovereenkomstig kunnen alle maten,
dus ook die van het sternum, kleiner blijven, dan zij bij voortgezetten
groei zouden geworden zijn. Anders is dit bij den volwassene, bij
wien het sternum zijn definitieven vorm en grootte bereikt heeft en
dus niet meer, door welke ziekteprocessen ook, in dit opzicht te be-
ïnvloeden is. Hoewel de maten in leeftijdsvolgorde genoteerd staan,
mag men dus in gevallen, waar soms maanden durende afwijkingen
tot den dood hebben gevoerd, een kleiner sternum verwachten, dan
bij forsch opgegroeide kinderen, die door een acute aandoening in
enkele dagen of uren stierven. Dit doet echter niet ter zake; het is
ook niet de bedoeling een; normaal materiaal bijeen te brengen;
immers ook in de praktijk zal men er meestal toe overgaan juist
zieke kinderen te puncteeren. De lijst munt dus uit door onregel-
matige gegevens.

Enkele feiten vallen echter toch nog goed waar te nemen. Grosso
modo wordt het sternum met den leeftijd grooter. Op gelijke wijze
gedragen zich de kernen.

Van deze kernen valt de parige aanleg negentien maal te consta-
teeren, tezamen bij de Nrs. 6, 7, 8, 11, 16, 17, 19, 20, 31, 40, 46,
en wel bij

Nr. 6 in de 2e, 3enbsp;intercostaalruimte.

5e

5e

Dubbele aanleg werd dus aangetroffen;

IX in de 2e intercostaalruimte,
5Xnbsp;3e

7Xnbsp;4e

5Xnbsp;5e

1 Xnbsp;6e

De kortste onderlinge afstand dezer kernen in een segment
varieerde van 1 tot 7 mm. Niet altijd zijn zij op dezelfde hoogte ge-
legen; soms liggen de linker, dan weer de rechter kernen iets hooger.
Het is te begrijpen, dat, wanneer slechts een deel van den parigen
aanleg tot ontwikkeling gekomen is, deze zich of rechts of links kan
bevinden van de mediaanlijn. De links of rechts van de mediaanlijn
gevonden kernen zijn in de kolom eveneens links of rechts van de
middenlijn genoteerd.

In de gevallen Nrs. 15 en 29 werden de kernen aangetroffen ter
halverhoogte van de in caudale richting erop volgende ribaanhech-
tingsplaats.

In het manubrium van Nr. 6 en in de tweede intercostaalruimte
van Nr. 18 werd een driedeelige beenkern opgemerkt, het manubrium
van Nr. 1 bevatte geen kern.

In geval Nr. 50, dus bij een kind van tien jaar, viel de versmel-
ting op van de kernen tusschen de derde en zesde ribaanhechting,
terwijl in het manubrium en in de tweede intercostaalruimte een
geïsoleerde kern voorkwam.

De smalste plaats van het bovenste tweederde gedeelte van het
sternum werd altijd gemeten in de tweede intercostaalruimte, en op
die plaats genoteerd. In verband hiermede zij opgemerkt, dat K a t o
de sternumpunctie bij zuigelingen steeds in de tweede intercostaal-
ruimte verricht.

In 42 van de 50 sterna werd de grootste kern in het manubrium
gevonden, in 7 gevallen, te weten de Nrs. 6, 12, 23, 28, 29, 48 werd
in één der tusschenribsruimten een even groote of grootere kern
aangetroffen, en wel bij

Nr. 6 in de 2e en 3e intercostaalruimte 4 grootere kernen
^^nbsp;4enbsp;1 gelijk groote kern

1nbsp;gelijk groote kern

2nbsp;grootere kernen
1 grootere kern
1 gelijk groote kern
1 grootere kern

In 50 manubria werden 51 kernen gevonden,

50nbsp;2e intercostaalruimten 50 kernen
50 3enbsp;„nbsp;51

50nbsp;4enbsp;„nbsp;46 „

50nbsp;5enbsp;„nbsp;27 „

50nbsp;6enbsp;„nbsp;3 ..

Tegenover de 51 kernen in de manubria staan er 177 in de inter-
costale ruimten. Van deze 177 in de intercostale ruimten zijn in
4 sterna 8 kernen grooter, dan die hunner manubria, in 3 andere
sterna komen 3 kernen voor van gelijke grootte, in één sternum
komen geen kernen voor. 166 kernen in de intercostale ruimten van
42 sterna blijven dus in omvang achter bij 42 kernen in 42 manubria.

Waar de consistentie en dikte der corticalis bij kinderen vrij-
wel constante factoren zijn, wil het mij, gezien deze gegevens, ge-
rechtvaardigd voorkomen het manubrium als praedilectieplaats voor
de sternumpunctie bij kinderen te beschouwen.

TABEL I.

4» I.R.

Aantal kernen

Lengte
Breedte
Dikte

Afstand

5» LR.

6° I.R.

20 21 22 23 24 25

16

17

18 19

64
12
5

li2
li2
lil

15

6 1
3 1
2 1

TABEL I.

Manubrium Aantal kernen

Lengte
Breedte „
Dikte

Afstand

2» LR.

Aantal kernen

Lengte
Breedte „
Dikte

23

10

35

10

Afstand

15

Aantal kernen

6 1
3 1
2 1

44

80
18
7

5
12
5

50