ter verkrijging van den graad van Doctor in de
geneeskunde aan de Rijksuniversiteit te Utrecht,
op gezag van den Rector-Magnificus Dr. Th. M.
van Leeuwen, Hoogleeraar in de faculteit der ge-
neeskunde, volgens besluit van den Senaat der
Universiteit te verdedigen tegen de bedenkingen
van de faculteit der geneeskunde op Dinsdag
29 November 1938, des namiddags te 4 uur

Zonder de toewijding van hen, die aan mijn opvoeding
en wetenschappelijke vorming hun krachten hebben willen
geven, was het ontstaan van dit proefschrift niet mogelijk
geweest.

Het is mij daarom een behoefte op deze plaats hen allen
mijn hartelijken dank te betuigen.

Beste Vader, hoezeer ben ik u verplicht voor de wijze
waarop gij mijn opvoeding en studie hebt geleid. Nimmer
werd daarin een druk gevoeld, doch steeds een volkomen
begrijpen.

U, Hoogleeraren en oud-Hoogleeraren in de Medische
Faculteit aan de Universiteit van Amsterdam ben ik op-
recht dankbaar voor het genoten onderwijs.

De nagedachtenis van Professor Bolk, bij wien ik het
niet genoeg te waardeeren voorrecht genoot assistent te
mogen zijn, zal bij mij steeds in levende herinnering blijven.
Niet alleen door de wijze waarop hij de onvergankelijke
waarde van de anatomie verklaarde, doch nog meer door
zijn persoonUjkheid. Mijn geheele leven zal ik mij de
manier blijven herinneren waarop hij leerde iets te „zienquot;.

De nagedachtenis van Hammer zal om dezelfde redenen
voor mij in hooge eere blijven. Hoezeer heb ik reeds de
waarde kunnen ervaren van den korten tijd, dien ik met
hem mocht samenwerken.

Mevrouw Hammer-du Saar dank ik voor baar mede-
werking mij verleend bij het verkrijgen van de patholo-
gisch-anatomische gegevens uit het laboratorium van haar
zoon.

Hooggeleerde Laméris, hooggeachte Promotor. Dat
gij mij de gelegenheid boodt in uw kliniek als assistent

werkzaam te zijn stemt mij tot groote dankbaarheid, doch
van grooter beteekenis acht ik de wijze waarop gij uw
assistenten het open boek der chirurgie leert lezen. Na het
leeren „zienquot; bij Bolk is het leeren „lezenquot; bij u voor mijn
wetenschappelijke ontwikkeling van onschatbare waarde.

Dat gij mij het groote materiaal uit uw kliniek over de
chirurgie van de maag ter bewerking hebt willen afstaan,
heeft mij zeer verheugd. De hulp, die gij mij bij het be-
werken hebt willen verleenen, heb ik dankbaar aanvaard.

Wat mijn leermeesters voor mij geweest zijn op weten-
schappelijk gebied, hebben Corps, Societeit en Hebe voor
mij beteekend op maatschappelijk gebied. Nooit zal ik
vergeten dankbaar te zijn voor den tijd, dien ik met mijn
vrienden in het Amsterdamsch Studenten Corps heb
doorgebracht.

Mijn mede-assistenten dank ik voor de genegenheid, die
ik steeds van hen mocht ondervinden. De aangename sfeer
in de kliniek maakt dat men zich in een hechte gemeen-
schap voelt opgenomen.

Men kan zeggen, dat de doelbewuste heelkundige behan-
deling van de aandoeningen van de maag is begonnen in
Januari 1881, toen Billroth met goed gevolg een carci-
noom van de portio pylorica verwijderde.

Deze operatie had echter een voorgeschiedenis. Reeds
in 1876 deed Gussenbaur proeven bij dieren om de
vraag te beantwoorden of, en zoo ja op welke wijze, de
portio pylorica, waarin meestal het carcinoom gezeteld is,
met behoud van het leven kan verwijderd worden. Deze
vraag werd bevestigend beantwoord en de techniek werd
vastgesteld. Weliswaar deden Péan in 187g en Rydy-
gier in 1880 een poging om bij den mensch deze operatie
uit te voeren, doch zij faalden.

Destijds steunde de heelkunde op anatomische en patho-
logisch-anatomische grondslagen en aanvankelijk werd de
resectio ventriculi dan ook bedacht als middel tegen carci-
noma ventriculi.

De in haar wezen goedaardige aandoening, het ulcus
pepticum ventricuh, kan echter een zoodanig beloop heb-
ben en een zoodanige plaatselijke reactie veroorzaken —
ook thans heeft men daarmede nog te kampen — dat zij
niet van het carcinoom kan onderscheiden worden.

Daardoor kwam het dan ook, dat men in den beginne
onbewust resectio ventriculi bij ulcus pepticum uitvoerde,
lyater heeft men, omdat het doel was de pathologische
verandering uit het lichaam te verwijderen, met voorbe-
dachten rade dien weg ingeslagen. Rydygier deed dit
in November 1881 en van Kleef (Maastricht) in Januari
1882. Nu kwamen er gevallen voor, waarbij de uitbreiding
van het carcinoom een radicale exstirpatie onmogelijk
maakte. Het waren Wölfler en Nicoladoni, die in 1881
de gedachte ten uitvoer legden, in zulke gevallen, teneinde
inanitie te voorkomen, de maag te verbinden met den

dunnen darm onder de stenose. Deze operatieve behande-
ling, gastro-enterostomie, werd daarna regelmatig toege-
past. Ten eerste bij ver voortgeschreden gevallen van car-
cinoom en ten tweede bij ulcus ventriculi, om bij dit goed-
aardige lijden de groote gevaren aan de resectie verbonden,
te ontloopen. Sinds 1881 zijn deze operaties ontelbare
malen uitgevoerd en is een literatuur ontstaan, die bijkans
onbegrensd kan genoemd worden. Deze werd zoo om-
vangrijk, omdat niet alleen klinici hun ervaringen mede-
deelden, doch de ervaringen aan het ziekbed vraagstukken
deden ontstaan, die door physiologie en experimenteele
patholo^e moesten worden opgelost. Door deze proefne-
mingen is ons inzicht in het wezen van de aandoeningen
van de maag, en wel voornamelijk van het ulcus pepticum,
gewijzigd en ook de aanwijzing tot operatie en de keuze
der methode van behandehng veranderd.

Eenstemmigheid is nog niet bereikt en omtrent de be-
handeling van verwikkehngen, die zich kunnen voordoen
bij ulcus ventriculi, bestaat nog ernstig verschil van mee-
ning. Bovendien bestaat in de khniek het vraagstuk van
de verhouding van het ulcus ventriculi en het carcinoom
van de maag, met name, hoe groot de kans is, dat op den
bodem van de goedaardige aandoening een kwaadaardig
gezwel ontstaat en of deze zoo belangrijk is, dat daarmede
bij de operatieve behandeling van ulcus pepticum moet
rekening gehouden worden.

Wij hebben ons ten doel gesteld door het bestudeeren
van de ziektegeschiedenissen der patiënten, welke in de
jaren 1897 tot en met 1936 in de Heelkundige kliniek te
Utrecht operatief werden behandeld een critische beschou-
wing te leveren, op grond waarvan richthjnen voor de
therapie zullen worden aangegeven.

Door een na-onderzoek van een groot aantal patiënten
kon een oordeel worden gevormd over de doelmatigheid
van gastro-enterostomie en resectie bij ulcus, terwijl ge-
gevens werden verkregen betreffende de prognose na
resectio bij carcinoma.

Er bestaat geen orgaan in het menschelijk lichaam waar-
over een uitgebreider medische literatuur ontstaan is dan
de maag. Het is practisch niet meer mogelijk alle pubH-
caties, die verschenen zijn over de aandoeningen van de
maag en hare behandeling, bijeen te zoeken, en dus nog
minder om den inhoud van deze geschriften te kennen.

Het is dan ook niet onze bedoeling om een volledig over-
zicht van de geschiedenis of de literatuur van ons onder-
werp te geven. Slechts willen wij enkele belangrijke gege-
vens en data vermelden.

In 1586 schijnt Marcellus Donatus ^ de eerste be-
schrijving van een ulcus ventriculi, dat dicht bij de
pylorus gelegen was, gegeven te hebben.

In 1670 overleed Henriëtte, hertogin van Orleans, tenge-
volge van een doorbraak van een maagzweer. Deze plot-
selinge dood veroorzaakte diplomatieke verwikkelingen,
daar aan vergiftiging werd gedacht. De obductie bewees
dat een algemeene peritonitis de doodsoorzaak was.

Matthew Baillie ^ geeft in 1793 de eerste uiteenzetting
over de pathologische anatomie en de klinische verschijn-
selen van het ulcus ventriculi. Ook gevallen van ulcus
duodeni zijn reeds in de i8e eeuw beschreven (Muralto
1688, George Baker 1772).

Abercrombie ® gaf in 1828 een beschrijving der klini-
sche verschijnselen van het ulcus duodeni, die echter
weinig bekendheid schijnt te hebben verkregen, daar eerst
in het begin van de 20e eeuw door Moynihan het ulcus

duodeni algemeen bekend werd. Merkwaardig is, dat in
de 19e eeuw verschillende gevallen van ulcus duodeni bij
obducties van personen, die tengevolge van verbranding
overleden waren, zijn gevonden. In de 20e eeuw heeft men
dit samengaan nagenoeg niet meer aangetroffen, al wordt
verbranding als oorzaak van het ontstaan van ulcus duo-
deni nog in vele leerboeken genoemd. Ons lijkt het waar-
schijnlijker dat deze ulcera duodeni toevallige vondsten
waren, daar wij thans weten hoe veelvuldig het ulcus in
den twaalfvingerigen darm voorkomt.

Cruveilhier^ heeft in de eerste helft van de 19e eeuw
de pathologische anatomie en de symptomatologie van het
ulcus ventriculi vastgelegd.

In het midden van de 19e eeuw doet Virchow ® een der
eerste pogingen om de oorzaak van het ontstaan van het
ulcus te verklaren. Hij geeft de z.g. mscw/fltVe theorie. Door
stoornis in de circulatie (stuwing, arteriosclerose, throm-
bose, embohe) ontstaat de mogelijkheid dat het slijmvlies
van de maag op een bepaalde plaats door het maagsap
wordt aangetast. Hauser« steunt deze theorie door
nieuwe onderzoekingen, terwijl de mogelijkheid van func-
tioneele veranderingen, die de circulatie stoornissen zouden
veroorzaken, deze theorie tot op heden kracht verleent
Door spasmus kunnen circulatie stoornissen optreden en
hiermede hebben wij tevens de brug geslagen naar een
tweede theorie over het ontstaan van ulcus, de z.g. neuro-
gene theorie.

De aanhangers van deze theorie nemen een innervatie
stoornis aan, waardoor een voortdurende contractie van
de muscularis mucosae tot anaemie kan voeren. Trouwens
kramp van den sphincter pylori kan eveneens tot stoornissen
aanleiding geven. Vooral de Utrechtsche school legt hier
den nadruk op (Talma,' van IJzeren,» Lichtenbelt.

Van deze opvatting naar de theorie van de disharmonie
van het vegetatieve zenuwstelsel doet men slechts een
kleine stap. Von Bergmannquot; (1918) is de voorvechter
van deze veronderstelhng, die kracht put uit vele andere

De overgang naar de aciditeits theorie is wederom ge-
geven. Hyperaciditeit zou bij bepaalde individuen voor-
komen en dan aanleiding kunnen zijn tot het ontstaan
van ulcus. Hurst^i ^ond bij een groote groep studenten
ongeveer 20 % hyper- of hypo-aciditeit en meent dat deze
personen later maagaandoeningen zullen krijgen.

Vele experimenteele gegevens, verkregen door opera-
ties wegens ulcus, zouden deze theorie kunnen bevestigen.
In 1898 en 1899 werd namelijk achtereenvolgens door
Berg en Braun het optreden van ulcus jejuni pep-
ticum bij gastro-enterostomie beschreven. Een experi-
menteel ulcus bij den mensch was hiermede verkregen.
Door dit ongewilde experiment is onze kennis omtrent de
physiologie van de maag buitengewoon toegenomen. Trou-
wens, zoodra operaties aan de maag uitvoerbaar waren,
is deze kennis snel uitgebreid.

Van de overige theorieën over het ontstaan van ulcus
willen wij nog noemen de gastritis theorie, die vooral de
laatste tien jaren met klem wordt verdedigd (Konjetzny-
Puhl,i^Orator de traumatische verklaring (Aschoff)quot;,
terwijl toxische invloeden eveneens van belang zouden
wezen. Van Amerikaansche zijde is nog speciaal de aan-
dacht gevestigd op een mogelijke infectieuse wijze van

Zooals uit het bovenstaande blijkt heerscht ook thans
nog allerminst eenstemmigheid over de oorzaak van het
ontstaan van het ulcus pepticum. Het is vanzelfsprekend
dat daarom ook verschil van meening bestaat over de toe
te passen behandeling, daar men er naar streeft de oorzaak
en de gevolgen van het ulcus te bestrijden.

Wij willen nu een uiteenzetting geven van de ontwikke-
ling van de chirurgische behandeling en hierbij klinische
en experimenteele gegevens vermelden, die volgens onze
meening van belang zijn om een doeltreffende operatieve
behandeling toe te kunnen passen.

Toen omstreeks 1881 met de operatieve behandeling van
het ulcus pepticum werd aangevangen, heerschte betref-
fende de aetiologie van het ulcus ventriculi algemeen de
opvatting van Virchow.

Het ulcus zou ontstaan doordat, onder invloed van stu-
wingen in het gebied van de Vena portae of in den arteri-
eelen bloedstroom, een voedingsstoornis in den wand van
de maag optrad, waardoor deze plaatselijk door het nor-
male maagsap kon worden verteerd.

Het ulcus ventriculi werd dus opgevat als een plaatse-
lijke afwijking, en op grond van deze meening was het in
de jaren 1881—1890 alleszins gemotiveerd om slechts het
ulcus uit te snijden of, indien de uitgebreidheid dat onmo-
gelijk maakte, een gedeeltelijke resectie van de maag uit
te voeren. Een ernstige bedenking tegen deze laatste
methode vormde echter het groote gevaar dat aan deze
operatie verbonden was. In verschillende gevallen van
pylorus stenose, veroorzaakt door een met schrompeling
genezen ulcus, werd reeds spoedig, evenals bij carcinoma,
gastro-enterostomie als palliatieve maatregel toegepast en
nagenoeg steeds met groot succes. Dezelfde behandeling
werd toegepast indien een nog niet genezen ulcus aanlei-
ding had gegeven tot motorische insufficientie en eveneens
in zeer veel gevallen met goed gevolg, waardoor men er
toe kwam om aan de gastro-enterostomie een curatieve
werking op het ulcus toe te kennen. Omstreeks 1890 wer-
den zoowel de resectie als de gastro-enterostomie bij de
behandeling van het ulcus toegepast. In dezen tijd ont-
wikkelde zich langzamerhand een andere voorstelling om-
trent de aetiologie.

Het was Talma, die aan het ziekbed van lijders aan
maagzweer vaststelde, dat zoowel stoornissen in de secretie
als in de motiliteit van de maag bestonden. Kramp van
de maag, hypersecretie en hyperaciditeit waren de factoren,
die te zamen voor het ontstaan van het ulcus verantwoor-
delijk werden gesteld. Tusschen deze factoren bestond,
volgens zijn voorstelling, een oorzakelijk verband, zoodat

als het ware een circulus vitiosus tot stand kwam. Hyper-
aciditeit zou voeren tot kramp van de portio pylorica;
hierdoor werd de ontlediging van de maag vertraagd en
steeg de schadelijke werking van het maagzuur, dat met
alleen langer dan onder normale omstandigheden, doch
ook in grootere sterkte aanwezig was en op den wand van
de maag die hier en daar door den kramptoestand mmder
goed met bloed doorstroomd werd, kon inwerken.

Men begreep nu, waarom de gastro-enterostomie cura-
tief kon werken: door de drainage van de maag werd de
circulus vitiosus doorbroken.

Bij ulcus pylori komt vaak door litteekenvorming moto-
rische insufïicientie tot stand. Deze insufficiënte kan echter
ook optreden, indien bij het ontbreken van een organische
stenose, kramp van de portio pylorica tot verlangzaming
der ontlediging aanleiding geeft. Op grond hiervan advi-
seerden omstreeks 1895 Talma 1«, Lücke en Doyen quot; ook
gastroenterostomie aan te leggen bij „openquot; pylorus.

De uitkomsten, die in het begin van deze eeuw werden
verkregen met gastro-enterostomie, waren over het alge-
meen zeer gunstig. In 1905 en 1906 beschouwde men dan
ook op het Congres van de „Société internationale de
Chirurgiequot; en op het Congres der „Deutsche Gesellschaft
für Chirurgiequot;, op grond van de waarnemingen die men
in de voorafgaande jaren deed, de gastro-enterostomie als
doeltreffende en ook causale behandehng bij ulcus ventri-
culi.

Intusschen was het inzicht in de motorische en secreto-
rische functie van de maag verruimd en kon men zich
een redelijke voorstelhng vormen van de door gastro-
enterostomie geschapen omstandigheden, die de genezing
van het ulcus konden bewerken.

Door middel van gastro-enterostomie werd in de eerste
plaats de duur van het verblijf van de spijsbrij in de maag
bekort terwijl bovendien het binnentreden van gal en
pancreassap in de maag bevorderd werd en voortdurend
kon plaats hebben. Pawlow^» en zijn leerlingen bestu-

deerden de secretie van de maag en Boldyreff^^ vond,
dat vooral na het nuttigen van vetten, doch ook onder
andere omstandigheden, darmsap uit het duodenum naar
de maag terugvloeide. Von Mering ^^ had reeds vroeger
vastgesteld, dat bij zuren inhoud van het antrum pylori-
cum de kringspier verslapt en dat bij zuren inhoud van
het duodenum sluiting van den pylorus optreedt, hetgeen
later door Cannon ^^ en Marbaix^* werd bevestigd.

Bij gastro-enterostomie was men nu niet meer van de
functie van den pylorus afhankelijk. Men wist, dat bij
ulcus ventriculi de zuurgraad in de maag hoog was en
schreef hieraan een beteekenis toe voor het ontstaan van
het ulcus. De neutralisatie van den maaginhoud door het
gemakkelijk en bij voortduring toevloeien van duodenaal
sap zou het ulcus doen genezen. Men had een inwendige
apotheek in gang gezet en vertrouwde op haar.

Nu blijkt uit de literatuur dat na het jaar 1906 bij velen
de neiging ontstond om patiënten, die vroeger door middel
van gastro-enterostomie waren behandeld, opnieuw te
onderzoeken. Men ging hier toe over, omdat herhaaldelijk
het gewenschte en verwachte resultaat van de behande-
ling te wenschen overliet. Aanvankelijk waren de patiënten
van hun klachten bevrijd, doch na verloop van tijd ont-
stonden de vroegere bezwaren opnieuw of traden nieuwe
klachten op. Bij dit herhaalde onderzoek kwamen de
teleurstellingen en verrassingen. In den eersten plaats
bleek, dat de ontlediging van de maag door de nieuwe
opening niet verliep, zooals men verwacht had. In som-
mige gevallen was die ontlediging vertraagd, wat verklaard
werd door den plaats waar de anastomose was aangelegd.
Hoe verder de verbinding tusschen maag en darm van den
pylorus verwijderd lag, hoe slechter de functie was.

Bovendien bleek het onjuist, dat de inhoud van de maag
steeds, hetgeen men zou kunnen noemen, den weg van den
kleinsten weerstand volgde. In gevallen, waarbij geen
organische stenose van den pylorus bestond, en ook in die
waar een zekere mate van stenose aanwezig was, ging,

niettegenstaande de gastro-enterostomie een grooter of
kleiner deel van de ingesta toch door den pylorus naar het
duodenum (Schoemaker). ^^

Zij, die meenden, dat de mechanische laesies, die door
de bewegende spijsbrij aan het ulcus werden toegebracht,
het ulcus zouden onderhouden, werden daardoor er toe
gebracht, de uitschakehng van den pylorus, die Von
Eiseisberg 26 in 1894 had aanbevolen, weder op te vatteri.

Ook bleek bij onderzoek van vroeger geopereerde pati-
ënten, dat over het algemeen bij ulcus curvatura minoris
van gastro-enterostomie weinig baat kon worden verwacht.
Wehswaar verminderden de subjectieve klachten, doch
niet zelden kon men uit de klinische verschijnselen (bloeding
uit de zweer) vaststellen, dat het ulcus was blijven bestaan.
Op grond van deze uitkomsten ontstond bij het ulcus aan
de kleine curvatuur een neiging tot resectio ventriculi.

Clairmont^' en spoedig daarna anderen meenden, dat
in zulke gevallen de resectie van het middengedeelte van
de maag de juiste methode was, terwijl Payr^« en ook
Riedel voor de resectio media pleitten, met het oog
op de mogelijkheid dat op den bodem van het ulcus
pepticum zich een carcinoom zou ontwikkelen. Ongeveer
in den zelfden tijd, dus in het eerste decennium van de
20e eeuw, hield de experimenteele pathologie zich bezig
met de studie van het ontstaan van het ulcus ventricuh.
Men trachtte het ulcus te doen ontstaan door op verschil-
lende wijze, al naar de primaire voorstelling die men had,
omstandigheden te scheppen, die tot ulceratie aanleiding
zouden kunnen geven.

Opvallend is dat vele onderzoekers pathologische ver-
anderingen in den wand van de maag of defecten van de
mucosa als ulcera in den waren zin van het woord be-
schouwden, en daardoor tot verkeerden slotsom kwamen.
Zoo verging het Engelhardt en Neck, die bloedingen
in de mucosa van het antrum pyloricum na het onderbin-
den van bloedvaten in het omentum en de mesenteria
als voorstadia van het ulcus pepticum beschouwden.

Talma' en van IJzeren® (1901) en later Lichten-
belt® (1912) gingen een anderen weg en wijzigden de
motiliteit van de maag door middel van het doorsnijden
en prikkelen van de Nn. vagi, om zoodoende de tonus van
de musculatuur te verhoogen en de doorbloeding van den
maagwand te wijzigen.

De eerste, wien het gelukte een echt ulcus ventriculi te
doen ontstaan dat voortschreed en tot spontane perforatie
van de muscularis en serosa aanleiding gaf, was Kehrer
(1913). Hij leidde gal en pancrea.ssap in een ver van de
maag verwijderd gelegen gedeelte van den dunnen of dik-
ken darm en sloot hierdoor de werking van gal en pancreas-
sap uit, welke gedurende de digestie in de maag loopt en
daar de aciditeit van den inhoud verlaagt.

Door deze proefnemingen, meer dan door die van vorige
onderzoekers, is duidelijk geworden, dat het ulcus ventri-
culi terecht beschouwd wordt als een ulcus pepticum en
dat de mate van aciditeit van het maagsap en de tijd,
gedurende welken dit met den maagwand in aanraking
blijft, de twee belangrijkste factoren moeten zijn. Deze
opvatting wordt gesteund door het feit, dat de verwikke-
ling van gastro-enterostomie, die door Berg^^ en later
door Braunquot; omstreeks 1899 werd waargenomen, het
ulcus jejuni pepticum slechts tot stand komt indien zure
maaginhoud op het slijmvlies van den dunnen darm kan
inwerken. Exalto heeft dit klinisch bekende feit proef-
ondervindelijk kunnen bewijzen.

Nu dient men zich te herinneren, dat Pawlow en zijn
leerlingen hebben aangetoond, dat de secretie van het
zure maagsap in twee phasen kan worden verdeeld. In
de eerste phase, de psychische, wordt reflectorisch van
het centrale zenuwstelsel uit een kortdurende initiale
afscheiding tot stand gebracht. Deze eerste phase wordt
gevolgd door de tweede phase, de chemische, die langs hor-
monalen weg wordt opgewekt en veel langer aanhoudt.
Pawlow en later vele anderen hebben aangetoond, dat
de stof, die tot deze langdurige functie van de fundus

klieren aanleiding geeft, gevormd wordt in het antrum
pyloricum en dat de secretie van de fundusklieren afhan-
kelijk is van den aard en den duur van het verblijf van het
voedsel in het antrum pyloricum.

Neemt men nu het antrum pyloricum weg, dan veran-
dert de chemische phase geheel en wordt minder maagsap
met zeer lage aciditeit afgescheiden. Door vele proefne-
mingen is dit bewezen.

Het kan dus geen verwondering wekken, dat von
Haberer ®® goede resultaten verkreeg, toen hij als normale
operatieve behandeling van het ulcus ventriculi sinds 1914
resectio antri pylorici, aanbeval. Sindsdien is het beeld
van de operatieve behandeling van het ulcus ventriculi
dan ook zoodanig gewijzigd, dat niet meer aan gastro-
enterostomie een causale curatieve invloed werd toege-
kend, doch dat er een neiging ontstond de resectie van het
antrum pyloricum als eenig doeltreffende methode te
beschouwen.

Terwijl oorspronkelijk bij het ulcus duodeni nog gerui-
men tijd op klassieke wijze gastro-enterostomie werd toege-
past, is toch op voorbeeld van Finsterer®^ sinds 1918
gastrectomie ook bij het ulcus van dit gedeelte van het
spijsverteringskanaal herhaaldelijk uitgevoerd. Nukomen
er gevallen voor waar de anatomische toestand van
de maag en den twaalfvingerigen darm zoodanig is,
dat door verwikkeling bij de verzwering (perforatie in
naburige organen of vergroeiingen van de maag met de
omgeving), dan wel door den zetel van het ulcus (b.v. in
de nabijheid van de papilla Vateri of hoog in de fundus
ventriculi) resectie van het zieke deel van maag en duode-
num technisch niet mogelijk is. In vroeger jaren werd in
zulke gevallen gastro-enterostomie als noodoperatie toege-
past, doch in later tijd (Madlener Finsterer 1923)
werd op grond van overwegingen aan de physiologie van
de maag ontleend en op grond van de kennis der patholo-
gische physiologie van het ulcus de zoogenaamde indirecte
resectie aanbevolen. Bij deze operatie wordt het antrum

pyloricum verwijderd en beoogt men op het ulcus een
genezenden invloed uit te oefenen, doordat na resectio
antri pylorici de zuurgraad van het maagsap daalt.

Overzien wij deze gegevens van de historische ontwik-
keling der operatieve therapie van het ulcus van de maag
en het duodenum, dan blijkt dat in den beginne de radicale
behandeling steunde op pathologisch-anatomische over-
wegingen en men er naar streefde het ulcus te excideeren
of resectio ventriculi uitvoerde, waarbij het zieke gedeelte
van de maag werd verwijderd. L,ater werd aan de gastro-
enterostomie op grond, van pathologisch-physiologische
gegevens een curatieve werking toegeschreven, terwijl men
thans tot de overtuiging is gekomen, dat door verwijdering
van het antrum pyloricum een causale behandeling wordt
toegepast.

In deze theoretische beschouwing is echter niet ter sprake
gekomen hoe veelvuldig het ulcus pepticum voorkomt en
welke belangrijke neiging tot spontane genezing het ulcus
heeft. Een duidelijk beeld hebben wij ons daarvan kun-
nen vormen bij een onderzoek van de verslagen van ob-
ducties in het Pathologisch-anatomisch I^aboratorium van
wijlen Dr. E. Hammer te Amsterdam, waarbij nauwkeurig
werd gelet op ulcera of litteekens in maag en duodenum. Het
is interessant, dat deze gegevens afkomstig zijn van de
obducties, die in twee verschillende ziekenhuizen zijn ver-
richt. Van 1924 tot 1930 namelijk uit het Wilhelmina
Gasthuis te Amsterdam en van 1930 tot 1934 uit het Bin-
nen Gasthuis te Amsterdam. De bezetting van deze zieken-
huizen is nogal uiteenloopend. In het Binnen Gasthuis
vormen drie interne en twee chirurgische afdeelingen verre-
weg de grootste bezetting. In het Wilhelmina Gasthuis
daarentegen leveren de interne en de chirurgische afdee-
ling slechts een klein gedeelte van het totale aantal bedden.
Uit den aard der zaak mag dus verwacht worden, dat in
het Binnen Gasthuis meer patiënten verpleegd worden die
een ulcus hebben, daar reeds een belangrijk aantal van de
daar verpleegde patiënten juist wegens ulcus werd opge-
nomen.

Het materiaal omvat in het Wilhelmina Gasthuis 2189
secties van personen ouder dan 20 jaar, in het Binnen-
Gasthuis 981 secties van personen ouder dan 20 jaar. Zie
staat A.

Uit deze cijfers blijkt de zeer hooge frequentie waarin
een ulcus in maag en duodenum optreedt.

Daar bij de obductie in het laboratorium van wijlen Dr.
E. Hammer verricht zeer nauwkeurig op het aanwezig zijn
van een zweer of een litteeken in maag en duodenum werd
gelet, behooren deze cijfers tot de hoogste die bekend zijn.

Tevens blijkt, dat de bezetting van de ziekenhuizen op
de uitkomsten van weinig invloed is en dat dus mag worden
aangenomen dat bij vele patiënten het ulcus nooit ver-
schijnselen had gegeven en een toevallige bevinding bij de
obductie was. Als doodsoorzaak werd ulcus slechts in
20 gevallen in het W. G. gevonden en in 32 gevallen in
het B. G. De oorzaak van den dood was uitsluitend perfo-
ratie, al of niet geopereerd, en bloeding.

Om vast te stellen of inderdaad in vele gevallen het ulcus
of litteeken een toevallige bevinding bij de obductie was,
werden de ziektegeschiedenissen van de patiënten, bij welke
bij obductie een ulcus of litteeken gevonden werd, onder-
zocht op het aanwezig zijn van maagklachten. Er werd
gevonden: Zie staat B.

Hieruit volgt, dat vaak het ulcus nagenoeg geen klachten
heeft gegeven. Wel is waar zullen sommige patiënten na
jaren hun klachten, die wellicht eens bestaan hebben, ver-
geten zijn, iemand die ernstige maagklachten heeft gehad
zal deze zeker vermelden indien, zooals in Academische
klinieken gebruikelijk is, systematisch een anamnese wordt
opgenomen. Voor het W. G. moet men de cijfers als ge-
drukt beschouwen, daar de Psychiatrische kliniek hier een
ongunstige factor voor een waardevolle anamnese vormt.

In ieder geval moge uit het bovenstaande blijken in
welke groote frequentie het ulcus optreedt bij de Anister-
damsche bevolking, doch evenzeer, hoe goedaardig de
aandoening meestal verloopt.

In 1924 heeft Laméris op grond van deze groote
neiging tot spontane genezing van het ulcus pepticum, de
jejunostomie als methode van behandehng aanbevolen bij
gevallen, waar geen duidelijke verschijnselen van organi-
sche of functioneele pylorus stenose bestonden. Wel is
waar kon men door deze therapie het ulcus tot genezing
brengen, doch, in nog grooter mate dan na gastro-
enterostomie het geval was, ontstonden later recidieven of
nieuwe ulcera. Men zou dus geneigd zijn als slotsom van
deze beschouwingen het volgende standpunt in te nemen:
Indien blijkt dat een ulcus pepticum niet spontaan of niet
onder conservatieve behandeling geneest, is resectio antri
pylorici aangewezen.

Aan de hand van de uitkomsten bij onze patiënten, die
wegens een ulcus ventriculi aut duodeni operatief werden
behandeld, verkregen, hopen wij te kunnen aantoonen dat
de keuze der uit te voeren operatie niet uitsluitend op
theoretische overwegingen moet berusten.

Tusschen de moeihjkheden, die men ondervindt bij het
stellen van de aanwijzing tot operatie bij patiënten, die
lijden aan carcinoma ventricuh en bij patiënten, die in
behandehng zijn wegens een ulcus pepticum, bestaat een
groot verschil. Bij patiënten met carcinoma ventricuh kan
men zich door objectieve gegevens laten leiden. Zoodra
carcinoma ventricuh is vastgesteld, moet de patiënt ope-
ratief worden behandeld. Hieromtrent heerscht nagenoeg
geen verschil van meening, tenzij men zóó sceptisch tegen-
over de uitkomsten van de chirurgische behandehng van
het carcinoma ventricuh staat, dat men uitsluitend operatie
geboden acht indien mechanische bezwaren bestaan.

Dit standpunt achten wij echter niet te verdedigen; bij
de bespreking van de prognose van resectio bij carcinoma
ventricuh zal hierop nog nader worden ingegaan.

Ook waar het betreft de toe te passen operatie methode
heerscht eenstemmigheid. Indien, gezien de anatomische
verhoudingen, resectio ventricuh uitvoerbaar is, zal dit
de eenig juiste behandehng zijn, tenzij uitgebreide meta-
stases bestaan.

Geheel anders echter is het met de aanwijzing tot operatie
bij patiënten, bij wie een ulcus pepticum ventricuh aut
duodeni is geconstateerd. Het is onmogelijk om zich in
deze gevaUen uitsluitend door objectieve gegevens te laten
leiden. Wel is waar zijn verschiUende klinische verschijn-
selen, zooals retentie-braken, voortdurende bloeding die
tot anaemie aanleiding geeft en perforatie een absolute
aanwijzing tot operatieve behandehng, doch moeilijkheden

doen zich voor indien slechts subjectieve klachten de be-
langrijkste verschijnselen zijn. Ook indien naast deze
subjectieve bezwaren duidelijke aanwijzingen gevonden
worden dat inderdaad een ulcus pepticum de oorzaak van
de klachten is, b.v. door het Röntgenonderzoek, zijn de
moeilijkheden niet opgelost. Men kan toch bezwaarlijk
iederen patiënt, die maagklachten heeft en bij wien een ulcus
wordt aangetoond, operatief behandelen. Nog daargelaten
het risico, dat iedere operatie met zich brengt, zal in zeer
vele gevallen operatieve behandehng overbodig en dus te
verwerpen zijn.

Moeten dan uitsluitend patiënten operatief behandeld
worden bij wie een z.g. absolute aanwijzing bestaat?

Dit vraagstuk is het onderwerp van discussie, sinds
operaties aan de maag technisch mogelijk zijn geworden.
Het moge bevreemding verwekken indien men het verslag
van de uiteenzettingen van een beroemd internist en een
groot chirurg leest, die gehouden werden op het 26ste
Duitsche Chirurgen Congres in April 1897 te Berlijn.

1.nbsp;Bij bloeding. Een absolute indicatie bestaat volgens
von Leube bij voortdurende heftige bloeding, terwijl een
relatieve indicatie aanwezig is indien recidiveerende bloe-
dingen aanleiding geven tot het optreden van anaemie
en vermagering.

2.nbsp;Indien minstens twee interne kuren geen verbetering
hebben bewerkstelligd. Het bestaan van braken versterkt
de aanwijzing tot operatie.

3.nbsp;Indien uitgebreide vergroeiingen bestaan, waaronder
door von Leube verstaan wordt: Tastbare afwijkingen
van de maag uitgaande, gedekte perforatie, enz.

I. Operatie bij een z.g. gecompliceerd ulcus. Compli-
caties zijn: Zandloopermaag, stenose, vergroeiing, bloeding
en perforatie.

2.nbsp;Operatie bij het niet-gecompliceerde ulcus, indien het
leven van den patiënt gevaar loopt, dus bij zeer sterke
vermagering, bij verdenking op het bestaan van carcinoma.

Men zou geneigd zijn te meenen dat hiermede practisch
het vraagstuk opgelost was, te meer, daar nog heden ten
dage ongeveer dezelfde aanwijzingen algemeen als geldend
worden aanvaard. Inderdaad is de oplossing reeds groo-
tendeels in 1897 gegeven. Men dient echter rekening te
houden met het directe gevaar dat iedere operatie met zich
brengt en evenzeer met het aantal mislukkingen, dat aan
iedere operatie methode verbonden is. Deze factoren ma-
ken, dat nog immer ieder geval afzonderlijk beschouwd
moet worden en dat de meeningen over de toe te passen
behandeling dus uiteen kunnen loopen.

Indien wij ons houden aan de indeeling van von Miku-
licz en het gecompliceerde ulcus scheiden van het niet-
gecompliceerde ulcus, kan worden vastgesteld, dat ook
thans nog het ulcus, dat aanleiding geeft tot perforatie,
recidiveerende bloedingen en stenose-braken, absoluut ope-
ratieve behandeling behoeft.

Over de behandeling van de profuse bloeding loopen de
meeningen nog uiteen. Een afzonderlijk hoofdstuk wordt
gewijd aan de therapie van deze ernstige verwikkeling.

Moeilijkheden bij het stellen van de aanwijzing tot ope-
ratie doen zich vooral voor bij patiënten, waar het ulcus,
zonder dat grove anatomische afwijkingen aan de maag
zijn opgetreden of complicaties zijn ontstaan, aanleiding
geeft tot voortdurende klachten.

Daar wij het ulcus als een betrekkelijk goedaardige aan-
doening kunnen beschouwen en er reeds op gewezen is dat
in zeer vele gevallen spontane genezing optreedt, spreekt
het vanzelf dat, indien geen absolute aanwijzingen tot
operatie bestaan, men slechts tot deze behandeling zal
overgaan indien langdurige interne behandeling geen baat
geeft. Niet alleen zal men, door aldus te handelen, vele
patiënten een onnoodige operatie besparen, maar tevens

worden mislukkingen voorkomen. Het is een ervaringsfeit
dat, hoe grooter afwijkingen bij de operatie gevonden wor-
den, hoe beter het resultaat is, terwijl slechte uitkomsten
worden verkregen bij patiënten, die wel subjectieve, doch
nauwelijks objectieve afwijkingen vertoonen.

Toch zal men de derde aanwijzing, die von Mikulicz
tot operatie gaf, niet kunnen schrappen, te meer niet daar
inderdaad blijkt, dat de interne behandeling vaak door
recidief na aanvankelijke verbetering gevolgd wordt.

Voûte quot; heeft in zijn proefschrift de resultaten gegeven
van de patiënten, die in de khniek van Professor Ruitinga
werden verpleegd en van de patiënten uit de pohkliniek
van Dr. B. K. Boom.

Bij een onderzoek 3—8 jaar na de behandehng bleken
16 % van de klinisch behandelde patiënten en 14.5 % van
de poliklinisch behandelde patiënten vrij van maagklachten
te zijn gebleven, terwijl respectievelijk 30 % en 7.4 % ope-
ratief waren behandeld.

Voûte vindt deze uitkomsten in overeenstemming met
de resultaten die in de Uteratuur zijn beschreven.

Deze bevindingen schijnen in tegenspraak met de patho-
logisch-anatomische gegevens, die juist wijzen in de rich-
ting van het goedaardige karakter van het ulcus. De ver-
klaring meenen wij echter te moeten vinden in de om-
standigheid, dat een bepaalde groep patiënten een meer
kwaadaardig ulcus krijgt. Evenzeer als een aantal
der ulcera perforeert, heeft een ander deel neiging om
chronisch te worden (het ulcus callosum) of tot herhaalde
bloedingen aanleiding te geven. Volgens onze meening
reageeren bepaalde individuen met een typische reactie op
het ontstaan van een ulcus. De meeste menschen, bij wie
een ulcus ontstaat, zullen hiervan weinig of geen hinder
ondervinden. Het ulcus geneest spoedig en zal geen aan-
leiding geven tot langdurige interne behandehng. Anderen
reageeren wel op de interne behandehng doch blijken
neiging» te vertoonen om óf een nieuw ulcus te doen ont-
staan óf een chronisch ulcus tot ontwikkehng te brengen.

Deze patiënten zullen niettegenstaande herhaalde interne
kuren klachten blijven houden. Bij hen kan operatie van
veel nut zijn en moet de blijvend gestoorde physiologie
van de maag gewijzigd worden. Het zal de taak van den
internist en van den chirurg moeten zijn om te zamen zich
meer hcht te verschaffen over de individueele reactie op
het aanwezig zijn van een ulcus. Ongetwijfeld zal dan
onze therapie daarvan de gunstige gevolgen ondervinden.

Thans moge een overzicht volgen van de patiënten die
wegens ulcus in onze khniek in de jaren 1897—1937 geope-
reerd werden en waarbij in het bijzonder de aandacht zal
worden gevestigd op de symptomen die deze patiënten
vertoonden.

Van zelf sprekend waren vele patiënten vóór de operatie
één of meermalen intern behandeld.

524 patiënten of ruim 40 % waren in een ziekenhuis
één of meermalen wegens hun maagklachten verpleegd en
bij hen kan dus mislukking van de interne kuren als de
voornaamste aanwijzing tot operatie worden beschouwd.

Sinds I Januari 1921 werd uitvoerig Röntgenonderzoek
bij 302 van deze intern behandelde patiënten gedurende
de kuur verricht. Onderzocht werd in welke percentages
de uitkomsten van het Röntgenonderzoek en de operatieve
bevindingen overeenstemden.

Bij 198 patiënten (65.7 %) werden de uitkomsten van het
Röntgenonderzoek bevestigd door de bevindingen bij de
operatie.

Bij 55 patiënten (18.3 %) waren de uitkomsten van het
Röntgenonderzoek in tegenspraak met de afwijkingen die
bij de operatie werden vastgesteld. Hieronder zijn b.v.
patiënten, die een negatief resultaat bij Röntgenonderzoek
opleverden maar wegens hun ernstige klachten toch geo-
pereerd werden en dan ook afwijkingen bleken te bezitten;
weer anderen bleken bij operatie juist geen afwijkingen
te vertoonen, die het Röntgenonderzoek zou hebben doen
verwachten.

van de uitkomsten van het Röntgenonderzoek was ge-
steld, niet door de operatie bevestigd, doch werden wèl
afwijkingen gevonden aan maag of duodenum. In sommige
gevallen werd een ulcus gevonden, doch op een andere
plaats dan door het ^Röntgenonderzoek was verwacht, of
werd een carninoom vastgesteld, terwijl een ulcus op de
Röntgenfoto te zien was geweest.

Het blijkt dus dat bij 104 patiënten (34.3 %) het Rönt-
genonderzoek foutieve of zeer vage uitkomsten opleverde.
Een resultaat dat te denken geeft!

Beter worden de uitkomsten van het Röntgenonderzoek
getoetst aan de operatieve bevindingen echter, indien wij
een verdeeling maken van het materiaal van 1921—1930
en van i Januari 1930—1937.

Volkomen overeenstemming tusschen de uitkomsten
van het Röntgenonderzoek en de bevindingen bij operatie

Het Röntgenonderzoek was in tegenspraak met hetgeen
bij operatie gevonden werd:

De afwijking werd op een andere plaats gevonden of
was van anderen aard dan het Röntgenonderzoek deed
verwachten:

Uit het bovenstaande blijkt duidelijk de vooruitgang
van het Röntgenonderzoek in de laatste jaren. Toch volgt
hieruit ook, dat men nog in een belangrijk aantal gevallen
(11.6 %) negatieve uitkomsten kan verwachten.

Ongeveer 60 % van de patiënten die wegens ulcus opera-
tief werden behandeld, waren ons toegezonden door huis-

medici. Vele van deze patiënten hadden thuis een genees-
kundige behandehng ondergaan, doch wij hebben deze
patiënten niet mede gerekend als mislukkingen van de
interne therapie. Verschillende van deze patiënten waren
trouwens wegens complicaties, dus perforatie, bloeding en
stenose-braken, opgenomen.

Het spreekt van zelf dat indien spoed-operatie niet nood-
zakelijk was, in onze kliniek een onderzoek naar de secre-
torische en motorische functie van de maag werd verricht
bij de patiënten waarvan geen gegevens uit de Interne
kliniek aanwezig waren.

Een kort overzicht moge volgen van de methode, die
in onze khniek gebruikt wordt. Hierbij wordt er van uit-
gegaan, dat de patiënt zelf ons de eerste en tevens belang-
rijkste gegevens verstrekt. Een patiënt b.v., die reeds jaren
maagklachten heeft, die voornamelijk in bepaalde tijden
van het jaar optreden, om dan weer te verdwijnen, klachten
die aanvankelijk goed op een dieet reageeren doch later
hardnekkig blijven bestaan, terwijl tevens eenige uren na
den maaltijd een vol gevoel ontstaat en braken optreedt,
behoeft slechts een zichtbare maagperistaltiek te vertoonen
of clapotage te doen hooren om de indicatie tot operatie
te doen stellen.

Hoeveel onnoodige kosten en onaangenaamheden kunnen
door het verder achterwege laten van uitvoerig onderzoek
dergelijke patiënten bespaard worden. Het is dan ook
hierdoor te verklaren dat bij een aantal patiënten in onze
kliniek geen Röntgenonderzoek is verricht of onderzoek
van het maagsap is gedaan.

Indien dit van belang kan zijn voor de aanwijzing tot
operatie, wordt onderzoek van het maagsap verricht op
de volgende wijze:

's Nachts om 12 uur krijgt de patiënt een eetlepel krenten
te eten, waarna hij gedurende den nacht, indien hij dit
wenscht, gewoon mag drinken. Den volgenden morgen om
acht uur wordt de nuchtere maag leeg geheveld en zoo
noodig schoon gespoeld. In het retentie vocht wordt gelet

Op het aanwezig zijn van krenten. Indien deze aanwezig
blijken te zijn, mag met nagenoeg absolute zekerheid tot
een mechanische stoornis worden besloten.

Na het hevelen krijgt de patiënt 200 c.c. neutrale bouil-
lon, verdund tot i 1 te drinken. Na drie kwartier wordt
de maag weer geheveld. De hoeveelheid vloeistof wordt
gemeten en van deze vloeistof wordt de zuurgraad bepaald
en eventueel verder onderzoek verricht.

Door dit eenvoudige onderzoek bepalen wij het aanwezig
zijn van mechanische stoornissen en ontvangen wij een
gegeven omtrent den zuurgraad van het maagsap. Het
onderzoek op occult bloed geschiedt met de benzidine
proef in de faeces op drie achtereenvolgende dagen. De
patiënt heeft bloed- en chlorophyh-vrij diëet en moet vóór
het onderzoek eenige malen ontlasting hebben gehad.

Rest ons nog te vermelden dat het nauwkeurig opnemen
en beoordeelen van de anamnese een speciale vereischte is
en een langdurige oefening vraagt.

Het onderzoek wordt gecompleteerd door inspectie
van het abdomen, percussie, palpatie, en auscultatie,
terwijl het onderzoek per rectum nooit mag worden ver-
zuimd.

Bij het verwerken van de anamnestische gegevens kon
uit den aard der zaak slechts op bepaalde belangrijke klach-
ten worden gelet.

Bij alle patiënten werd nagegaan of klachten over pijn
aanwezig waren en of deze klachten langer of korter dan
één jaar bestonden; of braken vermeld werd en of een
bloeding, duidelijk uit de maag afkomstig, was opgetreden.
Afzonderlijk werd nog gelet op het aanwezig zijn van zoo-
genaamde „hungerpainquot;, pijn die dus optreedt eenige uren
na den laatsten maaltijd en verdwijnt door het gebruik
van eenig voedsel.

Het is ons opgevallen dat zeer veel maaglijders klagen
over obstipatie, trouwens meermalen is in de hteratuur
de aandacht hierop gevestigd. Veelal loopen de klachten
over obstipatie zelfs parahei met de typische bezwaren

door het ulcus veroorzaakt en is obstipatie niet aanwezig
in een periode waarin geen klachten van het ulcus bestaan.

Een onderzoek betreffende deze obstipatieklachten heb-
ben wij achterwege gelaten, daar ons gebleken is dat nage-
noeg alle patiënten deze klachten vermeldden. Bij de
typische ulcus trias: pijn, braken en het zuur kan gevoege-
lijk obstipatie gevoegd worden.

Het symptoom „pijnquot; werd bij 1531 patiënten duidelijk
aanwezig gevonden, in 74.6 %. Het totaal aantal is 2049.
Bij ulcus trad het op in 83%, bij carcinoma in 60%.

Bij 183 patiënten werd duidelijk het symptoom „hunger-
painquot; vermeld gevonden.

Hieruit blijkt wel, dat inderdaad „hungerpainquot; in verre-
weg het grootste aantal bij het ulcus duodeni optreedt.
Werd dit symptoom in onze reeks geconstateerd, dan
mocht men met bijna 50 % zekerheid tot een ulcus duodeni
besluiten. Toch bleek echter in nog meer dan de helft
van de gevallen „hungerpainquot; door een andere aandoening
veroorzaakt te zijn.

Het is interessant om bovenstaande getallen te vergelijken
met de percentages, die men verkrijgt door uit te rekenen
in hoeveel percent van alle gevallen van ulcus duodeni
van carcinoom enz. „hungerpainquot; bestond.

Bij 746 patiënten met carcinoma kwam „hungerpainquot;
19 maal voor in 2.5 %. van het totaal aantal gevallen.

Bij 254 patiënten met ulcus curvatura minoris kwam
„hungerpainquot; 26 maal voor = in 10.2 % van het totaal
aantal gevallen.

Bij 504 patiënten met ulcus juxta pyloricum kwam
„hungerpainquot; 45 maal voor = in 8.9 % van het totaal
aantal gevallen.

Bij 402 patiënten met ulcus duodeni kwam „hungerpainquot;
85 maal voor= in 21.2 % van het totaal aantal gevallen.

Ook hier weer een duidelijke voorkeur voor het ulcus
duodeni, doch tevens blijkt, dat slechts bij ruim één vijfde
van de patiënten, die wegens een ulcus duodeni geopereerd
werden, „hungerpainquot; vermeld werd gevonden. Het
symptoom „hungerpainquot; wijst dus met bijna 50 % zeker-
heid op een ulcus duodeni, doch is slechts in een betrek-
kelijk gering aantal gevallen aanwezig.

Een bloeding, die met aan zekerheid grenzende waar-
schijnlijkheid uit de maag afkomstig was, hetzij zich uitend
in haematemesis, hetzij in melaena, kon 458 maal vast-
gesteld worden. Echter werden meerdere bloedingen bij
denzelfden patiënt als één bloeding gerekend.

Indien deze bloedingen in een schema worden verwerkt,
waarbij uitsluitend gelet wordt op den aard en zetel van de
aandoening, blijkt het volgende:

44 maal bij patiënten, waar door de operatie geen
duidelijke afwijkingen konden worden vastge-
steld ...................= 9-7 %

Indien men dus een bloeding in de anamnese vermeld
vindt, kan niet zonder meer tot een bepaalde diagnose wor-
den besloten, al zal in de overgroote meerderheid van de ge-
vallen een niet carcinomateuze aandoening bestaan.

Interessant is het om vast te stellen of een bepaalde
zetel van het ulcus meer of minder tot een bloeding aan-

leiding geeft. Indien men bepaalt, in welk percentage
bloeding optreedt bij de drie groepen ulcera, waarin wij
ons materiaal verdeeld hebben, krijgt men de volgende
uitkomsten:

Bij 254 patiënten met een ulcus, aan de kleine curvatuur
gezeteld, kwam in 108 gevallen of 42.5 % een bloeding voor.

Bij 402 patiënten met een ulcus duodeni kwam in iio
gevallen of 27.4 % een bloeding voor.

Bij 504 patiënten met een ulcus juxta pyloricum kwam
in 129 gevallen of 25.6 % een bloeding voor.

Bij 746 patiënten, lijdende aan carcinoma ventricuh,
kwam in 66 gevallen of 8.7 % bloeding voor.

Een zeer hoog percentage werd gevonden bij patiënten,
die bij de operatie geen duidelijke afwijkingen aan maag of
twaalfvingerigen darm vertoonden, namelijk meer dan
70 %. Dit eenigszins vreemde feit wordt echter verklaard
door de omstandigheid, dat juist de bloeding bij deze pa-
tiënten de voornaamste aanwijzing tot operatie vormde.
Onder deze gevallen bevinden zich ongetwijfeld vele, die tot
de z.g. haemorrhagische gastritis moeten worden gerekend.

Bij I patiënt, die aan sarcoma bleek te lijden, zooals door
pathologisch-anatomisch onderzoek in het resectie prae-
paraat werd vastgesteld, werd bloeding waargenomen.

Uit het bovenstaande blijkt, dat indien men de gevallen,
waar geen duidelijke afwijkingen werden gevonden buiten
beschouwing laat, een groote bloeding in verreweg het
grootste percentage bij het ulcus curvatura minoris gevon-
den wordt, n.1. in 42.5%, terwijl bij het ulcus duodeni en
juxta pyloricum de kans hierop aanzienlijk geringer is,
27.4 % en 25.6 %.

Anatomisch is dit gemakkelijk verklaarbaar. De krach-
tige A. coronaria ventriculi toch verloopt dicht onder den
bodem van de zweer, die aan de kleine bocht van de maag
is gezeteld. Bij dieper invreten van de zweer kan, indien de
thrombusvorming te gering is, of in verhouding tot de snel-
heid, waarmee de zweer zich uitbreidt, te langzaam ge-
schiedt, een groote bloeding ontstaan.

Toch meenen vele klinici, dat juist de zweer van den
twaalfvingerigen darm een groote neiging tot bloedmg ver-
toont. Ongetwijfeld zal de bloeding, die door een dergelijke
zweer veroorzaakt wordt, meer gezien worden, daar deze
zweer, en trouwens ook die op of dichtbij denpylorusgele-
gen, veel vaker voorkomt. Uit onze statistiek blijkt echter
dat in feite de zweer aan de kleine bocht van de maag het
meeste gevaar voor bloeding oplevert.

Ten slotte werd onderzocht, hoe lang de klachten, die tot
operatie aanleiding gaven, bestonden. Wij hebben dit af-
zonderlijk voor onze carcinoom- en ulcuspatiënten vastge-
steld.

531 of 72.1 % klachten vóór de operatie korter dan i jaar.
205 of 27.9 % „ „ „nbsp;langer „ „ „

Van 1263 patiënten met ulcus hadden:
260 of 20.6 % klachten vóór de operatie korter dan i jaar.
1003 of 79.4 % „ .. quot; quot; langer „ „ „

Een opmerkelijk verschil wordt dus gevonden tusschen
de beide aandoeningen. Duidelijk blijkt dat de lijders aan
ulcus eerst na langdurig bestaan van hun klachten geope-
reerd worden, te meer indien men bedenkt dat onder de
20.6 %, die korter dan i jaar klachten hadden, verschiUende
gevallen van perforatie vallen, waarbij vaak de doorbraak
plaats vindt na klachten van slechts enkele dagen.

Heeft het oude schema van aanwijzing tot operatie vol-
daan? Zooals reeds eerder betoogd is, zal dit nooit geheel
het geval zijn zoolang mislukkingen na operatieve behan-
deling optreden. Het moge uit het bovenstaande echter
duidelijk geworden zijn, dat dit schema ons een welkome
steun biedt en ons tevens behoedt tegen vele overbodige

Een bewijs voor de waarde van het schema kan wordeii
geput uit het aantal operaties, dat verricht werd, terwijl

geen afwijkingen aan de maag konden worden vastgesteld.
Een absoluut bewijs kunnen deze getallen niet leveren,
daar afwijkingen, aan de maag kunnen voorkomen zonder
dat deze bij uitwendige bezichtiging en palpatie van de
maag en het duodenum gevonden kunnen worden. Men
denke aan gastritis.

Op 2049 operaties wegens maagklachten werd 15 maal
laparotomie verricht, zonder dat aan de maag of het duo-
denum afwijkingen werden gevonden, terwijl ook de be-
staande klachten het niet wenschelijk maakten een opera-
tie aan de maag te verrichten. De zuivere negatieve lapa-
rotomia probatoria kwam dus slechts in 0.73 % voor.

In 36 gevallen of 1.6 % werden bij de operatie geen duide-
lijke afwijkingen gevonden, doch werd toch een gastro-
enterostomie of jejunostomie aangelegd, bij verschillende
van deze patiënten op speciaal verzoek van den internist,
daar ernstige stoornissen tot de operatie aanleiding gaven
zooals bloeding en langdurige klachten, niettegenstaande
interne behandeling.

Wij meenen dat deze gevallen niet als zuiver negatieve
uitkomsten mogen worden aangemerkt, doch dat de aan-
doening van de maag door uitwendige inspectie alléén niet
kon worden vastgesteld.

In ieder geval blijkt uit het bovenstaande, dat aan de
hand van de anamnestische gegevens en een eenvoudig
maagonderzoek met het schema van aanwijzing tot opera-
tie, zooals dat gegeven werd door von lyeube en von
Mikulicz, onnoodige operatie zooveel mogelijk wordt ver-
meden.

Ter bewerking werden genomen de gegevens betreffende
alle patiënten, die wegens een maagaandoening geopereerd
werden in de Utrechtsche Heelkundige Universiteitskliniek
gedurende het tijdvak i Januari 1897—31 December 1936.

Het bhjkt, dat het aantal operaties, jaarlijks uitgevoerd,
gestadig toeneemt. Ongetwijfeld berust dit voor een groot
gedeelte op het feit, dat in dit veertigjarige tijdvak onze
kennis betreffende aandoeningen van de maag toegenomen
is en speciaal onze kennis omtrent de operatieve behande-
ling van deze aandoeningen, maar toch dringt zich de vraag
op, neemt vooral de „zweerziektequot; van maag en twaalfvinge-
rigen darm niet in frequentie toe. Een vraag, die o. a. door
Hammer« positief beantwoord werd, althans voor de
niannen.

Een enkel woord over de methode van bewerking van
ons materiaal. Van alle patiënten bestonden mtvoerige ge-
gevens in de ziektegeschiedenissen; de moeilijkheid was ech-
ter om deze gegevens op een overzichtelijke manier te rang-
schikken. De volgende methode werd gebruikt. Na het
doorlezen van de ziektegeschiedenis werd een uittreksel ge-
niaakt van de belangrijke feiten. Deze uittreksels werden
nu weer geboekt op een kaartsysteem, waarop de voornaam-
ste vragen in cijfers voorkwamen. Iedere kaart werd af-
zonderlijk genummerd, zoodat uitvoerige gegevens gemak-
kelijk in het uittreksel, dat van hetzelfde nummer voorzien
was, konden worden opgezocht. Op deze wijze was het

Gedurende veertig jaar, gerekend vanaf i Januari 1897,
werden 2049 maagoperaties verricht, waarvan:
Bij mannen 1586= 77.4 %.
Bij vrouwen 463= 22.6 %.

Om de toename van het aantal operaties duidelijk te ma-
ken volgt hier de verdeeling over decennia:

Hierboven wordt steeds geschreven „operatiesquot;quot;, men kan
dit woord niet zonder meer door „patiëntenquot; vervangen,
daar minder patiënten behandeld zijn, dan er operaties
zijn verricht. In een aantal gevallen werd een bepaalde
patiënt meer dan éénmaal operatief voor een maagaandoe-
ning in onze khniek behandeld. In hoofdstuk V zullen deze
gevallen worden besproken.

o—20 jaar
21—30 jaar
31—40 jaar
41—50 jaar
51—60 jaar
61 jaar en ouder

Wegens carcinoom werden 746 operaties verricht, terwijl
1303 keer operatief werd ingegrepen wegens aandoenin-
gen van de maag anders dan carcinoma. Bijzondere aan-
doeningen van de maag, die hieronder vallen, zooals papil-
lomata, neurofibromatosis, gastritis zullen nog afzonderlijk

Worden besproken. Hieruit volgt vanzelf, dat bij de 1303
gevallen van niet carcinomateuzen aard geen indeeling naar
de zetel van het ulcus kan worden gemaakt, die alle geval-
len omvat.

De zetel van het ulcus kon bij 1160 patiënten duidelijk
Worden vastgesteld. Enkele ulcera konden niet in de in-
deeling worden verwerkt wegens hun uitzonderlijken zetel,
b-v. midden aan de groote curvatuur. Als vaststaand mag
wel worden aangenomen, dat het bij uitwendige bezichti-
ging van maag en twaalfvingerigen darm in verschillende
gevallen niet mogelijk zal zijn een scherp onderscheid te
maken tusschen een zweer op den pylorus of in den bulbus
duodeni. Zelfs de Vena pylorica laat ons hier, zooals pa-
thologisch-anatomische onderzoekingen hebben aangetoond,
in den steek. Ook de palpeer ende vinger geeft geen aan-
wijzingen betreffende localisatie van de zweer, die zich öp
of vlak bij den pylorus bevindt. Men zou dus bezwaar kun-
iien maken tegen een indeeling, die slechts op visueele of
tactiele indrukken bij gesloten maag berust. Toch komt
het ons voor dat dit een te benepen houding is. Wel dege-
lijk kan in vele gevallen vastgesteld worden, dat een zweer
zich duidelijk in den twaalfvingerigen darm of vlak vóór
^en pylorus in van de maag bevindt, zonder dat men ge-
legenheid heeft gehad het pathologisch-anatomisch bewijs
te verkrijgen. Men zij echter eenigszins voorzichtig in zijn
conclusies betreffende het voorkomen van ulcus duodeni en
Ulcus juxta-pyloricum uit chirurgische statistieken.

Wij hebben de verdeehng in ulcus duodeni en ulcus jux-
ta-pyloricum gehandhaafd, doch rekenden in gevallen die
twijfelachtig waren het ulcus tot de groep juxta-pyloricum.
Het ulcus duodeni zal dus vrij zeker tekort gedaan worden,
daar toch ook bekend is dat juist vele chirurgische ulcera
juxta-pylorici pathologisch-anatomisch in het duodenum
blijken te zijn gelegen.

In ons materiaal was de zetelverdeeling van de ulcera:
Duodenumnbsp;402 = 34.7 %

Onder curvatura minoris werden die ulcera gerekend, die
op minstens 4 c.m. afstand van den pylorus waren gelegen.

Indien men zeer sceptisch tegenover het ulcus juxta-
pyloricum zou staan en deze ulcera allen tot het duodenum
behoorend zou opvatten, zou ons materiaal een verdeeling
geven van maag-duodenum = 1:3%, een getal dat nog niet
komt tot de zeer hooge getallen voor het optreden van het
ulcus duodeni, die internisten, b.v. Miller, Pendergrass,
Andrews en Albrecht geven.

Meer waarschijnlijk is, dat inderdaad beide soorten ulce-
ra, in maag en duodenum, ongeveer evenveel gezien worden,
althans voor ons materiaal komen wij tot deze conclusie.

Interessant is het om deze getallen te vergelijken met
die, door pathologisch-anatomisch onderzoek verkregen. De
obducties in het Pathologisch-Anatomisch laboratorium
van het Binnen-Gasthuis te Amsterdam, Directeur wijlen
Dr. E. Hammer, verricht in de jaren 1930 tot en met 1936,
leverden de volgende uitkomsten op.

Bij 414 obducties werden zweren of litteekens in maag of
twaahvingerigen darm gevonden.

Deze uitkomsten laten dus nog een, zij het gering, over-
wicht van de zweer in de maag op die in den twaalfvinge-
rigen darm zien.

In de operatiestatistiek worden een veel grooter aantal
duodenum en pylorus ulcera gevonden dan ulcera curvatura
minoris, doch hierbij zal de mechanische stoornis, door
pylorus-stenose bij ulcera duodeni en juxta-pylorici ver-
oorzaakt, ongetwijfeld een belangrijke rol gespeeld hebben.

Tenslotte komen wij tot de gevolgtrekking dat zoowel het
operatie- als het obductie-materiaal er op wijzen, dat de
„zweerziektequot; ongeveer even vaak voorkomt in den
twaalfvingerigen darm als in de maag.

rende de operatie een ulcus duodeni gediagnosticeerd werd.
Reeds in 1899 echter, werd bij obductie een geperforeerd
ulcus duodeni gevonden. Het betrof hier een rnan van 22
jaar, die geopereerd werd wegens algemeene peritonitis. Bij
laparotomie in de rechter onderbuik werd geen oorzaak ge-
vonden, daarna werd in de mediaanlijn de bovenbuik ge-
opend, doch een perforatie werd niet gezien. Een dag na
de operatie overleed patiënt.

Perforaties van ulcera werden 180 maal waargenomen;
hieronder waren uitsluitend perforaties in de vrije buikholte
begrepen. Deze zullen afzonderlijk worden geanalyseerd. _
In 148 gevallen bleek het bij de operaties, waar een carci-
noom werd gevonden mogelijk om een radicale operatie (re-
sectie) uit te voeren, dus in ruim 19.8 %. Bij de overige
patiënten met carcinoma ventricuh (598) was radicale
therapie, meestal om technische redenen, in sommige ge-
vallen wegens slechten algemeenen toestand, niet meer uit
te voeren.

Afzonderlijk voor decennia berekend bleek technisch een
resectie wegens carcinoma ventricuh uitvoerbaar:

1897 — 1907 op 58 operaties 3 maal = 5.3%
1907 — igi7 op 190 operaties 7 maal= 3.7 %
1917 — 1927 op 204 operaties 49 maal = 24 %
1927 — 1937 op 292 operaties 89 maal= 30.5 %.

Bezien wij de getallen van de operaties wegens carcinoom
en andere aandoeningen van de maag afzonderlijk in decen-
iiia, dan blijkt het volgende:

1897—1907 Carcinoom operaties 58 = 44.6 % v. totaal
1907—igi7 Carcinoom operaties 190= 37.3 % v. totaal
1917—1927 Carcinoom operaties 204= 35.2 % v. totaal
1927—1937 Carcinoom operaties 292= 35.2 % v. totaal.

Nadat dus in de eerste twee decennia van onze reeks de
operaties van niet-carcinomateuze aandoeningen, dus voor-
namelijk voor „zweerziektequot;, percentsgewijs een duidelijke
toename vertoonden, blijft in de laatste twee decennia de

verhouding carcinoom-ulcus dezelfde, een feit, dat zou kun-
nen pleiten tegeneen toename van de „zweerziektequot; alleen,
doch ook zou kunnen berusten op een toename van de fre-
quentie, die dan in gelijke mate zou bestaan bij het carci-
noom en bij het ulcus. Chirurgisch materiaal zal op deze
vraag echter nooit een afdoend antwoord kunnen leveren,
daar steeds een speciale geselecteerde groep maaglijders
wordt gezien. Het bewijs blijft ook hier, gelijk bij zooveel
andere vraagstukken, aan de pathologische-anatomie.

Wat de leeftijdsverdeeling betreft, verschillen de groepen
pylorus en corpus weinig. Opmerkelijk is echter, dat bij
het carcinoma cardiae een geleidelijke stijging in de opvol-
gende leeftijdsgroepen blijft bestaan, terwijl gevallen op
jeugdigen leeftijd niet gezien werden.

De groep van het totale carcinoom bevat die patiënten,
waarbij practisch de geheele maag door het gezwelweefsel
werd ingenomen; de meeste gevallen van hnitis plastica
behooren ook in deze groep.

Wordt de leeftijdsverdeeling van het carcinoom vergele-
ken met die van het ulcus, dan kan men de volgende grafiek

Leef tij dsverdeeUng Ca en Ulcus:
Ulcus o—20 jaar 44= 3.4 % v. ulcus totaal
21—30 jaar 279= 21.6 %
31—40 jaar 313 = 24.3 %
41—50 jaar 317 = 24.6 %
51—60 jaar 221 = 17.2 %
61 jaar en ouder 112 = 8.9 %

„Leeftij dsverdeeling van patiëuten met carcinoma en Ulcus-quot;
Abcsis = leeftijd Ordinaat = Percentage van behandelde
patiëuten. — . — . — = Carcinoom - = ulcus.

Carcinoom o—20 jaar
21—30 jaar
31—40 jaar
41—50 jaar
51—60 jaar
61 jaar en ouder

Hieruit blijkt dus, dat bij ulcus verreweg het grootste
gedeelte van de patiënten op vrij jeugdigen leeftijd werden
behandeld. 70.5 % tusschen 21 en 50 jaar.

In de leeftijdsgroep 41—50 jaar was het percentage in
beide groepen nagenoeg even groot. De top van de carci-
noom-operaties komt echter eerst met de leeftijdsgroep
51—60 jaar en het percentage blijft ook in de oudste groep
nog bijna even hoog.

Uit deze gegevens blijkt wel, dat de „zweerziektequot; over
het algemeen reeds op jeugdigen leeftijd de eerste verschijn-
selen geeft, te meer indien men bedenkt, dat in de meeste
gevallen jarenlange klachten aan de operatie vooraf gingen.
Het carcinoom komt op later leeftijd voor, doch, zooals uit
bovenstaande cijfers blijkt, minder op hoogen leeftijd, dan
op middelbaren leeftijd, wat een verklaring zou kunnen vin-
den in de bezetting van de leeftijdsgroepen van de bevol-
king.

duidelijke anatomische afwijkingen aan de maag of twaalf-
vingerigen darm gevonden. Toch werd een gastro-entero-
stomie of jejunostomie aangelegd, verschillende malen op
nadrukkelijk verzoek van den internist, die bij de operatie
aanwezig was, daar de patiënten zeer heftige klachten
hadden.

19 patiënten vertoonden als eenige duidelijke afwijking
hij de operatie een hypertrophia pylori.

Zes maal werd een gastro-enterostomie aangelegd wegens
een laesie, die buiten de maag gelegen was, doch door druk
op den pylorus mechanische bezwaren had gegeven. Vier
carcinomen van de galblaas en twee tumoren van het caput
Pancreatis gaven aanleiding tot deze behandeling .

Bij twee patienten moest een gastro-enterostomie worden
aangelegd wegens een stenose in de maag, die ontstaan was
door drinken van chemicaliën, die door etsing vernauwing
Van de maag hadden doen ontstaan.

In 1904 werd een gastro-enterostomia retrocolica posterior aan-
gelegd bij een 43-jarigen man, die 11 weken tevoren vitriool had
gedronken. In aansluiting hieraan had de man slikstoornissen en
niaagklachten gekregen. Bij operatie werd een stenose in de maag
gevonden. Tevens was de oesophagus vernauwd, zoodat sondage
werd toegepast.

In 1918 werd bij een vrouw van 32 jaar een gastro-enterostomia
retrocolica posterior aangelegd, daar gevonden werd, dat 5 cm
waal van den pylorus een nagenoeg impermeabele strictuur bestond.
Op de serosa waren vele kleine litteekens zichtbaar. Deze vrouw
nad drie maanden te voren zoutzuur gedronken. Aanvankelijk had
een maagbloeding gekregen, die onder conservatieve therapie
genas, doch na eenigen tijd kreeg zij last van braken, dat steeds
in hevigheid toenam.

Slechts zij hier vermeld, dat drie maal een papilloma werd
gevonden in de maag, eveneens drie maal sarcoma van de
^aag en in één geval een pylorus stenose, die veroorzaakt
Werd door een neurofibroma bij een man van 44 jaar, die
aan de ziekte van Recklinghausen leed.

zweer in maag en twaalfvinprigen darm gevonden, een be-
trekkelijk klein aantal, indien men ten minste vergelijkin-
gen treft met pathologisch-anatomisch materiaal; doch nog
aanzienlijk, wanneer men bedenkt, hoe moeilijk vaak een
ulcus bij uitwendige bezichtiging en palpatie is te vinden en
zeker indien de aandacht reeds op een zichtbaar ulcus bij
de operatie is geconcentreerd. Toch zal men steeds op het
aanwezig zijn van méér dan één zweer bedacht moeten zijn
en bij aandachtig zoeken zullen deze ook vaker worden
gevonden. In ongeveer 2 % van operaties wegens „zweer-
ziektequot; in onze statistiek is het aanwezig zijn van meer-
dere zweren vastgesteld.

Ook bij dit vraagstuk is het belangrijk om vergelijkingen
met de pathologische-anatomie te trekken.

In het Pathologisch Anatomisch lyaboratorium van het
Binnen-Gasthuis werd bij alle obducties uiterst nauwkeurig
op het aanwezig zijn van zweren of litteekens in maag en
twaalfvingerigen darm gelet.

Bij 414 obducties, verricht in de jaren 1930 tot en met
1936, waar een zweer of litteeken werd gevonden (zie blz.
32), kwamen in 34.5 % meer dan één litteeken of zweer bij
het zelfde individu voor, dus wel in een zeer groot aantal
gevallen. Een feit, dat nog eens te meer wijst op het be-
staan van een zweer „ziektequot;.

Zeer vele van onze operatiepatiënten zullen dus, zonder
dat dat bij de operatie kan worden vastgesteld, een klein
ulcus of een litteeken naast de zichtbare afwijking met zich
dragen. Tevens een aanwijzing om bij zeer duidelijke klini-
sche verschijnselen van ulcus, b.v. bloeding, indien bij de
operatie geen afwijkingen worden gevonden, toch een radi-
cale therapie in te stellen, daar vermoedelijk een laesie van
de maag bestaat, zonder dat deze bij visueel en tactiel onder-
zoek kan worden vastgesteld.

De ziektegeschiedenissen van eenige patiënten met en-
kele zeldzaam optredende afwijkingen van de maag volgen
hieronder:

Man. 44 jaar. Wordt in Augustus 1932 opgenomen, daar hij sinds
'irie jaar klachten heeft over braken eenigen tijd na het eten. Hij
heeft geen pijn, klaagt over het zuur en over obstipatie. Het braken
IS de laatste tijd toegenomen, zoodanig, dat hij slechts weinig voed-
sel binnen hield en dan ook sterk vermagerd is.

Op 14-jarigen leeftijd heeft hij een hersenziekte doorgemaakt,
waarna hij slecht is blijven zien. Zoolang hij zich herinneren kan
heeft hij over zijn geheele lichaam multipele weeke, gedeeltelijk
vleeschkleurige gedeeltelijk paars-roode knobbels van de huid, die
breed op de onderlaag zitten en niet pijnlijk zijn bij druk. De grootte
van deze knobbels wisselt van speldeknop tot duivenei. Tevens be-
staan bruinvlekkige pigmentophoopingen in de huid en blauw-rose,
niet verheven vlekken.

Iti den pylorus bevindt zich een okkernoot groote tumor, die vast
en hobbelig aanvoelt. Op de serosa zijn enkele witte knobbeltjes
te zien. De voorzijde van de tumor is litteekenachtig ingetrokken,
terwijl tal van adhaesies met de lever bestaan. In het omentum
öiinus en majus geen gezwollen klieren. Lever vrij. Cavum Douglasi
geen bijzonderheden. Aan de serosa van het jejunum vlak bij de
plica duodeno-jejunaHs zijn enkele vaste knobbels te voelen. Eén
van deze knobbels wordt geëxstirpeerd voor pathologisch-anato-
misch onderzoek.

l^e diagnose is macroscopisch, carcinoma of neurofibromatosis.
9p typische wijze wordt een gastro-enterostomia retrocoUca poste-
rior aangelegd.

24 Augustus verlaat patiënt zonder klachten de kliniek.
Het pathologisch-anatomisch onderzoek stelde typisch neu-
lo-fibromateus weefsel vast.

In December 1937 bleek patiënt zich in goeden welstand
te bevinden. Hij had geen maagklachten meer gehad.

Man 52 jaar. Opname 28 Augustus 1936 wegens maagklachten,
^le ongeveer anderhalf jaar bestaan. Zwaar gevoel m de maag-

Streek, ructus en soms braken. Geen pijn. Patiënt heeft de laatste
maanden diëet gehouden en is sindsdien vermagerd.

Bij onderzoek is onder de linker ribbenboog een diffuse weerstand
te voelen. Patiënt is anaemisch. Haemoglobine gehalte 40 %.

Op een Rö. foto is aan het midden van de curvatura minor een
uitsparing te zien. Zes uurs rest.

In het cardiale gedeelte van de maag wordt een vuist groote
tumor gevoeld, aan de achterzijde gelegen. De achtervlakte van de
maag is glad, gezwollen klieren worden niet gevonden. Geen meta-
stasen. Bij nader onderzoek blijkt de tumor voornamelijk in de maag
te liggen met een breede basis aan de achtervlakte van de maag
dicht bij de cardia.

Gastrotomie. Er blijkt nu een vuistgroote papillomateuze tumor
in de maag te bestaan. De basis van deze tumor bevindt zich aan
de achtervlakte en is ongeveer rijksdaalder groot. De tumor wordt
met de basis circulair geëxstirpeerd. Het gat in den achterwand
van de maag, dat hierdoor ontstaan is, wordt met drierijige naad
gesloten evenals de gastrotomie opening.

De genezing is vertraagd door wondinfectie. 19 October
verlaat patiënt de kliniek zonder klachten. Bij patholo-
gisch-anatomisch onderzoek wordt een typisch papilloma
ventriculi gevonden, waarin echter op één plaats carcino-
mateuze ontaarding is vast te stellen.

In Augustus 1937 wordt patiënt weer opgenomen. Er be-
staan sinds I maand weer klachten over braken. In het linker
epigastrum is een vaste tumor te voelen, die gedurende het
verblijf van patiënt in de kliniek grooter wordt. In October
1937 verlaat patiënt in cachectischen toestand de khniek.

Vrouw. 40 jaar. Opname Juli 1931 in interne kliniek. Heeft maag-
klachten sinds enkele maanden. Braken onafhankelijk van de maal-
tijden. Soms pijn. Het zuur. Is de laatste weken is zij vermagerd
en bleek geworden.

Maagonderzoek: Op een Rö. foto wordt een zeer vreemd beeld van
het antrum pylori gezien. Ulcus ventriculi? Benzidine reactie in de
faeces is herhaalde malen sterk positief.

Operatie: Narcose B.M. Aan de maag zijn uitwendig geen afwij-
kingen zichtbaar. Het duodenum is opvallend wijd. Bij betasting
wordt in de pars pylorica een groote gesteelde tumor waargenomen,

die zich door den pylorus in het duodenum voortzet. Niet met zeker-
lieid is uit te maken of de tumor ook van den duodenumwand uit-
pat. Gastrotomie: poljrpeuze tumor van de maag, die door den py-
lorus in het duodenum reikt. Resectio vlg. Polya.

Patiënt verlaat de kliniek zonder klachten. In December
1937 geniet zij een voortreffelijke gezondheid en heeft geen
niaagklachten.

Vrouw. 52 jaar. Opname April 1926 wegens maagklachten die
O maanden bestaan. Slechte eetlust, braken. Geen pijn. Vermage-
quot;■lög. In het epigastrium is een groote tumor palpabel.

De lever is normaal. In het cavum Douglasi worden enkele vaste
knobbeltjes op het peritoneum gevoeld. De maag is diffuus door
tumor ingenomen. De klieren zijn vast en vergroot. Eén van deze
kUeren wordt geëxstirpeerd voor onderzoek. Jejunostomie.

Pathologisch-anatomisch worden in de kHer lipoidhou-
dende cellen gevonden, die gelijken op xanthoomcellen. De
klier is celrijk en gezwollen doch vertoont geen maligne ver-

Man. 59 jaar. Opname Maart 1920. Heeft vier maanden klachten.
Braken en pijn. De laatste tijd heeft patiënt alleen vloeibaar voedsel
kunnen gebruiken.

De cardia wordt door een groote tumor ingenomen. Aan de kleine
curvatuur worden veel gezwollen vaste klieren gevoeld, waarvan
er eén wordt geëxstirpeerd voor onderzoek.
Gastrostomie.

Op onze 2049 operaties kwamen 266 exitus voor; vrou-
wen 56= 21.1 % en mannen 210= 78.9 %, een verdeeling
die overeenstemt met de bezetting van het geheele materi-
aal, dat namelijk bestaat uit 463 vrouwen = 22.6 % en 1586
mannen = 77.4 %. Een grootere mortaliteit bij één der bei-
de groepen is dus in onze statistiek niet gevonden.

Bezien wij de mortaliteit, berekend over decennia, dan
wordt het volgende gevonden:

Het blijkt dus, dat de mortaliteit aanvankelijk sterk daalt
om in de laatste twintig jaar geleidelijk een weinig te stijgen.
Op zich zelf zou dit verwondering kunnen wekken, daar
toch mag worden aangenomen, dat onze kennis en techniek
nog steeds worden verrijkt met nieuwe inzichten en metho-
den, en dat hiervan een vermindering van de mortaliteit
het gevolg zou moeten zijn. Men moet echter bedenken, dat
juist door deze uitbreiding van kennis en methoden, veel
patiënten thans met een betrekkelijk slechte kans worden
geopereerd, die vroeger onherroepelijk als inoperabel wer-
den beschouwd. Als voorbeeld vermelden wij hier nog de
percentages carcinoomlijders, die met resecties werden be-
handeld in de verschillende decennia.

Ongetwijfeld zullen enkelen eerder ter operatie zijn gezon-
den dan vroeger het geval was, doch het grootste gedeelte
bestaat uit patiënten, waarbij vroeger een palhatieve ope-
ratie zou zijn toegepast.

Bovendien werkt de veranderde samensteUing van het
materiaal een grootere mortaliteit in de hand. Zooals wij
zullen zien nemen de perforaties van maag en duodenum
ulcera gestadig in frequentie toe en ongeveer parallel hier-
mede zal de mortaliteit stijgen, daar deze afwijking toch
altijd verschillende slachtoffers maakt.

Ter vergelijking geven wij daarom de getallen betreffende
de procentueele mortaliteit, zonder daarbij de exitus aan
perforaties van ulcera mede te rekenen.

Wel blijft een stijging van de mortahteit gedurende de
laatste drie decennia bestaan, doch de stijging is minder
sterk, vooral gedurende de laatste twee.

Een geringe stijging is trouwens te verklaren door het
reeds boven vermelde feit, dat steeds meer patiënten aan
een radicale therapie konden worden onderworpen en ook
hierdoor, dat meer lijders aan ulcera een groote operatie
(resectie) ondergingen.

Dat de resectie een hoogere mortahteit heeft dan een een-
voudige gastro-enterostomie is begrijpelijk, hoezeer ook de
mortahteit van de resectie door betere techniek en nabe-
handehng is gedaald. Vooral in onze reeks valt de resectie
op door een hooge mortahteit, die gedeeltelijk is veroor-

zaakt door de hooge sterfte bij onze patiënten, waar resectie
werd verricht wegens ulcus. In onze kliniek werd tot enkele
jaren geleden resectie nagenoeg alleen uitgevoerd bij patiën-
ten, die één of meerdere malen waren geopereerd of een zoo
groot en diep ulcus hadden, dat palUatieve therapie te ge-
vaarlijk werd geacht. Vanzelfsprekend waren de meeste
resecties dus gecompliceerde en moeilijke operaties, die extra
gevaren met zich brachten. Nu wij ook bij het ongecompli-
ceerde ulcus meer en meer primaire resectie toepassen, zal
dit ongetwijfeld tot uiting komen in een dalend mortali-
teitspercentage voor de resectie bij ulcus.

Doch laten hier de gegevens betreffende de mortaliteit
bij onze resecties mogen volgen.

In totaal werden 261 resecties uitgevoerd; hierna kwamen
43 exitus voor, een mortaliteit van 16.5 %.

Wegens carcinoom werd 148 maal resectie verricht; 24
patiënten overleden na deze operatie in het ziekenhuis. Een
mortaliteit van 16.2 %.

Wegens ulcus werd 113 maal resectie verricht; 19 patiën-
ten overleden na deze operatie in het ziekenhuis. Een mor-
taliteit van 16.8 %.

Bij 82 patiënten werd primair resectio ventriculi verricht.
Hiervan overleden 10 (12.2 %).

27 patiënten, die reeds aan de maag waren geopereerd,
werden wegens heftige klachten met resectio ventriculi be-
handeld. (Zie hoofdstuk V). Hiervan overleden 6 (22.2 %).

Bij groote bloeding werd drie maal resectio ventriculi
uitgevoerd. 2 patiënten overleden.

Eén maal werd een perforatio ventriculi met resectio be-
handeld. Patiënt overleed.

Indien wij thans de mortaliteit van onze andere operatie
methoden beschouwen, zonder hierbij den exitus tengevolge
van ulcus perforaties te rekenen, komen wij tot de volgende
percentages.

Gastro-enterostomia retrocolica posterior werd bij 1154
patiënten aangelegd; 45 patiënten overleden. Mortaliteit

Gastro-enterostomia antecolica anterior, met of zonder
Braun's anastomose werd bij 136 patiënten aangelegd; 33
patiënten overleden. Mortaliteit 24.3 %.

Jejunostomie of gastrostomie werd bij 336 patiënten ver-
richt; 62 patiënten overleden. Mortaliteit 18.5 %.

Deze percentages zijn berekend voor de operaties zoowel
Wegens ulcus als wegens carcinoma, wat een belangrijke
invloed op het sterftecijfer moet uitoefenen. In aansluiting
aan operaties wegens carcinoma wordt toch algemeen het
ontstaan van peritonitis veel meer gezien dan na operatie
Voor ulcus. Een feit dat reeds lang bekend is en grooten-
deels te verklaren valt door de aanwezigheid van pathogene
bacteriën in de anacide maag. Ongetwijfeld is ook de alge-
nieene toestand van de carcinoomlijders een minder goede
dan die bij ulcus ventriculi, terwijl verschillende patiënten
na een operatie wegens carcinoma wèl in de kliniek over-
leden, doch eerst na vele weken. L,ater zal op de beteekenis
hiervan nader worden ingegaan.

De percentages der sterfte, bij de verschillende operatie-
methoden afzonderlijk berekend voor operatie bij ulcus en
carcinoma, spreken in dit opzicht een duidelijke taal. Gas-
tro-enterostomia retrocolica posterior werd wegens carci-
noma bij 247 patiënten aangelegd; hierna overleden 26 pa-
tiënten = 10.5 %.

Wegens ulcus bij 907 patiënten aangelegd; hierna over-
leden 19 patiënten = 2.1 %.

Gastro-enterostomia antecolica anterior, met of zonder
Braun's anastomose werd wegens carcinoma bij 96 patiën-
ten aangelegd; hierna overleden 28 = 29.2 %.

Wegens ulcus bij 40 patiënten aangelegd; hierna over-
leden 5 patiënten = 12.5 %.

Jejunostomie of gastrostomie werd wegens carcinoma bij
180 patiënten aangelegd; hierna overleden 56 patiënten =

Wegens ulcus bij 156 patiënten aangelegd; hierna over-
leden 6 patiënten = 3.8 %.

patiënten werden geen afwijkingen aan de maag of het duo-
denum gevonden. Exitus géén.

Bij 69 patiënten werd een inoperabel carcinoma gecon-
stateerd, doch bestond geen stenose, zoodat een palHatieve
operatie niet in aanmerking kwam. Hierna overleden 7
patiënten.

Duidelijk blijkt hieruit de veel hoogere mortaliteit, onge-
acht de operatiemethode, bij het aanwezig zijn van car-
cinoma.

De verdeehng van de doodelijk verloopende operaties
was, wat betreft ulcus of carcinoma de volgende:

Natuurlijk is het van groot belang om de oorzaken van
den dood nauwkeurig te weten bij de patiënten, die in aan-
sluiting aan de operatie zijn overleden. In vele gevallen
is dit met zekerheid bekend geworden, doordat obductie is
verricht, in andere gevallen echter, waar geen sectie kon
worden gedaan, waren vaak de klinische verschijnselen zóó
sprekend, dat een bepaalde diagnose kon worden gesteld
of dat men de doodsoorzaak in een bepaalde groep kon on-
derbrengen.

Wij hebben ons dan ook niet uitsluitend aan patholo-
gisch-anatomische diagnoses gehouden, doch ook groepen
gevormd, die op klinische gegevens berusten. Als voorbeeld
noemen wij „brakenquot;. In deze rubriek zijn patiënten ge-
plaatst, die als belangrijkste symptoom voortdurend bra-
ken hadden en waarvan kan worden aangenomen dat zij
tengevolge van dat voortdurend braken zijn overleden. On-
getwijfeld werd dit braken door uiteenloopende afwijkingen
veroorzaakt, men denke aan „circulus vitiosusquot;, „urémie par
manque de seiquot; en niet herkende peritonitis. Zeker is echter
dat het meest op den voorgrond tredende symptoom voort-
durend braken was en dat niet met zekerheid een patholo-
gisch-anatomische diagnose kon worden gesteld. Daar inen
steeds in aansluiting aan maagoperaties patiënten zal zien,
die hardnekkig braken, meenden wij goed te doen om deze

althans klinisch goed te herkennen gevallen in één groep
onder te brengen. Voor een goed overzicht is het aangena-
mer onze 266 exitus in groepen te verdeelen dan alle ziekte-
geschiedenissen apart te vermelden. 241 exitus konden in
de volgende schemata worden geboekt. (Zie blz. 48 en 49).

Men kan hieruit direct aflezen, dat perforatie van ulcus
en „carcinoom als zoodanigquot; de grootste groepen vormen.

Onder doodsoorzaak „carcinoom als zoodanigquot; wordt
verstaan, dat het carcinoma eigenlijk de eenig gevonden af-
wijking was. Duidelijker wordt dit als men ziet, dat 26 van
deze patiënten een jejunostomie of gastrostomie hadden
gekregen, omdat reeds bij de operatie het carcinoma zóó
uitgebreid gevonden werd, dat geen andere palhatieve the-
rapie meer mogehjk was. Na weken of maanden overleden
de patiënten uit deze groep in de kliniek onder toenemende
verschijnselen van vermagering en algemeen verval van
krachten, zonder dat complicaties waren opgetreden.

Eigenlijk vallen ook de 15 gevallen van geperforeerde
carcinomata onder doodsoorzaak „carcinoom als zoodanigquot;,
alleen bestonden hier bijzondere klinische verschijnselen die
duidelijk te herkennen waren, zoodat het ons wel gerecht-
vaardigd leek om hier een aparte groep van te vormen.

Onder deze doodelijk verloopende perforaties van carci-
noma waren de meeste patiënten reeds wegens carcinoma
geopereerd; later perforeerde de tumor en werd bij obductie
peritonitis generalis gevonden.

Enkele gevallen echter werden wegens perforatie als zoo-
danig opgenomen en geopereerd o.a. twee patiënten, die
na het nuttigen van een contrast maaltijd op de interne af-
deehng perforatieverschijnselen kregen.

In onze reeks hebben wij slechts één geval gevonden van
geperforeerd carcinoma, waarbij door operatie (overhech-
ting) genezing van de perforatie peritonitis werd verkregen.

Het betrof hier een man van 20 jaar, die gedurende drie maanden
typische maagklachten had, namelijk pijn, soms ook hongerpijn
en braken. 2 Juni 1930 werd patient met verschijnselen van maag-
perforatie, die ongeveer 12 uur bestonden, opgenomen en direct

geopereerd. Bij operatie werd een perforatie ter plaatse van den
pylorus gevonden. De perforatie werd overhecht, waarna een gastro-
enterostomia retrocolica posterior werd aangelegd. De genezing was
ongestoord en 17 Juni verliet patient de kliniek.

25 Juni wordt hij weer opgenomen wegens intermitteerende
temperatuursverhooging (temp. tot 40). 9 Juli wordt een abces
in de ly. fossa iliaca geincideerd. In de pus werden gram-negatieve
staphylococcen en Streptococcen gevonden. 11 Aug. verlaat patient
opnieuw de kliniek.

27 October wordt patiënt voor de derde maal opgenomen, daar
hij weer buikpijn had gekregen en tevens was gaan braken. Zijn
algemeene toestand is slecht. In de bovenbuik bestaat lichte spier-
spanning. 28 Oct. wordt een kleine tumor, die zich in de huid boven
de R. onderbuik bevindt, geëxcideerd. De patholoog-anatoom vindt
hierin carcinoom, dat niet primair van de huid uitgaat.

De algemeene toestand van patiënt is snel regressief. Er treedt
melaena op. Het haemoglobinegehalte daalt tot 30.

3 November wordt een bloedtransfusie van 500 c.c. citraat bloed
gegeven. 6 November exitus.

Bij obductie wordt een groot carcinoma pylori gevonden, met
algemeene metastases. De gastro-enterostomie was intact.

Ongetwijfeld moet reeds de perforatie in een primair car-
cinoom hebben plaats gevonden, dat niet als zoodanig her-
kend werd. Trouwens ook het abces in de ly. fossa iliaca
zou in die richting kunnen wijzen, al kan een dergelijk ab-
ces ook na ulcus perforatie optreden. De kans hierop is na
een carcinoom perforatie echter veel grooter.

Het lijkt ons overbodig alle doodsoorzaken afzonderlijk
te bespreken, daar het schema voor zich zelf spreekt. Op
enkele bijzonderheden willen wij echter nog den nadruk
leggen.

„Peritonitis geen perforatiequot; werd bij 27 patiënten gecon-
stateerd, hieronder waren 20 patiënten, die wegens carci-
noma waren geopereerd. Indien men nu in aanmerking
neemt dat het aantal exitus na carcinoom operaties (152)
betrekkelijk weinig grooter is dan dat na ulcus operaties
(114), dan zou men, indien de verhoudingen bij de carci-
noom- en ulcuspatiënten dezelfde waren, een slechts iets
kleiner aantal peritonitisgevallen met doodelijken afloop na
ulcus operaties verwachten. Het blijkt nu, dat na operaties

wegens ulcus slechts 7 maal peritonitis, die niet veroor-
zaakt werd door een geperforeerd ulcus, werd gevonden.
Een feit, dat nog eens te meer wijst op hetgeen reeds hier-
boven vermeld is over het gevaar van opereeren aan de ana-
cide carcinoom maag, en dat bovendien de conclusie recht-
vaardigt, dat naad-insufïicientie niet vaak in onze reeks
voorkomt. Op 1303 operaties wegens ulcus, 7 peritonitis
gevallen, waar slechts bij 2 door obductie een duidelijke in-
sufïicientie van den naad kon worden vastgesteld, wijster
toch wel op, dat door een zorgvuldige techniek dit gevaar
nagenoeg bezworen kan worden.

Dat insufïicientia cordis als doodsoorzaak na operaties,
wegens ulcus verricht, in de leeftijdsgroep 41—50 jaar, na-
genoeg even vaak voorkomt (drie gevallen) als in de groep
61 jaar en ouder (vier gevallen) moge bevreemding wekken.
Indien men echter de aantallen der uitgevoerde operaties
in deze leeftijdsgroepen vergelijkt, blijkt wel hoezeer de kans
op deze complicatie op hoogeren ouderdom toeneemt: 41—50
jaar 317 operaties; 61 jaar en ouder 112 operaties.

Braken als voornaamste oorzaak van den dood werd bij
operaties wegens carcinoom tien maal waargenomen; één-
maal na het aanleggen van gastro-enterostomia retrocohca
posterior, doch negen maal na een gastro-enterostomia an-
tecolica anterior. Dit wijst op een sterk verhoogd gevaar
voor mechanische stoornis bij de voorste gastro-entero anas-
tomose, wat trouwens vrij algemeen wordt aangenomen.
Een gedeeltelijke verklaring is te vinden bij onze indicatie-
stelhng. Een gastro-enterostomia antecolica wordt name-
lijk alleen aangelegd, indien wegens vroegere operatie of
wegens de uitbreiding van het gezwel een achterste gastro-
enterostomie practisch onuitvoerbaar is. In vele gevallen
zal dan de gastro-enterostomie aan de voorzijde niet meer
in het antrum aangelegd kunnen worden, doch zal men de
anastomose tusschen darm en maag meer cardiawaarts
moeten maken, wat het blijven bestaan van retentie in de
maag mogelijk doet zijn. Deze patiënten zullen meestal nu

en dan braken, doch niet het beeld van de circulus vitiosus
vertoonen. Circulus vitiosus treedt vooral op, indien de
afvoer naar den darm speciaal in de afvoerende Us belem-
merd is. Door druk van maag en colon transversum op de
jejunum hssen bij de gastro-enterostomia antecolica anteri-
or zou dit veroorzaakt kunnen worden. Een entero-anasto-
mose volgens Braun tusschen aanvoerende en afvoerende
lis zou deze stoornis voorkomen.

Inderdaad blijkt uit onze reeks gevallen het gevaar van
de gastro-enterostomia antecolica anterior zonder zulk een
entero-anastomose duidelijk.

Van de negen patiënten, die onder toenemend braken,
na het aanleggen van een gastro-enterostomia antecolica
anterior, wegens carcinoma overleden, bleek bij zeven de
voorste 'gastro-enterostomie aangelegd te zijn zonder ente-
ro-anastomose (vóór 1907).

Bij den exitus na operaties wegens ulcus komen zes pati-
ënten voor, die geboekt staan onder „urémie par manque de
selquot;. Het is hier niet de plaats om in te gaan op de vraag
of men behoort te spreken over „urémie par manque de
selquot; of „urémie avec manque de selquot;. Vast staat, dat een
sterke verhooging van het ureumgehalte na langdurig bra-
ken kan optreden, al of niet gepaard gaande met verlaging
van het chloorgehalte van het bloed, terwijl tevens ernstige
verschijnselen van uitdroging bestaan.

Het is nu onze bedoeling geweest om onderscheid te ma-
ken tusschen den exitus ten gevolge van braken door duide-
lijke mechanische stoornissen en die gevallen, waarbij hard-
nekkig braken bestond, zonder dat een mechanische impe-
diment ter verklaring kon worden gevonden.

Als voorbeeld moge hier de ziektegeschiedenis van één
der patiënten uit deze groep volgen.

Een drie en dertig jarige man wordt geopereerd wegens hard-
nekkige maagklachten, die dertien jaar bestaan. De man klaagt
over aanvallen van maagpijn afgewisseld door perioden van be-
trekkelijk weinig klachten. De bezwaren nemen m hevigheid en
frequentie toe. Twee maal heeft patiënt bloed gebraakt. Eenige

interne kuren werden gevolgd door succes, dat echter met blijvend
was. Den laatsten tijd is patiënt gaan braken.

Bii de operatie wordt een ulcus callosum ter plaatse van den pylo-
rus gevonden. De pylorus is duidelijk vernauwd. Er wordt een gastro-
enterostomia retrocolica posterior aangelegd. Aanvankelijk is de
toestand van patiënt zeer goed, doch na eenige dagen begint patient
te braken. Niettegenstaande maaghevelen, wisselliggmg en het be-
perken van de vloeistoftoevoer per os neemt het braken toe. Drie
weken na de eerste operatie wordt, daar patiënt langzaam achteruit
gaat een jejunostomie aangelegd. Ook hierna blijft patient ecMer
braken- één week na de tweede operatie overlijdt de man. Het
ureumgehalte in het bloed bleek kort vóór den exitus meer dan
3000 mg per L. te bedragen. Bij obductie werden geen mechanische
stoornissen gevonden.

Dergelijke gevallen hebben wij in deze groep onderge-
bracht. Retrospectief leek ons dit in zes gevallen mogelijk.
Tegenwoordig zullen wij deze diagnose door uitgebreid
bloedonderzoek vroegtijdig kunnen stellen, waarna wij door
onze therapie (vochttoevoer intraveneus en subcutaan,
zoutinjecties, etc.) een goede kans op het overwinnen van
deze toestanden hebben.

Drie maal kwam exitus durante operatione voor. Zui-
vere narcosedood kan men één der gevallen zeker niet noe-
men, daar bij een man van 45 jaar, die wegens een carcino-
ma ventriculi geopereerd werd onder locaal anaesthesie (no-
vocaïne infiltratie % %-adrenahne), de dood intrad bij het
aanhalen van het colon transversum.

Een man van 57 jaar, die sinds eenige maanden pijn in de buik
had, die met rommehngen gepaard ging en die tevens last van ob-
stipkie had, bleek na Röntgenonderzoek een tumor van de maag te
hebben. Bij operatie werd een carcinoma curvatura minoris ge-
vonden. Resectio volgens Polya. Toen de resectie beëindigd was
en het peritoneum zou worden gesloten ontstond ademstil stand.
Niettegenstaande injecties met adrenaline, lobeline en hartmas-
sage volgde exitus. Bij obductie werden geen afwijkingen gevonden,
die de plotselinge dood konden verklaren.

In ion werd een 50 jarige man uit de Interne kliniek opge-
nomen die reeds jaren maagklachten had. Den laatsten ti]d is hi] toe-

nemend gaan braken. Narcose met Billroth-mengsel. Bij het aan-
halen van het colon transversum bij het begin van de operatie plot-
seling ademstilstand. Na eenige oogenblikken begint patiënt weer
te ademen en is de pols opnieuw te voelen. Eenigen tijd later wordt
met narcose opnieuw begonnen. Nadat eenige druppels narcoticum
zijn gegeven, treedt opnieuw ademstilstand op. Hartmassage en
kunstmatige ademhaling mogen niet meer baten. Exitus.

Bij obductie wordt een thymus persistens gevonden. Het hart is
in systole gecontraheerd. Behalve hyperaemie van alle paren-
chymateuze organen werden geen afwijkingen geconstateerd.

Na operatie wegens carcinoma curvatura majoris ventriculi bij
een man van 66 jaar, waar een jejunostomie werd aangelegd, ont-
wikkelden zich verschijnselen van ileus. 5 dagen na operatie over-
leed de man. Bij obductie werd peritonitis generalis gevonden, ter-
wijl tevens volvulus van het jejunum bestond.

Een man van 43 jaar had sinds 3 jaar typische maagklachten.
3 weken vóór opname had patiënt plotseling heftige buikpijn ge-
kregen. De man werd zwaar ziek met hooge koorts, ging hoesten en
gaf ten slotte etterig sputum op. Bij opname werd een empyema tho-
racis sinistra gevonden. Ribresectie en drainage van het empyeem
werd verricht. Den volgenden dag overleed patiënt. Bij obductie
werden twee ulcera ventriculi gevonden. Beide waren geperforeerd.
Eén ulcus naar de hepar toe, dus gedekt; het andere geperforeerd
in de linker pleura holte.

Een man van 32 jaar, die altijd gezond was geweest, had drie
dagen pijn in de buik. Bij opname werd een peritonitis generalis
gevonden. Men nam aan met appendicitis perforativa te doen te
hebben en verrichtte laparotomie in de R. onderbuik. De appendix
bleek gangraeneus ontstoken te zijn, doch was niet geperforeerd.
Appendectomie. De peritonitis maakte echter den indruk door maag-
perforatie veroorzaakt te zijn, daarom laparotomie in de mediaan-
lijn van de bovenbuik. Een perforatie werd echter niet gevonden.
Den volgenden dag overleed patiënt. Bij obductie werd een per-
foratie van een ulcus duodeni gevonden.

Een jongetje van 5 dagen werd opgenomen wegens hardnekkig
braken. De maag was sterk uitgezet. Contrast vloeistof passeerde
den pylorus niet. Diagnose vermoedelijk congenitale duodenum-
atresie. Diagnose werd door operatie bevestigd. Een voorste gastro-
enterostomie werd aangelegd. Na 14 dagen overleed het kind.

Een man van 63 jaar wordt opgenomen met verschijnselen van
algemeene peritonitis. 9 dagen tevoren heeft hij haematemesis ge-
had, daarna heeft hij nog eenige malen gebraakt. Bij operatie wordt
geen oorzaak voor de peritonitis gevonden. Een anus coecahs wordt
aangelegd. Den volgenden dag overlijdt patiënt. Bij obductie wordt
een ulcus duodeni gevonden, dat niet geperforeerd is; wel echter
bestaat een pancreatitis met uitgebreide vetnecrose.

Bij een man van 66 jaar wordt resectio ventriculi volgens Polya
uitgevoerd wegens carcinoma pylori. Aanvankelijk is de toestand
goed, doch na twee weken ontwikkelen zich verschijnselen van
peritonitis. 19 dagen na operatie exitus. Obductie pancreatitis.

Bij een man van 70 jaar wordt wegens inoperabel carcinoma
pylori een voorste gastro-enterostomie -h Braun's anastomose aan-
gelegd. Exitus na i dag.

Afzonderlijk willen wij de gevallen vermelden, waarbij als
doodsoorzaak embolie werd gevonden.

A.nbsp;Man. 62 jaar. Wordt in April 1934 in de khniek opgenomen
wegens maagklachten, die sedert 5 weken zijn opgetreden. Patiënt
klaagt over oprispingen met onaangenamen reuk, terwijl hij de laat-
ste week is gaan braken. Patiënt is vermagerd en heeft hardnekkige
obstipatie.

Operatie: 3 Mei 1934. Narcose B.M. Er wordt een klem carcinoma
pylori gevonden. Wegens de slechte algemeene toestand wordt van
het uitvoeren van resectio ventricuh afgezien. Gastro-enterostomia

De wondgenezing is ongestoord. 14 Mei 1934 verlaat patient
voor het eerst na de operatie het bed. Patiënt wordt eenige oogen-
blikken later bleek en collabeert. Exitus na enkele minuten. Als
doodsoorzaak wordt embolie aangenomen.

B.nbsp;Vrouw. 62 jaar. Wordt in October 1932 opgenomen, daar zij
sinds 6 maanden weinig eetlust heeft. Zij voelt zich moe en is sterk
vermagerd. In de maagstreek bestaat een drukkend vol gevoel.

Operatie: 5 October 1932. Narcose B.M. In het antrum pylori
bestaat een vuist groot carcinoma, in de porta hepatis en langs de
aorta abdominalis werden kliermetastases gevoeld. Gastro-enteros-
tomia antecolica anterior -t- Braun's entero-anastomose.

C.nbsp;Man. 67 jaar. Opname in December 1930 uit de Interne
kliniek. Patiënt heeft 11 maanden klachten bestaande uit een vol
gevoel in de maagstreek, horror carnis en obstipatie. Patiënt is
vermagerd. Het Röntgenonderzoek gaf een voor carcinoma typisch
beeld van de maag te zien.

Operatie: 11 December 1930. Narcose B.M. De maag is nagenoeg
geheel in één groote tumor veranderd; daar geen ernstige stenose
bestaat, wordt slechts laparotomia probatoria verricht.

20 December. De wondgenezing is ongestoord. Patiënt komt
buiten bed. 22 December wordt een thrombose van de R. vena
saphena magna en van de vena femoralis geconstateerd. 24 De-
cember. Collaps in bed. Exitus letalis na enkele minuten. Als doods-
oorzaak wordt embolie aangenomen.

D.nbsp;Man. 41 jaar. Wordt in October 1928 uit de Interne kliniek
overgenomen. Patiënt klaagt sedert 5 maanden over pijn in de
maagstreek, die na gebruik van warme melk verdwijnt. Tevens
braakt patiënt en is hij vermagerd.

Maagonderzoek: Geen vrij HCl. Totaal aciditeit 50. Melkzuur
positief. Zoowel door palpatie als door Rö.onderzoek wordt een
tumor van de maag vastgesteld.

Er bestaat carcinosis peritonei. Zonder verdere exploratie van
het abdomen wordt een jejunostomie aangelegd.

19nbsp;November. Temp. 39.2. Een verklaring voor de temperatuurs-
verhooging wordt niet gevonden. De volgende dag is de temp. 37.9
en blijft verder normaal.

28 November. Patiënt is op geweest. In bed collabeert hij plotse-
ling en overlijdt binnen enkele minuten.

Obductie: Carcinoma ventriculi c. metastases. Oude en versche
infarcten in de pulmones. Thrombose van de bekken venae. Em-
bolie A. pulmonalis.

E.nbsp;Man. 64 jaar. Wordt in November 1926 uit de Interne kliniek
overgeplaatst. Sedert enkele jaren klaagt patiënt over pijn in de
bovenbuik en achter het borstbeen. Heeft last van het zuur. Een
enkele maal braakt hij een mondvol waterachtig vocht. 6 weken
geleden heeft patiënt bloed gebraakt.

Operatie: 18 November 1926. Narcose B.M. Aan de kleine cur-
vatuur en in den achterwand van de maag wordt een groot ulcus
callosum gevonden. Gastro-enterostomia retrocolica posterior -h
jejunostomie.

Obductie: Ulcus ventricuh curvatura minoris. Embolie A. pul-
monalis. Kleinere embolie in takken van A. pulmonalis.

F.nbsp;Man. 50 jaar. Opname Maart 1926. Patiënt klaagt sinds 10
maanden over een beklemd gevoel in de rechterzijde. Heeft pijn in
de maagstreek na het eten. Is vermagerd.

In het cardiale gedeelte van de maag wordt een zeer uitgebreid
carcinoma gevonden. Metastases in kheren aan de kleine curvatuur.
Ivaparotomia probatoria.

G.nbsp;Vrouw. 66 jaar. September 1922 opname uit de Interne
kliniek. Patiënte klaagt gedurende 6 weken over pijn in de maag-
streek. Heeft een vol gevoel en braakt de laatste weken eiken dag.
Is vermagerd.

Aan de curvatura minor wordt een kinder-vuist groote tumor
gevonden. Resectio volgens Polya.

27 October. Wondgenezing ongestoord. Patiënte is buiten bed.
Terwijl zij in haar stoel zit collabeert zij plotseling. Exitus letalis
na enkele minuten.

Obductie: Om de duodenumstomp wordt een klein abces vastge-
steld. Thrombose vena cava inferior. Embolie A. pulmonalis.

H.nbsp;Man. 48 jaar. Wordt 19 September 1903 opgenomen, daar
hij sinds 10 weken maagklachten heeft, die voornamelijk bestaan
uit pijn en braken. Één maal heeft hij zwarte ontlasting gehad.

Operatie: 21 September. Narcose B.M. Ter plaatse van den
pylorus wordt een kinder-vuist groote tumor gevonden. Diagnose
carcinoma pylori, dat aanleiding heeft gegeven tot regionaire klier-
tnetastases. Gastro-enterostomia retrocolica posterior.

De genezing is ongestoord, tot op i October. Patiënt krijgt plotse-
ling pijn in de linker flank en het hnker been. Temp. 38.5. Pols 160.
De volgende dagen ontwikkelt zich een thrombose van de h. Vena
saphena magna. Patiënt gaat snel achteruit en overlijdt 4 October.

Vijf maal was het dus mogelijk om door obductie beves-
tiging van de diagnose embolie te verkrijgen (B, D. E, F en

G). De herkomst van den embolus werd 2 maal in de Vena
cava inferior en éénmaal in de bekken venae gevonden, ter-
wijl in 2 gevallen het punt van uitgang niet kon worden
vastgesteld.

Alle patiënten waren ouder dan 40 jaar en 7 van hen
waren wegens carcinoma geopereerd. Slechts één patiënt
(geval E), geopereerd wegens ulcus (callosum curvatura mi-
noris) overleed aan embolic.

Geval H is geen zuiver voorbeeld van doodelijke embolic,
daar de acute exitus ontbreekt. Wèl mag met aan zeker-
heid grenzende waarschijnlijkheid worden aangenomen dat
embolic en thrombose de oorzaak van den dood zijn geweest.

Bij dezen man, die aanvankelijk vlot herstelde, treedt
9 dagen na de operatie plotseling pijn in de L. flank en het
linker been op. De temp. is licht verhoogd 38.5, de pols
zeer sterk versneld (160). In aansluiting aan deze verschijn-
selen ontwikkelt zich een voortschrijdende thrombose van
de Iv. Vena saphena magna. De algemeene toestand van
den patiënt blijft zeer slecht. Patiënt overlijdt enkele dagen
later. Obductie kon niet verricht worden. Rekenen wij
dit geval mede dan hebben zich bij onze 2049 maagopera-
ties 8 doodelijke embolieën voorgedaan, in ongeveer 0.4 %.

De frequentie was bij mannen en vrouwen berekend over
het geheele materiaal nagenoeg even groot.

Nuboer heeft cijfers uit de Utrechtsche Heelkundige
Khniek gepubhceerd betreffende doodelijke gevallen van
embolic en vond geen stijging van de frequentie in de jaren
na den oorlog. Ook uit onze bevindingen bij patiënten, die
aan de maag geopereerd werden, blijkt geen toename in
de laatste jaren. Na operaties wegens ulcus treedt embolic
hoogst zelden op. i op 1303 gevallen. Grooter is het gevaar
na operatie wegens carcinoma. Na 746 operaties 7 gevallen,
dus ongeveer i %. Een feit dat nog eens te meer wijst op
den invloed, die de algemeene toestand van de patiënt op
het ontstaan van thrombose en embohe uitoefent. Het is
onmogelijk om met zekerheid vast te stellen, dat de throm-
bose, die de oorzaak van de doodelijke embolic was, steeds

in aansluiting aan de operatie was ontstaan. In geval B
bestaat zeker de mogelijkheid dat thrombose vóór de opera-
tie bestond en na 2 dagen aanleiding gaf tot de doodelijke
embohe.

Trouwens evenals Nuboer vinden wij de embohe ver-
schillende malen kort na de operatie. Drie maal binnen de
eerste week (na 2, 3 en 6 dagen).

Ons materiaal is te klein om hieruit gevolgtrekkingen te
maken over het voorkomen in het algemeen van thrombose
en embolie na operatie aan de maag. Wel echter kan het
steun geven aan de opvatting, dat de leeftijd van de pa-
tiënt van groote beteekenis is, terwijl het bestaan van
carcinoma ventriculi een factor is die het ontstaan van
thrombose bevordert.

De mortahteit, verdeeld naar de leeftijdsgroepen, bere-
kend voor carcinoma en ulcus is de volgende:

Het meest opvallende is wel, dat in de leeftijdsgroep
31—^o jaar bij het carcinoom een zeer hooge mortahteit
gevonden wordt. Bezien wij het schema van de doodsoor-
zaken, dan blijkt dat niet minder dan zes patiënten in
deze rubriek aan het „carcinoom als zoodanigquot; overleden,
vergeleken met de veel sterker bezette oudere leeftijds-
groepen een groot aantal. Bovendien overleden 4 patiënten

S „Mortaliteit bij operaties wegens carcinoma en ulcus.quot;
Jij Abscis = leeftijd. Ordinaat = Aantal operaties. Wit = exitus.

ten gevolge van langdurig braken na het aanleggen van
een gastro-enterostomia antecolica anterior. Een operatie,
die een groot gevaar oplevert, hetgeen reeds besproken
werd.

Overigens ziet men een geleidelijke stijging van de mor-
tahteit in de oudere leeftijdsgroepen.

Bij het ulcus valt een betrekkelijk hooge mortaliteit^ op
in de leeftijdsgroep 41—50 jaar, vooral zonder den exitus
aan perforatie mede te rekenen. Uit het schema blijkt,
dat dit voornamelijk veroorzaakt wordt door zes exitus in
de groepen braken en „urémie par manque de selquot;, doods-
oorzaken, die wijzen op een fout in de operatietechniek of
in de nabehandehng.

Na operatie wegens ulcus overleden 65 patiënten ge-
durende de eerste drie dagen.

de eerste drie dagen na de operatie wordt gevormd door
de exitus aan perforaties van ulcera.

Bezien wij hoe deze getallen zijn voor de doodeh]k ver-
loopende operaties wegens carcinoma dan blijkt voor 126

Deze uitkomsten bewijzen duidelijk hoeveel patiënten,
geopereerd wegens carcinoma, lang na de operatie in de
khniek overleden. Nagenoeg alle patiënten met doodsoor-
zaak „carcinoma als zoodanigquot; overleden geruimen tijd na
de operatie, evenals een groot aantal van hen, die over-
leden tengevolge van een letale perforatie van hun carci-
noma.nbsp;. , .

Als een doodsoorzaak, die uitsluitend door een fout in
de operatietechniek werd veroorzaakt, geldt het volgende:

In 1903 werd bij een 46-jarige vrouw, die drie jaar maagklach-
ten had, welke bestonden uit pijn en toenemend braken, een resectio
ventriculi volgens de eerste methode van Billroth uitgevoerd, daar
een ulcus callosum curvatura minoris gevonden werd, dat door-
gebroken was naar de hepar, die met de maag verkleefd was. De
ulcusbodem tegen de ondervlakte van de hepar werd geëxcochlëeerd
en gedraineerd.

Zes dagen na de operatie overleed patiënt. Bij obductie bleek,
dat een gedeeltelijke necrose van de hepar bestond, die veroor-
zaakt was door ligatuur van de linker tak van de A. hepatica.
Peritonitis was niet aanwezig, wel bleek aan de achterzijde van de
maag een perforatie ter plaatse van de naad aanwezig te zijn.

Gelukkig is dit het eenige geval (Narath) in onze reeks
resecties waarbij deze fout gemaakt werd. Nog kort ge-
leden werd een soortgelijk verloop door Marti*® beschreven.

Het is van veel belang te weten, hoe het patiënten, die
wegens ulcus pepticum operatief behandeld zijn, na de
operatie vergaat.

Een methode, die vaak gebruikt wordt om zich hierover
een oordeel te vormen, is het na-onderzoek van een reeks
patiënten. Men kan dit doen door hen persoonlijk te on-
derzoeken, wat echter de moeilijkheid met zich brengt dat
velen, die op grooten afstand van de kliniek wonen, moei-
hjk te bereiken zijn en veelal bezwaren hebben, om, als zij
zich gezond voelen, zich een reis te getroosten. Men kan
dit ook verrichten door een lijst met vragen aan de betrok-
ken patiënten te zenden, waarop zij zelf de antwoorden
kunnen invullen. Een voordeel van deze methode is, dat
men gegevens over een groot aantal personen kan verkrij-
gen ; een nadeel is echter, dat men een minder volledig over-
zicht betreffende den toestand van de patiënt verkrijgt,
daar slechts subjectieve gegevens bekend worden.

Daar in onze khniek zeer veel patiënten van het platte-
land komen en velen in andere provincies wonen, hebben
wij een vragenlijst gekozen, om bij een bepaalde groep
patiënten een indruk te krijgen betreffende het resultaat,
dat wij met onze therapie bereikt hebben.

Aan alle patiënten, die na operatie aan de maag wegens
ulcus, onze khniek in de jaren 1927—1937 verlaten hebben,
is een vragenlijst toegezonden.

Nagenoeg alle patiënten, die ons schrijven ontvangen
hebben, zonden uitvoerige antwoorden; een gedeelte heb-
ben wij echter niet kunnen bereiken.

In aanmerking kwamen voor dit onderzoek 459 patiën-
ten. Antwoord werd ontvangen van 361 = 78.7 %, 98 of
21.3 % werden niet bereikt.

De vragen waren zóó gesteld, dat hierop gemakkelijk een
duidelijk antwoord was te geven, dat weinig twijfel het
betreffende de toestand, waarin patiënt zich bevond.

Om een overzicht te verkrijgen werden de gegevens van
het na-onderzoek in drie groepen ondergebracht.

le. Zij, die zich na de operatie steeds in een goeden gezond-
heidstoestand bevonden en dan ook in het geheel geen maag-
klachten meer hadden gehad. Geboekt onder „Zeer goedquot;.

2®. Zij, die na de operatie nog wel eens lichte bezwaren
hadden gehad of nog hadden. Hieronder werden de pa-
tiënten gerekend, die nog wel eens een enkele maal hadden
gebraakt, niet alle spijzen konden verdragen of nu en dan
over voorbijgaande pijn klaagden. Duidelijk moest echter
uit de gegevens blijken, dat zij hun werk goed konden ver-
richten en zich zelf ook niet als ziek beschouwden. Geboekt
onder „Matigquot;.

3e. Zij, die na de operatie ernstige maagklachten hadden
gehad of nog hebben. Dus ook zij, die geen typische klach-
ten hadden, doch zich onbekwaam voelden om hun dage-
lijksche bezigheden te verrichten. Geboekt onder „Slechtquot;.

De uitkomsten van het na-onderzoek hebben wij afzon-
derhjk berekend naar den zetel van het ulcus en naar de
toegepaste operatie.

Ulcus duodeni, behandeld met gastro-enterostomia re-
trocolica posterior. Totaal 88.

Zeer goed 58 (65.5 %). Overleden 9 (10.3 %).
Matig 10 (II.5 %) Opnieuw geopereerd 4 (4-6 %)•
Slecht 7 (8-1 %)•

Ulcus juxta-pyloricum, behandeld met gastro-enterosto-
mia rentrocolica posterior. Totaal 77.

Ulcus curvatura minoris, behandeld met gastro-enteros-
tomia retrocohca posterior. Totaal 17.

Zeer goed 9 (52.9 %) Overleden 3 (17.6 %).
Matig 2 (II.8 %) Opnieuw geopereerd i (5-9 %)•
Slecht 2 (II.8 %)

Ulcus juxta-pyloricum, behandeld met resectio ventri-
cuh. Totaal 25.
Zeer goed 16 (64 %)
Matig 6 (24 %)
Slecht 3 (12 %)

Ulcus curvatura minoris, behandeld met resectio ventri-
cuh. Totaal 19.
Zeer goed 9 (474 %)
Matig 6 (31.5 %)
Slecht 4 (21.1 %)

12 patiënten, waarbij de zetel van het ulcus niet in aan-
merking werd genomen, waren behandeld met jejunostomie.

Bij 17 patiënten werd laparotomia probatoria verricht,
daar bij operatie geen duidelijke afwijkingen werden gevon-
den. Het resultaat van deze groep was:

De antwoorden, die wij kregen van patiënten, die wegens
een perforatie waren behandeld, zijn onder dat hoofdstuk
geboekt.

Twee patiënten werden wegens het aanwezig zijn van
een litteeken aan de kleine curvatuur, dat aanleiding had
gegeven tot het ontstaan van een z.g. zandloopermaag, be-
handeld met gastro-gastrostomie. In beide gevallen was het
resultaat „zeer goedquot;.

Bij 3 patiënten werd een gastro-enterostomie opgeheven,
daar geen duidelijke afwijkingen aan de maag werden ge-
vonden en het ziektebeeld op de z.g. „gastro-enterostomie
als ziektequot; (Pribram) ^^ geleek. 2 patiënten bleken bij het
na-onderzoek „zeer goedquot; te zijn. i patiënt „slechtquot;.

Wegens een stenose, die opgetreden was na een resectio
volgens Billroth i, werd gastro-enterostomia retrocolica
posterior verricht. Het resultaat was „zeer goedquot;.

Bij 3 patiënten werd, terwijl een gastro-enterostomie aan-
wezig was, pyloroplicatio verricht, i patiënt was „zeer
goedquot;, I „matigquot; en i „slechtquot;.

Bij 2 patiënten uit deze reeks werd wegens een ulcus
jejuni pepticum opnieuw operatief ingegrepen.

Een oppervlakkige beschouwing van de uitkomsten leert
reeds, dat in een belangrijk percentage na de operatie
klachten bhjven bestaan of opnieuw optreden. Bij het

ulcus juxta-pyloricum en duodeni werden de gunstigste re-
sultaten verkregen, doch ruim 25 % moest nog onder „ma-
tigquot; of „slechtquot; worden geboekt.

Eenigszins anders worden onze uitkomsten echter, indien
wij in 't bijzonder onze aandacht vestigen op de groepen
„slechtquot;. In deze groepen kan men de mislukkingen van
de operatieve behandeling vinden. In de groepen „matigquot;
mogen de patiënten dan nog klachten hebben, deze waren
niet zoo ernstig dat de patiënten in het uitoefenen van hun
arbeid werden belemmerd; bovendien komt hier het be-
zwaar van het uitsluitend verkrijgen van subjectieve gege-
vens sterk naar voren. Indien iemand bepaalde spijzen niet
goed kan verdragen, behoeft dit niet steeds op een organi-
sche afwijking van de maag te berusten; evenmin behoeft
dit het geval te zijn als, na een meer dan overvloedigen
maaltijd, een enkele maal braken optreedt. In ieder geval
meenen wij, dat verschillende patiënten, die door het beant-
woorden van de vragen zichzelf in de groep „matigquot; onder-
brachten, bij klinisch onderzoek geen aantoonbare afwij-
kingen zouden hebben.

Wat echter het meest opvalt zijn de geringe verschillen,
die gevonden worden tusschen de uitkomsten van het na-
onderzoek bij patiënten, waar een resectio ventriculi is ver-
richt en bij hen, waar een gastro-enterostomie is aangelegd.

Zoowel bij het ulcus duodeni, als bij de twee soorten van
ulcus van de maag, die wij onderscheidden, heeft gastro-
enterostomie een, zij het gering, toch constant grooter per-
centage voor de groep „zeer goedquot;, terwijl het percentage
„slechtquot; voor beide operaties even groot is. Menigeen zal
dit niet verwacht hebben, daar de resectie als zooveel meer
doeltreffend wordt beschouwd. Men moet echter niet uit
het oog verhezen, dat bij de resectie een groot en voor de
spijsvertering belangrijk gedeelte van de maag wordt op-
geofferd.

Het blijkt, dat de patiënten na de resectie geen bloedingen
of nagenoeg'nooit een ulcus jejuni pepticum meer krijgen,
doch wèl dat zij klagen over weinig eetlust, nu en dan

braken, een moe en vol gevoel in de maagstreek, klachten
die wij zouden moeten toeschrijven aan de gewijzigde me-
chanische en secretorische omstandigheden, waarin de maag
zich bevindt, wellicht ook aan de gastritis, die pathologisch-
anatomisch nagenoeg steeds na resectie gevonden wordt.

Onze uitkomsten zijn trouwens in overeenstemming met
wat anderen vonden. Smit onderzocht in 1925 de patiën-
ten, die door Prof. Zaaijer met een resectio ventriculi wa-
ren behandeld. Vijf jaar na de behandeling bleken van
107 patiënten 76 = 71 % genezen te zijn, 15 % waren wel
verbeterd doch hadden vage klachten, die volgens Smit
niet veroorzaakt werden door een nieuw ulcus, doch door
adhaesies, ptosis, de aanwezigheid van gal in de maag, enz.
Wij zouden hier eerder de resectie als zoodanig als oor-
zaak willen aannemen. 15 of 14 % waren niet genezen of
hadden een recidief gekregen.

Schoemaker deelde in Mei 1938 op de vergadering van
maag-darmartsen mede, dat bij een na-onderzoek van 350
met resectie behandelde patiënten, dat kort te voren was
ingesteld, 82 % genezen was, 7 % hchte klachten en
II % ernstige bezwaren had. Deze getallen zijn wel is waar
voor de genezen patiënten hooger dan de onze, doch daar
juist het grootste gedeelte van onze resecties in 1936 ver-
richt werd, is de tijd na de operatie ver loopen te kort om
reeds van een uiteindelijk resultaat te mogen spreken en
zullen ongetwijfeld na eenige jaren verschillende patiënten,
die wij thans in de groep lichte klachten onderbrachten,
geen bezwaren meer vermelden.

Volgt dan uit dit na-onderzoek dat de gastro-enterosto-
mie over het algemeen boven de resectio ventriculi is te
verkiezen ? Alvorens deze stelling te willen verdedigen
moet eerst onderzocht worden of ook uit ons overige mate-
riaal blijkt dat de gastro-enterostomie zulke buitengewone
resultaten heeft.

Van groot belang moet het worden geacht te weten, in
hoeveel gevallen wegens ernstige klachten opnieuw opera-
tief werd ingegrepen.

In de jaren 1897—1937 werd iii maal operatie verricht,
terwijl reeds in onze kliniek of elders een laparotomie we-
gens maagklachten was uitgevoerd.

Wij wihen thans nagaan, welke afwijkingen gevonden
werden bij de 84 operaties die na gastro-enterostomie ver-
richt moesten worden.

In II gevallen werd een ulcus jejuni pepticum bij de
tweede operatie gevonden, één maal toevalhg bij de ob-
ductie van een patiënt, die tengevolge van een ongeval was
overleden en bij wien vroeger in onze kliniek een gastro-
enterostomie was aangelegd.

Van de elf patiënten, bij wie een ulcus pepticum jejuni
werd gevonden, waren 6 patiënten bij wie elders de eerste
operatie was uitgevoerd. In ons materiaal bevinden zich
dus 6 gevallen, waarbij zich een ulcus jejuni pepticum ont-
wikkeld heeft, nadat in onze khniek een gastro-enterosto-
mie was aangelegd. Natuurlijk bewijst dit niet dat bij
onze geopereerde ulcuslijders niet meer ulcera jejuni peptici
zijn opgetreden. De mogelijkheid, dat deze in andere kh-
nieken geconstateerd zijn, moet onder de oogen worden
gezien.

Meestal zullen echter door den chirurg, die de tweede
operatie uitvoert, inlichtingen worden gevraagd over het-
geen bij de eerste operatie werd gevonden. Indien dit het
geval was, werd dit steeds in onze ziektegeschiedenissen
geboekt; tevens werden daarin de gegevens van de tweede
operatie vermeld. Eén van onze patiënten is trouwens
later elders geopereerd, waarbij een ulcus jejuni pepticum
werd gevonden.

gebleken, dat de kans dat patiënten, die bij ons geopereerd
zijn, zich bij het opnieuw verschijnen van klachten naar
een'ander ziekenhuis begeven, gering is.nbsp;_

Toch zullen ongetwijfeld enkele gevallen van ulcus jejuni
pepticum bestaan hebben, die wij niet meer in onze khniek
gezien hebben, hetzij dat de patiënten met deze afwij-
king zich elders lieten opereeren, hetzij dat de afwijking
uitsluitend intern werd behandeld of in het geheel met

907 patiënten werden wegens ulcus met gastro-enterosto-
mia retrocolica posterior behandeld en 40 patiënten met
gastro-enterostomia antecohca anterior. Van deze patiën-
ten overleden 24 in aansluiting aan de operatie. Bij de
overige 923 patiënten werden 6 ulcera jejuni peptici ge-
constateerd, een percentage van 0.65 %.

1)nbsp;Man 42 jaar. Heeft sinds 20 jaar maagklachten bestaande
uit piin, pyrosis en braken. Aciditeit: HCl Totaal = 14. OperaUe:
I Turii iqoQ. Stenosis pylori door litteeken. Gastro-enterostomia
retrocohca posterior. Heropname Dec. 1922. Heeft gedurende 5 jaar
na de operatie absoluut geen klachten gehad. Daarna ontstonden
echter weer maagklachten. Pijn, later braken en vermagermg.

2)nbsp;Man 44 jaar. Heeft sinds 15 jaar typische maagklachten.
Piin pyrosis en braken. Aciditeit: HCl Totaal 89. Operatie Mei
1916. Ulcus juxta-pyloricum. Gastro-enterostomia retrocohca pos-

^^In^November 1917 krijgen wij bericht, dat patiënt elders geope-
reerd is. Er werd een ulcus jejuni pepticum gevonden. Het ulcus
juxta-pyloricum was genezen.

3)nbsp;Man. 16 jaar. Klaagt sinds 3 jaar over pijn in de maagstreek.
Hongerpijn. Wordt binnengebracht met verschijnselen van perfora-
tio ventricuh. Sept. 1927 operatie. Ongeveer 8 uur na het ontstaan
van de perforatie. Perf oratio ulceris juxta-pyloricum. Overhechting
en gastro-enterostomia retrocohca posterior.

Na I maand krijgt patiënt weer heftige pijn in de maagstreek,
zoodat hij in Mei 1928 weer wordt opgenomen.

In Februari 1929 wordt de buis uitgenomen. Patiënt heeft dan
absoluut geen klachten meer.

Wegens het optreden van dezelfde maagklachten wordt patiënt
in Maart 1932 weer opgenomen.

Operatie. Cicatrix pylori. Ulcus jejuni pepticum. Resectio volgens
Polya en end to end anastomose van het jejunum na resectie van
het ulcus. Genezing. Bij het na-onderzoek bleken absoluut geen
maagklachten meer te ïaestaan.

4)nbsp;Man. 23 jaar. Heeft sedert 3 jaar maagklachten, die voor-
namehjk bestonden uit pijn; 2 jaar geleden was reeds appendectomie
verricht. Deze operatie had geen invloed op de klachten uitge-
oefend.

Operatie: Dec. 1925. Perforatio ulceris juxta-pyloricum. Overhech-
ting en gastro-enterostomia antecolica anterior met Braun's
anastomose. Reeds spoedig na de operatie treden weer klachten op,
voornamelijk bestaande uit pijn in de maagstreek. In Febr. 1930
quot;Wordt patiënt opnieuw opgenomen met verschijnselen van maag-
perforatie.

Operatie. Perforatie van ulcus jejuni pepticum. Overhechting.
Jejunostomie. Genezing.

5)nbsp;Man. 23 jaar. Heeft sinds enkele weken vage maagklachten.
Wordt opgenomen met verschijnselen van perforatio ventricuU.

Operatie Sept. 1925. Perforatio ulceris juxta-pyloricum. Over-
hechting. Gastro-enterostomia retrocoHca posterior en jejunosto-
mie. In Maart 1926 wordt de buis uitgenomen, daar patiënt geen
klachten meer heeft. In April 1931 wordt de man opnieuw opgeno-
men met verschijnselen van perforatie.nbsp;...

Operatie i y^ uur na de perforatie van ulcus pepticum jejuni. Het
oude maagulcus is genezen.

De gastro-enterostomie wordt opgeheven en het ulcus wordt
gereseceerd. End to end anastomose van jejunum. Jejunostomie.
Exitus na 5 dagen. Obductie: Peritonitis.

6)nbsp;Man. 40 jaar. Klaagt sinds een 14 jaar over pijn in de maag-
streek, pyrosis en braken. Hongerpijn. Aciditeit: HCl Totaal = 70.

Operatie Dec. 1913. Ulcus callosum duodeni, dat aanleiding heeft
gegeven tot stenosis pylori. G.E.R.P.

In Dec. 1918 overlijdt patiënt tengevolge van een ongeval. Bij
obductie wordt een groot ulcus duodeni en een ulcus jejuni pepti-
cum gevonden.

De ziektegeschiedenissen van patiënten, die de eerste
operatie elders ondergingen, waren de volgende:

A)nbsp;Man. 34 jaar. 6 jaar geleden is wegens maagklachten, die
een half jaar bestonden, operatie verricht. Hierbij werd een ulcus
duodeni gevonden. Gastro-enterostomia antecolica anterior zonder
Braun's anastomose.

Patiënt heeft gedurende 5 jaar na de operatie absoluut geen
klachten. Het laatste jaar heeft hij weer wat pijn in de bovenbuik
gelocaliseerd gekregen. Aciditeit: HCl 32. Totaal 42.

Operatie Jan. 1926. Ulcus jejuni pepticum. Er wordt tevens een
sterk vernauwd strengvormig duodenum gevonden. Uitgevoerd
wordt: Resectie van het gedeelte van het jejunum, waarin zich de
gastro-enterostomie opening bevindt. Entero-anastomose en resec-
tio ventriculi volgens Polya. Genezing.

B)nbsp;Man. 29 jaar. 10 jaar geleden is wegens heftige maagklachten,
die bestonden uit pijn, braken en hongerpijn een gastro-eiiterosto-
mia retrocolica posterior aangelegd. Hierna had patiënt gedurende
2 jaar geen klachten. Daarna traden weer toenemende bezwaren
op; pijn, braken.

Operatie Jan. 1926: Ulcus jejuni pepticum. Aciditeit: HCl 36.
Totaal 52. De afvoerende hs van het jejunum blijkt nauw te zijn.
Resectie wordt hierdoor onjuist geacht.

Entero-anastomose. G.E.A.A. Braun. Jejunostomie. Sept. 1926
wegens hardnekkige anaemie bloedtransfusie. Jejunostomie buis
verwijderd. In Juni 1927 wordt een lip fistel, die is blijven bestaan
na het uitnemen van de jejunostomie buis, operatief gesloten.
Patiënt heeft nog maagklachten ten tijde van deze operatie.

C)nbsp;Man. 34 jaar. 8 jaar geleden is wegens maagklachten een
gastro-enterostomia retrocolica posterior aangelegd. In aansluiting
aan deze operatie heeft patiënt gedurende 4 jaar absoluut geen
klachten gehad. De laatste jaren zijn echter weer klachten opge-
treden.

Operatie Jan. 1927: perforatie van ulcus jejuni pepticum. Over-
hechting van de perforatie -h jejunostomie. In Mei 1927 wordt de
buis uitgenomen.

Uit het na-onderzoek is gebleken dat patiënt later opnieuw een
perforatie heeft gekregen. Daar zijn klachten bleven bestaan is hij
in Jan. 1937 nogmaals geopereerd, doch in Dec. 1937 schreef patiënt
dat hij nog steeds klachten had.

D)nbsp;Man. 26 jaar. 4 jaar geleden werd patiënt geopereerd wegens
maagklachten die 5 jaar bestonden. Pijn, pyrosis en braken. Wegens

cicatrix duodeni werd een gastro-enterostomia retrocolica posterior
aangelegd. Na een half jaar traden opnieuw klachten op. Pijn,
hongerpijn. Aciditeit HCl lo. Totaal 22.nbsp;. n . •

operatie Jan. 1932: ulcus jejuni pepticum. Cicatrix duodeni.
Resectio volgens Polva. Exitus i dag na operatie.

E)nbsp;Man. 23 jaar. Heeft i jaar geleden een perforatie van een
ulcus juxta-pyloricum gehad, die werd behandeld met overhechting
en gastro-enterostomia antecolica anterior met Braun s anasto-
mose. Spoedig na de operatie traden weer klachten op, bestaande

operatie Maart 1933: ulcus jejuni pepticum. De Braun s ana^o-
mose stompen werden boven de anastomose blind gesloten. Re-
sectie van antrum pyloricum en gedeelte van het jejunum tusschen
Braun's anastomose en maag. End to side anastomose volgens

F)nbsp;Man 42 jaar. 11 jaar geleden is elders wegens het enkele
jaren bestaan van maagklachten: pijn en braken een gastro-
enterostomia retrocolica posterior aangelegd. Na de operatie hebben
aanvankelijk geen klachten bestaan, doch sinds eenige jaren heeit
patiënt weer veel pijn in de maagstreek gekregen. Wordt opgeno-
men met verschijnselen van perforatie.

operatie: Dec. 193(gt;. Perforatio ulceris jejum pepticum Resectio
jejuïi End to end anastomose van het jejunum en resectio ventri-

Indien wij de twaalf patiënten, bij wie een ulcus jejuni
pepticum gevonden werd, nader beschouwen, blijkt dat
allen deze afwijking op betrekkelijk jeugdigen leeftijdver-

De jongste patiënt was 16 jaar, de oudste 44 jaar. Ge-
middelde leeftijd: 31^/3 jaar.

De tijd verloopen tusschen het aanleggen van de gastro-
enterostomie en de operatie, waarbij het ulcus pepticum
jejuni werd gevonden, varieerde van 8 maanden (geval
3) tot 13 jaar (geval i). Gemiddeld 5f jf^r. _

cum snel kan ontstaan, bewijst geval 2. Hier werd bij een
man van 44 jaar 17 maanden na het aanleggen van een
gastro-enterostomia retrocolica posterior bij operatie el-
ders een ulcus jejuni pepticum geconstateerd.

Dat het ulcus jejuni pepticum, zooals algemeen wordt aan-
genomen, een groote neiging tot perforatie vertoont, bhjkt
ook uit ons materiaal. Vier maal (33 %) werd het ulcus
jejuni pepticum gevonden bij operatie wegens verschijn-
selen van perforatio ventriculi, waarbij bleek, dat de per-
foratie ter plaatse van de gastro-enterostomie bestond.

Eveneens in overeenstemming met de heerschende mee-
ning is, dat wij mogen aannemen, dat het ulcus jejuni pepti-
cum in een hooger percentage is opgetreden bij een gastro-
enterostomia antecohca anterior dan bij een gastro-enteros-
tomia retrocolica posterior.

Van onze twaalf gevallen zijn 9 ulcera peptici jejuni ont-
staan na het aanleggen van een gastro-enterostomia retro-
colica posterior, 3 na gastro-enterostomia antecohca ante-
rior.

Wat betreft de gevallen, die ook de eerste operatie in
onze khniek ondergingen, verhouden de getallen zich 888
patiënten behandeld wegens ulcus met G.E.R.P. 5 ulcera
peptici jejuni. 35 patiënten behandeld wegens ulcus met
G.E.A.A. 1 ulcus jejuni pepticum.

Bij de gevallen van ulcus pepticum jejuni waar de eerste
operatie elders werd uitgevoerd, was 4 maal G.E.R.P.
aangelegd en 2 maal G.E.A.A. Natuurlijk kan niet nage-
gaan worden in welk percentage hier het ulcus pepticum
jejuni is opgetreden, doch wel mag worden aangenomen
dat over het algemeen de achterste gastro-enterostomie
veel meer wordt gebezigd dan de voorste; zeker is het ver-
houdingsgetal tusschen de beide operatiemethoden niet
3:1, zooals dat getal bij de ulcera peptici jejuni wordt ge-
vonden.

Een ander opvallend verschijnsel is, dat het ulcus jejuni
pepticum 4 maal is opgetreden nadat wegens perforatie
van een ulcus gastro-enterostomie was uitgevoerd; in een

Bovendien blijkt, dat twee van deze patiënten tevens
een perforatie kregen van het ulcus jejuni pepticum.

Van de overige 8 patiënten, die met gastro-enterostomie
waren behandeld wegens een niet geperforeerd ulcus, kregen
2 perforatie van het ulcus jejuni pepticum. Een omstan-
digheid, die waarschijnlijk niet toevallig is, doch die onzes
inziens wijst op een neiging van het ulcus bij bepaalde indi-
viduen om snel te perforeeren.

Als eerste groote nadeel van de gastro-enterostomie te-
genover de resectie vinden wij dus de mogelijkheid van het
ontstaan van ulcus jejuni pepticum, al is de kans hierop bij
goede techniek betrekkelijk gering; bij ons materiaal
0.55 %

Bezien wij vervolgens de overige 73 gevallen, waar na het
aanleggen van een gastro-enterostomie opnieuw moest wor-
den geopereerd, dan blijkt dat:

A. 25 maal het oorspronkelijk ulcus niet was genezen öf
een nieuw ulcus was ontstaan.

Binnen 2 jaar na het aanleggen van de gastro-enterosto-
mie: i; 2-3 jaar 8; 3-5 jaar i; 6-10 jaar 6; 11-15 jaar

B. 24 maal wel ernstige klachten bestonden, doch geen
anatomische oorzaak die deze klachten kon verklaren, bij
de operatie werd vastgesteld.

Bén maal werd een pylorusuitschakeling nogmaals ge-
opereerd ; ook toen werden geen anatomische afwijkingen
gevonden die een verklaring konden geven voor de be-
staande klachten.

Twee maal werd opnieuw geopereerd nadat reeds pyloro-
phcatio wegens het bestaan van klachten zonder duidelijke
anatomische oorzaak was verricht. Bij één dezer patiënten
werd toen de gastro-enterostomie opgeheven, bij de andere
werd een gastro-enterostomia antecolica anterior Braun's
anastomose aangelegd.

Wegens hardnekkig braken, in aansluiting aan de ope-
ratie of omdat later bij operatie de gastro-enterostomie ver-
nauwd bleek te zijn, werd geopereerd:

Bij de 10 patiënten, die opnieuw geopereerd moesten wor-
den in de eerste maand na de operatie, werd 6 maal geen
duidelijke anatomische afwijkingen ter verklaring van het
aanhoudend braken, dat deze patiënten deden, gevonden.
Bij deze 6 patiënten werd een jejunostomie aangelegd; 3
patiënten overleden. Ook bij obductie werden bij deze pa-
tiënten geen afwijkingen gevonden, die het aanhoudend
braken konden verklaren; vermoedelijk heeft bij deze pa-
tiënten „urémie par manque de seiquot; het braken onderhou-
den en ten slotte den exitus veroorzaakt. 3 patiënten zijn

Bij de overige 4 patiënten, die binnen i maand opnieuw
geopereerd werden, werd een duidelijke anatomische oor-
zaak voor de retentie, die in de maag bleef bestaan, gevon-
den. Door ontsteking en schrompeling van het mesocolon
rondom de gastro-enterostomie was een vernauwing van de
opening, die maag en jejunum verbond, opgetreden, zg.
niesocohtis indurativa (lyaméris).

3 maal werd bij deze afsluiting een gastro-enterostomia
antecohca anterior met Braun's anastomose aangelegd, in
aansluiting waaraan i patiënt overleed.

I maal werd entero-anastomose tusschen de aan- en af-
voerende hs van het jejunum verricht, ter\vijl tevens een
jejunostomie werd aangelegd.

Bij de overige 11 patiënten van deze groep werden even-
eens mechanische stoornissen ter verklaring van de klachten
gevonden. Negen maal was de oorspronkelijke gastro-
enterostomie vernauwd. Eén maal was een zandloopermaag
ontstaan. Bij één patiënt bleek de gastro-enterostomie te
ver cardia-waarts van de pylorus te zijn aangelegd; de
aanvoerende lis van het jejunum was bovendien te wijd en
functioneerde dus niet goed.

Gastro-gastrostomie werd één maal als tweede operatie
uitgevoerd, eveneens één maal gastro-duodenostomie, ter-
wijl bij de'overige 9 patiënten een tweede gastro-entero-
stomie werd aangelegd. i patiënt overleed na de tweede
operatie.

Duidelijke afwijkingen werden bij operatie niet gevonden
bij deze patiënten, zoodat het bestaan van een haemorrha-
gische gastritis werd aangenomen. Er werd resectio ventri-
culi verricht. Eén van deze patiënten overleed in aanslui-
ting aan de operatie.

Als tweede nadeel van de gastro-enterostomie tegenover
de resectie vinden wij dus, dat in een belangrijk aantal ge-

Wel is waar werden bij 24 patiënten geen duidelijke ana-
tomische afwijkingen gevonden, doch bij de overige 49 pa-
tiënten was of een mechanische stoornis opgetreden, of ver-
oorzaakte een ulcus, dat niet genezen was door de gastro-
enterostomie, wellicht ook een ulcus dat later op een andere
plaats was opgetreden, heftige klachten.

Ten opzichte van de resectie is de gastro-enterostomie,
getuige het bovenstaande, dus zeker in het nadeel. Wel
komt ook na de resectie recidief van het ulcus en ulcus jeju-
ni pepticum voor, doch zeker uiterst zelden. In ons materi-
aal vonden wij 4 operaties, die werden uitgevoerd nadat
resectio ventricuh wegens ulcus was verricht.

1.nbsp;In 1927 wordt een man van 49 jaar opgenomen, waarbij in 1922
elders resectio ventriculi volgens Billroth 2 is verricht. De laatste
jaren heeft patiënt weer veel pijn in de maagstreek. Aciditeit:
HCl: —Totaal: spoor.

Bij operatie worden geen duidelijke anatomische afvnjkingen ge-
vonden. Laparotomia probatoria. In 1933 heeft patiënt geen klach-
ten meer.

2.nbsp;In 1932 wordt een man van 45 jaar opgenomen. Een jaar tevoren
is elders een ulcus callosum curvatura minoiis gevonden en resectio
ventriculi volgens Billroth i uitgevoerd. Thans bestaat een fistel
in het litteeken, waaruit maaginhoud te voorschijn komt.

Bij operatie wordt de fistel omsneden en wordt een holte met gra-
nulatieweefsel gevonden, gelegen in de nabijheid van de maag. Deze
holte wordt geëxcochlëeerd. Bij het na-onderzoek blijkt patiënt ge^
nezen te zijn.

3.nbsp;In 1934 komt een man van 34 jaar in onze kliniek, bij wien in
1929 elders een resectio ventriculi volgens Billroth i is verricht
wegens ulcus ventriculi. In 1931 had patiënt een maagbloeding
gehad, die zich later nog eens herhaalde.

Bij operatie wordt thans een litteekenachtige stenose, vermoede-
lijk door ulcus veroorzaakt, gevonden op de plaats van de anasto-
mose tusschen maagstomp en duodenum. Gastro-enterostomia
retrocolica posterior. Genezing.

4.nbsp;Tenslotte wordt in 1935 een man van 25 jaar opgenomen, bij
wien I jaar geleden elders resectio ventriculi volgens Billroth i is
uitgevoerd. Patiënt heeft de laatste maanden veel gebraakt.

inaagstomp en duodenum gevonden. Gastro-enterostomia retroco-
lica posterior. Genezing.

Opvallend is vi^el dat v^^ij drie maal na resectio ventriculi
volgens Billroth i moesten ingrijpen wegens duidelijke af-
wijkingen, terwijl na Billroth 2 éénmaal opnieuw tot ope-
ratie werd overgegaan zonder dat duidelijke afwijkingen
Werden gevonden.

Na gastro-enterostomie vonden wij operatie wegens ern-
stige klachten 24 maal noodzakelijk zonder dat duidelijke
afwijkingen bij de operatie werden gevonden; deze patiën-
ten zouden onzes inziens met groote waarschijnlijkheid ook
klachten hebben gehouden indien resectio ventricuh was
Verricht. Het zijn de individuen, die bij het na-onderzoek
van de resectio de groep „matigquot; zoo groot maken. Patiën-
ten, die wel veel klachten hebben, doch bij wie geen anato-
mische afwijkingen bestaan die deze klachten verklaren.

Afgezien van de mechanische stoornissen, die een enkele
maal na resectie volgens Billroth i optreden, vinden wij
deze stoornissen en het recidief van ulcus speciaal bij de
gastro-enterostomie.

Na ulcus perforaties, die alleen met overhechting van
de perforatie werden behandeld, moest bij 8 patiënten op-
nieuw worden ingegrepen. 4 maal werd G.E.R.P. aange-
legd wegens stenose verschijnselen, respectievelijk na 4
maanden, 1/2 jaar, i jaar en 2 jaar.

3 maal werd later resectio ventricuh verricht, resp. na
7 maanden, 7 maanden en i jaar.

I maal werd laparotomia probatoria verricht een jaar
na de overhechting; aan de maag werden toen absoluut geen
afwijkingen meer gevonden. Zelfs een litteeken werd niet
Vastgesteld, wel een bevdjs hoe volkomen een ulcus, dat
perforeert, genezen kan.

Nadat aUeen een jejunostomie wegens ulcus was aange-
legd, moest in 14 gevahen later opnieuw worden geopereerd.
5 maal werd G.E.R-P. aangelegd. 3 maal werd resectio
verricht. 2 maal werd later wegens perforatie behandeld
met overhechting G.E.R.P. 3 maal werd later laparoto-

mia probatoria uitgevoerd, in 2 gevallen werden geen afwij-
kingen gevonden, terwij j bij den derden patiënt het ulcus
zoo ver cardia waarts aan de kleine curvatuur gelegen was,
dat resectie uitgesloten moest worden geacht ; daar geen
stenose bestond was gastro-enterostomie niet aangewezen.

Bij 23 patiënten, die wegens carcmoom geopereerd wareri,
werd later nogmaals operatie verricht, daar opnieuw ernsti-
ge klachten bestonden, die men hoopte alsnog meteen
operatie te kunnen verzachten.

12 maal werd jejunostomie aangelegd. 5 maal G.E.R.P.
2 maal werd paUiatieve resectie uitgevoerd. In twee geval-
len entero-anastomose en ten slotte in 2 gevaUen laparoto-
mia probatoria.

In hoofdstuk I is in een theoretische beschouwing er op
gewezen, dat resectio ventricuh als de meest doeltreffende
behandehng van ulcus pepticum moet worden aangemerkt.
Ook uit ons materiaal blijkt, dat na gastro-enterostomie reci-
dieven optreden, doch tevens is duidelijk geworden, dat
in zeer veel gevaUen gastro-enterostomie een voortreffelijke
methode van behandehng is. Van veel belang is het om
dit te weten, daar men niet aUe patiënten, die lijden aan
een ulcus pepticum en bij wie de aanwijzing tot operatie
gesteld is, op theoretische grondslagen met resectie kan
behandelen.

De algemeene toestand van den patiënt kan zoodanig zijn,
dat gastro-enterostomie nog wel, doch resectie niet meer
met een redelijke kans kan worden uitgevoerd. Wel is waar
hoort men soms de meening verkondigen, dat aan resectie
niet meer gevaar verbonden is dan aan gastro-enterostomie,
doch het spreekt van zelf dat de meer ingrijpende en lang-
durige operatie grooter risico met zich brengt. Trouwens
onze cijfers betreffende de mortahteit na verschiUende ope-
raties spreken in dit opzicht een duidelijke taal.

Ook kunnen de anatomische verhoudingen van zoodani-
gen aard zijn, dat resectio practisch onuitvoerbaar of zeer
gevaarhjk is.

Bij patiënten op hooger leeftijd wordt vaak een litteeken
stenose gevonden, zonder dat een spoor van een actief ulcus
aanwezig is, en wordt door resectio ventricuh met bijna
absolute zekerheid een gedeelte van de maag onnoodig op-
geofferd. Juist de leeftijd van den patiënt, die lijdt aan een
ulcus, is van zooveel belang. Duidelijk wordt dit, indien
men den gemiddelden leeftijd nagaat van de groepen
'=slecht,quot; „matigquot; en „goed.quot; Bij gastro-enterostomie is
deze in de groep „slechtquot; 32 jaar, in de groep„matigquot; 38
jaar, en in de groep „zeer goedquot; 43 jaar.

Terwijl dus uit ons na-onderzoek blijkt dat met gastro-
enterostomie in een groot aantal gevallen een zeer goed
functioneel resultaat wordt verkregen, is tevens duidelijk
geworden dat, indien klachten optreden, deze vaak een
tweede operatie noodzakelijk maken.

I- ulcus jejuni pepticum.
. 2. Recidief van het oorspronkelijk ulcus of het aanwezig

Wel is waar treden ook na resectio klachten op, doch deze
geven meestal geen aanleiding tot hernieuwde operatie, daar
anatomische afwijkingen als oorzaak van de klachten zelden
Vastgesteld kunnen worden.

Deze nadeelen van de gastro-enterostomie vormen het
door de praktijk geleverde bewijs voor de juistheid van de
theoretische uiteenzetting in hoofdstuk i gegeven.

Ons standpunt voor de operatieve behandeling van het
^Icus pepticum is kort samengevat het volgende:

Bij patiënten waar niet een litteeken stenose de oorzaak
van de klachten is, voere men, indien de algemeene toestand
en de anatomische verhoudingen dit toelaten, resectie uit.
Is resectie niet mogelijk, dan legge men bij ulcus duodeni of
ulcus pylori gastro-enterostomie aan, bij ulcus curvatura
minoris jejunostomie.

Bij patiënten ouder dan 50 jaar zal men na gastro-ente-
rostomie weinig klachten te verwachten hebben en komt
de resectie als ideale methode van behandehng minder op
den voorgrond te staan.

Het is hier niet de plaats om een uitvoerige beschouwing
te wijden aan de techniek van de uit te voeren operaties.
Slechts moge er op gewezen worden dat, indien gastro-
enterostomie moet worden uitgevoerd, als routinemethode
in onze kliniek de gastro-enterostomia retrocohca posterior
horizontahs in het antrum pyloricum zoo dicht mogelijk bij
de pylorus met zoo kort mogelijke hs wordt toegepast. Nog
steeds wordt bij deze operatie met veel voordeel gebruik
gemaakt van de gastrophoor, zooals deze in 1903 door Na-
rath werd geconstrueerd. Het is een handig instrument,
dat de maag goed fixeert en bloeding gedurende de operatie
voorkomt.

Als routinemethode bij resectio ventriculi wordt de mo-
dificatie Polya van Billroth 2 toegepast. Een voordeel is,
dat men deze resectie bij alle soorten ulcera en tevens bij
uitgebreid carcinoma kan uitvoeren, zonder moeilijkheden
te ondervinden bij het aanleggen van de verbinding tus-
schen maag en darm.

De techniek van den darmnaad is steeds dezelfde: Drie-
rij ige voortloopende linnennaad.

Een der belangrijkste en meest voorkomende symptomen
van het ulcus pepticum ventriculi aut duodeni is onge-
twijfeld bloeding. Men kan zeggen dat ieder ulcus wel eens
aanleiding geeft tot bloedverhes, meestal echter in zóó
geringe mate, dat nauwkeurig chemisch of spectroscopisch
onderzoek van de faeces noodzakelijk is om dit aan te
toonen. Het spreekt van zelf dat het aantoonen van bloed
in de ontlasting een belangrijke aanwijzing kan zijn voor
het stellen van de diagnose, doch evenzeer, dat dit uiterst
geringe bloedverlies op zich zelf geen reden tot een bizon-
der e behandehng vormt.

Anders is dit, indien een z.g. manifeste bloeding bestaat,
die haematemesis of melaena doet ontstaan. Dan zal
daarentegen de behandehng eerst op het tot staan brengen
van de bloeding gericht moeten zijn.

Bij sommige patiënten treden manifeste bloedingen niet-
tegenstaande langdurige conservatieve behandehng meer-
malen op en ten gevolge hiervan kan ernstige anaemie
ontstaan.

Het staat buiten twijfel, dat in sommige gevaUen de
bloeding zoo hevig kan zijn, dat direct levensgevaar op-
treedt. Sommigen meenen, dat dit uiterst zeldzaam is en
dat de manifeste bloeding over 't algemeen een goedaardig
karakter heeft. Anderen zijn van oordeel dat onverwijld
operatief ingrijpen noodzakelijk is.

Degenen die op het geringe gevaar wijzen, dat aan de
manifeste bloeding verbonden is, vormen hun meening door

na te gaan hoeveel lijders aan ulcus tengevolge van een
aanhoudende bloeding overlijden. Er worden dan getaUen
gevonden die een mortaliteit geven van 1—4 %. Boom^^
vindt bij patienten ouder dan 50 jaar 41/2 %• Voûte
2.7 %. Kalk meent dat de mortaliteit zeker minder dan
I % is. Op grond van deze uitkomsten verklaart Kalk zich
evenals von Bergmann tegen iedere actieve chirurgische
behandehng van de manifeste bloeding. Kalk wijst hier
in 1931 met nadruk op, daar in dien tijd van chirurgische
zijde opnieuw operatieve behandehng van de manifeste
bloeding werd aanbevolen. Reeds in 1897 wezen von
Iveube^i en von Mikulicz evenals Dieulafoy^« er
namelijk op dat in bepaalde gevaUen chirurgische be-
handehng wegens een bloeding noodzakelijk kon zijn.

Door het groote gevaar, dat in dien tijd aan een operatie
gedurende bloeding verbonden was en door de inzichten, die
toen heerschten, ten opzichte van de curatieve werking van
de gastro-enterostomie, was men van de operatieve behan-
dehng van de bloeding terug gekomen.

Toen echter de resectie meer en meer werd uitgevoerd en
o.a. door de bloedtransfusie het gevaar, verbonden aan
operatie bij anaemische patienten, aanmerkelijk gedaald
was, gingen opnieuw stemmen op die de resectie als radicale
therapie bij de bloeding aanbevolen. Door middel van deze
operatie kon in vele gevaUen het ulcus caUosum, dat tot de
bloeding aanleiding had gegeven, verwijderd worden, terwijl
tevens een curatieve werking op de gestoorde functie van
de maag werd uitgeoefend.

In 1930 wijst Hijmans van den Bergh®^ in een
Clinische Des op de noodzakelijkheid om in bepaalde ge-
vallen een bloeding alsnog langs operatieven weg te pogen
tot staan te brengen.

Reschke®» en Umber«» vermelden in 1935 gegevens
over de mortahteit uitsluitend van patienten, bij wie een
ernstige bloeding was opgetreden en die conservatief waren

behandeld, en vinden getallen, varieerend van 17.8 %—
74%. Op grond van deze cijfers bevelen zij met klem
de resectie bij een groote bloeding aan. De laatste jaren
hebben nog veel vóór- en tegenstanders van de operatieve
behandeling bij groote maagbloedingen hun standpunt uit-
eengezet, waaruit moge blijken, dat op dit oogenbhk aller-
minst eenstemmigheid heerscht, wat 20 jaar geleden prac-
tisch wèl het geval was, daar toen ieder het er over eens was,
dat een maagbloeding niet voor chirurgische behandeling

Alvorens ons standpunt mede te deelen zouden wi] de
ziektegeschiedenissen van patiënten willen vermelden, die
wegens een bloeding operatief zijn behandeld.

i) Man. 49 jaar. Heeft sinds 3 jaar maagklachten, die bestaan uit
pijn, hongerpijn en braken. Patient is 21/2 jaar geleden behandeld
met een Sippy kuur. Hierna had Hj gedurende 11/2 jaar geen maag-
klachten, daarna ontstonden echter opnieuw dezelfde bezwaren.
Patient had bovendien enkele malen haematemesis en werd daar-
voor opnieuw in de Interne Kliniek opgenomen. Het haemoglobine
gehalte bedroeg bij opname 30 %. Patient wordt gedurende i maand
verpleegd Niettegenstaande conservatieve behandeling treedt tel-
kens hernieuwde bloeding op. Daarom wordt patient naar de

Opname 9 Maart 1936. Haemoglobine gehalte 28 % 11 Maart
wegens voortdurende bloeding Operatie: Als voorbereiding bloed-
transfusie van 500 c.c. citraat bloed.

Er wordt een ulcus callosum duodeni gevonden, dat zoo diep
reikt dat slechts een uitschakelings-resectie kan worden verricht.

12 Maart: patient heeft de operatie goed doorstaan en gevoelt
zich heden iets beter, 's Avonds echter exitus letalis.

2) Man. 59 jaar. Heeft 3 jaar maagklachten. Pijn, hongerpijn.
I jaar geleden is hij wegens deze klachten onder behandeling ge-
komen op de Interne polikliniek.

3 dagen voor opname heeft patient een haematemesis, die zicü
OD den dag van opname 2 maal herhaalt. Opname 3 November 1935.
Aanvankelijk conservatieve behandeling met druppel clysma,

5nbsp;Nov. 1935 Operatie: Gedurende de operatie intraveneus infuus.
Ivocaal anaesthesie.

Aan de kleine curvatuur van de maag bestaat een ulcus callosum.
Resectio ventriculi volgens Polya.

6nbsp;Nov. 1935. Aanvankelijk is de toestand van patient bevredi-
gend, doch later op den dag treden peritonitisverschijnselen op.
7 Nov. Exitus letalis.

Obductie: Peritonitis in de bovenbuik. Resectie naden sufficient.
In het colon transversum worden enkele ulcera (simplex?) gevonden.

3)nbsp;Man. 38 jaar. Heeft 20 jaar maagklachten. Pijn na het eten,
soms braken, obstipatie. Heeft eenige diëet kuren gehad.

Twee vingers cardiaal van den pylorus wordt aan de curvatura
minor een ulcus gevonden.

Resectio ventriculi volgens Polya. Gedurende de operatie valt op,
dat het weefsel uiterst snel en overvloedig bloedt. Daarom worden
enkele vaten in de maagmucosa afzonderlijk geligeerd, een voor-
zorgsmaatregel, die wij anders niet nemen, daar steeds een drie-rijige
naad wordt gelegd.

8 Sept. Daar patient blijft braken wordt een neussonde gegeven.
II Sept. Buikwond opengesprongen. Eoodplaatjes naad. Daar
nog steeds retentie in de maag bestaat wordt de neussonde nog niet
uitgenomen.

16 Sept. Neussonde verwijderd. Buikligging.
20 Sept. Buikligging, daar weer retentie bestaat. Temperatuur
loopt op tot 39.5.

26 Sept. wordt, daar retentie blijft bestaan, een jejunostomie
aangelegd. 27 Sept. Exitus.

Obductie: Als doodsoorzaak wordt een parenchymateuze bloeding
uit het darmkanaal aangenomen. Dunne en dikke darm zijn met
bloed gevuld.

4)nbsp;Man. 21 jaar. Patient heeft gedurende 21/2 jaar maagklachten.
2 jaar geleden is elders laparotomie verricht. Aan de maag werden
toen geen duidelijke afwijkingen gevonden. Er werd uitsluitend
appendectomie uitgevoerd. Patient wordt thans opgenomen daar
fiij sinds i dag, 3 maal groote hoeveelheden bloed heeft gebraakt.

C^name 27 Sept. 1931. Onder conservatieve behandeling herstelt
patient zich snel.

6nbsp;Nov. 1931 Operatie: Narcose B.M. Resectio volgens Polya.
Een duidelijk ulcus wordt niet gezien. Wel is er bloed in de

■s Avonds wordt besloten tot bloedtransfusie, daar de toestand
snel achteruit gaat en de anaemie steeds toeneemt. 450 c.c. citraat
bloed De volgende morgen is de algemeene toestand iets ver-
beterd 's Middags neemt de anaemie echter weer toe. Opnieuw
bloedtransfusie. 450 c.c. citraat bloed, 's Avonds exitus letalis.

Obductie: Vermoedelijk verbloeding uit süjmvhes ter plaatse van
verbinding tusschen maag en jejunum.

5)nbsp;Man 62 jaar. Heeft gedurende 11/2 jaar maagklachten, be-
staande uit pijn, misselijkheid en braken. Tevens heeft patient
melaena gehad. Op de Interne Kliniek werd de diagnose gesteld op
carcinoma ventriculi. Patient wordt in onze kliniek opgenomen
uit de Interne kliniek. Haemoglobine-gehalte 68 %.

Er bestaat een groot ulcus callosum aan de kleine curvatuur, dat
in de lever gepenetreerd is. Jejunostomie.

De eerste dag na de operatie braakt patient, doch de toestand
verbetert snel. 24 Sept. komt patient buiten bed. De volgende dag
heeft patient melaena en overlijdt onder verschijnselen van ver-
Vil Of^OlTlff

6)nbsp;Man 17 jaar. Zonder voorafgaande klachten heeft patient
haematemesis. Onder conservatieve behandeling volgt genezing.
Na eenige maanden wordt patient in de .Interne kliniek opgenomen
daar ermtige anaemie is ontstaan. Aciditeit: HCl tot 60. Totaal
tot 70. Haemoglobine-gehalte 25 %• Onder consei^atieve behande-
hng volgt opnieuw snel verbetering. Na 3 weken is het haemoglobme

13 Juli 1928 plotseling collaps en zware anaemie. Under de
diagnose van perforatio ventriculi bloeding? wordt patient naar
de Chirurgische kliniek overgeplaatst.

Operatie- In het omentum minus wordt een haematoom gevon-
den, waaruit bloed in de vrije buikholte siepelt. Het haematoom m
het omentum minus wordt met veel moeite overhecht. Jejunostomie.

71 Man 21 iaar. Heeft sedert 3 weken maagklachten. Patient
wordt opgenomen met haematemesis en heeft sinds den vongen
avond zeer heftige pijn in de bovenbuik.

In het abdomen wordt bloed gevonden Het punt van uitgang kan
echter niet worden vastgesteld. Jejunostomie.

8)nbsp;Man. 45 jaar. Wordt 7 Febr. 1928 uit de Interne kliniek op-
genomen. Heeft sinds 4 maanden maagklachten. Veel braken. Het
eten zakt slecht. Haematemesis. Melaena. Oesophagus carcinoom.

Operatie ■. 8 Febr. 1928. Er bestaat een zeer groote tumor aan de
kleine curvatuur die tot aan de cardia reikt en op verschillende
plaatsen metastases heeft gegeven. Jejunostomie.

27 Febr. 1928. Plotselinge collaps, exitus onder verschijnselen van
verbloeding.

9)nbsp;Man. 57 jaar. Wordt opgenomen, daar patient sedert 4 jaar
mictie klachten heeft. Nycturie, Pollakiurie. Is gedurende 2 maan-
den met catheter a demeure behandeld.

12 Dec. 1925 collaps. 13 Dec. Melaena. 14 Dec. Haematemesis.
Diagnose: bloedend ulcus ventriculi.

10)nbsp;Man. 21 jaar. Heeft sedert 7 jaar maagklachten. Pijn, 't zuur
en braken. Periodieke verergering. De laatste weken haematemesis
en Melaena. Aciditeit: HCl 55. Totaal 89. Haemoglobine 30 %.

Operatie: 1 April 1920. Ulcus juxta-pyloricum met pylorus
stenose. Gastro-enterostomia retrocolica posterior.

Obductie: ulcus juxta-pyloricum penetrans in het pancreas.
In ulcus bodem, openstaand vat.

11)nbsp;Man. 35 jaar. 10 jaar bestaan maagklachten. 10 en 5 jaar
geleden heeft patient haematemesis gehad. Het laatste jaar heeft hij
veel pijn in de maagstreek. 6 dagen geleden is patient weer bloed
gaan braken. Dit herhaalt zich telkens.

Opname 19 Jan. 1917. Zware anaemie. Daar patient bloed blijft
braken ondanks strenge conservatieve behandehng wordt 22 Ja-
nuari tot operatie besloten.

Locaal anaesthesie. Er wordt een ulcus juxta-pyloricum gevon-
den. Jejtinostomie.

Obductie: groot ulcus callosum dat in hepar en pancreas pene-
treert. In ulcus bodem is een openstaand vat (A. Lienalis) te zien.

12)nbsp;Man. 62 jaar. i % jaar maagklachten. Pijn, vermagering. In de
maagstreek ontstaat een zwelling. Patient wordt in de Interne
kliniek opgenomen. Er wordt een absces in de maagstreek gevonden,
dat geïncideerd wordt. Veel pus wordt hierdoor ontlast.

Operatie: 22 Aug. 1911. In het cardiale gedeelte van de maag
wordt een zeer groote tumor gevonden, die met de voorste buik-
wand vergroeid is. Jejunostomie.

13)nbsp;Man 54 jaar. Heeft gedurende i jaar klachten over pijn, 't zuur
en braken. Sinds 10 dagen drie maal haematemesis. Bij opname
op 3 Jan. 1911 bestaat ernstige anaemie. Haemoglobine: 35 %.

Operatie: 4 ^a.n. 1911. In het antrum pyloricum wordt een tumor
gevonden. Gastro-enterostomia retrocohca posterior. Na de operatie
is de toestand van patient slecht, doch na het geven van intra-
veneuze infusen treedt verbetering op. 8 Jan. collaps. Haemate-
mesis. Exitus letalis.

Obductie: ulcus callosum pylori en ulcus duodeni penetrans in
pancreas met openstaand vat.

14)nbsp;Man. 65 jaar. Wordt opgenomen uit de Interne kliniek met de
diagnose carcinoma cardiae perforata.

Operatie: 28 April 1908. Perforatie carcinoma cardiae. Tampon-
nade -f Jejunostomie. Exitus 29 April.

15)nbsp;Man. 47 jaar. Heeft 20 jaar maagklachten bestaande uit: pijn,
het zuur en braken. Heeft enkele malen melaena gehad.

Operatie: 5 Juli 1906. Locaal anaesthesie. In het antrum pyloricum
wordt een tumor gevonden, die als een carcinoma op den bodem van
ulcus ontstaan, wordt beschouwd. De tumor is door membraneuze
vergroeiingen verbonden met de galblaas en het colon transversum
en is vast vergroeid met het pancreas. Gastro-enterostomia ante-
colica anterior -i- Braun's anastomose.

Obductie: maag met bloed gevuld. Ulcus callosum curvatura
minoris penetrans in pancreas met openstaand vat in ulcus bodem.

i6) Vrouw. 32 jaar. Sedert 20 jaar maagklachten. Pijn, hongerpijn.
In de Interne kliniek is de diagnose gesteld op carcinoma op den
bodem van ulcus.

Operatie: 10 October 1905. Ulcus juxta-pyloricum. Jejunostomie,
daar resectie technisch onmogelijk wordt geacht.

22 October haematemesis. Patiente blijft voortdurend braken.
Soms bevindt zich bloed in het braaksel. 23 November exitus
letalis.

Obductie: groote ulcereerende tumor in het antrum pyloricum.
Bodem wordt gevormd door het pancreas. In bodem openstaand vat.

De tumor wordt doorgesneden en op het uiterlijk aspect van deze
doorsnede wordt de diagnose carcinoma gesteld!! Geen micros-
copisch onderzoek.

Alvorens over te gaan tot een nadere bespreking van
boven beschreven ziektegeschiedenissen zouden wij de
gevallen willen vermelden, waarbij bloeding bestond, die
operatie noodzakelijk maakte en waar herstel volgde.

A) Man. 49 jaar. Opname uit Interne kliniek wegens voortdu-
rende bloeding. Patient had gedurende ruim i jaar maagklachten.

Operatie 3 Jan. 1936. Narcose B.M. Hoog aan de curvatura minor
wordt een ulcus gevonden. Jejunostomie. Herstel.

18 B) Man. 48 jaar. Heeft 6 jaar maagklachten. Wordt opgenomen
uit Interne kliniek wegens bloeding. 25 Nov. 1935 bloedtransfusie.

quot; C) Man. 38 jaar. 10 jaar maagklachten. Pijn, hongerpijn en
braken. Wordt opgenomen met haematemesis, die zich steeds
herhaalt.

Operatie 30 Aug. 1930. Locaal anaesthesie. In de maag wordt
bloed gevonden. De zetel van het ulcus wordt echter niet vastgesteld,
daar van uitgebreide exploratie wordt afgezien. Jejunostomie.
Herstel.

1-» D) Vrouw. 33 jaar. Heeft gedurende i week vage klachten. Op-
name in Interne kliniek wegens haematemesis. Daar de bloeding
zich steeds herhaalt wordt patiente overgebracht naar de Chirur-
gische kliniek.

E) Man. 46 jaar. Heeft gedurende 2 jaar maagklachten, bestaande
uit pijn en braken. Heeft enkele malen haematemesis gehad. Wordt
thans uit de Interne kliniek overgeplaatst wegens voortdurende
bloeding.

Operatie 10 Jan. 1928. Narcose B.M. Ulcus callosum curvatura
minoris. Jejunostomie. Herstel.

■ F) Man. 42 jaar. Sedert 3 jaar bestaan maagklachten. Pijn,
opgezet gevoel, vermagering. Heeft 2 maal melaena gehad. Wordt
wegens bloeding uit Interne Kliniek in Chirurgische kliniek op-
genomen.

Operatie 3 April 1925. lyocaal anaesthesie. Aan de kleine cur-
vatuur,. dicht bij de pylorus, wordt een ulcus gevonden. Jejunos-
tomie. Herstel.

4 maanden later wordt resectio ventriculi volgens Billroth 2
verricht wegens het gevaar van bloeding, er bestaat geen ulcus
nieer, doch een klein litteeken.

G) Man. 21 jaar. Heeft sinds i % jaar maagklachten. Pijn, honger-
pijn en braken. Wordt opgenomen met haematemesis, daar de
bloeding zich herhaalt:

Operatie 7 April 1925. Locaal anaesthesie. In het antrum pyloricum
Wordt een infiltraat gevonden. Jejunostomie. 21 April en 9 Mei
bloedtransfusie, daar het herstel zeer langzaam geschiedt. Herstel.

De volgende dag plotseling haematemesis. Daar de anaemie steeds
toeneemt wordt tot operatie besloten.

Operatie 4 April 1925. Locaal anaesthesie. De maag wordt niet
onderzocht, doch direct wordt jejunostomie aangelegd. Herstel.

I) Man. 54 jaar. Heeft 9 jaar maagklachten. Pijn, het zuur en
braken. Wordt wegens herhaalde haematemesis opgenomen in zeer
anaemischen toestand.

Operatie 2 Juh 1924. Locaal anaesthesie. Bij palpatie wordt in het
antrum pyloricum een infiltraat gevoeld. Jejunostomie. Herstel.

October 1924 laparotomia probatoria. Aan de curvatura minor
Wordt thans slechts een litteeken gevonden.

In Maart 1925 wordt patient nog eens terug gezien. Hij heeft
absoluut geen klachten meer.

J) Man. 27 jaar. 8 jaar maagklachten. Pijn. Enkele malen
melaena. Wordt in anaemischen toestand met haematemesis opge-
nomen.

Operatie 19 Dec. 1923. Narcose B.M. Aan de maag worden geen
duidehjke anatomische afwijkingen vastgesteld. Jejunostomie.
Herstel.

K) Man. 48 jaar. Heeft 28 jaar maagklachten. Pijn, hongerpijn,
het zuur en braken. Melaena en haematemesis. Wordt met bloeding
opgenomen.

Operatic] '^vXx 1922. Eocaal anaesthesie. Zonder verdere exploratie
wordt jejunostomie aangelegd. Herstel.

7 Nov. wordt onder narcose opnieuw geopereerd. Er blijkt thans
een ulcus duodeni te bestaan, dat vergroeid is met de hepar. Gastro-
enterostomia retrocolica posterior.

E) Man. 41 jaar. 4 jaar maagklachten. Haematemesis. Wordt
opgenomen wegens haematemesis, die zich steeds herhaalt.

Operatie 23 Nov. 1910. Narcose B.M. Er wordt geen duidelijk
ulcus gevonden. Gastro-enterostomia retrocolica posterior gas-
trostomie. Herstel.

Bezien wij deze beide groepen patienten, dan moet aller-
eerst worden opgemerkt, dat onder de patienten, die over-
leden tengevolge van een bloeding, drie patienten ad exi-
tum kwamen tengevolge van arrosie van een groot
bloedvat door een carcinoma. (N°. 8, 12, 14).

Bij patient N°. 3 werd niet primair operatief ingegrepen
wegens bloeding. Er werd bij dezen man van 38 jaar
resectio ventriculi volgens Polya verricht, wegens een niet
gecompliceerd ulcus curvatura minoris, dat dicht bij de
pylorus gelegen was.

Gedurende de operatie was opgevallen dat het weefsel
uiterst gemakkelijk en overvloedig bloedde; bijzondere
voorzorgen waren toen nog in acht genomen. Na de operatie
ontstond retentie in de maag, die niettegenstaande behande-
hng met drainage door middel van de Westerman's neus-
sonde bleef bestaan. 23 dagen na de operatie exitus nadat
den vorigen dag nog een jejunostomie was aangelegd.

Bij de obductie bleken dunne en dikke darm met bloed
gevuld te zijn. Of hier een zuiver parenchymateuze bloeding
uit de darm heeft bestaan, zooals de patholoog-anatoom

aannam, of dat een bloeding uit het slijmvhes van het
jejunum ter plaatse van de aangelegde darmfistel is opge-
treden, kan niet meer worden vastgesteld.

Tengevolge van een bloeding, die niet veroorzaakt werd
door carcinoma of een letsel bij de operatie teweeggebracht,
overleden dus, nadat nog operatie verricht was, 12 patienten
(11 mannen en i vrouw).

Drie maal was resectio ventriculi verricht, zes maal
jejunostomie, twee maal gastro-enterostomia retrocohca
posterior en één maal gastro-enterostomia antecolica an-
terior Braun's anastomose.

De zetel van het ulcus was vijf maal in het antrum pylori-
cum, drie maal aan de curvatura minor, één maal dicht bij
de cardia en één maal in het duodenum. Bij één patient
(No. 9) waren vijf ulcera in de maag aanwezig. Bij één
patient (N°. 4) werd geen duidelijk ulcus gevonden, doch wel
was bij de operatie bloed in de maag en in het jejunum aan-
wezig en werden duidelijke verschijnselen van gastritis gezien.

Nagenoeg alle patienten overleden kort na de operatie;
slechts twee patienten herstelden aanvankelijk, doch over-
leden na eenigen tijd tengevolge van een hernieuwde bloe-
ding (N°. 5. N°. 16); bij deze twee patienten stond ten
tijde van de operatie de bloeding ook niet op den voorgrond.

De patient, beschreven onder N®. 16, zal vermoedelijk
toch wel een ulcus callosum gehad hebben. Uit de beschrij-
ving althans meenen wij met groote waarschijnlijkheid tot
het bestaan van een ulcus callosum te kunnen besluiten.
Hoe weinig in 1905 over het ulcus callosum bekend was
moge nog eens blijken uit het feit, dat alleen op grond van
het aspect van de doorsnede van den (ontstekings?) tumor
het aanwezig zijn van carcinoma werd aangenomen.

Eveneens twaalf patienten werden wegens bloeding
operatief behandeld, waarna herstel volgde. 11 mannen,
I vrouw.

Eén maal was resectio ventriculi verricht, tien maal
jejunostomie en één maal gastro-enterostomia retrocohca
posterior gastrostomie.

De zetel van het ulcus was 4 maal in het antrum pyloricum,
2 maal aan de curvatura minor en i maal in het duodenum.

Bij 5 patienten kon de zetel van het ulcus niet worden
vastgesteld, daar of niet geëxploreerd werd wegens gevaar
van het opnieuw opwekken van een heftige bloeding óf bij
oppervlakkig onderzoek geen anatomische afwijkingen
werden gevonden. Natuurlijk bewijst dit niet dat in al deze
gevallen haemorrhagische gastritis bestond en niet een
duidelijk ulcus, al zal bij enkele van deze patienten ver-
moedelijk uitsluitend gastritis aanwezig zijn geweest.

Wij vinden dus wat betreft de samensteUing en grootte
van de beide groepen patienten een treffende overeenkomst,
al werd het typische diep ingevreten ulcus caUosum meer
gevonden bij de patienten, die ten gevolge van de bloeding
overleden. Doch overigens bestaat er weinig verschil. De
leeftijdsverdeeling is nagenoeg dezelfde en eveneens de
zetel ver deeling van het ulcus.

Uit ons materiaal blijkt dus, dat wel degelijk door
operatieve behandeling wegens bloeding gunstige resul-
taten verkregen kunnen worden, al kan natuurlijk nooit
bewezen worden dat de patienten, die na operatie genezen
zijn, zonder operatie zouden zijn doodgebloed. Evenmin
trouwens, dat de patienten, die na de operatie overleden,
in leven zouden zijn gebleven indien de conservatieve
behandehng uiteindelijk toegepast was gebleven. Trouwens
4 van de patienten, die overleden, en 5 patienten, die in
leven bleven, waren op verzoek van den internist naar onze
kliniek overgeplaatst.

Hieruit volgt wel, dat er inderdaad maagbloedingen
voorkomen, die langs conservatieven weg niet tot genezing
zijn te brengen. Wel is waar zijn dit uitzonderingen en zal
in de overgroote meerderheid der gevallen met een conser-
vatieve therapie (parenterale vochttoevoer, bloedstelpende

middelen, rust) genezing kunnen worden verkregen. Een
therapie, die niet alleen de internist, doch eveneens de
chirurg als algemeene behandehng van de groote maag-
bloeding nog steeds toepast. Men zij echter op zijn hoede,
want er zijn gevallen, waar deze therapie geen voldoende
resultaat geeft. Dit zijn de patienten, die, niettegenstaande
alle conservatieve maatregelen, steeds opnieuw beginnen
te bloeden, wat zich uit in voortdurende haematemesis of
melaena, een regelmatig stijgende polsfrequentie en een
steeds toenemende anaemie. Ongetwijfeld kunnen deze
patienten met een conservatieve therapie niet gered
worden, wat trouwens gemakkelijk te verklaren valt, indien
men als doodsoorzaak bij obductie een openstaande arterie
in een calleus ulcus vindt. Wel is waar blijkt, dat ook na
operatie verschiUende van deze patienten overlijden, doch
anderen genezen en wij moeten nagaan op welke wijze de
mortaliteit, ook na de operatie, gedrukt kan worden.

In hoofdstuk II is onderzocht, in hoeveel gevallen een
groote bloeding is opgetreden. 392 patienten, die geopereerd
werden wegens ulcus, hadden eens een groote bloeding
gehad. Indien wij nu zien dat 12 patienten tengevolge van
een voortdurende bloeding overleden, dan blijken dus
3.1 % van de patienten, die een groote bloedmg hebben
gekregen, na operatie wegens bloeding te zijn overleden
Eveneens 3.1 % werd geopereerd wegens aanhoudend

In 6 2 % dus moest operatief worden ingegrepen wegens
aanhoudende bloeding; wel is waar zou dit percentage
oneindig veel kleiner zijn, indien het berekend was over aUe
ulcus-lijders doch wij meenen beter te doen ons te houden
aan die patienten, die als een der belangrijkste symptomen
een groote bloeding vertoonden.nbsp;.

Als vergelijking hebben wij het sectie-materiaal van het
Binnen-Gasthuis onderzocht. In de jaren 1931 tot en met
1933 werd op 980 secties van personen boven 20 jaar 17
maal een groote maagbloeding, veroorzaakt door ulcus,
als doodsoorzaak gevonden. Indien dan nog wordt gelet
op het feit dat bij deze secties in ongeveer 14 % litteeken

of zweer in maag of duodenum werd gevonden, dan blijkt
uit het sectie-materiaal de mortahteit aan bloeding, bere-
kend over alle ulcus en htteeken-dragers, reeds 12.5 % te
bedragen. Uit dit cijfer blijkt dus eveneens, dat de doods-
oorzaak „bloedingquot; aUerminst te verwaarloozen valt, al
willen wij er nogmaals op wijzen dat het percentage,
berekend voor aUe ulcus-lijders, ongetwijfeld klein is. Daar
echter speciaal bij de mannen de mortahteit tengevolge
van ulcus een duidelijke stijging vertoont (Hammer «1)
zal ook de groote bloeding vermoedelijk als doodsoorzaak
toenemen.

Uit de beschrijving van onze patienten, die wegens
bloeding operatief werden behandeld, blijkt wel, dat de
laatste jaren meer en meer de resectio ventricuh werd
toegepast. Ongetwijfeld wordt door de resectie de bloeding
radicaal bestreden, daar in de meeste gevallen het ulcus
callosum met het openstaande vat kan worden verwijderd.
Een nadeel van de resectie is echter het grootere risico dat
aan dit ingrijpen is verbonden.

De jejunostomie is een minder ingrijpende operatie, doch
het nadeel is, dat het ulcus met het bloedende vat onaan-
getast blijft. Toch blijkt, dat in vele gevallen de jejunostomie
redding heeft gebracht.

Van het grootste belang is het om, indien een operatie
wegens bloeding moet worden verricht, niet te lang te
wachten, daar bij toenemende anaemie het risico van de
operatie grooter wordt.

Bij de meeste lijders aan ulcus in maag of duodenum, dat
heftig bloedt, zal door conservatieve therapie spoedig de
bloeding tot staan kunnen worden gebracht. In dat geval
is primaire operatieve behandehng zeker niet aangewezen.

Bij patienten echter, waar niettegenstaande conserva-
tieve behandehng telkens opnieuw haematemesis optreedt
en de anaemie blijft toenemen, zal zoo spoedig mogelijk
operatieve behandeling noodzakelijk zijn. De moeilijkheid
is echter dat de indicatie zoo weinig scherp omschreven is.
Ieder geval zal op zich zelf moeten worden beschouwd en
een vaste regel is niet aan te geven. Vast staat gelukkig.

dat de meeste patienten na eenige uren op conservatieve
behandeling reageeren. Is dat niet het geval, dan wachte
men niet te lang om operatie te adviseeren. Juist indien de
patient nog niet extreem anaemisch is, zijn de gevaren, ver-
bonden aan resectio ventricuh, verricht onder locaal-anaes-
thesie en ondersteund door intraveneus infuus of bloed-
transfusie, niet bijzonder groot. Wij meenen kleiner dan
het gevaar verbonden aan een afwachtende houding, terwijl
de bloeding zich steeds herhaalt en dus een anatomische
oorzaak moet worden aangenomen die het organisme zelf
niet meer kan overwinnen.

Operatie is volgens ons aangewezen, indien op grond van
khnische verschijnselen moet worden aangenomen, dat het
organisme, ondersteund door conservatieve hulpmiddelen,
niet meer in staat is, om de bloeding lot staan te brengen.

Men late zich, wat betreft de uit te voeren operatie, leiden
door den algemeenen toestand van de patient en de locale
bevindingen. Over het algemeen zal resectio ventricuh het
meest doeltreffend zijn, speciaal indien een ulcus callosum
bestaat. Wordt echter niet een duidelijk ulcus gevonden, dan
legge men een jejunostomie aan. Men mag dan aannemen
dat óf een zeer oppervlakkig ulcus óf een haemorrhagische
gastritis bestaat; in beide gevallen kan een jejunostoime tot
herstel voeren, terwijl het operatierisico ongetwijfeld ge-
ringer is en men bovendien, indien resectie wordt uitge-
voerd, de kans loopt dat een klein ulcus niet mede verwijderd
wordt, doch in het proximale maaggedeelte aanwezig blijft

Het moge overbodig worden geacht om erop te wijzen,
dat zoowel vóór als na de operatie intraveneuze infusen,
bloedtransfusie, zouttoevoer, enz. onmisbare hulpmiddelen

primair operatief moet behandelen, kunnen wij dus met
goedkeuren. Ongetwijfeld komen gevallen van ernstige en
aanhoudende maagbloeding voor, waar alleen operatie op
het juiste oogenbhk het leven van den patient kan redden.

Als één van de ernstigste complicaties van het ulcus van
de maag en het duodenum wordt de doorbraak van de
zweer in de vrije buikholte gevreesd. Ook deze complicatie
is de laatste jaren toegenomen, vermoedelijk in sterkere
mate dan de groote bloeding. Een groot verschil met de
herhaalde groote bloeding is, dat niemand bij de perforatie
er aan twijfelt, dat chirurgische behandeling de eenig moge-
lijke is.

Toch bestaat onder chirurgen geen eenstemmigheid waar
het betreft de uit te voeren operatie in geval van een geper-
foreerd ulcus. Aanvankelijk stelde men zich op het stand-
punt, dat de perforatie op de een of andere wijze gesloten
moest worden, waarna een operatie moest worden uitge-
voerd die curatief op het ulcus kon inwerken. Zoo werd
vroeger vrij algemeen, en zeker was dat in onze kliniek de
gewoonte, een gastro-enterostomie aangelegd nadat de
perforatie was gesloten. Vaak werd tevens een jejunosto-
mie gemaakt.

Naar mate de inzichten betreiïende de radicale behande-
ling van het niet geperforeerde ulcus zich wijzigden, vol-
trokken zich ook veranderingen in de operaties, die wegens
perforatie werden uitgevoerd. Aan de ééne kant ontstond
een strooming om primair resectio ventriculi te verrichten
en zoodoende den patiënt onmiddeUijk radicaal te behande-
len, aan de andere zijde stelde men de gevaren aan de uit-
gebreide operatie verbonden op den voorgrond en wees er
bovendien op, dat vaak een ulcus, dat perforeert, na over-

hechting geneest. Dezelfde neiging tot genezing, die wij
zoo vaak zien na een initiale maagbloeding en die welhcht
zou samenhangen met de constitutionele reactie van het
individu.

Een enquête, gehouden door de Nederlandsche Vereeni-
ging van Heelkunde in 1934 betreffende perforaties van
maag en duodenum ulcera, was aanleiding om de resultaten
van onze behandehng nauwkeurig na te gaan. Op grond
van wat toen gevonden werd, is een verandering van onze
behandelingsmethode bij perforatie van ulcus gevolgd.

De laatste jaren werd als volgt gehandeld: Bij perforatie
van een ulcus duodeni uitsluitend overhechting.

Bij perforatie van een ulcus juxta-pyloricum overhech-
ting en indien mechanische bezwaren verwacht kunnen wor-
den door vernauwing van den pylorus, toevoeging van een
gastro-enterostomie.

Bij perforatie van een ulcus curvatura minoris, indieri de
toestand van den patiënt dit toelaat, resectio ventricuh.

Om de resultaten in de laatste jaren verkregen te kunnen
vergelijken met die uit de jaren toen geen vast behandehngs-
schema werd gevolgd zuUen wij de perforatiegevallen van
1897 tot en met 1933 en van 1934 tot en met 1936 afzonder-
lijk beschrijven.nbsp;rnbsp;^

Het betrof een man van 22 jaar, die 16 Februari 1900 werd op-
genomen met verschijnselen van algemeene peritonitis. Gedurende

operatie: Laparotomie rechter onderbuik en daarna in mediaan-
hin van het epigastrium. Een perforatie-opening werd met gevonden.

Den volgenden dag exitus letalis. Bij obductie werd een geperfo-
reerd ulcus duodeni vastgesteld.

Na 1907 echter komen nagenoeg ieder jaar perforaties
voor. In het geheel zijn in de jaren 1897 t«^
180 gevallen van perforatie operatief behandeld. Opvallend
is de groote toename van het aantal perforaties na 1924
en de toename in de laatste jaren. (Zie grafische voorstel-
ling).

O? 08 09 10 II I.' 1) 14 15 16 17 18 I» 20 21 22 23 24 25 26 27 2a 29 W Jl 32 }gt; )4 gt;5 »

„Aantal perforaties in de verschillende jarenquot;.
Ascbsis = Jaar. Ordinaat = aantal.

Gaan wij na hoeveel uren na het ontstaan der verschijn-
selen de patiënten werden opgenomen, dan blijkt:

Uit bovenstaande tabel blij kt duidelijk hoeveel eerder de
laatste jaren de patiënten geopereerd kunnen worden. Juist
in de gunstige eerste twee zes-uursperioden komen thans
verreweg de meeste patiënten ter operatie. Vermoedelijk
zal dit feit te danken zijn aan het eerder stellen van de
juiste diagnose door de behandelende medici en tevens aan
het toenemen van de snelheid van het verkeer.

Uit de tabel blijkt een sterke daling van de mortaliteit in
de laatste jaren, die echter alleen in de twee eerste gunstige
zes uurs perioden wordt gevonden.

In 25 van de 49 gevallen overleden de patiënten binnen
24 uur na de operatie. Aangenomen mag worden dat de
algemeene intoxicatie, door de perforatie peritonitis veroor-
zaakt, de doodsoorzaak was. De overige 24 patiënten over-
leden nagenoeg alle binnen eenige dagen. Als causa mortis
werd in de gevallen, waar obductie kon worden verricht, ge-
vonden :

8 maal peritonitis diffusa; 5 maal insufïicientia cordis;
2 maal pneumonie; i maal uraemie; i maal perforatie van
de oesophagus en pleuritis. Eén patiënt overleed 20 dagen
na de operatie tengevolge van een subphrenisch abces. Eén
patiënt overleed plotsehng 18 dagen na de operatie onder
verschijnselen van een doorbraak van een longabces in de
bronchus. In enkele gevallen was de doodsoorzaak niet
zeker vast te stellen.

Dat de leeftijd van patiënten, die een perforatie krijgen,
voor de prognose van groot belang is, mag als bekend wor-
den verondersteld. Wij hebben onze patiënten in twee groe-
pen verdeeld, boven en onder 40 jaar, en hebben de morta-
liteit van deze groepen afzonderlijk berekend.

Worden de percentages van iedere lo-jarige leeftijdsgroep
berekend, dan blijkt:
II gevallen in de groep II—20 jaar hiervan overleden i= 9.1%

Hieruit valt af te lezen, dat ongeacht de tijd, die verhep
na de doorbraak, de mortaliteit met de jaren stijgt. Men
kan de prognose in het algemeen schatten door rekening te
houden met den leeftijd van den patiënt en den tijd, die
verstreek tusschen perforatie en operatie. In onze khniek
wordt om deze prognose uit te drukken een z.g. kengetal
gevormd, dat is het product van het aantal uren dat tus-
schen perforatie en operatie verhep en den leeftijd van den
patiënt.

Wij hebben deze getallen voor ons materiaal berekend
en nu bhjkt, dat de genezen patiënten een gemiddeld ken-
getal hebben van 260, waartegenover het kengetal van de
patiënten, die overleden, 620 was.

Wat betreft het optreden der perforaties in verschillende
jaargetijden of maanden loopen de gegevens in de hteratuur
uiteen, meestal echter wordt een voorjaars- en najaars-top
in de frequentie-opgave gevonden.
Onze gevallen kwamen voor:

Januari 16; Februari 15; Maart 12; April 18; Mei 19;
Juni 15; Juh 14; Augustus 16; September 5; October 16;
November 19; December 15.

Wij vinden dus onze perforaties zeer gelijkelijk over de
maanden van het jaar verdeeld. Alleen de maand Septem-
ber maakt daarop een uitzondering. Een seizoensinvloed
op het ontstaan van perforaties is dus uit ons materiaal niet
duidelijk gebleken.

Zeer uiteenloopende getallen vindt men in de hteratuur
opgegeven voor de verdeeling naar de zetel van de perfo-
reer ende ulcera.

Verschillende schrijvers wijzen op het toenemen van duo-
denum perforaties in de laatste jaren ten opzichte van die
in de maag (Bager, Chron). Bijna in aUe pubhcaties
wordt een hoogere mortaliteit gevonden voor doorgebroken
zweren in de maag dan in den twaalfvingerigen darm.

Wij behoeven hier niet nogmaals te wijzen op de moeilijk-
heid om een ulcus duodeni en een ulcus ventricuh juxta-
pyloricum van elkander te onderscheiden (zie blz. 31),
maar toch hebben wij de indeehng in 3 soorten ulcera ge-
handhaafd. Zuivere ulcera ventricuh, ulcera juxta-pylorici,
waarbij zoowel zweren uit de maag als uit den twaalfvinge-
rigen darm zijn, en zuivere ulcera duodeni.

Ulcera ventricuh 26 = 14.4 % v. totaal. Mortal. 54 %
Ulcera juxta-pylorici 57= 31-6 % »nbsp;» 24.5%

Veelal wordt opgegeven, dat maagperforatie percentsge-
wijs meer bij de vrouw en de duodenum perforatie meer bij
den man optreedt; en tevens dat perforaties over het alge-
meen meer bij den man dan bij de vrouw gezien worden,
waarbij dan de frequentie bij mannen in de laatste jaren
veel sneher zou zijn gestegen (Insingerblz. 87).

In onze statistiek komen 168 mannen en 12 vrouwen voor,
terwijl 6 van de gevaUen bij vrouwen gezien werden onder
de 39 perforaties vóór 1925, bevindingen die dus geheel
overeenstemmen met wat anderen vonden.

Van de 26 ulcera ventricuh waren 3 bij vrouwen; tevens
kwamen 12 van deze maagperforaties voor onder de 39 ge-
vaUen die vóór 1925 werden behandeld.

Ook hier dus weer een overeenkomst met het veelal ge-
vonden feit, dat de perforaties van ulcera duodeni sterker
toegenomen zijn dan die van zweren in de maag en dat
de laatste een grootere mortaliteit hebben.

Opmerkelijk is, dat onder de 12 maagperforaties, vóór
1925 gezien, er 5 gevallen waren, die een bijzondere betee-
kenis hadden, daar de zetel van het ulcus uitzonderlijk was.
3 perforaties lagen namelijk zeer hoog aan de kleine curva-
tuur, dicht bij de cardia, terwijl 2 in den achterwand waren
gelegen en dus in de bursa omentahs doorbraken. Bén van
deze openingen kon zelfs niet gesloten worden en werd
slechts getamponeerd. Perforaties hoog bij de cardia of in
den achterwand van de maag zijn uitzonderingen. Na 1924
zagen wij deze slechts twee maal. Wellicht is de oorzaak
hiervan te zoeken in de omstandigheid, dat deze patiënten
tegenwoordig, vóór zij een doorbraak zouden krijgen, reeds
onder medisch toezicht staan of operatief behandeld wor-
den, daar hun klachten over het algemeen sterk uitge-
sproken en duidelijk zijn.

De anamnese van patiënten, die een doorbraak van een
zweer in de maag of in den twaalfvingerigen darm krijgen,
is zeer belangwekkend. Verschillende patiënten blijken na-
melijk vóór de perforatie geen klachten, die op een aandoe-
ning van de maag zouden kunnen wijzen, te hebben gehad.

Van 168 patiënten hebben wij uit de anamnese voldoende
gegevens kunnen verkrijgen betreffende den duur van de
maagklachten vóór de perforatie ontstond.

Bij 27 of 16.1 % bleken vóór de perforatie nooit klachten
van de zijde van de maag te hebben bestaan.

Bij 34 of 20.3 % bestonden gedurende eenige weken vóór
de perforatie klachten.

4 perforaties van een ulcus jejuni pepticum kwamen voor.
De ziektegeschiedenissen van de patiënten, die deze afwij-
king vertoonden, zijn te vinden in hoofdstuk V.

Êén geval hebben wij gevonden waar een perforatie van
het oude ulcus is opgetreden nadat eenige jaren tevoren een
gastro-enterostomie wegens ulcus was aangelegd.

In 1924 werd bij een 60 jarigen man, die eenige jaren maagklach-
ten, pijn en braken had, operatie verricht. Er werd een ulcus cal-
losum juxta-pyloricum gevonden. Gastro-enterostomia retrocolica
posterior. Na de operatie verbeterden zijn klachten wel, doch ver-
dwenen niet geheel.

In 1927 wordt patiënt met verschijnselen van maagperforatie
opnieuw opgenomen. Operatie: Perforatie van ulcus juxta-pylori-
cum. Gastro-enterostcmieisgoed doorgankelijk. Overhechting van
perforatie. Jejunostomie. Genezing. Bij het na-onderzoek in 1935
bleek de toen 71 jarige man absoluut geen klachten meer te hbeben.

Onderzoeken wij thans de resultaten verkregen met be-
paalde operatie-methoden. Tot 1934 werd over het alge-
meen overhechting van de perforatie gastro-enterostomie
verricht, terwijl in ongunstige gevallen (hooge leeftijd, lang
tijdsverloop na de operatie) een jejunostomie werd toege-
voegd.

Het betrof een man van 28 jaar, die 6 uur na de perforatie geo-
pereerd werd. Patiënt overleed 4 dagen na de operatie onder ver-
schijnselen van uraemie. Kort voor den dood was het ureumgehalte
van het bloed 2000 mgr/E. Bij de obductie bleken de naden suffi-
ciënt, terwijl peritonitis niet bestond. In de nieren werd een lichte
nephrose geconstateerd.

Retrospectief is het zeer waarschijnlijk dat hier een „uré-
miequot; par manque de sel bestaan heeft.

Na 1934 werd i patiënt met primaire resectie behandeld.
Deze patiënt herstelde voorspoedig.

Vóór 1934 werden 5 patiënten behandeld met overhech-
ting, gastro-enterostomie en jejunostomie. Hierna overle-
den 2 patiënten. Mortaliteit 40 %.

De patiënten, die vóór 1934 uitsluitend met overhech-
ting werden behandeld, verkeerden in zeer ongunstige om-
standigheden. Allen werden namelijk meer dan 18 uur na
het ontstaan van de perforatie behandeld.

Vergelijken wij de uitkomsten van onze behandehng vóór
en na 1934, dan blijkt toch wel de sterke daling van de mor-
taliteit in de eerste twee zesuursperioden (zie blz. 102).
Ongetwijfeld zal dit verband houden met de eenvoudiger
operatiemethoden die toegepast zijn.

Zooals reeds vermeld is berust de dahng van de mortah-
teit voor een belangrijk gedeelte op de omstandigheid dat,
in de laatste jaren, de patiënten sneller na het ontstaan van
de perforatie ter behandehng komen.

Aanvankelijk werd bij nagenoeg alle perforaties drainage
van de buikholte toegepast. In den loop der jaren zijn wij
daar echter meer en meer van terug gekomen evenals dat
trouwens bij vele andere operaties het geval is, b.v. bij de
appendectomie (van Staveren).®''

In overeenstemming met wat Bager®®enKirschner'quot;
vonden zijn ook onze resultaten zonder drainage gunstiger.

Duidelijk bhjkt de hoogere mortahteit indien gedraineerd
werd. Deze komt ook in de afzonderlijke leeftijdsgroepen
tot uiting. Wel is waar zijn deze getaUen niet absoluut be-

wijzend, daar vroeger ook vooral de minder gunstige geval-
len gedraineerd werden, doch dit verklaart vermoedelijk
toch niet geheel de gevonden verschillen.

In 1935 werd een onderzoek ingesteld naar de gezond-
heidstoestand van de 85 patiënten, die door een operatie
van hun perforatie genezen waren in de jaren vóór 1934.

Ter onderzoek verschenen of uitvoerige berichten werden
verkregen van 57 patiënten. Bij allen was de operatie min-
stens jaar geleden uitgevoerd.

De patiënt, die ernstige klachten had, was een man van
55 jaar. 7 jaar geleden werd patiënt wegens maagklachten
opgenomen in de Interne Kliniek. Na het eten van bis-
muth pap ontstond een perforatie. Bij de operatie werd een
ulcus juxta-pyloricum perforatum gevonden. De perfora-
tie werd overhecht en tevens werd een gastro-enterostomia
retrocolica posterior aangelegd. Twee jaar nä operatie was
de man geheel zonder klachten, daarna traden opnieuw
maagklachten op. Pijn, hongerpijn en het zuur. Tevens
was een maagbloeding opgetreden.

Ten tijde van het na-onderzoek had patiënt nog wel
maagklachten, doch hij hield geen diëet meer.

De patiënten met geringe klachten hadden ten tijde van
het na-onderzoek vage klachten; enkele hadden direct na
de operatie korten tijd klachten gehad, die echter reeds
jaren geheel verdwenen waren.

Bij een drietal patiënten meenden wij de diagnose te moe-
ten stellen op „gastro-enterostomie als ziektequot;.

Thans werd bepaald waar het ulcus gezeteld was bij de
patiënten, die lichte klachten hadden.

De gevallen van perforatie van zweren in de maag op
eenigen afstand van de pylorus gelegen blijken dus verre-
weg het ongunstigste resultaat op te leveren, wat te meer
opvalt daar slechts het kleinste gedeelte van de overleven-
den ter na-onderzoek verscheen.

Op één na waren alle patiënten, die lichte klachten had-
den, met overhechting 4- gastro-enterostomie behandeld.

Alhoewel de tijd, na de operatie ver loopen betrekkelijk
kort was, hebben wij toch een afzonderlijk na-onderzoek
verricht bij onze patiënten, die wegens perforatie behandeld
waren van 1934—1937, juist om ook de uiteindelijke resul-
taten met die van vóór 1934 te kunnen vergelijken.

Van de 46 patiënten, die in de jaren 1934 tot 1937 met
succes wegens een perforatie werden geopereerd, kregen wij
over 35 patiënten gegevens.

I patiënt was met een primaire resectie behandeld. Ten
tijde van het na-onderzoek bestonden absoluut geen klach-
ten meer. Bij i patiënt was later resectie verricht.

De volgende resultaten werden gevonden bij patiënten,
die alleen met overhechting waren behandeld.

Bij hen, die met overhechting gastro-enterostomie wer-
den behandeld, waren deze getallen:
Ulcus duodeni :

Geen klachten 3 = 37.5 %.
Lichte „ 4 = 50 quot;Zo-
veel „ I = 12.5 %.
Ulcus juxta-pyloricum :

Geen klachten 2 = 33.3 %.
Lichte „ 2 = 33.3 %.
Veel „ 2 = 33.3 %.
Ulcus curvatura minoris : Geen klachten i.
Totaal:

Indien wij de uitkomsten van de uitsluitende overhech-
ting van de perforatie vergelijken met die gevallen, waar
tevens een gastro-enterostomie werd aangelegd, blijken
slechts kleine verschillen te bestaan. Beide operaties worden
althans in de eerste jaren veelvuldig door lichte klachten
gevolgd. Het aantal patiënten, dat ernstige klachten had, is
na de overhechting iets grooter dan na de overhechting
gastro-enterostomie.

Het is haast ondoenlijk om uit deze resultaten één bepaal-
de operatiemethode te verkiezen, vooral daar vele patiën-
ten, die ten tijde van het na-onderzoek nog lichte klachten
hadden, na eenige jaren wellicht geheel zonder bezwaren
zullen zijn.

Wel kan worden vastgesteld dat het toevoegen van een
gastro-enterostomie, wat betreft de klachten na de opera-
tie, weinig verschil doet ontstaan met de resultaten ver-
kregen door uitsluitende overhechting.

In ieder geval blijkt uit onze gegevens niet, dat het groot-
ste gedeelte van de patiënten, die uitsluitend met overhech-
ting behandeld zijn, na de operatie geen klachten meer heb-
ben; indien men ten minste de lichte klachten niet wil
negeeren.

Toch meenen wij dat uitsluitende overhechting in vele
gevallen te verkiezen zal zijn boven overhechting gastro-
enterostomie. Het is gebleken dat de mortahteit juist in de
gunstige eerste twee zes-uursperioden belangrijk gedaald is.
Vermoedelijk wordt dit gedeeltelijk veroorzaakt door het
feit, dat in de laatste jaren, veel meer dan vroeger, de meestal
zoo eenvoudige overhechting werd toegepast. Juist bij ou-
dere patiënten, die in een minder goeden algemeenen toe-
stand ter operatie komen, zal het bovendien aanleggen van
een gastro-enterostomie extra risico met zich medebrengen.
Het operatietrauma is grooter en ook comphcaties na de
operatie zullen eerder optreden.

Wij meenen dan ook de uitsluitende overhechting te moe-
ten blijven aanbevelen. Bij ulcera aan de kleine curvatuur
komt, indien de algemeene toestand van den patiënt dit toe-
laat, primaire resectie in aanmerking, daar uit ons na-onder-
zoek vóór 1934 gebleken is, dat deze ulcera na gastro-ente-
rostomie veel klachten blijven veroorzaken.

Wordt bij operatie een perforatie van een ulcus cahosum
duodeni of juxta-pyloricum gevonden, wat overigens slechts
in een klein percentage het geval is, dan meenen wij, indien
de algemeene toestand van de patiënt dit toelaat, eveneens
primaire resectie te moeten aanbevelen.

In de overige gevallen, waar dus meestal een acuut ulcus
geperforeerd is, kan men met uitsluitende overhechting vol-
staan. Ongetwijfeld zal een gedeelte van de aldus behan-
delde patiënten klachten houden of opnieuw verkrijgen.
Men kan dan later echter, indien ernstige klachten blijven
bestaan en duidelijke afwijkingen worden gevonden, een
resectie verrichten. Weliswaar zullen sommige patiënten
twee maal aan een operatie moeten worden onderworpen,
doch het risico van deze operaties is ongetwijfeld geringer
dan van een primaire resectie wegens perforatie. Boven-
dien zal men door de overhechting een groot gedeelte van
de patiënten voor een onnoodig offer van een gedeelte van
hun maag behoeden.

Het is opvallend hoe weinig in ons land gepubliceerd is
over de prognose na resectio ventriculi wegens carcinoma.
Vermoedelijk verklaart dit het feit, dat ook de meeningen
over deze prognose zeer vaag zijn bij de meeste medici en
bovendien uitermate somber. Men laat zich over het alge-
meen sceptisch uit over de mogelijkheid, om een patiënt
door middel van een resectio ventricuh blijvend van carci-
noma te genezen.

Te verklaren valt deze onbekendheid met de prognose,
uit de omstandigheid, dat ongetwijfeld zeer veel patiënten
kort na de operatie aan recidief of metastases overlijden en
een na-onderzoek hierdoor nagenoeg onmogelijk wordt.

Het leek ons van veel belang om duidelijke cijfers te
kunnen vaststellen betreffende den tijd, die verhep tusschen
het uitvoeren van de resectio ventriculi wegens carcinoma
en het overlijden van den patiënt, terwijl dan tevens kon
worden vastgesteld of onze patiënt nog in leven was. Wij
hebben gegevens hieromtrent kunnen verkrijgen door een
aantal vragen aan de huisartsen te zenden. Indien deze ons
geen inlichtingen konden verschaffen, hebben wij ons tot
den Burgerlijken Stand gewend. Door de zeer gewaardeerde
medewerking van vele medici en de hulp van verschillende
gemeentebesturen is het ons mogen gelukken een duidelijk
overzicht te verkrijgen over 113 patiënten, die in de jaren
1915 tot en met 1936 onze kliniek verlaten hebben nadat
wegens carcinoma ventriculi resectie was verricht.

in de jaren 1897—1937 met resectie behandeld; 24 over-
leden. Van de 124 dié overlevenden zijn ons over 113 pa-
tiënten uit de jaren 1915 tot en met 1936 gegevens bekend
geworden. Gedurende dit tijdvak werden 119 patiënten we-
gens carcinoma ventriculi met resectie behandeld. Wij heb-
ben dus over nagenoeg alle patiënten gegevens verkregen.

Het meest overzichtelijk wordt het resultaat, bereikt met
resectio ventriculi wegens carcinoma, indien wij nagaan
hoeveel patiënten achtereenvolgens in de verschillende ja-
ren overleden zijn.

Wij zien dus dat binnen 5 jaar na de operatie 75 patiënten
of 66.3 % van het totaal aantal waren overleden. Uit de
ons verstrekte gegevens was, indien wij deze van den behan-
delenden medicus verkregen, steeds gebleken, dat de ver-
schijnselen, waaronder patiënt overleed, typisch waren voor
metastases of recidief van het carcinoma. Gegevens, die
wij van den Burgerlijken Stand kregen, gaven natuurlijk
geen uitsluitsel over de doodsoorzaak, doch wij hebben
aangenomen dat de patiënten overleden :;engevolge van
het carcinoma. Wellicht zal dit onze statistiek iets ongun-
stiger maken dan in werkelijkheid het geval moest zijn,
daar het niet onmogelijk is, dat een enkele patiënt tenge-
volge van een intercurrente ziekte is overleden.

Reeds uit bovenstaande getallen blijkt duidelijk, dat de
prognose na resectie wegens carcinoma ventriculi zeker niet
hopeloos is. Wel is waar blijken twee derde van de behan-
delde patiënten binnen 5 jaar na de operatie te zijn over-
leden, doch dit aantal is ongetwijfeld veel kleiner dan menig-
een, en ook wij, verwacht hadden.

nen 5 jaar na de operatie overleden, 62 of 82.8 % binnen
2 jaar na de operatie ad exitum kwamen, een feit dat er op
wijst, dat reeds spoedig na de operatie het carcinoma reci-
diveert of metastases geeft, indien^ een ongunstige afloop
door de resectie niet kan worden verhinderd. Wèl komen
enkele gevaUen voor, waar het carcinoma zich langzaam
ontwikkelt of welhcht na een latente periode de groei van
het gezwel weer voortschrijdt, doch deze gevallen vormen
slechts een klein percentage (17.2 %). Men mag dus aan-
nemen dat een patiënt, die langer dan 2 jaar vrij van klach-
ten is gebleven, een zeer groote kans heeft om, zoo niet
blijvend, dan toch jarenlang vrij te bhjven van recidief of
metastase van het carcinoma.

Van veel belang is deze veronderstelling, daar niet al
onze patiënten reeds 5 jaar na de operatie vervolgd zijn.

In totaal zijn dus i6 patiënten in leven minder dan 5 jaar
na de operatie. 11 van deze patiënten hebben echter de kri-
tieke eerste 2 jaren na de operatie reeds doorleefd zonder
dat verschijnselen van recidief of metastases zijn opgetre-
den. Het mag dus zeer waarschijnlijk worden genoemd dat
een groot gedeelte, althans van de 11 patiënten, die reeds
langer dan 2 jaar na de operatie leven, vrij van recidief of
metastases zullen blijven.

Langer dan 5 jaar na de operatie geleefd hebben 22 pati-
ënten =19.4 %. Van deze patiënten zijn 4 overleden 5—10
jaar na de operatie en 2 langer dan 10 jaar na de operatieve
behandehng. 8 patiënten zijn nog in leven 5—10 jaar na de
operatie en 8 patiënten leven meer dan 10 jaar na de resectie.

Daar de resectio ventriculi wegens carcinoma meestal op
hoogeren leeftijd moet worden uitgevoerd, zullen verschil-
lende patiënten, vooral uit de oudste leeftijdsgroepen, na
jaren aan intercurrente ziekten overlijden. Wij willen ons
niet in kansberekening betreffende de doodsoorzaak bege-
ven, doch slechts aannemen dat een patiënt, die langer dan
5 jaar na de resectie wegens carcinoma ventriculi geleefd
heeft, practisch genezen werd door de uitgevoerde operatie.

Zonder nu de patiënten mede te rekenen, die nog in le-
ven zijn, doch de 5 jaars-grens nog niet zijn gepasseerd,
blijkt dus uit onze gegevens, dat 19.4 % of nagenoeg één
vijfde deel van onze patiënten langer dan 5 jaar na de ope-
ratie heeft geleefd en dus practisch kan worden beschouwd
als genezen te zijn van hun carcinoma door middel van de
uitgevoerde resectie.

Rekenen wij de nog in leven zijnde patiënten binnen de
5 jaars-grens mede, dan mag met groote waarschijnlijkheid
worden aangenomen, dat zeker de helft van hen (8 = 7.1 %)
vrij van carcinoma zal blijven. Indien wij deze gevallen
voegen bij de reeds eerder gemelde 19.4 % dan vinden wij
dat zeer waarschijnlijk 26.5 %, of meer dan één vierde ge-
deelte van onze patiënten, door middel van de resectie prac-
tisch genezen werden van hun carcinoma.

over prognose van het gereseceerde maagcarcinoom uit de
khniek van Brunner. Marti vond dat 18.7 % van de
mannehjke patiënten na 5 jaar volkomen gezond waren en
31.2 % van de vrouwelijke patiënten. Gatewoodgeeft
zelfs 39.5 % op voor zijn met resectie behandelde patiënten
die na 5 jaar in leven waren.

In 1912 werd de December-vergadering van de Ned. Ver-
eeniging voor Heelkunde quot; aan de behandehng van het car-
cinoma ventricuh gewijd. Gegevens van 9 khnieken werden
medegedeeld. In de jaren 1900—1911 werden in deze kli-
nieken 193 resecties wegens carcinoma uitgevoerd. De ope-
ratieve mortahteit bedroeg 23.8 %. 29 patiënten (15 %)
bleven langer dan 3 jaar vrij van recidief.

Finaly vond op 14 patiënten, die met resectie behan-
deld waren, 6 patiënten nog in leven, waarvan 2 in cachec-
tischen toestand. Niet één van deze patiënten was echter
langer dan 2 jaar en 8 maanden na de operatie vervolgd.
Degenen, die overleden, waren allen binnen 3 jaar na de
operatie gesuccombeerd.

Uit het buitenland vonden wij dus cijfers die met de onze
overeenstemmen of deze nog belangrijk overtreffen. Uit
de Nederlandsche literatuur konden wij echter weinig of
geenszins bemoedigende gegevens putten.

De groote verschillen, die Marti vond wat betreft de
prognose van patiënten met resectio ventricuh behandeld
wegens carcinoma tusschen mannen en vrouwen, waren
voor ons aanleiding om ook onze bevindingen van de sek-
sen afzonderlijk na te gaan.

Ons materiaal bestond uit 83 mannen en 30 vrouwen. Wij
vinden nu, dat overleden na de operatie:

Een dus wel zeer treffende overeenkomst, die niet de gun-
stiger prognose bij de vrouw, zooals Marti die vond, ver-
toont.

Wellicht zullen de uiteindelijke getallen betreffende hen,
die langer dan 5 jaar na de operatie geleefd hebben, eenigs-
zins ongunstiger voor de mannen uitvallen, daar de meeste
patiënten, die nog in leven zijn, doch dan 5 jaar na de
operatie, mannen zijn. Groot zal hierdoor het verschil
echter niet worden. Om hiervoor een kansberekening te
maken, zooals wij van ons geheele materiaal deden, lijkt
ons te speculatief.

Vrij algemeen wordt aangenomen dat het carcinoma min-
der kwaadaardig is en minder snel zich uitbreidt naar gelang
de leeftijd van de patiënt hooger is. Wij hebben nu afzon-
derlijk voorde leeftijdsgroepen een berekening gemaakt.

Inderdaad blijkt uit deze cijfers, dat de prognose op hoo-
geren leeftijd gunstiger mag worden genoemd, al kunnen wij
ook in dit opzicht geen onomstootelijke cijfers publiceeren,
daar juist in de oudste leeftijdsgroep niet minder dan 10
patiënten in leven waren korter dan 5 jaar na de operatie.
Trouwens de betrekkelijk gunstige uitkomst voor de jong-
ste leeftijdsgroep is ook weinig overtuigend, daar deze groep
zoo klein is en bovendien één der drie overlevenden korter
dan 5 jaar na de operatie vervolgd is.

Toch meenen wij wel te mogen aannemen, dat op hooge-
ren leeftijd een gunstiger prognose bestaat, alhoewel het
verschil met de prognose op jongeren leeftijd betrekkelijk
gering zal zijn.

Bovendien is het van belang te weten, dat op hoogeren leef-
tijd een grooter percentage der patiënten, die wegens carci-
noma geopereerd werden, radicaal konden worden behandeld.

De leef tij dsverdeeling van het totaal aantal geopereerde
patiënten wegens carcinoma is namelijk de volgende:
lt;40 jaar 75 = ro.i %
41—50 „ 160 = 21.5 %
51—60 „ 281 = 37.7 %
61 j. en ouder 228 = 31.7 %

De verdeehng der leeftijdsgroepen bij de met resectie be-
handelde patiënten uit dit onderzoek is:

Hieruit blijkt dus dat een grooter percentage op hoogeren
leeftijd met resectie kon worden behandeld dan verhou-
dingsgewijze in de leeftijdsgroep 41—50 jaar. Bovendien
moet er op worden gewezen, dat deze statistiek reeds „ge-
zuiverdquot; is, daar niet mede gerekend zijn de patiënten, die /
in aansluiting aan de resectie overleden, en juist in de oudere
leeftijdsgroepen de meeste exitus voorkwamen.

Thans willen wij nagaan of verschil blijkt te bestaan in
de prognose van patiënten met een korte anamnese en pa-
tiënten met een lange anamnese.

Om de groepen niet te klein te maken, waardoor de ge-
middelde fout te belangrijk zou worden, hebben wij de pa-
tiënten in twee groepen verdeeld. Zij, die korter dan i jaar
vóór de operatie klachten hadden, en zij, die langer dan i
jaar vóór de operatie klachten hadden. Van één patiënt
waren onvoldoende gegevens bekend.

Afgezien van de patiënten met korte of lange anamnese
die korter dan 5 jaar na de operatie nog in leven zijn blijkt
dus, dat de prognose bij de patiënten met een lange anam-
nese iets gunstiger is dan bij patiënten met een korte anam-
nese. Een bevinding, die er inderdaad op zou kunnen wij-
zen dat het carcinoma, dat zich langzaam ontwikkelt, een
betere prognose heeft. Een opvatting, die trouwens voor
het carcinoma mammae zeker ook wordt gehuldigd, getuige
het aphorisme: „Hoe langer het patiënte bekend is, dat
een knobbel in de borst bestaat, hoe beter prognose na de
operatie.quot;

Ten slotte hebben wij onderzocht of de zetel van het car-
cinoma van beteekenis is voor de prognose na de resectie.
Wij maakten onderscheid tusschen het carcinoma, dat op
of vlak bij den pylorus gelegen was en het carcinoma in het
corpus ventriculi.

Bij één patient was de zetel niet zeker vast te stellen uit
de beschikbare gegevens.

Zonder de patiënten mede te rekenen die nog in leven
waren, doch korter dan 5 jaar na de operatie, vinden wij
dus een duidelijk gunstiger prognose bij het gereseceerde
carcirioma pylori dan bij het carcinoma, dat in het corpus
ventriculi gelegen was.

Ongetwijfeld zal de verklaring hiervoor in de anatomische
verhoudingen gevonden moeten worden. Al hebben wij
geen verdeehng gemaakt in gevaUen met en zonder kher-
metastases, daar hiervoor ons materiaal te klein was, toch
mag worden aangenomen dat in verschiUende gevaUen
reeds kleine metastases bestaan hebben. Zooveel mogelijk

worden bij onze operaties klieren, die vast en gezwollen
aanvoelen en in het regionaire gebied gelegen zijn, mede
geëxstirpeerd, doch ongetwijfeld bestaat de kans, dat niet
alle verdachte glandulae worden gevonden. Nu liggen de
regionaire kheren van het corpus gedeelte van de maag hoog
aan de kleine curvatuur, para cardiaal en proximaal en dis-
taal aan de groote curvatuur, dus betrekkelijk ver verwij-
derd van den primairen tumor en bovendien op plaatsen
waarde exstirpatie vaak moeilijkheden kan opleveren.

Men begrijpt dat de kans groot is, dat bij de resectie we-
gens carcinoma in het corpus van de maag gelegen, enkele
klieren, die reeds met het gezwelweefsel geïnfiltreerd zijn,
niet worden gevonden. Natuurlijk bestaat deze kans ook
bij het carcinoma pylori, doch de regionaire glandulae lig-
gen hier voornamelijk in het operatieterrein en zuUen dus
met het gereseceerde gedeelte van de maag worden verwij-
derd.

De diagnose carcinoma werd in 85 gevallen door patholo-
gisch-anatomisch onderzoek gecompleteerd. Onder de pa-
tiënten, die nog in leven zijn na de resectie, of langer dan
5 jaar na de resectie geleefd hebben, zijn er slechts 2, bij
wie de diagnose carcinoma werd gesteld zonder dat tevens
pathologisch-anatomisch onderzoek kon worden verricht.

Onder bovenstaande 113 gevallen beschreven als carcmo-
ma ventriculi, behandeld met resectie, komen drie gevallen
voor, waarbij pathologisch-anatomisch een sarcoma werd
vastgesteld. Toch hebben wij deze gevallen in de groote

Een korte beschrijving van deze patiënten, die wegens
sarcoma met resectio ventricuh werden behandeld moge
hier volgen:

i) Vrouw. 50 jaar. Sedert 4 maanden heeft patiënte maag-
klachten die bestaan uit pijn, hongerpijn en braken. Patiënte
heeft icterus gehad. Aciditeit: HCl: O. Totaal: 18.

Bii operatie wordt een tumor in de pylorusstreek gevonden, die
zich voortzet in het duodenum. Resectio ventricuh volgens Polya.

2) Man. 38 jaar. Heeft 5 maanden maagklachten, die voorna-
melijk bestaan uit misselijkheid en braken. Een enkele maal is
bij het braaksel wat bloed gezien. Patiënt is vermagerd.

Bij operatie wordt een tumor in het antrum pyloricum gevonden,
die als carcinoma wordt gediagnosticeerd; in het operatieverslag
wordt echter vermeld dat de tumor een vreemd aspect vertoont.

Pathologisch-anatomisch blijkt een sarcoma te bestaan. jaar
later wordt patiënt opnieuw opgenomen, daar sedert % jaar weer
klachten zijn opgetreden, bestaande uit braken en ructus. Na de
operatie was patiënt aanvankelijk in gewicht toegenomen, doch de
laatste maanden is hij weer vermagerd.

Bij operatie wordt een recidief ter plaatse van de maagstomp
gevonden. Jejunostomie.

3. Man. 48 jaar. Heeft gedurende i jaar maagklachten. Pijn,
obstipatie en vermagering. Aciditeit: HCl O. Totaal 10.

Pathologisch-anatomisch blijkt sarcoma te bestaan. 14 jaar na
operatie is patiënt in leven.

In ons materiaal hebben wij nog één zeker geval van sar-
coma ventricuh gevonden. Bij dezen patiënt was echter een
radicale therapie niet meer mogelijk. Het betrof een man
van 48 jaar, die maagklachten had gedurende i jaar, be-
staande uit braken, en opgeven van slijm. Aciditeit: HCl O.
Totaal 5.

Bij operatie werd een zeer groote tumor, die nagenoeg
de geheele maag innam, gevonden, waardoor een gastro-
enterostomie niet meer kon worden aangelegd. Jejunosto-
mie. Na 3 dagen exitus.

Indien wdj onze gegevens, die in dit hoofdstuk beschre-
ven zijn, kort samenvatten, kan de volgende slotsom wor-
den getrokken.

De prognose van een patiënt, bij wie wegens carcinoma
ventricuh een resectie kan worden verricht, is allerminst
hopeloos. Vermoedelijk zal een vierde gedeelte minstens
5 jaar na de operatie in leven zijn.

Een operabel maag-carcinoom bij een patiënt, die reeds
geruimen tijd klachten heeft, heeft een betere prognose
dan bij een patiënt die kort klachten heeft.

Carcinoma in het pylorusgedeelte van de maag heeft na
resectie een betere prognose dan carcinoma in het corpus
ventriculi.

Wellicht zullen onze gegevens vele medici tot steun kun-
nen zijn om de prognose van het gereseceerde maagcarci-
noom niet al te somber in te zien. Bovendien moge uit
het bovenstaande blijken, dat niet één patiënt, bij wien de
diagnose carcinoma ventriculi gesteld is, de kans op volledig
herstel door middel van operatie mag worden onthouden.

Vrouw. 63 jaar. Klaagt sedert 3 maanden over maagpijn en
braken. Heeft icterus gehad. Aciditeit: HCl O. Totaal 4.

Bij onderzoek van het abdomen wordt in het epigastrium een
zeer groote, beweeglijke tumor gezien. Bij palpatie blijkt in het
epigastrium een meer dan mansvuist groote vaste hobbelige bewe-
geUjke tumor aanwezig te zijn.

Operatie: Zeer groot carcinoma ventriculi. Daar geen duideUjke
metastases worden gevonden en de tumor niet met de omgeving
vergroeid is, wordt een poging tot resectio ventriculi gewaagd.

Reeds betrekkelijk spoedig na het algemeen bekend wor-
den van het ulcus ventricuh simplex, werd het een strijd-
vraag of uit dit ulcus een carcinoom zou kunnen ontstaan
en zoo ja, in welke frequentie dit dan zou geschieden.

Hauser schijnt de eerste geweest te zijn, die met nage-
noeg absolute zekerheid in 1883 het histologisch bewijs kon
leveren, dat uit een ulcus pepticum carcinoom kan ont-
staan. Na hem zijn meerdere gevallen beschreven, waarin
pathologisch-anatomisch met zekerheid carcinoom in den
rand van een typisch ulcus kon worden aangetoond (Deel-
man).

Toch blijft dit zelfs pathologisch-anatomisch uiterst
moeilijk, daar meestal het carcinoom reeds zoover voortge-
schreden is, dat het geheele ulcus hierdoor wordt ingeno-
men. De mogelijkheid bestaat echter ook, dat in het midden
van een carcinoom een ulcus pepticum is ontstaan.

De meeste gegevens en veronderstellingen betreffende de
veelvuldigheid van het optreden van carcinoom op ulcus
komen daarom ook van de klinici.

Daar deze veronderstelhngen echter op klinische gege-
vens berusten, kan men hier zeker geen absoluut bewijzende
kracht aan toekennen.

Merkwaardig is nu wel, hoe zeer deze veronderstelhngen
uiteen loopen. Sommigen meenen, dat de maligne-ontaar-
ding van het maagulcus zeer zeldzaam is. Ha user 3.4 %,
Petrénquot; 8.5 %, Schalyminder dan 7.5 %, Hijmans
van den Bergh^» 5 %, Wulff»« 2.1 %.

Anderen weer nemen een zeer groote frequentie aan.
Wilson en Mac Carthy 71 %, Goedhuis 90 %,
Talma 50 %.

In een „editorialquot; van the Journal of the American Me-
dical Association wordt het volgende over het vraagstuk
geschreven.

„The question of the percentage of gastric ulcers becom-
ing mahgnant is purel yacademic, and the most impor-
tant and practical issue underlying the whole problem is
that there are no known criteria by which the clinician,
the roentgenologist or the surgeon can decide definitely
the exact nature of a given ulcer. Microscopic examination
alone will reveal its true nature. The patient cares little
whether he has a primary carcinomatous ulcer or a carcino-
ma-on-ulcer, but is vitaUy interested in knowing whether
his gastric ulcer is benign or mahgnant.quot;

Nog daargelaten dat wij op het standpunt staan, dat het
beter is om een patiënt niet de pathologische-anatomische
diagnose van zijn aandoening mede te deelen, komt het
ons voor, dat het vraagstuk van het ontstaan van carcinoma
op den bodem van ulcus wel degelijk van khnische beteeke-
nis is Indien men namelijk in ongeveer 40 % der maag-
ulcera maligne ontaarding meent te verwachten, moet men
overtuigd voorstander van een maagresectie bij alle maag-
ulcerazijn. Niet alleen dat men dan de „ulcus-ziektequot; geneest,
doch tevens voorkomt men met 40 % zekerheid een later
zich ontwikkelend carcinoma. De gastro-enterostomie zou
althans voor het ulcus ventriculi hierdoor in ieder opzicht

Buitengewoon merkwaardig is, dat juist vroeger de gas-
tro-enterostomie als voorbehoedmiddel tegen het ontstaan
van carcinoma werd beschouwd. Talma meende namelijk
dat, indien het ulcus door interne behandeling of door het
aanleggen van een gastro-enterostomie genas, geen degene-
ratie meer te vreezen was; hij had in het begin van deze
eeuw nog de overtuiging, dat het carcinoom op den bodem
van een chronisch ulcus zeer veelvuldig voorkwam. Indien

een ulcus langdurige verschijnselen had gegeven en de
zuurgraad laag was, werd steeds op de interne status secun-
dair carcinoom als diagnose vermeld. Trouwens bij de ope-
ratie werd deze diagnose vaak bevestigd, daar het z.g.
ulcus callosum nog niet voldoende bekend was.

In 1902 kwam een vrouw van 57 jaar op onze afdeeling uit de
Interne kliniek. Zij had sedert acht jaar typische maagklachten.
Periodieke pijnklachten. Last van het zuur, terwijl enkele malen
haematemesis was opgetreden. De laatste tijd was zij toenemend
gaan braken.

De diagnose was secundair carcinoom. Bij operatie werd een
litteeken stenose van den pylorus gevonden. Een gastro-enteros-
tomia retrocolica posterior werd aangelegd en genezing volgde.

Eveneens in 1902 werd een man van 53 jaar opgenomen. Hij
had gedurende 3 jaar maagklachten, die bestonden uit pijnaanval-
len, terwij] eenige malen haematemesis was opgetreden. Patiënt
braakte dikwijls. HCl Totaal 91.

Bij operatie werd een groote tumor in den achterwand van de
maag gevonden. Gastro-enterostomie of resectie was niet meer
mogelijk, daarom werd alleen oprekken van den pylorus verricht.
Diagnose: Inoperabel carcinoom op den bodem van ulcus.

Bij het doorlezen van de ziektegeschiedenissen van onze
patiënten hebben wij voornamelijk in de jaren 1897 tot
1906 vele secundaire carcinomen vermeld gevonden, waar-
van men reeds bij het lezen van de anamnese tot de conclu-
sie kwam, dat een typisch ulcus callosum aanwezig moest
zijn. Bij de operatie werd dan een groote tumor gevonden, die
als carcinoom op den bodem van ulcus werd beschouwd, al-
hoewel retrospectief zelfs, uit de beschrijving van hetgeen
bij de operatie gevonden werd, een ulcus callosum kon wor-
den herkend. Vele van deze patiënten, die meestal een gas-
tro-enterostomie kregen, kwamen jaren later in blakenden
welstand eens ter revisie.

Remijnse deelde in de December-vergadering van de
Ned. Vereeniging voor Heelkunde in 1912 mede, dat door
een na-onderzoek uit de Heelkundige kliniek te Utrecht
gebleken was, dat van 143 patiënten, die wegens carcinoma

met gastro-enterostomie waren behandeld, 30 (24 %) door
deze behandeling blijvend genezen waren. Men moet dus
wel aannemen, dat bij deze 30 patiënten een ulcus callosum
bestond, dat niet als zoodanig bij de operatie herkend kon
worden.

Hoe moet nu onze beschouwing betreffende het ontstaan
van carcinoma op den bodem van ulcus gevormd worden.
Uit het bovenstaande is wel gebleken, dat, noch patholo-
gisch-anatomisch, noch klinisch, in een groot aantal geval-
len absoluut bewijzende gegevens kunnen worden verkre-
gen. Toch zijn wij van meening, dat langs den weg van de
empirie wel gebleken is dat het carcinoma op den bodem
van ulcus niet frequent voorkomt. Indien blijkt, dat 72.1 %
van onze patiënten, die wegens carcinoom geopereerd wer-
den, klachten hadden korter dan één jaar, mag men toch
wel groote waarde hechten aan de korte anamnese bij het
carcinoma.

Nog duidelijker wordt dit als wij de carcinoom-patiënten
met een lange anamnese nog eens afzonderlijk nagaan. Wij
hebben daarbij gevonden, dat van deze groep patiënten nog
bijna de helft klachten vóór de operatie wegens carcinoma
ventriculi had, die hoogstens twee jaar bestonden. Bij deze
patiënten bestaat ons inziens de zeer groote waarschijnlijk-
heid, dat deze klachten van den beginne af, door het zich
ontwikkelende carcinoma werden veroorzaakt. Indien deze
patiënten ook onder de z.g. „kortequot; anamnese worden ge-
rangschikt, blijkt slechts 15.4 % een duidelijke „langequot;
anamnese te hebben.

Een ander argument tegen het veelvuldig ontstaan van
carcinoma op ulcus meenen wij gevonden te hebben in de
uitkomsten van het sectiemateriaal, dat wij onderzocht
hebben.

Bij 2189 obducties van personen ouder dan 20 jaar in het
Wilhelmina Gasthuis te Amsterdam, verricht in de jaren
1924—1930, werden:

21-303. 31-403.41-503. 51-603. 61-703. 71 3. en ouder
in 0.9% 5.3% 6.6% 11.7% 12.3% 14.2%

21-30 j. 31-403- 41-503- 51-60 j. 61-70 j. 71 3. en ouder
in i.i % 3.8 % 4 % 12.3 % 15-4 % 15-9 %

Bij 980 obducties van personen ouder dan 20 3 aar in het
Wilhelmina Gasthuis te Amsterdam verricht in de jaren
1930—1934 werden:
ulcera en of litteekens in de maag gevonden.

21-303. 3i-4oj. 41-503- 51-603- 6i-7oj. 7ij.enouder
1.5 % 5-1 % 4-7 % 9-4 % 12.5 % 17.1 %

21-30 j. 31-403. 41-50 j. 51-60 j. 61-70 j. 713. en ouder
O % 2.3 % 5.3 % II % 14-3 % 16.9 %

Men kan hieruit aflezen, dat de frequentie, waarmede ul-
cera of litteekens in de maag gevonden worden, met hooge-
ren leeftijd steeds en gestadig toeneemt.

Indien men nu aanneemt, dat in een belangrijk aantal
gevaUen van ulcus op den duur carcinomateuze ontaarding
zou optreden, moet men ook verwachten dat het aantal
zweien of litteekens, dat bij obducties op hoogeren ouder-
dom gevonden wordt, even groot is, of zelfs lager dan het
getal dat men op middelbaren leeftijd vindt. VerschiUende
ulcuslijders of dragers zouden dan namelijk op middelbaren
leeftijd aan carcinoma op den bodem van ulcus moeten
overlijden en zoodoende zou men bij obducties van perso-
nen die 71 jaar en ouder waren weinig ulcera of litteekens
moeten vinden.

In de diverse leeftijdsgroepen vindt men echter een regel-
matige stijging van het aantal ulcera en litteekens, die bij
obductie in de maag gevonden worden. Dit zou eerder
kunnen wijzen in de richting, dat het ulcus een soort voor-
behoedsmiddel tegen carcinoma van de maag is.

Al mogen ook deze gevolgtrekkingen geen stellige bewij-
zen er voor zijn, dat een ulcus zelden carcinomateus dege-
nereert, ongetwijfeld blijkt hieruit dat de carcinomateuze
ontaarding zeker niet veelvuldig voorkomt.

Ook uitgaande van het klinisch geconstateerde ulcus kan
men het vraagstuk probeeren te benaderen, echter met veel
minder bewijskracht zullen conclusies kunnen worden ge-
trokken.

Indien een patiënt eenmaal een ulcus heeft gehad en bij
dezen patiënt ontwikkelt zich later een maagcarcinoom, dan
is het zeer moeilijk om met zekerheid vast te stellen, dat
het carcinoom ter plaatse van het vroeger geconstateerde
ulcus is ontstaan. Minstens even groot is de kans, dat het
carcinoom onafhankelijk van het ulcus is opgetreden. Car-
cinoom op den bodem van ulcus, en carcinoom ulcus moe-
ten nauwkeurig gescheiden worden. Mogelijk is dat alleen,
indien men, door operatie, gegevens omtrent den zetel van
het ulcus heeft verkregen, terwijl later op de zelfde plaats
een carcinoom wordt vastgesteld. Bovendien is ook dan
nog geen absoluut bewijs aanwezig, doch wel zeer groote
waarschijnlijkheid, evenals trouwens indien op de Rö.foto
een nis na verloop van tijd verdwijnt, terwijl later op de
zelfde plaats een carcinoom wordt gezien.

Klinische gegevens betreffende veranderende zuurgraad
kunnen in bepaalde gevallen onze veronderstelhng eenige
kracht bijzetten. (Schalij).

Onder ons materiaal hebben wij veertien patiënten ge-
vonden, waarbij duidelijk een ulcus of litteeken werd ge-
constateerd, terwijl tevens onafhankelijk daarvan een carci-
noma aanwezig bleek te zijn.

1)nbsp;Bij een man van 42 jaar, die gedurende 8 maanden maag-
klachten heeft, wordt bij operatie een litteeken in het duodenum
gevonden. Tevens carcinoma van het antrum pylori. G. E. R. P.

2)nbsp;Man van 45 jaar. 10 jaar klachten. 1925 perforatie van
ulcus juxta pyloricum. Overhechting. 1926 G. E. R. P. Na een
half jaar opnieuw klachten. Nu wordt gevonden litteeken ter plaatse
Van den pylorus en carcinoma om de gastro-enterostomie. Jejunos-
tomie. Exitus % jaar later.

3)nbsp;Vrouw. 46 jaar. 25 jaar klachten. Operatie: Carcinoma cur-
vatura minoris. Litteeken op den pylorus. G. E. R. P.

4)nbsp;Vrouw. 48 jaar. 3 maanden klachten, die voornamelijk be-
staan uit braken. 8 jaar geleden heeft zij gedurende eenigen tijd
andere maagbezwaren gehad. Operatie: Carcinoma van het antrum
pylori. Litteeken hooger aan de kleine curvatuur. G. E. R. P.

5)nbsp;Man. 50 jaar. 4 maanden klachten. 10 jaar geleden andere
maagklachten gedurende eenigen tijd. Operatie G. E. R. P- Ob-
ductie: Geperforeerd carcinoma pylori. Tevens ulcus in duodenum.

6)nbsp;Vrouw. 54 jaar. 4 jaar klachten. Operatie wegens geper-
foreerd ulcus juxta pyloricum. Overhechting G. E. R- P. Ob-
ductie. Ulcus pylori tevens carcinoma curvatura minoris.

7)nbsp;Man. 55 jaar. 2 maanden klachten. Operatie: Carcinoma
pylori. G. E. R. P. Obductie: Carcinoma pylori tevens litteeken
ter plaatse van den pylorus.

8)nbsp;Vrouw. 57 jaar. 4 weken klachten. Heeft eenige jaren geleden
ook over de maag geklaagd. Operatie: Resectio ventriculi wegens
carcinoma pylori. In het resectie praeparaat wordt tevens een lit-
teeken aan de kleine curvatuur gevonden.

9)nbsp;Man. 59 jaar. Heeft 10 jaar geleden wegens ulcus juxta-
pyloricum G. E. R. P. gekregen. Nu opnieuw klachten. Operatie:
Litteeken ter plaatse van den pylorus. Inoperabel carcinoma in
den achterwand van de maag.

10)nbsp;Man. 63 jaar. 2 maanden klachten. Heeft 10 jaar geleden
ook maagbezwaren gehad. Operatie: Carcinoma curvatura majo-
ris. G. E. A. A. Bij obductie wordt tevens een litteeken in het
duodenum vastgesteld.

11)nbsp;Man. 65 jaar. ^ jaar klachten. Operatie: Carcinoma
pylori. Resectio ventricuh. In het resectiepraeparaat wordt tevens
een litteeken in de maag gevonden.

12)nbsp;Man. 66 jaar. 3 weken klachten. Operatie: Carcinoma
pylori. Resectio ventriculi. In het resectiepraeparaat wordt tevens
een litteeken vastgesteld.

13)nbsp;Man. 73 jaar. 3 jaar klachten. De laatste maanden snelle
vermagering. Operatie: Carcinoma pylori, doch tevens ulcus cal-
losum curvatura minoris. G. E. A. A. -1- Braun. Exitus 8 maanden
later.

14)nbsp;Man. 60 jaar. 15 jaar geleden G. E- R. P. wegens ulcus
pylori. Thans weer klachten over pijn en braken. Operatie: Ino-
perabel carcinoma cardiae.

Het betreft hier dus in drie gevaUen Htteeken of zweer
in den twaalfvingerigen darm maagkanker, in elf geval-
len litteeken of zweer in de maag 4- maagkanker.

5 patiënten hadden betrekkelijk kort klachten, hoogstens
gedurende 8 maanden. De overige negen patiënten hadden
óf jaren klachten óf hadden vroeger klachten gehad die
verdwenen waren, terwijl kort vóór de laatste operatie op-
nieuw bezwaren waren opgetreden.

Uit deze gevallen blijkt ook weer duidelijk de waarde
van de korte anamnese. Nagenoeg alle patiënten, hadden
vóórdat bij hen carcinoma werd gevonden, gedurende be-
trekkelijk korten tijd maagklachten. Het grootste deel (8)
bleek tevens vroeger maagklachten van anderen aard te
hebben gehad, waarvan wel mag worden aangenomen dat
deze door het bestaan van een ulcus werden veroorzaakt.
Het is dus opvallend dat de meeste patiënten, die aan ulcus
geleden hebben, duidelijke klachten in de anamnese ver-
meldden.

Na deze veertien gevallen van carcinoma ulcus willen
wij in het kort de ziektegeschiedenissen en bevindingen
mede deelen van een aantal patiënten, waarbij met vrij
groote stelhgheid kan worden aangenomen, dat zich carci-
noma ter plaatse van- of in een ulcus pepticum heeft ont-
wikkeld.

A Man 35 jaar. Heeft gedurende ander lialf jaar klachten over
pijn ' hongerpijn en braken. Bij operatie wordt een ulcus callosum
cuvatura minoris gevonden. G.E.R.P. Aciditeit: HCl 30.

Volgens bericht, ontvangen op een schrijven van ons voor het
na-onderzoek, bleek dat de man 4 jaar na de operatie onder ver-
schijnselen van vermagering, braken en icterus was overleden, ver-
moedelijk dus tengevolge van carcinoma ventricuh.

B Vrouw. 36 jaar. In 1918 werd wegens klachten over pijn,
braken en haematemesis elders operatie verricht, waarbij een ulcus
curvatura minoris werd gevonden.

In 1921 wegens heftige klachten opname in onze kliniek. HCl 51.
Totaal 69. Er wordt een jejunostomie aangelegd, daar aan de
kleine curvatuur een ulcus callosum gevonden wordt. 14 maanden
later begint patiënte te klagen over een vol gevoel en treedt weer

braken op. Thans is de aciditeit HCl:o. Totaal 5. Bij operatie
wordt ca.cinoma op de plaats van het vroeger bestaande ulcus
gevonden. Jejunostomie.

C Man. 39 jaar. Heeft gedurende twee jaar maagklachten, die
voornamelijk bestaan uit pijn en pyrosis, het laatste half jaar is
hij ook gaan braken. Aciditeit: HCl Totaal 49.

2 jaar later opnieuw operatie wegens braken. Thans wordt een
carcinoma pylori met metastases geconstateerd.

D Man. 39 jaar. Wegens pijn en braken operatie: ulcus callo-
sum pylori. G. E. R. P.

Twee jaar later wordt bij operatie gediagnosticeerd ulcus callo-
sum pylori en curvatura minoris. De achterste gastro-enterosto-
mie wórdt door het ulcus dichtgedrukt. G. E. A. A. -f- Braun. Na
drie maanden exitus.

E Man. 49 jaar. Heeft 10 jaar maagklachten. Pijn. braken,
haematemesis. Aciditeit: HCl 12. Totaal 35.

Bij operatie wordt een ulcus callosum pylori gevonden. G.E.R.P.
3% jaar later treden opnieuw bezwaren op. Operatie, nadat de
klachten een half jaar bestaan, toont een carcinoma pylori inope-
rabile aan.

F Man. 50 jaar. Wegens pijn en haematemesis is elders operatie
(laparotomia probatoria) verricht. Na 7 jaar wordt in onze kliniek
wegens retentie braken geopereerd. Aciditeit: HCl 12. Totaal 37.
Er wordt een carcinoma ventriculi gevonden. Resectio volgens
Polya. Na i jaar is patiënt overleden.

G Vrouw. 50 jaar. Wegens pijn, pyrosis en braken en melaena
operatie. Aciditeit: HCl 30. Totaal 40.

13 maanden later opnieuw klachten. De laparotomie toont een
carcinoma pylori en carcinosis peritonei.

H Man. 53 jaar. Heeft 14 jaar maagklachten voornamelijk
bestaande uit pijn en braken. Operatie: Ulcus callosum curvatura
minoris. G. E. R. P-

Na 3% jaar vermagert patiënt en ontstaat icterus. Aciditeit
HCl O. Totaal 15. Ter plaatse van het vroegere ulcus wordt bij
operatie carcinoma gevonden. Laparotomia probatoria.

Is daarna 2 jaar zonder klachten. Daarna ontstaan vage klach-
ten, patiënt vermagert en gaat later braken. Na 4 jaar aciditeit:
HCl O. Totaal o.

ƒ Man. 54 jaar. Heeft 7 jaar klachten over pyrosis, vol gevoel
en braken. Aciditeit: HCl Totaal 16.

Bij operatie wordt sanguis in de maag gevonden, doch geen dui-
delijk ulcus. G. E. R. P. 3% week later moet wegens voortdurend
braken opnieuw operatief worden ingegrepen. Er wordt geen ulcus
gevonden, doch de gastro-enterostomie blijkt door mesocolitis
indurativa sterk te zijn vernauwd. G. E. A. A. Braun en jejuno-
stomie. 7 jaar later wordt bij operatie carcinoma ventriculi inope-
rabile gevonden.

K Man. 55 jaar. Heeft 20 jaar klachten. Pijn, pyrosis en bra-
ken. Aciditeit: HCl Totaal 18. Operatie: Ulcus pylori. G.E.R.P.
19 jaar later operatie wegens vol gevoel en braken. Carcinoma
pylori, carcinosis peritonei.

L Man. 66 jaar. Wegens maagklachten is elders, daar bij ope-
ratie een ulcus curvatura minoris gevonden werd, G. E. R. P. aan-
gelegd. Heeft daarna 10 jaar geen klachten gehad. Thans bestaan
sinds 3 maanden toenemende bezwaren. Operatie carcinoma
curvatura minoris. Resectio volgens Polya.

Pathologisch-anatomisch wordt adeno-carcinoma in het resectie
praeparaat gevonden.

Bezien wij bovenstaande twaalf gevallen critisch, dan
moet worden opgemerkt, dat bij geval A. slechts gegevens
over de verschijnselen, waaronder patiënt overleden is, be-
kend zijn, die het zeer aannemelijk maken, dat patiënt ten-
gevolge van carcinoma ventriculi is overleden, doch dat
niet door een tweede operatie is komen vast te staan, dat
het carcinoma zich op de plaats van het vroegere ulcus
bevond.

Bij geval D., dat het zeer waarschijnlijk moet geacht
worden, dat hier geen primair ulcus pepticum heeft bestaan,
doch dat reeds bij de eerste operatie linitis plastica aan-
wezig was. Algemeen wordt toch wel aangenomen dat het
carcinoma ventricuh, dat onder den vorm van linitis plastica

Optreedt, zich zeer langzaam uitbreidt. De geheele ziekte-
duur heeft ongeveer twee en een half jaar bedragen.

Bij geval F., dat niet meer met zekerheid kon worden
vastgesteld welke afwijkingen aan de maag bij de eerste
operatie werden gevonden, doch dat de anamnestische ge-
gevens zeer sterk aan het bestaan van een ulcus of haemor-
rhagische gastritis deden denken.

Bij geval G., dat slechts 13 maanden na de eerste opera-
tie een algemeene metastaseering van het carcinoma werd
gevonden en dat dus ernstig aan de mogelijkheid moet wor-
den gedacht of niet bij de eerste operatie reeds een carcino-
ma bestond, dat den indruk maakte van ulcus, al pleitten
de hooge zuurwaarden eerder voor het bestaan van een
primair ulcus pepticum.

Bij geval J., dat bij de operatie wèl bloed in de maag
werd gevonden, doch geen duidelijk ulcus kon worden vast-
gesteld, zoodat ook hier de mogelijkheid van het bestaan
van een haemorrhagische gastritis aanwezig is.

Bij de overige zeven gevallen zijn onzes inziens de bewij-
zen, zooals wij die door klinische en operatieve gegevens
kunnen verkrijgen, aanwezig voor het ontstaan van carci-
noma op den bodem van ulcus.

Natuurlijk bestaat de mogelijkheid, dat ook bij de vijf
gevallen, die twijfelachtig zijn, carcinoma op den bodem
van ulcus is ontstaan, doch het bewijs hiertoe lijkt ons niet
overtuigend te leveren, te meer daar, naar wij reeds eerder
vermeld hebben, het bewijs als zoodanig door klinische
gegevens aanvechtbaar is.

Uitvoerig werden de ziektegeschiedenissen onderzocht
van de patiënten, die wegens carcinoma geopereerd werden
en die klachten hadden, die vóór de operatie langer dan
2 jaar bestonden (15.4 % van totaal aantal carcinoompa-
tiënten). Van deze iii patiënten bleek bij 14 niet met ab-
solute zekerheid uit het operatieverslag, dat een carcinoma
aanwezig was en werd de mogelijkheid van het bestaan van
een ulcus callosum ernstig overwogen.

carcinoma ventriculi werden opgenomen, doch de klachten
waren vaag en konden zeker niet met overtuiging worden
toegeschreven aan het bestaan van een ulcus.

Slechts bij 55 patiënten werden jaren lange klachten ver-
meld, die als typisch voor het bestaan van een ulcus ven-
tricuh of duodeni konden gelden.

Onder deze 55 patiënten waren 8 patiënten die afzonder-
lijk beschreven zijn (B., E., F., H., I., J., K., L.). De ove-
rige 47 patiënten hadden dus een lange anamnese die ty-
pisch was voor ulcus, zonder dat echter in den loop der jaren
door operatie een ulcus was geconstateerd, terwijl bij ope-
ratie in onze kliniek een duidelijk carcinoma werd gevonden.
Men zou dit dus de „mogelijkenquot; wat betreft de maligne
degeneratie van hun ulcus kunnen noemen. Dit is 6.4 %
van ons totaal aantal geopereerde maagcarcinoom patiën-
ten.

Beschouwen wij echter de cijfers die hierboven gevonden
werden betreffende het carcinoma ulcus (elf gevallen van
ulcus of litteeken in maag -I- carcinoma) en die betreffende
bewezen gevallen van carcinoma op den bodem van ulcus
(7 gevahen), dan moeten wij met zekerheid aannemen, dat
ook verschillende patiënten met lange typische ulcus anam-
nese geen carcinoma op den bodem van ulcus hebben gekre-
gen, doch carcinoma naast ulcus of litteeken. Het ulcus of
httéeken werd of kon in deze gevallen echter bij de operatie
niet meer worden vastgesteld.

Als voorbeeld hoe lang het organisme aan een reeds zeer
uitgebreid carcinoma weerstand kan bieden willen wij de
volgende ziektegeschiedenis kort weergeven.

Vrouw. 54 jaar. Gedurende 3 jaar bestaan klachten over pijn
en braken. De laatste maanden vermagert patiënte. Aciditeit:
HCl 14. Totaal 44.

Operatie: Carcinoma pylori. Op het peritoneum worden multipele
kleine tumor uitzaaiingen gezien. G. E. R. P.

Na I jaar krijgen wij bericht dat opnieuw stenoseverschijnselen
zijn opgetreden.

Uit deze beschrijving bhjkt wel duidelijk hoe onbereken-
baar de tijdsfactor bij het carcinoma kan zijn. Een feit dat

nog eens te meer wijst op de moeilijkheden bij het beoordee-
len van gevallen van carcinoma op ulcus. Waar moet men
de grens trekken tusschen den tijd, die verloopen moet tus-
schen het constateeren van een ulcus en een carcinoma op
dezelfde plaats, om zeker te zijn dat niet primair een klein
carcinoma bestond, dat niet als zoodanig herkend kon wor-
den.

Zooals gebleken is, hebben wij deze grens wat betreft de
anamnese bij twee jaar meenen te moeten leggen.

Indien wij nu nogmaals onze gegevens overzien, vinden
wij slechts 7 gevallen, waarbij met aan zekerheid grenzende
waarschijnlijkheid carcinoma op den bodem van ulcus is
ontstaan.

2 gevallen, waarbij met waarschijnlijkheid carcinoma op
den bodem van haemorrhagische gastritis is opgetreden.

14 gevallen waar carcinoma en ulcus naast elkaar voor-
kwamen (hieronder 3 maal ulcus of litteeken in duodenum).

In 6.4 % van het totaal aantal geopereerde maagcarci-
noompatiënten de mogelijkheid, dat carcinoom op den bo-
dem van ulcus is ontstaan, met groote waarschijnlijkheid
echter, dat in verschillende gevallen carcinoma naast ulcus
of litteeken is opgetreden.

Indien wij dan nog de pathologisch-anatomische uitkom-
sten bezien (blz. 125), komen wij tot de slotsom, dat het car-
cinoma dat op den bodem van ulcus optreedt weinig voor-
komt, vermoedelijk in ongeveer 3 %, terwijl in ongeveer 4 %
carcinoma naast ulcus ontstaat.

Onder onze patiënten, die geopereerd werden wegens car-
cinoma ventriculi, hebben wij dus in ongeveer 7 % gevonden,
dat waarschijnlijk vroeger bij deze patiënten tevens een
ulcus heeft bestaan.

Deze cijfers zeggen niets betreffende het percentage van
alle ulcuslijders, bij wie later al of niet op den bodem van
ulcus een carcinoma zou ontstaan. Men mag echter wel
aannemen dat dit percentage aanmerkelijk lager is.

Terwijl pathologisch-anatomische gegevens aanvankelijk
de grondslagen vormden, waarop de chirurgische behande-
hng van het ulcus ventricuh aut duodeni berustte, is aUengs
de pathologische physiologic hiervoor in de plaats getreden.

In hoofdstuk i wordt in een historisch overzicht er op
gewezen welke invloed dit heeft gehad op de operatie-
methoden, die bij ulcus werden uitgevoerd. Tevens wordt
de aandacht gevestigd op de veelvuldigheid, waarin ulcus
optreedt en de groote neiging tot spontane genezing die het
ulcus heeft. Uit het bewerkte sectiemateriaal blijkt, dat bij
personen ouder dan 50 jaar in ongeveer 20 % litteekens of
zweren in maag of duodenum gevonden worden, terwijl
slechts bij een klein percentage maagklachten in de anam-
nese voor komen. Het schema dat von Ueube en von Mi-
kulicz gaven kan als aanwijzing tot operatie nog steeds ge-
bruikt worden, zooals blijkt uit hoofdstuk 2, waarm tevens
gegevens over de symptomatologie van het ulcus en de uit-
komsten van het Röntgenonderzoek medegedeeld worden.

In hoofdstuk 3 worden pathologisch-anatomische en
statistische uitkomsten vermeld van 2049 patiënten, die
van 1897—1937 in de Utrechtsche Heelkundige khniek we-
gens een aandoening van de maag operatief werden behan-
deld.nbsp;,

Hoofdstuk 4 is gewijd aan de bespreking van de oorzaken
van den dood na operatie. Uit ons na-onderzoek is gebleken,
dat ongeveer 65 % der patiënten, wegens ulcus geopereerd,
zoowel na gastro-enterostomie als na resectie volkomen van
hun klachten genezen waren. Na gastro-enterostomie moet

dikwijls opnieuw operatief worden behandeld. Aanleiding
tot deze tweede operatie kan zijn:

Op hoogeren leeftijd geeft de gastro-enterostomie betere
uitkomsten dan op jeugdiger leeftijd.

Hoofdstuk 5 is aan de uitkomsten van de verschillende
methoden van behandehng wegens ulcus gewijd. Als slot-
som komen wij tot het volgende standpunt:

Bij patiënten, waar niet een litteeken stenose de oorzaak
van de klachten is, voere men, indien de algemeene toe-
stand en de anatomische verhoudingen dit toelaten, resec-
tie uit. Is resectie niet mogelijk, dan legge men bij ulcus
duodeni of ulcus juxta-pyloricum gastro-enterostomie aan,
bij ulcus curvatura minoris jejunostomie.

Bij patiënten ouder dan 50 jaar komt de resectie als ideale
methode van behandehng minder op den voorgrond te staan.

Uit hoofdstuk 6 blijkt dat 24 patiënten operatief moesten
worden behandeld wegens aanhoudende bloeding bij ulcus.
De ziektegeschiedenissen van deze patiënten werden bespro-
ken. Ons standpunt is, dat operatie is aangewezen, indien
op grond van khnische verschijnselen moet worden aange-
nomen, dat het organisme, ondersteund door conservatieve
hulpmiddelen, niet meer in staat is de bloeding tot staan
te brengen. Men late zich wat betreft de uit te voeren
operatie leiden door den algemeenen toestand van den
patiënt en door de locale bevindingen. Over het algemeen
zal resectie het meest doeltreffend zijn; indien echter niet

Hoofdstuk 7 is gewijd aan de bespreking van de gevallen
van perforatie, die in onze kliniek zijn behandeld. Een ver-
gelijking wordt gemaakt tusschen de uitkomsten vóór 1934,
toen over het algemeen met overhechting en gastro-enteros-
tomie werd behandeld en de gevallen na 1934, waarbij
voornamelijk overhechting werd toegepast. Een groot ge-
deelte van de patiënten, die uitsluitend met overhechting
werden behandeld, hebben na de operatie nog maagklach-
ten. Toch wordt de uitsluitende overhechting aanbevolen,
daar het gevaar aan deze operatie verbonden zeer klein
moet worden geacht. Bij ulcera aan de kleine curvatuur en
bij ulcera callosa duodeni of juxta pylorici komt, indien de
algemeene toestand dit toelaat, primaire resectie in aan-
merking.

In hoofdstuk 8 worden gegevens verstrekt van een uit-
gebreid onderzoek naar de prognose van resectio ventriculi
bij carcinoma. Het bhjkt dat deze prognose allerminst ho-
peloos is. Ongeveer 25 % van onze patiënten waren nog in
leven minstens 5 jaar na de operatie. De prognose is op jeug-
digen leeftijd slechter dan op hoogeren leeftijd. Carcinoma
in het pylorus gedeelte van de maag heeft na resectie een
betere prognose dan carcinoma in het corpus ventricuh.

Het vraagstuk van het secundaire carcinoma ventricuh
wordt in hoofdstuk 9 behandeld. Aan de hand van sectie-
materiaal en khnische gegevens wordt aangetoond, dat in
ongeveer 3 % bij lijders aan carcinoma de mogelijkheid van
het ontstaan van carcinoma op den bodem van ulcus moet
worden overwogen, terwijl bij 4 % carcinoma en ulcus te
samen voorkomen.

Les indications obtenues par l'anatomie pathologique
dominant au début le terrain du traitement chirurgical de
l'ulcère gastrique ou duodénal, ont de plus en plus dû faire
place à la physiologie pathologique.

C'est par une revue historique que, dans le premier
chapitre, l'auteur montre quelles sont les conséquences que
ce changement de traitement a eues pour les méthodes
d'opérations appliquées en cas d'ulcère. En même temps
il attire l'attention du lecteur sur la multiplicité avec la-
quelle se manifeste l'ulcère et sur le grand penchant de
celui-ci à se guérir spontanément.

Les recherches faites par l'auteur sur un grand nombre
d'obductions pratiquées au laboratoire du feu Dr. Hammer
à Amsterdam démontrent que chez environ 20 % des
malades âgés de plus de 50 ans il se trouve des cicatrices
ou des ulcères dans l'estomac ou dans le duodenum; pour-
tant ce n'était qu'un petit pourcentage de ces malades qui
c'étaient plaints pendant la vie de maux d'estomac.

Dans le deuxième chapitre l'auteur démontre que le
schème donné par von Leube et von Mikulicz peut tou-
jours servir de base d'indication pour l'opération ; dans ce
même chapitre il donne des informations sur la sympto-
matologie ainsi que les résultats de l'examen par rayons X.

Le troisième chapitre communique les résultats obtenus
pendant la période de 1897 à 1937 chez 2049 malades
opérés dans la chnique chirurgicale d'Utrecht d'une affec-
tion de l'estomac.

les causes de la mort après l'opération. Les résultats
éloignés sont que 65 % des malades souffrant d'ulcères et
opérés étaient complètement guéris, aussi bien après une
gastro-entérostomie qu'après une gastrectomie. Après une
gastro-entérostomie il faut souvent passer à une deuxième
opération, la cause de ces opérations étant:

4.nbsp;Des défauts méchaniques prenant cause dans la
gastro-entérostomie. 2.3 %.

Chez des personnes âgées la gastro-entérostomie donne
de meilleurs résultats que chez des personnes jeunes.

Dans le cinquième chapitre il s'agit des résultats obtenus
par les diverses méthodes de traitement de l'ulcère. L'au-
teur en tire les conclusions suivantes:

On doit procéder à l'opération autant que possible dans
le stadium décrémenti.

Si les douleurs du malade n'ont pas été causées par une
sténose cicatricielle et si l'état général et la situation ana-
tomique le permettent, il est recommandable de procéder
à la gastrectomie. Si la résection est impossible, la gastro-
entérostomie sera utile en cas d'ulcère duodénal ou d'ul-
cère juxta-pylorique, tandis qu'en cas d'ulcère de la petite
courbure la jéjunostomie doit être pratiquée.

Chez les malades âgés de plus de 50 ans la gastrectomie
n'apparaît pas comme la meilleure méthode de traitement.

Le chapitre 6 donne les observations de 24 malades at-
teints d'ulcère que l'on a dû traiter à cause de l'hémorrha-
gie profuse aiguë. L'auteur défend la thèse que l'opération
est indiquée quand à en juger d'après ce qui a été constaté
dans la chnique, l'état du malade ne lui permettra pas de

vaincre à l'aide de moyens traditionnels les causes ana-
tomiques locales d'où viennent les hémorrhagies.

La méthode d'opération doit être choisie en rapport
avec l'état général du malade et la situation locale. Si en
général une résection aura le plus d'effet, on procédera
plutôt à une jejunostomie quand pendant l'opération on
ne trouve pas un ulcère évident.nbsp;^ ^

Le chapitre 7 traite des cas de perforations opérés dans
la clinique d'Utrecht. L'auteur compare les résultats ob-
tenus avant l'année 1934 lorsque en général on apphquait
la suture par surjet, ajoutée d'une gastro-enterostomie, a
ceux d'après 1934 obtenus généralement par une suture.
Bien des malades traités exclusivement avec la methode
de la suture par surjet se plaignent de maux d'estomac
après l'opération. Pourtant, le risque de cette opération
étant considéré comme peu important, l'auteur estime la
suture par surjet recommandable. En cas d'ulcères de la
petite courbure et d'ulcères calleuses duodénals ou juxta-
pyloriques la résection primaire semble recommandable si

Dans le huitième chapitre on trouvera les résultats d un
vaste recherche sur le pronostic de la résection en cas de
cancer. Il en résulte que ce pronostic n'est point du tout
désespérant; environ 25 % des malades opères à la chmque
étant vivant encore au moins 5 ans après 1 operation. H
est vrai que chez des personnes jeunes le pronostic donne
moins d'espoir que chez des malades assez âgés. Le cancer
dans la région du pylore donne, résection faite, un meilleur
pronostic que le cancer dans le corps de l'estomac.

Le neuvième chapitre traite du problème de l'ulcéro-
cancer de l'estomac. Sur la base d'obductions et de résul-
tats clinicaux l'auteur démontre qu'en environ 3 % des
cas on doit croire à la possibilité de la naissance de l'ulcéro-
cancer, tandis qu'en 4 % des cas le cancer et l'ulcère
existent ensemble.

Während am Ende des vorigen Jahrhunderts patholo-
gisch-anatomische Ergebnisse die Grundsätze der chirurgi-
schen Therapie des Magen und Zwölffingerdarm Geschwü-
res bedingten, sind die pathologisch-physiologischen an
ihre Stelle getreten.

Im I. Kapittel wird in einem historischen Ueberbhck
darauf hingewiesen, welche Folgen dies auf die Operations-
methoden bei Magen und Zwölffingerdarm Geschwüren
hatte. Zugleicherzeit wird die grosze Frequenz der Ge-
schwüre nebst ihrer groszen Tendenz zur spontanen Heilung
betont. Aus dem bearbeiteten Sektionsmaterial zeigt sich,
dasz bei Personen älter als 50 Jahre in 20 % der Fälle
Narben oder Geschwüre im Magen oder Duodenum gefun-
den werden, während nur bei einem kleinen Prozentsatz
Magenbeschwerden in der Anamnese aufzufinden waren.
Wie es das 2. Kapittel zeigt, könnte das Schema, dasz von
Ueube und von Mikuhcz als Operationsindikation aufstell-
ten, noch immer Verwendung finden. Auch werden in
diesem Kapittel die Symptomatologie und Ergebnisse der
Röntgenprüfung besprochen.

Im 3. Kapittel werden pathologisch-anatomische und
statistische Ergebnisse mitgeteilt von 2049 Patienten die
in der Utrechtschen Chirurgischen UniversitätskUnik wegen
einer Magenkrankheit operativ behandelt wurden.

Das 4. Kapittel ist der Besprechung der Todesursachen
nach Operationen gewidmet. Aus unserer Nachprüfung
stellte sich heraus dasz etwa 65 % aller Patienten wegen
Geschwür operiert, restlos geheilt wären, gleichviel ob mit
Gastro-enterostomie oder Resektion behandelt.

in 0.65 % der Fähe wegen Ulkus jejuni pepticum.
in 2.7 % der Fälle wegen Recidiv oder neuem Geschwür,
in 2.6 % der Fälle wegen subjectiven Beschwerden ohne
anatomischem Befund.

In einem höheren Alter sind die Ergebnisse der Gastro-
enterostomie besser als bei Jugendhchen.

Im 5. Kapittel werden die Endergebnisse der verschie-
denen Behandlungsmethoden der Geschwüre mitgeteilt.

Operation wenn möglich im stadium decrementi. In
Fällen wo keine Narbenstenose die Beschwerden der Pa-
tienten verursacht, ist die Resektion die Methode der Wahl;
wenn allgemeiner und lokaler Zustand diese Operation
gestatten.

Wenn die Resektion nicht möghch ist, so behandle man
das duodenal oder pylorische Geschwür mit Gastro-
enterostomie und das Geschwür an der Curvatura minoris
mit Jejunostomie. Bei Narbenstenose des Pylorus ist die
Gastro-enterostomie angebracht.

Bei Patienten älter als 50 Jahre erscheint uns die Be-
deutung der Resektion nicht so hervorragend.

Das 6. Kapittel handelt von 24 Patienten, die wegen
Blutung bei Geschwür operiert wurden. Die Krankenge-
schichten dieser Patienten werden erläutert.

Wir sind der Ansicht, dasz bei einem Kranken bei wel-
chem wir auf Grund der klinischen Symptome annehmen
müssen, dasz er, wenn auch geholfen von konservativen
Mitteln, nicht mehr im stände sei die localen anatomischen
Verhältnisse, welche die Blutung hervorriefen, zu überwin-
den, Operation angewiesen sei.

Im allgemeinen erscheint die Resektion am zweckmässig-
sten; findet man aber kein deutliches Geschwür so kommt
eine Jejunostomie in Anbetracht.

Das 7. Kapittel ist der Besprechung der Fälle von
Perforatio Ventricuh in unserer Khnik behandelt, gewidmet.
Ks werden die Ergebnisse in der Zeitperiode vor dem Jahre
1934, worin die Behandlung der perforierten Geschwüre
aus Üebernähung 4-Gastro-enterostomie bestand, verglichen
mit denen nach dem Jahre 1934, worin die Geschwüre
hauptsächhch nur übernäht wurden. Ein groszer Prozent-
satz der Kranken, bei denen die Perforation nur vernäht
wurde, behalten nach der Operation Beschwerden.

Dennoch erscheint diese Methode empfehlenswert, wegen
der geringeren Gefahr dieses Verfahrens.

In den Fällen wobei ein Geschwür an der Curvatura
minoris besteht, oder wobei ein callöses Geschwür in der
Nähe des Pylorus oder im Zwölffingerdarme anwesend ist,
erscheint uns die primäre Resektion angebracht, falls der
allgemeine Zustand des Patienten dies erlaubt.

Im 8. Kapittel wird die Prognose der Resektion wegen
Magenkrebs nachgeprüft und die Ergebnisse ermittelt.
Hierbei zeigt es sich dasz die Prognose keinenfalls hoff-
nungslos sei.

Etwa 25 % unserer Patienten waren zum mindesten 5
Jahre nach der Operation noch am Eeben.

Die Prognose ist im jugendhchen Alter schlechter als bei
älteren Kranken. Pyloruskrebs hat nach der Resektion
eine bessere Prognose als die Geschwulst im Corpus Ventri-
cuh.

Schheszhch wird die Frage des Ulkus-Karzinom im 9.
Kapittel besprochen. Aus Sektions und Klinischem Material
zeigt sich, dasz bei 3 % der Kranken mit Karzinom des
Magens an die Möghchkeit eines Entstehens aus einem
Geschwür gedacht werden musz; während bei 4 % der
Kranken Karzinom und Ulkus zusammen vorkommen.

Originally the surgical treatment of peptic ulcer was
based on pathologic-anatomical principles, but gradually
pathologic-physiology has become of the utmost importance.

The way in which this has influenced the various methods
of operation for ulcer in the course of time, is stressed in an
historical survey given in chapter i. At the same time,
both the high frequency in which ulcer occurs and the strong
tendency of peptic ulcer to heal spontaneously, are brought
to attention.

The post-mortem examinations, done in the morbid
anatomy department of the Binnen Gasthuis in Amsterdam
revealed, that in about 20 % of those persons who were
over 50 years of age, scars or ulcers were found in the
stomach or duodenum. Only a small percentage of these,
had had gastric complaints during lifetime.

The scheme for the indications to operation, as given by
von lycube and von MikuUcz can still be used. This is
shown in chapter 2, which also discusses the symptomato-
logy of peptic ulcer and the results of X-ray examinations.

In chapter 3 pathologic-anatomical and statistical
findings on 2049 patients, aU of them operated for disease
of the stomach in the Surgical State Clinic of the Univer-
sity of Utrecht between the years 1897 and 1937, are given.

Chapter 4 deals with the causes of death following opera-
tion. The results of our follow-up examination of patients
operated for peptic ulcer, show, that after gastro-enterosto-
my as well as after resection about 65 % of the patients

were completely cured. After gastro-enterostomy it is often
necessary to subject the patient again to surgical treatment
owing to the following reasons:

With gastro-enterostomy better results were obtained in
older patients than in younger ones.

In chapter 5 the results of the various methods of treat-
ment for peptic ulcer are given. The following conclusions
are drawn: Operation should be performed if possible in the
dechning stage of the disease. In cases in which stenosis
through the formation of scarification tissue is not the
cause of the gastric complaints, resection is the method of
choice, provided the local anatomical and general condition
allows this operation. Resection being impossible, a gastro-
enterostomy should be made for duodenal or juxta-pyloric
ulcer and jejunostomy for ulcer of the lesser curvature.

Cicatrical pyloric obstruction should be treated with
gastro-enterostomy. With patients over 50 years of age the
ideal method of resection becomes less important.

Chapter 6 shows, that 24 patients had to be subjected to
surgical treatment, owing to massive and constant bleed-
ing from their ulcers. The case histories of these patients
are discussed. Our standpoint is, that in cases in which on
account of the chnical symptoms one is made to believe
that the individual is no more capable of heahng the local
anatomical lesions responsible for the bleeding, even with
the help of medical treatment, operation is necessary. In
then choosing the method of operation, one should be guided
by the general condition of the patient and the local find-
ings. Resection is the most effective treatment, but if an
ulcer is not found at operation, one should make a jejuno-
stomy.

In chapter 7 the cases of perforated gastric ulcer, treated
in our chnic are discussed. The results obtained during the
pre-1934 period in which on the whole perforation was
treated with closure by suture gastro-enterostomy, are
compared with those after 1934, during which time treat-
ment consisted chiefly in simple closure. Many patients
treated with simple closure only, still have gastric complaints
after the operation.

Nevertheless simple closure is advisable since the danger
attached to such an operation is very smah. Primary
resection should be taken into serious consideration, the
general condition allowing this operation, in cases of ulcer
of the lesser curvature and callous duodenal or juxta-
pyloric ulcers.

The prognosis of resection for cancer of the stomach as
studied on a large material is discussed in chapter 8. As it
appears this prognosis is far from hopeless. About 25 % of
our patients was still alive at least 5 years after resection
for carcinoma of the stomach.

The prognosis is better in older people than in younger
ones. Cancer of the pyloric region has a better prognosis
than cancer of the body of the stomach after resection.

Chapter 9 deals with the question of secondary carcinoma
of the stomach. From post-mortem material and chnical
data it is shown that in about 3 % of patients suffering
from carcinoma of the stomach the possibihty of carcinoma
arising on the bottom of peptic ulcer should be taken into
consideration, wheras in 4 % carcinoma and ulcer occur
simultaneously but indépendant from each other.

18.

19.

20.

21.

22.

23-

24-

25-

at US, De medica historia mirabile Uber 4 Kap. 3.
Morbid Anatomy of the human body and appendix
to the first edition of Morbid anat. London 1798.
Inflammatory affections and ulcerations of the
stomach. Edinbvu-g med. and surg. Journal 1824.
On diseases of the stomach and other abdominal
viscera. 1828.

Das chronische Magenschwür, sein Vernarbungs-
prozesz imd sein Beziehungen zur Entwicklung des
Magenkarzinoms. 1883.
Ned. T. V. Gen. 1889.

De Pathogenese van de chronische maagzweer. 1901.
Ned. T. V. Gen. 1901, blz. 478.

The unity of gastric disorders, Brit. Med. Journ.
1933, 2, blz. 89.
Nord. med. Ark. 1898.
Arch. f. Kim. Chir. Bd. 59, 1899-
Puhl, Verh. der Deutsch, path. Geselsch. 1925.
Kraiikheitsforschung, Bd. 4, 1926.
Ueber die Engpasz des Magens, 1918.
Lehrbuch der Path. Anat.
J. A. M. A. 1913, blz. 1947. 1915. hlz. 1687.
Surg. Gyn. and Obst. Bd. 33. 1921.
Revue de Chir., 1896, Nquot;. ii-
Berl. Klin. Wschr. 1895, N». 15.
Die Arbeit der Verdauungsdrüsen, 1893.
Ergebn. der Physiol. 1911, blz. 140.
Verh. des 12 Congr. f. inn. Med. 1893.
The mechanical factors of digestion, 1911-
La Cellule, Tome 14, 1898.
Ned. T. V. Gen. 1910, i, Nquot;. 7-

* Geciteerd uif Kalk, Das Geschwür des Magens und Zwöffingerdarmes
V. Redwitz-I^ss, Pathogenese des pept. Magengeschwürs.

von Eiselsberg, Arch. f. Klin. Chir. Bd. 50, 1895.
Clairmont,nbsp;Mitt. Grenzgeb. Bd. 20, 1909.

Engelhardt und Neck, Deutsch. Ztsch. f. Chir. Bd. 58, 1901.
Kehrer,nbsp;Acad. Proefschrift, Utrecht, 1913.

Zentr. f. Chir. Nquot;. 52, 1918.
Zentr. f. Chir., 1923.
Arch. f. Klin. Chir. Bd. 131, 1924.
Deutsch. Ztsch. f. Chir. Bd. 189, 1924.
Arch. f. Khn. Chir. Bd. 55, 1897.
Arch. f. Klin. Chir. Bd. 55, 1897.
Acad. Proefschrift, Amsterdam, 1937.
Ned. T. V. Gen. 1936, 2, 1548; 3, 3997.
Miller, Pendergrass, and Andrews, Am. Joum. of Med. Science,
1929, 172.

Fortschr. d. Röstr. 38, 605, 39, 805, 40, 26.
Ned. T. v. Gen. 1931, 4, 6132.
Ned. T. v. Gen. 1905, 2, 1529.
Deutsch. Zeitschr. f. Chir. Bd. 249, 1938.
Klin. Woschr. 1923, N«gt;. 33.
Acad. Proefschrift, Leiden, 1926.
Ned. T. V. Gen. 1919, i, 1047.
Arch. f. Klin. Chir. Bd. 71, 1903.
Ned. T. V. Gen. 1903, 2, 1175.
Ned. T. V. Gen. 1934, 3, 3512.
1. c.

Hijmans van den Bergh, Ned. T. v. Gen. 1930, 2, 1718.
Boom,nbsp;1. c.. Aanwinsten op Diagn. en Therap. Gebied. Bd.

Ned. T. V. Gen. 1937, 3, 3244.
Acta. Chir. Scand. Vol. 64, Suppl. Nquot;. 11.
Acad. Proefschrift, Amsterdam, 1929.
Revue de Chir. 1925.
Brunn's Beitr. Bd. 129, 1923.
Affections of the Stomach, London, 1927.
1. c.

26.
27-
28.

29.

30.
Bi-
sa.

33-

34-

35-
36.

37-

38.

39-
40.
41-
42.

43-
44.

45-
46.

47-
48.

49-

50.

51-

52-

53-

54-

55-

56.

57-
58.

59-

60.

61.

62.

63-

64.

65-
66.

67.

68.
69.

Albrecht,

Nuboer,

Narath,

Marti,

Pribram,

Smit,

Laméris,

Narath,

Boom,
Voûte,
Kalk,

von Leube,
von Mikulicz,
Dieulafoy.

1.nbsp;De kristallisatie proeven volgens Pfeiffer geven onvoldoende
aanwijzingen tot het stellen van de diagnose.

2.nbsp;De ziekte van Heerfordt moet als een syndroom van de ziekte
van Besnier-Boeck-Schaumann opgevat worden en berust niet
op tuberculose.

3.nbsp;Aan de „Pronation douloureusequot; ligt een anatomische oorzaak
ten grondslag.

4.nbsp;Bij de ziekte van Bouveret kan men af en toe met voordeel
gebruik maken van alcohol injecties in het ganglion stellatum.

5.nbsp;In het incubatie stadium van mazelen treden in verschillende
weefsels histologische veranderingen op, die kenmerkend zijn
voor deze ziekte.

6.nbsp;Bij het diagnostiseeren van tumoren in de sinus piriformis is
de Planigraphie een onmisbaar hulpmiddel.

7.nbsp;„Scheppers ziektequot; moet als ongeval in den zin der Wet en
niet als ziekte beschouwd worden.

8.nbsp;Een dieet arm aan „extrinsic factorquot; is voor patiënten lijdende
aan idiopathische polycythaemie de meest doeltreffende be-
handeling.

9- Ten onrechte meenen sommige onderzoekers, dat de lymphe-
vaten ontstaan uit perivasculaire weefselspleten, die secundair
van een endotheel bekleeding voorzien worden.

10.nbsp;Bij ziekten waar slechts symptomatische behandeling mogelijk
is, beperke men zich tot het meest eenvoudige en dus goed-
koopste middel.

11.nbsp;Het is gewenscht dat een arts, die patiënten lijdende aan rood-
vonk behandelt, het leiden van verlossingen weigert.

Bij „Thrombose par effortquot; is in de meeste gevallen niet een
thrombus aanwezig-

-——--	21—30 j.	31—40 j.	41—50 j-	51—60 j.	61—70 j.	71 j. en ouder
W.G. Mannen
Litteeken of zweer in de maag .	0.9 %	5-3 %	6.6 %	II-7 %	12.3 %	14-2 %
Litteeken of zweer in duodenum	5.6 %	8.6 %	6.6 %	12.3 %	7-9 %	7-3 %
W.G. Vrouwen. .				12.3 %		15-9 %
lyitteeken of zweer in de maag .	i.i %	3-8 %	4 %	12.3 %	154 %	15-9 %
lyitteeken of zweer in duodenum	0.5 %	3-8 %	3-3 %	6.3 %	5-9 %	8.9 %
Totaal materiaal W.G.
lyitteeken of zweer in de maag				19.6 %	16.6 %	20.9 %
en of duodenum......	3-1 %	8.7 %	10.9 %	19.6 %	16.6 %	20.9 %
B.G. Mannen.				9-4 %	12.5 %	17-1 %
lyitteeken of zweer in maag . . .	1-5 %	5-1 %	4-7 %	9-4 %	12.5 %	17-1 %
lyitteeken of zweer in duodenum	6.2 %	12.6 %	I3-I %	11-7 %	I3-I %	7-3 %
B.G. Vrouwen.						16.9 %
lyitteeken of zweer in de maag .	0 %	2.3 %	5-3 %	II %	14-3 %	16.9 %
lyitteeken of zweer in duodenum	0 %	4-6 %	11-7 %	12.5 %	4-3 %	10.2 %
Totaal materiaal B.G.
lyitteeken of zweer in de maag				21.1 %
en of duodenum.....	57 %	13-2 %	16.8 %	21.1 %	20.8 %	20.8 %

	MAAG		DUODENUM
	lyitteeken	Zweer \|	1 lyitteeken	Zweer
W.G. Mannen	16 %	26 %	0 %	30 %
W.G. Vrouwen	9 %	21 %	8 %	23 %
B.G. Mannen	24 %	57 %	55 %	71 %
B.G. Vrouwen	21 %	58 %	7%	33 %

Operaties		Exitus
1897—1907	130	30	= 23.1 %.
1907—1917	510	52	= 10.2 %.
I917—1927	579	70	= I2.I %.
1927 1937	830	114	= 13-7 %■

1897—	1933		1934—1937
lt; 6 uur 43 overl. 10 =		23-2 %	16 overl. 0 = 0 %
6—12 uur 46 „	9 =	19-6 %	31 „ 2 = 6.4 %
12—18 uur 13	6 =	46.3 %	5 „ 4= 80 %
18—24 uur 4 „	3 =	75 %
gt; 24 uur 14 „	10 =	714 %	I „ I = 100 %

jonger dan 40 jaar		boven 40 jaar
lt;■ 6 uur 38 overl. 2 =	5-3 %	21	overl. 8 = 35.5 %
6—12 uur 50 „ 2 =	4 %	26	» 9 = 34-7 %
12—18 uur 9 „ 3 =	33-3 %	9	„ 7 = 78.2 %

Doodsoorzaak —gt;	Perfo- ratie	Perito- nitis géén perfo- ratie	Insuffi- cientia Cordis	Pneu- monie	Gan- graena pul- monem	Bloe- ding	Em- bolie	Braken	Urémie par manque de sel	Onbe- kend	Sepsis	Totaal
0—20 jaar	I											2
21—30 jaar	4	2	I	I	—	3	i	—	I	—	—	12
31—40 jaar	7	2	I	—	—	2	—	—	2	I	■ —	15
41—50 jaar	14	2	3	I	2	2	—	4	2	—	I	31
51—60 jaar	II	I	2	2	I	3	—	—	—	I	I	22
61 jaar en ouder	12	—	4	2	—	I	I	2	I	I	—	24
Totaal	49	7	II	6	3	12	Î I	6	6	3	2
				Uitgevoerde operaties.
G.E.R.P.	20	3	5	2	3	2	I	5	5	—	I
Jejunostomie	8	—	I	—	—	4	—	—	—	2	-
Resectie	I	3	4	4	—	4	—	—	I	—	I
G.E.A.A.	2	I	I	—	—	1 I	—	—	—	I	-
Totaal	31	7	II	6	1 3	! II	I	5	6	i 3	2

Doodsoorzaak —	Perfo- ratie	Perito- nitis géén perfo- ratie	Insuffi- cientia Cordis	Pneu- monie	Gan- graena pul- mouem	Bloe- ding	Em- bolie	Braken 1	1 Heus	Carci- noma als zoo- danig	Onbe- kend	Totaal
21—30 jaar										I	—	I
31—40 jaar	I	3						4	I	6	2	17
41—50 jaar	4	—	—	2	—	I	3	—	—	5	4	19
51—60 jaar	4	8	I	2	4	I	—	4	—	II	4	39
61 jaar en ouder	6	9	10	6	I	2	4	2	I	18	—	59
Totaal	15	20	II	10	5	4	7	10	2	41	10
				Uitgevoerde operaties.
G.E.R.P.	4	I	3	—	3	—	2	I	—	6	3
Jejunostomie	4	12	3	3	—	4	2	—	I	26	—
Resectie	—	5	3	6	I	—	I	—	—	—	5
G.E.A.A.	I	2	2	I	I	—	I	9	I	4	2
Totaal	9	20	II	10	5	4	6	10	2	36	10

Carcinoom						Ulcus	Exitus Zonder perforatie
1 Ope- i raties		Exitus		ope- raties		1 Exitus i j	Exitus Zonder perforatie
0—20 jaar	2	0	- 0 %	44	4	= 9 %	3 = 6.8%
21-—30 jaar	II	I	= 9 %	279	13	= 4-7%	8 = 2.8%
31—40 jaar	; 62	18	= 29.1 %	313	15	= ■4-8%	7 = 2.2%
41-—50 jaar	160	20	= 12.5 %	317	36	= 11-4%	19 = 5-9%
51—60 jaar	281	47	= 16.6%	221	22	= 10 %	7 = 3-2%
jaar en ouder	:228	66	= 29 %	112	24	= 21.3%	7 = 6.2%

	Duodeni	Juxta-ploricum	Ventriculie
Bager®®.	30.7 %	40.9 %	28.4%
Insinger	58.5 %	22.8	28.7 %
Radoievitch	259	onbekend 94	247
Speek ®®.	39	■—	69

Leeftijd	Aantal	lïxitus binnen 5 jaar	Perc.	In leven kor- ter dan 5 jaar
lt;40 ]aar	9	6	66.6 %	I
41 50 „	21	18	85-5 %
51—60 „	42	29	69 %	5
61 j. en ouder	41	22	53-5 %	10