SPECIMEN MEDICO-CnnVTJRGICÜM IMUGTIRALE

D £

PARACENTESI THOilACïS,

oüod,

favenïe summo numine

ex aïïctoritaie rectokis magnifici

bernardi francisci suerman,

MED. DOCT. KT PROF, ORD.

kec non

AMPLISSIMI SENATUS ACADEMICI CONSENSU,

et

NOBILISSIMAE FACL'LTATIS MEDICAE DECHETO,
PRO CKA»ir DOCTORATÜS»

sdmmisoue in

medicina iionoribus ac privilegirs

lU ACADEMIA RHENO - TRAJBCTINA

rite et legitime cokseoüendis,
ERUDITORUM EXAMINI SUBMITTIT

marinus imans,

g o ij i) a n c s.

a. d. xxii. m. decembius a. mdcccxlvii, hora vf.

trajecti ad riienum,
avui) KEMINK et FILIUM, typogu.

sidcccxitii.

P A11E N T IB U S
O P T I M I S , C A li, I S S I M 1 S ,
C O G N A ï I S
DILECTISSIMIS,

PEAEGEPTOEIBUS,

QÜOSCUKÜUE IIABUI, AESTUMATISSIMJS
ET

A M I C I S,

S A C 11 U M.

t «fl

-V-v '

^ t'

lt;lt;

caput i.

HISTORICA QUAEDAM DE PAEACENTESI

THOEACIS.

Quae in pleurarum cavis accumulatae inveniun-
tur, materiae fluidae, cuiuscunque naturae sint, in
eo omnes conveniunt quod, pressione exercenda
in Organa, quorum integritas ad sanitatem et
vitara tuendani quam maxime est necessaria, fiinc-
tionibus suis rite perficiendis imparia ilia faciant.
Pulmonem scilicet lateris affecti sanguini aërique
irnpervium, respirationi igitur ineptum, reddunt.
Cordis ventriculus dexter, quum plane depleri

1

nequit et vehementiores instituit contractiones, ut
circulationls impedimentum vincat, brevi excentrica
afficitur hypertropbia. In altero pulmone, aucto
sanguinis affluxu, pro parte quidem pensari potest
sublata pulmonis compress! functio, sed simul fa-
cile oriuntur inflammatio vel haemorrhagia. In-
crescente efFusarum materierum copia, cor et me-
diastinum versus latus sanum, diaphragma et cum
hocce Organa abdomine contenta deorsum premun-
tur. E circulatione deleta passivae oriuntur hyper-
aemiae cerebri, hepatis et lienis, nec non seri exsu-
dationes in peritonaei aliarumque membranarum
serosarum cavis, pro parte etiam sanguinis crasi
hydropicae tribuendae.

Omnium organorum tum pectore, tum abdo-
mine contentorum, haematosi inservientium, turbatis
functionibus, universoque corpore inde necessario
labefactato, accumulatarum materierum resorptio
naturae, quas vocant, viribus, sive sibi relictis, sive
medicinae internae praesidlis adiutis, exspectari vix
potest: eoque minus quando, uti saepe fit, mali
causa talis est ut tolli nequeat; cuiusmodi sunt
mechanica sanguinis circulationls impedimenta e
cordis, pulmonum, aliarumve partium vitiis orga-
nicis; quando effasa materies ipsa, copia sua vel
qualitatibus, resorptioni obstat; quando denique

pleura crassis obtecta est pseudomembranis vel struc-
tura eius admodum laesa. Tam raro conditiones
resorptioni faventes bene conspirant, ut haec vix
tantum obtineat; et si iam fiat, ut lenta esse soleat
saepiusque recidivis interrumpi, ita praecavere non
valeat laesiones organicas pectoris imprimis visce-
rum, ex diuturna compressione oriundas, infirmam
plerumque valetudinem inducentes. Quum spes
fausti eventus hoc naturae beneficio obtinendi tam
exigua est; quum insuper adeo urgere possunt
symptomata imminentis suffocationis ut indicatio
fiat Vitalis, thoracis cavum ab alienis contentis li-
berare, non potuit quin iam antiquitus medici
conati sint, materias in pleurae cavis effusas tho-
racis paracentesi foras emittere; praesertim quum
aliquando casus observantur feliciores, in quibus
materies illae, perforatis pleura musculisque inter-
costalibus, abscessum formant sub cute, quo rupto,
paracentesi quasi naturali, thorax depletur.

Et iam a veteribus saepius paracentesin thoracis
institutam esse, patet ex pluribus in Hippocratis
scriptis locis, ubi eius effectus tum salutares tum
nocivi commemorantur. Insuper in libris hippocra-
ticis „de morbisquot; et „de internis affectionibusquot;
descriptiones inveniuntur duarum operandi metho-
dorum, altera quarum utebantur veteres ad pus,

altera ad serum evacuandum 1). Postea ab aliis
laudata, ab aliis reprobata, tandem desuefacta est
operatio. Inquit enim de ea Fabricius ab Aqua-
pen dente: „quae sicuti antiquitus frequentius et
tutius usurpabatur, ita his nostris temporibus videtur
obsoleta.quot; Saeculo autem superiori, quum plures
chirurgi Gallo-Franci, Foubert,Ledran, Morand,
Lass us, Sabatier, aliique 2), freti fclicibns non-
nullis sanationibus operationem secutis, eius usum
commendaverunt; admodum diversas, imo contra-
rias, de eius valore medici protulerunt sententias:
Alii scilicet contenderunt eam raro tantum alle-
vationem temporariam producere et in omnibus
casibus eventum morbi letalem properare; imo tam
periculosam esse ut vix possit quin, vel sub ipsam
vel statim post eandem, aeger expiret; alii e contra
statuerunt eam inter summa artIs praesidia esse
censendam, quo, nisi semper salus, fere semper ta-
men levamen affertur, eiusque noxae et pericula,
imaginaria potius esse quam vera, maximamque
partem posse evitari. Uti fieri solet inter medi-
cos, ab utraque parte experientiam suam, testem

1) De Chirurgicis Operationibus, C. XLV.
S) Vid. Mém. de I'Acad. de Chir. T. I. p. 718. II p. 430 et545.—
Sabatier, Méd. Opér. T. II. — Pelletan, Clin. Chir. T. III.

invocarunt sententiae veritatis et observationes
attulerunt, quibus banc firmarent.

Initio nostri saeculi a chirurgis fere relicta,
etiam in Gallia, erat; uti patet ex verbis Rul-
Herii: „aujourd'hui, inquit, elle est si peu em-
ployee parmi nous, surtout à Paris, que depuis
douze ans la pratique des grands hôpitaux en a
offert à peine quelques exemplesquot; i) Affirmât eti-
am Larrey2) plerosque tune temporis medicos
paracentesin thoracis reiecisse tanquam inutilem et
periculi plenam: ipse autem saepius bono cum
successu ea usus longe aliam professus est sen-
tentiam, dicens: „il nous a fallu un grand nombre
de faits pour démontrer aux yeux de ces médecins
craintifs son innocuité et son efficacité.quot;

Causas inquirentibus, quae tot medicos ab ope-
i'atione nostra aversos reddiderunt, prima et prae-
cipua nobis sese offert incertitudo qua, ex omnium
consensu, premebatur diagnosis conditionum mor-
liosarum adversus quas adhibetur; quaeque tanta
®rat ut etiam peritissimi in ea facienda fallerentur.

1)nbsp;Diet, des Sc. Med. art. Empyeme.

2)nbsp;Mém. de 1'Acad. de Med. 182S I. 231. scqq

Inter liorum morborum symptomata nullum enim
erat adeo constans ut non aliquande abesset, vix
ullum quod non alii morbo pertinere posset. Neque

4

enim impedimenta respirationis, plerumque quidem
diffieilis, brevis, anhelosae, saepe tamen tam parum
laesae ut nullam aeger accuset dyspnaeam, non
solum in lente obortis sed etiam in recens factis
effusionibus: nec aegri in dorsum vel in latus
affectum decubitus l): neque tussis nunc nulla»
nunc frequens, vel sicca, vel abundanti muci, puris,
seri cruenti exscreatione stipata; nec admodum va-
riae pulsus aberrationes; nec loquendi difficultas5
nec inquietus, frequentibus cum terrore evigilatio-
nibiis interruptus, somnus; neque lateris aegri
oedema, pathognomonica horum morborum dici
merentur symptomata; uti in his saepe desunt ita
alios stipare possunt. Idem valet de fluctuationis
sensu aegris nonnullis percipiendo, quem, docente
J. P. Frank, multi accusant, nullo licet in pectore
praesente fluido.

Cordis et diaphragmatis ectopiae non locum
habere solent, antequam pulmo ad parvum vo-
lumen compressus et copia materierum effusarum

1) Ba ff O 5 (Diss. sur rEmpyème) aegrum vidit empyeinate
laboranteni, qui per totuiu morbi decursum in latus sanum de-
cumbcbat. Alia liuius rei cxempla cognita sunt (Uullier, 1. c.).

iam magna est: praeterea aclliaesiones pseudomem-
branaceae organa ilia loco suo retinere possunt.
Expansio pectoris lateris affecti cum spatiorum
intercostalium dilatatione et prominentia, si adsunt,
omnium certissima omnino sunt morbi indicia
at pulmo adeo fluido accumulato compressus ali-
quando est ut pugni vix aequet volumen, nec tamen
latus amplius factum videatur, referente doct. Schuh;
imo Stokes affirmat sibi contigisse casus observare
empyematis, in quibus latus affectum non solum non
expansum sed potius contractum erat: quod etiam
observavit Laënnec in viro quodam chronica
pleurae lateris dextri inflammatione correpto, in
1U0 ex pleuritide praegressa pectus dextrum sinis-
tro minus erat et manebat etiam, licet pure
et aëre repletum. Morbum symptomatibus tam
mconstantibus et ambiguis stipatum saepe a medicis
praetervisum aliumve mor tum salutatum e^e facile
intelligitur.

Multa ab iis exempla scriptis tradita sunt em-
•Pyenaatis, hydrothoracis et haematothoracis post

1) Monente Stokes causa huius dilatalionis haeret in paralysi
quot;Wsculorum intercostaliuin, membranae serosae subjacentis phlo-
goseos sequela: hinc non observaretur in haematothorace et hy-
quot;Irothorace passive. Eandem sententiam profitentur, von Gaal,
(Physik. Diagnostik) et Bock, (Lehrb. der Path. Anat.) alüque.
8) Traité de l'AuscuKation mediale, T. II. p. 170. Par. 1819.

mortem iuventorum, quos durante vita aegrorum
nemo suspicatus erat 1). Empyema, ex chronica
pleuritide oriundum, se saepius cum phthisi tubercu-
losa confusum esse fatetur Eullier: quales errores
etiam plures collegit Bay le 2). — Nee desunt casus
testantes medicos, symptomatum fallacia deceptos,
praesentiam liquidorum in pleurae alterutrius sacco
suspicatos esse, ubi nulla aderant: sie Willis
paracentesin instituera vidit, cum eventu letali, in
nonnullis aegris praeter veritatem empyicis habitis.
Dionis duos tale« refert casus, quorum unius even-
tus letalis erat; alterius non narratur 3). Baffos
refert in nosocomio quodam Parisiensi in uno
aegro pectus ad ntrumque latus esse apertum,
sine funestis quidem vitae sequelis, sed praeter
necessitatem: Isenflamm pleurae saccum dextrum
aperiri vidit, dum cadaveris sectio docuit latus
sinistrum effusionis esse sedem: Combalusier
thoracem aperuit ut puri exitum praeberet; pus
autem non effluxit sed magna aërîs copia (Schuh).
Eandem rem vidisse Riolan aliosque refert Laën-
nec — Erroribus diagnosticis tarn frequentibus

1)nbsp;Referunt talia Vieussens, Morgagui, BagÜTi, Piso,
ledran, te'veille', Sabatier, Boyer, aliique.

2)nbsp;Recherches sur Ia Phthisic Pulmormirc«

3)nbsp;Sabatier, 0. 1. II. 316.nbsp;4) I. c. I. § 433.

medicos a paracentesi deterritos esse non est quod
miramur, neque multos chirurgos initii adhuc
huius saeculi eam non instituisse, nisi spatiorum
intercostalium dilatatio ibique percipienda fluctuatio
omne dubium de morbi natura sustulerant; hoc
enim sohim certum erat signum, reliqua omnia
imo coniuncta morbum dignosci non sinebant.
Sed signum illud, si iam fit, uti vidimus, non ap-
parere solet nisi morbo iam provecto ; igiturque
sero operatic instituebatur, tempore idoneo iam
elapso 1).

Cum igitur praecipua, quare derelicta erat
operatio, causa haerebat in mali diagnosi difficili,
îion potuit quin hac certiori reddita, signis per-
cussione et auscultatione habendis, animum iterum
ad illam attenderint medici. Iam Laënneccius
inquit: „je suis persuadé que l'opération de l'Em-
Pyème deviendra beaucoup plus commune et plus
souvent utile à mesure que l'usage de l'auscultation
löédiate se répandra. Cette méthode par elle-même
par sa réunion à la percussion, et, dans cer-
tains cas, à la succussion hippocratique, faisant
l'econnaitre les épanchemens tlioraciques dès leur
ongine, comme nous l'avons montré, on pourra

1) Ammo n, Parallele der Frani. u. Dcutseh. Chirurgie, p.S93,

2

plus souvent opérer de bonne heure et par con-
séquent avec plus de chance de succesquot; 1).

Laënneccium bene praevidisse usum magis
universalem auscultationis et percussionis etiam tho-
racis paracentesin frequentiorem redditurum esse ,
satis nobis probari videtur e multis, quae nostro
tempore, ante paucos imprimis annos, in variis
regionibus in lucem prodierunt observationibus, e
quibus patet medicos saepius quam antea ad para-
centesin confugere; at non omnes aeque bonos
effectus eam secutos esse viderunt.

Sic Hamilton Eoë, qui 39 casus in variis An-
glicis scriptis periodicis ab anno 1812-1842 cum
publico communicatos, et quorum 11 tantum even-
tum habuerunt letalem, collegit, ipse operationem
instituit in 24 aegris, quorum 18 sanati, sex vero
mortui sunt. Ex his 9 empyemate erant correpti,
quorum 8 sanati sunt, 1 mortuus est: 13 hydro-
thorace inflammatorio laborabant, horumque 9
sanati, reliqui mortui sunt ; unus aeger, pneuma-
tothorace affectus, post operationem mortuus est ;
levamen temporarium haec attulit aegro cuidam
hydrothorace, ex organico cordis vitio oriundo
correpto 2). Eodem fere tempore tamen Bennett

1) taënnee, o. 1. T. II. § 689.nbsp;2) Cf. Froriep's

N. Notizen Bd. XXXI. no. 11. 1844, et Lancet. May 1844.

casus, in quibus optatum eventum habuit para-
centesis thoracis, admodum raros esse affirmat
eamque vix in tribus e decem casibus profuisse.
Hughes autem anno sequenti declarat se pluries
quam trigesies eam instituisse, eamque ut pluri-
nium faustum habuisse eventum, semper auxilium,
saltem temporarium, attulisse, nunquam nocuisse l).
Da vie s eam instituit in 29 aegris: ex bis 16
empyici erant, quorum 12 sanati, quatuor mortui
sunt ; uti etiam novem qui pneumothorace et quatuor
qui hydrothorace affecti erant. Vidal dicit in Gallia
plerosque praecipuos chirurgos eam aliquoties bono
cum successu fecisse, excipiundis tamen Begin
et Velpeau, quorum ille quater ea usus est, hic
duodecies eam instituit ipse, aut ab aliis eam in-
stituere vidit: neutri horum contigit unum aegrum
servatum videre, omnes invita paracentesi succu-
buerunt.

Inter observationes, ante aliquot annos a multis
Diedicis Germanis communicatas, eae imprimis
notandae sunt, quas in nosocomio Vindobonensi
fecerunt Schuh et Skoda, tum ob multitudinem,
tum ob fusas morbi historias iis additas, et ob
emendationes ab iisdem viris experientia edoctis ipsi

1) Schmidt's Jahrbücher der Ges. med. Bd. XLVI H. I. p. 70.

operationi allatas; quibus, ut infra, videbimus, una
e causis , eventum eius tam frequenter infelicem
reddentibus, in plerisque casibus evitari poterit 1).
Pertinent fere omnes illi casus ad exsudata pleu-
ritica dicta: in bis scilicet frequentius occurrenti-
bus, quum causa exsudationis talis est, cui mederi
possit, inprimis bonum operationis tempestive fac-
tae affectum sperari posse multis visum est.

Utrum etiam alteram Laënneccii sententiae
partem, paracentesin scilicet in hoe morbo maturius
institutam etiam frequentius bonum successum ha-
bituram esse, iam sanciverit hodierna experientia
non audemus affirmare, uti infra videbimus ubi
de operationis indicationibus loquemur. Antequam
autem ulterius progrediamur, quum studium per-
cussionis et auscultationis causam habuimus praeci-
puam, quae fecit ut recentiori tempore, saepius quam
antea, thoracis punctionem instituerint medici, brevi
signa, harum ope habenda, quibus dignoscatur

1) Plures alii adliuc medici observationes suas de paraoentesi
communioaverunt, in variis scriptis periodicis; Greene 4 (Fro-
riep's N. Notizen Bd. XV. nquot;. I. p. 9.) Go la. (Ib. Bd. XXVI.
IS. 185.) 3. Thomson, (Ib. XXI. n. 92.) 1. Gädechens, (Ib.
XXXIII; 5. 76:) 1. Reybard, (Ib. Bd. XVII. 14. 48.) 4. Well's,
(Ib. XXXV. 18. 283.) l.Baucek. Oest. Wöchenchsr. 1843. n. 40.
Steinbeek, Schayer, (Pr. Vereinsz. 1843, 13et24.) Trous-
seau, (Journ. de med. 1843, Nov.) Cf. Canstatt's, u. Eisen-
mann's Jahresb. 1844. III. 3. S. S. 370.

materierum fluidarum in pleurae saccis accumula-
tio, exponamus.

Nisi obstant pseudomembranae pleuram pulmo-
nalem costali iungentes, materies liquidae in pec-
toris cavis elFusae loca ibi inferiora petunt, pul-
öionemque sursum premunt. Hinc sonus percus-
sione editus obscurus primum percipitur in dorso
infra scapulam, seque postea extendit versus pec-
toris partes laterales et anticas: sonum illum obscu-
rum nonnulli observari dicunt etiamsi tenui tan-
tum liquidi strato tegatur pulmo. Skoda autem
aliique testantur stratum illud crassitiei aliquot
linearum imo pollicis et ultra esse posse absque
60 ut sonus reddatur obscurus. Quamdiu enim
^■ërem adhuc continent cellulae pulmonales sonus
magis niinusve tympaniticus est 1), imo clarior
aliquando quam in latere sano: increscente autem
liquidorum copia continuo obscurior redditur sonus.

1) Quania requirilur crassitieä strati liquidi ut sonus tympani-
•icus obtineat non accurate deterrainari potest: quo majorem,
®eris copiam, habita aliarum materiarum ratione pulmo continet,
luo magis compressione resistere valet, quoque maiori flexibi-
l'tate parietes thoracis praediti sunt, eo crassius opus est stratum :
'enuius sufficit in conditionibus oppositis. Skoda, o. I. p. 285.

qui in omnibus locis ubi pulmo duos pollices a
thoracis pariete distat perfecte obscurus est. Fue-
runt qui affirmaverint liquida effusa loco suo mu-
tari positione aegri mutata; sed hoc admodum raro
obtinet: docentibus enim Laënnec 1) et Skoda 2)
hoc impediunt vel psendomembranae in liquidorum
superficie factae, vel pulmo nimis accurate et fir-
miter pleurae costali appressus, quam qui mobilis
esset. Insuper si iam locum habere possit, cum
necessario dyspnoeäm induceret maiorem, aeger
novam positionem non ferret.

Auscultatione docamur in pulmonum partibus
liquidis compressis imminui tandemque exslingui
respirationis murmur: in altero autem pulmone
puerile fieri. Penitus compressis cellulis pulmo-
nalibus respiratio auditur bronchialis et broncho-
phonia, nisi scilicet nimis bronchi ab aure distant,
aut nimia pressione penitus clausi sunt, aut obli-
terantur sero, muco, pure cet; quibus saepe in
bronchis producuntur soni pipientes, sibilantes,
crepitantes, cet. Omnes enumerati soni optime
percipiuntur inter scapulam et columnam verte-
brarum, in loco pulmonis radici respondente, ubi

1)nbsp;0. i. § 377.

2)nbsp;Abhandl. ueber Perk: u. AuscuU; Aufl. 8. S. 287.

etiam respirationis murmur diutius superest: coe-
terum adesse possunt in aliis locis uLi sc. pleura
pulmonalis costali adliaeret. In pulmonum apice
raro dantur ob bronchorum decursum ibi tortuosum.

Signis illis diagnosin multis in casibus admodum
facilitari non est quod dicamus, tuto enim statui
potest eorum auxilio semper dignosci posse prae-
sentiam liquidorum in pleurae saccis, quando cog-
öitus est totus morbi decursus anterior: hoc autem
Ron cognito errori locum adhuc dari posse faten-
dum est. Docent enim signa illa tantum adesse
causam cellulas - pulmonales aëri impervias redden-
tem, nequaquam utrum causa illa quaerenda sit
iQ pulmonis compressione per materiam liquidam,
äüt per pseudoplasma 1) quoddam in jDleura for-
îûatum, an vero in pulmonis hepatisatione, tuber-
eulosi, cet. Abdominis percussio, situm viscerum
^oc cavo contentorum indicans, saepe sed non
semper difficultatem tollere poterit 2).

1)nbsp;Qualia observaverunt Boerhaave, Corvisart, laënneo
hodiernl pathologi plures.

2)nbsp;Signum, quo praesentia liquidorum in pleurae sacco ab he-
patisatione pulmonis distingui potest, indieat Reynaud: in hac
®n'm persistit fremilus pectoralis (vibrationes in parietihus thora-

Tocis resonantia productae, manuque imposita pereipiendae) ;
•^uni m priori casu imminuunlur tandemque penitus cessant. At

Aliquando simul cum liquldis aëriformes etiam
materies pleura continentur et tunc diagnosis fa-
cilior est: in locis enim, ubi aër pulmonem inter
et thoracis parietem adest, sonus percussione editus
valde darns est et nisi nimis tensi sunt thoracis
parietes tympaniticus simul: respirationis murmur
imminuitur tandemque exstinguitur. Sonum per-
cussione editum, docente Skoda, plerumque co-
mitatur sonus quidam metallicus, ad quem percipi-
endum sub percutiendo auscultandum est.

Uti in maioribus vomicis pulmonum ita et in
pneumatothorace respirationem, vocem, tussin, et
inprimis varios in bronchis formatos ronchos co-
mitantur sonus amphoricus vel tinnitus metallicus,
ad quorum formationem non, uti antea credebant,
requiritur ut cavum pleurae liquida et gaza con-
tinens, mediante fistula bronchiah, cum aëre ex-
terno habeat communicationem, sed tantum ut
pleura aërem contineat 1), a quo bronchus, in quo
vox vel respirationis sonus laryngis vel tracheae

in inultis hominibus omnis fremitus pectoralis deëst etiam in
conditione normal!; et in locis, ubi pulmo parieti thoracisaccre-
tus est, persistit, pleurae sacco licet liquidas materies continente.
Canstatt.

1) Signa illa stethoscopica abesse possunt quamvis adsit
pneumato thorax.

consonant, tenuiori tantum strate parenchymatis
pulmonalis separatus sit. Auditui nonnunquam est
si guttulae in liquid! superficiem cadentes
sonum quemdam metalHcum produxerint.

Quando tanta copia liquidae materies simul cum
gazis effusae sunt ut percussione detegi possint 1),
hac etiam percipimus, liquidas illas, mutata aegri
positione, alium locum petere. Signum pneumato-
hydrotlioraci proprium est, sonus peculiaris (ac si
lagena, partim liquide, partim aëre impleta, agita-
retur) aegri succussione provocatus; nonnulli volunt
hoc signum aliquando in simplici hydrothorace
adesse.

Percussionis et auscultationis auxilio non solum
fluidorum in pleurae saccis accumulationes, maiori
certitudine quam antea, dignoscere possumus: sed
iisdem, multis in casibus, praesentis simul visce-
î'Um pectoralium conditionis habere possumus dia-
gnosin; quod magni est momenti: ex ea enim
conditione maximam partem pendet utrum para-
centesi sanitas restitui possit, ne(\ ne. Haud im-
Probabile est multos operationis eventus infaustos,
^psius noxis esse tributes, quibus accusandum fuis-

1) Semper duplo maior esse statui potest quam ex soni obfusi
^''tensione videretur, sonus tympanitieus enim manet usque infra
'•quidi superficiem.

set organicum quoddam cordis vel pulmonum vi-
tium, exsudationis causa vel sequela, dignosci
nescium.

Infra, ubi de optima operandi methodo loque-
mur, locus erit indicare: quomodo percussionis
durante operatione usu, haec ipsa tutior reddi
possit.

caput il

DE PAEACENTESEOS THOKACIS
INDICATIONE.

A quacunque demum causa orta sit in pleurae
®accis materierum fluidarum accumulatio, si tanta
®st ut suffocatio instet, thoracis paracentesis ex
indicatione vitali instituenda est.. In reliquis ca-
sibus res est difficillima determinare, utrum neces-
saria sit nec ne; adeoque singuli inter se difFerunt
^t regulae universales de eius indicatione dari
iiequeant. Praecipuas igitur tantum res, quibus
bis statuendis attendendum est enumerabimus;

posteaque videbimus, quid liodierna expericutia
docuerit de operationis utilitate in singulis mali
speciebus.

Quum omnes conditiones morbosae, quae tlio-
racentesin postulare possunt, sequelae tantum sunt
aliorum altius inliaerentium morborum, ubi de ea
instituenda quaestio oritur, primo loco inquirendum
est utrum causa mali sublata sit an vero agere
pergat; utrum talis sit quae tolli possit, an vero
ad mala insanabilia pertineat, ut igitur sciamus
utrum auxilium ex ea sperandum sit radicale, an
tantum palliativum. Ob eandem causam inquiren-
dum est, utrum diuturna materierum eiïusarum
praesentia iam tales induxerit viscerum pectoralium
structurae laesiones, quales necessario producant,
eorundem functionum turbas sanitati et vitae ini-'
micas (qua in re partim quidem duci debemus
morbi decursu et duratione, sed inprimis percus-
sione et auscultatione). Indagandum etiam est,
au non talis adsit morbosa pulmonis compressi
conditio, quae faciat ut compressie ista salutaris
sit, nec igitur tollenda l). Summi momenti

1) Pleuritis exsudativa saepe oritur iu pneumonia vel pulmo-
num tuberculosi affectis: in utroque casu lelae pulmonalis com-
pressie talis morbi progressui quam optime cohibet, qui, ca su-
hlata, atutim rccrudesceret: idem valet in pncumolhoraccm ex

praeterea est in explorancla operationis necessitate,
ut attendamus, quanta sit spes resorptionis obti-
uendae: multae res, huic vel faventes vel obstan-
tes, hic in censum veniunt, uti materiae effusae
qualitates et copia, pleurae conditio, aegri vires,
öiedicamimun administratorum elFectus. Pro causa-
i'um, quibus effusiones in pleurae saccis producun-
tur, diversitate, maxime differunt earum quali-
tates: sie pleuritis nunc producit exsudatum sero-
sum, darum, tenue, flavescens vel sanguinis cruore
tmctum, plasticis materiis pauper; nunc vero
admodum plasticum: vel et purulentum, ichorosum,
liaemorrhagicum. In hydrothorace passive plerum-
que quidem serum darum, flavescens est, sed non
raro turbidum, purulentum, rubrum, brunneum.
Sanguis, qui in pleurae saccis invenitur vel e
Vase quodam, vel pulmone laeso provenit, vel
uti Laënnec 1) monet, sanguinis exlialatione
idiopathica in pleura, ex causis analogis, iis, quae
m aliis partibus haemorrhagias producunt activas

Vomica rupta ortum. In obs: XIX. (med. Jahr. 1843. I. 171.)
^''oda hisloriara morbi refert viri, phthisi et empyemate labo-
'■''quot;lis; asphyïiae avertendae causa fiebat paracentesis: sub eadem
®uhao Ortus est pneumothorax ex rupta Tomica, aëre, pulmouem
'Ursus ingredieute, nimis celerc expansa: in huiusmodi casu ca-
^endum est ne plus emittatur quam postulat vitae periculum.
o- 1. § 433.

vel passivas, oriunda. Gaza eadem esse solent,
quae in aëre atmospliaerico adsunt; alia tamen,
uti videtur, oriri possunt exsudati cuiusdam de-
compositione. Non omnia horum aeque apta sunt
ut resorbeantur: aëris parca copia satis facile:
serum eo facilius quo minorem plasticarum con-
tinet materierum copiam: pus aegre vel non ab-
sorbetur 1): sanguinis resorptio satis facilis est se-
cundum Larrey et Laënnec, nulla vero monente
Boy er 2): reliquis difficilius exsudatum haemor-
rhagicum, ichor si resorbetur sanguinem pessumdat.
Paucae tantum effusae materies penitus resorberi
possunt; plerarumque partes liquidae tantum eae-
que, quae liquidis illis solvuntur, absorptione
amoveutur, relictis solidis partibus pseudomem-
branis includi variasque metamorphoses subire
solentibus. In paucis tantum casibus certi sumus
de materiei efFusae natura : in nonnullis cum pro-
babilitate hanc suspicari possumus: sed in multis
latent causae diversitatis. Minorem copiam fa-
cilius quam maiorem vasis absorbentibus avehi
posse perspicuumquot; est, et quotidie observatur. In

1)nbsp;Set,uh testatur se nunquam vidisse, pus, quod in pleura
relinqui debuit post paracentesin, resorptura esse: semper exituf
artificialis ei servandus eraf.

2)nbsp;Traité des maladies Chirurgicales, T. 7.

copia illa existimanda, caveamus ne ducamur sym-
ptomatibus e functionum laesionibus apparentibus
repetendis, sed potius signorum physicorum datis.
Pleurae conditio saepe talis est quae omni resorp-
tioni obstet: nunc enim tota eius structura deleta
est, nunc vero admodum crassis tecta est pseu-
domembranis, aliquando fere cartilagineis: quaeque
saepe sedes fiunt depositionis tuberculornm alio-
rumque pseudoplasmatum. Quo minus pleurae
integritas laesa est, eo facilior erit resorptio, quo
maiores subiit laesiones, eo difficilior.

Docuit experientia in aegris iunioribus, virium-
Çine integritate gaudentibus, materias in pleuris
efiusas, copia licet maiores, longe facilius resorberi
quam in iis, qui aetate sunt provectiores, quibusve
ex diuturno morbo aliave de causa magna est
■^'irium imbecillitas, in quibus scilicet minores
^ffusiones iam letales fiunt. Accedit quod in
Prioribus talia medendi praesidia adlüberi vulgo
possunt, qualia resorptionem tueri valent, quibus
autem uti, in bis vetat mala corporis conditio,
^lultum interest horum medicaminum effectuum
habere rationem: quamdiu enim haec efficacia
et bene feruntur sub eorumque usu im-
îûinuitur materiae effusae copia, non opus erit
transire ad operationem, quae, uti recte monet

C anstatt, invitis omnibus artis progressibus sem-
per periculosa manet.

Inter conditiones morbosas thoracentesin ali-
quando postulantibus primo loco recensenda sunt
exsudata pleurae inflammatione producta: sunt enim
haec satis frequentia, et cum causam habent ta-
lem, quae tolli possit, hic inprimis bonos polliceri
videtur effeetus operatio: quamobrem etiam ple-
raeque, praesertim recentiori tempore factae, ob-
servationes hue pertinent.

Tempus quo optimo de consilio in hisce institui-
tur operatio, pro singulis casibus differt. Quamdiu
stadium inflammatorium nondum absolvit morbus de
ea sermo vix esse potest: continuo enim post ipsam
pergeret exsudatio, et fortasse incitaretur adhuc
pleurae vulneràtione. Stadium illud non absolute
illam vetare, ex eo effici potest, quod vigente adhuc
inflammatione tanta aliquando fit exsudatio ut sola
pleurae sacci depletio mortem asphycticam avertere
valeatl). Trousseau et Schuh in hoc stadio ex

1) Schnh duos vidit casus in quibus, paucos dies post ortam
pleuritidein, vigente adhuc in0ammatione, mors hac ratione in-
ducta est. Credit operationem hie nisi mortem avertere vitam
tamen protrahere potuisse. 1. ]. Etiam Trou sseau tales casus refert.

indicatione vital! ad operationem confugerunt. Ille
w puella 16 annorum pleurifide, invito toto ei op-
Posito apparatu antiphlogistico, in tantam exeunte
ßxsudationem, ut nono a morbi origine die asphyxia
mstaret, correpta; punctione serum emisit flave-
scens, ea tantum copia quam postulabat vitae pe-
riculum: inflammatio brevi cessabat, eamque ex-
cipiebat exsudati resorptio, ita ut post 16 dies
reconvalescentia esset perfecta Hic historiam
refert morbi rusticae, 24 annorum, robustae, quae
ante octo septimanas peperit, ante paucos autem
tlies, cum febre catarrhali, uti videtur, coniuncta,
pleuritide correpta est; quam vis utrumque pectoris
ïatus sub respirando aequabiliter moveri, neutrum-
que prae altero dilatatum esse videbatur, percussio
tarnen et auscultatio docuere insigne adesse in pleura
Smistra exsudatum, cor dextrorsum, diaphragma
^eorsum premens, alteriusque pulmonis expansioni
®bstans. Sequenti die, ex aucto adhuc exsudato,
loiminente sufFocatione, stadio inflammatorio licet
«ondum elapso, instituebatur punctio, qua 4 librae
sen purulenti emittebantur* magno cum aegrae le-
'^amme; cor et diaphragma normalem situm recu-
perabant. Post 5 dies iam ad pristinam copiam

Froricp's W. Wotizeii Bd. XXIX. S. 32. S. 352.

rediit exsudatum, quare altera facta est puuctio,
tantam afferens emendationem ut aegra tertio ab-
operatione die nosocomium reliquerit. Sanatio
bic imperfecta erat: satis magna enim puruleiiti
exsudàti copia in pleurae sacco remansit 1).

In chronica morbi specie, sive ab initio talis fuerit?
sive ex acuto factus, inflammatio, invita cura an-
tipblogistica persistans, eo minus paracentesin vetat
cum hic ipsum exsudatum saepe causa est qua.
sustinetur. In tali autem casu auxilii palliativi
tantum afferendi scopo instituenda est, nam, prae
diuturna compressione, pulmone expansion! inepta
reddita, nis! aërem pleurae saccum ingred! veli-
mus, omne exsudatum educi nequit; partis huius
remanentis resorptionis spes fere nulla est, tum
propter pergentem inflammationem, tum propter
insignes pleurae degenerationes hic vulgo praesentes,
tum propter qualltates exsudât!, purulent!, ichorosi»
haemorriiagici, cet.

Subacta inflammatione, utrum statim instituenda
sit operatio, an vero diâquot;erenda et piius resorptio
per medicamina interna tentanda, lis est inter
medicos. Alii scUicet statuentes, experientiam

1) Veroslmiliter igitur breTÏ tertia punctio necessaria foret, p»*'
eamque puri effluxus continuus paraturus, Schuh, med. Jahrb-
1841. II. 191.

hucusque de paracentesis effectibus acquisitam ne-
quaquam probare plus, sed minus potius, ab illa
esse sperandum, quam a resorptione naturae viri-
bus , idonea cura interna adiutis: et hanc in ca-
sibus imo desperatis visis, locum aliquando habere,
docent non esse transeundum ad operationem, an-
tequam omnia ad resorptionem obtinendam insti-
tuta conamina irrita fuere; nisi scilicet adeo im-
pedita esset respiratio ut mors asphyctica esset
»letuenda.

Alii e contra, ex hodiernis inprimis, auctores sunt
inflammatione sublata, nisi parca sit exsudati co-
pia, signaque manifesta resorptionis brevi oriantur,
operationem non esse diff'erendam; contendunt hi
Causam paracenteseos eventus tum saepe infelicis,
iu eo esse quaerendam, quod plerumque sero fiat.
Quo diutius enim materiae exsudatae in pleurae
sacco remanent, eo magis favetur compressionem
^cquenti atrophiae telae pulmonalis; eo maiorem
etiam crassitiem et tenacitatem acquirit pseudo-
uiembrana, pulmonem includens eiusque expansion!
^bstans, etiamsi postea tollatur exsudatum ; quod
diuturniori mora tales nanciscitur proprietates,
qualibus resorptioni ineptus reddatur. His adden-
dum esse dicunt : haematosin continuo magis vi-
^lari aegrique igitur augeri cachexiam; multos

aegros prae debilitate, aliave de causa curam ef-
ficacem, quae vulgo requiritur ad proraovendam
resorptionem, quae solis naturae viribus relicta
nimis longae foret durationis, ferre non posse :
porro medieamina hunc in finem, vel ad organo-
rum secenientium , vel ad vasorum absorbentium
actionem incitandam, vel ad revulsiones faciendas,
administrata, aut sanguinis crasin v:tiare, aut non
edere effeetus speratos ; sic v. g. diuretica, aut
(liuresin non incitare, aut si iam incitent, nequaquam
tamen oxsudati resorptionem promovere.

Inter eos qui operationem mature faciendam
esse statuunt Laënnec, Gendrin, Davies,
Schuh, Skoda, alii, nominandi sunt. Krau-
sius affirmat: observationes hucusque factas ho-
rum sententiae nondum favere ; ilsque quas refert
Davies, etiam a medicis Anglis fidem negari: Gen-
drin, referente Sédillot, opinionem suam antea
acceptam reieclsse , quia omnes aegri in quibus
maturam fecit operationem mortui sunt.

Schuh et Skoda annis 1841 et 1842 i) vi-
glnti Septem 2) casus (hic undeviginti, ille octo)
retulerunt In quibizs thoracis paracentesin insti-

1) Medicinische Jahrbücher des k. k. Oesterreichischen Staate'-
3) Ex hisce aegris 5 tantum sexus erant «equioris.

tuerunt, quorum quindecira eventum habuerunt
letalem, qui in duobus aliis (iuvenibus 24= et 26
ann.) etiam exspectabatur. E decern reliquis, septem
sanitatem recuperaverunt: una aegra, de qua su-
pra egimus, nosocomium reliquit antequam sana-
tio erat perfecta: in uno viro 40 annorum, in quo
iam bis punctio erat instituta, antequam in Sko-
dae Clinicum recipiebatur, paracentesin quidem
secuta est sanatio, sed post 6 septimanas eshau-
stus rediit aeger intraque paucos dies mortuus
est 1): alius denique phthisicus, vir 33 annorum,
magnum in pleurae dextrae sacco gerens exsu-
datum purulentum, in quo bis instituta est pai'a-
centesis; quamvis saepius in morbi decursu morti
proximus fuerit aeger, tamen eo usque restitutus est
ut post aliquot menses domum redire potuerit, uti
ipse credebat sanus : respirabat tantum pulmone
sinistro; in pectore dextro, volumine valde immi-
nuto, aër aderat cum trachea non communicans.
Inter septem sanatos unus erat vir 42 annorum;
i'eliquorum aetas 18-30 annorum erat: in omni-
W copia exsudati permagna erat; in plerisque
m regione infraclaviculari sonum tympaniticum

1) Kullum exsudatum in pleurae sacco invenlcbatur : erat pul-
quot;10 penitus cum pleura costali concretus: pulmones tuberculis
pleni erant, hic illic conglomeratis ad ovi anserini volumen.

percussione edidit pulmo • compressus, in paucis
sonus ille per totum latus erat obscurus : in om-
nibus cor et diaphragma ex normali situ depulsi
erant. Exsudatum in plerisque serum erat pellu-
cidum, vel flavescens, vel rubescens paullisper, re-
frigeratione in gelatinam abiens. Omnes auxilium
implorabant exsudatione iam magna facta: temporis
spatium punctionem inter et morbi originem vero-
similem elapsum, a novem diebus ad tres septimanas
erat : in uno septem iam elapsae inter utramque
erant septimanae : in alio, longa morbi duratione
aegrique habitu cachectico pleurae tuberculoseos
suspicionem moventibus , differebatur operatio , a
qua nulla salus sperabatur; donec tres menses post
morbum ortum, ut sufFocatio averteretur, tandem
facta est: alteram punctionem, post 11 dies iam
necessariam, brevi secuta est resorptio exsudati
adhuc relicti 1). In duobus punctio statim fiebat,
in quatuor aliis postquam per paucos dies frustra
administrata fuerint diuretica cum vel sine infri-
ctionibus de XJng. cinereo. Copia exsudati emissi
differebat a 1% ad 8% mensuras (Seidel dictas) :
in omnibus maior minorve copia relinqui debuit

2) Duos menses postquam nosocomium reliquit bona adhuc
fruebatur sanitate.

(tanta semper ut saltem inferior thoracis lateris
pars ad papillam usque sonum ederet obscurum)
in plerisque intra 14 dies evanescens. Solebat
primo post operationem die augeri iterum exsuda-
tum , sequentibus autem eo celerius imminui. In
quinque una tantum requirebatur punctio, in duo-
hus bis facienda erat.

Ex Iis, qui post operationem mortui sunt, octo
ad aetatem 16 ad 24 tantum annorum pervenerunt:
reliqui aetatis erant annum 33 Inter et 58; Inter bos
casus tres fuerunt in quibus bona aegrorum consti-
tutie et brevis morbi duratio spem dederunt sana-
tionls per operationem facile obtinendae, quam ta-
men fefellit eventus (obs. 6. Schuh, obss. 9 et
14 Skoda): In priori horum, luvene 16 annorum,
primam punctionem , sub finem tertlae a morbo
orto septimanae factam, pleuritis secuta est, tantam
sistens exsudatlonem ut Iam post paucos dies al-
tera opus esset punctione : in hac autem aër pleu-
rae cavum Ingressus est t), quo vehemens inducta
iterum est pleuritis; sub quinque postea adhuc
uecessarils factis punctionlbus, aegri viribus labe-

1) Schuh in hoc casu, ut aeris introltum jinpediret, cannula
quot;tebatur cui valvula erat affixa, cuius motus irreguläres redditi
sunt adhaerente sero, refrigeratione fiscido facto.

factatis, peiori reddita suppuratione ita, ut in ul-
tima punctione iclior brunneus, foetidus effluxe-
rit, exhaustus secretionibus colliquativis, aeger mor-
tuus est, 4 menses post primam, 2 post ultimam pun-
ctionem. Aegrum alterum, virum 58 annorum, brevi
post operationem etiam corripiebat vehemens pleu-
ritis, cui valida opponebatur cura antiphlogistica:
obiit hic 5 hebdomadas post secundam, 7 h. post
primam punctionem. Tertius aeger, iuvenis 18 an-
norum insigne gerebat in pectore dextro exsudatum,
pleuritide, ut videtur, non complicata productum:
cum copia non imminutum erat intra 14 dies, ut
celerlor esset sanatio punctionem instituit Skoda.
Sequent! die vehemens esurgit pleuritis 1) altera pun-
ctione pus effluxit, tertia ichor : 8 post ultimam
punctionem septimanas, scalpello quarta facta est
paracentesis: nunc per plures hebdomades continuus
ichoris pergebat effluxus. Bonae aegri appetitui et
optlmae digestion! tribuendum est, vitam pro trahi
potuisse per menses post ultimam operationem

1)nbsp;Aêr intravit pectus emissis 41/2 mensuris: aeger ut efBuxuin
«eri acceleraret, profundas fecit exspirationes et post operationem
plures commisit imprudentias.

2)nbsp;Intra octo septimanas factae sunt tres illae punctiones.

3)nbsp;In cadaveris pulmonibus et intestinis aderant cruda tubercula :
pulmo dexter cartilaginea quasi obtectus pseudomembrana: m
pleurae dextrae cavo dimidia libra ichoris adhuc aderat.

In hcc casu Skoda mortem tribuit paracentesi:
fatetur se eam, quamvis non necessariam, insti-
tuisse, propter eventus felices in analogis casibus
ex eadem obtentis ; pro certo habet aegrum sine
ea, cum vel sine medicamentis, sanatum fuisse.
In reliquis (additis etiam duobus illis nondum mor-
tuis) vel morbi longa duratio, vel provectior aetas,
vel tuberculoseos aliarumve complicationum prae-
sentia, vel enorm is exsudati copia, vcl cacochy-
Oiica corporis conditio, aliam curam vetans, fece-
runt ut solius levaminis afFerendi vitaeque protra-
hendae causae institueretur operatio, non autem
quia sanationem pollicebatur. Tempus elapsum
operationem inter et morbi originem dilFerebat
a 2 hebdomadibus ad 5 menses: in septem tubercu-
lorum pulmonum manifesta erat praesentia; in uno
dyscrasia erat scorbutica ; in quinque exsudatum
serosum, in uno haemorrhagicum, in reliquis sero-
So purulentum, sanguinis cruore, rubro vel fiisco
lt;^olore saepe tinctum. In omnibus per magna erat
exsudati copia, quod pro parte tantum, a Vk. ad
19 mensuras usque, emittebatur 1).

1) In med. Jahrb. d. k. k. Oest. Staates, anni t843, Schuh
tfes alios refert casus paracenteseos thoracis institutae, ultimis
®gt;ensibus anni J841. In 3 prioribus, in mortem terminatis, ca-
sibus aegri tuberculose exsudato pleuritico laborabant, alter pu-

Observationibus illis, quamvis pluribus nomi-
nibus momenti plenis, fatendum est non diremtam
esse controversiam, utrum se. in exsudationibus
pleuriticis maioribus, vitae licet non directe immi-
nentibus, praestet, elapso stadio inflammatorio sta-
tim ad operationem confugere, an vero banc dif-
ferre et resorptionis negotium naturae relinquere
viribus, medicaminibus adiutis vel etiam solis. Priori
autem sententiae non faustae videntur; namque,
etiamsi nullam babeamus rationem eorum casuum,
n quibus ex operatione temporaria tantum emen-
datio futura praesagiri potuit, nimis saepe ta-
men insufficiens erat imoque damnum afferebat.
Silentio autem non est praetermittendum, in multis
eventum operationis infelicem partim tribuendum
esse imperfection operandi metbodo ; qua enim
emendata, meliores praebuit effectus. Quoties sci-

rulento, alter sanioso: in primo etiam saniosum factum est er»
sudatum, quum in prima punctione aër pectus ingredieljalur:
ïixit hic adhuc per 8 septimanas post secundam punctionem,
alter autem brevi post secnndam, peritonitidi, iunctae acutae in-
testinorum et pulmonum tuterculorum emollitioni, succubuit. —
In casu tertio punctio semel est facta, eaque dimidia exsudati
serosi in pleura elfusi parsemissa; aegra, quae 27 annum degebat,
iam saepius pleuritidem passa , nunc ante 18 dies iterum ea cor-
repta erat (exsudatum verosimiliter 10-12 libr.): serum in pleura
relictum sub usu diureticorum lente resorbebalur: post 2 men-
ses dimissa est sanata.

licet aër pectus intrabat, toties pleuritidis oriebatur
recrudescentia; quae tamen et in aliis casibus lo-
cum babebat, ubi haec causa non potuit accusari;
dum in . omnibus fere aegris, sanatis etiam, primo
post punctionem tempore, augeri solebat exsudatum
in pleura adhuc relictum, antequam fiebat eius
resorptio, quod fortasse tribuendum pleurae irri-
tationi operatione productae. Effectus operationis
maturae etiam S ko da m ab illa magis aversum red-
didisse videntur : Loebl 1) enim octodecim casus
aegrorum, exsudatis pleuriticis laborantium, in illius
clinice curatos 2) refert, in quorum duobus tantam
punctio facta est (in iuvene 17 annorum, qui
pleuritidem contraxit e causa traumatica, et in
muliere 26 annos nata); eo cum effectu ut exsu-
datum, quod invito usu diureticorum et ung. ein.
continue accrescebat, postquam pro parte emissnm
erat, intra plures menses resorberetur sub usu
medicaminum resorptionem promoventium. E se-
decim reliquis, quatuor mortui sunt in quibus si-
mul graviores aderant pulmonum morbi; quatuor
alii, simul tuberculosa pulmonum phthisi correpti,

1) Bericht über die auf Dr. Skoda's Abth. f. Brustkranke im
k. alg. Krankenhause in Wien behandelten Kranken, Med.
Jahrb. 1843.
ä) Durantibus ultimis sex mensibus anni 1841.

nosocomium reliquerunt: octo sanati dimitti po-
tuerunt. Exsudati copia etiam in his permagna
erat; in plerisque organa vicina e situ suo premens
pleuraeque cavum aut penitus implens, aut saltem
ad regionem usque infraclavicularem, ubi percus-
sione sonus edebatur tjmpaniticus : in duobus
casibus, ubi modicum erit exsudatum, resorptio fie-
bat perfecta, post curam antiphlogisticam, intra 12
et 14 dies: in reliquis tres vel quatuor septimanae
requirebantur. Diureticis resorptionem tueri cona-
batur, quibus in nonnullis addendae erant infrictiones
de' unguenti cinerei drachmis duabus vel tribus
de die, nunquam ad ptyalismum usque protractas.

Sanationes igitur in his frequentiores erant,
quam in iis aegris, in quibus mature instituta
erat paracentesis, in quibus neque multo celerius
fiebant quam in illis: quare credimus ab opera-
tione abstinendum esse nisi constet de resorptione
non futura: ubi tamen abscessus extus apparent,
maturius fiat. Krausius, qni operationi mature
factae obest, undeviginti huius casibus infelicibus,
octo alios opponit quarum quatuor sine punctione,
quatuor huius serius institutae auxilio in sanationem
terminati sunt 1).

1) Canstatt'ä Jahresb. UI. 2. 2. Leistungen in der Patho-
logie der Respirations Organe des Jahres 1841, von Loebl.

Quamquam paracenteseos usum in exsudatis
pleuriticis curandis ad paucos igitur tantum casus
esse limitandum liabemus, tamen longe abest, ut eius
utilitatem in multis negaremus. Sat enim exempla
chronici empyematis adsunt contrarium docentes,
in quibus sc., dum resorptio nullo iure exspectari
potuit, parencentesis salutem attulit, sive immi-
nuenda exsudati copia, et sic corpore magis ido-
neo reddendo administrationi eorum medicinae
praesidiorum, quae requiruntur ut eins pars relicta
absorber! possit, sive lento effluxu exsudati,
I'esorptioni inepti, producendo, donec sensim
sensimque, sibi invicem appropinquatis et accretis
serosis pulmonis et thoracis parietis superficiebus,
pleurae cavum sublatum sit. Potest igitur egre-
gie huius morbi curam adiuvare : imo saepe ma-
gnum afferre valet saltem levamen talibus aegris,
luorum sanatio prae pulmonum desorganisatione
fieri nequit, phthisicis sc. qui haud raro pleuritide
eorripiuntur : quales observationes referunt Skoda,
Greene 1), Stolz 2), Hughes 3) aliique : ubi
niors ex sufFocatione proxima differebatur per plu-

1) Froriep's If. Not. Bd. XV. N. 1. S. 9. Bemerkungen über
die Operation des Empyems,
a) Vierteljabrsehrift für die Praktische Heilkunde, 1844, 11.88.
3) Lancet. May 1844.

res septimanas, imo menses, universa conditione
simul tolerabiliore reddita.

Cum hydrothorace stricte sie dicto, colluvie
nempe seçosa in pleurae saccis exsudatione passiva
producta, simul in aliis corporis cavis hydrops
adesse solet. Huic enim semper subest causa al-
tius corpori inhaerens, vel scilicet sanguinis dyscra-
sia serosa, oriunda e variis potentiis debilitantibus,
pravo victu, nimiis excretionibus, magnis sangui-
nis profluviis, febribus intermittentibus diuturnis;
vel organica hepatis, lienis, pulmonum, cordis
vitia integrae haematosi inimica; vel denique
sanguinis motus per vasa maiora, imprimis eius
refluxus per venas maiores impeditus.

In tali rerum conditione, quacunque demum
cura instituta, auxilium temporarium tantum afFerri
posse perspicuum est. Potest quidem aliquando
incitandis organorum secernentium, renum inpri-
mis, vasorumque absorbentium functionibus, im-
niinutio seri colluviei, brevi tamen rediturae, ob-
tineri: sed saepe etiam hoc facere non valemus,
et in tali casu paracentesi locus dari posset; abs
qua autem nullum nisi palliativum auxilium exspec-
temus: causa enim tolli nescia brevi novum pro-

ducere solet exsudationem, aegri vires magis adhuc
exhaurientem. Ubi non adesset organi cuiusdam
nobilioris haematosi inservientis organicae structurae
gravior laesio, sed sola débilitas, quae'bona diaeta
et tonicis medicaminibus tolli posset, hydropis causa
fuerit, sanationis spem fovere liceret: tanta autem
débilitas, quae talem produxerit hydrothoracejn,
qui paracentesin postularet, verosimiliter quidem
tnedelam respueret omnem.

Fuerunt tamen qui in hydrothorace sanationem
per paracentesin obtinuisse vellent 1). Casus au-
tem quos afferunt, quibus haecce sententia fulci-
atur, procul dubio pertinent ad hydrothoracem
luflammatorium, ad exsudata igitur pleuritica :
decursus lentus et mitis stadii inflammatorii, vul-
garibus pleuritidis symptomatibus orbati, facileque
lüde praetervisi, et huius inflammationis productum
serosum, darum, flavescens, cum passivae exsu-
dationis productis penitus conveniens, in hunc
errorem medicos incidisse verosimiliter fecerunt.

Praeter exsudatum haemorrhagicum secundarium^

1) Morand, Mém. de l'A cad. roy. de Chir. II. 545. Bian-
®hi, Historia Hepatica. Sénac, Traité du Coeur, II. 366. Mém.
l'Acad. des Sciences, 1703. Cf. RulUer 1.1. et Laënnec,
c. § 483.

ex pseudomembranaruiE, pleuram tegentium, va-
sisque debilioribus adhuc inslructorum, phlogosi
oriundum, chronici empyematis speciem : et praeter
sanguinis (?) ad pleurae superficiem, fa vente dia-
thesi haemorrhagica universali, primarie et idio-
pathice exhalati accumulutionem (Laënnec), quae-
que ad hydrothoracem passivum pertinet: haema-
tothorax datur ortus vel ex ruptis vasis maioribus
aneurysmaticis vel varicosis, vel ex eorundem
aliorumve thoracis vasorum minorum (art. inter-
costalis, mammariae), pulmonumve vulneribus.
Inter has haematothoracis causas sunt, quae subito
insigni haemorrhagia indueenda statim fere mortem
inférant: aliae autem quae, sanguinis profluvium
lentiorem minusque copiosum sistentes, artis auxilia
aegris administrari sinunt.

Pericula, quibuscum coniuncta est sanguinis in
pleurae saccis praesentia, non solum posita sunt
in sanguinis iactura et in mechanico respirationis
impedimento ex pulmonis compressione; sed etiam
in pleuritide, sanguinis effusi stimulo, brevi ac-
censa, et in sanguinis decompositione et coagu-
latione (diu tamen statum liquidum servare valen-
tis); has ob causas plerique praescribunt sangui-
nem quam primum emittere.

Ad hoc scopum attingendum, raro tantum opus

ad thoracentesin confugere. Saepe enim ut
sanguis e pectore expellatur sufficit aegro talem
dari positionem , in qua facilius e vulnere, efflui
possit 1). Nonnulli syphonis aut cannulae, vulneri
introductae, ope sanguinem liquidum adhuc emit-
tere conati sunt bono cum successu 2). Tales ob-
servationes docent etiam paracentesin utilem esse
posse, ubi sanguis per vulnus educi nequit. Lar-
rey eiusmodi conamina magis adhuc nocere sta-
tuit quam ipsius sanguinis praesentiam : ex qua
periculum esse oriturum tantum metuit, tum quando
sanguis cum aëre atmospliaerico in contacta manet,
Vel nimiam exercet in cor et pulmones pressionem.
Testatur sibi fere semper contigisse brevi sistere
haemorrhagiam e pulmone laeso oriundam, vul-
Rere externo claudendo; dum illa, quae ex divisis
arteriis intercostali vel mammaria fit, sponte ces-
sât harum contractione. Eesorptionem sanguinis
effusi plerumque sequi vidit curam fortiter anti-
phlogisticam per sanguinis detractiones topicas et
Universales, et derivantem per vesicatoria , fonti-
dlos et moxas. Tanta tamen copia sanguis effu-

1) Paré LX. Ch: 53. Di on is Cours d'Opér. de Chir. I. p.
-sa» et 434.

J. Soultetus, Armamentarium Chirurgicum p. 1. Obs.
tamotte, obs. 316, S17, 318.

sus esse potest ut haec resorptio exspectari ne-
queat, vitaque periclitetur : hic sanguinem emitten-
dum esse, vel ex vulnere vel per paracentesin, cum
plerisque chirurgis contendit.

Multi praescribunt operationem non esse insti-
tuendam antequam haemorrhagia iam per aliquod
tempus (ex. gr. per 2 dies) cessaverit (Blasius,
Chelius); statuentes sanguine iam accumulato ulte-
riorem eius effusionem quam optime cohiberi, eoque
emisso facile haemorrhagiam redire : aeger , mo-
nentibus iisdem, a suftocatione servatus, sangui-
nis iactura moriretur. Alii ') autem, contendentes
sanguinem in pleurae sacco retentum, prae facili
pulmonis compressione, vix quidquam obstare ul-
teriori huius effusioni, pendenti scilicet tantum ex
lumine vasis aperti, auctores sunt soli imminenti
suffocationi hic esse attendendum eaque indicari
sanguinis emissionem. Eullier credere videtur
in tali casu hanc ea tantum copia esse faciendani
quam postulat vitae periculum ; in omni alio casu
pleurae cavum quam primum penitus esse deplen-
dum, ut tollatur respirationis impedimentum et
praecaveantur sanguinis coagulatio inprimisque pleu-

1) Bell, Petit-Radel, Rullier, Cf. huius art. Eropyème
in o. 1. p. 1S7.

i^ae phiogosis; do meliorem praesensionem boni
operationis, mature hic factae, successus habet, quum
coërcito sanguinis profluvio, eoque evacuate viscera
pectoris immediate situm normalem recuperare
possunt. De utilitate autem paracenteseos in hae-
matothorace recens facto observatione nondum satis
constat: raro enim in eodem instituta est tum quia
Hon frequens occurrit, tum quia saepe praeter-
videbatur. Pleno cum successu eam fecerunt,
Scultetus 2), Lamotte 3) et Larrey 4). Quando
haematothoraci accessit pleurae phiogosis exsuda-
tiva, nulla in re dilfert ab exsudato pleuritico
simplici.

Fit aliquando in pectoris vulneribus penetranti-
bus ut perforetur oesophagus, cuius ruptura eti-
am nonnumquam obtinet ex bolo nimio vel cor-
pori acuto deglutito. Quae si fiunt, in pleuris
effundi possunt cibi, potus et aër déglutiti, vel e
Ventriculo redeuntes. Noxas hinc oriundas non
Opus est ut enumeremus, neque necessitatem ef-
fusa dimovendi indicemus : ubi vulnus tale est ut
eo effluere illa nequeant, hic etiam paracente-
sis proposita, sed uti facile apparet, raro insti-

1)nbsp;Sahatier, o. c. T. 11. p. 303.

2)nbsp;Obs. 43 ct 45.nbsp;3) Obs. 819.nbsp;4) 1. 1.

tuta est. Sequentes observationes probare viden-
tur eam hic utilissimam esse posse. Hoffmann
virum observavit vulnere penetrante inter tertiam
et quartam costam veram inflictum, in quo post
sedecim dies, vulnere iam clauso, tam gravia ef-
fusiouis cuiusdam in pleurae sacco ortae sursebant
signa ut ad thoracis punctionem ille transiret: qua
magna liquidi, tenuis, sanguinolenti, copia emitte-
batur, cum brevi modo levamine; quoties vulneris
ligamenta renovanda erant talis effluebat materies:
quae tandem ex oesophago effundi patebat. Aegro
praescribebatur abstinentia ab omni cibo et potu
per quatuor dies, post quos satis firma facta est
vulneris oesophagi marginum adliaesio, ut aeger
iterum potus tandemque cibos assumere posset.
Sanatio aegri tamen non obtinebat : continuo enim
pergebat puris foetidi e vulnere effluxus, quo ex-
haustus aeger post septem menses extremum ef-
flabat halitum 1). Similis observatio, a Pay en
facta, invenitur apud Boye r 2). Hic etiam oeso-
phagus laesus erat vulnere pectoris penetrante, e
quo magna aëris copia multa cum vi, quavis ex-
spiratione, effluebat. Cura antiphlogistica: vulne-

1) Richters Chir. Eibl. 111. 615.
1) Boyer, o. 1. XVII. 373 seqq.

î'is margines iunguntur : ex hoc tertio die insignis
seri rubescentis copia effluxit, quod per plures
dies durabat, decrescente continuo liquidi rubro
colore. Aegro potus licet copiosos assumente et
pauca tamen urinas mittente, suspicabatur tandem
Payen, oesophagum esse vulneratum, qua de re
certus fiebat aegro diversis potionibus exhibendis,
qui omnes e vulnere effluebant immutati. Oesophagi
vulneris sanatio prorsus eadem ratione fiebat ac
m priori casu. Nunc nihil e vulnere fluebat prae-
ter pus , copia continuo decrescens. Sanatio lenta
erat, et post plures modo menses aeger muneri-
tus suis vacare poterat.

Pneumatothorax fere numquam simplex obtinet:
solet enim gazorum in pleurae saccis accumulationem
comitari liqiiidorum effusio: vel sc. utraque simul
effunduntur, vel gazorum stimulus in pleura phlo-
Sosin accendit exsudativam, vel e liquidis iam
praesentibus gaza evolvuntur.

Causae pneumatothoracis admodum diversae
sunt: vulnera pectoris penetrantia simplicia, vel
pulmonum vel simul oesophagi laesione complicata,
ruptura cellularum pulmonalium superficialium eas-
que tegentis pleurae pectoris commotione vehe-

menti; vel earundem dilaceratio, fragmentis costae
fractae. Accédant ruptura pulmonum cellularum em-
physematicarum, tussi vehementiori ; pleurae per-
foratio ruptura vomicae maioris (omnium causa
frequentissima), vel emollitione tuberculorum ad
pulmonum superficiem sitorum 1); fistulae bron-
chum inter et pleurae cavum 2); escbara gangrae-
nosa pleurae et pulmonis, emollitione soluta, ea-
rundemque ulceratio 3); decompositio sanguinis,
puris, ichoris in pleurae cavo (Schuh affirmat
omnibus exsudationibus pleuriticis repetitas punc-
tiones postulantibus accedere pneumatothoracem,
etiamsi aër sub operatione pectoris cavum non sit
ingressus): tandem diaphragmatis vel mediastini
perforatio, emollitione ab intestine, ventriculo,
oesophago, oriunda. Utrum gazorum secretio in
pleura fieri possit, non constat.

Pericula gazorum in pleurae saccis accumulati-
onis pendent, partim e celeritate et copia quibus
fit: partim ex conditione morbosa, eius causa: par-
tim ex pleurae conditione, sana aut morbosa.
Plura dantur exempla mortis inductae suffocatione,

1) Huglies in Sclimidt's Jalirbuclier, Suppl. Ijd. V. S. 73.
3) Bay le, o. c. obs. 40. p. 339.
3) laënnec, o. c. § 4SI.

ex aëris nimia in pulmones et diaphragma pressi-
one, orta. Tales eventus pneumatothoracis pro-
dncti, pectoris vulneribus penetrantibus et ruptura
vel dilaceratione cellularum pulmonalium vehementi
commotione, tussi, costarumve ruptarum fragmen-
tis, referunt Littre, Méry, Cheston Hew-
son 2) rel. Alii e contra mortem illam amoliti
sunt aëre exitu praebendo: sie Sabatier et
Larrey plures servarunt aegros restituendo pa-
rallélisme pleurae vulnus inter et cutis; Leake,
Haies et W. Hunter 3) incisionibus profandis
iu locis ubi costae aderat fractura. Schuh virum
Sanavit in quo post gravem pectoris compressionem
enormis in latere sinistre pneumatothorax, tantus
Ut auscultatione pulmo percipi non posset cordis-
que pulsationes in scrobiculo perciperetur, ortus
erat; quemque auctor ille tribuit superficiali pul-
uionis rupturae. Sequenti die, ex aucta adhuc
aëris accumulatione, instante asphyxia, acu trique-
tra admodum tenui septimum spatinm intercostale
m regione subaxillari perforavit : rétracta illa per
cannulam aëri effluxum praebuit lentum (in 11
exspirationibus sese non immediate sequentibus,

1)nbsp;Sabatier, o. 1. T. II. p. 278 seqq.

2)nbsp;Breschet, Diet, des Sc. Medic, art. Emphysème, T. XII. p. 8.
Ibid. p. 25.

sed semper 5 vel 6 interpositis). Metuit enim ne
celeriori pulmonis expansione huius vulnus, quod
modo sanguinis coäguhs clausum esse poterat,
iterum aperiretur: ob eandem causam aëris por-
tionem in pleurae cavo reliquit. Statim levamen
aeger accusabat, quod tamen post sex modo ho-
ras notabile erat. Sequenti die pergebat emenda-
tie, licet nunc aderat in pectore sinistro exsudatum
liquidum, quod primis diebus augebatur: cuius
tamen, uti et aëris relicti,.postea facta resorptione
sanitatem recuperabat aeger i).

In pneumatothorace igitur talibus causis trau-
maticis producto a paracentesi non est abstinen-
dum 2): egregios enim edere potest effeetus. Semper
tamen tenendum est minorem aëris copiam satis
facile posse resorberi nec semper pifeuritidem ac-
cendere, uti docent historiae vulnerum pectoris
penetrantium et experimenta in animalibus insti-
tuta 3): aërisque praesentiam in pleurae sacco
saepe salutarem esse v. g. in vulneribus pulmonum
sanguinem fundentibus; hic enim pulmonis com-

1)nbsp;Schmidt's Jahrb. 1843. N. Vf. S. 314.

2)nbsp;Hic operationem commendant Böttcher in Richter'«
Chir. Eibl. VII. 273. Groschke, Ibid. S. 693. Hewson^
Rullier, Breschet, 1. c. aliique multi.

3)nbsp;Reybard in Froriep's K. Notizen Bd. XVII. N. 9.S. 143.
Schuh in Med. Jahrb. N. F. Bd. XVII.

pressione cohibetur haemorrbagia, quae, ea su-
Wata, statim rediret: in costarum fracturis aër
pulmonem a thoracis parietibus separans, illum
ab ulteriori laesione tutum reddit; hinc, si in tali
casu prae suffocationis periculo facienda esset pa-
racentesis, cavendum ne plus emittatur quam vitae
servandae causa postulaturj tantaque semper aëris
copia in pectore relinquenda, cuius tensio ma-
ior sit quam atmosphaerae Quodsi ex morbi
duratione effici posset pulmonis vulnus esse sana-
tum, nec tamen fieret aëris resorptio, ad punctio-
Qem confugiendum esset, ne diuturna compres-
sione pulmo atrophicus redderetur.

Eadem valent in illos casus ubi pneumatotho-
rax pulmonis vomicae, rupturam, vel superficialis
'uberculi emollitionem causam habet; nam hic
etiam utilis est pulmonis compressie , qua sc, tu-
herculoseos progressus in eo impediantur. Quodsi
phthisicis uti et in aliis aegris pneumatothorace,
morbis insanabifibus, pulmonum et pleurae gan-
graena sc,, pulmonum emphysemate, ulceribus
tractus intestinalis diaphragma vel mediastinum

1) Caeterum enim pulmonis vulnus in inspiratione tantam aëris;
copiam in pleurae saceum effunderet, quanta in exspiratione pec
«annulam efflueret, ut igitur infinita foret operatio (Schuk),,,

perforantibus, orto, laborantibus ex indicatione
vitali aër e pleura emittatur, uti per se patet,
nil nisi levamen praebere potest paracentesis.
Quum plerumque tales morbos insanabiles comi-
tatur pneumatotliorax, rairum non est aegros diu
vitam protrabere rarum esse, nec punctio saepe
salutem attulisse. Devies banc instituit in aegris

O

9, omnibus post eam mortuis: idem eventus
erat in 7 aliis, qui intra 4 borarum ad 16 die-
rum spatium succubuerunt: quorum 4 nullum
levamen dedit operatio 1).

Quando simul cum gazis liquidae materies ad-
sunt in pleurae sacco et paracentesis necessaria
fit, bae primum educendae sunt; quarum nempe
praesentia periculosior est ob facilem decomposi-
sionem et resorptionem difficiliorem.

Similes causae quae in pleurae saccis materie-
rum Hquidarum accumulationes inducunt, idem in
pericardii cavitate facere valent. Vel enim acuta
cbronicave buius sacci lamellae serosae phlogosis
primaria vel secundaria 2) diversissimas in eo sistunt

1)nbsp;Hughes, 1. 1.

2)nbsp;rti in phlebilide v. c. yon Gaal o. 1.

exsudationes ; vel sanguinis dyscrasia hydropica,
scorbutica, aliave; vel et vitia partium liaematosi
inservientium organica, passivam liquidi serosi,
in eins superficie interna pariunt exbalationem:
Vel sanguis in eo effunditur e vase maiori, corde,
eiusve vasis laesis. Cura earum, quae ex inflam-
matione ortae sunt, multo maioris est momenti
quam reliquarum. De hydrope enim pericardii
passive omnia valent eadem quae de hydrotho-
race: dum e sanguinis effusionibns a causis enu-
meratis oriundis nulla non letalis est: quae ex
laesione vasis pericardii minoris cuiusdam oritur,
plerumque inflammationem producit, cum cuius
productis miscetur.

Pericarditidis producta multis nominibus conve-
Uiunt cum pleuritidis illis, easdemque subeunt
metamorphoses: monendum tamen in acuta peri-
carditide materierum plasticarum copiam, seri co-
Piam aequare imo superare solere, dum serum in
pleuritide acuta exsudatum, partes plasticas vigesies
Vel et quinquagesies superat i); exsudatum puru-
lentum frequentius esse in pericardio quam in
pleura (vel primarie depositum vel ex plastico
exsudato serius ortum); pus illud saepe in icho-

1) laënnec, o. 1. J 858.

rem mixtari; ex utroque hocce durante vita gaza
posse evolvi; caeterum pneumato-pericardium raro
observari.

Maximi esset momenti semper materiae exsu-
datae naturam posse dignosci: ex bac enim magna
pro parte pendit utrum resorptio i) sperari liceat
nec ne: at suspicari modo illam valemus, nequa-
quam certo cognitam habere, ex morbi decursu
acuto et vehementi vel chronico et mitiori: regu-
lari vel irregulari; e corporis, in quo cadit morbus,
conditione vel sana, vel labe scrofulosa, tubercu-
losa aliave depravata: sed ex his probabilia tan-
turn docemur. Imo ipsam praesentiam et copiam
liquidi cuiusvis in pericardio elFusi certo determi-
nare, invitis omnibus adminiculis diagnosticis qui-
bus hoc tempore uti licet, non semper valemus.
Etiam lue opus est accurata morbi causai-um et
decursus notitia.

1) Minor sanguinis vel exsudati cuiusdam resorptionem admit-

t.t, uti etiam maiora inflammationis producta plasticissubstantiis

paupera, relicta ut pluri.num magis minusve laxa cordis suo in-

Tolucro adhaesione: non autem, monentibus Skoda et Ko 1-

letschka exsudatum admodum plasticum; quod ocius serius

mortem mdueere solet, vel labefactata cordis structura; vel ex-

sudato purulento, sanioso, haemorrhagico facto, vel et tubercu-

losam, carcinomatosam aliamve semper Jetalem degenerationem
adepto.

Facta liquidarum materierum in pericardio ac-
cumulatione, in eo omnia conveniunt exsudata quod
cordis motibus obstant, eiusque paralysin inducere
valent. Signa quibus stipantur sequentia sunt :
dolor et pressionis vel ponderis sensus in praecor-
diis ; cordis pulsatio minus distincta ; anxietas et
suffocationis sensus, pulmonibus licet aëri non
imperviis, in dorsum decumbere plerumque non
Valet aeger, sed sedet corpore antrorsum flexo ,
ßiorboque magis provecto decumbit in latus sini-
strum : pallet facies, coerulescit, longior facta
videtur (fiicies cardiaca); tument venae ingulares,
pulsus parvus frequens, irregularis ; delirium, syn-
cope frequens, subitanea e somno evigilatio ; se-
eretionum suppressio, tumor oedematosus in cordis
regione et extremitatibus, cet. Non omnia iHa
Signa in omni morbi specie adesse non est quod
dicamus ; sed praeterea nullum horum est quod
în quacunque non deësse, aut alios morbos co-
îïiitari possit: accedit quod diagnoseos obscuritas
aliorum morborum complicantium praesentia adhuc
augeri solet.

Certior fit diagnosis quando cordis regio mani-
feste tumet 1) : quando motus undosus, cordis

■ï) Boe inprimis oLtinel quando musculi iutercoslales, cx in.

pulsationibus in liquide provocatus, extus ibi con-
spicuus est ') : quando sonus percussione editus in
maiori quam normali ambitu obtusus est, cor-
disque soni, auscultatione percipiendi, auditu diffi-
ciliores fiunt imoque disparent. Possunt tamen
et baecce symptomata aut tam obscura esse ut
non sinant firmam fieri diagnosin; aut deësse
aliisve morbis pertinere, uti telae pulmonalis cir-
cumdantis bepatisationi, pseudoplasmatibus in me-
diastino , pericardio vel hoc inter et thoracis pa-
rietem ortis 2),

Quamquam iam satis diu cognitum fuit, dari
liquidorum in pericardio accumulationes, earumque
elFectus saepius adhuc fuuestos esse quam eorun-
dem pleurae morborum, pauci tantum medici ausi
sunt aegris, chirurgica operatione, succurrere.
Diagnosis incerta, opinio pericardii vulnera letalia
esse, difficultas in pericardii cavum perveniendi,
metus ne cor vasaque maiora laederentur, medi-

flammatione membranae serosae tegentis, paralytici facti sunt;
et thoracis paries adhuc flexibilis est uti in iunioribus solet.
Conf. von Gaal, o; 1. S. 363.

1)nbsp;Ibid. S. 363.

2)nbsp;Quales sunt cystides hydropicae (Desault, Oeuv. Chir. II.
304. Larrey, Clin. Chir. 11.391.); adipisaccumulationes, fungus
medullaris, cet. (Rokitansky, Hb. et Path. Anat. Bd. I. 85.
Skoda, Med. Jb. N. F, Bd. XXV, S. 304.)

eorum manus retinebant. Nonnulli tamen eam
proposuerunt : refert van Swieten eam commen-
dasse Henricum Velse: idem fecerunt Sénac
et Skieldrup qui insuper operationis instituendae
methodos descripserunt. Eligit ille locum, in spa-
tie costam tertiam et quartam 1) , duos pollices a
sterni margine sinistre remotum, et iititur scal-
Pello ; bic autem trepanationem sterni inter quin-
tam costam et sextam faciendam habet posteaque
pericardium esse aperiendum: quae methodus etiam
B la sie tutior videtur 2). Etiam Bell peculiarem
descripsit operandi methodum.

Rarius adhuc facta est quam commendata et
descripta operatio. Desault, qui eius usum dé-
fendit, se eam instituisse credidit in viro, uti vi-
debatur, pericardii hydrope quodam effecto. Per-
forate pectoris pariete digito percepit saccum
liquido plenum, quem pericardium habuit ; quo
aperto, scalpello sc., seri effluxit litra dimidia
(in pluribus exspirationibus) ; crediderunt plures

^ ültima costa spuria prima numerata. Sabatier, o. 1. p. 328.

2)nbsp;Ifandworterbuch der ges. Chirurgie u. Augeheillcunde, Bd.
ÏV. H. Punctio pericardii.

3)nbsp;Sextam et septimam costam sinistram inter, in loco cordis
®pici respondente: nonnulli sc. adfuere qui hydrothoracem
'desse statuèrent.

digito sentiri cordis apicem in fundo vulneris.
Primis duobus sequentibus diebus aegri conditio
emendata erat, tertio autem die iterum in peius
ruit, quarto mortuus est aeger. Cadaveris sectio
docuit non apertum fuisse pericardium sed saccum
serum continentem ante illud positum : cor peri-
cardio accretum esse i). Haud absimilem obser-
vationem communicavit Larray: in viro qui sibi
vulnus intulit in pectore sinistro prope costaa quin-
tae cum cartilaginesuaarticulationem. Post paucos
dies esurgebant signa bydropericardii; ob quod
41ngt;o die paracentesin instituit inter quintam et
sextam costam sub vulneris cicatricem. Litrae 2%
seri flavi, commixtis sanguinis coâgulis, emittebantur;
pus effluebat per septem dies sequentes; quo cesamp;ato,
octavo die talia orta sunt symptomata, quae vulnus
iterum aperiendum esse indicarent, quo facto,
puris emissionem sequebatur emendatio per plures
dies persistons: 21quot;»quot; autem ab operatione die mor-
tuus est sub doloribus colicis vehementibus, vo-
mitu, et dysenteria colliquativa. Etiam hic ante
pericardium saccus inveniebatur pseudomembrano-
sus, pure nigrescente repletus, in cuius pariete

1) De« a uit, Oeuvres Chirurg. II. pag. 304. Paris 1801,

anteriori aderant manifesta operationis vulnéris
residua, qualia non in pericardio inveniebantur,
ubi tantum vestigia videbantur vulneris quod ipse
sibi intulit aeger; pericardium multis in locis cum
Corde erat coälitum 1).

Ante paucos annos duae in lucem prodierunt
iQorborum historiae, in quibns, uti constabat cada-
Verum sectione, pericardium apertum est ad emit-
tenda liquida eodem contenta. Utraque observatio
facta est in clinice doctissimi Skoda: hasce
breviter enarremus.

Prima sequens est: ancilla tenera 24 annorum',
per octo iam septimanas aegrotans, in nosoco-
mium recipiebatur d. 22 m. lulii 1840. Docuit aegrae
examen insigne adesse in pericardio exsudatum,
elusdem, ntl videbatur, inflammatione productum;
aderant simul hydrotliorax notabilis, ascites levior
et anasarca, quae Illius sequelae erant habenda. Cor-
dis valvulae normales, uterque pulmo inferius peni-
tus compressus erant. Cum iam per duas septimanas
frustra curae internae submissa fuerat, et continuo
luetuenda erat mors asphyctica, post duos dies,
a doet. Schuh instituebatur paracentesis ad si-

1) Larrey, Clinique Chirurgicale T. II. p. 29t.

nistrum ossis stern! marginem inter costam quartam et
quintam l). Emittebatur seri cruent! mensura (sei-
del) una larga. Quamquam magna adhuc copia
relicta esse videbatur, nil amplius effluxit, aeo-rae

1nbsp;'O

beet mutata positione; sub operatione aër per cannu-
lam ingressus est. Aegra admodum allevata decum-
bere poterat somnumque capere (quietum perque
nychthemerum durantem), quo per tres septimanas
privata fuerat. Sequenti iam die imminui incepit hy-
drops in reliquis corporis partibus qui post 4 septima-
nas penitus evanuit: percussione tamen patuit su-
peresse aliquid adhuc in pericardio, sonum obtusum
reddens. Aegrae tamen vires et habitus bonus re-
dibant et sanatura videbatur. At inopinatim sine
causa manifesta dolor oriebatur in collo; intumes-
cebant eius glandulae et tumor apparebat elasti-
cus supra ossis sterni manubrium. Tumor ille, uti
sectio cadaveris docuit, e massa quadam constans
lardacea e griseo flavescente, sensim sensimque
increscens, aegra bene satis sese caeterum haben-
te, tantus fiebat ut tracheam aliasque partes com-

1) Punctio prima facta erat inier fertiam costam et quartam r
hac antem nil quam parca seri cruenti copia effluxit: acus enim
friquetra , uti docuit cadaveris sectio, in fungum medullärem,
tum iam in medlastino evolutum et pericardium prementem, post-
eaque mortis causam, penetravit.

priraendo laeserit respirationem, deglutitionem impe-
diret, tussim et vomitum frequentem induxerit ; sexto
mensis Januarii a. 1842 die exliausta mortua est aegra.
Pseudoplasma, in quod conversa etiam erant ster-
num, costarum quatuor superiorum portio earumque
cartilagines et claviculae pars, in mediastino spa-
tium occupabat 4 p. c., inque aörtam et tracbeam
admodum premebat. Pulmoiies eadem materia in-
filtrata erant, uti etiam cor, cuius ventriculus
dexter penitus in eam erat mutatum 1).

Altera morbi historia iuvenis est 16 annorum
lam per septem septimanas aegrotantis, e quo ta-
lken prae ingenii exiguitate, vix ulla morbi haberi
poterat anamnesis. Dignoscebatur (die 1. mensis Julii
1841) in pericardio insigne adesse exsudatum, in-
feriorem sinistri pulmonis lobum comprimons, ve-
i^osimiliter phlogoseos, nondum penitus exstinctae,
productum : mediocris in pleurae dextrae sacco col-
l^vies quaedam cum pulmonis parenchymatis infiltra-
tione post pleuro-pneumoniam recentem et bron-
chorum catarrhus universalis. Frustra resorptio-
iiem obtinere tentabatur ope mercurialium, aliorum-
resorptionem promoventium medicaminum 2).

1) Skoda in Med. Jalirb. N. Folge Bd. XXV. S. 3Ö4. 1841.
IiUia 3 hebdotuadas aeger usu» est 3% dracluui» caloiiicia-

His autem non imminuto hydropericardio ac-
cessit ascites, dum aeger admodum emaciari incepit.
Hasce ob causas pericardii paracentesin instituere
conclusum est, quam fecit doct. Heger, in spatio
intercostali quinto, 2quot; a sinistro ossis sterni margine,
1quot; infra papillam. Seri rubentis librarum trium
effluxus initio lentus obtinuit et difficilis, postea
tamen haud interrupto fluxu 1), in cordis contra-
ctionibus fortiori; aër durante operatione pericar-
dii cavum non ingressus est. Resorptio librae 1%
circiter seri, in pericardio adhuc relicti, a naturae
viribus exspectabatur. Sequenti die obortis signis
inflammationis lobi inferioris pulmonis sinistri (ex
sublata eius compressione ortae), V. S. instituitur
ad libram unam et epithemata frigida pectori im-
ponuntur.

Post 5 dies iterum augeri incepit exsudatum in
pericardio , dum, prae summa emaciatione et hectica
febre, metus oriebatur eiusdem degenerationis tuber-
culosae; (praescribebatur infusum Digitalis e gr.

no3 et durante harum ultima 2% unciis Ung. Ciner. Nulli ex
hac cura orti sunt efTectus in glandulas salivales vel tractum in-
testinalem. Sine effeetu etiam per aliquot dies administrata sunt
Cremor Tartari et Oxymel Squillae.

1) Diaphragmate sc. ascenso, sinistroque pulmone expand! in-
cipiente, uti credit Loebl; in initio ut effluxus obtineret pressio
in epigastrio requirebatur.

VlII ad unc. VI). Sequenti hebdomade pneumonia
transüt in resolutlonem; ortum autem est exsuda-
tum in pleurae sacco sinistro aeque magnum ac
in altero iam aderat 1). Imminuebatur exsudatum
dextrum, augebatur sinistrum et huius lateris cru-
ris oedema. Die 22 Aug. aegri conditio peior erat
quam quo nosocomium intrabat tempore, nam idem
manebat exsudatum in pericardio et in pleurae cavo
dextro; quibus accesserunt exsudatum pleuriticum
sinistrum et multum adaucta cachexia; quare al-
tera, in eodem ac prima loco, punctio fiebat. Seri
effluxus nunc tam difficllis et lentus erat ut per
plures boras una tantum libra colHgi potuerit. Le-
vamen exiguum; summa ex longa operatione de-
fatigatlo. Sub usu diureticorum immlnuebantur exsu-
data in pericardio et pleura sinistra, per paucos dies.
Brevi tamen omnia Iterum ruunt in peius; 4to men-
sis Septembris die tormina ventris et diarrhaeä, opio
compescenda; seri coUuvIes in abdomine et crurum
oedema; continuo nunc increscebant hydrothorax,
ascites, et cutis oedema universale, ingens tandem

1) Infiictiones de Ung. comm., Cinereo, et Jod. Pot. ana dr. 2.
Infusum Digit, ex scr. 1 ad uuc. VI. quod post 6 dies exeipieba-
Jod. puri gr. 1 et Syr. Simp, unc Intra 10 dies usu»
est aeger 10 unguenti drachmis, 4 grania Jodii et 4 »crupuli»
Jodeti kalici.

factum; suffocationis accessiones fréquentés; donee
nocte 12' m. Oct. diei mors, post duas asphyxiae ac-
cessiones , satis tranquilla finem malis imponeret.
Inventa post mortem: 8-9 seri librae in pectore
sinistro , 5 in dextro, pulmones tuberculis instru-
ctos comprimentes : cor pro parte concretum cum
pericardio serum continente, tribusque stratis pseu-
domembranosis , quorum media tuberculosa, obte-
cto: cor magnum, emollitum; dilatati eius ventriculi.
In abdomine seri cruenti mensurae 7 vel 8; peri-
tonaeum crassum : hepar magnum, infiltratie serosa
intestinorum : in crassorum membrana mucosa chro-
nicae inflammationis vestigia 1).

Pericardii paracentesin in utroque hocce casu
revera esse factam tuto potest admitti; quamvis
in neutro contigit mortem ea avertere, tamen uti-
lis fuit: nec praetervidendum est in priori casu
mortis causam fuisse pseudoplasmatis subito ad-
auctum incrementum, dum in pericardio parva
tantum seri copia inventa est; Skoda credit re-
sorptionem exsudati in pericardio adhuc relicti
admodum esse promotam subito illo pseudoplas-
matis incremento ; idem enim saepius fieri in ex-
sudatis pleuriticis vidit, quando celeris oriebatur

1) Loebl in Med. Jlj. N. F. Bd XXXI 297 1843

tuberculorum depositio. In altero casu ; in eo
quidem nocuit operatio, quod tollenda telae pul-
monalis compressione, pneumoniae circumscriptae
locum dederit: magnum tamen aegro praebuit
levamen, quod, altera hic facta punctio quam
etiam sequuta est pneumonia lobi inferioris sini-
stra , dare non potuit, quia exsudatum pone cor-
anterius cum magna pericardii parte concretum,
accumulatum effluere vix et partim tantum po-
tuit. Mors, quae hic septima vel octava post
operationem septimana sequuta est, huic tribui ne-
quit, nec paucis seri unciis in pericardio inventis,
sed multis eiusdem libris in pleuris accumulatis,
et oedemati partium non compressarum pulmonum.

Quod de optimo operationis instituendae tem-
pore in exsudatis pleuriticis valet, verosimiliter
quidem et pericarditicis illis applicandum erit :
experientia autem nil hac de re constat. Patet
tamen ex utroque casu referto pericardii punctio-
nem non semper malas esse habituram effectus
Uec inevitabilibus comitari difficultatibus ; eamque
quamvis raro fortasse mortem praecavere valen-
tem, vitam protrahere, et euthanasian! promovere
posse. Ubi igitur iusta spes haberi nequit sani-
tatem exsudati resorptione esse redituram, aegri
ig'tur vita continuo perlclitatur, ad paracentesin

non confugere, non licet ; praestat enim opera-
tionem, periculi licet non vacuam, salutem tamen
vel saltem allevationem fortasse allaturam subira,
quam certam et atrocem occumbere mortem.

caput iii.

DE PEEICÜLIS, QÜIBÜS STIPATÜR PAEACEN-
TESIS THORACIS, EVITANDIS.

Ex iis quae in supei'iori capite exposuimus pa-
tet, quantum difficile sit accurate indicare, quan-
go paracentesis thoracis facienda sit, quando
emittenda; etiamsi percussione et auscultatione
nunc multa quidem illustrare valeamus, quae an-
tea densis erant involuta tenebris. Vidimus etiam
experientiam docere quam incertos, nec semper
praevidendos, effectus habere potest operatio; eam-
qne in exsudatis pleuriticis v. c. eo tempore fac-

9

tam, quo optimo de consilio institui posse videretui',
non solum non tot sanationes inducere, quot obti-
nui possunt aliis adhibitis medicinae praesidiis,
sed etiam saepius nocuisse. Hanc ob causam etiam
eandem a medicis Vindobonensibus, saepius cita-
tis, minus frequenter fieri suspicati smnus, ex
relatione a doctissimo Loebl facta de cura in
Skodae Clinice, in pleuritide instituta, durante ul-
timis mensibus anni 1841; quando sc. in 18 exsu-
dati pleuritici casibus bis tantum adhibita est, dura
ibi atmo praecedenti in omnibus aegris talia ex-
sudata, imprimjs recentia, gerentibus, uti videtur,
fiebat. Insuper recens adhuc nobis pro certo re-
latum est operationem ibi nunc fere esse relictam
ab iis qui antea eam maxime commendaverunt.

Vidimus tamen etiam dari casus ubi ad eam
non confugere non licet : hic autem summi est
momenti cognoscere difScultates quibus premitur,
et quomodo hae evitari poterint. Quas igitur dif-
ficultates hocce in capite exponemus et prsesidia
indicemus , quae recentiora chirurgiae inventa iis
opponere possunt. Semper enim in instituenda hac-
ce operatione cautelae nonnullae adhibendae sunt,
quarum neglectus, aliquando licet impune commis-
sus, gravissimas tamen inducere valet noxas.

In perforando thoracis pariete primo loco, quan-

tum fieri potest, curandum est ut paucae modo
partes molles laedentur; quare praestat operatio-
nem, non uti veteres solebant in regione dorsali,
ubi multi musculi dividendi sunt, sed magis an-
teriora versus instituere. Locum operationi ap-
tissimum hodierni plerique habent illum, qui médius
fere est ossis sterni marginem inter et processus
spinosos columnae vertebrarum, paullo ante mus-
culum latissimum dorsi et prope marginem costae
superiorem. Sic perforantur tantum cutis, mus-
culi intercostales et pleura, nec metus est laesio-
nis arteriae intercostalis 1).

Admodum varii fuerunt chirurgi in determi-
nando spatio intercostali operationi tutissimo. Om-
nia a quarto ad undeeimum usque suos habent
laudatores. Ii, qui imprimis prospiciebant facilem
liquidis praebere effluxum, inferiora commenda-
bant; qui diaphragmati vulnus inferre metuebant,
e contra, superiora. Non autem ut facile liquida
cffluant necesse est infimum pectoris locum ape-
J'iri : potest enim idem in aliis locis fieri, dum-

1) Ruysch etiam laesionem nervorum intercostalium pericu-
'osam habet. Aegrum inde vidit convulsionibus correjgt;tum, quae
at» uUeriori operatione desistere coëgerint Chirurgum. Tliesaurus
Anatomicus VI. pag. 23.

modo aegro apta detur positio. Quamquam in
genere non opus erit paracentesin instituere, quam
ubi materies efFusae tantae sunt copiae, ut dia-
phragma satis distet a costis, constat tamen Bil-
iar dii observationibus l) laesum omnino aliquando
esse musculum ilium, ita ut, simul cum pleurae
cavo, abdominis illud apertum sit. Aegrum obser-
vavit Laënnec, exsudatum pleuriticum dextrum
gerentem, in quo, paracentesi per incisionem
facta, in pleurae cavum non pervenit chirurgus.
Hic enim diaphragma, firmiter thoracis parieti
ad ultimam veram costam usque accretum, etiam
perforabatur, ita ut specillum vulneri introductum
diaphragma inter et convexam hepatis superficiem
duci posset. Ipsa insuper operatio, si nempe per
punctionem in inferioribus spatiis intercostalibus
fit, brevi turbaretur: durante scilicet exspiratione
(quando imprimis effluxus obtinet), diaphragma
supra versus pressum facile cannulae lumen clau-
deret, et impediret igitur quo minus hquida efFusa
ex eadem effluerent. Praeterea doctissimo Schuh
visum est, ob diaphragmatis motus hic facihus
aërem pectus posse ingredi, quam si in loco su-
periori fit operatio: ob hasce causas idem opina-

1) Rullier 1. 1.

tur huic eligeiidum esse quintum. vel sextum spa-
tium intercostale.

Ratio quare tam diu operatio per incisionem
punctioni est anteposita, quamquam effectus ha-
buerit saepe infaustissimos, (ita ut v. c. Dupuy-
tren in duobus tantum e quinquagenta casibus
bonum per eandem se obtinuisse effectum teste-
tur, dum Astley Cooper nullum eius auxilio
sanatum viderit aegrum quaerenda est in uni-
versali fere metu laesionis pulmoni, aut non satis
a thoracis pariete distanti, au« liuic accretae, af-
ferendae. Hunc autem metum maximam partem
sustulerunt percussio et auscultatie: hisce enim
scire possumus quantum a costis distet pulmo et
Utrum pleurae costali accretus sit nec ne, nisi
nempe tela pulmonalis hepatisatione aliave de causa
aëri esset impervia; hic autem huius laesio verosi-
militer non adeo noceret. Praeterea adhaesiones illae
non tam frequenter in operatione occurri, ac vulgo
creditur videntur. Sabatier affirmat sibi nullam
aliam cognitam esse huius rei observationem,
quam ducentesimam vigesimam secundam L a-
mottii; quod etiam testatur Richerand 2).

1)nbsp;Bégin, Dicl. de Méd. et de Chir. prat. Toiii. VII. Paris 1831.

2)nbsp;Heureusement ce cas est tellement rare, que sans la 322'ue

Quamvis concedendum est et in antea sanis et
inprimis in plitliisicis tales dari posse adhaesiones,
in genere tamen punctioni postponenda videtur
incisie; non solum quia illa vulnus parvum facit,
brevi peracta et doloris fere expers est, remotaque
cannula fere statim clausa haberi potest et em-
plastro adhaesivo tegendum tantum est, facile de-
nique repeti potest; sed inprimis quia ea utentes
duo evitare possumus pericula, quibus in incisione
nil efficacis potest opponi, nimiae scilicet materie-
rum accumulataru^^ evacuationi et aëris in pleu-
rae cavum ingressui. De copia qua aër emitten-
dus est iam supra, ubi de pneumatothorace, egi-
mus, uti etiam de ea, qua sanguis recens effusus.
Hic igitur, cum in hydrothoracem et haematothora-
cem inveteratum eadem valent quae de exsudatis
pleuriticis, quae insuper prae aliis medicorum mo-
verunt attentionem, loqui de hisce sufficiat.

Prorsus oppositas etiam hac in re effatas a me-
dicis opiniones invenimus: „Qui hydropici aut sup-
purati, (inquit Hippocrates 1), uruntur aut se-
cantur, bi, pure aut aqua acervatim effluente,

observation de la motte la pratique n'eu offrirait pas d'exem-
ple. Nosographie Chirurgicale. IV. 188.
1) Aphorismorum, Sect. VI. 87.

omnino moriuntur.quot; Ad mortem talem praecaven-
dam mos erat apud veteres, postea ab omnibus
fere secutus, puris vel seri, per aliquot tempus,
luotidie parvam emittere copiam; quod si per no-
Vem vel duodeeim dies fecerunt, sequenti die omne
lt;luod adlmc relictum erat evacuabant 1). Oppo-
sitam penitus sententiam e recentioribus nonnulli
professi sunt. Audouard, qui pericula nimiis
evacuationibus ab aliis tributa negat, historiam
refert empyematis sanati per paracentesin, qua una
vice, baud interrupto fluxu, ingentem puris collec-
tionem emitti curabat, absque ulla nociva sequela 2).
Larrey etiam monet, quantum fieri possit, exsu-
data pleuritica tota, unaque vice educenda esse ;
propriisque observationibus sententiam suam tueri
conatur. Morand e contra aucior est antequam
paracentesis per incisionem fiat aliquoties per punc-
tionem exsudati portionem esse emittendam: semel
liac ratione sanationem obtinere ipsi contigit 3).
ï^oyer etiam repetitas punctiones subitae isti eva-
cuationi praefert, et historiam morbi refert hue
pertinentem; in viro scilicet, exsudatum sero-pu-
I'ulentum, ex pleuritide chronica ortum, continuo

1)nbsp;f. ab Aquapendente de Ch. Oper, XiV.

2)nbsp;Cf. Rullier, 1. 1.

3)nbsp;Mem. de l'Acad. de Chir. 1. 1.

suffocationis metuin inducens in pectore sinistro
gerente, quater intra sex septimanas per punctio-
nem exsudati partem emisit, semper cum maiori
levamine. Tandem eo usque restitutus est aeger
ut iter satis longum facere posset in patriam, ubi
alius medicus ipsi persuasit omne exsudatum una
vice evacuari sinere : quo facto pus, antea blan-
dum, nunc foetidum, brevi fundebat e pectore
vulnus, aegerque exbaustus post sex septimanas
mortuus est. Dupuytren bonos eventus banc
methodum secutos vidit, quam etiamsi in duo-
bus aegris frustra adhibuit commendat Begin.
Schuh magnas evacuationes vetat et melius
habet minores facere quam maiores: ipse in variis
aegris ab una ad octodecim mensuras emisit; fate-
tur autem copiam saepe nimiam fuisse.

Nunquam effluxum augeri conandum est pressione
abdomen facta, tussi, magnisve exspirationibus. In
sii qui simplici laborant exsudato pleuritico non
inveterate saepe facile effluunt decern vel duodecim
librae; aliquando duae tantum, quae semper tamen
levamen afferunt et exsudati relicti resorptionem pro-
movent. Quamdiu lateris sani pulmo nondum ad
pristinum redibat volumen, diaphragma exsudato
deorsum adhuc premitur, thoracis parietes contrahi
posse adhuc videntur, tuto pergi potest in opera-

tioue. Maxinii igitur momenti est sub operatione
continuo , percussionis ope, viscerum abdominalium
et pectoralium situm' mutatum inquirere ; nam
quando organa e loco suo depressa ad situm nor-
malem redierunt, pulmoque antea compressus ad
papillam fere usque aëri iterum pervius factus est,
desistendum est ab ulteriori evacuatione, etiamsi sa-
tis facile procedat. Exploratio per percussionem
brevibus intervallis repetenda est. Haec imprimis
observanda sunt quando sugendo, sypbonis ope,
pus aliamve crassam materiem caeterum efflui
nesciam, evacuare conamur. Hic praeterea sen-
satio aegro molesta saepe monet finem operationi
esse imponendum.

Quando vel ob morbi longam durationem , vel ob
cachexiam, vel ob exsudati qualitates, vel ob compli-
cantem pulmonum phthisin tuberculosam aliamve ob
causam, palliativum tantum a paracentesi exspec-
tandum est auxilium, in genere malori adhuc opus
est prudentia nec maior copia educenda quam
sponte obtineri possit : in adultis hic, monente
Schub, nunquam maior copia educenda quam octo
librarum; si autem iam ab initio inde difficilis erat
effluxus, tres vel quatuor tantum : praestat enim
post aliquot dies punctionem iterari.

Post magnas evacuationes, imo sine ulla dif-

10

ficultate factas, praeter syncopen ex subito mu-
tata, uti videtur, sanguinis distributione oriundam
sub operatione, celeremque post eandem virium
lapsum. Schub brevi oriri vidit peritonitidem i),
cuius originem repetit ex eo, quod pressione, ex-
sudatis inveteratis in cor vasaque majora diu pro-
ducta, subito sublata, non solum circulatio nimis
cito mutatur, sed etiam vasorum absorbentium
actione liberiori reddita in pleura materiae absor-
bentur, quae si solitis colatoriis excerni nequeunt
in alia quadam superficie secernente inflammatio-
nem provocant exsudativam. Deinde non rarum
est sublatam pressionem novae favere secretioni
in serosae pleurae superficie. Tertio loco monen-
dum est peripneumoniam facile oriri post magnum
evacuatum exsudatum pleuriticum : hic enim san-
guis subito affluit in telam pulmonalem din com-
pressam, huius igitur stimulo insuetam. Quarto
tandem haud improbabile est inflammationem oriri
posse in Pseudomembran a pulmonem tegente, nec-
dum satis firma ut resistere valeat aëris pulmo-

1) In aegro exsudato haomorrhagico correpto per cannulam 1»
mensurae emitfebantur ; tanta adhuc eius copia in pleurae cavo
relicta erat ut pulmo expandi non posset. Brevi post operatio-
nem peritonitis esurgit exsudativa, intra 24 boras letalis.

nem ingredientis impetui, facileque igitur rumpenda :
uti Schuh vidit in experimento instituto in pul-
laone tali pseudomembrana tecto e cadavere de-
sumto.

Maximum autem nimiae depletionis periculum
plerisque positum esse videtur in aëris in pleurae
cavum introïtu. Per se enim patet exsudatum
pectore contentum effluere non posse nisi spatium,
quod occupât, alio quodam corpore capi possit:
in initio operationis metus aëre atmosphaerico
hoe facturum esse non est ; tum enim effluxus
esse solet non interruptus, thoracis scilicet parie-
tibus , diaphragmate , corde , laterisque sani pul-
öione ad normalem situm redeuntibus ; quando
hoe tamen locum iam habuit, aut etiam, uti ali-
quando videtur, fieri nequit, pulmo lateris mor-
hosi expansione sua spatium implere debet, quod
exsudati pars, in ultima praegressa exspiratione
expulsa , occupabat; quod si pulmonis expansione
obtineri nequeat, in prima sequenti inspiratione,
^uin aër pleurae cavum intret aliter fieri non
potest. Quaestio hic igitur oritur haec : utrum
öiagis noceat aërem pleurae cavum ingredi quam
exsudati partem in pectore relinqui, an vero mi-
nus?

Solutionem huius quaestionis quaerentes in ob-

servatorum sententiis, hac etiam in re contrarias
prolatas esse invenimus. Fuerunt enim non so-
lum uti Hemmann 1), Audouard et Larrey,
et sunt adhuc etiam uti Bird 2) et von Win-
ther 3) qui etiam magnam aëris copiam pleurae
cavum ingredi non periculosum habent, sed imo
dantur qui contenderunt aëris introïtum prodesse
posse, uti Audouard^) et Laënnec. Sunthaec
huius verba: „La pénétration de l'air dans la
plèvre est probablement moins dangereuse qu'on
ne le croit, comme le prouvent les plaies de poi-
trine et l'histoire des malades qui ont guéri après
l'opération de l'empyème. Je ne sache pas que
l'ouverture de ceux qui ont succombé contredise
non plus cette opinion, ou au moins je n'ai vu
aucun exemple d'inflammation aiguë survenue dans
la plèvre à la suite de l'opération; si cette in-
flammation si redoutée par la plupart des chirur-
giens pouvait avoir lieu, elle serait le meilleur
moyen que la nature pût employer pour rendre
la guérison prompte et sûre; car le poumon dé-

1) Chirurgische Aufbäze in Richter's Chir. Eibl. IV. 683.
3) Vierteljahrschrift der Pract. Heilk. III. 77.

3)nbsp;Schmidt's Jahrb. 1845.

4)nbsp;Rullier 1. c. p.

livré de la pression occasionnée par l'épanclie-
inent, se développerait bientôt, les parois tliora-
ciques se resserreraient, et les fausses membranes
produites par l'inflammation nouvelle ne tarde-
raient pas à se changer en tissu cellulaire et à
réunir solidement le poumon aux côtes.quot;

Quamquam nimius omnino fuisse videtur Eey-
bard 1) statuons empyema semper letale esse
quando aër in pleui-am pervenit, Laënneccium
tamen huius pericula nimis neglexisse nimisque faus-
tam de eo habuisse opinionem aliorum observatio-
nes probare satis videntur. Eatio quare in pectoris
vulneribus penetrantibus non solet noxas inducere
aër introductus, facileque resorberi, verosimiliter tri-
buendum est partim sanae pleurae conditioni, par-
tim sanguinis iacturae qua stipari solet et validae
curae antiphlogisticae vulgo adhibitae. Verum om-
nino est dari exempla empyematis sanati, acre licet
sub operatione introducto, imo postea sub ligamen-
tis renovandis renovate, et omnes fere casus usque
paucos adhuc ante annos observâtes hue pertinere:
sed constat etiam in horum multis exsudatum, sub
operatione inodorum serosum vel purulentum ef-
fluens, post eandem ichorosum et foetidum factum

1) Froriep's N. Notùen. 1. 1.

esse; longamque et lentam fuisse reconvalescentiam:
quamquam minime infitiamur haecce fieri etiam
ahquando aëre licet non ingresso, observationibus
recentioribus tamen constat ea frequentiora esse si
aër pleurae cavum intraverit, qui hic eosdem pro-
vocare videtur effectus ac in aliis abscessibus im-
prudenter apertis; mala scilicet oritur suppuratio,
cuius productis resorptis letalis vulgo producitur
pyaemia.

Inflammationem post operationem in pleura nasci
non rarum esse, et plerumque quidem si aëri non
denegatus fuerit in pleurae cavum accessus e surgi,
satis patet ex observationibus de quibus in capite
superiori egimus, in quibus mors ocius serius
secuta est ex nova accensa pleuritide, cuius in
cadaveribus manifesta plerumque inveniebantur
producta, prioris pleuritidis illa tegentia. Laën-
neccii opinionem optatam esse posse illam pleu-
rae phlogosin nostram facere non auderemus.
Est enim pleuritis morbus gravissimus periculis
semper plenus, quae maiora adhuc fiunt quando
cadit in homines in quibus pleura, ex jam prae-
gressa inflammatione, pseudomembranis nondum
perfectam organicam stucturam adeptis tecta est:
hic enim, uti supra monuimus exsudatum illud
haemorrhagicum resorptu difficillimum solet oriri.

Quodsi phlogosis ilia aegrum iam non necaret,
dubitandum admodum est certiorem et celeriorem
sanationem eandem inducere valere, pleura pul-
ßionalis cum costali accretione sistenda; nam ne-
quaquam semper novae inflammationis productum
plasticis, sed saepe serosis substantiis pseudo-
öiembranas formare ineptis, scatet: praeterea si
lam plasticum esset exsudatum, non tam facile et
(nisi fortasse in casu recentissimo) pulmonis
serosam cum eadem thoracis parieiem tegente
»Membrana. coniungeret; nam si pulmo, nondum
a^trophicus fdctus vel firmis inclusus pseudomem-
^ranis, iam statim expandi posset adhuc ad pris-
^rnum volumen, obstaret tamen ipse aër ingres-
qui si minori tantum esset copia in pleura
®tiam morbosa resorberi aliquando posset, si autem
maiori, vix unquam.

Propter noxas, quae post aëris in pleurae ca-
^•^m introïtum et verosimiliter per eundem oriri
posse vidimus, huius periculum mains habemus

gt; quod e parte exsudati in pectoris cavo relicta
»letuendum esset, huius enim stimulo, pleurae
^'inquam amico quidem, membrana ilia tamen
^ssuefacta est: dum inter casus in sanitatem ter-
»imatos, quos Schuh et Skoda aliique hodierni
^eferunt, plures dantur in quibus partis exsudati

plenritici in pectoro relictae resorptio facile satis
obtinuit.

E hodiernis bene multi convicti effectuum aëris
in pleuram actionis nocivorum, animum attende-
runt ad invenienda auxilia, quibus huius ingressui
obstarent. Inprimis hic notandae sunt investiga-
tiones quas Schub et Skoda hac in refecerunt,
uti etiam Eeybard. Hi enim ut hunc scopura
attingerent tutiorem methodum inquisiverunt, post-
quam experti erant nequaquam sufficere can-
nulam post quamvis exspirationem peractam di-
gito claudi. Hoe quidem bene succedit quando
respiratio regularis est nec tussis interrumpitur
accessionibus, quales saepe subito, nondum per-
acta exspiratione, fiunt: in profunda quae has
praecedere solet inspiratione inopinatim aërem in-
trare viderunt illi medici. Instrumenta ab iis
excogitata quibus hoe praecaverent, antequam huic
capiti finem imponamus, paucis adhuc verbis de-
scribamus,

Postquam iam pluribus aliis instrumentis, scopo
proposito male respondentibus, usi erant Schub et
Skoda tandem hunc attingere conati sunt, curando
cannulae aperturam per quam foras exeunt hquida
semper infra liquidi effusi superficiem manere.
Hunc in finem acu triquetra e cannula rétracta,

huîc affigitur receptaculiim parvum ita instructum
foramen cannulae aperturae respondens ad fun-
dum receptaculi positum sit; foramen autem aliud,
® quo liquida in receptaculo accumulata effluere
possunt, ad superiorem huius partem inveniatur ita
ut hoe penitus depleri numquam possit. Constat
(Cf. Tab. Ie. 1.) totus apparatus e sequentibus par-
tibus 1): primo, ex acu triquetra vulgari: secundo,
e cannula argentea qua haec contineri potest (Ic. 2),
habeat haec ubique eandem diametrum; in eiusdem
tertia parte postica adest epistomium, dum rotatur
quartam circuli partem describens; prope episto-
uiium adest manubrium.

Acu triquetra cannula contenta spatium intercostale
perforatur; acus nunc retro ducitur, et quando pone
epistomium pervenerit hoe clauditur : nunc acus di-
lUovetur et receptaculum uti lineis punctatis in icone
altera indicatur cannulae affigitur. In icone ad n. 3,
4 et 5 receptaculum illud conspicitur, litt, c indicat
tubulum cui intruditur cannula; litt, d autem tu-
bulum in pariete receptaculi, priori altius positum,
ïiquidi e receptaculo effluxui inserviens; litt, e car-
tlinern retinaculorum valvulam foramini c apprimen-
litt, ƒ indicatam, ex aluta tenui confectam, in

ï) Med. Jahrb. 1841. Froriep's Chir. Kupferfafeln. Tab. 486.

11

singula operatione renovandam. E cannulae cavitate
liquida per foramen c in receptaculum deveniunt,
quod implent usque ad lineam gh et tum per foramen
d effluunt: refluxum versus cannulam impedit val-
vula ante foramen posita. Eeceptaculum continere
valet ^ cub. poll, aquae. Cum valvula opus est
quae impediat ne refluant in cannulam e recepta-
culo liquida, huius utilitas in eo tantum consistit,
ut valvula humida servetur liquidis hocce conten-
tis, ne viscidis adhaerentibus coägulis eius mo-
tus impediantur: quod ubi talis valvula simpKciter
ante cannulae foramen propendit facile fit. Quando
pellucida est materies effluens valvulae motus con-
spici possunt: effluxus enim in initio operationis
ut plurimum continuus, postea sub inspiratione in-
terruptus est.

Eit aliquando ut musculi inspiratorii contrahendi
facultatem partim amiserint; tunc effluxus nullus
esse potest, magna licet liquidorum copia in pleu-
rae cavo accumulata. In tali casu claudatur can-
nulae epistomium, dimoveatur receptaculum eius-
que loco appHcetur sypho cuius ope, aperto
iterum epistomio, contenta e pectore educantur.
Schuh hic syphonem describit, 3 cub. poll, capa-
cem, in parte anteriori tubo satis amplo instruc-
tum qui epistomio claudi potest. Quando sj-pho

liquide plenus est, clause nunc cannulae episto-
ßiio, syphonisque aperte, ex eodem expelli possunt
contenta, nec necessarium est antea syphonem a
cannula separare. Simplicem autem syphonem aeque
bene inservire posse facile liquet. Quando cannula
obstruitur coägulis quae syphonis ope educi non
possunt, specillum accurate cannulae lumini re-
spondens, eaque paulo longius introducitur, quo
dimeveatur coägulum.

Multum simpHcior est operatie qualis a Eeybard
instituitur. Hic cannulae vulgaris extremitati pos-
ticae affigit intestinum felis flexibile redditum;
acus triquetra, per intestini cavum cannulae im-
missa, punctione facta, retrahitur. Exsudatum ef-
fluit per intestinum de cannula propendens, dum
cessante effluxu, pressie aëris atmosphaerici intes-
tinum cannulae foramini applicatur, quod igitur
valvulae ad instar clauditur. (le. 6). Tschalle-
ner a. 1843 eandem methodum sequebatur; mo-
net hic intestini extremitatem liberam in aqua
tepida esse ponendam.

Quamquam in plerisque casibus sufficient haecce
instrumenta ad scopum propositum, liquida sci-
licet pleurae cavis contenta evacuare, aëremque
simul in haecce intrare impedire attingendum ;
fieri tamen posset ut confugiendum esset ad

spatii intercostalis perforatiouem scalpelli ope;
quando nempe liquida adeo crassa sunt ut per
cannulam expelli nequeant: cuius rei exempla
dantur inter observationes in nosocomio Vindo-
bonensi factas, supra iam saepius allatas. Ibi
etiam ubi pars exsudati post operationem relicta
non resorbetur neque sanatio obtineri potest iterata
punctione, uti in exsudatis purulentis, plerumque
incisio erit adhibenda, e cuius sc. vulnere facilius
diu exsudati effluxus obtinet quam e punctionis
illo: dluturnior enim cannulae elasticae post banc
in operationis vulnere relictae mora aegro admo-
dum molesta esse solet: si autem fertur eius prae-
sentia, quotidie bis vel semel, pro re nata, obtura-
mentum quo caeterum clauditur cannula tollatur,
purique exitus paretur, uti Schub praescribit.
Eeybard eundem in finem instrumento suo de-
scripto utitur, quod intorquendo immittit foramini
terebra in costa facto, eadem methodo qua vete-
res paracentesin instituebant ad serum e pectore
educendum.

theses.

I.

„Falso asseritur sensum humanum esse mensu-
ram rerum; quin contra omnes perceptiones, tam
Sensus quam mentis, sunt ex analogia hominis,
öon ex analogia unlversi.quot;nbsp;Baco.

II.

Fibrlllae nerveae primitivae vel in gangliis,
Vel in medulla spinali, vel In cerebro terminantur.

III.

In musculorum hypertropbia augeri numerum
fibrillarum primltlvarum verosimlle est.

'iv.

Quum autem fibrillarum nervearum copia non
augeatur, valldiores quidem esse possunt
löuscull bypertrophici contractiones, sed etiam len-
tiores erunt.

V.

Medicina ad scientias physicas pertinet, sine
quibus ars quidem esse potest, numquam vero
scientia.

VL

„quot;Wir besitzen Therapien die für jede Krankheit
jedes Mittel, Arzneimittellehre die jedes Mittel
für jede Krankheit empfehlen, und sind kaum
über die diagnostischen Charaktere der Wichtig-
sten Krankheiten einig.quot;

Henle.

VIT.

„Formell ist die Hypothese von der Lebenskraft
eben so gut oder so schwach, als die Hypothese
von Schwerkraft oder Wahlanziehung. Nur das
ist tadelnswerth wenn man zu früh bei derselben
stehen bleibt.quot;nbsp;Henle.

VIII.

Veterum de crisibus doctrina observationibus
quidem nitebatur, sed male explicatis: est igitur
falsa. Diu tamen valuit quia theoriae, quibus
exciperetur, propositae, etiam mancae erant et im-
perfectae et medico practico minus commodae.

IX.

„Der unmittelbare Grund allerpsychischenKrank-
heiten muss jederzeit im Materiellen oder Soma-
tischen des Organismus gesucht werden; es muss
jeder Psychischen Krankheit eine somatische Ab^
normität, als Bedingung ihrer Existenz, zur Ba-
sis dienen.quot;nbsp;Friedreich.

X.

E sanatione curam secuta vel non secuta effici
qualis fuerit morbi natura non potest.

XI.

lîenum degeneratio quae in morbo Brightii
obtinet, effeetus esse videtur causae corpori altius
inhaerentis.

XII.

Curae igitur maxime interesset hanc cognoscere
ut praecaveri fortasse posset renum structurae
laesio. Huius enim incipientis progressibus ob-
stare pro tempore quidem possumus, non autem
eos impedire ; provectae nec ars nec natura aver-
tere valet eventum letalem, vix niodo differre.

XIII.

Empyematis nullum habemus signum patho-
gnomonicum.

XIV.

Optimum medendi consilium asthmati nervoso
laborantibus dandum, est climatis mutatio.

XV.

Nitrum efEcacioribus medicaminibus excipi po-
test in peripneumonia. Nimius Friedreich di-
cens: „mit dem Salpeter macht man der Pneu-
monie bloss ein Compliment.quot;

XVI.

Uti de aliis plerisque morbis epidemicis, sic

, »

etiam de Cholera Asiatica, determinare utrum
contagiosa sit, nec ne, res est difficillima. Ultima

tamen sententia firmioribus niti videtur argumentis
quam prior.

xvn.

Praestantior ille est Chirurgus qui magnas et
periculosas operationes supervacaneas reddere valet,
quam qui pulcbre et saepe secat.

XVIII.

Amputatio plerumque resectioni anteponenda:
baec potius aliquando inservit ad chirurgi dexte-
ritatem ostendendam quam ad aegrotantis sanita-
tem restituendam.

XIX.

Incongruentia sunt verba doctissimi Cazaux di-
centis: „Au temps fixé l'accouchement se fait
par la grâce de Dieu.quot;

XX.

„Die Wirkung der künstlichen Frühgeburt ist
weder für Mutter noch für Kind verderblich.quot;

Kilian.

AAN MIJN YIllENJl
1«. IMAirS.

23 Dcccmber 1847.

Wel u, mijn vriend! aan 't eind der baan,
l)ie wij te zaam in vroeger jaren.

Het hart vol moed, ziju opgegaan
Om kennis voor ons op te garen.

't Is schoon, met onbezweken moed
Langs 't moeilijk pad zijn schrcên te rlgten
Eu voor geen hindei-paal tc zwichten,

Die zich mog-t opdoen, voor den voet.
t Is schoon, als men der wijsheid tempel
Verlaat, met blijdschap 't oog te slaan
Op 't p_ad, dat men is langs gegaan,
^mts men dcu voet zette op ziju drempel;

Te weten, dat men te allen tijd
Aan 't heilig doel is trouw gebleven.
Waaraan men kracht en wil en leven
Met geestdiift eens heeft toegewijd.

Gegroet, na den volbragten loop:
Haast siert de h-oon der eer uw schedel.
Die kroon zoo rijk getooid en edel.
Zoo lang het voorwerp van uw hoop.
Maar schoon het loon ook schittrend zij,
Dat u verbeidt na 't rustloos streven.

Haast is uw blijde jeugd voorbij,
't Gelukkigst tijdperk van uw leven.
En 't doel, dat u voor 't oog moet zweven,
Is thans het heil der maatschappij.

Wat zegt het, rijk aan wetenschap
Te treden in 't maatschapp'Iijk leven.
Wanneer men, na dien eersten stap.
Geen hooger doel kent voor zijn streven?

Wat zegt die kennis, hier vergaard.
Als zij geen rijke vrucht moet dragen?
Men heeft het regt die af te vragen

Aan hem, op wien men hoopvol staart.
Wee hem, die schatten hoopt op schatten
En ze ongebruikt in de aarde graaft:
Hij heeft slechts om 't bezit geslaafd.
En kon het doelwit niet bevatten.

Aan schooner roeping toegewijd
Hebt gij een edier taak verkoren.

En schoon u moeite wachte en str^d,
Aan' haar wilt ge immer toebehooren.

Wat lot op aard uw deel dan zij,
't Zij rijk gebloemt u moog omgeven
Of doornen op den weg van' 't leven,
Het doel van uw standvastig streven
Blijf steeds liet lieil der maatsehappij!

Werd naar mijn wenseh het lot geregeld.
Dat u, mijn vriend! de toekomst biedt,
'k Weerhield in 't kunstelooze lied.
Door eenen handdruk straks bezegeld.

Mijn welgemeende wenschen niet.
Maar gij kent sints een achttal jaren

Te goed mijn vriendschap en mijn trouw,
Dan dat ik nu nog trachten zou
Ze in ijdle wenschen te openbaren.

Die vriendschap blijft u immer bij :
Op uwen reisweg door dit leven
Vindt gij, wat u het lot moog geven,
Denzelfden trouwen vriend in mij.

j. tideman,

lU ' tó

eu ka ta.

Eeliqua exouset lector benevolus.

^ r/

■IK'.nbsp;' ^ • • •

myer.