PREFACE

Depuis le commencement de ce siecle, un tres-grand nombre de travaux plus ou moins importants, � memoires, traites, manuels de toute sorte, � ont ete publies sur la percus�sion et I'auscultation. � Les uns ont ajoute quelques faits nouveaux h ceux decouverts par les premiers maitres ; � les autres se distin-guentpar I'esprit vraiment scienlifique qui les a dictes, par l'analyse approfondie des pheno-menes plessimetriques et stethoscopiques, et des conditions physiques necessaires � leur ma�nifestation ; � d'autres envisagent surtout le cote pratique, etudient plus particulierement les caracteres propres et la signification semeio-logique de ces msect;mes phenomenes; � tous, en definitive, ont eu un resultat eminemment

�-^

VInbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE L\ POITRINE.

ulile : ils ont repandu, propage, viilgaris6 dans le public medical la connaissance de ces pr6-cieuses melhodes d'exploration, et les ont ren-daes famili�res � Tlmmble praticien du der�nier de nos villages aussi bien qu'aux plus hautes nolabilites m�dicales exercant sur le retentissant theatre de nos grands hopitaux. � Tr�s-differents aussi bien par la forme que par I'idec maitressc qui les a inspires, ces travaux tendent pourtant, en somme, au merae but: mettre en lumiere les ressources qu'offrent au praticien, pour le diagnostic des aflections pec-torales, les deconvertes de Laexnec et d'AvEN-brugger ; aussi peut-on dire avec verite que le medecin qui veut s'inilier a, ces decouvertes n'a que l'embarras du choix entre les nombreux traites qui sollicitent ses preferences.

II n'en est pas tout � fait de memo en mede-cine yeterinaire. � Bien que l'auscultaiion et la percussion ne soient ni moins utiles, ni moins souvent applicablcs chez les animaux que chez I'homme, nous ne possedons encore, � en France tout au moins, � aucun trait6 specialement consacre � leur etude, et le pra�ticien qui veut connaitre ce que notre m6de-cine a produit sur ce sujet est oblige d'avoir re-

PREFACE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; vn

cours � des ouvrages tout difioi-ents, � trailes de pathologic interne ou speciale, diction-naires, etc., � oil ces mothodes n'occupent qu'une place restreinte et sont exposees avcc une precision le plus souventinsuffisante.

J'excepterai pour tan t de cette appreciation critique le Traue de Pathologie generate du pro-lesseur Delafond, dans lequel l'auscultaticfn et la percussion tiennent une largo place, Men en rapport avec leur importance scientifique et pratique. Mais cet ouvrage, dont Ja dernicre edition remonto � 1855 et a, par consequent, scnsiblement'vicilli. cet ouvrage, dis-je, est ecrit avec pen de soin, au point que la lecture en est 1'atigante, et par suite moins profitable qu'elle ne devrait retro. � D'ailleurs,il est to-talement epuise et no so trouve plus que dit'li-cileraent en librairie. � II m'a done semble qu'il y avait la, dans notre litterature, une la-cune, et j'ai essaye do la combler par la publi�cation do ce Manuel, fruit do viugt-huit annees d'etudos cliniques non interrompues.

Plein d'admiralion pour les decouvertes do Laennec et d'AvENBRUGGER, jo me suis, des mon debut danslacarrierc de renseignement, adon-ne a la pratique do rauscultation el de la per-

VIIInbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITHINE.

cussion, avec une ardour que ni le temps ni Tage n'ont refroidie. J'ai d'aillcurs ete bien servi par los circonstances : attache des le prin-cipc � la Clinique de l'Ecolede Lyon, que je n'ai plus (luitlec, j'ai eu toutes facilites pour etudier et suhre dans les diverses phases de leur evolution les nombreuses maladies de poi-trine qui s'olfraient chaque jour � mon obser�vation. J'ai ausculte et percute un tres-grand nombre de malades; j'ai compare les signes stethoscopiqucs et plessimetriques que je rc-cueillais chez cux avec ceux que me fournis-saient les autres methodes d'examen ; j'ai pro-�te de toutes les occasions qui nrctaient offertes pour vcrilier et rectifier au besoin, par l'inspection ducadavre, le diagnostic porte pen�dant la vie. J'ai pu reunir ainsi une masse con�siderable de inateriaux,dont le present Manuel pent 6trc considerc commc la mise en oeuvre et le resume synthelique.

En meine temps que je rassemblais les faits qui servent de base a cet ouvrage, je m'initiais par la lecture des ccrits anterieurs aux regies et aux principes de la percussion et de ['aus�cultation ; je cherchais dans cette lecture, d'a-bord un guide do'nt je sentais le besoin au de-

PREFAGli.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;IX

but de mes recherches, et plus tard uu cou-trole, toujours utile et souvent uecessaire, a mes propres observations.

Je ne me flatterai pas, bien certainement, d'avoir lu tons les ecrits qui out etc publies, de-puisle commencement do ce siecle, surla ples-simetrie et la stethoscopie : ils sont tellement nombreux qu'ils formeraient presque, � eux seuls, toute une bibliotheque; � mais j'en ai lu un assez bon nombre, et j'ose croire que ce n'a pas ete tout � fait sans fruit.

Parmi les auteurs dont j'ai plus particulierc-ment etudie les travaux, je citerai: en medecine vetcrinaire, U. Leblanc, Delafond, L. Lafosse, Verueyen, H. Bouley ; � en medecine kmnaine, pour la percussion, Avenbruggeb, Coryisart, Piobby, Mailliot, Skoda ; �pour lauscultation, Laennec, Andral, Dance, Ghomel, Beau, Skoda, Barth et Bogeh.

Ces deux derniers surtout ont droit de ma part � une mention speciale. Lenr Traue prati�que d'auscultation, si exact, si mcthodique et si clair (il suffirait du reste, pour en faire l'eloge, de dire qu'il en est aujourd'hui � sa 9deg; edition), a etc pour moi, au debut de mes etudes, le guide le plus precieux ; il est reste depuis, avec

Xnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITR1NE.

Fimmortel Tmite de Laennec, l'ouvrage le plus souvenl et le plus utilement consulte.

Ainsi, une experience clinique de vingt-huit annees, corroboree par une lecture attentive des Maitres : tels sont les litres qu'il m'est per-mis d'invoquer en laveur du livre que j'aban-donne aujourd'hui �rappreciation du public� Malgre ces titres et malgre mes efforts pour allier, dans sa redaction, la clarte al'exaclitude, je ne puis ni ne veux mquot;en dissimuler les im�perfections trop nombreuses ; j'ose pourtant esperer ([ue, tel qu'il est, il pourra rendre quel-ques services,soit aux praticiens,soit aux eleves.

La percussion et l'aus.cuitalion forment l� parlie principale de cc volume, la plus consi�derable par 1 �lendue aussi bien que par I'im-portance. J'ai cm devoir y joindre un precis de Pnkoguai'iiie, et je dois dire ici comment j'ai ete amene � faire celte addition.

II y a une douzaine d'annees, H. Rodet avail eu l'idee d'appliquer � retude de la respiration chez nos animaux la methode grapftique, en si grand bonneur aujourd'hui, et qui a effective-ment donne de si beaux resultats dans des brandies yariees de la physiologic et meine de

PREFACE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; XI

la palhologie. II avail fait conslmire, dans ce but, un apparoil de son invention, dont on trouvera en son lien la description et la llgiire, avec lequel il se proposait de ppusser anssi loin que possible I'analyse exacte des pheno-menes mecaniques de la respiration, tant en santc qne dans les maladies. Malheureuse-ment, les premieres atteintes de la maladie qni devait 1'emp�rter vinrent inlerrompre ces re-cherches a peinc commencees. Dans les der-niercs annees dc sa vie, il me fit l'honneur de me charger du sein de reprendre et de conli-nuer cetle etude ququot;il ne so sentait plus la force de mener � bonne fin, ete'est ainsi quej'ai etc amene �m'occuper de pneographie.

Des recherches de ce�e nature sont beau-coup moinssimples, pluslongues, plusdifficiles qu'on neserait tentc de se le ligurcr � premiere vue ; aussi, malgrc plusieurs annees de travail et des materiaux dej� reunis en trcs-grand nombre, les resultats auxquels je suis arrive ne sont-ils encore ni complets ni defmitifs. J'ai cru cependant devoir les consigner ici comme un appcl h. de nouvelles recherches, et surtout comme un dernier hommage �i la memoire ve-ner^e d'un homme qui m'avait honore de son amitie. J'aurais vouln rendre cet Essut moins

XIInbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITHINE.

indigne du nom sous les auspices duquel j'ose l'abriter ; mais je me suis plu � esperer que ce nom, eher � la profession, concilierait � cette partie de mon oeuvre rindulgence du lecteur.

F. SAINT-CYR. Novembre 18quot; 8.

EXPLORATION

LA POITRINE

INTRODUCTION

Parmi les progres si nombreux que la mede-cinc a realises dans le courant de ce siccle, il faut placer � un rang tres-elevc, � sinon au premier rang, � la decouverte de la Percussion et, surtout, de I'Auscultation, grace auxquelles r�tudedes affections pectorales, sinombreuses, si frequentes et si graves, est parvenue en pen de temps � un degre de perfection qui ne laisse presque rien � desirer.

En medecine veterinaire, l'adoption de ces m�lhodes physiques d'exploration, comme on les appelle, n'a pas eu des resultats moins heu-reux. � Grace aux re.clierches anatomo-patho-

inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

logiques,si fortement recommandees par notre premier mattre (V. Reglement pom' les ecoles veterinaires. Paris, 1777), et auxquellcs sessuc-cesseurs sont constamment restes fldeles, on elait parvenu, des la fin du siecle dernier, a distinguer, sur le cadavre, les maladies si varices qui peuvent, chez les animaux aussi bien que chez I'homme, alfecter les bronches, les poumons et les plevres; Wl^Vauscultation et la percussion seules ont pcrmis de recon-naitre, sur le vivant, ces memes maladies, et de leur opposer un traitement plus rationnel ct plus souvent eflicace. II serait supcrllu d'in-sister sur cette verite, trop manifestement evi�dente pour avoir besoin de demonstration. � Nous ne nous arreterons pas non plus a prouver par de longs raisonnements de quelle impor�tance est, pour le xetevinnivo pralicien, la con-naissance approfondie de ces proccdcs d'exa-men : Dieu merci, leur utilite n'est plus contestce par personne aujourd'hui. � Sans doute, pour en tirer tout le profit qu'on est en droit d'en attendre, il fant les bien connaitre ; pour les connaitre, il faut les etudier, ot cette etude demande quelques soins, quelque atten�tion et un pen de perseverance. Mais le but � atteindre ne vaut-il pas qu'on fasse quelques elforts pour I'obtenir ?

Gonvaincu de cette verite, et pour faciliter

INTRODUCTION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 3

aux debutants cette etude indispensable, nous

nous efforcerons, dans cemanuel, d'exposeravec

autant de precision qu'il nous sera possible les

regies de la. Percussion et de VAusculta�on appli-

quees � l'examen de la poitrine chez nos ani-

maux domestiques, la nature et la valeur desnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;i

signes qu'elles fournissent.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^;.l'

II est d'ailleurs evident que 1 exaete interpre�tation de ces signes suppose la connaissance prealable des organes que Ton veut explo�rer ; aussi, nous a-t-il paru rationnel de faire preceder l'etude que nous voulons en faire de quelques breves considerations sur la cavite pectorule et les organes qu'elle contient.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; i'

CAVITY: THORACIQUE

La poitrine, on thorax, est une grande cavite limitee, en haut par les vertebres dorsales, en nombre variable selon les especes, 18 chez le cheval, 13 chez le boeuf, le mouton, la chevre et le chien, 14 chez le pore ; en has parle ster�num, de chaque cote par les cotes, en nombre t�gal � celui des vertebres, et distinguees en ster-nales et astermles, suivant qu'elles s'appuient directement ou indirectement sur le sternum, � et enfln en arricre par le diaphragms, vaste cloison musculo-aponevrotique qui separe le thorax de Tabdomen.

inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORA.TION DE LA POITRINE.

Les muscles intercostaux, internes et externes, qui remplissent les intervalles laiss�s entre elles par les cotes, complctent les parois laterales de la poitrine, lesquelles sont en outre recou-vertes de plans charnus, plus ou moins epais suivant les regions. C'est ainsi qu'on trouve, dans la region anterieure, les grosses masses musculaires qui s'attachent au scapulum, les�quelles recouvrent en totalite les quatre pre�mieres cotes et, dans leur partie superieure, les 5^C, 6deg; ct7⁰; � dans la region superieure, le grand muscle ilio-spinal, qui remplit de cha-que cote ce qu'on appelle la gouttiere verte-brale, Tintercostal commun et les petits den-teles de la respiration, � le tout reconvert par l'aponevrose du grand dorsal; � dans la region inf�rieure, les muscles pectoraux [pec-toraux superficiel et profond (Chauybau), � sterno-hum�ral, sterno-aponevrotique, � ster-no-trochinien, sterno-pr6-scapulaire (Girard)], qui revetent, non-seulement le sternum, mais les cartilages costaux et les cotes elles-m�mes � leur extremite infcrieure, jusqu'au niveau de la veine sous-cutan6e thoracique (veine de l'eperon); � enfm, dans la region moyenne, une partie du grand dorsal et le grand deutelt de la respiration, qui entrecroise, en be.s et en arriere, ses dentelures avec celles du grand oblique de l'abdomen. � On voit par l� que

INTRODUCTION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;5

cette region moyenne, formant un peu plus des deux tiers de la surface totale du thorax, est celle o� les parois pectorales out le moins d'epaisseur, circonstance importante � noter au point de vue qui doit specialement nous occuperici.

La forme gen6rale de cette cavite est celle d'un cone deprime d'un cote � l'autre, h. som-met mousse situe en avant, � base posterieure trfes-oblique de haut en has et d'arriere en avant, constituee par le diaphragme.

Sa capacite, tres-variable, non-seulement selon les especes, mais encore dans la meme espece, selon Tage, la race, lataille, la confor�mation, etc., peut etre cvalu^e approximative-ment entre 40 et 60 litres chez le cheval adulte.

Dans cette cavite, tapissee par une s�reuse que nous etudierons un peu plus loin, sont contenus les organes centraux de la circula�tion, le coeur et les gros vaisseaux qui en ema-nent ou qui y aboutissent, � et ceux de la res�piration, les poumons. � Ces derniers seuls seront ici I'objet d'uno description sommaire.

DES POUMONS

Au nombre de deux, un droit et un gauche, les poumons remplissent � eux seuls la presque totality de la capacite thoracique.

6nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

Sans 6tre absolument semblables, ou plnt�t symelriqncs, � le droit est toujours un peu plus v�lumineux quc le gauche, � ils se res-semblent beaucoup. On leur distingue trois faces, trois bords et un sommet.

La face externe, ou coslale, convexe � la l'ois dans le sens antero-poslerieur et supero-infe-rieur, est en rapport avec les cotes, sur les-quelles eile se moule tres-exactement. � La face interne, ou mediastine, en rapport avec la face homologue de l'autre poumon, est plane et verticale. Elle offre: 1deg; en bas et en avant, une sorte d'entaille, plus profonde � gauche qu'� droite, qui, en s'ajustant Ji une entaille semblable de l'autre poumon, forme une exca�vation dans laquelle se l�ge le coeur; 2deg; pres du bord superieur, deux gouttieres antero-posle-rieures superposees, et servant � loger : la su-pcrieure, l'aorte ; I'inferieure, moins profonde, Toesophage. � Dans le poumon droit, cette face presente en outre un petit lobule, qui manque au poumon gauche. � La face poste-rieure, ou diaphragmatique, coupee o.blique-ment d'avant en arriere et de haut en bas, est concave et se moule exactement ^ur le dia-phragme. On y voit, sur le poumon droit, une echancrure assez profonde, dans laquelle passe la veine cave posterieure.

Des trois bords, le superieur, epais etarrondi,

^TRODUCTION ^he ioge dans une son* inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ⁷

^cdeg;quot;rt, mince et tranchant' 7 ^lm^ⁿ^, plus sternum, P^sente, au nilV/^apport ^avec le

^Vnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ' P^lusProfonde sur

^ *#9632; ~ ⁰'^ Pectoraux _Vl(s'_dans ,

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8nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

Enfin, le bord postirieur, de forme irrcguliere-ment ellipsokle, l�ge dans Tangle forme par rinsertion du diaphragme sur les c�tes, cir-conscrit de toute part la face posterieure qu'il s�pare des faces costale et mediastine.

Le sommet, situe en avant et limitc par rechancrure du bord inferieur, figure une sorte d'appendice arrondi etrecourbe, qu'on appelle aussi le lobule on Vappendice anterleur du poumon. � C'est souvent par cet appendice que debutent les lesions de la pneumonic et de la phtliisie pulmonaire.

On remarque encore, � la face interne, au nivcau de I'entaille que nous y avons signalee et pres du bord dorsal, ce qu'on appelle le hile on la meine du poumon, point par lequel la bronche correspondante et les vaisseaux qui raccompagnent penctrent dans Forgano pour s'y rami�er.

Broncheraquo;.� Armee dansla poitrine, o� eile penetre en passant entre les deux premieres cotes, la tracbee se divise bient�t en deux grosses brunches, une gauche et-une droite, celle-ci un peu plus grosso, lesquelles, apr�s un trajet de quelqucs centimetres, penetrent chacune dans le poumon correspondant, au nivcau du hile de l'organe, pour s'y diviser � l'inf ini, en eme t tan t succcssivement des rarneaux

INTRODUCTION.

ou bronches, laquo; qui finissent par epuiser le tronc principal raquo;. � Ges rameaux (V. fig. 2) laquo; nais-sentalternalivement en haut, en dedans, en bas, en dehors, et se portent ainsi dans toutes les directions. L'un d'eux, le premier, forme un angle obtus avec le tronc principal, et se dirige en avant, pour se ramifier dans le lobule ante-

Fig. 2. � Montrant le mode de distribution des bronches dans le parenchyme pulmonaire.

rieur ; les autres se detachent a angles plus ou moins aigus. Tous se subdivisent en bronches successivement decroissantes, qui arrivent bientot � un diametre capillaire, et s'ouvrent alors dans les infundibula du poumon (Cuau-veau et Arloing, Traite d'Anat. comp., 3^C ed.). raquo;

Infundibula. � Vesiculea pulmonaires.

10nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA. POITRINE.

Pour prendre une bonne idee de ce mode de terminaison des bronches, il faut couler dans cos canaux une maticre solidifiable, l'alliage de Darcet, par exemple, de ma-niere � prendre leur moule interieur et ce-lui de leurs culs-de-sac terminaux, et de-truire ensuito par la maceration le paren-chyme pulmonaire. Quand l'operation a bien

Fig. 3. � Terminaison des hronelies et lobules pulmo-naires 2)rimi(i� (*).

reussi, on pent voir (fig. 3), h l'extremite de chaque bronchiule, � dont le diametre varie entre 0^mm,l h 0^mm,2, � appendue une petite grappe de cellules spheriques, de 0^mm,3 � 0^mm,5 de diametre, communiquant avec la bron�chiule qui les supporte par une cavit6 centrale

(*) A, une pelite bronche; � B,B, dernieres ramifications bron-cliiques; � C,C,0, groupes de vesieules pulnionaires apfendus a 1 extremis dune bronchiule terminalc. (Grossissement, 5 ou 6 diainetres environ.)

INTRODUCTION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;i\

dans laqueile cllos viennent toutes s'ouvrir.

^;i A

Fig. i. � Coupe mince dc tisau pulmonaire (*). Teile cstla constitution du lobubepulmonaire

(*) A, A alveoles; � B,B, \aisseaux eapillaires ; � ('., un groupe de cellules dpitliiiliales tapissant les alveoles.

12nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

prim�if, qui, reuni avec les lobules voisins par un tissu conjonctif tres-fm, forme un lobule se-condaire. Plusieurs de ceux-ci, reunis par un lissu cellulaire un pen plus abondant, consti�tuent un lobule ternaire, plus volumineux, le-quel, par sa reunion avec d'autres lobules de meme ordre, compose un lobule quaternaire, etainside suite.

Les parois des vesicules sont constituees par une membrane excessivement mince, formte par un feutragc de tissu conjonctif, et laquo; en-veloppce exterieurement de fibres 61astiques raquo; plus ou moins nombreuses, d'cpaisseur varia�ble, tan tot isolces, tantot reunies en groupes (Fhey, Traue d'Histologie), et auxquellcs le pou-mon doit son elasticite. � La face interne de ces petites cavitcs est tapissee par une couche de cellules a noyaux, p;\lcs, polygonales, de 0^mm,011 �O^mm,014 de diametre, couche epithe-liale, assez facile � mettre en evidence, bien que son existence ait donne lieu aux discus�sions les plus animees (V. flg. 4).

Vaisseaux.� A la surface de cbaque cellule pulmonaire s'ctale un reseau capillaire � mail-les tres-serrees et tres-rcgulieres (fig. 5) forme de vaisseaux extremcment fins, dont les parois, d'une excessive minceur, ne se trouvent sepa-rees de l'air contenu dans la vesiculo que par

INTRODUCTION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 13

la membrane tr�s-mince et tres-d61icate de celle-ci. C'est �travers cettedoublo membrane, � de la cellule pulmonaire et des vaisseaux capillaires, � qua s'efrectuent les phenomenes d'osmose qui constituent la fonction si impor-tante de Vhematose.

til

Fig. 5. � Vaisseaux capillaires du poumoii (*).

Ce reseau si riche appartient en effet aux vaisseaux fonctionnels du poumon, c'est-�-dire qu'il est place comme intermediaire entre Var-terepulmonaire et les veines du meme nom.

On salt, en effet, quo I'artere pulmonaire, emanee du ventricule droit du coeur, se divise en deux troncs au niveau de la racinc des pou-mons. Chacun de ces troncs pen�tre dans le poumon correspondant, au niveau du hile, s'y

(*) A,A, aitiiiioles; � B,B, rdseaux crgt;iiillaircs.

EXPLORATION DE LA POITRINE.

ramifie, on accompagnant de ses divisions les di�visions bronchiqucs, et finalement forme, par ses divisions terminales, h la surface des vesicules pulmonaires, lo reseau que nous avons decrit.

De ce reseau emanent � leur tour les veines pulmonaires, lesquelles se reunissant de pro-che en proche, et faisant, en sens inverse, 1c meme parcours, forment en definitive quatre � huit gros troncs, qui vont s'aboucher dans I'oreillette gauche du coeur, o� elles versent le sang qui vient de s'hematoser dans le poumon.

Telssont, en yjoignantles vaisscaux nourri-ciers, � arteres et veines bronchiques, � les Elements constitutifs du dssu pulmonaire.

Tissu pulmonaire. � Ainsi constitue, le tissu pulmonaire se pr�sente comme un tissu spon-gieux d'une belle couleur rosee, tres-souple. Ires-resistant, ne se dcchirant qu'avec difficul-te, tres-elastique, capable de suivre et suivant en effet toutes les variations de capacite que pent cprouverla poitrine, qu'il remplittoujours tres-exactement, s'affaissant sous la pression atmospherique quand onouvre cette cavite, au point de perdre plus de la moitic tie son volume, et cependant conservant encore dans ses vesi�cules, quand il est affaisse, une certaine quan-tite d'air que la pression la plus energique n'en pent expulser. C'est h. cet air que le tissu pul-

INTRODUCTION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hi

monaire sain doitsa grandeleg�relespecifique, en vertu de laquelle il surnage facilement I'eau dans laquelle on le pionge; et la preuve, c'est que le poumon du foetus qui n'a pas res�pire, plus lourd que I'eau avant d'avoir cte in-suflle, devient plus leger et surnage des qu'on a fait penetrer, par I'lnsufflation, de l'air dans ses alveoles. Quelques maladies, telles que la pleuresie avec epanchement, en affaissant ceux-ci, la pneumonie, en les remplissant des pro-duits de l'inflammation, augmententla densite du tissu pulmonaire, qui s'enfonce alors dans I'eau dans laquelle on le pionge, comme celui du foetus.

Differences.� Les poumons presentent, se-lon les especes, d'assez notables differences ; mais ces differences, qui portent principale-ment sur la configuration exterieure, n'ont pas d'influence sensible sur le fonctionnement physiologique de ces organes, non plus que sur les maladies dontils peuvent etre affectes. Deux particularites seulement out une reelle impor�tance et meritent d'etre signalees ici.

A. � Chez le bceuf, le mouton et la chevre, Vappendice anterieur du poumon droit, beau-coup plus developpe que chez le cheval, fournit une lame longue et mince,laquelle, se contour-nant � gauche, au-dessous de la trachee, vient

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16nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

envelopper le cceur, qui se trouve ainsi com-pletement separe de la paroi thoracique, dans toutc son etcnduc sauf tout h fait vers sa pointe, par une mince epaisseur de tissu pulmonaire.

B. � Le tissu conjonctif qui entre dans la constitution du poumon est incomparablement plus abondant chez lebceufqne chez aucune au-tre espece; il forme autour des lobules des differents ordres, � primaires, secondaires, tertiaires, etc., � de veritables cloisons lamel-leuses, d'autant plus 6paisses que les lobules sont d'un ordre plus eleve, cloisons qui les isolent les uns des autres, et donnent auxpou-mons de cette espece une apparence lobulee des plus rcmarquables. II en resulte que, sous un volume egal, la substance respirante est tres-notablement moindre chez le boeuf que chez le cheval.

Mais cc n'est pas seulement sous le rapport physiologique que cette particularite est impor-tante. On sait 1c role considerable que joue le tissu conjonctif dans un grand nombredepro-cessus morbides et enparticulierdansle^rocesslaquo;lt;s inflammatoire. Danslapnemnome, notamment, le tissu conjonctif prend une large part au tra�vail pathologique. On comprend done que son abondance dans le poumon du beeuf doit don-ner h la maladie une allure particuliere, et aux lesions par lesquelles eile s'exprime sur le ca-

INTRODUCTION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;17

davre une physionomie toute speciale. C'est ce qui a lieu en effet; ce sont ces travees conjonc-tives encadranl chaque lobule qui, en se rem-plissant d'eloments inflammatoires, donnent au poumon enflamme du boeuf cet aspect marbre si remarquable qui a depuis longtemps frapp6 les observateurs, mais que Dietericus parait avoir ete le premier h rapporter � sa veritable cause.

PLEVRES

Chaque poumon est enveloppe par une mem�brane sereuse, � la PVevre, � qui, apres avoir revctu la face externe de l'organe, se reflechit pour tapisser les parois de la moitie correspon-dante de la poitrine, et former, dans le plan median, une cloison, appel6e mediastin, laquellc divise la cage thoracique en deux comparti-ments completement distincts.

Pour bien faire comprendre la disposition, assez compliquee, de cette double sereuse, nous emprunlerons en grande partie h MM. Cuau-veau et Arloing la description qui va suivre.

On pent distinguer � chaque plevre quatre parties, savoir : une partie costale, une dia-phragmatique, une mediastine, constituant en�semble le feidllet parietal de la sereuse, et une quatrieme partie, pulmonaire ou viscerale.

laquo; La plevre costale est appliquee sur la face

18nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE-

interne des cotes et des muscles intercostaux internes, auxquels eile adhere par un tissn con-jonetif assez serre, double par une lame Ires-mince de tissu jaune elasticpie. Elle repond par sa face libre � la surface externe du poumon, avec laquelle eile ne contracte normalement aueune adherence. Elle se continue, en arriere, avec le feuillet diaphragmatique, en avant, en haut et en has, avec le mediastin. raquo;

Laplei'7'e diaphragmatique tapisse, comme son nom l'indique, tonte la face anterieure du dia-phragme, auquel eile adhere d'une maniere as�sez lache au niveau de la portion charnue, d'une maniere plus serree au niveau de la portion aponevrotique. � Par la partie interne de sa Peripherie, ce feuillet se continue avec le me�diastin. Par sa face libre, il est en rapport de contiguite avec la face posterieure du poumon.

laquo; La plevre mediastine s'adosse, par sa face adherente, centre celle du cote oppose, etpro-duit ainsi la cloison mediane qui separe en deux compartiments la cavite thoracique. raquo; Le ccem* est compris entre les deux lames de cette cloison, dont la portion situee en avant de cet organe est connue sous le nom de mediaslin an-terieur, tandis que la portion situee en arriere prend le nom de mediaslin posterieur on grand mediastin (1).

(1) Nous devons avertir qne ces expressions nc s'appli.

INTRO�UCTION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; du

laquo; Le mediastin anterieur, plus epais que le post6rieur_v mais hcaucoup moins etcndu, con-lient supcricurcmenl la trachce, l'oesophage, l'aorto antericure et ses divisions, la veine cave anterieure, le canal thoracique, les nerfs car-diaques, pneumogastriques, recurrents et dia-pln-agmatiques; il comprend aussi le thymus chez le foetus et le tres-jeune sujet. � Le wze-dt'astmpostdrieur on grand mediastin, incompa-rablement plus etroit en bas qu'en haut, a cause de Tobliquite du diaphragme, est beaucoup plus vasts que le precedent. Sa partie infe-rieure, toujours device � gauche, est extreme-ment mince, et percee, � chez le cheval seu-lement, � d'une multitude de petits trous qui lui donnent l'a'pparence d'une dentelle. raquo; Connue depuis longtemps et signalce par tous les anatomistes, � Girard, Rigot et Lavocat, LECOQ(Zepn.s orales), Chauveau et Arloing, Mul�ler, de Yienne, Leyu, etc., � cette particula-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; -; rite est, en effet, importante � connaitre. Par eile, on so rend tres-bien compte de l'extreme gravite de la pleurcsie chez le cheval : c'estnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; i que, grace aux trous nombreuxdont le medias�tin est crible, le liquide verse dans l'une des plevres, � la suite de Finflammation, passe facilement dans la plevre opposee. La pleur�-

quent pas, cn anatomie v�tcrinaire, aux memos parties que

cellos connuos sous les memes noms on anatomie humaine.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;i

20nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA P01TRINE.

sie est done toujours double ehezles solip�des, tandis qu'elle peut vtve simple, ou mieux, unila�terale, et par cela meme beaueoup moins dan-gereuse, chez les autres especes, o� le m6-diaslinforme, comme chez l'homme, une cloi-son complete.

Apres avoir forme la cloison que nous ve-nons de decrire, la sereuse se replie sur le poumon, suivant une ligne horizontale etendue depuis la racine de l'organe jusqu'� la face an-terieure du diaphragtne, pour constituer la plevre pulmonai're ou viscerale. � Celle-ci en-veloppe tont le poumon correspondant, au-quel eile adhere assez intimement par sa face profonde, tandis que, par sa face opposee, eile se met en contact avec les parties parielales de la meme sereuse, mais sans contractor avec elles aueune adherence.

La plevre droite fournit en outre laquo; un repli special, rs, fig. 7, qui nait de la partie infe-rieure de la cavite thoracique, et qui monte sur la veine cave posterieure P' pour se developper autour de ce vaisseau. Ce repli soutient encore le nerf diaphragmatique droit (Guauveau et Ar-loing). raquo;

Pour rendre plus intelligible cette descrip�tion de la double sereuse pectorale, nous em-prunterons encore aux auteurs precites deux figures schematiques,representantdeux coupes

INTRODUCTION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 21

de la poitrine, faites en deux points diff�rents, perpendiculairement � Taxe du corps, et qui montrent tres-clairement les principales dis�positions que nous venons de decrire.

Si, sur la premiere (fig. 6), nous prenons la plevre droite, en m, nous la voyons s'adosser

.raquo; !

Fig. G. � Coupe schematique de la cavitd pectorale au niveau du cceur (')�

avec celle du cote oppose pour former le me-diastin superieur, comprenant entre ses deux feuillets l'oesophage ce et 1'aorte a, se replier, en haut, sur la paroi pectorale, qu'elle tapisse en entier, pp, se refl�chir, en bas, sur le coeur,

l*\ P.P. poumon; � C, cocur ; � B, bronchos: � a, aortc; � ' laquo;, (Esophage; - P.P, plevre pari�tale; - p ,p , plevre v.sce-rale.

EXPLORATION DE LA POITRINE.

c, en s'accolant � la face externe du pericarde. Enfln, arrivee � la base du coeur, la plevre se retlechit sur 1c poumon, pour revenir � son point de depart.

Sur la deuxieme (flg. 7), nous voyons de meme la sereuse, partant du point ?ns, former

Fig. 7. � Coupe schimatique de la poitrine en avr'm-e du cceur (*}.

le m�diastin anterieur, entre les lames duquel nous retrouvons Fcesophage et l'aorte, a, a, tapisser la paroi costale, p$, envoyer'un repli raquo;v, qui enveloppe et soutient la veine

(') P,!', pournons; � a, aorte; � a?, oBsophagc:^x � n jj _Dpanelale; - raquo;raquo;,raquo;, mediastin superieui-; - m,_V, mediastia

evre poste-

LNTU0DUCT10N.

porte F, s'accoler en ;/ � la plevre oppo-see pour former le grand mediastin mp, se reflechir en m sur le poumon P, I'envelopper completement, en s'insinuant dans I'echan-crure ss. et revenir finalement � son point de depart ms.

Tels sont les organes dont la connaissance exaetc importait essentiellement an but quo nous nous proposons dans la suite de cet ou-vrage. Si maintenant nous jetons un coup d'oeil d'ensemble sur ces organes consideres en place, nous verrons (fig. I, page 7): 1deg; que le pou�mon est en rapport immediat avec les parois pectorales, dans toute l'etendue de celles-ci, sauf, du cote gauche, dans un etroit espace correspondant, en largeur, aux quatrieme, cinquieme et sixieme cotes, et s'etendant, en hauteur, depuis le bord superieur du sternum jusqu'� quelques centimetres au-dessous de la veine de l'eperon, espace dans lequel le coeur se trouve directement en contact avec la paroi costale; 2deg; qu'au del� de cet espace, et dans une zone demi-circulaire de quelques centi�metres, limitec sur la figure par une ligne ponctuee, I'organe central de la circulation n'est separe de cette meme paroi que par une mince lame do tissu pulmonaire; 3deg; que, dans la region posterieure, au niveau des quinzieme, seizieme et dix-septieme cotes, le poumon ne

24nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE L\ P01TR1NE.

forme plus qu'une lame tr�s-mince, comprise dans Tangle plan aigu forme en ce point par la rencontre de la paroi costale et du dia-phragme ; 4deg; enfin, qu'au niveau de la dix-huiti�me cote, il n'y a plus de poumon.

Cela pose, nous pouvons aborder l'etude des moyens d'cxploration de la poitrine.

PERGUSSION

Ueflnition. �La percussmi, � du laiin per-entere, frapper, � est im mode d'cxploration qui consiste a frapper methodiquement sur une partie quelconque du corps des coups plus ou moins forts, aim d'en obtenir un son, et, d'apr�s ce son, juger de l'etat des organes sous-jacents.

II y a deux mani�res de proceder � cette exploration : 1quot; en frappant directement sur la partie, sans intermediaire entre les tissus de la region qu'on vent examiner et le corps percu-tant quel qu'il soit; e'est la percussion imme�diate; � 2deg; en interposant entre la region per-cutee et l'agent qui produit le choc un corps intermediaire, qui transmet ce choc aux parties sous-jacentes; e'est la percussion mediate.

On pent percuter ainsi toutes les parties du corps : � la tete, la poitrine, I'abdomen, les membres, � et pour toutes, cc mode d'explo-ration pent fournir d'utiles renseignements ;

26nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

mais c'cst sans contredit la percussion de la poitrine qui, combincc avec rauscultation, rend le plus de services ; c'est eile que nous aurons plus particulierement en vue ici.

Historiiiue. � II ne serait pas impossible de trouver dans les plus anciens auteurs, � commencer par Hippocrate (Bartu et Roger), quelques indications relatives � ce mode d'exploration; mais ces indications, vagues, eparscs (ja et l�, sans lien entre elles, dont au-cune d'ailleurs ne parait se rapporter � la per�cussion thoracique, sent en realite sans importance, et cette methode d'examen est bien veritablement une methode moderne, dont la decouverte ne remonte pas a plus d'un siecie. C'est, en effet, � Avenbrugger, medecin � Vienne en Antriebe, qu'appartient rhonneur de cette decouverte, qn'il fit connaitre par son livre intitule : Jnventum novum ex perevssione thoracis humani ut stgno obtrusos intefm'pectorts morbos detegendi, public en 1761 (1),

Cette decouverte ne lit pas tout d'abord beaucoup de bruit dans le monde medical, et, malgre une premiere traduction frangaise, par Rozii':re de la Cjjassagne (1790), louvrage

(1) Ou 17G3. � Nous n'avons pas pu nous procurer I'edi-tion originale de cet o�vr�ge. Avenbrugger dato ,5a preface du 31 decembre 17�0 iTraduction de Corvisavt, dans VEncy-clop�die des sciences medicales).

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;27

d'AvENBRUGGER etait presque completement

ignore, quand Gouvisart on publia une nou-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;|

velle edition, avec traduction et commentai-

res (1808), et le lira ainsi de Tinjuste onbli o� 11 etait tombe, meme dans son pays.

Bientot apres, la percussion etait adoptee parlc plus illustre des eleves de Gorvisart, par Laennec, qui rassociait ainsi aux destinees de l'auscultation. � Des lors, eile ne pouvaitplus penr.

Cependant, teile qu'elle etait pratiquec par ces maitrcs, la percussion immediate etait en�core une methode imparfaite; 11 etait reserve a un autre medecin fraiujais, � � M. le profes-seur Piorry, � de la perfectionner, � en substituant la percussion mediate au precede jusque alors employe, � au point d'en faire presque une methode nouvelle. II en etendit, en outre, les applications; il precisa, mieux qu'on ne I'avait fait avant lui, la nature et Texactc signification des renseignements qu'elle pent fournir, et en vulgarisa I'usage, soil par ses nombreux ouvrages � [De la per�cussion mediate, 1828 ; � Du procede operatoii'e � suivre dans I'exploration des organes par la per�cussion mediate, 1831 ; � Traite de Plessime-trisme, 1866), � seit, et plus encore peut-etre, par son enseignement clinique.

Aussi, grace � ses travaux, ce moyen d'inves-

**�

mmm

28nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

tigation n'a-t-il pas tarde i\ devenir classique, et il serait aussi impossible qu'inutile de signa�ler tous les ecrits auxquels il a donne lieu, d'autant que ces nombreux ecrits, quclque es-timables qu'ils soient d'ailleurs, n'ont rien ajoute de bien essentiel aux travaux des auteurs que nous venons de nommer.

Nous ferons cependant une exception en fa-veur du professeurSkoda, de Yienne(Autriebe), qui se distingue de la foule par roriginalite, � sinon toujours par la justesse, � des idecs qu'il a emises sur ce sujet, et sur lesquelles nous aurons plusieurs fois � revenir.

De la mededne humaine, la percussion n'a pas attendu bien longtemps pour passer dans la medecine -vimnuNAiRE. � Deux hommes distin-gues, h des titres divers, U. Leblanc (octobre 1829) et 0. Delafond (novembre et decem-bre 1829), peuvent revendiquer l'honneur de cette beureuse importation ; et si Leblanc a l'avantage de la priorite, Delafond a incon-testablement le merite d'avoir fait de ce moyen une etude plus complete et plus approfondie, et d'avoir plus que personne contribue � le vul-gariser parmi nous. Apres lui, M. Lafosse, de Toulouse (1858), s'est encore efforce d'en 6ten-dre les applications, en s'inspirant, � un peu trop exaetement peut-etre, � des idees de M. Piorry.

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; �nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 29

DES DIVERS PROCEDES DE PERCUSSION

Nous avons dit qu'on pouvait pratiquer la percussion de deux manieres : d'une manifere immediate et d'une maniere mediate ; nous de-vons dire maintenanl avec quelques details en quoi consistent ces deux methodes.

Percussion immediate. � Dans cette me-thode, le choc est communique directement � la partie que Ton vent explorer, sans intcrme-diaire entre eile et 1c corps percuteur. G'est celle qui a ete la premiere employee, celle que mettaient exclusivement en usage Avenbiuigger, Coryisaut, Laennec etleurs cloves; c'est celle qu'emploient encore un bon nombre de vete-rinaires.

Le manuel operatoire en est simple : on frappe de petits coups laquo; avec les quatre doigts reunis sur une meme ligne ; le pouce, place � l'etat d'opposition, � la reunion des deuxieme et troisieme phalanges de l'indcx, ne doit ser-vir qu'� maintcnir les doigts serres Tun centre I'autre. II faut frapper avec le bout des doigts, et non avec leurventre ou portion pulpeuse,�

perpendiculairement et non obliquement, __

legerement aussi, ct en relevant la main aussi-tot qu'clle a portc (Laennec, Auscultation).

30nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

Ces prcceptes, donncs pour rhomme, s'ap-pliquent tres-bien aux petits animaux, � la chevre, le mouton, le chicn ; � niais, ainsi

pratiquce, la percussion nc donne, en general,

plusmn;

quo pou de son chez le boeuf etle cheval; aussi, chezeux,c'estoi'dinairement aveclcpoing fcrmc que Ton percute, en ayant soin, d'ailleurs, de no pas frapper trop fort, et de relever la main, comme il a etc dit, aussit�t qu'elle a frappc.

Coryisart {Commentaires sur Avenbrugger)taiit remarqucr que laquo; cc n'est pas le seul mode de percussion dont on puisse et dont on doive se servir. raquo; laquo; Frapper d main ouverle, dit-il, est aussi une methode infiniment utile pour micux laquo;'assurer de Tctendue de l'endroit du thorax qui ne resonne pas et apprecier avec plus de justesse la grandeur de I'Dbstacle. On pent meme ajouter qu'apros avoir percute avec le bout des doigts allonges et reunis, il convicnt souvent de frapper avec le plat de la main, et d'allier ainsi ces deux mcthodes pour acquerir une certitude plus grande sur I'objct quo Ton veut connaitre. raquo; � Rien n'emp�che do mettre a, profit ces indications do Gorvisart, qui don-nont, on effet, dans certains cas, d'utiles ren-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�*?*,

seignements, chez nos animaux aussi bien que chez rhomme.

Par sa simplicite, la methode quo nous ve-iions de faire connaitre est sans doute � la

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 31

portee de tout le monde ; mais eile ne donne, en revanche, que des resultalsimparfaits. Pres de trente ans d'expedence nous mettent a meme d'aflirmer sans hesitation quo, si eile sufflt pour permettre de se faire rapidement une idee sommaire de la resonnance generale de la poitrine, si meme eile donne le moyen de reconnaitre des lesions ctendues, s'accusant par des differences de sonorite trcs-evidentes, ellc est tout � fait insuffisante pour distinguer des nuances de son delicates, reconnaitre des lesions circonscrites, tracer avec exactitude les limites qui separent les parties saines des par�ties alterees. Sans compter qu'elle est presque inapplicable et pourrait meme presenter des dangers sur la region abdominale, dont les pa-rois n'offrent pas la resistance elastique des parois thoraciques. Aussi, n'hcsiterons-nous pas a dire que la percussion immediate, gene-ralement abandonnee en medecine humaine, doit I'etre aussi en medecine veterinaire, et remplacee, dans presque tons les cas, par la percussion mediate.

Percussion mediate. � Gelle-ci se pratique en interposant entre la partie qui recoit le choc et l'agent qui le produitun corps intermediaire de nature variable. Un a invente pour cet usage des instruments particuliers auxquels on

32nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITR1NE.

donne le nom de plessimetres, � de TiXifrasiv, frapper, et ^rpov, mesure.

Pies8imlaquo;itredeiraquo;iorpy.�Apres denombreux essais comparatifs, M. Piorry, l'inventeur dela percussion mediate, s'est defmitivement arrete h I'lnstrument que voici (flg. 8), lequel a ete adopte comme plessimetre usueipar l'immense majorite des medecins: � ce plessimetre con-siste en une plaque d'ivoire mince, presentant

la forme d'un segment

^^^^^^^^ ^ d'ovale, plane sur ses , Vquot;- ''^^^:^^m deux faces, portant aux

~~^trr''~~i~~^.j'iiiii^~~ _s^_es dg _son grand dia-Fig. 8. � Plessimetre de metre de petites lames

piorry-demi-grandeur _Ve_rticales, � alles ou naturelle.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; '

auricules, � par les-

quelles on saisit l'instrument, et on le main-

tient exactement applique sur la partie que

Ton veut explorer. Sur le bord rectilignc de la

plaque sont en outre tracees des divisions qui

permettent de mesurer la surface sur laquelle

teile ou teile variete de son est perQue. � Gette

graduation de Tinstrument nous parait peu

utile en medecine veterinaire.

Voici maintenant comment M. Piorky trace les regies pour l'emploi de son instrument.

On saisit solidement le plessimetre par ses

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 33

deux auricules, entre le pouce et l'index de la main gauche, et on I'applique ti-es-exactement sur la partie que I'onveut percuter, de maniere � ce quil fasse en quelque sorte corps avec eile. � laquo; Presque toute la certitude des rcsultats de�pend de l'application de Tinstrument. La ma-ni�re dont la main gauche le maintient estplus importante peut-etrc que celle dont les doigts de la main droite le frappent. II faut que le plessimetre soittenu entre le pouce ell'indica-teur gauche, avec assez d'exactitude et de force pour qu'en frappant sur lui on ne puisse le faire vaciller, Cette precaution doit etre prise meme quand on veut percuter avec la plus grande legerete possible. C'est precisement parce que Tune des mains doit agir avec vigueur, tandis que I'autre doit toucher a peine, que Ton eprouve de la difflculte h exe�cutor une action qui parait si simple (Piorry, Du procede opevatoire � suivre dans I'exploration des organcspar la percussion mediate). raquo;

Le plessimetre etant ainsi applique et main-tenu, on frappe � sa surface des coups plus on ^,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; moins forts et repetes, avec la pulpe des doigts

de la main droite. Ici encore M. Piorry indiquc les regies � suivre avec une grande precision et une grande clarte, et nous ne saurions mieux faire que de le citer.

laquo; L'indicateur etle medius de la main droite

EXPLORATION DE LA POITRINE.

doivent 6tre exactemonl appliques Fun con-tre l'autre, en flcchissant un pen plus le ma�dias, h cause de sa longueur plus grande, pour faire que son cxlrcmitc ne depasso pas cclle de I'mdicateur. Le poucc est alors arc-boute avec force centre l'articulation de la pha-langine et de la phalangette de I'mdicateur. Cos trois doigts i eunis constituent alors un tout tres-solide,dontla surface depercussion,sion{lechit un peule raedius, n'acpie l'etendue de la pulpe de l'indicateur seul; elleprcsente la dimension de rextremite des deux doigts reunis, si on les maintient sur le meme niveau (Ptorry, ibid.). raquo; Tel est le manuel operatoire dans ce qu'il a de plus essentiel.D'autres indications impor-tantes trouveront leur place un peu plus loin. Disons seulement ici quo, employe comme il vient d'etre explique, le plessimetre de Piobry est parfaiteraent applicable chez nos animaux et particulierement chez le cheval et le boeuf. On a dit, a la verite, que le son de l'ivoire per-cute, en se melant aux sons fournis par les organes internes, pouvait en alterer la purete et rendre leur appreciation plus dif�cile. Ce reproche est, pour le moins, fort exagerc; et l'usage frequent que, depuis trente ans bientot, nous faisons de cet instrument chez nos divers animaux domestiques, nous a demontre qu'il est d'un emploi facile et qu'il donne des indications

PERCUSSION.

#9632;IM

.10

exiictes et tres-gcnerale-ment s�ffisantes, � la seule condition qu'onpercutera sur la lame d'ivoire, non

avec les angles, mais avec la pulpe des doigts.

Plessimetre et Percu-teur tie Trousseau.� Ce-

p end ant, me me chez

I'liomme , on a tronve

que la percussion ainsl

pratiquce ne donnait pas

toujours assez de son, ct

Ton a etc conduit � subs-

tituer aux doigts un agent

mecaniquede percussion,

un veritable marteau ,

avec lequel on pent im-

primer aux organes des

chocs plus energiques et

obtenir une sonorite plus

grande. Parmi les divers

appareils inventcs dans ce

but, nous nousbornerons

� faire connaltre celui du

professeur Trousseau.

11 se compose (fig. 9) ^Fi^

d'un plessimetre et d'un

Plessimetre et Percuteur de Trous�seau. � Demi-gran�deur naturelle.

pei'cuteur.

amp;

36nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

Le plessimetre (A) ressemblo beaucoup � cc-lui de Piorry ; seulement il est on metal, l'experience ayant clemontre que la plaque en ivoire se brise avec une trop grande facilite sous le choc du marteau percuteur, et sa face superieure est recouvertc d'une peau souple, afm d'annulcr autant que possible le bruit me-tallique de rinstrument.

Le percuteur (B) est un petit marteau, de forme olivairc, ayant 4 centimetres de lon�gueur et 17 millimetres de diametre dans sa plus grande largeur, reconvert d'une cpaisse couche de caoutchouc dans sa partie qui doit se mettre en contact avec le plessimetre, et portant a son extremitc opposee un manche en baleiue, leger, flexible et elastique, et long de 18 centimetres environ.

Pour se servir de cet instrument, on saisit solidement le plessimetre, entre le pouce et l'index dela main gauche, par les ailettes dont il est pourvu aux extremites de son grand dia�metre; on l'applique sur la poitrine, autant que possible dans un espace intercostal; � on presse plus ou moins, de maniere � deprimer les tissus et chasser l'air interpose entre la plaque et la peau, puis avec le percuteur tenu de la main droite, on frappe rapidement plu-sieurs coups sees et plus ou moins forts, selon le besoin, en ayant soin de relever Tinstrument des que le coup a ete frappe. '

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;37

Nous nous sommes souvenf seni dc ce pe�tit appareil chez nos animaux domestiques, et nous devons h la verite de dire qu'il nous a donne des Resultats en general satisfaisants. Avec nn pen d'habitude, on arrive aisemcnt h faire abstraction du bruit produit par le choc du marteau centre la plaque plessimetrique, et h bien distinguer la resonnance propre aux organes sous-jacents. On pent done s'en servir avec conflance chez nos grands animaux, aussi bien que chez rhornme; et si, chez le chien, il nous parait pen utile, e'est tout simplement parce que, dans cette espece, la resonnance normale de la poi trine est teile qu'il n'est nul besoin de rc.courir � des moyens capables de Texagerer.

Plessimetre de lieblanc. � L'appareil ples-

simetriquc invente par U. Leblanc, speciale-mentpourl'usage vctcrinaire, a subi, de la part de son auteur, plusieurs modifications succes-sives. Dans le principe, ce savant praticien se servait laquo; d'un petit marteau en fer, d'un pouce et demi de longueur, pesant deux onces, ter-mine par une bovche conoide, et portant un manche de cinq pouces de longueur, qui etait engage dans une mortaise pratiquee � l'extre-mite opposee a la bouche du marteau.raquo; Avec ce marteau, il frappait sur laquo; une rondelle en sa-pin, en peuplier, ou en tout autre hois leger

38nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATlOiN DE LA POITRINE.

de tmis lignes d'^paisseur, d'un pouc-c et demi

Fig. 10. � PlessimHre et Percuteur dr. M. Leulanc. Demi-grandeur naturelle (*).

') A. plessimetre; � K, percuteur.

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 39

de diamfetre, el recouverte d'un morceau ric caoutchouc cpais do deux lignes,applique exac-tement sur la face qui devait etre frappee. raquo;

Aujourd'hui, l'appareil de Leijlanc, tel qu'on pent sc le procurer chez M. Mathieu, fabricant d'instruments de Chirurgie � Paris , se com-pose(iig. 10,: i⁰d'nnplessimet)-e,A,tovmeparune rondelle d'ivoire de 4S millimetres de diamctre, cpaisse de i millimetres, etmuuie dans toute sa circonference d'un rebord circulairo, faisant, du c�tc de la face superieure, une saillio de i� o millimetres. Ce rebord sort t\ saisir et � main-teuir I'instrument; � 2deg; dun percuteur, on marteau en metal, B, � pen pres cylindriquc, d'une hauteur totale de 75 � 80 millimetres, terminc a son extrcmitc percutanle par une petite sphere en caoutchouc tres-souple, et portant � rextremitc opposee un manche en come debuffle, dc 17 centimetres de longueur.

Get appareilj que nous avons souvent em�ploye dans nos recherches, remplit hien le but en vuc duquel il a etc inventc- Avec lui, on pent percuter aussi legeremcnt et aussi fortement qu'on le desire, et les sons qu'on obtientsont parfaitementnetset donnent des indications, en general, tres-exactes. II n'est pent-etre pas su-perieur � celui de Trousseau, mais assurement il ne lui est point inferieur.

JPlessigraphe de I'eter. � Le 29 novem-

3-'

EXPLORATION DE LA POITRINE,

bre ISG'i, M. Charriere a presented VAcademt'e de ine�ecine de Paris, un nouvel instrument appele Plessigraphe par son inven-leur, M. leD^r Peter. Get instrument (flg. 11) n'est autre chose qu'un cylindre en bols, creux, de 8 a 9 centimetres de longueur, sur 7 millimetres environ de diametre , termine � Tune de ses extremites par nne pointe mousse, de 6 millimetres de diametre , et, � l'autre, par une sur�face presque plane d'nn dia�metre plus considerable. � De ces deux extremites, la premiere s'applique sur la region � percuter; la se-conde reQoit le choc, qui lui estimprime parla pulpe du doigt indicateur de la main droite. � Comme on 1c voit parla figure, ce Ples�sigraphe ressemble tout � fait � un porte-mine Faber;

Fig. n.�Ptessigmpke _et pour que rien n'y man-de Petrr. � Gran-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;., /nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.

deur naturelle.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; que, � est mum, comme ce

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 41

dernier, d'un crayon mobile laquo; a I'aide duquel on pent tracer des points noirs sur les limites des organes, et par suite les dessiner. raquo;

Le but que s'est propose M. Peter a etc de laquo; reduire au minimum la surface de percus�sion, et de porter au maximum la surface de vibration. raquo; On voit, en effet, que la surface en rapport avec les organes est tres-etroite, et le son est amplifie par la tige meme de l'instru-ment, qui vibre � l'unisson des organes pcrcutes {Bulletin de l'Academiedemedecine, ISOi-1863, p. 126).

Nous avons essaye cc nouvel instrument, el nous devons dire que, faute peut-etre d'une habitude s�ffisante, nos essais ne lui out pas ete tres-favorables. Chez le cheval, il ne nous a donnc que des rcsultats tres-imparfaits, et, chez le chien lui-mcme, la percussion � 1 'aide du plessigraplie nous a paruinferieure, ennet-tete comme en precision, � la percussion digi�tale teile quo nous aliens la faire connaitre.

Percussion mediate sans instruments spe-

ciaux. � II n'esl pas besoin, en effet, de tons ces instruments pour pratiquer la per�cussion mediate; la main gauche pent tres-bien servir do plessimetre, tandis qua la main droite sert d'agent percuteur; et Toperation ainsi praliquee, suivant les regies que nous allons poser, ne donne pas des resultats moins

VInbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

nets et moins precis; eile a meme, sur tous los autres modes, ainsi que nous le dirons bient�t, d'incoiitestables avantages. G'est done, en definitive, celte maniere de percuter qui doit 6tre adoptee comine melhode usuelle, et a laquelle les praticiens et les eleves doivent s'exercer de bonne heure et avec perseverance, afin d'en recueillir tons les fruits quelle peut donner.

MM. Barth et RotiEii {Tratte pratique d'Aus�cultation) ont donne du manuel de cette opera�tion une description si claire et si exacte, que nous ne saurions mieux faire que de la leur emprunter.

laquo; C'est sur Findex et beaucoup mieux en�core sur le medius qu'on percute ordinaire-ment; on le place presque toujours dans la pronation; rarement il est plus commode, en raison de l'attitude du malade, de frapper sur la surface palmaire du doigt renverse dans la supination. On procede en general de la ma�niere suivante : La main gauche est appliquee tout entiere, les doigts ecartes, sur la region dont on veut connaitre la sonorite, et eile est ainsi tenue fixe; le medius est isole des autres doigts ; bien tendu, il s'adapte exactement aux parties sous-jacentes, au moyen d'une pression plus ou mijins legereou forte, suivantlebesoin. � Les mouvements de la main droite, qui

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 43

frappe, ne doivent se passer ni dans Tepaule, ni meme dans le coude, mais exclusiyement dans le poignet: .ils sont ainsi plus mesur^s, plus pi-eeis, et les chocs beaucoup moins pe�nibles pour le malade, en meme temps que los sons produits out plus de nettele. raquo; � Si Ton a besoin de frapper avec une certaine force, en raison de repaisseur des parois thoraciques, ce qui est le cas chez le cheval et chez le boeuf, on percute avec les trois doigts rappmches run de l'autre et courb�s a angle droit, le ponce fortement arc-boutc contra 1'articulation do la deuxieme avec la troisieme phalange del'index. On a ainsi nne surface percutante assez cton-due, formee par les extrcmites des trois doigts placees exaclement sur la meme ligne, grace tila flexion legere du medius et de l'annulaire, un pen plus longs que I'index. Deux doigts, l'index et le medius, sufflsent, s'il est besoin d'une force moindre; et meme, si les parties sont le siege d'une vive douleur, on si les or-ganes qu'elles recouvrent sont superficiels, ou bien encore si la cavito que Yon percute est tres-sonore, comme Test la poitrine du chien, nne percussion legere avec le medius sent don-nerades resultats suffisants.

laquo;La main qui percute s'abaisse el se releve tour a tour el frappe perpendiculaireinent plusieurs coups successifs separcs par de tres-

�It

EXPLORATION DE L,V POITRINE.

courts intervalles ; quelquefois on se contente cTun choc bref et sec, apres lequel le tloigL se releve immediatement; d'autres fois, au con-traire, on le laisse quelques secondes en con�tact, dans le but d'arreter les vibrations so�nores, et par consequent, de mieux juger du degre de resistance et de durete des organes sous-jacents.

k La percussion doil etre d'abord moderte, eile sera ensuite pratiqueo avec une force crois-sanle, et Ton s'arretera au mode qui fournit les rneilleurs resultats. Getto percussion super�-cielle on jirofonde est d'ailleurs commandee par la situation diflerente, soil des organes les uns par rapport aux autres, soit des lesions dans teile ou teile couche de ces organes (Barth et Roger). raquo; � liest, en effet, bien reconnu aujour-d'hui, ainsi que Fa etaljli le premier M. Piorhv, qu'une laquo;percussion legere permet d'apprecier les couches superflcielles des organes, tandis que, renduo plus forte par degres successifs, eile permet de juger de leur densite a diffe-rentes profondeurs (Mailliot). raquo;

On vc)it. d'aprcs cela, que cette operation qui, au premier aborcl, parait si simple, doit cependant etre faite suivant certaines regies et avec des precautions, dont quelques-unes peuvent sembler minutieuses, mais n'en sont pas moins importanles et doivent 6tre ri-

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;45

goureusement observees si Ton vent obtenir de

ce moyeii d'exploralion tous los benefice!-: qu'ilnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; I

pent donner. Nons ne saurions done trop en�gager les debntants � so bien penetrer de l'im-portance de ces reglos et � s'exercer avec per�severance a percuter, d'abord les animaux sains, puis les malades, et a controler aulant quo possible par I'antopsie le jugement qu'ilsnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;J

auront porte. G'est ainsi qu'ils arriveront a faire Teducation de leurs sens, � de leurs mains et de leurs oreilles, � et � se convaincre bientot par eux-memes do l'exactitude dos indications fournies par co moyen et do la con-fiance qu'il merite.

Dans cette etude prelimiuaire, comme plus tard dans la pratique, aucun des precedes quo nous venous do passer en revue ne devra etre repousse systematiquement; tons devront etre essayes concurremment, et leurs i-esultats com�pares, controles I'un par I'autre. Cost lo moyen d'acquerir vite une grande s�rete dc jugement et, sinon d arriver � la perfection, a laquelle il est rarement donno ii I'liomme d'alteindre, du moins d'en approcher autant qu'il est possible. Toutefois, lorsque, par un exercice suffisam-ment repete, on so sera rondu maitre do la methode, on pourra adopter, comme moyen pratique usuel, I'un on I'autre des procedes qui

4/-

mam

liXPLOKATION Dli LA POITRLNE.

viennent d'etre passes en revue; et nous n'he-sitons pas a dire que, en medecine veterinaire aussi bien qu'en medecine humaine, c'esl la percussion digitale qui merite la preference. Elle possede, en efi'et, sur tons les autres modes, des avantages marques, que MM. Barth et R�ger out parfaitement fait ressortir en ces termes :

laquo; Le doigt (servant de plessimetre), compose de parties dures et de parties molles, sc rap-proche par sa structure de celle des parois thoraciques, et rend moins �lteres les sons qu'elles donnent; la pression, dans le cas o� eile est necessaire, est moins douloureuse; mince el ctroit, il se place aisement entre les espaces intercostaux ou sur les points depri-mes; flexible, il sc moule sur les parties sail-lantes ou memo arrondies; organe du toucher, il ajoute la sensation tactile aux perceptions de l'ouie. En�n, et c'est une consideration qui n'est point a dedaigner, le doigt est toujours � la disposition du medecin, que pourrait metlre dans I'embarras la perte de son plessimetre (Barth et Roger). raquo;

Nous n'ajouterons rien � ces considerations si bien exposees, sinon que, depuis bien long-temps, la pratique nous en a demontre toute l'exactitude, et que c'est la percussion digitale que nous mettons journellement en usage, les autres precedes ne nous servant guere que

PERCUSSION'.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 47

comme moyens de controle dans les cas diffi-ciles ou douteux.

DES SONS FOURNIS PAR LA PERCUSSION.

Los parties percut�es rendent des sons qni va-rient suivant leur structure anatomique et cello dos organes sous-jacents, comme aussi suivant 1 otat do ces derniers. On comprend combien il Importe do bien apprecier la nature et los caracteres particuliors de ces bruits divers, puisqne c'est d'apr�s ces caracteres quo nous jugeons si les organes ainsi explores sont � l'etat physiologique, on s'ils out subi quelquos alterations. Malheureusement, il n'est pas fa�cile, comme le dit tres-bien Skoda, laquo; do rendro compte d'une maniere satisfaisante do toutes les differences do son quo Ton rencontre dans la percussion du thorax et de l'abdomon ; raquo; et il est peut-otre plus difficile encore d'�pliquer clairement par des mots los diverses nuances quo nos sens sont aptes a percevoir. Cost co dont on pent so convaincre par I'examen do toutos les tontutives faites par les auteurs pour definir, classer et denommer los differontes es-p�ces de bruits fournis par la percussion.

Ayenurugger admottait cinq especes de sons, qu'il distinguait par les epithetes dealtior, -

t #9632;

18nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATlOiN DE L\ POITRINE.

profundior, � clarior, � obscunor, � prope suffocatus; c'est-;\-(lii'e quo 1c son, d'apres cet auteur, pent etre plus ou moins aigu (1) on grace, � clair on o/jscur, � ou tout a fait ma(.

Laennec n'admet dans los sons de percus�sion qu'une senle serie, allant du son tympa-nique au son clair et de celni-ci au son mat, en passant par de nombreuses nuances interme-diaires.

Piorry, qui a eludie avec taut de soin tout ce qui a rapport � la percussion, pose en principe quechaqueorgane, � l'ctatphysiologique, rend nn son particnlier, qui lui appartient en pro-

(1) Nous traduisons avec M. Aiian altior et profundior par js/ma' aiyu et plm yrare; mais nous devons reconnaitre lt;iue lo sens de cos mots n'ost pas certain et a beaucoup embarrasse lescornmentateurs. � Rozikrk de Lachassagnk, le premier traducteur d'AvENuiiuGuicu. traduit altior par eleve; Corvisaut le traduit par SMj3er/?cie/, tout en avouant ne pas tres-bien comprendre le sect; xn, ainsi congu : laquo; Si m aliqua parte tlioracis sonora, eadem intensitate pe7'cussa, sonus altior; rnorbomm i/ii subosse notat, ubi altitude major. � 11 est impossible, comme lo dit Couvisakt, que lauteur ait voulu dire laquo; qu'unson plus super fie iet evoque d'une partie sonore de la poilrino, indique que l� it y a utaladie. raquo; � Au contrairo, nn son plus aiyu qu'� l'ordi-naire, plus eleve dans r�cholle diatonique, peuv, tres-bien, dans certains cas, etrc lo signc d'uue lesion cu poumon dans le point correspondant h celui oil s'observo ce son plus eleve, ubi altitudo major. � Voil� pourquoi nous adoptons la traduction de M. Aran.

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;49

pre, et qu'il Importe de bien connaitre, attendu que toute alteration de ce bruit special el nor�mal est le signe d'une alteration dans la struc�ture ou la texture de l'organe pcrcute. Partant de l�, 11 donue aux differents bruits de percus�sion des noms tires des organcs qui, dans leur etat physiologique, donneut un son analogue. C'est ainsi qu'il distingue un son pulmonal, fourni par le ponmon sain etplein d'air; � un son jecoral, fourni par le foie ; � slomacal, par I'estomac; � mm/, par le rein; � mtes-tinal, par I'intestin ; � femoral, semblable � celui obtenu par la percussion de la cuisse ; � osteal, � celui donne par un os convert senle-ment par la peau, etc., etc. � 11 reconnait, en outre, quelques autres bruits toujonrs patho-logiques, quelle que soit la region sur laquelle on les obtienne ; tels sont les bruits tympa-nique, hydro-aeri'jiie, de pot feie, et le bruit, ou mieux le fremissement hydatiqm.

Tout en reconnaissant que ces distinctions etablies par M. Piourv ne sontpoint depourvues de fondement, qu'elles reposent sur une ana�lyse trcs-tine et en general tres-exacte des phcnomenes physiques de la percussion, on pent leur reprocher d'etre Lrop compliquees, trop minutieuses, et d'une application souvent difficile dans la pratique usuelle. On critique en outre la terminologie, parfois un peu bi- #9632;

i 1

#9632;#9632;

�Onbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; liXPLORATION DE LA POITUlNli.

zarre, proposee par cet auteur pour designer des nuances de son, souvent si voisines les unes des aulres qne l'oreille la plus exei^cee ne par-vient pas toujours � les saisir. Mais, sous ce dernier rapport, la conciliation est facile, M.Piorry declarant lui-meme qu'en definitive, il n'attache pas une grande importance aux mots qu'il a proposes pour designer ces bruits.

Skoda, pen satisfait de tout ce qui a cte fait avant lui, propose � son tour une nouvelle classification des bruits de percussion fondee sur les principes suivants:

Get auteur range ces bruits en quatre series principales, comprenant plusieurs nuances el des degres nombreux, variant du plus an moins; ce sont: 1deg; la serie allant du son plem an son vide ; 2deg; celle du son chir au son sourd; 3deg; celle du sou tympanique au son non tympaniquc; 4deg; celle du son aig� au solaquo; grave.

Gette classification a rencontre pen de faveur en France, et cela, pour les raisons suivantes : � Et d'abord, I'auteur allemand donne aux expressions solaquo; plein, son vide, une acception tonte particuliere, et fort differente de celle que nous leur donnerions en France, dans le langage usuel : pour lui, le son plein n'est pas celui que iburnit un organe plein, dans le sens habituel du mot; cest un son laquo; avant une cer-

�

PEKCUSS10N,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; M

taine persistance, se repandant sur une assez large surface. raquo; Le son du poumon rempli d'air serait le type � pen pres exact du son plein. Le son vide serait le contraire du premier; son tjpe parfait serait le son laquo; fourni par la percussion de la cuisse, raquo; c'est-a-dire d'une partie lout a faitpleine, suivaut le sens que nous attachons � ce mot; il repondrait done � ce que tout le monde connait en France sous le nom de malite. Mais, independamment de rinconvenient qu'il y a a de tourner ainsi ies mots de leur sens habituel pour leur donner une signification arbitraire, qui pent facilement prefer � la con�fusion, il y a bien d'autres difficultes. En effet, on pourrait croire, d'apres ce qui precede, que tout organe creux qui contient de Fair (ou un gaz quelconque) doit donner un son plein, d'a�pres les idees de Skoda ; f andis que tout organe prive d'air, � e'est �-dire plein, d'apres les idees courantes, � doit donner un son vide. Cela est vrai, en general, mais non toujours ; car si, d'apres I'auteur, laquo; I'estomac distendu par de l'air fournit un son plein, raquo; I'intestin gr�le, dans le m6me etat, laquo; donne un son vide ; raquo; il en est de meme dune laquo; excavation du poumon, superficielle, de dimensions medio-cres, et entouree par du parenchyme indure. raquo; On voit, d'apres cela, qu'il n'est pas facile de se faire une idee exacte de ce que I'auteur

52nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA. POITRINE.

a voulu designer par ces expressions nouvelles.

Les mots : laquo; son clair, � son obscur, � son tympanique, � son raquo;on tympanique, raquo; ne sont pas inieux definis par Skoda, et ces nuances ne sont pas mieux decrites par lui; si bien que, dans beaucoup de cas, il est assez dif�cile de savoir au juste quelle idee precise il attache � chacune de ces expressions. G'est ainsi, par exemple, que, pour le m6decin de Vienne, lt;( une petite portion d'intestin, en contact avec les parois abdominales, et remplie d'air, pent fournir un son trls-clair, mais vide, si Fair a ete chasse du reste de l'intestin par un epan-chement peritoneal; raquo; c'est ainsi encore qu'une laquo; portion quelconque du poumon infiltree de s�rosite, de sang ou de matiere tuberculeuse, sans etre entierement privee d'air, fournit a la percussion un son tympanique plus ou moins vide el sourcl. raquo;

II est evident que des idces ainsi exprimees, quel que puisse 6tre d'ailleurs leur merite in-trinseque, manquent tout an moins de ce de-gre de clarte et de precision que nous exigeons, en France, des auteurs qui aspirenx � devenir classiques; et si celles de Skoda ne sont pas mieux connues parmi nous, peut-etre en faut-il accuser uniquementcette obscurite de langage, qui rend si difficile la lecture de son ouvrage, mfeme dans la traduction frangaise.

PERCFSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;53

Au surplus, il faut reconnaitre qu'ilest extr�-mement difficile de caracteriser par des mots les sensations pergues par le sens de Touie, de donner, par la parole, une idee exacte des nuances que roreillo perlt;joit pourtant si nctte-ment, en un mot, de decrire des sons. C'est pourtant ce que nous devons essayer de faire u notre lour.

Au point de vue pratique, il nous semble que Ton peat reduirc a cinq les varietes fundamen�tales de sons quo Ton pent percevoir a l'aide de la percussion ; varietes que nous designerons ainsi qu'il suit : 1deg; son clnlr; � 2deg; son mat; � 3deg; solaquo; tympanique; � 4deg; bruit de pot fele, ou hijdro-aerique ; � 3deg; bruit, ou mieux fremisse-ment hydatique.

SON C L AIB

Synonvmie. � Sonus clarior (Avexiihuggeh) ; � bonne r^sonnance,

�nbsp; resonnance normale (Auct. plur.); � sum pulmonal (Piownt);

�nbsp; nbsp; =on pleiu (Skoda).

Nous designons ainsi un son, quels qu'en soient d'ailleurs le Ion et le timbre, produit par des vibrations ayant une certaine amplitude et, de plus, se prolongeant pendant un certain temps apres le choc qui leur a donne nais-sance.

34nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

�n a compare ce son � celui d'un tambour recouvert d'un tissu fait de laine grossiere (Avenbuuggeh), du � celui que rend im tonneau vide {auctoribus plurmis). Ces comparaisons, quoique assez justes, u'en donnent cependant qu'une image imparfaite. Son veritable type est le son fourni par la poitrine d'un animal bien portant percutce vers sa region moyenne ou centrale {son puhnonal de M, Piorrt).

Gomme conditions physiques de sa produc�tion, il faut de l'air ou im fluide elastique quel-conque enferme dans une cavile h parois elastiques, ni trop rel�chees, ni trop tendues. Gas conditions sont tres-bien rcalisees par la poitrine contenaut im p�umon sain. Le choc qu'on lui imprime, esttransmis � l'air contenu dans les vesicules pulmonaires, lequel entre en vibration et produit im son d'autant plus fort et plus clair que ses parois sont plus minces, plus elastiques, et que le choc a ete plus fort.' Partout o� il est pergu, ce bruit indique done la presence de l'air dans les vesicules pulmo�naires, ou, en d'autres termes, la permeab�ile du poumon au niveau du point percute.

Nous repetons en terminant que ce son clair est difficile a caracteriser par des mots ; c'est, comme le disent tres-bien MM. Barth et Roger' un son sui generis, qu'il Importe de bien Stu�dier, en percutant avec soin la poitrine des

PERCUSSION.

animaux sains, aiin de s'habituer � le recon-naitre, � en distinguer les diverses nuances. Ce son, en effet, lout en conservant ses carac-teres essentiels, n'en presente pas moins des varietes assez nombreuses, suivant les especes, les races, les individus, les conditions de mai-greur on d'embonpoint, et, chez le meme snjet, suivant les diverses regions de la poitrine que Ton explore. C'estpar Texercice qu'on arrive h. se rendre compte de toutes ces parlicularites ; sous ce rapport, quelques bonnes seances de percussion en apprendront plus que les plus savanles dissertations.

SON MAT

Son comme etoufle � prope suffocatus (Avenbi.ugceigt;) ; - maliuS (Auct. plur.) ; � son laquo;moral iPiokut); � son vide (bKoiuj,

Le son est dit mat quand les vibrations, sans expansion, sans amplitude, meurent on s'etei-gnent � Tinstant meme o� elles out ete pro-dnites. C'est le brnit que produisent les corps non elastiques et prives d'air, les corps ^fems, comme on les appell5 encore, un caillou, par exemple. Le nom de son vide, que lui donne Skoda, pourrait done induire en erreur, si Ton n'etait prevenu du sens particulier que cet au-teur attache � ce mot; mais il n'y a pas � s'y

56nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

tromper. laquo; Le son completement vide, dit-il, tel que celui fownt par la percussion de la cuisse, indique, lorsqu'on le per^oit au niveau d'une partie lloxible des parois du thorax ou de l'ab-domen, f/u'il riy a pas dair dans celte parlie. raquo;

On a compare ce son � celui que donne un tonneauplem; cette comparaisonest assez juste, mais on peut s'en faire une idde encore plus exacte en percutant sur les grosses masses musculaircs de la croupe du cheval, ou, comme le dit Skoda, en percutant sur sa propre cuisse. G'est pourquoi M. Pioriiy lui donne le nom de solaquo; femoral.

Ge bruit bien caracteris� indique l'absence, au niveau du point o� il est pereu, de tont gaz susceptible de vibrer, et la presence d'un corps, solide ou liquide, non elastique et incapable d'entrer en vibration sous l'influence du choc qui lui est transmis. Quant � la question de savoir si le corps qui donne lieu � la matite est solide ou liquide, la nature du son lui-meme ne pent rien nous apprendre � cet egard ; c'est par d'autres caracteres, tires des circonstances concomitantes, qu'on pent, ainsi que nous le verrons plus tard, arriver � ce diagnostic, qui, nous pouvons le dire par anticipation, n'est pas toujours facile.

On coiiQoit, sans presque qu'il soil; besoin de le dire, qu'il peut y avoir, entre le sonpulmonal

^M!!^^�^�^--�-�.!^�^__^^_

PERCUSSION.

le plus clair ct le son femoral le plus mat, une foule de nuances intermediaires, et qu'on pent passer de l'un h. I'autre par des gradations in�sensibles, dans lesquelles le son s'obscurcit pen � pen, jusqu'� arriver enfin � cette matite ab-solue qua donne la percussion dc la cuisse. Les debutants devront s'exercer � bien saisir ces nuances, dont I'appreciation exacte est dans beaucoup de cas dune grande importance, non-seulement au point de vue du diagnostic, mais encore � celui du traitement.

SON TYMPAMQUE (Auct. 011111.).

La plupart des auteurs frangais congoivent le soraquo; tympanique comme une exageration, un degrc pluseleve, du son clair. D'autres, au con-traire, tels que Woillez (cite par Barth et Roger), Walsh, auteur anglais (cite par Aran), Skoda, etc., otablissent entre ces deux especes do bruits une distinction qui nous semble jus-tilice. A la vcrite, on pent reprocher � ce der�nier dc ne pas indiquer avec une precision s�ffisante les caracleres du son qu'il appelle tympanique; mais quand M. Aran demande si laquo; le son d'un tambour ne scrait pas par hasard un son tympanique, raquo; quelque paradoxal que cela puisse paraitre, nous repondons sans hesi-ter : Non, le son du tambour ne represente pas

#9632; .

38nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

pour nous un son tympanique; pour nous, comme pour Skoda, il represente plutot un son clair; et nous allons essayer de justifler notre opinion.

Si Ton frappe un coup de baguette sec sur la

peau superieurc d'un tambour ordinaire, �

c'est-a-dire muni do ses deux cordes convena-

blement tendues sur la peau inferieure, � on

obtient un certain son, dont rorcille apprecie

bien les qualites diverses, et qui presente, en-

tre autres caracteres, celui de se prolonger un

certain temps aprcs que la baguette a frappe.

Si maintenant on enleve les cordes de l'instru-

ment, et qu'apres les avoir enlevees, on frappe

comme precedemment, on obtiendra encore

un son egalement fort, egalement eleve dans

Fechelle diatonique, mais ayant un caractere

bien different, que Toreille la moins exercee

reconnait sur-le-champ et sans la moindrediffi-

culte : ce dernier son parait plus sec, phis creux.

A quoi tient cette difference? A ceci : que,

dans 1c premier cas, les cordes tendues sur la

peau inferieure continuent � vibrer et prolon-

gent le son encore pendant un certain temps

apres que la baguette a frappe ; tandis que,

dans le second, les vibrations des membranes,

non entretenues par celles des cordes, que

nous avons enlevees, s'arretent presque aussi-

tot apres le choc qui les a ebranlces.

#9632;^HHH

PERCUSSION.

Tel est, snivant nous, le caraet�re dislinctif du son clair et du son tympanique. Dans le premier, les vibrations sonores durent un cer tain temps facilement appreciable � l'oreillc; dans le second, elles s'eteignent presque aussi-t�t apres avoir cte produites. � Le premier est represente par le son du tambour; � le second, par le son de la grosse caisse.

On se fera une bonne id6e des caracteres de ce son en percutant le llanc droit du cheval, au niveau de Tare du coecum, on bien sur le rumen, dans le llanc gauche du bocuf, ou bien encore, chez le chien, en pratiquant la percus�sion dans le dernier espace intercostal, au voisi-nage de l'hypochondre gauche, dans un point qui correspond au sac gauche de l'estomac.

Les conditions physiques de la production de ce bruit ne sont pas encore toutes assez bien connues, pour qu'il soit possible d'en donner une theorie completement satisfaisante et appli�cable � tons les cas o� Ton pent le constater dans la pratique. On pent cependant dire avec Skoda que laquo; la percussion donne, en general, un son tympanique loutes les fois que les parois des o?-ganes qui contiennent de Vair ne sont pas trap tendues. raquo; La presence d'un fluids elastique susceptible d'entrer en vibration, ct une ten�sion mediocre des parois qui contiennent ce lluide : telles paraissent done etre les deux

60nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

circonstances necessaires � la production de la resonnance lympanique. Et effectivement, Skoda fait remarquer que laquo; lorsque cette ten�sion devient trop forte, le son perd presque completement, � sinon complctement, � son caractcrc tympanique ; raquo; remarque dont la cli-nique permet souvent de verifier la parfaite exactitude.

Quant � sa signification semciologique, sur laquelle nous aurons � revenir un peu plus tard, il nous suffira de dire ici que la reson�nance tympanique d'un point quelconque de la poitrine est toujours un fait non normal, mais duquel on pent conclure cependant que le poumon riestpas completement prwe d'ai?* dans la partte correspondante au point ok ce son est perm.

II est � peine besoin d'ajouter que ce son pent 6lre plus ou moins bien caracterisc ; qu'il pent elre plus ou moins fort et plus ou moins franchement tympanique ; que Ton peut trou-ver un grand nombre de nuances entre le son clair le plus pur et le son le plus franchement tympanique ; que ces nuances ne sont pas tou�jours faciles � distinguer les unes des autres, mais qu'il faut cependant s'y appliquer et qu'on y arrivera avec de Tattention et par une pratique assidue de la Percussion.

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bl

SON DE I'OT lELF.

Sou bumorique, � hydro-airique (Pionnv); � son de cliquetis

iiK¹i:illiijiif' (Skoda).

On dccrit ce bruit particulier comme laquo; un son clair, accompagne d'un petit claquemenl, d'ou resultc un bruit semblable � celui que rendrait sous le choc du doigt un vase fele (Barth et Roger). raquo;

On s'accorde generalement � dire qu'on pent imiter assez exactement ce bruit laquo; en rassem-blant la paume de ses deux mains Tune cou-tre l'autre et en frappant ensuite le dos de Tune d'elles contre sou genou (Piorrv, Skoda, Aran, etc). raquo;

lt;( Pour manifester ce phenomene d'une ma-niere dislincte, il faut, en general, ne frapper quun seid coup, en recommandant au malade de lenir la bouche ouverte (Barth et Roger). raquo;

Ce signe annonce, laquo; dans I'immense majo-rile des cas, une caverne pulmonaire, le plus souvent tuberculeuse ; mais il nc se produit pas constamment, et il faut, pour I'obtenir, quo rexcavalion ait une certaine eteudue, qu'elle soit superflciellement situee, que ses parois soient minces et souples, et surtout qu'elle contienne de l'air et du liquide (Barth

1)2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DB LA POITB1NE.

et Roger). raquo; Gependant, ces conditions ne pa-raissent pas toutes indispensables, et il y a longtemps que Ton a constate que, chez les personnes dont les parois pectorales sont tres-flexibles, notamment chez les enfants, on pent entendre un bruit fort analogue, sinon abso-lument semblable au bruit de pot feie, dans certains cas o� il n'y a pas la moindro exca�vation. A la verite Skoda assure qu'il laquo; n'a Ja�mals ricn vu do pared ; raquo; mais, en cette cir-constance, son temoignage ne saurait prevaloir sur celui de Laennec, Piobhy, Aran et d'autres encore, qui tous affirment avoir entendu le bruit de pot feie chez des sujets atteints de simple bronchitc (Aran), de dilatation bron-chique (Piourv), ou meine chez des sujets laquo; gr�les et lymphatiques, raquo; mais dont la poi-trine etait tout � fait saine (Laennec). Nous avons nous-meme constate plusieurs fois, chez le chien, un son tout au moins fort analogue au son de pot tele. Nous lavons entendu � la parlie la plus anterieure de la poitriuc, dans cette region qui repond � la region sous-cla-viculaire chez I'liomme, que nous mettions a decouvert en faisant porter le plus possible le membre anterieur en avant. Les animaux chez lesquels nous avons percu ce signe etaient atteints, soil de bronchite capillaire, soit de pneumonie, avec conservation de la permeabi-

PERCUSSION.

lite du poumon au niveau du point o� se pro-duisait le son dont il s'agit; mais ils n'avaient point de cavernes en cet endroit. Nous n'avons jamais rien constate de semblable chez le che-val, non plus que chez le bceuf.

FIlfMISSEMENX VMili VTOIliK (Auct. 011111.gt;.

Yoici comment M. Pioery decrit le pheno-mene tres-remarquable dont il s'agit :

laquo; Si Ton tient une montre � repetition de teile sorte qu'elle repose par son boitier sur la paume de la main gauche, et si alors on percute legerement sur le verre avec les doigts de la main droite, on eprouve une sensation de vibration due aux oscillations du timbre ; c'est precisement la memo impression que pergoit celui qui percute des hydatides ren-fermccs en grand nombre dans un kyste com-mun (echinocoques). On pent encore s'en faire une juste idee en frappant sur de la gelee de viande dont la consistance est ferme. raquo;

Suivaut Barrier, le fremissement vibratoire laquo; est un phenomene complexe, resultant de rassociation d'une cspece de bruit bumorique percu par I'oreille avec un tremblotement vi�bratoire percm par le doigt qui percute, et qu'il faul avoir la precaution de laisser appuye

64nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

sur le plessimelre, apres que celui-ci a recu le choc qui engendre le phenomene. raquo;

Enfln, d'apres MM. Barth et Roger, on peut en avoir une idee exacte laquo; en secouant dans la paume de la main une acephalocyste (echi-nocoqne). raquo;

Nous n'avons jamais eu, jusqu'ici, l'occasion de constater le fremissement hydatique chez nos animaux ; nous n'avons ppurtant pas cru devoir passer ce signe sous silence, a cause de sa valeur diagnostique. Sa presence constitue, en effet, un Symptome tout � fait pailioynomo-nique de Texistence d'une tumeur � echinoco-qucs dans les points oil on le percoil. Toute-I'ois, son absence nc prouverait pas forcement I'absence d'une semblable tumeur. Des mede-cins ont, en effet, rencontre des cas o� des kysles de cette nature parfaitement constates n'avaient point donne lieu an fremissement dont il s'agit.

11 K S 1 S T A N C E A f 1) 0 I (i T DES P A II T I K S P E R C T T E E S

Le doigt qui percute, en meme temps qu'il provoque un son, juge de la facilite avec la-quelle les parois qui recoivent le choc cedent � cette impulsion, se laissenl deprimer et re-viennent ensuite � leur forme premiere ; et

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;65

cette sensation ftelasticite, de resistance, de dwete, s'ajoutant � Timpression faite par le son sur I'oreille, cclaiie sur I'etat physique des organes explores et contribue pour une bonne part � la perfection du diagnostic.

L'importance de cette sensation tactile ajou-lee � la sensation auditive n'avait point echappe a ceux qui les premiers se sont occupes de la Percussion. laquo; Tel est, dit Gorvisart, le point de perfection o� peuvent atteindre les sens, souvent et d�ment exerces, et en particulier celui du toucher, que, m6me dans les endroits o� I'auteur (Atenbrugger) dit qu'une masse charnue et graisseuse rend le son plus obscur, le praticicn qui a fait une etude exacte et sui-vie de la percussion eprouve, au bout de ses doi'gts, une sensation qui equivaut pour lui au son que I'oreille ne pent saisir. Je l'eprouve dans presque toutesles occasions qui se presen-tent; et rinterposition de mainclles graisseu-ses, de muscles pcctoraux epais, ne m'empe-che point de jne convaincrc que la poitrine est libra en cet endroit, on qu'elle est genee par la presence d'un liquide on la degenerescence pathologique des organes qu'elle renferme, malgre la presque nullitc de son obtenu dans ces cas. raquo;

De son cote. Laennec fait remarquer qu'il vaut mieux, pour percuter, laquo; que la main de

66nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA P01TB1NE.

robservateur soit nue et la poitrine du ma�lade couvei'te ; raquo; laquo; car le gant diminue la sen-sibilite du tacl, et la sensation d'elasticile que robservateur per^oit en percutant ajoute sou-vent � la certitude de son jugement, lorsqu'il u'existe qu'une difference douteuse de reson-nance. � Dans tons les cas, ajoute-t-il, la con�science du plein ou du vide est toujours beau-coup plus certaine pour robservateur qui percute que pour celui qui entend seulement la percussion exercee par un autre. raquo;

Mais c'est surtout M. Piohry qui a insist� sur la neccssite d'associer toujours ces deux elements de jugement: la sensation auditive et la sensation tactile.

laquo; Les differences de son que les organes percutes me pr�sentaient les uns par rapport aux auties, m'ont longtemps paru entieremenl dependre du caractere des sons qu'ils fournis-sent. J'etais surpris de voir les personnes qui assistaient � mes recherches ne pas trouver, lorsque je percutais, la resonnance que je dis-tinguais si bien, et que la necropsie demon-trait etre toujours en rapport avec Tetat physi�que des parties sous-jacentes. Je m'expliquai d'abord cette difference par l'babitude que j'avais de ce mode d'exploration. Plus tard, j'en decouvris une cause bien plus importante : c'est que, dans l'iinpression que me donnail

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; G7

la percussion, je confondais deux choses : le son que Voreille entenduit, et le sentiment du degre de resistance que le doitji eprouvait lorsqu'il tVap-pait sur le plessimetre. Je vis que les mede-cins et les eleves qui assistaient � ma visite saisissaient les caracteres quej'indiquais tout aus-st'lot que, se servant de I'instrument_y Us percu-taient eux-memes. Ils trouvaient, comme moi, que le doigt qui frappe est tin juge nan mains

exact que rareitle quiccaute.....

laquo; Ayant bien constate ce fait, je m'attachai � bien upprecier la sensation donnee par le doigt dans la percussion mediate. Jc reconnus que, non-senlement eile pouvait faire juger de la densite des organes sur lesquels le ples�simetre est immediatement place, ou de celle des parties separees do la plaque par des tis-sus solides, mais encore du degre de densite des parties, lors meme que des Uuides elasli-ques etaient interposes entre elles et le plessi�metre. Ainsi, le doigt sent tres-bien la den�site de la peau qu'il percute mediatement, reconnait celle du foie reconvert par les tegu�ments et les c�tes, et juge encore de la durete de cet organe, bien qu'il soit separe des parois costales par une lame de poumon rempli d'air. � II est vrai, dit encore M. Piorrv, que ces dernieres differences ne peuvent etre bien saisies qu'avec de Thabitude ; mais ce n'est

08nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POltRINE.

qu'une raison de plus pour experimenter. raquo; Nous n'avons rien � ajouter � ces citations, qui prouvent si bicn toute I'lmportance que ces hommes si experimentes attachaient a cette sensation tactile comme element tie dia�gnostic. II faut done s'attacher � bien distin-giier, par im exercice repete, la resistance nor�male des organes, seul moyen d'apprecier les changements que les alterations morbides dont ils peuvent etre affectes apportent � ceite re�sistance.

DE LA SO.XORITE NORMALE DE LA POITRINE

Avant d'appliquer � la pathologic les donnees qui precedent, il Importe de rechercher quelle est, � l'elat de sante, la sonorile normale des di�erents points de la poitrine. C'est, en efi'et, le senl moyen de juger des modifications qui peuvent etre survenues dans cette sonorite par le fait des maladies des organes quly sont con-tenus, Nous avons � l'etudier chez nos divers animaux domestiques.

I. � CHEZ LES SOUPEDES

Toute la partie du thorax vecouverte par les epaules, c'est-�-dire celle qui repond aux l^T% 2% 3^eet 4^e cotes dans toute leur etendue, et � la portion superieure de la o^eet meme de la C^e,

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;69

ne pent fitre perculeo, ou du moins no donne jamais qu'uu son tout, u fait mat, semblable a celui quo donne la percussion de la cuisse (son femoral de Piouuy), en raison de la masse des muscles sus-scapulaires et olecr�niens qui rev�tent cette region. Dans le reste de son eten-due, la cage thoracique fournit un son qui va-rie suivant les points, ainsi qu'il suit:

1deg; Du cote gauche. � Tout si fait en liaut,

dans la region comprise entre la ligne formee par le sommet des apophyses epineuses des ver-tebres dorsales et une autre ligne parallele �la premiere el repondant � I'insertion costale du muscle grand ilio-spinal (fig. 12), on n'oblient qu'un son obscur, qui meme devient tout � fait mat chez certains gros chevaux, fortement muscles, surtout si, en meme temps, ils out beaucoup d'embonpoint. La raison en est fa�cile � comprendre : cetle premiere region, qui correspond h ce qu'on appelle la gouttiere ver-tebrale et s'elend, comme on voit, dans toute la longueur de la poitrine, est occupce en en-tier par le muscle ilio-spinal, muscle enorme, dont la presence doit necessairement amortir le son du poumon sous-jacent. Cependant, chez les chevaux de race distinguee, un pen maigres, el par une percussion assez forte, on obtient encore une certaine resonnance; mais la resistance au doigt est toute speciale ; e'est

70nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRLSE.

eelle des masses musculaires en general, et nou

Fig. 12.�Figure co7iventionnelle reprisentantla resonnance normale de lapoitrine du chevai (c�t� gauche) {*),

la resistance elastique des parois pectorales.

Immediatemeiit au-elessoulaquo;, et

H~^r

dans un espace trfes-limite en lar-

geur, le son devient dej� pins per�ceptible, sans etre encore tout � fait clair.

II s'eclaircit graduellemcnt, et prend les caracteres du son cMr

(*) A, mamp;tili absolue; � B, r�soanance faiblc ou sub-matiti'; - C, son clair; � D, suh-matil6 sp^cialo do la region pr^cordiale.

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;71

normal (soraquo; pulmonal de M. Pioiutv) a. partir d'une ligne �gnrec approximativement par rinsertion du muscle intercostal commun. II conserve ce caractere, sauf les particularites que nous indiquerons bient�t, dans toule la par-tie de lapoitrine comprise entre cette ligne en haut, le bord superieur des muscles pectoraux en has, le bordposterieur de l'epaule en avant, et la lo^c cote en arriere.

Toutefois, 1c son est un pen moins clair, en avant et en haut, au niveau des quot;^e, 8^C et O^ co�tes, a cause de la presence, en ce point, du muscle grand dorsal, assoz epais, chez beau-coup de chevaux, pour amoindrir la reson-nance normale due au poumon.

Cette resonnance s'amoindrit egalement d'une maniere tres-sensible en arriere, a. partir de la Jo⁰ cdteci fait place graduellement � une matite prononcee, que Ton trouve complete, cbez laplupart des animaux, au niveau des 16^c, 17deg; et 18^c c�tes, et dans toute la hauteur de la poitrine.

En arriere du comic, ct dans UU espaCC COm^

pris entre la veine sous-cutanee thoracique (veine de l'eperou) et le bord superieur de la portion posterieure du pectoral profond (Ciiau-veau) [sterno-trochinien (Girard), grand pectoral (Bourgelat)], dans un point ?-epondant aux o^e, 6laquo; et 7^e cdtes, on trouve tres-generalement un son

72nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA. POITRINE.

plus obscur, du a la presence du coeur cu cet cndroit. L'obscurite du son dans ce point va-rie d'aillours beaucoup d'un sujet a l'autre : � presque tout � fait clair chez celui-ci; � plus sourd, avec un leger caractere tympanique chez celui-la ; � presque tout h fait mat chez tel autre. � Cela depend de ce que l'espece d'echancrure que le poumon gauche prcsente en cet endroit est plus ou moins profonde, � parfois presque nulle, d'autres fois tres-pro-noncee, � et que le cceur se trouve ainsi en contact plus ou moins direct avec les parois thoraciqnes, selon les individus. II faut 6tre prevenu de celte particularity, ahn de ne pas prendre pour une matite pathologique celle qu'on pent rencontrcr en ce point.

Entin, le son devient tout � fait mat h la par-tie inferieure, qu'on peut appeler la region sternale, en raison de la forme particuliere, en carene, de Tos sternum chez le cheval et des grosses masses musculaires qui s'y Inserent (muscles pectoraux).

2deg; Du c6t6 droit. � D'une maniere gene�rate, la resonnancc de la cavitc pectorale est la meine, a droite qu'� gauche; aussi, recom-mande-t-on, avec raison, de percuter alterna-tivement ;\ droite et ;\ gauche, dans les points exactement correspondants, afin de mettre en evidence, par cet examen comparatif, une le-

PERCUSSION.

gere alteration de sor:orit6qui, sans cela, pour-rait passer inapcrcue. Toutcfois, il existe, sous

Fig. 13. � Repr�sentant cnnventionnellement la^ reson-nance de lapo�nne du cheval (cute dvoit) (*).

ce rapport, quelques diffcrencos qu'on doit Men connaitre, aflndc ne pas faire uncfausse appli�cation du preceptc precedent. ^

a.� Kn arriere du coude, ail

niveau des 5deg;, G⁸ et 7deg; cotes (v. fig. 13), il y a tros-gcncralement

* ; 1 .

!�) _ a, matltd; � B, submatkiS; � C, sou clair; � D, soa tympauique de l'aro du ctEoum.

74nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE L.\ POITRINE.

plus de resonnance h droite qu'� gauche, ce qui tient 6videmment h ce que le coeur est, du cute droit, moins rapproche des cotes. Toutefois, il est bon de savoir qu'en ce point, 1c son est presquc toujours moins clair, moins franchement pulmonal, qu'au centre de la poi-trine.

b.� Dans la region de I'hypocliondre, le son

mat se fait entendre surune surface plus grande � droite qu'� gauche, jusqu'au niveau de la l-4^ec�te, et meme quelquefois de la 13deg;, et cette matite deviant d'autant plus evidente qu'on percute avec plus de force. En meme temps, le doigt perQoit la sensation d'une elasticite moindre, d'une femiete plus grande. Cela est du � la presence du foie en ce point; d'o� il rcsulte que le son pent etre jdIus on moins mat, la resistance au doigt plus ou moins grande, et la surface o� ces signes sent perQus plus ou moins considerable, suivant les maladies dont l'organe de la secretion biliaire pent etre le siege et les alterations de texture qu'elles im-priment � son tissu. Cela est important h. noter.

C�En haut et en arrifere, au voismage (111

flanc, et au niveau des 17deg; et 18deg; cotes, au lieu du son mat qu'on trouvenormalement � gauche dans le point correspondant, on pergoit une resonnance plus ou moins manifestement tym-panique, jointe � une elasticite plus marquee

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 70

que partout ailleurs; cc qui est du, ainsi que Delafond l'avait dej� note, � la presence de Tare du coecum, plus ou moins distendu par des gaz.

Dans tons les points o� existe le son clair, pulmonal, dans toute sa purete, le doigt qui frappe perQoit en outre une sensation d'elastt-cite. Toutefois, il est bon de dire que cette ^lasticite, tres-reelle, tres-cvidente pour celui qui a acquis une certaine habitude dc la per�cussion chez le cheval, est cependant, en defi�nitive, assezlimitce, et n'est pas comparable � celle que Ton constate si aisement chez d'au-tres animaux, chez le chien par exemple. Le nombre, le rapprochement, la solidite des arcs osseux qui torment les parois de la cage thora-cique chez les solipedes, expliquent bien cette resistance au doigt relativcment grande. laquo; Ce n'est qu'une raison de plus, dirons-nous avec M. Piobry, pour experimenter raquo; et faire, par un exercice repete, l'education de ses sens.

II. � CHEZ LES RUMINANTS

L'epaule du boeuf, deja plus mobile et moins charnue que celle du cheval, laisse � decouvert une plus grande 6tendue de lapoitrine, qui, en avant, est accessible h la percussion jusqu'� la 4deg; cote (v. fig. 14).

EXPLORATION DE LA POITRINE.

La region spinale, occupee de chaquo cote par 1c muscle ilio-spinal, et o�la matite cst en

Fig. 14. � Kteonnance normale de la poitrine ehe: la vache (c�to gauche) (*;.

consequence complete, offre � pen pres la

meme etendueque chez le cheval.

Du c�te gauche (flg. 14). � La region pre-

cordiale, qui repond a la partie inferieuro des


	A	.'::_#9632;-;::,-; .[^:
	B	-----------
	C
	B

3deg;, -i⁰ et 5deg; c�tes, cst plus sonore que chez le cheval, bien que le son n'y soit pas encore tout � fait clair et franchement pulmonal. Cela tient

(*) #9632;� �, matild; � B, suimialUd; � C, son clair; � D, son tympanique^ii� � la presence du rumen.

PER GUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;11

h ce quo, dans cettc espcce, nnelamo depou-mon asscz forte separo constammcnt le cceur do la paroi pectorale.

A la region sternale, la matite s'ctend un peu moins haut chez lo boouf quo clicz le cheval, ce qui est du, tout � la fois, a la forme apla-tie de dessus en dessous du sternum et au moins grand volume des muscles pectoraux.

Dans Vhypochondre gauche, on trouve de la matite au niveau des 11deg;, 12deg; et 13deg; cotes et de leurs cartilages de prolongement; ce qui n'a rien d'etonnant, car, ainsi qu'on le salt, ces c�tes, chez le bceuf, appartiennent i'i la cavit� abdominale plutot qu'�la poitrine; et l'cnclroit qui leur correspond est occupe par le rumen, qui contient toujours beaucoup d'aliments. � En remontant le long des memes cotes, on ar�rive au voisinage du llanc. Au-dessous d'ellcs, se trouve encore le rumen; mais, en ce point, cet organe contient toujours des gaz en plus ou moins grande quanlitc. Aussi. la percussion donne-t-elle toujours en cet endroit uno forte re.-onnance, avec ou sans caractero tympani-que, suivant Tccatplus ou moins grand de dis�tension du vise�re sous-jacent.

Uhjipochondre dro� (flg. 15) est occupe par le foie, qui se prolongo fort avantversla poitrine, jusque sous les 13deg;, 12deg;, 11deg;, 10deg; et 0deg; cotes, et o� la percussion le dcliinite par une ligne courbe

78nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPL01UTI0N DE LA POITRINE.

irregulicre, commc on peut le voir par la figure 13. Dans tons les autres points, le son est clair

Fig. 15. � Risonnance normale de la poilrine de la vache (c�tc droit) (*).

franchement pulmonal, mais avec une inten-site un peu variable suivant les regions. Enfin, dans I'espece bovine, les parois pec-

A r^J ' ii:,-. /

torales sont dej� plus depressibles et la sensation d'elasticite plus

facilement appreciable au doigt qua dans le cheval.

(*)� A, mati(e; � B, submalilii; - ('

PERGUSSION.

III. � ESPECE CANINE.

La poitrine du chien est remarquable par sa sonoritc ct son clasticilc. De plus, commo l'e-

Fig. 1C. � Resonnance normale de la poitrine chez le chien (*).

paule est tres-mobile, on pcut facilement, en portant fortement les pattes en avant, decou-vrir le thorax et le percuter ^ juscpie dans le premier espace intercostal, du moins en has, -g dans cette partie qui correspond

(*) � A, matite; � B, submatitd ; � C, sou

r-t-1 :

clair ;� D, son tympaniquc du a la presencenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;B U._lt;;*

du sac gauche de l'cstomac.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;'�^plusmn;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;-

EXPLORATION DE LA POITRINE-

� la region sous-claviculaire chez l'liomme. Mu c�traquo;- gaucim (flg. 16), on trouvc, cn bas et en arrierc, sur une surface pen �tendue, limi-tee, en avant par la neuvieme cote, en bas par le cercle cartilagineux, en arriere par la der-nicre c�te et son cartilage, cn baut par une 11-gne droite horizontale, distante du cercle car�tilagineux de 3 c\4 centimetres, scion la taille des sujets, un son notablement obscur, que Ton pourrait designer par le nom de subma-titc.

Au-dessus do cette surface, on en rencon�tre une autre, plus etendue, qui s'avance jus-qu'au huitieme espace intercostal, et occ�pe, dans la r�gion moyenne et posterieure de la poitrine, une hauteur de Go � 7o millimetres environ, o� le son ofi're tres-manifestement ie caractere tympanique. Co son tympemigue nor�mal, qu'il faut bien se garder do prendre pour un bruit pathologique, depend de la pre�sence en ce point du sac gauche de 1'estomac, contenantpresque toujours des gaz, et en con�tact presque direct avec les parois costales.

Imm6diatement au-dessus, et dans un espace tr�s-limite cn hauteur, repondant, en lon�gueur, aux trcizieme, douzieme, onzieme, et dixieme cotes, le son devient presque tout � fait mat; matite que nous attribuons � la pre�sence de la rate.

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 81

Dans tout le reste de son etonduo, memo au niveau ducoour, qu'il nous a loujours cte im�possible do limiter, en raison do son petit vo�lume et deI'^paisselame du poumon qui Ion-

Fig. 11, � Rdsonnance normale de la poitrine chez le einen (cote droit) (*).

veloppe, la paroi thoraciquo gauche donne un son tres-clair, tres-pur, tres-franchemont pulmonal, en memo temps qu'une sensa�

tion d'clasticite. tres-prononcce. Dn cote droit (fig. 17), la pre�sence du foie s'accusc par une matit^ complete, qui s'etend, en

(*) A, matite; � B, matite due k la pre�sence du fuie;� C, son claii-; � D, son hy-droaeriquo du � la prdsonee des intestins conle-


	A] \|	-ttji^hci^:^:;
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naut � la fois des liquides et des jraz.

82nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE-

hauteur, depuis la gouttiere vertebrale jus-qu'�une petite distance du cerclecartilagineux des cotes, et, d'arriere en avant, de latreizieme h la onzieme cote. A partir de co point, le son est tres-obscur jusqu'� 1'espace intercostal qui separe la dixieme de la neuvieme cote. II s'e-claircit cnsuite graduellement jusqu'au huitie-me espace intercostal, au del� duquol il de-vient tout a fait clair (v. la fig. 17).

Au-dessous de lalimiteinferieure du foie, au niveau des douzieme et treizieme coles, et, au del� do ce point, dans une etendue variable de la cavite abdominale, nous avons trouv6 plusicurs fois un bruit tres-manifestement %-dro-aerique, quo nous avons attribue a la pre�sence desintestins, contenanten plus oumoins grando quantite des liquides et des gaz. Nous no sommes pas encore en mesure do dire si ce bruit est absolument constant; en tout cas, il ne faut pas le prendre pour un bruit patholo-gique. Nousl'avons, en effet, entendu chez des cbiens jouissant de la meilleure sanle.

Partout ailleurs, le son est clair, pur, exac-tement comme nous I'avons dit pour le cote gauche.

Remarque g6n6rale. � II est en outre � re-marquer que, dans une meme espece animale, la poitrine n'cst pas egalement sonore chez

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;83

tous les individus. Uy a, au contraire, sous ce rapport, de nombreuses et parfois de grandes differences d'un animal � l'autre, et ilimporte d'en etre prevenu, afin de ne pas prendre pour un cas patliologique ce qui pent tres-bien etre tout � fait physiologique chcz I'animal qu'on examine. Ces differences tiennent t\ Tage, a l'embonpointet aussi�quelques particularites d'Organisation, � une veritable idwsijncrasie, dont il n'cst pas toujours facile de decouvrir la cause.

Ainsi,la poitrine est, en general, plus sonore chez les sujets trcs-jeunes on vieux que chez les adultcs, ce quiparatttenir, pourle premier cas, h I'activite plus grande de la respiration, pour le second, � l'espcce de rarefaction quele poumon subit avec Tage, et a la proportion d'air plus grande relativement � la matiere or-ganique qu'il contient alors.

De meme, chcz les sujets maigres la poitrine resonne plus que chcz ceux qui sont gras, ce qui est du evidemment a ce que chez ces der-niers les parois pectorales, doubleesd'un cpais pannicule graisseux, faisant en quelque sorte I'officede matelas, sonlmoins facilementebran-16es par le choc et transmettent moins bien les vibrations sonores de Fair contenu dans le poumon situe au-dessous d'elles.

Chez les sujets de race fine, dont la poitrine

84nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

est ample et l�ge h l'aisc im vaste poumon, dont les parois pectorales sont relativement minces, le son est egalement plus clair et plus pur quo dans les conditions opposces, par exemple, que chez ces gros ehevaux du Nord, aux formes lourdes et empatees, aux parois pectorales cpaisses et sans elasticite.

Toutefois, � et e'est un fait que nous avons souvent constate, � on trouve parfois chez des animaux qui semblent 6tre dans des conditions organiques et physiologiques identiques, des differences extremement remarquables, et qu'on ne salt comment expliquer. G'est pour ces cas, qui, nous le repetons, ne sont point ra�res, qu'on est bien oblig� d'admettre une idio-syncrasie particuliere.Dureste, il n'y a aueune autre conclusion pratique � tirer de ce fait, si ce n'est que, chez ces animaux dont lapoitrino est naturcllement peu sonore, la percussion est plus difficile et ne rend pas, b. beaueoup pres, les memes services que chez ceux qui sont mieux partages sous .ce rapport.

RENSEIGNEMENTS FOURNIS PAR LA PERCUS�SION DANS LES MALADIES DE POITRINE

Les donn�es qui precedent nous mettent � meme d'aborder maintenant l'�tude patholo-gique de la percussion. Nous savons, en effet,

PERGUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;85

que le son fourni par un point quelconque est en rapport avec l'ctat physique des orga-nes sous-jacents ; il est done naturel d'en con-clurc quo tonte modification survenue dans cet etat physique doit se traduire par une mo�dification correspondante du son, et reeipro-quement, que tonte alteration dans la sonorite normale, que nous connaissons, doit accuser une alteration correlative dans la structure ou le fonctionnement des organes par lesquels ce son altere est produit. � Et, cpmme e'est le poumon qui remplit presque en entier la cavite pectorale, il est facile de comprendre que ce sent surtout des modifications plus ou moins considerables du son clair, du son puhnonal, que nous aurons h. constater dans l'ctat patho-logiquc. � Ce son, en effet, peut etre augmente, dimmue, aboil ou remplace par d'aulres bruits sur une ctendue plus ou moins grande de la surface oil il se fait entendre �l'etatphysiolo-gique (v. les fig. 12 � 17). � Examinous cha-cun deces differents cas.

EXAGfiUATION DE LA SONORITE NORMALE

Le son pergu par la percussion peut etre plus fort, plus eclatant, tout en conservant son ca-ractere naturel de son clair; et cetto reson-nance exageree peut s'ctendre h toute la sur-

86nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINIi:,

face de la poitrine ou etrc limitee � une region plus ou moins circonscrile.

Dans le premier cas, Vexces de sononte n'est pas toujours im signe de maladie. II existe, en effet, nous le savons, des differences assez grandes dans la maniere dont la poitrine re-sonne a l'ctat normal, selon les individus, et nous avons dej� dit qu'il ne fallait pas prendre ces differences individuelles pour un etat pa-thologique. II pout encore se faire qu'un edle de la poitrine dans toute son etendue resonne nota-blementplus que Vnulre, et Ton peut se deman-der, dans ce cas, lequel des deux cotes presente la resonnance normale? si eile QsXaffaiblie du c�te qui resonne le moins, ou exageree du c�te qui resonne le plus? La reponse � cette ques-tionn'estpas toujours facile, et ce n'est pas la percussion seule qui peut lafournir; e'est par l'etude attentive des autres symptomes, par l'examen du flaue, par Fauscultation surtout, qn'on peut arriver ii une solution exacle.

Vexagcmfion gmerale et pathologique de la sonorite no so rencontre gucre, en effet, que dans deux circonstances : 1deg; Dans templujseme pulmonaire generalise, et 2deg; dans le pneumo-thorax.

Or, le pneumo-tiiorax simple est extreme-ment rare chez les animaux; presque toujours ilya hydro-pneumo-thorax, et alors il se de-

#9632;MM

laquo;aai

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;87

voile par d'autres signes sur Icsquels nous reviendrons plus tard.

L'cmphyseme Kamp;namp;raHaamp; cst plus comman, surtout chez le cheval; mais, dans ce cas, I'ani-mal cst poussif oiitt'd ; le soubresaut du flanc est tres-prononcc; assez souvent meme on constate une discordance manifesto cntrc les mouvements du flanc et ceux des cotes, quoique en gene�ral moins prononcce que dans I'liydi-othorax. Enfin, par rauscullation, on trouve que le mur-mure resptratoire est tres-affaibli, parfois presque aboli, ce qui, comcidant avec Vexagoration de la sonorite, indique bien que I'air, qui distend le poumon, ne circule plus que diflicilcment dans ses vcsicules privees d'elasticite,

Un son chir plus fort qu�l'Hat physiologiqm pout so rencontrer dansquelques parties limi-tees du thorax. II est alors plus facile � con-stater que lorsqu'il est general, parce que les points oil la sonorite est restee normale font mieux rcssortir ceux o�eile est exagcrce. Pres�que toujours alors le timbre du son est modi-fi�, et revet plus on moins le caracferc tympa-nique.

Ce signe peut exister avec plusieurs maladies aiguesou chroniques deI'appareilresptratoire, parmi lesquellesles plusfr6quentessont : I'em-physemepartiel du poumon, labronchite aigue

88nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

ou chronique, la pneumonie, la plcuresie, la hernie du poumon.

L cmphjsvmeinilmouaircpartiel cst tres-fre-

quent chcz lo clicval. II dcbuto � peu pres con-stamment par l'appendice anterieur et le bord infericur de l'organe. G'cstdonc dansles points correspondants quo la percussion devrait don-ner un son plus fort quo dans l'etat physiolo-gique. Mais l'appondice anterieur, enlieremenl cache par l'epaule, n'est pas accessible h ce mode d'exploration ; et quant au bord infe-rieur, il est rare quo sa dilatation par l'empby-some donne lieu � uno exageration de sonorit� s�ffisante pour permettre � eile seule de recon-naitre la lesion. Elle peut cependant, en s'ajou-tant aux autres signes, � notamment � ceux fournis par l'auscultation et l'inspec�on du flaue, � contribuer h rclucidation d'un dia�gnostic douteux.

Nous n'avons jamais constate uneresonnance bien evidemment exagerce, soit partielle, soit gcncrale, dans le cas de bronchite simple chez lecheval. Celaa lieu, au contraire, asscz sou-vent chez le einen; mais, alors, le son n'est pas seulcment augmente; il ost altere et presente les caraetcres du son tympanique. jNous y re-viendrons.

Dans la pneumonic, au niveau des parties res-

PEUCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 89

tees saines, dans la pSenresie, au-dessus dc I'c-pancliement, on trouve asscz souvent,� mais nonconstamment, ils'enfautbien, � uncsono-rite plus forte qu'a I'ctat normal. Bien plus souvent il y a, sur los limites de la lesion unc resonnance tympanique, sur laquellc nous re-viendrons bient�t. Dans tous les cas, ces deux maladies s'accusent par d'autres signcs plus facilcs a saisir, plus constants, et par suite beaucoup plus importants sous tousles rap�ports ; en sorte qu'il est jusqu'� un certain point permis de negiiger celui-l�,

Les iicrnic�i soiis-c^tanees clu poumon sont

excessivementrares. Nous avons ccpendant cn-tendu raconter par H. Rodet qu'un cas do cc genre s'etaitpresente �l'cpoque o� il etait ciief de service do cliniquea l'Ecolo de Lyon. La na�ture do la lesion fut mcconnue par le profes-seur Rainard, qui plongea uu bistouri dans la tumour on croyant ouvrir un abecs. II est evi�dent quo, si Ton out pratique la percussion, le son tr�s-clair et tres-superficiel qu'on aurait in-failliblomcnt obtenu, joint aux aulres carac-tercs physiques dc la tumour, aurait permis d'evitor uno pareille erreur, dont la gravite n'a pas besoin d'etre demontree.

90nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

AFFAIBLISSEMEKT DU SON

Submatite.

Do m�mo qu'il peut etre exagere, le son peut etre faibic independamment do lout etat morbide ; car, ainsi quo nous l'avons ditprece-demment, la poitrinc peut 6tre normalement, ou tres, � ou peu sonore. � Dans ce dernier cas, le son est faible dans toute l'etcndue du thorax, egal des deux cotes dans les points cor-respondants, qu'il faut avoir soin de percuter comparativement ; il presente, en outre, dans les diverses regions, le degrc de force relative que nous avons precedemment fait connaitre.

La diminution pathologique du son de per�cussion peut se faire remarquer dans plusieurs maladies.

1deg; Dans la congrestion pulmonaiiraquo;igt;, COinme,

par cxemple, chez les chevanx pris de chaleur (Anhematosie, H. Bouley). Elle est alors pen prononcee, generale, et coincide avcc uns res�piration vcsiculaire tres-faible, une respiration bronchiquo trcs-forte, une acceleration ex�treme des mouvements respiratoires, une grande dilatation des naseaux, etc, etc.

2deg; Dans la pneiimonie au premier degre (en-gouement inflammatoire du poumon). Elle est plus ou moins frtendue, mais toujours partielle, limiteo h. la partie inferieure d'unseulou des

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;91

deux poumons, suivant que la pneumonie est simple ou double, et coincide asscz souvent, mais non toujours, avecle rule crepilant (voyez Auscultation) ; eile s'accuse davantage � me-sure que la maladie progresse et ne tarde pas � ctre remplacec parune malite complete, quaud I'affection est an-ivee t\ sa dcuxieme pcriode,

3deg; Dans la pleurcsie au debut. L'obscurcisse-ment du son est souvent pen marque, mais le doigt qui percute eprouve dej� unc resistance notable, plus prononcee que dans 1c cas de pneumonie due, h. n'eupas douter,�.la presence d'une petite quantite de liquide dans les parties les plus dcclives dc la poitrine et � l'exsudation fibrineusc qui se fait � la face interne de la pl�-vre. Jamals on ne constate de r�le crcpitant, mais un simple affaiblissement du bruit vesi-culaire, co'incidant avec une sensibilite exag6-r^edes parois pectorales,� la percussion etsur-tout � la pression, dans les points correspon-dants. Ici encore, et m�me plus rapidement que dans la pneumonie, la suhmatite no tarde pas � 6tre remplacce parune matitc complete.

4deg; Dans la phthisic pulmojiaire au premier de-gre,\e son pent egalement etrc obscurci par la presence de granulations tuberculeuscsreunies en grand nombre en un point rapproebe de la surface externe du poumon ; toutcfois nous devons faire remarquer qu'il est rare qu'on

92nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE IA POITRINE.

puisso s'cn rapportor � cc signe pour diagnos-tiquer la maladie dont il s'agit � sa premiere periode. Presque toujours, en effel, la plithisio debute par les lobules anlerieurs, qui sontca-clies par l'epaule, et dont la disorganisation pent etre dejafort avancceavant queles autres parties du poumon accessibles h. la percussion ne soient envabies a leur tour. D'autre part, Skoda fait observer avec raison quo des tuber-Cules isolcs peuvent cxister en grand nombro, 6tre disscmincs dans toute rctenduc des pou-mons, sans quo leur presence apportc aucun changement dans le son fourni par la percus�sion. II resulte de l� quo le diagnostic de la pblbisie pulmonaire au debut doit etre entour6 do grandes difilcultcs; qu'il peut meine rester obscur pendant longtcmps, et e'est en effet cc que rexperience clinique confmne plcinement.

5deg; L'observation do Skoda, quo nous venous de rappeler, s'applique encore plus exactement, s'il est possible, au diagnostic de la morvc qu'� celui do la phthisie. On salt combicnil est fre�quent de rencontrer, chez les cbevaux sacrifles pour cause de morve aigue on chronique, les poumons farcis d'unc innombrablc quantitede ces lesions patbologiques designces sous le nom de tubercules morveux. Bien des fois nous avons percutc la poitrinc de ces cbevaux dans le

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;laquo;3

but de chercher si Ton ne pourrait pas, par ce moycn, reconnaitre cos lesions, et Jamals nous n'avons pu constatcr une alteration de sonorit� appreciable.

MATITE

C'estaTair contenu dans les cellules aerien-nes du poumon que la cage thoracique doit sa sonoritc; d'oii il suit quo cbaque fois que Ton constate un so7i mat dans un point o� normaleraenl devrait exister un son clair, on est en droit de conclure qu'il n'y a plus d'air dans toute la partie de la poitrine corrospon-dant a la surface mate, soit quo ce fluide ait ct6 expulsc desvesiculcs par une alteration du tissu propre de l'organe, soit qu'un corps etranger, solide on liquide, soit venu prendre la place du poumon lui-memo, qui se trouve, par ce fait, eloignc de la paroi pectorale.

On devine, d'aprcs ce simple enoncc, com-bien doivent etro nombreuses ct variees les conditions patbologiques qui peuvent donner lieu � ce plicnomene de la malt'te. Nous allons passer rapidement en revue les principales de ces conditions.

1deg; Pneumonic au deusiume tlejjrc. � Quand la pneumonic est parvenue � sa periodc d'hepa-tisation, le poumon, au lieu d'un organe leger,

9inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

souple et spongieux, ne forme plus, dans tons les poiuls envaiiis par rinllammation, qu'une masse solide, compacte et privce d'air. Dans toutc l'ctendue de la surface pectorale qui cor�respond � l'organe ainsi allere, la percussion donne un son mat; et cette matite est d'autant plus prononcee, la resistance au doigt qui I'ac-compagne d'autant plus grande, qua I'liepati-sation est plus complete, le poumon plus com-pletemcnt prive d'air. � Eu regard des parties saines, le son reprend sa clarte naturelle, sauf toutcfois sur la ligne meme de demarcation entre cclles-ci et les parties malades, o� Ton perQoit parfois une sonorite manifestement tympanique (Sfcoda).

Si Ton marque, sur I'animal vivant, � par des coups de ciseaux donnes aux polls, � la transition du son clair au son mat dans tons les points o� on la constate, on dessine ainsi, h. la surface du thorax, une ligne plus ou moins ir-rcgulicre, tantotpresque droite,tant�tsinueuse, � convexite generate supero-posterieure, qui marque tout �, lafois l'etendue et les limites de la lesion; et, en repetant chaquejour la meme operation, on pourra suivre pour ainsi dire pas � pas la marche et les progres de la mala-die, soit qu'elle s'aggrave etenvahisse de nou-velles surfaces, soit qu'elle retrograde et lende vers la resolution.

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;9�

2deg; IMeurvsie avec eimncliement. � La pleu-

resie est caracterisee anatomiquementpar une exsudation flbrino-albumineuse, dont la 2:gt;arlie flbrincuse so concrete et s'attacho a la plevre pour former les fausses membranes, tandis que Fautre portion, � le serum, � se rassem-ble � la partie la plus declive de la poitrine et constitue Yepancltement.

Co dernier prend ainsi la place du poumon, qui, en vertu de son poids spccifique moindrc, surnage et so trouve refoule vers les regions supcrieures, o� un son clair, quelqiiefois plus fort qu'� I'etat normal, annonce sa presence. En meme temps, unsolaquo; tres-mut, comme celui donue par la percussion de la cuissc (son fe�moral), accompagne d'une forte resistance an dot'gt, accuse ;'a presence du liquide dans les parties declives.

Mieux encore que dans la pneumonic, il est facile de tracer sur le vivant la ligne de demar�cation entre le son clair et le son mat; et comme cette ligne n'est autre que la ligne de niveau du liquide epanchc, il enr�sultc qu'elle estparfailemment droite et horizontale et s'etend, d'avanl en arriere, dans toute la longueur de la poitrine quand le sujetesten station naturelle, sur ses quatre pieds.

On congoit aussi, sans qu'il soit besoin de le dire, que cette ligne de niveau sera d'autant

90nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

plus elevco que repanchcment sera plus abon-dant, et qu'on pourra juger, par des explora�tions successives, si cetto ligne s'cievc ou s'a-baisse, et par suite, si lo liquide augmente ou diminue dans la cavite pectorale.

Chez le cheval, repanchcment ploureliquo est toujours double (1), en raison de la disposition du grand mediastin, perce d'une multitude de trous, qui ctablissent une communication na�turelle entre les deux sacs des plevrcs. II cn rc-sulte quo, dans la plcurcsie, chez cet animal, la matite existe toujours des deux cutes, sur une surface egale, et so termino de la meme maniere par une ligne horizontale, situee � la memo hauteur � droitc et a gauche.

Ckez tons les autres animaux, le mediastin forme une cloison complete ; la plouresic pent etre simple, repanchcment unilateral, ou, s'il est double, s'clcvcr inegalement � droile et � gauche. De l� dos variations dans les signes plessimetriqucs qui se comprennent d'cux-memes, saus qu'il soit besoin de nous y ar-reter,

Chez le einen, o� la pleurcsie est souvent uni�laterale, si repanchcment no remplit pas en totalite le compartiment qu'il oecupe, et si ce

(1)11 yah cette regle gencrale quelquos rares excep�tions, dont il devrait etre tenu compto dans une histoire complete de la pleurcsie, mais qui peuyent etro sans in-conv�nient negligees ici.

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�7

dernier n'est pas cloisonne par de trop nom-

breuses fausses membranes, 11 est possible de faire varier la position du liquide, � et par suite la matite, � en donnant au sujet des atti�tudes diverses. G'estainsiqu'onpourrapercuter Fanimal dobout, en decnbitus sternal, lateral, dorsal ; qu'on pourra sect;lever alternalivoment son train anterieur et son train posterieur; et toujours on dcvra trouver la matiic dans les points qu'on aura rendus ainsi successivement les plus dcclives, et vers lesquels on aura force le liquide i\ s'accumulcr.

3deg; Mydi'otiiorax. � Tout ce qui vicnt d'�tro dit'dc la pleuresie pent s'appliquer exactement � riiyrtrothor.axnon inllammatoire, quidilf�re sans doute beaucoup de la premiere au point de vuo de la patbologie, mais non a celui des signes de percussion par lesquels il s'accuso, signcs que nous avons seuls � examiner ici.

4deg; Pc'ripnenmonie contn^ioui�e. � II n'est

pas de maladie qui solidi�e le tissu pulraonaire d'une maniere plus complete et dans une plus grande etendue que Ibperipneumonie contagieme de l'espece bovine; aussi n'en est-il pas qui donne lieu h. une matite plus grande, plus femo~ rale, et cela, sur une surface parfois considera�ble. II est ccpendant des cas o� cette affection

EXPLORATION DE LA. POITRINE.

se pr�sente sous forme de noyaux pneumoni-ques restreints, du volume du poing ou un peu plus. Ces noyaux d'hcpatisation dissemines sonl alors d'autant plus difficiles � decouvrir que souvent la sante de l'animal ne semble pas Ires-sensiblemcnt affectee. On parvient cepen-dant quelquefois, en procedant � Fexploration avec bcaucoup de soins et d'attention, � recon-naitre une matite circonscrite h leur niveau.� D'aulrefois, au milieu de la masse hcpatisee, une portion du tissu pulmonaire se mortifie; une inflammation disjonctive s'etablit tout autour et la separe des parties environnantes, au milieu desquellcs eile reste commc empri-sonnee dans une sorte de kyste purulent. � Ces especes de sequeslres pulmonaires ne peu-vent etre reconnus par la percussion, qui donne, � leur niveau, un son tout � fait mat, comme les parties voisines hepalisees, au sein desquelles ils sejournent; � � moins que le fragment sequestre, macere par le liquide pu�rulent qui le baigne de toute part, ne finisse par se ramollir, et que le kyste ne vienne � s'ouvrir au dehors, auquel cas, cette terminai-son, d'ailleurs rare, pourra pai'fois etre recon-nue par les signcs qui annoncent la formation d'une caverne pulmonaire (v. ci-apres, son tym-ponique, et, plus loin, r�le caverneux et souf�e caverneux).

PEHCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;99

3deg; Phthisie tulierculeuse. � Les masses tu-berculeuses qui envahissent si souvcnl le pou-mon chez le bcEuf, peuvent donner lieu a un son mat, lorsqu'elles ont un certain volume, � ce-lui d'un oeuf d'oic ou d'une orange, au mi�nimum, � qu'elles occupentla face costale de l'organe, et ne sont point cachees par l'epaule. Dans ces conditions, il nous est arrive plusieurs fois de delimiter tres-cxactement, sur le vivant, des alterations de cette nature. On y parvient d'autant plus aisemcnt que ces masses sont plus volumineuses et plus compactcs. Alors, le son peut etre aussi mat et la resistance au doigt aussi prononcee quelorsqu'onpercutcla cuisse. Dans les conditions opposees, la percus�sion est tr5s-souvent insufflsante pour faire dia-gnostiquer la phthisie chez l'espece bovine. Nous avons dej� dit, cn �ffet, que le poumon peut etre parseme de granulations nombreu-ses, � meme de tubercules du volume d'une noisette et d'une noix, � sans que la sonorit� de la poitrine en soit altcree ; nous ajouterons que des masses, meme considerables, peuvent etre meconnues, lorsqu'elles siegent, comme il arrive souvent, exclusivement dans les ap�pendices anterieurs, reconverts par l'epaule, � ou bien, ce qui n'est pas rare non plus, lors�qu'elles occupent les ganglions du mediastin ou la face m^diastine du poumon. 11 ne faut

100nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA. P01TRINE.

jamais perdre de vue ces faits d'observation,

dont l'explication est trop naturelle pour qu'il soit ncecssaire d'y insister, a�n do no pas de-mander � la percussion plus qu'elle ne peut donner.

6deg; 'ffumcups intratlioraeiaues.� Lcs UCOpla-

sics pathologiques qui peuvent so developper dans rinterieur de la cavite pectorale, soit aux d^pens do la plevre ou des ganglions, soit dans le parenchyme du poumon lui-meme, sont ra�res clicz nosanimauxdomestiques. On en ren�contre cepcndant quelquefois. Los plus com�munes, abstraction faito des tubercules propres � Tespeco bovine, dont il a etc question ci-dessus, sonilcsmelanoses, cbez le cheval, ctles tumours sarcomateuses, cbez le ebien. On and elles sont assez volumineuses et super�cielles, alles donnent lieu, comme les tubercules eux-memes, a une matitc plus ou raoins prononcee et etendue. Du reste, il ne faut pas so dissimu-ler que lour diagnostic est loin d'etre toujours facile. En effet, le son mat indique bien que, au-dessous du point o� il est perQU, il n'y a pas d'air ; mais il n'indique pas autre chose. On pent done confondrc la malite dependante d'une des productions morbides dont 11 est ici question avec celle qui resulterait, cbez le cbeval, d'une induration du poumon, conse-

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 101

quenco (Tune pneumonic chronique, chez lo chien, d'un epanchement pleuretique rcmplis-sant tout un cote de la poitrine. Nous avons, pour notre comple, rencontre im exemple de ce dernier cas dans lequel nous n'avons pas evite I'crreur que nous signalons comme possi�ble : nous avions diagnostiquc, cliez un chien, une pleuresie chronique, et annoncc que le compartiment gauche de la poitrine, qui don-nait partout un son absolument mat, etait com-pletemcnt plein de liquide. L'autopsie montra que nous nous etions trompe : la poitrine, de ce c6te,etaiteffectivementremplie, maispardes tumours solides, de nature sarcomateuse, qui avaient envahi le poumon danssa totalite. G'est done � d'autres signes, fournis par d'autres moyens d'exploration, qu'il faut demander, en pared cas, les moyens de porter un dia�gnostic exact, souvent entoure de tres-grandes difficultes.

RESONNANCE TIMP�UIQ�E

Nous nous sommes efForce de caractcriser aussiexactement que possible ce que nous ap-pelons le son tympanique; nous avons essaye de le differencier du son clair ou pulmonal; nous avons dit aussi, apres Skoda, que cette distinction, � qui n'a pas toujours etc suffi-

102nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRIISE.

samment faite paries auteursfranqais, � nous paraissait importante. Nous devons cepcndant reconnaitre, comme, d'ailleurs, nous ravens dej� fait plus haut, que cette distinction n'est pas toujours facile h faire dans la pratique. Et dans le fait, si le son pulmonal pur so distin�gue aisement du son franchement tympanique, de maniere � ce quo, pour personne, iln'y ait de confusion possible quand on compare ces deux types, il y a, entre les deux, une foule de nuances intermediaires, par lesquclles on passe de Tun � Tautre par des transitions insensi�bles; si bien que la ligne de demarcation qui les separe est impossible � tracer. Toutefois, et toutes ces reservesfaites, nous n'en mainte-nons pas moins la difference que nous avons precedemment ctablie, que nous considerons comme importante an point de vue pratique, et nous estimons que I'oreille doit sliabituer h saisir ces nuances par un exercice icpete de la percussion, tant chez les animaux sains que cbez les malades.

Ce n'est pas que, par lui-meme, et indepen-damment de tous les autres signes , le son tympanique ait une valeur diagnostique abso-lue. II indique que, au-dessous du point o� on le pergoit, le poumon n'est pas completcment priv6 d'air, mais voil�tout; il ne fait connaitre ni la quantity absolue d'air encore contenu

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;103

dans cette partic du poumon , ni la tonsiou elastique de ce lluide; en un mot, 1c meca-nisme de ia production de cette cspece de bruit est encore fort obscur. Et cependant il n'est pas moins vrai quo, dans beaucoup de cas, la presence on l'absence du son tympa-nique pent etre d'un grand secours pour le dia gnostic. G'est ce que nous allons voir en passant en revue les principalcs maladies dont il pent ctre Tun des sympt�mcs.

1deg; Empliyst'me pulmonnirlaquo;*.� Sllivant DELA-

fond, laquo;la resonnance tympanique gencrale se fait rcmarqucr dans remphyscme pulmonaire, etendu aux deux poumons {Pathologie yenerale, 2^e edition), raquo; et Ton pent dire qu'il cxprime ainsi l'opinion de la gcneralite des veterinaires. Cela vient de ce qu'on a presquc toujours con-fondu le son dair exagere avec le son tympani�que. La vcrite est quo, dans cette maladie, la sonoritc de la poitrine est, en effet, cxageree; que le son est plus fort, plus edatant que dans l'etatphysiologiquc, et cela, d'autant plus, que les lesions qui caracterisent remphyscme (di�latation des vesicules ou extravasation de l'air dans le tissu conjonctif interlobulaire) sent plus prononcees; mais que prcsque jamais, � pour ne pas dire absolument jamais, � il ne prend le caracterc tympanique, du moins cbez

lOinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

le clieval. G'est une rcmarque que nous avons eu Ires-souveut l'occasion de faire, et que nous donnons, sans hesitation aucune, commc I'cx-pression exacte des faits. Au surplus, cette rc�marque n'est pas nouvelle : il y a longtemps que Skoda a fait, chez riiomme, la meine ob�servation : laquo; Un poumon sain, anormalement distendu, commo dans remphysemc vesicu-laire, dit-il, donne tant�t un son tympanique, tantotun sonnon tympanique. Un emphyseme partiel, enloure par un parenchyme infillre ei prive d'air, donne, en general, un son tympa�nique ; mais si le poumon tout entier est em-physcmatcux, il est rare quo le caractere tympanique soit bien distinct. L'cmphyseme interlobulaire de Laeknec no donne jamais lieu au son tympanique.raquo; Et plus loin : laquo; Un poumon sain, encore contenu dans le thorax et fortemenl insuffle, de maniere � presser par�tout centre les parois, donne unson p'ein, clair, mat's non tympanique, dans tons les points o� il se trouve en contact avee les parois thoraci-ques.raquo; Et ailleurs : laquo; Pour que remphyseme vcsiculairc donne un son tympanique a la per�cussion, il faut que la portion la plus distendue du poumon soit limitee par une autre portion du poumon entierementprivee rf'air... A I'excep-tion de ces cas, remphyseme du poumon we donne pas lieu ausonde percussiontyinpanique,qua

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 103

la caviic thoracique soit agrandie, diminu�e, ou qu'elle ait conserve son volume normal. raquo; Voil� done un fait qui nous parait desormais bien clahli et mis � l'abri de toute contestation. Nous avons dej� dit ci-dessus que, coi'nei-demment avoc cette exagcration da son clatr, on observait l'affaiblisseinent du murmurc v6-siculaire, et que le contrastc entro ces deux signes etaitun excellent caractere diagnostique de cet etat morbide. Nous y reviendrons, du reste, � propos de Fauscultation.

2deg; Pneumotiiorax. �Nous n'avons observ6 qu'une seule fois le pneumothornx, ou mieux, Vhydro-pmumo-thorax, chez le cheval. Le son donne par la percussion, etait mat dans tou-tes les parties de la poitrinc occupees par le liquide; 11 nous a paru etre exagcre, mais sans avoir le caractere francbement iympam'que dans toute la region superieure non occupee par rcpancbement. Nous ne nions point, cependant, qu'il no puisse, dans quelques cas, avoir ce caractere, surtout cbez le cbien; mais nous no pensons pas qu'on puisse faire de ce bruit, comme le font quelques au-teurs (Delafond), un signe constant du tr�s-grave accident dont il s'agit. Ici encore nous adoptons volontiers Topinion de Skoda qui, h. ce sujet, s'exprimc ainsi : laquo; Dans lo pneumo-

106nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

thorax, les parois du thorax, si elles ne sont pas fortement distendues, fournissent un son tympanique; mais si leur tension est tres-con-siderable, la percussion donne un son presque constamment non tympanique. raquo;

3deg; Pleuresie. � Ainsi, voil� deux maladies caractirisees par un exces d'air dans la cage thoracique, et qui no s'accompagncnt pas ne-cessairement d'une resonnance tympanique de ses parois; nous allons en voir d'autres, main-tenant, o� le son tympanique coincide avecune diminution de la quantite d'air contenue dans le poumon. Teile est, en premier lieu, la plcuresie. Cela paraitra, sans doute, bien contrairc aux idecs g6neraleracnt regues; ricn n'est plus exact, pourtant, ct plus conforme � la same ob�servation. Appuyons-nous, ici encore, sur I'au-torite de Skoda qui, le premier, a mis en lu-miere ce fait important, et bornons-nous, en ce qui nous concerne, � afflrmer que nous avons constate, un tres-grand nombro de fois, par Fobservation clinique, que sous co rapport les choses ne se passent pas autrement chez les animaux que chez I'homme.

laquo; Rien de plus oppose, en apparence_; aux lois de la physique que cette proposition : Les poumons fournissent � la percussion un son (ym-panique lorsqu'ils sont en partie prives d'air, et

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;107

un son non ti/mpanique, au contraire, lorsque la quantile d'nir est beancoup augmentee. Rien n'est plus certain cependant que co fait, et il s'appuie � la fois sur des experiences sur le cadavre et sur ce phenomfene constant, que, lorsque la portion inferieui'e du poumon est com-prtmee entierement par un epanchement pleurc-tique et sa portion superieure reduite de volume, le son donne par la percussion de la partie supe-rieure du thorax est tres-disitnetemmt tympa-nique (Skoda). raquo;

Nous repctons que nous avens pu trfes-sou-vent verifier la v�rit� de cette proposition ; mais ce n'est pas dans toute l'etendue de la partie du thorax sup�rieure 5. T�panchement, � e'est immediatement au-dessus du liquide, dans une zone de quelques travers de doigts�peine, que ce phenomene pent (Hrepergu; encore, devons-nous ajouter qu'il n'existe pas dans tons les cas. Quand il existe,c'est � la partie ant^rieure, immediatement en arrifere du long extenseur de I'avant-bras (long scapulo-olecrdnicn, Gir.), qu'on le pergoit le plus distinctement. Ajoutons qu'on chercherait en vain ce signe si, confor-mement � I'idee que beaucoup s'en font encore, on s'attendait �trouver un bruit tr5s-fort, tr6s-eclatant. G'est, au contraire, un bruit assez faible, uu pen vide et sourd, comme dirait Skoda, mais, en general, avec un caraetere tres-

108nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA. POITRIiNE-

nettemmt, tres-franckement tympanique, cn atta-chant b. cette expression la signification quo nous nous sommes efforce de bleu specifier (v. p. 57 et suiv.)-

4deg; Pneumonic.� laquo; Une portion quelconque depoumon infiltree de scrosit�, de sang on de mattere tuberculeuse, sans etre cntiorement priv�e d'air, fournit � la percussion un son tympanique plus ou moins vide et sourd, sui-vant la quantite d'air qui s'y trouvc contenue (Skoda).raquo;�Au niveau des partieshepatiseesdu poumon enflamm�, laquo; la percussion, nous I'a vons vu, donne un son mat; mais autour de la partie liepatisee, le poumon pent etrc, ou bien infiltre, quoique encore permeable a fair, ou bien non infiltre, et normalement dislendu, ou bien anormalement distendu et emphyscma-teux... Le poumon emphysemateux qui en-tourc immediatement les portions bepatisees donne le plus ordinairement unson tympanique; les portions infiltrees, mais encore pcrmeables � fair, donnent souvent un son tympanique; les parties saines donnent lour son naturel (Skoda). raquo;

Sous le ben�fice des observations dej� faites plus haut � propos de la pleuresie,le fait avanc6 par Skoda est tres-vrai et pent 6tre aiscment v^rifie, mais non pas, � la verit�, avec la m6me

PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 109

facilite chez tons les animaux. Ainsi, chez le cheval, il arrive souvent qu'onne constate pas le son tympanique sur la limite des parties h6-patisees, ce qui doit sans deute etre allribu� a Fcpaisseur et au pen d'�lasticite des parois thoraciques cliez cet animal, car on sait que des parois tr�s-rigides s'opposent h. la perception de ce bruit (Skoda). Nous n'avons pas eu bien souvent l'occasion de voir la pneumonic ordi�naire chez le bocuf; mais nous avons vu quel-quefois la peripneumom'e contagieuse, et nous avons pu constater tr�s-manifestement un son tympanique sur la limite de Thepatisation, au niveau des parties d6j� infdtrees, mais encore perm�ables. Enfln, chez le cht'en, nous avons trouve cette modification de la sonorit� a peu pres dans tons les cas de pneumonic o� nous ravens cherch�e. Cost m�me, chez cette espece et dans cette maladie, un tres-bon caractere pour etablir le diagnostic dans certains cas douteux. II arrive, en effet, encore assez sou�vent, surtout dans la pneumonic qui accom-pagne on complique la maladie dujeune age, que rinflammation pulmonaire ne se traduit ni par une matit� prononcee, ni par un souffle bien caracteris�, � ce qui nous a paru tenir � ce que, dans ces cas, les poumons sont plut�t splenises que veritablement hepatis�s, et qu'un cortaihnombre de vesicules malades renferment

HOnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITR1NE.

encore un pen d'ai . � Dans ces cas qui,nous le r6p6lons, no sontpas rares, la presence d'un son bien franchement tympanique, s'alliant aux autres signes rationnels do la pneumonie, permettra prcsque toujours d'affirmer Texis-tence dccette maladie.

5deg; Cavcrnes pulmonaires. � Des cavernes

considerables et superflcielles pcuvent egale-ment donner lieu � un son tympanique plus on moinsbien caract6risc, lorsqu'elles ne con-tiennent que de l'air ou de Fair et pen de li�quide. II faut savoir qu'il en pent etre ainsi; mais des cavernes de ce genre communiquent n^cessairement avec les bronclies; des lors, elles ont d'autres signes plusfaciles �constater et d'une valeur diagnostique plus grande. Sans done n�gliger celui que la percussion pent fournir, il est permis de lui assigner un rang secondaire. Aussi ne nous y arreterons-nous pas davantage.

Nous nous sommes suffisamment cxpliquc (p.Gl etG3)surla signification et la valeur dia�gnostique du BRUIT DE POT FELE et dll FREMISSE-

ment HYDATiQUE pour quo nous n'ayons pas besoin d'y revenir ici.

mwmm*^^^^^^^��*~

BIBLIOGRAPHIE

Si noiis ecrivions pour des medecins, nous devrions indiquer ici tous les travaux qui ont paru sur la percussion depuis 1761, on, an moins, tous ceux qui ont une reelle impor�tance; nous adressant surtoutaux veterinaircs, il nous a paru que nous pouvions, saus grand inconvenient, nousborner � mentionner, parmi les nombreux ecrits des medecins sur ce sujet, ceux que nous avons spccialement consullcs, dont nous invoquons rautorite on dont nous citons les opinions. Au point de vue vcterinaire, au contraire , nous nous sommes attache � donner une bibliographic de la percussion aussi complete que nos ressources nous ont permis de la faire.

Axdrral. Notes ajoutces ;\ la -i⁰ edition du Traitc d'aus-cultation de Lae.n.nec.

Aran. Notes ajoutees b. la traduction du TraiU de percus�sion et d'aiacultalion du Skoda ; voyez ci-aprfes.

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55S=r

AUSCULTATION

Definition. �D'une maniere gencrale, Vaus-cultation, � du verbe latin auscultare, quiveut dire ecouter, � pent elre definie : I'exploration des organcs par le moyen de l'audition. Elle pent etre mise en usage sur toutes les parties du corps, et permet de recueillir partout des signes importants pour le diagnostic. C'est ainsi qu'elle pent faire reconnaitre un obstacle materiel s'opposant � l'introduction de Fair dans les voles superieures de la respiration, le bruit d'une pierre dans la vessie, quand le catheter vicnt frapper sur eile, la crepitation de certaines fractures, etc., etc. Mais c'est surtout quand on l'applique avec methode � I'exploration des organes respiratoires contc-nus dans la poitrine, que I'auscultation rend d'inapprcciables services ; aussi est-ce cette derniere que nous aurons particuli�rement en

116

EXPLORATION DE LA POITR1NE.

yne, et nous dcfmirons Vauscultation thoracique un mode d'exploration qui consiste � appliqucr l'oreille sur les parois pectorales afin de perce-voir les bruits qui se produisent dans les or-ganes de la respiration et de juger, d'apr�s la nature de ces bruits, de Fintegritc de ccs organos et des alterations morbides qu'ils peu-vent avoir eprouvees.

Pour proceder h. cetto exploration, Toreill� peut s'appliquer directement, saus intermc-diaire, sur les parois thoraciques; on peut aussi interposer entre celles-ci et l'organe de l'audi-tion un corps bon condueteur du son, par l'in-termediaire duquel les bruits respiratoires sont pei-Qus. De l� deux sortes d'auscultation : Vauscultation immediate et Vauscultation mediate, qui ont chaeune leurs avantages et leurs incon-venients, leurs partisans et leurs adversaires, ainsi que nous le dirons bient�t.

Historique. � Ce mode d'investigation pa-rait aujourd'hui si naturel, qu'on serait pres-que tente de croire qu'il doit etre aussi ancien quo la medecine, et cela d'autant mieux qu'ITippocRATE lui-meme semble en avoir eu ridec. Et cepondant, la verite est qu'il a fallu arriver jusqu'au commencement de ce siccle pour qu'on s'en avis�t. C'est � un modecin fran-(jais, � h Laennec, � que revient la gloire de

mmm

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 117

cette dd-couverte, �la plus belle, sans contre-dit, la plus originale, la plus fecondc en resul-tats, de toutes celles qui ont illustre la mode-cine contemporainc, et qui assigne h son auteur un rang 61ev6 parmi les hommes de genie qui ont servi ethonorc rhumanitc. Yoici comment Laemec lui-meme rend compte des circon-stances qui l'amencrent� faire cette importaute decouverte :

laquo; Je fus consulte, en 1816, pour une jeune personne qui prosentait des symptomes gen6-raux de maladie du coeur, ct chcz laquelle l'application de la main et la percussion don-naient peu de resultats � raison de l'embon-

point.....Je vins a me rappelcr un phenomena

d'acoustique fort connu : si Ton applique l'oreille h I'extrcmite d'une poutre, on en-tend trcs-distinctement un coup d'epingie donne h I'autre bout. J'imaginai quo Ton pour-rait peut-ctre tircr parti, dans le cas dont il s'agissait, de cette propricte des corps. Je pris un cabier de papier, j'en formal un rouleau fortement serre dont j'appliquai une extrcmito sur la region precordiale, et, posant Toreille h I'autre bout, je fus aussi surpris que satisfait d'entendre les battcments du cccur d'une ma-niere beaucoup plus nette et plus distincte que je ne I'avais jamais fait par Fapplication imme�diate de l'oreille. Je presumai des lors que ce

118nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

moyen pourrait devenir nne meihode utile, et applicable, non-seulement � l'etude des batte-ments du coeur, mais encore � celle de tous les mouvements qui peuvent produire du bruit dans lacavitc de lapoitrine, et par consequent � l'exploiation de la respiration, de la voix, du r�le, et peut-sect;tre meme de la fluctuation d'un liquide epanche dans les plevres ou le peri-carde (Laennec, Traue de Vauscultation mediate).))

L'auscultation etait trouvee; car, des ce mo�ment, Laennec se mettait en devoir de realiser son idee, et commenqait � recueillir cette masse de faits nouveaux qui lui permettaient de pu-blier, trois ans plus tard, son immorlel Traue de lauscultation mediate, monument imperissa-ble, eleve par un homme de genie � la gloire de la medecine!

Et non-seulement Laennec ouvrait ainsi une voie nouvelle et feconde ; mais, cette voie, il la parcourait lui-meme tout entiere, avec un si rare bonheur, une si etonnantesagacite,qu'ilne laissait presque rien a faire � ceux qui venaient apres lui; qu'on ne devrail trouver presque rien � ajouter, presque rien � retrancher � l'oeuvre sortie complete, achevee, des mains de son au-teur. Sibien que, suivantl'expression tres-juste de MM. Barth et Roger, laquo; ce qu'il faul admirer autant que la decouverte elle-meme, c'est la perfection h. laquelle son auteur l'a portco ; ce

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;119

sonl les ressources qu'il a su en tircr, moisson-nant � pleines mains dans ce champ nouveau d'obsenation, et laissant� peine de quoi glaner h ses successenrs;... e'est la revolution qu'il a operee dans le diagnostic des maladies de poi-trine; c'est I'impulsion qu'il a donnee h la science a l'aide de ce puissant levier. � Malgr6 les travaux accumules par les observateurs de tons les ages, malgre les efforts d'AYENBRUGGER, le diagnostic des affections thoraciques, si communes qu'elles enlevent plus d'un tiers des generations humaines, restait rempli d'incer-titude et d'obscuritc ; et voil� qu'une eclatante lumiere remplacc ces tenebres, et queLAENNEC, son livre � la main, repond par un cri de triom-plie � cette exclamation douloureuse de Ba-Gliyi : 0 quantum difficile est curare morbos pul-monuml 0 quanlo dif/kilius eosdem cognoscere! raquo; (Barth et Roger, Auscultation.)

II est rare que les innovations les plus utiles ne se heurtent pas, dans leurs commence�ments, � l'indifference des uns, � la defiance des autres, on meine � une opposition syst�-Xnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; matique, dont ne savent pas toujours se d6-

fendre meme les meilieurs esprits. Cette fois, disons-le � l'honneurdelamedecine moderne, il n'en fut point ainsi. Des son d6but, I'auscul-tation fut accueillie, on pent dire par 1'univer-salite des medecins de tons les pays, avec

iWnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

autant d'empressement que d'admiration, et Ton vit immediatement une foule de travail-leurs s'appliquer i\ l'etude de ce nouveau moyen d'invesligation, clans le but d'en controler les resultats, d'en ctendre les applications, d'en modifier lesprocedcs, etc., etc.; et si, comma nous ravens dit, tantde recherches, poursuivies avecardeur pendant pres de trois quarts de sie�de, n'ont rien change d'essentiel � l'ceuvre du maitre, elles n'ont cependant pas 6U steriles. Non-seulement tons ces travauxontconlribuc � r�pandre, � vulgariser la pratique de l'auscul-talion, mais ils ont fait connaitre quelques signes nouveaux qui avaientechappe �LAENXEC; ils ont precise d'une maniere plus exacte la valeur de quelques autres, et cette parlie de la science, comme les autres, a realise, dans ces soixante dernieres ann�es, des progrcs qui, en somme, ne sont pas sans importance. II nous serait difficile, sinon impossible, de signaler ici tous ceux qui ont pris part h ce mouvement, lant en France qu'� l'etranger; qu'il nous sufflse de citer les noms de Andbal, CriOMEL, Louis, Dance, Bouillaud, Reynaud, Foubnet, Stakes, Skoda, Aban, Beau, Barth, Roger, etc., etc., afm de donner uno idee de l'ardeur avec laquelle cette nouvelle brauche de la science m^dicale a ete cultivee et du uombre de travaux qu'elle a suscites.

#9632;^^#9632;^^raquo;Mi^^�-IB��

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 121

La medccine veterinaire no pouvait pas fes�ter etrangere � ce progres, Les maladies de l'appareil respiratoire ne sont, en effet, ni ^-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; moins frcquentes, ni moins graves chez nos

animaux que chez I'liomme, et leur diagnostic, en l'absence des signes subjectifs qne nc peuvent nous fournir nos malades, etait peut-6tre encore plus difficile � nous allions dire plus impossible, � chez eux que dans I'espece humaine. � Cest encore h U. Leblanc et 0. Delafond que revient 1c merite d'avoir im-portc chez nous Vouscullaiion, qui ne tarda pas � prendre, aussi bien dans la pratique qu'e dans renseignement vcterinairc, la grande place � laquclle ellc a droit. Cest ce dont te-moignentsurabondaramentlesecrilsquiontete publics depuis cinquante ans sur les maladies do poitrine, notamment par MM. H. Bouley, La-fosse, Verueven et tant d'autres que nous au-rons l'occasion de citer chemin faisant. Mais, entre tous ceux qui ont contribuc � repandre parmi nous la decouverte de Laennec, Dela�fond, � il n'est que juste de le reconnaitre et de lo proclamer, � merite d'etre plac� au premier rang, Non-seulement il fut des pre�miers � appeler sur ce precieux moyen de dia�gnostic l'attention des vetcrinaircs ; mais on pent dire sans exag�ration que la meilleure part de sa longue et laboricuse carricre seien-

122nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA. POITRIN'E.

tiflquc a ele consacree � l'etude de ce moyen ; que nul n'a fait autant que lui, � soit par son enseignemcnt, soit par ses publications aussi nombreuses qu'importantes, � dont on trouvera la liste � I'article Bibliographie, � pour en demontrer I'lvtilite, en propager, en vulgariser les applications, et finalcment, faire enlrer I'auscultation dans les habitudes de tous les praticiens.

Importance de l'auscultatioii. � II SCrait

aujourd'hui ponr 1c moins superflu de cher-cber � demontrer longuementrutilite de l'aus-cultalion. Le temps n'estplus o� Ton aurait pu avancer, sans s'exposer au reproche d'igno-rance, que cette methode, excellente pour l'homme, ne peut donner, chez nos animaux, que des resultats incertains ou trompeurs. L'expcrience a fait justice de ces assertions singulieres, qni ne trouvaicnt leur excuse que dans une connaissance insuffisante de la me�thode que Ton croyait juger ainsi; il est prouve que I'auscultation donne, chez les animaux, des renseignements de meme ordre, ayant la meme signification et la mcme valeur que chez l'homme, et qu'ils peuvent fetre utilises avec la meme confiance par le veterinaire qui en a fait une etude s�ffisante. � Bornons-nous � ajou-ter que, grace a I'auscultation, � et � eile

AUSCULTATION:nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 123

seule, � il est devenu possible de discerner si les troubles respiratoires sont 1c resultat d'une alteration matcnelledes organes charges

3_,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; de cettc fonction ou le retentissement sympa-

thique de la souffrance d'un organe cloignc ; qu'elle nous a debarrasses�tout jamais de ces expressions vagues de courbaiure, morfondure, toux, et autres semblables, leguces par la vieille hippiatrique a la medecine veterinaire, et qui attestaient l'impossibilit� absoluc o� Ton etait alors d'arriver ;\ un diagnostic local; qu'elle nous a permis de distinguer, dans I'immense majorite des cas, la nature, le siege precis, Tetendue des lesions si nombreuses et si variecs des organes intra-thoraciques; de suivre, comme si on les avait sous les yeux, la marche et les progr�s de ces lesions vers la gucrison ou vers la mort; de reconnailre les complica�tions qui pcuvent survenir pendant le cours de la maladie principale ; de decouvrir enfin cer-taines de cos lesions, alors meme qu'elles ne se traduisent encore par aucun trouble fonc-tionnel appreciable. En un mot, 1'auscullation

Xnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;a donne laquo; des signes nouveaux, s�rs, faciles �

saisir pour la plupart, et propres � rendre le diagnostic de presque toutes les maladies des poumons et des pl�vres plus certain et plus circonstancie peut-etre queles diagnostics chi-rurgicaux ctablis h l'aide de la sonde ou de

lt;*-#9632;

mnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA. POITRINE.

1-introduction du doigt (Laennec). gt;gt; 11 est vrai que, pour arriver �tirer un scmblable parti do la mclhode, il faut labien connattre; il faut, commo on I'a dit si justement, faire Feduca-tion de son oreille, et cette education ne se fait pas en un jour; mais son utilite est assez grande pour qu'on s'y applique avec quelque attention. On a dit quclquefois que la stethoscopie, tout en Eclair ant le diagnostic, n'avait pas eu une influence bien grande sur la mcdecine pratique; on lui a meme reprocbc d'etre plus nuisible qu'utile, laquo; en paralysant Tactivite dumedecin, qui, aprfes avoir constate les alterations orga-niques, se croise les bras ct contemple la mar-che d'une maladie qu'il salt d'avance devoir 6tre inevitablement fatale!.. raquo; Nous declarons n'avoir jamais pu comprendre comment un tel reproche avait pu 6tre formula par des es-prits r6fl6chis. Quand cette precision plus grande donn^e au diagnostic n'aurait eu pour r6sultat que de fournir une base plus sure au pronostic, � et l'aveu en est impLcitement contenu dans le reproche, � ne seraii-ce done rien, pour nous surtout veterinaires? N'est-ce rien que d'epargner au proprietaire d'un ani�mal malade des frais de traitement que Ton salt devoir etre inutiles? Mais il n'est pas vraraquo; de dire que la tb�rapeutique n'a retire aueun benefice de la connaissance plus exaete des

lt;Squot;

#9632;^�quot;p-

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;125

maladies quo nous avons h traitor. Assurement, les affections do la poitrine n'ont pas perdu entieremont ce�e gravitc si grando qui arra-chait � Baglivi, il y a pros do deux siecles, la douloureuse exclamation quo nous avons rap-porteo plus haut; mais les faits do la pra�tique journaliere sent li\ pour attester, de la maniere la plus irrecusable, quo les bron-chitos, les pneumonies, les pleuresies elles-memes sont trait6es avec plus do succes depuis quo, mieux connues, olios no sont plus con-fondues ontro elles, comme olios I'etaiont au-trofois.

Toutcfois, nous no voulons ricn exag6rer, et, bien loin d'exaltor l'auscultation aux d�pens des autrcs modes d'exploration clinique, nous devons, au contrairo, premunir les debutants centre les entrainemonts irrell�chis qui pour-raient faire accorder � ce mode d'exploration une preference absolue et exclusive. laquo; La st6-thoscopie, disent MM. Barth et Roger, fait d6-faut dans bien des cas, soit quo la disposition dos lesions materielles s'oppose �. la production ou h la perception du phenomeno physique, soit quo lour ctat complexe se traduise par des bruits multiples, soit qua les divers rales ne se presontent point avec des caracteres assez dis-tincts. L'auscultation abesoin alors du secours et du contr�le des autres m^thodos. Tous les

-i.

12Cnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRLNE.

sens, aides et rectifies par le raisonnement, doivent concourir h la solution dc ce problemo si difficile qu'on appelle la maladie; sans ce concours indispensable des sensations et de l'intelligence, le diagnostic ne repose que sur des bases incertaines. Aussi rauscnltation n'est-ellc pas responsable des erreurs dc ceux qui lui accordent une confiance trop exclusive, ou de ceux qui font un mauvais usage de ses donnees. raquo; � Nous n'ajouterons rien � cette appreciation, ccrite par deux des meilleurs es-prits medicaux de notre epoque, sinon qu'clle traduit notre pensee beaucoup inieux que nous n'aurions su le faire nous-meme.

RfiGLES GlLXERALES DE L'AUSCULTATION

laquo; Celui qui ausculte pour la premiere fois une poitrine saine on malade n'entend rien bien distinctement, ou bien, s'il discerne quelque bruit, il ne salt � quoi le rapporter ; il mani�feste l'embarras qu'entraine toujours une sen�sation nouvello, et par cela m6me confuse. Mais 1c premier pas cst bientot frUnchi, et aunbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;jfa

bout de quelques jours Felevc verra ses sensa�tions s'cclaircir raquo; (Dance, Diet, de med. en 30 vol.). Ges reflexions de Dance sont frap�pantes de veritc, et le debutant ne devra jamais les perdre de vue, afin de ne point se laisser re-

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 127

butcr par les difficultes qu'il rcnconLrera au debut de ses etudes. Du roste, ces difficultes seront d'autant plus vitc et plus facilement surmontces qu'on s'attacheraplus exactement � suivre certaines regies qua nous aliens r6-sumer aussi brievement et aussi clairement qu'il nous sera possible dans les paragraphes qui vont suivre.

Position a donncr au sujet qu'on auscnltc,

� Nosgj'ands animaux,le boeuf, le cheval, V�ne, sont auscultes dehout; il n'yaurait niavantage ni meme possibility de leur donner une autre attitude. Les seules precautions � prendre con�sistent � les faire maintenir tranquilles, � ecar-ter les insectes et tout ce qui pourrait provo-quer leur agitation pendant qu'on les ausculte. On devra aussi faire porter en avant, par un aide, l'un etl'autre membre antcrieur, alterna-tivement, afin de pouvoir explorer le plus loin possible les parties anterieures de la poitrine, qu'on doit toujours examiner avec beaucoup de sein. On ausculte le plus souvent les petits animaux, etenparticulier le cbien, couches sur une table, � bonne portee de l'oreille de l'ope-rateur ; et, apres avoir examine un cote, on re-tourne I'animal pour examiner I'autre. On pent aussi placer le patient sur la table, assis sur son derriere, la partie antcrieure du corps restant

128nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

elcveo et soutenue par les pattcs de devant. Getto manicre cst peut-elre meine preferable, � certains egards, quand ranimal s'y prete. Le veterinaire, place derriere le malade, peut, en effet,sans se dcplaccret en changeant senle-ment l'orcille qui cconto, ausculter alternative-ment les deux c�tcs du thorax et comparer im-mcdiatement et sans pcrte de temps les bruits perQus dans les points correspondants, ce qui est tres - important. Du reste, dans les petites especcs, on a la facilitc defaire varier la position du sujet, en le plagant, je suppose, alternative-ment sur l'un on l'autre cote, sur le dos, sur le sternum ; en elevanttour b. tour le train ante-rieur et le train posterieur ; � et il est souvent utile d'nscr de cctto facilite. G'est ainsi, par exemple, qu'on s'assurera de la presence d'un liquide, en forcant celui-ci de s'accumuler dans im point determine du thorax.

Proccdesd'anscultation. � NOUS avons dejj\

dit (p. 1 IG) que Fauscultation pouvait etre me�diate cu immediate; nous dcvons dire ici avec quelqnes details en quoi consistent ces deux procMes et quel est celui qui m6rite la prefe�rence.

Auscultation mediate. � VouscuUation mediate est celle dans laquelle les bruits qui se produiscnt dans la poitrine sont recueillis et

�i

#9632;

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;129

transmis � l'oreille a I'aide d'un corps inter-mediaire, d'un instrument particulier, auquel Laennec a donne le nom de stethoscope, � do c-yjOo;, poitrme, et (jxotiew, J'cxamine. Depuis Laennec, �n a essaye un grand nombre de combinaisons pour varier, soit la forme, soit la matiere de cet instrument; mais de toulcs ces modifications, il n'en est que deux qui offrent pour nous un veritable intcrot: ce sont: 1deg; Tins-trument primitif, le stethoscope cle Laennec; 2deg; ce-lui qui I'a remplace dans la pratique usuelle, le stethoscope de Louis. Ce sont, en conse�quence, les deux seuls que nous decrirons ici. Le stethoscope de Laennec (fig. 18), adoptc par son auteur apres de nombreux essais com-paratifs, consiste en laquo; un cylindre, A, de bois de 16 lignes (37 mill.) dediametre, long de 1 pied (323 mill.,) perce dans son centre d'un canal Brtrt, de trois lignes (environ 7 mill.) de diamc-tre, et brise au milieu � I'aide d'un tenon garni de fil, qui est arrondi � son extremite et long d'un pouce et deini (40 mill.). Les deux pieces dont il se compose sont evasecs � leur extre�mite � un pouce et demi (40 mill.) de profon-deur, Bi, de manierc que I'une puisse recevoir cxactement le tenon, et l'autre un obturateur, C, de meme forme. Le cylindre ainsi dispose est I'mstrumcnt qui convient le mieux pour 1'exploration de la respiration et du rile. On le

130

EXPLORATION DE LA POITRINE.

convertit en im simple tube � parois epaisses pour l'exploration de la voix et des battements

Fig. 18. � Stethoscope de Lamnec (*). du cceur, en introduisant dans renlonnoir ou

(*) A, slelhoscope eomplot; � B, stethoscope fendu suivant sa lon-gueur, pour montrer le cauul central aa, et lexcavalion b destmde � recevoir l'emboiit C.

-*..

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 131

pavilion b de la piece inferieure robturateur C, qui se fixe a I'aide d'un petit tube de cuivre qui le traverse et entre dans la tubulure du cylin-dre jusqu'a une certaine profondeur. raquo; (Laen-nec, Auscultation). raquo;

11 faut croire que cet instrument remplissait assez bien le but en vue duquel 11 avail etc construit, puisque e'est avec son aide que Laennec a fait toutes ses observations, et nous avons dit plus baut � quel degre de per�fection cet homme do genie a porte sa decou-verte ; loutcfois, on lui a reproche d'etre trop long, trop lourd, etpartant incommode, etaussi de n'embrasscr, par le bout qui doit se mettrc en contact avec la poitrine, qu'une surface trop etroite. Enfin, on a reconnu que I'obturateur n'avait qu'une utilitc pour le moins contes-table. II a done cte � pen pres generalemcnt abandonne pour I'instrument suivant.

Le stethoscope de Louis (fig. 19) est un tube creux, ayant la forme generate d'un tronc de cone tres-allonge, en bois 16ger � cedre, ebene, etc. � ou en corne de b�ffle, de 14 � 17 centimetres de longueur sur 8 5. 10 de dia-metre � son extrcmite auriculaire et de 33 � �40 millimetres � son extrcmite evasee ou base, destince � s'appuyer sur la poitrine. Le bout auriculaire se terminc par une plaque circu-laire, perpendiculairc � son axe, de 45 � 50

132nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITBINE,

millimetres do diametre, et sur laquelle doit

rcposerForeille.

Pour so servir de cet Instrument, 11 faut le prendre comme une plume � 6crire, entre le pouce et les deux premiers doigis,�peu de distance de sabase; appliquer cellc-ci bien perpendiculairement sur la surface � explo�rer, de maniere h ce qu'elle appuie et presse egalement par tout son pourtour ; le maintenir avec les doigts dans une im-mobilite complete ; coller son oreille sur la plaque circulaire de l'extremile opposee, de maniere � ce que le conduit auditif soit juste en face du tube

central, et ecouter

Fi{

avec attention. 11 est

de Louis.

facile do comprendre

que, lorsque ces prescriptions out 6te bien

raquo;

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;i33

remplies, l'air enferme dans rintcrieur du ste�thoscope est tout a fait isole, sans commu�nication avec l'air exterieur. Cctte condition est essentielle; autrement, l'air exterieur, en s'introduisant dans rintcrieur du tube, produit une sorte de bourdonnement, qui masque ou denature les bruits intra-pectoraux, et nuit considerablemcnt, soit � leur perception nette, soil � lour exacte appreciation. � II est egale-ment nccessaire de couvrir la poitrine de nos animaux d'un linge pen epais, en toile ou en coton, avant d'y appliquer I'mstrument, sans quoi, le froissement des poils, A peu pres inevi�table dans les mouvements de la respiration, produit un bruit d'une autre nature, une sorte dc crepitation secho, qui pent aussi doimer lieu � des crreurs. Enfln, e'est pour la m6me raison que les doigts qui tiennent le stetlio-scopo doivent etre mainlcnusparfaitemcntim�mobiles pendant tout le temps que dure I'ex-ploration.

Auscultation immediate.� Cellc-ci so pra�tique avec I'oreille seule, appliquee sans inter-mediaire sur lesparois thoraciques.Les regies de son emploi peuvent se resumer de la ma-nicre suivante :

De meme et plus encore quo precedemment, il sera tres-utile de couvrir la poitrine d'un linge

134nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

ou d'un tablier, d'abord, par mesuredeproprete, ensuite pour 6viter le bruit resultant du froisse-ment des poils, etcette crepitation dontnous avons parlc plus haut ; en troisiemc lieu, pour prcvenir la titillation irritante que produisent les cheveux de l'operateur sur la peau do 1'ani�mal qu'on ausculte.laquo;11 y a des clievaux qui sent tres-sensibles�cettetitillation et le lemoignent par un tremoussement contiiiuel des peauciers, extremement incommode (1). raquo; Voila pourquoi nous avons, depuis longtemps, l'habitude de recouvrir avec un Huge quelconque la poitrine des animaux que nous auscultons, et nous rc-pctons que cctte precaution nous parait ex�tremement utile, sinon indispensable. L'oreille s'appliquera exactement, de manicrc � isoler de l'air exterieur Fair contcnu dans 1c conduit auditif, ct cvitcr le bourdonnement dont nous avons deja parle � propos du stethoscope; nous no saurions trop insister sur ce point. La pression exercee par la tetc sera legere, de maniere a ne pas gener Fexpansion du thorax. Ce danger n'est guere a redouter chez lesgran-des especes, le bocuf, le cheval; mais il n'en cstpas de meine chez le chien, et il faut y faire attention. D'ailleurs, il est certain qu'on entcnd moins bicn quand on appuie avec force quo

(l) H. Docley, Communication ineditc.

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 135

lorsqu'on presse legerement; il y a done tout avantage a s'habituer de bonne lieurc a rem-plir cette condition, meme en auscultant le boenf et le cheval. Enfin, il faut que la t�te suive exactement tous les mouvements d'ampliation et de resserrement de la cage tboracique, sans aueun frottement de la part des surfaces en contact.

Comparaison des deux metliodes. �Comme la plnpart des inventcurs, Laennec ne compre-nait sa decouverte que complete, teile qu'il l'avait instituce, au moyen du cylindre ; il considerait I'auscultation immediate, par la-quellc il avait pourtant lui-meme commence, comme une methode extremement impar-faite, et allait jusqu'� dire laquo; qu'on ne peut en obtenir aucune donnce utile et applicable � la pratique. raquo; Aussi incommode pour le mc-decin que pour le malade, dit-il, laquo; le dego�t soul la rend � pen pres impraticable dans les hopitaux ; eile est � peine proposable chcz la plnpart des femmes, et, chez quelques-unes meme, le volume des mamelles est un obsta�cle physique � ce qu'on puisse I'employer......

Par ces motifs, je ne crains pas d'afflrmer que les medecins qui se borneront a. rauscultation immediate n'acquerront jamais une grande s�rete de diagnostic raquo; (Laennec). Le temps n'a pas

130nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

ratilie cejugement.de rillustre inventeur. Ainsi quo le font remarquer avec beaucoup de justesse MM.Barth et Roger, laquo; ce n'est pas dans le ste-tlioscope quo reside 1c merite de l'auscultation, et rinstrument n'ajoute rien a l'excellence de la mcthode. Qu'on etudie les phenomenes so�nores qui so passent dans les corps vivants au moyen de l'application directe de Foreille, ou avec rintermediaire d'un corps conducteur, les resultats sent identiques. raquo; D'o� 11 suit qu'cn prineipe, et pour les resultats generaux, les deux methodes se valent et peuvent etre placees sur la meme ligne ; mais en fait, et lorsqu'on descend clans les details de l'ap�plication, on trouve que chaeune a certains avantageset quelques inconvenients qui doivent faire preferer tant�t I'une, lantot l'autre.

Ainsi, l'auscultation immediate a ce premier et notable avantago que, n'exigeant aueun ins�trument, eile est pour ainsi dire constamment a la disposition du praticien, qui pent l'utiliser partout et � tons les instants. � A un autre point de vue, l'oreille appliquee directement sur le thorax per(}oit, non-seulement les bruits qui se passent directement au-dessous d'elle, mais encore ceux qui lui sont transmis par l'in-termediaire des parties osseuses de la tete en contact avec les parois thoraciques ; de l� il re-sulte que les sons, arrivant au centre auditif

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 137

d'un plus grand nombrc de points, paraissent plus forts et sont plus facilemcnt perQus. � Do l� aussi cette autre consequence qua I'examen complet de la poitrine pent etre fait beaucoup plus rapidement qu'avec le stethoscope.

Celui-ci, en effet, ne transmct � l'oreille que les sons qui se produisent directement au-des-sous de sa partie evasee; ils doivent done etre et sont en effet sensiblement plus faibles; mais en revanche ils sont mieux localises, et permet-tent do circonscrire plus exactement les lesions qui leur donnent naissance. Get avantage, pen sensible taut qu'il s'agit des grands animaux, dont la poitrine est vaste et chez lesquels To-reille seule permet de delimiter les lesions avec une exactitudetr^s-suffisante; cet avantage, di-sons-nous, devient tres-serieux chez les petites especes, notamment chez les chiens des petites races, dont la poitrine est recouverte presque tout entiere par la tete de rauscultateur, et o� Ton n'entend plus, des lors, qu'un melange confus de bruits les plus divers, partant de tons les points des poumons, au milieu des-quels il est fort difficile de se reconnaitre. Le stethoscope fait immediatement cesser cette confusion; il permet d'analyser aisement le phenomenc acoustique, et donne � chaque bruit son siege exact et sa signification r�elle. � II pout en outre se placer sans peine dans

138nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

des points o� l'oreille s'appliquerait difflcile-ment; il peut, par exemple, s'insinuer pour ainsi dire au-dcssous des grosses masses musculaires de l'epaule, et permet, de cette maniere, d'ausculter, meme chez nos grands animaux, les parties anterieures des poumons, dont Tcxploration offre tant d'interet. � Par contre, il cst des points, commc les regions ilio-spinale et sterno-costale chez le cheval et le boeuf, o� rauscultation immediate est seule applicable; d'autres, commelaregion moyenne de la poitrine, o� les deux mcthodes peuvent s'appliquer� pen pres indifieremment.

En resume, il n'y a pas de preference exclu�sive � formuler entre les deux mcthodes d'aus-cultation, mediate et immediate. � Toutes deux sont bonnes et utiles; toutes deux doivent etre etudiecs, connues, et employees tour � tour, suivant les exigences des cas, par le pra-ticien qui veut asseoir son diagnostic sur les meilleures bases.

Prcceptcs gencraux. � Quelle que soit cells de ces deux methodes que Ton mette en usage, il est quelques regies gencrales, applicables aussi bien al'une qu'� l'autre, qui doivent etre observees.

1deg; La premiere condition � rechercher, c'est le silence autour de celui qui ausculte. On abien dit que celui qui a nne grande habitude de ce

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;139

moyen d'exploracion peut s'isoler assczcomple-tementpar la pcnsee pour ausculter memo au milieu du bruit des conversations particulie-res, du remuement, des allees et venues qui so font dans une salle d'hopital. Cela cst vrai ; mais il faut une grande habitude, et, meme pour celui qui I'a acquisc, e'est toujours une condition defavorable, moins peut-etre parce que les bruits exterieurs empechent les bruits respiratoires d'arriver al'oreille que par ce que eeux-la empechent deprcter�ceuxci une s�ffi�sante attention. Nous recommanderons done u ceux qui commencent de rechercher le silence comme une condition absolue, do profiler sur-lout du calme de la nuit pour se livrer � cette etude. Alors, non-seulement rien ne vient dis-traire l'attention de l'observateur, mais le ma-lade lui-meme, plus tranquille, n'etant plus inquiete par les insectes, on distrait par les mouvements et bruits divers qui so passent autour de lui, respire d'une maniere plus re�guliere, plus egale, plus naturelle, et Ton sai-sit incomparablement mieux les moindres nuances des bruits normaux ou anonnaux de la respiration.

2deg; Pour bien juger de la nature et des carac-teres de ces bruits, il ne suffitpas de poser son oreille sur la poitrine ; il faut la maintenir pendant un certain temps appliquce sur le

140nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

mcme point, et ecouter avec attention au moius pendant cinq on six respirations com�pletes. C'est le seul moyen do savoir si les bruits perQus sent accidentels et passagers ou constants, d'en reconnaitre les differcnls ca-racteres, d'en saisir les nuances, souvent fort importantes. La precipitation, en pared cas, outre qu'cllc temoigne d'unc etude insufflsante de ce moyen d exploration, pent conduirc � des erreurs non moins fatales au malade qu'� la reputation du medecin. C'est ici surtout qu'il faut savoir laquo; se h�tcr lentement raquo;.

3deg; Lorsqu'on examine un malade pour la premiere fois, il est absolument indispensable de proceder � un examen complet, e'est-a-dire portant sur toute la surface de la poitrine. On s'exposerait, en effet, aux plus graves erreurs si on se bornait� une exploration incomplete, si on s'arretait, par example, des qu'on croit avoir constate dans un point quelquc signe consider^, a. tort ou araison. comme pathogno-monique. Lorsque le diagnostic estbien etabli, et qu'il ne s'agit plus que de constater les pro-gres do lamaladie dans un sens ou dans I'autre, on pourra se borner � recbercher les chan-gements survenus dans les signes les plus im-portants, par l'auscultation des regions ou les explorations anterieures out demontrc leur existence. Encore, sera-t-il bon do revenir de

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 141

temps � autre, tons les trois on quatre jours par exemple, Ji un examen complet, afin de ne

pas s'cxposer � meconnaitrc, on alaisser pas�ser, sans y prendre garde, les complications qui peuvent surgir inopinement, et centre les-quelles le veritable praticicn doit toujoursetre en garde.

�4⁰I1 imports egalement, dans ces explorations, iVauscidle}' compa?'alivement les points correspon-clants des deux c�tes de la poitrine. Nous dirons bicntot que ces points correspondants ne don-nent pas toujours rigoureuscment les memes bruits � l'etat physiologique ; la comparaison quo Ton pout on faire � l'etat pathologique n'en est pas moins fort utile ; seule, eile permet, dans bien des cas, de reconnaitrc des altera�tions legeres qui, sans cela, passeraient ina-pergues. II ne faut done jamais lan6giiger.

oquot; On recommande beaucoup � celui qui veut auseulter de prendre une position com�mode ; d'eviter surtout de trop baisser la tete, ccttc attitude faisant affiner le sang au cerveau, cc qui nuit singulierement � la nettete de Touie. Cela est tres-vrai; mais cetinconvenient n'est pas toujours facile � eviter chez nos grands animaux, qu'il faut necessairement auseulter dans l'attitude debout qui leur est naturelle, et chez lesquels on est bien oblige do baisser plus on moins la tete pour auseulter les regions

142nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

infcrieures de la poitrine. Dans ces cas, quand les sujets sont de petite taille, nous n'hesitons pas a nous mettre � genou sur la litiere, et nous evitons ainsi, en grande partiedu moins, cet afflux de sang vers la tcte si nuisible � la perfection des perceptions auditives.

6deg; Chez certains sujets, surtoutquandles pa-rois pcctorales sont tres-douloureusos, los mou-vements des cotes sont tres-bornes, la poitrine se dilate a peinc et l'airne penetre qu'en petite quantity et fort imparfaitement danslcs cellules aeriennes ; les bruits sont faibles, difficilement perceptibles ou meme tout h fait nuls. Dela-fond recomraandc, en pareil cas, laquo; de faire marcher, trotter et meme galoper les animaux pendant un certain temps, raquo; ce qui, en accele�rant la respiration, augmente la dilatation de la poitrine, et rend les bruits plus facilement perceptibles. Ce preeepte n'cst guerc applica�ble que chez les sujets atteinls ou suspectes de maladies chroniques, de phthisic ou d'emphy-seme pulmonaire par exemple. II peut alors rendre de bons services. Mais dans toutes les maladies aigues, le moyen conseille par Dela-fond est, ou tout � fait inexecutable, ou dan-gereux pour lo malade. Nous avons depuis longtemps rhabitude,en pareil cas, de faire for�mer complctemcnt pendant quelques instants les naseaux du malade paries mains d'un aide,

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et ce moycn, qui no nous a jamais offert le moindre inconvenient, nous a rendu souvent les plus grands services. Des que 1c besoin de respirer se fait vivement sentir, nous faisons l�cher les naseaux ; ranimal, pour obcir a ce besoin, dilate largement la poitrine ; I'air s'y pr6cipite et pcnctie abondaminent dans toutes les vesicules restees permcables ; et souvent on cntend alors trcs-distinctcment des bruits ca-racteristiques, qu'on avait cherches vainement dans les inspirations ct expirations ordinaires.

On pent encore arriver au meine but en disant � un aide de faire tousser ranimal pendant qu'on ausculte. � C'est egalement un moyen que nous employons fort sou�vent et qui nous a rendu des services : � les grandes inspirations qui precedent et suivent I'efFort de la toux forcent l'air � penctrer en plus grande quantite et plus pro-ibndement dans les poumons et font appa-raitre des bruits auparavant imperceptibles. De plus, on se donne ainsi la facility d'auscul-ler la toux elle-meme, et nous verrons plus tard combien cela est utile dans bien des cas.

Quand Televe se sera bien penelre des regies qui viennent d'etre exposees et de leur impor�tance, il pourra aborder Tetude de Tausculta-tion proprement dite, en commencant par cclle des bruits normaux de la respiration, dont

Uinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA. POITR1NE.

la connaissance cst indispensable � Fappre-ciation des phenomenes pathologiques.

DES BRUITS NORMAUX DE LA RESPIRATION

Lorsqn'on applique I'oreille, nue on armec du stethoscope, sur la poitrine d'un animal bien portant et qui respire d'une maniere na�turelle, et qu'on ccoute avec attention, on en-tend un bruit leger, mais trcs-distinct, doux, egal, que Ton a compare �. celui d'un soufflet dont la soupape ne ferait aucun bruit, ou mieux h. celui que fait entendre un homme qui, pendant un sommeil profond, mais paisi-ble, fait de temps en temps une grande inspi�ration (Laegt;^tnec) .

Chez le cheval, quand la respiration est tout �i fait normale, ce bruit, tres-doux, tres-moel-leux, et qui donne �i I'oreille la sensation d'une tres-fine crepitation (Bondet), se perQoit trfes-neHQmenipendant toute la duree de l'inspiration, � mais de L'msPiBATiON seule ; � Vexpiration est completement, absolument silencieuse.

Chez la plupart des autres animaux, chez le chien par exemple, outre le bruit d'inspiration, qui offre � pen pres les mfimes caracteres que chez le cheval, on perQoit, pendant I'expiration, un murmure moins fort et plus bref et qui offre

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manifestement un caraciere un peu soufflant.

Tel esl le hruit ou murmure respiratoire natu-rel, le bruit de la respiration normale, auscult� surlapoitrine, aveclequelil est tres-important de bien familiariser son oreille. Pour cela, il faut rentendre; il faut ausculter avec attenlion el plusieurs fois la poitrine do nos clivers ani-maux en bonne santo; car, si la description qui precede est exacte et sufflt pour celui qui le connait dej�, eile no pent cependant en don-ner qu'une idee imparfaite a celui qui no I'a Jamals entendu. G'est done, je le repete, par la pratique, et par la pratique seule, qu'on arri-vera � le bien connaitre. Ce qu'il importe sur-tout de bien noter ici, e'est que, diez le cheval, ce hruit thoracique est tout entier inspiratoire, tandis qiCil est � la fois inspiratoire et expiratoire chez la pluparl des autres animaux, chez lesquels, toutefois, le mimnure iNsriRATOiRE est tonjours plus fort, plus prolonge que celui (/'expiration, lequel offre en outre un timbre ligerement souf�flant, que ne presente pas, au meme degre lout au moins, le bruit d¹ inspiration.

Si maintenant nous appliquons Toreille sur la trachee, nous constatcrons un bruit beau-coup plus fort, plus rude, moins moelleux, ayant un timbre nettement soufilant; bruit dont la force augmente progressivement de-puis la base dc I'encolure, oil nous supposons

146nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA. POITRINE.

que l'oreille a ete tout d'abord appliquee, jus-qu'au niveau du larynx, o� il acquiert son maximum d'intensite. On constate, on outre, que ce bruit est double : Tun qui s'entend pen-daniYinspiration, plus fort, plus rude, plus pro-longc, continu, et perceptible pendant toute la duree de ce premier temps tie la respiration; � I'autre, qui accompagne Vexpiration, moins fort, souvent saccade ou intcrrompu chez le cheval, toujours plus bref, et n'occupant quo le premier tiers, quelquefois le premier quart seulement de ce temps de la respiration, dont la fin est silencieuse. Un etude attentive de ce double bruit laryngo-tracheal ^qvsxxqX en outre de reconnaitre qu'il offre la plus grande ana�logic de timbre avec 1c bruit thoracique d'expi-ration, chez les animaux chez lesqucls ce der�nier est neltement perceptible.

Tels sont les bruits normaux do la respira�tion dans ce qu'ils ont d'essentiel, de fonda-mental. Ces bruits, et plus particnlieremenl celui que 1'on pergoit par l'auscultation du tho�rax, peuvent cependant offrir, memo dans I'etal le plus physiologique, quelques modifications,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; �

quclques nuances, sur lesquelles il Importe de

fixer un instant rattention.

Modifications physiologiques du bruit res-piratoire. � Ces modifications dependent de

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Vespece, de la race, de Vage des animaux que Ton ausculte; de l'activitc plus ou moins grande do la respiration sous riniluence de Vexercice el du repos, et enfm des regions de la poitrine sur lesquelles I'oreille peut etre appliquee.

Espvces. � Nous avons deja dit quo, chez le cheval, le murmure de la respiration ausculte sur les parois pectorales etait trcs-doux, tres-pur, un pea faiblc, mais bien distinct cepen-dant, et qu'il se faisait entendre dans Vinspira-tion seule; ce dernier caractere est important, et nous n'hesitons pas � considerer comme pa-thologique, dans cette espece, tout bruit iCcxpi-ration netiement perceptible. II n'en est pas de merae chez les autres especes. � Chez le Oceuf, le bruit respiratoiro naturel, gcneralement plus fort et un pen plus rude quo chez le cheval, est souvent perceptible dans les deux temps do la respiration, du moins dans ccrtaincs regions que nous specifierons plus loin; mais le bruit expiraioire est toujours plus faible, plus souf-flant et surtout beaucoup moins prolong^ quo cclui d'inspiration. � Chez le mouton et la che-vre, ce bruit est egalcmenttres-net,mais moins fort et moins rude que chez le boeuf. � Chez le chien, il est � lafois tres-fort et trcs-pur; moins moelleux ccpendant que chez le cheval; il se compose, comme chez le boeuf, de deux bruits, Tun d'inspiration, doux et prolonge, I'autrc

148nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA. POITRINE.

d'expiration, rapide et un peu soufflant, sur-tout dans certaines regions quo nous indique-rons Lout � l'heure; il est d'ailleurs si facile � entendre et si net que e'est par cette espece que nous conseillerons aux debutants de com-mencer l'etude de Fauscultation.

Rlaquo;ces. � Regie generale, le murmure respi-ratoire est � la fois plus fort et plus pur, chez les animaux de face distinguee, dont la poitrine est ample et l�ge � False de vastes poumons, dont les parois thoraciques sont relativement minces, et dont toutes les functions, � la res�piration commeles autres, � s'executent avec puissance etfacilite.�Il est plus faible chez ceux de races communes, a parois pectorales cpaisses, chargees dc muscles, de graisse et de tissu con-jonctif et dont les poumons, moins amplcs, sem-blent en outre moins elastiques. Nous devons dire, toutefois, que nous avons rencontre � cette regie d'assez nombreuses exceptions; souveut nous avons ete etonne dc trouver chez d'enormes chevaux de trait, � foi^mes emp�tees, un murmure respiratoire remarquablement distinct, tandisque, chez certains clicvaux tres-fins, de race barbe ou tarbeenne, nous ctions surpris de ne trouver qu'un murmure affai-bli et beaucoup moins nettement perceptible. Embonpoint. � De ce qui vient d'etre dit, il rcsulte implicitement que chez les animaux

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 149

charges d'embonpoint Ic muraiurc respiratoire estplus faible, toutes choscs cgales d'aillcurs, quo chcz ceux qui sont maigres; c'est effective-mont ce qui a lieu, et Ton donne avec raison aux commenQants le conseil de s'excrccr dquot;a-bord ih, 1'auscultation, autant que possible, chez des animaux jeunes, de race distinguie el un pen maigres.

Age. � De toutes les influences qui peuvent faire varier les caractcres du bruit respiratoire a I'etat physiologique, chcz une espece donnee, celle de Vuge est incontestablement la plus im-portante. Elle n'avait point echappe iiLaexxec : laquo; Chez les enfants, dit-il, la respiration est tres-sonore, et meme bruyante ; clle s'entend aise-ment � travers des vetements cpais et multi�plies. II n'est meme pas besoin, chez eux, d'appuyer fortement 1c cylindre pour empe-cher le frottement; le bruit qui pourrait en re-sulter est convert par rintensite de celui de la

respiration.....Ce n'est pas seulement par cctte

intensity que la respiration des enfants difiere do celle des adultes. II y a encore dans la na�ture du bruit une difference tres-sensible, qui, comme toutes les sensations simples, est im�possible � decrire, mais que Ton reconnait fa-cilement par la comparaison. 11 semble que, chez les enfants. Ton sente disiinctement les cellules aeriennes so dilater dans toute leur

150

EXPLORATION DE LA. POITRINE.

ampleur; tandis que, chez l'adulte, on croirait qu'elles nc se remplissent d'air qu'� moilie, ou que leurs parois, plus durcs, nc peuvent se prcter a unc si grande distension. Getto diffe�rence do bruit existe principalement dans Vinspi-ration. raquo;

Ccs caracteres particuliers de la respiration chez les enfants, �. laquelle Laennec a donne le nom de respiration puerile, se retrouvent egale-ment chez les jeunes animanx, o� ils ont ete signalcs par Leblanc et Delafond des 1829. Le premier de ces auteurs a propose de donner � ce mode de respiration le nom de respiration juvenile, qui a ete adopts en medecine vcteri-naire.

Le bruit respiratoire est done moins fort chez les animaux adultts que chez les jeunes; moins fort egalement chez les vieux que chez los adultes : ceci, comme regle generale, car on pent trouver des animaux adultes et meme vieux qui out la respiration naturellement bruyante, juvenile. Alors, eile est presque tou-jours en meme temps un peu rude.

Uepos et exercice. � C'est generalemcnt quand ils sont reposes qu'on ausculte les ani�maux, aussi bien en sante qu'en maladie, et nous avons dej� dit qu'il etait bon de profiter, dans la mesure du possible, du calme et du si�lence de la nuit, pour proceder � cette explo #9632;

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;151

ration. On devine cependant que Vexercice, en accelerant le rhythme de la respiration, en augmentant ramplilude des mouvements des cotes, doit avoir pour consequence d'augmenter dans le meme rapport l'intensite des bruits qui se passent dans la poilrine; aussi, profite-t-on de cette circonstance pour rendre plus faci-lement perceptibles certains bruits normaux on anormaux que Ton a interet � etudier de plus pres,

Uegions. � Quand on explore avec soin, par 1'auscultation, la poitrine d'un animal bien portant quelconque, dans toute son etendue, on coiistate aisement que le bruit perQu par I'oreille n'offre pas exactement les memes ca-racteres dans tons les points; qu'il y a, au con-traire, suivant les regions, des differences assez sensibles, qu'une oreille exercee reconnait aise�ment, et qu'il Importe de s'habituer h distin-guer, si Ton ne veut pas s'exposer � tirer des conclusions erronees de l'examen stethosco-pique de la poitrine. Ge sont ces modifications que nous allons etudier avec quelques details

A. � Chez le cheTal (v. fig. 20). 1deg; Toute la partie do la poitrine qui repond aux cinq pre�mieres cotes est recouverte par le scapulum et les masses musculaires enormes qui s'atta-chent � cet os. � II en resulle que, chez les solipedes, cette premiere region, � 7egion

i;-)2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE-

scapulaire, � n'est pas auscultable, parce que les masses musculaires qui la couvrent ne laissent aucun bruit arriver distinctement � l'oreille appliquce � leur surface. G'est la un desavantagc reel, car un assez bon nombre de maladies de poitrine debutent par les lobules anterieurs des poumons, et elles ne peuvent etre positivement reconnues par I'auscultalion tant qu'elles restent limilces a cetle premiere re�gion. II faut le savoir et en prendre son parti.

2deg; 11 en est de meme de la region inferieure, ou slernale, ayantpour base anatomique le ster�num et les gi-os muscles dits pectoraux, et li-mitee en haut par la lignc supcrieurc d'inser-tion du muscle grand pectoral, et en arriere par le cerclo cartilagineux des cotes. Dans toute cette region, il n'y a plus de poumon, et cunse-quemment aucun bruit ne se fait plus entendre.

3deg; La region superieure, correspond ant a. ce qu'on appelle en anatomic les goultieres verte-brales, et occupcc tout entiere par le muscle ilio-spinal, est � pen pres dans le memo cas : chez beaucoup de chevaux communs, gras et fortement muscles, la respiration, dans toute cette region ilio-spinale, est absolument silen-cieuse. Cela, du reste, n'a pas un grand incon�venient pratique, car il est tres-rare que la por�tion du poumon qui lui correspond ne soit pas saine, meme dans les maladies anciennes et

AUSCULTATION.

153

etendues do cct organc. Ajoutons d'ailleurs que, chez bon nombre de cbevaux lins, surtout s'ils sont en mcme temps un pcu maigres, le

Fig. 20. � Figure conventionnellepoicr l'etude de la res�piration normale chez le cheval, c�t� droit.

murmurc respiratoire est encore assez nette-ment perceptible, quoiquc faible, dans loute cette troisieme region.

(*) A, respiration silencicuse; � B, respiration faible;� C, respira�tion forte.

154nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE IA POITRINE.

Aquot; La ligne d'insertions du muscle intercostal commun en haut, le bord posterieur des mus�cles scapulo-olecr�niens en avant, la derniere cote et le cercle cartilagineux des cotes en ar-riere, et enfin le bord superieur du muscle grand pectoral en bas, limitent une quatrieme region, la plus etendue et la plus importante de toutes au point de vue de Fauscultation. Pour la facilite de l'etude, on pent la diviser en deux zones par une ligne horizontale, ab, menee d'avant en arriere � pen pres vers le milieu de la hauteur du thorax. Dans toute cette region, le poumon n'est separe de Foreille que par I'e-paisscur meme des parois pectorales ; aussi le bruit respiratoire y est-il nettement perceptible partout, mais avec une intensite variable scion les points. Dans la zone mperiewc (A, fig. 20) il est pergu tres-distinctement avec une bonne intensite moyenne depuis le bord posterieur de la region scapulaire, correspondant � la 6^C cole, jusqu'a la 14deg; � droite ct la lo^c � gau�che. A partir de ce point, il diminue dc force et cesse de se faire entendre au niveau de la 16deg; � droite et de la 17deg; � gauche. La presence du foie dans le cote droit explique cette legere dif�ference.

Dans la zone inferieure (B, fig. 20), le murmure respiratoire acquiert son maximum d'intensite dans la partie anterieure etsuperieure de cette

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 155

zone, dopuis le milieu de la poitrine jusqu'� la veine sous-cutanee thoraciquc, et depuis la 4deg; jusqu'� la 7deg; on 8deg; cote environ, espace o� Ton peut meme percevoir quelquefois, chez certains *#9632;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; sujets, surtout quand la respiration a ete acce-

leree par rexercice,un tres-leger bruit d'expi-ration. II diminue de force � mesure qu'on se porte en arriere, et cesse de se faire entendre, � droite, au niveau de la 14^e cote, h gauche, au niveau de la 15deg;, � pen pres. � Au-dessous de la veine de l'eperon, ce bruit s'aflaiblit rapi-dement � mesure que Ton descend et qu'on se porte en arriere; il disparait completement, en bas, au niveau des muscles pectoraux, et, en arriere, un pen en avant et au-dessus du cercle cartilagineux des cotes, c'est-�-dire sur la li-mite de la region sternale.

Enfin, du cote gauche de la poitrine, h la partie anterieure et moyenne do cette zone in-ferieure, et dans un espace large � pen pres trois fois comme la paume de la main, corres-pondant aux 4deg;, o^e, 6deg; et 7deg; c�tes (v. fig. 21), I'oreille pcrcoit tres-nettement, outre le bruit respiratoire, d'ailleurs fort affaibli, un double bruit tres-different par son timbre, tres-re-gulierement rhythme, dont on peut donner une idee par les syllabes �c-tac repetces � intervalles cgaux : ce sont les bruits du coeur, dont le premier coincide avec un choc, qui

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156nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; LXl'LOIUTION DE LA P01TR1NE.

soulevc le-oremcnt la telc � chaque contrac�tion cardiaque. Ces bruits obscurcissent un peu le murmuro de la respiration, mais nc

Fig. 2i. � Figure convenlionnelle pair l'ctude da la respi�ration normale chez le cheval, cot� gauclie (*).

l'empcchent pas d'etre perQul Avec un pen d'habitude on parvient aisement, ron-seule-ment � distinguer ces deux bruits, mais encore

(�) A, respiration nulle; - B, respiration faible; - 0, respiration f_ort_ej _ ,0 bruits du coeur.

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� les isolcr, a faire abstraction do Fun d'eux, de manierc � ce que celui sur Icqucl on con�centre exdusivement son attention, � soit io bruit respiratoire, soit 1c tic-tacdn cceur, � soit le seul entendu.

B. Chez le Boeuf le bruit normal do la res�piration pout, en general, etre percu assez distinctement, quoique faiblement, dans la region scapulatre, au niveau do la fosse sous-epineuse, ii Iravers le muscle sous-cpineux, moins cpais que chez le cheval. II pent Tel re egalement dans la parlie anterieurc de la region ilio-spinale, au nive�u des 7deg;, 8deg;, 9deg; et 10deg; c�les. A partir do cctle derniere, il diminue rapide-ment et ccssc de se faire entendre au niveau de la 12deg;, quelquefois de la ll^c.

Dans la region moyenne, dont les limites sent � pen pres les memcs que chez le cheval, le murmure respiratoire est tres-fort, trcs-super-flcicl et un pen rude, depuis la -i⁰ cote jusqu'a la 8deg; 5. peu pres; et, dans tout cct espace, le murmure est perceptible, non-seulement dans rinspiration. mais encore dans Fexpiration, plus faible ct surtout plus bref � la verite dans ce dernier [temps, ainsi que nous I'avons deja indiquc. � En arriere de la 8^e cote, quelque�fois de la 7^e, le murmure devient exdusive�ment inspiralolre; en meme temps, il diminue d'intensite � mesure qu'on seporte en arriere;

158nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

il disparaitcompletement � partir de la 12deg; c�te, quelquefois de la 11deg;, toujours un peu plus tot h droite qu'� gauche, � cause de la presence du foie. Dans la zone inferieure de cette region et du cote gauche, on entend aussi les bruits du coour et Ton percoit le choc de cet organe contreles parois thoraciques, au niveaudes4^e, 5deg; et 6deg; cotcs, un peu moins nettemcnt toute-fois qne chez le cheval, � cause d'une lame du poumon qui s'interpose, ici, entre le coeur et la paroi pectorale.

Rien de particulier � signaler pour la region inferieure ou sternale.

C. � Chez le Chien le bruit de la res�piration est tres-fort, et peut etre ausculte dans toute l'etcndue de la poitrine, meme le long des gouttieres verlcbrales, a travers le muscle ilio-spinal, � meme a travers l'cpaule, dans les fosses sus- et sous-cpineuses.Dans la moitie anterieure au moins de la poitrine, il se fait entendre pendant les deux temps de la respira�tion (toujours notablement plus bref dans I'ex-piration); il acquiert son maximum d'intensite au niveau des 5deg;, 4deg;, 3deg; et 2deg; cotes, �que Ton peut facilement mettre a decouvert dans leur partie inferieure en faisant porter le membre on avant par un aide; � et le bruit d'expira-tion acquiert souvent en ce point un caractere manifestement soufpant, meme chez le chien

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tres-bien porlant. � C'est aussi en ce point, c'est-a-dire � la partie inferieure du thorax, entre la 2deg; et la 4deg; cote, que Ton pent ausculter les bruits du coBur, trcs-forts dans cette espece, malgre I'epaisse lame de poumon qui entoure l'organe, et perceptibles des deux cotes de la poitrine � pen pres indifferemment.

Tels sont les caracteres essentiels du mur-mure respiratoire naturel chez nos principaux animaux domestiques; essayons maintenant de nous rendre compte du siege et du mode de production de ce murmure, devenu si impor�tant depuis les travaux de Laennec.

THEORIE DES BRUITS NORMAUX DE LA. RESPIRATION.

Laennec ne s'cxplique nulle part, dans son immortcl ouvrage, d'une fagon bien formelle relathement au siege ct au mode dc produc�tion des bruits de la respiration ; il dit seule-ment (p. 45,1.1, de la 2deg; edition) que ces bruits laquo; presenlent des caracteres difierents dans le tissu pulmonaire, dans le larynx, la trachee et les gros troncs bronchiques; raquo; d'ou Ton a conclu que, dans l'opinion de Laennec, ces bruits ctaient dus aux frottements de l'air con-tre les parois de ces diverses parties des voies respiratoires; qu'ils se produisaient dans le

160nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA. POITR1NE.

lieu memc o� on les auscultait; qu'ainsi, il y avail im bruit laryngien dans 1c larynx, tra-chealdans la trachee, hronchique dans les bron�chos, pulmonaire on vesiculaire dans les cellules aeriennes des poumons; et cettc opinion a etc adoptee, sans modification bien importante, par la plupart de ccux qui se sent occupes d'auscultation jusqu'a nos jours, notamment par Andral, Poubnet, Skoda, Delafond, Barth et Roger, etc.

Cependant, Beau avait emis, des 18ui, une autre thcorie, qu'il a soutenue ct dcveloppce depuis avec beaucoup de vigueur et de talent dans diverses publications, et notamment dans un memoiro public en ISiO dans les Archives generales de medecine, et plus recemment (1836) dans son Traite experimental et clim'que d'auscul�tation. � Suivant ce medecin, tons les sons quo Ton pent entendre en auscultant i'appareil res-piratoire auraient une origine unique ; its se-raienttous cngendres dans le larynx, par le pas�sage de Fair � travers rorifice retreci do la glotte. Co bruit, qui, an point meine o� il se produit, a les caractercs d'un souffle (souffle glottique),se modifierait en se propageant dans les diverses regions de l'arbre aerien, de ma-niere � devenir de moins en moins fort et souf-flant, � mesure qu'on I'ausculte dans un point plus cloignc de son lieu de production. En

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 161

d'autres termes, suivant Beau, tous les bruits divers qu'on a I'habitude do designer sous ies noms de bruits laryngien, tracheal, bronchique, vest'culaire. no seraient en realilc qu'un soul et mome bruit, � le bruit glottique, � auscultc en diflerents lieux et modifle par la distance.

Getto interpretation vraiment originale re-coit, il faut le dire, un appui des plus serieux d'uno experience tres-curieuse du D^r Sitttal, d'Edimbourg (1839), dontnous empruntons la relation � MM. Bartii et Roger.

Experience l^rc. � laquo; Si'ittal prit la trachce-artere d'un agneau, qui a, comme on sail, trois divisions bronchiques, dont la premiere est si-tuee au-dessus do la grando bifurcation. An bout superieur de cettc tracbee, il adapta unc sende � oesopbage (A), do grosseur ordinaire; cette sende y etait lixce par son exlremite ar-rondie, et sur les cotes do celle-ci etait un orifice oblong, d'environ undenii-pouce(12^mm,o) et d'un quart de ponce de largeur (envi�ron 6^mm). A la premiere ramification bron�chiale, il attacha, par son extremitc mctallique, une sonde � oesopbage (B), plus petite, pour donner passage � i'air; rextremite arrondie do cette sonde (B) etait pcrcee de plusieurs trous, fermes tous, saufun seul qu'on pouvait dimi-nuer et agrandir a volonte, par un boucbon en forme de coin. 11 lia une vessie do cochon,

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EXPLORATION DE LA POITIilNE.

longue de dix pouces et large de cinq, �Tune des grosses bronches de la bifurcation, et, � i'autre, il laissa attache le poumon correspon-dant. L'appareil etant ainsi dispose, on fit arri-ver, par la sonde A, l'air d'un condensateur. La vessie se gonfla la premiere, puis le poumon; et fmalement l'air sortait par la sonde B quand ces organes avaient ete assez distendus pour faire 6quilibre par leur 61asticite � la force de l'air venu du condensateur. En auscultant avec le stethoscope sur le point de la trachee o� l'air sortait de la grosse sonde A, on entendait un souflle tres-prononcc, qui se prolongeait, un peu plusfaible, dans tout le reste de la trachee et dans la grande bifurcation, et qui paraissait plus faible encore si on appliquait le stetho�scope sur 1c poumon. Ce bruit avait le caractere des bruits trachcal, bronchique et vesiculaire.

�nbsp;On passa ensuite la vessie �. travers un anneau metallique, et, en faisant varier les dimensions de sa cavite, on modifiait la nature du bruit: il ressemblait parfaitement au souffle caver-neux quand eile n'avait qu'un pouce et demi ou deux pouces de diamctre, et au souffle am-phorique quand eile etait beaucoup plus vaste.

�nbsp; laquo; Dans cette experience, ajoute M. Spittal, laquo; toutes les varietes du murmure respiratoire laquo; etaient produites artificiellement, ou du laquo; moins le bruit paraissait vesiculaire sur le

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laquo; poumon, trachcal et bronchique sur la tra-laquo; chee-artere et les bronches, cavemeux et am-quot; fihorique dans la vessi'e, suivant quon en chan-laquo; f/eait les dimensions; et comme il n'y avait laquo; point clans le poumon el la vessie de courant quot; d'air, tel du moins que celui de la respiration laquo; habituelle, on doit en conclure que les bruits laquo; n'etaient que la reflexion du bruit forme laquo; � l'extremite arrondic de la grosse sonde laquo; oesophagienne. raquo; (Bartii et Roger, Ausculta�tion.)

Quclque favorable � la theorie de Beau que soit cette experience, eile ne resout pas cepen-dant toules les difficultes.

II y a longtemps deja que Laennec avait fait remarquer que laquo;la respiration la plus bruyante h I'oreille nue ne se fait pas entendre pour cela avec plus de force dans l'interieur de la poi-trine. raquo; � laquo; Je connais, peut-on lire dans son beau livre, un homme asthmatique par suite d'une dilatation des ventricules du cceur, et dont la respiration peut habituellement etre entendue � vingt pas de distance. Le murmure vesiculaire produit par l'inspiration ct l'expira�tion dans Finterieur de la poitrinc est moins fort chez lui que chez laplupart des hommes. raquo; Les faits de cette nature ne sont pas rares ; nous en avons rencontre nous-meme plusieurs exemples chez des chevaux atteints de cor-

ICinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

nage. Ils prouvent evidsmment qu'il n'y a pas, commc le voudrait la theorie do Beau, relation necessaire, dependanco absolue, entre le bruit pulmonaire etle bruit laryngien. Cost ce quo dcmontrentd'une maniere encore plus evidente les experiences nombreuses qui out etc insti-tuces dans le but d'eclairer ce point do doctrine ct dout il nous suflira de citer quelques-unes.

Experience II. � laquo; NOUS aVOHS COUpe, dit

Delafond, la tracbee en travcrs, pros do son entree dans lapoitrine, �plusieurs cbevaux, et sorti cette extrcmite coupee en dehors de la plaie, afin qu'il f�t bien certain que Fair ne put peuetrer quo par le bout du conduit accessible � l'air; et le murmure respiratoire a persists a se faire entendre, mais cependant d'une ma�niere moins distincte qu'avant I'expcrience. raquo; (Delafond, Pathologie generale.)

Raciborski, MM. Bartu et Roger, Trasbot et Bergeron out repcte nombre de fois, cu la va�riant, cette experience, quiprouve, scion nous. avec evidence, qu'il se produit clans le poumon lui-memo, pendant l'acte de la respiration, un bruit independant de celui qui se forme au ni-veau do la glotte. � C'est ce que demontrent egalement, et plus completement s'il est pos�sible, les experiences plus recentes do MM. Bon-det et Ghattveau. Nous aliens reproduire quel-

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unes de cos experiences, qui nous serviront, quand novs aurons � interpreter le mecanismc de ces bruits.

Experience III. � laquo; Sur un cliicn de moyenne taille, quo nous avions eu soin de faire courir avant reparation, afln do rendre la respiration plus active et plus perceptible, M. Trasbot pratiqua une section transversale de la tra-chec, a deux ou trois centimetres de la glotle, et aussitut Vexpiration disparut; Vinspiration, �mx contraire, continuait � s'entendre dans la poitrine, son intensity ctait � peine diminuee. Ge resultat tres-net fut constate par les eleves qui assistaient a I'expcnence. raquo; (Bergeron, Ga�zette des hdptiaux, n⁰ du 10 mars 1869.)

Experience IV. � Sur un yieux cheval lege-rement poussif, on constate, laquo; a Tauscultation do la traclice, an debut de l'inspiration, un soufllc href et fort; au debut de l'expiration, un autre souffle moins accentuc, mais plus long. � L'oreille appliquee sur les parois de la poitrine no pergoit rien pendant l'expiration; mais on entend dans Tinspiration le murmure respiratoire habituel, murmure leger, comme chez tous ces animaux, mais tres-net.

laquo; On pratique un trou � la membrane crico-tracheale, et, par cette ouverture, la glotte est explorce avec le doigt. Les mouvements execu�tes par les cartilages arylenoides sont presque

Iti6nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

insensibles, leur rapprochement pendant 1 ex�piration est � peine marque. Si le doigt est porte dans la glotte inter-arytenoidienne, de maniere a. la retrecir le plus possible (I'animal supporte assez bien ce contact), aussitot les bruits de la trachee se modiflent considera-blemcnt.

laquo; Le bruit d'expiration se dedouble en deux temps : bref et retentissant au debut du mou-vemcnt, il reprend avec moins de force dans la derniere partie de l'expiration, et ce dernier temps est immediatement suivi du bruit d'ins-piration, toujours tres-fort ct plus prolonge qu'avant l'introduction du doigt.

laquo; Quant � l'auscultation de la poitrine pen�dant ce retrecisscment artificiel de Touverture glottique, eile ne permet pas de reconnaitre la moindre modification dans les phenomcnes stethoscopiques; l'expiration est toujours silen-cieuse, etlc murmure inspiratoire a conserve son intensite primitive.

laquo; Gcs premiers faits constates, on coupe la trachee en travers entre le premier et le deuxieme ccrceau, et Ton tire Je bout inferieur hors do la plaie � l'aide de deux erignes de ma�niere � en rendre I'ouverture parfaitement beante. Gomme cette ouverture s'est un peu retrecie par suite de la contraction de la mem�brane charnue, on coupe en travers celte mem-

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;167

brane et Ja muqueuse qui la recouvie sur une longueur d'un decimetre environ.

laquo;Apres cette op�ration, rauscultation pra-liquee sur la trachee ne lause plus entendre de souffle d'Inspiration^ et le souffle expiratoire qui persiste est incomparablement plus faille el plus bref.�Eu retrecissant plus ou moins la trachee, on fait reparaitre � volonte des soufllcs, inspi-ratoires et expiratoires, dont I'intensite est en rapport avec le degre du retrecissement.

laquo; Sur la poitrinc , le murmure inspiratoire, bien loin d'avoir diminue, strahle avoir pris plus de force et plus de nettete. Toujours rien � I'ex-piration. � Les retrecissements pratiques � Touverture de la trachee paraissent diminuer rintensile du murmure d'inspiration; quant aux soufiles si inlenses qu'ils produisent dans la trachee, on ne lesentend plus en auscultant la poitrine. raquo; (Bondet et Cuauveau, Gazette heb-domadaire.)

Experience V. � Cheval �f/c, de gr�nde tadle, blesse au yenou; respirations, 12 par mi�nute; circulation � 50.

laquo; Auscultation. � Sur la trachee, on distin�gue un bruit d'inspiration long, Ires-doux et tres-faible; le bruit expiratoire est court, mais plus fort, un pen rude; ce bruit d'expiration succede immediatementau bruit d'inspiration.

laquo; Sur la poitrine, on note un bruit diuspira-

168nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA. POITRINE.

tion un peu long, et rcmarquablement fort pour un animal de cclte cspece; par moment on pent entendre un bruit leger a Texpiration, trcs-court, mais pourtant assez net.

laquo; On coupe le nerf recurrent du cote gau�che : rien n'est change dans les bruits respi-ratoires, ni dans la succession des mouvcments du cocur et de la respiration.

laquo; On coupe 1c recurrent du eule droit: Les bruits de la poitrine nont pas changi; le bruit d'expiration de la trachee a seid augmente d'inten-sitc ; il cst aussi plus long. Le nombre des res�pirations cst toujours le meine : !^ � 13 par minute. Circulation �oO.

lt;( On coupe le pneumogastrique droit. � Aussit�t le bruit d'inspiration disparait dans le cote droit do la poitrine; il se fait de ce cote un silence absolu. Du cole gauche, les bruits sent considerablemcnt affaiblis, mais distincts cependant. Sur la trachee, les deux bruits (ins-piratoirc et expiratoire) sent devenus plus forts; Texpiration est plus longue. � On compte 9 respirations par minute et 60 pulsa�tions.

laquo; On soctionne le pneumogastrique gauche.

�nbsp;Abolition absolue des bruits de la poitrine.

�nbsp; Sur la trachee, le souffle inspiratoire estde-venu enorme ; celui de Texpiration, tres-fort aussi, mais moindre cependant, se dedouble

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 160

cn deux temps. Respirations, 10; pulsations, 90 par minute. raquo; (Bondet et Cuauyea�, Gazette hebdomadaire.)

De ces experiences, il rcsulte bien clairement quo les bruits normaux de la respiration sont au nombro do deux, distincts par leur origine : Tun supmeur, qui prend naissance au niveau do la glotte, se propagc tout le long de la tra-cliee-arterc et pout retcntir, plus ou moins, suivant les conditions individuelles, jusque dans la poitrine; I'autre infcrieur, qui se pro-duit dans le thorax lui-meme, et no s'entend que dans rinspiration. Ellcs montrentbien I'in-dependance, Fautonomic de ces deux bruits, puisque nous voyons la section transversale de la trachee abolir le bruit traclieal sans modifier le bruit pulmonaire (Experiences II, 111 et IV), landis que la section des deux pneumogastri-ques exagcre le bruit traclieal jusqu'� le ren-�ve enorme, en memo temps qu'clle abolit in-stantanemcnt et absolument le bruit pulmonaire (Experience V).

Demandons-nous maintenant h. quelle cause physique on doit rapporter la production de chacun de ces deux bruits.

Lorsqu'un lluide quelconque, gaz ou liquide, circule � plein canal dans des tubes parfaite-ment calibres, c'est-a-dire presentant partout

170nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

un egal diametre, on sait qu'il ne donne lieu � la production d'aucun bruit. Mais si, par con-tre, la colonne fluide vient � rencontrer dans sonparcours un point retreci, on bien si, en sortant du tube calibre, eile pcnetrc tout � coup dans un espace elargi, �ce momcnl meine eile entre en vibration, et donne lieu � la produc�tion d'un so??, dont la force est d'autant plus grande ctlatonalite d'autant plus clevee quela colonne fluide est animee d'uno plus grande vitesse et le passage plus ctroit. C'est ce qu'on connalt en physique sous le nom de veine fluide vihrante. � Cost par ce mecanismo que MM. Bondet et Guauyeau expliquent la forma�tion des deux bruits respiratoires dont nous ve�nous de reconnattre l'existence et l'indepen-dance.

Pour le bruit supdrieur, nulle difficulte. L'ou-vcrturc de la glotte est, on le sait, debeaucoup infcrieure au diametre des cavites nasales qui la precedent, aussi bien qu'� celui de la trachee qui lui fait suite. II y a done en ce point, et en ce point seulement, toutes les conditions vou-lues pour la formation d'unc veine fluide vi-brante, soit pendant I'lnspiration, soit pen�dant I'expiration. C'est done avec raison que BEAuattribue laquo; an retentissement du bruit qui se produit � la glotte les bruits traeheaux et bronchiques. raquo; Ces derniers n'ont pas d'autre

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origine ; et l'observation clinique, aussi bien que I'experimentation physiologique, le prouve de la maniere la plus evidente, en demontrant que tout ce qui exagere, diminue ou supprime le bruit glottique exagere, diminue ou supprime du meme coup et dans la m6me proportion les bruits tracheal et bronchique.

Mais le bruit intra-thoracique, que I'expe-rience dcmontre non moins peremptoirement ctre indcpendant du precedent, o� et comment se forme-t il? � Si Ton reflechit a la maniere dont se terminent les derniers ramuscules bronchiques (v. p, 10, fig. 3); si Ton se rap-pelle que les alveoles pulmonaires forment � l'extremite de chaque bronchiule une petite ampoule spherique, d'un diametre tres-petit� la verite, mais tres-sensiblement superieur � celui du conduit cylindrique dont eile est la terminaison, on trouvera aisement dans cette disposition la condition s�ffisante de la pro�duction d'un son. L'air appele dans le poumon par I'inspiration passe d'un canal Ires-etroit, la bronchiule, dans une cavite plus large, I'al-veole pulmonaire ; il doit done se former, au point d'embouchure, une veine fluide vibrante et par consequent un murmure; murmure tres-leger a la verite, mais qui, en s'ajoutant � la multitude des murmures semblables produits de la meme maniere dans les alveoles voisins,

172

EXPLORATION DE LA POITRINE.

peut devenir et devient cn effet tres-neltement perceptible.

Cette interpretation donnee par MM. Bondet et Chauyeau de ce que Laennec, avec l'intuition du genie, avait appele le bruit ou murmure ve-SiCULAiRE du poumon nous parait tout � fait ra-tionnelle; eile reeoit d'ailleurs une eclatante confirmation de ce fait que Von voit cesser m-slantancment et complelement ce bruit vesiculaire � la suite de la double section des nerfs pneumo-g'aslriques (Experience V). Que se passe-t-il, en effet, �la suite de cette experience? laquo; La portion fine et ctroite de la petite ramification s'elargit tout h. coup par le fait de sa paralysie ; et, au lieu de ces ramusculos etroits presentant �leur point d'embouchure une sorte de collet, verita�ble retrecissement, nous avons un tube sc con�tinuant avec la vesicule sans partie retrecie; cette derniere se transforme en un veritable infundibulum, au lieu de constituer comme au-paravant une ampoule dans laquelle l'air avait � penetrer par un goulot (Bondet). raquo; Le mur�mure vesiculaire doit done cesser, puisque n'existent plus les conditions essentielles � la formation d'une veine fluide vibrante, et il cesse en effet.

En resume, les bruits normaux de la respi�ration sont de deux sortes : Fun superieur, glottique; l'autre inferieur , pulmonaire , ou

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micux vesiculaire, pour lui conscncr le nom qu'il a requ do Laennec.

Le premier se forme exclusivemcnt par le passage cle Fair a travers Foriflce retrcci de la glotte; il se propage en s'affaiblissant � me-sure qu'oa s'eloignc dc sou point d'origine, dans la trachce, dans les bronches, et parfois jusquc dans le poumon; ilest perceptible dans les deux temps de la respiration.

Le second se produit dans le poumon lui-memc, an point d'emboucliure des dernieres ramifications bronchiqucs dans les alveoles pulmonaires ; il no se produit et ne pout etre entendu qua dans I'inspiration.

Chez le cheval, � sauf de tres-rares excep�tions, � le murmure pergu par I'auscultation du thorax est exclusivement vesiculaire, et l'ex-piration est toujours silencieuse.

Chez la piupart des autrcs animaux, ce qu'on appelle le murmure respiratoire normal est un bruit complexe, forme par Fassociation, dans des proportions qui peuventvaricr � l'infini, � selon les especes, les individus, les points o� Ton ausculte, etc., � de deux bruits diffe-rents : le murmure vesiculaire et le souffle glolti-5we,lequel se propage, en s'affaiblissant, jusque dans la cavitc thoracique. Cost ce dernier qui estseul perQu, chez tons les animaux, an debut de l'expiration, et auquel quelques auteurs ont

10.

174nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRIM.

donne, quand il arrive � im certaindegre d'in-tensite,le nom �erespiration bronchiquenominale. Teile est, suivant nous, l'idee qu'il faut se faire du murmure resplratoire naturel, mur-mure avec lequel, nous le repeterons,il Importe de bien familiariser son oreille avant d'aborder retudo de l'auscultation dans les cas patholo-giques.

DE QUELQUES BRUITS ACCIDENTELS NON PATHOLOGiaUES.

Nous devons encore, avant d'aborder cette 6tude, signaler � Tattention des debutants quelques bruits accidentels, qui ne se passent point dans l'appareil resplratoire, qui ne sau-raient etre par consequent considcres � aucun titre comme Tindicc d'une lesion quelconque de cet appareil, mais qui doivent etre bien connus, afin, prcciscmcnt, de ne pas leur attri-bucr une signification qui pourrait etre cause d'erreurs de diagnostic rcgrcttablcs.� Ce sont: le bruit rotatoire, la crepitation du tissu con-jonetif, le bruit quiaccompayne la deglutition, les borborygmes, et, cbez les ruminants, la crepita�tion du rumen.

Bruit rotatoire. � MM. BARTH et ROGER de-

crivent ainsi qu'il suit le bruit dont il s'agit: laquo; Parfois, en mettant roreille sur la poitrine �

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 175

nu, on entend un bruit assez semblable an rou-lement lointain d'une voiture pesante et quo Ton pourrait prendre un instant pour celui de la respiration ; mais ce bruit, qua Ton attribue � la contraction fibrillairc des muscles thoraci-ques, et qua Ton appelle rotaloire, se reconnait ordinairement � un caractere de permanence que n'a point le bruit vesiculaire. raquo; � Quelle que soit sa nature, la cause de ce phenomene n'est pas encore parfaitemcnt connue et sa theorie nous semblc difficile h donner; mais on en aura une idee tres-exacte en appliquant la paume desamainsur l'oreille, de maniere k recouvrir en entier le conduit auditif. On parvient assez facilement, avec un peu d'habi-tude, � faire abstraction de ce bruit, � l'eli-minor pour ainsi dire, de maniere � ne plus i'entendre quand on pratique Fauscullation. II est cependant parfois assez fort et assez persis-tant,� surtout dans certains cas o� la respira�tion est difficile, comme lorsqu'il y a un epan-chement considerable dans la poitrine, � pour devenir genant. II Importe de ne pas le con-fondre avec le murmure respiratoire, et Ton y parviendra, comme le disent MM. Barth et Roger, en constatant qu'il est permanent, qu'il ne se lie point aux mouvements alternatifs d'ampliation et de rcsserrement de la cage tho-raciquc.

.,,

176nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPL01UTI0N DE LA POITRINE.

2deg; Crepitation laquo;lu tissu conjoin tif. � All

moment memo o� Ton applique son orcille sur la poitrine, on pergoit parfois, � surtout chez lo b�3uf, quelquefois aussi, mais plus rarement chez le cheval, � uuc crepitation seche, plus ou moins abondante, tout � fait semblable au bruit quc Ton produit quand on presse legcre-ment avec la main sur une partie emphysema-teuse, et qui ne se fait plus entendre des quo la tete, exactement collcc aux parois thoraciques, en suit to�s les mouvements sans se deplacer, et en excrcant une pression toujours egale. Ce bruit, qui pourrait etre confondu avec le rule crepitant, auquel il resscmblcbeaucoup, doiten etre soigncusemcnt distingue, � cause de Ter-reur de diagnostic a laquelle cettc confusion pourrait conduire. 11 est du au froissement du tissu conjonclif, � toujours abondant et sou-ventun pen sec dans l'espece bovine,� au mo�ment o� la tete s'applique sur la poitrine. On le distinguera aiscment du rule crepitant pulmo-naire en remarquant qu'il ne se produit qu'au debut de l'exploration ou lorsque la tete se de-place ou execute quclques mouvements; qu'il est independant de la respiraiion, et ne s'en-tendplus des quo la tete suit bien les mouve�ments des c�tes, en pressant toujours cgale-ment.

3deg; laquo;mit de (ivglutition. � laquo; Ce bruit, dit

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 177

Delafond, consistc en un son clair, nn peu ar-gentin, comparable � celui d'un liquide qu'on laisserait tomber par jets dans un grand vase raetallique muni d'un goulot. raquo; II se fait tres-bien entendre, mais avec un caractfere plus bruyant, quand on ausculte les animaux pen�dant qu'ils boivent. II pent aussi se produire quand ceux-ci dcglulissent tout simplemcnt la salivc qui, a certains moments, remplit leur bouche. On reconnaitra qu'il s'agit d'un bruit puremcnt accidcntel, d'abord � sa grande in-constance, ensuite � ce qu'il n'a absolument aucune relation avec les mouvements de la respiration.

4deg; Korbory^mcs. � 11 arrive tres-souvent, quand on ausculte la poitrine, quo Ton entend des bruits tres-forts, des especes de gargouille-ments, dont lo timbre, souvcnt metallique, et la tonalitc, tan tot grave, tan tot aigue, varient beaucoup; qui tantut scmblent se rapprocher, tant�t s'cloigner de I'oreille, et se succedent do maniere � imiter assez bien, dans certains cas, le roulement du tonnerre. Ces bruits n'ont evi-demment aucun rapport avec ceux de la respi�ration ; ils se passent tres-manifestement dans les intestins, bien qu'ils semblent parfois se produire tout � fait sous I'oreille. Ils sent dus au deplacement de gaz plus ou moins abondants � travers une masse liquide ; en

178

EXPLORATION DE LA POITRINE-

un mot, ce sont des borborygmes. Ils ne peuvent jamais, � moins cTune inattenlion peu excu�sable, etre pris pour des bruits patbologiques de la respiration; mais ils peuvent etre assez nombreux, assez bruyants et assez persistants pour masquer tout � fait, pendant un certain temps, les bruits respiratoires, et devenir tres-genants pour l'observateur. II n'y a qu'une chose � faire cn pareil cas : attendre et saisir un moment plus favorable pour ausculter l'a-nimal. � Ajoutons que, dans un cas, dont l'ob-servation tres-remarquable a cte publiee dans le liecueil de med. vet. (annce 1850, p. 318) ou ces bruits intestinaux etaient manifestement localises dans la poitrine, M. H. Bouley a pu, d'apr�s ce caractere, diagnostiquer sur le vi-vant une hernie diaphragmatique, dont l'au-topsie a confirme l'existencc.

5deg; Crepitation du rumen. � Ghez le boeuf, lorsqu'on applique Toreille clans la region des hypochondres, et meme plus haut, en arriere de la douzicme cote, surtout du cote gaucbe, on pent entendre, suivant Delafojso, laquo; une forte crepitation, dont l'existence et la force ne coincident ni avec rclevalioh et l'abaissement des cotes, ni avec la manifestation du murmure respiratoire dans les autres points de la poi�trine. Ge bruit est particulierement pergu lorsque I'animal a fait son repas, et notamment

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 179

lorsqu'il a mango des fourrages verts. Sa pro�duction est due, a, n'en pas douter, � un dega-gement gazeux qui s'opero dans les aliments renfermcs dans le rumen; car sa manifestation correspond precisement aux regions o� la per�cussion donne de la matite, et o� le murmure respiratoire ne se fait pas entendre. raquo;

Nous n'avons jamais eu l'occasion de con-stater cette crepitation particuliere du rumen ; eile est cependant importante a connaitre, car Delafond assure laquo; avoir vu plusieurs veteri-naires qui, apres avoir ausculte ce bruit le long des hypochondres, avaient diagnostique l'existence de la peripneumonie contagieuse, par cela meme qu'ils avaient confondu cette crepitation des aliments avecle rftle crepitanl humide, tandis que les animaux elaient en bonne sante. raquo; On evilera facilement cette erreur si on se rappelie que la peripneumonie contagieuse du boeuf, comme la pneumonic ordinaire du chcval, envahit le poumon gra-duellement, en progressant d'avant en arriere, et qu'elle auralt determine des lesions consi�derables et facilement reconnaissablcs dans les parties anterieures, avant d'atteindre les points o� se pergoit cette crepitation speciale; et aussi par cette autre consideration decisive que, dans les points o� eile est perdue, chez le boeuf, il n'rj a point de poumon.

180

EXPLORATION DE LA POITRINE.

Delafond signale encore, comme so pas�sant dans les memes regions, un autre bruit laquo; comparable au frottement de la lime ou de la scie, ou mieux de deux planchettes rugue�ses pressees et frottces l'une contre Tautre. raquo; II ajoute que laquo; ce frottement est passager et ne coincide nullemcnt avec le murmurc respira-toirc qui se developpe pendant Tinspiration et l'expiration. On l'entend parliculicremcnt lors-quel'animal rumine. II se manifeste ccpendant aussi dans les intervalles de la rumination, mais alorsil est beaucoup plus rare. raquo; L'auteur que nous citons laquo; pense devoir attribuer ce frottement aux contractions qu'exccutc le ru�men pour deplacer les matieres alimentaires qu'il renferme. raquo; Du reste, comme il laquo; ne se produit point regulierement en meme temps que l'inspiration et l'expiration, raquo; ce bruit ne sauraitlaquo; etre confondu, ni avec le frottement bronchlque, ni avec le frottement pleural. raquo;

Lorsque les commeuQants se seront bien penetres, par rauscultation suffisamment re-petee des sujets sains, des considerations que nous venons de developper relativement aux phenomenes physiologiques de la respiration normale, ils pourront aborder avec fruit l'etude pathologique de l'auscultation.

AUSCULTATION.

18)

PHliiNOMENES PxVTHOLOGIQUES

Les signes que Fauscultation pent fournirau diagnostic des maladies de poitrihe sont im-portants, nombreux et varies. Tant�tils consis�tent en une simple modification du murmure respiratoire naturel, qui pent etreplus oumoins alt6re dans son intensite, dans ses caracteres ou dans sa duree ; tan tot ce sont des bruits nouveaux, tout � fait etrangers � la respiration normale, qui s'ajoutent aux bruits physio-logiqucs, les modilient, les alterent plus ou moins ou memo les remplacent completement. Pour en faciliter Fetude, les auteurs qui se sont occupes d'auscultation ont classe ces phenomenes en un certain nombre de cate�gories plus ou moins naturelles, qui ont varie suivant les ideas de ceux qui ont propose ces classifications. Dans un ouvragc elementaire comme celui-ci, il serait trop long et pen utile de faire connaitre avec detail les diverses clas�sifications qui ont etc proposees et d'cn discuter la valeur ; nous nous bornerons � indiquer ici les bases de celle que nous nous proposons de suivre, et que nous resumerons dans le tableau synoptique ci-apres.

Les signes que Fauscultation do la poitrine

182nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA. POITR1NE.

des animaux malades permet de recueillir peu-vent consister : 1deg; en une modification patholo-gique du murmure respiratoire, qui peut 6tre altere, soit dans son intensite, seit dans ses caracteres intrinseques ; � 2deg; en des bruits anormaux auxquels, dcpuis Laennec, on donne le nom de r�les; � 3deg; en des sons d'une autre nature, que beaucoup d'auteurs considerent comme de simples modifications du murmure respiratoire, mais qui en different asscz pour que nous ayons cru devoir les en separer tout h fait et en faire une categoric speciale sous le nom commun de souffles; � 4deg; en d'autres bruits pathologiques, qu'il est impossible de faire rentrer dans l'une ou l'autre des categories precedentes, et qui different trop entre eux pour qu'il soit possible de designer cctte qua-trieme categorie par un nom generique.

Le tableau suivant resume la classification que nous avons adoptee et dont nous venous d'indiquer les bases.

TABLEAU :

AUSCULTATION.

183

TABLEAU DES SIGXES FOUBMS PAH L*AUSCULTATION.

f Exiig�i-alion.

du murmure respiratoire.

Abolidⁱon^ement

Respiration rude. Expiratioa proloa-

crepitant.

Siosbs / R�ies

STiirHOSCO- \ PIQUES.

raui]uoii\

fin. moyen.

L'l'OS.

f cavemeux. f rouflaat.

[ sibilant.

( tubaire,

Souffles

cavonieux.

amphonqae.

;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;i de frolteiiiont plcur�tiquc

' Bruits | de ^ai'gouillement. ( de gouttelette.

Tels sont les difFerents signes quo pent four-nir l'inspection du thorax par I'auscultation. Nous allons les passer en revue dans I'ordre qui vient d'etre indique, en nous attachant � faire connaitre aussi exactement qne possible leurs caracteres et leur signification.

MODIFICATIONS PATHOLOGIQUES DU MURMURE RESPIRATOIRE.

Pendant le cours de certaines maladies, le murmure naturel de la respiration pent etre exagere, diminue on aboli; il pent offrir � l'oreille

184nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA. POITRIINE.

un cai-actere particulier de rudesse; il pent enfin etre modifie de maniere � ce que le bruit cVexpiration, quel'onn'entendpas ou qu'on en-tend � peine dans l'etat normal, egale oumeme surpasse cn intensitc et en dnree le bruit d'ins-piration.

EXAGERATION Dt MURMtRE RESPIRAT01RE.

Svsommie : respiration forte; � exager�e ; � juv�nile; � suppliS-ments�re; � hyperv�siculaire.

On designe ainsi un murmure respiratoire d'une force, d'une intensite plus grande quo dans l'etat physiologique.

Tantut le bruit, bien qu'exagerc, conserve d'ailleurs son caractere doux et moellcux, tantot il est, en outre, un pen rude. � Dans le premier cas, ^inspiration scule, ordinaire-ment, est un pen plus bruyante, et c'est alors, que la respiration merite vraimont le nom de respiration juvenile ou hypervenculaire; dans 1c second, l'exageration porte a la fois sur los deux temps, ou meme sur Vexpiration \)v\nci\gt;ii-lement, et la modification a alors unc significa�tion pathologique plus prononece. � Tantol rintensite exagoree du bruit respiratoire est generak, c'est-�-dire qu'elle oecupe toute l'e-tendue des deux poumons ; tantot, et plus souvent, eile est partielle, limitee � un seid

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 18�

poumon, on meme � une partie plus ou moins considerable d'un deces organes, le murmure

conservant son in tensile normale ou pou-vant clre plus ou moins affaibli dans d'autres points. Dans ce dernier cas, la respiration est dite supplementai're.

Stigniflcation pathologiqne. � Uexageration

generale du bruit respiratotre portant uniquement sur le premier temps, avec conservation de la dou�ceur, du moelleux habiluel, en d'autres termes, la respiration juvenile ou hypervesiculaire n'est pas un phenomene pathologiqne. On I'observe normalement, clans toutes les especes, sur un certain nombre d'animaux chez iesquels eile parait dependre de l'organisation particu-liere du poumon. Elle se produit toujours apres Vexercice, et, en general, apres tons les actesqui ont eupour consequence d'imprinter momentane-ment � la respiration une activite plus grande.

La fo7'ce exageree et generale du bruit respira-toire portant a la fois sur les deux temps de la respiration, mais surtout sur le deuxieme, peut etre egalementla consequence d'une accelera�tion physiologique de la fonction, comme on le remarque, par exemple, � la suite d'une course rapide ; mais c'est souvent aussi un phenomene vraiment pathologiqne, comme cela a lieu surtout dans cet etat morbide si commun pendant I'ete chez les chcvaux qui

J86

EXPLORATION DE LA POITRINE.

font un service penible � des allures rapides, et qu'on appelle le coup de chaleur, Vanh�matosie. On reraarqne toutefois que, dans ce cas, cc n'est pas le bruit vesicidaire, mais bien le bruit bi'onchique, le retentissement du bruit glottique (Beau), qui est exagere.

S'il est quelquefois difficile de decider si la respiration forte, quand eile est generale, est, on non, un phenomene pathologique, il n'en est pas do meme de son augmentation partielle: il sufflt de comparer entre elles les diverses regions du thorax, notamment les regions corrcspondantes � droite et a gauche, pour s'assurer s'il y a veritablement exageration du bruit physiologique dans un point donne.

L'inttnsite accrue da bruit respiraloire dans un poiyit limile du thorax est toujours un phenomene pathologique. A la verite ce phenomene n'a pas par lui-meme une signification precise ct net-tement determincc ; il signifie seulement que la partie du poumon o� il est pergu fonctionne avec plus d'activit� qu'a I'etat normal; mais ilindi-quc par cela meme que quelque autre partie nc fonctionne plus on fonctionne tres-imparfaite-ment, et que la premiere supplee par un surcroit d'activitc � l'inaction de la seconde. II rcsulte de l� que la respiration suppleineniaire ne sert an diagnostic que d'une manicreindirecte ; eile n'indiquc ni le siege ni la nature de la maladie

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dont I'organe pulmonaire peut 6tre affect�. Mais eile indique qiCil y a maludie; eile met sur la trace de celle-ci, que d'autres sympt�mes plus positifs permettront de caracteriser. � C'est ainsi que le murmure respiratoire est tres-mamfestcmcnt exagere, � dans lapleuresie au-dessus du niveau du liquide cpanche: � dans lapneumom'e, au-dessus des points hepati-ses ou congestionncs; � dans laphihisie tuber-culeuse, au voisinage des parties envahies par les tubercules, etc., etc. Ce phenomene, bien constate, a done une reelle importance; il doit toujours eveiller l'attention du clinicien , et l'engager � explorer avec grand soin la cavite thoracique clans toute son etendue.

DIMINUTION DU M C KM U R E P. E S PI R A T 0 I li E. Syxonvmie: respiration faible.

L'intensite ou la force du murmure respira�toire peut otre plus ou moins diminuce, au point que, dans certains cas, il faut ausculter avec une grande attention pour percevoir le bruit d'expansion du tissu pulmonaire. �La dimi�nution peut, du reste, etre tant�t geniale, tan tot plus ou moins localisee; � tant�t ^ema-nente et fixe, iamp;aXJbipassagere ct mobile.

La faiblesse genemle de la respiration n'est

quot;

188nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

pastoujours pathologique; on pent la constater quelquefois chez certains sujets dont lespou-mons sont parfaitement sains. Elle tient alors, soit� l'epaisseur des parois thoraciques, soit � une disposition particuliere des organes respi-ratoires dont il est difficile d'indiquer la nature. Elle est permanente et se lie � une sonority normale ou un peu diminuee de la poitrine �i la percussion.

Le murmure respiratoire est egalement affaibli dans toute rctendue de la poitrine dans le cas d'emphyseme vesiculaire gamp;neralis� du pou-mon. Dans ce cas, ily a en m�me temps augmen�tation de la sonorite normale (v. Percussion, p. 86 et 102) et irregularite plus ou moins marquee des mouvements respiratoires, dont Yexpiration surtout est generalement enlrecoupee, soubre-sautante (v. Pn^OGRAPHIe). Presque toujours on constate en mome temps, par l'auscultation, quelques bruits anormaux, notamment des rales sibilants plus ou moins forts.

Bien plus souvent la diminution du murmure respiratoire est partielle, limitee � un espace circonscrit d'un seul ou des deux poumons. C'est surtout dans les parties inferieures de la poitrine que Ton constate cette modification ; mais on pent la rencontrer aussi dans d'autres regions. Elle s'accompagne presque toujours

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d'une diminution de la 'sonorite dans les points correspondants, et, par centre, d'une exagera-tion du bruit vesiculaire dans les autres parties du thorax.

Signification pathologiqur. � Toutes les Ct'r-constances qui me/tent obstacle � la libre penetra�tion de Vair dans les alveoles pulmonaires entrai-nent convne consequence nne diminution propor-tionnelle du murmure respiratoire. G'est ainsi que, dans Fcmpiiyseme, les cellules aeriennes, dilatees outre mesure et destituecs par ce fait de leur elasticite naturelle, ne peuvent plus sui-vre qu'imparfaitement les mouvements d'am-pliation du thorax, n'admettent plus qu'une faible quantite d'air dans leur Interieur � chaque inspiration, et no font plus entendre qu'un murmure respiratoire afl'aibli ; � e'est ainsi que, par une cause contraire, dans la con�gestion dupoumon, lesvcsicules, comprimees par la turgescence des vaisseaux capillaires qui les enserrent, ne peuvent plus so dilater que d'une maniere incomplete, et le memo effet estproduit. � De memo,dans la phtiiisie pulmonairc, des granulations tuberculeuses developpees en grand nombre dans un point circonscrit peuvent comprimer et mettre hors de service beaucoup de vcsicules, et rendre en ce point le bruit vesiculaire moins fort. De meme

11.

100

EXPLORATION DE LA POITR1NE.

encore, dans la pleurvsie au debut, ce bruit sera moins nettement per^u, d'abord a cause du peu d'ampleur de rinspiration, rendue dou-loureuse par rinllammation pleurale, ensuite � cause de repanchement qui se produit ])ientut et eloigne le poumon de la paroi thorucique. De meme cnfin, dans certains cas de firouriiitc, la presence dans uno grossc bronche de muco-sites abondantes pent rendre momentanemcnt difficile Faeces de l'air dans les parties du pou�mon o� cette bronche se distribue ety obscurcir plus ou moins 1c bruit respiratoire; etc., etc.

isiiag-nostic i-aisouue. #9632;� G'est par Tanalyse exacte du phenomene, de ses caracteres, de son siege, de son ctendue, de sa Constance ou de sa mohilitc, ainsi que par la consideration des circonslances accessoires et des sympt�mes concomitants, qu'on arrivera a donner � celui que nous ctudions sa valeur et sa signification veritables. � II no faut pas oublier, en effet, que le pbenomene acoustique n'est qu'un des Clements du problemc, � la solution duquel toutes les methodes d'investigation doivent concourir (Barth et Roger).

Ainsi, par exemple . la faiblesse du bruit respiratoire s'observe-t-elle chez un cheval dont la sante generate parait bonne? coin�cide-t-eile avec une sonorite exagcree des

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points correspondants du thorax? 11 y a em-physeme pulmonaire, � La constate-t-on, chez un animal de Tcspecc bovine, dans les par�ties anterienres des deux poumons ? coi'n-cide-t-elle avee un affaiblissement marque de la sonoritc, avee une expiration rude et pro-longee ? 11 y a phthisie pulmonaire probable. � La diminution du bruit vesiculaire se montre-t-ellc comme sympt�me d'une maladie aigue, avee fievre prononcee? Occupe-t-elle la partie inferieurc et anterieurc de la poitrinc, avee matite on submatitc evidente en ce point, et respiration supplemcntaire dans les regions supericures? II y a pneumonie on plcuresie com-mengantes, qu'il faudra diiferencier par d'au-tres signes. � Qua si 1'affaiblissement du bruit respiratoire survient brusquement pendant le cours d'une maladie aigue on subaigue, avee conservation de la rcsonnance normale ; si en outre eet affaiblissement est passagcr, et si le bruit vesiculaire se montre de nouveau avee sa force normale apres une quinte de toux, on en conclura qu'on a affaire a un catarrhe bronchi-que, l'obliteration partielle et momentanes d'un rameau bronchique donnant lieu au sympt�rne observe.

Du reste, les maladies que nous venous de passer en revue out encore bien d'autres symptomes stcthoscopiques, plessimctriques,

192nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

pneographiques et rationnels; et nous repete-rons que c'est par l'etude et la comparaison de tous cos sympt�mes, et non d'apres im seul, quelle que puisse etre d'ailleurs son impor�tance, que le diagnostic diflerentiel doit etre ctabli.

ABOLITION DU MURMURE R ESPIR ATOIRE.

Synommie: absence du bruit respiratoire; � silence; __ respira�tion nulle ou sileucieuse^

Dans certaines maladies, le murmure vesi-culaire pent etre completemenf. aboli dans une etendue plus ou moins grande d'un seul ou des deux poumons. Parfois il est remplace dans ces points par des bruits anormaux, r�les ou souflles, dont nous ferons connaitre plus loin les caracteres et la signification; d'autres Ibis rien ne le remplace : le silence est complet, absolu. Nous ne nous oecuperons dans cet article que de ce dernier cas.

�i^nifleatiou. � L'absence du bruit vesicu-laire indique toujours que, dang le point o� ce signe est constate, le poumon ne respire plus. II resulte de l� que cette absence ne peut Ja�mals etre generale; car l'abolition totale de la respiration, c'cst l'asphyxie, c'est-�-dire la mort.

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Quant � l'abolition partielle, eile peut etre le resultat de causes diverses : de l'obstruction d'une bronche d'un certain calibre, qui ne permet plus� 1'air d'arriver jusqu'aux cellules pulmonaires; � de Foblitcration de celles-ci par desproduits morbides, ayant envahi le pa-renchyme; � de la presence dans les plevres d'autres produits morbides, � gaz, liquides, tu-meurs solides, � qui prennent la place du pou-mon, le rofoulent loin des parois costales, le compriment et empechent ses fonctions.

Nombrouses et variees sent done les mala�dies qui peuvent avoir ce resultat. Parmi les plus ordinaires et les plus importantes � con-naitre, nous citerons : la pleuresie avec epanche-ment, la pneumonie lobaire a la periode d'hepatt-sation, la phthisie pulmonaire, le pneumo-thorax, certains cas de bronchite, les corps etrangen dans lesbronckes, certaines tumem-s de laplevre.

1deg; La pleuresie avec epanclienient est sans

aucun doute la maladie dans laquelle la respira�tion silencieuso s'observe le plus souvent et de la mani�re la plus complete; et cela est facile � comprendre : en meme temps que le liquide cpanche se rassemble dans les parties inferieu-res de la poitrine, il refoule vers le haut le poumon, qui surnage en vertu de sa legerete specifique; l'absence de poumon dans les par-

194nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE L\ POITRINE.

tics cleclives explique le silence de la respira�tion, laquelle reparait au-dessus du niveau du liquide avee les caractercs dc la respiration supplcmentairc. � Chez le clieval, o� les deux plcvres comniuniqucnt par les ouvertures donl est criblc le grand mediastin, le murmure vesi-culaire disparait en meme temps, etjusqu'� la memo hauteur, des deux coles do la poitrine. Chez tuns les animaux, la region silencieuse est separce par une ligne horizontale de cede o� la respiration continue � so faire entendre et cette derniere region se resserre pen a pen, a mesurc quo rcpanchement fait des progrcs et vice verso.. Chez lespetits animaux, il est possible, an debut, en variant les attitudes qu'on leur donne, de faire varier les points oil ne se fait plus entendre 1c bruit vcsiculaire. Chez tons, enlin, la percussion donne un son absolument mat dans toute retendue de la region silen�cieuse. � Ajoutons que parfois on cntend, an niveau supcricur de rcpanchement, un souffle plus on moins pur, sur lequel nous reviendrons plus loin, mais que, clans la plupart des cas, ce souffle manque, et le silence est complet, absolu.

2deg; Dans la piieumonie avec hvpatisation, les

alveoles pulmonaires, remplis par une exsuda-tion fibrineusc qui ne tarde pas � se solidifler, sont devenus impermeables a Fair, et la respi-

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 193

ration est nulle au niveau des points h�patises. Ordinairement, h co niveau, on observe un beau souflle tubaire; mais il n'est cependant pas tres-rare, dans la pneumonie du cbeval, quc cc souflle fasse defaut ou ne se montre quo dans les grandes respirations. La meine remarque a etc faite chez riiomme, et laquo; ic plus ordinairement, alors, on a trouve a I'autopsie raltcration anatomique designce sous le nom de splenfsation, c'est-�-dire un etat de mullesse et de flacciditc qui fait resscmbler le tissu pul-monaire � celui de la rateraquo; (Barth et Roger). Nos observations personnelles, en ce qui re-garde le cheval, s'aecordent compl^tement avec celles des deux medecins precites.

3deg; Dans la phtiiisie pnlmouafre, le develop-pement des granulations tuberculeuses metne-cessairement hors de service un grand nombre de vesicules et doit saus doute modifier la na�ture des bruits respiratoires ; toutefois, nos ob�servations, en cc qui concerne respecc bovine, s'aecordent pleinement avec cette assertion de Skoda, que laquo; des tubercules isoles, quelque abondants qu'ils puissent etre, ne s'opposent pas necessairement �la production du bruit ve-siculaire. raquo; Mais on congoit que, lorsqu'il existe de grosses masses tuberculeuses crues ou cre-taeees, � et Ton en trouve encore assez souvent chez les vieilles vacbes phthisiques, dout les

190nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

dimensions atteignent celles d'un pain de deux Ihres, � la respiration doit necessairement etre nulle, � leur niveau, et c'est en effet ce que nous avons constate.

4deg; Dans certainesbronchites catarrliales, O�

la secretion muqucuse est � la fois tres-abon-dante et tres-tenace, et l'expectoration difficile, il peut se faire que les produits de secretion s'accumulent dans une bronche d'un assez gros calibre, au point de la boucher completement, et d'intercepter l'acces de Fair dans toutes les vesicules qui sent sous la dependance de la bronche obstruee. De la l'abolition du mur-mure respiratoire dansle territoire pulmonaire correspondant. Mais cette abolition n'est que momentancc; une quintc de tonx, en expulsant les mucosites, desobstrue la bronche, permet � l'air d'arriver jusqu'aux vesicules, et le mur-mure reparait. De plus, comme les vesicules, momentanement inactives, contiennent ce-pendant de l'air, la percussion donne un son clair, meme dans les points o� la respiration est actueliement silencieuse.

o⁰Quelquefois, des corps ctran^ers peuvent accidentellement tomber dans la trachee et de l� dans une bronche, qu'ils obliterent plus ou moins completement. II en resulte encore Tabo-

AUSCULTATION.

197

lition du bruit respiratoire dans tout le terri-loiredu poumonauquelse distribue la bronche obstruee. Le silence pent etre complet et per�manent, si le corps etranger, encbatonne dans le point qu'il occupe, ne jouit d'aucune mobi-lite ; il sera au contraire temporaire et mobile si le corps pent etre deplace par les efforts de la respiration et de la toux. Dans Tun et l'autre cas, et pour la memo raison que ci-dessus, la percussion donnera line sonorite normale au niveau des parties silencieuses.

6deg; La presence degaz dans la cavite pleurale, soit qu'ils proviennent du dehors, par une plaie de la poitrine, ou de I'mterieur du poumon, par une fistule de cet organe, soit qu'ils aient ete fournis directement par la plevre malade, � en d'autres termes le pneumo-thorax, quelle qu'en soit la cause, � a pour consequence raffaisscment du poumon et son eloignement des parois tboraciques en proportion directe avee la tension elastique des gaz repandus dans la cavite sereuse. De l�, une gene de la respiration et un affaiblissement du bruit vesi-culaire, qui pent aller jusqu'au silence absolu. Mais, dans tons les cas, la sonorite de la poi�trine, bien loin d'etre diminuee,estnotablement augmentce, et le sonpeutprendreparfois, mais non toujonrs, un caractere plus ou moins ma-

198nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

nifestement tympanique (v. Percussion). Du reste, \c pneumn-thorax est fort rare chez nos animaux domestiques.

7deg; Des neopiasiesvariees, � flbr�mes, sarco-mcs, carcinomes, mclanoses, masses tubercu-leuses, �peuvent se devcloppcr surla plevrc, prendre un accroissement assoz considerable pour refouler le poumon loin des parois cos-tales, et abolir la respiration, en meine temps qu'elles donnent lieu � une matite absolue dans le point correspondant. Ces tumeurs de la plevre sonttres-rares chez les animaux ; nous en avons cependant rencontre un bei exemple chez le chien; mais nous avouons aussi avoir commis, � cette occasion, une erreur de dia�gnostic : l'absence complete de tout bruit respiratoire et la matite absolue nous firent diagnostiquer une pleurcsie chronique avec vaste cpanchemcnt occupant tout le cote gau�che de la poitrine ; l'autopsie deinontra qu'il n'y avait pas une gouttc de liquide, mais que ce c�te delacavitc thoraciquectaitexactement rempli par d'cnormes tumeurs cancereuses, et que le poumon correspondant, refoule vers la gouttiere vertebrate, ctaitrcduit �une sortede moignon du volume du poing a peu pres, abso-lument impermeable et deslitue de toute fonc-tion physiologique. � L'erreur de diagnostic

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nous parait assez difficile a eviter en pareil cas ; heureusement ces cas sont rares, ainsi qua nous ravens dit plus haut, etl'erreur, si on la commet, ne peut pas avoir de consequences bien f�cheuses. Cependant, eile pourrait con-duire pcut-elre � tenter unc operation ithora-centese)pour le moins inutile. liest done bon de faire tout son possible pour Feviter, en pre-nant en consideration les autres symptomes concomitants, la marche de la maladie, etc.

8deg; Enfin, il ne serait pas impossible qua des tumours developpces dans le mediastin et en-giobant dans leur cpaisseur les nerfs pneumo-gastriques produisissent I'abolition plus ou moins complete du murmure respiratoire, par suite de la compression exercee sur ccs nerfs. Ce qui nous le fait supposer, e'est I'experience de MM. Bondet et Cijauyeau dont nous avons parle plus haut(voyez experience V, p. 167), et dans laquelle on voit le bruit vcsiculaire cesser completement � la suite de la section de ces deux nerfs. Mais ce cas doit etre rare, et nous avouons n'avoir jusqu'ici aucun moyen de le diagnostiquer, s'il venait � s'offrir � notre ob�servation.

Teiles sont les maladies les plus ordinaires qui peuvent donner lieu a Fabolition complete du murmure natural de la respiration.

200nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

i E s r I r. A TI 0 N RUDE.

Stnoxymie: Respiration dute; � respiration r�peuse; � respiration broncliiquc forte.

Dans certaines circonstances, le bruit respi-ratoire acquiert un caractero remarquable de secheresse et de rudesse, comparable jusqu'� un certain point au bruit quo fait la lime ou meme la rape qui mord le bois. La respiration mde presente d'ailleurs un certain nombre de nuances, qui la relient, d'une part � la respira�tion juvenile, d'autre part au souffle tubaire, tout en conservant, dans les nuances moyennes, vine physionomie qui lui est propre.

C'est ordinairement Vexpiration qui presente cette rudesse; ccpendant on I'observe assez souvent dans les deux temps de la respiration ; et meme, dans quelques cas, d'ailleurs assez rares, c'est I'inspiration seule qui offre ce ca-racterc. On constate alors qu'elle a un timbre un pen soufflant qu'elle ne possede pas dans les circonstances ordinaire. Ceci indique clai-rement que la respiration rude est une modifi�cation du bruit superieur ou laryngien, et non du bruit inferieur, du veritable murmure vesiculaire; aussi lui donne-t-on encore quel-quefois le nom de respiration bronchique forte.

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; itii

Elle peut etre pergue parfois dans toute l'etendue de la cage thoracique ; mais bien plus souvent eile est localisee. Son maximum d'm-tensite existe en general en arriere de Tepauie, un pen au-dessus du coude, � peu pres vers le milieu do la hauteur de la poitrine, c'est-a-dire au niveau des grosses divisions bronchiques. � Le bruit respiratoire est encore plus fort et plus rude � la base de l'encolure, au point o� la trachce penetre dans le thorax, point qu'il ne faut pas negliger d'ausculter quand on pro-cede � un examen methodique et general de la cavite pectorale.

Signiflcatiou. � C'est dans le larynx, nous le savons, que se produit le bruit dit bronchique; c'est done en cet endroit que prend naissance la respiration rude, qui n'est, ainsi que nous venous de le dire, qu'une modification du bruit superieur. Aussi, toutes les circonstances ca-pables de rendre plus difficile le passage de Fair � travers la glolte peuvent-elles donner lieu � ce mode do respiration. II n'en est pas moins vrai que l'etat particulier des canaux dansles-quels ce bruit retentit peut aussi iniluer sur ses qualites. Si done, comme cela est incontesta�ble, la rudesse de la respiration peut etre un Symptome d'une maladie ayant son siege au larynx, il n'est pas moins vrai qu'ellc peut aussi

202nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE L\ POITRINE.

depcndre d'affections diverses siegeant dans les parlies mfericures des voies respiratoires at danslo poumonlui-meme. Parmi ces dernieres, nous citerons parliculierement la congestion pulmonaire, la bronchite, la.pneumom'e, la pleure-ste, la. phthisie tuherculeuse et Vemphysemepul�monaire.

1deg; Nous avons vu plus haut que clans cette congestion pulmonaire qui porte chcz le cheval le nom de coup de chaleur ou auh^matosic, on entendait dans toulela poi trine une respiration forte, souvent Ircs-bi'iiyantc; mais, par une etude attentive, on peutaisement se convaincre que cette respiration n'cst pas veslculaire; que celle-ci est, an contraire Ires-faible, souvent dit'licile a percevoir; que le bruit pergu, mani-festement soufflant, est exclusivement bronchi-que. Aussi, bien que dans ce cas la rudesso ne soit pas en general tres-prononcee, est-ce au type rude que nous rattachons ce mode de respiration, dans lequel on notera, comme sympt�mes concomitants, une enorme dilata�tion des naseaux, une acceleration considerable des mouvements du flaue et une diminution notable de la resonnance thoracique.

2deg; La bronchite aiguc � sa periode d'augment nous paraitetre, de toutes les maladies, celle dans laquelle la respiration rude existe le plus constamment et au plus haut degre. Cela est

gt;

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;203

du sans do�te, d'une part a la congestion de la muqueusc, quiretrecitles canaux bronchiques et rend moius facile la circulation de 1'air; d'autre part, a la secheresse et peut-etre an depoli des surfaces de ces canaux, ce qui doit modifier le timbre des bruits qui se propagent dans leur inteneur. Toujours est-il qu'� une periode plus avancee de la maladie, quand les broncbes s'numectent et que la toux devient grasse, la respiration devient moins rude, en meine temps qu'apparaissent d'autres sympto-mes, des rules muqucux, ronflants on sibilants, plus caracteristiques.

3deg; Iln'estpas rare de constater, au debut de la pneumonic cbez le clieval, comme signes ste-thoscopiques exclusifs, en meme temps qu'un grand affaiblissement du bruit vesiculaire, une rudesse prononcee du bruit broncbiquc, aussi bien dans I'inspiration que dans rexpiration. Si alors il n'existe ni jetage rouilU, ni plamte � l'orifice des naseaux, ce qui arrive quelquefois, on pent se trouver assez embarrassc pour decider immediatement si e'est � une pneumo�nia on a une bronchite qu'on a affaire; d'autant plus quo e'est ordinairement la pneumonic catarrhale, celle qui commence par les petites broncbes pour se propager ensuite au tissu pulmonaire, qui debute ainsi. L'erreur, du reste, en supposant qu'on la commette, n'est

204nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA. F01TRINE.

nibien considerable, ni de bien longueduree, la marche de la maladie ne tardant pas, en general, a eclairer le diagnostic.

-4deg; La respiration rude se montre encore dans la pneumonie � laperiode de resolution. Eile suc-cede alors au souffle tubaire, et disparait elle-meme pen a pen, h mesure que sont resorbes les produits inflammatoires qui encombraient le poumon, pour faire place � la respiration normale.

5deg; Dans la pieuresilaquo; deja un peu ancienne, au huitieme ou douzieme jour tout au moins, on pent entendre, au niveau superieur dc I'epan-chement, tantot uno respiration simplemcnt supplementaire, tant�t une respiration plus ou moins rude, tant�t un veritable souffle. � La rudessc du murmure respiratoire n'a pas, d'ailleurs, une bien grande importance, soil pourle diagnostic, soit pourle pronostic, dans cette maladie.

6deg; 11 n'en est pas de meme, au dire des me-decins,pour ce qui conccrne la phthisiu tuber-culcuse.wZ�! respiration rude, disent MM. Bakth et llOGEii, lorsqu'elle existe depuis un temps assez long comme phenomene predominant, doit faire penser a la phthisic pulraonaire commencante ; et, quand eile est bornee au sommct de la poitrine d'un cote seulement,

AUSCULTATION.

20�

eile est l'indice presque certain de tubercules � l'etat de erudite. raquo; Nous ne mettons pas en doute cette assertion de deux medecins aussi competents ; nous dirons seulement qu'il nous parait bien diflicile d'accorder � ce signe une si grande valeur diagnostique chez nos animaux domestiques, et notamment chez le boeuf, o� la phthisie est si commune. Nous sommes bien loin, toutefois, de lui refuser toute importance ; nous croyons, au contraire, qu'il doit toujours etre pris en serieuse consi�deration. Le diagnostic de la phthisie au debut est entoure de si grandes difficultes qu'il ne faut negliger aucun des signes qui peuvent I'eclairer ; et la rudesse bien caracteriscc et per-sistante de la respiration, localisee dans les lobes anterieurs des poumons, est certainement un de ces signes.

7deg; Ce m6me signe existe quelquefois dans

remphyseme Yt-siculaire, pour le moins aussi

commun chez le cheval que la phthisie chez le boeuf. Mais il s'en faut bien que ce soil un phenomene constant ; et comme, lorsqu'il existe, il depend plut�t, de I'avis do tons les auteurs, dc la bronchitc concomitante que de remphyseme lui-mcme ; comme ily a, pour le diagnostic, des signes plus constants et plus s�rs que la rudesse du murmure rnspiraioire, nous

7-2

20Gnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITUINE.

n'attachons pas, en definitive, une grande im�portance � ce Symptome.

EXPir.ATION PEOLONGEE.

Nous avons vu que, dans l'ctat de santc, rinspiration produit scnlc, chez le chcval, un murmuro perceptible, et que, chez les autres animaux,le bruit d'expiration est toujours plus faible, et surtout beaucoup plus bref que celui d'inspiration. Dans certaines maladies, les cho-ses se passent autrement: le bruit expiratoire augmente en force et en duree au point cfegaler et meine de surpasser, sous ce double rapport, le bruit inspiratoire. Tel est le phcnomene auquel on donne le nom ft expiration proloncjee.

C'estau docteur Jackson, de Boston, que Ton doitla connaissance de ce signe stcthoscopique, qui avait ecbappe a rattention de Laennec. laquo; Dans l'etat naturel, dit-il, quand le tissu pul-monaire conserve sa souplesse et sa permeabi-lite normales, le bruit respiratoirc se compose � la fois de celui qui est cause par le passage de Fair dans les bronches (nous savons qu'il faudrait dire dans le larynx) et par son entree dans les vesicules pulmonaires; et, comme ce dernier predomine, il est seul entendu. Mais du moment oil I'infiltration tuberculeuse com�mence, les vesicules devicnnent cliaque jour

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plus rares; l'expansion vcsiculaire diminue, et le bruit que Fair fait en traversant les bron-ches rcstant 1c memo, il domine tous les jours davantage ct finitpar etro seul pereu. raquo;

Si^niacation. � On volt, aprcs cola, qu'il y a, entrc ce signe stetboscopique et celui qui precede, de nombreux points de contact; aussi se produit-il a pen pres dans les memcs circon-stances et a-t-il presque la meine signl�cation. II cst cependant deux maladies, Vemphysema et la phtldsie pulmonm're, pour 1c diagnostic desquels les medecins s'accordent a, lui recon-naitre une valeur spcciale.

a C'est surtoutdans certains cas d'empbyseme et de pbthisiepubnonaire � la premiere periode, disent MM. Bartii et Roger, quo Vexpiration prolongee se monlre d'une maniere perma�nente. � Les details consigncs dans d'autres cbapitres nous dispensent d'insister sur le dia�gnostic difTercnliel de ces doux affections; contentons-nous de rappeler que, dansl'emphy-semc, rexpiration prolongee est presque tou-jours perQue dans une grande ctendue de la poi-trine et des deux cotes; qu'elle estfrequemrnent accompagnee d'an rhunchus sibilant et dun sif-flement de la respiration entcndu � distance, et que 1'alteration de la respiration porte plutot sur la duree quo sur 1c timbre. Dans les tubercuics,

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au conti-aire, l'expiration prolongee est sur-tout remarquable par sa rudesse et son ton peu eleve ; il n'y a coincidence ni de sifflement � distance, ni de r�le sonore dans la poitrine, et enfin le phenomene morbide reste, pendant im certain temps, borne an sornmet du thorax.

laquo; On pent dire, comme conclusion, que Vexpiratinn prolongee est l'indice de deux ma�ladies sculement : l'empliyBfcmepulmonaireOU les tubercuies � laperiode de erudite; et comme ce phenomene, quand il depend de l'emphyseme du poumon, coincide avec d'autres signes ste-thoscopiques, il en resulte que, s'il existe seul et s'il a un caractere de rudesse, il devra faire soupconner une phthisie pubnonaire au premier degre. II en sera Vindice presque certain s'il est perQu d'une maniere evidente au sommet do la poitrine seulement. Dans certains cas, l'expi�ration prolongee est le premier ou le seul signe physique de la tuberculisation, et eile offre alors une precieuse ressource pour le diagnos�ticraquo; (Babtii et Roger, Traite pratique d¹ ausculta�tion, 8^e edition).

Ce signe n'a pas ete suffisamment etudie en medecine veterinaire, ni par nos predeces-seurs, ni par nous-meme, pour qu'il nous soit possible de dire s'il possede, chez nos ani-maux, particulierement pour le diagnostic de la phthisie chez le bceuf, la grande valeur que lui

AUSCULTATION.

�200

reconnaissont les medecins. Nous n'ajouterons done rien � ce qui precede, nous bornant, pour le moment, � appeler sur ce phenomene stethoscopique, un pen trop neglige, la se-rieuse attention de ceux de nos confreres qui sont en bonne position pour l'�tudier et le mettre � profit.

DES RALES.

On designe, en auscultation, depuis Laennec, sous le nom de rales, tlt; tons les bruits contre nature que le passage de Fair, pendant I'acte respiratoire, pent produire, soit en traversant des liquides qui se trouvent clans les bronches ou dans letissu pulmonairc, soit � raison d'un relrecissement partiel des conduits aeriens. raquo;

Cette definition n'offre peut-etre pas toutc la rigueur desirable ; nous la conserverons ce-pendant, faute d'une meilleure, et nous nous attacberons � faire connaitro les caracteres de ces bruits avec asscz de precision pour que ceux qui les connaissent deja puissent aisement les reconnaitre, et pour faciliter leur etude � ceux qui ne les connaissent pas encore.

Les r�les, ceux du moins qui ont des ca�racteres differentiels bien marques et une si�gnification patbologique bien precise, sont d'ailleurs assez pen nombreux pour qu'on

12.

210

EXPLORATION DE LA POITRINE.

puisse so dispenser de les classer, de les distri-buer en categories, qui multiplient los details, sans ajouter beaueoup a la facilite de l'etnde. Disons soulement qu'en tenant compte de leur mode de production, on a pu les divisor en deux groupes : les rales bulleux, formes par le passage de Fair � travers im liquide plus on moins visqueux et conslitues par dos bulles gazeuses plus on moins volumineuses et plus ou moins nombreuscs qui eclatent sousrorcille de robservalcur, et les rales sonores ou mn-gtcanx, formes par des vibrations de l'air dans les tuyaux aeriens et produisant un son plus ou moins grave ou aigu. � Tons ccs rales sont au nombre do cinq : rules crepitant, � mu-queux, � caverneux, � ronflant, � sibilant, � que nous aliens etudier dans cot ordre.

KALE CRKPITAM. Sykokymis: � Halo vfoiciilaire ; � crepitation pulmonairc.

Caracteres. � Le rule crepitant donnc la sen�sation de bulles tres-fmes, tres-nombreuscs, toutes egalcs, qui se crevent successivement sous l'oreille de rauscultateur. Laennec le comparait au bruit que fait une pincee de sei fmement pulverise que Ton jette sur un char-bon ardent ou sur un morceau de for rougi au

AUSCULTATION.

feu, ei cette comparaison cst assez juste. On pent aussi en prendre une assez bonne idee en froissant entre ses doigts une mcche de cheveux pres du conduit auditif; cependant, chcz le cheval, les bulles sent en general un pen plus grosses et un peumoins seches.

Ce rale ne se fait entendre que dans Vinspira-tion exclusivcment. Son siege anatomique est evidcmment Finterieur meine des vesicules jjul-monaires. II cst produit par 1c passage de Fair dans ces vesicules lorsqu'elles laquo; contiennent un liquide ;i pen pros aussi tcnu que l'eau, et qui n'emp�che pas le iluide atmosphcrique d'y penctrer raquo; (L.venxec). II est fixe, e'est-a-dire qu'il ne se deplace pas apres les effurts de la toux, qu'il persiste dans le point qu'il occupe tant que durcnt les conditions palhologiqucs auxquelles so lie sa production. II est � pcu pres permanent, du moins chcz le chien ; e'est-�-dire qu'on I'entend dans toutes les inspirations, et, nous le repetons, toujours dans le meme en-droit, jusqu'�ce qu'il disparaisse d'une maniere definitive pour faire place a d'autres bruits. � II n'en est pas tout a fait de meme cboz le che�val : dans cette espece, il arrive souvent qu'on ne Ten tend pas dans les inspirations ordinaires; pour obtenir sa manifestation, il faut empecher I'animal de respirer pendant un instant, ou bien le faire tousser. Gencralement alors, dans

212nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITKINE.

les grandes inspirations qui succedent � la toux, on que determine le besoin imperieux de respirer provoqu6 parl'occlusion des naseaux, on le pepQoit avec une ampleur, unc abon-danee et une nettete remarquables. Ici encore, il est fixe, c'est-a-dire qu'� une deuxieme, � une troisieme exploration, on le retrouvera dans les memes points o� une premiere fois on avait constate sa presence.

A ces caracteres, il est facile de distinguer le r�le crepilant des autres bruits anormaux avec lesquels on pourrait le confondre; on le recon-naltra bien mieux encore quand on l'aura en-tendu une fois; aussi repeterons-nous, ce que nous avons dej� dit en d'autres termes, que rauscultation doit s'apprendre surtout aupres des malades, autant que possible sous la direc�tion d'un maitre exercc.

Signification. � laquo; Getto cspece de rale, dit Laennec, est une des plus importantes � con-naltre ; il est 1c signs pathognomonique de la pvripneumonic au premier degre, il cesse de se faire entendre des que le poumon a acquis une durete hepatique, et reparait lorsque la reso�lution se fait. raquo; � Tons les auteurs qui se sont occupes d'auscultation ont adopte cette signifi�cation donnce au rale crepitant par I'illustre medecin francais; tons, a l'exception de Skoda.

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laquo; Pour moi, dit le mMecin de Vienne, je con-sidere le rale crepitant de Laennec, le rdle � bulles fines et egales, comme indiquant h la fois !a presence de liquides dans les petits tuyaux bronchiques et dans les cellules aeriennes ; mais il ne nous fournit aucun renseignement sur l'espece particuliere de maladie qui a donne lieu � cette production de liquide. raquo;

11 esl bien vrai, enprincipe, que la crepitation pulmonairo n'indique pas autre chose que la presence d'un liquide dans les alveoles du pou-mon(maisnondans les petitesbronches, comme le dit Skoda) ; il est egalement vrai que la con�gestion, l'ffideme et Vapoplexie du poumon peu-vent quelquefois, comme Laennec lui-m6me I'avait reconnu le premier, donner lieu � cet epanchement d'un laquo;liquide presque aussi tenu quel'eauraquo; dans Finterieur des alveoles, et, par suite, � la production d'un r�le crepitant; mais iln'estpas moins certain que ces lesions sont extremement rares chez l'homme, comparees � la frequence de la pneumonic, et plus rares en�core chez les animaux. En sorte que, en fait, le rule crepitant reste bien reellement, quand il est bien caracterise, laquo; le signe presque pa-thognomonique de la pneumonie (Barth et Roger, Aran, etc.).

M. Skoda nous parait plus pros de la verite lorsqu'il ajoute : laquo; Je n'ai pas rencontre cons-

214

EXPLORATION DK LA POITRINE.

tamment cette crepitation dans la pneumonic. raquo; II est certain quo, chez le cheval tout au moins, les pneumonies dans lesquelles onne constate de r�le crepitant � aucune de leurs periodes ne sont pas tres-rares. � Done, de l'absence de ce rale, on ne serait pas aulorisc � conclure � la non-existence de la pneumonie; mais par contre, si Von constate chez vn animal, quel qiCil soit,une ci-epitalion bien nette,\u I'exlreine rarete des autres maladies o� ce phenomene pent etre constate, on pourra affinner sans crainte d'erreur qu'il y a chez cet animal une inflammation aiguii du poumon.

Ce signc caractcrise d'ailleurs deux periodes distinctes de cette maladie : le debut et la pe-riode de resolution

Au debut, alors qu'il y a seulcmenl congestion, il existe d�j� un pen do serosite dans les al�veoles; mais ccux-ci ne sont pas encore solidi�fies par Forganisation inflamniatoire; Fair y pen5tre encore en traversant ce liquide tenu dont parle Labnnec : de la le bruit parliculier que nous 6tudions. � Gomme sympt�mes con�comitants, signalons, independammentde Vetat febrile generalement elevo, lamp;piainte quo Fani-mal fait entendre pendant Fexpiration, et le jetage rouille plus ou moins abondant qui s'e-coule par les naseaux. � Cette crepitation du debut dc la pneumonie est en general de courte

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duree chez lo cheval : deux jours, un jour, quelquefois moius do douze heurcs, Puis eile disparait et fait place au souffle tubaire, indi-quant que la maladie passe �la periodc d'hepa-tisation.

Au declin, quaud I'inflammation se resout, que les produits inflammatoires sc liquefient et se resorbont, que les cellules pulmonaires, longtemps obstruees par ces produits, rede-vienuent permeables � Fair, celui-ci, en pene�trant dans lour intcrieur, y rencontre des li�quides qu'il agite; de la la production du meme rale, auquel, en raison de l'epoque de son apparition, on mieux de sa riapparition, on donne 1c norn de r�le crepitant de retour, � rkunchiis crepitans rednx. � Sa presence est im signe certain que la maladie entredans sa phase decroissanto, et bientut on en est assure par la decroissancc de la temperature febrile et la diminution de frequence du pouls qui, en ge�neral, deviant en meme temps un pcu mou. II persiste souventun peu plus longtemps qu'au debut de la maladie. D'abord mole au souffle tubaire ou alternant avec lui, il lo remplace bientot tout � fait, et finit lui-meme par dispa-raitre pour faire place � la respiration vesicu-laire, laquelle offre d'abord un caractere de rudesse assez prononce qui s'efTace graduelle-ment.

216nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

RALE MUQUEUX.

Synonymik: � R�le sous-cr�pitantj � R�le broncliique Immido.

Caracteres. � Le r�le muqueux est un bruil anormal dontonpeut avoir une idee assezexacte en le comparant au bruit que Ton fait en souf-�ant avec un chalumeau dans un liquide doue d'une cerlaine viscosite, un liquide albumineux, une solution un peu concentree de mucilage par exemple. 11 est forme par des bulles plus ou moins volumineuses, laquo; les unes de la gros-seur d'une aveline, les autres de celle dun noyau de cerise ou meine d'un grain de chenevis (Laenhbc) ; raquo; mais toujours plus grosses, moins nombreuses,plus humides, etsurlout beaucoup moins egales entre elles, que celles du rale ci'6-

pitant.

Ce r�le se fait entendre � peu pros indillc-remment dam les deux temps de la respiration, tant�t de preference dans i'inspiration, tantot plutot dans rexpiration, mais Jamals dans rinspiration exclusivement.il peutetre auscultc sur une vaste surface, quelqv.efois dans tonte l'ctendue de la poitrinc, surtout chez le chien-Chez le cheval, il a presque toujours son maxi�mum d'intensite � la base de l'encolure, au niveau des grosses divisions bronchiques.

Ce bruit seproduit evidemmenUamp;ms/es6mi-

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 217

ches; il est du au passage de Fair � travers les mucosites ou autres liquides qui se trouvent accumules dans ces conduits. � II est quel-quefois assez fort pour pouvoir etre entendu � distance.

II n'est ni fixe ni permanent; c'est-Ji-dire qu'il se deplace facilement de maniere � etre perQU dans un court espace de temps dans des points differents,, quelquefois fort eloignes ; qu'il peut cesser de se faire entendre pendant un certain temps, pour se montrer ensuite, soit dans 1c meme endroit, soit sur d'autres points, avec les memes caracteres ou avec des caracteres un pen dilTcrents. II alterne ainsi, tantot avec le bruit vesiculaire presque pur ou plus ou moins rude, tantot avec d'autres rales, parti-culierement avec les r�les ronflant et sibilant. Ces variations, ces alternatives, peuvent se pro-duire spontanement, mais bien plus souvent elles ont lieu � la suite d'unc quinte de tonx qui, en deplaeant ou expulsant les mucosites bronchiques, fait disparaitre momcntanement ou varier quant � leur siege les conditions phy�siques de la production du r�le.

Le rule muqueux peut etre plus ou moins abondant suivant la quantite des bulles qui se forment dans un temps donne, quantite que I'oreille apprccie tres-exactemcnt. laquo; Tantot, en effet, comme le dit tres-bicn Laennec, I'es-

218nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA. POITRLNE.

pace du tissu pulmonaire correspondant h celui que couvrele stethoscope, -- ou l'oreille, -parait plein de bulles qui se touchent; tantot, au contraire, on n'entend que quelques bulles Q� et l�, 61oignees les unes des autres par des espaces dans lesquels la respiration se fait sans melange de r�les ou ne se fait pas du tout, sui-vant la nature de l'affection pulmonaire exis-

tante. raquo;

L'oreille n'apprecie pas moins bien la con-sistance du liquide dcplace parl'air, et le volume des bulles auxquelles ce deplacement donnc li_eu. � a ce dernier point de vue, le r�le mu-queux peut etre a grosses, � moyennes ou � pe-tites bulles, ou, comme on dit encore, gros, moyen, fin. Scs qualilcs, sous ce rapport, de�pendent en tres-gi'ande partie des dimensions des tuyaux broncbiqucs o� 11 se forme. �Nous devons nous arrcter un instant sur chacune de ces varietes.

R�le muqueux �. petites bulles; � r�le sous-crcpitant �si (Bartii et Roger). � Le rale muqueux h petites bulles a son siege dans les bronches d'un petit calibre, � capillaires ou presque capillaires. � U pourrait etre facile-ment confondu avec le r�le crepitant, dont les bulles sont pourtant plus fines, plus 6gales, moins humides, laquo; et fr�missent plut�t qu'elles

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;219

ne bouillonnent � la surface d'un liquide (Laennec). raquo; II y a en outre entre les deux ces differences importantes : que le role mvqueux fin se fait entendre dans les deux temps de la respiration, quoique gencralement avec plus d'abondance dans rinspiration; qu'il s'accom-pagne tres-souvent du rale sibilant, et enlln qu'il pout ctre ausculte sur une plus grande surface que le rale crepitant. Toutefois, le diagnostic entre ces deux rales peut etre dans certains cas diflicilc; mais alors I'erreur com-mise uc serait ni bien grande, ni bien grave : rinflammation so propageant presque toujours, en pared cas, des fines bronches aux alveoles puhnonaires.

R�le muqueux � bulles moyennes; �

rAlc soiis-creigt;itant moyen (BautU et ROGEIi). �

Ge rale se produit dans les bronches inlerme-diaires; il est forme de bulles inegales, dont la grosseur semble varier entre celle d'un noyau de cerise et cello d'un petit pois. 11 offre d'ailleurs tons les caracleres que nous avons iudiques dans la description generale, et est si bien caractcrise qu'il semble difficile de le confondre avec aucun autre ; aussi, ne nous y aireterons-nous pas davantage.

R�le muqueux � grosses bulles; � rale

jf ros sotis-crepitant (BaRTU et ROGER).� Celui-ci

220nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLOIUTION DE LA P01TRINE.

se passe dans les grosses bronches et la tra-chce. Les bulles qui le constituent, toujours volumineuses, de la grosseur d'une aveline � celle d'une noix ou davantage, sont plus ou moins nombreuses et plusou moins vtsqueuses; �elles donnent parfois tres-exactement � l'oreille la sensation d'un liquide epais, presque pateux, qui barbotte sur l'�tre; d'autres fois, cclle d'un liquide clair en ebullition.

Dej� Laemec avail signale la ressemblance de ce r�le avec le rale cavcrneux, dont il ne differe qu'eu ce que le dernier laquo; est plus gros else fait dans un cspacc circonscrit, o� latoux etla respiration caverneuses se font ordinaire-ment entendre aussi. raquo; Skoda a insistc davan�tage sur celto ressemblance; il nie meme la valeur des caractercs differentiels indiques par Laennec : laquo; La limitation d'un rale � un espace circonscrit est, dit-il, un signe tres-incertain. Si des excavations occupaient la to tali te du poumon, comment reconnaitrait-on le carac-tere eaverneux? et comment distinguer les rales abondants qui se devcloppent quelquefois dans destuyaux bronchiques larges et superfi-ciels d'avec les rales eaverneux? raquo; II est certain que la distinction de ces deux especes de bruits anormaux est parfois assez difficile pour que l'oreille la plus exerece puisse s'y tromper; cependant eile est possible le plus souvent, et

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;221

nous croyons devoir, h Texemple de tons las auteurs fraiiQais, conscrver le rale caverncux de Laennec, au moins � titre de variete des rales bulleux. Nous reviendrons ci-apres sur cette importante question.

Signification. � Compris comme nous I'avons fait dans tout cet article, le r�le mu-queux indique la presence dans les bronches d'un liquide que Fair pent agiter en traversant ces conduits. Lenombre des bulles est en rap�port avec l'abondance du liquide; leur timbre avec sa consistance ou sa viscosite ; leur volume avec celui des canaux o� elles se forment: le rale b. grosses bulles se produisant dans les grosses bronches et la trachee, le rale muqueux moyen dans les broncbes moyennes, le r�le sous-cr�pitant fm dans les bronches capillaires ou presque capillaires. Mais le rale par lui-meme n'apprend rien sur la nature ni sur To-riginc du liquide qui lui donne naissance; ce pent etre du mucus, du sang, du pus, de la mattere tuberculeuse ramollie, etc. Aussi, un assez grand nombre do maladies differentes peuvent-elles, en principe, donner lieu aux di�verses varietes de ce phcnomene stcthoscopi-que. Parmi ces maladies, nous citerons : la bronclnte cn'gue et chronique, VMmoptysie, cer-taines formes de congestion et d'apoplexie pnl-monaircs, certains cas de dilatation bronchique.

laquo;�M

222nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATlOiN DE LA POITRINE.

Mais comme ces trois dernieres maladies sont extremement rares chez nos animaux domesti-ques, il en resulte que le rule muqueux est, en fait, le Symptome presque pathognomonique de la bronchile aigne ou chronique.

Dans la M-onciiitc siisu�, cc symplome n'ap-paraitpas des le debut de la maladic. A ce mo�ment, la secretion de la muqueuse est tarie. les surfaces sont seclies ; e'est la respiration rude et quelquefois les rales ronllants ou sibilants que Ton rencontre. � Plus tard, � la periode d'etat, quand la toux devient grasse, que les surfaces s'humectent par la secretion du mucus devenue plus abondante, les conditions phy�siques de la formation de bullcs plus ou moins grosses par le passage do Fair a travers ces mucosites existent, et le rale so produit. 11 persistedes lors, alternant avec les rales sonores, jusqu'a la guerison.

D'apres son extension et l'abondance des bulks, onpeutjuger, -non avec une rigueur mathematique, mais assez approximativement, � deI'extension delaphlegmasie; de memeque d'apres le volume des bulles on pent appre-cier son siege, dans les grosses, ics moyennes et les petites broncbes. � Chez le cheval, la hronchite capillaire est relativement rare ; pres�que tonjours, quand eile existe, eile se propage aux alveoles du pomnon, et se complique de

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 223

pneumonie(pneumonie catarrhale, quelquefois pneuraonie lobulaire); aussi, n'est-il pas trbs-commun de trouver, chez lui, le rale sous-cre-pitant fin; ou bien, lorsqu'il existe, il n'est pas facile de le distinguer du rale crcpitant legi-time; mais, comme nous lo disions plus haut, 1'erreur dans ce cas n'a pas une bien grande importance, puisque les deux maladies confl-nent Tune a I'autre, comme les sympt�mes par lesquels elles s'expriment. � Chez le c/nen, au contraire, la bronchus capillatre est frequente, et non toujours facile a differencier de la pneu�monic, dont eile a presquc toils les sympt�mes rationnels et beaucoup de signes stcthoscopi-ques. Cepondant, eile s'en distingue le plus souvent par l'abondance des rales, � muqueux moyen, muqueux fin, sibilant, t'onflant, piaule-ment, � qui peuvent cxistcr simultanement, ou bien se succcder, se remplacer alternative* ment; par Textension considerable de ces rales, qui peuvent envahir la cage thoracique tout entiere, ct enfm par la persistance de la sonorite normale a la percussion. Nous no donnerons point le s�cnce et le souffle tubaire comme des signes differentiels absolus do ces deux maladies ; car le silence pent ctre, dans la bronchite capillatre, le resultat de l'obstruction d'une bronche par un bouchon de mucus, � et le souffle, quelle que soit la maniere dont on

224nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITKINE.

interprete son mecanisme, peut exister quel-quefois dans cette meme maladie. Cependant, le silence n'est que momentane ; une qninte de toux fait reparaitrele bruitvesiculairc; et quant msouf/le, il est tonjours plus faible, moins pur, moins nettement iubaire que dans la pneumo-nie. D'ailleurs, il reste cette consideration im-porlante de la sono7'�e thoracique conservee, meme dans les regions silencieuses ou soufflantes. II semble done quo le diagnostic differentiel soit possible, et teile est en effet notre conviction, basce sur une longue experience clinique ; ce�pendant, nous repeterons qu'il est des cas diffl-ciles, o� Ton est force de rester dans le doutc, ou de suspendre son jugement.

Dans la iiponciiitc chroniquc, encore assez commune chez le cheval, les r�les muqueux sonl d'autant plus abondants quo la secretion catarrliale est plus considerable; ils n'ont d'ailleurs pas d'autres caractercs quo dans la bronchite aigue; mais les sympt�mes rationnels concomitants, locaux et generaux, different notablement, et servent � differencier ces deux especes de phlegmasies.

II n'est pas tres-rare de constaxer, dans les pleurisies im peu anclennes, avec epanchement considerable , im tres-fort i-�b; muqueux � grosses bulles, localise quelquefois tres-exaete-ment dans les gouttiercs vertcbrales. II semble

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 225

que le passage incessant d'nne colonne d'air animce dun mouvement rapide dans les grosses bronclics irrite la muqueuse, augmente sa secretion, qui, no pouvant plus eLrc cxpulsee par la toux devenue impossible, s'accumule dans les cananx aeriens et donne lieu, en ce point, � vers lequel repanchement a refoule toutle poumon, � � un r�le tres-fort, � un ve�ritable gargouillement, dont la ressemblance avec 1c ; ale cavemeux est souvent des plus par-faites. � lei encore, la signification du rale est evidcnlc ; il vent dire calarrhn des bronches, souvent avec dilatation anormale de ces con�duits. Mais ce n'est l� qu'une complicalion de Xdipleuresie, qui rcste toujours lamaladie prin-cipale ct continue a s'accuser par ses sympto-mes propres, tres-faciles � constater � cetle periodc; complication qu'il est ncaumoins utile de reconnaltre, parce qu'elle pent fournir quelqucs indications pour le traitement, de-venu, au surplus, bien aleatoirc.

Enfiii,chezrcspcce bovine, la phthisic tuber-cuieuse pent, � une certaine periode, offrir, au nombrede ses symptumes, unr�le quipresente tons les caraet�res du r�le miigueux. � Est-ce un rale muqueux veritable ? ou bien un r�le cavemeux se produisant dans de petites caver-ncs dis.seminees ^� et l� dans la trame des poumons � m'e cavemulmx des auteurs ? �

plusmn;

226nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITH1NE.

La question n'cst pas facile h trancher, et ce phenomenc, quand il cxiste, est plus propre, ilfaut le reconnaltre, a obscurcir ququot;;i eclairer 1c diagnostic. On pent, en effet, hesiter entre nnc simple brouchite et une tuberculisation dej�avaucce, et ce n'est que par une explora�tion plusieurs fois repctce. par une etude suivie et tres-attentive des sympt�mes concomitants et de la marclic de la maladie, qu'ou arrivera a lever les doutes qui planent sur le diagnos�tic.

HALE CAVERNEUX.

sYNOMMit. � Gargouillemcnt dc quelques antcurs.

Caractf-res. � Le rale cavcrneux est un bruit bulleux, forme de bulles plus on moins nom-breuscs, gencralement volumineuses, qui se produitdans une cavite anormale creusee dans le poumon, en communication avec les bron-ches et contenant un liquide.

Par ses qualitcs intrinsequcs ce bruit ne differe pas essentiellement du rule muqueux � grosses bulles; on pent cependant Ten distinguer aux caracteres suivants: laquo;II se fait dans un espace circonscrit, oh la toux et la respiration caverneuses se font ordinairement entendre aussi. C'esl surtout par la toux que Ton acquiert la conviction que le rale est caverneux ; on sent

lt;J

laquo;raquo;

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;227

qu'il est en quelquo sorte emprisonne dans une cavite, et souvent Foreille distingue la consis-tance plus on moins forte de la matiere conte-nue dans 1'excavation, �. I'impression qu'elle rccoit de son choc, quand, reunie par les efforts de la toux, eile vient heurter rextreraite du cylindre (Laengt;^tec). raquo; II est en outre plussuper-iiciel que le rale muqueux, et quelquefois assez fort pour etre entendu t\ distance. 11 se mani�feste dans linspiration ou Texpiration seule, on bien dans les deux temps de la respiration. 11 est � son maximum d'intensile dans un point circonscritrcpondanta I'excavation elle-merae, diminue de force et de nettete � mesurc que I'oreille s'eloigne de ce point, el linit par n'elre plus pergu quand on ausculte � une certaine distance.

��^nification. � Quand ce rale est pergu nettement avec tons lescaracleres qui viennent d'etre indiques, il annonce avec certitude 1'exis�tence, dans le point precis o� il se fail enten�dre avec son summum d'inlensile, d'une exca�vation anormale, �d'une cavernc, � creusee dans le parenchymc pulmonaire, et la libre communication de cette cavite avec Fair exte-rieur par une bronche ulcerce ; il apprend en outre que cette cavite contient acluellement im liquide plus ou moins abondant. II a done, quoi qu'en dise Skoda, unegrande valeur pour

228

EXPLORATION DE LA. POITRINE.

le diagnostic. Gelte valeur n'est ccpendant pas absolument univoquc, et cela pour plusieurs raisons.

Et d'abord, une ou plusieurs cavemos peuvent tres-bien existcr dans un poumon sans que le r�le caverneux se manifeste. II suffit que ces cavites anormales ne communiquent pas avec les bronches ; et ce cas est loin d'etre rare, au moins cbez le cheval. Bien des fois il nous est arrive, �la suite depneumonies tenninees par resolution imparfaite , d'annoncer, d'apres les symptomes rationnels, rexislence tres-pro-bable d'abcespulmonaircsque rauscultalion ne r^velait pas, et presque toujours l'autopsie a confirme notre diagnostic. II no faudrait done pas, de l'absence de ce signe stetboscopique, conclure toujours � l'absence de la lesion qu'il devrait reveler; car, nous le repetons ces cavernes silencteuses, comme on les appelle, ne sont point rares cbez le cbeval; et elles sont st'leucmises parce qu'il leur manque l'une des conditions physiques indispensables � la pro�duction du r�le : leur communication avec Fair exterieur.

II pout meme arriver qu'une caverne existe; qu'ellc communique avec rexterieur, et que cependant le r�le caverneux ne so fasse pas entendre. C'est lorsque la cavite, tres-petite et contenant un liquide epais, difficile �depla-

AUSCULTATION.

229

cer, ;;e trouve situec au centre de l'organe et separce de l'oreille par une cpaisse couche de tissn pulmonaire sain, Dans ces conditions, le r�le so produit, sans aucun doute; mais il est faiblo, etonffe par la couche do tissu mauvais conducteur du son interposee entre lui et l'o�reille, masque par le bruit vesicnlairo plus superficiel; et iln'est point pergu.Oncomprend tres-bien, clioz le cheval, dont los poumons son! si volumincux, la possibilite do co rale existant, maisnon /jem/, pour le cas de petites excavations ccntrales des poumons; et la clini-que demontre qu'il en est, en effet, quelquefois ainsi.

On comprend encore mieux, s'il est possible, que toutes les conditions reclamees pour la production d'un rale caverneux puissent etre reimies dans les appendices anterieurs des poumons, caches par 1c scapulum, sans que les bruits qui so produisent dans les excava�tions ainsi abritcos arrivent � l'oreille, � travers les cpaisses masses musculaires del'epaule.

Ainsi, ]'absence du r�le caverneux n'estpas une preuve certaine de la non-existence de ca-vernes pulmonairos. � Par centre, sa presence n'estpas un stgne infaillible de I'existence de ce genre de lesion; en d'autres termes, le rale mu-qneux a grosses bulles pent imiter d'une mamere siparfaite le rale caverneux, que /'on sou conduit

230nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE L\ POITRINE.

a attribuer cm premier la signification du dernier. Nous avons commis une fois cette erreur. G'e-tait chcz un chcval atteint de pleurcsie double avecepanchemont considerable. Aun moment donnc, nous constat�mes, en arnere do I'e-paule gauche, tout� fait en haut, vcrs la gout-liero vertebrale, un gargouillement assez nettc-ment circonscrit et tellcment fort, quo nous n'hesitcimes pas � annoncer qu'un vaste abces avail du se former dans ce point et venait de s'ouvrir dans les bronchos. L'autopsie, faite ([uelqucs jours apres, vint demontrer quenous nous etions trompe : il n'existait pas le moindre abces clans le poumon ; mais cet organe, rcfoul6 tout entier par le liquide dans la goultiere vertebrale, oil le mainlenaicnt dc nonibrouses adherenccs, ne formait plus qu'un moignon informe, presquc meconnaissablc, dans les vesicules duquel Fair n'avaitpresqueplus d'ac-ces; tandis que lesbronches, enormement di-latees, ctaient en outre remplies d'un mucus extrememeut abondant. Ainsi nous fut expli-quce notre mcprise. 11 est vrai que cc fait date dc plus de vingt ans,etqu'� cette epoquc nous etions moins qu'aujourd'hui familiarise avec la pratique de l'auscultation; et cependant nous ne voudrions pas affirmer que, dans des cir-constances identiques, nous saurions a coup s�r eviterl'eiTeurquenous avons commise.

quot;

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; quot;231

Cependant, nous croyons aussi quo, dans la tres-grando majoritc des cas, cette erreur pent etre cvitcc; ct nous concluerons, en disant, avec M. Arax : laquo; Sans doute, M. Skoda a raison d'ctablir quc la distinction est, dans certains cas, j\ pen pres impossible entre le rale mn-qucux et 1c rale caverncux, chose si bien re-connue d'ailleurs par tons las observateurs, qu'ANDBAL a divise le r�le muqueux en rale bronchique humide et en rale caverneux ; il n'en est pas moins vrai, cependant, quc si Ton entend, en meine temps qu'un rale de ce genre, la loux et la respiration caverneuses,... on pent affirmer presque avec certitude qu'il existc une excavation pulmonaire ou une dila�tation bronchique. D^:o� nous concluons.... que le rale caverneux doit etre admis, sinon comme degre le plus eleve, au moins comme varicte des r�les bulleux humides (Aran). raquo;

Quant aux maladies qui peuvent donner lieu � ce plicnomene acoustique, elles sent assez nombrcuses. Nous citerons principalement: la phthisic tubercideuse, la peripneumonie de Tcs-pecc bovine, les a�ces du poumon consecutifs a la pneumonic aigue ou chronique, la gangrene pulmonaire, certains cas d'apoplezie pulmonaire.

Phthisic.� La-phthisie tuberculeuseesX,comme on sait, l'une des maladies les plus communes

232nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA. POITRINE.

chcz le boouf, et surtout cliez la vache utilisee commc laitiere. Tout 1c monde sait quc les tuler-cules qui la canicterisent, et dont le licu d'elec-tionhabituel cstForganepulmonaire, apres etrc restes pendant un temps assez long � l'ctat de erudite, so ramollissent et finissent par creuser l'organc de vastes cavites anfractueuses, dans lesquclles viennent en general s'ouvrir une ou plusieurs bronclies. II semblerait done, d'apres cela, que rien ne devrait etre plus frequent � renconlrer que le r�le caverneux dans cette maladie. Cepcndant, � n'en est pas tout a fait ainsi dans la pratique. Nous ne voulons pas dire par l� ququot;il seit absolument rare de trou-ver cc rale chcz les animaux phthisiques ; mais nous afflrmons, d'apres notre experience pcr-sonnelle, que cc piienomenc pent manquer el manque, meme assez souvent, cliez des betes chez lesquclles on trouve a Fautopsie les pou-mons farcis de tubercules, dont un certain nombro sont ramollis. Ce fait, en apparencc difflcilement explicable, et qui surprendra sans doutc beaucoup les medecins, trouve son cxpli-tion dans deux circonstanccs qu'il Importe de noter en passant.

D'abord, le tubercule no suit pas cxactement, dans Tespecc bovine, la memo marche que dansl'esp�cehumaine. A une certaincperiode de son developpement, il sincruste de sels calcaires;

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;233

cettc marche cst, on pent dire, conslante dans Tcspecc quo nous avons en vue. Cela, ;\ la vc-rile, no I'empechc pas de sc ramollir plus tard ; mais ce ramollissement, cette liquefaction, reste souvent incomplete. La masse tuberculeuse so transforme en une bouillie epaisse, en un magma ayant la consistance et l'aspect d'un mortier cpais, auquel ellc ressemble d'au-taut pi us quo les grains calcaircs non dissous sont en plus grande abondance. En cet ctat, Fair ne pent ni agiter cette masse platrcuse, ni former avec eile des bullcs; la cavernc cst for-cement silencieuse.

En second lieu, chez les animaux do Tcspecc bovine, commc chez Fhomme, e'est par le som-met du poumon, par le lobule antcrieur, quo debute ordinairement laphthisie; ct les tubcr-cules et les cavernes qui leur succedent, abri-tes par I'epaule, rcstent inaccessibles � l'aus-cultatiou aussi longtemps qu'ils demeurent localises dans cettc region. De la la rarete rela�tive du rale caverneux dans la phthisic du boeuf; et de l� cette consequence pratique qu'il ne faut pas attendre la manifestation de cc phe-nomene pour diagnostiquer cette maladie : e'est, effectivement en general, unsymptome tardif, qui memo pent faire defaut pendant toute la duree de l'affection, bien qua celle-ci puisse revetir im haut caractere de gravitc. II n'en a

'23inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA P01TR1NE.

pas moins, bion evidemment, une tres-grande valcur diagnostique dans les cas oil il pout �tre constate.

P6ripneumonie contagieuse. � On sait cotn-bien sontprofondes ct ctondues les alterations quo la I'inpneumonie imprime au poumon du boeuf. Souventla moitie, les deux tiers, lestrois quarts d'un poumon sont completement trans-Ibrmes en une masse compacte, impermea�ble � l'air, au niveau do laquelle la percussion donne un son tout a fait mat, tout a fait femo�ral, et rauscultation un silence absolu. � Sou-vent aussi, au sein dccetto masse solide, il s'eta-blit un travail d'inllammation disjoncttve, ayant pour siege quelques-unes des epaisses cloisons de tissu conjonctif qui cntourcnt les lobules, et pour resultat la mortification dc ces lobules hepatises et leur separation d'avec les tissus encore vivants qui les entourcnt. � Un frag�ment de poumon plus ou moins volumineux se trouvc ainsi isolc, sigueslri, dans une poche purulente completement close. Taut que les choses restent en cet ctat �quot; et clles peuvent y rester fort longtemps, � le scquestre pulmo-naire ne se rcvele par aucun signs particulier, et Ton ne constate pas d'autres sympt�mes que ceux precedemment indiques : tnaiite ot silence absolus. � Ccpendant, � lalongue, le fragment

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;235

sequostre, macere par le liquide purulent que secretent les parois du kyste, finit par so fon-dre en une bouillie plus on moins cpaisse et heterogene; le kyste lui-memc pent, quoique rarcment, s'ouvrir dans les bronchos, et la le�sion s'annonce alors par les signos propres aux cavernes en communication avec I'air extorieur: rale on souffle cavcrneux, selon les cas (V. ci-apres souffle caverneux).

Pneumonie du cheval. � Tons les prati-ciens savent combien il est frcquenl de voir la pneumonie du cheval so terminer par la for�mation do foyers purulonts plus on moins circonscrits. Nous avons deja dit que ces foyers pouvaient roster pendant longtemps sans com�munication avec les bronchos, et sans trahir lour presence par aucun signe stethoscopique ; nous avons dit aussi quo lour diagnostic pro�bable n'otait pas toujours impossible, par une etude attentive des sympt�mes rationnels et do la marche do la maladio ; mais il est bon d'ajouter que le diagnostic, en co cas, n'ost Ja�mals que probable, tandis qu'il devient certain, des qu'aux signos rationnels il est possible de joindre la presence du rale caverneux.

Co signe est surtout prccieux dans certaines formes de pneumom'es latentes, qui peuvent so developper, par exemple, comme complication

236nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

de phlegmasics des voics respiratoires supe-rieures, qui, si l'on n'y prcnd garde, passent facilcment inapergues et n'cn ont que plus de gravite. II nous est arrive plusieurs fois d'an-noncer la mort � courte echcancc de chevaux qui no paraissaient pas tres-maladcs, mais chez lesquels nous avions reconnu, par Fausculta-tion, un rale cavcrneux d'abord leger, qui allait ensuite s'acccntuant davantagc, a mesurc que l'etat general s'aggravait. � Inutile de repeter que, pour qu'il cn puisse elre ainsi, il faut que les abces ne sicgent pas dans le lobule ante-rieur, a l'abri de rcpaulo.

Gangr�ne pulmonaire. � La gangrene pul-monaire est encore, on le sait, une terminaison malheurcusemcnt trop frequente de la pneu�monic chez les solipfedes.EUe s'aecompagne tou-jours de la destruction des tuyaux bronchiques englobes dans le foyer gangi-eneux, et par consequent de la formation d'un rule caverneux, mais non pas forcement de la perception de ce rale par roreille de l'auscultateur ; ccla de�pend, nous le rcpeterons encore, du siege de la lesion, � au-dessous ou en arriorc do I'epaule.

Le diagnostic differentiel entre cette terminai�son et laprccedcntc est, d'ailleurs, le plus sou-vent facile a etablir : d'abord par les symptomes generaux, beaucoup plus graves, plus violents.

AUSCULTATION,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;237

et par la mnrche do I'affection, plus rapide, plus promptement mortelle, dans 1c cas dc gangrene que dans le cas dc collection simplcment puru-lento ; cnsuite, par Vodeur dujetage nasal et de Vair expire, cpii cst fade on rappelle 1'odeur des macerations anatomiques dans le cas d'abces,

�nbsp; infectc, alliaccc, mi generis, cxtremement penetrante, dans la gangrene.

Quant a Vapoplexie pidmonaire, c'est nne af�fection tcllemcnt rare chez tons nos animaux domestiques, que nous n'avons ricn a en dire.

KALE BQNFLAKT. � UALE SUSlt.WT.

synonyms. - Rales sonores; - v�les musicaux; - vales sees. -A, r�le crave; - routtcment. - B, rale a.gu; - vale sitflant, � siliilence.

Nous comprendrons dans une description commune ccs deux rales qni, bien que tres-diffcrents de ton, sc produisont par le meme mecanisme et ont, a pen de chose pres, la memo significalion.

Co sent des bruits soutenus, modules, musi�caux, qui sont engendres par les vibrations de lair dans les canaux bronchiqucs, et qui don-nent une note tantot grave (rale ronilant), tan-to I plus on moins aigue (rale sibilant).

Caractercs particuliers. � A. Rale ronflant.

�nbsp; Co nlle cst caracterisc par une vibration plus

23laquo;

EXPLORATION DE LA POITRINE.

uu moins soutcnue, donnant une note grave. On Ta compare au ronflemont d'un homme qui dort, h la vibration d'une corde de basse, au roucoulement de la tourterelle, au bruit de salisfaction que fait entendre le chat lorsque, comme on le dit, il fait son ronron; et toutes ces comparaisons sont d'autant plus justes qu'elles donnent une idee des varictes que cc bruit pent offrir et des impressions diverses qu'il pout faire sur I'oreille, suivant les cas, bieu quo, en definitive, il reste toujours le meme au fond. 11 a son siege dans les grosses bronches, quclquefois clans la tradicc, souvent atissi dans le larynx. 11 est parfois assez fort pour eLre entendu ;i distance ; c'esl meme la regie quand il se produit au larynx ; c'esl I'ex-ception, au contraire, quand il a lieu dans les bronches, cas que nous aurons pins particu-lierement en vue dans cet article.

B. Rale sibilant. � G'est cgalemcnt un bruil mmlcal, mais qui diflerc du precedent en ce qu'il donne une note aigue. On I'a compare au bruit que Ton fait avec la bouche en pro-noncant avec une certaine force la lettre S, � celui que fait le vent qui siflle a travers une ouverture ctroite, le trou d'une serrure par exemple, au piaulement des petits oiscaux on despoussins, et ces comparaisons donnent ega-

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 239

lenient unc idee des caracteres assez varies qu'il pent offrir selon los oirconstances. II so pa^so dans les petites bronchos; e'est � tort quo Delafoxd pretend qu'il pent so produire dans les vesicules pulmonaires.

Caractures communs. �llecanisme. � Cos

deux rales peuvent elre entendus dans les deux temps de la respiration : le rule ronflant plus souvent peul-etre dans I'expiration, le rale si-bilant de preference, semble-t-il, dans I'inspi-ration. Ils n'ont rien de fixe quant � leur siege; ils se deplacent an contrairc avec une grande laciliLe; ils peuvent meme disparaitro lout h fait pendant uu temps plus ou moins long, pour reparaitre ensuite avec une force nou-velle. On pent les entendre sur une surface variable : tantot dans un espace restreint et bien limile, tant�t dans presque toute I'eten-due de la poitrine. Tantot un seul rale est en-lendu, �rexclusion de toul autre bruit; tanl�l ils se melangent dans des proportions diverses ou alternent, soit entre cux, soil avec d'autres bruits anormaux, et plus paiiiculierement avec les diverses varietes de rales muqueux. Parfois ils impriment aux parois thoraciques un leger i'reniissement vibratoire, que Foreillc appliquec sur la poitrine perqoittres-neltement.

La nature de ces rales indique sufflsamment

240nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA. POITRINE.

qu'ils doivcnt reconnaitrc pour cause le passage rapide de l'air a travers un espace retreci et las vibrations sonores qui en sont la consequence; mais comment ces conditions se trouvent-elles realisees?

laquo; Laennec attribuait les r�les sonores � un retrecissement partiel des bronches du, soil a des mueosites amassees dans ces conduits, soit plut�t � un gon�emcnt de la membrane mu-queuse pulmonaire.

laquo; Mais si cette tumefaction etait la cause habituelle duplienomene, celui-ci devrait etre constant comme la lesion elle-meme, qui ne pent changer d'un moment a l'autre. Or, l'ex-perience demontre quo cos r�les sont sujets � de frequentes intermittences, et qu'ils varient �chaque instant de siege, de force ou de carac-tercs. II nous semble done plus nature] d'attri-buer surtout la cause aux secretions morbides de la membrane muqueuse, lesquelles peuvent se deplacer et disparaitre comme le pheno-mene, et prcsenlcnt de grandes \arictos sous le rapport de leur quantite et de leur nature. Ces mueosites, d'abord pen abondantes et visqueuses, ferment, dans les tuyaux bionchi-ques, des plis ou des cordes qui font vibrer l'air au moment de l'inspiration et de l'expira-tion. de manierc � donncr lieu aux nuances multiples du r�le sonore ; cos difterences de

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;241

timbre et de ton paraissent d'ailleurs dependre des diflerences de diametrc des canaux o� Ic phenomeno se produit (Barth et Roger). raquo;

Cette interpretation nous parait la plus rationncllo, et nous ladoptons sans hesitation.

Signification. � Ces rales indiquent done la presence dans les bronches d'un mucus epais et tenace, dispose sous forme de fibrilles on de lan-guettes, centre lesquelles lacolonne d'air vient se briser, en les faisant vibrer comme I'anchc d'un instrument � vent, en memo temps qu'il vibre lui-meme � l'unisson. Les maladies dans lesquelles on les constate le plus ordinairement sont : la phthisie, Vemphyseme et surtout la bronchite aigue on chronique. On pent memedire qu'ils se lient toujours � un certain degrc d'ir-ritation de la muqueuse bronchique.

Chez le cheoaf, la bronchite aigue s'annoace d'abord, comme nous Tavons deja dit, par la rudesse du bruit respiratuire, rudesse qui augmente progressivement, en prcnant un caracterc de plus en plus vibrant, jusqu'� se transformer en rule sonore, ordinairement en ^Tnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;rule ron�ant, rarement en rule sibilant, ce qu'ex-

plique l'ampleur des tuyaux dans lesquels le

phenomene se produit. Plus tard, ainsi que cela a etc dit dans un article precedent, au rule sonore s'associent los diverses varietes de rale

242nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE Lk POITRINE.

muqueux, Icquol flnit par remplacer tout � fait le premier, quand la secretion cst devenue plus abondante et plus fluide, la toux plus grasse, 1'expectoration plus facile, et que le rhumemiirit, pour nous servir d'unc expression vulgaire souvent employee.

Dans labronchiteclironique, le rale ronflant est encore assez souvent entendu chez le che-val: il remplace de temps � autrc le rale mu�queux on s'associc avec lui ; il annonce, en general, une recrudescence de l'etat phlegma-sique, ce qu'indique egalement la toux, qui devient plus penible et plus seclie, etl'expecto-ration, qui sefait avec moins de facilite. Puisil disparait quand la secretion bronchique s'est uiodiiiee de nouveau, pour reparaitre encore sous I'mfluence des memes cirConstances.

Chez le chien, ce phenomene stetboscopique c^t peut-etre encore plus constant ou plus facile a constater (pie chez le cheval ; seulc-inent, en raison de l'etroitesse des canaux on il se produit, e'est le rule sibilant, plus souvent que ie rale ronflant que Ton entend. La bron-chite capillatre surtout, assez frequente dans cette espece, est remarquable par Tabondance, la force, lavariete des rales qui peuvent etre auscultes, ainsiqne par letenduc de la surface sur laquelle ils peuvent etre entendus : rale

�

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 243

sibilant aigu ct prolongc, on brof et imitant le piaulement du poussin, rale grave et compa�rable au roucoulement do la tourterelle, � rales muqueux a bulles de diverses grosseurs, quelquefois d'une finesse trcs-voisine de celle du r�le crepitont, so melent, s'associcnt, se remplacent, et font, � qu'on nous passe I'ex-pression, � de la poitrine du patient, une veri�table boite a musique.

Le rale sono)'e n'est point une raretc dans 1 emphyseme pulmonaire du cheval, et c'est sous forme de rale sibilant qu'il se prcscnte alors presque exclusivement. Delafond s'est trompe en placjant laquo; dans los vesicules pulmonaires raquo; le siege de ce phcnomenc, qu'il distingue du rlt;\le sibilant humide de la brondiitc (le sifflement esl loujours un bruit sec); mais il a raison quand il dit qu'il constitue dans ce cas laquo; un sifflement aigu, prolonge, permanent, se manifestant par-ticulicrement dans I'cxpiralion. raquo; Ici encore, au surplus, il se passe dans les tuyaux bron-chiques et indiqueun certain degre d'irritation, un etat catarrhal, de la muqueuse qui tapisse ces conduits, etat catarrhal qui, effectivement, coincide frcquemmcnt avec lapowsse. Du reste, ce rale n'existe pas, il s'en faut bien, chez tons les chevaux emphyscmateux ou poussifs ; et comme il n'apparait guere qu'a une periode

2i4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA. P01TR1NE.

avancee de la maladie ; commo h cctte periodc ily a d'autres symptomes plus caracterisliques et non moins faciles � constater, 11 en resulte qua le rale sibilant n'a pas, en definitive, une bien grande importance pour le diagnostic de lapotme.Ily a cependant des cas o� 11 pent etre utile, et sa coincidence avec 1'emphyseme doit etre connuc des praticiens.

La phthisic tuberculeuse de Pespece bovine, a son deuxieme, et parfois meine � son premier degre, s'accompagne aussi, encore assez sou-vent, d'un ride sibilant, sec, prolonge et pres-que permanent, ayant son maximum d'inten-site au voisinage des productions tuberculeuses; el Ton doit en tenir grand compte dans le diagnostic; mats 11 n'est ni assez constant, ni assez special � la phlhisie pour qu'on puisse en faire, comme l'avait avance M. Gli':don {Journal des Velerinaires du Midi, 1832) un signe patho-gnomonique de cette grave affection.

Profitons de cette circonstanco pour faire remarquer combien cst toujours difficile, incer-tain, le diagnostic de la phthisic pulmonaire � sa premiere, et meme � sa seconde periode. � Les discussions qui ont eu lieu � la Societe centrale de medecine veterinaire, en 1848 et 1832, precisement apropos du travail de M. Cledon ; la nole que M. Lafosse a consacree en 1832 �

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;245

rexamendcce memo travail, leprouvent sura-bondamment, ct nous pouvons ajouter qu'au-jourd'huiencore, apres vingt-six ans ecoules, la question n'cst guore plus avancee. Unc respira�tion rude, avec expiration prolongee, \m r�le sibi�lant permanent, pergu dans unpoint fixe et limited la partie anterieure du thorax, ordinairement un j.eu au-dessus du coude, et dhin seal cdte ; parfois un peu de submatite � la percussion � ce niveau ; la sensibilite de la colonne vertebrale a la pression_tl'engorgement des ganglions lymphatiques retro-pharyngiens et pre-pectoraux, lorsqiiil existe ; la toux difficile, peu sonore, un peu trainee ; un jetage peu abandant, tantot clair et muqueux, tantot un peu grumeleux, par les narines ; un essouf�ement survenant vite apres Vexercice ou un travail meme leger, alors que la respiration, exa�minee au repos, parait encore calme et reguliere, ou � peine soubresautante : tels sont les symp-tomes les moins trompeurs dans leur ensemble, bien qu'on nc puisse leur accorder une con-flancc absolue.

Ajoutons quo la marebe, bien connue, de la maladie devra toujours etre prise en tres-se-rieuse consideration.

DES SOUFFLES.

On appelle soM/j/fes des bruits anormaux de la respiration qui presententce caracterecommun

14.

2i6nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA P01TR1NE.

qu'ils font sur I'oreille une impression analo�gue � celle produitc par Fair en sortant de la douille d'un souf�et. 11s sent au nombre de trois: le souffle tubatre, � le souffle eaverneux, � le souffle amphorique.

On dccrit generalement ces bruits comme de simples modifications du murmure respiratoire; mais, si Ton vent bien considercr qu'ils diffe�rent en realile beaucoup du bruit de la respira�tion normale, surtout les deux derniers; qu'ils sonttoujours cminemment patbologiques; que leur signification, au point de vue du diagnos�tic, n'est ni moins precise, ni nioins nettement definie quo cello des rales; qu'ils out un carac-tere commun facile � saisir : le caractcre souf-flant, peut-etre trouvera-t-on que nous n'avons pas eu tort de scparcr ces bruits do tous les au-tres phenomenes stethoscopiques et d'en faire une categoric particuliere. Quoi qu'il en soit, nous aliens nous appliquer � los decrire et � faire connaitre leur signification spedale aussi exaetement qu'il nous sera possible.

SOUFFLE TL�All'.K.

StKOIITOIE : Respiration tubaire, broncliique, suulflant;; � soullle broncliiquc ou simplcment soufflo.

Caracteres. � Sous les noms varies qui vien-nent d'etre inscrits en tete de cet article, on de-

AUSCULTATION.

'.w

signe un phcnomenc stclhoscopiquc tros-im-portant, quo Ton pout entendre clans les points les pins varies de la poitrine , tant�t dans un espace limito, tant�t snr nnc vaste surface, le plus ordinairement au niveau des grandes divisions broncliiques , ct dont on pent prendre une bonne idee en soufflant un pen fort dans sa main arrondic en tube, on dans un tube un pen etroit quol qu'il soil.

Ce bruit pent so faire entendre dans Vexpira-tion, �souffle ascendant; � plus rarement, dans Vinspiration seule, � souffle descendant; � quel-quefois dans les deux temps do la respiration, � souffle double. �� Lorsqu'il est bicn carac-terise, franchement tubaire, il a un timbre si special qu'il est impossible de le confondre avec aucun autrc bruit; mais il pent offrir un asscz grand nombre de nuances, par lesquelles il se relie, d'une part, avec la respiration 7-itde, � laquelle il succedc sou vent, et dont il est parfois assez difficile de le differencier nette-ment, � d'autre part, avec le souffle caverneux, auquel il ressemble encore assez dans certains cas.

Tres-generalemcnt, le sou�lc eslpe7'manent et se fait entendre avec la memo force pendant toutes les respirations successives; cette regie est cependant sujette a des exceptions : il est

248nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITHlNE.

des sujcts chcz lesqucls on ne l'entend que dans les expirations qui suivent les inspirations profondes. Aussi, cst-ce une bonne pratique, et qui nous a rendu les plus grands services, que celle qui consiste, dans les cas douteux, � bou-chcr pendant quelques instants les naseaux de ranimal que Ton ausculte, a�n de l'obliger h faire ensuitc de grandes inspirations, a la suite desquelles onvoit souvent le souffle apparaitre avec une grandc force et \me grande nettet6. Skoda a done eu raison de dire que ce pheno-mene stetboscopique est sujet a des intermit-tences.

De meme quo 1c rale crcpitant, il est fixe, non mobile, non susceptible de sc transporter d'un point dans un autre, commc les rales mu-queux et sibilant. � On pourra done toujours le retrouver dans I'endroit ou Ton aura une fois constate sa presence, jusqu'acequ'ildisparaisse definitiveiuent.

Le souffle peut etre plus ou moins fort. Dans les cas types, il est si nettement soufflant et pa-rait si superficiel, qu'il semble jiresaue a I'aus-cultateur qu'une autre personne lui souffle dans le conduit auditif. D'autres fois, il pre-sente au contraire un caractere tres-marque cVeloignement; on dirait qu'un corps plus ou moins cpais est interpose entre l'orcille et le lieu o� se produit le pbenomene.

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;'249

Tels sont les principaux caractercs du bruit que nous otudions; essayons de nous rendre compte du mecanisme de sa production.

Mecanisme du souffle tubaire. � Pen de

questions, en auscultation, ont donne lieu � plus de controverses que celle de Finterpreta-tion rationnelle du phenomene que nous etu-dions ; memo encore aujourd'hui, on pent dire que la Lheorie de cc signe stethoscopique n'est pas defiuilivoment flxec. Nous allons rapide-menL passer en revue les principales opinions qui onl ete emises h cc sujet.

laquo; Dans I'etcit naturel, dit Laennec, on ne peut distinguer le hrnitiespiraAoirepulmonaire dece-lui qui est produit par 1c passage de l'air dans les pelils rameaux bronchiques. Mais quand le tissu pulmonaire est endurci et condense par une cause quelconque,... lorsque le bruit res-piratoire pulmonaire a disparu on notablemcnt diminue, on entcnd souvenl distinctement la respiration bronch que, non-sculement dans les gros Irenes bronchiques, mais dans des rameaux d'un petit diametre... fnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;laquo; Les raisons dc la respiration bronchique,

ajoutc cet auteur, mo paraissent assez faciles � donner. En effet, lorsque la compression ou 1'engorgement du tissu pulmonaire ernpeche la penetration de l'air clans les vesicules, la respi-

250nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA P01TR1NE.

ration broncliique estla seule qui aiL lieu. Elle est d'autant plus bruyante et facile � enlondrc que le lissu du poumon, rendu plus dense, en deviant meilleur conducteur du son [Traite de rauscultalion mediate, 2deg; edit.). raquo;

Ainsi, d'apres Laennec, le souffle tubaire se produirait dans les bronches; ilne scrait rien au-tre chose quo le bna't bronchique normal, rcndu plus sensible par la disparition du bruit vesicu-laire, et mieux transmis a Forcille par le tissu pulmonaire devcnu plus dense et, par cela meme, meilleur conducteur du son.

MM. Bartu ct Roger admettcnt la meme in�terpretation. laquo; La condition principalc de pro�duction du souffle broncliique, disent-ils, est raugmcutuli n de densite du poumon par com�pression et affaissement do ses parties les plus souplcs, et surtout par l'induration de son tissu avec conservation du calibre dos bronches. Par suite de reflacement et de robliteration des cellules qui en resulte, le murmure vesicu-laire se trouve aboli, le brwt des branches est seid percu. Sans doute aussi cc dernier bruit est renforcc par des parois plus fermes qui vibrent davantage, et il est mieux transmis a I'oreille par un tissu plus dense, devenu meilleur con�ducteur du son. raquo;

Cependant, cornme il pent se faire que, dans certains cas, quoique trcs-rarcmen t, le souffle tu-

#9632;

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bairc persists, bicn que laquo; Fair nc se meuve plus dansles tuyaux broncMques raquo;, ccs auteurs pen-sent qu'on pent alors s'cxpliquer la persistance du souffle laquo; par la transmission du bruit laryngo-tracheal qui, forme a la glotte et a la bifurca�tion do la tracbee-artere, se propage par les ramifications broncbiques restees bcantes raquo;.

Cetlc theorie ne salisfaitpas du toutM. Skoda. Cettc immobility de Fair dans les tuyaux bron-chiques, quand existent les conditions de la respiration tubaire, qui parait rare et tout � fait exceptionneUe � MM. Barth et Roger, lui parait, a lui. un fait habituel etpresque n6ces-saire. laquo; Lorsque 1c poumon est presque cora-pletement comprime ct hepatise, dit-il, cctte circulation de l'air est reduite presque � zero. Gomme il nc se produit aucun changemenl dans le volume d'un poumon bepalise pendant la respiration, il ne faut pas parier do Ten tree et de la sortie de l'air dans cette partie du pou�mon. La legere contraction que les tuyaux broncMques cprouvent pendant I'expiration, par suite de la compression des parois thora-ciqucs sur le poumon hepatise, et l'expansion egalement legere qui se produit pendant I'in-spiration, doivent permettre, on pent le penser, le renouveliemont de l'air, mais jamais aucun courant susceptible de dormer lieu � ces bruits intenses sous forme desquels so manifeste la

252nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

respiration bronchique dans le thorax. raquo; Aussi, rejette-t-il absolument la theorie de Laennec, et lui en substitue-t-il une autre, tout � fait neuve et originale : laquo; Dans mon opinion, dit-il, la res�piration bronchique doit s'expliquer par les lois de la consonnance. raquo;

Quelle est done cette theorie de la consonnance qui tient une si large place dans les idees de M. Skoda en auscultation? G'est ce que nous devons examiner, en nous reportant an chapi-tre de son Ihre qui traite de rauscullation de la voix, o� cette theorie est exposee avec de�tail et developpee avec un incontestable ta�lent.

laquo; La consonnance, dit-il, est un phenom�ne bien connu. Une corde de guitare tenduc four-nit un son musical des qu'une note semblable est produite parun autre instrument si tue dans son voisinage, on memo par la voix humaine. Un diapason, tenu en Fair, resonne beaucoup plus faiblemcnt que lorsqu'il est applique sur une table; e'est que la table renforce le son, en fournissant des vibrations semblables; eile entre en consonnance avecle �iapason,

laquo; Le son d'une guimbarde est tellement fai-ole, qu'on I'entend � peine � I'air libre ; il de-vient tres-appreciable lorsqu'on fait vibrer I'in-strument dans la bouche; e'est que le son est renforc^ par la consonnance do Fair rcnlerme

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 203

dans la bouche avec les vibrations de ce petit instrument. raquo;

Tels sont les principes, et ces principes sont d'une verite incontestable ; passons maintenant aux applications qu'en fait M. Skoda an sujet qui nous occupe.

laquo; La voix, teile qu'elle sort de la bouche, est constituee par des sons primitifs formes dans le larynx et des sons consonnanls formes dans le pharynx et dans les cavitcs de la bouche et du ncz ; c'est ce dent il ost facile de se convain-cre en observant les changoments qua la voix eprouve suivant qu'on ouvre on qu'on ferme la bouche on le nez... Certaincs modifications du timbre de la voix dependent de la forme et des dimensions de la bouche et des cavites nasales, en particulier de ce que celles-ci sont ouvertes ou fcrmees.

laquo; Or, puisqu'il est evident que Fair renferme dans le pharynx, dans la bouche et dans les cavites nasales entre en consonnance avec le son produitdans le larynx, il est impossible de mettrc en doute que I'air renferme dans la tra-chee, dans les tuyaux bronchiqucs, etc., doit entrer aussi en consonnance avec les sons qui ont pour point de depart le larynx. C'est Vair coatenu dans le thorax qui es I le corps consunnant, et non leparenchymepulmonaire; ccparenchyme est peu apte � la consonnance ; sa texture irest

Toinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

ni assez rigide ni assez tendue. raquo; D'ailleurs, Fair lui-meme laquo; n'entre jamais en oonson-nance quo s'il est renferme dans un espace cir-conscrit raquo;, et laquo; la consonnance est d'autant plus forte que le son est plus complctemcnt re-llechi par les parois raquo;.

laquo; L'air contenu dans la tracheo et les tuyaux aeriens entre done en consonnance avec la voix (on lout autre bruit laryngien), pourvu que les parois qui 1c circonscrivent se trouvent, rclati-vement � la puissance de reflexion du son, dans des conditions semblables on analogues aux parois du larynx, de la bouche et des fos�ses nasales raquo; ; aussi laquo; la consonnance de la voix cst-elle beaucoup plus faible dans les tuyaux bronchiques qui penetrent dans 1c pa-renchyme pulmonaire (sain), que dans la tra-cbee ; ellc s'affaiblit d'autant plus que les car�tilages s'effacent davantage. raquo;

II resulte do ce qui precede que, pour que la voix et le souffle laryngien retentissent dans la poitrine et puissent etro perlt;jus, comme sons consonnanls, par l'oreille de l'auscultateur, il faut, laquo; ou bien que les parois des tuyaux bron�chiques soient composcos de cartilages,..... ou

bien que le tissu pulmonaire qui les entoure

soit prive d'air.....II faut do plus, de toute ne-

cessite, qu'il y ait libre communication entre l'air renfermc dans les tuyaux brpnehiques et

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 233

celui qni se trouve contenu dans le larynx. raquo; Teile est cette fameuse theorie de la conson-Mance,thecrieunpeucompliquee,coinmeonvoit, naais qui, en definitive, pent se resnmer � pen pros dans les termes suivants : Le souffle tubaire, aussi bien que ce qu'on appelle chez I'liomme la broncliophonie, n'est rien autre chose que le retentissement intrathoracique du souflle la-ryngien normal; � ce retentissement se pro-duit toutes les fois que I'air contenu dans les divisions bronchiques vient � vibrer � Vunisson de celui qui est contenu dans le larynx ; � pour qu'il en soil ainsi, il faut que les parois des divi�sions bronchiques soient ferrnes, rigides, capa-bles de rellechir les sons, ce qui a lieu quand le parenchyine pulmonaire qui les entoure est solidilie el prive iVair.

Ainsi, pour Skoda, et contrairement aux idees de Laennec, le souflle tubaire, bien que percm comme seproduisantdans l'interieur meme de la poitrine, prendrait en realite naissance au larynx. Dej� Ciiomel avait emis cette opinion, qui fut plus tard adoptee par Beau ; mais il restait � demontrer experimentalcment que tel etait bien le siege reel de ce phenomene si commun et d'une si grande importance pour la semeiologie. Malheureusement la preuve n'e-lait pas facile a donner. On conqoit, en effet, que les occasions de soumettre ces idees � la

233nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITIUNE.

verification experimentale, � ce qui, bien evi-demment, ne peut se faire que chez les ani-maux, � doivcnt etre excessivement rares, meme dans nos Ecoles veterinaires; elles se sont cependant presentees et out etc mises � profit, dime part, par MM. Gha�vea� et Box-det (1862) � l'Ecole de Lyon, d'autre part, par M. Tbasbot (1876) � l'Ecole d'Alfort. Les ex�periences de MM. Cuauveau et Bondet sont, comme on voit, anterieures � celles de M. Tuas-bot ; mais comme ellesn'avaientjamais etc pu-blices, celles de ce dernier n'en conservont pas moins tonte leur originalite. Du reste, ces ex�periences sont parfaitement concordantcs et conduisent, ainsi qu'on va le voir, aux meines conclusions.

Experience de M. Trasbot. �Sur un cheval attaint d'une pneumonie � gauche, que son proprietairc avail abandonne � l'Ecole comme incurable, et chez lequel on entendait un soufllc tubaire tres-fort dans toutle tiers moyen de la poilrine, M. Trasbot coupe la trachee en travers, tire le segment inferieur hors de la plaie et auscnlte. � laquo; Le bruit de soufile, si intense avant I'opcration, ne s'entend plus; on pei'Qoit seulement un tres-fyible murmure, presque imperceptible, et du peut-etre au re-tentissement du murmure vesiculaire produit au-dessus ^e la portion hepatisee ou dans

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 2�7

l'autre poumon. raquo; On retablit la communica�tion du poumon avecle larynx, laquo; en rcmettant en place le segment inferieur de la trachce raquo; ; et immediatement laquo; on entend le bruit de souffle avec toute son intensitc. raquo; Cette expe�rience, rcpetee � plusieurs reprises, pendant deux jours, durant Icsquels on conserva le sujet en observation avant de le sacrifier, a donne constamment le meme resullat. � D'ou M. Trasbot conclut que laquo; le bruit de souffle n'est que le retentissement du bruit laryngien produit dans l'inspiration et dans I'expiration. raquo; [Recueil de medec. veto)'., 1876.)

Experience DE MM. CnAUVEAU ET B�NDET.

� Sur une jument vigoureuse, mais atteinte d'une pneumonic � gaucbe, dont les sympto-mes sont si alarmants qu'on croit � une mort prochaine, mise � la disposition de ces deux experimentateurs par M. Rey, MM. Ciiauveau et Bondet constatent ce qui suit: En auscul-tant la poitrine, on trouve que le murmure respiratoire cst completement aboli dans la moitie inferieure du poumon gauche, et rein-place par un double souffle lubaire. laquo; Le souffle d'inspiration est plus long, mais moins rude; celui d'expiration plus fort, mais plus bref. L'auscultation de la trachee permet de consta-ter que les deux souffles qui se produisent clans ce conduit out exactement les memes carac-

2o8nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

leres que les deux souffles pulmonaires; ceux-ci sont seulement moins forts que ceux-la. raquo;

On pratique � la trachee, vers le milieu du cou, une incision longitudinale de 20 centi�metres environ. Malheureusement, pendant cette operation, il s'ecoule dans la trachee et les bronches une certaine quantitc de sang. De plus, chaque fois qu'on vcut ouvrir la plaie tracheale, en ecartant ses bords, on provoque des quiates de toux et la respiration devient convulsive; si bien que l'animal ne pent etre utilemcnt ausculte. Mais, le lendemain, les cir-constances sont beaucoup plus favorables : laquo; La bete est debout; eile parait avoir plus de vivacite que la veille, les levres de la plaie tra�cheale sont en contact l'une avec l'autre, et ne laissent point passer d'air cntre elles. Rien n'a ete modifie dans la maniere d'etre des souffles tracheaux, non plus que du bruit tubazre de la region pulmonaire hcpatisee. raquo; Enfm , l'en-tr'ouverturc de la plaie tracheale ne provoque plus les memes accidents que la veille. On en profite pour faire les experiences projetees. L'un des experimentateurs ouvre et forme al-ternativement la plaie tracheale, pendant que l'autre ausculte, et voiei les rcsultats obtenus :

laquo; 1deg; Auscultation de la region hepatisee du pou-mon. � Trachie fermee : souffle tubaire double, plus long et plus faiblc pendant l'inspiration,

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ToS

plus court et plus rude pendant F'expiration. � Trachee ouverte : plus de souffle tubalre pen�dant I'inspiration; souffle tubaire expiratoire persistant, mais beaucoup plus faible et plus bref, tout � fait avortc.

laquo; 2deg; Auscultation de la trachee sous la plaie � Ventree de la poitrine. � Memes phenomencs : au moment o� la trachee est ouverte, le souf�fle d'inspiration disparait � pen pres complete-ment, et le souffle expiratoire devient plus doux et plus bref. raquo;

laquo; Cette serie d'experienccs, ajoutent les au-teurs, fut executee �plusieurs reprises, ettou-jours les resultats furent les memes, quand la respiration conserva apres l'ouverture de la trachee le rhythme qu'elle presentait avant. Les resultats differaient un pen si les mouve-ments respiraloires n'avaicnt pas la meme ampleur et la meme frequence dans les deux cas; mais les differences ne portaient pas sur des points essentiels. C'est ainsi que, lorsque la respiration devenait plus forte apres Fou-verture de la trachee, le souffle expiratoire, au lieu de s'affaiblir, prenait une plus grands in-tensite; � on pouvait alors constater que ce souffle expiratoire produisait egalement un bruit trcs-fort � rouverture de la trachee, o� il s'entendait � distance. {Journal de med. vet. et de zootechnie, 1877.)

260nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

De ces experiences, MM. Cha�vea� et Bo\-det deduisent cette conclusion: que laquo; les souf�fles tubaires de la pneumonic ayant les memes caracteres que les souffles de la trachee, ces deux sortes de bruits disparaissant, reparais-sant, se modiflanl simultanement sous les me�mes influences, la meme cause preside � leur formalion, ou, pour mieux dire, ces deux or-dres de bruits ne sont qu'un seul et meme phenomfene pergu avec les memes caracteres dans deux endroits differents. � La dispari-tion complete du phenomene au moment o� l'air cesse de passer par le retrecissement la-ryngien prouve que le bruit est lie � la veine fluide qui se forme quand l'air penetre de ce retrecissement dans la trach�e, raquo; lors de l'ins-piration, et dans les cavites nasales lors de l'expiration. Conclusion conforme, on le voit, � colle � laquelle etait arrive M. Trasbot.

De son cote, M. H. Bouley etait arrive par une autre voie, et depuis longtemps, parait-il, � la meme conclusion. laquo; Une experience cli-nique usuelle, nous ecrit-il, h laquelle j'avais communement recours, met bien en evidence l'origine laryngienne du bruit tabaire: cette experience consiste h ausculter un animal at teint de pneumonic pendant qu'on fait exercer sur son larynx une pression plus ou moins forte, laquelle rend plus bruyant le passage de

AUSCULTATION.

261

l'air dans cet organe retrcci. L'augmentation d'intcnsit� du souffle que Ton pergoit alors no laisse aucun doute sur le lieu d'origine et le mode de production de ce phenomenc (1). raquo;

Peut-etre pourrait-on faire encore a ces ex�periences quelques objections, ou tout au moins formuler quelques reserves relativement � lour signification; cependant, on ne saurait nier ni leur intcret ni leur importance pour la theorie du souffle tubaire, et nous sommes, en ce qui nous concerne, tout � fait d'avis que, conformement aux idees do Chomel, ce phe-nomene stethoscopique doit ctre considerc comme resultant du retenlissement intratho-racique du bruit glottique, transmis � roreille par un tissu pulmonaire dense, prive d'air, et devenu, par ce fait, bon conducleur du son ; et que, conformement aux idees de Skoda, la resonnanee de l'air contenu dans les bronches doit jouer un role, meme un role important dans la manifestation tie ce phenomene.

Ce qui est certain, en tout cas, e'est que le souffle tubaire existe comme bruit patbologi-que distinct de tons les autrcs bruits respira-toires ; il a des caracteres bien nets et une signification bien determinee. Yoyons done maintenant quelle est cette signification.

(J) H. Bouley.� Communication incciito.

I 5.

262nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXI'LOHATION DE LA I'�ITUINE.

Signification pathologique. � laquo; LAENNEC attribuait les variations que Ton observe dans la force et dans la clarte de la voix tlioraciqne � et de la respiration bronchique � � des chan-gements dans la conductibilite du parenchyma pulmonaire; il considcrait le poumon, a Tetat normal, comme un mauvais condnctcur du son, mais il pensait que la conductibilite aug-mentait par rinduration ou rinflltralion du tissu pulmonaire privc d'air (Skoda). raquo; Teile est, en effet, I'opinion generalement admise en France; eile est fondee sur ce que les corps denses, solides et homogenes conduisent mieux le son que les corps mous et spongieux; et, bien que Skoda s'elcve centre cette interpre�tation, bien qu'il revoque en doute la conduc�tibilite augmcntee du poumon hcpatise; bien qu'il cite laquo; des experiences repetees raquo;, qui lui ont laquo; demontre raquo;, dit-il, laquo; invariablement que le son s'entend a une distance un peu plus grande a travers un poumon sain qu'� tra-vers un poumon hepatise raquo;, nous ne pouvons nous ranger � sa maniere de voii , et nous admettons, avec tous ceux, croyons-nous, qui ont etudie Tauscultation ailleurs qu'� Vienne, que la perception (Tun souffle tubaire par Vo-reille appliquee sur les paroi's thoraciques indi-que une condensation du tissu pulmonaire au ni-veau du point ou ce souffle est percu; mais Skoda

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 263

est dans 1c vrai quand il dit qu'il laquo; faul de plus, de taute necessite, qu� y ait lihre commu�nication entre I'air renferme dans les tuijaux bronchiques � qui traversent la pdrtie induree � et celui qui se trouve contenu dans le la-njnx. #9632;gt;#9632;gt; Micux cos conditions seront rcmplics, plas la portion du poumon privce d'air sera dense et homogene, plus grosses seront les bronches qui la traversent, plus elles seront rapprochces de i'oreille, plus ample et plus rapide sera la respiration, et plus le souffle sera fort, net et franchement tubaire.

Un assez grand nombre de maladies peuvent realiser ces conditions ; mais les plus ordinai-res, cedes sur lesquelles doit plus particulie-rement se porter l'attention de l'observaleur, sont : la pneumonie � la periode d'/iepatisation, la pleuresie avec epanchement et alelectasie du poumon, la pktliisie avec agglomeration conside�rable de mattere tuberculeuse.

Diagnostic differentiel. � Toutes ces ma�ladies, � et quelques autres encore dont nous dirons un mot^-plus loin, � peuvent donner lieu � la production d'un souflle; mais ce phe�nomena ne se presente, dans chacunc d'elles, ni avec la meme Constance, ni clans les memes conditions, ni avec les meines caracteres. II nous laut done entrer, � cet egard, dans quel-

264nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

qucs details dont l'�nportance pratique n'e-chappera pas au lectcur attentif.

Pneumonic. �Dans aueune maladie les con�ditions de perception du souffle tubaire ne sont plus souvent et plus completement realisees quo dans la pneumonie aigue � la periode ethe-patisation; et dans aueune, aussi, cc pheno-menc slethoscopique ne so montre plus cons�tant, plus net et mieux caracterise.

Chez le chevat, il apparait de bonne heure, le troisieme ou quatrieme jour, quelquefois des le second jour de la maladie; il est assez souvent, mais non toujours, precede du r�le crepitant; il se montre d'abord au niveau du tiers inferieur de la poitrine, pros du bord pos-terieur de la region scapulaire, puis il monte et gagne en arriere au fur et � mesure des pro-gres de la maladie. laquo; Le degre dlntensile du souffle indique le degre de Tinduration; l'e-tendue dans laquclle il est pereju signals l'e-tendue de la lesion anatomique; son debut marque le commencement de l'liepatisation ; sa persistance avec phenomeUes febriles gra�ves, la succession de l'hepalisation grise; sa diminution, la resolution de la phlegmasie ; sa prolongation, le passage de la pneumonie � l'etat chronique. raquo; (Barth et Roger.)

Dans la pneumonie franche, le souffle est

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generalement fort, neltement lubaire, superfi-ciel et semble se passer immediatement sous I'oreille ; il se produit surtout dans rexpirutian, et semble ctre un retentissement intrathora-cique de la plainte, qu'ordinairement on en-tend alors � l'entr�e des naseaux. II persiste autant que durent los conditions materielles anxquelles il parait lie, � je veux dire I'hepa-tisation pulmonairo. � Quand il disparait, ce n'est jamais brusquement, mais par degres, en cedant pen � pen le terrain an rale crepi-tant de retour, qui le remplace, et qui dispa�rait lui-meme, plus tard, pour faire place � la respiration vesiculaire,

Quelque constant que soit ce phenomene comme Symptome de la pneumonic, il peut cependant manquer quclquefois, dans certai-ncs formes de la maladie. Ainsi, dans \a pneu-monie dissemince ou lobulaire, encore assez fre-quente chez le chien, le souffle fait quelquefois defaut, ost pen marque ou mal caracterise ; � ainsi, dans cette forme de la pneumonic du cheval � laquelle beaucoup de veterinaires donnentles noms de pneunionie (ypho'ide, forme thoracique de Vaffectim typhoide, o� le poumon est plutot splenise qu'hepatise, le souffle man�que fort souvent, ainsi que nous avons eu maintes et maintes fois l'occasion d'en faire l'observation. G'est ce qu'on observe d'ailleurs

266nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

egalement chez Thomme, o� laquo; la respiration bronchique pent nc point exister dans certains cas de splenisation avec flaccidite du tissu pul-monaire (Barth et Roger). raquo; De meme encore le souffle pent manquer lorsque la maladie a debu�te par les ramifications bronchiques (bronchite capillaire) et s'est propagee de l� aux vesicules etaux tissus ambiants (pneumonie catarrhale).

II ne faudrait done pas toujours conclure de Tabsencc du souffle tubaire a la non-existence de la pneumonie; mais il faudra se rappeler qu'il sufflt souvent, pour le faire apparaitre, de forcer I'aniinal a respirer largement, en iui bouchant les naseaux pendant quelques instants, ou, comme I'indique M. Bouley, de faire exercer sur le larynx une pression, qui augmente Tintensite du bruit glottique, ou bien encore de le faire tousser, pour provo-quer la toux tubaire, autre plienomene, equi�valent, non moins caracteristicue, ainsi que nous le verrons un pen plus loin.

Dans certains cas de pneumonie, � meme aigue, � tres-etendue, et plus souvent encore dans la pneumonie chronique occupant la moitie, les deux tiers d'un poumon ou davan-tage, comme on pout le voir dans la peripneu-monie contagieuse de l'espece bovine par exem-ple, il arrive fort souvent que le souffle tubaire ne se fait plus entendre, et que le silence est

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complet clans toutc l'�tendue de la poitrine correspondant aux parties malades. Cela pa-rait tenir a ce que la circulation de l'air est tout � fait nulle dans les bronches qui se dis-tribuent au poumon hepatise, soit parce qu'elles se sont aflaissees sous la pression des produils inflammatoires repandus dans le pa-renchyme, soit parce qu'elles out ete complete-ment obstruees par les mucosites epaisses et visqueuses accumulees dans leur Interieur. Teile est, du moins, rinlerpretation admise par M. Aran (traduclion de Skoda, notes), et qui nous parait la plus plausible. laquo; Si, dil-il, la penetration et la circulation de l'air dans les tuyaux broncbiques se trouve interrompue par le fait d'unc circonstanco quelconque, la respiration broncbique ne s'entend plus. Cost memo ce qui explique comment, dans certains cas de pneumom'e chronique, avec induration du tissu pulmonaire, les signes physiques font completement defaut. raquo;

Peripncumonie contagieiiHe. � All point de

vuc despbenomenes d'auscultatioii,lajom^new-monie contagieuse de l'espece bovine est nuepneu-gt;wo/ne,presquetoujours,ilestvrai,compliquccde pleuresie.�II en rcsulte que tout ce que nous ve�nous de dire de la pneumonie du chevals'applique presque exaclement � la.pdripneumome bovine.

268nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

Ainsi, dans la forme lobaire de cette derniere affection, le passage de la pcriode congestive � celle d'hepalisation est marque, comme pour la premiere, par un souffle tubaire, generalement tres-intense, tres-nettement soufflant, et sou-vent perceptible sur une grande surface; seule-ment, sa manifestation est en general un pen plus tardive que chcz le cheval; il apparait rarement avant le cinquieme, ct parfois scule-ment apres le huilieme jour de la maladie. Plus souvent encore que chez le cheval, il n'est pas precede du r�le crepitant, caracteristique de la premiere periode. La matite qui I'accompagne est intense, plus intense peut-etre que chez aucune autre espece dans les maladies simi-laires. Enfin, ainsi que cela a dej� etc indique (V. Percussion), il n'est pas rare de constater, sur la limite des parties saines, une sonorite tympanique des mieux caracterisees.

Regie tres-gencrale, le souffle manque dans la forme disseminee de la peripneumonie, tant que les noyaux pneumoniques ne depassent pas, ou depassent a peine le volume du poing; � moins que quelqu'un de ces noyaux, situe � la superficie de l'organe et d'une durete veri-tablement hepatlque, ne soit traverse par une grosse bronche encore permeable, cas auquel un souffle tubaire, plus ou moins net, pent etre percu � ce nivcau (H- Bouley, De la peii^neu-

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;269

monie , in Gazette hebdomadaire, 1833-1834). Enfin, quand la peripneumonie cst passee � Vital chronique, qu'une portion considerable du poumon a subi cette sorte de carnification par-ticulicre � cette affection, que les bronches sont obliterees dans une grande partie de leur cten-due, et que I'air ne circule plus ou circule � peine dans leur Interieur, le souffle cesse de se faire entendre; mais la maladie est encore nettement caracterisee par le silence absolu, la matite considerable, tout � fait femorale, la grande resistance au doigt, et Fimmobilite presque complete des parois costalcs, du c�t� o� siege la lesion: caracleres d'autant plus fa-cilement appreciables qu'ils contrastent d'nne maniere frappante avee le murmure respira-toire supplcmentaire, la grande resonnance et l'elasticite conservees du c�te sain.

Plcuresie. � Dans la pleuresie avec cpanche-ment, il arrive un moment o� la portion du poumon qui plonge dans le liquide s'affaisse, et o� les vesicules, revenues sur elles-memes. ne contiennent plus d'air. G'est ce que nous avions appele autrefois {Recherches sur la pleu�resie) Vetat splenoi'de, ce qu'on appelle aujour-d'huiVatelectasie^lccoliapsus dn poumon. Dans cet etat, le tissu pulmonaire, devenu plus dense et prive d'air, se trouve encore dans les

270nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

conditions que nous avons dit etre n�cessaires a la transmission et � la perception du souffle ; aussi, ce ph�nomene est-il encore assez sou-vent penju dans cette maladie. Toutefois, ces conditions sont, ici, evidemment moins coni-pletement realisees que dans la pneumonie; aussi le souffle tubaire est-il un Symptome beau-coup moins constant dans la premiere que dans la seconde de ces affections. laquo; Nousne preten-dons point par l�, dirons-nous avec MM. Bartu et Roger, que la plupart des pleuresies suivent tout leur cours sans presenter du souffle � au-cune de leurs periodes; mais nous voulons dire que, sur dix malades examines dans une salle d'hopital, et qui sont atteints de pleure-sie avec epancbement indique par la matite, on trouvera de la respiration bronchique chez trois ou quatrc seulement, et l'auscultation no revelera chez les autres que le silence du mur-mure respiratoire, tandis que, sur un meme nombre de pneumonies indiquees aussi par la matite � la percussion, dans huit au moins I'he-patisation se traduira par du souffle tubaire. raquo;

11 y a d'ailleurs, entre le, souffle de la pleu-resie et celui de la pneumonie, des differences en general assez sensibles, que nous allons in-diquer.

Dans la pleuresie, le soi/^e est un Symptome tardif; il ne se manifeste guere avantle hui-

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 271

tieme jour de la maladie; assez souvent apres le douzieme seulement. II n'est jamais ni pre�cede, ni accompagne, ni suivi du rale crcpilant. II peut dlsparaitre brusquement pendant le cours de la maladie, quelcpiefois pour repa-raltre apres un ou plusicurs jours d'intemrp-tion, pendant que, de son cote, lamatitc reste stationnaire, augmente ou diminue, sans qu'il y ait, par consequent, un rapport necessaire entre le phenomene stelhoscopique et le phc-nomene plessimetrique. Celui-l� n'a done au-cune signification precise relativement � la marche et au pronostic de la maladie. II n'existe pas partout o� il y a matite, mais seulement, dans la tres-grande generalite des cas, auniveau superieur de repanchement, ou un pen au-dessous, ettoujours dans un espace assez limite.

Dans la pleurcsie, la matite est complete, beaucoup plus complete, en general, quo dans la pneumonie; et cependant le souffle est moins fort, moins pur, moins nettement tu-haire; il semble commc voile, et presente un caractere marque d'eloignemont; on dirait qu'un corps mediocrement conducteur du son est interpose entre le lieu o� il semble se pro-duire et l'oreille de rauscultatcur. Enfin, comme dans la pneumonie, il est plus souvent ascendant que descendant; mais il nous a paru

272

EXPLORATION DE LA POITRINE.

coincider avec Vinspiration plus souvent que le sonflle de la pneumonie; toutefois, nous ne donnons cc dernier caractere qu'avec reserve, d'autres observaleurs, MM. Barth et Roger, ayant cm remarquer precisement le contraire. On voitdone que, par une etude attentive du phenomene, il sera presque toujours possible de decider si un souffle pergu pendant le cours d'une affection aigue appartient � la pneumo�nie ou � la plcuresie. Nous devons cependant reconnaitre que, dans certains cas, le souffle pleurelique pent offrir des caracteres qui le rapprochent tellement du snuffle pneumonique, que la distinction devient extremement diffi�cile, sinon meme tout � fait impossible : nou-vel excmple � l'appui de cette verite, dej� tant de fois proclamce : que ce n'est point d'apres un seid signe, quelque important qu'il soit en lui-meme, mais d'apres l'ensemble des sym-ptomes presentes par lenialade,que le diagnos�tic doit etre etabli.

Phthisie. � Quand le poumon contient de grosses masses tuberculeuses, dures, denses, compactes, il semble etre dans les meilleures conditions pour la production et la perception d'un beau souffle tubaire, et e'est en effet un des sympt�mes de la phthisie; mais ce Sym�ptome est moins constant qu'on ne serait tente

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 273

de le croire au premier abord, et cela pour plusieurs raisons. D'abord, cette maladie est longtemps caracterisee anatomiquement par des granulations isolees, d'un volume variable, mais ne depassant gucre celui d'unc noisette ou d'une noix, la plupart beaucoup moins grosses,pist'formes on miliaires, et separeespar du tissu pulmonaire encore sain et permeable a l'air. Or, nous avons dit prccedomnient que ces granulations peuvent exister en tres-grand nombre sans que le murmure respiratoire soil notablement altere. Tant quo les choses res-tent en cet ctat, � et elles peuvent y raster longtemps, � iln'y a pas, il ne peuty avoir de souflle tubaire. � Cepcndant, les neoplusies se mulliplient et grandissent peu � pen, do ma-niere � former des masses grosses comma le poing ou plus volumineuses encore; mais on salt comment proccdo cette affection : ce sont les lobules anterieurs qui sont les premiers envahis, et Ton congoit que, tant que les pro�ductions morbides reslent ainsi localisees, I'e-paule, qui les recouvre, ne permet pas au souf�lle, s'il se produit, d'arriver jusqu'a l'oreille, � moins qu'il n'acquiere uno grande intensite. Meme quand les masses tuberculcuses depas�sant, en arrierc, la region scapulaire, elles ne se traduisent pas forccment par un souflle bien accentue. Fort souvent, en effet, en memo

¹ I

274.

EXPLORATION DE LA POITRINE.

temps qu'elle atrophie, ctouffe et fait dispa-raltre le lissu pulmonaire, auquel eile se sub-stituo, la neoplasie envahit les bronches, las remplit et les oblitere; en sorte que l'air n'ar-rivant plus jusqu'au sein de la masse morbide, le souf�c n'est plus transmis par eile � l'omlle, etl'on constate, � sonniveau, simplement l'a-bolition de tout bruit respiratoire. II pent ce-pendant se faire qu'une bronche d'un certain volume, restee intacte et beante, traverse une masse tuberculeuse induree; alors toutes les conditions existent pour la production du souffle tubaire, et il se produit cn effet.

En resume , nous dirons avec MM. Bartu et Rogeb : La respiration bronchique n'est pas absolument rare dans la phthisie pulmo�naire ; laquo; mais il n'est pas commun de la trou-ver � un degre prononce et dans une grande etendue. Elle est circonscrite, et plus souvent meine, au lieu de souflle, il y a seulement de la rudesse du bruit respiratoire... II faut, en outre , tenir compte des circonstances qui out precede l'apparition du phcnomeueraquo; ; et si le souflle survient dans le coirrs d'une maladie chronique , laquo; s'il a une mediocre intensite, s'il est limitc � la region pre on post-scapulaire, sans trace de r�le crepitant, il y alien de le rattacher, raquo; � chez le bceuf, � laquo; � la presence de tubercules. raquo;

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 275

llronchite capillatre. � Chez le chien, la hronchite capillaire s'accompagne encore assez souvent d'un souffle tubaire, dontle siege pres-que constant est la region scapulairc infe-rieure, qui pent etrc quelquefois pergu meme � travers l'epaisseur de l'epaule, mais que Ton entend mieux en faisant porter le membre an-terieur fortement en avant, de maniere � de-couvrir la partie antcrieure du thorax. On pourrait croire que ce sigue est alors I'mdice de la propagation do rinflammation au paren-chyme pulmonaire, ce qui est en offet tres-Ircquent; mais nous nous sommes assure qu'il etait loin d'en etre constammcnt ainsi; que ce phenomene stethoscopique pouvaitfort bien se rencontrer avec I'intcgrite complete du parenchyme.

La dyspnee, la rapidite extreme des mouve-ments respiratoires qui augmente les bruits laryngiens en raison de la vitesse plus grande avec laquelle I'air traverse cet espace retreci, nous parait rendre compte de ce bruit, que la cessation momentanee du bruit vesiculaire, par suite de l'obliteration d'un certain nombre de petites bronches par un mucus abondant et tenace, rend plus facilement perceptible.

En general, ce souffle de la bronchite est moins fort, moins pur, moins franchement tubaire que celui de la pneumonic ; 11 se rapproche davan-

#9632;

276

EXPLORATION DE LA POITRINE.

tage de la respiration rude. Mais, dans quel-ques cas, il est assez nettement accuse pour que la distinction soit difficile ou impossible, et pour que le diagnostic, base sur ce seul carac-tere, reste douteux ou incertain. Ccpendant il est unmoyenprecieuxde lever les doutes en pareil cas : e'est la percussion qui donne un son mat au point correspondant au soufllo, si c'est une pneumonic, un son clair, si c'est une bronchite.

On cite encore, comme pouvant donner lieu au souflle tubaire, laquo; les apoplexies pulmonaires etendues, certains cedemes du poumon, le cancer, la melanosede cetorgane,la dilatation uniforme des bronches (Barth et Roger). raquo; Mais si nous en exceptons la melanose, assez commune chez 1c chcval, dans laquelle nous n'avons ja-mais trouve le souflle tubaire, ces maladies, dej� rares dans Tespece humaine, son! bien plus rares encore chez les animaux, et il n'y a vraiment pas lieu d'en tenir compte dans I'ap-preciation du signe quo nous etudions ici.

soltfle caverxel;;. Svxonvmie : Respiration caverneuse. � Eespiralion creuse.

Caracteres. � laquo; J'entends sous ce nom (de respiration caverneuse), dit Laexxec, le bruit que rinspiration et I'expiration dcterminent dans

mimm

AUSCULTATION.

9.T,

une excavation formee au milieu du lissu pul-monaire, soit par des tubercules ramoUis, soil par l'effet de la gangrene on d'un abces pcii-pneumonique. Ce bruit respiratoire a le mcme caractere que celui de la respiration brunchi-que (souflle tubaire); mais on sent evidemment quo I'air penctre dans une cavite plus vaste que ne Test cello des rameaux bronchiques; et lorsqu'il pout exisler quelques doutes � cet egard, d'autres plienomenes, donnes par la re-sonnance do la voix ou de la toux, levent promptementtoute incertitude. raquo;

laquo; La respiration caverneuse, disent, de leur cote, MM. Barth et Roger, rcsscmble au bruit qu'on determine en soufllant clans un espace creux : on I'imite en inspirant et en expirant avec force dans ses deux mains disposees en cavite.raquo;

Ajoutuns qu'on pout Tentendre dans les deux temps de la respiration, mais le plus ordinai-rement (hm^VInspiration seule; que le tonen est has, le timbre creux; quo ce souflle est par-fois assez fort et assez superficiel pour que laquo; I'air paraisse attire de Foreille de l'observa-teur (Laennec) raquo; ; qu'il ne s'entend d'ordinaire que dans une ctendue limitce et pen conside�rable ; qu'il est fixe et no se deplace ni sponta-nemenl, ni par los diverses attitudes qu'on pent faire prendre au malade ; qu'il pent etre

278nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

permanent, on alterner, dans le meme point, avec le r�le caverneux.

Get ensemble de caracteres, lorsqu'ils sont reunis, nous semble assez precis pour faire du souffle caverneux im signe stethoscopique spe�cial, ayant son individuality propre, au meme litre que les autres bruits anormaux quo nous avons deja etudies. Nousdevons dire, toutefois, que ces caracteres ne sont pas toujours aussi nettement tranches, et qu'il est des cas o� Ton peutetrc embarrasse pour decider si Ton a af�faire au soufile caverneux ouau souflle tubaire, avec lequel il se confond par des transitions insensibles. Mais il nous semble que ce serait aller beaucoup trop loin que de dire, avec Skoda, laquo;qu'il serait impossible, d'apres une description pareille, d'etablir une distinction entre la respiration bronchique et la respira�tion cavemeuseraquo;. laquo;Ilestvrai, dirons-nous de preference avec M. Arax, qu'il est tres-difficile de rendre par des mots la difference des sensa�tions qu'on eprouve; cependant la respiration caverneuse donno, comme Laexxec I'a dit avec gr�nde justesse, la sensation de la penetration de Fair dans une cavitc plus vaste que ne Test celle des rameaux bronchiques. Quant a la par-ticularite � l'aide de laquelle on pent recon-naitre que I'air penetre dans un espace plus vaste, on en saura plus � cet egard apres I'exa-

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;279

men de quelques malades, que par la leclure de tousles traites d'auscultation. raquo;

niecanifiiuc. � Le souffle caverneux sup�pose I'existcnce, dans le point oil il so produit, d'une cavite assez spacieuse et nettement limi-tee. II faut, de plus, que cette cavite communi�que avec ies bronches et ne contienne pas de liquide ; car, si eile en contenait, nous ravens vu plus haut, ce ne serait plus un souffle, mais un rale, � le rale caverneux, � qui se produi-rait.Ceci pose, il nous parait assez facile de se rendre compte de la maniere dont se produit le phenomenc : Dans la cavite anormale vient s'ouvrir une bronche d'un calibre mediocre, beaucoup moins grand, en tout cas, que le dia-metre do I'cxcavation. L'airappele dans la poi-trine par Finspiration penetrera done dans cette cavite par un orifice etroit. Ainsi se trouvent realisees les conditions necessaires a, la forma�tion d'une veine fluide vlbrante, et par suite � la production d'un souffle. Ce souffle sera d'ail-leurs d'autant plus fort que I'effbrt inspiratoire sera plus grand et que Fair traverscra avec plus de vitessc I'espace retreci; que celui-ci sera plus etroit relativement aux dimensions de la caverne; que cette derniere sera plus superfi-cielle, plus voisine de l'oreille ; que ses parois seront plus fermes, mieux disposees pour favo-

280nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA P01TRINE.

riser los vibrations de Fair qu'elle contient, et que los tissus interposes entre elles et l'oreille seront plus dcnses et meilleurs conducteurs du son. Cctte theorie, onle voit, est extr�raemert simple ; eile a de plus, croyons-nous, le mcrite d'etre en parfaite harmonie avec les lois phy�siques de la production et de la transmission des sons. II n'est done point neecssaire, � notre avis, de faire intervenir, avec Skoda, la theorie de la constmnance, qui pent avoir ailleurs sa rai-son d'etre et son utilite, mais dontl'interven-tion nous parait, ici, pour le moins superfine.

Stgnification patholo^ique. � De tont CC qili

precede, il semble assez naturel de conclure que le souffle eaverneux doit etre considere comme le signe palhognomonique d'une excavation pulmonaire en communication avec les bron-ches ; il auraitdonc, d'aprcs cela, la meme si�gnification pathologique quele r�le eaverneux, avec lequel, avons-nous dit, il alterne fort sou-vent. Teile n'est pas, cependant, l'opinion de Skoda : laquo; L'cxpcrience de tons les jours nous montre, dit-il, que diverses, especes de bruits sont produils par la penetration de Fair dans un espace large on limitc. De ces bruits, ceux auxquels Laennec a donne le nom d'echo am-phorique et de tintement metallique sont les seuls que l'on puisse considerer comme signes

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;281

caracterisliques d'une excavation. raquo; Mais en France, ces idees n'ont pas prevalu : laquo; Je me suis dej� expliquc, dit � ce sujet le traducteur de Skoda, M. Aran, en maintenantla possibility d'etablir une disUnction entre la respiration bronchique et la respiration cavcrneuse, par la sensation particuliere qne cette derniere donne � l'oreille. J'ajoutcrai que, apres m�r examen, je considere la respiration ou le souf�fle caverneux comme ctant, de tons les pheno-menes dits caverneux, celui qui trompe le moins ; de sorte qne, tout en partageant I'opi-nion de M. Skoda relativement au peu de va-leur de la pectoriloquie et du r�le caverneux, par exemple , j'en attache an contraire beau-coup an souffle caverneux bien caracterise. raquo; Nous avouons n'avoir pas eu jusqu'ici assez souvent I'occasion d'etudier ce phenomene, relativement rare chez nos animaux domes-tiques, pour etreen mesurede nous prononcer defmitivcment entre ces deux opinions con-traires ; nous dirons seulement que , si nous nous en rapportions � notre experience per-sonnelle, insufflsante, nous le repetons, nous inclinerions fortementvers 1'opinion de M.Aran, tout en convenant avec M. Mailliot que , laquo; dans certains cas do cavernes, il pent se pro-duire une respiration qui rappelle absolument la respiration bronchique, comme il peut se

16.

282

EXPLORATION DE LA POITRINE,

produire dans certaines affections pulmonaires, avec on sans dilatation des bronches , une respiration qui rappelte a s'y meprcndre la respiration eaverncuse.raquo;

SOUFFLE AMPUORIQLE.

Stnonusue : Respiration iimphorique ; � souTfle on respiration nie-talliquc ; � bruit, 6clio, bourclonnement amphoriques.

Caracturcs. � Lc souflle amphoriquo est un bruit anormal, generalemcnt fort et retentis-sant, que Ton pent imitcr en soufflant dans une grandc cruche vide, une carafe � goulot 6troit, une amphore � parois resonnantes, d'o� le nom amp;amphorique que lui a donne L�ennec. II remplace completement le bruit vesiculaire; 11 s'entend ordinairement dans tout un c�te de la poitrine, quclquefois dans un espace cir-conscrit, mais toujours sur une grande surface. II coincide avec I'msjajVa^ow/quelquefois aussi, dit-on, � mais cela doit etre bleu rare, � avec 1'expiration. Generalement continu, il peut ce-pendant, � ce qu'on assure, 6trc intermittent, disparaitre et se reproduire par intervalles, ou ne se faire entendre que dans les grandes inspi�rations (Bautu et Roger). II est toujours de courtc duree, au moins chez les animaux, et ne tarde pas � etre remplace par un autre pbe-nomeno, �le gargouillementpleurelique, � que

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;283

nous etudierons un peu plus loin. � Chez I'homme, il coincide presque toujours avec ce qu'on appelle le ttntement metalliquc (Laennec, Skoda, Barte et Roger, etc. ), phcnomene donl nous aurons � discuter plus tard la nature.

Ce bruit est tres-rarc chez les animaux, De-lafond ne I'a rencontre que trois fois dans sa longue pratique : une fois chez le cheval et deux fois chez le chien. laquo; Cos trois animaux etaient atteints d'excavations purulentes pul-monaircs considerables, communiquant dans la plevre par des flstules ; un liquide mous-seux, trouble et d'une odeur tres-fetide, etail collectc {sic) dans une seule plevre chezle chien et dans les deux sacs pleuraux chez le cheval.raquo; II a etc egalement constate une fois � l'Ecole de Lyon, en 1859, chez un cheval atteint d'hy-dro-pneumo-thorax, dont I'observation a ete publiee. Malheureusement, dans ce cas, Fexis-tence de ce phcnomene fut tres-ephemere, et il ne put pas etre etudie avec tout le soin qu'il aurait merite; nous ne I'avons plus retrouve depuis.

mccanisme. � Les medecins, qui out assez souvent roccasion d'observer la respiration am-phorique, sont loin d'etre d'accord sur son mode de production : les uns croient quelle est due laquo; a, la resonnance de l'air agite par la

284nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA P01TR1NE.

respiration, la toux ou la voix, a la surface d'un liquide qui partage avee lui la capacite d'une cavite contre nature raquo;, soit un hydro-pneumo-thorax, soit une excavation tubercu-leuse, lorsque celle-ci, extremement vastc, ne contient qu'une Ires-petite quantitc de liquide (Laennbc) ; d'autres pcnsent que cc phcnomene cst du laquo; aux vibrations que la colonne d'air inspire et expire imprime au fluide clastique contenu dans l'excavation morbide, et au re-tentissement, dans cette cavite, du bruit qui se produit dans les bronches et surtout � l'ouver-ture flstuleuse raquo; (Barth et Roger); � pour d'autres, laquo; le bruit amphoro-metallique n'est que le retentisscment du souffle glottique, lorsque ce retentisscment faitasscz vibrer I'air contenu dans la plevrc, dans le cas d'hydro-pnoumo-thorax, pour produire un bruit semblable � celui qu'on obtienten soufflant au goulot d'une crucbe vide raquo; (Beau) ; � d'autres, enfin, ne voient dans ce bruit quun phenomcne dc con-sonnance:i\s pensent qu'il reconnait pour cause laquo; un rale intense se produisant dans un large tuyau bronchique qui n'est scpare de I'air con�tenu dans la plevre, ou dans une vaste excava�tion, que par une mince couchc de tissu pul-monaire, � travers laquelle le son se propage avec assez de force pour y exciter des vibra- -lions consonnantes raquo; (Skoda, Aran, Castelnau).

AUSCULTATION.

28�

Pour nous, si I'experience tres-insufflsante que nous avons de ce phcnomeno stethosco-pique nous pcrmettait d'emettre une opinion, nous croirions volontiers que le souffle am-phorique qui se produit dans rhydro-pneumo-thorax pent trcs-bicn s'expliquer par la Iheorie des veines fluides vibrantes. En effet, que se passe-til quand une flstule pulmonaire, ou-verte � la fois clans une bronche et dans la ca-vite pleuralo, etablit une communication entre celle-ci et Fair exterieur ? Le lluide at-mospherique, a�ire h chaque inspiration dans la poitrine, penetre evidemment dans la cavite s^rcuse, � c'est-�-dire dans un espace tres-vaste, � par un orifice d'un diametre plus on moins grand, mais toujours considerablement retreci, par rapport � la cavite pleurale. II doit done so former necessairement, � cct orifice, une veine lluide vibrante, et partant un souffle, d'autant plus fort que le courant acrien est plus rapide, et d'un ton d'autant plusbas que I'espace o� le bruit se produit est plus considerable. La meme interpretation s'appliquerait evidemment aux cas o� le bruit amphorique viendrait � se produire dans une tres-vaste caverne ne contenant pas de liquide. II est vrai qu'on peut objecter � cette theorie les cas o� Ton aurait constat� la respiration amphorique en l'absence de toule flstule pulmonaire. Mais ces cas sont-ils

286nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

bien avcres ? � On a cherche avec soin la fls-tule, et on ne l'a pas trouvee, soit; mais a-t-on employe � cetle recherche un moyen extreme-ment simple, qui nous a toujours reussi, et qui consiste, apres avoir ouvert avec precaution la poitrine, � laisser le poumon dans sa position naturelle et � y insuffler de l'air par la trachee au moyen d'un soufflet?

Quoi qu'il en soit, nous le repetons, nous n'avons pas une s�ffisante experience pratique de ce phenomene remarquable pour donner nos idees autrement que sous toutes reserves.

�i^nification. �Les mcdecins s'accordent � pen pres tous pour admettre que le souffle amphoriqne pent se produire quelqvefois dans de tres-vastes cavernes, principalement tuber-culeuses, lorsqu'elles ne conticnnent pas de li�quide, ou qu'elles en contiennent tres-pcu; il a done, dans ce cas, la meme signification que le souffle caverneux, dont il doit etre fort diffi�cile de le distinguer. Presque tous, du reste, conviennent quo le veritable souffle amphorique est rare dans ces conditions. Quelques-uns pretendent qu'il peut se produire aussi dans la pleur�sie simple, sans perforation pulmonaire ; mais ces cas sont infiniment rares, et, pour la plupart, sujets � contestation. En sorte qu'en definitive, tous s'accordent � reconnaitre que,

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 287

cm point de vue clinique, la presence du souffle amphoi ique bien camcterise indique presque in-failliblement Vexistence d'un pneumo-tkorax avec �stule pulmonaire.

Nous adoptons pleinement cette derniere opinion ; nous ajouterons seulement qu'il faut en outre qua rorifice de la fislule � la surface du poumon soit situee au-dessus du niveau su-perieur dc repanchement. S'il est situe au-dessous, I'air, pour arriver dans la plevre, doit traverser une couche plus on moins epaisse de liquide ; ce n'est plus un souffle qui se pro-duit, c'est un gargouillement (Voyez plus loin : Gargouillement pleurelique).

AUSCULTATION DE LA. TOUX.

Avant de passer � l'�tude stethoscopique de la loux, nous donnerons une idee sommaire de quelques phcnomenes tres-cuiieux et tres-in-teressants, qua le medecinpeut percevoir lors-qu'il fait parier son malade en m6me temps qu'il Fausculte, et qui dependent de la ma-niere dont la voix retentit dans l'interieur de la poitrine. Ges phenomenes, dont le medecin tire souvent un excellent parti pour le dia�gnostic, sont : la Bronchophonie, VEgophonie et la Pectoriloquie.

288

EXPLORATION DE LA POITRINE.

Bronchophonie. � Dans l'etat normal, l'o-reille, appliquee sur la poitrine d'un liomme qui parle, ne perg.oit qu'un bourdonnement confus, ou pen distinct, accompagne d'un leger fremissement vibratoire des parois thoraci-ques. Dans certains etats morbides, au con-traire, le fremissement vibratoire disparait, tandis que la voix retenlit avec force, et sem-ble so produire directement sous Foreille, ou dans 1c tube meme du stethoscope, quand on ausculte avec cet instrument. De plus, le bruit pergu offre un caractere manifestement souf-flant. Cependant, malgre la force avec laquelle eile retentit, la voix n'est pas articuUe ; c'est-a-dire qu'on ne pergoit pas distinetement les mols prononces par le malade. C'est � ce phe-nomene que Laennec a donne le nom de Bron�chophonie (ppo'y/o?, bronche, et cpwv)], voix). II a evidemmenl la plus grande analogic de nature avec le souffle tubatre, dont il a egalement la signification. C'est done le signe d'unc indura�tion pulmonaire plus ou moins considerable et plus ou moins etendue, et ce signe consti-tue, notamment, un tresrbon sympt�me de la pneumom'e � la periode d'hepattsalion.

Egophonie. � Dans d'autres cas, la voix re�tentit aussi plus fortement qu'� l'etat normal; mais eile offre en outre un caractere tout parti-

. L

AUSCULTATION.

289

culier: eile estaigre, tremblotante, saccadee. et presente une certaine analogie avee le belement d'une chevre; d'o� le nom d'egophonie (aT|, laquo;170?, chevre, lt;fmr_h voix) donne par Laennec � ce phenomencs d'autant plus remarquable qne la voix, teile qu'elle sort de la bouchc du malade, n'offre rien de semblable. � Ordinairement li-mitee h la partie moyenne de la poitrine, I'ego-phonie cst un phenomene stethoscopique d'une grande importance. Lorsqu'elle est bien carac-terisee, pure, franche, comme disent les mede-cins, eile est un signe presque pathognomoni-que de la pleuresie avee epanchement; signe d'autant plus precieux qu'il est � pen pres constant et qu'il se montre de bonne heure dans cette maladie. Ajoutons que co phenomene est toujours I'indice d'un epanchement pen ou moyennemont abondant; qu'il disparait quand le liquide epanche deviant considerable, pour reparaitre quand il diminue par resorption.

Pectoriloquie. � D'autres fois, non-seule-ment la voix r6sonne plus fortement qu'� I'etat normal, mais on constate, en outre, que laparole est nettement articulee; si bien que, suivant l'expression de Laennec, laquo; la voix semble sortir directement de la poitrine, et passer tout en-tifereparle canal central du stethoscoperaquo;.G'est � ce phenomene qu'on donne le nom de pecto-

290

EXPLORATION DE LA POITRINE.

#9632;

r�oquie {pectus, pecioris, poitrine, loquor, je parle).Dans la pectoriloquie^or/a/fe, la parole est transmise avec tant de plenitude et de pu-rete qu' laquo;il semble que la bouche du malade appuie contre le cylindre du stethoscope et qu'il parle dans cet instrument (Dance) raquo;. De pins, la pectoriloquie se fait entendre dans un espace limite, exaetementeirconscrit, ce quila differencie encore de labronchophonie, quiest plus diffuse et se fait souvent entendre sur de larges surfaces. Quant � sa signification, eile est la meme que celle du r�le et du soufile caverneux; eile annonce done, comme eux, la presence d'une excavation, tuberculeuse ou autre, creusee dans le parenehyme du poumon.

Teiles sent les principales modifications que la voix, auscultee sur la poitrine, peut eprou-ver par le fait des maladies des organes respi-ratoires contenus dans cette cavite. Nous les avons decrites telles qu'elles se presentent dans leur plus grand etat de purete. Elles ont alors des caracteres bien tranches et sont faciles � distinguer les unes des autres. Mais on conQoit bien qu'il ne doit pas en amp;tre toujours ainsi; qu'il doit y avoir, dans chaeune d'elles, des nuances, par lesquelles elles se rapprochentet parfois se confondent. C'est ce qu'avait d�j� reconnu Laennec lui-meme, qui, dans plusieurs

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;291

passages de son livre, avertit quo la.pectortloqm'e laquo;peut etre pa7'fa�e, imparfaile on douteuseraquo;; que, lorsqu'elle estdouteuse,elle laquo; ne peut etre distinguee de labronchophonie qu'al'aide d'au-tres signes raquo;; qu'elle peut, dans certains cas, laquo; prendre quelque chose du caractere fremissant de Vegophonie raquo; ; que celle-ci peut, � son tour, etre plus ou moins pure, plus ou moins evi�dente, laquo; vraie on fausse raquo; ; que la pneumonie simple, enfln, peut etre quelquefois accom-pagnee d'une bronchophom'e laquo; fort analogue � Vegophonie raquo;. II semble done qu'il y ait quelque injustice dans le reproche qu'on a quelquefois adresse � ce grand homme d'attribuer une va-leur trop absolue aux signes qu'il avait decou-verts. D'ailleurs, s'il est vrai que Laennec ait un pen exagere I'importance de ces signes, no-tamment en ce qui concerne ceux fournis par l'auscultation de la voix, n'y a-t-il pas autant d'exageration, pour le moins, � refuser, comme lefait Skoda, toute valeur, toute signification, � la pectoriloquie et � Vegophonie, � les rayer d'un trait de plume du nombre des signes ste-thoscopiques, � ne plus conserver, comme phe-#9632;*� nomene vocal, que la bronchophonie, plus ou moins forte ou faible, claire ou obscure, � la-quelle il ajoute, il est vrai, un bourdonnement indistinct, sans caracteres precis, comme sans signification pathologique?.....

202nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; LXPLORATION DE LA POITR1NE.

Mais il ne m'appartient pas de pousser plus loin celle discussion. J'ai du chercher � don-ner une idee sommaire des modifications que la voix auscultee sur la poitrine du malade pent presenter pendant le cours des affections pectorales, parce qu'il n'etait pas possible de passer tout � fait sous silence des phenome-nes que les medecins utilisent chaque jour avec taut de profit; mais de plus longs details seraieut evidemment ici hors de propos, puis-qu'ils seraient sans application possible � nos malades, prives du don de la parole.

Auscultation de la toux. � Si nous ne pou-vons faire parier nos malades, nous pouvons du moius facilement les faire ^owsser pendant qu'on les ausculte. � Quel parli pouvons-nous tirer de cette facilite pour le diagnostic de leurs maladies? C'est ce que nous devons examiner main tenant.

�elafond, dont l'autorite en auscultation est si grande et si legitime dans notre medecine, laquo; apres avoir etudie la valeur des signes fournis par les modifications qu'eprouve le bruit pro-duit par la toux en traversant la poitrine raquo;, assure que laquo; les resultats qu'il en a obtenus ne Tont pas pleinement satisfait raquo;; il va meme jusqu'� dire, un peu plus loin, que laquo; ce mode d'exploration ne doit 6tre mis en pratique

*�

�

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 293

qu'autant que son emploi pourrait servir � con-lirmer les signes fournis par les autres moyens d'exploration raquo;.

Assurement, il n'y a pas de comparaison a etablir, soit pour le nombre, soit pour la va-leur des renseigncments qu'elles fournissent, entre l'auscultation de la respiration propre-ment dite et celle de la toux; il n'est pas moins vrai, cependant, que cette derniere peut, dans beaucoup de cas, contribuer dans une large mesure � assurer la perfection du diagnostic.

A la veritc, ainsi que Tetablissent tres-bieu MM. Bartu et Roger, laquo; la toux apporte � la semeiotique tres-peu de signes qui lui soient propres raquo;; mais eile est souvent un excellent moyen laquo; de provoquer la manifestation des bruits anormaux dontles conditions physiques existent dej�raquo;.� laquo; Par cela meme qu'elle est accompagnee d'une expiration plus rapide, qu'elle est precedee et suivie d'une inspiration plus energiq�e, eile manifeste ou exagere cer�tains phenomenes qui, sans eile, ne se produi-raient pas ou seraient peu distincts. Ainsi la longue inspiration qui precede necessairement la toux fera decider si la faiblesse ou I'absence du murmure vesiculaire est reelle ou seule-

ment apparente..... De meme pour les rales

humides : comme ils sont determines par le pas�sage de l'air � travers les liquides contenus dans

294nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLOKATION DE L\ POITRINE.

les voies aeriennes, ils se produiront d'une ma-niere d'autant plus sure, et ils seront d'autant plus perceptibles, que la course du fluide elas-lique sera plus rapide. � Du r�le crepitant, � peine sensible � ou meme tout � fait insensible � dans les mouvements ordinaires d'amplia-tion du tborax, se manifestera, � et souvent avee une grande evidence, � dans les grandes inspirations de la toux. � D'autres fois, c'est un obstacle momentane qui laquo;'oppose � la ma�nifestation des phinomeraquo;esmorbidi*6, en chan�geant les conditions materielles des parties, comme ferait, par exemple, un amas de mu-cosites qui boucherait l'orifice de communi�cation d'une broncbe avec une caverne : que la toux, en expulsant ces produits de secretion morbide, retablisse la communication, et le rale ou le souffle caverneux reparailront. raquo;

Dans d'autres circonstances laquo; on pourra sa-voir, grace � la toux, si un ph6nomene est cons�tant ou passagcr, en s'assurant qu'il persiste ou qu'il cesse apres cet acte et apres l'expec-toration qui en est la suite. � Ainsi, le bruit respiratoire, qui paraissait aflaibli- en un point par l'obstacle momentane qu'apportaiant au passage de I'air des matieres arretees dans les bronches, se montrera de nouveau avec ses

caracteres naturels apres leur expulsion.....Des

r�les sonores ou sous-crepitants, lies � la pr6-

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 295-

sence accidentelle de mucosites dans les voies aeriennes, disparaitront apres 1'evacuation des liquides bronchiques; tandis que la perma�nence du silence ou des bruits anormaux de-vra etre rattacbee � des alterations plus fixes et, par consequent, plus graves. raquo;

Souvent aussi, la toux fournit laquo; un moyen avantageuxd'abieger I'examen stethoscopique, une seule secousse pouvant suffire pour rendre evidents certains pbenomenes dont l'appr�cia-tion aurait exige plusieurs inspirations succes-sives (Barth et Roger). raquo;

Ces considerations, que nous empruntons, en les abregeant, au Traue pratique d'Ausculta�tion de MM. Barte et Roger, ces considerations dont nous avons ete � meme d'apprecier jour-nellement l'exactitude, depuis trente ans bien-tot que nous nous livrons � l'etude de l'aus-cultation, � s'appliquent aux animaux tout aussi bien qu'� Tbomme; elles demontrentTu-tilite qu'il y a de ne point negliger ce moyen complementaire d'information, qu'on appelle Yauscultation de la toux.

Quant � la maniere de proceder � cette ex�ploration, nous avons peu de chose � en dire.

On auscultera d'abord la respiration, en se conformant aux regies que nous avons eta-blies, sur toute l'elendue de la poitrine. Si,

296nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA. POITRINE.

pendant cette exploration, on rencontre quel-ques points oil les phenomenes stethosco-piques ne soient pas nets, laissent dans Tes-prit quelques doutes relativement � leur na�ture et � leur signification, on notera ces points, pour y revenir � la fin de l'examen. � C'est alors que l'etude stethoscopique de la toux sera avantageuse.

Pour cela, I'oreille sera appliquee tres-exac-tement sur la poitrine du malade, sans trop appuyer, mais de maniere � suivre tons ses mouvements, sans s'en separer un seul ins�tant. On commandera alors � un aide de pres�ser le larynx d'une main, pendant qu'avec I'au-tre, appuy^e sur le chanfrein, il limitera le plus possible les deplacements du sujet; et,quand la toux viendra � se produire, I'auscultateur pr6-tera toute son attention � la maniere dont eile resonne dans l'interienr de la cavite pcctorale, ainsi qu'aux phenomenes qui vont se manifester dans les inspirations et les expirations qui lui succederont.

Quelques-uns recommandent de maintenir, pendant ce temps, I'oreille libre exactement bouchee avec la paume de la main correspon-dante. Cette precaution n'est pas absolument necessaire, mais eile est souvent utile; bien des fois nous avons pu nous convaincre que le bruit intrathoracique de la toux etait ainsi, nonpas

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 297

mieux transmis, mais plus distinctement pei'QU et plus netlcment apprecie dans ses nuances. La pression du larynx, necessaire pour faire t�usser Tanimal, provoque ordinalrement chez lui des deplacements, d'autant plus brusques et repetes qu'il est plus irritable, mouvemonts qu'il n'est pas toujours facile de moderer. D'autre part, la toux elle-meme imprime � tout 1c corps une secousse, un ebranlement, qui souleve la tete, derange les rapports de Toreillo avec les parois Ihoraciques. Ce sont l� des dif-ficultes inh�rentes � ce mode d'cxploration, qui sontparfois assez serieuses, mais qu'avec un peu d'habitude et quelques soins, on par-vient pourtant � surmonter dans la plupart des

cas.

II est�peinebesoin de dire quo la toux, trop souvent provoquce, fatigue un animal atteint d'une affection aigue des organcs respiratoi-res : e'est un motif pour ne pas abuser de ce moyen, maisnon pour se priver des renseigne-ments, souvent fort utiles, qu'il pent fournir. D'ailleurs, les malades toussent souvent spon-lanement, et il va sans dire qu'il ne faut pas negliger d'en profiler quand I'occasion s'en presente.

Ceci pose, voyons quels sont, independam-ment de ceux que nous avons deja fait connai-tre, les renseignements que nous pouvons ob-

17.

298nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

tenir de l'auscultation de la toux, tant h. l'etat physiologique qu'� l'etat pathologique.

PHijJOJlfeNES PHYSIOLOGIQ�ES.

Si Ton fait tousser im animal en bonne sante, pendant qu'on tient l'oreille appliquee sur la poitrine, on pergoit, independamment de la secousse qui ebranle le thorax, un bruit sourd et confus, plus facile � saisir qu'� decrire, indi-quantque le bruit larynge se propage dans les tuyaux bronchiques, mais n'arrive pourtant � l'organe de l'ouie qu'avec un timbre sourd et comme etouffe par la mollesse du tissu pulmo-naire interpose, lequel, comme tous les corps mous et spongieux, conduit fort mal le son quand il est tont � fait sain. � Co bruit varie, du reste, en intensite, suivant les regions que Ton ausculte : laquo;il est plus distinct en arriere de l'epaule et au centre de la poitrine que dans les regions superieure, inferieure et surtout posterieure (Delafond) raquo;; chez le cheval, il est souvent nul en arrifere de la onzieme cote, et l'oreille ne perQoit plus que I'ebranlement phy�sique de la poitrine, sans vibrations sonores. Auscultee � la racine des bronches, � la base de l'encolure, la toux donne tres-nettemeat la sensation d'une colonae d'air qui parcourt avec rapidite un tube � parois rigides.

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 299

A l'etat pathologique, le bruit de la toux se modifle, et celle-ci peut prendre le caractere tuhairc ou caverneux, dont nous aliens parier maintenant.

TOL'X T�BAIRE. Sthoktmie : Toux bronchique; �toux soufflantc.

On dit que la toux est tubatre quand laquo; la se-cousse qu'elle communique aux parois du tho�rax est tres energique et que I'oreille eprouve la sensation que donnerait une colonne d'air traversant avec beaucoup de bruit, de force et de rapidite, des tubes � parois solides (Barth et Roger). raquo;

On voit, d'apres ces caracteres, que la toux tubaire ofl're les plus grandes analogies avec le souffle du meme nom. C'est, en effet, le meme phenomene, exagere par la vitesse plus grande imprimee � la colonne d'air par la secousse brusque et energique de la toux. Ici encore, c'est la sensation d'un souffle, plut�t que celle d'un son qui est pergue par I'oreille, et ce souf-. fgt;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;fle, bref et fort, semble superflciel; on croirait

qu'il se produit immediatement sous I'oreille, ou meme dans le tube du stethoscope. Tout ce que nous avons dit du mecanisrne du souffle tu�baire est exactement applicable � celui de la

300nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRLNE.

toux du meme nom; il serait done inutile de le repeter ici.

C'est � peu pres au eentre de la poitrine, en arriere de l'epaule, au niveau des grosses divi�sions bronchiques que la toux tubaire s'entend le plus ordinairement et qu'elle acquiert le plus de force ; mais eile pent aussi se faire entendre beaueoup plus en arriere, en des points o� les rameaux bronchiques out � peine le diametre d'une plume a ecrire. Elle pent etre limitee � un etroit espace; mais bien plus souvent eile est diffuse, et pent etre entendue, avee une force d'ailleurs variable, sur une grande sur�face. Toutes les fois que la respiration est tu�baire, la toux Test egalement; mais assez sou-vent cette derniere pent I'etre sans que la pre�miere le soit. Dans ce cas, le souffle bronclnque apparait d'ordinaire dans les grandes expira�tions qui suivent immediatement la toux; quel-quefois, cependant, c'est du rule crepitant, et non du souffle, que Ton pergoit alors.

De tout ce qui precede, il resulte que la toux tubaire a la meme signification que le souffle bronchique; et en effet, eile se produit par le meine mecanisme, dans les memes- conditions physiques des organes, et annonce les memes lesions, parmi lesquelles la pneumonie � la pe-riode d'kepatisation esilz plus frequenie.Lor sque le rale crepitant accompagne les grandes inspi-

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 301

rations qui suivent la toux, relle-ci annonce le passage de la pneumonic de la premiere � la deuxieme periode, on, an contraire, la tendance � la resolution de Ihepatisation. � Elle pent, comme le souffle tubaire, se produire aussi dans la pleuresie avec epanchement et atelectasie du bord inferieur du poumon ; mais cela est assez rare; ct quand cela a lieu, eile est moins nette, moins distincte, bornee � la partie centrale du poumon, l� o� sont les grosses bronches, et presente un caractere marque d'cloignement.

TOUX CAVERN ELSE.

On appelle toux ca�ernew�eunretentissement plus fort que celui de la toux normale, se pro-duisant dans un espace limite, s'accompagnant dime notable impulsion centre roreillc, et oflrant un timbre creux, tout special, mais dif�ficile � caracteriscr par des mots. Ajoutons qu'elle a toujours un caractere soufflant des plus evidents, sur lequel Skoda s'appuie pour contester la valeur de la distinction etablie par Laenxeg entre la toux tubaire et la toux caver-neuse. �11 est certain que cette distinction n'est pas toujours facile � faire sur le malade; disons cependant, avec MM. Barth et Roger, que laquo; la sensation que donne parfois la toux caverneuse

302nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

(Tun soulevement, d'un choc, remarquable pav sa circonscription bornee, est tout � fait carac-teiistique. raquo;

Skoda, qui refuse h la toux caverneuse tout caractere distinctif, lui denie aussi, naturelle-ment, toute valeur diagnostique ; MM. Barth el IlociER, au contraire, la considerent com me laquo; Tun des signes les plus certains de cavernes pulmonaires raquo;. Nous n'avons pas eu assez sou-vent l'occasion d'etudier ce phenomene pour clie en mesure de nous prononcer entre ces autorites contraires ; ce que nous pouvons dire d'apres notre experience personnelle, c'est que la toux caverneuse pent, dans certains cas, ser-vir tres-utilement, quoique indirectement, au diagnostic, en permettant de percevoir, � sa suite, le rd/e ou le souffle caverneux, qui n'etaient pas pergus dans les mouvements ordinaires de la respiration,

Les medecins decrivent encore une tonx am-phorique, que Ton laquo; pent imiter en toussant � travers le goulot d'une cruche vide (Barth et Roger), raquo; etlaquo; qui est � la toux normale ce que la respiration amphorique est � la reamp;piration ve-siculaire (z'rfm) raquo;. De meme que le souffle am�phorique, eile indique l'existence d'un pneumo-thorax ou d'une vaste caverne remplie d'air. � Nous n'avons pas eu, jusqu'� ce jour, l'occasion

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 303

de constater ce phenomene chez nos animaux; nous n'avons done rien � en dire.

Nous avons cherche � plusieurs reprises si, chez les animaux atteints tie pleuresie avec 6panchcment, et surtout dans les cas de pleu�resie an debut et encore douteusc, la tonx ne prendrait pasle caractere cfowoto^/nousespe-rions trouver ainsi un Symptome plus ou moins analogue � Vegophonie, propre a faciliter le dia�gnostic, toujoui's si difficile, de la pleuresie au debut; nos rechercbes, jusqu'ici, n'ontpasete couronnees de succes. Parfois, dans la pleuresie confirmee, et dej� reconnuepar d'autres signes, nous avons pu entendre une toux plus ou moins nettement tubaire, ollrant, en general, ainsi qu'il a ete ditci-dessus, un caractere mar�que d'eloignement; mais^oitquenousn'ayons pas su la distinguer de la toux tubaire, soit qu'en realite eile ne s'en distingue pas, nous sommes force de dire que, pour nous, dans I'etat actuel, la toux chevrotante n'existe pas cbez nos animaux domestiques.

DE OUELQUES AUTRES BRUITS ANORMAUX.

Pour terminer l'etude de rauscultalion, il nous reste � examiner plusieurs bruits anor-maux, passablement disparates, que nous

30inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION Dli LA P01TR1NE.

reunissons dans cet article, el sous co titre un peu vague, parce qu'ils n'ont pu trouver place dans aucun des paragraphes precedents. Ce sont: le frottementpleuretique, legargouillement

pecloj'al et le bruit de goultelette.

FROTTEMENT PLEUR�TIQUE.

Svxonimie: Frottement ascendant ct descendant; � bruit de frottc-mcnt, � do fi�lement, � do cuir neuf, � de rape, etc.

nistorique. � Cost le docteur Honors qui d�couvritle premier, en 1824, ce nouveau signe stethoscopique, et fournit � Laennec I'occasion de Fentendre; mais c'est au docteur Reynaud (1829) que revient le merite d'en avoir fait connaitre avec exactitude les caracteres propres et la veritable signification. Depuis, il a ete eludie par beaucoup de mcdecins, et. en mede-cine veterinaire, par Delafond, dont nous au-rons � apprecier bient�t les opinions sur ce sujet.

Caracteres. � Dans I'etat normal, la con�traction du diaphragme determine, a cbaque inspiration, un agrandissement de la cavite pectorale dans le sens antcro-posterieur, pen�dant qu'elle s'agrandit dans le sens transversal par la projection des cotes en avant. Elle se resserre, par un double mouvement c�ntraire,

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 300

lors de 1'expiration. Le poumon, obeissant�la pression atmospherique, suit tous ces mouve-ments : il se porte en arriere pendant I'inspira-tion, et revient en avant lors de l'expiration. De Ih un glissement incessant de la surface pulmonaire sur la surface costale, quela theorie fait comprendre, et dont les experiences de Reynaud, Andral, Piorry, Fo�hnet, Barth et Roger, et beaucoup d'autres physiologistes, ont demontre la realitc. � Mais le poli parfait et l'humidite des surfaces en contact rend ce glissement st'lencieux, et Toreille appliquee sur la poitrine d'un animal bien portant ne perQOit absolument aucun bruit dependant du frotte-ment des deux surfaces de la plevre Tune sur I'autre.

II n'en est pas de meme � Fetat pathologique: dans certaines maladies que nous aurons h de�terminer, I'oreille perQoitplus on moins nette-ment un bruit qui ressemble au froissement de deux corps durs qui passeraient avec lenteur Fun sur I'autre. Pour en avoir uneidee, laquo; appli-quez sur I'oreille la paume de la main gauche; puis, avec la pulpe d'un des doigts de la main droite, frottez lentement sur les articulations metacarpo-phalangiennes, de maniere � deter�miner depetits craquements sees, etvousimite-rez avec assez d'exactitude ce bruit de frottement (Barth et Roger) raquo;. Laennec le decrit comme

306nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITR1NE.

(( un bruit sourd, semblable h celui que produit sous le stethoscope le froissement du doigt contrc unos raquo;, et cette comparaison est egale-ment assez juste. Du reste, il pent offrir de nombreuses varietes de timbre, de rudesse, d'intensite : tant�t c'est un fr�lement leger et doux ; tant�t un veritable r�dement; tant�t il imite le cri d'une semeile neuve, tant�t celui d'une r�pe qui mord le bois. Parfois, il est assez fort pour etre senti par la main appliquee sur la poitrine du malade, laquelle perQoit une sorte de fremissement tout particulier, difficile � decrire.

II a son siege le plus habituel � la region moyenne et inferieure de la poitrine, generale-ment dans un espace limite, mais parfois aussi sur une assez large surface. On pent l'entendre dans les deux temps de la respiration, mais beaucoup plus habituellement dans Vinspiration que dans I'expiration. laquo; II est surtout remar-quable chez les animaux maigres, et notam-ment chez les ruminants et le chien, qui out les parois thoraciques recouvertes de muscles pen epais dans la region sternale (Delafond). raquo; Sa duree est variable : tant�t il n'a qu'une existence ephemere, et laquo; disparait apres douze, vingt-quatre ou trente-six heures (Delafond) raquo; ; tant�t il dure six, huit jours et plus. laquo; Dans un cas exceptionnel, Andf.al en a constate I'exis-

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;307

tence pendant plus de trois mois de suite chez un jeune homme convalescent d'un epanche-ment pleurctique considerable (Barth et Ro-gkr). raquo; Nous avons dcja dit qu'il pouvait sect;tre sensible �la palpation ; ajoutons que parfois le malade lui-m6me en a conscience et accuse (chez rhomme bien entendu) la sensation de quelque chose qui frotte dans sa poitrine. MM. Barth et Roger citentune observation o� ce frottement etait assez fort pour troubler le sommeil du malade.

II semble done au premier abord que le frot�tement pleural doit etre facile � distinguer des autres phenomfenes stethoscopiques que nous avons precedemment etudies; il n'en est ce-pendant pas toujours ainsi, et l'experience prouve qu'il est facile de le confondre, notam-ment avec la respiration rude et meme avec certains rales bulleux, comme le rale sous-cre-pitant un pen sec, par exemple. Pour etablir le diagnostic differentief, on se rappellera que le frottement est d'ordinaire un pen saccade, laquo; et comme compose de plusieurs craquements suc-cessifs (Barth et Roger) raquo; ; qu'il donne h I'oreille la sensation d'un bruit superficiel; qu'il est ra-rement accompagne d'autres bruits ou rales, mais assez souvent, au contraire, d'une di�minution plus ou moins marquee du mur-mure vesiculaire; que la toux ne lui fait eprou-

308nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA. P01TRINE.

ver aucune modification. Enfin, aucnn doute ne pourra exister sur sa nature, si la main appliqnee sur la poitrine per^oit en meme temps ce fremissement particulier dont nous avons parle.

Uecanisme. � II ne pent y avoir aucune in�certitude sur la. came physique dn bruit que nous etudions : taut que les deux feuillets de la plevre conservent leur poli et leur humidite normale, ils glissent silencieusement Tun sur I'autre ; mais, s'ils presentent des asperites, si leur surface devient rugueuse, on comprend que leur frottement pourra se traduire par im bruit, dont les diverses nuances, de timbre, de force, de rudesse, seront dans un rapport ne-cessaire avec la disposition des surfaces en contact. Plus celles-ci seront r�des et seches, plus le frottement sera lui-meme fort, sec et rude; plus elles seront molles et humides, plus il sera doux et leger. Suivant que les rugosites seront limitees � un etroit espace ou couvriront de large? surfaces, le bruit sera circonscrit ou pergu sur une grande etendue. Le degre de permeabilite du poumon lui-meme irifluera sur le frottement, qui sera bref, rapide, si la res�piration est courte, plus prolonge au con-traire, si I'expansion pulmonaire est plus com�plete.

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;309

Signification pathologique. � Toutes les maladies qui peuvent alterer le poll de la plevre sont susceptibles, en principe, de produire le bruit qui nous occupe; mais on cite corame etant particulierement clans ce cas : Vemphy-seme pulmonmre, la pkthisi'e tuberculeuse et sur-tout la pleuresie.

Emphyseme pulmonaire. � Laennec consi-derait ce phenomene qu'il designait sous le nom de frottement ascendant et descendant, comme dependant, laquo; au moins dans le plus grand nombrc des cas, de l'emphyseme inter-lobulaire du poumon raquo;. Nous avons ausculte un tres-grand nombre de chevaux atteints de pousse, � laquelle est, comme on salt, produite dans la tres-grande majorite des cas, par I'em-pbyseme vcsiculaire ou interlobulaire, � etja-mais nous n'avons rien trouve qui ressembl�t, meme de loin, � meme cbez les chevaux pous-sifs � l'exces, � au frottement pleuretique. � Dans notre mission en Bretagne, en 1871, o� nous avions ete envoye pour combattre la peste bovine, nous avons eu assez souvent I'occasion d'ausculter des boeufs ou des vaches malades de l'epizootie, et cbez lesquels nous trouvions � l'autopsie cet emphyseme si remarquable qui sillonne si communement leurs poumons de saillies sinueuses, et, ici encore, nous n'avons jamais trouve le frottement pleural. �Du reste,

310

EXPLORATION DE LA P01TU1NE.

nous ne sommes pas seuls dans ce cas : laquo; Sur le ties-grand nombre d'emphyseinateux quo nous avons auscultes, disent MM. Bartu et Ro�ger, nous n'avons Jamals entendu le frottement d'une maniere evidente, on du moins ne l'avons-nous trouve Jamals lie manifestement � l'em-physeme seid, independamment de toute autre cause capable de le produire. raquo; � Nous croyons done, d'apres cela, qu'on peut rayer le frotte�ment pleural du nombre des symptomes de l'emphyseme pulmonaire.

Phthisie tuberculeuse. � Nous n'en dirons pas autant de la pbthisie. � On trouve tres-souvent, dans cette maladie, des tubercules deposes en grand nombre, soitdansl'epaisseur de la plevre elle-meme, soit dans le tissu con-jonetif sous-pleural, et formant � la surfoce de la sereuse des asperites, des saillies dures et seches, tres-capables do donner lieu � un frot�tement perceptible � Tauscultation. II est vrai que, jusqu'� cejour, nous n'avons point ren�contre d'une maniere evidente, ce Symptome dans la phthisie pulmonaire chez les animaux de l'espece bovine que nous avons auscultes; mais nous n'avons pas ete assez bien place pour faire l'etude complete de cette maladie, pour etre certain que ce Symptome ne nous aurait point echappe. Nousdevons done nous borner, pour le moment, � signaler sa possibik'te, en

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le recommandrint � l'attention des praticiens.

Pleuresie. � Mais, de toutes les maladies, celle qui donne leplus souvent lieu au pheno�mena que nous etudions, est, sans contredit, la pleuresie; non pas dans tout le cours de cette affection, mais seulement dans deux de ses periodes : 1deg;. au debut, quandles feuillets de la plevre sont revetus d'un exsudat dej� assez abondant, et que repanchement n'est pas en�core forme; 2deg; a la fin, lorsque la resorption du liquide epanche permet de nouveau le rappro�chement des feuillets sereux converts d'as-perites.

1deg; laquo; Tons les pathologistes modernes, � dit Delafond, � s'accordent � penser que le bruit qui nous occupe se manifeste lorsque les deux feuillets pleuraux enflammes sont revetus de fausses membranes recentes. Cette opinion est fondee. Nous avons eu lieu de nous en con-vaincre, en sacriflant de grands et de petits ani-maux sur lesquels nous faisions naitre de vio-lentes pleuresies. en injectant une solution d'acide oxalique dans les plevres , et que nous sacrifiions des Tinstant o� le frottement 6tait tres-manifeste ; et toujours nous avons vu ce bruit coincider avec l'existence des premiers depots albumino-fibrineux � la surface de la plevre vivement enflammee. raquo;

II n'y a pas � douter de la parole d'un obser-

312nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRLNE.

vateur aussi habile, d'un exp6rimentateur aussi consciencieux que Tetait Delafond ; cependant, il nous est impossible de ne pas repeter aujour-d'hui ce que nous disions � ce propos en 1860 : laquo; Ce bruit, s'il etait constant, constituerait un signe precieux pour le diagnostic, souvent si difficile, de la pleuresie au debut. Malheureu-sement, il n'en est point ainsi: il manque, au contraire, si souvent � cette premiere periode, que nous n'avons jamais pu le constater chez les nombreux sujets qu'il nous a ele donne d'examiner.))

Peut-etre cette contradiction, au moinsappa-rente, trouve-t-elle son explication dans ce fait, note par Delafond, que le bruit de frottement n'a alors qu'une existence ephemere; qu'il laquo; disparait aprcs douze, vingt-quatre ou trente-six heures au plusraquo;. Et comme les malades ne sont presque jamais conduits dans nos hopi-taux que plusieurs jours apres le debut de la maladie, I'occasion d'entendre ce bruit, � cette periode, doit se rencontrer rarement dans la pratique.

Quoi qu'il en soit de cette explication, il n'en resulte pas moins pour nous que le frottement pleuretique riest pas un Symptome sur lequel on puisse compter pour le diagnostic de la pleuresie au debut.

2deg; En tout cas , des que I'exhalation sereuse

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s'est faite en certaine quantite � la surface de la plevre enllammee, des que Vepanchemcnt est devenu assez abondant pour deplacer le pou-mon et eloignerla plevre pulmonaire de la ple�vre costale,tout frottement devient impossible, at le bruit, s'il avail existe, cesse de se faire entendre: tout le monde est d'accord sur ce point.

Mais plus tard, lorsque le liquide se resorbe, si le poumon atelectasie n'est pas trop forte-ment bride par les fausses membranes, s'il pent se deplisser et reprendre son volume normal sous rinlluence de la pression atmospherique, les deux feuillets sereux se rapprocberont de nouveau; et, comme ils sont alors b�risses de productions pseudo-membraneuses, le frotte�ment de leurs surfaces rugueuses pourra deve-nir sensible � Foreille. �Gela est admis sans contestepar tous les medecins.�A la premiere periode de la pleuresie, laquo; la lympbe plastique n'a pas toujours assez de consistance pour donner lieu � un bruit. Anssi, Ventend-on beau-cnup plus souvent et plus distincterrteiit dans la deriiiere periode, lorsque rcpancbement sereux a ete repris par absorption et que les surfaces pleurales, tapissees par une exsudation plas�tique solide, entrent de nouveau en contact. (Skoda). raquo; � laquo; 11 annonce le plus souvent une pleuresie en vote deguerison (Bartu et Roger). raquo;

314nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORVTION DE LA. POITRINE.

C'est, en effet, dans ces conditions que nous l'avons nous-meme entendu quelquefois chez le cheval. Alors, il persists en general assez long-temps, six, huit, dix, quinze jours, et m�rne davantage.

GARGOUILLEMENT PECTOHAL.

STKOinxn: Bruit de glouglou. � Tintcmciit; metallique des me-

decins (?).

Caractercraquo;.� Nous donnons le nom de gar-gouillement pectoral a un phenomene fort re-marquable, dont on pourra avoir une idee assez exacte en se rappelant le bruit qui se produit lorsque,dans une operation de chimie, on fait degager un gaz par I'extremite d'un tube recourbe plongeant sous une grande cloche renversee et pleine d'eau. � A mesure qu'il se d^gage, le gaz s'echappe par l'extr�-mite immergee du tube ; des bulles s'elevent, traversent le liquide et viennent 6clater � sa surface en produisant un bruit. � Teile est, tres-exactement, la sensation que pergoit I'o-reille appliqu6e sur la poitrine d'un cheval chez lequel se produit le phenomene que nous studious en ce moment.� On comprend d'ail-leurs que les bulles peuvent etre plus oumoins nombreuses et volumineuses , plus ou moins r6gulierement espacees,plusou moins bruyan.

^1r

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 31raquo;

tes, etc., selon les conditions particulieres dans lesquelles le phenomene se produit; mais son caractere fundamental est toujours celui de l'explosion de bulles gazeuses � la surface (Tun liquide. On pourrait encore comparer ce bruit � celui qui prend naissance lorsqu'on renverse perpendiculairement une bouteille pleine, et qu'on la laisse se vider � plein goulot; mais cette comparaison en donneraitune idee moins bonne quela premiere. Ajoutons que ce bruit, tel que nous I'avons entendu, est un bruit su-perficiel, permanent, se produisant seulement dansl'inspiration; que,d'abordassezfaible, per�ceptible uniquement du cote de la poitrine o� siege la lesion , il pent devenir , dans certains cas,assez fort pour etre entendu des deux cotes, et parfois � une petite distance du malade.

niecanisnie. � Delafoxd a decrit un bruit de glouglou qui lui a laquo; semble se produire toutes les fois que, avecl'epanchement, il existaitdes fausses membranes qui, par une disposition particuliere, laissaient entre elles des areoles ou des cavit^s plus on moins grandes, dans lesquelles s'introduisait et sortait (s2c) le liquide pendant l'acte de la respiration.raquo; II est evident que cette interpretation ne saurait etre accep-tee; il suffit, pour s'en convaincre, de se rap-peler que la disposition cloisonnee des fausses

316nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITIUNE.

membranes clont parle Delafond est � pen pres constante dans la pleuresie du cheval, tandis que, de l'aveu meme de l'auteur, le bruit dont il s'agit laquo; ne se fait que tres-rarement en�tendre raquo;,

Suivant nous, pour qu'un pared bruit se manifeste, trois conditions sont rigoureuse-ment necessaires; il faut : 1deg; qu'une commu�nication fistuleuse existe entre les bronches et la cavite sereuse dela plevre; � 2deg; que celle-ci contienne une certaine quantite de liquide ; � 3deg; que la fistule pulmonaire s'ouvre dans la plevre au-dessous duniveau du liquide epanche. Dans ces conditions. Fair, appele � chaque inspiration dans l'interieur de lapoitrine, pene-tre, non-seulement au sein des vesicules per-mcables, mais jusque dans rintedeur du sac pleural lui-meme. Mais pour gagner les regions superieures de la poitrine,� qu'il doit oecuper en raison de sa legerete specifique, � il faut que l'air traverse le liquide: de lala formation de bulles plus ou moins nombreuses et volu-mineuses qui viennent faire explosion � la sur�face. Cette condition est indispensable. � Sup-posons, en effet, qu'il y ait fistule pulmonaire, mais pas de liquide dans la poitrine. ou bien que Torifice pleural de la fistule s'ouvre au-dessus de Tepanchement; il y aura bien encore penetration de l'air dans la cavite de la plevre et

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production d'unson; mais ce son sera le souffle wnphorique que nous avons etudie plus haut, �et non le glouglou, le gargimilkmml pleuretique. Une experience tres-simple, que nous avons repetee bien des fois, avec un resultat toujours idcnlique, prouve, avec evidence, � notre avis, que Lei est bien le mecanisme de ce remar-quable phenom�ne. � Prenez le poumon d'un petit animal, a la trachee duquel vous adap-terez un tube d'une certaine longueur, apres avoir fait � sa surface une solution de conti-nuite qui simulera une fistule pulmonaire ; � placez-le dans un llacon plein d'eau ; deposez le llacon sur la platine de la machine pneuma-tiquc ; recouvrez avec une cloche munie, � sa partie superieure, d'une ouverture dans la-quelle vous engagerez le tube fixe � la trachee; iutez exactement, et faites le vide sous la cloche � A chaque coup de piston,vous verrez le pou�mon se gonfler et 1'air sortir par la fistule, � Appliquez votre oreille sur la cloche, et vous pourrez pcrcevoir tres-distinctement deux laquo;ons bien differents : � 1deg; si le poumon surnage completcment., et si la perforation reste cmer-gee, vous distinguerez un souffle qui rappellera assez bien le souffle amphorique; � 2deg; mais si, au moyen d'un lest, vous entrainez la plus grande partie de l'organe au fond de l'eau, de maniere � ce que la fistule artificiello soit im-

is.

318nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

mergee, vous verrez, � chaque coup de piston, des bulles se former et venir 6clater � la surface du liquide, et vous entendrez tres-bien le bruit qu'elles font en 6clatant, bruit exactement com�parable � celui que nous avons decrit ci-dessus sous le nom de bruit de glouglou.

II nous semble que cette experience rend tres-bien compte du mode de formation du gargouillement pleural; qu'elle en rend la theo-rie sensible, non-seulement � l'oreille, mah a Voeil Im'-meme, si nous pouvons ainsi dire. � Nous ajouterons que cette theorie est, d'ail-leurs, en parfaite harmonic avec les donnees cliniques, ainsi que cela resulte d'une remar-quable observation qu'il nous a 6te donne de recueillir en 1859, et dont nous resumerons ici les points essentiels (1).

Sur un cheval, chez lequel nous avions re-connu depuis trois jours I'existence d'une pleuresie avec epanchement occupant environ lc tiers de la cavite pectorale, nous p�mes constater, un matin, un bruit particulier qui n'existait pas la veille. C'etait comme une sorte de giouglou, comparable � celui que produit I'air en penetrant dans une bouteille que Ton vide � plein goulot. Ce bruit se reproduisait

(1) Voyez cctto observation dans lc Journal de med. vet. de Lyon, annee 1803, p. 49.

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� chaque inspiration. D'abord assez leger, et perceptible seulement du cote droit, il se ren-forcja rapidement de maniere � devenir sen�sible k 1'auscultation, meme du c�te gauche, puis assez fort pour etre distinctement entendu � une petite distance du sujet.

Nous diagnostiqu�mes un hydi'o-pneumo-tho-rax avec fistule puhnonaire s'ouvrant, � la /bis, dans les bronches et dans le sac de la plevre droite.

L'animal ayant succombe deux jours apres, I'autopsie permit de verifier l'exactitude de ce diagnostic. � La poitrine contenait environ 25 a 30 litres d'un liquide trouble et spumeux. Les plevres etaient couvertes de fausses mem�branes dej� passablement resistantes. Les pou-mons etaient iletris et prives d'air dans une assez grande etendue. Le droit portait, � une petite distance de son bord inferieur, au ni-veau de la septieme cote � peu pres, une solu�tion de continuite a bords franges, du diametre d'une piece d'un franc, aboutissant dans une cavite creusee dans le parenchyme pulmo-naire, assez grande pour loger un ceuf de poule. �En insufflant sur place le poumon, au moyen d'un soufflet de boucher introduit dans la trachee, on constatait de la maniere la plus 6vidente que I'air s'echappait par la plaie pul-monaire chaque fois qu'on rapprochait les branches du soufflet. � Si, pendant cette ope-

320nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA P01TUTNE.

ration, on avail soin de maintenir la plaie pul-monaire immergee dans leliquide pleuretique, on voyait I'air sortir sous forme de bulles qui, en cclatant � la surface, reproduisaient (res-exactement le bruit que nous avions entendu par I'auscultation pendant la vie du sujet.

D'apres tout cela, il sorait difficile, je pense, de conserver des doutes sur I'origine, la na�ture ct le mode de production de ce phcno-mene stcthoscopique.

Signification. � Sa signification pathologi-que n'est pas moins evidente; eile ressort clai-rement de tout ce qui precede et pent etre for-mulee en peu de mots : Le bruit de glouglou on de gargomllement pleuretique est le Symptome, et nous pouvons dire, jusqu'a preuve contraire, le Symptome pathognomom'que, de Vhydro-pneu-ino-thorax; il indique d'unc maniere certaine qu'une communication anormale s'est etablie cntre les bronclies et le sac des plcvres, par le fait de l'ouverture, successive ou simultanee, sur ces deux surfaces, soit d'un abces, soit d'une caverne tuberculeuse pulmonaire. II est au souffle amphorique ce que le rale caverneux est au souffle de ce nom. Ses caracteres sont d'ailleurs tellement nets qu'il nous paralt im�possible que I'oreille la moins exercee puisse

AUSCULTATION-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 321

le confondre avec aucun autre bruit; et sa signification est si naturelle qu'elle s'impose, pour ainsi dire, d'elle-meme, nous ne disons pas h Tintelligence, mais � Voreille de celui qui I'entend.

Tintement m�tallique. � Gomparaison. �

Laennec a decrit, sous le nom de tintement metallique, laquo; un phenomene singulier qui con-siste en un bru)t parfaitement semblable � ce�lui que rend une coupe de metal, de verre ou de porcelaine, que Ton frappe legerement avec une epingle, ou dans laquelle on laisse tomber un grain de sable raquo;. D'apres le meme auteur, ce bruit laquo; ne pent exister que dans deux cas : 1deg; dans celui de la coexistence d'un epanchement sereux ou purulent dans la pievre avec un pneumo-thorax; 2deg; lorsqu'une vaste excavation tuberculeuse est pleine, en partie seulement, d'un pus tres-liquide raquo;. Un peu plus loin, Laennec fait cette remarque impor-tante que, laquo; le tintement metallique se change quelquefois en un bourdonnement tout � fait semblable � celui que Ton produit en soufflant dans une carafe ou dans une cruche raquo;, et qu'il appelle, en consequence, laquo; bourdonnement am-phorique raquo;.

Tons ceux qui, depuis, ont ecrit sur I'auscul-tation, ont admis le tintement metallique de

322nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

Laennec et Tont decrit de la m�me maniere, souvent dans les msect;mes termes ; tous ont re-connu et signale ses rapports avec le bourdon-nement ou souffle amphorique; tous, enfln, lui ont attribuelameme signification pathologique, le considerant comme etant, le plus ordinaire-ment sinon exclusivement, un Symptome d'%-dro-pneumo-thorax avec fistule pulmonaire (1).

(1) Les citations suivantes donneront unc idee do la signification que les medecins attachent au tintement metallique :

�nbsp; laquo; Pour que 1c pnlaquo;umo-tliorax joint � rempycme ou �, riiydropisie de la plevre donne lieu au tintement me�tallique, 11 est necessaire, en outre, que la plevre commu�nique avec les bronches au moyen d un conduit flstuleux, tel que ceux qui sent produits par une vomique tubercu-leusc, un abees du poumon ou une eschare gangr�neuse, ouverte � la fois, d'un c�te dans la plevre, et de l'autre dans quelque rameau bronebique. Le tintement motallique peut, par consequent, etre regarde comme le signe patiiognn-moniquo de cette triple lesion (Laennec ; auscultation, 2^e edition).raquo;

�nbsp;laquo; Le tintement metallique est ordinaii'ement Tannonce do trois affections coexistantes : d'un pneumo-tliorax ; d'un epanchement liquide de la eavite de la plfevre, et d'une fistule do communication ontre cotto eavite et celle des bronchos (Dance). raquo;

�nbsp;laquo; Concluons de tout co qui precede que, au point de vue cliniquo, on pout considerer, avec unc certitude � peu pres complete, la presence du tintement metallique comme indiquant une communication entre l'air exte-rieur et la cavit� pleuralo ou une excavation (Aran ; notes k la traduetion de Skoda). raquo;

�nbsp; laquo; Tout ce qu'il nous est permis de diie � ce propos, e'est que, dans los observations quo nous avons recueil-lies dans les liopitaux de Paris, nous avons trouve des fistules pulmonairos s'ouvrant dans des cavernes ou dans la eavite pleuralo, toutes les fois que nous avions entendu.

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Des lors, � y avail lieu pour nous de nous demander si le phenomene decrit par les me-decins sous le nom de tintement metallique n'etait pas le meme que celui que nous venous de faire connaitre sous le nom de yargouillemenl pleural. � Et ce rapprochement esl d'autant plus legitime que, parmi les nombreuses theories mises en avant pour expliquer le mode de production du premier de ces bruits, il en est une, celle de Dance, admise et developpee par Beau, qui ne diflere en rien de celle que nous avons proposee ci-dessus pour I'explica-tion du gargouillement pleural.

D'apres Dance, en effet, laquo; le mecanisme de la production du tintement metallique parait etre le suivant : Une certaine quantite d'air s'insi-nue pendant Faction de parier, de tousser, de respirer � travers la fistule pleuro-bronchique, etvient bouillonner � la superflcie du liquide contenu dans la plevre en formant des bulles

pendant la vie et aux approches de la mort, lo veritable tintement metallique (Mailliot). raquo;

� laquo; En raison de la rarete dos cavernos assez spacieuses pour donner lieu h un tintement metallique evident, co phenom�ne, quand 11 est bion caracterise, est pres'quc toujours I'indice d'un pneumo-thorax. � Gomme les epan-chements gazeux de la plevre existent rarement sans collection liquide ou sans perforation pulmonaire, si le tintement est produit d'une maniere constante et mani�feste, par la respiration et par la voix, il est lo signe presque pathognomonique d'un hydro-thorax avec com�munication fistuleuse do la plfevre et des bronchos (Barth et Roger). raquo;

324nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

plus ou moins volumineuses, qui, en crevant, ebranlent le fluide elastique, et lui donnent 1amp; caractere de resonnance propre au tintemeut mctallique. raquo;

Suivant Beau, ce tintement, qu'il appelle �ullaire, serait produit laquo; par la rupture d'une bulle d'air au milieu d'un epanchement thora-cique, pleural ou caverneux, dont les parois sont douees de sonor.le metallique; et, dans la grande majorite des cas, la bulle est due � l'en-tree de Fair dans une fistule bronchique, qui vient aboutir au-dessous du niveau du liquide epanche. raquo;

On le voit, soit pour le mecanisme, du moins suivant certaines theories, soit pour la significa�tion pathologique, l'analogie est grande, � nous devrions dire complete, � entre les deux phe-nomenes; et Ton pourra se demander pourquoi nous ne les designons pas sous le m�me nom; pourquoi nous n'avons pas accepte celuide tinte�ment metallique, adopte partous les medecins.

Nous nous sommes pose �nous-meme cette question; mais, malgrc notre desir de rendre notre elude des phenomcnes stetioscopiques comparable, nous avons ete arrete par les ca-racteres physiques de ces deux bruits. Celui que nous designons par le nom de gargouille-ment pleural, � tel du moins que nous l'avons entendu chez le cheval, � ne ressemble en rien

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;323

a laquo; celui que Ton produirait en laissant tomber un grain de sable dans une grande coupe de metal, raquo; non plus qu'� laquo; l'espece de cliquetis metallique qui resulterait de la chute de plu-sieurs grains de plomb dans un plateau d'airain (Barth el Roger). raquo; G'est, nous Favons dit, un bruit identique h celui que forment des bulles gazeuses en eclatant � la surface d'un liquide dans un espace � parois sonores; c'cst un gar-gouillement, un bruit de ylouglou, qui n'a rien, absolument rien, de metallique.

CetLe difference tiendrait-elle uniquement � la maniere differente dont vibrent les parois pectorales chez l'homme et chez le cheval? Cest ce qu'il nous est impossible de dire pour le moment, n'ayant jamais eu I'occasion, jusqu'ici, d'ausculter chez l'homme le bruit auquel les m6decins donnent le nom de tinte-ment metallique. Nous avons done dti donner a notre bruit un nom propre � le faire recon-naitre des veterinaires qui viendraient � l'en-tendre, tout en signalant les analogies qu'il parait avoir avec un aulre phenomene connu #9632;des medecins sous un tout autre nom.

BRUIT DE COUTTELETTE. Svxonvmie : Bruit do la goutte d'eau.

Historique.� En 1850 ou 1851, un veteri-naire militaire, dont nous ignorons le nom,

326nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

signala ce bruit �M. Hey, professeur de clinique � l'Ecole de Lyon, qui, depuis lors, a frequem-ment appele sur ce Symptome Tattention des eleves qui suivaient sa clinique. � C'est egale-ment par M. Hey que nous avons appris � con-naitre ce phenom�ne, auquel nous avons consacre quelques lignes dans nos Recherches sur la Pleuresie (1859). Depuis, M. Liautard, v6-terinaire militaire, a public sur le meme sujet [Journal de Medectne veterinaire de Lyon, 1860) un memoire tres-complet et tres-interessant, auquel nous aurons � faire de nombreux em-prunts.

Caracteres. � Dans certains cas que nous speciflerons un peu plus loin, on peut, en approchant son oreille des naseaux d'un che-val, entendre, laquo; de moment en moment, � inter-valles � peu pres egaux, un petit claquement court, rapide, instantane, parfaitement compa�rable � celui que ferait un liquide tombant goutte � goutte � la surface d'un autre liquide (Liautard). raquo; On peut encore imite? assez bien ce bruit particulier en detacbant un peu vive-ment la langue du palais. II se manifeste tou-jours entre la fin de l'inspiration et le debut de l'expiration, sans qu'il soit possible de dire s'il appartient plut�t au premier qu'au second de ces deux temps de l'acte respiratoire. II est

AUSCULTATIOiN.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 327

generalement intermittent; c'est-�-dire que, dans le cours d'une maladie pendant laquelle il se manifeste,il pent se montrer et disparaitre un grand nombre de fois, et cela dans un laps de temps souvent assez court, sans qu'il soil possible de rattacher sa presence ou sa dispa-rition � quelque changement appreciable sur-venu dans l'etat du malade.

On pent entendre ce meine bruit en appli-quant successivement son oreille sur le larynx, sur la tracb.ee, et meime sur les parois pecto-rales ; mais jamais on ne I'entend mieux, ainsi que nous I'avons dit en commengant, que lors-qu'on tient l'oreille � proximite de Fun ou de l'autre naseau. � Ce n'est done point, � pro-prement parier, unphenomene stethoscopique ; cependant, nous avons cru devoir lui consa-crer ici une petite place, � titre de signe compl^mentaire de ceux fournis par I'auscul-tation.

Mocanisme. � Pour expliquer ce petit bruit, les uns ont suppose que quelques gouttes de serosite, suspendues un instant aux fausses membranes de la plevre (dans le cas de pleure-sie), pouvaient tomber d'une certaine hauteur, � intervalles presque egaux, � la surface du liquide epanche, et donner ainsi naissance au bruit dent il s'agit. � D'autres Font attribue

328nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITR1NE.

au clapotement du liquide epanche dans la pl�-vre contre les parois thoraciques. � Pour mon-Irer le pen de fondement de ces deux interpre�tations, il suffit de faire remarquer : 1deg; qu'un liquide epanche dans la plevre ne pent accuser sa presence par un bruit quel qu'il soit, qu'au-tant qu'il s'y trouve associc a un gaz : la theorie et l'experience s'accordent sur ce point; � 2deg; que celui dontil s'agit s'entcnd toujours beau-coup mieux en approchant Toreille des naseaux qu'enauscultant la poitrine elle-meme. 11 parait done certain, d'apres cela, que le bruit de gouttelette doit se passer dans les voies supe-ricures de la respiration.

M. Liautard a essaye d'elucider cette ques�tion du siege et du mecanisme du bruit de gouttelette par des experiences dont nous don-neronsici un rapide apergu.

Sur uncheval attaint d'hydro-thorax, et chez lequel le bruit se faisait distinetement entendre aux naseaux, tout le long de la trachee, et jus-que sur le thorax, cet ingenieux experimenta-teur ouvre la trachee, introduit un tampon dans la partie superieure du conduit, et force ainsi Tanimal � respirer seulement par l'ouver-ture artificielle. II constate alors que le bruit de gouttelette, qui, avant le tamponnement, s'entendait tres-bien par le tube � tracheoto-mie, ne s'entend plus maintenant, tandis que,

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;320

ausculte a l'oriflce des naseaux, il n'a nen perdu de sa force et de sa nettete. �II pratique alors la laryngotomie, et, par I'incision faite an ligament crico-trachcal, il introduit le doigt indicateur jusquc dans la glolle. Quand la mu-queuse s'est habituee � ce contact, que la toux et ranxiete se sont calmccs, il prie laquo; trois per-sonnes d'appliquersimultanementroreille aux deux naseaux et � I'Duverture Iracheale, d'o� le tampon a etc retire. raquo; II laquo; cherche alors a immobiliser les cordes vocalcs, en portant son doigt dans Tangle anterieur de la glotte.raquo; Aussi-tot, le bruit disparait. � II rend la liberte aux ru-bans vocaux; laquo; et le bruit reparatt aussitot. raquo; � Et cette experience, repetee un grand nombre de fois, adonne constammem, le meme rcsultat. � G'est done dans le larynx que ce bruit a son siege. Comment se produit-il ? � Le doigt in�troduit dans le larynx constate aisement que, dans le mouvement d'inspiration, la glotte se dilate laquo; d'une maniere active raquo; ; que les cordes vocales s'ecartent, se tendent et ferment com-pletement l'orifice des ventriculcs du larynx; que, laquo; un instant apres, et dans I'intervalle qui separe l'inspiration de l'expiration, les rubans vocaux reviennent vivement sur eux-memes. raquo; Or, e'est precisement � cet instant que le bruit de gouttelette se produit, et il est naturel d'adraettre que l'introduction subite de I'air

330nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA P01TRINE.

dans les ventricules glottiques, et la vibration des cordcs vocales elles-memes donnent Heu, � ce moment, � un petit elaquement humide, tont � fait semblable h celui qu'on determine en de-tachant la langue du palais, auquel, nous l'avons dit, ressemble parfaitement le bruit dont nous parlous.

Teile est Finterpretation que M. Liautard dcduit de ses experiences ingenieusement con-(;ues et habilement executees. Maintenant, quelle est la signification de ce petit pheno-mene?

Signification.�Les veterinaires militaires qui, les premiers, out fait connaitre le bruit de goutfelette, le consideraient comme un signe � peu pres pathognomonique de la pleuresie avec epanchement, et c'est avec cette signification qu'il nous fut signale au debut de notre car-riere comme chef de service. Cependant, nous ne tard�mes pas � reconnaitre que cette inter�pretation etait beaucoup trop absolue; qu'on pent entendre ce bruit dans des cas oil il n'y a pas une goutte de liquide dans laplevre ; tandis que, d'autre part, on le cherche en vain dans des cas de pleuresie avec epanchement des mieux ca-racterises. Les recherches de M. Liautard, qui a etudie ce bruit avec une attention particu-liere, out confirme cette maniere de voir :

AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;331

laquo; Dans toutes les affections o� la respiration devient difficile, oil rinspiration exige une dila�tation exag�ree de la glotte, dans toutes ces maladies, dit-il, se trouvent realis6es les condi�tions favorables � la manifestation du bruit de gouttelette.G'est ainsi que nousl'avons entendu plus ou moins souvent dans la pneumonie, la bronchite, I'empbyseme pulmonaire, dans quelques cas de morve, de gourme, de co-ryza, etc. raquo;

Ge Symptome n'a done pas, tant s'en faut, la valeur diagnostique absolue qu'on lui avait d'abord attribuee; cependant,nous devons dire, d'accord en cela encore avec M. Liautard, que e'est da.ns\a.plewesie avec epanchementqne nous ravens entendu le plus souvent. Mais, � cette periode, la pleuresie est, en general, si bien caracterisee, si facile � diagnostiquer par la percussion et Tauscultation, que ce signe perd, � notre avis, beaucoup de son importance. N�anmoins, e'est, � tout le moins, un Symptome curieux, et nous ne devious pas le passer sous silence.

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PNEOGRAPHIE

Nous donnons le nom de Pneo^raphie, � de ttvew, je respire, et yp^w, j'ecris, � k Tappliea-tion de la methods graphique � l'etude des phcnomenes mecaniques de la respiration.

On salt que cette mcthode consiste essen-tiellement dans l'emploi de mecanismes varies, k I'aide desquels on force, pour ainsi dire, les organes eux-memes � ecrire, en caracteres qui demeurent, les actes qu'ils executent, meme #9632;les plus fugitifs, les plus instantanes, ce qui permet de les etudier k loisir, de les comparer entre eux clans les diverses circonstances o� ils se produisent, et de decouvrir ainsi, par une analyse plus facile et plus exacte, leurs v�rita-bles rapports et une foule de particularites, souvent tres-importantes, qui eussent 6chappe � l'observation ordinaire.

On salt aussi que cette methode, d'origine tonte moderne, a ete appliquee �retudedu^ow/s

#9632;M

338nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

(Ludwig, Wierordt, Marey), � du fonclionne-ment du carnr (Ghauveau et Marey), � de la vitesse du sang dans les arteres (Ghauveau, Ber-tolus et Laroyenne ; Ghauveau et Lortet), � de la rM?Hmfllt;Jcw(ToussAiNT), � de la deglutition (Arloing), � de la contraction musculaire (Ma�rey, Ghauveau, Morat), etc., etc., et qu'elle a donn6 partout les meilleurs r6sultats.

II y aurait done lieu de s'etonner qu'on n'eut pas essay6 de l'appliquer � l'etude des pheno-menes m6caniques de la respiration, qu'on interroge si souvent, chez I'homme aussi bien que chez les animaux, en santecomme en ma-ladie, et qui semblent se preter si bien � ce genre d'hrvestigation. � Plusieurs tentatives out, en effet, et6 faites dans ce sens; et quoi-qu'elles n'aient pasetepoursuivies avec toutela perseverance desirable, il estcependant permis d'entrevoir en partie les services que cello me-thode, mieux connue et plus gen^ralement ap-. pliquee, pourrarendre unjouralasemeiologie. C'est ce que nous allons essayer de montrer ici.

HISTOBiaUE. - APPAREILS

La premiere id6e d'employer la melbode gra-phique a l'etude de la respiration remonte � 1855 et appartient � WiEROHnT, qui essaya d'en-registrer les mouvements respiratoires � l'aide

PNEOGRAPHIE.

339

de l'appareil qu'il avait invente pour le pouls {sphygmographc). Mais l'incommodite de cet ap-pareil, la necessite d'operer sur un sujet abso-lument immobile et couche sur le dos, firent bien vite renoncer � son emploi (Marey).

Pneumographe Marey. �En I860, M. M�REY reprit celte idee. L'appareil dont il se servit con-sistaiten un petit cylindre elastique, C(fig-. 22),

Fig. 22. � Pneumoyyaphe Marey (*).

forme d'un ressort � boudin enveloppe d'un tube de caoutchouc mince, aux deux extremites duquel sont deux rondelles de metal sur les-quelles le caoutchouc est lie circulairement. Chacune de ces rondelles porte � son centre un crochet e, e'auquel se flxent les bouts d'une ceinture inextensible, destin6e a en tourer la

(*) C, corps du pneumographc; � B, ceinture entourant le corps du sujct a examiner; � d, embout �tablissant la communication en-tre le pneumographe et 1'enregistreur.

340

EXPLORATION DE LA. POITR1NE.

poilrine du sujet. Unembout metallique, d, au-qucl s'adapte un tube en caoutcbouc de lon�gueur indeterminee, met l'interieur du cylin-dre en communication avec Vewegislreur dont nous allons parier.

Celui-ci (flg. 23) se compose essentiellement: 1deg; d'un cijlindre, 0, d'un grand diametre, mais

Fig. S3. � Enregistreur {*),

tres-lcger, qu'un mouvement d'borlogerie, H, fait tourner sur son axe d'un mouvement plus ou moins rapide, mais regulier, et sur lequel est enroulee une feuille de papier glace ou noirci au noir de fumee; 2deg; d'un ou plusieurs petits

(*. H, mouvement d'borlogerie meltant en action le cylindrlaquo; 0, � v, u, pelils tambours k air eommuniqaant avec le pneumograpbe

par los tubes /, /, et suppurles par le pied ou !a potence, P.

PMEOGRAPHIE.

3it

tambours, u, u (fig. 23), supports par un pied mobile, P. Chacun d'eux (fig. 24) cst forme par

Fig. 24. � Partie essentielle de l'enregistreur (').

une sorte de cuvette m^tallique fermee par une membrane en caoutchouc tres-mince, B, li6e sur le bord du tambour, lequel porte, en un point

(*) P, pied mobile ou potence supportant le tambour k air. B, lequel porl'j eu e, un embout destin� a mettre celui-ci en communica�tion avec le pneumographe (repr^sente ici par I'ampoule A), au moycn du tube flexible, T ; � ab, legier 6crivant, dans sa posi�tion de rcpos ; � a' b, position que prend ce levier quand on ap-puij sur I'ampoule A.

#9632;L

3i2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA. POITRINE-

de sa circonferenee, un embout, e, auquel s'a-dapte le long tube en caoutchouc, T, dont il a ete parle ci-dessus; 3deg; d'un levier, a6, long et ti'es-l�ger, portant � son extr^mite libre une plume ou une pointe ec7'wante,a, articul� par son extremite oppos�e d'une maniere tres-mobile avec le tambour lui-meme, et reposant, par un point tres-voisin de son extremite fixe, sur une sorte de couteaurixc � la lame en caout�chouc dudit tambour.

On comprend sans peine le m�canisme d'un semblable appareil: Solent A (fig. 24) une am�poule en caoutchouc, gonflee d'air, et communi-quant avec Tun des petits tambours, B, qui vien-nent d'etre decrits, par le long tube flexible T. Si Ton comprime I'ampoule, I'air qu'elle con-tient passera en partie dans la cavite du tam�bour, B, dont il distendra plus ou moins la mem�brane 61astique, suivant que lapression exercee en A sera plus ou moins forte. Quand la pres-sion cessera, l'air repassera de B en A, et la membrane B reviendra�sa situation primitive. � Supposons maintenant qu'� cette membrane B soit adapte le levier, ab; il est clair que cha-que fois que Ton comprimera I'ampoule A, ce levier s'6cartera de a en a' et indiquera, par l'ecart de son extremite libre, l'excfes de pres-sion qui se sera produit dans le tambour, B, auquel il est adapte; � eile reviendra � son

PNEOGRAPHIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 343

point de depart, en a, quand cettepression ces-sera. Inversement, si, par une cause quelcon-que, I'ampoule A vient � se dilater, eile fera appel � l'air contenu dans le tambour B, dont la paroi 61astique s'affaissera plus ou moins sous la pression atmospherique ext�rieure, entrai-nant dans son mouvement de retrait le levier qui lui est solidaire, et dont rextremite libre traduira, parson mouvement, cette diminu�tion de pression. Ce levier reviendra de meme � son point de depart quand I'ampoule A re-prendra son volume primitif.

Tel est, tres-exactement, le jeu du Pneumo-graphe de M. Marey : quand la ceinture, mu-nie de son cylindre elastique, est appliquee autour de la poitrine, les mouvements de la respiration tendent et detendent alternativement le cylindre C (fig. 22), ce qui produit � son Inte�rieur des rarefactions et des condensations de l'air qu'il contient. Ces mouvements se trans-mettent, par l'interm�diaire du tube, au tam�bour, et par celui-ci au levier, dontl'extremite libre s'abaisse dans l'inspiration et s'eleve dans l'expiration,

Supposons maintenant que cette extremit� du levier, munie de sa pointe ecrivante, repose sur une feuille de papier enroulee sur im cylin�dre immobile; eile tracera sur cette feuille une ligne verticale AY (flg. 25), qu'elle suivra ensuite

344nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRIiNE.

constamment sans jamais s'en ecarter.'Que si, an contraire, le cylindre tourne sur son axe, le levier restant immobile et reposant par sa pointe sur le papier, celle-ci tracera une ligne horizontale AX. Enfin, si le levier et le cylin-

Fig. 25. � Schema d'un diagrammc (*).

dre se meuvent simultan^ment, il est clair que la pointe ecrivante, se deplagant de la quantito Aa pendant que le papier se deplace lui-meme de la quantite bk dans le sens XA, decrira une courbe semblable � Amno pendant I'ascension,

(*) AY, abscisse du trac�. � La flechc indique le sens du mouve-moiit ex^cuti par le papier sous la pointe �crivante; � AY, or-(loniiee de ce tracS; Ka',aquot;a, a'a, quantil^ dont se deplace la poiii:e �crivante, pendant quo le papier se deplace lui-meme des quanlUes 6'A, b'bquot;, bb'; � kmno, courbe r�sultaut de ce double ('.eplacemcnt.

PNEOGRAPIIIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 3i�

et une autre courbe o c, inverse � la premiere oendant la descente du levier; et. ces courbes se reproduiront, toujoursde la memc maniere, pendant chaque temps complet de la respira�tion. On aura done, par cet artifice, un trace qui permettra de se faire une idee aussi exacte at aussi fidele que possible des mouvements respiratoires du sujet examine ; qui permettra d'en apprecier I'ampleur, le mode, la regula-rite on I'irregularite, beaucoup mieux qu'on ne pourrait le faire a la simple inspection du flanc. De plus, ce trace pourra elre conserve, compare avec ceux qu'on pourra prendre chez d'autres animaux, places dansles memes con�ditions ou dans des conditions diflerentes ; et Ton devine, sans qu'il soit besoin d'insister, quelles lumieres peuvent jaillir de ces compa-i'aisons.

Pucoscope et Pncographe Bodet. � Mais cet appareiln'est pas le soul qui puisse fournir de semblables indications. � Frappe des difflcul-tes que presente souvent, en medecine vetcri-naire, le diagnostic de la Pousse, dont le carac-tereunivoque est, on le salt, une irregularile particuliere du flanc, � le souhresaut ou coup de fouet, � H. Rodet, ancien directeur de l'Ecole veterinaire de Lyon, se demandait de-puis longtemps s'il n'y aurait pas moyen de

346

EXPLORATION DE LA POITRINE-

rendre cette irregularite plus apparente, plus facilemcnt appreciable, en exagerant, eil quel-quo sorte, pourl'oeil de l'observateur, l'ampli-tude des mouvements respiratoires. II fut ainsi conduit ;i creer, comme il le dit, laquo; non pas un, mais deux petits appareils, raquo; le Pneoscope et la Pntographe � effet direct, dont il entretenait la Sociele de medec'me de Lyon, le 18 mai 1868, et que nous allons faire connaitre.

#9632;

Pneoscope. � Get appareil (fig. 26) a pour base une tige en cuivre, aplatie. A, pourvue � l'une de scs extremites d'une traverse B et d'une poulie C. � Cette tige s'arlicule par son extremile D, � l'aide d'un crochet E, avec une ceinture F. Elle presenle pres do cette extre-mite et a sa face superieure, un petit sup�port G, muni de deux anneaux donnant atta�che � un cordon en caoutchouc H, H, faisant office de ressort. � Un cordon inelastique K fait suite � ce ressort, passe dans la gorge de la poulie, et porte � son exlremite une bou-clc L.

Pour se servir de Tappareil, on I'applique sur les parois de la poitrine, que Ton entoure avec la ceinture F, laquelle, apres avoir ete serree jusqu'au point convenable, vient se fixer � la boucle L. On fixe sur la poulie une tige legere, M, terminee par un petit disque, N,

PNEOGRAPHIE.

3i7


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348

EXPLORATION DE LA POITRINE.

qui servii-a de point de mire pour suivre los mouvements qu'elle doit executer.

LTappareil etant ainsi dispose, il entre aussi-t�t en jeu : pendant l'inspiration, la ceinture devient trop ctroite; le ressort H s'allonge, le cordon K descend, fait tourner la poulie, et la tige M, qui n'est qu'un rayon prolonge de cette poulie, se meut dans le sens MM', en dccrivant un arc de cercle plus ou moins ctendu. Pen�dant l'expiration, au contraire, le ressort se raccourcit, la poulie tourne en sens inverse, et la tige revient � son point de depart (1).

(I) FI. Rodet a apporte � son appareil uiio modification qui lui a permis d'en diminuer le volume, on lui dormant

Fig. 27. � i⁶ forme du Pneoscope Rodet.

une tout autre forme (V. fig. 27). Ici, [le i-cssort on caoutchouc est remplacc par un ressort a spirale, ctabli

PiNEOGRAPlllE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 349

Get instrument traduit avec line remarquable lidelite, en les amplifiant, tousles mouvements de la respiration; il permet d'en etudier le rhythme avec la plus grande facilit�, et rend sensibles � I'teil leurs moindres irrcgularites. Nous I'avons employe souvent � la clinique, et nous pouvons affirmer qu'il remplit tres-bien le but que s'etait propose son auteur.

Mais Rodet avait compris que ce but n'etait pas le seul qu'on put, qu'on d�t se proposer ; que le rhythme des mouvements respiratoircs n'est pas seulement utile � connaitre dans la pousse, mais dans toutes les maladies de poi-trine; laquo; qu'il ne suffit pas d'observer les oscil�lations de l'aiguille pendant qu'elles s'efl'cc-tuentraquo;, mais qu'il y aurait en outre un tres-grand interet � en laquo; conserver la trace, � les ins-crire,� en obtenirletracesurlepapierraquo;; et, sans connaitre les travaux anterieurs, notamment ceux de M. Marey, sur le meme sujet, il se mit � poursuivre la realisation de cette idee, qui

dans la poulio eile- mcmc et fixe sur Taxe de cette poulie. Celle-ci est enfermco par deux valves de cuivre, A, A', � l'une desquelles eile est fixee, I'auti-e donnant attache � la ceinture. Cos deux valves, articulecs par diarnifere, so rapprochent et se ferment � la manierc dune tabatierc ou d'una boite de montre. Quand on veut se servir de l'instrument, on ouvre les deux valves ; on les applique par leur face externe sur le corps du sujet; on fixe la ceinture h la boucle que porte la poulie, et l'appareil enlre en jeu. Cc nouveau pneoscope, moins volumineux et peut-ctre plus elegant que le precedent, donnc d'ail-leurs exactement les monies indications.

3�0nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITR1NE.

ne tarda pas � prendre corps, sous la forme du Pneograpke � effet direct.

PnKOg^rapbe � effet direct. � laquo; Un plateau en cuivre A,A (flg. 28) forme la base de l'appa-reil. Ce plateau, muni en dessous de deux pieds. A',A', porte � sa face sup6rieure : 1deg; le jmeographe pro^rement dit; 2deg; Venregistreur: 3deg; un mouveraent d'horlogcrie.

Le pyicograpke pi'oprement dit a pour piece principale un curseur en cuivre, B, qui s'eleve en forme de style, et qui est mis en mouve�raent, d'une part par un cordon en caoutchouc faisant office de ressort, G, d'autre part parun cordon inelastique, C; il porte � sa partie su-perieure une tige horizontale, D, terminee � sa partie libra par une pointe ccrivante, e, plume ou crayon, � volonte. Des vis de rappel et de pression permettent de donner � cette partie dei'appareil des positions variees, d'elever ou d'abaisser la pointe ecrivante, d'allonger ou de raccourcir, selon les besoins, la longueur de la tige, etc...

Le curseur muni de sa tige ecrivante est appele � executer un mouvement de va-et-vient, en glissant par sa base sur une espece de rail G'; il est relie, � cet effet, a la poulie K, par l'intermediaire du cordon inelastique G'. Gette poulieK presente trois gorges : Tune me-

PNE0GRAPI1IE.

331


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352nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATIOiN DE LA POITRINE.

diane, sur laquelle vient se fixer le cordon C, les deux autres, laterales et plus petites, aux-quelles s'attachent deux cordons inextensibles, /, /, lesquels vont se reunir en passant dans les anneaux dune boucle destinee � recevoirl'ex-tremite libre de la ceinture qui doitembrasser le corps du sujet.� Celle-ci s'atlache par sonex-trcmitc fixe, L, �l'autre extremite du plateau, A.

IJenregislreur est forme de deux montants en cuivre, M,M', portant quatre cylindres, deux grands, N,N', et deux petits, 0,0, separes par une petite table T.

Enfin, le cylindre N' est mis en action par un mouvement d'horlogerie H analogue � ceux qui sont generalementusites dans la construc�tion des boites �musique.

Pour se servirde cet appareil, on commence par enrouler sur le cylindre N une bandeletfe de papier Y, dont I'extremite libre est ensuite fixee a la colle sur le cylindre N', on ramene la tige D au-dessus de la table qui separe les deux petits cylindres 0,0; on abaisse sapointe ecrivante jusqu'� la mettre en contact avec la feu�le de papier, et Ton boucle la ceinture, apreslavoir serree au point convenable. Aussi-tot, le curseur, tour � tour entraino dans le sens de la poulie par la dilatation d3 la poi-trine, et ramene, lors de l'expiration, a sa po�sition premiere par l'elasticite du cordon en

PiNEOGKAPIlIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 338

caoutchouc G, communique son mouTement � la tige ecriYante, qui trace sur la b�nde de papier une ligne droite... Si Ton rapproche alors le raouvement d'horlogerie du pignon solidaire du cylindre N', celui-ci se meut �soa tour dans le sens indique par la fleche, en-trainant la bandelette de papier, qui passe peu a peu du cylindre N sur le cylindre N'. Cepen-dant, la pointe ecrivante, continuant son mou-vement de va-et-vient, trace sur le papier qui se deroule une ligne sinueuse, resultante des deux mouvements rectilignes s'eflectuant dans deux directions differentes et perpendiculaires l'une � l'autre. G'est le trace, le diagramme de la respiration.

Get instrument, que nous avons souvent em�ploye, pent donner de tres-bons resultats. La perfection du trace depend surtout de la bonte du mouvement d'horlogerie, qui doit etre assez puissant et parfaitement regulier dans sa mar-che. II a pourtant un inconvenient, que nous devons signaler. Ainsi que nous le dirons bien-tot, il est presque toujours necessaire de pren-dre en meme temps plusieurs traces sur le meme animal : celui des cotes et celui du flanc, par exemple, dont la comparaison peul seule donner une idee exacte et complete du rhythmc vrai de la respiration.

20.

35inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

L'emploi simultane de deux pneograiihes, tout en compliquant I'operation, ne rem6-dierait que tres-imparfaitement � cet incon�venient : on obtiendrait bien ainsi deux traces irreprochables consideres isol6ment; mais comme les deux appareils sont tout � fait independants, et fonctionnent chacun pour leur compte, si Ton peut ainsi dire, il serait tres-difflcile, pour ne pas dire impossible, dc retablir le synchronisme des mouvements en-registres. Or, c'est la, ainsi que nous le verrons plus tard, dans un grand nombre de cas, un element important d'appreciation. Cependant, nous le repetons, nous nous sommes souvent servi du pneographe Jiodet, et les resultats que nous en avons obtenus ne sont point � de-daigner.

Anapnographe Bergeon. -� Tout en recon-naissant combien sont uliles et satisfaisantes pour I'esprit les indications fournies par les instruments que nous venous de decrire, M. le docteur Bergeox, de Lyon, ne s'en montre pas completement satisfait. laquo; Si les courbes du pneumographe, dit-il, peuyent indiquer exactement les variations de pressior. qui ac-compagnent I'entree ou la sortie de l'air pen�dant la respiration, elles ne sauraient traduire le volume de l'air inspire ou expire; raquo; or, laquo; il

PNEOGMPHIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 3��

ne suffit pas d'apprecier les variations de fre�quence, de vitesse, d'intensile, de forme par-ticuliere des courants d'air de la respiration, il faut encore en faire l'analyse quantitative raquo;,* et il a cherch6 � realiser ce desideratum par la construction de l'appareil qu'il a fait con-naitre en 1869 sous le nom ftanapnographe.

Uanapnographe (avauvovf,respiration, et ypa'-pw, j'ecris) offre � considerer deux parties (fig. 29): 1deg; un appareil enregistreur deroulant une b�nde de papier, sur laquelle la plume p in-scrit les mouvements de l'air qui traverse le tube T pendant l'inspiration et l'expiration; 2deg; une partie superieure et principale, qui a la forme d'une petite boite � section rectangu-laire, unie aux voies respiratoires par lo tube T.

Cette boite presente vers son milieu une valve V, formee d'une feuille d'aluminium re-duite � une extreme minceur, et qui permet ou intercepte la communication entre Fair exterieur et la poitrine, suivant qu'elle est inclinee ou verticale. Ses mouvements s'exe-cutent autour de Taxe A, traverse lui-meme par le levier qui porte � son extremite infe-rieure la plume p, et � son extremite supe�rieure la tete B. Cette tete est maintenue verticale par Taction d'un rcssort contourne en spirale et cache dans l'epaisseur de la

336nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

boite. Enfin, � la partie superieure, la face

Fig. 29. � A7iapnographe Beugeo.n ^j.

interne gle la boite presente une disposition

(*) V, feuille en aluminium, mise en mouvement autour d'un axe, A, par l'air inspire et expird; � T, tube qui fait comrauniquei- les voies ie?piratoircs avec l'appareil; � p, plume ^crivan'.e, solidaiie des mouvenieiits de la feuille d'aluminium, V; � N, mouvement d'horlogerie contenu dans une boite et dont on ne Toil quc la de�tente.

PNEOGRAPIllE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 3?3

particulierc : � de chaquc cote dune jtrete tranchante, correspondant � la position ver-ticale de la lame, la surface s'incurve, en decrivant une courbe de forme paraholique. Cette disposition oblige la valve � faire des chemins 6gaux pour des debits egaux, et fait de Vanapnographe un spiromelre, c'est-a-dire un instrument pouvant indiquer la quantite d'air inspire, en meme temps qu'il donne ie trace de la respiration.

Voici maintenant comment 11 fonctionne : Une b�nde de papier etant introduite par la fente qui se trouve au-dessous de la co-lonne, on appuie le doigt sur le levier N. Aus-sitot le papier est mis en mouvement par un rouleau, m� lui-meme par un appareil dlior-logerie. Chemin faisant, cet appareil imprime � la b�nde de papier une serie de petites de�pressions sur la ligne mediane, correspondant � la position verticale de la plume au repos^ Ainsi se trouve tracee une ligne ponctuee, qui est ce que I'auteur appelle la ligne -des zei'os.

Pendant ce temps, la plume, traduisant ies mouvements de la valve animee par les cou-rants d'air de la respiration, trace sur ie pa�pier qui se deroule des courbes de chaque cote de la ligne ponctuee; � au-dessous pour 1'inspiration, au-dessus pour I'expiration; �

308nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA. POITRINE.

et Ton obtient de cetle maniere un diagrammc analogue � celui de la figure 30.

Pour l'interpretation de ce diagramme, deux choses sont � considerer : ideg; la configuration de la ligne ti'acee par la plume p ; 2deg; les surfaces circonscrites par cette ligne et celle des zeros.

Par sa configuration, cette ligne traduit le

Fig. 30. � Diagramme obtenu avec l'anapnographe Beiigeon.

passage du courant d'air inspiratoire et expi-ratoire; la partie de cette ligne, a b a', situcc au-dessous de la ligne des zeros, A B, corres�pond � l'inspiration ; l'anse superieure, a' c b', � l'expiration; les distances verticales ou or-donnees, b o, co', sontproportionnelles, �la fois, � la pression exercee sur la valve par le cou�rant d'air et � la quantite de ce courant; les distances horizontales ou abscisses, ad, ab, in-diquent la duree de ce courant.

PINEOGRAPHiE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;3�9

Les surfaces, a h a', a'c b', inscrites par cette courbe et la ligne des zeros, sont proportion-nelles aux volumes de l'air qui entre dans la poilrine dans Tinspiration, et qui en sort dans I'expiration; et si Ton se sert d'une b�nde de papier divisee en petits carres egaux, ces vo�lumes peuvent etre tres-facilement apprecies, et avee une approximation tres-suffisante, en comptant le nombre de ces petits carres ins-crits dans les surfaces a b a', a c V. Suivant les evaluations de M. Bergeox, si chaque petit carre a 4 millimetres de cote, 16 carres inscrits representent un demi-litre d'air.

Tel est, en quelques mots, Vanapnographe de M. Bergeon ; nous ne le connaissons quo depuis pen, et nous n'avons pas encore eu l'occasion de lessayer chez nos animaux, auxquels il pent d'ailleurs s'adapter sans grandes difficultes ; mais, s'il tient toutes les promesses que son inventeur fait en son nom, s'il donne, avec une precision s�ffisante, les indications complexes pour lesquelles il a ete construit, si le trace qu'il fournit pent nous renseigner, notamment, non-seulement sur le mode des mouvements de la respiration, mais encore sur ce qu'on a appele la capacile resptratoire du sujet en examen, mil doute que Vanapnographe ne soil appele � rendre � la science et � la pratique d'importants

S^:60nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA. POITRINE.

serrices. � Mais c'est � l'expeiience � pro-noncer, et jusqu'ici cet appareil n'a pas ete sufflsamment experimente pour qu'il soit pos�sible de le juger.

Dans les rares essais de pneographie qui ont 6te fails jusqu'� ce jour, c'est, en effet, le pneumographe de M. Marey qui a ete le plus souvent mis en usage ; c'est de cet appareil que se sont servis, nolamment, MM. Laulanie et Laugeron, alors chefs de service a TEcole ve-terinaire de Toulouse, qui ont publie en 1875, dans le Recueil de medecihe veterinaire, un tra�vail interessant, sur lequel nous aurons plus d'une fois l'occasion de revenir.

Nous avons nous-meme continue les re-cherches que H. Rodet avait commencees sur cette question. � Dans ces recherches, que nous poursuivons depuis plusieurs annees, nous avons employe, tant�t le pneographe d effet direct de notre ancien directeur, tantot le pneumographe de M. Marey legerement mo-difie.

Nous avons dit plus haut que, dans les traces obtenus avec ce dernier appareil, I'ins-piration etait representee par une courbe des-cendante, et l'expiration par une courbe ascen-dante. II y avait l�, pour nous, un leger incon-

:.;#9632; PNEOGRAPHIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 36i

v6nient, resultant de l'habitude que nous avions prise du pneographe Rodet, lequel donne des traces precisement inverses. Cela nous rendait difficile la comparaison des diagrammes obtenus par les deux instruments.

La disposition suivante, que nous avons adoptee, fait disparaitre cette difflculte.

Nous rcmpla(jons le cylindre elastique de Marey(C, fig. 22, p. 339) par une poire en caout_ chouc, A,A, fig. 31 bis, laquelle est fixce, d'une part, h la ceinture, G, qui entoure le corps de l'animal, et s'appuie, d'autre part, sur un plan resistant, R, interpose entre la ceinture et le corps du sujet. Cette poire porte un embout, e, qui la met en communication avec I'enregis-treur,E(fig. 3i),parrintermediaii'e du long tube de transmission t t. � Pendant Vinspiration, la ceinture, devenue trop etroite, presse sur la poire, A, la deprime, chasse une partie de Fair qu'elle contient. Celui-ci, refluant par le tube, t, jusque dans le tambour, u, de Tenregistreur, souleve sa membrane elastique et le levier fixe � celle-ci. � Dans respiration, la ceinture se de-tend, l'airrepasse du tambour, u, dans la poire elastique, qui revient � son volume primitif, et le levier s'abaisse. � Les mouvements de la pointe ecrivante sur le cylindre enregistreur sont done les memes que dans le pneumograpke

362

EXPLORATION DE LA POITRINE.

de M. Marey, mais en sens inverse; c'esl-�-dire que la plume trace sur le papier qui se meut sous eile une ligne ascendante pour Yinspt'ration, et descendante pour Yexptration, ce qui nous pa-rait plus naturel, et rend plus facile la compa-raison des graphiques ainsi obtenus avec ceux

Pia-.

I'neoyraplie complet

que donnc le pncographe Rodet, et meme avec les traces sphygmographiques et cardiographi-ques, dans lesquels, on le salt, la systole se

(*) AA, ampoules pn^ographiques ; � CG, cerntures pneo^rapbiques pressant sur les ampoules, AA ; � tt, tubes en caoutchouc met-tant en communication les ampoules, AA, avec les tambours, uu, de l'enregistreur; � P, pied mobile suppoitant ces tambours et les levicrs cciivants qui leur sont adaptes; � 0, cylindre enregis-treur, mis en action pai- le mouvemeut d'horlogerie, H.

PNE0GRAPE1IE.

363

traduit aussi par une ligne ascendante et la diastole par une ligne descendante.

Tels sont les divers appareils qui ont 6t6 pro-pos6s pour l'etude de la respiration au moyen

Fig. 31 bis. � Pniogrophe complet {*).

de la methode graphique. Maintenant que nous les connaissons, il nous reste h les voir � l'oeuvre, a �tudier les resultats qu'ils donnent et les applications qu'on en peut faire � la s6-m^iologie.

334

EXPLORATION DE LA POITRINE.

DE LA RESPIRATION NORMALE ETUDIEE AU PNEOGRAPHE.

Avant d'entrer en plein dans notre sujet, quelques remarques sont encore necessaires.

Et d'abord, l'exporience nous a demontr� que, si Ton veut tirer de cette etude tout le fruit possible, il est indispensable qu'elle porte �la fois sur le flaue et sur les cotes. Meme dans l'etat normal, en effet, les mouvements de ces deux regions ne sont pas absolument identi-ques, et, dans l'etat pathologique, il y a sou-vent, sous ce rapport, des differences impor-tantes, accusees par la forme des traces, differences qui ne sont bien appreciables que sur des diagrammes representant � la fois les deux (races, celui du flaue et celui des cotes, pris siniultanement.

Voilfi pourquoi, malgrc certains avantages qu'il offre incontestablement sur la plupart des autres appareils du meme genre, nous avons presque abandonne le pneographe Rodet, et nous nous servons, non pas exclusivement, mais habituellement, de celui de Marey, mo-difle comme il a ete dit ci-dessus, qui permet de prendre d'un seul coup autant do traces qu'on le desire.

Nous en prenons toujours deux � la fois,

PNEOGRAPIIIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 365

Tun pour les cotes, I'autre pour le flanc. Nous plagons notre premiere ampoule sur le dos du sujet, immediatement en arriere du garrot, de maniere � ce que la ceinture qui la comprime embrasse la poitrine au niveau de la 8deg; cote h peu pres. La seconde ampoule est placee sur les lombes, et la ceinture qui la comprime embrasse I'abdomen au niveau du flanc, imme�diatement en arriere de la derniere cote (v. fig. 31 bis).

II Importe de noter que, chez les chevaux � venire volumineux, cette ceinture abdominale a de la tendance � glisser en arriere, jusqu'au voisinage du pubis. Le trace qu'elle donne alors differe considerablement, ainsi que Tont d6j� remarque MM. Laugeron et Laulanie, de ceux qu'on obtient chez les chevaux mieux confor-mes, chez lesquels la ceinture se maintient au voisinage de l'ombilic. � Ges dermers sont les seuls bons, les seuls utilisables; aussi, quand on a affaire � des chevaux ventrus, il faut avoir la precaution de fixer dans une position conve-nable la ceinture abdominale, en I'assujettis-sant, par des liens longitudinaux � la ceinture thoracique; � cette precaution est indispen�sable. Les appareils dont nous nous servons sont , cxtr�mement sensibles. Les moindres mouve-ments de l'animal, � g6neraux ou partiels, �

366nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLOUATION DE LA POITRINE.

le d�placement d'un membre, � le tr�mous-sementdela peau provoqu�paries mouches,� impriment � l'air contenu dans les ampoules une agitation qui se transmet aux leviers et se traduit par des oscillations plus ou moins ra�pides et etendues, toujours irr6gulieres, dont les traces gardent fidelement l'empreinte. �II Importe done de choisir un moment favorableraquo; o� l'animal, tout h fait calme, respire bien. Alors, les leviers se meuvent avec regularity, et inscrivent, pour chaque respiration complete, des courbes semblables, d'apres lesquelles il est facile de se faire une idee juste du rhythmo de la respiration.

DU RHYTHME PHYSIOLOGIQUE DE LA RESPIRATION.

Le graphique ci-apres (flg. 32) reprcsente le diagramme de la respiration d'un cheval jeune, vigoureux, tres-bien portant et repose. II peut sect;tre considere comme un assez bon type de la respiration normale. Essayons de Finterpr�ter et de voir � quelles conclusions son analyse va nous conduire.

Ce diagramme, comme tons ceux que nous donnerons par la suite, se compose de deux traces pris simultanement, et representant, Tun � A � le mouvement des cotes, I'autre

PiNEOGRAPUIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 367

� B � le mouvement du flanc. � II se lit de gauche � droite, comme une ligne d'ecriture, c'est-�-dire que le mouvement indique par la courbe, commence en A, se continue vers la droite. La ligne ascendante veut dire inspira�tion ;\a. ligne descendante signifie expiration. Nous appellerons tout d'abord l'attention du

tig. 32. � Respiration normale,

lecteur sur les lignes verticales r,r': ce sont des points de repere, dont voici la signification : � Si, pendant que les leviers. se meuvent sur le cylindre anime d'un mouvement de rotation uniforme, en 6crivant sur la feuille de papier noircie chacun leur courbe respiratoire, on vient h arr�ter instantanement la marche du cylindre, les deux leviers, continuant � se mou-

368nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

voir, traceront, Tun l'arc de cercle, r, l'autrfr l'arc de cercle, r'. Ces arcs de cercle coupent, comme on le voit, la courbe respiratoire cor-respondante et marquent ainsi le point precis o� se trouvait la pointe du lavier qui traciait cette courbe au moment o� l'arret a eu lieu. Si maintenant nous joignons par une droite ces deux points, ?#9632;?�', et si, a cette droite, nous menons des paralleles^', cc'...., il est clair que les portions ab et a' b' des courbes A et B, comprises entre les deux paralleles aa! et bb', ont ete tracees rigoureusement dans le meme temps par les leviers A et B. On a done ainsi un moyen simple et facile de determiner d'une maniere rigoiweuse le synchromsme de deux portions quelconques de nos deux traces, et par suite, celui des mouvements qui leur corres�pondent.

Appliquons immediatement ces donnees � l'analyse du diagramme flg. 32. Nous voyons que les lignes aa', bb', cc', menees parallele-ment aux points de repere rr', et passant par les isommets superieurs et inferieurs de la courbe A, passent aussi par les sommets superieurs et inferieurs de la courbe B. D'o� il Insulte 6vi-demment que, pendant que le levier thorecique inscrivait la ligne ascendante ab, indiquant une ampliation du thorax dans le sens trans�versal, swiM//aMe'wien^,le levier abdominal insevi-

PNEOGRAPIUE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;369

,vait la ligne a' b', egalement ascendanle, de-. nonQant une augmentation du volume du ven-tre. De meme la portion b c An trace A, des-cendante et marquant I'abaissement graduel des cotes, r�pond synchroniquement � la por�tion b' c', egalement descendante et accusant une diminution de l'abdomen. � D'oii cette conclusion que, pendant que la contraction des muscles insptralews eleve les cdtes et les porte en avant pour agrandir la cavite pecto7'ale dans le sens t?'ansversal, la contraction simultanee du diaphragme re foule en arriere lesvisceres diges�tifs et determine tine ampliation du ventre, en meme temps qiCelle agrandit la poitrine dans le sens longitudinal; reciproquement, quand les muscles inspirateurs se rel�chent et que les parois costales s'abaissent pour I'expiration, le diaphragme entre aussi en repos, sa convexity anterieure se reforme , les visceres digestifs se portent en avant, et le ventre diminue. En d'autres termes, dans la respiration nor�male, ily a accord parfait, exacte concordance dans Faction du diaphragme et des muscles inspirateurs, et par suite, dans les mouvements du flaue et ceux des cotes. � G'est ce qui con-stitue le synchronisme des mouvements respi-ratoires.

Nous devons dire, cependant, que ce syn�chronisme n'est pas toujours aussi parfait que

370nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA P01TR1NE.

nousvenons de le supposer. Dans certains dia-grammes, pi'is sur des chevaux d'ailleurs tres-bien portants, le sommet V du trace abdominal reste un peu laquo; gauche de la perpendiculaire b b'. Cela vent dire que, chez ces sujets, la con�traction du diaphragme est un peu plus vite que celle des muscles inspirateurs des c�tes. Chez d'autres, c'est le sommet inferieur c qui est un peu enavance sur le sommet c. Mais ces differen�ces sont legeres; elles passeraient certainement inaperQues saus Textr�me delicatesse et l'ex-treme precision des precedes d'exploration propres � la methode graphique ; en tout cas, elles ne sauraient infirmer celte regle : que, dans la respiration normale, les mouvements du flanc sont isochrones avec ceux des c�tes.

Si nous traQons la ligne horizontale o m (fig. 33), tangente � la partie la plusbasse dela courbe A, et si, des sommets a, a, nous abais-sons sur cette tangente qu'on appelle une a�sr�se, les perpendiculaires ab, a�, auxquelles on donne le nom d'orrfomiees, l'une quelconque de ces ordonnees indiquera evidemment la quantite dont la pointe ecrivante A s'est depla-cee dans le sens vertical pendant la duree d'une respiration complete; en d'autres termes, la longueur de cette perpendiculaire est en rap�port avec Yampleur de la respiration. Nous de-vons avertir toutefois que ce rapport n'est pas

PNEOGRAPOIE.

371

rigoureux : l'ampleur des oscillations de la pointe 6crivante depend, en effet, non-seule-ment de l'etendue des mouvements respiratoi-res, mais encore de la sensibilite des appareils

Fig. ii. � Hespiration noruade.

pneographiques, � ampoule et tambour, � ainsi que du degre de constriction que la cein-ture exerce sur Tampoule. Les renseignements Iburnis par cette ordonnee ne sont cependant pas � dedaigner, ainsi que nous le verrons ci-apres [Y. Respiration grandeei Respiration courte).

372nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

Si la distance ab peut servir � mesurer Tam-pleur de la respiration, la distance horizontale oc (flg. 33), c'est-�-dire la portion de l'abscisse comprise entre les deux points voisins o� eile vient toucher la courbe respiratoire, servira � mesurer la duree d'une respiration complete. En cffet, cette distance oc represente la quantite dont le cylindre a tourne, � ou si Ton veut, le deplacement horizontal de la feuille de papier sous la pointe ccrivante, �pendant quecelle-ci traqait la courbe o a c. Si done nous connais-sons, d'une part, la circonfcrence du cylindre, d'autre part, la vitesse de rotation dont il etait anime, rien ne sera plus facile que de calculer la durce d'une respiration. Supposons, en effet, comme e'etait 1c cas, pour le diagramine de la fig. 33, que la circonference du cylindre egale 400 millimetres; que sa vitesse de rotation soit teile qu'il execute un tour complet en 73 se-condes; soit enfin la distance ac = 26^{m^,}. La duree de la respiration reprcsentee par o a c sera evidemment donnee par la proportion 400^mm : 73':: 26^mm : x; d'o� x = ⁷-^ ₌ 4quot;,873, ce qui donne tres-approximativement 12 res�pirations par minute.

Cette maniere d'evaluer la frequence de la respiration d'apres la duree d'une seule respi�ration complete pourrait cependant sect;tre fau-tive, parce que toutesles respirations n'ont pas

PNEOGUAP�IE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;373

une duree rigoureusement egale; maisonpeut arriver aim resultat d'une exactitude absolue en determinani une fois pour toutes lavitesse de rotation du cylindre enregistreur dont on fait usage, c'est-�-dire la portion de sa circon-ference qui passe sous la pointe ecrivante dans l'unite de temps, � la minute , � ce qui pent se faire par la proportion suivante: 75quot; : 400^mm :: 60quot;: x^mm, et donne *o^ = 320^,nmpour la valeur de x. II sufflra des lors de prendre sur I'abscisse d'un diagramme quelconque une longueur de 320 ^mm et de compter combien cette longueur mesure de courbes semblables h oac, reprcsentant une respiration complete. Cette operation, elfectuee sur le diagramme de la fig. 33, donne im peu moins de 12 respira�tions par minute.

Mais une respiration complete se compose de deux temps : Vinspz'raiion et Vexpiration, dont nos graphiques permettent aussi de de�terminer la duree absolue et relative.

Si, en effet, par les sommets a, a..., de nos courbes respiratoires, nous abaissons sur I'abscisse les perpendiculaires ou ordonnees ab, ab, la distance o c se trouvera divisee, aux points b, en deux parties, dont la pre�miere, ob, repondra � l'inspiration, et la deu-xieme, be, h Texpiration. II sufflra done de

374

EXPLORATION DE LA POITRINE.

comparer ces deux portions, soit entre elles,. soit avec o c, pour en deduire leurs rapports.

En operant comme ilvient d'etre dit sur no�ire diagramme (fig. 33), on trouvequeoa =11^mm,. bc = isect;^mm et oc = 26^mm. D'o� il suit evidem-ment que Vmspiration = ^ et Vexpiration = || d'une respiration complete; on bien encore que la dur�e de l'inspiration est � celle de l'expira-tion :: 11:15. �Yiowr [Pneoscope QiPneogra-pke, 1868) avait trouve : : 16 : 21, comme ex�pression de ce rapport.

On comprend, du reste, que ce rapport est susceptible de varier selon les sujets qu'on exa�mine. A cet egard, des recherches nombreuses et faites avec soin nous permettent de formuler les conclusions suivantes :

Dansl'etat de sante parfaite, l'inspiration est toujours plus courte que I'expiration ;

Si, pour rendre plus facilementcomparables ces deux temps de l'acte respiratoire, on repr6-sente par 1 la duree de l'inspiration, celle de i'expiration pourraetrerepresentee, en woyenne, par le nombre fractionnaire 1, 3o, et leur rap�port par la proportion I: E :: 1 : 1,33 (1); ce qui vent dire, en d'autres termes, que la duree de l'inspiration est, � tres-peu de chose pres, les 3/7^e3 de celle d'une respiration complete.

(1) Dans cette proportion, I signific inspiration, E veut dire expiration. Ceci doit 6tre entendu une fois pour toutes.

FNE0GRAPI11E.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 375

Mais, ainsi qu'il a 6t6 dit, ce rapport n'est pas invariable, et le deuxieme nombre peut etre ou plus foH ou plus faible que 1, 33, m6me dans des limites assez etendues ;

Toutefois quand ce deuxieme terme descend au-dessous de 1,15, c'est-�-dire quand l'inspi-ration arrive � egaler presque rexpiialion en durcc, � ou bien quand il s'eleve au-dessus de 1, 30, c'est-�-dire quand la duree de l'expira-tion surpasse de plus d'un tiers celle de l'inspi-ration, on peut dire que la respiration n'est plus tout � fait normale (v. ci-apres Respiration ahrcgce ciRespiration prolongee). C'est done en-tre ces limites :: 1 : 1,13 et :: 1: 1, 50 que se trouvc renferme le rapport qui exprime la du�ree relative des deux temps de la respiration � l'etat pliysiologique.

Dans les deux diagrammes que nous avons

pris pour types (flg.32 et 33},les deux traces A e t B

se ressemblentbeaucoup ; ilsne sont pas cepen-

dant tout � fait identiques, et si Ton voulait les

superposer, il est facile de voir qu'ils no co'in-

cideraient pas, qu'ils ne se recouvriraient pas

dans toute leur etendue. On trouve quelquefois

des dissemblances encore plus accusees. Parmi

ces dissemblances, les unes sontpurement ac-

cidentelles et tiennent, par exemple, � ce que

les ceintures qui compriment les ampoules A

376

EXPLORATION DE LA P�ITRINE.

et B sont inegalement serrees, ou � quelque autre circonstance fortuite ; mais il en est d'au-tres qui tiennent au mode d'action des puis�sances respiratoires elles-m�mes.

L'une des plus constantes, et qua Ton re-trouve, � de tres-rares exceptions prfes, dans tons les diagrammes de respiration normale, consiste en ce que les sommets 6', 'd (fig. 32), a, a' (flg. 33), du trace abdominal sont plus aigus,moinsaiTondis, que les sommets corres-pondants, b, d, et a, a du trace thoracique ; c'estlecontraire pourlapartie inferieurea', c', c', (memes flg.), qui, dans le trace B, se montrent formes par une courbe surbaissee, se rappro-chant de l'horizontale, beaucoup plus que la partie correspondante a, c, c du trace A. Cela indique qu'au debut de l'expiration, le flanc est anime d'une vitesse assez grande ; qu'il se modere bientot et se ralentit d'une maniere tres-sensible � la fin de sa course descendante. On remarque bien quelque chose de semblable dans le trace costal; mais cela est, en general, beaucoup moins accuse que dans le trace abdominal, et Ton pent dire, comme regle, que le mouvement des c�tes est plus regulier, plus uniforme que celui du flanc.

Terminons enfln, par une derniere remarque, cette analyse de la respiration normale. Si, �

PNEOGRAPHIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 377

un moment donne, les mouvements respira-toires venaient � se suspondre, soil au flanc, soit aux cotes, la pointe ecrivante correspon-dante, devenue immobile, tracerait sur le cy-; lindre enregistreur qui continuerait � se mou-voir un trait horizontal, dont la situation sur la courbe correspondrait au moment de l'arr�t, et dont I'etendue serait en rapport avec la duree de cet arret. Cela arrive quelquefois, ainsi que nous le verrons plus tard, dans certains cas pa-thologiques ; mais cela n'a pas lieu dans I'etat physiologique. Ainsi qu'on pout le voir en jetant les yeux sur nos diagrammes (fig. 32 et 33), la courbe respiratoire est continue. 11 en faut done conclure que les mouvements respira-toiressonteux-memes continus; qu'ilsne pr6-sentent, � aucun moment de leur duree, au-cune interruption, aucun temps d'arrfet; que, notamment, I'expiration succede � rinspiration, et cette derniere � I'expiration, sans repos, sans pause intermediaire; et cela pour le flanc aussi bien que pour les cotes. Nous parlous, bien en-tendu, de la respiration tout � fait calme, s'ef-fectuant d'une fagon purement instinctive et sous la seule influence du pouvoir regulateur de la moelle. On salt bien, en effet, que la vo-lonte peut influer sur les mouvements de la res�piration, les accelerer, les ralentir, et msect;me les suspendre tout � fait pendant un certain

378

EXPLORATION DE LA POITRINE.

temps ; et, naturellement, ces influences di�verses, si elles venaient � se produire, se tra-duiraient par l'irr^gularit� de la forme des traces. G'est meme l�, il faut le dire, une diffi-cult� particuli�re, inh�rente � notre sujet, et qu'on ne rencontre pas dans les applications de la m�thode graphique � l'�tude de fonctions qui, comme la circulation par exemple, sont compl6tement soustraites au pouvoir de la vo-lonte.

Teiles sont les considerations que nous avionraquo; � presenter sur la respiration normale; pas-sons maintenant � l'etude de cette fonction dans les maladies.

PNEOGRAPHIE DANS LES MALADIES.

De tout temps, en m�decine v�terinaire, on a attach^, avec raison, une grande importance � l'inspection du flanc, soit comme moyen de constater l'int�grit� de l'appareil respiratoire^ soit comme moyen d'arriver au diagnostic des maladies dont cet appareil pent 6tre affect6. Mais, si cette inspection faite par la vue seule est incontestablement utile, si dans bien des cas eile pent fournir au praticien des rensei-gnements d'une grande valeur, h combien plus-forte raison n'en sera-t-il pas de msect;me de la pneographt'e, qui traduit avec une fid61ite incom-

PNEOGMPUIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 379

parable les momdres particularity du rhythme respiratoire, et les enregistre de maniere h ce que le praticien puisse � chaque instant les consulter?

Bien certainement, il ne pent venir � l'esprit de personne de substituer cette m6thode Jitous les autres precedes d'exploration, d'en faire un moyen exclusif, on meme principal, de dia�gnostic ; eile ne sera sans doute jamais qu'un moyen adjuvant, complemenlaire. Mais n'est-il pas permis de croire que le complement d'in-formation quelle pent fournir, � toujours in�teressant, toujours utile, � aura dans certains cas une valeur considerable, soil pour confir-mer, soil pour rectifier un diagnostic difficile on douteux?

Teile fut notre conviction des le premier jour o� H. Rodet fit connaitre son ingenieux appa-reil enregistreur, et l'etude suivie que, depuis, nous avons faite de la methode qu'il a inaugu-r6e parmi nous n'a fait que nous conflrmer dans cette opinion; nous esp6rons la faire par-tager � ceux qui voudront bien nous suivre jus-qu'au bout.

Nos etudes, apres plusieurs ann�es de recher-ches, sent, nous 1'avouons, bien loin encore d'etre completes ; on pent m6me dire que, sur bien des points, elles sont � peine 6bauchees, malgr� le nombre considerable de mat^riaux

^380

EXPLORATION DE LA. POITRINE.

-que nous avons dej� pu reunir. Les resultats auxquels nous sommes arrives ne sont pourtant pas depourvus d'inter�t.

Les modifications que le rhythme respiratoire cst susceptible d'eprouver dans les maladies sont extremementnombreusesetvariees. Pour en faciliter l'etude, nous avons du essayer de les grouper d'apres leurs analogies, de maniere � les rapporter h un petit nombre de types bien definis, dont nous nous sommes attach^ � bien determiner les caracteres objectifs et la signifi�cation sem6iologique. Ces types, auxquels nous avons cru devoir nous arr�ter apres m�r exa-men, sont les suivants : � 1deg; la respiration tremblotante ; � 2deg; la respiration enitante (1); � 3deg; Vexpiration abregee et Vexpiimtion prolongee ; � 4deg; la respiration soubresautante; � 5deg; la res�piration discordante, que nous allons Studier dans cet ordre,

Mais, avant d'aborder cette etude, il nous parait necessaire de nous arreter un instant sur quelques modifications du rhythme respira�toire connues depuis longtemps, indiquees dans tous les traites de pathologic generale, et que

(1) Malgre notre horreur pour le neologisme nous avons cru devoir hasarder celui-ci, � de eniti, enitor, s'ef-forcer, faire effort, � pour exprimer un mode de respi�ration dans lequel la fin de l'inspiration est marquee par un veritable effort des muscles inspirateurs, ainsi que nous l'expliquerons bientot.

PNEOGRAPHIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 381

la pneographie permet peut-6tre de carac-teriser avec une precision plus grande. Teiles sont les respirations freqmnte, � rare, � vite,

�nbsp; knte, � grande, � courte, dont nous allons d'abord dire ici quelques mots.

MODIFICATIONS GfiNfRALES DU MODE RESPIRATOIRE.

Respiration grande; � respiration courte.

�nbsp; Quand les cotes et le diaphragme execulent des mouvements etendus, que la poitrine se di�late largement pendant l'inspiration et se res-serre en proportion lors de l'expiration, on dit que la respiration est grande, large, ample. � On dit qu'elle est petite on courte dans le cas contraire. � Ces modifications du mode res-piratoire se traduisent tres-nettement au pneo-graphe par Vamplitude plus ou moins grande des oscillations du lavier enregistreur, ou, ce qui revient au meme, par la hauteur de l'or-donnee, ou de la perpendiculaire abaissee du sommet des courbes respiratoires sur I'abscisse tangente � la partie iaferieure de ces memes courbes. � Cette perpendiculaire pourrait etre. consideree comme l'expression exacte de la grandeur de la respiration si, dans tous les tra�ces, les bras des leviers enregistreurs avaient une longueur invariable, si les appareils pneo-;

382nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

graphiques etaient egalement sensibles, et si ies ccintures qui pressent sur les ampoules 6taient toujours egalement serrees. II ne serait pas bien difficile de r6aliser ces conditions. Dans nos recherches, nous ne nous sommes

Fig. 34. � Respiration grnnde.

pas astreint � les realiser avec une precision rigoureusement mathematique ; nous nous sommes attache � obtenir des traces reprodui-sant le plus fidelement possible la /bme des mouvements respiratoires, plut�tque leur eten-

PNEOGKAPIUE.

383

due. Pour cela, les ceintures pn^ographiques doivent 6tre plus ou moins serr6es suivant les cas, en general, d'autant plus que la respiration est plus courte. � Nos diagrammes n'ont done pas une valeur absolue sous le rapport qui nous occupe ici; il est cependant facile de voir, en jetant un coup d'oeil sur les figures 34 et 35,

Fig. 35. � Respiration courte.

que la premi�re se rapporte � une respiration ^raude, dans laquelle le thorax se dilate large-ment, tandis que la seconde nous offre le type d'une respiration petite, courte, c'est-�-dire dans laquelle les parois thoraciques et abdomi�nales n'executent que des mouvements trfes pen 6tendus.

On salt que, dans certains cas, la respiration se fait surtout par les mouvements alternatifs des

38inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA P01TR1NE.

c�tes, le diaphragme et les parois abdominales se mouvant � peine, tandis que, d'autres fois, au contraire, le diaphragme execute des mou-vements etendus, les cotes restant presque immobiles. � On dit que la respiration est sur-tout costale dans le premier cas ; principalement abdominale dans le second. � Le pneographe permet d'apprecier tres-bien, � beaucoup mieux que la vue simple, � ces nuances qui ne sont pas sans importance.

Respiration frequente; �respiration rare.

� Suivant le nombre plus on moins grand de mouvements respiratoires que Ton pent comp-ter dans un temps donne, dans I'espace d'une minute par exemple, on dit que la respiration est fri-quente ou rare. � Elle est frequente quand cc nombre dcpasse notablement le Chif�fre normal,� 10 � 12 par minute en moyenne chez le cheval adulte et bien portant; � eile est rare an contraire quand ce nombre reste au-dessous de la moyenne. Ces qualites de la respiration s'apprecient tres-bien sans le se-cours du pneographe ; il suffit de compter les mouvements respiratoires � l'aide d'une mon-tre � secondes. Mais, si le pneographe n'est pas n6cessaire, il n'en est pas moins utile. Ainsi, il suffit de jeter les yeuxsur les deux diagrammes ci-apres (fig. 36 et 37), pour voir, du premier

PNE0GRAPI1IE.

38�

coup d'oeil, que Tun (fig. 36)estle diagramme d'une respiration rare (on n'en comptait pas plus de 7 par minute), tandis que le second (lig. 37) est celui d'une respiration tres-/re'-quente (plus de 34 par minute). Nous avons

Fig. 3(!. � Respiration rare.

dej� dit, d'ailleurs, p. 372, comment, � l'aide d'un calcul bien simple, on pouvait, d'apres son diagramme, estimeravec une grande precision la frequence d'une respiration donnee ; la pneo-graphie pent encore avoir un autre genre d'u-tilite : � supposons qu'on ait pris un grand

386nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

nombre de diagrammes se rapportant tous k une m�me maladie, bien determinee, et aux diverses periodes de cette maladie ; n'est-il pas evident que la comparaison de tous ces gra-phiques permettra de tirer des conclusions, de formuler des lois, relativement au mode respi-ratoire dans cette maladie, d'une maniferebeau

Fig. 37. � Respiration friquente.

coup plus s�re et beaucoup plus precise qu'on n'aurait pu le faire d'apres ses seuls souvenirs, trop souvent infideles?

Despiration Tite; � respiration lente. �

D'apres la ropidite plus ou moins grande avec laquelle s'efFectue le double mouvement d'ele-vation et d'abaissement des cotes et du flanc,

PNEOGRAPIIIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 387

la respiration est dite ^ite ou lente : � vile, quand les deux mouvements s'effectuent avec rapidity; lente, quand chacun d'eux s'accomplit en un temps relativement long. � On est ge-n6ralement enclin � confondre la respiration lente avec la respiration rare, et la respiration

Fig. 38. � Respiration lente.

vite avec la respiration frequente. H. Rodet in-sistait beaucoup dans ses cours, et avec raison,. sur la necessite d'eviter cette confusion. � laquo; Les expressions frequente et rare, disait-il, se rapportent au nombi'e de respirations qu'on pent compter dans une minute ; les expressions vite et lente s'appliquent � la duree absolue de chacun des deux temps de la respiration, � inspiration et expiration, � consideres isol^-

388nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITR1NE.

ment. raquo; II y a l�, en cffet, une difference essentielle qu'il Importe de ne pas perdre de vue, et que le pneographe, mieux que tous les raisonnements, est capable de faire bien saisir. Dans la respiration lente, les cotes etle flanc, et par consequent les leviers qui traduisent leurs mouvements, s'elevent et s'abaissent avec len-teur; ils tracent sur le cylindre anime d'un mouvement uniforme une ligne fortement in-clinee sur l'abscisse (v. flg. 38). Dans la respira�tion vite, le levier, anime d'un mouvement rapide, trace une ligne qui se rapproche d'au-tant plus de la perpendiculaire que la respi�ration est plus vite, et cela, quelle que soit la duree totale d'une respiration complete (v. fig. 39).

De l� il resulte qu'une respiration frequente est n6cessairement vite, carilfaut, de tonte evi�dence, que le flanc et les cotes se meuvent avec une rapid�e d'autant plus grande qu'ils doi-vent executer un plus grand nombre de mouve�ments dans un temps donne. Mais la reciproque n'est pas necessairement vraie; c'est-�-dire que si, habituellement, une respiration rare est en meme temps lente, on pent aussi rencontrer certaines respirations qui sont � la fois vites et rares. G'est ce dont on peut facilement se con-vaincre.en jetant les yeux sur le diagramme represente flg. 39. Cette respiration n'est pas

PNEOGRAPUIE.

389

bien frequente, car on ne compte pas plus de 15 � 16 mouvements respiratoires par minute; mais eile est vlte, car la ligne d'inspiration, a o, se releve brusquement, en se confondant pres-que avec la perpendiculaire, et celle d'expi-ration, be, descend plus rapidement encore, en prenant une direction parallele b. la ligne prece-

Fig. 39. � Respiration vite.

d.enle. Puis, entre l'inspiration et l'expiration, nous voyons, en haut, une portion o b, en bas, une portion c d, plus fortement inclinees, at qui temoignent que les deux mouvements, d'a-bord rapides se ralentissent d'une maniere tres-sensible � la fin. � Tels sont precisement les caracteres d'une respiration vile.

390

EXPL�RATION DE LA P01TRINE.

La figure ci-dessous (fig. 40) nous offre en�core un example d'une respiration � la fois rare et vile: rare, car le nombre des respira�tions reste au-dessous de 10 par minute; � vite, car Tangle forme par la rencontre des courbes d'inspiration et d'expiration est rela-tivement assez aigu. � Ce dernier type de

Fig. 40. � Respiration rare et vite.

respiration est assez rare; on peut cependant le rencontrer quelquefois, meme chez des chevauxbien portants, surtout pendant le som-meil; pourtant, il n'est pas normal, et indi-que, le plus ordinairement, une lesion ^mate�rielle on fonctionnelle, soit du Systeme nerveux, soit de l'appareil respiratoire lui-m6me, � un commencement de pousse ou dHmmobilife par exemple.

PNEOGRAPIllE.

391

Les diff�rents modes de respiration que nouamp; venons de passer en revue peuvent encore s'allier entre eux de diverses autres manieres, de fagon h former des combinaisons assez va-ri^es, parmi lesquelles nous indiquerons les suivantes :

Fig. 41. � Hespiration yrande, lente et rare.

La respiration pent 6tre laquo;ramie, lernte et

rare, quand les mouvements des cotes et du flanc sont tout �la fois etendus, en petit nom-bre et pen rapides](fig. 41). � Beaucoup de chevaux tres-bien portants ont ce type de res�piration ; cependant, quand la lenteur et la

392nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

rarete sont portees � l'excamp;s, quand, par exem-ple, on ne compte plus que quatre, cinq ou six mouvementsrespiratoires par minute, celan'est pas normal. On rencontre souvent ce mode de respiration, surtout celui represente fig. 40, dansles affections des centres nerveux, dansle vertige, Timmobilite, par exemple.

La respiration lente, rare et courte diff�re de la precedente par le peu d'ampleur des mouvements, jointe �. leur extreme lenteur. Alors, comme l'exprime tres-bienM. H. Bouley, [De la Pneumonie; � action therapeutique de Vemetique; � Recueil, 1846), laquo; la respiration peut etre tellement ralentie que les flaues sem-blent comme immobiles, et qu'ilfaut, au com�mencement de Tinspiration et deFexpiration, autant d'attention pour voir leur mouvement se produire qu'il en est necessaire pour saisir la marche de la grande aiguille d'une horloge dans son parcours d'une minute. raquo; Ge type res-piratoire se remarque dans les memes circon-stances que le precedent. On peut aussile cons-tater quelquefois apres l'administration de l'e-m6tique ou de la digitale (H. Bouley, loco citato).

Nous avons dej� dit que la respiration est toujours d'autant plus vite qu'elle est plus /re-quente; eile peut 6tre, en meme temps, tantot courte, Xamp;wibi grande; mais ces deux types, que

PNEOGRAPIIIE.

393

Ton rencontre tres-communement, non-seule-ment dans les maladies de l'appareil respira-toire, mais encore dans toutes celles qui s'ac-

Fig. 42. � Respiration frequente, vite et gr�nde.

compagnent d'une fievre intense, n'ont pas tout � fait la m6me signification.

La respiration frequente, #9632;raquo;itc et brande

(fig. 42) indique un imperieux besoin de res-

394

EXPLORATION DE LA P01TR1NE.

pirer, un appel energique, en mfeme temps que fr6quent et rapide, fait par le poumon h l'air pur qui lui manque. Elle se remarque souvent au debut de la pneumonie. Elle n'est pas abso-lument defavorable : la grandeur indiquant une certaine liberty conservee des mouvements res-piratoires,

La respiration frequente, vite et courte, au

-aMa/VW

\AA/V\J^

Uaaaaa/vaaatvaM

Fig. 43. � Respiration frequente, courte et vite.

contraire (fig. 43), indique, en outre de la dys-pnee, d'autant plus grande que les mouve�ments sont plus rapides, � soit un etat de spasme des muscles respirateurs, soit une dou-leur vive, pongitive, de la poitrine\ On rencontre souvent ce mode de respiration dans la pleu-7'esie, dans certaines formes de pneumonie lobu-laire ou lobaire, dans le tetanos, etc., etc.

PNE0GUAP11IE.

393

Teiles sont les remarques que nous avions h faire sur les modifications generales de la res�piration, dontplusieurs se joignent aux formes particulieres que nous allons etudier mainte-nant.

RESPlr.ATION TREMBLOTANTE.

Nous designons ainsi une respiration dans laquelle (fig. 44) le flanc et les cotes s'elevent

Fig. 44. � Respiration tremhlotante.

et s'abaissent par une succession de petits mouvements saccades, qui se traduisent sur nos traces par une ligne ondulee, indiquant que la pointe ecrivante a eprouve une succes�sion rapide de petites secousses en sens con-traire.

396nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITIUNE.

Get aspect tremble se remarque, ainsi qu'on peut le voir, dans les deux traces d'un memo diagrammc, mais toujours d'une maniereplus accusee dans le trace costal que dans celui du flanc; iln'est meme pas tres-rare que ce der�nier se montre � peu pres regulier, alors que le premier est tres-manifestement tremble.

Le iremblotement est d'ailleurs plus ou moins accentue. II existe �la fois dans les deux temps de la respiration ; mais il est, en general, plus accuse dans \'inspiration que dans I'expiration.

Si^niflcation. �La respiration tremblotante est le signe certain qu'une douleur plus ou moins vive accompagne les mouvements de dilatation et de resserrement de lapoitrine; � la rigueur meine, eile n'indique pas autre chose. Elle peut done se rencontrer dans plusieurs maladies tres-differentes par leur siege et par leur nature. Mais, parmi ces maladies, il en est une surtout on ce mode de respiration merite d'etre pris en tres-grande consideration : e'est Xdipkuresie aigne laquo; sa periode de debut.

Tout le monde salt combien est difficile le diagnostic de cette affection pendant sa pre�miere periode. Pendant ies trois, quatre ou cinq premiers jours de son existence,' I'exsudat librino-albumineux et l'epanchement, encore peu abondants, ne se trahissent par aucun signe sensible bien evident; la percussion et

PiNEOGRAPHIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;397

l'auscultation sont muettes ou ne fournissent que des renseignements incomplets; les symp-tomes rationnels sont les seuls qui puissent servir de Ijase au diagnostic, et Ton sait com-bien, en general, ils peuvent etre trompeurs. � Parmi ces derniers, rirregularite particuliere des mouvements respiratoires n'avait point cchappe aux anciens observateurs. � Des le debut de la maladie, disions-nous en 1860 (^e-cherches sur la pleuresie du ckeval, p. 137), laquo; la respiration se montre profondement modifiee, frequente, irreguliere, presque entierement abdominale; les cotes se meuvent � peine, les flancs sont agites, irreguliers, tremblotants; Tinspiralion snrtoutestdiflicileets'effectuepar une succession de petits niouvements saccades. raquo;

Certes, cette irregularite du mode respira-toire, signalee plus ou moins explicitement par tons les auteurs qui se sont occupes de la pleu�resie, a une grande valeur diagnostique, et, aujourd'hui comma il y a vingt ans, nous n'he-sitons pas � dire qu'elle laquo; est tres-caracteris-tique raquo;, et que laquo;les praticiens doivent s'attacher �la bien saisir raquo;. Mais nous sommes bien force de convenir que ce trembloiement du flanc, ceiie succession de petits mouvements saccades, qui caracterisent la respiration clans la pleuresie au debut, sont loin d'etre toujours nettement perceptibles par Tinspection du flanc suivant

398nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA. POITRINE.

le mode ordinaire. Trop souvent, Texamen le plus attentif nous avail laisse dans rincertitude; plus souvent encore, quand nous etions par�venu � reconnailre cette irregularite, il etait difficile de la demontrer aux eleves qui suivaient notre clinique, de la rendre visible et evidente � tons. Et cette difficulte n'est pasun desmoin-dres motifs qui nous fit, des le debut, applaudir aux efforts de H. Ro�et pour fixer d'une ma-niere durable et rendre facilement lisibles, pour tous les yeux, les diverses irregular!tes du rhythme respiratoire, dont nos sens, exerces � la maniere ordinaire, ne peuvent recevoir et garder qu'une impression fugitive.

Ence qui concernelam/^Va^'olaquo; tremblotante, les espcrances que nous avions fond6es sur la pneographie n'ont point ete tromp�es. II suffit, en effet, de jeter les yeux sur la figure 44, pour voir avec quelle nettete s'accusent sur le trace costal ces ondulations multipliees,image fidele des mouvements des parois costales qui les ont engendrees.

Quant � la valeur diagnostique de ce mode respiratoire, nous ne la croyons pas absolue. La respiration, nous l'avons dej� dit, peut etre tremblotante dans d'autres maladies que la pleurite, et il n'est pas impossible que, dans la pleurite elle-meme, cette irregularite fasse quelquefois defaut, quoique tres-rarement

PNEOGRAPHIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 399

sans doute. � Ce que nous pouvons dire, en tout cas, c'est que le diagramme de la fig. 44 etplusieurs autres absolument semblables ont 6t6 recueillis par nous sur des animaux at-teints de pleurisies datant de deux � six jours; c'est que MM. Laugeron et Laulanie donnent, dans leur travail [Recueil, 1875, p. 867), un dia�gramme absolument semblableaux notres, et se rapportant egalement � un cas depleurite aigue. Nous nous croyons done en droit de con-clure que si, chez un animal qui presente les signes rationnels d'une affection aigue de la poi-trine datant de trois � six jours au plus, les si�gnes physiques fownis par Vexploration directe ne permettent pas de porter un diagnostic cer�tain; si, en meme temps, I'examen pneoscopique donne un diagramme tremble, semblable � eelui de la fig. 44, on sera autorise � conclure que ranhnal en question est atteint d'une pleuresie aigue � sa periode d'augment.

RESPIRATION fiNITANTE (I).

L'etude de nombreux diagrammes, pris dans des circonstances diverses que nous spe-ciflerons ci-apres, nous a conduit � creer cette denomination pour caracteriser un mode de

(1) Eniti, emfr)/'; s'efforcer, faire effort.

400nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITKINE.

respiration dans lequel l'inspiration s'acheve, tant�t d'une raaniere lente et soutenue, lantot d'une fagon brusque et rapide, mais dans tous les cas par un veritable effort � enixus � des muscles inspirateurs.

La definition qu'on vient de lire doit faire pressentir que les diagrammes qui se rappor-tent � ce mode de respiration ne se ressem-blent pas tous exactement. 11 y a effective-ment entre eux d'assez notables differences ; mais, quand on les 6tudie de pres et avec at�tention, il est cependant facile do compren-dre, ainsi que nous esperons le demontrer, qu'ils ont la meine signification.

Description. � G'est d'apres la forme du t7'ace costal que nous etablissons ce type quo nous appelons respiration mitante, dont nous reconnaissons deux varietes principales.

Premiere -varicte (fig. 4S). � L'inspira-

tion commence et s'accomplit presque lout entiere d'une fagon reguliere ; les cotes s'ele-vent plus ou moins rapidement par un mou-vement uniforme, et le trace qui lui corres�pond n'accuse ni saccade, ni tremblement, ni soubresaut. Mais, arrivees � la fin^ de leur course, les cotes, an lieu de s'abaisser immedia-tement, comme cela a lieu dans la respiration normale, restent pendantun instant immobiles,

PNEOGRAPHIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;401

et pendant ce temps, la plume qui enregistre leur mouvement trace sur le papier un trait horizontal, a d aquot;; apres quoi, Texpiration commence, et s'eiTectue d'une fagon normale

Fig. 45. � Respiration cniiante, r^r type.

et reguliere. II y a done, entre l'inspiration et Texpiration, un veritable temps d'arret, deter�mine par une contraction sontenue des muscles inspirateurs, laquelle maintient pendant quel-ques instants la poitrine dans le plus grand etat de dilatation possible ; et cet effort des muscles inspirateurs se traduit sur le trace par une sorte de plateau horizontal, a, au som-met de la courbe respiratoire.

Parfois (fig. 46), au lieu d'un plateau, on ob�serve, presque au sommet de la courbe d'ins-piration en a, un petit crochet, suivi d'une ascension brusque, presque verticale, apres laquelle Texpiration commence aussit�t, et

402

EXPLORATION DE LA POITRINE,

s'effeclue comme pr6c6demment, sans par-ticularite notable. Ici, Veffort est done en�core mieux marqu6, puisque aprfes un temps

Fig. IC. � Respiration enitante, 1^er Ujpe.

d'arrdt tres-court, h. peine appreciable, on voit l'inspiration s'aehever par une contrac�tion energique et rapide des muscles dilata-teurs.

Deuxieme fariete. � Dans la deuxiamp;me vari6te de ce que nous appelons la respiration enitante, la ligne d'inspiration se reunit � celle d'expiration, sur le trace costal (fig. 47,^XA), non plus par un plateau, mais par une sorte de biseau ou ckanfrein, b, b. Generalement, ce bi-seau ou chanfrein se trouve � droite, sur la

rNEOGTUPIIIE.

403

ligne descendantecomme sur la fig. 47; d'autres fois, et presque aussi souvent, il se trouve h gauche, sur la ligneascendanle. Souvent aussi,

Fig. 47. � Respiration inilantc, 2^C type.

au lieu d'un simple biseau, c'est un veritable crochet comme oti le voit en c c, fig. 48.

Bien que tres-diffcrents des traces � plateau, ces traces a. biseau ont incontestablement, pour nous, la meme signification; et ce qui le prouve, c'est que, non-seulement les uns et les autres se rencontrent dans les memes con�ditions pathologiques, inais que, sur un mfeme diagramme, il est possible de voir assez sou�vent toutes les formes que nous venons d'etu-

404nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRLNE.

('.ier isolement: ici un plateau horizontal bien marque ; l� un bi'seau, soit � droite, soit � gauche; un peu plus loin un crochet des plus nettement accuses. � Ce n'est done point sans

Fig. 48. � Respiration enitante, 2^C type.

de serieux motifs que nous rapportons � un m�me type toutes ces varietes, sous le nom de respiration enitante.

Nous repeterons que tout ce qui vient d'etre dit se rapporte au trace costal. Quant au trace

I'iNEOGRAPHIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;405

abdominal pris simultanement, souvent il est parfaitement regulier, et ne differe en rien de celui d'une respiration normale ; mais sou-vent aussi il est plus ou moins allere, irregu-lier, tremblotant, soubresautant, tumultueux ; il pent meme dcnoncer une discordance plus on moins complete entre les mouvements du llanc etceux des cotes (v. fig. 46).

Signification. � Quelle que soit la forme du trace par lequel eile s'accuse, la respiration em'tante, teile que nous venous de la decrire, est toujours un signe de dyspnee. A la flu de Tinspiration, I'animal suspend Texpiration, maintient pendant un certain temps la poitrine dilatee, ou meme fait effort pour la dilater davantage, afin d'appeler au sein despoumons I'air pur dont il sent I'imperieux besoin. Un obstacle quelconque � la libre penetration de I'air dans les alveoles du tissu pulmonaire, teile parait done etre la condition pbysique es�sentielle de ce mode de respiration.

Plusieurs maladies peuvent realiser cette condition ; mais, parmi les maladies aigues, il faut surtout citer les formes graves de la bronchite, simple ou capillaire, et la pneumonie, tant lobaire que lobulaire.

Dans la pneumonie en particulier, il est extremement rare que le pneographe ne d6-

23.

406

EXPLORATION DE LA POITRINE.

voile pas l'une ou l'autre des formes que nous rapportons au type tnitant. Sans done etre tout �fait pathognomonique, la forme du trace respiratoire n'est pas sans interet pratique. Plusieurs fois il nous est arrive d'etre mis sur la voie du diagnostic par rinspeclion du trace ; de rechercher et de decouvrir, par un examen plus minutieux, une lesion pulmonaire encore peu ctenduc, qui nousavaitcchappclors d'une premiere investigation.

Quant au pi'onostic, rirregularite des traces, et particulierement du trace abdominal, n'est pas sans utilite pour apprecier la gravile du mal; nous devons faire remarquer, toutefois, qu'il existe �cet egard de tres-nombreuses dif�ferences individuelles, et nouscomprenons jus-qu'� un certain point que MM. Laugebon et Laulani� aient pu ecrire que laquo; les traces pris � toutes les periodes de la pneumonic ne presen-tent aueun caractere qui puisse permettre d'ap-precier exaclement la gravite de la lesion raquo;; ce qui vent dire, � comme nous l'avons exprime plusieurs fois dans le courant de ce travail, � que, pour le pronostic comme pour le diagnos�tic, il faut se baser,, non sur un seul signe, fourni par un precede unique d'exameh, quel qu'il seit, mais sur l'ensemble des caracteres, fournis par ftms les moyens d'investigation que la science met � notre portee.

PNEOGR.VPllIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;407

laquo;XPIIUTION ABKEC^E. � EXPIRATION PROLONGfiE.

Nousavons vu i'pag.373etsuiv.) que I'expira-lion etaitnormalement un pen plus longue que l'inspiration, de teile sorle que, si Ton represente par 1, par exemple, la duree de I'mspiration, #9632;celle de Texpiration devra l'etre par 1,35 en moyenne. Nous savons aussi comment cette duree relative des deux temps de la respiration peut etre apprcciee, et, en quelque sorte, me-suree trcs-exactement, par la projection des lignes ascendante et descendante de la courbe respiratoire sur Vabsctsse du trace.

Dans certaines maladies, cc rapport normal des deux temps respiratoires peut etre sensible-ment modifie, et la pneographie donne le moyen de constater avec unc precision rigou-reuse ces modifications, qui scraient insensi�bles ou tres-difficilement appreciables par les moyens ordinaires. Or, cos modifications, qui ne sont pas sans importance au point de vue du diagnostic, sont de deux sortes : tantot I'expi-ration est plus courte qu'elle ne devraitTetre ; tantot, aucontraire,elle est plus longue.�Dans le premier cas,on dit que Yexpiration est abre-gee ; on dit qu'elle csl prolongee dans le second. Toyons en quoi consistent ces modifications et quelle est leur signification pathologique.

408

EXPLORATION DE LA P0ITR1NE.

Expiration abregee. � Si, des points les plus eleves et les plus bas de la courbe A, points qui marquent le passage de l'ex-piration � Tinspiration et reciproquement (fig. 49), on abaisse des perpendiculaires

Fig. id. � Expiration a'^rcyee {').

sur l'abscisse CD, on voil tout de suite que les portions laquo;A, cd, de celte abscisse, qui im�pendent � rinspiration, ne sont plus dans lews rapports normaux avec les portions be, de, de cette meme abscisse, quimesurentlos expirations. Pour se rendre im compte exact de ce rapport, dans le cas actucl, il suffira de remarquer que la longueur totale de l'abscisse

Diagramme pris sur un clicval aticint de pleur(5sie au debu' 2laquo; ou 3^e joui' de la maladic).

PNE0GRAP111E.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;400

CD, depuis le point C jusqu'au point on eile est coupee par le repere r', mesure six respirations completes; que cette longueur est de 69 milli�metres, dont 39 appartiennent aux inspirations, et 30 seulemen t aux ea?/3laquo;gt;fl^ons; d'ou Ton deduira le rapport| = |[ =0,77. C'est-�i-dire quo, si Ton fait egale � 1 la duree de Vinspiration, celle de Vexpiration ne sera plus representee que par la fraction |sect; = 0,77, au lieu de l'etre par le nom-bre fractionnaire 1,35. � L'expiration est done, comme on voit, devenue plus courte que I'ins-piration, et par consequent considerablement abregee. � La disproportion n'est pas tou-jours, � il s'en faut bien, � aussi considerable que dans I'exemple que nous avons choisi; mais il suffit que le rapport | = 0,85, 0,90, on meme 1, e'est-a-dire que I'inspiration devienne egale en duree a l'expiration, pour qu'ou soit en droit de dire que cette derniere esl abregee.

Signification. � Vexpiration abregee n'est pas tres-commune �rencontrer; il est pourtant une maladie o� nous I'avons trouvee d'une manierea pen pres constantejusqu'ici: e'est la pleuresie au debut. G'est meme un tres-bon ca-ractere pour le diagnostic de cette maladie, caractere que le pneographe permet, � et per-met seul, � de constater avec toute la preci�sion desirable.

410nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

Expiration prolongee. � Contrairement � #9632;ce qui vient d'etre dit, il peut arriver que la portion d'abscisse qui sert � mesurer l'expira-tion soit beaucoup plus longue que celle qui mesure l'inspiration, et le rapport entre les deux temps de la respiration, au lieu d'�tre :: 1 : 1,35, devient :: 1: 1,60,:: 1 :2 et meme :: 1 : 3, ainsi que le montre le diagramme de

Fig. 50. � Expiration prolongee [*).

la figure 50. On a alors ce que nous appelons V expiration prolongee.

iSi^niOcation. � Chez des animaux tres-bien portants, ce mode de respiration peut se ren-contrer pendant le sommeil, mais tres-rarement

(*) Diagramme pris sur im cheval atleint de pousse confirmee.

PNEOGRAPHIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;4H

pendant la veille ; et l'onpeut dire, comme regie g�nerale, qua, des que le rapport entre I'inspi-ration et l'expiration d.epasse :: 1 : 1,50, la res�piration n'est plus tout � fait normale; eile est decidement anormale quand ce rapport de-vient :: 1 : 2.

L'expiration ainsi prolongee indique que le tissu pulmonaire ne jouit plus de toute son elasticite, qu'il ne revient plus que difficilement sur lui-meme, apr�s avoir etc distendu par rinspiration. Les maladies qui diminuent ainsi l'elasticite du tissu pulmonaire sont d'ailleurs assez nombreuses; elles sont aigues ou chro-niques.

Parmi les premieres, nous citerons : la con�gestion pulmonaire, � la pnewmnie, � la periode d'engouement ou d'hepatisafion, � \a pneumonie lobulaire, � certaines formes de bronchite, o� le mucus accumule dans les bronches rend difficile la sortie de Fair emprisonne dans les vesicules.

Au nombre des maladies chroniques, il faut signaler particulierement la phthisie et la pousse, qui, pour des raisons diffcrentes, diminuent � un si haut degr� l'elasticite du parenchyme pulmonaire.

Arretons-nous un instant sur cette derniere, ou, pour mieux dire, sur Vemphyseme, dont la pousse n'est que l'expression symptomatolo-gique.

412nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

Pousse. � On salt que le souhresaut du flanc (voir ci-apres, Respiration soubresautanle) est le signe univoque, pathognomonique, tie cettc alteration, celui du moins que le praticien s'attache particulierement � constaler. On salt aussi que ce sympt�me est souvent difficile a saisir, et qu'il n'ost pas rare de voir deux pra-ticiens egalement instruits, egalement cons-clencieux, en desaccord relativement � l'exis-tence de ce signe. � L'ctude pueographique que nous avons faite de lapomse, h toutes ses periodes, nous a donnc, croyons-nous, la rai-son de ces dissidences. �Nous avons, en effet, rencontre des cas dc pousse averes, tres-nettement accuses par la sonorite cxageree de la poitrinc, la faiblesse du murmure respira-toire, et une toux poussive des mieux caracteri-sees, et dans lesquels l'etude du flanc, meme au pneographc, ne dccelait pas le moimhe soubresaut. Mais, dans ces cas, toujours les diagrammes accusaient une expirationptolongee des plus manifestes. Ces cas, dont le diagramme de la figure 50 nous offre un tres-bel exemple, ne sent pas tres-communs; mais il suffit qu'ils existent pour montrer de quel secours peut sect;tre, � un moment donne, l'etude pueographi�que de la respiration.

PNEOGRAPIllE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;413

RESPIRATION S 0 U B R E S A � T A N T E.

Depuis un temps immemorial, Talteration particuliere du rhythme respiratoire � laquelle on a donne les noms de soubresaut, contre-temps ou coup-de-fouet a fixe Fattention des observa-teurs. � On salt en quoi consiste cette irregu-larite, qui pent exister dans les deux temps de la respiration, mais qui, le plus souvent, c'est-a-dire � pen pres neuf fois sur dix, ne se mon-tre que dans I'expiration : laquo; Tinspiration s'ef-fectue suivant son mode habituel; puis le mouvement d'expiration commence; mais bien-tot il s'arr�te, et, apres une interruption plus ou moins marquee, il reprend, continue et s'acheve raquo; (Rodet, Pneoscope et Pneographe). � Tout le monde sait que ce trouble particulier forme le caractere univoque, le Symptome pathognomonique de ce qu'on appelle lapowsse. On sait aussi que la pousse, rangee an nombre des vice* red/nb�oh'es, donne tres-frequemment lieu � des contestations entre vendeurs et acheteurs, contestations dans lesquelles le ve-terinaire doit intervenir pour decider si I'animal objet du litige estoun'est pasreellementatteint du vice. � Si le soubresaut etait toujours bien evident, la mission de l'expert serait simple et facile ; mais personne n'ignore combien il s'en

414nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLOHATION DE LA POITRINE.

faut qu'il en soit ainsi, combien sont frequentes les dissidences entre veterinaires appeles � se prononcer sur im meme cas, et combien sont nombreux et graves les inconvenients resultant de ces dissidences. � Ces inconvenients avaient vivement frappe H. Rodet, et ce sont eux qui le conduisirent � Tidec d'appliquer la methode graphique � l'ctude des phenomenes mccani-ques de la respiration chez nos animaux. laquo; S'il existait, dit-il, un instrument qui, place sur les parois de la poitrine ou dans la region du flanc, f�t susceptible de traduire les mouvements de la respiration et d'exagcrer, dans une large mesure, ce qu'ils peuvent avoir d'insolite, d'ir-regulier, cet instrument nous permettraii peut-etre de constater d'une maniere facile et s�re, m�me dans les cas obscurs, le soubresaut de la pousso. raquo;... II serait m�me laquo; fort utile de con-server la trace de ces mouvements, de les inscrire, d'en obtenir le trace sur le papier raquo;, comme on le fait laquo; en cardiographie, par exem-ple raquo;. Teile est I'idee mere qui l'a conduit � la construction de son pneographe, que nous avons fait connaitre precedemment. � Cette idee etait juste et feconde, et nous pouvonsdire aujourd'hui qu'il n'est peut-etrepas d'irregula-rite du rhythme respiratoire qui s'aecuse plus nettement au pneographe quo la respiration soubresaulante, et qu'il n'est peut-etre pas de

PNEOGRAPHIE.

415

cas o� la methode graphique soit susceptible de rendre plus de services quedansle diagnostic de la pousse. � II Importe d'ajouter toutefois que ceci n'est vrai qu'� la condition d'avoir des diagrammcs complets, comprenant h la fois les traces duflanc et ceux des cotes. Ceci pose, voici quels sont les caracteres de la respiration soubresautante :

Description. � Dans un tres-grand nombre de cas (fig. 51), le trace costal, A, est regulier,

Fig. 51. � Respiration smbresaictante (*)�

differant � peine, ou m6me ne differant en rien d'untrac� de respiration normale. � Les

(*) Diagramme pris sur un cheval atteint de pousse conGrm^c.

416nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITR1NE.

c�tes s'elevent et s'abaissent par un mouvement plus ou moins rapide, mais uniforme, et la courbe qui leur correspond sur le diagramme n'aecuse pas le moindre soubresaut, meme dans des cas o� celui-ci est tres-visible par rinspection ordinaire du flaue. Cela peut sem-bler surprenant, et de fait cela n'a pas laisse que de nous surprendre nous-meme au debut de nos rccherches ; mais cela est ainsi, et, pour nous, il ne peut plus y avoir aucun doute a ce sujet : dans la povsse, meme dans la pousse ou-tt'ee, la respiration costale est rarement soubresau-tante, et n'aecuse d'autre irregularite qu'une expiration plus ou moins/wofo??^.

Mais il n'en est plus de meme du trace abdo�minal, B. �Pendantrinspiration,leventre gros-sit assez regulierement, en meme temps que les c�tes se soulevent, et ce premier temps de la respiration n'est pas, en general, bien sensi-blement altere; on remarque seulement que, dans la plupart des cas, le mouvement ascen-sionnel du flaue est plus rapide que celui des c�tes, et que la pointe du levier qui ecrit ce mouvement arrive � son point culminant c! un instant avant celle qui inscrit celui des c�tes. � Le mouvement de descente, au contraire, est tres-nettement altere: parvenu eu a' (fig. 51), le levier redescend d'abord rapidement, en tra-Qant une ligne presque verticale a b', accusant

PNE0GRAP11IE.

417

une chule brusque, presque instantanee du tlanc; il s'arrete, oscille, et ach�ve plus lente-ment sa course descendante, en inscrivant la ligne irreguliere b' d d! , sur le Irajet de laquelle nous remarquons le crochet c', repondant � un soulevemcnt, � wnsvrsaut du flaue.

Teile esl la forme gencrale de la respiration soubresaulante, laquelle comporte un certain nombre de varietes qui doivent etre signalees.

1deg; Dans un certain nombre de diagrammes

Fig.�^Respiration soubresautante [*].

(recueillis pour la plupart sur des chevaux at-teints de pousse commencante), lalignc d'expi-

(*) Diagramme pris sur un ekeval allciut de pousse confirmee.

418nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA P01TR1NE.

ration a'b' c' (flg. 32, B), est manifestement for-meede deux parties: l'une,laquo;'^, presque verti-cale,rautre6'c', presque horizontale, suivie ou non d'une deuxieme chute, c' rf';mais on ne re-marque pas sur son trajet, en c', le crochet si Evidentsur la figure 51. L'expiration est brisee, interrompuc, plut�t que veritablement soubre-sautante.

2deg; D'autres fois, au contraire (dans la pousse

Fig. 63. � Hespiration soubresautuntv (adeg; 3) (quot;).

tres-avancee), l'agitation du flanc est extreme. Par I'exploration ordinaire, on voit, apres une inspiration rapide et presque convulsive, leven-

(*) Diagramme pris sur un cheval atteint de pousse confirmee.

PNEOGRAPUIE.

419

Ire tomber brusquement, onduler d'avant en ar-riere, e t se soulever avec effort pour une nouvelle inspiration. � Le pneographe traduit tres-bien cette agitation en quelque sorte houleuse, de la respiration, par la courbe fortement accidentee a'b'c'd'e' du trace abdominal (fig. 53, B), o� le sou-bresaut se montre nettement accuse par I'espece de protuberance c'c?',laquelle, par saposition, re-pond exactement � la fin de l'expiration costale.

Fig. bi. � Respiration discordante (n⁰ 3) (*).

3deg; Enfin, dans des cas de pousse tout � fait outree (fig. 54) les diagrammes accusent, ind6-

(*) Diagramme pris sur un cheval alteint de pousse outree.

420nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

pendamment du soubresaut, nop, nne discor�dance complete entre les mouvements du flaue et ceuxdes cotes, discordance sur laquelle nous aurons � revenir ci-apr�s.

II a ete dit plus haut, et les diagrammes que nous venous de mettre sous les yeux du lecteur prouvent que, dans la respiration la plus soubre-sautante, les mouvements des cotes peuvent etre parfaitcment reguliers ou a peine �lteres. Mais, � cette regie il est des exceptions; e'est-a-dire qu'il est des cas, encore assez nombreux, o� la respiration costale elle-meme s'eloigne plus ou moins du type normal. Parmi ces de�viations du type physiologique, il en est une, dej� signalee par MM. Laugeron et Laulanie [Recueil 1875, p. 875 et 877, fig. 8 et 11) qui merite de nous arreter un instant.

Le diagramme que nous donnons ci-apres (fig. 55) nous montre au point culminant du trace costal, en c, une echancrure assez profonde, in-diquant qu'il s'est produit�ce moment, c'est-�-dire entre Tinspiration et l'expiration, une ve�ritable secousse dans les parois costales. Ellas interrompent brusquement leur mouvement de descente � peine commence, se soulevent quelque pen, puis l'expiration recommence et s'acheve sans nouvel incident. Ce veritable soubresaut costal, d'ailleurs assez rare, nous pa-

PNE0GRAPH1E.

421

rait devoir 6tre interprete comme un signe de grande dyspnee. II semble qu'ala fin de l'inspi-ration Tanimal fasse un nouvel effort pour agrandir encore la poitrine, dcj� arrivce aux

Fig. 55. � Respiration soubresautanle (uquot;) (4*).

dernieres limites de sa dilatation possible. En un mot, c'est la respiration cm'tantequi se joint h la respiration soubresautante.

(*) Diagramme pris sur un choval altcint de poasse outrde.

422nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE IA POITR1NE.

Tels sont les caracteres de la respiration sou-dresautante dans ses vari6t6s principales; voyons maintenant quelle est sa signification patholo-gique.

Signification. � La respiration soubresautante pent se rencontrer dans un assez grand nombre de maladies, tant aigues que chroniques. C'est ainsi que nous avons pu souvent la constater d'une maniere plus ou moins nette dans la jo/ew-reszejUnefoispassee lapremierep�riode, dans la pneumonie, quelquefois des le debut, plus sou-vent � la p�riode de resolution, et meme dans la bronchite. Mais, de toutes les maladies, celle o� le soubresaut est � la fois le plus constant et le mieux caractefis6, c'est, sans contredit, renip1iy8emepulinonaire0ulapousse,dont il est consider^ � bon droit, et depuis un temps im�memorial, comme le Symptome pathognomo-nique.

La pneograpbie ne fait done, sous cc rapport, que conflrmer I'observation ancienne ; mais, si eile n'apprend rien de nouveau, eile n'en est pas moins susceptible de rendre de reels services � la pratique, en manifestant d'une maniere plus apparente et plus distincte un soubresaut quelquefois difficile � saisir par I'inspection ordinaire.

Nous devons toutefois pr^venir qu'elle ne saurait dispenser, m6me pour le diagnostic de

PN60GRAPHIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 423

la pousse, des autres m^thodes d'examen. Nous avons pu nous convaincre, en effet, que, chez des sujets jeunes, tres-bien portants, at dont les poumons sont en parfait etat, on obtient parfois des diagrammesdont le trace abdominal pr�sente manifestementune legere interruption dans la ligne de l'expiration. II ne faudrait done pas, d'apres cette petite irregularite, conclure d'emblee et sans plus ample informe � l'exis-tence de la pousse. � N6anmoins, et toutes reserves faites, nous rep6terons que, dans les cas difficiles, la pneographie sera d'un grand secours pour le diagnostic, si souvent embar-rassant, de cette affection.

RESPIRATION DISCORDANTE.

II y a vingt ans (v. Itecherches sur la Pleuresie du cheval, Paris et Lyon, 1860), nous avons ap-pele l'attention des observateurs sur un Symp�tome de la pleuresie avec epanchement, que nous decrivions en ces termes : � laquo; Alors cesse d'exister cet accord parfait, cette simultaneite, cette exacte concordance qui, dans I'etat nor�mal, caracterise Faction des puissances respira-toires. Les mouvements des cotes sont plus etendus que dans laperiode d'augment; mais, pendant que ces arcs osseux s'elevent et se portent en avant pour agrandir la cavit6 pecto-

424nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITR1NE.

rale, le diaphragme, au lieu de se porter en arri�re pour concourir au meme but, se laisse refouler en avant par la pression des visceres digestifs, et Ton voit a ce moment le �anc se cremer davantage. Puis, quand les cotes s'a-baissent pour operer l'expiration, le diaphragm me semble se porter en arricre et refouler la masse intestinale, qui vient alors remplir le C7'eiix du �anc. raquo;

En d'autres termes, quand la poitrine se di�late, le ventre diminue de volume et le flaue parait plus creux ; quand eile se retrecit, lors de l'expiration, le ventre grossit et le creux du flaue se remplit : tel est le phenomene auquel nous avons donne, apres H. Rodet, le nom de discordance des mouvements respiratoires.

Dans leur travail dej� cite {Essai de pneumo-graphie normale et pathologique), MM. Laugeron et La�lanie avaient cru pouvoir contester l'existence de ce Symptome : laquo; Nous avons pu reunir, disaient-ils, un certain nombre de traces relatifs a cette affection (pleurite avec epanche-ment). Ils se ressemblent tous � quelques nuan�ces pres, et demontrent que l'alteration princi-pale du rhythme porte plut�t sur le nombre que sur la forme des mouvements respira�toires..... Nous n'insisterions pas autrement sur ce point si on n'avait signale un Symptome, qui serait pathognomonique, et que nous n'a-

PiNEOGRAPUlE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;425

Tons jamais constate : nous voulons parier de la discordance des mouvemenls respiratoires. raquo;

Mais, dans un travail plus recent [Revue vete-7'inaire, fevrier, 1878), M. Laulaxie est revenu sur cette assertion : laquo; Quant � la discordance des mouvements respiratoires teile que nous aurions du la comprendre, il est certain, dit-il, que M. Saint-Cyr l'a observee, et les traces qu'il prcsente on temoignent suffisamment. raquo;

La question de fait est done videe, et il serait inutile de s'y appesantir davantage ; mais il nous reste � dire ici, aussi clairement que pos�sible, en quoi consistela respiration discordante, comment on doit comprendre son interpreta�tion physiologiquc, et quelle en est la significa�tion pathologique.

Uescription. � L'etude que nous avons faite (p. 366 et suiv.) de la respiration normale nous a montre que, dans I'etat physiologiquc, le llanc et les cotes s'elevent et s'abaissent ensemble, ce qui conslilue le synchronisme des mouve�ments respiratoires. Dans certaines maladies, ce synchronisme pent etre plus oumoins altere, ou meme completement detruit, et e'esta cette desharmonie, qui pent etre plus ou moins com�plete, que nous donnons le nom de respiration discordante, et le meme procede qui nous a permis de demontrer Fisochronisme des mou�vements du flanc et des c�tes dans l'etat de

420nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA P01TR1NE.

sanlc va nous servir � mettre en evidence et k mesurer, pour ainsi dire mathematiquement, leur discordance, quand eile existe. Examinons le diagramme represente (fig. 56).

Fig. 5C. � Respiration discordanie [n⁰ 1) (*).

gt;�?#9632;', sont des points de repere; mm', nri oo', etc., sont des lignes isochrones mcneesparallelement � ces points de repere ; les portions de courbe ab, bc, cd, du trace costal A, sont synchroniques des portions ab', b'c, cd' du trace abdominal B, comprises entre les memes paralleles. � D�s lors, il est facile de se rendre compte en quoi ce diagramme differe de celui d'une respiration normale.

{*) Diagramme pris sin- un clieval atteint de morve compliqu^e de. plearesic avec ^panchcinent pou aljondaut.

PNEOGRAPHIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;427

Si nouscomparons, en effet, la portion otb'c'd' lt;Iu trace abdominal B avee la portion cor-respondante abed du trace costal A, nous voyons: 1deg; que la ligne ascendante db', indi-lt;juant l'augmentation du volume du ventre, a pris naissance en m6me temps que la portion a b, qui appartient � la fin d'une expiration costale �et au debut de Finspiration suivante ; � 2deg; que la portion b'c', descendante, pendant laquelle le ventre diminue rapidement de volume, re-pond tout entiere � la portion b c, c'est-�-dire au dernier tiers de Vimpimtion costale ; � 3deg; enfin que la ligne onduleuse et presque ho�rizontale c'd', pendant laquelle le flanc reste presque immobile, s'inscrit en msect;me temps que la portion cd, c'est-�-dire pendant la pre�miere partie de l'expiration.

Ainsi, on voit le ventre grossir, le flanc s'e-lever et son creux se remplir pendant la fin de l'expiration et la premiere moitie de finspira�tion qui suit. Puis, tandis que les cotes conti-nuent � s'elever, le ventre tombe rapidement, le flanc se creuse, et cette depression du flanc est � son maximum � 1'instant precis o� les cotes atteignent leur summum d'^l^vation. II reste alors immobile, sans s'elever ni s'abaisser, anim6 seulement d'un mouvement d'ondula-tion, pendant plus de la moiti6 de l'expiration. Enfin, quand les cotes ont depasse le milieu da

428nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRLNE.

leui' course descendante, le ventre recommence � grossir et le �anc u s'elever. Voil� ce quo montre tres-nettement Finspection du dia-gramme (flg. 36). La discordance des mouve-ments respiratoires est done manifeste ; mais eile est incomplete, et il est incontestable que, � certains moments, le �anc et les c�tes se mouvaient dans le meme sens.

Le diagramme suivant (flg. 37) nous montre

Fig. 57. � Respiration discordante [nquot; 2) (*).

plus complete la desharmonie que nous venons de signaler. Nous voyons, en effet, gr�ce � nos lignes isochrones, que la portion ab, represen-

(*] Diagramme pris sur im clicval atleint de pleur�sie ancknne, apres l'op^ralion de la thoracentesc.

PiN�O�RAPUIEsnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 409

tant l'inspiration sur le trace costal A, rcpond � la portion clV du trace abdominal B, pendant laquelle le flanc rests presque immobile avec son moindre degr6 de developpement; et qne la ligne d'expiration costale b c repond � la ligne h'oc, pendant laquelle le ventre grossit rapidement, acquierl son volume maximum, en o, pourretomberensuited'une manierebrusque en e', o� il arrive � la fin de l'expiration costale. Ladesharmonie est done des plus Evidentes et des plus remarquables.

Nous possedons un grand nombre de dia-grammes relatifs � la respiration discordante, et nous en avons public quelques-uns dans un travail anterieur [De la discordance des mouve-merits respiratoires dans les maladies, in Journal de medecine veterinaire et de zootchnie, annee 1877); ils oflrent d'assez notables differences dans la forme et clans les details, mais ils se ressemblent tons pour le fond et ont tons la meme signification. II nous parait done inutile de les multiplier ici. Nous donnerons cepen-dant encore le suivant, qui nous parait extr�-mement remarquable (fig. 58).

On volt que la ligne briste mnop du trace abdominal B est manifestement descendante et correspond � une diminution graduelle du vo�lume du ventre, diminution interrompue seu-

430

EXPLORATION DE LA POITRINE.

lement par im enorme soubresautno. Or, celte ligne repond synchroniquement h. la ligne as-cendante ab du trace costal, determine par l'ampliation reguliere delapoitrine.Par contre

Fig. 85. � licspirution discordante (*).

la ligne ascendante p q et le plateau q t, qui lui fait suite, repondent� la ligne descendante be de l'expiration thoracique. Ainsi, bien evidem-ment, le ventre grossit et le creux du flanc se remplit pendant que les cotes s'abaissent; il diminue aucontraire quand la poitrine se dilate: la discordance entre ces deux mouvements est

(*) DiagramniL' piU sur un cln.'val atteiiit de pousso outrte.

PiNEOGRAPIlIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;431

complfele, et eile est rendue on ne peut plus evi�dente parla seule inspection de ce diagramme.

Au momentde mettre sous presse,nous venons de recueillir encore un nouveau diagramme que nous n'hesitons pas �joindre aux precedents, d'abord parce qu'il nous offre un tres-bel exem-ple de discordance des mouvements respira-toires aussi complete que possible; ensuite, parce qu'il prouve que ce phenomene nest pas particulier au cheval. Co diagramme (fig. 59) a 6te, en eflet, recueilli le 25 octobre 1878 sur un ciiien affecte d'unc pleuresie double remontant a huit jours environ, avec epanchement rem-plissant � pen pros la moitie de lapoitrine.

II suflit de jeter les yeux sur cette figure (v. ci-apres, fig. 59) pour voir, grace �nos lignes isochro�nes, mm', oo', etc., que la discordance est, ainsi que nous le disions plus haut, aussi complete que possible. Eneffet, pendant que lelevierthoraci-que, � trace A, � inscrit la ligne ascendantea 5, correspondant � Tampliation de la poitrine, nous voyons le levier abdominal, � trace B, � apres une chute rapide, o'e, tracer le plateau inferieur eb', pendant toute la duree duquel le llanc reste immobile et dcprime. Puis I'expira-tion se produit, les c�tes s'abaissent et le levier thoracique ecrit la ligne descendante M, � laquelle correspondent synchroniquement, sur

432

EXPLORATION DE LA POITRINE.

le trace abdominal : 1deg; un soubresaut, b' ; 2deg; une portion ascendante, Vd, indiquant une augmentation du volume du ventre ; 3deg; un pla-

Fig. 59. � Respirafmi discordante (*).

teau superieur, c' rf', marquant l'immobilite du flaue parvenu � son plus grand degre d'am-pliation. Apres quoi 1c flaue relombe, au mo�ment meme o� l'inspiration costale recom�mence. � En d'aatres termes, la plus grande depression du flaue, deb', repond � ^inspira�tion ab; il se remplit et se souleve, au con-

(*) Diagramme pri� sur un cliicn atteiat de pleuresie double] avee epancbement.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; #9632; #9632;

PNE0GRAPH1E.

433

traire, lors de l'expjration : voil� ce quo mon-tre avec unc grande nettete la figure 59.

Nous pourrions nous en tenir la ; nous ne re-sisterons pas cependant au desir de reproduire encore ici un graphique que nous empruntons

Fig. CO. � Respiration discordanfe (11⁰ 4)

�MM. Laugeron el Laulami^ {fig. 60), graphique aussi rcmarquable par sa forme que par les circonstances dans lesquelles il a cte obtenu.

(*) Diagramme pris sur un cheval d'experience apres la section des nerfs diapliragmutiques {Laugebon et Laulanie).

2 5

43inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

Sur un cheval bien portant et dont la res�piration 6tait normale avant Fexperience, MM. Laugeron et Laulanie paralysent le dia-phragme par la section des deux nerfs diaphrag-matiques. Puis, quand l'animal est remis des emotions de l'operation, ils appliquent le pneo-graphe et obtiennent le diagramme ci-dessus [fig, GO), on la discordance entre les mouve-ments du flanc et ceux des cotes est portee, peut-on dire, � l'extreme. 11 est remarquable, en effet, de voir avec quelle precision mathe-matique la lignc ascendante a � du trace costal A repond � la ligne descendante dnb', le som-met sup6rieur h au sommet inferieur U, la ligne descendante b m � la ligne ascendante b'm', et la trainee m, par laquelle s'aclievc I'expiration costale, k I'espece de plateau supcrieur echan-cre m'c, par lequel se termine le mouvement du flanc. Tons les mouvemonts se trouvent ainsi reproduits dans les deux traces, mais en sens absolument contraire; la discordance ne saurait etre ni plus 6vidente ni plus complete.

Interpretation. � Depuis que nous avons si-gnal6 la respiration discordante {Recherches sur la pleuresie, 1860) comme un ph�nom�ne digue de Tattention des observateurs, plusieurs explica�tions ont 6te mises en avant pour rendre compte de cette anomalie. Voici d'abord celle

PNEOGRAPIIIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;433

que proposent MM. Laugeron et Laulanil; : laquo; Nous commcncerons, disent ces auteurs, Fanalyse par le debut de Texpiratioii dans les parois abdominales.

laquo; La contraction des muscles abdominaux est, � co moment, excessivement brusque et cnergique ; eile amenc rapidemenl une tres-grande diminution dans le volume du ventre. Pendant ce temps, I'expiration tend � so pro-

duire aussi dans les parois thoraciques.....Mais

l'abaissement de rhypochondre ne pent se continuer, empech6 qu'il est par la prcssion considerable qui s'exerce sur lui de dedans en debors, et r�sultant du transport en avant des visccres digestifs brusquement comprimes par 1'energique contraction des muscles abdomi�naux. Aussi, loin de s'abaisser, rhypochondre est-il soulevc dans une proportion meme assez

ctendue..... Mais Finspiralion elait deja pro-

fonde ;..... aussi, quand cette poussce Inte�rieure diminue d'intensite, une brusque reac�tion s'opfere du c�t6 des parois thoraciques, dont l'abaissement est d'abord rapide, raquo; puis se ralentit graduellement, laquo; et bient�t meme est suivi d'un repos absolu, qui precede le d6but de l'inspiration dans la respiration suivante. raquo; Pendant l'abaissement des cotes, le ventre augmente de volume, rapidement d'abord, puis d'une maniereplus lente, et les auteurs expli-

436nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE U P01TRINE.

quent cette discordance laquo; pear le deplacement des viscferes mobiles renferm�s dans la cavit6 peritoneale raquo;. � laquo; Le rapprochement brusque des hypochondres, discnt-ils, doit n�cessai-rement avoir pour effet de determiner sur les organes digestifs une pression energique s'exerQant de la meme fagon, � mais en sens inverse, � que la contraction des muscles ab-dominaux clans le temps precedent; raquo; de l� 1c refoulement des visceres en arriere et le gros-sissement du venire pendant Vexpiration costale.

Nous ne saurions admettre cette interpreta�tion.

Et d'abord, pourquoi MM. Laulanik et Lau�geron commencent-ils leur analyse par Vexpi-ration? L'inspiration n'cst-elle pas le pheno-mene initial, et nous ajouterons le phenomene essentiel au point de vue physiologique, de l'acte respiratoire? Cela Importe assez pen, nous dira-t-on. Cela importe pcut-etre plus qu'il ne semble au premier abord. Qui salt si ce n'est pas pour cette cause que MM. Laugeron et Laulanik out etc conduits � attribuer, dans leur interpretation de la discordance, aux muscles abdominaux un role exagere et qui, bien certai-nement, no leur appartient pas?

Tout le monde sait, en effet, que clans I'e-tat physiologique Vexpiration est presque entie-rement passive; que l'elasticite des poumons et

PNEOGRAPHIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 437

des parois pectorales suffit presque h I'accom-plir; que les muscles abdominaux n'intervien-nent d'une fac^on vraiment active fine dans cer-taines circonstances exceptionncllcs, comme dans FefTort, dans la toux, par exemple. Or il en est de m6me dans I'etat pathologique : toutes les fois qu'il y a dyspnee, c'cst Vimpira-tion, c'est Ventree de Fair dans la poitrine qui est surtout difficile. Nous avons etudie de pros la dyspnee dans un grand nombre de circons�tances differcntes, et nous pouvons afflrmer que, dans cet etat, I'expiration est relativement facile. S'il est � cctte regie quelques excep�tions, elles sont inflniment rares.

II pout cependant arriver, dans certaines ma�ladies, quand le poumon a perdu de son elas-ticite naturelle, comme dans I'emphyseme par exemple, que les muscles expirateurs, et peut-etre les muscles abdominaux eux-memes, in-tervienncnt � la fin de l'expiration; mais ils interviennent alors par unc contraction lento, graduelle, soutenue, et non energique et ra�pide, comme celle que MM. Laugeron et Laula-nie admettent au debut de Vexpiralion, dans leur theorie de la discordance. Ce dernier genre d'intervention nous parait tout � fait inadmis�sible ; du moins nous ne I'avons jamais constate.

Mais il est surtout une chose, dans cette theorie, h laquelle nous ne pouvons croire,

438nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

parce qu'elle nous parait contraire � loutes les donnecs de la physiologic : c'est que laquo; l'ex-piration puisse avoir deja commence dans le poumon alors quo les cotes continuent a s'ele-ver raquo; et, par consequent, la poitrine � s'a-grandir.

Du reste, nous nc sommes pas le seul que cette theorie ne satisfasse pas. � Dans im tra�vail recent {Journal de med. vet. et de zootechnle), Tun de nos confreres les plus distingucs, M. Vio�let, veterinaire a. Sens, cherche a etablir que laquo; la vraie cause de la discordance des mouve-ments respiratoires, c'est le liquide epanche dans la cavile thoracique, raquo; et il en donne l'ex-plication suivante :

Quand un liquide epanche existe dans la poi�trine cn quantitc notable, il oecupe naturelle-ment les parties inferieures. laquo; En arriere, il pese sur le diaphragme, qui, n'etant point done d'elaslicite, se trouvo dans l'impossibilite d'op-poser une resistance continue a un effort inces�sant; aussi, au moment de rexpiralion, qui amene son rel�chement, se trouve-t-il con-traint de ccder : sa face anterieure, au lieu de prendre la forme convexe qu'il a clans Fetat normal,devicnt concave^et reciproquement,..raquo;

Lorsqu'au contraire, les cotes se soulevent, le diaphragme entre en contraction : � I'exa-

IDEOGRAPHIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 439

men direct fait par M. Dclamotte le prouve. � Mais, comme sa forme est chang�e, laquo; il ne pourra concourir efficacement h. la dilatation de la poitrine; an contraire, il la contrariera. � En effet, si le sonlevement des c�tes augmente, comme dans I'etat physiologique, le diametre transverse, la contraction dn diaphragme (dont la convexite est snpposee tournee dn c�te de l'abdomen et diminne � ce moment) en diminne la capacity dans le sens antcro-posteriour; d'oii une dif�cnlte nouvelle araccomplissementcom-plet et regulier de cette function, s'ajoutant � celle qui resulte dej� de la diminution de vo�lume du poumon. En meme temps, et par suite du report en avant de la cloison musculeuse, la capacitc do Tabdomen se trouve augmentee, et les organes y contenus suivant le mouve-ment du diaphragme, il en resulte I'affaisse-ment et la chute du flaue, � mouvement con�traire � celui des cotes et � ce qui a lieu dans I'etat normal. raquo;

laquo; Puis l'instant de l'expiration arrive : si-multanement, les c�tes s'abaissent et le dia�phragme cesse sa contraction; ayant perdu tonte rigiditc, il obeit d'abord au poids du li�quide epanche, qui, comprimc par les parois costales, transmet integralcment cette pression � la cloison musculaire. Celle-ci cede et se porte davantage en arriere; l'estomac et les

440nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

intestins sont refoules dans le meme sens, d'o� un soulevement des parois abdominales, ega-lement oppose au mouvement des cotes et a ce qui se passe chez le sujel dont lintcgrite de l'appareil rcspiratoire est complete. raquo;

Comme cclle de MM. Laugeron etLA�LANifi, cette theoric nous parait passible d'objections nombreuses et graves. � Et d'abord, la pre�sence d'un liquide dans la poitrine n'cst pas la condition mcessaive, ni meme la condition suffi-sante, de la respiration discordante. D'une part, en cffet, on rencontre ce mode de respiration dans une foule de cas o� il n'y a pas une goutte de liquide dans la poitrine ; on pent la produire ii volonte par la section des nerfs diaphragma-liques (La�lanuS et Laugeron), et dans ce cas, M. Violet le reconnait lui-meme, sa theorie est insuffisante. D'autre part, nous avons, dans un but experimental, introduit dans la poi�trine d'un cheval sain un grand seau d'eau tiede; ranimal est mort suffoque, mais nous n'avons pas vu la discordance des mouvements respiraloires se produire.

D'un autre cote, pour prouver que, dans la respiration discordante, le diaphragme ne reste pas passif, M. Violet s'appuie sur une expe�rience de M. Delamotte. Mais cette experience, quelle qu'en soitla valeur, n'est guere favorable

PNE0GRAPI1IE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 4ii

� la theorie de notre confrere de Sens. Voici, en effet, comment s'exprime M. Delamotte :

laquo; Sur un animal dont la poilrine 6tait aux deux tiers remplie de liquide, et la discor�dance manifeste, nous avons fait une ouverture au flanc gauche, le long du bord postcrieur de la derni�re cote, afm do pouvoir glisser la main droite sur la face postcrieure du dia-

phragme.....Nous avons 6te oblige de recon-

naltre que le diaphragme n'etait pas paralyse du tout. // se portait parfaitement en arriere da7is Vinspiration^ et revenait encore consc-quemment sur lui-meme dans I'expiration. raquo;

On pent, nous le rep6tons, discutcr la valeur de cette experience; mais il est evident que M. Violet, � qui admet quo laquo; la contraction du diaphragme diminue la capacity de la poi-trine dans le sens ant^ro-posterieur, raquo; � ne saurait en aucune faqon s'appuyer sur eile pour Stayer sa theorie. � Cette derniere ne nous parait done pas pouvoir etre admise.

Pour nous, voici comment nous comprenons ce ph�nom�ne:

Lors de Vinspiration, I'air contenu dans les v6sicules pulmonaires se rarefie ; sa tension diminue, et Toquilibre entre la pression intra-thoracique et celle que I'atmosphere exerce sur toute la surface exterieure du corps se

2S.

4i2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA. P01TR1NE.

trouve rompu. Dans les conditions physiolo-giques, cet equilibro ne tarde pas � se retablir, grace � l'air qui pcnetrc dans 1c poumonpar la trachea et les bronches. Mais, qu'un obstacle quelconque empeclie celui-ci d'arriver assez vite et en quantite s�ffisante au sein des vesi-cules; il faudra neanmoins quo le pouinon suive le mouvement des cotes, car il nepeul pas ces-ser un seul instant d'etre en contact avec ellcs. II faut done, de toutenecessite, quo requilibre rompu se rctablisse d'unc autre maniere, et il n'y a pour cela qu'un moyen : il faut que Fair exterieur, pressant sur les parois de l'abdomen, souples et deprcssibles, comprime les visceres mobiles contenus dans cette cavite, les pousse du c�te o� ils rencontrent le moins de resis�tance, c'est �-dire vers le diaphragms ; il faut que ce muscle se laisse refouler en avant, que sa convexite antcrieure augmente, et diminue le diametre antero-postcrieur de la poitrine, autant qu'il estnecessaire pour retablir l'egalite entre les pressions intra et extra-thoraciques. La cavite abdominale, agrandic dans le sens antero-postcrieur, diminue done proportion-nellcment dans tons les autres sens, etlo flaue se deprime pendant que les c�tes s'elevent.

Voil� ce qui se passe dans l'inspiration. Dcuis Vexpiration, au contraire, les c�tes sou-

PME0GRAPII1E.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;4 43

levees tcndent a reprendre leur position pre�miere ; ellcs s'abaissent et pressent doueemenl sur le poumon, la tendance au vide qui existait dans la poitrine disparait; rien no sollicite plus les visceres abdominaux � se porter en avant; ils reprennent leur place naturelle; le diaphragme les suit dans cc mouvement dc re-cul, et le ventre grossit, et le llano se remplit � mcsure que les cotes s'abaissent.

Teile est rexplication que, depuis vingt ans, nous donnons du phonomene de la discordance des mouvements respiratoires. Elle nous pa-rait, encore aujourd'hui, la plus simple et la plus rationnelle. Nous la croyons applicable � tons les cas, et nous sommes convaincu qu'il serait possible de demontrer, dans tons ceux oil la discordance s'observe, l'intervention de la cause que nous regardons comme neccssaire � sa production: cello de lapression atmosphc-rique agissant sur les parois abdominales de maniere a retablir I'equilibre rompu entre les pressions intra et extra-thoraciques.

Signification. � Quo! qu'il en soit, la respi�ration discordante se manifeste clans un assez grand nombre de circonstances differentes, et notamment dans lajo/eMmlaquo;eavec epanchement, certaines formes depHejlt;mon(e, la ^olaquo;lt;sse outree, certaines maladies du larynx, etc.

#9632;#9632;

444nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITUINE.

Pleuresie. � Cost dans cette maladie que la respiration discordante a ele signalee en pre�mier lieu, d'abord par H. Rodet, quil'avait ob-servee des 1835 et la dcerivait dans ses cours, puis par nous-meme en 1839, et dcpuis, par beaucoup d'autres veterinaires. C'est peut-etre dans cette maladie qu'elle se manifeste de la maniere la plus constante et la plus complete. C'est sans deute pour cette raison que beau�coup de veterinaires la croient etroitement lice � repanchement pleuretique, qu'ils conside-rent comme sa cause essentielle. Teile fut d'a�bord l'opinion de H. Rodet, teile est encore aujourd'hui celle de M. Violet et de quelques autres. Cette opinion n'est cependant point exaete. Nous avons cite plus haut une expe�rience qui prouve qu'on peut introduirc direc-tement dans la poitrine une grande quantite de liquide sans que la discordance se produise ; la pratique prouve aussi que, dans certains casde pleuresie, Vepanchement peut etre assez abon-dant sans qu'il y ait discordance bien manifeste (Laulaxie et Laugeron, Nobis). D'autres fois, au contraire, eile peut existeraveeunepanchement fortpeu considerable, et, quand la maladie gue-rit, eile persiste, en general, longtemps apres la resorption complete de la collection s6reuse. La respiration discordante n'est done pas, danstoute la rigoureuse aeeeption du mot, un Symptome

F-NEOGIUPHIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 4io

pathognomonique tie la pleuresie avec 6pan-chement; mais elie en est, bicn certainement, l'un des sympt�mes les plus pr6coces, les plus constants, les plus faciles � constater, soit an pneographe, soit a la vue simple, en meme temps que des plus caracteristiques. A tons ces titres, eile merite done la plus serieuse atten�tion des praticiens.

Pneumonie. � La respiration discordantc so rencontre aussi quelquefois dans la pneumonie, quoique beaucoup plus rarement que dans la pleuresie ; an point que Ton pent dire qu'elle est la regie tres-gen6rale dans cette derniere maladie, et l'exception dans la premiere. Et, chose remarquable, quand on la rencontre, ce n'est pas, comme on pourrait le croire au pre�mier abord, dans la pneumonie lobaire, qui so-lidifie et rend impermeable � Fair une grande etcndue du poumon ; c'est de preference dans la pneumonie lohulaire, survenue consecutive-ment � la bronchite capillaire, et se montrant sous forme de noyaux peu volumineux, parfois en petit nombre, dissemin�s Q� et l� dans un parenchyme encore souple et crepitant dans la majeure partie de son etendue. Cela tient sans doute � ce que Faeces de Fair est rendu diffi�cile dans un tres-grand nombre de vesiculcs par les mucosites tenaces etadh^rentes qui en-combrent les petites bronches.

416

EXPLORATION DE LA. POITR1NE.

Pousse. � Le diagrammc de la figure 58 se rapporte a cettc maladic. II prouve quo, dans hipousse, la dhcordance pent etreaussi evidente et aussi complete que dans n'importe quelle autre maladie, dans la pleuresie la mieux carac-t�risee par exemple. Mais eile n'apparait qu'� une p�riode tres-avancee de raffeclion, dansee qu'on appelle la pousse au troisteme degre, la pousse outree. Elle n'a done pas une bien grande importance pour le diagnostic, qui est, en ge�neral, tres-facile a ce moment; eile offre pour-tant un veritable interet que nous appellerons indirect. II pent so faire, en effet, que la discor�dance soit tellcmcnt prononcee, qu'elle saute, pour ainsi dire, aux yeux de l'obsorvateur, et l'absorbe k tel point qu'il cn negligera peut-6tre l'examen complet du malade ; il pourra elre alors conduit � diagnostiquer, d'apres ce seul Symptome, quelquc autre maladie que celle qui existe reellement, une pleuresie par exemple. Sans doute, l'erreur est facile a ovi-ter par un examen taut soit peu attentif; mais eile est possible ; nous en connaissons des exemples. II est done bon d'en etre pr�venu, afm de se tenir sur ses gardes.

Peut-ctre se demandera-t-on si l'interpreta-tion que nous avons proposee s'applique tres-bien � cette maladie; si Vinelasticite du tissu pulmonaire, consequence de l'emphyseme,

PNEOGRAPUIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 447

constitue bien, � eile seule, un obstacle assez grand pour expliquer la discordance ? Nous croyons qu'il en pent tres-bien elrc ainsi; mais nous ne nions point qu'un autre element puisse 6galement intervenir ; et quand on se reporte h Texperience de MM. Laugeron et Laulame, dans laquelle on voit la discordance la plus manifeste se produire apres la section des nerfs diaphragmatiques, on n'est pas trop eloignc d'adopter la conclusion de ces auteurs: laquo;qu'on n'a peut-etre pas accorde une assez large part � Tinfluence du Systeme nerveux dans Vinlcr-pretation du rhythme des mouvements respi-ratoires dans la pousse. raquo; G'est un point h 6claircir par de nouvelles recherches.

Antilles, etc. �Dans certaines angines avec tumefaction considerable de la muqueuse du larynx, il se produit, on le salt, un bruit de comage, d'autant plus intense que l'orifice de la glotte est plus retrcci. Tres-souvent on ob�serve en meme temps une discordance des mouvements respiratoires plus on moins mar�quee, quelquelbis aussi prononc�e que dans les cas de pleuresie les plus accentues. L'expli-cation du phenomene est, dans ce cas, des plus facilcs, ou pour mieux dire, c'est peut-etre a ces cas que notre theorie s'applique le mieux. C'est, du reste, de la meme maniere que les m�decins expliquent le creux epigastrique que

4iSnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA P01TR1NE.

Ton voit se former chez beaucoup de malades dont 1'inspiration est extremement gen6e, no-tamment chez les enfants atteints de croup; et, bien evidemmcnt, ce creux epigastrique est de memo nature et a la m6me signification que le phenomene que nous ctudions ici sous le nom de respiration discordante.

Tels sont, en resume, les principaux faits que la pneographie nous a permis de constater. Evidemment, ces r^sultats sont encore fort im-parfaits ; tels qu'ils sont, cependant, ils ne sont pas depourvus dc tout int^r�t, et ils suffisent, tout au moins, pour faire entrevoir quel parti la science et la pratique pourront tirer un jour de l'etude pn�ographique de la respiration, quand cette etude sera un pen plus avancee.

Peut-etre objectera-t-on que, memo en ad-mettant l'utilite de cette m6thode, la com-plexite des appareils la rendra toujours inap�plicable dans la pratique courante. Je ne meconnais point ce que cette objection a de s^rieux; je crois cependant que, des mainte-nant et tels qu'ils sont, ces appareils pourraient trouver leur place dans certaines conditions de la pratique actuelle: dans les Ecoles v6t6ri-naires, dans les infirmeries de toutes les

BIBLIOGRAPHIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 449

grandes compagnies de transport, omnibus et autres, qui emploient un grand nombre de che-vaux, dans les infirmeries r6gimentaires, etc. Je crois aussi que, si l'utilite de la Pn�ographie etait une fois bien demontree, on pourrait s'en rapporter au gcnie inventif de nos cons-tructeurs d'instruments de precision pour imaginer un appareil quo sa simplicity, son volume pen encombrant, la facilite de sa ma�noeuvre et son prix pen 61eve rendraient acces�sible h tons et permettraient d'utiliser dans toutes les conditions de la clientele ordinaire.

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4�O

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FIN.

TABLE MlTHOM��E DES MATIEKES

Pages.

Preface........................................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; v

Intooduction....................................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;1

Cav�e thoracique............................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;3

Des poumons...............................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;5

Bronchcs................................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;8

V�sicules pulmonaires...................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;9

Vaisseaux id. ...................nbsp; nbsp; nbsp; 12

Tissus id....................nbsp; nbsp; nbsp; 14

Differences.........................� .nbsp; nbsp; nbsp; 15

Pl�vres......................................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;17

Mcdiastin................................nbsp; nbsp; nbsp; 18

Peucissiox......................................nbsp; nbsp; nbsp; 2a

Ilistoriquc...............................nbsp; nbsp; nbsp; 2(5

Des divers procedes de percussion.............nbsp; nbsp; nbsp; 20

Percussion immediate....................nbsp; nbsp; nbsp; 29

Percussion mediate......................nbsp; nbsp; nbsp; 31

Plessimctrc de Piorry....................nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;32

Plessimetre et percuteur de Trousseau.....nbsp; nbsp; nbsp; 35

Plessimetre de Leblanc...................nbsp; nbsp; nbsp; 37

Plessigraphe de Peter....................nbsp; nbsp; nbsp; 29

Percussion mediate sans instruments spc-

ciaux..................................nbsp; nbsp; nbsp; 41

Des sons fournis par la percussion....... ....nbsp; nbsp; nbsp; 47

Son clair................................nbsp; nbsp; nbsp; 53

�i�gt;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATIOiN DE LA POITRINE-

Pages.

Son mat.................................nbsp; nbsp; nbsp;55

Son tympanique.........................nbsp; nbsp; nbsp; 57

Son de pot f�le..........................nbsp; nbsp; nbsp;61

Fremissomcnt vibratoirc.................nbsp; nbsp; nbsp;63

Resistance au doigt des parties percutees..nbsp; nbsp; nbsp; 64

De la sonorite normale de la poitrine.........nbsp; nbsp; nbsp;68

Chez les solipcdos.......................nbsp; nbsp; nbsp;68

Chez les ruminants....;.................nbsp; nbsp; nbsp; 75

Chez Tespecc canine.....................nbsp; nbsp; nbsp; 79

Remarque gencrale......................nbsp; nbsp; nbsp; 82

l\enflt;eigneme7its foumis par la percussion dans

les maladies de poitrine....................nbsp; nbsp; nbsp;8i

Exagcration de la sonorite normale.......nbsp; nbsp; nbsp; 85

Affaiblissement du son (sub-matite)........nbsp; nbsp; nbsp;90

Matite..................... ............nbsp; nbsp; nbsp;93

Rcsonnanco tympanique..................nbsp; nbsp; I0(

Bibliographie...............................nbsp; nbsp; Ill

Auscultation....................................nbsp; nbsp; 115

Historiquc...............................nbsp; nbsp; 116

Importance.......,......................nbsp; nbsp; 122

Regies generales de I'auscultation.............nbsp; nbsp; 126

Auscultation mediate.....................nbsp; nbsp; 128

Auscultation immediate..................nbsp; nbsp; 133

Comparaison des deux methodes..........nbsp; nbsp; 135

Bruits normaux de la respiration............nbsp; nbsp; 144

Modifications pliysiologiques du bruit respi-

ratoire...............................nbsp; nbsp; 146

Theorie des bruits normaux de la respiration...nbsp; nbsp; 159

lie quelqucs bruits accidentels non pathologiquesnbsp; nbsp; 174

Phenomenes pathologiques.................nbsp; nbsp; 181

Modifications patliologiques du murmure respi-

ratoire....................................nbsp; nbsp; 183

Exagcration.............................nbsp; nbsp; 184

Diminution.............................nbsp; nbsp; 187

TABLE METHODIQUE DES MATlfiRES,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;433

Pages.

Abolition................................nbsp; nbsp; 192

Respiration rude.........................nbsp; nbsp; 200

Expiration prolongce.....................nbsp; nbsp; 20G

Les relies...................................nbsp; nbsp; 209

Rale crepitant......................... .nbsp; nbsp; 210

Rale muqueux.. ........................nbsp; nbsp; 216

Rale caverneux.........................nbsp; nbsp; 22G

Rale ronflaot; � Kale sibilant............nbsp; nbsp; 237

Des souffles................................nbsp; nbsp; 245

Souffle tubaire...........................nbsp; nbsp; 246

Souffle caverneux........................nbsp; nbsp; 276

Souffle amphorique.......................nbsp; nbsp; 282

Auscultation de la toux.....................nbsp; nbsp; 287

Bronchoplionie...........................nbsp; nbsp; S88

Egopbonio..............................nbsp; nbsp; 288

Pectoriloquic............................nbsp; nbsp; 289

Auscultation de la toux.....................nbsp; nbsp; 2^lt;j2

Pbenomenes pbysiologiqucs..............nbsp; nbsp; 298

Toux tubaire............................nbsp; nbsp; 299

Toux cavorneuse........................nbsp; nbsp; 301

De quelqucs autres bruits anormaux.........nbsp; nbsp; 303

Frottoment pleuretique...................nbsp; nbsp; 304

Gargouillemont pectoral..................nbsp; nbsp; 314

Tintcment m�talliquc....................nbsp; nbsp; 321

Bruit do gouttolctte.....................nbsp; nbsp; 325

Bibliographie................................nbsp; nbsp; 33;'

Pneographie....................................nbsp; nbsp; 337

Historique et apparciU........................nbsp; nbsp; 338

Pneumograpbe Maroy....................nbsp; nbsp; 339

Pneoscope et pneographe Rodet...........nbsp; nbsp; 345

Anapnograpbe Bergeon...................nbsp; nbsp; 354

Pncograpbe en usage � l'Ecole de Lyon ...nbsp; nbsp; 301 De la respiration normale etudiee au pneo�graphe...................................nbsp; nbsp; 3Gi

454nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE-

Tages.

Du rhythme physiologique de la respiration....nbsp; nbsp; nbsp;aCG

Pneographie dans les maladies.............nbsp; nbsp; 378

Modifications gcnerales du mode respira-

toire..................................nbsp; nbsp; 381

Respiration tremblotantc........... .....nbsp; nbsp; 305

Respiration enitante......................nbsp; nbsp; 399

Expiration abregee; � Expiration prolong�e.nbsp; nbsp; 407

Respiration soubresautante...............nbsp; nbsp; 413

Respiration discordantc...................nbsp; nbsp; 423

Bibliographic...................... .........nbsp; nbsp; 4i9

TABLE ALPIIABETIQUE

Abolition du murmuro respiratoiro, 192. Affaibussement de la sonorite normale do la poitrine, 90. Amphoiiique (souffle), caracteres, 282; � mccanisme, 283;

� s'expliquc par la theorie des veincs fluides vi-

brantes, 285; � sa signification, 287. � Amphorique

(toux), 302. Anap.nograpiie Berg eon, 35 i. Angines (respiration discordante dans les), 447. Amiiomatosie : signos plessim�triqucs, 90; � signcs st�-

thoscopiques, 189, 202. Appareils : pour la percussion, 32 ; � pour Tausculta-

tion, 133; � pour la pneographie, 338. Auscultation, 115; � definition, 115; � historique. 1IG;

�nbsp; importance, 122; � regies generalcs, 126 et 138;

�nbsp; auscultation mediate, 128; � instrumeiUs employes (stethoscopes), 129 et 131; � auscultation immediate, 133; � comparaison des deux motliodcs, 135; � prc-ceptes generaux, 138.

Bibliographie : de la percussion, 111; � de l'ausculta-tion, 332; � de la pneographie, 449.

BORBORYGMES, 177.

Brunches : description ct distribution, 8; � leur termi-

naison, 10. � Corps ctrangors dans les �, 19C. Bronciiite : signes plessimetriqucs, 88; � signes stc-

thoscopiques, 191, 190, 202, 222, 241, 242, 275; �

signes pneographiques, 405, 411., 422. Bronchophonie, 288. Bruits : normaux de la respiration, 144 ; � vesiculaire

ou pulmonaire, 14 4; � bronchique, 146; � thee-

430nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE L\ POITRINE,

rie des bruits normaux de la respiration, 159 ; � leurraquo; modifications physiologiques, suivant les especes, les races, Tage, etc., 14C et suiv. � Bruits accidentels, ctrangers � la respiration, mais qui peuvent etre en-tendus par 1'auscultation de la poitrine, 174 et suiy,� Bruits anormaux de la respiration, leur classification, 183. �Bruits anormaux, classe pavticulifere de pheno-mfenes stethoscopiques, 303. Capillaiue (bronchite). Voyoz Bronchite. Cavernes pulmonaihes : lours signes plessimetriques, HO;� leurs signes st�tboscopiqucs, 231, 234,235, #9632;-'3:^;, 280, 301. � Cavernes silenciauses, 233, 231, 235. Cavehneux (r�le), scs caractferes, i2G; - pent etre con-fondu avec lo rale muqucux h, grosses bulles, 220, 2-27; � sa signification, 227; � peut manquer mal-gre la presence de cavernes, 228, 232, 23'i, 235. � CawmieMa; (souffle), ses caracteres, 27G; � ne se dis�tingue pas toujours ais�ment du souffle tubaire, 278; � son mecanismc, 279; � sa signification, 280.� Caver-neuse (toux), ses caracteres et sa signification, 301. Cavite thoracique (description do la), 3 ; � sa capacite

chez le clieval, 5. Clair (son), 53. Cliquetis metallique, nom donne par Skoda au son de

pot felc, Gl.

Congestion PULMONAinE, signes plessimetriques, 90; � signes stethoscopiques, 189, 202.

Consonnance (theorie de la) appliquce h I'interpretation des phenom�nes stethoscopiques en general et des souffles en particulier, 252.

Coups etkangers dans les bronches, leurs signes stethos�copiques, 190.

Courte (respiration), 381 ; � courte, lente et rare, 392 ; � courte, frequente et vite, 394.

Crepitant (r�le), caracteres, 210; �ne s'entend que dans 1'inspiration, 211; � sa signification, 212;� peut man�quer dans la pneumonie, 214 ; � r�le crepitart de re-tour, sa signification, 215.

Crepitation : pulmonaire, 210; � du tissu conjonctif, 176 � � du rumen, 178.

TABLE ALPI1ABETIQUE-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;437

Deglutition (bruit de la), 176.

Diagramme de la respiration : ce qu'on entend par cette

expression, 344, 353 ; � obtenu avcc Tanapnographe

Bergeon, 358 ; �d'jne respiration normale, 307,371. Diminution- de la sonorite normale, 90 ; � du murmure

rcspiratoire, 187. DiscoiiDANTE (respiration), 423. Egophome, 288.

Elasticite des parois pcctorales percutces, Gi; � varia�ble selon les animaux, 75, 78, 79. Emphyseme pulmonajue : signes fournis par la percussion,

87,88, 103; � signes fournis par ['auscultation, 191,

205, 207, 208, 2i3, 30!); �signes pn�ograpliiqucs, 412, _r 413, 42gt;, 44G. Exitante (respiration), �99. Exageration de la sonorite normale, 85; � du murmure

respiratoiro, 181. Expiration : sa duree relative, 373, 374 ; � abreg�e, 407,

4('8; � prolongce : ph�nom�ne stethoscopique, 20G ; �

pli�nomene pneographiquo, 407, 410. Femoral (son), nom domic par Piorry � une varietc du

son mat, 55 et passim. Fistule pulmonaire ou pleuro-bronchique, 322 (v. Hydro-

pneumo-thorax). Fremissement vimratoire, caractferes et signification, G3. Fuequexte (respiration), 3S4; � frcqviente, vite et grande,

393; � frcquonto, vite ot courte, 394. Frottement pleuretique, 30 i. Gangui�ne pulmonaire, 23G. Garcouillemext : bronchique, 220, 230; � caveraeux,

i2G; � pectoral ou pleuretique, 314. Glouglou (bruit de), 3l-i. Gouttelette (bruit de), 325. Grande (respiration), 38! ; � grande, lente et rare, 391;

�nbsp;grande, vite et frcquente, 393.

Hernie du poumon: signes plessimetriques, 89.

Hernie duphragmatique diagnostiquce par I'auscultation,

178. Historioue de la percussion, 2G ; � de Tauscultation, 116;

�nbsp; de la pneographie, 338.

4�8nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE.

Hdmoriq�E (son), synonyme de son de pot f�le, 61. Hydro-AEBIQUE (son), synonyme de son de pot feie, 01. Hydro-pne�mo-thobax : signes plessiinotriques, 8G, 105 ;

�nbsp; signes stethoscopiques, 197, 28C, 321. Hydrothokax. Voycz Pleur�sie.

Immediate : percussion, 2:); � auscultation, 133. Inspiration et Expiration : leurs rapports normaux, 373

et 374. Introduction, l. Juvenile (respiration), 150, 184. Lente (respiration), ;i8G;� lente, grande et rare, 391;

�nbsp; lente, courte et rare, 3!)2.

Mai.adie des ciiiens : signes plessimetriques, 88, 109; �

signes stethoscopiques, 222, 223. Mat son), Matite : caractercs, 55 ; � normale en ccr-

taines regions de la poitrine, G8, 09, 77, 81 ; � matite

dans les maladies, i)3. Mediastin : forme par l'adossement des deux pl�vres, 17 ;

�nbsp; l�ge le coeur cntre ses deux feuillets, 18; � dis�tingue en mediastin anterieur et pnsteriour, 11); � ces noms ne designent pas los meines parties chez les animaux que chez rhomme, IS; � mediastin poste-rieur criblc do trous chez le cheval, 19; � importance de cettc disposition : explique la gravite de la pleuresio du cheval, 19.

Mediate : percussion, 31 ; � auscultation, 128. Metaluque (tintement), 321;� cliquetis, nomdonne par

Skoda au bruit de pot fele, 61. Morye : no peut etre reconnuo par la percussion, 92. Mcque�x (rale), 210; � synonymic, 21G ; � caractercs,

21G; � � petites, moyennes, grosses bulles, 218., 219 ;

�nbsp; muqueux fin ressemblo asspz au rale crcpitant, 218 ;

�nbsp;h glosses bulles, ressemble au rale caverneux, 220;

�nbsp; signification, 221.

Udrmore respiuatoire normal : ce quo e'est, 144 et 145 ;

�nbsp; est compose de deux bruits : 1c bruit glottiquc et le bruit vesiculaire, 17-i. �Experiences qui prouveut 1'in-dependance de ces deux bruits, 1G4 ct suiv.;�thcoric de ces deux bruits, 1G9; � modifications pathologiqucs du�, 183 ; � exagcration du �, 184; � diminution du

TABLE ALPI1ABETIQUE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;459

�, 187; � abolition du �, 192; � rudesse du �, 200.

PECToniLooriE, 289.

Perclssion ; definition, ?� ; � historique, 2G; �proe�d�s, 29; � percussion immediate, 29; � percussion me�diate, 31; � instru ments ;\ I'aido dcsquels on la pratique (v. Plessimitres). � Percussion mediate sans instru�ments spociaux : Percussion digitale, 41 ; � ses avan-tages, -iC; � apprccie la resistance des parties percu-tees, 64 ; � importance do cette appreciation, C-i et suiv.; � percussion do la poitrine en sante, 68 (v. Sonorite normale); � sons fournis par la percussion, 47. � Es-peccs do son admises par los auteurs, 47; � admiscs dans cot ouvrage, 53; � lour description, 53 ct suiv. (v. Sons).

PEnFORATioM pulmonaire (v. Hi/dro-pnetimo-thorax).

Peripnelmome contagiedse : signes plessimetriques, 07, 109; � signes stetlioscopiques, 234, 207.

Phenomenes pathologiques de la respiration, 181; � leur classification, 183.

Phthisie ruLMOXAiRE : signes plessimetriques, 91, 99, 110;� signes stetlioscopiques, 189, Ifl. 195, 20i, 207, 225, 231, 214, 272, 280, 2^,.i0, 301,310.

Physiques (jnethodes d'exploration), nom donne Ji Vom-cidtation et h la percussion, 1.

Plein (son), nom donne par Skoda � unc varietc du son clair, 53 ct passim.

Plessigraphe do Peter, 39.

Plessimetres, instruments pour pratiquer la percussion mediate, 32 ; � plessimetre de Piorry, 32; � do Trous�seau, 35; � de Leblcmc, 37 ; �plessiyraphe de Peter, 39.

Pleuresie : signes plessimetriques, 89, 91, 95^ 10G; � signes stetlioscopiques, 193, 204, 269, 289, 304, 311, 330 ; � signes pneograpliiques, 39i, 390, 399, 409, 424, 444; � s'accompagne parfois d'un gargouillement bron-chique qui simulc le rale caverneux, 224, 230.

Pleuretiqle (frottement), 304; �gargouillement �, 314.

Plevres : sereusesd'enveloppc des poumons, 17 ; � coupe sclicmatiquo do la poitrine montrant la disposition des plevres et des organes qu'elles cnveloppent, 21 ct 22.

Pneographe Rodet, h effet direct, 350.

4(i0nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION Dli LA POITRINE.

Pneogiuphe, en usage h, rficolo de Lyon {pneographe Marey modifie), 3C1.

Pneographie, 3117 ; � liistorique et appareils, 338; � res�piration normale etudiec au pneographe, 3G4; � pneo�graphie dans les maladies, 378; � modifications gone-rales du mode respiratoire, 381 ; � principaux types de respiration dans les maladies, 380 ct 381.

Pneoscope Rodet, 34C et 348.

Pneumographe Marey, 339.

Pneumoxie : signes plessimetriques, 88, 90, 93, 108; � signes stethoscopiques, 104, 204, 264, 2S8, 300; � signes pneographiques, 405, 411,42-', 445; � pneu�monic chronique, 235; � pneumonie gangreneuse, 236.

Pneumothorax : signes fournis par la percussion dans le �, 86, 105; � signes fournis par Tauscultation, 197, 280.

Poitrine : description de cette cavite, 3; � sa capacite chez le cheval, 5 ; � percussion de la �, 25; � sono-ritc normale de la �,68; � auscultation de la �,115.

Pot fele (son de), signe plessimetrique; ses caracteres, sa signification, Ol.

Poimons : description anatomique, 5; � structure et texture, 8 et suiv.; � lobules, 11; � vaisseaux, 12; � alveoles, vesicules ou infundibula, 9; � tissu propre, 14 ; � differences suivant les espfeces animales, 15.

Pousse : signes plessimetriques, 87, 88, 103; � signes stethoscopiques, 180, 191, 205, 207, 208, 243, 309; � signes pneographiques, 412, 413, 422, 446.

Pulmonaire (Emphysferae) (V. Emphyseme et Pousse).

Pulmonaires : vesicules ou infundibula, 9; � lobules, 11; � vaisseaux, 12; � tissu, 14.

Puuional (son), nom donne par Piorry au son clair, 53 ei passim.

Rales : definition, 209; � distinction, especes admises, 210; � r�le er�pitant, 210; � muqueux, 216; � ca-verneux, 226; � ronflant, 237; � sibilant, 237.

Rare (respiration), 384; � rare, lente et grando, 391; � rare, lente et courte, 392.

Resistance des parois pectorales au doigt qui les per-

TABLE ALPHABETIQUE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 461

cute; ses caracteres, son importance comme moyen de contr�lc de la sonoriti, 64.

Resonnance de la poltrine � la percussion : dans I'ctat physiologique, 68 ; � chez les solipMes, 68 ; � chez les ruminants, 75 ; � chez le chicn, 71); � circonstances qui la font varier, 82 ; � contr�lee par la resistance au doigt, 64; � bonne resonnance (son dair), 53;� re-sonnance faible, 71; � nulle, 55, 74, 93; � resonnance tympanique, 57, 74, 101; � dans les maladies. 84 ct suiv.

Respiration : etudes de la � par I'auscultation, 115; � ses caracteres � I'ctat physiologique, 144; � varient sui-vant les regions de la poitrine, 145, 151; � suivant les esp�ees, 147; � suivant Tage, 149. � Respira�tion juvenile, 149; �analyse experimentalo des bruits normaux de la reRpiration, 161 ct suiv. � Phcnom^nes pathologiques, 181; voyezaussi: Rules, Souffles, Bruits anormaux.�Respiration �tudice au pneographe, 364; � son rhythme physiologique, 366; � respiration grande, 381 ; � courte, 381 ; � frequente, 384 ; � rare, 384; �vite, 386;� lente, 386;�lente, grande et rare. 391; � lente, rare et courte, 392 ; � frequente, vite et grande, 393; � frequente, vite et courte, 394; � tremblotante, 395; � enitante, 399; � soubresautante, 413; � dis-cordante, 423.

Ronflant (r�le) : synonymic, 237 ;� caractfercs,'237 ; � m�canisme, 239; � signification, 241.

Rcdesse du murmure respiratoire, 200.

Sibilant (rale), synonymic, 237 ; � caractferes, 238 ; � m�canisme, 239 ; � signification, 241.

SoNoniTfi de la poitrine laquo; l'�at normal, 68 ; � chez les solipfedes, 68 ; � chez les ruminants, 75; � chez le chien, 79; � circonstances qui peuvent la faire varier, 82 ; � doit etre contr�lee par le degre de resistance au doigt, 64 ; � sonorite dans les maladies, 84 ; � exag�-ration de la sonorite, 85; �affaiblissemcnt do la �, 90; � abolition de la �, 55, 93; �sonorite tympanique, 57, 101.

SONS/bumis par la percussion, 47; � especes admises par les auteurs, 47 ; � admises dans cet ouvrage, 53;�

#9632;#9632;i

#9632;

402nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE Lk P01TR1NE.

$071 clair, 53; � pulmonal, 53 ; � plein, 53; � carac-t�res et signification, 54;�son mat, 55; � femoral, vide, 55; � caractferes et signification, 54 ; � son tym-panique, caracteres et signification, 57, 101; � so}i de pot feie, hydro-aorique, de cliquetis mctallique, 61 ; � caracteres et signification, 61 ; � son hydatique, 63.

Soubresautan'te (respiration), ilS.

Souffles : definition, 245; � esp�ees admiscs, 246; � amphorique, 282; � caverneux, 276; � tubaire,246.

Stethoscopes : definition, 129 ; � st�thoscope de Laennec, 129; � de Louis, 131.

SrB-MATiTfi, alTaibiissement de la resonnance normale, qui ne va pas jusqu'�, la matite complete, 90; � maladies dans lesquellcs on I'observe, 90, 93.

Thorax, sa description, 3 ; � sa capacite, 5.

Tintement mctallique, 314, 321.

Toux (auscultation do la), 287, 292; � toux tubaire, 299; �toux caverncuse, 301.

Tuemdlotante (respiration), 395.

Tubaire (souffle): synonymic, 246; � caracteres^ 246; � souffle ascendant, � descendant, 247 ; � mecanisme, 249; �theories diverses, 249 et suiv.;� th�orie de la consonnance, 252; � se forme dans le larynx, bien quo per^u comma se produisant dans la poitrine, 255;

�nbsp; nbsp;demonstration experimentalo par Trasbot, 256; � par Chauveau et Bondet, 257 ; � par H. Bouley, 260 ;

�nbsp; nbsp;sa signification pathologique, 202; � differences entre le souffle de la pneumonic et celui de la pleu-resie, 264, 209; � relativement rare dans la phthisic, 272; � existe quelquefois dans la bronchite capillaire du chien, 275; � tubaire (toux). 299.

Tumeurs intra-thoraciques : leurs signes plcssimetriqucs, 100; �leurs signes stethoscopiques, 198.

Tympanique (son), 57, 74, 101 ; � que le son tympanique n'est pas celui du tambour, 58 et quot;59.

Veine fluidc vibrante, sa theorie, 109 ; � application � Tinterpretation des bruits normaux de la respiration, 170; � i\ la theorie du souffle caverneux, 279; � � la theorie du souffle amphorique, 283.

Vesicclaire ^ruit). V. Drui's.



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	RIJKSUN1VERSITEITTE UTRECHT	I

	V-

	2671 529 6

	SO^.u-TS � CORBEU, Typ. et st6r. CRtlt.



MANUEL PRATIQUE DE L'EXPLORATION



LA POITRINE CHEZ LES ANIMA�X D�MESTIQUES

l'EUCUSSIOA � AUSCULTATIOX PiVEOGRAPBIE

r'Erofessour Sriicol^/v'^eTiiiairo de Lvon;

		: i #9632;

V	ASSELIN ET C^ie, LIBRAIRES DE LA FAG�LTB DE MMIM BT DE LA SOCIETE CENTRALE DE MEDECINE VETlilUXAlaE Place de l'Ecole-de-Medecine i879



	MANUEL PRATIQUE DE L'EXPLORATION DE LA POITRINE CHEZ LES ANIMAUX DOMESTIQUES

	SS��Si�ssiSi



	PERCUSSION.		#9632;IM .10


	exiictes et tres-gcnerale-ment s�ffisantes, � la seule condition qu'onpercutera sur la lame d'ivoire, non avec les angles, mais avec la pulpe des doigts. Plessimetre et Percu-teur tie Trousseau.� Ce- p end ant, me me chez I'liomme , on a tronve que la percussion ainsl pratiquce ne donnait pas toujours assez de son, ct Ton a etc conduit � subs- tituer aux doigts un agent mecaniquede percussion, un veritable marteau , avec lequel on pent im- primer aux organes des chocs plus energiques et obtenir une sonorite plus grande. Parmi les divers appareils inventcs dans ce but, nous nousbornerons � faire connaltre celui du
	professeur Trousseau.

	11 se compose (fig. 9) ^Fi^ d'un plessimetre et d'un		Plessimetre et Percuteur de Trous�seau. � Demi-gran�deur naturelle.
	pei'cuteur.

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	PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 39 de diamfetre, el recouverte d'un morceau ric caoutchouc cpais do deux lignes,applique exac-tement sur la face qui devait etre frappee. raquo; Aujourd'hui, l'appareil de Leijlanc, tel qu'on pent sc le procurer chez M. Mathieu, fabricant d'instruments de Chirurgie � Paris , se com-pose(iig. 10,: i⁰d'nnplessimet)-e,A,tovmeparune rondelle d'ivoire de 4S millimetres de diamctre, cpaisse de i millimetres, etmuuie dans toute sa circonference d'un rebord circulairo, faisant, du c�tc de la face superieure, une saillio de i� o millimetres. Ce rebord sort t\ saisir et � main-teuir I'instrument; � 2deg; dun percuteur, on marteau en metal, B, � pen pres cylindriquc, d'une hauteur totale de 75 � 80 millimetres, terminc a son extrcmitc percutanle par une petite sphere en caoutchouc tres-souple, et portant � rextremitc opposee un manche en come debuffle, dc 17 centimetres de longueur. Get appareilj que nous avons souvent em�ploye dans nos recherches, remplit hien le but en vuc duquel il a etc inventc- Avec lui, on pent percuter aussi legeremcnt et aussi fortement qu'on le desire, et les sons qu'on obtientsont parfaitementnetset donnent des indications, en general, tres-exactes. II n'est pent-etre pas su-perieur � celui de Trousseau, mais assurement il ne lui est point inferieur. JPlessigraphe de I'eter. � Le 29 novem-

	I i

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	PERCUSSION'.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 47 comme moyens de controle dans les cas diffi-ciles ou douteux.

	DES SONS FOURNIS PAR LA PERCUSSION. Los parties percut�es rendent des sons qni va-rient suivant leur structure anatomique et cello dos organes sous-jacents, comme aussi suivant 1 otat do ces derniers. On comprend combien il Importe do bien apprecier la nature et los caracteres particuliors de ces bruits divers, puisqne c'est d'apr�s ces caracteres quo nous jugeons si les organes ainsi explores sont � l'etat physiologique, on s'ils out subi quelquos alterations. Malheureusement, il n'est pas fa�cile, comme le dit tres-bien Skoda, laquo; do rendro compte d'une maniere satisfaisante do toutes les differences do son quo Ton rencontre dans la percussion du thorax et de l'abdomon ; raquo; et il est peut-otre plus difficile encore d'�pliquer clairement par des mots los diverses nuances quo nos sens sont aptes a percevoir. Cost co dont on pent so convaincre par I'examen do toutos les tontutives faites par les auteurs pour definir, classer et denommer los differontes es-p�ces de bruits fournis par la percussion. Ayenurugger admottait cinq especes de sons, qu'il distinguait par les epithetes dealtior, -	t #9632;



PERCUSSION.		57

le plus clair ct le son femoral le plus mat, une foule de nuances intermediaires, et qu'on pent passer de l'un h. I'autre par des gradations in�sensibles, dans lesquelles le son s'obscurcit pen � pen, jusqu'� arriver enfin � cette matite ab-solue qua donne la percussion dc la cuisse. Les debutants devront s'exercer � bien saisir ces nuances, dont I'appreciation exacte est dans beaucoup de cas dune grande importance, non-seulement au point de vue du diagnostic, mais encore � celui du traitement.

f	SON TYMPAMQUE (Auct. 011111.). La plupart des auteurs frangais congoivent le soraquo; tympanique comme une exageration, un degrc pluseleve, du son clair. D'autres, au con-traire, tels que Woillez (cite par Barth et Roger), Walsh, auteur anglais (cite par Aran), Skoda, etc., otablissent entre ces deux especes do bruits une distinction qui nous semble jus-tilice. A la vcrite, on pent reprocher � ce der�nier dc ne pas indiquer avec une precision s�ffisante les caracleres du son qu'il appelle tympanique; mais quand M. Aran demande si laquo; le son d'un tambour ne scrait pas par hasard un son tympanique, raquo; quelque paradoxal que cela puisse paraitre, nous repondons sans hesi-ter : Non, le son du tambour ne represente pas

#9632; .



	PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bl

	SON DE I'OT lELF. Sou bumorique, � hydro-airique (Pionnv); � son de cliquetis iiK¹i:illiijiif' (Skoda). On dccrit ce bruit particulier comme laquo; un son clair, accompagne d'un petit claquemenl, d'ou resultc un bruit semblable � celui que rendrait sous le choc du doigt un vase fele (Barth et Roger). raquo; On s'accorde generalement � dire qu'on pent imiter assez exactement ce bruit laquo; en rassem-blant la paume de ses deux mains Tune cou-tre l'autre et en frappant ensuite le dos de Tune d'elles contre sou genou (Piorrv, Skoda, Aran, etc). raquo; lt;( Pour manifester ce phenomene d'une ma-niere dislincte, il faut, en general, ne frapper quun seid coup, en recommandant au malade de lenir la bouche ouverte (Barth et Roger). raquo; Ce signe annonce, laquo; dans I'immense majo-rile des cas, une caverne pulmonaire, le plus souvent tuberculeuse ; mais il nc se produit pas constamment, et il faut, pour I'obtenir, quo rexcavalion ait une certaine eteudue, qu'elle soit superflciellement situee, que ses parois soient minces et souples, et surtout qu'elle contienne de l'air et du liquide (Barth 4



	90nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA POITRINE.

	AFFAIBLISSEMEKT DU SON Submatite.

	Do m�mo qu'il peut etre exagere, le son peut etre faibic independamment do lout etat morbide ; car, ainsi quo nous l'avons ditprece-demment, la poitrinc peut 6tre normalement, ou tres, � ou peu sonore. � Dans ce dernier cas, le son est faible dans toute l'etcndue du thorax, egal des deux cotes dans les points cor-respondants, qu'il faut avoir soin de percuter comparativement ; il presente, en outre, dans les diverses regions, le degrc de force relative que nous avons precedemment fait connaitre. La diminution pathologique du son de per�cussion peut se faire remarquer dans plusieurs maladies. 1deg; Dans la congrestion pulmonaiiraquo;igt;, COinme, par cxemple, chez les chevanx pris de chaleur (Anhematosie, H. Bouley). Elle est alors pen prononcee, generale, et coincide avcc uns res�piration vcsiculaire tres-faible, une respiration bronchiquo trcs-forte, une acceleration ex�treme des mouvements respiratoires, une grande dilatation des naseaux, etc, etc. 2deg; Dans la pneiimonie au premier degre (en-gouement inflammatoire du poumon). Elle est plus ou moins frtendue, mais toujours partielle, limiteo h. la partie inferieure d'unseulou des



	PERCUSSION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 101 quenco (Tune pneumonic chronique, chez lo chien, d'un epanchement pleuretique rcmplis-sant tout un cote de la poitrine. Nous avons, pour notre comple, rencontre im exemple de ce dernier cas dans lequel nous n'avons pas evite I'crreur que nous signalons comme possi�ble : nous avions diagnostiquc, cliez un chien, une pleuresie chronique, et annoncc que le compartiment gauche de la poitrine, qui don-nait partout un son absolument mat, etait com-pletemcnt plein de liquide. L'autopsie montra que nous nous etions trompe : la poitrine, de ce c6te,etaiteffectivementremplie, maispardes tumours solides, de nature sarcomateuse, qui avaient envahi le poumon danssa totalite. G'est done � d'autres signes, fournis par d'autres moyens d'exploration, qu'il faut demander, en pared cas, les moyens de porter un dia�gnostic exact, souvent entoure de tres-grandes difficultes.

	RESONNANCE TIMP�UIQ�E Nous nous sommes efForce de caractcriser aussiexactement que possible ce que nous ap-pelons le son tympanique; nous avons essaye de le differencier du son clair ou pulmonal; nous avons dit aussi, apres Skoda, que cette distinction, � qui n'a pas toujours etc suffi- C.


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	L	BIBLIOGRAPHIE Si noiis ecrivions pour des medecins, nous devrions indiquer ici tous les travaux qui ont paru sur la percussion depuis 1761, on, an moins, tous ceux qui ont une reelle impor�tance; nous adressant surtoutaux veterinaircs, il nous a paru que nous pouvions, saus grand inconvenient, nousborner � mentionner, parmi les nombreux ecrits des medecins sur ce sujet, ceux que nous avons spccialement consullcs, dont nous invoquons rautorite on dont nous citons les opinions. Au point de vue vcterinaire, au contraire , nous nous sommes attache � donner une bibliographic de la percussion aussi complete que nos ressources nous ont permis de la faire. Axdrral. Notes ajoutces ;\ la -i⁰ edition du Traitc d'aus-cultation de Lae.n.nec. Aran. Notes ajoutees b. la traduction du TraiU de percus�sion et d'aiacultalion du Skoda ; voyez ci-aprfes. AvsNBncGGEB. Inventiirn novum ex percussionc tlioracis humani, ut signo obstrusos intcrni pectoris morbos de-tegendi; edition de VEncyclop�die des sciences midi-tales, septieme division. Paris, 1838. Barth et H. Roger. TmiU pratique d'cniscullation, suivi dun Pricisdquot;.percussion; 8deg; edition. Paris, 1874. Beiher et IlARDi-. Traitc clementuire de pathologie i-t-



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	12Cnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRLNE. sens, aides et rectifies par le raisonnement, doivent concourir h la solution dc ce problemo si difficile qu'on appelle la maladie; sans ce concours indispensable des sensations et de l'intelligence, le diagnostic ne repose que sur des bases incertaines. Aussi rauscnltation n'est-ellc pas responsable des erreurs dc ceux qui lui accordent une confiance trop exclusive, ou de ceux qui font un mauvais usage de ses donnees. raquo; � Nous n'ajouterons rien � cette appreciation, ccrite par deux des meilleurs es-prits medicaux de notre epoque, sinon qu'clle traduit notre pensee beaucoup inieux que nous n'aurions su le faire nous-meme.

	RfiGLES GlLXERALES DE L'AUSCULTATION laquo; Celui qui ausculte pour la premiere fois une poitrine saine on malade n'entend rien bien distinctement, ou bien, s'il discerne quelque bruit, il ne salt � quoi le rapporter ; il mani�feste l'embarras qu'entraine toujours une sen�sation nouvello, et par cela m6me confuse. Mais 1c premier pas cst bientot frUnchi, et aunbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;jfa bout de quelques jours Felevc verra ses sensa�tions s'cclaircir raquo; (Dance, Diet, de med. en 30 vol.). Ges reflexions de Dance sont frap�pantes de veritc, et le debutant ne devra jamais les perdre de vue, afin de ne point se laisser re-


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	Uinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA. POITR1NE. la connaissance cst indispensable � Fappre-ciation des phenomenes pathologiques.

	.

	DES BRUITS NORMAUX DE LA RESPIRATION Lorsqn'on applique I'oreille, nue on armec du stethoscope, sur la poitrine d'un animal bien portant et qui respire d'une maniere na�turelle, et qu'on ccoute avec attention, on en-tend un bruit leger, mais trcs-distinct, doux, egal, que Ton a compare �. celui d'un soufflet dont la soupape ne ferait aucun bruit, ou mieux h. celui que fait entendre un homme qui, pendant un sommeil profond, mais paisi-ble, fait de temps en temps une grande inspi�ration (Laegt;^tnec) . Chez le cheval, quand la respiration est tout �i fait normale, ce bruit, tres-doux, tres-moel-leux, et qui donne �i I'oreille la sensation d'une tres-fine crepitation (Bondet), se perQoit trfes-neHQmenipendant toute la duree de l'inspiration, � mais de L'msPiBATiON seule ; � Vexpiration est completement, absolument silencieuse. Chez la plupart des autres animaux, chez le chien par exemple, outre le bruit d'inspiration, qui offre � pen pres les mfimes caracteres que chez le cheval, on perQoit, pendant I'expiration, un murmure moins fort et plus bref et qui offre



	AUSCULTATION.	18)

	PHliiNOMENES PxVTHOLOGIQUES Les signes que Fauscultation pent fournirau diagnostic des maladies de poitrihe sont im-portants, nombreux et varies. Tant�tils consis�tent en une simple modification du murmure respiratoire naturel, qui pent etreplus oumoins alt6re dans son intensite, dans ses caracteres ou dans sa duree ; tan tot ce sont des bruits nouveaux, tout � fait etrangers � la respiration normale, qui s'ajoutent aux bruits physio-logiqucs, les modilient, les alterent plus ou moins ou memo les remplacent completement. Pour en faciliter Fetude, les auteurs qui se sont occupes d'auscultation ont classe ces phenomenes en un certain nombre de cate�gories plus ou moins naturelles, qui ont varie suivant les ideas de ceux qui ont propose ces classifications. Dans un ouvragc elementaire comme celui-ci, il serait trop long et pen utile de faire connaitre avec detail les diverses clas�sifications qui ont etc proposees et d'cn discuter la valeur ; nous nous bornerons � indiquer ici les bases de celle que nous nous proposons de suivre, et que nous resumerons dans le tableau synoptique ci-apres.

	Les signes que Fauscultation do la poitrine 11



	192nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE. pneographiques et rationnels; et nous repete-rons que c'est par l'etude et la comparaison de tous cos sympt�mes, et non d'apres im seul, quelle que puisse etre d'ailleurs son impor�tance, que le diagnostic diflerentiel doit etre ctabli.	f

	ABOLITION DU MURMURE R ESPIR ATOIRE. Synommie: absence du bruit respiratoire; � silence; __ respira�tion nulle ou sileucieuse^ Dans certaines maladies, le murmure vesi-culaire pent etre completemenf. aboli dans une etendue plus ou moins grande d'un seul ou des deux poumons. Parfois il est remplace dans ces points par des bruits anormaux, r�les ou souflles, dont nous ferons connaitre plus loin les caracteres et la signification; d'autres Ibis rien ne le remplace : le silence est complet, absolu. Nous ne nous oecuperons dans cet article que de ce dernier cas. �i^nifleatiou. � L'absence du bruit vesicu-laire indique toujours que, dang le point o� ce signe est constate, le poumon ne respire plus. II resulte de l� que cette absence ne peut Ja�mals etre generale; car l'abolition totale de la respiration, c'cst l'asphyxie, c'est-�-dire la mort.



	- I	AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;193 Quant � l'abolition partielle, eile peut etre le resultat de causes diverses : de l'obstruction d'une bronche d'un certain calibre, qui ne permet plus� 1'air d'arriver jusqu'aux cellules pulmonaires; � de Foblitcration de celles-ci par desproduits morbides, ayant envahi le pa-renchyme; � de la presence dans les plevres d'autres produits morbides, � gaz, liquides, tu-meurs solides, � qui prennent la place du pou-mon, le rofoulent loin des parois costales, le compriment et empechent ses fonctions. Nombrouses et variees sent done les mala�dies qui peuvent avoir ce resultat. Parmi les plus ordinaires et les plus importantes � con-naitre, nous citerons : la pleuresie avec epanche-ment, la pneumonie lobaire a la periode d'hepatt-sation, la phthisie pulmonaire, le pneumo-thorax, certains cas de bronchite, les corps etrangen dans lesbronckes, certaines tumem-s de laplevre. 1deg; La pleuresie avec epanclienient est sans aucun doute la maladie dans laquelle la respira�tion silencieuso s'observe le plus souvent et de la mani�re la plus complete; et cela est facile � comprendre : en meme temps que le liquide cpanche se rassemble dans les parties inferieu-res de la poitrine, il refoule vers le haut le poumon, qui surnage en vertu de sa legerete specifique; l'absence de poumon dans les par-



	240nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA. POITRINE. qu'ils doivcnt reconnaitrc pour cause le passage rapide de l'air a travers un espace retreci et las vibrations sonores qui en sont la consequence; mais comment ces conditions se trouvent-elles realisees? laquo; Laennec attribuait les r�les sonores � un retrecissement partiel des bronches du, soil a des mueosites amassees dans ces conduits, soit plut�t � un gon�emcnt de la membrane mu-queuse pulmonaire. laquo; Mais si cette tumefaction etait la cause habituelle duplienomene, celui-ci devrait etre constant comme la lesion elle-meme, qui ne pent changer d'un moment a l'autre. Or, l'ex-perience demontre quo cos r�les sont sujets � de frequentes intermittences, et qu'ils varient �chaque instant de siege, de force ou de carac-tercs. II nous semble done plus nature] d'attri-buer surtout la cause aux secretions morbides de la membrane muqueuse, lesquelles peuvent se deplacer et disparaitre comme le pheno-mene, et prcsenlcnt de grandes \arictos sous le rapport de leur quantite et de leur nature. Ces mueosites, d'abord pen abondantes et visqueuses, ferment, dans les tuyaux bionchi-ques, des plis ou des cordes qui font vibrer l'air au moment de l'inspiration et de l'expira-tion. de manierc � donncr lieu aux nuances multiples du r�le sonore ; cos difterences de	i t

	ik



	2i6nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;EXPLORATION DE LA P01TR1NE. qu'ils font sur I'oreille une impression analo�gue � celle produitc par Fair en sortant de la douille d'un souf�et. 11s sent au nombre de trois: le souffle tubatre, � le souffle eaverneux, � le souffle amphorique. On dccrit generalement ces bruits comme de simples modifications du murmure respiratoire; mais, si Ton vent bien considercr qu'ils diffe�rent en realile beaucoup du bruit de la respira�tion normale, surtout les deux derniers; qu'ils sonttoujours cminemment patbologiques; que leur signification, au point de vue du diagnos�tic, n'est ni moins precise, ni nioins nettement definie quo cello des rales; qu'ils out un carac-tere commun facile � saisir : le caractcre souf-flant, peut-etre trouvera-t-on que nous n'avons pas eu tort de scparcr ces bruits do tous les au-tres phenomenes stethoscopiques et d'en faire une categoric particuliere. Quoi qu'il en soit, nous aliens nous appliquer � los decrire et � faire connaitre leur signification spedale aussi exaetement qu'il nous sera possible.

	SOUFFLE TL�All'.K. StKOIITOIE : Respiration tubaire, broncliique, suulflant;; � soullle broncliiquc ou simplcment soufflo. Caracteres. � Sous les noms varies qui vien-nent d'etre inscrits en tete de cet article, on de-



	282	EXPLORATION DE LA POITRINE,

	produire dans certaines affections pulmonaires, avec on sans dilatation des bronches , une respiration qui rappelte a s'y meprcndre la respiration eaverncuse.raquo;

	SOUFFLE AMPUORIQLE. Stnonusue : Respiration iimphorique ; � souTfle on respiration nie-talliquc ; � bruit, 6clio, bourclonnement amphoriques. Caracturcs. � Lc souflle amphoriquo est un bruit anormal, generalemcnt fort et retentis-sant, que Ton pent imitcr en soufflant dans une grandc cruche vide, une carafe � goulot 6troit, une amphore � parois resonnantes, d'o� le nom amp;amphorique que lui a donne L�ennec. II remplace completement le bruit vesiculaire; 11 s'entend ordinairement dans tout un c�te de la poitrine, quclquefois dans un espace cir-conscrit, mais toujours sur une grande surface. II coincide avec I'msjajVa^ow/quelquefois aussi, dit-on, � mais cela doit etre bleu rare, � avec 1'expiration. Generalement continu, il peut ce-pendant, � ce qu'on assure, 6trc intermittent, disparaitre et se reproduire par intervalles, ou ne se faire entendre que dans les grandes inspi�rations (Bautu et Roger). II est toujours de courtc duree, au moins chez les animaux, et ne tarde pas � etre remplace par un autre pbe-nomeno, �le gargouillementpleurelique, � que



	AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 287 cm point de vue clinique, la presence du souffle amphoi ique bien camcterise indique presque in-failliblement Vexistence d'un pneumo-tkorax avec �stule pulmonaire. Nous adoptons pleinement cette derniere opinion ; nous ajouterons seulement qu'il faut en outre qua rorifice de la fislule � la surface du poumon soit situee au-dessus du niveau su-perieur dc repanchement. S'il est situe au-dessous, I'air, pour arriver dans la plevre, doit traverser une couche plus on moins epaisse de liquide ; ce n'est plus un souffle qui se pro-duit, c'est un gargouillement (Voyez plus loin : Gargouillement pleurelique).

	AUSCULTATION DE LA. TOUX. Avant de passer � l'�tude stethoscopique de la loux, nous donnerons une idee sommaire de quelques phcnomenes tres-cuiieux et tres-in-teressants, qua le medecinpeut percevoir lors-qu'il fait parier son malade en m6me temps qu'il Fausculte, et qui dependent de la ma-niere dont la voix retentit dans l'interieur de la poitrine. Ges phenomenes, dont le medecin tire souvent un excellent parti pour le dia�gnostic, sont : la Bronchophonie, VEgophonie et la Pectoriloquie.



	288	EXPLORATION DE LA POITRINE.

	Bronchophonie. � Dans l'etat normal, l'o-reille, appliquee sur la poitrine d'un liomme qui parle, ne perg.oit qu'un bourdonnement confus, ou pen distinct, accompagne d'un leger fremissement vibratoire des parois thoraci-ques. Dans certains etats morbides, au con-traire, le fremissement vibratoire disparait, tandis que la voix retenlit avec force, et sem-ble so produire directement sous Foreille, ou dans 1c tube meme du stethoscope, quand on ausculte avec cet instrument. De plus, le bruit pergu offre un caractere manifestement souf-flant. Cependant, malgre la force avec laquelle eile retentit, la voix n'est pas articuUe ; c'est-a-dire qu'on ne pergoit pas distinetement les mols prononces par le malade. C'est � ce phe-nomene que Laennec a donne le nom de Bron�chophonie (ppo'y/o?, bronche, et cpwv)], voix). II a evidemmenl la plus grande analogic de nature avec le souffle tubatre, dont il a egalement la signification. C'est done le signe d'unc indura�tion pulmonaire plus ou moins considerable et plus ou moins etendue, et ce signe consti-tue, notamment, un tresrbon sympt�me de la pneumom'e � la periode d'hepattsalion. Egophonie. � Dans d'autres cas, la voix re�tentit aussi plus fortement qu'� l'etat normal; mais eile offre en outre un caractere tout parti-

	1 . L



	AUSCULTATION.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 301 rations qui suivent la toux, relle-ci annonce le passage de la pneumonic de la premiere � la deuxieme periode, on, an contraire, la tendance � la resolution de Ihepatisation. � Elle pent, comme le souffle tubaire, se produire aussi dans la pleuresie avec epanchement et atelectasie du bord inferieur du poumon ; mais cela est assez rare; ct quand cela a lieu, eile est moins nette, moins distincte, bornee � la partie centrale du poumon, l� o� sont les grosses bronches, et presente un caractere marque d'cloignement.

	TOUX CAVERN ELSE. On appelle toux ca�ernew�eunretentissement plus fort que celui de la toux normale, se pro-duisant dans un espace limite, s'accompagnant dime notable impulsion centre roreillc, et oflrant un timbre creux, tout special, mais dif�ficile � caracteriscr par des mots. Ajoutons qu'elle a toujours un caractere soufflant des plus evidents, sur lequel Skoda s'appuie pour contester la valeur de la distinction etablie par Laenxeg entre la toux tubaire et la toux caver-neuse. �11 est certain que cette distinction n'est pas toujours facile � faire sur le malade; disons cependant, avec MM. Barth et Roger, que laquo; la sensation que donne parfois la toux caverneuse



PNEOGRAPHIE.		339

	de l'appareil qu'il avait invente pour le pouls {sphygmographc). Mais l'incommodite de cet ap-pareil, la necessite d'operer sur un sujet abso-lument immobile et couche sur le dos, firent bien vite renoncer � son emploi (Marey). Pneumographe Marey. �En I860, M. M�REY reprit celte idee. L'appareil dont il se servit con-sistaiten un petit cylindre elastique, C(fig-. 22),



Fig. 22. � Pneumoyyaphe Marey (). forme d'un ressort � boudin enveloppe d'un tube de caoutchouc mince, aux deux extremites duquel sont deux rondelles de metal sur les-quelles le caoutchouc est lie circulairement. Chacune de ces rondelles porte � son centre un crochet e, e'auquel se flxent les bouts d'une ceinture inextensible, destin6e a en tourer la () C, corps du pneumographc; � B, ceinture entourant le corps du sujct a examiner; � d, embout �tablissant la communication en-tre le pneumographe et 1'enregistreur.



	340	EXPLORATION DE LA. POITR1NE.

	poilrine du sujet. Unembout metallique, d, au-qucl s'adapte un tube en caoutcbouc de lon�gueur indeterminee, met l'interieur du cylin-dre en communication avec Vewegislreur dont nous allons parier. Celui-ci (flg. 23) se compose essentiellement: 1deg; d'un cijlindre, 0, d'un grand diametre, mais



	Fig. S3. � Enregistreur {),* tres-lcger, qu'un mouvement d'borlogerie, H, fait tourner sur son axe d'un mouvement plus ou moins rapide, mais regulier, et sur lequel est enroulee une feuille de papier glace ou noirci au noir de fumee; 2deg; d'un ou plusieurs petits (. H, mouvement d'borlogerie meltant en action le cylindrlaquo; 0, � v, u,* pelils tambours k air eommuniqaant avec le pneumograpbe par los tubes /, /, et suppurles par le pied ou !a potence, P.


	nr

	344nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRIiNE. constamment sans jamais s'en ecarter.'Que si, an contraire, le cylindre tourne sur son axe, le levier restant immobile et reposant par sa pointe sur le papier, celle-ci tracera une ligne horizontale AX. Enfin, si le levier et le cylin-



	Fig. 25. � Schema d'un diagrammc (). dre se meuvent simultan^ment, il est clair que la pointe ecrivante, se deplagant de la quantito Aa pendant que le papier se deplace lui-meme de la quantite bk dans le sens XA, decrira une courbe semblable � Amno pendant I'ascension, () AY, abscisse du trac�. � La flechc indique le sens du mouve-moiit ex^cuti par le papier sous la pointe �crivante; � AY, or-(loniiee de ce tracS; Ka',aquot;a, a'a, quantil^ dont se deplace la poiii:e �crivante, pendant quo le papier se deplace lui-meme des quanlUes 6'A, b'bquot;, bb'; � kmno, courbe r�sultaut de ce double ('.eplacemcnt.



	336nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE. boite. Enfin, � la partie superieure, la face



	Fig. 29. � A7iapnographe Beugeo.n ^j. interne gle la boite presente une disposition (*) V, feuille en aluminium, mise en mouvement autour d'un axe, A, par l'air inspire et expird; � T, tube qui fait comrauniquei- les voies ie?piratoircs avec l'appareil; � p, plume ^crivan'.e, solidaiie des mouvenieiits de la feuille d'aluminium, V; � N, mouvement d'horlogerie contenu dans une boite et dont on ne Toil quc la de�tente.



	PiNEOGRAPUIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 367 � B � le mouvement du flanc. � II se lit de gauche � droite, comme une ligne d'ecriture, c'est-�-dire que le mouvement indique par la courbe, commence en A, se continue vers la droite. La ligne ascendante veut dire inspira�tion ;\a. ligne descendante signifie expiration. Nous appellerons tout d'abord l'attention du



	tig. 32. � Respiration normale, lecteur sur les lignes verticales r,r': ce sont des points de repere, dont voici la signification : � Si, pendant que les leviers. se meuvent sur le cylindre anime d'un mouvement de rotation uniforme, en 6crivant sur la feuille de papier noircie chacun leur courbe respiratoire, on vient h arr�ter instantanement la marche du cylindre, les deux leviers, continuant � se mou-



PNEOGRAPOIE.		371

	rigoureux : l'ampleur des oscillations de la pointe 6crivante depend, en effet, non-seule-ment de l'etendue des mouvements respiratoi-res, mais encore de la sensibilite des appareils



Fig. ii. � Hespiration noruade. pneographiques, � ampoule et tambour, � ainsi que du degre de constriction que la cein-ture exerce sur Tampoule. Les renseignements Iburnis par cette ordonnee ne sont cependant pas � dedaigner, ainsi que nous le verrons ci-apres [Y. Respiration grandeei Respiration courte).


	^1

	PNEOGKAPIUE.	383

	due. Pour cela, les ceintures pn^ographiques doivent 6tre plus ou moins serr6es suivant les cas, en general, d'autant plus que la respiration est plus courte. � Nos diagrammes n'ont done pas une valeur absolue sous le rapport qui nous occupe ici; il est cependant facile de voir, en jetant un coup d'oeil sur les figures 34 et 35,



	Fig. 35. � Respiration courte. que la premi�re se rapporte � une respiration ^raude, dans laquelle le thorax se dilate large-ment, tandis que la seconde nous offre le type d'une respiration petite, courte, c'est-�-dire dans laquelle les parois thoraciques et abdomi�nales n'executent que des mouvements trfes pen 6tendus. On salt que, dans certains cas, la respiration se fait surtout par les mouvements alternatifs des



	386nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; EXPLORATION DE LA POITRINE. nombre de diagrammes se rapportant tous k une m�me maladie, bien determinee, et aux diverses periodes de cette maladie ; n'est-il pas evident que la comparaison de tous ces gra-phiques permettra de tirer des conclusions, de formuler des lois, relativement au mode respi-ratoire dans cette maladie, d'une maniferebeau



	Fig. 37. � Respiration friquente. coup plus s�re et beaucoup plus precise qu'on n'aurait pu le faire d'apres ses seuls souvenirs, trop souvent infideles? Despiration Tite; � respiration lente. � D'apres la ropidite plus ou moins grande avec laquelle s'efFectue le double mouvement d'ele-vation et d'abaissement des cotes et du flanc,

	.


	f

	PNEOGRAPIIIE.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 387 la respiration est dite ^ite ou lente : � vile, quand les deux mouvements s'effectuent avec rapidity; lente, quand chacun d'eux s'accomplit en un temps relativement long. � On est ge-n6ralement enclin � confondre la respiration lente avec la respiration rare, et la respiration



	Fig. 38. � Respiration lente. vite avec la respiration frequente. H. Rodet in-sistait beaucoup dans ses cours, et avec raison,. sur la necessite d'eviter cette confusion. � laquo; Les expressions frequente et rare, disait-il, se rapportent au nombi'e de respirations qu'on pent compter dans une minute ; les expressions vite et lente s'appliquent � la duree absolue de chacun des deux temps de la respiration, � inspiration et expiration, � consideres isol^-



	PNEOGRAPUIE.	389

	bien frequente, car on ne compte pas plus de 15 � 16 mouvements respiratoires par minute; mais eile est vlte, car la ligne d'inspiration, a o, se releve brusquement, en se confondant pres-que avec la perpendiculaire, et celle d'expi-ration, be, descend plus rapidement encore, en prenant une direction parallele b. la ligne prece-



	Fig. 39. � Respiration vite. d.enle. Puis, entre l'inspiration et l'expiration, nous voyons, en haut, une portion o b, en bas, une portion c d, plus fortement inclinees, at qui temoignent que les deux mouvements, d'a-bord rapides se ralentissent d'une maniere tres-sensible � la fin. � Tels sont precisement les caracteres d'une respiration vile.