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BIBUOTHEEK UNIVERSITEIT UTRECHT

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MIVELLES ETIDES

L'ANESTHESIE

INJECTION INTRA-�EINE�SE DE CHLORAL

SEI.OK LA METHODE DE M. LE PROFESSEUR ORE

V. DENEFFE amp; A. VAN WETTER,

ComspondantsderAcad�mle royals dt; medecino de Belgiiiulaquo;,

Professcurs :i rUniversitt-dcGand, etc.

s ^-(tAlicamp;lVamp;vLBulletin del'Academic royale demtdecine, T. X,3quot;gt;e s�r.,no6.j

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LIBRAIRIE DE HENRI MANCEAUX,

IMI'RIMEUR DE I.'ACADi:.-,] IK nOYALE D� MEDECINC OF. BKI.GIQL'C,

8. Rue des Trois-Titrs. 8 (Montague de la Cour).

GAND

LIBRAIRIE F. CLEMM.

PARIS

J.-B. BAILUERE ET FILS.

LEIPZIG, F. CLEMM.

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ONSiEUR

SoUPAP^T,

President de l'Acadamp;nie loyale do m�decinc de Belgiquo Rccteur de l'Univcrsit� de Gand,

Chbr Maitre,

Depuis qu'un physiologistc emiiiejit, le professeur Ore, a remis a I'etude la question des infusions medicamenteuses dans les veines, vous avcz bicn voulu, avee une des illus�trations de l'Ecole francaise, le professeur Bouillaud, encourager nos recherches et leur preter l'appui de votre haute personnalite.

Recevez ici le lemoignage public dc la profonde gratitude de vos anciens elrves,

V. Denefke, A.Van Wetten.

#9632;OUVELLES ETDDES

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IBfc^

INJECTION 1NTRA-VE1NEUSE DE CHLORAL

L'an dernier nous avons promis k rAcademie, puis au Congres des sciences medicales, de poursuivre nos recher-ches sur les injections intra-veineuses de chloral. Gelte pro-messe nous Favons tenue et c'est le resultat de nos travaux entrepris depuis lors sur cette importante question, que nous allons avoir l'honneur de soumettre � la Compagnie.

Depuis notre derniere communication un grand ev�ne-ment scientifique s'est produit, le Congres periodique in�ternational des sciences medicales s'est r�uni � Bruxelles,

_ 2 � et l'anesthesie par infusion veineuse de chloral a fait l'objct de ses deliberations.

D'eminents orateurs ont combaltu la nouvelle methode; nous nous y attendions, et cette fois la discussion a pris un caractere scientifique digne de la grande Assemblee devant laquelle eile se produisait. En ecoutant les discours les moins favorables aux injections veineuses de chloral, on sent que Tapaisement s'est fait dans les csprits et que le temps o� on les traitait de nionstruosite et d'aberration est passe sans retour. Apres avoir ecoute avec la meme bien-veillance les defenseurs de l'inhalation et de l'injection, les partisans de Tether, du chloral et du chloroforme, le Congres n'a pris parti pour aucune de ces methodes, pour aucun de ces agents. II a, comme rAcademic royale de medecine de Belgique, sagement laisse � l'avenir le soin de resoudre le grand problemc de l'anesthesie.

Ledebaf est done reste ouvert.

Pendant le cours de rannee, de nombreuses objections ont ete faites � la methode preconisee par M. Ore; le Congres, des Societes savantes, la presse medicale ont retenti d'accusations que nous ne pouvons laisser sans replique.

APPAKEIL POUB LES INFUSIONS VEINEUSES.

On reproche a la nouvelle methode de necessiter un appareil special. laquo; Pour la chloralisation par les veines, laquo; disait M. Verneuil au Congr�s, 11 taut un instrument laquo; special et qui se deteriore assez aisement. raquo;

Ne nous arretons pas � faire remarquer que bcaucoup de chirurgiens font inhaler Tether, le chloroforme ou le bichlorure de methylene au moyen d'appareils bien plus speciaux que celui que n�cessite la chloralisation par les veines, et arrivons de suite � co dernier.

II so compose d'une seringue bien calibree, d'un trocart capillaire en or et d'une piece intcrmediaire contenant un tamis metallique destine � empecher les corps etrangers, que pourrait renfermer la solution, de penetrer dans le torrent circulatoire. Get appareil co�te 60 fr.; il faut con-venir que ce n'est une lourde charge ni pour un hopital,

ill

� 4 � ni pour une clinique, ni pour un Operateur. Mais cet appa-reil est-il tellement indispensable que la n�cessite de son emploi devienne un grief contre la methode elle-meme ? Assurement non. Nos honorables collegues, MM.Willieme, de Mons, et Winsback, de Metz, voulant injecter du chloral dans les veines de malades atteints de la rage ou du teta-nosseservirentdeseringues ordinaires,et n'ayant pas � leur disposition de trocart d'or, ponctionnerent le vaisseau au moyen d'une aiguille creuse de Pravaz, et leur operation reussit merveilleusement.

M. le docteur Linhart, medecin de vaisseau de la marine autrichienne et Chirurgien en chef de l'hopital maritime de Pola (Istrie), voulant anesthesier un malade, sur lequel il allait pratiquer la reduction de l'humerus luxe, se servit, comme MM. Willieme et Winsback, pour injecter le chlo�ral dans les veines, d'une seringue ordinaire et d'une aiguille de Pravaz.

Mais le tamis, dira-t-on, le tamis qui doit proteger le Systeme circulatoire contre l'introduction si dangereuse des corps etrangers? le tamis vous manque. A l'avenir il ne manquera plus, M. Linhart a resolu la difficulte. Entre l'articulation de la seringue et de l'aiguille, il place une fine mousseline dont le tissu serre arretera, comme le tamis mt5tallique, les petits corps etrangers que la seringue ou la solution chloralique pourrait renfermer.

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Dans l'appareil d'Ore ce n'est ni le tamis, ni la seringue qui sont indispensables; � nos yeux, c'est le trocart. Certes on peut aisement penetrer dans la veine avec Taiguille creuse de Pravaz, MM. Willieme, Linhart et Winsback nous en fournissent la preuve; mais cet instrument est d'un maniement plus difficile que celui du trocart. Quand I'aiguille est dans le vaisseau, sous I'influence d'un mou-vement qui lui est imprime ou communique, sa pointe peut traverser les parois de la veine, � l'insu de l'operateur, et le liquide injecte, au lieu de couler dans le torrent circu-latoire, s'epanche dans le tissu cellulaire; de l� les phle-bites et lesabces gangreneux dont certains chirurgiens ont eu a se plaindre.Cet epanchement ne saurait arriver quand on emploiele trocart. La canulc � bords mousses restcscule dans le vaisseau et eile no pout le traverser. Le trocart pre-sente � nos yeux une grande superiority sur I'aiguille de Pravaz; c'est la seule partic de l'appareil d'Ore qui ne se puisse rcmplacer.

On voit done que I'inslrument special necessaire pour la chloralisation des veines sc reduit � bien peu do chose.

Nous ajouterons d'ailleurs qu'avant que la question des injections intra-veineuses ne fut remise a I'etude par M. Ore, les Operateurs se servaient d'une seringue ordi�naire pour injector les liquides m�dicamenteux dans le torrent circulatoire.

PONCTION DES VE1NES.

On reproche a la nouvelle methode que la ponction desveines est une operation delicate, difticile.

laquo; Une manoeuvre operatoire si scabreuse, disait M. Ver-laquo; neuil au Congres, que jusqu'ici deux ou trois cliniciens laquo; eminents sont seuls parvenus a la bien executer, ne laquo; passera certainement jamais dans la pratique usuelle et laquo; seratoujours repoussee par les modestes praticiens de la laquo; ville et des campagnes. raquo;

Devant la Societe des sciences medicales et naturelles de Bruxelles, M. le docteur Charon a tenu � peu pres le meme langage.

Aucun traite de medecine operatoire n'cxpose comment on ponctionne une veine. Nous allons combler cette lacune. On ponctionne les veines par deux procedes, celui d'Ore et celui de Van Wetter.

On choisit ime veine aussi eloign�e du coeur que possi�ble, afin que la substance injectee ait eu le temps de se melanger au sang avant d'arriver � l'organe central de la circulation. Si Ton choisit une veine du membre infe-rieur, eile ne doit pas etre variqucuse, car cet etat mor�bide entraine des troubles circulatoires capables de modi�fier l'action du chloral. 11 est encore preferable de ponc-tionner une grosse veine, afin que la presence de la canule pendant rinjeclion, ne gene en aucune fagon la cir�culation.

La veine sera rendue turgescente par un lien circulaire qui comprime le membre e* enraie un moment la circula�tion veineuse superficielle.

Comme dans la saignee, I'operateur augmente la reple�tion du vaisseau qu'il va ponctionner, en frictionnant le membre avec le plat de la main de bas en haut et en refou-lant ainsi le sang vers le lien circulaire.

Quand la veine est bien gonflee, le Chirurgien, la comprimant avec le pouce gauche, un peu au-des-sous du lien, maintient cette distension et. fixe en meme temps le vaisseau afin qu'il ne puisse rouler et fuir devant le trocart.

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Procede d'Ore. � Le trocart est enfonce dans la veine comme une lancette, perpendiculairement � Taxe du vais-

� 8 � seau, puis on l'incline et on le fait penetrer plus ou moins profondement.

Procede Van Wetter. � Le trocart est enfonce sous la peau, entre le tegument et la veine et parallelement � cette derniere. II chemine un instant (un centimetre) dans le tissu cellulaire qui separe la veine de la peau, I'operateur I'y sent glisser � frottement dur. En inclinant la pointe du trocart vers le vaisseau distendu, on sent une renitence caraet�ristique, on pousse doucement rinstrument, la pointe inclinee en arriere, vers la veine, au moment oil on traverse la paroi du vaisseau, la main de I'operateur eprouve une sensation speciale, puis on se sent dans le vide et le trocart avance sans resistance, sans frottement. On le fait avancer d'un centimetre environ. Mais est-on bien dans le vaisseau ? II y a un moyen fort simple d'obtenir une certi�tude absoluc. Retire/, le poin^on ; si la canule est dans la veine, le sang va s'en ecouler par un jet ou par gouttes qui se succedent rapidement; si rien ne s'ecoule, on n'est pas dans la veine, on reintroduit le poin^on dans la canule et on recommence la meme manoeuvre. Cette petite operation reussit ton jours immediatement; eile ne dure jamais une minute et la veine n'est piquee qu'une seule fois. Au debut de nos etudes sur les injections veineuses. nous pensions que le sang devait sechapperde la canule parunjet, e'etait une erreur ; selon la constriction que la b�nde exerce sur

9 -

le membre, le sang s'ecoule de la canule, tant�t par un jet en arcade, tantot en bavant, tant�t goutte � goutte.

Quand les veines sont bien apparentes, le procede d'Ore est d'une execution plus rapide et plus simple que le pro-camp;le de Van Wetter; mais quand le vaisseau est petit et peu apparent le procede de Van Wetter est d'une grande supe�riority; il expose moins d'ailleurs que celui d'Ore � traver�ser la veine d'outre en outre.

Dans le procede d'Ore la ponction de la peau et de la veine se fait en meme temps, dans le meme point; le pro-cede Van Wetter s'execute par la methode sous cutanee, les ouvertures cutanee et veineuse sont eloignees Tune de l'autre, I'air ne peut arriver jusqu'a la veine et partant la phlebite est moins k craindre encore.

C'est du procede de Van Welter que nous nous servons toujours; il nous a permis de ponctionncr avcc facilite des veines dont le calibre ne depassait guere celui du trocart et d'autres fois, des vaisseaux qu'on distinguait � peine.

La ditticulte de ponctionner les veines a surtout etc signalee par des chirurgicns qui n'ont fait, ni v.u faire cette operation ; mais ceux qui Font pratiquee declarent au contraire qu'elle est aisee.

En affirmant qu'on a exagere � plaisir la difficulte de ponctionner les veines, nous sommes les interpretcs des idees exprimees a cet egard par MM. Ore, Lande, Poinsot,

� 10 � Linhart, Willieme, Winsback, Bucquoy, Labbe, Tillaux, Jarjavay, Alarco,Vigneau et plusieursde nos amis de Gand. A entendreles adversaires des injections intra-veineuses, il semble que cette operation soit si delicate � pratiquer, que des cliniciens eminents soient seuls capables de la bien executer; jamais, dit-on, les modcstes praticiens de la vilie et des campagnes ne I'accepteront. Jamais ! Cetait devant le Congres des sciences medicales que Ton parlait ainsi. Quelques mois � peine s'etaient ecoules qu'un mo-deste praticien de la campagne se trouva en presence d'un cas pathologique relevant des injections intra-veineuses. Un ancien eleve de M. Ore, le docteur Vigncau, fut appele chez un malade de 72 ans atteint de retrecissement avec insuftisance de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche du coeur ; depuis deux ans des attaques epileptiformes etaient venues compliquer l'affection du cueur. Le 16 avril 1876. M. D... etait seul assis pres d'un grand feu, quand il fut pris d'une attaque d'epilepsie, et tomba si malheurcuse-ment quo les deux pieds furent gravement br�les. Le 21 avril, un tetanos violent, k marche aigue, eclata tout k coup. M. Vigneau n'hesita point un seul instant, il fit venir de Bordeaux I'appareil d'Ore, prepara la solution de chloral et fit a quelques heures d'intervalle deux injections, la pre�miere dans la veino du bras droit, la seconde dans celle du bras gauche.

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Ces deux operations reussirent parfaitement, elles sou-lagerent le malade, firent disparaitre ses souffrances et, c'est ou jamais le cas de le dire, Vendormirent dans la mort. Nous laissons maintenant la parole k M. le docteur Vigneau; nous allons apprendre de lui ce qu'il pense des difficultes qui entourent I'operation scabreuse qu'il venait de pratiquer.

laquo; Cher maitre, ecrivait-il � M. Ore, plain do confiance en laquo; votre procede j'ai agi sans crainte et tres-facilement, laquo; parce que j'avais la foi. Le Manuel operatoire n'est rien, laquo; comme vous le dites dans vos memoires. Or, je n'avals laquo; pour aide intelligent que l'instituteur du village qui notait laquo; mes observations, minute par minute. Trois paysans laquo; m'entouraient. Tun se trouva mal des qu'il me vit oter laquo; mon habit, le second tenait une chandelle de suif laquo; fumeuse, le troisieme tenait le bras du malade. J'agissais laquo; done seul, je devais tenir la canule, pousser le piston,

laquo; m'arreter pour interroger le pouls, surveiller la respira-laquo; tion.

laquo; J'etais bien loin, vous le voyez, du savant entourage laquo; dont vous disposez en pared cas, et pourtant tout a mar-laquo; ehe facilement et sans encombre. raquo;

Que ceux qui cherchent la verite sans parti pris, meditent les paroles de notre confrere Vigneau.

PHLEBITE.

On rcproche � la nouvelle methotle d'exposer k la phlcbitc.

Si la phlebite devait resultcr de la piqiire capillaire des veines, les injections sous-culanees auraient � leur passif un grand nombrc d'accidents de ce genre, ce qui n'estpas.

Si la phlebite devait resulter d'une simple piq�re des veines, les lesions traumatiques des doigts : piq�res, cou-pures, qui sont frequentes, so compliqueraient frequem-ment de pblebite, ce qui n'est pas.

Si la phlebite se developpait �la suite de la piq�re sous-cutanee des veines, cet accident devrait, k bien plus forte raison, compliquer la section des veines a ciel ouvert (sai-gnec), ce qui n'a pas lieu.

Si la phlebite devait compliquer la ponction des veines, cet accident se presenterait de temps en temps'�la suite de la

� 13 �

transfusion du sang. Or, sur les S35 cas de transfusion du sang pratiqueesur Thomme, releves parM. Ore dans le magni-fique travail (i) qu'il vient de publier, une inflammation lagere de la veine ne s'est produite qu'exceptionnellement, et encore dans des cas oh la veine a ete denudee, dissequee, soulevee sur des fils et li�e sur la canule introduite dans son int^rieur. Jamais la phlebite n'a complique la ponction sous-cutanee.

Restons sur le terrain des faits pour demontrer I'inno-cuite de la ponction des veines.

En 1832, Littre (Gaz. med. de Paris) �tudiant raction des injections veineuses dans le traitement du cholera, releva 74 cas oil des medicaments avaient ete injectes dans les veines. La phlebite s'etait produite une fois.

Dans ces dernieres annees, Duchaussoy faisant une sta-tistique semblable, releve 60 cas d'injection intra-veineuse de medicaments : la phlebite ne s'est produite qu'une fois.

Mais qu'on le remarque, ces injections etaient faites en introduisant, comme au moyen age, le bee plus ou moins effil� d'une seringue dans la veine denudee, dissequee, ou tout au moins largement ponctionn^e � ciel ouvert par une lancette.

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(i) Etudes historiques, physiologiques et cliniques sur la transfusion du sang, par le docteur Orb, 1876.

� 14 � Le doctcur Halford (Victoria, Australie) rapporle (i) qu'ii a pratique 21 fois I'infusion veineuse d'ammoniaque pour sauverdes personnes morducs par des serpents; Ore, Boille et Feuvrier ont pratiqu� chacun une fois cette meme ope�ration ; si nous y ajoutons un cas cite dans le The Lancet (21 juin 1873), nous arrivons k 25 cas. Pas une phlebite.

Trente deux fois nous avons injccte du chloral dans les veines pour produire I'anesthesie chirurgicale; nous avons parfois laisse la canule en place, dans le vaisseau, pendant -40minutes, et jamais nous n'avons observe la moindre irri�tation de la veine piquee. Et pourtant nous ne prenons apres I'operation aucune precaution speciale;nous n'appli-quons pas de b�nde sur le bras; nous ne mettons pas meme un morceau d'emplatre sur la veine; nous ne faisons pas de recommandation au malade, qui sc sert do ce bras comme de l'autre. MM. Ore, Lande, Poinsot, Linhart ont ete aussi heureux que nous.

Jusqu'� present nous n'avons pas eu l'occasion de prati-quer plusieurs ponctions veineuses sur 1c meme sujet, mais dans les cas dej� nombreux o� cela s'est fait, I'operation n'en a pas moins garde son caractere d'innocuite complete. Nous ne saurions mieux prouver ce que nous avanfons qu'en rapportant la belle observation de tetanos guerie a l'h�pital de Lima par le professeur Alarco. La voici : (i) Medical Times and Gazette, 1873.

� 15 �

laquo; Le 8 juin 187S, un individu etait � lachasse; il laissa laquo; tomber son fusil charge, le coup partitetquelquesplombs laquo; vinrent se loger dans le talon droit du chasseur. Le 21 du laquo; meme mois le malheureux, aiteint de tetanos, se fit trans-laquo; porter � l'hopital oil il recut les soins de M. Alarco, pro-laquo; fesseur de clinique chirurgicale.

laquo; L'honorable professeur avait anterieurement traite un laquo; tetanique par les injections intra-veineuses de chloral; ce laquo; premier essai n'avait pas ete heureux, mais frappe de laquo; l'action si prompte et si caracteristique de ce mode de laquo; traitement, M. Alarco resolut d'y revenir dans le cas laquo; actuel et de faire une demonstration publique de la laquo; methodc preconisee par M. Ore. Voici le tableau des laquo; injections qui out ete pratiquees :

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#9632;#9632;i I � #9632; #9632; #9632; #9632; #9632;

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23.nbsp; 12 grainsnbsp;do chloral inj. 18 grains 00 grains 30 grains.

24.nbsp; 24nbsp; nbsp; nbsp;raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo;

25.nbsp; 24nbsp; nbsp; nbsp;raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo;

26.nbsp; 32nbsp; nbsp; nbsp;raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo;

27.nbsp; 30nbsp; nbsp; nbsp;raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo;

28.nbsp; 30nbsp; nbsp; nbsp;raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo;

29.nbsp; 30nbsp; nbsp; nbsp;raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo;

30.nbsp; 30nbsp; nbsp; nbsp;raquo;


raquo;	26	raquo;	30	80	raquo;
raquo;	26	raquo;	30	80	raquo;
))	0	raquo;	0	32	raquo;
raquo;	0	raquo;	0	30	raquo;
raquo;	30	raquo;	12	72	raquo;
))	30	raquo;	30	90	raquo;
raquo;	30	raquo;	30	90	raquo;

#9632;

Total. 504 grains.

� 16 �

uilllci.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Halln.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Soirnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Nuit.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Tolal.

Report. 504 grains. 1, 30 grains de chloral inj. 18 grains 00 grains 30 raquo;


2. 30	raquo;	raquo;	raquo;	30	raquo;	30	raquo;	90	raquo;
3. 30	raquo;	raquo;	raquo;	30	raquo;	30	raquo;	90	laquo;
4.30	raquo;	raquo;	raquo;	30	raquo;	30	raquo;	90	raquo;
8. 30	raquo;	raquo;	raquo;	0	raquo;	36	raquo;	66	raquo;
6. 30	raquo;	)gt;	raquo;	0	raquo;	36	raquo;	66	raquo;
7.30	gt;)	raquo;	raquo;	0	n	36	raquo;	66	raquo;
8. 0	raquo;	raquo;	raquo;	0	n	36	)gt;	36	raquo;
9. 0	raquo;	raquo;	raquo;	0	raquo;	36	)gt;	36	raquo;

Total general 1144 grains.

Ainsi done, en 17 jours, 39 injections intra-veineuses de chloral furent pratiquees sur le meme malade, il recut dans ses veines plus de S6 grammes de chloral et il quitta l'h�pital, gueri, sans qu'aucun accident vint troubler cette audacieuse therapeutique.

Dans trois cas,la veine qui avait etc le siege de Tinjection (observ. XXVI, XXX, XLI) a pu etre examinee; dans las deux premiers cas, les sujets etant morts peu apres Tope-ration, la veine a ete trouvee intacte. MM. Lande, Bouque et Leboucq, dent I'attention etait specialement attirte sur ce point, constaterent que les tissus du vaisseau n'avaient pas subi la moindre alteration. Dans le dernier cas, la veine injectee appartenant au membra ampute tut examinee imme-

� 17 � diatement apres l'operation par M. le docteur Lande, qui ue trouva a sa surface interne, ni trace de la piq�re, ni la moindre rougeur.

Si des cas de plilubile out elu signales, ces accidents sunt moins dus � la methode elle-meme qu'aux conditions nial-iieureuses dans lesquelles on I'a employee. Si Ton denude les veines, ou si on les crible de piqurcs, ou si enfin, au lieu d'injecter dans le vaisseau, on pousse le chloral dans le tissu cellulaire voisin, ce n'est pas absolument la methode qui est responsable. Et ce qu'il taut indulre de ces mala-dresses, ce n'est pas qu'il ne faille plus employer la me�thode, mais e'est qu'il faille la mieux employer.

CAILLOTS.

On reproche au chloral de provoquer la coagulation du sang.

M. Ore a demontre depuis longtemps que le chloral retarde, au contraire, la coagulation du sang. Nous allons rappeler I'experience qu'il a faite a ce propos.

On saignc un malade atteint d'une iritis grave et Ton revolt le sang dans cinq capsules.

La premiere est vide. La secondc contient une solution � moitie de chloral dans I'eau. La troisieme contient une solution dc chloral au tiers. La quatri�me contient une solu�tion de chloral au quart. La cinquieme contient une solu�tion de chloral au cinquieme.

Voici dans quel ordrc se fit la coagulation : 1deg; Dans la capsule contenant du sang pur; 2deg;dans celle ou se trouvait le melange par moitie; 3deg; dans le melange au tiers; 4deg; dans

le melange au o^e; 5deg; dans le melange au quart. Dans ce dernier cas, le sang mit plus de trois quarts d'heure a se coaguler.

Done le chloral ne provoque pas la coagulation du sang; il la rctarde.

Nous parlons du chloral neutre; le chloral dont I'acidite est trop grande, pourrait coaguler le sang; mais M. Ore nous a enseigne un moyen fort simple de nous mettre k I'abri d'un pared accident; e'est de verifier la solution de chloral au moyen du papier de tournesol et de neutraliser son acidite au moyen d'une solution de carbonate de soude au 40^e.

Dans les 44 cas d'anesthesie observes jusqu'aujourd'hui, le chloral n'a jamais coagul^ le sang. On a pu, �Bordeaux, faire I'autopsie d'une femme morte d'h�morrhagieune hcure et demie apres I'injection : M. le docteur Lande ne trouva aucun caillot dans !e Systeme circulatoire. MM. les docteurs Bouque, Leboucq et Van Wesemael, qui lirent I'autopsie du malade mort � la clinique ophthalmologique de Gand (observ. XXX), ne trouverent aucun caillot dans le sang. Plusieurs autopsies faites � Bordeaux et k Gand sur des individus succombant plusieurs jours apres I'injection, aux suites de l'op�ration chirurgicale pour laquelle on les avail anesthesies, prouverent qu'il n'existait aucune lesion des veines, aucun caillot dans le sang.

lt; i

� 20 �

De nombreuses injections intra-veineuscs de chloral ont ete prafiquees pour des cas pathologiques : tetanos et rage.

En vingt-quatre heures, M. Bucquoy injocte 33 grammes de chloral dans les veines d'un enrage : l'autopsie ne de-

montre ni phlebitc, ni caillots.

M. Ore a fait l'autopsie d'un tetanise dans les veines duquel il avait injecte neuf fois du chloral : pas de caillots. M. Leon Labbe a constate le meme fait chez un tetanise mort dans son service, et qu'il avait traite par infusion vei-neuse de chloral.

Notre honorable collegue, M.Willieme, n'a-t-il pas aussi constate chez son tetanise, l'integrite de la veine et l'ab-sence de tout caillot?

M. Winsback a infuse du chloral dans les veines d'un enrage; une autre fois dans celle d'un tetanise : ni dans l'un ni dans lautre cas, il n'y eut de caillot.

Tout recemmentMM. Lande etVigneau ont traite chacun un tetanise par les injections veineuses de chloral: il ne se forma pas de caillot.

Que repondre enfinala magnifiqueobservation d'Alarco? 56 grammes de chloral sont injectes en 17 jours par 39 operations et le malade guerit.

Acesfaits si nombreux, si demonstratifs qu'opposc-t-on? Un faitmalheureux deM.Cmveilhier; un seccmddeM. Til-

laux ou plutot dc son cleve interne; un troisieme de M. Lannelongue.

M. Cruveilhier avail denude et disseque quatre veines, qui furcnt ensuite chargees sur un stylet et incisecs. Et Ton s'(5tonne qu'il y ait eu phlebite! Et Ton met niaise-ment cet accident � charge de la methode d'Ore qui doit s'executer par ponction capillaire, sans denudation des veines.

Lc fait de M. Tillaux n'est pas plus recevable. Son interne avait eti oblige pendant la nuit de faire une injec�tion de chloral dans les veines d'une femme atteinte de tetanos. Mai aide par ceux qui I'entouraient, il manque la veine qu'il veut ponctionner et pousse le chloral dans le tissu cellulaire. On ponctionne la memo veine, une deuxieme fois au-dessus de la premiere piqiire, mais la canules'echappede cevaisseau. On en ponctionne une autre, l'injectionypenetre bien et, sans qu'on nous discpourquoi, on retire la canule dc cette veine et Ton en ponctionne une autre. Et Von dit alors que le chloral produit des phle-hites et des caillots !

En rapportant ce cas malheureux a la Societc de Chi�rurgie, Thonorable M. Tillaux n'affirma pas que le chloral avait provoque les caillots reveles par I'autopsie. La fafon dont son inlerne avait opere laquo; lui semblait quelque peu � decharge. raquo; Mais les adversaires de la methode allant plus

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� 22 � loin que M. Tillaux mirent les caillots i charge de celle-ci. Ce qui prouve que l'honorable Chirurgien n'etait pas convaincu, c'est qu'il a recemment traite un autre teta-nique par les injections veineuses, ce qu'il n'e�t certes pas fait s'il avait cru que le chloral coagulait le sang. Malgre deux injections pratiqut5es : I'une par M. Tillauxlui-meme; I'autre par son interne, M. Jarjavay, le malade mou-rut. Le 2 mars 1876, l'honorable Chirurgien, rapporta ce fait a la Societe de Chirurgie de Paris. laquo; Ce que je laquo; tiens surtout iraquo; faire ressortir, dit-il, c'est qu'� I'autopsie laquo; nous n'avons trouve aucun caillot dans les veines. laquo;

Arrivons au dernier cas, celui de M. le docteur Lanne-longue, de Bordeaux ; lui aussi a trouve des caillots dans les veines d'un tetanique traite par les injections de chloral.

Ecoutons M. Ore dans I'appreciation qu'il fait de ce cas malheureux dont il a cte temoin.

laquo; II s'agissait d'un enfant, e'est-a-dire d'un etre qui par laquo; l'extreino plasticite de son sang se rapproche beaucoup laquo; des animaux; d'un enfant soumis depuis huit jours � laquo; unc suppuration plusou moinsabondante, qui avait de la laquo; fievre (124), dont la temperature 6tait elevee a 41deg;, et chez laquo; lequel la quantite d'eau normalement contenue dans le laquo; sang avait ete modifiee par l'eniploi prealable de bains laquo; de vapour. Toutes ces conditions �taient de nature

� 23 � laquo; a favoriser lo developpement do la phlebite et des laquo; caillots. raquo;

(Vest dans ces cireonstances que M. Lannelongue va faire I'infusion veineuse. Et comment la fait-il ?

Pour amener le gonflement de la veine, on n'applique pas

un lien autour du membre, comme pour la saignee; on fait la compression du vaisscau avec les doigts, et il arrive alors ce qui devail inevitablement arriver : on ne sait pas penetrer dans la veine.

laquo; Six piqiires successives, dit M. Ore, ont ete faites laquo; sur les veines de la face dorsale de la main et de l'avant-laquo; liras; lantut le trocarl n'a fait qu'eftleurer les parois, a tant�t il a penetre dans les vaisseaux, mais sa pointe en laquo; cst le plus souvent sortie par suite d'un faux mouvement laquo; imprimc a la canule; il en est resulte que la solution au laquo; lieu d'entrer dans les veines, s'est habituellement repan-laquo; due dans 1c tissu cellulaire ambiant.

laquo; Une septieme piqure tentee, sur la partie inferieure de laquo; la cephalique,ii'est pas plus heureuse.

laquo; Une huitieme piqiire a ete essayee sur la cephalique, laquo; dans le point o� abandonnant le bras, eile se jette dans laquo; le tissu cellulaire qui separe le grand pectoral du del-laquo; to�de. Une goutle de sang seulement sort par la canule; laquo; M. Lannelonguepoussealors la solution; il se forme aus-laquo; sit�t une tumeur autour et en avant de la canule.

� 24 � laquo; [/injection avail penetre dans Ic fissu cellulaire peri-laquo; veineux.

laquo; II etait ditticilc de continuer a ponc.tionner les veines laquo; du membresuperieur, car apres huit piqures successnes, laquo; et les injections penetrant presquo toujours dans le tissu laquo; cellulaire environnant, los vaisseaux avaient cesse d'etre laquo; apparents.

laquo; M. Lannelongue se decide alors h faire une neuviemc laquo; piq�re sur la saphene interne gauche au niveau dc la laquo; malleolc. laquo; Je n'arrive pas, ecrit M. Lannelongue lui-laquo; meme, et je ne reussis qu'� pousser maladroitement dans laquo; le tissu cellulaire, qui environne la saphene, un ou deux laquo; grammes de la solution de chloral. raquo;

Est-ce done que chez ce malade les veines etaientsi difii-ciles a piquer? Ecoutons M. Ore :

laquo; J'acceptai, sur I'invitation de raon honorable collegue, laquo; de faire une injection � son malade. Jcchoisis la saphene laquo; interne droite, M. le docteur Pcry m'offrit, pour amener laquo; le gonflement de la veine, de faire la compression avee laquo; ses doigts. (C'est � cette maniero de procedcr que M. Lan-laquo; nelongue a dii une partie de ses inslicces.) Je refusal el laquo; me contentai de placer autour de la jambe une simple laquo; b�nde circulairc, comme dans I'operation de la saignee. laquo; Je ponctionnai d'emblee la veine; j'y fis cheminer la laquo; canule; j'enlevailetrocart,etquand je me fus assure quo.

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� 25 � laquo; le sang s'en ecoulant librement, j'etais dans le vaisscau, laquo; je poussai 3 gram. 50 c. do chloral. L'enfant s'endormit laquo; aussit�t et tous les phenomenes tctaniques cesserent laquo; momentanement. Pour obtenir ce resultat, il avait fallu laquo; quatre minutes. raquo;

laquo; A chaque rovers, � chaquc accident op�ratoiro, disait laquo; M. Verneuil au Congres do Bruxelles, M. Ore r�pond : laquo; imperitie, inattention, inobservance des regies, execution laquo; defectueuse ; toujours il accuse les artistes et toujours il laquo; absout I'art. raquo;

Nous en appelonsa tout lecteur impartial: dans lo cas de M. Lannelongue, les regies qui doivenl presider a la ponc-tion veineuse ont-elles �te observees? ['execution do cctte operation a-t-elle et� convcnable? est-ce I'art ou ost-ce I'ar-tiste qui est en d�faut?

Quo resulte-t-il do cette discussion? Cost quo nous nous trouvons en presence de deux series de cas : la premiere comprend trois observations (Cruveilhier, Tillaux, Lanne�longue) etablissant lt;\ toute evidence quo Ton a trouv� des caillots dans le Systeme circulatoire o� le chloral avait et� injecte; la seconde contenant cent nouf cas d'injections pratiquees, tant pour obtenir I'anosthesie quo pour guerir ou soulager des tetaniques ou des enrages (Ore, Poinsot, Lande, Vigneau, Bucquoy, Labbe, Linhart, Williame, Deneffe, Van Wetter, Tillaux, Alarco, Winsbaek). et eta-

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#9632;#9632;

� 26 � blissant � toute evidence qu'il ne s'est pas forme de caillots dans le Systeme circulatoire o� le chloral a ete inject^.

Mais qu'on veuille le remarquer, le manuel operatoire employe dans ces deux series n'a pas ^te le meme.

Dans la premiere serie les chirurgiens ont denude les veines, les ont soulevees sur des tils ou des sondes, les ont iucisees; ou bien,s'ils ne les ont pas mises a decouvert, ils les ont criblees de piq�res et ont injects le chloral i\ la fois dans les vaisseaux et dans le tissu cellulairo ambiant.

Dans la seconde serie, les chirurgiens n'ont ponctionne qu'une seule fois le vaisseau, par la methode sous-cutanee, et ils n'ont injecte le chloral que dans le torrent circula�toire, se gardant bien de l'epancher dans le tissu cellulaire peri-vasculaire.

Ces deux procedes operatuires ne se ressemblent pas du tout; M. Ore et nous ue preconisons que le second.

Dans aucun des cas de la premiere serie, on n'avait d'ailleurs constate le degre d'acidite du chloral.

Enfin, comme preuve de Faction coagulante du chloral sur le sang, on a cite que des chirurgiens italiens utilisaient les proprietes coaguiantes de cet agent pour obtenir la cure radicale des varices.Nous avons repondu � cettc objection, et nous pensions en avoir fini avec eile; mais voil� qu'elle reparait en octobre dernier a la Societe royale des sciences

� 27 � medicales et naturelles de Bruxelles. Repondons pour la derniere fois a ce deplorable argument. II ne faut pas com�parer des veines variqueuses � des veines saines; des veines malades, couvertes d'ampoules, dont los parois sont dans un etat sub-intlammatoire, k des veines qui sont dans les conditions physiologiques. Dans les veines variqueuses le sang circule l'entement et stagne dans les ampoules o� se trouvent des caillots; dans les veines a l'etat physio-logique le sang circule rapidement. II y a done une difterence enorme entrel'injectiond'une solution chloralique dans des veines variqueuses, o� eile se trouvera dans un contact prolong^avecdes parois d�j� malades, et l'injection t'aite dans un vaisseau normal o� la masse sanguine emp�rte instantanement, pour la dislribuer dans tout le corps, cette solution chloralique qui se mcle � eile goutte � goutte. Aussi ne faut-il pas prendre une veine variqueuse quand on veut faire penetrer le chloral dans le sang, soit pour obtenir ranesthesie, soit dans un but therapeutique. Mais laissant meine de cote cos considerations anatomiques et physiologiques, l'argument tire de la pratique des chi-rurgiens italiens ne se soutient pas, puisque Porta, Toloni, Pellizari qui ont tente la eure radicale des varices par l'in�jection de chloral, disent quo cet agent ne coagule pas le sang. laquo; R6gle generale, disent-ils, aueun caillot ne resulte

� 28 � immediatement de I'lnjection; au contraire, quand on retire l'aiguille de Fampoule veineuse, le sang sort en abondance. raquo; Mais le lendemain, tous lesvaisseaux injectes sont douloureux, ils se gonflent et durcissent de plus en plus. C'est I'iaflammation de la vcine deja malade qui provoque los caillots,et non l'action du chloral sur le sang. Oneviterad'autant mieux la production des caillots qu'on laissera le sang circuler plus librement dans le vaisseau ou la canule a pen�tre. C'est pour cela que M. Ore recom-mande de choisir unc veine aussi volumineuse que possible, afin quo la canule ne I'oblitcre pas par sa presence. Nous ajouterons � ce conseil qu'il importe que I'aide qui tient la canule pendant la duree de rinjection, veille a ce que ni ses doigts, ni la canule elle-meme ne comprime le vaisseau et ne gene l'afflux du sang qui revient des parties infcrieures. Plus le sang circule aisement dans le vaisseau ponctionne, plus vite le chloral est emp�rte, plus vite il agit et moins il reste en contact avec les parois de la veine. Nous avons toujours soin de maintenir notre canule absolument immo�bile dans le vaisseau, les socousses qu'on lui imprimerait peuvent blesser la veine. C'est en usant de cette precaution que nous avons pu laisser impunement une canule dans la veine jusqu'� 40 minutes.

INCERTITUDE DE L'ACTION PRODUITE.

On reproche aux injections intra-veineuses de laisser le Chirurgien dans I'incertitude sur le degre d'action qu'il va en obtenir.

laquo; On n'a rien de certain pour en calculer exactement la laquo; dose, et si on la depasse, c'est � la paralysie du coeur que laquo; Ton arrive, dit M. Willieme, dans le remarquable rapport laquo; qu'il a presente au Congres sur les anesthesiques. raquo;

laquo; Vous ne sauriez dire quelle quantite de chloroforme ou laquo; de chloral il faut pour cndormir un individu donne, pas plus laquo; que vous ne sauriez dire quelle quantite de vin il faul laquo; pour I'enivrer. Or, quand vous faites une injection mtra-laquo; veineuse de chloral, vous ne savez pas si la dose sera laquo; s�ffisante pour amener I'anesthesie, ou si eile ne le sera laquo; pas pour produire la mort. Cruelle incertitude! raquo; (Crocq, seance du 4 octobre 1875 de la Societe des sciences medi-cales et naturelles de Bruxclles.)

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� 30 �

Peu � peu notre experience se forme et la methode que nous preconisons ne merite plus les reproches que lui adressent nos savants collegues, MM. Crocq et Williame.

Nous connaissons mathematiquement la quantite de chloral introduite dans le sang,et l'examen continu et atten-tif du malade nous renseigne sur les effets produits. La cir�culation et la respiration sont surveill�es par un de nos aides et par nous. Le malade doit tenir les yeux ouverts et nous l'interrogeons sans cesse. Au d�but nous injectons souvent un gramme par minute, parfois un peu moins. Nous faisons decrire au malade les sensations qu'il eprouve, ou bien nous lui posons des questions auxquelles il peut facilement repondre, et le chloral penetre toujours. Arrive a une dose variable, mais rarement plus faible que trois grammes, un phenomene manifeste se produit, apparent pour tout le monde : les reponses deviennent plus lentes, les paupieres plus lourdes, le patient a sommeil; on injecte toujours et le malade bredouille, il radote, ses yeux se ferment, il dort. Nous en sommes au sommeil chloralique; c'est notre premiere etape. Jusque l� aucune difficult^, aucune crainte, point de p�ril. La partie delicate de l'ope-ration va commencer.

A partir de ce moment l'injection seralentit, quelquefois on attend une, deux, trois minutes pour laisser se develop-per completement les effets de la dose injectee. C'est la sen-

� 31 � sibilite de la peau qui nous guide dans cette partie de l*op^-tion. Un aide la pince plus ou moins fort; quand le pince-ment n'est plus per^u, nous piquons 1c tegument avec la pointe d'un bistouri. Nous arrivons successivement � I'anes-thesie complete de la peau. Nous prenons alors un autre guide, I'oeil. Quand la peau est insensible, la conjonc-tive et la cornee ressentent encore parfaitement le contact du doigt; les mouvements reflexes qui amenent I'occlusion des paupieres le montrent suffisamment. Si Ton d�sire aug�menter I'intensite de l'anesthesie, on continue I'injection par 25 centigrammes de chloral � la fois, et peu � peu la sensi-bilite de I'oeil diminue et s'eteint. C'est l� le summum de l'anesthesie.

Nous pouvons aujourd'hui produire tel degr� d'insensibi-lite que nous desirons, degre que nous mettons en rapport avec la dur�e de l'operation qu'on va pratiquer at la dou-leurqu'elleprovoque.Nousproduisons � volont� : l⁰lesom-meil; 2deg; l'anesthesie cutanee; 3deg; une demi-anesthdsie de I'oeil; 4deg; une insensibilile complete do cet organe.

Nous graduons done parfaitement l'anesthesie chloralique, nous savons toujours o� nous en sommes et nou s savons aussi o� nous allons. L'incertitude si cruelle dont parle M. Crocq n'existe done pas. Tout au debut de I'injection, c'est I'inter-rogatoire du malade qui nous guide; la lucidit� de ses reponses et leur rapidite nous font connaitre si le somme

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est proche. Le sommeil produit, I'anesthesie est bientot ob-tenue; c'est la sensibilite de la peau que nous interrogeons alors continuellement. La peau etant insensible, si I'anesthe�sie doit aller plus loin encore, il faut redoubler d'attention, ralentir encore l'injection, injecter de plus petites doses � la fois, et attendre leureffet. Cette attente n'est pas longue : au bout de moins de deux minutes, I'effet est produit. En sui-vant cette marche attentive et graduelle, nous croyons etre � l'abri de toute surprise. C'est ainsi que nous avons agi, depuis 1'accident qui nous est arrive, et nous operons main-tenant aver, tranquillite et certitude.

SOMMEIL PROLONGE.

MM. Gosselin, Forget et Verneuil s'inquietent du som-meil prolonge dans lequel reste le malade chloralise par les veines.

Jamals jusqu'lci ce sommeil n'a ete trouble par le moindre incident facheux; Jamals cette situation n'a reclame le moindre soin special. Le malade dort paisible-ment, la respiration et la circulation sont physiologlques ; de temps en temps 11 se reveille, demande � bolre et se rendort le plus souvent pendant plusieurs heures. Le ma-lade, meme eveille, n'a pas connaissance de ce qui se passe autour de lui.

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HEMATURIE.

On a signale et mis � charge de la methode la conges�tion des reins et l'h^maturie.

� 34 � Plusieurs fois nous avons constate l'h�maturie, comme aussi on Ta constatee dans la transfusion du sang ; jamais, nous raffirmons, ce phc-nomene n'a produit quoi que ce soit de f�cheux. Le malade ne s'en doute meme pas, aucune doulcur, aucun malaise nc sc lie � la presence du sang dans l'urinc et, regle generale, la seconde emission de ce liquide ne presente plus la moindre trace de sang.

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OBJECTIONS DES DOCTE�RS TiZZONl ET TOGLIATA.

8deg; Nous ne voulons et ne pouvons laisser passer sans replique un travail publi� dans la Revista clinica de Bologne, 1873, etreproduit dnnslcBullelin general de thera-peutique medkale et chtrurgicale du 9 f�vrier 1876. Dans ce travail les docteurs Tizzoni et Togiiata examinent les questions suivantes :

1deg; Le chloral injecte dans les veines est-ll un veritable anesthesique?

2deg; L'injection intra-veineuse de chloral constitue-t-elle un procede anesthesique suivi ou non de graves dangers ?

3^� Quels sent ces dangers?

Pour resoudre ces questions ils ont entrepris une s�rie de recherches expcrimentales; ces recherchos faites dans lecole zooiatrique de Pise ont demontre ce qui suit :

l^e Le chloral injecte dans les veines n'est pas un anes�thesique, mais un puissant hypnotique.

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La sensibi�te cutanee cesse seulement quand les dose? sont tr�s-fortes.

La meme idee a 6te emise par Claude Bernard.

Nous repondons k MM. Claude Bernard, Tiizoni et To-gliata qu'� faibles doses le chloral injecte dans les veines ne produit que le sommeil et que partant cet agent n'est qu'un hypnotique {umoi; sommeil).

Mais k mesure que la dose injectee s'el�ve, Tinsensibilit� se produit et devient de plus en plus profonde; le chloral produisant l'insensibilite est done un anesthesique (lt;x pri�vat, et aia-Siivig sensibilit�).

Tous les cas d'anesthesie publies par MM. Or�, Poinsot, Lande, Linhart et nous-memes; tous les cas o� le chloral a ete injecte dans les veines pour combattre le t�tanos et la rage, par MM. Tillaux, Labbe, Cruveilhier, Lannelongue, Willieme.Winsback, Ore, Lande, Bucquoy,Vigneau et Alar-co, etablissent sans contestation possible les propriety anesthesiques du chloral.

A l'appui de l'opinion de ces chirurgiens, nous citerons celle d'un physiologiste eminent:

laquo; M. Ore, dit M. Vulpian, Dictionnaire encyclopMique, a laquo; fait connaitre des experiences tres-interessantes, que laquo; nous avons maintes fois rep�tees et dans lesquelles I'hy-laquo; drate de chloral est introduit dans les veines d'un chien. laquo; L'injection est faite lentement, graduellement. On Tinier-

laquo; rompt d6s que Teffel est produit. Get effet c'est 1'anes-laquo; th�sie absolue, complete avec abolition absolue de la laquo; reflectivity m�dullaire. L'injection intra-veineuse de laquo; chloral est sans contredit un des moyens les plus com-laquo; modes d'obtenir rimmobilit^ et l'insensibilit� des ani-laquo; maux que Ton veut soumettre k des vivisections longues, laquo;i difficiles et douloureuses. raquo;

laquo; Grace � ces injections, disait M. Vulpian, dans une laquo; lecon faite k laFacult� de medecine,un animal peut rester laquo; engourdi deux ou trois heures, anesth^sie k un point tel, laquo; que Ton peut se livrer k I'experimentation la plus d�li-laquo; cate et la plus laborieuse, teile que Tarrachement du laquo; ganglion cervical superieur, ou du ganglion thoraci-laquo; que. raquo; (Progres medical, 1874, p. 198j.

Si les docteurs Tizzoni etTogliata ont vu dans leurs expe�riences que la sensibilite cutanee cesse seulement k des doses tres-fortes, nous les engageons k faire de nouvelles recherches sur ce sujet, et leur opinion se modifiera. Qu'ils veuillent du reste bien se donner la peine de lire les r�sul-tats des injections pratiquees par les chirurgiens dont les noms sont cites plus haut, et ils verront combien les etudes de l'ecole zooiatrique de Pise sont loin de la verite.

2deg; Ge precede d'anesthesie est trds-dangereux :

a) Parce qu'on n'en peut mesurer Faction tr�s-variable

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� 38 � suivant les individus, ni en arreter les effets quand ils , deviennent excessifs.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. ,

Nous avons repondu � cette objection; � mesure que ce , procede sera mieux etudie, I'anesthesie se dosera avec plus de precision. Aucun agent therapeutique n'a d'ailleurs une . action identique sur tous les individus.

S'il est difticile de combattre les effets devenus excessifs, du chloral injecte dans les veines, il ne Test pas moins de les arreter quand on s'est servi de Tanesthesie par inha�lation. LTelectricite, tel est le grand moyen. Nous en avons eu la preuve a Gand ; sous l'influence du courant electri-que, la syncope de notre opere disparait, mais tout � coup le courant faiblit et s'arrete, et la syncope reparait.

b) Parce qu'il donne lieu facilement a la phlebite.

Nous avons prouve le contraire.

e) Parce qu'on a besoin d'injecter dans le torrent circu-latoire une masse d'eau qui n'y est pas indifferente.

Une masse ! Notre solution se compose de lb grammes de chloral pour 60 grammes d'eau. II est rare que nous arrivions � injecter 10 grammes de ranesthesique, ce qui correspond k 40 grammes de la solution. 40 grammes d'eau voil� ce que MM. Tizzoni et Togliata appellent une masse! Les nombreuses experiences faites sur la transfusion du sang ont demontre qu'il fallait injecter ce liquide � faible dose; mais par faible dose, les chirurgiens qui se sont le

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plus occupes de cette question entendent 80 grammes. f/jParceque,avecleliquide,onpeutencoreinjecterderair.

II faut bien eprouvcr le besoin de faire des objections pour en presenter de semblables. Quand les scringues sont en cristal, Fair mcle au liquide est tres-visible.

Si la seringue est metallique le danger n'est pas plus grand; il n'y a pas un medecin, pas un eleve de lb jours, pas une soeur de charite, pas un infirmier qui ne sache comment on fait sortir I'air d'une seringue.

Mais enfin pour etre gracieux � l'egard de MM. Tizzoni et Togliata, admettons qu'on injectera de I'air, puisqu'ils y tiennent absolument. Nous prions nos savants collegues de vouloir bien lire les belles recherclies de MM. Ore, Thier-ncsse et Gasse sur l'injeetion de gaz dans les veines. II resulte des experiences instituees par leminent physiolo-giste de Bordeaux (i) :

1deg; Que tons les gaz � air, oxygene, azote�injectes dans les veines peuvent produire la mort s'ils sont injectes en trop grande quantite;

2deg; Que tous ces gaz peuvent etre injectes impunement si la dose est faible; que I'air pent penetrer dans les vais-seaux et y sejourner en quantite relativement assez conside�rable sans entrainer fatalement la mort.

(l) Etudes physinlogirjues, histnriques et eliniques, sur la transfusion du sang, par le docteur Oni, 1876.

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� 40 � Dans leurs belles etudes sur le traitement de l'empoison-nement par le phosphore au moyen des injections intra-vei-neuses d'oxygene, MM. Thiernesse et Casse ont injects 150 k 200 centimetres cubes d'oxygene dans les veines d'ani-maux pesant de 5 � 8 kilog., et300 k S00 centimetres cubes, ehez des sujets d'un poids plus considerable. Ces animaux furent sauves (i).

laquo; Ce qu'il Importe de savoir, dit M. Or�, (page 544) c'est laquo; que laquantited'air injectee, compatible avec la vie, etant laquo; toujours superieure k celle que les instruments employes laquo; sont capables de contenir, on ne verra pas de complica-laquo; tions se produire pendant la transfusion, par le fait me-laquo; me de ces instruments. raquo;

Pour terminer ce qui est relatif k l'introduction de l'air dans les veines, nous ajouterons qu'il ne faut jamais ponc-tionner un vaisseau qui se trouve dans le champ de l'aspi-ration thoracique, car cette aspiration pourrait provoquer l'introduction de l'air. De \k le precepte pos� par M. Or�, laquo; qu'il ne faut choisir, pour faire la transfusion du sang laquo; ou l'injection medicamenteuse, ni la veins jugulaire, ni laquo; toute autre veine sur laquelle l'expansion du thorax laquo; exerce son action. raquo; ej Parce que, k dose excessive et qu'on ne peut calculer

(i) BulltUnde l'jtcadimit royalraquo; dt midecini de Belgiqut, 1876.

� 41 � d'avance, la mort survient par arret du coeur en diastole forc�e.

Ce reproche peut etre fait � tous les anesth�siques, mais nous croyons qua I'anesth^sie par injection veineuse pourra etre mieux gradu�e que par inhalation et que, si la dose de chloral � injecter ne peut etre calcul^e d'avance, I'amp;ude attentive des ph�nomenes produits permettra de ne pas iomber dans les doses excessives.

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#9632;#9632;v #9632;#9632; 1

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ACTION DU CHLORAL SUR LES VASO-MOTEURS.

Notre honorable collegue M. Crocq a rappele a la So-ciete royale des sciences medicales et naturelles de Bruxelles les belles experiences faites par MM. Heger et Sticnon concernant Faction du chloral sur les nerfs vaso-moteurs(l).

laquo; D'apres ces experiences, dit l'eminent professeur de laquo; l'Universite de Bruxelles, le chloral a une action profonde laquo; sur la circulation du sang et les mouvements du coeur. raquo;

Cela est vrai, quand une certaine quantite de chloral a penetre dans le sang, la pression sanguine s'abaisse. Mais MM. Heger et Stienon font remarquer eux-memes que cet abaissement de pression sanguine ne se rencontre pas seu-lement dans l'anesth�sie par injection intra-veineuse de

(t) action rfu chloral sur les nerfs vaso-moteurs. Experiences faites aw Inboratnire de physiologic de l'Universite de Bruxelles, p.-ir Hegeraquo; el Stiisoraquo;. [Journal de la Societe des sciences medicales et naturelles de Bruxelles, 1875.)

� 43 � chloral, mais aussi sous rinfluencedes inhalations de chlo-roforme. � laquo; Nous venons d'apprendre, disent-ils, par les laquo; experiences de Minot et Bovvditch (i) que les inhalations laquo; d'ether et de chloroforme, abaissent notablement la preS-laquo; sion du sang dans les vaisseaux; cette action serait done laquo; commune � toute une s(5rie d'agents anesthesiques. raquo;

(l) 7quot;Ae influence of anesthetics on the vaso motor centres. Bowditch and Mirot. {Boston, Med. and surg. Journ. May 1874).

SUPERIORITE DE L'ANESTHESIE PAR INFUSION VEINEUSE DE CHLORAL SUR L'ANESTHESIE PAR INHALATION.

Enfin on reproche � l'anesthesie par injection intra-veineuse de ne presenter aucune superiorite sur l'anesth�sie par inhalation, de lui etre meme de beaucoup inferieure.

laquo; Pour bien juger la question, disait M. Maurice Perrin laquo; devant !e Congres, ne pardons pas de vue qu'aucune laquo; innovation n'est digne d'interet qu'autant qu'elle repr^-laquo; sente un progr�s. Dans !e cas particulier les injec-laquo; tions intra-veineuses se posaient en rivale d'une methode laquo; qui a pour eile pres de trente annees de succ�s � peine laquo; assombries par de rares revers. On demeure confondu laquo; en face de l'agitation qui a 6t6 provoquee dans les Aca-laquo; demies, dans les Society savantes, pour quelques faits laquo; d'anesthamp;sie chirurgicale qui ne diffdraicnt des autres

I¹

� 45 � laquo; que par I'�tranget� du proc�d� mis en oeuvre! Certes laquo; nos souvenirs sont encore assez vivaces pour nous per-laquo; mettre d'affirmer que l'�ther et le chloroforme furent laquo; moins bruyants � leur entree dans le monde. Cependant laquo; les injections intra-veineuses, � tous les points de vue, laquo; valent beaucoup moins, � notre avis, que les inhalations laquo; d'ether et de chloroforme. raquo;

Nous repondrons k notre honorable collegue qu'� nos yeux toute innovation est digne d'interel des qu'elle pre-sente un caractere d'utilite. II n'est pas toujours facile d'ap-precier la valeur d'une innovation ; I'histoire nous montre que les plus belles decouvertes de l'esprit humain n'ont pas toujours ete accueillies comme elles le m�ritaient. Souvent la generation qui les voit naitre ne s'y Interesse pas, soil qu'elle ne les ait pas comprises, soil qu'elles ne repre-sentent a ses yeux aucun progr^s, ou qu'elle soit incapable de les realiser. Et pour prendre un exemple bien frappant, puise au coeur de notre question meme, nous rappellerons ce qui arriva, au xvn^esiecle, de la transfusion du sang et des infusions medicamenteuses dans les veines. Des hommes du plus grand m�rite conspu^rent ces deux brillantes con�ceptions et le silence ne tarda pas k se faire autour d'elles. Ces jugements prematures decouragent souvent les nova-teurs et les eloignent peu k peu des recherches qui les avaient d'abord enthousiasmes. Les ann�es s't5coulent, par-

� 46 � ' fois des siecles passent avant qu'une autre generation reprenne I'oeuvre ebauche?, la developpeet lui fasse attein-dre toute sa maturite. Ainsi, deux siecles passerent sur la transfusion du sang; il fallut pourque cette grandequestion panit digne d'interct que Blundell, en 1818, la remit vail-lamment a I'etude. Mais pour que rimpulsion imprimee par le physioiogistc anglais se communiqu�t a tous les esprits, il,fallut encore attendre quarante-deux ans, car ce n'est guere qua partir de 4860 qu'une phalange d'experi-mentateurs soumit la transfusion � des etudes incessantes et lui prepara par sos recherches Ic magnifique diiveloppe-ment que nous lui avons vu prendre sous nos yeux. Les infusions medicamcnteuses out suivi jusqu'� cc jour la for�tune de la transfusion du sang; dies ont, comme clle, sou-leve I'enthousiasme a leur apparition; elles sont avec eile rentrees dans l'oubli. M. Ore les a remises en lumiere par ses eludes sur les injections de chloral dans les veines des tetaniques, des enrages et des patients que Ton voulait ancslhesier avant dc les soumettre a q�elque grande ope�ration chirurgicale. C'etaitun grand evenement scientifique qui vcnait de s'accomplir a Bordeaux, M. Ore venait de donner le signal du retour vers cette chinm�a infusoria que quelques anm'es avaicnt vu naitre et mourir au xvir sieclc. De nouveaux horizons se sont tout a coup ouverts et toutle mondes'emutjtantetaientgrandeslesesperanccs que faisait

� 47 � naitre l'armepuissanteque nous allions ressaisir. L'agitation gagna les Academies et lesSocictes savantes.Rapctissant la question, M. Maurice Perrin croit que ce fut retrangete du procedcmisen oeuvredans quelquescas d'anesthesiechirur-gicale qui provoqua l'emotion dont il raste confondu. Ces quelques fails apportaient avec eux bicn autre chose qu'un procede �trangc : ils apportaient la prcuve irrecusable, que le cercle ferme de l'appareil circulatoire peut etrc ouvert impunement ot que Ton peut introduire dans le sang lui-meme les agents les plus actifs de la therapeutique. Sans doute, ce n'etait point \h une idee neuve puisqu'on la retrouve aux origines de notre art et qu'ellc reparut au xvii^e siecle; mais nos predecesseurs n'avaient pu la faire passer dans le domaine pratique, parcu que la chimie ne leur avait pas donne les medicaments simples et purs que nous possedons aujourd'hui, parce qu'ils n'avaient pas les instruments deli-cats et perfectionnes dont les fabricants modernes ont dote la Chirurgie. L'idee existait, mais les moyens de la realiser faisaient defaut; il fallut attendre que la chimie eiit pro-gresse et que l'art du mecanicien cut atteint le developpe-ment que nous lui connaissons. Tous ces progres sont accomplis et tout le monde pressent que I'heure est venue oil les infusions intra-veineuses prendront dans la thera�peutique la place qu'clles meritent. Et ainsi scjustifiera encore une fois cette belle pensee de Littre sur la marche

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� 48 � dependante, mesuree, mais toujours progressive de nos acquisitions scientifiques.laquo; La connaissance positive monte laquo; comme une vaste maree, rejoignant ce qui 6ia.it trop laquo; avance, raccordant cequietait sans accord, et las genera-laquo; tions, temoins de ces grandes fortunes d'idees delaissees laquo; ou oubliees, s'etonnent qua ceux qui en furent les laquo; contemporains aient ete assaz peu clairvoyants pour laquo; laissar passer entre leurs doigts das verites si palpables. laquo; C'est l� qu'eclate dans tout son jour, dans toute sa laquo; force, le principe de la connexion scientifique qui laquo; fait tout marcher pas h pas, ne permettant point que laquo; meme les aparceptions das genies sagaces aient aucun laquo; effet premature. raquo;

A tous les points de vue, dit M. Maurice Perrin, les injec�tions intra-veineuses valent moins que les inhalations d'ether et de chlorofarme.

Nous ferons remarquer � notre savant confrere qu'� lepoque o� I'anesthesie par infusion veineuse de chloral n'etait pas encore sortie des laboratoires de physiologic, un physiologiste eminent, dont personne ne recusera le temoi-gnage, avait porte sur eile un jugement bien different de celui deM. Perrin.

laquo; Ce procede, disait M. Vulpian, a sur le chloroforme et laquo; l'�ther une superiorite reelle, car avec Tun ou l'autre de laquo; ces agents, on ne pent obtenir qu'une anesth6sie de courte

� 49 � laquo; durde, et si Ton fait unc operation longue, on est oblige laquo; de renouveler deux ou trois fois au moins les inhalations. laquo; (Proyres medical, 1874, p. 198.) raquo;

Au point de vue ehirurgical void les avantages que pr�-sentent les injections intra-veineuses de chloral sur les in�halations d'ether et de chloroforme.

1deg; L'anesthesie s'obtient avec une facilite extreme, aucun sujet n'y est refractaire. Pour montrer la superiority du chloral en infusion veincuse,surles inhalations d'ether et de chloroforme, qu'il nous suffise de rappcler une de nos obser. vations precedemment publiecs (observ. XX) (i). Ils'agissait d'une dame agec de 60 ans que nous avions essaye de chlo-roformcr avant de lui amputer le sein; pendant pres de deux heures nous lui avons fait inhaler une dose enorme de cet anesthesique. La scnsibilite resta parfaite, absolue. Quatre ans apres, au moment de l'operer d'une cataracte double, nous lui injectons du chloral dans les veines. En douze minutes huit grammes de chloral penetrent dans le sang, et les cornces sont absolument insensibles.

Tout recemment M. le D^r Maurice Linhart, medecin de vaisseau de la marine aulrichienne et Chirurgien en chef de l'b�pital maritime de Pola, a ete temoin d'un fait analogue. En 14 minutes, il injecte dans les veines d'un homme atteint

(1) De l'anesthesie prndnite pnr injection intra-veimtis'lt; de chloral, pax V. r)Kgt;i;i i e et A. Vis WETrntt. Uruxelles, Henri Manccaux, 1875.

#9632;

- 80 � de luxation de rhumerus, sept grammes de chloral et rancsthesie des cornees so produit. L'insensibilite absolue se developpe sans aucunc difficulle. Or cc malado avail etc anesthesie dt'ji deux fois par inhalation et dans ces deux cas les medecins avaient rencontre chez ce sujet une resis�tance enorme a l'action de raneslh�sique.

2deg; L'anesthesie par infusion veineuse ne s'accompagne pas de l'excitation parfois si prolongee et si desagreable que provoquent presque toujours tons les anesthesiques en inhalation.

Dans les cent vingt-deux cas o� le chloral a etc injecte dans les veines, soil pour produire l'ins�nsibilitu chirurgi-cale, soit pour combattre le tetanos ou la rage, le malade s'est endormi et a ete anesthosie sans traverser la periode de l'excitation, aussi penible pour le patient que pourccux qui rentourent. Le malade s'endort d'un sommeil si calmo et si paisible, si nature] en un mot,que vous no vous aper-cevez du moment o� il commence, que si vous avez la pre�caution de dire au patient qu'il doit tenir les yeux ouverts et si vous lui parlez continuollement.

Alors, � un moment donne, les paupieres s'alourdissent, les yeux sont dcmi-clos,la parole hesile, devient plus lenteraquo; moins claire. Si vous interpcliez le malade, il rouvre les yeux, mais il nc sail les maintenir ouverts, une puissance invincible les fermc, la parole devient inintelligible, ce n'est

� 51 -plus qu'un bredouillcment, puis c'est le sommeil complet. Pendant quo 1c sommeil s'etablitle malade radote quelque-fois un peu; mais co radotage cst fort calme et ne resscmble en rien � ce que Ion enlend dans Tanesthesic par le chlo-roforme. Ce n'est point le langagc d'uno personne en delire; rintelligence est obseurcie, mais non eteinte.

Le malade restc immobile sur la table o� il est couche, et le sommeil s etablit si tranquillement, si naturellement que si Foperateur ne le surveille attentivement, le malade est endormi sans qu'il le soupfonne.

Souvenez-vous comment leseni'ants qui ont joue, couru, toute lajournee, s'endorment paisiblement dans leur as-siette apres souper. Le sommeil chloralique, parson calme, ressemble � celui de l'enfant fatigue. Cette comparaison, faite par M. Ore devantleCongres, estd'une exactitude par-faite.

3deg; Le malade ne vomit janiais. Or, pas un anesthesique en inbalation ne procure cet avantage, pasmeme le bichlorure de methylene. Dans les 122 cas oil le chloral a ete injecte dans le sang jamais les vomissements ne se sont produits.

4deg; L'anesthesie plus facileineiit,plusrapidement obtenue, est d'uneduree beaucoup pluslongue. L'anesthesie absolue diminue peu a peu, mais pendant de longues hcures le malade reste endormi ct sa scnsibilite reste asscz obtuse pour qu'il francbisse avec moins de danger les premieres beures qui

su ivent 1'operation, heures pendant lesquelles le choc chi-rurgical se fait si cruellement sentir.

5deg; L'agent aneslhesique introduit dans 1c torrent circu-latoire est mathematiquement dose et les efiets de chaque dose surajouteeauxprecedentes etant appreciables, I'insen-sibilife se dosera avec une certitude qui manque a la me-thode de l'inhalation.

Nous croyons avoir repondu aux principales objections faites a la methode que nous defendons. IS'ous ne nous fai-sons pourtant aucune illusion sur les resultats de notre replique. L'histoire des sciences nous a appris que les oppo�sitions doitrinales out la vie tres-dure : accablez-les sous le nombre et la valeur des preuves, autant en emp�rte le vent! Elles se relevcnt bient�t et vous representent avec le meme entrain que la premiere fois les nu-mes arguments deja refutes, les meines fails duj� apprecies, les memes doutes deja eclaircis. Le caracterc d'une pareille lutle, rap-pelle � nos souvenirs la fiction du Sisyphe antique. Quand il a peniblement roule sa r�che jusqu'au baut de la mon-tagne, il se flatte que 1'oeuvre est accomplie; illusion, la reche retombe, et le memo labcur est � recommencer.

Eh bien! nous le recommencerons. Justifiant ainsi ce qu'ecrivait Teininent redacteur en chef des Annales d'ocu-lisiique, M. le D'' Warlomont, laquo; I'opposition preventive faite laquo; � la methode nouveile n'arretera pas ceux qu'une foi

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laquo; fondee sur l'experimentation rigoureuse, encouragera � laquo; perseverer dans la voie deja parcourue avec un succes laquo; qu'on leur a fait cherement payer. Si ce succes continue laquo; � seconder leurs efforts, ils auront, quoiqu'en disent les laquo; partisans exclusifs des inhalations, enrichi la science d'une laquo; ressource nouvelle, et l'humanit� leur en saura gre. S'il laquo; les trahit, ils pourront compter au moins sur les sympa-laquo; thies de ceux qui pensent qu'il n'y a pas d'ecole qui n'ap-laquo; porte avec eile quelque utile enseignement (i). raquo;

Nous l'avons dej� dit et nous le repetons une fois encore, nous n'envigeasons pas seulement la question des infusions veineuses de chloral au point de vue etroit de l'anesthesie; eile a pour nous une portec plus haute. C'est la chirurgia infusoria du xvi)^e siecle qui reparait sur I'horizon scientifi-que; la transfusion du sang n'en est qu'un chapitre, comme l'anesthesie par injection de chloral dans les veines n'en est qu'un autre. La methode des infusions veineuses est remise � letude; a l'avenir de prononcer sur sa valeur. Nous avons foi en eile, et nous avons etc heureux de constater que nos esperances sont partagees. laquo; L'avenir, disait le professeur laquo; Thiry, prouvera que la mjthode des injections intra-vei-laquo; neuses sera cellc dont les chirurgiens se serviront dans la laquo; plupart de leurs operations. Introduire directement dans m la circulation les agents medicamcnteux, est un fait que (i) V. Annales d'acuHstique, t. t.XXIV, anniSclSVS, p. 276 (Bibliographie),

;,lt;#9632;

� 54 � laquo; nous verrons bientot se realiser, car les indications de laquo; cette methode seront nombreuses. La transfusion, au laquo; sujet de laquelle M. Ore a fait de remarquables travaux, laquo; est venue ouvrir la voie; de jour en jour les preuves de laquo; son utilitesont plus convaincantes. Ces jours derniers un laquo; magnifiquesuccesobtenu,dansun cas d'empoisonnement laquo; par l'oxyde de carbone, par un de nos confreres, M. le laquo; D^r Vleminckx, est venu temoigner en faveur de cette me-laquo; thode, encore si peu comprise.

laquo; On aensuite employe les injections intra-veineusespour laquo; produire I'anesthesic; vous avez vu cette annee lesresulquot; laquo; tats d'injection d'oxygene dans les cas d'empoisonnement laquo; par le phosphore.

laquo; Bientot cette methode se generalisera davantage et d'autres medicaments seront utilises par ceprocede (i). laquo;

C'est bien la toute notre pensee.

Et maintenant laissons parier les fails.

(i) ftullelin de V Jcademie royalc de medecine de llelgique (stance du 29 Janvier 1376). p. H6.

OBSERVATION XXXV.

M^,m veuve Kaesen, �gee de 63 ans, est une femme robuste et de haute taille. II y a 8 ans, nous lui extirpanics, do la fesse droite, une tumeur dure et resistante, de la grosseur d'unc noix. L'operation fut complete; nous ne laiss�mes rien du tissu anormal. Pourtant la tumeur recidiva peu lt;i peu et deux ans aprcs la premiere operation, nous dumes I'extirper encore une fois; notre honorable ami, le docteur De Lorge, nous prelait cette fois son bicnveillant concours. Notre operation fut radicale, la tumeur avait atteint le vo�lume d'un ceuf de poule, eile fut absolument enlevee. Et pourlant eile recidiva encore. Trois ans apres la seconde operation, clle avait atteint le volume du poing d'un adulte.

Le vendredi 28 mai '187o,accompagnes do MM. l^s doc-teurs De Lorge et Eug. Dc Kcghel, nous nous rendons chez la malade qui eprouve ii notre vue une violente emotion.

Le pouls bat a 412 la minute.

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i: i n' ' quot;

� 86 � 5 h. S3 m. ponction de la mediane cephalique droite. 8h. b4m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;0,50 c.de chl.ontpenet. d.la vein.; P. 106

5 h. 84 m. 30 s. 1 gr. raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo; p. 104

5h. 86 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;1,80 raquo; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo; p. gg

5h. 38in.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;2 gr.dechl.ontpenet.d. laveine.

5nbsp;h. 89 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;2,80 raquo; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo; 6h. 30 s. 3 raquo; raquo; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�

6nbsp;h. 1 m. 30 s. 3,50 raquo; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;� p. 92 6 h. 2 m. 30 s. 4 raquo; la sensibilite s'emousse; somno�lence tres-accentuee.

6 h. 3 m. 30 s.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;

6h. 6 m. 30 s. 4,25 raquo; 6 h. 9 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;4,50 raquo;

6 h. 11 m. 30 s. 4,78 raquo; 6 h. 12 m. 30 s. 8 raquo; 6 h. 14 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;5,23 raquo;

6 h. 16 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;8,50 raquo;

6 h. 17 m,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;8.75 raquo;


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raquo;	raquo;	raquo;	p.	76
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A ce moment le pouls bat 76 fois � la minute, il est regulier, bon, la respiration est normale, tout est satisfai-sant. Le sommeil est calme, rimmobilite est absolue, le corps est insensible, la cornee sent faiblement le contact du doigt. Nous estimons que l'anesthesie est s�ffisante.

A 6 heures 22 minutes, I'operation commence ; la tumeur est embrassee par les chaines de deux ecraseurs manoeu-vrant a la fois. A 6 heures 30 tout est termine.

� 57

Pendant l'op�ration la sensibilite a 616 nulle, quelques mouvements reflexes se sont produits de temps en temps. Le sommeil n'a cesse d'etre profond. Un moment la patiente s'est eveillee quand nous avons applique sur la plaie une couche de charpie trempee dans le perchlorure de fer. Elle a divague pendant un instant puis s'est rendormie d'un sommeil de plomb. Apres l'operation le pouls a faibli, est devenu tres-frequent et irregulier, mais peu a peu tout est rentre dans l'ordre, la circulation s'est regularisee et quand nous avons quitte la malade, � 7 1/2 heures, le pouls �tait bon, regulier et battait � 22 au quart.

Quand la malade fut remise au lit eile fut prise d'un frisson, que nous avons d�j� plusieurs fois remarque k la suite des injections intra-veineuses.

La malade dormit profoml�munt jusqu'au matin et resta somnolente pendant toute la journee du lendemain.

Aucun accident ne s'est produit: ni phlebite, ni caillot, ni hematurie.

La malade a parfaitemcnt gueri.

Analyse microscopique de la tumeur, par M. le doctcur Leboucq. �Tumeur de nature sarcomateuse,cellules fusi-formcs. Ca tissu morbideappartient done alavarietedecrite sous le nom de sarcome fasciculi.

On remarquera sans doute la lenteur avec laquelle nous

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� 58 � avons produit I'anesthesie. Nous avons mis 23 minutes, pour injecter 5 grammes 75 c. de chloral. C'est que nous avions constate chez notre malade un peu d'irregularite dans les mouvements du coeur. Nous n'avons pas cru devoir la priver des benefices de I'anesthesie, mais Fetat du coeur nous imposait une prudence extreme.

OBSERVATION XXXVI.

Marie Mothe, 51 ans, entre le o juillet 1873, dans le ser�vice de M. le professeur Gintrac �Th�pital Sa'mt-A.ndre, de Bordeaux. Cette femme est dej'i venue deux Ibis � Th�pital pour une nevralgie epileptii'orme dont le debut remonle k 9 ans et qui a son siege sur le trijumeau, Malgredes moycns mcdicaux nombreux et energiques, les crises dcvinrent si violentes et si rapprochees que la malade n'osait ni parier ni manger, de peur de les rendre plus fortes encore.

En 1872, M. le professeur Lande lui fit la resection du nerf sus-orbitaire, puis du sous-orbitaire a la sortie du trou de ce nom. Le calme qui suivit fut do courte duree, les douleurs reparurent bient�t avec une teile intensite, qu'il devint encore n�cessaire de pratiquer la resection du nerf au fond de la gouttiere sous-orbitaire, en cnlevant la lamelle osseuse qui la recouvre � ce niveau.

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� 60 -

Sous l'influence de ces diverses resections la malade resta huit mois sans souffrir. Mais alors les crises reparu-rent au niveau de la levre superieure, dans la branche du nerf dentaire anterieur. M. Lande ne pouvant silrement atteindre le nerf � l'aide d'une simple incision, rugina une partie du maxillaire superieur, de maniere � comprendre le nerf dans la portion d'os enleve.

Cette operation amena un calme qui ne fut que momen�tane, les douleurs devinrent plus vives ct la malade revint le 5 juillet dans le service de M. Gintrac. A son arrivee, eile se plaint d'une douleur partant de Tangle interne de l'oeil et s'irradiant en bas jusqu'� la levre superieure. Cette dou�leur est permanente, mais deux fois par jour il y a des exacerbations, pendant lesquelles la malade portc violem-ment la main a la figure et comprime avec force le nerf au niveau des points douloureux, en balancant sa tete entre les mains. Cela dure de 15 a 20 secondes, une minute au plus. La crise passee, l'oeil est rouge, congestionne, larmoyant, les douleurs violentes ont cesse, mais il reste toujours une douleur profonde et fixe.

Pour combaftre cos sympt�mes on prescrit une potion dans laquelle on associe l'hydrate de chloral au bromure de potassium dans la proportion de 4 ct 6 grammes par jour. Cette potion administree pendant 15 jours, n'ayant produit aucun resultat avantageux, M. Gintrac se decide �

� 61 � faire resequer, par M. Lande, les nerfs nasal interne et na�sal externe; il decide en outre que l'anesthesie sera pro-duite par une injection intra-veineuse de chloral.

Convoque aupres de la malade par son colleguc et ami M. Gintrac, 31. Ore proceda a ('injection 1c 23 juillet 1875, � 9 heures du matin. Le bruit qui s'etait fait autour de cette operation par laquelle M. le professeur Gintrac devait terminer, cette annee, son enseignement clinique avait attire une no'Abreuse assistance, desireuse d'etre temoin d'un fait qu'elle n'avait jamais vu et de juger de visu ce

que Ton doit penser de toutes ces objections faites � la methode ; objections sans porlee que Von repete constam-

mcnt sans changement aucun, ni dans le fond ni dans la

forme.

M. Ore proceda u rinjeetion en presence de MM. les pro-fesseurs Mabitet Mice, de MM. les doetcurs Levieux, pre�sident du conseil d'hygiene, Mauriac, Verdalle, Mandillon, Durodie, Bcrruyer, Solles, Vergely, Poinsot, deBeribetzia, de Chappelle.

M. le docteur Poinsot surveille la circulation, M. le doc-teur Solles, la respiration, et M. le docteur Chappelle note les particularites de Toperation.

Une pile au bichromate, en communication avec une forte bobinc fonetionnant bien, se trouve pres de la table d'operation.

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L'injection titrcc au sixieme (10 grammes de chloral pour 50 grammes d'eau dislillee) a ete neutralisec par I'addition de 20 gouttes d'une solution au dixieme de carbonate de soude.

9 h. 2S m. Le pouls bat � 116, 28 inspirations � la minute. M. Ore ponctionne d'emblec la veine mediane basi-lique droite. On enleve le trocart de sa canule et aussitot le sang s'ecoule. On est done bien dans le vaisseau.

9 h. 28 m. L'injection commence.

9 h. 28 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 0,40 centig. de chl. ont penet. P. 104 R. 28

P. 104 raquo; P. 124 raquo; P. 108 raquo; P. 98 raquo; P. 84 R. 24 P. 72 raquo;

#9632; f

9h.32m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;2,80 raquo;

L'insensibilite commence. 9h.35m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 3,60 raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo; P. 76 raquo;

Insensibility prcsque complete. 9 h. 38 m. 30 s. 4 raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo; P. 72 R. 20

Insensibilite absolue. 9h. 36m. I'operation commence.

M. le docteur Lande pratique succcssivement la section des nerfs nssal internect nasal externe. A9 h. 4o I'operation est achevee.

63 � Pendant la dimie de l'operation, la circulation et la res�piration presentent l'etat suivant :

9 h. 37 m. Pouls 60 Respiration 16.


9 h. 39 na.	raquo;	60	raquo;	VI.
9 h. 40 m.	raquo;	60	raquo;	12.
9 h. 41 m.	raquo;	r;6	raquo;	18.
9 ii. 43 m.	n	64	raquo;	16.
9 h. 44 m.	laquo;	80	raquo;	14.
9 h.45 m.	raquo;	60	raquo;	17.
9 h. 47 m.	raquo;	64	raquo;	17.

L'operation est lerniinee.

Pendant l'operation, l'insensibilite a ete absolue, eile s'est prolongee longtemps apres, mais� un degre moindre, ainsi que le sommeil, qui a dure jusqu'ausoir. De temps en temps la inalade s'est reveillee; on en a profile pour lui faire prendre du bouillon et du vin sucre. Le lendemain, tous les phenomenes propres au chloral avaient disparu. II n'y cut ni phlebite, ni caillots, ni hematurie. Le 5 ao�t la malade quitta Phopital, mais ace momentM. le professeur Ginlracfitconstater, par tous cenxqui suivaient savisite, quo la voine piqulaquo;e ne presentait pas la moindre alteration.

Pour injecter quatre grammes de chloral, M. Ore a mis dix minutes; habituellement il procedc et il conseille de proceder plus rapidement. Mais il faut remarquer que l'operee prenait du chloral depuis 13 jours, eile en etait

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peut-�tre saturce et M. Or� ne possedant aucun moyen de mesurer le degre de cette saturation, crut devoir faire l'in-jection avec plus de lenteur que de coutunie. laquo; Je n'ai, dit laquo; M. Ore, qu'� me louer de cette prudence, puisque quatre laquo; grammes sculemcnt ont amene l'insensibilite, alors que laquo; tous les faits connus jnsqu'a ce jour demontrent que la laquo; dose necessaire pour produire ce resultat varie entre Set laquo; 8 grammes. raquo;

M. Ore semble croire que l'anesthesie n'a ete si aisement obtenue que parce que la malade avait ete saturee de chlo�ral pendant quinze jours. Gelte assertion n'cst, � nos ycux, rienmoins que certaine.La dose de chloral injectee a ete faible, c'est vrai, mais on ne peut en tirer la conclusion etablie par M. Ore. Ne voit-on pas dans nofre observation XIV la fcmme Pauline de Wilde presenter l'anesthesie complete, meme celle des cornees, apres rinjection d'une dose de 3 gr. 50 de chloral. Ne voit-on pas dans notre observation XXVIII le nomme Bleys presenter l'anesthesie absolue du corps par unc dose de 4 grammes 25 de chloral; � ce moment la cor-nee commcn^ait a devenir insensible et � 4,73 l'ceil etait absolument anesthesie. No voit-on pas chez la femme de W�chter, qui fait I'objetde I'observation XLIV, l'anesthesie cutanee etre complete apres l'injection de 4 grammes de chloral, et a 5 grammes les cornees etre absolument anes-thesiecs.

� 63 �

Et pourtant ces divers malades n'avaient pas ingerd de chloral avantl'opdration.

Nous ne saurions trop le repeter, la dose de chloral � injecter varie avec chaque malade.

OBSERVATION XXXVII.

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Au mois d'octobre 1875 M. leD^r Maurice Linliart,mcdecin de vaisseau do la marine autrichicnne, Chirurgien en chef de l'h�pital maritime de Pola (Istrie), fit uneanesfhesie par injection intra-veineuso de chloral. Nous allons rapporter dans quellcs circonstances.

M. le docteur Linhart se trouvait en presence d'une luxation intra-glenoidale de rhumems droit, le malade etait assez musculeux et fort sensible, la luxation datait deja de cinq jours. Notre honorable confrere prevoyait de grandes difficult^ et crut devoir simplitier 1'operation qu'il allait entreprendre en anesthesiant le patient. M. Lin�hart n'avait jamais vu pratiquer dinjectionsveineuses, et en cela nous lui ressemblions completemen t quand, pour la premiere fois, nous avonssuivi M. Orc;mais noire honora�ble confrere en avait suffisamment etudic le manuel opera-toire, et il decida quo l'anesthesie serai t produite par unc

� 67 � infusion intra-veineuse de chloral. M. Linhart presida lui-meme � la preparation de la solution chloraliquc. II en possedait trois qualites: une anglaise, un peu trouble, une francaise, trop acide, une allemande qui lui parut la meil-leure; cepcndant il jugea convenable de neutraliser absolu-ment son acidite par radjonction de quelques gouttes d'une solution de carbonate de soude au dixieme.

Le malade ayant ete bien examine et M. Linhart ne trou-vant aucune contre-indication � l'anesthesie, notre honora�ble confrere fit la ponction de la mediane basilique gauche au moyen d'une aiguille creuse de Pravaz. M. Linhart n'avait pas a sa disposition I'appareil d'Ore, mais il posse�dait une seringue bien calibree, laquelle n'etait pas munie k la verite du tamis metallique que 1'on trouve dans celle d'Ore et qui est destine � empecher les petits corps etran-gers de penetrer dans le torrent circulatoire; mais notre confrere remplaca bien ingenieusement ce tamis par celui de Linhart. II interposa entre l'extremite de la seringue et l'aiguille, un morceau de fine mousseline. Le but etait par-faitement atteint, le tissu de la mousseline, aussi serr� que celui du tamis metallique, etait infranchissable pour les petits corps etrangers que la solution chloralique aurait pu tenir en suspension.

L'aiguille penetra dans le vaisseau parall�lement � sa direction; laquo; en agissant ainsi, dit M. Linhart, j'etais certain

� 68 � laquo; de ne pas blesser et de ne pas traverser la paroi oppos�e

laquo; de la veine.raquo;

laquo; Je ne decrirai pas, nous ecrit M. Linhart, minute par laquo; minute la marche de l'operation et l'etat du patient, cette laquo; description me parait d'autant plus ir.utile qu'elle res-laquo; semble absolumcnt � celles que vous avez publiecs; qu'il laquo; me suffise de vous en signaler les points principaux.

laquo; En 13 minutes j'injectai 6 grammes de chloral; ii ce laquo; moment I'insensibilite etait absolue sur toute I'^tendue laquo; du corps; pourtant les cornees ressentaient encore un peu laquo; le contact du doigt. Je cms devoir pousser ranesthesio laquo; un peu plus loin encore, et � 9 hcures 14 minutes, j'avais laquo; injecte 1c septieme gramme de chloral. L'insensibilite laquo; corneenneetant complete, le moment d'opercr etait venu; laquo; en moins de cinq minutes et sans difficult^ la reduction laquo; de rhumerus deplace fut obtenue.

laquo; X 9 h. le pouls etait � 80 par minute.

laquo; A 9 h. 5 m. raquo; raquo; a 120.

laquo; A 9 h. 6 m. le sommeil commence et le malade parle laquo; avec difficulte.

laquo; A 9 h. 10 m. congestion de la face.le sommeil est pro-laquo; fond; nous elevons le bras droit : il retombe aussit�t laquo; sans resistance.

laquo; L'anesthesie dure une demi-hcure; le.malade sc re-laquo; veille alors, demande � boire et se rendort pendant plu-

� 69 � laquo; sieurs heures. 11 cxpulsa alors presqu'un Wire d'une laquo; urine fort limpide.

laquo; Cc qui me frappa dans cette anesthesie, c'est que le laquo; patient s'endormit et devint insensible sans opposer la

laquo; moindre resistance � Faction de l'ancsthesique; or il laquo; m'avait racont� que deux fois dej� il avail �le soumis � laquo; l'anesthesiepar inhalation, et quechaquefoislesmedecins laquo; s'etaient plaints de la difficulte qu'ils avaient eprouvee pour laquo; le rendre insensible et de la resistance qu'il opposait � laquo; l'action de l'anesthesique. Dans les deux anesthesies par (c inhalation, le malade avail vomi piusieurs fois; or I'in-laquo; jection de chloral ne provoqua pas ce desagremenl; le laquo; meme jour le patient put manger quelque chose, tandis laquo; qu'apres les anesthesies par inhalation, il demeurail deux laquo; jours sans pouvoir rien prendre.

laquo; II n'y eut ni hemalurie, ni phlebite, ni Ihrombose. raquo;

OBSERVATION XXX.VIII.

Madame Rosalie V...,d'Ertvelde, �gee de 42 ans, porte au sein droit une lumeur dont eile a constate la presence des les premiers jours de l'annee 1875. Son medecin, M. le docteur Muyshondt, jugeant que I'heure d'une operation radicale etait arrivee, voulut bien nous adresser sa malade au mois de docembre 1875.

Madame V. ., est d'une constitution assezchetive;lepouls est faible el bat avec une grande frequence sous I'influence de la moindre emotion; c'est ainsi que, quand nous visit�mes ensemble la malade pour la premiere fois, son pouls etait � 33 au i/i. Toutes les fonctions sont normales; la mamelle droite toute entiere est envahic par une tumeur durc, resis-tante, adhercntc h la peau qu'ellcamincit deja en plusieurs points. Nous trouvons dans I'aisselle plusieurs ganglions engorges. Les fonctions respiratoireet circulatoire s'accom-plissent regulierement; la malade n'ayant jamais soufferf d'aucune affection, soitdu cote des plevres,soit du cote des

_ 71 �

poumons, nous nous proposons de l'anesth�sier par injec�tion intra-veineuse de chloral. Mais avant d'introduire cat agent clans les veines, nous desirons, afin de nous mettre � i'abri de loute surprise, voir quelle est 1 action du chloral sur cet organisme. C'est un conseil quo donna M. le profes-seur Crocq dans une discussion � la Societe royals des sciences medicales et naturelles de Bruxelles, dans sa seance du 4 octobre 1875, au sujet des infusions intra-vei-neuses de chloral. L'honorable professeur disait : laquo; qu'il laquo; n'acceptait I'injection intra-veineuse de chloral que dans laquo; les cas exceptionnels oil Ton pourrait avoir certaines laquo; garanties relativement � la tolerance de l'organisme. Tel laquo; serait, par exemple, le cas o� un individu aurait d�jii laquo; auparavant ingere inipuneinent une forte dose de chloral, laquo; ce qui aurait demontre son immunite. raquo;

II y avail dans le conseil de M. Crocq quelque chose de fort rationnel. Tout le monde salt qu'il exisle des idiosyn�crasies speciales en vertu desquelles certains agents ne sent pas toleres ou produisent chez divers individus des effets fort differents par leur duree, leurs formes, leur intensite. Or, il peut arriver que certaines natures nc supportent pas le chloral ou soient trop violcmment influencees par lui. Comment le savoir? Comment avant dc, pratiquer I'injection intra-veineuse de chloral connaitre s'il n'cxiste pas chez le maladeuneidiosyncrasiequi contre-indiquc cetteoperation.

K'l

quot;quot;I

'#9632;ii #9632;

� 72 �

M. Crocqnous ledit,c'estd'en faireingerer au patient une certaine dose, de le surveiller alors et de voir comment I'organisme.plac� sous Tinfluencede ce medicament, va se comporter.

Nous fimes un soir avaler a notre malade, en une fois

2nbsp; gram, de chloral dans une solution aqueuse de 60 gram.; 53 minutes apres l'ingestion de ce medicament, ses effets se firent sentir et la malade dormit pendant cinq heures d'un profond sommeil.

Deux jours apres, nous lui fimes avaler d'un coup

3nbsp; grammes de chloral dans une solution de 60 grammes d'eau. Au bout de 36 minutes la malade s'endormit et le sommeil persista pendant six heures trois quarts.

Dans ces deux cas la solution de chloral avait amp;amp; ingeree trois heures apres un souper leger.

La soeur qui avait soigneusement surveille la malade pendant qu'elle se trouvait sous l'influence du chloral, n'avait remarque aucun phenomene f�cheux; tout etait phy-siologique. Le chloral otant bien supporte par Mquot;quot;' V..., nous ne vimes plus d'inconvenient a la soumettreal'infusion veineuse de cet agent.

Le 13 decembre 1865 l'operation fut pratiqu�e au con�vent des soeurs noires, rue du Chantier, avec le concours de MM. Soupart et Bouquo.

#9632;

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� 73 �

Quelques moments avant I'opcration la malade est tres-emue, le pouls est a 33 au 1/4.

ii h. 40 tn.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Ponction de la veine m(5-

diane basilique gauche. P. 30 au i/4. 11 h. 41 m. 30 s.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;L'iujection commence.

11 h. 42 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 0,50 centig.de chl.ontpenet. P. 28 a

11 h. 43 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1 gram.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; P. 27 raquo;

11 h. 44 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1,50 raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo; P. 26 raquo;

11 h. 45 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; laquo; La mal. ace. une

sensat. dechal. d. latete. P. 25 raquo; 11 h. 45 m. 30 s. 2,50 gram. Lachal.augmenquot;'. P. 24 raquo; 11 h. 46 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;3nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo; Lafigures'injecte. P. 24 raquo;

11 h. 47 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;3,50 raquo; Lep.dev. plus fort. P. 26 a 27.

ilh.47m. 30 s. 4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; P. 26 au 1/4.

II h. 48 m. 30 s. 4,50 raquo; Lamaladeradote. P. 28 raquo; 11 h. 50 in.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 5 gram.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;P. 25 raquo;

11 h. 50 m. 30 s. 5,50 raquo; La malade ne sail

plus articuler les mots. P. 28 raquo; 11 h. 52 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;6 gram.

Ace moment le sommeil est tres-profond, la malade ne repond plus aux questions qu'on lui pose, eile ne pergoit plus les interpellations qu'on lui adresse, la peau est insen�sible. Les cornees sentent encore le contact du doigt. L'anesthesie nous parait s�ffisante, la canule est retiree de la veine. Nous laissons s'dcouler quatre minutes afin que le chloral ait le temps de developper tous ses effets.

#9632; i

#9632;;#9632; i

� 74 � A 11 h. 56 m. le pouls est k 2S an quart. L'operation commence.

Le sein est enleve au moyen de deux ecraseurs lineaires fonclionnant en meme temps.

En six minutes la glande est emportee, ies ganglions axillaires engorges sont arraches au moyen des doigts. Pas d'hemorrhagie. A 12 h. et IS m. le pansement est termini et la malade remise au lit.

Pendant toute la duree de l'operation, eile est restee immobile, rien en eile n'a trahi la moindre soufirance. Elle balbutiait une priere de temps en temps, et la cliaine des ecraseurs lui broyaif le sein, sans que sa voix s'alter�t le moins du monde.

A 12 h. 30 m. lo pouls etait � 20 au quart. L'operee se reveille, nous roconnait, parle un peu, mais parait fort engourdie. Bientot eile so rcndort, mais s'eveille de temps en temps; dans I'apres-midi I'influencedu chloral semble avoir tout a fait disparu.

Ainsi done, en 10 m. 30 s., six grammes do chloral onl ete injectes, et l'anesth�sie absolue a dure vingt minutes.

Notre operation ne coinporlait une anesthesieni plus pro-fonde, ni plus longue, aussi notre injection s'est-elle arretee au sixieme gramme. Cette observation montre qu'avec un peu de tact et d'habitude le Chirurgien peut graduer I'anes-

� 75 � thesie et la proportionner � la dur�e et � la gravity de repa�ration qu'il va entreprendre.

Pendant la duree de l'injection et de l'operation, les pupilles sent restees invariables et contractees.

II n'y eut ni phlebite, ni caillots, ni h�niaturie.

La malade a gueri.

Analyse microscopique de la tumeur, par M. le docteur Leboucq. � Squirrhe bien caracteris�. � Rien de particu-lier.

OBSERVATION XXXIX.

Madame DeM..., agee de 29 ans. Osteosarcome du pied droit. Amputation de la jambe.

II y adix ans, Madame De M... etait enceinte, quand son cordonnicr lui fit remarquer que la cheville du pied droit laquo;Hait un peu plus volumineuse que celle du pied gauche.

A partir de ce moment l'attention de la maladc fut fixee sur ce point. Elle ne souffrait pas du pied; eile remar-qua pourtant que, chaque soir, ce membre etait le siege d'une grande fatigue et d'un certain malaise; mais peu k peu les douleurs se produisirent; eile souffrait surtout depuis cinq ans; cependant depuis trois ans le mal etait devenu tres-intense. Pendant plusieurs annees eile a marche avec des Ixjquilles, mais depuis 16 mois eile a du renoncer� ce mode de locomotion : eile se traine comma eile peut et, depuis trois mois, eile ne peut plus faire le moindre mouvement sans tenir son pied avec les deux mains.

� 77 �

Depuis deux ans la tumeur a beaucoup gross!; eile n'a jamais ete le siege d'hemorrhagies, jusque dans ces dernicrs mois la suppuration a ete faible, mais depuis deux mois eile a beaucoup augmente. Jusque Tan dernier rarticulation tibio-tarsienne est restee mobile. II y avail des periodeso� la douleur etait vive, d'autres o� eile etait presque nulle. Depuis un an et demi la malade ne dormait plus et ne man-geait presque pas. Madame De M... a ete enceinte sept fois, et achaquegrosscsse les souft'rances augmentaientainsi que le developpement de la tumeur. Un des medecins qui nous avail precede aupres de la malade, avail quelques mois auparavant ponctionne un des points fluctuants do la tu�meur. C'estii partir de ce moment que Tulceration naissant de cette plaie s'elait etendue dans la profondeur et a la sur�face de rosteosarcome.

L'etat de Madame De M... etait deplorable quand nous fumes appeles a lui donner nos soins. Elle ne mangeait et ne dormait plus depuis des mois; eile etait sans cesse en pleurs, sa maigreur etait extreme, son decouragc-ment profond. Tous nos efforts pour relever ses forces .furent sans resultat, et e'est dans les circonstances les plus critiques que nous tent�mes l'amputation du membre malade.

Suivant le conseil de M. le professeur Crocq, nous avons t�te la susceptibilite de la patiente pour le chloral; mais nos

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essais ne nous ont guere �claire. Quand nous faisions boire � Madame De M... un gramme et demi de chloral � la fois, eile s'endormait un quart d'heure apr�s et ne se reveillait qu'au bout de 2 3/4 heures. quot;Voulions-nousdonnerunedose de chloral plus elevec, la patiente la vomissait immediate-ment. La dose d'un gramme et demi etant bien toleree et le sommeil chloralique etant absolument physiologique chez Madame De M...,nouscr�mespouvoir la soumettre � l'anes-thesie par injection intra-veineuse de chloral.

Le 5 avril 1876, accompagnes de notre honorable ami, M. le docteur Bouque, nous nous rendons chez la malade.

A b h. 7 m. le pouls est a 3o au 1/4.

\ 5 h. IS m. ponction de la veine mediane cephalique gauche.

A. 5 h. 16 m. 0,b0 centigrammes de chloral ont p6ne-tre; pouls � 33.

A 5 h. 17 m. 1 gramme; eile accuse une sensation de cha-leur s'etendant de la piq�re a I'aisselle; pouls � 36.

A o h. 18 m. 1 gramme SO, pouls 36.

A S h. 19 m. 2 raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo; 30.

A S h. 20 m. 2,50 raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo; 25.

A 5 h. 21 m. 3 raquo; somnolence, 23.

A S h. 22 m. 3 gr. 50 c. le visage se couvre de sueur, pouls 23.

A 5 h. 23 m. 4 grammes, pouls 26.

A 5 h. 24 m. 4,50 ..nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo; 27.

- 79 � A 5 h. 25 ra. 5 grammes; clle dit qu'elle se sent comme ivre, pouls 29.

A 5 h. 26 m. b,o0 A 5 h. 27 m. 5,75 A 3 h. 28 m. 6

eile radote, pouls 29. eile dort, raquo; 28. raneslhcsie se developpe.

pouls 30.

A 5 h. 28 m. 3t) s. 6,25 grammes, I'anesthesie cutanee existc dejd, pouls 31.

Nous attendons quatre minutes, laissant au chloral in-jecte le temps de developper tous ses effets. A 3 h. 32 m. I'anesthesie cutanee est absolue, les cornees sentent encore, mais falblement le contact du doigt. L'insensibilite est s�ffi�sante. L'operation commence.

L'appareil d'Esmarch est applique; nous commen^ons les tours de b�nde un leavers du doigt au-dessus do la tumeur, afin de ne pas refouler clans le torrent circulatoire des liquides �lteres. La corde elastique est serree au milieu de la cuisse.

�n lambeau anterieur est taille selon les regies de la methode elliptique (Soupart); les os etant mis a nu, nous enlevons de la face anterieure du tibia un fragment de perioste long de trois travers de doigt, sur loute la largeur de l'os, nous le laissons adherent par sa base. Les chairs sont aussit�t coupees et les deux os scies � mi-jambe. Nous lions au moyen du catgut les arteres tibiales anterieure et

�

posterieure; ni la peroniere, ni aueun autre vaisseau

� 80 �

ne laisse suinter de sang. La corde �lastique cst onlevee. Aucune artere. ne donne du sang, Iheniorrhagie ne se pro-duit pas.

Nous rabattons cnsuite le lambeau de perioste sur la sur�face de section du perone et du libia. Cc procede, remis dans ces dernieres annees en honneur par M. llouze de l'Aulnoit, a pour but d'assurcr la reunion par premiere in�tention de l'os et des parties mollcs ambiantes. Ce procede, dit M. Leon Le Fort, dans son beau traite de medecine ope-ratoire, a deja ete propose en 1849 par M, Larglii de Verccil; nous croyons meme qu'il remonte plus haut; Brunning-hausen en parle deja.

Une legere hemorrhagie en nappe, qui se produit � la surface de la plaie,cst arreteepar I'applicationd'uneeponge trempee dans I'eau pheniquee au ^0^e.

Nous suturons le lambeau el Toperation est terminee. I! est 6 heures S minutes.

Dans cette amputation, comme dans la plupart de celles que nous avons pratiquees, nous avons eurccours � la me-thodc elliptique; les resultats que nous en avons vu si sou-vent obtcnir parson inventcur, 31. Soupart, par d'autres chirurgiens et par nous memes, nous la fait generalement preferer a toute autre.

Pendant toute la duree de roperation, rinsensibilite de la patiente a ete absolue.

#9632;#9632;

Lc sommeil se prolongea pendant trois heures apres ropcration, puis la inalade st; reveilla, rcprit connaissauce et se rendprmit paisiblement jusqu'au matin.

11 n'y cut ni phlobite, ni caillots, ni hematurie.

On nous demaudera peut-etre, pourquoi nous avons amput� au milieu de la janibe, alors qua la tumcur ne depassait guere la cheville ? En agissant ainsi nous avons laisse un moignon pr�sentant une longueur s�ffisante � I'adaptation d'une jambc arfificielle, ct assez court cepen-dant pour qu'il put reposer sur un simple pilon. Mquot;'^e de M.... portera done a son choix Tun ou l'autre de ces appa-rcils, scion les circonslances dans lesquelles cllc se trou-vera. Envisage d'une maniere generalo, le lieu d'am-putation que nous avons choisi presente de grands avan-

#9632;#9632;;� #9632; il

L'amputatlon sus-mallcolaire, grace aux ingenieuses hot�lines dc nos mecaniciens, permet aux malades de marcher presque aussi bien que sur un pied naturel et leur infir�mity cst suilisamment deguisee.

Mais ccs bottines fragiles, dispendieuses ne sont pas � la portce de toutes les bourses ; portoespardes personnes qui marchent beaucoup ou sc tiennent l�ngtemps debout ces apparcils se detraquent facilement et fiuissent par devenir une charge. II cst alors trop tard pour prondre un pilon, la longueur conservee � la jambe ne le permet plus, le

#9632;#9632;#9632; #9632; I

� 82 � malade scrait expose � choquer son moignon centre tous les objets qui l'entourcnt, et Ton salt que cette situation estsi penible qu'un grand nombre d'operes ont sollicite de lern- Chirurgien une nouvelle amputation au lieu d'election. Ginelle a (lit � rAcademio de Paris, que 22 invalides se-taient fait amputer de nouveau pour c'-chappor aux ennuis provoques par des moignons auxquels on avail laisse une trop grande longueur. Le procede dent nous nous sommes servis presente, au point de vucdela marche, les avantages de Tamputation faite au-dessus des malleoles et decelle que Ton pratique au lieu d'election.

Quant au pansement do notre amputee, nous avons du nous eloigner de la pratique ordinaire; son etat etait si mauvais, que nous avons, pour augmenter nos chances de succes, imagine, un Systeme nouveau de pansement des plaiesqui nous a paru pouvoir etre soumis a I'appreciation de nos confreres.

PARSEMEIIT DKS UUICKOHl DES AMPCTE5 DASS DES ATMOSPHERES COHPISEES ET AnTIFICIELLES.

Depuis une dizaine d'annees le mondc chirurgical a retenti des succes obtenus par le pansement antiseptique de Lister. Comme ses predecesseurs et ses coiltemporains, le

� 83 � Chirurgien d'Edirabourg avail constate quo la plupart des accidents qui viennent compliquer les plaies sont le resul-tat de la putrefaction du pus et des autres liquides qui baigncnt leur surface. S'inspirant des theories de Pasteur, Lister considera la putrefaction comme une variete do fermentation provoquee par la presence, au sein de ces liquides, des organismes inferieurs, veritables germes ani-mes qui flottent par myriades dans Pair atmospherique. Ainsi done, pour Lister, si le pus fermente et se putrefie � la surface des plaies, si les erysipeles, ('infection putride, rinfection purulente se developpent ehe/, les blesses, la cause en est aux germes.

Partant de cctte idee, dont nous aurons ulterieurement a examiner la valeur, Lister imagina un mode de panse-ment qui devail ecarter jusqu'i la possibilite de laisser ces germes dans la plaie, ou de permettre � ceux-ci de pene-trer jusqu'� eile.

laquo; II n'y a qu'une voix, dit M. Debaisieux, (i) parmi les laquo; chirurgiens qui ont essaye rigoureusement la methode de laquo; Lister pour en proclamer les heureux resultats. raquo; Elle favorise la reunion par premiere intention; eile diminue notablement la suppuration, reduit la reaction generale et locale a leur minimum d'intensite et rend plus rares les

;. ^:: #9632;

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(0 Rapport sur le pansemenl dn plaies. Congrfes medical ile Bnuelles, 1875.

� 84 � grandes complications des plaies. C'est l�, nouslepensons, Topinion gencrale de ceux qui se sent servis du pansement de Lister ou qui en out vu fairc rapplication.

Ia's faits semblaient done confirtner la thiiorie du Chi�rurgien d'Edimbourg; et pourtantdes recherches ulterieu-res sont venues d�montrer qu'elle repose sur une concep�tion fantastique.

Nous empruntons rargumentation qui va suivre a une remarquable lecon sur le pansement des plaies, t'aite � l'�niversite de Gand par M. le docteur Bouque, charge du cours de pathologic chirurgicalc.

1deg; Des experiences faites par M. �emarquay et signalees � l'Academie des sciences de Paris, montrenl la resistance des profozoaires aux divers agents de pansement employes en Chirurgie.

Dans plusieurs experiences, M. Demarquay a recueilli dans ties vases un certain nombre de liquides albumineux qui provenaient de l'homme malade et, apres avoir attendu le developpement des protozoaires, il a introduit dans ces vases I'acide phenique dilue, I'alcool, la teinture d'euca-lyptus, les baumes du Perou et du Commandeur, les tein-tures de myrrhe et de benjoin, l'esprit de camphre, I'es-sence de terebenthine, le tannin et scs succedanes; I'acide

� 85 � phenique, pas plus que lesautres substances, n'a produit la moindre action sur les protozoaires.

Dans une autre Serie d'experiences, M. �emarquay a introduit ces memcs substances dans les liquides albu�rn ineux avant le developpement des protozoaires et il a constate que leur presence n'empechait pas la genese ulterieure de ces derniers.

2quot; Des chirurgiens allemands voulant verifier la theorie de Lister examinerent au microscope le pus provenant de plaies pansees selon la methode du Chirurgien ecossais. Ces recherches au nombre de plusieurs centaines, ont ete faites principalement sur des plaies dont la marche versia guerison fut irreprochable du commencement � la fin.

Ranke, assistant du professcur Volkmann de Halle, grand partisan du pansement de Lister, a fait plus de trois cents examens microscopiques du pus de toutes especes de plaies pansees par la methode de Lister. Toujours il y a trouve des micro-organismes en quantite plus ou moins grando; il les a meme rencontres dans des plaies en voie de guerison par premiere intention, et alors que I'etat general du malade etait excellent.

Von Birch-Hirschfeld a fait un Ires-grand nombre d'exa-mens du pus de plaies pansees selon la methode de Lister et selon d'autres methodes antiseptiques. II a trouve pres-

� 86 � que toujours les differenles sortes de microzoaires (bacte-rifs, termomicrococus, streptococus) qu'on rencontre ha-bituellement dans los liquides en fermentation.

Fischer a poursuivi les memes recherches dans laclini-que de L�cke de Strasbourg. II a toujours trouve dans le pus toutes les formes de microzoaires isolecs ou en colo�nies, meine dans les cas ou le protective n'avait subi aucun changement de couleur, done dans les cas o� il n'existait aucune trace de fermentation, puisque le protective est un reactif sensible qui so decoloro a la moindre putrefaction.

Le meme nombre et les memes formes de bacteries furent trouves au microscope dans le pus des plaies pan-sees au moyen d'autres methodes, par exemple a ciel ouvert, ce qui est exactement le contre-pied de celle de Lister et qui donne d'apres les statistiques de Roser, de Kr�n lein et de Billrolh des resultats tout aussi excellents.

II resulte a toute evidence de ces recherches que le pan-sement de Lister n'empeche pas les germes qui Hottent dans l'atmosphere de se deposer � la surface des plaies, qu'il ne les empeche ni d'y vivre avec �nergie, ni de s'y multi�plier; que la presence de ces germes ne trouble en rien l'organisation des plaies ni leur marche vers la guerison; qu'elle n'exerce aucune influence sur l'elat general du malade.

Puisque les microzoaires se rencontrent egalement h la

� 87 � surl'iUM! dos plaics saines et des plaics malades, ils ne sau-raient passer pour les agents de la putrefaction, bes etudes faites par Nepveu, Bergeron et Kolaczek etablissi'iit d'ail-leurs que ces germes ne se trouvent pas seulement a la sur�face des plaics, mais qu'on les voit encore dans les profon-deurs de rorganisme, dans le sang lui-meme o� ils demeurent pourtant absolument inoffensifs. Ainsi Nepveu et Bergeron ont vu des micro-organismes vivants dans des abces et d'autres collections liquides sous-cutanees (kystes, hematoceles) ne presentant aucune trace de fermentation.

Kolaczek (assistant � la clinique de Breslau) a rencontre dans le sang d'individus sains les memes organismes que I'on avail trouve dans le sang d'individus malades et aux-quels on avail accorde une valeur palhognomonique.

En presence de ces fails les partisans de la theorie de Lister onl du reconnailre que les microzoaires ne sont pas les agents de la putrefaclion, mais quo celle-ci pout etre due a une substance infectieuse, encore inconnue, non demon-tree, suspendue dans l'atmosphere el que I'acide pbenique detruirail. Nous n'avons pas � discuter une bypolhese toute gratuite, ne reposant sur rien de palpable.

Quoi qu'il en soit, il n'en reste pas moiiis evident que Lister, parli d'upe conception erronee, en est arrive � des resultals pratiques dont riiumanite beneficiera largement.

Le principe sur lequel reposait le pansement de Lister,

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� 88 � l'exclusion des germes atmospheriques, n'etant plus admis, nous nous sommes demandes s'il etait bien necessaire de conserver � la methode du Chirurgien ecossais ce caractere de complication et de minutie p�dantcsque qui en rend la pratique incommode et qui a etc un obstacle k sa genera�lisation.

Devant le Congres medical de Bruxelles, MM. von Langen-beck, Borlee,Winsback, Lefort se sont plaints de la compli�cation de ce pansement, inconvenient deji signale par les professeurs Soupart et De Roubaix, et dont nous nous etions apercus nous-memos dans notre pratique.

Est-il bien necessaire que le Chirurgien et ses aides se iavent les mains, avant chaque Operation et chaque panse�ment, dans une solution pheniqueo au 1 20, que tous les instruments, que les eponges soient plongees dans la meme solution, que le menibre sur lequel roperation va etre pra-tiquee seit egalement lave avec le meine liquide? Que si pendant I'operation un instrument est abandonne quelques instants, faut-il le replonger dans la solution pheniquee pour tucr tous les microzoaires qui se seraient deja cb'poses � sa surface ?

Est-il bien necessaire que I'operateur travaille dans un nuage produit par deux pulverisaleurs a vapeur, proje-tant sur le champ de I'operation un brouillard phenique?

Ce protective, eette gaze, cette b�nde antiseptiques, ce

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� 89 � Mackintosh, tout cola est-il aussi absolument neccssaire que Lister le croit?

Nous nous somnies imagine de supprimer tout ce pan-sement, et de laisser 1c moignon de notre amputee dans une atmosphere d'acide ph�nique au idOquot;. Voici comment nous avons resolu ce probleme.

Nous n'avons observe aucunedespreoautionspieliminaires indiquees par Lister; nous n'avons pas opere dans le brouil-lard phenique; ni nos mains, ni les instruments n'ont ete trem-pes dans la solution pheniqutk¹; les arteres out ete lieesccpen-dant nvec le catgut. L'operation terminee, la malade fut remise au lit et son moignon fut place dans un appareil dont nous allons donner la description.

Figurez-vous une boite rectangulaire (I), longue de cin-quante-quatre centimetres, large do vingtti'ois, d'nne hauteur dcvingt-et-un centimetres� sapartie post�rieure,dedix-sept a sa partie anteneure. Les parois inferieure, laterales et anterieure, sont en bois de ebene solide; la pare! superieure, mobile et s'ouvrant d'une piece, est constitute par une glace enchassee dans un cadre de bois. La paroi posterieure n'existe pas; la boite est largement ouverte; e'est par la que le membre penetre dans 1'appareil. Mais en ce point se fixe sur la boite, d'une part el de lautre sur le membre, un

#9632; i

(i) Voir le dessin de l'appareil � la fin du mimoiie.

[

� 90 � manchon de caoutchouc, long de 30 centimetres, qui enve-loppe l'extremite de la boite et le membre sur lequel on le fixe, seit au moyen d'une b�nde de toile, soit au moyen d'un cordon et d'une coulisse. Dans Tinterieur de l'appa-reil on trouve un hamac, sorte de filet en caoutchouc, tresse � jour; 11 est mobile et glisse au moyen d'anneaux sur des baguettes metalliques; il peut se rapprocher de la partie posterieure ou anterieure de la boite au gre du Chirurgien. C'est sur ce hamac que le membre va reposer. Dans la par-tie anterieure de l'appareil, centre la paroi, nous avons fixe, au moyen d'une baudelette de caoutchouc, un pulve-risateur de Richardson rempli d'une solution pheniquee au 100^e. Le tube du pulverisatour passe � travers la paroi late-rale et se rend � l'exterieur.

Cette description faite, disons comment nous nous sonimes servis de cet appareil.

Le moignon do ramputee est introduit � travers le man -chon de caoutchouc, dans 1'interieur de la boite et place sur le hamac. Le manchon est moderement serre sur la cuisse, au moyen d'une b�nde roulec; la glace est fermee; tout notre appareil est clos. Aussitot nous f'aisons manoeuvrer notre pulvt'risateur au moyen des boules dc caoutchouc qui se trouvent a l'exterieur de la boite; nous voyons a travers la glace le nuage phenique emplir l'appareil et envelopper le moignon de toutcs parts. Ce moignon est absolument nu

#9632;

I ^1

� 91 -sur le hamac, rien ne le protege; il baigne done dans I'at-mosphere pheniquee que nous produisons autour de lui.

A toute evidence notre appareiln'est pas absolument clos, et nous ne nous sommes pas eftbrces d'obtenir cette eloture hermetique. Pen � pcu notrc atmosphere pheniquee s'echappe par les joints et est remplacee par I'air exterieur; mais toutes les heures pendant le jour, toutes les deux heures pendant la nuit, une des personnes qui assistent la malade fait manoeuvrer le pulverisateur pendant une demi minute, et le brouillard phenique emplit de nouveau I'appa-reil.

Pendant les premiers jours qui suivirent I'operation, la plaie prit un aspect blafard, gris�tre comme pultace; nous n'en fumes point surpris : e'est ainsi que se presentent les plaies soumisos a l'action des solutions pheniquees. Autour de la plaie, ni rougeur, ni tumefaction, ni chaleur, ni dou-leur. On peut dire qu'il n'existait aucune trace d'inflamma-tion. La suppuration etait � peu pros nulle; ce qui s'ecou-lait de la plaie n'etait pas du pus : e'etait un liquide trouble, sans odeur, une sorte de serosite,mais en tres-faible quan�tity. II n'y a pas de fievre:la temperature du corps mesuree � difterentes heures est physiologique. La malade declare etre fort � l'aise clans son appareil.

Vers le sixiemejour, l'aspect de la plaie se transforme, eile se rouvre de bourgeons charnus bien vermeils, mais


	:;#9632;;	1 #9632; 1 J 1
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� ga�la secretion des liquides � sa surface est prosque nulle; le pus est absolument sans odeur.

Vers le 20'' jour, la cicatrisation de la plaie fut complete. A aucun moment la malade ne fit entendre la moindre plainte ; eile ne souffrit pas dans son moignon; celui-ci ne fut le siege d'aucuno irritation, jamais il n'y eut de fievre et la suppuration, du commencement � la fin, fut presque nulle.

Journellement nous lavions le moignon avec une solution pheniquee au 100'', mais sans le toucher et sans ouvrir la boite. Sur chaque paroi laterale de celle-ci, un peu au-dessus du hamac, on a perce deux ouvertures fermees par une plaque mince de caoutchouc. Au centre de cette plaque on a fait une incision cruciale presque microscopique. Cette petite breche restc fermee en vertu do Telaslicite de la substance clans laquelle eile est creusee, mais eile s'ouvre pour laisser passer, par une forte pression, une mince canule en caoutchouc recourbee i son extremite, et qui se trouve en rapport avec un tube et une boule elastique. Au moyen de ce petit appareil, nous projetons sur le moignon et sur le hamac une solution pheniquee au 100quot;; nous les lavons, et tout ce liquide, sechappant a travers les mailles du hamac, tombe sur la paroi inferieure de la boite dont rinclinaison est s�ffisante pour le cpnduire vers un lube de caoutchouc qui Tamcne jusqu'a terre. Ce tube

Vim

� 93 � est forme a sa partie iiifmcure au moyen d'un robinet.

Une ibis par jour nous ouvrions la boite pour remplir It; pulverisateur; cela ne durait qu'un instant, et le plus sou-vent au moment oil I'appareil s'ouvrait, nous projetions autour de lui un image pb�uique au moyen d'un de ces vulgaires pulverisaleurs dont on se sort pour desinfccter les appartcmcnts.

La boite etait dans le lit, sous les couvertures. La tem�perature y restait constante; nous I'avons souvent mesuree, jour et nuit, eile etait invariablement a 2Gquot; (Celsius).

Nous avons dans cc ras obtenu tons les avantages que procure la methode de Lister, tout en dchappant aux incon-venients de ce pansement. Le moignon completement a nu restait immobile sur son hamac, et nous le surveillions avec la plus grande facilite ii travers la glace qui se mainte-nait parfaitement transparente. Une atmosphere artificielle, pheniquee, maintenue et renouveltic a volont� dans un espace confine, tel fut notre pansement. Nous ne pouvons dire combien nous avons ete satisfalts de eel appareil; pen�dant tout le traitement, il a fonctionne avec facilite et regularite. 11 est un point sur lequel nous inslstons : e'est qu'il ne derangcait en rien notre malade; qu'ellc y est res-tee plus de 25 jours sans s'en plaindre un seul instant, et que ce n'est pas eile qui a demande den sortir. Elle pouvait avec facilite se tourner sur l'un ou Tautrc cote.

jlaquo; i

� 94 � se remonter ou se laisser descendre un peu dans son lit.

Vers le 20'' jour, la guerison de notre malade etait com�plete; le fond de la plaie s'est gueri par premiere intention, les ligatures de catgut n'ont pas reparu; toute la partie extc-rieure de la plaie s'est cicatrisee par seconde intention ; le resultat de la methode elliptique que nous avons employee a done ete des plus satisfaisants.

JN'ous croyons que I'appareil dont nous venons do donner la description ne sera pas sans utilite.

On pourra non-seulement y placer les moignons des amputes, mais encore des membres atteints de plaies ou de traumatismes graves. Des atmospheres artificielles pourront y etre produites et entretenues avec facilite.

#9632;I

Analyse de la tumeur, par M. Leboucq. � Aspect exte-rieur. � L'extremite inferieure du membre est deformee par un gonflement irregulier de la region tarsienne et mal-leolaire. OEdeme des orteils et du pied. On distingue une tumeur malleolaireexterne, une tumeur malleolaire interne et une tumeur calcaneenne.

La tumeur de la malleole externe est la plus volumi-neuse ; eile seiend en bas jusqu'au niveau de la plante du pied; en haut olle s'avancc au devant du perone jusqu'au quart inferieur de cet os, o� eile so termine insensiblement. Sa consistance � travers la peau est mollasse; bien que la

� 95 � tumeur soil bosselee, on no sent nullo part de durele �breuse ou squirrhuuse.

La malleole est occupee par une ulceration tbngucuse � fond gris rouge�tre, livide.

La malleole interne est occupee par une tumeur de meme consistance, faisant assez fortement saillie, mais moins volumineusc quo la precedenle (8 centimfitres envi�ron de diametre). La peau qui la recouvre est tendue et pre-sente une teinte bleu�tre, livide; mais eile n'est pas ulcer�e.

L'apophyse posterieure du calcaneum est gonflee ; une tumefaction dure se prolongejusque dans la region plan-taire.

La peau etant enlevee, on veil la tumeur faire saillie sur les parties laterales et p�stero-inferieure.

En avant l'alteration est moins sensible; les tendons de la face dorsale du pied, surtout celui du muscle tibial amerieur et de l'extenseur propre du gros orleil, occupent leur position normale. La tumeur s'etendant surtout sur la partie externe du dos du pied, les tendons ex�ternes de l'extenseur commun sont en partie impliqu�s dans 1c tissu morbide. L'cxtremite superieure du muscle pedieux, correspondanta son attache dans le creux astragalo-calcaneen, esl detruite et les tendons sont enveloppes dans le tissu de la tumeur. Rien de particulier du cote des mus�cles interosseux.

#9632;mi

� 96 � Les tendons des p�roniers lateraux traversent le tissu de la tumeur et y adlierent en partie.

Le long peronier lateral a eonsenc son attache infe-rieure normale.

bans la region posterieure, le tendon d'Achille est gonlle � sa partie inferieure et soulevc par la deformation du cal-caneum. Les tendons des muscles de la region profonde, apres avoir traverse le tissu de la tumeur en arriere de la malleole interne, arrivent dans la region plantaire oil les flechisseurs sc fusionnent en unc masse oblongue de con-sistance iibreuse.

Les muscles de la plante du pied sont souieves par le gonflement des parties profondes, mais ne presentent rien d'anormal.

Les vaisseaux et les ncrfs superficiels passent au devant de la tumeur; au dos du pied on pent suivre les ramifica�tions du nerf musculo-cutane squot;etalant � la surface du tissu pathologique. Le nerf tibia! post�rieur traverse le tissu de la tumeur avec les tendons des ilechisseurs et, comme eux, il presente a la plante, avant sa bifurcation en nerfs plantaires, une tumefaction mal limitee, s'etendant sur une longueur dc o a 6 centimetres. Ce gonflement porte sur-tout sur le nevrileme.

Do fines tranches, examinees au microscope, laissent

� 97 � voir une diminution du nombre et du volume, ainsiqu'une degenerescence des faisceaux nerveux.

L'exti'emite inferieure du tibia et du perone, l'astragale, le calcaneum et le scapho'ide sont malades. Les deux os de la jambo surtout presentent des rugosites et des eminences se contbndant en partie avec le lissu de la tumeur. L'astra�gale, le calcaneum et le scapho'ide sont devenus friables et mous, de facon a se laisser facilement traverser par le scal�pel ; les autrcs os du pied sont intacts.

Les ligaments sont detruits partout oil siege la tumeur; le perioste s'enleve tres-aisement.

Une particularity digne d'etre signalee, c'est que malgr� les lesions des os, les differentes articulations ne sont le siege d'aucun travail pathologique. II n'existe aucun epan-chement de liquide dans leur Interieur, ni bourgeonne-ment de la synoviale; les cartilages articulaires son in�tacts.

Le tissu do la tumeur est blanc rose; la coupe en parait rouge�tre, des trainees fibrcuses plus pales la sillonnent. On y remarque un grand nombre de kystes renfermant un liquide jaun�tre, epais et filant comme de la synovie; quel-ques-uns sont remplis de sang.

L'examen microscopique montre le tissu pathologique forme par des trainees de cellules fusiformes s'entrecroi-sant dans tous les sens, separees par des cloisons fibreuses.

SI'¹

iilH'; 11

� 98 � Son ensemble pr�sente les caracteres du sarcome dit fas�ciculi.

L'examen general de la piece nous montre que nous avons affaire � un osteosarcome ayant son point de depart dans la substance spongieuse des os du tarse et de l'epi-physe inferieure des deux os de la jatnbe.

�:

OBSERVATION XL.

Madame Pauline Van der S..., agee de 60 ans, (Tune constitution assez robuste, nous est adressee par notre honorable ami, M. le D¹' Gustave d'Hollander, de Wetteren.

Elle est atteinte d'un cancer du sein droit, envahissanf toute laglande, ainsi que plusieurs ganglions de I'aisselle et meme des ganglions situes sous le grand pectoral jus-(ju'aupres de la clavicule. La tumeur date de six mois; eile est venue spontanement.

Le mercredi 12 avril,roperation est pratiqueeau Refuge. M. le D^r Bouque nous prete son bienveillant boncours.

A 4 h. 06 m. le poulsest k 26 au i,;.

A 4 h. 57 m. ponction de la veine mediane basilique.

A 4 h. 58 m. l'injection de chloral commence.

A 4 h. 08 m. 30 s. 0,50 centigr. de chloral ont penamp;re.

A 4 h. 59 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;1 gr., pouls 26 au 1/4.

A 5 h.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;1,50 raquo; raquo; 28 raquo;

A 5 h. 1 m.

� 100


A5h.	2	m.			gr-,	pou	Is 25	au i
A oh.	3	m.		2,80	n	ii	24	ii
A oh.	4	m.		3	raquo;	ii	2b	ii
ASh.	5	m.		3,o0	n	raquo;	26	ii
A oh.	6	m.		4	ii	raquo;	2b	ii
A oh.	7	in.		4,80	ii	ii	24	n
A oh.	7	m.	30 s.	u	raquo;	ii	2b	ii
A5h.	8	in.		o,b0	raquo;	ii	24	n
Abh.	9	in.		6	raquo;	ii	2b	n
A5h.	10	m.		6,b2	ii	ii	26	raquo;

�ij #9632;

Les b�illements se produisent et se repetent; le sommeil se developpe, les reponses aux questions posees ne sont plus qu'un bredouillcment inintelligible.

A b h. 11 m. 6,b0 grammes, pouls 26 au i/i.

Le sommeil est plus complet, I'anesthesie commence.

A b h. 12 m. 6,7b grammes ; I'anesthesie se developpe, pouls 26 au 1/4.

A b h. 13 m. 7 grammes; pouls 26 au 1/4.

Le sommeil est profond, Tanesthesie cutanec est presque absolue.

A b h. 16 m. ranesthesie cutanec est parfaite; un bis-touri est enfonce dans le sein malade; aucune douleur n'est percue; leger mouvement reflexe dans la jambe gauche. La cornee et les conjonctives sont k peu pres insensibles. La respiration et la circulation sont normales. Le pouls est k 24 au i/4.

� 101 �

A S h. 17 m. I'operation commence. Le sein est comple-tement enleve au moyen du bistouri. Les ganglions axil-laires et sous-pectoraux sent arraches au moyen des doigts. Reunion par premiere intention au moyen de sutures me-taliiques.

A 6 heures, la malade est pans�e et remise au lit; le pouls est k 19 au d/4.

Pendant toute la duree de I'operation I'anesthesie est res-tee absolue; quand nous arracMmes les dernicrs ganglions, quelques mouvements reflexes se produisirent. Mais nous devons dire que cetle partie de Toperafiou fut longue et difficile. Cette manoeuvre, executee autour du plexus axil-laire, devait provoquer une enorme douleur.Mais i! nous a toujours paru qu'elle met plus s�rement a l'abri de l'ou-verture des vaisseaux que celle que Ton pratiquerait au moyen de l'instrument tranchant. Or, decbirer la veine axillaire sous la claviculc ou dans I'aisselle serait une grave complication. M. le professeur Soupart enuclee toujours par I'arrachement digital les ganglions �lteres, et nous n'a-vons jamais eu qu'a nous louer en I'imitant.

La malade dormit jusqu'au lendemain matin; eile resta somnolente et peu sensible pendant deux jours.

IIn'ye�taucuntrouble,ni du cole de la respiration, ni de la circulation. Vers la fin de I'operation, les pupilles etaient plus contractees qu'au debut. Pendant le pansement la ma-

llli!

� 102 � lade, dont toute la partie superieure du corps etait decou-quot;verte, fut prise d'un frisson. Etait-ce le froid qui se faisait laquo;entir? C'est possible: la temperature de la salle ou nous nous trouvions etait assez basse. C'est peut-etre k ce refroi-dissement qu'il laut attribuer la legere hematurie qui se produisit. La premuVe urine expulsee renfermait un pen de sang. Dej� nous avons Signale � plus d'une reprise la coincidence de I'lieniaturie avec le refroidissement de I'opere.

II n'y cut ni caillots, ni phlebite, ni aueun accident.

En 15 minutes nous avons done injecte T grammes de chloral; I'anesthesie absolue a dure plus d'une demi-heure.

Analyse microscofrique de la tumeur, par M. le docteur Leboucq. � C'est un carcinome de nature squirrheuse. La production neoplasique est peu avancee et nettement limi-tee au tissu de la glande. L'extirpation a ete complete. Les ganglions lymphatiques joints � la piecesont hypertropbies, mais il n'y a pas encore de tissu cancereux dans leur inte-rieur.

#9632;'m

OBSERVATION XU.

Kaoul M..., �ge de 16 ans, d'un temperament lympha-tico-sanguin, d'une constitution robuste, etait employe dans un grand atelier de construction de machines. Le 4 octobre 1878, en vaquant � ses occupations habituelles, il se heurta tres-violomment contre une piece de fer.

Le coup avail porte � quelques centimetresau-dessous du genou droit, sur la partieanterieuredu tibia. II occasionna une tres-vive douleur, et cette douleur persista, avec une assez grande intensite, pendant plus de huit jours, durant lesquels le jeune Raoul M... n'interrompit pas son travail.

II avail presqu'oubli� ce petit accident quand, vers le commencement du mois de novembre, des douleurs inten-ses envahirent toute la jambe, qui devint en meine temps le siege d'un gonflement general assez marque. La partie

'r;

� 104 � superieurc du membre, au niveau menie des points contus, etait sp^cialementdouloureuse. M. le docteur De Chappelle, mamp;lecin ordinaire du malade, ordonna des cataplasmes emollients et le repos. Tout rentra bientot dans I'ordre.

Vers le milieu de decembre, les doulcurs apparaissent plus vives que jamais.M. le docteur De Chappelle constate, le 20 decembre, que la jambe dans son ensemble, n'est plus le siege d'aucun gonflement; mais il reconnait, sur la face anterieure du tibia, au niveau du point contus, une tume�faction encore legere, bien circonscrite et douloureuse i\ la pression.

Malgre le repos, des badigeonaages de teinture d'iode cl l'application de vesicatoires volants, la lumeur augmcnta.

Le 2S fevrier 1876, MM. les docteurs De Chappelle et Hirigoyen, reunis en consultation, decidont que cinq larges cauteres seront appliques sur la tumeur. Le 28 mars, on applique au centre de cettc tumeur, qui n'a cesse de se de-velopper, un bouton de feu qui agit largementet profonde-ment. Ce traitement echouant, et avant d'en venir � une mcsure radicale, MM. De Chappelle et Hirigoyen appellent en consultation M. le docteur Lande.

C etait le 6 mai. L'amp;at general du malade est mauvais, la nutrition insuffisante, le pouls est � 120.

La partie superieure de la jambe gauche est le siege d'une tumeur volumineuse, siegeant sur le tibia qu'ellc entoure

I #9632;

� 105 � completement. Elle remonte jusqu'� un centimetre du pla�teau du tibia et descend jusqu'au niveau du tiers moyen de cet os; en dedans la saillie de la tumeur est moins conside�rable qu'en avant; mais en arriere eile fait une saillie nota�ble et, par la flexion de la jambe sur la cuisse, on sent faci-lement un prolongement qui se dirigc%-ers le creux poplite. Le perone est independant de la tumeur.

La partic superieurc de la jambe gauche mesure dix cen�timetres de plus de circonference qua la partie superieure de la jambe droito, prise au meme niveau. La peau dc la region a sa couleur normale, mais eile est sillonnee par un reseau de veines volumineuses. .

Nulle part de crepitation osseuse; pas tie mouvement d'expansion; pas de bruit de souffle.

Nos honorables confreres diagnostiquent une tumeur a myeloplaxes du tibia et decident qu'il ya lieu de pratiquer une amputation de la cuisse..

Nous laisserons maintenant la parole � M. le IK Lande.

(( Je pratique l'opcration le llmai en presence et avecle concours de MM. les docteurs De Chappelle et Hirigoyen, de M. Leo Testut, preparateur de physiologic a l'Ecole de medecine et de MM. De Chappelle fils,Vaucher,Fourgcaud et Fage, aides au memo laboratoire.

laquo; L'anesthesie fut produite par une injection intra-vei-neuse de chloral. Je me suis servi d'une solution de chloral

#9632;

II 11

� 106 � au o^e, prealablement noutraliseo avec du carbonate de -soude, et j'ai pratique cette petite operation aved'appareil de mon excellent maitre et ami, le professeur Ore.

laquo; Avant I'lnjection : Respiration 40. Pouls 144.

laquo; A 9 h. 12 m. ponction d'une veinc volumineuse situee autour de la tumeur.

laquo; A 9 h. 12 m. 30 s. 1 gramme de chloral a pcnetre; pouls 144.

laquo; A 9 h. 13 m.

1,80

pouls 144.

lilf 'v

laquo; A 9 h. 14 m.

laquo; A 9 h. 14 m. 30 s.

laquo; A 9 h. 18 m.

laquo; A 9 h. 16 in.

laquo; A 9 h. 17 m.

laquo; A 9 h. 17 in. 30 s.


2	raquo;	raquo;	144.
2,50	raquo;	raquo;	120.
3	raquo;	raquo;	120.
3,50	raquo;	)gt;	132.
4	raquo;	raquo;	120.
4,80	raquo;	raquo;	120.


	m
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	II	#9632;r^:
	1	\|

laquo; A9 h. 18 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;a gr., leger sommeil; pouls 120.

laquo; A 9 h. 19 in.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;5,50 raquo; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo; 120.

laquo; A 9 h. 20 in.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;6nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; laquo; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo; 120.

laquo; A9 h, 20 m.30s.6,80 raquo; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo; 120.

laquo; L'anesthesie est absolue. Elle a ele produite en 8 1/2 minutes, par 6 granmies de chloral.

laquo; Avant ('injection et au debut decetie operation, le ma-lade etait dans uneagitation extreme; a peineavions-nous injecte 4 granmies qu'il etait dej� tranquille; a o gram., il se laisssait alier au sommeil; a 6 12 gram., il etait anesthesie.

� 107 �

laquo; Gelte transition d'un etat d'excitation extreme a un elat de resolution complete, s'etait faite progressivement, insen-siblement; comme si le malade avait ete pris naturellement d'un invincible besoin de sommeil.

laquo; A 9 h. 30 m. jefaisramputation,parlamethode�deux lambeaux : grand lambeau anterieur et petit lambeau pos-terieur, et je sectionne le femur un pen au-dessus des con-dyles.Cinq ligatures arretent tout ecoulementde sangarte-riel. Un fort cordonnet est place au fond de la plaie en guise de drain; les ligatures sont ramenees aux angles de cette plaie que dix-huit points de suture entortillee ferment presque completement,un petit orifice etant seul maintenu� la partie externe. Pansementsimpleavec de lacharpie seche.

laquo; A 9 h. 43 m. quelques legers mouvements reflexes.

laquo; A 9 h. 45 m. fin du pansement. Les cornees sont encore insensibles.

laquo; A 9 h. 82 m. commencement duretour de la sensibility des cornees.

laquo; A 9 h. 55 m. le malade est remis au lit; 1c pouls est k 108. La respiration calme et reguliere est � 32.

laquo; A 10 h. les mouvements reflexes que provoquc le tou�cher de la cornee sont revenus.

laquo; Le malade dort jusqu'a midi. 1! se reveille alors, s'en-quiert de ce qui s'cst passe et du resultat de Fop�ration qu'il a subie, puis au bout de quatre ou cinq minutes re-

� 108 � tombe dansun sommeil paisibloqui durejusqu'� 5heures du soir. A ce moment revell et retour complet de l'intelligence.

laquo; J'avais eu lesoin, pour pratiquer rinjection intra-vei-neuse, de choislr Tune des veines volumineuses qui sillon-naient la peau autour de la tumeur. Au moment de 1'injec-tion, le malade avait accuse, ainsi quc cela arrive souvent, une sensation de br�lure le long de la veine piquee.

laquo; J'ai tenu � examiner ce vaisseau. J'ai done dissequecette veine avec le plus grand soin; eile ne renfennait aucun caillot. Je 1'ai incisee suivant sa longeur, sur sa face pro-fonde, et j'ai cbercbe la trace de la piq�re; je n'ai pu la retrouver qu'en me guidant d'apres une legere suffusion sanguine siegeant dans le tissu cellulaire peripheriquc; sur la face interne eile aurait passe completement inaperfue. Enlin,j'ai constate que, dans toute I'etenduedece vaisseau, il n'y avait pas la moindre rougeur, rieu qui indiqu�t le passage d'une substance irritante. 11 m'a paru interessant, en presence des preventions qui s'elevent encore contre les injections intra-veineuses de chloral, de faire avec le plus grand soin ces diverses constatations et de les publler; car e'est, si je ne me trompe, la premiere fois que I'occasion s'est presentee de faire, pen de temps apres l'operation, la necropsie de la veine dans laquelle une semblable injec�tion a ete pratiquce.

� 109 � laquo; Analyse microscopiqtiede la lumenr.�G'est une tumeur � medulloceles, presentant un debut de ramollissemeot, tendant par consequent a degenerer en une de ces tumeurs qui, pendant longtemps, ont ete dcsignees sous la denomi�nation inipropre d'anevrysmes des os. raquo;

OBSERVATION XLII.

Le li mai 1876, notre honorable ami, M. le docteur Sioen, devant faire l'extirpation d'un sein cancereux, nous prie d'anesthesier la malade par injection intra-veineuse de chloral. L'operation eut lieu au Refuge.

Mquot;quot;quot; S... est. �gee de 68 ans, d'un temperament sanguin, assez robuste. Le sein droit est envahi par une tumeur dure et resistantc, dont le debut remonte � 14 mois; la malade attribue son developpement � un coup de coude re^-u pendant une danse.

A b heures le pouls est � 30 au 1/4. 5 h. 7 m. ponction de la vcine mediane du bras gauche. 5 h. 7 m. 30 s. 0,30 centig. de chloral ont penetre. bh. 8 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;1 gr.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo; P. 2b am/4

bh. 8 m. 30 s. 1,50 raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo; raquo;24 raquo;

bh. 9 m. 30 s. 2 raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo;. raquo;23 raquo;

8 h. 10 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;2,50 raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo; raquo; 23 raquo;

� 1H � 5 h. 11 m. 30 s. 3 gr. de chloral ont penetre. P. 22au l/* Sh.'12m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; laquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;20 raquo;

5 h. 12 m. 30 s. 3,50 raquo; La malade dit qu'elle so

sent ivre.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo; 21 raquo;

3 h. 13 m. bh.-Um.

raquo; La face s'injecte.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo; 23 raquo;

4 raquo; Le pouls faihlit. Lesommeil s'�ta-blit, la malade ne repond plus aux questions.

o h. 15 m. o h, 16 m.

4,50 gr.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;P.21aui/4

�4,73 gt;gt; Le sommell est profond, le corps est insensible. 5 h. 16 m. 30 s. 5 raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo; 19 �

L'anesthesie culanee est absolue, les cornees percoivent encore le contact du doigt, rinsensibilite nous parait s�ffi�sante. Nous laissonss'ecouler quatre minutes pour donner au chloral injecte le temps de produire tout son effet.

A 3 h. 20 m. M. le docteur Sioen commence son opera�tion. A 3 h. 23 le sein est emp�rte par I'instrument tran-chant et � 5 h. 26, les ganglions axillaires sont arraches au moyen des doigts. A 5 h. 28 m. six points de suturemetal-liques sont passes, mais on ne les ferme pas afin de voir si tout danger d'hemorrhagieadisparu. Aucun ecoulement de sang ne setant produit, a � h. 40, les sutures sont ferm^es et le pansement a I'acide salicylique (1 gr. pour 100 d'eau) est termine � 5 h. 43. La malade est remise an lit.

� 142 � A 8 h. 18 m. le pouls est k 19 au 1/4. A 5 h. 23 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo; raquo; 21 laquo;

A 5 h. 28 in.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo; raquo; 18 raquo;

A 5 h. 45 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo; raquo; 18 raquo;

A la fin de l'operation, nous remarquons que les pupilles sont un peu plus dilatees qu'elles ne I'etaient au moment de rinjection; elles sont pourtant contractiles.

L'injection termiuee,il se produisit pendant le panse-ment un phenomene que nous n'avions jamais remarque. On aurait dit, d'apres les mouvements de la gorge et de le face, que la malade eprouvait le besoin de vomir. 3Iais cela ne dura qu'un instant et le vomissement n'eut. pas lieu. La sceur nous declara qu'avant l'operation, afin de donner du coeur � M'quot;quot; S..., eile lui avail fait prendre un peu de vin. Or, la malade nous dit ultcrieurement qu'elle ne prenait jamais de vin, dans aucune circonstance, parce qu'il la derangeait. Mai tolere, memo dans les cas oi'dinai-res, ce liquide, dont n'usait d'ailleurs pas Mquot;¹⁰ S..., aura provoque cette tentative de soulevement de l'estomac, ten�tative qui resta sans effet.

Vers 6 heurcs la malade s'eveilla; eile n'avait aucune connaissance de ce qui se passait autour d'elle; eile but et se rendormit. La nuit fut fort calme, la malade s'eveillait de loin en loin et se rendormait. Elle reprit connaissance le lendemain matin vers 7 heures, mais resta somnolente

mi #9632;

� 113 � environ 36 heures. 11 n'a fallu que 5 grammes de chloral injectes en 9 minutes pour produire cette belle auesthesie qui a ete absolue pendant 14 minutes.

Pendant la duree de l'injcction et de l'operation la respi�ration etait physiologique;le pouls faiblit un moment quand nous fumes arrives a 4 grammes, mais pendant I'operation il etait rcleve et normal. II n'y cut ni phlebite, ni caillots, ni hematurie. La malade a gueri.

Analyse microscopique de la tumeiir, par M. le docleur Leboucq. Squirrhe parfaitement caracterise, les ganglions lymphatiques sont hyperemies, les cellules lymphoides sont en proliferation. Pas de cellules cancereuses dans les gan�glions.

OBSERVATION XL11I.

Le 16 mai 1876, notre honorable ami M. le docteur Sioen devant encore faire l'extirpation d'un sein cance-reux, nous prie d'anesthesier la malade au moycn d'une injection intra-veineusc do chloral.

M^l,c S... de Bossuyt, �gee de 34 ans, est une personne de taille moyenne, robuste et tres-fortement musclee. Un enfant lui a donne un coup de t�te sur le sein droit, 11 y a deux aus environ; � partir de ce moment une tumeur dare et resistante s'est d�veloppee et a envahi les deux tiers externes de la glande; plusieurs ganglions axillaircs se sont engorges. L'operation est pratiquee au Refuge.

A o h. 8 m. le pouls est a 25 au 1/4. 5h.l3m. Ponction d'une veine cubitale, k peine visible.

Pourtautla ponction ne presente aucune difficulte. P. 20 5 h. 14 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 0,50 centig. de chloral ont penetre.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;20

8h. 15 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1 gram.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 20

� 115 �


b h.16 m.	I,b0	gram, de chloral out penetre. P.		20
b h. 17 m.	2	raquo;	raquo; raquo;	20
b h. 18 m.	2,b0	raquo;	raquo; raquo;	20
b h. 19 m.	3	raquo;	raquo; raquo;	21
b h. 20 m.	3,b0	raquo;	Legere somnolence.	22
5 h. 21 m.	4	raquo;	Paroles delirantes.	22
8 h. 21 m. 30 s. 4,80		raquo;		19
S h. 22 m.	5	raquo;	Paroles delirantes.	19
bh. 23 m.	5,b0	raquo;	Le pouls faiblit.	19
b h. 24 m.	6	raquo;	Le sommeil est etabii.	21
b h. 2b m.	6,2b	raquo;		21
b h. 26 m.	6,b0	)gt;		21
bh. 27m.	7	raquo;	L'anest. cutan. commence.	24
bh. 28m.	7,b0	raquo;		22
b h. 29 m.	8	raquo;	^'anesthesie cutan. s'accentue	22
b h.30 m.	8,b0	raquo;		22
b h. 32 m.	9	raquo;		27
b h.33 m.	9,b0	raquo;		27
5h.34m.	10	raquo;	L'anesthesie cutanee est complete.	27

L'operation commence a b heures 36, le sein est em�p�rte au moyen du bistouri et les ganglions axillaires sont arraches avec les doigts. A 6 heures la malade est pans^e et remise au lit. Le pouls est ii 18 aul/4. L'anesthesie cuta-n�e complete a dure environ un quart d'heure ; les mo�ments douloureuxdd'operation sont alors passes; pendant

:VM

� ll� -

l'application des points de suture et du pansemeiit la sensi-

bilite se reveillait peu � peu. I'endant toute la duvee de

l'operation las pupilles sont restees resserr�es et invariables

dans leurs dimensions. Malgre la haute dose do chloral que nous avons injectee,

1'anesthesie n'a ete ni tres-profbndc, ni tres-longue. Les cornees sont rest�es sensibles, et pourtant dix grammes de chloral avaient passe dans le sang. C'est la plus haute dose qui ait ete injectee jusqu'a ce jour ehe/, une femme. Sans doute e'etait une femme robuste; m'ais nous avons anesthe-sie des femmes non moins robustes qu'elle avec des doses plusfaibles,et nousobtenionschezellesune insensibiliteplus longueetplusprofonde;ce qui prouve une fois de plus que chaque sujet presente au chloral une resistance speciale, que Ton ne peut apprecier que pendant rinjection. L'aspecl exterieur du patient, ses apparences de force ou de fai-blesse ne sont a nos yeux que des guides infideles. Nos points de repere sont : 1deg; le sommeil ; 2ⁿ I'anesthesie cuta-nee.A'oilti nos guides, et nous crayons fermement qu'ils ne nous egareront pas.

Chez cette femme nous aurions pu pousser ranesthesic un peu plus loin que nous ne I'avons fait; mais nous n'avions apporte avec nous que dix grammes de chloral, persuades que nous n'emploierions pas celtedose qui n'a Ja�mals ftenecessairechez la femme. Nous nous etionstromp^s;


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la patiente eut certainement supporte un gramme encore pour le moins. Kogle generale, nous emportons avec nous une solution de quinze grammes de chloral dans 60 grammes d'oau. Exceptionnellement, dix grammes sont necessaires chez I'homme. Le fait que nous rapportons demontre qua le cihrurgiendevrasemunir do la dose que nous emportons habituellement (18 grammes de chloral pour 60 grammes d'eau).

Apres I'operation la malade ne dormit que pendant trois heures. II n'y eut ni phlebite, ni caillots, mais un pen d'hematurie.

Analyse mkrosvupique de la tumcur, par M. le docteur Leboucq. � C'est un squirrhe nettementcaracterise.On ne trouve pas dans les ganglions lymphatiques d'elements lancereux, mais les cellules lymphoides sont en prolifera�tion. Ces ganglions sont hypercmies.

M. le docteur Sioen nous rapporte qu'il a traite un can-cereux panni les ascendants de cette jeune femme.

OBSERVATION XL1V.

Le jeudi, I^er juin 1876, M. le professeur Soupart devait operer � sa clinique la iiommee De W�chter, Melanie, de Seveneecken, agee de S7 ans. Elle porte au sein droit, depuis huit mois, une tumeur dure et resistante ayant envahi toute la glande et ulcere la peau en plusieurs points. 11 existe une masse de ganglions axillaires en�gorges.

C'est une femme delicate, d'une constitution assez cheitive.

M. Soupart nous pric de l'anesthesier au moyen d'une injection intra-veineuse de chloral.

MM. les docteurs Van Wesemael, Bouque, Verstraetcn, Vercauteren et tous les eleves de la Faculte assistent � l'op^ration.

10 h. 25 m. Le pouls est � 25 au 1/4. 10 h. 26 m. Ponct. de la veine mediane basilique gauche. 10 h. 27 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 0,50 centigr. de chloral ont penet. P. 28

� 119 �

10 h. 28 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1 centig. de chloral ont ptinet. P.nbsp; nbsp; 27

10 h. 28 m. 30 s. 1,50 raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;30

10 h. 29 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 2 gr. de chloral ont p�net. P.nbsp; 26

10 h. 30 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 2,50 raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;26

10 h. 30 m. 30 s. 3nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;27

10 h. 31 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 3,50nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Tanesthesie commmence.nbsp; nbsp; nbsp; 25

10 h. 31m. 30 s. 4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;25

Le sommeil est profond, la malade ne repond plus aux questions qu'on lui pose; l'anesthesie est deju fort accen-tuee.

10 h. 34 m.

4,25 gr. de chloral ont penet. P. 26

10 h. 34 m. 30 s. 4,50 raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;25

L'anesthesie cutanee est absolue, mais les cornees res-sentent encore le contact du doigt.

M. Soupart commence son operation : il circonscrit tout le sein par deux incisions semi-elliptiques; la patiente ne trahit pas la raoindre impression douloureuse ; l'anesthe�sie est done bien complete.

Mais la dose de chloral injeetee n'et�nt pas considerable, nous craignons qu'elle ne matte pas sufBsamment la ma�lade a l'abri de la douleur, quand M. Soupart terminera l'operation par rarrachement des ganglions axillaires engorges. Nous maintenons done, la canule dans la veine et la seringue en place pendant que M. Soupart emp�rte le sein. Quand la glande est enlevee et la plaie regularisee.

� 120 � I'lioiiorable professeur, iiitroduit les doigts dans I'aisselle; c'est le moment le plus douloureux qui va commencer.

II est 10 heures 37 minutes ; nous injectons 25 centi�grammes de chloral et nous arrivons a gr. 4,75.

Le pouls est i 26 au 1/4.

A 10 h. 37 m. 30 s. 5 grammes.

Les cornees sont insensibles et l'arrachement des gan�glions n'a produit aucune souffrance.

L'operation est terminee. L'hemostase commence.

A 10 h. 40 m. le pouls est � 18 au 1/4. � La circulation at la respiration n'ont rien presente d'anormal.

A 10 heures 52 minutes, au moment o� Ton passe les points de suture, la patiente tousse deux fois. Cette toux, nous 1'avions signalee dans nos premieres injections, mais depuis que nous neutpalisons le chloral, souvent acide, par la solution de carbonate de soude au 10% et que la so�lution chloralique est un peu plus etendue, nous n'avions plus constate ce phenomene.

Cette fois, � la verite, notre solution de chloral etait restee l^gerement acide, bien que nous y eussions ajoute 60 gouttes de la solution de carbonate do soude (l).

(i) Kos solutions sont ainai comiiosfies:

1laquo; Cbloral 15 grammes; eaii dislill�e 45; puis on ajoute, a\itit avoir fillr^, la c|u;intiie d'eau s�ffisante pour faire 6U grammes.

La quantity qu'on doil suiajouler varie de 5 i iQ grammes.

2laquo; Carbonate de soude chimiquement pur, 1 gramme; eau distill�c 10 grammes.

� 121 � Rien de plus variable que Faciditedu chloral. Celui dont nous nous servons vient toujours de la meme malson, il

est de provenance allemande; mais il suffit que le flacon qui le renfermc ait 6te frequemment debouche ct qu'il contienne de l'air pour que l'acidit� de cet anesthesiquc aille en augmentant. Aussi ne manquons-nous jamais, quand notre solution est terminee, de i'essayer au papier de tournesol et de neutraliser son acidit�. Nous avons conslate qu'une solution neutralisee redevient acide au bout de quelques jours; aussi ne nous servons-nous jamais que d'une solution prepareo vingt-quatre heures au plus avant I'operation. Est-ce la legere acidite que presentait encore notre solution qui a provoque ces deux acces de toux? Nous ne raffirmons pas : ce phenomene peut s'ex-pliquer autrement. Plonge dans un sommeil profond, le malade ne deglutit pas regulierement la salive, dont la secretion est parfois augmentee. Un peu de ce liquide peut penetrer dans les voies aerienncs et provoquer la toux.

Pour la premiere fois nous avons laisse la canule dans la veine et la seringue en place, alors quo I'operation etait commencee, et nous avons continue Finjection et complete I'anesthesie pendant le cours de I'operation. Cette pratique repond � une idee que depuis I'an dernier nous avons dis-

� 122 � cutee avec MM. Soupart, Ore et Bouque. Nous avons pro�pose � nos honorables collegues de ne pas pousser I'anes-th^sie au-del� de ce qui etait necessaire pour commencer I'operation sans provoquer de souffrance. Ce degr� d'insen-sibilite obtenu, I'operation commence. L'appareil � injec�tion reste en place. Si la sensibilite se reveille, on fait p(5netrer le chloral dans le sang. Par ce proe�de, on ne ferait pas d'emblee une anesth�sie assez profonde pour se prolonger pendant toute la duree de I'operation; on provo-querait un degr^ s�ffisant d'insensibilite et on le maintien-drait aussi longtemps que de necessity. M. Ore objecte � ce qui u'est encore qu'une proposition que le sejour pro-longe d'une canule dans une veino pourrait entrainer la phlebite ou des caillots.

Mais que faut-il entendre par stfourprolong^? Nous avons parfois maintenu la canule fort longtemps dans la veine : une fois 40 minutes (observation II), une fois 24 minutes (observation A'AX///),unc fois 23 minutes (observationXXXV), une fois 21 minutes (observation XXXII), une fois 18 minutes (observation XXXI), et pourtant la veine minutieusement examinee n'a ete le siege d'aucune irritation.

Si la canule est tnaintenue immobile dans la veine, si son extremite imprudemment agitee ne blesse pas les parois du vaisseau, il n'y a pas de phlebite � craindre. .

� 123 �

En poussant de temps en temps quelques gouttes de la solution chloralique � travers la canule, on empechera le sang d'y stagner et partant de s'y coaguler.

Si notre proposition, teile que nous la formulons, n'est pas accept�e, nous la presenterons d'une facon moins radi-cale. Etant donne que I'anesthesie ne sera pas poussee jus-qu'a son maximum, se caracterisant par l'insensibilite des cornees, no pourrait-on pas laisser I'appareil en place, au moins pendant une partie de l'op�ration?

Dans le cas que nous exposons en ce moment, la canule n'a sejourn� dans la veine que pendant dix minutes: ce n'est pas un sejour prolongu; pendant ce temps nous avons in-jecte cinq grammes de chloral, et I'anesthesie la plus abso-lue a dure pendant une demi-heure.

Quoique plongee dans un sommeil profond, la malade poussait des plaintes vers la fin du pansement.

La patiente dormit jusque bien avant dans la soiree, se reveillanl de temps en temps pourboire;le sommeil fut pourtant un peu agite. Mais Ic sommeil de la nuit fut pai-sible: il se prolongea jusqu'au matin; � ce moment la femme avail repris toute sa connaissance.

II n'y eut ni phlebite, ni caillots; mais I'urine examinee par M. De Visschere presentasous le champ du microscope quelques globules rouges.

� 124 � Analyse microscopique de lu lumeur, par M. le docteur Leboucq. � Squirrhe en voie de degenerescence grais-seuse.

12o

Tableau general des injeclions inlra-veineoses dc ebloral.

CAS I

XTHOLOCIQCKS

Tdtanos. On¹

raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Ore

9 injeclions. anbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;)gt;

1nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo;

n .

raquo;

LahM

Tillaux

Cruveilhier

lgt;anin'l()ngue Williame. Winsback Tillaux . Alarco . Lande . Vigneau . Bucquoy Winsback

I I

2 39

2 1

Rage.

Total

78 injections.

� 126 �

Tableau synoptique de quarantc-qualre observations d'anesthdsie obtcnue par injection intra-veineuse de chloral.


Sexe.	Age.	Nature de roperali on.	DurCe de linjec- lion.	Quan- tue �le chlo�ral injee-tee.	Duree de l'anestb�- sie.	aurie de rinfluence ctiloraii- que.
	ans.		min.	gr-	h. m.	b. m.
Masc.	22	Resection du calcanium.	10	ill	0,25	12,00
Malaquo;c.	57	Ablation rt'iin cancer recial.	40	8	2,00	48,00
FiSra.	46	Ablation d'un sein can-cireux.	8	4,50	0,15	24,00
F6m.	71	Ablation dun sein can-cereux.	6	6,50	0,26	10,00
Fim.	21	Extirpation d'iine lumeur adinolde du sein.	8	6	0,16	10,00
Ft; in.	2�	Ouvert�re du sinus ischio-reclal.	8l/2	6	0,32	19,00
Masc.	40	Ablation d'un lestlcule canc^reux.	7	6	.1.01)	24,00
Masc.	?	Ablal. il'un enchomlrome sur un orten.	10	6	0,12	7
Masc.	68	Enucl^ation de rneil.	9	6	0,20	5,00
Masc.	7i	Exlraclion, calaracle.	13	9	1,00	Plus. br-.
Masc.	38	Exlraction, s^queslre du (Ulla.	12	9	0.15	24,00
Masc.	24	Ablalion, leslicule tuber-culeux.	7	6.50	1,00	14i/�
Fern.	48	Operation de l'entropion.	5l/�	5	0,47	,7,00
F�m.	40	Ablation du col do la matnee.	8	4	0,52	15,00
Masc.	40	Operation d'entropion.	7	4,50	Quelq. m.	6,00
Masc.	21	Amputation du bias.	12	7	0,30	24.00
Flt;Snn.	is	Perin^oraphie.	7	6	1,00	?
Masc.	40	Extraction de lacataracte.	13	10	1.00	6,00
F^ra.	7,3	Ablation, polype ut^rin.	10	5	0,39	36.00
Fim.	64	Extraction de deux cata-ractes.	12	8	0,15	24,00
Masc.	17	Rcseclion d'une tumeur osseuse de Ihunierus.	17	10	1,00	Peu de lemps.

127 �

(Suite) Tableau synoplique de quarante-quatre observalions d'anesth�-sie oblenue par injection intra-veineuse de chloral.


Sexc.	Age.	Nature de roperation.	ilurlaquo;; de i'injec- tion.	Quan�tum de rhlo-ral injec-Ue.	Dur�e de l'anesthlaquo;- sle.	DiiK'e de rinfluenoe dilorali-que.
			min.	Elaquo;--	h. m.	It. m.
Masc.	38	Extraction, s^questre du tibia.	7	8	0,40	?
F�m.	66	Extraction, cataracte.	11	6,75	0,33	13,011
F^m.	40	Sarcome de I'oeil.	10	5	0,10	1,00
Masc.	29	Resection du f�mur.	9	8,50	0.38	5,00
Fem.	35	Ovariotomie.	13	5
*Fim.*	64	Extirpation, sein cancl-reux.	8	6	0,45	36,00
Masc.	17	BMpharoplastie.	7	4,75	0,16	40,00
Ma!.c.	2raquo;	Amputation de la cuisse.	8	6,25	0,-0	20,01)
Masc.	45	Operation de calaracte.	6	6
Masc.	40	R�seclion du genou.	18	8	1,00	9,00
Masc.	18	Resection du sternum.	21	8,50	0,21	24,00
Masc.	30	Amputation du pied.	24	11,25	0,40	25,00
Masc.	40	Amputation de la cuisse.	16	6,75	0,47	30,00
F�U1.	63	Extirpation, sarcome de la fesse.	23	5,75	0,10	24,00
*Fim.*	51	Section des nerfs.	71/J	4	0,30	12,00
Masc.	o	Reduction, luiraihns lux�.	14	7	0,30	Plus. h-quot;.
*Fim.*	42	*Extirpation, sein cauc.i-reux.*	10	6	0,20	raquo;
*?im.*	29	Amputation de la jatnbe.	12	6,25	0,30	n
*Fim.*	CO	Extirpation, sein eancc-reux.	15	7	0.35	48,00
Masc.	16	Amputation de la cuisse.	8	6,50	0,40	8.00
Flt;!m.	68	Extirpation, cancer du sein.	9	5	0.14	36,00
*F6m.*	Si	Extirpation, cancer du sein.	20	10	0,10	3,00
*Vim*	57	Extirpation, cancer du sein.	11)	5 1	0,30	6,00

� 128

EXPUCATION lgt;E LA PLANCHE.

.....

Tig. 1. Coupe horizontale de l'appareil et mosures de la boite.

Fig. 2. Face laterale du cote de la fermcturedu couvercle. On y voil trois tubes. A. Tube par lequel penetre le liquide servant au lavage de la plaie. B. Tube qui fait fonctionner le pulverisateur. C. Celui par lequel s'ecoulont a l'exterieur les liquides qui s'amassent dans la boite. D. Manchon en caout�chouc qui enveloppe le membre.

Fig. 3. Coupe longitudinale sur le milieu de la boite.

(Ligne A B, fig. 1). H. Hamac sur lequel repose le

le membre. P. Pulverisateur de Richardson. Fig. 4. Coupe tranversale sur le milieu de la boite (V. fig. 1,

la ligne C D).

Fig. 5. Tube du pulverisateur.

Fig. 6. Pompe aspira nte et foulante en caoutchouc, servant au lavage de la plaie.

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	� 41 � d'avance, la mort survient par arret du coeur en diastole forc�e. Ce reproche peut etre fait � tous les anesth�siques, mais nous croyons qua I'anesth^sie par injection veineuse pourra etre mieux gradu�e que par inhalation et que, si la dose de chloral � injecter ne peut etre calcul^e d'avance, I'amp;ude attentive des ph�nomenes produits permettra de ne pas iomber dans les doses excessives.

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	� s � Dans l'appareil d'Ore ce n'est ni le tamis, ni la seringue qui sont indispensables; � nos yeux, c'est le trocart. Certes on peut aisement penetrer dans la veine avec Taiguille creuse de Pravaz, MM. Willieme, Linhart et Winsback nous en fournissent la preuve; mais cet instrument est d'un maniement plus difficile que celui du trocart. Quand I'aiguille est dans le vaisseau, sous I'influence d'un mou-vement qui lui est imprime ou communique, sa pointe peut traverser les parois de la veine, � l'insu de l'operateur, et le liquide injecte, au lieu de couler dans le torrent circu-latoire, s'epanche dans le tissu cellulaire; de l� les phle-bites et lesabces gangreneux dont certains chirurgiens ont eu a se plaindre.Cet epanchement ne saurait arriver quand on emploiele trocart. La canulc � bords mousses restcscule dans le vaisseau et eile no pout le traverser. Le trocart pre-sente � nos yeux une grande superiority sur I'aiguille de Pravaz; c'est la seule partic de l'appareil d'Ore qui ne se puisse rcmplacer. On voit done que I'inslrument special necessaire pour la chloralisation des veines sc reduit � bien peu do chose. Nous ajouterons d'ailleurs qu'avant que la question des injections intra-veineuses ne fut remise a I'etude par M. Ore, les Operateurs se servaient d'une seringue ordi�naire pour injector les liquides m�dicamenteux dans le torrent circulatoire.



	� H � Ces deux operations reussirent parfaitement, elles sou-lagerent le malade, firent disparaitre ses souffrances et, c'est ou jamais le cas de le dire, Vendormirent dans la mort. Nous laissons maintenant la parole k M. le docteur Vigneau; nous allons apprendre de lui ce qu'il pense des difficultes qui entourent I'operation scabreuse qu'il venait de pratiquer. laquo; Cher maitre, ecrivait-il � M. Ore, plain do confiance en laquo; votre procede j'ai agi sans crainte et tres-facilement, laquo; parce que j'avais la foi. Le Manuel operatoire n'est rien, laquo; comme vous le dites dans vos memoires. Or, je n'avals laquo; pour aide intelligent que l'instituteur du village qui notait laquo; mes observations, minute par minute. Trois paysans laquo; m'entouraient. Tun se trouva mal des qu'il me vit oter laquo; mon habit, le second tenait une chandelle de suif laquo; fumeuse, le troisieme tenait le bras du malade. J'agissais laquo; done seul, je devais tenir la canule, pousser le piston, laquo; m'arreter pour interroger le pouls, surveiller la respira-laquo; tion. laquo; J'etais bien loin, vous le voyez, du savant entourage laquo; dont vous disposez en pared cas, et pourtant tout a mar-laquo; ehe facilement et sans encombre. raquo; Que ceux qui cherchent la verite sans parti pris, meditent les paroles de notre confrere Vigneau.



	� 13 � transfusion du sang. Or, sur les S35 cas de transfusion du sang pratiqueesur Thomme, releves parM. Ore dans le magni-fique travail (i) qu'il vient de publier, une inflammation lagere de la veine ne s'est produite qu'exceptionnellement, et encore dans des cas oh la veine a ete denudee, dissequee, soulevee sur des fils et li�e sur la canule introduite dans son int^rieur. Jamais la phlebite n'a complique la ponction sous-cutanee. Restons sur le terrain des faits pour demontrer I'inno-cuite de la ponction des veines. En 1832, Littre (Gaz. med. de Paris) �tudiant raction des injections veineuses dans le traitement du cholera, releva 74 cas oil des medicaments avaient ete injectes dans les veines. La phlebite s'etait produite une fois. Dans ces dernieres annees, Duchaussoy faisant une sta-tistique semblable, releve 60 cas d'injection intra-veineuse de medicaments : la phlebite ne s'est produite qu'une fois. Mais qu'on le remarque, ces injections etaient faites en introduisant, comme au moyen age, le bee plus ou moins effil� d'une seringue dans la veine denudee, dissequee, ou tout au moins largement ponctionn^e � ciel ouvert par une lancette.	'I
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	(i) Etudes historiques, physiologiques et cliniques sur la transfusion du sang, par le docteur Orb, 1876.



	� 20 � De nombreuses injections intra-veineuscs de chloral ont ete prafiquees pour des cas pathologiques : tetanos et rage. En vingt-quatre heures, M. Bucquoy injocte 33 grammes de chloral dans les veines d'un enrage : l'autopsie ne de-

	montre ni phlebitc, ni caillots.

	M. Ore a fait l'autopsie d'un tetanise dans les veines duquel il avait injecte neuf fois du chloral : pas de caillots. M. Leon Labbe a constate le meme fait chez un tetanise mort dans son service, et qu'il avait traite par infusion vei-neuse de chloral. Notre honorable collegue, M.Willieme, n'a-t-il pas aussi constate chez son tetanise, l'integrite de la veine et l'ab-sence de tout caillot? M. Winsback a infuse du chloral dans les veines d'un enrage; une autre fois dans celle d'un tetanise : ni dans l'un ni dans lautre cas, il n'y eut de caillot. Tout recemmentMM. Lande etVigneau ont traite chacun un tetanise par les injections veineuses de chloral: il ne se forma pas de caillot. Que repondre enfinala magnifiqueobservation d'Alarco? 56 grammes de chloral sont injectes en 17 jours par 39 operations et le malade guerit. Acesfaits si nombreux, si demonstratifs qu'opposc-t-on? Un faitmalheureux deM.Cmveilhier; un seccmddeM. Til-



	� 30 � Peu � peu notre experience se forme et la methode que nous preconisons ne merite plus les reproches que lui adressent nos savants collegues, MM. Crocq et Williame. Nous connaissons mathematiquement la quantite de chloral introduite dans le sang,et l'examen continu et atten-tif du malade nous renseigne sur les effets produits. La cir�culation et la respiration sont surveill�es par un de nos aides et par nous. Le malade doit tenir les yeux ouverts et nous l'interrogeons sans cesse. Au d�but nous injectons souvent un gramme par minute, parfois un peu moins. Nous faisons decrire au malade les sensations qu'il eprouve, ou bien nous lui posons des questions auxquelles il peut facilement repondre, et le chloral penetre toujours. Arrive a une dose variable, mais rarement plus faible que trois grammes, un phenomene manifeste se produit, apparent pour tout le monde : les reponses deviennent plus lentes, les paupieres plus lourdes, le patient a sommeil; on injecte toujours et le malade bredouille, il radote, ses yeux se ferment, il dort. Nous en sommes au sommeil chloralique; c'est notre premiere etape. Jusque l� aucune difficult^, aucune crainte, point de p�ril. La partie delicate de l'ope-ration va commencer. A partir de ce moment l'injection seralentit, quelquefois on attend une, deux, trois minutes pour laisser se develop-per completement les effets de la dose injectee. C'est la sen-



	� 32 � est proche. Le sommeil produit, I'anesthesie est bientot ob-tenue; c'est la sensibilite de la peau que nous interrogeons alors continuellement. La peau etant insensible, si I'anesthe�sie doit aller plus loin encore, il faut redoubler d'attention, ralentir encore l'injection, injecter de plus petites doses � la fois, et attendre leureffet. Cette attente n'est pas longue : au bout de moins de deux minutes, I'effet est produit. En sui-vant cette marche attentive et graduelle, nous croyons etre � l'abri de toute surprise. C'est ainsi que nous avons agi, depuis 1'accident qui nous est arrive, et nous operons main-tenant aver, tranquillite et certitude.



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	OBJECTIONS DES DOCTE�RS TiZZONl ET TOGLIATA.

	8deg; Nous ne voulons et ne pouvons laisser passer sans replique un travail publi� dans la Revista clinica de Bologne, 1873, etreproduit dnnslcBullelin general de thera-peutique medkale et chtrurgicale du 9 f�vrier 1876. Dans ce travail les docteurs Tizzoni et Togiiata examinent les questions suivantes : 1deg; Le chloral injecte dans les veines est-ll un veritable anesthesique? 2deg; L'injection intra-veineuse de chloral constitue-t-elle un procede anesthesique suivi ou non de graves dangers ? 3^� Quels sent ces dangers? Pour resoudre ces questions ils ont entrepris une s�rie de recherches expcrimentales; ces recherchos faites dans lecole zooiatrique de Pise ont demontre ce qui suit : l^e Le chloral injecte dans les veines n'est pas un anes�thesique, mais un puissant hypnotique.	;^:;^!i



	� 36 � La sensibi�te cutanee cesse seulement quand les dose? sont tr�s-fortes. La meme idee a 6te emise par Claude Bernard. Nous repondons k MM. Claude Bernard, Tiizoni et To-gliata qu'� faibles doses le chloral injecte dans les veines ne produit que le sommeil et que partant cet agent n'est qu'un hypnotique {umoi; sommeil). Mais k mesure que la dose injectee s'el�ve, Tinsensibilit� se produit et devient de plus en plus profonde; le chloral produisant l'insensibilite est done un anesthesique (lt;x pri�vat, et aia-Siivig sensibilit�). Tous les cas d'anesthesie publies par MM. Or�, Poinsot, Lande, Linhart et nous-memes; tous les cas o� le chloral a ete injecte dans les veines pour combattre le t�tanos et la rage, par MM. Tillaux, Labbe, Cruveilhier, Lannelongue, Willieme.Winsback, Ore, Lande, Bucquoy,Vigneau et Alar-co, etablissent sans contestation possible les propriety anesthesiques du chloral. A l'appui de l'opinion de ces chirurgiens, nous citerons celle d'un physiologiste eminent: laquo; M. Ore, dit M. Vulpian, Dictionnaire encyclopMique, a laquo; fait connaitre des experiences tres-interessantes, que laquo; nous avons maintes fois rep�tees et dans lesquelles I'hy-laquo; drate de chloral est introduit dans les veines d'un chien. laquo; L'injection est faite lentement, graduellement. On Tinier-



	#9632;

	� 39 � plus occupes de cette question entendent 80 grammes. f/jParceque,avecleliquide,onpeutencoreinjecterderair. II faut bien eprouvcr le besoin de faire des objections pour en presenter de semblables. Quand les scringues sont en cristal, Fair mcle au liquide est tres-visible. Si la seringue est metallique le danger n'est pas plus grand; il n'y a pas un medecin, pas un eleve de lb jours, pas une soeur de charite, pas un infirmier qui ne sache comment on fait sortir I'air d'une seringue. Mais enfin pour etre gracieux � l'egard de MM. Tizzoni et Togliata, admettons qu'on injectera de I'air, puisqu'ils y tiennent absolument. Nous prions nos savants collegues de vouloir bien lire les belles recherclies de MM. Ore, Thier-ncsse et Gasse sur l'injeetion de gaz dans les veines. II resulte des experiences instituees par leminent physiolo-giste de Bordeaux (i) : 1deg; Que tons les gaz � air, oxygene, azote�injectes dans les veines peuvent produire la mort s'ils sont injectes en trop grande quantite; 2deg; Que tous ces gaz peuvent etre injectes impunement si la dose est faible; que I'air pent penetrer dans les vais-seaux et y sejourner en quantite relativement assez conside�rable sans entrainer fatalement la mort.

	(l) Etudes physinlogirjues, histnriques et eliniques, sur la transfusion du sang, par le docteur Oni, 1876.



	� 57

	Pendant l'op�ration la sensibilite a 616 nulle, quelques mouvements reflexes se sont produits de temps en temps. Le sommeil n'a cesse d'etre profond. Un moment la patiente s'est eveillee quand nous avons applique sur la plaie une couche de charpie trempee dans le perchlorure de fer. Elle a divague pendant un instant puis s'est rendormie d'un sommeil de plomb. Apres l'operation le pouls a faibli, est devenu tres-frequent et irregulier, mais peu a peu tout est rentre dans l'ordre, la circulation s'est regularisee et quand nous avons quitte la malade, � 7 1/2 heures, le pouls �tait bon, regulier et battait � 22 au quart. Quand la malade fut remise au lit eile fut prise d'un frisson, que nous avons d�j� plusieurs fois remarque k la suite des injections intra-veineuses. La malade dormit profoml�munt jusqu'au matin et resta somnolente pendant toute la journee du lendemain. Aucun accident ne s'est produit: ni phlebite, ni caillot, ni hematurie. La malade a parfaitemcnt gueri. Analyse microscopique de la tumeur, par M. le doctcur Leboucq. �Tumeur de nature sarcomateuse,cellules fusi-formcs. Ca tissu morbideappartient done alavarietedecrite sous le nom de sarcome fasciculi. On remarquera sans doute la lenteur avec laquelle nous
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		� 60 - Sous l'influence de ces diverses resections la malade resta huit mois sans souffrir. Mais alors les crises reparu-rent au niveau de la levre superieure, dans la branche du nerf dentaire anterieur. M. Lande ne pouvant silrement atteindre le nerf � l'aide d'une simple incision, rugina une partie du maxillaire superieur, de maniere � comprendre le nerf dans la portion d'os enleve. Cette operation amena un calme qui ne fut que momen�tane, les douleurs devinrent plus vives ct la malade revint le 5 juillet dans le service de M. Gintrac. A son arrivee, eile se plaint d'une douleur partant de Tangle interne de l'oeil et s'irradiant en bas jusqu'� la levre superieure. Cette dou�leur est permanente, mais deux fois par jour il y a des exacerbations, pendant lesquelles la malade portc violem-ment la main a la figure et comprime avec force le nerf au niveau des points douloureux, en balancant sa tete entre les mains. Cela dure de 15 a 20 secondes, une minute au plus. La crise passee, l'oeil est rouge, congestionne, larmoyant, les douleurs violentes ont cesse, mais il reste toujours une douleur profonde et fixe. Pour combaftre cos sympt�mes on prescrit une potion dans laquelle on associe l'hydrate de chloral au bromure de potassium dans la proportion de 4 ct 6 grammes par jour. Cette potion administree pendant 15 jours, n'ayant produit aucun resultat avantageux, M. Gintrac se decide �



	9 9	� 62 � L'injection titrcc au sixieme (10 grammes de chloral pour 50 grammes d'eau dislillee) a ete neutralisec par I'addition de 20 gouttes d'une solution au dixieme de carbonate de soude. 9 h. 2S m. Le pouls bat � 116, 28 inspirations � la minute. M. Ore ponctionne d'emblec la veine mediane basi-lique droite. On enleve le trocart de sa canule et aussitot le sang s'ecoule. On est done bien dans le vaisseau. 9 h. 28 m. L'injection commence. 9 h. 28 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 0,40 centig. de chl. ont penet. P. 104 R. 28 P. 104 raquo; P. 124 raquo; P. 108 raquo; P. 98 raquo; P. 84 R. 24 P. 72 raquo;
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	9h.32m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;2,80 raquo; L'insensibilite commence. 9h.35m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 3,60 raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo; P. 76 raquo; Insensibility prcsque complete. 9 h. 38 m. 30 s. 4 raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo; P. 72 R. 20 Insensibilite absolue. 9h. 36m. I'operation commence. M. le docteur Lande pratique succcssivement la section des nerfs nssal internect nasal externe. A9 h. 4o I'operation est achevee.



	� 63 � Et pourtant ces divers malades n'avaient pas ingerd de chloral avantl'opdration. Nous ne saurions trop le repeter, la dose de chloral � injecter varie avec chaque malade.	:

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	_ 71 � poumons, nous nous proposons de l'anesth�sier par injec�tion intra-veineuse de chloral. Mais avant d'introduire cat agent clans les veines, nous desirons, afin de nous mettre � i'abri de loute surprise, voir quelle est 1 action du chloral sur cet organisme. C'est un conseil quo donna M. le profes-seur Crocq dans une discussion � la Societe royals des sciences medicales et naturelles de Bruxelles, dans sa seance du 4 octobre 1875, au sujet des infusions intra-vei-neuses de chloral. L'honorable professeur disait : laquo; qu'il laquo; n'acceptait I'injection intra-veineuse de chloral que dans laquo; les cas exceptionnels oil Ton pourrait avoir certaines laquo; garanties relativement � la tolerance de l'organisme. Tel laquo; serait, par exemple, le cas o� un individu aurait d�jii laquo; auparavant ingere inipuneinent une forte dose de chloral, laquo; ce qui aurait demontre son immunite. raquo; II y avail dans le conseil de M. Crocq quelque chose de fort rationnel. Tout le monde salt qu'il exisle des idiosyn�crasies speciales en vertu desquelles certains agents ne sent pas toleres ou produisent chez divers individus des effets fort differents par leur duree, leurs formes, leur intensite. Or, il peut arriver que certaines natures nc supportent pas le chloral ou soient trop violcmment influencees par lui. Comment le savoir? Comment avant dc, pratiquer I'injection intra-veineuse de chloral connaitre s'il n'cxiste pas chez le maladeuneidiosyncrasiequi contre-indiquc cetteoperation.	I
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	'#9632;ii #9632;	� 72 � M. Crocqnous ledit,c'estd'en faireingerer au patient une certaine dose, de le surveiller alors et de voir comment I'organisme.plac� sous Tinfluencede ce medicament, va se comporter. Nous fimes un soir avaler a notre malade, en une fois 2nbsp; gram, de chloral dans une solution aqueuse de 60 gram.; 53 minutes apres l'ingestion de ce medicament, ses effets se firent sentir et la malade dormit pendant cinq heures d'un profond sommeil. Deux jours apres, nous lui fimes avaler d'un coup 3nbsp; grammes de chloral dans une solution de 60 grammes d'eau. Au bout de 36 minutes la malade s'endormit et le sommeil persista pendant six heures trois quarts. Dans ces deux cas la solution de chloral avait amp;amp; ingeree trois heures apres un souper leger. La soeur qui avait soigneusement surveille la malade pendant qu'elle se trouvait sous l'influence du chloral, n'avait remarque aucun phenomene f�cheux; tout etait phy-siologique. Le chloral otant bien supporte par Mquot;quot;' V..., nous ne vimes plus d'inconvenient a la soumettreal'infusion veineuse de cet agent. Le 13 decembre 1865 l'operation fut pratiqu�e au con�vent des soeurs noires, rue du Chantier, avec le concours de MM. Soupart et Bouquo.
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	� 73 � Quelques moments avant I'opcration la malade est tres-emue, le pouls est a 33 au 1/4. ii h. 40 tn.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Ponction de la veine m(5- diane basilique gauche. P. 30 au i/4. 11 h. 41 m. 30 s.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;L'iujection commence. 11 h. 42 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 0,50 centig.de chl.ontpenet. P. 28 a 11 h. 43 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1 gram.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; P. 27 raquo; 11 h. 44 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1,50 raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo; P. 26 raquo; 11 h. 45 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; laquo; La mal. ace. une sensat. dechal. d. latete. P. 25 raquo; 11 h. 45 m. 30 s. 2,50 gram. Lachal.augmenquot;'. P. 24 raquo; 11 h. 46 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;3nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo; Lafigures'injecte. P. 24 raquo; 11 h. 47 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;3,50 raquo; Lep.dev. plus fort. P. 26 a 27. ilh.47m. 30 s. 4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; P. 26 au 1/4. II h. 48 m. 30 s. 4,50 raquo; Lamaladeradote. P. 28 raquo; 11 h. 50 in.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 5 gram.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;P. 25 raquo; 11 h. 50 m. 30 s. 5,50 raquo; La malade ne sail plus articuler les mots. P. 28 raquo; 11 h. 52 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;6 gram. Ace moment le sommeil est tres-profond, la malade ne repond plus aux questions qu'on lui pose, eile ne pergoit plus les interpellations qu'on lui adresse, la peau est insen�sible. Les cornees sentent encore le contact du doigt. L'anesthesie nous parait s�ffisante, la canule est retiree de la veine. Nous laissons s'dcouler quatre minutes afin que le chloral ait le temps de developper tous ses effets.	II
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	� 77 � Depuis deux ans la tumeur a beaucoup gross!; eile n'a jamais ete le siege d'hemorrhagies, jusque dans ces dernicrs mois la suppuration a ete faible, mais depuis deux mois eile a beaucoup augmente. Jusque Tan dernier rarticulation tibio-tarsienne est restee mobile. II y avail des periodeso� la douleur etait vive, d'autres o� eile etait presque nulle. Depuis un an et demi la malade ne dormait plus et ne man-geait presque pas. Madame De M... a ete enceinte sept fois, et achaquegrosscsse les souft'rances augmentaientainsi que le developpement de la tumeur. Un des medecins qui nous avail precede aupres de la malade, avail quelques mois auparavant ponctionne un des points fluctuants do la tu�meur. C'estii partir de ce moment que Tulceration naissant de cette plaie s'elait etendue dans la profondeur et a la sur�face de rosteosarcome. L'etat de Madame De M... etait deplorable quand nous fumes appeles a lui donner nos soins. Elle ne mangeait et ne dormait plus depuis des mois; eile etait sans cesse en pleurs, sa maigreur etait extreme, son decouragc-ment profond. Tous nos efforts pour relever ses forces .furent sans resultat, et e'est dans les circonstances les plus critiques que nous tent�mes l'amputation du membre malade. Suivant le conseil de M. le professeur Crocq, nous avons t�te la susceptibilite de la patiente pour le chloral; mais nos	i



	� 80 � ne laisse suinter de sang. La corde �lastique cst onlevee. Aucune artere. ne donne du sang, Iheniorrhagie ne se pro-duit pas. Nous rabattons cnsuite le lambeau de perioste sur la sur�face de section du perone et du libia. Cc procede, remis dans ces dernieres annees en honneur par M. llouze de l'Aulnoit, a pour but d'assurcr la reunion par premiere in�tention de l'os et des parties mollcs ambiantes. Ce procede, dit M. Leon Le Fort, dans son beau traite de medecine ope-ratoire, a deja ete propose en 1849 par M, Larglii de Verccil; nous croyons meme qu'il remonte plus haut; Brunning-hausen en parle deja. Une legere hemorrhagie en nappe, qui se produit � la surface de la plaie,cst arreteepar I'applicationd'uneeponge trempee dans I'eau pheniquee au ^0^e. Nous suturons le lambeau el Toperation est terminee. I! est 6 heures S minutes. Dans cette amputation, comme dans la plupart de celles que nous avons pratiquees, nous avons eurccours � la me-thodc elliptique; les resultats que nous en avons vu si sou-vent obtcnir parson inventcur, 31. Soupart, par d'autres chirurgiens et par nous memes, nous la fait generalement preferer a toute autre. Pendant toute la duree de roperation, rinsensibilite de la patiente a ete absolue.

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	Lc sommeil se prolongea pendant trois heures apres ropcration, puis la inalade st; reveilla, rcprit connaissauce et se rendprmit paisiblement jusqu'au matin. 11 n'y cut ni phlobite, ni caillots, ni hematurie. On nous demaudera peut-etre, pourquoi nous avons amput� au milieu de la janibe, alors qua la tumcur ne depassait guere la cheville ? En agissant ainsi nous avons laisse un moignon pr�sentant une longueur s�ffisante � I'adaptation d'une jambc arfificielle, ct assez court cepen-dant pour qu'il put reposer sur un simple pilon. Mquot;'^e de M.... portera done a son choix Tun ou l'autre de ces appa-rcils, scion les circonslances dans lesquelles cllc se trou-vera. Envisage d'une maniere generalo, le lieu d'am-putation que nous avons choisi presente de grands avan-	I
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	L'amputatlon sus-mallcolaire, grace aux ingenieuses hot�lines dc nos mecaniciens, permet aux malades de marcher presque aussi bien que sur un pied naturel et leur infir�mity cst suilisamment deguisee. Mais ccs bottines fragiles, dispendieuses ne sont pas � la portce de toutes les bourses ; portoespardes personnes qui marchent beaucoup ou sc tiennent l�ngtemps debout ces apparcils se detraquent facilement et fiuissent par devenir une charge. II cst alors trop tard pour prondre un pilon, la longueur conservee � la jambe ne le permet plus, le
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	I 11	� 90 � manchon de caoutchouc, long de 30 centimetres, qui enve-loppe l'extremite de la boite et le membre sur lequel on le fixe, seit au moyen d'une b�nde de toile, soit au moyen d'un cordon et d'une coulisse. Dans Tinterieur de l'appa-reil on trouve un hamac, sorte de filet en caoutchouc, tresse � jour; 11 est mobile et glisse au moyen d'anneaux sur des baguettes metalliques; il peut se rapprocher de la partie posterieure ou anterieure de la boite au gre du Chirurgien. C'est sur ce hamac que le membre va reposer. Dans la par-tie anterieure de l'appareil, centre la paroi, nous avons fixe, au moyen d'une baudelette de caoutchouc, un pulve-risateur de Richardson rempli d'une solution pheniquee au 100^e. Le tube du pulverisatour passe � travers la paroi late-rale et se rend � l'exterieur. Cette description faite, disons comment nous nous sonimes servis de cet appareil. Le moignon do ramputee est introduit � travers le man -chon de caoutchouc, dans 1'interieur de la boite et place sur le hamac. Le manchon est moderement serre sur la cuisse, au moyen d'une b�nde roulec; la glace est fermee; tout notre appareil est clos. Aussitot nous f'aisons manoeuvrer notre pulvt'risateur au moyen des boules dc caoutchouc qui se trouvent a l'exterieur de la boite; nous voyons a travers la glace le nuage phenique emplir l'appareil et envelopper le moignon de toutcs parts. Ce moignon est absolument nu

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	ii *#9632;mi*	� 96 � Les tendons des p�roniers lateraux traversent le tissu de la tumeur et y adlierent en partie. Le long peronier lateral a eonsenc son attache infe-rieure normale. bans la region posterieure, le tendon d'Achille est gonlle � sa partie inferieure et soulevc par la deformation du cal-caneum. Les tendons des muscles de la region profonde, apres avoir traverse le tissu de la tumeur en arriere de la malleole interne, arrivent dans la region plantaire oil les flechisseurs sc fusionnent en unc masse oblongue de con-sistance iibreuse. Les muscles de la plante du pied sont souieves par le gonflement des parties profondes, mais ne presentent rien d'anormal. Les vaisseaux et les ncrfs superficiels passent au devant de la tumeur; au dos du pied on pent suivre les ramifica�tions du nerf musculo-cutane squot;etalant � la surface du tissu pathologique. Le nerf tibia! post�rieur traverse le tissu de la tumeur avec les tendons des ilechisseurs et, comme eux, il presente a la plante, avant sa bifurcation en nerfs plantaires, une tumefaction mal limitee, s'etendant sur une longueur dc o a 6 centimetres. Ce gonflement porte sur-tout sur le nevrileme. Do fines tranches, examinees au microscope, laissent



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	� 98 � Son ensemble pr�sente les caracteres du sarcome dit fas�ciculi. L'examen general de la piece nous montre que nous avons affaire � un osteosarcome ayant son point de depart dans la substance spongieuse des os du tarse et de l'epi-physe inferieure des deux os de la jatnbe.

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	� 101 � A S h. 17 m. I'operation commence. Le sein est comple-tement enleve au moyen du bistouri. Les ganglions axil-laires et sous-pectoraux sent arraches au moyen des doigts. Reunion par premiere intention au moyen de sutures me-taliiques. A 6 heures, la malade est pans�e et remise au lit; le pouls est k 19 au d/4. Pendant toute la duree de I'operation I'anesthesie est res-tee absolue; quand nous arracMmes les dernicrs ganglions, quelques mouvements reflexes se produisirent. Mais nous devons dire que cetle partie de Toperafiou fut longue et difficile. Cette manoeuvre, executee autour du plexus axil-laire, devait provoquer une enorme douleur.Mais i! nous a toujours paru qu'elle met plus s�rement a l'abri de l'ou-verture des vaisseaux que celle que Ton pratiquerait au moyen de l'instrument tranchant. Or, decbirer la veine axillaire sous la claviculc ou dans I'aisselle serait une grave complication. M. le professeur Soupart enuclee toujours par I'arrachement digital les ganglions �lteres, et nous n'a-vons jamais eu qu'a nous louer en I'imitant. La malade dormit jusqu'au lendemain matin; eile resta somnolente et peu sensible pendant deux jours. IIn'ye�taucuntrouble,ni du cole de la respiration, ni de la circulation. Vers la fin de I'operation, les pupilles etaient plus contractees qu'au debut. Pendant le pansement la ma-

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	� 107 � laquo; Gelte transition d'un etat d'excitation extreme a un elat de resolution complete, s'etait faite progressivement, insen-siblement; comme si le malade avait ete pris naturellement d'un invincible besoin de sommeil. laquo; A 9 h. 30 m. jefaisramputation,parlamethode�deux lambeaux : grand lambeau anterieur et petit lambeau pos-terieur, et je sectionne le femur un pen au-dessus des con-dyles.Cinq ligatures arretent tout ecoulementde sangarte-riel. Un fort cordonnet est place au fond de la plaie en guise de drain; les ligatures sont ramenees aux angles de cette plaie que dix-huit points de suture entortillee ferment presque completement,un petit orifice etant seul maintenu� la partie externe. Pansementsimpleavec de lacharpie seche. laquo; A 9 h. 43 m. quelques legers mouvements reflexes. laquo; A 9 h. 45 m. fin du pansement. Les cornees sont encore insensibles. laquo; A 9 h. 82 m. commencement duretour de la sensibility des cornees. laquo; A 9 h. 55 m. le malade est remis au lit; 1c pouls est k 108. La respiration calme et reguliere est � 32. laquo; A 10 h. les mouvements reflexes que provoquc le tou�cher de la cornee sont revenus. laquo; Le malade dort jusqu'a midi. 1! se reveille alors, s'en-quiert de ce qui s'cst passe et du resultat de Fop�ration qu'il a subie, puis au bout de quatre ou cinq minutes re-



	� in � la patiente eut certainement supporte un gramme encore pour le moins. Kogle generale, nous emportons avec nous une solution de quinze grammes de chloral dans 60 grammes d'oau. Exceptionnellement, dix grammes sont necessaires chez I'homme. Le fait que nous rapportons demontre qua le cihrurgiendevrasemunir do la dose que nous emportons habituellement (18 grammes de chloral pour 60 grammes d'eau). Apres I'operation la malade ne dormit que pendant trois heures. II n'y eut ni phlebite, ni caillots, mais un pen d'hematurie. Analyse mkrosvupique de la tumcur, par M. le docteur Leboucq. � C'est un squirrhe nettementcaracterise.On ne trouve pas dans les ganglions lymphatiques d'elements lancereux, mais les cellules lymphoides sont en prolifera�tion. Ces ganglions sont hypercmies. M. le docteur Sioen nous rapporte qu'il a traite un can-cereux panni les ascendants de cette jeune femme.

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	� 119 � 10 h. 28 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 1 centig. de chloral ont ptinet. P.nbsp; nbsp; 27 10 h. 28 m. 30 s. 1,50 raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;30 10 h. 29 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 2 gr. de chloral ont p�net. P.nbsp; 26 10 h. 30 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 2,50 raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;26 10 h. 30 m. 30 s. 3nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;27 10 h. 31 m.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 3,50nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Tanesthesie commmence.nbsp; nbsp; nbsp; 25 10 h. 31m. 30 s. 4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;25 Le sommeil est profond, la malade ne repond plus aux questions qu'on lui pose; l'anesthesie est deju fort accen-tuee.

	10 h. 34 m.	4,25 gr. de chloral ont penet. P. 26

	10 h. 34 m. 30 s. 4,50 raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; raquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;25 L'anesthesie cutanee est absolue, mais les cornees res-sentent encore le contact du doigt. M. Soupart commence son operation : il circonscrit tout le sein par deux incisions semi-elliptiques; la patiente ne trahit pas la raoindre impression douloureuse ; l'anesthe�sie est done bien complete. Mais la dose de chloral injeetee n'et�nt pas considerable, nous craignons qu'elle ne matte pas sufBsamment la ma�lade a l'abri de la douleur, quand M. Soupart terminera l'operation par rarrachement des ganglions axillaires engorges. Nous maintenons done, la canule dans la veine et la seringue en place pendant que M. Soupart emp�rte le sein. Quand la glande est enlevee et la plaie regularisee.



	� 123 � En poussant de temps en temps quelques gouttes de la solution chloralique � travers la canule, on empechera le sang d'y stagner et partant de s'y coaguler. Si notre proposition, teile que nous la formulons, n'est pas accept�e, nous la presenterons d'une facon moins radi-cale. Etant donne que I'anesthesie ne sera pas poussee jus-qu'a son maximum, se caracterisant par l'insensibilite des cornees, no pourrait-on pas laisser I'appareil en place, au moins pendant une partie de l'op�ration? Dans le cas que nous exposons en ce moment, la canule n'a sejourn� dans la veine que pendant dix minutes: ce n'est pas un sejour prolongu; pendant ce temps nous avons in-jecte cinq grammes de chloral, et I'anesthesie la plus abso-lue a dure pendant une demi-heure. Quoique plongee dans un sommeil profond, la malade poussait des plaintes vers la fin du pansement. La patiente dormit jusque bien avant dans la soiree, se reveillanl de temps en temps pourboire;le sommeil fut pourtant un peu agite. Mais Ic sommeil de la nuit fut pai-sible: il se prolongea jusqu'au matin; � ce moment la femme avail repris toute sa connaissance. II n'y eut ni phlebite, ni caillots; mais I'urine examinee par M. De Visschere presentasous le champ du microscope quelques globules rouges.