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LEHRBUCH
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DER
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SPECIELLEN CHIRURGIE
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Du. CARL EMMERT,
ull|ji:,vri,. �KFENTI.. PROFESSOR AN DER HOCHSCHULE IN BERN.
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DRITTE G�NZLICH UMGEARBEITETE UND ABGEK�RZTE AUFLAGE.
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ERSTER BAND.
CHIRURGISCHE KRANKHEITEN DES KOPFES, HALSES UND
DER BRUST.
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LEIPZIG,
F U E 8 'S V B E L A Q (K. R E r S L A N d). 1870.
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Bibliotheek der
Rykiuniversiteit te Utftettt
AMlaquo; Diergeneeskundlaquo;
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Alle Rechte vorbehalten.
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Druck von L. F. Fues In T�bingen.
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Vorwort zur dritten Auflage.
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-�ie Nothwendigkeit einer dritten Auflage, nachdem die zweite kaum vollendet war, musste mir ein Beweis sein, dass dieses Lehr�buch einem Bed�rfnisse entspreche, und nur dieser Umstand konnte mich bestimmen, auf das Verlangen meines Herrn Verlegers nach einer neuen Auflage einzugehen, jedoch unter der Bedingung einer Abk�rzung des Werkes, da es mir sonst aus Mangel an Zeit durchaus unm�glich gewesen w�re, jenem Verlangen nachzukommen. Und so erscheint nun zun�chst die specielle Chirurgie in zwei B�nden, welche ein f�r sich bestehendes Ganzes bildet. R�cksicht�lich der allgemeinen Chirurgie habe ich mir noch eine sp�tere Ent-schliessung vorbehalten.
Die Abk�rzung des Werkes bedingte auch eine etwas ver��nderte Eintheilung des Gegenstandes, im Uebrigen ist die Art der Bearbeitung dieselbe geblieben, nur habe ich, um Raum zu er�sparen, bez�glich der �lteren Literatur h�ufig auf die zweite Auflage verwfesen und �berhaupt die literarischen Angaben, sowie die Mit�theilung von Krankheitsf�llen beschr�nkt.
Dass in dieser neuen Auflage die wichtigsten Leistungen der neueren Zeit, insoweit sie in ein Lehrbuch aufgenommen werden k�nnen, ber�cksichtigt sind, wird sich beim Durchlesen desselben ergeben, indessen war es mir wegen der K�rze der Zeit nicht m�glich, alle einzelnen Gegenst�nde so umzuarbeiten, wie ich es
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IVnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Vorwort zur dritten Auflage.
gew�nscht h�tte und wie es bei gr�sserer M�sse geschehen w�re. Gleichwohl darf ich hoffen, dass das Buch in der neuen Form sei�nem Zwecke, die heutige specielle Chirurgie weder in der K�rze eines Compendiums, noch in der Ausdehnung eines ausf�hrlichen Werkes darzustellen, entsprechen und, wie die fr�heren Auflagen, eine geneigte Aufnahme finden werde.
Bern im Februar 1870.
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C. Emmert.
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Inhaltsverzeichniss.
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Erstes Buch. Chirurgische Krankheiten des Kopfes.
Erste Abtheilung. Chirurgische Krankheiten des Sch�dels.
Erster Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Sch�delbedeckungen.
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AnatomischcHnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;........
Capitcl I. Entz�ndung der Sohlliclbcdcckungen
1)nbsp; nbsp;Entz�ndung der Kopfschwartb
2)nbsp; Entz�ndung des subaponeurotisclien Bindegewebes
3)nbsp; Entz�ndung der Beinhamnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.... Capitol II. Verletzungen der Schi'dolbedcckungon
1)nbsp; Schnitt- und Hiebwundennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
2)nbsp; nbsp;Stichwunden .......
3)nbsp; Gerissene und gcqnctichto Wunden
4)nbsp; nbsp;Quetschungen und Blutunterlaufungen
5)nbsp; nbsp;Schusswundennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;......
Capitel III. Brand der Schlldelbodcckungen
1)nbsp; Brand der Kopfschwartenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ....
2)nbsp; Brand des subaponourotisohen Bindegewebes .
3)nbsp; Brand des I'ericranimn ..... Capitcl IV. �esohw�re und Fisteln der Schadelbcdeckungen
1)nbsp; Ctoschwiire der Schlldelbcdcckungen
2)nbsp; nbsp;Fisteln der Schildolbcdeckungen Capitcl V, Hypertrophie der Schadolbodeckungon Capitcl VI. Geschw�lste der Schildelbodcckungen
1)nbsp; Cystengoschw�lsto .
2)nbsp; nbsp;Fettgescbwtilste
3)nbsp; Fasergeschw�lste
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4)nbsp; nbsp;Carcinome
5)nbsp; nbsp;Angiomo
a)nbsp; nbsp;Arterielle cirsoido Angiome
b)nbsp; nbsp;Ven�se cirsoido Angiome . Capitel VII. Aneurysmen dor SchMolarterion und Unterbindung derselben
1)nbsp; Aneurysmen der Art. temporalis superflcialis
2)nbsp; nbsp;Aneurysmen der Art. occipitalis
3)nbsp; Aneurysmen der Art. auricularis posterior
4)nbsp; nbsp;Aneurysmen der Art. frontalis und supraorbitalis
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mmmmm
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VI
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Inhaltsvorzoichnisa.
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Capitol VIII. Artericll-von�ses Aneurysma dor Schttdelbedeckungon Capitol IX. Phloboktasicn der Schadolbodockungen
1)nbsp; Varix vorus ........
2)nbsp; Varix spuriusnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.......
Capitol X. FlilsHlgo Ansaimnhingon in den ScliHdelbedeckungen
1)nbsp; Oedema capitisnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.......
2)nbsp; Kopl'blutgescbwulBt der Nwigobornon Capitol XI. Emphysem der Soli�delbedookimgen . Capitel XII. Neuralgion dor Schttdelbedockungen und Nourectomio
1)nbsp; nbsp;Neuralgie dos N. supraorbitalis
2)nbsp; Neuralgie dos N. temporalis suporficialis
3)nbsp; Neuralgie dos N. auricularis magnus
Zweiter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Sch�delknochen.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;......
Capitol I. Entz�ndung der Sch�delknoohon
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Capitel II. Capitel III. Capitel IV. Capitel V.
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Nekrose der SchHdelknoohen
Caries der Scbildelknochen
Schwund der Scbildelknochen
Erwoiehung der Sch�dolknoohen
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1)nbsp; nbsp;Ostcomalacia infantum
2)nbsp; nbsp;Osteomalaoia adultorum , Capitel VI. Hypertrophie der Schildelknochon Capitel VII. Geschw�lste der Schildelknochon
1)nbsp; Knochongeschw�lste
a)nbsp; nbsp;Exostosen ....
b)nbsp; Enostoson ....
2)nbsp; Angiomenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
3)nbsp; Carcinomo .... Capitel VIII. Verletzungen der Scbildelknochen
1)nbsp; nbsp;Quetschung und Ersch�tterung der SchUdelknochen
2)nbsp; nbsp;Eindruck der Sohildelknochen ohne Bruch
3)nbsp; Frakturen der Schildelknochon
a)nbsp; Einfache Fissuren und Frakturen
b)nbsp; Frakturen mit Depression
c)nbsp; nbsp;Splitterbr�cho, St�ckbr�cho, Loohbr�cbo
4)nbsp; Ausoinanderweiohung der Nilhto
5)nbsp; nbsp;Wunden der Schildelknochon .
a)nbsp; Hiebwundennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . ...
b)nbsp; Stichwunden .....
6)nbsp; nbsp;Schussverlotzungon dor SchMolknochon . Capitel IX, Trepanationnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.....
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Dritter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten des Gehirns und seiner H�llen.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;............ 103
Capitol I. Hyperilmio und Entz�ndung des Gehirns und seiner H�llennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; . 105
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Inhaltsversieichniss.
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VII
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1)nbsp; nbsp;Kntz�ndung der harten Hirnhaut
a)nbsp; nbsp;Pachymeningitis externa ....
b)nbsp; nbsp;Pachymeningitis intorna ....
2)nbsp; nbsp;Entz�ndung der weichen Hirnhaut
3)nbsp; nbsp;Entz�ndung der Gehirnsubstanz und Hirnabscess Capitol H. Neubildungen des Gehirns und seiner H�llen Capitel III. Verletzungen der Gehirnhilute und des Gehirns
1)nbsp; nbsp;Verletzungen der Gehirnh�ute
2)nbsp; nbsp;Verletzungen des Gehirnsnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
a)nbsp; nbsp;Hiniersch�tterung .....
b)nbsp; nbsp;Hirnquetschungnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . ' �
c)nbsp; nbsp;Hirndrueknbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ......
d)nbsp; Wunden des Gehirnsnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.... Capitel IV. Aneurysmen der Moningcal- und Cerebralarterien
Capitol V. Vorfall des Gehirns.....
Capitel VI. Hirnhautbruch und Hirnbruch
1)nbsp; Hirnhautbruchnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;......
2)nbsp; nbsp;Hirnbruch ...nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
Capitel VII. Wassersucht des Gehirns und seiner Hilute
1)nbsp; nbsp;Wassersucht der Ilirnb�hlen ....
2)nbsp; nbsp;Wassersucht der Hirnhilute .... Capitel VIII. Fremdk�rper Im Gehirn und in seinen H�llen
Zweite Abtheilung.
Chirurgische Krankheiten des Gesichtes.
Erster Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Ohrgegenden.
M. Olirmuacliel.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ...#9632;����
Capitel I. Entz�ndung der Ohrmuschel
Capitel II. Veigr�sserung und Geschw�lste der Ohrmusehel
1)nbsp; nbsp;Vcrgrosserung der Ohrmuschel
2)nbsp; nbsp;Geschw�lste der Ohrmuschel .... Capitel HI. Verletzungen der Ohrmuschel
1)nbsp; nbsp;Wunden der Ohrmuschelnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
2)nbsp; nbsp;Frakturen der Ohrmuschol .... Capitel IV. Spaltung der Ohrmuschel ....
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Capitel V. Capitel VI. Capitel VII.
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Synccliio der Ohrmuschel .... Verkr�mmungen der Ohrmuschel Ohrverluraquo;t, Ohrmangol und Ohrbildung
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B. Aeusscrer tichOrgang.
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Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....#9632;.��
Untersuchung des Hnssern Geh�rganges
Capitel I. Entz�ndung des ilussorn Geh�rganges
Capitel II. Geschw�lste des llussern Geh�rganges
Capitel HI. Verengung und Verschlicssung deraquo; llussern Geh�rganges
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VIII
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Inhaltsverzeichniss.
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1)nbsp; Verengung des Geh�rgangeB
2)nbsp; nbsp;Vorschliessung des Qoh�rganges Capitol IV. Fremdk�rper im UusBern Geh�rgang
1)nbsp; nbsp;Von anssen eingodrungone K�rper
2)nbsp; nbsp;Concrotionen .....
3)nbsp; Parasitennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; . . , .
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Anatomisches Capitcl I. Capitel II. Capitol III. Capitel IV. Capitel V.
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r. Olirspelclteldriise.
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Entz�ndung der Ohrspeicheldr�se Geschw�lste tier I'arotis .... Exstirpation von Geschw�lsten der Parotis Wunden der Parotidongegend Speichelfistoln der Ohrspeicheldr�se
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Zweiter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Augengegenden.
A ugenl ider.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.........
Capitel I. Entz�ndung der Augenlider .....
1)nbsp; nbsp;Phlegmon�se Entz�ndung dor Augenlider
2)nbsp; nbsp;Entz�ndung dor Augonliderdr�sen
a)nbsp; nbsp;Solitilro Entz�ndung der Cilicnh�lgc und Dr�sen
b)nbsp; nbsp;Solitilre Entz�ndung der Moihom'schon Dr�sen Capitcl II. Geschw�lste der Augenlider .... Capitel III. Wunden der Augenlider und Augonumgegond
1)nbsp; nbsp;Wunden der Augenlidernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
2)nbsp; Wunden der Augenumgogendnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .... Capitel IV. Spaltung der Augenlider und zu grosso Lidspalto Capitel V. Phlcbektasie der Augenlider .... Capitel VI. Synechie der AugonlidrUnder .
Capitel VII. Stenose der Lidspalte.....
Capitel VIII. Synechie der Augenlider mit dem Augapfel Capitel IX. Auswilrtskohrung der Augenlider Capitel X. Einw�rtskehrung der Augenlider Capitel XI. Augenlidverlustnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ....
Capitel XII. Augenlidbildung ....
1)nbsp; nbsp;Bildung des unteren Augenlides ...
2)nbsp; nbsp;Hildung des oberen Augenlides
3)nbsp; Bildung der Augenwinkelnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
Dritter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Nasengegend.
A. Aeussere Wase.
Anatomisches .....
Capitel I. Entz�ndung der Nasenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; . . . .
Capitel II. Brand der Nasonbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.....
Capitel III. Hypertrophie und Geschw�lste der Nase .
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Inhaltaverzeiohning.
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IX
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Capitel IV. Verletzungen der Nase .....
1)nbsp; Wunden der Nase .......
2)nbsp; nbsp;Frakturen der Nasenbeine.....
3)nbsp; Frakturen der Nasenknorpel ..... Capitol V. Verschiebung oder Luxation der Nasenbeine . Capitel VI. Perforationen und Spaltungen der Nase . Capitel VII. Verengung und Verscbliessung der Nasen�ffnungen Capitel VIII. Verkr�mmungen der Nase .... Capitel IX. Nascnmangel und Nasenverlust Capitel X. Nasenbildung.......
1)nbsp; Totale Rhinoplastiknbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ......
a)nbsp; nbsp;Totale Rbinoplastik aus der Stirnliaut
b)nbsp; nbsp;Totale Kbinoplastik aus der Armliaut
2)nbsp; Partielle Kbinoplastik ......
a)nbsp; nbsp;Bildung des untern Nasontheils ....
b)nbsp; nbsp;Bildung des Nasenr�ckensnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
c)nbsp; nbsp;Bildung der Nasenfl�gel und der Soitenwilndo der Nase
d)nbsp; nbsp;liildung des Septum......
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B. Masenlitihle.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .........
Untersuchung der Nasenh�hlenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ......
Capitel 1. Entz�ndung und Sclnvilrung der Nasenh�hlen
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Capitel 11. Capitel III. Capitel IV. Capitel V.
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Geschw�lste der Nasenh�hlen ....
lilutung aus der Nasenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.....
Verengung und Verscbliessung der Naseng�ngo uud Choanen
Fremdk�rper in den Nasenh�hlen
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1)nbsp; nbsp;Von ausson eingedrungene Fremdk�rper
a)nbsp; nbsp;Fremdk�rper in den Naseng�ngen
b)nbsp; nbsp;Fremdk�rper in den Oberkieferb�hlen
2)nbsp; nbsp;Nasonsteine ........
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Vierter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Mundgegend.
*. AeiiHerc muiKlKegeiKllaquo;
a) Lippen.
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Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.......
Capitel 1. Entz�ndung der Lippen
Capitel II. Hypertrophie und Geschw�lste dor Lippen
1)nbsp; nbsp;Hypertrophie der Lippen
2)nbsp; nbsp;Geschw�lste der Lippen
a)nbsp; nbsp;Angiome ......
b)nbsp; nbsp;Lipponkrcb�nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;..... Capitel III. Wunden und Geschw�re der Lippen Capitel IV. Spaltung der Lippen
1)nbsp; nbsp;Zu weite Mundspalte ....
2)nbsp; nbsp;Hftsenschartc ......
Capitel V. Operation der Hasenscharte
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I nhaltsvorzeich niss.
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Capitel VI. Verengung und VorschliesBung des Mundes Capitol VII. Vorwachsung dor Lippen mit dem Zalinfleisch Capitol VIII. Stollungs- und Richtungsvor�nderungen
1)nbsp; nbsp;Vorfall dor Lipponsclilcimhaut
2)nbsp; nbsp;Auswllrtskelirung der Lippen Capitel IX. Lipponmangol und Lippenverlust Capitol X. Lipponbildung ......
1)nbsp; nbsp;Bildung der Oberlippe .....
2)nbsp; Bildung der Unterlippe .....
3)nbsp; nbsp;Bildung beider Lippen in der Muudwinkclgogond
4)nbsp; nbsp;Bildung dos rothen Lippongaumos .
5)nbsp; nbsp;Ueberaivbt der Vorfahron der Lipponbildung .
b) Wangen.
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Enteiindungon, Abscesso und brandige Zustiindo dor Wangen
Gescliwiilsto dor Wangen
Wunden dor Wangonnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . . -r
Perforation dor Wiingon � . . .
Verwachsungen und Narben der Wangen
Anourysmen und I'hlcbektaaion der Wangon
Unterbindung der Wangonarterien
Wangenverlustnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ....
Wangi nbildungnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
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331 332 333 336 338 339 840 341 342 343 343 345 345 347
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1)nbsp; Ersatz aus der Wangonhaut
2)nbsp; Ersatz aus der Nasenhaut
3)nbsp; nbsp;Ersatz aus ontforntcron Gegenden Anhang. C'oinplieirte Gesiohtsrestaurationen
c) Ductus Stenonianus. Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .......
Capitel I. Wunden des Speichelgangcs
Capitel II. �poichclgangfistelnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
Capitel III. Verengung und Vcrschliossung des Stononianischen Ganges
Capitel IV. Spoioholgeschwulst des Stononianischen Ganges .
Capitel V. Fronidk�rpor und Spcichelsteine im Stononianischen Gange
d) Jochbeine.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ........
Capitel I. Fraktur der Jochbeine und des Jochbogens
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347 348
348 352 353 355
356 356 358
359 360
360 351
362 362
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Capitel II. Capitel III. Capitel IV.
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Verschiebung odor Luxation dor Jochbeine
Keseetion der Joohboine ....
Neuralgie und Noureotomie dos N. zygomaticus
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B. �HundliUlile.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ........
Untersuchung der Mundh�hlenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .....
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a) Mundschleimhaut. Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .......
Capitel I. Entz�ndung der Mundsehleinihaut
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1 nil alt H vor zo i (Willis s.
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XI
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Capitel 11. Geschw�re dor Mundschleimhaut
Capitol 111. Brandige Affectionon der Mundschlciiiihaut
b) Zahnfleisch und Almlarforts�tie.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .,.....��
Capitel 1. Entz�ndung des Zahnfleisches .... Capitol II. Geschw�lste des ZahnfloischcH und der Alvoolarrttnder Capitol 111. Fisteln dos Zuhntloischcs .....
c) Z�hne.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ......
Untersuchung der Zlllmenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ....
Capitel I. Entz�ndung der Z�hne Capitol II. Caries dor Z�hne Capitol III. Extraction dor Z�hne
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Seite 365 367
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369 369 371 372
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373 374 374 376 380
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di Znnge.
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Paronchymat�se Zungenentz�ndung . l'arenchymat�so Zungengcschw�ro Hypertrophie und Geschw�lste der Zunge Exstirpation der Zunge .... Wunden der Zunge ..... Spaltung und Perforation der Zunge Anourysmen und Phlehcktasien der Zunge Verwachsungen der Zunge Fremdk�rper in der Zunge Zungenmangol und Zungenverlust Neuralgie und Resection des N. lingualis
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385 887 389 390 394 402 404 405 406 408 408 409
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e) Boden der Mundh�hle and Speicheldr�sen.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;...........
Capitol 1. Geschw�lste des Bodens der Mundh�hle und Froschgeschwulst Capitel U. Fremdk�rpor in den Ausf�hrungsg�ngen der Speicheldr�sen Capitel III. Concretionen in den Ausf�hrungsg�ngen der Speicheldr�sen
f) Mandeln.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ........
Capitel 1. Parenchymat�se Mandelentz�ndung Capitol II. Vorgr�s*orung und Geschw�lste der Mandeln Capitol 111. Resection und Exstirpation der Mandeln Capitel IV. Mandolstoine ......
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410 411
415 416
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417 417 419 422 424
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g) Weicher Gaumen.
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Anatomisches Capitel I. Capitel II. Capitel III. Capitol IV. Capitel V.
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Verl�ngerung des Z�pfchens
Goschw�lste dos weichen Gaumens
Wunden des Gaumensegels
Spaltung und Perforation des Gaumonsegols
Gaumennaht ......
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425 425 426 428 428 430
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XII
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Inhaltsv erzeicliniss.
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Capitel VI, Verwachsungen des Gaumensegels
Capitel VII. Btaphyloplastik......
h) Harter Gaumen.
Anatomisches.........
Capitel I, Geschw�lste dos halten Gaumon
Capitel II. Spaltungen und Perforationen dos harten Gaumen
Capitol III. Uranoplastiknbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.....
Capitol IV. Aneurysmcn der Gamnonartorion
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Slaquo;lte 434 435
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436 436 437 441 445
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i) Oberkiefer.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .........
Capitel I. Entz�ndung, Curies und Nokroso der Oborkiofor
Capitel II. Gescliw�lsto dor Oberkiefer
Capitel III. Koscction der Oberkiefer ....
1)nbsp; nbsp;Totale Resection eines Oberkiefers
2)nbsp; nbsp;Totale Koscction beider Oberkiefer
3)nbsp; Partielle Kesection der �berkiefer Capitel IV. Frakturen der Oberkiefer .... Capitel V. Neuralgie und Neurcctomie der Oborkicfornervon
1)nbsp; Neuralgie und Neuroctomie des N. infraorbitalis
2)nbsp; nbsp;Neuralgie und Neuroctomie des N. maxillaris superior ii) Neuralgie und Neuroctomie dor N. dentales super, post.
4)nbsp; Neuralgie und Neurectomio der K. buccales des N. alveolaris s.
k) Unterkiefer.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ��......
Capitel I. Entz�ndung, Carios und Nekrose dos Unterkiefers Capitel II. Geschw�lste des Unterkiefers ....
Capitol III. Koscction des Unterkieforsnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ....
1)nbsp; Resection des Alveolarrandesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
2)nbsp; Resection der Kieforbasis und des Kiofcrwinkols
3)nbsp; Resection von St�cken aus den Kieferwandimgen .
4)nbsp; Resection dos mittleren Tbciis des Unterkiefers
5)nbsp; Resection eines Seitentheils des Unterkiefers .
6)nbsp; Resection dos ganzen �nterkioferk�rpers
7)nbsp; Resection eines ganzen Unterkiefers ohne Gelonkforts�tze Capitel IV. Exarticulation des Unterkiefers ... Capitel V. Frakturen des Unterkiefers
1)nbsp; Frakturen des Unterkieferk�rpcrs ....
2)nbsp; nbsp;Bruch der Kieferilsto......
3)nbsp; nbsp;Bruch des Kronenfortsatzes ....
4)nbsp; nbsp;Bruch des Gelonkfortsatzes ..... Capitel VI. Psoudartbrosen dos Unterkiefors Capitel VII. Contractur des Unterkiefers .... Capitel VIII. Luxation des Unterkiefersnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.... Capitel IX. Neuralgie und Neuroctomie der Unterkiefernervon
1)nbsp; Neuralgie und Nourectomie des N. mandibularis alveolaris inferior
2)nbsp; Neuralgie und Neuroctomie dos N. montalis
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P.
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446 446 451 453 453 458 459 463 466 466 468 470 47 1
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472 473 474 476 476 477 478 478 470 480 480 481 483 484 489 490 490 491 492 499 503 503 505
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Inhal tsver�oicliniss.
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XIII
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Zweites Buch. (Jliinirgisehe Krankheiten des Halses.
Erster Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten des Schlundkopfes und der Speiser�hre.
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llntorsnclmng des Selilundos und der Spciaor�liro ...... 612
('apitel I. Kiitz�ndimg der Kacliciisohlciinhaut ...... 513
Capitcl II. Phlogmon�so Entz�ndung des Kachens und Ketropharyngealabscesse �l� (/'apitol III. �eschw�lste des Schlundes und der Speiser�hre . . . .518
1)nbsp; Polypen dos Schlundes und der Speiser�hre ..... 518
2)nbsp; Ketropharyngealgesehw�lste . . . . . . . .521
3)nbsp; Pharynxkreljs ........... 522
Capitol IV. Wunden des Pharynx und der Speiser�hre . . . .522
Capitel V. Fremdk�rper im Schlund und in der Speiser�hre . . . 524 Capitel VI. Schlund- und Speiser�hrenschnitt ...... 529
Capitel VII. Schlund- und Spoiser�hrenfisteln . . . . . .531
Capitel VIII. Verengung des Schhmdes und der Speiser�hrenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; . . . 533
Capitel IX. Verschluss der Speiser�hrenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....... 540
Capitel X. Erweiterung dos Selilundos und der Speiser�hre . . .541
Zweiter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten des Kehlkopfs und der Luftr�hre.
Anatomisches ............. 543
Untersuchung dos Kohlkopfs und dor Luftr�hre, Earyngoscopic . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. 544
(-'apitel I, Entz�ndung und Gosclnv�ro der Sohleimhaut des Kohlkopfs und
der Luftr�hre ............ 546
Capitel II. Phlegmon�so Entz�ndung des Kehlkopfs und Kehlkopfabscosa . 549 Capitel HI. Geschw�lsto dos Kohlkopfsnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . . .551
Capitel IV. Wunden des Kehlkopfs und der Luftr�hrenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . . . 558
Capitel V. Frakturen der Kohlkopfknorpel und des Zungcnhoinsnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; . .561
Capitel VI. Fisteln dos Kehlkopfs und der Luftr�hre ..... 564
1)nbsp; Angeborene Trachealfistoln ........ 564
2)nbsp; Erworbene Fisteln dos Halsesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....... 564
Capitel VII. Verengung des Kehlkopfs und der Luftr�hre .... 566
Capitol VIII. Fremdk�rper in den Luftwogennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; . . ' . . .567
Capitel IX. Tracheotomie .......... 570
Dritter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Schilddr�se.
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Anatomisches .........
Capitel I. Entz�ndung der Schilddr�se
Capitel II. Hypertrophie und Geschw�lsto dor Schilddr�se
1)nbsp; Hypertrophie der Schilddr�so, Struma
2)nbsp; Geschw�lste der Schilddr�se .... Capitel III. Verletzungen der Schilddr�se
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574 674 676 676 686 687
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f
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XIV
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Inhaltsverzeichnis a.
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Vierler Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Oef�sse und Nerven des Halses.
A, tietUaats,
a) Arterien.
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Anatomisches ........
Capital I. Wunden der Halsarterien
1)nbsp; nbsp;Wundon der Carotis conununis und ihrer Aeste
2)nbsp; Wundon der Subolavia und ihrer Aeste . Capitel II. Aneurysmon dor Halsartorion
1)nbsp; nbsp;Aneurysmen dor Anonyma
2)nbsp; Aneurysmen der Carotis communis
3)nbsp; Aneurysmen dor Carotis facialis
4)nbsp; nbsp;Aneurysmen dor Carotis cerobralis .
5)nbsp; nbsp;Aneurysmen der Subolavia
6)nbsp; nbsp;Aneurysmen dor Vertcbialis Capitel III. Unterbindung der Ilalsarterien .
1)nbsp; Unterbindung der Anonyma
2)nbsp; nbsp;Unterbindung der Carotis communis
3)nbsp; Unterbindung der Carotis facialis
4)nbsp; Unterbindung einzelner Aeste der Carotis facialis
5)nbsp; nbsp;Unterbindung der Subclavia ....
a)nbsp; nbsp;Unterbindung jenseits des Soalenus anticus
b)nbsp; nbsp;Unterbindung hinter dem Soalenus anticus cj Unterbindung diesseits dos Soalenus anticus
6)nbsp; nbsp;Unterbindung einzelner Aeste dor Subclavia
b) Venen.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ........
Capitel I. Entz�ndung dor Jugularvenen Capitel II. Verletzungen der Jugularvenen Capitel III. Erweiterung der Jugularvenen .
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Seile 588 590 590 592 593 693 594 596 596 597 599 600 601 602 605 607 608 609 610 610 611
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613 613 614 618
619
620
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II. Nerven.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ... ...... . .
Capitel I. Verletzungen dor Ilalsnervennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ......
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F�nfler Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Haut, Muskeln, Schleimbeutel, des Bindegewebes und der Lymphdr�sen des Halses.
Anatomisches............nbsp; nbsp; 621
Capitel I. Entziindungon und Abscesso dos Halsbindcgowebes . . .nbsp; nbsp; 623
1)nbsp; Beschr�nkte Entziindungon und Abseessc .....nbsp; nbsp; 623
2)nbsp; Diffuse, brandige Hindogcwebsentz�ndung des Halses . . .nbsp; nbsp; 625 Capitel H. Entz�ndung der Lymphdr�sen des Halses . . . .627 Capitel III. Geschw�lste dos Halses . . ......nbsp; nbsp; 629
Capitel IV. Exstirpation der Halsgcsclnv�lste......nbsp; nbsp; 633
Capitel V. Haut- und Muskelwundeu dos Halses.....nbsp; nbsp; 635
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n
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i
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Inhaltsvorzoichnisu.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; XV
Drittes Buch. Chirurgische Krankheiten der Brust.
Erster Abschnitt.
Chirurgisclie Krankheiten der Br�ste,
Seite
Anatomiachos ............nbsp; nbsp; 639
Capitel I. Entz�ndung lt;lor Br�ste ........nbsp; nbsp; 640
Capitel II. Brustdr�senfistcln.........nbsp; nbsp; 643
Capitel III. Wmulon unil Goflohw�ro dor Brustwarzen ....nbsp; nbsp; 644
Capitel IV. Hypertrophie und Geschwitlsto der BniBtdriiso ....nbsp; nbsp; 645
1)nbsp; nbsp;Diffuse Hypertrophie und Gynilkomastie.....nbsp; nbsp; 645
2)nbsp; Circumscripto Hyportropliie ........nbsp; nbsp; 647
3)nbsp; Krebs der Brustdr�se .........nbsp; nbsp; 647
4)nbsp; Geschw�lste des mainmitren Bindegewebsstromas und des umhilllon-
den Bindogevvobes ..........nbsp; nbsp; nbsp;649
5)nbsp; nbsp;Angiomonbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . . . . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . . . .651
6)nbsp; Cystischo Bildungen.........nbsp; nbsp; 651
Capitel V. Exstirpation der Brustdr�songeschwillBte .....nbsp; nbsp; 652
Capitel VI. Einige Missbildungen der Brustdr�se und Mangel derselben .nbsp; nbsp; 653
Zweiter Abschnitt.
Chirurgisclie Krankheiten der Thoraxw�nde.
Anatomisches............nbsp; nbsp; 654
Capitel I. Bntzttnduugen und Abscesse der Tlioraxwiinde ....nbsp; nbsp; 656
Capitel 11. Caries und Nekrose der Kippen und des Brustbeins . . .nbsp; nbsp; 658
Capitel HI. Resection dor Rippen und des Brustbeins ....nbsp; nbsp; 659
1)nbsp; nbsp;Resection, Exarticulation und Excision dor Rippen . . .nbsp; nbsp; 659
2)nbsp; Resection des Brustbeinsnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . . . . . . .661
Capitel IV. Geschw�lste der Tlioraxwiinde.......nbsp; nbsp; 662
Capitel V. Wunden der Tlioraxwiinde .......nbsp; nbsp; 662
1)nbsp; nbsp;Nicht pcnctiirende Wunden der Tlioraxwiinde ....nbsp; nbsp; 662
2)nbsp; nbsp;Penctrirendc Wundon dor Thoraxwilnde .....nbsp; nbsp; 664
Capitel VI. Unterbindung einzelner Thoraxarterion.....nbsp; nbsp; 669
Capitel VII. Wunden des Zwerchfells........nbsp; nbsp; 670
Capitel VIII. Frakturen der Rippen, Rippenknorpel und des Brustbeins .nbsp; nbsp; 671
1)nbsp; nbsp;Frakturen der Hippen . . . . . . . . .671
2)nbsp; Frakturen der Hipponknorpel . . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . . . .675
3)nbsp; nbsp;Frakturen dos Brustbeins........nbsp; nbsp; 676
Capitel IX. Luxation dor Rippen, Rippenknorpel und dos Brustbeins . .nbsp; nbsp; 679
1)nbsp; nbsp;Luxation der Rippen .........nbsp; nbsp; 679
2)nbsp; nbsp;Luxation der Rippenknorpol........nbsp; nbsp; 679
3)nbsp; nbsp;Luxation des Brustbeins ........nbsp; nbsp; 680
Capitel X. Verkr�mmungen dos Thorax .......nbsp; nbsp; 681
Capitel XI. Ueberzahl und Mangel einzelner Theile der Thoraxw�nde . .nbsp; nbsp; 682
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tmm
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XVI
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111 li alt Bverzeicliii i ss.
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Dritter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Thoraxh�hle.
Seite
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............nbsp; nbsp; 683
Abscosso der Mittelfellh�hlen.......nbsp; nbsp; 684
Goschw�lste der Mittolfellhohlen ......nbsp; nbsp; 686
Pnoumothorax ..........nbsp; nbsp; 687
Hllmatothorax �.........nbsp; nbsp; 690
Ilydrothorax..........nbsp; nbsp; 692
I'yuthorax, Einpyom ........nbsp; nbsp; 692
Thoracocentese bei plcnritisclien fl�ssigen AnBammlungen . .nbsp; nbsp; 697
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Vierter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Brusteingeweide.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ............ 700
.*. Iiung:eiilt;
Anatomiscliesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ............ 700
Capitel I. Verletzungen der Lungen ........ 700
Capitel II. Lungenvoifall und Lungeubruohnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;...... 704
Capitel III. Acusserc Lungenfisteln . . . . . . . .706
H. Herz und Herzlieutel.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ............ 708
Capitel I. Verletzungen des Herzens ........ 708
Capitel II. Verletzungen des Herzbeutels . . . . . . .714
Capitel III. Hydropericardie und Paracontese dos Herzbeutels . . .716
Capitel IV. Pericardialfistoln.........716
Capitel V. ilorzbeutolbruch, Herzbruch und Herzvorfall . . . .717
laquo;'. Ctrosse OefUsge und �peisertflire.
Anatomisches . . . . . . , . . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .718
Capitel 1. Wunden der grossen Gefdsse . . . . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .718
Capitel II. Anourysmen der Aorta . . . . . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .719
Capitel III. Wunden der Speiser�hre . . . . . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .719
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Erstes Buch.
Chirurgische Krankheiten des Kopfes.
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Kmniert, Lehrbuch dot Chirurgie. 11.
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Erste Abtlieilungr.
Chirurgisclie Krankheiten des Sch�dels.
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Der Sch�del stellt eine mit Weicht heilen �herzogene kn��cherne Kapsel dar, in welcher das Gehirn eingeschlossen ist. Den oberen gew�lbten Theil nennt man Sch�delgew�lbe, den untern Sch�delbasis. An dem Sch�delgew�lbe kann man als ein�zelne Gegenden unterscheiden die Stirngegend (Reyio frontalis), die Hinterhauptsgegend (Reylo occipitalis), die beiden Schl�-fengegenden {Reg. temporatis, tempora) und die Scheitelgegend {Reg. pnrietatis). Wir theilen die Krankheiten des Sch�dels in die�jenigen der Sch�delbedeckungen, der Sch�delknochen und des Gehirns mit seinen H�llen.
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Erster Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der Sch�delhedeckungen.
Anntomiseliesa Dio Haut des SchUdcls hat daraquo; Eigentli�mliclic, dass sie mit den unterliegenden Muskeln (Stirn- und Hinteihauptsmuskeln) und ihrer sehnigen Verbindung {Oalea aponeurotica) fest verbunden ist und damit ein Ganzes, die so�genannte Kopfschwarte, bildet. Diese Kopfschwarte ist auf dem Sch�delgew�lbe verschiebbar, weil sie nur durch lockeres Bindegewebe mit der Beinhaut der Schildelknochen dem Pericranium verbunden ist. Die Kopfschwarte ist sehr blutreich, indeni| sie zahlreiche Arterien enthillt, die gr�sstentheils aus der Carotia facialis kommen und im Einzelnen sind:
An der Stirngegend \) dio Frontalis, Endigung der Ophthalmica, '/#9632;gt;quot;'dick, und am inneren Kande des Fiontalmuskels uufstoigend; 2) die Supraorbitalis, Ast der Ophthalmica, '/a'quot; dick, weiter nach aussen liegend und durch die Incisura aupra-orbitalis heraufkommend; 3) die Temporaiis frontalis, vorderer Endzweig der Temporaiis, */-/quot; dick.
1*
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Schildel. Soliildelbedockungon.
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Fig. 1.
Fig. 1, Stirngcgond. Mus�keln: a) Galca aponourotica, b) Muse, frontalis, c) Stratum exter-nnm dos Ortioulammskcls, d) Strat. intcrnum dos Obicularmus-kols, o) Lcvator palpobrao supo-rioris, f) Coi'rugator supoi-ciliorum. Arterien: 1) Ram. frontalis dor Art. temporalis, 2) Art. frontalis, 3) Art. pulpubrales, 4) Art. an-gularis, 5) Art. frontalis, 6) Art. Bupraorbitalis, 7) Ast der Art. lacrymalis, 8) Art. temp, profunda posterior, 9) Art. tempor. prof, anterior; Nerven: 10) Nerv, in-fratrochleuris, 11) Nerv, supratroehlearis, 12) Norv. supraorbitalis, 13) Nerv, tem�porales profundi.
An der Hintorliaiiptsgegcnd der Jiamtis ascendens der Oecipitalis, */i,quot;' dick, und zwischen M, cucullaris und splenms capitis aufsteigend.
Fig. 2.
Fig. 2. Hinterhaupts-gegond. Muskeln: a) Muse, cucullaris, b) M. splenius ca�pitis, c) M. stornocleidomastoi-deus, d) M. oecipitalis, e) M. attollens auricula), f) Galea apo�nourotica; Arterion: 1) Art. oecipitalis, 2) Uamus descen-dens der oecipitalis, 3) Ram. ascendens der oecipitalis, 4)Art. auricularis posterior, 5) Ram. j anterior des R. ascendens der oecipitalis; Nerven: 6) Nerv, oecipitalis major, 7) Nerv, oe�cipitalis minor.
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An den iSchlilfo ngegon don 1) die Temporalis superficialis, 1'quot; dick, vor dem Olli-, �ber die Wurzel des Proc. Zygomatieus aufsteigend, sie gibt a) die Tem�poralis media, '/a'quot; dick, gmlt; oberflilchliclien Scliieht des Schlllfmuskels gehend; �) den Eamus supraorbitalis, Va'quot; dick, gegen den obern Augcnh�hlenrand ver�laufend; f) den R. temporalis frontalis, */squot;' dick, gegen don Stirnh�cker auf�steigend und 8) den It, temporalis oecipitalis, '//,'quot; dick, welcher mit donOocipital-artorien und der Auricularis 2gt;osterior anastomosirt; 2) die Temporalis pro-
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AnatomischeB. Gof�sso, Nerven.
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fundae, '/a bis 'A/quot; dick, aus der Maxillaris interna, meietens eine vordere und eine hintere, zu der tieferen Logo des Tomporalmuskols gehend. Fig. 3. anbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; /nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fig. 3. SohU-
bnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;fengegend. Mus-
kel n: a) Galea apo-neurotiea, b) M. at-tollens auriculae, c) M. orbicularis pal-pebraruni, d) M. sternocleidoniasto-ideus, e) M. retra-hcntes auriculae; Arterien: 1) Art. ocoipitalia, 2) Art. auricularis poste�rior, 3) Art. tempo-ralls superfioialis, 4) Abgangsstelle der Art. tempora-lis media, 5) Bam. *nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; tAnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;supraorbitalis der
Temporaiis, 6) Ram. temporalis fronta�s, 7) Ram. temporalis occipitalis, 8) Art. supraorbitalis, 9) Art. frontalis; Nerven: 10) Nerv, occipitalis minor, 11) Nerv, auricularis inferior, 12) Nerv, temporalis superfioialis s. auricularis anterior, 13) Nerv, faeialis, 14) Ramus inferior, 15) Ram. superior, 16)Rami faeiales zygomatici, 17)Rami faciales temporales, 18) Nervus Zygomaticus des Lacrymalis, 19) Nerv, subeutaneus malae.
Die Venen entsprechen im Wesentlichen den Arterion. Diejenigen dor Stirn-gegend entleeren sich in die V. faeialis anterior. Von den Schl�fengegenden wird das Blut durch die Temporalis communis in die V, faeialis posterior gef�hlt. Beide Facialvencn vereinigen sich zur V. faeialis eommunis, welche sich in die V. jugularis interna entleert. Die Vena jugularis externa nimmt das Blut von den Occipitalvonen auf, so dass also das Blut des Vorder- und Hinterkopfes nicht in dieselben Venen sich entleert. Chirurgisch wichtig sind die Communicationen oin-zelner dieser Venen mit den Blutleitorn der harten Hirnhaut.
Die Saug ad cm der Stirngegend f�hren zu Dr�sen, welclio vor und unter dorn Ohr gelegen sind, diejenigen der Hinterhauptsgegend stehen mit den oberfliloh-liehen und tiefen Halsdr�sen in Verbindung, wilhrend die Saugadern der Sehliifen-gegenden theils zu den Ohr-, theils zu den Haladr�sen herabsteigen.
Die Nerven kommen aus dem Trigemimis, aus dem Faeialis und aus den oberen Halsnorven. Von diesen erhiilt namentlich die Hinterhauptsgegend durch den Oceipitalis major und minor sowohl sensible als motorische Nerven. Der Faeialis vorsieht mit motorischen Aesten namentlich die Temporal- und Stirnmus-keln. Der Trigeminus gibt durch seinen ersten Ast sensible Zweige {Infratroch-learis, Supratrochlearis, Supraorbitalis, Zygomatieus und Temporalis super�eialis) zu der Stirn- und Schlttfengegond.
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Schttdel. gchltdelbudeckungen.
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Capitel I. Entz�ndung der Sch�delbedeckungen.
Die Entz�ndung der Sch�delbedeckungen kann die Kopt�schwarte, das subaponeurotische Bindegewebe und die Bein�haut betreffen. Wegen der leicht m�glichen Mitleidenschaft des Gehirns und seiner H�ute erhalten diese Entz�ndungen eine gr�ssere Bedeutung.
1. Entz�ndung der Kopfschwarte.
Entstehung. Ein grosser Theil oberfl�chlicher Entz�ndungen der Kopfhaut geh�rt in das Gebiet der exanthematischen Hautaffec-tionen und hat kein weiteres chirurgisches Interesse. Dieses kommt haupts�chlich nur zwei Formen der Entz�ndung zu, n�mlich einer�seits der traumatischen Rose, andererseits dem Pseudoerysipe-las. Bei dem letzteren ist indessen die Entz�ndung der Schwarte nur Folge der tieferen Bindegewebsentz�ndung und diese daher das wichtigere Leiden. Die traumatische Rose [Erysipelas trnumaticum) gesellt sich Verwundungen der Kopfschwarte bei, und ist meistens von Reizungen der Wunde durch Fremdk�rper, reizenden Verband, von inficirenden Wundproducten, zuweilen auch von Erk�ltungen, gastri�schen St�rungen u. s. w. abh�ngig.
Erscheinungen und Folgen. Die Wundrose charakterisirt sich durch mehr oder weniger intensive R�thung der Haut, massige An�schwellung und durch ein Gef�hl von Hitze in ihr. Ausserdem ist die Entz�ndung entweder nur auf den Umfang der verletzten Stelle be�schr�nkt oder hat Neigung zur Diffusion und kann sich �ber die ganze Kopfhaut sowie �ber die angrenzenden Gesichtstheile, Augenlider und Ohren ausbreiten. In Folge sympathischer Hirnreizung k�nnen sich Kopfschraei'z, Schlaflosigkeit, Delirien u. s. w. beigesellen. Bei dem Pseudoeryslpelas h�ngen Ausbreitung, und Intensit�t der Entz�n�dung wesentlich von dem Verlauf und Ausgang der phlegmon�sen Bindegewebs-Entz�ndung ab.
Die Behandlung erheischt f�r die Wundrose zun�chst Beseitigung der veranlassenden Ursachen und hat man demgem�ss bald Fremd�k�rper, bald eine reizende Verbandweise, z. B. eine Naht, zu besei�tigen oder Desinfectionsmittcl anzuwenden und die Entz�ndung selbst durch Anwendung von K�lte zu bek�mpfen. Beim Pseudoeryslpelas sind fr�hzeitige entspannende und Eiter entleerende Einschnitte die Hauptsache.
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Entz�ndung des subaponeiirotischen Bindegewebes.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 7
2. Entz�ndung des subapoueurotischen Bindegewebes.
Entstehung. Diese Entz�ndung gesollt sich leicht zu Quetschun�gen, Schusswunden und penetrirenden Stichwunden der Kopfschwarte, ausserdem kommt sie auch bei Verbrennungen oder in Folge der Dif-fussion einer Entz�ndung der Beinhaut und der Sch�delknochen vor.
Erscheinungen und Folgen. Als akute Entz�ndung erscheint sie unter der Form einer gespannten, prallen, mehr oder weniger aus�gebreiteten und bei Druck schmerzhaften Anschwellung mit li�thung der Kopfhaut. Immer ist die Entz�ndungsgeschwulst an den Anhef-tungsstellen des M. epicranius begrenzt, und breitet sich daher niemals �ber Gesichtsthcile ans, dagegen kann sie bei diffusem Character der Entz�ndung unter der Galen apoiienrotha eine bedeutendeAusdehnung erlangen, und den gr�ssten Theil der Sch�delgegend einnehmen. Wie bei allen derartigen Entz�ndungen tritt gew�hnlich bald purulente In�filtration mit Nekrose des Bindegewebes ein, und wird dann die Ge�schwulst an einzelnen Stellen, die rasch an Ausbreitung gewinnen, teigig und fluetuirend. Ein spontaner Durchbruch des Eiters entsteht gew�hn�lich erst, nachdem derselbe die Kopfsehwarte in gr�sserem Umfange von der Beinhaut abgel�st hat. Ist zugleich diese mitbetheiligt und wird dieselbe zerst�rt, so steht Nekrose der Sch�delknochen in Aus�sicht. Oefters enden aber auch solche F�lle fr�her durch Meningitis, Phlebitis, Thrombose, Embolie u. s. w. t�dlich.
Behandlung. Gelingt es nicht, durch eine energische antiphlogi-stische Behandlung die Entz�ndung zur R�ckbildung zu bringen, so sind fr�hzeitige ergiebige Einschnitte zur Beschr�nkung der plastischen Infiltration und Nekrotisirung des Bindegewebes unumg�nglich.
Bei subfascialen Entz�ndungen der Schl�fengegend bleibt die Entz�udungsgeschwulst meistens auf diese Gegend beschr�nkt wegen der Anheftung der Galea an die Linea semicircular is. Dabei kann die Entz�ndung ihren Sitz haben in dem Fettgewebe zwischen den beiden Bl�ttern der Fascia temporalis oder noch tiefer in dem Bindegewebe unter dieser Fascia. Immer sind bei solchen Entz�ndungen die Bewegungen des Schl�fenmuskels sehr schmerzhaft und ist desshalb Mundklemme vorhanden. Bildet sich Eiter, so kann der zwischen den beiden Bl�ttern der Temporalaponeurose gesammelte nach innen durch�brechen und in die Fossa tempornlis gelangen, weil das innere Blatt schw�cher als das �ussere ist, und weiterhin k�nnen Eiteransammlungen in der Schl�fengrube gegen die Fissura infraorbitalis, in die Fossa pterygo-palatina und herab bis unter die Fascia parolideo-masseterica dringen und so am Gesicht erscheinen, Um derartige Ansammlungen
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gnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Schttdel. Schlldelbedookungen.
in der Fossa temporalis zu verh�ten, m�ssen gleichfalls Einschnitte ge�macht werden, und zwar bei Ansammlungen zwischen den Bl�ttern der Temporalfascie in das �ussere Blatt, bei tieferer Lage des Eiters auch noch in das innere, oder man macht unterhalb des Jochbogcns einen Einschnitt in die Fascin parotideo-masseterica.
3. Entz�ndung der Beinhaut.
Entstellung. Entz�ndungen der Beinhaut sind meistens trauma�tischen Ursprungs, oder stehen mit gewissen dyskratisehen Zust�nden im Zusammenhange. Von den Traumen sind es besonders Quetschungen und Stiohverletzungen der Beinhaut, welche h�ufig, absehend von Knochenverletzungen, ihre Entz�ndung begr�nden. Unter den dyskra�tisehen Entz�ndungen ist besonders die syphilitische zu nennen, welche namentlich an der Stirn- und Scheitelgegend nicht selten erscheint.
Erscheinungen und Folgen. Je nach den veranlassenden Ur�sachen und nach sp�teren Einwirkungen kann die Entz�ndung cir-cumscript oder diffus auftreten. Die circumscripte macht sich durch kleinere oder gr�ssere harte und schmerzhafte Anschwellungen bemerk�bar, �ber welchen die Haut bei acuter Entz�ndung mehr oder weniger lebhaft ger�thet und gl�nzend ist. Auch bei diffussen Entz�ndungen findet man die Entz�ndungsgeschwulst �fters an Nahtstellen begrenzt, da hier das Pericranium fester anh�ngt. Die Ausg�nge sind Zerthei-lung, Gewebswucherung, Vereiterung und Necrotisirung, als deren weitei-e Folgen dann Abscesse, feste Geschw�lste (Tophi, Nodi), Caries und Nekrose der Sch�delknochen auftreten k�nnen.
Die Behandlnng besteht in einem dem Umfange und Grade der Entz�ndung entsprechenden antiphlogistischen Verfahren mit Ber�ck�sichtigung der urs�chlichen Verh�ltnisse, insofern diese, wie z. B. Sy�philis, einen besondern Charakter der Entz�ndung begr�nden. Und dann ist es auch hier geboten, bei grosser Spannung der Geschwulst und eingetretener Fluctuation die sehnige Haube nebst der Beinhaut zu spalten, um Eiterverbreitling �ber den Sch�del und ausgedehntere Ab�l�sung der Beinhaut mit ihren weiteren Folgen zu verh�ten.
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Gapitel II.
Verletzungen der Sch�delbedeckungen.
Die Verletzungen der Sch�dclbedeckungen k�nnen ihrer Entsteh�ung und Beschaifcnhcit nach in Schnitt-, Hieb-, Stichwunden,
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Verletzungen. Sehuitt- und Hieb-wunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 9
gerissene, gequetschte Wunden, Schusswunden und Quetschungen unterschieden werden.
1. Schnitt- und Hiebwunden.
Ersclieinilllgen und Folgen. Diese Wunden trennen die Weich-theile bald in senkrechter, bald in mehr oder weniger schiefer Rich�tung, und sind im letztern Falle zuweilen Lappen wunden oder Wunden mit Subatanzverlust. Entweder ist nur die Haut getrennt, oder zugleich die sehnige Haube, oder die Wunde dringt noch tiefer, selbst bis auf den Knochen. Die tieferen Wunden bluten meist stark, weil die Kopfschwarte sehr gefiissrelch ist, und bei Wunden in der Ho-vizontalperipherie des Sch�dels h�ufig gr�ssere Zweige der Stirn-, Schl�fen- oder Hinterhauptsarterien verletzt sind. Uebrigens geh�ren diese Wunden zu den leichtesten Verletzungen der Sch�delbedeckun�gen, und sind um so unbedeutender, je weniger Tiefe und Ausdehnung sie haben und je weniger Ersch�tterung des Sch�dels und Quetschung der Weichtheile bei ihrer Entstehung stattgefunden hat. Senkrechte Trennung der Weichtheile ist gew�hnlich mit mehr Sch�delcommotion verbunden als solche in schiefer Richtung, dagegen besteht bei letzterer immer mehr Abtrennung und Lappenbildung. Zu oberfl�chlichen Wun�den kann sich bei ung�nstigen Verumst�ndungen diffuse Dermatitis, zu tieferen durch die Galea gedrungenen Wunden diffuse Entz�ndung des subaponeurotisehen Bindegewebes gesellen. Eei gr�sseren Lappen-wunden besteht die Gefahr einer theilweisen Verbrandung des Lappens.
Diagnose. Sie ist bei dieser Art von Wunden meist leicht. Das Wichtigste ist, zu erfahren, wie tief die Wunde geht und ob Fremd�k�rper in derselben sind. Wie bei allen Wunden der Kopfsehwarte, wenn sie nicht ganz oberfl�chlich sind, m�ssen im Umfange der Wund�stelle die Haare abrasirt werden. Wunden, welche die Kopfschwarte nicht ganz durchdrungen haben, klaffen wenig, so dass man schon daran einigermassen die Tiefe der Wunde erkennen kann. Um zu erfahren, ob der Knochen entbl�st ist, f�hrt man einen Finger in die Wunde, oder benutzt eine Sonde, .mit welcher man aber keine Perforationen machen muss, wesshalb die Anwendung einer dickeren Sonde oder eines weiblichen Katheters, anzuempfehlen ist. Fremdk�rper sind durch das Gesicht oder das Gef�hl zu erkennen.
Hehandhing. Die Stillung der Blutung gelingt meistens am oberen Umfange des Sch�dels, wo nur kleinere Gelasse verletzt sind, durch kaltes Wasser oder durch Andruck der Kopfschwarte gegen die Sch�delknochen. Die Torsion ist hier nicht zul�ssig wegen des festeren
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Seh II del. SohHdelbedeckungen.
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Gewebes der Kopfschwarte und auch die Unterbindung hat Schwierig�keiten, weil sich die Gefilsso nicht leicht hervorziehen lassen, so dass man zur Umstechung oder Acupressur gen�thigt sein kann, indessen ist, wie gesagt, ein Druck wegen der unterliegenden Knochen hier sehr wirksam und auch leicht auszuf�hren. Die Entfernung allf�lliger Fremdk�rper geschieht je; nach ihrer Beschaffenheit und Lage einfach durch Aussp�len der Wunde oder durch Extraction mit einer Pincette, Kornzange u. dgl. Besondere Sorgfalt erheischt die Wundreinigung bei Lappenwunden, damit ja keine Fremdk�rper zwischen Lappen und Sch�del verbleiben. Zur Schliessung der Wunde eignen sicli im Allge�meinen klebende Mittel nicht gut, weil sie durch die nachwachsenden Haare emporgehoben und dadurch gelockert werden. Solehe, wie Heftpflaster, Collodium u. dgl. passen daher nur zur Schliessung und Deckung oberfl�chlicher Trennungen. Klaffende Wunden, welche die Galea durchdrungen haben, m�ssen zur genaueren Schliessung, vor�ausgesetzt, dass diese zul�ssig, durch die Knopfnaht geschlossen wer�den, wobei man es aber zu vermeiden sucht, den Faden durch das sub-aponeurotische Bindegewebe oder gar durch die Beinhaut zu f�hren. Die Bef�rchtungen, welche einige wegen der reizenden Wirkung der Naht an der behaarten Kopfhaut hegten, sind unbegr�ndet und wohl meistens dadurch entstanden, dass man die Naht zu tief anlegte oder �berhaupt anwandte, wo die Wunde gar nicht h�tte geschlossen werden sollen, oder dass man jene zulange hatte liegenlassen. Besonders sorg�f�ltig m�ssen Lappenwunden geheftet werden, und ist zugleich die Grundfl�che des Lappens durch angemessenen Verband angedr�ckt zu erhalten. W�re bei einer Lappenwundc der Knochen ganz cntbl�sst, so muss dessen ungeachtet der Lappen angelegt und die erste Verei�nigung versucht werden. Tritt an irgend einer Stelle unter dem Luppen Eiterung ein, so muss hier sofort eine Ocffnung angelegt und dein Eiter freier Ausfluss verschafft werden. 1st die Wunde nicht zu schlicssen, sei es wegen Substanzverlust oder wegen zur Eiterung f�hrender Be�schaffenheit der tiefer gelegenen Gewebe, so legt man einen einfach deckenden Verband an.
2. Stichwunden.
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Erscheiiiuugeu und Folgen. Stichwunden haben fast immer mehr oder weniger schr�ge Richtung und verlaufen entweder nur In der Kopfschwarte, oder durchdringen dieselbe, soquot; dass der Stlehkanal das subaponeurotischequot; Bindegewebe oder selbst noch die Beinhaut be�trifft. Zuweilen sind sie durch Gegenwart von Fremdk�rpern complicirt.
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Verletzungen. Stichwundon.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 11
Namentlich kann das bei Stichwunden an der Schl�fengegend sich er�eignen, wenn das stechende Werkzeug hinter den arcus zygomaticus gedrungen ist und beim Versuche des Zur�ckziehens abbricht. Ich habe zwei F�lle gesehen, in welchen auf diese Weise Messerklingen stecken geblieben sind. In dem eineir Falle konnte die Klinge (eine Feder-messcrklingc) sofort nach geschehener Verletzung, in dem andern erst nach eingetretener Eiterung und Absccssbildung ausgezogen werden. Eine hieher geh�rige Beobachtung von einer stecken gebliebenen Messer�klinge hat auch Leopold1) gemacht. Schwer zu stillende Blutungen durch Anstich gr�sserer Gef�sszweige sind selten.
Beliandlnng. Oberfl�chliche Stichverletzungen haben in der Re�gel keine weitere Bedeutung, den tiefer dringenden aber kann leicht eine diffuse Entz�ndung des subaponeurotischen Bindegewebes folgen. Derartige Wunden sind daher immer mit einiger Aufmerksamkeit zu behandeln und nach Entfernung allf�lliger Fremdk�rper oder angesam�melten Blutes leicht zu comprimiren, um den Stichcanal dadurch zu schliessen und die Blutung zu stillen. Des Weiteren verf�hrt man nach dem Grade der folgenden Reaction, sowie nach den eintretenden Zu�f�llen. Bildet sich an irgend einer Stelle des Stiehcanals Eiter, so muss hier ge�ffnet und der Canal gespalten werden. Sollte die Blutung durch Druck nicht andauernd gestillt werden k�nnen, so ist die Stelle der Blutansammlung zu spalten, das angesammelte Blut zu entfernen und das blutende Gef�ss wom�glich zu unterbinden oder zu umstechen.
3. Gerissene und gequetschte Wunden.
Erscheinungen und Folgen. Diese Wunden geh�ren nach den Quetschungen zu den h�ufigsten Verletzungen der Sch�delweichtheile. Sie werden durch gewaltsame Einwirkimg stumpfer Gegenst�nde auf den Kopf hervorgebracht in Folge eines Schlages, Stosses, Falles u. s. w. Die Zusammenhangstrennung erfolgt theils durch gewaltsame Compres�sion der Kopfhaut auf den unterliegenden Sch�delknochen, so dass die Haut eigentlich platzt, theils durch gewaltsame Verschiebung der Kopf�haut, so dass mehr eine Zerreissung oder Abstossung derselben statt�findet. In beiden F�llen, wenn die Gewalt sehr energisch einwirkt, kann die Trennung mehr oder weniger einer Schnitt- oder Hiebwunde �hnlich sein, d. h. ziemlich ebene Wundr�nder haben und auch in ge�rader Ilichtung verlaufen. H�ufiger jedoch bemerkt man bei genauerer Untersuchung der Wundr�nder dieselben mit einzelnen Unebenheiten besetzt, von Blut suffundirt und zugleich mehr oder weniger von der
1) Wiirt. Zoitschr. I. 1848, S. 132.
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�clittdel. �ohttdelbedeokungen.
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#9632;
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Grundfl�che abgel�st. Auch sind die Wundwinkel weniger scharf und hat die ganze Wunde eine unregelm�ssige, bogenf�rmige oder winklige Gestalt. Die Blutung ist wie bei allen gerissenen und gequetschten Wunden weniger profus als bei den Schnittwunden. Terner ist bemer-kenswerth, dass an keinem anderen K�rpertheil Kiss- und Quetschwun�den so h�ufig in Lappenform erscheinen als gerade am Sch�del, und zwar sind die Lappen mitunter von ganz enormer Grosse, so dass eine ganze H�lfte der Sch�delfl�cho entbl�st ist, und der Lappen bis auf die Schul�tern oder �ber das Gesicht u. s. w. herabh�ngt. Der Grund hievon liegt thcils in den schiefen Fl�chen des Sch�dels, theils in der lockern Anheftung der Schwarte an die Beinhaut. Die mechanischen Beding�ungen zu umfangreicherer Abl�sung sind einerseits, dass die Schwarte ganz durchtrennt ist und andererseits dass nach der Durchtrennung eine die Haut nach einer gewissen Richtung hin schiebende oder stossende Gewalt wirkt. Es kann dicss durch Fallen eines Gegenstandes in schiefer Richtung auf den Kopf und umgekehrt durch Fallen dieses auf einen stumpfen Gegenstand geschehen, Der Lappen enth�lt daher immer den Musculus epicranius, zuweilen selbst noch einen Theil des Pericra�nium, wenn der abl�sende Gegenstand dicht am Knochen hinzustreifen im Falle war. � Lineare Risswunden k�nnen bei guter Schliessung gleich Schnittwunden heilen. Weniger leicht ist das bei durch Quetsch�ung entstandenen oder wenigstens mit Quetschung verbundenen Wun�den der Fall. Namentlich ist bei solchen �fters die Beinhaut so be�sch�digt, dass sie theilweise verbrandet und dann wird die Wunde unter allen Umst�nden eitern und kann selbst superficielle Nekrose der Sch�delknochen weitere Folge sein. Bei den Lappenwunden kommt vorz�glich ihre Grosse, Form und sonstige Beschaffenheit in Betracht. Je grosser der Lappen, desto umfangreicher ist nat�rlich auch die Ver�wundung und desto mehr Gelegenheit gegeben, dass entweder ein Theil des Lappens abstirbt, oder einzelne Stellen desselben nicht anwachsen, und eitrige, jauchige Ansammlungen unter demselben sich bilden. Die Form des Lappens hat insofern Einfluss, als das Vcrh�ltniss um so g�n�stiger ist, je breiter die Basis des Lappens und umgekehrt. N�chstdem kommt noch in Betracht, ob die Schwarte lediglich abgerissen oder der abgerissene Theil auch noch gequetscht ist und unregelm�ssige Begren�zungsr�nder hat. Bei allen diesen Wunden, wenn nicht erste Vereini�gung zu erzielen ist, sondern Eiterung und partielle Nekrose eintritt, sind nicht bios consecutive Reizzust�nde des Gehirns und seiner H�ute, sondern auch allgemeinere Wundcomplicationen, namentlich Throm�bose, Embolie, Py�mie und Septie�mie zu f�rchten, wodurch derartige Verletzungen h�ufig genug t�dtlich werden.
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Verletzungen. Gorigseno und gequetschte Wunden.
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Behandlung. Sie muss hier wesentlich nach der Beschaffenheit der Wunde und nach allf�lligen Complicationen sich richten. Nach ge�schehener Reinigung der Wunde, welche namentlich bei Lappenwunden in der sorgf�ltigsten Weise geschehen muss, so dass an der Innenfl�che des Lappens auch nicht der kleinste Fremdk�rper mehr vorhanden ist, kommt namentlich in Betracht, oh die Wunde ganz oder wenigstens theilweise zu erster Vereinigung geschlossen oder aber offen gehalten werden soll. Lassen sich die Wundr�nder ihrer mechanischen Be�schaffenheit nach vereinigen, wozu bisweilen eine Ebnung derselben uothwendig sein kann, und sind die tiefer liegenden Gewebe, subapo-neurotisches Bindegewebe und Beinhaut, nicht allzusehr destruirt, was sich freilich nicht immer bei frischen Wunden mit Sicherheit beurtheiieu l�sst, so vereinigt man die Wunde ganz oder theilweise mit N�hten oder klebenden Mitteln. Bei die Kopfschwarte penetrirenden Wunden kann eine genaue Vereinigung nur mit N�hten erzielt werden. Immer er�heischen jedoch so geheftete Wunden eine sorgf�ltige Ueberwachung, einerseits um die N�hte m�glichst fr�hzeitig entfernen zu k�nnen, wenn Agglutination eingetreten ist, was bei den Schwartenwunden verh�ltniss-m�ssig fr�hzeitig geschieht, andererseits, um die Wunde ganz oder stel�lenweise wieder �ffnen zu k�nnen, wenn sich unter der Kopfschwarte eine Ansammlung bilden sollte. Ist es der Wundbeschaffenheit nach sehr zweifelhaft, dass erste Vereinigung eintritt, so ist es passender, hier keine sehr genaue und feste Schliessung der Wunde vorzunehmen, und hiezu Heftpflaster anzuwenden. Eine besondere Aufmerksamkeit erheischen die Lappenwunden, bei welchen unter g�nstigen Verh�ltnissen eine voll�st�ndige Anwachsung erreicht werden kann. Hiezu m�ssen die Lappen nach vollst�ndiger Reinigung der Wunde und nach gestillter Blutung (was von der h�chsten Wichtigkeit ist) nicht nur an den R�ndern genau vereinigt werden, sondern man muss auch die Grundfl�che des ganz eben angelegten Lappens leicht angedr�ckt erhalten, was am zweckm�ssigsten durch lange Heftpflasterstreifen geschieht, die man von der Basis des Lappens aus �ber den freien Rand desselben hinzieht. Zuweilen erfolgt die Anwachsung nicht allgemein und bilden sich an einzelnen Stellen An�sammlungen, welche sofort eingeschnitten werden m�ssen, damit die an�gesammelte Fl�ssigkeit nicht eine umfangreichere L�sung des Lappens zur Folge hat. Wunden, die offen gelassen werden m�ssen, behandelt man nach allgemeinen Regeln.
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4, Quetschungen und Blutunterlaufungen.
Entstehung. Quetschungen der Kopfschwarte geh�ren zu den allergew�hnlichsten L�sionen derselben. Sie werden am h�ufigsten
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Schlldol. SchSdelbedeckungen.
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durch einen nicht sehr schweren Fall auf den Kopf hervorgebracht, was bei Kiiulern, die erst gehen gelernt haben, so ausserordentlich h�ufig vor�kommt. Eine �hnliche Wirkung k�nnen auch andere Gewaltseinwirk-laquo;ngen von Seiten stumpfer K�rper auf den Sch�del haben. Die Folgen derselben sind Gfef�sszerreissungen in den weichen Sch�delbedeckungen, so dass ein Blutaustritt stattfindet, welcher die Bildung einer Geschwulst bedingt, die gew�hnlich unter dem Namen Beule bekannt ist. In den Sch�delbcdcckungen entstehen solche Blutbeulen besonders leicht, weil jene sehr gef�ssreich sind und eine kn�cherne, daher unnachgiebige Unterlage haben.
Ersclieiuiingeu und Folgen. Bez�glich des Sitzes sind, wie bereits in der ersten Auflage unseres Lehrbuches nachgewiesen worden ist, drei Arten von Blutbeulen zu unterscheiden, was f�r die Erscheinungsform und Folgen derselben sehr wesentlich ist. Auch ist diese Unterschei�dung seither von Andern adoptirt worden.
1)nbsp; Der h�ufigste Sitz des Extravasatcs ist das subaponeuro-tische Bindegewebe, so dass die Kopfhaut sammt der Galea die Decke der Blutgeschwulst bildet. Und hiebei ist noch besonders her�vorzuheben, dass bei solchen subaponeurotischen Blutextravasaten die Kopfschwarte von vollkommen normaler Beschaffenheit, namentlich-giinzlich frei von Blutcxtravasat sein kann. Diese Geschw�lste zeigen sich von sehr verschiedener Grosse und Ausdehnung, haben meist eine rundliche Form, sind weich und fluetuirend, wenn das Blut in einem gr�sseren R�ume gesammelt ist, oder fest, selbst hart anzuf�hlen, wenn, wie gew�hnlich, mehr eine Infiltration des Gewebes besteht. Hat die quetschende Gewalt haupts�chlich in vertikaler Richtung gewirkt, dann findet man die Beule �fter nur in der Mitte weich und im Umfange fest. Sind kleinere Arterien zerrissen, so zeigt die Geschwulst bisweilen im Anfange eine pulsirende Bewegung. Diese Blutgeschw�lstc entstehen meist sogleich nach geschehener Quetschung, vergr�ssern sich aheFbis-weilen noch einige Zeit nachher, selten erst sp�ter, und sind, wenn die Ansammlung nicht eine sehr bedeutende ist, kein gef�hrlicher Zufall. In der Regel wii-d das ergossene Blut resorbirt und die Geschwulst ver�schwindet ohne weitere Folgen. Seltenere Ausg�nge sind Abcess- oder Cystenbildung.
2)nbsp; Noch weniger bedeutend und �berhaupt niemals gr�ssere Ge�schw�lste bildend sind die subeutanen Extravasate nachContusionen. Der Grund hievon liegt in der Straffheit des subeutanen Bindegewebes, welches die Cutis fest mit der unterliegenden Galea verbindet, so dass die Dichtigkeit und Festigkeit des Gewebes der Bildung eines gr�sseren freien oder intcrstitiellen Blutextravasates hinderlich ist.
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M.
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Verletzungon. Quetschungen und Blutuntorlaufungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;15
8) Am bedeutendsten, jedoch weniger h�ufig sind die subperi o-stealen Extravasate. Sickommen indiffusser undcircumscripterForin vor und entstehen meistens, abseilend von Blutextravasaten bei Knochen�verletzungen, durch Zerreissung eines Emissarium Santorini. Da die Beinhaut an den Nahtstellen fester angeheftet ist, so findet auch an diesen die Geschwulst �fters eine Begrenzung. Gew�hnlich sind der�artige Blutgeschw�lste flach und f�hlen sich fest an. Sie kommen, wie die subaponeurotischen Beulen, h�ufiger bei Kindern als bei Erwach�senen vor, wohl haupts�chlich wegen des gr�sseren Gef�ssreichthums des jugendlichen Periosts, und der weniger festen Anheftung desselben an die Seh�delknochen, so dass selbst eine Abreissung des Periosts durch Ziehen an der Kopf schwarte m�glich ist, wie z.B. der von Vogel1) raitgethcilte Fall zeigt, wo bei einem Knaben ein h�chst bedeutendes subperiosteales Blutextravasat sich bildete, der von einem Anderen bei den Haaren in die H�he gehoben worden war. Mitunter bildet sich die Blutgeschwulst nicht sogleich nach geschehener Verletzung, sondern erst einige Zeit nachher oder vergr�ssert sich wenigstens erst sp�ter und kann in Ausnahmsf�lleu eine sehr bedeutende Grosse erreichen, so dass eine ganze Kopf h�lfte davon eingenommen ist. Ich sah bei einem zw�lf�j�hrigen Knaben, der einen Schlag auf die rechte Kopfseite erhalten hatte, ein solches Blutextravasat im Verlaufe einiger Tage �ber diese ganze Seite des Kopfes sieh ausbreiten. Nach vorn war dasselbe l�ngs der Stirnnalit begrenzt, so dass dieStirne frei blieb, nach hinten reichte es bis zur Hinterhauptsgegend. Nach k�nstlicher Entleerung des Blutes trat theilweise Exfoliation der Sch�deloberfl�che ein. Auch hat man nach Er�ffnung und Entleerung der Goschwulst bisweilen wiederholte Naehblutungen beobachtet, so dass sich stets von Neuem wieder eine Ansammlung bildete, wie in einem von 11 e c k e r 2) mitgetheilten Fall. Schon aus diesen m�glichen Vorkommnissen ergibt sich die gr�ssere Bedeutung dieser subperiostealen Blutbeulen, und ausserdem besteht noch wegen der Abl�sung des Periosts die Gefahr der Ausbildung einer Sch�delnekrosc oder einer Mitleidenschaft der Hirnh�ute und des Gehirns, wodurch,derartige F�lle �fters t�dtlich enden. Indessen sind das Ausnahmsf�lle und meistens kann Vertheilung der begrenzten Ge�schw�lste herbeigef�hrt werden.
Diagnose. Sie ergibt sich aus der vorausgegangenen Gewaltth�-tigkeit, welcher die Geschwulst in der Regel sogleich folgt, wobei mitunter nur das auff�llig sein kann, dass zuweilen geringf�gige Ge-
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1)nbsp; Chirurg. Wahrnohmungon. Samml. II, L�b. 1778. Nr. 3.
2)nbsp; Erfahr, und Abhandl. im Gebioto dor Chirurg. Erlang. 1846. S. 145.
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Sch�del. ScliHdelbedeckungen.
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waltseinwirkungen vorhergegangen sind. Zur Bestimmung des Sitzeraquo; der Blutansammlung hat man haupts�chlich die angegebenen Erschei�nungen zu ber�cksichtigen, doch ist die bestimmte Unterscheidung von subaponeurotischen und subperiostealen ExtravaSciten nicht immer m�g�lich, wenn nicht ein Einschnitt gemacht worden kann. Auch kann die Blutbeule moglicherwciso mit einer Knochenverletzung complicirt sein, wor�ber ich auf die Sch�delverletzungcn vorweise. Von der Blutge�schwulst der Neugcbornen wird sp�ter die Rede sein. Findet man bei Leichen derartige Blutansammlungen, so kann es zweifelhaft sein, ob dieselben durcli eine Verletzung oder nur in Folge einer betr�chtlichen Blutstauung in den r�ckf�hrenden Gef�ssen der Sch�delbedeckungen entstanden sind, denn durch solche Stauungen, wie sie bei einzelnen Erstickungsarten vorkommen, entstehen mitunter, namentlich bei Neu-gebornen, sehr ausgebreitete Blutextravasate sowohl unter dem Pericra�nium, der h�ufigste Fall, als auch in dem subaponeurotischen Bindege�webe. Ich habe schon vielf�ltig die Erfahrung gemacht, dass solche Stauungsextravasate als Folgen einer Sch�delverletzung angesprochen worden sind. Aus dem Umstand, dass man an der Kopfschwarte �us-serlich keine Verletzungsspuren findet, l�sst sich durchaus nicht auf eine spontane Entstehung des Extravasatcs schlicsson, denn auch bei den Quetschgcscliw�lsten findet man ganz gew�hnlich keine solche traumatischen Zeichen. Die Diagnose ergibt sich haupts�chlich einer�seits aus der Gegenwart von suffokatrischen und apoplektischen Er�scheinungen, die in solchen F�llen, namentlich was die letzteren betrifft, sehr ausgesprochen sind, andererseits aus der Beschaffenheit der Extra-vasate selbst. Diese sind in der Regel mehrz�hlig, zerstreut, von ver�schiedenem Umfange, fast immer nur flacli und stets geronnen. Nament�lich bei solchen gewaltsamen Erstickungsarten werden sie h�ufig gefun�den, bei welchen eine Compression der Halsvcnen stattgefunden hat.
Beliaadlling. Das Erste, was man bei allen diesen Blutbculen zu thun hat, ist so ziemlich dasselbe. Man muss die Vergr�sserung der Beule zu verhindeim, d.h. die Blutung zu stillen sucllen, was am zweck-m�ssigsten durch Anwendung von K�lte und Druck geschieht. Bei den subeutanen und auch bei subaponeurotischen Beulen ist selten etwas Anderes nothwendig. Auch sind leichte Compressionen und bei einiger Reizung der Goschwulst K�lte diejenigen Mittel, welche zur Zer-theilung fortgesetzt werden. Nur bei gr�sseren fluetuirenden Ge�schw�lsten des subaponeurotischen Bindegewebes und namentlich der Beinhaut kann es nothwendig werden, die Geschwulst zu �ffnen und das fl�ssige Blut zu entleeren, worauf K�lte und Compression fortge�setzt werden. Sollte sich der Tumor entz�nden und zu einem Abscesse
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Seh usa wunden. ErBchoinungon.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 17
umgestalten, so in�sste jener nicht blos beschr�nkt ge�ffnet, sondern gespalten werden. Bei stets wiederkehrenden Blutungen subperiostealer Ansaminlungen ist es das wichtigste die Quelle der Blutung, das verletzte Gefass aufzufinden und dieses zu unterbinden, oder, da dieses bei einem Emissarium unm�glich sein kann, sicher zu tamponiren. Iliezu muss die Geschwulst namentlich an derjenigon Stelle, wo die mechanische Gewalt eingewirkt hat und die Geschwulst zuerst erschienen ist, einge�schnitten und dann die blutende Stelle sorgf�ltig aufgesucht werden.
5. Sohusswunden.
Kmlieinuilgen und Folgen. Die Scliussvcrletzungcn der Seh�delbe-deckungen bieten mancherlei Verschiedenheiten dar, nach der Beschaffen�heit der l'rojectile, nach der Richtung ihres Auftreffens und nach den betroffenen Kopfstcllen. Im allgemeinen sind Quets chungen und Commotionen, rinnen- und canalf�rmige Wunden, Auf�reis s u n g e n mit mehr oder weniger A b 1 � s u n g d c r K o p f s e h w a r t e und Wunden mit Sub stanz v erl us t zu unterscheiden.
1)nbsp; Die Contusionen haben die gr�sste Aehnlichkeit mit den bereits beschriebenen Blutbculen. Sie k�nnen durch kleinere und gr�s-sere Projectile hervorgebracht werden und sind meistens von mehr oder weniger bedeutenden Cominotionserselieimmgen hegleitct. Das Blut findet sich zwischen den bereits angegebenen Gewebsschichten ge�sammelt, wornach denn auch die Beschaffenheit der Geschwulst ent�sprechende Vorsehiedenbeiten bietet. Die Ausg�nge sind gleichfalls �hnlich denjenigen der gew�hnlichen Beulen. Meistens zertheilt sich die Geschwulst bei zweckm�ssiger Behandlung, in anderen F�llen tritt Verjauchung und Absccssbildung ein. Mitunter sind auch die Bedeck�ungen durch die Quetschung dermassen besch�digt worden, dass sie brandig zerfallen, und hetrifft dieser Zerfall auch das Perieranium, so kann Nckrose der Sch�delknoclicn die Folge sein.
2)nbsp; Die Schussr innen kommen wegen der D�nnheit der Sch�del-bedeckungen h�ufig vor. Ihre L�nge ist nach der betroffenen Kopf�stelle und nach dem Auffallswinkel des Projectils sehr verschieden. Aueh h�ngt ihre weitere Beschaffenheit wesentlich davon ab, oh die Kopfschwarte durch das Projectil nur abgerissen oder vollst�ndig durch-trennt worden ist, denn im letztern Falle bat die llinne gr�sscre Breite als im erstem. Ist dabei das Pericranium nicht mitaufgerissen oder sehr gequetscht worden, so heilen diese Wunden wie offene mit Eiterung und Granulation h�ufig ohne weitere Zuf�lle und geh�ren daher im AU-gcraeinen zu den leichteren Schussverletzungen.
Kmmorti Lebrbuoll laquo;lev ciiirurgie. n.
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Sch�del. Soh�delbedeokungen.
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3) Canalformige �chusswunden werden nur durch Pro�jectile kleineren Kalibers hervorgebracht und sind wegen der geringen M�chtigkeit der Kopfschwarte und wegen der W�lbung des Sch�dels meistens nur kurz. Ich habe schon fr�her �) als Beispiel einen von mir behandelten Fall mitgetheilt, wo durch sogenannte Rehpfosten auf der H�he des rechten Scheitelbeines eine Canalwundc mit Ein- und Austritts�ffnung gebildet wurde und der Schusscanal ungef�hr 2quot; lang neben der Pfeilnaht verlief. Indessen kommen ausnahmsweise auch l�ngere selbst lange Schusscan�lc vor, wobei das Projectil eine Strecke weit der Kr�mmung des Sch�dels folgt. Bei Schrotsch�ssen kann der Canal so eng sein, dass er gar nicht aufzufinden ist. Ich habe k�rzlich einem Knaben, der durch einen andern einen Schrotschuss aus einer Pistole gegen den Kopf erhalten hatte, ein in der Kopfschwarte stecken gebliebenes Schrot ganz kurze Zeit nach geschehener Verletzung aus�geschnitten , konnte aber die Eintritts�ffnung nicht mehr auffinden. H�ufig bleiben solche kleine Projectile in oder unter der Schwarte stecken, so class der Schusskanal blind ist. Bei gr�ssoren Projec-tilen kommt das gew�hnlich nur an solchen Stellen vor, wo die Sch�delbedeckungen dicker sind, wie an der Schl�fen- und untern Hinter�hauptgegend. Man hat auch den seltenen Fall beobachtet, dass eine Kugel die Kopfschwarte durchdrang, auf dem Sch�del ganz platt ge�dr�ckt wurde und hier l�ngere Zeit verblieb, bis sie ausgeschnitten worden ist 2) u. s. w.
4)nbsp;Wunden mit Aufrcissung und Abl�sung der Kopfschwarte, so dass diese mehr oder weniger gelappt erscheint, werden am h�ufigsten durch scharfrandige St�cke von Hohlgeschossen hervorgebracht und mitunter sind die Trennungsr�nder so scharf, dass die Wunde durch eine Hiebwaffe hervorgebracht worden zu sein scheint, indessen sind bei genauerer Untersuchung jene doch etwas uneben und nicht selten der-massen gequetscht, dass ein Thcil derselben gangr�nescirt, was auch mitunter den ganzen Lappen betrifft, besonders wenn er schm�lere Basis hat,
5)nbsp; Diesen Wunden schliessen sich dieRiss- und Quetschwun�den mit Sub stanz verlust an, welche gleichfalls am h�ufigsten durch Bombensplitter hervorgebracht werden und bez�glich der seeund�ren Folgen den gef�hrlichsten Schussverletzungen der Sch�delbedeckungen sich anreihen.
Diese Schussverletzungen repr�sentiren somit die verschiedensten
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#9632;
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1)nbsp; liolirlmoli der Chirurgio. 2. Aufl. S. 87.
2)nbsp; Guthrie, On injuries of the head etc, Dout�ch, Leipzig 1844, S, 176,
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Schusswundon. Diagnose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;19
traumatischen Zust�nde und dasselbe gut auch bez�glich der zu er�wartenden Folgen. Anf�nglich k�nnen solche Wunden durch Hirn�commotion, Blutung und Fremdk�rper complicirt sein, sp�ter k�nnen diffuse Entz�ndungen der verschiedenen Gewebsschlchten, ei�trige jauchige Infiltrationen derselben, zumal des subaponeurotischen Bindegewebes, Brand der Sch�delbedeckungen und der Schiidelknochen sich beigesellen, deren weitereFolgen dann zu t�dtlichen Affectionen des Gehirns und seiner H�ute oder zu andern nicht minder gef�hrlichen all�gemeineren Wundcomplicationen (Py�mie, Septik�mie u. s. w.) f�hren.
Diagnose. Die offenen Schussverletzungcn bieten in diagnos�tischer Hinsicht meistens keine Schwierigkeiten dar. Anders verh�lt es sich bei den ganz oder theilweise subeutanon Verletzungen, wohin die Quetschungen und Schusscan�le, zumal die sogenannten blinden ge�h�ren. Bei den Con tu? Ionen kann die Bestimmung des Sitzes des Blutextravasates sowie des Grades der Gewebabesch�digung zweifelhaft sein, wozu bisweilen auch noch Zweifel �ber das Bestehen einer gleich�zeitigen Sch�delverletzung sich gesellen, und wird man hier�ber manch�mal erst sp�ter durch den Wuudverlauf aufgekl�rt. Bei den can a 1-f�rmigen Schusswunden kann die Auffindung der Quelle einer st�rkeren Blutung oder eines Fremdk�rpers Schwierigkeiten bieten. Bez�glich der Blutung muss vorz�glich der Verlauf und die Richtung des Schusskanales aufkl�ren, indem sich darnach anatomisch die Arterien bestimmen lassen, welche verletzt sein k�nnen. Die Fremdk�rper, wenn sie am obern Umfange des Sch�dels sich befinden, sind meist leicht durchzuf�hlen, wenn sie nicht zu klein oder platt gedr�ckt sind. Schwieriger und selbst ganz unm�glich kann das sein bei Projectilen, die unter die Temporalfascie oder hinter den Jochbogen oder gegen die Nackengegend hingelangt sind. Hier sind bisweilen diagnostische Einschnitte nothwendig oder man muss die eliininirendc Eiterung ab�warten.
Beliandlnilg. Bei der grossen Verschiedenheit dieser Schussver�letzungen k�nnen sehr verschiedene tlicrapeutische Maassnahmen noth�wendig werden, ��cksichtlich der Contusionen und Beulen ver�weisen wir auf das bei diesen Gesagte. Die g e ri nnt e n Wunden erheischen im Allgemeinen die Behandlung der gerissenen und ge�quetschten Wunden. Klafft die llinne sehr, so Ist eine Zusammenziehung derselben durch Klebemittel h�ufig vortheilhaft durch Verkleinerung des Wundgebietes. Bei den eanalf�rmigen Wunden sind es beson�ders allf�llig vorhandene Fremdk�rper und Blutungen, welche zun�chst Ber�cksichtigung verdienen. Ist der Fremdk�rper �usserlich f�hlbar, so wird er am zweckm�ssigsten durch einen Einschnitt entfernt. Kann er
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S o h it d e 1. S o h II d o 1 b e d e o k u n g e n.
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nicht aufgefunden werden, was an den bezeichneten Schiidelgegcnden und bei kleineren Projeetilen oder bei stattgehabter Zertriuninerung der�selben leicht m�glich ist, so hat man meist diffuse Entz�ndungen zu f�rchten und muss daher besonders streng antiphlogistisch verfahren durch fortgesetzte Anwendung von Eiskalte bei abgeschorenem Kopfe, wobei man auf die Ausgangspunkte der Entz�ndung und eitrigen Infil�tration achtet um dadurch den Sitz der zur�ckgebliebenen Fremdk�rper m�glichst fr�hzeitig zu entdecken. Blutungen sucht man durch Druck und K�lte zu stillen. Bolltc das nicht ausreichen, was namentlich bei Verletzungen der tiefen Temporal- und Occipitalartcricu am untersten Tlieil des Hinterkopfes vorkonunen kann, so in�ssten Incisionon zu Hilfe genommen werden zur directen Unterblndung, oder man nimmt zur percutanen Umstcchung und Aeupressur seine Zuflucht. Dass von Fremdk�rpern freie Schussean�le durch erste Vereinigung heilen k�nnen, ist zwar nicht unm�glich, und habe ich eine von mir gemachte hieher geh�rige Beobachtung mitgetheilt *), aber es kommt h�chst selten vor, gleichwohl ist es gcrathen, um wenigstens theilweise Verwachsung zu erzielen, den Canal leicht zu comprimiren und K�lte anzuwenden, nur muss man bei allf�llig eintretender Eitersammlung den Canal sofort entweder ganz, wenn er nur kurz ist, oder stellenweise bei gr�sserer Ausdehnung desselben spalten. Auch Lappenwunden sind so gut als m�glich zu heften. Bei nicht zu deckenden Substanzverlusten tritt die Behandlung offener Wunden ein, unter allen Umst�nden aber ist auch bei diesen die prophylaktische Anwendung der K�lte um diffusen Entz�udungeii und Verjauchungen vorzubeugen, nicht zu verabs�umen.
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Capitel III. Brand der Sch�delbedeckuugcu.
Absterbung der Sch�deldecken bildet nur selten einen f�r sich bestehenden Krankheitszustand, meistens tritt derselbe im Gefolge von Verletzungszust�nden oder von diffusen Vereiterungen und Verjauch�ungen ein. Uebrigens kann die Gangr�ne bald nur einzelne Schichten der Bedeckungen als die Kopfhaut, das subaponeurotische Bindegewebe und das Pericranium betreffen, bald gangr�nes-ciren mehrere Schichten zugleich.
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1) Allgeraeino Chirurgio, 2. Aufl. 8. C52,
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Brand dor Kopfhaut.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 21
1. Brand der Kopf schwarte.
Elltstelillllg. Nur oberfl�chliche und begrenzte Brandstellen kommen zuweilen paohAnwendung von Eisblasen namentlich an der Stirne vor; wenn l�ngere Zeit Eisst�cke auf einer und derselben Stelle liegenbleiben. Man muss daher stets, wenigstens an dem nicht behaar�ten Tiieil des Sch�dels, die Vorsicht gebrauchen, dllnne Eisblasen nicht unmittelbar auf die Haut zu legen, sondern auf eine untergelegte Com-presse. � Auch nach starker Compression des Kopfes k�nnen an der Kopfschwarte Brandstellen sieh bilden, wie ich das nach der Ein-wicklung des Kopfes durch Heftpflasterstreifen bei Wasserkopf gesehen habe, indem sich der excentrische Druck durch die sich vermehrende Wassennasse gesteigert hat. Einen Fall von Gangr�nescenz bei einem Neugebornen in Folge von Druck bei der Geburt hat Seh�ller *) mitgetheilt. � Am h�ufigsten beobachtet man ein partielles Absterben der Kopfschwarte bei L apponwunden derselben und tritt dieses um so eher ein, je grosser der Lappen ist, je weniger Weichtheile auf dem Sch�del zur�ckgeblieben sind, je mein- der Lappen bei der Abl�sung gleichzeitig gequetscht worden ist, je weniger grosso Gef�sszweigc der�selbe enth�lt, und je selnn�ler die Basis des Lappens ist. Bald gehen nur Theile des Lappens und dann meistens peripherc, seltener centralc zu Grunde, bald stirbt aber auch der Lappen gr�sstcntheils ab. Die brandige Zerst�rung beginnt entweder sogleich nach geschehener Ver�letzung, wenn in Folge dieser das Gewebe sehr beeintr�chtigt worden ist, oder tritt erst im sp�teren Verlaufe ein, indem einzelne Theile an�wachsen, andere durch Dazwisehenkunft von Eiterung daran verhindert werden. � Diesem Verlotzungsbrand schlicsst sieh auch noch derjenige an, welcher durch Quetschung der Kopfschwarte hervorgebracht wird, wie diess am h�ufigsten nach sogenannten Prellseh�ssen des Sch�dels beobachtet wird.
Folgen. Geht nur die Kopfschwarte verloren und bleibt der Sch�del noch bedeckt von Beinhaut und von mehr oder weniger sub-aponeurotischem Bindegewebe, so ist bei nicht gar zu grosser Ausbrei�tung des Substanzverlustes' die Gefahr nicht gross, und gibt es eben nur eine narbige unbehaarte Kopfstelle mit d�nner nicht mehr ver�schiebbarer Seh�delbedeckung. Am bedenklichsten ist die Periode der Schmelzung und Verjauchung, indem w�hrend dieser am leichtesten die gef�hrlichen Wundeoinplicationen und Affectionen der Sch�delein�geweide auftreten.
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1) Schmidts Jahrb. Suppl, 1842. S. 233.
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SchUdel. Schadelbedock ungen.
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Behandlnng. Wie in einzelnen F�llen eine prophylaktische Behandlung ausgef�hrt werden kann, ist schon angegehen worden. Hat der Brand einmal begonnen, so ist bei fortschreitendem Brande zun�chst dessen Ausbreitung m�glichst zu verhindern, was nach den Veranlassungen auf verschiedene Weise geschehen muss, wie die allge�meine Chirurgie lehrt. Zugleich hat man daf�r zu sorgen, class das Abgestorbene sobald als m�glich entfernt und �berhaupt jeder jauchigen Ansammlung vorgebeugt wird, wor�ber ebenfalls allgemeine Regeln gelten.
2. Brand des subaponeurotlschen Bindegewebes.
Entstellung. Dieses Bindegewebe nekrotisirt am h�ufigsten in Folge diffuser Entz�ndung und plastischer Infiltration, welche allen irgend erheblichen Verletzungen der �ch�delbedeckungen sich beige�sollen k�nnen, wie bereits angef�hrt worden ist. Die Bedeutung dieses Vorfalles h�ngt wesentlich von der Ausbreitung des Verjauchungspro�zesses und davon ab, ob das Pericranium mitleidet und auch theilweise verloren geht.
Behtindlnng. Eine zweckm�ssige Wundbehandlung nach den an�gegebenen Eegcln ist die beste Prophylaxis gegen derartige Folgen und bei dieser Gelegenheit wollen wir noch einmal hervorheben, dass ausser der Entfernung allf�lliger reizender Fremdk�rper energische Anwendung der K�lte auf den Kopf, sowie m�glichst fr�hzeitige und ergiebige Spaltung der Kopfschwarte und zwar namentlich der Galea, um alle Spannung und jede Ansammlung nekrotischer Producte zu be�seitigen, zu den wichtigsten H�lfsmittelu geh�ren.
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3. Brand des Pericranium.
Entstehung. Q-angr�nescenz des Pericranium wird veranlasst bald direct durch mechanische Verletzung, namentlich Quetschung, Zerreis-sung und Abl�sung, bald indirect durch Entz�ndung und plastische Infiltration, welche entweder urspr�nglich in der Beinhaut aufgetreten sind, oder als Folge der Diffusion einer Entz�ndung und Verjauchung des subaponeurotischen Bindegewebes sich eingestellt haben.
Erscheilinilgeil und Folgen. Nach dieser verschiedenen Ent�stehungsweise ist auch das Krankheitsbild einigermassen verschieden, und bildet diese Verbrandung der Beinhaut bald nur ein untergeordnetes Leiden bei Sch�delverletzungen, wo sie in Verbindung mit Nekrotisirung von Sch�dclparthien einfach verjaucht, bald geht der Absterbung eine
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Brand der Beinhaut.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. 23
circumscripteEntz�ndungsgescliwillst vorher, die im weiteren Verlaufe abscedirt, bald endlich tritt die pericranielleNekrosc als Theilerschcinung einer ausgebreiteten Vereiterung oder Verjauchung des subaponeuroti-schen Bindegewebes auf. Immer ist dieser Vorgang ein bedeutender, da nicht blos in der Regel Nekrosc der Schiidelknochen folgt, wenn auch �fters nur superficielle, sondern wegen Communication der periostealen Venen mit den Blutleitern der harten Hirnbaut auch thrombotische Zu�st�nde sich leicht bis dorthin fortpflanzen und consecutive intracranielle St�rungen der bedeutendsten Art, oder allgemeine Wundcomplicationen herbeifuhren.
Behandlnng. Die therapeutischen Maassnahraen beschr�nken sich im Wesentlichen darauf, dass man einerseits bei operativer Behandlung von �ch�delverletzungen die Beinhaut m�glichst schont, andererseits bei entz�ndlichen Affectionen der Beinhaut diese m�glichst zu beschr�nken sucht und bei subperiostealen Ansammlungen eine dadurch bedingte fortschreitende Abl�sung und Infiltration der Haut durch fr�hzeitige Spaltung derselben zu beschr�nken sucht.
Gapitel IV. Geschw�re und Fisteln der Scli�delbedeckungen.
1. Geschw�re der Sch�delbedeckungen.
Diese sind theils Folge von Hautkrankheiten und geh�ren insoweit dem Gebiete dieser somit gr�sstentheils der Medicin an, theils h�ngen sie von einem cari�sen oder nckrotischen Leiden der Sch�delknochen ab, und fallen dann mit diesem zusammen nur einen untergeordneten Krankheitszustand bildend, theils endlich sind sie aus Wunden oder A bscessen hervorgegangen und werden ganz nach den f�r die Fleisch�geschw�re im Allgemeinen g�ltigen Eegeln behandelt, worauf wir da�her verweisen.
2.' Fisteln der Sch�delbedeckungen.
Sie sind immer nur Eiterfisteln und verlaufen entweder blos inner�halb der Sch�delbedeckungen, oder f�hren bis zu den Sch�delknochcn, auch in diese hinein, oder sie communiciren mit der Sch�delh�hle. Die auf die Bedeckungen beschr�nkten Fisteln, welche uns hier allein interessiren, sind bald die Folge von selbst aufgebrochenen subfascialen oder subperiostealen Abscessen und Cystengeschw�lsten; bald f�hren sie auf von aussen eingedrungene und stecken gebliebene Fremdk�rper,
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24nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Schltdol. Sohlldolhodeokungen.
die gr�sstentlicils in Projectilcn aus Schusswaffen bestohen; bald endlich liegt dem fistul�sen Zustande ein cari�ses oder nekrotisches Leiden der �ch�delknochen zu Grunde, der h�ufigste Fall. Beim Untersuchen derartiger Fisteln mit Sonden muss man stets vorsichtig sein, da m�g�licherweise Ocffnungen in den Knochen sind, durch welche die Sonde in den Sch�dclraum und in dessen Eingeweide dringen k�nnte. � Die Behandlung ist nach dein den fistul�sen Zustand bedingenden Leiden einzurichten. Fistul�se Abscessc werden gespalten. Stecken gebliebene Fremdk�rper entfernt man durch geeignete Incisionen, welche je nach dem Sitze derselben mehr oder weniger tief dringen m�ssen, zumal an der Schl�fengegend, wenn der Fremdk�rper zwischen die Bl�tter der Fascia temporalis, oder gar bis in die Schl�fengrubc gedrungen ist. Die mit einer cari�sen oder nekrotischen Affection zusammcnli�ngenden Fisteln sind zu spalten, und so in eine Schlitzwundc zu verwandeln, welche dann so lange und zumal an der Stelle hinreichend often erhalten wird, wo der Eiter am leichtesten und vollst�ndigsten ausfliessen kann.
Capitel V. Hypertrophie der ScMdelbedeckungcu.
Bis jetzt sind nur wenige Beobachtungen gemacht worden, welche auf einen hypertrophischen Zustand der Kopfhaut bezogen werden k�nnten. Indessen reichen diese wenigen F�lle jedenfalls hin, das Vor�kommen derartiger Zust�nde zueonstatiren. Eine eigentliche E leph an-tiasis capitis scheint der Fall von Auvert l) gewesen zu sein, wo sich bei einem 20 j�hrigen M�dchen in Folge wiederholter crysipela-t�ser Entz�ndungen der Kopfhaut nach und nach eine solche Ver-dickung und Wucherung derselben gebildet hatte, dass von der Mitte der l'feilnaht bis zum obern Theil des Nackens eine in grosso Falten gelegte hypertrophische Kopfhaut herabhieng. In zwei von K obert 2) und Thirion 3) mitgetheiltcn F�llen hatten sich bei jungen M�dchen quer laufende hypertrophische W�lste der Kopfhaut gebildet, die sich namentlich dadurch bemerkbar machten, das sie beim K�mmen der Haare hinderlich waren. Robert exstirpirte den hypertrophischen Ilaut-wulst, er war 19 Centim. lang, 8 � 9 0. breit und 16�18 C. dick. Blutung und reaktive Zuf�lle waren nicht gering, indessen erfolgte
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1)nbsp; Clinioa et iconogr.aphia mod. ohifurgica. Par, 1848. Tab. VII.
2)nbsp; Journ. do chir. I. Par. 1843. p. 125.
3)nbsp; Revue mddico-chir. XI. 1852. p. 100.
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Geschw�lste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 25
g�nzliche Heilung. Thirion konnte den hypertrophischen Zustand durch Abrasircn der Haare, Einreibung einer Jodsalbe und Compres�sion durch einen Kleisterverband beseitigen. In einem von Verneuill) beschriebenen Fall bestanden mehr beschr�nkte geschwulstfonnige Hypertrophien, welche vielleicht syphilitischen Ursprungs waren. Man exstirpirte sie u. s. w.
Gapitel VI.
Geschw�lste der Sch�delhedcckungen.
In den Bch�dclbedeckungcu kommen verschiedene Geschwulstarten mehr oder weniger li�ufig vor, als Cysten-, Fett-, Faser-, Knor-pelgcseilw�lstc u. s. w., welche bald ausserhalb, bald innerhalb, d. h. unter der Galen aponeurotka Sitz haben, und im letztern Falle auch mit der Bemhaut oder selbst mit den H�llen der �ch�deleingeweide zusammenh�ngen k�nnen. Da die Sch�dclbedockungen nur geringe M�chtigkeit und kn�cherne Unterlage haben, welche nach dieser llich-tung bin eine Ausdehnung der Geschwulst verhindert, so ist es eine Eigenth�mlichkeit aller sich nicht H�chenhat't ausbreitender GeschwiUste dieser Bedeckungen, dass sie mit dem gr�ssten Tiieil ihrer Masse vor�ragen, und eine gew�hnlich abgeplattete Basis haben. Die h�ufigsten Geschwulstarten sind:
1. Cystengeschw�lste.
a) Hautfollicularcysten oder Atherome werden in der Kopf-schwarte sehr oft angetroft'en von der Grosse einer Haselmiss, Wallnuss bis zu der eines Ajifels, selten dar�ber, einzeln oder auch inMehfzahl. Man sieht zuweilen K�pfe, welche eine ganze Mustersammlung solcher Ge�schw�lste in verschiedenen Stadien ihres Waclisthums zeigen. Die Haut �ber ihnen ist unver�ndert, nur bei gr�sseren Geschw�lsten sehr spar�sam mit Haaren 'bedeckt wegen der Ausdehnung der Haut, welche dieselbe durch die Ansammlung in dem llautfollikel erlitten hat. Sie haben am Kopfe keine weiteren nachthciligen Folgen, als dass sie ent�stellen und das Tragen der Kopfbedockung behindern. Die Exatirpa-tion geschieht am besten in der von mir schon fr�her angegebenen Weise durch Spaltung der angespannten Haut und der vordem Balg�wand, Entleerung der Geschwulst, Hervorziehen des Balges und Exci-
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1) Gaz. hebd. III. 1856. 35.
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26nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Schadol. SohHdelbedeckungen,
sion desselben. In einzelnen F�llen bei gr�sseren Geschw�lsten verfahren wir auch so, dass zuerst nur die Haut gespalten und so weit als m�glich vom Balge abpr�parirt und dann erst dieser gespalten wird. Der Vor-theil hiebei ist der, dass man den Balg besser fassen kann. Immer ist es der Vorsicht angemessen, dass der Operirte in der esten Zeit sich keinen sch�dlichen Einwirkvnigon aussetzt, indem man zuweilen nach solchen Exstirpationcn diffuse Entz�ndungen der Kopfhaut und des subaponeurotischen Bindegewebes, ja selbst Uebergreifen der Entz�n�dung auf die Meningen beobachtet hat.
b)nbsp; nbsp;F�lle von sogenannten Dermoidcysten haben B�ren�sprung *), Lebert2) u. A. mitgetheilt. Beide Geschw�lste sassen an der Stinie und in Leberts Fall hieng die Cyste fest mit dem Periost zusammen. Die Exstirpation geschah mit Erfolg.
c)nbsp; Andere Cysten haben unstreitig den Charakter von Abschn�-rungseysten und sind abgeschn�rte Mcningocelen. Dahin geh�rt z. B. eine von L�thy3) gemachteBeobacbtung. DieseCystcnenthalten gew�hnlich eine helle klare Fl�ssigkeit und sind entweder angeboren oder wenigstens schon in fr�hester Jugend entstanden. Sie liegen tief und h�ngen an einer Stelle mit den Knochen zusammen. Ihre operative Behandlung erfordert immerhin einige Vorsicht wegen ihrer gew�hnlich nicht ganz aufgehobenen Beziehungen zu den Sch�deleingoweiden. Noch andere Cystcn haben sich aus'Blutcxtravasaten entwickelt, die am Sch�del so h�ufig vorkommen oder sind Abschn�rungscysten von Venenerweiterungen herr�hrend. Die Extravasationscysten k�nnen einen subaponeurotischen und subperiostealen Sitz haben. Zu den letzteren geh�ren z. B. diejenigen, welche sich aus Kephal�matomen entwickelt haben. Die Pjxtirpation ist die zweckm�ssigste Entfernungs�weise. Ich habe einem 38 j�hrigen Schulmeister eine derartige Extra-vasationsc^ste, welche vor 12 Jahren nach einer Kopfverletzung aus einer damals entstandenen Beule an der Haargrenze der Stirne rechts von der Mittellinie sich entwickelt und seither die Grosse eines Apfels er�langt hatte, exstirpirt und zwar so, dass ich den Balg vollst�ndig erhielt. Derselbe hatte fribr�se Beschaffenheit und der Inhalt bestand aus einer ziemlich d�nnen purulenten Fl�ssigkeit. Die Geschwulst sass unter der Kopfschwarte im subaponeurotischen Bindegewebe. Die Wunde heilte durch erste Vereinigung.
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1)nbsp; Boitriigo zur Anatomiu und Pathologie der menschlichen Haut. Leipzig 1848. S. 103.
2)nbsp; Ahhandlungcn aus dorn (jfe))ioto der praktischen Chirurgie. Berlin 1848. S. 106.
3)nbsp; Schweizer. Monataschr. 1856. M�rz.
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Geschw�lste. Lipodme. Angiome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 27
2.nbsp; Pettgeschw�lste.
Sowohl einfache als zusammengesetzte, h�ufiger aber erstere sind in den Sch�delbedeckungen gar nicht selten. Ihr Sitz ist in der Regel das lockere Bindegewebe unter der Galea und zwar meistens an der Hinterhaiiptsgcgcnd, dann auch an der Stirngegend, seltener an andern Schiidelgegcndcn. Welche Grosse derartige Geschw�lste bisweilen er�reichen k�nnen, beweist der von Seerig1) mitgethcilteFall, wo einem 2V�jiihrigen Knaben eine den ganzen Hinterkopf einnehmende, an ein�zelnen Stellen Fhictuation vort�uschende Fettgeschwulst exstirpirt wurde, die 6 Pfund wog und eine Circumferenz von 17quot; hatte. Aus eigener Erfahrung kann ich die Exstirpation eines plattrundlichen etwa faustgrossen Lipoms an der untern Hinterhauptsgegend linkerseits bei einer 42 j�hrigen Frau berichten.
3.nbsp; Pasergeschw�lste.
Sie scheinen zu den selteneren Geschwulstformen der Sch�delbe�deckungen zu geh�ren. In einzelnen F�llen wurden sie in gr�sserer Zahl beohachet2).
4, Carcinome.
Von prim�ren Krebsbildungen scheint namentlich das Cancroid an den Sch�delbedeckungen �fters vorzukommen. Am h�ufigsten wird dasselbe an der Schl�fen- und Stirngegend beobachtet. Ich exstirpirte eine solche Bildung einer 59j�hrigen Jungfer S. Die Geschwulst 'sass an der rechten Schl�fonseite gr�sstcntheils oberhalb des Jochbogens. Nach hinten reichte sie fast bis zum Ohr, nach vorn bis in die N�he des �ussern Augenwinkels. Die Oberfl�che des Gew�chses war zerkl�ftet und �berragte blumkohlartig die Basis, welche mehr als ein F�nf�frankenst�ck im Umfang betrug. Die Oberfl�che blutete sehr leicht, in Folge dessen dieselbe ein schw�rzliches mit Blutkrusten bedecktes Aussehen hatte. Die Blutung war aus vielen kleinen Arterien ziemlich bedeutend. Die Geschwulst reichte nur bis zur Temporalfascie. Die Wunde heilte gut.' Nach einigen Monaten zeigten sich am Unterkiefer�winkel einige angeschwollene Dr�sen.
5. Angiome.
Diese kommen an den Sch�delbedeckungen in den mannigfaltigsten Formen vor als einfache Angiotelektasien namentlich an der
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1)nbsp; Rust's Magazin 13d. 47. 1836. S. 511.
2)nbsp; Lebert, Gaz. mii. do Par. 1849. p. 111.
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28nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Schildol. SohfUeUodookungon.
Stirne und als cavernose erectile Geschw�lste, welche zuweilen mit Gefiisscn der Sch�delknochcn in Verbindung stehen und sehr h�ufig mit cirsoider Gef�ssorweiterung verbanden sind. Diesen reihen sich dann noch andere Ges chwulstf o rrnen z.B. Myxome mit angio-tclektatischer Bildung an.
a) Arterielle cirsoide Angiome.
Bei diesen befinden sich bald nur einzelne Arterien im Zustande der abnormen Erweiterung, bald sind es deren mehrere z. B. die Art. temporalis, nuricularis und occiintnlis zusammen. Diese dcschwiilstc sind besonders durch ihre Pulsationcn l�stig und erreichen mitunter eine sehr bedeutende Grosse. Am h�ufigsten wurde bis jetzt das Aneu-rysma racemosum an den Seiten des Sch�dels bald an der Art. ternpo-ralis, bald an der Art. nuricularis, bald auch an beiden zugleich mit mehr oder weniger Verbreitung gegen die �brigen Sch�delgcgenden hin beobachtet. Es geh�ren dahin F�lle von Pelletan '), Maclach-lan 2), Wardrop3), Gibson4), Syme 5), Dupuytreuquot;) u. A. Aber auch an der Stirne, am Hinterhaupt und auf dein Scheitel sind derartige Geschw�lste gesehen worden 7). Eine Erweiterung s�mmt-licher Arterien der Sch�delbcdcekungcn hat Noter8) beobachtet. Die Heilung solcher Geschw�lste hat wegen der �beraus zahlreichen Anastomosen der genannten Arterien ihre grossen Schwierigkeiten, wie die Erfahrung hinreichend bewiesen hat. Druck und K�lte k�nnen im g�nstigen Falle nur das Wachsthum solcher Geschw�lste beschr�nken. Ganz vereinzelt ist der Fall von N �l at on9), welchem die Heilung einer cirsoiden Geschwulst an der Stirne nach sechsmaliger Anwendung der Eloctropunctur gelang. DicExstirpation ohne vorg�ngige Unterbindung der Hauptgcf�sse ist wegen der zu bef�rchtenden profusen Blutung
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1)nbsp; nbsp;C'lhi. ehir. II, p, 59. Unvollstiindige Unterbindung der Temporaiis und Occi-pitalis. Tod wahrsclicinlicli durch Fijaemie.
2)nbsp; Glasgow ined. Journ. Nr. 3. Unterbindung der Art. iempor., hernach der Carolis comm. Tod.
3)nbsp; Med. chir. Kevicw. VIII. p, 100. Ebenso,
4)nbsp; nbsp;lici Crisp, die Kranhh. und Verletz', der Blutgefilsse. Berlin 1848. S. 295. Nr. 24. IncisRinen in die Qeschwulst, Unterbindung der Arterien. Heilung.
5)nbsp; nbsp;The Lanoot, I. 1829. p, 598. Untorb. der Auricnlarls ]gt;ost. Exolslon der Geschwulst, Heilung.
6)nbsp; Lecjons oral. Deutseh von Flics. III. S. 80. Unterbindung der Temporaiis, �uricularis post., Occipit., hernach der Carolis c. ohne Krl'olg.
7)nbsp; Kinschliigige F�lle s. in der 2. Aufl. dieses Lchrb. II. gt;S. 137.
8)nbsp; Bull, do la soc. do Gand. 183G. p. 192.
9)nbsp; Bull, g(5ni!r. de tbdrap. T. 42. Livr. 8.
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�esohw�lste, Angiomo.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;29
nicht rathsam. Zu den gr�sstcn Operationen dieser Art geh�rt die vgn Mussey '), welcher einem 20j�hrigen Menschen wegen einer auf dem Scheitel sitzenden Geschwulst von f)quot; Umfang, gegen welche etwa 20 erweiterte Arterien von allen Seiten zuliefen, zuerst die linke Carotis communis, dann 12 Tage sp�ter die rechte, jedoch ohne dauernden Er�folg unterband. Nun machte er um die Geschwulst einen Kreisschnitt in kleinen Abs�tzen, jedesmal die blutenden Gef�sse unterbindend und ent�fernte so die Geschwulst vollst�ndig, nachdem er mehr als 40 Ligaturen angelegt hatte und �ber 2 Pf und Blut verloren gegangen waren. Die Un�terbindung einzelner zuf�hrender Gef�sse ist in der Hegel ohne Erfolg. Ebenso auch die einseitige Unterbindung der Carotis communis, w�hrend die doppelseitige mit grosser Lebensgefahr f�r den Kranken verbunden ist, dagegen d�rfte die doppelseitige Unterbindung der Carotis facialis, welche freilieh schwierig auszuf�hren ist, wohl versucht werden.
b) Ven�se cirsoide Angiome.
Sie scheinen seltener zu sein. Bei den zur Section gekommenen F�llen fand man stets erweiterte Knochenvenen und Communicationen mit den Sinus der harten Hirnhaut. Sie waren thcils angeboren, theils nach der Geburt ohne nachweisbare Veranlassungen entstanden. Nach Pelle tan 2) trug ein IT) j�hriger Mensch auf der Stirue seit der Ge�burt eine Geschwulst von der Grosse eines Taubeneies. Moreau spaltete die Geschwulst, die Blutung stand erst nach wiederholter An�wendung von Spiessglanzbutter. Heftiges Fieber mit Bet�ubung, Kopf�sehmerzen, halbseitiger L�hmung, Tod am 4ten Tage. Section: Im Stirnbein 8 L�cher, durch welche ausgedehnte Venen giengen, die mit dem Sinus longitudinalls sup. communicirten, die harte Hirnhaut im Umfange der L�cher entz�ndet und mit Eiter bedeckt. Eine mit dem Sinus transversus eommunicirende Goschwulst eines 14j�lirigen M�d�chens an der linken Kopfseite �ber dem Proc. mastoideus bis zum Seheitclbcinh�ker gelegen und an einigen Stellen bl�ulich beschreibt Mclchiori 8). Das untere Drittheil zeigte eine dem Herzschlage syn-chronische Pulsation. Bei der Section fand man ein Netz leerer Venen von der Weite eines Fadens bis zu der eines Taubenkicles, die vielfach untereinander communicirten und in einen G�nsekiel dicken Stamm �bergiengen, der am untern hintern Winkel des Scheitelbeins durch den Knochen gieng und in den Sinus transversus m�ndete. Alle Blutleiter
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1)nbsp; American Journ. 1830, Nr. X. p. 316.
2)nbsp; Clin. chirur, 11. Par, 1810, 16,
8) Oestorr. raed, Woolionsohr, 1843. Nr. 33. 909,
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#9632;raquo;
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Sch�del. BchUdelbedeckungen.
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mit Coagulum gef�llt, welche im Innern zahlreiche Abscesse enthielten. B r u n s') hat einen Varix cirsoideus dor Schl�fen-, Stirn- und Scheitel-venen abgebildet, der ohne nachweisbare Ursache entstanden bei einem 50j�hrigen Bauer sich fand. Die Geschw�lste stellen tlieils unregel-in�ssige h�ckerige Massen dar, tlieils lassen sie die geschl�ngelt ver�laufenden ausgedehnten Venen durch die Haut erkennen u. s. w.
Capitel VII. Anenrysmen der SchMelhantarterien raquo;ml Unterbindung derselben.
Es sind schon an allen gr�sseren Arterien derSch�delbedeckungen als an der Art. temporalis, occipifalis, auriculnris posterior, frontalis und supraorbitalis, Aneurysmen beobachtet worden, indessen geh�ren dieselben doch zu den selteneren Vorkommnissen. Fast immer haben diese Aneurysmen einen traumatischen Ursprung. Wegen ihrer oberfl�chlichen Lage sind sie leicht zu erkennen, und die kn�cherne Unterlage gestattet �fters die erfolgreiche Anwendung der Compression, w�hrend auf der andern Seite die zahlreichen Anastomosen dieser Arterien im Falle der Notwendigkeit einer Unterbindung diese in mehrfacher Weise erheischen. Bez�glich der Literatur verweise ich auf die 2. Auflage dieses Lehrbuchs, Bd. II. S. 135.
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1. Aneurysmen der Art. temporalis superficialis.
Sie sind die h�ufigsten, zeigen sich bald am Stamme selbst, bald an dessen Aesten, namentlich an dem R, frontalis. Die meisten wurden durch Verwundung der Arteric zum Zwecke des Blutlasscns veranlasst und waren daher auch falsche Aneurysmen. A. Cooper 2) sah ein Temporalaneurysma durch Anstossen der Schl�fe gegen die Ecke eines Tisches entstehen. Die Qr�sse des Aneurysinas variirt von der einer Erbse, Bohne, Mandel bis zu der einer welschen Nuss und dar�ber. Die Pulsation ist meistens deutlich f�hlbar.
Beliandlung. Oefters gelingt die Heilung durch Compression und Anwendung von K�lte, zumal wenn diese Mittel bald nach der Ent�wicklung der aneurysmatischen Geschwulst in Wirksamkeit gesetzt werden. Bleiben dieselben aber fruchtlos, sei es dass der Druck nicht ertragen wird, oder nicht ausreicht, weil an der Schl�fengengend kein
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1)nbsp; Atlas, Abthcil. I. Taf. III. Fig. 12.
2)nbsp; Vorlesungen u. s. w. II. Weimar 182G. S. 68.
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Anonrysmen. An. dev Art, temporalig.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;31
Knochen, sondern cine Fascie unterliegt, oder dass die Geschwulat zu viele Anastomosen namentlich auch aus der Tiefe durch die Tempo�rales profundae erh�lt, so muss, wenn man vorher nicht noch andere Hilfsmittel z. B. die Electropuuctur, welche von Petrequin *) mit Erfolg angewandt worden ist, versuchen will, dieUnt erhin dung der Arterie gemacht werden. Hiezu ermittelt man durch Zuf�hlen nach der Pulsation genau die Lage der Arterie und schneidet l�ngs derselben ungef�hr ljtquot; vor dem Ohre in der Ausdehnung von etwa 1quot; die Haut ein, trennt das subeutane Bindegewebe, legt dadurch die Arterie blos und unterbindet sie. Man hat nun aber gefunden, dass diese ein�seitige Unterbindung nicht immer zur Heilung ausreicht, indem jenseits der Ligatur befindliehe Anastomosen die Geschwulst unterhalten, und so ist es wohl gerathener, wenigstens in nicht ganz frischen F�llen die aneiuysmatische Geschwulst direct zu spalten und von hier aus die Unterbindung der blutenden Gcf�sse vorzunehmen oder, was jetzt in wirksamerer Weise gesehen kann, zu tamponiren.
2. Aneurysmen der Art. occipitalis.
Diese sind seltener, �brigens auch fast immer traumatischen Ur�sprungs.
Die Unterbindung dieser Arterie kann je nach der Lage des Aneurysmas h�her oder tiefer vorgenominon werden m�ssen. H�her, etwas �ber der Linea semicircularis superior, wird die Arterie nur von der Haut bedeckt etwa 1quot; von der Mittellinie entfernt gefunden. Sie ist vom Nerv, occipitalis major begleitet, der geschont werden muss. Tiefer sucht man die Arterie hinter dem l'roc. mastoideus und beginnt hiezu nach Manec2) hinter und etwas unter der Spitze des Proc. mas�toideus einen Hautsclmitt, der 1 � l1/*quot; lang nach oben und hinten gef�hrt wird. Hierauf trennt man die Fascie des M. sternocleidomas-toidetis und in der Richtung der Hautwunde den M. splenius, und f�hlt nun nach der Pulsation der Arterie, die 2'quot; unterhalb des hintern Theils der Furche f�r den JM. digusfricus, von zwei Venen begleitet, verl�uft. R�cksichtlich anderer Behandlungsweiscn gilt das oben Gesagte.
3. Aneurysmen der Art. auricularis posterior.
Sie sind gleichfalls selten, und finden sich h�her oder tiefer dicht hinter dem �ussern Ohr, dieses zuweilen dislocirend. Wegen der nahen Lage am Geh�rorgan sind sie durch die Pulsationen sehr l�stig.
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1)nbsp; Gaz. m4A. do Par. 1846. 16. Sept.
2)nbsp; Tr. do la ligat. dos art�rcs. Par, 1832. PI. V.
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32nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Sch�del, Soh�delbedeckungen.
Zur Unterbindung der Arterie macht man V^quot; unterhalb des Ohrl�ppchens beginnend einen Hautsehnitt nach oben l�ngs des innern Randes des Kopfniekers 1quot; lang und trennt das subeutano Bindegewebe nebst der Faseie. Im iimcrn Wundwinkel erscheint nun ein Theil der Parotis, im obern der untere Rand des untern M. auriculae velrahens und in der Mitte die gesuchte Arterie, welche zur Unterbindung frei pr�parirt wird 1).
4. Aneurysmen der Art. froutalis und supraorbitalis.
Diese sind noch seltener und bei mehreren an der Stirne vorge�fundenen Aneurysmen ist es zweifelhaft, ob dieselben der Art. fronlnlls oder supraorbitalis angeh�rten. Druck und K�lte lassen sich bei diesen Aneurysmen gut anbringen, so dass die Unterbindung selten nothwendig sein wird.
Capitel VIII. Arteriell-ven�ses Ancurysnia der Scli�delbedecknugen.
Dieses Aneurysma ist selten und in der Mehrzahl der F�lle an der Art. temporalis super ficialis meistens nach einem Aderlasse be�obachtet worden. In einzelnen F�llen zeigte sich die Temporalvene in ziemlicher Ausdehnung bis zu den angrenzenden 8ch�delgegcndeu hin erweitert. Der N�he des Geh�rorganes -wegen sind die pulsirendc Be�wegung und das blasende Ger�usch der Geschwulst dem Kranken gew�hnlich sehr unangenehm. In den meisten bekannt gewordenen F�llen wurde die Unterbindung der Temporalarterie ober- und unter�halb der Geschwulst gemacht. In einein von Burckhardt2) beschrie�benen Falle war man nach Er�ffnung des Varix nneurysrnaticus zur Stillung der Blutung gen�thigt, den Venensack nach oben und nach unten zu unterbinden. Die Verletzung der Gef�sse wurde durch eine Hiebwunde bewirkt. � Einen Fall von arteriell-ven�sem Aneurysma dor Art. anricnluris posterior tlicilte Laugier 8) mit. Es war bei einer 22j�hrigen Frau durch einen Faustschlag hinter das linke Ohr entstanden. Eine Unterbindung wurde nicht gemacht. Bei der Section der in Folge einer Niederkunft verstorbenen Frau fand sich hinter dem �ussern Geh�rgang eine Sondenknopf grosse Communica�tion zwischen der Arterie und der sie begleitenden hintern Vene.
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1)nbsp; Dietrich, das Aufsuchon dor Schlagadern u. s. w N�rnberg 1831. S. 209.
2)nbsp; Archiv f�r phys. Heilk. II, 1843. S. 114.
3)nbsp; Oaz. des Hop. 1851. p. 123,
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PhlebektaBi en,
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Capitel IX. Plilebektasien der Schftdelbedeckniigeii.
Veneuerweiterungeu sind im Grauzcn am Sch�del nicht h�ufig. Von dem Variaa anenrysmat icns und dein Aneu rysmrt vnrico-41 laquo;m war vorhin die Bede. Von den auf das Venensystem beschr�nkten Erweiterungen kommt zun�chst der wahre Vnrix fVavlw verus) in Betraoht, Aussordcm finden sicli auch Beobaclitungen von ven�sen Blutgesohw�laten am Sch�del, die wie beim falschen Aneurysma zwar mit der H�hle einer Vene oder eines Sinus communieireu, aber eine besondere Umli�llung haben, falscher Varix (Varia) spnrius). Diesen Dilatationen schliessen sich dann auch noch Elutgef�sscysten an, welclie durch eine Absclnilinmg des Venontumors entstanden und bei den Angiomen ber�hrt worden sind. Bemerkenswerth ist, dass bei fast allen diesen varic�scn Zust�nden Communicationen mit den Hirn-hautainus oder mit diploctisclien Venen sich gezeigt haben.
1. Varix verus.
Er entspricht dem wahren Aneurysma und ist selten, �brigens an�geboren und erworben gefunden worden, Wo die Geschwulst lag, Hess der Knochen eine Vertiefung bemerken, auch connuunicirtc der Varix mit einem Sinus der harten Hirnhaut. Nach Francke ') hatte ein 20 j�hriger Soldat seit der Geburt eine Geschwulst �ber dem linken Auge, die ungef�hr 4 Quadratzoll ninfasste. Sie war abgegrenzt, f�llte sich beim Niessen, B�cken u. s. w. Bei entleerter Geschwulst f�hlte man am �ussern Ende dos Are. supero, eine Vertiefung im Stirnbein, offen�bar ein ziemlich grosses Foramen. Durch Druck liess sich die Geschwulst entleeren. Die Haut war �ber ihr normal, B run s 2) sah an einem 3Gj�h-rigen Bauer auf der Stirne neben der Mittellinie dem Verlaufe der V. f'rontuHs sinislrn entsprechend eine Geschwulst, seit 3 Jahre ohne nach�weisbare Veranlassung entstanden. Sie hatte die Grosse eines halben H�hnereies, f�llte sich beim B�cken und liess sich comprimiren, worauf man eine deutliche Vertiefung im Stirnbein f�hlte. Vielleicht geh�ren hie-her auch die F�lle von Busch 3) und F lint4), welche am llinterhaupte von Neugcbornou Blutgeschw�lste beobachteten, die mit dem Shims longilnil'mn�s communicirten. In Flints Fall wurde ein Einschnitt gemacht und das Kind starb an Verblutung.
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1)nbsp; Deutsche Klinik. 1850. S, 160,
2)nbsp; Handb, d. pr, Chir, I, 1854. S, 191,
3)nbsp; Hoidelb, klin, Annal. II, 1822, 245.
4)nbsp; New England. Journ, of mud. IX. 1820. 112.
Kiiimurt, L�hi'buch der Chirurgie, 11.
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34nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Sch�del. Schlldelbedeokungen,
2. Varix spurius. Den fal sehen Varix hat man bis jetzt immer nach Contusionen desSeli�tlels, nach einem Stoss, Fall auf denselben beobachtet, in Folge dessen wabrselieinlieh Zerreissung einer uaoli aussen f�hrenden Kno-chenvene stattfand, V. Irmmaticus. Diese Blutgcschwlilste hatten ihren Sitz unter den Sch�delbedeekungen auf den Knochen, welche an dieser Stelle mehr oder weniger defect erschienen. Wo die Section gemacht werden konnte, ergab sich gleichfalls eine Communication der Blutgo�schwulst mit einem Sinus der harten Hirnhaut. 11 eck er *) machte eine erste hiehcr geh�rige Beobachtung unter dem Namen Varix Bpurius circumscript. veuae dlploicae fronf nlis bekannt. Ein 43 j�hriger Arbeiter hatte eine die ganze rechte Stirnseite einnehmende apfelgrosse, blauge�f�rbte, fluetuirende, durch Druck zum Verschwinden zu bringende Ge�schwulst, welche im ersten Lebensjahr nach mehrmaligem Fallen sich entwickelt und allm�hlig vergr�ssert haben soll. Bei entleerter Ge�schwulst f�hlte man unter derselben eine fast kreisrunde L�cke in der �ussern Knochenschalo von 21/2quot; Durchmesser mit erhabenem Kno�chenrande. Einen �hnlichen Fall beschrieb Stromeyer 2) unter dem Namen SiuHs pericranii. Ein (! j�hriger Knabe war im 2ten Lebensjahre auf den Kopf gefallen, und hatte einen Eindruck des rechten Sch�del�beins l�ngs der Pfeilnaht von 2l/'iquot; Tiefe erhalten, liier bildete sich ein Blutbeutel von etwa 21fs Quadratzoll Umfang. Durch Druck licss sieh die Geschwulst verkleinern, Besonderes Interesse hat eine Bcpb-achtung von Dufour 3), weil eine Section stattfand. Ein alter Invalide hatte auf der rechten Stirnh�lfte eine weiche nicht pulsirende bl�uliche Geschwulst von der Grosse eines halben H�hnereies, sie erschien heim B�cken und verschwand bei R�ckw�rtsbeugung des Kopfes. Bei Ent�leerung durch Druck stellte sieh Schwindel ein und f�hlte man eine Knochendepression. In J�ngern Jahren hatte der Kranke einen Gewelir-kolbenstoss gegen die Stirn erhalten und seither soll die Geschwulst sieh entwickelt haben. Der Invalide starb an einem Rothlauf. Bei der Sec�tion fand man an der Geschwulststclle die Hirnh�ute unter sich und mit dem Knochen fest verwachsen, diesen liier geschwunden bis auf eine d�nne Lamelle compacter Knochensubstanz und von kleinen L�chern durchbrochen, durch welche kleine Venen traten, die eine Communication zwischen �usserem Blutbeutel und Sintis longifudinalis vermittelten. Im Umfange der d�nnen Stelle war der Knochen verdickt. Der Blut�beutel lag unmittelbar auf dem Stirnbein und wurde von der Beinhaut
1)nbsp; nbsp;Erfahr, und Aliliandl. im �obicto der Cliir. Erlangen, 1845, S. 161.
2)nbsp; Doutsche Klinik, 1850. S. 160.
3)nbsp; Gaz. radd. de Paris. 1851. p. 707,
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Phloboktagion. Varix apurius.
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gebildet. Bemerkenswerth ist weiterhin ein Fall von Azam l), well ein Anstich der Geschwulst stattfand. Sie sass bei einem 22j�hrigen M�ller, der im zehnten Jahre einen Fall auf die raquo;Stirn erlitten hatte, auf der Mitte der Stirne von der Grosse einer Wallnuss, war weich, elastisch und mit verd�nnter aber sonst gesunder Haut bedeckt. Sie Huctuirte, verschwand bei Druck, pulsirte nicht, Hess bei der Ausculta�tion ein undeutliches Blascger�usch wahrnehmen. Nach der Reduction der Geschwulst f�hlte man unter der Haut eine circul�re Knochende-pression. Nach einem Lancottstich (juoll aus der Wunde dunkles, ven�ses Blut hervor, die Geschwulst verkleinerte sich nicht. Nach einigen Tagen verheilte die Stichwunde.
Capitel X.
Fl�ssige AnsiunmlHiigeu in den Scli�delbedeckuiigen.
Diese fl�ssigen Ansammlungen k�nnen in Wasser, Eiter, oder Blut bestehen, wodurch nach Ausdehnung und Form Geschw�lste verschie�dener Art gebildet werden. Indessen war von den purulenten Ansamm�lungen schon bei den Entz�ndungen die Rede, so dass wir hier nur noch die w�ssrigen und blutigen ber�cksichtigen, namentlich einer�seits das Oedemn cnpitis und andererseits die Kopfblutge-schwulst der Neugebomen.
1, Oedema capitis. Aetiologie und Pathologie. W�ssrige Ansammlungen in den
Sch�delbcdeckimgen k�nnen ihren Sitz haben in der Haut, im sub-fascialen Bindegewebe und in der Beinhaut. � Das subeu-tane �edem charakterisirt sich durch eine weiche, den Eingerdruck behaltende, durchscheinende Anschwellung der Kopfhaut, und ist bald circumscript, bald aber auch diffus, so dass es selbst �ber (lesichtsthcile, z. B. die Augenlider und Ohren sich erstreckt, Die Haut kann dabei normal gef�rbt, bl�sser oder auch mehr weniger gerothet sein. Die h�ufigste Veranlassung solcher Oedeme bilden vorausgegangene roth-laufartige Entz�ndungen, Kopferk�ltungen, zur�ckgetretene Kopf-ausschl�gc u. s. w. Mehr circumscripte Oedeme k�nnen ihren Grund haben in leichteren Quetschungen der Kopfhaut oder in Inscctenstichen oder sie sind eine symptomatische Erscheinung tiefer liegender Eite�rungen u.s. w. � Bei subapoueurotischen Wasseransammlungen f�hlt man eine mehr oder weniger gespannte fluetuirende, den Finger-druek nicht behaltende Geschwulst, die mit einem Gef�hl von Spannung
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1) Journ. de Bord. 1853. Dec.
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3*
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36nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Sobttdel. SeUildolbodockungen.
verbunden ist, aber auch im diffuaen Zustande die Sch�delgrenze, d. h. die Anheftungsstellcn der Galea nicht �berschreitet. Die An�sammlungen sind h�ufig Folge von Quetschungen und f�r bestehende Kiiochenverletsmiigen zuweilen von diagnostischem Worth. Bei Neuge-bornen findet man nicht selten solche Wassergcschw�lste nach schweren Geburten au den am meisten gequetschten Sch�delstellcn. Bisweilen ist die Wasseransammlung nur liesiduum einer fr�her dagewesenen Blutansammlung und mehr oder weniger eingcbalgt, cystoid. Diffuse suhaponeurotische Ocdeme sind bald Folge der oben erw�hnten Haut�krankheiten, bald Folgen von Eiteransammlungen unter der Beinhaut, innerhalb des Hcli�dels u. s. w. � Periostcale Wasseransammlungen sind �fters Ilesiduon chronischer dyskratischer Entz�ndungen der Bein�haut. Fn seltenen hallen h�ngen sie mit innerer liydrocephalie zusammen und l�sst sich dann durch Druck die Wassergesehwulst etwas verklei�nern, wobei man aber Gefahr l�uft, dass Zuf�lle von Hirndruck sich einstellen.
Thei'apilaquo;. In der Regel verschwinden die Oedeme von selbst, sobald nur die veranlassenden Ursachen als entz�ndliche Heizungen, Eiteransammlungen u, s. w. gehoben sind, und man hat entweder gar nichts zu thun, oder nur durch leichte Compression, trockene oder feuchte Fomentationcn, Einreibungen u. dgl. die Resorption der trans-sudirten Fl�ssigkeit zu beg�nstigen. Eine k�nstliche Entleerung kann nur in dein Falle nothwendig werden, wo die Ansammlung mehr den Charakter einer Cyste hat.
2. Kopfblutgeschwulst der Neugebornen. .
(Ceplialnemnfoma neonatornm, Thrombus neonnfor., AbscessHs capitis smifimnnis neonator. etc.)
Ersclieiimngen und Verlauf. Diese Blutgeschwulst besteht ur�spr�nglich in einer circumscripteu Ansammlung von Blut zwischen Sch�delknochen und Pericranium, ist somitein superiosteales Blut�extra vas at und schliesst sich den schon fr�her er�rterten rein trauma�tischen subperiostealen Blutbculen an. Der Sitz dieser Geschw�lste ist in der Mehrzahl der F�lle das eine oder andere Scheitelbein, h�ufiger wie es scheint das rechte als das linke. Viel seltener kommen sie an andern Sch�delstellen vor. Meistens ist nur eine Geschwulst vorhanden, zuweilen aber findet man auch deren mehrere, z. B. auf einem Scheitel�bein zwei, oder auf beiden Scheitelbeinen eine, oder dazu noch an andern Sch�delstellen eine. Nach einer von mir gemachten Zusammenstellung von 129 Kephal�matomen, welche bei 119 Kindern vorkamen, befand
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KopfblutgeBchwulst.
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sich die Geschwulst 100 Mal einfach auf einem Scheitelhcin; 1 Mal doppelt auf einem Scheitelbein, 5 Mal auf beiden Scheitelbeinen, 8 Mal auf dem Hinterhauptsbein, 1 Mal auf dem Stirnbein, 1 Mal an der Schl�fe und 2Mal auf beiden Scheitelbeinen und auf dem Hinterhaupts�bein zugleich. Ziemlich constant ist in der ersten Zeit dos Bestehens dieser Geschw�lste ein hyper�rnischcr Zustand der Sch�delknochen vorhanden. Die Grosse dieser ll�inatorne variirt von der einer Tlasel-nuss bis zu der eines H�hnereies und dar�ber, indem zuweilen ein ganzes Scheitelbein eingenommen ist. Dagegen �berschreitet das Kephal�-matom die Nahtstellen in der Kegel nicht. Die Form ist auf den Schei�telbeinen gew�hnlich eine l�nglich ovale, seltener eine rundliche, zuweilen bei grossen Geschw�lten eine ann�hernd nicrenf�rmige, wobei der grosse convexelland der Pfeilnaht, der llilus dem Scheitelbeinh�cker entspricht. Die Haut ist gew�hnlich unver�ndert. Anfangs und meistens auch noch l�ngere Zeit ist das Blut in der Geschwulst fl�ssig und hellroth, wess-halb dieselbe fluetuirt. Die unterliegende Knochenfl�che ist glatt und unversehrt, zuweilen auch bemerkt man zu dieser Zeit mehr oder weniger deutlieh Pulsation in der Geschwulst und die Haut zeigt eine h�here Temperatur.
In vielen F�llen, namentlicli bei kleineren Geschw�lsten, tritt wie bei andern Blutextravasaten Resorption des ergossenen Blutes ein, der Thrombus verschwindet nach und nach vollst�ndig und die Bedeck�ungen legen sich dem Sch�del wieder an. In andern F�llen findet zwar auch Resorption statt, der Vorgang ist aber von deutlichen periostiti-schen Erscheinungen begleitet. Man f�hlt dann bald nach der Ent�stehung der Gesehwulst im Umfange derselben einen wulstigen aber noch nicht kn�chernen Rand. Die Verkn�cherung tritt erst nach und nach ein, und verbreitet sich von der Peripherie gegen das Centrum, in Folge dessen die Geschwulst eine Art kn�cherner Decke erh�lt und sieh eigcntli�mlich pergamentartig anf�hlen l�sst, bis schliesslich ein flacher Knochenwulst zur�ckbleibt1), In noch andern F�llen verbleibt die Ansammlung, das Blut wird dunkel, theerartig und es kommt zu cari�ser oder nekrotrecher Zerst�rung des unterliegenden Knochen, die bald nur die �ussere, bald aber auch beide Knochentafeln betrifft, in welchem Falle gew�hnlich der Tod erfolgt. Der f�hlbare Knochen�rand an der Geschwulstbasis r�hrt dann theils von dem eingetretenen Knochenverlustc, theils vonKnoehenneubildung im Umfange der nekro-tischen Stelle her. Endlich kann das Kephal�maton auch abscediren und
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1) S. �ber dioso Vorgllngo Virchow, Archiv f. path. Anat, V. 1853. S. 438 u. die krankh. Geschw�lste. I, Bell. 1863. S. 133.
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Seh 11 del. SohHdelbodookungon.
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in einen Abscess sich umwandeln oder auch geradezu verbranden. In beiden F�llen folgt dann gleichfalls meist superficiellc Nckrosc.
Entstellung. In den ineistcnFiillen entwickelt sich die Geschwulst schon w�hrend der Geburt, wird aber �fters erst einige Tage nach dersel�ben erkannt, nach dem dieselbe grosser und dadurch auff�lliger geworden ist. Nur in selteneren F�llen scheint das Il�matom erst einige Zeit nach der Geburt sich gebildet zu haben. Nat�rlich l�sst sich das mit Sicher�heit nicht leicht ermitteln. Im Ganzen ist aber diese Blutansammhtng wenigstens als merkbare Geschwulst kein h�utiges Vorkommniss und zeigt sich am h�utigsten bei Kindern von Erstgeb�renden, und zwar nach leichten Kopfgeburten. In seltenen F�llen kommen sie auch bei Fuss- und Steissgebui'ten vor. Zuweilen fand man bei mehreren Kin�dern derselben Mutter das Kephal�matom. Nach Mildner ') kamen in der Findclanstalt zu Prag unter 21,045 Findlingen 100 Kephal�ma-tomo bei 96 Kindern zur Behandlung. Was die bedingende Veranlas�sung der subporiostealen Gef�sszerrcissung betrifft, so sprechen viele Umst�nde daf�r, dass dieselbe auf einer gewaltsamen Vorschiebung der Beinhaut beruht, bewirkt durch Uobereinandcrschiebung der Parie-talknoehen beim Durchtritt des Sch�dels durch einen straff gespannten Muttermund. Daf�r sprechen n�mlich der gew�hnliche Sitz dieser Ge�schw�lste auf den Parietalknochcn, das h�ufige Vorkommen derselben bei Kindern Erstgeb�render, sowie hei leichten Kopfgeburten und auch bei Unterendgeburten, bei welchen wenigstens aussei- der Action des Muttermundes kaum ein anderes die Verschiebung der Beinhaut bewir�kendes mechanisches Moment inBetracht kommen kann. Indessen wirkt sehr wahrscheinlich noch ein anderes, die Gef�sszerreissung beg�nsti�gendes Moment mit, n�mlich das der Blutstauung in den Sch�delgef�ssen in Folge des bei Neugcborncn so h�ufig bestehenden hyper�mischen Zustandes der Kopfgef�ssc, zumal wenn etwa vorzeitige Respirations-bewegungen stattgefunden haben, denn beim Erstickungstode Neuge-borner findet man sehr h�ufig subperiostealo Blutextravasate, welche gew�hnlich die Scheitelbeingegend betreffen. Man konnte sich daraus erkl�ren, warum bei Kindern Erstgeb�render, auch wenn die liaumver-h�ltnisse ganz g�nstige sind, das Kephal�matom am h�ufigsten vor�kommt, denn solche Geburten sind gew�hnlich langsame.
Diagnose. Die Unterscheidung von subeutanen oder subfas-eialcn Blutansammlungen hat in Ber�cksichtigung der bei den Blut�beulen angegebenen diagnostischen Unterschiede von subporiostealen Blutansammlungen keine Schwierigkeiten. � Mit einem angeborenen
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1) Prag. Vicrtoljaln-sschr. V. 1848. II. 2.
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Kopfblutgoschwulst.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 39
Hirnbruch ist eincVcnvoehslinig auch nicht leicht m�glich, weil dieser einen andern Sitz hat und durch Druck verkleinert werden kann, wobei das Hirn afficirt wird. � Der sogenannte Fungus durae malris hat zwar auch einen Knochenrand, fluetuirt zuweilen und erscheint h�ufig an den Pariotalknochen, allein es ist derselbe ein bei Ncugebornen wohl kaum vorkommender Krankhoitszustand, und dann ist beim Kephal�matom der f�hlbare Knochcnrand glatt und wulstig, und nicht uneben und zackig wie beim Fungus. Auch bleibt bei jenem ein Druck auf die Geschwulst ohne alle R�ckwirkung auf das Gehirn, den h�chst seltenen Fall ausgenommen, wo das Kephal�matom Perforation des Sch�dels bewirkt bat1). � SubpcriostealeAbscesse werden, insofern sie bei Ncugebornen auf den Farietalknochen vorkommen, wohl meistens in Eiterung �bergegangene Kephal�matome sein.
Die Behaiullung muss nach dem Alter, der Grosse und nach all-f�lligcn Ver�nderungen, welche die Geschwulst schon erlitten hat, ein�gerichtet werden, und dabei ist nicht zu �bersehen, dass manche Ge�schw�lste der Art, wie ich selbst mehrmals gesehen habe, spontan ohne alles Zuthun der Kunst verschwinden. � Anfangs, zumal wenn die Ge�schwulst sich noch vergr�ssert und heiss anzuf�hlen ist, wendet manK�lte und Compression an, um die fortdauernde Blutung zum Stillstand zubrin�gen und einer heftigeren Entz�ndung der Geschwulstdecken vorzubeugen. Alsdann sucht man die Zerthcilung der Geschwulst anzubahnen durch Fortsetzung der Compression mittelst eines geeigneten Verbandes und durch kalte Fomcntationon, so lange der'rumor noch erh�hte Temperatur zeigt, w�hrend mau zu gelind reizenden Uebcrschl�gcn von aromatischen, geistigen, adstringenden oder Essig und Salmiac haltigen Fl�ssigkeiten �bergeht, wenn jener in reizlosem Zustande sich befindet. Weiterhin k�nnen auch Bepinselungeu mit Jodtinotur versucht werden. Verkleinert sich die Geschwulst nicht, so entleert man das angesammelte Blut durch einen Stichschnitt und dr�ckt die Bodeckuhgen an. Geschieht die Ent�leerung zu fr�h, so hat man schon starke Nachblutungen beobachtet. Auch erfolgt nach der Function die Anlegung des Periosts an die Knochenfl�che Weniger sicher2), ist das Kephal�matom in Eiterung �bergegangen, so tritt die Abscessbehiindlung ein. Die ferneren Folge�zust�nde als Caries, Nekrose werden nach allgemeinen Hegeln be�handelt.
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1)nbsp; nbsp;Fall von Engol, Oostorr. mcd. Jahrb. 1842. Dec.
2)nbsp; Betschlor, Klin. Beitr. Z, Gynilkol. I. Breslau 1862. S. 120.
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40nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Sch�del. Schildelbedockungen.
Capitel XI.
Emphysem der Scli�flelbedeckimgen.
Entstehung. Einompliysemiit�ser Zustand der�ch�delbedeckungen kann in verschiedenen Schichten derselben Witz haben und entstanden sein durch Gasentwicklung in Folge brandiger Zust�nde, durch Weiter-Verbreitung eines urspr�nglich am Halse oder an andern K�rperstellen aufgetretenen Emphysems, oder endlich durch Luftaustritt aus den Stirnh�hlen, aus den Zellen des Warzenfortsatzes, nachdem diese R�ume durch Fraotnren oder cari�se nekrotiaohe Vorg�nge ge�ffnet worden sind, und besonders diese Art des traumatischen Emphysems, welche �fters Sch�delfrakturen der Stirn- und Schl�fengegend begleitet und desshalb diagnostische Bedeutung hat, ist es, welche uns hier zun�chst interessirt.
Erscheinungen und Verlauf. Dieses Emphysem zeigt sich zuerst bald an der �tirngegend oder Stirn-Scbl�fcngegend, bald an der hintern Ohrgegend je nach der Stelle der Knochentrennung. Die Weiterver�breitung der emphysemat�sen Anschwellung h�ngt dann wesentlich davon ab, ob dieLuft nur bis unter die Boinhaut, oder bei gleichzeitiger Verletzung dieser in das subaponourotische Bindegewebe gelangt, denn im erstem Falle bleibt das Emphysem mehr oder weniger beschr�nkt, ist namentlich an Nahtstellen begrenzt und bleibt mehr flach, w�hrend bei subaponeurotischer Luftansammlung diese �ber den ganzen Sch�del nach der Ausdehnung der Oalea aponetiroticn sich verbreiten kann. An den Schl�fengegenden wird dieLuftgesehwulst durch die Anheftung der Temporalfascie begrenzt. Indem die Luft in verschiedenen Schichten sieh ansammelt, k�nnen mehrere Geschw�lste �beinander auftreten. Diese Geschw�lste zeigen die allgemeinen Erscheinungen und den Ver�lauf der Hautemphyseme.
Behandhlllg. Nat�rlich ist bei Sch�delfrakturen das begleitende Emphysem von untergeordneter Bedeutung, indessen kann bei sehr gespannter oder ausgebreiteter Geschwulst die Incision der Bedeckungen mit nachfolgender Compression, um neuen Luftaustritt zu verhindern, zweckm�ssig sein.
Capitel XII. Neuralgien der Scli�delbedecknngen und Neurectomie.
Zuweilen sind einsjelne Aeste des Nerv, trig eminns, die sich am Sch�del, namentlich an der Stirn- und Schl�fengegend, verbreiten,
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Nouralgion. Neuralgic des Nerv, supraorbit.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;41
Sitz einer Neuralgie und hat man dagegen nach fruclitlosemGebrauche pharmaceiitischer Mittel bei grosser Heftigkeit der Schinerzen die Neu-rectomic theils vorgeschlagen, theils in Anwendung gebracht.
1. Neuralgie des N. supraorbitalis.
Erscheillilllgeil. Der Schmerz schicsst von dem Foramen svpra-nrbilale nach aufw�rts �ber die Stirne gegen den behaarten Tlieil des Kopfes zu, strahlt auch gegen die Orbita, die Augenwinkel und die Schl�fengegend aus und ist gew�hnlich von Thrimenfluss hegleitet.
Nenreotomle. Man zieht, um die Haut zu spannen, die Augenbraue �ber den Orbitalrand herab und macht dicht �ber dem Foramen stipra-orbitale, also �ber der Mitte der Orbita, etwas mehr gegen dieNase hin einen ungef�hr l/�quot; langen Querschnitt bis auf den Knochen. Die spritzende Art. sniiraorbUalis zeigt die Lage des Nerven genau an. Man l�sst nun die Wundr�nder auseinander ziehen, sucht das periphere Nervenende auf, zieht es hervor und schneidet davon soviel als m�glich weg, vvarauf man die Wunde durch erste Vereinigung heilen l�sst. Schuh !) cntbl�ste durch einen Schnitt l�ngs der Augenbraue den Augenh�hlenrand, drang zwischen Periost und Fettpolster in die Au�genh�hle, schnitt ersteres hinter der Thcilungsstelle der Nerven mit einer Schcero durch und exstirpirte die nach vorn liegende Partie bis zum Augenh�hlenrande.
2. Neuralgie des N. temporalis superficialis.
Ersclieiiumgen. Der Schmerz verbreitet sich von der Schl�fe aus nach dem Laufe der Art. temporalil gegen den Scheitel, die Stirn- und Hinterhauptsgegend, zuweilen auch haupts�chlich gegen die Wangen-lind Infraorbitalgegend und w�thet zugleich im vordem Theile des Ohres und im �ussern Geh�rgang. Leicht werden durch die Bewegun�gen des Unterkiefers die Schmerzanf�lle hervorgerufen.
Noiircctoillie. -Sie geschieht am besten �ber dein hintern Theil des Jochbogens, wo die Pulsationen der Sehl�fenarteric am deutlichsten gef�hlt werden. Hier durchschneidet man mit Bildung einer L�ngsfalte die Haut in der Ausdehnung von etwa 1/iquot;) sucht die Temporalartcric auf, schiebt sie nach ausw�rts und resecirt nun den hinterw�rts liegen�den und blosgelegten Nerven.
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1) Uobor Gcsichtsn�iiralgicn. Wien 1858.
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Sohttdel, Sohttdolknochen.
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3. Neuralgie des N. auricularis rnagnus.
Dieser Nerv wurde bei einer allen Mitteln trotzenden Frosopalgie mit bestem Erfolge dnrchsclinitten von Lambert 1). Er wollte den A'. fucialis durcbsi-hneiden, kam aber zwisebon l'roc. maitoldem und Olirl�ppcbcn auf den Auriculiiris rnagnus.
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Zweiter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten laquo;ler Sch�delknochen.
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Aunioiiiiaclies. Die Solt�dolknoohen, Stirnbein, Sicbb ein, Kcill) ci n , llinto rliauptb ein, die beiden Sei tcinvandbcine und Scliliifonbei no bilden elno Art kn�cberner Kapsel, in weleber das Geliirn eingescblosson ist.
Dilaquo; am Scbildelg ow� Ibc bemerkbaren sogenannten nalitart.igen Verbindun�gen sind; die Kninznabt (tSulara coronalU) zwischen Stirnbein und den Sciten-wandboinen, die Pfeilnaht {tiulura saijittalis) zivisehen den Soitenwandl)einon, die Lambdan ah t (S.lamhdoideajy.wi�chvn den Seitemvandbeinen und dumllinterlianpts-bein , nvclche nach den Seiten in die W arzen n �bt e (S, mastoideaej �bergebt, die Seh u ppennilbte (S. stjuamosaej zwisebon dem Sohuppenthell der Sohl�fbeine und den Seitenwandboincn, die � spheno-tetnporalis zwisebon den Scbliit'beincn und grossen Keilboinfl�geln und die S, spheno-parielalis zwisebon diesen und den Seitenwandbeinen. Biswellen sind �berz�blige N�hte vorlianden , oder an den nor�malen Nahtstellen kleine Zwisohenknoohen (OssaWbrmiana), Zwischen der ilussorn Knocbeutafel und der Innern, die ihrer Spr�digkeit wegen Glastafel heisst, findet sieh sponguise Kneehenmassc, die Diploe, welche sehr blutreich ist und dem Mark-raiune der R�hrenknochen eatspriebt. Uio �ussoro Sch�ldelfl�cho ist vom Pericra�nium, die innere von der Jgt;ura maier, welche liier das Feriost vertritt, �berzogen.
Das Blut erhalten die Knochen grbsstentheils durch Zweige �av Carotin fac ialis
und der Subclavia. Aus den Venennetzen der Diploe ergiesst sich das Blut durch die V. dijiluicae tbeils nacb anssen in die Venen der weichen Sebildelbodeckungen, tboils nach innen in einzelne Sinus.
IJie Schildelbas i s wird gebildet durch Tbeile des Btirnlieins, Siebbeins, Keil�beins, der Sohlofenheine und des Hinterhauptbeins! Sie ist terrassenartig in drei Ab-
thoibingen vonvornnaeb bintenabgestut't, die man Sch�delgruben nennt. Die vor�dere Grube (Fossa craniiii anterior), die kleinste, wird gebildet durch die Paries orbi�tales des Stirnbeins, die Lamina cribrosa des Siebbeins, die kleinen sebwortf�rniigen Fl�gel dos Keilboins und durch den vorderen Rand der Sella lurcica. Dieser und die scharfen hintern R�nder der Keilbelnflttgel grenzen diese Grube von der mittleren (Fossa cranii media) ab, welche einem liegenden co gleicht, dessen Mitte erh�ht ist. Don Boden bilden die innere Fl�che dos K�rpers (Snttelbohle) und der grosso FWgcl des Keilbeins, die innere Kl�elie dos untern Tbeils dor Pars squamosa und die vordere Fl�ehe der l'ars pelrosa der Schl�fenbeine. Der obere Hand der Fclsonpyramido und
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1) Lond, mod. Gaz. XXVII, 1841, p, 018.
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Anatomisches.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 43
die Sattellulmo scheiden diese Grnho von der hintern. Die hintere SohUdolgruho (Fossa cranii posterior), die gr�sstc und tiefste, wird gebildet durch die hintere Fl�che dos Felsentheils, die innere Flttohe der l'ars mastoidea der Schlilfheine und durch den ganzen wagrechten Theil des llinterliaupthoins. Das ausgespannte II im zeit (Tm�o-rium cerebe�ij liegt ungcf'ilhr in der gleichen H�he wie der Boden der vorderen Gruhe. Aussei- diesen Qruhen zeigt die Schiidelhasis noch die Impressiones du/itatae, Juga cere-Iralia, Sulci venosi und viele Oeffnungon f�r den Durchtritt zum Gehirn gehender und von demselben abtretender Gebilde als von vorn nach hinten:
1)nbsp; nbsp;Das Foramen coecum vor der Crista galli, wodurch ein /Cmissarium den grossen Sichclblutleitor mit den Venen der Stirn - und Nasenh�hle in Verbin�dung setzt;
2)nbsp; nbsp;die Foramina crib rosa in der Sicbplatte, wodurch die Zweige des Goruolis-nerven heraustreten und dio Art. meninyea anterior hineintritt;
3)nbsp; nbsp;die Foramina optica seitlich vom vordem Kande der Hella tureica zum Ausgang f�r den N. opticus und die Art. ophthalmica;
4)nbsp; nbsp;die Fissurae orbitales superiores zwischen den kleinen und grossen Keilbeinfl�gcln, wodurch der Ar. oculomotorius, troc/dearis, der liam. ophthalmkus des N, irit/eminus und der iV. ahducens austreten, die V. ophthalmica cerebral!s eintritt;
5)nbsp; nbsp;die For amina rotunda, hinter dem hintern Ende obiger Fissuren, wodurch dor Hain, maxillaris superior des Triijeminus in die Fossa sphenoma.ntlarls geht;
G) die Foramina ovalia weiter hinten f�r den Austritt Aca Uam. maxillaris inferior des Trujeminus;
7)nbsp; nbsp;die Foramina spinosa, noch weiter hinten und etwas nach aussen f�r den Eintritt der Art. menimjea media;
8)nbsp; nbsp;die Ausg�nge der C'anales carotid an den Seiton der Sattellehnc f�r den Eintritt der Art. carotis cercbralis;
9)nbsp; nbsp;die Hiatus canalis Fallopii auf der vorderen Fl�cho der Felscnpyramide, in welche der N. Vidianus superficiaiis tritt;
10)nbsp; nbsp;die Meatus auditorii interni auf der hintern Flilche dor [''clscnpyramide f�r den Austritt dos N.facialis und acusticus;
11)nbsp; nbsp;die For amina jugularia zwischen der Felscnpyramide und den Fartes condyloideac des Hinterhauptbeins, in deren hinterem Theil der Sinus transrersus in die V, juyxdaris cerebralis raquo;\c\\ ergiesst, w�hrend im vordem der N. glossopharyngeus, vagus und accessorius WiUisii austreten;
12)nbsp; nbsp;die i''oramraquo;na condyloidca anteriora weiter nach innen f�r den Aus�tritt des N. hgpoglossus;
13)nbsp; die Foramina condyloidca posleriora weiter nach aussen, nicht con�stant, zum Durchgang f�r Emissaria Kantorini;
14)nbsp; nbsp;im For amen magnum f�r das R�chenmark, den Austritt Acx Art. spina�les und den Eintritt der N. accessorii WiUisii und der Art. vertebrales.
Die Dicke derSeh�delknocbcn ist nach den Stellen des Sch�dels sehr verschieden. Dicker sind im Allgemeinen die Knochen des Sch�delgew�lbes als diejenigen der Sch�delbasis. Zu den d�nnsten Sch�dolstcllen geh�ren die Augenh�hlenthoile des Stirnbeins, die Siebplatten des Siebbeins und die tiefsten Stellen der Pars occipitalis des Hinterhaupt�beins. An einem Horizontaldurchschnitt des Sch�dels zur Abhebung des Sch�deldaches, welcher vorn etwas unterhalb der Tubera frontalia, hinten etwas oberhalb der iVote-berantia occipitalis externa durchgeht, ist der Schildel am d�nnsten iii\ler Schl�fen�gegend wo der Durchmessor 1 � l'/a�2quot;' betr�gt. Die gr�sstc Dicke zeigen das Stirn-und Hinterhauptbein , wo absehend von Stelion mit auseinander gowichonen Knochen-
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SchiUlol. Schttdolknochon.
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platten, jene 4�5�6'quot; Linien betr�gt. SchiUlol, deren Maasso unter die angogubonen Minium fallen, sind, vorausgesetzt dass es sich um ein ausgewachsenes Individuum handelt, f�r a b n o r m d � n n o zu erkl�ren.
Lieber die Elasticitil't des Schildcls hat liruns1) einige Versuche angestellt, aus welchen sich ergibt: )) dass der Schildel in einer beliebigen Richtung betriiohtlich zusammengedr�ckt und so der betreffende Durchmesser vork�rzt werden kann, und dass derselbe nach dem Aufh�ren des Druckes wieder auf sein Nonnalmaass zur�ck�kehrt; 2) dass bei der Verklemcnmg des Schiidels in einer Hichtung eine Vergr�sserung desselben in den �brigen stattfindet.
Als A Iters vorschieden h ei ten des Soh iid eis heben wir hervor : dass beim Kin derschiidol die Soli�dclknochcu sehr d�nu, und noch ohne Diploe sind, dass die �aoklgeBeschaffenheit dorNiihte erst Im Uten Lebensjahre entsteht, dass von den 6 Fon�tanellen des K�tiissehiidels die StirnContanclle iilleiu beim reifen Kinde nach der Ucburt noch besteht und erst gegen Ende des zweiten Lebensjahres vorschwindet, endlich dass die harte Hirnbant viel fester der Innern Sch�dolfliiclic anh�ngt als bei Erwachsenen Im h� heren Alter werden die Kuochcn wieder d�nner, dio Diploe verschwindet, so dass die beiden Knochontafcln oft zu einer verschmelzen. An d�nnen Stellen des Sch�dels entstehen bisweilen durch Almpliia senilis sogar L�cher, z.U. an den grossen Keil�beinfl�geln, den Orbitaltheilon des Stirnbeins, in den (fruben des Hinterhauptbeins u. s. w. K�rner ist eine Folge des h�heren Alters das Verstreichen der N�hte, welcher Vorgang von innen nach aussen schreitot und am fr�hesten bei der I'feilnaht, am sp�testen bei der Lainbdennaht sich einstellt.
Gapitel I.
Entziiiiduiig rtev Sch�delknochen.
Entstehung. Dio Entz�ndung der Sch�delknochen ist bald die Folge der Weiterverbreituug von EntzniRlungszust�nden der uingcbeii-den Weiehtheilc, bald wird sie durch traumatische Einwirkungen ver-anlasst, bald endlich sind es dyskratisclie Zust�nde, welche in den Sch�delknochen als entz�ndliche Proccsso sich localisiren.
Erscheinungen und Folgen. Dieser verschiedenen Entstellungs�weise gein�ss bietet denn auch diese Entz�ndung mancherlei Verschie�denheiten nach 8itz; Ausbreitung und Charakter dar, bildet jedoch selten einen f�r sicli bestellenden Krankbeitszustand, der als solcher Gegen�stand einer chirurgischen Behandlung werden k�nnte, da die begleitenden andern Entz�ndungszust�nde oder gleichzeitig bestehende Knochenver�letzungen in der Hegel mehr Bedeutung haben, so dass cranielle �stitis ganz in den Hintergrund tritt und erst weitere Folgen ihr Dagewesen�sein manit'estireu. Dem Sitze nach ist bald mehr die �ussere oder innere Knochentafel, bald vorzugsweise die diploetischcSubstanz ergriffen, ana�log der Osteomyelitis bei den R�hrenknochen, w�hrend in noch andern
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1) Handb, d. prakt.Chir. I, Abth. T�bing, 1854. S. 204.
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Entz�ndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 45
F�llen der Knochen in seiner ganzen Dicke ergriffen ist. Als Folgen solcher Entz�ndung ergeben sich die mannigfaltigsten Knochenver-�nderungen als Caries, Nekrose, Ostcoporosc und Osteoclerose, osteo-phytische Bildungen, Erweichung; Perforation u. s. w. Auch Eiterbildung in der diploetischen raquo;Substanz kommt vor, welche jedoch �fters auf Entz�ndung und Thrombose der diploetischen Venen mit eitrigem Zer�fall der Thromben zur�ckzuf�hren ist und zu incningitischcn und ence-phaiitischen Affectionen sowie zu Py�mie f�hren kann. Als Beispiel f�hre ich das Scctionsergebniss eines Mannes an, welcher an Py�mie ge�storben war und zahlreiche metastatische Abscesso in den Lungen hatte. Er wurde w�hrend mehrerer Wochen an einer Sch�delcontusion der Hinterhauptsgegend behandelt, wo sich eine von der �einhaut, die brandig abgestorben war, ungef�hr im Umfange eines Zweifrankeust�-ckes entbl�steSoh�delstelle zeigte, die ein schmutzig gelbliches Ausselien hatte. Als ich nach Abnahme des Sch�deldaches diese Stelle genau untersuchte, fand sich in noch gr�sserem Umfange die diploctische Substanz von einer purulenten Masse infiltrirt, welcher Eiterheerd nach dein weiteren Sectionsbefund allein als die Ursache des py�mischcn Zustandes angesehen werden konnte. Bisweilen findet man an einer und derselben Sch�delstelle die verschiedenartigsten Knochenvcr�nde-rungen als Folgen verausgegangener chronischer Knochenentz�ndung. So hatte ich im Mai d. J. Gelegenheit, den Sch�del eines Mannes zu untersuchen; der im Februar 1868 mehrere Quetschwunden auf der Stirn-Scheitelgegend erhalten hatte und an den Folgen dieser Verletzung im Februar 1869, also gerade nach einem Jahr, unter Erscheinungen einer diffusen Meningitis gestorben war. Indem ich den weitem Ver�lauf des Verletzungszustandes �bergehe und nur noch bemerke, dass im Herbst des J. 18G8 an der genannten Gegend ein grosser Abscess ge�ffnet worden war, theile ich in Bezug auf den Sch�del mit, dass derselbe an der urspr�nglichen Verletzungsstelle und in der n�chsten Umgebung die mannigfaltigsten Ver�nderungen zeigte, als im Centrinn der kranken Knochenstelle ein nekrotisches, durch seine weisse Farbe sofort auff�lliges, die ganze Sch�deldicke einnehmendes, mit zackigen Riind.ern versehenes und.noch festsitzendes Knochenst�ck, in der Um-gehung desselben eine Menge verschieden grosser rundlicher Knochen�l�cken, welche theils nur die �usscre oder innere Tafel betrafen, theils perforirend waren, dabei Porosit�t der Knochen, in weiterem Umfange Sclerosirung derselben und verschiedene osteophytische Bildungen nebst Verwachsungen der angrenzenden Nahtstellen.
�eiiandliuig. Wie schon bemerkt, kann diese Ostitis in den we�nigsten F�llen Gegenstand besonderer therapeutischer Maassnahmen
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Sch�del. Schlldelknoohon.
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werden, schon weil sie sich nicht durch besondere Erscheinungen mani-f estirt, und sind es haupts�chlich nur die Folgen dieser Entz�ndung, wo�mit die Chirurgie sich zu besch�ftigen hat. Von diesen Folgen wird in den n�chsten Capiteln die Rede sein und nur bez�glich der Eitoransanim-lung in der diploetischcn Substanz wollen wir eines Operationsfalles von Bilguer *) Erw�hnung tbun, welcher zeigt, wie solcher Eiter entfernt werden kann. Ein Husar bekam auf das linkes Scheitelbein einen S�belhieb, welcher die �usscre Tafel nicht vollst�ndig durchdrang. Als nach 14 Tagen sich einige Kopfzuf�lle eingestellt hatten, wurde trepanirt, wobei aus der .diploetischen Substanz sch�ner weisser Eiter drang. Unter der Glastafel war die Dura mat er ganz normal. Da im ganzen Umfang der Wunde die diploetische Substanz von Eiter infiltrirt war, so wurde noch au andern Stellen der Perforativtrepan angewandt. Die �ussere Tafel stiess sich ab und der Verletzte genas.
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Capitel II.
Nekrose der Sch�delknoclieii.
Entstellung. Nekrose der Sch�delknocheu kann auf mehrfache Weise zu Stande kommen, als: 1) In Folge traumatischer Abl��sung oder Zerst�rung der �ussern Beinhaut wie das bei Lappen�wunden, die bis auf die Knochenoberfl�che gedrungen sind, oder bei starken Quetschungen der Sch�delbcdeekungen vorkommen kann; 2) durch Ersch�tterung des Sch�dels, welche mitAbl�sung des En-doeraniums von der inneru Scb�delfl�che verbunden ist; 3) durch Knochenbr�che, bei welchen einzelne Knochentlieilc ganz abge�trennt oder des Periosts beraubt Worden sind; 4) durch Absterbung oder Abl�sung der �ussern oder innern Peinbaut in Folge voraus�gegangener E n t z � n d u n g und Eiterung; 6) auch �tzende c o r-rosive Einwirkungen auf das Periost und die Knochenoberfl�che haben schon zu Sch�delnokrose gef�hrt, wie ein Fall von Klein '�') beweist, der nach Anwendung des (Josme'schen Mittels gegen einKrebs-geschwllr an derStirnc hier ein Knochenst�ck von 4'/^quot; Pi'eite, ,'5quot; H�he und 2'quot;Dicke nekrotiseh werden sah; 6) endlich kann auch Knodien�en t z � n d u n g selbst, sowie Phlebitis und T h r o in b o s e der diplo -etisehen Venen einen nekrotiseben Process bedingen.
Dcmgem�ss betrifft denn auch die Nekrose die Scb�delknoclien entweder in ihrer ganzen Dicke oder nur in einzelnen Schichten oder
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i) Chirurg. Wahrnehmungen. Berl. 1763, S. 85. 2) Journ. d. Chir. u. Augcnh. VI. 1822. S. 13.
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Nekrose der Sohftdelknoohen,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;47
St�cken. H�ufiger ist das letztere als das erstere, welches gew�hnlich nur im Gefolge von Sch�delfrakturen mit Depression oder bei Splitter-br�chen beobachtet wird. Bei den partiellen Nekrosen werden Schichten von versohiedenerM�chtigkeit abgestossen, indem bald die �ussereoder innere Knochentafel bis zur �iploo zu Grunde geht, bald nur d�nne Schichten oder Lamellen von der einen oder andern Tafel absterben.
Erscheinungen und Folgen. Nekrose der Soh�delknoohen ist
wegen der h�ufig stattfindenden nachtheiligen R�ckwirkung dieses Leidens auf die Hirnh�ute und das Gehirn stets ein bedeutungsvoller Zustand^ der namentlich nach Scli�delverletzungen oft noch in sp�teren Zeitr�umen durch Mitleidenschaft jener Organe oder durch Hinzutritt von Py�mie, Septik�mie u. s. w. einen t�dtlichen Ausgang herbeif�hrt, Wegen der verschiedenartigen Veranlassungen erscheint die Nekrose bald im Gefolge von Sch�delvcrletzungen, diesecomplicirond, bald auch unabh�ngig von solchen als selbstst�ndiges Leiden. Die Folgen h�ngen wesentlich ab von dem Sitze und Umfange des brandigen Processes.
Am g�nstigsten ist der Fall bei aus serer Nekrose, zumal wenn der Knochen entbl�st ist, der Eiter frei abfliessen kann und die absterbende Schicht nicht bis zur Diploe reicht. Das nekrotische Kno-chenst�ck wird dann in der gew�hnlichen Weise nach und nach gel�st und durch Granulationsbildung von der gesunden Knochenpartie aus abgestossen, worauf die Stelle mit theilweiser Regeneration dos Ver�lorengegangenen verheilt. Ist die nekrotisirende Knochenfl�che von der Kopfschwarte bedeckt, so sammelt sich der Eiter unter ihr au und bildet eine fluetuirende Geschwulst, nach deren Er�ffnung man auf den entbl�sten Knochen trifft. Ueberl�sst man den Aufbruch sich selbst, so geschieht das meistens in der Weise, dass ein fistul�ser Zustand zur�ck�bleibt. Die Gefahren bei dieser Nekrose bestehen haupts�chlich darin, dass durch Vermittlung der bestehenden Gcf�ssverblnduugen zwischen �usserer und innerer Sch�del fl�che der Entz�udungsprocess auf die diploetische Substanz oder weiterhin auf die Meningen sich verbreitet, oder dass, noch ehe der Sequester an allen Stellen durchGramdationsbil-dung abgestossen ist, Thromben zerfallen und zu embolischen Vorg�n�gen, zu Py�tnie oder auch Sejitik�mie Anlass geben.
Bei der innern Nekrose besteht eine viel bedeutendere Gefahr darin, dass der in Folge der Nckrotisirung sich bildende Eiter und Se�quester in der Sch�delh�hle verbleiben und dadurch Hirndruck und mehr oder weniger Reizung des Gehirns und seiner H�llen bedingen, wo�durch der Ausgang h�ufig ein t�dtlicher wird und zwar oft schon lange vorher, ehe es nur zur L�sung des Kuochcnst�ckcs gekommen ist. Andere Ausg�nge geh�ren zu den Seltenheiten, z. B. dass der nekro-
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Schildol. Schttdolkno ohon.
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tische Process in so chronischer Weise verl�uft, dass die Reiz- oder Drucksymptoino erst in sp�ter Zeit sich einstellen, oder dass ganz ober�fl�chliche Exfoliationen der Glastafcl, wie man aus vorgefundeneu Knocheimarben, festeren Adh�renzen der Glastafel mit der Dura mater schliessen darf, durch Kcsorption der Entziindungsproducte und abge�storbenen Knochentheilehen beseitigt werden, oder dass sich Kloaken bilden, durch welche der Eiter nebst abgestorbenen Knochentheilen nach aussen gelangen kann. Aehnlidi, aber g�nstiger ist der Fall, wenn in der N�he einer traumatischen Knochen�ffnung Theile der Glastafel abgestossen werden.
Stirbt einSch�delstiick in der ganzen Dicke ab, istdieNckrose also penetrirond, so zeigen sich die Eolgcn �usserer und innerer Nekrose in Gemeinschaft. Das Verh�ltniss ist indessen hier insofern g�nstiger, als hier durch den nekrotischeu Vorgang selbst eine Ocflfnmig im Sch�del gebildet wird. Eine Knochenreproduction findet hier gew�hnlieh nicht statt. Merkw�rdig bez�glich der grossen Ausdehnung einer solchen totalen Nekrose ist die Mitthcilung von Larrcy '), welcher in der pathologischen Sammlung zu Florenz einen Sch�del sah, an welchem durch Nekrose die Parietalknochen und angrenzende Theile des Stirn-und Hinterhauptbeins sowie der beiden Schl�fenbeine verloren gegangen waren. An Stelle der Knochen fand sich eine feste, dichte Membram.
Diagnose. Man erkennt die Entwicklung einer �ussern Nekrose bei offener Wunde haupts�chlich daran, dass aus dem Grunde derselben keine Granulationen sich bilden, sondern vielmehr die Knochenfl�ehe in gr�sserem oder kleinerem Umfange, je nach der Ausdehnung des Absterbungsbezirkes, glatt und frei bleibt, sie kann wohl von Granula�tionen aus der Umgebung theilweise �berdeckt werden, bei genauerer Untersuchung wird man aber finden, dass von Seiten der Knochenfl�ehe durchaus kein Zusammenhang mit Jenen Granulationen besteht. Die Weichtbeile wachsen an dieser Stelle dem Knochen nicht an. Besteht keine offene Wunde, so bildet sich zuerst unter der Kopfschwarte eine fl�ssige Ansammlung, cine Art Abscess, der nach und nach immer mehr an Ausbreitung gewinnt, und �ffnet man denselben, so kommt eine in Vereiterung oder Verbrandimg begriffene Beinhaut oder gar schon eine denudirte Knochenfl�ehe zum Vorschein. Sind nach stattgehabter Selbster�ffnung derartiger Ansammlungen Eistel�ff'nungeu vorhanden, so f�hren diese auf entbl��te glatte Knochenstellen. � Eine innere Nekrose l�sst sich anf�nglich in der Regel nur mit mehr oder weniger
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1) Rdlat. nu'il. do cainpagii. et voyages de 1815 i'i 1840. Par. 1841, p. 193.
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Noki'ose dor Soli lldolk noch en.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 49
Wabrsobeinliohkelt verinuthen, aus dor Art der vorausgegangenen Ver�letzung, aus anhaltenden Kopfsohmerzen an der verletzten Stelle, aus dem Eintritte von Zuf�llen der Hirnreizung oder des Ilirntorpors im sp�tem Verlaufe der Kopfverletzung, und aus Erscheinungen eines he�gleitenden Eiterungsfiehers, wohin hesonders hin und wieder eintretende Frostschauer geh�ren. H�ufig wird der nekrotische Process erst bei der Section entdeckt. Besteht eine traumatische Knoclien�tfnung, so fliesst aus derselben Eiter von entfernteren Stellen her, oder es kann ein loses Knochen st�ck gef�hlt werden. Aelmlich kann es sich hei ein�getretener Kloakenbildung verhalten.
IJcliaiidliiiig. in prophylaktischer Hinsiebt hehc ich nur noch her�vor, dass wenn auch durch eine Wunde eine Schiidelstelle vollkommen entbl�st ist, gleichwohl noch die Anheilung der Weichtheile versucht werden muss. Ist die Beinhaut noch vorhanden, aber muthmasslich gequetscht, so dass sie wahrscheinlich absterben wird, so versucht man ebenfalls noch sie zu erhalten und entfernt sie in keiner Weise. Hat der nekrotische Process aber aus serlich einmal begonnen, dann ist bei einer offenen Wunde eben nur daf�r zu sorgen, dass diese offen bleibt und der Eiter ungehindert abfliessen kann. Hiezu ist man ge-n�thigt, die �ussere Wunde von Zeit zu Zeit zu spalten. Im Uebrigen wird einfach vcrbimdcn und Alles vermieden , was nachtheilig auf den Wundzustand wirken k�nnte, namentlich bat dor Betreffende auch vor Erk�ltungen und Di�tfehlern sich zu h�ten. Ist die nekrotische Stelle von der Kopfschwarte bedeckt, oder eine vorhanden gewesene Wunde bereits ganz oder theilweise geschlossen und stellen sich Zeichen einer subaponeurotischen Ansammlung ein, so muss sofort an dieser Stelle die Kopfschwarte ge�ffnet und die nekrotisirende Knochenstelle freige�legt werden. F�r die Behandlung einer Innern Nekrose bildet die Unsicherheit der Diagnose immerhin eine grosso Schwierigkeit, denn es ist klar, dass im Falle dos Bestehens einer solchen Nekrose und bei vollkommen geschlossenem Sch�del dieser jedenfalls ge�ffnet werden sollte um dem Eiter sowohl, wie dem sp�ter sich l�senden Secpiester freien Ausgang zn verschaffen. Man wird daher in derartigen zweifel�haften F�llen haupts�chlich an die begleitenden Krankheitserscheinun�gen sich halten m�ssen und zur Trepanation an verd�chtiger Stelle nur dann schreiten, wenn sieh Erscheinungen von Hirnreizung oder Hirndruck einstellen, die nicht wohl auf eine andere Veranlassung be�zogen werden k�nnen, was freilich auch wieder schwierig zu unterschei�den ist, so dass eine unter solchen Umst�nden unterlassene Trepana�tion kaum einem Arzte zum Fehler w�rde angerechnet werden k�nnen. Sind Oeffnungen im Sch�del vorhanden, so benutzt man nat�rlich diese
fimm�rt, Lehrbuch dov Chirurgie U.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; *
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Schttdel. Sch�delknochen,
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zur Diagnose sowolil wie zur Entfernung des Eiters und Sequesters und vergr�sscrt n�tliigenfalls jene. Kann eine Nckrose als totale erkannt werden, so wird bei ganz gesehlossenem Sch�del und bei eingetretenen Hirnzutallen jedenfalls die Trepanation oder Seh�delreseetion ange�zeigt sein. Bei einer t�dtlich abgelaufenen Seli�dclverletzung sah ich an dem abgehobenen und maecrirton Seb�deldaehe in dein linken Seiten-wandbein eine cireuniscripte nekrotische Stelle, welche den Knochen in seiner ganzen Dicke betraf und einen mndliehen Umfang von etwa 4'quot; im Durchmesser hatte. Die �usserc Tafel war an dem nekrotiseiien St�cke etwas grosser als die innere und die B�nder griffen zackig in die umgebende gesunde Knochonmasse ein, so dass das St�ck nicht ausgehoben werden konnte, sondera h�tte austrepanirt werden m�ssen. Eine �hnliche Beobachtung b�he ich schon oben bei der Entz�ndung der Seh�delknochen S. 45 mitgetheilt.
Gapitel III. Caries der Sch�delknochen.
Elltstelillllg. Schw�rung der Seh�delknochen kann veranlasst werden theils durch dyskratische, namentlich syphilitischel) oder scro-phul�se Entz�ndungsproeesse, welche entweder spontan oder nach �ussern Einwirkungen in den Seh�delknochen und ihren Boinh�uten aufgetreten sind und den Ausgang in Eiterung genommen haben, theils durch Verletzungen der Sch�delknochen, nach welchen, sei es in Folge zur�ckgebliebener Fremdk�rper oder wegen eingetretener nekrotischer Processe, die Verheilung der Knochentrennung verhindert wird. Die Carles traumatischen Ursprungs kann nat�rlich an allen Sch�delstellen vorkommen, w�hrend die dyskratische oder constitutionelle vorzugs�weise am Stirntheil des Stirnbeins, an der Felsenpyramide und am Zitzenfortsatz der Schl�f heine erseheinen. Ausserdem kann dieSch�del-caries je nach den verschiedenen Veranlassungen nur an einer einzelnen Stelle oder an mehreren zugleich multipel auftreten und als �ussere oder innere oder ccntrale Caries sich entwickeln. Die letztere kommt haupt�s�chlich in den spongi�sen Theilen der Sch�delknochen, namentlich im Zitzenfortsatz der Sehl�fbeine vor.
Erscheinungen und Folgen. Bez�glich dieser sind wesentlich wie bei der Nckrose die �ussere und innere Caries zu unterscheiden. Die centrale f�hrt in ihrer weiteren Entwicklung meistens zu einer der an�gef�hrten.
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1) Ricord, Gnz. des 1%. 1846. Nr. 9. 15. 20. 27. 34.
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Darios der SchlUlolknoohen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;51
Die iiussore Caries kommt am h�ufigsten an den platten Kno�chen des Sch�dels vor, direct aus suppurativcr Piiit/.iindung der Rein-haut, oder aus vorher bestandenen periostitischeu und ostitischen Wuclienmg-eii, namentlich gurnmoser Art, hervorgegangen. Hat nicht vorher schon einllautgeschw�r bestanden, so bildet sieh an der leiden�den Knoobenstelle eine fluetuireude Geschwulst, die sich selbst �ber�lassen nach und nach an einer oder an mehreren Stellen aufbricht, schlechten Kiter, zuweilen mit Knochenpartikelchoii untermengt, ergiesst und beim Einf�hren einer Sonde durch die fistul�se Oeffmmg eine un�ebene rauhe Knochenfl�che erkennen l�sst. Diese Caries kann, wenn sie auf die �ussere Knochontafcl beschr�nkt bleibt, ohne Mitleidenschaft der Sch�deleingeweide verlaufen. Zuweilen verbreitet sich aber auch der cari�se Process in die Tiefe, zerst�rt an einzelnen Stellen die Sch�delknochen in der ganzen Dicke, so dass eine Sonde bis zur harten Hirnhaut dringt, und es kann zu einer Eiteransaimnlung innerhalb der Seh�delli�hle kommen. Derartige cari�se Zust�nde k�nnen mit�unter sehr lange dauern, ohne dass irgend erhebliehe Zuf�lle eintre�ten, indessen ist der Kranke doch immer in Gefahr, dass die Sch�delein-geweide in Mitleidenschaft gezogen werden.
Die innere Caries ist viel seltener aber anch bedeutend gef�hr�licher, weil nicht blos die /gt;itra mater stets mit afficirt ist und von der Sch�delfl�che abgel�st wird, sondern sieh auch eine intracranielle Eiter�sammlung bildet, welche llirndruek mit allen seinen weiteren Folgen bedingen kann. H�ufiger kommt es bei dieser als bei der externen Caries vor, dass eine cari�s-nekrotisehe Perforation des Sch�dels eintritt, wodurch sich der Eiter nach aussei! unter die Sch�delbcdeckungen er�giesst, und dann eine fluetuirendo Geschwulst bildet wie bei der�ussern Caries-. H�ufig aber werden derartige F�lle lange vorher durch Hirn�druck, diffuse Meningitis, Py�mie u. s. w. t�dtlich.
Hat die Caries in der Gegend der Sti rnh�h len Sitz, so wird zuweilen deren �ussere Wand durchbrochen und der Eiter fliesst dann theilweise durch die Nase, theilweiso nach aussen, und der Kranke kann Luft durch die fistul�se �effnung treiben. Oefters geht diese Caries von der schlcimh�utigen Auskleidung der Stirnh�hlen aus, und ebenso kann auch von der Nasenh�hle aus die Siebplatte in der vordem Sch�delgrube cari�s erkranken und so Anlass zu Menhiffilis basilaris und Eitersammlung an der Sch�delbasis gegeben werden.
Sehr h�ufig ist Caries der Pars petrosa des Schl�fbeins. Mei�stens entwickelt sich dieselbe aus suppurativcr Entz�ndung der Aus�kleidungen des mittleren und inneren Ohres und leicht verbreitet sich von hier aus durch die Communlcations�fFnungcn mit der Sch�delh�hle
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Sch�del. Schilil ulk nncliiMi.
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die Entzilndung auf die Dura mater, und es kommt zwischen dieser und dcrFelsenpynimide zu Eiteransiiminlungon mit folgender Caries und Nekrose, wodurch zuweilen bedeutende Zerst�rungen des Knochens her�beigef�hrt werden1), wenn nicht fr�her der Tod durch diffuse Meningi�tis, oder Ilh-ndruck und fy�mie eintritt. Seltener macht der Krankheits-process den umgekehrten AVeg, dass n�mlich Entz�ndung und Eiterung der Dura, durch Ersch�tterung, Fissuren in derFelsonpynunide, durch in der N�he liegende llirnabscesse u. s. w. bewirkt. Caries des Felsen�beins von der Sch�delh�hle aus veranlasst.
Caries dor schwammigen Pars mastoidea des Schlafbeins ent�wickelt sich bald urspr�nglich an der �ussern Fl�che oder im Tunern des Fortsatzes in seinen zahlreichen Zellen, von wo aus der Eiter in die Paukenh�hle und nach Perforation des Paukenfells nach aussei! oder durch die Feuestra ovalis in das innere Ohr u. s. w. gelangen kann, bald verbreitet sich Caries der Paukenh�hle auf das Innere des Zitzen�fortsatzes. Alle diese cari�seu Zust�nde haben �fters bleibenden Ver�lust des Geh�rs zur Folge, oder werden auf die angegebene Weise t�dtlich.
Heliaudlung. Bei der �ussern Caries verf�hrt man im Allge�meinen nach den f�r die Caries �berhaupt g�ltigen therapeutischen Kegeln. Ist das Uebcl beschr�nkt und hartn�ckig, einer pharmaceuti-schen Wundbehandlung widerstehend, so kann die mechanische Ent�fernung der cari�sen Stelle durch Ausschaben mit der Rugine, Aus�bohren mit dem Perforativtrepan oder durch Kesection mit dem Kronen-trepan oder mit dem�steotom versucht werden. Bei innerer Caries, wenn dieselbe zu erkennen und zug�nglich gelegen ist, und erhebliche Zuf�lle von Hirnreizung oder liirntorpor dadurch hervorgebracht w�r�den, w�re die Trepanation angezeigt,
Gapitel IV. Schwund der Scli�delknochen.
Die Atrophie der Sch�delknochen ist f�r den Chirurgen nur inso�fern von Bedeutung, als dieselbe eine pathologisch-anatomische Dispo�sition zu Frakturen und Sch�deleindr�cken begr�ndet, was besonders in gerichtliehen F�llen von Kopfverletzungen ber�cksichtigt werden muss, und bei Ausf�hrung der Trepanation, wenn ihre Gegenwart, wie z. B. im h�heren Alter vermuthet werden kann, besondere Vorsicht
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1) Mauthner, Oesterr. Jahrb. 1848. Apr.
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Schwund dor Sohltdolknoohen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;53
erheischt. Im TJebrigcn erscheint der Hch�delknochenschwund bald als ein mehr oder weniger ausgebreiteter, durch allgemeinere Ursachen hervorgerufener, bald als ein nur beschr�nkter umschriebener, lediglich diu'ch locale Einfl�sse entstandener, und zeigt auch die bei andern Knochenatrophien sich ergebenden anatomischen Verschiedenlieiten eines bald excentrischen, bald concentrischen Schwindens der Knochen* Substanz. Wir machen auf folgende pathogenetisch verschiedene For�men des Scb�delkiiochensclnvundes aufmerksam.
1)nbsp; Die h�ufigste Art der Sch�delatrophie ist die senile, Alro-phiit senile s, welche in verschiedenen Graden vorkommt und auf einem interstiticllen Schwinden der Knochenmasse beruht, in Folge dessen die diploetische Substanz sich vermindert und die Knochen-platten sich verd�nnen, so dass schliesslich nur eine einfache d�nne Knochenplatte zur�ckbleibt, welche ganz durchscheinend ist. In einzel�nen F�llen kann der Schwund bis zur Lochbildung im Sch�del ge�deihen. Ueberwiegend h�utig beginnt diese Atrophie von den alten Knochenkernen aus und hat den Charakter einer regelm�ssigen Involu�tion '). Sie findet sich vorzugsweise an dem obern Theil der Scheitel�beine und zuweilen auch an der Schuppe des Hinterhauptbeins. Mit�unter ist damit in der Umgebung Knoclienwuchcrung verbunden und zwar gew�hnlich so, dass neben Atrophie der Parietalknochen Ilyper-ostose des Stirnbeins gefunden wird.
2)nbsp; Eine circumscripte Atrophie der Sch�delknochcn entsteht sehr h�ufig durch anhaltenden Druck auf die �ussere oder innere Sch�del-fl�chc, wodurch eine Usur des Knochens begr�ndet wird. Dieser Druck wird meistens durch Aftergebilde hervorgebracht, welche ent�weder �usserlich unter der Kopfschwartc gelegen sind, oder von der Sch�delh�hle, namentlich vender/gt;ilaquo;rrtrm//er aus, gegen die innere Sch�delfl�che andr�cken. Dieser Druck, wenn er anhaltend wirkt, kann gleichfalls zu einer Perforation des Sch�dels f�hren. Zu den h�ufigsten intracraniellen Afterbildungen der Art geh�ren die Pachionischen Gra�nulationen, dann auch der sogenannte Fnnym durae mattiB. Acusser-lich sind es vorz�glich Balggeschwulste, und pulsirende Angiome, welche usurirend wirken. Sind die harten Knochentafeln �usserlich oder innerlich geschwunden, so werden die Markr�umc der diploetischen Substanz erofthet und die usurirte Knoehenfl�che hat dann ein rauhes und por�ses Ansehen. Indessen findet �fter gleichzeitig mit der Usur in Folge reaktiver Wucherung .Neubildung von Knochemnasae statt.
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1) Virchow, Verh. d. phys.-med. Ges. z. W�izburg. IV. 1854, 3.
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Sch�del. Solilldelknoohon.
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und die usurirtc Stelle sclerosirt, so dass sie glatt und dicht erscheint. Durch diese Druckwirkungen erkl�rt es sich, wie in der N�he des Sch�dels gelegene Afterhlldimgcu, ss. B. der Augenh�hle, Nasenh�hle u. s. w. his in den Schi�lelrauin dringen und Druckerscheimuigeu des Gehirns hervorbringen k�nnen.
3) Andere Arten von Sch�delatrophic scheinen verschiedene Ursachen zu hahen, und wir heschr�nken uns darauf, einige liioher geh�rige Beobachtungen mitzathe�en. II owship1) z. B. fand bei der Hection eines Individuums, das vor 40 Jahren einen Schlag auf den Kopf erhalten hatte, daselbst den Sch�del durchsichtig und fast ganz resorbirt. Ferner erw�hnt Gierl2) einer in Folge von Krankheiten akut aufgetretenen Verd�nnung des Sch�dels durch Schwund derDiploe, so dass an einzelnen Stellen die Knocheutafehi in Ber�hrung kamen und die �ussere Sch�delfl�che h�gelartig war. Diese Atrophie entstand bei einem 80j�hrigen Greise nach der Grippe, hei einigen Kindern nach vorhergegangener Tinea. Ob in diesen F�llen vielleicht eine rarefici-rende Ostitis den Schwund bedingte, muss dahin gestellt bleiben, in�dessen sprechen wenigstens die Veranlassungen daf�r.
Capitel V.
Erwelclmiig der Sch�delknoclien,
Die Erweichung der Seh�delknoehen erscheint zun�chst entweder als eine den Sch�del mehr weniger in seiner Totalit�t betreffende, durch einen allgemeineren Krankheitsprocess bedingte Knochenaffeetion, oder ist nur ein cireumscriptes, auf einzelne Scb�delstellen beschr�nktes, durch Lokaleinfl�sso hervorgerufenes Knochenleiden. Nur die erste Affection soll hier als selbstst�ndig vorkommender Krankheitszustand weiter be�r�cksichtigt werden. Sie erscheint unter zwei wesentlich verschiedenen Formen, n�mlich alaOsteomutacia infuntmn oder nh Osteomalacin adul-tornm, deren wesentlichster Unterschied zun�chst darin bestellt, dass bei erstercr die noch nicht hart gewordenen Knochen weich bleiben und nicht verkn�chern, w�hrend bei letzterer die schon fest gewesenen Knochen wieder erweichen.
1. Osteomalacia infantum.
Entstellllllg. Sie ist eine Theilerseheinung des rachitischen Krankheitsprocesses, der sich in h�herem Grade gew�hnlich nicht an den Sch�delknochen zeigt.
m
1)nbsp; nbsp;New. Engl. Journ. IX. p. 403.
2)nbsp; nbsp;Neue med.-chir. Zeit. 1845. Nr. 2.
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Erweichung dor Sohildelknochon.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;55
Erscheimmgen und Folgen. Bei den geringeren Graden desUebels erscheint der Sch�del im Verh�ltniss zum Gesicht auff�llig grosser, Stirn und Scheitelbcinli�ckcr ragen ungew�hnlich hervor, in Folge dessen nimmt der Kopf mehr eine eckige Gestalt an und tritt dieStirne im Verh�ltniss zum Gesicht sehr hervor u. s. w. Am h�ufigsten treten diese Ver�nderungen wie die Rachitis �berhaupt im Verlaufe des zwei�ten Lebensjahres ein. Zuweilen kommt aber auch der Sch�delrachitis�mus als ein die Sch�delknochen in ganz hervorstechender Weise ergrei�fender und dann gew�hnlich fr�hzeitig oft schon bald nach der Geburt sich entwickelnder Erweichungsprocess vor, welches Vorkommniss be�sonders E1 s � s s e r1) als �weichen Hinterkopf n�her beschrieben hat. Uci diesem h�heren Grad sind bisweilen alle Sch�delknochen er�griffen und nur wenige Stellen, wohin besonders die H�cker der Sch�delknochen geh�ren, bleiben frei. Die Knochen zeigen die bekannten, nach den Stadien der Rachitis verschiedenen Ver�nderungen, zuerst n�mlich grossen Blutreichthum, Bildung einer blutig-gallertartigen Wucherungsmasse in den ll�umen der diploetischcn Zwischensubstanz mit Markraumbildung-, hyperplastischc Wucherung des Pericraniums, dadurch Auftreibung und Verdickung des ganzen Knochens mit gleich�zeitiger Verminderung oder vielmehr mangelhafter Zufuhr der feuer�festen Bestandthcile2), daher Weichheit, Biegsamkeit der Sch�delkno�chen, Schwinden der Jugu cerebralia und fmpressiones diffitatae, so dass die innere Fl�che der erweichten Knochen eben erscheint, ferner Ausdehnung des Sch�delgew�lbes durch das gew�hnlich hypertrophische Gehirn u. s. w. Kommt dieser Zustand-schon im S�uglingsalter vor, wo die Kinder anhaltend auf dem Hinterkopfe liegen, dann hat der da�durch bedingte Druck des Gehirns auf die erweichte Seh�delwand noch Atrophie, Schwund derselben, zun�chst der innern Knochentafel zur Folge QCraniotabes), und es entstehen hier flachere oder tiefere Gruben von kleincrem und gr�sserem Umfange, welche gr�sstcntheils den Hirnwindungen entsprechen. Die Dura mater bleibt unversehrt. Niciit selten aber erscheinen im Gefolge dieser Craniotabcs tetanische Zuf�lle, sogenannter Te t anus ap no icus. �b dieselben von einem gleichzeitig bestehenden-Congestiv-Zustande des Kleinhirns und ver�l�ngerten Marks (nacli El s�sser), oder von �usserem Druck auf diese Theile in Folge der Weichheit und D�nnheit des Hinterhauptbeins her�vorgebracht werden, lassen wir dahingestellt. In einem sp�teren Sta-
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1)nbsp; Dor woiclio Hintorkopf. Ein Beitrag u. s. w. Stuttg. 1843. Archiv f�r pliys. Heilk. YH. 4.
2)nbsp; Schl�Bubcrgor, Arch. f. phyn, lloilk. VIII. 1849. H. 1.
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Sch�del. Schlldolknochon.
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dium geht die racliitisehe Sch�dclkuochcnerwcichung wie bei anderen Knochen entweder in Selcrosc �her durch Verdichtung- des Knochen�gewebes und reichlichen Absatz an Kalksalzcn, so dass der Sch�del wieder lest und hart wird, nur mehr oder weniger vergr�ssert und be�sonders geformt bleibt; oder aber, es behalten bei h�heren Graden der Krankheit die Knochen ihre spongi�se por�se Beschaffenheit und sind iiusserst fragil, so dass an einzelnen �tellcn die Seh�delknochen mit den Fingern eingedr�ckt werden k�nnen.
Heliandliing. raquo;Sie f�llt mit derjenigen der Rachitis �berhaupt zu-sammen, und verweisen wir dcssbalb auf die allgemeine Chirurgie. Chi�rurgische Maasqnahmen sind beim sogenannten weichen Hinterkopf nur insofern zu treffen, als man die Lage des Kopfes, um anhaltenden Druck auf einen Sch�deltheil zu verh�ten, �fters �ndern und dem Kopfe eine weiche Unterlage geben l�sst.
2. Osteomalacia adultorum.
Sie wird auch schlechtweg o stcom al ael sehe Knochenerwei�chung genannt und ist eine viel seltenere Form der Seh�delknochoner-weichung, so dass sie mehr eine pathologische Merk W�rdigkeit als einen Gegenstand der �rztlichen Praxis bildet, denn wenn auch diese nur bei Erwachsenen und namentlich bei Frauen w�hrend der Gravidit�t oder w�hrend des Puerperiums sich entwickelnde Osteomalaeie, wesentlich auf einer Halisterese beruhend, fast Immer einen progressiven Character hat, so sind doch gerade die Sch�delknochen diejenigen Skeletparthien, welche am seltensten, wenigstens In h�heren Graden von dieser krank�haften Entkalkung des Knochengewebes betroffen werden, so dass ein n�heres Eingehen darauf vorl�ufig keinen praktischen Werth hat.
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Gapitel VI. Hypertrophie der Schiidelknochen.
Mit der Hypertrophie der Sch�delknochen verh�lt es sieh �hnlich wie mit der Atrophie und Malaeie, sie kommt diffus und clrcumserlpt vor. Indessen ziehen wir es vor, die letztere bei den Neubildungen oder Geschw�lsten zu ber�cksichtigen, und betrachten daher liier n�her nur die ausgebreitete Hypertrophie der Sch�delknochen, die Hy-perostosis cranii dij'fnsu.
Erscheinungen und Folgen. Sie ist zuerst durch Jadelot ')
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1) Description anat. d'uno teto humainc extraordinaire. Paris 1799.
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Uypcrtrophie der SchlUlclknoclion.
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n�her bekannt geworden, und Hg1) besehrieb den ersten Fall, der wiih-rcnd des Lebens beobaebtet wurde. Seitdem h�uften sich Beschreibun�gen von Sehiidclu dieser Art, welche in der That durch ihre Massen-haftigkeit merkw�rdig sind. Diese Hyperostose betrifft meistens alle Schiidelknochen wenigstens immer diejenigen des 8ch�delgew�lbes, jedoch nicht constant in symmetrischer Weise, und ist entweder auf den Sch�del beschr�nkt oder noch auf einige (iesiehtsknochen namentlich die Kiefer, oder endlich fast auf das ganze Skelett ausgedehnt2), llebri-geus erseheint die Krankheit in sehr verschiedenen Graden. In den aus-gebiidetsten F�llen haben die Sch�delknochen eine wahrhaft monstr�se Dicke, die an einzelnen Stellen mehr als 1quot; betragen kann. Dabei ist das Knochengewebe sklerosirt, die Diploe verschwunden, die N�hte aber bestehen. Entsprechend der Massenzunahme ist das Gewicht sol�cher Sch�del sehr bedeutend, indem sie bis zu 10 und mehr Pfund wie�gen k�nnen (II g.) Zwar ist der Sch�del bei dieser Hyperostose im �ussern umfange vergr�ssert, allein die Verdickung besteht doch haupt�s�chlich auf Kosten des hinern Sch�delraumes, der betr�chtlich verklei�nert ist zugleich mit Verengung der verschiedenen Sch�del�ffmingcn. BezUglioh der Struktur der Knochenmasse fand W. Gruber die Kiiocbenk�rperchen weniger scharf contourirt, gr�sstentheils anomal gestaltet und die Kalk f�hrenden Can�le zahlreicher, gestreckter ver�laufend und weniger verzweigt. Die chemische Zusammensetzung scheint nicht wesentlich von derjenigen normaler Knochen abzuweichen.
Nach den wenigen bis jetzt vorliegenden Krankheitsgeschichten hatte diese Hyperostose. mehr weniger bedeutende Symptome vonllirn-di'iiek zur Folge. Am constantesten waren hartn�ckige Kopfschmerzen. Ausserdem beobachtete man in einzelnen F�llen periodische Convulsio-nen, Bewustlosigkeit und Geistesverwirrung. Auch giengen zuweilen das Gesicht, Geh�r und der Geruch verloren, ohne Zweifel durch allzu-grosse Verengung der den betreffenden Nerven zum Austritt dienenden Sch�del�ffnungen.
Entstehunglaquo; Dar�ber ist nichts N�heres bekannt. Weder Ent�z�ndung noch rachitischer Process k�nnen daf�r in Anspruch genom�men werden. Man beobachtete diese Ver�nderung bei beiden Geschlech�tern und in verschiedenen Altern.
Therapie. Diese kann in den meisten F�llen nur eine palliative und symptomatische sein.
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1)nbsp; nbsp;Einige unatom. Beobachtungen, enthaltend n. s. tv. Trag 1822.
2)nbsp; nbsp;Fall von Saucerotte, Observat. de chir. III. p. 542.
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58nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Schadol. Schad�lknochen.
Capitel VII.
Geschw�lste der ScliiuTelkuochen.
H�ufiger vorkommende Geschwulstarten sind �steome, An-g iome und Carcinome,
1. Knochengeschw�lste.
Die wichtigste Unterscheidung der Knochengesclnv�lstc am Sch�del ist diejenige in �u s s c r e und i nn er e; in E x o s t o s c n und E n o-s to sen. Indessen soll damit keineswegs gesagt sein, dass die �usscren Osteome sicli immer nur von der �ussern, die Innern nur von der Innern Seh�dclfl�elie aus entwickeln, denn es kann die Knochenwuclierung auch von der diploetisehcn Substanz ausgehen und sieh dann mehr nach aussen oder mehr nach innen oder auch nach beiden Seiten hin entwickeln. Diese Ausdr�cke bezeichnen daher nur im Allgemeinen die Sch�delflache, an welcher die Knochengeschwulst vorragt, denn hievon h�ngt haupts�chlich die Gestaltung der klinischen Bilder einer solchen Production ab, wozu denn auch noch einige �tiologische Ver�schiedenheiten kommen.
a) Exostosen. Die meisten Sch�dcloxostosen gehen von Wucherungen des Pericraniums aus, dessen innerste Schichten unmittelbar ossificiren meistens so, dass die Knoehenneubiklung anfangs spongi�s und erst sp�ter compact wird. Doch kommt es gerade an den Sch�del-knoohen auch iifters vor, dass die Knochenmasse sogleich als com-pacte erscheint'). Die hyperplastischc pcricranielle Wucherung wird meistens durch traumatische Irritationen der Eeinhaut, oder durch dis-kratische, zumal syphilitische Entz�ndung veranlasst. Zu den trauma�tischen Einwirkungen geh�ren besonders Quetschungen des Periosts. Aber auch Besch�digungen der Beinhaut durch Knochent'rakturen k�n�nen zu osteoider 1 lypcrplasie f�hren und stellt dann die Knochenge�schwulst einen eigentlichen Callus dar. Endlich k�nnen ossificirende Wucherungen durch Abl�sungen der Beinhaut in Folge von subperio-stealen fl�ssigen Ansammlungen entstehen, wie die Knochenneubildung bei dem Cephal�matom zeigt. Auch zu den syphilitischen Exostosen geben traumatische Einwirkungen leichterer Art �fters Anlass. Die rein traumatischen Exostosen kommen meistens nur einzeln vor, die dyskratischen �fters mehrz�hlig.
Bei citiem S^JUhrigen Manne, welcher fV�licr an Syphilis gelitten liiitto, sah ich aussei mehreren Exostosen an den Gliedern , solche in Mehrzahl an der Stirne und am
1) Kindfleisch, Lelub. der pathologi Gewebelehre. Lcipz. 1866. S. 71.
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Geschw�lste, Knochongoschw (liste.
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Hinterhauptbein lediglich durch den Druck einer etwas schweren Kopfbedeckung ver-anlasst.
Die meisten Soh�delexostosen sind wenig vorragend, platt und rundlich und verursachen keine weiteren Unannehmlichkeiten als die der Entstellung und unter Umst�nden der Behinderung im Tragen einer Kopfbedeckung. Man wird daher selten in den Fall kommen, dieselben operativ zu entfernen. Bei einer allfalligen Eesection k�me in Betracht, ob die Geschwulst nur mit der Oberfl�che des Knochens oder mit den Markr�umen der diploetischeu Substanz in Verbindung steht. Syphili�tische Exostosen erheischen eine antisyphilitischc dir.
b) Eno s tosen.
Ilrsclieiniiiigeii und Folgen. Sie sind viel bedeutender wegen des Druckes, den sie auf das Gehirn aus�ben. Indessen kommt hiebei Vie�les auf die Schnelligkeit ihrer Entwickelung an, indem bei sehr lang�samer Ausbildung das Gehirn h�heren Druckgraden sich aecomodiren kann. Uebrigens k�nnen die begleitenden Zuf�lle, die zwar im Allge�meinen diejenigen des Gehirndruekes in verschiedenen Graden sind, mancherlei Verschiedenheiten darbieten, je nach der St�rke des Druckes und nach dem Sitze der Geschwulst, wobei auch mitunter, wenn die Enostose basilaren Sitz hat, einzelne Hirnnervengebiete afficirt sind. Auch k�nnen die funetionellen Hirn- und Nervenst�rungen permanent, h�chstens remittirend oder intermittirend sein, und der Tod erfolgt bald allm�hlig unter fortw�hrender Zunahme der Druckerscheinungen, bald rasch durch Hinzutritt einer meningitischen oder eneephalitischen Affec�tion oder auch pl�tzlich unter der Form eines Sehlaganfallcs.
Entstellung. Zuweilen h�ngen dieselben mit Sch�delverletzungen zusammen, sind also trau mat is eher Natur wie auch manche Exo�stosen. Die Enostose besteht hier mitunter nur aus einer circumscripten Verdickung einer Sch�delstelle, vlm h�ufigsten jedoch sind die puer-peralon Exostosen in Form os teophy tischcr Auflagerungen '). Dieselben zeigen sich am h�ufigsten an der Innenfl�che des Stirnbeins und der Scheitelbeine, bisweilen �ber das ganze Sch�delgew�lbe ausge�breitet und dann meistens auch auf der Basis cranii in Form zerstreuter Inseln. Nicht selten sind dabei die Juga cerebralia frei. Am betr�cht�lichsten ist die Hyperplasie gew�hnlich l�ngs der Nahtr�nder, des Siil-Ins loiui'�ndinitlis und des Snlcus f�r die Art. meningea media. Sie er�seheint zuerst als r�thliehe, gallertartige, sich vaskularisirende Masse, die
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1) llokitansky, Ocsterr. med. Jahrb. XV. 1838. med. do Par. II. 1844. p. 380.
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Due rest, Mom. de la soe.
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Sch�del. Sclllldclknoclion.
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sich von der Sch�delfl�che leicht abziehen l�sst, dann als noch biegsame knorpliche Schicht, endlich als v�llig kn�cherne, mit der Glastafel un�mittelbar oder mittelst diploetischer Zwischensubstanz zusaminenh�n-gende Anlagerung. Die Dicke der neuen Knochoiiscliicht variirt von der eines Anfluges bis zu einer M�chtigkeit von '/�'�1'quot; und dar�ber. J'ei massiger und ausgebreiteter Osteophytciibildung findet man zuwei�len auch Spuren von Knochonneubildimg auf der iiusseren Sch�delfl�che, und zwar gleichfalls vorzugsweise au der Stirn- und Scheitelgegend, besonders l�ngs der Kranz- und Pfeilnaht und l�ngs der fAnen uemicir-ndarh, zuweilen auch selbst an der �usseren Fl�che einzelner Gesichts�knochen. Man findet diese Knoohenneuhildung in Jeder Schwanger-schaftsperiode bis zur�ck zum dritten Monat, und zwar in verschiedenen Graden der Ausbildung, so dass jene in ihrem Auftritt an keinen be�stimmten Schwangerschaftszeitranm gebunden zu sein scheint. Auch kommen bei wiederkehrenden Schwangerschaften Wiederholungen die�ses hypcrplastischen Processes vor, indem man zuweilen dem Alter nach verschiedene, durch diploetische Zwischenschichten zusammen�h�ngende Bildungen findet. Das pathogenetisohe Verh�ltniss zwischen Schwangerschaft und dieser Neubildung ist noch nicht ermittelt. Was die Folgen betrifl't, so scheinen in der Mehrzahl der F�lle diese osteo-phytischen Bildungen keine besonderen Zuf�lle hervorzurufen, hingegen d�rften zuweilen anhaltende und festsitzende, die sp�teren Schwanger�schaftsmonate begleitende Kopfschmerzen, auch wohl verbunden mit periodischem Erbrechen auf einen durch diese Neubildung bedingten Hirnreiz zu beziehen sein.
Diagnose. Die Erkennung einer Enostose ist immer unsicher. Auf die Gegenwart puerperuler Ostcophyten l�sst sich schliessen, wenn solche Bildungen auch an der �ussern Sch�delfl�che aufgefunden wer�den. F�r eine Enostose anderer Art sprechen, wenn auch �usserlich an derjenigen Stelle, wo ein anhaltender fixer Schmerz empfunden wird, eine Knochenerhebung oder wenigstens eine Verdickung der Beinhaut gef�hlt wird, und wenn die Erscheinungen einer chronischen Periostitis oder Ostitis vorhergegangen sind, oder eine Fraktur, ein nekrotiseher Process an jener Stelle stattgefunden hat.
�eliandlltllg. Von einer eingreifenden, namentlich operativen Be�handlung kann bei dieser Unsicherheit der Diagnose nat�rlich nur in den seltensten F�llen dieliede sein, und wird man daher weitaus in der Mehrzahl der F�lle nur auf eine symptomatische Behandlung der Zuf�lle sich beschr�nken m�ssen. Doch geh�rt es nicht in das Gebiet der Unm�glichkeit, einerseits gest�tzt auf die angegebenen diagnos�tischen Merkmale die Gegenwart einer Enostose mit mehr oder weniger
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Gesohw�lBte, Angiome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;61
Sicherheit zu erkennen, andererseits sie durch einen operativen Eingriff, Trepanation oder Eeseetion gl�cklich zu beseitigen.
In der ersten Auflage dieses Lehrbliohs Bd. II. 1851. S. 65 und in der 2. Aufl. 8. 69 habe ich einen liieher geh�rigen Operationsfall von mir aiipf�lirlieli ii�tgc-theilt und bemerke ich im Hinweis darauf hier nur, dass der Fall einen '22jHhiigen stark gebauten Landmann betraf, der 6 Jahre vorher auf der rechten Stirnseite eine SebJldelvcrletziing erbalten hatte, die ohne Trepanation gebellt wurde. Nachher stellten sieb an der Narbcnstelle Kopi'schinerz, ausserdeiu Schwindel, Scbwilcbc des Gedilehtnisscs, melaneboliscbe Oeimitlisstmimuiig u. s. w. ein, wogegen eine Menge von C'uren durehgemacht wurden, jedoch ohne allen Erfolg. Im Gcgentbcil der Zustand verschlimmerte sich noch mehr. Hei der Untersuchung fand ich an der besehr�nkten Narbenstollo einen wenig vorragenden Knocbenwulst, und entschioss mich, diesen auszutrepaniren. Es wurde mit einer grossen TrejKinkronc ein Knocben-st�ck von 1quot; DurohmeBSOr entfernt. Die DtU'a wurde unversehrt gelassen. Das Knochenst�ck zeigte eine stark 2'quot; proininircndc, gegen 4quot;' breite und gegen 8'quot; lange Knocheiileistc an der Innern Flllcbe. lgt;ie Wunde heilte ohne St�rung und der Operirte wurde dadurch vollst�ndig geheilt.
2. Angiome. Gcfiissgeschw�lste thcils c a v e r n� s er, theils einfacli a n g i o-telectatischer Natur wurden von Scarpa1), Cruv eilhicr2), Toynbee8) u. A. beobachtet. raquo;Sie fanden sich bisweilen mchrz�hlig am Scliiidel und in Verbindung mit �hnlichen Bildungen an anderen K�rperstelleu. In einem von Ehrmann4) mitgctheilten Falle, welcher ein 40j�hriges Frauenzimmer betraf, das einen beweglichen Fremdk�r�per im Sch�del zu haben glaubte, wurde desshalb ein Entfernungsver�such mittels der Trepanation gemacht. Man fand aber nichts, und der Fall verlief durch hinzugetretene Encephalitis t�dtlich. Man hatte am rechten Scheitelbein trepanirt, wo best�ndig der Schmerz war. Bei der Section zeigte sich am linken Scheitelbein in der Ausdelnumg eines Zolls die Glastafel etwas vorstehend, verd�nnt, stellenweise perforirt durch ein cavern�ses mit den Gef�ssen der diploetischen Substanz zusammen�h�ngendes Gewebe.
3. Carcinome,
Ersclicinnngen und Folgen. Die Ausgangsstellen der Neubildung k�nnen sein die �ussere Beinhaut (Carclaquo;uo rnlaquo; per icrtuur), die SchUdelknochcn selbst zumal die diploctische Substanz (^Carcinoma cranii), und die dura mat er (C. durae mat r is), was am h�ufigsten der Fall ist, Zuweilen sind mehrere dieser Gebilde schon im Beginn des Uebels gleichzeitig ergriffen. DieKnochcn sowohl der Sch�delbasis
1)nbsp; nbsp;Annali univers. di mod. 1830.
2)nbsp; nbsp;Anat. pathol. 1835. Livr. 33.
3)nbsp; nbsp;Lond. mod. Gaz. 1847.
4)nbsp; nbsp;Musiio de ia faculte de mt!d. de Strasb. 1. Fase. 1847.
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Soh�dol. Schlldolkiiochen,
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als des Sel�ulelgow�lbes k�nnen Sitz der Neubildung sein. Indessen liegen die Krebse der Hitsis cranii, uueli wenn sie dureli Fissuren und Oelliiungen in den Augen- und Nasenh�hlen oder im Rachen zum Vorschein kommen, meistens so unzng�nglieh, dass sie nicht wohl Ge�genstand einer chirurgischen Behandlung werden, und dcsshalb ber�ck�sichtigen wir hier haupts�chlich nur den Krebs des Sch� delge w�l�be s. Dein histiologischeu Charakter nach ist der yeh�delkrebs meistens ein Markschwamm, zumal die Variet�t Hlutschwamin, woher auch die fr�here Bezeichnung Putt gun f�r dieses Leiden.
1) Der Krebs der harten Hirnhaut, welcher zun�chst die Auf�merksamkeit der Aerzte erregte, und zuerst von Louis1) als Twneur fonnueuse de la dure mere beschrieben wurde, entwickelt sich meistens auf der iiusseni Fl�che der Membran, lliebei wird die Hirnhaut mehr oder weniger gegen das Hirn gedr�ngt, zugleich aber wirkt das Aftcr-gebilde thcils durch Abl�sung der Diii'ii, theils durch Druck und Kei-bung zerst�rend auf die anliegenden Sch�delknochen, ohne mit ihnen In organischen Zusammenhang zu treten. Seltener erscheinen die Sch�delknochen mit in den Wueherungsprocess hineingezogen. Im ersten Falle entsteht eine meist runde, mit zackigen R�ndern versehene Oeff-nung (perforirender Hirnhautschwamm), wobei die innere Knoehentafel gew�hnlich in gr�sserem Umfange als die �ussere zerst�rt wird. Durch diese Oeffnung tritt nun der Schwamm hervor unter die Seh�delbe-deckungeii, eine halbkugelf�rmige, weiche, oft t�uschend Huetuirende Geschwulst bildend, die nun weniger umschlossen in der Regel rasch w�chst und den Knochenrand bald �berragt. Sind die Sch�dclknochcn mit in den Neubildungsproeess hineingezogen, so erweichen sie und bilden mit dem Schwammgew�ehs eine Masse. Es besteht dann weder ein Knochenrand noch eine Knoelien�tlhimg, und die unter den �ussern Bedeckungen sich bildende Geschwulst h�ngt organisch mit den Sch�-delknochcn zusammen. Derartige Geschw�lste erreichen mitunter eine ganz enorme Grosse. Ich habe mehrere gesellen, welche den Umfang des Kopfes �bertrafen, und von den Betreffenden gar nicht mehr ge�tragen werden konnten, so dass sie in den letzten Stadien der Krank�heit fortw�hrend liegen mussten. Die Geschwulstdecken sind dann gew�hnlich von grossen erweiterten Venen durchzogen. Reinerkens-werth hiebei ist, dass die Grosso der Seh�del�ft'nimg durchaus nicht immer mit der Grosse des Gew�chses in einem bestimmten Verh�ltniss steht. Bei einer Geschwulst von solcher enormen Grosse, welche vom linken Scheitelbein lierabhing, fand ich die Knochen�ffnung, durch
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1) Mein, de l'acad. i: de cliir. de l'ar. V. 1774. p. 1.
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Ctesohw�lste. Carcinoma.
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welche jene mit der Dura mnler zusammenliing, mir von dem Umfange, dass ilcr kleine Finger eingef�hrt werden konnte. Geschw�lste, welche von der innern Fl�che der Ihiva ausgehen, erreichen niemals eine sehr bedeutende Grosse, da sie vorher schon durch Ilimdrnek t�dtlich werden. Uebrigens geh�ren sie mehr den llirngeschw�lsten an.
2) Bei dem urspr�nglich derDiploe eiitkeimeuden Sch�del�krebse {Cnrcln. ernuii) kann die Krcbsbildung ebenfalls mehr diffus oder circumscript auftreten, was f�r die sp�tere (iestaltung der Ge�sehwulst von EInfluss ist. Anf�nglich werden durch die wuchernden Krebsmassen die Markr�ume ausgedehnt, die Zwischenw�nde zum Ver�schwinden gebracht und so die Knochen osteoporotisch gemacht. L�n�gere Zeit widerstehen die compacteren Knochen tafeln, doch werden auch sie zuletzt, nachdem sie bis zum h�chsten Grade verd�nnt, auch blasig aufgetrieben worden sind, durchbrochen. In Folge dessen, tbeils aber auch wegen gleichzeitig stattfindender Knochenneubildung von 8eiten des Periosts findet man diese Geschw�lste zuweilen an einzelnen Stellen wie von einer kn�chernen leicht eindr�ckbaren Schaale, und an der Basis von einem Knochenrande umgeben, was zu Verwechslung mit dem Innern perforirenden 1 lirnhautsehwamm Anlass geben kann. Meistens wird die �ussere Knochentafel fr�hzeitiger als die innere durchbrochen.
8) Bei dem � usser n vom Pericranium ausgehenden Krebse (Cnrr. periernnii) kann sich bei der fortschreitenden Geschwulst�entwicklung insofern eine Verschiedenheit ergeben, als der Krebs ent�weder mehr nur nach aussei! wuchert und keine tiefere Zerst�rung der unterliegenden Knochentafel zur Folge hat, der h�ufigere Fall, oder aber wie nach aussen so auch nach innen gegen den Sch�del zu sieh verbreitet und die Knochen mehr oder weniger tief selbst bis zur har�ten Hirnhaut in den Bereich der krebsigen Wucherung zieht.
Die begleitenden Zuf�lle sind mehrfach verschieden nach dem urspr�nglichen Ausgangspunkte der Afterbildung, und namentlich kommt in Betracht, ob letztere zuerst innerhalb oder ausserhalb des Seh�delraumes sich' entwickelt. Im weiteren Verlaufe, wenn einmal die Krebsgeschwulst an Ausbreitung gewonnen und die kn�cherne Sch�delwand, sei es von innen nach aussen oder umgekehrt von aussen nach innen, durchbrochen hat, ist das Krankheitsbild der einzelnen Variet�ten ein weniger difterentes.
Bei dem intracraniell sich entwickelnden Fungus h�ngen die eintretenden Zuf�lle wesentlich von dem langsameren oder schnelleren Wachsthum der Geschwulst ab. Geschieht dieses nur sehr alhn�lig, so k�nnen anf�nglich jene ganz fehlen, treten aber um so ausgesprochener
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SchlUlol. Sclilldolknoohcn.
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und heftiger auf, je rascher die Geschwulst sich vergr�ssert. Im Allge�meinen bestehen diese Zuf�lle in mehr weniger heftigen, anhaltenden oder periodischen, verbreiteten oder nur auf die leidende Stelle be�schr�nkten Kopfschmerzen, in Eingenommenheit des Kopfes, Schwin�del, Erbrechen, Bet�ubung, periodisch auftretenden Convulsionen, L�h�mungen einzelner K�rpertheile u. s. w. Durcii erhitzende Getr�nke, Gen�iths- und K�rperbewegungen werden s�mmtliche Erscheinungen der Hirnreizung gesteigert. Was die Localcrscheinungen betrifft, so zeigt sich gew�hnlich vor dem g�nzlichen Durchbruche der Sch�del�knochen keine Knochenuuftreibung, wohl aber zuweilen eine cindr�ck-bare Stelle. Ist der Sch�del einmal perforirt und kann die Geschwulst nun nach aussen treten, so lassen die fr�her dagewesenen Zuf�lle von Hiradruck bisweilen nach, treten aber sogleich wieder ein, wenn man die Geschwulst niederdr�ckt, was sich im Anfange zuweilen bis zum Verschwinden derselben tlnm l�sst. Mitunter verh�lt es sich aber auch mit den Eolgen der Depression oder Reposition gerade umgekehrt, wie wenn sich das Gehirn dem Geschwulstdrucke aeeomodirt h�tte. Ferner l�sst sich beim Bef�hlen des Tumors mehr oder weniger deut�lich eine respiratorische und pulsatorische Bewegung, wie sie dem Ge�hirn zukommt, an demselben erkennen und im Umfange desselben der scharfe Knochenrand wahrnehmen. Sp�ter kann dieser von der ver-gr�sserten Geschwulst so �berdeckt werden, dass er gar nicht mehr zu f�hlen ist. H�ufig bewirkt das Hin- und Herschieben der Geschwulst Schmerzen, bedingt durch den Andruck derselben an den scharfen Knochenrand. Die Pulsationen in den vielen und erweiterten Gef�ssen der Geschwulst sind den Kranken meistens sehr l�stig. Hat die Ge�schwulst den Knochen nicht blos perforirt, sondern h�ngt dieselbe mit dem letzteren organisch zusammen, so macht sich an der leidenden Stelle vor dem Auftritt einer weichen Geschwulst gew�hnlich eine feste Auftreibung des Knochens bemerkbar, die nach und nach weicher wird und sich vergr�ssert. In der Umgebung wird kein scharfer Knochen�rand gef�hlt, nur weichere und festere Knochenstellen kann man unter�scheiden, auch l�sst sich die Geschwulst nicht niederdr�cken, sie zeigt keine respiratorlschcu Bewegungen und ein seitlicher Druck auf das Aftergew�chs erregt keine Schmerzen.
Bei den zuerst nur von der Diploe aus sich entwickelnden Sch�delkrebsen fehlen anf�nglich alle auf llirndruck sich beziehenden Er�scheinungen und bleiben dieselben auch sp�ter entweder ganz aus, indem die Geschwulst nur nach aussen sich entwickelt, oder treten sie erst ein, nachdem die Geschwulst �usserlich schon eine erhebliche Gr�ssc erreicht hat, ja sogar bereits aufgebrochen ist.
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Gescliwillsto. Caroinome,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;65
Nodi weniger Mitleidenschaft zeigt flas Geiiirn bei den pericra-nie Ho 11 Krebsen, indem bei diesen nicht blos anf�nglich, sondern auch sp�ter der Seh�delnuim meist unbecintriiehtigt bleibt.
Die Dauer des Krankheitszustandes ist ausserordeiitlich verschie�den, der Ausgang aber schlicsslich immer lethal. Der Tod erfolgt bald, wie bei anderen Krebsen, auf dem Wege der Ersch�pfung, namentlich h�ufig durch Blutungen herbeigef�hrt oder in Folge mctiistntiscber Vorg�nge, oder endlich auch, namentlich beim porforirenden Sch�del�krebs, in verschiedenen Stadien der Krankheit vom Gehirn aus durch 1 linziitrit-t hyper�mischer und entz�ndlicher Zust�nde, oder durch Ein�tritt von L�hmung, zuweilen pl�tzlich in unerwarteter Weise.
DiagllOSP. Die Gegenwart eines llirnhautscbwammes ist vor der Perforation der Sch�delknochen aus den bestehenden Ilirnznf�lleu nur zu vermuthen, aber niemals mit Sicherheit zu erkennen. Nach der Per�foration sind die angegebenen Erscheinungen aber so eharakteristisch, dass ein diagnostischer Irrthuin nicht wohl m�glich ist, da keine anderen Gesehw�lste den Sch�del In der Art perforiren. Schwierigkeiten k�n�nen mir dann wieder eintreten, wenn die Geschwulst erst zur Unter�suchung kommt, nachdem sie bereits ein gr�ssercs Volumen erlangt hat und die Knochenl�cke dermassen �berragt, dass sie nicht mehr zu f�h�len ist. Tlier kann es zweifelhaft sein, ob man es mit einer intracraniel-len oder cxtraeraniellen. Krebsgeschwulst und �berhaupt mit einem Gar-einom oder vielleicht mit einer andern Geschwulst des Sch�dels zu thun hat. irrth�mer sind in dieser Beziehung schon vorgekommen und hat man �fters einen perforirendeu Hirnhaatsohwatnm erst bei einer ver�suchten Operation zu sp�t erkannt. Es ist daher Immer geboten, bei derartigen Geschw�lsten, zumal wenn es sich um einen operativen Ein�griff handeln sollte, mit der gr�ssten Vorsicht zu Werke zu gehen. Als diagnostische Hilfsmittel k�nnen dann auch noch die mikrosko�pische Untersuchung der Geschwulst durchHarpunirung derselben, so�wie die vor�bergehende und anhaltende Compression des Tumors, um den Einfluss einer solchen auf die llirnfuuctlonen kennen zu lernen, vorgenommen werden.
Entstehung; Man hat die Sch�delkrebse bei beiden Geschlechtern und in jedem Alter beobachtet. Die Behauptung Einiger, dass sie etwas h�ufiger bei m�imlichen als bei weiblichen Individuen vorkommen, scheint mir nicht hinreichend begr�ndet. Schnicber ') und Dotz-aucr2) wollen auch angeborene Schttdelkrehse beobachtet haben, in-
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1)nbsp; Journ. d. Chlr, u. Augenh. II. 1821. S. C41.
2)nbsp; (Jaspers Woohonsolir, 1844, Nr. 2,
Emmeri, Lohrbiioh dor Clilrurglo, II.
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Schlldol. Solittdclknochen.
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dessen liisst die Richtigkeit der Diagnose in beiden F�llen einige Zweifel. Was iiussere Veranlassungen betrifft, so hat man der Kreba-bildimg bald gar keine �rtlichen Einwirkungen vorhergehen gesehen und der Krebs entwickelte sich spontan entweder solit�r oder in Ge�meinschaft mit andern �hnlichen Geschw�lsten am Sch�del oder an ent�fernteren K�rpergegenden, so dass in einzelnen F�llen der Sch�delkrebs ein consecutiver zu sein scheint. Bald hat an der betreffenden Stelle eine Quetschung, Ersch�tterung u. dgl. stattgefunden, von welcher Zeit an das Uebel augenscheinlich sich zu entwickeln begann.
Behandlung. L�sst der Krebs an und f�r sich schon nur eine un�g�nstige Prognose zu, so ist das in besonders hohem Grade beim Sch�-delkrcbse der Fall, weil hier die operativen Eingriffe der N�he des Gehirns wegen sehr beschr�nkt sind. Am g�nstigsten sind die Ver�h�ltnisse noch hcimCarviuomapericruuii, wenn nur eine solit�reKrebs�geschwulst besteht und die krebsigo Wucherung die Grenzen der �ussern Knochentafel nicht �berschritten hat. Hier ist die vollst�ndige Ausrottung der b�sartigen Afterbildung ohne direkte Beeintr�chtigung der Sch�deleingeweide m�glich. Am misslichsten ist der Fall beim Krebs der harten Hirnhaut, indem hier die Entfernung alles Krebshaf�ten gar nicht oder wenigstens nicht ohne wesentliche Insultirung der Gehirnh�ute und des Gehirns ausf�hrbar ist, so dass man fast immer nur die Nachtheile des operativen Eingriffs, n�mlich Beschleunigung des Todes zur Folge hat, denn gegen�ber zahlreichen ungl�cklich ab�gelaufenen Operationsf�llon sind nur sehr wenige gelungene bekannt (von Sand, Orioli, F ick er U.A.), und ist es bei diesen noch zweifel�haft, ob die entfernte Geschwulst wirklich krebshafter Natur war. Mit Grund sind daher die Mehrzahl der Chirurgen gegen operative Behand�lung des perforirenden Hirnhautschwainmes.
Capitel VIII. Verletzungen der Sch�delknoclieu.
Die Sch�delverletzungen geh�ren zu den wichtigsten und schwie�rigsten Verletzungen �berhaupt, da sie nicht nur h�ufig und in ihrer Beschaffenheit vielf�ltig, sondern auch in ihren Folgen leicht t�uschend und gef�hrlich, dabei der diagnostischen Kunst wenig zug�nglich und desshalb schwierig rationell zu behandeln sind. Sie k�nnen bestehen in Quetschungen und Ersch�tterungen, in Eindr�cken, Fia-sur en und Fr akt ur en, Auseinanderweichungen der N�hte und in Wunden. Oefters sind mehrere dieser Verletzungen gleich-
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Verlotzungon. Quetschung und Ersoh�ttorung.
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zeitig vorhanden, z. B. Frakturen mit Eindr�cken oder Wunden mit Frakturen u. s. w.
1. Quetschung und Ersch�tterung der Sch�delknochen.
Entstehung. Quetschung und Ersch�tterung der Bch�delknochen k�nnen durch Auffallen oder Anstossen des Sch�dels an feste harte Ge�genst�nde, oder umgekehrt durch Anprallen solcher an den Sch�del in sehr verschiedenen Graden nach St�rke und Richtung der eingewirkt habenden Gewalt hervorgebracht werden und bieten demnach auch die dadurch bedingten Verletzungszust�ndc der Knochen und ihrer Bein-li�ute, welche hier mitberiieksichtigt werden m�ssen, mancherlei Ver�schiedenheiten dar. Zun�chst kann eine Quetschung der Schiidelkno-chen ohne gleichzeitige Insultirung des �berliegenden Pericraniums nicht stattfinden, und ist daher immer auch ein gequetschter Zustand dieser Membran zuweilen mit Blutinfiltration und theilweiser Abl�sung derselben von dem Knochen vorhanden. Ferner kann eine weitere Folge der mit der Sch�delcontusion verbundenen Commotion des Sch�dels die sein, dass die Dnra mnter an der betroffenen Stelle von der innern Sch�dclfl�che mehr oder weniger abgel�st wird, und ein Blutextravasat zwischen dieser und jener entstellt. Oder es hat die Abl�sung Entz�n�dimg der Ihira mnter, weiterhin Nekrose der innern Sch�delfiiiclie, An�sammlung von Eiter zwischen jener und dieser zur Folge. Oder es hat die Ersch�tterung das Endocraniuin zwar nicht gel�st, aber sie f�hrt doch einen entz�ndlichen Beizzustaud des letzteren herbei und eine Ab�l�sung tritt erst sp�ter ein durch Ansammlung fl�ssiger Entz�ndungs-produete zwischen ihm und dem Sch�del. Endlich kann die Contusion und Commotion auch die Knochen selbst mehr oder weniger besch�digen namentlich in der Art, dass die �ussere Knochentafel gegen die diploetische Substanz eingedr�ckt wird, so dass auch ohne sichtbare Fissur eine seichte Vertiefung bemerbar ist. Nat�rlich wird dadurch die diploetische Substanz mehr oder weniger eingebrochen, frakturirt, und es findet zugleich Gef�sszerreissung mit Blutung statt, so dass ein ganz �hnlicher Vei;letzungszustand wie bei gequetschten Weichtheilen besteht. Zuweilen sind Gef�sszerreissung und Blutung in der diploeti-schen Substanz aber auch nur Folgen der Ersch�tterung oder der sp�ter sich einstellenden passiven Hyper�mie. Die weiteren �rtlichen Folgen k�nnen dann sein Thrombirung der diploetischen Venen, Entz�ndung der Knochensubstanz, Eiterung, Caries, Nekrose der Sch�delknoehen u. s. w.
Erscheinungen und Folgen. Aus dein Angegebenen ist leicht er�sichtlich, dass die Erscheinungen und Folgen der Sch�delcontusion
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1 ffmm NiMH
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Scliitdel. Soliildolknochen.
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aHsserordcntlich mannigfaltig sein und durch Herbeif�hrung verschie-denartigev Krankheitszast�tlde das Loben bedrohen k�nnen. Die erste Erseiieimnig, durch welche eine stattgehabte Schiidelcontusiou sich kundgibt, sind die Ersch�tterungsfolgen auf das Grehirn. Je bedeuten�der diese sind, auf einen desto h�heren Grad vonKnoehenersch�tterung kann auch geschlossen werden. Unendlich viele Contusionen des Sch�dels leichteren Grades gehen ohne weitere Zuf�lle und Folgen vor�ber, indessen l�sst sich das mit Sicherheit niemals vorausbestimmen und ist daher auf solche Verletzte stets ein wachsames Auge zu haben und ihnen nie eine unbedingt gute Prognose zu stellen. In andern F�llen machen sieh die Contusionsfolgen nur am Perieraniiun bemerkbar, und treten dann diejenigen localen Ver�nderungen ein, die wir schon bei den Verletzungen des l'eriosts angegeben haben. Bildet sich in Folge der Ersch�tterung ein intraeraniclles Blutextravasat, so ergibt sich das aus dem baldigen Eintritt von Druckerschclnungen des Gehirns. In sehr schleichender Weise verl�uft h�ufig die traumatisehe Entz�ndung der /gt;laquo;raquo;�/lt; rnnler, so dass �fters bedeutendere Zuf�lle, als heftige Kopf�schmerzen, Schwindel, fieberhafte Aufregung, Neigung zum Erbrechen, Schlaflosigkeit u. s. w. erst eintreten, nachdem sich schon eine Eiteran-saminlung unter dem Sch�del gebildet hat. Zuweilen stellt sich auch erst sp�ter In Folge dieser innern Vorg�nge eine schleichende Entz�n�dung und Abl�sung des Pericraniums ein, so dass an der betroffenen Sch�delstelle eine flache fluetuirende Anschwellung bemerkbar wird. Als weitere Folgen der intracraniellcn Eitcransammlung k�nnen sich dann gesteigerter Hirndruck, diffuse Meningitis und py�mische Zuf�lle einstellen. Eine stattgehabte Besch�digung der Knochen selbst ist an�f�nglich gew�hnlich nicht zu erkennen. Denn wenn auch eine seichte impression besteht, so kann diese sein- wohl unentdeckt bleiben und die diploetischen Infractionen mit Gef�sszerreissung sind ohnediess ohne �usscre Zeichen, so dass sie entweder ganz unerkannt bleiben oder erst durch seeund�re Ver�nderungen sich kundgeben, oder endlich gar nur bei der Section aufgefunden werden. In vielen F�llen wird das ergossene Blut resorbirt und restituiren sich die l�dirten Thcile zu�weilen mit Sklerosirung der verletzten Stelle. In seltenen F�llen kann es auch zur Exostosenbildung kommen oder nimmt ein Sch�delkrebs von da an seinen Anfang. Andere �rtliche Folgen sind Vereiterung der Markmembran, Carlos und Nekrose des Knochens, oder es entwickelt sich aus einer Venenthrombose der diploetischen Substanz ein py�ml-scher Zustand u. s. w., so dass die Sch�delquetsehung nicht nur durch ihre R�ckwirkungen auf die Sch�doleingewelde, sondern auch durch allgemeinere Wundcomplicationen zum Tode f�hren kann.
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Verletzungen. Quetschung und Ersch�tterung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 69
B�liaiulhlllg. Da sioli niemals mit Sicherheit zum Voraus hemessen laust, inwieweit durch eine stattgeluibte Contusion und Commotion des 8cliiidels die Knochen und ihre membran�sen Uebcrziige l�dirt worden und welche Reactionsfolgen daher zu erwarten sind, auch in dieser JV-ziehung je nach der lleizbarkeit des Verletzten, nach dessen Sch�del-bau und constitutionellen Verh�ltnissen u. s. w. an In- und Extensit�t gleichartige Verletzungen sieh verschieden verhalten k�nnen, so m�ssen derartige Verletzungen nie zu leicht angesehen und wo m�glieliprophy-laetiseh gegen den Eintritt der erw�hnten bedeutenderen Folgen behan�delt werden dadurch, dass man dem Verletzten k�rperliche und geistige Ruhe, eine leichte nicht erhitzende Di�t und kalte Fomentirung der vei'-letzten Stelle, n�thigenfalls mit Eis anr�th. Und diese JMaassnahmen sind um so nothwendiger und um so rigoroser in Ausf�hrung zubringen, je hochgradiger bei der Contusion die Ersch�tterung war. Bez�glich der Behandlung der poriostealen Aft'ectiou verweise ich auf die Verletz�ungen des Pericrauiums. Von dein Verhalten gegen�ber eines intra-cranicllen Blutextravasates wird noch sp�ter die Hede sein. Treten paehymeningitische Erscheinungen auf, so ist zun�chst in der aller-strengsten Weise ein antiplogistisches Verfahren in Anwendung zu bringen. Htellen sich dann weiterhin Zuf�lle von Hirndruck ein mit zeitweisen Frostanf�llen, Oedem der Sch�dolhaut, Abl�sung des Peri�crauiums u. s. w., kurz Symtome, die auf eine interne Eiteransainmluug Bchliesaen lassen, so darf, auf mehrfache Erfahrungen gest�tzt, unter welchen wir diejenigen von Pott 1), welche wir in den fr�heren Auf�lagen dieses Lehrbuches (2. Aufl. 11. gt;S. 91) ausz�glich mitgetheilt ha�ben, voranstellen, die Er�ffnung des Sch�dels an der Verletzmigsstelle durch Trepanation oder Resection empfohlen werden. Nat�rlich kann diese Operation nur bei circumscripter Eiteransammlung etwas n�tzen, und bei dieser muss nach ihrer Ausdehnung eine verschieden grosse Oeffnung angelegt werden. Wie weit mau hierin gehen soll, l�sst sich nicht im Allgemeinen bestimmen, es h�ngt das von der Besonderheit des Falles ab und muss der Einsicht des Wundarztes �berlassen bleiben-In mehreren Pott'sehen F�llen z. 15. liessen die Drucksymptome ei'st nach, nachdem durch Entfernung eines dritten Trepanst�ckcs einer bc-triichtlichen Menge eitriger Fl�ssigkeit Ausiluss verschafft worden war.
2. Eindruck der Sch�delknochen ohne Bruch.
Eine derartige Sch�delverletzung ist nur m�glich bei biegsamen Knochen, also bei Kinder- oder krankhaft erweichten Sch�deln. Bei
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1) Sttmmtl. Chirurg. Werke. I. Berl. 1787. S. 56.
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Schtldel. Schlldelknochon.
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festen Sch�deln Erwachsener kann es in seltenen F�llen vorkommen, class die iiussere Knochentafol in ganz geringem Grade etwas einge�dr�ckt wird, hiebei ist aber die diploetischc Substanz dann mehr oder weniger frakturirt und findet sich mitunter auch eine Fraktur der Glas-tatel. Am h�ufigsten kommen an Kindersch�deln vollst�ndige Eindr�cke nach schweren Geburten vor, bewirkt durch vorragende Thoilc des Be�ckens oder durch angelegte geburtshilfliche Instrumente. Diese Ein�dr�cke sind bisweilen sehr bedeutend und haben mehr oder weniger Erscheinungen von Hirndruck ?ur Folge, erfordern aber in der Mehr�zahl der F�lle doch keine operative Behandlung, da sie gew�hnlich nach und nach von selbst durch den excentrischen Druck des Gehirns ausgeglichen werden. Man hat daher meistens nur auf Sch�tzling der eingedr�ckten Stelle und auf Bek�mpfung allf�llig eintretender Ent�z�ndung sich zu beschr�nken. Da bei solchen Impressionen die betrof�fene Sch�delstelle einem bedeutenden Druck ausgesetzt war, so kann es vorkommen, dass das gequetschte Knochenst�ck nekrotisirt, wie z.B. in einem von Sch�ller l) mitgetheiltenFalle. Gleichwohl erholte sich das Kind. Mitunter dauert es mehrere Wochen, selbst Monate, bis der Eindruck sich wieder ausgeglichen hat.
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3. Frakturen der Sch�delknochen.
Die Br�che der Sch�delknochen setzen bei normaler Sch�deldicke immer die Einwirkung einer st�rkeren Gewalt voraus, doch kommt hie�bei noch Vieles auf die Spr�digkeit der Knochen und die Form des Sch�dels an. Am leichtesten erfolgen Sch�delbr�che bei �lteren Per�sonen, weil bei diesen die Knochen spr�der und durch Schwund der Diploe d�nner sind als bei j�ngeren und bei Kindern, bei welchen die Biegsamkeit der Knochen und die weniger feste Verbindung in den N�hten h�ufig das Brechen verhindern. B�cksichtlich der Sch�delform leistet der sturapfkegelf�rmige, dem Gew�lbe nach der Kettenlinie am meisten entsprechende Sch�del den gr�ssten, und der plattgedr�ckte kubische Sch�del den geringsten Widerstand gegen �ussere Gewalten. Gew�hnlich zeigen sich die Br�che au derjenigen Stelle, wo die mecha�nische Gewalt eingewirkt hat (direct entstandener Bruch), zuweilen aber auch davon entfernt (indirect entstandener Bruch), was in mehr�facher Weise vorkommen kann, n�mlich so: a) class an der von der Gewalt botroftenen Stelle die �ussere Tafel unversehrt geblieben und nur die innere gebrochen ist, b) dass. sieh der Bruch an der der betrof-
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1) Med. Zeit. v. V. f. Ueilk. in Pr, 1841. Nr. 38.
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Verletzungen. Frakturen.
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fenen Sch�delwand gegen�ber liegenden Stelle zeigt (Gegcnbrucli, Contr afrac tura), z.B. an der Hash cranii nach Contnsioncn des Scl�idelgew�lbes, c) dass der von der Gewalt betroffene Knochen zwar bricht, aber nicht an der Einwirkungsstelle, sondern mehr oder weniger davon entfernt, wohin z. B. Frakturen der Augenh�hlentheile des Stirn�beins nach Contusionen des Stirnthcils geh�ren, d) dass der von der Gewalt betroffene Knochen nicht bricht, wohl aber ein angrenzender. Bisweilen sind direct und indirect entstandene Br�che gleichzeitig vor�handen. Indessen kann man sich bez�glich des Vorhandenseins von indirect entstandenen Br�chen leicht t�uschen, indem z. B. der Sch�del durch einen Schlag und darauf folgenden Fall an zwei verschiedenen Stellen Br�che erh�lt, man aber nur diejenigen einer Stelle als direct entstanden betrachtet, oder indem man lange Spalten nicht weit genug verfolgt, ihren unmittelbaren Zusammenhang daher �bersieht, und sie f�r verschieden, theils direct theils indirect, entstandene Frakturen h�lt, oder indem mau Spalten der Sch�delbasis, welche direct durch heftigen Anstoss der Wirbels�ule oder des Unterkiefers entstanden sind, f�r Gegenbr�che von Schl�gen, St�ssen auf das Sch�delgew�lbe ansieht. Nach A ran s ^ Versuchen sollen Gogcnbr�che an der Sch�delbasis h�chst selten vorkommen und die meisten durch Irradiation, d. h. Ver�l�ngerung einer Spalte von dem Sch�delgew�lbe aus entstehen. Die Bildung indirecter Frakturen beruht wesentlich auf der ungleichen St�rke der verschiedenen Sch�delstellen. Bei del- Einwirkung einer quetschenden, den Sch�del in Schwingung versetzenden Gewalt ver�n�dert derselbe seine Gestalt. Er flacht sich ab in der Richtung des An-stosses und dehnt sich aus in der entgegengesetzten liiehtung und hie-bei brechen die Knochen an den schw�chsten, spr�desten und am st�rk�sten schwingenden, keineswegs daher immer an gegen�ber liegenden Stellen, woraus sieh denn auch die angef�hrten Verschiedenheiten der indirecten Br�che erkl�ren. Auf derartigen Vibrationen des Sch�dels beruht es auch, dass zuweilen an einem von der Contusionsstelle mehr oder weniger entfernten Orte die Dura mater sieh abl�st und sp�ter hier eine Eiteransammlung entsteht, woselbst sie gar nicht vermuthet wurde. Die mechanischen Bruchverh�ltnisse zeigen nun noch weitere Verschiedenheiten in der Art, dass die Zusammenhangstrennung ent�weder nur eine feine Spalte (Fissura) darstellt, oder dass die Bruch�r�nder etwas voneinander abstehen (Fractura schlechtweg), oder dass mit der Knoehentrennung zugleich eine Ortsver�nderung des ge�brochenen Knochens, gew�hnlieh ein Eindruck desselben verbunden ist
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1) Arch, gamp;idr. 1844. Oct. et Nov.
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72nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Schlldel. Schlldclknochon.
(!lt;'rart urn cum depressiontj, oder class endlich tier Knoehcn an der liriiclislello zcrtrilnnnert, zersplittert ist (Fracl ur a coinmimt-Hvti).
a) Einfache Fissuren und Frakturen.
Ei'sclieinuilft'en und Folgen. Die Fissuren k�nnen entweder die ganze Dicke des Knochens durchsetzen, somit penetrirentl sein in senk rechter oder schiefer liichtung, oder nur die �usscre oder innere Tafel betreffen. Auch verlaufen sie gerade, gehogeu oder im Zickzack, und sind bald nur einzeln, bald in Mehrzahl vorhanden und d�nn �fters von einem Funkte ausgehend (Stcrnbrucb, Strahlenbruch). Zu�weilen wird die Spaltung durch die N�hte aufgehalten, an welcher Steile diese dann gew�hnlich etwas auseinander weichen, in andern F�llen setzt aber der Bruch die Naht auch durch. Dringt ein Bruch durch eine Naht, unter welcher sich ein Blutlciter befindet, so kann dieser ver�letzt und der Bruch mit einer bedeutenden Blutung verbunden sein. Bei durchdringenden Fissuren entspricht die Ausdehnung derselben in der innernTafel zwar meistens auch derjenigen in der �ussern, indessen bringt es die Spr�digkeit jener zuweilen mit sich, dass sie in gr�sserer Ausdehnung und auch vielf�ltiger gespalten oder gesprungen ist als die �ussere Tafel. Da bei solchen Spalten immer auch Gef�sse der diploe-tischen Substanz zerrissen sind, so findet eine Blutung sowohl nach aussen als nach innen statt, und erscheint daher die Fissur als ein rother Streifen sowohl an der innern als �ussern Sch�deltl�ehe. Sind Pericra�nium und Endocranium unverletzt geblieben, was bei letzterem gew�hnlich der Fall ist, so werden diese Membranen durch den geringen Bluterguss an der Bruchstelle mehr oder weniger abgel�st und abgehoben. Nat�r�lich sind Blutung und Abhebung um so bedeutender, je klaffender die Knochenspalte ist. Jedoch zerreisst bei st�rkerem Auseinanderweichen der Brnchr�nder das Pericranium, was bei der �ura matev niemals der Fall ist und ergiesst sich dann im erstem Falle das Blut in das subapo-neurotische Bindegewebe unter die Kopfschwarte.
Die bei solchen Frakturen vorkommenden Zuf�lle beziehen sich theils auf die Ersch�tterung des Gehirns, welche bei der Entstehung der Fraktur durch die eingewirkt habende Gewalt stattgefunden hat, theils auf die Folgen der Continuit�tstrennung der Knochen. Die Com�motion szuf�lle sind immer in h�herem Grade vorhanden, da nur nach st�rkeren Gewaltseinwirkungen ein Knochenbruch entsteht, vorausge�setzt, dass der Sch�del normal gebaut ist. Auch ist zu ber�cksichtigen, dass durch die Sch�delersch�tterung allein intracraniellc Gef�sszerreis-sungen vorkommen k�nnen, die ganz unabh�ngig von der Knochen-
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Verletzungen. Einfaclio Frakturen.
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trennung sind, so dass das Auftreten von Dmckorsclieinnngen des Gehirns keineswegs immer auf den Bestand einer Sch�delfraktur bezo�gen werden kann. Auf Kechnung der Knochentrennung kommt in der Kegel nur eine unbedeutendere Blutung, die als solche kaum erhebliclie Druekerscliclmmgen hervorzubringen vermag. Die Fissur oder Fraktur als solche bedingt daher keine besonderen Zuf�lle, und �hnlich verh�lt es sieh auch r�cksichtlieh der weiteren Folgen. Die Fissur kann heilen wie jede andere Knochentrennung, nur geschieht das in der Hegel sehr langsam und selten durch kn�chernen Callus, meistens nur durch Bil�dung einer fibr�sen Zwisehensubstanz, die mit den Beinh�iiten fest zu�sammenh�ngt, wobei die Bruchr�nder durch Resorption gew�hnlich ab�gerundet werden. Der t�dliche Ausgang, welcher so h�utig bei Sch�del�frakturen beobachtet wird, kommt daher in der Kegel gar nicht auf Kechnung der Knochenverletzung als solcher, sondern ist Folge anderer gleichzeitig entstandener Besch�digungen der �ch�deleingeweide. Dass bei Frakturen verschiedener Sch�delgegenden die Lebensgefahr nicht immer dieselbe ist, d. h. dass bei Frakturen gewisser Sch�delgegenden h�ufiger als bei solchen anderer ein t�dtlicher Ausgang beobachtet wird, h�ngt nicht sowohl mit der Fraktur selbst, als vielmehr damit zusam�men, dass zur Entstehung von Frakturen an gewissen Sch�delgegen�den gr�ssere und m�chtigere Gewaltseinwirkungen nothwendig sind, wie z. B. f�r Frakturen an der Sch�delbasis, oder dass leichter gef�hr�liche intraeranielle Verletzungen entstehen, wie z. B. bei Frakturen der Schl�fengegenden Zerreissung der mittlern Meningcalarterie, bei Frakturen der Hinterhauptsgegend Zerreissung der Shms Irnnsrersi u. s. w., wodurch zur Bildung grosser intracranieller Blutextravasate Anlass gegeben werden kann. Nach meinen aus der Durchsicht einer grossen Anzahl fremder und eigener Beobachtungen gewonnenen Kesul-laten sind die Frakturen der Sch�delbasis gegen�ber denjenigen des Sch�delgew�lbes viel h�ufiger von einem t�dtlicben Ausgang beglei�tet, so dass bei Basilarbr�chen jedenfalls die Prognose am ung�nstigsten gestellt werden muss. Doch ist bereits eine Reihe von F�llen bekannt, in welchen auch solche Frakturen zur Heilung kamen. Von den Frak�turen des S ch�d clge w�lb es heilten am zahlreichsten diejenigen der S t i r ng eg e n d, dann folgen diejenigen der S ch e i t c 1 -11 i n t e r hau p t s-und Schl�fengegend.
Diagnose. Zu bestimmen, ob nach einer Sch�dclverlctzung eine Fissur besteht, ist bald leicht, bald �usserst schwierig, selbst kaum m�glich, je nach der Lage und Grosso der Knochenspalte und je nach�dem der Bruch ein offener oder subeutaner ist. Offen k�nnen nat�rlich nur die Frakturen des Sch�delgew�lbes sein, daher ist auch nur bei
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Sclilldcl, Soh�ilelknochen.
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diesen das Sehen einer Knochenspalte m�glich. Sehr h�ufig bestehen aber Frakturen des Sch�delgew�lbes, ohne dass die Weiehtheile �ber den�selben getrennt sind, so dass sie verdeckt liegen, und man kann ihre Ge�genwart nnrvermuthen aus der St�rke der eingewirkt habenden Gewalt, wenn man nicht diagnostische Einschnitte machen will, welche fr�her, als noch prophylactisch trepanirt wurde, h�ufig gemacht worden sind. Sie sind aber unn�tz und darum verwerflich, weil die einzuschlagende Behandlung nicht nach dem Best�nde einer Fissur, sondern nach den vorhandenen Zuf�llen sich zu richten hat. 1st die Knochenspaltc fein, so begr�ndet sie keine Unebenheit der gebrochenen Sch�delfl�che und kann daher durch die Kopfschwarte nicht gef�hlt werden; auch ist der subperiosteale Bluterguss in der Kegel so unbedeutend, dass auch dieser keine f�hlbare Erhabenheit bildet. Wohl aber kann das bei klaffenden Frakturen der Fall sein, obschon bei diesen dann gew�hnlich die Bein-haut zerrissen ist und der Bluterguss ein mehr diffuser, die Knochen�spalte eher verdeckender ist. Bei Frakturen der Stirngegend kl�rt zu�weilen ein sich einstellendes Emphysem auf. Blutungen aus Nase, Mund und Ohren sind wohl h�ufige Begleiter heftiger Kopfersch�tterungen und daher auch von Frakturen, aber durchaus keine zuverl�ssigen Zei�chen f�r die letzteren. Dasselbe gilt vonBlutunterlaufungen der Binde�haut der Augen. Auf eine Fraktur an der Sch�delbasis kann geschlossen werden, wenn an der Horizontalperipherie des Sch�dels Anf�nge von Spalten entdeckt werden, die in der Kichtnng nach der Sch�delbasis hin verlaufen. Eine besondere Erscheinung zeigt sich zuweilen bei Frakturen gewisser Knochenparthien der Sch�delbasis, n�mlich ein Ausfluss von Ccrebrospinalfl�ssigkcit aus dem Ohr oder der Nase, in�dessen muss dabei die Dura mater zerrissen sein, was keineswegs immer der Fall ist. Aus dem Ohr ergiesst sich diese Fl�ssigkeit bei Fissuren in der Felsenpyramide, w�hrend Ausfluss von Cerebrospinalfl�ssigkeit durch die Nase auf Spalten im K�rper des Keilbeins schliessen l�sst. Laugier l) machte zuerst auf diese Erscheinung aufmerksam. Manch�mal ist der Ausfluss solcher Fl�ssigkeit sehr betr�chtlich. Nach Kuhn a) z. B. betrug derselbe bei eiiiem Knaben innerhalb vier Tagen zwei Littres. Der Ausfluss trat erst 24 Stunden nach der Kopfverletzung ein und war von L�hmung der untern Extremit�ten begleitet. Robert3) fand bei Erg�ssen aus dem Ohr mehrmals die Dura mater, wo sie den Boden des Meafns uuditorhts internm auskleidet, gerissen und in zwei
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1)nbsp; nbsp;Archiv, g^ndr. de mdd. 1845.
2)nbsp; nbsp;Gaz. mdd. de Par. 1845.
3)nbsp; nbsp;Archiv, gdndr. 1845. Ddo.
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Aout.
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Verletzungen. Einfache Frakturen.
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Fttllen von Nasenausfluss die obere Wand der rechten Keilbeinh�hle gespalten und die Dura �ber der Sella turcica vei-letzt. Als weiteres Hilfsmittel f�r die Erkennung von Basilarbrlichen und ihrer Hituation kann auch noch der Umstand benutzt werden, dass einzelne an der Hirnbasis liegende Nerven, deren Austritts�ffnungen in das Gebiet der Fraktur fallen, mehr oder weniger Functionsst�rungen zeigen, z. li. der Olfaetorinus oder Options bei Frakturen der vordem Sch�del-gruhe, des Facialis, Trigominus u. s. w., bei Frakturen der mittleren Grube u. s. w.
I'.cliaiidliiiig. Die Fissur oder Fraktur als solche erheischt eigent�lich keine hesonderenMaassnahmen, und man hat nur die Blutung zu stil�len, noch alli'�llig vorhandene Commotionserscbcinungcn zu bek�mpfen und den stets zu erwartenden reaktiven Zuf�llen, namentlich eintretender Hyper�mie und Entz�ndung des Gehirns und seiner H�llen vorzubeu�gen. Allen diesen Indicationen entspricht am meisten die energische Anwendung der K�lte mittelst Eisblasen auf den abgeschorenen Kopf, welche bei jungen kr�ftigen Individuen noch durch �rtliche und allge�meine Blutentziehungen unterst�tzt werden kann. Ausscrdem verordnet man geistige und k�rperliche Ruhe, eine durchaus reizlose Di�t und l�sst keine Stuhlverstopfung eintreten. Es kann nicht genug hervorge�hoben werden, wie wichtig bei allen derartigen Verletzungen, bei welchen immer eine heftige Ersch�tterung der Sch�deleingewcide stattgefunden hat, die consequente Anwendung der Eisk�lte ist, und zwar muss diese mitunter Wochen lang fortgesetzt und darf nur nach und nach und nicht auf einmal g�nzlich abgebrochen werden. Freilich ist eine solche strenge Antipblogose der Heilung des Knochenbi'ucbes gerade nicht g�nstig, allein dieser spielt hier eine untergeordnete Rolle und sind es die ersch�tterten Sch�deleingeweide, welche alle unsere Aufmerk�samkeit erheischen, und m�ssen daher auch die hierauf sich beziehen�den Krankheitserscheinungen f�r Grad und Dauer der Antiphlogose allein maassgebend sein. Was die Trepanationsfrage betrifft, so ist fr�her mehrf�ltig bei einfachen Frakturen die prophylaktische Trepanation an-gerathen worden, wm allf�llige losgesprengte Thcilc der innern Kno�chentafel , noch ehe sie als Fremdk�rper nachtheilige Wirkung haben, entfernen zu k�nnen. Allein eine solche Los- oder Absprengung von Theilen der Glastafel ist bei einfachen Frakturen jedenfalls selten, auch haben sie keineswegs immer die gef�rchteten nachtheiligen Folgen, und dann ist man weitaus in der Mehrzahl der F�lle bez�glich des Sitzes solcher inneren Absplitterung so sehr im Unklaren, dass bei der jeden�falls ung�nstigen R�ckwirkung der Trepanation auf die bereits insul-tirten Sch�deleingeweide jene gewiss meistens nicht nur nichts n�tzen.
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Sch�del. Sohttdelknoohen.
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sondern vielmehr Schaden bringen wird. Von der Trepanation beiBlut-cxtravasatcn wird sp�ter die Kcdc sein. Eine Spiittropanation k�nnte nur unter Verii�ltniBsen, welche wir schon bei der Quetschung und Er�sch�tterung des Scb�dels n�ber bezeichnet haben, angezeigt sein.
b) Frakturen mit Depression.
Erscheinuilgfiii und Folgen. Wenn bei Sch�clclfrakturen eine Dislocation von Knochcnst�cken besteht, so sind diese immer, voruns-gesetzt, dass die Gewalt von aussei) her eingewirkt hat, nach einw�rts gedr�ckt, also deprimirt, und zwar ist bald mir die �usscre Knochen-tat'el auf die Diploe eingedr�ckt, oder es ist die �usscre Tafel ganz, oder wenigstens nur gespalten, und die innere allein durch Absprengung nach einw�rts verr�ckt, oder endlich der Knochen ist in seiner ganzen Dicke eingedr�ckt. � Depressionen der �ussern Knochentafel allein kommen nicht sehr h�ufig vor. Sie finden sich nur an den dickeren Sch�delstollen, wo die diploetische Zwischensubstanz m�chtig ist, oder die Knochentafeln voneinander abstehen, wie an den Stirnh�hlen. Auch betrifft diese Art der Dislocation immer nur beschr�nkte Stellen. Das deprimirte Knochenst�ok ist entweder ganz umbrochen, oder nur theil-weise von einer Fissur umgeben.
Ich besitze das rechte Scheitelbein eines jungen Monachon, welcher anf dasselbe einen Hnfsohlag erhalten hatte. Dov eine Stollen des Hufeisens hat in Form eines kleinen Ovals die iiussero Tafel ganz, seicht deprimirt mit einer sehr feinen ringsum gehenden Fissur. Die innere .Schildelflilcho ist vollkommen unver�ndert' geblieben. Der Mann kam erst einen Tag nach dem Vorlall in meine Behandlung und hatte bereits Symptome einer diffusen Meningitis, in Folge welcher er schon am dritten Tage starb. Es fand sich kein lilutorguss anf der Jhira, auch war diese an der betroffenen Stelle nicht abgel�st. Die Schiidolknochen waren von mehr als ge�w�hnlicher Dicke.
Solehe Depressionen haben niemals gr�ssere Tiefe. -� Abspren-gungen der Innern Tafel allein scheinen sehr selten vorzukommen', doch sind einzelne exquisite F�lle der Art beobachtet worden, z.J3. von Pott '). � Die gew�hnlichen F�lle von Sch�dcldeprcssion sind dieje�nigen, wo ein ganzes St�ck Knochen mehr oder weniger tief eingedr�ckt ist und hiebei ergeben sich weiterhin mancherlei Variet�ten. Zuweilen ist nur eine mehr oder weniger gebogene und klaffende Fraktur vor�handen, wobei ein Knochenrand tiefer steht als der andere, oder ein
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Knochenst�ok ist ganz umbrochen und eingedr�ckt abeund hat zuweilen selbst noch mehrere Spalten, oder das
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ewe}:
Knochenst�ck
mitunter noch
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ist so vollst�ndig umbrochen, dass es beweglich und
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1) L. c. Fall 42 und 43.
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Verletzungen. Frakturen mit Doprossion.
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einem angrenzenden Knocheurand imtergcschoben Ist u. s. w. Bisweilen kommen die verschiedenartigsten Bruchvcrh�ltnissc gleichzeitig neben einander vor und gibt es Uebergiinge bis zu den Splitterbr�chen. Die tich�dclbedeckungen k�nnen bei solchen Frakturen wenigstens �usscr-licli unverletzt sein und die ganze Bruchstelle decken, oder sie sind zu�gleich in verschiedenen liichtungcn aufgerissen und gequetscht, so dass ein Th'eil der Sch�delfraktur frei liegt. Aehnlich kann es sich mit der harten Hirnhaut verhalten. Bald findet sie sich unverletzt, bald ist sie durch die eingedr�ckten Knochenstiickc mehrfach besch�digt, gequetscht, zerrissen, perforirt u. s. w., und die mechanische Zerst�rung kann selbst noch tiefer bis in's Gehirn sich erstrecken. Die st�rksten Blutimgen und Blutansammlungen zeigen sich gew�hnlich bei derartigen Verletz�ungen an der Schl�fengegeud, weil hier nicht blos �usserlich die tiefen und oberfl�chlichen Sch�delarterien verlaufen, sondern auch innerlich die st�rksten Meningcalartcricn Hegen.
Obschon bei diesen Frakturen die Besch�digung des Sch�dels meistens eine viel bedeutendere ist, als bei den einfachen Fissuren und Frakturen, so sind doch keineswegs immer diebegleitenden Symptome der Hirnersch�tterung in viel h�herem Grade vorhanden, und stehen dieselben �berhaupt nicht im Verh�ltnisse zur Grosse der Knochenbe-scli�digung, sondern sind im Gcgentheil gerade bei sehr hohem Grade der letztern verh�ltnissin�ssig gering, weil der Sch�del durch die�ussere Gewalt in Folge Naehgebens der Knochen in weniger starke Schwing�ungen versetzt wird, als wenn die letzteren widerstehen. Sehr h�ufig dagegen sind die Depressionsbr�che von Zuf�llen des Hirndruckes be�gleitet, theils in Folge der eingedr�ckten Knochenst�cke, tbeils aber auch weil diese Frakturen viel h�ufiger als die einfachen von gr�ssern mtracraniellen Blutansammlungen begleitet sind. Beim Knocliendruck treten die Drueksyinptome nicht immer sogleich ein, sondern erst nach�dem hyper�mische oder entz�ndliche Schwellung der Sch�deleingeweide sich eingestellt hat, w�hrend auf der andern Seite das Gehirn sich auch an einen Druck gew�hnen kann. In Folge dessen fr�her dagewesene Drucksymptoine sich mitunter wieder verlieren oder wenigstens vermin�dern. Wegen der bei diesen Br�chen meistens vorhandenen gr�beren Hesch�digung der Hirnh�ute und des Gehirns bleiben heftigere Ent-ziindungsgrade dieser Thcile gew�hnlich nicht aus, und wenn auch anf�ng�lich der Ilirndruck nicht zu einem t�dtlichen Ende f�hrt, so Ist das �f�ters sp�ter in Folge diffuser Meningitis der Fall. Weitere Gefahren k�nnen dann noch sp�ter dadurch drohen, dass einzelne mehr oder we�niger losgel�ste Knochenst�cke nekrotisiren und dadurch zu Eiteran-sannnlungen innerhalb des Sch�dels Anlass geben. Auch kann Py�mie
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Sch�del. Sohttdelknochen.
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entstehen. Trotz der vielen drohenden Gefahren bei diesen Verletzun�gen ist doch die Zahl der F�lle, in welchen die Verletzten am Leben er�halten worden sind, eine keineswegs geringe1). Ist die Depression un�bedeutend, so kann sie verbleiben, bei Kindern kommt es mitunter vor, dass der Eindruck durch den excentrischen Druck des Gehirns von selbst mehr oder weniger ausgeglichen wird. In noch anderen F�llen erfolgt die Heilung unter Losstossung vcrschiedeijerKnochenfragmente. Knochendepressionen, welche nur die �ussere Tafel betreffen, haben die Bedeutung von Sch�dchpietschungcn.
Diagnose. Da bei Frakturen mit Knochendepression viel h�ufiger als bei einfachen die Wcichtheile dos Hch�dels mit verletzt sind, so ist schon desshalb die Erkennung solcher Frakturen leichter. Als�dann begrllndet die mit der Depression verbundene Unebenheit des Sch�dels die M�glichkeit auch bei geschlossener Scliwarte die Kuochen-abst�ndc durchzuf�hlen. Indessen k�nnen diese durch eine gr�sscre subaponeurotische Blutansammlung so verdeckt sein, dass �usserlich vom Knochoneindruck nichts gef�hlt wird. Auch ist an den Schl�fen�gegenden die Auffindung eines Bruchs immer schwieriger, weil hier die Knochen durch einen starken Muskel und eine mehrbl�ttrigc Fascic ge�deckt sind. Leichter ist eine Depression zu erkennen, wenn Knochen-st�cke beweglich sind, indem diese �fters ein crepitirendes Ger�usch geben. Am misslichsten verh�lt es sich mit der Diagnose in denjenigen seltenen F�llen, wo nur ein Theil der innern Knochontiifel abgesprengt ist. Hier fehlen alle sicheren Zeichen, um diesen Zustand vor Er�ffnung des Sch�dels zu erkennen. Mussten wir diagnostische Einschnitte bei einfachen Knochenspalten verwerfen, so sind hingegen diese bei Frak�turen mitKnochendcpression, wenn irgend Zuf�lle von Ilirncompressiou vorhanden sind, durchaus notbwendig, wenn die Kopfschwarte gar nicht oder nur ungen�gend ge�ffnet sein sollte, denn hier muss man sich unter allen Umst�nden eine genaue Ansicht von den bestehenden Bruchver�h�ltnissen zu verschaffen suchen. Ulan dilatirt entweder schon bestehende Wunden, oder legt ganz neue Schnitte an. Zu bestimmen, ob vorhan�dene Druckcrscheinuugen von Knochen- oder Blutdruck herr�hren, ist manchmal schwierig. F�r den ersteren spricht ein h�herer Grad von Knochendepressiou und sofortiger Eintritt der Drucksyrnptoine, nach�dem die Depression gebildet worden ist. Indessen k�nnen Knochen-und Blutdruck zugleich wirken. F�r den letzteren spricht der Umstand, wenn die Druckerscheinungen nach geschehener Verletzung rasch zu�nehmen oder sich �berhaupt erst sp�ter einstellen.
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1) S. '2, Aufl. dieses Lolu-b. II. S. 101.
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Vorlotssungon. Frakturen rait Doprossion.
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Behandlung;. Besteht ein Sch�delbruch mit Depression, ohne dass Symptome von Hirndruck zugegen sind, und f�hlt man auch keine losen Knochentheile, so halten wir einen operativen Eingriff augenblick�lich nicht f�r indicirt, denn die Abwesenheit von Compressionserschei-nungen beweist eben, dass die bestehende Sch�deldeprcssion vom Gehirn ertragen werden kann, und ist unter solchen Umst�nden um so mehr von einer prophylactischen Trepanation oder Hesection abzustehen, als F�lle bekannt sind, in welchen die bei vollemBewusstsein des Verletzten unternommene Trepanation sofort eine derartige Verschlimmerung der Zuf�lle herbeigef�hrt hat, dass die Operation als durchaus schfidlicher Eingriff betrachtet werden inusste. Ich war bei einer Operation zuge�gen, wo ein mit Sch�delcindruck auf dem rechten Scheitelbein Behaf�teter, der nur an Erscheinungen von Ilirnreizung litt, bei vollemBe�wusstsein trepanirt wurde. Schon w�hrend der Operation stellte sich Bewusstlosigkeit ein und bald nachher verfiel der Operirte in tiefsten Sopor, aus welchem er nicht mehr erwachte. Bei einem solchen Ver-lotzuugszustand ist nichts Anderes angezeigt, als Anwendung der streng�sten Antiphlogose. Sind lose Knochenst�cke f�hlbar, so ist deren so�fortige Entfernung ohne Gewalt nat�rlich geboten, da dieselben doch absterben und dann als Fremdk�rper in der Wunde wirken. Sitzen uinbrochone Knochenst�cke noch theilweise fest, so dass sie ausgebro-ciien werden m�ssteu, und kann ihnen augenblicklich kein nachtheiliger Druck auf's Gehirn zugeschrieben werden, so ist es rathsamer, dieselben vorl�ufig zu belassen, und ihre weitere Abl�sung durch Eiterung abzu�warten. Zur Begr�ndung dieser Curregel verweise ich auf eine in der 2. Aufl. des Lehrbuches II. S. 103 mitgetheilte Beobachtung von mir.
Sind hingegen bei einem Sch�delbruche mit Depression Zuf�lle von Hirndruck zugegen und hat man Gr�nde daf�r, dass dieser Druck ganz oder wenigstens theilweise durch deprimirte Knochenst�cke ver-anlasst wird, so besteht hier im Allgemeinen die Indication, den Druck zu beseitigen durch Hebung oder g�nzliche Entfernung des eingedr�ck�ten Knochenst�ckes, Indessen m�ssen wir auf einige diese Indication beschr�nkende Umst�nde aufmerksam machen. Man hat n�mlich schon mchrf�ltig die Erfahrung gemacht, dass auch unter solchen Verh�ltnissen Heilung ohne operativen Eingriff lediglich durch eine strenge Antiphlo�gose m�glich ist. In derartigen F�llen hingen die Drucksymptome ge-wiss theilweise von ergossenem Blute ab, das sp�ter resorbirt wurde. Man halte sich daher an die operative Indication streng nur dann, wenn die Depression eine hochgradige und h�chst wahrscheinlich Hauptur�sache des Hirndrucks ist. Audi hat man noch zu ber�cksichtigen, ob die Hebung des Knochenst�ckes leicht oder schwierig, namentlich nicht
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#9632;'
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Schttdel. Soh�dolknoohen,
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ohne Gcwaltsanwcndung ausf�hrbar ist. Im erstem Fall wird man sich eher als im letztern zu einer Operation cntschliessen. Ferner ist zu be-aeliten, dass bei Kindern viel eher Seh�dcleindriickc belassen werden k�nnen; als bei Erwachsenen. Unter mehreren F�llen, die ich zum Be�lege anf�hren k�nnte, nur einen.
Einem fljiilirigcn Knaben fiel lici einem Sturme ein Kaminstoin auf den mit einer Kappe bedeckten Kopf. El' wurde besinnungslos nacb Hause getragen. Kurz uaebber sab ieb den Knaben. Die Kappe war dnrcligescblagen und auf der Sollet-telb�lie links von der Pfeilnabt fand sieb eine gecpiotsebto Wunde der Weiohtheile und ein Scliiidelbruch in der Aiisdeluinng von etwa 1'/;:quot; mit Knoebcudeprcssion. Uie iiussere Tafel war in mehrere St�cke zersprengt, die zum Tbcil lose waren, die innere Tafel war ancli gebroeJien, aber in iinbcwegliclien St�cken und zugleicb niedergedr�ckt, welche Depression 1�2'quot; betrug. Der Knabe lag bewusstlos da unter den Krscbcinungen des Ilirndrueks. Ein anderer zngleicb iinw(!scnder Arzt meinte, es miisso hier sofort tropanirt werden. Icli rietb davon ab, nahm die ganz losen Knoclicnst�cko der Uussern Tafel weg und liess Eiskalte unausgesetzt anwen�den. Am folgenden Tage kam der Knabe nlbn�lig wieder zu sieb und verlor das �ewusstsein nicht mehr. Im weiteren Vorlaufe nach eingetretener Eiterung konnte ich noch mehrere Knocdienstiieke entfernen. Der Eindruck der Innern Tafel aber blieb, und jetzt noch nach Jahren f�hlt man liier die vertiefte Knocbcnstelle.
Uebrigcns darf man in der Vermeidung operativer Eingriffe auch nicht zu weit gehen, indem ihr Erfolg mitunter ein ganz �berraschender ist. Schweikart1) z. B. tbeilt einen Fall mit, wobei einem 12j�hrigen Knaben mit einem stark eingedr�ckten Knochenst�ck das Bewusstsein sogleich wiederkehrte, nachdem man das Knochenst�ck mittels des Ue-bels emporgehoben hatte.
Was die Art der liebung des Knocheneindruckes betrifft, so muss diese immer so schonend als m�glich, namentlich ohne Ersch�tterung des Sch�dels geschehen. Manchmal ist es m�glich, mit einem hebelar�tigen Instrument, einem sogenannten Elcvatorium, den eingedr�ckten Knochen zu erheben, oder es eignet sich hiezu besser der Gebrauch einer Zange. In andern F�llen muss die Trepanation oder Resection zu Hilfe genommen werden, wor�ber ich auf das folgende Kapitel ver�weise.
In sp�teren Perioden des Verletzungszustandes kann die Trepana�tion noch wcgenEitcransaminlungen oder wegen nekrotisch gewordener Knochcnst�eke notlnvendig werden, zumal auch in denjenigen F�llen, wo St�cke von der Glastafcl losgel�st sind.
Endlich hat man auch nach g�nzlich vollendeter Heilung, wenn in Folge des Bruches erhebliche Funetionsst�nmgen als Kopfschmerzen, raquo;Schwindel, Kr�mpfe, L�hmungen, Gem�thsst�rungen zur�ckgeblieben
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I) Heidelberg. Amial. X. II. 8.
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Yorlotzungen. Splitterbrttche. Loohtr�ohe.
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waren, zuweilen erst nach mehreren Jahren die vernarbte Knochenstelle noch austrepanirt und zwar keineswegs immer ohne Erfolg. Bereits oben bei den Enostosen S. 61 habe ich einer hieher geh�rigen von mir ausgef�hrten Trepanation, welche gl�nzenden Erfolg hatte, Erw�hnung gethan. Noch andere F�lle sind iu der 2. Aufl. dieses Lehrbuchs Bd. II S. 104 mitgetheilt.
c) Splitterbr�che, St�ckbr�che, Lochbr�che.
Entstellung. Diese Br�che werden meistens durch stumpfe K�rper von beschr�nktem Umfange hervorgebracht, welche eine Sch�delstelle entweder von aussen oder von innen her treffen.
Erscheinungen und Folgen. Bei diesen Br�chen sind an einer meist beschr�nkten Sch�delstelle so viele in verschiedenen Richtungen verlaufende Spalten gebildet worden, dass dadurch die Knochensubstanz in mehrere oder in eine Menge kleinerer Fragmente, St�cke, Splitter, zertr�mmert ist. Die Splitterimg kann nur die �ussere oder die innere Tafel, oder beide zugleich betreffen. Die isolirte Splitterimg der einen oder andern Tafel, ohne dass die andere auch von Spalten durchsetzt und mehr oder weniger dislocirt ist, kommt jedoch selten vor. Sind beide Tafeln gesplittert, so findet man gewohnlich diejenige in gr�s-serem Umfange frakturirt, welche derjenigen entgegengesetzt ist, auf welche die Gewalt zun�chst eingewirkt hat. Da nun das meistens von aussen her geschieht, so erkl�rt sich daraus die Thatsache, dass bei solchen Br�chen die innere Tafel gew�hnlich in gr�sserem Umfange als die �ussere gebrochen gefunden wird. Irriger Weise schrieb man diesen Umstand der gr�sseren Spr�digkeit der inneren Tafel zu, denn es zeigt sich gerade ein entgegengesetztes Verbaltniss, wenn die brechende Ge�walt die Glastafel zuerst trifft, wie ich das mehrf�ltig an Sch�deln von Selbstm�rdern beobachtet habe, die sich von der Mundh�hle aus durch eine Schusswaffe den Sch�del perforirt haben. Dieses Vorkommniss beruht ganz auf denselben Gr�nden, aus welchen auch bei Perforationen der Weichtheilc durch stumpfe K�rper die Austritts�ffnung in der Re�gel grosser als die Eintritts�fthuug istl), Bei Splitterung beider Tafeln besteht gew�hnlich ein Loch im Sch�del (Lochbruch), und sind die Splitter nach derjenigen Seite hin getrieben und dislocirt, nach welcher die brechende Gewalt gewirkt hat, also meistens nach dem Sch�delraum hin, wo die Splitter bald nur auf der unverletzten Dura liegen, bald in dieselbe hinein, ja selbst noch tiefer bis in die Hirnsubstanz getrieben sind. Die Zasatnraenhaiigstrennungen der Dura k�nnen durch solche
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1) Vcrgl. auch Ericliseu, Tlio Lancet, II. 1867. 23. Dec. Em men, LoliTbuch (llaquo;r Olilmrgla 11.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; quot;
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Schltdel. So iiildc Iknoclicn.
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Splitter so scharf sein, dass sie Schnittwunden gleichen, �brigens kom�men auch Zerreissungen derselben vor.
ll�cksiclitlich der Folgen ist bernerkenswertb, dass bei Lochbr�-chen die prim�ren Zuf�lle mitunter sehr unbedeutend sind, und die Schwere der Verletzung gar nicht ahnen lassen. Es sind mir mehrere F�lle zur Kenntniss gekommen, in welchen die Verletzten mit solchen Lochbr�chen noch einige Tage herumliefen, bis h�here Grade ent�z�ndlicher ITlrnreizung auftraten, oder in Folge seither gebildeter Ent�z�ndungsprodukte Zuf�lle von Hirndruck oder schwere Wundcompli-cationeu sich einstellten. Verbleiben einzelne Splitter im Gehirn, so gibt das zu Vereiterung der Hirnsubstanz und zur Bildung von Hirn-ahscessen Anlass, welchen Vorg�ngen sich gew�hnlich fr�her oder sp�ter ausgebreitete Meningitis beigesellt, welcher der Verletzte er�liegt. Sind von der Glastafel gr�ssere St�cke abgesprengt, so k�nnen diese Zuf�lle von Hirndruck bedingen, die bald gleich anf�nglich auf�treten, bald erst sp�ter sich einstellen, wenn der Blutgehalt des Gehirns vermehrt ist.
Diagnose. Dass ein Splitterbruch besteht, ist nur in dem Fall schwierig zu erkennen, wenn jener nur die innere Tafel betreffen sollte. Bei ofteuen Br�chen dagegen k�nnen insofern diagnostische Schwierig�keiten bestellen, als es �fters nicht leicht oder �berhaupt gar nicht zu ermitteln ist, in welchem Umfange die innere Tafel gesch�digt ist, und bis wohin eingetriebene Splitter gelangt sind. Dass man bei hierauf bez�glichen Untersuchungen mit der Sonde �usserst vorsichtig zu Werke gelien inuss, verstellt sich von selbst. Sind Knochensplitter durch kleine Oeffnungeu der harten Hirnhaut in die Hh'nsubstanz gedrungen, so kann es nothwendig sein, diese Oeffnungen zu vergr�ssern, um bessere Einsicht zu erlangen.
Iteliaudhing. Ist nur die �ussereTafel gesplittert, so entfernt man uaeli geh�riger Er�ft'nung der Weichtheile die losen Splitter. Ist zu�gleich die innere Tafel gesprungen und eingedr�ckt, so kommen die bei den Frakturen mit Knocheudepression angegebenen Hegeln in An�wendung. Bei Splitterung der innern Tafel allein l�sst sich anf�nglich gew�hnlich desshalb nichts Operatives vorkehren, weil man �ber diesen Zustand v�llig im Ungewissen ist und daher zuerst Zuf�lle von Hirn�reizung oder Hirndruck abwarten muss. Bei Loehbr�chen kommt es haupts�chlich darauf an, die losen Splitter, sowie noch allf�llige Fremd�k�rper zu entfernen, und hiezu kann es nothwendig sein, dass man die bestehende Knochen�ffnung durch Trepanation vergr�ssert, zumal wenn abgesprengte Theile der Glastafel im Umfange der Oeffnung gefunden w�rden, welche ihrer Grosse und Form wegen nicht ausgezogen wer-
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Verletzungen. Split terbrilo he. Loohbr�che.
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den k�nnten. In einem Falle gelang mir die Verkleinerung des Kno-chenstllckes innerhalb der Oeffnung, und dadurch auch die Extraction desselben.
Ein junger Mann hatte durch einen Schlag mit einem HakeiiBtock einen Looh-hruch auf der obern linken Stirnseite erhalten. Die Oeffnung hatte einen Durch�messer von fast einem Zoll. Die itussere Tafel war in mehrere lose St�cke zer�tr�mmert, welche ohne Schwierigkeit weggenommen werden konnten, auch die in�nere Tafel war fracturirt und in St�cken nach einwilrts gedr�ngt, die einen gi�sso-ren Umfang einnahmen als die Circumforenz der Uussern Oeffnung betrug. Ein�zelne St�cke konnten hervorgezogen werden, eine gr�ssere Knochenplatte jedoch hatte hief�r zu grosse Dimensionen und war nur mit einem Rande in die Oeffnung zu bringen. Von hier aus theilte ich das Knochonst�ck mit einer Knoohenschoere und konnte nun die einzelnen H�lften, die ich noch aufbewahre, extrahiren.
Im Uebrigen verf�hrt mau wie bei andern Sch�delverletzungen.
4. Auseinanderweichung der N�hte.
Entstehung. Solche Nahttrennungen beobachtet man am h�ufig�sten , wenn der Sch�del an verschiedenen Stellen von Schl�gen oder St�ssen betroffen wird, z. B. beim Herabfallen von einer Treppe, von einem Ger�ste mit mehrmaligem Aufschlagen des Sch�dels, nach Ge-wehrkolbenst�ssen u. s. w., oder wenn auf den Sch�del eine sehr wuch�tige, stumpfe Gewalt wirkt. Zuweilen erfolgt das Auseinanderweichen der N�hte nicht sogleich nach der Gewaltseinwirkung, sondern erst einige Tage sp�ter und allm�hlig, indem die gel�sten N�hte erst durch die folgende hyper�mische und entz�ndliche Hirnschwellung ausein�andergetrieben werden. Im Ganzen ist diese Art der Sch�delvcrletzung nicht sehr h�ufig, und scheint ihre Entstehung auf verschiedenen Me�chanismen zu beruhen, bald n�mlich auf gewaltsamer Distension einzel�ner Nahtstellen durch gewaltsame Compression des Sch�dels in einer gewissen Richtung, bald durch directe Niederdr�ekung eines Sch�del�knochens neben einer Nahtstelle, bald endlich durch Frakturinmg raquo;�mmtlicher Nahtzacken, so dass die Nahttrennung einen eigentlichen Nahtbruch darstellt.
Erscheinungen und Folgen. Die Nahttrennung kommt bald f�r sich allein, bald in Verbindung mit Frakturen vor. Am h�ufigsten wei�chen die grossen zackigen N�hte, die Sutnrn sagiltalis, coronalis und Uimbdoiden, zuweilen auch die Schuppennaht, seltener die N�hte der hch�delbasis und diese immer nur in geringerem Grade auseinander. Dieses Auseinanderweichen zackiger N�hte ist nicht ohne gleichzeitigen Bruch einiger Nahtzacken m�glieh, �brigens kann der Abstand der Nahtr�nder sehr verschieden sein von einer kaum merkbaren Locke�rung bis zu solchem Ausoinnndcrweichen, dass die R�nder ausser aller
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Sohlldol, Sohlldclknocli en.
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Ber�hrung sich befinden. Auch kommt es vor, dass die Nahtr�nder nicht blos auseinander gewichen, sondern die betreffenden Knochen zu�gleich dislocirt sind, so dass ein Knochenrand tiefer steht als der an�dere. Selten besteht gleichzeitig eine Zcrreissung der harten Hirnhaut, dagegen ist sie h�ufig mehr oder woniger von der Naht abgel�st. Hie-bei findet nat�rlich auch Gef�sszerrcissung statt und es wird nicht nur der Nahtzwischenraum mit Blut erf�llt, sondern auch zwischen Naht und Dnrn mnler bildet sich eine Blutansammlung, sowie �usserlich un�ter der Beinhaut, oder wenn diese zerrissen ist, unter der Kopfschwarte. Zuweilen kommt das intracranielle Extravasat nur einseitig vor, wenn n�mlich die Duva tnnter mit den Nahtzacken eines Knochens in Ver�bindung geblieben ist.
Da die Nahttrennungen selir bedeutende Gewaltscinwirkungen voraussetzen, so sind auch anf�nglich die Commotionserschcinungen meistens sehr hochgradig und werden dadurch manche Verletzungen der Art t�dtlich. Sp�ter kann die sich bildende intracranielle Blutan�sammlung zu verschiedenen Graden des Hirndrucks Anlass geben. Im Uebrigen ist der Verletzte denselben Gefahren ausgesetzt wie bei Hirn-schalbr�cheu, und bemerken wir nur noch, dass im Falle der Heilung die getrennten Nahtstellen durch eine fibr�se Zwischenmasse sich ver�binden k�nnen, und dass in selteneren F�llen selbst eine kn�cherne Ver�einigung zu Stande kommen kann. Auch im Falle des Eintrittes von Eiterung zwischen den Nahtr�ndern kann auf dem Wege der Granula�tion und Bildung von Narbengewebe Heilung eintreten.
Diilguose. Wenn die Nahtr�uder nur wenig auseinander gewichen und die Sch�dclbedeckungen geschlossen sind, so ist eine sichere Diag�nose nicht wohl m�glich, nur etwa der Umstand, dass der Verletzte l�ngs des Verlaufes einer Naht bei Druck Schmerz empfinden w�rde, k�nnte die Vermuthung einer Nahtl�sung begr�nden. Sind die Naht�r�nder aber ganz auseinander gewichen, so zeigen die Sch�delknochen und nicht blos einzelne St�cke derselben eine gewisse Beweglichkeit, auch kann man den Abstand der Nahtr�nder f�hlen oder es besteht l�ngs derselben eine fluctulrende Geschwulst. Wenn keine Druckei'-scheinungen vorhanden sind, deren Beseitigung zu einem operativen Eingriff Anlass geben k�nnten, so ist es ohne Nutzen, diagnostische Ein�schnitte zu machen, um sich �ber das Bestehen einer Nahtl�sung Ge-wissheit zu verschaffen.
Belliliulluilg. Sie ist im Wesentlichen diejenige der einfachen Frakturen. Sollten einzelne Sch�delknochen sehr auseinander gewichen und beweglich raquo;ein, so w�re ein nicht erhitzender Contentivverband anzulegen. Operative Eingriffe k�nnen nur eventuell nothwendig wer-
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Verletzungen. Au�einanderweichen der N�hte.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 85
den, z. B. wenn ein Ilinulruck bewirkendes Blutextravasat durch Tre�panation zu entfernen w�re, oder wenn hei eintretender Eiterung und Nekrotisirung einzelner Nahtzacken die Bedeckungen eingeschnitten werden m�ssten, wie z. B. in einem von Aerel1) mitgethcilten Falle.
Ein Soldat erhielt mit Gcwchrkolhen viele St�sso an den Kopf und blieb acht Tage in einem Walde bewusstlos liegen, worauf er wieder zu sich und in ein Spi�tal kam. Nach 3 Wochen fand man den Kopf an verschiedenen Stellen weich und schwappend, lieber der Pfeilnaht wurde ein Einschnitt gemacht, es str�mte eine Menge Eiter aus und die Pfcilnaht vom Stirn- bis zum Hinterhauptbein war offen, so dass die Spitze eines Fingei'S eingelegt werden konnte. Der Eiter kam unter den Nahtrilndem hervor. Sechs Tage spliter nnisste eine schwappende Geschwulst am Hinterhauptbein eingeschnitten worden, es floss wieder viel Eiter aus und die Sutura lambdoklea war gleichfalls offen. Man entfernte ein Ossicnlum Wormianvm. Nach 8 Tagen eine neue Geschwulst quer �ber der Kroncnnaht, Einschnitt, viel Biterauefluss und auch diese Naht war auseinander gewichen. Weiterhin nahm die Eiterung ab, mehrere NahtzUhne l�ssten sich ab, Granulationen bildeten sich von der Dura maier aus, als der Verletzte in der 1 Iten Woche pl�tzlich in Folge eines Falles starb.
5. Wunden der Sch�delknochen. a) Hiebwunden.
Erscheinungen und Folgen. Das schneidende Werkzeug (S�bel, Beil u. s. w.) kann in vertikaler oder mehr weniger schiefer Richtung entweder nur in die �ussere Knochentafel, oder bis zurDiploe, oder bis in die Sch�delh�hle gedrungen sein. Bei nicht penetrirenden, zumal ver-ticalen Wunden ist man nie sicher, dass durch die bei der Knochentren�nung stattgefundene Ersch�tterung die Dura mater nicht von der Glas�tafel abgel�st worden, oder diese selbst nicht theilweise abgesprungen ist. Durch schief auffallende Hiebe kann ein verschieden dickes Kno�chenst�ck entweder nur aufgehoben oder auch ganz weggehauen sein. Bei penetrirenden Wunden ist die harte Hirnhaut bald unverletzt ge�blieben , bald ist das schneidende Werkzeug mehr oder weniger tief bis in die Hirnsubstanz gedrungen. Das erstere ist selten. Henrici 2) berichtet von einem Husaren, dem eine ovale Portion eines Thalers gross, beide Tafeln der Hirnschale enthaltend, vom linken Scheitelbein neben der Pfeilnaht weggehauen worden war, ohne dass die harte Hirn�haut auch nur im Geringsten verletzt war. Verletzungen der Sch�del�eingeweide kommen namentlich bei vertical eindringenden Hiebwunden vor. Indessen kommt es auch bei schief auffallenden Hieben vor, dass nicht blos ein Knoehenst�ck, sondern auch noch mehr oder weniger
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1)nbsp; nbsp;Chirurg. Vorftlle I. 1777. S. 25.
2)nbsp; Bilguer, Chirurg. Wahrnehm, Berl. 1763. S. 68.
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8�nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; SchiUlol. Schildclknochon,
llirnmasse mit weggenommen wird. Larrey') theilt einige F�lle der Art mit. H�ufig finden sich an den E�ndern der Hiebwunde kleine Splitter, oder es gehen von ihnen Fissuren ab, oder es sind St�cke von der Glastafel abgesprengt, zumal an den Wundwinkeln, oder die innern Kanten der Wundr�nder sind mehr oder weniger deprimirt. Es h�ngt das von dem Grade der Spr�digkeit der Sch�delknochen, von der Sch�rfe des verletzenden Werkzeuges und von der Gewalt ab, mit der dasselbe gef�hrt wurde. Mitunter sind die R�nder der Knochenwunde aber auch ganz eben. Eine solche glatte Wunde sah ich nach einem Bell�hiebe im linken Seheitelbcin, welcher bis in's Gehirn gedrungen und durch Hinzutritt einer Meningitis suppurutiva t�dtlich geworden war.
Die Comraotionscrscheinungcn sind bei diesen Wunden oft auff�l�lig gering. Mitunter kommen bedeutende Blutungen aus der Diploe oder aus verletzten Meningealarterien vor. Bei nicht penetrirenden Hieb�wunden k�nnen durch Abl�sung der Dura mater oder Absprengungen von der Glastafel consecutive gef�hrliche Zuf�lle herbeigef�hrt werden. Penetrirende Hiebwunden mit und ohne Verwundung der Sch�deleingc-weide hatten �fters einen �usserst g�nstigen Verlauf. Vieles h�ngt hie�be! von dem Grade der Ersch�tterung ab, welchen das Gehirn bei der Verletzung erlitten hat und von der Beschaffenheit der Glastafel, na�mentlich ist es f�r die Folgen wichtig, ob einzelne St�cke von der Glastafel abgel�st worden sind, die sp�ter absterben. Die am h�ufig�sten zu erwartenden gef�hrlichen Folgen sind diffuse Entz�ndungen der Meningen und Abscessbildung im Gehirn. Was die Heilung solcher Wunden betrifft, so geschieht sie wie bei andern Knochen wunden, wor�auf wir bei der Behandlung dieser zur�ckkommen.
Behandlung. Einfache schmale Hiebwunden ohne Splitterung an den Bruchr�ndern sucht man wie subeutane Knochenbrllche ohne Eite�rung zu heilen und schliesst daher nach gestillter Blutung die �ussere Wunde, beh�lt den Verletzten aber unter scharfer Aufsicht, um, falls die unmittelbare Verwachsung nicht zu Stande k�me, dem sich bilden�den Eiter sogleich freien Abfluss zu verschaffen, oder bei allf�llig ein�tretenden Quetsehungsfolgen an der Wundstelle nach den angegebenen Kegeln das N�thige unges�umt vorzukehren. Da gesplitterte Bruch�r�nder sehr leicht nekrotisch werden, so ist es nicht rathsam,' unter sol�chen Umst�nden die �ussere Wunde fest zu verschliessen. Finden sieh lose Knochensplitter an oder unter den Wundr�ndern, so nimmt man dieselben weg, und sollte hiezu der Knochenspalt nicht den geh�rigen Raum gew�hren, so m�sste man die Trepanation oder Resection zu
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1) Chirurg. Klinik. I, 1831. S. 60.
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Verletzungen. Stichwunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;87
Hilfe nehmen *) und ebenso, wenn abgesprungene St�cke der Glastafel bemerkt w�rden 2). Finden sich die innern Kanten der Bruchr�ndor eingedr�ckt, so verf�hrt man wie bei Scb�deldepressionen.
Ist ein Knochenstllck abgehauen, so lehrt die Erfahrung, dass ein solches, wenn es mit den Wcichtbeilen noch zusammenh�ngt und ge�nau aufgelegt wird, wieder anheilen kann, zuweilen aber auch ganz oder nur theilweise nekrotisch wird, dann Eiterung unter der Haut zur Folge hat und sp�ter weggenommen werden muss. Desshalb ist es wohl f�r die Mehrzahl der F�lle sicherer, wenigstens wenn die Knoehenwunde nicht ganz splitterfrei ist, das abgehauene Knochenstllck mit m�glich�ster Schonung der Beinhaut auszuschneiden und dann erst den Haut�lappen genau anzulegen, auch wenn die Dura mater biosgelegt w�re. 1st durch einen schiefen Hieb ein Knochenst�ck nur aufgehoben, so dass der freie Rand desselben mehr weniger aufsteht, so sucht man das St�ck, wenn keine andern Umst�nde das Oftenbalten der Wunde ge�bieten, an seine Stelle zu dr�cken, oder s�gt, im Falle dies nicht m�g�lich und die Erhebung eine bedeutendere w�re, den -vorstehenden Kno-chentheil ab, worauf man die �ussere Wunde schliesst.
b) Stichwunden.
Erscheinungen und Folgen. Es sind mehrere F�lle bekannt, welche beweisen, dass stechende Werkzeuge (Schusterahlen, Pfeifenrau-mer,Dolch-, Degenspitzen u. s. w.) in die Sch�delknochen ohne gleich�zeitige Brechung derselben nur durch Verdr�ngung und Verdichtung der Kuochenmasse dringen und so eigentliche Stichwunden der Sch�delknochen darstellen k�nnen. Ist aber das verletzende Werkzeug nicht ganz spitzig, so wird auch die Stichtrennung nicht ganz rein und frei von kleineren oder gr�sseren Splittern sein, und die Verletzung hat einige Aehnlichkeit mit einem Stichbruch. Ueberhaupt kann nur in den extremsten F�llen ein strenger Unterschied zwischen Stichwunde und Stichbruch gemacht werden, indem zahlreiche Uebcrgangsstufen bestehen. Nat�rlich dringt das stechende Werkzeug um so leichter durch die Knochen, je d�nner dieselben sind. Uebrigens k�nnen die Stichwunden nicht penetrirend und penetrirend und im letztern Falle auch noch mehr oder weniger tief in's Hirn gedrungen sein. Sehr h�ufig sind solche Verletzungen durch Gegenwart von Fremdk�rpern complieirt, indem die mit Gewalt eingestossenen Stechwerkzeugo in der Knoehenwunde festsitzen und dann beim Versuche sie auszuziehen.
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1)nbsp; Fall von Hayny, Oestorr. mod, Jahrl). 1844. Jan.
2)nbsp; Fttlle von Bilguer, 1. c. S. 104. 110. 126.
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gSnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Sch�del. SchUdelknochen.
abbrechen. Am leichtesten geschieht das bei penetrirenden Stichwunden. Sind bei der Stichverletzung einzelne Knochenst�cke von der Innern Tafel abgesprengt worden, so k�nnen diese mehr oder weniger tief in's Gehirn getrieben werden.
Ich hatte Gelegenheit eine tikltlich gewordene Stichwunde des linken Scheitel�beins zu untersuchen, welche durch einen abgebrochenen Pfeifenraumcr, der noch eine I-iHnge #9632;von l'/aquot; i'nd ein zackiges Kndc hatte, horvorgebraeht worden war. Das Instrument war bis zum Heft eingedrungen und wieder herausgezogen worden. An der Ulastafol im Umfange der Stichoffnung zeigte sich ein kleiner Defect und in der Hirnmasse in der Tiefe von ungefilhr einem Zoll wurden zwei kleine Kno-chcnst�okchen von Eiter umgeben, aufgefunden.
Meistens kommen die Stichverletzungen am Sch�delgew�lbe vor, doch k�nnen auch, wie in den F�llen von Selwyn l), Gintrac8) u. A., stechende Gegenst�nde von den Augenh�hlen aus in die Sch�del�h�hle gelangen.
Ist die Stichverletzung der Sch�delknochen nur eine oberfl�chliche, so kann sie ohne alle weiteren Zuf�lle verheilen. Selbst ein in den Kno�chen stecken gebliebener Fremdk�rper kann ohne weitere Folgen ein�heilen. Fritze 3) theilt einen Fall mit, wo bei der Section eines alten Mannes, der fr�her eine Kopfverletzung erhalten hatte, in der �ussern Knochentafel eine Messerspitze gefunden wurde. Ist das stechende Werkzeug bis zur Innern Knochtafel gelangt, so kann diese gesprungen und eingedr�ckt sein. Die bedeutendsten Zuf�lle sind bei einer pene�trirenden Stichwunde zu erwarten, auch wenn von dem eingedrungenen Instrument nichts zur�ckgeblieben ist, indem doch meistens hiebeiHirn�h�ute und Hirn verletzt worden sind, oder Knochensplitter anderinnern Stichstelle sich befinden, die bei den respiratorischen und circulato-rischen Bewegungen des Gehirns eine fortw�hrende Heizung der Hirn�haut bedingen, oder gar Splitter in das Hirn selbst gedrungen sind. Diffuse Meningitis und eircumscripte suppurative Encephalitis sind da�her ganz gew�hnlich Folgen solcher Stichverletzungen. Und noch sicherer ist das der Fall, wenn von dem Stichwerkzeug ein Theil zur�ck�geblieben ist.
Diagnose. Hiezu ist es immer von Wichtigkeit, das Werkzeug zu kennen, womit die Verletzung beigebracht worden ist. Dadurch erh�lt man wenigstens Aufschluss dar�ber, ob ein Theil von dem Instrument zur�ckgeblieben ist oder nicht, auch l�sst sich daraus entnehmen, wie tief dasselbe eingedrungen sein mag, wenn n�mlich die Dicke desselben
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1)nbsp; The Lancet, II. 1839. Nr. 1.
2)nbsp; Journ. de med. de Bord. 1847. F^vr.
3)nbsp; Nassauische Jahrb. 1848. H. 7. S. 64.
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Verletzungen. Stichwunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;89
von der Spitze an r�ckw�rts zunimmt wie bei Messer- und Degenklin�gen. Ohne solche Anhaltspunkte ist es immer sehr schwierig, �ber die Tiefe der Verletzung, wenn es eine penetrirende ist, Aufsehluss zu er�halten. Es versteht sich von selbst, dass eine Sondenuntcrsuchung hier nicht viel helfen kann.
Beliaiullung. Bei der Unsicherheit der Diagnose ist man h�ufig auf ein exspectatives Verfahren angewiesen. W�rde sich die Gegen�wart eines steckengebliebenen Fremdk�rpers ergeben, so m�sste der�selbe, im Falle er �usserlich fassbar w�re, nat�rlich sofort ausgezogen werden mittels einer Zange, eines Schraubstocks u. dgl. W�re er nicht fassbar, so m�sste die Trepanation die Entfernung vermitteln. K�nnten in der Tiefe der Wunde bewegliche Knochenst�ckchen entdeckt wer�den, so d�rfte es wohl zu ihrer Entfernung meistens gerathen sein, zu trepaniren, d. h. die Knochen�ffnung zu vergr�ssern. Erscheint die pe�netrirende Stichwunde einfach, so beschr�nkt man sich auf ein exspec�tatives Verfahren mit strengster Antiphlogose und sorgf�ltigster Ueber-wachung des Verletzten. W�rden sich sp�ter Zeichen intracranieller Eiteransammlung einstellen, so w�re man zur Vornahme einer Trepa�nation jedenfalls berechtigt, auch wenn noch keine Zuf�lle von Hirn�druck sich eingestellt h�tten, denn bei der Kleinheit derKnochenwunde kann eine freie Entleerung des Eiters nicht vorausgesetzt werden. Bei nicht penetrirenden Stichwunden sind vorl�ufig ausser einem antiphlo-gistischen Verfahren keine weiteren Maassnahmen angezeigt.
6. Scliussverletzungen der Sch�delknochen.
Erscheinungen und Folgen. Bez�glich der mechanischen Ver�letzungsverh�ltnisse sind haupts�chlich folgende F�lle zu unterscheiden:
1)nbsp; nbsp;Das Projectil hat die Sch�delknochen nur gequetscht, nicht aufgerissen oder frakturirt, so dass nur eine Knochenquetschung be�steht mit mehr oder weniger stattgehabter Ersch�tterung des Kopfes. Hier�ber gilt Alles, was schon fr�her bei der Sch�delquetschung an�gegeben worden und sei daher darauf verwiesen.
2)nbsp; Das Projectil hat den Sch�del nicht blos an einer seiner Grosse entsprechenden Stelle ber�hrt, sondern eine k�rzere oder l�ngere Strecke weit gestreift, wodurch eine Art Rinne gebildet worden ist, die je nach ihrer Tiefe bald mehr als eine Quetschrinne mit Verdich�tung und Impression der Knochensubstanz oder mehr als eine Bruch�rinne mit feiner Zertr�mmerung und Aufreibung der Knochensubstanz .aufzufassen ist.
3)nbsp; Hat ein den Sch�del streifendes Projectil scharfe Kanten oder Spitzen, so kann dadurch eine den Hiebwunden �hnliche Zusammen-
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90nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Sohttdel. Sohnaelknochen.
hangstrennung bewirkt werden ,). Wir rechnen hieher auch noch solche F�lle, wo durch scharfe Fragmente gr�berer Geschosse ein gan�zes Schiidelstllck mitfortgerissen worden ist.
4)nbsp; Ein seltenes Ercigniss ist cs; dass ein Projectil in einer Vertie�fung einer gequetschten Stelle verbleibt, oder bis in die diploetische #9658;Substanz gedrungen und hier eingekeilt ist.
5)nbsp; Sehr h�ufig dagegen sind Frakturen der verschiedensten Art von einfachen Fissuren bis zu vollst�ndigen Lochbr�chen. Die Fissuren bestehen �fters, ohne dass die Kopfschwarte er�ffnet ist, geh��ren also den subeutanen Knochenbr�chen an. Eine der h�ufigsten Frak-turformen ist die, wo der Sch�del in seiner ganzen Dicke fraktuirt ist und die Bruchst�cke noch mit dem Knochen zusammenh�ngend mehr oder weniger tief gegen die Sch�delh�hle hincingedr�ckt sind. Auch bei den Schussbr�chen zeigt sich gew�hnlich die schon fr�her erw�hnte Eigenth�mlichkeit, dass die Glastafel in gr�ssere Ausdehnung zerbro�chen ist als die �ussere Tafel. Selten kommt es vor, dasraquo; diese letztere nur contundirt und die Glastafel allein frakturirt ist, und gleichfalls selten kommen bei Schussbr�chen sogenannte Contrafissuren an gegen��berliegenden Sch�delstellen vor 2). Bei den Lochfrakturen ist es manchmal schwer zu erkl�ren; dass das Projectil nicht stecken geblie�ben, sondern spontan ab- oder ausgefallen ist, so dass es gar nicht ge�funden wird.
6)nbsp; Mehrfache Verh�ltnisse bieten diejenigen Schussfrakturen dar, bei welchen das Projectil in die Sch�delh�hle gedrungen ist, denn es kann:
a) das Projectil mehr oder weniger entfernt von der Eintritts�stelle innerhalb der Sch�delh�hle vei-bleiben, ohne eine andere Stelle der innern Sch�delfl�che besch�digt zu haben. Es kann dabei mehr oder weniger tief in's Hirn gedrungen sein und dann durch seine Schwere noch andere Ortsver�nderungen erlitten haben, oder das Geschoss be�wegte sich zwischen Dura mater und Sch�del noch eine Strecke weit vorw�rts, je nach der Kraft und Richtung, womit es eingedrungen ist. Im Sonderbundsfeldzug hatte ich Gelegenheit einen Mann zu unter�suchen, der von einem andern mit einer kleineren Pistole und einer Rundkugel in die Stirne geschossen war. Die Kugel war in ziemlich grader Richtung bis in die N�he des Hinterhauptes gedrungen, aber innerhalb des Hirnhautsackes verblieben und hatte in keiner Weise die innere Sch�delfl�che besch�digt.
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1)nbsp; Beck, die Schusswunden. Heidelb. 1850. 8. 102. Zwei Filllo.
2)nbsp; Huguier, Communicat. fait, k l'aoad. do m4A. de Par. 1849. p. 122.
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Nquot;
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Verletzungen. Schussverletzungen,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 91
b) Oder das Projectil hat nach Durchsetzung der Sch�deleingc-weidc die gegen�herlicgende Sch�delstelle contundirt oder frakturirt oder auch pcrforirt und ist demgem�ss bald innerhalb der Sch�delh�hlc verblieben, bald aber auch nach aussen getreten unter die Sch�delbc-deckungen, der seltenere Fall, oder auch noch durch diese, so dass es den Kopf des Betreffenden ganz verlassen hat. Derartige Verletzun�gen kommen am h�ufigsten bei Selbstm�rdern vor, welche den Lauf einer Schusswaffe gegen die Sch�delbasis gerichtet haben. Ich un-teruchte im Jahre 18G3 einen Selbstm�rder, welcher von der Mund�h�hle aus mit einer kleineren Pistole sich durch den Sch�del ge�schossen hatte. Die Eintritts�ffnung der Rundkugcl befand sich ziem�lich genau in der Mitte des harten Gaumens, woselbst sich ein der Crosse der Kugel entsprechendes Loch befand. Das Geschoss war zwischen den Hemisph�ren durchgetreten und hatte so heftig in der Mitte der Scheitelgegend angeschlagen, dass hier ein Sch�delbruch mit drei beweglichen St�cken, jedoch ohne weitere Dislocation derselben gebildet wurde. Man f�hlte durch die Kopfschwarte die Beweglichkeit der Bruchst�cke. Die Kugel fand sich noch innerhalb der Dura mater, welche nicht perforirt, sondern nur gequetscht und sugillirt war. Die Kugel hatte eine merkbare Impression. In einem andern Falle (1868), gleichfalls bei einem Selbstm�rder, fand sich die Eintritts�ffnung des aus einer grossen Ileitcrpistole abgeschossenen Projectils unter dem Unterkiefer so ziemlich in der Mitte der Oberzungenbeingegend und eine Austritta�ffnung in der Mitte der vorderen Scheitelgegend. Hier war die Kopfschwarte nnregelm��sig aufgerissen und der Sch�del zer�tr�mmert, so dass mit den Fingern eine Menge kleiner Knochenfrag�mente ausgehoben werden konnte, die ihrer Beschaffenheit nach theil-weise der gleichfalls zerschmetterten Sch�delbasis angeh�rten. Das Projectil ist nicht aufgefunden worden. Viel seltener kommen Doppel�perforationen des Sch�delgew�lbes vor von einer Seite zur andern oder von vorn nach hinten aus leicht ersichtlichen Gr�nden.
Bei der grossen Mannigfaltigkeit der Verletzungsverh�ltnisse bie�ten nat�rlich auch die Zuf�lle und Folgen der Schussverletzungen des Sch�dels entsprechende Verschiedenheiten dar, die �brigens gleichfalls schon, der Hauptsache nach, fr�her bei den einzelnen Arten der Sch�delverletzungen beschrieben worden sind, so dass wir uns hier auf ein�zelne erg�nzende Mittheilungen beschr�nken k�nnen. Bez�glich der Contusionen ist hervorzuheben, dass die durch Geschosse und nament�lich durch Geschosse gr�bern Calibers bewirkten, viel h�ufiger in ihren Folgen bedeutender sind, als diejenigen nach andern traumatischen Einwirkungen und dass daher im Anfange die Prognose niemals zu un-
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Sch�del. Schttdelknochen.
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bedingt g�nstig gestellt werden darf. Die streifenartigen Contusionen verhalten sich bez�glich der Folgen ganz �hnlich wie die auf einen Punkt beschr�nkten. Bei den Schussfrakturen sind die Commotions-erscheinungen h�ufig so bedeutend, dass momentane Bewusstlosigkcit ein�tritt, indessen erholen sich die Verletzten meistens fr�her oder sp�ter wieder, so dass sie selbst zu gehen im Stande sind. Die weiteren Er�scheinungen h�ngen dann wesentlich von den localen Vcrletzungszu-st�nden ab. Bei Depressionsfrakturen stellen sich �fters, namentlich mit dem Eintritt der hyper�mischen Hirnscliwcllung, Drucksymptome ein. Auch werden hin und wieder partielle L�hmungserscheinungen beobach�tet, deren physiologische Erkl�rung manchmal Schwierigkeiten darbie�tet. Sp�ter, wenn der Verletzte nicht fr�her durch diffuse Meningitis dahingerafft wird, findet dann bei St�ck- und Splitterbr�chen nekro-tische Abstossung gel�ster Knochenparthieen statt, zuweilen combinirt mit Vereiterung der Hirnsubstanz, wenn Splitter bis in dieselbe gedrun�gen sind. H�ufig gesellt sich im Verlauf solcher Vorg�nge Py�mie bei, wodurch der Verletzte zu Grunde geht. Bez�glich der Ziif�lle und Folgen bei in's Gehirn gedrungenen Projectilen verweisen wir auf die Verletzungen dieser, und bemerken hier nur noch im Allgemeinen, dass die Zuf�lle �usserst mannigfaltig sein k�nnen, der Ausgang aber weit�aus in der Mehrzahl der F�lle ein lethaler ist, wenn auch bisweilen erst nach ziemlich geraumer Zeit.
Behandlung. Auch bez�glich dieser ist nur Weniges die Sciiuss-verletzungen speciell Betreffendes zu erg�nzen. Eine der h�ufigsten Aufgaben bei denselben, wenn es Schussbr�che sind, ist die der Entfer�nung von Fremdk�rpern, seien es nun lose Knochensplitter oder Pro�jectile. R�cksichtlich der Entfernung der ersteren gelten die bereits fr��her gegebenen Regeln. In der Mehrzahl der F�lle wird die bestehende Schuss�ffnung zur Entfernung von Splittern ausreichen. Nicht so ver�h�lt es sich mit den Projectilen. Wir �bergehen diejenigen, welche in den Sch�delknochen stecken geblieben sind, da deren Entfernung ohne oder mit Trepanation meist keine Schwierigkeiten hat. Die in die Sch�delh�hle gedrungenen Projectile befinden sich bald in der N�he der Schuss�ffnungen, bald mehr oder weniger davon entfernt. Nat�rlich muss man darauf bedacht sein, sie wom�glich zu entfernen, jedoch ist das nur m�glich, wenn ihr Sitz gekannt ist. Beim Aufsuchen derselben mit dem Finger oder einer dickeren Sonde muss man sieh wohl h�ten, das Projectil weiter in die Hirnmasse hinein zu stossen. Zur Extraction desselben bietet die bestehende Oeffnung gew�hnlich nicht die hinrei�chende R�umlichkeit und man muss daher wohl vorher berechnen, ob das Projectil sammt dem Fasswerkzeug die bestehende Oeffnung passiren
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Verletzungen. Schussfrakturen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;93
kann, damit es nicht ergehe, wie Percy *) berichtet hat, dass ein Wund�arzt eine Kugel, die durch ein Scheitelbein in das Gehirn gedrungen war, gl�cklich mit einer Zange erfassen konnte, sie aber wieder belassen musste, weil die Knochen�ffnimg f�r die Extraction zu klein war. Als man nun die Oeffnung durch Trepanation erweitert hatte, konnte man die Kugel nicht mehr finden. Ist die Kugel so eingedrungen, dass sie entfernter von der Eintritts�ffnung zwischen Sch�del und Bura liegen geblieben ist, in welchem Falle ihre Auffindung freilich selten gelingen wird, so m�sste man an dieser entfernteren Stelle von der Eintritts�ff�nung den Schildel er�ffnen. Larrey2) thoilt zweiF�lle mit, in welchen dieses Verfahren mit Erfolg gekr�nt wurde. Im ersten Falle war die Ku�gel auf der Mitte des Stirnbeins eingedrungen und eine elastische Sonde licss sich zwischen Sch�del und harter Hirnhaut l�ngs des Simts longltudi-nolis bis zur Hinterhauptsnaht fortf�hren, wo die Kugel gef�hlt wurde. Hier trepanirte man, und nachdem viel Eiter ausgeflossen war, konnte man die Kugel leicht finden, und ausziehen. Der Verletzte wurde ge�heilt. Kann das Projectil aber nicht aufgefunden werden, so muss man sich auf ein exspeetatives Verfahren beschr�nken. Man kennt mehrere F�lle, wo in die Sch�delh�hle gedrungene Kugeln lange Zeit daselbst verblieben sind. Meistens waren dieselben in der Stirngegend einge�drungen und auf der Sch�delbasis verblieben 3). Da m�glicherweise im Falle des Nichtauffindens eines Projectils in der N�he einer Schuss��ffnung jenes bis zur entgegengesetzten Seite des Sch�dels gelangt sein kann, so ist unter solchen Verh�ltnissen die gegen�berliegende Sch�delseite stets genau zu untersuchen, ob nicht etwa hier ein Bruch be�steht , oder das Projectil in dem Sch�delknochen eingekeilt oder bis unter die Sch�delbedeckungen gedrungen sich findet, in welchem Falle es von hier aus durch Incision der Wcichtheile, oder durch Ausziehen aus den Knochen, oder durch Trepanation zu entfernen w�re.
Gapitel IX. Trepanation.
Unter Trepanation im engeren Sinne des Worts versteht man die Anbohrung des Sch�dels mittels einer kreisf�rmigen S�ge, der so�genannten T r e p a n k r o n e.
Indicationeil. Um zu m�glichst rationellen Indicationen f�r die
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1)nbsp; Manuel de Chirurgie d'armdo. Par. 1730. p. 107.
2)nbsp; Mdmoir. de chir. milit. Par. II. 1812. p. 139. III. p. 82.
3)nbsp; nbsp;S. 2. Aufl. dieses Lehrb. II. S. 168.
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94nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Sch�del. Schlldolknochen.
Trepanation zu gelangen, muss man dieselbe einerseits in ihrer Bedeu�tung als operativer Eingriff, andererseits nach ihren m�glichen mecha�nischen Leistungen in's Auge fassen.
Als operativer Eingriff geh�rt die Trepanation jedenfalls zu den gr�sseren blutigen Operationen, wodurch die Sch�deleingeweide er�sch�ttert, die Sch�deldccken und die Sch�delknochen verwundet, und die harte Hirnhaut, zuweilen auch das Gehirn biosgelegt werden, wo�durch immerhin diese Thcile in Entz�ndung versetzt werden, deren Heftigkeit und Ausbreitung zum Voraus unbestimmbar ist. Auch ist wohl zu ber�cksichtigen, dass diese nachtheiligen Wirkungen um so bedeutender sind, je umfangreicher die Trepanation gemacht wird, und je mehr die Sch�deleingeweide zur Zeit der Operation im Zustande der Commotion oder Blut�bcrf�llung sich befinden. Um die absolute Ge�f�hrlichkeit der Trepanation zu ermitteln, hat B r u n s *) den sehr rich�tigen Weg eingeschlagen, dass er eine Reihe solcher Trepanationsf�lle zusammenstellte, in welchen wegen chronischer Localerkrankungen am oder dicht unter dem Sch�delgew�lbe bei �brigens anscheinend gesun�den Leuten trepanirt worden ist. Es ergab sich daraus nach 53 Trepa-uationsf�llen ein Mortalit�tsverh�ltniss von 28'%8 Procent.. G�nstiger gestaltete sich das Resultat bei 33 E�llen, in welchen wegen Caries und Nekrose trepanirt wurde, indem bei diesen die Mortalit�t nur 98/88 Pro�cent betrug. Jedenfalls geh�rt nach diesen Ermittlungen die Trepana�tion zu den in h�herem Grade lebensgef�hrlichen Operationen, die sich den gr�sseren Resectionen anreiht, und kann dieselbe immer nur dann in-dicirt sein, wenn durch sie voraussichtlich sicher ein lebensgef�hrlicher Zustand zu beseitigen ist.
Was die m�glichen mechanischen Leistungen der Trepanation bei Verletzungen und ihren Folgen betrifft, so sind diese im Allgemeinen ziemlich beschr�nkt, 1) weil es in sehr vielen F�llen an den zur Aus�f�hrung der Operation n�thigen diagnostischen Anhaltspunkten �ber den Sitz und die Natur des zu entfernenden sch�dlichen Momentes fehlt, 2) weil ein sehr grosser Thcil von Vcrletzungszust�nden und ihren Fol�gen als Fremdk�rper, Blutcxtravasate, Eiteransammlungen u. s.w. ihrer Lage oder Ausbreitung wegen durch die Trepanation doch nicht besei�tigt werden k�nnen, und 3) weil in einer abermals grossen Zalil von F�llen die Hirnzuf�lle nicht sowohl von ontfenibaren sch�dlichen Mo�menten als vielmehr von solchen Zust�nden abh�ngen, welche auch nach Entfernung jener Momente gleichwohl fortbestehen, so dass man
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1) Handb. dor pvakt, Ohh', Tubing. 18r)4. S. 1043,
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Trepanation. Indicationen,
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dann nur den Schaden, aber nicht den Nutzen von der Operation h�tte. Man hat entschieden fr�her die m�glichen Leistungen der Trepanation �bersch�tzt, und sich zu sehr nur an die Qualit�t der vorhandenen Ver-letzungszust�nde �berhaupt gehalten, w�hrend noch zahlreiche Modali�t�ten hiebei vorkommen, auf deren richtiger Abw�gung es bei der Tre�panationsfrage vorz�glich ankommt. Folgende Bemerkungen m�gen zur besseren Orlentirung in dieser Angelegenheit dienen, wobei wir die FrUhtrepanationen von den Sp�ttrepanationen unterscheiden. F r �h-trepanationen k�nnen nothwendig werden:
1)nbsp; Bei Gegenwart von aussen in die Sch�delknochen oder in die Scb�delh�hle gedrungener Fremdk�rper, wenn erstere nicht auf an�dere Weise zu entfernen und letztere r�cksichtlich ihres Sitzes genau als entfernbar erkannt sind, aber durch die bestehende Knochen�ffnung wegen Kleinheit derselben nicht ausgezogen werden k�nnen, auch eine Vergr�sserung der Knochen�ffnung nur durch Auss�gung derselben m�glich ist;
2)nbsp; bei Gegenwart von Knochensplittern auf der Dura oder in der Hirnsubstanz, wenn dieselben als solclie sicher erkannt und, was indessen selten der Fall sein wird, durch bestehende Frakturen oder nach vor�g�ngiger Abl�sung anderer loser Knochentheile durch Zange, Hebel oder Meissel, nicht ausgezogen werden k�nnen;
3)nbsp; bei Depressionsfrakturen, wenn die Knochendepression sehr bedeutend und augenscheinlich Hauptursache bestehender Druckerschei-nungen ist. Indessen muss diese Indication mancherlei Einschr�nkun�gen dadurch erleiden, dass anf�nglich durch Commotionszuf�lle die Druckerscheinungen mehr oder weniger maskirt sein k�nnen, und sp�ter dann oft kaum zu bestimmen ist, ob die Drucksymptome Folge der Knochendepression oder eines seither eingetretenen Blutextravasates oder einer hyper�inischcn oder ser�sen Hirnschwellung sind, in welchen F�llen die Anwendung der K�lte angezeigt w�re. Auch wird man zur Beseitigung von Knochendepressionen zum Auss�gen erst dann seine Zuflucht nehmen, wenn nicht auf eine andere mildere Weise der Ein�druck verringert oder ganz gehoben werden kann.
4)nbsp; Blutextrdvasate k�nnen nur ganz ausnahmsweise eine Trepa�nation indiciren, da sie nur h�chst selten als Druckursache nach Sitz und Umfang mit hinreichender Sicherheit erkennbar sind, und der Erfah�rung zu Folge die meisten derartigen Extravasate eine solche Aus�breitung haben, dass Ihre ausreichende Entfernung durch die Trepana�tion gar nicht m�glich Ist.
Von den Sp�ttrepanationen hat man zwei Arten zu unter�scheiden, einerseits solche, welche noch w�hrend des Wundverlaufes
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Sch�del. Sch�delknochen.
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vorzunehmen w�ren, und solche, die erst nach g�nzlicher Verheilung des Verletzungszustandes in Frage kommen k�nnen.
Um Sp�ttrepanationen der ersten Art kann es sich handeln, wenn Zeichen einer intracraniellen Eiterung vorhanden sind, oder cari�se und nekrotischc Zust�nde der Sch�delknochen bestehen. Indessen d�rf�ten intracranielle Eiteransammlungen zwischen Knochen und Dnra mater oder In der Hirnsubstanz selbst (Hirnabscesse) nur h�chst selten eine Trepanation indiciren, da die Diagnose derartiger Ansammlungen nach Sitz und Ausbreitung fast immer ganz unsicher ist, und die letzteren gew�hnlich der Art sind, dass eine Ti'epanation doch nichts helfen kann. Dass Trepanationen bei Caries und Nekrose der Sch�delknochen mit den wenigsten Gefahren verbunden sind, ist schon oben angegeben wor�den , gleichwohl werden die begleitenden Zuf�lle nur ganz ausnahms�weise der Art sein, dass eine Trepanation zu rechtfertigen w�re.
Sp�ttrepanationen der zweiten Art sind nach den bestehenden Erfahrungen keineswegs ganz zu verwerfen, aber immerhin nur h�chst selten indicirt unter Verh�ltnissen, die ich schon fr�her S. 80 n�her er�rtert habe 1),
Technik der Operation. Stelle und Umfang der Trepanation werden zun�chst bestimmt durch Sitz und Ausdehnung des die Opera�tion indicirenden Verletzungszustandes. Im Nothfalle kann man das Sch�delgew�lbe an allen zug�nglichen Stellen anbohren, doch meidet man gerne die Gegend der Stirnh�hlen wegen des Auseinanderstebens der Knochenplatten, die gerade L�ngsperipherie des Sch�dels, wegen des hier unterliegenden 8inU8 longilndimlis, �berhaupt die N�hte, weil hier die Beinhaut fest adh�rirt, und die vordere Schl�fengegend wegen leicht m�glicher Verletzung der Art. menlngea media. Wo es daher thunlich ist, trepanirt man neben den genannten Stellen. Die Lage�rung des Verletzten muss eine solche sein, dass der Kopf auf einer festen Unterlage ruht und die zu trepanirende Gegend am h�chsten und m�glichst horizontal liegt, die Operation selbst zerf�llt in drei Akte. Im ersten wird die betreffende Sch�delstelle von den Weichtheilen entbl�st, im zweiten ein Knochenst�ck ausges�gt, und im dritten werden verschiedene Massnahmen getroffen zu Erreichung des Zweckes, wegen dessen das Sch�delgew�lbe angebohrt wurde.
1) Bloslegung der zu durchbohrenden Knochens teile. Ist die Operationsgegend behaart, so m�ssen hier die Haare zuerst ab-rasirt werden. Bei Gegenwart einer Wunde erweitert man diese in ge�n�gender Weise. Bei ungetrennter Kopfschwarte wird diese senkrecht
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i) S. auch 2, Aufl. dieses Lehrbuchs II. S. 104.
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Trepanation. Ausf�hrung dorHolbon.
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Fig *#9632; bis auf den Knochen cingesclinittcn, entweder nur nach einer Uichtung oder in Form eines T, eines T, eines -{-, oder eines V, je nach Grosse und Form des auszus�genden Knochcn-st�ckes. Das Anschneiden von Hautst�cken ist verwerflich. An der Schl�fengegend macht man am zweckm�ssigston einen V tormigen Schnitt, dessen Basis gegen die Linea se-micirentaris gerichtet ist. Die Schnitte werden In einem Zuge bis auf den Knochen gemacht, doch muss man sich h�ten. In allf�llig vorhandene Sch�delspalten zu gelangen, oder gel�ste Knochenst�cke einzudr�cken. Einen L�ngon-schnltt zieht man auseinander und l�st die Wundr�nder sammt dem Pericranium im Umfange der auszutrepaniren-den Knochenstelle von dieser ab. Bei Lappenschnitten wer�den die Lappen nach der Basis hin abgel�st. Um das Pc-riost mitwegzuhringen, bedient man sich eines am Sealpell befindlichen Knochenschabers, oder eines besonderen Seh ab-eisens, Ilugine (Fig. 4).
2) Die Auss�gung des Knochenst�ckes ge�schieht mit dein Kronentrepan , welcher aus der Trepan krone, der
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inide und dem Handgriff besteht.
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Die zweokmiissigsten Trepan kromm sind cylin-
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, Fig. ft.
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iIi'IrcIi, auf der iinssern Fl�che glatt und mit senkrecht stehenden keilf�rmigen oder pyraniidenf�rmigeu Z�h�nen vorsehen, so dass die Krone sowohl nach rechts als nach links gedreht werden kann. Nach oben hat die Krone einen Stiel (Kronenstiel), an dem sich ein Zapfen (Fig. 5) oder ein Loch (Fig. G) befindet, um an den Trepanhogon oder Trcphincngriff gesteckt wer-Jjla^ den zu k�nnen, woselbst die liefest igung durch Schrau�ben oder einen federnden Finfallsstift geschielit. Manche Kronen haben eine Art Mantel (Abaptiston), um das unvorhergesehene Einsinken der Krone zu vorhindern
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(Fig. 0).
Die Pyramide ist ein in dor Lilngenaxo der Krone befindliclier Stachel, welcher bis zu 1'quot; �ber den Zahnrand der Krone vorgescho�
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ben und mehrere Linien weit zur�ckgezogen werden kann (Fig. �aa), einerseits um damit im C'entnun der S�gebahn eine Oelfnung f�r den Tirefond zu bohren, andrerseits um im Anfange des S�gens der S�ge als St�tzpunkt zu dienen, dass sie in bestimmtem Kreise sich bewegt. Kann die Pyramide besondere! Um�st�nde wegen als Kronenlciter nicht gebraucht werden, so logt man ein St�ck Pap�pendeckel oder Sohlenleder auf, worin sich ein der Grosse der Krone entsprcclien-des Loch befindet ').
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1) Uobor besondere instrumentale Kronenlciter vorweise ich auf die
2. Aufl. d. Lohrb. II. S. 33.
7 Emmevt, Lelirbuch der Cliiruigie. II.
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Sch�del. Scliildolknochen.
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Fig. 7.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Der Handgriff, mittelst dessen die
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Krone gedroht wird, besteht entweder in
einem Bogen, Trepanbogen (Fig. 7),
fa- oder in einem zur Krone quer stehenden
Stabe Treph inen griff (Fig. 8).
Nachdem die Pyramide �ber den Zahnrand der Krone etwas vor�geschoben und in dieser Stellung fixirt ist, fasst man den B o g e n t r e-pan an seinem untern Ende wie eine Schreibfeder, die Trephine andern Quergriff mit der vollen Hand so, dass der Daumen auf der einen, die drei letzten Finger auf der andern Seite sich befinden, und der Zeige�finger l�ngs des senkrechten Stabes liegt, und setzt die Pyramidenspitze auf den Mittelpunkt des auszus�gen�den Knochenst�ckes so, dass die Krone senkrecht zum Knochen steht. Nun wird die Krone gedreht durch den Bogen, indem man die linke Hand auf den Knopf desselben setzt und damit das Instrument in seiner senkrechten Stellung erh�lt, w�hrend der Drehgriff in der Mitte des Bogens mit Daumen, Zeige- und
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Mittelfinger der rechten Hand er-fasst und im Kreise bewegt wird.
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jPig. 8.
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Die Trephine dreht man durch ab-
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wechselnde Pronation und Supinatiou der Hand in einem Halbkreise nach rechts und nach links. Der Bogen-trepan wirkt rascher und ist weniger erm�dend, die Trephine dagegen hat man mehr in seiner Gewalt; ersterer
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ist daher vorzuziehen bei Durchs�gung dicker Knochen, letztere gegen das Ende der Operation, oder wenn die Sch�delknochen wie bei Kindern sehr d�nn sind. Die Dreh�bewegungen werden fortgesetzt, bis die Krone angegriffen und eine f�r ihren Halt hinreichend dicke Furche gebildet hat. Dann hebt man die Krone aus und schiebt die Pyramide, welche zur Kronenleitung nun
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Tropanation. Ausf�hrung (loroolbon.
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Flg. 9.
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niclit mehr notliweiulig ist, ganz zur�ck. In die durch die Pyramide gebildete Oert'ming wird nun die Schraube des Tirefonds (Fig. 9 a) geschraubt, das S�gen dann fortgesetzt, wobei man m�glichst schonend verf�hrt, nicht mehr ersch�t�tert , als unumg�nglich nothwendig ist, jede Stockung der Kr�ne durch zu starkes Andr�cken oder Schiefhalton dersel�ben sorgf�ltig vermeidet und, sowie der Gang der Krone durch Anh�ufung von S�gesp�lmen erschwert wird, jene aushebt und mittelst einer B�rste (Fig. 10) reinigt. Zugleich unter�sucht man mittelst eines zugespitzten Federkiels oder einer Sonde, wie weit die Krone eingedrungen und ob die S�ge�furche �berall gleich tief ist. Dass man in die Diploe gekom�men, erkennt man theils aus dein geringeren Widerst�nde beim S�gen, theils aus der st�rkeren Blutung, welche biswei�len sehr bedeutend ist. Beim Gelangen in die Glastafel f�hlt man wieder gr�sscre H�rte des Knochens und die Sp�ne kommen trockener. Nun muss der Trepan immer vorsichtiger gef�hrt und h�ufig ausgehoben werden. Ist an einzelnen Stellen der Knochen durchbohrt, das St�ck aber noch nicht beweglich, so neigt man den Trepan gegen die noch undurchs�gte Stelle. Ist das Knochenst�ck gr�ssten-theils ums�gt und beweglich, so wendet man den Tire-Fig. in. fond (Fig. 9b) au, den man in die Schraube steckt und sucht das Knochenst�ck vorsichtig auszuheben. Statt des Tirefonds kann auch eine Z an g e gebraucht werden , deren Fassen�den Segmente eines Kreises bilden (Fig. 11). Oder man hebt das Knochenst�ck auch nur mittels des Knochenschabers oder eines Hebels aus. Nach der Entfernung untersucht man den Innern Knochenrand, ob sich an demselben Unebenheiten befinden, In welchem Falle diese mit dem sogenannten Linsenmesser (Flg. 12) weggenommen werden. Muss mehr als ein Kronenst�ck austrepanirt werden, so setzt man nacheinander mehrere Kronen auf, ent�weder so, dass die einzelnen Kreise sich zu ei�nem Drittel, zur H�lfte schneiden, oder so, dass eine gr�ssere oder kleinere Br�cke zwi�schen den Trepan�ffnungcn bleibt, welche dann
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Fig. 10.
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Flg.
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w
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Scblldel. Sclilulclknochen.
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Fig. irgt;.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; mittels einer B r � ok en s � g c
(Fig. 13) ausges�gt wird.
Bei Anwendung des Osteotoms k�nnen zwar auch kreisf�rmige St�cke ausges�gt werden, indem man den St�tzstab wie einen cen-trisclicn Cirkelschenkel ge�braucht, doch ist es leichter, wenn nur Er�ffnung der Sch�delh�hleuothwendigist, ein l�nglich ova�les oder dreieckiges St�ck auszuschneiden. Eingekeilte Fremdk�rper lassen sich zuweilen ohne Bewirkung eines gr�sscren Substanzver�lustes dadurch entfernen, dass man dicht an dem fremden K�rper hins�gt. Soll nur eine Schicht der Sch�delknochen entfernt werden, so kann dies durch mehrere parallel nebenein�ander laufende Schnitte geschehen, die bis zu einer gewissen Tiefe dringen. L�sst man zwi-^^nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; sehen den einzelnen S�gefurchen schmale Strei-
fen, so werden diese mit Kneipzange oder Meissel weggenommen.
8) Z w e ek c r f � 11 u n g. Mit der Auss�gung des Knochenst�ckes ist zuweilen die Operation beendigt, z. B. wenn einer oberfl�chlich ge�legenen fl�ssigen Ansammlung Ausflnss verschafft werden sollte. In andern F�llen hat man Knochensplitter oder von aussen eingedrungene Fremdk�rper, mit Pincette, Koi'nzange u. dgl. vorsichtig auszuziehen. Oder man muss eingedr�ckte Knochenst�cke erheben, wozu ein ein�facher Hebel (Fig. 14) benutzt wird, dessen eines Ende man unter den eingedr�ckten Knochen bringt, w�hrend das andere mit der vollen Hand erfasst und �ber den als St�tzpunkt untergelegten, n�thigenfalls mit Leinwand umwickelten Zeigefinger der andern Hand niedergedr�ckt wird. Gelingt auf diese. Weise die Erhebung nicht, so muss das St�ck ausges�gt werden. Bei Ansammlungen oder Fremdk�rpern unter der harten Hirnhaut �ffnet man diese und bewirkt in angemessener Weise die Entfernung, wie bei den betreffenden Verletzungszust�nden ange�geben ist. Von �blen Ereignissen bei der Trepanation kommen vor�z�glich Blutungen in Betracht aus diploetiachen Venen, aus einer Meningealarterie, oder aus einem Sinus. Die diploetische Blutung l�sst sich durch Tainponadc und K�lte meist leicht stillen. Ein verletz�tes Meningealgef�ss sucht mau zu unterbinden, oder durch ein
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Trepanation. Vorband und Nachbehandlung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 101
Comp rossorium (Fig. 15 Compr. v. Fuulquier) an die Sch�dcl-wand zu dr�cken, wenn die Dura mater ge�ffnet ist. Verl�uft die Ar�terie in einem Knoclienkanal, so trepanirt man diesen. Aueh Brennen mit einer Sonde oder mit einem Drahte ist erfolgreich angewandt wor�den 1). Blutungen aus einem Sinus suclit man durch Einlegen von Cluirpio, nothigonfalls mit einer coagulirenden Fl�ssigkeit getr�nkt und durch Compression zu stillen.
Verband und Nachbchaiulllllig m�ssen selbstverst�ndlich nach den Verletzungs- und Krankheitszust�nden sich richten, wegen welcher tre�panirt wurde, sowie nach der Art der Ausf�hrung der Operation. Ent�weder kann man darauf bedacht sein, die Verwundung so schnell als m�glich zu heilen, oder die Wunde muss absichtlich noch l�ngere oder k�rzere Zeit offen erhalten werden. Eine erste Vereinigung ist nicht m�glich, auch von einer Einlieilung des austrepanirten Knochenst�ckes kann keine Rede sein. Die Trepan�ffnung muss sich mit Granulationen ausf�llen. Man logt daher in die Oeffnung, damit die Haut nicht zu sehr einsinkt, anf�nglich etwas Charpie. Die die Oeffnung ausf�llende Masse ist gr�sstentheils ein festes fibr�ses Gewebe und nur im Umfange des Knochenrandes findet mehr weniger Knochcnnoubildung statt 2). Die Narbenstelle bleibt gew�hnlich etwas vertieft und erh�lt nie die Festigkeit des �brigen Sch�delgew�lbes. Soll die Trepan�ffnung l�ngere Zeit offen bleiben, so h�lt man die Hautlappen durch eingelegte Fremd�k�rper auseinander. Zuweilen ist auch blutige Erweiterung der Wunde nothwendig. Uebrigens k�nnen im Verlaufe der Heilung verschiedene Zuf�lle eintreten, die Ber�cksichtigung erheischen, und dazu geh�ren haupts�chlich:
1)nbsp; Das Absterben kleinerer Knochenparthien im Umfange der Trepan�ffnung oder des ganzen Bandes derselben. Dadurch kann die Heilung bedeutend verz�gert werden, indem dieselbe nicht fr�her ein�tritt, als bis die nekrotisch gewordenen Knochentheile abgestossen sind. Hier muss man dem Eiter stets freien Abfluss erhalten, die Selbstl�sung der Knochentheile abwarten und dieselben dann entfernen. Zuweilen wird von aufschiessenden Granulationen die nekrotisirende Stelle verdeckt, oder sie liegt �berhaupt verborgen an der Innern Sch�delfl�chc und dann kann leicht Eiteransammlung unter dein Sch�del entstehen, wenn nicht durch Entfernung der Granulationen oder selbst eines neuen Sch�dclst�ckes freier Weg nach aussen gebahnt wird.
2)nbsp; nbsp;Das Hervortreten des Gehirns aus der Trcpan�ftnung in
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1)nbsp; Larroy, 1. c. II. p. 138.
2)nbsp; S. 2. Anfl. d. Lehrt. II. S. 39.
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mm^m
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Schllclel. SchHrlcllinoclien.
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Form eines SohWammOB (Gehirn schwamm). Dieser Vorfall ereignet sich zuweilen wenn die harte Hirnhaut, sei es durch Zerreissung, oder durch Anstechen, Anschneiden, oder durch Schw�rung, Verhrandung, ge�ffnet ist. Anfangs ist das Gehirn noch von der Pia hedeckt, sp�ter aber verschwindet auch diese Umh�llung und Hirnsubstanz selbst ge�w�hnlich in sehr blutreichem Zustande, bildet den Schwamm, der in die Trepan�ffnung ragt und selbst �ber diese hinaustritt. Mitunter zer-reisst oder zerkl�ftet die Masse an einzelnen Stellen und ergiesst Blut, auch kann sie in der Oetfnung der Huro so eingeschn�rt werden, daas sie brandig abstirbt. Zun�chst beruht dieser Vorfall des Gehirns bei der Starrheit der Schiidelwandungen auf der Expansion des Gehirns in Folge hyperiimischcr und entz�ndlicher Schwellung. In �hnlicher Weise wirken auch blutige, ser�se, eitrige Erg�sse in der Hirnsubstanz; als Folge der vorausgegangenen Verletzung oder der sp�ter eingetre�tenen Hyper�mie und Entz�ndung, wesshalb der Vorfall sich zu ver�schiedenen Zeiten des Wundverlaufes bilden kann. In andern F�llen �ben blutige und eitrige Ansammlungen im Umfange der Trepan�ff�nung einen Druck auf das Gehirn und dieses entweicht an der nach�giebigsten Stelle. Immer ist dieser Zufall h�heren Grades ein miss-licher, und h�ufig enden derartige F�lle t�dtlich, nicht sowohl wegen des Vorfalles, als vielmehr in Folge der Krankheitszust�nde, welche den�selben herbeigef�hrt haben. Prophylactisch muss man daher bei Tre�panationen die harte Hirnhaut schonen und nicht ohne Noth er�ffnen. Ist der Vorfall aber in der Bildung begriffen, so muss man gegen den�selben bei hyper�misch entz�ndlicher Schwellung des Gehirns durch energische Anwendung der K�lte, bei kr�ftigen Individuen auch durch Blutentziehungen, und durch �ussern Druck wirken. Ist Blut oder Eiter in der Ilirnmasse gesammelt, so sucht man diese durch einen Einstich zu entleeren. Haben sich im Umfange der Trepan�ffnung ausserhalb oder innerhalb der Dnra Ansammlungen gebildet, so muss man diesen Ausfluss zu verschaften suchen durch Entfernung des Schwammes mit dem Messer, der Scheere oder durch Vergr�sserung der Trepan�ffnung. Nach vollendeter Heilung ist es zur Sicherung der Narbenstelle, zumal wenn ein gr�sserer Substanz Verlust stattgefunden hat, zweck-m�ssig, hier eine sch�tzende Platte von Leder, Horn oder Metall durch ein Band oder eine Feder befestigt tragen zu lassen.
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Anatomisclics.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 103
Dritter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten des Gehirns nnd seiner H�llen.
Anatomiacliealaquo; Die ^chttdclcingcwcido Iicstchon aus dem Gehirn und seinen H�llen, dor harten Hirnhaut, der Spinnwohonhant und der wei�chen Hirnhaut.
Die harte Hirnhaut (Dura mater) bildet die Hussorute Umh�llung und ver�tritt zugleich die innere Beinhaut der SchHdelknoclien (Endocranium). Sie ist eine feste fibr�se Membran und enthHlt zahlreiche Gcfasse und Nerven. Man l�sst die Dura maier aus zwei Blattern bestehen, einem ilussorn und Innern. Das �usscre ist das periosteale Blatt und haftet an der SohlidelflHche besonders fest an den Nilhten. Auch steht die Dura durch die Schildel�ffnungen mit dem Pericranium in Verbindung. An einzelnen Stellen ist das innere Blatt von dem llussern gewi�chen und bildet Forts�tze zwischen einzelne Hirntheilc, wohin die grosse Hirn-sichel (Falx crerelri, I'roc. falciformis majorJ, die kleine Hirnsichel (Falx cerebelli, Proc. falciformis minor) und das Hirnzelt {Tentorium cerebe�i, Septum ence2gt;hali) geh�ren. Auch entstehen durch dieses Auseinanderweichen Hohlr�ume, Sinus durae matris, welche Abzugseanllle f�r das aus den Hirnvenen in sie gelangende Blut bilden (Blutleitor), nUmlich: 1) der Sinus lonyitudinaiis superior im obern Rande der grossen Sichel und der S. longitudin. infer, im untern Rande derselben; 2) die Sinus transversi im hintern Rande des Zeltes, der Sinus quartus in der Mittellinie desselben und die S. petrori superiores im �ussern vordersten Ende des Zeltes; 3) der Sinus occipilalis posterior im hintern Rande der kleinen Sichel und der S. circularis foraminiraquo; magni im Umfange dieses Loches; 4) auf dem Boden der Sch�delh�hlo die S. basilares auf dorn CTnms und der i'Wo ^ro medulla oblongata, die S. petrosi inferiores hin�ter der Spitze der Pars petrosa, die S. petrosi anteriores �ber der Grenze zwi�schen dem Schuppentheile und der vordem Flilehe dor Pars petrosa der Sehl�fbeine, die iS'. cavernosi zu den Seiten der Sella (urcica, der S, circularis Bidlegi �ber der Sella turcica, die S. ophthalmici unter den kleinen Koilbeinfl�geln in der Fissura orbitalis sup. Diese Blutleitor eommuniciren an einzelnen Stellen durch die sogenannten Fmissaria Santorini mit den Venen der Diploe und der Sch�delbedeckungen. Die constantoston Emmissarien sind diejenigen, welche durch das Foramen coecum, und durch die Foramina parietalia und mastoidea treten. Die innere Fl�che der Dura ist mit einem Pflasterepithelium bedeckt, das jedoch sehr hinf�llig zu sein scheint1). Die Arterien (Art. meningeae) verlaufen insge-sammt an der aussein Fl�che der Membran, an der Innenfl�che sieht man nur ca-pillare Verzweigungen. Die einzelnen Meningealarterien sind: 1) die Art. menin-gea anterior aus der Elhmoidalis der Ophthalmica; 2) die ^lr(. meningea media aus der Afaxillaris interna; 3) die Art. meningeae posteriores aus der Occi-pitalis, Pharyngea ascendens und Vertebralis, und 4) die Art. meningeae infe�riores, kleine Aestohen aus der Carotis interna.
Die Spinn webenhaut (Arachnoidea) ist das �ussero Blatt der weichen Hirnhaut, welches auf seiner Uussorn Fl�che mit einem Pflasterepithel besetzt �ber
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1) Boehm, Archiv f. path. Anat. 47. 1869. H. 2. 8. 223.
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SoliHdel. Schttdol�ingewoide.
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dio Vertiefungen dor HirnoborfUlche briickonf�rmig liinwcggoht, im Ucbrigon mit der unterliegenden weichen Ilimliaut theils unmittelbar zusammenhilngt, tbcils durch zahlreiche Forts�tze verbunden ist, so dass aio in gr�sseren St�cken sich nicht ab�l�sen liisst und auch keinen freien zusammenh�ngenden Subarachnoidealraum oin-schliosst, sondern nur griissero und kleinere, theils abgeschlossene, theils communi-cireude K�ume unter sieb hat. Die gr�sseren derselben unter dem Kleinhirn, ver�l�ngerten Mark, dem Pons u. s. vv. stehen mit dem Subarachnoidealraum des K�-ckenmarks in Communication. Alle diese Rllunie enthalten eine klare alkalisehe Fl�ssigkeit den sogenannten Liquor cerebrosplnalis, welcher das Gehirn rings um�gibt und dadurch vor einseitigem Drucke, vor Ersch�tterung, �berhaupt vor me�chanischen Insulten bewahrt und auch zur Kcgulirung der Blutoirculation beitr�gt.
Die weiche Hirnhaut (Pia mater), eine sehr zarte und d�nne Membran, dabei sehr nerven-und gef�ssreich, indem die f�r die llirnsubstanz bestimmten Gefilase in ihr sich verbreiten, so dass nur feinere Acste in jene eintreten, umgibt unmittel�bar die Oberfl�che des Gehirns ihren Vertiefungen folgend, h�ngt �brigens mit der Hirnmassc nur durch dio zahlreich eintretenden Gef�sse zusammen und l�sst sich abstreifen. In das Innere des Gehirns dringt sie an der Quorspalte des Gross-birns, kleidet die Hohlen aber nicht aus, sondern faltet sich zu den in denselben frei liegenden Adorgoflochten (Plexus chorio idei) zusammen. Die H�hlen haben eine eigene Auskleidung, das sogenannte Ependyin a ventriculorum, welches aus einer bindegowebigen Unterlage und einem I'flastorepithel besteht. Die bindegewebige Unterlage ist eine unmittelbare Fortsetzung der die ganze Hirnmassc durchsetzenden Bindesubstanz. In der Jugend flimmert das Epithel. Diese Hohlen enthalten eine geringe Menge einer dem Liquor cerehrospinalis �hnlichen Fl�ssig�keit, die wahrscheinlich von der Oberfl�che dor Adergoflcchtc abgesondert wird.
Innerhalb dieser H�ute liegt das Gehirn. Der dorn Chirurgen zug�ngliche Theil der Sch�delh�hle wird gr�sstentheils vom Grossbirn (Cerebrum) ausgef�llt, indem das Kleinhirn (Cerebellum) unter dem Tentorium in dor-fossa cranii poste�rior und das Mittelhirn (Mesencephalon), bestehend aus dem verl�ngerten Mark, dem Pons und aus den Vierh�geln, an dor Sch�delbasis sich befinden. Die obere gew�lbte Fl�che des Grosshirns liegt unter dem Sch�deldache, die untere platte Fl�che ruht auf der vordem und mittleren Sehildclgrube und auf dem Ten�torium cerebelli. An dem ontbl�sten lebenden Hirn bemerkt man eine circulato�ri sehe und eine respi ratorisebe Bewegung. Einerseits erhebt sich das Ge�hirn stosswoiso bei der Systole des Herzens und sinkt wieder bei der Diastole, an�dererseits turgoseirt das Hirn im Momente der Ausathmung und f�llt beim Einath-men wieder zusammen. Die Arterien des Gehirns sind die C'arotis cerebra-lis aus der C'arotis c. und die Vertebralis ans der Subdavia. Erstere tritt durch den Canalis caroticus, letztere durch das L'oramen magnum in die Seh�dclh�hlo zur Hirubasis, von wo aus die Verbreitung gosebicht, theils an der �ussorn Fl�che des Gehirns, theils innerhalb der Gobirnh�lilon. Die �ussorn Arterien verschen beson�ders die graue Substanz, die innorn die woisse. Nur feinere Acste treten in die Hirnmasse. Achnlich verh�lt es sich mit den Hirnvenen, die als solche erst in der Pia erscheinen. Sie haben keine Klappen und orgiessen sich gr�sstentheils in die Blutleiter. Die innern Vcnon des Grosshirns sind die V. choroidea und V. corporis s^Wari, welche am J'hramen Monroi Ata V. magna Oalemi bilden, die sich in den �.'laquo;laquo;s rjtiartus ergiesst. Die �ussorn Venen bilden keine besonderen Haupt-st�mme , sondern entleeren sich in zahlreichen Aesten von dor obern Hirnfl�che in den Sinus longitud'malis s., von der innern llcmisph�rcnfl�che in den S. longitudi-
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Entz�ndung. Pnchymeningitig.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;105
nalis ivferior und von dor Grundfl�oho in den S. cavernoms, transversus und in die �. petrosi. Die Vonen dos Kleinhirne entleeren sich thc�B in die V. juyularis inlerna, theils helfen sie die F. vertebralie bilden.
Capitel I. Hyper�mie und Entz�ndung des Gehirns nnd seiner H�llen.
Wir fassen Hyper�mie und Entz�ndung zusammen, da wenigstens klinisch eine strenge Unterscheidung beider Zust�nde nicht m�glich und ihre Combination auch ganz gew�hnlich ist, ber�cksichtigen �brigens vorzugsweise nur die traumatischen Formen derselben.
1. Entz�ndung der harten Hirnhant, Pachymeningitis.
Bei isolirten Entz�ndungen der harten Hirnhaut findet man die Ent-z�ndungsproduete bald auf der �ussern, bald auf der Innern Seite der Ihtra mnter, was zur Unterscheidung einer Pachymeningitis exlerna und inlerna f�hrt.
a) Pachymeningitis externa.
Entstehung. Am h�ufigsten wird circumscriptc �ussere Puchyme nini�Hs durch Sch�delverletzungen hervorgerufen, und zwar nicht blos durch Fissuren und Fracturen der Sch�delknochen, sondern auch durch blosse Connnotionen und Contusionen derselben, wobei �fters eine theil-weisc Abl�sung der Dura mnter mit und ohne Bildung eines intracra-niellen Blutextravasates stattfindet. Bei Depressions- und Splitterfrak-turen wird die Dura h�ufig in verschiedener Weise verwundet und zu�gleich der Einwirkung der Luft ausgesetzt, so dass mechanische und athmosph�rische Reizung zugleich wirken. Sind Blutextravasate vor�handen , so kann deren Zersetzung reizend auf die Membran wirken. In andern F�llen wird dieselbe durch nekrotische und cari�se Zust�nde der Sch�delknochen in Mitleidenschaft gezogen, sei es dass diese nach Verletzungen entstanden sind, oder aus anderen Ursachen sich entwi�ckelt haben, wie namentlich Caries und Nekrose der Felscnpyramide, des Proc. mastoideus, des Siebbeins, Stirnbeins u. s. w. nach entz�nd�lichen Aifectionen des Geh�rganges und der Nasenh�hlen. In noch an�dern F�llen sind es entz�ndliche Zust�nde der Sch�delknochen selbst oder des Pericraniums und des subaponeurotischen Bindegewebes der Seh�delbedeckungen, welche auf die Dura �bergreifen.
Erscheinungen und Polgen. Die anatomischen Ver�nderun�gen sind nach Grad und Stadium der paehymeningitischen Affection verschieden. Die frische entz�ndliche Gef�ssinjection ist wie^bei andern fibr�sen Membranen nicht sehr auff�llig. Man bemerkt eine streifen-
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Sclitldel, Schttdeleingoweide.
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f�rmige oder punktformige R�thung, zum Theil herr�hrend von kleinen capill�ren Blntextravasaten mit einiger Schwellung und Tr�bung der Membran. Weiterhin findet man in sp�teren Perioden als Folgen sol�cher Entz�ndungen festere Adh�renz der T)ura mit den Sch�delkno�chen zumal an den Nahtstellen, oder auch stellenweise bindegewebige, fibroide oder kn�cherne Gewebswucherungen. In andern F�llen kommt es zur Eiterproduction und Eiteransammlung innerhalb der Sch�del-hohle, wenn diese nicht traumatisch oder nekrotisch, cari�s ge�flhet ist und der Eiter abfliessen kann. Liegt die Dur a mat er frei, so bilden sich auf derselben Granulationen. In Folge mechanischer Besch�digung kann diese Membran aber auch stellenweise verjauchen und verbranden. Oefters sind Entz�ndungszust�nde der Dura mit Thrombose ihrer Venen und der Blutleiter complicirt, wodurch dann weiterhin erheb�liche Ern�hrungsst�rungen des Gehirns und Py�mie herbeigef�hrt wer�den k�nnen.
Die SiniiBthromboso ist schon in der 2. Aufl. dieses Lehrbuchs ') bespro�chen worden. Von neueren Arbeiten f�ge ich die unten stehenden bei2), v. Dusch hat 58 FtlUe zusammengestellt. Von diesen stand die Sinusthromboso im Zusammen�hang 23 mal mit Caries der Sch�dolknochen und zwar darunter 20mal mit Caries des Felsenbeins (Otitis interna), 4 mal mit Kopfverletzungen, C mal mit Entz�ndun�gen �usserer Gebilde, die wenigstens theilweiso im Stromgebiet der Hirnsinus sich befanden u. s. w.
Die klinischen Erscheinungen einer traumatischen Pachyme-ningitis sind nicht so auff�llig und eigenth�mlich, dass letztere dadurch leicht erkennbar w�re. Die begleitenden Verletzungszust�nde sind meistens der Art, dass deren n�chste Folgen in den Vordergrund treten. Ist das nicht der Fall z. B. nach Sch�delcommotionen tmd Gontusionen, so kann noch am ehesten ein permanenter auf bestimmte Stellen fixirter Kopfschmerz mit einigen Cerebralerscheinungen als Schwindel, Brech�neigung u. s. w. auf sie bezogen werden. Es ereignet sich daher nicht selten, dass leichtere Folgen einer dagewesenen Pachymeningitis erst bei der Section aufgefunden werden. Sehr oft bekundet sich der Be�stand einer Pachymeningitis erst durch weitere schwerere Folgen der�selben, namentlich durch intracranielle Eiteransammlung, interne Sch�-delnekrose, Thrombose einzelner Hirusinuraquo; u. s. w. Ausgebreitete Thrombose der Hirnsinus kann rasch unter dem Bilde eines apoplek-tischen Anfalles zum Tode f�hren.
Behandlung. Sie f�llt zun�chst mit derjenigen der Verletzungs-
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1) 11. S. 50. Anmerk. � 2) Gerhardt, deutsche Klin. 1857. Nr. 45. � Th. v. Dusch, Zeitschr. f. ration. Med. 3. Reihe VII. S. 161. � Heubner, Arohiv. d. Heilk. IX. H, 5. 8. 417.
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Entz�ndung. PachymeningitiB.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;107
zust�nde zusammen, welche die Pachymeningitis bedingen, und verwei�sen wir namentlich auch bez�glich der circumscripten eitrigen Pachy-meningitis, wenn der gebildete Eiter sich nicht entleeren kann, auf die bei der Schildelcontusion dcsshalb angegebenen operativen Maass-nahmen.
b) Pachy meningitis inter na.
Erscheinungen und Folgen. Von besonderem Interesse ist die�jenige Form der internen Pachymeningitis, welche in bald mehr circum-scripter, bald mehr diffuser Weise zu einer hyperplastischen Neubil�dung in Form von Pseudomembranen f�hrt, in welcher mit der Ihira zusammenh�ngende Gefasse sich entwickeln, die durch ihre grosse Zahl, ihr grosses Caliber und ihre D�nnwandigkeit auffallen, und durch Rup�tur zu intcrstitiellen Blutungen und Blutansammlungen Anlass geben, wesshalb man diese Entz�ndung auch als Pachymeningi t is in-terna haemorrhngicn, in ihren Folgen als Haematomn durae w atris bezeichnet hat. Fr�her wurden derartige Zust�nde als Apo-plexia meningealis aufgefasst, was indessen insofern imrichtig ist, als das Blut nicht aus zerrissenen Gef�ssen der Dura selbst, sondern aus den pathologisch gebildeten der Neomembranen stammt, wie na�mentlich V i r c h o w �) zuerst nachgewiesen hat. Am h�ufigsten kommt dieser plastisch-h�morrhagische Process in der Parietalgegend vor. In 65 F�llen, weiche Kremiansky 2) zusammengestellt hat, fand sich derselbe 64 mal an dieser Stelle und fast immer waren beide Pariotal-gegenden gleichzeitig betroffen. Die Masse des ergossenen Blutes ist ausserordentlich verschieden. Sie kann so bedeutend sein, dass der Tod rasch durch Hirndruck in Form eines apoplectischen Anfalles folgt. In zahlreicheren anderen F�llen dagegen ist das nicht der Fall und es findet eine R�ckbildung des Extravasates mit Pigmentbildung statt, w�hrend durch wiederholte paehymeningitische Anfalle neue Pseudo�membranen sich bilden, die wieder zu H�morrhagien Anlass geben, so dass nach und nach ein mehrschichtiges Gebilde entsteht, welches aus verschiedenen Lagen von jungem, �lterem und altem Bindegewebe besteht, die in vjerschiedenen Stadien der R�ckbildung begriffene Reste von Blutextravasaten enthalten. Hat sich das h�morrhagische Neoplasma vollst�ndig zur�ckgebildet, so erkennt man bisweilen nur eine pigmentirte Stelle der innem Fl�che der Dura mit geringer Ver-dickung derselben. In andern F�llen bildet sich aus der Blutansamm-
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1) W�rzburger Verhandl. VII. 1856. 8. 134. � Die krankhaften Geschw�lste I. Beil. 1863. S. 140. � 2) Arch. f. patholog. Anat. Bd. 42. 1868. S. 129.
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Sclilldel. Scliftdeloingeweide.
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lung eine verschieden dickwandige Blutcyste von wechselndem Um�fange. Auch werden bisweilen mehrere Cysten gefunden. Ein seltener Ausgang ist diffuse Vereiterung der ganzen Neomembran als Folge reactiver Entz�ndung gegen den h�morrhagischen Erguss, welchen Fall 11 indfleisch l) einmal beobachtet hat.
Was die Zuf�lle dieser Affection w�hrend des Lebens betrifft, so sind diese ausserordentlich wechselnd und inibestimmt, so dass die Diagnose schwierig ist. Der Grund hievon liegt theils in der gleich�zeitigen Gegenwart verschiedener anderer krankhafter Zust�nde, in deren Gefolge die Pachymen'mgltis auftritt, wie verschiedene Formen des Typhus, des Alcoholismus u. s. w., deren Symptome sich mit den�jenigen der Hirnhautaffection untermengen, theils in den grossen Ver�schiedenheiten der Affection selbst nach Ort, Ausbreitung und Succes�sion der Anf�lle. Als h�ufigste Symptome hat man Kopfschmerz, Schwindel, Delirien, Krampfzuf�lle in den Extremit�ten u. s. w., �ber�haupt verschiedene Erscheinungen von Hirnreizung beobachtet, dazwi�schen vor�bergehende apoplcctiforaie Anf�lle, dann aber auch weiter�hin mancherlei Symptome von Hirndepression und zwar bez�glich der Sensibilit�ts - und Motilit�tsst�rungen meistens in einseitiger Weise. Meistens gebt die Bildung der Neomembranen nur sehr allm�hlig vor sich und hat die Krankheit einen chronischen V e r 1 a u f, doch kommen mitunter auch acut vorlaufende F�lle vor. Recidivirt der plastische Process, so kann sich die Krankheit Monate, selbst Jahre hin�ziehen. Oefters erfolgt der Tod nicht durch dieselbe, sondern durch die pathologischen Zust�nde, welche sie veranlasst haben.
Entstehung. Der Umstand, dass diese Affection so ganz gew�hn�lich in der Gegend der Scheitelbeine und viel seltener frontale, oeeipi-tale, basilare u. s. w. H�matome gefunden werden, beweist, dass an dieser Gegend eine gewisse anatomische Disposition bestehen muss, und diese findet sich allerdings in den Gcf�ss- und Blutvcrthei-lungsverh�itnissen der Dura, und zwar haupts�chlich darin, dass die .4^. meningen media, welche sieh in dieser Gegend verbreitet, weitaus das bedeutendste Meningealgefass ist, in Folge dessen die Capillaren der innern Durafl�chc mit einer viel gr�ssern Zahl bedeutender arte�rieller Zweige in Communication stehen als an andern Sch�delgegenden, so dass bei allgemein wirkenden Ursachen, welche Hirnhyper�mien zu veranlassen im Stande sind, diese an der genannten Gegend am ehesten eine locale Affection, n�mlich eine hyperplastisehe Entz�ndung, bedin�gen werden, deren Anfangsstadium eben in einer hochgradigen Hy-
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1) Lehrb, d. patholog. Gowobolohro, Lcipz. 1867�
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69, sect;, 670.
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Entz�ndung. Pacliymeningitis.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;109
per�mie bestellt. Auch spricht f�r diesen Hergang noch der Umstand, duss die paehymeningitische Affection der parietalen Gregend meistens, wenn aucli in verschiedenen Graden der Ausbildung, doppelseitig ge�funden wird.
Als Haupt Veranlassung f�r die parietale Pachymenhigitis huemorrhagica muss die Trunksucht, der Alcohotismus chroniens, angesehen werden, indem, wie namentlich Lancereaux l) hervorge�hoben hat, die ineisten Kranken nachweisbar dem Tr�nke ergeben wa�ren, bei der Section die pathologisch-anatomischen Spuren des Alcoho-lismns chronicus gefunden wurden, und auch Versuche an Thieren da�f�r sprechen. Kremiansky hat Wochenlang vier Hunde im Zu�stande der Trunkenheit erhalten und dadurch in drei F�llen Pavhy-meningltis haemorrhagica internn hervorgebracht. N�chstdem verdienen auch organische Herzfehler, welche ven�se Stauungen zu bedingen verm�gen, wie Insufficienz der Tricuspidalklappen mit rechtseitiger Herzhypertrophie, als veranlassende pathologische Zust�nde hervorge�hoben zu wenden. Ob laquo;auch der puerperale Zustand, der Typhus, Rheumatismus u. s. w., in deren Beglcit die Pachymeningitis hae�morrhagica mitunter gefunden wird, diese bedingen k�nnen, ist noch ciuigermassen zweifelhaft. Dagegen sind noch verschiedene �rtlich auf die Dura reizend wirkende Einfl�sse namhaft zu machen, in Folge welcher diese Entz�ndung aufgetreten ist, und dahin geh�ren nament�lich traumatisch entstandene Blutextravasate zwischen durlaquo; und pia mat er, welche als reizende Fremdk�rper wirkten, ferner Fissuren und Frakturen der Sch�delknochen, auch cari�se und nekrotische Zust�nde derselben, durch welche Irritationen der harten Hirnhaut bedingt wurden.
Diagnose. Bei den unbestimmten und mannigfaltigen Zuf�llen, welche diese Pachymeningitis begleiten, ist die Schwierigkeit ihrer Er�kennung w�hrend des Lebens leicht erkl�rlich, sowie auch der daraus resultirende Umstand, class man �ber deren Bestand meistens erst durch die Section aufgekl�rt wird. Von besonderem diagnostischem Werthe sind einerseits die �tiologischen Verh�ltnisse, andererseits das Auftre�ten der Krankheit in Form von Anf�llen, die �fters apoplectiform sind, ferner der anhaltende Schmerz an einer bestimmten Stelle des Sch�dels, sowie die Gegenwart von Hirnzuf�llen, die theils auf einen Irritations-, theils auf einen Depressionszustand hinweisen, und sehr oft halbseitig oder wenigstens auf beiden Seiten nicht ganz gleich sind. Aber auch bei Sectionen k�nnen Irrth�mer vorkommen insofern, als man paehy-
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1) Archiv, giint�r, 1862. Nov. Doc. 1863. Janv.
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Schlldol. Schttdoleingewoido.
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lueningitische Blutextravasate f�r traumatische h�lt, und kann man dazu uin so leichter verleitet werden, als mit dieser Krankheit Behaftete leicht fallen und dadurch Sch�del Verletzungen erleiden, auf welche das Blut-cxtravasat bezogen werden k�nnte, indessen wird in solchen f�llen das vorgefundene Blutextravasat seiner Beschaffenheit nach nicht �ber�einstimmen mit der Zeit, zu welcher die Verletzung stattgefunden hat, und gibt sich der stattgehabte hyperplastische Process durch seine Ke-siduen zu erkennen. Dabei ist aber auch nicht zu �bersehen, dass trau�matische Blutextravasate zur Bildung v'mGr l'achymeningitis haeinorrlm-glcu interna Anlass geben k�nnen.
Behandlung. Diese kann einerseits nur eine syniptoinatische und palliative, andererseits eine gegen die Veranlassungen, nament�lich also gegen Trunksucht gerichtete sein.
2. Entz�ndung der weichen Hirnhaut. Leptomeningitis.
Entstehung. Diese Entz�ndung, gew�hnlich bekannt unter den Namp;meix Menhiyilin, Meningo-Encephalitis, oder auch schlecht�weg Greh im ent z�ndung, kann durch verschiedene Veranlassungen bedingt werden, wornach haupts�chlich drei Arten zu unterscheiden sind, n�mlich die traumatische, tubercul�se und epide�mische, die zugleich auch mich Sitz und Ausbreitung Verschiedenhei�ten darbieten. Hier ber�cksichtigen wir nur die traumatische, welche am h�ufigsten die Convexit�t der Grrosshirnlieinispliiireu ein�nimmt und als convexe Leptonieningitis erscheint, wohl nur desshalb, weil das Sch�delgew�lbe eben der am h�ufigsten verletzte Sch�deltlieil ist, denn bei Verletzungen der Sch�delbasis findet sich auch eine ba-silare traumatische Leptomeningitis. Das Grehirn ist dabei immer mehr oder weniger in hyper�mischer Mitleidenschaft.
Diese traumatische Leptomeningitis nun complicirt die meisten Sch�delverletzungen und bedingt ihre T�dtlichkeit. Sie tritt entweder prim�r schon kurze Zeit nach der Sch�delverletzung auf, oder erst sp�ter secund�r, nachdem die mechanische Besch�digung bereits ver�schiedene locale pathologische Ver�nderungen bedingt hat, so dass sie mehr als Folge dieser zu betrachten ist. Die prim�re Meningo-Ence-phalitis folgt den verschiedenartigsten Kopfverletzungen, und es ist schwierig n�her zu bestimmen, welche Art der mechanischen Besch�digung bestehen muss, um diese Entz�ndung in gr�sserer Ausdehnung und mit lebensgef�hrlicher Steigerung zu bedingen. Dass hier mancher�lei Umst�nde coneurriren m�ssen, geht aus der so sicher zu constatiren-den Thatsache hervor, dass bei scheinbar gleichartigen Verletzungen, der Verlauf dennoch oft ein ganz verschiedener ist, dass verh�ltniss-
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Entz�ndung, Leptom oningitis.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Hl
massig schwere Verletzungen mitunter gleichwohl einen gllnstigen Ver�lauf nehmen und umgekehrt. Auch finden solche Verschiedenheiten statt, wenn die Verletzten gleichartig und nach unsern Anschauungen zweckm�ssig behandelt worden sind, so dass der Grund des verschiede�nen Verlaufes wenigstens theilweise in der Art der Verletzung gesucht werden muss. H. Fischer gt;) suchte auf experimentellem Wege hier��ber Aufschluss zu erhalten, indem er Thieren ohne vorgiingige Er�ff�nung des Sch�dels, und nach solcher fremde K�rper in den Sch�del�raum brachte, und diese theils ruhig Hess, theils bewegte. Es ergab sich, dass ruhende K�rper keine prim�re Meningitis hervorriefen, w�h�rend diese stets folgte, wenn eine fortw�hrende mechanische Reibung der Gehirnh�ute durch den Fremdk�rper stattfand, und dass zur Be-wirkung dieser Friction die circulatorischen und respiratorischeu Bewe�gungen der Hirnmasse, welche bei offenem Sch�del bestehen, hinrei�chen , ein Resultat, das mit der allgemeinen Erfahrung in Bezug auf Verletzungen insofern ganz �bereinstimmt, als Bewegungen verletzter Theile stets eine entz�ndliche Irritation derselben bedingen, und abso�lute Ruhe die wichtigste Bedingung zur Verh�tung derselben ist, eine Bedingung, die bei Sch�delverletzungon aber wegen der nicht zu sisti-renden Himbewegungen sehr h�ufig nicht zu erf�llen ist. Noch com-plicirter sind die pathogonetischen Verh�ltnisse der s e c u n d � r e n Me�ningitis, indem zu dieser die verschiedenartigsten pathologischen Local-ver�nderungen des Gehirns und seiner Membranen selbst, sowie der Sch�delknochen und der Gef�ssverbindungen mit den Sch�delbede-cknngen f�hren k�nnen, woraus sich erkl�rt, dass diese meningeale Affection in so verschiedenen Perioden des Verlaufes von Sch�delver�letzungen und in Gemeinschaft so verschiedenartiger localer Krauk-heitszust�nde auftreten kann.
Erscheinungen und Folgen. Was die anatomischen Erschei�nungen betrifft, so findet man bei Sch�delverletzungen, welche k�rzere Zeit nach ihrer Entstehung unter dem Bilde einer Meningo - Encephali�tis t�dtlich geworden sind, eine hochgradige, theils hyper�mische, theils entz�ndliche Blutanh�ufung mit vermehrter Transsudation in der Pia sowohl als im Gehirn, und nehmen an dieser Blutf�lle gew�hnlich auch noch die Sch�delknochen und Sch�dclbedeckungen Theil. Letztere haben oft eine etwas r�tliliche F�rbung und geben beim Einschneiden viel Blut, die diploetische Substanz des abgehobenen Sch�deldaches schimmert bl�ulich durch, die Meningealgef�sse der Dura mater sind injicirt, diese selbst erscheint gespannt, die Oberfl�che der Arachnoidea
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1) Archiv f. klin. Chir. VI. 1865. S 595
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112nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Schlldel. Sohlldoleingoweide.
ist gl�nzend und feucht, die Subarachnoidealr�ume enthalten mehr oder weniger getr�bte Fl�ssigkeit, die Getasse der Pin erseheinen strotzend mit Blut gelullt und bis in die feinsten mit unbewaffnetem Auge wahr�nehmbaren Ramificationen injicirt. Das Gehirn ist augenscheinlich im Zustande der Schwellung, seine Windungen sind mehr oder weniger abgeplattet, die Substanz erscheint auf Durchschnitten feucht und gl�n�zend, und zahlreiche Blutpunkte kommen hier zum Vorschein. Diese Ver�nderungen sind h�ufig die einzigen, welche man unter den oben angegebenen Verh�ltnissen findet, und als wesentlich bedingende Mo�mente des eingetretenen Todes durch Hirnl�hmung zu betrachten. Am bedeutendsten sind diese localcn Entziuidungsver�nderungen immer in der N�he der Verletzungsstollen, zumal wenn diese beschr�nktere sind, und zeigt sich mitunter eine auff�llig mehr einseitige Affection. Ist der Tod erst sp�ter eingetreten, so findet sich h�ufig eitrige Meningitis, welche in sehr akuten F�llen bereits nach 24 Stunden auftreten kann. Bei der seeund�ren Meningitis kann der anatomische Befund ausser der meningitisehen Affection sehr Mannigfaltiges darbieten, und findet man unter Anderem Nekrose der Hirnsubstanz , der Ihirn mat er, der �ch�delknochen, Hirnabscesse, Thrombirung einzelner Venen, Verjau�chung des Pericranium, des subaponeurotischen Bindegewebes, Brand der Kopfschwarte u. s. w.
Dass bei der traumatischen Leptoineningitis die klinischen Er�scheinungen nicht so rein auftreten, wie bei andern spontan sich ent�wickelnden Entz�ndungen dieser Membran, ist leicht erkl�rlich durch die meistens bestehenden Complicationen mit den verschiedenartigsten Verletzungs- und Krankheitszust�nden, deren eigene Zuf�lle die me-ningo - encephalitischen mehr oder weniger maskiren. Im Allgemeinen k�ndigt sich der Eintritt der hypor�misch-entz�ndlichen Affection durch Zuf�lle von Hirnreizung an, und ist mitunter jener zumal in F�llen von erst sp�ter auftretender Meningo - Encephalitis durch einen sehr merkbaren Frostanfall begleitet. Zu den Reizerscheinungen im Gebiete der Sensibilit�t geh�ren haupts�chlich Kopfschmerz, welcher eines der constantesten Symptome ist, ferner gr�ssere Erregbarkeit der Sinnes�organe, als grosso Empfindlichkeit gegen das Licht, gegen Ger�usche u. s. w., oder selbst Auftreten subjeetiver Sinnesempfindungen wie Fun�kensehen, Flimmern vor den Augen, Ohrensausen u. s. w. Den Sensi�bilit�tsst�rungen schliessen sich solche der psychischen Funktionen an, als grosso psychische Erregbarkeit, Schlaflosigkeit, rascher Wechsel der Vorstellungen ohne geh�rigen Zusammenhang, zuweilen Halluci-nationen, wohin auch der Schwindel geh�rt, und Illusionen, Delirien u. s. w. Ferner gibt sich im Gebiete der Motilit�t der Heizzustand
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Entz�ndung. Loptomoningiti s.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; IJS
durch gromc k�rperliche Unriilic, bestiindige Bewegung einzelner Mus�kelgruppen, die mitunter einen eonvulsivischen Charakter haben, aber von allgemeinen Convulsionen zu unterscheiden sind, durch Verengung der Pupille, h�ufig vorhandenes Erbrechen, Verlangsanmng des 1 lerz-schlages als Zeichen der Erregung des Vagus u. s. w. kund. Fr�her oder sp�ter folgen diesen Zufallen der Hirnreizung, solche des Hirn-torpora oder der Depression, die sich nach den einzelnen Sph�ren der llirnth�tigkeit gleichfalls in verschiedener Weise �ussern, und sich namentlich durch verminderte Empfindlichkeit; unklares Bewnsst-sein, Stumpfsinn, Schlafsucht, L�hmung einzelner K�rpertheile, Ver-langsamung der llespiration u. s. \v. bekunden. Bemerkenswerth ist, dass in der Succession dieser Irritations- und Depressiouserscheinungen sich grosse Verschiedenheiten zeigen, indem diese jenen oft sehr rasch folgen, oder in verschiedenen Sph�ren der llirnth�tigkeit mit ihnen vermengt vorkommen. Weiterhin ergeben sich Verschiedenheiten in der Art, dass bei den Symptomen der Reizung und Depression einzelne Categorien von Functionsst�rungeii pr�valiren, so dass z. B. die psy�chischen St�rungen sehr hervortretend sind, w�hrend die Sensibilit�ts-oder Motilit�ts - St�rungen in den Hintergrund treten und umgekehrt. Und auch im Falle, dass der Verletzte am Leben bleibt, bleiben �fters auf einzelne Ilirnfunctionen beschr�nkte St�rungen wie partielle L�h�mungen, verschiedenartige psychische St�rungen u. s. w., zur�ck. Un�zweifelhaft h�ngen diese Abweichungen von ungleichen Blutanf�llungs-und Circulationsverh�ltnissen mit ihren weiteren Folgen in verschiede�nen Hirutheilen ab. Schon in den fr�heren Auflagen dieses Lehrbuchs haben wir darauf aufmerksam gemacht, dass als Grund dieser mannig�faltigen Functionsst�rungen des Gehirns, welches zu seiner normalen Th�tigkeit eines grossen Blutwechsels bedarf, nicht blos der Druck des Blutes und der Transsudate angesehen werden kann, da die hierauf bez�glichen anatomischen Ver�nderungen keineswegs immer mit dem Grade jener in Zusammenhang stellen, sondern dass auch die mit der Hyper�mie und Entz�ndung verbundene gesteigerte capillare Blntcir-eulation einerseits und Blutstase andererseits, wodurch die Ern�hrungs-verh�ltnisse der Hirhsubstanz alterirt werden, mit in Betracht gezogen werden m�ssen.
Bchaildlnng. Sie ist im Wesentlichen diejenige, welche schon bei
den Seh�delverletzuugen zu wiederholten Malen angegeben worden ist.
Zun�chst hat man die ludicalio cansutis zu erf�llen, insofern
es die Verletzungsvcrh�ltnisse gestatten. Es ist daher Alles dasjenige
zu beseitigen, was eine locale Heizung der Sch�deleingeweide bedingen
kann oder muss, jedoch immerhin unter der Voraussetzung, dass die
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Kminurt, Lfhrbii�h der ChinirgR'. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;0
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Schildcl. Sclill(llaquo;lpingewei dn.
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hiezu nothwcndigen operativen Maassnahmen nicht den bereits vor�handenen Reizzustand erheblich steigern, oder gar noch eine viel inten�sivere Verletzung setzen. Aus diesem Grunde muss man �fters von Trepanationen, auch wenn sie uns andern Gr�nden indicirt w�ren, ab-strahiren, sei es, dass sie nicht fr�hzeitig genug gemacht werden konn�ten , noch ehe reactive Zust�nde eingetreten sind, oder dass der durch die Trepanation zu beseitigende Verletzungszustand mit der Bedeutung jener nicht in entsprechendem Verh�ltniss stellt. Wir verweisen dess-halb auf die bereits er�rterten ludicationen zur Trepanation. Wie nachtheilig eine Trepanation auf ein bereits in einem Eeizzustande be�findliches Gehirn wirkt, ergibt sich aus dem sehr ungleichen Mortali-t�tsverh�ltniss bei Trepanationen wegen Verletzungen und wegen chro�nischer Krankheitszust�nde des Gehirns. Die ludicatio morbi erheischtI
1)nbsp; M�glichste Beg�nstigung einer freien Circulation im Kopfe durch Beseitigung jeder Hemmung des Blutr�cklaufs von demselben. Alle irgend den Hals beengenden Kleidungsst�cke sind daher auf das sorgf�ltigste zu entfernen, und ist dem Halse eine m�glichst senkrechte Stellung zu geben. Wie bei an�mischen Zust�nden des Gehirns und daraus resultirenden Ohnm�chten eine Horizontallage des K�rpers und namentlich Tieflage des Kopfes sehr g�nstig wirkt, so muss bei hyper-�mischen Zust�nden der Kopf hoch gelagert werden.
2)nbsp; nbsp;1st auch f�r eine m�glichst freie Circulation in vom Kopfe ent�fernten Thcilen Sorge zu tragen, wo m�glich mit k�nstlicher Erzeugung einer gl'�sseren Blutf�lle, um dadurch den Blutdruck in den Halsge-tassen zu vermindern. Hiezu dienen einerseits warme Fuss- und Hand�b�der , Aufsetzen von Schr�pfk�pfen au den untern Extremit�ten, an�dererseits Mittel, welche die Darmfunction anregen und die intestinale Schleimhaut reizen, namentlich k�hlende salinische Abf�hrmittel, auch reizende Clystiere. Unter keinen Umst�nden darf Stuhlverstopfung geduldet werden, und hat man daher bei Kopfverletzten stets darauf zu achten.
3)nbsp; nbsp;Blutentleerungeu, allgemeine und �rtliche. R�cksichtlich die�ser haben sich extreme Ansichten geltend gemacht. Aber auch hier muss individualisirt und den bestehenden Umst�nden �echnung getra�gen werden. Jedenfalls vermindern Blutentleerungen den Blutdruck im Allgemeinen, und somit auch denjenigen in den Sch�deleingeweiden, aber auf bestehende hyper�mische oder entz�ndliche Stase wird das keinen erheblichen Einfluss haben, w�hrend zur L�sung derselben eine gewisse Energie der Circulation gerade nothwendig ist. Nun haben bei Sch�delverletzungeu �fters schon sehr bedeutende Blutverluste statt-
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Entz�ndung. Lepto moni ngitis.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Uf)
gefunden, und wird man bei diesen dtiher h�ufig es-bewenden lassen k�nnen. Entgegengesetzten Falles aber und wenn der Verletzte ein junges kr�ftiges Individuum ist, sind ergiebige Venaesoctionen, bei Kindern Blutegel in die N�he der Hirnbasiraquo;, durchaus geboten. Nach der Pulsfrequenz liisst sich der Grad der Irritation hier nicht bemessen, da gerade bei den h�chsten Graden der Reizung des VngilB eine Ver�minderung der Herzschl�ge die Folge ist.
4) Das wichtigste Hilfsmittel endlieh ist und bleibt die energische Anwendung der K�lte durch Eis bei abgeschorenem Kopfe. Und wenn sich dieses Mittel �fters ungen�gend erweist, so liegt in sol�chen F�llen der Grund h�ufig sicherlich nur darin, dass man nicht fr�hzeitig genug nach der Verletzung mit der Eisk�lte begonnen hat, oder dass man die Kopferk�ltung nach In- und Extensit�t nicht hin�reichend in Ausf�hrung brachte. Die Erfahrung hat in den schwer�sten F�llen von Kopfverletzungen so sehr zu Gunsten der Eisk�lte entschieden, dass an deren Alles Andere �bertreffenden Wirksamkeit gar nicht zu zweifeln ist. Mit der K�lte muss so lange fortgefahren werden, als noch Zufalle von Hirnreizung vorhanden sind, und diese recrudesciren, wenn mit jener ausgesetzt wird. Ueberhaupt darf letz�teres nie auf einmal geschehen, sondern nur in unterbrochener Weise.
Es versteht sich von selbst, dass ausserdem das di�tetische Ver�halten des Verletzten ein dein antiphlogistischen Verfahren entspre�chendes sein muss. Unumg�nglich sind k�rperliche und geistige Ruhe, sowie Vermeidung aller Blutwallung erregenden Speisen und Ge�tr�nke, �berhaupt auch jeder Ueberladung des Magens. Nur zu h�ufig schon hat man nach Diatfehlern den Eintritt einer rasch t�dtlich ge�wordenen diffusen Meningitis beobachtet.
3. Entz�ndung der Gehirnsubstanz und Hirnabscess.
EutstellUUg. Traumatisehe Entz�ndungen des Gehirns k�nnen auf sehr verschiedene Arten hervorgebracht werden, was f�r die Fol�gen derselben von gr�sstem Einfluss ist. � 1) Sch�delfrakturen k�n�nen das Gehirn direct verletzen, indem Knocbenst�cke in dasselbe mehr oder weniger tief eindringen, und die Hirnsubstanz entweder nur einfach verwunden, oder zerreissen, zerquetschen und zertr�m�mern. � 2) In �hnlicher Weise wirken von ausseu eingedrungene Fremdk�rper, welche entweder nur vor�bergehend in die Hirnmasse gedrungen, oder darin verblieben sind. � v}) Kann bei Hch�delde-pressionen ein Thcil des Gehirns dennassen comprimirt werden, dass er an�misch wird und im Umfange der coinprimirlen Hirnparthie zuerst Hyper�mie und weiterhin entz�ndliche Stase eintreten. �
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ScliiUlol. ScliiUloloingewe! de.
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4) K�nnen durch Commotioncn des Sch�dels einzelne Hirnparthien so ersch�ttert werden, dass Gefltssruptur�n und interstitielle Blutun�gen entstehen, welche eine reactive Entz�ndung hervorrufen. In noch h�herem Grade ist das bei ITirncontusionen der Fall, � 5) Auch kann eine traumatische Meningitis auf den peripherischen Theil des Gehirns �bergreifen, und eine mehr oder weniger ausgedehnte cor-ticale Encephalitis bedingen. � 6) Denselben Effect k�nnen auch durch Verletzungen bedingte nekrotische und cari�se Zust�nde der Sch�delknochcn haben u. s. w.
Ei'sclieinuiigen und Folgen. Die anatomischen Ver�nde�rungen richten sich wesentlich nach der Art der Hirnbesch�digung. Sind Knochensplitter oder Fremdk�rper in die Tlirnmasse gedrungen, so haben diese gew�hnlich purulente Ausscheidungen in der n�chsten TJnigebung zur Folge, und es entsteht ein mehr oder weniger frei nach aussen sieh entleerender Abscess. � Gequetschte Hirnstellen gehen meistens in Erweicliungsheerclc ron verschiedener Consistenz und F�rbung �ber, welche theils Producte plastischer Gewebs-wucherungen, theils degenerirte und zerfallene Gewebstheile mit Residuen von Blutextravasatcn enthalten. Weitere Folgen die�ses Vorganges k�nnen schliesslieh sein das Zur�ckbleiben einer mit Serum gef�llten L�cke, oder einer Concretion, oder einer schwieligen Narbe, oder eines geschlossenen llirnabscesses, der bald mehr an der Peripherie des Gehirns, bald mehr im Innern desselben gelegen ist. Meistens ist nur ein Tlirnabscess vorhanden. Unter 80 von Leb er t *) gesammelten F�llen, kamen nur 22 mal mehrere Abscesse vor. In�dessen vereinfacht sich �fters im weiteren Verlaufe eine Mehrzahl von Abscessen durch Confluirung mehrerer kleinerer. Die Grosse der Hirnabscesse variirt von der eines Kirschkerns bis zur Vereiterung einer ganzen Hemisph�re. Der Eiter hat bald ganz weisse, oder gr�n�lich-gelbliche, oder r�thliche Farbe, und findet sich bald inmitten zer�st�rter llirnsubstanz von unregehn�ssigen zottigen Wandungen um�schlossen, die mehr oder weniger im Zustande der Erweichung und ser�sen Infiltration sich hefinden, bald ist der Abscess eingebalgt mit h�chst wechselnder Dicke des Balges u. s. w. 2)
Nach Lebert kamen von den 58 einfachen Abscessen 41 in den Homispli�ren des Giosshirns, namentlich im mittleren Lappen, 2 in den Streifenh�gcln, 12 im Kleinhin), 2 in der Olamluln piluitaria und 1 in der Medulla ohlongala vor.
Bestimmte klinische Erscheinungen kommen der Encephalitis als solcher eigentlich nicht zu, und h�ngen die Krankheitszufalle viel-
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1) Archiv f. pathol. Anat. X. 1856. 78. Psychiatrie. 1. 1807. S. 77.
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2) S. Moynort, Vicrteljahrsschr. d.
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Entz�ndung. Encephalitis wni IlirnnbsccsR.
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mehr nur von der physiologisolien Bedeutung der ergriffenen Hirntheile ab, welche durch die traumatische und entz�ndliche QewebszerstOrung aueaer Function gesetzt worden sind, wie das namentlich aus der Symp�tomatologie der eingeschlossenen Hirnabscesse hervorgeht^ denn manchmal entwickeln sich (lielaquo;elben unter so geringen Erscheinungen, dass sie w�hrend des Lebens kaum geahnt werden, in andern F�llen treten Zuf�lle erst in einer sp�tem Periode ein, wenn der Abscess sich vorgr�ssert, oder irgend wohin sich ergiesst. Bald zeigt sich auch ein grosser Wechsel in den Erscheinungen, indem diese nicht blos durch den Substanzverlust von Hirnmasse, welcher �brigens mitunter in hohem Grade ohne alle weiteren Zufalle ertragen wird, bedingt werden, son�dern auch noch von vielf�ltig wechselnden Circulationsst�rungen im Umfange der Eiterheerde namentlich der nicht eingebalgtcn, sowie von wechselnden K�rperstellungen u. s. w., abh�ngen. Zu den am meisten diagnostischen Werth habenden Erscheinungen geh�ren anhaltender oder periodisch wiederkehrender Kopfschmerz, Schwindel und Ei--brechen, zumal wenn der Kopf schnell bewegt, oder in eine gewisse Stellung gebracht wird, pl�tzlich auftretende allgemeine convulsivische Zuf�lle, Hcmiplegie und periodisch sich einstellende Ficberanf�lle. Noch wahrscheinlicher wird die Gegenwart eines Ilirnabscesses, wenn jene Zuf�lle nach einer vorausgegangenen Seh�delcommotion, oder nach Entz�ndungen des mittleren und inneren Ohrs sich eingestellt, geraume Zeit bestanden und nach und nach an Intensit�t zugenommen haben. Die spontanen Ausg�nge der Hirnabscesse sind mehrfach. Sehr lange k�nnen eingebalgte Hirnabscesse bestehen, so dass sie �fters erst nach dem durch andere Krankheiten erfolgten Tode entdeckt werden. In seltenen F�llen scheint eine spontane Heilung in der Art vorzukommen, dass der fl�ssige Theil des Eiters durch llesorption versehwindet, der Balg sich immer mehr zusammenzieht und zuletzt nach fettiger Um�wandlung und Verkreidung eines Eiterrestes eine von einer Bindege-websh�lle umschlossene Concretion, oder eine fibr�se Narbe mit Sklero-sirung der umgebenden Hirnsubstanz zur�ckbleibt. Nicht eingebalgte Hirnabscesse vergr�ssern sich gew�hnlieh fortw�hrend unter Begleit von Erscheinungeli eerebralcr Irritation und Depression und der Ivranke stirbt schliesslich unter Zunahme der Hirnl�hmung. Mitunter erfolgt der Tod auch apoplektiseh zumal nach Durchbruch des Eiters in die Hirnventrikel. Oder der Eiter n�hert sich den Umh�llungen des Gehirns und es tritt rasch t�dtliche diffuse Meningitis ein, oder die Hirnh�ute werden durchbrochen, der Eiter gelangt unter die Sch�del�knochen, diese kommen in den Zustand von Caries und Nekrose und es wird dadurch bisweilen dem Eiter ein Weg nach aussen er�ffnet
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Sclilldcl. Schftdcloingew oido.
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durcli den iuisHern Geh�rgang oder unter die Schiidelbedeckungen, was am h�ufigsten In der Gegend des Zitzentbrtsatzes geschieht, wo der Eiter entweder durch eine cari�se �ffnung, oder durch den Caual eines Emismiriiim Santovini sicli ergiesst. Man hat in solchem Falle schon beobachtet, dass der Eiter l�ngs des M, steruoclvitlowasloitleiis sich senkte und am Halse einen Senkungsabscess bildete. Aber auch bei solchen spontanen Entleerungen endet der Fall doch meistens t�dtlich durch Hinzutritt diffuser Meningitis.
Behandlung. Zun�chst handelt es sich um Erf�llung der Indi-catio causnlis. Indessen l�sst sich gegen stattgehabte Verwundung, Ersch�tterung, Quetschung des Gehirns nat�rlich nichts mehr thun, dagegen kann man zuweilen in's Gehirn gedrungene Knochentr�mmer oder Fremdk�rper entfernen, oder stark comprimirende Sch�delein-dr�cke erheben u. s. w., unter Umst�nden mit H�lfe der Trepanation.
N�chstdem erheischt die Indicafio morbi das strengste anti-phlogistische Verfahren, wie es schon fr�her bei der Leiilomrnmgith er�rtert wurde. Gegen die Bildung von Entz�ndungsproducten l�sst sich durch sogenannte Resorption bef�rdernde Mittel und Ableitungen in der Regel nichts Erhebliches ausrichten, und ist die Fortsetzung einer den Reizzuf�llen entsprechenden Antiphlogose immerhin die wirksamste Therapeutik mit Ber�cksichtigung der weiteren Folgen.
Bei suppurativer Entz�ndung kommt es zun�chst darauf an, ob der Sch�del in Folge der vorausgegangenen Verletzung oder einer unternommenen Operation, oder durch consecutive Nekrose oder Caries an irgend einer Stelle ge�ffnet oder aber geschlossen ist. Bei ge�ffnetem Sch�del k�nnen die Verh�ltnisse wieder verschieden, namentlich aber doppelter Art sein, n�mlich: 1) der Sch�del ist zwar an irgend einer Stelle mehr oder weniger offen, die harte Hirnhaut aber geschlossen und man f�hlt dieselbe oder die unterliegende Hirn�fl�che fluetuirend, so dass mit Wahrscheinlichkeit eine fl�ssige An�sammlung unter jener oder unter dieser angenommen werden kann. Hier besteht die Indication, einen Probestieh vorzunehmen, und, wenn Eiter zum Vorschein kommt, diesem weiteren freien Abfluss zu ver�schaffen.
Po tit ') entfernte bei einem Ilirnschalbruclie eines Kindes die losen Knochen�st�cke durcli Trepanation. Uic ZufHlle Hessen nach, kamen aber am 8. Tage heftiger zur�ck und in der Trepanationsl�cke f�hlte man die etwas entf�rbte �wra mater flue�tuirend. Ein Einstich entleerte br�unliche Fl�ssigkeit. Die Zuf�lle (lauerten fort. Am 10. Tage Berstung eines Hirnabsccsses. Nach 2 Monaten vollst�ndige Heilung.
2) Sch�del und Hirnh�ute sind ge�ffnet, und die �ffnungen in
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1) Fr. dos mal, chir. I. 1790. p. 91.
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Entz�ndung. Eneop hnlit is und H irnabsceBg.
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beiden entweder gross genug nnd so gelegen; dnss der Eiterabfluss un�gehindert ist, oder aber jene reichen hief�r nicht aus, sei es dass sie zu klein, oder durch einen stecken gebliebenen Fremdk�rper verschlos�sen, oder unpassend situirt sind, so dass in Folge der mangelhaften Eiterentleerung von Zeit zu Zeit gesteigerte Zuf�lle von Hirndruck eintreten. liier bestehen die Indicationen f�r den ersten Fall die vor�handenen g�nstigen Verh�ltnisse zu erhalten, f�r den zweiten die be�stehende �ffnung zu vorgr�saern nnd zwar n�thigenfalls nach einer geeigneteren Richtung hin, oder auf irgend eine andere Weise, z. B. durch Aspiration den Eiter zu entleeren, wor�ber die folgenden F�lle n�here Auskunft geben m�gen.
Nach Morand ') bekam ein Mann nacli Vurausgang heftiger Kopfschmerzen na-mentlich der linken Oluseite hinter dem linken Ohr eine fluetuirende Geschwulst, nach deren Er�ftming viel Eiter ausfloBB, und Caries des Schlllfbeins, sowie eine cari�se in die Scli�delh�hle f�hrende Oofl'nmig sieh zeigte. Trepanation. Aus einer OefFnung der Vitra kam Eiter und eine Sonde konnte 1quot; tief eindringen. Erweiterung der Hirn-haut�ffnung, Ausspritzung der Abscesshohle, und als die ilusserc Oeffnung sich schlies-sen wollte, Einlegung eines silhernen R�hrchens. Abnahme der Eiterung und voll-stilndige Heilung nach nicht ganz einem Jahre.
Moritz2) erzlthlt, dass auf der Il�lie des linken Scheitelbeins einemDragonor eine Federinesserklingo eingestochen worden war und abbrach. Eintritt von HirnzufUllen. Vier Wochen sp�ter Extraction der Klinge mit einer Zange und Ausfluss einiger Trop�fen schleimig-eitriger Fl�ssigkeit. Trotzdem Zunahme der Erscheinungen der Hirn�reizung und des Hirndrucks, besonders auch Eintritt rechtseitiger Hemiplegie. Trepa�nation. Dura maier stark gespannt, die Fcdermesserwunde in Ihr verklebt. Kreuz�schnitt In die Dura, fingerdick ergoss sich ein Eitevstrom. Sogleich Abnahme der �ruckerschoinungon. Die Absccssh�hle in der Hirnsubstanz war gegen 1quot; tief, und die Wandungen dcrsolhon pulsirten lebhaft. Am folgenden Tage ein liiutcoagulum in der Absccssh�hle. In den folgenden Tagen bildete sich ein Hirnvorfall, der von selbst spater wieder zur�cktrat. Nach 10 Wochen Heilung.
Benz #9632;') entleerte bei einer Stichwunde des Schlidcls am obersten Theil der rech�ten Stirnhillfte nach Extraction einer abgebrochenen und stecken gebliebenen Messer�klinge von l'/aquot; Lilngo und 3'quot; Breite mittels einer Knochenzange am 12. Tage nach der Verletzung, worauf unter zischendem Ger�usch eine ziemliche Menge blutig gef�rb�ten stinkenden Eiters aus der Knodhenwunde hervorgedrungen war, mittels einer eige�nen Saugspritze w�hrend l�ngerer Zeit den Eiter aus der Sch�delh�hle und erzielte damit unter mancherlei WechsclfHllcn nach einigen Monaten Heilung.
1st der Sch�del bei Hirnabscessen geschlossen, so kann in den wenigsten F�llen eine operative Er�ffnung desselben zur Entleerung des Eiters angezeigt sein, da man nur selten, auch wenn an der Exi-
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1) Vorm. chir. Schriften. Leipz, 1776. S. 4. � 2) Preuss. Veroinszoit. 1849. Nr. 1. � 3) Erste Heilung eines traumatischen Hirnabscessos durch consequente Aspira�tion des Eiters. T�bingen, 1867.
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Sch lid ol. Schild el c ingeweide.
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stenz eines Alisecsses kaum zu zweifeln ist, �ber den Sitz desselben sieb in dem Maasse aufkl�ren kann, dass eine richtige Operationsstellc gew�hlt werden konnte. Freilich findet man �fters bei Sectionen Hirn-abscesse, welche ihrer Lage imch b�tten ge�ffnet werden k�nnen, aber entweder waren die Erscheinungen eines solchen Abscesses w�hrend des Lebens sehr unbestimmt, oder fehlten wenigstens alle nur einiger-massen sichern Zeichen zur Bestimmung des Sitzes der Eiteransannn-lung. Am ehesten wird noch eine Operation dann zu unternehmen sein, wenn nach einer geheilten Sch�delvcrletzung sp�ter Erscheinun�gen eines Hiruahseesses sich einstellen, und jene zugleich daf�r sprechen, dass der Abscess jedenfalls in der N�he der fr�heren Vorletzungsstellc sich befindet, z. B. wenn sich die Kopfschmerzen vorz�glich auf diese Stelle beziehen, und vorhandene L�hniungserscheinungen die entgegen�gesetzte K�rperseite betreffen u. s. w. Dass unter solchen Verh�ltnissen ein Hirnabscess getroffen und entleert werden kann, freilich nicht immer mit lebensrettendem Erfolg, beweisen einige F�lle, unter welchen wil�den h�chst merkw�rdigen Fall von Detmold ') hervorheben.
Ein Mann hatte durch Anstoss eines Haikens einen Splltterbruoh an der linken Stirnseite erhalten, war aher nach Wegnahme mehrerer .Splitter in 5 Wochen geheilt. Drei Wochen spllter indessen Eintritt von Kopfschinerz, Sehwindel, Schlafsucht, Stupor mit zuweilen inferinittircndem nur 40 Schl�ge gebendem l'ulse. Nun Wiedercr�tt'nung der vertieften fibr�sen Narbe, und Entfernung noch einiger losen Knochenst�ckc. Dv/ra maier normal, aber immer noch Bestand der Druckorscheinungen, daher Er�ffnung der J)ura, koine Fluctuation, gleichwohl ein 1quot; langer und ' :/' tiefer Einschnitt in's Oe-hirn gemacht, dem ein Strom Eiter folgte von etwa 3�31/: Unzen. Sogleich Wieder�kehr des Uewusstsclns und Steigung des Pulses auf 60 Schlllge. Nach 3 Wochen nur noch eine kloine H�hle im Gehirn und keine Zuf�lle nielir. Uald jedoch stellte sich Schw�che des Grcdilchtnisses ein, Vergossen von Namen, von Anfangs- und Endsylhen gewisser Worte, nach 8 Tagen g�nzlicher Verlust der Sprache, zugleich Uervordr�n-gnng derllirnsubstanz nach ausson, Kopfschmerzen, Sch�ttelfr�ste n. s. w. Neuer Ein�stich in's Gehirn , 'Viquot; tief. Kein Eiter, gleichwohl Besserung. Nach 5 Tagen wieder Verschliminorung, ilirnvorfall, C'oma u. s. w. Nochmaliger Stichschnitt inquot;s Ge�hirn bis in die Gegend des Scitenventrikels, Ausfluss von etwa 3 Unzen d�nnen Hockigen Eiters, nach 2 Stunden Tod. Section. Beide Seitenventrikel mit d�nnem Eiter erf�llt, der rechte mehr als der linke, welcher durch die Operation entleert worden war. Im Korne des linken Ventrikels die Spuren der letzten Incision wahrnehmbar u. s. w.
Capitel II.
Xeiibildungen des tieliirns und seiner H�llen.
Obschon die intracraniellen Geschw�lste, welche Rindfleisch z) nach ihren verschiedenen Ausgangsstellen als solche, welche von den
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1) American Journ. 1850. Jan. � 2) Lehrbuch der patholog. Gewebelehre. Loipz.
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1867�69. S. 572.
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Oesohw�lgte.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 121
freien Oberfl�chen der Binnenr�ume, also von den umgebenden und auskleidenden Membranen, von den Grefassscheiden und von der Neuro-glia ausgehen, unterscheidet, keineswegs selten sind, so liaben doch nur diejenigen chirurgisclies Interesse, welche von dem convoxeu Theil der Hirnh�ute aus sich entwickeln, und in ihrem weiteren Wachsthum die Sch�delknochen in Mitleidenschaft ziehen, sie perforiren, so dass die Geschwulst schliesslich zu einer �usseren und operativ angreifbaren wird. Indessen geh�ren hieher ausser spindelzelligen Sareomen haupt�s�chlich die Fungi dnrne matris oder die Hirnhatitkrebse, von welchen schon tr�ber bei den Sch�delknochen die Eede war und ver�weisen wir daher hierauf.
Gapitel III. Verletzungen der Gehirnh�ute und des Gehirns.
1, Verletzungen der Gehirnh�ute.
Die Hirnh�ute k�nnen bei Sch�del Verletzungen ersch�ttert, gequetscht, blossgelegt und auf die mannigfaltigste Art getrennt wer�den , welche Verletzungen indess bei Sch�delfrakturen h�ufig nur eine untergeordnete Bedeutung liaben.
Was die Verletzungen der den Sch�delknochen zun�chst gelegenen harten Hirnhaut betrifft, so ist diese bei Sch�delverlctzungen am meisten ausgesetzt und daher auch am h�ufigsten betheiligt. � Ein Verletzmigszustand nach Sch�delcommotionen besteht �fters darin, dass durch die Ersch�tterung der Knochen die Haut mehr oder weniger von denselben abgel�st wird, sei es an der Verletzungsstelle selbst oder gegen�ber, oder an beiden Stellen zugleich. Dabei findet immer mehr oder weniger Gef�sszerreissung statt und es entsteht ein Blutextravasat zwischen Knochen und Dura. Diese Abl�sungen zeigen sich am h�ufig�sten am Sch�deldache mit Ausnahme der Nahtstellen, wo die Dura fester adh�rirt, weil hier die Gewalten gew�hnlich einwirken und an den grossen platten Knochen die Dura am wenigsten fest anh�ngt. Die weiteren Folgen h�ngen haupts�chlich von dem Grade der Abl�sung und der Grosse des Blutextravasates ab. H�ufig wird die Haut durch diesen mechanischen Insult mehr oder weniger in entz�ndliche Eeizung versetzt und entsteht eine Pachymeningitis. Geringe Grade der Ab�l�sung mit wenig ergossenem Blut k�nnen ohne weitere Folgen ver�laufen. Das Blut wird theilweise resorbirt, theilweise organisirt, und es stellt sich wieder eine zuweilen nur festere Adh�renz der Dura mit den Knochen ein. Grosse Blutextravasate werden gew�hnlich durch Hirn-druck rasch t�dtlich. Zuweilen kommt es auch zu suppurativer Pachy-
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Schlldel. Schtldel elngeweide.
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meningitis, und es bildet sich eine intracranielle Eiteransammlung, welche die Trepanation nothwendig machen und zu Nekrose der Sch�del�knochen f�hren kann. �Eine besondere Bedeutung haben Verletzungen der Blutleiter. Werden sie durch Verwundung oder Zerreissung ge�ffnet, so k�nnen sie zu bedeutenden Blutungen Anlass geben, die bei offenem Sch�del nach aussen stattfinden, bei geschlossenem zur Bildung intracranieller Blutextravasate f�hren. Zugleich besteht die Gefahr der Thrombeubildung innerhalb des Bhitleiters, wodurch weiterhin f�r das Gehirn h�chst gef�hrliche Blutstauungen oder durch Zerfall der Thromben Anlass zur Pr�mie gegeben werden kann. Sch�delverletzungen in der N�he der Sinus sind daher immer mit gr�s-seren Gefahren verbunden, als an andern Stellen. Eine andere Art der Verletzung besteht in Compression der Sinus bei Sch�delbr�chen durch eingedr�ckte Sch�delstiicke, wodurch Blutstauung im Sinus be�dingt wird. In solchem Falle ist die Erhebung der Depression um so nothwendiger. � Umfangreichere Zusammenhangstrenmmgen dor Dura bei Sch�delbr�chen, wodurch die Sch�delh�hle ge�ffnet wird, k�nnen Veranlassung zu Hirnvorfall geben.
Verletzungen der Pia mat er k�nnen zu Entz�ndungen dieser Membran (Leptomeningitis) und zu fl�chenhaft ausgebreiteten Blut-extravasaten Anlass geben und dadurch Sch�delverletzungen compli-ciren.
2. .Verletzungen des Gehirns.
Die Hirnverletzungen k�nnen in Ersch�tterung, Quet�schung, Druck und Verwundung bestehen, welche Zust�nde bald f�r sich allein, bald in mannigfaltigen Combinationen vorkommen.
a) Hirnersch�tterung. Commotio cerebri.
Entstellung. Hirnersch�tterung ist ein gew�hnlicher Begleiter aller Sch�delverletzungen, da die wenigsten derselben ohne gleich�zeitige Ersch�tterung des Kopfes zu Stande kommen k�nnen, und ge�h�rt daher dieselbe zu der h�ufigsten Art der Hirnverletzung. �brigens ist bei Sch�delverletzungen die Hirnersch�tterung in der Regel um so bedeutender, je geringer dieselben sind, d. h. je weniger der Sch�del eingebrochen ist und umgekehrt, weil bei Einbr�chen der Sch�del durch die �ussere Gewalt in Folge Nachgebens der Knochen in weniger starke Schwingungen versetzt wird, als wenn dieselben widerstehen. Die Commotion des Sch�dels kann ferner direct durch unmittelbare Einwirkung der Gewalt auf denselben und indirect durch einen Fall auf die F�sse, Knie oder den Steiss bewirkt werden, indem sich die Commotion durch die Wirbels�ule dem Sch�del mittheilt. Durch die
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Verletzungen des Gehirns. ErBchtttterung.
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Ersch�tterung wird die Hirnmasse in Schwingungen versetzt, die, wie man schon aus der Verschiedenheit der Zuf�lle nach Grad und Aus�dehnung derselben zu schliessen gezwungen ist, bald das Organ in seiner Totalit�t, bald vorzugsweise nur einzelne Parthien desselben betreffen, und je nach der St�rke, dem Umfange und der Richtung der Schwingungen, sowie je nach dem Blutgehalt des Gehirns im Mo�mente der Ersch�tterung auch materielle Ver�nderungen verschiedenen Grades und verschiedener Art bewirken.
Ersclicimingeii und Folgen. Bisweilen sind die anatomi�schen Ver�nderungen so unmerklicher Art, dass in der Form, Grosse, Consistenz und gr�bern Structur des Gehirns keine nur irgend erheblichen pathologisch-anatomischen Ver�nderungen wahrgenommen werden. In andern Italien findet man, worauf Littre *) zuerst auf�merksam gemacht hat, das Gehirn auf ein kleineres Volumen reducirt, so dass es den Sch�delraum nicht vollst�ndig ausf�llt. Wittzack 2) fand die ganze linke H�lfte des Gehirns 1quot; tief eingesunken. Ich selbst habe zu wiederholten Malen bei Sectionen von, kurze Zeit nach Sch�delverletzungen, Verstorbenen, bei welchen noch keine Re-actiomei'scheinungen eingetreten und die n�chsten F'olgen der Com�motion Ursache des Todes waren, ein geringeres Volumen des Ge�hirns, so dass es weder den Sack der Dura mat er, noch den Sch�delraum ganz ausf�llte, in so auff�lliger Weise gesehen, dass ich das Vorkommen dieses Zustandes nur best�tigen kann. In einzelnen F�l�len fand ich die unverletzte Dura mater so schlaff, dass sie f�rm�liche Falten auf der Hirnoberll�che bildete. Bisweilen findet man auch capill�re Blutextravasate im Gehirn, oder dasselbe ist an ein�zelnen Stellen zerkl�ftet, ohne oder mit Blutergiessung in den L�cken, je nachdem der Tod sogleich oder erst sp�ter erfolgte.
Die Commotionszuf�lle sind nach der St�rke und Ausdeh�nung der Commotion, sowie nach dem physiologischen Charakter der vorz�glich betroffenen Theile, in bald h�herem, bald geringerem Grade vorhanden, und beziehen sich entweder auf die gesammte Ce-lebralth�tigkeit, oder nur auf einzelne Hirnfunctionen. H�ufig sind gleichzeitig Syraptbme von Commotion des R�ckenmarks zugegen, und gleichfalls h�ufig sind die Erscheinungen der Commotion nicht rein, sondern mit solchen des Hirndrucks oder der Hirnquetschung vermischt vorhanden. Im Allgemeinen sind die functionellen St��rungen immer am st�rksten unmittelbar nach stattgehabter Ersch�t�terung, und weisen bei einem geringen Grade derselben auf einen
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1) Hist, de l'aoad, r. des sc. Par. 1706. � 2) Preuss. Vereinsz. 1843. Nr. 26.
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Schlldul Schftdeleingeweide.
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rasch vor�bergehenden Erregungszustand, bei einem h�heren und den h�chsten auf eine pl�tzlich bewirkte Schw�chung oder giinzlicho Auf-bcbung der Cerebralth�tigkeit hin. Unter den Symptomen des ge�ringsten Grades sind die h�ufigsten und auftalligstcu einige Sen�sibilit�tsst�rungen als Funkensehen, Klingen in den Ohren, eigcnthlim-liche Geruchsempfindungen u. s. w., wobei das Bewusstsein kaum getr�bt ist.
Ein h�herer Grad gibt sich durch leichte Bet�ubung kund. Das Bewusstsein ist unklar, f�r den Augenblick auch wohl ganz auf�gehoben, bald kehrt dasselbe aber wieder, und der Ersch�tterte hat nur noch einigen Schwindel, f�hlt Muskelscbw�che, Klingen, Sausen vor den Ohren, welche Zuf�lle meistens bald ganz verschwinden. Bei noch st�rkerer Commotion treten im Wesentlichen dieselben Erscheinungen auf, nur in h�herem Grade und mit l�ngerer An-dauer. Gleich nach der Ersch�tterung ist vollst�ndige Bewusstlosig-keit vorhanden, welche Stunden, ja Tage lang andauern kann, der Verletzte gleicht einem Schlafenden, der in weniger bedeutenden F�llen durch Anrufen, R�tteln u. s. w. momentan erweckt werden kann, aber sogleich wieder in den sclilafs�clitigcn Zustand verf�llt. Dabei ist das Aussehen blass, der Puls klein, schwach und verlang�samt, die Respiration leicht, oft kaum merkbar, die Ilauttempcratxir vermindert, das Auge unempfindlich gegen Lichtreiz, die Pupille meistens erweitert, und fast immer Neigung zum Erbrechen oder wirkliches Erbrechen vorhanden. Bei dem h�chsten Grade der Ersch�tterung tritt vollst�ndige Hirnl�hmung ein, und der Verletzte bleibt todt liegen. Sind nur einzelne Parthien des Gehirns vorwal�tend ersch�ttert worden, so k�nnen auch nur einzelne Functionsst�-rungen besonders hervortretend sein, so dass nach der R�ckkehr des Bewusstseins bald die Sprache oder das Gesicht, der Geruch, das Geh�r, oder die Bewegnngsf�higkeit einzelner K�rpertheile vorz�g�lich beeintr�chtigt sind. Bei gleichzeitig stattgehabter Ersch�tterung des R�ckenmarks ist zuweilen unwillk�rlicher Harn- und Kothab-gang vorhanden.
T�dtct die Commotion nicht sogleich, so tritt bei den h�heren Graden derselben fr�her oder sp�ter ein Stadium der Reaction ein, und es bildet sich Hyper�mie, selbst Entz�ndung des Gehirns und seiner H�ute aus, wodurch die Hirnersch�tterung in den n�chsten Tagen t�dlich werden kann. Dieses Rcactionsstadium kann schon w�hrend des bewusstlosen Zustandes beginnen, tritt gew�hnlich aber erst ein, nachdem der Verletzte wieder zu sieh gekommen ist, und k�ndigt sich zun�chst durch Hobung und Acceleration des Pulses
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II i r n v e r 1 ot z u ng e n. E r b c h fl tt er n n g.
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an, wobei die Haut warmer und r�thcr wird, besonders im Gesicht. Demn�chst stellen sich Symptome der llirnreizung ein. Der Verletzte wird unruhig, delii'irt, das Auge ist gegen Licht empfindlich, die Pupille verengt sich u. s. w. Bildet sich dieser Reizzustand in noch h�herem Grade aus, so treten �ber kurz oder lang Symptome des Hirndrucks ein, unter welchen der Verletzte stirbt. In der Leiche findet man die Erscheinungen der Meningitis. Endet ein h�herer Grad von Hiruersch�tterung auch nicht t�dtlich, so bleiben doch �fters f�r l�ngere Zeit, selbst f�r immer einzelne functionelle St�rungen, z. B, Ged�chtnissschw�che, mangelhaftes Sprachverm�gen, Schw�che einzelner Sinnesorgane, namentlich des Sehapparates, abnorme Reiz�barkeit des Magens, verschiedenartige psychische St�rungen (v. Krafft-E b i n g 1) u. dgl. zur�ck. Zuweilen beobachtet man auch ein aufFallcndes Sinken der trophischen Functioncn und in Folge dessen Eintritt von Marasmus. Nach leichteren Graden der Commotion, wenn keine anderweitigen Verlctzungszust�ndc gleichzeitig bestehen, erholt sich der Verletzte in der Regel vollst�ndig wieder. Auff�llig ist mit�unter ein l�ngerer Fortbestand einzelner funetioneller St�rungen.
Bei einem jungen CJJlrtnoigescllen �/.. B., welcher von einer hohen Linde horab-nnd dahei zu wiederholten Malen an den Aestou des Uaumes aufgefallen, und nur we�nige Minuten bewusstlos liegen gohlieheu war, dauerten Brechneigung und wirkliches Erbrechen, sobald er Etwas genossen hatte, als einzige zur�ckgebliebene Coramotions-ersebeinungeu mehr als acht Tage lang an.
Behandlung. Leichtere Grade der Ersch�tterung, bei welchen das Bewusstsein entweder gar nicht, oder nur rasch vor�bergehend getr�bt war, bed�rfen in der Regel keiner besonderen �rztlichen Be�handlung. Nach einiger Ruhe, nach etwas Schlaf verlieren sich die Zuf�lle ohne weitere nachtbeilige Folgen. � Besteht aber l�nger andauernde Bet�ubung mit k�hler blasser Haut, kleinem schwachem und langsamem Puls u. s. w., kurz ein h�herer Grad von Commo�tion im ersten Zeitraum, dann muss man die gesunkene Nerventh�-tigkeit zu erregen suchen durch Riechmittel, Frictionen der Haut mit warmen T�chern, durch Auflegen von Seufteigen oder andern hautr�thenden Mitteln, durch Essigklystiere u. s. w. Kann sp�ter innerlich Etwas beigebracht werden, so reicht man zur Belebung Aetherarten, Ammoniumpr�parate, Moschus, Wein, Kaffee, �therisch��lige Mittel u. dgl. Blutentleerungen sind unter diesen Verh�lt�nissen entschieden nachtheilig. Zuweilen leistete ein Brechmittel aus Tartarus emeticus gute Dienste. Gegen Stuhlverstopfung wendet
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1) Ueber die durch Gehirncrseh�ttciung und Kopfverletzung hervorgerufenen psychischen Krankbciton. Erlang. 1868.
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Sch�del. Sohftdeleingewoide.
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man aussei- Klystieren drastische AbfUlirmittel mil Neutral- mid Mit-teisalzen an. Auch muss wegen m�glicher unbewusster Anfullung der Harnblasse stets nachgesehen und bei Gregeuwart solcher der Katheter applicirt werden. In dieser Weise wird fortgefahren, so lange die Circulationsth�tigkeit noch schwach und dcpriniirt ist, so�bald aber der Puls kr�ftiger und sclmeller, die Haut w�nner, das Gesicht r�ther werden, ist mit der aualeptischen erregenden Eehand-lung auszusetzen und dem Eintritte einer zu starken Reaction durch ein der Constitution und St�rke der lieactionssymptome angemesse�nes antiphlogistisches Verfahren mit allgemeinen und �rtlichen Blut�entleerungen und Anwendung der K�lte auf den Kopf vorzubeugen. Sollte man im Anfange des Umschlages der Krankheitserscheinun�gen r�cksichtlich des passenden Zeitpunktes f�r die Bhttentleerung im Zweifel sein, so macht man einen Probeaderlass und urtheilt nach dem Erfolge. H�ufig reeidiviren die Anf�lle der Hirnhyper�niie und ist man daher oft l�ngere Zeit genothigt, zu der aufgegebeneu An-tiphlogose, namentlich der Erk�ltung' des Kopfes zur�ckzukehren.
b) Hirnqnetschung. Confusio cerebrl.
Entstehung. Die G-ehirnquetBchung ist zuerst von 1) u p uy tr e n r)
als ein von der Commotion wesentlich verschiedener Verletzungszu-stand unterschieden worden, welcher zwar stets mit Hirnersch�tte-rung verbunden ist, aber keineswegs in einem bestimmten Verh�lt�nisse zu derselben steht. Diese Quetschung des Gehirns kann auf mehrfache Weise zu Stande kommen, namentlich entweder durch heftige Schwingungen des Gehirns, wodurch dasselbe mit Gewalt gegen die innere Sch�delwand getrieben wird, oder durch stossweise Compression des Gehirns, wie das bei Sch�deleinbr�chen oder eindringenden Fremdk�rpern der Fall sein kann. Die Schwin-gungscontusionen zeigen sich bald nur an der der betroffenen Sch�delstelle gegen�ber liegenden Hirnseite, bald nur an der Stelle der Gewaltseinwirkung selbst, oder auch an beiden Stellen zugleich, und der Sch�del kann dabei ganz geblieben sein. Gerade wenn der Sch�del keine Fraktur erlitten hat, sind die Contusionen manchmal am bedeutendsten.
Ich fand bei einem drei Wochen nach laquo;�littener Verletzung an diffuser Meningitis verstorbenen Manne nicht woniger als 15 C'untusionastellon des Ciehirns, theils an der obern, theils an der untern Flilchc desselben, und die Clewaltseinwirkung bestand nur darin, dass sein von einem Andern an den Ohren gehaltener Kopf zu wiederholten Ma�len mit dem Hintorhaupte auf den Boden gestosseu wurde. Als ilusscre Verletzung
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1) Lemons oral, de clin. chirurg. II. p, 504.
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Hirnverletzungen. QuetBchung.
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fand sich am Hinterhaupt nur eine gequotsclito Stelle. Unmittelbar nach dem Vorfalle konnte der Verletzte wieder aufstellen und gehen.
Ersclieinnngen und Folgen. Was die anatomischen Erschei-iHiugen der Quetschstelien betrifft, so habe ich dieselben immer nur an der Peripherie des Gehirns mehr oder weniger tief in die Hirnsubstanz dringend gefunden, will damit aber keineswegs das Vorkommen mehr centraler Quetschstelien bezweifeln. Meistens finden sich die periphe-rischen Quetschungen an der obern gew�lbten Fl�che der Hemisph�ren, seltener an der Hirnbasis, was wohl damit zusammenh�ngt, daas die �ussere Gewalt meistens das Sch�deldach betrifft. Bald ist nur eine Quetschstelle vorhanden, bald sind deren mehrere, selbst viele Avie in dem vorhin angef�hrten Falle. Die Form ist gew�hnlich rundlich oder oval, die Grosse sehr verschieden. Man findet gequetschte Hirnstellen von sehr beschr�nktem Umfange bis zu dem eines Tauben-, selbst H�h�nereies. Auch ist der Grad der Quetschung sehr wechselnd. In den leichtesten F�llen besteht die Gewebsverletzung wesentlich in Gef�ss-zerreissung und es finden sich in der Hirnsubstanz zahlreiche eapill�re Blutextravasate. Bei h�heren Graden der Contusion ist die Hirnsub�stanz zertr�mmert und mit ergossenem Blute vermengt, so dassman keine verschiedenen Gewebsthcile mehr unterscheiden kann. Das Ganze stellt eine breiartige gleichsam mit Blut anger�hrte Masse dar, in deren Umfang sich die obigen Ver�nderungen zeigen. Zuweilen ist mit sol�cher Quetschung eine Zerkl�ftung oder Zerreissung derHirnraasse ver�bunden, und die dadurch entstandene L�cke von coagulirtem Blute er�f�llt. Die C o m p r e s s i o n s q u e t s c h u n g e n finden sich nat�rlich da, wo die Compression durch Knochenst�ckc oder Fremdk�rper stattge�funden hat. Als eine ganz oberfl�chliche Art von Himquetschung ist der von Hannay 1) beschriebene Verletzungszustand zu betrachten, wo die Oberfl�che der Gehirnwindungen wie abgeschabt, von einer Blutschicht leicht bedeckt und der Umfang der so ver�nderten Stelle zottig, zerrissen erscheint.
Die Zuf�lle der Hirncontusion sind anf�nglich durchaus nicht so eigenthiimlich und constant, dass daraus die Gegenwart eines solchen Verletzungszustand�s mit Sicherheit erkannt werden k�nnte. Es sind eben in verschiedenen Graden die Erscheinungen theila der Hirnrei�zung, theils der Hirndepression vorhanden, wobei haupts�chlich das auf�f�llig und charakteristisch ist, dass die Reiz- und Depressionserschei�nungen weniger den Charakter einer allgemeinen Functionsst�rung des Gehirns haben, als vielmehr nur auf einzelne Hirnfunctionen sich be-
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1) Dublin Journ. of med. sc. IX. 1837. July.
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Sch�del. Schlldeleingoweida.
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ziehen und gleich von Anfang an vermengt vorkommen, was auch sehr erkl�rlieh ist, wenn man bedenkt, dass bei der Contusion das Or�gan nicnuils in seiner Totalit�t, sondern immer mir in einzelnen Par-thien besch�digt ist, und dass die Besch�digung nach Sitz und Umfang, sowie auch nach dem Grade der Gewebsverletzung die gr�ssten Ver�schiedenheiten darbieten kann. Bald sind es vorwaltend St�rungen der Sensibilit�t in diesem oder jenem K�rpertheil, durch Schmerzen, die mitunter sehr lebhaft sind, und durch Unempfindlichkeit, Gef�hllosig�keit z. B. in einzelnen Gliedern sich kund gebend, bald ist in sehr auf�fallender Weise das Sprachverm�gen gest�rt, oder es sind verschieden�artige Motilit�tsst�rungen in Form von Ki-�mpfen, Zuckungen, Con-tracturen und L�hmungen vorhanden. Es ist daher nicht zu verwun�dern, dass die einzelnen Beobachter, je nachdem sie diese oder jene F�lle zu beobachten Gelegenheit hatten, bald dieser bald jener Erschei�nung einen besonderenWerth beilegten. Boinet l) z.B., welcher eine gr�ssere Zahl von F�llen zusammengestellt hat, betrachtet als patho-gnomonisebe Zeichen der Hirneontusion eine mehr oder weniger starke; Contraction der Gliedmassen, fortw�hrende Unruhe in allen Richtun�gen, Bewusstlosigkeit ohne schnarchende 'Respiration. In den leichte�sten F�llen seien nur Verengung der Pupille, Contractur eines Augen�lides, spastische Bewegungen der Lippen, lebhafter Schmerz an der verletzten Stelle vorhanden. Dieses Bild passt allerdings auf einzelne F�lle, aber keineswegs auf alle. Ich habe �fters bei Seetionen Contu-sionen gefunden, bei welchen w�hrend des Lebens durchaus keine Con�tractur der Glieder bestand, auch keine Bewusstlosigkeit vorhanden war u. s. w.
Im weitern Verlauf der Contusionen ist dann besonders das charakteristisch, dass die Hirnzuf�lle eine gewisse Pertinacit�t zeigen, und also nicht wie bei der Commotion rasch wieder verschwinden. Die Behauptung Einiger, dass die prim�ren Zuf�lle der Hirnquctsehung in leichteren F�llen rasch abnehmen und innerhalb weniger Tage f�r im�mer verschwinden, d�rfte kaum richtig sein, weil Blutextravasate und Gewebsver�nderungen, wenn sie auch unbedeutend sind, nicht in weni�gen Tagen spurlos verschwinden k�nnen und also auch nicht die Zu�f�lle, welche dadurch hervorgerufen worden sind. In solchen F�llen ist es wenigstens immer zweifelhaft, ob man es nicht blos mit einer Com�motion zu thun gehabt hat. Zwar ist es sehr wahrscheinlich, dass nicht alle F�lle von Hirnquctsehung t�dtlich enden. In allen F�llen aber, welche ich zu beobachten Gelegenheit hatte und bei welchen
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1) Arch, gencr. do mcd. II. 1837. Sept.
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Hirn Verletzung en. Q net sehn ng.
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man den Ersdieimin^en nach eine Himcontusion annehmen zu milssen glaubte, verstrich immerhin eine Zeit von einigen Wochen, selbst auch von einigen Monaten, bis alle Iliruziit'�llc vollst�ndig gescliwnnden wa�ren, und zuweilen blieben einzelne St�rungen f�r immer zur�ck.
Der gew�hnliche A u s g a n g von Hirncontusionen ist ein t�dtli-clier, welcher meistens bald fr�her bald sp�ter durch Hinzutritt einer diffusen Meningo-Encephalitis erfolgt. Tritt der Tod erst in sp�teren (Stadien des Verletzungszustandes ein, so findet man die Quetschstellen in verschiedenen Zust�nden und alle Stadien tier Erweichung, Verbran-dung, Verjauchung und Abscessbildung k�nnen hier repr�sentirt sein.
HHiamlluiig. Von der Erf�llung einev Indkatlo cdusulis, wenn einmal die Quetschung gebildet ist, kann nat�rlich keine Rede sein.
Die IndlcaHo morbl erheischt Verl�Vtung eines h�heren Entz�n-dungsgradea an der Verletzungsstelle selbst und einer Ausbreitung des�selben �ber die Meningen. Nur dadurch ist es m�glich, ein rasch t�dt-liches Ende abzuwenden und die Encephalitis innerhalb solcher Schran�ken zu erhalten, dass keine Verjauchung, Vereiterung oder Verbran-dung der Qnetschstelle zu Stande kommt, und vielmehr bei leichteren Graden der Gewebsverletzung eine vollst�ndige liestitulio in integrvm eintritt, bei Gewebszertr�mmenmyen aber auf dem Wege der Re�sorption und Gewebswueherung, wenigstens eine theilweise Heilung mit Zur�ckbleiben einer schwieligen Narbe, einer cystenartigen Bil�dung u. s. w. erfolgt. Es muss daher so fr�hzeitig als m�glieh eine energische antiphlogistische Behandlung, wie sie f�r schwere Kopf�verletzungen �berhaupt sich eignet, in Anwendung gebracht, und so lange mit allm�ligein Nachlasse fortgesetzt werden, bis das Recru-(lesciren hyper�inischer Anf�lle aufgeh�rt hat, und �berhaupt alle Symptome cerebraler Reizung geschwunden sind. Bez�glich wei�terer Maassnahmen f�r den Fall, dass die Bildung eines Eiterheer-des wahrscheinlich geworden ist, verweise ich auf die Behandlung der Hirnabscesse.
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e) Hirndruck. Oorapressio ecrebri.
Entstehung. Auf traumatischem Wege kann eine Compression des Gehirns zu Stande kommen prim�r durch Sch�deleindr�cke, eingedrungene Fremdk�rper und durch Blutextravasate, seeund�r durch wiederkehrende Blutung, hypcr�inisch-entz�ndliclie Schwellung des Gehirns und durch Ansammlung fl�ssiger hyper�misch-entz�nd�licher Produkte, wohin namentlich Serum und Eiter geh�ren. Die prim�ren Druckmomente bestehen bald in so hohem Grade, dass schon durch sie allein bedeutendere Symptome von Hirndruck her-Binmoit, Lel.rbiio'i der Ohlrurgle. n.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;v
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ScliiUlel. Sclilldcl oi ngcwei lie.
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vorgebracht worden, bald ist das erst der Fall nach ITinzutritt se-ound�rer Momente^ so dass beide Arten von Momenten dann laquo;n-sainmeii wirken, und die Dnicksyiuptome veranlassen. In andern F�llen wird der llirndruek lediglich durch Massenzunalnne des Sch�delin�halts bedingt, wie z. B. nach blossen Ersch�tterungen des Bch�dels, welchen hyper�inisch-entziindliclie Schwellung des Gehirns mit Trans-sndation von Herum oder mit Eiterbildung folgt. Es k�nnen also die Erscheinungen des Ilirndrucks durch prim�re und seeund�re Druckmoinente allein, und durch beide zugleich hervorgebracht wer�den. Ausscrdem kommen noch folgende Verh�ltnisse bez�glich der einzelnen Druckursachen in Betracht.
1)nbsp; Bei Sch�deldopressionen tritt die Compression des Ge�hirns sogleich ein, und betrifft nur einzelne Stellen der Hirnoher-fl�cbe. In Folge dieser Compression wird die coinprimirte llirnstelle an�misch, w�hrend in der n�chsten Umgebung dadurch collaterale Hyper�mie, weiterhin auch entz�ndliche Stase entsteht, also eine Reihe verschiedenartiger Circulationsst�rungen eintritt, wodurch na�t�rlich , auch absehend von den Folgen der Compression verschie�dener Nervenelemente, Zuf�lle theils der Irritation, theils der De�pression borvorgerufen werden.
2)nbsp; nbsp;Aehnlichc Effeete haben von aussen eingedrungene F r e m d-korper, welche jedoch meistens klein sind, am h�ufigsten in Geschossen bestehen, und daher nur in geringerem Grade eine Compression der Hirnsubstanz bedingen k�nnen. Dagegen ist ihr Eindringen in der Regel mit Quetschung und Verwundung des Gehirns verbunden und betrifft ihre Verletzung h�ufig nicht bloraquo; die Hirnrinde, sondern auch noch tiefer gelegene Ilimtboile.
3)nbsp; nbsp;Zu den h�ufigsten Druckursachen geh�ren Blutextrava-sale, welche, insofern es traumatische sind, sich meistens zwischen Sch�dclknochen und harter Hirnhaut, sowie in und unter der iiia mitter, seltener zwischen Duva und Arachnoldea, in den Ilirnh�hlen, in der Hirnsubstanz selbst, oder auch an mehreren dieser Orte zugleich finden.
Unter den meningealen Extravasaten sind diejenigen auf der �us-sern Duraflttche die h�ufigsten und zugleich auch diejenigen, welche am massenhaftesten erscheinen, zuweilen mehrere Unzen betragen und das Gehirn tief eindr�cken. Das Blut stammt gew�hnlich aus einer Meningealarterie, zumal der Art. meumfiaa media, welche die gr�sste ist, und zeigen sich daher die grosscu Blutklumpen auch meistens auf der einen oder andern Sch�delseite, Seltener entstellen ven�se Extra-vasate aus vorletzten Blutleitern. Zuweilen sind die Extravasate .an Nahtstellen begrenzt, weil hier die Dura fester anh�ngt. Die leptorae-
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Hirn verletz u ngen. Hirndru ck.
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uingealen Extravasate sind immer mir fl�chenhaft ausgebreitet und niemals von gr�sscrerM�clitigkoit. Zuweilen f�llt das extravasirte Blut nur einzelne Subarachnoidcalriuune aus. Extravasate zwischen innerer Durafl�che und Arachnoidea sind selten, sie entstammen entweder ve-n�sen Verbindungen zwischen der pin mater und den lilutleitern, oder aus diesen selbst, oder sind leptoincningeale Extravasate, welche nach Zerreissungen der ArachnoUien ausgetreten sind. Extravasate in Folge von Pac/iymcninyiHs inlenui, da sie nicht traumatisch sind, K�hlen wir nicht hicher. Blutextravasate in der liirnsubstanz selbst sind meistens Folge von Ilirnquetschimgen und eingedrungenen Fremdk�rpern. Aehnlicbon Ursprung haben die seltenen ventricul�ren Extravasate. Erw�hnt sei auch noch, dass in seltenen F�llen grossartige Blutungen uii der Hcb�delbasis durch Verletzung der Carotis cerebral'is bei Frak�turen der Felsenpyramide verahlasst worden sind 1).
4) Unter den seeund�ren Druckinomcnten ist die hyper�misch�en t z � n d 1 i c h e und transsudative Schwellung des Gehirns und seiner H�ute, AusOi'dema menhif/enlis und cereftra/^ jedenfalls das h�u-tigste, und mitunter so bedeutend, dass die hochgradigsten Drueksymp-tonie dadurch allein hervorgebracht werden k�nnen. Unter welchem Drucke das Cxeliirn in solchem Zustande steht, geht unter Anderem da-duroh augenscheinlich hervor, dass dasselbe bei einer vorhandenen Scli�del�ffnung aus dieser in Form eines Vorfalls mit Macht hervorge�trieben wird.
ErSCliellUUlgen und Folgen. Da bei dem auf traumatischem Wege entstandenen Hirndruck fast immer noch andere Verlctzungszust�nde bestehen, ist es schwierig, an solchen F�llen die Symptome, welche allein auf Kechnung des Ilindrucks koinmen, zu studiren, und er�kl�ren sich daraus zum Thoil die jetzt noch bestellenden verschie�denen Angaben der Autoren �ber einzelne Zuf�lle des Hirndrucks. Be�sonderen Worth haben daher Versuche an Thieren, weil bei diesen aus-schlicsslicli Druck, und zwar in beliebigen Graden, in Anwendung ge�bracht werden kann, wie das von Ley den 2) geschehen ist, indem er durch Trepanation das Gehirn bloslcgte und mittels des Manometers die verschiedenen Druckgrade bestimmte. Als Zuf�lle ergaben sich: 1) Schmerz, wahrscheinlich durch Compression der dura mater her�vorgebracht ; 2)-bei st�rkerem Drucke Verlust des Bewusstscins, sclilaf�iuilicher Zustand; meist giengen dem tiefen Coma Convulsio-
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1) F�lle von Botwitt, NftSSftulsoho mud. Jiihrl). II. 7. 8. Ilinmftbctioncn in Folge von Kopfvcrlctz. Leipz. 1844. S. 93. � Anat. X.XXVII. 18GG. S. .r)3.r).
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� (inthrio, Ucbor 2) Archiv f. pathol.
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i;)2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ScliUdoI. Sohltdslelngewetde.
nen voraus; 8) gleichfalls bei h�heren Dmckgradon epilopti forme und eolamptische Kr�mpfe; 4) schon bei geringerem Drucke E r w o i t e r u n g der Pupillen, jedoch nicht auf beiden Seiten gleich ; 6) die Pulsfrequenz wechselte nach dem Grade des Druckes; zu�erst bei beginnendem Drucke Verlangsamung des Pulses, nachher bei gesteigertem Drucke rascher Uinsprung der Verlangsamung in starke Beschleunigung, welcher Wechsel auf Botheiligung des Va�gus hinweist; dabei neigten sich auch Quecksilbersclnvankungeu imMa-uometerrohr wohl desshalb, weil die Blutstr�mung eine stossweise ge�worden war. 6) Die Itespiration im ersten Stadium der Unruhe uuregelmiissig, oft jagend, dann aussetzend, w�hrend des Comas aber tief, langsam und zuweilen schnareliend, sp�ter wurde sie wieder uure�gelmiissig und zuletzt mangelhaft mit grossen Pausen; 7) nur einige�mal war W�rgen und Erbrechen vorhanden; 8) der Tod erfolgte durch L�hmung des rcspiratorischeii Centrums, durch Erstickung. Der Herzschlag �benlauerte die Respiration um einige Minuten.
Vergleicht man damit die an Menschen zu machenden Beobach�tungen in einfacheren Verletzungsfiillen, so zeigt sich die gr�sste Uebcr-einstimmung, nur dass bei jenen noch einzelne Symptome, welche bei Thieren �berhaupt nicht oder wenigstens bei narkotisirten nicht wahr�genommen werden k�nnen, auftreten und dahin geh�ren namentlich bei geringeren Druckgraden, wenn noch nicht Verlust des Bewusst-seins eingetreten ist, einzelne Reizerschcinungen, als grosse Empfind�lichkeit einzelner Sinnesorgane, selbst subjective Sinnes-empfinduhgen, ferner Schlaflosigkeit, grosse psychische Unruhe, Delirien u. s. w. Entwickelt sich der Druck allm�lig, ho gehen die Reizerscheinmigen vorher, und diejenigen der Depression fol�gen nach; bei pl�tzlich eintretendem Drucke hohen Grades aber, wie z. B. nach tiefen Sch�deleindr�cken, kann der h�chste Grad der De�pression sogleich eintreten. H�ufig findet man die Symptome der Rei�zung und Depression untermischt vorhanden, weil gew�hnlich verschie�dene Parthien des Gehirns unter verschiedenen Graden des Druckes stehen. Je schneller der Druck entstellt, desto bedeutender sind in der Regel die functionellen St�rungen und umgekehrt, weil das Gehirn einem allm�lig in Wirksamkeit tretenden Drucke sich zu aecomodiron vermag.
Die weiteren F o 1 g e n des Hirndruckes sind je nach dem Grade, der Dauer und Art des Druckes, wobei wir haupts�chlich Sch�del-depressionen und Blutextravasate als die h�ufigsten Druckursachen ber�cksichtigen, verschietlen. �#9632; Wird das Druckmoment, bald nach�dem es entstanden, wieder beseitigt, z. B. ein niedergedr�cktes Schii-
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Hirnverletzungen. Hirndruok.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;133
delst�ck erhoben, so k�nnen sich die Drucksymptome sofort wieder verlieren, wie man das �fters schon in cchitantcster Weise beobachtet hat, so daas der Verletzte, welcher bewusstloraquo; dalag, sofort nach der Operation wieder zu sich kam. � Bisweilen verlieren sich aber auch die Drucksymptome nach k�rzerer oder l�ngerer Zeit von selbst, wovon der Grund in zwei Umst�nden liegen kann, entweder n�m�lich ist der comprimirende Gegenstand, ein Blutextravasat z. B., re-sorbirt worden, oder das Gehirn hat sich dem Drucke aecomodirt. Daraus erkl�rt sich die �fters zu machende Beobachtung, dass 8ch�-dcldcpressioncn , welche nuf�nglicli Drucksymptome bedingten, aber gleichwohl belassen worden sind, nachher ohne alle weiteren Hirn�st�rungen ertragen werden k�nnen.
Ich hatte Gelegenheit, ein .SchiUloldach von einem SSj�lirigcn Manne zu untorsu-ehen, welcher un einer tiaiiinatisehen intracraniellcn Blutung 12 Stunden nach der Ver�letzung gestorben war. Dieser Mann hatte ungef�hr 10 Jahre vorher eine Schildelver-letzung durch einen Stein erhalten, und man entdeckte damals nur einen Sch�lclclbruch. El' wurde geheilt, und befand sich seitdem wohl. An dem Schilde) nun zeigte sich auf dem rechten Scheitelhein eine vullst�ndig verheilte rundliche Depression von 5 Centi�meter Umfang, deren tiefste Stelle gegen 3'quot; unter dem Niveau der ilussern Schildel-llilche sich befand. Von dem ilussern Rande der Depression verlief noch eine deutlich erkennbare Narbe einer Fissur gegen die Sch�delbasis hin.
Bleibt eine ITirnstclle l�ngere Zeit einem h�heren Druckgrade ausgesetzt, so kann dieselbe atrophiren. � In vielen F�llen wird der Druck t�dtlich bald kurze Zeit nach der Verletzung, bald erst nach einigen Stunden oder Tagen, entweder durch Hinzutritt einer Me-nhajo - Enceplialilh, wobei theils die Schwellung des Gehirns, theils die eingetretenen Cirevilationsst�rungcn in Betracht kommen, oder durch fortw�hrende Zunahme des Druekmomentes bei sich vergr�s-sernden Blutextravasaten. Der Tod erfolgt durch Hemmung der Respiration und Circulation.
Diagnose. Bttcksichtlich dieser kommen in Betracht die Unter�scheidung des Hirndrucks von andern Hirnverletzungen, die Feststel�lung der Art und St�rke des Druekmomentes und endlich die Be�stimmung des Sitzes und der Ausdehnung des letzteren.
1) Von den mit Hirndruck zu verwechselnden anderartigen Hirn�l�sionen sind namentlich die Commotion und Contusion zu ber�ck�sichtigen, zumal beide h�ufig, erstere fast immer, den Hirndruck eom-pliciren. Zur Unterscheidung von der Commotion ist namentlich auf die Zeit des Eintritts der Zuf�lle zu achten. Nur ausnahmsweise bei hochgradigen Sch�deldepressionen treten die Symptome des Hirn�drucks sogleich ein, in der Regel stellen sich diese erst einige Zeit nach der Verletzung ein. Sind daher schwere Hirnzuf�lle sogleich
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l;.J4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Schlldul. bch�doluingow�ido,
nach der Yerletzung zugegen und k�nnen diese nicht auf einen Knochcyi-�iudvuck oder einen eingedrungenen Fremdk�rper bezogen werden, so geh�ren sie h�chst wahrsohelnlioh der Commotion an, und einen noch h�heren Grad von Wahrscheinlichkeit erh�lt die Diagnose dann, wenn diese Zuf�lle bald nachlassen, statt sich zu steigern upd erst nach k�rzerer oder l�ngerer mehr oder weniger freier Zeit von Neuem Ers�heimmgen der Irritation und Depression auftreten. Schwieriger ist der Fall dann, wenn das Gehirn fast gleichzeitig in den Zustand der Commotion und Compression h�heren Grades gekommen ist, denn hier maskirt die in Folge dor Commotion eingetretene g�nzliche Be-wusstlosigkeit die auf liecbnung dos Drucks zu bringenden Erschei�nungen fast g�nzlich und man kann erst nach l�ngerer Beobachtung des Verletzten, wenn die Connnotionszuf�llc einigermassen nachge�lassen haben, zur Erkennung einzelner Drucksymptome gelangen, wo�hin namentlich einzelne L�hnmngscrscheinungen, sihwere Respiration u. s. w. geh�ren. Ist der Ilirndruck mit Hirnquetschung eompli-eirt, so besteht die Schwierigkeit nicht sowohl in der Erkennung dos ersteren, als vielmehr der letzteren.
2)nbsp; nbsp; Was die Feststellung der Art und St�rke der Druekur-sache betrifft, so ergibt sich erstere zuweilen aus der Art der Hcliii-delverlotzung, indem eine Depression vorbanden ist. Die Druckzu-f�lle k�nnen hier sogleich eintreten, was immerhin einen h�heren Grad von Hirncompression andeutet, oder sie stellen sich erst nach erfolgter hyper�miclier Hirnsebwellung ein, so dass erst diese Schwel�lung zu Drucksymptomen f�hrt, woraus hervorgeht, dass ein normales Hirnvolumen den Druck zu ertragen im Stande ist. F�r ein Blut-extravasat als Druckmoment sprechen die Abwesenheit anderer wahr�nehmbarer DruckurBachen, das Auftreten der Drucksymptome bald nach der Verletzung, ehe noch Ileactionszuf�lle sieh eingestellt haben, und die allm�lige Steigerung jener Symptome in Folge der fortw�h�renden Zunahme der Blutextravasation. Auch diese Extravasate k�n�nen nur in solcher Menge vorhanden sein, dass erst mit dem Ein�tritte iiyper�miseher Hirnsebwellung erhebliche Drucksymptome auf�treten. Die St�rke des Druckes ergibt sicii aus dem Grade der vorhandenen Depressionserscheinungen, wobei jedoch auch noch die Zeit in Betracht kommt, binnen welcher der Ilirndruck sich gebildet hat.
3)nbsp; nbsp;lieber den Sitz des Druckmomentes kann man nur bei Ex-travasaten und Ansammlungen fl�ssiger Entz�ndungsproduetc in Zwei�fel sein. Als autkl�rende Umst�nde m�ssen hier ber�eksichtigt wer�den: a) allf�lligc Verletzungszust�nde der Sch�delbedeekungen, na�mentlich Wunden und Blutunterlaufungen, indem diese die Sch�del-
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Hirnverletzungen, Hirndruck.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;135
stelle bczeielmcn, aufweiche die Gewalt eingewirkt hat, welcher ent�sprechend auch das intracranielle Extravasat vernuithct werden darf. Indessen k�nnen diese Extravasate auch gerade an einer gegen��ber liegenden Htcllc sieh befinden, b) Bei oireumscripten Ansamm�inngen von Entzliiidungsprodiicton wird ihr Sitz mitunter iinsser-lieh durch Entz�ndung und Abl�sung des Pericraniums angedeutet. c) Ocfters greifen die Verletzten, auch wenn sie mehr oder we�niger bowusstlos sind, automatisch nach der Sch�delstelle, wo die Ursache des Hirndnioks sich befindet, ein freilieb nur unsicheres Zeichen, d) Von gr�sster Bedeutung dagegen ist die Art der Ver�breitung vorhandener L�hmungen. Bestehen n�mlich halbseitige L�h�mungen, so l�sst sieb mit ziemlicher Sicherheit schliessen, dass auf der entgegengesetzten Seite des Gehirns das Drnekmoment sich be�findet. Nach Bui'dach kam unter 2(30 F�llen von Verletzungen an einer Seite des Gehirns die L�hmung an der entgegengesetzten Seite 2S5mal vor. Ist das Drnekmoment an der Basis des Sch�dels be^ findlich, so bestehen mitunter L�hmungen einzelne)- Hirnnerven, und werden bei quot;weiterer Ausbreitung des L�hmungsbezirkes die dem ge�l�hmten Nerven anatomisch zun�chst gelegenen ergriffen, so spricht das sehr f�r die Ausbreitung eines Blutcxtravasatcs an dieser Stelle, w�hrend auf einzelne Nerven beschr�nkt bleibende Liilnnuiigen auch nur von einer Fraktur herr�hren k�nnen, e) Da die meisten trau-matiseben Llutextravasate und zwar namentlich die grossen, rasch einen hohen Grad von Hirndruck bewirkenden, zwischen Sch�del und harter Hirnhaut sich befinden, so ist auch dieser Sitz am ehesten an�zunehmen, zumal wenn die Sch�delverletzung mit einer Fraktur ver�bunden ist, und diese in der N�he einer gr�sseren Meningealarterie verl�uft.
4) Die Ausdehnung und Grosse der intracraniellen Druck�momente lassen sich aus den Symptomen des Hirndrucks kaum mit einiger Sicherheit bestimmen, indem hiobei sehr verschiedene nicht n�her bestimmbare Umst�nde coneurriren.
Behandlung. Wie man bei Sch�deldepressionen zu verfuhren hat, ist schon frllh�r er�rtet worden und macheu wir hier nur noch einmal darauf aufmerksam, dass dieselben gar nicht immer so leicht ohne eingreifende und den Sch�del ersch�tternde Action zu erheben sind, dass das Gehirn denselben sich �fter aeeomodirt, so dass die anf�nglich vorhanden gewesenen Druckzuf�lle allm�lig wieder ver�schwinden, und dass sehr oft Drucksymptome durch dieselben nur nach eingetretener hypor�mischer Hirnschwellung hervorgebracht werden, aus welchen Umstanden sich ergibt, dass bei diesem Verletzungszu-
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1,%nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; SclilUlel. Schluleleingoweidc.
st�nde In vielen F�llen ein operatives Eingreifen nicht nur uun�tbig, HoiuU^rii auch niiclitlieilig, und eine energische Antiphlogosc das zweck-m�ssigste Hilfsmittel sein wird.
Bei Blutextravasaten hat man eine doppelte Aufgabe, einer�seits die Blutung zu stillen und ihre Wiederkehr zu verhindern, an�dererseits das bereits angesammelte Blut, wenn es Drueksymptome hervorbringt, zu entfernen. Die erste, Aufgabe kann nur durch An�wendung der K�lte auf den Kopf, und unter Umst�nden auch noch durch ergiebige Blutentziehungcn gel�st werden. Der zweiten Auf�gabe ist in der Regel in keiner andern Weise zu gen�gen, als dass man die Naturbestrebungen, das Extravasat auf dein Wege der Re�sorption zu beseitigen, unterst�tzt, denn eine operative Entfernung kann in den wenigsten F�llen indicirt sein, schon wegen der Uu-sicherheit der Diagnose in Bezug auf den Sitz des Extravasates und dann weil das letztere meistens eine solche Verbreitung hat, dass seine g�nzliche Entfernung doch nicht m�glich w�re, so dass man eigentlich nur die nachtheiligen Folgen der Operation als Resultat derselben erhalten w�rde. Desshalb bleibt auch hier in der Regel nichts Anderes zu tlnm �brig, als die Anwendung einer eonsequenten Antiphlogosc.
Hat man Gr�nde anzunehmen, der Hirndruck h�nge von einer Ansammlung fl�ssiger Entz�ndungsproducte ab, so ist doch meistens auch hier die Diagnose bez�glich des Sitzes und der Aus�breitung der Ansammlung so unsicher, dass man es nur in den sel�tensten F�llen wagen d�rfte, desshalb den Sch�del zu er�ffnen, wor�auf schon bei den Folgen der Seh�delcontusionen aufmerksani ge-macht worden ist.
W�rden eingedrungene Fremdk�rper als wesentliche Ursache des Hirndruckes erkannt werden, so m�ssten diese nat�rlich im Falle ihrer Entfernbarkeit in vorsichtigster Weise beseitigt werden, was auch schon besprochen wurde.
d) Wunden des G e h i r n s.
Elltstelmilg. Die Gehirnwunden k�nnen ihrer Entstehungsweise, nach in Hieb-, Stich-, Rias-, Quetsch- und Schusswunden be�stehen.
I) Hiebwunden sind nur mit gleichzeitiger Trennung der Sch�-delbedeeljungeu und Sch�delknochen m�glich und absehend von Stich-, Schnittwunden meistens S�bel- oder Beilhiebe. Gew�hnlich ist bei diesen Wunden das Gehirn nur oberfl�chlich verletzt in verticaler oder mehr weniger schr�ger Richtung zuweilen so, dass ein St�ck
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Hirnverletzungen, Wunden,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;137
dor TTinmiasse weggehauen ist. Complicationen durch Fremdk�rper sind nicht h�ufig, Oefters kommt es abor vor, dass abgesprengte KiiochenstUckchcn mit in die Ilirnmasse getrieben sind. Je iiach der Sch�rfe des eingedrungenen Instrumentes ist die Hirnwunde schart' geschnitten, kaum bemerkbar; oder sind die Wundr�nder mehr oder weniger gequetscht und sugillirt.
2)nbsp; nbsp;Stichwunden k�nnen zu Stande kommen, indem das ver�letzende Werkzeug direct durch die Sch�delknochen, bei Kindern auch durch die Fontanellen, oder durch die nat�rlichen Oeffnungen in die Sch�delwandungen dringt. H�ufig sind bei diesen Wunden Fremdk�rper zugegen, zumal bei denjenigen, bei welchen das Werk�zeug die Sch�delknochen durchbohrt hat, wovon wir schon bei den Wunden der Sch�delknochen Beispiele gegeben haben. Auch bei diesen Wunden kann das verletzende Werkzeug entweder nur ober�fl�chlich oder aber tief eingedrungen sein. Das letztere ist hier �fters als bei den Hiebwunden der Fall, zumal bei denjenigen Stichwunden, welche durch nat�rliche Sch�del�ffnungen gedrungen sind, weil das eindringende Werkzeug hier von keinem Knochen aufgehalten wird. Meistens sind bei solchen Stichwunden auch noch durch dieselbe Oeff-nung tretende Nerven mitverletzt. Bei scharf stechenden Werkzeugen kann die Wunde sehr klein und kaum bemerkbar sein, ohne irgend erheblichen Bluterguss in derselben. Durch gr�l ere und stumpfere Stichwerkzeuge hingegen werden mehr oder weniger gequetschte und offenstehende Stichcan�le erzeugt.
3)nbsp; nbsp;Risswunden des Gehirns, d. h. Zerreissungen oder Zer�kl�ftungen desselben, sind meistens Folgen heftiger Ersch�tterungen des Kopfes und gew�hnlieh mit Hirneontusioiien verbunden. Die Grosse der Bisswimde kann sehr verschieden sein. Die L�cke ist mit mehr oder weniger Blutextravasat erf�llt.
4)nbsp; Quetschwunden, absehend von den gleich zu besprechen�den Schusswunden, kommen h�ufig bei St�ck- und Splitterbr�chen vor, wobei Knochentheile in die Hirnmassc getrieben worden sind. Einen �hnlichen Effect k�nnen eingedrungene Fremdk�rper haben. Diese Qnetschwundtm zeigen sehr verschiedene Form und Grosse mit mehr oder weniger Blutunterlaufung der verletzten Theile, und be�treffen bald nur die Corticalsubstanz des Gehirns, bald dringen sie tiefer in dasselbe ein. Auch sind sie h�ufig durch Gegenwart von Knochenst�cken oder Fremdk�rpern complicirt,
5)nbsp; nbsp; Bez�glich der Schusswunden ist Manches hieher Geh�rige schon bei den Schusswunden der Sch�delknochen angef�hrt worden. Der Form nach sind haupts�chlich drei Arten von Verletzungszu-
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138nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�chltdel. ScbUdeloingoweide.
st�nden zu unterscheiden, a) Entweder hat das Projectil den Sch�del nur in schr�ger Eichtung betroffen und die Oberfl�che des Ge�hirns mehr oder weniger tief aufgerissen und gequetscht, was nament�lich beim Auftrcffen von St�cken gr�berer Geschosse �fters sich er�eignet, so dass ein Theil des Sch�deldaches zertr�mmert, oder auch ganz weggerissen ist und damit zugleich ein gr�sserer oder kleinerer Theil der Ilirnsubstanz. b) Oder ein kleineres Projectil ist in mehr vertiealer Eichtung auf den Sch�del gelangt, hat diesen mit mehr oder weniger Splitterung perforirt und ist in die Ilirnsubstanz ge�drungen, so dass ein k�rzerer oder l�ngerer Schusskanal besteht. Dieser Kanal kann blind endigen, oder es ist das Gehirn in einer gewissen Ilichtung ganz durchdrungen worden, wie das namentlich bei Selbstm�rdern �fters zutrifft, welche die Schusswaffe gegen die Sch�delbasis gerichtet haben. Bei im Gehirn verbliebenen Projec-tilen wird zuweilen eine Senkung derselben beobachtet, so dass sie nicht mehr in der Eichtung des Sclmsskanales gefunden werden, e) Oder endlich die Schussverletzung besteht in einer grossartigen Zerreissung und Zerqnetscliung einer gr�sseren Ilirnparthic, selbst des ganzen Gehirns, so dass von einer bestimmten Wundform gar nicht inuhr die Ecde sein kann. Solehe Verletzungen haben freilich wonig chirurgisches Interesse, da nach ihnen der Tod in der Eegel sofort eintritt.
Erscheinungen und Folgen. Zwar hat die experimentelle Pliy-siologic �ber die Verletzungsfolgen einzelner Ilirntheile mehrfachen Aufsehluss gegeben, und f�hren wir theils nach fremden tbcils nach eigenen Versuchsresultaten an: dass Verwundungen der Oberfl�che des G rosshirns weder von Schmerzempfindungen, noch von Krainpf-zuf�llen begleitet sind, dass Abtragung beider Hemisph�ren bis zum Centrum semiovale Vieussenii haupts�chlich die psychischen Fimctionen beeintr�chtigt, jedoch nur bei doppelseitiger Abtragung, dass Zer�st�rung der Streifen- und Sehh�gel einer Seite Ilcmiplegie der entgegengesetzten K�rperseite nach sich zieht, dass auf Reizung der Vierh�gel Contractionen der Augenmuskeln und Ver�nderungen der Pupille, auf Exstirpation Blindheit in gekreuzter Eichtung folgen, dass Verwundungen der Oberfl�che des Kleinhirns gleichfalls keine Schmerzempfindungen erregen, dass aber Durchsehneidung der Vruru cere belli stets von den heftigsten Schmerzens�usserungcn begleitet ist, dass tiefere Zerst�rung des Kleinhirns zwar nicht vollst�ndig l�hmt, aber zur Ausf�hrung combinirtcr Muskelbewegungcn, wie solche zum Stehen, Gehen u. s. w. notbwendig sind, unf�hig macht, dass ein�seitige Besch�digung des Kleinhirns diese Muskelinfirmit�t hervor-
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Hirnvorlotssung�n. Wunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;139
steohend nur auf der entgegengesetzten Korperli�lfte hervorbringt und Bewegungen nach der unverletzten Seite hin vcranlasst, dasraquo; das verl�ngerte Mark Regulator f�r die Athenihewegungen ist, und dass eine Quertronnung desselben in dem R�ume zwischen den austretenden Vaguswurzeln und ungeflihr i5quot;' weiter hinten den Ath-mungsmecliauismus sogleich authebt, dass aber bei blos halbseitiger Zerst�rung der Medulla oblongulu die Athmung noch fortbestehen kann, dass Trennungen einzelner Nerven an der Hirnbasis L�hmung in den Bezirken der verletzten Nerven zur Folge haben n. s. w. Jn-dessen sind diese Ergebnisse immerhin noch sehr mangelhaft und bei Vcrletzuugszust�nden des Menschenhirns schon aus dem Grunde we�niger diagnostisch zu verwerthen, weil bei diesen nur h�chst selten einzelne beschr�nkte Hirntheile verwundet sind, und ausserdem noch andere Verletzungszust�nde des Gehirns gleichzeitig besteben, so dass ein ausschlicsslich auf die Hirnverwundung sich beziehendes klinisches Bild fast niemals zu beobachten ist, wenigstens nicht in den ersten Zeiten nach der Verletzung, und sp�ter gesellen sich die Symptome rcactiver Hyper�mie und Entz�ndung bei, wodurch jenes Bild aber�mals wesentlich modifieirt wird. Daher ist in den wenigsten F�llen von tieferer Hirnverwundung aus den vorhandenen Symptomen eine genauere Bestimmung des Verwundungsbezirkes m�glich.
Jedoch lassen sieh aus obigen Versuchsresultaten wenigstens ein�zelne Vorkommnisse bei Ilirnwundcn erkl�rlich finden, und geh�ren dahin namentlich die Erfahrungen, dass zuweilen gar keine Zuf�lle beobachlet werden, welche auf lleclmung der Hirnverwundung zu bringen w�ren, ja dass mitunter gr�ssere Parthien des Gehirns ver�loren gehen k�nnen und doch vollst�ndige Heilung eintritt *), ferner, dass nach Hirnwunden bisweilen Hemiplegicn, oder vorwaltend St��rungen einzelner psychischer Functionen, oder auf kleinere Gebiete beschr�nkte Motilit�ts- und Sensibilit�tsabweichungen eintreten und zur�ckbleiben, endlieh auch, dass Hirnwunden zuweilen pl�tzlichen Tod zur Folge haben, und dass �berhaupt Wunden der Hirnbasis im Allgemeinen von bedeutenderen Zuf�llen begleitet sind als solche der oberen Hirnfl�che u. s. w.
Die geringsten Folgen unter den Verwundungen des Gehirns haben die Hiebwunden, sie sind am wenigsten mit Hirnersch�tte�rung verbunden, betreffen h�ufig nur die Corticalsubstanz des Gross�hirns und sind �fters nur oberfl�chlich. Es begr�ndet keinen er�heblichen Unterschied, ob mit der Verwundung ein Substanzverlust
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1) Einschliigiga FiUlo s. in dor zweiten Aufl. dies. Lohrb. II. 8. 122.
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140nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Sch�del. Schlldelehigewcide.
verbunden ist oder uieht, im Gegentheil sind die vertical eindringen�den Wunden meistens noch bedeutender, weil sie gew�hnlich tiefer dringen und im Falle der Bildung von Eiter, dieser aus dem kleinen Knochcnsp�lte nicht so leicht ausfliessen kann. Betrifft die Hiebwunde zugleich einen Blutleiter, so kann bedeutende Blutung damit verbun�den sein. Ganz reine Hiebwunden k�nnen ohne Eintritt von Eite�rung sich schliessen. Da sie aber gew�hnlich mehr oder weniger gequetscht sind, auch �fters kleine Knochenthcilchen enthalten, so ist die Heilung mit Eiterung der h�ufigere Fall. � Stichwunden sind in der Mehrzahl der F�lle bez�glich der Folgen gef�hrlicher, weil sie �fters tiefer dringen, mit Gegenwart von Fremdk�rpern verbunden sind und im Falle des Eintrittes von Eiterung, was gew�hnlich ge�schieht, wegen Kleinheit der Ocffnung in den Sch�delknochen die Wundproducte nicht leicht abflicssen k�nnen. Es kommt daher hier h�ufig zu intracraniellen Eiteransamnilungcn und ihren weiteren Fol�gen. � Zerre issungen, Zerkl�ftungen des Gehirns sind meistens mit solcher Ersch�tterung verbunden, dass der Tod rasch folgt, � Qetsehwunden verhalten sich �hnlich wie Hirnquetschungen. � Schussverletzungcn geh�ren innnerhin zu den schwersten Hirnver�wundungen, da sie in der Kegel mehr oder weniger complicirt sind durch Ersch�tterung, Quetschung, Blutung, Fremdk�rper u. s. w., da�her wird auch eine gr�ssere Zahl solcher Verletzungen entweder rasch durch prim�re Wundzuf�lle oder wenigstens bald durch Hinzutritt diffu�ser Meningitis t�dtlich. Bleibt das Leben l�ngere Zeit erhalten, so verf�llt der Vorletzte h�ufig doch noch fr�her oder sp�ter dem Tode und man fin�det die Spuren chronischer Meningo-Encephalitis, nicht selten auch Abs-cesse, wobei die verschiedenartigsten Zuf�lle von Hirnreizung und Hirn-depression vorausgegangen sein k�nnen. Viel seltener sind die F�lle der Lebenserhaltung mit oder ohne Zur�ckbleiben verschiedener Hirnst�-rungen, nachdem entweder nur sehr unbedeutende oder aber auch sehr schwere Zuf�lle einer ineningo-encephalitischenAft'ection vorhergegangen sind. Mitunter, jedoch selten, kommen auch F�lle vor, in welchen dem Anscheine nach sehr schwere Schussverletzungen selbst bei zur�ckge�bliebenen Projectilen einen ganz unerwartet g�nstigen Verlauf nehmen, wesshalb man bei diesen Verletzungen in der Stellung der Prognose h�chst vorsichtig sein muss. Am g�nstigsten sind die Verh�ltnisse dann, wenn nur die Oberfl�che des Grosshirns verwundet worden ist, keine sehr hochgradige Ersch�tterung des Gehirns stattgefunden hat, keine irgend erhebliche intracranielle Blutextravasate sich gebildet haben, keine Fremdk�rper zur�ckgeblieben sind und die Sch�del�ffnung so ge�r�umig und zugleich so gelegen ist, dass die Wundprodukte frei nach
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Hirnyorletzungon. Wunden.
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ausseii gel.angen k�nnen. Sehr misslich ist der Fall immer dann, wenn ein Fremdk�rper zur�ckgelassen werden musste.
�cliaildlllllg. Wir schicken voraus, dass die Untersuchung der llirnwimden stets mit der gr�ssten Vorsicht geschehen muss, um bei der zarten Strnctur des Organes die bestehende Verletzung nicht noch zu vergr�ssern. Alles Einf�hren einer Sonde in die Hirnsubstanz ist ver�werflich und nur gestattet, wenn man die Sonde auf einen Fremdk�rper f�hren kann, um dessen Lage, Form, Grosse u. s. w. zu erforschen.
Acrcl ') untersuchte die Tiefe einer pcnetrlrenden Schildehvunde auf dem rechten Solieitelbelll mit der Sonde und drang his 4 Querfinger tief ein, pl�tzlich sank dabei der Verletzte ohnmUehtig vom Stuhl, kam jedoch wieder zu sich, als der Sp�rstab ausge�zogen wurde. Dor Fall endete todtlich.
Wie bei allen Wunden, so besteht auch hier die ersta Indication darin, dass man die Wundverh�ltnisse so viel als m�glich vereinfacht, was bei llirnwimden haupts�chlich darauf sich reducirt, dass man all-fiillig vorhandene und ohne weitere Verletzung entfernbare Fremdk�rper oder Knoclienst�cke beseitigt. Alsdann ist die wichtigste Indication die, dass man aussei' einem die Wunde vor �ussern sch�dlichen Einwirkungen seil iitzendon Verb�nde, der Entwicklung h�herer Grade reactiver Hyper�mie und Entz�ndung durch eine entsprechende autiphlogistische Behand�hing vorzubeugen sucht; des Weiteren verf�hrt man nach dem Wund�verlaufe. Bei Hieb- und Schnittwunden ist bisweilen nichts Anderes zu thun, als consequent mit der Antiphlogose fortzufahren. Tritt aber Eiterung in der Hirnwuude ein, so stellt sich die bosimmte Aufgabe, dem Eiter freien Abfluss nach Ausseii zu verschaffen durch Offenerlmlten einer schon bestehenden Oeffnung im Sch�del, oder im Falle diese nicht gen�gte, durch Vergr�sserung derselben n�thigenfalls mittels der Tre�panation, was besonders bei Stichwunden geboten sein kann. Ueber die allf�llig nothwendig werdende Er�ffnung von Hirnabscessen ver�weise ich auf diese.
Capitel IV. Aneurysmen der Meningeal - uiul Cerebralarterien.
Traumatische M e n i n g e a 1 an e u r y s m e n sind hin und wieder an der Art. meninyea media beobachtet worden. Zuweilen bildeten sie �usserlich unter den Sch�delbedeckungen eine Geschwulst und gaben zu Verwechslungen mit andern Geschw�lsten Anlass.
K rimer2) theilt einen Fall mit, wo hei einem Bauernm�dehen, das die linke Schlilfe gegen einen Th�rgrilV gostossen hatte, sich unter Kopfschmerzen daselbst eine
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1) Chirurg. Vorfillle. Gutting. 1777. S. 31. 1827. 8. 587.
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2) Journ. f. C'hiv. u. Augenh. X.
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Schlltlol. Sclilldoleingoweido.
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wnllnussgrosso bowoglichc Geschwulst entwickelte, welche von einem Ijandwumlarzto f�r eine BiUggeschwulst geluvltcn, unter dorn Schlilfinnskel frei prilparirt wurde bis auf einen Federkiel dicken Stiel, welcher dicht am Schildel abgeschnitten wurde. Alsbald entstand heftige arterielle Blutung, die man durch Druck zu stillen suchte, allein nach 2 Stunden trat der Tod unter Bowusstlosigkeit und Convulsionon ein. Bei dor Section erwies sich der Balg als ein aneurysmatischer Sack, der mit der Art. meninyea media durch eine Oeffnung im Knochen nusaminenhing. Innerhalb des Schildeis war die Me-ningealarterie bis zur Dicke eines kleinen Fingers erweitert, und fand sicli ausserdem ein Blutextravasat von P/g Unzen. Biiguin ') soll eine ilhnliche Beobachtung gemacht haben.
In andern F�llen ist das Aneurysma intracraniell geblieben und hat durch Hirndruck den Tod veranlasst, wovon G a i r d n e r s 2) Fall ein Beispiel gibt.
Ein Kaufmann empfand nach dem Heben einer schworen Last pl�tzlich heftigen Kopfschmerz und Schwindel. Diese Znfillle steigerten sich, nach G Tagen trat coma-t�ser Zustand ein und 11 Tage nach obigem Vorfall der Tod. In der Leiche fand mau linkerseits im Verlaufe der mittleren Moningoalarterie einen aneurysmatisehen Sack von den auseinandergewiehenen Blilttern der dura iiialer gebildet, der ungef�hr 4 Un�zen geronnenes Blut enthielt, Das Gehirn hatte an dieser Stelle eine Depression.
C e r e b r a 1 a n c u r y s m e n koniineu viel h�ufiger vor, sind aber wegen ihrer luixug�iiglicheii Lage an der Hasis iriinn nicht Gegen�stand der Chirurgie.
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Capitel V. Vorfall des (iehirns. Prolapsus cerebri.
Entstehung. Schon bei der Trepanation; wenn zugleich die dura mater ge�ffnet worden ist; haben wir auf den m�glichen Aus�tritt des Gehirns in Form eines Vorfalles als auf ein unangeiiehnics Vorkommniss nach jener Operation aufmerksam gemacht. Die Oeff-iiungen in den Sch�delbedeekungen und Sch�delwanduiigen, sowie in der harten Hirnhaut, welche zur Bildung eines Hirnvorfalles noth-wendig sind, k�nnen aber auch zuf�llig durch Verletimgen (Loch-br�che) oder brandige Zust�nde, oder durch Berstung einer Bruch-oder Trepanationsnarbe hervorgebracht werden. Ist dann auf die eine oder andere Art die Bildung eines Vorfalles m�glich geworden, so sind zur Entstehung desselben noch andere mechanische Bedin�gungen nothwendig, durch welche das Gehirn in den vorhandenen Oeffnungen hervorgetrieben wird, und zu diesen geh�rt haupts�ch�lich eine hyperiiiiiiscli-entz�iKlliche Schwellung des Gehirns mit ver-verst�rkten circulatorisclien und respiratorischen Bewegungen desscl-
1) Bei Chassaignac, des tumours de la vouto du cifinc. Par. 1848. p. 124. � 2) Jb, p. 123.
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Vorfall dos Gohirns.
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ben. Daher fallt auch gew�hnlicli die erste Bildung des Vorfalles mit dem Eintritte der mcningo-eneephalitischen Affection zusammen. Viel seltener k�nnen fl�ssige Ansammlungen innerhalb der Schiidel-li�hlc und des Gehirns (Bluterg�sse, Absccsse) als das Gehirn vor�treibende Momente nachgewiesen werden. H�ufiger kommt es noch vor, dass Hirnsubstanz durch die Scluidelverletzung selbst, z. B, durch eine Knochendeprossion oder eingedrungene Knoeliensplitter, Fremd�k�rper u. s. w. zum Vorfallen gebracht wird. Ist einmal ein Theil des Gehirns in die Schiidel�ffnung getreten, so vergr�ssert sich der Vorfall gew�hnlich, so dass mitunter ganz umf�ngliche Geschw�lste entstehen.
Staiile y1) beschreibt einen Fall, wo der Vorfall 2quot; �ber das Niveau der Knochen ragte, im gr�saten Durchmesser C'/iquot; und im kleinsten 5'/:;quot; hatte.
Nat�rlich h�ngt der Umfang des Prolapsus von der Grosse der Knochen�ft'mmg ab. Unter den Momenten aber, welche die Vcrgr�sscrung des Vorfalles bedingen, sind besonders die Compres�sion desselben an der Austrittsstelle und der dadurch behinderte Hiickfluss des Blutes hervorzuheben, wodurch eine betr�chtliche Btau-ungsschwellung mit Bluterguss in die vorgetretene Ilirnmasse be�wirkt wird. Auch nicht unerhebliche Blutungen k�nnen dadurch vcranlasst werden.
Ersclieinitltgen und Folgen. Die Zuf�lle, welche Ilirnvorf�lle begleiten, sind keine anderen, als diejenigen der meningo-encephali-tischon Affection, durch welche eben der Vorfall bedingt wird und daher ist es auch erkl�rlich, dass TUriivorfiille immer zu den gef�hr�lichen Complicationen von Sch�delverletzungen geh�ren. Die Mehr�zahl der mit Hirnvorfall complicirten Verletzungen endet t�dtlicb, und zwar gew�hnlich durch weitere Folgen der meningo-encephuli-tischen Affection, wobei sich der Prolapsus verschieden verhalten kann. Bald n�mlich vergr�ssert sich derselbe fortw�hrend bis zum Eintritt des Todes, zuweilen stirbt er in Folge der Einklemmung ab, er verbrandet, oder er verkleinert sich spontan wieder, mitunter bleibt er auch l�ngere Zeit station�r, bedeckt sich mit Granulatio�nen und eitert. Es* ist manchmal auflallend, welche grossen Mengen von Hirnsubstanz durch spontane Abstossung oder k�nstliche Ent�fernung mit Messer und Ligatur verloren gehen, und das Leben gleichwohl erhalten bleibt. Indessen walten hiebei �fters T�uschun�gen ob, indem die vorgelagerten Ilirnniassen durch Blutstauung, Bluterg�sse, ser�se Transsudation, eitrige Infiltration u. dgl. der-
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1) Medico-chirnrg. transact. VIII. 1817. V. 1. Iliiuib. Mag. II. 1818. S. 57.
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144nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Schilclel. 8 cliildeleingowoide.
massen aufgetrieben und aufgequollen sind, dass sic; nur einem klei�nern Theile nach aus wirklicher Hirnsuhstanz bestehen, und der Hirnvorfall viel grosser erscheint, als er in Wirklichkeit ist. Dess-halb beaclitet mau auch zuweilen nach Blutungen oder Entleerun�gen von Stauungs- und Entz�nduugsproducten ein sehr betr�cht�liches Zusammensinken der vorgelagerten Masse. Der Vorfall ist in der Regel unempfindlich und kann daher ohne raquo;Schmerzen, wenn dabei die harte Hirnhaut nicht betheiliget ist, abgeschnitten und ab�gebunden werden. Auch wenn Heilung eintritt, kann ein kleinerer oder gr�sserer Tlieil Hirnsubstanz verloren gegangen sein. Jene war zuweilen vollst�ndig, in andern F�llen blieben partielle L�h�mungen zur�ck, und in noch andern verloren sieh diese wieder nach l�ngerer Zeit.
Diagnose. Vielf�ltig hat man fr�her den Hiruvorfall f�lschlich als Hirnbruch bezeichnet. Verwechslungen mit andern Krankheits-zust�nden sind in doppelter quot;Weise m�glich, entweder dass man letz�tere f�r Hirnvorf�lle, oder umgekehrt diese f�r jene h�lt. Die irrige Annahme eines Hiruvorfalles kann iiainentlich dann stattfinden, wenn bei Lochfrakturen oder Trepanationen von der unverletzt gebliebe�nen dura mater �ppige Granulationen aufschiessen, die sich in die Knochen�ffnung dr�ngen. Indessen ist hier der Grund und Boden der Wucherung viel fester, und erreicht diese niemals die Grosse, zu welcher Hirnvorf�lle gelangen k�nnen. Auf der andern Seite hat man Hirnvorf�lle f�r HirnhautscliAV�mme gehalten, zumal wenn sich jenes nicht nach einem Bch�delbruelui, sondern in Folge von cari�sen und uekrotischen Zust�nden der Sch�delknochen entwickelt haben.
Behandlung. Um bei Soh�delverletzungen und Trepanationen die Bildung eines Hiruvorfalles zu verh�ten, muss man ohne drin�gende Indicationen die harte Hirnhaut nicht �ffnen. 1st das aber durch die Verletzung schon geschehen, oder bei der Trepanation nothwendig geworden, so besteht die Prophylaxis haupts�chlich darin, dass man durch die Sch�del�ftuung mittels Einlegung eines wei�chen nicht reizenden Gegenstandes, z. B. feiner Charpie, eine Art von Gegendruck auf das Gehirn aus�bt, und durch energische An�wendung der Antiphlogose einer st�rkeren hyper�inisch-entz�ndlichen Schwellung des Gehirns vorzubeugen sucht. Dieselbe Behandlung ist auch am wirksamsten, wenn das Gehirn anf�ngt vorgetrieben zu werden. Das Gewicht der aufgelegten Eisblase ist ausreichend, den n�thigen Gegendruck in Wirksamkeit zu setzen. Hat man es mit einem schon gebildeten Vorfall zu thun, so kann die Frage sich er-
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Hirnliautbrucli.
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heben, ob derselbe durch Druck reponirt oder geradezu weggenom�men werden soll. Von einer Reposition durch Druck kann nicht mehr die llede sein, wenn der Vorfall die Knochen�ffnung schon �berdeckt hat und theilweisc brandig geworden ist. Die Entfernung des Vorfalles durch Abschneiden oder Abbinden ist schon �fters ohne nachtheilige Folgen gemacht worden, und zwar mitunter zu wiederholten Malen bei einein und demselhen Vorfalle, welcher sich stets von Neuem wieder bildete. Indessen scheint dieses Verfahren immerhin bedenklich, da man nicht wissen kann , wie viel Hirnsub�stanz abgetragen wird, und sollte dasselbe wenigstens dann un�terlassen werden, wenn die vorliegende Hirnmasse noch nicht durch Einklemmung dem brandigen Zustande nahe gebracht worden ist. Am gerathensten ist es wohl, die Abstossung des Brandigen der Natur zu �berlassen, den Vorfall vor �ussern Besch�digungen zu sch�tzen, beim Wechsel des Verbandes denselben in m�glichst scho�nender Weise zu reinigen, und die Eisk�lte fortzusetzen. In einem Falle, der geheilt wurde, verkleinerte ich den Vorfall durch Caute-risationen mit Aetzkali. Allf�lligc �lutungen sucht man durch zu�sammenziehende und coagulirendc Fl�ssigkeiten (Alaunl�sung, Kreosot�wasser, Eisenchlorid u. dgl.) zu beschr�nken.
Capitel VI. Hirnhautbruch und Hirn I)rncli.
1. Hirnhautbruch. Meningocele.
Entstellung. Der Hirnliautbrucli besteht in der Vorlagerung einzelner, mehr oder weniger Fl�ssigkeit enthaltender Hirnh�ute durch eine Oeffnung in den festen �ch�delwaiidimgeu unter die �ussern Bedeckungen. Den Bruchsack bildet die harte Hirnhaut. Die enthaltene Fl�ssigkeit stellt den Bruchinhalt dar. Oeffnet man einen solchen Bruchsack, so findet man unmittelbar das Gehirn von der pia mat er �berzogen, wie in den von Otto1), P1 a i s a n t 2), Richoux 3) u. A. beschriebenen F�llen. Die im Bruchsack ent�haltene Fl�ssigkeit ist meistens klar und ohne F�rbung. Das Ge�hirn findet man bald normal gebildet, bald mehr oder weniger er�weicht, unvollst�ndig entwickelt, asymetrisch u. s. w. Spring4) gr�ndet darauf die Untersclieidung einer Meningocele simplex und complicafn. In der Mehrzahl der F�lle wird die Meningocele zur
1) Lohrb. d. patholog. Anat. 1. 1830. S. 389. � 2) Gaz. mt�. dePar. 1840. p. 268. � 3) Rdvue m^d. chir. X. 1851. p. 358. � 4) Monographie de la hernie du cerveau et de quelques Idsions etc. Brux. 1853.
Emmortj Lehrbuoli der Ohirurgto IIlaquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;^
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Schild el. Sohlldcleingoweido.
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Welt gebracht, und zwar bald schon in h�herem Grade der Ausbil�dung, bald nur in einem kaum merkbaren Anfange. Selten ent�wickelt sich die Heruie erst, nachdem sich der Sch�del vollkommen geschlossen hat. Am h�ufigsten erscheint die Meningocele am Hin�terhaupt, seltener im Nacken oder an der Stirne, und noch seltener an andern Sch�delstellen. Ihre Entstehung beruht auf einem hy-dropischen Zustande der Gehirnh�ute und h�ufig auch des Gehirns. Von der Menhitiocete lt;oigt;y. s meint Spring, dass sie in den letz�ten Monaten des Uterinlebeus sich bilde, w�hrend die Entstehung der M. complictifa in den 3tcii oder 4ten Monat des F�tallebens falle. Eine noch fr�here Genese sei desshalb unwahrscheinlich, weil in diesem Falle Hemicranie oder Anencephalie entstehen m�sste.
Ersclieimnigen und Folgen. Die Meningocele erscheint als eine an den genannten Stellen sitzende, mehr oder weniger deutlich fl�ctui-rende, rundliche oder birnf�nnige, auch wohl cylindrische Geschwulst von der Grosse einer kaum merkbaren Vorlagerung bis zu dem Um�fange des Kopfes selbst. Die Haut �ber der Geschwulst ist bald un�ver�ndert, bald haarlos, und zuweilen bis zur Transparenz verd�nnt. An der Basis f�hlt man die in's Innere des Sch�dels f�hrende Oeffnung. Durch Druck l�sst sich die Geschwulst meistens nicht merklich verklei�nern. Bei st�rkerem Drucke treten bisweilen Symptome von Hirncom�pression ein. Im Schlafe wird die Geschwulst schlaffer, bei Respira�tionsanstrengungen praller. Es ist sehr wahrscheinlich, dass die Me�ningocele �fters eine Kiicephalocele nach sich zieht. In einzelnen F�l�len scheint eine spontane Heilung des Hirnhautbruches stattzufinden in der Art, dass der Bruchsackhals mit fortschreitender Ossification obli-terirt und abgeschn�rt wird, so dass eine ser�se Cyste unter den Sch�delbedeckungen zur�ckbleibt, denn man hat Hirnhautausst�lpungen mit sehr enger Durchlritts�ffnung und auch ganz abgeschlossene Cysten gerade an solchen Sch�delstellen gefunden, wo Meningocelen vorzu-koinmeu pflegen. Meistens jedoch wird die sich selbst �berlassene con-genitale Hernie bei fortschreitender Vergr�sserung fr�her oder sp�ter unter Erscheinungen von Meningitis und Hirndruck t�dtlich. Bez�g�lich der Unterscheidung eines Hirnhautbruches von einem Hirnbruche verweise ich auf letzteren.
�clinndlung. Gegen diesen Zustand l�sst sich nicht viel unter�nehmen, denn gefahrlose Hilfsmittel sind in der Regel unwirksam, und wirksame sind gef�hrlich durch leicht m�gliche Veranlassung einer dif�fusen Meningo-Encephalitis. Es ist daher zu rechtfertigen, wenn man sich auf eine rein palliative Behandlung beschr�nkt. Indessen sind von chirurgischen Hilfsmitteln mehrere versucht worden, die zur bessern
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Hirnhantbrucli.
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Orientirung kurz erw�hnt sein m�gen. � Eines der gefahrlosesten Mittel ist noch die Compression, wenn sie in massigem Grade an�gewandt wird. Bei kleineren Geschw�lsten sind damit mehrfache g�n�stige Erfolge erzielt worden. � Die P u n c t i o n hatte in einzelnen F�llen rasch t�dtliche Meningitis zur Folge, in andern kehrte die Was�seransammlung wieder.
Nach Broschet ') ontwickolto sich bei einem 3 monatlichen Kinde eine taubenei-grosao Geschwulst linkerseits von der llinterhauptafontanolle, die nach 3 Monaten die Grosse einer Kindsfaust erreichte, Ein kleiner Einstich entleerte einen L�flol voll kla�rer Fl�ssigkeit. Am Abend schon traten meningitischo Erscheinungen ein und bald darauf der Tod.
Einen g�nstigen Verlauf hatte die Function mit J o d i n j e c-t i o n in folgendem Falle.
Nach L� thy 2) hatte ein B Monate altes M�dchen am Hinterhaupt eine birnf�r-migo fluctuirende Geschwulst, deren Gr�ssc derjenigen des Kopfes beinahe gleich kam. Im Knochen f�hlte man in der Richtung der kleinen Fontanelle eine Spalte. Durch Druck Hess sich die Gescliwulst nicht entleeren. Compression half nichts. Eine Func�tion entleerte ser�se Fl�ssigkeit. Die Fl�ssigkeit sammelte sich wieder an. Wiederho�lung der Function mit Jodinjection. Das Kind lag einige Tage in Kr�mpfen, auch ver-gr�aserte sich die Geschwulst w�lnciul einiger Tage, wurde dann aber fest und verklei�nerte sich. Anf�nglich hatte die Goschwulst eine L�nge von 3' V und eine Breite von 3quot;. Nicht ganz zwei Monate nach der Injection war sie auf 2quot; reducirt und wurde nun mittels einer Kornzange abgetragen.
Auch die Incision der Geschwulst hatte in einzelnen F�llen 3) g�nstigen Erfolg. In R i cho ux's Fall wurde sogar noch ein St�ck Hirnsubstanz mit weggenommen. � Gr�ssere Gefahren f�r die opera�tive Behandlung solcher hydropischer Hirnhants�oke bestehen nat�r�lich nur dann, wenn eine Communication derselben mit der Sch�del�h�hle besteht, was sich aber, wenn die Communications�ffuung klein ist, nicht vorher mit Sicherheit bestimmen l�sst, wesshalb immer die gr�sste Vorsicht geboten ist.
2. Hirnbruch. Encephalocele. Der II i r n b r u c h besteht in der Vorlagerung eines Hirnthciles durch eine in dem Sch�del befindliche L�cke unter die Sch�delbedeck-ungen, und kommt angeboren und erworben vor. Der erstere ist viel h�ufiger als der letztere.
a) Angeborener Hirnbruch. Hernia cerebri congenita. Erscheinungen und Folgen. Der angeborene Hirnbruch kommt am h�ufigsten in der Mittellinie der l'urs orcipifu�s des Hinterhaupt-
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1) Aroh. gene'r. de mcd. XXVI. 1831. p. 72. � 2) Schweizer. Mon.-Sohr. 1866. M�rz. � 3) Plaisant, 1. c, Kiohoux 1. c, Chassaignac, Bull, de la soc. de ohir. I. 1851. p. 65.
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Sch�del. S c h H d o 1 e i n g e w e i (1 b.
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knochens, bald dem Fornmm nt/tgumn, bald der kleinen Fontanelle n�her, oder auch an diesen selbst vor. Seltener erscheint er im Verlaufe der Pfeil-, Kronen-, oder Stirnnaht, an der grossen Fontanelle, oder an den Seitcnfontanellen, am seltensten an der Hirnbasis durch eine Oeff-nung in der Siebplatte, oder im K�rper des Keilbeins gegen die Nasen�oder Schlundkopfh�hlo zu. Eine gr�ssere Zahl einschl�giger F�lle habe ich in der 2. Aufl. dieses Lehrbuches II. S. 150 bezeichnet, worauf ich verweise. � Die Bruchpforte in den Sch�delknochen hat gew�hn�lich abgerundete, zuweilen verdickte R�nder, rundliche oder auch unre-gelm�ssige Form und sehr verschiedene Grosse. � Der Inhalt der Bruchgeschwulst ist einigermassen verschieden nach der Stelle ihres Vorkommens. Am h�ufigsten findet man in derselben Partinen des Grosshirns, dann auch des Kleinhirns oder beider zugleich. Nach N i v e t l) enthielten von 35 Hirnbr�chen 24 Theile des Grosshirns, 10 Theile des Kleinhirns und 1 Theile vom Gross- und Kleinhirn zu�gleich. Meistens ist mit dem Bruche ein hydropischer Zustand des In�halts verbunden QHydrencephnlocele), sei es, dass die Fl�ssigkeit frei in dem Bruchsacke, oder in pseudomembran�sen S�cken, oder in dem vorgelagerten Hirnthcil selbst enthalten ist. Spring un�terscheidet von der Hydrencephalocele, wenn sie wesentlich auf einem Hyilrops rentr'nulnnim partlalis beruht, folgende Arten:
1) Hydrenc. supraoccipitalis. Die Bi'uohpforte im Hinterhauptsbein ober�halb der Prolub. occipitalis nahe der Mittellinie. Die hintern Hiirner der Soitenventri-kel hydropiscb und ein Thcil des hintern Hirnlappens oder auch dieser ganz im Bruch�sack. 2) JJydrenc, suboccipitalis. Dio Bruchpforte im Hinterhauptsbein unter�halb der Pro/, oooipilali) neben der Mittellinie, moistens bis in's Foram. magnum sich fortsetzend. Der vierte Ventrikel hydropiscb und ein Theil des Kleinhirns zuweilen auch die Corpora qundriyemina im Bruchaack. 3)Hydrenc. occipitalis. Eine Ver�einigung der beiden ersten, stets eine grosso Geschwulst in der lieg, supraoeeip. und suboccipitalis bildend. Der vierte Ventrikel, dor Aquaeductus Sylvii und die hintern H�rner der Seitenventrikel hydropiscb. Das Kleinhirn, die Vierh�gel und die hintern Lappen des Grosshirns im Bruchsack. 4) IlydreHC./rontalis. Die Bruchpforte an der Vereinigung der Nasenbeine mit dem Stirnbein, seltener im Stirnbein selbst neben der Mittellinie, noch seltener im Thrilnonbein. Die vordem H�rner der Seitonventrikel hydropiscb und die vordem Hirnlappen im Bruchsack. 5) Hy drenc. orbitalis und sphenomaxilaris. Die Brucbpforte bilden die Fissur, sphenoidalis und sphe-nomaxillaris. Hydropiscb sind dio absteigenden H�rner der Seitenventrikel und im Bruch�sack liegen die untern Lappen des Gehirns. 6) JJydrenc. sphenoidalis. Die Bruchpforte im K�rper des Keilbeins, oder am grossen Fl�gel desselben, oder in der Lamina cribrosa. Der dritte Ventrikel hydropisoh. Der Trichter mit dem Hirnanbang und ein gr�ssorcr oder kleinerer Theil dos dritten Ventrikels im Bruchsack.
Die H�llen der vorgelagerten Hirnmasse bestehen einerseits aus den Hirnh�uten, andererseits aus den Sch�delbedeckungen oder bei
1) Arch, gdndr. de me'd. 1838. Damp;j.
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Hirn bruch.
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Hernien, die am Gesicht vorkommen, aus den Gesichtsbedeckungen. Diese H�llen sind indessen h�ufig mehr oder weniger mit einander ver�schmolzen und zuweilen bis zur Durchsichtigkeit verd�nnt. Gew�hn�lich ist am Sch�del der vorragende Theil der Geschwulst haarlos und mitunter von erweiterten Gcf�ssen durchzogen. Zuweilen sind die Be�deckungen der Geschwulst r�thlich, d�nn und durchscheinend. Diese Beschaffenheit r�hrt von Verwachsungen der Sch�delbedeckungen mit der Placenta, dem Nabelstrauge oder den Eih�uten her, die meistens bei der Geburt oder auch schon vorher sich l�sen. Eine solche Bruchge�schwulst unterscheidet S p r i n g als Syn eneephalocele und meint, dass solche Verwachsungen bald Ursache (�. Vera), bald Folge (S. spu-rla, t'OHsectttiva) der Herme seien. � Die Grosse der Hernien ist ausserordentlich verschieden, theils nach der Grosse der vorgelagerten Hirntheile, theils nach dem Grade der Hydropsie. Man hat Cerebral-hernien von dem Umfange einer Nuss bis zu dem des Kopfes selbst und dar�ber gesehen. In einzelneu F�llen liegt der gr�sste Theil des Gehirns ausserhalb der Sch�delh�hle (Exen cephalns). Meistens jedoch ist grosser Umfang der Bruchgcschwulst durch Gegenwart von vieler Fl�ssigkeit bedingt. � Die F o r m des Bruches ist in der Regel rund�lich und mehr oder weniger gestielt. Zuweilen bildet die Geschwulst mehrere Abtheilungen. � Als C o m p 1 i c a t i o n e n finden sich ausser rachrz�hligen Hernien sehr h�ufig noch andre Missbildungen, z. B. Spal�tungen an andern K�rperthcilen, eiaSpina Ai/Jrflaquo;, Hasenscharte u. s. w., ferner Mangel eines grossen Theils der Sch�delknochen, hemice-phalische Bildung u. s. w.
Die Zuf�lle und Folgen sind sehr verschieden, nach der Grosse und Lage des Hirnbruches, nach den in demselben enthaltenen Theilen, und je nach dem noch andere pathologische Zust�nde vorhanden sind. � Kinder mit grossen Hirnbr�chen werden h�ufig todtgeboren, oder sterben doch meistens bald nach der Geburt in sopor�sem Zustande, unter Convulsionen oder an allgemeiner K�rperschw�che. Die Ursache des Todes ist hier nicht sowohl der Bruch an und f�r sich, als vielmehr der denselben begleitende hydrocephalische Zustand. Indessen kann auch durch den Hergang der Geburt ein h�chst nachtheiliger Druck auf die vorliegende Hirnparthie ausge�bt werden, so dass zun�chst dieser die Veranlassung des Todes ist. � Dauert bei gr�sseren Hirnbr�chen das Leben auch bis zu einigen Wochen, so ist dasselbe doch fast immer mit bedeutenden Beschwerden verbunden, indem die Geschwulst man�cherlei Insulten ausgesetzt ist, welche Veranlassung zu Erscheinungen der Himreizung und des Hirndrucks geben. Auch kann die Geschwulst sich entz�nden, oder aufbrechen, bersten, was dann rasch eine t�dtliclie
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MoniiigitiH nach sich zieht. � Nur bei kleineren Br�chen hat man zu�weilen ein l�ngeres, selbst langes Leben beobachtet. Bald werden in solchen F�llen gar keine St�rungen in den Hirnfunctionen wahrgenom�men, bald waren solche vorbanden, namentlich Bl�dsinn, halbseitige K�rperschw�cbe u. s. w. � Die Form des Sch�dels ist gew�hnlich mehr oder weniger ver�ndert. Namentlich erscheint der Sch�del an dem der Hernie gegen�berliegenden Theile verkleinert, abgeflacht oder einge�sunken. So findet mau z.B. bei gr�sseren Hernien an der Hinterhaupts�gegend den Vorderkopf auffallend klein und abgeflacht; bei Hernien durch die Lamina cribrosn sinkt das Sch�delgew�lbe sattelf�rmig ein. In einzelneu F�llen erscheint der Sch�del aber auch in Folge der Hy-drocephalie vergr�ssert u. s. w.
Entstehung. Die verschiedene pathologisch - anatomische Be�schaffenheit der Hirnbr�che weisst darauf hin, dass dieselben bald in fr�heren, bald in sp�teren Perioden des F�tallebeus und �ber�haupt in verschiedener Weise sich bilden. Diejenigen Br�che n�m�lich , bei welchen das Gehirn durch abnorme Oeffnungen in den Sch�delknochen getreten ist, sind wohl immer vor der Ossifications-periode der Sch�delknochen entstanden, w�hrend die an Fontanell-und Nahtstellen befindlichen, auch sp�teren Ursprungs sein k�nnen. Die h�ufigste Veranlassung der Bildung einer Sch�delspalte und des Hirn austritt es durch diese ist abnorme Volumszunahme des Sch�del�inhaltes durch Wassersucht, sei es dass der hydropisebe Zustand vor�z�glich die Umh�llungen des Gehirns oder dessen Ventrikel oder beide zugleich betrifft. Beim meningealen Hydrops tritt zun�chst an einer der genannten Sch�delstellen der Arachnoidealsack mit der �nra muter in Form eines Wasserbeutels nach ausseu und das Ge�hirn folgt erst nach, oder es dr�ngt sieh ein Theil der von Wasser ausgedehnten Ventrikel Wandungen unmittelbar nach ausseu. Die Ursachen der Hydrocephalie sind meistens unbekannt. In einzelnen F�llen mag dieselbe durch Verletzung, namentlich Ersch�tterung des F�tus im Mutterleibe herbeigef�hrt werden.
Diagnose. Schon �fters sind Hirnbr�che mit Balggeschw�lsten, Abscessen , Cephal�matomen, Schwammgew�chsen der harten Hirn�haut u. dgl. verwechselt und dem entsprechend auch operirt worden. Die allgemeinen Kennzeichen eines Hirnbruches sind: die Ge�genwart einer Geschwulst von der oben beschriebenen Beschaffen�heit an den erw�hnten Sch�delstellen, am h�ufigsten also an der Hinterhauptsgegend, oder wenigstens in der Mittellinie des Sch�dels, die meistens Fluctuation erkennen, zuweilen durch Compression in Folge Zur�ekweichens des Gehirns oder des Wassers in die Sch�-
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Hirnbruch,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 151
delh�hle sich verkleinern liisst, von Symptomen den Hifnreizes oder der Depression begleitet ist, oder wird wenn man die Geschwulst zerrt oder dr�ckt, durch Schreien der Kinder an Volle und Span�nung gewinnt, pulsatorischc und respiratorische Bewegungen wie das Gehirn zeigt, und an der Basis einen Knochenrand f�hlen l�sst. Von diesen Merkmalen k�nnen jedoch .unter Ums�inden einige feh�len. So kann bei grossen Geschw�lsten z. B. der Knoehenrand bis�weilen nicht gef�hlt werden, oder es gehen wegen zu vielen Was�sers die F�hlbarkeit der pulsutorischen und respiratorischen Bewe�gungen verloren, auch l�sst sich das Wasser, weil es zuweilen ein�gebalgt ist, nicht immer zur�ckdr�ngen und selbst ein starker Druck wird mitunter ertragen, ohne dass Hirnzuf�lle entstehen. � Von Baiggeschw�lsten unterscheidet sich der Hirnbruch dadurch, dass jene an sehr verschiedenen Sch�delstellen vorkommen, keine solbstst�ndigcn Bewegungen zeigen, h�ufig nur in der Haut sitzen und mit dieser verschiebbar sind, keinen Knochenrand f�hlen lassen, auch beim st�rksten Drucke sich nicht verkleinern, oder Hirnzuf�lle zur Folge haben, und nur h�chst selten angeboren vorkommen. � Schwieriger ist die Unterscheidung von Meningocelen, welche nicht vollst�ndig abgeschn�rt sind, weil auch hier ein Knochenrand gef�hlt, das Wasser zur�ckgedr�ngt weiden kann, und dadurch Er�scheinungen des Hirndrucks entstehen, allein man f�hlt keinen feste�ren K�rper in der Geschwulst, wor�ber indessen bei gespannter Geschwulst nicht immer leicht' entschieden werden kann. � Das C e p h a 1 � m a t o m kommt zwar auch bei Neugebornen vor und l�sst zuweilen einen Knochenrand f�hlen, allein im Uebrigen fehlen ihm alle Zeichen des Hirnbruches und erscheint dasselbe namentlich h�uhg an solchen Stellen, n�mlich auf den Scheitelbeinen, wo der angeborene Hirnbruch nicht vorkommt. � Mit dem Fungxi s dnrne mat r is ist der Hirnbruch kaum zu verwechseln, da jener fast nie angeboren vorkommt.
Behandlnilg. Es wurden verschiedene chirurgische Hilfsmittel in Anwendung gebracht, um den Hirnbruch zu heilen, zuweilen in Folge diagnostischer Irrth�mer, indem man den Hirnbruch f�r eine Balggoschwulst, eine Meningocele und Anderes mehr hielt. � Bei kleineren Hirnbr�chen hat man eine methodische Compression mit Binden, Heftpflasterstreifen, Platten von Leder, Blei, Pappe u. s. w., bisweilen mit Erfolg angewandt. Und in der That ist die�ses Hilfsmittel noch das gefahrloseste, wenn der Druck mit der ge�h�rigen Vorsicht in Anwendung gebracht wird. Indessen ist der Bruch h�ufig nicht reponibel, indem die Bruchpforte im Verh�ltnislaquo;
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zur vorgelagerten Hirnparthie zu eng, oder der Sch�delraum zur Aufnahme des Bruchiulialts zu klein ist. Auch wird bei ventricu-l�rer llydropsie die Reposition des Bruches, selbst wenn sie gelin�gen w�rde, doch nur von geringem Nutzen sein, da die Hirnwasser�sucht dadurch doch nicht gehoben wird. Demnach ist von der Com�pression nur in wenigen F�llen vollst�ndige Heilung zu erwarten. � Die P u n e t i o n der Geschwulst hatte in der Mehrzahl der F�lle einen t�dtlichcn Ausgang und kann nat�rlich immer nur eine Com�plication des Bruches, n�mlich die Wasseransammlung, beseitigen, auch kann nur von der Entleerung derjenigen Fl�ssigkeit die Rede sein, welche sich frei in dem Bruchsaeke befindet. In welchen F�l�len die Punction von Nutzen sein kann, zeigt namentlich ein Fall von Adams ').
Bei einer h�hnereigrossen Geschwulst iintcrlialb der Protuberantia occijikalis eines M�dchens, war die Haut an einzelnen Stellen so transparent und d�nn, dass sie zu beraten drohte. Man entleerte durch einen leinen Nadelstich etwas Fl�ssigkeit, die Geschwiilst sank zusammen, wurde aber bald wieder prall, daher Wiederholung der Punction und zwar im Ganzen 7mal, worauf die Haut nach und nach dicker und fester wurde, und die Neigung zur Wiederbildiing der Fl�ssigkeit sich allmlllig verlor.
Die Incision der Geschwulst, ist noch gef�hrlicher, und hatte in fast allen bekannt gewordenen F�llen den Tod zur Folge, so dass sie nicht angerathen werden darf. � Aehnlich verh�lt es sich mit der Abbindung der Geschwulst, d. h. auch sie fllhrte fast immer ein t�dtliches Ende herbei, und der gl�cklich abgelaufene Fall von Harting2) kann eben nur als eine seltene Ausnahme angesehen werden. � Unter solchen Verh�ltnissen hat man sich bei der Behandlung der Hirnbr�che meistens auf ein palliatives Verfahren zu beschr�nken, darin bestehend, dass man die Geschwulst durch einen ihrer Grosse, Form und Lage entsprechenden Verband vor �ussern Insulten bewahrt.
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b) Erworbener Hirnbruch, Hernia cerebri acquisita.
Diese seltene Art des Hirnbruches entsteht mitunter nach gros-seren Verlusten der Sch�delknochen durch zufallige Verletzungen oder durch Trepanation, wenn sieh keine geh�rig starke Narbe bil�det , seltener nach cari�ser oder nekrotischer Zerst�rung der Sch�-delknoehen, und zeigt sieh an verschiedenen Stellen des Sch�dels, zumal des Sch�delgew�lbes, wo gerade der Knochcnverlust stattge�funden hatt. Dieser Bruch kann nat�rlich in jedem Alter vorkom�men. Selten erreicht er eine bedeutendere Grosse, und enth�lt auch
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1) Dublin Journ. 1833. � 2) Mod. Centralz. 1854. 4,
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Hirnwassersucht.
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gew�hnlich kein Wasser. Bei den erworbenen Br�chen nach Sch�delverletzungen bestehen die �ussern Bedeckungen aus Narbensub-stanz, bei den Br�chen der zweiten Art k�nnen die normalen Sch�-delbedeckungon erhalten sein. In seltenen F�llen hat man bei den traumatischen Hernien Berstung der Narbensubstanz und Vorfall des Gehirns beobachtet. � Man verh�tet die Entstehung eines trau�matischen nirnbruches durch Trageniassen von Schutzplatten an der Narbenstelle. Ist der Bruch einmal in der Bildung begriffen, so l�sst er sich durch Compression meistens wieder reduciren.
Capitel VII.
Wassersucht des Gehirns und seiner H�ute, Hydrocephalus. Hydrocephalie.
1. Wassersucht der Hirnh�hlen, Hydrops ventriculorum.
Entstehung. Die Hirnh�hlenwassersucht kommt meistens schon angeboren vor, seltener erscheint sie erst einige Zeit nach der Greburt wie erworben, jedoch immerhin noch vor g�nzlichem Schluss der Fontanellen. Sie entwickelt sich in verschiedenen Pe�rioden des F�tallebens, und wird daher bald schon zu einem hohen Grade gebildet und dann meistens noch mit andern Bildungsfehlern vergesellschaftet zur Welt gebracht, bald besteht zur Zeit der Ge�burt nur eine geringe Wasseransammlung und der Sch�del erscheint noch nicht ausgedehnt. Diese Ausdehnung erfolgt in merkli�cher Weise erst einige Zeit sp�ter, so dass man den Wasserkopf f�r einen erst erworbenen halten k�nnte. Stets ist der Wasserkopf, welcher in fr�heren Perioden des F�tallebens sich entwickelt, mit einem h�heren Grade von Hirnmangel verbunden und als Hemmungs-bildung zu betrachten, da urspr�nglich das Gehirn eine mit Serum gef�llte Blase darstellt, von welcher die Ventrikel noch Ueberreste sind. Dem erst sp�ter sich entwickelnden Hydrocephalus liegt wohl meistens eine akut oder chronisch verlaufende hyper�misch-entz�nd-liche oder tuberkul�se Erkrankung des Ependymas zu Grunde. Die�selben pathologischjen Zust�nde bedingen auch den erst fr�her oder sp�ter nach der Geburt, so lange die N�hte noch nicht durch Za�cken ineinandergreifen, was bis zum dritten Lebensjahre sich hin�zieht, auftretenden Wasserkopf. Wird auch' die Sch�delausdehnung erst in sp�terer Zeit bemerkbar, so hat der hydropische Zustand doch schon fr�her begonnen, und die Ossification retardirt.
Erscheinungen und Folgen. Die Wasseransammlung hat ur�spr�nglich ihren Sitz in den Hirnh�hlen und besteht aus einer kla-
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SchHdel, BchUdeloingeweide.
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ren farblosen Fl�ssigkeit, deren Menge wenige Unzen bis zu 10 Pfunden und dar�ber betragen kann. Dureh diese Ansammlung werden zun�chst die Ventrikel ausgedehnt, bisweilen zu einem sol�chen Grade, dass sie d�nnh�utige nur von dem gew�hnlich betr�cht�lich verdickten Ependyma und einer kaum eine Linie dicken Hirn�schicht umgebene elliptische S�cke darsteilen. Die Streifen - und Sehh�gel sind dabei plattgedr�ckt, durch Ausdehnung der dritten Hirnh�hle auscinandergedr�ngt. Ferner sind die Vierh�gel, die Schleimdr�se, die Br�cke, das Kleinhirn u. s. w. gleichfalls abge�plattet, die Commissuren und das Septum sehr verd�nnt, letzteres ist zuweilen durchbrochen und die Hirnwindungen erscheinen fast ganz verstrichen. Die Hirnh�ute findet man gew�hnlich d�nn und zart, bisweilen auch hydropisch. Mit der Expansion der Hirnven-trikel und der dadurch bedingten Volumszunahme des Sch�delinhalts wird auch der Sch�del ausgedehnt und die Ossification zur�ckge�halten, wodurch eine eigenth�mliche hydrocephalische Kopfbiklung entsteht. Durch die abnorme Vergr�sserung des Sch�dels wird n�m�lich ein mehr oder weniger bedeutendes Missverh�ltniss zwischen Sch�del und Gesicht begr�ndet. Dieses erscheint auffallend klein, w�hrend jener mitunter z\\ einer wahrhaft monstr�sen Grosse, bis zu einem Umfange von mehreren Schuhen ausgedehnt werden kann, so dass er den gr�ssten Theil des ganzen K�rpergewichtes bildet. Besonders gross und vorstehend, namentlich mit den Ossifications-punkten, sind das Stirnbein und die Scheitelbeine. Die Schl�fbein-und Hinterhauptsschuppen haben statt vertikaler mehr horizontale Stellung. Doch erscheint zuweilen der Kopf auch wie von den Seiten zusammengedr�ckt und mehr nach oben, vorn und hinten zu ausgedehnt. Die Augenh�hlengew�lbe sind herabgedr�ckt, die Augenh�hlen daher zu Querspalten verengt und die Aug�pfel vor�getrieben. Die �ussern Geh�rg�nge stehen tiefer. Dabei sind die Sch�delknochen d�nn, biegsam, verbreitert, ohne Diploe, an den Fontanell- und Nahtstellen auseinandergetrieben und nur durch h�u�tige Zwischensubstanz verbunden. Oefters ist der Wasserkopf noch mit mangelhafter Hirnbildung, Hirnbruch, Wolfsrachen, Hydrorrachie u. s. w. verbunden. Indessen ist beim acquirirten Hydrocephalus die Hirnbildung niemals eine so mangelhafte, wie sie beim ange-bornen zuweilen gefunden wird.
Hydrocephalie in fr�heren Perioden des F�tallebens entstan�den, hat bisweilen Abortus zur Folge. Wird der Hydrocephalus auch ausgetragen, so kommt derselbe doch h�ufig todt zur Welt, in Folge des bei der Geburt stattfindenden Druckes auf den vergr�sserten
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Hi rnh�hlonwaBsoi sucht,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 155
Sch�del, der zuweilen sogar berstet, oder, um die Geburt nur m�g�lich zu machen, punctirt werden muss. In noch andern F�llen wird der Hydrocephalus wohl �lebend geboren, stirbt aber kurze Zeit nach der Geburt bald in Folge einer zu mangelhaften Gehirnbildung, bald durch Hirndruck. Bei geringeren Graden des Wasserkopfes kann, wenn die Wasseransammlung nur allm�lig zunimmt, das Leben l�ngere Zeit bestehen, wobei in den mannigfaltigsten Abstufungen und Conibinationen Erscheinungen theils der gehemmten Hirnaus�bildung, theils des Hmidrucks sich kund geben. Das Kind bleibt in der Entwicklung seiner geistigen F�higkeiten mehr oder weniger zur�ck, seine Sinnesth�tigkeit ist gering, die Gef�hle des Hungers, Durstes und der S�ttigung machen sich nicht in normaler Weise geltend, daher bald Gleichg�ltigkeit f�r Nahrungsaufnahme, bald Gefr�ssigkeit und Ueberf�llung. Die K�rperbewegungen sind un�sicher, schwankend, mitunter treten Convulsioncn, Contracturen oder h�here Grade von Muskelschw�che auf. H�ufig sind solche Kinder schlafs�chtig, leiden an Schwindel, �fterem Erbrechen, besonders nach raschen Bewegungen des Kopfes und in aufrechter Stellung. Die Eniiibrung geht bald ziemlich ungest�rt von statten, wenigstens im Anfange der Krankheit; bald wird auffallende Abmagerung, na�mentlich an den Gliedmassen beobachtet u. s. w. In der Mehrzahl der F�lle seigert sich der hydrocephalische Zustand und treten da�mit auch die Zufalle des Hirndruckes st�rker hervor mit gleichzei�tiger Theilnahme des R�ckenmarks. Nach und nach stellen sich vollst�ndiger Bl�dsinn, L�hmung der Sinnesorgane, Akinesie und damit unwillk�hrlicher Abgang oder Verhaltung von Koth und Harn ein, und der Tod erfolgt durch fortschreitende L�hmung. Bisweilen zieht sich das Ende nicht so lange hin, sondern tritt in rascher Weise apoplectiform ein, durch Hinzutritt einer acuteu Meningitis oder einer meningealen oder cerebralen H�morrhagie. In seltenen F�llen verschleppt sich der Hydrocephalus bis in ein sp�teres Alter. Auch ist er einer theilweisen Heilung f�hig, indem das Wasser ab-, das Gehirn zuweilen selbst in hypertrophischer Weise an Masse zunimmt und Verkn�cherung des Sch�dels eintritt in der Art, dass die Knochen�r�nder durch lange strahlenf�rmige Nahtzacken gegeneinander treten, oder nur mit einer buchtigen Naht sich vereinigen, wobei in den Interstitialr�umen gew�hnlich mehrere Zwickelknochen entstehen. Zuweilen ereignet es sich auch, dass, nachdem die Verkn�cherung an einzelnen Stellen vorgeschritten ist, die Wasseransammlung von Neuem zunimmt, und den Sch�del an den in der Ossification zu�r�ckgebliebenen Stellen ausdehnt, wodurch eine unregelm�ssige Sch�-
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delform begr�ndet wird. In seltenen F�llen hat man einen spon�tanen Aufbruch des Wasserkopfes mit folgender Heilung be�obachtet ').
Diagnose. So lange noch keine Bch�delausdehnung stattgefun�den hat, ist die Erkennung des Hydrops ventriculorum schwierig, da bei geringerem Grade des Uebels gew�hnlich nur unbedeutende functiouelle St�rungen vorhanden sind, und diese f�r sich allein von den niaunigfaltigsteu pathologischen Hirnzust�nden herr�hren k�nnen. Zur richtigen Orientirung muss man vorz�glich die z�gernde Ossifi�cation; eine wenn auch undeutlich vorhandene Fluctuation an den Fontanellstellen in Verbindung mit den functionellen St�rungen be�r�cksichtigen. Nach Einigen soll man beim beginnenden Hydroce-phalus als charakteristisch f�r denselben, ein besonders die Hirnpul�sationen begleitendes Ger�usch (Cerobralger�usch) wahrnehmen. Ist es einmal bis zur Sch�delausdehnung gekommen, dann ist die Krank�heit an der Grosse und Form des Sch�dels, an der deutlichen Fluc�tuation in den Zwischenknochenr�umen und an den Symptomen der gehemmten Hirnausbildung und des Hirndrucks zu erkennen. � In Bezug auf differentiellc Diagnostik kommen vorz�glich der rachi�tische Sch�del und die Hirnhypertrophie in Betracht. Beim r a c h i-tischen Sch�del indessen erreicht die Sch�delvergr�sscrung nie�mals den Grad wie beim Wasserkopf, auch fehlt alle Fluctuation, und sind keine Erscheinungen von gehemmter Hirnentwicklung vor�handen. Die Hirnhypertrophie ist sehr selten, kommt mit rachitischer Sch�delerweichung vor und hat nur eine geringe Sch�delvergr�sscrung zur Folge, wobei nirgends Fluctuation wahrgenom�men wird, und von functionellen St�rungen kommen nur solche vor, die durch Hirndruck bedingt sind. Uebrigens kann sich Hirnhyper�trophie mit Hydrocephalus coinbiniren. � F�r Erkennung des Sitzes der Wasseransammlung, namentlich zur Bestimmung, ob die Fl�ssig�keit nur in den Hirnventrikeln, oder zugleich zwischen den Hirn�h�uten sich befindet, gibt es, die F�lle atisgenommen, wo die Sch�deldecken bis zur Transparenz verd�nnt sind, keine sichern Zeichen.
Behandlung. Sie besteht haupts�chlich darin, dass man das hydrocephalische Kind in m�glichst g�nstige Lebensverh�ltnisse bringt, um durch Besserung der ganzen Constitution dem krankhaf�ten Vegetationsprocesse im Gehirn entgegenzuwirken, dass man Alles, was das Gehirn reizen k�nnte, vermeidet und beseitigt, und zu dem
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1) Haase, Rust's Handb. d. Chir. IX. 1833. S. 191. � Heidborn, Casper's Wochenschr. 1851. 34. 36.
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Hirnh�hlenwaBsersucht.
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Ende durch sorgfiiltige Ueberwachung des Kindes und durch eine sch�tzende Kopfbedeckung den Sch�del vor jeder mecha�nischen Besch�digung bewahrt, und dass man einzelne hervortretende functionelle St�rungen, als Stuhlverstopfung, Kr�mpfe, grosse K�r�perschw�che, sich einstellende Anfalle von Hirnreizung u. s. w. durch geeignete Mittel bek�mpft. Bei h�heren Graden des Wasser�kopfes mit zur�ckgebliebener Hirnentwicklung werden diese Maass-n�hmen die einzigen sein, welche rationell in Anwendung zu bringen sind, da weitere Cunnethoden in der Regel nicht nur keinen Erfolg haben, sondern meistens, was namentlich von operativen Heilver�suchen gilt, das Lebensende nur noch beschleunigen.
Von den Hilfsmitteln, welche man bei geringeren Graden des Uebels zur Beseitigung der Wasseransammlung mit mehr oder we�niger Erfolg versucht hat, sind besonders verschiedene Arznei�mittel, Reizung der Sch�delbedeckungen, Compres�sion des Sch�dels und Function des Wasserkopfes namhaft zu machen.
Von Arzneimitteln wurden innerlich Calomel, Digitalis, Cantluiridcn , essigsaures Kali, Jodkalium, Terpentin�l u. s. w. em�pfohlen. Aeusserlich hat man Einreibungen der grauen Salbe in den abgeschorenen Kopf, in den Nacken und die Seitentheile des Halses, ferner kalte Waschungen, oder Begiessungen des Sch�dels, warme, trockene, oder nasse aromatische Fomentationen auf den letztern, Bepinselungen mit Jodtinctur, auch B�der mit Pottasche, Seife, Meersalz u. dgl. als wirksam angerathen.
Zu Reizungen der abgeschorenen Sch�delfl�che, der Nacken-und hintern Ohrgegend durch fliegende oder bleibende Zugpflaster, durch Einreibungen von Brechweinsteinsalbe, durch Auflegen von Seidelbastrinde, durch Etablirung eines Haarseils u. s. w., hat man seine Zuflucht gerne dann genommen, wenn man glaubte annehmen zu d�rfen, der Hydrocephalus sei nach dem Verschwinden von Kopf�ausschl�gen entstanden.
Bei der Compression hat man die Absicht, einerseits der Ausdehnung des Sch�dels Einhalt zu thun, andererseits die Resorp�tion des Wassers zu beg�nstigen, und in der That sind in der Li�teratur mehrere F�lle verzeichnet, in welchen dieses Mittel guten Erfolg gehabt zu haben scheint. Zuweilen haben sich nach Anle�gung eines comprimirenden Verbandes einzelne Zufalle, als Convul-sionen, Erbrechen u. dgl. sofort verloren. Jedenfalls sch�tzt ein gut angelegter Verband den Kopf vor mechanischer Besch�digung und kann dessen fortschreitender Vergr�sserung entgegenwirken.
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HchHdol. SchKdeloingo weide.
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Eine methodische Compression ist daher in geeigneten F�llen keines�wegs zu verwerfen ').
Die Function des Wasserkopfes (Pnrncenthesis hytlrocep/inli), ist h�ufig verrichtet worden, hatte aber in den meisten F�llen einen ungl�cklichen Ausgang, bald kurze, bald erst l�ngere Zeit nach der Operation. Unter 55 von West2) zusammengestellten Punctionstallen hatten 40 einen t�dtlichen und 15 einen gl�cklichen Ausgang, ohne Zweifel ein unrichtig g�nstiges Verh�ltniss, weil gewiss eine gr�ssere Zahl t�dtlieh abgelaufener F�lle gar nicht ver�ffentlicht worden ist. Unter 30 t�dtlich abgelaufenen F�llen betrug der Zeitraum zwischen der letzten Function und dem Tode 6mal 1�4 Tage, 6mal 5�14 Tage, 3mal 1 Monat, 9mal 1�3 Monat, 6mal 3�6 Monate. Ausserdem ist der the�rapeutische Werth dieser Operation insofern nur ein geringer, als die Function f�r sich allein den die Wassersucht bedingenden pathologischen Zustand doch nicht zu heben im Stande ist, sondern nur ein Product desselben zu entfernen vermag, daher fast immer wiederholt werden muss, bis endlich nach der einen oder andern Function der Tod eintritt. Indessen ist es manchmal erstaunlich, wie viel in dieser Beziehung von Hydrocephalischen ertragen wird.
Westmore3) z. B. pimctirto 8 Tage hintereinander tilglich 2inal, Smyth1) punetirte in 4 Monaten lOraal, entleerte bei den- 9. Punction nicht weniger als 42 Unzen und bei der 10. schon nach 3 Tagen wieder 20 Unzen Fl�ssigkeit. In einem Falle von Oesterlen 5) wurden auf einmal nicht weniger als 38 Unzen Fl�ssigkeit entleert, so dass der Sch�del zu einem leeren wie ledernen Beutel zusammenfiel und doch erfolgte der Tod erst 31 Tage nach der Operation. Wohl am weitesten ging mit denPunctionen Conquest ''), welcher in 19Fllllen44Punctionen machte und dabei 455 Unzen Wasser entleerte. Von den 19 F�llen will er 10 geheilt haben.
Diese Thatsachen beweisen jedenfalls, dass die Gefahr der Ope�ration allein nicht zu hoch angeschlagen werden darf, aber sie hilft in der Regel nicht radical und ist bei �fterer Wiederholung stets mit der gr�ssten Lebensgefahr verbunden. Den vielen t�dtlich abgelaufenen F�llen gegen�ber sind nur wenige gl�ckliche Erfolge namhaft zu machen von Vose, Gr�fe, Rossi u. A., welche zum Theil sogar nicht einmal als vollst�ndige anzusehen sind. Ihnen reihen sich noch einzelne seltene F�lle an, in welchen durch zuf�llige Verletzungen dem Wasser Abfluss verschafft wurde, wie z.B. in dem merkw�rdigen Falle von H�fling 7).
Ein �j�hriges Kind mit ausgodohntem hydrocephalisohem Sch�del bekam einen Bruch an der Stirngegend, durch welchen am folgenden Tage ein reichlicher Ausfluss einer klaren ser�sen Fl�ssigkeit stattfand, der 8 Tage anhielt. Die Fraktur verhellte,
1) Einschl�gige Literatur s. in der 2. Aufl. dies. Lehrb. II. S. 181. Anm. � 2) Medical Gaz. 1842. Apr. p. 127. � 3) American, med. Record. 1821. Juli. � 4) Lond. med. Gaz. XXV. p. 83. � 5) W�rtemb. Zeitschr. I. 1841. S. 273. � 0) The Lancet. J. 1838, Nr. 25. � 7) Casper's Wochenschr. 1837. S. 41.
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Hi rnh�lilenwass ersucht.
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die fr�her dagewesenen hydrocephalisehen Symptome verschwanden und der Sch�del erhielt fast seine normalen Proportionon^wiedor.
Durch derartige F�lle ist wenigstens die M�glichkeit einer Heilung des Wasserkopfes durch Entleerung des Wassers dargethan und daher auch die Operation nicht ganz zu verwerfen, nur m�ssen die F�lle richtig gew�hlt werden und ist ein m�glichst vorsichtiges Operationsverfahren einzuschlagen. Was die Wahl der F�lle hetriift, so ist zun�chst klar, dass bei geringeren Graden des Uebels, sowie bei solchen Wasserk�pfen, wo die Wasseransammlung station�r geworden ist, oder sich gar vermindert und die Ossification Fortschritte gemacht hat, nicht hinreichende Gr�nde vorhanden w�ren, um den Kranken den Folgen einer lebensgef�hrlichen Operation auszusetzen. Aber auch bei sehr grossen Wasserk�pfen, wenn dieselben mit mangelhafter Hirnentwicklung oder anderweitigen k�r�perlichen St�rungen verbunden sind, wird die Operation zu unterlassen sein, da sie unter solchen Umst�nden doch nur einen sehr beschr�nkten Erfolg haben kann, und jedenfalls mit gr�sscrer Lebensgefahr verbunden ist. Es bleiben f�r die Operation daher nur solche F�lle, wo bei sonst wohlgebildeten und gesunden Kindern bereits angewandte ungef�hr�liche Hilfsmittel, wie namentlich ausser Arzneimitteln die Compression, der fortw�hrend sich vermehrenden Wasseransammlung nicht Pjinhalt zu thun verm�gen und daher die Ausbildung eines immer h�heren Grades des Wasserkopfes in Aussicht steht. Unter solchen Umst�nden kann am Ende nur noch die Punction ein rettendes Hilfsmittel sein. Als wich�tigste Vorsichtsmaassregel f�r die Ausfuhrimg derselben, haben wir nach fremden und eigenen Erfahrungen bereits in den fr�heren Auflagen dieses Buches hervorgehoben, dass das Wasser nur langsam in Pausen und niemals in zu grosser Menge auf einmal abgelassen werden, und gleichzeitig eine der abgezogenen Wassermenge entsprechende Com�pression des Sch�dels stattfinden soll, die nach der Operation durch Ein-wicklung des Sch�dels mit Heftpflasterstreifen fortgesetzt werden muss. Das zweckm�ssigsteGer�th zurOperation ist ein kleinerTroikar. Zum Einstichspunkt w�hlt man am Sch�delgew�lbe eine Stelle, wo die Fluctuation am deutlichsten ist, die Bedeckungen am d�nnsten sind, keine Blutleiter und, keine gr�ssere Meningealarterie sich befindet, am besten in der Regel eine Stelle in einem der Seitenwinkel der vordem oder hintern Fontanelle, zwischen den Scheitelbeinen nahe einem Knochenrande, oder zwischen diesen und dem Stirnknochen. Der Einstich wird unter Verziehung der Haut gegen den Mittel�punkt eines Scitenventrikels zu gemacht. Um in einen solchen zu gelangen, muss der Einstich je nach der Dicke der Bedeckungen und der Ventrikelwandungen bald nur einige Linien, bald 1/2 � lquot;
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160nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bchttdel. Sohlldeleingeweide.
tief gemacht werden. Immer sollte nur soviel Wasser abgelassen werden, dass der Sch�del nicht zusummenfiillt, sondern noch einige Spannung beh�lt. Stellen sich w�hrend des Wasserabflusses Hirn-zuf�lle ein, als Convulsionen, Ohnmacht u. dgl., so ist der Ausfluss sogleich zu unterbrechen. Die Can�le wird auf die gew�hnliche Weise entfernt, und die Stich�ffnung mit einem St�ck Heftpflaster bedeckt.
Auch die Injection von Jodtinctur ist versucht worden, je�doch mit ungl�cklichem Ausgange l).
2. Wassersucht der Hirnh�ute, Hydrocephalus meningeus.
Von dieser Wassersucht sind zwei Formen zu unterscheiden, der Hydrops meningeus diffusus und cysficus. Beide sind viel seltener als der ventricul�re Hydrops.
a) Hydrops meningealis diffusus.
Es ist kaum einem Zweifel unterworfen, dass dieser Hydrops �fters nur die Folge eines ventricul�ren ist, indem die im h�chsten Grade ver�d�nnten Ventrikelwandungen sammt der Pia bersten und die Fl�ssig�keit sich unter die dnra muter oder in den falschlich sogenannten � Arachnoidealsack ergiesst. In seltenen F�llen scheint es auch vor�zukommen, dass nicht blos die Ventrikel zerreissen, sondern auch die dnrn materwaA selbst Oliq Membrnna interossen, so dassdasllirnli�hlen-fluidum bis unter die Sch�delbedeckungen gelangt.
Baron ') beschreibt einen angeborenen Hydioccphalus, bei welchem einige Woehen nach der Geburt am Scheitel eine Geschwulst sich bildete, die nach und nach �ber den ganzen Sch�del und einen Theil des Gesichts sich verbreitete und zugleich stellte sieh ein wUssrig blutiger Ausfluss aus Mund und Nase ein. Tod iygt; Monate nach der Ge�burt. Es fand sich ein 1quot; grosser Riss in der harten Hirnhaut und in den Ventrikel-Wandungen, wodurch die Geschwulst mit den Ventrikeln communicirte. Auch konnte eine Sonde durch das Siebbein in die Nasenh�hle gef�hrt worden.
b) Hydrops meningealis circumscriptus.
Bei diesem Hydrops ist die Fl�ssigkeit in einem unter der dura mater befindlichen Sacke eingeschlossen, welcher bald den ganzen Kaum des Sch�delgew�lbes einnimmt, bald nur eine beschr�nktere Ausdeh�nung hat. Die Genesis dieser circuinscripten Wassersucht scheint nicht immer dieselbe zu sein. Wohl meistens beruht sie auf einer Pnrhyme-ningitis internn, sei es, dass unmittelbar in Folge der Hyper�mie und Ent�z�ndung ein ser�ser Erguss entsteht, oder dass die ser�se Ansammlung
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1) Winn, The Lancet, 1855. Nov. � 2) Medioo-chir. transact. VIII. 1817. p. 1.
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Fromdk�rpor.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;161
erst Folge einea stattgehabten Blutergusses ist. Dass aueh von einer paeUvineiiiiigitiHclieu Affection nnabli�ngig entstehende Hlutextrava-sate einen solchen Sackhydrops bedingen k�nnen, was IjOgendre1) behauptet hat, ist nicht uinvahrscheinlieh, indessen sind solche Elutex-travasate selten.
Capitel VIII. Fremdkttrper im Geliirn und in seinen H�llen.
Schon bei den Verletzungen des Q-ehima und seiner lliiute, zumal bei den Stich- und Schussverletzungeu, ist inehrtaltig des Eindringens von Fremdk�rpern in die Schiideieingeweide als eines diese Verletzungen complicirenden Umstandes gedacht und zugleich bemerkt worden, dass das Zur�ckbleiben solcher Fremdk�rper meistens t�dtliche Folgen hat. Indessen enth�lt die chirurgische Casuistik bereits eine nicht unerheb�liche Zald von F�llen, in welchen eingedrungene Fremdk�rper, meistens Knochensplitter, Projectile aus Schusswaffen, namentlich Kugeln, und abgebrochene Theile von Stechwerkzeugen, l�ngere, selbst lange Zeit ver�blieben sind, bald ohne besondere Zuf�lle, bald mit solchen, und der Tod nicht durch dieselben herbeigef�hrt wurde. Diese Vorkommnisse spielen zur Zeit noch mehr die liolle von chirurgischen Guriosit�ten, indessen haben sie doch auch eine praktische Seite insofern, als in seltenen Ausnahmsfallen der Fremdk�rper noch iii sp�terer Zeit entfernt werden konnte, und wir durch dieses gleichsam unsch�dliche Verbleiben von Fremdk�rpern, die Bedingungen kennen zu lernen im Stande sind, unter welchen bei solchen Wuiidcomplicationcn ein g�nstiger Ausgang zu er�warten steht. Vorl�ufig beschr�nken wir uns auf die Mittheilung ein�zelner Erfahrungen, welche �ber dieses Verbleiben von Fremdk�rpern einigen Aufschluss geben. Ein Beispiel eines erst nach langer Zeit durch Trepanation entfernten Knochensequesters gibt folgender Fall.
Nach T hud on 2) wurde ein Soldat, welcher vor 2 Jahren eine dein Anschein nach unbedeutende Kopfverletzung erlitten hatte, pl�tzlich von Delirien befallen und griff bestfindig nach der rechten Scheitelgegend, liier bemerkte man eine kleine Narbe, setzte eine grosso Trepankronu auf und fand nach Wegnahme des Knoehenst�ckes, dass ein St�ck der innerip Tafel fehlte, welches mit wenigem Eiter auf der Dura maier sieh befand. Der Operirte wurde geheilt.
Am zahlreichsten sind die F�lle von im Gehirn zur�ckgebliebenen Kugeln 3). Meistens waren dieselben in der Stirngegend eingetreten
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1) Revue mdd. 1842. Dec. � 2) N. Bemerk, u. Erfahrungen. 1. Thl. 1782. S. 72. ~ 3) Kamdohr, Schmnckors verm. Schrift, 2. Ausg. llcrl. 178f). S. 227. � Fauoe, Jonrn. de mdd. I. ISIG.Juill. �Zedler, Caspors Woehensehr. 1837.Nr. 32. �M�hry, Ilann�v. Annal. V. 1845. H. 1. � Hanke, Kusts Mag. LXV. S. 37.
Emmcrt, Llaquo;hrbnoh der Oliirnrgilaquo;. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;H
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Soh�dol. Schadoleingeweido.
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und befanden sich am Sch�delgrunde, doch wurde inRahmdohr's Fall die Kugel * V �ber dem linken Ventrikel gefunden. Merkw�rdig ist Zedlers Beobachtung dadurch, dass eine grosse durch die Glabella eingedrungene Musketenkugel auf der Pars orbitalis des Stirnbeins rechterseits 18 Jahre liegen geblieben war u. s. w. Von F�llen, zu�r�ckgebliebene spitzige Gegenst�nde l) betreffend, heben wir folgende hervor.
Nach Simon-') wurde die Section eines an Tuborculose gestorbenen S�jUhrigen Mannes gemacht) bei dem man in der linken HUlfte des Stirnbeins, nahe der Kranz-nalit, einen stark verrosteten, in der Richtung von aussen, hinten und oben, nach innen unten und vorn eingedrungenen Nagel fand, der 3,5 Mm. weit in den Schildel ragte und die dura mater durchdrungen hatte. In der Pia fand sich gegen�bor der Spitze des Nagels eine Verkalkung mit warziger Oberflitcho, sonst keine Vorilnderung, auch nicht des Gehirns. Wie und wann der Nagel eingedrungen war, konnte njeht mit Sicher�heit ermittelt werden. Hinusufttlle hatte der Betreffende keine. In einem zweiten Falle bei einer 79jiihrigon Frau wurde bei der Section eine Nadel im Gohirn gefunden, die in fr�hestor Kindheit dahin gelangt sein musste. Die Nadel, deren Oohr nach oben stand, war von einer br�unlichen Masse �berzogen, stellenweise incrustirt und in senk�rechter Richtung neben der Falx eingedrungen, denn so vorlief ein feiner fistolartiger Gang. Ihre Spitze lag im 6. Seitonventrikel, dicht unter dem Ependyma. Aussen be�merkte man in der Sagittalnaht 1quot; von der Krononnaht entfernt eine kleine trichter�f�rmige Vertiefung und an der Glastafel eine spitzwarzenf�rmige Exostoso.
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1) Hergt, Heidelb. medic. Annal. I. 1835. S. 461. Messerspitze. � Larrey, RtSlation radd. de campagnes et voyages. 1815�1840. Par. 1841. p. 193. Dolch-spitze. � 2) Siraon,Vicrteljahrsschr. f. gerichtl. u. �ffentl. Med. N. F. X. Berl. 1869. S. 193.
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Zweite Abthelliing.
Cliirurgisclie Krankheiten des Gesiclites.
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Das Gesicht (Fncies) l�sst sich vom Sch�del nicht schai'f abgrenzen, denn theils zum Sch�del, theils zum Gesicht geh�rt die Stirne. Von dieser absehend kann man sagen, dass der unterhalb der Sch�delbasis befindliche Theil des Kopfes die Gesichtsparthie desselben bildet. Aehnlich verh�lt es sich bez�glich der Halsgrenze, indem die den Boden der Mundh�hle bildenden Theile eine Art Grenzgebiet darstellen, welches beim Gesicht und beim Halse be�trachtet werden kann. � Hie Unterscheidung einzelner Gesichts�gegend e n ist ziemlich willkiihrlich, wcsshalb hierin auch keine Uebereinstimmung herrscht. Velpeau stellt 11, Blandin 10, M a 1 g a i g n e G und II y r 11 nur 4 Gegenden auf. Jedoch ist diese Differenz mehr scheinbar als wirklich, indem diejenigen, welche nur wenige Hauptgegenden aufstellen, desto mehr Unterabtheilungcn machen. Wir unterscheiden zur Darstellung der chirurgischen Krank�heiten des Gesichtes: 1) die Ohrg eg enden, 2) die Augen�gegenden, 3) die Nasengegend, 4) die Mundgegend, ber�cksichtigen die Ohr- und Augengegenden aber nur theilweise, indem wir auf die Ohren- und Augenheilkunde verweisen.
Fig. 16 und 17 stellen zur Oriontimng f�r dio einzelnen tiesiclitsgogcndcn die ilusscro Gesi chtsflilcho dar. Bei Fig. 16 ist nur die Haut und das sub-cutane Bindogowcbo weggenommen, bei Fig. 17 fcblen ausserdom noob dio subeu-tanen Venen, die Parotis, der l'Iatysmamyoides und Kisorius Santorini.
Fig. 16. Muskeln: a) Orbieularis oria, b) Depressor labii inforioris, c) De�pressor anguli oris, d) l'Iatysmamyoides, c) Kisorius Santorini, f) Sternocloido-mastoidous, g) Rctrahcntea aurieulae, h) Attollens auriculae, i) Frontalis, k) Orbi�eularis palpebrarum, 1) l'yramidalis nasi, m) Compressor nasi, n) Levator labii a. alaequo nasi, o) Zygornaticus minor, p) Zygomaticus major, q) Lovator labii supo-noris, r) Buccinatorius, s) Massotor, t) Aponourosis tomporalis, u) Arcus zygoma
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u obi cht. Ohi'gegeudeU)
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rilaquo;. ia.
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ticus; DriiBon: v) Parotis, x) Duotns Stoiio-
niunus; V encn: I) Jugularis ex-ternu, 2) Facia-liw pustcrior, 3) Tomporalis su-
perflolalia, 4) Temporalis pro�fundraquo;, 5) 11. occi-pitalis, 0) Facia-lis anterior; Ar�terien ; 7) Tem-ponilia, 8) Auri-eularis posterior; Norvon: 9) Zweige ties Au-rieularis mag-niis, 10) Occipi-talis minor.
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Fig. 17.
Fig. 17. Arte�rien: l)Maxilla-rls exteraa)?)An-gularis, 3) Ooro-nuria labii s., 4) Coronaria labii infer., 5) Fronta�lis, 6) 1\. fronta-lia der Tempora�lis, 7) Transver-safaciei,8)Teni-povalis, 9) Ma-xiliaris interna, 10) Carotis fa-eialis, 11) Caro-tiseerebralis, 12) K.oecipitalis der Temporalis, 13) Aurieularis pos�terior, 14) Sub-mentalis, Ast der Maxillaris inter�na; Driison:
15) Gland, anbmaxilhu'is; Norvon; a) Infraorbitalis, b) Bueeinatorius, c) Montalis, A) Marginalis, e) Kami faciales, f) Kami zygomatici, g) I'loxus anserinus, h) K.
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Ohrmuschel. AnatomiBches.
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inferior, i) R. superior, k) Faeialis, I) Subcutaueuraquo; maxillno inferioris, m) Subcuta-nous colli super., n) Hypnglossus, o) Auriciilaris niagnus, p) Zweig des Oceipifalis minor, q) Auriciilaris posteriori lquot;) Zweig des Oecipitalis minor, s) Zweig des Occi-pitalis major, t) Tcinporalia subeutaneus, u) Snpraorbitalis, v) Rami temporales l'aeiales, w) Supratroehlearis, x) Zweig des Subcutanous malue.
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Erster Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Olirgegendeii.
A. 0 h r iu u s o h e 1.
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tiiatoiniNclia-N. Die Ohrmnsohel bildet gleichsam die trichterf�rmige Erwei�terung dos Hussein Oeh�rganges zur Aufiiabinc und Furtlcitung der .Schallwellen. Der lilngstc Durchmesser der Muschel geht von oben nach unten, und zugleich etwas von hinten nach vorn, auch steht dieselbe vom Kopfe etwas ab, der beste Ahstands-winkcl ist nach Buchanan 45deg;. Die Grundlage der Muschel, der Ohrknorpel, zeigt verschiedene Erhabenheiten und Vertiefungen. Das Ohrliippehen bestellt nur aus einer heutolf�rinigen Hautduplicatur, in welcher sich Ilindegewebe und Fett befinden. Die Verbindung der Haut mit dem Perlohondrlum geschieht durch kurzes fettloses liindegewebc. Die Talgdr�sen sind in (Ion Vertiefungen zahlreicher als auf den Er�habenheiten. Die Hewegung der Olirniuseliel wird theils durch in der Umgegend entspringende gr�ssoro Muskeln (,IA. auriculae majores, nilmlich den Altullens, Attrnhens und die lielrahenles auric), theils durch an der I^isehcl selbst befind�liche kleinere (M, auriculae minoren) vermittelt. Die Befestigung der Olirniuschel mit dem Kopfe geschieht theils durch die Haut, theils durch den unmittelbaren (Jebergang des Obrknorpels, nilmlieh der Concha und des Trayus in den Qeh�r-gangknorpel, theils endlich durch einige B�nder (Isig, auric, anterius von der Wur�zel des Joclif�rtsatzes zum Uelix und Trayus ge�
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PIr. 18
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hend, und JAg. auric, posterius, vom Proc. mastoi-
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deus zur Uebergaugsstelle der Muschel in den Ge�h�rgang verlaufend.
Fig. 18. Aeusscros Ohr mit den Muskeln, Erhabenheiten und Vertiefungen: a) Ohrleiste, Helix, b) Spina helicis, o) Gegonleiste, Anthelix, d) Crus superius Anthelicis, e) Cl'US inferius Anthe-licis, f) Fossa triangularis, g) Fossa navicularis, Scaplui, h) Vordere Ohrklappe, Tragus, i) Hintere Ohrklappe, Antitragus, k) Incisura auriculae, 1) Con�cha auris, Ohrmuschel, m) Ohrliippehen, Lobulua auriculae; Muskeln; 1) Attollons auriculae, 2) At-trahena auriculae, 8) Ketrahentes auric, (siehe auch Fig. 16.), 4) M. Helicis major, 5) M. Helicis minor, C) Tragicus, 7) Antitragicus.
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166nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Ohrgegenden.
Capitel I. Entziiiulnng der Ohrinuschel.
Entstehnng. Mechanische Verletzungen, namentlich gewaltsamefi Zerren und Ziehen an den Ohren, Insectenstiche, Einwirkungen h��herer K�lte - und Hitzegrade, oder anhaltendes Abfliessen scharfer Secrete �ber die Ohrmuschel, sei es aus dem Geh�rgang oder vom Sch�del herab bei vorhandenen Kopfausschl�gen, sind, absehend von Entz�ndungen mit exanthematischem Charakter, die h�ufigsten Ver�anlassungen zu Entz�ndungen dieses Gesichtstheiles. Ausserdem kann die Ohrinuschel mehr oder weniger Antheil nehmen an Entz�ndun�gen des Geh�rganges oder angrenzender Gesichtstheile.
Erscheinungen und Folgen. Diese sind einigermassen verschie�den, je nachdem die Entz�ndung ihren Sitz nur in der H a u t oder im subeutanen Bindegewebe, oder in der Knorpelhaut hat. � Die Hautentz�ndung kann je nach der Ausdehnung der eingewirkt habenden Ursache beschr�nkt oder diffus sein, und ist durch Hautr�thung, brennenden spannenden Schmerz, Tempera�turerh�hung und durch geringe Anschwellung ausgezeichnet. Am auff�lligsten ist die Geschwulst an der hintern convexen Ohrfl�che, am �ussern Umfange der Muschel und am Ohrl�ppchen. Die wei�teren Folgen sinfll diejenigen einer Uermttt'�is snperfleititis, also unbe�deutend. Am h�ufigsten ist das E c z e m der Ohrmuschel 1). � Ist die Haut sammt dem subeutanen Bindegewebe ergriffen, so sind die Entz�ndungssymptome erheblicher, namentlich ist die Anschwel�lung bedeutender, was in dem Grade geschehen kann, dass die Ohr�muschel mehr als das Doppelte ihres fr�heren Umfanges erreicht, alle Vertiefungen und Erhabenheiten fast ausgeglichen werden, und das Ohr, zumal dessen unterer Theil, namentlich das Ohrl�ppchen, einem von Blut strotzenden unf�rmlichen Fleischklumpeu gleicht, und der Geh�rgang mehr oder weniger verschlossen wird, so dass Uebelh�rig-keit an der kranken Seite besteht. Die Schmerzen k�nnen dabei heftig sein, auf die Umgegend sich verbreiten, und auch der H�rnerve kann an diesem Reizzustande Theil nehmen, so dass subjective Tonempfin�dungen auftreten. Als Folgen der Entz�ndung sind namentlich Abscess-biidung, und hyperplastische Vergr�sserung des Ohrs zu erw�hnen, wodurch dieses mehr oder weniger unf�rmlich wird. Diese Folge ist zumal bei �fters wiederkehrenden Entz�ndungen zu bef�rchten.�
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1) Auspitz, Archiv f. Ohrcnhoilk. I. 2. S. 133.
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OhrmuBohel. Entz�ndung.
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Perichondritis ist meistens durch Uebergreit'en heftiger Bindege-websentz�ndungen auf die Knorpelhaut bedingt, indeslaquo; selten. � Die Entz�ndung ein�elner Talgdr�sen kommt am h�ufigsten in den Vertiefungen der Ohrmuschel und an der Ohrkrempe vor, und er�scheint unter der Form rundlicher Entz�ndungsgeschw�lste, die na�mentlich in der N�he des Geh�rganges sehr schmerzhaft sein k�nnen. Behandlung. Ist die Einwirkung scharfer Secrete fortwirkende Ursache einer Hautentz�ndung, so muss die Ohrmuschel dagegen durch Umgebung oder Ausf�llung mit feiner Charpic, durch Bestrei�chung derselben mit einem milden Oel, einer Salbe, durch fleissige Bei-nigung des Ohrs mit Milch, schleimigen Fl�ssigkeiten u. s. w. ge�sch�tzt werden. Im Uebrigen ist nur bei heftigeren und ausgebreiteten Entz�ndungen die Anwendung kalter Fomente mit Bleiwasser oder die Application von Blutegeln in der N�he des Ohrs erforderlich. Bei sehr bedeutender Blutanh�ufung mit bl�ulicher F�rbung des Ohrs k�nnen Scarificationen von Nutzen sein.
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Capitel II. Vergr�ssernng und Geschw�lste der Ohrmuschel.
1. Vergr�ssernng der Ohrmnschel.
Entstehung. Eine Vergr�ssenmg der Ohrmuschel kann ange�boren und erworben sein und diese in ihrer Totalit�t oder nur in einzelnen Theilen betreffen. Eine Vergr�sserung oder vielmehr Verl�ngerung des Ohrl�ppchens wird �fters durch Tragen schwerer Ohrgeh�nge veranlasst, in andern F�llen ist die Verl�ngerung und Vergr�sserung mit mehr oder weniger Unf�rmlichkeit angeboren. Vergr�sserung des ganzen Ohres, auf Hyperplasie beruhend, kann Folge �fters wiedergekehrter Entz�ndung sein.
Erscheinungen und Folgen. Die verschiedenen Vertiefungen und Erhabenheiten des knorpligen Ohrtheils werden durch solche hy-perplastische Vorg�nge ausgeglichen und das Ohr wird schlicsslich in einen unf�rmlichen Fleischklumpen verwandelt. Die Haut ist dabei gew�hnlich mehr oder weniger ger�thet und mitunter in Folge des die Hyperplasie veranlasst habenden und noch fortbestehenden Krankheits�zustandes mit Geschw�ren und aufgetrockneten pathologischen Abson�derungen bedeckt (eczemat�s).
Behandlung. Da das Ohr mit den Haaren bedeckt werden kann, so wird man nicht leicht in den Fall kommen, derartige Unf�rmlich-keiten der Entstellung wegen operativ zu behandeln. Indessen l�sst sich ein verl�ngertes Ohrl�ppchen leicht abk�rzen. In F�llen, wo das
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Gesicht. Ohrgogondon.
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gmizc Ohr in einen nnf�rniliehen, den Geh�rgang versehliessenden Flciseliklunipen umgewandelt war, hat man die Abtragung des Ohres vom Kopfe mittels des Messers vorgenonnnen.
2. Geschw�lste der Ohrmuschel.
Die Ohrmuschel ist kein G ebilde, an welchen Neoplasmen h�ufig primitiv auftreten , dagegen wird jene �fters von Geschw�lsten in Mit-leidensohaft gezogen , welche sich in der K�he des Ohres, namentlich an der Unter- und Vorderohrgegend entwickelt haben. Wir machen auf folgende Geschw�lste aufmerksam.
a)nbsp; Warzen, Papillome, Fibrome. Warzen, zumal die festeren Formen, kommen nicht selten am
Ohr, namentlich am Ohrl�ppchen, und an den vorragenden Ohrleisten, besonders am Helix vor. 8ie entstellen und k�nnen auch beim Liegen auf dem Ohr beschwerlich sein. Bez�glich ihrer Entfernung verweise ich auf die Hautkrankheiten. Fasergesch w�lste will Vanzetti1) bisweilen in Folge von Durchsteehung des Ohrl�ppchens entstehen gesehen haben.
b)nbsp; E p i d e r m o i d a 1 e Wucherungen.
Sie sind in Form von Schwielen oder H�hneraugen eine seltene Erscheinung an der Ohrmuschel. Hoch habe ich Schwielen an der Ohrleiste bei einem �lteren Manne, welcher die Gewohnheit hatte, Nachts die Ohren mittels eines Tuches fest an den Kopf zu binden, an beiden Ohren gesehen und entfernen jn�ssen, weil sie beim Liegen auf der Kopfseite Schmerzen verursachten.
c)nbsp; Fettgeschw�lste.
Solche werden mitunter am Ohrl�ppchen beobachtet, und sind zu exstirpiren, wom�glich mit Erhaltung des L�ppchens.
d)nbsp; B a 1 g g e s c h w � 1 s t e.
Die h�ufigsten sind H a u t f o 11 i c u 1 a r c y s t e n. Sie zeigen sich gew�hnlich da, wo die meisten Talgdr�sen sich befinden, n�mlich in den Vertiefungen der Ohrmuschel einzeln und in Mehrzahl.
c) A n g i o tu e. Sie kommen an der Ohrmuschel nur auf dieselbe beschr�nkt, sel�ten vor. Meistens sind es Gesichtsm�ler von gr�ssercr Ausdehnung,
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1) Obser. prat. roc. Par. 1845, Obs. 3. 4. 5,
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OhrniUBohel. Geschw�lste.
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welche auch noch einen kleineren oder gr�sseren Theil der Ohr�muschel betreffen. Ein geschwulstformiges Angiom an der Vorderohr�gegend mit Betheiligimg der Ohrmuschel habe ich im vorigen Jahre bei einem 5 Monate alten Kniibchen exstirpirt.
Die Gosohwulst nahm, wie gesagt, die Vordorohrgegend ein, war diffus, von rundlicher Form, hatte einen starken Zoll im Durchmesser, grenzte dicht an den ilussern Goh�rgang, befand sich theilwoise nocli im angrenzenden Theil des Ohr-lllppchens und dos Tragus, und erstrookt� sich bis auf die Parotidengogond. Die bedeckende Haut zeigte stellenweise angiotolektatiseho Flecken, welche erst in der letzten Zeit der Geschwulstvergr�aserung sich entwickelt hatten. Ich umgab die Geschwulst mit zwei elliptischen Schnitten, von welchen der llussere dicht an der Ohrmuschel hingef�hrt wurde und noch einen Theil des Ohrlllppchons und des Tragus mit oinschloss. Die Blutung war zwar bedeutend, konnte jedoch leicht be�meistert werden. Die Wunde wurde durch Knopfnilhte geschlossen. Die Heilung erfolgte ohne Unfall.
f) O h r b 1 u t g e s c h w u 1 s t. O t h a e m a t o m a.
Ersclieinuilgen und Folgen. Dieses H�matora; auf welches zuerst Bird *) die Aufmerksamkeit gelenkt hat, besteht in einem gew�hnlich acut sich einstellenden Blutaustritt an der vordem Ohrfl�che zwischen Perichon-drium und Ohrknorpel, wodurch eine mehr oder weniger umfangreiche Geschwulst entsteht, in Folge dessen die Vertiefungen und Erhaben�heiten der Ohrmuschel in lioberem oder geringerem Grade ausgeglichen werden. Meistens nimmt die Geschwulst den obern Theil der Ohr�muschel ein, und scheint h�ufiger am linken als am rechten Ohre oder an beiden zugleich vorzukommen. Anf�nglich ist die Geschwulst prall und fluetuirend, und die Haut hat eine r�thlicbe oder livide F�rbung. Bisweilen stellt sich in Folge der Hautspannung Entz�ndung, selbst Eiterung ein, oder es verliert sich die Geschwulst von selbst wieder durch Resorption des ergossenen Blutes, mitunter geht auch ein Theil des Ohrknorpels zu Grunde, und meistens bleibt auch nach eingetretener R�ckbildung eine gewisse Verbildung, namentlich Schrumpfung und Eiitkr�mmung der Ohrmuschel zur�ck, �hnlich der Verunstaltung, welche man an den Ohren der alten Faust- und Ringk�mpfer zuweilen plastisch dargestellt findet.
Entstellung. -Dieser zuletzt erw�hnte Umstand, auf welchen be�sonders Gudden 2) aufmerksam gemacht hat, weist sehr entschieden darauf hin, dass mechanische Insulte der Ohrmuschel wenigstens Ver�anlassung zur Bildung solcher Blutgeschw�lste sein k�nnen. Da man dieselben nun aber auch an Personen findet, deren Ohren keineswegs
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1) Journ. d. Chir. u. Augenh. XIX. 1833. S. 631. Psychiatrie. XVIII. 1860. 2.
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2) Allgem. Zeitschr. f.
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170nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Oesloht. Ohrgegenden,
so intensiven mechanischen Besch�digungen ausgesetzt waren, so muss noch ein anderes, namentlich disponirendes Moment hier eine Rolle spielen, und dieses scheint nach Untersuchungen von Thier-, namentlich Schweinsohren und von Menschenohren in einem abnonnen Zustand der Ohrknorpel, und zwar in einer Art partieller Erweichung (Chouilromn-lacie) und nechondromat�ser Wucherung, die oft sehr gefassreich ist, zu bestehen. L. Meyer *) constatirte, dass die in Friedrichsberg beob�achteten Oth�matome siimmtlich bei Individuen entstanden, an denen vorg�ngig Geschw�lste am Ohr aufgefunden wurden. Ferner ergaben Zusammenstellungen einer gr�sseren Anzahl von F�llen, dass das Oth�-matom viel h�ufiger bei M�nnern als bei Frauen vorkommt, dass es bei Kindern sehr selten ist, dass bei einseitigem H�matom viel h�ufiger das linke als das rechte Ohr ergriffen ist, und dass die Krankheit bei Siechen eine h�ufige ist, jede lang dauernde Krankheit also zur Entwicklung sol�cher Tumoren disponirt.
Behandlung. Sie kann nur in einer entsprechenden Antiphlogose bestehen, unter Umst�nden mit operativer Entlassung des angesammel�ten Blutes 2).
g) Krebs der Ohrmuschel.
Als Carcinom ist er selten und meistens durch Verbreitung von der Umgegend her dahin gelangt. Namentlich wird von Krebsge�schw�lsten der Parotidengegend der untere Theil der Auricula �fters in Mitleidenschaft gezogen. Aehnlich verh�lt es sich mit dem Can�croid, das indessen zuweilen selbstst�ndig ander Ohrmuschel auftritt.
Capitel III. Verletzungen der Ohrmuschel.
1. Wunden der Ohrmuschel.
Die Ohren sind verschiedenartigen Verwundungen ausgesetzt.
1) Schnitt- und Hieb wund on haben entweder nur die Haut getrennt, oder zugleich den Ohrknorpel, und im letzten Fall entweder nur eine Spaltung bewirkt, oder einen Ohrtheil, selbst das ganze Ohr abgetrennt. Penetrirende Wunden erheischen die Knopfnaht, wobei nicht blos die Haut, sondern zugleich der Knorpel mitgefasst wird. Die
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1) Th. Simon, Berlin, klin. Wochenschr. II. 1865. Nr. 47, S. 466, � 2) Eine Zusammenstellung der neueren Beobachtungen von Stalil, Guddcn, Jung, LeubuBcher, Franz, Dumosnil, Foville, Joire, Marcd, Motot und Hofmann hat Flinger in Schmidt's Jahrb, Bd, 117. 1863. Nr. 1. S, 77 ge�geben.
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Ohrmuschel. Wun�en,
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seit Pard bis in die neuere Zeit bestandene Furcht vor einer Verletzung des Ohrknorpels ist unbegr�ndet. Ich habe zu wiederholten Malen pe-netrirende Wunden der Ohrknorpel auf diese Art geheftet, ohne aucli nur einmal einen Nachtheil davon gesehen zu haben. Ist ein Theil der Ohrmuschel oder diese fast ganz abgehauen, bo muss die Wiederanhei-lung versucht werden, wenn der betreffende Theil noch die hiezu ge�eignete Beschaffenheit hat. Durch mehrere F�lle ist die M�glichkeit, solcher Anheilung erwiesen '), Erstreckt sich die Wunde bis in den (leh�rgang, so ist einer Verengung dieses vorzubeugen durch Ausf�l�lung desselben mit Charpie oder einem andern geeigneten Gegenstande.
2)nbsp; nbsp;Einfache Stichwunden sind ohne weitere Bedeutung. Be�kannt sind die zahlreichen Perforationen des Ohrl�ppchens zum Ein�legen von Ohrbeh�ngen.
3)nbsp; Gerissene und gequetschte Wunden lassen nicht immereine cxacte Vereinigung zu und hinterlassen daher �fter mehr oder weniger Missstaltung des Ohres. Jedenfalls ist stets auf m�glichste Erhaltung der Form des Ohres zu achten und einer Verengung des Geh�rganges vorzubeugen.
4)nbsp; nbsp;Quetschungen und Zerrungen k�nnen unter Um�st�nden zur Bildung eines H�matoms oder zu hyper�misch-entz�nd-licher Schwellung und weiterhin zu Verunstaltung des Ohrs f�hren.
2. Frakturen der Ohrmuschel. Br�che des Ohrknorpels geh�ren seiner Elasticit�t wegen zu den Seltenheiten. Abnorme Festigkeit und Unbiegsamkeit des Knorpels kann dessen Brechung beg�nstigen, wie in einem von Menifere2) mitgetheilten Falle, einen 38j�hrigen Mann betreffend, dessen Ohrknorpel hart und unbiegsam gewesen sein soll. NachL�ffler 8) soll bei einem Knaben durch Aufheben desselben an den Ohren ein Bruch entstanden sein, und Stark berichtet von einer Fraktur in Folge Application der Geburtszange. In L�fflers Fall war die Ohrmuschel sehr beweglich und schwoll nachher stark an. Zur Retention des eingerichteten Bruches wird sich die Anwendung des Collodiums besonders eignen.
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Gapitel IV. Spaltung der Ohrmuscliel.
Ueberh�utete Spaltungen der Ohrmuschel sind meistens trauma�tischen Ursprungs und k�nnen das Ohrl�ppchen oder den Ohrknorpel
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1) S. 2. Aufl. dies. Lehrb. I. sect; 809 und II. sect; 687. p. 530. � 3) Stark's neues Archiv, I. 1800. 4.
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2) Gas. mdd. do Par. 1841.
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Oesicht, Ohrgegondon.
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betreffen. � Spaltungen des Ohrl�ppchens werden am h�ufigsten durch Ausreissen von Ohrgeh�ngen hervorgebracht. Die Verunstaltung kann nicht unbedeutend sein bei einem gr�sseren Ohi'l�ppclien, wenn die Durchstechung desselben seiner Zeit hoch gemacht worden war, so dass man sich veranlasst finden kann, die Narbenr�nder wieder anzufrischen und die Wunde durch leine Knopfn�hte zu vereinigen. Nach Dieffen-bach *) soll sein Vetter J. Dieffcnbah diese Operation bei den Neu�seel�nderinnen, welche schwere Gegenst�nde in die Ohrringe h�ngen, wodurch das L�ppchen leicht zerrissen wird, sehr h�ufig gemacht haben. � Spaltungen des Ohrknorpels bleiben mitunter nach Schnitt-, Hieb�oder Risswunden zur�ck. Bei reinen Spaltungen frischt man lediglich die Narbenr�nder, nachdem die Vertiefungen und Erhabenheiten der Muschel durch Anspannung derselben m�glichst ausgeglichen worden sind, mit einer Scheere an, und vereinigt die Wunde durch Knopfn�hte. Bei unebenen Spaltr�ndern sind diese zugleich zu verebnen. Ich er�w�hne hier noch eines besonderenBildungsfehlers, den ich bei einem einige 30 Jahr alten Frauenzimmer beobachtete und der als eine Art congenital er Einst�lpung der Haut angesehen werden kann.
Es zeigte sich nilmlich am linken Ohr etwas vor dorn Tragus eine feine Haut��ffnung, durch welche eine feinere Stricknadel in schriiger Richtung, etwa eine Linie weit nach aufwHrts eingef�hrt werden konnte. Die Entstellung durch diese kleine Ooffnnng erschien zwar unbedeutend, allein dieselbe war �fters mit einem sehr l�sti�gen Jticken und Beissen verbunden, so dass die Dame davon befreit zu worden w�nschte. Ich spaltete die Oeffnnng und fand, dass dieselbe wieder in einen andern nach einer andern Richtung verlaufenden Gang f�hrte, und dieser abermals in einen Gang, wel�cher nach zwei verschiedenen Kichtungen hin blind endigte, so dass die llussere Oeft-nung in ein ganzes System von kurzen, innerhalb der Cutis verlaufenden G�ngen f�hlte. Sllmmtliohe GUnge #9632;wurden nacheinander in /wischenrllumon von mir gespalten, flach ge�tzt und dadurch volltilndig beseitigt.
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Gapitel V. Synechie der Ohrmuschel.
Die h�ufig�te Art von Verwachsung der Ohrmuschel ist diejenige ihrer hintern Fl�che mit der Sch�delfl�chc, ein Zustand, welcher so�wohl angeboren als erworben vorkommt. Die h�ufigsten Veranlas�sungen erworbener Synechie sind Verbremiungen oder chronische, ex-anthematische Entz�ndungen der Hinterohrgegend, wenn w�hrend der Zeit der Cicatrisation durch unzweckm�ssigen Verband das Ohr an die Sch�delfl�che angedr�ckt erhalten wird. Die Verwachsung kann durch eine kurze, straffe oder durch eine h�utige, ausdehnsame Zwischenmasse
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1) Operat. Chir. I. 1844. S. 395.
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Ohrmuschel. Synocl�o.
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vermittelt sein. Die Olirmuschel wird dadurch verflacht, dem Sch�del n�her gestellt und unbeweglicher, was ihre Reflexions- und Fortpflan-zungsfahigkeit der Schallwellen beeintr�chtigt und zugleich entstellt. In einzelnen F�llen ist die Synechienur auf den obern Muschelrand oder auf das Ohrl�ppchen beschr�nkt. Von Verwachsung einzelner Ohr-theile imtereinander, habe ich diejenige des Tragus und Antitragus ge�sehen, mit gleichzeitiger Verwachsung des �ussern Geh�rganges in Folge heftiger Entz�ndung dieses Ganges und der Paukenh�hle, wobei Kno-chentheile abgiengen. � Einer drohenden Verwachsung beugt man durch Zwischenlegen eines Fremdk�rpers und Aetzung mit H�llenstein vor. .Bestellende Verwachsungen m�ssen wom�glich so getrennt werden, um Wiederverwachsung zu verh�ten, dass eine Wundfl�che mit Haut bedeckt werden kann.
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Capitel VI.
Verkr�innumgeu der Ohniiuschel.
Wir machen auf folgende Stellungs- und Formver�nderungea auf merksam.
1)nbsp; Abstehen der Ohrmuschel. Wenn letztere unter einem Win�kel von mehr als 450 vom Kopfe steht, so ist das Ohr als zu weit abstehend zu betrachten, welcher Zustand zwar das Geh�r nicht beeintr�chtigt, aber, besonders wenn die Ohren zugleich gross sind, entstellt. Dieser Fehler kann angeboren und durch Tragen von Kopfbedeckungen, welche das Ohr nach vorw�rts dr�ngen, durch �fteres Ab- und Vorziehen der Ohren, durch Geschw�lste, die an derlliuterohrgcgend sitzen u. s. w. aequirirt sein. � Besteht diese Deformit�t f�r sich allein, so kann derselben da�durch, dass man w�hrend l�ngerer Zeit das Ohr durch einen Verband oder durch ein hinter der Olirmuschel angebrachtes Klebemittel, dem Kopf angedr�ckt oder angeklebt erh�lt, abgeholfen werden. Ist die Olirmuschel durch Geschw�lste vorgedr�ngt, so sind diese nat�rlich vor�erst zu entfernen u. s. w.
2)nbsp; AnlicgenderOhrmuschel. Betr�gt der Anheftungswinkel des Ohres weniger als 15deg;, so ist jener f�r die Functionen des letzteren zu klein und die H�rlahigkeit, wenn auch in geringem Grade, vermindert. Doch liegt der Grund hievon nicht blos in der R�ckw�rtsstellung der Ohrmuschel, sondern auch in der mit dieser gew�hnlich verbundenen Abflachung des Ohres und Zusammendr�ckung des vordem Geh�rganges, so dass dieser nur eine von oben nach unten gehende Spalte bildet. Auch gibt eine solche Verengung zu Anh�ufung von Ohrenschmalz im Meatus Aulass. Meistens wird dieser Stellungsfehler der Ohrmuschel schon in der
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Gesicht. Ohrgegenden,
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ersten Kindheit erworben durch Tragenlassen einer das Ohr dem Sch�del andr�ckenden Kopfbedeckung. In seltenen F�llen ist Synechie der Ohrmuschel Ursache davon, und noch seltener wird jener Fehler durch Contractur der M.retrahentes laquo;wrJtM/fle bedingt sein. In den einfachsten F�llen bringt man durch einen geeigneten Verband die Ohrmuschel f�r l�ngere Zeit in einen grosseren Abstandswinkel vom Sch�del, und legt eine R�hre in den Meatus, wenn dieser zusammengedr�ckt sein sollte. Bei vorhandener Synechie ist diese zu beseitigen, und bei Contractur der hintern Ohrmuskeln hat man die subcutane Durchschneidung dieser Muskeln empfohlen 1).
3)nbsp; Verflachung der Ohrmuschel. Bisweilen sieht man Ohren, deren Vertiefungen und Erhabenheiten sehr undeutlich, zum Theil ganz ausgeglichen sind. Namentlich ist das �fters mit der Leiste und der Gegenleiste und mit den beiden Schenkeln dieser der Fall, w�hrend die Muschel im engern Sinne flach erscheint. Dabei hat das Ohr eine mehr viereckige oder rundliche als ovale Form, ist grosser und liegt �fters dein Sch�del zu nahe. Diese Deformit�t kann angeboren sein, wird aber auch erworben durch Angedr�ckthalten der Ohren an den Sch�del oder durch gewohnheitsgem�sses Ziehen, Zerren und Dr�cken an denselben. �Mehr als Beseitigung der veranlassenden Ursachen l�sst sich hier nicht thun.
4)nbsp; Einw�rtskehrung der Ohrklappen. Durch langgetragene Ohrenverb�nde, durch Erschlaffung oder Ucbcrfluss der �ussern Haut, durch Narben an der Innern Ohrfl�che k�nnen Tragus und Antitragus eine fehlerhafte Stellung nach innen gegen den Geh�rgang zu erhalten, so dass sie diesen wie zwei Klappen mehr oder weniger verschliessen und dadurch die H�rf�higkeit vermindern. � Die Hilfsmittel sind ent�sprechend den zu Grunde liegenden Ursachen: Ausw�rtsdr�cken der Klappen mittelst hinter dieselben gelegte Charpie, Excision eines St�ckes der erschlafften oder �berfl�ssigen �ussern Haut und partielle Abtra�gung der Klappen selbst.
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Capitel VII. Ohrverlnst, Ohrmangel und Ohrbilduug.
1. Olrverlust und Ohrmangel.
Seltener als an andern Gesichtstheilen kommen am Ohr erworbene Defecte vor, weil dasselbe einerseits Verletzungen, andererseits zerst�-
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1) Wolff, die Nervonkr. d. Ohres, die Taubstummheit u. s, w. Loipz. 1845. S. 76 u. 276.
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Ohrmuschel. Verlust und Ersatz.
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renden Krankheiten (Brand, Lupus, Krebs u. s. w.) weniger ausgesetzt ist. Hieb- und Risswunden, sowie Verbrennungen, f�hren noch am h�u�figsten zu Ohrdefecten. Angeborene Ohrendefecte sind selten. Am h�u�figsten kommt noch das Fehlen des Ohrl�ppchens oder abnorme Klein�heit desselben vor.
2. Ohrbilduug. Otoplastik.
Weil Ohrdefecte �berhaupt selten sind, und leicht durch die Haare verdeckt werden k�nnen, kommt man nur selten in den Fall, Ohrdefecte zu ersetzen, was durch organische Plastik und durch mechanischen Er�satz geschehen kann.
a) Organischer Ersatz.
IiidicaHonen. Durch organischen Ersatz k�nnen nur kleinere, namentlich den �ussern Umfang des Ohrs betreffende Defecte, zumal das Ohrl�ppchen, weil es keinen Knorpel enth�lt, mit Erfolg ersetzt werden. Tagliagozzil) verrichtete zuerst partielle Restaurationen des Ohres, wozu er das Material der im Umfange desselben gelege�nen Kopfhaut entnahm. Ihm folgte mit �hnlichen Operationen Dief-fenbach 2).
Technik. 1) Partieller Ersatz des �ussern Ohrumfanges. Dieffenbach wandte in einem Falle folgendes Verfahren an.
Ein junger Mann hatte durch einen S�belhieb den ohein Theil des Ohrs in fast hori�ontalor Richtung verloren. Die Breite dos Dcfeotes betrug '/aquot;i die Lllnge l'/aquot;. Er trug mit der Scheerc den Narbenrand strohhalmbreit ab, machte parallel mit dem Wundrande nur etwas tiefer einen 2quot; langen Schnitt durch die Kopfhaut und von den Wundwinkoln aus zwei '/gquot; lange Scitonschnitte nach anfwU^ts, trennte den Lappen vom Boden ab und heftete ihn an den Ohrstumpf. Unter dem Lappen wurde ein schmales ge�ltes Band durchgezogen. Naeh 3 Wochen schnitt er das Hautstiiok halbmondf�rmig aus der Kopfhaut, so dass es '/gmal grosser war, als der Defect. Der Erfolg soll g�nstig gewesen sein.
2) Ersatz des Ohrl�ppchens nach Dieffenbach. Bei Zer�st�rungen durch Verbrennung, wo der Rest des L�ppchens mit der umgebenden Haut in einer gleichm�ssigen Narbenfl�che zusammen�geflossen ist, bildet Br von dem freien Ohrrande aus einen absteigenden Schnitt, dann einen zweiten auf der entgegengesetzten Seite, ein '/s brei�teres Hautst�ck als das normale Ohrl�ppchen dazwischenlassend, ver�einigt beide Incisionen unten durch einen Bogenschnitt und trennt den umschnittenen Lappen von der Grundfl�che. Die Excisionswunde wird nach unten zugespitzt, und nach einiger L�sung ihrer R�nder durch
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1) Chir. ourtor. L, II, Cap. XX. � 2) Oper. Chir. I. 1844. S. 896.
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176nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�osicht. Ohrgogonden.
Knopf- und mnschluugene N�hte geheftet. Dadurch wird das L�ppchen ausgedr�ngt, welches sich an der Grundfl�che �berbautet. Zweckm�s-siger d�rfte es sein, das Hautat�ck doppelt so lang als das zu bildende L�ppchen auszuschneiden und dann zur H�lfte umzuschlagen, so dass eine Hautduplikatur erhalten wird.
b) Mechanischer Ersatz.
Dieser eignet sich f�r ganz fehlende Ohren. Solche k�nstliche Ohren verfertigt man aus Papiermasche, Guttapercha, Silberblech u. s. w. Wegen der bessern Schallleitung, wenn darauf zu sehen ist, eig�net sich das letzte Material besonders f�r diesen Zweck. Die Befesti�gung gechieht theils durch ein in den Geh�rgang gebrachtes R�hrchen, theils durch um die Vertical- und Horizontalperiphcrie des Sch�dels gehende Stahlspangen.
B. Aeusserer Geh�r gang.
Anatoiiii8clilaquo;8. Der ilussere Gcliorgang Meatm auditorlns cxtermis, vom Grunde der Ohrmuschel bis zum Paukenfell sich erstreokend, ist theils knorp�lig, theils kn�chern. Der knorplige Thcil liegt nach aussen und stellt einen nach oben offenen Halbcanal dar, welcher durch 2 � 3 ( f�rmig gekr�mmte Knorpel ge�bildet wird, wovon dereine mit der Concha, der andere mit dem Tragus und der dritte mit diesen beiden znsammonhilngt. Nach oben ist der Canal durch fibr�ses Gewebe geschlossen, und auch die zwischen den Knorpeln befindlichen 2 halbmond�f�rmigen Incismon sind durch Fasermassc ausgef�llt. Der hintere kn�cherne Theil, welcher beim Nengobornen noch fehlt, befindet sieh an der Basis des Felsen�beins zwischen Proc. mastoideus und raquo;ygomaliotts und ist mit dem vordorn knorp-lichen Thcil fest verwachsen. Die Innen fluche des ganzen Geh�rgangs ist mit Bein- und Knorpelhaut �berzogen, worauf eine Fortsetzung der Uussern Haut folgt, die um so d�ntior wird, je tiefer sie dringt, und zahlreiche Talgdr�sen (Ohrschmalz�dr�sen, 01. oeruminosae), sowie Haare besitzt. Am zahlreichsten sind diese Dr�sen in der Mitte des Geh�rganges. Mit vielen feinen I l�lrchen ist besonders der Eingang des il/ea(us besetzt. Die L�nge des Geh�rganges schwankt zwischen 10�14quot;', wo�von auf den kn�chernen Theil etwas mehr als die Hillfte kommt. Wegen der schiefen Stellung des Paukenfells sind die einzelnen Wilndo ungleich lang. Am lilng-sten ist die untere Wand, am k�rzesten die obere, dann folgen die hintere und die vordere Wand. Die Richtung ist im Ganzen eine wagrochto, von aussen nach innen mit geringer Neigung von aussen, hinton und oben nach innen, vorn und unten, wobei der Gang in leichten Kr�mmungen wie schraubenartig gedreht, zuerst nach hinten, dann nach vorn und etwas aufwilrts, dann wieder nach hinten und zu�letzt nach vorn und zugleich nach unten verllluft. Ein senkrechter Transversal�schnitt hat elliptische Gestalt mit senkrecht stehendem Lilngendurohmossor. Die Weite dos Ganges ist wie seine H�he wechselnd. Die H�he betrttgt 4�5'quot;, die Breite 2�3quot;'. Weiter ist der Meatus am Eingang, am Anfang des kn�chernen Ca-nales und vor dem Trommelfell. Durch Herabziehen des Unterkiefers wird der Gang erweitert. Die Arterien erhillt der Goh�rgang durch die �urictdaris posterior aus der Carot. facialis und durch die Anricularis profunda aus der Maxillaris interna.
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Aeussorov Golilii-gang. Untersucliung.
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Fig. 19.
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Fig. 19. Aoussoror Crohor-gang und Eustach'schc R�liro von hinton und innen ge�ffnet, a) Untere Nasoniniiseliel, b) Mitt�lere Naseimmscliol, c) Ostiuin plia-ryiigeiim der Eimtaeh'sclicn Kolire, d) Kngste Stelle der Kustach'schen Kiihre, c) I'aukonfcll, f) Aousserer Goliiirgang, g) Carotis cerobralis.
Fig. 21.
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#9632;Jntersiicliung ties iiiissi-rn
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(#9632;ieliUrgang'es. Zur Otoscopio
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muss man den Kranken mit dem zu un-tersuclieiulen Ohre dem Liclite gegen�lier setzen oder stellon, den Tragus mit dem Daumen der einen Hand nach vorn vor-sohioben und mit der andern Hand die Ohrmuschel nach oben und hinten zielm. Dadurch wird der Eingang in den Mca-tus m�glichst ge�ffnet, und dieser letz�tere in mehr gerade Richtung gehracht, so dass man hei gutem Tageslicht ziem�lich tief in den Geh�rgang, ja selbst das Trommelfell sehen kann. Noch freier aber wird die Einsicht, wenn man in den Geh�rgang ein r�hrenf�rmiges mit rellcctirender Innenfl�che versehenes In�strument bringt, welchem eine verschie�dene Stellung zu geben ist, je nachdem man gerade nach hinten oder mehr nach der einen oder andern Seite hin sehen
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will. Solche Instrumente nennt man
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O h r s p i o g e 1 oder 0 h l'.t richte r. Man besitzt sie von verschie�dener Beschaffenheit, cylindrisch, conisch, und trichterf�rmig.
Flg. 22.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;gespalten und ungospalten, mit Handgriff und ohne solchen '). Zu
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den bekanntesten Spiegeln geh�ren einerseits der stumpfkoniseho nach Itard (Fig. 20. Modell Chaniere), andererseits der trichtcr-f�rmigo.nach Kram er (Fig. 21). Man f�hrt das Instrument geschlos�sen ein und �ffnet es im Innern des C'analcs zur Erweiterung des�selben. Fr�her gebrauchte man fast ausschliesslieh solche Spiegel, in der neuern Zeit sind die ungcspaltenou mehr in Aufnahme gekom�men. Von diesen gibt es gleiehfalls verschiedene Formen. Wilde z. U. hat R�hren von abgestumpfter Kegclform mit runder Ocffnung, Toynbec solche von ovaler Cylindorform mit tricbterforiniger Er�weiterung. Eine Combination beider ist der Olirtriohter nach Po li�
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1) S.
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tzer (Fig. 22). Derselbe besteht ans Hartkautschuk. Andere lassen
2, Aufl. dies. Lehrb. II, S. 284. Annraquo;.
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Kmmort, Lehrbuoh der Cliimrgio.
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178nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Oosicht. Ohrgogo ndon.
sic mis Metall anf�rtigen. Man muss nati'li'licli solclio von vei'Bohleclenei! Grosso haben, entsprechend don verschiedenen Dimensionen der Cicli�rgilngo (s. oben). Diese \m-gospaltenen Spiegel eignen sich besonders zur Uiitersuclmng dos Troninielfclls, wilh-reml die gespaltenon eine liesichtignng versehiedener Wandstollcn zulassen. Aussor-dem haben erstoro noch den Vortbeil, dass sie Uoiner Hand zum Halten bed�rfen. Aber auch trotz dos Gebrauchs solcher Gcr�thseliai'ten ist eine genauere Uesichtigung doch nicht innner m�glich, zumal wenn man nicht gerade Sonnonlieht zur Verf�gung hat, und selbst dieses wird durch den Kopf dos zu Untersuoliendcn leicht abgohalten, daher bedient man sieb zweckniiissig f�r alle genaueron Untersuchungen eines llohlspio-gols. Am besten sind Olasspiegel in der Mitto'init cinor Ocirnung versehen oder we�nigstens hier nicht belegt von 5�0quot; Brennweite und 2s/n�8quot; Diirclnnesscr '). Eine licleuchtung durch k�nstliches Liebt ist f�r gow�hulieh entbehrlich.
Gapitel I. EntzUudung lt;lcs �ussem (lelioi'SJiiiges.
Entstehnng. Entz�ndungen des iiussern Q-eh�rganges kommen bei Kindern viel h�ufiger ah bei Erwaohaenen vor, so cbiss hier eine Altersdlspositiou angenommen werden muss. Die liiiutigstc Veranlas�sung ist Erk�ltung und Einwirkung starker Luftstr�mungen, Niielist-dem tritt diese Entz�ndung nicht selten im Verlaute gewisser exanthe-matischor Hautentz�ndungen (Scliariaeli, Masern) auf, und zwar mitunter in heftigster Weise. Ferner sind auch meehanisehe und chemische Rei�zungen des Ganges durch eingedrungene Fremdk�rper, Ansammlung von Ohrenschmalz, Einf�hrung von Instrumenten u. s. w., zuweilen Ver�anlassung solcher Entz�ndungen. Endlich k�nnen auch tiefere Ent�z�ndungen des (Geh�rorgans wenigstens auf den hintern Theil des Ge�h�rganges sich verbreiten. Nach dieser Vorschicdcnheit der �tiologi�schen Verh�ltnisse zeigt denn auch die Entz�ndung nicht blos ver�schiedene Grade der Heftigkeit und Ausbreitung, und nimmt die�selbe bald den ganzen oder mehr nur den vordem oder hintern Theil des Meatus ein, sondern hat auch bald nur oberfl�chlichen bald tieferen 8itz, und tritt entweder als selbststiindiges auf den Geh�rgang beschr�nk�tes Leiden auf, oder ist nur Tbeilerselieiining eines tieferen Ohrleidens. Erselieinnngen und Folgen. Beioberflftchlicher Hautentz�ndung empfindet der Kranke einen mehr oder weniger intensiven, juckenden, brennenden, stechenden oder reissenden Sehmerz im Geh�rgang und sei�ner n�chsten Umgebung, womit bisweilensubjeetivo Gch�rsempfindungen verbunden sind. Die Hautr�thung ist mehr oder weniger lebhaft, die An�schwellung meistens gering. Bei tieferer Entz�ndung sind die Schmer�zen heftiger, mitunter sehr bedeutend, verbreiten sichgegeu den Rachen, den Ober- und Unterkiefer, gegen die Schl�fen- und I [interhauptsgegend.
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1) v. Tr�ltsch, Doutsche Kliu. 1860, Nr. 12.
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Aousscror Gfohiirgnng. Entz�ndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;179
und werden durch jcdo Erscli�ttcrung des Kopfes, durch Kau- und Hchliiigbowegungen sowie durch einen Druck auf den Geh�rgang von aussei) her vermehrt. Zuweilen sind bei Kindern noch Symptome von Hirnreizung vorhanden. Auch bestellt eine merkliche Verengung des Geh�rganges durch Anschwellung seiner Auskleidung, in Folge dessen Uebelh�rigkeit vorhanden ist. Mitunter erstreckt sich die entz�ndliehe Schwellung bis �ber die Ohrmuschel, deren Ber�hrung empfindlich ist. � Im weiteren Verlaufe zerthcilt sieli entweder die Entz�ndung, oder es kommt zur Bildung eines Ohrenflusses, der verschieden lange an�halten kann. In sehr aeuten F�llen k�nnen sieh auch crup�se Exsu�date bilden, und es kann zur Verwachsung des Geh�rganges kommen, was namentlich nach scarlatin�sen und morbill�sen Entz�ndungen zu�weilen beobachtet wird. Tiefere Entz�ndungen f�hren nicht selten zu Abseessbildung. im vordem Theil des Geh�rganges, seltener tiefer an der Grenze des knorpligen und kn�chernen Canales, erhebt sieh dann eine sehr empfindliche Entz�ndungsgcschwulst, die den Geh�rgang bis�weilen vollst�ndig verschliesst. Die Umgegend des Geh�rgangs schwillt �demat�s au und die Sehmerzen sind �userst heftig. Die Menge des sich entleerenden Eiters, wenn der Abscess aufbricht; ist mitunter �ber Erwartung bedeutend. Auch eine Verdiekung der den Geh�rgang auskleidenden Haut kann als Folge der Entz�ndung zur�ckbleiben. Stellt die Abseessbildung mit -einem Knochenleiden in Verbindung, so kann der Eiter an den Grenzen des knorpligen und kn�cher�nen Ganges, oder an den Santorinisehcn Spalten zum �ussern Umfange des knorpligen Meatus gelangen und hinter, unter, oder vor dem Ohre Seukungsabscesse bilden.
Itelinudlung. Leichtere katarrhalische und exanthematische Ent�z�ndungen erheischen nur einen schlitzenden Verband des Ohrelaquo; all�f�llig mit Eintr�ufelung eines milden Oeles (Mandel�l, Bilseukraut�l u. dgl.). Stellt sieh ein Ohreufluss ein, so beg�nstigt man die Ent�leerung der Absonderung durch lauwarme Waschungen und Einspri�tzungen von Wasser, Milch oder einer schleimigen Fl�ssigkeit. Ge�gen chronisch gewordene Ohrenfl�sse dienen Injectionen von Chomil-lenaufguss, Chlorwasser u. s. w., ferner Eintr�ufelungen einer Auf�l�sung von schwefelsaurem Zink, Kupfer, von Lnpiu divinus, Tan�nin, Silbersalpeter u. dgl. Phlegmon�se Entz�ndungen erfordern eine strengere Antiphlogose durch kalte; Fomentationen auf das Ohr, durch Blutegel, welche hinter, vor und unter das Ohr gesetzt werden, je nachdem sich an dieser oder jener Stelle eine gr�ssere Empfindlich�keit bei �nsserem Drucke zeigt. Kommt es zur Abseessbildung, so betordert man den Aufbruch des Abscesses durch erweichende Kata-
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180nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Oosicht. Ohrgogenden.
plasmcn, welche am meisten die Schmerzen lindern. Z�gert der Auf�bruch und liegt dor Abscess zug�nglich, so ist gegen die k�nstliche Er�ffnung desselben nichts einzuwenden. Benknngsabscesse sind so�bald als thunlich zu er�ffnen. Besteht Caries und Nekroso des Geh�r-gangos, so kann nicht viel mehr als eine reinigende Behandlung in Anwendung kommen.
Capitel II. Geschw�lste des �nssern Geh�rganges. Ohrpolypen.
Entstehung. Sowohl festere als weichere Gew�chse, gemeinhin Polypen genannt, werden im Geh�rgang beobachtet. Chronische Hy�per�mien und Entz�ndungen der den Meatus auskleidenden. Schleim�haut sind die gew�hnlichen Veranlassungen solcher Polypenhildung. Bald ist nur ein Polyp vorhanden, bald sind deren mehrere, selbst viele in der mannigfaltigsten Grnppirung. Meistens gehen die Wur�zeln der Polypen von dem hintern Theil des Geh�rganges aus, und mitunter haften sie auch an dem Trommelfell, oder wurzeln in der Paukenh�hle, selbst auch in der Tuba1). Die Grosse dieser Ge�w�chse ist sehr wechselnd. Nur in seltenen F�llen kommt es vor, dass sie aus dem Meatus hervortreten, und in der Concha nnris sich ausbreiten. Ihrer anatomischen Beschaffenheit nach repr�sentiren sie verschiedene Geschwulstarten. Bisweilen haben dieselben den Charak�ter von Condylomen 2).
Erscheinungen und Folgen. Kleine Polypen werden von den Inhabern oft gar nicht beachtet. Gr�ssere Gew�chse bedingen durch Obturation des Geh�rganges und durch Druck auf die Wandungen desselben mehr weniger Uebelh�rigkeit bis zu g�nzlicher Taubheit, Ohrensausen, und ein Gef�hl von Volle und Schwere im Ohr. Bei weichen Polypen, sogenannten Sehlcimpolypen, zeigen diese Zuf�lle �fters einen Wechsel nach den Witterungsver�nderungen, indem bei feuchter Luft die Polypen schwollen, bei trockener Witterung zusam�menfallen. Auch sind diese Polypen mitunter einer Berstung unter�worfen durch die Bewegungen des Unterkiefers oder durch �ussern Druck. Bei den meisten Polypen besteht chronische Entz�ndung des Geh�rganges mit mehr oder weniger Ohrenfluss.
Diagnose. Dass ein polyp�ses Gew�chs vorhanden, ist meistens leicht festzustellen durch Besichtigung des Geh�rganges ohne oder mit
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1) Voltolini, Arcliiv f. pathol. Anat. XXXI. S. 220. � 2) Neumann, Patho-log. u. Therapie d. Krankheiten der Siniiosworkzeiigo. liorl. 1834. H, 223.
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AouBseror Geh�rgang. Polypen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 181
Anwendung des Ohrspiegels. Sclrwieriger dagegen ist die BcstinnmiDg der Anheftungsstelle des Polypen und zuweilen vor Wegnahme des Polypenk�rpers gar nieht m�glieli. Zu Verwechslungen k�nnten wu�chernde Granulationen Anlass geben, die als Folge eari�ser, nekroti-scher Zust�nde zuweilen im Geh�rgang vorkommen. Indessen wer�den in solchem Falle noch andere Zuf�lle vorhergegangen und vor�handen sein, welche auf das bestehende Knoehcnleiden hinweisen. Dann muss man auch noch daran denken, dass Krebsgeschw�lste von der Sohitdelh�hle oder von der Umgebung des Geh�rganges aus in diesen sich eindr�ngen, und wie Polypen hervorwuchern k�nneu'). i'is. 23.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Behandlung. Um das Wachsthum klei- Fis-2*-
nercr polyp�ser Excrescenzen zu beschr�n�ken, auf ihre R�ckbildung zu wirken und der begleitenden chronischen Entz�ndung zu begegnen, hat man verschiedene zusammen�ziehende, schrunipfendc und reizende Mittel empfohlen, als schwefelsaures Zink, Kupfer, Alaun, essigsaures Blei, salzsaure Eisenoxydul-tinetur, Opiumtinctur, Jodtinctur u. s. w. Zur Zerst�rung kleinerer Gew�chse eignet sich am besten der H�llenstein, den man mit�tels eines winklich gebogenen Tr�gers (Fig. 23) anwendet.
E�cksichtlich der operativen Entfer�nung dieser Polypen ist Folgendes hervor�zuheben. Kann die Easis des Gew�chses er�reicht werden, so verdient im Allgemeinen die Excision mit einer �ber's Blatt oder knief�rmig gebogenen Sclieere den Vorzug. Um zu jener zu gelangen, zieht man das mit einer Hakenpincetto gefasste Gew�chs nach der sei�ner Anbeftungsstel le entgegengesetzten Seite der Geh�r�gangwand.
Das Abdrehen und Ausre'ssen mit einer Polypenzange eignet sich haupts�chlich f�r Schleimpolypen und f�r feste dann, wenn sie einen d�nnen Fuss haben. Dass �brigens dieses Verfahren bei gef�ss-reichen Polypen nicht immer vor Blutung sch�tzt, beweist ein Fall von Buchanan, wo nach der Ausreissung 3 Unzen Blut aus dem Geh�rgang verloren gingen. Als Zange ist eine zerlegbare und hin�ten zweimal rechtwinklig gebogene von Dupuytren (Fig. 24) zu
1) Filllo von Travcrs, Mod.-oliir. transact. XV. Froriops Notiz. XXV. N. 22. S. 352. � Wishart, Edinb. mod. and surg. Journ, VII. u. XVIII. p. 393.
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182nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gosiclit. Oln-g ogontlon.
empfehleni� F�r das Abbinden gibt grosser Gcfassreiclithum des GewHoliBOB eine Indication. Die hiefl�* erfundenen sehr zahlroioben Instniiiientc sind darauf berechnet, entweder die sehou vorher gebil�dete Schlinge �ber den Polypen an dessen Fuss zu sehiebeu, oder die Sohlinge erst innerhalb des Meatus um den Polypent'uss zu bilden 1). Ausserdem seien noch erw�hnt das Abdr�cken der Polypenbasis mittels eines mit scharfen Eiindei'n versehenen Ohrl�ffels und das Z erquet sehen des (raquo;ew�ehses mit einer Zange.
Capitel III.
Verengung und Verschliessung des ilnssern (icli�rgauges.
1. Verengung des Geli�rganges.
Entstellung und Folgen. Eine Verengung des �ussern Geh�r-ganges kann begr�ndet sein: � in einer durch vorausgegangene Eut-a�ndung und Gewebswueherung bedingten Verdickung der (Jangaus�kleidungen, die oft nur eine Wand in gr�ssercr oder geringerer Aus�dehnung betrifft, oder in Gestalt eines Halbringes, eines ganzen Rin�ges besteht, und h�utiger ia der vordem als hintern Gangh�lfte getroffen wird , � in Exostosen oder gleiehni�ssiger Verdickung der kn�chernen Geh�i-gangw�nde2), � in der Gegenwart von Geschw�lsten und fung�sen Exerescenzcu, wovon erstcre gew�hnlich die vordere, letztere die hintere Geh�rgangh�lfte einnehmen, � in Compression des knorpligen Geh�rganges durch ausscrhalb desselben liegende Gesehw�lste, oder durch die Gelenkstbrts�tze des Unterkie�fers, wenn diese bei Mangel der Backz�hne zu weit nach hinten tre�ten, �� in Vorstehen der hintern knorpligen Gangwandung durch flaches Anliegen der Ohrmuschel an der Sch�delfl�ohe, von welchem Zustande schon oben die Hede war. � Endlieh kann die Stenose dos Meatus auch angeboren sein, in welchem Falle sie diesen meistens in seiner ganzen Ausdehnung betrifft. � Die Folgen h�herer Grade von Geb�i'gangverengung sind mehr oder weniger Schwerh�rigkeit und mitunter auch H�ren gewisser Nebenger�usche oder eines Wie-derholens der T�ne.
Behaildluilg. Nat�rlich m�ssen zun�chst die zu Grund liegen�den �tiologischen Momente ber�cksichtiget werden, nach deren ver�schiedener Natur bald eine vollst�ndige Beseitigung des Uebels, bald nur eine palliative Hilfe m�glich ist. � Sind die Auskleidungen des Geh�rganges verdickt, so kann man zur Erweiterung desselben einen
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1) S. 2. Aufl. dieses Lehr)). II. S. 352. � 2) Tuynboo, I'rov. Journ. 1849. 20.
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Aeussorer Gchbrgang. Verengung.
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cxccntrisclicn Druck versuchen durch Einlegen aufquellender Gegen-raquo;tiindc, z. B. delaquo; Presssohwamms, dicker Darmsaiten, der Laminariu u. dgl. Buchanan1) empfiehlt kleine Bougies von Kautschuk, die mit etwas Wasser befeuchtet werden. Eingf�imigc schwielige Ver�engungen k�nnen auch vorher eingeschnitten werden, um die Wan�dungen ausdelmsamer zu machen. Nach gelungener Erweiterung l�sst man noch lungere Zeit ein kleines R�hrchen im Gclmrgang tragen, wozu sich das von Lincke !!) angegebene (Fig. 25) eignet. �
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Sind neoplastische Bildungen im Geh�rgang Ursache der Verengung, so sucht man diese auf geeignete Weise zu be�seitigen. Gegen Knochenverdiekung empfiehlt Toynbce Jodbepinselungen hinter den Ohren und unmittelbar auf die Geschwulst. � Geschw�lste, welche ausserhalb des Meatus
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liegen und den knorpligen Theil desselben comprimiren, sucht man gleichfalls zu entfernen. � Der Compression des Ganges durch die Gelenkforts�tze des Unterkiefers l�sst sich durch Einsetzen eines ktinstlichcn Gebisses3), oder durch Anwendung eines Ohrr�hr-
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begegnen. Larrey *) empfiehlt ll�hrchen mit einer Muschel
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n aus Kautschuk, deren Band in die Furchen zwischen Anthelix,
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Flg. ��.
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Tragus und Antitragus passt (Fig.
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Vig. 27.
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20). Die innere Fl�che des Appa�rats wird mit einem fleischfarbenen Firniss �berzogen. � 1st zu nahes Anliegen der Ohrmuschel an die Sch�delfl�ohe Ursache der Veren�gung, so sucht man jene durch einen hinter das Ohr gelegten Ge�genstand in einen Abstand von 25
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bis 40deg; zu bringen und legt auch noch zur Mithilfe ein R�brchen in den Meatus. Buchanan6) em-pfiehlt ein halbmondf�rmig ausgeschnittenes, mit einem weichen Stoffe �berzogenes yt�ck Kork hinter das Ohr zu bringen und durch B�nder um den Kopf zu befestigen. Aehnlieb ist Webs ter s fl) Vorrichtung (Fig. 27), welche durch ihre halbmondf�rmige Kr�mmung und Elasti-cit�t von selbst h�lt.
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1) Physiol. illustr. of the organ of hearing etc. Lond. 1828. p. 75. � 2) Ilandh. d, Ohrcnheilk. I. S. 466. � 3) Gllllams, Mod. Contmlzelt. 1847. St. 32. �4) Joiirn. oompl. du Diet, des sc. mud. XIII. 1822. p. 308. � 6) Illnstr. of acoustic surgery. Lond. 1825. pt 33. � 6) A new and familiar treat, on the struct of the ear oto. Lond. 1836. p. 131.
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184nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesiolit. Ohrgugonden. ,
2. Verschliessung des Geh�rganges.
Entstellung. Es gibt eine angeborene und eine erworbene Atresic. � Die angeborene Atrcsic beruht bald nur auf der Gegen�wart einer vcrschliesseiulcn Membran von verschiedener Dicke, die am Eingange des Mcatus oder tiefer in der Gegend der Verbindung des knorpligen Ganges mit dein kn�chernen, oder noch tiefer in der N�he des Trommelfelles, selbst dicht vor diesem ') sich befindet, bald hesteht eine parenebymat�se Verwachsung, indem der Geh�rgang eine k�rzere oder l�ngere Strecke weit, oder auch in seiner ganzen Ausdehnung durch eine fibr�se oder knorpliche Masse verschlossen ist. Im letzte�ren Falle zeigen sich gew�hnlich noch andere Missbildungen des Gc-h�rorgancs, so class die Atrcsic des Meatus nur eine Theilerscheinung eines ausgedehnteren Bildungsfehlcrs ist. Nicht hieber geh�ren die�jenigen F�lle, wo der Geh�rgang ganz mangelt und das Organ �ber�haupt nur unvollkommen ausgebildet ist. � Erworbene Verschlies-sungen sieht man als Folgen von Verbrennungen, Wunden, heftigen exanthematischen Entz�ndungen des Geh�rgangcs, und demgem�ss auch von sehr verschiedener anatomischer Beschaffenheit. Bald zeigt sich n�mlich nur der �ussere Theil des Ganges verwachsen und h�ufig sind Narben, Syncchien und Formver�nderungen der Ohrmuschel zugleich vorhanden. Bald ist nur der hintere Theil des Ganges verschlossen, bald aber auch dieser in seiner ganzen Ausdehnung obliterirt, sei es durch mehr unmittelbare Adh�sion der Gangwandungcn, oder durch eine ausf�llende Zwischenmasse. Zuweilen bestehen an dieser oder jener Stelle verschliessende Pseudomembranen. Da solche Oblitera-tionen immer auf heftigen vorausgegangenen Entz�ndungen beruhen, so sind gew�hnlich, wenn die Verwachsung nicht blos den �ussersten Theil des Meatus betrifft, wie dies nach Verbrennungen und Wunden der Ohrmuschel vorkommen kann, noch andere tiefere L�sionen des Geh�rorganes zugegen, so dass auch hier die Atresic nur einen Theil eines ausgedehnteren Krankheitszustandes ausmacht.
Diagnose. Die Unterscheidung der erworbenen Atresic von der angeborenen ergibt sich aus der Anamnese. Schwierig ist zuweilen die Bestimmung der Art und des Sitzes der Verwachsung. Bei er�worbenen Verwachsungen sind die vorausgegangenen Krankheits- und Vcrletzungszust�ndc zu ber�cksichtigen, welchen die Verschliessung des Ganges gefolgt ist. Bei congenitalcn Atresien kommt unter Meh�rerom in Betracht: dass bei reiner Vorschliessung des Meatus zwar
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1) Toynbec, Lond. mcd. Gau. 1850. p, 645.
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Aeusscroi' G oh�rgaiig. VorschlicsBiing.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 185
Harth�rigkeit, aber keineswegs g�nzliche H�runfahigkcit, wie hei gleichzeitig bestehender mangelhafter Ausbildung des Innern Ohrs, vor�handen ist, was in schwierigen F�llen mittels Anwendung der Stimm�gabel erforscht werden kann, ferner dass bei Verschlicssung des Mea-tus durch eine Membran am Eingange diese die Beschaffenheit der �ussern Haut hat, bei Druck einige Elasticitilt zeigt, und durch ver�schiedene Stellungen der Ohrmuschel in einen verschiedenen Grad von Spannung versetzt werden kann, dass bei tieferer Lage der verschlies-senden Membran der Geh�rgang nicht die normale Tiefe hat und die Membran bei der Ber�hrung mit der Sonde und bei der Besichtigung mit dem Spiegel, weder die Empfindlichkeit des Trommelfells, noch die eigenthUmliohe Form und Stellung desselben zeigt, was sich bei einsei�tiger Versehliessung am besten aus der Vergleiclumg mit der andern Seite ergibt. Schwierig ist der Fall, wenn die falsche Membran dicht vor dem Trommelfell sich befindet, gleichsam eine �ussere Schicht der�selben darstellend. Eine parenehymat�se Versehliessung liisst sich bis�weilen von aussen durchf�hlen, indem man den Geh�rgang zu compri-miren sucht.
Beliandlnng. Nur durch eine Operation kann der verschlossene Ohrencanal wieder wcgsain gemacht werden, welche sich nach der Art der Verwachsung richten und wom�glich fr�hzeitig gemacht werden muss, wenn die Kinder zu sprechen beginnen, weil die l�nger dauernde Taubheit fehlerhafte Aussprache begr�ndet.
Bei membran�scr Verwachsung kommt haupts�chlich deren Sitz in Betracht. Ist der Eingang des Meatus durch eine Haut ver�schlossen, so schneidet man diese mit einem kleinen spitzen Messer kreuzweise ein und tr�gt die Lappen ab. Auch kann man zuerst einen Troikarstich machen, durch diesen ein schmales, vorn stumpfes Messer einf�hren und damit die Haut lappenf�rmig einschneiden oder geradezu ringsum abtragen. Bis zur Vernarbung der Wundstcllen wird ein Fremdk�rper eingelegt. Liegt die falsche Membran dem Trominelfcll nahe, so fa^,;t Wolff') jene an ihrem obern Bande mit einem H�kchen, rcisst sie hier los,,f�hrt ein kleines gekn�pftes Messer in die gemachte Oeffnung und tr�gt damit die Membran der Peripherie entlang ab. Leschevin2) machte die Perforation lediglich mit dem H�llenstcinstift.
Bei parcnehyinat�scr Verwachsung wird der Erfolg immer mehr oder weniger zweifelhaft sind. Es k�nnen hier verschiedene Operations-Verfahren in Anwendung gebracht werden. Entweder per-
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1) Dio Norvonkrankh. d. Ohrs, die Taubstummheit u. d. Oluonoperationon. Loipz. 1845. S. 310. � 2) Prix do l'acad. do chir. IV. 1778. p. 92.
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Gosiolit. Olirgcg�ndon.
t'orii't iiuiii nur mit dem Troikar in tier Riclitnng des Geli�rgan-ges; bis der Widcrstiind nacliliisst, oder bis man zu einer Tiefe von nielli ganz 10'quot; eingedrungen ist, indem die L�nge des Geh�rganges zwischen 10�15 Linien betr�gt. Die Camde l�sst man liegen. Oder man macht die Perforation mit einem Messer und schneidet die ausf�llende Hasse theilwcisc aus.
Linoko ') bedient nich Iiiczu eines einer halbduvollBOhnittoilon Selneil)-l'eder lilmlielien Instrumentes mit seliiul'en Uiiiidern (Fig. 28), duraquo; an einer Seite des Cieli�minlhnges 12�l�quot;' tiei'(w�hl zu viel) eingestussen wird, und dann ebenso auf der andern Seite, woraul'der iimschnitlene Fleisclieylinder an seiner Basis durch einen scharlen Ohrl�il'et durebgeselmitten und heraus-gehoben wird.
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Fig. 28.
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Capitel IV.
Fremdk�rper im �usseni dleh�rgaiig.
1. Von aussen eingedrungene K�rper.
Entstellung. Das Eindringen von Fremdk�rpern in den �ussern Geh�rgang ist kein seltenes Ereigniss. Am h�ufigsten geschieht dies dadurch, dass beim Zustopfen der Ohren mit Baumwolle, Charpie u. dgl. einzelne Partien davon in die Tiefe des �hreanales gelangen, dann nicht mehr herausgenommen, sondern vielmehr durch neues Einlegen obiger Stotle immer noch tiefer hineingedr�ngt werden und dann verbleiben. In andern F�llen wird aus Unvorsichtigkeit, Spielerei, Naehalmmngssucht, beson�ders von Kindern ein fremder K�rper, z. B. eine Erbse, Lohne, l'erle, ein Kirschkern, Steinchen, Milchzahn u. dgl. in das Ohr gebracht, oder es sind Thiere, namentlich Inseeten, welche von selbst in den Geh�r-gang dringen, oder endlich, was indessen zu den Seltenheiten geh�rt, es wird von fremder Hand in verbrecherischer Absicht ein sch�dlicher K�rper in den Meatus gebracht, wohin das Eingiessen von geschmolze�nen Metallen, �tzenden S�uren u. dgl. geh�rt.
liesdiglioli der einschl�gigen Literatur verweise ich auf die 2. Aufl. d. Lebrb. II. S. 636.
Ersclieiliuilgen und Folgen. Diese h�ngen ab von der Beschdf-fenheit und dem Sitze der Fremdk�rper. � Pfropfe von weichen, keine reizenden Eigenscluiftcn besitzenden Stoffen haben in der liegel nur den Nachtheil, dass sie den Geh�rgang verstopfen und dadurch einen h�heren oder geringeren Grad von Uebelh�rigkcit begr�nden.
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1) Fabrizi, Uob. d. am Ohr vorkommondon Operat, Leipz. 1842. S. 49,
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Aenssoror Goh�pgang. Froradkorpor.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;187
Selten erregen sie Entz�ndung und Eiterung im Ohrcanal. Man findet �fters Pfropfe, welche Monate, selbst Jahre lang im Ohr verblieben sind. Dasselbe gilt von kleinen, festen, nieht aufquellenden K�rperu mit glatter Oberfl�che, von welchen man eine Menge von Beispielen kennt, class sie Jahre lang, ohne besondere Zuf�lle zu erregen, im Mea-tus verweilten. Soleho K�rper finden sieh gew�bnlich an den wei�teren Stellen des Ohreiuiales, am Eingange, oder an der Uebergangs-stelle des knorpligen Ganges in den kn�chernen, oder noch tiefer dicht vor dem Troinmelfcll. � Gr�ssere K�rper, welche mit eini�ger Gewalt in den Meatus gelangen, oder in demselben aufcpicllen, wirken durch ihren Druck reizend, und erregen bisweilen heftige Entz�ndung und Nervenzuf�lle. � Gegenst�nde mit unebener Ober-tl�ehe, oder welche sieh bewegen wie Achrengranncn, Holzsplitter, Insekten u. dgl., wirken besonders reizend. Auch k�nnen spitzige Gegenst�nde tiefer dringen, und in die Paukenh�hle, ja selbst bis in die Schnecke gelangen.
V illarot') eraiihlt (Ion Fall, wu oinc Grasiiliro durch den Geli�rgmig in die Pau�kenh�hle und in die Schnecke gciathcn war, eine chronische Entz�ndung erregte und den Tod des Krankon herheif�hrte.
Eingiessungen von geschmolzenen Metallen oder von �tzen�den S�uren haben die heftigsten Entz�ndungszufalle mit Verbran-dung der Innern Geh�rgangfl�ebe, meistens auch des Trommelfells und der die Paukenh�hle auskleidenden Membran zur Folge, und f�hren dadurch nieht blos den Verlust des Geh�rs und zuweilen auch Faciall�hnning herbei, sondern k�nnen durch Weiterverbreitimg der Ueizung, oder indem Caries und Nekrose des Felsenbeins entstehen, einen t�dtlichen Ausgang veranlassen. Eingegossene S�uren sehei-nen wegen gr�sserer Verbreitung noch gef�hrlicher zu wirken , laquo;als geschmolzene Metalle.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;_ '
Uoys de Loury') und Alloy') haben Fillle von Eingiosscn goschmol-zoner Metalle mitgethoilt. In dem kurz erz�hlten Falle des ersteron wurde einem Idioten gosehm�lzcnes Blei und Zinn eingegossen. Der Fall war gorieht-lieh und die nicht gepannton Oorichtsilrzte hatten einige C'adavoroxporimente an�gestellt. In einem Experimente, wo das eben fl�ssig gewordene Metall (Zinn) eingegossen wurde, hatte das Metall den �ussorn Cfeh�rgang ausgef�llt, war auch noch in die Paukenhohle gedrungen, doch fand sieh das Trommelfell gr�ss-tentheils erhalten. Dasselbe Metall bei sehr hoher Temperatur cingogossen, f�llte in oinom zuaammenhitngenden St�cke den Meatus, die I'aukonh�hlo, die Eu-stach'soho K�hrc aus, erstreckte sieh noch bis in die Zollen dos Zitzcnfortsntzcs, sowie durch eine kleine Knochen �ffnung, welche den innern Ilammemiuskcl diirchl��st, bis in
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1) Uecueil dos mem. do mod. ot chir. mil. Lincke's Samml. II. 2. S. 183. 2) Annal. d'Ilyg. publ. 1847. � 3) Aineric. Joitrn, 1852. Apr.
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188nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Ohj^gegonden.
die Schildolli�hlo. � Einen Fall von eingegossener SalpotersHure erailhlt Morri�son '). Die Folgen waren heftige Schmerzen, die nach einigen Tagen nachliesson, ferner l�sston sich ans dem Guhiirgang dicke hliutige St�cke ab, auch trat eine sehr hodoutende Hlutimg ein, sowie L�hmung des rechten Armes und allgemeine Sehwilche. Ohrmuschel und Umgehung waren exulecrirt, aus dem Meatus floss Jauche und das Oeh�r war verloren. An der rechten K�rperseite bildete sich nach und nach Paralysis agitans aus, die ungoftthr 5 Wochen anhielt. Nach 6 Wochen Tod unter grosser Schw�che. Das Felsenhoin war durch und durch carios, die harte Hirnhaut dem Meatus internua gegen�ber dunkler gef�irbt und das Gehirn in dieser Gegend erweicht.
Diagnose. Meistens hat die Entdeckung dos Fremdk�rpers keine Schwierigkeiten, denn gew�hnlich kauu der Kranke das Ereigniss genauer bezeichnen und durch Besichtigung des Ohrcanals, ohne oder mit Spiegel, wird man den Fremdk�rper sehen. Nur wenn der Kranke selbst nicht weiss, ob, oder nicht angeben will, dass ein Fremdk�rper eingedrungen ist, wie das mit Pfropfen zur Verstop�fung der Ohren oder bei Kindern mitunter aus Furcht geschieht, kann man im Zweifel sein, ob etwas der Art sich zugetragen hat. Und liegt unter solchen Verh�ltnissen der Fremdk�rper tief, unmit�telbar vor dem Paukenfcll, und ist derselbe etwa noch durch ange�sammeltes Ohrenschmalz verdeckt, oder der Geh�rgang verschwollen und sehr empfindlich, so wird die Diagnose um so schwieriger. Im letztern Falle sind zuerst die Entziindungszuf�lle zu massigen, ehe eine genaue Besichtigung des Ohrcanals stattfinden kann. F�r Ge�genwart eines Fremdk�rpers sprechen h�herer oder geringerer Grad von Uebelh�rigkeit, abnorme K�rze des Meatus und die Unm�glich�keit das Paukenfell zu sehen. Zu weiterer Aufkl�rung k�nnen vor�sichtig reinigende Ausspritzungen gemacht werden. Eine Untersu�chung mit Sonden darf nur mit der gr�ssten Vorsicht geschehen, damit der allf�llig vorhandene K�rper nicht noch tiefer in den Ge�h�rgang gebracht wird.'
Sabatior 2) berichtet von einem Fall, wo eine Papierkugel beim Untersuchen tiefer in den Geh�rgang, und wahrscheinlich mit Verletzung des Trommelfells bis in die Trommelh�hle gestossen wurde, und man glaubte es sei kein Fremdk�rper vorhan�den. Nach einigen Monaten trat ein b�sartiges Fieber (wahrscheinlich ryilmie) mit heftigen Kopfschmerzen ein und am 17. Tage der Tod. Man fand die harte Hirnhaut mit dem Felsenbein verwachsen, hier auch einen kleinen Abscess, welcher durch eine Oeffnung im Sehl�fbein mit der Trommelh�hle communieirte, und in dieser die l'apier-kugol mit Eiter umgeben.
Beliaildllllig. Sie besteht in der Entfernung des Fremdk�rpers und in der Eeseitigung der durch denselben bedingten abnormen Zu�st�nde. Ersteres kann h�ufig sofort geschehen, im Falle jedoch be-
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1) Dublin Journ. of med. sc. IX. 1836. Nr. 25. March. � 2) Lohrb. f. prakt. Wund�rzte. III. 1799. S. 417.
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Aousscrer Goh�rgang. Fremdk�rpor.
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roits Entz�ndung und Verschwellen des Geh�rgangs eingetreten w�ren, m�ssten diese Complicationen zuerst durcli eine antiphlogistische Behandlung beseitigt oder wenigstens vermindert werden.
Zur Enttcmung der Fremdk�rper sind je nach ihrer Beschaffen�heit und Lage verschiedene Hilfsmittel in Anwendung zu bringen, und die Casuistik lehrt, dass schon auf die mannigfaltigsten Weisen derartige Fremdk�rper entfernt worden sind.
Handelt es sich um Beseitigung von Massen vertrockneten Ohrensclnnalzes, denen mehr oder weniger Baumwollenfasern beige�mengt sind, so ist es meistens zweckm�ssig, einige
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Fig. 29.
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Tage vorher erweichende Eintr�ufehmgen von Man�del�l oder Glycerin, auch Einspritzungen von Was�ser, Milch, Seifenwasser u. dgl. machen zu lassen, und dann den Pfropf mittels eines l�ffel- oder spa�telartigen Instrumentes, wie ein solches der D a-vicl'sche L�ffel-Spatel ist, herauszunehmen. Mit�unter k�nnen fortgesetzte Injcctionen gen�gen. � Durch dieselben Mittel lassen sich auch eingedrun�gene Insekten beseitigen.
Schwieriger ist die Entfernung solcher fester K�rper, welche den Geh�rgang ganz ausf�llen, so dass man neben ihnen kaum ein Instrument ein�bringen kann, und welche zugleich eine so glatte Oberfl�che haben, dass sie keine Anhaltspunkte zum Fassen bieten, wie Kirschkerne, Bohnen, Glas�perlen u. s. w., im Gegensatze von Pfropfen aus Baumwolle, Papier und dergleichen weicheren Stof�fen. Liegen solche Gegenst�nde im vordem Theil des Geh�rganges, nicht weit vom Eingange dessel�ben entfernt, so sucht man dieselben mit hebelar-tigen Instrumenten, die an irgend einer freieren Stelle hinter den Gegenstand gebracht werden, herauszudr�ngen, was mir zu wiederholten Malen mit meiner korkzieherartig gekr�mmten Unterbin-dungsnadel (Fig. 29) gelungen ist. Befindet sich der Gegenstand tiefer, so ist ein derartiges Instru�ment nicht mehr zu appliciren. Hier kann man versuchen, die Fassenden einer stark federnden Pincette an die Seiten des Fremdk�rpers zu bringen.
So habe ich eine Erbse, welche bei einem 4jillu'igon Kindo bin nur Ueborgangsstelle dos knorpligen CTob�rgaiigcs in den
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Go sieht. Ohrgcgondon.
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kn�chernen eingedrungen Wftl' und den Gang vollstilndig ausf�llte, mit dem ersten Versuch extrahiren k�nnen. Ich hrachte dio Pincette geschlossen bis an den Fromd-kOl'pei'i Hess die Fassarme dann frei, welche auscinanderfedernd den Geh�rgang in die�ser Biolltung erweiterten, BObob sie an die Seiten der Erbse und kennte diese fassen.
Lincke ') will sioli in schwierigen F�llen einer zerlegbaren Zunge bedient haben, deren Arme einzeln eingebracht wurden. Die Pincetten und Zangen, welche speeicll zur Extraction von Fremd�k�rpern aus den Ohren bestimmt sind, haben vorn rechtwinklig ab�gebogene Fassenden. F�r den Fall, dass die Extraction auf die angegebene Weise nicht gelingen sollte, mache ich noch auf andere Hilfsmittel aufmerksam.
Biondl') empfiehlt ein einem doppelt, gewundenenPfropi'/.ieher �biiHehcs Instru�ment. Fabl'iss von Hilden1) bohrte eine Erbse mit einem Bohrer an und zog sie damit aus. Hrani billa') gibt eine selimalo spitze Soboere an zur Zei-tboilung des Ercmdk�rpora. Hcrniond fgt;) will mittels eines Blutsaugers ciuo Erbse entfernt haben. Klebender Mittel bedienten sich Blake '') und Engel 7). Auch durch Kiscb�tternug dos Kopfes, schon von den alten Aerzten empfohlen, gelaug es zuweilen Fremdk�rper, die nicht stark eingepresst waren, zum Austritt zu bringen. Haas a) z. li. konnte eine im Geh�rgang eines Knaben bcfimlllcbc Perle durch wiederbnltes niHssig starkes Auf�schlagen der (lachen Hand auf die llintcrobrgcgond bis in den vordem Tbeil desQoll�r-gangraquo; bringen und dann durch lujectiouen vollends austreiben. Dass mitunter heftiges Niesen g�nstig wirkt, ist bekannt.
F�r Fremdk�rper, welche nur lose im Geh�rgang liegen, und keine scharfen Spitzen oder Kanten haben , empfehlen Ihichanau, Mayer, Kramer u. A. Tiijectionen, xnti jene gleichsam auszusp�len.
Delcau '') machte in einem Falle bei einem kleinen Kieselstein, der bis in die Trommelh�hle gelangt war, Injectionen in dio Knstaeirsehe K�hro. Hei der dritten Injection wurde der Stein in die Ohrmusebel herausgeworfen.
Lange spitzige Gegenst�nde, z. B. Nadeln, wird man am besten mit einer Pincette extrahiren. Mein er empfiehlt dazu die Anwendung eines Magnetes u. s. w.
Gegen allf�llig zur�ckbleibende llcizzust�nde verf�hrt man mich allgemeinen Regeln.
2. Concretionen.
Es ist kein seltenes Vorkommnisraquo;, dass im �ussern Geh�rgang das Ohrenschmalz sich ansammelt und durch Verdunstung zu einer mehr oder weniger festen, selbst steinartigen Masse vertrocknet, die je nach dem Grade der Vertrockuuntf und den damit verbundenen chemischen
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1) L. c. 8. 385. � 2) Ocstcrr. medic. Wochenschr. 1843. Nr, 28, � i!) Opera. Francof. 1646. C. I. Obs. 4. p. 17. � 4) [ustnim. eh. 1780. Tab. V. Kig. 12. � 6) Oaz, des h�p. VIII. 18.,i4. Nr. 20. � 0) Hosten Journ. X. N. 20, (Sobolldk In Alkohol ge�l�st.) � 7) Med. Centmkeit. 1851. 63. (TlsohlevleimO � 8) Die Polypen U. fremden K�rper Im Ohr. Linz 1848. � 9) Gaz. med. de Par. III. 1835. Nr. 10. p. 303.
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AousBoror Goh�rgang. Conorotionon.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 191
Ver�nderungen, sowie nach allf�llig stattgehabten Beimengungen von Epidermiszollen oder von aussen gekommenen Stoffen eine dunkel�braune oder hellere, selbst weissliche Farbe hat. Zuweilen bildet diese Masse ganze Pfropfe, welche den Meatus bis zu einer gewissen Tiefe ausf�llen, oder jene h�ngt nur der einen oder andern Wand an, oder bildet einen Ring, oder �berdeckt nur das Paukcnfell u. s. w. Mit�unter h�ngt die verh�rtete Masse der unterliegenden Haut fest an. iMeistens ist ein h�herer oder geringerer Grad von Uebelh�rigkeit Folge solcher Concretionen. � Die Entfernung derselben geschieht auf die schon vornhin beschriebene Weise mittels eines Spatels oder eines Ohr-l�ffels, nachdem man zuerst erweichende und l�sende Einspritzungen oder Eintr�ufelungen gemacht hat. Nach Versuchen von Marc d'Espine1) wird verh�rtetes Ohrenschmalz am besten durch eine Auf�l�sung von Aetzkali oder Natron (4 gr.), oder von kohlensaurem Kali (24 gr.) in einer Unze Wasser aufgel�st. Berzelius2) empfiehlt ein Gemenge von Terpentin�l und Baum�l.
3. Parasiten.
Bei eitrigenOhrfl�ssen, wenn es ander geh�rigen Reinigung fehlt, findet man zuweilen die in fauligem Eiter �berhaupt vorkommenden Infusorien. Eine besondere Art von Wurm, der im Olirenschmalz leben soll, hat Berger3) beschrieben. Auch Schimmelbildungen (Asper-(/illns) kommen hier vor und k�nnen Ueizzust�nde veranlassen. Als wirksamstes Mittel dagegen fand Wreden4) die chemisch reine Culcarin hypochlorosa (gr. 1�11 auf 1 Unze Wasser), dann folgen laquo;So/it/Jo nrseni-calis Fowleri, Plienyls�ure u. s. w.
C. Ohrspeicheldr�se.
itnntoiuisclips. Dlo Ohrapoioli o.ldr�so {ParolU) Hegt in (Itnn R�ume /.wischen HnSSOrom Ooli�rgnng, liintereni Rande den Untcrkicforastea, vorderem Rande dos Proc. mastoideus \mA M. .ilcrnncleidomasioideus [Fossa rel romaxillaris). Sie ist bedeckt von der Haut, einer Schicht suhcutiuion Bindegewebes und der Fascia parotideo-masselcrica, womit nach unten der obere Thcil des M. pla-tysmamyoides /.usammenhi'mgt. Sowohl im suheutanen Bindegewebe, als unter dor Fascio befinden sieh Aggregate von Lymphdr�sen. Die Parotis selbst ragt vorn �ber den hintern Rand dos Unterkiefers und Kaumuskels, hinten �ber den vor�dem Rand dos Proe. inasloidr.ns und des Koplniekers. Nach innen ruht die Drttse zun�chst auf dorn hintern �aueh dos M, dir/astricus, der von der Inrisura mnsloidea zum Zungenbein geht, erstreckt sich aber noch weiter zwischen die M, pterygoidei
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1) Archiv, gdner. 1852. Avril. � 2) Lcbrb. d. 'rhierchemic. 1831. S. 440. � 3) Froriops Notiz. XXXV. S. 67. � 4) Die Myringomykosis Aspergillina u. ihre Bedeutung f�r das Geh�rorgan. Petersburg, I8G8.
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Gesicht. Ohrgogendon.
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und die vom Griffolfovtsatz entspringenden Muskeln, welche von aussen nach innen der StylohyohleuH, Sfijoylosutis und Slylophnryngeus sind. Von Arterien kommen in lietiaclit: die Carotisfarialis, welche hinter dem hintern Bauch des Dtf/astrictm und hinter dein Slyllaquo;hyoidciis nufsteigt, und �ber jenen Muskeln nur von der Parolis bedeckt ist, ferner von ihren Zweigen die Auricular is posterior, welche nach oben und hinten durch die Dr�se hinter das ilussoro Ohr geht, und die Temporatis KH/ier/icial is, welche um den hintern ilussern Umfang des Kieforgclcnks �ber die hintere JoeltbogenwUrzel aufsteigt. In der Parolis verbreiten sich li. ylamhdarcs aus der 'J'enqioralis um\ Aurlcularis j'i'sl. Von Venen geht die Facialis p oslerior, die Temporalartorie begleitend, durch die Parolis gegen den Unterkieferwinkel zur Facialis commmds. Von Nerven verbreiten sich Zweige des Auricular is maijnus aus dem vordem Ast des 3. Ilalsncrven obcrflilchlich auf der JVuo^'.s', ferner geht der Auricularis anterior vom 3. Ast des 5 Paar durch den obern Thcil der Parolis �ber die hintere Jochhogenwurzel zur vordem Ohrgegcnd. l)ov Facialis, aus dem J'ur. s/ylomastoiihum hinter dem Cirili'clfortsatz kommend , geht durch die Parotis nach vor- und abwlirts, spaltet sich hinter der Art. temporulis in einen obern und untern Ast, die plexusartig znsammenbilngeu (Plexus parotideus s. auserinus). Der obere Ast steigt an der Parotis vor der Temporalis nach aufwllrts �ber den Jochbogen, der untere am Untcrkicfcrastc herab.
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Capitel I. Eiitz�mluiig der Ohrspeicheldr�se. Parotitis.
Entstehung. Da man die Parotitis unter verschiedenen Verh�lt-niasen auftreten sieht, ist man auch geniithigt, verschiedene Ver�anlassungen derselben anzunehmen und sind �tiologisch zu unterschei�den: � 1) Die epidemische Ohrspeicheldr�senentz�ndung (''quot;''�''#9632; i'indemkd, polymorpha, Mumps, Bauernwctzel u. s. w.), weil es eine Parotide gibt, die bei einer gr�ssern Zahl von Menschen zugleich auf�tritt, zumal bei nasskalter Witterung im Fr�hjahr und Herbst, wenn katarrhalische, rheumatische, erysipelat�se. �berhaupt exanthematischc Krankheiten regieren. Meistens werden nur j�ngere Individuen be�fallen, und einmal �berstandene Krankheit sch�tzt vor ihrer Wiederkehr nicht. Ob die Krankheit durch Ansteckung verbreitet werden kann, ist zweifelhaft. Die Natur des sch�dlichen epidemischen Einflusses ist noch nicht bekannt. Jedenfalls scheint durch denselben das lilut ge�wisse Ver�nderungen zu erleiden, da sehr h�ufig Versetzungen auf an�dere Organe vorkommen. Uebrigens zeigen die einzelnen Epidemien mancherlei Verschiedenheiten1), die sieh auf die Erscheinungen, den Verlauf U, s. w. beziehen. � 2) In andern F�llen steht die Parotide augenscheinlieh mit entz�ndlichen Affectionen der Mundschleimhaut in Zusammenhang und scheint dieselbe auf dem Wege der Verbreitung
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1) S. 2. Aufl. dies. Lelivb, II. S. 290.
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Ohrspeicheldr�se. Kntziiudung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 193
des entz�ndlichen Processes durch den Ausfuhrungsgang der Dr�se entstanden zu sein. So hat O. Weber1) an sich selbst erfahren, dass die l'nrotitis aus einem Erysipel der Mundschleimhaut sich entwickelte. Aehnlich verh�lt es sich mit der Sfomalifis merturintis. � 8) Auch directe Heizungen der Dr�se durch eingedrungene Fremdk�rper (Luft), Speichelsteine, durch Verhaltung des Speichels u. s. w. k�nnen zur Entz�ndung f�hren. � 4) In noch andern F�llen tritt die ParotitU im Gefolge schwerer Krankheiten, als des Typhus, der Py�mie, der Blattern u. s. w. auf, so dass es scheint, es finde eine Art Infection von Seiten der Blutraasse durch einen phlogogenen Stoff statt. Eine solche l'nrolilis nennt man inetastatische. Bei diesen Krankheiten kommt aber auch mitunter Parotisentz�udung durch Verbreitung einer erysi-pelat�sen Munduffection auf die Dr�se durch den Stenon'schen Gang vor, welcher Vorgang mit dem obigen identisch ist.
Erscheinungen und Folgen. Bei diesen Entz�ndungen ist zu�n�chst die Dr�sensubstanz selbst afficirt2), und leidet das interstitielle und uinli�llende Bindegewebe nur seeund�r mit. Meistens, zumal bei der epidemischen Purotitis, sind anatomisch nur die Krscheinungen einer leichteren katarrhalischen Entz�ndung vorhanden, die Dr�sen�l�ppchen finden sich im Zustande der Hyper�mie j die Speichclzellen zeigen tr�be Schwellung, das Bindegewebe ist ser�s infiltrirt, �demat�s, weiterhin entsteht eitrige Absonderung von Seiten der Acini und zellige Infiltration des umgebenden Bindegewebes. In heftigeren F�llen er�scheinen die einzelnen Dr�scnlappen bedeutend vergr�ssert, auf Durch�schnitten dunkelroth, selbst h�inorrbagisch infiltrirt, das einh�llende Bindegewebe im Zustande phlegmon�ser Entz�ndung QPeriparotitit') und die ganze Dr�se bedeutend vergr�ssert. Durch Confluenz eitriger Infiltrationsheerde entstehen dann umfangreichere Abscesse, und es geht ein kleinerer oder gr�sserer Theil des Organs zu Grunde. Immer neh�men an solchen Vorg�ngen auch die Speichelg�nge Theil, deren Wan�dungen verdickt und injicirt sind, und dereil Lumen mit wuchernden und zerfallenen Epithclien und mit Eiter erf�llt ist.
Was die klinischen Erscheinungen betrifft, so gehen der epi�demischen Parotitis als Vorboten zuweilen fieberhafte Erscheinungen, angin�se Zuf�lle, ziehende, spannende Schmerzen in der Unterohr- und Kaumuskelgegend u. s. w. vorher, oder auch ohne solche Voi'boten wird die Parotidengegend schmerzhaft und gegen Druck empfindlich, so dass Sprechen, Kauen und Schlingen erschwert sind. Zugleich schwillt
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1) Die Krankheiten des Uesichts im Handb. der allg. u. spec. Chir. v. Pitha u. s. w. III. Erste Abth. Lief. 2. 1800. S. 374. � 2) Virohow, Annal, d. Char, z. Berlin. VIII. 1858. 3.
Kmmert, Lehrbucli dor Chinirg-ic U.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;*#9632;amp;
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194nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;tiosiclit. Ohrgogenlaquo;loii.
die Parotis an, unter dem Ola- und hinter dem Kieferaste eine mehr oder weniger bedeutende, bald nur blasse, �demat�se, bald aber auch leicht ger�thete Geschwulst bildend. Je mehr der hyper�miseh-ent-aUndliche Zustand auf die Dr�se beschr�nkt ist, desto umschriebener, fester und kleiner erscheint die Geschwulst, je mehr aber das umh�l�lende Bindegewebe f/V/7////roMJs} mitleidet, desto diffuser, weicher und ausgebreiteter ist die Anschwellung, welche mitunter am IJalsc bis zum Schl�sselbein herab, oder bei gleichzeitiger Mitleidenschaft der Sub-maxillardr�scn, was �fters der Fall ist, bis zum Kinn sich erstreckt, oder mehr nach innen gegen die liaehen- und Mundh�hle sieh aus�breitet, in Folge dessen bedeutende angin�se Zuf�lle eintreten k�nnen. Die Kntz�ndimgsgeschwulst tritt bald sehr rasch auf schon binnen weniger Stunden, bald bedarf es hiezu mehrerer Tage. Gew�hnlich steht das begleitende Fieber mit der Gr�ssc des Entz�ndungszustandes im Verh�ltniss. Die Speichelabsonderung zeigt in der Mehrzahl der F�lle keine erheblichen Abweichungen. Oft ist nur eine Parotis affi-cirt und zwar h�ufiger die rechte als linke, oder die andere Dr�se folgt nach, seltener tritt die Entz�ndung in beiden Dr�sen gleichzeitig auf. Der gew�hnliche Ausgang ist der in Resolution innerhalb 0 bis 8 Tagen, und es bleibt nur noch �demat�se Anschwellung f�r einige Zeit zur�ck. Hei l�ssigem Verhalten kann sich ein Recidiv einstellen. H�chst selten tritt Eiterung ein, oder bleibt als Nachkrankheit hyperplastische Induration und Vergr�sserung zur�ck. Dagegen hat diese Entz�ndung eine eigentl�lmlichc Neigung auf andere Gebilde sich zu versetzen, namentlich auf die Hoden, Eierst�cke (zuweilen mit Erscheinen der Menstruation), die �ussern weiblichen Geschlcchtsthcile, Br�ste, Schild�dr�se, Bauchspeicheldr�se (mit massigem Erbrechen und Durchfall). Diese Versetzung geht bisweilen mehrere Male hin und her, wobei die Entz�ndung der Parotis entweder verschwindet, oder, der h�ufigere Fall, in geringerem Grade fortbesteht. Zuweilen wird die Krankheit durch Metastasen auf da�* Gehirn oder die Lungen t�dtlich.
Der metastatischen Entz�ndung gehen �fters Frostanf�lle vorher, worauf bald rasch, bald nur allm�hlig eine nur wenig ger�thete, kaum empfindliche �demat�se, oder imGcgentheil eine lebhaft ger�thete, gespannte und schmerzhafte, oder auch teigige livide, schon Anfangs zum Brande hinneigende Entz�ndungsgeschwulst, die indess selten die Grosse wie beim Mumps erreicht, sich entwickelt. Diese Gesehw�lste zertheilen sich in den wenigsten F�llen, meistens kommt es zur Eiter�bildung mit mehr oder weniger brandiger Zerst�rung. Die Eiterbildung tritt gew�hnlich au mehreren Stellen zugleich auf in Form purulenter Infiltration und multipler Abscessbildung. Bei l�ngerer Dauer dieses
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OhrBpoiolioldiMiac. Ooseh w� lato.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 195
Zustandes kann sich der Eiter nach verschiedenen Richtungen ver�breiten und durch fistul�se Oeftnungcn an der Parotidengegcnd selbst, oder tiefer unten am Hals, am �ussern Cleh�rgang, an der entsprechenden Rachcnwand, oder auch, wenigstens theilweise, durch den �tcnonian'schen Gang entleeren. Lebensgef�hrlich k�nnen derartige F�lle durch Venen-thromhose, Py�mie, Seiitic�mie, Weiterverbreitung der suppurativen Entz�ndung auf das innere Ohr u. s. w., werden.
Behaiullllllg. In den leichteren F�llen der epidemischen Parotitis genligt ein dem begleitenden fieberhaften Zustande entsprechendes di�tetisches und pharmaeeutisches Verfahren, w�hrend man �rtlich durch leichte Deckung der Ohrspeicheklr�sengegend diese vor nachtheiligen �ussern Einwirkungen sch�tzt. Bei heftiger Entz�ndung wandte ich mit dem besten Erfolge kalte Fomentationen mit Bleiwasser an. Dass durch eine warme und reizende Behandlung der Geschwulstgegend dasErgrif-fenwerdeu anderer Organe verh�tet werden kann, habe ichnlchtgefundcn, ich saii trotzdem solche Affectiouen. Zur�ckbleibende Schwellung und Induration der Dr�se kann durch Compression^ �ussern und innern Jod�gebrauch erfolgreich angegrift'cn werden. Bei den heftigeren suppura�tiven Entz�ndungen, welchen Character die metastatischen Parotiden ge�w�hnlich haben, sind fr�hzeitige Incisioncn nothwendig, um Eitorsen-kungen und die weiteren naclitlieiligen Folgen verhaltenen, unter einem fascialen Drucke befindlichen Eiters zu verh�ten. Des Weiteren ver�fahrt man nach allgemeinen Kegeln.
Gapitel II.
Geschw�lste der Parotis und der Parotidengegend gt;).
Pathologisch-Anatomisches. Die Geschw�lste in der Parotis-gegend k�nnen verschiedene Ausgangspunkte haben, was in chirur�gischer Beziehung von Bedeutung ist. Bald sitzen dieselben nur ober-fi�chiich unter der Haut, sind subeutan, wie manche Lympliome und Lipome, bald liegen sie unter der Fuscid itarolideo - innsseferica und h�ngen in diesem Falle mit der Dr�se entweder gar nicht zu-sannnen, sondern verdr�ngen diese nach irgend einer llichtung hin, oder es ist die Dr�se selbst betheiligt, und zwar entweder vorwal�tend die adenoide raquo;Substanz, oder das interstitielle Bindegewebe, oder beide zugleich.
Zu den h�ufigsten Geschw�lsten der Parotis geh�ren die Knor-pelgeschw�lste (Chondrome), welche liier theils in den reinsten
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1) Kinschlilgigo Literatur s. 2. And. dies. Lchrl), II. S. 353 u. einzelne Pllllo S.357.
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Gesicht. Ohig cgon don.
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Formen, tlicils aber auch, und zwar sehr h�ufig, in Mischformen alsChon-ilrlaquo;fibronic',(Jhoiulroinyxome,Ch�n(lroadenome u.s.w. beobachtet werden. Von % durch (). Weber ') gusammengestellton genauer besohriebeaeu Spoicliel-drQsengeBohwttlgten waren Chondrome 28, Fihromyxochondroine 20, Carciuome 26 (bo-gcimnntc Marksoliw�mine 9), Eflthellalkrebse 10, darunter von Wober Kolbst unter-suelite 4 Soirrhen 7, (davon 2 von ihm selbst beobachtete), Fibrome G, Cystomo 5, me-lanotisclie Adenosarkome 4, Sarcomo 3, Myxomo 3.
Diese Geschw�lste, als dem Gebiete der Bindesubstanzen ange�h�rend, gehen ininier von dem interstitiellen Bindegewebe aus und erscheinen h�ufig als circumscripte knotige Geschw�lste, die zuweilen die Grosse einer Faust �berschreiten. Sie entwickeln sich meist lang�sam und beghmenh�ufiger im jugendlichen als erst im sp�teren Alter. Reine Myxome, Fibrome und Sarcome sind selten, meistens finden sie sich in Combination mit Production von Knorpelgewebe. Bei mit Sarcom combinirten Geschw�lsten hat Rindfleisch 2) sehr gew�hnlich einen radi�ren Bau gefunden, im Centrum eine derbe fibr�se Stelle und von dieser ausgehend, Strahlen von Sarcomgewebe, in welche Partien von Schleim- und Knorpelgewebe eingelassen sind. Lipomc kommen wohl in der Umgebung der Parotis als f�r sich bestehende Gesehw�lste mitunter vor, innerhalb der Drlise selbst aber finden sich gew�hnlich nur interstitielle Fettanh�ufungen, zuweilen in Combination mit Carcinomen. Durch solche Fettentwieklung kann die Dr�se ein sehr bedeutendes Volinnen erreichen.
Die Carcinome sind meistens Dr�sencareinome von den Epithel�belegen der Dr�senacini ausgehend. Selten ist das melanotische Carcinom. Ob es auch einen reinen Bindegewebskrebs der Pa�rotis gibt, ist einigermassen zweifelhaft. Zwar hat O. Weber 6) zwei F�lle von Carcinomen untersucht, in welchen eine sehr reichliche uesterf�nnige Wucherung der Bindegewcbszellen vorkam, indessen spielten dieselben doch nur eine untergeordnete Rolle neben den ausser-ordentlich entwickelten Schlauchbildungen, welche vom Dr�sengewebe ausgingen. Das Cancroid ist bis jetzt nur als von aussen, von der cutanen Umgegend her eingedrungen, beobachtet worden.
Als Hypertrophien der Parotia sind eine Reihe von Ge�schw�lsten beschrieben, indessen mitunter so mangelhaft, dass sich nicht bestimmen l�sst, in welcher Art der hypertrophische Zustand bestand. Bemerk ens werth ist, dass derartige Geschw�lste �fter in ihren ersten Anf�ngen angeboren schienen und durch Gef�sserweiterung complicirt waren, wie in den nachstehenden F�llen.
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1) L. c. S. 381. � 2) Lohrb. d, patholog. Gewebelehre. Leipz. 1867�69. S. 481. 3) L. c. S. 389.
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Ohrspei oheldr�Hf. Geschw�lste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;197
Nach Tenon �) hatte ein Kind von 1 Jahr auf der linken Seite eine vom Ohr bis zum Mundwinkel sich erstreckende Geschwulst von der Grosse einer Faust, die von der Geburt an gewachsen war, Bei der Section erwies sich die Geschwulst als die Ohr�speicheldr�se, welche vorgr�ssert und von grossen Arterienzweigen durchzogen war. Einen laquo;hnlichen Fall theilt Bth-ard J) mit. Ein Mildchen von 2�3 Jahren trug an der rechten Ohrspeioholdrdsengegend eine fast Faust grosso Geschwulst, welche bei der Untersuchung aus der hypertrophischen Parotis bestand und in ihrer Textur nicht vei�ndort schien, nur waren die durchgehenden Venenstttmme ungew�hnlich entwickelt
Ui 8. W.
Cystengeschwtilste sind mchrfiiltig beobachtet worden, mit�unter von ziemlich erheblicher Grosse. Dieselben sind aber nicht immer von der gleichen Art. Zuweilen beruhen sie auf eystenartiger Erweiterung einzelner Speichelr�hren und sind lletentionscysten, in andern F�llen beruhen sie auf partiellen E r w e i c h u n g s z u s t� n d en anderer Geschwulstarten. Auch E c h i n o c o c e u s b 1 a s e n sind in der Parotis gefunden worden. S c h u li3) exstirpirte eine solche Geschwulst bei einem 30j�hrigen Tischlergesellen �. s. w.
Ersclieiiiungeu und Folgen. Diese bieten nat�rlich nach der Art der Geschw�lste mancherlei Verschiedenheiten dar. Die allgemeinen Erscheinungen derselben sind, dass in der Parotidengegend eine An�schwellung bemerkbar wird, welche die Fossilrelroma.iillaris mehr oder weniger ausf�llt und in verschiedenem Grade vorsteht, was eine nicht unerhebliche Entstellung bedingt. Vcrgr�ssert sich die Geschwulst, so wird der untere Theil des Ohrs emporgehoben und die Hautduplicatur des Ohrl�ppchens verschwindet als GeschWulstdecke, auch kann da�durch der Geh�rgang mehr oder weniger comprimirt, verengt, selbst ganz verschlossen werden, wodurch Uebelh�rigkeit entsteht. Ferner haben solche Geschw�lste, zumal wenn sie festere sind, St�rung der freien Bewegung des Unterkiefers zur Folge, so dass Kauen und Sprechen behindert sind. Die Speichelabsonderung erscheint bald un�gest�rt, bald ist sie vermindert, in einzelnen F�llen hat man auch Ptya-lismus beobachtet. Bez�glich der �ehmerzen kommen die gr�ssten Differenzen vor.
Chondrome erscheinen h�ufig als knollige oder tuberose, cir-cumscripte Gesehwlllste von ziemlich fester Consistenz. Zuweilen sind mehrere getrennte Knoten vorhanden. Seltener erscheint das Enchon-drom in diffuser Form, in welchem Falle dasselbe fast immer als Misch�geschwulst besteht. Bez�glich der Schmerzen, welche diese Geschw�lste erregen, verhalten sieh dieselben sehr verschieden. Meistens sind jene nicht bedeutend, doch ist auch das Gegentheil beobachtet worden. Mit-
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1) Hist, de l'aead. r. des sc. Par. 1766. p. 46. � 2) Maladies de la glando parotide. Par. 1841. p. 309. � 3) Schuh, Allgoin. med. Zeit. 1857. 1.
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GoBicht. Ohrgogonden,
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unter bestellt auch mehr oder weniger ausgebreitete Faciall�hmung, das Wachsthum geschieht meistens langsam und �fter bleibt die Ge�schwulst l�ngere Zeit station�r. Eine spontane R�ckbildung ist nicht beobachtet worden, zuweilen aber Verkn�cherung und Verkalkung. Die C o m b i n a t i o n s g e s c h w � 1 s t e k�nnen sehr verschiedene Erscheinun�gen darbieten. Fibrome in verschiedenen Qualit�ten erreichen mit�unter eine sehr bedeutende Grosse, dasselbe kann bei Cysten-geschw�lsten eintreten. Pole1) z. B. theilt einen Fall mit, wo die ans mehreren Cystcn zusammengesetzte Geschwulst ein Gewicht von 10 Pfund erreichte. Carcinomo bieten die allgemeinen Verschie�denheiten der Krebse dar, so dass sie als weiche, selbst t�uschend fluc-tulrende, und als harte Geschw�lste erscheinen, sowie circumscript und diffus. Sie sind nicht weniger gef�hrlich als an andern Orten, wohl aber verhindert die Fascia parotideo-masseferien anf�nglich die raschere Ent�wicklung nach aussen. Die benachbarten Lymphdr�sen schwellen wie bei andern Krebsen an. Werden sie sich selbst �berlassen, so kann die Geschwulst bedeutenden Umfang erreichen, Dem Tode gehen zuweilen noch Perforationen des Pharynx und Larynx vorher, auch mehr oder weniger Zuf�lle bedingt durch Compression der grossen Ilalsgef�ssc, des Ar. sympathicus und ragns.
Diagnose. Diese bezieht sich auf Ar t und Si tz der Geschwulst. � Was die Bestimmung der Geschwulstart betrifft, so ist diese h�ufig vor einer genaueren Untersuchung des Tumors nach gemachter Exstirpation nicht m�glich. Im Uebrigen sind die allgemeinen Cha�raktere der einzelnen Geschwulstarten zu ber�cksichtigen. Als beson�ders feste Geschw�lste k�nnen die Chondrome und Fibrome erscheinen, aber auch Carcinome haben zuweilen solche Consistenz. Weich, selbst fluetuirend sind ausscr Cystengeschw�lstcn Myxome und Lipome, mit�unter aber auch einzelne Arten der Carcinome. So lange bei den Letz�teren noch keineErweichungen und seeund�re Dr�senanschwellungen ein�getreten sind, ist eine sichere Unterscheidung kaum m�glich, zumal wenn die Geschwulstentwicklung schmerzlos stattgefunden hat. Ucberhaupt aber ist eine Diagnose nach dieser Pichtung hin immer sehr schwierig, so lange die deckende Fascie noch nicht sehr verd�nnt oder durchbrochen ist. � Bez�glich des Sitzes kommt in Betracht, dass der Tumor dcrParo-tidengegend ausserhalb der Fascie und unterhalb dieser auf der Dr�se, innerhalb derselben und unter ihr gelagert sein kann. Subcutane Ge�schw�lste stehen gleich von Anfang an weit vor, sind meistens beweg�lich, verschiebbar und lassen sich nicht in die Tiefe verfolgen. Zwar
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1) Mem. of mod. soo. III. Lend. 1792, p. 546.
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Ohrspolchold rflsc. GoscliwillBte.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 199
k�nnen Parotidengeschw�lste durch Perforation der Fasoie auob ober�fl�chlich werden, aber das geschieht erst, nachdem schon l�ngere Zeit vorher eine Geschwulst bestanden hat, lind dann kann der Tumor im�mer mehr oder weniger in die Tiefe verfolgt werden. Subfasciale Ge�schw�lste geh�ren meistens der Parotis an, und ist das noch um so mehr anzunehmen, wenn die �brigen Erscheinungen f�r eine chondromat�se Bildung sprechen. Schwierig ist die Pcstimmung des Sitzes von Ge�schw�lsten, welche sieh hinter der Parotis entwickelt und diese nach aussei! gedr�ngt haben. Solche Tumoren k�nnen von der Pharynx-wand, von der Gef�ssscheide der Pnrot. cerebralis und facialis, von der Fossn sphenomaxillaris u. s. w. ausgegangen sein. Hier sind besonders die vorausgegangenen Zuf�lle, die tiefe Lage des Tumors, die �ussere Beschaffenheit desselben u. s. w., zu ber�cksichtigen.
Capitel III.
Exstirpatioii von tJesclnv�lsten der Parotis uiidderParotidengegend.
llldicationen. Wie bei allen Geschw�lsten bilden auch hier die Veranlassung zu operativen Eingriffen einerseits die Entstellung, ander�seits die Funotionsst�rung und die Lebensgefahr, welche bei destrueti-ven Geschw�lsten vorhanden ist. Die Funotionsst�rung kommt na�mentlich bei grossen und zugleich tiefsitzenden Tumoren in Betracht. Bez�glich der Entstellung h�ngt es nat�rlich von dem Kranken .ab, ob er sich desshalb einer Operation unterziehen will, wobei jedoch darauf aufmerksam zu machen ist, ob die Geschwulst zu den gut- oder b�s�artigen geh�rt und im ersten Falle, ob ein rasches und �berhaupt be�deutendes Wachsthum der Geschwulst in Aussicht steht.
Handelt es sich nun aus dem einen oder andern Grunde um die Beseitigung einer Geschwulst an der Parotidengegend, so kommen noch f�r den Chirurgen einige besondere Verh�ltnisse in Betracht, von welchen die gr�ssere oder geringere Schwierigkeit der Operation oder �berhaupt ihre Ausf�hrbarkeit abh�ngen. Zun�chst ist es we�sentlich, ob der Turrjor nur oberfl�chlich unter der Haut oder unter der Fascia parotideo-masseferien gelegen ist, denn im ersten Falle hat die Ausrottung weder besondere Schwierigkeiten, noch irgend erhebliche Gefahren. Nur wenn die Geschwulst, wie bei Lipomen zuweilen, diffus und sehr ausgebreitet ist, kann es schwierig sein, entstellende Narben zu vermeiden. Anders verh�lt es sich bei tiefer gelegenen Geschw�lsten, doch kommt es bei diesen wieder darauf an, ob die Geschwulst nur auf der Parotis gelegen und diese lediglich verdr�ngt oder comprimirt ist, oder ob die Dr�se selbst im Zustande
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200nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Ohigegonden.
dor Entartung sich befindet, so dass es sich um einen Angriff dieser handelt. In dieser Beziehung sind schon mancherlei T�uschungen vorgekommen; woraus sich die grosse Verschiedenheit der Folgen erkl�rt, welche man bei sogenannten Parotisexstirpationen beobachtet hat. Durchliest man die vielen bekannt gewordenen F�lle der Art, so ergibt sich unzweifelhaft, dass in vielen F�llen die Parotls ent�weder gar nicht ber�hrt, oder h�chstens nur ganz oberfl�chlich an�gegriffen worden ist, wohin wir alle Operationen, nach welchen keine Spuren von Gesichtsl�hmung zur�ckgeblieben waren, z�hlen, und dass in denjenigen F�llen, in welchen man die Parotls total exstirpirt zu haben glaubte, selbst wenn dabei auch die Carotis verletzt wurde, wie z. 33. von Acrel, die Dr�se thells nicht einmal bis zur Tiefe des M. digas/ricus, thells jedenfalls nicht wait �ber diese Grenze hin�aus entfernt worden ist. Von Nerven 1st am ineisten ausgesetzt der Facialis und zwar so, dass kein gr�sserer Dr�sentheil ohne Durch�schneidung von Zweigen dieses Nerven, daher nicht ohne zur�ckblei�bende mehr oder weniger ausgebreitete Gesichtsl�hmung zu entfernen ist. Von Arterlen fallen zun�chst die Auricularis posterior und die Tempornlls superior, tiefer sogar die Carotis in das Operationsgebiet. Die Dr�se selbst erstreckt sich bis zwischen ,die M. pterygoidel und die vom Griffelfortsatz entspringenden Muskeln, so dass von einer Totalexstirpution derselben an Lebenden nicht wohl die Bede sein kann. Als tiefste ohne grosse Gefahr nicht zu �berschreitende Grenze bezeichnen wir den hintern Bauch des M. dignstricus. Wenn daher Parotidengescbw�lstc tiefer gehende Ausl�ufer haben, so ist die M�g�lichkeit einer vollst�ndigen Ausrottung des Aftergebildes sehr zweifel�haft und m�ss leicht etwas zur�ckgelassen werden, welche Voraus�sicht bei destruetiven Geschw�lsten wenigstens die Vornahme einer Operation contraindicirt. Die Nichtbeachtung dieses Unistandes hat fast immer Recidive und ein schnelleres Lebensende des Operirten zur Folge. Am g�nstigsten sind bei byperplastiscben und neo-plastischen Geschw�lsten diejenigen F�lle, wo der Tumor streng ab�gegrenzt, beweglich, namentlich auch an der Basis grossentheils zu umgreifen ist.
Technik. Bei oberfl�chlich liegenden Geschw�lsten und localer An�sthesirung kann der zu Operirende auf einem Stuhle sitzen, wo�bei der Kopf mit der gesunden Seite auf einen mit einem Kissen bedeckten Tisch gelegt, oder auch von einem Geh�lfen gehalten wird, so dass die kranke Parotldengegend in einer schiefen Ebene sich be�findet. In allen andern F�llen ist es besser, den Kranken liegend mit der angegebenen Kopfstellung zu operlren. Hin und wieder bei
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Ohrspeicheldr�se, Wunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 201
sehr grossen Geschw�lsten und voraussichtlich bedeutender Blutung hat man vor der Exstirpation die Carofis communis unterbunden1), indessen ist bekannt, dass diese Unterbindung keineswegs ohne Lebens�gefahr ist, wie namentlich auch der Fall von Mai sonn euve beweist, und wegen der zahlreichen Anastomosen mit der andern Seite durch�aus nicht vor Blutung ganz sicher stellt. Jedenfalls wird eine pro-phylactischc Unterbindung ganz nutzlos sein, wenn sie l�ngere Zeit, d. h. einige Tage vor der Exstirpation gemacht w�rde. Am ge-rathensten d�rfte es wohl sein, wenn man dieses Schutzmittels gegen Blutung sich versichern will, unmittelbar vor der Exstirpation die Carotis nur bloszulegen und mit einer Schlinge zu umgeben, um im Falle der Noth davon Gebrauch machen zu k�nnen, denn man hat namentlich auch noch zu ber�cksichtigen, dass n�thigenfalls w�hrend der Exstirpation von der Wunde aus die Carofis facialis unterbunden werden kann, welche Unterbindung weniger Gefahren hat und so viel n�tzt als die Ligatur der Carotis communis.
Nach der Grosse der Geschwulst und nach der Beschaifenheit der Haut macht man entweder nur einen L�ngenschnitt in der Rich�tung der gr�ssten G eschwulstausdehmmg, oder f�gt auf der einen oder andern Seite noch einen Transversalschnitt bei, oder bildet einen Kreuzschnitt, oder nimmt durch zwei elliptische Schnitte ein St�ck Haut mit hinwog. In der Eichtung dieser Schnitte dringt man nun durch wiederholte Messerz�ge bis auf die Geschwulstmasse ein und beginnt ihre Aussch�lung zuerst an ihrer vorderen zugewandten Fl�che. Der schwierigste Theil der Operation ist die Abtrennung der Ge�schwulst an ihrer hinteren Fl�che. Zu dem Ende l�sst man mit breiten Haken die Wundr�nder auseinander halten, hebt die Ge�schwulst mit den Fingern, oder mit eingesetzten Haken, oder mit einer durchgezogenen Schlinge an dieser oder jener Stelle m�glichst empor, und trennt die Adh�sionen mit stets nach der Geschwulst hin gerich�teter Schneide des Messers, oder benutzt hiezu eine �ber's Blatt ge�bogene Scheere, zumal wenn die Trennung mehr unter Leitung des Gef�hls geschehen muss. Nat�rlich unterbindet man w�hrend dessen die blutenden Gef�sse und wartet damit um so weniger, je grosser die ijahl derselben ist. Oefters muss doppelt unterbunden werden, indem auch das Geschwulstende blutet. Es l�sst sich keine bestimmte Richtung bezeichnen, in welcher die Auspr�parirung der Geschwulst geschehen soll, die beste Regel ist die, immer diejenigen Stellen zu
1) Goodland, Med. chir.transact. VII. 1816. p. 117. � Stedmann, The Edinb. rued, and surg. Jonrn. Vol. 37. 1832. p.20. � Maisonneuve, Bull.de la soc. de chir. II. 1852. pag. 274 u. s. w.
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202nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Ohrgegenden.
w�hlen, wo dem Tumor am leichtesten beizukommen ist. Sollte man in die N�he der Carolis gelangen und eine Verletzung dieser zu be-ftirchten sein, so ist es am gerathensten, diesem Gef�ss nicht �ngst�lich auszuweichen, sondern vielmehr dasselbe aufzusuchen und sich so seiner Lage zu versichern. Kann man die Geschwulst nicht voll�st�ndig exstirpiren, so schneidet mau entweder ihre Ausl�ufer ab, oder wendet das Ecrassement an, oder legt eine Ligatur um, �ber welcher die Geschwulst abgeschnitten wird. Das weitere Verfahren richtet sich nach den Umst�nden, und gelten hierf�r allgemeine Kegeln.
Capitel IV. Wunden der Parotidengegend.
Schnitt- und Hiebwundon sind, wenn nur die Haut getrennt ist, ohne Bedeutung. Man schliesst sie durch Klebemittel oder Naht, und beschr�nkt die Kieferbewegungen durch Anlegung eines Ver�bandes. Bei tiefer dringenden Wunden k�nnen Zweige des Facial-nerven, die oberfl�chliche Temporalartorie und die Parotis verletzt und demgem�ss L�hmungserscheinungon, Blutung und Ausfluss von Speichel vorhanden sein. Blutung aiis der Temporalarterie erheischt wom�glich Unterbindung derselben. Im Uebrigen schliesst man die Wunde. L�hmungserscheinungen bessern oder verlieren sich ganz wieder nach einfachen Wunden, zumal wenn dieselben gut geschlos�sen worden sind. Die Bildung einer Speichelfistel ist selten. � Tiefere Stichwunden, sowie Scluisswunden sind bisweilen mit Verletzung der Maxilaris inlerna1), Ovcipitalis oder Carotis facialls verbunden. K�nnte unter solchen Verh�ltnissen die Blutung nicht durch Unterbindung von der Wunde aus, oder durch Druck gestillt werden, so m�sste die Unterhindung der Carotis communis vorgenom�men werden. Bei Schussverletzungen ist mitunter Anfangs in Folge der Ersch�tterung und Quetschung ausgebreitete Gesichtsl�hmung vor�handen, die sich jedoch allm�lig, wenn sie die genanten Ursachen hat, wieder verliert.
Capitel V.
Speichelfisteln der Ohrspeicheldr�se.
Entstehung. Parotidenfisteln entstehen theils durch tiefere Verwun�dungen der Parotidengegend, theils durch beschr�nkte Dr�senabscesse.
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1) Stromeyer, Handb. d, Chir. I. 1844. S. 800,
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Ohrspeicheldr�se. Bpeichelfisteln.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;203
Erscheinungen und Folgen. Die Fistel�ffnung zeigt sich bald an der vorderen OhrspeicheldrUsengegeud, wo die Dr�senfistel leicht mit einer Gangfistel verwechselt werden kann, bald hinter und unter dem Kietbraste, bald auch unter und hinter dem Ohrl�ppchen. Mei�stens ergiessen diese Fisteln, da sie immer nur mit einem Theile der Dr�se communiciren, geringe Mengen von Speichel, und sind bis�weilen so eng, dass sie kaum bemerkt und nur an dem periodischen Austritt eines Tr�pfchens klarer iSpeichelfl�ssigkeit erkannt werden. Bei vorderen Dr�senfisteln kann man theils durch Sondiren und Ein�spritzungen, theils durch Einf�hrung einer Sonde in den Stenon'schen Gang eruiren, ob man es mit einer Dr�sen- oder Gangfistel zu thun hat. Es ist leicht ersichtlich, dass diese Dr�senfistcln in der Regel weniger Beschwerden verursachen, als die Gangfisteln, auch leichter als diese, ja zuweilen spontan heilen und daher auch weniger eingrei�fende Behandlungsmethoden erheischen.
Behandlung. Aetzung und Compression sind die Mittel, welche fast immer zur Heilung f�hren, wie mehrere Erfahrungen lehren. In leichteren F�llen kann das Ueberziehen der Fistelm�n-dung mit Collodium versucht werden. Die Aetzung wird wie bei den Gangfisteln gemacht. Zur Compression wendet man Compressen oder einen Schwamm mit Binden oder eigene Compressorien (Stahl�band mit Felote) an, die entweder unmittelbar auf die Fistelm�ndimg, oder, wenn der Fistelgang zu einer entfernter liegenden Dr�senpartie f�hren sollte, auf diese gebracht werden, w�hrend man die Fistel�ffnung cauterisirt. Louis hat zwei Dr�senfisteln, bei welchen die Compression nicht ertragen wurde, durch reizende Injectionen von Provencerrosen-decoct mit rothem Wein und sp�ter mit Weingeist geheilt, jedoch erst nach wiederholter Anwendung, und Dieffenbach will bei einigen hartn�ckigen Dr�senfisteln mit Erfolg von der Dr�se aus �ber den Mas-seter fort einen Canal bis in die Mundh�hle gebohrt, ein Setaeeum aus Streifen gelben Leders eingelegt, die Wunde durch Naht oder Eiterung geheilt und die Lederstreifen einzeln ausgezogen haben.
Zweiter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der Augengegenden.
A. Augenlider.
iinaiomiaclieR. Die Augenlider (Palpebrae) sind zwei vor dem Augapfel horizontal stehende und bewegliche Hautfalten, eine obere und untere, welche mit ihren freien Kftndern die Lidspalte bilden, Das obere Lid, etwas grosser als das
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204nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Qesiohit. Augengegenclen.
untere, hat einen der Lttnge nach Bchwach convexen, das untere einen entsprechend concaven Kand. An beiden EHndern ist die vordere Kante scharf, die hintere abgo-rnndot. Nach aussen stossen die Taisalrllnder spitz, nacli innen ansgebuchtet zueam-men. Die Bestandtheile der Lider sind aussei- Haut, Bindegewebe, Mus�keln, 8 ch leim haut, Gefllsseu und Nerven, noch Knorpel, Haare, Dr�sen und die Anf�nge des Thrllnonleitungsapparates.
Die Haut, beim obern Lide eine Fortsetzung der Stirnhaut, beim untern eine solche der Wangenhaut, ist d�nn, haarlos, sehr ausdehnbar und bei illteren Personen quer gefaltet,
Das subeutane Bindegewebe steht mit dem Bindegowebe der Augengrube in Verbindung, ist sehr locker und fettlos.
Die folgende Muskelschicht besteht aus dem innern Stratum (Para ciliar�) des Orbicularis palpebrarum '), der am untern Lide stihker als am obern und an bei�den gegen den Lidrand hin mehr entwickelt ist. Die Verschliossung der Lidspalte ge�schieht hauptBllohlich durch das Hcrablretcn des obern Augenlides, w�hrend das untere eine leichte Hebung und Verschiebung nach dorn innern Augenwinkel zu macht '2).
Unter dem Muskel liegt ein zweites Stratum von Bind egewebe, das Fett und die Haarbillge der Wimpern enthlllt. Dasselbe vermittelt auch die Verbindung der Muskellagen mit den
Lidknorpoln f'jTarslaquo;,). Diese kleinen Faserknorpolscheibcn, welche bis audio freien Lidr�nder reichen, und hier etwas dicker sind, geben den Lidern ihre Festigkeit. Der obere Knorpel ist in der Mitte etwa 4'quot;, der untere nur 2'quot; breit. Beide Knorpel sind durch verdichtetes Bindegewebe (Ligamentum iarsi superioris et in-J'eriorisJ an den obern und untern Orbitalrand, nach aussen und innen durch das Ligament, angulare externum et internum, theils zusammen, theils an den aussein und innern Orbitalrand geheftet. Der obere Knorpel besitzt zur Hebung einen eigenen Muskel, den Levator palpebrae super.
Fest mit den Knorpeln durch straffes Bindegewebe verbunden, ist die Lidbinde�haut (Conjunctiva palpebralis) , welche einerseits bis zur innern Kante dos freien Lid�randes geht, andererseits durch Umschlagung zur Augapfclbimlehaut wird.
Aus der vordem Kante des Lidrandes stehen die Augenwimpern (Cilia) nach aussen gekr�mmt hervor, so dass die Ilaaro beider Lidrilnder mit ihrer Convexit�t ge�geneinander stehen. Die Wimpern des obern Lides sind zahlreicher und l�nger. Die B�lge und Dr�sen dieser Haare liegen im Bindegewebe zwischen Orbicularis und Tarsus,
An der innern Kante der Lidr�nder sieht man die M�ndungen der Ausf�hrungs�g�nge der Meiban'schen Dr�sen, einer besonderen Art von Talgdr�sen, die im Rande der Lidknorpel selbst, der innern Fl�che n�her eingelagert sind 3). Im obern Knorpel finden sich 30 und mehr, im untern 20�25.
Von Arterien besitzen die Augenlider zwei eigene, die Palpebralis superior und inferior aus der Ophthalmica, nachdem diese im innern Augenwinkel �ber dem Ligam. palpebrale internum angekommen ist. Beide Arterien, die obere sogleich, die untere nachdem sie �ber den Thr�nensack herabgestiegen ist, gehen lilngs des Tarsal-randes in dem Bindegewebe zwischen Orbienlarmuskel und Lidknorpel nach aussen und
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1) N�heres �ber diesen Muskel s.beiArlt, Arch.f.Ophthalmol.IX, 1863. 1. S. 64.� 2) Ueb. ein System organischer Muskelfasern, welche sich an die Lidknorpel inseriren und die Lidspalte offen erhalten, s. H. M�ller, W�rzburg. Verhandl. IX. � 3) Zeis, Abhandl. a. d. Geb. d, Chir. Leipz. 1845, S. 8.
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Augenlider. Entz�ndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;205
vereinigen sich mit entgegenkommenden Zweigen aus der Lacrymalia, auch Ast der Ophthalmica, zu einem ohern und untern Bogen (Arms tarsi superior et inferior), welche mit Zweigen dor /Supraorbitalis, Temporaiis, hifraorbitalis und Angularis ana-stomosiren.
Die Venen entstehen aus einem Plexus, und f�hren thoils in den li. super�cialis Am Facialis anterior durch eine Palpebralis interna superior und inferior und eine Palpebralis descendens, theils in die Temporaiis profunda durch Pal-pebrales eocternae.
Die sensibeln Nerven der Augenlider gibt der Trigeminus, einerseits durch den H, oplithalmicus mittels Zweigen aus dam Supraorbitalis, Supra- und infra-trocldearis und Xacr^ma^laquo;, andererseits durch den B. maxillaria superior xxditeia Zweigen aus dem Subcutaneus malae und Infraorbitalia.
Die motorischen Nerven liefert theils der-Facialraquo;laquo; durch Aeste zum Orbi-cularinuskel, theils der Oculomotorius durch Zweige zum Levalor palpebrae su-perioris.
Capitel I. Entzilndung der Angenlider. Blepharitis.
Von der Augeiilidentz�udung betrachten wir n�her nur die diffuse plilegmon�se Entz�ndung, und die Entz�ndung einzelner Dr�sen, insofern sie abgegrenzte Entz�ndungsgeschw�lste bilden, wie die Ent�z�ndung der Haarbalgdr�sen und der Knorpeldr�sen.
1. Phlegmon�se Entz�ndung der Augenlider (Blepharitis phlegmonosa).
Entstehung. Diese Entz�ndung ist bald nur der Reflex einer hef�tigen benachbarten Entz�ndung namentlich der Bindehaut des Aug�apfels, des ganzen Augapfels oder des Bindegewebes der Augengrube, und dann nur ein symptomatisches Leiden, bald aber auch idiopathischer Natur, hervorgerufen durch eingreifendere mechanische Verletzungen, besonders Quetschungen, Streifverletzungen, Insectenstiche, durch Ver�brennungen u. s. w. und in den ersteren F�llen h�ufig mit Sugillation, �usserer Zusammenhangstrennung, im letzteren mit partieller brandiger Zerst�rung der Augenlider verbunden. Andere Veranlassungen sind selten.
Erscheinungen und Folgen. Die auff�lligste Erscheinung bei dieser Entz�ndung ist die bedeutende Anschwellung der Augenlider, wesentlich begr�ndet in der Laxit�t des subeutanen Bindegewebes und am st�rksten gew�hnlich sichtbar am gr�sseren, �usseren Einwirkungen mehr ausgesetzten obern Lide, das zuweilen von seinem freien Kande bis zum Orbitalrand zur Grosse eines kleinen H�hnereies anschwillt, den ganzen Augapfel und noch das untere Augenlid verdeckt, so dass nicht einmal die Lidspalte mehr zu erkennen und der Abfluss der Augen-
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Gesicht. Augengogcndon.
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leuchtigkciten behindert ist. Jede Ber�hrung oder Bewegung des Lides ist schmerzhaft. Bez�glich der Ilautr�thung konimen die man�nigfaltigsten Modificationen vom Bhissrothen bis zu dunkler livider It�thuug vor, und auch die Spannung der Entz�ndungsgeschwulst ist sehr wechselnd. Immer ist zugleich Heizung der Meibom'schen Dr�sen, der Lid - und Augapfelbindehaut und des Sehnervensystems vorhanden und zuweilen breitet sich die Entz�ndung bis zum Augenh�hlenbinde�gewebe aus. � Die Folgen sind verschieden nach den �tiologischen Ver-hiiltnissen und nach der Heftigkeit der Entz�ndung. Hymptomatische !Entz11ndungen zertheilen sieh h�ufig und lassen nur etwa �demat�se Schwellung des indes f�r einige Zeit zur�ck. Bei idiopathischen Ent�z�ndungen ist der Ausgang in Abscossbildung h�ufig, wobei sich unter den gew�hnlichen Erscheinungen ein Lidabscess bildet, der bald in der Mitte des Lides, bald mehr gegen den einen oder andern Augenwinkel zu sich entwickelt. Zuweilen wird das ganze Augenlid in einen grossen Eitersack verwandelt. Abscesse, welche im inneren Augenwinkel �ber dem Thr�nensack sich bilden, sind unter dem Namen Anchylops bekannt. Der Selbstaufbruch des Abscesses gescliieht meistens an der �ussereu Fl�che des Lides an einer oder mehreren Stellen, seltener an der inneren Fl�che dem einen oder sindern Orbitalrand nahe, wobei dann gew�hnlieh Eiterverbreitung gegen die Augengrube hin stattgefunden hat. St. Yves') beobachtete einmal Autbruch in die Tlir�nenkan�lclien. H�ufig haben derartige Abscesse keine weiteren nachtheiligen Folgen. In schwereren F�llen k�nnen aber auoh durch gr�sseren Verlust des Augenlidbindegewebes und eines Theiles der Haut mit Besch�digung der Tarsalknorpel, Lidinuskcln und der Thr�nenkan�lchen, Thr�nen-tr�ufeln, defecter Zustand der Augenlider, Stellungsfehler derselben u. s. w. die Folgen sein. Ein gr�sserer Verlust des Lides kann durch brandige Entz�ndung herbeigef�hrt werden.
Diagnose. Zu untersclieidcn von den idiopathischen Lidabscessen sind die zuweilen in den Augenlidern vorkommenden Verbreitungs�oder Senkungsabscesse, herr�hrend von cari�sen, nekrotischen Zu�st�nden der Augenh�hlen- und Sch�delknochen, oder von subfascialen Abscessen der Stirn- und Schl�fengegend. Nach der verschiedenen Bildungsst�tte gelangt der Eiter bald in das obere, bald in das untere Augenlid, oder unter die Augenwinkel. Diese Eiteransammlungen bilden sich gew�hnlich allin�lig und charakterisiren sich durch eine fluetuirende, entz�ndungslose Anschwellung der Lider oder Augen�winkel, w�hrend in der Nachbarschaft zuweilen schon vor dem Auf-
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1) Nouv. tr. des malad, dos yeux. Paris 1722. p. 58.
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Augenlid or. Entz�ndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;207
bruche der Geschwulst der eigentliche Eiterungsheerd entdeckt wer�den kann. Schwieriger ist die Erkennung von Ansammlungen in den Augenwinkeln, wenn diese unter den unnachgiebigen Commissuren be�stehen. Sich selbst �berlassen brechen solche Abscesse zuletzt auf und hinterlassen Eiterfisteln. � Abscesse der inneren Augenwinkel-gegend sind nicht leicht von der Entz�ndung des Thr�nensackes zu unterscheiden, zumal letzterer gew�hnlich mitentz�ndet ist.
Beliandlung. Bei symptomatischen Entz�ndungen hat man haupt�s�chlich das bedingende Grundleiden zu ber�cksichtigen. Die idiopa-thische Blepharitis behandelt man nach Massgabe ihrer Heftigkeit, Aus�breitung, ihres Charakters und ihrer allfalligen Complicationen. Da die Entz�ndung meistens acut auftritt, so ist auch in der Mehrzahl der F�lle eine strengere �rtliche Antiphlogose durch kalte Fomentationen, na�mentlich mittels auf Eis erk�lteter Compressen, welche das Augenlid nicht .allzusehr beschweren, und bei sehr heftiger Entz�ndung auch noch durch Blutegel in der Umgegend der Augenlider geboten. Bei brandiger Entz�ndung ist das Bestreichen mit Jodtinctur zweckdienlich. Im Falle der Absccssbildung ist es im Allgemeinen vortheilhafter, um gr�sseren Zerst�rungen vorzubeugen, den Abscess k�nstlich zu er�ffnen durch einen Stichschnitt oder Schnitt je nach der Ausdehnung des Ab�scesses parallel den Fasern des Orbicularh. W�hrend der Verheilung ist namentlich beim untern Lide darauf zu achten, dass sich keine retra-hireude Narbe bildet, welche zu einer Stellungsver�nderung Anlass geben k�nnte.
2. Entz�ndung der Augenliderdr�sen.
a) Solit�re Entz�ndung der Cilienb�lge und Dr�sen. (Hordeolum. Aene ciliaris.)
Entstehung. Die Entz�ndung hat hier ihren Sitz in den Haar�balgdr�sen der Cilien und zeigt sich h�ufiger am oberen als am unteren Lide, sowie h�ufiger bei j�ngeren als �lteren Individuen. Dass indivi�duelle Dispositionen f�i* diese Art der Acne bestehen, beweist der Um�stand, dass gewisse Individuen mitunter hartn�ckig w�hrend l�ngerer Zeit von diesem Uebel heimgesucht werden, so dass successive fortw�h�rend derartige Entz�ndungen am Lidrande auftreten. Bald ist nur eine Dr�se entz�ndet, bald sind es deren mehrere, nur an einem Lide oder an mehreren zugleich. Aeussere Veranlassungen k�nnen manchmal keine aufgefunden werden, in andern F�llen steht die Entwicklung der Entz�ndung augenscheinlich mit Unreinlichkeit, Aufenthalt in unreiner, mit Staub, Rauch erf�llter Luft, oder mit Reizzust�nden der Lider durch
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Anstrengung der Augen, durch Erk�ltung u. s. w. in Zusammenhang, und in noch andern F�llen l�sst sich der Eintritt dieser Acne auf den Genusraquo; gewisser Speisen und Getr�nke zur�ckf�hren. Indessen ist doch weitaus f�r die Mehrzahl der F�lle die Beobachtung zu machen, dass eben eine gewisse k�rperliche, zuweilen nur transitorische Disposi�tion, den Hauptgrund zur Entstehung dieser Entz�ndungsgeschw�lste bildet.
Erscheinungen und Verlauf. Da die HaarbalgdrUsen der Cilien, welche Sitz dieser Entz�ndung sind, am �ussern Tarsalrandc sich be�finden, so treten auch hier diese Entz�ndungsgeschw�lste auf in der Form rundlicher oder ovaler Kn�tchen von der Grosse eines Gersten�kornes, einer Erbse u. dgl., welche einzelne Wimperhaare tragen. Die Entwicklung der Geschw�lste geschieht unter einem juckenden, bren�nenden Gef�hl am Tarsalrande des Lides, welches zum lieiben des�selben veranlasst. H�ufig ist die Entz�ndung massig und sind die Ent�z�ndungssymptome auf die Dr�se und den Cilienbalg beschr�nkt, so dass das ganze Leiden nur ein unbedeutendes ist und von den Tr�gern nicht einmal weiter beachtet wird. Indessen kommt es bei reizbaren und empfindlichen Personen auch vor, dass die Entz�ndungsgeschwulst von einem entz�ndlichen Oedem des ganzen Augenlides begleitet ist und dass Thr�nenfluss, Lichtscheu u. s. w. vorhanden sind. Der Verlauf ist bald acut, bald chronisch, so dass der ganze Process schon in wenigen Tagen oder auch erst in einigen Wochen abgelaufen sein kann. Bei acuter Entz�ndung ist der Ausgang in Eiterung der gew�hnliche. Es bildet sich ein kleiner Dr�senabsccss und der Eiter entleert sich ent�weder durch den Ausf�hrungsgang der Dr�se oder durch Perforation der Haut nahe dem Tarsalrande. Mitunter wird ein ganzer Haarbalg nebst den Cilien ausgestossen, was eine wimperlose Stelle nach sich zieht. Selten bleibt eine kleine Induration zur�ck.
Behandlung. Nur ausnahmsweise ist eine strengere Antiphlogose nothwendig. Bei der entschiedenen Neigung der kleinen Entz�ndungs�geschwulst zur Eiterung wird der Ablauf durch Auflegen eines kleinen Kataplasmas wenigstens w�hrend der Nacht abgek�rzt. Auch kann man durch einen kleinen Einstich in einen sichtbar gewordenen Eiter�punkt die Entleerung des Abscesses beschleunigen. Zeis') empfiehlt als Hauptmittel gegen das Gerstenkorn das Ausrupfen aller im Bereich desselben befindlichen Cilien. Bei vorhandener Disposition sind zu�n�chst die genannten veranlassenden Momente m�glichst zu vermeiden durch Beinhaltung des Augenlides, Aufenthalt in reiner Luft, Befolgung
i) L. c. S. 33.
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Augonlidcr. Entz�ndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 209
einer zweckm�ssigen Di�t u. s. w. Alsdann ist auch die Anwendung geliud reizender Augeusalben mitunter zuti'�glieh.
b) Solit�rc Entz�ndung der Meibom'schen Dr�sen.
Ilagelkorn, Chulazion. Diojcuigun, welche dioso Entz�ndung auch als Ilordcolum hezoiclmun, untorschoiden dieses dann als intornum.
Entstellung. Diese Entz�ndung hat im Wesentlichen dieselben Ursachen, wie die vorher beschriebene und erscheint daher auch unter �hnlichen Verumstiindungen. Eine Verschiedenheit zeigt sich haupt-s�chlieh nur in der Art, dass, w�hrend die Haarbalgdr�sen bei Haut-aflectionen der Augenlider leicht in Mitleidenschaft gezogen werden, die Kiiorpcldr�sen bei entz�ndlichen Affeotionen der Bindehaut durch Verbreitung der Entz�ndung h�ufig initergritfen werden, so dass Hagel�k�rner nicht selten Begleiter gewisser, namentlich chronischer Entz�n�dungen der Palpebralhindehaut sind. Uebrigens werden die Dr�sen gew�hnlich nicht in ihrer Totalit�t afticirt, sondern meistens ist die Ent�z�ndung nur auf Partien des gemeinschaftlichen Dr�senschlauches pder auf einzelne Acini beschr�nkt, was f�r die Erscheinungsform dieser Entz�ndung von Einfluss ist. Audi ist liief�r noch der Umstand zu ber�cksichtigen, dass die Dr�sen in ein festes, schwor ausdehnsames Fasergewebe eingebettet sind.
Erscheinungen und Folgen. Gleichfalls am Lidrande erhebt sich eine rundliche, oder mehr ovale Geschwulst von der Grosse eines Ger�stenkorns bis zu der einer Erbse oder kleinen Bohne, die eine glatte Oberfl�che hat und sieh fest anf�hlen l�sst. Die Haut �ber derselben ist verschiebbar und bald von fast normaler F�rbung, bald aber auch mehr oder weniger eiysipelat�s gerothet, w�hrend die Lidbindehaut immer eine lebhafte Injection wahrnehmen l�sst. Je nachdem die ent�z�ndeten Dr�senpartien mehr der �ussern oder innern Fl�che des Tarsalknorpels n�her liegen, ragt auch die Geschwuslt mehr an der �ussern oder hinorn Lidfl�che, was sich durch Umst�lpiuig des Lides erkennen l�sst, hervor. Man hat danach ein �usseres und inneres Gerstenkorn zu unterscheiden. 1st vorzugsweise der dem freien Lid�rande nahe liegende 'Pheil der Dr�se oder vielmehr des Dr�senschlau�ches entz�ndet, so entwickelt sich die Geschwulst besonders nach dieser llichtuug hin und bildet sich ein mehr randst�ndiges Hordoolum. Der Entz�ndungsprocess kann wie bei der Ciliarthme acut und chronisch verlaufen. Im ersten Falle sind die Ileizerscheinungen des Lides und �berhaupt des ganzen Auges manchmal nicht unbedeutend. Das ganze Lid erscheint eiysipelat�s gerothet und geschwollen, so dass man den eigent�lichen Ausgangspunkt der Entz�ndung nicht immer leicht erkennt, das
Eiiiiu�i't; Lulirbucli tier Cliimvgio II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^*
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Gesicht. Augongogondon.
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Auge tlu'�nt und ist lichtscheu. Bei chronischer Entz�nduiig dagegen ist die Gcwebswuchcrung von so geringenKeizerscheinungen begleitet, dass eine Entz�ndung eigentlich kaum wahrgenommen wird. Meistens f�hrt der entz�ndliche Process zurEiterproduction und L�det sich ein Abscess, der je nach dem Sitze der Entz�ndungsgeschwulst an der innern oder �ussern Lidfl�che oder am Lidrandc zum Aufbruch gelangt oder auch durch den Ausf�hrnngsgang der Dr�se selbst sich entleert. Da weitaus die meisten Hagelk�rner innere sind, so erfolgt auch der Durchbruch gew�hnlich au der innern Lidfl�che zuerst in den Bindehautsack und dcinn durch Auflockerung und Perforation dieses nach aussen. Entleert sich der Abscess vollst�ndig, so kann ein rascher Schluss desselben ein�treten mit Vernarbung. Zuweilen dauert die Gewebswucherung aber auch noch l�ngere Zeit an, und entleert sich aus der Abscessh�hle nicht blos Eiter, sondern dr�ngen sich sulzartige Massen von neugebildetem nekrotisch gewordenem Bindegewebe hervor, oder es bilden sich schwammige Granulationen, die mitunter einen nicht unbedeutenden Umfang erreichen, und sich selbst �berlassen die Schliessung des Abscesses sehr in die L�nge ziehen k�nnen. Ein anderer Ausgang ist der, dass die Entz�ndungserscheinungen sich nach und nach verlieren, auch wenn schon die Abscessbiklung begonnen hatte, die Geschwulst kleiner wird und ein fester Tumor zur�ckbleibt, ein Zustand, welcher von denjenigen, die diese Entz�ndung auch als Gerstenkorn bezeichnen, allein mit dem Namen Hagelkorn, Vhalazlon, belegt wird. Dieser Vor�gang beruht thcils auf Resorption und Degeneration des angesammelten Inhalts, theils auf Organisation und Transformation der Abscesswan-dungen, die sicli in eine Art sehniger Kapsel umbilden, w�hrend jener, anf�nglich Eiter, nach und nach sich eindickt und durch fettige und kal�kige Degeneration zu einer atheromat�sen Masse umgewandelt wird. Durch diese Vorg�nge kann das Chalazion fast bis zum Verschwinden gebracht werden.
Beliiiildlung. Nur bei acut auftretender Entz�ndung ist eine eigent�liche Antiphlogose nothwendig, um wenigstens den Versuch zu machen, die Eiterung abzuwenden oder jedenfalls diese zu beschr�nken und einer ausgedehnteren Gewebswucherung vorzubeugen. Sind die Reiz-erscheiuungen gemildert, und hat Eiterproduction begonnen, so ist, um die Er�ffnung des Abscesses vorzubereiten, die Anwendung der feuchten W�rme zutr�glich. Immer wird der Verlauf des Uebels ab�gek�rzt durch fr�hzeitige Entleerung des Abscesses mittels eines Stich�schnittes. Nur bei randst�ndigen Hagelk�rnern ist der Versuch sie auszudr�cken, von wahrscheinlichem Erfolge. Da diese Entz�ndungs-geschw�lste der innern Lidfl�che n�her liegen, so muss auch in den
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Augenlider. Go seh will ate.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 211
moisten F�llen dor Sticbscluiitt an der Innern Lidfl�cho geschehen mit einem St;iarmesser oder einer Lanzette, wo der Eiter durchschimmert, oder wenigstens der Tumor am deutlichsten bemerkbar ist. Iliezu wendet man das Augenlid nach ausseu um. Dr�ngen sich sp�ter nach der Entleerung des Abscesses wuchernde Gewebsmassen aus der Oeffuung, so wendet man dagegen den H�llensteinstift an, der bis in die Abscesa-h�hle gef�hrt wird. Durch die k�nstliche Er�ffnung des Abscesses wird am ehesten dem Zur�ckbleiben eines kalten Tumors vorgebeugt. Sohiess, Archiv f. patliolog. Anat. XXVII. 8. 132. �Bondz, Annal. d'Ocul. 1858. Mars et Avril.
Gapitel II.
Geschw�lste der Augenlider,
Die Augenlider geh�ren nicht gerade zu denjenigen Gesichts-theilen, welche besonders h�ufig Site neoplastischer Bildungen sind, die sich prim�r in ihnen entwickelt haben, denn manche Geschw�lste, welche die Augenlider betreffen; sind entweder von der Augenum�gegend, oder von der Orbita, oder auch vom Augenapfel urspr�ng�lich ausgegangen, und haben erst bei ihrer weiteren Entwicklung in den Augenlidern Terrain gewonnen. Die nachtheiligen Folgen der Lidgeschw�lste bostehou bald nur in einer Entstellung, bald aber behindern sie auch die Bewegungen der Augenlider, oder st�ren das Sehen) indem sie die Hornhaut verdecken, oder bewirken Stellungs-ver�nderungen der Lider, oder f�hren eine Zerst�rung derselben herbei u. s. w. Wir machen auf folgende Bildungen aufmerksam.
1)nbsp; Warzenartige, papill�re Excrescenzon sind an der �us-sern Lidfl�cho und am Tarsalrande, namentlich bei �lteren Individuen keine seltene Erscheinung. Auch Condylome kommen zuweilen hier vor. Die Entfernung solcher Excrosccnzen kann durch Abbin�den, Abschneiden mit nachheriger Aetzung der Wurzolstollo, oder auch durch Cauterisation allein, wobei man den Augapfel zu sch��tzen hat, goschohon.
2)nbsp; Hypertrophie der Haut und des subeutanen Bindegewebes als Elephantiasis pnlpebrarum kommt fast nur in Verbindung mit Elephantiasis der �brigen Gesichtshaut vor.
8) Von Cystengeschw�lsten') sind die h�ufigsten das Hor-deblnm und Chalti%iou, von welchen schon vorhin die Rede war. Fano 2j hat diesselben in einl�sslichcr Weise besprochen. Athe-rome kommen nur in der Augenumgegend vor. Eine Dermoid-
1) Ucn�glioh der Litoratur verweise ich auf die 2. Aufl. dies. Lolirbuohs. 11. S. 360. � 2) Bullet, de Ther.-LXII. 18G2. Avril. p. 298. 349.
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Grosicht. Augongogendon.
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cyste scheint die von Kerst ') exstirpirte Gesch-wulst gewesen zu sein.
Sie pass im rcchton obein Angenlide, hnftc die Or�sse einer Kastanie, reichte tief in die AugTiili�lile liinein, und enthielt eine dem verdickten Eiter ilhnliclie Fl�ssigkeit und viele kleinlaquo;; Ilaare, die denjenigen der Angenljratien glichen u. s. w.
Mit Jodinjeotion behandelte Deval 2) erfolgreich eine Cyste von der Grosse einer Ilaselnuss, welclie �ber dem Thriinensack ge�legen war. Zur Exstirpation kleinerer Geschw�lste
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Pig, BO.
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im obem Lide kann die Ringpincette von Des-
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marrea (Fig. 30) mit Nutzen gebraucht werden.
4) Seltene At'tergebilde sind Lipome, Fibrome,
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Sarkome u. s. w. Meistens bleiben solche Ge�schw�lste nicht auf die Augenlider beschr�nkt, son�dern reichen noch mehr oder weniger tief in die Orbita, oder breiten sich in der Augenumgegend aus. ihre Exstirpation kann je nach Sitz und Grosse von ans�en her durch Spaltnng der Haut in der Richtung der Fasern des Orbicularmuskels, oder von der innern raquo;Seite der Augenlider aus, durch Er�ffnung des Gonjunctivalsackes nach vorg�ngiger Spaltung des einen oder andern Augenwinkels ge�schehen.
Interessant ist eine Beobachtung von Schirmor ^ von einem kloin/.clligen Sarkom, das an allen vier Augenlidern sich entwi�ckelt hatte, und an dreien oxcidirt worden war. Die Geschw�lste waren gelappt, hatten glatte Oberfl�che und eine waclisiilmliche Farbe.
Die Exstirpation eines plcxifonnon Neuro fibroms dos lin�ken oberen Augenlides und der Schl�fengegend bei einem unge�f�hr 18 Jahre alten Menschen, berichtet Billroth ty Die �e-
schwulst war kleinfaustgross, weich, schlaff mit durehf�hlbaren Knoten und Str�ngen, und soll schon gleich nach der Geburt in geringem Grade bestanden haben. Die Grundlage der Plexusform bestand aus theils atrophischon, theils fettig dogencrirton Nerven�fasern , die Hauptmasse aber aus ziemlich kornreichen) derbem
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Bindegewebe,
5) Angiotclektasieu und cavorn�se Geschw�lste sind an den Lidern nicht selten in Form von flachen Malern, Excrescenzcn und Gescliw�lsten, letztere zuweilen mit cirsoider Erweiterung . der
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1) Heilkundige Mengelingen. Utrecht, 1835. Modic.-chirurg. Zeit. I, 1837. S. 107. � 2) Gaz. mi'd, de Par. 1849. Nr. 4. � 8) Mon. Hl. f. Augenh. V. 18G7. S, 124. � 4) Archiv, f. kl. Chir. XI. 11. 1. 1809. S. 232.
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Augenlid er. Gesohwftlste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;213
gr�sseron Gefiisse, beohachtot Morden. Die flaclien oraler betreffen bald nur das eine oder andere Lid; oder es sind von den Augen�winkeln her beide Lider ergriffen, und ist das Uebel entweder auf die letzteren beschr�nkt, oder noch �ber angrenzende (iosiclitsgegen-den, bisweilen auch �ber die Bindehaut des Auges ausgedehnt. Be�sonders gef�hrlich sind die in Geachwulstform bestehenden Angiome, weil dieselben in der grossen Ausdelmsamkeit der Lidlumt und der Lockerheit des subeutanen Bindegewebes gew�hnlich rasch wachsen, und mitunter eine bedeutende Grosse erreichen.
v. Walther ') sah bei einem BJHbl'lgen Kinde eine erectile Geschwulst am obern Lide, welche zur Zeit der tielmrt schon die Cfr�sse einer llaselnuss hiitto, und seitdem bis zu dem Umfange von l'/a Mannsl'ilusten gewachsen war, so daas sie �ber das Auge und die Hacke herabhing. Die (Jeschwiilst hatte eine blilulicho Filrbung, f�hlte sich teigig und knotig an und pulsirtc nicht.
Was die Behandlung betrifft, so verweisen wir dessbalb theils auf die Allgemeine Chirurgie, theils auf die nachstehenden F�lle.
Nach Dicf'i'onbach J) hatte ein �lj�hriger Mann im obern rechten Lide eine weiche pulsirende und bei Erhitzung iinachwellcnd� Geschwulst von der Glroase einer l'flaumo mit normaler Haut bedeckt. Die angeborne Geschwulst war anf�nglich nur von der Grosse einer Linse. I). umschnitt in transversaler Hichtung ein Ilautellipsoid und cx.stirpirtc die Geschwulst. Die Blutung war bedeutend, wurde aber schnell durch die Wundvereinigung gestillt. � Line �bnllobe Exstirpoitlon am Unken unteren Lide verrichtete Woe se #9632;r). � Eine partiolle wiederholte Excision machte Dief fenbach') bei einem 3j�hrigen Kinde, das am rechten innen) Augenwinkel eine erectile Ge-sebwnlst von der Griissc einer llaselnuss und von beiIrother Farbe hatte. Zuerst wurde nach der ganzen L�nge der Geschwulst ein mehrere Linien breiter Keil ausgeschnitten und die Wunde mit umschlungener Naht vereinigt. Zwei Monate sp�ter wurde der liest, der Goschwulst exeidirt. � In einem �hnlielicu Falle f�hrte (Jri st o phers #9632;') die subeutane Abbindnng der Geschwulst aus. � Cavara '') berichtet, dass A. S. von Gehurt an in der rechten Sehl�fongegend ein rotlios Muttermal hatte, das sich bedeu�tend vergr�sserte und auch das obere Augenlied einnahm. Die Temporal - und Fron�talarterien um die Geschwulst waren sehr erweitert und pulsirten lebhaft. C. excidirte die Sohlftfengesohwulst, wobei aus unz�hligen erweiterten Gef�ssen cine profuse Blu�tung entstand, die aber durch Scliliessung der Wunde mit der unisehlnngenen Naht gestillt wurde. Die Lidgesehwulst verkleinerte sich, wurde sp�ter aber auch noch weg-gononunon, so dass nur der Tarsus zur�ckblieb , worauf man aus der Stirnhaut eine neue Lidhaut bildete u. s, w. ')
6) Von den Krebsen kommt wie an andern Gcsichtstheilen, so auch hier der Epithel ialkrebs am h�ufigsten vor, und zwar theils prim�r, theils von benachbarten Theilen aus �bergegangen. Zu den letzten geh�ren namentlich die Nasen-, Wangen- und Sohl�-
1) Journ. d, Chir. U, Augenh. V. 1823. S. 238. � 2) Bei Lobort, Ahhandl. a. d. Geb. d. prakt. Chir. Berl., 1848. S. 88. � 3) Kusts Mag. XII. 1822. S. 227. � 4) L. Ci p. 84. � 5) The Lancet, 184.r). Juny. � 6) Novi C'omm. Acad. so. inst. Bononiens. I, IV. � 7) Weitere F�lle s. in der 2. Aufl. dies. Lehrbuchs. II. S. 544.
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214nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Augongogendon.
fenhaut und die Thr�uenkarunkel. Der prim�re Epithelialkrebs geht zuweilen von den Meiboin'schen Dr�sen ans. Der Form nach zeigen sich verschiedene Variet�ten des Krebses, namentlich b�n-fig der flache, selten der tief ergreifende. Der letztere ist l'lir den Augapfel gef�hrlicher, indem er leicht auf die Conjuntiva und weiterhin auf den Augapfel �bergreift. Durch Aetzung l�sst sich das Aftergebilde meist nicht hinreichend zerst�ren. Kandst�ndigc Epithelialkrebse, wenn sie nicht zu grosse transversale Aiisdeh-nung haben, k�nnen durch einen Keilsehnitt cxcidirt werden. Ist ein gr�sserer Substanzverlust nothwciidig, so hat man denselben wo�m�glich plastisch zu ersetzen. F�r das untere Lid ist das nicht un�umg�nglich notliwendig, wohl aber f�r das obere, weil der Verlust dieses auch den Verlust des Augapfels nach sich ziehen w�rde. Von der gesunden Bindehaut sucht man soviel als m�glich zu erhalten, um das neue Lid damit besetzen zu k�imcn. Die Exstirpation eines ganzen Lides geschieht in der Weise, dass man zuerst die �ussere Commissur in horizontaler Eichtung spaltet, das zu entfernende Lid am Tarsalrande fasst, l�ngs des Orbitalrandes einen Bogeuschnitt von einem Augenwinkel zum andern bildet und die Conjunetivafalte mit einer Cooper'schen Seheere trennt.
Gapitel III. Wunden der Augenlider und der Aiigenuiiigegcnd.
1, Wunden der Augenlider,
Diese k�nnen in Schnitt-, Hieb-, Stieb-, Riss-und Quetsch�wunden und in Quetschungen bestehen.
Schnitt- und Hiebwunden haben entweder eine mehr hori�zontale oder verticale Richtung, und sind nur oberfl�chlich oder pe-netrirend. Oberfl�chliche, nur die Haut betreffende Horizontalwun-den vereinigt man bei geschlossenem Auge nur durch Klebemittel. Sind Haut und subeutancs Bindegewebe getrennt, oder ist die Wunde penetrirend, so ist bei einiger L�nge der Wunde, die Anlegung einer Knopfnaht zweckm�ssig, weil raquo;ich die Wundr�nder sonst leicht um-kr�mpen. Man fasst bei diesen Wunden, auch wenn sie penetrirend sind, nur die Haut und h�lt das Auge geschlossen. Vertikalwunden, welche blos die Haut betreffen, k�nnen gleichfalls nur durch Klebe�mittel hinreichend geschlossen werden, ist der Orbicularis aber ge�trennt, und die Wunde klaffend, oder ist das Lid vollst�ndig gespal�ten, so muss eine Naht angelegt werden, welche jedoch nur im letz-
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Augen umgegend. Wunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 215
ten Fall auch den Knorpel mitfassen soll, jedoch so, dasraquo; die Schleim�haut undurchstochen bleibt. Sind bei Lidwunden die Thr�nenkan�l-chen durchschnitten, 'so ist Stenose oder Verwachsung derselben zu f�rchten und damit Zur�ckbleiben von Thr�nentr�ufeln. Um diese Folge zu verh�ten, ist eine besonders genaue Vereinigung der Wunde nothwendig. Auch ist das Einlegen von Fremdk�rpern versucht worden.
Fischer schob In das Thiilncnr�hrchon eine diiniio Darmsoite ein. Desor-meaux ') f�hrte mittels einer Mojoan'schen Sonde einen Seidonfaden durch das im un�tern Lide getrennte Thrilncnr�hrchen bis in den Thrilncnschlauch, �ffnete diesen und leitete nun von hier aus den Faden mittels der Pamard'sohen Feder weiter durch den Thrilnennasencanal zur Nase heraus, und Hess den Faden bis zur Verheilung der Wunde liegen.
Einfache Stichwunden, die nicht penetriren, sind ohne Bedeu�tung, lluhigstellung des Lides gen�gt zur Verh�tung einer st�rkeren Reaction. Insectenstiche haben mitunter betr�chtliche Schwellung zur Folge. Penetrirende Wunden sind �fters mit Verletzungen der in der Augengrube befindlichen Theile verbunden, die wichtiger als die Ver�wundung des Lides sind.
Gerissene und gequetschte Wunden sind �fters unrege 1-m�ssig, gelappt und mit Substanzverlust verbunden. Im ersten Falle sind bisweilen die Wundr�nder zur Vereinigung mit der Scheere zu ebnen. Bei Lappenwunden ist der Lappen m�glichst genau anzulegen und zu heften. Bei Wunden mit Substanzverlust, welche sich nicht scliliessen lassen, ist entweder f�r Bildung einer breiteren Narbenfl�che zu sorgen, oder man ersetzt den Verlust auf plastischem Wege.
Quetschungen sind gew�hnlich mit Bluterguss und bedeuten�der Anschwellung des Lides, zumal des oberen, verbunden. Sie er�heischen Compression und K�lte. Bei erheblicher Spannung der Haut ist die Entleerung des Blutes durch einen Stichschnitt zweckm�ssig, um brandigen Verlust der Lidlulut zu verh�ten.
2. quot;Wunden der Augenumgegend.
Diese Wunden k�nnen die Supraorbital-, Infraorbital-, innere und �ussere Augenwinkelgegend betreffen.
1) Supraorbitalgegend. Vcrticalwunden vereinigt man durch Klebemittel. Transversalwunden sind bisweilen mit Verletzung der Art. siipraorbita�s und des gleichnamigen Nerven, sowie des weiter nach innen gelegenen Trochloarnerven und der Frontalarterie verbun�den. Betreffen solche Wunden nur die Culis, so k�nnen dieselben
1) Gtaz. desll�p. 18-19. p. 133.
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Gesicht. Augengegendon.
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gleichfalls blos mit klebenden Mitteln gesehlossen werden. Ist aber die unterliegende Muskulatur mitverletet und klafft die Wunde, so ist zur Erhaltung einer linearen Narbe nur die blutige Naht sicher-stellend. Die Blutung kann meistens durch Schliessung der Wunde, und Andruck der Woiohtheile an den Stirnknoohen gestillt werden. Bisweilen hat man nach solchen Wunden, zumal nach gequetschten und gerissenen, oder auch nur nach Quetschungen der Supraorbital-gegend entweder gleich nachher oder sp�ter Amaurose folgen ge�sehen, und diese Affection des Sehnervensystems bald der Verletzung des Frontalnerven [riutiicr 1), Ricliter2)], bald einer blutigen oder eitrigen Ansammlung innerhalb der Sch�delh�he [Chopart3)], oder einer Ersch�tterung der Hclina [Beer*)] u. s. w. zugeschrieben. Die erste Ansicht ist entschieden unrichtig, wir haben zu wiederholten Malen Durchtrennungen dcsFroiifalnerven gesehen, ohne irgend welche Beeintr�chtigung der Sehkraft des Auges, w�hrend Amaurose nach Verletzungen der Supraorbitalgegend zur�ckgeblieben ist, wo jener Nerv unbetheiligt geblieben war. Ohne Zweifel beruhen die in sol�chen Verwundungsf�llen auftretenden St�rungen der Sehfunction in gleichzeitig vorhandenen Verlelzungsziisl�nden des Sehnervensystems selbst oder des Gehirns, bestehend in Ersch�tterung, Quetschung, Compression durch Extravasatbildung, Abl�sung der Netzhaut, und in weiteren Folgen dieser Verletzungsziist�nde. Bei unregelm�ssigen, nicht schliessbaren und daher ganz oder theilweise mit Eiterung hei�lenden Supraorbitalwunden hat man darauf zu achten, dass keine Eitersenkungen eintreten und keine das Augenlid verziehenden Narben sich bilden.
2) Infraorbitalgegend. Bei Wunden dieser Gegend kann der infraorbitalnerv verletzt sein, auch hat man �hnliche St�rungen des Sehverm�gens wie bei den obigen Verletzungen beobachtet. Beides ist indessen selten, und die Wunden der Infraorbitalgegend haben in den meisten F�llen nur insofern Bedeutung, als sie leicht zu Stellungs�ver�nderungen des Lides f�hren k�nnen. Dieses ist daher haupts�ch�lich durch eine zweckm�ssige Wundbehandlung zu verh�ten.
8) Au gen winke Igeg enden. Bei tieferenVerticalwundender �us-sern Augenwinkelgegend sind immer Zweige des Facialnerven durch�schnitten und daher die Bewegungen der Augenlider mehr oder weniger gest�rt. Die Vereinigung solcher Wunden muss desshalb m�glichst genau geschehen. � Bei Stichwunden der innern Augenwinkelgegend
I) Pr. de vulnci'ib. supcrciliis illutiraquo;, cur ooecitiitcm inferanty Lips. 1741. � 2) A.n-fangsgr. d, AViimlami. II. 178'.). sect; 823. � 3) Tr. den mal. ohir. Par. 1779. � 4) Lolire d. Augcnkr. I. 1813. g, 198.
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Augenlider. Spaltung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 217
kann der Thr�nensack verletzt sein. Um hiebei die Bildung einer Thr�iieiiHackfistel zu verh�ten, ist die Wunde sorgf�ltig zu schliessen. Oeftcr ist auch die hintere Wand des Thr�nensackes und das Thr�nen-bein mitverletzt, was zu einer Verwachsung des Sackes f�hren kann. Um das zu verh�ten, soll man den Gensoul'schen Cylinder von Zeit zu Zeit durch die Nasen�fthung bis in den Thr�nensack f�hren und einige Stunden liegen lassen *).
Gapitel IV.
Spaltung der Augenlider und zu grosse Eidspalte.
1. Spaltung der Augenlider (Coloboma palpebrarum).
Entstellung. Das Colobom der Augenlider ist entweder ange�boren oder erworben. Das angeborene Colobom wurde mehrmals am obern Lide meistens in Verbindung mit andern Bildungsfehlern des Auges gesehen2). Das erworbene Colobom ist gew�hnlich Folge von Verwundungen, zuweilen auch von Lidabscessen oder von bran�digen, ulcer�sen, namentlich lup�sen Zerst�rungen, und besteht bald nur in einfacher senkrechter, oder mehr oder weniger schiefer Spaltung des Lides, bald ist damit Unregelm�ssigkcit der Spaltr�ndcr, Substanz�verlust, Verziehimg, Verschrumpfung des Lides verbunden. Man sieht h�ufiger oompllcirte als einfache Colobomc. Aussei- der Entstellung haben diese Spaltungen mangelhafte Deckung und Reizung des Aug�apfels zur Eolge.
Keliandlung. Einfache senkrechte Colobome beseitigt man durch Abtragung der Spaltr�nder und Vereinigung der Wunde durch die Naht. Man fasst die Spaltr�nder an der �ussorsten Ecke mit einer Hakenpineette, zieht damit das Lid vom Augapfel ab und nimmt mit einer feineu geraden Scheere den Narbenrand zwar m�glichst sparsam, aber doch vollst�ndig weg, so d�ss die Schnitte in einem spitzen Win�kel zusammenkommen. Die Wundr�nder vereinigt man auf das ge-naueste durch die umschlungene Naht, wobei eine Nadel wenigstens nicht blos durch die Haut, sondern auch durch die Tarsalknorpel, jedoch nicht durch die Bindehaut gef�hrt wird. Zur Einf�hrung der Nadeln iixirt man die Lidr�nder mit einer Hakenpineette und leitet mitunter die Nadeln durch eine gew�hnliche Pincette fort. Aehnlich vorf�hrt man bei schiefen Spalten. Mancherlei Schwierigkeiten bieten die com-plieirten Spalten dar, indem entweder die Unregelm�ssigkeit der Spalt�r�nder einen gr�ssern Substanzverlust nothwendig macht, oder dieser
1) llasner, Boitr. z. Pliys. 11. Path. d. Tlirilnciiableitungsappaiats. Prag, 1851. S, 43. _ 2) v. Auimon, Jouru. f. Chir. u, Augonh. XXXI. 1842. St. '2. S. 96.
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Gesicht. Augengegenden.
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schon besteht, und daher zu wenig Material vorhanden ist, um die Wie�dervereinigung der R�nder zu bewerkstelligen. Dieffenbach l) em�pfiehlt f�r solche F�lle Spaltung der �ussern Commissur in der Aus�dehnung einiger Linien, oder wenn die Spaltung bis �ber die Mitte des Lides sich erstreckt, an der �ussern Seite desselben einen l'/�quot; laugen senkrechten Hautsclmitt. Nach Stephan2) soll man zu Erlangung gr�sserer Verschiebbarkeit und Dehnsamkcit der Spaltr�ndcr vom Ver�einigungswinkel derselben aus Schnitte in der Richtung der Spaltr�nder durch die Haut f�hren, so dass in Verbindung mit dem Colobom ein X entsteht, und n�thigenfalls einen Theil der Spaltr�nder, der dann nicht verwundet wird, zur Bildung des Tarsalrandes verwenden.
2. Zu grosse Lidspalte.
Nach Wunden der �ussern Augenwinkelgegend mit Substanz verlust oder nach hier stattgehabten Zerst�rungen der Haut durch Abscesse, oder ulcer�se, brandige Vorg�nge bleibt zuweilen eine Vergr�sserung derLidapalte h�ufig mit Ectropium zur�ck, v.Walther3) hat dagegen die Wundmachung und Zusammenheftung der Tarsalr�nder (Tarso-raphie) im Augenwinkel empfohlen und v. Ammon4), Dieffen�bach6) u. A. haben diese Operation mit Erfolg ausgef�hrt. Dieselbe kann auch bei angeborener oder durch Erschlaffung des Orbicularis mit Prominenz oder Vergr�sserung des Augapfels bedingter Erweiterung der Lidspalte in Anwendung gebracht werden. Zur Operation fasst man den untern Lidrand im �ussern Augenwinkel mit einer Haken-pincette, zieht ihn etwas ab und nimmt mit einem kleinen Messer oder mit einer kleinen �ber's Blatt gebogenen Scheere von dem Tarsalrande in der Ausdehnung, in welcher derselbe zur Verwachsung kommen soll, einen feinen Streifen weg. Das Gleiche macht man an dem oberen Tarsalrande und l�sst beide Schnitte gegen die Schl�fe hin zusammen�treffen. Bisweilen ist es nothwendig, um die Spaltr�nder verschiebbarer zu machen, dieselben von ihrer Grundfl�che loszutrennen. Die Ver�einigung geschieht durch die umschlungene Naht.
Gapitel V.
Phlebektasie der Augenlider (Varicoblepharon).
Entstehnilg. Erhebliche Venenerweiterungen, so dass sie zu einem Gegenstand chirurgischer Behandlung werden, sind zwar selten, aber
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1) Opcrat. Chir. 1. 1844. S. 406. 3) Journ. f. Chir. u. Augenh. IX. II. 1. 6) L. c. p. 468.
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2) N. Zeit. f. Med. u. Mod. Kof. 1849. 28. � - 4) Zoitschr. f. d. Ophthalmol. V. S. 264. �
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Augenlider, Phlebektasie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;219
doch hin und wieder beobachtet worden, theils angeboren zu�weilen in Verbindung mit Cirsophthalmie'), theils erworben im Gefolge chronischer Blepharophthalmien oder in Folge von k�rper�lichen Anstrengungen, z.B. nach heftigem Schreien bei Kindern*), nach schweren Geburten8) u. s. w.
Ersclieinnngen und Folgen. Je nachdem entweder nur einzelne Plexus der Augenlidvenen oder diese in ihrer ganzen Ausdehnung erweitert sind, sieht man bald nur einzelne bl�uliche W�lste oder strangf�nnige Vorragungen an den Lidern, oder diese sind gleichsam in eine grosso varicose Wulst verwandelt, die sich unter den Fingern wie ein Blinde] Regenw�rmer anf�hlen l�sst. Dieser Zustand be�dingt nicht blos eine h�ssliche Entstellung, sondern beim obern Lide auch einen Herabfall desselben.
Reliniulluilg. Von den verschiedenen Behandlungsmethoden der Phlebektasie sind hier besonders die Cauterisation bei einzelnen Kno�ten, die seitliche Compression mit kleinen Pincetten, die subeutane Ligatur und die Exstirpation in Anwendung zu bringen.
Belehrend ist folgende von Heiden r ei Oll gemachte Beobachtung. Bei einoin 22J�hrigen Mildchen war das linke obere Lid angeschwollen, bl�ulich roth und bis �ber die H�lfte des Augapfels heiabh�ngend. Die Anschwellung war knotig und durch Druck vor�bergehend bis zum Versehwimlen zu bringen. Eine �hnliche Besohaffen-beit zeigte auch die Augenbrauengegend, und man sah von hier bis etwa 2quot; gegen die Stirne hinauf drei sehr aufgetriebene Venen. Um diese zu schliessen, legte er vom freien Lidrande bis 2quot; �ber den A reuraquo; superciliaris hinauf acht Ligaturen an. Darauf Anschwellung und Entz�ndung des Lides. Kalte Umschl�ge. Entfernung der Liga�turen vom 6. bis 7. Tage. Einige Besserung des Zustandcs, allein nach etwa 4 Wochen war derselbe schlimmer als zuvor. Nun wurden nach Excision einer L�ngsfalte aus dem Lide wie beim Entropium die varicosen Uef�sso mit Pincette und Hohlschoere ex-stirpirt, und :j Knopfn�hte angelegt. F�r die hoher gelegenen Varicosit�ten wurde un�terhalb der Braue parallel mit dieser ein 1',..quot; langer Schnitt gemacht, und theils die Diseision, theils die Excision der Venen gemacht. Voreinigung der Wunde durch 3 Knopfn�hto. Zuletzt wurden noch die 8, ausgedehnten Venen �ber der Braue auf der Stirne unterbunden. Hiedurch erreichte man nach 25 Tagen vollst�ndige Heilung.
Capitel VI. Synechie der Augenlidr�nder (Ankyloblepharon).
Entstellung. Eine abnorme Verbindung der Augenlidr�nder kann angeboren und erworben sein. Das acquirirte Ankyloblepharon ist meistens Folge einer Verbrennung, sei es dass vor dem Auge eine Explosion stattgefunden hat, oder dass ungel�schter Kalk, ge-
1) Hei denreich, v. Ammons Monatsschr. 11. II. 1. S. 12.� 2) Graofe, Angiek-tasio. Loipz. 1808. S. 70. � 3) Wedel, Do varico. Diss. Jen. 1699. p. 10.
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6e sieht. Augengegenden.
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schmolzcnes Blei, siedendes Wasser u. s. w, in's Auge gekommen sind. Durch die Verbrennung wird das Epithel entfernt und eine heftige Entz�ndung mit plastischer (iewebswucherung gesetzt, w�hrend der Kranke wegen bestehender Lichtscheu das Auge geschlossen h�lt, so dass alle Bedingungen zur Verwachsung gegeben sind.
Eivsclieiiiuilgen und Folgen. Bei dem angeborenen Ankylo-blepharon sind die Augenlidr�nder entweder ihrer ganzen Ausdeh�nung nach miteinander verwachsen (A n c h y lo b l. totale}, oder jene h�ngen nur theilweise von den Augenwinkeln her mit einander zusammen QAnchyl. partiule). Auch ist die SSynechie bald nur einseitig, bald doppelseitig, und nimmt eine partielle Synechie ent�weder nur einen Augenwinkel ein, gegen den andern sich mehr oder weniger weit erstreckend, oder beide Winkel sind verwachsen, so dass nur in der Mitte die Lidr�ndor frei sind. Nicht selten, nament�lich beim totalen Ankyloblepliaron, sind noch andere Bildungsfehler vorhanden, die den Augapfel betreffen, mitunter fehlt dieser auch ganz. Gew�hnlich haben die Augenlider, selbst wenn der Augapfel fehlt, normale Beschaffenheit,' tmd man erkennt die �ussern Tarsal-kanten an zwei erhabenen Linien, l�ngs welcher die Cilicn stehen, w�hrend die verbindende Zwischenmasse etwas tiefer liegt. Bisweilen fehlen die Cilien und ist die Verwachsungsstelle weniger deutlich ausgedr�ckt. Auch kann das Ankyloblepliaron mit 8ymblepharon verbunden sein 1). Das erworbene Ankyloblepliaron ist immer nur ein partiales, indem die best�ndig aus dem Auge fliessenden Secrete eine vollst�ndige Verwachsung verhindern. Bisweilen zeigt sich die Verwachsung nur in der Mitte, w�hrend die Winkel frei sind. Auch ist gew�hnlich ein geringerer oder h�herer Grad von Synechie der Lider mit dem Augapfel vorhanden, und h�ufig findet man die Augen�lidr�nder durch die vorausgegangene Verbrennung, Verwundung, oder chronische Entz�ndung mehr oder weniger defect und in ihrer Form ver�ndert.
Holche Verwachsungen entstellen nicht blos, sondern behindern auch mehr oder weniger das Sehen, veranlassen Schielen, st�ren die Thr�nenableitung und haben sehr oft einen gereizten Zustand des Augapfels zur Eolge.
LiagllOSlaquo;. Um bei totaler Syuechie von der Gegenwart des Aug�apfels, von seiner Grosse, Form, (Jonsistenz und Beweglichkeit Kennt-niss zu erhalten, muss man thoils nach demselben durch die Augen-
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1) Sch�n (Handbi d, patholog, Anat. d. menschlichen Auges. Ilamh. 1828. S. 58) hat mehrere Flllle dieses Bildungsfehlers gcsiinunelt.
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Augonlidor. Ankyloblepharon,
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lider fUlilen, theils diese vom Augapfel abzuziehen suchen. Bei par-tialer Synechie kann man den Bulbus entweder unmittelbar besich�tigen, oder, wenn hiezu die Spalte zu klein sein sollte, eine feine Hondo einf�hren und damit untersuchen, ob der Augapfel frei oder mit den Augenlidern verwachsen ist. Auch liisst sich aus dem Grade der Lichtempfmdung mit Berticksichtigung der Localit�t und Grosse der bestehenden Ooifuung auf die Bescliaffciiheit der Cornea schliessen. Beliandluilg. Nur durch blutige Trennung und Verh�tung der Wiederverwachsung kann dieser abnorme Zustand gehoben werden. Ist der Angapfel zugleich zerst�rt, so kann diese Operation gleichwohl nothwendig sein, um zur Beseitigung der Entstellung die Einlegung eines k�nstlichen Auges zu erm�glichen. Die Operation selbst ist eini-germassen verschieden , je nachdem die Synechie eine partialc oder totale, und die Verwachsung eine mehr unmittelbare oder mit breiterer Zwischenmasse bestehende ist. Die Trennung kann mit einer Scheere, einem spitzen Messer auf der llohlsonde, oder mit einem gekn�pften Messer geschehen. F�r membran�sc Verwachsungen eignet sich mehr die Soheere, f�r unmittelbare Verwachsung mehr das Messer. Ist das Ankyloblepharon nur unvollst�ndig, so f�hrt man durch die bestehende Spalte das stumpfe Blatt der tScheere oder die Hohlsonde ein und voll�f�hrt die Trennung bis etwas �ber die nat�rlichen Grenzen der Augen�winkel hinaus. Bei breiterer h�utiger Zwischenmasse ist diese mit weg�zunehmen. Man schneidet dazu diese nicht mitten durch, sondern f�hrt den Schnitt zuerst dicht nach dem Tarsalrande des obern Lides und tr�gt von dein unteren die anh�ngende Zwischenmasse mit der Scheere ab. Bei totaler Synechie muss zuerst eine kleine Spalte gebildet wer�den, um das Scheerenblatt, die Hohlsonde oder ein gekn�pftes Messer einf�hren zu k�nnen. Hiezu hebt man die Lider, wo es am thun-lichston ist, in eine verticale Falte empor mit den Fingern oder mit zwei Pincetten und schneidet sie vorsichtig durch. L�sst sich nicht gut eine Falte bilden, so erhebt man die zu trennende Stelle mit einem feinen H�kchen. Besteht gleichzeitig ein Symblepharon, so wird dieses sofort nachher. operirt. � Schwierig ist die Verh�tung der Wiederverwaehsung, wenigstens einer theilweisen, und hat man da�gegen die mannigfaltigsten Vorkehrungen empfohlen, als das Operiren nach einer gut durchschlafenen Nacht, langes Wachhalten des Ope-rirten und �fteres Wecken desselben in den folgenden N�chten, da�mit die Augenlider lange offen erhalten und h�ufig bewegt werden, ferner wiederholtes Bestreichen der Wundr�nder mit Oel oder Fett, das Zwischenlegen von Fremdk�rpern zwischen die Augenlider (Char-piewicken, Bleipl�ttchen, Goldschl�gerh�utchcn u. dgl.), das gewaltsame
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Gesicht. Augengogenden.
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Auseinaiulerhalten derselben durch Einlesen einer einem k�nstlichen Auge nachgebildeten Wachsplatte, durch Heftpflaster, Collodium oder durch eingezogene Fadenschlingcu. Von diesen Mitteln ist indessen die Mehrzahl f�r sich allein nicht ausreichend oder sie reizen zu sehr. Den besten Erfolg habe ich in mehreren F�llen dadurch er�reicht, dass ich nach gestillter Blutung die Wundr�nder unter Ab�ziehen derselben mit Acelnm Saturni bestrich und diese Bestreichung t�glich wiederholte, bis Vernarbimg eingetreten war. Nur in den Augenwinkeln mussten sich bildende Adh�sionen zu wiederholten Malen mit einer Scheere getrennt werden.
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Gapitel VII.
Stenose der Lidspalte.
v. Am mo n nennt die erworbene zu enge Li�sfiaheBlepharostenose, die angeborene �lepharophimoae.
Entstellung. Eine zu enge Lidspalte kann begr�ndet sein :
1)nbsp; nbsp;in hypertrophischem Zustund der Augenlider, wie er bei Neugebornen zuweilen gefunden wird, bei fortschreitender K�rper�entwicklung sich aber �fters wieder verliert;
2)nbsp; in allm�lig eingetretener Verkleinerung der Augenlider, be�dingt durch Verkleinerung oder Verlust des Augapfels, wobei die Augenlider einsinken;
3)nbsp; in angeborener Kleinheit oder vielmehr K�rze der Lider, so dass die Lidspalte auch bei dem st�i'kstcn Aufheben des obern Lides nur eine geringe H�he erreicht und kaum die H�lfte der Cornea frei wird. Oefters ist damit auch Kleinheit des Augapfels verhunden;
4)nbsp; endlich in spastischer Zusanmicnziehung des Orbicularmuskels, wie solche nach chronischen Augenentz�iulungen mit starker Lichtscheu nicht selten zur�ckbleibt.
BelianAlung. Bei hypertrophischem Zustand der Lider erweist sich die Excision eines Hautst�ckes aus dem obern Lide �hnlich wie beim Entropium *) n�tzlich. Gegen hartn�ckige spastische Verengung der Lidspalte kann die subeutane Durclischneidung des Orbicularmuskels versucht werden.� In den �brigen F�llen ist die von v. Ammon2) angegebene C a u t h o p 1 a s t i k f�r die Mehrzahl der F�lle das zweckm�ssigste Verfahren. Er spaltet mit einem Messer die Lid-spaltc nach aussei! bis zum �ussern Orbitalrand, zieht dann durch
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1) Chelius, Handb. d. Augenh. II. 1839, sect;. 30. � 2) Zeitschr. f. d. Ophthalmol. II. H. 1. S. 140. Journ. f. Chir. u. Augenh. N. 5. I, H. 2.
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Augenlider. Stenose der Lidspalte.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 223
die Augapfelbindehaut eine Fadenschlinge und damit die Bindehaut in den Wundwinkcl. Der Faden wird mit einer Nadel am iiussern Ende der Schnittwunde durch die Haut gezogen und geknotet. Zu�letzt n�ht man mit feiner Nadel und Seide die Bindehaut auf die Wundr�nder so, dass die Suturen von aussen nach innen befestigt werden.
Adelmann ') hiilt es f�r zweckmilssiger, statt der Atigapfelbindehaut die Lid-bindehaut und zwar tesomlers des untern Lideraquo; in den Wundwinkcl zu ziehen. Di of�fen ba oh ;) empfiehlt f�r schwierige F�lle zur Verhinderung der Wiederverw�ehsung der gespaltenen Augenwinkel die Verziehuug der Augenlider dureh seitliehe Excision dreieckiger Hautst�oke, innen aus dem ehern Lide, aussen aus dem untern und Vereini�gung der Wunden.
Zeiss) fand in einem Falle grosse Schwierigkeit, die Augapfelbindehaut anzuhef�ten. Um nun auf anderem Wege den itussern Augenwinkel weiter nach aussen zu r�cken, schnitt er '/^quot;i von diesem entfernt ein 3'quot; breites Hautst�ok durch zwei halbmondf�rmige Schnitte mit oberem und unteren Winkel aus, und heftete mit der umschlungenen Naht. Er nannte diese Operation Cantecthesia.
Capitel VIII. Synecliie der Augenlider mit dem Augapfel (Symblepharon).
Eutstelinng. Auch diese Verwachsung kommt angeboren und erworben vor. � Das angeborene Symblepharon ist selten und gew�hnlich noch mit andern Bildungsfehlern, namentlich auch mit Synechie der Lidr.'tnder verbunden. � Mehr chirurgisches Interesse hat das erworbene Symblepharon. Am h�ufigsten wird dasselbe veranlasst durch Verbrennung oder Aetzung der vordem Augen- und der innern Lidfl�che, indem erhitzte oder �tzende Gegenst�nde in's Auge gelangen, die das Epithel zerst�ren und eine heftige plastische Entz�ndung begr�nden.
J�ngkon '') sah ein totales Symblepharon hervorgebracht durch unzweckm�s-sige Anwendung von rothor Pr�cipitalsalbe bei einer wahrscheinlich katarrhalischen Blennorrhoe.
Erscheilllliigen und Folgen. Die Verwachsung besteht hier zwischen den Fl�chen der Lider und des Augapfels und betrifft vor�zugsweise die Augenwinkel (S yn cant hu s e x t emus und infer-n n s). Art, Sitz und Ausdehnung der Verwachsung zeigen man�cherlei Verschiedenheiten. Meistens sind es membran�se Str�nge, welche von der innern Lidfl�che faltig zur Augapfelfl�che gehen und nach unten mit den conjunctivalen Umschlagsfalten breit zusammen-
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1) Medio. Zeit. Russl. 1846. Nr. 49. � 2) L. c. p. 480. � 3) Journ. f. Chir. u. Augonh. Nr. 5. V. 1846. II. 4. � 4) Die Lehre von den Augenkrankh. Berl. 1832. S. 648,
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(rosiclit. Augongegondon.
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liiingen. Fast nie kommt es vor, (lass die ganze vordere Augapfel-flache von dorn Neugebildc ehigenonunen ist, hingegen ist die Aus�dehnung partialer Adh�sionen ausscrordontlich wechselnd. Seltener sind briiekentormige Adh�rcnzen, oder unmittelbare Verwachsungen mit ganz kurzer scheinbar fehlender Zwischenmasse. � Eine andere Art von Symblcpliaron beruht auf Verdickung und Verk�rzung der �mschlagsfaltcn der Bmdchaut in Folge chronischer trachomat�ser Entz�ndungen. Die Falten erscheinen dann strangartig, sind dem Tarsalrande n�her und nahe ger�ckt, und gehen unmittelbar zum Augapfel �ber. Man hat diese Art der Synechie als Symbtepharon poxlerius von der obigen, dem Syrnbt. anferius, unterschieden ').
Es ist leicht ersichtlich, dass diese Vcrwachsungs- und Schrum-pfungszust�ndc die Bewegungen des Augapfels und der Lider mehr oder weniger behindern, die letzteren zuweilen nach der einen oder andern Seite hin verziehen, den Tarsalrand einkr�mmen u. s. w. Er�streckt sich die Syuechie auch �ber raquo;einen Thcil der Hornhaut, so ist das Sehen mehr oder weniger gest�rt.
Belinmllung. Theils zur Hebung der Entstellung, theils zur Beseitigung der durch die Verwachsung bedingten Functionsst�ning des Augapfels, wenn derselbe noch erhalten ist, theils endlich auch zur Erm�gliohung der Einlegung eines k�nstlichen Auges, wenn das Sehverm�gen verloren gegangen ist, kann die Operation des Sym-blepharon angezeigt sein, eine Operation, die in der Trennung oder Excision der verbindenden neoplastischen Zwischeninassen mit Verhinderung der Wiederverwachsung besteht. Das letztere ist schwieriger als das erstere und beziehen sich namentlich auf jenes die verschiedenen Operationsverfahren, welche im Laufe der Zeit empfohlen worden sind. Erfolg haben indess derartige Operationen nur, wenn das Symblepharon ein anferius und beschr�nkt ist. Wir erw�hnen folgende Operationsverfahren :
1) Die Excision ist das �lteste und fr�her allein �blich gewesene Verfahren, das man sowohl beim hintern als vordem Symblepharon in Anwendung gebracht hat. � Handelt es sich um ein hintorcs Symblepharon, so l�sst man von einem Gehilfen das betreffende Augenlid umklappen, fasst mit einer Hakcnpincette die Bindehaut�falten, und tr�gt sie vollst�ndig mit einer kleinen �bcr's Blatt gebo�genen Scheere ab. Die Blutung ist gew�hnlich stark. � Beim vor�deren Symblepharon bringt man das verbindende Mittelst�ck durch Abziehung des Augenlides und Stellung des Augapfels nach der ent-
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1) v, A mm on, Zoitsclir. f. Ophthalmol. III. S. 235.
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Augenlider. Symblepliaron.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 225
gegengesetzten Seite in Spannung, trennt das Neugebilde von der innern Lidfl�che ab, so dass es auf dem Augapfel sitzen bleibt und nimmt dasselbe dann sorgf�ltig von hier mit Hakeupineette und Sclieere weg. � Zur Verhinderung der Wiederverwachsung hat man fleis-sige Bewegung der Augenlider und des Augapfels, Bestreichen der Wundfl�chen mit Opiumtinctur (Aramon), Collodium (Fl�gge *), H�llenstein u. s. w., Abziehen der Augenlider durch Heftpflaster, Collodium (Cunier 8), eingezogene Fadenschlingen u. B. w., Bildung eines k�nstlichen Entropiums (Dieffenbach 3) u. s. w. in Anwen�dung gebracht. � Indessen haben diese Verfahren, absehend von dem jedenfalls verwerflichen Dieffenbaoh'schen, in der Kegel nur dann einen Erfolg, wenn das Symblepliaron beschr�nkt und br�cken-f�rmig gestaltet ist.
2) Aohnlich bez�glich des Krfolges verhillt es sieh mit der Ligatur. Schon Fabriz v. Hilden1) trennte die Verwachsung allmillig mit einer Seidenfadcnschlinge. Pe trequi n'') unterband doppelt am Lide und am Augapfel. Auch hat man ver�sucht, bei mit der Ueborgangsfalto zusainmonhilngondon Vorwacbsungen, dieselben durch Einziehung eines Drahtes an der Hasis vorerst in br�ckenformigo umzu�wandeln, und dann erst zu trennen ''), was jedoch in der Regel erfolglos ist, indem der Draht durchschneidet und die Verwachsung nachr�ckt.
3) Sicherer wird die Wiederverwachsung bei beschr�nkten Syne-ciiieii durch succesaive Excision des Neugcbildes verh�tet, was auf mehrfache Art geschehen kann. � a) Man fasst das Nougebilde oder wenigstens den gr�ssten Theil desselben in eine Fadenschlinge, trennt dann jenes vom Augapfel ab, und h�lt dasselbe durch die Lidspalte m�glichst vom Augapfel abgezogen, indem man die Faden�schlinge �usserlich befestigt. Nach der Vernarbung der conjuneti-valcn Wunde am Augapfel, die n�thigonfalls durch eine feine Naht verkleinert werden kann, excidivt man den am Lide befindlichen Theil, wenn es noch nothwendig erscheinen sollte, oder � b) man zieht nach Arlt7), �yba8) u. gt;A. durch die membran�so Bildung eine Fadensohlinge, um damit jene anziehen und vom Augapfel bes�ser abl�sen zu k�nnen, was in Gestalt eines Lappens geschieht. Nun werden die Fadencndcyi mittels Nadeln durch das Augenlid nahe dem Orbitalrande gef�hrt und angezogen, so dass der Lappen da�durch umgeschlagen und seine epitheliale Fl�che der Wundfl�che des Augapfels zugewandt wird. Die Fadenenden befestigt man �us�serlich. Im Uebrigen verf�hrt man wie oben. � c) F�r unmittel-
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1) Ilannov. Corrcsp. Bit. II. 1851. S. 13. � 2) Oaz. des Hop. 1850. Nr. 138. � 3) L. c. S. 482. � 4) Obs. Cent. VI. Obs. 7. � 5) Bull, de Thdr. XXII. 1842. Livr. 1. � 6) Ilimly, Krankb. u. Missb. U. s. w. I. 1843. S. 101. � 7) l'rag. Viertoljabrscbr. XI. 1854. 1. � 8) Ib. XII. 1855. 4.
�mmort; Luhrbuch tict- Oblnu'gto. n.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; -*
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Uosiclit. Angongcgenden.
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bare und beschriinkto Verwachsungen hat v. Ammon ein besonderes Verfahren angegeben, welches indessen ftlr das Augenlid sehr ver-stlininielnd ist; und auch selten indicirt sein kann, da Verwachsun�gen der Art zu den Seltenheiten geh�ren. Man uinschnoidct mit einem Staarmesser den verwachsenen Theil des Lides, welcher an den Vcrwachsungsgreii/cn mit zwei Sonden oder mit einer Pincette m�glichst stark abgedr�ckt wird, durch zwei gegen den Orbitalrand hin convergirende Schnitte, so dass eine V f�rmige Wunde entsteht, die man �ber dem auf dem Augapfel sitzen bleibenden Theil des Lides durch umschlungene N�hte vereinigt. Hat die Vereinigung Schwierigkeiten, so spaltet mau den �ussern Augenwinkel bis zum Orbitalrand und l�st von diesem den �ussern Lappen des Lides. N�thigenfalls wird noch um das Lid am Orbitalrando ein tiefer bo�genf�rmiger Schnitt gemacht. Nach Verheiluug der Lidwunde exci-dirt man den auf dem Augapfel sitzen gebliebenen Lidrest.
4) Noch ein anderes, aber gleichfalls sehr verletzendes, sowie die Stellung und Bewegung des Augapfels beeintr�chtigendes Verfahren, das sein Vorbild in den Scbicl-operationen hat, wurde von Hoppe ') ausgef�hrt. Er l�ste das die Syneohie ver�mittelnde Narbengewebe vom Augapfel nach dem Orbitalrande hin ah, bis er den M. reoltts iii/crior erreichen konnte, zog um dessen Insertion einen Faden und schnitt den Muskel nahe am Faden durch. Der Augapfel wurde mittels dos an dor Stirne befestigten Fadens stark aufw�rts gerollt erhalten. Am ohern Lide durchschneidet man don JII. rectus superior.
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Gapitel IX.
Aiisw�rtskehrung der Augenlider.
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(Ectropium.)
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Entstellung. Die Ausw�rtskehnmg der Augenlider ist selten ein angeborener Zustand.
Sch�tte2) sah bei einem m�nnlichen Kinde ein angeborenes Ectropium an allen 4 Augenlidern. Die Conjunctiva war in hohem Grade aufgelockert, und sah einem raquo;St�cke golblich-rothen Fleisches �hnlich.
Meistens ist das Ectropium acquirirt und betrifft viel h�ufiger das untere als das obere Augenlid, was besonders in der Lage und Stellung des untern Lides, sowie auch darin begr�ndet ist, class das�selbe einen d�nneren und �berhaupt schw�cheren Tarsalknorpel hat als das obere. Uebrigens kommt dieser Stellungsfehlcr in verschie�dener Ausdehnung vor, und betrifft bald das ganze Augenlid (Ef-tropiutn tulatv), bald nur einen Theil desselben QEctr. partiale)
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1) Mod. Briefe. Freib. 1854, H. 1. 8. 147.
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2) Journ. f. Chir. u. Augenh. IX. 1826.
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Augonlidor. Ectropium.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 227
raeisstens gegen den iiussern Augenwinkel hin, weil das lAff, intern. ptiljH'lirnle hier schm�ler und ausdehnsainer ist, als am innern Win�kel. Daraus erkl�rt sich auch, dass bei totalen Ectropien die innere Augcnlidfliiche gegen den �ussern Augenwinkel fast immer in gr�s-serer Ausdehming, als nach entgegengesetzter Richtung hin sichtbar ist. Auch ist der Grad der Auswiirtskehrung h�chst wechselnd, so dass bald nur die innere Tarsalkante vom Augapfel etwas absteht, bald aber auch das Augenlid vollst�ndig umgest�lpt, und nur seine innere Fl�che sichtbar ist. Die Veranlassungen zu diesem Stellungs�fehler sind mehrf�ltig, und gibt es daher �tiologisch verschiedene Ectropien.
1)nbsp; Eine sehr h�ufige Veranlassung ist Verk�rzung der �us�sern Lidhaut durch Narben nach Verletzungen, Verbrennungen, fressenden Geschw�ren u. s. w. (narbiges Ectropium), ferner durch Schrumpfung der Haut in Folge anhaltender Heizung dersel�ben bei ehronischen �plithalmien durch �berfliessende imtirende Secrete. Ectropien nach Verletzungsnarben sind sehr h�ufig nur partiale, w�hrend solche nach fressenden Geschw�ren �fters mit theilweiser Zerst�rung des Lides verbunden sind. Dieselbe Wir-
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kuug k�nnen auch Narben der Augenumgegend haben, indem sie durch Hautverk�rzung einen Zug bis auf die Augenlider aus�ben.
2)nbsp; nbsp;Eine zweite, gleichfalls h�ufige Veranlassung von Ectropien ist Aufwulstung, Verdickung, �berhaupt hyperplastische oder neo�plastische Vergr�sserung und Verunstaltung der Lidbindehaut in Folge acuter und chronischer blennorrhoischer, trachomat�ser, dipli-theritischer Entz�ndungen (Ectroinnm iuflammatorium, blen-norrho icnin, sar comnto SUin),
S) Krampfhafter Zustand des Orbicularmuskels ist h�ufig mitwir�kende Ursache der Umst�lpung bei den oben angef�hrten lieizzust�n-den dos Auges fKc^r. spns ticinn). Ein vorwaltend spastisches Ectro�pium ist �fters nur vor�bergehend.
4)nbsp; Auch Erschlaffung, Atonic, der das Augenlid constituirenden Theile kann zur Um^t�lpung des Lides f�hren, sei es, dass die Er�schlaffung auf L�hmung von Zweigen des Faclalls beruht (_Ectr. p a rnlyti c u in), oder durch Atrophie des Kreismuskels bedingt wird QEcfr. atrophiemn). Letzterer Zustand kommt h�ufig in Folge des h�heren Alters vor (Betr. senile'). Beg�nstigend wirkt unter solchen Verh�ltnissen der Bestand chronischer Bindehautentz�n�dungen. Das paralytische Ectropium besteht meistens nur in geringe�ren Graden.
5)nbsp; Endlich k�nnen die Lider auch durch Geschw�lste an der
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228nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Augongogenden.
innern Lidfl�che, am Augapfel oder in der Orbita mehr oder we�niger imigost�lpt werden.
Aus dem Gesagten ergibt sich, dass sehr oft mehrere Ursachen zugleich wirken, und dass die Ectropien daher �tiologisch complicirte Zust�nde darstellen, was bei der Behandlung derselben in Betracht gezogen werden muss.
Erscheimuigeil und Folgen. Immerhin begr�nden die Ectropien, zumal die h�heren Grade derselben, eine h�ssliche Entstellung, und wirken in mehrfacher Hinsicht nachtheilig auf den ganzen Sehappa�rat. Zun�chst wird die nach aussen gekehrte conjunctivale Lidhaut durch den best�ndigen Luftzutritt gereizt und dadurch in chronische Entz�ndung versetzt, was zu Hypertrophie der Bindehaut und Stei�gerung des ectropischen Zustandes f�hrt. Ferner ist die Ableitung der Thriinen gest�rt, selbst ganz aufgehoben, und das Auge schwimmt bei jeder Reizung in Thr�nen, die fortw�hrend �ber die Wangen herabfliessen, die Haut reizen, selbst exeoriiren, wodurch schliess-lich eine Schrumpfung derselben bedingt werden kann, die gleich�falls den ectropischen Zustand steigern muss. Auch eine Ver�dung des Thr�ncnsackes in Folge des Nichtgelangons von Thr�nonfl�ssig-keit in denselben steht in Aussicht. Des Weiteren nimmt der Aug�apfel selbst Schaden, seine Oberfl�che, der zeitweisen Lidbedeckung und einer normalen Befeuchtung entbehrend, kommt in einen Zu�stand der Reizung. Die Augapfelbindehaut wird hyper�misch, hyper�trophisch, und es k�nnen pann�se Wucherungen auf der Hornhaut entstehen, die das Sehverm�gen erheblich st�ren. Endlich wird das Augenlid selbst bei l�ngerem Verbleiben in der fehlerhaften Stellung immer mehr und mehr verbildet, es wird in verticaler Richtung ver�k�rzt, in transversaler verl�ngert und �berhaupt in seiner Form f�r bleibend ver�ndert.
Bchandlnng. Die Hilfsmittel sind nach den veranlassenden Ur�sachen, vorhandenen Complicationen und nach den bereits eingetre�tenen Ver�nderungen zu w�hlen und haupts�chlich folgende :
1) Adstringirende und �tzende Mittel k�nnen bei sarko�mat�sen Ectropien geringeren Grades ausreichen. Zu den Mitteln der ersten Art geh�ren: schwefelsaures Zink, Kupfer, Ln/jis divinna, essigsaures Blei u. dgl. Als Aetzmittel eignet sich vorzugsweise H�l�lenstein. Vom Gl�heisen, dasGraefe1) empfohlen hat, kann wegen der N�he des Augapfels, der nat�rlich gesch�tzt werden muss, nur mit grosser Vorsicht Gebrauch gemacht werden.
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1) Luce, Do eotrop. sarcom. per forrura candons sanando. Diss. Berol. 1818.
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AngenHder. Eotropium.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;229
2)nbsp; Die Excision der Lidbindehant ist bei h�hereu Graden granul�ser Entartung das zuverl�ssigste Hilfsmittel. Man fasst die Bindehaut mit einer Entropiumzange in eine quere Falte und tr�gt diese mit einer L�ffelscheere ab. Kann die Haut nicht gefaltet wer�den, so wird sie mit einer Hakenpincette gefasst und mit dem Messer abpr�parirt. Hauptsache ist, ein hinreichend grosses St�ck auszuschnei�den, namentlich an derjenigen Stelle, wo die Ausw�rtskehrnng die gr�sste Breite hat. Bei sehr ausgebreiteter Entartung pr�parirt man die Lidbindehaut vollst�ndig ab mit Schonung der Thr�nenpunkte. Nach dem Aufh�ren der manchmal ziemlich bedeutenden Blutung, wird das Lid in normale Stellung gebracht und durch Heftpflaster�oder Collodiumstreifen darin erhalten. Ist indessen das Ectropium ein veraltetes und sind die oben erw�hnten Ver�nderungen des Lides schon eingetreten, so reicht die Excision der Bindehaut nicht aus, und muss noch eines der folgenden Verfahren in Anwendung kommen.
3)nbsp; N a r b e n o p e r a t i o n e n sind in Anwendung zu bringen, wenn das Ectropium wesentlich auf einer narbigen Verk�rzung, Schrumpfung der �ussern Lidhaut beruht. Hier muss man diese zu verl�ngern oder wenigstens ihre Spannung zu heben suchen, was bei der grossen Verschiedenheit der verk�rzenden Narben in verschie�dener Weise zu erstreben ist, so class hier von einem Normalver�fahren nicht die Rede sein kann, Auch ist �fters mit solchen Ope�rationen noch die Cauterisation oder Excision der Lidbindehaut zu verbinden, da diese bei Ectropien doch immer mehr oder weniger entartet ist, Doch verlieren sich seeund�re conjunctivale Aufwulstun-gen h�ufig von selbst, oder reicht wenigstens der Gebrauch adstrin-girender Mittel hin, sobald das Lid in seine normale Stellung zur�ck�gebracht und die Bindehaut den abnormen Reizen entzogen ist. � a) Bei oberfl�chlichen Narben reicht es manchmal hin, die�selben in querer Richtung zu trennen und die Wundr�nder bis zum Umfang der Narbe vom Orbicularmuskcl abzul�sen, bis alle Span�nung gehoben ist und das Lid in normale Stellung gebracht werden kann, worauf man die Wunde entweder schliesst oder mit breiter Narbe heilen l�sst. Das blosse Einschneiden der Narbe ohne Ab�l�sung der Wundr�nder von der Grundfl�che schafft meistens keinen Nutzen. Findet man die Fasern des Orbicularmuskels gespannt und der Reposition des Lides hinderlich, so werden dieselben in der Aus�dehnung der Wunde vertical eingeschnitten.
Arlt ') f�hrte bei einem narbigen Eetropium dos oberen Lides hinter dem Nar-
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1) Wien. Zoitscbr. I. 1858. Nr. 5, S. 51.
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230nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Augengegenden.
benstiange ciiu'ii Bleidraht dnrcli und spaltete, nnchrlcm ilio Eitoning aHfgehiirt, (lio Hlicrlicgciulo Br�cko.
b) Eingezogene Karben; die mit dem Orbitalrande zusammeu-liiingen, suclit mau durch Subcisiou, Excision oder partielle Umschnei-dung und Abl�simg der Haut (Lappeubildung) unsch�dlich zu machen. � c) Bei h�heren Graden der Verk�rzung kann ein entsprechen�der Erfolg zuweilen nur dadurch erreicht werden, dass man die �ussere Lidhant vollst�ndig von der Grundfl�che abl�st und dadurch beweg�lich macht. Die Abl�simg kann vom Tarsalrande aus gegen den �rbitalrand oder in umgekehrter Richtung geschehen, a) Im ersten Falle macht man nach der Breite des Lides nahe dem Tarsalrande einen Ilantschnitt bis in das unterliegende Bindegewebe und l�st die Haut in solchem Umfange von der Grundfl�che ab; dass alle Span�nung aufh�rt und das Augenlid leicht in seine Stellung gebracht werden kann, trennt auch noch durch einige seukreehte Schnitte die Fasern des Orbicularmuskels und spaltet die �ussere Conimissur einige Linien weit. Durch die Haut am Tarsalrande zieht man zwei Faden-schlingcn, bringt damit das Lid in seine normale Lage und befestigt jene durch Heftpflaster an die Stirne beim untern, au die Wange beim obern Lide. Die Wunde wird durch Granulation geheilt, �) Im zweiten Falle werden beim untern Lide etwas unterhalb der Augen�winkel zwei nach unten convergirende Hautsehnitte gemacht, die unter der Mitte des Lides 1quot; und mehr von dem Tarsalrande ent�fernt zusammentreffen. Alsdann pr�parirt man den umsclmittenen Hautlappen mit dem subeutanen Bindegewebe von der Spitze an bis zum Tarsalrande ab, bringt das Lid durch Hinaufdr�ngen des Lap�pens in richtige Stellung, heftet die �usseru Wundr�nder von un�ten bis zur Spitze des hinaufgedr�ngten Lappen zusammen, so dass dieser nicht mehr zur�ckweichen kann, und vereinigt mm auch die R�nderndes Lappen, dessen Spitze n�thigenfalls gek�rzt wird, mit den �usseru Wundr�ndern durch die Naht. Dieses Verfahren verdient im Allgemeinen den Vorzug, weil durch das Hinaufdr�ngen des Lap�pens die gute Stellung des Lides wesentlich beg�nstigt wird, und die Wunde durch erste Vereinigung zu schliessen ist.
4) Die Excision eines Keilst�ckes aus der ganzen Dicke des Lides nach Ada m s ') eignet sich f�r Ectropien mit vorwaltender Erschlaffung der Thei le und Verl�ngerung des Lides in trans�versaler Biohtuug. Zur Bestimmung der Breite des Keils wird ent�weder die Lange des Tarsalrandes am normalen Lide gemessen, oder das eetropirtc Lid in verticaler Itichtung gefaltet, bis es dem Aug-
1) Piaotic. observat. on cetropium etc. Lond. 1812.
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Augenlider. Ectropium.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;231
apfel gut anliegt. Damit durch Verk�rzung des Lides in der Liingcn-richtung keine Verk�rzung in vcrticaler eintritt, empfiehlt Dieften-bach1) statt eines Keilschnittes eine Qformige Excision. Ferner rathen Einige (Schlemm, v. Ammon u. A.), die Excision n�chst dem �ussern Augenwinkel zu machen, um die Narbe in der Mitte des Lides zu verh�ten. Noch weiter geht Dieffenbach, welcher die Coramissur spalten und das Dreieck so ausschneiden will, dass dessen Basis der Spaltung der Commissur entspricht. Es wird dann das Augenlid an der Grundfl�che gel�st, nach aussei! der Tarsalrand abgetragen, und das nach aussen gezogene Lid nun nach oben und aussei! angeheftet. � Ist das atonische Ectropium nur auf den �us�sern Augenwinkel beschr�nkt, so erweist sich die schon fr�her beschriebene T a r s o r a p h i e n�tzlich.
5) Ein Keilschnitt mit L�sung der � u s s e r n L i d h a u t nach J � g e r 2) ist bei Ectropion hilfreich, bei welchen das Lid nicht blos in transversaler Richtimg verl�ngert, sondern zugleich in verticaler Richtung verk�rzt ist. Bei angespanntem Lide macht man l�ngs des Orbitalrandes einen penetrirenden Schnitt durch das Augenlid von einem Winkel zum andern, excidirt das Keilst�ck in angemessener Grosse, die Narbe m�glichst damit emschliesscud, l�st dann vom Orbitalrande die Haut in solchem Umfange, dass dieselbe gegen das Augenlid hin verschoben werden kann, und heftet die Verticalwunde durch Knopfn�htc, welche den Tarsus durchdringen. Schliesslich wird auch die Horizontalwunde vereinigt, ohne die Binde�haut mitzufassen, und das Lid durch �bergelegte Streifen englischen Pflasters in aufgerichteter Stellung erhalten.
G) Durchsehneidung des O r b i e u 1 a r m u s k e 1 s ist bei spastischen Ectropien als Hilfsmittel oder auch als Hauptmittel zu versuchen. Die vorz�glich stark wirkenden Muskelfasern machen sich beim wiederholten Schliessen und Oeffnen der Augenlider theils dem Gesicht, theils dem zuf�hlenden Finger bemerkbar, und finden sich gew�hnlich am �ussern Umfange der Lider. Wenn die Myotomie nicht in Verbindung mit andern den Orbicularmuskel entbl�ssenden Operationen gemacht wird, f�hrt man sie nach Cunier3) u. A. subeutan aus. Wom�glich werden die Fasern da durchschnitten, wo dieselben am meisten gespannt zu sein scheinen. Bisweilen muss die Durchschneidung an mehreren Stellen geschehen. Am leichtesten ist die Operation am �ussern Augenwinkel. Man zieht die Haut nach
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1) L. o. S. 491, � 2) Dreyor, Nova blcpharoplasticos methodus. Vindob. 1831. 3) Annal. d'Ocul. 1841. Sept.
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232 'nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Goaicht. Augengegenden.
ausson, sticht '/laquo;�1quot; vom Winkel entfernt ein schmales Myotom in die Haut, schiebt es unter dieser gegen den Augenwinkel, oder mehr ge�gen das eine oder andere Augenlid hin und durchschneidet im Zu-rUokziehen des Messers die spannenden Fasern des Orbicularis. Ist es nothwendig, die auf dem Lide selbst liegenden Fasern zu durchschnei�den, so muss unter jenes eine sch�tzende Platte gebracht werden. Beim obern Lide f�hrt mail das Messer am Tarsalrande ein und schiebt es gegen den Orbitalnind, beim untern schl�gt man den entgegen�gesetzten Weg ein. Die Blutunterlaufung ist meistens nicht unbedeu�tend und erheischt Compression und K�lte.
Zuweilen besteht mir ein so geringer Grad von Ectropium, dass dieser kaum bemerkt wird, aber dennoch, wenn er den innern Lidtheil einnimmt, ein l�stiges Thr�nentr�ufcln bedingen kann. Auch nach mit Erfolg operirten Ectropien bleibt dieser geringe Stellungs�fehler mit der l�stigen Folge bisweilen zur�ck. Hlcf�r ist das von Bowman l) empfohlene Aufschlitzen des Thr�ncnr�hrchens nach der innern Lidfl�che hin von Nutzen. Die Spaltung geschieht bis zur Tiefe des Thrtinensees.
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Capitel X. Eiiiw�rtskehruiig der Augenlider. (Entropium.)
Erscheinungen und Folgen. Es gibt verschiedene. Grade dieses Stellungsfehlers der Augenlider. Bald ber�hren dieselben nur mit der innern Tarsalkantc, oder mit der Tarsalfl�che den Augapfel, bald aber auch mit der �ussern Kante und den Wimpern, oder selbst mit der �ussern Fl�che, wobei das Lid wie eingerollt erscheint. Meistens hat der Tarsalrand in seiner ganzen Ausdehnung die feh�lerhafte Stellung {Kntroji. totale), seltener nur ein Theil desselben (Entr. par tittle), und dann gew�hnlich gegen den �ussern Augen�winkel hin. H�ufiger sieht man diesen Stellungsfehler am quot;untern als am obern Lide, und sehr oft sind damit noch anderweitige Ver��nderungen als Trichiasis, Distichiasis, Schrumpfung des Tarsalknor-pels U. s. w. zugegen.
Diese Stellungsver�nderung der Augenlider entstellt nicht blos, sondern wirkt auch h�chst nachtheilig auf den Augapfel durch fort�w�hrende Reizung desselben, zumal auch wegen der gegen densel�ben gerichteten Wimpern, so dass selbst die Existenz des Augapfels
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1) Med. chir. Transact. XXXIV. 1851.
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Augenlider. Entropium.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;233
bedroht sein kann. Auch liegt in dieser Reizungv wesentlich ein Grund, dass ein einmal in der Entwicklimg begriffenes Entropium sich meistens von selbst weiter fortbildet, und einen immer h�heren Grad erreicht. Nat�rlich ist auch die Thr�nenableitung gest�rt und daher Thr�nentr�ufeln vorhanden.
Entsteliniig. Eine der h�ufigsten Veranlassungen dieses Stellungstchlers ist krampfhafte Zusammenziehung des Orbi-oularis (Enlvop, spastiemn), wie dieselbe bei mit grosser Lichtscheu verbundenen Augenentz�ndungen, namentlich also bei scrophul�sen Ophthalmion vorzukommen pflegt. Daraus erkl�rt sich auch das h�ufige Vorkommen von Entropien in heissen Klimaten, wo heftige Opbthalmien herrschen, und das Auge noch durch Staub, grelles Sonnenlicht u. dgl. gereizt wird 1). Die anatomischen Verh�ltnisse des Orbicularis bringen es mit sich, dass vorz�glich das Slriilnm interuum desselben auf die Einw�rtskehrung wirkt, und in der gr�s-sern St�rke dieses Muskels am untern Lide, sowie in der geringe�ren Ecstigkeit des Tarsalknorpels hier, ist es haupts�chlich begr�n�det, dass das Entropium h�ufiger am untern als am obern Lide vor�kommt. Auch f�hren spastische Zusammenziehungen um so eher, selbst wenn sie nur in geringeren Graden bestehen, zu einem Entro�pium, wenn noch andere disponirende Umst�nde vorhanden sind, unter welchen herzuheben sind: a) Schrumpfung des Tarsal�knorpels, als Eolge vorausgegangener Ophthalmien oder lediglieh des h�heren Alters (Enfr. senile). Sehr h�ufig findet man aus die�sem Grunde bei Greisen wenigstens leichtere Grade des Entropiums. b) Erschlaffung der �ussern Lidhaut, namentlich in Verbin�dung mit Atrophie des Tarsus; c) Verk�rzung der Innern Lid�haut durch Schrumpfung, trachomat�se Entartung, Vernarbung nach Verbremumgen u. s. w. Diese Vci'k�rzung der innern Lidhaut h�lt Wilde 2) f�r eine der h�ufigsten prim�ren Veranlassungen der En�tropien; d) Verkleinerung des Augapfels oder g�nzlicher Ver�lust desselben, in Folgp dessen die Augenlider einsinken.
�ohandlung. Da in den meisten F�llen Entz�ndungszust�nde des Auges den Stellungsfehler begr�nden, so muss auch meistens das prophylactische Verfahren in einer angemessenen antiphlo-gistischeu Behandlung mit sorgf�ltiger Bewahrung des Auges vor �ussern reizenden Einwirkungen bestehen, wobei man zugleich dem stets vorhandenen gereizten Zustand des Orbicularmuskcls durch Anwendung narkotischer Mittel entgegenzuwirken sucht. Die c u r a-
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1) Furnari, Gaz. mid. de Par. 1843. Nr. 50. � 2) DuWln. Jouru. 1844. Mars.
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Gesicht. Augengegondon.
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tive Therapie des einmal gebildeten Entropiums hat wesentlich zu bor�cksichtigen, in welchem Grade das Uebel besteht, und ob dasselbe mehr mir noch den Charakter eines spastischen Zustandes hat, oder ob zugleich Verbildungcn des Tarsus, der innern und �us-sern Lidhaut u. s. w. bestehen. Die zu ergreifenden Hilfsmittel sind im Einzelnen folgende:
m 1) Durchschneidung des Orbicularmuskels kann in fri�schen F�llen f�r sicli allein den Stellungsfcldcr beseitigen, und ist in veralteten F�llen f�r die �brigen �perationsmethoden immerhin ein wichtiges Beihilfsmittel. Da haupts�chlich die innere Lage des Orbicularis in Betracht kommt, so muss zun�chst diese durchschnitten werden. Keyquot;) hat zuerst den Miiskelsclmitt an und f�r sich Fig. st.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;g(gt;gen das Entr�pium in Anwendung gebracht, aber
nach vorgemachtem llautsclmitte. Die Ausf�hrung der subeutanen Myotomie ist schon vorhin beschrie�ben worden, nur muss man darauf achten, dass die Muskelfasern bis zum Tarsalrande des Lides durch�schnitten werden. Hat das Entropium schon l�n�gere Zeit bestanden, so dass die das Augeidid con-stituirenden Thcile sich der fehlerhaften Stellung aecomodirt haben, und findet man desshalb bei der Geradrichtung des Lides nach dem Muskclsclmitt noch Schwierigkeiten, so ist es zweckm�ssig, �hn�lich wie bei der Canthoplastik, auch noch die Com-missureu zu spalten, was schon War drop 2) ange-rathen hat.
2) Die Vork�rzung der �ussern Lidhaut beseitigt zwar in den wenigsten F�llen die Krank�heitsursache , wirkt aber mechanisch der fehlerhaf�ten Lidstellung entgegen, und ist mit der Durch-schneidung des Bingmuskels zu verbinden. Diese Verk�rzimg kann bewirkt werden: a) durch Exci�sion eines Hautst�ckes in solcher Form und Ausdehnung, dass das Augenlid gerade Stellung er�h�lt. Man fasst hiezu die Lidhaut nahe dem Tar�salrande mit den Fingern, mit einer quer �berge�legten Pincette oder mit einer eigenen Entropium-zange (Fig. 31) in eine so grosse horizontale Falte zusammen, dass das Lid dadurch in seine normale Stellung gelangt,
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1) The Lancet, 1825. Nov. 5. � 2) Essay etc. Lond. 1818.
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Augenlider. Entropium,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 235
und scbnoidct hierauf die so festgehaltene Hautfalte mit einer Uber's Blatt gebogenen Scheere ab. Es ist leicht ersichtlich, dass die Ex�cision von llautstUcken auch in anderer Richtung und in anderer Form z. B. in Gestalt eines Dreiecks mit nach oben ') oder nach unten gerichteter Basis wirksam sein muss, so dass die rationellste praktische Hegel wohl die ist, sich an keine bestimmte Richtung, Form und Stelle des zu excidirenden Hautst�ckes zu halten, son�dern deren Bestimmung von der Besonderheit des Falles abh�ngen zu lassen, und duvoh vorher angestellte Versuche die wirksamste Art der Excision auszumitteln. N�thigenfalls schneidet man auch noch einzeln gespannte Fasern des Orbicularis durch, oder exeidirt ein mit der Pincette gefasstes Muskelb�ndel. Die Blutung ist meistens unbedeutend. Die Wunde wird durch Knopfu�hte ge�heftet, die je nach Bed�rfniss mehr oder weniger fest angezogen werden. Nicht selten muss die Operation wiederholt werden, weil man zu wenig Haut ausgeschnitten, oder weil diese sich wieder verl�ngert hat. � b) Durch Kauterisation mit Aetzmitteln oder mit dem Grl�heisen. Als Aetzmittel hat man vorzugs�weise concentririe Schwefels�ure empfohlen 2), die mittels eines Glasstiibchens einige Linien vom Tarsalrande entfernt auf'gestrichen wird, so dass ein 2 bis 3 Linien breiter Aetzschorf entstellt. Die�ses Verfahren hat nur bei geringeren Graden des Uebels Erfolg und muss in der Regel wiederholt werden. Wirksamer ist das Brennen, es hinterl�sst aber eine entstellende Narbe. � c) Durch verschie�dene N adeloperationell im Allgemeinen mit der Absicht, subeu-tane Narben und dadurch Hautverk�rzung zu erzeugen, als: a) Durch-stecluing einer horizontalen Hautfalte mit mehreren Nadeln an der Basis und Umwinduug mit Faden, Entfernung der Nadeln nach ein�getretener Eiterung a)] �) Durchf�hrung zweier Nadeln in horizon�taler Richtung und in einiger Entfernung von einander durch die Haut, worauf die Nadeln durch Umschlingen mit Faden einander so weit gen�hert werden, -dass der Tarsalrand normale Stellung erh�lt. dinier4), Wengler5) u. A. verbinden damit die Excision von Hautst�cken; v) Durchziehen eines mit einer Nadel armirten Faden durch die Basis einer Horizontalfalte der Lidhaut an einer oder an mehreren Stellen, und Zusammenbinden der Fadcnenden, so dass durch die Hantfaltung der Tarsalrand seine richtige Stellung er-
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1) Graofe, Archiv f. Ophthalm. X. 2. � 2) Helling, Ilufolands Journ. 1815. St. 4. 8. 98. � 3) Wardrop, The Lancet, 1827. Nr. quot;^2, p. 480. - 4) L. c. � 6) Journ. f. Chir. u. Augcnh. IX. 1849. 1.
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236nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Augengegenden.
h�lt '). Gaillard f�hrt den Faden nicht hlos durch die Haut, son�dern auch durch den Orlncularmuskel.
Alle diese Verfahren sind, da ihr Erfolg von der vorher gar nicht mit Sicherheit zu bestimmenden Art der Vernarbung abh�ngt, unzuverl�ssig.
3)nbsp; nbsp;Die Tarsotomie hat man in den schwereren F�llen bei Vorbildung und Unnachgiebigkdt des Tarsus versucht, um densel�ben beweglicher zu machen, und zwar spaltete man den Tarsus bald in vertiealer llichtung nur an einer (Kiehtor) oder an zwei Stel�len (Crampton), bald in der L�ngenrichtung subeutan (Dieffen-bach) oder peuetrirend (v. Ainmon, Tarsotomia lonyidnliuolis).
4)nbsp; Die Abtragung des Haarbodens ist das letzte Hilfsmit�tel bei auf anderem Wege nicht heilbaren Entropien, um den Aug�apfel wenigstens vor der nachtheiligen Einwirkung der Cilien zu sch�tzen.
5)nbsp; nbsp;Die Einlegung eines k�nstlichen Auges ist bei Entro�pien in Folge von Schwund oder Verlust des Augapfels das einzig anwendbare Hilfsmittel.
Bei geringeren Graden der Einw�rtskehruug k�nnen palliative Hilfe Klebemittel, namentlich Collodium leisten, wodurch man die �ussere Lidhaut beim untern Lide nach unten, beim obern nach oben gezogen erh�lt.
Capitel XI. Augeulidverlust.
Entstellung. Verluste der Augenlider in den verschiedensten Gra�den k�nnen zu Stande kommen durch zuf�llige oder operative Wun�den, durch Verbrennungen, Absterbungen nach Verletzungen, heftigen Entz�ndungen, Abscessen, durch fressende lup�sc, caner�se Schw�run�gen u. s. w. Substanzverlusten durch Verletzungen und entz�ndliche i'rocesse sind besonders die gr�sscren oberen Augenlider ausgesetzt, w�hrend fressende Geschw�re und operative Verst�mmelungen mehr das untere Lid betreffen.
Erscheinungen und Folgen. Die Augenlidverluste k�nnen in sehr verschiedenen Graden bestehen. Meistens sind dieselben nur par�tiell, wobei aber die Ueberreste narbig, verzogen, �berhaupt in mehr�facher Art ver�ndert sind. Solche Zust�nde entstellen nicht blos, son-
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1) Gaillard, Bull, do la soo. mi�. do Poitiers, 1844. � Eau, Arch. f. Oph-thalmol. I. 2. S. 176.
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Augenlider. Bloph arop lastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 237
dern haben auch St�rungen in der Thr�nenleitung zur, Folge und be�eintr�chtigen in hohem Grade den Augapfel, welcher, mehr oder we�niger seiner Schutzmittel beraubt, maiigelliaft bedeckt ist {Logoph-t/Kilmos), und dadurch in seiner Existenz bedroht wird. Namentlich ist das der Fall bei umfangreicheren Dcfecten des oberen Lides.
Beliandluiig. Solchen Dcfecten und ihren nachtheiligen Folgen l�sst sich nur begegnen entweder durch eine k�nstliehe mechanische Bedeckung des Auges, in welchem Falle dasselbe aber nicht gebraucht werden kann, oder durch organischen Ersatz des Verlustes durch die Blepharoplastik. Bei operativen Dcfecten der Lider wird der Ersatz gew�hnlich unmittelbar nachdem dieselben gemacht worden sind, aus�gef�hrt, worauf man daher schon bei der Excision der abnormen Augen-lidtbeile R�cksicht zu nehmen hat.
Capitel XII. Augenlidbildung. Blepharoplastik.
Diese kann eine totale oder partiale sein. Bez�glich der totalen Blepharoplastik ist zu ber�cksichtigen, class von einer Augen�lidbildung nur in sehr uneigentlichem Sinne die Rede sein kann, indem einem solchen neuen Lide der scharfe Tarsalrand, die Wimpern, der Knorpel, der Muskel und �fters auch noch der scbleimhautigo Ueberzug fehlen. Man kann das neue Lid schon als ein gelungenes betrachten, wenn es mit Schleimhaut besetzt ist, nicht wurstf�rmig vorsteht oder zusammengeschrumpft dem einen oder andern Orbitalrand nahe liegt, sondern platt und hoch genug geblieben ist, um seinen Tbeil des Aug�apfels zu decken, die Thr�ncnableitung zu bewirken und, von einiger Entfernung gesehen, keine erhebliche Entstellung bemerken zu lassen. Die Bewegung, welche solche Lider bisweilen zeigen, r�hrt von den angrenzenden Muskelfasern her. Der partielle Ersatz bezieht sich bald nur auf die �ussere Haut (Dermatoplastik), bald auf ein St�ck nach der ganzen H�he des Lides, bald auf den gr�ssten Theil desselben mit Ausnahme des Tarsalrandes. Kann dieser erhalten bleiben, so ist das immer f�r die blepharoplastische Operation von gr�sstem Be�lange und daher bei Exstirpationen von Lidtheilen wom�glich zu erstreben.
Die Verfahren sind verschieden, je nachdem das untere oder obere Augenlid, oder ein Augenwinkel, oder nur ein Theil eines Lides zu restauriren ist, und je nachdem das Ersatzmaterial aus diesem oder jenem Theil der die Lider umgebenden Haut ge�nommen wird.
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Gesicht. Augengegen don.
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1. Bildung des untern Augenlides.
Das Ersatzmatorial hiezn kann ans der Schl�fen-, Wangen-und Stirnhaut genommen werden. Bei complicirten Defoctcn muss man zuweilen an mehrere Hautstellen zugleich sich wenden.
1) Ersatz aus der Hchl�fenhnut. Diese eignet sich f�r das untere Lid cam besten, und zwar sowohl f�r den totalen wie f�r den partialen Ersatz. Das zweckm�ssigste Verfahren ist dasjenige, welches zuerst Dieffonbach ') f�r die totale Blepharoplastik an�gewandt hat. Man schneidet n�mlich die krankhafte Stelle in Form eines Dreiecks aus, dessen Seitenwinkel auf die Augenwinkel fallen und dessen Spitze nach unten gerichtet ist. Kann die Bindehaut er�halten bleiben, so werden die Reste derselben bis zur Falte abge�l�st , ebenso schont man auch den Orbiculannuskel, wenn er nicht entartet ist. Nun wird der Ersatzlappen so gebildet, class vom �us-sern Augenwinkel ein Schnitt fast horizontal, nur etwas schr�g ab�w�rts nach der Schl�fe hin, etwa um '/* l�nger als der obere Hand des Defectes ist, gef�hrt wird, und von dem Ende dieses ein zweiter
schr�g ab- und einw�rts bis gegen�ber der Spitze des Defectes (Fig. 32 n defect, ft Er�satzlappen). Nach Abl�sung des Lappens von der Grundfl�che und nach Stillung der Blu�tung wird jener an die Stelle des Defectes seitlich verschoben, und mit dem Innern Wundrande zusammengeheftet. Wom�glich wird der Lappen so aufgezogen, dass der obere Lappenrand vorragt. Mit diesem heftet man durch feine Knopf�n�hte die Conjunctiva zusammen. Die Schl�fenwundc schliesst man so viel als m�glich, und es kann dies um so eher geschehen, je spitziger mau nach Szymanowski den �ussern Lappenwinkcl bildet. Nach der U urr o w' schon Methode'j w�rde man �ber dem Iloriz�iilalsehnitt noch ein entsprechendes glelohBohenkHohes Dreieck ausschnoidon.
Bei partiellen Restaurationen verfahrt man in �hnlicher Weise. Ich mache nur auf zwei F�lle aufmerksam. � a) Betrifft der De�fect ein St�ck aus der ganzen H�he des Lides, so bildet man gleich�falls eine dreieckige Wunde mit nach unten gerichteter Spitze, spal�tet die �ussere Connnissur dann etwas l�nger als die Basis der Wunde betr�gt, f�hrt am Ende des Schnittes einen zweiten parallel dem
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1) Casper's Wochensohr. 1835. N. 1. S. 8. Ferner Dieffonbac h's Oporat. Mod. I. 1844. S. 496. � 2) Beschreibung einer neuen Transplantationsmctliodo. Berl. 1855. S. 31.
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Augenlidor. Blcpharoplastik.
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�ussern Wundrande herab, und schiebt den weiterhin gel�sten Lap�pen nach einw�rts. � b) Kann der Tursalrand erbalten bleiben, wie das bei Ectropion gew�hnlich der Fall ist, so bildet man unter diesem die triangul�re Wunde, macht den Horizontalschnitt gegen die Schl�fe in entsprechender H�he, und verfahrt des Weiteren wie oben.
Baumgarten f�hrte eine solche Operation aus bei oinom halbj�hrigen Miulohcn, (las am rechten untern Lide eine Toleangicctasic hatte, die hia auf dio Wange sich erstreckte. Der Erfolg war vollkommen.
Johcrt1) bildete bei einem durch Verbrennung entstandenen Ectropium des rech�ten untern Lides parallel mit dem Lidrando einen triangulilrcn Defect mit nach aus-son gerichteter Basis, umschnitt dann an der ilusscrn Seite des Lides unterhalb des Jochbogens einen dreieckigen mit dor Basis nach innen gekehrten Hautlappen, trennte ihn bis auf einige Linien von der ersten Incision los, drehte Ihn um und verlegte ihn in die Lidwundo. Am 0. Tage wurde dio Verbindungsbriicke durchschnitten. Ein Tbeil dor Lapponbasis ging durch Brand verloren.
2) Ersatz aus der Waugenliaut. Diese kann in mehrfacher Weise verwandt werden:
a) Indem man aus der nach aussen und unten vom Lide gele
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genen Wangenhaut einen dem Lide ent�sprechenden Lappen mit nach oben gele�gener Basis bildet (Fig. 33 a defect, b Er�satzlappen). Dieses Verfahren ist zuerst von Fricke 2) zur Heilung h�herer Grade von Ectropien in Anwendung gebracht worden. Zuerst werden die Narben der �ussern Lidhaut ausgeschnitten, wobei man
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den Tarsus erh�lt. Nur bei schmalen Narben kann eine Incision gen�gen. Dann bringt man den Tarsalrand in geh�rige Stellung, und schneidet ein der Wunde an Gr�ssc und Form entsprechendes,
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Fig. 34.
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jedoch' etwas gr�sscres Hautst�ck aus der
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Wangenhaut neben dem �ussern Augen�winkel, welches an die Stelle des Dcfectes gebracht wird.
b) Kann an der �ussern Seite des Lides kein Material gewonnen werden, so ist die innere unter dem Innern Augen�winkel gelegene Waugenliaut in Anspruch
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zu nehmen, so dass die Lappenbasis nach auf und einw�rts gerichtet ist (Fig. 34 a defect, b Ersatzlappen).
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1) Gaz. mdd. de Par. 1835. Nr. 26. � 2) Die Bildung neuer Augenlider nach Zor-storungen und dadurch horvorgobraehten Auswilrtswendungen derselben, llamb. 1829.
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Gosioht. Augongogonden.
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Blas i us '). Bei einem 2 Ijillirigen Manne hatte sich durch Verbrennung ein Ectro-pimn des linken untern Lides gebildet. Der Lidrand war bis zum Orbitalrand herab�gezogen. Zuerst wurde der Tarsalrand in der Breite einer Linie ohne die Bindehaut zu verletzen, vom innern Augenwinkel bis zum ilussern losgetrennt, so dass er in seine normale Stellung gebracht werden konnte. Durch einen flach gebogenen Schnitt vom innern Ende des Oefectes nach unten und uussen, und durch einen zweiten auf der Seite der Nase aufw�rts bis 4'quot; vom Anfang des ersten Schnittes entfernt, wurde ein dorn Defect au Form und Grosse entsprechendes Ilautst�ck umsohriehen , von der Orundll�cho abgel�st und an die Stelle des Defcctcs gelegt. Die Wangen-Nasenwundo konnte durch umschlungeno Naht gescblossen werden. Die Heilung gelang �berall durch erste Vereinigung. � Einen �bnlicbcn Ersatz machte Uurow.
c) Auch die gerade unter dein Lide gelegene Wangenliaut ist durch Verschiebung nach aufw�rts verwandt worden. Indessen steht dieses Verfahren den vorigen in jeder Beziehung nach, wie aus dem unten stellenden Falle von Dz 0ndi sich ergibt.
(iraofe J) und Dzondi5) machten derartige Operationen. � Graefo berich�tet nur, dass in einem Falle rosenartiger Blepharophthalinitis das untere Lid durch Brand verloren gegangen war, und dass er die Herstellung des Lides durch Aufwilrts-klappen des zunilchst gelegenen Wangonhautst�ckos mit bestem Erfolge unternommen habe. � In Dzondis Fall hatte ein Herr durch Verwundung, Entz�ndung und Eite�rung den gr�ssten Tbeil des linken untern Lides verloren. An dessen Stelle befand sich eine 6�7'quot; breite rothe Narbe, welche mit einer Fortsetzung der Bindehaut �ber�zogen war. Er machte nun vom innern Augenwinkel auraquo; einen halbiiiondf�rmigen Schnitt scbrilg ab- und ausw�rts und vom Bande des Defcctcs '/aquot; entfernt. Ein zweiter Schnitt verlief von dem Ende des ersten rechtwinklich nach oben zu dem am �hissern Augenwinkel beiindlichen Lidrestc. Der so umschnittene und von der Grund-flllehe abgel�ste Lappen blieb nur oben mit der Conjunctiva in Verbindung, wurde in die H�he geschoben und mit seinem iiussern Bande an den Lidrest geheftet. Die Wangenwunde Hess er durch Granulation heilen. Der Lappen heilte gr�sstcntheils an, sank aber 1 � 2'quot; herab und am ilussern Wundrandc blich ein kleines C'olobom, das erst nach zweimaliger Excision gebellt worden konnte. Zur Hebung des gesunkenen Lappen machte er einen mit der Narbe parallel laufenden Schnitt, den er 4 Wochen granuliren liess, was den erw�nschten Erfolg gehabt haben soll.
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Flg. 86.
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3) Ersatz aus der Stlrilliaut. Diese Art der Plastik f�hrte Blas ins in folgen�dein Falle aus:
Eine 55jjlhrigc Frau hatte eine das ganze linke untere Lid einnehmende Degeneration, welche durch einen l�ngs der unteren Grenze des Lides hingehen�den und �ber den �ussern Augenwinkel binausgohon-don Schnitt exstirpirt wurde (Fig. 3�). Von der Lidbindchaut war nichts zu erbalten. Ein dem De�fect entsprechendes St�ck l'flaster wurde nun seitlich an die Stirne geklebt und darnach ein'Ersatzlappen umschnitten, dessen freies Ende nach oben und innen
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1) PreiiBS. Voreinsz. 1842. Nr. 10 u. Bcitr. z. prakt. Chir. Bari. 1848. S. 210. � 2) Journ. f. Chir. u. Augenh. II. S. 8. � 3) Ilufoland's Journ. 1818. Nov. S. 99.
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Augenlider. Blopharoplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;241
gerichtet war, dosgen Basis unmittelbar nelten dem Defect sich befand, so dass der innere Luppenrand unmittelbar in den untern Kand des Defectes sich fortsetzte. quot;'�' 86-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Der von der (iiiindiiache gel�ste Lappen wurde herab-
gcschlagin und an der Stelle des Defectes durch Knopfhefte befestigt. Die kleine L�cke am obern Lide schloss man durch zwei Knopfhefte und auch der vom aussein Augenwinkel nach der Sehliife sieh erstreckende Wundrand wurde mit dem obern Kand des Ersatzlappen durch umwundene N�hte verbunden. Die Stirnwundc konnte am untersten Ende nicht ganz geschlossen werden (Fig. 36). Die Schl�fenwunde heilte gi�sstentbeila durch Eiterung und Granulation, gleich�wohl war die Form dos neuen Lides nach 9 Wochen sehr vollkommen.
2. Bildung des oberen Augenlides.
F�r diese gelten �hnliche Verfahren, wie f�r die Plastik des untern Lides, mit Ausnahme derjenigen aus der Wangenhaut.
1)nbsp; Der Ersatz aus der Sclil�fenliaut geschieht nach dem Dief-fenhach'schen Verfahren durch seitliche Lappenbildung mit Ver�schiebung xmd auch bei partiellen Lidbildungen wird wie beim un�tern Lide verfahren.
Philipps ') ersetzte so einen Theil an der Uussorn Seite des obern Augenlides bei einer 52jilhrigen Frau, und v. A mm on ''#9632;) maehto die obere Blopharoplastik an einem 40jillirigcn Fabrikarbeiter bei einem durch Verbrennung entstandenen Ectro-pium mit Erhaltung des Tarsalrandes u. s. w.
2)nbsp; Ersatz aus der Sclil�fen- und Nasenliaut. Zu dieser Com�bination kann man sich veranlasst sehen, wenn aus der Schl�fen�haut nicht ein hinreichend grosser Lappen gewonnen werden kann. J�schc 3) verrichtete eine solche Operation.
In Folge eines Abscesses war bei einem jugendlichen Subjecte am rechten obern Lide ein Eetropium entstanden, so (lass die Conjunctiva ganz nach aussen gest�lpt, (1er freie Lidrand nur 2'quot; weit von der Augenbraue entfernt und der Zwi-solienraum gr�sstentheils von der Narbe eingenommen war. Diese Narbe wurde ausgeschnitten, die Conjunctiva und der Tarsalrand von ihrer Verwachsung mit dor vordem Flilche des Tarsus getrennt, beide in ihre nat�rliche Stellung herab�gezogen, und dem fehlenden Hautstttoke die Form eines Dreiecks gegeben. Da die breite Wunde durch einen einzigen �ussern Lappen nach Di effonbachs Verfahren nicht gedockt worden zu k�nnen schien, so machte Jilsehe deren zwei, einen innern aus der Nasenhaut, wie in einem weiter unten zu erwHlmenden Falle, und einen llussern aus der Schl�fenhaut durch einen Schnitt nach aussen und dann in einem Bogen nach aufw�lrts. Die Luppen Hessen sich in der Mitte gut vereinigen, doch starben die innern li�nder ab, wodmcli eine Narbe entstand, die das Augen�lid etwas verk�rzte.
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1) Annal. de la soc. de ined. de Gand, 1838. p. 497. � 2) Die plastische Chir. Borl. 1842. 8. 168 u. f. � 3) lieitrlige z. plast. Chir. Mitau, 1844.
UmmoTt, Lclirbncb der Chirurgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;1quot;
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242nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Augongogondon.
Fig. 37.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 3) Ersatz aus der Stirnliant.
/ xnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; a) Nach Frick e wird der Lappen aus
[ \nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der �ussorn Seite der Stirne geschnitten,
(^B�reg;8**^ laquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;g0 ^a8B jjg an (jen innem Augenwinkel
(nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;kommende Lappenspitze nach auf- und
V_ einw�rts, der an den Tarsalrand kom--'quot;^nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; mende Rand nach innen, und die Lap-
penbasis nach unten gerichtet ist. Den iiussern Schnitt liisst man in seiner untern H�lfte schr�g nach unten und aussen und tiefer als den innern herablaufen (Fig. 37 n defect, 6 Ersatzlappen). Eine hleher geh�rigo Operation machte auch Schw�rer bei einem 9jillirigon Knahen am rechten obern Lide, das wogen einer schwammigen Entartung durch einen Bogonschnitt weggenommen wurde. Er bildete vom iiussern Augenwinkel an bis �ber die Augenbraue hinauf einen zungenf�rmigen Hautlappon, dessen unterer innerer Rand noch einige Haare der Augenbraue enthielt, welche oinigermasson dio Cilien ersetzten.
b) Schon in der ersten Auflage dieses Lehrbuchs *) habe ich darauf aufmerksam gemacht, dass unter Umst�nden der Lappen auch aus der �ber dem innern Augcnwinkol befindlichen Stirnhaut ge�nommen werden kann. Diese Gegend k�nnte namentlich bei sol�chen Individuen in Anspruch genommen werden, bei welchen die Augenbrauen nicht bis �ber die innern Augenwinkel reichen.
3. Bildung der Augenwinkel (Kanthoplastik).
1)nbsp; Eildung des �ussern Augenwinkels. F�r Defecte der Augenlider in der Gegend des �ussern Augenwinkels sind mehrere Verfahren angegeben.
a) Nach Burow. Man excidirt die schadhafte Stelle in Form eines horizon�tal liegenden Dreiecks mit nach aussen gerichteter Basis, verlllngort dann diese nach aufwilrhi und excidirt in, der entsprechenden Entfernung das seitliche Dreieck in entgegengesotztor Richtung mit nach aussen gerichteter Spitze, b) Man bildet drei Dreiecke, zwei vertikale und ein horizontales, deren Spitzen nach aussen gerichtet sind, wodurch eine Ilautverschiobnng von drei Seiten her m�glich wird.
In manchen F�llen wird man am besten die Augenwinkelgegend in zwei horizontal verlaufende Bogcnschnitte fassen, und die Wund�r�nder nach Abl�sung von der Grundfl�che vereinigen.
2)nbsp; Bildung des innern Augenwinkels. Hiezu wurde in einem Falle von J�sche die Nasen- und Stirnhaut benutzt.
Einem OOjiihrigcn Manne wurde eine krebsartige Entartung im innern Augen�winkel so excidirt, dass ein halbmondf�rmiger Schnitt vom obern Orbitalrande lilngs der Nasenseite dio innere Seite, und ein Schnitt vom freien Rande des untern
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1) II. 1854. S. 645.
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Aouasoro Nase. Anatomisclios.
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Lides, sowie vom freien Rando des oberen, welche Schnitte mit dem untern und obern Ende dos halhmondf�rmigon Schnittes zusammen kamen, die ilnssore Seite der Entartung umschrieben. Zum Ersatzlaquo; ward nun vom innern halbmondf�rmigen Wundrande aus, in gleicher ll�lio mit der Lidspalto anfangend, ein Uogonsebnitt �ber die Nasenwurzel zur linken Seite der Stirne bis ungefilhr in die Mitte ihrer H�he gef�hrt, der so umschriebene Lappen losprilparirt, in die L�cke verlegt, und mit dem Wnndrando dos obern Lides voreinigt. Der Wundrand des untern Lides Hess sich erst dann mit dem entsprochenden Wundrande der Nasenhaut vereinigen, naehdom letztere bis auf den Nasenr�cken losprilparirt und in gleicher H�he mit dem untern LiJrande ein etwas bogenf�rmiger Schnitt �ber die Nasenwurzel zur linken Seite abwilrts gemacht worden war. Die Stirnwnndo wurde durch Knopf-nilhte vereinigt, die erste Vereinigung gelang, nur die zwischen unterm Lide und Nasenhaut befindliche breite Wunde heilte durch Eiterung ').
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Dritter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der Nasengegeud.
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A. A e u s s o r e Nase, N a s u s.
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jtiiatoniisclics. Die Nase (Nasus) bildet den vorragendsten Gesiohtstheil und grenzt nach oben an die Stirne, nach aussen oben an die Augongogenden, nach a�SSen unten an die Wangengcgcndon, nach unten an die Mundgegend. Man unterscheidet an dor Nase die Wurzel, den U�cken, die Spitze, die Soiten-
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'lg. 38.
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wilndo, welche unten Nasenfl�gel heissen, ferner die
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Nasenl�cher (Nares), mitderzwischenliegcuden Schei�dewand fSeplum mobile nasi). Form und ((rosse der einzelnen Nasen sind ausserordontlieh vorschiedon. Die Nasenl�cher liegen etwas tiefer, als der Hoden der Nase, sind von vorn nach hinten l�nglich und divergi-ren nach hinten, so dass die einfassenden Kilnder ein Dreieck bilden (Uasis der Nase), das von vorn nach hin�ton halb so lang als der Nasenr�cken ist.
Das Nasongcr�stc (Fig. 38) wird oben von Knochen, unten von Knorpeln gebildet. Die Kno�chen sind die Nasenbeine, die Stirnfortsiltzo der Ober�kiefer und die Lamina iierpeiulicularis des Siebboins. Die zwischen Nasenbeinen und Stirnfortsiltzen befindliche Ocff-nung (Aperlura pyriformis) wird durch die Nasen�knorpel gedeckt. Diese sind die seitlichen Nnsenknor-pel und die Fl�gelknorpol. Krstere, glatt und von drei-eckiger Gestalt grenzen nach oben und aussen an die Knochon, nach innen aneinander, nach unten an die
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Fig. 38. Nasengcr�sto: 1) Os nasale, 2) Processus fronfalis dos Oberkiefers, 3) Cartilage nasi latoralis, ij Cartilage nasipinnalis, 5) Cartilagines minoros.
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1) Uoz�glioh des Geschichtlichen und Literarischen der Blepharoplastik vorweise ich auf die 2. Aufl. dieses Lehvb. II. S. 680 und f�ge noch ergitnzend bei: Kos er, Arch. f. pliys. Heilk. XII. 1853. 3. � Breuning, Ungar. Zoitsehr. XI. 1860. 24.
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244nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Nasongogond.
Flilgclknorpcl; clieso sind bogenf�rmig gekr�mmt, schmal, biegen sich an dor Na�senspitze nach hinton, und legen sich an den untorn Rand dos Nasonschoidowand-knorpels. Das hintere Ende befestigt sich an die Spina nasalis superior. Bisweilen sind nach hinten noch einige kleinere Knorpel vorhanden. Dor vordere Thoil dor knorpeligen Nasonsohoidcwand dient diesem Knorpoldaoho als St�tze.
Die Haut der Naso ist d�nn, reich an Talgdr�sen, zumal am hintern Umfang der Nasenfl�gel. Sie �lsst sieh auf dem Nasenr�cken und an den Soitonwandon verschieben, an dor Nasenspitzo ahor und an den Fl�geln hilngt sie fest mit den Knorpeln zusammen. Am untern Rand dor Nasonschoidowand geht dio Hauptdupli-catur etwas tiefer als der Knorpel herab.
Unter der Haut liegen dio Nasonmuskoln mit ihren sohnigen Ausbreitungen als: auf dem K�cken und an den Seiten der Pyramidalis und Compressor nasi, an den Nasenfl�geln der Levator labil s. alaeque nasi, dor Depressor alae nasi, die Dilatalores nasium und an der Nasenspitze der Compressor nasinm minor.
Dio Arterien kommen theils aus der Maxillaris exlerna, theils aus der Ophthal-mica und sind: I) Eino oder zwei ^1W. septi morbilis aus dem Bogen der obern La-bialartorien; 2) liami pinnales wn� dorsales nasi aus dov Angnlaris; 3) (Mo Art. dor-salis nasi ('/a�Va'quot; dick) aus dor Ophthalmica, welche mit den vorigen Arterien anastomosirt; 4) die Art. nasalis anterior aus der Ethmoidalis anterior, welche von dor innern Nascnflilche an der Oronze zwisclion Nasenknochen und Knorpeln unter dio Haut gelangt und zur Nasenspitze l�uft. Die Venen, zwei V. dorsalis nasi und alares gehen in den B. superficialis dor V. facialis anterior.
Die sensibeln Nerven sind: 1) der N. ethmoidalis aus dem li. naso-ciliaris des Oph'lialmicus. Er begleitet die Art. nasalis anterior. 2) Ein li. nasalis vom 2f. in/raorbitalis. Er kommt aus einer Oeffnung des Stirnfortsatzes und verbreitet sich in der Beinhaut. 3) Ein li. subcutaneus nari superior und inferior aus der innern Portion des N. infraorbitalis kommend und in der Nasonhaut sich verbreitend. Die motor isc hon Nor von geben Wangenzweige dos N. facialis.
Gapitel I. Entzflnduug der Nase.
Am h�ufigsten kommen traumatische Entz�ndungen der Nase vor. Bind dieselben nicht blos auf die Haut beschre�nkt, so kann die entz�ndliche Schwellung gar nicht unbedeutend sein. Auch blei�ben nach periostealen Entz�ndungen mitunter Verdickungen des Na�senger�stes zur�ck, die mehr oder weniger die Gestalt der Nase ver�ndern, wesshalb bei solchen Entz�ndungen immerhin einige Auf�merksamkeit am Platze ist. � Ferner ist namentlich die Nasenspitze auch der Erostentz�ndung unterworfen, in Folge dessen dieselbe bl�ulich - r�thlieh anschwillt und entstellt. Die Behandlung ist die�jenige der Pernionen. � Entz�ndung der die Nares auskleidenden Haut mit R�thung des ganzen untern Theils der Nase ist zuweilen Folge scharfer reizender Ausfl�sse aus der Nase, kommt mitunter aber auch selbstst�ndig durch Eeizungen von aussen her veranlasst
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AeusBoi'o Nase. Brand. Hypertrophie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 245
vor. Die angrenzende Schleimliaut kann dabei so anschwellen, dass sie aus den Narcs vorgedr�ngt wird, und wie eine polyp�se Wuche�rung erscheint. Auch bilden sich unter solchen Verh�ltnissen zu�weilen submue�se Abscessc, die nach innen gegen die Nasenh�hle oder nach aussen sich entleeren, und partielle Nekrose der Nasen�knorpel und damit Formfehler, Defecte der Nasenfl�gelknorpel zur Folge haben k�nnen. Derartige tiefere Abscesse sind m�glichst fr�hzeitig k�nstlich zu er�ffnen. � Auch Entz�ndungen der an der Nasenspitze reichlich vorhandeneu Talgdr�sen kommen bei ein�zelnen Personen zuweilen habituell vor, wobei dieser Nascntheil stark ger�thet anschwillt, sehr empfindlich wird, und dadurch ein sehr un-angenehincs Leiden begr�ndet, das eine strengere Antiphlogose er�heischt, mit Ber�cksichtigung der constitutionellen und di�tetischen Verh�ltnisse. � Von diskratischen Entzluiclungen erw�hnen wir die gumm�sc l'erichondritis und Chondritis, welche zu einer Schrumpfung und Deformirung der Nasenknorpel f�hren kann.
Capitel II.
Brand der Nase.
Es sind besonders der Erfrierungs- und der Kornbrand, welche mitunter an der Nase beobachtet werden, und Defecte der�selben bedingen k�nnen. � N�chstdem beobachtet man Nasenbrand (Blaunase)zuweilen im Gefolge von typh�sen Fiebern 1). � Nekrose der Nasenbeine kann als Folge von Quetschungen und Splitterbr��chen auftreten.
Capitel III.
Hypertrophie und Geschw�lste der Nase.
1, Hypertrophie der Nase.
Erscheinungen und Folgen. Hyperplastischc Vergr�sserung der Nase ist meistens auf den untern knorpligen Theil derselben, auf die Nasenspitze und die Nasenfl�gel, beschr�nkt. Obgleich diese Theile des straffen subeutanen Bindegewebes und der Feinheit der Gefasse wegen keine anatomische Disposition zu Hyperplasie haben, so er�langen jene Gef�sse doch zuweilen in Folge �fters wiederkehrender hyper�mischer und entz�ndlicher Zust�nde einen h�heren Grad blei�bender Erweiterung, so dass die Haut ger�thet erscheint, und eine
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1) Mauthner, Hufoland's Journ. 1834. St, 4.
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246nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gosioht. Nasengogond.
hyperplastisohe Vergr�sserung sich ausbildet. Bei Andauer der vor-aulassondcn Ursachen kann diese Hypertrophie einen solchen Grad er�reichen, dass die Nase, n�mlich ihr unterer Thoil, in einen untorra-lichen, bald mehr gleiclimiissig rundlichen, zuweilen �ber die Nares bis zum Mund herabh�ngenden, bald mit mancherlei Ausw�chsen be�setzten Khunpen, wodurch die Nase wie gedoppelt oder wie aus meh�reren Theilen zusaimnengosctzt erscheinen kann, verwandelt wird. H�here Grade dieses Zustandes entstellen nicht blos, sondern k�nnen auch durch Verengung und Verlegung der IMasen�ffnungen die Respi�ration behindern.
Entstellung. Es gibt entschieden individuelle Dispositionen zu derartigen Hypertrophien, und stehen dieselben zuweilen augenschein�lich mit h�morrhoidalen und inenstrualen Zust�nden in Zusammen�hang. Als veranlassende Momente wirken besonders �fters wieder�kehrende Gesichtshypcr�mien durch 'Missbrauch geistiger Getr�nke, zumal mancher rother Weinarten, bedingt.
Bcliaudlnng. Sie erheischt zun�chst geli�rigo Ber�cksichtigung der zu Grunde liegenden Ursachen mit Vermeidung aller die Nase und das Gesicht �berhaupt reizender, in Hyper�mie versetzender Einwir�kungen. Eine operative Behandlung kann je nach der Art des hyper�trophischen Zustandes in verschiedener Weise in Anwendung kommen. Einzelne besonders vorragende Partien k�nnen f�glich mit dem Messer abgetragen werden. Vorragende W�lste mit breiter Basis werden am besten durch keilf�rmige Ausschnitte verkleinert, und k�nnen durch wiederholte Operationen der Art nach und nach g�nzlich beseitigt wer�den. Zur Verkleinerung des ganzen untern Nascntheils soll man nach Die f fenbach ^ das iSeptum dicht au der Spitze durchsehneiden, hierauf aus dem NaseniTicken von oben nach unten ein peuetrirendes Kcilst�ck und aus jedem Elligel noch einen Querkeil excidiren. Die vereinigte Wunde hat die Gestalt eines Kreuzes. Durch zwei Nadeln wird das Septum wieder mit dem Bande der Nasenspitze verbunden. Man kann auch die Haut von der Nasenspitze ganz abpr�pariren und diese dann mit Stiruhaut �berziehen, wor�ber das N�here bei der Bhinoplastik.
2. Geschw�lste der Nase.
Zu den am h�ufigsten an der Nuse vorkommenden abnormen Bildungen geh�ren aussei-Warzen und Hautfolliculareysten, besonders Angiome, Gareinome und Lupus.
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1) Oporat. Chir. I. S, 370.
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Aousr.ore Nase. Gtesuhw�lsto.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 247
1) Angiome. Sowohl fl�chcnliaft ausgoLreitete als gesclnvulst-f�rmige Angiome erscheinen hald auf die Nase bcsclir�nkt, bald auf die umgehenden Gesichtsparthien mehr oder woniger verbreitet. Auch hat man den ganzen untern Theil der Nase in eine erectile G cschwulst verwandelt gesehen. Es ist meist schwierig diese abnormen Bildun�gen ohne zur�ckbleibende Entstellung zu beseitigen. Oefters sind hiezu plastische Operationen nothwendig. Bei flachen Malern hat man zuweilen die Impfung mit Erfolg versucht.
D�rr und Wittlingor ') z. 1J. verwundeten bei einem Knllbchen, das am linken Nasonfliigol eine Angiotelektasie von der Grosse eines Seehskrcuiierst�okca trug, die bereits mit dem Gl�heisen erfolglos gebrannt worden war, das Mal mit einer in Kuh-puckonstoff getauebten Lanecttspitzo dureb vier Krouzsclmitto. Ks entz�ndete sich die ganze Umgegend. Naeb Abfall der Pustel am 21. Tage bestand ein Geschw�r mit vergrosserten Gefilssen im Grunde. Aetzung mit H�llenstein, Verband mit Alaunlosung, Heilung nach 8 Tagen, und das Mal war vollst�ndig verschwunden. Auch Pfotenhauer2) theilt einen gelungenen Fall von Impfung mit.
Beispiele von Abbindungen bei geschwulstfdrmigen Angiomen geben die E�lle von Listen3) und Jagiclski4).
Ersterer legte bei einem neugebornen Kinde, das neben dem linken Nasenfl�gel eine taubeneigrosse erectile Gesehwulst hatte, diese durch einen Kreuzscbnitt blos, f�hrte an der Geschwulstbasis mit zwei Nadeln kreuzweise doppelte Ligaturen ein, und sebn�rto damit die Geschwulst in 4 Parthicn zusammen. Nach einigen Tagen fiel die Geschwulst, und die Ilautlappen wurden wieder angelegt. � Letzterer f�hrte bei einem 19j�lirigen M�dchen, das auf der Nasenwurzel eine Angiotelektasie von der Grosse einer Pflaume trug, mit einer Nadel durch die Basis der Geschwulst eine Ligatur, die er schn�rte. Am 4. Tage heftige Entz�ndung des ganzen Gesiebtes, Fieber, Erbrechen und Vcrgr�sserung des Tumors. Adorlass und kalte Umschl�ge beseitigten die Zuf�lle. Nach 8 Tagen Abfall der Gesehwulst und am 10. Tage vollst�ndige Heilung.
Schnittoperationen wurden in verschiedener Weise aus�gef�hrt, je nach der Lage und Grosso der Geschwulst.
Uoyer 5) machte bei einem 8monatlichen M�dchen mit einer subeutanen ercctilen Geschwulst an der Seite dor Naso, die von der Fureho zwischen Oberlippe und Na�senfl�gel bis nahe zur Innern Commissar dos Augenlides sich erstreckte, an der ilus-sorn Seite der Geschwulst einen halbkreisf�rmigen Hautscbnitt, trennte den Ilaut�lappen nach innen ab, exstirpirte die Geschwulst unter sehr reichlicher Blutung, welche durch Druck mit Cbarpie gestillt wurde, und legte naeb eingetretener Eiterung den Lappen wieder an. � loh exstirpirte durch zwei elliptische Schnitte, weil die Haut stellenweise angiotelcktasisch war, bei einem 3 Monate alten M�dchen eine an der rechten Seite der Nase und theilweisc auf der Wange und Oberlippe sitzende Ge�schwulst von der Grosse einer halben Bauuinuss. Dor innevo Schnitt nahm einen
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1) W�rttcmb. Corr. Bit. 1844. Nr. 1. � 2) Journ. f. Chir. u. Augenh. V. 1846. 4. � 3) The Lancet, V. 1836. Nr. 15. � 4) Prcuss. Voreinszoit. 1837. Nr. 40. � 5) Chirurg. Krankh. II. W�rzb. 1818. 8.242.
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248nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Grosicht. Nasongegend.
Thell der Haut des NasenfliigclK hinweg. Dio Wiintlo wurde zu erster Vereinigung gc.sc.lilDsscn und lieilto oline orlicliliclie Verk�rzung des angogriffeueu Nnscnfliigels.
Di ef fenbaoh *) erz�hlt zwei F�lle, bei welchen er durch mehrmalige Esoisionen in Zwisohenramp;umeii gr�ssere hiehcr geh�rige Geschw�lste entfernte u. s. w.
2) Epi the 1 i.a 1 kr6bs. Dieser wird am h�ufigsten an den Nasen�fl�geln und an der Nasenspitze beobachtet. An der Nasenwurzel hat sieh das Neugebilde meistens von den Augenlidern aus dahin ver�breitet. Kleine Geschw�lste und Geschw�re k�nnen mit Aetzinittelu {Kali iwislkum) behandelt werden, f�r ausgedehntere Affectionen eignet sich bosser die Excision mit m�glichster Erhaltung der Nasen�form. Ist das nicht m�glich, so ist die Excision mit einer plastischen Operation zu verbinden.
lt;j) Lupus. Er ergreift meistens den untern Thcil der Nase theils urspr�nglich, theils durch Weiterverbreitung von der Wangengegcnd, oder von der Nasenh�hle her, und hat nicht selten Verengung der Mnres oder gr�ssere Verluste der Nase zur Folge, so dass der Nasen�lupus �fters plastische Operationen nothwendig macht.
Gapitel IV. Verletzungen der Nase.
1. Wunden der Nase.
Oberfl�chliche L�ngen- und Querwunden lassen sich durch klebende Mittel vereinigen. � Penetrirende Schnitt- und Hieb�wunden erheischen immer die blutige Naht. Auch Stichwunden, welche die Luft durchlassen, sind zu n�hen, oder wenigstens genau durch Col-lodium' zu schliessen, damit nicht eine Oeffming zur�ckbleibt. Bei Wunden des knorpligen Nasentheils, wenn sie penetriren, ist die Naht wenigstens theilweise penetrirend anzulegen. Betrifft die Wunde die Nasenfl�gel, so muss in die betreffende Nasen�ffnung ein r�hrenf�r�miger Fremdk�rper eingelegt werden, um eine Verengung derselben zu verh�ten und den Lufteintritt nicht zu verhindern. � Ist ein Theil der Nase, z. B. die Nasenspitze, gr�sstentheils oder ganz abgetrennt, so muss derselbe, wenn er noch wohl erhalten ist, wieder angesetzt und durch die Naht oder durch Collodium befestigt werden. Man kennt mehrere Beispiele von Wiederanheilung solcher Theile. � Ist mit der Nase ein Theil der Kieferknochen abgehauen, so kann, wenn der Kno�chen nicht gesplittert ist, gleichwohl, die Anheilung des abgehauenen
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1) L. c. I. S. 243 u. 245.
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Aeussere Nase. Geschw�lste. Wunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;249
St�ckes versucht werden. � Wunden dos Nasenr�ckens sind �fters durch Bruch der Nasenknochen complicirt.
2. Frakturen der Nasenbeine.
Elltstelinng. Das kn�cherne Nasongor�sto ist durch seine Vor�ragung in der Mitte des Gesichts, und weil nur eine dllime Weichthoil-schicht �berliegt, der Frakturirung sehr ausgesetzt, indessen hat das�selbe eine grosse Widerstandsf�higkeit, weil es die Form eines Ge�w�lbes hat und von hinten her noch durch die Lnmina perpendivntarla gest�tzt ist, so dass Friikturcn verhiiltnissm�ssig doch nicht sehr h�ufig sind. Nach Malgaigne ') kamen im Hdtet-Dieu binnen 11 Jahren nur 12 F�lle solcher Frakturen vor, und nur einer fand sich an einer Frau. Veranlassung ist stets eine directe Gewaltseinwirkung. Am h�ufigsten bricht der untere mit den Knorpeln zusammenh�ngende d�nnste Theil der Nasenbeine, viel seltener ihr oberer mit dem Stirnbein zusammen�h�ngender Theil.
Erscheinungen und Folgen. Der Bruch besteht bald nur in einer Spaltung in longitudinaler oder querer Richtung mit oder ohne Be�weglichkeit der Bruchtheile und ist im letztern Falle kaum zu erken�nen, bald ist Dislocation der Bruchst�cke vorhanden, meistens nach innen, zuweilen nur auf ein Nasenbein oder auf den untern Theil beider Nasenbeine beschr�nkt. Bisweilen kommt auch eine seitliche Dislocation vor. In noch andern F�llen ist Splitterung der Nasen�knochen vorhanden, oder es ist, wie das bei Schussverlctzungcn vor�kommen kann, ein Theil des Nasenger�stes ganz entfernt. In solchen F�llen ist die Frakturirung noch mehr oder woniger auf die Nasen-forts�tzc der Oberkiefer, auf die Nasenscheidewand, die obern Muscheln u. s. w. ausgedehnt. Zu den h�ufigsten Complicationen dieser Br�che geh�ren: Quetschungen, gequetschte, gerissene Wunden, welche mitunter bedeutend anschwellen; ferner: Blutung aus der Nase, selbst bis zur Verblutung; Hirnersch�tterung, zumal wenn der obere Theil der Nasenbeine und c�e angrenzende Parthie des Stirnbeins betroffen sind; Emphysenbildung an den Augenlidern, wenn die Nasenschleim�haut zerrissen ist; endlich bei Frakturen der maxill�ren Nasenfort�s�tze, Verwundung oder Compression des Thr�nenschlauehes. � Als sp�tere Folgen complicirter Br�che sind zu erw�hnen: mehr oder weniger Verunstaltung der Nase, Verengung des obern Theils der Nasenh�hle und der Ausf�hrungsg�nge der Stirnh�hlen, Verengung
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1) Knochonbr�cho. Stuttg. 1850. 356. � S, auch Griirlt, Handb. d. Lehre von den Knochenbr�chen. II. Hamm, 1864. S. 499.
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250nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Naaengegond.
oder giinzllche Verschliossung des Thr�incnsclilauches und dalier Thr�-ncntr�ufeln, Nekrosc einzelner Knoclicntlieile u. s. w. � Einfache Nasenbrttohe heilen schnell hinnen 10�14 Tagen ohne merkbare Callusbildung.
Bcliandluilg. Einfache Br�che erheischen nur kalte Fomen-tationcn, um einer heftigeren Entz�ndung vorzubeugen und die Blu�tung zu stillen. Dislocirte Bruchst�cke sucht man durch Druck von innen mittels eines eingef�hrten weiblichen Katheters oder einer Korn�zange und von aussen her mit den Fingern in ihre Lage zu bringen. Nach tier Einrichtung ist gew�hnlich keine abermalige Verschiebung zu bef�rchten und jeder dr�ckende Verband daher �berfl�ssig, ent�gegengesetzten Falls m�ssten nat�rlich die beweglichen Knochentheile durch eingelegte Fremdk�rper gest�tzt werden. Bei Splitterbr�chen sind nur die ganz losen Splitter zu entfernen, die andern bringt man in ihre normale Lage.
3) Frakturen der Nasenknorpel.
Die Elasticit�t der Nascnkuorpel bewahrt dieselben vor Bruch, dessbalb geh�ren Nasenknorpelbr�cho auch zu den Seltenheiten. Da�gegen kommt es zuweilen vor, dass der knorplige Thcil der Nasen�scheidewand bricht. Boehdalek1) z.B. beobachtete einen vollst�n�digen Doppclbruch des knorpligen Theils der Nasenscheidewand mit Verschiebung der Fragmente und Bruch des vordem Endes des rech�ten Nasenbeins. Ferner kann es vorkommen, dass die seitlichen Nasenknorpcl von den K�ndern der Aperturu pyriformis mehr oder weniger abgel�st werden, und der untere Theil der Nase dadurch eine schiefe Stellung nach, der einen oder andern Seite hin erh�lt. In beiden F�llen sind die Dislocationen zu heben. Schwieriger als dieses Gesch�ft ist die Erhaltung der Beposition. Bei Br�chen der Scheidewand legt man Fremdk�rper in die Nasen�ffnungen. Bei Schiefstand der untern Nasontbeile sucht man durch seitlich ange�brachten Druck mittels Charpio und langen Heftpflasterstreifen, die von der Stirne an der Nasenscite herab und unter der Nase quer durch zur Backe der entgegengesetzten Seite gef�hrt werden, die Nase in normaler Stellung zu erhalten. D z o n d i 2) rieth eine Nasenkapsel an, Malgaigne3) eine nach der Nase geformte Rinne von Blei. Ein�facher kann ein Gypsdaeh hiezu vorwandt werden. In einem schwie�rigen Falle wandte 1t o y fe r e 4) einen besondern Druckapparat an, be-
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1) Prag. Viortoljahrschr. Bd. 93. 1867. S. 62. � 2) Lohrb. d. Chir. 1823. S. 578. � 3) L. c. p. 362. � 4) Kocuoil do mem. de radd. chir. etc. VIII. p. 286.
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Aeussere Nase. Verschiebung der Nasenbeine.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;251
stehend aus einem st�hlernen Stirnhand, von -wekhem eine mit einer gepolsterten Druckplatte verschone reder herabg-ng, welche die Nase in gerader Eichtung erhielt.
Capitel V.
Verschiebung der Luxation der Kasenb^ine.
Wenn Gewaltseinwirkungcu von unten her auf die Nasenbeine geschehen, so kann eine L�sung derselben aus ihren Verbindungen mit Verschiebung stattfinden. Salomon1) sah bei einem Manne, der von einem Ochsen mehrere St�sse mit den H�rnern erhalten hatte, eine Verschiebung des linken Nasenbeins nach oben, zugleich war das linke Nasenloch an seiner �ussern Seite einige Linien breit eingerissen. Die Einrichtung geschah mit Hilfe eines weiblichen Katheters. Bour-guet8) beschreibt eine Verschiebung beider Nasenbeine nach einem heftigen Fall auf die Nase. Der untere Hand des rechten Nasen�beins bildete einen kleinen Vorsprung, linkerseits bestand eine kleine Vertiefung, und f�hlte man den vordem Hand des Stirnfortsatzes des �berkieferbeins. An der Nasenwurzel erhoben sich rechterseits die obern B�nder der in Verbindung unter sich gebliebenen Nasenbeine, w�hrend linkerseits eine Vertiefung bestand. Crepitation oder Be�weglichkeit waren nicht vorhanden. Die Einrichtung geschah durch Einf�hrung des rechten kleinen Fingers in das linke Nasenloch bis unter das linke Nasenbein, womit dieses in die H�he gehoben wurde, w�hrend die Finger der linken Hand einen Druck auf die Nasenwurzel von rechts nach links aus�bten.
Capitel VI. Perforationen und Spaltungen der Nase.
1) Perforationen. Diese befinden sich meistens an der Nasen�wurzel, zuweilen auch 'tiefer an den Seitenfl�chen der Nase, oder an den Nasenfl�geln, und werden durch complicirte Frakturen der Nasen-knochen, Caries, Nekrose derselben, namentlich syphilitischen Ur�sprungs, durch carcinomat�se, lup�so Sehw�rungen, penetrirendc Stich�wunden u. s. w. veranlasst. � Sie sind bald nur klein, so dass sie kaum die Luft durchlassen, bald auch so gross, dass sie einen Blick in die Nasenh�hle gestatten, haben einen rundlichen Umfang oder unregehn�ssige R�nder, stehen bisweilen mit ausgebreiteten Gesichts-
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1) Casper's Wochenschr. 1846. Nr. 7. � 2) Kcvue miid. chir. 1851. Ddo.
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252nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Geeicht. Nasengegond.
nai'bon, mit Verziehung angrenzender Gesichtstheile, wie der Augen�lider, der Oberlippe u. s. w., in Verbindung.
Die Art der Schliessung solcher Oeffnnngcn, wor�ber nament�lich Die ff'enbiich') ausflihrlichore Mittheilungen gemacht hat, nuiss sich richten nach Sitz, Grosse und Form derselben, nach der Be�schaffenheit der die Apertur umgebenden Weicbtheile und nach alli'�llig vorliandoncn Complicationcn. Im Uebrigen kommen aber die�selben Verfahren in Anwendung, die man �berhaupt bei ilautpcrfo-rationen versuchen kann, namentlich die Cauterisation mit Aetz-mitteln oder mit gl�hendem Metall, wenn die Oeffnung rundlich und klein ist, nicht mehr als etwa 1'quot; im Durchmesser hat, wenn der umgebende Ilautrand gesund und mit den umliegenden Knochen nicht fest verwachsen ist, ferner die Umschnei dung der Oeffnung und nachherigo Schliessung derselben durch die Naht, wenn noch Mate�rial genug vorhanden ist, um die Wundr�nder voreinigen zu k�nnen, wozu als Hilfsmittel die umfangreiche Abl�sung von der Grundfl�che und die Anlegung seitlicher Einschnitte benutzt werden k�nnen, end�lich bei gr�sseren Defecten die Transplantation eines Hautst�ckes in die Oeffnung nach den Regeln der organischen Plastiki!). Als eine Besonderheit erw�hnen wir, dass Gr�fe eine Oeffnung an der Nasen�wurzel durch Ueberpflanzung aus der Armhaut schloss.
2) Spaltungen. Abgesehen von den angeborenen gross�artigen Spaltungen, welche nicht blos die Nase, sondern das ganze Gesicht betreffen und kein Gegenstand der praktischen Chirurgie sind1*), finden sieh zuweilen kleinere oder gr�ssere acquirirte Spaltungen an den Nasenfl�geln, an der Nasenspitze und an der Scheidewand der Nase als Folgen nicht vereinigter Wunden. � Bei wenig klaffenden Spalten der Nasenfl�gel frischt man einfach die Spaltr�nder an und vereinigt die Wundr�nder auf das Genaueste durch die Naht, namentlich am freien Fl�gelrande. Bei breiter Spalte schneidet Dieffenbach *) die Narbonr�nder etwas concav aus, damit der Fl�gelrand an der Vereinigungsstelle nicht hinaufgezogen wird. Bleibt entstellende Ungleichheit der Nasenfl�gel zur�ck, so kann man jene durch entsprechende Excision auf der andern Seite ausgleichen. Wird dadurch die h�utige Scheidewand vorgetrieben, so nimmt man hinter derselben aus dem Knorpelrande einen Streifen heraus, wodurch jene weiter nach innen gelagert wird. � Spaltung der Nasenspitze
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1) Oporat. Chir. . 1845. S. 350. � 2) Bonnafont (Kov. mud. 1857, 5. Juli) schloss eine Oeffnung durch Transplantation eines gestielten Wangenhautlappon. � 3) J. Hoppe, Preuss. Voreinsz. 1859. S. 164. Heschreibung eines Falles bei einem 15j�hrigen Knaben. Die Nasenbeine fohlten. � 4) L. o. S. 362.
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Aoussere Naso. Verengung der Nares.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 253
erheischt Excision der Narbenfl�chen und Heftung der Wunde durch die Naht. � Spaltungen der h�utigen Scheidewand werden wie die Fl�gelspalten angefrischt und durch Knopfn�hte, die man an den Seiten der Scheidewand kn�pft, vereinigt.
Capitel VII. Verengung und Verscliliessnug der vordem Nasen�fi'uungeu.
1) Verengung der Nares. Die Verengung ist h�ufiger als die Verschliessung, und meistens erworben durch lup�se, variol�se, scrophul�se Schw�rungon im Umfange der Nasen�ffnungcn, durch Ver�brennungen, penetrirendo Verwundungen des untern Nasentheiles, durch hypertrophische Zust�nde desselben und durch Entwicklung von Aftergew�chsen an demselben. Angeboren ist die Stenocborie am h�u�figsten noch in Folge Scbiefstandcs der Nasenscheidewand. Die Nasen-�ffnung kann dadurch spaltfonnig verzogen werden. Nach diesen ver�schiedenen Veranlassungen ist der Vcrcngungszustand nicht blos dem Grade, sondern auch der Art nach verschieden und entweder doppel�seitig oder nur einseitig. Als Complication findet man zuweilen mehr oder weniger umfangreiche Verwachsung der Basis der Nase mit der Oberlippe oder der angrenzenden Wange. Bei h�heren Graden der Verengung ist dieser Zustand nicht nur entstellend, sondern auch der Ton der Stimme ver�ndert, die Athmung erschwert, besonders beim Schlafen, und das Gerucbsverm�gen beeintr�chtigt.
Behandlung. Beruht die Stenose auf einem Substanz verlust der NasenflUgelwand oder des Septum, oder auf einer Schrumpfung dieser Theile wie nach lup�sen Seh w�rungen, so ist nur durch ein plastisches Verfahren eine befriedigende Vergr�sserung der zu engen Oeffnung zu bewirken, wor�ber ich auf die plastischen Operationen verweise. � Einkniffe an den Nasenfl�geln oder am Septum, ent�standen durch schlecht geheilte Wunden, beseitigt man durch Spal�tung oder Excision der Narbe, Heftung der Wunde und Ausf�llung der Nasen�ffhung mit Charpie. Zuweilen reicht es hin, von der Nasen��ffnung aus nur den Knorpel zu durchschneiden und die �ussere Haut unverletzt zu lassen. �� Bei Stenocborie durch Schiefstand der Nasenscheidewand ist gegen diese zu wirken, wie sp�ter angegeben wird. �#9632; Verengen im untern Nasenthcil bclegene Geschw�lste die Nares, so sind jene nach fr�her gegebenen Eegeln auszurotten. � Bei theilweiser Verwachsung der Naresr�nder oder Fl�chen trennt man dieselbe mit Messer oder Schcere in der geeigneten Bichtung und verhindert die Wiederverwachsung durch Einlegung von Fremdk�r-
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Gosioht. Nasongogon d.
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pern, wenn die Haut nicht so nachgiebig is^ class man durch Incisionen L�ppchen bilden kann, die man nach innen schl�gt und auf der Wund-fl�che mit Nadeln befestigt (Dieffcnbaeh ').
2) Verschliessung der Nases. Die g�nzliche Verschliessung derNascn�fFmingen ist entweder erworben oder angeboren. Letz�teres ist h�ufiger als ersteres. Die erworbene Atresie kann Folge von Verbrennungen oder Verschw�rungen des untern Nasentheils sein. Bei angeborner Verwachsung oder Iniperforation h�ngen entweder nur die ll�nder der Nares zusammen, oder die Fl�chen der Nasenfl�gel sind mit der Scheidewand verwachsen, welcher Zustand mehr oder weniger tief in die Nasenh�hle sich erstrecken kann. Sind die Nasen�g�nge frei, so l�sst sich die Tiefe der Verwachsung dadurch ermitteln, dass man durch die Choanen Luft einblasen l�sst, wodurch der nicht verwachsene Theil der Nase aufgetrieben wird. Bei den erworbenen Verschliessungcn ist der untere Nasentheil gew�hnlich mehr oder we�niger in seiner Form ver�ndert und �fters mit der Oherlippe verwach�sen. Die fuuctionellen St�rungen sind dieselben, wie bei der Ver�engung, nur bestehen sie noch in h�herem Grade, zumal wenn der Verschluss doppelseitig ist.
Beliaudlung. Ist die Atresie durch eine vcrschlicssonde Membram bedingt, so spaltet man diese nach mehreren Itichtungen und tr�gt die einzelnen Lappen an der Basis ab. Bei tieferer parenehymat�ser Ver�wachsung soll man nach Die ff enb ach 2) einen schr�gen T Schnitt bilden, so dass der Querbalken dem Fl�gelrande entlang verl�uft und der Fuss in die Ecke zwischen Septum und Oberlippe kommt. Pap�penheim3) schnitt ein ovales St�ck aus. Das Verfahren muss sich nach den bestehenden Verh�ltnissen richten und kann daher nicht im�mer dasselbe sein. Uebrigcns ist die Verhinderung der Wicderverwach-sung meist schwierigef als die Trennung. Am besten wird jene da�durch verbindert, dass man die Wundfl�chen mehr oder weniger durch gewonnene Hautl�ppchen bedecken kann. Ist das nicht m�glich, so m�ssen bis zur g�nzlichen Vernarbung der Wundfl�chen mechanische Fi(''#9632; 39-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Erwciterungsmittel angewandt Fig. 40.
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werden, wozu am besten R�hr-chen von Silber, Blei, Horn u. dgl. sicli eignen.
Wir onviilmon bei (lioscr Gole-genlioit dun von Bell �) conatmirten Apparat (Fig. 39 und 40), welcher
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ans der Grosse und Form der Nason-
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1) L. c. S. 394. � 2) L. c. S. 394. � 3) Prouss. Voroinsz.
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1841. Nr. 50. �
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4) Lohrbegriff d. Wundarznoikunst. III. 1793. S. 471.
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Aeussoro Nase. Vorkrilmmungon dor Naso.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 255
�flnungon entsprechenden silbernen R�hrolion bestellt, die durcbl�chort und an einer Lippenplatto h�her odor tiefer stollbar sind. Um den Apparat noch brauchbarer zu machen, sollten dio Rohrchen an der Lippcnplatte auch noch in horizontaler Richtung vorsohiobbar sein.
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Capitel VIII.
Verkr�mmungen der Nase.
Zu den h�ufigsten Verkr�mniiuigsziistiinden der Nase geh�ren Schiefstand des untern Nasentheils nach der einen oder andern Seite hin, Aufst�lpung desselben und Einkrlimmung der Nasenfl�gel.
1) Schief stand der Nase. Bei n�herer Betrachtung sind die meisten Nasen etwas seitlich gerichtet, was mit einem Schiefstand der Nasenscheidewand und mit ungleicher Grosse der Nasenh�hlen in Verbin* dung steht. Indessen ist hier nur von h�heren Graden der Schiefnase die Rede, wo die Nasenspitze der einen oder andern Wangenfl�che nahe steht und die Nasenl�cher mehr �ber- als neben einander liegen, was eine h�ssliche Entstellung und Respirationsbeschwerden begr�ndet. Solche Verkr�mmungen sind meistens erworben durch schlecht geheilte Frakturen oder grosse Wunden der Nase. � Bios orthop�dische Mittel werden in solchen F�llen kaum einen crspriessliehen Erfolg haben, und wird man daher vorerst subeutan die abnormen Verwachsungen der Nasenknorpcl mit den Knochen, oder Synechien der Hautfl�chen zu trennen haben, so dass der schiefstehendo Theil beweglich ist und in eine normale Stellung gebracht werden kann, oder man excidirt Theile der Nasenscheidewand, um wenigstens der Luft freien Durchgang zu verschaffen.
Dieffonbach ') will raohrore Operationen der Art mit Erfolg gemacht haben. Domarquay #9632;!) spaltete in einem Falle die Naso, l�ste links dio Schleimhaut des das Nasenloch ausf�llondon Knorpels, und schnitt den ganzen vorspringenden Thoil dos letzteren aus. Blandin1) machte mit einem Locheisen eine grosse Ooffnung in den vorstehenden Thoil des Septum U, s w.
2)Aufst�lpung der Nase. Bei den h�heren Graden dieser Verkr�mmung ist die Nasenspitze nach aufw�rts gerichtet, und sehen die mehr rundlichen als l�nglichen Nasen�ffnungen nach vorn. Meistens hat diese Stellungsver�nderung ihren Grund in eingesunkenem Nasen�r�cken, sei es, dass die Nasonknochcn durch Caries oder Nekrose ver�loren gegangen oder eingeschlagon worden sind, oder dass ein tief stehender platter Nasenr�cken angeboren ist. In andern F�llen sind es auf dem Nasenr�cken befindliche eingezogene Quernarben, welche
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1) Casper's Wochenschr. 1841. S. 38. � 2) Gaz. de Hop. 1859. 118. � 3) Ib.
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256nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Nasengegend.
den untern Nasentlieil nach aufw�rts gezogen haben. � Zur Besei�tigung dieser Missstaltimg ist entweder der eingesunkene Nasen�r�cken zu erheben oder sind eingezogene Quernarben zu besei tigen.
Die Erhebung des Nasenr�ckens kann bewirkt werden: a) Durch Einpflanzung eines neuen Hautst�ckes (Nasenr�ckenbil�dung), was namentlich bei h�heren Graden der Nasenr�ckensenkung passend ist. Ich verweise desshalb auf die plastischen Operationen; � b) durch seitliche Compression der Nase mittels schmaler durchl�cherter Lederschienen, durch welche lange d�nne Insecten-nadeln gef�hrt werden; � c) durch seitliche Compressi on mit Herb eiziehung der Wangenhaut. Nach der ganzen L�nge der Nase werden vier Einschnitte gemacht. Zwei laufen von den innern Augenwinkeln l�ngs der Nasen-Wangengrenze bis zum untersten hin�tern Rande der Nasenfl�gel herab. Die andern haben den Nasenr�cken mit der Nasenspitze und der Scheidewand zwischen sich. Nun l�st man den Grund der Nase von dem Knochen, sch�lt die innere Kante der ll�nder der obern Incisionen und die �ussere Kante der untern Wundr�nder etwas ab, vereinigt die beiden obern Incisionen durch um�schlungene N�hte, die beiden untern durch Knopfn�hte, legt in die Nasenl�cher R�hren und dr�ngt die angrenzende VVangenhaut durch seitlich angelegte Lederschienen nach ein- und aufw�rts 1),
Die Beseitigung von Quernarben kann entweder durch subeutane Abl�sung oder durch Excision derselben in Form eines l�ng�liehen Ovals geschehen, letzteres namentlich, wenn die Narbe nicht zu weit nach den Seiten sich hin erstreckt.
3) Einkr�ininung der Nasenfl�gel. Diese Deformit�t bleibt nach schlecht geheilten Wunden oder fressenden Geschw�ren bisweilen zur�ck und kann mitunter einfach dadurch gehoben werden, dass man von der Nasen�ffnung aus den Knorpel durchschneidet und die Nasen-�ffnung dann ausstopft. In andern F�llen muss man die Narbe durch einen Einschnitt oder zwei bogenf�rmige Seimitte excidiren und die Wunde heften. Ist der hintere Rand der Nasenfl�gel durch Narben eingezogen, so werden diese von der Nasen�ffmmg oder von dein Munde aus bis unter die Haut gel�st, worauf der Nasenfl�gel durch orthop�dische Mittel in normaler Stellung erhalten wird.
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1) S. Dioffenbacli, Operat. Chir. I. S. 357. 360. 361.
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Aoussere Naso. Nasonmangol.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 257
Gapitel IX. Nascmuangel und Nascnverlust.
1)nbsp; Ein Nase n man gel als isolirt bestehender Bildungsfehler ist sehr selten. Maisonneu ve') hat einen Fall der Art beobaehtet und auch operativ behandelt.
Ein 7 Monatu altes MiUlchcm hatte an Stello (lor Naso eine mit gesunder Haut bedeckte ebene Flllche, in welcher nach der Oberlippe hu als Andeutung der Nasen-l�eher 2 kleine kaum 1 Mill, im Durchmesser haltende, 3 Contm. von einander stellende Ocftnungeu bemerkt wurden. Die Kcspiration war behindert. M. bildete folgende Sehnittfigur : yl,^�-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; mmmmtA, liei ^1^1 waren die Nason�ffnungen,
und die stumpfe Spitze lnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;/nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;BB betraf die Oberlippe. Die dadurch
entstandene Lippenspalte � Inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;1]} wurde durch umschlungene Naht geschlos-
sen und die Spitze des stumpfen Lappens dicht �ber der Lippe angeheftet. Der Effect der Operation ergibt sieh von selbst.
2)nbsp; Ein Nasenverlust in der mannigfaltigsten Form und Aus�dehnung kann herbeigef�hrt werden durch Geschw�re, namentlich syphilitische, lup�so, scrophul�so und earcinomat�se, durch Verbren�nungen, Verwundungen und Frakturen.
iSclten ist der Verlust der ganzen Naso (Archinin rninplefn), d. h. der Weichtheilo nebst dem knorpligen unb kn�chernen Nasen-ger�ste, wobei in der Regel dann noch weitere Zerst�rungen der an�grenzenden Gesichtstheile vorhanden sind, indem ein gr�sscrer oder kleinerer Theil der Nasenh�hlenknochen fehlt, der Boden der Nasen�h�hle durchbrochen ist, der unter der Nasenbasis gelegene Theil der Oherlippe ganz oder theilweise zerst�rt oder in die Nasenh�hlo hinein�gezogen ist u.s.w. � Viel h�ufiger sind partielle Nasenvorluste, z. B. Verlust des untern knorpligen Theils der Nase, des Nasenr�ckens, der Nasenspitze, einer Seitenwand der Nase mit oder ohno Fl�gel, des Septum uarium, der Nasenkuochen und der Scheidewand, so dass die Haut platt �ber die birnf�rmige �effnung hingeht u. s. w. Die Entstellung durch solche Verluste ist immer sehr bedeutend. Die Be�handlung hat die Aufgabe, das Verlorengegangene zu ersetzen, was auf eine doppelte Weise geschehen kann, entweder durch m e c h a n i-schen oder organischen Ersatz.
Der mechanische Ersatz besteht in dem Tragenlassen einer k U n s tl ic hc n N a s e, die man aus Silberblecb, Goldblech, Papier machd, Lindeniiolz, Guttapercha u. dgl. nach einem aus Tiion, Gyps oder Wachs gemachten, der Gesichtsbildung entsprechenden Modelle darstellt und
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1) L'Union mdd. 1856. 146. Binmort, Lehrbuch dor Chirurgie. 11.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;*#9632; *
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258nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gosiclit. Nnsengegend.
mit Farbe �berzieht. Die Befestigung solcher Nasen geschieht durch eine Brille oder durch eine �ber die Stirn bis zum Hinterkopf gehende Feder, oder durch in die Nasenh�hle ragende Federn, oder endlich durch Klebemittel (Collodium, Heftpflaster).
Der organische Ersatz kann nur durch eine plastische Opera�tion, Rh i n o p 1 as t i k, geleistet worden.
Was den relativen Werth dieser beiden Ersatzarten betrifft, so kommt in Betracht, dass ein niechanischer Ersatz f�r partielle Nasen�verluste nicht wohl anwendbar, mit mancherlei Unbequemlichkeiten verbunden, immerhin in der N�he leicht erkenntlich, aber mit keiner weiteren Verst�mmelung verbunden und in seiner Anwendung gefahr�los ist, w�hrend organisch nicht blos partielle, sondern auch totale Nasenverluste zu ersetzen sind, indessen ist die hiezu nothwendige pla�stische Operation, namentlich wenn es sich um Ersatz eines gr�sserennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; L Defectes handelt, keineswegs ganz gefahrlos, auch schmerzhaft, und eine andere Verst�mmelung setzend. Ausserdem kann bei g�nzlichem Nasenverluste nur sehr uneigentlich von einem Ers�tze die Rede sein, da nur Haut zu transplantiren ist, und einer solchen plastisch gebildeten Nase alle difFerenten Theile einer nat�rlichen Nase fehlen.
Capitel X. Naseubildung. Rhinoplastik.
Zun�chst ist totale und partielle Rhinoplastik zu unterschei�den, je nachdem eine ganze Nase oder wenigstens der gr�sste Theil einer solchen zu ersetzen ist, oder nur einzelne Theile der Nase, die Spitze, ein Fl�gel, das Septum u. s. w. zu restauriren sind.
1. Totale Rhinoplastik. Zur totalen Rhinoplastik hat man den Ersatzlappen der Stirn�haut oder der Armhaut entnomiucn. Das erstere Verfahren ist das gew�hnliche. Einzig in der Geschichte der Rhinoplastik ist der ge�lungene Fall Bungers1), wo ein ganz getrenntes, der obern �ussem Schenkelseite entnommenes Hautst�ck transplantirt wurde. Die Verwendung der Wangenhaut hat Burow 2) vorgeschlagen.
a) Totale Rhinoplastik aus der Stirnhaut. Verfahren. Man beginnt die Operation mit der Anfrischung des Defectes, wobei die seitlichen Wundr�nder m�glichst geradlinig
1) Journ, f. Chir. u. Augonh, IV. 1823. S. 569. � 2) Doutscho Klinik, 1853. Nr. 20.
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Acussoro Nase. Rliinoplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 259
und breit gemacht werden. F�r das Septum frischt man den obern Theil der Lippe in querer Richtung an. Nun wird entsprechend der L�nge der Seitenr�nder und der H�he, welche die Nase erhalten soll, aus gestrichenem Heftpflaster ein Modell der zu bildenden Nase ge�schnitten, an welchem nach unten zu f�r das Septum und zur Einklap-pung der Haut an den Nasenfl�geln noch ein St�ck von ungef�hr 8/4quot; L�nge gelassen wird mit abgerundeten Ecken. Hierauf klebt man das Modell mit nach aufw�rts gerichteter Basis in schr�ger Richtung auf die eine oder andere Seite der Stirne, so dass die Spitze des Dreiecks gegen den einen oder andern Augenwinkel hin gerichtet ist, und voll�f�hrt die Ums ebneidung des Modelies. Zuerst wird der nach unten liegende Schnitt gemacht, den man bis in den Seitenschnitt des Defectes auf der entgegengesetzten Seite herabf�hrt. Den obern Schnitt f�hrt man nur so weit herab, dass eine Hautbr�cke von etwa '/squot; Breite vor�bleibt, und l�sst ihn, um den Stiel beweglicher zu machen, in hori�zontaler liichtung gegen die Augenbraue hin auslaufen. Der ura-selmittene Lappen wird nun von seiner Grundfl�che gel�st, so dass nur die Beinhaut zur�ckbleibt, die indessen nicht in �ngstlicher Weise ge�schont zu werden braucht. Des Weiteren wird der herabgeschlagcne Lappen, der m�glichst schonend behandelt werden muss, angeheftet. Man beginnt mit der Anheftung des Septum und macht daher in die Basis des Lappens zwei der H�he und Breite des zu bildenden Septum entsprechende Vcrticalsclmittc, schl�gt die seitlichen Theile zur Bildung der Nasenfl�gel gegen die Wundfl�che des Lappens, womit sie durch einige Hefte in Ber�hrung gehalten werden, und heftet nun den untern Rand des Mittelst�cks, n�mlich des Septum, mit dem obern Wundrande der Oberlippe genau zusammen. In die Nasen�ffnungen bringt man R�hrchen, und scbliesslich wird, auch noch die Stirnwunde m�glichst vereinigt und die �brig bleibende Wundstelle einfach bedeckt.
Man kann das Modell auch vor der Anfrischung bilden, und diese darnach einrichten. Immer ist jenes hinreichend gross auszuschneiden, weil der Lappen sich fast immer vorldcinert. Als Material zum Ausschneiden empfiehlt Dieffen-baeh Lcder, das auf einer Seite mit llcftpilaster bestrichen wird.
Die seitlichen Incisioncn beginnt man oben in der Nasenwinkclgegend. Die durch die Incisioncn getrennten Narhenriindcr des Defeotcs kann man unter Um�st�nden als Unterlage belassen. Die iiussern Wundr�nder, womit der Stirnlappen vereinigt werden soll, liist man von der Gnmdlltlche etwas ab, damit sie sieh nicht umkriimpen und mit dem Krsatzlappen besser vereinigen lassen.
Der Qucrsebnitt unten f�r das Septum wird an der Grenze der Oberlippe ponc-trirond gemacht, aber nicht bis in die untern Enden der Scitenhicisiuneu gef�hrt.
Bei der Uinsclm�idung des Stirnlappeuraquo; ist besonders darauf ZU sehen, dass scharfe Kanton erhalten weiden. Auch kann die Vereinigung der Stirnwundo voi�der Anhoftung des Lappens geschehen. Durch Mitwognahme der Beinhaut glaubte
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2G0nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Uesiclit. Nasongogond.
man cine Knuclionnoubildung fin dor Innern Lapponfliloho zu crziclon. Dioso Ver-inuthiing lint sich aber als cino Illusion erwiesen ').
Kinige heften das Septum nicht zuerst, sondern zuletzt. NacilbcliniullHIIg. Sie geschieht nach allgemeinen f�r plastische Operationen g�ltigen liegein. Die Hautbr�cke excidirt oder formirt man erst, naclulcm der Lappen vollst�ndig angewachsen ist, was durch�schnittlich nach 5 � 6 Wochen erwartet werden darf. Bardeleben meint, dass wenn die Temperatur der Nase keine Differenz mehr zeige mit derjenigen der umgebenden Thcile, man annehmen d�rfe, die Er�n�hrung des Lappens sei normal geworden. Die Hautbr�cke wird entweder nur versenkt oder in einer entsprechenden Form excidirt. � Mitunter sind noch andere Nachoperationen nothwondig, welche nach dem Typus partieller Nasenrestaurationen gemacht werden.
b) Totale Rhinoplastik aus der Armhaut.
IndicatlOlien. Diese Rhinoplastik gew�hrt den Vortheil, dass keine entstellende Narbe an der Stirne zur�ckbleibt, dagegen ist die bei die�ser Operation nothwendigo andauernde Haltung des Armes gegen das Gesicht f�r den Betreffenden �usserst l�stig, so dass im Allgemeinen die Nasenbildung aus der Stirnhaut den Vorzug verdient, und die Arm�haut nur dann in Anspruch zu nehmen ist, wenn wegen kranker Be�schaffenheit der Stirnhaut diese nicht benutzt werden kann. Auch ist noch zu ber�cksichtigen, dass bei der Rhinoplastik aus der Armhaut keine Hautbr�cke an der Nasenwurzelgegend besteht, welche bei noth-wendiger totaler Nasenbildung wesentlich zu besserer Form des Nasen�wurzelr�ckens beitr�gt, wesshalb die Armhaut mehr zu einem Ers�tze des untern Nasentheils sich eignet.
Verfahren gibt es zwei; 1) das alte italienische nach T a g 1 i a c o z z i, wobei der Ersatzlappen auf dem Arme vor der Trans�plantation vorbereitet und dann erst �bergepflanzt wird; 2) das neuere sogenannte deutsche nach Grr�fe, wobei der aus der Armhaut transplantirte Lappen sogleich transplantirt wird; dieses ist als Normalverfahren zu betrachten.
1) Das neuere sogenannte deutsche Verfahren. Man w�hlt diejenige Stelle der Haut des Oberarmes, welche am leichtesten mit der Nase in Ber�hrung zu bringen ist, und diese liegt �ber dem M. biceps. � Einige Tage vor der Operation l�sst man die zur Anhaltung des Oberarms an die Nase nothwendige Bandage zur Angew�hnung von dem zu Opcrirendcn tragen. � Die Anfrischung des Nasendefectes
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1) Balassa, Borl. klin. Wochenschr. II. 1865, 33. S. 333. � Buchanan, Tho Lancot, II. 1865. Aug. p. 148 u. s. w.
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Aeussoro Nase, Kliin oplastik.
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geschieht wie bei der Rhinoplastik aus der Stirnhaut, nur l�sst man am obern Ende des Defectes die Seitcnr�nder gleichf�rmig zusammen�laufen, und macht auch die Incision f�r das Septum noch nicht. � Hierauf wird das Modell auf die entsprechende Stelle des linken oder rechten, vorzugsweise jedoch des linken Armes gelegt und so um�schnitten, dass der f�r das Septum bestimmte Theil hinreichend lang mit der Armhaut in Verbindung bleibt. Dann l�st man den Lappen mit dem subeutanen Bindegewebe von der Grundfl�che ab und heftet ihn nach angelegter Bandage an den Stumpf. Nach 6�10 Tagen, wenn die Verwachsung bereits einige Festigkeit erlangt hat, wird nun der Lappen vollends abgetrennt und mit der Umklappung der f�r die Nasenl�cher bestimmten Hautlappen, sowie mit der Anheftung des Septum wie bei der frontalen Eliinoplastik verfahren. Uebrigens i'quot;'K- 41-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;kann die Vordoppelung
der f�r die Nasenfl�gel bestimmten Haut auch schon fr�her geschehen. Die Barulago nach Tag-liacozzi (Fig. 41) besteht aus oinem W a in ms, einer Kappe nndeineiA rmbinde. Dieselbe ist von Griife, Be�nedict, Dieffcnbach, Wu-tzer u. A. modificirt wurden. Die Bandage des letztgenann�ten hat statt der Binge und Schn�re, Kiemen und Schnal�len , und ausserdom ruht der Oberarm #9632; auf einer festen Schiene, die sich durch einen Stab auf eine Seitojiscliicnc st�tzt. Auch wilhltc er die Haut des Vorderarms, weil dieser leichter an der Nase zu halten sei.
2) Das Wesentliche des alten italienischen Verfahrens besteht darin, dass der Armhautlappen vor seiner Ueberpflanzung mehr oder weniger priiparirt wird, wobei Tagliacozzi, Gr�fe, Dief�fcnbach u. A. verschieden verfahren sind. Am weitesten in der Vor�bildung der Nase ging Dieff enbach 1).
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1) Bez�glich der n�heren Beschreibung dieses Verfahrens verweise ich auf die 2. Aufl. dieses Lobrb, II. S. 703.
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Gesicht. Nasongogond.
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2, Partielle Khinoplastik.
Die hierher geh�rigen Operationen sind wegen der ausserordent-liclicn Mannigfaltigkeit lt;lcr vorkommenden Dcfecto so verschieden-artig, diiss wir nur die Haupttypen derselben ber�hren k�nnen.
ft) Bildung- dos untern Theils der Nase. Lup�se und carcinoinat�se Gcsehw�re begr�nden am h�ufigsten einen solchen Verliist.� Der Wiederersatz kann aus der Stirn-, Arm-, Wangen-, Lippen- und N asenr�ckenhaut und zwar in so mannigfaltiger Weise geschehen, class sich dar�ber nur einzelne An�deutungen geben lassen.
Zum Ersatz aus der Stirnhaut verf�hrt man �hnlich wie bei der totalen Khinophistik, nur darf der dreieckige Lappen k�rzer sein, w�h�rend der Stiel eine hinreichende L�nge haben muss, um von der Nasen�wurzel bis zum untern Nasenthcil hcrabzureichen. Zu seiner Aufnahme bildet man l�ngs des Nasenr�ckens cine Incision mit Abl�sung der Wundr�nder. Nach der Anheilung des Lappens wird die Verbindungs�br�cke ganz oder nur theilweise wieder excidirt.
Die Armhaut benutzt man in der oben angegebenen Weise. Aus der Wangenhaut bildete Pappenheim ') dreieckige Lappen auf beiden Seiten, welche auf den Defect gebracht wurden. Burow 2) empfiehlt seine Methode mit den dreieckigen Excisionen, wie Fig. 42 Fig. 42.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;(laquo; Defect, bb Ersatzlappen, cc seitliche Drei-
ecke, d Septum) zeigt u. s. w.
Aus der Oberlippe bildete B1 a s i u s 3) zwei seitliche dreieckige Lappen f�r die Na�senfl�gel und einen mittleren; oben breiteren f�r das Septum. Die Lippenspalte wurde durch umschlungene Naht geschlossen. Aehn-llch restaurirte Neumann4) durch Excision eines Kcilst�ckes aus der Oberlippe Septum und Nasenspitze u. s. w.
Die Nasenr�ckenhaut verwandteM. Langen beck5) durch Umschneidung eines sattelf�rmigen ITautst�ckes, das herabgezo-%J quot;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; gen wurde.
b) Bildung des Nasenr�ckens.
Syphilitische, mercuriclle und scropliul�se Caries der Nasen-
1) Prcnss. Vcroinsz. 1841. Nr. 50. � 2) L. c. � 3) Zoitschr. f. d. ges. Mod. XIX. 1842. S. 157 und dessen Bcitr. 1848. S. 176. � 4) Casper's Woehenschr. 1845, Nr. 46. � 5) KHn. Ueitr. a. d. Geh. d. Chir. u. Ophtlmlm. Gott. 1849. S. 1.
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Aeussero Naso. Khinoplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;263
knochen, sowie Frakturen des Nasenger�stes sind die gew�hnlichen Veranlassungen des eingesunkenen Nasenr�ckens, wobei die Haut desselben unversehrt oder narbig und defect sein kann.
Von der Beseitigung geringerer Grade dieser Verst�mmelung durch nicht plastische Operationen war schon fr�her die Rede. H�here Grade k�nnen nur durch Einpflanzung eines Hautst�ckes beseitigt werden, wof�r Dieffenbach1) mehrere Verfahren angegeben hat, n�mlich: 1) bei gesunder Haut Spaltung des Nasenr�ckens mit einem Querschnitt unten. Excision eines an Grosse entsprechenden Haut�lappens aus der Stirn und Einpflanzung desselben in die Wunde des Nasenr�ckens; 2) bei defecter Haut Bildung zweier seitlicher, nach unten divergirender, die defecte Haut einschliessender Incisionen und eines Querschnittes unten, hierauf Excision eines dreieckigen Hautlappens aus der Stirne, welcher �ber den Defect eingepflanzt wird.
c) Bildung der Nasenfl�gel und der Seitenw�nde
der Nase.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; lt;
Defecte der Nasenfl�gel sind sehr entstellend und dabei schwer zu ersetzen wegen ihrer knorpligen Grundlage und wegen ihres freien Randes. Indessen kann ihre Restauration �hnlich wie bei Defecten des ganzen untern Nasentheils geschehen aus der Stirn-, Arm-, Wan�gen- und Oberlippenhaut.
Aus der S t i r n h a u t bildete D c 1 p e c h 2) bei einem angebornen Mangel der linken Seitenwand der Nase diese ganz nach den allgemei�nen Regeln der Rhinoplastik, und �hnlich ist auch Dieffenb achs 3) Verfahren, welcher dpn Defect in Form eines Dreiecks mit nach unten gerichteter Basis ausschneidet und die so entstandene L�cke durch einen dreieckigen Stirnhautlappen ersetzt. Don untern freien Lappenrand l�sst er um einige Strohhalmbreiten �ber den gesunden Fl�gelrand vor�ragen, damit jener bei der Vernarbung nicht zu kurz ausfalle. Indessen erreicht man diesen Zweck viel besser durch Verdoppelung des Lap�pens. Ist nur ein Theil der Nasenfl�gel zu ersetzen, so verwendet man die Reste entweder so, dass sie als Scitentheile des neuen Fl�gels stehen bleiben, oder nach Giesker in Form eines bogenartigen Reifen zur Bildung des Naseneingangs verwandt werden.
Aus der Armhaut bildete Gr�fe4) einen rechten Nasenfl�gel nebst einem grossen Theil der Seitenwand. Am siebenten Tage konnte der Hautlappen vom Arme getrennt werden.
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1) Chir. Erfahr. 2. Abth. S. 31. Oporat. Chir. I. S. 337. � 2) Chir. clin. de Montp. II. Par. 1828. p. 22. � 3) L. o. II. S. 27. � 4) S. 2. Aufl. d. Lchrb. II. S. 712.
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264nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. NaBongogend,
l)ic Wan genhaut benutzte Muetter1) bei einem Defecte des rechten Nasenfl�gels in der Art, dass er eine dreieckige Anfriscliungs-wniido mit nach unten gerichteter Basis bildete, dann von hier aus einen Horizontalschnitt nach aussen machte und den Lappen nach einwiirts schob. Aelmliche Operationen machten Diet'fenbach, Burow, B o u i s s o n2) u. A.
Die Oberlippe kann zur Nasenfliigclbildnng in doppelter Weise benutzt werden: 1) so, dass das ausgeschnittene Lippenst�ck nur seit�lich geschoben wird und die iiussere Lippenfl�che auch die �ussere des Nasenfl�gels bleibt, oder 2j so, dass das Lippenst�ck aufgeklappt wird und die Schleimliautfliu'he nach aussen zu liegen kommt. Ad 1) Blasius3) spaltete die Lippe senkrecht und machte von hier einen Horizontalsclmitt nach aussen, so dass der umsclmittene Lippentbeil nach aufw�rts an die Stelle des seitlichen Uet'ectes geschoben werden konnte. Nach Anheilung des Lappens wurde derselbe von der Lippe abgetrennt und die Lippenspalte nach Art der Hasenscharte geschlos�sen. Bonnet4) schnitt einen l�nglich viereckigen Lappen aus der Lippe mit nach oben und aussen gelegener Basis und vereinigte nach geschehener Verschiebung des labialen Lappens die Lippenwunde. Ad 2) Einschl�gige, keiner n�hern Beschreibung bed�rftige Operationen wurden von Blasius, Wutzer u. A. gemacht.
d) Bildung des Septum.
Das Septum ist ein h�ufig zu ersetzender Nasenthcil, da dasselbe nicht blos h�ufig bei andern Nasendefecten fehlt, sondern auch bei rhi-noplastischen Operationen �fters zu Grunde gebt. Obschon das Septum ein weiliger in die Augen fallender Nasentheil ist, so hat dasselbe f�r eine gute Nasenform doch grosse Bedeutung, da es die Nasenspitze st�tzt und die Nase mit der Oberlippe verbindet. Das Septum kann aus der Oberlippe, der Stirn-, Nasen- und Arm haut gebildet werden, zu welchen verschiedenen Ersatzweisen man bald freie Wahl hat, bald durch besondere Verumst�ndungen bestimmt wird. Eine Hauptbedingung f�r Erhaltung eines guten Septum ist, dass dasselbe geh�rig breit und lang ausgeschnitten wird, da der Ersatzlappen stets in hohem Grade sich zusammenzieht und dadurch in allen Dimensionen verliert.
Aus der Oberlippe ist im Allgemeinen das Septum am besten
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1) Amoric. Jonin. of the mod. sc. 1838. Jonin. f. Chir. nnd Angonh. XXVII. 1838. S. 045. � 2) Bull, gt'ncr. de Tlnirap. 1857. Janv. � 3) S. 2. Aufl. dies. Lchrb. II. S. 713 mit Abbild. � 4) Uaz. mcd. de I'ar. 1847. 31.
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Aeussere Nase. Rhinoplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 265
zu bilden und zwar in der von Listen befolgten Weise durch AufTclap-pen eines aus der ganzen Lippendicke geschnittenen St�ckes. Man verwundet die untere oder innere Fl�che der Nasenspitze, bildet unter dem Septum */*quot; v011 einander entfernt zwei vertieale Incisiouen durch die Oberlippe, setzt den freien Hand des labialen Lappen schr�g ab und schl�gt ihn nach aufw�rts, so dass die Schleimhautfl�che nach aussen gekehrt ist. Die Lippeuspalte wird sofort vereinigt. Fr�her drehte man den Lappen so, dass seine Schlcimhautfl�chc nach innen gegen die Nasenh�hle zu sah, indessen ist das nicht nothwendig, indem die schlei�i-h�utige Beschaffenheit der untern Septumfl�che sich nach und nach ver�liert und diese das Aussehen der �ussoni Haut erh�lt. Als Modifica-tionen dieser Operation, die manchmal passend sein k�nnen, heben wir hervor, dass Blasius in einem Falle das Septum neben dem Phil�trum ausschnitt, um dieses zu erhalten, und dass Jobert den Lappen nicht aus der ganzen H�he der Lippe, sondern nur bis gegen den rothen Lippenrand hin excidirte.
Die Stirnhaut zu verwenden, will Dieffcnbach �fters im Falle gewesen sein. Man verwundet die obere Grenze der Oberlippe wie bei der totalen Rhinoplastik, spaltet die Nase ihrer ganzen L�nge nach in der Mittellinie zur Aufnahme der langen Verbindungsbr�ckc und schneidet einen entsprechend langen fingerdicken Streifen aus der Stirnhaut. Nach vier Wochen ungef�hr k�nne man den eingeheilten Streifen bis zur Nasenspitze wider exstirpiren.
Zur Verwendung der Nase selbst gibt Di effenb ach zwei Ver�fahren an, je nachdemman eine nat�rliche oder nougobildete Nase zur Disposition hat. Im ersten Falle, wenn die Nase gross und lang ist, wird der vordere Rand der Nasenspitze verwundet, aus der Ober�lippe durch zwei Seitensclmitte und einen obern Querschnitt ein L�pp�chen gebildet, mit dem man die niedergedr�ckte Nasenspitze vereinigt. Nach geschehener Verwachsung schneidet man durch zwei mit spitzem Winkel unweit der Nasenknochen anfangende, und nach unten diver-girende Schnitte eine Haut- und Knorpelpyramide heraus, welche so�gleich dem Zuge der Oberlippe folgt, nach abw�rts gleitet und mit ihrer obern Spitze in die Spalte der Nasenspitze sich lagert. Die Spitze schneidet man ab und heftet die R�nder mit denen der Nasenspitze und Fl�gel zusammen. Bei neugebildcten Nasen benutzt man den obern Theil des R�ckens. Man spaltet die neue Spitze, l�st die Br�cke am obersten Theil der Nasenwurzel, macht sie durch eine schr�ge seit�liche Incision f�gsam, schliesst den Nasenr�cken, dreht den Hautstreifen um und vereinigt ihn mit der Wunde der Oberlippe.
Aus der Haut der linken Hohlhand zwischen Daumen und
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Gesicht. Nasengegend.
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Zeigefinger ersetzte Lab at ein Septum. Er verwundete die hintere Fl�che der Nasenspitze, l�ste an der bezeichneten Stelle eineu ellipti�schen 1quot; langen und 6�1'quot; breiten Lappen, den er nach Anlegung der Vcreinigungsbinde mit der Nasenspitze zusammenheftete, nach erfolgter Anwachsung von der Hand trennte und mit der Oberlippe auf �bliche Weise heftete.
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B. Nasenh�hle. �
Anatomisclieslaquo; Die Nasenh�hle (Cavumnasi) nimmt den ganzen mitt�leren, oberen und vorderen Gesichterauiu ein, und wird durch eine perpendicul�lro Scheidewand in zwei Boitlicho Hanpth�hlen ,getheilt, mit welchen mehrere No-benh�hlon communiciren.
Die W�nde der Ilaup th �h Ion werden gehildet nach oben durch die Sieb�platte dos Siebbeins, nach hinten oben durch die vordere und untere Wand des Keilboink�rpers, nach vorn durch die ilussero Nase, nach unten durch die Gau-menfortsiitzo der Oborhicfor- und Gaumenbeine, nach innen durch die Scheidewand der Nase, bestehend aus der Lamina perpendicutaris des Siebbeins, dem lioslrum sphenoidale dos Keilboins, der C'aW(7o(7o sc^lt;j jjarmm und dor Pflugschaar, nach aus-sen durch die Lamina naaalis der Oberkieferbeine, die Pars nasalis der Gaumen�beine, die Ala interna der Flugolfortsiltze dos Keilboins, die innere Flilchc der Thril-nenbeino und durch die Lamina nasalis des Siobbeins. Nach vorn und unten sind dio Soitenh�hlen offen durch die Nares, nach hinton in die Raehonh�hle durch zwei gr�ssero liinglich ovale Oeffnungon dio Choanen. Von jeder �ussern Wand ragen 3 kleine gewundene Knochen vor, die Nasonmusoheln (Conchae narium). Die beiden obern sind Ausbuchtungen dor Lamina nasalis des Siebbeins, die unte�ren sind besondere Knoehen. Durch diese Muscheln werden 3 �bereinanderliegendo horizontale G�nge (Naseng�nge, Meatus nasales) gebildet. Der untere ist der ger�umigste, durchgehonds von ziomlioh gleicher Weite, vorn und hinten offen, der Fig. du.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; mittlere ist gleichfalls vorn und hin-
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ten offen, der obere ist k�rzer und enger, und nur nach hinten offen, weil vorn die beiden Muscheln zusammen�treten. Alle Nasengilngc sind nach hinten .absch�ssig, so dass fl�ssiger Inhalt auch in aufrechter Stellung nach hinten abfliesst (Fig. 43).
Fig. 43. Acussoro Nasenh�h�len wand, a) Untererer Nasengang, b) mittlerer Nasengang, c) Stirnh�hle, (1) oberer Nasengang, e) Koilbcinh�hle, f) Kacbcnm�ndung der Eustach'schen Trompete, g) weicher Gaumen, h) har�
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ter Gaumen. Die Nebenh�hlen (Sinus narium) sind: 1) Die Stirnh�hlen (Sin. fronta-
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Sie m�nden durch einen trichterf�rmigen, schr�g r�ckw�rts gehenden Cana^
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welchen der vordere Theil dos Siobbcinlabyrinthcs, der Stirnfortsatz des Oberkiefers und das Thr�nenbein jeder Seite bilden, in den vorderen Theil des mittleren
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Nasenh�hle. Anatomisches.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 267
Nasenganges; 2) die Siobboinzellon in den beiden Labyrinthen des Sicbboins. Die vorderen Zollen �ffnen sich in den mittleren Nasongang, die hintern in den obern; 3) die Kcilboinhohlen im K�rper des Keilbeins i'�liron durch eine kleine Oeffnung an der vordem K�rperflilcbo in den hintern Thoil des obern Nasengan�ges; 4) die Oberkioferh� hlen im K�rper der Oberkiefer m�nden durch eine von oben und vorn, nach unten und hinten gehende kloine Oeffnung in den m i tt-Icron Nasengang, ungefilhr in dessen Mitte. Ausserdem �ffnet sich in den un�tern Nasongang unter dem vordem Theil der untern Muschel der Thrllnen-nasenoanal, die Fortsetzung der Fossa lacrymalis.
Die ganze innere FlUehe der Nasenh�hle ist von der �einhaut und einer innig mit ihr zusammenh�ngenden Sehleim haut �berzogen. Diese ist in den Haupth�hlcn dick, an einzelnen stellen bis zu '/a � lquot;'i weich, gcfilss- und nerven-rcieh, in den Nebenh�hlen d�nner, blilsser und unempfindlicher. In der untern Parthci der Nasenh�hle (Meyiu respiratoria) verbreitet sich der Triyeminiis, hat die Schleimhaut aein�so Dr�sen und ist das Epithel ein Flimmorcpithelium. In der obern Parthie (Hey. olfactoria) verzweigt sich der Goruchsnorv, hat die Sebleimhaut lange Dr�senschl�uche und tr�gt ein Cylindorepithel. Die innere Fl�che der dop�pelton Nasenknorpel tr�gt ein Plattenepithel.
Die Arterien sind: 1) Dio Splienopalatina aus der MuxiUaris interna, quot;jnquot;' dick, sie gelangt aus der Fossa sphenomaxillaris durch das Foramen sphenopa-latinum zum hintern obern Theil der Nasenh�hle. Ein �usserer Ast verzweigt sieh an der obern und Innern Muschel, ein innerer geht zur Nasenscheidowand und ein Ast anastomosirt vorn durch don Canalis incisivus mit der l'alat'ma anterior aus der Fteryyopaladna; 2) die Fthmoidales aus der Ophtalmica. Nur die an�terior, ij-iquot; dick, ist constant, welche durch das vordere Foramen ethmoidale und durch die vordem Siebboinzellen, wo sie Aeste den Stirnh�hlen und dem vordem Theil der Nasenh�hle gibt, zur obern Fl�che der Lamina cribrosa, und dann mit einem absteigenden Aste (Nasalis anterior) durch ein Foramen eribfosum zur Na�senh�hle herabgebt, �Die Venen ergiossen sich theils durch den Flexus pteryyoi-deus in den li. profundus der Facialis posterior, theils durch V. elhmoidales in den li. superficialis und durch eine V. splienopalatina und pteryyopalatina in den 11. pro�fundus der Facialis anterior. Ein sehr ausgebildetes fast cavern�ses Venennetz findet sich am hintern Theil der untern Muschel. Es liegt zwischen Periost und Schleimhaut und ist im ausgedehnten Zustande stellenweise l'/jj�2quot;' dick ').
Die Nerven sind einerseits der Ooruchsn er vo, andererseits Aeste dos TV t-yeminus. � Dor Olfactoritis begibt sich in vielen Zweigen durch die Fora�mina cribrosa der Siebplatte zur Nasenh�hle, und zwar mit �ussern Zweigen mehr geflechtartig verbreitet zur obern und mittleren Muschel, mit innorn Zweigen in Form von B�scheln zur Nasenscheidewand. � Die T rig eminus�s te sind: 1) der Fthmoidaiis aus dem N. nasalis des Ophthalmicus f�r den obern vordem Theil der Nasenh�hle; 2) die Nasales posterior es super iores aus dem �anylion sphenopalatinum an der obern und mittleren Nasenmuschcl und in den hintern Sieb-beinzollen sieh verzweigend; 3) dio Nasales pgt;osteriores inferiores aus dem Falatinus anterior im die Schleimhaut der untern Nasenmuschel; 4) der Nasopala-tinus Scarpae aus dem Ganylion sphenopalatinum, an der Nasenscheidowand in einem Bogen von hinten nach vorn in den Canalis incisivus herabgehend zum Gany�lion incisivum.
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1) Kohlrausoh, Archiv f. Anat., Phys. u. s. w. 1853. S. 149.
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2G8nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Nascngogend.
I #9632;ilcrsiii'Imiiff dor l\uMi-iili�Iilf. Sie kann durch das Gesicht und durch das Gef�hl geschehen.
Die lihinoscopic ') ist mir tlicihvoisc m�glich, indem nur einzelne l'arthien der Ihuipth�hlen gesehen werden h�nnon. Die Besichtigung kann sowohl von vorn als auch von hinten, d. h. von der liachenhohlc aus geschohon. Da die vordorn Na-scu�irmingen etwas tiefer liegen als der Beden der untern Nasongilnge und die Na-res mehr spaltf�nnig sind, so muss zum EinbHok in diese Ollngo dio Nasenspitze erhobon, und zugloich plattgedriickt worden. Gleichwohl sieht man hiebei nur in den Anfang der Naseng�nge. Einen etwas tieferen Einblick kann man sich durch Anwendung sogenannter Nasenspiegel versohaffen, was jedoch f�r chimrgisehe Zwecke nur In AusnahmsfHllen ein wirkliches licdiii'fuiss ist. Das einfachste Gerilth der Art ist ein spiegelnder Spatel mit abgebogenem Griffe, wie ihn Metz angegeben hat. Ein von Zeis '�) ompfohlcnes Instrument besteht aus zwei kleinen spatcUihn-liehcn l'lattcn, glciebfalls mit abgebogenen Ciriilen, die aneinander liegend einge-f�lirt und dann von einander entfernt werden. Ein Speculum von Liierquot;') stellt einen ovalen inwendig polirten Cylinder dar. Einen eomplioirtoren Spiegel nach dem Liston-Garcia'schon Princip eonstruirto W erthoim''), von ihm (Jonchos-cop genannt. Es besteht aus einem li�liroben von Messing, das ein Spiegelcben von Metall unter einem Winkel von 45quot; enthillt. Gegen�ber dem Spiegel ist das K�hrehen gefonstort u. s. w. Man hat also Auswahl von solebcn Geriltlischafton. Zur Besichtigung des hintersten Thcils der Naseng�ngo und der Choancn dient ein Laryngoscop, worauf schon T�rck �') und Czernuik 6) aufmerksam gemaeht ha�ben. Dass eine solche lihinoseopic auch zur Diagnostik von Ohrenkrankhoiten dienen kann '), ist leicht einzusehen. Geschw�lste, welche aus den Choancn ragen, lassen sich vom Munde aus nach aufgehobenem Segel sehen.
Die Untersuchung durch das Gef�hl kann gleichfalls von vorn her und vom Rachen aus goseboben, und ist von grosstem Belange. Von vornhor gosohiobt diese Untersuchung am zweckm�ssigsten mit einer Sonde von der Gestalt eines weiblichen Katheders oder mit einem solchen. Man f�hrt denselben mit nach abw�rts sehender Spitze ein. Innerhalb der Nasenh�hle kann letztere nach verschiedenen Kicbtungen dirigirt werden. Den hinter den Choancn gelegenen Theil dos Kachens und jene selbst untersucht man durch den vom Mund aus hinter das Segel gebraebten Fin�ger, den man hier hakenf�rmig biegt. Man kann die Fingorspitzo ganz f�glich in die eine oder die andere Clioane bringen.
Ausserdem b'erttcksicbtigt man die Wegsainkeit der Naseng�ngo f�r den Durch�gang der Luft, indem man abwechselnd dio einzelnen Nasenl�cher zuh�lt, und den Kranken Luft durch die Nase schnauben liisst. Forner achtot man auf die Beschaf�fenheit allf�llig vorhandener Nasenausflttsse. Durch Geschw�lste werden die einzel�nen K�umliehkoiten der Nasenh�hle aufgetrieben u. s. w.
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1) Voltolini, Progr. z. 50j. Jubelfeier d. Unlvors. Breslau, 1861. � Seme�leder, die Bhinosoopie u. ihr AVortli f. d. Hrztl. Praxis. � 2) Beobacht. u. Erfahr, a. d. Stadtkrankenhause z. Dresden. 11. 2. Dresden, 1853. S. 71. Fig. 7.-3) Schmidt's Jahrb. 05. 1850. S. 142. �4) Wien. mod. Wochcnscbr. 1809. Nr. 18. � 5) Pract. Anl. z. Laryngoskoplo. Wien, 1800. S. 04. � 0) Der Kehlkopfspiegel u. s. w. Leipz. 1860. S. 31. � 7) Grossmann, Allg.Wicn. mod. Zeit. 1867. Nr, 20.
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Nasonh�hlo. Ent nilndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 269
Capitel I.
Entz�ndung und Sohwftrang der Nnsenli�lilen. Ozlt;aena.
Unter 0 * a e n a versteht man im Allgemeinen Affectionen der Na�senh�hle, welche mit einem �belriechenden Ausflusse verbunden sind. Meistens bestehen dieselben in entz�ndlichen, geschw�rigen Zust�nden, welche bald nur die Schleimhaut, bald auch noch die unterliegende Beinhaut und die Knochen betreffen. Dem Sitze nach kann man eine Ozne.na nasalis, fronttdis, matvillaris u. s. w. unterscheiden. Wichtiger ist die Unterscheidung der Ozaenen nach �tiologischen R�cksichten, und nach diesen gibt es eine O. cnl arr kalis, ex ant he inn (ic a, syphilit icu , scrophutos a , scorbntica)morvosau.a.w. Wir heben folgende hervor:
1)nbsp; Tgt;'vi Ozaena syphilil icn, zur Zeit des unm�ssigen Queck�silbergebrauchs gegen Syphilis eine h�ufige Erscheinung, ist jetzt selten. Bald sind die Beinhaut und die Knochen zuerst ergriffen (gumin�se Periostitis und Ostitis), und es gehen der Caries und Nekrosc mitunter heftige Knochenschmerzen vorher, bald sind die Geschw�re urspr�nglich Schleimhautgesehw�re, und die Knochen und Knorpel werden erst seeund�r in Mitleidenschaft gezogen. Die Schleimhaut�gesehw�re befinden sich bald in der Gegend der Choanen, und stehen mit syphilitischen Schw�rungen des Gaumens und Rachens in Verbin�dung-, bald findet man sie im vordem Nasenraum, am Septum, an der Innern Fl�che der Nasenfl�gel, wobei der untere Theil der Nase an�schwillt, sich r�thet, und zuweilen Perforationen des knorpligen Theils der Nasenscheidewand, selbst auch 1 )efccte der Nasenfl�gel entstehen. Die syphilitischen Knochenuftcetioneii haben �fters einen gr�sseren Knochenvcrlust zur Folge, so dass beide seitlichen Nasenh�hlen com-municiren und der Nasenr�cken einsinkt (syphilitische Sattelnase) 1).
2)nbsp; Scrophul�'se Nas enge schw�re bilden sich leicht nach acuten und chronischen Entz�ndungen der Schleimhaut bei scrophu-l�sen Kindern, nehmen gew�hnlich den vordem Nisenraum, namentlich die Uobergangsstellen der Schleimhaut in die �ussere Haut ein, sind mit Krustenbildung im Umfange der Nares, sowie mit Anschwellung, R�thung des ganzen knorpligen Nasentheils und der Oberlippe verbun�den. Nur selten lassen die Geschw�re Defeetc, wohl aber zuweilen Vergr�sscrung der Nasenbasis zur�ck.
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1) Einen anatomischen Ilofund von syphilit. Ozacna gibt Craigio, Edinb. Journ, 1834. Nr. 118.
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270nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Nasongogond.
8) L u p � s e O z a e n a beginnt meistens im liintern Thoil dos Nasen�raumes am Umfange der Choancn mit gleichartiger Affection der Bachenscbleimhaut; bisweilen auch des Gaumensegels. Dieses Leiden ist mit den Erscheinungen eines liartn�ehigen Stockschnupfens verbun�den und mit Abgang briiunlieher Schorfe aus der Nase. Schreitet die lup�se Schw�rung weiter nach vorn, so wird der knorplige Theil der Nase ergriffen, er schwillt an und wird ger�thot. Zuweilen macht die Schwiirung den entgegengesetzten Weg und verbreitet sich von der �ussern Nase mehr oder weniger tief in die Nasenh�hle. Immer ist bei solcher Ozaena der knorplige Nasentheil in seiner Existenz gef�hrdet.
4) S c o r b u t i s c h e O z ae n a kommt in der Regel nur bei h�heren Graden der scorbutischen Dyskrasie vor und nimmt am h�ufigsten die Maxillarh�hlen ein, auf welche die Schwiirung von den Alveolarfort-s�tzen der Kiefer �bergegangen ist. Die Geschw�re bilden sich aus ecehymotischer Infiltration des suhmue�sen Bindegewebes mit stellen�weiser Abl�sung der Schleimhaut, wobei auch meistens die Bein-haut, sowie in Folge dessen ein kleineres oder gr�sscres Knochen�st�ck verloren geht und fistul�se Oeffmmgen in den H�hlenwambmgen entstehen.
6) Die rotzige Ozaena ist ein Begleiter des acutcnllotzes. Bei derselben befindet sich die �ussere Nase sammt den angrenzenden Ge-sichtstheilen gew�hnlich im Zustande hyper�mischer Schwellung und B�thung, und aus den Nares, sowie durch die Choanen fliesst bald spar�sam, bald reichlich ein anfangs d�nner oder gelatin�ser, mit Blutstreifen untermischler, sp�ter dicklicher, eiterartigor Schleim. Die Schleimhaut ist meistens lebhaft ger�thet, ecchyiuotisch aufgewulstet, gelockert und mit mehr oder weniger stecknadclkopfgrossen Abscessen besetzt, die Geschw�re hinterlassen, welche confluiren und dann gr�ssere unreine Sehw�rfl�chen darstellen. Zuweilen verbrandet die Nasenschleimhaut, woran mitunter auch die �ussere Nase Theil nimmt. Selten tritt die Rotzozaena chronisch auf.
Behaiulhuig. Die Ozaenen sind meistens sehr hartn�ckige Uebel, auch wenn keine besonderen speeifischen Ursachen aufgefunden wer�den k�nnen und man eine sogenannte O-zama shn/ilex vor sich zu haben glaubt. Ocfters liegt der Grund hievon in der Gegenwart eines nekro-tischen oder cari�sen Leidens, dessen Sitz und Umfang schwierig zu bestimmen sind. In andern F�llen hat die Beseitigung der bedingenden constitutionellen Krankheit grosso Schwierigkeiten. Bei syphilitischer Ozaena erweist sich der Gebrauch des Jodkalium meistens sehr wirk�sam. Bei scrophul�sor Ozaena sind Antiscrop/ntlosn in Anwendung zu bringen, gegen einfache Ozaena hat sieh der Cubebenpfeffer in einzel-
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Nasenh�hlo. Ozaona.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;271
nen F�llen n�tzlich erwiesen u. s. w. Der �rtlichen Behandlung blei�ben verschiedene Aufgaben, unter Andern namentlich die Beseitigung des �blen Geruchs, lliezu dienen besonders h�ufige reinigende Ein�spritzungen von Chlorpr�paraten; Phenyls�ure, �bermangansaurem Kali, Alaun u. s. w. *) Bei reichlicher Absonderung fand ich besonders den Gebrauch der Phenyls�ure wirksam. L�sen sich einzelne nekro-tische Theile, so zieht man diese mit rincetten, Korn- oder Polypen�zangen aus u. s. w.
Capitel II.
Geschw�lste der Nasenli�hlen. Nasenh�hlengwaclise. Nasenpolypen 2).
Esclieinungen und Folgen. Die Geschw�lste der Nasenh�hlen bieten haupts�chlich nach zwei Richtungen hin Verschiedenheiten dar, einerseits nach ihrer Art, andererseits nach ihrem Sitze. Was jene betrifft, so zeigen die Nasenh�hlcngew�chso alle diejenigen Verschie�denheiten, welche in der Allgem. Chir. von den polyp�sen Gew�ch�sen �berhaupt angegeben sind, nur gibt es einzelne Arten derselben, welche in den Nasenh�hlen h�ufiger als in andern mit Schleimhaut aus�gekleideten K�rperh�hlen vorkommen. Bez�glich des Sitzes ist her�vorzuheben, dass diese Gew�chse die verschiedensten Ausgangsstellen haben, namentlich entweder in den Hauptli�hlcn oder in den Neben�h�hlen wurzeln k�nnen. Auch kommt es vor, dass Geschw�lste, welche zuerst in Nebenh�hlen sich entwickelt haben, bei ihrer Vergr�sserung in die Haupth�hlen gelangen. Ferner bleiben diese Geschw�lste bei ihrer Vergr�sserung keineswegs immer auf die Gebiete der Nasenh�hlen be�schr�nkt, sondern verlassen diese mitunter und treten entweder durch die nat�rlichen Oefftumgen, z. B. durch die Nares nach anssen, oder durch die Choanen nach hinten in den Bachen (Nasen-Bachen-polypen), oder nach Durchbruch der H�hlenwandungen unter die �ussern Bedeckungen oder in angrenzende H�hlen, z. B. in die Sch�del�h�hle oder Augenh�hle u. s. w. Die naohtheiligen Folgen solcher Ge�w�chse k�nnen nach dem Gesagten sehr bedeutend sein. Die allge�meinste Folge ist die Behinderung der Nasenrespiration durch Ausf�l�lung der Hohlr�ume. Auch wenn eine Geschwulst nur einseitig ist, kann durch sie doch die ganze Nasenh�hle durch Vordr�ngung der Na-senscheidewand unwegsam gemacht werden. Dann entstellt auch das
1) Wetzlar (Arch. f. klin. Chir. I. 1861. S. 24G) empfiehlt die Anwendung einer Creosotsalho, ein Scrupol Croosot auf eine Unze Gerat. � 2) Ausf�hrlichere Literat, s. in der 2. Aufl. dies. Lohrb. II. S. 304 u. f.
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272nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Nasengogend.
Gew�oh� durch partiolle Auftrcibtmg der Nasongogoud. Lebensgef�hr�lich k�nnen namentlich die Nasen-llaeliengew�chsc werden, indem sie Erstickung veranlassen. Sehr bedenklich und meist t�dtlich enden auch die die Sch�delbasis pert'orirenden Gew�chse, welche dann in die Sch�dclh�hle gelangen u. s. w.
Die h�ufigsten Nasengew�chse sind die sogonannten Schleimpoly-p e n 1), welche auf partiellen hypertrophischen Wucherungen der Schleimhaut, zumal der Dr�sen und des submue�sen Gewebes beruhen. Bisweilen sind einzelne Dr�senacini oder Schl�uche so erweitert und mit schleimiger ll�ssigkeit erf�llt, dass sie eystische Bildungen dar�stellen (Blasenpolypen). Meistens linden sich diese Wucherungen an der �ussern Nasenwand im Bereiche der untern Muscheln und sind bald nur einzeln, bald in Mehrzahl vorhanden. Sie haben ein blasses weiss-grauliches oder auch r�thliches Aussehen und sind nur ausnahmsweise sehr blutreich. Wegen ihrer Weichheit nehmen sie die Gestalt des Nasenii�hlenraumes an, treten anf�nglich, mehr oder weniger platt�gedr�ckt, senkrecht gegen den Boden der Nasenh�hle herab und ge�langen dann, je nachdem sie mehr im vordem oder hintern Nasenraume wurzeln, gegen die Nares oder gegen die Choanen. Erstcres ist h�ufiger als das letztere. Die durch diese Polypen bedingten St�rungen be�ziehen sich haupts�chlich auf die Verstopfung der Nasenh�hlen, wo�durch die Respiration gest�rt, der Geruch vermindert und die Stimme ver�ndert werden. Bei feuchter Witterung schwellen diese blasigen Bildungen an und die Zuf�lle sind bedeutender. Bisweilen werden einzelne Blasen durch starkes Schnauben zum Platzen gebracht, und es ergiesst sich eine w�ssrig-schleimige Fl�ssigkeit, worauf die H�hle f�r einige Zeit freier ist. Die vordem Nasenpolypen behindern auch den Thr�nenabfluss, so dass die Tiir�ncns�ckc anschwellen, w�hrend die hintern durch Verlegung der Eustach'schen Bohre mitunter Uebel-h�rigkeit bedingen. Im Ganzen sind diese Bildungen mehr l�stig als gef�hrlich.
Von andern Gew�chsen erw�hnen wir zun�chst die festen fibr��sen Polypen, welche von der Beinhaut ausgehen und an verschiede�nen Stellen der Nasenh�lilenw�nde wurzeln, besonders h�ufig aber an der Basis cranii, namentlich am und im K�rper des Keilbeins, und weiterhin sehr oft zu Nasen-Rachenpolypen sich ausbilden. Sie dehnen die Nasenh�hlenr�ume aus und entsenden mitunter nach verschiedenen Richtungen Forts�tze. Auch zeigen derartige Fibrome, welche dem hintern Tlieil der Nasenh�hle angeh�ren, zuweilen eine sehr auff�llige
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1) Bryant, The Lancet I. 1867. 8, Febr.
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Nasenh�hle. Geschw�lste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 273
angiotelektatische Bildung1). N�chstdem kommen auch Spindel�zellensarkome, Gliosarkome und Ench o n dr o m c bisweilen in Combination vor, zumal .an der Nascnsclieidewand ^, welche je nach ihrer festeren oder weicheren Beschaffenheit die Nasenh�hlen ausdehnen, oder mehr in den einzelnen R�umen sich verbreiten.
Ferner sind die Nasenh�hlen auch �fters Sitz von Care in omen in verschiedenen, namentlich weicheren und festeren Formen. Die weicheren Formen k�nnen in der Nasenh�hle eine bedeutende Aus�breitung erlangen. Auch werden fr�hzeitig durch sie einzelne Wandungen der Nasenh�hle destruirt, so dass an diesen Stellen weiche Geschw�lste zum Vorschein kommen u. s. w.
Einer Hydatidengeschwulst in der Stirnh�hle thut Barck-hausen3) Erw�hnung.
Entstellung. Ueber die �tiologischen Verh�ltnisse dieser Ge�w�chse ist nichts Zuverl�ssiges bekannt. Bez�glich der Schlei m-polypen machen wir darauf aufmerksam, dass dieselben fast nur bei erwachsenen und �lteren Personen vorkommen und dass ihrer Bildung �fters l�ngere Zeit chronisch-entz�ndliche Zust�nde der Na�senschleimhaut vorhergegangen sind. Auch die fibr�sen Gew�chse kommen vorzugsweise bei �lteren Subjecten vor, w�hrend einzelne Sarcomarton und weiche Krebsformen auch bei Kindern be�obachtet werden. Inwiefern und �berhaupt ob bei angiotelektatischen Geschw�lsten das cavern�se Schwcllgewebe der Nasenh�hle betheiligt ist, dar�ber liegen noch keine genaueren Beobachtungen vor.
Diagnose. Dass ein Gew�chs in der Nasenh�hle befindlich ist, das zu erkennen, hat in der Regel keine Schwierigkeit. Zun�chst f�h�ren die eintretende Verstopfung der Nase und die damit verbundenen Beschwerden darauf, weiterhin das Erscheinen der Geschwulst selbst in den Naseng�ngen und Oeffnungen der Nase, oder, bei festeren Ge�w�chsen, die Auftreibung einzelner Nasentheile mit Erweichung ein�zelner Wandungen, wenn es destructive Geschw�lste sind. DicSchleiin-polypen kommen meistens fr�her oder sp�ter in den Nares zum Vor�schein, oder k�nnen durch Vorschuauben sichtbar gemacht werden. Schwieriger ist oft die Bestimmung des Ausgangspunktes der Ge�sehwulst. Bei den Schlehnpolypcn weiss man, dass es vorzugsweise die �ussere Nasenwand ist, von welcher die Bildung ausgeht, in andern F�llen bezeichnet die Stelle der Auftreibung,des Nasenraumes den Sitz der Geschwulst, z. B. im Anlrmn Hiylimori, in der Stirnh�hle, in den
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1) E. Neumann, Arch. f. path. Anat. XXI. S. 280. � 2) Ure, The Lancet, 1861.
27. April. � 3) Langcnbook's N. Bibl. f. d. C'hir. II. 1820. S. 365.
18 Emmort, Lehrbuch dci- Cbirurgie. II.
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Gesicht. Nasungegend.
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Siebbeinzellen u. s. w. Bei gestielten Geschw�lsten, die sehr h�ufig Nascii-Rachcnpolypen sind, kommt es hauptslichlich darauf an, die Im�plantationsstelle der Geschwulst kennen zu lernen, und ist dabei zu be�r�cksichtigen, dass solche Geschw�lste zuweilen vender Hnsis cranii oder von der hintern Rachenwand ausgehen und von hier theilweise in die Nasenh�hle gelangen, also eigentliche Rachen-Nasenpolypen sind. Wie�derholte Untersnchungen mit Sonden und Fingern k�nnen hier�ber noch am ehesten aufkl�ren, doch erkennt man h�ufig genug erst bei der Ope�ration den wahren Sachverhalt. Auch k�nnen noch von anderer Seite her Tumoren in die Nasenh�hle gelangen und f�r Nasengew�chse im-poniren, n�mlich Geschw�lste, welche urspr�nglich hinter den Ober�kiefern in der Fossa spheuo-miixillaris oder pterygo-pnlatina sich ent�wickeln. Langenbeck *) hat solche als retromaxill�re beschrie�ben. Sie breiten sich hinter dem Jochbogen nach der Schl�fengrube Fig. 14.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; i1in au8gt; k�nnen auch durch die Fis- riB 48-
sura orbitalis inferior in die Au�genh�hle und durch das Foramen sphenopalatimm in die Nasenh�hle gelangen. Ferner ist auch bei im obern Theil der Nasenh�hle gele�geneu Geschw�lsten an die M�g�lichkeit des Bestehens eines Hirn�haut- oder Hirnbruches zu den�ken. Solche Geschw�lste sind in�dessen angeboren. Uebrigens k�n�nen sie mit andern Geschw�lsten combinirt sein2).
Beliaiulluilg. Die Beseitigung der Nasengew�chse kann je nach Art, Form, Grosse und Sitz der Geschwulst h�chst verschiedene Massnahmen erheischen.
Die Schleimpolypen wer�den am besten ausgerissen mit Polypenzangen, von welchen man eine gerade (Fig 44) und eine nach den R�ndern gebogene (Na-senkr�mraung) Zange (Fig. 45) haben muss. Zur Operation l�sst man
1) Allgem. mod. Ccntralzcit. 1860. S. 781. � Stapp onbock, De tiimoribus ro-tromaxillaribus oommquo oporat. methodo. Diss. Borol. 1806, � 2) Ried, Illustr. Zeit. Miinoh. 1852. II. 3. S. 133. Combination mit Lipoin.
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Nasenh�hle. Geschw�lste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;275
den Kranken dem Fenster gegen�ber sitzen mit etwas zur�ckgebeug�tem Kopfe, so dass das Licht in die Nasen�ffnungen f�llt. Der Opera�teur legt die linke Hand auf die Stirne dos Kranken, und dr�ckt mit dem Daumen die Nasenspitze nach aufw�rts. Hierauf wird die Zange geschlossen neben dem Polypen gegen seine Wurzel, dieser so nahe als m�glich eingef�hrt, dann ge�ffnet, noch etwas vorgeschoben, und dann, w�hrend man den Kranken veranlasst, den Polypen vorzuschnauben, zusammengedr�ckt. F�hlt man den Polypen gofasst, so wird die Zange angezogen und zugleich um ihre Axe gedreht, bis das Gew�chs folgt. Bisweilen gelingt es so mit einem Zuge den Polypen vollst�ndig zu ent�fernen , und. der Kranke kann, wenn nur ein Polyp vorhanden war, die Luft frei durch die operirte Nasenseite ziehen. H�ufig jedoch wird der Polyp nur unvollst�ndig ausgezogen, und es muss die Zange mehr�mals eingebracht werden, bis die Polypenreste entfernt sind. Sind meh�rere Polypen, so reisst man diese nacheinander auf dieselbe Weise aus. Bei eintretenden llecidiven hat man es nicht zu scheuen, selbst Theile der Muscheln, an welchen das Gew�chs haftet, mit herauszunehmen. Die dem Ausreissen folgende Blutung ist meistens nicht von Bedeutung, und h�rt von selbst auf, oder l�sst sich durch Einspritzungen von kal�tem Wasser stillen. Nur selten ist die Tamponade der Nasen�ffnungen nothwendig.
Krebsartige Nasengew�chse erheischen die Resection der Maxillarknochen in der mannigfaltigsten Weise, wor�ber ich auf die Resection dieser Knochen verweise.
Festere, nicht gestielte und gutartigeNasengew�chsem�s�sen zur Exstirpation zug�nglich gemacht werden, was auf eine doppelte Weise geschehen kann, entweder durch Spaltung der Nase neben dem Septum oder durch Aufhebung der ganzen Nase. � Die Spal�tung der Nase, welche sich jedoch nur f�r solche Gew�chse eignet, die nur eine Seite der Nasenh�hle einnehmen, kann in verschiedener Aus�dehnung geschehen, quot;entweder beschr�nkt man sich nur auf Spaltung des knorpligen Nasentheils bis zu den Nasenknochen, was ausreicht f�r Gew�chse des unteren und mittleren Nasenganges, oder man spaltet auch noch die Nasenknochen, die man jedoch mit der Haut in Verbin�dung l�sst und nur fensterartig umschl�gt, wenn der Tumor den ober�sten Theil der seitlichen Nasenh�hlen einnimmt, oder man spaltet auch noch die Unterlippe, wenn nach aussen mehr Raum beschafft werden muss. In einem solchen Falle habe ich mich auf Spaltung der Ober�lippe nur bis zum rothen Lippensaume beschr�nkt, was f�r die Heilung der Lippenwunde sehr g�nstig war. � Die Aufklappung der Nase eignet sich besonders zur Beseitigung von Gewiiuhsen, die mit dem
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27Gnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Nasengegend.
Septum in Verbindung stehen, und �berhaupt den mittleren Nasen�raum einnehmen. Diese Aufklappung kann geschehen entweder durch Abl�sung der Oberlippe und Nase von dem Maxillarknochen mit Spal�tung des Septum, oder nach Wutzer (m�ndliche Mittheilung) durch Umschneidung der Nasenfl�gel und Durchschneidimg des Septum. Durch die erste Operation wird die Ajterfura pyriformis und der Boden der seitlichen Nasenh�hlen vollst�ndig freigelegt. Die Ausl�sung der Geschwulst geschieht durch Ausreissen, Ausschneiden, vorzugsweise aber durch Abdr�ngen mit den Fingern und mit spatelartigen Ger�th-schaften, weil hiebei die Blutung viel geringer ist und eher der Tumor in seiner Totalit�t erhalten wird.
Sehr mannigfaltig sind die Verfahren, welche man zur Entfernung gestielter, in den Rachen h�ngender Geschw�lste in Anwen�dung gebracht hat1) und je nach den Umst�nden auch in Anwendung bringen kann. Jedenfalls geh�rt die Entfernung solcher Gew�chse zu den schwierigeren Operationen. Am vollst�ndigsten und leichtesten werden sie freilich beseitigt, wenn man geradezu den Oberkiefer, mit welchem sie im Zusammenhang stehen, entfernt. Indessen ist das eine sehr verst�mmelnde Operation, die keineswegs immer nothwendig ist, denn mitunter k�nnen solche Gew�chse f�glich vom Ilachen aus ab�gerissen oder abgeschnitten werden, oder mau macht von der Nasen-und Mundh�hle aus eine Unterbindungsoperation, oder noch besser, wenn der Stiel mit einer Schlinge umgeben werden kann, man wendet die galvanokaustischc Schlinge an. Um zu dem Stiel besser gelangen zu k�nnen, sind mitunter verschiedene Hilfsoperationen in Anwendung gebracht worden. Man hat z. B. das Gaumensegel gespalten (Manec), was indessen die Zug�nglichkeit kaum erleichtert, Ndlaton nahm einen Theil des harten Gaumens weg u. s. w. Ist die Beschaffung einer gr�ssern Zug�nglichkeit nothwendig, so erh�lt man diese am ehesten durch Spaltung der Nase. Man kann dann zuweilen, wie es mir in einem Falle m�glich war, das Gew�chs mit in den Mund einge�brachten Fingern durch die Choane in die Nasenh�hle bringen und von hier aus entfernen. Die vorkommenden Verh�ltnisse sind hier so man�nigfaltig, dass sich dieselben durchaus nicht vollst�ndig ber�hren las�sen. Jedenfalls ist zu ber�cksichtigen, dass, je vollst�ndiger solche Gew�chse entfernt werden, desto weniger �eeidive eintreten, und da�her haben auch die gr�sseren Operationen, bei welchen der Mutterboden vollst�ndig zug�nglich gemacht wird, entschieden bessern Erfolg, als
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1) S. Vernouil, Gaz. habd. 1859. p. 612. 625. Gaz. dos H6p. 1860. p. 228. � Schmidts Jahrb. Bd. 134. 1867. S. 306.
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Nasenh�hle. Geschw�lste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 277
die kleinen, bei welchen die Zug�nglichkeit immer nur eine be�schr�nkte ist.
Zur Entfernung retromaxill�rer Gew�chse hat Langen-beck die momentane Deplacirung des Oberkiefers gemacht.
Wir k�nnen den Iiief�r gobraucliton Ausdruck osteop lastischc Eesoction des Oberkiefers nicht f�r passend halten, da ja nichts Verlorengegangenes ersetzt wird. Mit gleicher liorcchtigung k�nnte man jede Exstirpation einer Geschwulst, hei welcher die Haut gespalten, momentan disloeirt und dann wieder an ihre Stolle gebracht wird, eine dormatoplastische Operation nennen.
Capitel III.
Blutung aus der Nase.
Entstehung. Nasenblutung kann Folge einer spontanen Eup-tur einzelner Gef�sse oder einer Verwundung der Schleim- und Bein-haut sein, und ist ein sehr h�ufiges Vorkommniss, welches jedoch nur in seltenen F�llen chirurgische Massnahmen erheischt, indem die Blutung entweder von selbst steht, oder wenigstens durch nicht opera�tive Blutstillungsmittel zum Stehen gebracht werden kann. In einzel�nen F�llen jedoch ist die Blutung so stark oder so andauernd, dass Ver�blutung droht und operativ eingeschritten werden muss. Namentlich sind es zuweilen spontane Blutungen, welche diesen Grad erreichen, und auf Varicosit�t, angiotelektatischcr Beschaffenheit der Schleim�haut, auf Bluterkrankheit, Zersetzungszust�nden des Blutes u. s. w. be�ruhen. Die Verletzungen, welche mitunter bedeutendes Nasenbluten verursachen, sind sehr oft operativer Natur, namentlich durch Aus-rcissen oder Ausschneiden von Polypen hervorgebracht.
Ersclieiuungen und Folgen'. Je nach den bedingenden Momen�ten findet die Blutung nur aus der einen oder andern Nasenseite statt. Da die Naseng�nge nach hinten absch�ssig sind, so fliesst auch in der aufrechten Stellung de's Kopfes ein Theil des Blutes hinten durch die Choanen ab. Wenn daher der Blutende liegt, so kann fast alles Blut nach hinten abfliessen und durch den Mund ausgeworfen oder ver�schluckt werden. Die Farbe des Blutes ist nach der Beschaffenheit der verletzten Gef�sse verschieden. Sehr oft stellt sich die Blutung perio�disch ein und k�nnen enorme Mengen von Blut dadurch verloren gehen, wovon ein grosser Theil durch den Darmcanal sich entleert. Die Folgen sind diejenigen grosser Blutverluste �berhaupt.
Behandlung. Die Verstopfung der vordem und hintern Nasen��ffnungen stillt die Blutung sicher. Indessen wird diese Operation erst bei drohender Gefahr und nachdem andere Mittel fruchtlos versucht
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Gesicht, Nasengogend.
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worden sind, in Ausf�hrung gebracht. Zu diesen geh�ren: 1) bei acti-ven, mit Gefttssaufregung verbundenen Blutungen russb�der, Hand-biider, trockene Sehr�pfkopfe an den Nacken oder an vom Kopie ent�ferntere Stellen, kalte Fomcntationon der Stirne und Nase, innerlich k�hlende Salze, kalte Narcotica, Digitalis u. s. w.; 2) bei passiven, mit Blutzersetzung verbundenen Blutungen innerlich S�uren, namentlich Schwefels�ure, Alaun, Eisenvitriol, Bleizuckcr, Ergotin u. s. w., 8) in beiden F�llen Einspritzungen von kaltem Wasser mit Essig, Alaun u. dergl.
Nach Nogrior') Boll Ans scnkreclito Aufheben des dor blutenden Nasenh�hle ent�sprechenden Armes etwa 2 Minuten lang die Blutung stillen, was ich jedoch nicht als richtig befunden habe.
Das Verstopfen der vordem Nasen�ffnungen ist ein tr�gerisches Mittel, indem dadurch zun�chst nur der Abfluss des Blutes nach vorn verhindert wird. Soll sichere Hilfe geschafft werden, so m�ssen Choanen und vordere Nasen�ffiiung zugleich verschlossen werden.
Fig. laquo;.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Diese Operation geschieht am besten mit-
tels der R�hre von B e 11 o e q (Fig. 46). Es wer�den zwei der Grosse der Ciioanen entsprechende Bourdonnets gemacht, an welchen man Faden-enden, etwas l�nger als die L�nge des untern Na�senganges betr�gt, l�sst. Hierauf f�hrt man die Bellocq'sche R�hre mit gegen sich gezogener Fe�der durch den untern Nasengang, schiebt die Fe�der vor, so dass sie hinter dem Gaumensegel her�vor in die Mundh�hle tritt, wo sie rasch mit zwei Fingern gefasst und aus dem Munde herausgezo�gen wird. Nun befestigt man an das Ende der Feder die beiden Fadenenden des Bourdonnets, zieht die Feder wieder in die ll�hrc zur�ck, und, indem man diese aus der Nasenh�hle entfernt, das Bonrdonnet unter Leitung zweier Finger nach, bis dasselbe in der Choanc feststeckt. Die Faden-enden des Bourdonnets sehen zu der vordem Na�sen�ffnung heraus. Zwischen jene quer vor der letzteren wird nun auch ein Bourdonnet gelegt und durch Knotung der Fadenenden be--festigt. Fliesst das Blut aus beiden Nasenh�hlen, so werden beide verstopft. In Ermangelung einer Bellocq'schen R�hre kann eine ela�stische Sonde, eine Darmseite durch die Nase in den Rachen gef�hrt
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1) Archiv, gdner. de mi�, 1842. Juin.
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Nasenh�hlen. Nasonbliitnng.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 279
laquo;. und hier mit einer Kornzange oder mit den Fingern gefasst und zum Munde vorgezogen werden ').
Die vorn und hinten geschlossene Nasenh�hle fllllt sich nun mit Blut, das bisweilen in Folge des bedeutenden Druckes .aus den Thr�-nenpunkten hervordringt. Die Tampons l�sst man zwei bis drei Tage liegen, dann l�st man vorn die gesch�rzten Fadenenden und nimmt den vordem Tampon weg, den hintern st�sst man mittels eines weiblichen Catheters in den Rachen und leitet ihn mit den Fingern heraus.
Manche vorsehen den hhitem Tiinipon vor dem Einziehen noch mit einem dritten Faden, der in der Mundh�hle verhloiht, und zu cinom Mundwinkel herausgeleitet an der Wange festgeklebt wird , um an diesem Faden den Tampon wieder hervorziehen zu k�nnen. Dieser Faden belustigt indessen den Krankon sehr, und Tampons von Char-pie lassen sich auf die bezeichnete Weise leicht entfernen. Nur in cinom Falle, wo ich l'rcsRclnvainm anwandte, gelang das Ausstossen nach hinten nicht, und mussto ich den aufgequollenen Schwamm mit einer krummen vom Mund aus eingef�hrton I'oly-penzango entfernen. � Um hei Nascnoperationon die Blutung nach hinten zu verhin�dern, kann man vor denselben dio Choanon tamponiren.
Capitel IV. Verengung uml Verscliliessung der Naseng�nge und der Choanen.
1)nbsp; Ve r e n g u n g d c r N a s e n g � n g e. Sie kann bedii igt sein durch Schiefstand der Nasenscheidewand, angeboren oder erworben, durchhy-periimische oder entz�ndliche Schwellung der Schleimhaut, durch hyper�trophische Verdickung derselben und des submue�sen Bindegewebes, durch Neubildungen u. s. w. Durch mehrere dieser angef�hrten Zu�st�nde, wenn sie in h�herem Grade bestehen, k�nnen die Nasengiingc f�r den Luftdurchgang g�nzlich unwegsam gemacht und die bei den Nasenpolypen angef�hrten Zuf�lle herbeigef�hrt werden. Die Be-ha.ndlung muss sich nach Art und Grad der Stenose richten. Indes�sen heben wir nur hervor, dass bei hypertrophischer Verdickung der auskleidenden Weichtheile mechanische Erweiterungsmittol mit Erfolg angewandt worden sind, und dass bei dem h�ufig vorkommenden Schief�stande der Nasenscheidewand gleichfalls allm�lig wirkende Dilatation durch Einlegung von Fremdk�rpern, oder pl�tzliche gewaltsame Aus�dehnung durch Einbringung einer Zange2), oder endlich Excision eines Theils der Scheidewand 3) in Anwendung gebracht werden k�nnen.
2)nbsp; Verwachsung der Naseng�nge. Sie kommt mitunter
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1) Martin St. Ango, Bullet, do Thdrap. XII. 1837. 1. Das Khino by on, ein bosonderos Instrument zur Stilhing des Nasenblutens. � 2) Hoppe, Neue Zeitsohr. f. Med. u, Medicinalref. 1850, 4. � 3) Dioffonbaoh, Oper. Chir. I, 1844. S. 367.
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Gesicht. Nasengegend.
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angeboren in Verbindung mit der Atresie der Nares und bis zu ver-Bohiedener Tiefe vor. Nach Er�ffnung der letztern in der fr�her an�gegebenen Weise, wird man die Wegsamkeit des Nasenganges am besten durch Perforation mit einem Troikar und Einlegung einer R�hre be�werkstelligen.
3)nbsp; Verengung der Choanen. Sie beruht meistens auf Schief�stand des Vomers, sei es, dass ein solcher angeboren oder erworben ist, indem durch Geschw�lste im hintern Nasenraume die Scheidewand nach der entgegengesetzten Seite gedr�ngt wird. Man kann �hnliche Ver�fahren wie bei der Verengung der Naseng�nge in Anwendung bringen.
4)nbsp; Vcr schlie ssung der Choanen. So viel mir bekannt, ist eine angeborene Atresie der Choanen von mir zuerst operativ be�handelt worden 1).
Ein Tjfilnigor Knabe hatte nach Aussago der Eltern von Geburt an nie Luft durch die Nase gehabt und konnte nur mit grosser M�he als Silugling wegen Luftmangels ernilhrt werden, auch hatte er fortw�hrend einen von Erstickungsanfilllen unterbroche�nen Schlaf. Das Gesicht des Knaben war wohlgohildot, und auch an der itussern Nase konnte nichts Abnormes wahrgenommen werden. An den Nasenoffnungen war nicht der geringste Luftzug bemerkbar, dagegen floss aus denselben Schleim und beim Wei�nen ein Strom von Tlirllnen. Gegen Ger�che zeigte sich der Knabe unempfindlich. Die unteren Nasengilngo waren wegsam, der rechte etwas enger als der linke, wegen Fig. 47.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Schiefstand der Scheidewand. In den Rachen konnte man
jedoch nicht gelangen. In einer Tiefe von 17quot;' stiess man an eine vcrschliessende unnachgiebige Wand. Der harte Gaumen erschien stark gew�lbt. Die Lllnge von der vor�dem Fl�che des Oberkiefers bis zur Eachenwand betrug in gerader Eichtung 21'quot;. Mit der Spitze des Fingers gelangte man frei bis in den Raum hinter den Choanen, konnte aber von diesen nichts entdecken. Es bestand somit kein Zwei�fel, dass die beiden hintern Nasenoffnungen durch eine dem Gef�hl nach kn�cherne mit Schleimhaut �berzogene Wand verschlossen waren. F�r die Genesis dieser Missbildung mag der Umstand erw�hnt sein, dass der Vater an syphili�tischen Eachcngeschw�ren gelitten hatte. Zwei Schwestern des Knaben zeigten weder am Eaohen noch an der Nase ir�gend eine Missbildung.
Die Eehandlung bestand in Perfoi'ation der vor-schlicsscndenW�ndedurcbzweileicht gekr�mmte stark 1'quot; im Durchmesser haltende, nach der Bogensehne der Stileto 21'quot; lange Troikare, deren Can�lon hinten zwei seitliche Eingo hatten (Fig. 47). Der zu �berwindende Widerstand kam demjenigen gleich, welchen ich nach vorgemachten Yersuchen an einer Kindesloiche hei Durchbohrung dos har�ten Gaumens gefunden hatte. Die Can�len blieben liegen. Aus beiden drangen sofort Lnftstr�me. Aus der linken Na-
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1) Lehrbuch d. Chir. II. Stuttg. 1851. S, 335.
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Nasenh�hlen. Atresie der Choanen.
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Ben�ffnung hatte eine ziemlich starke Blutung statt. In den ersten Stunden nach der Operation klagte dor Kranke �ber ziemlich heftige Schmerzen in der Nase, doch tra�ten ausHor einer profuson Schleimuhsonderung keine weiteren Zuf�lle ein, und der gute
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Fig. 48.
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Erfolg zeigte sich schon in der erstennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;*''laquo;� *9-
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Nacht durch einen ruhigeren Schlaf. Die Can�len blieben volle sechs Wo�chen liegen. Nach dieser Zeit legte ich ein gr�sseres Caliber von R�hren ein, die von den Seiten etwas platt�gedr�ckt, vorn geschlossen und mit seitlichen Oeffnungcn versehen wa�ren (Fig. 48). Zur Einf�hrung diente ein stumpfes Stilet mit Handgriff (Fig. 49). Sp�ter wurden noch gr�s-sero Can�len eingelegt, zuletzt nur
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periodisch. Nach mehr als einem hal�ben Jahre wurden sie ganz weggelas�sen, und der Erfolg der Operation war ein dauernder und befriedigender.
Mit Beziehung auf diesen Fall , machte Lusehka ') eine weiterei Beobachtung von Atresie der Choa�nen bekannt, die besonders in patho�
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merkenswerth ist. mancherlei andere
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logisch-anatomischer Hinsicht be- �#9632; Sie betraf ein Mildchen, das gleich nach der Geburt starb, und noch Missbildungcn an sich trug. Die gleichfalls kn�cherne Verschlies-
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sung war durch die Gaumenbeine gebildet u. s. w.
Gapitel V. Fremdk�rper in den Nasenh�hlen.
1. quot;Von anssen eingedrungene Fremdk�rper. a) F r e m d k�r per in den Naseng�ngen.
Actiologisches. Am h�ufigsten kommt es vor, class Kinder aus Spielerei oder Unvorsichtigkeit kleine rundliche Gegenst�nde, wie Erbsen, Bohnen, Perlen, Kn�pfe, Steine und dgl. sich in die Nase bringen. Seltener ist der Fremdk�rper durch einen Stoss, Fall u. s. w. mit Gewalt in die Nase gedrungen. Auch k�nnen nach Nasenpolypenoperationen St�cke von Silberdraht, zerbrochenen Zangen und dgl. zur�ckbleiben. Oder es befinden sieh St�cke von Presssehwamm, Tampons von Charpie, Baumwolle, L�schpapier u. s. w.
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1) Archiv, f. pathol. Anat. XVIII. 1859. S. 168.
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282nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Nasongcgend.
in den Nascnli�blcn, welche zur Blutstillung eingebracht und nicht mehr herausgenommen worden sind. Die durch die Nares nicht ge�waltsam eingebrachten, aber dieselben ausf�llenden K�rper, sitzen gew�hnlieh innerhalb jener vor dem untern kn�clierncn Nasengang. Gewaltsam eingedrungene K�rper haben meistens eine tiefere Lage in den untern Naseng�ngen, oder sind nach aufw�rts zu den oberen Naseng�ngen gedrungen, zuweilen mit Zerbrechung einzelner Nasen-h�blenknocben, namentlich der Muscheln. Dahin gelangen mitunter auch kleinere K�rper durch starke Inspirationen. St�cke von Press�schwamm oder Tampons befinden sieh bald in den Choancn, oder an irgend einer Stelle im Innern der Nasenh�hlen.
Diilgliose. Die Entdeckung des Sitzes solcher Fremdk�rper ge�schieht thcils durch Besichtigung der Nares, wozu man bei tiefer liegenden sich eines Nasenspiegels bedienen kann, theils durch Ein�f�hrung einer Sonde, oder eines weiblichen Katheders in die Nasen�g�nge. In den Choanen sitzende Fremdk�rper k�nnen von der Mundh�hle aus gef�hlt werden.
Ersclieimingen und Folgen. Kleinere K�rper werden bisweilen durch Niesen, das sie erregen, ausgeworfen oder auch durch starke Inspirationen nach,, hinten in den Rachen gezogen, von wo aus sie entweder durch den Mund ausgeworfen, oder verschluckt werden, oder auch in den Kehlkopf gelangen. Festsitzende K�rper, wenn sie die Nasenwandungen dr�cken, was besonders bei aufquellenden Gegenst�nden m�glich ist, erregen Schmerz und Entz�ndung, in Folge welcher bisweilen Caries und Nckroso der Nasenknochon eintritt. Mitunter gibt der Fremdk�rper zur Bildung eines Ehinolithen An-lass, oder er geht in F�ulniss �ber, und veranlasst einen �belriechen�den Nasenausfluss u. s. w.
Behamihmg. Innerhalb der Nares befindliche rundliche Fremd�k�rper sind meistens leicht zu entfernen, wozu ich mich �fters meiner korkzieherartig gewundenen Unterbindungsnadcl (Fig. 29) mit Vortheil bedient habe. Unregelm�ssig geformte Gegenst�nde lassen sich mit einer Pincette oder einem H�kchen fassen und ausziehen. Sitzen kleine K�rper tiefer, so versuche man bei Zuhaltung der freien Nasen�fFnung jene ausschnauben zu lassen, oder errege zu diesem Zwecke Niesen. Am schwierigsten sind in der Tiefe festsitzende K�rper zu entfer�nen. Man kann versuchen, sie mit einer vorn gekr�mmten Sonde herauszuhebeln oder mit einer Pincette, Korn-Polypenzange heraus�zuziehen. Bisweilen gelingt es besser den Fremdk�rper nach hinten gegen die Choanen zu stossen und auf diesem Wege zu beseitigen. Gelingt auch dieses Man�ver nicht, und w�re der Fremdk�rper zu
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Nasenh�hlen. Fremdk�rper.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;283
gross, um durch die Nares extrahirt werden zu k�nnen, k�nnte er auch nicht zertheilt und st�ckweise ausgezogen werden, so m�sste man den knorpligen Theil der Nase neben dem Septum spalten. In den Choanen festsitzende K�rper sucht man nach hinten in den Rachen zu stossen und durch den Mund zu entfernen. Sitzt der K�rper in dem llaume zwischen Choanen und Nasenwand, so zieht man ihn mit einer gekr�mmton Polypenzango durch die Mundh�hle aus.
b) Fremdk�rper in den Oberkieferh�hlen.
Die Communications�ffnung dieser H�hlen mit den Haupth�hlen ist im normalen Zustande so klein, dass selten von diesen Fremdk�r�per in jene gelangen. Dagegen dringen verwundende und perfori-rende K�rper als Kugeln, Schrote, Steine, Messerspitzen u. s. w. �f�ters dahin, und k�nnen in denselben verbleiben. Heftige Entz�ndung, Caries und Nekrose der H�hlenwandungen kann die Folge davon sein, wodurch auch �fters ihr spontaner Austritt vermittelt wird. Ihre Entfernung erheischt die k�nstliche Er�ffnung der Kieferh�hle. Faber ') orziihlt einen Fall von einer cingedrungonon Dcgcnsclioidespitzo. Jour-dain 2) berichtet von einem oingedningonon Stein, der erst nach mehreren Jahren aus dem oari�s und nckrotisoh gewordenen Alvoolarfortsatz zum Vorschein kam. Pauli 3) entfernte durch Trepanation eine abgebrochene Messerklinge, welche vor mehr als einem Jahr eingedrungen war u. s. w.
2. Nasensteine. Rhinolithen.
Meistens werden dieselben durch die Gegenwart eines von aus-sen eingedrungenen fremden K�rpers, der in den H�hlen verbleibt, veranlasst, wesshalb man sie gew�hnlich in den untern Naseng�n�gen findet, mit einem Fremdk�rper oder einer H�hle im Centrum. Ihrer chemischen Zusammensetzung nach reihen sie sich den allgemein vorkommenden Kalkconcretionen an. Ihre Grosse variirt von der einer Linse, Erbse bis zu der eines Taubeneies und dar�ber. Ihre Oberfl�ehe ist meistens uneben, die Farbe schw�rzlich, gr�nlich, grau�lich oder weisslich. Sie beeintr�chtigen wie andere von aussen ein�gedrungene Fremdk�rper und werden auch wie diese extrahirt 4).
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1) Bei Jourdain, Krankheiten d. Mundes. 1. S. 189.� 2) Jb. 8. 193. � 3) Ilei-dolb. mod. Annal. I. S. 296. � 4) Uemarquay (Arch. g6ier. 1845. Juin) hat die meisten bekannt gewordenen Fillle aufgozllhlt.
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284nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;GoBicht. Mundgcgend.
Vierter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der Mnndgegend.
A. Aeussere Mundgegend.
Die �ussere Mundgegend grenzt nach oben an die Nasen- und Augengegond, nach aussen an die Ohrgegend, nach unten an den Hals. An derselben wir unterscheiden als einzelne Theile: die Lippen, Wangen mit dem Duct. Stenoniamis und die Wangenbeine.
a) Lippen.
AiintomiMclies. Die Lippen sind Hautduplicaturen, eine obere und un�tere, welche an den Mundwinkeln zusammenstossen, und eine Querspalte, den Mund, zwischen sich lassen. Die Oberlippe meistens etwas vorstehend, ist von den Wangen durch eine von den Nasenfl�geln zu den Mundwinkeln herabgebendo Nasen�lippen furche, Snlcus nasolabialis geschieden. In der Mitte geht von der Na-genschoidewand zum rothen Lippenrande eine Lilngsfurohe, Philtrum, herab. Die Unterlippe mehr nach aussen umgeworfen, wird von der Kinnhaut durch die Kinn-lippenf uro ho, Sulc. mentolabialia, ahgegxcnzt. Die Schleimhaut des Mundes geht �ber die freien EUnder der Lippen bis zu deren �ussoror Fl�che, so dass dieselben roth erscheinen, Vorlippen. Die Alveolarfortsiltze und Zilhne halten die Lippen ausgespannt.
Die Haut ist von massiger Dicke, am freien Eande mit dorn Lippenmuskel wie verschmolzen, an der Oberlippe mit dem Knobelbart, Mystax, an der Unterlippe in der Mitte mit dem Spitzbart, Pappus, besetzt. Das subeutano Bindegewebe, fettlos und kurz, vorbindet die Haut fest mit der unterliegenden Muskelsohioht, so dass jene nicht in Falten erhoben worden kann.
Die Muskel so hiebt besteht hauptsilcblich aus dem Orbicularis oris, der die Mundspalte in Form eines liinges umgibt. Die im Lippenrande gelegenen Fasern ver�laufen diesem mehr parallel und sind mit der Haut verwebt, die ilussero Lage besteht mehr aus Kroisfasern, und mit derselben stehen eine Menge anderer Gesichtsmuskoln in Verbindung, wodurch die Lippen der mannigfaltigsten Bewegungen, und damit die Lipponspalte der vielf�ltigsten Formvorilnderungen f�hig sind. In der Ruhe bildet der Mund eine leicht offen stehende Querspalte.
Die Schleimhaut bildet in der Mitte der Lippen zwei senkrocht stehende Falten, die Lippenbilndchen, und ist durch unterliegendes Bindegewebe mit dem King-muskol lockerer als die Haut verbunden.
Die Lippenarterien verlaufen im submueosen Bindegewebe, liegen daher der Innern Lippenflllche niiher als der aussein und kommen, eine untere und obere, aus der Maxillaria externa, wo diese bedeckt vom M. risorius Santorini, den Zygomaticia und dem Levator labii super, alaeque nasi schrilg aufw�rts an den Mundwinkeln vorbei zur Seite der Nase aufsteigt und dann znr Anyularis wird, Die untere, Art. coronaria labil inferioris (W dick), liiuft hinter dem M. triangularis menti zur Mitte der Unterlippe und vereinigt sich mit der Arterie der andern Seite zu einem Bogen. Die
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Aeussere Mundgegend. Lippen. Entz�ndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 285
obere, Art. c oronaria lahii superioris ^j-i�quot;/raquo;quot;' dick), geht hinter dem Zygo-maticus und Levator lahii s. zur Mitte dor Oberlippe, und vorh�lt sieh wiu die untere Artorio. Beide Arterien vorlaufen ungofilhr 2 � 3'quot; vom Lippenrande entfernt. Die obere anastomosirt mit der Infraorbitalis, die untere mit der Mentalis.
Dio Lipponvonen entstehen aus einem sehr ausgebildeten Venengefleoht und m�nden in den R. superficialis der Facialis anterior.
Die sensiboln Nerven kommen f�r die Oberlippe aus der �ussorn Portion des Ar. infraorbitalis, f�r die Unterlippe von dem aus dem Foramen mentale tretenden li. mentalis dos N. dentalis inferior. Die motorischen Nerven gibt der i''acjaamp; f�r die Uborlippe und die Mundwinkel durch die 11. buccales und zygomatici aus dem Ji, superior, f�r die Unterlippe durch Zweige des AT. marginalis aus dem K. inferior.
Capitel I. Entz�ndung der Lippen.
Superficielle Entz�ndungen der Oberlippe worden am h�ufigsten durch scharfe Ausfl�sse aus der Nasc; zumal bei Kindern ver-anlasst. Durch gleichzeitige Infiltration des subcutanen Bindegewebes kann die Anschwellung ziemlich bedeutend werden, und zu einem blei�benden hypertrophischen Zustande dor Lippen f�hren. Man wendet dagegen milde Oele und Salben (Lipponpomade) an.
P h 1 e g m o n � s e E n t z U n d u n g e n k�nnen durch Verwundungen, zumal Quetschungen, durch Uebergreifen heftiger Entz�ndungen des Zahnfleisches; der Beinhaut, der Alvoolarforts�tzo u. s. w. hervorge�rufen werden. Kommt es zur Abscessbildung, so bricht der Eiter ge�w�hnlich an der innern Lippenfl�che oder am Lippenrande durch und auch hier w�rde vorzugsweise die k�nstliche Er�ffnung zu machen sein.
Follikul�re Entz�ndungen der namentlich in der Unter�lippe zahlreich vorhandenen Dr�sen bilden circumscripte bald mehr der �ussern, bald mehr der innern Lippenfl�che n�herliegende Ent�z�ndungsgeschw�lste, die im Falle der Abscedirung mitunter tiefe Ge�schw�re zur�cklassen. Die Er�ffnung geschieht wom�glich von der Innern Lippenfl�che aus.
Capitel II.
Hypertrophie nnd Geschw�lste der Lippen.
1. Hypertrophie der Lippen.
Hypertrophische Vergr�sserung der Lippen kommt an�geboren und erworben vor. Von der letztern ist am h�ufigsten die scrophul�se Oberlippe. Nebst einer antiscrophul�sen Behandlung ist dagegen methodische Compression wirksam. Operativ kann durch
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286nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Mnndgogcnd.
Excision von L�ngs- und Vorticalst�cken geholfen werden. In einem Falle von betr�chtlicher Autwulstung besonders des freien Randes der Oberlippe, aufweichen ich schon in der I.Auflage dieses Lehrb. 1852, S. 311 aufmerksam gemacht habe, entfernte ich aus diesem seiner gan�zen L�nge nach ein etwas mehr als 2'quot; tiefgehendes keilf�rmiges St�ck und vereinigte die auseinauderstehenden Wuudr�nder durch Knopfn�hte. Ganz dasselbe Verfahren empfiehlt auch Bruns '). In einem andern Falle bei Hypertrophie der Unterlippe excidirte ich zuerst ein L�ngs�st�ck wie oben, und nach Verheihmg der Wunde durch erste Vereini�gung noch ein verticales Keilst�ck aus der Mitte der Lippe, da diese zu weit vorstand. In beiden F�llen war der Operationserfolg befrie�digend. Palliard 2) bildete von einer Commissur zur andern an der Oberlippe einen innern Lappen, und schnitt denselben einige Linien vom Lippenb�ndchen entfernt ab. Die Wunde Hess er durch Eiterung-heilen u. s. w.
2. Geschw�lste der Lippen.
An den Lippen kommen wie an andern Gesichtsthcilcn Geschw�lste verschiedener Art vor; als Warzen, Papillome, Atheromo, Schleim cysten, in seltenen F�llen auchLi pome, Sarcome u.s. w., besonders h�ufig finden sich aber hier Angiome und Epithelial-krebs, die wir daher etwas eingehender ber�cksichtigen.
a) Angiome.
Die labialen Angiome geh�ren zu den h�ufigsten facialcn Gcf�ssneubildungen und Erweiterungen. Unter 50 von m i r zusammen�gestellten augiotelektatischeu Bildungen befanden sich an den Lippen 14, au den Augenlidern 10, an der Nase 7, an den Wangen 6, an dem Gaumen 4, an der Stirngegend 4, an der Ohrmuschel 2, an der Zunge 2, an der Parotidengegcnd 1. Sitz und Ausbreitung dieser Angiome ist sehr verschieden, und h�ufig sind dieselben nicht blos auf die Lippen beschr�nkt, sondern noch mehr oder weniger weit auf die angrenzenden Gegenden verbreitet. F�r die Eehaudlung kommt vorz�glich in Be�tracht, ob das Angiom geschwulstf�rmig oder fl�clienhaft ausgebrei�tet ist.
Die geschwulstf�rmigen Angiome sitzen bald mehr der cutanen oder der mueosen Fl�che der Lippen n�her, bald nehmen sie die ganze Dicke derselben ein. Die zweckm�ssigste Entfernungsmethode
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1) Handb. d. prakt. Chir, 2. Abtli. T�b. 1859. S. 398. � 2) Journal dos Progrfes. 1. Siir. III. p. 213.
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Aoussore Mundgogond. Lippen. GoBchw�lstc.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 287
ist die Excision, wozu sich die Lippen ihrer Gestalt, Lage und Aus-delmsamkeit wegen besonders eignen. Nimmt die Geschwulst die Hclilcimhautfl�che ein, so kann jene von dieser ausgeschnitten worden. Scarpa lt;) nahm bei einem 20jillirigen Manne von der Innenflilcho der linken Hillfte der Oberlippe eine dunkelblaue varicose Gesehwulst von dem Umfange eines H�hn�reies mit dem Messer weg. Auch Acre 1 2) trennte von der inwendigen Fliicbe der Unterlippe eine Geflissgoscbwulst in Form eines viereckigen Lappens ab.
Cutane Geschw�lste d�rften nur, wenn sie klein sind, durch nicht ponetriende Schnitte zu entfernen sein. Ist die ganze Dicke der Lippe ergriffen, so muss wie beim Lippenkrebs die entartete Stelle in Form eines Keils, an der Unterlippe mit nach unten, an der Oberlippe mit nach oben gerichteter Spitze ausgeschnitten werden.
Ich s) entfernte aus der Oberlippe linkerseits bei einem 58j�hrigon Manne eine ve�n�se eavern�se Geschwulst von liinglich ovaler Form und von der Grosse zweier �ber-oinanderliegender Uohnen.
Bei zu grosser Ausdehnung der Geschwulst hat man mit Erfolg die successive Excision versucht. Dieffenbach 4) z. B. will in zwei F�llen von ausgebreiteten Blutschw�mmen, welche die Oberlippe, den Mundwinkel und die Wange einnahmen, dadurch die Excision ohne Entstellung erm�glicht haben, dass er in Zwischenr�umen von etwa 6 Wochen, abwechselnd bald aus der Oberlippe, bald aus der Unterlippe, bald aus der Wange ein penetrirendes Keilst�ck nahm, und die umschlun�gene Naht anlegte. Meistens kann in solchen F�llen eine erhebliche Entstellung nur durch Verbindung der Excision mit einer plastischen Operation vermieden werden.
Grttfe 5) nahm bei einem Hjilhrigcn Knaben wegen einer ausgebreiteten Teleanc gioetasie zwei Drittthoilo der Oberlippe weg, erhielt aber einen so engen Mund, dass kaum eine Fingorspitno eingebracht werden konnte.
Li Ausnahmsf�llen hat man auch von der Compression der Lippe Erfolg gesehen.
Boy er 6) z. B. theilt den Fall mit, wo die Digitalcompression bei einem 2jilbri-gen Kinde, das eine die Dicke der Oberlippe einnehmende erectile Geschwulst dicht unter der Nase hatte, diese zur Heilung brachte. Die Mutter f�hrte die Compression so sorgfaltig aus, dass dieselbe manchmal 7 Stunden lang ohne Unterbrechung fort�bestand.
Eine Unterbindung der Labialarterien wird der vielen Anastomosen wegen nur selten Hilfe schaffen, indessen will R o u x 3) eine erectile Geschwulst der Wange und Oberlippe durch Unterbindung
1) Neueste chirurg. Schriften. A, d. Ital. II. 1831. S. 254. � 2) Chirurg. Vor-fllllo. A. d. Schwod. I. 1777. S. G3. � 3) Lehrb. d, Chir. 2. Aufl. I. Stuttg. 1859. S. G08. � 4) Operat. Chir. I. 1844. S. 245. � 5) Sp. de notions et cura angieetasoos labiorum. Lips. 1807. � 6) Chirurg. Krankh. II. W�rzb. 1818. 8. 239. �7) Bei Chas-saignae, Les tumeurs du la vuute du crane. Par. I. 1848. p. 145.
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Gesicht. Mnndgegend.
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der arteres labiales, sous-orbitaire et coronaire gelicilt haben. Von Nadeloperationen erw�hne ich, dass Lallemand ') bei einem 8j�hrigen M�dchen eine erectile Geschwulst der Unterlippe mit einer Menge (wie certalne) Insectennadeln durchstach und diese mit Faden umwand. Die Geschwulst soll sich zur�ckgebildet haben u. s. w.
Fl�cheuhaft ausgebreitete Gef�ssm�ler werden gleich�falls am besten ausgeschnitten, was im Falle gr�sserer Ausdehnung der Angiotelectasie gleichfalls successiv geschehen kann. Aussei-dem ist unter Umst�nden. auch die Aetzung mit Kuli caustlcum oder Impfung, oder die Injection von Eisenchlorid u. s. w. zu ver�suchen.
b) Lippenkrebs.
Ersclieinimgen und Folgen. Der Lippenkrebs ist ein Epitbe-lialkrebs und zeigt sich weitaus in der Mehrzahl der F�lle an der Unter�lippe. Auch sind es meistens �ltere und m�nnliche Individuen, welche dieser Krebsart verfallen. Ueber die ersten Anf�nge des Uebels ist man meistens nur auf Angaben der Kranken verwiesen, da diese ge�w�hnlich erst bei weiter vorgeschrittener Krankheit dem Arzte sich pr�sentiren, und nach diesen Angaben hat sich das Uebel bald aus einer lange vorher bestandenen Warze entwickelt, die b�sartig geworden sei, bald trat dasselbe gleich Anfangs als ein warzenartiger Auswuchs auf, oder der Kranke f�hlte zuerst ein Kn�tchen im freien Lippenrande, das sich vergr�ssertc und aufbrach, oder er leitet den Ursprung von einer kleinen Wunde, einem Geschw�r u. s. w. her. Im weitern Ver�lauf stellt sich das Uebel unter den bekannten Erscheinungen dar, und hebe ich nur hervor, dass in 34 F�llen, in welchen T h i e r s c h 2) den mikroskopischen Befund feststellen konnte, der Krebs der tiefgreifen�den Form mit polymorpher Zellcnwucherung angeh�rte. Die Verbrei�tung geschieht bald mehr in der Richtung des freien Lijipenrandes oder nach abw�rts gegen die Kinnhaut zu, so dass die destruirende Wuche�rung bald in transversaler, bald in verticaler Richtung gr�ssere Ausdeh�nung hat. Von den Mundwinkeln aus kann sich der Krebs auf die Oberlippe und nach der Wange hin verbreiten. An der Unterlippe zerst�rt die fortw�hrend zerfallende Wucherung nach und nach den freien Theil derselben, greift auf die Kinnhaut, die Mundschleimhaut und das Zahnfleisch, selbst auf den Unterkiefer �ber. Auch schwellen fr�her oder sp�ter und zwar in sehr wechselnder Weise, so dass sich
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1) Archiv, gdndr. de m^d. 1843. Avril. � 2) Dor Epithelialkrebs, naraontlich der Haut. Eine anatomisch-klinischo Untersuchung. Loipz. 18G5. S. 186.
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Aoussoro Mundgegond. Lippen, Epithelialkr ol)8.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;289
kein besonderes Stadium der Krankheit darauf st�tzen l�sst, die sub-maxiH�ren Dr�sen an, und schliesslich ftilirt auch diese Art des Kreb�ses durch fortw�hrende Weiterverbreitung auf dem Wege der Infection und in loco, wodurch die soiicusslichsten Zerst�rungen an der Mundgegend hervorgebracht werden, zum Tode, durch Ersch�pfung, mangelnde Nahrungsaufnahme u. s. w. Die Dauer der ganzen Krankheit ist sehr verschieden und sehwankt zwischen mehreren Monaten und mehreren Jahren.
Aetiologisches. Dass der Lippeukrebs so h�ufig an der Unter�lippe und nur bei �lteren Personen, und vorwaltend bei m�nnlichen In�dividuen vorkommt, setzt theils gewisse k�rperliche Dispositionen, tiieils besondere �ussere Veranlassungen voraus. Was das Alter be�trifft, so hat der labiale Krebs das Auftreten bei altern Individuen mit dem Epithelialkrebs �berhaupt gemein und stehen der Ansicht von Thiersch, dass demselben eine senile Verminderung der histogene-tischen Tli�tigkeit von Seiten des Stromas der Epithelialgebildc, so dass diese auf Kosten von jenem wuchern und dasselbe verdr�ngen, zu Grunde liegt, keine Thatsachen entgegen, �b nun weiterhin der Un�terlippe gegen�ber anderen Gcsichtsparthicn eine besondere anatomiseh-physiologische Disposition f�r den Einti�tt einer St�rung in jener histo-genetischen Tli�tigkeit zukommt, wodurch sich das h�ufige Auftreten des Epithelialkrebses an der Unterlippe erkl�ren Hose, oder ob dieser Umstand haupts�chlich der Einwirkung gewisser �usserer Einfl�sse, so�genannter Gelegenheitsursachen, zuzuschreiben ist, lasse ich dahinge�stellt, und spreche nur die Vermuthung aus, dass f�r eine locale Dispo�sition doch einige Umst�nde sprechen, n�mlich einerseits der fast ex�clusive Sitz an der Unterlippe, gegen�ber der �berlippe, und das vor�zugsweise Ergriffenwerden der m�nnlichen Unterlippe. Bez�glich der Gelegenheitsursachen hat man unter Anderem seit S�mmering') viel�fach dem Rauchen ausect; Pfeifen, wodurch die Unterlippe gedr�ckt, ge�quetscht und gereizt werde, einen solchen EinHnss zugeschrieben, allein dagegen spricht das gar nicht seltene Vorkommen des Lippenkrebses bei Nichtrauchern, und das verh�ltnissm�ssige seltene Vorkommen des Lippenkrebses gegen�ber der �beraus grossen Zahl von liauchern. F�hrer 2) hat auf die Heizung der Unterlippe beim Rasiren hinge�wiesen, die stets wiederkehre, allein dieser Einwirkung ist auch die Oberlippe ausgesetzt, und gleichwohl erscheint hier der Krebs so ausser�ordentlich selten prim�r. Dagegen weist der Umstand, welcher sich
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1) Do morbis vasormn absorbent, corp. hum. P. pathologica. Trajecti ad Moc-num. 1795, p. 109. � 2) Deutscho Klin. 1851. Nr. 34. 8. 367.
Emmortf Lohrbticli dor Chirurgio II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;* ^
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Gesicht. Mundgegend.
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aus allen statistischen Zusammenstellimgen ergibt, n�mlich dass die an Lippenkrebs .leidenden Personen fast dnrchgehends der arbeitenden Klasse, zumal dem Bauernst�nde angeh�ren, darauf hin, dass jedenfalls die Lebensweise Eintinss auf die Entwicklung dieses Uebels hat. Be-merkenswerth ist auch noch, dass in einzelnen Gegenden und Liinder-stricheu der Lippenkrebs h�ufiger als in andern ist, ja dass er an ge�wissen Orten gar nicht vorkommen soll '), und zwar ergibt sich aus diesen Beobachtungen ganz entschieden, dass in den warmen, milden und heissen Klimaten der Lippenkrebs selten ist. Bei uns im Canton Bern, wo das Klima an einzelnen Orten sehr rauh und wechselnd ist, kommt der Lippenkrebs sehr h�ufig vor u. s. w.
�eliaiullimg. Die Excision und Cauterisation sind die ein�zigen rationellen Entfernungsmethoden des Lippenkrebses und zwar vorzugsweise die erstere.
Jobert2) vorsuchto nachoiiiandor die Unterbindung dor Arterien, Venen und evrciclibarcMi Ncrvenf'iidon, jodoch ohne Erfolg.
Die Cauterisation eignet sich nur f�r oberfl�chliche und be�schr�nkte Krebse, steht der Excision aber immer nach. Nur wenn die Wucherung vollst�ndig zerst�rt wird, kann auf Vernarbung gerechnet werden. Es muss daher immer ein eingreifendes Aetzmittel angewandt werden, wozu sich nach dem, was ich erfahren habe, der Aetzstoin von freier Hand nachdr�cklich angewandt, am besten eignet.
Die Excision muss nach Sitz und Ausbreitung der Affection in verschiedener Weise geschehen.� 1) Sitzt der Krebs am Lippenrande mehr oder weniger tief an der Lippe sich heraberstreckend, so schnei�det man dasselbe in Form eines Keils mit nach unten gerichteter Spitze aus. Es ist der Keilschnitt der Lippenform nach das zweckm�s-sigste Verfahren. W�hrend ein den Kopf des zu Operirenden haltender Gehilfe zugleich die Maxillarterlen auf dem Unterkiefer eomprimirt, fasst man mit Daumen und Zeigefinger der linken Hand den entarteten Lippen-raud, zieht denselben gegen sich um die Lippe zu spannen, und macht mit einem gr�sseren geraden oder bauchigen Messer zuerst auf der einen und dann auf der andern Seite die seitlichen convergirenden Schnitte, wor�auf der allf�llig noch hinten am Kiefer h�ngende Lappen abgetrennt wird. Die Vereinigung der Wunde kann durch die umschlungene Naht, oder durch die Knopfnaht, oder durch eine gemischte Naht ge�schehen. Wegen der grossen Dehnbarkeit der Lippe kann ein grosses St�ck aus derselben genommen und gleichwohl die Wunde vereinigt
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1) Lortot, Essai monograph, sur lo prdtendu Cancroid labial. These, Par. 1861. p. 50 et sei. � 2) Gaz des H�p. 1849. Juill,
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Aoiis b o re Mundgegond. Lippen. Epithelialkrobs.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 291
werden. Ich habe mehrmals gegen zwei Drittlioile der Lippe entfernt und doch nicht einen zu engen Mund erhalten, Bei gr�sscren Snb-stanzverlusteu m�ssen die Schnittlappeu durcli Abl�sen vom Kiefer verschiebbarer gemacht werden. Spannt die Haut nach der Vereini�gung sehr, oder w�re diese gar nicht m�glich, so k�nnen die von Diet-fenhach ') empfohlenen senkrechten penetrirenden Einschnitte in den untern Thcil der Wange l'/j bis 2quot; von der Wunde entfernt mit Nutzen angewandt werden. � 2) Nimmt die krebshafte Affection nur den freien Lippenrand ein und zwar in gr�sscrer Ausdehnung, so dass zur Entfernung derselben ein allzugrosser Keil ausgeschnitten werden m�sste, so ist die transversale Excision vortheilhafter, welche mit dem Messer so gemacht wird, dass man zuerst an der �ussern Grenze der Affection von einem Mundwinkel zum andern einen flachen Eogen-schnitt, dann an der Schleimhautfl�che den Regreuzungsschnitt bildet und das umschnittene St�ck bis zur Tiefe der Affection wom�glich so excidirt, dass vom rothen Lippenrande ein zur Bes�umung des Lippen�restes hinreichendes St�ck �brig bleibt. Heide Wundr�nder werden durch die Knopfnaht miteinander vereinigt, wodurch wieder ein rother Lippensaum gebildet ist. Macht man den Bogenschnitt nicht von einem Wimdwinkel zum andern, so wird die Breite des Lippensaumus un�gleich. Ist die Lippe lang und schlaff, so kann mau derselben sp�ter noch ein Keilst�ck in der Mitte entnehmen, wie ich in einem Falle bei einem 78j�hrigen Manne, der eine lange und vorstehende Unterlippe hatte, zu wesentlich besserer Gestaltung der Lippe gethan habe. � 3) Nimmt der Krebs die Mund wink elgegend ein, so umschneidet man ihn durch zwei elliptische Schnitte, die am Mundwinkel zusam�mentreffen. � 4) Befindet sich die Entartimg unterhalb dos Lippen�randes , so dass dieser frei und der untere Theil der Lippe oder die Kinngegend ergriffen ist, wie das bei Becidiven �fters beobachtet wird, so kann es je nach #9632;gt;der Form und Ausdehnung der Affection vortheil�hafter sein, den Lippenrand zu belassen, und das Entartete durch zwei vertical oder horizontal verlaufende elliptische Schnitte zu umfassen. Oder man exstirpirt durch einen Dreieckschnitt mit nach auf- oder abw�rts gerichteter Basis, und verl�ngert von hier aus den Schnitt nach den Seiten, l�sst die so gebildeten Lappen von der Grundfl�che ab, bis sie miteinander vereinigt werden k�nnen. � 6) Geht soviel von der Un�terlippe verloren, dass dieselbe durch einfache Wundvereinigung nicht mehr herstellbar ist, so muss mit der Excision eine plastische �pera-
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I) Opor. Chir. I. 1844. S. 419.
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tion verbunden werden, bez�glich welcher ich auf die Chiloplastik verweise.
Es versteht sich von seihst, class man stets an den sieht- mul f�hl�baren Grenzen der Affection operircn muss, um keine Krebskeime zu�r�ckzulassen. Gleichwohl ist das auch bei der gr�ssten Umsicht nicht immer m�glich, da jene ihrer Kleinheit wegen eben nicht erkennbar sind, und doch kann man auch nicht aufs Gerathewohl hin wenigstens scheinbar gesunde Thcile der Lippe mitcntfei-nen, zumal da auch durch ein solches verst�mmelndes Verfahren der fr�here oder sp�tere Ein�tritt von Reeidiven doch nicht verh�tet wird. Diese treten entweder an der Narbonstellc oder mehr weniger davon entfernt, oder an ganz andern Orten auf. Man wird dann von Neuem operircn, so lange eine Exstirpation ohne zu grosse Verst�mmelung noch m�glich ist, wor�ber die Ansichten verschieden sein k�nnen.
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Capitel III. Wunden und (xescliw�re der Lippen. 1. Wunden der Lippen.
Wunden der Lippenr�nder entstehen durch in den Mund ge�nommene schneidende, stechende Gegenst�nde, bisweilen auch durch Wirkung der eigenen Z�hne.
In einem Falle sali icli einen einzelnen oltern Schneidczalm so fest in die Unter�lippe eingeblssen, dass der Mund erst ge�fl'net werden konnte, naelidem ich die Lippe neben dem Zahn eingeschnitten, und diesen so frei gemacht hatte.
Ganz oberfl�chliche Wunden der Art k�nnen sich selbst �ber�lassen , oder mit Collodium gedeckt werden, klaffende sind zu n�hen, wenn jede Entstellung vermieden werden soll.�Wunden der �ussern Lippenfl�che sind meistens durch klebende Mittel hinreichend zu vereinigen.� Penetrirende Wunden dagegen, zumal in verticaler Richtung, sind stets durch Naht zu schliessen. W�ren die Wundr�nder unregelm�ssig, so m�ssten diese vorerst eben geschnitten werden, um eine freie lineare Narbe zu erhalten.
2. Geschw�re der Lippen.
Diese k�nnen die �ussere Lippenfl�cho, die Lippenr�n�der und die Mundwinkel einnehmen.
1) Schw�rungen der �ussern Lippenfl�che sind gr�sstentheils ekzemat�ser, impetigin�ser, lup�ser Art u. s. w., und bald auf die Lip�pen beschr�nkt, bald mit ausgebreiteter Gesichtsschw�rung in Zusam-
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Aeussere Mundgegend. Lippen, Geschw�re.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;293
menhang. Die meisten derselben bieten keine lokalen Besonderheiten dar. � 2) Geschw�re der Lippenr�nder und Mundwinkel. Die h�utigsten derselben sind die sogenannten aufgesprungenen Lip�pen und syphilitische Geschw�re. Immer heilen solche Geschw�re, zumal der Mundwinkel; schwierig wegen der vielf�ltigen Bewegungen des Mundes, a) Die aufgesprungenen Lippen zeigen sich h�ufiger bei Kindern als Erwachsenen, namentlich bei Individuen mit wulstigen aufgeworfenen Lippen und mit zarter Haut, viel h�ufiger an dorTJnter-als Oberlippe, gew�hnlich an einer der senkrechten Furchen, welche die Lippenr�nder in grosser Zahl zeigen. Die Veranlassung gibt eine Sprengung der sei es durch K�lte oder Fieberhitze trocken und spr�de gewordenen Oberhaut in Folge einer starken Dehnung des Lippen-randes beim Lachen, Sprechen, Essen u. s.w. Manchmal bestehen mehrere solcher Fissuren, zuweilen nur eine gr�ssere, und dann mei�stens in der Mitte. Durch die fortw�hrende Bewegung der Lippen wird die kleine Wunde immer wieder aufgerissen, und es bildet sich eine schw�rende Fissur, welche sehr l�stig ist, Schmerzen verursacht und �fters blutet. Geht die Fissur tiefer, so kann nach der Vernar�bung eine sehr merkbare Furche zur�ckbleiben. Der Ausbildung sol�cher Geschw�re wird bei vorhandener Disposition durch fleissige Be-f'ettung des Lippenrandes vorgebeugt. Gebildete Ulcerationen er�heischen gleichfalls die Anwendung milder Salben (Lippenpommaden) oder Oele. Mitunter heilen derartige Fissuren desshalb nicht, weil der Tr�ger die �ble Gewohnheit hat, fortw�hrend mit der Zungenspitze jene zu ber�hren, was daher dem Kranken verboten werden muss, b) Syphilitische Geschw�re sind tbeils prim�re, thcils se�en nd�re. Die ersten sind seltener als die letzteren *) und sollen nach Einzelnen 2) meistens indurirte sein. Die letzteren zeigen sich h�ufig als sogenannte IHayues muqueuses in den Mundwinkeln, und sind manch�mal sehr hartn�ckig. Die Behandlung dieser Geschw�re geschieht nach allgemeinen Kegeln f�r syphilitische Affectionen.
Gapitel IV. Spaltung der Lippen. Ohiloschisma.
Spaltungen der Lippen kommen erworben und angeboren vor. Die erworbenen Lippcnspalten sind gew�hnlich Residuen nicht vereinigter Wunden, zeigen sich an verschiedenen Stellen der
1) Siogmund, Wien. mod. Wochonsohr. 1853. S. 145. � 2) Fourn ior, l'Union miSa, 1858. 19. 22. 25. 28, 36.
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294nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mundgegend.
freien Lippenr�nder ^ auch an den Mundwinkeln in wechselnder Aus-delmung und Richtung, und sind bisweilen mit Verziehung und Kyne-chio der Lippen verb�nden. Ihre Beseitigung geschieht, wenn kein gr�sscrer Substanzvcrlust besteht, durch Anfrischung der Narbenr�n�der und Vereinigung der Spalte durch die Naht. � Die angebore�nen Spaltungen (Spaltbildungen) erscheinen in einer doppelten Form, je nachdem die Fissur die Mundwinkel oder die Oberlippe betrifft, erstere begr�ndet die zu wei te Mundspalte, letztere die H asenscharte.
1. Zu weite Mundspalte. Macrostoma.
Dieser Bildungsfchler ist selten, und zeigt sich nach Grad und Art in verschiedener Weise. Meistens geht die Spaltung von den Mundwinkeln in horizontaler Richtung nach aussen, h�chst selten nach aufw�rts. Die Spalte, d. h. der Mund, kann so gross sein, dass er fast bis zu den Ohren reicht. H�ufig sind noch andere Missbildungen vor�handen. Nur selten gab dieser Bilduugsfehler zu operativen Eingriffen Anlass. Muralt') machte bei einem Kinde mit bis zu den Ohren rei�chender Mundspalte den Versuch, dieselbe nach Art der Hasenscharte zu schliessen. Die Vereinigung gelang indessen nur auf einer Seite. M. Langenbeck 2) dagegen konnte eine normale Mundspaltc durch Abtragung der callosen R�nder und Anlegung der Sulnrn nodosa lier-stellen bei einein siebzehnj�hrigen Menschen, dessen Mundspaltc B'/�quot; L�nge betrug. Ein zweiter gelungener Operationsfall ist der von Reis-maiiii 3).
2. Hasenscharte. Labium leporinum.
Erscheiiiuiigen und Folgen. Die Hasenscharte besteht in an gc-borncr, verticaler Spaltung der Oberlippe unterhalb der Nase. Die Spaltr�nder haben �hnliche Beschaffenheit wie die Lippenr�nder, sind roth, und es betrifft die Spaltung bald nur einen Theil der Lippe von unten nach oben (unvollst�ndige Hasenscharte), bald diese ganz, selbst bis in die eine oder andere Nasen�ffnung hinein (vol Ist�n-dige Hasenscharte), Meistens ist nur eine Spalte vorhanden (ein�fache Hasenscharte), welche h�chst selten die Mitte der Lippe (Fiss. medianu), fast immer die eine oder andere Seite derselben (/*'lt; s s.luteralis) und zwar h�ufiger die linke als die rechte einnimmt. Bisweilen ist die Lippe auf beiden Seiten gespalten (doppelte Hasen-
1) Ephomcridos aoad. caosario-Loopoldinao Carolinao naturae curiosarum. No-riml). 1715. C. III ot IV. Obs. 134. p. 304, � 2) N. Bibl, f. d. Chir. u. Ophth. IV. 1828. S, 501. � B) Arch. f. klin. Chir. XI, 1869, S. 858.
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Aeuss ere Munflgegend. Lippen. Hasenscharte,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 295
scharte), und das Mittelst�ck mehr oder weniger verk�mmert, miss�staltet. Oefters sind die Spaltlappen mit dem unterliegenden Zahn�fleisch verwachsen, sowie von ungleicher H�he und Dicke, und die Spaltr�nder gerade, convex oder avisgeschweift, auf beiden Seiten gleich oder ungleich, so dass der Zwischenraum mitunter ein sehr un-regehn�ssiges Dreieck darstellt. Reicht die Spalte in die eine oder andere Nasen�fthung, so steht der betreffende Nasenfl�gel weiter nach ausseri und die Nasenspitze erscheint abgeplattet.
Complicirt ist die Hasenscharte �fters durch gleichzeitige Spal�tung des Alveolarfortsatzes der Oberkiefer meistens an der Stelle zwi�schen den Schneidez�hnen und dem Eckzahne, welche Spaltung sich h�ufig bis durch den harten und weichen Gaumen fortsetzt, so dass Mund- und Nasenh�hle miteinander communieiren (Wolfsrachen). Die Knoehenspalte befindet sich entsprechend der labialen Fissur bald nur auf der einen (einfacher), bald auf beiden Seiten (doppel te r Wolfsrachen). Wenn �brigens auch keine Knochenspalte besteht, so findet man doch meistens die vordere Kieferfl�che weniger gew�lbt, oder es ragt ein Kiefer vor dem andern etwas hervor. Bei lateraler Kieferspalte steht die Nasenscheidewand immer schr�g nach der ent�gegengesetzten Seite hin, was einen Schiefstand der Nase begr�ndet, auch ist die Nasen�ffnung auf der Spaltseito verbreitert. Beim doppelten Wolfsrachen h�ngt die Scheidewand mit dem mittleren Knoehenst�ck zusammen, das gew�hnlich missstaltet vorsteht, und bei �lteren Kindern nach vorn gerichtete Z�hne tr�gt. Bei medianer Spalte fehlt zuweilen die Scheidewand der Nase, und diese hat unten eine platte Gestalt. H�here Grade dieses Bildungsfehlers sind bisweilen von Mangel des Geruchsnerven und einzelner Hirntheile begleitetl).
Ausser der bedeutenden Entstellung hat die Hasenscharte noch die Uebelst�nde, dass sie das Saugen, wenn auch nicht unm�glich macht, doch mehr oder weniger erschwert und sp�ter die Aussprache besonders der Lippenbuchstaben wesentlich behindert. 1st zugleich Wolfsrachen vorhanden, so hat die Ern�hrung des Kindes die gr�ss-ten Schwierigkeiten, indem das Saugen nur h�chst unvollkommen, zuweilen gar nicht geschehen kann, und k�nstlich in den Mund ge�brachte Fl�ssigkeiten durch die Nase wieder austreten. Grlindo ge�nug, warum gegen diesen Bihlungsfehler gew�hnlich fr�hzeitig chi�rurgische H�lfe in Anspruch genommen wird.
Elltstelinilg. Diese Missstaltung beruht auf einer Bildungshem�mung. In einer fr�hem F�talperiode sind die �berkiefer- und Gau-
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1) Dubrouil, Gaz. mlt;M. do Par. 1835, Nro, 16,
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296nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mundgegend.
nienbciiio durch den Zwischenkioferknochen getrennt. Wird nun die Verwaohsmiff dieses Knoclien mit den Kiefern auf welclie Weise immer aufgehalten, oder findet dieselbe nur einseitig oder auch gar nicht statt, so bleiben die verschiedenen erw�hnten Spaltungen zu�r�ck, n�mlich im ersten Falle nur Hasenscharte, einfache oder dop�pelte, je nachdem die Vereinigung nur auf einer oder auf beiden Seiten verz�gert worden ist, im zweiten Falle zugleich ein Wolfs�rachen, und im dritten Falle doppelter Wolfsrachen. Die einfache Spaltung ist fast immer eine laterale und nur scheinbar bisweilen in der Mittellinie gelegen, mit Ausnabme derjenigen selten vorkommen�den Medianspalten, wo zugleich die Nasenscheidewand mangelt, weil hier auch das (gt;s inlerniaaiUlare, das gleichsam als Auswuchs des un�tern vordern Vomertheils zu betrachten ist, g�nzlich zu fehlen scheint. Nicht selten ist die Hasenscharte ein angeerbter Eildungsfehler 1), und bemerkenswerth ist noch, dass man in einzelnen F�llen eine der angebornen Lippenspalte nach Sitz und Form entsprechende Narbe beobachtet, wie wenn hier spontane Verwachsung einer fr�her bestan�denen Scharte stattgefunden h�tte. Zuweilen findet man nur eine theil-weise Vernarbung, indem der untere Theil der Lippe noch gespalten ist, und nur der obere eine Narbe zeigt.
Behandlung. Die Hasenscharte kann nur durch eine Operation geheilt werden, darin bestehend, dass man die Spaltr�nder wund macht, und zu erster Vereinigung zusammenbringt. � Was den Zeitpunkt f�r diese Operation betrifft, so ist man zuweilen durch die bestehenden Functionsst�rungen gen�thigt, sogleich oder wenigstens kurze Zeit nach der Geburt die Schliessung der Spalte zu bewerkstelligen. In andern F�llen kann die Operationszeit willk�hrlich festgesetzt werden, und dann l�sst man zweckm�ssig die ersten Lebensmonate vor�ber�gehen, bis der S�ugling etwas erstarkt ist, macht die Operation aber noch vor dem Eintritte des ersten Zahnausbruches, also vor dem sie�benten Monate, weil das nat�rliche Verlangen besteht, so bald als m�g�lich den entstellenden Bildungsfchlcr beseitigt zu sehen, weil erfah-rungsgem�ss in diesem Alter die Operation ganz gut von den Kindern ertragen wird, und weil der nachtheilige Einfluss, welchen die Lippen�spalte immerhin auf die Ausbildung der vordern Z�hne und auf die Aussprache hat, dadurch wegf�llt. Bei gleichzeitig bestehenden Kno�chenspalten werde die Operation um so weniger verschoben, weil durch fr�hzeitige Schliessung der Lippenspalte auch die Schliessung der Knochenfissur in hohem Grade beg�nstigt wird. Ist diese erste Zeit
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1) Demavquay, Gaz, mdd. do Par. 1845. Janv.
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Aeussore Mundgegend. Lippen. Operation der Hasenscharte. 297
vers�umt worden, so operire man wenigstens nicht zu einer Zeit, wo Reizorschoinungen in Folge Zahndurchbrnchs vorhanden sind. Uebcr-haupt aber muss das Kind zur Zeit der Operation gesund sein.
Capitel V. Operation der Hasenscharte.
Diese Operation geh�rt zu den schwierigeren, theils weil sie an kleinen Kindern vorzunehmen ist, theils weil sie auf das exaeteste ausge�f�hrt werden und vollst�ndig gelingen muss, um ganz zu befriedigen. Vor derselben l�sst man das Kind m�glichst lange wach erhalten und geh�rig abf�ttern, damit es l�ngere Zeit nachher ruhig bleibt. Zur Operation selbst wickelt man dasselbe, nur Hals und Kopf frei lassend, mit einer breiten Binde -ein, um es wehrlos zu machen, und l�sst es von
einer W�rterin oder einem Gehilfen sitzend auf dem Schoosse halten. *
Aeltere Kinder werden chloroformirt. Ein anderer Gehilfe h�lt den Kopf so, dass das Gesicht verticalo Stellung hat, um das Einflicssen des Blutes in die Mundh�hle zu vorhindern, dr�ngt zugleich mit den seit�lich flach aufgelegten H�nden die Backenhaut etwas nach vorw�rts und eomprimirt die Maxillararterien auf dem Unterkiefer.
Das Operationsverfahrcn ist mehr oder weniger verschieden, je nachdem es sich um eine einseitige oder doppelseitige Hasen�scharte, oder um eine durch Wolfsrachen complicirte handelt.
1) Operation der einseitigen Hasenscharte.
Das einfachste Verfahren besteht darin, dass man die Spalt�lappen, in so weit sie mit dem Kiefer in Verbindung stehen, abl�st, und dann die rothen Spaltr�nder abtr�gt, so dass ein regelm�ssiges Wund�dreieck gebildet wird, und die rothen B�ndet1 der Spaltlappen vollst�n�dig entfernt sind. Mail kann mit der Scheorc und mit dem Messer opo-riren. In beiden F�llen h�lt man zum Abschneiden den Spaltrand an der untersten Ecke mit den Fingern oder mit einer Hakenpiucette. Mit der Scheere schneidet man von unten nach oben, das Messer sticht man etwas oberhalb des Spaltwinkels neben dem Spaltrande ein, und tr�gt denselben durch Herabziehen des Messers ab. Die Scheere eignet sich mehr f�r d�nne, h�utige Lippen, das Messer mehr f�r dicke, wulstige. Die Vereinigung der Wundr�nder muss m�glichst genau durch die umschlungene Naht geschehen. Andere ziehen die Knopfnaht vor. Wird die Naht gut angelegt, so k�nnen beide die�nen. Im Allgemeinen ziehe ich die erstere vor. Fr�hzeitiges Aus�ziehen der Nadeln tr�gt wesentlich zur Erreichung einer sch�nen
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298nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Mundgegend,
Heilung bei. Mit diesem Verfahren erzielt man ganz gute Resultate, wenn die Scharte regelm�ssig und in keiner Weise complicirt ist. Nun aber ist das Gegentheil der gew�hnliche Fall, und um auch unter solchen Verh�ltnissen befriedigenden Erfolg zu erhalten, ist jenes einfache Verfahren in mehrfacher Hinsicht zu modificiren, welche Modificationen sich beziehen k�nnen: a) auf die Abl�sung der Spaltlappeu, b) auf den Zuschnitt derselben, c) auf die A n-legung der Naht.
Ad a) Abl�sung der Spaltlappen. 1) Eei sehr breiten Spal�ten wird die Vereinigung der Wundr�nder dadurch erzielt, dass man die Spaltlappen in gr�sserem Umfange von den Oberkiefern ab�l�st und zwar von den Knochen. Die anf�nglich ergiebige Blutung ist gew�hnlich nur von kurzer Dauer. � 2) Wenn der eine Spalt�lappen gute Stellung hat, der andere aber verzogen erscheint, so ist es vortheilhaft, nur diesen in gr�sserem Umfange abzul�sen. Nach der Zusammenheftung verhindert der festsitzende Lappen eine Ver�ziehung des andern. � 3) Bei in die Nason�ffiiung reichender Spalte mit abgeflachtem und nach aussen ger�cktem Nasenfl�gel, wie das bei der Complication mit Wolfsrachen sich h�ufig findet, muss nicht blos der �ussere labiale Lappen, sondern auch noch der auf dem Nasenfortsatze des Oberkiefers festsitzende Nasenfl�gel von seiner Grundfl�che gel�st und nebst der angrenzenden Backenhaut ver�schiebbar gemacht werden. � 4) Bisweilen ist die Verschiebbarkeit und Nachgiebigkeit weit auseinander stehender Spaltlappen dadurch zu vermehren, dass man im Umfange derselben noch Hilfsschnitte anbringt, namentlich einen Querschnitt unterhalb der Nase gegen die Wange hin, oder Seitenschnitte in der Nasolabialfalte. Die Zwcck-m�ssigkeit solcher Schnitte und die beste Art ihrer Anlegung ergeben sich vorz�glich aus der Spannung der Theilc nach angelegter Naht.
Ad b) Zuschnitt der Spaltlappen. Dieser ist in der man�nigfaltigsten Weise modificirt worden, theils um eine h�here Ober�lippe zu erhalten, theils um den Einkniff am freien Lippenrande zu vermeiden, welcher bei dem einfachen Verfahren meistens zur�ck�bleibt, theils endlich um die Bildung einer durchsetzenden vertiealen Lippennarbe zu verh�ten. Wir haben in der zweiten Auflage unseres Lehrbuches ') die hieher geh�rigen Vorfahren ziemlich vollst�ndig angegeben, beschr�nken uns aber hier auf Angabe der folgenden, welche wir f�r bcachtungswerth halten:
Eine k�nstliche Verl�ngerung beider Spaltr�nder
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i) II. S. 5io.
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Aeussere Mundgegend. Lippen. Operation der Hasenscharte. 299
ist bei kurzer Oberlippe zweckm�ssig und kann erreicht werden: a) Durch con cave n Ausschnitt der Spaltr�nder, ein schon lange ge��btes, besonders aber durch P d t r e q u i n 1) spcciell empfohlenes Ver�fahren. Weniger zweckm�ssig ist der von Einzelnen angegebene Winkclschnitt mit einspringendem 2) oder mit vorspringendem 8) stum�pfen Winkel. � �) Durch Verwendung der rothen Spaltriinder zur Verl�ngerung der vertiealen Lippenwunde nach Malgaigne''). Man trennt die rothen Spaltr�nder von oben herab nur bis zu den Ecken, so dass sie mit dem horizontalen Lippensaume in Verbindung bleiben und herabh�ngende Lappen bilden, die dann so zugeschnitten, namentlich gek�rzt werden, dass bei der Vereinigung der Wundr�nder am freien Lippenrande ein etwas vorstehender Zapfen bleibt.
Eine k�nstliche Verl�ngerung nur eines Spaltrandos ist dann zweckm�ssig, selbst nothwendig, wenn ein Spaltrand viel k�rzer als der andere ist. Man schneidet hier entweder nur den kur�zem Spaltrand concav aus, oder man verlegt den Spaltwinkel auf den obern Theil des l�ngern Spaltrandes, welches Verfahren ich zum erstenmal im Mai 185G bei einem sechsj�hrigen Kinde ausf�hrte5).
Um eine die Lippe ganz durchsetzende verticale Narbe und da�durch den am freien Lippenrande gew�hnlich zur�ckbleibenden Ein�kniff zu verh�ten, kann das Verfahren von Mirault6) dienen, wobei nur an einem Spaltlappen wie bei Malgaignes Operation ein herab�h�ngender Lappen aus dem rothen Spaltrande gebildet wird, w�hrend man auf der andern Seite denselben abtr�gt, und zwar so, dass noch vom horizontalen Lippensaume ein St�ck in schr�ger Richtung weg�genommen wird, an welche Stelle dann der herabh�ngende Lappen der andern Seite kommt. Den zu verwendeiiden Lappen entnimmt man demjenigen Spaltrande, welcher den breiteren und dickeren rothen Saum hat, der in der Hegel den Innern Spaltlappen angeh�rt.
Ad c) N a h t an 1 e'g u n g. Reicht die Spalte bis in die Nasen�ffnung hinein, und ist der Nasenfl�gel nach aussen ger�ckt, so muss mit der Lippennaht auch noch eine Nasen naht angelegt werden, um den ab�stehenden Nasenfl�gel herbeizuziehen und die bis in die Nasen�ff�nung gehende Spalte hinreichend zu schliesscn. Diese Naht soll nur eine halbseitige d. h. nur einen Nasenfl�gel betreffende sein, und k�n-
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1) Bull, gdndr. do Thdrap. XIX. 1840. p. 103. � 2) Borg, Gaz. mod. do Par. 1842. p. 218. � 3) Sodillot, Gaz. hobdom. 1859. p. 296. � 4) Journ. do chir. II. 1844. p. 1. � 6) Lolub. d. Chir. 2. Aufl. II. S. 513. � 6) Journ. do chir. II. 1844. p. 258. III. p. 1. � Auch Langonbock (Busch, Chirurgische Beobachtungen. Berl. 1854. S. 38) �bt dieses Verfahren,
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Gesicht, Mundgegend,
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nen wir hief�r die von uns schon fr�her mitgetheilte Zapfennaht1) empfehlen. Als Zapfen dienen kleine planconvexe Seheibchen von Holz mit einer �eft'nung in der Mitte, Durch diese Oeftining eines Hcheibchens werden die Enden eines mit einer Wundnadel versehenen doppelten Fadens gesteckt und mehrfach geknotet, damit das Seheib�chen nicht mehr austreten kann. Die Convexitiit desselben ist gegen die Nadel gerichtet. Diese wird nun vom normalen Nasenloche aus durch das Septum gef�hrt und dann von der Spalte aus hinter dem Nasenfl�gel durchgestochen, liieraufschneidet man die Nadel ab, f�hrt die Fadenenden durch ein zweites Scheibchen mit gegen die Nase ge�richteter Convexitiit, legt zwischen die Fadenenden auf die platte Fl�che des Sclieibchens eine kleine Walze von Holz und kn�pft �ber dieser die Fadenenden so fest zusammen, dass Nasenfl�gel und Septum sich fast ber�hren. Die Nasennaht wird vor der Lippennaht angelegt und auch erst nach dieser entfernt. Will man den abgeflachten Nasenfl�gel nicht blos in horizontaler llichtung herbei-, sondern zugleich etwas herabziehen, so sticht man die Nadel hinter dem Nasenfl�gel etwas h�her aus, so dass der Faden in schr�ger liiehtung gegen das Septum herabsteigt,
2) Operation der doppelseitigen Hasenscharte,
Bei dieser wird das Operationsverfahren durch die Beschaffen�heit des Mittelst�ckes bestimmt. Die in Betracht kommenden Ver�h�ltnisse sind:
Ist das Mittelst�ck nach Grosse, Form, Farbe u, s. w. nicht verwendbar, so tr�gt man dasselbe von der vordem Kieferfl�chc ab und behandelt die Spalte wie eine einfache breite.
Bietet aber das Mittelst�ck brauchbares Material, so h�ngt die Art seiner Verwendung von seiner Gr�ssc und Form ab, �
a)nbsp; 1st dasselbe lang genug, um ein ganzes Mittclst�ck zu bilden, so verwundet man seine seitlichen R�nder und heftet sie mit den gleich�falls wund gemachten R�ndern der Seitenlappcn entweder durch eine. Reihe von Heften, welche das Mittelst�ck durchsetzen, oder wenn dieses Breite genug hat, durch eine doppelte links und rechts zusammen, �
b)nbsp; Ist das Mittclst�ck nur kurz, so l�sst sich dasselbe gew�hnlich am besten in dreieckig zugeschnittener Form vorwenden, sei es je nach der Gestalt des St�ckes mit nach unten oder nach oben gerichteter Spitze, Im ersten Falle tr�gt man die R�nder der Seitenlappcn in go-gew�hnlicher Weise ab, und die vereinigte Wnndc erh�lt die Gestalt
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1) 2. Aufl. dieses Lohrb. II. S. 516.
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Aeussero Mundgegond. Lippen. Operation dor Hasenscharto. 301
eines Y. Im letzten werden die rotlien R�nder der Seitenlappen zur Bildung eines mittleren Lippenrandes unter der Basis des Mittelst�cks verwandt. #9632;� c) Das letztere kann auch geschehen, wenn dein kurzen Mittelst�ck seiner Beschaftenhoit nach eine viereckige Form zu geben ist.
3) Operation der Hasenscharte mit Wolfsrachen complicirt.
Bei dieser Complication ist die Operation der Lippenapalte am schwierigsten, weil diese immer grosse Breite hat und der Zwischcn-kict'erknochon mehr oder weniger vorsteht. Uebrigons ist die Operation auch hier schwieriger, wenn die Kieferspalte nicht blos einseitig, sondern doppelseitig besteht.
Bei einseitiger Kieferspalte ist das Verfahren in Anwendung zu bringen, welches f�r breite Lippenspalten angegeben worden ist, namentlich uiniangreiche Abl�sung der Spaltlappcn, zumal der �usse-ren, sowie dos nach ausw�rts verzogenen Nasenfl�gels und Anlegung einer einseitigen Nasennaht.
Bei doppelseitiger Kieferspalto muss gew�hnlich zuerst, um die Schliessung der labialen Fissur zu erm�glichen, der vorstehende Zwischenkieferknochen r 6 8 eci rt oder zur�ckgedr�ngt werden.
a)nbsp; Die Ecsoction der vorstehenden Kieferknochen ist zwar nicht schwer auszuf�hren, hintorl�sst aber eine nicht unbetr�chtliche Entstel�lung schon durch den dadurch bedingten Verlust der vordem Z�hne. Ausserdem ist die dadurch vcranlasste Blutung mitunter nicht unbedeu�tend. Man musste schon das Gl�heisen dagegen in Anwendung bi'ingen. Dieses Verfahren ist daher nur dann zu empfehlen, wenn der Vorsprung einen unf�rmlichen Knochcnwulst bildet. Zuerst wird ein vorhandenes, noch brauchbares ilaiitst�ck vom Knochen abgel�st und als Lappen nach aufw�rts geschlagen und dann mit Zange oder Scheere der Kno-chenvorsprung weggenommen.
b)nbsp; Die Zur�ckdr�ngung der vorstehenden Knochenpartie ist in verschiedener Weise versucht worden. � a) Durch anhaltenden Druck auf das vorstehende Kieferst�ck mittels Binden, Heftpflaster-Streifen, federnder Pelotteu u. dgl. Gew�hnlich ist dieses Hilfsmittel nicht ausreichend und schadet durch Zeitverschwendung. � �) Durch gewaltsames Zur�ckbiegen des Kieferst�ckes nach Gensoul1). Er fasst den fehlerhaft stehenden Knochentheil, nachdem die Haut von ihm abgetrennt worden ist, mit einer breiten gez�hnten Zange und biegt
1) Notizen a. d. Geb. d. Natur- U, Heilk. XXVIII. S. 6. Velpean, radd. optir. 11. 1839. p. 503.
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Gesicht. Mundgegend.
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ihn gewaltsana zur�ck. Tr�gt der Knochen schon Z�hne, so werden diese vorher ausgezogen. Dieses Verfahren ist insofern einigermassen bedenklich^ als sein Erfolg einen Bruch der Nasensclieidewand voraus�setzt, dieser aber unter Umst�nden eine gef�hrliche Richtung und Aus�dehnung annehmen k�nnte. � y) Durch Zur�ckhiegung nach vor-geiniichtcr Incision oder Excision eines Theiis der Nasenscheide�wand. Die Incision wurde theiis in horizontaler Richtung von vorn nach hinten oberhalb des Zwischenkieferknochen '), theiis in verticaler Richtung von unten nach oben hinter dem Intermaxillarknochen 2) ge�macht, erleichtert aber, wenn sie nicht sehr ergiebig ausf�llt, nur wenig die Geradstellung der Knochen. Zweckm�ssiger ist die Exci�sion eines Keilst�ckes aus der Nasensclieidewand mit nach oben gerichteter Spitze hinter dem Intermaxillarknoclien nach Blandin3). Wom�glich sei der Keil so hoch und breit, als der Vorsprung des Inter-maxillarknoehens betr�gt. Schattenseiten dieser Operation sind, dassdie Blutung, namentlich aus der Ar. nasn-palalina, nicht unbedeutend und die Verwachsung der Wundr�nder zweifelhaft ist. Der Blutung l�sst sich einigermassen dadurch vorbeugen, dass man einige Linien ober�halb des untern freien Randes der Nasenscheidewand Ligaturen durch�f�hrt und nach unten diesseits und jenseits der Schnittlinie knotet, wie in einem Falle Bruns*) und in einem andern Steinlin 5) mit Erfolg gethan haben. Nach Bardeleben9) soll man zuerst die Schleimbaut von der Scheidewand abdr�ngen, nachdem jene am untern Rande ein�geschnitten worden ist. � Sind die Kinder durch die Blutung sehr iin-gegriffen, so muss die Operation der Lippenspalte, zumal diese unter solchen Verh�ltnissen auch eine eomplicirte und namentlich wegen der umfangreichen Abtrennung der Lippentheile von den Knochen blutige ist, verschoben werden.
Oefters sind bei Hasenscharten - Operationen noch verbessernde N achoperat ionen nothwendig.
Capitel VI.
Verengung und Verscliliessnng des Mundes.
1. Verengung des Mundes, Stomatostenosis. a) Erworbene Mundverengung. Stomatostenosis acquisita.
Entstellung. Diese Verengung kann bedingt sein durch grosse Substanzverluste an den LipjJon in Folge von Excision ausgebreiteter
1) B. Langcnbcck, G. Otto, Do labio et palato dnplicitcr fisso etc. Diss. Berol. 185G. p. 22. � 2) Bruns, Ilandb. d. prakt. Chir. 2, Abthell. Tiibmg. 1859. S. 346. � 8) Journ. de chir. 1843. Janv. Suppl. 1. � 4) L, c. S. 355. � 5) Archiv f. kl. Chir. III. 1862. S. 125. � 6) Hoffmann, deutsche Klin. 1869, Nro. 2, S. 21.
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Aenssere Mundgegend. Lippen. Mundverengung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 303
Lippenkrebse, eine der h�ufigsten Veranlassungen, oder durch Ulcera-tionen au den Lippenr�ndern und im Umfange derselben, die theils yubstanzVerlust, theils bedeutende Contraction der Gewebe, theils Ver�wachsung der Oberfl�chen zur Folge haben, wie das bei lup�sen, vario-l�sen und mercuriellen Schw�rungen, bei Verbrennungen und Ver�tzun�gen, zximal durch S�uren, vorkommen kann.
Erscheinungen und Folgen. Bei der ersten Entstehungsweise sind die Mundwinkel einander nahe ger�ckt und die Mund�ffnung hat eine mehr rundliche als l�ngliche Gestalt, wobei �brigens die Lippenr�nder von normaler Beschaffenheit und ausdelmsam sein k�nnen. Bei den durch Ulceration entstandenen Storaatosteuosen stellt die Mund�ffnung eine enge Spalte, ein rundliches Loch, oder auch eine ganz unregel-m�ssige Oeflhung dar. Die rothen Lippeur�nder sind theilweise oder ganz zerst�rt, statt ihrer findet man einen verschieden gef�rbten, unregel-m�ssigen Narbenrand, der unnachgiebig ist, und eine solche narbige Beschaffenheit hat bisweilen die ganze �ussere Mundgegend. Auch findet man zuweilen noch Synechie der innern Lippen- und Backen-fl�che mit dem Zahnfleisch, wodurch die Bewegung des Unterkiefers in hohem Grade behindert ist. Dieser Zustand entstellt nicht blos, sondern beeintr�chtigt auch das Sprechen, die Nahrungsaufnahme, das Kauen, somit die Ern�hrung, beg�nstigt die Bildung von Weinstein an den Z�hnen, begr�ndet �blen Geruch aus dem Munde und ist da�her nicht blos ein sehr unangenehmes, sondern mitunter auch lebens�gef�hrliches Ucbel.
Behandlung. Man hat auf verschiedenen Wegen die verengte Mundspalte zu vergr�ssern versucht, als: � 1) Durch mechanische Er-woiterungsmittel (Pressschwamm, eigene Dilatatorion') u. dergl.). � 2) Durch ergiebige Spaltung der Weichtheile von der vorhandenen Ooffnung aus nach den Seiten hin und durch Einlegung fremder K�r�per, um die Wiederverwachsung zu verhindern2). � 3) Durch Bildung von Oeffnungen an den Stellen, wo die Mundwinkel sein sollen, und durch nachherige Spaltung der Weichtheile zwischen diesen Oeffnun�gen und der bestehenden Mundspalte8). � 4) Durch plastische Mund�bildung.
Von diesen Verfahren vorspricht nur das letztere, die plastische Mundbildung (Stomatoplastice, S tomatopoesis), einen ge�n�genden Erfolg, denn die mechanischen Erweitenmgsmittel helfen
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1) Hartig, Beschreib, eines neuen Apparates u. s. w. Braunschweig 1841. � 2) Boyer, Chirurg. Krankh. VI. S. 167. � 3) Kr�ger-Hansen, Journ. d. Chir, u, Augenh, IV, 1822, S. 543.
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Gesicht. Mundgegend.
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gew�hnlich nichts, nach der einfachen Spaltung tritt Wiederverwach-sung ein, und wenn die pr�limin�re Anlegung von Oeffnungen auch die letztere verhindern sollte, so. fehlt doch den neuen Spalten links und rechts die rothe Bes�unuing des Randes. Die Mundbildung besteht darin, dass man links und rechts in entsprechender Ausdehnung die 51 undspalte erweitert, so dass die Wundr�nder und -Winkel mit Schleimhaut besetzt werden k�nnen. Wer neck1) und Dieffen-baoamp;*) scheinen solche Operationen zuerst ausgef�hrt zu haben. Um hinreichende Schleimhaut zur Besiiumung zu erhalten, darf diellaut nicht blos gespalten werden, sondern muss man kleine Streifen mit Be�lassung der Schleimhaut und des submue�sen Bindegewebes aussehnei�den. Wer neck spaltete zuerst die Mund�ffnung nach den Seiten und schnitt dann erst die von der Schleimhaut abzul�senden llautstreifen aus. Zweckmiissiger ist das Verfahren Di e ff enbachs, welcher bei gespannter Haut zuerst die Hautstreifen mit einem kleinen Bogen-schnitt aussen bis auf die Schleimhaut exeidirt, dann diese in der Mitte spaltet, und nun die Bes�inuung vornimmt. Ob man hiezu wie D i e f-fenbach eine kleine spitze Scheere oder ein Messer verwenden will, mag jedem Chirurgen selbst �berlassen bleiben. Um die Mundwinkel gut bes�umen zu k�nnen, spaltet mau die Schleimhaut nur bis zu eini�gen Linien Entfernung von denselben.
Besondere Verh�ltnisse k�nnen einige Modificationen dieser Operationen erheischen, als: � 1) Fehlt die Lippenschleimhaut an der zu spaltenden Stelle, wie z. B. in F�llen von Verwachsung der innern Lip�penfl�che mit dem Zahnfleisch, welche vorher getrennt werden musste, so sucht man wenigstens zum Ueberziehen der Mundwinkel von der innern Backenfl�clie die hiezu n�thige Schleimhaut zu gewinnen (Wer-' neck). � 2) 1st weder von den Lippen noch von den Wangen Schleim�haut zu erhalten, so kann man nach Wer neck an der Stelle der Mund�winkel aus den Weichtheilcn durch zwei schr�ge Schnitte einen drei�eckigen Lappen bilden, dessen Basis nach aussen sieht, und diesen, nachdem er zuerst an seiner Innenfl�che durch Abtragung einer Ge-websfl�che verd�nnt und wund gemacht worden ist, nach einw�rts um�klappen und mit der gleichfalls zuerst wundgemachten innern Backen�fl�che mittels einer durchgezogenen Fadeiischliugc befestigen. Nat�r�lich kann von einem solchen Verfahren mehr nicht als Vergr�sserung
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1) Journ. d. Chir. u. Aiigenli. XIV. 1830. S. 202. Ueb. d. kiinstl. Mundwinkelquot; Ui Lippenbildung durch blutige Umschlaguiig der Mundhaut. Zuerst imichto er diese Operation 1817 in Salzburg. � 2) Erfahrungen �b. d. Wiederhorstcllung zerst�rter Thoile u, s. w. Abth. III. S. 65. Kust's Mag. XXV. S. 383,
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Aeussero Mundgogond. Lippen. Verwachsung,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;305
der Mund�ffnung erwartet werden. � 3) raquo;Sind mit der Stomatostcnose Adh�sionen der innern Lippen- und Wangenfliiclio verbunden, so nilis-sen diese theils vor, theils nacli der Spaltung der Mundwinkel getrennt werden. � 4) Besteht mit der Mundverengung ungleich ein gr�sserer Lippendefect, so dass die Z�hne bloss liegen, dann ist der Fall sehr schwierig, und nur durch Vereinigung der Mimdbildung mit der Lip�penbildung kann der Zustand verbessert werden.
b) Angeborene zu engeMundspalte. Microstoma congenitum. Dieser Bildungsfehlcr scheint selten zu sein. v. Amnion1) hat zwei F�lle davon gesehen. In beiden erschien die Mund�ffnung rund, mit angeschwollenen, wie absichtlich zugespitzten, gefalteten Lippen�r�ndern und so eng, dass man den kleinen Finger kaum einf�hren konnte, dabei war der Unterkiefer kleiner, spitz geformt und durch die Muskeln fest an die Oberkiefer gedr�ckt. In einem Falle war zugleich eine schmale Spalte im harten und weichen Gaumen. Beide Kinder konnten nicht saugen. Das eine starb acht Tage nach der Geburt. Dem andern brachte man �fters den kleinen Finger in den Mund, sp�ter wandte man Prcssschwamm an, was guten Erfolg gehabt haben soll. Braun2) theilt von einem mit Mangel des Unterkiefers geborenen M�dchen, das eine Stunde nach der Geburt starb, mit, dass statt des Mundes eine von einem wulstigen Bande umgebene unregelm�ssige Oeffnung bestand, die gut eine Sonde durcbliess.
2. Verschliessung des Mundes. Atresia, imperforatio oris. Diese kommt nur angeboren vor, und scheint sehr selten zu sein. B�chner3) berichtet von der Geburt eines sonst wohl�gebildeten Knaben, dessen freie Lippenr�nder fest und vollstiindig miteinander verwachsen waren. Ein herbeigerufener Bader schnitt die abnorme Verwachsung mit einein Itaslnnesscr ein, die Wund�r�nder heilten und -das Kind konnte saugen und gedieh. Bei paren-chymat�ser Verwachsung w�re eine plastische Mimdbildung vorzu�nehmen.
Capitel VII.
Verwachsung der Lippen mit dem Zahnfleiscli.
Ersclieinungeu und Folgen. Diese Verwachsung kommt in ver�schiedenen Graden vor als partielle und ausgedehnte Verwachsung der
1) Joum. f. Chir. u, Augenh. Nro. III, 2. Die Braohylla und das Microstoma, zwei wenig gekannte angeborene Fehler der Lippen und des Mundes. � 2) Zoitschr. d. Gescllsch. d. Aerzto z. Wien. Jahrg. XI. 185�. S. 614. � 3) Acta nat. curios. Norimb. II. 1730. p. 210.
Em inert, Lobrbuoh der Chirurgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;^^
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306nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Mundgegend.
innern Lippen- und Wangenfl�che mit dem Zahnfleische und Unter�kiefer. Auch h�ngt bisweilen noch in den Zwischenr�umen der Z�hne das Zahnfleisch des Unterkiefers mit demjenigen der Oberkiefer zusam�men. Ferner ist die Verwachsung bald mehr unmittelbar, bald durch membian�se faltige Zwischenmassen vermittelt, so dass entweder die Lippen und der Unterkiefer noch einige Beweglichkeit haben, oder in einer bestimmten Lage und Stellung unverr�ckt beharren, wodurch das Sprechen und Kauen sehr behindert, die Gesichtsz�ge starr und verzogen, bei l�ngerer Dauer die Kiefergelenke ankylotisch, die Er�n�hrung beeintr�chtigt, die Z�hne mit Weinstein �berdeckt und ein h�chst �bler Geruch aus dem Munde veranlasst werden. Zuweilen besteht noch gleichzeitig in Folge theilweiser Verwachsung der Lip�penr�nder Stomatostenose oder sind ausgebreitete Gesichtsnarben vor�handen.
Entstehllllg. Zu solcher Verwachsung k�nnen Verbrennung und Ver�tzung der vordem Mundschleimhaut, heftige Entz�ndung dieser Membran in Folge �berm�ssigen Quecksilbergebrauchs, Verwundun�gen der Lippen und Backengegend complicirt mit Kieferfrakturen u. s. w. Veranlassung geben.
�eliniullung. Die Verwachsung h�heren Grades erheischt blutige Trennung mit Verh�tung der Wiederverwachsung durch Eutfernt-haltung der Kiefer, Zwischcnlegung von Fremdk�rpern, oder, wo immer m�glich, durch plastische Ausf�hrung der Trennung, wor�ber ich auf die Contractur des Unterkiefers verweise.
Capitel VIII. Stelhings- und Richtungsver�nderuugen der Lippen.
1. Vorfall der Lippenschleimhaut1).
Dieser Zustand, von Einigen auch Doppellippe genannt, be�steht darin, dass die #9658;Schleimhaut der Lippen, h�ufiger an der Ober�ais Unterlippe, bei Bewegungen, wodurch die Mundspalte verl�ngert und die Lippen den Z�hnen und Alvcolarbogcn angedr�ckt werden, mehr oder weniger in Gestalt eines l�nglichen Wulstes hervortritt. Bisweilen ist dieser Wulst durch das verl�ngerte B�ndchen in zwei l�ngliche H�lften gethcilt. Nicht blos entstellt dieser Vorfall, son�dern gibt auch zu Entz�ndung und Einreissung der Schleimhaut Anlass. Bisweilen ist dieser- Lippenvorfall angeboren und steht mit
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1) Boyor, Chiv. Krankh, VI. 1821. 8. 188. Erste Beschreibung.
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AeiiBsere Mundgegend. Lippen. Eotropium.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;307
einem zu langen B�ndchen in Verbindung, welches bei Bewegungen der Lippe die Schleimhaut in der Mitte zur�ckh�lt und ein Hervor�dringen nach den Seiten veranlasst. Der erworbene Vorfall beruht auf Erachlaffung und Hypertrophie der Schleimhaut und des sub-mucosen Bindegewebes.
Behandlung. Diese Deformit�t ist durch Excision der vorsprin�genden Hautfalten zu beseitigen. Man l�sst die Lippe in solche Stellung bringen, in welcher der Vorfall am meisten hervortritt, fasst dann die Schleimhautfalte mit einer Entropiumpincette und excidirt sie mit einer L�ffelscheere. Itagt aus der Wunde noch hypertro�phisches Bindegewebe mit vergr�sserten Dr�sen hervor, so werden diese 'i'lieilc noch nachtr�glich excidirt. Ist zugleich das B�ndchen verl�ngert, so wird dasselbe vorher durchgeschnitten. Die Wunde schliesat man durch Knopfn�hte.
2. Ausw�rtskehrung der Lippen. Eotropium labiomm.
Diese kann an der Oberlippe, an der Unterlippe, an einem Mund�winkel oder an beiden Lippen und Mundwinkeln zugleich sich zeigen und zwar in verschiedenen Graden, so dass bald nur ein Theil der Lippe, bald diese in ihrer ganzen Ausdehnung umgewandt ist, bisweilen in dem Grade, dass die Zahnbogen unbedeckt erscheinen. Die h�ufig�sten Veranlassungen dieser Stellungsver�nderung sind Verbrennun�gen und lup�se Schw�rungen, wodurch die �usscre Lippenhaut defect, narbig und verk�rzt wird. Mit Ectropium der Oberlippe findet man daher zuweilen auch Verwachsung der Nares oder Zerst�rung des un�tern Nasentheils, oder Synechie der Lippe mit der Nasenbasis, w�hrend bd Ectropium der Unterlippe diese bisweilen mit dem Kinn zu�sammenh�ngt, dieses auch wohl mit der Brusthaut verwachsen, oder wenigstens von Branclnarben umgeben ist, die zur Verk�rzung der Lippen- und Kinnhaut mitwirken. In andern F�llen ist das Ectro�pium der Unterlippe durch einen Zungenvorfall bedingt. Auch Faciall�hmungen k�nnen zur Eversion der Unterlippe f�hren, ferner Geschw�lste der Innern Lippenfl�che, Hypertrophie der Lippcnschleim-haut u. s. w.
Beliandlung. Nur die narbigen Ectropien erheischen besondere operative Verfahren, welche bald nur in einem besonderen Zuschnitt der verzogenen Lippe bestehen k�nnen, bald aber auch, und zwar sehr h�ufig, eigentlich plastische Operationen sein m�ssen. Nicht leicht bie�tet ein pathologischer Zustand so mannigfaltige und verschiedenartige Verh�ltnisse dar als gerade dieser, und ist es daher schwierig, diedess-
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Gosiolit. Mundgegond.
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halb nothwomlig werdenden Operationen, welche zuweilen sehr comhi-nirte und zu verschiedenen Zeitr�umen zu unternehmende sein m�ssen, genauer darzustellen.
1) Ectvopium der Unterlippe, a) In den einfachsten F�llen, wo unterhalb des erhaltenen Lippenrandcs Narben sich befinden, welche die Evcrsion desselben bedingen, kann es gen�gen, die verziehende Narbe in verticulcr Richtung zu excidiren, und durch Vereinigung der Wunde jenen in seine normale Stellung zu bringen. � b) 1st in einem solchen Falle der umgest�lpte Lippenrand zugleich verl�ngert, so ist mit der Excision der Narbe die Excision eines Keilst�ckes aus der gan�zen H�he der Lippe zu verbinden. � c) Ist die Lippe nicht blos um�gest�lpt, sondern zugleich herabgezogen, so dass sie nicht blos invertirt, sondern zugleich elevirt werden muss, so sind solche Verfahren in An�wendung zu bringen, bei welchen die Lippe durch zwei penetrirende Vertiealschnittc, die nach unten divergirend auslaufen, in drei Theile gctheilt wird, von welchen der mittlere, au seinem oberu Bande ver�wundet, sitzen bleibt und den beiden seitlichen, welche vorher hin�reichend weit abgel�st und oberhalb des mittleren miteinander ver�einigt werden, zur Htiitze dient. Hied1), Teale2) u. A. haben derartige Operationen mitgetheilt. � d) Existirt von der Lippe nur noch der rothe Saum, welcher halbmondf�rmig an den Kiefer an�gewachsen ist, SO umschneidet man denselben nach Di offen bach 3) mit einem Eogenschnitt, macht ihn vom Kiefer frei, excidirt unter ihm die Narbenmasse mit zwei nach unten convergirenden und zu einer Spitze zusammenlaufenden Schnitten, macht dann von den obern Sclmittaiif�ngen zwei horizontale Einschnitte nach aussei! und gewiimt dadurch Seitenlappen, die miteinander und auch nach oben mit dem abgel�sten Lippenrande verbunden werden. � e) Sind die Narben sehr ausgebreitet, so dass eine Excision derselben unthunlich ist, so hat man dieselben durch zwei grosso am Halse zusammen�treffende oder durch einen Querschnitt vereinigte Bogenschnitto be�grenzt, den so umschnittenen grossen Lappen an der Grundfl�che ge�l�st und hinaufgeschoben (Di cf fenbach4) U.A.). � f) In andern F�llen, wo durch die Narbenmassen der Kopf gegen die Brust herab�abgezogen war, hat man die Aufrichtung des Kopfes durch einen untern Bogen- oder Dreiecksclmitt erm�glicht, und die grosse, durch die Erhebung des Kopfes entstandene klaffende Wunde durch Ersatz-
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1) Wcgnor, Oo cliiloplastico lalm inferior. Diss. Jcnao, 1853. p. 19. � 2) Med. Times und Gaz. 1857. Juni. � 3) Opcrat. Chir. I. 1844. S. 413. � 4) Fritzu und Eeich, Die plastische Chir. Beil. 1845. S. 82.
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AeuBSOrc Mumlgegcn d. Lippen. Lippcnmangel.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;309
l�ppen aus der Schulter- oder Halsgegend zu schliessen gesucht (Burggr�ve gt;), M�tter2) u. A.).
2) Ectropium der Oberlippe. Bei diesem ist h�ufig die Nase betheiligt, a) Ist die Oberlippe nach der Nase zu umgekr�mpt und nur die Schleimhaut sichtbar, so soll man nach Dieft'enbach 3) von jedem Nasenloche aus oder auch noch weiter ausw�rts durch zwei convexc, die Lippe diu^ehdringende raquo;Schnitte mit Umgehung des Septum das Mittelst�ck excidireu und die Schnittr�nder vereinigen.
�nbsp; nbsp;b) ist die Nase zugleich zerst�rt, so soll man nach demselben Autor ebenfalls ein Jlittelst�ck uinschneiden, dasselbe aber zur Septum-bilduug verwenden und die lihinoplastik aus der Stirnhaut machen.
�nbsp; o) Teale4) bildete in einem Falle, wo die umgest�lpte Ober�lippe gleichsam nur ein schmales Band unter der Nase darstellte, zwei je 3quot; lange Schnitte durch die ganze Dicke der Oberlippe, welche in der Mitte derselben unter spitzem Winkel sich kreuzten, l�ste die Lappen vom Oberkiefer ab, schob sie mit ihren Spitzen �bereinander und vereinigte sie durch N�hte.
8) Ectropium eines Mundwinkels. Uieffenbaeh empfiehlt Ausschneidung der Schleimhaut des Winkels in Gestalt eines Keils mit nach der Wange gekehrter Spitze und Vereinigung der Wunde durch die Naht.
4) Ectropium des ganzen Mundrandes. Hier soll man nach 1) ief f enbach die Mundwinkel in Gestalt zweier betr�chtlicher Keile mit nach aussen gerichteten Spitzen excidiren, die umschlungene Naht anlegen, dann einen halbrunden Schnitt unter der Nase und einen zweiten oberhalb des Kinns bilden, die Lappen von der �ussorn Wunde aus l�sen, aus der Mitte eines jeden einen kleinen Keil neh�men , diese Wunden durch N�hte vereinigen und die peripherische Wunde durch Eiterung heilen lassen.
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Capitel IX.
Lippeninangel und Lippenverhist.
1. Lippenmangel.
Der Lippenmangel als Bildungsfehler kommt meistens an der Oberlipe in der Art vor, dass sie sehr schmal, d. h. in der H�he verk�rzt ist, und namentlich in der Mitte den Alveolarfbrtsatz
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1) Annal. do la soc. do miid. do Gand. VIII. 1841. p. 324. � 2) Amovican Journ. of med. so. 1842. Juli. � 3) L. o. p. 415. � 4) L. c,
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Gesicht. Mundgegend.
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nicht ganz, noch weniger die Z�hne hedeckt. Das Philtrum ist fast nicht bemerkbar, und das B�ndchen kurz, gespannt, weit nach oben gegen das Septum hin sitzend, v. Ammon '), welcher diesen Bildungs�tehler zuerst als Brnvhylia beschrieben, beobachtete denselben an drei M�dchen. Dieser im Ganzen, wenigstens was die h�heren Grade be�trifft, seltenen Missbildung liegt ein Stehenbleiben der Oberlippe auf fr�herer Bildungsstufe (gegen Ende des dritten Monats) zu Grunde. Bisweilen kommt auch die Hasenscharte in solchem Umfange vor, dass sie nicht blos als Lippcnspaltung, sondern auch noch als Lippenmangel aufzufassen ist.
Behandlung. B er end 2) hat bei einem zw�lfj�hrigen M�dchen, das zugleich einen Klumpfuss hatte und dessen Oberlippe nur einen Dritttheil der gew�hnlichen Breite besass, wobei noch ein Theil der Nasenspitze hinter der in die H�he gezogenen Oberlippe gleichsam verborgen und eingewachsen war, zuerst einen Querschnitt unter dem Septum gemacht, um die Nasenspitze herauszuheben, dann ein ovales St�ck aus dem mittleren schm�lsten Theil der Oberlippe excidirt und die umschlungene Naht angelegt. Die Entstellung soll gr�sstentheils gehoben worden sein. Unter Umst�nden, namentlich bei langer Ober�lippe , k�nnte auch das oben beim Ectropium angegebene Verfahren von T e alo versucht werden.
2. Lippenverlust.
Brandige Zust�nde, wie iVoma, Pnstula raquo;na/jpna, Verbrennungs�brand, ferner fressende lup�se, syphilitische, mercurielle, scrophul�se Ge�schw�re, sowie auch Carcinome, Angiome u. s. w. und endlich noch Ver�wundungen der verschiedensten Art, namentlich aber Schussverletzungen, k�nnen die mannigfaltigsten Arten von Lippenverlust bedingen, so dass bald nur eine Lippe, oder ein Mundwinkel, bald aber auch der gr�sste Theil beider Lippen fehlt. Ausserdem kann sich der Verlust noch weiter auf benachbarte Gebiete erstrecken, sei es, dass der untere Theil der Nase fehlt, oder die Wangenhaut defect ist, oder Partien der vordem Kinn- und Halshaut zerst�rt, wenigstens mit Narben besetzt sind. Auch kommen als complieirende Verh�ltnisse noch Verwachsungen der Lip�penreste und der Wangen mit dem Zahnfleische vor. � Die nachthei�ligen Folgen solchen Verlustes bestehen ausser der h�sslichen Entstel�lung, wobei Z�hne und Zahnfleisch blos liegen, noch darin, dass der Speichel best�ndig aus dem Munde fliesst, wenn die Unterlippe fehlt.
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1) Die angebor. chir. Krankheiten dos Menschen. Fig. 1. � 2) Casper'B Wochensohr. 1844. Nr. 36.
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Beil. 1842. Taf. XXXIII.
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AouSBOro Mundgegend. Lippen. LippenMldung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;311
dass die Nahrungsaufnahme erschwert, die Aussprache undeutlich ist u. s. w.
Behandlung. Bei der grossen Dehnbarkeit der Lippen lassen sich selbst grosso Verluste derselben durch ein faches Zusammen�ziehen der verticalen Wundriinder ausgleichen, wie man das bei der Excision von Lippenkrebsen so liiiufig zu beobachten Gelegenheit hat. Auch kann in solchen F�llen, wenn die Spannung der angrenzenden Weichtheile zu gross sein sollte, durch i�citonincisionen nach-geholfen werden. Nur ausnahmsweise d�rfte die Resection des Unterkiefers als Hilfsmittel zur Schliessung einer grossen Wunde der Unterlippe in Anwendung kommen. In den meisten F�llen, wo die noch vorhandene Lippensubstanz nicht gen�gt, um eine Lippe her�zustellen, kann nur durch Ueberpflanzung von andei-n Weichtheilen, d. h. durch k�nstliche Lippenbildung (Chiloplastik) ge�holfen werden. Indessen ist bei der Ausf�hrung dieser Operation nicht zu vergessen, dass von einer Lippenbildung eigentlich nur dann ge�sprochen werden kann, wenn der neue Ersatz nach Form und Inhalt einer Lippe wirklich entspricht, was jedoch sehr oft nicht der Fall 1st, indem man sich nur darauf beschr�nkt oder beschr�nken muss, ein irgendwo gewonnenes Hautst�ck zu �berpflanzen, so dass es der neuen Lippe an Dicke, an dem rothen Saume, an der Schleimhautfl�che, an Dr�sen, Muskulatur, kurz an Allem fehlt, was zu einer Lippe eigentlich geh�rt. Die Lippenbildung wird daher eine um so vollkommnere dann sein, je mehr der Ersatz seiner anatomischen Beschaffenheit nach der Lippensubstanz entspricht.
Capitel X. LippenMldung. Chiloplastik.
Diese kann entweder nur die Oberlippe oder die Unterlippe, oder beide Lippen in der Mundwinkelgegend oder nur den rothen Lippen s�um betreffen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; �
1. Bildung der Oberlippe,
Die Nothwendigkeit des Ersatzes einer Oberlippe ist seltener als derjenige einer Unterlippe, weil letztere den oben angef�hrten zerst�ren�den Einwirkungen mehr als erstero ausgesetzt ist. Der Ersatz kann je nach den obwaltenden Verh�ltnissen aus der Wangenhaut, Unter�lippe, Hals haut oder Ar m haut geschehen.
a) Bildung der Oberlippe aus der Wangenhaut.
Diese kann benutzt werden 1) durch Her beiziehung der zu-
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Gesicht. Mundgegend.
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n�chst; gelegenen Wangenhaut, 2) durch Bildung von Wan go n-hau tlappon.
1)nbsp;Herbeiziehung der zun�chst gelegenen Wangenhaut. Verfahren
von Die t't'on bach 1).
Bei einem jungen Manne, der die ganze Oberlippe durch einen Hufschlag vor-loien liatto, durchstach D. die Woichtheile dicht hinter der llussern Ausbiegung dos Nasenfl�gels und umsclmitt diesen bis an seine innere Seite rund herum so, dass die Schnitte rechts und links folgende Gestalt ll^J hatten. Die Wundriindcr wurden von den Knochen gel�st, herabgezogen und durch die Naht miteinander vereinigt. Der obere Theil der Wundrilnder legte sich um den verwundeten Theil des Septum, womit dieselben durch Knoplnilhto verbunden werden.
2)nbsp; nbsp;�ildung von AVangenlmutlappen. Diese k�nnen ihrer Lage nach seitliehe, untere und obere sein.
a) Bildung seitlicher Wangen haut l�ppen. Die Form dieser Lappen kann dreieckig und viereckig sein, je nach der Ge�stalt des Det'ectes.
a) Bildung eines dreieckigen seitlichenWangenhautlappens. In zwei F�llen von sehr verk�rzter Oberlippe und dadurch bedingter hoch�gradiger Mundverengung bildete v. Ammon1) zuerst auf einer Seite, wo der Lappen eingepflanzt werden sollte, einen Verticalsehnitt durch die Lippe, wodurch eine dreieckige Wunde entstand mit nach oben ge�richteter Spitze. Der Grosse und Form dieser Wunde entsprechend excidirtc er aus der Wange derselben Seite einen triangul�ren Haut�lappen mit der Basis nach aussen und unten, mit der Spitze nach innen und oben gegen die Spitze der Lippenwunde gerichtet. Der untere Schenkel des Dreiecks reichte bis in die Spitze der Lippenwunde, der obere endete zur Bildung der Ern�hrungsbr�eke einige Linien vorher. Der Lappen wurde nun in die Lippenwunde verlegt und die Wunde durch Inseotennadeln vereinigt. Die Basis des Lappens bildete einen Theil des freien Lippenrandes. Aus der Basis der Wangenwunde wurde noch ein kleiner Keil entfernt, um jener eine spitzige Form zu geben. Sp�ter wurde die Operation auf der andern Seite wiederholt. I [i) Bildung eines viereckigen Wangenhautlappens.
Nach Thomas2) wurde einem amp;2j�hrigen Manne ein ausgebreitetes Kiebsgc-sclnv�r der Oberlippe durch zwei horizontale unter der Nase weg und von den Mundwinkeln ausgebende Schnitte, die auf beiden Seiten, links '/aquot;, rechts 1quot; von den Mundwinkeln entfernt, durch Vertiealsclmitto vereinigt wurden, ausgeschnitten. Nun Verl�ngerung der penotrirenden Horizontalschnitte nach aussen bis zu den Mas�setcren, Abl�sung der so umschnittenen Lappen von den Oberkiefern und Vereini�gung derselben mit ihren innern vertikalen K�ndcrn. Keine Ums�uinung des freien Randes.
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1) Plast. Chir. Berl. 1842. S. 153. Janv. p. 2 09.
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2) Journ. dos connaiss. med. chir. 1836.
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AeuBBore Mundgegond, Lippen. Chiloplastik.
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Eine �hnlicho Lappenbildnng machte Carnochan1), nur wurden die Schnitte nicht ganz horizontal nach aussen, sondern leicht gebogen nach aufw�rts gef�hrt. Der Lappen enthielt die M�ndung des Stenon'-schen Ganges.
b)nbsp; Bildung unterer Wangenhautlappen. Hief�r hat Bla-8i US8) folgendes Verfahren angegoben: Mau macht von dor Nase aus l�ngs dem Kande des Defectes am Mundwinkel und an der Unterlippe vorbei gegen die Kieferhasis einen Schnitt durch die ganze Dicke der Wange, wenn die ganze Oberlippe fehlt, auf beiden Seiten, sonst nur auf einer, und von der L�nge, welche dem Defect in der Quere ent�spricht. Dann wird ein dem ersten paralleler Schnitt von der H�he des Mundwinkels herabgef�hrt, welcher um die H�he der zu bildenden Oberlippe vom ersten entfernt und nach aussen liegt. Unten werden beide L�ngsschnitte durch einen Querschnitt vereinigt. Den hiedurch oxcidirten LaPPen schl�gt man nach dem untern Nasonrande hinauf, so dass sein vorderer Rand nach oben zu liegen kommt, heftet ihn hier an, sowie mit seinem schmalen Ende an den Lappen der andern Seite, oder, wo dieser nicht gebildet wurde, au den entgegenstehenden Rand des Defectes. Die Wangenwunde wird durch umschlungene N�hte geschlossen. Ein �hnliches Verfahren wurde sp�ter von S e d i 11 o t s) u. A. ausgef�hrt.
c)nbsp; Bildung oberer Wangenhautlappen. Dieses Verfahren ist zuerst von mir im Jahre 1849 ausgef�hrt und im Jahre 1854, auf
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Fig. 49.
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die unten stehende Beobachtung gest�tzt, beschrieben und durch Fig. 49 bildlich dargestellt worden*). Man f�hrt seitlich vom Nasenfl�gel einen Schnitt schr�g ab-und ausw�rts bis zum Mundwinkel herab an der �ussern Grenze des Defectes. Ein zweiter, mit dem ersten paralleler und von diesem um die H�he der zu bildenden Lippe entfernter Schnitt l�uft von unter�halb des Orbitalrandes nach unten und aussen bis zum Niveau der Nasenbasis herab. Beide Schnitte werden oben durch einen Querschnitt vereinigt, so class ein schr�g von oben und innen nach unten
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1) The American mcd. Joui'n. 1854, Wien. mod. Wochcnschr. 1854. S. 43. � 2) Klin. Zcitschr. I. S. 387. � 3) Mdmoir. do la soc. do ohir. do Paris. III. 1853. p. 526. � 4) Lohrb. d. Chirurgie. II. Lief. 4. Stuttgart. 1854. S. 681. sect; 946. Fig. 142. 2. Aufl. II, 1860. S. 724.
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314nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Mimdgegend.
und aussen verlaufender Wangenhautlappen mit nach unten gerichteter Basis ausgeschnitten ist. Der untere Theil des Lappens ist auf der Innenfl�che mit Schleimhaut besetzt, der obere wird in entsprechen�der Dicke von der Grundfl�che abgel�st. Dann schiebt man den Lappen an die Stelle des vorher in entsprechender Weise begrenzten Substanzverlustes nach abw�rts und vereinigt den obern innen) Hand mit dem verticalen Lippenrande der entgegengesetzten Seite, oder, wenn auf beiden Seiten Lappen gebildet werden mussten, mit dem gleichnamigen des andern Lappens durch die umschlun�gene Naht. Der untere Lappenrand bildet den freien Rand der neuen Oberlippe und wird so viel als m�glich mit der vorher etwas abgel�sten Schleimhaut besetzt, indem man diese mit der Cutis durch N�hte verbindet. Nach oben heftet man den Lappen je nach den Umst�nden mit dem Septum oder mit allf�lligen Hautresten zusam�men. Die Wangenwunde wird durch N�hte geschlossen. Fehlt die ganze Oberlippe, so wird auch auf der andern Seite ein oberer Wangen�lappen excidirt, herabgeschlagen und mit demjenigen der andern Seite gerade unterhalb des Septum vereinigt. Der Fall, auf welchen sich die Beschreibung dieses Verfahrens gr�ndet, war in K�rze folgender: Ein Mann von einigen 30 Jahren, Namens J. Sehm., hatte in Folge einer Pul�verexplosion beim Sprengen einer �aumwurzel nebst mehreren anderen Verletzungen auch eine derartige Quetschung und Zerreissung der linken Hlllfte der Oberlippe er�litten, dass ein einer weitklaffenden Hasenscharte iihnlieher Substanzverlust verblie�ben war, der nach aussen bis zum Mundwinkel, nach innen bis zur Mitte der Lippe und nach oben bis unter den linken Nasenfl�gel reichte. Zuerst wurden nun die Narbenr�nder vom Oberkiefer abgel�st und angefrischt mit Erhaltung einiger Ueberreste des rothen Lippensaumes in Gestalt kleiner Lappen auf beiden Seiten. Es bestanden zwei nach oben etwas convorgirende Wundr�nder mit einem horizontalen unterhalb des Nasenfl�gels, welcher diesen nach aussen etwas �berragte. Nun wurde der �ussere Wundrand nach oben und innen am Nasenfl�gel vorbei soweit verl�ngert, dass er die L�nge der zu bildenden Lippenh�lftc hatte, alsdann f�hrte ich diesem Wundrando parallel und um die H�he der Oberlippe von ihm entfernt von oben nach unten einen zweiten Schnitt bis zum Niveau des unter der Nas�nbasis be�findlichen Horizontalsohnittes herab und vereinigte oben beide L�ngsschnitte durch einen Schr�gschnitt, so dass ein Lappen umschnitten war von der bei Eig. 49 darge�stellten Form. Dieser Lappen nach Abl�sung von der Grundfl�che wurde nun an die Stelle des Defcctes geschoben, sein oberer Rand mit der rechten Lippenh�lfte durch umschlungene Naht, sein �usserer Kand mit dem horizontalen Wundrand raquo;inter der Nase durch Knopfn�hte vereinigt, und sein unterer freier Rand mit den erhaltenen Lippensaumresten besetzt. Die Wangenwunde konnte gr�sstenthoils geschlossen werden. Der Erfolg war ein durchaus befriedigender. Die ausf�hrlichero Beschroi-schreibung s. in der 2. Aufl. dieses Lehrbuchs.
Nach dieser Methode operirten sp�ter auch B�ro w1), Bruns2) u. A.
1) Beschreibung einer neuen Transplantationsmethodc. Berl. 1856. S. 22. 27. � 2) Handb. d. Chir. 2. Abth. T�bing. 1859. S. 810.
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Aeussere Mundgegend, Lippen. Chiloplastik.
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b) Bildung der Oberlippe aus der Unterlippe.
Schon Ledran und Roux *) verwandten die Unterlippe zum Er�s�tze von Defecten der Oberlippe. Am instructivsten f�r diese Art der Plastik ist die Operation von Mackenzie 2) an einem achtzehnj�hrigen M�dchen, welchem als Kind von zwei Jahren nach einer fieberhaften Krankheit durch Brand die ganze Nase, der gr�sste Theil der Ober�lippe und ein Theil der rechten Wange verloren gegangen waren.
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Fig. 50.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Zuerst wurde der Kami
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Fig. 51.
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des Uoborrestes der Oberlippe (Fig. 50 aa) angefrischt, dann ein Schnitt ec parallel mit dem Lipponrande durch die ganze Unterlippe bis zur Mitte der�selben gef�hrt. Ein zweiter Schnitt bc spaltete die Unter�lippe in der Mitte senkrecht und wurde nach unten und aussen bis unter den Winkel der Mandibula verlilngort. Dann wurden die Incisionen/d
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gebildet und die Wundr�nder h mit/ und bc mit oo vereinigt, wodurch die Oberlippe gebildet war. Die WundrHndcr von c an abwllrts wurden gleichfalls vereinigt und zwar so, dass c an 6 kam, wodurch die Unterlippe wieder hergestellt war (Fig. 51). Weil man versllumt hatte die neue Lippenspalte mit Sehleimhaut zu besetzen, trat Verwachsung derselben ein, und Ober- und Unterlippe muesten daher wieder getrennt und an den freien KUndern mit Schleimhaut besetzt werden.
c) Bildung der Oberlippe aus der Halshaut.
v. Mott bildete eine Oberlippe durch Excision eines an der vor�dem Halsfl�che belegenen Hautst�ckes von entsprechender Form und Grosse, das nach oben mit der �brigen Haut in Verbindung blieb und zur Transplantation nach aufw�rts gedreht wurde. Diese Art der Plastik hat aus leicht ersichtlichen Gr�nden keine weitere Nachahmung gefunden.
d) Bildung der Oberlippe aus der Armhaut.
Dieses Material wurde zuerst von Tagliacozz i zur Chiloplastik empfohlen und vonGr�fe3), Berg*), Wutzer 5), Schuh 6) u. A. dazu verwandt, allein nicht mit entsprechendem Erfolg, denn in Gr�-fe's Fall ging der Lappen durch Brand verloren, ebenso in Berg's
1) Quarante annees de piat. ohirurg. I. 1854. p. 118. � 2) Edinb. Monthly Journ. 1851. Oct. � 3) Journ. f. Chir. u. Augenh. II. 1821. S. 10. � 4) Prouss. Vereinsz. 1836. Nr. 49. � 5) A. O. � 6) Wien. med. Wochenschr. 1868. Nr. 47.
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#9632;#9632;i
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Gesicht. Mundgegend.
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Fall. In Schub's Fall hatte sich die Lippe in einen runden vorsprin�genden Wulst zusammengerollt. Nur Wut z er's Operation an einer 24j�hrigen Person, deren Oberlippe in der Mitte verk�rzt und ektro-pisch war, hatte einigermassen Erfolg. Ein l�nglich viereckiger Lappen wurde der �ussern Seite des rechten Vorderarmes etwas �ber der Hand�wurzel entnommen und sogleich transplantirt. Die erste Vereinigung gelang gi-�sstcntheils, indessen hatte das eingepflanzte IlautstUck eine hellere Farbe als die �brige Lippenhaut.
2. Bildung der Unterlippe.
Namentlich sind es Epithelialkrebsc, welche h�ufig zu so hoch�gradigen Substanz Verlusten Anlass geben, dass eine Chiloplastik nothwen-dig wird, welche aus der Wangen-, Kinn-, .11 als- undArmhaut geschehen kann.
a) Bildung der Unterlippe aus der Wangenhaut.
Die angrenzende Wangenhaut ist das geeignetste Material zu die�sem Ers�tze, welcher je nach der Form, Grosse und nach dem Sitze des Defectes in verschiedener Weise zu leisten ist.
1) Triangul�re Defecte der ganzen Lippe. Der Ersatz kann hier je nach seinem Umfange durch laterale Her beiz iehung der Wangenhaut mittels verschiedener Hi If sschnitte oder durch seit�liche Lappenbildung geschehen.
a) Seit liehe Her beizieh ung der AV an gen haut mittels ver�schiedener Hilfsschnitte. Die hiehcr geh�rigen Verfahren bilden einen Uebergang von der einfachen Herbeiziehung der Wangenhaut bis zu den verschiedenen Arten der Lappcnbildung. Sie eignen sich haupts�chlich zum Ers�tze grosser partieller Verluste der Unterlippe. DieHilfs schnitte k�nnen sein: � a) Vertical e Wangen schnitte, welche bis in die Mundh�hle dringen und schon fr�her bei der Opera�tion des Lipponkrebses ber�hrt worden sind. Sie wurden zuerst von Dieffenbach angegeben. � �) Horizontale Schnitte in die Wangenhaut nur von einem oder von beiden Mundwinkeln aus, je nach der Grosse des Defectes. Bei einem sehr ausgebreiteten Lippen-krebse wurde von Ser re ^ durch zwei von den Mundwinkeln ausgehende und �ber dem Schildknorpel zusammentreffende Schnitte jener excidirt, dann von beiden Mundwinkeln aus ein nach oben leicht convexer Ho-rizontalsehnitt bis fast an die Kaumuskeln gebildet, die herbeigezogene Wangenhaut in der Mittellinie vereinigt und der obere Rand der neuen Unterlippe mit der Schleimhaut bes�umt.
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1) Tr. sur l'art do restaurer dos difformite's do la face. Montp. 1842. p. 117.
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Aeussoro Mundgogend. Lippen. Chi loplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 317
Dass man beide Schnitte unter Umst�nden miteinander combir\iren kann, versteht sich von seihst. Eine Operation der Art machte Vanzet-ti') in einem Falle, wo die vei'ticalen Wundr�nder ohen nicht aber unten zusammengebracht werden konnten. Es wurden jederseits l'/aquot; lange penetrirendo Vcrticalincisionen gemacht.
b) S o i 11 i c h e L a p p e n b i 1 d u n g. Sie geschieht im Allgemeinen dadurch, dass man von den Mundwinkeln aus Horizontalschnitte nach aussen und von den Endpunkten dieser Schnitte nach abw�rts f�hrt, so dass in Verbindung mit dem den Defect begrenzenden Wundrande ein mehr oder weniger viereckiger Lappen umschnitten ist, der nach innen an die Stelle des Defectes geschoben wird. F�r den obern Rand muss man einen Schleimhautbesatz zu erhalten suchen. Nach Dieffen-bach2) wird in folgender Weise verfahren. Man verwandelt den Defect in ein rcgclm�ssigcs Dreieck, dessen Spitze bis unter das Kinn reicht. Die Wundriinder werden vom Kiefer gel�st und durch zwei lange dicke Nadeln mit dicken F�den umschlungen einander so viel als m�glich gen�hert. Dann bildet man von den Mundwinkeln aus einen Horizontalschnitt von l1/raquo;quot; L�nge nach aussen bis auf die Schleimhaut, schneidet diese mit der Scheere 3 � 4'quot; h�her in derselben Richtung durch und f�hrt auf jeder Seite einen abw�rts steigenden Schnitt bis auf den Unterkieferrand. Die fast viereckigen Seitenlappen lassen sich jetzt vereinigen. Die Schleimhautr�nder werden nach aussen geschla�gen und mit der Haut zusammengen�bt. Die Seiten�ifnungen f�llt man mit Charpie aus. Um die Entstehung von Wangenl�chern zu ver�meiden, f�hrte J�sehe 3) vom Ilorizontalsclmitt aus einen elliptischen Schnitt nach ab- und einw�rts bis zum Halse herab und heftete die �ussere Wunde vom neuen Mundwinkel an abw�rts. Ebenso A d e 1-mann4), nur verl�ngerte er den Horizontalschnitt vom Masseterrande an, bis wohin derselbe penetrirend war, oberfl�chlich noch weiter nach aussen fast bis zum Ohrl�ppchen, so dass nach Verschiebung des Lap�pens die seitliche dreieckige L�cke auf den Muskel fiel. Szyma-nowski5) f�hrte den theils penetrirenden, theils seichten Ilorizontal�sclmitt etwas schr�g aufw�rts fast bis zum obern Rande des Tragus, und den Schnitt abw�rts nicht parallel dorn Wuudrande des Defectes, sondern schr�ger nach unten und innen.
2) Triangul�re Defecte etwas unterhalb des freien Lippen�randes. Solche k�nnen entstehen, wenn man gen�thigt ist, bei unter-
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1) Annal. schol. din. Chirurg, caes. univ. cliarcow. Charcoviac. 1846. p. 139. � 2) Opcrat. Chir. I. S. 419. � 3) Beitrage zur plastischen Chir. Mittau, 1844. S'. 17. � 4) lleBserschinid, Observat. do operation, chiloplasticis. Dorpati, 1850. � 6) L. o.
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318nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mundgegend.
halb des freien Lippenrandes befindlichen b�sartigen Neugebilden die Exstirpation vorzunehmen. Meistens sind esEpithelialkrebse, die sich hier prim�r entwickelt haben oder recidivirt sind, welche zu solchen Opera�tionen Anlass geben. F�r die Plastik ist es am vortheilhaftesten, die Excision in Form eines Dreiecks zu machen mit nach oben gerichteter Basis. Der Ersatz kann dann entweder durch seitliche Herbei�ziehung der Wangenhaut mit Hilfsschnitten oder durch eigent�liche Lappenbildung geschehen.
a)nbsp; Seitliche Herbeiziehung mit einem horizontalen Hilfs�schnitt in der Richtung der Basis des Dreiecks. Dieses Verfahren habe ich schon in der ersten Auflage meines Lehrbuchs der Chirurgie *) an�gegeben, gest�tzt auf folgenden Operationsfall2).
Eine Frau von 56 Jahren hatte fast in der glitte des Kinns eine Oeschwulst von plattrundlicher Gestalt und ungefilhr 1quot; im Durchmesser, sowohl in horizontaler als verticaler Richtung. Der freie Lippenrand war gesund. Im Septemher 1847 exstir-pirte icli die Geschwulst, die nach fr�herer Anschauung ein Markschwamm war, in Form eines Dreiecks mit nach oben gerichteter Basis. Die Spitze reichte bis unter den Mandihularrand. Die Basis befand sich etwa '/uquot; unterhalb des freien Lip�penrandes. Eechterseits reichte die Urciockbasis his unter den Mundwinkel, linker�seits blieb sie davon etwas entfernt. Nach beiden Seiten hin wurde nun der llorlzon-talschnitt penetrirend und etwas aufsteigend in die Wangen ver�ingert, so dass die VerlUngerung der oheren Breite des Defectes entsprach, dann l�ste ich die vertikalen WundrHnder vom Unterkiefer ab und heftete dieselben in der Mitte zusammen, wllh-rend der horizontale Wundrand mit dem obern Lippentheilo vereinigt wurde. Die Spannung der herbeigezogenen Wangenhaut war anfilnglich ziemlich bedeutend, doch gelang die erste Vereinigung gr�sstentheils.
b)nbsp; Seitliche Lappenbildung mit zwei Horizontalschnit�ten. Sie geschieht ganz in derselben Weise wie bei triangul�ren De-fecten der ganzen Lippe, nur dass der Horizontalschnitt unterhalb des freien Lippenrandes gemacht wird. Eine solche Operation f�hrte Bruns3) aus. Die Horizontalschnitte wurden leicht aufsteigend bis zum vordem Masseterrande gef�hrt. Die absteigenden Schnitte ver�liefen schr�g einw�rts bis unter den Kieferrand. Ein Theil des linken Lappens vereiterte.
3) Quadrangulare Defecte. Nimmt der Defect nicht die ganze Breite der Lippe ein, so kann es m�glich sein, nur durch einen horizon�talen Hilfsschnitt die Vereinigung der verticalen Wundr�nder zu er�m�glichen. Bei gr�sserem Verlust ist die Lappenbildung nothwendig.
a) Seitliche Herbeiziehung der Wangenhaut durch einen horizontalen Hilfsschnitt.
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1) Bd. II. Liefer. 2. 1852. g. 363. � 2) 2. Aufl. dies. Lehrb. 11. 1860. S. 7S0. � 3) Archiv f. physiolog. Heilk. III. Stuttg. 1845. 8. 3.
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AeUBgere Mundgegend. Lippen. Chiloplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 319
Zeig ') exoidirte einem 46jUhrigen Manne einen Krebs der rechten Unterlippon-liftlfto durch zwei vorticale Schnitte mit einem HorinontalBchnitt unten, dann wurde dieser nach links bis unter den Mundwinkel verlilngort und nach rechts um '/aquot;. da der linke Schnitt allein nicht gen�gte. Vereinigung der vorticalen Wundrttnder und der horizontalen. Nur in der Mitte der senkrechten Wundlinio trat erste Vereinigung ein, �berall sonst oherflilchliches brandiges Absterben und Kiterung, schliosslich aber Heilung.
b) Seitliche Lappenbildung. Sie geschiebt durch zwei mehr oder weniger horizontale nach auasen gef�hrte Parallelschnitte.
Nach Pay an s) war einem 32j!lhrigon Manne in Folge einer Schussverletzung die ganze Unterlippe nebst dem dahinter gelegenen Theile des Alveolarfortsatzes ver�loren gegangen. Zuerst bildete er im Niveau der Mundwinkel und des Sulcus mento-labialis zwei Horizontalscbnitte nach ausson bis zum vordorn Masseterrando. Hierauf Abtragung der vordem Lapponr�nder und Verwundung auch des untern Randes des Defectes. Indessen konnten wegen Unnachgiebigkeit der Schleimhaut die Lappen nicht zusainmengebraaht worden, daher Durchschneidung jener in vertiealer Eichtung. Hierauf Vereinigung der Lapponr�nder unter sich und mit der Kinnhaut nebst Um-sHumung des Lippenrandos mit Schleimhaut.
In einem Falle, wo nach der Vereinigung der Lappen eine sehr starke Spannung bestand, machte Adelmann3) beiderseits in die Wangenhaut halbmondf�i'mige Einschnitte, 6'quot; von der Lappenbasis entfernt, und in einem noch andern Falle, wo die Lappen wegen Indu�ration und Unnachgiebigkeit derselben gar nicht zusammengebracht werden kennten, schob er einen nach Chop art gebildeten Kinnlappen dazwischen. Eine Bes�uinung des freien Lippenrandes konnte nicht stattfinden. Der rechte Winkel des Kinnlappens wurde brandig, und es blieb hier eine Spalte zur�ck. In einem Falle, wo durch die Span�nung der Lappen die Oberlippe sehr vorspringend erschien, corrigirte Bernard 4) diesen Fall dadurch, dass er neben jener zwei Dreiecke ausschnitt.
4) Longitndinaler Verlust desfreienLippenrandes. Dieser kann entstehen, wenn Lippenkrebse den ganzen freien Lippenrand ein�nehmen, und durch einen Bogenschnitt oder l�nglichen Viereckschnitt excidirt werden. IJinen solchen Defect hat man durch Bildung seit�licher Lappen mit nach oben oder nach unten gerichteter Basis zu er�setzen gesucht.
a) Seitliche Lappen mit nach oben gerichteter Basis sind von Sedillot5) gebildet worden.
Bei einem 46jilhrigon Manne, dem der freie Band der Unterlippe mit Ausnahme
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1) Commentatio de novo chiloplasticao instituendae mothodo. Marburgi, 1845. �
2)nbsp; nbsp;Bevue mdd. III. 1837. p. 221. I. 1839. p. 182. Gaz. dos hop. 1849. p. 224. �
3)nbsp; Beitr�ge z. med. u. Chirurg. Heilk. II. Erlang. 1845. S. 188. � 4) Bull, de la soc. de chir. de Paris III. 1853. p. 257. � 5) Gaz. mamp;J. de l'aris. 1848. Nr. 1. p. 8.
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Gesicht. Mundgogend,
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der Sohleimliaut durch ein Krehsgoschw�r zerst�rt war, oxcidirto er mit Erlialtung der Sclileimhaut d\ircli zwei von den MiiiMlwinkohi horahgohonde Verticalsohnitto und durch einen Querschnitt oberhalb des Kinns das Krankhafte. Dann verlllngorto er die Vorticalschnitto bis �ber die Kieforbasis und machte um die H�he dos Lippondefectes von diesen Schnitten nach aussen entfernt noch zwei Verticalschnitte von der H�he der untern Uofectgrcnzo an und vereinigte unten die beiden Verticalschnitte jederseits durch einen Querschnitt, so dass zwei soitlicho Lappen umsclmitton waren, die nach
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Fig. 52.
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Abl�sung von ihrer
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Pig. 53.
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Grnndililcho her-abbingen (Fig. 52). Nun wurden die Lappen nach auf-wilrts geschlagen an die Stelle des Dcfeetes gebracht, die seitlichen Ver-
tlcalwunden 1In(l
die ancinandcrlio-
gemlcnLappenrlln-
der durch um-
Fchlungcne Nilhte,
die �ber dem Kinn
befindliche Quer-
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wunde aber durch
die Ueberwindlingsiuibt vereinigt (Fig. 53). Schliesslicli besHumte er den freien Lip�penrand durch dieselbe Naht mit der erhaltenen Sehleimhaut. Der linke Lappen mor-tificirte, nur seine untere Partbio blieb thcilwcise erhalten.
b) Seitliche Lappen mit nach unten gerichteter Basis. Wie leicht einzusehen, kann man die Lappen auch gerade in umge�kehrter Richtimg ausschneiden, so dass das freie Ende derselben nach oben sieht, wie Bruns ') gethan hat, indessen ist die Entstellung hiebei jedenfalls bedeutender, da die Ersatzlappen eigentlich aus der Mitte des Gesichts genommen werden.
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b) Bildung der Unterlippe aus der K i n n -
H a 1 s h a u t.
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u n d
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Dieses Material ist in der mannigfaltigsten Weise zum Ers�tze f�r die Unterlippe verwandt worden, obschon sich dasselbe, wenigstens was die Halshaut betrifft, nicht sonderlich dazu eignet, indessen bleibt bei grossen Dcfectcn nicht blos der Unterlippe, sondern auch der Kinnhaut kein anderes Material zum Ers�tze �brig, so dass von dieser Art der Plastik nicht vollst�ndig Umgang genommen werden kann. Die Ver�fahren m�ssen sich haupts�chlich nach der Form und Grosse der Defecte richten.
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1) L. c. 1859. S. 781.
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Aoussere Mundgegend. Lippen. Chiloplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 321
1) Halbmondf�rmige Defecte. Diese k�nnen auf doppelte Weise ersetzt werden.
a) Ersatz durch Hinaufschiebung der Kinn - Halshaut. In einfachster Weise hat Roux ') diese Verschiebung in Ausf�hrung gebracht.
Bei einem 55jilhrigen Manne, dem ein Krebs die ganze Unterlippe und das Kinn zerst�rt und ausserdem die Mundwinkel mit der angrenzenden Wangenliaut ergriffen hatte, schnitt er das Entartete durch zwei seitliche von den Mundwinkeln ausge�hende Bogensehnitte und durch einen grossen untern BogeuRchnitt nahe dem Unter-kieferrando aus, und l�ste dann die Kinn-Ilalshaut bis zur Zungcuboingegend von der (irumlflilche ah, so dass bei gesenktem Kopfe die Haut bis zur H�he der Zllhne hin�aufgeschoben werden konnte, in welcher Lage dieselbe thcils durch Vereinigung der oorrespoudironden horizontalen Wundr�nder mit Nilhten, thcils durch Heftpflaster er�halten wurde. Nach 12 Tagen vollst�ndige Vernarhung und die Entstellung gehoben.
M i r ist ein Fall bekannt, den ich nicht selbst operirt habe, wo die ganze hinaufgeschobene Kinn- und Halshaut brandig zu Grunde gieng. Dieses Verfahren von Roux ist mehrfiiltig modificirt worden, und zwar: � 1) Durch Excision zweier Dreiecke aus den Mundwin�keln mit nach der Mund�ffnung gerichteter Basis, um die hinauf�geschobene Haut durch die Naht besser fixiren zu k�nnen. So schnitt Rauch 2) bei einem neunzehnj�hrigen Menschen, der durch Noma die ganze Unterlippe und einen Theil der angrenzenden Wangenhaut ver�loren hatte, zuerst zwei keilf�rmige St�cke aus den Backen mit nach der Mund�ffnung gerichteter Basis, l�ste die Kinnhaut vom Kiefer ab, schob sie hinauf und heftete die seitlichen Wunden zusammen. Zahn�fleisch und Z�hne sollen bedeckt geblieben sein. Ebenso in einem Falle Loche r-Z wingli 3), nur schob er zuerst die abgel�ste Kinn-Halshaut hinauf mit Zwischeulegung einer ovalen Bleiplatte, und exci-dirte die Keilstiicke erst nach zehn Tagen. Das Gesicht soll wieder pr�sentabel geworden sein. �2) Durch Beif�gung eines horizon�talen Hilfsschni ttes unterhalb des Kinns, so dass die hinaufgoscho-bene Haut eine Art Br�cke bildet. Morgan 4) hat auf diese Weise bei ernem alten Manne, der einen Lippenkrebs hatte, den Ersatz gebildet. � 3) Durch Beif�gung eines verticalen Hilfsschnittes in der Mitte der Kinn- und Halshaut.
Bei einem 60j!lhrigon Manne erstreckte sich nach L i sfranc 5) ein Lippenkrebs bis nahe an den Rand dos Unterkiefers und reichte einerseits 1quot;, andererseits '/zquot; ttbev die Cominissur der Lippen hinaus. Excision des Entarteten durch Spaltung der Com-missuron und durch einen grossen untern Bogenschnitt. Hierauf vertieale Spaltung
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1) Revue mamp;licale. I. 1838. p. 47.-2) Oesterr. med. Wochenaeh. 1845. Nr. 10. � 3) Eblin, Notizen �ber plast. C'hir. im Allgcm. u. �ber Chiloplastik im Besondern. Diss. Z�rich. 18�4. � 4) The Lancet, II. 1828. p. 637. � 5) Gaz. des hop. 1840. p. 389.
Emmort, Lehrbuch der Chirurgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;-^
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Gesicht. Mundgegend.
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der Haut in der Mittellinie bis zum Zungenbein, Abl�sung derselben von der Grund-flllche, Hinaufscliicbnng der Haut und Vereinigung der verticalon WundrHnder mitein�ander, der horizontalen mit den entsprechenden der Wange durch die umschlungene Nah(. Die erste Vereinigung soll �berall gelungen sein.
b) Ersatz durch L a p p o n Bildung. Die Art derselben ist eini-germassen abh�ngig von der Grouse des Verlustes, namentlich insofern, als man bei gleichzeitigem Verluste der Kinnhaut lediglieh auf die Hals�haut angewiesen ist; w�hrend im Falle von zu erhaltender Kinnhaut diese zur Plastik mit verwandt werden kann.
a) Lappenbildung bei kleineren halbmondf�rmigen De fee ten mit Erhaltung eines Theils der Kinn haut. Hieher ge�h�ren folgende Verfahren:
aa) Lappenbilduug mit Bogenschnitten nach Blasius').
Ein Mann von 45 Jahren hatte einen die ganze Breite der Unterlippe einnehmen�den, nicht ganz zum Kinn herabreichenden Krebs, wobei die Schleimhaut nur in ge�ringer Ausdehnung ergriffen war. Ein Bogensohnitt von einem Mundwinkel zum an�
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Fig. 64.
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dern durch die Haut und ein zweiter bis auf diesen
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hinter der Degeneration durch die Schleimhaut, trenn�ten das Entartete mit Erhaltung eines grossen Theils der letzteren. Hierauf wurde von der Mitte des �ussorn Uogenschnittos durch die ganze Dicke der Weichtheilo ein Schnitt schrHg nach unten und rechts bis zum Kieferrande und diesem entlang bis nahe zum Masseter gef�hrt und ebenso auf der linken Seite (Fig. 54). Nun wurden die zungenf�rmigen Lappen vom Kiefer gel�st, aufwilrts gegeneinander bewegt, um die eigent�liche Lippe zu bilden, und in der Mittellinie durch umwundene Nllhte bis zum stehengebliebenen Kinn�st�ck vereinigt. Weiterhin Bes�umung des freien Randes mit der erhaltenen Schleimhaut und Vereini�gung der noch �brigen WundrHnder. Gr�sstentheils Heilung durch Adh�sion. Die neue Lippe deckte die
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Z�hne und schloss mit der Oberlippe zusammen, der schleiml�lutigo Rand aber war schmal.
(i�) Lappenbildung mit geraden Schnitten. M. LangenBeok 8) machte bei einem Krebse der Unterlippe von einem Mund�winkel zum andern und bis zum Kinn reichend die Excision durch einen Bogen-schnitt. Dann f�hrte er von dem mittleren Thoile desselben 1quot; von einander ent�fernt zwei schwach divergirende gerade Schnitte abw�rts und vom untern Ende dieser jederseits einen Horizontalschnitt nach aussen, so dass seitlich zwei lilnglicb viereckige Lappen umschnitten waren, w�hrend in der Mitte ein viereckiges Kinn-hautstiiek verblieb. Nach Abl�sung der Lappen wurden diese in die H�he gebracht und mit ihren vertiealen B�ndern �ber dem Kinnhautst�ck, welches zur St�tze diente, vereinigt.
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1) Beitr�ge zur prakt. Chir. Berl. 1848. S. 188. Tafel II. � 2) Klinische Beitrage a. d. Geb. d. Chir. u. Ophthalmologie. G�ttingen 1849. S. 8. Taf, II. Fig. 1. 2. 3.
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Anu ssere Mundgegond. Lippen. Chiloplast ik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;323
�) Lappenbildung bei grossen halbmondf�rmigen De-fee ten aus der Halshaut. Hieher geh�rt ein nicht g�nstig abgelaufe�ner Fall von Delpech').
Einem 45j!lhngen Manne wurde ein Krebs der Unterlippe bis zu den Mund�winkeln und bis zum Kinn reicbend, durcb einen liugcnsclmitt entfernt. Dann bil�dete man durch zwei Schnitte, die 8'quot; unterhalb des Kieferrundes und 18'quot; von einander entfernt begonnen, etwas bogenf�rmig nach abwiirts vorliefen, so dass der Lappen �ber dor Mitte am breitesten war, und oberhalb des IJnistboiurandes in einem spitzen Winkel zusammentrafen, einen Lappen, der von unten herauf von seiner (.frundflllche abgel�st, nach abgestutzter Spitze mit seinem untern Drittel eingeschlagen, also gedoppelt, dann nach aufw�rts gedroht, in dio Substanzl�cko gebracht und beiderseits durch Knopfnllhte angeheftet wurde. Die Ilalswundo wurde bin auf den obersten Thcil geschlossen. Der eingeklapptc Thoil des Lappens gieng durch Brand verloren, der �brige Thcil verschrumpfto so, dass nicht einmal dio /ilbnc bedeckt blieben.
2) Qundraugill�re Dellaquo;cte. Bei solclien hat man den Ersatz dureh Bildung eines viereckigen Kinn-Halshautlappens zu leisten gesucht und ist es Chopart2), welcher nach Angabe Velpean's zuerst eine der�artige Operation gemacht zu haben scheint, wesshalb das Verfahren auch als Chopart'sches oder schlechtweg franz�sisches bekannt ist. Es besteht darin, dass man das Entartete durch zwei Vertical-incisionen und einen verbindenden Transvcrsalschnitt excidirt, die Ver-tiealschnitte nach unten so weit verl�ngert, dass ein Lappen wenigstens doppelt so hoch, als die H�he des Defectes betr�gt, umschnitten ist, dann den Lappen von seiner Grundfl�che abl�st, nach aufw�rts an die Stelle des Defectes bringt und beiderseits anheftet. Kami bei der Ex�cision etwas vom rothen Lippensaum oder von der Lippenscbleimhaut erspart werden, so ist das sehr vortheilhaft, um damit den freien Rand des Lappens bes�umen zu k�nnen. Nach diesen Principien sind man�cherlei Operationen mehr oder weniger modificirt ausgef�hrt worden. Von diesen Modification en heben wir hervor: �1) Beif�gung eines transversalen Hilfsschnittes unterhalb der Lappenbasis, um den Lappen leichter verschieben zu k�nnen. In einem Falle von Auvert3) reichten die Vertikalschnitte bis zum Zungenbein, der Transversalschnitt kam zwischen Zungenbein und Schildknorpel. Beim Hinaufziehen des Lappens wurde der Querschnitt in eine ovale Wundfl�che umgewandelt. Der Erfolg war gut. � 2) Belassung eines Kinnhaut St�ckes, um dem hinaufgeschobenen Lappen eine St�tze zu geben. Zcis4) schnitt den Lippenkrebs durch zwei senk-
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1) Chirurgie clinique de Montp. If. Par. 1828. p. 587. � 2) Volpeau, Tr. de mlt;!d. op^r. I. Par. 1839. p. 063. � 3) Solecta prax. medico-chirurgicae. Par. 1851. Tab. 47. 48. � 4) L. c.
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324nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Mnndgogend.
rechte und einen horizontalen Schnitt aus, bildete dann auf dem Kinn zwei stark 1quot; lange Schnitte, durch die Haut bis auf den Knochen, die oben unter einem wenig spitzen Winkel zusammenstiessen, f�hrte von den beiden Mundwinkeln, welche durch die Excision des Krebses entstanden waren, zwei Schnitte anfangs senkrecht, dann etwas nach aussen abw�rts, so dass der Lappen oben einfach war, unten aber zwei Schenkel bildete, �hnlich einem Paar kurzer Hosen. Nun wurde der Lappen von der Kinnlade abpr�parirt mit Belassung der Hautspitze am Kinn, dann nach aufw�rts gezogen und seitlieh durch umschlungene N�hte angeheftet, worauf auch die Wunde am Kinn geschlossen wurde.
3) Triangul�re Defecte. Eine triangul�re Excision kann je nach der Lage und Ausbreitung der Entartung in einer doppelten Weise geschehen, wovon dann auch die Art des Ersatzes abh�ngt, n�mlich entweder so, dass die Spitze des Dreiecks nach unten oder nach-einer Seite hin gerichtet ist.
a) Ersatz nach verticalem Keilschnitt. Bei diesem l�sst sich, der Verlust 'dadurch ersetzen, dass man durch ausw�rts gehende Schnitte von der untern Spitze des Dreiecks aus entweder nur auf einer oder auf beiden Seiten Lappen bildet, so dass der oder die convergirenden B�nder des Keilschnittes durch Verschiebung der Lappen den obern freien Lippenrand bilden k�nnen. � laquo;) Doppel�seitige Lappenbildung. Sie ist nur passend, wenn die seitlichen Keilschnitte von den Mundwinkeln aus oder noch jenseits derselben beginnen, so dass der Lippenrand in seiner ganzen Ausdehnung zu er�setzen ist. Eine weitere Verschiedenheit ergibt sich aus den Schnitt-formen, die zur Lappenbildung in Anwendung gebracht worden sind. � k�) Doppelte Lappenbildung durch Bogenschnitto. Diese wurde von Sy nie 3) ausgef�hrt. Er bildete von der untern Spitze des Dreiecks aus nach jeder Seite einen zuerst schr�g ab- und ausw�rts, dann bogenf�rmig nach oben und aussen laufenden Schnitt, l�ste die so umsclmittenen Lappen von der Grundfl�che ab und schob sie nach aufw�rts, so dass die Seitenr�nder des Keilschnitts den freien Lippen�rand bildeten. Die Vereinigung der Wundr�nder geschah in der Mitte durch vier N�hte und seitlieh jedorseits durch eben so viel Hefte. Es soll erste Vereinigung eingetreten sein. � [i�) Doppelseitige Lap-penbildung durch gerade Schnitte. Auvert2) machte von der untern Spitze des Dreiecks aus zuerst einen senkrechten Schnitt
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1) Contributions to tlio pathology and practice of Surgery. Edinb. 1848. p. 299. � 2) L. o. Tab. 45 u. 46.
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AeuBBere Mundgegond. Lippon. Chiloplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;325
abw�rts bis zur H�he des Kehlkopfes, l�ste die Haut nebst Zellgewebe in grossem Umfange ab und f�gte vom untern Ende des Vertical-Schnittes jederseits noch einen stark 1quot; langen, leicht aufsteigenden Schnitt nach aussen bei, worauf die Lappen so in die H�he geschoben werden konnten, dass die Seitenr�nder des Keiischnitts in horizontale Stellung kamen und den freien Lippenrand bildeten. In der Mittel�linie wurden die Lappen durch N�hte vereinigt und an den Mund�winkeln der Oberlippe angeheftet. Die Halswunde Hess er durch Eite�rung heilen. Der Erfolg scheint g�nstig gewesen zu sein. � ja) Ein�seitige Laijpenbildung. Diese wurde von Berg1) versucht. Durch zwei von den Mundwinkeln ausgehende und in der N�he des Mundibularrandes zusammentreffende, etwas bogenf�rmig gef�hrte Schnitte wurde bei einer sechszigj�hrigen Frau ein umfangreicher Lip�penkrebs entfernt. Dann verl�ngerte er den linken Schenkel des Mund�winkels in derselben Richtung nach ab - und ausw�rts durch die Ober-zungenbeingegend, f�hrte vom Ende dieses Schnittes einen zweiten nach auf- und ausw�rts parallel dem rechten Schenkel des Wunddrei�ecks, l�ste den so umschnittenen Lappen vom Grunde und schob ihn nach aufw�rts an die Stelle des Defectes, so dass der rechte Wundrand des Dreiecks den freien Lippenrand bildete, und der Verl�ngerungs�schnitt des linken Schenkels des Dreiecks mit dem linken Rande des Wunddreieeks zusammenkam. Eine ganz �hnliche Operation machte auch Auvert2), nur giengen die Keilschnitte, weil der Krebs blos den rechten Theil der Unterlippe und den rechten Mundwinkel einnahm, linkerseits vom freien Lippenrande und rechterseits von einem in die Wange gemachten norizontalsehnitt aus.
b) Ersatz nach schr�gem Keilschnitt. In diesem Falle ist das P^xeisionsdreieck ungleichseitig, indem der eine der convergi-renden Schnitte k�rzer als der andere gemacht wird und gleichsam die Basis des Dreiecks bildet, welche nach der einen oder andern Seite hin gerichtet ist. Zu solchen Schnitten kann man veranlasst werden, wenn der zu entfernende Lippenkrebs den freien Lippenrand In gr�sserer Ausdehnung einnimmt und zugleich auf einer Seite tiefer herabgeht. Hier ist der Ersatz dann m�glicherweise dadurch zu bilden, dass man lediglich den k�rzern Schenkel des Dreiecks oder die Basis desselben nach der Seite des l�ngeren Sehenkels hin verl�ngert und dadurch einen Lappen bildet, nach dessen Abl�sung und Hinaufschiebung der l�ngere Rand des Wunddreieeks den freien Lippenrand bildet. In dieser Weise wurde mehrmals mit Erfolg operirt, und schliesst sich
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1) �ust's Magazin. Bd, 57, 1841, II. 2. 8. 346, Taf. II.
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Gesicht. Mundgegend.
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dieses Verfahren dem vorhin beschriebenen an. Schon Roux *) f�hrte eine solche Operation aus bei dem Lippenkrebse einer 68j�hrigen Frau, der sich von der N�he des linken Mundwinkels bis �ber den rechten hinauserstreckte. Die Entartung wurde excidirt durch einen Horissontal-schnitt in den rechten Mundwinkel und durch zwei convergirende Schnitte nach abw�rts, wovon der eine l�ngere vom �ussern Ende des Horizontalschnittes, der andere k�rzere vom freien Lippenrande aus-gieng. Nun wurde der k�rzere Schnitt �ber den Kieferrand hinab bis zur H�he des Kehlkopfes verl�ngert, der dadurch umschnittene recht-seitige Lappen vom Grunde abgel�st und hinaufgeschoben, so dass der rechtseitigc l�ngere Rand des Keilschnittos den freien Lippenrand bil�dete. Der Erfolg war nicht ganz befriedigend, indem namentlich die Spitze des Lappens sich nicht mit dem �brig gebliebenen Reste des freien Lippenrandes vereinigte, so dass eine Nachoperation noth-wendig wurde. Dieses Verfahren ist verschiedener Modificationen f�hig, namentlich kann man den Verl�ngerungssclmitt des k�rzeren Dreieck�schenkels weniger nach abw�rts und mehr in horizontaler Richtung nach der Seite des l�ngeren Dreieckschenkels hin f�hren, wodurch der Lappen eine mehr spitzwinklige Gestalt erh�lt. So machte z. B. Ros-signol2) bei einer 63j�hrigen Frau, deren Lippenkrebs linkerseits nicht ganz zum Mundwinkel, rechterseits �ber denselben hinausreichte, die Excision durch einen Horizontalschnitt in den rechten Mundwinkel und zwei ungleich lange convergirende Schnitte abw�rts, wobei die Schleimhaut erhalten werden konnte. Dann wurde von der untern Dreieckspitze in gerader Richtung quer �ber das Kinn nach links, auf welcher Seite der l�ngere Schenkel des Dreiecks war, bis in die Sub-raaxillargegend ein Schnitt gemacht, und der so umschnittene spitz�winklige Lappen von der Grundfl�che abgel�st, bis er mit seiner Spitze in die L�cke am rechten Mundwinkel geschoben werden konnte. Nun Bes�umung des freien Lippenrandes mit der erhaltenen Schleimhaut. Nachblutung, Cauterisation, dadurch St�rung der ersten Vereinigung, gleichwohl gute Heilung u. s. w.
c) Bildung der Unterlippe aus der Armhaut.
Diese Art der Plastik hat eigentlich nur noch geschichtliche Be�deutung. Nach Tagliacozzi soll der Ersatz in derselben Weise ge�schehen, wie derjenige der Oberlippe, nur mit dem Unterschiede, dass der Hautlappen nicht am obern, sondern am untern Ende abgeschnitten und mit diesem zusammengeheftet wird.
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1) Rovuo m^dio. I, Par. 1828. p. 42. � 2) Oa�. des hop. Par. 1857. p. 10.
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Aeussere Mundgegend. Lippen. Chiloplastik.
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Erw�hnt sei auch noch, dasa Adelmann l) einen Ersatz aus der Nackenhaut versucht hat, der Lappen gieng aber durch Gangr�n zu Grunde.
3. Bildung beider Lippen in der Mundwinkelgegend.
Zu den schwierigsten Lippenrestaurationcn geh�ren diejenigen, bei welchen die Mundwinkelgegend und zugleich mehr oder weniger von beiden Lippen zu ersetzen ist. Es sind hier die f�r die Ober- und Unterlippenbildung angegebenen Verfahren in zweckm�ssiger Combi�nation anzuwenden. Die Excision der Entartung, in so weit sie die Mundwinkel betriift, geschieht meistens am vortheilhaftesten in Gestalt eines Dreiecks mit gegen den Mundwinkel gerichteter Basis, wobei das Dreieck horizontale oder verticale Stellung haben und gleichseitig oder ungleichseitig sein kann. Auch ist bisweilen die Excision zweier Drei�ecke nothwendig, deren Basen gegeneinander gerichtet sind, Wir f�h�ren als Beispiele folgende F�lle an:
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i'ij,'- ri'i.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; H�ring*} umschnitt
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Flg. 8laquo;.
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einen Krebs der ganzen
Unterlippe und eines
Theils der Oberlippe am
linken Mundwinkel durch
die Schnitte ab, bc, cd
und de der Fig. 55. Zum
Ersatz der Unterlippe
wurden die Mundwinkel
horizontal eingeschnitten
bis zum Eand der Masso-
teron, auch der Schnitt de
nach den Seiten verl�n�gert , die so ausgeschnit�tenen Lappen bis zum
aufsteigenden Ast des Un-
t erkiefora ahgotr ennt, zu -
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sammengebracht und in cler Mittellinie durch umschlungene Nilhte vereinigt. Das Ex-eiaionsdreieck der Oberlippe schloss er durch die Hasonsehartcnnaht. Den freien Rand der nengobildoten Unterlippe besilumte er mit erhaltener Schleimhaut. Die Un�terlippe soll sehr sch�n ausgefallen sein. � Nach Jilger #9632;') hatte ein 50j!lhriger Mann ein grosses Krebsgeschw�r der Unterlippe und des rechten Mundwinkels mit secundiirer Affection des Knochen. Die Excision geschah durch einen Horizontal-sohnitt lllngs der Kicferhasis und durch zwei vertical stehende ungleichseitige Dreiecke, deren innerer k�rzerer Schenkel auf die Mundwinkel, deren ilussere lilngere auf den Horizontalschnitt fielen (Fig. 56). Damit wurde die Resection des Unterkieferk�r-pers verbunden. Auch die Lingual- und Subinaxillardrfisen wurden mitentfernt.
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1) Beitrage z. medic, u. Chirurg. Heilk. II. 1845. S. 213. � 2) W�rtemb. Covresp.-Bl. 1860. Nr. 50. � 3) Die Reeectionen der Knochen, N�rnb. 1847. S. 186.
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Gesicht. Mundgegend.
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Pig- TiT.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Die Herboiziehnng der Haut von unten her und die Ver-
einigung der Wundr�nder geschah wie sich aus Fig. 57 ergibt. Nach 8 Wochen Vcrnavbung; der Mund war ^Ibquot; broit, klaffte V'iquot; und konnte �ber ein Zoll ge�ffnet worden. Das Trinken geschah mittelst eines L�ffels oder einer goschnabolten Tasse.
4. Bildung des rothen Lippensaumes.
Die Lippensaumbildung wird in der Itcgel nur als Hilfsoperation bei Lippenrestau�rationen gemaeht, um der transplantirtenErsatz-haut mehr Aclmlichkeit mit einer Lippe zu ge�ben, indem einer solchen Transplantation der Name einer neuen Lippe doch nur dann gegeben werden kann, wenn der freie Haut rand einen scliloimh�utigen Besatz hat. Diese Lippensaumbildung kann je nach den Umst�nden geschehen:
1)nbsp; Dur eh Verwendung des Lippensaumes selbst, die vollkom�menste Ersatzweise, und zwar: � a) durch Erhaltung des Lippen�saumes oder wenigstens einiger Tlieile desselben bei Excision von Lippenkrebsen oder Narbenresten der Lippe und Ueberpflanzung des�selben auf den freien Band der Ersatzhaut, wovon die angef�hrten F�lle von Oberlippen- und Unterlippenbildung mehrfache Beispiele geben. � b) Durch Abl�sung des Lippensaumes von angren�zenden gesunden Lippentheilen und Ilerbeiziehung desselben auf den freien Rand des neuen Lippentheiies, ein Verfahren, das zuerst DIeffenba eh ') in Anwendung brachte. � c) Durch Ueberpflan�zung des Lippensaumes einer Lippe auf die andere. So er�setzte B. Langcnbeck ^ in einem Falle, wo die Unterlippe aus der Wangenhaut gebildet worden war, einige Monate sp�ter den rothen Saum derselben aus der Oberlippe. Der ganze Lippensaum der Ober�lippe bis an das Philtrum wurde beiderseits abgel�st und auf die wund�gemachte Unterlippe transplantirt. Es erfolgte erste Vereinigung.
2)nbsp; Durch Verwendung der Muudschlehuhaut. Diese kann in doppelter Weise geschehen: � a) durch Verwendung der Lippen�schleimhaut selbst, wenn diese, bei Excision von Lippenkrebsen er�halten und dann zur Bes�umung der Ersatzhaut verwandt werden kann; � b) durch Verwendung der Schleimhaut des oder der Er-satzlappen, welche meistens die Waugenschlcimhaut ist. Wenn daher von der Lippe selbst kein hinreichender Schlcimhautbesatz er�h�ltlieh ist, so muss man um so mehr darauf bedacht sein, solche Er-
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1) Chir. Erfahr. 3. Abth. Berl. 1834. 8. 101. � 2) Deutsche Klinik. Borl. 1855. 1.
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AoiiBBcre Muntlgogcnd. Lippen. Chiloplastik.
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satzhaut zu gewinnen, die an ihrer Innern Fl�che eine Schleimhaut be�sitzt, und die Excision so ausf�hren, dass diese f�r den freien Eand der Lippe verwendbar ist. Die bei der Mundbildung angegebenen Ver�fahren sind hiebei vorz�glich zu ber�cksichtigen.
3) D ur ch T�towirung. Dieses Auskunftsmittel ist jedenfalls das unvollkommenste. Schuh1) versuchte dasselbe bei einem M�dchen, dessen Unterlippe durch die Kinn - Halshaut und dessen Oberlippe aus der Armhaut ersetzt worden war. Zuerst wandte er zur F�rbung Coche�nille, und dann, weil die K�the zu blass war, Zinnober an. Dieser wird mit Wasser zu Brei ger�hrt, dann bezeichnet man mit Tinte und Feder die Grenzen des zu bildenden Lippenroths. Die Einbringung des Farb�stoffs geschieht durch ein B�ndel von 10�20 gut stechenden Steck�nadeln, die man vorher vom Kopfe bis 4'quot; von der Spitze entfernt mit gewachster Seide umwickelt hat. Die Nadeln sticht man wiederholt 3�4'quot; tief in die Lippe, nachdem sie immer wieder in Farbstoff ge�taucht worden sind. Der Erfolg soll �berraschend gewesen sein.
Wir schliessen dieses Kapitel mit einer lieber sieht der verschie�denen Verfahren zur Lippenbildung.
1. Bildung der Oberlippe.
ngt; Bildung' lt;ter Oberlippe aus der Wangenhani.
1)nbsp; nbsp;Durch Herbeiziehung der zun�chst gelegenen Wangenhaut
mittels eines iSformigen Hilfschnittes........nach Dieffenbaoh.
2)nbsp; nbsp;Durch Bildung von Wangonhautlappen.
a)nbsp; Durch Bildung seitlicher Wangenhautlappon.
a) Durch Bildung dreieckiger Wangenhautlappon . . . nach v. Am mon. �) Uurch Bildung viereckiger Wangenhautlappon . . . nach Thomas.
b)nbsp; Durch Bildung unterer Wangonhautlappen .... nach Blasius.
c)nbsp; Durch Bildung oberer Wangenhautlappon.....nach Eminort.
b)nbsp;Bildung der Oberlippe aus der Unierlippe . nach Mackenzie.
c)nbsp; Bildung der Oberlippe aus der Halshaut . . nach v. Mott.
d)nbsp;Bildung der Oberlippe aus der itnnhaut . . nach (friU'e.
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2. Bildung der Unterlippe.
a) Bildung der Unterlippe aus der IVangenliautraquo;
1) Bei triangul�ren Dofecten des Lippenrandes und der Lippenwand.
a) Durch seitliche Horbeiziehung der Wangenhaut mit Hilfs-schnitton.
a) Mit vertiealen liilfsschnitten.........nach Dieffenbaoh.
�) Mit horizontalen liilfsschnitten........nach S e r r e.
Y) Mit Combination boidor Schnitte........nach Vanzotti.
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1) Wien. med. Wochenschr. 1858. Nr. 47.
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330nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Mnndgogend.
b) Durch seitlicho Lappenbildung mit nbwUrts gerichteter
Basis der Lappen..............nach Dieffenbach.
2)nbsp; Bei triangul�ren Defeoteu unterhalb des freien Lippen�randes.
a)nbsp; Durch seitliche Herheiziehung der Wangenhaut mit einem horizontalen Hilfssehnitt...........nach Gmmert.
b)nbsp; Durch seitliche Lappenhildung mit nach ausson gelegener
Basis der Lappen..............nach B r u n s,
3)nbsp; Bei quadrangul�ren Defcoten des Lippenrandes und der Lippenwand.
a)nbsp; Durch seitliche Herboiziehung der Wangenhaut mit einem horizontalen Hilfsschnitt...........nach Zeis.
b)nbsp; Durch seitliche Lappenhildung mit nach aussen gelegener
Basis der Lappen..............nach Payan.
4)nbsp; Bei longitudinal em Defect dos freien Lippenrandes.
a)nbsp; Durch seitliche Lappenhildung mit nach oben gerichteter
Basis der Lappen..............nach Sedillot.
b)nbsp; Durch seitliche Lappenhildung mit nach unten gerichteter
Basis der Lappen..............nach B r u n s, ,
1t) Bildunir der Unterlippe aus der liion-llnlsliuiit.
1)nbsp; Bei halbmondf�rmigen Defecten.
a)nbsp; Durch Hinaufschiebung der Kinnhals - Haut.
a) Durch einfache Hinaufschiebung der Kinn-Halshaut . . nach Roux, �) Durch Hinaufschiebnng mit Hilfsschnitten,
ao) Mit Excision von Dreiecken aus den Mundwinkeln . nach Rauch.
��) Mit Beif�gung eines untern horizontalen Hilfs-
schnittes...............nach Morgan.
fY) Mit Beif�gung eines verticalen Hilfsschnittes . . . nach Lisfranc.
b)nbsp; Durch Lappenhildung.
a) Durch seitliche Lappenhildung mit nach ausw�rts gele�gener Basis und Erhaltung eines St�ckes Kinnhaut.
eta) Mittels Bogenschnitte..........nach Blas ins.
��) Mittels gerader Schnitte..........nach Langenbeck.
�) durch Bildung eines unteren Lappen und Drehung des�selben .................nach Delpech.
2)nbsp; Bei quadrangul�ren Defecten.
a) Durch Bildung eines unteren quadrangul�ren Lappen mit nach unten gerichteter Basis des Lappen
a) Einfache Lappenbildung...........nach Ch opart.
�) Lappenbildung mit einem Transversalschnitt unterhalb
der Lappenbasis.............nach Auvert.
Y) Lappenbildung mit Belassung eines Kinnhautst�ckes . nach Zeis.
3)nbsp; nbsp;Bei triangul�ren Defecten.
a) Bei verticalen triangul�ren Defecten.
ot) Durch doppelseitige Lappenhildung mit auf- und aus�w�rts gelegener Basis.
otlaquo;) Lappenbildung durch Bogenschnitte......nach Symo.
��) Lappenbildung durch gerade Schnitte.....nach Auvert.
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Aeussere Mundgegend. Wangen, Anatomie,
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�) Durch oinBeitigo Lapponbildung mit auf- und ausw�rts
gelegener Basis..............nach Berg.
b) Bei schrttg liegenden triangulUren Defecton.
oc) Durch einseitige Lappcnbildung mit ausw�rts gelegener Basis.
aoe) Durch Bildung eines stumpfwinkligen Lappen . , nach Roux, ��) Durch Bildung eines spitzwinkligen Lappen . . , nach Kossignol, cgt; Bilrtung- der Unterlippe aua der /Iriiiluiiit , nach Tagliaoozzi. d) Bildung der Unterlippe aulaquo; der Waofcen-
haulaquo;..........nach Adelmann.
b) Wangeu.
Anatomiseliea. Die Haut der Wangen ist fein und mehr oder weniger ger�thet, nach hinten und unten zu etwas derber und beim Manne mit Barthaaren (Backenbart, Julus) besetzt. Sie ist sehr dehnsam und leicht verschiebbatr. � Mus�keln und Fascien. Dicht unter der Haut finden sich am hintern und untern Theil der Wangen ausgebreitete Muskelfasern, welche theils vom Halse �ber den untern Band des Unterkiefers heraufsteigen (Platysmamyoidea), theils von hin�ten mit der Fascia parotideo-masseterica zusammenhilngend nach vorn gehen fliiso-rius Santorini) und in der Haut der Backen und Mundwinkel sich verlieren. In tieferer Schicht liegen hinten der Kaumuskel (Masseter), weiter vorn der gr�ssero Jochbe inmu skel (Zygomaticus maj.), von der llussern FlUebe des Jochbeins zinn Mundwinkel herabsteigend und noch tiefer die Mundh�hle von der Seite schliessend, der Backen m uskcl (Buccinator). Auf demselben zwischen ihm und der Haut findet sich ein fettreiches Bindegewebe '), worauf bei wohlge�n�hrten Individuen die W�lbung und elastische Spannung der Backen beruht, w�h�rend bei abgemagerten reraonen diese Gegend eingefallen erscheint und die Joch�beine vorstehen. Auch ist der Jiuccinalor von der Fascia bueco-pharyngea �berzogen, welche nach hinten an die Seitenwand der Pharynx geht und nach un�ten mit der Fase, cervical!s pr�funda /.usainmenhllngt. � Arterion. 1) die Ma-xillaris externa steigt am vordem Bande des Masseters �ber den untern Rand dos Unterkiefers herauf; 2) die Transversa faciei ('/a�r,/lquot;' dick), aus der Tem�poral auperjicialis, geht anfangs von der Parotis bedeckt mit dem Duct, tilenoniantm oberhalb dieses nach vorn zur Wange und verzweigt sich hier; 3) die Massete-rica (V'/quot; dick) aus der Maxillaris interna kommt von hinton �ber die Incisura semilunaris des Unterkieferastes zur Innern Fl�che dos Masseters; 4) die Buccina-toria (t/rfquot; dick) gleichfalls aus der Maxill. interna l�uft von hinten und oben zwischen Ober- und Unterkiefer zum Buccinator herab. Alle diese Arterion anasto-mosiren miteinander und mit der Infraorbitalia. � Venen. Die bedeutendste ist die Facialiraquo; anterior, welche als Angular is im Innern Augenwinkel beginnt, dann weiter hinten als die Art. maxillaris externa schr�g ab- und ausw�rts unter den 31. %yyomaticis gegen den Unterkiofcrwinkel herabsteigt und in die V. facialis communis �bergeht. � Nerven. Die sensibeln sind Zweige des Subcutaneus malae und des Infraorbitalis aus dem lt. maxiUaris superior des Trigeminus, violleicht auch dos Buccinatorius und Maasetericus aus dem 8ten Ast des 5ten Paars. Die motorischen
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1) Gohewo, De corpusculo quodam adiposo in hominum genis obvio. Diss. Dorp. 1858.
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Gesicht. Mundgegeud.
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Nerven liefert thoils der letztgenannte Ast durch den Buccinatoriut und Masieteri-cus, theils der Facialis durch seine �omi malares und buccales, die einen Plexus buccalia bilden und durch den B. maryinali*. � Die den Wangen unterliegenden Knochen sind die Jochbeine, die K�rper der Oberkiefer und die Soitentheile des Unterkiefers.
Fig. rgt;8.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fig. 58. Wangengegond
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.*'--
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nach Wegnahme der oberfl�chlichen f Muskeln, Oefilsse, Nerven und eines Theils des Unterkiefers, so dass die hinter dem Kieferast liegenden 1*raquo; Gebilde sichtbar sind. Knochen; a) Jochbein, b) Jochfortsatz des Scliliifbcins, c) K�rper des Unter-kiofers, d) Unterkieferwinkel, e) Ast des Unterkiefers; B�nder: f) Kap�solband des Kiefergelenkes; Mus�keln; g) Orbioularis oris, h) Buc�cinator, i) Pterygoideus internus, k) Pterygoideus externus; Arte�rion und Venen; 1) Art. alveo-laris inferior, 2) Art. maxillaris
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externa, 3) Art. buccinatoria, 4) Eamus profundus der V. facialis posterior, 5) Art. maxillaris interna. 6) Art. meningea media, 7) Art. temporalis, 8) Art. masseterica, 9) Art pterygoidea, 10) Art. alveolaris superior posterior, 11) Art. infraorbitalis. � In Bezug auf die Nerven siehe die Fig. 17.
Capitel I. Entz�ndungen, Abscesse und brandige Zust�nde der Wangen.
1) Entz�ndungen der Wangen sind keineswegs eine seltene Erscheinung, jedoch nur ausnahmsweise von gr�sscrer Bedeutung. Da�bei kann entweder nur die Haut und das unterliegende Binde�gewebe, oder die Schleimhaut urspr�nglich und vorzugsweise er�griffen sein, oder es ist die Wange in ihrer Totalit�t afficirt.� Ober�fl�chliche cut an e Entz�ndungen sind, absehend von exanthematischen, �fters Folge der Reizung durch von der Augengegend herabfliessende scharfe Secrete. Auch Frostentz�ndung kommt hier vor. Ich kannte und behandelte w�hrend mehrerer Jahre einen sehr wohlbeleibten Mann mit rundem Vollmqndsgesicht und rothen Wangen, der allj�hrlich im Winter auf der Mitte derselben circumscripto Stellen von Frostentz�n�dung bekam. � Tiefere Entz�ndungen des unterliegenden Binde�gewebes sind meistens Folge entz�ndlicher Affectionen der Mund�schleimhaut, des Zahnfleisches und des Perlosts der Alvcolarforts�tzc und verlieren sich mit diesen in der Regel von selbst wieder. Immer ist bei solchen Affectionen die Anschwellung der Backe ziemlich be-
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Aetiggere Mundgegend. Wangen. AbBceose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 333
deutend, w�hrend die Haut entweder gar nicht oder nur leicht ger�thet erscheint. � Von der Entz�ndung der Wan gen Schleimhaut wird sp�ter die Rede sein.
2) Wangcnabscesso stehen am h�ufigsten mit Zahnfleisch-abscessen in Verbindung und �ffnen sich meistens spontan nach der Mundh�hle hin. Nur selten kommt es zu einem Aufbruche nach aussen und das fast nur bei Paruliden der Unterkiefer. In solchen F�llen ist der Abscess vor dem Aufbruche nach aussen von der Mundh�hle aus zu er�ffnen. Eine weitere Veranlassung zu Wangenabscessen geben mitunter periostoale Entz�ndungen, cari�se und nekrotische Zust�nde der unterliegenden Knochen, wobei es zu Eitersenkungen und zum Auf�bruche nach aussen kommen kann, wesshalb man auch hier auf Er�ff�nung des Abscesses von der Mundh�hle aus bedacht sein muss. Sehr selten wird ein dem Pseudoerysipelas analoger Zustand an der Wange beobachtet.
8) Von brandigen Zust�nden kommen an den Wangen theils solche vor, welche auch an allen �brigen Theilen des Gesichts auftreten k�nnen, wie der Brand nach schweren mechanischen Verletzungen, nach plastischen Operationen, der Milzbrand, der Verbrennungsbrand u. s. w., theila solche, welche dieserGegend eigenth�mlich sind, wohin die Noma geh�rt, bez�glich welcher ich auf die allgemeine Chirurgie verweise.
Gapitel II. Geschw�lste der Wangen.
Die Lage der Wangen bringt es mit sich, dass sehr h�ufig Neu�bildungen benachbarter Theile, wie der Lippen, Nase, Augenlider und der Ohrspeicheldr�se, sich mehr oder weniger auf die Wangen verbrei�ten , und namentlich gilt das von den b�sartigen Geschw�lsten, zumal den Epithelialcarcinomen, welche nicht h�ufig urspr�nglich an der Wange auftreten.' Indessen sind von andern Geschwnlstarten fast die meisten schon in der Wange beobachtet und auch operativ behan�delt worden, denn es werden von den Autoren als solche angef�hrt: Fettgeschw�lste, Fas ergesch w�lste, Sarcome, Gef�ss-geschw�lste u. s. w. Wenn von Enchondromen die Rede ist, so haben sich diese fast immer von der Parotidengegend her gegen die Wangen verbreitet. Haupts�chlich nach operativen R�cksichten heben wir folgende Geschwnlstarten hervor;
1) Epithelialkrebs. Bei der Exstirpation solcher Bildungen ist nat�rlich die Hauptr�cksicht, dass alles Krankhafte beseitigt wird, und muss daher immerhin so viel Haut entfernt werden, als der Ent-
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Gesicht. Mundgegend.
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artung verfallen ist, indesBen lassen sich bei der grossen Dehnsamkeit der Wangenhaut selbst gr�ssere Defecte durch einfache Herbeiziehung der Haut und Schliessung der Wunde ersetzen. Die geeignetsten Schnitte hiezu sind elliptische, welchen n�thigenfalls noch ein Hilfs-schnitt parallel dem einen oder andern Wundrande beigegeben werden kann. Ist eine Excision in noch gr�sserem Umfange nothwendig, so sind andere Ersatzraethoden einzuschlagen, bez�glich welcher ich auf die Meloplastik verweise. Aetzmittel k�nnen hier zwar ziemlich dreist in Anwendung kommen, indessen eignen sich f�r diese Behandlung doch nur beschr�nktere Krebsstellen.
2) Von Massengeschw�lsten ohne destructiven Charakter scheinen besonders Fettgeschw�lste nicht selten hier vorzu�kommen. Derartige buccale Tumoren erreichen mitunter sehr be�deutende Grosse. F�r die Exstirpation kommt ausser der Grosse haupts�chlich der Umstand in Betracht, ob die Geschwulst der Schleim�hautfl�che, oder der Hautfl�che n�her liegt, oder mit den unterliegen�den Knochenfl�chen in Verbindung steht. Tumoren, welche vorz�g�lich nach der Mundh�hle hin sich entwickelt haben, lassen sich von dieser aus durch Incision der innern Wangenfl�che exstirpiren, wie das z. B. vonAuvert1), Eobert2), Berend3) u. A. mit Erfolg ge�schehen ist. In Robert's Fall scheint die Geschwulst ein lappiges Lipom gewesen zu sein. In Auvert's Fall schien das Gew�chs dem Oberkiefer aufzusitzen, was sich jedoch nach Abl�sung der Wange von demselben als unrichtig erwies. Bei mehr oberfl�chlich, ausserhalb der buccalen Fascie gelegenen Geschw�lsten ist die Exstirpation durch Hautspaltung vorzunehmen, und bei Haut�berfluss oder Mitleidenschaft der Haut ein Theil derselben mit wegzunehmen. Dass bei solchen Exstirpationen der Stenon'sche Gang wom�glich zu schonen ist, ver�steht sich von selbst. Sind l�ngere Incisionen nothwendig, so gibt man denselben weder eine verticale, noch ganz horizontale Richtung, weil im erstem Falle viele Zweige des Facialia durchschnitten werden und der Mundwinkel leicht verzogen wird, w�hrend horizontale Schnitte bei gr�sserem Substanzverlust das untere Augenlid herabziehen k�n�nen. Schr�g liegende Schnitte mit nach einem Mundwinkel oder einem Kieferwinkel hin gerichtetem Ende d�rften daher im Allgemeinen vor�zuziehen sein. Geschw�lste der Wangen, die mit den Kiefern zusam�menh�ngen, erheischen eine tiefere Exstirpation und �fters die Resec�tion, bez�glich welcher auf diese verwiesen wird.
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1) Selecta prax. modico-chir. Par. 1848. Tab. XVI. � 2) Bull, do la sog. de chir. de Par. I. 1851. p. 850. � 3) Berlin, medic. Zeit. 1854, 8. 213.
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Aeussere Mundgegend, Wangen. G oschw�lsto.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;335
3)nbsp; Cystengeschw�lste kommen in den Wangen sehr h�ufig vor. Meistens haben dieselben den Charakter von Follicular-cysten mit verschiedenem Inhalt. Ihre Exstirpation geschieht nach allgemeinen Regeln. Cysten mit ser�sem Inhalt sind selten. Vel-peau *) behandelte eine solche durch Function von der Mundh�hle aus und Injection mit Jodtinctur. Es scheint Verwachsung eingetreten zu sein. Henry2), Bdrard3) u. A. exstirpirten solche Cysten. Bei noch andern wandte man das Haarseil an (L es age*), Beale5))u. s. w. Sehr selten enthalten die Cysten Ecchinococcusblasen (Dupuy-tren6)). Auch Dermoidcysten sind in den Wangen gefunden worden, die jedoch zu keiner operativen Behandlung Anlass gaben.
4)nbsp; Angiome. Sowohl fl�chenhaft ausgebreitete, als ge-schwulstf�rmige und cavern�se Gef�ssgeschw�lste, sind an den Wangen h�ufig beobachtet worden, und zwar in der verschiedensten Ausdehnung von kleinen Flecken bis zu die ganze Wange, ja die ganze Gesichtsh�lfte einnehmenden Malern, und von beschr�nkten Geschw�l�sten bis zur Umwandlung der ganzen Backe in einen erectilen Tumor. Auch sind demgem�ss schon alle Behandlungsmethoden eingeschlagen worden, welche �berhaupt gegen Angiome in Anwendung kommen k�nnen. Am meisten Ber�cksichtigung verdienen jedenfalls die Ex�cision und Cauterisation. Bez�glich der ersteren heben wir her�vor, dass dieselbe auch bei grossen Gef�ssgeschw�lsten, welche nicht auf einmal excidirbar waren, mit Erfolg so angewandt worden ist, dass man die Excision successiv in verschiedenen Perioden vornahm, ein Ver�fahren, das besonders von Dieffenbach 7) empfohlen wurde. Die Cauterisation passt mehr bei fl�chenhaft ausgebreiteten Malern ge�ringeren Umfanges und bei kleinen Geschw�lsten. Indessen ist die�selbe auch bei sehr ausgedehnten Malern mit Erfolg versucht worden, z. B. von Chelius8), welcher eine �ber die ganze rechte Gesichtsseite ausgebreitete und besonders an der Oberlippe wulstige Telangiektasie durch h�ufig wiederholte Cauterisation mitAetzstein ganz entfernte und in eine glatte Narbe verwandelte. Aehnlich, jedoch viel unbestimmter und irritirender, wirkt die Impfung. Bemerkenswerth ist ein Fall von Marjolin9), welcher bei einem sechs Wochen alten M�dchen mit einer die ganze rechte Gesichtsseite einnehmenden ven�sen Geschwulst im Um�fange derselben 12�15 Impfttiche machte. Es trat aus den Stichstellen
1) Moniteur des h�pit. Par. 1853. p. 878. � 2) Bullet, de l'acad. r. de med. I. 1836. p. 66. � 3) Arch, gdndr. de m^d. I. III. StSrie. Par. 1837. p. 402. � 4) Bull, de la fac. de nwSd. de Par. V. 1818. p. 268. � 5) Medical, times. 1861. Nr. 618. � 7) Operat. Chir. I. 1844. 8. 242. � 8) Handb. d. Chir. I. 1844. S. 1107. � 9) Bull, de la soo. de chir, de Par. I. 1851. p. 641.
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Gesicht. Mundgegend.
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eine schwer zu stillende Blutung ein, auch folgte eine heftige reactive ISntztindung; doch soll schliesslich die Geschwulst verschwunden sein. Nat�rlich kann man auch das Gl�heisen und die Galvanocau-s t i k in Anwendung bringen, doch bleiben leicht entstellende Narben zur�ck, und sprechen die von Middeldorpf1) angef�hrten F�lle, bei welchen das Setaieum caudem in Anwendung gebracht wurde, nicht sehr zu Gunsten dieses Verfahrens. Unsicher wirkt das Einstechen von Nadeln, ebenso die Injection reizender, coagulirender Fl�ssigkeiten, wozu man jedenfalls Eisenchlorid w�hlen w�rde. Auch k�nnen solche Injectionen rasch t�dtlich werden, wie der Fall von Page t und F ullagar2) beweist. Ferner wandte man bei grossen die ganze Wange oder die ganze Gesichtsseite einnehmenden Gef�ss-geschw�lsten die Unterbindung derCaro/is communiraquo; an. Wardrop3) scheint zuerst eine Operation der Art unternommen zu haben bei einem sechs Wochen alten Kinde mit einer Gef�ssgeschwulst der linken Wange und des linken Ohres. Auf der H�he der Geschwulst war ein Geschw�r, das zu heftigen Blutungen Anlass gegeben hatte. Am zw�lften Tage trat pl�tzlich Collapsus und am vierzehnten Tage der Tod aus Ersch�pfung ein. T�dtlich endete auch eine Operation von Zeis4). In mehreren andern F�llen war der Erfolg nur vor�ber�gehend. Dagegen wurde in einigen F�llen auch g�nzliche Heilung er�zielt, wie z. B. in einem von Brans6) mitgetheilten Falle, der ein zwanzig Wochen altes Kind betraf, welches an der rechten Wange eine vorragende Geschwulst von der Grosse eines G�nseeies hatte. In ver�zweifelten F�llen wird man daher diese Operation doch versuchen m�ssen. Bei einigen hieber geh�rigen Geschw�lsten scheinen auch die Lymphgef�ss e betheiligt gewesen zu sein(i).
Capitel III. Wunden der Wangen.
1) Hiebwunden sind die h�ufigsten Wunden der Wangen und gehen in verschiedener H�he quer oder mehr weniger schief �ber dieselben hin. Auch sind sie bald nur oberfl�chlich, cutan, bald dringen sie tiefer durch das subeutane Bindegewebe, die Fascien und Muskeln, oder haben die Mundh�hle, die Kieferh�hle ge�ffnet, oder das Jochbein und den Unterkiefer verletzt. Bei den tiefegt;-En Wunden k�nnen je nach ihrer Kichtung von Arterien die Maxillaris exferna, In/raorbitatis,
1) Die Galvanocaustik. Breslau, 1854. p. 110. � 2) Lond. med. Graz. 1837. p. 529. � 3) Medio. Chirurg, transact. IX. Lond. 1818. p. 206. � 4) Zeitschr. f. d. ges. Mod. III. Hamh. 1836. S. 'J. � �) Handb. d. prakt. Chir. 2. Ahth. Tilb. 1859. 8. 166. � 6) Virohow, Geschw�lste. III. 1863. S. 494.
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Aousscro MundliUhle. Wangen. Wunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;;337
Transversa faciei, von Nerven Zweige des Facialis und Infnmrbitnliraquo;, von Dr�seng�ngen der Ducfxtraquo; Stenonimms verletzt sein. Audi sieht man bei fetten Personen bisweilen ein gr�sseres oder kleineres Fett-paquet vorgetreten. � Bei oberfl�chlichen Wunden gen�gt die Ver�einigung durch klebende Mittel mit Aufbinden des Unterkiefers. Tie�fere, klaffende und besonders penetrirende Wunden erheischen die Knopfnaht. L�uft eine Wunde in die Mundspalte aus, so wird hier zuerst mit umschlungener Naht geheftet. Ist der Stcnonianische Gang vorletzt, so muss die Zusammenf�gung besonders genau geschehen, damit eine Speichelgangfistel verh�tet wird. Ist bei einer nicht pene-trirenden Wunde der vor dem Masseter gelegene Theil des Speichel-ganges verletzt, so kann es zweekm�ssig sein, die Wunde hier penetri-rend zu macheu, damit der Speichel im Falle der NichtVereinigung des Ganges in den Mund abfliessen kann, Sehr genaue Vereinigung ist auch bei bestehender Faciall�lnnung nothwendig, damit die gleich�artigen Theile zusammenkommen und die Ncrvonleitung wiederherge�stellt wird. Einen vorgefallenen Fettkluinpen, wenn er sich nicht leicht reponiren l�sst, sehneidet man ab, weil er durch Vereiterung oder Ver-brandung die ersteVereinigung st�ren k�nnte '). Sind bei penetrirenden Wunden Ligaturen angelegt worden, so leitet man diese, um die �ussere Vereinigung nicht zu st�ren, in die Mundh�hle kurz abgeschnitten, oder f�hrt sie zu einem Mundwinkel heraus und klebt sie �usserlich fest. Hat die Hiebwunde einen Lappen gebildet, so heftet man die ll�nder zusammen und dr�ckt den Lappengrund durch Heftpflaster und Binden an. H�ngen mit dem Lappen, wie �fters bei Wunden der Unterkiefer�gegend, abgehauene Knochenst�eke zusammen, so kann man deren Anheilung versuchen, was mir, in einem Falle bei einer Wunde, wo ein St�ck des Unterkieferrandes mit abgehauen war, gelungen ist.
2) Stichwunden sind �fters penetrirend in die Mund- oder Kie�ferh�hle und im letzteren Falle mitunter durch einen zur�ckgebliebenen Fremdk�rper eomplieirt. Diese Wunden haben zuweilen betr�chtliche Schwellung des Backenzellgewebes und Vereiterung desselben zur Folge, in welchem Falle der Abscess wom�glich von der Mundh�hle aus zu er�ffnen ist. In der Kieferh�hle zur�ckgebliebene Fremdk�rper sucht man auszuziehen, wozu bisweilen Anbohrimg der Kieferh�hle, wom�glich von der Mundh�hle aus, nothwondig ist.
8) Bei gerissenen und gequetschten Wunden, welche night durch erste Vereinigung heilen k�nnen, ist haupts�chlich darauf zu sehen, dass durch die sich bildende Narbe nicht Verziehung des Mun-
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1) Fall von raquo;oyoi-, Chirurg. Krnnkh. VI. 1821. S. 204.
Km inert. Ldll-lmch der Olllriirglo; II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;^
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Gfosioht. Mundgegend.
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des, der Nase oder des untern Augenlides, oder Contractur des Unter�kiefers bewirkt wird.
4) Aelmliche R�eksieliten sind auch bei Sc h u ssw im de u zu be�obachten, welclie meistens durch Frakturen complicirt sind.
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Capitel IV.
Perforation der Wangen.
Elltstehnilg. Fressende Geschw�re, brandige Art'ectionen, nament�lich Noma und Schusswunden, sind die h�ufigsten Veranlassungen einer Durchl�cherung der Wangen.
Erscheinungen und Folgen. Die abnorme Oefthung kann Je nach der Entstehungsweise verschiedene Form und Grosse haben, f�r sich bestehen oder mit der Mundspalte in Verbindung stehen, und gesunde oder narbige, verd�nnte, call�se Umgebungen haben, auch mit Ver�wachsung und Verziehung der Theile verbunden sein. W�hrend des Sprechens und Kauens dringt aus solchen OeftVumgen Muudspeichel und ein Theil der Speisen, so dass sie Mundh�hlenfisteln darstellen. Das Austreten von Speichel gibt solchen Perforationen Aelmlichkeit mit Speichelfisteln, mit welchen sie �brigens combinirt sein k�nnen1). Bei gr�sseren Oeffnungen hat man auch eine Ver�nderung der Stimme beobachtet 2).
Behandlung. Die organische Verschliessung solcher Perfo�rationen kann geschehen;� 1) durch Cauterisation der Oeftnungs-r�nder und ihrer n�chsten Umgebung, was jedoch nur bei kleinen und rundlichen Aperturen Erfolg haben wird. Bruns 3) sah in zwei K�llen kleine nach Operationen zur�ckgebliebene Mundh�hlenfisteln unter Anwendung des H�llensteins sich schliessen, und John Marschall *) heilte eine solche Fistel durch Galvanocaustik ; � 2) durch blutige A n f r i s c h u n g der Narbenr�nder und Heftung der Wundr�uder bei gr�sseren und unregelm�ssigen ()efthungen, wenn der Substanz�verlust durch Herbeiziehimg jener ersetzt werden kann. Zur Abtragung der Wundr�nder ist eine in den Mund gebrachte Unterlage von Horn, Holz, Pappe u. dgl. zu verwenden. Der Oeffnung gibt man je nach ihrer fr�heren Gestalt die Form eines Ovals oder eines Halbmondes unter Ber�cksichtigung der f�r die Exstirpation von Geschw�lsten an der Wangengegend gegebenen Regeln. Sind die Narbenr�nder mit den
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1) Acrel, Chirurg. VorfUlle. 1. Q�ttlng, 1777. S. 206. BuOOa fenestrata. � 2J Delabarre, Jean, Zahnarzt, 1849. S. l�. � 3) Hamlb. d, prakt. Chir. 2. Abtli. 1859, 8. 210. - 4) Mod. chir. transact. XXXIV. 1861. p. 221.
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Aeuraquo;raquo;ere Mundgegend. Wangen. Perforation.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 339
unterliegenden Alveolarforts�tzen der Kieferknochen verwachsen und desshalb nicht verschiebbar, so m�ssen sie vor der Anfrischung gel�st werden; � 3) durch plastischen Ersatz, wor�ber ich auf die Melo-plastik verweise. -
Zu einem mechanischen Verschluss durch Backenobtura-t o r e n wendet man sich, wenn eine organische Vcrschliessung aus was f�r Gr�nden immer nicht thunlich ist. Boy er ') erz�hlt von einer Person, die einen solchen trug, der aus zwei silbernen Platten bestand, die in der Mitte durch einen cylindrischen silbernen Stiel verbunden waren. Nach Delabarre 2) sollen diese Obturatoren aus Platin oder Gold gemacht werden, die innere Platte soll etwas concav, die �ussere etwas convex und auf der �ussern Fl�che leicht schraffirt und mit einer der Gesichtsfarbe entsprechenden Glasur �berdeckt sein.
Gapitel V.
Verwachsungen und Narben der Wangen.
1) Verwachsung der innern Wangenfl�che in gr�sserem oder geringerein Umfange mit dem Zahnfleischo und den Kieferknochen ist meistens Folge von Verbrennungen und Ver�tzungen der vordem Mundschleimhaut, wodurch diese in gr�sserer oder geringerer Aus�dehnung zerst�rt wird. Dieselbe Folge k�nnen auch heftige Ent�z�ndungen der Schleimhaut durch �berm�ssigen Quecksilbergebrauch haben. Die Verwachsung ist nach diesen vcrscliiedenen Veranlassungen bald mehr unmittelbar, bald durch h�utige, verschieden geformte Zwischen-massen vermittelt, so dass entweder die Wange und der Unterkiefer noch einige Beweglichkeit haben, oder in einer bestimmten Lage und Stellung unverr�ckt beharren, wodurch das Sprechen und Kauen be�hindert, die Gesichtsz�ge starr und verzogen, bei l�ngerer Dauer die Kiefergelenke anehylotisch, die Ern�hrung beeintr�chtigt, die Z�hne mit Weinstein �berdeckt und ein h�chst �bler Geruch aus dein Munde veranlasst werden. Bisweilen h�ngt bei solchen Verwachsungen auch noch in den Zwischenr�umen der Z�hne das Zahnfleisch des Unter�kiefers mit demjenigen der Oberkiefer zusammen. Die Beseitigung solcher Verwachsung h�heren Grades erheischt blutige Trennung, wor��ber ich auf die Contraetur des Unterkiefers verweise.
2) Narben kommen an der Wangengegend als eingezogene, hypertrophische und sehr ausgebreitete vor. � Ein gezogene Narben sind �fters Folgen �usserer Zalmfistcln und zeigen sich meistens
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1) Ohlr. Krankh, VI. 1821. S. 210. � 2) A. O. S. 126.
22'
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Gesicht. Mundgegend.
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an der Unterkiefergegend. Aueh Frakturen,. Nek rose und Caries der Kieferknochen und Wangenbeine k�nnen zu solchen Narben fuhren, wodurch die Wangenhaut in gr�sserer oder geringerer Ausdehnung ihre Verschiebbarkeit verliert. Solche Narben werden entweder durch Subcision von der Mundh�hle aus gel�st, oder, wenn sie keine gr�ssere Ausdehnung haben, ganz ausgeschnitten, zumal wenn die Haut sehr ver�ndert erscheint, oder endlich mit penetrirenden Schnitten nur um�schnitten, worauf man �ber der sitzen bleibenden Narbe die gesunde Haut zusammenheftet. � Hypertrophische Narben, welche nach nicht gut vereinigten Hieb-, Schnitt- und Risswunden bisweilen zur�ck�bleiben, werden ausgeschnitten, was, um ein Recidiv zu verh�ten, voll�st�ndig geschehen muss.
Einora Studirenden, woloher auf dor linken Wangcnseito etwas �ber der Unter�kieferbasis in Folge eiuor nicht gut vereinigten Hiebwunde eine in fast horizontaler Richtung verlaufende, gegen zwei Zoll lange und mehr als 3'quot; breite roth aussehende hypertrophische Narbe hatte, die sehr sichtbar war, excidirto ich dieselbe durch zwei elliptische Schnitte vollstllndig und vereinigte die Wunde, so dass nur eine feine lineilre Narbe zur�ckblieb.
Sehr ausgebreitete Narben, wie sie nach scrophul�sen, lup�sen, variol�sen Geschw�ren, nach Verbrennungen u. s. w. mitunter zur�ck�bleiben, k�nnen durch wiederholte partielle Excisionen verkleinert oder nach und nach auch ganz beseitigt werden. Wo m�glich werden zu�n�chst die h�sslichsten Narbeustellen ausgeschnitten.
Unter mehreren Fllllen erw�hne ich den eines 10j�hrigen M�dchens, welches an der rechten Wange in Folge einer ungeschickten Impfung an drei verschiedenen Stellen grosso durch weisse Farbe und pnnktirte BeschafTonhoit der Haut entstellende Narben hatte. Unter drei verschiedenen Malen excidirto ich den gr�ssten Tlieil die�ser Narben durch je zwei Hogenschnittc, so dass kaum merkbare Spuren davon zu-r�ckbliehen.
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Gapitel VI. Aiieurysmen und Plilebektasien der Wangen.
1) Aneurysinen sind bis jetzt nur ander Maxillnris exte.rnn beobachtet und verschieden durch Compression, Pjlectropunctur, In�jection, selbst auch durch Unterbindung der Cnrotis communis be�handelt worden, wie sich aus nachstehenden F�llen ergibt.
Bonoit '). Ein Mann von 54 Jahren hatte seit 20 Jahren an der rechten Wange raquo;ine schmerzlose pnlsireude Geschwulst von der Grosse einer Mandel. In Folge einer Anstrengung bedeutende Vergr�sserung, so dass am 20. September 1852 dieselbe im Umfang 35 (Jtm., an H�he 7 Ctm. betrug. Sie pulsirte. Am 28. Soptombor Elec-tropunotur, unertr�gliche Sehmerzen, keine Wirkung. Am 29. September Unter-
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1) Revue thir. du Midi. 1853. Jauv. et Fdvr.
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AouBsorc Mundgogenil. Wangen. Pliloboktaston.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;341
bindung dor Carotis c. d. und Compresmun dor Geschwulst. Am 10. October die Geschwulst nur noch nussgross, ziomlich hart, ohne Pulsation. Am 25. November Heilung vollendet. � M attei1). Ein Schuhmacher von 28 Jahren, bekam im Jahre 1848 ohne bekannte Veranlassung am untern Theil der linken Wange eine kleine Ge�schwulst, welche die Gr�ssc einer Nuss erreichte. Diagnose unsicher. Am 10. Januar 1851 Kxstirpation. Die Geschwulst hing mit der Arterie zusammen, starke Blutung, Unm�glichkeit das allein blutende untere Knde der Arterie zu unterbinden, daher Com�pression derselben in der Schnittwunde selbst. Der Tumor enthielt concentrischo Fa-serstotfschichten. Nach 4 Wochen vollkommene Heilung. � Lussanraquo; -). M�dchen von 22 Jahren. Seit einigen Jahren eine nussgrosse weiche Goschwulst in dor linken Wange zwischen Mund- und Unterkieferwinkcl. Einstich einer Nadel, Austritt von arteriellem Blut, Diagnose: aneurysmatische Geschwulst. Sp�ter von der Mundh�hle aits Injection von 8�10 Tropfen AccState de peroxyde de for in die Geschwulst und Compression der Oeffnung 1 Minute lang mit dem Pinger. Nach Entfernung dessel�ben keine Blutung, die Geschwulst war fest geworden. Seitdem allm�lige Abnahme der Geschwulst.
2) Phleb ek tasien scheinen nach Angaben von Blancard 3); Kramer4), Cagnion 5) u. A. an der innern Wangenfl�che hin und wieder beobachtet worden zu sein, doch d�rften einige als Varicosit�telaquo; angesprochene Geschw�lste eher cavern�se Geschw�lste gewesen sein. In Cagnions Fall befand sich au der bintern Seite des Stenonianischen Ganges ein varicoses Gefilss von der Dicke einer Taubenspuhle, das jedesmal beim Kauen blu�tete. Ber�hrung der Stelle mit dem gl�henden Eisen stillte die Blutung f�r immer.
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Capitel VII.
Uuterbindnug der Wangeuarterilaquo;]!.
F�r die Unterbindung in der Continuit�t k�nnen nur die MujdH-tnriseicternu und Tranaversa faciei in Betracht kommen, in�dessen d�rfte sich nur selten ,zu solcher Unterbindung Veranlassung finden, am ehesten noch k�nnte man dazu durch eirsoide Gef�sser-weiterung der Wangenarterien gebracht werden.
1) Unterbindung der Maxiltaris externa. F�r diese macht man da, wo die Arteric �ber den untern Mandibularrand auf�steigt , also in der Gegend ties vordem Masseterrandes ungef�hr einen starken Zoll vor dem Unterkieferwinkel in der Ilichtung des Muskel-randes einen schief von oben und vorn nach unten und hinten laufenden 1quot; langen Hautschuitt, dessen Mitte auf den untern Mandibularrand f�llt, trennt das subeutane indegewebe nebst Fasern des iW. platysma-myoides, auch die unterliegende Fascie und sucht nun von dem Mus-
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1) Ib. � 2) Compt. rendus hebdom. des stianc. de l'aead. des sc. XXXV11I. 1864, p. 303. � 3) Collect, med. phys. Cent. VII. Nr. 92. � 4) N�rnberg, gel. Untorh. II. Abth. 1. S. 58. - 5) Richter's Chirurg. Bibl. XII. 1791. 8. 178.
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Gesicht, Mundgegend.
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kelrande ausgehend die auf der Beinhaut verlaufende Arterie, welche nach Isolirung von der mehr nach aussen und hinten liegenden V. ftni-atis auf. dicht unter dem Kieferrande unterbunden wird.
Bock') unterband hei einem 1 Sj�hrigen Knaben die jMoa;iKlaquo;Ho ratfernlaquo; laquo;. wegen einer apfelgrossen Geschwulst der linken Wange, wobei die Aesto namentlich dieser Arterie erweitert waren. Nur geringe Verkleinerung der Geschwulst.
2) Unterbindung der Transversn faciei. Am zweck-m�ssigsten geschieht diese da, wo die Arterie auf dem vordem Theil des Kaumuskels verl�uft, weil sie nach hinten von der Parotis bedeckt ist. Hier macht man 1/raquo;quot; unterhalb des Jochbogens parallel mit diesem einen 1quot; langen Schnitt durch Haut, subeutanes Bindgewebe und Fascia parotideo-massetericu, isolirt die im subfascialen Bindgewebe auf dem Kaumuskel liegende Arterie und unterbindet sie m�glichst weit hinten. Den parallel mit der Arterie nur etwas tiefer verlaufenden Stenonianischen Gang hat man sorgfaltig zu vermeiden.
In einem Falle sah ich die Maxillarin externa als Voronaria labii inferiuris sich verlieren und die sehr entwickelte Transvema faciei gegen die Nasenfl�gel zu verlaufen, die Coronaria luhii mperioris abgeben und als Angularis endigen.
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Capitel VIII. Wangenverlust.
Gr�ssere Substanzverluste, welche nicht durch einfaches Zusam�menziehen der Defectr�nder ersetzt werden k�nnen, entstehen mei�stens durch brandige Zust�nde, namentlich Noma, durch Schussver�letzungen, und durch krebsartige Ulcerationen. Da die Wangen an die Augenlider, Nase und Lippen grenzen, so bringt es diese Lage mit sich, dass gew�hnlich mit dem Wangenverlust auch Defecte der genannten Theile vorhanden sind und jener ein complicirter ist. Entstellung und Functionsst�rung sind bei solchen Verlusten immer bedeutend, die Mundh�hle steht seitlich offen, Z�hne und Zunge liegen bloss, beim Sprechen und Kauen fliesst Speichel aus der Oefthung, �fters ist aucii noch in Folge von Verwachsung der Wangen- und Lippenreste mit dem Zahnfleisch Contractur des Unterkiefers vorhanden und Nahrungsauf�nahme sowohl als Sprache sind beeintr�chtigt.
Behandlung. Nur bei kleineren Verlusten, namentlich bei Wan�genl�chern, ist ein mechanischer Ersatz in Form von Backenobtu-ratoren, wovon bei den Perforationen die Hede war, gut anzubringen. Bei gr�sseren und anders geformten Defecten ist der Versuch zu
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1) Klin. Beitrage z. Histol. u. Ther. d. Pscudoplasmen. Freib. 1857. S. 33.
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Acnssere Mundgcgontl. Wangen. Verlust.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 343
machen, auf dem Wege der organischen Plastik den Verlust zu ersetzen.
Capitel IX. Wangenbildnng. Meloplastik.
Je nach Grosse, Form und Lage des Dcfcctes kann das Material zum Ers�tze aus der Wangenhaut selbst, aus angrenzender Ge�sichts haut, oder aus der Haut entfernter gelegener Gegenden genommen werden.
1. Ersatz aus der Wangenhaut.
Die Meloplastik aus der Wangenhaut selbst, d. h. aus der n�chsten Umgebung des Defectes, verdient stets den Vorzug, wenn noch aus�reichendes Material hiezu vorhanden ist, schon desshalb, weil der Er�satz dem Verlorengegangenen am �imlichsteu ist. Das Verfahren kann bestehen lediglich in einer Herbeiziehung der angrenzenden Wan�genhaut mit Hilfsschnitten oder in einer eigentlichen Lappen-b il du ng aus derselben. Zuerst wird dem Defect bei der Anfrischung der Narbenr�nder eine zur Vereinigung g�nstige Form gegeben, welche nat�rlich mehr oder weniger durch die Form des Verlustes bedingt wird, am zweckm�ssigsten aber ein Oval, einen Halbmond oder ein Dreieck darstellt.
1) Ovale oder halbmondt'�mige Defecte.
a) Herbeiziehung der angrenzenden Wangenhaut mit Hilfs�schnitten. Diese k�nnen hier bestehen :
laquo;) In Abl�sung der Wundr�nder von ihrer U rund fl�che, bis sie zur Vereinigung die hinreichende Verschiebbarkeit erhalten haben. N�thigenfalls nimmt man auch noch vorstehende Z�hne oder Theile der Kieferknochen hinweg, wie Gensoul *) bei einer �Oj�hrigen Frau ge-than hat, die seit dem neunten Jahre in Folge von Noma ein grosses Loch in der linken Wange hatte.
�) In Beitenineisionen durch die Haut mehr oder weniger parallel den Verwundungsschnitten, wenn die Abl�sung von der Grundfl�che zur Vereinigung der Wundr�nder nicht gen�gt oder nach derselben die .Spannung der Haut sehr gross ist.
Blas in 8 '#9632;'#9632;] tiilu-te nls einer der eisten eine solche Operation bei einem 12jillirigen Knaben ans, der (Ion rechten Mundwinkel und die angrenzende Wange bis gegen den
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1) Journ. dos hop. de Lyon I. p, 16. Operation im Jahre 1829, - 2) Beitr�ge #9632;/.. prakt. Chir. Bcrl. 1848, S. 197.
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Goeioht. Mundgogond.
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Kroneltfortsatz hin verloren hatte. Ein Ilill'sBclmitt lief unter und liings der Kiefer-basls vom Kinn ))iB gegen den Kioforwinhel, der andere obere von der Nase biraquo; mir Wange. Die Vereinigung gelang indessen nur am Mundwinkel. Ks blieb eine eif�r�mige Wangen�fl'nung zur�ck.
Unter Umst�nden kann auch schon c i n seitlicher Hilfsschnitt ge�n�gen, welcher vorzugsweise ein unterer sein sollte.
b) Lappenbildung. Zu dieser kann man nach Anfrischung der Defectr�nder und Abl�sung derselben von der Grundfliiche parallel dem einen oder andern Wundrand, soweit von ihm entfernt, als die Breite des Detcctes betr�gt, einen Schnitt bilden, so dass ein brUckenf�rniiges Hautst�ck umschnitten ist. Alsdann wird diese Hautbr�oke in der Mitte gespalten, so dass zwei Lappen gebildet sind. Werden zwei Parallelschnittc gemacht mit Spaltung der Haut�br�cken in der Mitte, so erh�lt man vier Lappen. Dieses letztere Verfahren hat Muetter ') in Anwendung gebracht.
Eine Frau hatte durch Stomatitis mercurialis ein Loch in der rechten Wange mit Contractur des Unterkiefers erhalten. Zuerst wurde letztere durch Messer und Hebel beseitigt. Dann Anfriscbung der Defectr�nder, Abl�sung derselben vom Grunde und vertieale Spaltung in der .Mitte nach auf- und abwilrts, worauf von dem Ende jedes Vcrticalsohnittos nach jeder Seite hin bogenf�rmige Horizontalschnitte gef�hrt wurden, so dass vier Lappen entstanden, die man gegeneinander schob und heftete. Nur eine kleine schrotkorngrosse Oeft'nung blieb in der Wange zur�ck, die spilter noch durch Excision und Heftung geschlossen wurde.
2) Triangul�re Uefecte. Auch hier kann der Ersatz in dop�pelter Weise geschehen.
a)nbsp; llerbeizieh ung der angrenzenden Wangeuhaut mit Hills-schnitten. Man verl�ngert die Basis des Dreiecks nach einer oder nach beiden Seiten hin, l�st die seitlichen Wundr�nder bis zum Ende der Hilfsschnitte ab und sucht die Wundr�nder zusammenzubringen. Unter Umst�nden kann es vortheilhaft sein, hier Burows Methode der Excision seitlicher Dreiecke in Anwendung zu bringen.
b)nbsp; Lappenbildung. F�r den Fall, dass das Dreieck wie gew�hnlich horizontale Stellung hat, bildet man entweder nur einen gr�sseren unteren Lapjjcn oder zwei kleinere, einen unteren und oberen. � a) Bildung eines unteren dreieckigen Lappen. Diese Plastik verrichtete Blasius 2) in dem vorhin erw�hnten Falle. Die eif�rmige Br�cke wurde in ein Dreieck mit vor dem Kronenfort-satze befindlicher Spitze verwandelt. Dann verl�ngerte er die Basis des Dreiecks um das Gleiche ihrer L�nge, n�mlich um 1quot; durch einen gerade abw�rts gehenden Schnitt, f�hrte vom Ende dieses
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1) Gaz. raed. do Par. 1845 p. 1844. � 2) L. c. p. 201.
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411. Tho mcd. Examiner and Record of med,
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AeuBsero Mundgegend. Wangen. Moloplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 345
einen zweiten nach hinten und oben parallel dem untern Dreieck�schenkel und schob den vom Grunde gel�sten Lappen nach auf�w�rts in die L�cke. Es blieben an der obern Wundspaltc zwei Fistel�ffnungen zur�ck und bildeten sich neue Verwachsungen mit dem Knochen, so dass die Z�hne nur */*quot; von einander gebracht werden konnten. Auch wulstete sich der eingepflanzte Lappen auf, w�hrend oben und unten die Haut eingezogen war. In einem zweiten Falle trat Aehnliches ein.� �) Bildung eines obern und untern Lappen. Hiezn kann man sich veranlasst finden, wenn ein Lappen f�r den Ersatz nicht gen�gen w�rde. Close und Paul ^ operirten in dieser Weise.
liin Tj�lirigor Knabe hatte durch Noma einen grossen Theil der rechten Hucke ver�loren. Es bestand eine 1quot; breite und '/aquot; hohe Oeffnung durch eine �/*quot; breite Br�cke vom Munde geschieden. Dor Defect wurde in 'Form eines Dreiecks mit nach dem Mundwinkel gerichteter Basis ausgeschnitten. Die Hohe derselben betrug 1quot;, die Lunge der seitlichen Schenkel 2quot;. Nun Abl�sung der Weichtheile vom Knochen im Umfange von 'j/' und Trennung des Kronenfortsatzes nebst dem au6iegenden Massetertheil mit der Liston'schen Schcere zur Heilung der Kiefercontractur. Hierauf Hilfsschnitto nach oben in die Nusolabialfalte und nach unten in die Mcntalfalte. tileichwohl gelang die Vereinigung der Wundrilnder nicht, daher Bildung eines 1quot; hohen oberen Lappen durch einen dem obern Wundrande parallel laufenden Schnitt unter dem Augenlid hin und Abl�sung vom Grunde. Vereinigung des Lappen mit dem in die H�he goaoge-nen unteren Wundrande. Die obere L�cke �berliess man der Granulation. Nach Entfernung der Nadeln ging die ganze Querwundc wieder auf, daher nach einigen Wochen Bildung noch eines unfern etwa l'/jquot; breiten Lappen aus der Wnngen-Hals-haut und Heftung an den untern Wundrand. Die Anheilung gelang bis auf eine kleine Stelle am Mundwinkel, die durch Aetzung mit Cantharidentinctur geschlossen wurde.
2. Ersatz aus der Nasenhaut. Davon kann nat�rlich nur die Rede sein, wenn der Defect klein und der Nase angrenzend gelegen ist. Dieffenbach *) will unter solchen Verh�ltnissen das Material von der correspondirenden Nasenseite genommen haben, wenn die Nase gross war. Er bildete dann aus der ganzeraquo; 8eite der Nase einen oben schmalen und unten breiten Lappen, suchte an der �ussern Seite Substanz durch seitliche Lappenverschiebung oder Lateralincisionen zu gewinnen und vereinigte den Nasen- und Wangeulappen durch umschlungene N�hte. Der Nasendefect wurde aus der Stirnhaut ersetzt.
3. Ersatz aus entfernter gelegenen Gegenden. Nur in Ausnahmstallen, wenn aus der N�he des Defoctes kein brauchbares Material erh�ltlich ist, oder jener nach einer entfern-
1) Zeitschr. f. klin. Med. v. G�nsburg. I. Breslau 1850. S. 202. � 2) Operat. Chir. I. 1844. 8. 432.
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teren Gegend sich hinzieht, wird man dieser Ersatzweise sich be�dienen. Es geh�ren dahin:
a)nbsp; nbsp;Ersatz aus der Stirnhaut. Davon kann nur die Eede sein, wenn der Defect nicht gross, ganz in der N�he der Nase und diese selbst in geringerer oder gr�sserer Ausdehnung zu restauriren ist. Unter solchen Verh�ltnissen ersetzte Graefe ') einen Wangcn-defect bei einem 35j�hrigen Manne , der durch ein syphilitisch-mer-curielles Leiden einen betr�chtlichen Substanzverlust auf der rochtou Seite des Nasenr�ckens und der angrenzenden Wangengegend hatte, durch einen Stirnhautlappen, welcher etwas nach der linken Seite hin gerichtet war, in der gew�hnlichen Weise.
b)nbsp; Ersatz aus der Schl�fenhaut. Diese benutzte Blau-din 2) bei einem 10j�hrigen.Knaben, der in Folge einer Schussver�letzung eine sehr complicirte Gesichfsverst�mniclung erlitten hatte, so dass linkerseits ein Wangen-, Nasen- und Lippendefect bestand und Mund- und Nasenh�hle eine gemeinschaftliche H�hle bildeten. Zuerst wurde der linke Mundwinkel restaurirt, dann der Nasonde-fect durch einen Stirnlappen und schliesslich die Wangen�ffnung durch einen langen viereckigen der Schl�fenhaut entnommenen Lap�pen, welcher die oberfl�chliche Schl�fenarterie enthielt und seine Basis in der Gegend des Jochbeines hatte, geschlossen.
c)nbsp; Ersatz aus der Halshaut. Diese wurde von Lalle-mand 3), Blandin 4) u. A. zu Wangenrestaurationen verwandt. Wegen der D�nnheit der Haut eignet sich jedoch dieses Material nicht gut zu einem solchen Ers�tze, und wird daher jenes nur im Falle der Nothwendigkeit anzusprechen sein.
Lallemands Fall betraf ein lOjtthrigcu Mildohen, dem (lurch Actznng bei einer Pusiula maligna eine bedeutende Wangen�ft'nung linkerseits nebst tlicihveiRcni Verlust der Unterlippe und Kinnhaut ssui'Uokgeblieben war. Nach Anfrisebung der �efeotrfinder wurde aus der llalshaut unter dem Kiof'eirande vor dem M. aternooleido-mastoideus ein schrftg von oben und hinten nach unten und vorn verlaufender Lappen in�gliehst dick ausgeschnitten. Der Stiel, 8 (Jontni. breit, lag der Wunde nahe und setzte sieh in diese durch seinen vordorn und oburn Hand fort. Die An-hoftung des hinaufgoschobenen Lappen geschah durch Knopfnilhfe. Der Lappen heilte gr�sstentheils an,
d)nbsp; Ersatz aus der Wange der andern Seite. Dieffeu-bach 5) spricht davon, in verzweifelten F�llen einen Ersatziappcn der gesunden Wange entnommen und die Oberlippe als ern�hrende Br�cke des in ihr umgedrehten Lappen ben�tzt zu haben.
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1) Journ, d. Chir. u. Augenh. II. 1821. S. 14. � 2) Bull, de l'acad. r. de inraquo;Sd. I. Par. 1836, p. 34. � 3) Arch, gAier, de mlt;M. IV. 1824. p. 242, � 4) L, c, � 5) A. O.
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Aeussere Mnndgegend. Wangen. Meloplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;347
Anhang. Complicirte Gesichtsrestaurationen.
Zu den schwierigsten plastischen Operationen geh�ren solche, bei welchen aussei1 der Wange noch andere Gesichtsthcile zu er�setzen sind. Solche Restaurationen k�nnen meistens nur in Zwischen-r�iumen geschehen und sind im Allgemeinen nach den bei dem Er�s�tze der einzelnen Gesichtstheile gegebenen Regeln auszuf�hren, die wie immer den besondern Verh�ltnissen angepasst werden m�ssen. Als Beispiele k�nnen dienen der oben erw�hnte Fall von Bland in, ferner ein Operationsfall von R o u x 1), gleichfalls schon fr�her theil-weise bei der Lippenbildung erw�hnt.
�iner jungen Frau fehlten lt;lio linke Hillfte (lor Oberlippe, der linke Nasenfl�gel und ein angrenzendei'Wangcnthcil. Zuerst wurde aus der Unterlippe die Oberlippe restamirt, dann versuchte man den SehlussderWangenoffhung durch Abl�sung nnd Heibeiziohung der angefrischten Ucfectrilnder, durch Abl�sung eines Schlehnhautlappen von der Innern FUlche der Lippe und Wange, endlich durch Transplantation eines dein Bal�lon des Daumens entnommenen Hautstiiekcs, Alles umsonst. Zuletzt mehr, als 6 Monate nach der ersten Operation, wurde das in die Oberlippe eingeheilte St�ck der Unterlippe wieder lappenf�rmig ausgeschnitten und weiter aufw�rts zur Deckung des Wangen- und Nasenvoihistes verlegt, und die dadurch entstandene dreieckige L�cke in der Oberlippe durch Zusammonheftung der Wundrilnder geschlossen. Durch diese verschiedenen Operationen wurde schliesslieh die Entstellung zwar nicht gehoben, aber doch gebessert. � Auch Dieffenbach J) erz�hlt von einem merkw�rdigen Er�s�tze bei einem Tj�brigen Knaben, der durch Noma den gr�ssten Theil der linken Wange, die Hillfte der Unterlippe mit dem linken Mundwinkel, drei Viertheile der Oberlippe und den linken Nasenfl�gel verloren hatte. Zuerst wurde durch plastische Vereinigung dor Ober- und Unterlippenreato die Mund�ffnung von der Wangen�ffhung geschieden, dann die letztere durch Excision von zwei Keilst�cken, die spilter wieder�holt wurde, verkleinert und schliesslieh durch Excision eines entsprechenden Haut-lappcn am Untorkieforrande geschlossen. Eine kleine zur�ckgebliebene L�cke wurde sp�lter durch ein dem oborn Theil der Wange entnommenes Hautst�ck beseitigt. Der Masenfl�gel wurde durch ein der Nllhe des rechton Nasenfl�gels entnommenes Wangen�st�ck, dessen Stiel durch zwei horizontale parallele Schnitte dicht unter der Nase hinweg gef�hrt wurde, ersetzt. Die Ernilhrungsbr�cke wurde spilter oxstirpirt. Die Entstellung soll unkennbar gehoben worden sein u. s. w.
c) D u o 10 8 S t e n o n i a n u s.
Anntoiiiisclietiraquo; Dieser Hauptausf�hrungsgang der OhrBpeichcldr�se geh�rt vnllstilndig der Wangengegend an. Er tritt aus dem vordersten Theil der Dr�se etwa Vsquot; unterhalb des Jochbogens hervor, geht dann fast horizontal �ber die ilussore Mas-scterflilche (Pars massetericaj etwm unterhalb der Transver8afaciei,\\vn(lo.ia\ch am vordem Rande dieses Muskels in die Tiefe zum Buccinator (Pars buccalisj und durchbohrt diesen nebst der Mundschleimhaut in der Gegend zwischen dem Iton und 2ten Backzahn. Der ganze Gang ist. ungefilhr 2l/2quot; lang und l'/2quot;' dick.
1) L. c, u. bei Maisonabo, C'linique sur los diffbrm. dans l'espece humainu. II. Par. 1884. p. 100. � 2) A. O.
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348nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gresicht. Mundgegond.
Gapitel I.
Wunden des Speichelganges.
Wie schon bei den Wangenwunden angegeben wurde, ist der Stenonianische Gang namentlieh bei tiefer gehenden Hiebwunden der Backengegend gef�hrdet und kann dadurch bald die l'rtrraquo; masse-lericu, bald der buccale Theil des Ganges angeschnitten oder ganz durchschnitten werden, wodurch die M�glichkeit zur Bildung einer Speichelgangfistel gegeben ist. Um eine solche zu verh�ten, ist es daher bei solchen Wunden von der gr�ssten Wichtigkeit, dass man dieselben m�glichst genau und fest schliesst, damit dem Speichel der Austritt nach aussen verlegt wird, und die Schnittenden des Ganges miteinander in Contact kommen, um verwachsen zu k�nnen. Zu�weilen kommt es vor, dass zwar die �ussere Wunde sich schliesst, nicht aber die Zusammenhangstrennung des Ganges, und es bildet sich in der Dicke der Backe eine Speichelansamnilung. Einen solchen Fall beobachtete Garnier 1). Von der Mundh�hle aus konnte eine feine Sonde in den Gang bis in die Gegend der Ge�schwulst aber nicht in diese hinein gef�hrt werden. Er stach nun die Geschwulst von der Mundh�hle aus an, entleerte den angesam�melten Speichel, legte durch die Can�le eine Darmsaite ein, welche nach 10 Tagen entfernt wurde und der Speichel floss nun frei in die Mundh�hle. Einen �hnlichen Fall beobachtete Percy i). Auf diese Weise kann man die Bildung einer Speichelfistcl verh�ten. Uebrigens d�rfte es bei tief gehenden, die Backe fast durchdringenden Wunden zweckm�ssig sein, diese vollends penetrirend zu machen, eiie man die �ussere Wunde schliesst, um die Bildung einer Speichelfistel zu verh�ten.
Gapitel II. Speichelgangflstel, Hpeichelflstd, Fistula salivalis.
Entstehung. Die h�ufigste Veranlassung- zur Fistelbildung ist Ver�wundung des Ganges durch Hiebwunden der Wangengegend, wie sie namentlich bei Duellen zuweilen vorkommen, seltener sind es Abscesse, Schw�rungsprocesse, brandige Zust�nde der Wange, wodurch die Continuit�t des Stenonianischen beeintr�chtigt wird und zwar so,
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1) Journ. de mlt;5d. 1807. Oct. � 2) Bull, de la facult. de ra^d, 1811. Nr. 8.
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Aoussorc Mundgogend, Duct. Stenonianus. Fisteln,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;349
dass sein hinterer Theil wegsara bleibt, und noch seltener sind es An�sammlungen von Speichel in dem Gange, wenn dessen vorderer Theil durch von der Mundh�hle aus eingedrungene Fremdk�rper oder durch Concretionen verstopft ist, welche zu einer Perforation desselben f�hren.
Erscheinungen und Folgen. Die Fistel macht sich durch eine Oeffnung an der Backengegend bemerkbar, aus welcher Speichel fliesst, zumal w�hrend des Sprechens und Kauens. Kann man von der Mund�h�hle aus eine Sonde in den Gang f�hren, so gelangt man damit in die Fistel. Nach der verschiedenen Entstehungsweise derselben besteht bald nur eine kleine OefFnung ohne weitere Ver�nderung der Um�gebung, bald ist diese mehr oder weniger entartet, narbig, ge�schw�rig eingezogen, call�s u. s. w., oder es ist die Haut unterminirt, bildet einen von Eiter und Speichel gef�llten Sack, der sich bei Druck oder Kaubewegungen entleert. Auch fliesst entweder nur ein Theil des Speichels durch die Fistel nach aussen und ein anderer in die Mundh�hle, oder es ergiesst sich das ganze Secretionsproduct der Dr�se nach aussen und dann kann der Ausfluss ziemlich bedeutend sein. D u p h e n i x �) z. B. sah bei einem Kranken w�hrend des Essens binnen 15 Minuten gegen zwei Unzen Speichel sich ergiessen. Der Grund, dass in der Regel durch den vordem Theil des Ganges kein Speichel mehr fliesst, scheint weniger h�ufig in einer Obliteration desselben, als vielmehr in einer Compression des Ganges durch Ent-z�ndungsproduete, odor in einer Verschiebung der zueinander ge�h�renden Gangm�ndungen zu liegen T da man h�ufig auch bei alten Fisteln noch eine Sonde von der Mundh�hle aus in den Gang bis zur Fistel oder selbst in dieselbe f�hren kann. Allgemeine Folgen haben diese Fisteln auch bei grossem Verlust von Speichel in der Regel nicht, hingegen entstellen sie sehr und sind dem Kranken durch den Ausfluss von Speichel beim Sprechen und Kauen sehr l�stig. Eine spontane Heilung der Speichelfistel, wie sie z. B. in einem von Borel *) mitgetheilten Falle vorgekommen zu sein scheint, geh�rt wohl zu den Seltenheiten.
Behandlung. Die Schliessung gebildeter Spelchelgangfistehi kann je nach den bestehenden Verh�ltnissen geschehen: 1) durch Schliessung der �ussern Fistel�tfnung, 2) durch Wegsamraachung deraquo; nat�rlichen Canales, 3) durch Anlegung einer Innern Speichelfistel, 4) durch Aufhebung der Speichelsecretlon in der Dr�se 3).
1) Schliessung der �ussern Fistel�ffnung. Diese wird
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1) Mdm. de l'aoad. de chir. III. p. 431. � 2) Kclio m�d. Suisse. Gaz. des li�p. 1859. 5. � 3) Ausftthrllohes hier�ber s. In der 2. Aufl. II. S. 492.
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350nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mundgegend.
nur gelingen, wenn das buccale St�ck des Speichelganges noch weg-sam ist. Die hiezu dienlichen Mittel, einzeln oder in Combination an�gewandt, sind : a) A e t z n n g der �ussern Oeffnung und ihrer Um�gebung mit H�llenstein, Creosot, Cantharidentinctur u. s. w. F�r. dieses Verfahren eignen sich vorz�glich kleine, wenig ergiesseiule Fisteln mit gesunden Umgebungen. Louis '), I m b e r t 2) u. A. haben auf diese Weise, letzterer noch in Verbindung mit Compres�sion, Fisteln zur Heilung gebracht, b) Blutige Schliessung der �ussern Fistel�ffnung. Man excidirt die n�chste Umgebung der Fistel bis zur Tiefe des Ganges mit zwei halbmondf�rmigen oder elliptischen Schnitten und heftet die Wunde durch blutige Naht. Zweckm�ssig ist es, nach Dieffenbach 3) vor Anlegung der Naht von der Mundh�hle aus eine Sonde in den Spoichelgang bis in das obere Ende desselben einzuf�hren die man nachher wieder entfernt. c) Compression des Ganges zwischen Fistel und Dr�se, um bis zur Verheilung jener den Zufluss des Speichels abzuhalten. Dieses Verfahren wurde zuerst von Mai sonne uve *) mit Erfolg versucht. Auch Schreger quot;), Lisfranc 8) u. A. sahen dadurch Speichel�gangfisteln sich schliessen, doch wurde gleichzeitig mit H�llenstein ge�tzt. Die Zur�ckhaltung des Speichels in der Dr�se verursacht mehr oder weniger Anschwellung derselben, welche jedoch ohne weitere Bedeutung ist. Zur Compression hat Pipe let ') ein be�sonderes Compressoriuin angegeben.
2) Wegsammachung des nat�rlichen Canales, wenn der�selbe verengt oder seine r�ckw�rtige M�ndung in ung�nstiger Weise dislocirt ist, durch tempor�res Einlegen einer Haarschnur, Darmsaite, eines Bougie u. dgl. Morand 8) bediente sich zuerst dieses llilfs-mittels. Er vergr�sserte bei der Speichelfistel eines Malers vorerst die Fistel�ffnung durch ein Aetzmittel, f�hrte dann mittels einer ge�hrten Sonde von der Fistel aus eine aus drei F�den bestehende Schnur durch den Gang in die Mundh�hle und kn�pfte die Enden der Schnur leicht auf der Wange zusammen. Schon am folgenden Tag floss weniger Speichel aus der Fistel, nach 8 Tagen wurde die Schnur ent�fernt und schon am n�chsten Tage war die Fistel geschlossen. Als Fremdk�rper w�rde sieh eine Drainager�hre am besten eignen.
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1) Mem. de l'acad. de chir. III. p, 442. V. p, 263. � 2) Jouin. de ine'd. oliir. cl phann. 44. 1775. � 3) Operat. Cliir. II. 1848. .S. 99. � 4) Mem. de l'iicad. de elih'. III. p, 452. � 5) Cii'iindriss d, cliir. Operat. I. 1826. S. 84. � �) Fioiieps Notiz. XVII. 1827. S. 272. � 7} Miim. de l'acad. de chir. V. p. 809. � 8) Mc!m. de l'acad. de chir. III. p. 407.
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Aeussero Mundgogencl. Duct. Stenonianus. Fisteln.
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3) Bildung einer Innern Speichelfistel. Hiezu ist man gen�thigt, wenn das buccale Ende des Ganges nicht mehr wegsam ist und auch nicht weg�sam gemacht werden kann. Die Anlegung der neuen �eftnung ist auf die mannigfaltigste Weise versucht wor�den. Den ersten Versuch machte de 11 oy1), welcher mit einem gl�henden Draht die Wange durchstiess. Das zweckm�ssigste, gegenw�rtig allein noch gebr�uchliche Verfahren; welches zuerst von De guise2) bei einem l�j�hrigcn M�dchen in Anwendung gebracht worden ist; besteht darin, dass man mit einem Troicart die Wange in der Richtung des Ganges doppelt dtnehbohrt, einen Blei�draht einlegt und durch Zusammendrehen der nach der Mundh�hle gerichteten Enden die zwischenliegeuden Weichtheile durch trennt. Deguise durchbohrte die Wange zuerst von vorn nach hinten und dann in umgekehrter Richtung. Einfacher und regehn�ssiger wird die Perfo�ration mit m e i n em D opp e 11 r o i c ar t (Fig.59) in folgen�der Weise gemacht.
�io Liinge des Stilets botrilgt i',gt;quot;, dev Durchmesser der schei�benlosen Can�len schwach l'quot;, ihre Entfernung von einander etwas mehr als ',/quot;.
Zuerst spaltet man die �ussere Fistel�ffnung oder schneidet auch ein elliptisches St�ck uns bis zur Tiefe des Stenonianischen Gauges. Um die hintere M�ndimg desselben besser sehen zu k�nnen, l�sst man den Kranken sprechen oder kauen, damit sich etwas Speichel ergiesst. Dann sticht man den doppelten Troicart von dem Grunde der Wunde aus, gerade vor der M�ndung des hinteren Gaugendes in der Kichtung des buccalen Gaugendes, also Schr�g von hinten nach vorn durch die etwas angespannte Backe in die Mundh�hle gegen ein hier entgegen�gehaltenes Korkst�ck, entfernt das Stilet, und steckt durch die Can�len einen zusammengebogenen Bleidraht, so dass die Enden in die Mundh�hle sehen, die Umbiegungstellc im Grunde der Wunde liegt. Hieraufzieht man die Can�len durch die Mundh�hle aus, dreht die Drahtenden zusammen, und schliesst die �ussere Wunde durch die umschlungene Naht. T�glich dreht man die Drahtenden mehr zu�sammen, bis die zwischenliegenden Theile durchtrennt sind und der Draht zuletzt ausf�llt. Betrifft die Fistel die l'ars mitssetericn des Stenonianischen Ganges, liegt dieselbe also weiter nach hinten, so muss
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1) Bei Saviard, Nouv. Roc. des Ohs. Pur. 1702. p, 681, � 2) Journ. denied, par Oovigftrt. XXI. 1811,
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352nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mundgegond.
der Troikart in mehr schr�ger Richtung von hinton und oben naeli vorn und unten durchgestossen werden, um soviel als m�glich den neuen Canal in der Richtung des alten anzulegen. Wird dabei der vordere Theil des Masseters perforirt, so scheint das von keinen wei�teren nachtheiligen Folgen �u sein, da solcher die verschiedenen Be�obachter keine Erw�hnung thun, nur Louis ') berichtet einen Fall von Coutavoy, wo eine �chnur, welche durch denMasseter gezogen wurde, sehr lebhafte Schmerzen bei Bewegungen des Unterkiefers veranlasste und desshalb entfernt werden musste, allein hier war die eingetretene Reizung gewiss haupts�chlich Folge der Haarschnur, denn Aehnliches hat man auch beobachtet, wenn eine Schnur durch die Parraquo; buccintitoria des Ganges gezogen wurde.
4) Aufhebung der Speichelsecretion in der Dr�se. De-sault 8) hat die Ver�dung der Dr�se durch starke und anhaltende Compression derselben zu erreichen gesucht und will dadurch eine hartn�ckige Speichelgangfistel geheilt haben. In den meisten F�llen jedoch, wo man diese Compression anwandte, wurde diese theils nicht ertragen, theils f�hrte sie nicht zum Ziele. Viborg 8) machte auf Versuche an Pferden gest�tzt, den Vorschlag, den Speichelgang zu unterbinden, allein weitere Versuche haben ergeben, dass die Ligatur h�ufig den Gang durchschneidet, ehe die Speichelsecretion aufgeh�rt hat.
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Gapitel III. Vei'Mignng und Verscliliessnng des Stenonianisclieii (langes.
Verengung und selbst Obliteration dieses Ganges, nur an einzelnen Stellen oder in gr�sserer Ausdehnung, wurden hin und wieder nach suppurativeu Entz�ndungen der l'arotis, nach Abscessen und Wunden der Backengegend, nach geheilten Speicholgangfisteln u. s. w. beobachtet, und haben bisweilen eine abnorme wpeichelar-tige Absonderung auf der leidenden Gesichtsseite w�hrend des Kaueus, eine Anschwellung der l'arotis oder des wegsam gebliebenen Theiles des Ganges durch Speichelansainmlung, weiterhin Entz�ndung und Abscessbildung, auch Atrophie der Dr�se zur Folge gehabt. Ihn solche Folgen zu verh�ten, m�sste man bei Stenosen versuchen, den Gang durch Einlegung von Bougies und Darmsaiten von der Mund-
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1) L. c. p. 414. � 2) Chirurg. Nachlasraquo;. II. Frankf. 1799. Thl. 3. S. 2U0. -3) Sammlung von Ahhanill. f. Thlerilrzte. 11. Kopenh. 1797. S. 33.
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Aoussere Mundgogend. Duct. Stenonianus. Spoicholrotention. 353
h�hle aus zu erweitern. Bez�glich des Verfahrens bei einer Speichel-retention an einer Stelle des Ganges verweise ich auf das folgende Capitel.
Eine spoichelartige Absonderung auf der Oberflllcho der Wangen ist mohrfilltig beobachtet worden. Eine anatomische Untersuchung der Dr�se und des Ganges fand in einem von Baillarger'J mitgetheilten Falle statt bei einer 65j�hrigen Frau die sclion seit mehreren Jahren nach vorausgegangener suppurativor Parotitis eine reich�liche fl�ssige Absonderung auf beiden Wangen wilbrend des Kauens hatte und an l'neu-monio gestorben war. Beide Parotiden waren atrophirt und ihre Ausfuhrungsg�nge bis '//' von ihrer Mund�fFnung in d�nne platte Str�nge umgewandelt.
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Capitel IV.
Speichelgeschwulst des Stenonianischen Ganges in Folge von Speichelretention.
Entstehung. Wenn durch ein Hinderniss im Stenonianischen Gange bei fortdauernder Secretion der Dr�se der Speichehuisfluss in die Mundh�hle behindert ist, so kann eine mehr oder weniger bedeu�tende Ansammlung von Speichel entstehen, wodurch an der Backen�gegend eine fluetuirende Geschwulst gebildet wird. Jene Hindernisse k�nnen bestehen: 1) In einer Verengung oder Verschlicssung der G�nge an dieser oder jener Stelle in gr�sserer oder geringerer Aus�dehnung durch Entz�ndungen und ulcerative Processe der Mund�schleimhaut, durch Entz�ndungen und Abscesse in der Dicke der Backe, durch Verwundungen der G�nge und durch Entz�ndungen der Dr�se, welche sich mehr oder weniger weit auf den Ausf�b-rungsgang ausdehnen. 2) In einer Obstruction der G�nge durch Speichelsteine oder fremde, von aussen eingedrungene K�rper. 3) Bisweilen hat man solche Hindernisse nicht gefunden und scheint mehr eine Erschlaffung, eine Atonie der Gangwandungeu Veran�lassung der Speichflretention gewesen zu sein, wie z. B. in einem von Desmos 2) mitgetheilten Falle.
Ein 17jiihriger Mensch hatte seit 5�6 Jahren in der linken Wange einen weioheii, fluetuirenden Tumor 9 Ctm. lang und 1 Ctm. breit, einem grossen, vollgcsogenen Blut�egel llhnlich in der Richtung vom Trngus zur Lippencommissur. Bei Druck verklei�nerte sie sich unter Entleerung einer Fl�ssigkeit in die Mundh�hle. Eine Sonde drang nach einiger Uebcrwindung der Canalm�ndung leicht bis zur Ohrgegend. Einlegung von Gummibougies und Darmsaiten hatte keinen Erfolg.
4) Endlich kann eine Sjjeichelansammlung dadurch zu Stande kommen, dass bei einer Trennung des Stenonianischen Ganges die �us-
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1) Gaz. mii. de Par. 1853, 13. � 2) Gaz. hdbd. V, 1858. 18. Emmert, II. Lehrbuch der Chirurgie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;quot;''
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sero Wunde geschlossen wird, der Speichel aber nicht durch das buccale Gangende abfliessen kann, sondern zwischen den Grangenden in der Dicke der Backe verbleibt, wie in dem oben mitgetheilten Falle von Garnier.
Ersclieiimugen und Folgeil. Je nach dem Sitze des Hinder�nisses findet die lletention bald mehr in den peripherischen Ver�zweigungen des Ganges an der Parotidengogend, bald mehr im Ver�laufe des Ganges selbst oder nahe seiner Ausm�ndungsstelle statt und zeigt sich daher die Geschwulst in verschiedener Ausdehnung, bald mehr an dieser oder jener Stelle der Backengegend. Bisweilen entsteht bald nach der Eetention entz�ndliche Reizung der ausge�dehnten Theile und es kann dadurch bis zur Abscessbildung und zur Bildung einer Speichelfistel kommen. Oder die Keizerschei-nungen verlieren sich allm�hlig wieder, die Anschwellung vermin�dert sich zuweilen mit dem Erscheinen einer Absonderung von der Oberfl�che der leidenden Gesichtsseite, oder die Speichelabsonderung h�rt ganz auf und die Dr�se atrophirt. In noch andern F�llen be�steht eine Speichclgeschwulst fort, die in einer gewissen Grosse station�r bleibt oder allm�lig sich vergr�ssert. Solche Geschw�lste enthielten mitunter mehrere Unzen einer speichelartigen Fl�ssigkeit und nahmen den gr�ssten Theil der Wangengegend ein 1). Oefters haben die Geschw�lste eine l�ngliche Form und sind meisten fluc-tuirend. 1st der Speichelgang nicht ganz verschlossen, so l�sst sich der Tumor durch Compression verkleinern und dringt dabei Speiche! in den Mund. Auch zeigen solche Geschw�lste eine wechselnde Grosse, werden praller und gespannter beim Kauen und Sprechen und nehmen in der Zwischenzeit wieder ab. Mitunter dringt Luft von der Mundh�hle aus in solche Geschw�lste und werden dieselben dadurch emphysemat�s 2). Bei g�nzlich gehemmtem Speichelaus-fluss haben die Kranken gew�hnlich ein Gef�hl von Trockenheit der Mundh�hle auf der leidenden Seite.
Diagnose. Wenn der Stenonianische Gang verschlossen ist und durch Compression der Geschwulst kein Speichel in die Mundh�hle sich entleeren l�sst, 80 kann die Geschwulst r�cksichtlich ihrer Natur leicht verkannt und f�r einen Abscess, eine Balggeschwulst, selbst
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1) Fillle von Latour-Mavline (Avoli. gdndr. de miM. VIII. 1825. p. 52). Bei einer 27j�lirigon Frau reichte die Geschwulst nach oben bis zum Jochbogen, nach un�ten bis zum Kieferwinkel, nach vorn bis zum Mundwinkel und hatte Kindskopfgr�sse. � Krimer (Journ. f.C'lu'r. undAugenh. X. 1827. S. 600). Die Geschwulst mannsfaust-gross enthielt gegen 7 Unzen einer hellen, speioholartigen Fl�ssigkeit.�2) Fall von De-marquay, Bull, de la soc. de chir. de Paris. Vil. 1857. p. 181.
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Aeuss�i'o Mundg�gend. Duot. Stononianus. Spoloholgoschwulat. 355
auch fUr eine Massengeschwulst gehalten und demgemiiss behandelt werden, was schon �fters vorgekommen ist. Man hat solche Ge�schw�lste von aussen her punctirt oder incitlirt *), selbst auch zu exstirpiren versucht und dann Speichelfisteln erhalten. Bei Ge�schw�lsten der Wangengegend, welche der Lage des Stenonianischen Ganges entsprechen, hat man daher immer genau zu untersuchen, ob dieselben eine Communication mit der Mundh�hle haben, ob der Ste-nonianische Gang frei oder verschlossen ist, wo die Geschwulst urspr�ng�lich sich entwickelt hat u. s. w.
Behandlung. Sie muss sich nach den bestehenden Verh�lt�nissen richten, von welchen haupts�chlich folgende in Betracht kom�men : 1) Ist der Stenonianische Gang ganz verschlossen und besteht daher keine Communication zwischen Geschwulst und Mundh�hle, so muss von dieser aus die Geschwulst er�ffnet und daf�r gesorgt wer�den, dass diese Oeffnung verbleibt, was am besten nach den bei der Speichelfistel gegebenen Eegeln geschieht, n�mlich in der Weise, dass man durch die Geschwulst eine Ligatur oder einen Bleidraht zieht und damit die zwischenliegenden Weichtheile trennt. Die blosse Function der Geschwulst von der Mundh�hle aus wirkt weniger sicher und das Einlegen eines Fremdk�rpers ist schwieriger. 2) Ist der Gang wegsam und nur an einer Stelle verengt, so kann man versuchen, durch Bougies und Darmsaiten die Strictur zu heben und dem angesammelten Speichel freien Abfluss zu verschaffen. 3) Be�dingen Speichelsteine die salivale Retention, so muss man jene von der Mundh�hle aus durch den Speichelgang selbst oder durch In�cision der Geschwulst zu entfernen suchen.
Gapitel V.
Fremdk�rper und Speichelsteine im Stenonianischen Gange.
1) Fremdk�rper im Stenonianisehen Gange. Die Kleinheit und verdeckte Lage der M�ndung dieses Ganges lassen nur selten fremde K�rper von der Mundh�hle aus eindringen, indessen ist dieses Vorkommniss schon einigemale beobachtet worden und fand man na�mentlich eine Schweinsborste, eine Fischgr�te 2), einen incrustirten
1) Filllu von Latoui-Marliac (1. c), B^rard (Maladies do la glando parotido. Par. 18U.p. 299.), Jobort (Bullot. gdner. de tlnlt;rap. XXXIII. 1847. p. 151,), Alix (Monitour des h�p. 1853. p. 1094) n. s. w. � 2) Fttlle von Krimer (1. c.), Jarja-vay (Mdm. de la soo. de chir. de Par. III. 1853. p. 497) u. s. w.
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Obstkern u. s. w. Dfese Gegenstiinde dringen gew�hnlich in un�vermerkter Weise ein, so dass die Kranken keine Auskunft dar��ber zu geben verm�gen und erst sp�ter, wenn der Fremdk�rper die Bildung eines ypeichelsteincs oder einen Abscess, eine Spoichclfistel zur Folge gehabt hat, werden jene zuf�llig entdeckt.
2) Concretionen im Stenonianischeu Gang, Spei�chelsteine, Calculi saliroles, �ialithen, kommen selten vor, sind jedoch sowohl einzeln als mehrz�hlig von verschiedener Gh'�sse hier beobachtet worden. Heyfelder *) entfei'ute bei einem zweiundzwanzigj�hrigen Baucrnburschen durch Incision elf Steine, linsen- bis flintenkugolgross. Sie bilden mehr oder weniger um�fangreiche Geschw�lste an der Backengegend, entsprechend der Lage des Ganges. Das Mundende desselben ist �fters dislocirt, erweitert, auch geschw�rig. Da solche Concretionen meistens eine Speichel-retention zur Folge haben, so ist die Geschwulst theils fest, theils fluctuirend. Durch Compression l�sst sich gew�hnlich etwas Speichel ausdr�cken. Oefters bricht die Geschwulst in Form eines Abscesses auf. � Die Entfernung dieser Concretionen geschieht, wenn eine Extraction durch die erweiterte Gangm�ndung nicht m�glich ist, durch Incision der Geschwulst von der Mundh�hle aus.
d) Jochbeine.
Anatom indies. Die Jochbeine (Ossa zygomatica, jugalia u. s. w.) sind sehr solide, die Verhindung der Oberkiefer mit dem Stirn-, SchlHf- und Keilbein vermit�telnde Knochen. Nach vorn und unt�n steht det Knochen durch eine dreieckige zackige Fllicho mit dem Jochfortsatzo des Oborkicfors, nach aussen und hinten durch den Proc. temporalis mit dem Proc. zyyomaiicus des Schl�fbeins, wodurch der Jochbogen ge�bildet wird, nach aufwllrts durch den Proc. froutatis mit dem Stirnbein und durch die nach r�ckw�rts vorstehende Knochenplatte dieses Fortsatzes mit dem grossen Fl�gel des Koilbeins in Verbindung. Durch diese Knochenplatte bildet das Jochbein einen Theil der Scbl�fengrube und der A.ugcnhrjble {tiuper�cies temporalis et orbitalinj. Die vordere Gesicht sflilcli e {Superficies facialis) des Knochen, in welcher alle Forts�tze zusammenstossen, ist gew�lbt und zeigt eine OcfTnung, durch welche der 11. malaris des Siibcutaueus malae, aus dem zweiten Ast des Trigeminus tritt. Auf der Superficies temporalis befindet sich gleichfalls ein duramen f�r den Austritt des �. temporalis des Suheutaneus malae.
Capitel I. Fractuv der Jochbeine.
Entstehung. Ein Bruch der Jochbeine setzt immer die Ein�wirkung einer starken, direct auf den Knochen wirkenden Gewalt
1) Bayer. Corresp.-Bl. 1843. Nr. 47.
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Aeusaere Mundgegend. Jochbeine. Frakturen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;357
voraus, namentlich sind es h�ufig Hufschl�ge, welche diese Knochen fracturirten.
Erscheinungen und Folgen. Dieser Entstelnmgsweise ent�sprechend sind diese Br�che meistens mit Quetschungen und Wunden der Weichtheile complicirt, auch sind die Bruchst�cke meistens dis-locirt, zumal eingedr�ckt und einzelne Forts�tze des Knochens aus ihren Verbindungen gel�st und verschoben. Je nach der Richtung, in welcher die Gewalt eingewirkt hat, kann die Verschiebung gegen die ychl�fengrube, die Augengrubo oder nach unten zu bestehen. Auch ist die Fraktur h�ufig nich blos auf das Jochbein beschr�nkt, sondern nehmen an der Verletzung auch noch angrenzende Knochen Theil, so dass jene eine complicirte und weit ausgedehnte ist. Be-merkenswerth ist, dass Frakturen der Jochbeine trotz ihrer Verbin�dung mit einzelnen Sch�delknochen nicht immer mit Zuf�llen von Hirnerschlitterung verbunden sind, dagegen zeigen sich �fters in Folge von Commotion oder Contusion des N. infraorbitalis und subeu-taneut malae neuralgische Zuf�lle oder Unempfindlichkeit der ver�letzten Clesichtsseite 1). Bei Einbr�chen gegen die raquo;Schl�fengrube zu sind die Kaumuskelbewegungen beeintr�chtigt und schmerzhaft. Verhleibt ein Einbruch oder eine Verschiebung, so lassen diese immer eine merkliche Entstellung zur�ck, sei es, dass die Wangen�gegend vertieft, abgeflacht, oder an einzelnen Htellen vorragend und vorschoben erscheint.
Diagnose. Anf�nglich ist wegen bedeutender Anschwellung der Weichtheile die n�here Erkennung der Bruchverh�ltnisse h�ufig nur unvollst�ndig m�glich, namentlich bleiben Einbr�che des Knochens leicht unerkannt. Verschiebungen des Knochens sucht man durch Bef�hlen des Augenh�hlenrandes, des Jochbogens und des Maxillar-fortsatzes von der Mundh�hle aus zu entdecken.
�ehaiullnng. Erkennbare Verschicbungen des Knochens sind sobald als m�glich einzurichten, indem man auf denselben einerseits von aussen her, andererseits von der Mundh�hle aus zu wirken sucht. Im Uebrigen verf�hrt man wie bei allen Knochenbr�chen und ist nur noch darauf aufmerksam zu machen, dass allf�llig sich bildende Sequester, wenn �ussere Wunden schon geschlossen sind, wo m�glich von der Mundh�hle aus entfernt werden sollten.
Brucli des Joclibog'ens. Der gr�sstonthoils durch den Jochfortsatz der SchlUfbeinschuppe gebildete Jochbogen bricht selten. Meistens hat eine ilussore di-recte Gewalt, ein Stoss, Selling, Fall eingewirkt. Doch kann auch ein hinter den Ar-
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1) Hebert, Gaz, des h�p. 1809. p. 167.
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358nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Qesioht. Mundgegend.
cits zygomaticus godrungonor Fremdk�rper denselben von innen nach aussen brechen'). Gew�hnlich sind daher die Bruchst�cke nach innen gedr�ckt, selten nach aussen und gleichfalls selten ist gar keine Dislocation vorhanden �), in welehom Falle die Fraktur leicht verkannt und erst zufilllig hei der Section entdeckt wird s). Die Bewegungen des Unterkiefers sind immer mehr oder weniger schmerzhaft und behindert. Bei com-plicirten Br�chen k�nnen sich hinter der Fasoie Abscesse und EiterBcnkungen l�ngs des Froc. coronoideus bilden'). � Behandlung. Ist keine Dislocation vorhanden, so gen�gt es, den Unterkiefer aufzubinden und m�glichst ruhig zu stellen. Eine Dislo�cation der Bruchenden nach aussen ist nat�rlich leicht einzurichten, nicht so diejenige nach innen. Duverney suchte durch Contractionen des Schlilfmuskols, indem er den Verletzten auf ein St�ck Holz beissen Hess, die Bruehenden vorzutreiben. Hieboi kann aber der Masseter die Bruchst�cke herabziehen. Ferrier5) machte durch die iUissern Bedeckungen und die Temporalopaneurose eine Incision von 3'quot;, f�hrte einen Spatel hinter die Bruchst�cke und dr�ckte sie in ihre Lage. Bei einer vorhandenen hinreichend tiefen Wunde w�rde man das selbstverstiindlieh von dieser aus thun. Uebri-gens sind blutige Einrichtungsversuche nur bei tieferen Einsonkungen vorzunehmen.
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Capitel II. Verschiebung oder Luxation der Jochbeine.
Eine L�sung der Jochbeine aus ihren Verbindungen (Diastase) mit mehr oder weniger Dislocation der Knochen ist selten und wohl meistens mit Fracturirung einzelner Verbindungsstellen complicirt. Indessen liegen mehrere Beobachtungen vor, nach welchen die Ver�schiebung des einen oder andern Knochen aus seiner Lage die auf�f�lligste Erscheinung war, so dass man allerdings jene als Haupt�verletzung aufzufassen berechtigt ist. Immer entstanden solche Ver�schiebungen nach heftigen Gewaltsein Wirkungen auf den Knochen selbst und zeigten sich dabei die umgebenden Weichtheile mehr oder weniger besch�digt, wenigstens sugillirt. Den verschobenen Knochen fand man bald unbeweglich, bald etwas beweglich. Eine Reposition gelang in keinem Falle.
Koux'') beobachtete eine Verschiebung dos linken Jochbeins. Der obere Win�kel desselben hatte sich vom Stirnbein gel�st und stand nach vorn und etwas nach innen vor, der ftussore untere Orbitalrand zeigte eine Depression. Der Knochen war etwas beweglich. Der Verletzte wurde von der Stange einer Drcschmasohine getroffen. Heller') fand bei einem 22j(lhrigen Manne, der vom Pferde an einen Baum geschleudert worden war, die rechte Gesichtsseite verschoben, den untern
1) Duverney, Traits des malad, des os. I. 182. Ein Knabe war mit einem Kl�p�pel im Munde gefallen. � 2) Tavignot, Bullet, de la soc. anatom. 1849. 138. � 3) Leger, Eev. miii. Chirurg. 1851. Mai. �4) Dupuytren, Logons oral. 11. 202. � 5) Bull, des so. med. X. 160. � 6) Kcvue miid. chir. 1849. Flt;3vr, � 7) Zoitschr. f�r Chir. und Geburtsh. VIU. 1855. 8. 166.
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Aeussore Mundgegend. Jochbeine. Resection.
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Augonli�hlenrand tiefer nach innen und unten stehend, den Arcus zygomnticus stark vorspringend, den Knochen unhewcglich. rdlarin1) fand bei einem 45jilh-rigen G�rtner den vordem Winkel des Wangenbeins am untern Augenlide vorsprin�gend, und den Jochbogen gebrochen. Der Verletzte war 9�10 Meter hoch auf eine Balustrade gefallen u. s. w.
Capitel III.
Resection der Jochbeine.
1) Resection des Jochbeink�rpers. Mehrt'�ltig ist dieser Knociicntheil ganz oder wenigstens gr�sstentheils in Verbindung mit der Wegnahme des Oberkiefers entfernt worden. Die isolirte Re�section wurde zuerst von Dieffenbach 8) wegen eines Osteosar-koms gemacht, ebenso auch von Blasius quot;^ Wegen Caries rese-cirten J. Hey f eider 4); Miehaux 5) u. A. Bei freier Wahl m�chte der Weiehtheilschnitt am zweckm�ssigsten bogenf�rmig sein mit nach aussen und unten gerichteter Convexit�t. Ist Haut mitweg�zunehmen, so macht man zwei elliptische Schnitte. Zur Wegnahme des ganzen Knochens sind seine Verbindungen mit dem Schlaf-, Stirn-, Keil- und Oberkieferbein zu trennen, was von aussen nach innen mit dem Osteotom oder mit der Knochenzange, und ^on innen nach aussen mittels der Kettens�ge geschehen kann, wor�ber ich auf die �berkieferresectionen verweise.
2)nbsp; Resection des jugalen Orbitalrandes. Meistens ist bei solchen Resectionen zugleich der maxill�re oder frontale Orbitalrand mein- oder weniger betheiligt. Die h�ufigsten Veranlassungen waren Caries *) und krebsige Entartung'), Dietz bildete das einemal einen T Sclinitt und das anderemal einen Bogensehnitt. Die Entfernung des Knochcnrandcs kann durch Ausschneiden und Auss�gen geschehen, indem man einen bogen-, keil-, oder u-f�rmigen Substanzverlust bildet.
3)nbsp; nbsp;Resection des Joch b�ge ns. Geschw�lste, Caries und Nekrose k�nnen zu raquo;solcher Resection Anlass geben. Ist der Knochen nicht schon durch Exstirpation eines Tumors entbl�st worden, so spaltet man die Wcichtheile auf dem Bogen, l�st sie von demselben ab und macht die Knochentrennung an den Grenzen des Schadens mit
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1) L'Union mod. 1860. 58. � 2) Hamburg. Zeitsohr, f. d. gcs. Med. VII. S, 149, � i) Beitr. z. prakt.Chir. Berl. 1848. S. 13. � 4) Kos. undAmput. S, 7. � 5) Bull, de Vacad. r, de med. de Bclg. XII. 1852 ���. Nr. 5. p. 437, � 6) Dietz bei Eied, Kesect. u. s. w. 1847. B. 146, � 7) Ileyfelder, a. O.
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360nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Miindgegend.
einer �chneidzange '), oder mit dem Osteotom 2), oder mit der Kettcns�ge.
4) Die Resection des Maxillarfortsatzes wird nur in Ver�bindung mit Oberkiet'erresectionen gemacht, und verweisen wir dess-lialb auf diese.
Capitel IV.
Neuralgie und Neurectoiiiie des N. zygomaticus s. snbcutaneus malae.
Erscl'.eiliungen. Dieser Nerv sebeint selten ausscliliesslicb Sitz einer neuralgischen Affection zu sein, w�hrend er �fters bei Neuralgien anderer Zweige des zweiten Astes vom f�nften Paar, zumal des jV. deutntis s. posterior und des JV. in fr uor bit aus mitleidet. Die aut ihn zu beziehenden ^Schmerzen verbreiten sich haupts�chlich von dem aussein Augenh�hlenrand aus �ber die Wange und die angrenzende Stirn-, Schl�fengegend, wobei Thr�nenfluss vorhanden ist.
Operation. Die Resection dieses Nerven kann ohne erhebliche Schwierigkeit Innerhalb der Augenh�hle an deren �usserer Wand ge�schehen und ist von Michel 3), Schuh 4), Wagner 5) u. A. gemacht worden.
In Michels Fall sind naohoinander der Aheolaris inferior, Jnfraorbitalis, Buccalis, Malaria und Linyualis durchsclinitton worden. � Schuh f�hrte die Opera�tion zweimal aus, indem er Haut und Orbiculannuskel l�ngs ties ilussern untern �rhitalrandos trennte, das Auge sammt Knochenhaut vorsichtig nach innen und oben hob und von dorn deutlieh sichtbaren Nerven ein St�ck von 3'quot; ausschnitt. � In derselben Weise oporirte auch Wagner.
B. Mundh� hie.
Anntoiuisclielaquo;. Die Mundh�hle, C'avum oris, nimmt den Gesichts-raum unter der Nasenh�hle ein und zerfilllt in eine vordere und hintere Mund�h�hle.
Vordere Mundh�hle, Vertibulum oris, C'avum buccale. Sie ist der bei geschlos�senen Kiefern zwischen den Alveolarfortsiltzen und Z�hnen einerseits, den Lippen und Backen andererseits befindliche Baum und stellt durch die Zwischenrilume der Ztlhtte und eine L�cke zwischen dem hintersten untern Uackzahn und dem aufstei�genden Kioforaste mit der hintern Mundh�hle in Verbindung, w�hrend sie nach aussen durch die Mundspaltc communicirt. Dieser Kaum ist von der Mund�schleimhaut �berzogen, welche sich an den Alveolarfortsiltzen der Kieferknochen
1) Ileyfelder, das. � 2) J�ger und Jobert bei Noodt, das Osteotom U. s, w. S. 61.� 3) Gaz, med. de Strasb. 1857. p. 474. � 4) Ueb. Gesichtsneuralgion u. 8. w. Wien 1858, S, 93 und 97, � 5) Areh. f. klin. Chir. XI. 1869, S, 91.
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Mundh�hle. Anatomisches.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;361
umschl�gt, diese Ubemeht und die ZHhne an ihrem Halse umfasst, wodurch mit einer Unterlage festen Bintlcgewehes das Zahnfleisch, Gingiva, gebildet wird. In das Cavum buccale m�ndet der Ausf�hrungsgang der Ohrspoicheldr�so.
Die hintere Mundh�hle stellt einen hinter den AlveolarfortsRtzen und Zahnreihon �ber dem Boden der Mundh�hle, unter dem harten Gaumen und vor dem Isthmus faucium befindlichen eif�rmigen Raum dar, welcher gr�sstentheils durch die Zunge ausgef�llt wird. Dieser Kaum ist gleichfalls von einer Schleim�haut �berzogen, welche sieb durch die Rachenenge in diejenige des Rachens un�mittelbar fortsetzt. Der Boden der Mundh�hle wird durch die vom Unterkiefer zum Zungenbein gehende Musculatur gebildet. In demselben befinden sich die Unterkiefer-und Unterzungen-8 pcicheldr�sen mit ihren Ausf�hrungs-gttngen. Die Rachenenge, Jsthmus faucium, wird nach oben durch das Gau�mensegel, nach aussen von den Gaumenbogen, einem vordem, dem Gaumen zungenbogen, Arcus palalo-glossus und einem hintern, dem Gaumenracben-bogen, Arcus jialato-pharynyeus, zwischen welchen die Mandeln liegen, nach unten durch die Zungenwurzel begrenzt. Sie scheidet die hintere Mundh�hle von der Rachenb�hle oder dem Rachen und ist verschliessbar.
Vntersucliung der niimlli�liU-. Diese geschieht bauptsHchlich durch das Gesicht bei mehr oder weniger ge�ffnetem Munde. � Will man den vor�dorn Theil der Mundh�ble untersuchen, so klappt man die Lippen um und Verzicht die Mundwinkel mit dem hakenf�rmig gekr�mmten Finger, mit einem Mundspatel oder einem stumpfen breiten Haken. Dadurch litsst sich namentlich die Unichlagsfalte des Schleimhautsackes zur Ansicht bringen. Bei weit ge�ffnetem Munde sieht man den grossten Theil der Innern Wangenflttche. Will man durch das Gef�hl untersuchen, so f�hrt man bei leicht ge�ffnetem Munde den Finger zwi�schen die AlveolarfortsKtze der Kiefer und die Lippen oder Wangen. � Die Be�sichtigung des hintern Theils der Mundh�hle geschieht bei m�glichst weit ge��ffnetem Munde. Um den Boden der Mundh�hle zu sehen, lllsst man den Be�treffenden die Zungenspitze erheben, oder hebt diese selbst mit einem Finger oder einem Zungonspatel empor. Zur Besichtigung des vordem Theils der Zunge lUsst man diese m�glichst weit horvorstrecken oder zieht sie, an der Spitze mit einem Lein-wandlUppohen gefasst, hervor. Um die SeitenrHnder m�glichst weit nach hinten sicht�bar zu machen, wird die vorgezogene Zunge nach der einen oder andern Seite hinge�wandt. � Zur Besichtigung der Rachen enge ist meistens die Niederdrflckung der zu hoch stehenden Zungenwurzel notliwendig,was mit einem Finger, einem L�ffelstiel oder einem Zungenspatel geschehen kann. Besonders bequem ist ein zusanunenlegbarer Spatel, woi 1 hier die haltende Hand unter das Niveau der Mund�ffnung zu ste�hen kommt. Kigeno Mundspatol haben Grllfc1), Adelmann') u. A. angegeben. Auch gibt es besondere Mundspiegel, Specula oris, wie solche Unger'), Char-riere'1). Roser �#9632;,), Flemming1'), Luer ') u. A. construirt haben, die nicht blos zur Besichtigung der Mundh�hle, sondern auch zum Er�ffnen und Oflenhalten des Mundes bei vorzunehmenden Operationen dienen k�nnen. In Ermangelung einer
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1) Bei Blasius, Supplementtaf. der akiurg. Abbild. Berl. 1844. Tnf. IV. Fig. 5.
�nbsp; 2) Rigaer Beitr. z. Heilk. II. 1851. 1. 42. � 3) Bei Blasius a. O. Fig 3. � 4) Das. Fig 4. � 5) Archiv f. phys. Heilk. 1846. S. 86. � 6) Monthly Journ. 1848. Sept.
�nbsp; nbsp;7) Schmidt'raquo; Jahrb. 66. 1860. S. 142.
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GeBicht. Mundgegeud.
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solchen Gerllthschaft kann man sieh zum Offenhalten des Mundes auch eines Flaschen�korkes oder eines mit Leinwand umwickelten Holzst�ekes bedienen.
a) Mundschleimhaut. Anntoniiaclieslaquo; Die Sehleimhaut der Mundh�hle, durchgehends mttchtig und fest, tr�gt ein starkes geschichtetes PflaBteropitholium und ist, soweit dieses reicht, mit gr�sstonthcils einfachen, stellenweise aber auch gethcilton fadon- oder kegelf�rmigen Gefilsspapillen versehen, die den einzelnen Sehloimhautparthicn ein verschiedenes Aussehen geben. Wo die Schleimhaut mit unterliegenden Knochen fest verbunden ist, wie an den Alvoolarfoitsiltzon und am harten Gaumen, besteht sie fast nur aus Bindegewebe, an andern Stellen enth�lt sie Netze elastischer Fa�sern. Sie bildet innerhalb der Mundh�hle beim Uobergange von einem Mundtheil zum andern verschiedene Falten, wie die Lippenbilndchen, das Zungonbilndchen, die Gaumenbogen u. s. w. Der innen) Fllicho des Huccinatois hiingt die Schleimhaut fest an, so dass sie sich beim Kauen nicht faltet. Nebstdem cnthillt die Mundschleim�haut eine grosso Zahl kleiner Schleimdr�sen, deren Ausf�brungsgilngo �ber die ganz Oberfl�che der Schleimhaut verbreitet liegen.
Gapitel I. Entz�ndnug der Mundschleiinhaut. Stomatitis.
Es gibt verschiedene Formen der Stomatitis, die insofern ei�niges chirurgisches Interesse haben, als die meisten derselben unter gewissen Verh�ltnissen eine locale Behandlung erheischen. Wir machen a\if folgende Formen aufmerksam:
1) Katarrhalische Entzilndung der Mundschleim�haut. Leichtere Entz�ndungen der Mundschleimhaut k�nnen sehr mannigfaltige Veranlassungen haben und demgem�ss bald als sclbst-st�ndiges Leiden auftreten, bald nur Theilerscheinungen einer an�dern Affection sein. Zun�chst kommen directe, mechanische, che�mische und thermische Reize der mannigfaltigsten Art in Betracht, in andern F�llen ist die Entz�ndung nur Folge der Ausbreitung einer parenehymat�sen Entz�ndung eines Mundorganes, schwieriger zu er�kl�ren sind die Entz�ndungen in Folge von Erk�ltung oder von Queck�silbergebrauch. H�ufig auch erscheint der Mundkatarrh als Begleiter eines Magenkatarrhs u. s. w. Die allgemeinen Erscheinungen dieser Entz�ndung sind E�thung und Schwellung der Schleimhaut mit an�fangs verminderter, dann vermehrter Schleimabsonderung und reich�licher Abatossung oder Aufschichtung der Epithelien, wodurch na�mentlich auf der Zunge mitunter ein dicker Beleg gebildet wird. Eine locale Behandlung erheischt in der Regel nur der selbstst�ndige chronische Mundkatarrh, den man vortheilhaft mit leicht reizenden oder die Epithelien l�senden Fl�ssigkeiten behandeln kann. Na-
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Mundh�hle. MundBohleirahaut. Entz�ndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 363
mentlich sind zu empfehlen �ftere Sp�lungen der Mundh�hle mit ver�d�nntem Chlorwasser, mit L�sungen von Kali chloricmn, kohlensaurem Natron, Bepinselungen mit einer H�llensteinl�sung '), einer Sublimat�l�sung a) u. s. w.
2)nbsp; Croup�se Stomatitis. Als auf die Mundh�hle beschr�nktes Leiden wird diese Art der Stomatitis kaum beobachtet, fast immer besteht ein Rachencroup, welcher sich von hinten her mehr oder weniger weit auf die Schleimhaut der Mundh�hle verbreitet, welche lebhaft ger�thet erscheint, und an einzelnen Stellen, namentlich auf den vor�dem Gaumenbogen, auf der vordem Fl�che des Gaumensegels, an der Wurzel der Zunge u. s. w. weisse fibrin�se Ptaques tr�gt, die nur ober�fl�chlich haften, sich abziehen lassen und lebhaft rothe wie exeoriirte Stellen hinterlassen.
3)nbsp; nbsp; Diphtheritlsche Stomatitis. Damit verh�lt es sich �hnlich wie mit der vorigen Schleimhautentz�ndung, indem auch sie meistens zuerst als Angina auftritt, und erst von hier aus sich mehr oder weniger weit auf die Mundh�hle ausbreitet. Doch kommt die diphthe-ritische Mundaffection zuweilen auch selbstst�ndig und zwar vorzugs�weise an den seitlichen Zungenr�ndern, an dem gegen�ber liegenden Zahnfleisch und an der Wangenfl�che, wo dieselbe den Z�hnen an�liegt, vor. Indessen herrscht bez�glich dieser Affection unter den Schriftstellern einige Verwirrung, indem dieselbe nicht blos �fters mit einer croup�sen Affection, sondern auch mit andern heftigen, die Schleimhaut tiefer ergreifenden, mit Entz�ndungsproducten infiltri-renden und zu Necrotisirung f�hrenden Entz�ndungen, wie sie na�mentlich durch Mercurialismus hervorgerufen werden k�nnen, zu�sammengeworfen wird, in Folge dessen Einige die diphtheritische MundafFection f�r gar nicht selten, andere dagegen f�r sehr selten halten. Bez�glich des N�heren verweise ich auf die Bachen-diphtheritis.
4)nbsp; Soor. Eine besondere Form parasit�rer Stomatitis ist der S o o r (Schw�mirtchen, Mehlhund, Mvguel), welcher auf der Gegen�wart eines Pilzes, des sogenannten Soorpilzes (Oidium atbirans) be�ruht, so dass die Mundaffection eine eigentliche Stomalotnycoairaquo; dar�stellt. Zu den Bedingungen, unter welchen dieser Pilz, welcher sonst nicht gekannt ist, auf der Mundschleimhaut haftet und sich entwickelt, scheinen zu geh�ren, dass die Schleimhaut etwas trocken und keinen st�rkeren mechanischen Beibungen ausgesetzt ist. Man findet ihn
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1) Hunt, Lond. mcd. Ga�. 1834. Marchl�. � 2) l'fcufcr, Zeitsolll'. f.vut. Mcd. VII. 1848. 2.
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Gesicht. Mundgegend.
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am t�ufigsten bei S�uglingen in den ersten Tagen und Wochen nach der Geburt, zumal wenn die Reinigung des Mundes unterlassen wird; bei Erwachsenen erscheint er zuweilen im Gefolge auszehrender Krank�heiten k�rzere Zeit vor dem Tode. Das so iiiiufige Vorkommen des Soors bei S�uglingen, welchen der Mund nicht fleissig gereinigt wird, scheint daf�r zu sprechen, dass die Zersetzungsproducte der im Munde des Kindes zur�ckbleibenden Milchreste die Entwicklung des Pilzes beg�nstigen. Inwiefern eine leichte katarrhalische Eeizung der Mundschleimhaut beg�nstigend wirkt, ist unbestimmt, da diese Eei�zung auch Folge der Pilzwucherung sein kann. Es erscheint diese Affection bei leicht ger�theter Schleimhaut als ein punktformiger grau-weisslicber Belag der Schleimhaut zumal an den Lippen, Wangen, am Gaumen und auf der Zunge. Anf�nglich haftet dieser Belag nur oberfl�chlich und l�sst sich leicht abwischen, sp�ter sitzt er fester, indem die Thallusf�den in die tieferen Schichten des Epithels hiuein-zuwuchern scheinen. In vernachl�ssigten E�llen breitet sich der Soor gegen den Bachen hin aus und gelangt bis in die Speiser�hre, sei tener in die Luftwege. In Folge der begleitenden Eeizung der Schleimhaut ist das Saugen schmerzhaft und erschwert. Das beste Mittel zur Verh�tung und Beseitigung dieser Aflcction ist das fleissige Eeinigen des Mundes nach dem Trinken mit einem Leinwandl�ppchen, das mit Wasser, dem einige Tropfen Wein oder Essig zugesetzt werden, angefeuchtet ist.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; s
5) Follicul�re Stomatitis. Auf einzelne Dr�sen be�schr�nkte Entz�ndungen, sogenannte Aphthen, kommen im Munde sehr h�ufig vor, zumal im Carum buccnle an der innern Lippen- und Wangenfl�che nahe der Umschlagsfalte der Schleimhaut. Sie er�scheinen als circumscript ger�thete und indurirte Schleimhautstellen, die aufbrechen und trichterf�rmige Geschw�re mit weissem Grunde und rothen B�ndern zur�cklassen. Die Heilung erfolgt in acht bis vierzehn Tagen. Bisweilen sind mehrere Aphthen vorhanden, oder sie succediren einander und bilden ein sehr l�stiges und schmerzhaftes Mund�bel, dem gewisse Individualit�ten, namentlich j�ngere, h�ufig unterworfen sind. Die Veranlassungen sind �fters unbekannt, in manchen Prallen ist ihnen Erk�ltung vorausgegangen. Bei Frauen sind sie zuweilen regelm�ssige Begleiter der Menstruation. Aetzung mit dem H�llensteinstift mindert die Schmerzhaftigkeit und beschleunigt den Verlauf.
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Mundh�hle. Mundsohleimhaut. Oosohw�ro.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 365
Capitel II.
Geschw�re der Mundsclileimhant.
�lcerative Processe der Mundschleimhaut kommen entsprechend den angef�hrten Entz�ndungen ziemlich zahlreich vor.
1)nbsp; nbsp; Katarrhalische Geschw�re oder Erosionen sind �f�ters Eolge katarrhalischer Entz�ndungen der Mundschleimhaut und zeigen sich vorz�glich an solchen Stellen, welche am meisten einer �eibung ausgesetzt sind, namentlich an der Innern Wangenfl�che. Sie haben verschiedene Form und Ausdehnung, sind nur oberfl�chlich, machen aber die Nahrungsaufnahme sehr schmerzhaft. Sie ver�schwinden von selbst mit dem Vergehen der Stomatitis und er�heischen kaum eine andere Massnahme als m�glichste Beschr�nkung des Kauens.
2)nbsp; Mercurielle Geschw�re. Sie sind ein h�utiger Begleiter mercurioller Stomatitis, und erscheinen bald w�hrend des Quecksilber�gebrauches, bald erst nachdem ein solcher l�ngere Zeit vorherge�gangen. Gew�hnlich tritt die Schw�ruug in Gemeinschaft mit noch andern Erscheinungen der Quecksilberwirkung auf, ist namentlich h�utig von Salivation begleitet. Meistens sind die Geschw�re in Mehr�zahl vorhanden, zeigen sich mehr in der vordem, von den Zahnreihen eingenommenen Mundh�lfte, als in der hintern, namentlich an der innern Fl�che der Unterlippe, vorz�glich in der N�he der Schneidez�hne, an der innern Wangenfl�che zumal den Zahnkronen gegen�ber, ferner am Zahnfleisch mehr des Unterkiefers als des Oberkiefers, an den Seiten�r�ndern der Zunge, namentlich wo die Z�hne andr�cken und an den vordem Gaumenpfeilern, seltener weiter hinten. Das Geschw�r ent�steht bald an bl�ulichr�thlichen, mit Blut suflundirten Stellen der Schleimhaut durch eigentlichen Zerfall dieser, bald ist eine dem diphtheritischen Prozesse �hnliche Ver�nderung der Schleimhaut vor�hergegangen, in Folge dessen bald nur oberfl�chliche, bald aber auch tiefergehende Ulcerationen mit nekrotischem Grunde sich bilden. Der Umfang der Geschw�re ist sehr unregelm�ssig. Bisweilen er�langt die Schw�rung grosse Ausbreitung, nimmt z. B. die ganze innere Wangenfl�che oder die Zungenr�nder ein, und in solchem Falle kann dann Verwachsung nebeneinander Hegender Theile, z. B. der Wangen mit dem Zahnfleisch, der Zunge mit dem Boden der Mund�h�hle eintreten. Mitunter auch beobachtet man eine Art Wanderung der Geschw�re, indem sie an einer Stelle vernarben und an einer an�dern fortschreiten. Meistens verheilen diese Geschw�re ohne merk�bare Narben, brechen aber nicht selten wieder auf. Bei kach ektischen
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366nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mundgegend.
Kindern kann solche Schw�rung Anlasraquo; geben zur Entwicklung von Noma. � Behandlung. Vor Allem ist nat�rlich der Quecksilberge�hrauch auszusetzen. Gegen chronische Quecksilberdyskrasie gibt man Schwefel-, Spiessglanz-, Jod-, Eisen-Mittel, Holztr�nke u. dergl. Oertlich wendet man bei acuter Reizung milde, schleimige, k�hlende Mund- und Gurgelw�sser von Eibischabkochung, Grummischleime, Milch u. s. w. an, f�r sich oder mit Borax, Honig, einem a�uerlichen Syrup versetzt. Sp�ter gebraucht man leicht adstringirende und reizende Mittel, als Aufg�sse von Eautenkraut, Salbei u. dergl. in Verbindung mit Essig, Chlorwasser, Alaun u. s. w. Auch kann man die einzelnen Geschw�re mit einer L�sung von schwefelsaurem Zink, oder H�llen�stein bepinseln. Ist Verwachsung nebeneinander liegender Theile zu f�rchten, so muss zwischen denselben �fters mit dem Finger hinge�strichen und dem Kranken h�ufige Bewegung des Unterkiefers und der Zunge anempfohlen werden.
3)nbsp; nbsp;Scorbutische Geschw�re sind Folgen des mehr oder weniger ausgebildeten Scorbutes. Sie zeigen sich fast ausschliesslich am Zahnfleisch, h�chst selten an andern Stellen, als an der innern Fl�che der Lippen, Wangen, an der Zunge u. s. w. Bei leichteren Graden des Scorbuts finden sich oft allein auf der Mundschleimhaut Ul-cerationen. Immer geht der Geschw�rsbildung Extravasation von Blut, daher Ecchymosenbildung und Anschwellung vorher, dabei l�sst sich das Zahnfleisch von den Z�hnen ab und blutet leicht. Mitunter sind die Geschw�re mit bedeutendem Substanzverlust verbunden. � Das Wich�tigste bei der Behandlung ist die Beseitigung der scorbutischen Ca-chexie durch Entfernung der veranlassenden Ursachen, durch Anord�nung einer zweckm�ssigen Di�t und durch Anwendung sogenannter antiscorbutischer Mittel, wor�ber wir die Medicin referiren lassen. Oertlich wendet man adstringirende Mundw�sser von Ratanhia, Eichen�rinde u. s. w. an, denen Weingeist, Spiritus Cochlenreae, Myrrhen-tinetur, Essig u. s. w. zugesetzt wird. Himmel st lern ') h�lt das Aus�sp�len des Mundes mit frischem Wasser f�r das beste Mittel gegen Scor-but des Zahnfleisches. Haben die Geschw�re einen fauligen Charakter, so ist die Anwendung von Chlorpr�paraten zweckm�ssig.
4)nbsp; Syphilitische Geschw�re sind selten prim�re und dann gew�hnlich indurirte, und erscheinen meistens in den vordem Par-thien des Mundes, namentlich �fters an der Spitze der Zunge. Die viel h�ufigeren seeund�ren Geschw�re dagegen zeigen sich funt ausschliesslich, absehend von Geschw�ren der Mundwinkel, an der hin-
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1) Httsers Arcliiv, V. S. 488,
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M iinilli�hlo. Schleimhaut, Geschw�re.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;367
tersten Grenze der Mundh�hle, an dem Isthmus fancium, wo nach vor�ausgegangener macul�ser, papuloser oder pustul�ser Entz�ndung die Ulceration bald an den Mandeln und Gaumenpfeilern, bald am h�n�genden weichen Gaumen, an der vordem oder hintern Fl�che des�selben, �fters auch an mehreren Stellen zugleich auftritt. Am h�ufigsten sieht man die Gaumenpieiler und Mandeln zuerst ergriffen, einseitig oder doppelseitig, von wo aus die Ulceration nach aufw�rts gegen das Gaumensegel, nach abw�rts gegen die Zungenwurzel, den Kehl- und Schlundkopf, oder auch nach hinten zur seitlichen Ilachenwand hin sich verbreiten kann. Die Mandelgeschw�re erscheinen wegen der gleich�zeitigen Anschwellung dieser Gebilde gew�hnlich sehr tief und haben aufgeworfene R�nder. Ulcerationen des weichen Gaumens perforiren denselben �fters. Schw�rungen an der hintern Segelfl�che machen sich durch tiefe R�thung der vordem Fl�che bemerkbar. Zu ihrer Besichtigung muss das Segel umgewandt werden, bisweilen h�ngen die�selben mit Nasengeschw�ren zusammen. Indem Schw�rstellen von verschiedenen Seiten confluiren, k�nnen bei fressenden Geschw�ren ii�chst bedeutende Zerst�rungen veranlasst werden. Mitunter geht das ganze Gaumensegel verloren, wird der harte Gaumen cari�s, nekro-tisch, verschw�rt der Kehldeckel, die Pharyngealm�ndung der Eu-stach'schen R�hre u. s. w. Auch schwellen bei ausgedehnteren Schw�rungen die seitlichen und hinteren Halsdr�sen an, vereitern jedoch selten. � Die Behandlung besteht in der Ausf�hrung einer antisy-philitischen Kur, wor�ber ich auf die allgemeine Chirurgie verweise. Oertlich wendet man reinigende, dem Reizzustande der Ulceration ent�sprechende Mittel in Form von Sp�lungen und Bepinselungen an.
Gapitel III. Brandige Affectionen der Miindsclileimhant.
Absehend von brandigen Zust�nden, welche Folgen der ange�f�hrten Entz�ndungeA und Schw�rungen sein k�nnen, sind es beson�ders folgende Brandarten, auf welche noch aufmerksam zu machen ist.
1)nbsp; Noma. Diese Brandartist dem kindlichen Alter eigen, be�trifft vorzugsweise die Lippen und Wangen und geht �fters von der Mundschleimhaut aus, ist indessen schon in der allgemeinen Chirurgie bebandelt worden.
2)nbsp; Aetzbrand. Diese Brandart wird am h�ufigsten durch zuf�l�liges oder absichtliches Verschlucken �tzender Fl�ssigkeiten, besonders der Minerals�uren, namentlich der Schwefels�ure hervorgebracht. Bei zuf�lligem Verschlucken solcher Fl�ssigkeiten gelangt bisweilen wenig
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Gesicht. Mundgogend.
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oder auch gar nichts davon in den Magen, indem sofort, nachdem die Fl�ssigkeit mit der Mund- und Rachenschleimhaut in Contact gekom�men ist, der dadurch bewirkte heftige Reiz den Betreffenden veran-lasst, die Fl�ssigkeit gewaltsam auszuwerfen, wobei dann dieselbe nicht blos mit den verschiedensten Stollen der Mundschleimhaut, sondern auch mit der Kehlkopf- und Nasenh�hlenschleimhaut in Ber�hrung kommt und hier Brandstellen erzeugt. Bei absichtlichem Verschlucken hingegen, wenn der Selbstm�rder den Schmerz und die reflectoriache Reizung der Schlundmuakeln zu �berwinden vermag, gelangt das Aetz-mittel h�ufig bis in den Magen, w�hrend der vordere Theil der Mund�h�hle und die Nasenh�hlen weniger betroffen werden. Demgem�ss findet man den Aetzbrand in der verschiedensten Ausdehnung und Verbreitung und die vom Causticum ber�hrten Stellen bald nur leicht ange�tzt, bald vollst�ndig mehr oder weniger tief in einen weisslichen, gr�nlich-br�unlichen oder schw�rzlichen Brandschorf verwandelt. Auch sind die Schmerzen der Verbreitung entsprechend entweder nur auf Mund und Rachen beschr�nkt, oder l�ngs der Speiser�hre bis zum Magen ausgedehnt, wobei die heftigsten Hustenauf�lle mit drohender Erstickung zugegen sein k�nnen. In selteneren F�llen werden solche Ver�tzungen schon nach wenigen Stunden durclf Suffication t�dtlich. Meistens erfolgt der Tod erst in den folgenden Tagen im Reactionsstadium durch QtitlrltU, Magendurchl�cherung, Lungenent�z�ndung oder Verschliessung des Kehlkopfs. Bisweilen zieht sich der t�dtliche Ausgang noch l�nger hinaus und tritt erst ein nach ge�schehener Vernarbung der Brandstellen durch wesentliche St�rung der Nahrungsaufnahme und der Blutoxydation in Folge von zur�ck�gebliebener Verengung des Schlundes, der Speiser�hre und des Kehl�kopfs, oder von Lungenhepatisation u. s. w. In noch andern F�llen wird der Kranke zwar erhalten, als Nachkrankheiten aber bleiben Verwachsungen in der Mund- und Rachenh�hle, sowie obgenannte Ver�nderungen geringeren Grades und damit Verdauungs- und Respi�rationsst�rungen zeitlebens zur�ck. Endlich lehrt die Erfahrung, dass bei beschr�nkt gebliebenen und wenig intensiven Aetzungen auch voll�kommene Wiederherstellung eintreten kann. Unter 55 von Tartra *) zusammengestellten Vergiftungsf�llen mit �tzenden S�uren endeten 20 t�dtlich, und zwar 19 an prim�ren, 7 an seeund�ren Zuf�llen. Von den 29 Genesenen wurden 21 vollkommen hergestellt. � Behan dlung. Zuerst versucht man die genommene Aetzfl�ssigkeit m�glichst zu ver�d�nnen und zu neutralisiren durch reichlichen Genuas von Wasser,
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1) Essai sur l'empoisonnement de l'acide nitriquo. Par. 1802,
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Munrth�lilo. Schleimhaut. Brandige Zu nt�nde.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 369
durch Anwendung von Magnesia oder Kreide mit Wasser anger�hrt, oder durch eine Aufl�sung von kohlensauren Alkalien, im Nothfall von Seife. Bei Ver�tzung durch Alkalien reicht man Essig oder Citro-nonsaft mit Wasser verd�nnt. Man greift zuerst nach dem, was am schnellsten bei der Hand ist. K�nnen wegen gr osser Keizharkeit des Schlundes und Kehlkopfes diese Mittel nicht in Anwendung gebracht werden, und ist auch aus denselben Gr�nden die Schlundsonde nicht anwendbar, so ist diese Reizbarkeit durch narkotische Einreibungen, subcutane Injectionen, Klystiere, Senfteige auf die Magengegend u. s. w. vorerst abzustumpfen. Weiterhin wendet man Milch, schleimige, �lige Getr�nke an und sucht der reactiven Entz�ndung durch Eispillen, kalte Umschl�ge um den Hals und durch Blutegel zu begegnen. Eintretende Erstickungszuf�lle k�nnen die Tracheotomie nothwendig machen. Ist der Kranke l�ngere Zeit unf�hig zu schlucken, so muss er durch die Schlundsonde, durch ern�hrende Klystiere und B�der erhalten werden. Nach der Losstossung der Brandschorfe sind Verwachsungen der Mundh�hle zu verh�ten.
3) Verbr�hung der Mund- und �achenschleimhaut durch siedende Fl�ssigkeiten kommt r�cksichtlich der Folgen und Behand�lung mit dem Aetzbrand �berein und bedarf daher keiner besondern Er�rterung.
b) Zahnfleisch und Alveolarforts�tze der Kiefer. IntiioiiiiiiolM'x. Zahnfleisch {Gingiva) nennt man denjenigen Theil der MundBohleimhaut, welcher die Alveolarfortsittzo der Kieferknochen zun�chst deren Periost deckt und den Hals der Zilhne umfasst, so dass jeder Zahn ringf�rmig von der Schleimhaut umgehen ist. Sie enth�lt hier kein elastisches Gewebe und ist fest, unverschiobbar mit der Boinhaut verbunden, Der Gof�ssreiohthum ist bedeu�tend, so dass das Zahnfleisch leicht blutet.
C�pitel I.
Entzflndiing des Zahnfleisches und Zahnfleischahscess. Parnlis.
Entstehung. Sfehr mannigfaltig sind die Veranlassungen zur G'mgiritis, denn nicht blos nimmt das Zahnfleisch an vielen ausgebrei�teten Entz�ndungszust�nden der Mundschleimhaut Theil, sondern gibt es auch eine Menge localer, nur auf das Zahnfleisch wirkender Beize, wodurch beschr�nkte Entz�ndungen desselben bedingt werden k�nnen. Eine der h�ufigsten Veranlassungen besteht in dem Ueber-greifen einer Periostitis alveolaris und dentalis auf das Zahnfleisch. In andern F�llen ist der Ausbruch der Z�hne mit mehr oder weniger entz�ndlicher Reizung des Zahnfleisches verbunden. Na�mentlich geh�ren hieher der Ausbruch der ersten Eck- und Backz�hne,
Emmcrt, Lehrbaoli cUr Chlrurgio. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; **
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Gesicht. Munflgegond.
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sowie der sp�tere Ausbruch tlor Weisheitsz�hne. Dabei ist das Zahn�fleisch entweder noch �ber die dicht unterliegenden und durchschei�nenden Z�hne gespannt) oder es sind die Kronen derselben bereits hervorgetreten. Alancherlei Hesch�digungen und dadurch bedingter Entz�ndung ist das Zahnfleisch bei Zahnoperationen, bei der Odonto-plastik u. s. w. ausgesetzt.
ErsclH�niliigeii und Folgen. Bei der periostealen Odontitis ist bisweilen nur der freie, denZahnhals umgebende Rand des Zahnfleisches entzilndet, welcher ger�thet und geschwollen erscheint und leicht blutet. Bei der alveolaren Periostitis leidet das ganze dem Alveolar-rand aufliegende Zahnfleisch und bildet sich hier eine sehr schmerzhafte, anfangs feste, meinquot; diffuse als circumscripte, lebhaft ger�thete Ge�schwulst. Meistens leidet nur die vordere oder hintere Wand des Zahnfleisches und zwar h�ufiger die vordere als die hintere. Gew�hn�lich nimmt die Entz�ndung den Ausgang in Eiterung und bildet sich unter Zunahme der Entz�ndungssymptome, wobei sich h�ufig ein be�deutendes Oedem der Backe oder der Lippen einstellt, ein Zahnfleisch-abscess (Pornlis). Die Geschwulst wird dann weicher, mehr hervor�tretend, schwappend, bricht zuletzt auf und entleert eine �fters sehr be�tr�chtliche Menge Eiter, worauf die Schmerzen nachlassen, die Ge�schwulst einsinkt und �berhaupt alle krankhaften Erscheinungen sich verlieren. Bisweilen entleert sich der Eiter nicht durch Perforation des Zahnfleisches, sondern er dringt zwischen diesem und dem Zahn�h�lse hervor. Mitunter bleiben wegen cari�ser oder nekrotischer Be-schaft'enheit der Alvcolarwand Eiterfisteln, f�lschlich sogenannte Zahn�fisteln zur�ck. Hintere Paruliden dehnen sich am Oberkiefer �fters mehr oder weniger weit �ber die Gaumenwand aus, w�hrend vordere am Oberkiefer zu �enkungsabscessen in der Wange, am Unterkiefer zu Perforation der Haut Anlass geben k�nnen.
Beliiiiullung. Die Bildung einer Parulis l�sst sich fast immer durch Extraction des afficirten Zahnes vermeiden und wird dadurch auch bei schon eingetretener Abscessblldung der ganze Entz�ndungs-process rasch zu Ende gef�hrt. Indessen kann man dieses Mittel sehr h�ufig aus verschiedenen Gr�nden nicht in Anwendung bringen und muss man auf andere Weise den Vorgang behandeln. Rationell ist nur die Anwendung kalter Umschl�ge auf die leidende Kieferstelle, unter Umst�nden auch die freilich sehr unangenehme Application von Blutegeln an das entz�ndete Zahnfleisch. Hat sich ein f�hlbarer Eitersack gebildet, so ist es immer zweckm�ssig, denselben durch einen Stichschnitt gegen die Alveolenwand hin zu �ffnen. Bei sich einstellender Gefahr eines Durchbruches nach aussen kann der Zahn
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MnndhUlile. ZahnfloiRcli. Gfoflcli wil 1 sto.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 371
meist nicht belassen, und muss der Abscess von der Mundh�hle am ge�ffnet werden. Steht die Zahnfleischreizung mit dem Zahn-durchbruch in Zusammenhang, so hat die Erfahrung �fters gelehrt, dass, wenn man unter solchen Verh�ltnissen das Zahnfleisch einschneidet, rascli ein Nachlass der Zuf�lle eintritt. Indessen d�rfen solche Ein�schnitte auch nicht zu fr�hzeitig gemacht werden, noch ehe die Zahn�kronen durchscheinen oder wenigstens deutlich fllhlbar sind, indem sonst der Erfolg der Operation ausbleiben und die sich bildende Narbe nur noch den folgenden Zahnausbruch erschweren kann 1). Beim Durch�bruch der Backz�hne ragen zuweilen die Zahnfleischlappen einige Zeit �ber das Niveau der Zahnkronen empor und werden beim Kauen ge�quetscht, so dass sie entz�ndlich anschwellen und sehr schmerzhaft werden. Die beste Behandlung dieses Zustandes besteht in dem Weg�schneiden solcher Lappen mit der Scheere.
Capitel II.
Geschw�lste des Zahnfleisches und der Alveolarr�nder. Epnliden.
Unter diesem Namen begreift man von Alters her Gew�chse sehr verschiedener Art, welche zun�chst nur das miteinander gemein haben, dass sie eben am Zahnfleisch und an den Alveolarr�ndern vorkommen. Man war daher gen�thigt, verschiedene Arten der Epulis zu unter�scheiden, was denn auch in der mannigfaltigsten Weise geschehen ist. Wilmot 2) z. B. unterscheidet Epnliden, welche prim�r vom Zahn�fleisch ausgehen, Periost und Knochen erst seeund�r ergreifen, und solche, die urspr�nglich das Periost oder die Knochen zum Mutter�boden haben. Die gingivalen Epnliden werden dann weiterhin in gut-und b�sartige unterschieden und von den letztern als Beispiel nament�lich der Epithelialkrebs aufgef�hrt. Die periostealen Gew�chse sollen meistens fibr�se sein u. s. w. In Bezug auf den Ausgangspunkt der Epuliden unterscheiHet E ug. N^laton 3) periosseuse undintraosseuse. Nach der Art der Geschwulst werden von Manchen sarkomat�se, fib�r�se, myxomat�se, caner�se Epuliden u. s. w. unterschieden 4). Und in der That lehrt eine genauere Untersuchung dieser als Epuliden be�zeichneten Geschw�lste, dass sie nicht blos einen verschiedenen Mutter-
1) Mombort, Kurliess. Zeitschr. I. Cagael. 1844.H. 1. � 2) Dublin Jonrn. 1865. Febr. �3)D'uno nouvolle ospbse do tumours biSnignes des os ou tumours h mydloplaxes. Par. 1860. � 4)Saurel, Miitn. sur los tumours dosgoneivos, conmios sour le nom dVpulies. Par. et Montpoll. 1858. � Magitot, Mim. sur los tumours de pdrioste dou-taire. Par. 1860.
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GeRiclit. Mundgogenrl.
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boden haben und in dieser Beziehung gingival, periosteal und myelogen sein k�nnen, sondern das* sie auch sehr verschiedene Ge-scliwulstarten (einfache Fungosit�ten, Knochen-, Knorpel-, Faser-Gew�chse, E pi thelialkrobse, Sarcoine u. s. w.) repr�sentiren. Absehend von gingivalen Fungosit�ten, wie sie bei cari�sen Z�hnen, cari�sen und nekrotischen Zust�nden der Alveolar-r�nder so h�ufig vorkoinmen, sind sarkomat�se Epulklen mit peri-ostealem Mutterboden in Forin von sogenannten Myeloidge-schw�lsten wohl die h�ufigsten. Seltener entsprossen diese Ge�w�chse dem Knochenmarke und sind dann zuweilen von einer kn�cher�nen Schale umgeben, Indem der Knochen blasig aufgetrieben ist. Der Gef�ssreichtbum dieser Geschw�lste ist �fters sehr bedeutend. Epi�thelial krebse verbreiten sich h�ufig von den Lippen und Wan�gen aus auf das Zahnfleisch und ziehen dieses in Mitleidenschaft. Andere Geschwulstarten sind seltener und koimnen im Allgemeinen am Unterkiefer h�ufiger als an den Oberkiefern vor.
Behaildlililg. In dieser Beziehung ist besonders hervorzuheben, dass bei dem so gew�hnlichen Zusammenhange dieser Geschw�lste mit der Beinhaut und den Knochenfl�chen der Alveolarr�nder eine gr�ndliche Entfernung derselben nur durch Resection m�glich ist.
Capitel III.
Fisteln des Zalmfieisches. Z.aUnflsteln.
Diese Fisteln werden durch Caries oder Nekrose eines Theils der Alveolarw�ude bedingt und ihrer Bildung geht stets eine Parulis vor�her. Die Fistelm�ndung befindet sich meistens an dem Zahnfleisch in der N�he einer Zahnwurzelspitzc. Zuweilen durchdringt der Fistelgang die �usseren Bedeckungen und m�ndet hier. Demnach sind innere und �usscre Zahnfisteln zu unterscheiden.
1) Innere Zahnfisteln. Sie zeigen sich viel h�ufiger an der vordem als hintern Fl�che der Alveolarfortsiitze, wo auch die Parulis seltener erscheint. Gew�hnlich macht ein kleiner Fleischwall die Fistelm�ndung bemerkbar. Oefters, wenn die Zahnschmerzen und damit auch die entz�ndlichen Zuf�lle nachlassen, schliesst sich f�r einige Zeit die Fistel, bricht aber bei wiederkehrender Reizung auf und so kann eine Zahnfistel viele Jahre bestehen. Sie k�nnen ohne weitere Nachtheile belassen werden, und verh�ten vielmehr neue Abs-cessbildungen an den schadhaften Z�hnen. Nur wenn noch blind endigende Fisteln nach aussen innerhalb der Wangen bestehen, kann es nothwendig sein, um die Bildung einer �ussern Fistel zu verh�ten, die Fistelg�nge von der Mundh�hle aus zu spalten.
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Mundh�hle. Zahnfloisch. Fisteln.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 373
2) Aeussere Zahn fisteln bilden sich besonders leicht dann, wenn der Zahnfleischabscess tiefer, d. h. von der Umschlagsfalte der Schleimhaut entfernter liegt, wozu entweder raquo;ehr lange Zahnwurzeln, wie diejenigen der obern Eckz�hne, oder sehr ausgebreitete Paruliden, oder Eitersenkungen Anlass geben. Am Unterkiefer kommen diese Fisteln meistens nach Paruliden an den Backz�hnen, seltener an den vordem Z�hnen vor, und die Fisteimllndung befindet sich in Folge stattgehabter Eitersenkung zuweilen unterhalb der Kieferbasis, selbst tief unten am Halse. Obere Zahn�steln liegen meistens gegen�ber den Wurzelspitzen der Eckz�hne in der N�he der Nasenfl�gel. Diese Fisteln machen sich �usserlich bald nur durch eine Oeffnung mit ge�sunden oder ger�theten Umgebungen bemerkbar, oder diese sind in gr�sserem oder geringerem Umfange unterminirt, oder sie sind, wenn die Fistel schon l�ngere Zeit bestanden hat, narbig eingezogen. � Behandlung. Weil diese Fisteln entstellen, werden sie gew�hn�lich Gegenstand einer chirurgischen Behandlung. Von ihrer Ver�h�tung war schon bei den Paruliden die Rede. Die gebildete Fistel sucht man entweder zu heilen oder in eine innere zu verwandeln. Daa letztere kann geschehen durch Bloslegung des Eiterheerdes von der Mundh�hle aus, so dass der Eiter sieh in diese ergiessen kann. Hiezu darf aber am Unterkiefer jener nicht zu tief, d. h. von der Umschlags�falte der Mundschleimhaut entfernt liegen. Die Heilung setzt in der Begel Entfernung des schadhaften Zahnes, weiterhin Extraction ne-krotischer Kieferst�ckc ode r Heilung einer Caries voraus, was in der Kegel l�ngere Zeit In Anspruch nimmt. Nach der Fistelheilung kann es sich dann noch um Beseitigung einer entstellenden einge�zogenen Narbe handeln.
c) Z�hne.
iliiatoiiiitii'lK'N. In den' Alveolnrfoi'MUzcn der Kiefer stecken 82 ZHhno, in jedem Oherkiefer uclit und in dem Unterkiefer IG, die man als Schneide-, .Spitz-und Hackzilline unterscheidet. Es gibt acht Sclinoidcziihne, vier Eckzilhnc und zwan�zig Uackzilhno. � Jedgr Zahn hat eine frei in die Mundh�hle ragende Krone, einen Hals vom Zahnfloisch umfasst und die Wurzel, deren �einhaut oben mit dem Zahn�fleisch, unten mit dem Periost der Alveole in Verhiiidung steht. � Die Hauptmasse Jodes Zahns wird durch die sogenannto Zahnsubstanz {Subsl. dentis propria, eitmielaquo;) oder das Zahnbein, Dentin, gebildet. Sie entspricht eompaetem Knochengewebe und umschlicsst die Zahnh�hle, in welcher sich die Matrix dos Zahns, die Zahnpulpe, eine weiche r�thliohe, aus foinfaserigem liindegewebo, Geflissen und Nerven beste�hende Masse befindet. Die Nervenfasern sind sehr zahlreich und geh�ren zu den feineren dunkclrandigon. Die Zahnsubstanz ist an der Krone von dem Zahn-sehmolz, Kinail {Subsl. rilrea, adamantina), vinot porcellanartigen, Uusserst harten glatten und glUiizenden , fai-t nur aus erdigen Theikn bestehenden Masse, an der Wurzel von einer aus iichter Knochenmasso bestehenden Kinde, dem sogenannten
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Qesioht. Mundgegend.
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Coin en t, umgebon. Ausserdem ist dei- Schmelz noch von einer feinen struetur-losen verkalkton Schicht, dem Schmelzoberhllutchen, bedeckt. � Die Schneide-ztthno und Spitzssllhno haben nur einfache Wurzeln, die zwei vordernliackz�hiio entweder einfache oder am Ende gespaltene, die drei hintern Backz�hne, auch MahlzHbne genannt, zwei bis vier Wurzeln. Die Wurzeln der hintersten untern Back-zllhno sind gew�hnlieh nach hinten gekr�mmt, was bei der Extraction zu ber�cksichti�gen ist.�Das Blut erhalten die oberenZtlhno 1) durch die Alveolariaposterior s. superior aus der Maxiilaria interna f�r die Backz�hne, 2) durch die Atveolaris anterior aus der Infraorbitalis f�r die vordem Zahne, die unteren Zilhne durch die Alveolaris inferior gleichfalls aus der Maxillaris int. � Die Nerven erhalten die oberen Z�hne 1) durohien Alveolaris medius und anterior aus dem/n/Vaor-bitalis f�r die vordem Z�hne und 2) durch den Alveolaris posterior aus dem �. maxillaris s. des Trigeminus f�r die hintern Z�hne, die unteren Z�hne durch den Al�veolaris inferior aus dem -W. maxillaris inferior des Trigeminus.
Unternucliung der KKlme. Zahl, Grosse, Form und Stellung der Z�hne lassen sich durch einfache Besichtigung der Mundh�hle bei vorsehiedenen Kopfstollungen wohl oonstatiren#9632;, um indessen einzelne Fl�chen der Z�hne, namentlich der hinteren sehen zu k�nnen, ist die Anwendung sogenannter Zahnspiegel, kleiner Spiegel von ovaler Form mit einem Fingergrifl', nothwendig. Man hat solche von Glas, Metall und Borgcrystall'). Von den letztem wird behauptet, dass sie sich weniger leicht beschla�gen. � Die Empfindlichkeit der Z�hne untersucht man durch Ber�hren derselben mit einem Finger, einer Sonde, und durch Ersch�tterung mit der letzteren. � Schadhafte Stellen der Z�hne werden vorsichtig sondirt. � Um Ver�nderungen im Innern der Zahn�krone kennen zu lernen, ist die Untersuchung bei durchfallendem Lichte zweckm�esig. Man hathiezu eine eigene Ger�thschaft, das Stomatoscop angegeben2).
Die chirurgischen Affectionen der Z�hne sind sehr mannigfaltig und werden desshalb auch als Specialit�t in der Zahnheilkunde behan�delt, -wesshalb wir hier nur diejenigen Affectionen und Operationen be�sprechen, welche ein allgemeineres chirurgisches Interesse haben.
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Gapitel I. Entz�ndung der Z�hne.
Die Zahnentz�ndung kann die Zahnpulpe und die Beinhaut der Zahnwurzel und der Alveole betreffen.
1) Entz�ndung der Zahnpulpe {Odontitii). Diese Ent�z�ndung kann veranlasst werden durch Ersch�tterung der Z�hne, durch abwechselnde Erhitzung und Erk�ltung derselben, durch Ent-bl�ssung der Pulpe in Folge von Verletzungen (Absprengung ein�zelner Zahntheile, Abfeilen der Z�hne) oder von Caries der Zahn�krone, welche die h�ufigste Gelegenheitsursache ist. Die Entz�n-
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1) Der Zahnarzt, 1849. S. 290, � 2) J, Br�ck jun., das Stomatoscop zur Durch�leuchtung der Z�hne und ihrer Nachbartheile durch galvanisches Gl�hlicht. Breslau 1866.
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Mundh�hle. Ztthne. Entz�ndung. Odontitio.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 375
dung tritt daher nicht blos bei ge�ffneter, sondern auch bei ge�schlossener Zahnkrone auf, ftnd neigt in Bezug auf Grad der Hef�tigkeit die mannigfaltigsten Abstufungen. Bei acuter Entz�ndung sind die Schmerzen gew�hnlich �usserst heftig und bringen die ganze Gesichtsh�lfte in einen Zustand sensibler lieizung. Der Zahn ist gegen jede Ber�hrung, Ersch�tterung, sowie gegen jeden Tempe-raturwechsel h�chst empfindlich. Bisweilen h�ren die Schmerzen in Folge starken Blutdruckes auf die Nerven pl�tzlich auf, der Zahn erstarrt und wird unempfindlich, nur vor�bergehend oder auch f�r bleibend. Die weiteren Folgen der Entz�ndung sind verschieden. Bisweilen bildet sich innerhalb der noch geschlossenen Zahnh�hle ein eigentliches Abscess, und man findet in dem herausgenommenen Zahn, wenn er durchsiigt wird, Eiter. In den meisten F�llen jedoch geht die Zahnpulpe nach und nach theils durch Nekrotisir.ung, theils durch Vereiterung zu Grunde und die Zahnkrone wird hohl. Audi wucheun mitunter Fungosit�ten aus der Zalmli�lile liorvor, die leicht bluten und mehr oder weniger empfindlich sind. � Behandlung. Nur um den Preis des Verlustes des Zahnes kann man den Kranken schnell von seinen Schmerzen befreien, was jedoch h�ufig nicht zugegeben wird und auch bei noch leistungsf�higen Z�hnen nicht indicirt ist, so dass man sich mit einer eigentlichen Behandlung der Odontitis be�fassen muss. Hiebei ist zun�chst Alles, was den Zahn reizen kann, zu vermeiden, dann wendet man �rtlich K�lte au miA unter Um�st�nden, wenn die Entz�ndung sicli schon auf die Alveolenbeinhaut und das Zahnfleisch verbreitet hat, Blutegel. Die �rtliche Anwen�dung narkotischer, unempfindlich machender Mittel ist sehr h�ufig unzuverl�ssig, da sie nicht geh�rig applicirt werden k�nnen, um auf die Pulpe zu wirken, und �hnlich verh�lt es sich mit den Aetz-mitteln, unter welchen sich das Greosot einen Kuf erworben hat.
2) Entz�ndung der Zahn- und Alveolenbeinhaut '). Diese Entz�ndungen sind die gew�hnlichen Begleiter der Odontitis, und somit auch der durch Caries hervorgerufenen entz�ndlichen Zahn�schmerzen. Nicht immer jedoch, wenigstens nicht anf�nglich, ist die Entz�ndung �ber das ganze Pcriost der Zahnwurzel und der Alveole verbreitet, sondern sind nur einzelne Parthien desselben afficirt. Von dem dentalen Pcriost ist �fters nur der obere mit dem Zahn�fleisch zusammenh�ngende Theil entz�ndet, und man sieht den freien Zahnfleischrand mehr oder weniger breit ger�thet und angeschwollen. Oder es leidet vorz�glich der untere Theil an der Wurzelspitze,
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1) Magltot, Archiv goniir. 1807. Juin, Sur rostdopdriostite alv^olo-dentaire.
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Gesicht. Mundgegend.
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, welcher mit dem alveolaren Periost in Verbindung steht, und die Schmerzen werden besonders beim Niederdr�cken des Zahns gestei�gert, auch ist das Zahnfleisch der Basis des Alveolarfortsatzes gegen��ber ger�thet und empfindlich. Die alveolare Periostitis nimmt h�ufig nur die eine oder andere Alveolenwand ein, namentlich entweder die vordere oder hintere, so dass ein Andruck des Zahnes nach dieser oder jener Seite hin die heftigsten Schmerzen erregt, w�hrend ein Druck nach der entgegengesetzten Seite Erleichterung bringt. Die Folgen dieser Entzllndung sind mehrfach. H�ufig bleibt nach dem Verschwinden der Entz�ndungserscheinungen Synechie der Zahn�wurzel und Alveolenwand zur�ck, so dass bei der Extraction des Zahnes ein Theil der Alveolenwand mitfolgt. In andern F�llen vasculirt die Beinhaut, wodurch der Zahn gelockert und schliesslich ausgestossen werden kann. Weitere Folgen sind Hypertrophie und Atrophie der Zahnwurzel. In den meisten F�llen jedoch kommt es zur Eiterung, bildet sich eine Parulis und entstehen Zahnfistein mit Caries oder Nekrose der Alveolenwand. Hin und wieder findet man bei der Extraction der Z�hne der Wurzelspitze anh�ngende Eiters�cke. � Behandlung. Sie kommt mit derjenigen der Odon-titis und Parulis �berein.
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Capitel II.
Caries der Z�hne.
Unter Zahnc�ries wird gew�hnlich jede allm�hlige Zerst�rung eines Zahnes begriffen, obschon die verschiedenen Erscheinungen, unter welchen solche Zerst�rung geschieht, auf verschiedene Krank�heitsvorg�nge hinweisen.
Ersclieimingen und Verlauf. Die Zerst�rung beginnt meistens an der Zahnkrone, seltener am Zahnhals und an der Zahn�wurzel.
An der Zahnkrone geht die Zerst�rung entweder von aussen nach innen, peripherische Caries, oder von innen nach aussen, cen�tral e Caries. � Die peripherische Zahnzerst�rung ist weitaus die h�ufigste und daher gew�hnliche. An irgend einer Stelle der Krone, bei den Backz�hnen meistens in den Vertiefungen der Kaufl�che oder an den Seitenfl�chen, bei den �brigen Z�hnen an den Seitenfl�chen oder an der vordem Fl�che und dann gew�hnlich dem Zahnfleischrande nahe, ver �ndert sich die Farbe des Schmelzes, sie wird br�unlich, seltener weiss oder gelblich und der Schmelz verliert seine Gl�tte. Unter�sucht man die entartete Stelle n�her, so findet man bald lediglich be-
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Mundh�hle. Ztthne. Carleraquo;,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 377
ginnende Destruction der Formelemente des Schmelze?, indem die Schmelzprismen theilweise zerst�rt, entf�rbt wie aufgel�st erscheinen, bald hat sich an der br�unlich gef�rbten Stelle in Form eines aus K�rnchen oder Zellen bestehenden H�utchens ein Neugebilde ent�wickelt, welches den Character eines vegetabilischen Parasiten hat *) und aus der Matrix von Leptothrixpilzen besteht 2). Allm�hlig ver-gr�ssert sich die entartete Stelle bei der ersten Art der Zerst�rung durch Zunahme der Aufl�sung und Verwitterung der Schmelzprismen, bei der zweiten durch fortschreitende Einwucherung des Pilzes. Ist einmal das Schmelzlager durchbrochen, so schreitet die Zerst�rung im Dentin rascher vorw�rts, zumal in der Richtung der Dentinkan�lchen die mit k�rniger Pilzmasse erf�llt sind, wodurch schliesslich die Zahnpulpe directer �usserer Reizung ausgesetzt wird und der nun eintretende Zahnschmerz dcnKranken auf die schon lauge vorher begonneneZahn-verderbniss aufmerksam macht. Indem die Zerst�rung in der Tubu-larsubstanz fortschreitet und auch die Zahnpulpe nach und nach durch Vereiterung und Nekrose zu Grunde geht, das Schmelzlager aber an den nicht durchbrochenen Stellen noch l�ngere Zeit widersteht, kommt die Aush�hlung der Zahnkrone zu Stande (hohler Zahn), bis auch die nur noch ruinenartig stehenden Schmelzw�nde bei irgend einer mecha�nischen Einwirkung zusammenbrechen und nur noch die Zahnwurzel mit einem Theil des Halses zur�ckbleibt. Die Dauer dieser Vorg�nge schwankt zwischen Monaten und vielen Jahren. Mitunter tritt ein Stillstand in der Zerst�rung ein, nie aber findet Regeneration verloren gegangener Schmelzprismen statt. Der Grund, wiirum die Zahn�wurzeln der Zerst�rung l�nger widerstehen, soll nach Leber und Rottenstein theilweise auf dem horizontalen Verlaufe der Zahnbein-kan�lchen beruhen, der das Eindringen der Pilze weniger beg�nstiget. � Bei der centralen Kronenoaries, die indessen viel seltener ist, geht die Zerst�rung von innen nach aussen, indem zuerst die Zahnpulpe und das Dentin zu Grunde gehen, w�hrend die Schmelzh�lle noch besteht, so dass man bei der Extraction solcher Z�hne die �usserlich undurch�brochene Schmelzlage hohl oder die H�hle mit Eiter und nekrotischen Massen erf�llt findet. Nach den Erscheinungen, welche diese centrale Caries begleiten und nach den anatomischen Befunden sind eine ent�z�ndliche und eine atrophische Form zu unterscheiden. Bei der
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1) Schon von Er dl (Uebcr Wesen und Heilung dor Caries des meimchl. Kahns. Bullet, d. k. bayor. Akad. d. Wissenschaft. 1842. Nr. 21) als solcher (Protococcus don-talis) erkannt und von Klonke (die Verdorbniss der Z�hne. Gekr�nte Preissohrift, Leipzig 1850) best�tigt. � 2) Leber und Kottenstein Untersuchungen �ber die Caries d. Zllhne. Berlin 1867.
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entz�ndlicfhen gehen die Symptome der Odontitis vorher und man fin�det im Innern des Zahns die Producte oder n�chsten Folgen vorausge�gangener Entz�ndung. Die atrophische Form verl�uft ganz ohne Schmerzen, im Gegentheil, der Zahn zeigt eine gewisse Unempfindlich-keit und erh�lt einen h�heren Grad von Durchsichtigkeit als die neben�stehenden Z�hne. Schliesslich geht die br�chig gewordene Zahnkrone durch Zerbr�ckelung zu Grunde. Die Zahnpulpe ist gr�sstentheils ver�schwunden oder atrophirt, die Zahnh�hle ger�umiger durch Schwund des Dentins, welches ein por�ses, gleichsam wurmstichiges Aussehen hat. Von der centralen Caries, bei welcher der Zerst�rungsvorgang ein rein interner ist, sind �brigens diejenigen F�lle zu unterscheiden, wo durch feine, makroskopisch kaum erkennbare Poren der Schmclzsub-stanz, die congenital sind, von aussen die JMunds�ftc und Schw�rm�sporen eindringen und ihre zerst�rende Wirkung auf die innern Zahn-theile �uss'ern, so dass es scheint, als habe die Zahnverderbniss ur�spr�nglich von innen aus begonnen, ohne Einwirkung �usserer Einfl�sse.
Die Caries der Zahnwurzel und des Zahnhalses, wobei die Cementsubstanz leidet, ist seltener als die Kronenearies und kommt mit der gew�hnlichen Caries �berein. Sie ist fast immer die Folge ent�z�ndlicher periostealer Affectionen. An der Zahnwurzel nimmt die Ca�ries h�ufig die Wurzelspitze an. Mit der Caries des Zahnhalses ist im�mer Abl�sung des Zahnfleisches verbunden, welches �brigens die ca-ri�se Stelle so verdecken kann, dass diese erst nach Zur�ckschlagung des Zahnfleisches sichtbar wird.
Entstellung. Die Zahncaries geh�rt zu den h�ufigsten Krank�heiten der Z�hne. Selten trifft man einen Menschen, der nicht mit einem angegriffenen Zahne behaftet w�re. Uebrigens ist die Frequenz des Uebels nach Alter, Geschlecht, constitutionellen Verh�ltnissen, endemischen Einfl�ssen, Lebensweise und nach der Art der Z�hne sehr verschieden. Nach Untersuchungen von Tomes l) an 175C aus�gezogenen permanenten Z�hnen kamen auf den Unterkiefer 892, auf die Oberkiefer 844. Von den Unterkieferz�hnen waren 383 erste Mo�larz�hne, 248 zweite Molarz�hne, 116 dritte Molarz�hne, 84 zweite Bikuspidatz�hne u. s. w. Ein �hnliches Verh�ltniss zeigt sich bei den Oberkieferz�hnen, nur dass hier die zweiten Bikuspidatz�hne an Zahl den zweiten Molarz�hnen vorangehen. Bez�glich des Geschlechtes fand Magitot 2), dass unter 1000 Erwachsenen, die an Zahncaries litten, 583 Weiber und 417 M�nner waren u. s. w. � Was die dispo-nirenden Verh�ltnisse betrifft, so k�nnen diese in mechanischen
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1) Lond. med. Gaz. 1847. Doc. � 2) Traitd do la carlo dontaire. Par. 1867.
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Mundh�hle. Ztthne. Caries.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 379
und chemischen Fehlern der Z�hne begr�ndet sein. Zu den mecha�nischen geh�ren L�cken in der Schmelzsubstanz oder auch nur ge�ringere M�chtigkeit derselben im ganzen Umfange der Krone, oder nur an einzelnen Stellen derselben, indem zuweilen Hohlr�ume von der mannigfaltigsten Form und Grosse bestehen x), ferner durch Beissen oder j�hen Tempbraturwechsel entstandene Fissuren, Fracturen oder Abbruche des Schmelz�berzuges. Von chemischen Abnormit�ten scheint eine der h�ufigsten und wichtigsten die zu sein, dass ein bald schon w�hrend der Verkn�cherungsperiode der Zahnkrone, bald erst sp�ter entstandenes Missverh�ltniss zwischen dem kohlensauren und phosphorsauren Kalk besteht in der Art, dass ersterer vorwaltet. Klenke hat bei Zahnanalysen von Personen, die Disposition zur Zahnverderbniss hatten, constant ein Vorherrschen des kohlensauren Kalkes gefunden und zwar im Schmelze gegen�ber dem normalen Gehalte von ungef�hr 80/o, ein Minimum von 10,33 und ein Maxi�mum von 12,8. Dadurch wird n�mlich Br�chigkeit und leichtere L�slichkeit des Schmelzes und des Dentins bedingt. :� Von�ussern Zahnverderbniss veranlassenden Einwirkungen kommen zun�chst die Muiulfl�ssigkeiten, Speichel und Schleim, sowie die Nah�rungsmittel in Betracht. Erstere enthalten zwar keine den Z�hnen direct nachtheiligen Steife, k�nnen aber unter Umst�nden zur Bil�dung von S�uren Aidass geben, die den kohlensauren Kalk angreifen, wie namentlich die Milchs�ure, welche bei l�ngerem Zusammensein der Mundfl�ssigkeiten mit Amylum und Protein haltigen Stoften in reichlicher Menge sich bildet, wozu l�ngeres Verweilen von Speise�resten zwischen den Z�hnen und in Vertiefungen der molaren Kau�fl�chen Gelegenheit gegeben ist. Zugleich treten bei diesen Zer�setzungsvorg�ngen infusorielle und kiyptogamische Bildungen auf, welche in der schon fr�her beschriebenen Weise wesentlichen An-theil an der Zahnverderbniss haben.
Behandlung. Von grosser Wichtigkeit ist eine prophylac-t is ehe Behandlung, welche in einer zweckm�ssigen Zahndi�tetik besteht, die um so nothwendiger ist, je mehr der Betreifende Dis�position zur Zahnverderbniss hat. Zun�chst vermeide man alle me�chanischen Insulte der Z�hne, setze dieselben keinem j�hen Tem�peraturwechsel aus, reinige die Z�hne nach jeder Mahlzeit durch Aussp�len des Mundes mit frischem reinem Wasser, durch Entfer�nung zwischen den Z�hnen festsitzender Speisereste mit einem Zahn�stocher aus einem Federkiel, oder aus Holz, und durch Anwendung
1) Czermak, Zeitschr. f, Zool. II. 1850. 4.
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eines f�ulnisswidrigen und S�ure tilgenden Zahnpulvers mittels eines weichen Zahnb�rstchens. Als Pulver eignet sich am besten Kohle aus Linden- oder Korkhola, dorn etwas gebrannte Magnesia zuge�setzt wird. � Die Behandlung der eingetretenen Caries kann keinen anderen Zweck haben, als den Fortschritt der Zerst�rung zu hemmen, und diesen Zweck kann man haupts�chlich durch zwei Mittel erreichen, n�mlich einerseits durch fortgesetzte sorgf�ltige Reinigung der Z�hne in der oben angegeboiien Weise und durch Ausf�llen der cari�sen L�cke, damit die angef�hrten �usseren sch�dlichen Einwirkun�gen unm�glich gemacht werden. Diese Ausf�llung kann aber von Nutzen nur dann sein, wenn die L�cke dadurch vollst�ndig ge�schlossen wird, so dass weder Fl�ssigkeiten noch Luft eindringen k�nnen. Vor der Ausf�llung muss die cari�se Stelle sorgf�ltig ge�reinigt, n�thigenfalls selbst ausge�tzt oder ausgebrannt werden, um namentlich vorhandene Pilzbiklungen zu zerst�ren. Als Ausf�llungs�material wenden die Zahntechniker Gold, Platin, gewisse Amalgame, erh�rtende Zahnkitte u. dgl. an, wor�ber ich auf die Zahnheilkunde verweise.
Capitel III. Extraction der Z�hne.
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Indicationen. Bei den Milchz�lrnen kann man zur Extrac�tion veranlasst werden: � 1) wenn der wurzellose Zahn nur noch dem Zahnfleisch anh�ngt, daher bei der Nahrungsaufnahme hinderlich ist und unversehens von dem Kinde verschluckt oder aspirirt werden k�nnte; � 2) wenn der normale spontane Austossungsvorgang des Milchzahnes durch den nachfolgenden permanenten unterbleibt und letzterer in Folge dessen eine abnorme Stellung einzunehmen droht. Das zu fr�hzeitige Ausziehen der Milchz�hne, noch ehe dieselben locker geworden sind, ist verwerflich, weil dadurch leicht der H�hleu�raum f�r den nachfolgenden Zahn durch das Wachsthum der neben�stehenden Z�hne beeintr�chtiget wird.
F�r die permanenten Z�hne heben wir folgende Indicationen hervor. � 1) Oefters ist deren Entfernung nothwendig zur Vornahme von Kieferoperationen, namentlich Eesectioncn; � 2) kann die Entfer�nung nothwendig werden bei schwammigen Wucherungen der Al-veolenbeinhaut, indem der bereits locker gewordene Zahn gleichsam als fremder K�rper reizend wirkt; � 3) ein �hnliches Verh�ltniss besteht bei aus andern Ursachen locker gewordenen Z�hnen �lterer Personen, wo der wackelnde Zahn die Kaubewegungen behindert
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M inulli�lile. Zlllnio. Extraction.
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und zu schmerzhafter Reizung des Zahnfleisches und der Alveolen-beinlmut Anlass giebt; � 4) die h�ufigste Indication geben cari�se Z�hne, welche durch pulp�se oder periosteale Entz�ndung schmerz-haft geworden sind. Die Extraction des Zahnes ist hier allerdings das radicalste Hilfsmittel. Indessen soll dem Kranken blos der Beseiti�gung der Schmerzen halber nicht unter allen Umst�nden willfahrt werden, da die Schmerzen meistens nur vor�bergehend sind und bei auf eine kleine Stelle beschr�nkter Caries der Zahn nach Vor�bergang des Entz�ndungsanfalls noch lange dienen kann und, wenn auch die Krone gr�sstentheils zerst�rt ist, die noch bleibende Wurzel immerhin eine Deformation des Kiefers verhindert. Es sind daher dem Kranken hierauf bez�gliche Vorstellungen zu machen, wenn nicht noch andere Gr�nde f�r die Extraction bestehen, als dichtes Beisammenstehen der Z�hne, Gefahr des Durchbruches einer Parulis nach aussen, starkes Ergriffensein des Betreffenden u. s. w.
Technik. Die Zahn ex tract ion ist zwar eine kleine, aber gleich�wohl Umsicht und Fertigkeit erheischende und insofern unangenehme Operation, als mancherlei nicht immer vorauszusehende Umst�nde, wie grosse Br�chigkeit der Zahnsubstanzen, abnorme Kr�mmungen der Zahnwurzeln, Angel�thetsein derselben an die Alveolenw�nde u. s. w. ohne Schuld des Ope�rateurs, Abbruch des Zahnhalses, Sitzenbleiben eines Wurzelst�ckes, Ausbruch eines Alveolen-theils n. s. w. bedingen k�nnen. Die Operation ist zwar schmerzhaft, aber von kurzer Dauer und das Chloroformiren daher nur bei sehr em�pfindlichen und furchtsamen Kranken in Anwen�dung zu bringen. Am besten sitzt der Kranke zur Operation. Von Instrumenten kann man den Zahnsehl�ssel, die Hakenzange oder die Zahnzangen in Anwendung bringen.
Der Zahn Schl�ssel (Fig. 60) ist ein Hebel der ersten Art, der St�tzpunkt befindet sich an der Fletsche, der Lastpunkt an der Ha�kenspitze, der Kraftpunkt an dem Handgriff. Bei der K�rze des Lastarmes gegen�ber der L�nge des Kraftarmes l�sst sich mit diesem He�bel eine sehr grosse Gewalt aus�ben, was der Hauptvorzug dieses Instrumentes ist. Dasselbe eignet sich daher besonders f�r die sehr festsitzenden, andern Instrumen�ten weniger zug�nglichen Backz�hne und f�r eine schw�chere Hand. Die
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Nachtheile des Schl�ssels sind, dass durch ihn die Z�hne nicht in der Richtung der Wurzeln ausgehoben, sondern gegen die Seite der Fletsche hin umgelegt, daher die Alveolenw�nde leicht mehr oder weniger frac-turirt, oder auch die Zahnkronen abgebrochen werden und das Zahn�fleisch durch die Fletsche eine Quetschung erleidet. Vor der Ansetz-ung der Hakenspitze ist es zweckmiissig, das Zahnfleisch, wenn es den Zahnhals noch fest umschliesst, auf der Seite, wo die Fletsche ange�legt wird, zu l�sen, damit der ausgehobene Zahn hier nicht h�ngen bleibt, oder ein gr�sseres St�ck Zahnfleisch mit losgerissen wird. Ob der Haken an der innern oder �ussern Seite des Zahnhalses anzusetzen, der Zahn also nach aussen oder innen umzulegen ist, h�ngt von verschie�denen Umst�nden ab. Zuweilen ist eine Seite des Zahns so zerst�rt, dass der Haken nur an der andern angesetzt werden kann, oder es be�findet sich an einer Seite des Alveolarfortsatzes eine Parulis, welche die Anlegung der Fletsche hier verbietet. Bei freier Wahl legt man den Zahn dahin um, wohin die Krone mehr geneigt steht. Bei senkrech�ter Stellung ist meist die Umlegung nach aussen vorzuziehen, weil die
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Fig. Gl.
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�ussere Alveolenwand schw�cher als die innere
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ist. Beim Weisheitszahn muss am Unterkiefer der
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Haken immer aussen angesetzt werden, weil eine vom Kronenfortsatz aussen herabgehende Leiste die Anlegung der Fletsche hier erschwert, auch ist dieser Zahn mehr vorn zu erheben, weil die Wur�zeln meistens nach hinten gerichtet sind. �#9632; Bei den vordem Z�hnen wird der Ilaken stets aus�sen angesetzt wegen der nach aussen couvexen Wurzelkr�mmung. Um den Druck der Flet�sche auf das Zahnfleisch unsch�dlicher zu ma�chen, wird derselben ein weicher Gegenstand untergelegt. Den Quergriflquot; fasst man in die volle Hand, den Zeigefinger l�ngs des Stabes legend und w�hlt immer diejenige, welche der Hakenseite entgegengesetzt ist. Den Haken leitet man mit der Spitze des Zeigefingers der andern Hand an den Zahnhals und dr�ckt jenen hier ein und an. Der untere Rand der Fletsche muss gegen�ber an den Alveolarfortsatz in die Gegend der Wurzelspitze kommen und immer tiefer stehen als die Hakenspitze. Alsdann
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wird durch eine leichte Drehung des Griffes der Haken gespannt und nun durch eine zweite kr�ftige Drehung der Zahn umgest�rzt.
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Mundh�hlo. Zahne. Rxtraotion.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;383
Die Hakenzange (Fig. 61, a. Haken, b. Fletsche, c. Schloss), Hchl�sselzange, ist eigentlich ein verbesserter Ueberwurf. Bie bildet einen ^Doppelhebel der ersten Art. Ein Zangenarm bildet vorn ei�nen Haken, �hnlich dem Schl�sselhakcn, der andere Arm endet mit einer breiten, gleichfalls gebogenen und an der innern Fl�che ge-rifften Fletsche. Im Schloss ist die Zange zerlegbar, damit Arme mit verschiedener Breite der Hakenspitze f�r die vordem und hin�tern Z�hne eingesetzt worden k�nnen. Zum Gebrauch belegt man die Fletsche mit etwas Leinwand, bringt die Spitze des Hakenarmes wie den SchlUssclhaken an die �ussere oder innere Fl�che des Zahn�halses, die Fletsche gegen�ber an den Alveolarfortsatz, fasst den Zahn fest durch Zusammendr�cken der Griffe und legt ihn durch eine kr�f�tige Neigung der letzteren in der Eichtuug der Hakenkr�mmung um. Hat der Zahn nachgegeben, so wird er durch eine hebende Bewegung mit der Zange vollends ausgehoben. F�r die hintersten Backz�hne muss das Gebiss der Zange nach der Seite abgebogen sein. Dieses Instrument wirkt in �hnlicher Weise wie der Schl�ssel.
Fig. ca.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Die Z a h n z a n g e n sind das rationellste Werkzeug
zur Extraction der Z�hne, indem damit nur diese ge-fasst und in der Richtung ihrer Wurzeln aus der Al�veole gehoben werden k�nnen. Mit ihnen geschehen daher am wenigsten Nebenverletzungen. Jedoch er�fordert die Handhabung dieser Instrumente die meiste Kraft, so dass schw�chere H�nde nicht in allen F�llen der Zange sich bedienen k�nnen. Das Gebiss der Zange muss so beschaffen sein, dass es den Zahnhals fasst, die Krone aber freil�sst, es muss daher eine der Grosso der letztern entsprechende H�hlung besitzen. Auch seien die R�nder der Fassenden ans�en zuge�sch�rft, damit sie leicht zwischen Zahnfleisch und Zahnhals gebracht werden k�nnen. Ferner gebraucht man f�r die vordem oberen Z�hne gerade Zangen (Fig. 62 gerade Zahnzange), f�r die unteren vorderen nach der Fl�che gebogene schnabelf�rmige, f�r die hintern Z�hne nach den R�ndern gebogene soge�nannte gekr�pfte. Die Kinderz�hne erheischen nat�rlich einen zweiten kleineren Zangensatz1). Zur Operation fasst man die Griffe in die volle Hand, den kleinen Finger zum Oeffnen der Zange benutzend, und schiebt die Fassenden �ber
1) Das Nilhoro �ber die verschiedenen Zahnzangen s. in der 2, Aufl. dieses Lehrbuchs II. S. 479.
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Gesicht. Mundgogond,
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Flg. G3.
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die Krone hinweg zwischen das Zahnfleisch so tief FlB- �*� als m�glich an den Zahnhals, dr�ckt dann die Zange so stark, als zum Halten des Zahns, noth-wendig, zusammen und macht mit diesem zur Aus�dehnung der Alveole rasch einige Seitenbewegun-gen nach den freien Zalmseiten hin, und hebt nun den Zahn in der Kichtung seiner Wurzel mit einem kr�ftigen Zuge aus der Alveole. Die Weis�heitsz�hne des Unterkiefers sind wegen der mei�stens nach hinten gerichteten Wurzeln in schr�ger Richtung nach vorn zu erheben.
Die Extraction der Zahnwurzeln, wenn sie noch festsitzen, kann bei langen Wurzeln Schwierigkeiten darbieten, namentlich bez�glich des Fassens, so dass die gew�hnlichen Extrac-tions-Instrumente nicht immer ausreichen und die�selben entweder modificirt oder �berhaupt andere Instrumente in Anwendung gebracht werden m�s�sen. Zu den Instrumenten der ersten Art geh��ren der Wurzelschl�ssol und die Wurzel�zange. Am Wurzelschl�ssol muss der Haken vorn weniger breit, hinten etwa um ein
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8'
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Fig. C5.
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Dritttheil abgek�rzt, die Fletsche um die H�he der Zahnkrone weni�ger hoch, um soviel aber die Stab�kr�mmung st�rker sein. An den Wurzelzangen muss das Gebiss eine mehr konische Form haben. Zu den Instrumenten der zweiten Art geh�ren die W urzelschraube (Fig. 63), der Klauenhebel, gew�hnlich Geissfuss genannt (Fig. 64), und der Pyramiden�hebel (Fig. 65) (Seitenhebel, Kar�pfenzunge) , deren Gebrauch sich aus ihren Formen ergibt.
Nach der Extraction dr�ckt man die �ussere und innere Alveo-lenwand mit den Fingern zusam�men und �berl�sst die Blutung sich selbst. Meistens h�rt dieselbe bald
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Mundli�lile, Zllhne. Extraction.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;385
auf, oder l�sst sich wenigstens leicht stillen, indem man den Operirten den Mund mit kaltem Wasser sp�len l�sst.
Besondere Zuf�lle w�hrend und nach der Operation k�nnen hesondere Maassnahmen erheischen. -� 1) Leistet ein Zahn ungew�hn�lichen Widerstand, und kann die Ursache davon nicht in einer fehler�haften Handhabung des Instrumentes gefunden werden, so �be man, na�mentlich bei Anwendung des Schl�ssels, keine zu grosse Gewalt aus, indem sonst wohl ein umfangreicherer Kieferbruch oder Abbruch des Zahnes bewirkt werden k�nnte. � 2) Bricht die Zahnkrone ab und dauern die Schmerzen gleich heftig fort, so muss man auch noch den Zahnrest zu entfernen suchen. Oefters aber haben die beim Abbruch stattgefundene Ersch�tterung des Zahns oder die geringe Erhebung desselben, die Schmerzen beschwichtigt und man kann dann vor der Hand die Wurzel belassen. �� 3) H�ngt der ausgehobene Zahn noch am Zahnfleisch, so trennt man dieses mit den Fingern, mit einer Scheere oder mit dem Messer ab und dr�ckt es in seine Lage. � 4) Befindet sich am Zahn ein kleineres St�ck Alveolenwand, so ist das ohne nachtheilige Folgen. Besteht aber nebenbei Splitterimg dfsr Alveolenw�ndc, so muss man die ganz losen Splitter entfernen und die noch festsitzenden in ihre Lage dr�cken. Oefters sind in solchem Falle noch sp�ter nekrotisch ge�wordene Knochenst�cke zu entfernen. � 5) Sind nebenstehende Z�hne gelockert oder luxirt worden, so dr�ckt man dieselben wieder in die Al�veole zur�ck. Meistens wachsen sie wieder an. �G) Steht die Blutung nicht auf die gew�hnlichen Mittel, so kann die Ursache davon in tie�fem Abgerissensein der Zahnarterie, in krankhafter Erweiterung und mangelhafter Contractilit�t derselben, in bestehender scorbutischer Dys-krasie oder, was am bedenklichsten ist, in vorhandener Bluterdiathese liegen. Solche Blutungen sind mitunter t�dtlich geworden. Hier muss man die Tamponade der Alveolenh�hle durch Einlegen von Charpie, Fliesspapier, Feuer-, Waschschwamm u. dgl. in Anwendung bringen. Hennemann1) legte in einem Falle ein St�ck Schwamm in die Al�veole und zog dar�ber die Zahnfleischr�nder durch Ligaturen zusam�men. Andere empfahlen besondere Compressorien. Auch styptische Mittel, namentlich Litjuor ferrl sesqnichlornli, und Eisst�ckchen sind zu versuchen. Bei Scorbut und H�mophilie wendet man zugleich innere Mittel, als Schwefels�ure, Ergotin u. dgl. an.
d) Zunge. AnatoiniaclieRt Die Hauptmasse der Zunge wird durch Muskeln gebil�det, welche thoils ausserhalb der Zunge entspringen, wie 1) der Hyogloaaua vom Zungenbein als Jiaaeo-Kerato- und Chondrogloaaua,
1) Bust's Mag. XVIII. 2. 8. 314.
ore Eramert, Lehrbuch der Chirurgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; quot;
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2) dev Genioglossus von dor Spma mentalie inlerna der Mandibula und 3) der Styloglossus vom Proc. sl/Joideus, thoils innerhalb der Zunge selbst lie�gen, wie 4) der Lingualis, welcher an der untern Zungeuflilclic von der Schloim-haut entspringend von der Spitze zur Uasis verlauft, und 5) der Transversus lingiiae, dessen Fasern jedevseits von der fibr�sen Scheidewand der Zunge, dein Septum linguae, entspringen. Die Faserz�go dieser Muskeln verlaufen so, daslaquo; sie sieh rechtwinklig kreuzen. Man kann eine obere und eine untere Lllngsschicht und zwei seitUehe Querscl�ehten miterscbeiden. Zwischen den Muskeln werden die L�cken durch Bindeg ewebsz�g c ausgef�llt, welche mit den Scheiden der ein�zelnen Muskelb�ndel zusammenhlingen und von der Schleimhaut, sowie vom Septum der Zunge ausgehen. In der Spitze der letzteren, ihrer untern Flllche nilher, liegt eine Dr�se '), deren Ausf�lirungsgJingo an einem Schleimhautsaum ausm�nden. � Die ganze Zunge ist von der Mundschleimhaut �berzogen, die ein m�chtiges Epithelium {l'eriglottis), zumal auf der obern Fl�che hat, und hier auch zahlreiche Geschmacks- und Tastw�rzclien besitzt. Zwischen Zungenspitze und Hoden der Mundh�hle bildet die Sohloimhaut eine senkrechte Falte, das Zungonbilndohen (Frenulum linguae), und hinten steht sie mit dem Kehldeckel durch drei Falten (Frenula glosso-epiglottica) 'm Verbindung. Die kleinsten fadenf�rmigen Wiiiz-chen (Papillae fdiformes) finden sich auf dem vordem Thoil der Zunge, weiter hin�ten kommen die gr�sseren seh wammar tigen (Pap. fungiformes) und am weite�sten hinten die gr�ssten wallf�rmigcn (Pap. vaUatae) in Gestalt eines V gelagert. Hinter diesen W�izehen bis zum Kehldeckel hat die Znngonoborflilche nur Schleim�dr�sen, von welchen mehrere in eine auf dem hintern Thoil des Zungenr�ckens befindliche Vertiefung (Foramen coecumj ausm�nden. � Von Arterien erhallt die Zunge jederseits die Lingiialis aus der Carot.facialis, welche oberhallj des grosson Zungenboinborns zwischen M. constrictor pharyngis medius und flyoglosms in das Zim-genfleisch tritt, von Aesten die Dorsatis linguae und Sublingualis gibt und dann als Ita�
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Fig. 66.
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nina tief unter dem Zungenr�ekcn
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geschl�ngelt zur Zungenspitze geht und bogenf�rmig mit der ander-seitigen Arterie sich verbindet. Die Vena lingualis ergiesst sieb J in die Jugularis inlerna. � Von denZungenner von2) ist AerJIy-poglossus der motorische, der Lingualis aus dem 3ten Ast des 5ten Paares, jedoch ohne die Chorda tympani, welche den Gesehmacksnerven anzugeh�ren scheintz) der sensible und der Olossopharyngeus der gu sta to�ri s c h e.
Fig. 66. Seitliche Ansicht des Bodens der Mundh�hle,
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1) Blandin, Traite d'anatoinic tupographique. Fan's, 1834. p. 175. �Nuhn, Ueb. eine bis jetzt noch nicht nilher beschriebene Zungendr�se. Mannheim. 1845. �
2)nbsp; nbsp;Freyfeld-Szabadf�ldy, Archiv f. path. Anat. XXXVIII. 1867. 8. 117.�
3)nbsp; Schiff, Molesehott's Unters. IX. 1807. S. 406. � Lussana, Arch, de physiol. norm, et pathol. 1. 1869. p. 20.
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MundhUhle. Knngo. Entz�ndung.
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der Zunge und linken Kachonwand nach Wegnahme des Unterkiefers. Kno�chen: a) Linker Oberkiefer, h) Durclischnitt des Unterkiefers, c) Zungenhein, d) Oberer Theil des Proc. ptcrygoidous des Keilbeina, c) Schlllfbein seitlich abge�tragen, f) Durchschnittener K�rper des oberston Halswirbels; Muskeln: g) Zunge, h) Gonioglossus, i) Geniohyoideus, k) Mylobyoideus, 1) Hyoglossus, m) Styloplm-ryngeus, n) Styloglossus, o) Levator palati mollis, p) Constrictor pbaryngis mc-dius; Nerven: 1) Hypoglossus, 2) Vagus, 3) Glossopliaiyngous, 4) Raums tertius trigemini, 5) Alveolaris inferior, 6) Lingualis, 7) E. lingualis dos Glossopharyngeus, 8) Ganglion maxillaro; Arterien: 9) Lingualis, 10) Carotis facialis, 11) Pharyngea ascondens, 12) Carotis cerebralis; Dr�sen: 13) Submaxillaris, 14) Sublingualis, 15) Ductus Whartonianus.
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Gapitel I. Parenchymat�se Entz�ndung der Zunge.
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Glossitis parenchyniatosa.
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Erscheinungen und Folgen. -Bei der parenehymat�sen Entz�n�dung ist bald die ganze Zunge ergriffen, bald nur oder wenigstens haupt�s�chlich die eine H�lfte derselben, oder es ist nur die Zungenspitze, ein Theil ihrer R�nder, oder ihre Mitte afficirt.
Die bedeutendste aber auch seltenste Entz�ndungsform ist die t o-tale acute Glossitis wegen der damit verbundenen bedeutenden An�schwellung der Zunge. Die hyper�misch-entz�ndliche Schwellung tritt hier meistens rasch auf und erreicht bald einen lebensgef�hrlichen Grad, indem die bedeutend aufgequollene Zunge die ganze Mundh�hle erf�llt, selbst noch zwischen den Z�hnen vorragt, nach hinten auf den Kehl�kopf dr�ckt und so das Athmen bis zur Erstickungsgefahr behindert. Dabei ist Schlingen und Sprechen fast unm�glich, aus dem Munde fliesst ununterbrochen �belriechender Speichel, auch wohl blutiger Schleim, die Zunge selbst erscheint hochroth, dunkelblauroth, oder auch blass-roth *), ist mit z�hem Schleim oder wie mit einer croup�sen Membran �berdeckt, brennend heiss, sehr schmerzhaft, oder auch k�hl, wie er�starrt, unempfindlich. Durch das Septum linguae ist die geschwollene Zunge in der M^tte der L�nge nach etwas eingezogen und erscheinen die Seitenh�lften auf dem Zungenr�cken hervorgew�lbt. Oefters ist der ganze Boden der Mundh�hle und der obere Theil des Halses mit angeschwollen, und der dadurch bedingte Druck auf die Halsgef�sse bewirkt Zufalle von Hirnhyper�mie. Sich selbst �berlassen w�rde die Entz�ndung in manchen F�llen durch Erstickung oder Apoplexie t�d-ten. In andern F�llen, namentlich bei zweckm�ssiger Behandlung, kann sich die Entz�ndung vertheilen. Mitunter tritt auch Eiterung ein und
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I) Arnold, Memorabilien a. d. Praxis. 1856. 6. In 7 FHllon hatte die Zunge ein blassrothos in's Gelbliche spielendes Aussehen.
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388nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mundgegend.
bildet sich ein Zimgenabacess, nach dessen Entleerung gew�hnlich rasch die Zuf�lle abnehmen. � Oefters ist bei totaler Glossitis die eine H�lfte der Zunge st�rker als die andere afficirt und mehr geschwollen, so dass es den Anschein hat, als best�nde die Entz�ndung nur halb�seitig. Auch kommt die Abscessbildung zuweilen nur einseitig vor. Partielle Zungenentz�ndungen nehmen meistens die Zungenspitze oder die Zungenr�nder ein. Sie treten h�ufig chronisch auf, sind gleich�falls mit mehr oder weniger Anschwellung der entz�ndeten Parthie verbunden, und f�hren zu Abscessbildung, 8chw�rung, Induration und partieller Hypertrophie, wodurch die Zunge ein unf�rmliches Aussehen erhalten und in ihrer Beweglichkeit wesentlich beeintr�chtigt werden kann.
Entstehung. Die acute totale Glossitis, bei welcher haupts�ch�lich der bindegewebige Theil der Zunge afficirt ist, hat man nach j�hen Erk�ltungen, zur�ckgebliebenen Blutfl�ssen (namentlich Menstruation), heftigen croup�sen, mercuriellen, variol�sen Schleimhautcntz�ndungen des Mundes, Rachens und Kehlkopfs durch Ausbreitung der Entz�n�dung, nach Insectenstichcn, Einwirkung dos Milzbrandgiftes [Olossan-fhrax') u. s. w. auftreten gesehen. � Partielle chronische Ent�z�ndungen der Zunge k�nnen durch verschiedene mechanische und che�mische Reizungen einzelner Zungenparthien hervorgebracht werden, sehr h�ufig sind es schadhafte cari�se Z�hne mit scharfen Kanten und Spitzen, mi^j welchen die genannten Zungentheile fortw�hrend in Be�r�hrung kommen und dadurch in einen Zustand chronischer Irritation versetzt werden.
Behandlung. Beider acute n totalen Entz�ndung, wenn die Anschwellung'jbedeutend, ist energische Hilfe nothwendig, welche am besten durch tiefe Scarification der Zunge, sehr nachdr�cklich schon von Del am alle1) empfohlen, geleistet wird. Man macht �ber den R�cken der Zunge von hinten nach vorn wenigstens einen Schnitt auf Jeder Seite, von der Tiefe einiger Linien bis zu '/squot; je nach der Dicke der Zunge. F�llt hierauf die Zunge nicht zusammen, so werden die Incisionen tiefer gemacht, an Zahl vermehrt und auch noch die Seiten�r�nder eingeschnitten. Wegen der bedeutenden Anschwellung des Zungengewebes ist keine Gefahr, die tieferliegenden Art. raninae zu verletzen. Nach dem Zusammenfallen der Zunge erscheinen auch tief�gemachte Incisionen seicht. Die Fixirung der Zunge zu den Schnitten geschieht mit den Fingern oder einem gew�hnlichen Spatel, neben dem man hinschneidet. Man hat hiezu auch besondere Zungenspatel mit
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1) Mamp;nor. de l'acad. r. de cliiv. V. 1774.
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Mundh�hle. Zunge. Gescliw�ro.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;389
langen Spalten, innerhalb welcher das Messer gef�hrt werden soll, em�pfohlen. Nebstdem wird entsprechend den constitutionelleri Verh�lt�nissen weiterhin antiphlogistisch verfahren durch Venaesection, Blutegel-application. Schr�pfen, Fussb�der, Clystiere u. s. w. Oertlich wendet man kaltes Wasser, noch besser Eispillen an. Bei mehr unempfind�lichem Zustand der Zunge sind auch wiederholte Bepinselungen dersel�ben mit Jodtinctur von Nutzen. Bildet sich ein Abscess, so wird dieser an der zug�nglichsten Stelle ge�ffnet. Eintretende Erstickungsgefahr indicirt die Tracheotomie.
Bei den partiellen chronischen Entz�ndungen ist es zu�n�chst wesentlich, jede Reizung der Zunge zu beseitigen und entfernt zu halten. Ist die Anschwellung an einer Stelle bedeutend, so erweist sich auch hier eine Incision n�tzlich.
Capitel II. Pareuchymat�se Geschw�re der Zunge.
Entstehung. Die parenehymat�sen Geschw�re der Zunge ent�wickeln sich h�ufig aus urspr�nglichen Schleimliautgeschw�ren, welche tiefer greifen, oder aus Zungenahscessen oder aus aufgebrochenen Ge�schw�lsten. Die ersteren k�nnen traumatischen und dyskratischen Ur�sprungs sein. Die traumatischen Schw�rungen sind meistens Folge anhaltender Reizung der Zunge durch schadhafte Z�hne. Zu den dyskratischen Geschw�ren geh �ren besonders die m e r c u r i e 11 e n und secund�,r syphilitischen. Seltener sind diphteritische Ulcorationen. Von den neoplastischen Schw�rungen sind be�sonders die tubercul�sen, carcinomat�sen und lup�sen nam�haft zu machen.
Ersclieinungen und Folgen. Nach diesen verschiedenen �thiologi-schen Grundlagen ist es leicht ersichtlich, dass die Ulceration selbst nach Art und Sitz mancherlei Verschiedenheiten darbieten muss, nament�lich auch in der Hinsicht, dass die Schw�rung bald f�r sich allein besteht, bald mit noch andern krankhaften Erscheinungen verbunden ist. Die traumatischen Ulcerationen zeigen sich meist an den Zungenr�ndern als mehr oder weniger tiefe geschw�rige Einkerbungen mit indurirter Umgebung und liegen den schadhaften Z�hnen gegen�ber, seltener kommen sie an der Zungenspitze vor. Ihre Dauer ist unbestimmt. Die dyskratischen uudkachektischen Zungengeschw�re entsprechen im Wesentlichen den bei den Affectionen der Mundschleimhaut beschrie�benen Ulcerationen, welche mitunter tiefer greifen und so zu eigentlich parenehymat�sen werden. Uebrigens scheint bei gleichzeitig ange-
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Gresicht. Mundgegond.
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schwollcner Zunge das Parenchym immer tiefer ergriffen, als es in Wirklichkeit der Fall ist. Die mercuriellen Geschw�re nehmen meistens die Seitenriinder der Zunge ein und sind h�ufig mehrz�hlig vorhanden. Tiefere syphiliti sehe Geschw�re mit aufgeworfenen E�n-dern kommen zuweilen auf dem K�cken der Zunge vor. Lup�se Schw�rungeu erscheinen fast nur am hintern Theil der Zunge und stehen gew�hnlich mit solchen der Eachenenge und des hintern Theils der Nasenh�hlen in Verbindung. Von den neoplastischen Schw�r�ungen, zu welchen eigentlich auch die lup�sen geh�ren, wird sp�ter die Rede sein. Immer sind Zungengeschw�re sehr l�stige Ucbel und mehr oder weniger von allgemeiner Reizung der Mundschleimhaut, sowie von Speichelfluss begleitet.
Behandlung. Bei allen Zungengeschw�ren sind die Bewegungen des Organcs m�glichst einzuschr�nken und alle aussein Reizungen fern zu halten, daher ist das Sprechen zu verbieten und der Genuss nur fl�s�siger Nahrungsmittel zu gestatten; n�chstdem erheischen die t r a u-matischen Geschw�re Entfernung des mechanischen Reizes, meistens also Ausziehen, Ausf�llen oder Abfeilen schadhafter Z�hne, worauf die Geschw�re unter einfacher Behandlung von seihst heilen. Bei dendys-kratischen und kachektischen Ulcerationen sind haupts�chlich die abnormen allgemeinen Zust�nde zu ber�cksichtigen, und n�chstdem die Sehw�rstellen nach den hei den Schleimhautgeschw�ren gegebenen Regeln zu behandeln.
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Gapitel III.
Hypertrophie und Geschw�lste der Zunge. 1. Hypertrophie der Zunge.
(Vergr�sserung der Zunge, Macroglossa, Vorfall der Zunge, Glos-soptosis, Glossocele.)
Entstellung. Die Makroglossie kann angeboren und erwor�ben sein. � Die angeborene Makroglossie kommt bisweilen schon in dem Grade zur Welt, dass dem Kind eine unf�rmliche Fleischmasse aus dem Munde h�ngt, die nicht reductibel ist. In andern F�llen, und zwar den zahlreicheren, besteht nach der Geburt nur eine Disposition zur Zungenvergr�sserung in der Art, dass die kaum merklich vergr�sserte aber etwas schlaffe und dcsshalb verl�ngerte Zunge eine besondere Nei�gung zeigt, mit der Spitze zwischen den Kieferr�ndern vorzutreten, welcher Prolapsus bei l�ssiger Behandlung des Kindes allm�lig zu�nimmt, worauf die durch den Aufdruck der Kieferr�nder bewirkte Cir-
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Mundh�hle. Zunge. V orgriiBsorung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;391
culatiori�hemmung in den Venen der Zunge und die durch den anhal�tenden Luftzutritt bedingte Reizung derselben weiterhin zur Vergr�s-serung der Zunge wesentlich beitragen. �Die erworbene Zungen-vergr�sserung kann sich in verschiedenen Ijcbensperioden und nach ver�schiedenen Veranlassungen einstellen, welche Vorfall der Zunge, Blut�stauungen in derselben, entz�ndliche Reizung u. s. w. bedingen, wie z. B. nach Convulsionen der Kinder, welche Zungenl�hmimg zur�ck�lassen, nach epileptischen Anfallen, w�hrend welcher die Zunge zwi�schen den Kieferr�ndern gepresst wird, und nach anderartigen Zungen�verletzungen. � Im Allgemeinen ist die Makroglossie keine h�ufige Krankheit und scheint bei weiblichen Individuen h�ufiger als bei m�nn�lichen vorzukommen. Unter 37 von van Leu w') angef�hrten F�l�len waren 2G weibliche Individuen und 11 m�nnliche; bei den �brigen ist das Geschlecht nicht angegeben.
Erscheinungen und Folgen. Die Vergr�sserung der Zunge be�trifft dieselbe meistens in ihrer Totalit�t, jedoch in der Regel so, dass der vordere Theil verh�ltnissm�ssig mehr vergr�ssert erscheint als der hintere. Zuweilen betrifft die Vergr�sserung nur den vordem Zungen-theil, oder sie ist eine vorwaltend halbseitige.
Bei der totalen Vergr�sserung betr�gt diese mitunter das drei-und vierfache der normalen Grosse, selbst noch mehr. Die Zunge hat dabei nicht mehr Raum in der Mundh�hle, sondern tritt zwischen den Kieferr�ndern und Lippen mehr oder weniger hervor, h�ngt mit Um-schlagung der Unterlippe �ber das Kinn herab und kann nur mit M�he oder �berhaupt nur theilweise in die Mundh�hle zur�ckgebracht wer�den. Das Zungenbein ist nach auf- und vorw�rts gezogen und auch die Gaumenbogen stehen weiter nach vorn, w�hrend der mit dem Bo�den der Mundh�hle zusammenh�ngende Theil der Zunge dicht, hinter dem Alveolarrande des Unterkiefers wie damit verwachsen liegt. Der Hpeichel fliesst fast unausgesetzt aus dem Munde, das Schlingen ist er�schwert, bisweilen nur f�r fl�ssige 8toftc m�glich und die Sprache man�gelhaft und undeutlich. Der vorh�ngende Zungentheil hat meistens eine mehr cylindrische als platte, zuweilen birnf�rraige Gestalt. Die Zun-genoberfl�che ist mit z�hem oder vertrocknetem Schleime �berdeckt, eben und glatt, oder rissig, mit vergr�sserten Papillen besetzt und meist weniger empfindlich. Wo die Kieferr�nder oder Z�hne anliegen, zeigt die Zunge besonders an der Unterfl�che eine Einkerbung, zuweilen sind selbst einige Z�hne in die Zungensubstanz eingedrungen und befinden
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1) De macroglossa b. prolapsu linguae. Digs. Berol, 1845. Preuss. Ver. - Z. 1845. Nr. 46.
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392nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht, Mundgegond.
sich liier Geschw�re. Bei l�ngerer Dauer des Uebels, und wenn das�selbe in fr�herer Lebensperiode sich ausgebildet hat, werden die Z�hne und Alveolarforts�tze haupts�chlich des Unterkiefers nach aussen ge�dr�ckt, erhalten eine schiefe oder horizontale Stellung und der Kiefer selbst bekommt weiterhin eine Formver�nderung in der Art, dass die Seitentheile desselben mehr parallel als convergirend stehen.
Meistens beruht die Zungenvergr�sserung auf hyperplastischer Wucherung des interstitiellen Bindegewebes der Zunge, zuweilen in Verbindung mit Ektasie der Lymphgeftisse, �hnlich wie bei der Ele-phan*iasis *), Das Vorkommen einer hyperplastischcn Wucherung der Zungenmuskulatur scheint zweifelhaft; Dagegen hat man in einzelnen F�llen eine betr�chtliche Verdickung des Zungenepithels gesehen, wel�ches von hornartiger Beschaffenheit war2).
Behandlung. Eine prophylactische Behandlung bei vor�handener Disposition zur Vcrgr�sserung besteht darin, dass man Alles vermeidet, was eine Verl�ngerung der Zunge beg�nstigen k�nnte und Mittel anwendet, welche eine Itctraction und Retention der Zunge in der Mundh�hle bewirken. Man k�rze daher bei Kindern soviel als m�glich das Saugen ab und erleichtere dasselbe, gestatte daher nicht den Gebrauch von sogenannten Lullern, und lasse nicht an kurzen, schwer fassbaren Brustwarzen saugen. Eine Eetraction der Zunge kann man durch Aufstreuen reizender Stoffe, z. B. von Alaun, oder durch Aetzen mit H�llenstein hervorrufen, und die Retention bewirkt man durch Aufbinden des Unterkiefers, damit der Mund geschlossen bleibt.
Die bereits eingetretene Vcrgr�sserung erheischt je nach den zu Grund liegenden Ursachen, nach complicirenden Verh�ltnissen und nach dem Grade des Uebels verschiedene Maassnahmen. Bei hyper�-misch-entz�ndlicher Hyperplasie scarificirt man die Zunge, setzt Blut�egel an sie, reicht innerlich Abf�hrmittel, l�sst Fussb�der nehmen u. s. w. Wird die Zunge durch einzelne Z�hne gereizt, so m�ssen diese entfernt werden. Ist die Zunge einer Einklemmung von Seiten der Z�hne oder der Kieferriinder ausgesetzt, so muss diese beseitigt werden durch Reposition der Zunge, oder, wenn diese nicht m�glich, durch Zwischenlegen kleiner Pl�ttchen u. s. w. Als Mittel, welche di�rect eine Verkleinerung der Zunge bewirken, sind zu erw�hnen: �1) Die methodische Compression. Sie ist mehrfach versucht, em�pfohlen und auch mit Erfolg angewandt worden. Sie d�rfte nament�lich dann zu versuchen sein, wenn die Vcrgr�sserung nicht sehr be-
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1) Virchov, Arch. f. path. Anat. VII. 1854. S. 126. Die krankhaft. Ge�schw�lste. III, 1863. S. 99, � 2)Krozandor) Oestorr, med, Wochonschr. 1844, Nr. 44.
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Mumlh�hlo. Zunge. Geschw�lste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 393
deutend, die Zunge nicht unf�rmlich ist und die Volumszunahme wesentlich auf hyperiimischer und �demat�ser Schwellung beruht. In�dessen ist die Compression nicht leicht auszuf�hren. In leichteren F�l�len hat man sich damit begn�gt, die Zunge zu reponiren und durch Aufbinden des Unterkiefers in der Mundh�hle zur�ckzuhalten. In an�dern F�llen hat man die Zunge in eine Art Suspensorium gebracht und dadurch zur�ck zu dr�ngen gesucht. Meistens hat man die Einwick-lung der Zunge mit einer d�nnen Binde in Anwendung gebracht. �
2)nbsp; Die operative Verkleinerung der Zunge kann durch die Ligatur, das Ecr asement, die galvano kaustische Schlinge, durcli Amputation und durch Excision eines Keilst�ckes geschehen. Die Ligatur wird wohl kaum mehr angewandt werden. Jedenfalls m�sste der zu entfernende Theil in mehrere Schlingen gefasst werden, um die Circulation vollst�ndig aufzuheben. Allein man erh�lt dadurch keine gute Form der Zunge, da nur eine Quertrennung stattfindet, und diesen Nachtheil haben auch die �brigen Operationsmethoden, mit Aus�nahme der Excision eines Keilst�ckes, durch welche allein nicht blos eine Verk�rzung, sondern auch eine Verschm�lerung der Zunge erhal�ten werden kann, und sie ist daher das zweckm�ssigste Operationsver-fahren. Bei der Amputation l�sst sich zwar wohl die Abtragung mit�telst eines Bogenschnitts vornehmen, allein eine erhebliche Verschm�lerung des vordem Zungcntheils wird dadurch doch nicht erreicht. R�cksichtlich der Operationstechnik verweise ich auf die Zungenexstir-pation.
2. Geschw�lste der Zunge 1). Die Zunge geh�rt zu denjenigen Organen der Mundh�hle, in welchen keineswegs selten neoplastische Bildungen gefunden werden. Wir heben hervor:
1)nbsp; Syphilitische Zungengeschw�lste. Dahin geh�ren namentlich breite Condylome und Syphi 1 ome, die letztern er�scheinen bald einzeln, bald mehrz�hlig, oberfl�chlich oder mehr in der Tiefe der Zunge als rundliche Tumoren von verschiedener Grosse, die h�ufig exuleeriren und dann zur Bildung tiefer Geschw�re Anlass ge�ben. Sie erheischen eine antisyphilitische Behandlung8).
2)nbsp; nbsp;Tuberkeln der Zunge3) kommen in der Zunge theils zerstreut als Infiltration, theils an einzelnen Stellen geh�uft, einzeln oder mehrz�hlig, in gr�sseren und kleineren Knoten vor, die gleichfalls
1) Maisonneuvo, Des tumeurs do la langue. Thbse, Par. 1848. � 2) Lag-neau, fils, Gaz. liebd. VI. 1859. 32. 33. 35. � Stein, MemoraWlien, XII. 1867. 3. �
3)nbsp;Oildemocster, Nederl. Wcckbl, voor Gen. 1852. Jun. Instructiver Fall.
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Uosioht, Mundgegend.
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�fters zu Abscessen und Geschw�ren mit k�sigem Grunde Anlass ge�ben. In der Regel finden sieli noch in andern Organen tubercul�se Ablagerungen, wodurch die Diagnose erleichtert wird.
3)nbsp; Cystengeschw�lste der Zunge. Die h�ufigsten derselben scheinen Rententionscysten zu sein. Man findet sie an verschiedenen Stellen der Zunge, am grossten aber auf der R�ckenfl�che derselben nach hinten zu, wo grosso Balgdr�sen liegen.
4)nbsp; Angiome derZunge. Namentlichcavern�seGeschw�l-s t e geh�ren nicht zu den seltensten Geschwulstarten der Zunge, auch hat man sehenden gr�ssten Theil derZunge in eine erectile G e-s ch wulst umgewandelt gesehen1). Die einzige Hilfe ist nat�rlich die Exstirpation solcher Geschw�lste, wor�ber ich auf die Zungenex-stir'pation verweise.
5)nbsp; Zungenkrebs. Er ist meistens ein Epithelialkrebs. Ueb-rigens geh�rt die Zunge nicht zu den besonders h�ufig von Krebs befal�lenen Organen. Unter 1133 Krebsf�llen des Cancer-IIospital in London vom Jahr 1856 kamen nur 09 F�lle von Zungenkrebs vor '), H�ufi�ger findet sich dieser Krebs bei m�nnlichen als bei weiblichen Individuen und in den sp�teren Lebensjahren. Der h�ufigste Ausgangspunkt dieser Krebsform sind die Zungenr�ndcr oder die Zungenspitze. Lage und Function des Organes bringen es mit sich, dass der Zungenkrebs, auch absehend von der schlechten Prognose des Krebses �berhaupt, zu den all erbeschwerlichsten Uebeln geh�rt. Nach und nach wird ein gr�sse-rer Theil der Zunge destruirt Sprechen und Schlingen sind betr�chtlich gest�rt, auch k�nnen sich bedenkliche Respirationsbeschwerden einstel�len, der Speichel fliesst continuirlich aus dem Munde, die benachbarten Dr�sen, namentlich die Unterkieferdr�sen schwellen an, und der Kranke geht einem sichern und qualvollen Ende durch Abzehrung, Erstickung, Blutung und so weiter entgegen.
In einem Falle bei einem 62jilhrigen Manne, G�rtner seines Uorufos, wo der Krebs von dem Boden der Mundb�hle ausgegangen und nachher auf die Zunge und den Unterkiefer �bergegangen war, sah ich die erstere beinahe vollstilndig zerst�rt und den Kiefer mit Ausfall aller Z�lhno bis zu den Aesten so erweicht, dass derselbe wie aus den Weichtheilcn verschwunden zu sein schien.
Die Behandlung ist diejenige des Krebses �berhaupt.
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Capitel VI.
Exstirpation der Zunge.
Indicationen. Die Entfernung eines kleineren oder gr�sseren Zungentheiles, oder, wie man sich gew�hnlich auszudr�cken pflegt, die
1) Reiche, Kust's Mag, Bd. 46. 1836. S. 167. � 2) The Lancet, I, 1867. p. 452.
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Mundh�hle. Zunge. Exstirpation.
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partielle oder totale Entfernung der Zunge kann nothwendig werden bei Vergr�sserung der Zunge und bei Geschw�lsten, welche sich nicht isolirt ausrotten lassen, namentlich bei Angiomen und Car eine men, m�gen letztere noch geschlossen oder bereits exul-cerirt sein. Die R�cksichten, welche man bei derartigen Operationen vorz�glich im Auge zu halten hat, sind nach den einzelnen Krankheits-zustiinden einigermassen verschieden und m�ssen auch das Operations�verfahren beeinflussen, denn in dem einen Falle, wie namentlich bei der Zungenvergr�sserung, kommt es wesentlich darauf an, die Zunge in sol�cher Weise zu verkleinern, dass eine gute Form derselben erhalten bleibt. Bei krebsartigen Neoplasmen dagegen ist die gr�ndliche, voll�st�ndige Entfernung derselben Hauptsache, und bei manchen Angio�men kommt ausserdem noch die Sicherung vor Blutung in Betracht. Diese letztere ist �berhaupt bez�glich der Zungenoperationen bald zu hoch angeschlagen, bald aber auch untersch�tzt worden. Von gr�sse-ren Gefassen kommt jederseits nur die Fortsetzung der Lingualis, die Art. rauitia in Betracht, von der Zahl und Grosse der Gef�sse droht also eine besondere Gefahr nicht, allein die Anwendung der blutstillenden Mittel hat einigermassen Schwierigkeiten wegen der Lage der Zunge innerhalb der Mundh�hle und wegen ihrer Beweglichkeit, namentlich wegen ihrer F�higkeit, sich zur�ckzuziehen, und dann kommt noch die N�he des Kehlkopfs, also die grosse Leichtigkeit des Eindringens von Blut in die Luftwege in Betracht, Gr�nde genug, sich bei jeder tieferen Zungenexstirpation vor Blutung m�glichst sicher zu stellen, und diese Vorsicht ist noch um so mehr angemessen, wenn man es mit Zungen zu thun hat, deren Gef�sse abnorm erweitert sind. Was die Grenze betrifft, bis zu welcher man mit der Entfernung der Zunge gehen kann, so ist dar�ber etwas Bestimmtes nicht festzusetzen. Der Ausdruck to�tale Exstirpation ist nur uneigentlich zu nehmen und kann nur Entfer�nung des gr�ssten Theils der Zunge bedeuten. Immerhin aber hat die Erfahrung gelehrt, dass sehr grosse Zungendefecte, die mehr als die H�lfte des Organes'betreffen, bestehen k�nnen, ohne dass Sprechen und Schlingen ganz aufgehoben sind *). Nach Syme 2) ist es besonders we�sentlich, dass die M. M. mylo-xmi geniohyoidei erhalten bleiben, damit die zum Schlingen hothwendigen Bewegungen des Zungenbeins fort�bestehen. Bez�glich der Ausrottung b�sartiger destruirender Ge�schw�lste kommen die allgemeinen R�cksichten bei solchen Gew�chsen in Betracht, nach welchen eine Operation nur dann Aussicht auf Er�folg gew�hrt, wenn alles Entartete weggenommen werden kann, also
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1) L. Meyer, Wien. mod. Wochenechr. 1869. Nr. 93.-2) The Lancet, I. 1866. 4.
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Gesicht. Mnndgegend.
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zun�chst in loco bestimmt erkenn- und erreichbare Grenzen desselben bestehen. Ob Angeschwollensein benachbarter Dr�sen eine Contrain�dication bilden soll oder nicht, dar�ber kann man verschiedener An�sicht sein, da solche Anschwellungen keineswegs immer schon Zeichen einer Infection sind. Die Indicationen f�r die verschiedenen Entfer�nungsmethoden werden wir bei diesen gelegentlich ber�cksichtigen.
Technik. Die Wegnahme von Zungentheilen kann durch Ab-undAusschneiden, Abbinden, Abquetschen, Abbrennen und Weg�tzen geschehen,und alle dieseEntfernungsweisen sind schon in Anwendung gebracht worden. Bei der Wahl derselben m�ssen theils die Krankheitsverh�ltnisse, theils die Vor- und Nachtheile der einzelnen Methoden in Betracht gezogen werden.
1) Das Abschneiden der Zunge, gew�hnlich Amputation genannt, besteht in einer transversalen geraden oder bogenf�rmigen Abtrennung eines kleineren oder gr�sseren Theils der Zunge. Dieses Verfahren passt bei Zungendegenerationen oder Geschw�lsten, welche eine partielle Excision des vordem Theils der Zunge nicht gestatten, also nicht bei Zungenhypertrophie oder Geschw�lsten, welche nur die Spitze der Zunge oder einen iSeitenrand derselben oder eine beschr�nkte Stelle in der Mitte derselben einnehmen. Die Ausf�hrung der Opera�tion ist einigermassen verschieden, je nachdem nur der vordere freie Theil der Zunge oder aber der gr�sste Theil derselben zu entfernen ist. � a) Partielle Amputation (Resection). Diese Operation ist nicht sonderlich schwierig tmd auch nicht mit besonderen Gefahren verbun�den, wenn die Zungengef�sse nicht abnorm erweitert sind. Eine Haupt�sache ist, dass man sich der Zunge geh�rig versichert, damit sie nach der Amputation nicht in die Mundh�hle zur�ckweichen kann. Das Fas�sen der Zungenspitze mit einer Hakenzange, hinter welcher die Tren�nung gemacht werden soll, ist daher nicht rathsam und auch das Fassen der Zunge hinter der Schnittstelle mit einer Balkenzange, die �brigens gar nicht weit hinten angelegt werden kann, hat den Nachtheil, dass solange die Zange h�lt, die Gef�sse nicht bluten, bei der L�ftung der�selben aber der Zungenrest leicht entweicht. Am sichersten ist das Einziehen einer Fadenschlinge neben jedem Zungenrande hinter der Schnittgrenze. An diesen Schlingen zieht man die Zunge hinreichend hervor und l�sst sie von Gehilfen seitlich halten. Nach der Abtragung mit dem Messer oder der Scheere unterbindet man die blutenden Ge�f�sse mit kurzem Abschnitt der Ligaturf�dcn und zieht die Schlingen entweder aus, oder verwendet sie zur Schliessung der Wunde, indem man sie knotet. N�thigenfalls k�nnen, namentlich bei parenehymat�ser Blutung, noch mehrere Hefte eingezogen und geknotet werden. Ist
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Mundh�hle. Zunge. Exstirpation.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 397
Nachblutung zu f�rchten, so werden nicht alle Fadenenden kurz ab�geschnitten, sondern das eine oder andere f�hrt man neben einem Mundwinkel heraus und befestigt es auf der Wange, um damit den Znngenrest wieder heiworziehen zu k�nnen. � b) Totale Ampu�tation. Sie ist schwieriger und auch gefahrvoller, weil es an der geh�rigen R�umlichkeit innerhalb der Mundh�hle gebright, um zu dem ^ hintersten Theil der Zunge zu gelangen und nach der Abtragung die blutenden Gef�sse zu unterbinden, was hier bei der Grr�sse derselben um so nothwendiger ist. Diesen Uebelst�nden hat man auf mehrfache Weise zu begegnen versucht. Um mehr R�umlichkeiten zu gewinnen, hat man a) die Wangen von den Mundwinkeln aus gespalten (J�ger 1); �) nach medianer Spaltung der Unterlippe bis unter den Kieferrand, den Unterkiefer in der Mitte ge�trennt, von der hintern Fl�che desselben die Weichtheile abgetrennt und die Kieferst�cke auseinandergezogen (Sedillot 2); y) die Reg'to suiiruhyoidea ge�ffnet und liier die Zunge herausgezogen. Regnoli ') machte vom Kirm bis zum Zungenbein einen L�ngenschnitt, auf diesem l�ngs des untern Kieferrandes einen Querschnitt von einem Masseter zum andern, bildete so zwei Lappen und schlug diese nach abw�rts. Nun wurden von der hintern Kieferfl�che alle Weichtheile bis zu den vordem Gaumenbogen abgetrennt, durch die so gemachte Oeffnung die Zunge mit einer Muzeux'schen Zange herausgezogen, die Zungen-basis in drei Schlingen gefasst und vor diesen Ligaturen die Zunge mit der Scheere abgetragen. Am besten ist die doppelte Spaltung des Un-kiefers in der Mundwinkelgegend. Um sich vor Blutung zu sch�tzen, hat man die Art. linpualis vor der Exstirpation unterbunden (Flaubert 4), Roux 5) u. A.). F�r dieses Verfahren l�sst sich der Umstand anf�hren, dass die Unterbindung von der Wunde aus manch�mal grosso Schwierigkeiten hatte, selbst gar nicht m�glich war. Da�gegen spricht aber, dass die Operation dadurch complicirt wird, na�mentlich wenn beide Arterien unterbunden werden m�ssen und dass die Folgen nicht ungef�hrlich sind, indem in einzelnen F�llen die Un�terbindung Veranlassung zu Py�mie gab ,i). Auch kennt man einen Fall, wo statt der Arterie die Vene unterbunden wurde.
Im Allgemeinen wird man bei Zungenamputationeu, welche hinter dem freien Theile der Zunge vorzunehmen sind, am zweckm�ssigsten
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1) Comment, chir. de oxstirpationo linguae. Erlang. 1834. � 2) Gaz. mamp;L de Par. XII. 1844. Union mdd. 1860. Nr. 148. � S) Buljetino delle 8C. med. di Bo�logna. Gaz. mid. de Par. VI. 1838. Nr. 50. p. 796. � 4) Bei Maisonneuve 1. c. p. 148. � 5) Gaz. miid. do Par. 1839. p. 489. Die Exstirpation betraf nur eine Zun-genhttlfte. � 6) Thiersoh, M�ller, Erlang. Mittheil. 1. 1858. S. 103.
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Gesicht. Mundgegend.
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so verfahren , dass man mit einer Hakenzange die Zunge so weit als m�glich vorzuziehen sucht, dann durch die E�nder derselben Faden-schlingen zieht, um sich des hintersten Theils der Zunge zu versichern, hierauf bei aufgehobener Zunge die Verbindungen derselben mit dem Boden der Mundh�hle trennt, die Zunge dann noch mehr nach vor- und abw�rts zieht und von der R�ckenfl�che aus die Amputation durch einen Querschnitt vollf�hrt. Die Blutung sucht man wo m�glich durch Unterbindung zu stillen. Im Nothfall greift man zum Gl�heisen, das bereits Geny *) angewandt hat. Wie viel dasselbe zu leisten vermag, beweist der Fall von Reiche 2), welcher bei einem 2*/2j�hrigen Kinde eine telangiektatische Zunge abtrug und die f�rchterliche Blutung mit dem Gl�heisen zu stillen vermochte. Freilich wurde der Boden der Mundh�hle verkohlt und die ganze innere Mundfl�che verbrannt. Gleichwohl trat Heilung ein.
2)nbsp; Die Excision eines Zungentheils eignet sich f�r partielle Zungenaffectionen zumal der Spitze und der Seitenr�nder, und zur Verkleinerung einer hypertrophischen Zunge. � a) Ist die Spitze der Zunge zu entfernen, so geschieht das am besten durch einen Keil�schnitt mit nach hinten gerichteter Spitze. Je nach der Grosse des Affectes wird ein gr�sserer oder kleinerer Keil ausgeschnitten.
Bei einem 72j�hi'igon Manne, -woloher einen Epitholialkrebs der Zungenspitze hatte, der die ganze Spitze einnahm, zog ich links und rechts je drei Fadenschlin�gen durch die Zunge hinter den Grenzen des Schadens, so dass die Fadenreihe ein V bildete. An diesen Schlingen wurde der vordere Theil der Zunge hervorgezogen und von Gehilfen gehalten. Die Excision innerhalb der Fadonschlingen an den�selben vorbei geschah mit dem Messer. Die Blutung wurde durch Vereinigung der Zungenlappen mit den eingezogenen Fadenschlingen gestillt. Zu dem Ende kn�pfte ich die gegen�berliegenden Fadenenden zuerst an der untern und dann an der obern Fl�che der Zunge. Eine Nachblutung trat nicht ein und die Wunde verheilte gr�ssten-theils durch erste Vereinigung. Nach zwei Jahren war noch kein Keoidiv eingetre�ten. Im dritten Jahre starb der Operirte an einer Pneumonic.
b) Die Excision eines Keilst�ekes ist auch das zweckm�ssigste Verfahren zur Verkleinerung einer vergr�sserten Zunge. � c) Nimmt die Entartung einen Seitenrand der Zunge ein, so tr�gt man diesen entweder durch einen Bogenschnitt, oder seitlich angelegten Keilschnitt mit nach der Mitte gerichteter Spitze ab, oder man spaltet die Zunge in sagittaler Richtung und f�hrt auf den L�ngenschnitt hinter der De�generation einen Querschnitt. � d) Excisionen aus der Mitte der Zunge geschehen am besten durch elliptische. Schnitte.
3)nbsp; die Ab b i n d u n g der Zunge oder einzelner Theile derselben
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1) Journ. de Vandermonde. 71. 1786. p. 287. � 2) Rust's Mag. Bd. 46. 1830. 8. 167.
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Mundh�hle. Zunge. Exgtirpation.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;399
hat gegenw�rtig eigentlich nur noch historische Bedeutung, da die�selbe dem Abquetschen und Abbrennen mit der galvanocaustisehen Schlinge gegen�ber nicht nur keine Vorz�ge, sondern mancherlei Nachtheile hat, unter welchen wir besonders die Verbrandung und Abschw�rung des unterbundenen Theiles innerhalb der Mundh�hle und die Anschwellung des r�ckw�rts gelegenen Zungentheils hervorheben, wodurch Erstickung bewirkt werden kann. Die Ligatur wurde haupt�s�chlich wegen Gefahr der Blutung in Anwendung gebracht und zwar sowohl bei vergr�sserter Zunge, als auch bei Geschw�lsten derselben. Man schlug dabei verschiedene Wege ein, unter welchen wir folgende als auch f�r die n�chsten Operationsmethoden von Bedeutung hervor�heben. Als Voract zur Abbindung, um dieselbe weniger schmerzhaft zu machen, schlug Hilton *) die Durchschneidung des jV. UngualU vor.� a) Die Entfernung eines beschr�nkten Theils des Zun�ge nr and es kann in der Weise geschehen, dass man einen doppelten Faden zwischen der Degeneration und der Mitte der Zunge durchf�hrt und die Fadenenden am kranken Zungenrande hinter und vor der schadhaften Stelle knotet, so dass ein seitlich gelegenes Keilst�ck um-bunden ist. � b) Soll ein gr�sserer Theil des Zungenrandes oder eine ganze Zungenh�lfte entfernt werden, so spaltet man die Zunge mit einem Messer von hinten nach vorn oder mit einer Scheere in umgekehrter Richtung und legt hinter der Entartung eine transver�sale Ligatur um die kranke Zungenh�lfte (Lisf^anc 2), Mayor3) u. s. w.). Andere, z. B. Galanczowski 4), machten auch noch die L�ngstrennung durch die Ligatur, welche doppfeit eingef�hrt wurde. Cloquet 5) f�hrte eine Doppelligatur von der Reyio suprnhyoideaamp;m ein und spaltete noch theilweise die Zunge, so dass die L�ngstrennung nur theilweise durch die Ligatur bewirkt wurde. � c) In der Mitte der Zunge gelegene Tumorou hat man durch Anlegung von Liga�turen ringsum zu entfernen versucht (Recamier 6), Blandin ') subeutan). Bei einer tief in den Mundh�hlenboden reichenden Zun�gengeschwulst f�hrte, R os an der 8) die Ligaturen mittels eines Schiin�gentr�gers von Matthieu an der Oberzungenbeingegend 2'quot; oberhalb des Zungenbeins ein, so dass eine Pyramide umbunden war, deren Spitze an der Halswunde sich befand. �#9632; d) die Abbindung eines gan�zen Zungentheiles mehr oder weniger weit hinten wurde gleich-
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1J Guys Hosp. Rep. VH. 1850. 1. 252. � 2) Revue radd. II. 1827. 69. � 3) Gaz. med. do Paris, III. 1835. Nr. 23. � 4) Journ. d. Chir. u. Augenh. XII. 599.� 5) Aroh. g^ndr. XIV. 1827. 511. � 6) Bei Maisonnouve, 1, c. p. 157, � 7) L'Union mii. 1848. Nr. 37.-8) Hygiea, XXI. S, 65.
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400nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mundgegend.
falls theils von der Mundh�lile, theils von der Regio suprahyoidea uns gemacht. Hauptsache dabei ist, dass man die Ligatur so fest umlegt, dass die Circulation vollst�ndig aufgehoben ist, und hiezu ist die Um�legung mehrerer Ligaturen notlrwendig. Man hat theils zwei, f�r jede Zungenh�lfte eine, theils drei, eine mittlere und zwei seitliche Schlin�gen angelegt (Bjerken'), Fine 2) u. A). Mirault 3) unterband eine Zungenhiilfte nach der andern in einem Zwischenraum von neun Tagen von der Oberzungenbeingegend aus.
4)nbsp; Abquetschung. Sie ist ganz besonders f�r Zungenexstir-pationen von Chassaignac *) empfohlen worden und eignet sich auch in der That hief�r, namentlich wenn es sich um Wegnahme von Ge-f�ssgeschw�lsten, oder �berhaupt um gr�ssere Zungenexstirpationen handelt. Sie ist bereits h�ufig ausgef�hrt worden. Man kann die Ecraseurkette, �hnlich wie die Ligaturen anlegen und damit die par�tielle und totale Zungenexstirpation effectuiren. Auch lassen sich mehrere Ketten gleichzeitig in Anwendung bringen. Die Ausf�hrung partieller Exstirpationen bedarf keiner weiteren Beschreibung, f�r die totale Exstirpation wird mit einer Kesectionsnadel eine Ecraseur�kette so um die Basis der Zunge gef�hrt, dass die Enden der Kette an der Regio mpruhyoidea sich befinden. Das Einziehen kann auf mehrfache Weise geschehen. Man kann n�mlich die Nadel von der Mundh�hle aus neben der Zungenbasis durch den Boden der Mundh�hle nach aussen stossen, oder den urngekehrten Weg mit der Nadel einschlagen. Das erstere wird meistens entsprechender sein. Eine zweite Kette wird von der Mundh�hle aus horizontal unter der Zunge durchgef�hrt, um dieselbe vom Boden der Mundh�hle zu trennen. Eine Ecraseur wird dann von der letztern, der andere von der Oberzungeu-beingegend aus in Wirksamkeit gesetzt. Statt der Ecraseurkette wandte Maisonneuve 5) in einem Falle einen Eisendraht an QlAgature extemporanee~), und trennte damit in 20 Minuten die Basis der Zunge ab. Mit demselben Instrument wurde dann auch noch der Boden der Mundh�hle getrennt. Vor der Operation kann man die Unter�lippe von den Mundwinkeln herab spalten und den Unterkiefer doppelt durchs�gen.
5)nbsp; nbsp;Abbrennen mit der galvanocaustischen Schlinge. Diese Schlinge bietet noch mehr Vorthelle als die Ecraseurkette dar, weil sie nicht nur in derselben mannigfaltigen Weise, wie die Kette angelegt und verwandt werden kann, sondern auch schneller wirkt, und nur die
1) Unfoland's Journ. IV. 1811. 1. 2. � 2) Journ. do Sddillot, XLIX. p. 224. � 3) AMm. de la soc. de mamp;I. de Montpellier, IV. 1816. p. 517. � 4) Arch. gamp;uSr. de mdd. 1855. Dec. � 5) The Lancet, I. 1858. 6. Ref. Gasc�yen.
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JI uu dli u hie. Zunge. Exstirpation.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 401
Umst�ndlichkeit der Anwendung beschr�nkt den h�ufigeren Gebrauch derselben wenigstens f�r leichtere F�lle. Es ist bereits eine gr�ssere Zahl hieb er geh�riger Operationstalle bekannt 1). Nach Mid del-do rpt'2) soll man nur mit der Schneidoschlinge, nie mit dem Galvano-kauter schneiden, nur mit dickem Draht langsam und mit schwachen Str�men operiren. Niemals d�rfe der Draht anders als schwarz aus�sehen, niemals gl�hen.
6) Weg�tzung. In der neueren Zeit ist die Aetzung nicht blos zur partiellen, sondern sogar zur totalen Entfernung der Zunge in Anwendung gebracht worden, und zwar, wie es scheint, mit Erfolg zun�chst vonGirouard 8), welcher aus Chlorzink und Mehl eine Paste bereitete, aus dieser eine Art Pfeile (fleches) bildete und diese iu einem Zwischenraum von 1�2 Ctin. nach vorgemachtem Einstich in die Zunge, welche durch einen Apparat festgehalten wurde, in die Stich�ffnungen brachte. So zerst�rte er binnen 13 Tagen ein Krebsgeschw�r, welches die vordem zwei Dritttheile der Zunge einnahm. Eine �hnliche Operation in noch gr�sserem Maas�stabe machte Maisonneuve bei einem Zungenkrebse, welcher bis zu den vordem Gaumenbogen reichte. Der Mund wurde durch einen Dilatator offen gehalten, als Stichwerkzeug eine Art Staar-lanze verwandt, die Aetzpfeile waren gegen 5 Ctm. lang und nicht weniger als 8 wurden an verschiedenen Stellen eingesenkt. Die Ope�ration soll nicht l�nger als 3 Minuten gedauert haben, und schon am folgenden Tag war die Zunge vollst�ndig in einen graulichen Brandschorf verwandelt. Diese F�lle beweisen allerdings die M�g�lichkeit der Zungenexstirpatiou auch auf dem Wege der Aetzung und zwar ohne besondere Zuf�lle, allein bez�glich der Grenzen der Aetzwirkung wird man immerhin mehr oder weniger im Ungewissen sein, was bei der Zunge jedenfalls, wenn es sich um eine Totalent-fernung handelt, ein bedenklicher Umstand ist.
StatiHtik. Wir entnehmen dieselbe den Zusammenstellungen von Just, wolcho freilich keineswegs alle bekannt gewordenen Filllo umfasst. Indessen geben diese Zu�sammenstellungen doch einige Anhaltspunkte. Von 124 Exstirpationen wurden aus�gef�hrt :
68 durch Schnittoperationon,
26 durch die Ligatur,
21 durch das Ecrasement, 8 durch Galvanocaustik, 1 durch Aetzung.
___________________ 124.
1) Erdmann, Schmidt's Jahrb. 105. 1860. S. 112. Galvanokaustik. � C. Just, Das. 107. 1860. S. 259. � 2) Just, a. O. S. 261. � 3) Arch, gener. de miM. 1857. 100. Amputation de la totalitc de la langue Ji aide des caustiquos.
Emmert, Lehrbuch dor Chirurgio. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;*quot;
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402nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mundgegend.
Von den 68 Schnittopevationen verliefen acht, also ungeftthr 1 l'/ii 0|o, t�dtlich, von welchen aber vier complicirte Opei-ationen waren n�mlich zwei mit Unterbindung der Art. liiigualia und zwei mit Diirchs�gung des Unterkiefers. In f�nf Fallen erfolgte der Tod durch Pyilmic, in zwei durch Pneumonie und in einem durch Er�stickung. � Von den 26 Unterbindungen hatten zwei, also ungefllhr 8quot;/o, einen un�gl�cklichen Ausgang. Der Tod erfolgte im ersten Falle durch Py�mie und in einem durch Erstickung. Durchschnittlich fielen die Ligaturen nach elf Tagen. Blu�tung trat dreimal ein, einmal aus dor Stichwunde der Ligaturnadel und zweimal aus der Ligaturrinne. � Die 21 F�lle von Abquetschung verliefen sftmmtlioh g�nstig. Die Heilung dauerte durchschnittlich drei Wochen. � Beiden acht durch Galvanokaustik operirten Folien trat in vier keine Blutung ein, zweimal mussten in der Wunde Gef�sse unterbunden werden und zweimal kamen Nachblutungen vor. Indessen m�gen diese ung�nstigen Resultate wohl gr�sstentheils einem nicht ganz zweckmUssigen Ver�fahren, namentlich einem zu raschen Durchbrennen zuzuschreiben sein. � Der eine Fall von Aetzung verlief g�nstig, welchem noch mehrere andere von Maisonnouve beizuz�hlen sind.
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Gapitel V.
Wunden der Zunge.
Entstehnng. Sehr h�ufig werden Zungenwuiiden durch die Z�hne bewirkt, namentlich bei Kindern, welche bei vorgestreckter Zunge auf den Unterkiefer fallen. Auch Krampfzuialle, bei welchen die Kaumuskeln ergriffen sind, k�nnen zum Verbeissen der Zunge fuhren. In andern F�llen sind es von aussen eingedrungene Fremd�k�rper, welche die Zunge verletzen, als Nadeln, Pfeifenspitzen, am h�ufigsten jedoch Projectile aus Schusswaffen. Durch diese kann die Zunge in verschiedenen Richtungen betroffen werden, von unten, von der Seite, von vorn und auch von hinten her. Die Schuss�verletzungen von unten her kommen bei Selbstm�rdern �fters vor, welche die Schusawaffe an der Oberzungenbeingegend ansetzen, so dass das Projectil zun�chst den Boden der Mundh�hle und den hintern Theil der Zunge durchdringt. Bei seitlichen uud vordem Schussver�letzungen ist die Zunge �fters noch durch Knochensplitter und Knochen�fragmente verletzt. Von Schussverletzungen der Zunge, wo das Projectil von hinten her eingedrungen ist, sind mehrere interessante F�lle bekannt.
Ersclieinungeii und Folgen. Die mechanischen Wundverh�lt�nisse k�nnen nach den einzelnen Veranlassungen mancherlei Verschie�denheiten darbieten. Zungenwunden durch Beissen mit den Z�hnen auf die Zunge hervorgebracht, haben h�ufig quere Richtung. Es kann dabei ein Zungenst�ck ganz abgebissen sein, oder nur ein Theil der Zunge ist quer durchgebissen oder die Wunde ist nicht penetri-
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Munilh�hle. Zunge. Wunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;403
rend und es besteht nur eine mehr oder wenig tief gehende Quer-wunde. Stechende Gegenst�nde bringen verschieden tief gehende Stichkaniile hervor, welche zuweilen den stechenden Gegenstand bergen. Die mannigfaltigsten Verletzungsvcrhiiltnisso bieten Schusswunden dar, indem bei diesen die Zunge bald nur einfach perforirt ist und einen penetrirenden Schusscanal hat, oder eine Austritts�ffnung des Projec-tils fehlt und nur ein blinder Schlusscanal besteht, oder es ist die Zunge mehrfach perforirt. Bei einem Selbstm�rder z. B., welcher eine lieiterpistole gegen die Oberzungenbeingegend abgefeuert hatte, fand ich die Mitte und den hintern Theil der Zunge dreifach perforirt. Bei Schussverletzungen, welche mit Frakturen der Gesiehtsknocheu verbunden sind, kann die Zunge nach verschiedenen llichtungeu ein�geschnitten oder zerrissen sein. Oefters finden sich in solchen F�llen nicht blos Geschosse, sondern auch Knochenst�cke und Zahntheile in der Zunge. Eine andere nicht seltene Complication der Zungenwun�den sind heftige Blutungen aus den Lingualgef�ssen, wenn dieselben in dem nicht freien Theile der Zunge verletzt sind. Im Allgemeinen heilen einfache Wunden der Zunge ziemlich leicht , auch wenn ein Theil der Zunge quer durchtrenut ist.
Ich sah bei einem Sj�luigen Knaben ein �ber die HUlftc quer getrennte Zunge ohne Naht vollst�ndig wieder zusammenwachsen. Die Trennung war durch die Ziihne bei einem Falle bewirkt worden, leb beschr�nkte mich nach Stillung der Blntung durch kaltes Wasser darauf, den Unterkiefer aufgebunden zu erhalten.
Bez�glich der Folgen eines Zuugenverlustes lehrt die Erfahrung, dass mehr als ein Drittel der Zunge verloren gehen kann, und gleichwohl der Rest des Organes zur Aus�bung der wichtigsten Zungenfunctionen noch ausreicht. Bei complicirten Zungenverlet�zungen, namentlich wenn Fremdk�rper zur�ckgeblieben sind, kann sich aber auch eine sehr acute Glossitis pareiictiymafosn entwickeln mit bedeutender Schwellung der Zunge und ihren weiteren Folgen, es kann sich ein Zungenabscess bilden, oder theilweise die Zunge verbranden. In, seltenen F�llen hat mau auch ein Zur�ckbleiben von Fremdk�rpern in der Zunge, eine Art Einkapselung derselben, beobachtet. Auch k�nnen nach complicirten Wunden als Folge von Nervenverlctzungen functionelle St�rungen der Bewegung, des Ge�f�hls und Geschmackes zur�ckbleiben.
Behandlung. Leichtere Verwundungen der Zunge erheischen keine besonderen Maassnahmen. Die Blutung l�sst sich durch kaltes Wasser stillen und zur Euhighaltung der Zunge bindet man den Unterkiefer auf. Tiefere, klaffende Quertrennungen der Zunge hin�gegen werden zweckm�ssig gen�ht. K�nnen Fremdk�rper zugegen
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404nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;GeBicht. Mundgegend.
sein, so muss nach diesen mit dem Finger geforscht werden, um sie zu entfernen. Eintretende Ohasilia behandelt man nach fr�her ge�gebenen Regeln, bei bedeutender Anschwellung der Zunge nament�lich durch Scarificationen. Heftige Blutungen, sowohl prim�re als secund�re k�nnen grosse Verlegenheiten bereiten wegen der Schwie�rigkeit ihrer Stillung in loco, so dass die Unterbindung der Art. lingualis, Carotis ftuinlis oder Varotis comimmis indicirt sein kann. Die Unterbindung der- letzteren ist bereits mehrmals erfolgreich ge�schehen, so dass sie zun�chst empfohlen werden darf, und zwar 'haupts�chlich desshalb, weil die Unterbindung der Lingualis und CnrotU l'acialis viel gr�ssere Schwierigkeiten hat, als diejenige der C. commnnis und viel eher Nachblutungen eintreten.
Ellis') z. B. unterband bei einer Schuaswunde der Zunge, wo die Kugel �ber der Spina des linken Schultorblatts eingedrungen, hinter dem sternocleidomastoideus in den Hals, weiter durch die Mitte der Zunge gelangt und nach Zerschmetterung dreier Ziihne rechts durch die Oberlippe ausgetreten war und wo am siebenten Tage eine heftige Blutung aus der Zunge sich eingestellt hatte, die linke Carotis commu-nis und am elften Tage, als die Blutung wiederkehrte, auch die rechte mit bestem Erfolge. � Coi.likr2) unterband bei einer mehrfachen Verwundung der Zunge durch eine Stichwaffe, welche am linken Winkel des Unterkiefers vorbei in die Mund�h�hle gedrungen war, nachdem am f�nften Tage eine bedeutende arterielle Blutung eingetreten war, die von der Wunde aus nicht gestillt werden konnte, die linke Carotis commmiis mit gutem Erfolg.
Gapitel VI. Spaltung und Perforation der Zunge.
L�ngs spalten der Zunge kommen bisweilen mit noch andern Bildungsfehlern des Kopfes angeboren vor, haben aber nur patho�logisch-anatomisches Interesse. � Quer spalten sind mitunter Fol�gen nicht vereinigter Zungenwunden, die durch Einbeissen der Ziihne entstanden sind. Sie botreffen bald nur den Zungenrand, bald ein Drittel, die H�lfte oder noch mehr von der Zuugenbreite, befinden sich meistens am vordem Zungentheil und sind bald pene-trirend oder bilden nur mehr oder weniger tiefe Einkerbungen. Der dem vordem Zungentheil angeh�rige Spaltlappen ist bei gr�sseren Fissuren meistens etwas verkleinert. Als functionelle St�rungen be�stehen undeutliche Aussprache und Behinderung der Kaubewegungen. Die chirurgische Behandlung solcher Spalten besteht, wenn sie die Zungenspitze betreffen und sie unf�rmlich machen, in der Abtra-
1) The New-York Jnurn. of mod. 1845. Sept. � 2) Med. -chirurg. Transact. VII. 1816. p. 107.
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Mlaquo; ndli�hle. Zunge. Anlourysmcii,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;405
gung derselben, -w�hrend weiter hinten gelegene Sp�hen angefrischt und durch die Knopfnaht| vereinigt werden k�nnen 1). � Durch�l�cherungen der Zunge werden zuweilen durch krebsartige Ul-cerationen hervorgebracht.
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Capitel VII. Aneurysmen und Phlebektasien der Zunge.
1) Aneurysmen der Zunge sind selten, indessen hin und wieder beobachtet worden, theils traumatisch, theils spontan ent�standen. Ein traumatisches diffuseraquo; Anenrysma hat Mai sonne uve a) bei einem jungen Menschen beobachtet, der sich unter dem Kinn einen Pistolenschuss gegeben hatte. Die Kugel drang durch die Zunge und eine reichliche Blutung folgte. Als dieselbe nach aussen aufgeh�rt hatte, entstand eine bedeutende Anschwellung der Zunge und periodisch erneuerte sich die Blutung. M. tamponirte ohne dauernden Erfolg. Nach einigen Tagen versuchte er das Getass von der Wunde aus zu unterbinden, was auch nach Erweiterung der�selben gelang. Es ergab sich, dass die linke Art. raninn unvollkommen getrennt war. Den Fall eines spontan entstandenen, circumscripten Aneurysmas beobachtete Colomb3) bei einem 18j�hrigen Menschen, der in der Mitte der Zunge eine umschriebene pulsirende Geschwulst von der Grosse einer kleinen Nuss hatte, die bei lebhaftem Sprechen sieh vergr�sserte und gespannter wurde, wobei Stimmlosigkeit ein�trat. C. f�hrte mittels einer krummen Nadel diesseits und jenseits der Geschwulst durch die Hubstanz der Zunge Ligaturen und schn�rte diese auf einem untergelegten St�ck Schwamm, �ffnete den Tumor mit einer Lancette, worauf sein blutiger Inhalt sich ent�leerte und keine weitere Blutung eintrat.
2) Phlebektasien der Zunge. An der untern Fl�che der Zunge findet man die V. raniuae �fters im Zustande der Erweite�rung, doch selten in solchem Grade, dass chirurgische Hilfe noth-wendig w�re. Nach Jos. Frank4) soll Desault eine H�mor-rhagie aus einem Varix, der sich unter der Zunge befand, beobachtet haben.
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1) Fall von Bryant, Guy's Hosp. I'ap. �er. VII. 1861. p. 1. Cap. III. � 2) L. c. p. 94. � 8) Oeuvres m^d. Chirurg, p. 451. � 4) Praeo. pr. med. P. III. Vol. I. Sect. I. p. 508.
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Gesicht. Mundgegend.
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Capitel VIII.
Verwachsungen der Zunge.
Es geh�ren dahin verschiedene Zust�nde einer abnormen Ad-hiircnz der Zunge, als:
1)nbsp; Zu langes Z u n g e n b � n d c h e n. Das Zungenb�nd-ehen kann zuweit nach vorn bis zur Zungenspitze reichen, wo�durch der vordere Theil der Zunge dem Boden der Mundh�hle in dem Grade angeheftet ist, dass jener nicht erhoben und �ber die Alveolarbogen gebracht werden kann, wodurch das Saugen be�hindert und sp�ter auch die Aussprache gest�rt wird. Man kommt daher in den Fall bald gleich nach der Geburt, bald erst sp�ter, wenn die Kinder anfangen zu sprechen, diesen Bildungsfehler durch Einschneiden des Zungenb�ndclicns zu beseitigen, eine Operation, die unter dem Namen der L�sung des Zungenb�ndchens bekannt ist, und von Seiten der Hebammen h�ufig ganz unbegr�ndet anbegehrt wird, indem sie Schwierigkeiten beim Saugen des Kindes einem ab�normen Zustande des B�ndchens, dessen normale Beschaffenheit sie beil�ufig gesagt, oft gar nicht n�her kennen, zuschreiben, w�hrend jene einen ganz andern Grund haben. Es muss daher von Seiten des Arztes zuerst selbst untersucht werden, inwieweit die Bewegungen des vordem Zungentheils durch das Frcnulum behindert werden. � Die Operation selbst wird am einfachsten so vorrichtet, dass man dem von einer W�rterin gehaltenen Kinde den linken Zeigefinger zwischen die Alveolarbogen unter die Zungenspitze rechts vom Zungenb�ndchen bringt und damit jene erhebt, wodurch letzteres gespannt wird, den Daumen setzt man zur Fixirung des Unterkiefers an die Basis des�selben. Nun leitet man mit der rechten Hand eine �bers Blatt ge�bogene stumpfspitzige Scheere leicht ge�ffnet an das Frenulum und schneidet dasselbe dem Boden der Mundh�hle nahe bis zu der ent�sprechenden Tiefe ein. Wenn nicht unvorsichtiger Weise zu tief ge�schnitten wird, so ist die Blutung unbedeutend und h�rt bald von selbst auf. W�re dies nicht der Fall, so l�sst man ein in kaltes Wasser ge�tauchtes Schwammst�ck w�hrend einiger Zeit andr�cken, oder wendet bei Verletzung einer Art. ranina das Gl�heisen an. Eine Wiederver�wachsung ist nicht zu besorgen.
2)nbsp; Verwachsung der Zunge mit dem Boden der Mund�h�hle. Diese Verwachsung kommt angeboren und erworben vor. Die letztere kann nach Verwundungen der Zunge '), nach Ver-
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1) Pdtrcquin, Mdlangcs de Cliir. II. Par. 1845. Schusswunde.
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Mundh�hle. Zunge. Verwachsungen.
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brennungen, Ver�tzungen und mercuriellen Schw�rungen der Mund�schleimhaut eintreten. Bei angeborener Synechie zeigt sich bald ein unmittelbares Zusammenh�ngen der untern Zungenfl�che mit der Bodenfl�che des Mundes *), bald eine durch Pseudoligamente ver�mittelte Verwachsung, oder es h�ngt die Zunge durch eine feste flei�schige Geschwulst mit der Bodenfl�cho des Mundes zusammen und macht das Saugen unm�glich 2). Die uequirirten Verwachsungen sind meistens weniger vollst�ndig, �brigens theils parenehymat�ser, theils membran�ser Art. � Diese Verwachsungen erheischen die Trennung mit dem Messer, der Scheere oder mit einem der unblutigen Tren-nungsmittel. Kinder bringt man durch Zuhalten der Nase zum Oeff-uen des Mundes. Die Zunge erhebt man n�thigenfalls mittels einer durch deren Spitze gef�hrte Fadensohlinge. In einem von Engel 3) mitgetheilten Fall angeborener Synechie trat nach der Trennung eine bedeutende Qlossitis ein.
3)nbsp; Verwachsung der Zungenr� nder mit dem Zahnfleisch und der innern Wangenfl�che kommt gleichfalls erworben und angeboren vor. Erworbene Verwachsungen sind meistens Folge mercurieller Stomatis, wobei die Zunge bedeutend angeschwollen ist und �ber die Alveolarbogen ragt, oder Folge von Verbrennungen und Ver�tzungen der Mundh�hle. Als Bildungsfehler hat man die Zunge schon in ihrem ganzen Umfange mit den Zahnbogen verwachsen gesehen. Bisweilen ist die Synechie nur einseitig, oder auf beiden Seiten wenigstens ungleich, so dass die Zunge schief steht u. s. w. � Auch hier kann die Behandlung nur in Trennung der verwachsenen Theile mit dem Messer, der Scheere oder mit einem der unblutigen Trennungsmittel bestehen.
4)nbsp; Eine Verwachsung des Kehldeckels mit der Zungon-wurzel, welche sehr bedenkliche Folgen nach sich zog, hat Berg�mann 4) bei einem 23j�hrigen M�dchen beobachtet, das Vitriol�l ver�schluckt hatte. Schlund und Speiser�hre waren aufs heftigste verletzt. Nur Anfangs konnten noch Nahrungsmittel verschluckt werden, sp�ter erregte jeder Tropfen Fl�ssigkeit beim Verschlucken heftiges W�rgen und Erstickungszuf�lle. Das Leben wurde durch Klystiere bis zum dritten Monat gefristet. Bei der Section fand man die ganze obere oder vordere Fl�che des Kehldeckels, an dessen Spitze sich noch kleine Narben befanden, mit der Basis der Zunge aufs Innigste verwachsen, so dass die Epiglottis die Stimmritze nicht mehr bedecken konnte.
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1) Sernin bei Boyor, OUtr. Krankh. VI. S. 369. � 2) Faure, ih. 8. 366. � 3) Oesterr. Jahrb. 1847. Febr. � 1) Hannov. Annal. 1841. H. 2.
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Gesiclit. Munrlgogend.
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Gapitel IX. Freindk�rper in dei1 Zunge.
Schon bei den Wunden der Zunge ist darauf aufmerksam ge�macht worden, dass namentlich bei Schussverletzungen Projectile und abgesprengte Knochcnthcile zuweilen in der Zunge l�ngere Zeit ver�bleiben und Gegenstand einer chirurgischen Operation werden k�nnen. Boy er ') z. B. erz�hlt, dass ein Mann in die Charit^ aufgenommen wurde wegen einer harten Geschwulst an der rechten Seite der Zunge. Vor vier Jahren war dieser Mann durch eine Flintenkugel verwundet worden, welche in den Mund drang, den Eckzahn und ersten Backen�zahn zerbrach und eine betr�chtliche Anschwellung der Zunge zur Folge hatte. Am rechten Zungen rande war eine Fistel�ffnung, durch welche die Sonde auf einen harten K�rper stiess. Nachdem ein Ein�schnitt gemacht war, konnte eine Kugel .ausgezogen werden, deren Form durch den Widerstand der Z�hne etwas ver�ndert war. Einen �hnlichen Fall berichtet Velpeau 2). Die Kugel war mehrere Mo�nate in der Zunge verblieben u. s. w.
Capitel X. Znngenmangel und Znngenverlust.
Der Zungenmangel als Bildungsfehler kommt in verschiedenen Graden vor, indessen fehlt doch immer nur der vordere Theil der Zunge, so dass noch ein gr�sserer oder kleinerer Stumpf vorhanden ist, welcher der Zungenwurzcl entspricht. Die vom Kinn zur Zunge gehenden Muskeln bilden im Boden der Mundh�hle zwei von der Schleimhaut bedeckte W�lste. Ausserdem ist die Mundh�hle ge�r�umiger und die untern Z�hne erhalten mehr eine Richtung nach hinten. Der Zungenvcrlust wird namentlich durch Zungenexstir-pationen in der mannigfaltigsten Weise hervorgebracht, so dass bald nur die Zungenspitze, oder ein Dritttheil, die H�lfte, nur eine Seite der Zunge oder der gr�sste Theil derselben fehlt. Die functionellen St��rungen in Bezug auf die Kaubewegungen, das Schlingen und Sprechen h�ngen von der Grosse des Verlustes ab, jedoch ist dabei hervorzu-heben, dass selbst bedeutende Defecte der Zunge sowohl congenitale als acquirirte, jene keineswegs vollst�ndig aufheben. Schon Louis 8)
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1) A. 0. Nr. 344, � 2) Gaz. dcsII�p. 1845. p. 209. Chir. V. 1774.
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8) Mem. de l'Acad. it. de
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Mu n dl)�lil e. Zunge. Neuralgie nnd Neurectomie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;409
sprach sich dahin aus, dass man den Krebs an der Zunge dreist ope-riren k�nne, weil nicht zu f�rchten sei, dass der Kranke durch einen gr�ssercn Verlust der Zunge im Reden, Hchmecken, Kauen und Schlin�gen wesentlich beeintr�chtigt werde. Indessen hat das auch seine Grenzen, wie die Erfahrung gleichfalls beweist, so dass man immerhin bei Zungenexstirpationen diese m�glichst einzuschr�nken hat. Bis jetzt ist nur ein mechanischer Ersatz von Zungendefecten versucht worden, um namentlich das Sprechen zu erm�glichen oder zu er�leichtern, was auch in einzelnen F�llen nach Angaben von Parfc1), Delabarre 2), Maisonneuve 3) u. A. von Erfolg gewesen sein soll. Letzterer liess eine k�nstliche Zunge aus Guttapercha machen, wodurch Sprechen und Schlingen erm�glicht worden sein sollen.
Capitel XI.
Neuralgie und Resection des Nervus lingualis.
Erscheinungen. Die Schmerzen nehmen die eine oder andere Zungenh�lfte ein, so dass Sprechen und Schlingen im h�chsten Grade behindert sind, und breiten sich nach den Gaumenbogen, dem Unterkiefer und nach der Ohrgegend hin aus. Auch findet bei den Anf�llen mehr weniger Speichelfluss aus den Sublingual- und Subinaxillardr�sen statt.
Operation. Die Resection kann vor oder nach dem Eintritte des Nerven in die Zunge geschehen.
1) Vor dem Eintritt in die Zunge muss der Nerv hinter dem Kieferaste, wo er zwischen diesem und dem M. pferygoidms etwas weiter nach innen und vorn vom untern Alveolarnerven verl�uft, in �hnlicher Weise aufgesucht werden wie der Alveolurls inferior. Diesen Weg schlug InzanJ ein4).
Ein 3Ijiihiigci'Mann litt seit ineliiercii Jahren au neuralgischen Anf�llen, die in der Alveolarhohle dos dritten Mahkahna begannen, gegen das Ohr ausstrahlten und hier am qu�lendsten wurden. Im September 1858 Kesection des Alveolaris infer, durch Trepanation des Unterkieferastes mit einer halbz�lligcn Krone. Nachlassder Schmerzen am vierten Tage. Nach zwei Monaten K�ckkehr der Anf�lle. Nun Erweiterung eines von der fr�heren Operation verbliebenen riatelgangcs durch I'ressscliwauiin, Entfer�nung der zm�ckgebliebenen hintern Knocbcnplatte des Kieferastes, Aufsuchung des l/mgualis in dem Zellgewebe zwischen den Fliigehnuskeln und Kesection desselben. Die Neuralgie war verschwunden und ebenso das Tastgef�hl und der Gesclnnack in der vordornHillfte der rechten Zungenseite. Inzan i meint, dass die Neuralgie ihren Sitz in den Zahnfleisch�stclien gehabt habe, die vom TAngualis zwischen Alveolarscbleimhaut
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1) Oeuvres compl. e'dit. par Malgaignc. 11. Par. 1840. p. 608. � 2) Der Zahn�arzt, 1849. S. 608. � 3) L. c. - 4) Gazz. Sarda. 1859. 12.
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410nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mnndgegend,
undPeriost sich verbreiten. � Luschka') hat nach Versuchen an der Leiche ein Ver. fahren angegeben, um den Nerven von aussen her durch Spaltung der Haut am untern Kunde der Mandibula vom Kiefenvinkel gegen das Kinn hin freizulegen.
2) Nach dem Eintritt in die Zunge findet man den Nerven oberfl�chlicli unter der Schleimhaut an der untern Zungenfl�che (s. Fig. 66. S. 386); wo die Zungenschleimhaut auf den Boden der Mundh�hle sich umschl�gt. Um zu dieser Stelle zu gelangen, gen�gt es, entweder die Zunge stark hervorzuziehen und zu erheben, oder man muss die Wange vorerst spalten. Dann macht man an der bezeichneten Stelle einen Einschnitt, pr�parirt den Nerven frei und resecirt ein m�glichst langes St�ck. Das erste Verfahren ist nur unter besonders gtinstigen Bedingungen, n�mlich bei grosser Mund�ffmmg, sehr beweglicher und dehnbarer Zunge, geringer H�he des Unterkieferraquo; und Fehlen des hintern Backzahns ausf�hrbar. Michel2) operirte in dieser Weise, w�hrend Koser3) zuerst die Wange spaltete. Nach ihm ist das heste Mittel zur Auffindung des rechten Weges das tiefe Einschneiden der Wange und das unmittel�bare Fortsetzen des Schnittes von hier aus an die Seite der Zun�genbasis4).
e) Boden der Mundh�hle und Speicheldr�sen.
Anatomiaclieslaquo; Der Boden der Mundh�hle wird gr�sstcntheils von dur Zunge oingonommon, int nur nach vorn hinter dem mittleren Theil der Mandibula frei und geh�rt thoils der Mundh�hle, theils dem obersten Theil der vordorn Hals�gegend an, die sogenannte Ober/. ungenboingegend bildend. Er wird durch verschiedene vom Unterkiefer zur Zunge und zum Zungenbein gehende Muskeln gebildet, die wir beim Halse n�her betrachten, und ist von der Mundschleim�haut �berzogen, die hier das Zungenb�ndohen bildet. Im Boden der Mundh�hle liegen zwei Speicheldr�sen oder vielmehr grosso Schleimdr�sen, nilmlich: 1) die U n-t�iziingon�riiao, Gland. auUhiffualie, unmittelbar unter der Schleimhaut an der Hussern Seite ios M.geniohyoideus un� genioglosms ant dorn Al.mylohyoideus, deren Aus-f�hrungsgilnge (6�12 Duclus Riviniani) theils in den Ductus submaxiUaris ( Whnrtonia-7iulaquo;), theils direct in dieMundh�hle m�nden, zuweilen, nachdem sie vorher zu einem gr�s-seren Gange, Duct, sublingualis [Bartholinianus), sich vereinigt haben, der neben dem Duct. submaxiUaris auf der Caruncula saamp;nWs ausm�ndet; 2) die Unterkiofor-dr �se , 67. sjtimoiEi'Waris, weiter nach aussen, hinten und tiefer liegend, geh�rt mehr der Oherzungenbeingegend an. Ihr Ausf�hningsgang, Duct. submaxiUaris (Wluirto-nianus), m�ndet dicht neben dem Zungenbllndchon auf der Spitze eines dem Alveo-larrand parallel laufenden Schleimhautwulstes. Ausserdem fand Fi.eisciimann4) im Boden der Mundh�hle auf dem Kinnzungenmuskel einen Schleimbeutel, welcher
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1) L�hrl, die Neurotomie des K. lingualis trigemini. Diss. T�bing. 1863. � 2) Gaz. m^d. de Strassbourg. 18gt;7. p. 474. � 8) Arch. f. phys. Heilk. 1855. 4. � 4) 8. diese F�lle in der 2. Aufl. dies. Lehrb. S. 768. Ich f�ge noch bei einen Fall vonVanzotti, Gaz. des H6p. 1868.8. � 5) De novis sub lingua bursis etc. No-rimb. 1841.
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Mundh�hle. Boden doveelben und Speicheldrttsen. Ganula. 411
jedoch nicht constant ist. Von Arterien Iftuft die Suhl in gu alia neben dem M. geniohyoideua nach vorn bis hinter das Kinn.
Die selbstst�iidigeu Krankheiten des Bodens der Mundh�hle und der hier befindliehen Dr�sen sind nicht sehr zahlreich, und k�n�nen wir uns auf Angabe folgender Krankheitszustiinde beschr�nken.
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Capitel I. Gfesclnvnlste des Bodens der Mundh�hle.
AusserEpi thelialkrebs, der sich zuweilen von dieser Gegend aus urspr�nglich entwickelt und nach der Zungen- oder Kiefergegend hin sich ausbreitet, sind es besonders fluctuirendc (xeschw�lste, welche hier �fters beobachtet werden und unter dem Collectivnamen Fro seli�ge schwul st. Hauiihi, bekannt sind.
Froschgeschwulst, Ranula �),,
Erscheinungen und Folgen. Die unter der Zunge vorkommen�den fluotuirenden Geschw�lste bieten nach Lage, Grosse, Form, Inhalt und Beschaffenheit der Wandungen mancherlei Verschieden�heiten dar, was auf einen wesentlich verschiedenen Charakter dieser Geschw�lste hinweist. Was die Lage betrifft, so sitzen sie bald oberfl�chlich auf dem Boden der Mundh�hle nur von der Schleim�haut bedeckt, oder sie scheinen noch theilweise in der Zungensubstanz selbst Sitz zu haben, oder ihr Lager ist mehr weniger tief im Boden der Mundh�hle, so dass die Geschwulst theilweise oder auch gr�ssten-tiieils unter dem Unterkiefer an der Oberzungenbeingegend hervor�tritt. Nicht minder wechselnd ist die Grosse, denn man beobachtet Geschw�lste von der Grosse einer Erbse, einer Nuss, bis zu der�jenigen einer Faust und dar�ber. Die Form ist meist rundlich, docli kommen auch Cysten mit verschiedenen Ausbuchtungen vor. Der Inhalt stellt bald eine speichelartige oder schleimige Fl�ssig�keit dar, oder erscheint als eine colloide Masse, auch finden sich darin mitunter Concretionen i!), oder die Fl�ssigkeit ist gr�sstentheils Eiter, Blut u. s. w. Die Wandungen sind bald d�nn, fast durch�scheinend, so dass der Tumor eine Art Blase bildet, bald dick, derb von fibr�ser Beschaffenheit, oder von mehr geschichtetem Bau.
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1) Bez�glich der Literatur s. 2. Aufl. dies. Lehrb. 11. S. 667. ferner: Pauli, Arch. f. klin. Chir. II. 1862. S. 1. � Virchow, die krankli. Geschw�lste I, Bert, 1S63. S. 273. � 2) Husband, Assoc. med. Journ. 1856. Oct. 4. Speidiclst�in einer Kanula der linken Submaxillargegend.
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Gesicht. Miindgegend.
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Auch entwickeln sich diese Geschw�lste in verschiedener Weise. Bisweilen erscheinen sie rasch mit entzllndlichen Symptomen (Wa�nn / a inftamniatoria), oder der Auftritt und die Vergr�sse-rung geschehen sehr allm�lig, unvermerkt bei Abwesenheit aller Reizerscheinungen.
Die Folgen h�ngen wesentlich von dem Sitze und der Grosse des Tumors ab. Kleinere Geschw�lste, wenn ihre Entwicklung nicht von entz�ndlichen Erscheinungen begleitet ist, erregen keine weite�ren Beschwerden. Sind sie grosser und entwickeln sie sich besonders nach der Mundh�hle hin, so erheben sie die Zunge, dr�ngen sie nach r�ckw�rts, behindern dadurch die Bewegungen derselben und beeintr�chtigen das Sprechen, Kauen und Schlingen, ja k�nnen selbst Erstickungserscheinungen herbeif�hren.
Zu C line kam, wie Allan Bnrns eiziiblt, ein Mann mit einer Geschwulst unter der Zunge, um ihn zu oonsultiren und wartete im Vorzimmer. Pl�tzlich h�rt Cl. das Gerilusch eines Falles und St�hnen. Der Kranke liegt am Boden der Erstickung nahe. Cl. vermuthet einen Fremdk�rper in der Luftr�hre und will dioBronehotomie maclion, da entdeckt er, dass die Zunge des Kranken durch eine litmula nach hinten gedr�ngt war, welche zugleich ilusserlich einen Vorsprung hildete und �ffnete schnell die Ge�schwulst, die eine grosse Menge Eiter und Lymphe entleerte.
Mitunter entz�nden sich solche Geschw�lste und abscediren mit Hinterlassung von Fisteln.
Entstehnng. 1) In manchen F�llen beruht die Entstehung solcher Geschw�lste unzweilfelhaft auf einer Ansammlung von Speichel in einem der Ausf�hrungsg�nge der Sublingual- oder Submaxillardr�sen und stellt die Geschwulst eine eigentliche Speichelgeschwulst, Hanteln s alivalis, dar. Die Cyste ist also eine Ketentions-oder Dilatationscyste, und enth�lt eine speichelartige Fl�ssigkeit. Borsarelli1) untersuchte die durch Function eines Kanula erhaltene Fl�ssigkeit und vergleichungsweise den Speichel desselben Indivi�duums und fand beide Fl�ssigkeiten in ihrer alkalischen Reaction so�wie in ihrem Gehalt an Kalksalzen, Chloriden und Ptyalin �ber�einstimmend, nur enthielt der Speichel Albumin, die Ranulafl�ssig-keit dagegen einen andern Proteink�rper. Robin2) fand die Balgwandungen an zwei Pr�paraten h�chstens 1 Mmtr. dick, innen von einem Epithel aus prismatischen Zellen bedeckt, und aussen stellenweise mit Dr�senk�rnchen, denjenigen der Speicheldr�sen �hn�lich, besetzt. Je nach der Stelle der Ansammlung kann die Cyste nebfen dem Zungenb�ndchcn oberfl�chlich oder auch davon mehr weniger entfernt und tiefer liegen, namentlich wenn die Reten-
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1) Gaz. Sarda. 1854. 2. � 2) Gaz. m^d. de Par. 1868. 23.
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Mundh�hlo. Bodon derselben a nd Spe icheldr�son. Ranula. 413
tion den Duifiia aubmuxtllurh betrifft. Die Veranlassungen zur Retention k�nnen in Entz�ruhuig der M�ndungen der Ausf�hrungs-g�nge, in mechanischer Verstopfung derselhen, in Relaxation der Crangwandungen u. s. w. bestehen, denn bald tritt die Ranula unter dem Bilde einer entz�ndichen Affection des Bodens der Mundh�hle auf (Ranula tu flamm at or id) und verschwindet auch wieder mit der�selben, bald finden sich Concretionen, einzelne oder mehrere, in den Ausf�hrungsg�ngen der Dr�sen, nach deren Entfernung der Tumor sich entleert und verschwindet.
Ein Herr von einigen vierzig Jahren oonaultirte mich wogen einer GesohwulBt, die or rochterseits vom Frcnulum auf dem Boden der Mundh�hle hatte und die ihn am Sprechen und Kauen behindorte. Die Geschwulst hatte den Umfang einer grossen Hasolnuss, schien d�nnwandig, nur von der Schleimhaut bedeckt, die in einem gereizten Zustande sich befand, und fluetuirte; nur an einer Stelle nahe dem Frenulum f�hlte ich einen h�rteren kleineren Gegenstand, der einigor-massou geblioh durcbschiinmerte. Ich machte auf denselben einen kloinen Einschnitt, entleerte durch Druck eine Concretion und etwas Fl�ssigkeit, worauf der Tumor ver�sehwand. Dieser hatte sich erst seit einigen Tagen entwickelt und der Kranke theilto nur mit, dass er schon iiftors kleine harte GegenstHnde unter der Zunge gefunden hatte.
2)nbsp; Nicht selten kommen auf dem Boden der Mundh�hle auch Dermoidcysten vor, wovon Paq uot ^ eine Reihe von F�llen ge�sammelt hat.
3)nbsp; Andere Geschw�lste sitzen nur oberfl�chlich in der Schleim�haut, erreichen keine bedeutende Grosse und haben den Character von vergr�sserten Schlcimhautfollikcln {Ranula folliculosa').
4)nbsp; Noch andere Geschw�lste geh�ren ihrer anatomischen Be�schaffenheit nach den Hygrouien an und sind vergr�sserte Schleim�beutel. Bekanntlich haben Fleischmann u. A. 2) entsprechende Gebilde (Hnrsae mhlingnales) auf den Kinnzungenmuskeln in der N�he des Zungenb�ndchens hinter den Ausf�hrungsg�ngen der Spei�cheldr�sen gefunden. Diese, Geschw�lste erreichen mitunter wie anderw�rts eine bedeutende Grosse, und ragen nicht blos in die Mundh�hle, sondern auch mehr oder weniger an der Oberzungen�beingegend hervor. . Die Balgwandungen sind manchmal betr�cht�lich dick und der Inhalt, in welchem durchaus keine Speichelbestand-theile gefunden werden 8), ist zuweilen purulenter Natur.
5)nbsp; Zuweilen hat die fluetuirende Geschwulst den Charakter eines Myxoms, so beschreibt Roc kling hausen 4) einen Fall als Ranula, wo in der linken H�lfte der Basis der Zunge eine sehr unregel-m�ssige H�hle gefunden wurde, die in verschiedene Theile der Zunge
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1) Arch, gdndr. 1867. II. p. 27. � 2)Adolmann, Kigaer Beitr. z. Heilk. II. 1851, 1. 8. 37. � 3) Gmolin, Borgham, Gorup-Bosanez, Boedoker (Archiv f. patholog, Anat. VI. 1854. 4). � 4) Das. XXXV. 1866. S. 314.
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Ausl�ufer trieb, und eine fast homogene zerfliessliche Substanz ent�hielt in Folge einer Art schleimiger Metamorphose der Muskel�substanz. Indessen ist dieser Fall der Lage des Tumors nach eigent�lich mehr den Zungengeschw�lsten als der Ranula beizuz�hlen.
6) Noch andere Geschw�lste enthielten in Hohlr�umen Blut und scheinen cavern�se Geschw�lste gewesen zu sein. Von �lteren F�llen ist ein solcher von Paletta1) zu erw�hnen. Er be�trifft eine 40j�hrigen Frau, die neben dem Frenulum eine Geschwulst hatte, welche bei wiederholten Incisionen Blut gab. Von einer andern Geschwulst berichtet Do 1 be au2), dass sie bei einer ;54jiihrigen Frau vorkam und bei der Function gleichfalls Blut entleerte. Einen andern Fall von cavern�ser Geschwulst theilt Joseph3) mit u. s. w.
Diagnose. Dass eine Eanula, d. h. eine fluetuirende Geschwulst unter der Zunge mehr oder weniger tief im Boden der Mundh�hle besteht, ist leicht zu erkennen, nicht aber, die Qufilit�t derselben n�her zu bestimmen, so dass zuweilen eine genauere Untersuchung der Geschwulst nach Lage, Ausbreitung, Form u. s. w. nothwendig ist. Auch muss man unter Umst�nden die Function der Geschwulst und die chemische Untersuchung des Inhalts zu Hilfe nehmen.
Behandlung. Dass bei der so verschiedenen Beschaffenheit der Froschgeschw�lstc eine Menge von Bebaudlungsvveisen nicht blos versucht, sondern auch mit und ohne Erfolg angewandt worden sind, l�sst sich aus jener leicht erkl�ren, zugleich aber auch daraus entnehmen, dass es keine Bchandlungsweise geben kann, welche f�r alle F�lle passt.
Manche F�lle von Ranula Hessen sich durch Anwendung wenig eingreifender Hilfsmittel dauernd beseitigen, manchmal schon durch Application gewisser Arzneimittel, oder durch Zerdr�cken, durch Entfernung von Concreti onen, durch einfache Func�tion oder Incision u. s. w. Harrison4) z. B. Hess eine Ranula mit Cayennepfeffer zusammendr�cken, es folgte eine bedeutende Speichelabsonderung und in drei Tagen war die Geschwulst ver�schwunden. Nagel5) heilte zwei F�lle von Ranula durch ein Mund�wasser aus zwei Drachmen Schwefels�ure und acht Unzen Wasser. Harvengquot;) zerquetschte sich selbst mit den Fingern einen d�nn�wandigen haselnussgrossen Tumor. Ich beseitigte eine solche Ge�schwulst durch Entfernung einer Concretion. Schreger7) konnte
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1) Exercitat. pathol. Medial. I. 1820. p. 196. � 2) L'Union imlt;d. 1857. Nr. 117. p. 478. � 3) Canstatts Jahrcsb. 1867. IV. S. 304. � 4) Lond. med. Ga�. XXIII. p. 260. � 5) Casper's Wochensohr. 1848. Nr. 32. 34. � 6) Bullet, de Therap. LIV. 1868. Avril, p. 313. � 7) Annal. I. S. 67.
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Mundh�hle. Boden de reel ben und Bp eich eldrtt sen. Fremdk� rper. 415
nach gemachter Inoision die Cyste mit der Pincette ausziehen u. s. w. In allen diesen F�llen handelte es sich gewiss nur um eine Rann-ln milivalis oder follkuttiris von geringem Umfange mit d�nnen Wan�dungen. In andern F�llen, und dahin geh�ren haupts�chlich die hygromatosen; dermoiden und cavern�sen Cysten, war die Behand�lung ausserordentlich schwierig, und hat man die verschiedensten Wege zur Heilung eingeschlagen als, Function und Injection, Incision mit Eiulegung von Fremdk�rpern oder Anwen�dung von Aetzmitteln, die subcutane Incision und Dis-cision, das Durchziehen eines Haarseils, die Anlegung einer permanenten Oeffnung, die Exstirpation, kurz man hat schon alle Verfahren in-Anwendung gebracht, die bei solchen Cysten �berhaupt anzuwenden sind. Auch sind von allen Er�folge aufzuweisen. Heutzutage jedoch kommen vorz�gUch die Function mit Injection von Jodtinctur und die Exstirpa�tion in Betrachtung. Die erstere hat eine grosse Heihe g�nstiger Erfolge aufzuweisen. Die letztere kann in einer partiellen oder totalen Exstirpation bestehen. H�ufig ist nur die erstere m�glich und gen�gt auch in der Regel.
Capitel II.
Pi'eindk�rper im Borten der Mimdh�hle und in den Ansfiihrnngg-g�ngen rter Speiclielrtr�sen.
Es ist sehr selten, dass ein Fremdk�rper unter der Zunge sich so verirrt, dass er in einen der Ausf�hrungsg�nge der Speichel�dr�sen gelangt, indessen ist ein solches Ereigniss schon vorgekommen und beweist, dass man bei Entz�ndungen des Bodens der Mund�h�hle, welche in auffallender Weise ohne besondere Veranlassung auftreten, an die M�glichkeit der Gegenwart eines Fremdk�rpers denken und diese Gegend genau untersuchen muss. Als Beispiel f�hren wir einen Fall von Cumano1) an.
Am 22. Juli hatte sich ein gewisser tinastella die untern Ztthne mit einem 8'quot; lan�gen Strohhalm gereinigt. Dieser entschl�pfte ihm wilhrend dos Sprechens und ver�schwand unter der Zunge, �ald traten auf der linken Seite des Bodens der Mundh�hle lebhafte Schmerzen ein, welche gegen das Kiefergolenk, die Sehlilfcngrube und das Ohr sich verbreiteten und die Anschwellung der Unterzungongegend wurde so bedeutend, dass Suffocation drohte. Am 7. August �ffnete sich �ber der Sublingualdrilse ein Abs�cess, der viel Speichel und Eiter entleerte. Am 13. August �ffnete sieh ein zweiter Abs�cess in der Gegend der linken Unterkieferdr�se. So bildeten sich noch mehrere Abs-
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1) Gaz. nuSd. de Paris. VI. 18 38. p. 793.
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416nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Qosicht. Mundgegend.
cessc, bis endlich zuorst oin 3'quot; langes St�ck des Strohhalms mul acht Tage spilter der Rest dessolhen austraten, worauf alshald Heilung erfolgte.
Einen t�dtlich abgelaufenen Fall durch ZurUckgebliebensein der Borste eines Gerstenkorns unter der Zunge im Boden der Mundh�hle, welche heftige Entz�ndung, Eiterung, Brand und Pyiiinie zur Folge gehabt hat, theilt Nankin ^ mit.
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Capitel III. Concretioiien in den Ansfnliruiigsg�iig'en der SpeicheldrtUen.
Erscheinungen und Folgen. Wenn k�rzlich I. B e 112) bei der Mit�theilung von zwei F�llen, wo sich im Boden der Mundh�hle Speichel�steine fanden, meinte, dass in den Handb�chern der Chirurgie wenig �ber diesen Gegenstand zu finden sei, so muss ihm wenigstens mein Lehrbuch unbekannt geblieben sein, indem er sonst daraus h�tte er�sehen k�nnen, dass bereits eine gr�ssere Zahl von derartigen F�llen be�kannt ist und deren Vorkommen keineswegs zu den Seltenheiten geh�rt3). Die Lage dieser Concrctionen ist verschieden nach dem Sitze derselben. Diejenigen in den Bartho lins'sehen und liivini ans'sehen G�ngen haben immer eine oberfl�chliche Lage, sind bisweilen nur von einer durchsichtigen Haut bedeckt, und reichen mitunter bis nach Aussen in die Mundh�hle, so dass sie die Zunge reizen4). Die Concrctionen in dem Warthou'schen Gange dagegen, welcher l�nger Ist und von aussen her aus der Tiefe kommt, liegen, wenn sie nicht gerade die Aus�m�ndungsstelle des Ganges einnehmen, etwas tiefer und mehr nach aussei! zu, so dass sie bisweilen �usserlich unter dem Kieferwinkel ge�f�hlt werden k�nnen. Je nach der Grosse der Steine, welche mitun�ter derjenigen eines Taubeneies, einer Wallnuss gleichkommt1'), wer�den verschieden grosse und harte Geschw�lste unter der Zunge gebil�det, welche bei einigem Umfange diese erheben und St�rungen im Kauen, Sprechen und Schlingen veranlassen. Meistens geht die Bil�dung dieser Concrctionen sehr allm�hlig von Statten und Jahre k�nnen vergehen, bis sie eine gewisse Grosse erreichen und dann bel�stigen. Zuweilen treten solche Steine durch Zerreissung der Umgebungen spontan aus 6), oder ein sich bildender Abscess vermittelt deren Aus�tritt. Da mehrere Ausf�hrungsg�nge der Sublingualdr�sen sind, die
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1) Prov. Journ. I. 1844. 30. � 2) British mod. Jouin. 1869. 20. Febr. � 3) 8.2; Aufl. d. Lehrb. II. S. 655. � 4) Boyer, Chir. Krankh. VI. 8. 261. � Roth, Wochenschr. f. d. gos. Heilk. 1847. Nr. 46. � 5) Ledere, Gaz. des h�p. 1850. Nr. 18. � 6) Berkun, Med. Zeit. v. d. V. f, Heilk. in Pr. 1837 Nr. 0.
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Munclli�hle. Bod en dcrsolb en u. Speicholdr�son. Spoiohols toine. 417
miteinander in Verbindung stehen, so bewirken hier befindliche Concre-tionen nicht so leicht eine Speichelretention, wohl aber ist das �fters bei Steinen in den Wharton'sehen G�ngen der Fall, wo dann thcils harte, theils fluetuirende Geschw�lste gebildet werden, nach deren Er�ff�nung dem Austritt des Steines ein Erguss speichelartiger Fl�ssigkeit folgt und der Tumor verschwindetI).
Bald ist nur ein Stein vorhanden, bald sind deren mehrere. Die Form derselben ist meistens rundlich oder eif�rmig, zuweilen cylinder-f�rmig mit glatter oder maulbeerartiger oder warziger Oberfl�che, sel�tener ist jene unregelm�ssig. Einzelne Steine haben im Innern eine H�hle oder einen Canal2). Die Farbe ist graulich, gelblich oder weiss. Nach Ddmorey 3) ergab die chemische Untersuchung eines aus dem rechten Warthon'schen Gange gezogenen Speichelsteines Kalkphosphat G6,70, Kalkcarbonat 11,30, animalische Substanz 20,00 nebst Spuren von Magnesia, Eisenoxyd, Chlornatron, Sulphatund Schwefelcyannatron.
Die Entfernung dieser Concretionen kann bald durch einfache Ex�traction, wenn sie sehr oberfl�chlich liegen, geschehen, bald muss dazu mehr oder weniger tief auf das Concrement eingeschnitten werden. Da �fters mehrere Concretionen vorhanden sind, so ist nach der Ent�fernung der ersten auf allfallige andere R�cksicht zu nehmen.
f) Mandeln.
ilniitomUflicn gt;). Die Mandeln (Tonsillae, Amygdalae) sind zwei jederBoits zwischen den Gaumenbogen liegende und vor diesen mohr oder weniger vorragende ovale, liinten mehr als vorn gew�lbte und oben dickere �riisonk�rper, welche aus einem Aggregat zusammengesetzter Balgdr�sen bestehen, die an der freien dem lathmus fuu-cium zugewandten Flilche mit einer gr�sseru Zahl von Oeffnungon ausm�nden. Jede Balgdriise besteht aus einer ilussorn Fasormembran, die nach innen von der Mund�schleimhaut �berzogen ist. Zwischen Ihnen, von Bindegewebe umgeben, liegt eine wech�selnde Zahl vollkommen gcsoblosscnor Follikel, die von Netzen enger Lymphbahnen umsponnen sind. Nach ausson sind die Mandeln, welche den lymphdr�scnartigen Orga�nen sehr nahe stehen, von der Carotis cerebralis, welche �brigens weiter nach hinten liegt, durch Bindegewebe und den Ursprung des Constrictor pharyngis superior getrennt. Die Empfindlichkeit dieser Organe ist nicht gross.
Gapitel I.
Parenchymat�se EntzflHtlung der Mandeln. Tonsillitis, Amygdalitis.
Entstehung. Die parenchymat�se Mandelentz�ndung ist ein sehr h�ufiges, vorzugsweise dem jugendlichen Alter eigenes Leiden, f�r wel-
1) S. den oben bei dor Ranula von mir mitgethoilton Fall. � 2) Molion, Ocsterr. ined. Wochenschr. 1844. Nr. 28.-3) Gaz. dos hop. 1857. 3. � 4)K�llikor)
Handb. d. Gewebolohro. 5. Aufl. Lcipz. 1867. S. 355.
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Emmcrt, Lehrbuch dor Cliirurgic. 11,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; '
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418nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gosicht. Mundgegend.
ches einzelne Individuen eine besondere Disposition haben, so dasraquo; sie w�hrend einer Reihe von Jahren wiederholt davon ergriffen werden. Weitaus die h�ufigste Veranlassung ist Erk�ltung. N�chstdem be�gleitet diese Affection auch die meisten heftigeren Entz�ndungen der Rachenschleimhaut.
Erscheinungen und Folgen. Bald ist nur eine Mandel ergriffen, bald sind es beide, wobei indessen gew�hnlich die eine heftiger als die andere entz�ndet ist. Charakteristisch f�r die parenchymat�se Ent�z�ndung ist die bedeutende Anschwellung des Drlisenk�rpers in seiner Totalit�t oder nur in einzelnen seiner Parthien, in Folge dessen die Mandeln mit ger�theter Schleimhaut aus ihren Nischen mehr oder we�niger hervortreten und den Isf/trnns fancium verengen. Dabei sind die Schlingbewegungen schmerzhaft und erschwert, der reichlich abgeson�derte z�he Schleim bleibt im Rachen und in der Mundh�hle h�ngen, und wird nur mit M�he ausger�uspert, der Ton der Stimme ist ged�mpft, der Kranke spricht wie wenn er volumin�se Fremdk�rper im Munde h�tte, bisweilen wird der hintere Gaunienbogen durch die vergr�sserte Mandel soweit hinaufgedr�ngt, dass das Ostium pfinryugenm der Eustach'schen R�hre verlegt wird und es ist Uebelh�rigkeit vorhanden. Ferner tritt bei sehr heftiger Entz�ndung, die meistens zur Suppuration f�hrt, �de-mat�se Schwellung des Gaumensegels, namentlich der Urnin, sowie der Gaumenbogen und selbst der lAynmenla aryepiglottica ein, was bedenk�liche Respirationsbeschwerden veranlassen kann. Auch verbreitet sich unter solchen Umst�nden die entz�ndliche Anschwellung nach aussen �ber das Bindegewebe in dor Hegio phnrynyo-maxAllaris, wodurch ein Druck auf die tiefen Halsgef�sse ausge�bt und die Kieferbewegungen eingeschr�nkt werden, so dass der Kranke den Mund nur wenig �ffnen kann. Diese Anschwellung ist �usserlich unter dem Kieferwinkel f�hlbar.
Oefters verliert sich die Entz�ndung ohne weitere hervortretende Folgen zu hinterlassen, sehr h�ufig aber bleibt eine mehr oder weniger bedeutende hyperplastische Verg-r�ssenmg der Mandeln zur�ck, oder es kommt zur Eiterbildung, wobei die Eiteransammlung einen bald oberfl�chlichen, bald tieferen Sitz haben kann. H�ufiger nimmt der Abscess den obern dickem Thcil der Mandel ein als den untern. Zu�weilen wird der vordere Gaumenbogen dabei bedeutend hervorgetrie�ben. Fast immer �ffnet sich der Abscess gegen die Mundh�hle und entleert sich oft eine ganz unerwartet grosse Menge Eiter, nachdem die Zuf�lle auf den h�chsten Grad gestiegen sind, worauf diese rasch sich verlieren. Nur selten entsteht wegen tiefer Lage der Eiteransamm�lung Aufbruch nach aussen unter der Mandibula oder Eitersenkung
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Mundh�hle. Mandeln. Kntz�ndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 419
bis zur Zungenbeingegend, ja selbst bis zum Schl�sselbein herab, wovon Velpeau 1) drei F�lle beobachtet haben will. Wahrscheinlich jedoch hatte in solchen F�llen der Eiter nicht Sitz in den Mandeln selbst, son�dern in dem Bindegewebe jenseits der Halsfascie.
Behandlnng. Nur h�here Grade der Mandelentz�ndung verlangen mehr als eine di�tetische Behandlung, n�mlich ein eigentlich antiphlo-gistisches Vorfahren, das aber nicht in der k�nstlichen Erw�rmung des Halses durch Cataplasmen, Kr�uter- und Mehls�ckcheu, Baum-wollenst�cke u. dgl. besteht, sondern in der Anwendung kalter Fo-raentationen auf die leidende Halsseite, in dem Ansetzen einiger Blut�egel �usserlich, wo die geschwollene und empfindliche Mandelgegend gef�hlt wird, und in der Darreichung von Eispillen, womit k�hlende, leicht abf�hrende innere Mittel verbunden werden. Sehr hilfreich er�weisen sich ferner, namentlich bei gr�sserer hyper�mischer Schwellung der Mandeln, Scarificationen derselben, die weder schmerzhaft, noch ir�gend wie gef�hrlich sind, wenn man nur den vorstehenden Theil der Mandeln ansticht, was am besten mit einer Scalpellancette 2) ge�schieht. Noch wirksamer sind geradezu partielle Excisionen der Man�deln, die namentlich da zu empfehlen sind, wo die Entz�ndungen stets wiederkehren. Mund- und Gurgelw�sser bringen geringe Erleich�terung. Bildet sich ein Maudelabscess, so kann bei furchtsamen Kranken der Selbstaufbruch zwar meistens ohne Gefahr abgewartet werden, indessen wird die Leidensgeschichte wesentlich abgek�rzt, wenn man dem Eiter vorher durch einen Stichschnitt Abfluss zu ver�schaffen im Stande ist. Gegen �fters wiederkehrende Mandelentz�n�dungen ist partielle Excision des Dr�senk�rpers jedenfalls wirksamer als die Anwendung adstringirender Mittel, wie sie vielf�ltig empfohlen worden sind.
Capitel II. Vergr�sseriing und Geschw�lste der Mandeln.
.1. Vergr�sserung der Mandeln.
Entstehung. Zuweilen sind abnorm grosse Mandeln angeboren. Meistens jedoch ist Mandelbypertrophie ein acquirirtes Leiden, das vor�zugsweise h�ufig theils in den ersten Lebensjahren, namentlich zur Zeit des Zahngesch�ftes, zumal wenn die ersten Backz�hne ausbrechen, theils sp�ter, zur Zeit der Pubert�tsentwicklung, auftritt, nach Vorausgang hyper�mischer und entz�ndlicher Zust�nde der Mandeln.
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l)Tr. oompl. d'anat. chir. I. Par. 1837. p. 354.-2) S. 2. Aufl. 11. S. 315. Fig. 62.
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Uosicht. Mundgegond,
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Erscheinungen und Folgen. Die Mandelvergr�sserung zeigt sich In sein- verschiedenen Graden und auch einseitig, oder, der h�ufigere Fall, doppelseitig, wobei jedoch die Mandeln �fters verschiedene Grosse haben. Die Form ist meist rundlich, auch sind sie bald fest, selbst hart, mitunter Conci-etionen haltig, wenig blutreich, bald aber auch weich, schwammig und blutreich. Die Volumszunahme der Mandeln kann so bedeutend werden, dass dieselben mit ihrer Innen�fl�che sich fast ber�hren, die Uvula wie eingeklemmt erscheint und der Isthmus fanc'mm nur eine enge Spalte bildet. Geringere Grade der Mandelvergr�sserung k�nnen ohne erhebliche functionelle St�rungen bestehen, nur begr�ndet der hypertrophische Zustand gew�hnlich leichte Entz�ndbarkeit der Gebilde, wodurch das Uebel mehr oder weniger l�stig wird. H�here Grade der Vergr�sseruug dagegen be�hindern das Schlingen, die Respiration und beeintr�chtigen die Aus�sprache, welche undeutlich und n�selnd wird. Auch kann durch theil-weise Verschliessung der Kustach'schen R�hre Uebelh�rigkeit bedingt werden. Besonders nachtheilige Folgen haben mitunter h�here Grade der Mandelvergr�sserung bei kleinen Kindern durch Behinderung der Re�spiration, worauf zuerst Dupuytren aufmerksam gemacht hat, dessen Beobachtungen weiterhin durch Coulson, Warr en'), Robert ^j, Balassa3) u. A.4) best�tigt wurden. Es kann n�mlich die Sperrung der Luftwege hemmend aufdie normale Ausbildung des Thorax wirken, selbst bis zu eintretender Deformit�t. Warren z. B. beobachtete in 15 F�llen von Mandelhypertrophie bei Kindern unter 12 Jahren llmal mehr oder weniger Deformit�t der Brust, gew�hnlich hervorstehende Rippenknorpel mit Eindr�ckimg des Brustbeins, ohne merkliche Ab�weichung der Wirbels�ule. Ausscrdem wirkt die Athmungsheminung durch Beschr�nkung der Oxydation des Blutes ung�nstig auf die Er�n�hrung. Und endlich zeigen sich auch noch an Ort und Stelle hem�mende Einwirkungen auf die Entwicklung der Mund- und Nasenh�hle, welche geringere R�umlichkeit erhalten, so class die Alveolarbogen ver�k�rzt bleiben und das ganze Gesicht klein erscheint.
Behamlluug. Bei geringeren Graden des Uebels kann die An�wendung adstringirender Mittel, das Bepinseln mit Jodtinctur, �ftere Cauterisation mit H�llenstein u. dgl. sich n�tzlich erweisen. Nament�lich habe ich nach wiederholten Jodbepinselungen �fters eine erheb�liche Verkleinerung vergr�sserter Mandeln gesehen. Denselben Effect bringen mitunter Scarificationen hervor, wenn sie tief gemacht wer-
1) Amerio. Journ. of raed. bc. 1839. Lond. raed. Gaz. XXV. p. 171. � 2) Bullet, de TWrap. 1843. Mai et Juill. � 3) Wiener Zeltsohr, VI. 1850. H, 11. � 4) Cham-pouill on, Gaz. des h�p. 1866. 56.
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Mundh�hle. Mandeln. Vergr�sserung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 421
den. H�here Grade der Vergr�sserung hingegen erheischen die par�tielle Excision oder Eesection der Mandeln.
2. Geschw�lste der Mandeln.
Im Vergleich zur hypertrophischen Vergr�sserung der Mandeln sind anderartige Neubildungen in denselben nicht sehr h�ufig, indessen keineswegs ganz fehlend.
1)nbsp; Krebsartige Geschw�lste sind von Masson de War�ren'), Velpe au, Blandin2) u. A.3) beschrieben und zum Theil auch operativ behandelt worden. Ob dieselben jedoch immer Krebs�geschw�lste waren, ist einigermassen zweifelhaft. Indessen habe ich selbst einige F�lle von Mandelkrebs gesehen, wo die Mandeln Aus�gangspunkt der carcinomat�sen Neubildung gewesen zu sein scheinen, in keinem Falle aber war die neoplastische Entartung auf die Mandeln mehr beschr�nkt, wesshalb auch keine Operationsversuclie gemacht wurden. Bez�glich solcher sei erw�hnt, dass Masson de Warren nach der Exstirpation einer krebsigen Mandel die bedeutende Blutung mit dem Gl�heiseu stillen musste, dass Velpcau vor der Exstirpation einer sehr umfangreichen, bis in den (Schlund reichenden Geschwulst die Carolis communis mit einer Nothschlinge umgab, derOperirte aber, ein Mann von 68 Jahren, nach 17 Tagen unter py�misclien Erscheinungen starb, und dass Blandin die Abbindung anwandte, indem er von ei�nem am innern Bande des M. stermdeitlomastoideus in der H�he des Zungenbeins gemachten Einschnitte aus die entartete Mandel mit vier Schlingen umgab. Hat der Krebs das Mandelgcbiet einmal �berschrit�ten, so wird eine Operation kaum mehr rathsam sein.
2)nbsp; Cysteugeschw�lste. EineCyste, wahrscheinlich von der Bedeutung einer Echinococcusblase, hat Dupuytren4) beobachtet. Einer Frau wurde eine vermeintlich hypertrophische Mandel exstir-pirt. Dabei floss wasserhelle Fl�ssigkeit aus und in dem abgeschnitte�nen St�ck fand sich die H�lfte einer Cyste, w�hrend die andere in dem zur�ckgebliebenen Mandelthcil leicht ausgezogen werden konnte.
3)nbsp; Von andern Geschw�lsten sind noch Sarcome5), Fibrome6) u. s. w. zu erw�hnen, die in einzelnen F�llen beobachtet wurden.
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1) The American Journ. of the med. sc. 6az. mdi. de Par. 1827. 2. Ser. � 2) Bullet, de Therap. 1848. Aottt. � S) 0. Weber, die Krankheiton des Gesichts. Handb. d. allg. u. speziell. Chir. III. 1. Abth. 186(5. 8. 366. � 4) Bei Vidal, Tr. de Pa-thol. externe, 3. edit. III. p. 604. � 5) Billroth, deutsche Klin. 1856. Nr. 61. � 6) Curling, The Lancet, 1858. Febr. Nr. 6. Exstirpation.
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422nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Mundgegend.
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Capitel III. Resection und Exstirpation der Mandeln.
Illdicationen. Die h�ufigste Indication zur Mandelentfermuig gibt die Vergr�sserung der Mandeln, insofern sie durch Beilinderung des Sprechens, Hchlingens und Athmens, oder durch Begr�ndung einer Disposition zu wiederholten Entz�ndungsanlallen l�stig oder selbst nachtheilig wirkt. Letzteres ist namentlich bei Kindern zuweilen der Fall. Die Operation soll �brigens nur in einer Eesection der Mandeln und nicht in einer g�nzlichen Ausrottung derselben bestehen, indem letztere nicht nur nicht nothwendig, sondern auch aus mehreren Gr�n�den unzwcckm�ssig ist.
Ich sah einen Oporirten, dem von einem Arzte beide Mandeln wegen hyportrophi-scher Vergr�sserung mit dem Tonsillotom exstirpirt worden sind, und der in Folge die�ser Operation ubelh�rend geworden war.
Eine Exstirpation kann indicirt sein bei Geschw�lsten, welche auf die Mandeln beschr�nkt sind, was jedoch in Bezug auf krebshafte Neu�bildungen selbst bei solchen, die prim�r in den Mandeln aufgetreten sind, selten der Fall sein wird, schon desshalb, weil die Kranken in der Hegel nicht fr�hzeitig genug zur Operation sich bestimmen lassen. � Eine fernere Indication zur Ilesection k�nnen noch Entz�ndungen der Mandeln geben, indem durch diese Operation nicht nur bestehende Ent�z�ndungen sehr rasch beseitigt, sondern auch �ecidive verh�tet wer�den k�nnen. � Partielle Mandelexcisionen sind weder schmerzhafte, noch irgendwie gef�hrliche Operationen, wenn sie in zweckm�ssiger Weise ausgef�hrt werden.
Technik. Die Entfernung einer ganzen Mandel oder nur eines Theils derselben kann zwar nichtblos durch Abschneiden geschehen, sondern auch durch Abbinden und Abbrennen, indessen bietet hier der Localit�t wegen die Schnittoperation so grosse Vortheile dar, dasa andere Operationsverfahren nur ganz ausnahmsweise in Betracht kom�men k�nnen.
1) Die Excision ist aus freier Hand mit dem Messer oder mit einem eigenen maschinenartigen Instrument, dem Tonsillotom (Man�delguillotine), zu verrichten. � a) Zur Operation mit dem Messer l�sst man den sitzenden Kranken den Mund m�glichst weit �ffnen, setzt mit der einen Hand einen spitzigen Haken von hinten her in die Man�del, womit diese fixirt und mehr oder weniger vorgezogen wird,
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Mundh�hle. Mandeln. Resection.
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rig. 67. un(l tr�gt mit einem durch die andere Handnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; FiB' quot;^
gef�hrten geradsclmeidigen, vorn stumpfen Messer (Fig. 67) in einigen raschen Z�gen die Mandel vor den Gaumenbogen von im-. ten nach oben ab. Sicherheit und Raschheit der Bewegungen ist bei dieser Operation � Hauptsache. Das Niederdr�cke nhiKsen der Zungenwurzcl mit einem Mundspatel durch einen Gehilfen ist nur notlnvendig, wenn jene hoch steht. 1st der zu Operirende nicht �ngstlich und seine Mundh�hle ge�r�umig, so dass man, ohne die Zungen�wurzel niederzudr�cken, den gr�ssten Theil der Mandeln �bersehen kann, so hat die Operation keine Schwierigkeiten, unter ent�gegengesetzten Verh�ltnissen aber kann sie bis zur Uuausf�hrbarkeit schwierig sein, und dann ist die Anwendung des Tonsillo-toms zweckm�ssiger. � b) Mit dem Tonsil-lotom (Fig 68, Fahnestoek'sches Tonsil-lotom, Modell Luer. a ringf�rmige Messer�klinge, ft Gabel, cc Ringe zum Halten, laquo;/ring�f�rmige Scheide der Klinge, e Gabelstiel, /' Klingengriff) verf�hrt mau in folgender Weise: Das an den Hingen gehaltene Instru�ment wird bei vorgeschobener Klinge und zur�ckstellender Gabel so in die Mundh�hle gebracht, dass die Mandel in den vordem Ring zu liegen kommt. Alsdann wird die Gabel vor�geschoben, dadurch die Mandel augespiesst, und, in�dem man hinten auf den Gabelstiel dr�ckt, mehr oder weniger aus ihrer Nische hervorgezogen, worauf man durch energisches Zur�ckziehen der ringf�rmigen Messerklinge die Mandel abtrennt. Diese Bewegungen m�ssen gleich�falls in rascher Aufeinanderfolge geschehen. Je mehr man mit der Gabel die Mandel hervorzieht, desto mehr wird von derselben entfernt. Das bei Fig. 68 abgobildoto Instrument ist das von Fahnostock 1840 erfundene und spiltcr von Velpeau, Luer u. A. verilnderte. Eine wesent�liche Vorilndorung dieses Instruments ist die zuerst von Maisonneuve') angege-
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1) Gaz. des Hop. 1854. Nr. 14, p. 55.
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Gesicht. Mundgegend.
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bcno, wodurch dasselbe mit einer Hand gehalten und in Wirksamkeit geset�t wer�den kann.
In den meisten F�llen ist die Blutung nach der Operation nicht von Bedeutung und kann sich selbst �berlassen bleiben oder durch kal�tes Wasser gestillt werden. In einzelnen F�llen jedoch sind bedeu�tende Blutungen thcils aus capill�ren Gefassen, theils aus gr�sseren Zwei�gen der Art. palalina ascendem vorgekommen. Bei Anwendung des Ton-sillotoms kann dieser Zufall besonders dann eintreten, wenn die Mandel durch die Gabel allzusehr aus den Gaumenpteilern vorgezogen und tief abgeschnitten wird. F�r den Augenblick sucht man die Blutung durch Compression der betreffenden Carotis zu hemmen, was bisweilen allein ausreicht *), und macht dann Einspritzungen von Eiswasser und auch �usserlich damit Fomentationen auf die Mandelgcgend, oder dr�ckt mittels einer Korn- oder Polypenzange Eisst�ckchen auf die Wundstelle, oder comprimirt diese durch einen Tampon, w�hrend von aussen ein Gegendruck angebracht wird. II a t i n 2) hat die Arme einer langen Zange mit Leinwand umwickelt, einen Arm auf die Mandel, den an�dern von aussen her gegen dieselbe gebracht und damit die Compression bewirkt. Im �ussersten Nothfall wendet man das Gl�heisen an.
2)nbsp; Die Abbindung ist von �lteren Obirurgen mehrf�ltig gemacht worden und zwar haben dieselben die Scblingo entweder von der Mundh�hle (Sharp, Cheselden, Pibrao u. A.), oder von der Nasenh�hle (B. Bell) aus �ber die Mandel gebracht. Von Neueren machte Blandin die Abbindung von der Kiefervvinkclgcgend aus, wie schon oben beim Mandelkrebs angegeben wurde.
3)nbsp; Das Gl�heisen ist in neuerer Zeit von Langenheck 3) empfohlen worden.
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Capitel IV.
Mandelsteine.
Zuweilen bilden sich in den Balgdr�sen der Tonsillen steinige Con-cremente, welche eine dem Weinstein �hnliche Zusammensetzung haben, und durch ihr Verbleiben Mandelentz�ndung mit Abscessbildung nach sich ziehen k�nnen, mitunter aber auch beim G�hnen, Husten u. s. w. spontan austreten. Bisweilen lassen solche Concretionen durch die offen stehenden M�ndungen der Sehleimb�lge mit einer Sonde sich f�hlen. Nur selten erlangen dieselben einen gr�sseren Umfang und sitzen tiefer im Gewebe der Mandel, so dass sie �usserlich unter dem Kieferwinkel durch die Haut gef�hlt werden k�nnen und selbst hier einen Durchbruch veranlassen.
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1) Gens oul, Kevuo mdd. chir. 1847. Avril. � 2) lb, Dec. � 1856. 6,
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3) Deutsche Klinik.
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Milndlj iilillaquo;. Mandeln. Con cretionen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 425
Nach A. Bm�ns,) traten in einem Falle wilhrend 18 Monaten hHufige Anf�lle von Mandelbrttnne auf, welche AbBceese zur Folge hatten, die eich ttuBSerlich �ffneten und Fisteln zur�ckliessen. Kin Wundarzt f�hlte beim Sondiren der Fisteln einen Stein in der Mandel, machte von aussen einen Einschnitt, allein die Blutung schreckte ihn vor hinreichender Erweiterung der Wundo ab und er brachte nur einen kleinen Thoil des Mandelstoines heraus. Nach 14 Tagen trat npotiin aus der Mandel ein Stein in die Mundh�hle und die Fisteln boilten.
Einzelne Individuen haben eine besondere Disposition zu dieser Steinbildung und leiden desshalb �fters an tonsill�ren Anginen. Die Bc-Handlung besteht in der Entfernung solcher Concretionen durch ein�fache Extraction, oder dnreb Incision und Resection der Mandeln.
Wurzorquot;) fand bei einem 56jllhrigen Manne, welcher schon oft an Mandelent�z�ndungen gelitten hatte, einen nach einer solchen Angina beim Gilhnen ausgetretenen Stein, graulichweiss, an einigen Stellen rosonroth, an der Oberflllche warzenartig ohne concentrisclie Schichten mit eif�rmigem weisslichen Kerne. Kr bestand aus phos-phorsauiem Kalk 63,8, kohlcnsaurcniKalk 15,7, thiorischer Substanz 13,3, Speichelstoff, C'hlornatrinm, Chlorkaliuni 7,1 , Eisen mit einer Spur Mangan 0,1 , hatte also eine den Speichelstcinen ganz analoge Zusammensetzung.
g) Weicher Gaumen.
jlnutoiiiiscIifM. Der weiche Gaumen (Palatum molle) oder das Gaumen�segel {Veluyu palatinum) Jet eine vom hintern Bande des harten Gaumens schrilg nach hinten herabhiingomle Schlcimhautduplicatur, deren hintere Platte von der Nasenschleimhaut, deren vordere von der Mundschleimhaut gebildet wird. Von dem untern freien Rande hUngt in der Mitte das Zilpfchen (Uvula) herab, und seitlich geht das Velum in die Gaumenbogen [Areus glossopalatinulaquo; und pha-ryngopalatinus) �ber. Zwischen den Schleimhautplatten liegen verschiedene Mus�keln (Levator palati mollis, 'Tensor pal. mollis, Azygos uvulae, Glosaopalatinus, Pharyn-gopalatinus 3). Die A rterien sind �ie Patatina descendens hub dor MaxUlaria interna und die Palatina aacendens ans der Maxill. externa, und durch gleichnamige Venen wird das Blut in die Padalis anterior und posterior gef�hrt. Die Nerven kom�men thoils aus dem Ganglion sphenopalatinuin durch den Palatinua internus und externus, thoils aus dem Gloasopharyngeus durch den B. lingualis.
Capitei I.
Verl�ngerung des Z�pfchens. Vorfall der Uvula.
Entstehnng. Eine abnorme L�nge der Uvula ist bald ange�boren, bald erworben, und im letztern Falle meistens Folge acuter und chronischer Entz�ndungen mit ser�ser Infiltration des Gebildes, wo�durch dieses nach und nach erschlafft und f�r bleibend verl�ngert wird. Dieselbe Folge k�nnen auch Bluterg�sse (_Staphylaematomlt;0 haben,
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1) Chirurg. Anat. dos Kopfes und Halses. A. d. Kngl. Halle 1821. S. 242. � 2) Buclmei'B Eepert, XXIII. 11.2. � 3) Luschka, Arch. f. path. Anat. 42. 1868. S. 480. Wirkung.
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426nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesiclit, Mundgegend.
hervorgebracht durch Verwundung oder Ersch�tterung der Uvula bei heftigen Husten und Brechanfiillen.
Erscheinungen und Folgen. Bald reicht das Z�pfchen nur sow eit herab, dass es die Zungeuwurzel und den Kehldeckel kaum ber�hrt, bald ist es auch so lang, dass es bis in die H�hle des Kehlkopfs gelangen kann. Gew�hnlich ist das verl�ngerte Z�pfchen nach unten zugespitzt, bisweilen wie fadenf�rnng endend oder es hat, wenn Fl�ssigkeiten darin enthalten sind, eine mehr kolbigc oder rundliche Form. Bei ser��ser Infiltration erscheint die Uvula blass und durchsichtig, bei blutiger Infiltration mehr oder weniger dunkel bl�ulich gef�rbt. Nachtheilige Folgen hat eine derartige Verl�ngerung insofern, als das fortw�hrende Hinstreichen der Z�pfchenspitze �ber die Zimgenwurzel, den Kehl�deckel und die hintere Pharynxwand zu �fters wiederkehrenden Hiisten-und Brechanf�llen Anlass gibt. Bei habituellem Ilcizbusten, wenn die Veranlassung dazu nicht in einem Brustleiden gefunden werden kann, hat man daher eine Besichtigung der Uvula nicht zu unterlassen. Ich habe zu wiederholten Malen derartige Zuf�lle bei verl�ngerter Uvula durch Abk�rzung derselben sofort verschwinden gesehen. Auch k�n�nen bei sehr verl�ngertem Z�pfchen, zumal bei entz�ndlich-ser�ser An�schwellung desselben, pl�tzliche Ersticluingszuf�lle eintreten 1),
Behandlung. Beruht die Vergr�sserung der Uvula auf ser�ser oder blutiger Infiltration, so k�nnen Scarificationen derselben zur Ver�kleinerung ausreichen. Ist die Verl�ngerung aber permanent gewor�den, so kann nur die Abtragung der Uvula helfen, eine Operation, die leicht ausf�hrbar ist und durchaus keine nachtheiligen Folgen hat. Ich kann Lisfranc2) nur beistimmen, wenn er d'0 l�iufigere Aus�f�hrung dieser Operation angelegentlich empfiehlt. Ich verrichte sie in folgender Weise. Der zu Operirende sitzt wie zur Mandelexcision. Alsdann l�sst man durch leichtes R�uspern die Uvulaspitze auf die Zungenwurzel werfen, fasst sie hier mit einer gebogenen Polypenzange, zieht sie nach vorn und tr�gt den verl�ngerten Theil mit einem Scheoren-schnitt ab. Eine erhebliche Blutung ist mir bis jetzt nicht vorgekommen.
Gapitel II. Geschw�lste des weichen (iaumens.
Neubildungen, auf den beweglichen Gaumen beschr�nkt, sind ge�rade nicht sehr h�ufig, jedoch immerhin in einzelnen F�llen gesehen
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1) Thompson, Transact, of the prov. and surg. Assoc. Vol. VII, � 2) Revue mdd. 1823, Juli.
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Mundh�lile. Weich er Gaumen, � csch w (ilste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 427
worden, und zwar bald auf das Z�pfchen beschr�nkt, bald aber auch das ganze Segel einnehmend. Die Lage solcher Greschw�lste ist f�r den Kranken wie f�r den Operateur eine missliche, weil dieselben nicht blos das Schlingen, sondern auch die Respiration wesentlich behindern k�nnen, selbst bis zur Erstickimgsgefahr, und weil ihre operative Ent�fernung Schwierigkeiten hat. Geringer ist letztere, wenn die Neu�bildung auf die Uvula beschr�nkt ist. Die Entfernungsmethoden k�n�nen in der Excision, Ligatur, Galvanokaustik u. s. w. be�stehen, je nach Sitz, Umfang und Natur des Tumors. Von einzelnen neoplastischen Bildungen erw�hnen wir:
1)nbsp; Syphilitische, Solche sind in Form von condylomat�sen Excrcscenzen und gumm�sen Productionen beobachtet worden, L a-borie1) z.B. entfernte eine syphilitischeExerescenz, welche dem Ende der Uvula entsprossen war und ein blumenkohlartiges dunkelrothes Aussehen hatte. Eine gumni�se Affection des Segels beschrieb Four-nier *).
2)nbsp; L n p � s e Affectionen der Uvula kommen zuweilen in Verbindung mit Nasenlupus vor.
8) A d e n o i d e Bildungen sind zu wiederholten Malen am weichen Gaumen beobachtet worden. So fanden Renn e s und II obin 3) bei einer 60j�hrigen Frau im Segel eine Geschwulst von H�hnereigr�sse, welche aus hypertrophischem Dr�sengewebe bestanden sein soll und kleine Kalkconcremente enthielt. Eine �hnliche Geschwulst beschreibt Ndlaton4). Sie nahm die rechte H�lfte des weichen Gaumens ein, hatte Grosse und Gestalt einer mittelgrossen Aprikose und Hess sich ohne Schwierigkeit exstirpiren. Nach Robin bestand sie gleichfalls aus1 hypertrophischem Dr�sengewebe ganz demjenigen der Mandeln �hnlich u. s. w.
4) Krebsbildungen stehen �fters mit Maudelkrebs in Verbindung, scheinen zuweilen aber auch auf den weichen Gaumen beschr�nkt vor�zukommen. Jourdain 5) hat ein Schwammgew�chs der Uvula, dessen Natur freilich einigermassen zweifelhaft ist, abgebunden. Dieffen-bach6) entfernte'eine den ganzen weit nach hinten ausgedehnten und nach unten gedr�ckten Gaumen einnehmende Geschwulst von der Grosse und Form einer massig grossen Birne bei einer 80j�hrigen Frau in der Weise, dass er die ganze Geschwulst mit Zangen und Haken fasste, sie l�ngs des harten Gaumens zuerst mit einem Messer tief
1) Bei Parmentior, Gaz. intSd. de Par. 1856. 22. � 2) Gaz. des Hop. 1867. 141 u. f. � 3) Ib. 1855. 41. � 4) Ib. 1856. 143, 1862. 30. � 5) Abhandl. �b. d. chir. Kranich, d. Mundes. I. S. 460, � 6) Bei Lebert, Abhandl, a, d. Geb. d, Chir. Berl, 1848. S, 259,
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II
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428nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Geeicht. Mun dgogonfl.
einschnitt, und dann vollends ttiit einer Coopei-'schen Schcere von den umliegenden Theilen trennte. Die Blutung war nicht be�deutend. Schon nach wenigen Wochen trat ein Recidiv am Gau�men ein. F�r die Abbimlung des ganzen Segels hat Blandin ') ein Vorfahren angegeben, wodurch jenes ringsum von zwei verticalen und zwei horizontalen Schlingen mnfasst wird.
5) Endlich gibt es Geschw�lste des Segels, die wir gleich hier an�reihen wollen, welche durch in demselben befindliche Concretio-nen gebildet sind, die in den daselbst vorhandenen Schleimdr�sen sich formirt haben. Anseimeier2) z. B. erz�hlt von einem IGj�hrigen Knaben, der am freien Rande des Velum zwei wallnussgrosse Ge�schw�lste symmetrisch neben dem Z�pfchen hatte, wodurch dar Isthmus faucium betr�chtlich verengt wurde. Sie bestanden aus zahlreichen kleinen Steinen, die in der M�ndung der Dr�senausf�hrungsg�nge la�gen. In einem anderen Falle sollen in drei hypertrophirten Dr�sen �ber erbsengrosse Steine enthalten gewesen sein.
Capitel III.
Wunden des Gaumensegels.
Auf das Segel beschr�nkte Wunden sind selten. Absehend von operativen Wunden, welche zur Entfernung von Rachengew�chsen zu�weilen gemacht werden, kommen zufallige Verletzungen fast ausschliess-lieh in der Art vor, dass zwischen den Z�hnen gehaltene Gegenst�nde, z. B. eine Pfeifenspitze, ein Stock, ein Blasinstrument u. dgl. durch einen unvorhergesehenen Fall oder Stoss in den Mund getrieben werden. Oefters sind so entstandene Wunden Lappenwunden, und ist das Segel in gr�sserem oder geringerem Umfange vom harten Gaumenrande los�gerissen. Klaffende Wunden des Segels, die also immer umfangreicher sind, sollten wom�glich durch die Naht geschlossen werden.
Capitel IV. Spaltung und Perforation des (Ttaninensegels.
Entstehung. Diese Zusammenhangstrennungen kommen ange�boren underworben vor. �AngeboreneSpaltcnhaben dieselbe Entstehungsweise wie die Hasenscharte, zeigen daher verschiedene Grade, und sind �fters mit Spaltung des harten Gaumens verbunden. Angeborene Perforationen stellen wohl meistens mit stattge�habten syphilitischen Aft'ectionen der Eltern in urs�chlichem Zusam-
1) L'union m6d. 1848, Nr, 37. � 2) Ib, 1856. 128.
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Mundh�hle. Weicher Gaumen. Craumonspalte.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 429
nieuhang. � Erworbene SpaltenundOeffnungen sind bald nach Wunden zur�ckgeblieben, bald aus Abscessen hervorgegangen, oder, der h�ufigste Fall, Folgen fressender, zumal syphilitischer Ulcerationen.
Ersclidimiigen und Folgen. Der geringste Grad angebore�ner Segelspaltung ist derjenige, welcher auf das Z�pfchen be�schr�nkt ist, so dass dieses wie doppelt erscheint. H�ufiger betrifft die Spaltung einen gr�ssern Thcil des Segels oder dieses ist bis zum harten Gaumen getrennt. Ist die Fissur auf das Velum beschr�nkt, so nimmt jene stets die Mitte ein. Bei gleichzeitiger Spaltung des harten Gaumens hat die Segelspalte �fters seitliche Stellung, so dass eine H�lfte kleiner als die andere ist. Kurze Spalten sind in der Regel schmal, lange besonders durch die Retraction der Tensores /mlnti mol-lis breit. Die meisten Spalten haben in der Mitte die gr�sste Breite, nur selten bilden sie ein Dreieck mit nach oben gerichteter Spitze, oder laufen ihre R�nder parallel abw�rts. Ist zugleich Wolfsrachen vor�handen, so sieht man �fters an den Seiten nur Rudimente des Segels, welche nach unten in eine d�nne Spitze auslaufen. H�ufiger sind die Spaltlappen d�nn, verk�mmert, als dick und wulstig. Angeborene Perforationen haben die gr�sste Aehnlichkeit mit durch Syphilis acquirirten Oeftnungen. � Erworbene Spalten undOeffnun-g e n zeigen nicht, wie die angeborenen, nach Sitz und Form eine gewisse Regelm�ssigkcit, sind auch gew�hnlich mit mehr oder weniger Sub-stanzverlust verbunden und haben narbige R�nder.
Die f u n c t i o n e 11 e n St�rungen, wegen welcher diese Zusam-inenhangstrennungen eigentlich allein chirurgische Bedeutung erhalten, h�ngen wesentlich von dem Umfange und Sitze der Fissur oder Per�foration ab. Betrifft die Spaltung nur die Uvula oder �berhaupt blos die untere H�lfte der Uvula, so ist eine merkliche St�rung der Deglu�tition und Pronunciation in der Regel nicht vorhanden und man ent�deckt derartige Spaltungen, mitunter erst zuf�llig durch Besichtigung des Rachens. Dasselbe gilt von kleineren Perforationen, zumal wenn sie nicht nahe dem harten Gaumen sitzen. Anders verh�lt es sich bei g�nzlicher Fissur des Velum, indem hier die Functionen desselben gr�ss-tentheils aufgehoben sind. Unter den functionellen St�rungen beob�achtet man zuweilen auch Beeintr�chtigung des Geh�rs.
Behandlung. Die Schliessung der Spalte oder OcfFnung kann auf eine doppelte Weise erstrebt werden, entweder durch Herbeif�hrung einer Verwachsung der Spalt- oder Lochr�nder, oder durch mecha�nischen Verschluss der Spalte oder Oeffnung mittels sogenannter Gau�rn enobturatoren.
Die Mittel zu Herbeif�hrung einer Verwachsung sind entweder
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430nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesieht. Mundgogond.
die Cauterisation oder diu blutigeNaht, die sogenannte S tap h y-lorrhaphie. Die Cauterisation, sei es mit Aetzmitteln, unter wel�chen von Dieffenbach vorz�glich die Cantharidentinctur empfohlen wurde, oder mit dem Gl�heisen, das neuerdings an I. Cloquet') einen Empfehler gefunden hat, eignet laquo;ich mehr f�r Oeffnungen als Spal�ten, und immer nur f�r kleinere Zusammenhangstrennungen, daher na�mentlich auch zur Nachhilfe der Naht, wenn dieselbe nicht vollst�n�digen Erfolg gehabt hat. Die Staphylorrhaphie ist das einzige ope�rative Hilfsmittel, welches bei gr�sseren Spalten und Oeffnungen Erfolg hoffen l�sst. Von ihrer Ausf�hrung ist in dem folgenden Capitel die Rede.
Auf den mechanischen Verschluss durch Obturatoren ist man �fters verwiesen, sei es wegen Unausf�hrbarkeit der Naht, oder weil dieselbe fehlgeschlagen hat. Indessen h�ngt die Anwend�barkeit und N�tzlichkeit eines Segelobturators nicht blos von seiner Construction, sondern auch von der Besonderheit des Falles ab. Hei langen und breiten Spalten bleibt der Obturator immer ein unzu�reichendes Hilfsmittel, w�hrend bei h�her gelegenen Perforationen und bei Fissuren, welche nach unten geschlossen oder wenigstens durch eine Zwischenbr�cke getheilt sind, ein gut construirtcr Ob�turator die erspriesslichsten Dienste leisten kann. BezUglich der Construction sind alle diejenigen Obturatoren unzweckm�ssig, bei welchen in die Oeffnung selbst ein Fremdk�rper zu liegen kommt, wie das bei den einem Hemdknopf �hnlichen der Fall ist, weil da�durch, auch wenn sie aus Kautschuk gefertigt sind, eine Vergr�sse-rung der Oeffnung herbeigef�hrt wird. Am zweckm�ssigsten sind solche Mechanismen, bei welchen eine dem hintern Theil des Gau�mengew�lbes angepasste und seitlich an die Backenz�hne befestigte Platte besteht, mit welcher eine d�nne, die Oeffnung von vorn deckende Platte articulirt, so dass sie den Bewegungen des Segels folgen kann.
Gapitel V.
Oaumenualit. Staphylorrliaphie, Uranorrliaphie u. s. vv.
Indicationen. Sie ergeben sich zum Theil schon aus dem vorigen Capitel, indessen ist noch Einiges �ber die Operation selbst zu rich�tiger Beurtheilung derselben mitzutheilen. Immerhin geh�rt die Staphylorrhaphie, welche Graefe 2) zwar nicht zuerst ausgef�hrt, aber nach einem gelungenen Fall zuerst genauer beschrieben hat,
1) Gaz. mdd. de Paris. 1855. 9. � 2) Die Gaumennalit, ein neu entdecktes Mittel gegen angeborene Fehler der Sprache, Journ. f. Chir. u. Augenh. I. 1820 S. 1.
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Mundh�hle. Weicher Gaumon. Htaphylorrhaphiu.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 431
und deren Technik besonders Ronx ') und Dieffenbach 2) wei�ter ausgebildet haben 8), zu den m�hsamsten chirurgischen Ope�rationen, indem es sich darum handelt, tief in der Mundh�hle, wohin die Fingerspitzen nur reichen, an einem h�utigen beweglichen und dabei empfindlichen Gebilde die R�nder einer Spalte oder Oeffnung abzutragen und jene dann zusammenzuheften. Die Operation er�fordert daher viel Geduld und Ausdauer sowohl von Seiten des Chirurgen, als auch von Seiten des Kranken, zumal jene in der Regel nur mit vielen Unterbrechungen ausf�hrbar ist. Auch eignen sich, wenn man vom Chloroformiren absieht, nur Personen mit ei�niger Willensencrgie, welche l�ngere Zeit durch Niederdr�cken der Zunge, Ber�hrungen des Gaumensegels u. s. w. vorbereitet worden sind, zu dieser Operation. Ausserdem kommt in Betracht, dass die Operation nur dann guten Erfolg verspricht, wenn die Spaltr�nder einige Dicke haben, nicht allzuweit von einander abstehen und die Spaltr�nder dehnbar sind. Am ung�nstigsten ist der Fall, wenn gleichzeitig der harte Gaumen gespalten ist. Uebrigens ist auch bei g�nstigen Operationsverh�ltnissen der Erfolg h�ufig unvollst�ndig, indem nur theilweise Schliessung der Spalte eintritt, so dass Nach-operationen nothwendig sind. Einige haben sich dadurch veranlasst gesehen, die Operation �berhaupt nur in einzelnen Abs�tzen vorzu�nehmen. Indessen ist ein erheblicher Erfolg schon dann erreicht, wenn nur theilweise Vereinigung der Spalte zu Stande gebracht wer�den kann, weil dadurch wenigstens die Anwendung eines Obturators erleichtert wird. Dagegen muss aber noch, um den Operationserfolg nicht zu �bersch�tzen, darauf aufmerksam gemacht werden, dass auch nach der gelungensten Schliessung der Spalte die functionellen St�-i'ungen keineswegs sogleich, sondern erst nach und nach, zuweilen aber auch gar nicht vollst�ndig sich verlieren, indem das narbige ge�spannte Segel, dessen Museulatur zum Theil defect ist, nie die normale Beweglichkeit erh�lt. G�nstigere Resultate geben im All�gemeinen Operationen, welche schon an Kindern gemacht werden, und kann bei diesen nach den Erfahrungen von Th. Smith *quot;) u. A. ganz fUglich das Chloroform zur Ausf�hrung der Operation in Anwendung kommen.
Technik. Die Operation zerf�llt in zwei Akte, Abtragung der Spaltr�nder und Heftung derselben.
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1) Mi5m. sur la ataphylorrhaphie, ou suture du voilc du palais. Par. 1825. Deutsch von Dieffenbach. Beil. 1826. � 2) Heokor's literar. Annal. II. 1826. S. 298. Dieffenbach, Operat. Chir. I. 1844. S. 437. � 3) Ueber das Geschichtliche s. V erne nil, Gaz. dos H�p. 1861. 140. � 4) The Lancet. Lond. II. 1869. Aug. Nr. 7.
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Gesicht. Mundgegend.
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|� Fig.09.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;1) Abtragung der Spalt-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Fig- to.
.^ :^^ r � n d e r. Der zu Operirende sittet y^ 1 dem Licht gegen�ber. Sein Kopf wird
von einem hinten stehenden Gehilfen
gehalten. Das Offenhalten des Mundes
und das Niederhalten der Zungcnwurzel
geschehe in m�glichst schonender Weise.
Zum Halten der Spaltriindor dient eine
langanuige, vorn gebogene Hakenpin-
cette (Fig. 69 nach Griife zur Opera�tion der Segelspalte), oder ein langgcstiel-
tes H�kchen. Damit fasst man den einen
Spaltrand m�glichst weit unten und spannt
ihn an. Eine Pincette hat den Vortheil
der leichteren Entfernbarkeit, ein H�k�chen den der leichtei'en Handhabung. Zur
Abtragung der Spaltr�nder geben die
Einen der Scheere, Andere dem Messer
den Vorzug. Der Scheere, und zwar einer
knief�nnig abgebogenen (Figur 70, nach
R o u x zur Operation der Segelspalte), bediente sich vorzugsweise �oux, das Messer wandten Gr�fe und Dieffenbach an. Die Wahl kann f�glich dem Ermessen des Chirurgen �berlassen bleiben, da ein absoluter Vortheil weder dem einen, nech dem andern Instrument zugesprochen werden kann. Nat�r�lich muss das Messer lang gestielt sein und eine schmale spitzige Klinge haben. Man tr�gt vom Spaltrande einen etwa 1//2�1'quot; breiten Strei�fen ab. Mit der Scheere wird von unten nach oben geschnitten, das Messer sticht man neben dem Spaltrande etwa in der Mitte des Segels durch, schneidet dann zuerst nach unten und dann nach oben. In der�selben Weise wird mit dem andern Spaltlappen verfahren. Nach der Abtragung l�sst man die Wundr�nder, ehe zur Heftung geschritten wird, ausbluten.
2) Heftung der Wundr�nder. Dieser Theil der Operation ist schwieriger und m�hsamer. Die Anzahl der einzulegenden Hefte richtet sich nach der L�nge der Spalte. Bei total gespaltenem Segel sind 3�4 Hefte nothwendig, zuerst legt man das oberste ein, und steigt dann herunter. Die hiezu n�thigen Ger�thschaften sind: seidener oder metallener Faden, mehrere kleine Wundnadeln, ein Nadelhalter und eine Kornzange. Die Anlegung selbst geschieht so, dass man an jedes Ende eines ungef�hr 2' langen Fadens eine Nadel einzieht, mit
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MundhOhle, Woicher Gauinon. Sttiphylorrhaphio.
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433
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Flg. 71
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dem Nadelhalter dann eine Nadel fasst (Fig. 71, Fiit- quot;#9632; Nadelhalter nach Koux), und diese, w�hrend der Spaltrand mit der Pincette gehalten wird, von hin�ten her 2�8'quot; von diesem entfernt durch das Se�gel sticht, worauf die Nadel mit einer Kornzange gefasst, aus dem Nadelhalter entlassen, und vol�lends ausgezogen wird, den Faden bis zu seiner H�lfte nachziehend. Auf dieselbe Weise wird die zweite Nadel durch den andern Spaltlappen ge�f�hrt, worauf man beide Fadenenden zum Halten ausserhalb des Mundes einem Gehilfen �bergibt und zur Einziehung der �brigen Fadenschlingen schreitet. Bei eintretenden W�rganf�llen macht man Pausen. Die Knotung der Schlingen ge�schieht gleichfalls von oben nach unten. Man nimmt hiezu je zwei zusammengeh�rige Faden-endeu, bildet vor dem Munde einen chirurgischen Knoten, und schiebt diesen unter Leitung der Zeige�finger oder mit Beihilfe eines Knotenschn�rers (Fig. 72 mein gabelf�rmiger Knotenschn�rer) ge-gegen das Segel, und zieht ihn so stark zusammen, Wundr�nder sich genau ber�hren. Alsdann sch�rzt man einen zweiten einfachen Knoten und schiebt diesen auf den ersten, worauf die Fadenenden am Knoten abgeschnitten werden.
Um diesen Akt dor Operation zu erleichtern, sind eine Menge von MechaniBinen angegeben worden, von einfaehen Nadelhaltern his zu den oomplicirtesten Nilhmaschinen. Wir machen zur Auswahl auf folgende GerJUhschaften aufmerksam: � 1) der Nadelhalter nach Graefe-Lutter stellt eine vorn rechtwinklig ahgebogene schliesshare Zange dar, mit einem gegen die Nadel verschiehharen King, welcher jene, wenn sie durchgestochen ist, fasst, eo class sie damit nach Entlassung aus der Zange ausgezogen worden kann. � 2) Die gestielte Nadel nach Bour-gongno.n (Fig. 73), deren Spitze abgenommen werden kann, wenn sie durchgestochen ist. In einen gemeinschaftlichen Griff passen mehrere Nadeln, deren Stiel verschieden abgekriimmt ist. � 3) Das Instrument von Depierres. Es besteht aus einer H�lse, aus welcher eine in einer Can�le befindliehe Nadel mit Widerhaken vorgestossen werden kann. Das vordere Ende der Hiilso hat eine Art B�gel, dessen Ende vor der H�lsenm�ndung steht und einen beweglichen Hut tr�gt, welchen die Schlinge einer Ligatur umgibt. Den B�gel bringt man hinter den Se�gelrand, st�sst dann die Nadel aus der Can�le durch denselben in den Hut, welcher zur�ckweichend die Schlinge entlilsst, die nun von der Nadel
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Kmm�rt, Lehrbuch der Chirurgie. II.
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Gesicht. Mundgeg end.
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cifnsst und heim Zur�cktreten dieser in die Caniilo nachgezogen wird. � 4) Die Na�del von H. Langenheck siehe hei der Uranoplastik.
Ist nach eingelegter Naht die Hpamuing des Segels nur einiger-massen erhohlich, so macht man zur Entspannung nach Dieffenbach zur Seite der Hefte parallel mit den Spaltr�ndern penetrirendc Incisio-nen durch das Segel, die nach oben bis zum harten Gaumen, nach unten bis ijiquot; vom freien Segelrand entfernt gehen. Die meistens starke Blutung wird durch kaltes Wasser gestillt. Ist anfangs die Spannung auch nicht bedeutend, so wird sie das �fters mit Eintritt der Wuud-reaction und hat Husten, W�rgen, Neigung zum Erbrechen und m�h�sames Athmen zur Folge, so dasa man noch nachtr�glich die Incisionen vornehmen muss. Bei diesen Incisionen ist es Hauptsache, was beson�ders Fergusson ') hervorgehoben hat, dass man die Gaumenmus�keln (Levator veli palatiui und pfiarpngo-palatinus) durchschneidet.
Nach der Operation ist Alles zu vermeiden, was das Segel in Bewegung oder Spannung versetzen k�nnte. Der Operirte enthalte sieh des Sprechens, athme wo m�glieh durch die Nase und geniesse nur fl�ssige Nahrungsmittel. Bel�stigt der zuweilen in grosser Menge sich bildende Schleim und gen�gt zur Entfernung die Sp�lung durch Wasser nicht, so wischt man denselben vorsichtig mit feinen Schwaram-st�ckchen ab. Am dritten, vierten Tage nimmt man ein Heft oder schon mehrere weg, nachdem durch Andr�cken eines Miniaturpinsels man sich von der eingetretenen Verwachsung �berzeugt hat. Mit einer �ber's Blatt gebogenen Scheere wird der Faden an der zug�nglichsten Seite, dicht am Gaumensegel, durschnitten und an der andern Seite mit einer Pincette ausgezogen. Die seitlichen Aperturen schliessen sich nach 10 � 14 Tagen durch Granulation und Narbencontraction. Bei nur theilweise gelungener Vereinigung warte man mit Nachopera�tionen, bis die Narbenr�nder keine weiteren Ver�nderungen mehr zei�gen, denn eine anfangs schmale Verbindungsbr�cke gewinnt sp�ter �f�ters noch an Breite.
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Capitel VI.
Verwachsungen des Glanniensegels.
Lage, Gestalt und Beweglichkeit des Segels sch�tzen dasselbe vor Verwachsungen, doch kommen solche mitunter gleichwohl vor, beson�ders nach syphilitischen Entz�ndungen und Ulcerationen, sowie nach Verschlucken fl�ssiger Aetzmittcl. Entweder sind Theile des Gau-
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t) Medico-cliirnrg. Transact. Lond. 1843. Vol. 28.
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M mi illi iih 1c. .Woiclior Gaumen. Vor wucli sungon.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;435
mensegels selbst miteinander verwachsen, z. B. die Gaumenbogen untereinander, oder die Uvula mit diesen, oder es bildet sich ein ab�normer Zusammenhang der vordem Gaumenbogen mit der Zunge oder der hintern Segelfl�che mit der Rachenwand. Von besonderer Bedeu�tung ist namentlich die letztere, wenn dadurch die Communication zwischen Mund- und Nasenh�hle aufgehoben ist Es sind dann diesel�ben St�rungen vorhanden, wie wir sie bei der Atresie der Choancu an�gegeben haben. Adh�sionen der Uvula lassen sich mit der Scheere trennen. Schwieriger ist die L�sung von Verwachsungen mit der hin�tern �achenwand. Bisweilen brachte man es nur dahin, die Commu�nication zwischen Mund und Nase durch Anlegung einer Oeffnung her�zustellen. Einschl�gige F�lle haben H o p p e ^ Sigmund2), Hey�felder 3), Turner 4), van der Hoeven 5) u. A. mitgetheilt.
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Capitel VII. Hangel nnd Verlust des Gauineusegels und Wiederersatz desselben.
Staphyloplastik.
Die raquo;Staphyloplastik hat man theils bei grossen angeborenen Gau�menspalten, theils bei erworbenen ulcerativcn Zerst�rungen desselben versucht und das Material dazu der Schleimhaut des harten Gaumens entnommen, oder durch Herbeiziehung der seitlichen Theile des wei�chen Gaumens zu gewinnen gesucht. Den ersten Weg schlug Bon-fils 6) ein; er l�ste bei einer grossen Gaumenspalte einen Vf�rmigen Lappen vom Gaumengew�lbe, drehte denselben nach hinten, und hef�tete ihn mit den wundgemachten R�ndern der Spalte zusammen. Die Vereinigung erfolgte nur unvollst�ndig. Sedillot ') operirte meh�rere F�lle nach der zweiten Methode. Bei zwei grossen angeborenen Spalten fasste er mit einer Pincette die Pfeiler des Segels, zog sie her�vor und schnitt sie mit einer Scheere 1 Ctm. tief ein. Dann durch�stach er mit einem .Tenotom das Segel rechts und links an der Anhef�tung am harten Gaumen, f�hrte eine gebogene Hohlsonde ein, und schnitt auf dieser mit einem Messer die Segelreste beiderseits vertical, nur etwas schief nach aussen 8 Ctm. weit ein. Die Segelreste traten hierauf nahe zusammen. Bei einer Perforation des Segels verfuhr er
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1) Doutscho Klinik, 1852. 21. � 2) Wiener mod. Wochenschr. 1854. 48. Oestcrr. Zeitsohr. f. prakt. Ileilk. III. 1857. 29. � 3) Das. 42. � 4) Edinb. mod. Journ. 1860. Jan. � 5) Arohiv f. klin. Chir. I. 1861. S. 448. � 6) Jonrn. de inlt;5d. 1830. Uec. p. 297. � 7) Ciaz. indd. do Strassh. 1850. 5. 7.
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Gnsicht. Mundgegond.
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auf dieselbe Weise, nachdem er das Loch dnrcli Abschneideraquo; der Uvula in eine dreieckige Spalte verwandelt hatte.
h) Harter Gaumen.
Anatom ladies. Der harte Gaumen {Palalum durum) besteht vorn aus den Gaumenfortslltzen der Oberkiefer, hinten aus den hori�ontalen Theilcn der Uau-menbeine. Der schleimhilntigo Ueberzug hilngt dnrcli kurzes Bindegewebe fest mit der unterliegenden Beinhaut zusammen, ist diek, dem Zahnfleisoh Hhnlich, straft'ge�spannt, wenig dehnsam, und geht an den AlveolarrHndern in das Zahnfleisch, nacli hinten in den weichen Gaumen �ber, und stellt vorn durch den Oanalis nasopalatinim mit der Nasenschleimhaut in Verbindung. Von Arterien liluft der vordere Ast der Pterygopalatina, die l'alatina (interior ('/a'quot; laquo;�ck) vorw�rts zum Oanalis moitivui, hier mit der Spkenopalatina anastomosirend. Die Nerven kommen thcils vorn aus dem Ganglion incisirum, theils hinten aus dem Foramen palalinum, wodurch der Palatinua anterior tritt.
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Capitel I.
drescliwulste des harten Gaumens.
Zu den h�ufigsten Neubildungen des Gaumengew�lbes geh�ren solche, welche von dem Zahnfleisch und den Alveolarforts�tzen aus auf dasselbe sich verbreitet haben, und schon fr�her als Epullden besebrie-ben worden sind. Man entfernt solche Gew�chse durch Resection der Alveolarforts�tze, wobei mehr oder weniger von dem harten Gaumen mit weggenommen wird. � Andere Gaumengeschw�lste haben sich urspr�nglich innerhalb der Oberkieferh�hlen entwickelt und sind erst sp�ter zu palatiuen Geschw�lsten geworden, indem das Gaumenge�w�lbe durch sie in Mitleidenschaft gezogen, erweicht, theilweise zer�st�rt und perforirt worden ist. Solche Tumoren erheischen mehr oder #9632;weniger umfangreiche Oberkieferresectioneu. �#9632; Noch andere Ge�schw�lste geh�ren urspr�nglich dor Mundfl�che des Gaumengew�lbes an und bilden die eigentlichsten Gaumengew�chse. Ihr Vorkom�men ist keineswegs sehr selten und sind es verschiedene Geschwulst�arten, die hier schon beobachtet und operativ behandelt worden sind
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Anselin '), Warner 2), Boyer tioneu von festeren Geschw�lsten
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3) u. A. machten hier Exstirpa-welche gr�sstentheils wenigstens
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Fibrome gewesen zu sein scheinen. Auf das Vorkommen von ade�noid en Gew�chsen dieser Gegend hat N (51 a ton 4) aufmerksam ge�macht und auch einen einschl�gigen Exstirpationsfall mitgetheilt. Eine Knochencyste in der Gauinenapophyse des linken Oberkiefer-
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1) Journ. de mid. XIII. 433. � 2) Bei Jourdain 1. o. p. 508. � 3) L. c. p. 409. 4) Oaz, des II6p. 1866. 143.
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Mundh�hle. H art er 6 aumen. GeBohw�lsto,
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bcinlaquo; beobachtete Loir1). Exostoscn, zumal l�ngliche in der Mitte deraquo; harten Gaumen, will Cliassaiguac als fr�hzeitiges Symptom con-stitutioneller Syphilis �fters gesehen haben und empfiehlt Jodkalium dagegen. Wahrscheinlich sind darunter gummose Wucherungen zu begreifen. Krebsgew�chse des Gaumengew�lbes sind fast immer von benachbarten Gegenden, namentlich von den Alveolarforts�tzen, von den Kiefer- oder Nasenh�hlen aus auf jenes �bergegangen. Sie k�nnen gr�ndlich nur durch Oborkieferrescctionen entfernt werden. Angiome, namentlich auch cavern�se Geschw�lste, sind mehrmals am Gaumen beobachtet und entfernt worden. Hieher ist wohl unter Anderem eine Geschwulst zu rechnen, die Scarpa2) einem 47j�h-rigen Manne von der rechten Seite des Gaumens mit der L�ffelscheere abtrug. Sie war nach hinten gelegen, hatte die Grosse einer Kastanie, schwarzblaues Aussehen und breite Basis. Es ergoss sich schwarzes ven�ses Blut, indessen konnte die Blutung durch Druck und Auflegen eines Schwammst�ckes gestillt werden. Eine �hnliche Operation machte Leonhard s) bei einem 12j�hrigen Knaben. Wegen Blutung konnte die Geschwulst nicht ganz exstirpirt, sondern musste theil-weise abgebunden werden u. s. w.
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Capitel II. Spaltnngen mul Perforationen des harten Ganmens.
Entstehung. Die Gaumenspalten kommen nur als Bildungs�fehler vor und beruhen auf einer Bildungshemmung bei der Vereini�gung der Oberkiefer- und Gaumenbeine, wor�ber das N�here bei der Hasenscharte angegeben ist. Die Perforationen sind selten an�geboren und meistens acquirirt durch cari�se nckrotisehe Zerst�rungen, denen am h�ufigsten Syphilis zu Grunde liegt, oder sie bestehen als Residuen von Verletzungen, zumal Schussvcrletzungen, bei welchen Theile des harten Gaumen verloren gegangen sind.
Erscheinungen und Folgen. Die congenitalen Gaumen�spalten zeigen je nach dem Zeitpunkte, in welchem die Vereinigung der Oberkiefer- und Gaumenbeine gest�rt worden ist, die mannigfal�tigsten Grade der Ausdehnung und sind h�ufig noch mit mehr oder weniger anderen Fissuren vergesellschaftet, zu welchen namentlich
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1) Bei Parmentier 1. o. � 2) Neueste chinug. Schriften. II. 1831. S. 288, 3) Preuss. Vereinst. 1838. Nr. 40.
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438nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Mundgegend.
Spaltungen der Alveolarforts�tze, der Oberlippe und des Gaumen�segels geh�ren.
Im Einzelnen sind von den auf den harten Gaumen beschr�nkten Spalten folgende Grade zu unterscheiden: � 1) Nichtvereinigung der horizontalen Theile der Gaumenbeine, ein ziemlich h�ufiger Fall, die Fissur befindet sich ziemlich weit hinton, kann einseitig oder doppelseitig sein, d. h. der Vomer ist mit dem einen oder andern Gau�menbein verbunden und der Spalt f�hrt nur in eine Nasenh�hle, oder der Vomer trennt die Spalte in zwei H�lften und die Fissur communi-cirt mit beiden Nasenh�hlen. Das Gaumensegel ist dabei fast immer gespalten. � 2) Nichtvereinigung der Gaumenbeine und eines Theils der palatinen Forts�tze der Oberkiefer, so dass die Spalte von hinten weiter nach vorn bis zur oder bis �ber die Mitte des harten Gaumen reicht, gleichfalls einseitig oder doppelseitig, und ge�w�hnlich mit Spaltung des Segels verbunden. � 3) Sehr selten ist es, dass die Nichtvereinigung nur die palatinen Forts�tze der Ober�kiefer betrifft, so dass vorn die Alveolarforts�tze, hinten die Gaumen�beine in Verbindung stehen. � 4) Nichtvereinigung der palatinen Theile, sowohl der Gaumen- als der Oberkieferknochen, totale Spaltung des harten Gaumen, einseitig oder doppelseitig, mei�stens mit Spaltung des Segels zuweilen auch der Oberlippe verbunden.
Die gr�ssten Spalten sind diejenigen, wo die totale Fissur des harten Gaumen mit Spaltung der Alveolarforts�tze verbunden ist. Immer findet sich dabei Hasenscharte und sehr h�ufig gespal�tenes Segel. Diese Spaltung kann einseitig oder doppelseitig sein. � 1) Bei der einseitigen findet sich der Spalt meist link-scitig, und auch der Lippenspalt ist hier, welcher bis in die ent�sprechende Nasen�ffnung reicht, so dass der Nasenfl�gel abgeplattet erscheint. Vomer und Zwischenkieferbeine stehen mit dem rechten Ober�kiefer in Verbindung, w�hrend der linke mehr oder weniger in der Ausbildung zur�ckgeblieben ist, so dass der Alveolarrand zur�cksteht, verk�rzt ist, und der Gaumenfortsatz nur durch eine Leiste ange�deutet ist. Aber auch die rochtseitige Gaumenwand zeigt die Ab�normit�t, dass sie nicht horizontal steht, sondern fast senkrecht nach aufw�rts in die Nasenscheidewand sich fortsetzt. Das Segel ist da�bei fast ohne Ausnahme median gespalten. � 2) Bei der doppel�seitigen Gaumen - Kieferspalte, gemeinhin Wolfsrachen ge�nannt, ist die Spalte median und durch den in der Mitte stehenden untern Band des Vomers, der vorn mit den Zwischenkieferbeinen in Verbindung steht, in zwei H�lften getheilt. Entsprechend den AI-
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Mundh�hle. Harter Gaumen. Spaltung u. l'erforat io n. 439
veolarspalten ist doppelte HaHenscharte vorhanden, das Gaumensegel hingegen ist in der Mitte gespalten. Nach den Seiten hin wird der grosse Hiatus dureh die leistenf�rmigen Gaumenthcile der Ossa maxlllaria und palatina begrenzt. Die Mundli�hle communieirt mit beiden Nasenh�hlen.
Eine noch weiter gehende Missbildung, welche jedoch selten vorkommt, ist die, wo die Gaumeii-Kief'crspaltc mit gleich�zeitigem Mangel der Oslaquo;laquo; mtermaniUnria, des Vomer und der Nasenscheidewand verbunden ist').
Endlich gibt es noch eine Art von Kiefer spalten, die wir des Zusammenhanges wegen hier bei den Gaumenspalten erw�hnen wollen, welche auf mangelhafter Vereinigung der Zwischenkiefer-kuoeben unter sich und mit tlen Oberkieferknochen beruhen. � 1) Warn atz2) sah bei einem Neugeborncn eine mangelhafte Verbin�dung der Ossa mtermaxillurhi untereinander, in Folge dessen der Canulis incisivus eine abnorme Weite behielt und einen Spalt dar�stellte.� 2) C. J. M. Lange nbeck 3) bildet zwei F�lle von Kiefer�spalten ab, bedingt durch Niehtvereinigung der Ossa intermaxillaria mit den Kieferknochen, w�hrend diese durch quot;die Processm palatini miteinander verbunden sind. In einem Falle (Fig. 6) sind beide Ossa intermaxillaria nicht mit den Gaumenforts�tzen der Oberkiefer verbunden, in dem andern Falle (Fig. 7) nur das linke u. s. w. *)
Die acquirirten Perforationen und Defecte bieten je nach ihrer verschiedenen Entstehungsweise grosse Abweichungen dar.
Die functionellen St�rungen sind je nach dem Grade der Spaltung und nach den vorhandenen Complicationen von mehr oder weniger Bedeutung, beziehen sich aber haupts�chlich auf die Deglutition und Pronunciation. Letztere ist n�selnd und undeutlich bis zu g�nzlicher Unverst�ndlichkcit. Die Deglutition ist erschwert theils durch das Gelangen der Nahrungsmittel, zumal der fl�ssigen, in eine oder beide Nasenh�hlen, theils durch die Unm�glichkeit, in der Mundh�hle einen luftleeren Raum zu bilden, was namentlich beim Saugen der Kinder in Betracht kommt. Dass diese^.Uebel in um so h�herem Grade hervortreten, wenn gleichzeitig Oberlippe und Gaumensegel gespalten sind, versteht sich von selbst.
Behandlung. Die Schliessung von Gaumenspalten und Oeff-nungen kann durch mechanischen Ersatz und durch organi�schen Versehluss geschehen.
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1) C. J. M. Langcnbcck, N. Blblioth. f. d. Cbir. u. �phthalmol. IV. Hannover, 1828. S. 491. � 2)v. Ammun, Angohureno Chirurg. Kraukb. d.M. Tab. VII. Fig. 12.� 3) L. o. S. 614. Tab. I. Fig. 0 u. 7. � 4) S. B. Langenbock, Arcb. V. 1864. S. 7.
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440nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Mundgegend,
Der organische VerschlusB ist m�glich: 1) durch An�n�herung und Wachsthum der Spaltr�nder (Spontanheilung),
2)nbsp; durch Granulationsbildung und Narbencontraction, und
3)nbsp; dadurch, dass die L�cke durch k�nstlich ausgef�hrten plastischen Ersatz ausgef�llt wird (Uranoplastik). �Eine Spontanheilung ist nur bei angeborenen Spalten und bei Kindern zu erwarten, wenn Maassnahmen getroffen werden, welche eine Ann�herung der Spalt�r�nder beg�nstigen, und zwar ist ein Erfolg um so eher und voll�st�ndiger in Aussicht, je fr�hzeitiger derartige Maassnahmen getroffen werden, und dahin geh�rt vor Allem, wie die Erfahrung vielf�ltig gelehrt hat, die Schliessung von Lippenspalten, wenn solche vor�handen sind. Einen �hnlichen Eft'ect hat auch die Schliessung von Segelfissuren, nur sind diese nicht leicht so fr�hzeitig operativ in Angriff zu nehmen, wie die labialen Eissuren. Man hat auch Com�pression von aussen her gegen die Vorderfl�chen der Oberkiefer ver�sucht, allein nur ganz ausnahmsweise einen Erfolg davon gesehen 1). � Eine Verschliessung durch k�nstliche Bcwirkung granulirender Gewebswucherung gelingt nur in den seltensten F�llen, wenn die Fissur oder Perforation sehr geringe Dimensionen hat. Dieffen-bach 2) �tzte mit Cantharidentinctur und will dadurch Oeffnungen, durch welche man einen Finger stecken konnte, sich schliessen ge�sehen haben, aber ei'st nach Jahr und Tag. Spessa3) gibt an, durch wiederholte Cruentation der Oeffnungsr�nder mit Messer oder Scheere und Anwendung erweichender Mundw�sser zwei Perforationen, eine durch syphilitische Caries, die andere durch einen eingedrungenen Fremdk�rper entstanden, geheilt zu haben. � F�r gr�ssere Spalten und Oeffnungen, die permanent geworden sind, bietet nur die Ur ano�plastik, welche in dem folgenden Capitel besprochen wird, Aus�sicht auf Erfolg.
Der mechanische Verschluss durch Gaumenobturatoren kann, wenn dieselben gut construirt sind, die von der Apertur abh�ngigen Functionsst�rungen auf das befriedigendste beseitigen. Sie m�ssen die Oeffnungen genau, d. h. luft- und wasserdicht verschliessen, von den Munds�ften nicht angegriffen werden, die Oeffnungsr�nder nicht auseinander treiben, auch nicht reizen und in der Construction ein�fach und leicht entfernbar sein. Diese Bedingungen werden am besten erf�llt durch eine d�nne Platte von Gold (Platin ist zu wenig ela�stisch), Kautschuk oder Guttapercha, welche die Oeffnungsr�nder noch
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1) Maunoir, Compte rendu des travaux de la soc. de med. de Lyon. 1831. � 2) Operat. chir. I. 1844. S. 449. � 3) Bullet, di Bologna. 1843. Luglio.
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Mundh�hle. Harter Gaumen. Uranoplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 441
um einige Linien �berragt, der Form des Gaumengew�lbes vollkom�men entspricht und an die benaclibaiton Ziilme beiderseits oder auch nur einerseits durch B�gel oder Klaiumern befestigt wird. Fehlen die Z�hne, und k�nnen diese k�nstlich ersetzt werden, so bringt man die Gaumenplatte mit der Basis des k�nstlichen Gebisses in Verbindung. Diese Befestigungsart verdient den Vorzug vor derjenigen an dem Gaumengew�lbe selbst durch eine zweite ganze oder getheilte fl�gcl-tormige oder drehbare Platte, oder durch stellbare Platten, Schieber u. dgl., welche innerhalb der Nasenh�hle auf den Boden derselben zu liegen kommen. Nach diesen verschiedenen Mechanismen unter-Hcheidet man P latten-, Fl�gel-, Ilutobturat oren u. s. w. Bei gleichzeitig fehlender Nase hat man auch schon einer k�nstlichen Nase den Gaumenobturator angef�gt. Diese Obturatoren werden nach von dem Gaumeugew�lbe und den Alveolarforts�tzen genommenen Ab�dr�cken gew�hnlich durch Zalni�rztc gefertigt und angeheftet.
Capitel III. Uranoplastik.
Indicationen. Wie schon oben mitgetheilt wurde, bezeichnet Uranoplastik diejenige Operation, durch welche auf plastischem Wege Spalten und Defecte im harten Gaumen geschlossen werden. Die Erfolge, welche diese Operation, wie sie heutzutage verrichtet wird, aufzuweisen hat, sind der Art, dasa sie immerhin versucht werden kann, wenn derartige Spalten permanent geworden'und Gaumenobtu-ratoren nicht gut .anwendbar sind, oder letztere von dem Betreffenden nicht gew�nscht werden. Dabei ist aber nicht zu verschweigen, dass die Operation f�r den Kranken sehr m�hsam ist und h�ufig misslingt.
Technik. Es gibt zwei Methoden der Uranoplastik, n�mlich: 1) Ersatz aus den umliegenden Weichtheilen, und 2) Ersatz durch die angrenzenden Knochcnplatten selbst, eine eigentlich osteo-plastische Methode. Indessen ist gegenw�rtig nur die erste Me�thode noch �blich 1).
Als Weichtheile verwandte man J) das Gaumensegel, 2) die seitlich vom Spalt oder Defect gelegene Schleimhaut sammt dem Periost, 3) entfernter gelegene Schleimhautparthien.
1) Nach Jobert2) sollen Nelaton und Blandin Defecte im harten Gaumen durch Lappen aus der vordem Fl�che des Gaumen-
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1) Das N�here �ber die ostcoplastische Methode siehe in der 2. Aufl. dieses Lehr�buches, II. S. 522. � 2) Tr. de chinirg. plastique. I. Par. 1849. p. 396.
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Gesiclif. Mnndgegond.
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segeis, welche umgedreht wurden, 211 verschlicsscn gcsuclit liaben, ein Verfahren, das keine weitere Nachahmung fand.
2) Die seitlich goleg�nen Weicht heile hat man theils in Form von Lappen, theils durch Herbeiziehung mittels Hilfs-schnitten zur Schliessung der abnormen Oeft'nungen benutzt. Das letztere Verfahren verdient unbedingt den Vorzug.
Die Lappenbildung, wurde in doppoltoi' Weise ausgcluhrt, je nachdem die Lappen umgedreht oder nur seitlieh verschoben wurden. �a) Die Lap-penbildung mit Umdrehung der Lappen scheint zuerst von Krimer1) gemacht worden zu sein und war ilberbaupt der erste Versuch zur Beseitigung von Gaumenspalten. Bei einem 18jilhrigen Mildchen, das eine angeborene bis zum Alveo-lurfortsatz reichende, in der gr�ssten Breite fast 1quot; betragende Gauinenfissur mit gleichzeitiger Segelspalte hatte, bildete er 4'quot; von den Spnlfrilndern zwei Soiten-incisionen durch die (Jaumcnbaut, die vorn in einem stumpfen Winkel zusammen�trafen und hinten an dem nur rudiment�r vorhandenen Segel endeten, l�ste dann die Gaumenbaiit von den Schnitten aus gegen die Spaltr�nder ab, und kehrte die Lappen nach einwilrts so gegeneinander, dass die (JaumenfUlchc der Nasenh�hle zu�gewandt war. Die Wundrilnder wurden durch vier N�hte geheftet, und die Gaumen�spalte dadurch geschlossen. � b) Ijappenb i Idling mit einfacher V e rs ehiebung der Lappen. Dahin geh�rt ein Versuch von Ve 1p eau-) eine durch eine Schuss-vcrletzung entstandene Perforation des Gauinen durch kleine dreieckige Lappen, wel�che vor und hinter dem Defect ausgeBchnitton wurden, zu scliliossen.
Die seitliche Herbeiziehung der Gaumenhaut mit Hilfs-schnitten, wurde in doppelter Weise gemacht; � 1) nur mit Ab l�sung der Gaumenhaut von der Grundfl�che. So scheint Roux3) verfahren zu sein bei einer Gaumensegelspalte, wobei auch noch der hinterste Thcil des Gaumengew�ibes gespalten war. Er trennte zu beiden Seiten der Knochenfissur die Gaumenhaut mittels zweier nach der Fl�che winklich gebogener Messer, wovon eines am rechten, das andere am linken Bande scharf war, 3�4'quot; weit ab, und ver�einigte die wundgemachten R�nder durch eine Naht. Die Fissur wurde indessen dadurch nicht geschlossen; � 2) mit Anlegung seit�licher Hilfsschnitte und Abl�sung von der Grundfl�che, so dass verschiebbare Hautbr�cken gebildet werden. Dieses Ver�fahren ist dasjenige, welches als das zweckm�ssigste bezeieimet wer�den muss, und mit welchem auch die meisten Erfolge erzielt wor�den sind.
Wer dasselbe zuerst ausgef�hrt hat, ist kaum zu entscheiden. Einerseits bo-sohroibt Diof fenbach*) in seinen chirurgischen Erfahrungen �ber die Wiederhcr-
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1) Journ. f. Chir. u. Augenh. X. 1827. S. 625. � 2) Jobort, 1. c. p. 397. � 3) Quarante annees do pratique chirurg. Par. 1854. p. 254. � 4) 3. u. 4. Abth. Bcrl. 1834. S. 127.
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undli�hle. liarter Goumcn, tlranoplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;443
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Stellung zerst�rter Tlieilo ein Verfahren, das hielicr bezogen werden k�nnte, empfiehlt dasselbe aber in seiner spllteren operativen Chirurgie nicht wieder, andererseits scheint R o u x bei Perforationen des harten Oanincns solche Sehloimhautbr�ckon gebildet und in drei Kllllon lloilmig erzielt zu haben. Darauf sich beziehend operirte Teir-link') eine durch Syphilis im harten fiaumen reebterseits bestehende, 4'/�'quot; lange und 3'quot; breite Bresche so, dass er 2'//quot; von den beiden Seitenrilndorn delaquo; Uefootes entfernt von vorn nach hinten cine Incision durch die ganze Dicke der Gaumonhaut machte, dieselbe abl�ste und die Hr�cken miteinander durch drei Knopf-niihto vereinigte. Die (jaumenhaut mortificirtc und der Krfolg der Operation war vollstilndig vereitelt. Als ganz neue Methode {Proeide par Mplacemenl lutiral) be�schreibt dagegen Baizcau2) ein ganz UhnlicheB Verfahren, das er bei einer trail-niatischon Perforation, in der Mittellinie acht Miter gross und von rundlicher Form, anwandte. Kr bildete neben der Ooffnung, deren Kllnder durch elliptische Schnitte angefrischt worden waren, zwei llautbriicken, die durch zwei Nllhtc miteinander vereinigt wurden. Eine zur�ckgebliebene kleine Oett'nung wurde durch Cauterisatio-non mit dem Cil�heison zum Schluss gebracht. Denselben Erfolg hatte dieselbe Ope�ration bei einer syphilitischen Perforation 3). Ausserdem versuchten sich auch ame�rikanische und englische Chirurgen (Mason Warren'), Fergusson 5), Pollock6), Walton'), Bowmann9), llulke'1) Pield10) n. s. w. in solohon Ope�rationen mit mehr oder weniger Erfolg. Indessen blieben auch die deutschen Wund�rzte nicht zur�ck und muss namcntlieb B. L a ng cnbeck quot;) das Verdienst zugeschrieben werden, die Uranoplastik aus der Gaumonhaut mit BrUckenbildung in technischer Beziehung wesentlich ausgebildet zu haben. Einen besondern Werth legt Langenheck auf die Abl�sung dos l'eriosts mit der Schleimhaut, was indes�sen immer geschehen sein muss, da man bei der innigen Verbindung der Schleim�haut mit dem Periost dieses gar nicht isolirt abl�sen kann. Uebrigens erhillt man auch bei der absichtlichen L�sung des l'eriosts dieses wegen der unebenen Flilcho des Gaiimengewolbes doch nur unvollstllndig, wenigstens nur vielf�ltig zerrissen und gequetscht, so dass unter solchen Verbilltnissen Knochenneubildung von Seiten des l'eriosts immerhin zweifelhaft ist. Als Hauptsache bleibt die m�glichst vollst�ndige Abl�sung der Oauinenhaut in ihrer Gesammtheit von der Knochenfliiehe. Auch Passavant12) hat sich mit solchen Operationen inehrfilltig beschilftigt.
Die Frage, ob man bei gleichzeitiger Spaltung des Gaumensegels die Staphylotrhaphie mit der Uranoplastik verbinden soll, ist noch nicht endg�ltig entschieden. Lau gen bock neigt sich zu der Ansicht, dass man zuerst die Uranoplastik vornehmen und die Staphjlorrhaphie nachfolgen lassen solle. Passavant dagegen meint, dass allemal die letztere der Uranoplastik vorausgehen solle.
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1) Annal. et Bull, de la soc. de med. de Cand. XIX. 1847. � 2) Gaz. des Hop. 18��. L'Union med. 1859. 13. 15. � 8) Archiv, gendr. XVIII. 1861. p. 641. �
4)nbsp; nbsp;New Engl. quat. Journ. of Mod. and Surgery. Boston, 1843. Nr. IV. p. 358. �
5)nbsp; .System of pratical surgery, ed. 2. Lend. 1846. p. 533. � 6) Med. ohir. Tr^sact. XXXIX. 1856. p. 71. � 7) The Lancet II. 1857. p. 168. � 8) Brit. med. Journ. 1859. 20. Aug. � 9) Med. Times and Gaz. 1861. Aug. 31. Dec. 7. � 10) lb. 1862. Jan. 18 and 25. � 11) Arohiv f. klin. Chirurgie. II. Bert. 1862. S. 205. Die Urano�plastik mittelst Abl�sung dos mue�s-periostalen Gaumon�borzuges. V. 1864. S. 1. Weitere Erfalirimgon. � 12) Archiv d. Heilk. III. 1862. 8. 193. 305.
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444nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; GeBlcht. Mundgegend.
Die Operation selbst Kerfiallt in folgende Akte: 1) Verwun�dung der Spaltr�nder. Zuerst wird l�ngs dieser etwa l/s�1'quot; von ihnen entfernt ein gleichm�ssiger Schnitt von hinten nach vorn durch die Schleimhaut gef�hrt, und tlioser dann nachtr�glich dnrch kurze wiederholte Mosserz�ge so vertieft, dass Schleimhaut und Periost vom Knochen entfernt werden. Langenhcck bedient sich dazu kleiner starker Messer mit convexcr Schneide. Wird die Staphylorrhaphie mit der Uranoplastik verbunden, so tr�gt man zuerst die Spaltr�nder des Segels ab, und setzt die Verwundung auf die Spaltr�nder des har�ten Gaumens fort. � 2) Bildung der seitlichen Einschnitte. Bei unilateraler Gaumenspalte ist nur eine Seitenincision noting auf der der Spalte entsprechenden Seite, die bilaterale Fissur erheischt zwei Seitenincisionen. Der Schnitt beginnt nach Langenbeck hinten am Hamuluspteryt/oidas. und endigt bei einseitiger Spalte vorn im lufersli-tium zwischen Eck- und erstem Backenzahn, bei doppelseitiger Fissur im Interatitlvtn zwischen �usserem und mittlerem Schneidezahn. Der Fig. 74. Schnitt wird dicht neben dem Alveolarfortsatze bis auf den Knochen gemacht. Nach weiteren Erfahrungen h�lt es Lan genbeck f�r zweckm�ssiger, die Seitenschnitte unter�brochen zu machen, so dass nicht nur eine vordere und hintere Verbindung des Gaumenlappen mit dem Alveolar-rand der Schneidez�hne und dem Velum besteht, sondern auch eine seitliche Anheftung an der Innenfl�che des Alveo-larfortsatzes der Backz�hne. � 3) Abl�sung der Gau�menhaut von der Grundfl�che zwischen den Schnittlinien. Dieser Thcil der Operation ist der m�h�samste und wird nicht mit Messern, sondern, wie bei sub-periostealen Resectionen, durch Beinhautschaber, ausgef�hrt, denn nur auf diese Weise ist es m�glich, die Gaumenhaut (Schleimhaut und Periost) m�glichst vollst�ndig und ohne erhebliche Blutung abzul�sen. Die Instrumente, welcher sich hiezn Langenbeck bedient, sind theils ein Raspa-torium (Fig. 74), theils verschieden gekr�mmte Elevatorien, spatelartige Werkzeuge mit Handgriffen , theils endlich dem Gaisfuss �hnlich gekr�mmeto Schabeisen. Das erstere oder einen Gaisfuss setzt man in den Einschnitt fest gegen den Knochen und schiebt damit die Haut von demselben etwa l/iquot;' weit ab, dann nimmt man ein Elevatorium und f�hrt damit die Abl�sung mittels hebelartiger Bewegungen weiter . aus. Bei horizontaler Stellung der Spaltr�nder des kn�chernen Gau�mens ist es vortheilhafter, die Abl�sung des brlickenf�rmigen Lappen
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Mundh�hle. Hurter Gaumen. U ran oplastik.
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Piff. 7B.
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mit Gaisfuss und Elevatorien vom Alvcolarfortsatz jeder Seite auraquo;, also von aussen nach innen zu machen. Den hintern SehleimhautUberzug deraquo; Velum schneidet man vom Os pnlatinutn ab. #9632;� 4) Anlegung der Naht. Sie geschieht wie bei der Staphylorrhaphie von vom nach hinten. F�r die totale Spaltung des harten und weichen Gaumen bestimmt Langenbeck die Zahl der Hefte auf 10�12. Bei Fig. 75 ist seine von ihm gebrauchte Nadel abgebildet (fl Handgriff, b Stiel der Nadel, c Scheibe, durch deren Vorschieben die hakenf�rmig gebogene Uhrfeder aus dem Einschnitt der Nadel bervorgedr�ngt ist).
Die Nachbehandlung ist gleichfalls wie bei der Staphylorrhaphie.
5) Entfernter gelegene Schleimhautparthien hat man zuweilen bei Oberkieferresectionen benutzt. So verschloss z. B. 0. Weber1) nach einer partiellen Resection der untern H�lfte der Oberkieferbeine den grossen Defect im harten Gauinen durch einen von der Wange abgetrennten grossen Sclileimhautlappen, welcher duroll vier N�hte befestigt wurde. Die Anhei-lung gelang gr�sstentheils.
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Capitel IV. Anenrysmen der Gaumenarterien.
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Wir beschr�nken uns auf Mittheilung folgender F�lle. Nach Castle2) bekam ein Mann, dem er f�r den Oberkiefer eine Zahnpiece eingesetzt hatte, unter dem Rande der Goldplatte nach dem Gaumen hin eine Geschwulst von der Grosse einer Erbse. C. hielt sie f�r eine varik�se Geschwulst und schnitt sie mit einer gebogenen Scheere aus. Pl�talich ergoss sich eine Menge Blut, dass der �berraschte Kranke fast erstickte. Das Blut spritzte fortw�hrend in St�ssen her�vor. C. brachte mitteis einer Troikarcan�le ein St�ck Cork in die Oeffnung am Gaumen und dr�ckte dasselbe mittels eines stumpfen Stahlschaftes an. Die Blutung stand. Teirlinck3) brachte bei einem 74j�hrigen Mann ein Aneurysma der obern Gaumenarterie, welches
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1) C.Heine, Deutsche Klinik. 1866. Nr S. 106. � 3) The Dublin Gaz. 1855. Nr, 13.
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44 und f. � 2) Im Zahnarzt. 1862.
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Gesicht. Mundgogcnd.
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eine weiche, elastische und pulsirende Geschwulst bildete, die h�ufig blutete und den Kranken ersch�pft hatte, durch Application des Gl�h�eisens zur Heilung.
i) Oberkiefer.
Anatoniiscliesraquo; Der K�r per der Oberkiefer ist hohl und schliesst den Sinus maxillaris {Antrum Ilighmori) ein, wolchor unter der mittleren Miisclicl mit der Nasenh�hle comraunicirt. Er bietet drei Flilohon dar, nach oben die Augen-h�hlenflilehe, nach innen die Nasonflilche, und nach ausson die Oesiehtsfiiiche, welclio durch den Proe. zygomaticus in einen vordorn und hintern Theil geschieden wird. Der letsstere bildet die sogenannte Tuherositas maxillaris. Die Verbindungen des Oberkiefers worden vermittelt durch don Processus zygomaticits mit dem Joch�bein, durch den Proc. nasalis s. fronlalis mit dem Stirn-, Nasen- und Thrilnen-bein, durch den Proc. palatinus mit dem Ohcrkiefor der andern Seite uiul mit dem Gaumenbein durch den Innern Band des Planum orbitale mit dem Thrilinnbein und der Lamina papyracea dos Siebbeins und durch die Criala lacrymalis inferior mit der untern Muschel. Der hintere Kand dos Planum orbitale bildet mit dein untern Band des grosson Keilbeinfl�gels die J'Hssura orbitalis inferior, welche vorn in die Schlilfengrube, hinten in die i''ossa spheno-maa-illaris f�hlt, und durch welche der N. infraorbitalis und subeutonetw malae ein-, die V. ophthuhnica fucia-lia austreten. Durch den Canalis infraorbitalis geht die Art. infraorbitalis aus der Maxillaris interna, sowie auch dor Nervus infraorbitalis, Kndast dos Maxil�laris superior. Durch das Forainen alveolare posterius tritt der Zahmist der Art. alveolaris posterior. Die Zahn nerven kommen aus icm Infraorbitalix inner�halb des Infraorbitalcanales.
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Capitel I.
Eiitziiiulnng, Caries und Nekrose der Oberkiefer.
Derartige Zust�nde kommen an den Oberkiefern, zuinal den Alveolarforts�tzen derselben, unendlich h�ufig vor, bieten aber nur unter gewissen Verh�ltnissen ein gr�ssercs Interesse dar. Wir machen auf folgende �tiologisch und pathogenetisch verschiedene For�men aufmerksam.
1)nbsp; Traumatische Kiefernekrose. Diese wird am h�ufigsten an den Alveolen beobachtet in Folge von Zahnextractionen, wobei ent�weder die Alveolenbeinhaut bedeutend gequetscht, oder Alveolenw�nde frakturirt worden sind, so dass im ersten Falle durch Absterben des Periosts, im letzten durch Abtrennung dieses sich Sequester bilden, die meistens von selbst sich l�sen und austreten. Andere Theile der Ober�kiefer k�nnen in Folge anderer mechanischer Verletzungen, namentlich Schussverletzungen, durch Splitterung, Absprcngung u. s. w. zur Ne-krotisirung gebracht werden.
2)nbsp; Mercurielle und scorbutische Kiefernekrose. Siebe-
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Mundh�hlo. Kieferknochen. Phosphornekrosc.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;447
treffen gleichfalls zuniiehst die alveolaren Kiefortheilo und sind von Entz�ndung, Auflockerung, Schw�rung und Abl�sung des Zahnfleisches von den Z�hnen und Alvcolcn begleitet. Da die Nekrosc meistens auf den in die Mundh�hle ragenden Kiefertheil beschr�nkt bleibt, bietet der Austritt oder die Entfernung der Sequester von hier aus meistens keine Schwierigkeiten dar.
3)nbsp; Dentale Kicfernckrose. Darunter begreifen wir diejenige, welche durch Zahncaries und suppurative PerioslUis alreolnris herbei�gef�hrt wird. Dieselbe ist sehr h�ufig, betrifft indessen meistens nur Theile der Alveolenw�nde und gibt �fters zu lang dauernden fistul�sen Zust�nden am Zahnfleisch Anlass. Nur ausnahmsweise gewinnt eine solche alveolarc Periostitis gr�ssere Ausdehnung und verbreitet sich �ber einen gr�ssern Theil der Kieferw�nde, zumal der vorderen, und �ber den Gaumenfortsatz, so dass dann gr�ssere Sequester, purulente An�sammlungen in den Kieferh�hlen, fistul�se Oeffnungen in der vordem Kieferwand und gr�ssere Sequester sich bilden '). H�ufig stossen sich die kleinen nekrotischen St�cke von selbst ab, mitunter kann eine ganze Alvcolenwand herausgenommen werden. Auch gr�ssere Sequester sind wohl immer von der Mundh�hle aus zu entfernen.
4)nbsp; Phosphornekrosc der Oberkiefer und des Unterkie�fers. Um Wiederholungen zu vermeiden, berllcksichtigen wir r�cksicht�lich dieser Affection die Oberkiefer und den Unterkiefer zusammen.
ElltsteJiung. Diese von Lorinser 2) zuerst n�her beschrie�bene Nekrose zeigt sich bei Personen, die k�rzere oder l�ngere Zeit in Phosphorz�ndh�lzchen - Fabriken gearbeitet haben und besonders mit dem Eintauchen in die Phosphormassc und mit dem Trocknen der H�lzchen besch�ftigt waren. Da zu solcher Arbeit meistens j�ngere und weibliche Individuen verwandt werden, so hat man vorz�glich an solchen die Krankheit beobachtet, indessen kommt dieselbe auch bei Erwachsenen beiderlei Geschlechts vor, wenn sie denselben Einwir�kungen ausgesetzt sind. Dieser Nekrose sind s�mmtliche Kieferknochen, in h�heren Grade jedoch der Unterkiefer .als die Oberkiefer unterworfen. Unter 68 von Geist s) zusammengestellten F�llen waren 5 m�nnliche und 63 weibliche Individuen. Die letztern standen meist in einem Alter von 20 � 30 Jahren. Es befand sich die Nekrose 23mal an den Ober�kiefern, 26mal am Unterkiefer, und 5mal am Ober- und Unterkiefer, lieber die Wirkungsart der Phosphord�mpfe sind verschiedene An-
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1) Mitthoilung einiger Fillle von Fouchor, Oaz. dos H�p. 18S6. 89. � 2) Oosterr. Jahrb. 1845. MUra. Wien. Zeitsclir. VII. 1851. Et. I. � 3) Bayer. Corresp.-Blt. 1846. Nr. 13�17.
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#9632;
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R o b ! c li t. M u n (1 g e g e n rt.
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sichten aimgcsprocheii worden. Nach Lorinser sollen die D�mpfe einen allgemeinen, �berhaupt zur Knochennekrosirnng disponirenden Krankheitszustand begr�nden, der sich dann in Folge directer Beizung durch die Phosphord�mpfe an den Kieferknochen vorzugsweise locali-sirt. Andere *) schreiben die Aftcetion gar nicht den Phosphord�mpfen, sondern einer gew�hnlichen rheumatischen, durch Zugluft entstandenen Periostitis zu, und noch Andere (Geist, v. Bibra2) u. s. w.) sehreiben den D�mpfen eine nur �rtlich nachtheilige, zun�chst reizende Wirkung auf cari�se Z�hne und dadurch auch auf die Kieferbeinhaut zu, welche Ansicht nach den bis jetzt vorliegenden Thatsachen Manches f�r sieh hat. v. Bibra h�lt besonders das beim Verdampfen des Phosphors in athmosph�rischer Luft sich bildende Ozon f�r das reizende l'rincip bei diesen Vorg�ngen 3). Gew�hnlich tritt die Krankheit erst nach l�ngerem Aufenthalte in den Fabriken auf.
Ersclieimmgen und Folgen. Meistens beginnt die Affection mit Zalmscbmerzen in cari�sen Z�hnen, deren Gegenwart wenn auch nicht ein absolut nothwendiges, so doch ein wesentlich disponirendes Beding-niss f�r die Entstehung der Krankheit zu sein scheint. Diese Zahnrei-zung zieht weiterhin eine in der Mehrzahl der F�lle chronisch verlaufende Entz�ndung der Zahn- und Alveolenbeinhaut nach sich, die theils Knochenneubildung, theils Eiterung mit Abl�sung der Beinhaut und zuletzt Nckrose der Z�hne, sowie der betreffenden Alveole zur Folge hat, so dass erstere ausfallen und die letztere unter den gew�hnlichen Erscheinungen losgestossen wird. Bei mehreren schadhaften Z�hnen kann sich dieser Vorgang nach und nach an verschiedenen Stellen der Kiefer wiederholen, oder es geht, wenn solche Z�hne neben einander stehen, ein gr�sscres Kieferst�ck auf einmal verloren. H�ufig bleibt die Periostitis nicht auf den Zahnf�cherfortsatz beschr�nkt, sondern dehnt sich beim Oberkiefer auf Theilc seines K�rpers, seiner Forts�tze, ja selbst �ber die angrenzenden Gesichtsknochen, beim Unterkiefer auch �ber den soliden Theil desselben aus, und man hat F�lle beobachtet, in welchen beide Oberkiefer und der ganze Unterkiefer nach und nach nekrotisch geworden sind. Da diese Affection mit einer priostealen Bei�zung beginnt, in Folge welcher das Periost wenigstens nicht in gr�sserem Umfange weder suppurativ noch brandig zu Grunde geht, so ist der nekrotisehe Process meistens mit Knochenneubildung verbunden, woran Periost und Knochen theilnehinen, �hnlich wie bei dem normalen
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1) J�ngken in Casper's Wochenselir. 1848. Nr. 21. 22. � 2) Die Krankheiten der Arbeiter in den Phosphorzilndholztabriken U. s. w. Erlangen, 1847. � 3) N�heres hier�ber s. in der 2. Aufl. dieses Lehrb. II. S. 326.
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Mundh�hle. Rlefevknooboiii Phospliomokroso.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 449
Knochenwaclisthum. Indessen geschieht dieser Vorgang in sehr un-regelin�ssiger Weise, schon wegen der verschiedenen Stadien, in wel�chen sich dieser Process an den einzelnen Knochenstellen hefindet, so dasa man gleichzeitig die verschiedensten Entwicklungsstadien von osteoplastischer und suppurativer Periostitis und von Knochenabster-hung findet mit mancherlei Complicationon, welche durch die fort�w�hrende Reizung von Seiten der gebildeten Sequester bedingt werden. Uebrigens ist auch in den am g�nstigsten verlaufenden F�llen die Knochenproduction doch nur eine mangelhafte, denn niemals findet eine Wiederherstellung der Alveolarforts�tze statt, und bei theilweisera Ersatz des nekrotisch gewordenen Oberkieferk�rpers bildet sich jeden�falls nicht mehr Etwas dem Sinns maxilloris Aelmliches, so dass die Oberkiefergegend eingesunken bleibt, w�hrend bei Nekrose dtjs Unter�kiefers Alles, was man erwarten kann, in der Bildung einer Knochen�leiste besteht, welche mit der zahnlosen Mandibula alter Personen einige Aehnlichkeit hat u. s. w.') Die Dauer solcher Vorg�nge ist sehr ver�schieden, von wenigen Monaten bis zu einigen Jahren, und es werden bei l�ngerem Best�nde die daran Leidenden, zumal es schon von vorn herein meistens schw�chliche Subjecto sind, durch die Schmerzen, die schlaflosen N�chte, den Eiterverlust und die behinderte Nahrungsauf�nahme nicht blos sehr heruntergebracht und kacbektisch, sondern sie gehen �fters auch durch Marasmus, Lungentuberculose oder durch Hin�zutritt besonderer Ereignisse, z.B. durch Gelangen von Eiter in die Luftwege und dadurch bedingte Bronehopneumonie, durch Ausbreitung der periostealen Aftcction auf solche Gesichtsknochen, welche an der Bildung der Sch�delbasis sich betheiligen und daherige Mitleidenschaft des Gehirns u. s. w., zu Grunde.
Behandlung. Die Erfahrung hat mehrfach dargethan, dass wenn die Fabrikarbeiter fr�hzeitig, schon bei den ersten Anf�ngen des Uebels, so lange noch Periostitis besteht, die ungesunden R�ume verlassen und sich einer zweckm�ssigen Behandlung unterwerfen, die weiteren fatalen Folgen der Knochenabsterbung verh�tet werden k�nnen. H�ufig aber kommen die Betreft'ejiden aus Nachl�ssigkeit oder Unkenntniss erst dann in �rztliche Behandlung, wenn der nekrotisebe Process bereits be�gonnen und die Ausstossung oder Entfernung eines Sequester unum�g�nglich geworden ist. �- Es versteht sich von selbst, dass die Local-behandlung eine dem Reizzustande der Mund- und Kiefertheile ent-
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1) Bez�glich der anatomiaclion Beschreibung einiger Fllllo von Knochenneubil-
dung nach Phosphornekrosc vorweise ich auf Junker, Zoit�dir. f. rationelle Medicin.
XXVIII. 1866. S. 205.
on Em inert, Lelirbuch der Chirurgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;'quot;'
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460nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; GeBicht, Mm ml fegend.
sprechende sein muss, dass man gleichzeitig reinigende, desodorirende Mundw�sser anzuwenden und einzelnen besonders hervortretenden Symptomen, als heftigen Schmerzen, Schlaflosigkeit, Stuhlverstopfung u. dergl. in angemessener Weise zu begegnen hat, sowie auch, dass der allgemeine Zustand, reine Luft, kr�ftige Nahrung und unter Umst�nden st�rkende Mittel erheischt. � N�chstdem stellt sich aber noch die Frage, ob der progressive Charakter der periostealen Affection nicht be�seitigt und �berhaupt das ganze Leiden nicht abgek�rzt und dadurch weniger gef�hrlich gemacht werden kann, wenn man m�glichst fr�h�zeitig die Entfernung der abgestorbenen Knochentheile vornimmt. Nat�rlich ist hierunter nicht die Extraction schon vollst�ndig gel�ster und beweglicher Sequester zu verstehen, was unter allen Umst�nden so fr�hzeitig als m�glich geschehen muss, sondern die Extraction solcher abgestorbener Knochentheile, welche entweder von einer neugebildeten Knochenschale eingeschlossen sind und desshalb nicht spontan ohne k�nstliche Er�ffnung der Schale austreten k�nnen, oder welche von dem lebendigen Knochen noch nicht ganz gel�st sind und daher nur mit Hilfe der Resection entfernt werden k�nnen. Ueber die Zweck-m�ssigkeit der Entfernung ganz gel�ster aber eingeschlossener Sequester werden kaum verschiedene Ansichten bestehen k�nnen, und die oben gestellte Frage bezieht sich daher nur auf das zuletzt erw�hnte Ver-h�ltniss. Hier l�sst sich f�r das Abwarten einer spontanen L�sung des Sequesters geltend machen, dass man durch die Resection vielleicht einen noch lebendigen Theil mit entfernt, oder einen bereits nekroti-sirenden Theil sitzen l�sst, und dass im ersten Falle, auch absehend von der Schwierigkeit der Bestimmung der Grenzen, m�glicherweise der operative Eingriff selbst zu weiterer Nekrose f�hrt, w�hrend auf der andern Seite das lange Verbleiben von abgestorbenen Knochentheilen eine fortw�hrende Reizung h�heren Grades unterh�lt, profuse Eiterung bedingt, die Knochenneubildimg st�rt und �berhaupt eine Menge nach�theiliger Folgen nach sich zieht. Um allen diesen Verh�ltnissen Rech�nung zu tragen, ist es daher entschieden am gerathensten, kein Extrem zu befolgen, sondern nach den Umst�nden zu verfahren, und die Re�section nicht ganz zu verwerfen, sie aber doch nur dann vorzunehmen, wenn entweder irgend dringliche Zufalle sie gebieten, oder eine gut erreichbare Begrenzung deraquo; nekrotischen Processes eingetreten ist. � Was die Technik der Operation betrifft, so ist dabei haupts�chlich zu ber�cksichtigen, dass man die Sequester von der Mundh�hle aus ent�fernt, was weitaus in der Mehrzahl der F�lle m�glich ist, und dasraquo; man dabei neugebildete Knochenschalen m�glichst in ihrer Integrit�t erh�lt.
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Mundh�hle. Oherkiefer. Goaoh wlllste.
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Bez�glich der prophylactischen Maassnahmen in Zilndholzfabriken verweise ich auf Pappen heims Handbuch der Sanit�tspolizei1), wo�selbst auch die verschiedenen Ansichten �ber die �tiologischen und pathogenetischen Verh�ltnisse der Phosphornekrose besprochen sind.
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Capitel II.
Geschw�lste der Oberkiefer 2).
Pathologisch � Anatomisches. Die an und in den Oberkiefern vorkommenden Geschw�lste sind sehr h�ufig, wie schon aus der gros-sen Zahl der gemachten Oberkieferresectionen hervorgeht, und re-pr�sentiren die verschiedensten Geschwulstarten. Auch k�nnen ihre Ausgangspunkte insofern Verschiedenheiten darbieten, als sie bald innerhalb der Oberkieferh�hle sich entwickeln und als H�hlengew�chse erscheinen, bald von der �ussern Fl�che der Oberkiefer ausgehen, zu�mal von den Alveolarforts�tzen. Dieser letztern Gew�chse ist schon bei den Epuliden Erw�hnung geschehen. Ferner gehen die Ge�schw�lste des Antrum Highmori bald von der Schleimhaut, bald von der Beinhaut und den Knochenw�nden aus, mit verschiedenem Sitz der wuchernden Stellen. � Schliesst man die Alveolargew�chse nicht aus, so ist es den vorliegenden Beobachtungen zu Folge kaum zweifelhaft, dass Sarkome und Epitheli alkrebse zu den h�u�figsten Geschwulstarten der Oberkiefer geh�ren, wobei zu beachten ist, dass manche Medullarsarkomc sicherlich als Krebse aufgef�hrt sind, was indessen bei ihrer B�sartigkeit dem praktischen Standpunkt keinen Eintrag thut. Von den alveol�rcn Sarkomen war schon bei den Epuliden die Rede, sie geh�ren �fters den Riesenzellensarkomen an. Die gegen die Kieferh�hle zu sich verbreitenden Gew�chse sind theils weiche, mark�hnliche, theils festere, aus Spindelzellen be�stehende Sarkome, die vom Periost und von den Knochen ausgehen, und mancherlei, den Sarkomen �berhaupt zukommende Variet�ten darbieten. Sie wachsen mitunter zu sehr bedeutenden Geschw�lsten an. Die Carcinome (Epithelialkrebse) erscheinen gleichfalls theils an den Kieferr�ndern als Epuliden, zumal in der Gegend der hintern Backz�hne, theils gehen sie von der H�hlenschleimhaut, und namentlich auch von den dr�sigen Gebilden derselben aus, und erscheinen �fters als Krebse mit Cylinderepithel. Nach und nach erf�llen sie das ganze Antrum,
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1) 2. Aufl. II. Berlin, 1869. Art. Phosphor. � 2)GiraldeB, Des maladies du sinus maxillaire. Par. 1851. � Lesenberg, Ueber GeschwilUte der Oberkiefer-h�hlen. Diss. Kostock. 1856.
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452nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Qoslollt, M ii ndgogcntl.
perforiren die Waiulimgcn u. s. w., aucli werden die Oberkiefer mltunt�r von ausBen her durch Ilautkrebse deraquo; Gesichtes ange�griffen. � Sehr h�tifig kommen In den Kieferh�hlen auch Sohleim-polypeu vor1), zuweilen auttallig- mit cystischer Bildung2). In seltenen F�llen verbreiten sie sich von hier aus in die seitlichen Nasen�h�hlen und stellen dann Nasen- und Nasenrachen - Polypen dar. Ich habe einen solchen Fall bei einer 40j�hrigen Frau mit Spaltung der Nase und theilweiser Resection der Innern Kieterwand operirt. � Seltenere Geschwulstarten sind Myxome, Fibrome und Fnchon-drome. Die Fibrome gehen meistens von den Knochenw�nden aus und verbreiten sich zuweilen polypenartig in den Nasenh�hlen, ge�langen auch in den Rachen. Enchondrome kommen vorzugsweise bei J�ngern Individuen vor, und erscheinen an den �ussern und Innern Kieferfl�chen. Ost eo nie sind als kleinere Exostosen an den Alveo-larw�nden nicht selten. Ausserdem erscheinen sie aber auch als gr�sscre Knochengesehwtilste, zumal von der Orbitalwand der Maxillar-knoehen ausgehend. Auch diese Geschw�lste kommen h�ufiger bei j�ngeren als �lteren Individuen vor.
Erscheinungen und Folgen. Die verborgene Lage der High-morsh�hle bringt es mit sich, dass in derselben sich entwickelnde Ge�schw�lste in der Regel erst dann erkannt werden, wenn der Tumor bereits zu einer Ausdehnung der ll�hlonwandungen gef�hrt hat, oder durch eine anatomische oder pathologisch gebildete Oeflfnung, z. E. durch eine Alveole hervorgewuchert ist. Die Ausdehnung der H�hlen�wandungen kann �brigens je nach dem rascheren oder langsameren Wachsthuin der Geschwulst, je nach ihrer Consistenz, und je nach�dem die Wandungen fest gehlieben oder durch das Neugebilde er�weicht, oder zur Resorption gebracht worden sind, bald rasch, bald nur sehr allm�hlig, im ganzen Umfange der H�hle, der seltenere Fall, oder nur nach einzelnen Richtungen hin, wo die Wandungen am nachgiebigsten sind, wie nach vorn, gegen die Nasen- oder Augen�h�hle hin, oder wo sie zuerst pothologiscb ver�ndert worden sind, geschehen. Man sieht daher in den verschiedenen F�llen die Aus�dehnung bald haupts�chlich gegen die Nase zu, welche dadurch auf ihrer Seite f�r den Luftdurchgang unwegsam wird, oder nach der Augengrube zu, in Folge dessen mitunter Exophthalmos entsteht, oder nach vorn gegen die Wange hin, welche dadurch vorgetrieben
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1) Lusohka, Aroh. f, path. Anat. VIII. 8. 423. � 2) Fische r (W�rtomberg. Zeitsohr. 1859, II. 3) beschreiht drei Killlo von C'ystcn der Highmorshohle, welche von den Zalinwnrznln ansgingen.
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Muncth�hle. Oberkiefer Geschw�lste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 453
wird, oder nach hinten und aussen gegen die Hclil�fengrube, oder auch nach dem Gaumen hin, welcher mehr oder weniger nach der Mundh�hle hin vorgetrieben erscheint. In den meisten F�llen be�trifft die Ausdehnung und Vortreibung mehrere Seiten der Kiefer�h�hle zugleich. Die Stellen, an welchen die Maxillargew�chse am h�u�figsten hervorwuchern, sind einerseits an der Nasenwand die normale Communications�ffnung des Sinus mit der seitlichen Nasenh�hle, an�dererseits einzelne Alveolen, so dass das Gew�chs sp�ter als Epulis erscheint. Die Ausdehnung der H�hlen Wandungen kann mit dem Wachsthum der Geschwulst sehr bedeutende Dimensionen annehmen, meistens jedoch ist in solchen F�llen ein gr�sserer Theil der H�hlen�wandungen schon verloren gegangen und wuchert die Gesehwulst nun frei blos von den Gesichtsweichtheilen bedeckt nach aussen, oder nach angrenzenden Gesichtsh�hlcn, �fters auch nach der Sch�delbasis hin, diese in Mitleidenschaft ziehend., wodurch mitunter Perforation entsteht. Dass dadurch bedeutende Entstellung und erhebliche Func-tionsst�rungen f�r das Sehverm�gen, die Respiration und Mastication hervorgebracht werden quot;k�nnen, ist leicht einzusehen.
Behandlung. Die �ltere Chirurgie hat zur Beseitigung solcher Kieferh�hlengew�chse mancherlei Wege eingeschlagen, von welchen aber mchi'ere als durchaus unzuverl�ssig und bei b�sartigen Geschw�l�sten geradezu nachtheilig verlassen sind, wie z. B. die seiner Zeit von Hedenus und Wein hold eingef�hrte Einziehung eines Haarseils durch das Antrum Highmori, und die blosse Perforation dieser H�hle bei Cystengeschw�lsten u. s. w. Es gibt nur eine Operations�methode, durch welche solche Gew�chse gr�ndlich entfernt werden k�nnen, n�mlich die Exstirpation derselben mit gleichzeitiger Weg�nahme des krankhaften Mutterbodens, also die Resection der bethei�ligten Knochenw�nde, wor�ber ich auf das folgende Capitel verweise.
Gapitel III.
Resection der Oberkiefer.
Diese kann be�'effen:
1)nbsp; Einen ganzen Oberkiefer,
2)nbsp; Beide Oberkiefer zugleich,
3)nbsp; Einzelne Theile der Oberkiefer.
1. Totale Resection eines Oberkiefers, Exstirpation desselben.
Indi rat Ionen. Die h�ufigste Indication bilden Aftergew�chse in den Maxillarh�hlcn, und es .gibt die Operation ganz befriedigende
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454nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Mundgegend.
Resultate, wenn es gelingt, das Gew�chs vollst�ndig auszurotten, �ef-ters ist das aber, namentlich bei carcinomat�sen Bildungen, nicht der Fall und folgen dann Recidive an unzug�nglichen Htellen, denen der Operirte erliegt. Indessen lassen jene oft l�ngere Zeit auf sich warten, so dass die Operation dem Kranken doch Nutzen gebracht hat. Nach einer Zusammenstellung von Ried ') hatten 35 totale Oberkieferresec-tionen 24mal guten Erfolg. Diese Operation ist zuerst im Jahr 1827 von Gensoul2), und im folgenden Jahr vonLizars3) u. A. ausge�f�hrt und seitdem sehr h�ufig wiederholt worden4), so dass dieselbe keineswegs mehr zu den seltenen Operationen geh�rt. Uebrigens ist der Ausdruck Totalresection nicht so ganz w�rtlich zu nehmen, indem bei solchen Operationen ganz gew�hnlich entweder der Oberkiefer anatomisch nicht vollst�ndig, oder noch angrenzende Theile anderer Knochen mit entfernt werden.
Technik. 1) Entbl�ssung des Resectionsgebietes. Diese kann auf verschiedene Art bewerkstelligt werden, was theils willk�hr-lich ist, theils durch die besoudern Krankheitaverh�ltnisse bedingt wird. Wir machen auf folgende Schnittfonnen aufmerksam: a) Einer der fr�her am h�ufigsten angewandten Schnitte war ein Wangenschnitt zwischen Mundwinkel und Jochbeingegend, geradlinig oder bogen�f�rmig, wobei man das obere Schnittende bald auf deu vordem Theil des Jochbeins nahe dem �ussern Augenwinkel (Blandin5), bald auf die Mitte des Jochbeins (S y m eli), bald noch weiter nach aussen auf den Anfang des Jochbogens (Velpeau7) fallen Hess. Dadurch ist ein grosser Lappen gebildet, dessen �usserer Rand durch den Schnitt, dessen unterer durch den freien Rand der Oberlippe begrenzt wird. Als Vortheil dieses Schnittes ist hervorzuheben, dass das Resections-gebiet durch denselben vollst�ndig entbl�st wird, mit Ausnahme etwa der Verbindung des Stirnfortsatzes mit dem Stirnbein, wenn nach die�ser Richtung hin der Tumor sich vorz�glich entwickelt hat. Hingegen wird dabei leicht, zumal wenn die Incision weit nach aussen f�llt, der Ductus Stenonianus verletzt, werden mehrere Facialzweige durchschnit�ten, so dass mehr oder weniger ausgebreitete L�hmung der operirten Gesichtsseite Folge ist, und bleibt der Mundwinkel �fters verzogen. Um denStenonian'schenGang nicht zu verletzen, f�hrte Hugui er8) den Wangenschnitt nicht in den Mundwinkel, sondern 4'quot; davon entfernt
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1) Die Resectionen der Knochen, mit bes. u. s. w. Nilrnb. 1847. S. 123. � 2) Lettre chir; sur quelq. mal ad. grav. du sin. maxill. Par. 1833. � 3) The Lancet, II. 1830. p, 54. � 4) 8. 2. Aufl. dies. Lehrb. II. 8. 261. � 6) Gaz. mraquo;Sd. de Par. 1834. Nr. 22. � 6) Edinb. Journ. 1835. Nr. 124. 1848. Nr. 17. � 7) Mlaquo;5d. opdrat. I. App. p. 36 laquo;. Leijons oral. III. p, 483. � 8) Arch. gamp;uSr. de m^d. 1842. p. 430 u. 822.
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M mid h laquo; h 1 c, (gt; h i'r k icfer. Besection.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 455
in die Oberlippe, und um nach gewissen Richtungen mehr Raum zu gewinnen, wurden dem Wangenschnitt noch verschiedene Hilfsschnitte beigef�gt, als: a) bei grosser Geschwulstentwicklung nach innen ein zweiter Schnitt von der Gegend des Thriinensackes beginnend auf die Mitte des ersten (Maisonneuve'), Ried8); �) ein Verticalschnitt vom innern Augenwinkel gerade nach abw�rts durch die Oberlippe ausserhalb der Mitte derselben, wasSyme8) in einem andern Falle gethan hat. � b) Nach Dieft'enbach 4) macht man von der Nasen�wurzel aus �ber den Nasenr�cken durch den untern Theil der Nase neben der Scheidewand vorbei uiid durch die Oberlippe einen Schnitt, dem oben ein Querschnitt vom innern Augenwinkel aus mit Trennung der Commissur beigegeben wird, ko dass der Lappen aus der Nasen�h�lfte, dem untern Lide, der halben Oberlippe und aus der Wange be�steht. Auch dieser Schnitt gew�hrt hinreichende Zug�nglichkeit, und hat nicht die Nachtheile desWangenschuittea, dagegen den Uebelstand, dass an der Verbindungsstelle des Querschnittes mit dem Verticalschnitt die erste Vereinigung oft aus- und eine entstellende Narbe zur�ckbleibt. Andere f�gten diesem Nasen-Lippcnschnitt noch einen gr�ssern Horizontalschnitt bei, wie z. B. Vonderf uhr5) von dem obern Ende jenes Schnittes noch einen zweiten horizontalen, etwas gekr�mmten unter dem Augenlid weg bis auf den Jochfortsatz des Stirnbeins. � c) Aehnlich ist der oben von Syme erw�hnte senkrechte Hilfsschnitt, welcher am innern Augenwinkel beginnt und senkrecht neben der Nase vorbei durch die Oberlippe gef�hrt wird. Dieser Schnitt (in�nerer Wangenschnitt) hat die Vortheile der D ieff enbach'schen Incision ohne deren Nachtheile und ist gegenw�rtig wohl der gebr�uch�lichste. � d) Eine Combination dieses Schnittes mit dem Wangen�schnitt, wobei aber die Lippe ungetrennt bleibt, ist der L angeub e ck'-sche Lappenschnitt0), welcher am l'ror. frontalis des Oberkiefers be�ginnt, nahe dem Nasenfl�gel nach unten verl�uft, �ber dem Lippen�saum nach oben abbiegt und nach Bed�rfniss am Jochbein oder am Jochbogen endigt. Dieser Schnitt gew�hrt vollst�ndige Zug�nglichkeit und hat noch den Vortheil, dass die Lippe ungetrennt bleibt. � e) Ein Kreuzschnitt nach Syme, oder ein Schnitt nach Gensoul, oder noch andere complicirte Schnittformen nach Guthrie, Williams u. A. werden in den wenigsten F�llen zweckm�ssig sein. � f) In der neueren Zeit hat man auch versucht mit verh�ltnissm�ssig kleinen Schnitten den gr�ssten Theil des Oberkiefers zu reseciren. So hat
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1) Gaz. des Hop. 1842. Nr. 130. � 2) L. c. 8. 128. � 3) L. c. � 4) Die operat. Chir. II. 1848. S. 37. � 6) Med. Zeit. Russl. 1847. Nr. 7. � 6) An verschiedenen Orten angegeben, k�rzlich noch von Hu et er, Arch. f. klin. Chir. VIII. 1867. 8. 107.
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Gesicht. Mundgogend.
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z. ii. Butcher1) drei fast vollst�ndige Oberkioterresoctiouon blos mit senkrechter Troimung- der Oberlippe bis in das ontsprechende Nasen�loch ausgef�hrt, ein Verfahren, das bereits von Fergussona) ange�geben wurde. Auch K�chier3) schlug vor, nur einen IVaquot; langen Schnitt durch die Lippe am Nasenfl�gel vorbei zu machen u. s. w.
2) E x c i s i o n des Knochens. Diese kann ebenfalls in mehr�facher Weise geschehen, je nachdem man sich dieser oder jener Instru�mente bedient, die Knochentheile noch fest oder mehr weniger erweicht und verloren gegangen sind, und je nachdem man eine Erhaltung des Periosts und einzelner Schleimhautparthien beabsichtigt. Es sind haupt-s�phlich drei Knocheuverbindungen zu l�sen, die Oberkiefer-Stirnbein-verbindung, die Oberkiefer - Jochbeinverbindung und die Gaumenver�bindung beider Oberkiefer. Letztere wird immer zuletzt getrennt. � rig. vlaquo;. Die Ob erki efer-Stirnbeinverbindungnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Fig. 77.
trennt man am leichtesten von der Aper-tura pyriformu aus l�ngs des Nasenfort�satzes mit der Stichs�ge (Fig. 7(3 nach Lar-rey), oder mit der Knochenscheere (Fig. 77 nach Liston). Bedient man sich des Osteotoms, so wird an den Grenzstellen von aussen nach innen ges�gt. F�r den Fall des Gebrauchs der Kettens�ge f�hrt man diese durch eine an der innern Augenh�h�lenwand vorgemachte Oeflhung in die Na�senh�hle und aus dieser durch die birnf�r-mige Oefthung heraus. � Die Kiefeu.-Jochbeinverbindung ist gleichfalls mit der Stichs�ge oder Knochcnscheere zu tren�nen. quot;Wird das Osteotom gebraucht, so s�gt man gegen die Fissura orbitalis inferior hin. Soll die Kettens�ge in Anwendung kommen, so wird diese mittels einer halbkreisf�rmig gekr�mmten Na�del durch die genannte Fissur nach aussei! gef�hrt I wor�ber O. H ey felder4) beaehtenswerthe Eegeln angegeben hat. �Zur L�sung der Gaumen Ver�bindung wird zuerst die Schleimhaut des harten Gaumens neben der Mittellinie von hinten nach vorn getrennt, und das Gaumensegel
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1) Dublin Journ. of mod. so. 1860. 1. May. � 2) Systom of practical surgery. 4. Ed. 1857. p. 673. - 3) Deutsche Klin. 1856, S. 141, � 4) Operationslelue u, Statistik der Besectionen, Wien, 1861, S, 343.
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Mundh�hle. Oberkiefer. Kesectioii.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;467
l�ngs des hintern Randes des Guuniens dinehschnitten, so dass das Imolmrum patuti mit dem Oberkiefer entfernt wird. Indessen ist es f�r den Kranken, namentlieh in Bezug auf Wpreehen und Schlin�gen und -wegen des Abflusses der Wundsecrete aus der grossen Wund�h�hle, sehr vortheilhaft, wenn die Gaumenhaut mit Periost, insofern sie gesund ist, erhalten bleiben kann, indem man sie nach Tren�nung vom Zahnfleische oder auch noch mit Erhaltung eines Theils desselben, vom Gaumenfortsatz abl�st, �hnlich wie bei der Uranoplastik, ein Verfahren, das bereits einigcmale mit Erfolg in Anwendung gebracht worden ist'). Den f�r die Trennung des AI veolarfortsatzes allf�llig hinder�lichen �ebneidezahn entfernt man schon vor Beginn des zweiten �pera-tionsaktes. Zur Trennung des Palafum ilnrum eignen sich Stichs�ge und Knocheiiscbeere am besten. Die Kettens�ge wird mittels der Bel-locq'schen R�hre eingef�hrt. � Nach diesen Trennungen und nach Ab�l�sung der Periorbitti, was schon vor der Gaumen trenn ung geschehen muss, ist der Knochen meist so beweglich geworden, dass er nun voll�ends losgebrochen werden kann, indem man an geeigneten Stellen einen Spatel oder Meissel einfuhrt und damit als Hebel wirkt. Vor dem g�nzlichen Losbrechen muss indessen noch der jV. infrnorbilalis auf dem Boden der Augengrube durchschnitten werden, um diesen Nerven nicht zu zerreissen. Sollten einzelne Verbindungen, z. B. mit dem Siebbein oder, wie am h�uiigsten, mit dem Keilbein, noch beson�deren Widerstand leisten, so sucht man jene mit der Scheere oder mit dem Meissel zu l�sen.
Sind nach Entfernung der Hauptmasse noch einige schadhafte Knochenreste zur�ckgeblieben, so nimmt man diese nachtr�glich weg. Die arterielle Blutung aus der Knochenwunde ist, da nur kleinere Aestc aus der Maxillinis inlerna und Optif/ialrnica verletzt und zwar mei�stens abgerissen werden, in der Regel nicht sehr bedeutend und er�heischt keineswegs prophylactisch die Unterbindung der Carotis, wie das fr�her �fters und auch in einem Falle von mir geschehen ist. Parenchymat�se Blutungen stillt man durch Andr�cken von Charpie mit styptischen Mitteln getr�nkt, oder wendet das Gl�heisen au. Ist die Gaumenhaut abgel�st worden, so wird dieselbe mit der innern Wangenfl�che durch N�hte in Verbindung gebracht. Die Hautwunde wird m�glichst, genau durch Knopf- und umschlungene N�hte ge�schlossen.
Nachbellandlung. Nachblutung hat man nur in den seltensten
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1) Langenbock, IJoutsche Klinik 1859. Nr. 45.� Kosor, Archiv 1'. Hoilk. 1860. II. 3.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�
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Ursiclit. Mundgegvnd.
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F�llen beobachtet. Das Schlingen ist im Anfange erschwert und er�heischt daher eine vorsichtige Einbwngung fl�ssiger Nahrungsmittel. Bei heftigerer entz�ndlicher Keaction, namentlich des weichen Gau�mens, sind kalte Einwicklungen des Halses zweckm�ssig. Nach einge�tretener Eiterung ist f�r fleissige Reinigung der Mundh�hle zu sorgen. Die Hautwunde heilt in der Kegel rasch, und auch die durch den Knochenverlust entstandene L�cke verkleinert sich nach und nach und f�llt sich theilweise mit Narbenmasse aus.
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2. Totale Resection beider Oberkiefer.
Indicationen. Geschw�lste, welche die Mitte des Gesichtes ein�nehmen und beide Oberkiefer zugleich betroffen, gaben zu solcher umfangreicher Resection Anlasraquo;. Von 11 F�llen, durch 0. Hey�felder1) gesammelt, endeten 6 t�dtlich, w�hrend bei 5 der Er�folg g�nstig gewesen sein soll. Zuerst scheint diese Operation von J. F. Heyfelder �) im Jahre 1844 bei einem 23j�hrigen Manne aus�gef�hrt worden zu sein, dessen beide Oberkiefer von einem Afterge�w�chs eingenommen waren, das die Nase in die H�he und den Gaumen abw�rts gedr�ngt hatte. Sp�ter wurde die Operation von �ieffen-bach s), Maisonneuve *) u. A. gemacht. Diese Operation wird jedenfalls nur in den seltensten F�llen gerechtfertiget sein, da bei so grosser Geschwulstausdehnung, dass beide Oberkiefer entfernt werden m�ssen, wohl selten eine g�nzliche Entfernung des Aftergew�chses m�glich ist, und die zur�ckbleibende Entstellung und Functionsst�rung h�chst bedeutend sind.
Technik. Diese ist nicht schwieriger als bei der Resection nur eines Kiefers. Zur Entbl�ssung des Resectionsgebietes macht man nach denselben Principien wie bei der einfachen Totalresection ent�weder zwei �ussere Wangenschnitte, oder einen medianen Nasen-Lip�penschnitt, oder zwei innere Wangenschnitte u. s. w. Die Knochen�trennung beginnt man jederseits mit der Kiefer-Jochbeinverbindung, dann trennt man die Kiefer-Stii'nbeinVerbindung, wenn m�glich mit Erhaltung der Nasenknochen. Nachdem man nun noch das Gaumensegel vom hintern Rande des harten Gaumen abgel�st hat, sucht man die ganze Masse durch hebelartige Bewegungen mit einem Spatel oder Meissel von oben herabzudr�cken, n�thigenfalls mit Scheere oder Meis-sel nachhelfend und unter Umst�nden auch die Geschwulstmasse zertheilend.
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1) L. c. S. 3�4. � 2) Amputat. u. Kesect. Bonn u. iireslau, 1864, S. 57. 3) Operat. Chir. II, S. 46. � i) Gaz, des Hop, 1850, Nr. 97. 100,
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Mundh�hle. Oberkiafer. Kesoctiun.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 459
3. Partielle Resection der Oberkiefer.
Partielle Resectionen liefraquo; einen oder andern Oberkiefers oder auch beider zugleich werden ausserordentlich h�ufig nothwendig und sind eraquo; gleichfalls Neubildungen, welche dazu in den meisten F�llen f�hren, n�chstdem aber auch Caries und Nekrose, verschiedenartige Ver-letzungszust�nde, fl�ssige Ansammlungen in den Kieferh�hlen, Neurectomieu, von aussen eingedrungene Fremdk�rper u. s. w. Bis�weilen ist die Resection nur nothwendig, um eine Geschwulst zug�ng�lich zu machen, wie z. B. bei Geschw�lsten der Nasenh�hlen, Maxil-larh�hlen, der Fossn pferygofialtitina u. s. w. In derartigen F�llen kann mitunter die Resection so gemacht werden, dass man den Knochen nur vor�bergehend, tempor�r l�st und dislocirt, und nachher wieder ein�setzt, was zuerst Langenbeck l) versucht hat.
a) Resection des Alveolarfortsatzes.
1 nd itat Ion eil. Hie ist eine der h�ufigsten partiellen Resectionen, und namentlich sind es Epuliden, welche zu derselben sehr oft f�hren, seltener Nekrose oder Caries. Dupuytren *) scheint einer der er�sten gewesen zu sein, welcher derartige Operationen ausf�hrte.
Technik. Sie ist einigennassen verschieden nach der Ausdeh�nung und Lage der zu resecirenden Theile, denn bald handelt es sich nur um die Wegnahme einer kleineren Parthie des Alveolarfortsatzes, bald muss derselbe gr�sstentheils oder auch ganz weggenommen wer�den. Regnoli ') z. B. entfernte wegen sarkomat�ser Entartung nicht blos den ganzen Alveolarfortsatz beider Oberkiefer, sondern auch noch denjenigen des Unterkiefers. In andern F�llen ist ein Theil der vordem Kieferwand oder des palatinen Fortsatzes mit zu ent�fernen, und endlich wird eine Verschiedenheit auch noch dadurch be�gr�ndet, dass man bald die Weichtheile mitentfernen muss, bald von dem Knochen mit der Beiqhaut abstreifen kann. In den meisten F�llen ist es bei diesen Operationen m�glich, die Resection vom Munde aus ohne Spaltung der Lippen auszuf�hren und sind die pas�sendsten Werkzeuge hiezu verschieden gekr�mmte Knochenscheeren und Zangen.
h) Resection des Gaumenfortsatzes.
Indicationen. A del mann *) resecirte zuerst diesen Fortsatz um einen Nasenrachenpolypen entfernen zn k�nnen, und n�chstdem
1) Deutsche Klinik, 1861. 29. � 2) Bei Gen soul, 1. c. p. 9. � 3) Sulla exstir-jmzionc della intiere arcade alveoluri della super, et infer, mascella perustcosarcoiua. I'esaro. 1825. � 4) L. o. 8. 34.
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,460nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesiclit. Mundgegcml.
hat besonders N dl at on *) diese Eesection zur Entfernung derartiger Gew�chse zu wiederholten Malen ausgef�hrt. Wir haben darauf schon fr�her bei den Nasen-Ilachenpolypen aufmerksam gemacht.
Technik. Ndlaton spaltet die Gaumenhaut median von vorn nach hinten bis durch das Segel und macht dann hinter dem Alveolar-fortsatz einen Querschnitt, l�st die Glaumenhaut sammt Periost ab, perforirt den Gaumen links und rechts vorn und schneidet von hier aus nahe dem Alveolarbogen den harten Gaumen weg. Es ist leicht einzusehen, dass der Gaumenfortsatz in jeder beliebigen Aus�dehnung resecirt werden kann, wobei man die Gaumenhaut wenn nur immer m�glich zu erhalten suchen wird.
c) Eesection des Nasenfortsatzes.
llldicatioiien. Diese Resection kann namentlich desshalb noth-wendig werden, um sieh zur Entfernung von Nasenh�hlengew�chsen den n�thigen Raum zu verschaffen, und ist hiezu die Eesection bald des obern, bald des untern, die Apertnra pyriformis begrenzenden Theils des Fortsatzes nothwendig, im erstem Falle h�ufig mit gleich�zeitiger Entfernung noch angrenzender Knochen, zumal der Nasen�beine, im letztern mit Ilinwegnalnne von Theilen der vordem und hi�nern Kieferwand, wie ich in einem Falle bei der Exstirpation eines Nasen-Rachenpolypen zu thun gen�thigt war, der sich von der rechten Maxillarh�hle aus gegen die entsprechende seitliche Nasenh�hle hin entwickelt hatte.
Technik. Die Operation ist auf doppelte Weise auszuf�hren, je nachdem man die Knochen definitiv entfernen oder aber nach der Exstirpation des Tumors wieder an ihre Stelle bringen will (tempo�r�re Resection). Im ersten Falle l�st man alle zu erhaltenden Weichtheile von den zu entfernenden Knochentheilen ab, im letztern l�sst man dieselben soviel als m�glich mit den Knochen, die nur in ent�sprechender Weise dislocirt werden, in Verbindung, und bringt letztere bei der Schliessung der Wunde wieder in ihre Lage. Langen beck8) hat einige solcher Operationen gemacht, welche mehrfach wiederholt worden sind.
d) Resection der vordem Kieferwand.
Indicationen. Die Perforation oder Eesection eines Theils der facialen Kieferwand ist schon fr�hzeitig wegen fl�ssiger Ansammlun-
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1) Gaz. des H�p. 1853. p. 22. 38. 315. � 2) Hucter, Archiv f. klin. Chit, VIIl. 1867. S. 94.
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MiindliiHilo. Oberkiefer. Resection.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;461
gen in der Maxillarli�hle gemacht worden. So bohrte schon Moli-netti *) wegen oine^ Ahscoases die vordere Kieferwand nach gemach�tem Kreiizschnitte in die Backe mit einem Trepan an. Wegen einer Kiefergeschwulst entfernte Acoluthus �) einen grossenTheil der vor�dem Kieferwand nebst einem Theil des Alveolarfortsatzes und Beau-pr^au s) nahm wegen Caries ein grosses St�ck aus der Gesichts wand weg. Seitdem sind Operationen der Art sehr h�ufig wegen Neubil�dungen der Kieferh�hlen in sehr verschiedener Ausdehnung vorge�nommen woi-den #9830;), Namentlich sind mit der Facialwand �fters noch Theile des Nasenfortsatzes, des Alveolarrandes und des Jochbeinfort�satzes wegzunehmen.
Technik. Auf die Facialwand beschr�nkte Resectionen erhei�schen meist keine Lippen- oder Wangenspaltung. . Es gen�gt die Mundspalte mit stumpfen Haken auseinander zu ziehen und die Wajige von der Kieferfl�che mit Messer und Beinhautschaber abzul�sen. Be�steht schon eine erweichte Stelle oder eine Oeffnung in der Kiefer�wand, so wird diese zur Einf�hrung einer Knochenscheere benutzt, wenn nicht, so muss vorher eine Anbohrung mit dem Perforativ ge�macht werden. Mit der Scheere l�sst sich diese Kieferwand in jeder beliebigen Ausdehnung reseciren, nebst Theilen der angrenzenden Forts�tze. Um dem Nasenfortsatze beizukommen, kann es noting sein, die Nase abzul�sen und emporzuheben. Die Ausr�umung der H�hle geschieht mit Spateln und Elevatorien.
e) Besection des untern Tlieils des Oberkiefers,
Amputation desselben. Indicationcn. Diese Resection kommt in ihrer Bedeutung der to�talen Oberkieferrcsection sehr nahe, indem man den ganzen untern Theil des Knochens entfernt und nur die obere Parthie desselben, Na�sen-Stirnfortsatz, Orbitalwaud und oberen Theil des Prov. zygomati-CU$ bel�sst. Indessen ist diese Beschr�nkung immerhin von grossem Vortheil, namentlich f�r die Erhaltung der Augenh�hle und der Form der Nase. Mit dieser Amputation des Kiefers kann man sich begn��gen bei AftergewJichscn, welche den obern Theil des Kiefers noch in�tact gelassen haben, und nur den Alveolarfortsatz, harten Gaumen, die Facialwand und innere Nasenwand betreffen. Sie ist bereits sehr oft gemacht worden, Mott6) allein hat sie vierzehnmal ausgef�hrt. Die Zahl der bekannt gewordenen F�lle bel�uft sich auf mehrere hundert.
1) Disquis. anat. patholog. Patav. 1676. � 2) Mdm. de I'acad. r. de Chir. V. p. 237. � 3) Sur los malad, du sin. maxill. Par. 1769. � 4) S. 2. Aufl. d. Lehrh. II; S. 259. � 5) Velpeau, Med. op^rat. I. p, 23.
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#9632;
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462nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Oenicht. Mnndgegend.
Technik. Die Entbl�ssuug des Resectionsgebietes geschieht im Wesentlichen wie bei der Totalresection des Oberkiefers, nur d�rfen die Schnitte weniger ausgedehnt sein und kann man sich hier eher der kleinen Incisionen bedienen, ja es ist selbst m�glich, die Operation vollst�ndig subcutan auszuf�hren, indem man vom Munde aus den un�tern Kiefertheil mit Abhebung der entsprechenden Seite der Nase von den Weichtheilen entbl�st. Die Wegnahme der Knochenparthie ge�schieht einerseits durch einen Horizontalschnitt unterhalb des Augen�h�hlenrandes, mehr oder weniger von diesem entfernt durch die Ge�sichts- und Nasenwand des Oberkiefers, und durch den Jochfortsatz, oder durch den untern Theil des Jochbeines bis gegen die Fl�gelfort-s�tze hin, andererseits durch einen Medianschnitt durch den harten Gaumen neben dtjr Scheidewand hin. Ist es m�glich, das Inrolucrum des Gaumens zu erhalten, so gew�hrt das sehr bedeutende Vortheile und sollte daher immer darauf geachtet werden. Nach diesen Tren�nungen h�ngt der Knochentheil nur noch durch den Pyramidenfortsatz des Gaumenbeins, dessen unterer Theil gleichfalls entfernt wird, mit den Fl�gelforts�tzen zusammen und kann nun leicht herausgehebelt werden. Die Knochentrennungen lassen sich mit verschiedenen In�strumenten ausf�hren, die bequemsten aber sind wohl Knochenschoere und Stichs�ge.
f) Resection des obern Theils des Oberkiefers.
Indicationen. F�r diese Resection stellen sich nicht h�ufig In-dicationen, da Afterbildungen der Highmorsh�hle nur selten aus-schliesslich die Orbitalwand betreuen. Indessen gibt es f�r diese Re�section, welche der totalen Resection gegen�ber jedenfalls grosse Vor�theile hat, da Gaumengew�lbe und Alveolarfortsatz erhalten bleiben, noch eine andere Indication insofern, als die momentane Dislocation (tempor�re Resection) dieses Kiefertheils die Exstirpation in um�liegenden H�hlen gelegener Neubildungen erm�glicht. So gelang es z. B. Langenbeck *), eine Geschwulst, welche von der Fossa pterygopalntina aus den Oberkiefer mnwuchert hatte, durch eine solche Resection, von ihm osteoplastische genannt, zu entfernen.
Technik. Langenbecks Verfahren im obigen Falle war fol�gendes. Hautschnitt vom linken Nasenfl�gel bogenf�rmig durch die Wange bis auf die Mitte des Proc, zygomat. oss. femiior. Ohne die Haut abzul�sen wurde die vorgetretene Geschwulst, welche nach hinten gegen die Fissura sphenomaxitlaria sich hinzog, vom Kiefer abge-
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1) Deutsche Klin. 1861. 29.
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Mundh�hle. Oberkiefer. RoBcction.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 463
schoben, dann eine Stichs�ge durch die erweiterte Fissur a s/iheno-mnuiUaru und durch das Foramen raquo;phenopalntimtm eingef�hrt und der Oberkiefer horizontal nach vorn durchs�gt. Nun zweiter Haut�schnitt bis auf den Knochen vom Proc. nnsalia oss. fr. aus, der Orbita entlang gleichfalls bis zur Mitte des Proc. zygomnt. on. temp., Durch�schneidung der Weichtheile in der Orbiln und zweiter S�geschnitt von unten nach oben durch den Proc. zygomat. oss. temp., Proc. fronlal'traquo; des Jochbeins in die Fissur a orbit, inferior, und von hier durch den Proc. orbitalis des Oberkiefers bis zum Thr�nenbein. Nun hieng der Kiefer nur noch durch den Nasenfortsatz mit dem Nasenbein und dem Nasenfortsatz des Stirnbeins zusammen und konnte mit einem Eleva-torium vom Jochbein aus langsam nach aussen umgeklappt werden. Hierauf Entfernung der Geschwulst und Zur�ckbringung des dislo-cirten Kiefertheils in seine Lage. Der Erfolg scheint gut gewesen zu sein. In einem von Hu guier *) operirten Falle dagegen, wo wegen eines Nasenrachenpolypen gleichfalls eine tempor�re Resection ge�macht wurde, soll das Kieferst�ck beweglich geblieben sein. Das Verfahren war indessen nicht ganz dasselbe.
Capitel IV.
Krakturen der Oberkiefer.
Diese Frahturen bieten nach Localit�t und Umfang Verschieden�heiten dar und k�nnen bald nur einzelne Forts�tze der Oberkiefer, oder einzelne W�nde ihres K�rpers, oder auch die Knochen in ihrer Totalit�t betreffen.
1) Frakturen der Alveolarforts�tze. Insofern diese nur einzelne Alveolenwandungen betreffen, geh�ren sie zu den h�ufigsten Frakturen nicht blos der Oberkiefer, sondern der Qesichtsknochen �berhaupt und sind ganz gew�hnliche Folgen von Zahnoperationen, zumal wenn man den Schl�ssel gebraucht, indem dadurch die hin�tern oder vordem Alveolenw�nde leicht dermassen umgelegt werden, dass sie frakturiren. Jedoch sind diese Frakturen meist ohne weitere Bedeutung, indem sie entweder rasch verheilen, oder, wenn Nek-rose eintritt, nur kleine Knochenst�cke verloren gehen. Die Repo�sition solcher Frakturen geschieht einfach durch Zusammendr�cken der Alveole mit den Fingern. Allf�llig vorhandene lose Splitter zieht man aus.
1) Soc. dlaquo; chir. de Par. 1867. Janv.
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(1csieht. Mun (Igcgcnil.
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Viel seltener ereignet es sich, dass ein gr�sserer oder kleinerer Theil delaquo; gtiuzen AIveolart'ortsatzes s.aramt den Z�hnen ab�bricht, denn diese Brttohe setzen immer eine bedeutende Gewaltsein-
wirkung voraus, z. B. dass ein Wagenrad �ber die Oberkiefer weggegangen ist. Immer sucht man das Bruchst�ck, wenn es nicht zugleich zersplittert oder zer-trlinunert ist, zu erhalten. Man dr�ckt es daher in seine Lage und stellt auch die gelockerten und dislocirteu Z�hne . wieder an ihren Platz. Bleibt das Bruch�st�ck nach der Eeposition an Ort und Stelle, so erh�lt man es lediglich durch Aufbinden des Unterkiefers unverr�ckt, in wenigen Tagen schon tritt Consolida�tion der Fraktur ein. Ist das Bruchst�ck aber sehr beweglich, so sucht man es durch Anbinden seiner Z�hne an die n�chsten feststehenden zu befestigen, oder man wendet einen von Graf e1) angegebenen und durch meinenBrudcr, W.K mm ert2), ver�besserten Haltapparat (Fig. 78) an.
Dieser Apparat besteht aus einer gepolsterton Stahlspange aa, welche vorn zwei in Hillsen befindliche verschiebbare Metallstilbe bb tr�gt, die unten nach r�ckw�rts gebogen und mit uwei Kr�mmungen, einer vordem f�r die Lippen und einer hintern f�r die Zalmhogen, versehen sind. Zweokm�ssig hat mein Bruder dem Stirnband noch einen Riemen cc um die Querperipheric des Kopfes beigegehen und die H�lsen nach rechts und links verschiebbar gemacht.
Die Consolidation des Bruches erfordert drei bis vier Wochen.
2) Frakturen der Gaumenforts�tze. Sie entstehen am h�ufigsten durch in selbstm�rderischer Absicht innerhalb der Mund�h�hle abgefeuerte Schusswatfen, seltener durch Projectile, welche das Gesicht von oben herab oder von unten herauf betrotfen haben. Unter Anderem sah ich bei einem Selbstm�rder, der sich mit einer grossen Reiterpistale, gegen die Unterzungenbeingegend gerichtet, erschossen hatte, am Gesicht �usserlich nicht die geringste Verletzung, aber an der genannten Gegend eine rundliche Schuss�ffuung, die Zungenmitte dreifach durchbohrt, den harten Gaumen zertr�mmert, ebenso den vor�dem Theil der Sch�delbasis und die Scheitelgegend, woselbst die Kopf�schwarte mehrfach aufgerissen war.
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1) Journ. d. Chir. u. Augenh. IV. 592. V. 353. Taf. III. Fig. 18. lehre, Solothurn u. Bern. 1849. S. 68. Fig. 80.
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2) Verband-
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MnndhOhle. Oherklefer. Fraktur laquo;n.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 465
Auch k�nnen fremde, zwischen den Z�hnen oder vor dem Mund gehaltene K�rper in Folge eines unvorhergesehenen Falles, Stosses u. s. w. den Gaumen perforiren. Je nach diesen verschiedenen Ver�anlassungen hieten diese Frakturen nat�rlich namhafte Verschieden�heiten dar, sind namentlich �fters mit Knochenzertr�mmerung und mehr oder weniger Substanzverlust verbunden. Immer sucht man bei solchen Br�chen so viel als m�glich vom Gaumen zu erhalten und rich�tet daher dislocirte, nicht ganz gel�ste Knochenst�cke theils von der Mund-, theils von der Nasenh�hle aus ein, zumal nekrotisirende St�cke immer noch leicht entfernt werden k�nnen. In einem Falle, wo der Gaumen Neigung hatte, herabzusinken, st�tzte denselben Hostel l) durch einen gebogenen, federnden, von der Stirne herab in die Mund�h�hle gehenden Doppeldraht. Sind die Gaumenforts�tze von einander gewichen, so sucht man sie durch Zusammendr�cken der Oberkiefer mittels der an die Zahnbogen gelegton Finger einander zu n�hern und durch Zusammenbinden der vordem Z�hne in dieser Lage zu er�halten 2).
3)nbsp; Einbr�che der vordem Kieferwand. Diese kommen unter verschiedenen Verh�ltnissen vor. Bald ist n�mlich die vordere Kieferwand nur eingedr�ckt, ohne irgendwo ge�ffnet zu sein, in wel�chem Falle der Eindruck einfach belassen werden inuss. Bald hat eine Kugel ein- oder ausgeschlagen und sind in solchem Falle lose Knochensplitter, sowie alltallige Fremdk�rper zu entfernen und dislo�cirte Knochentheile in ihre Lage zu bringen, worauf haupts�chlich f�r eine gute Heilung der �ussern Wunde zu sorgen ist.
4)nbsp; Verschiebung oder Luxation der Oberkiefer. Zu�weilen ereignet es sich, dass durch eine heftige, von vorn nach hinten auf die Kiefer wh'kende Gewalt deren ganzer unter er Th eil nach hinten getrieben wird, so dass die Oberkiefergegend eingesunken er�scheint, der Unterkiefer vorsteht, und der hintere Rand des harten Gau�mens der hintern Rachen wand mehr oder weniger gen�hert ist. Wise-mann 3) z. B. hat einen Fall der Art bei einem 8j�hrigen Knaben ge�sehen. Der Gaumen war so weit nach hinten ger�ckt, dass man kei�nen Finger dahinter bringen konnte. W. setzte einen stumpfen Haken an und zog damit die ganze Knochenmasse vor, diese wich aber nach Entfc nuug des Hakens wieder zur�ck und der Zug mit dem letztern musste einige Zeit fortgesetzt werden, um die Reposition zu erhalten.
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1) Eichtor, V. d. Br�chen u. Vorenk. Borl. 1828. S. 161. Taf. VI. Fig. 3. � 2) Simonin, Decade chirurg. Par. 1838. Obs. 9. � 3) Chirurgical treatise. 1734 p. 443.
Off
Em inert, Lehrbuch der Chirurgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; *'v
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466nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�OHicht. Mnndgogend.
5) Zerschmetterung und Ver hi st des gr�ssten Theils der Oberkiefer, Solche grossartige Verleteuugen werden entweder durch Auftreffen gr�sserer Projectile aus Schusswaffen von ansseu her hervorgebracht, wobei eiu gr�sserer Theil des Gesichtes mit hinwegge-nonnnen wird, oder sie sind Folge von innerhalb der Mundh�hle abge�feuerten Sch�ssen und in der Hegel mit mannigfaltiger Zerreissung der weichen Gesichtstheile verbunden, wie derartige Schussverletzungen so h�ufig bei Selbstm�rdern gefunden werden. Die Verletzungen der letztei'ii Art sind meistens t�dtlich wegen der gleichzeitig mit ihnen be�stehenden L�sionen des Sch�dels und seiner Eingeweide. Beschr�nkt sich aber die Verletzung, wie bei denjenigen der ersten Art, nur auf die (resiehtsknochen, so kann dabei nicht nur das Lebenquot; erhalten bleiben, sondern auch Heilung erfolgen mit oft ganz unerwarteter Er�haltung der (xesichtsform. Es sind desshalb derartige Verletzungen immer mit gr�sster Sorgfalt und Ausdauer zu behandeln.
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Capitel V. Neuralgie und Neurectomie des Obei'kiefernei'ven.
1. Neuralgie und Neurectomie des Nervus infraorbitalis.
Erscheinungen. Diese Neuralgie ist eine der h�ufigsten. Der Schmerz verbreitet sich von der Gegend des Unteraugenh�hlenlocheraquo; aus �ber die Wange, daraquo; untere Augenlid, die entsprechende Nasen�seite, die Oberlippe und die vordem oberu Z�hne.
Operation. Wir �bergehen als unzuverl�ssig die blos neuroto�mischen Verfahren und ber�cksichtigen nur die neurectomischen oder �berhaupt solche, bei welchen ein Thcil des Nerven beseitigt wird. Die Verfahren differiren haupts�clilicli nach der Stelle der r�ckw�rtigen Trennung, welche vor dem foramen infraorbitale, innerhalb des Cntialis liifraorbUulis und hinter diesem sein kann. Je weiter hinten die liesection gemacht wird, desto gr�ssereu Erfolg verspricht sie.
J.) Neurectomie vor dem For amen inf'raorbit ale. Hiezu legt man diese Oeffiiung durch einen Bogenschnitt (J. Roux ')) oder einen T Schnitt, dessen horizontaler Schenkel auf den untern Augouh�hlenrand f�llt (Bi^rard2)), blos, pr�parirt den austretenden Nerven oder seine Zweige an den Weichtheilen frei, und excidirt die�selben m�glichst vollst�ndig.
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1) L'Union imid. VIII. ISM. j). 181. � 2) Joui'h, dos connaiss. mikl. cliir, 1830. Mai. p. 44.
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M ii n rl liii h 1 r. Oliork i efrr. Ncuralgio und Neiirectomio, 467
2) Neurectomie innerhalb des Canalis in/'raorbitatis. Sie ist besonders in solchen F�llen angezeigt, wo die Trennung hinter dem Abg�nge des Ar. dentalia s. anterior und medius geschehen soll. Malgaigu e *) hat zuerst den Vorschlag zur Nerventrennung innerhalb dieses Canales gemacht. Es gibt haupts�chlich drei Verfahren, einen Theil des Nerven innerhalb des genannten Canales zu resecircn oder zu zerst�ren. � a) Man entbl�sst den Nerven bei seinem Austritt aus dem Foramen infraorbilole in der angegebenen Weise, oder auch nur mittels eines L�ngenschnitts in der liichtung des untern Augenh�hlen-raudes und excidirt denselben soviel als m�glich, worauf zu tieferer Zerst�rung im Canal ein Gl�hdraht in denselben eingef�hrt wird. J. Boux8) brachte einen gew�hnlichen Draht 2 Centim. lang ein, Middeldorpf3) benutzte galvanokaustisch einen geraden Strictur-brenner. � b) Man resecirt einen Tbeil der untern Augenh�hlen�wand mit dem Nerven. Schuh4) machte in der H�he des Foramen infraorbitale eine penetrirendo Querspalte in die vordere Kieferwand mit Meissel und Hammer, s�gte dann links und rechts den untern Or�bitalrand ein und schnitt nun mit der Knocbensclicere durch zwei con-vergirende Schnitte ein dreieckiges St�ck aus, welches den Canal und den Nerven enthielt. In einen andern Fall bewirkte Schuh die Seiten-schnitte mit einem Messer, das in die Kieferh�hle gestochen wurde, von hinten nach vorn. Lid eil5) entfernte den mittleren Theil des Infraorbitalrandes mit einer kleinen Trephine. � c) Man bildet einen Schnitt l�ngs des untern Orbitalrandes bis auf den Knochen, l�st die Beinhaut vom Boden der Augenh�hle in der Richtung des Canalis infraorbilalis bis zur Augenh�hlenfissur ab imd durchschneidet m�g�lichst weit hinten den Canal und somit auch den in demselben befind�lichen Nerven mit der Arterie in querer liichtung mit einem kleinen starken etwas coneaven Messer. Hierauf wird von dem ersten Schnitt aus oder durch Hinzuf�gung eines Vcrticalschnittes der Nerv bei einem Austritt aus dem Foram. infraorbitale blosgelegt (was auch schon vorher geschehen kann), umschnitten und mittels einer Pincette heraus�gezogen. Derartige Operationen wurden von Patruban6), Schuh7), Winnner8),'Wagner 9) u. A. ausgef�hrt. Am meisten Nachahmung d�rfte das von Wagner10) angegebene A'erfahrcn verdienen, welcher
1) L�lub. d. opor. Med. 4. Aufl. Leipu. 1843. S. 132. � 2) L'Union mii. 1852. Nr. lit), 122. 128. 129. � 3) Dicrlich, De pi'osopalgia ope galvanocanstioa curate. Diss. \ ratislav, 1858. � 4) Ucb. Cfesichtsnciiralgien und �ber die Krfolge der da�gegen vorgenommenen Nervenreseetionon. Wien 1858. S. 56. � 5) Ncw-York. Joum. 1856. .Nov. � 6)-Wiener medic. Wochensclir. 1853. 20. 21. � 7) Ib. 26. 27. � 8) Bei Schuh, 1. c. S. 77, � 9) Arohiv f. path, Anat, IX, 1856, S, 596, � 10) Archiv f. klin. Chir. XI. 1869. S, 63,
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Gesicht. Mundgegend.
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nach Freilegung und Isolirung des .V. infraorb. bei seinem Austritt aus dem Foramen infra-orb, und nach Abhebung der Periorbila von der ganzen unteren kn�chernen Wand der Augenh�hle, den Hulbus nebst seinen Weich-theilen und der Periorbila in einen spiegeln�den Hohlhebel (Fig. 80) legt, wodurch die kn�cherne Wand der Augenh�hle hell be�leuchtet wird, so dass man den weissen Streifen des Int'raorbitalnerven und neben ihm die dunkeln r�thlichen Getassstreifen sieht, dann mit einem griffelf�rmigen Hohl-meissel den Infraorbitalcanal in seinem hin�tersten Theil von oben 2�8quot;' weit �ffnet, mit einer Art kleiner Deschampscher Unter�bindungsnadel den Nerven avishebt und mit einer Scheere durchschneidet.
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Fig. 80.
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2. Neuralgie und Neurectomie des Nervus maxillaris superior.
Erscheimiiigcil. Die Schmerzet) verbrei�ten sich bei dieser Neuralgie nicht blos in den Gebieten des Infraorbitalnerven, sondern auch in denjenigen des Siibeufanem malae, SphenopalaHnus, und Alreolaris posterior.
Operation. Indicationen. Zu dieser Operation kann man sich veranlasst finden theils bei neuralgisclien Affectionen, welche die Iner-vationsbezirke des Infraorbitalnerven �berschreiten, theils auch bei auf diese Bezh'ke beschr�nkten Schmerzen, wenn die Eesection des Infra�orbitalnerven bereits fruchtlos gemacht worden und daher anzunehmen ist, dass die Ursache der Affection weiter nach hinten gelegen ist.
Technik. Die verborgene Lage dieses Nerven in der Fossa spheno-maxillaris, nachdem er durch das Foramen rotundum getreten ist, er�schwert sehr die Durchsclineidung dieseraquo; Nerven, namentlich die isolirte. Gleichwohl ist diese Operation mehrmals versucht worden. Absehend davon, dass man den Oberkiefer resecirt, was auch schon geschehen ist, aber wohl nicht zu den Nervenresectionen gerechnet werden kann, l�sst sich dem Nerven auf verschiedenen Wegen beikoramen und zwar :
1) Von der Augenh�hle aus auf dem oben von Wagner ange�gebenen Wege zur .Resection des N. infraorbita�s, indem man auf
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Mundh�hle. Oheikioft-r. Neuralgie und Neu i-ectonilp. 469
diesem unter reflectirtem Lichte bis in die ri�gelgaumengrube gelangen und den Nerven isolirt trennen kann.
2) Dass man durch die vordere und hintere Wand des Ober�kiefers in die splienomaxill�re Gruhe dringt. Diesen Weg sehlug Carnochan1) ein, welcher �berhaupt zuerst diese tiefe Trennung des Infraorbitalnerven ausf�hrte, und zwar in drei F�llen mit wenigstens f�r die erste Zeit gutem Erfolg. Das Foramen orale wurde durch einen V f�rmigen Lappcuschnitt biosgelegt und der austretende Nerv isolirt, dann trennte er die Schleimhaut der Oberlippe vom Kiefer, spaltete die Lippe vom Winkel des obigen Schnittes aus, perforirte die vordere Kieferwand dicht unter dem Foramen hifraorbUale mit einer Trephine, verfolgte den Infraorbitalnerven durch sorgf�ltiges Wegbreehen der Knochen des Canales weiter r�ckw�rts. Hierauf Wegnahme auch der hintern Kieferwand mit dem Meissel, weitere Isolirung des Nerven�stammes, Durchsehneidung der .V. dentales sraquo;//gt;. poslerioris, der Zweige des Meckel'schen Ganglion, der zur Orbita gehenden Aestchen und schliesslich des Nervenstammes selbst dicht am Foramen rotundum von unten nach oben mit einer Scheere. Nach Versuchen an Leichen ist dieses Verfahren von Bruns2) etwas modificirt worden.
8) Dass man den Nerven in der Flligelgaumengi-ube subeutan trennt und aus dem freigemachten Foramen infraorbitale herauszieht. Es scheint, dass F e r guss o n ^ eine Operation der Art gemacht hat. Nach Bruns4) l�sst sich an der Leiche die subeutane Durchschneidung ausf�hren, wenn man ein 6�7 Ctm. lange's, etwas sichelf�rmig gebogenes Messer, die Schneide nach oben gekehrt, unter dem Jochbogen durch den Anschnitt des Unterkieferastes in horizontaler Richtung nach vorn, innen und hinten in die Tiefe sticht bis zum hintersten obersten Theil des Unterkieferknochens und nun dicht auf diesem nach aufw�rts gleitend in dieser Richtung einige Schnittbewegungen ausf�hrt. Mit Recht f�gt er aber selbst bei, dass die Unsicherheit eines solchen Verfahrens das�selbe an Lebenden coutraindicire. Indessen will Langenbeck5) schon im Jahre 1862 in einem Falle subeutan mit vollst�ndigem Erfolg operirt haben. Man soll ein starkes Dieffenbach'sches Tenotom mit nach hinten und. abw�rts gerichteter Spitze; unter einem Winkel von 600 dicht unter dem f ig. palpebrale entern, einstossen und an der aussein Wand der Orbita langsam nach hinten und unten f�hren bis zur fVlaquo;laquo;laquo;raquo;'laquo; orbitalis infer., die man an dem aufborenden Widerstand f�hle. Dann
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1) The American Jouin. of med. bc. Phikdelph. XXXV. 1858. p. 134. �2) Handb. d. pr. Chir. II. Abth. 1. lld. T�b. 1859. S. 919. � 3) Med. Tim. and Gaz. XI. 1856. p. 213. � 4) L. c. S. 917. � 5) Arohiv f. klin. Chiv. XI. 1869. 8. 127.
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470nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht, Mundgogond.
soll man die Messerschneide gegen den Rand des Proc. orbital, des Oberkiefers richten und, diesen rasirend, mit s�gef�rmigen Z�gen nach vorn f�hren.
4) Endlich gibt es noch andern Weg, um in die Fossa spheno-mtt.ri�dris mx gelangen, n�mlich von der Jochbein - Hchl�t'en-g eg end aus. Soviel mir bekannt, hat zuerst M. Schupp er t') eine solche Operation am Lebenden in folgender Weise ausgef�hrt. Ein 8 Centimeter langer Schnitt, 2 Centimeter vom rechten �ussern Augen�winkel entfernt und in der H�he der Augenbraue begonnen, reichte bis zum untern Rande der Ala misraquo;. Hierauf Resection des Jochbeins mit der Liston' sehen Schcere nahe der Verbindungsatelle mit dem Ober�kiefer und im Jochbogen, dann Trennung der Fasern des M. plerygoideus externus und Entbl�ssung des Oberkiefers mit dem Scalpellstiel bis zur Fossa spheno-maxilluris. Zur Raumgewinnung musste eine Portion des Temporalmuskels durchschnitten werden. Mit zwei Pincetten ent�fernte man viel Fett, wobei einige Venen des Pteuus plerygoideus ge�trennt, wurden, die vor�bergehend eine profuse Blutung bedingten. Die Wunde hatte jetzt eine Tiefe von 6 Centimeter erreicht. Die Art. maxillaris intern, konnte deutlich im tiefern Theil der Fossa gef�hlt werden. Der endlich aufgefundene Nerv war nicht hervorziehbar. Nun wurde ein Theil der hintern Wand des Sin. maxillnris abgemeisselt, worauf man zu den Zweigen des A', dental, s. posterior gelangte, dessen Verfolgung zum Hauptstamin f�hrte, der jetzt beweglich geworden war und mit einer Seheere nahe dem For. rotundnm durchschnitten und her�vorgezogen wurde. Die Operation dauerte l1/laquo; Stunde und 3IU Pfund Chloroform wurden verbraucht. Die Wunde heilte gr�sstentheils per primam, doch blieb l�ngere Zeit eine Fistel zur�ck. Der Erfolg war aber schliesslich vollst�ndig.
3. Neuralgie und Neurectomie der Nervi dentales superiores posteriores.
Erscheinungen. Selten besteht eine Neuralgie auf diese Nerven beschr�nkt, gew�hnlich ist dieselbe verbunden mit neuralgischer Affec�tion im Gebiete des Infrnorbitalis. Die Schmerzen nehmen vorz�glich den hintern untern Theil des Oberkiefers ein und verbreiten sich in den hintern obern Backz�hnen, im Zahnfleisch und in der angrenzenden Backe. Besonders empfindlich ist gew�hnlich ein Druck gegen die Tuberosit�t des Oberkiefers hinter dem letzten Backzahn.
Operation. Sicher k�nnen diese Nerven nur durch gleichzeitige Wegnahme des betreffenden Knochentheils resecirt werden. So hat
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1) New-Orleans medical Record, 1866. Sep.-Abdruck.
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Munlt;lh�hli'. Olx'i'k i c fei'. Neuralgie und N eil veo lt; om ie. 471
schon Velpeau1) bei einem Manne, der seit 12 Jahren an heftigen Schmerzen in der Gegend des letzten obern rechten Backenzahns litt, mit einer langen rechtwinklig gebogenen Kuochenscheere den ganzen hintern Theil des Alveolarrandes excidirt, worauf die Schmerzen ver�sehwanden und seit Jahresfrist nicht mehr wiedergekehrt sind. Auch Lisfranc2) will in zwei F�llen durch �hnliche Operationen dauernden Erfolg erzielt haben. Diesen F�llen schliessen sich zwei weitere von Wagner8) an. In beiden resecirten Kieferst�cken fanden sich atro-phische Zahnwurzeln. Jiinen andern Weg schlug Schuh4) ein, indem er die Nerven vor ihrem Eintritt in den Knochen zu trennen suchte. In zwei F�llen jedoch kehrten die Schmerzen nach 2 Monaten zur�ck, in einem andern dagegen hatte die Heilung nach 2 Jahren noch Be�stand. Er drang n�mlich vom Hunde aus nach Spaltung des Mund�winkels, Trennung der Umschlagsfaltc der Mundschleimhaut, Abl�sung der Ans�tze des Buccinator und �ussern Fltigelmuskels gegen die Fl�gelgaumengrube, brachte eine Art Tcnotom ein zur �ussern Fl�che des absteigenden Fl�gelfortsatzes des Keilbeines im Niveau des Foramen Infraorbit, und machte wiederholte kr�ftige Messerz�ge von hinten nach vorn, dann wurde mit einem Schabeisen die Tuberosit�t abgekrazt und in zwei F�llen noch ein Gl�heisen gegen den Backemnuskel ge�f�hrt, um den Harn, buecalis zu zerst�ren.
4. Neuralgie und Neurectomle der Rami buccales des N. alveolaris
superior posterior.
Erscheinungeii. Nach Schuh5) klagte ein Mann von 55 Jahren �ber einen stechenden und klopfenden Schmerz in der Mitte zwischen Mundwinkel und Kaumuskelrand mit leichten Zuckungen des Mund�winkels w�hrend der Anfalle. Der fixe Schmerz sass mehr an der Innern Backenfl�che und strahlte bei den Anf�llen gegen das Ohr, sel�tener gegen das Auge und nie gegen die Nase oder Oberlippe aus.
Operation. Zuerst wurde von Schuh die oben angef�hrte lle-section des Dentalis sup. posterior ausgef�hrt, wobei eine bedeutende Blutung eintrat, welche die Tamponade notjiwendig machte. Die Affec�tion kehrte wieder. Nun wurde die Resection des gr�ssten Theils des M. buccinator vorgenommen. Hautschnitt vom Mundwinkel bis �ber den vordem Rand des Kaumuskels l1/raquo;'quot; oberhalb des fr�heren Schnittes, zweiter paralleler Schnitt etwas unterhalb der fr�heren Narbe und Excision derselben. Nun Abtrennung der Wundr�nder und
1) Nouv. dlamp;nents de med. opiSrat. 2. Ed. II. 1839. p. 294. � 2) Precis do m4A. oper. Livr. 12. 1848. p. 239. � 3) L. c, S, 61. 90 u. 100. � 4) L. c. 8. 119. � 5) L. o.
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Gesicht. Mnndgegond.
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Excision der Musculatur sammt Schleimhaut und vorderem Ende des Speichelgauges mit der Scheere in Form eines gleichschenkligen Drei�ecks mit gegen den Mundwinkel gerichteter Spitze. Schluss der Wunde durch umschlungene Naht. Ehe der Erfolg sicher constatirt werden konnte, starb der Kranke an den Folgen einer Gesichtsrose.
k) II n t e r k i e f e r.
Anatoiiiiscliea. Der Unterkiefer {Mandihula) ist dei' stllrksto und gr�sstlaquo; Gesichtsknochen und nur beweglich mit dem Kopfe verbunden. Man unterscheidet an ihm seinen mittleren horizontalen Theil als K�rper und die seitlichen aufstei�genden Theile als Aeste. Diese bilden mit dem K�rper einen rechten Winkel, Unterkieferwinkel, und endigen nach oben mit zwei Fortsiltzen, clnom vordem, Kronenfortsatz, an welchen sich der Tcmporalmu^kel hoftot, und einem hin�tern, Gelenkfortsatz, der mit der Fossa arliculnris des Schlilfbeins das Unter-kiofergolenk bildet. Der Knochen besteht aus zwei couipacten Platten, von wel�chen die Jlussore oder vordere dicker ist, als die innere odor hintere. Der untere Kami, Kioferbasis, ist dick und wulstig-, der obere bildet die Zahn filcher. Im Innern des Knochens verliluft der Canalis alveolaria inferior, in welchen an der Innern Fl�che der SeitenHste das Foramen maxillare posterius und aus welchem an der vordem K�rperfl�che nahe der Mitte das Foramen mentale, f�hrt. Der Kanal liegt der innern Kieferflilelie niiher als der ilussern, und bei Erwachsenen in der Mitte des Knochens, bei Greisen dicht unter dem zahnfileherlosen obern Rande. Das Unterkiefergelenk hat einen Zw isehenknorpcl {Meniscus), ein Kapsel-band, und mehrere Ililfsb�ndcr. Der Gelenkfortsatz, von vorn nach hinten platt�gedr�ckt, hat eine horizontale, von missen und vorn nach innen und hinten gehende Stellung und ebenso die l�nglich ovale Golonkgriibo hinter der vordorn Wurzel des Jochfortsatzes, die den Gelenkh�gel (Tubereulum articulare) bildet. Am hin�tern innern Theil ist die Fissura Olaseri. Die Gelenkkapsel sehliosst eine dop�polte H�hle ein, indem sie auch am Umfange des Zwlschonknorpels angeheftet ist. Die Gelenkkapsel Ist am vordem und hintern Kande dicker als an den Seltenr�n�dern. Die Ililfsb�ndcr sind das Liy. accessorium laterale, mediale und das Lvj. stylo-mijloideum (Henle). Die Hauptbewegung des Unterkiefers besteht in Senkung und Hebung desselben. Ausscrdein kann derselbe etwas vorgeschoben werden, wobei die (felenkk�pfe unter die Tuhercula articularia treten. Eine seitliche Vorschiebung findet nur in beschr�nktem Maasso statt. Dagegen l�sst sich der Unterkiefer in der Art bewegen, dass ein Gclenkkopf In der Gelenkgrube um eine senkrecht gedachte Axe sich dreht, w�hrend der andere unter das Tuberc, articulare vortritt.
Von wichtigeren Muskeln stehen in Vorhindung mit dem Condylus dor Pterygoideus externus, mit defh Kronenfortsatz der Temporaiis, mit der innern Fl�che des Kieferastes der l'teryyoideus internus, mit der Linea obliqua interna der Mylohyoideus und Mylopharynyeus, mit der Spina mentalis interna der Oe-niohyoideus, (Jenioylossus und unterhalb diesen mit der Kieferbasis der vordere Bauch des Digastricus, mit der �ussern Fl�che des Astes und dem Winkel der Masseter und mit der Linea obliqua externa der Buccinator, was bei Unterkiofer-reseotionen zu beachten ist. � Von Arterien kommen in Betracht: 1) Die Maxillaris externa, welche um die Basis des Unterkiefers herum an der �ussern Kieferfl�che zwischen vorderm Bande dos Masseter und Trianyularis menti aufsteigt; 2) die JUaxillaris interna, welche hinter dem Kioferast zwischen den beiden
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Mundh�hle, li nterkiefer. Entz�ndung. Nekrose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 473
Fl�gelnuiBkeln nach innen und vorn zur Fosta tpkenomaxUlaria aufsteigt; 3) die Alveolariraquo; Inferior, Ast der vorigen, welche durch das Foramen maxillare po-laquo;lervia in den Unterkiefercanal tritt, die ZUhne verHieht und die Art. mentalis aus dem Foramen ment. entsendet. � Von Nerven ist hauptsllchlich zu ber�cksichti�gen der N, maxillarie inferior, oder mandibularis, aus dem dritten Ast des f�nften Paares, welcher an der ttussern Seite des Innern Fl�gelmuskels herabsteigt durch das For max. poateriua in don Kioforcanal tritt, sich hier sofort in einen li. dentalia und mentalia sich spaltet, welch letzterer schliesslich aus dem For. mentale heraustritt, und sich an der Kinngegend verbreitet.
Gapitel I. Eiitziiiuhing, Caries und Neki-ose des Unterkiefers.
Kntsteliung. Im Wesentlichen liegen diesen Zust�nden �hnliche �tiologische Verh�ltnisse zu Grunde wie bei den Oberkiefern, und gibt es gleichfalls eine traumatische, mercurielle, scorbuti-sche, dentale und durch Phosphord�mpfe bewirkte Unterkiefer-nekrose, bez�glich welcher wir auf das bei den Oberkiefern Gesagte verweisen k�nnen, und nur das beizuf�gen haben, dass die traumatische Nekrose wegen der viel gr�sseren H�ufigkeit der Frakturen des Unter�kiefers an diesem auch �fters als an den Oberkiefern beobachtet wird und dass auch die Phospliornekrose h�ufiger an jenem als an diesen vorkommt. � N�chstdem k�nnen obige Zust�nde noch einige specielle Veranlassungen am Unterkiefer haben, wodurch einige besondere For�men der Entz�ndung und ihrer weiteren Folgen bedingt werden, unter welchen wir hervorheben: 1) die theils durch Zahnreizung, theils durch Erk�ltung entstehende rheumatische Entz�ndung der Kieferbein�haut in mehr oder weniger diffuser Form, und 2) die durch schweren Ausbruch der Weisheitsz�hne bedingte Kieferentz�ndung. Tiefe Lage des Zahnkeimes, ungew�hnliche Grosse der durchbrechen�den Zahnkrone, enger Raum zwichen dem vorletzten Backzahn und dem Kronenfortsatz scheinen Bedingungen solchen schweren Zahnaus�bruches zu sein.
Ersclieinnugen und Folgen. Wegen der gr�ssern Massenhaftig-keit der Mandibula sind nckrotische Aft'octionen dieses Knochens, wenn nicht blos die alveolaren Forts�tze desselben betroffen sind, immer von gr�sserer Bedeutung als an den Oberkiefern. Auch k�nnen am Unter�kiefer leichter Eitersenkungen entstehen, als an den Oberkiefern mit Aufbruch nach aussen, w�hrend bei den Oberkiefern mehr die Ge�fahr des Gelangens von Eiter in die Luftwege und Entstehung einer Broncho-Pneumonie besteht. Ferner bringt es die Situation der Mandi�bula mit sich, dass ihre entz�ndliehen Affectionen immer mehr oder weniger den Boden der Mundh�hle und die Schlingwerkzeuge in Mit-
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474nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Uefiicht. Muntlgogond,
leidenschaft zielieii und die Kaufunction mehr oder weniger gest�rt, die Ern�hrung daher h�ufig erheblich erschwert ist. Im Uebrigen gestalten sich Erscheinungen und Folgen in �hnlicher Weise wie bei der Phos-phornekrose der Oberkiefer dargestellt worden ist. � Was die rheu�matische inandibul�re Periostitis betrifft, so nimmt dieselbe meistens den die Backz�hne tragenden Kief'ertlicil ein, woselbst sich eine feste mehr oder weniger zum Halse herabsteigende, die Unterkieferbasis ver�deckende, leicht ger�thete EntzUndungsgeschwulst bildet. Dabei sind die Mundb�hlentheile mehr oder weniger gereizt, es ist Hpeichelfluss vorhanden, der Mund kann mir in beschriinkter Weise ge�ffnet werden u, s. w. Die Ausg�nge sind Zertheilung, hyperplastische Verdiekung, auch Ossificii'ung der Beinhaut, Caries und partielle Nokrose. � Die mit dem Durchbruche der Weisheitsz�hne verbundene Kict'erent-z�ndung ist auf den hintersten Theil des Kieferk�rpers nahe dem Aste beschr�nkt und kommt in sehr verschiedenen Graden als leich�tes und schweres Uebel vor, so dass im Falle des Eintrittes von Nek-rose diese bald nur auf des Zahnes Geh�use beschr�nkt bleibt, bald aber auch einen gr�sseren Theil der Mandibula betrifft.
Behandlung. Wir heben zun�chst in Beziehung auf die Extrac�tion von Sequestern hervor, dass wie bei den Oberkiefern so auch bei der Mandibula und zwar bei dieser noch in ausgedehnterem jVlaasse Jene von der Mundh�hle aus geschehen kann und wird man eine Ex�traction nach aussen nur dann vornehmen, wenn bereits durch den vor�ausgegangenen Eiterungsprocess entsprechende Ooffnungon bestehen. Gegen die rheumatische Periostitis mandibularis wendet man anf�ng�lich eine energische antiphlogistische Behandlung an. Ein sich bildender Abscess muss meistens nach aussen und fr�hzeitig ge�ffnet werden. � Die von schwerem Zahndurchbruche abh�ngige Entz�ndung erheischt Einschnitte in das Zahnfleisch und entsprechende Antiphlogose.
Gapitel 11.
tfeschw�lste des Unterkiefers.
Her�cksichtigt man die vielen an der Mandibula gemachten Re-sectionen, so ist die grosse Zahl von Carcinomen auff�llig, wegen welcher diese Operationen gemacht wurden. Hie bilden weitaus die h�ufigsten Geschw�lste, welche am Unterkiefer vorkommen. Der Aus�gangspunkt dieser Geschw�lste ist verschieden. H�ufig wird der Kiefer erst seeund�r ergriffen durch Weiterverbreitung labialer, mentaler und buccaler Carcinome auf denselben. In andern F�llen geht die Aus�breitung von der Mundh�hle aus und sind es Krebse des Bodens der
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Mundh�Me. Unterkiefer. Geschw�lste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;475
Mundh�hle, des Zahnfleisches oder der Zunge, welche auf die Mandibula �bergreifen.
N�chst den Carcinomen sind verschiedene Arten von Sarkomen als h�ufigere Geschwulstarten der Mandibula zu erw�hnen, und es ist keinem Zweifel unterworfen, dass manche als Kieferkrebse beschriebene Tumoren den Barkomen angeh�rten. Namentlich kommen �fters hier die grosszclligen, sogenannten Myeloide vor, zumal an dem Alveolar-rande aus der Markh�hle hervorwuchernd als myelogene Sarkome. Sie haben dieselbe B�sartigkeit, wie die dem Periost entsprossenen. Von �lteren Schriftstellern werden solche Geschw�lste meistens als O s t e o s a r k o m e aufgef�hrt.
Weitere am Kiefer beobachtete Geschw�lste sind Myxome, Fibrome, (Jhondrome, Osteomc, verschiedene Arten von Cy-stengeschw�lsten u. s. w. Ueberhaupt gibt es wenige Geschwulst�arten, die nicht schon am Unterkiefer beobachtet worden w�ren.
Die Myxome sind �fters unter dem Namen Osteosteatom oder gallertartiges Sarkom ') u. s. w. von den Schriftstellern bezeichnet worden.
Die Fibrome, in mannigfaltigen Kntwicklungszust�nden vorkom�mend, erreichen mitunter eine sehr bedeutende Grosse2).
Die (Jhondrome3) bilden gleichfalls zuweilen sehr betr�chtliche Geschw�lste und treten bald als periphere, bald als centrale Neubil�dungen auf.
Die Osteome erscheinen bald in Gestalt von Exostosen an der innern oder �ussern Kieferfl�ehe am obern oder untern Rande, bald stellen sie eine mehr oder weniger ausgebreitete Hypertrophie des Knochens dar, welche meistens Folge vorausgegangener nekrotischer Prooesse ist.
Die Balggeschw�lste sind sehr verschiedenen Ursprungs und erscheinen bald als centrale Knoehencysten mit Knochenauflreibung, bald haben sie einen mehr oberfl�chlichen Zusammenhang mit dem Knochen. Einzelne centrale Cysten seheinen auf hydropiseher Ent�artung von Zahns�ckchen zu beruhen (Guibourt4). Nach Weber5) enthielt eine an der linken Seite des Unterkiefers befindliche Balgge�schwulst neun mehr oder weniger entwickelte Z�hne, welche theilsMileh-
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1) Ericlison, Potorsbiirg. Zoitschr. I. 1801. 11. S. 313. � 2) Siobert, Sta�tistik d. Kesoctionen, welche von Ried u. s. w. Jona, 1868. S. 32. Fibroma osteoi-des. � 3) lloyt'elder, Jonrn. 1quot;. Chir. u. Augenh. HI. 1844. H. 4. � Dicffcnbach, Opcrat. Chir. II. S. 60. � �iobert, 1. c. S. 34. u. s.w. � 4) L'Union mdd. 1847-Nr. 108, 109, 110, 113, Des Kystcs screux, qui etc. � 5) Medic. Ccntrahcit. 1851. 8. 89.
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476nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Qesioht. Mnnflgngen(l.
Hchneidez�hne, theils Backz�hne waren. Siebert1) berichtet von einer multiloculSren Cyste der linken Unterkieierseite bei einem 14j�hrigen M�dchen, welche von Ried durch Resection und Exarticulation besei�tigt woi'den war. Bottini8) resecirte einem 23j�hrigen M�dchen sub-periosteal und subcapsul�r die linke Unterkieferh�lt'te wegen einer in ihr enthaltenen unilocul�ren Cyste u. s. w. In manchen F�llen sind die Cysten aus Ver�nderungen anderer Geschwulstarten hervorgegangen.
Alle diese Kietergew�chse entstellen, behindern die Bewegungen der Mandibula, damit das Kauen, Schlingen und Sprechen, wobei je�doch Vieles davon abh�ngt, ob die Geschwulst an der innern oder �us-sern Kieferfl�che, am obern oder untern Rande, am Kietcrk�rper oder an den Aesten desselben Sitz hat. Bedenklicher sind immer die nach innen und hinten sich entwickelnden 'rumoren, indem diese durch Druck auf die Halsgefassc und durch Ausflillung der Mundh�hle zu sehr erheblichen Circulations-, Respirations- und Deplutitionsst�rungen Anlass geben k�nnen.
Behandlung. Sie bezweckt Entfernung der Geschwulst, und diese kann nach Sitz und Art des Tumors auf verschiedene Weise geschehen, bald n�mlich durch einfache Abtragung von der Oberfl�che des Kno�chens, wie das bei Exostosen zuweilen geschehen kann, bald durch eine eigentliche Exstirpation aus dem Knochen, wozu einzelne chondroma-t�se Geschw�lste sich eignen, bald endlich, und das ist der h�ufigste Fall, ist die Resection des Unterkiefers unter Umst�nden mit Exarti�culation desselben nothwendig.
Gapitel III. Resection des Unterkiefers.
Die Unterkieferresectionen k�nnen in der mannigfaltigsten Weise ausgef�hrt werden, wozu folgende Unterscheidungen einige Anhalts�punkte gew�hren.
1. Resection des Alveolarrandes s).
Indicatioiien. Sie sind im Wesentlichen dieselben, wie f�r die alvcol�re Resection der Oberkiefer. Es sind meistens Neubildungen, um deren Entfernung es sich handelt, seltener Caries und Nekrosc.
Technik. L�sst sich zu der krankhaften Stelle vom Munde aus nicht geh�rig gelangen, was jedoch nur bei Aft'ectionen des hintersten
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1) L. c. 8. 34. � 2) Annali unlvero. dl Mod. Vol. 200, 1867. p. 307. � 3) Eina gr�ssere Anzahl von Operationsfllllen s, in der 2, Aufl. dies, hohth, II. S. 267.
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Mundh�hle, �ntorkiefer. Resectionen.
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Theils des Alveolarrandes der Fall raquo;ein wird, so muss mau den ent�sprechenden Mundwinkel nach aussen und unten �ber die schadhafte Stelle hinaus einschneiden; dann zieht man an den Grenzen derselben stehende Z�hne aus, umschneidet im Zahnfleisch die zu resecirende Kno-chenparthie, und nimmt diese durch 2 nach unten convergirende Schnitte oder durch einen Bogenschnitt, oder durch zwei verticale Schnitte, die durch einen horizontalen verbunden werden, wog. Als Trennungswerk�zeuge lassen sich Knochenschecron und Zangen, selbst starke Messer, und von Siigen vorzugsweise Messers�gen xuul das Osteotom gebrauchen. Muss der Alveolarrand nicht zu tief abgetragen werden, so bedient mau sich am besten der Schoeren und Zangen. Besondere R�cksicht ver�dient der Canalis tilveolaris wegen der in demselben verlaufenden Nerven. Die Trennung dieses Nerven wird von dem nicht an�sthe-sirten Kranken immer durch eine heftige Schmerzens�usserung bezeich�net, und den h�chsten Grad erreicht dieselbe, weim l�ngs des Canales hingesagt wird, was daher vermieden werden muss, indem man den horizontalen Schnitt entweder ober- oder unterhalb des Canales hintilhrt, und im letztern Fall von den Verticalschnitten den hintern immer zuerst macht.
2. Resection der Kieferbasis und des Kieferwinkels.
Indicationen. In den meisten F�llen wurden diese Resectionen gleichfalls wegen Neubildungen gemacht, seltener wegen Caries, Nek-rose oder Hypertrophie. V 61 p 6 a u *) z. B. s�gte wegen eines vom Kinn ausgegangenen Markschwammes das ganze Kinnst�ck ab, �hnlich Textor jun.8) wegen eines carcinomat�sen Geschw�rs. Ebenfalls wegen Geschw�lsten resecirten den Kieferwinkel Langenbeck3), Beck4) u. A. Wegen einer nach vorausgegangener Nekrose zur�ck�gebliebenen Hypertrophie und Sclerose der Kieferbasis i-esecirte diese in ihrer ganzen Ausdehnung Heine6) u. s. w.
Technik. Beschr�nkt sich die Affection auf den Knochenrand uifd ist nicht ein Thcil Hau.t mitzuontfernen, so gen�gt zur Entbl�ssung desselben ein ij�ngenschnitt mit Abl�sung der Weichtheile. Erstreckt sich das Uebel h�her an den Fl�chen hinauf, so macht man auf die Mitte des Randschnittes noch einen Verticalschnitt oder auf die Enden desselben zwei solcher Schnitte, oder man bildet einen Bogenschnitt mit nach unten gerichteter Convexit�t. � Die Wegnahme des Knochen-
1) Mlt;$d. opdrat. II, p. 624. � 2) Bayer. Corr. Bit. 1847. Nr. 47. � 3) N. Bibl. f. d. Chir. I. 1818. S. 295. � 4) Med. Annal. IV. S. 536. � 5) Bei Ried, 1. c. S. 157.
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478nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. M undgegnnd.
randes kann mit der Knochenzango und mit S�gen geschehen, unter welchen eine Messers�ge am einfachsten zu handhaben ist. Die Schnitt�formen k�nnen ein Bogensciuiitt, Keilschnitt oder ein Horizontalschuitt mit verticaler seitlicher Absetzung sein.
3. Resection von St�cken ans den Kieferwandungen.
Indicationeu. Oberfl�chlich aufsitzende Geschw�lste, z. B. Kxo-stosen oder superficielle Caries, oder die Absicht, den Unterkiefercaifal zur Nervenresection zu �ffnen, k�nnen Anlass zu solcher Beseotlon geben.
Technik. Das Resectionsgebiet l�sst sich auf sehr versohiedene Weise entbl�ssen, bei Affectioneu der Kinngegend z. B. durch einfache Abl�sung der Unterlippe und Kinnhaut von dem Knochen und Her�unterschlagen der Weichtheile, oder durch Bildung eines unterhalb des Kinns hingehenden Horizontalschnittes l�ngs der Kieferbasis und Auf�schlagen der Weichtheile, oder durch Bildung eines das Kinn umfassen�den halbmondf�rmigen Schnittes und Aufschlagen des Lappen, oder durch Spaltung der Unterlippe, oder durch Bildung eines J_ Schnittes, dessen verticaler Theil unterhalb des freien Lippenraudes beginnt, dessen horizontaler auf die Kieferbasis f�llt. Bei seitlichen Affectioneu des Kiefers wird ein Horizontalschnitt l�ngs der Kieferbasis, oder ein leich�ter Bogenschnitt mit nach unten gerichteter Convexit�t h�ufig ge�n�gen. Unter Umst�nden kann auch ein Verticalschnitt oder ein _L Schnitt dienlieh sein. � Die Wegnahme der Knochenfl�cho ist gleichfallraquo; in mehrfacher Weise auszuf�hren. Oberfl�chliche Kiefei'st�eke nahmen Moulini^1), Hyseru2), Gracfe3), Petrequin4) u. A. mitMeissel und Hammer weg. Exostoscn lassen sich einfach mit einer Messersiige abtragen (Ried5)). Penetrirende St�cke von meist viereckiger Form entfernten Text or sen. updjun. *) mit dein Osteotom. Auch der Stich�s�ge kann man sich bedienen, wenn vorgebohrt worden ist, oder man trepanirt das Knochenst�ck aus u. s. w. Wenn bei solchen Resectionen auch die Spitzen von Z�hnen abgetragen werden, so k�nnen diese gleich�wohl verbleiben.
4. Resection des mittleren Theils des Unterkiefers. Resectio, Amputatio menti.
Illdicationeil. Epithelialcarcinome, welche von der Unterlippe und vom Kinn oder vom Boden der Mundh�hle aus sich auf den Kiefer
I) Hamb. Zeitschr. VIH. 8, 878. � 2) Bei Velpenu, 1. c. I, Append, p. 24. -3) Journ. f. C'hir. u. Angenli. IX. S. 258. � 4) Tr. d'Annat. med. chir. Par. 1�44, p. 167. � 5) Bei Sichert, 1. c. S. 34. � 6) Bei Keusche, De maxillae infer, resect. DiBR. Wirceb. 1844.
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Mundh�hlo. Unterkiofev. Kesection.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 479
verbreitet haben, geben am hliufigsten Veranlassung zu solchen Resec-tionen, n�clistdem auch Myeloidsarkome, welche pi�m�r in der Mark-h�lile des Kiefers entstanden sind. Ausserdem hat man in einzelnen F�llen bei Zungenkrebs, um denselben zur Exstirpation zug�nglicher zu inachen, die mittlere Kieferresection tempor�r vorgenommen.
Technik. Zur Entbl�ssung des llesectionsgebietes sind die bei der vorigen Resection angegebenen Schnittweisen anwendbar. � Die Knochentrenuung in vertiealer Richtung an den Grenzen der schad-iiaften Stelle kann, naebdem allfallig in der iSchnittbahn liegende Z�hne ausgezogen worden sind, mit einer Messers�ge, Stichs�ge, mit der Ketten�s�ge oder mit dem Osteotom geschehen, wie gerade die Grewohnheiten des Chirurgen sind. Es ist nicht nothwendig, den Knochen ganz zu durch�s�gen, die letzte Trennung geschieht zweckm�ssig mit einer Knochen-scheere. Das getrennte Knochenst�ck wird dann angezogen und von den Weichtheilen abgetrennt. Zuweilen hat man nach dieser Abtren�nung bald sogleich, bald erst sp�ter Zuf�lle von Erstickung wahrgenom�men, namentlich bei R�ckw�rtsbeugung des Kopfes und bei Schling�bewegungen in Folge von Retraction der r�ck- und abw�rts gelegenen Zungenmuskeln. Lallemand1) musste einmal dieses Zufalls wegen die Latyngotomie machen, und M a g c n d i e, R i c h e r a n d 2), Die f f e n-bachs)u. A. verloren sogar Operirte daran. Der Operirte ist daher s�-eng zu �berwachen und mit dem Kopfe nicht tief zu legen. Vor�sichtiger aber ist es, durch die vordem Enden der Genioglossi eine Fadenschlinge zu ziehen und diese vorn in geeigneter Weise zu befesti�gen. Nur wenn bei grossein Kiefer ein kleines St�ck aus der Mitte genommen worden ist, kann es zweckm�ssig sein, die getrennten Kiefer�r�nder miteinander zu vereinigen. Bei nur tempor�rer Resection l�sst man das Kieferst�ck mit den �usseru Weichtheilen in Verbindung.
5. Resection eines Seitentieiles des Unterkieferk�rpers4).
Indicationen. Sie sind im Wesentlichen dieselben wie bei der vorigen Resection, namentlicli also sind es Geschw�lste, welche diese Operation indiciren, selfener gibt dazu Nekrose Anlass.
Technik. Zur Bloslegung des Knochens dient am zweckm�ssigsten ein L�ngenschnitt der Kieferbasis entlang. Muss noch ein Theil des Kieferastes mit hiiiweggenominen werden, so fasst man diesen in einen -Bogenschnitt. Ist ein Theil der Haut mit zu entfernen, so wird diese mit zwei elliptischen Schnitten eingefasst, so dass die Narbe schliesslich
1) Journ. univ. dos. sc. mid. XXV1I1. 1822. p. 340. � 2) Bei Volpeau, Mdd. oper. II. p. 620. � 3) L. c. S. 58. � 4) EinschlUgig� Literatur s. !n dor 2. Aufl. die�ses Lelirb. II. S. 272.
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Oesioht. Mundgegond.
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auf die Kiet'erbasis f�llt. � Bei der Eiitbl�ssuag der �ussem Knochen-flftche, wenn diese nothwendig, bietet der Ansatz des Masseters die meisten Schwierigkeiten dar. � F�r die Aussiigung des Knochon-stilckes ist darauf aufmerksam zu machen, class es nicht gleichg�ltig ist, ob man den Knochen zuerst hinten oder vorn durchs�gt. Geschieht das letztere, so wird dadurch die hintere Durchs�gimg erleichtert, indem man das vorn getrennte Kieferst�ck fassen, nach aussen und unten dr�cken und so f�r die S�ge zug�nglicher machen kann. Dagegen kommt bei Kesectionen innerhalb des Gebietes des Cniia�s atveoliu h in Betracht, dass man wegen der Trennung des X. olreoltiris infer. in diesem Falle zuerst den hintern Schnitt machen muss, es miisste denn der vordere Schnitt vor das Foramen mentale fallen.
6. Resection des ganzen �nterkleferk�rpers.
Indicationeii. Anderson1), Sims2) u. A. resecirten wegen Osteosarkomen, J�ger3), Heyfeldcr4) u. A. wegen Krebs, Mai-sonneuve r') u. A. wegen Nekrose u. s. w.
Technik. Der einfachste Weichthcilschnitt ist ein L�ngensclmitt der Kieferbasis entlang, welcher etwas �ber die Kieferwinkel hinaus reicht. Ist ein Theil der Kiefer�ste noch mit zu entfernen, so ver�l�ngert man den Schnitt bogenf�rmig gegen das Ohr hin. Von Einigen werden zur leichteren Abl�sung der Weichthoile noch Unterlippe und Kinnhaut median gespalten. � Die Knochentrennung kann in der vor�hin angegebenen Weise gescheiien, hinter dem letzten Backzahn in ver-ticaler, oder mehr weniger schr�ger oder auch in horinzontaler Rich�tung durch die Mitte der Kiefer�ste, wenn ein Theil dieser mitfort-genommen werden muss. Zur bessern Abl�sung der Weichtheile von der innen) Knochenfl�che trennt man den Kiefer zuerst in der Mitte oder besser gerade neben derselben, um nicht gerade den dicksten Theil des Knochens zu treffen.
7, Resection des ganzen Unterkiefers, nur mit Zuriicklassung der
Gelenkforts�tze,
Diese Operation kann zuweilen die Exarticulation des Unter�kiefers ersetzen und verdient alle Beachtung, da sie leichter als die letztere auszuf�hren ist. � Die Weiehtheiltrennung geschieht wie bei der vorigen Resection, nur dass man den Kicferrandschnitt beiderseits bis zum Ohr aufsteigen l�sst. � Die Knochontrennung am Collum deraquo;
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1) Gaz. mdd. de Par. 1887, p. 383. � 2) Ib. 1848. p. 892. � 8) Uei Hied, 1. c. S. 186. � 4) Amp. u. Resect. S. 81. � 5) Gaz. des H6p. 1854.
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MnmlhKhle. Iln terkiefor. Rxarti n ulati o n.
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Fig. 81.
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Gelenkes wird am leichtesten mit einer starken Reeectionsscheere(Fig. 81, meine durch Druck und Zug wirkende Resec-tionsscheere), oder mit der Kettens�ge bewirkt. Von dem Kronenfortsatz l�st man den Ansatz des Temporalmuskels mit einem gekn�pften Messer von hinten nach vorn, oder mit einer libers Blatt ge�bogenen Scheere. Der Unterkiefer wird vor der Abl�sung der Weichtheile an sei�ner innern Fl�che gleichfalls in der Mitte getrennt.
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Gapitel IV.
Exarticulation des Unterkiefers.
1. Einseitige Exarticulation des Unter�kiefers.
Indicationen. Geschw�lste, unf�rm�liche Knochenwucherungeu, Nekrose, na�mentlich Phospbornekrose, Caries und Schussverletzungen k�nnen diese einsei�tige Exarticulation indiciren, welche be�reits ausserordentlich h�ufig gemacht worden ist.
Technik. Bei den ersten Operationen dieser Art unterband man vorher aus Furcht vor Blutung aus den Aesten der Caratis fticiuth die Cnrofis commnnis (Graefe1), Mott2), Dzondi3), Gensoul*) u. s. w.5)), allein die Erfahrung hat gelehrt, dass diese Vorsicht nicht nothwendig ist. Vor der Exarticulation muss der Kiefer nat�rlich an einer Stelle in seiner Continuit�t getrennt werden, was je nach Sitz und Ausdehnung der indicirenden Operation mehr oder weniger ent�fernt von dem betreifenden Gelenk geschehen muss. So ist bald nur ein Kieferast oder noch ein Theil des K�rpers, oder die ganze H�lfte des Unterkiefers, oder sogar noch ein Theil von der andern Kiefer-h�lfte mitzuentfemen.
F�r die Entbl�ssung des �esectionsgebietes gelten im
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1) Journ. d. Chir. u, Augenh. III. 1822. S. 257. � 2) Langonbeck's N. Bibl. IV. Ja27. S. 455. � 3) Lambert, Diss. sist. casum exseot. dimid. maxillae infer, ex artici�o praec. subl. carotidis. Hai. 182G. � 4) Lettr. cbir. siir quelq. etc. Par. 1833. p. 58. � 5) S. 2. Aufl. dies, Lehrb. II. 1860. S. 275.
Q1
Emmei-t, Lehrbuch der Chirurgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; quot;l
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482nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;(Jcsicht. Mundgogend.
Wesentliclien die f�r die seitlichen Kesectiouen angegebenen Schnitt�weisen. Ist nur der Kieferast thoilweise oder ganz zu entfernen, so ge�n�gt, wenn nicht Theiie der Haut mit weggenommen werden m�ssen, ein Schr�gsclniitt oder Bogenschnitt l�ngs des hintern Randes des Kieferastes, der etwas �ber dem Kiefergelenk begonnen und �ber den Kieferwinkel hinaus nach der Kieferbasis hingef�hrt wird, so dass eine Art Lappen umschnitten ist. Muss noch ein Theil des Unterkiefer-k�rpers in das Resectionsgebiet fsillen, so verl�ngert man in entspre�chender Weise den Horizontalschnitt l�ngs der Kieferbaais. Nat�rlich k�nnen besondere Krankheitsverh�ltnisse Modificationen dieser nur als Normen geltenden Schnittformen erheischen.
Nach Abl�sung der Weichtheile von der vordem Knochenfl�che s�gt oder schneidet man den Kiefer an der vordem Grenze der schad�haften Stelle durch, worauf das zu exarticulirende Kieferst�ck von den Weichtheilen m�glichst abgezogen und von diesen, indem man sich immer dicht an den Knochen h�lt, abgetrennt wird bis zur Eintritts�stelle der Art, akeolurla inferior, deren Durchschneidung man der Blutung wegen noch zu vermeiden sucht. Man wendet sich jetzt der Abl�sung des Temporalmuskels vom Kronenfortsatz zu, der durch llerabdr�cken und Ausw�rtswenden des Kieferst�ckes m�glichst zu�g�nglich gemacht wird, oder, was h�ufig vortheilhafter ist, man schnei�det den Kronenfortsatz mit einer Knochenscheere geradezu durch.
Nun exarticulirt man, Durch Ab- und R�ckw�rtsdr�cken des Kieferst�ckes wird der Glelenkkopf wom�glich auf das Tuberculum nr-ticnlitre gebracht, dann die Kapsel vorn und aussen eingeschnitten, der Gelenkkopf noch mehr luxirt und auch an der hintern und Innern Seite freigemacht, wobei eine L�ftelscheere gute Dienste leistet. Zuletzt wird das Kieferst�ck m�glichst nach aussen gew�lzt und vollends an seiner Innern Fl�che von den Weichtheilen abgetrennt. Ist durch eine grosse Kiefergeschwulst am Kieferk�rper und Aste die Zug�nglichkeit der Forts�tze sehr erschwert, so muss man zwischen diesen und der Kiefer�geschwulst den Knochen nocli einmal trennen, den losges�gten Kiefer-theil entfernen und nun erst oxarticuliren, wozu man den Gelenkfort�satz mit einer Knochenzange fasst und des Weiteren wie oben verf�hrt.
2, Doppelseitige Exarticulatiom des Unterkiefers. Exstirpation der
Maudibula.
Indicationen. Sie sind dieselben wie bei der einseitigen Exarti-culation. Dupuytren1) scheint diese Totalexarticulation zuerst ge-
1) Joinn. hebdomad. 18G9. Sept.
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Mu ndli �hle. Unterkiefer. Ex art iculation.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;483
macht zu haben. Am h�ufigsten wurde diese Operation wegen Phos-phornekroae gemacht, so zuerst von Heyfelder l) und Stadelmann an einem und demselben ludividuum in einem Zwischenraum von 11 Monaten. Ersterer exarticulirte die linke, letzterer die rechte H�lfte. Weitere Exarticulationen wegen Nekrose f�hrten P ith a 2), � 1 an din 3), Carnochan4)u.A. aus. Wegen Osteosarkomen exarticulirten Signo-roni5), Maisonneuvequot;) u. A. Auch Schussverletzungen, wodurch der gr�sste Theil des Kiefers zertr�mmert worden ist, k�nnen die Ex-articulation der Gelenkforts�tze erheischen. Findet kein Wiederersatz statt, so bleibt nicht blos eine bedeutende Entstellung nach dieser Re�section zur�ck, sondern sind auch Sprache und Schlingverm�gen sehr beeintr�chtiget. Indessen kann unter Umst�nden durch ein k�nstliches Gebiss nachgeholfen werden. Was die Lethalit�t betrifft, so scheint diese sehr gering zu sein.
Technik. Oefters hat man die Operation in zwei Abs�tzen ge�macht, indem zuerst die eine, dann die andere H�lfte exarticulirt wurde, was Vortheile bietet. Auch ist die Operation bei Nekrosen mitunter insofern einfach, als sie gleichsam nur in einer Extraction von Seque�stern bestehen und von der Mundh�hle aus subbuccal bewerkstelliget werden kann, was bereits �fters geschehen ist. Ist aber der Knochen durch �ussere Schnitte zu entbl�ssen, so wendet man die bei der ein�seitigen Exarticulation angegebenen in Combination an, und auch be�z�glich der Art der Knochenausl�sung gilt das dort Gesagte. Nat�r�lich ist auch bei dieser Operation auf die bei der Kinnamputation erw�hnte Gefahr der Erstickung durch Zur�cktreten der Zunge zu achten.
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Gapitel V. Frakturen des Unterkiefers.
Unter den Frakturen der Gesichtsknochen sind Unterkiefer-br�cho am h�ufigsten, wovon bei der Festigkeit des Knochens der Grund wohl haupts�chlich in seiner ausgesetzten Lage gesucht wer�den muss.
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1) Schmidts, Jahrb. Bd. 47. 1845. S. 144. � 2) Prag. Vierteljschr. III. 1848. S. 138. � 3) Hyguier, liapport et considdr. snr la d^sarticulat. ou l'abl. compl. etc. Pur. 1857. � 4) Contributions to operative surgery and surgical pathology. I. Philadelph. 1858. � 5) Annal. univers. di Medic. 1843. Febbr. e Marzo. � 6) Oaz. dos Hop. 1853. Nr. 53. p. 218.
31*
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4K4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Mund {fegend.
Nacli einer durch Gmlt1) zusaminengcRtolltennbsp; Casuistik von 274 FraktiiiBn der GeBiehtsknochen kommen
auf den Unterkiefer . . .nbsp; nbsp; 153
� einen Oberkiefer ...nbsp; nbsp; nbsp; 40
� das Jochboinger�ste .nbsp; nbsp; nbsp; 30
� beide Kiefer ....nbsp; nbsp; nbsp; 20
� das Nasenger�ste ...nbsp; nbsp; nbsp; 31
274 Was Geschlecht und Alter betrifft, so'sind die Maudibular-br�che bei m�nnlichen Individuen viel h�ufiger als bei weiblichen. Selten sind sie bei Kindern unter 10 Jahren und bei Erwachsenen �ber 60 Jahre. Ihre gr�sste Frequenz f�llt in das Alter von 20�30 Jahren. � Bez�glich der gebrochenen Kiet'ertheilc unterscheiden wir die Frakturen des Unterkieferk�rpers, der Kieferaste und der an diesen befindlichen Forts�tze, des Kronen- und Gelenkfort�satz es. Nach Leute2) betrafen 55 einfache Frakturen des Unter�kiefers 40mal den Unterkieferk�rper, dreimal den aufsteigenden Ast, und dreimal den Hals des Gelenkfortsatzes; in einem Falle war der Kieferwinkel gespalten, in acht F�llen ist der Sitz der Fraktur nicht n�her bestimmt.
1. Frakturen des Unterkieferk�rpers, Elltstelmng. Die Frakturen des Unterkieferk�rpers k�nnen, ab�sehend von denjenigen des Alveolar ran des, bez�glich welcher wir auf die Oberkieferbr�che verweisen, hervorgebracht werden; � 1) d i-rect durch Einwirkung eines Fremdk�rpers, so dass der Bruch an der Stelle sich zeigt, wo jene stattgefunden hat, es geh�ren dahin die Schuss�br�che und manche durch Stoss, Schlag (Hufschlag) und Fall entstan�denen Frakturen;�2) indirect, und zwar a) durch Compression der Kieferh�lften gegen einander, so dass die Convexit�t des Kiefers in h�chstem Grade gesteigert wird. Meistens entstehen dadurch einfache Br�che median oder an einer Steife der Seite des Kiefers, b) Durch Auseinandertreibung der seitlichen Kiefertheile, welcher Effect auf eine doppelte Weise hervorgebracht werden kann, n�mlich: a) Durch eine Gewalt, welche von vornher auf den Kiefer wirkt, wie das bei einem Fall auf den vordem Theil des Kinns stattfinden kann. Der Bruch zeigt sich hier gew�hnlich an einem Seitentheil des Kiefers oder an einem Winkel, oder es wird ein Doppelbruch gebildet. Die Wirkung der frakturirenden Gewalt ist hier eine �hnliche, wie wenn die Kiefer-
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1) Handb. d. Lehre von den Knoohenbrilchen. II. 1866. 8. 369. � 2) New-York Journ. 1851. Sept.
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Mundh�hle. Unterkiefer. Frakturen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;485
�ste gewaltsam auseinander gezogen werden, was L i n h a r t') an Leichen versucht hat. Niemals entstand dabei eine Fraktur in der Mitte, sonders stets 1quot; weit nach aussen auf der einen oder andern Seite; ja) durch eine von der Mundh�hle aus wirkende, die seitlichen Kiefertheile auseinandertreibende Gewalt, welcher Effect durch Gas�explosion hervorgebracht werden kann, wenn innerhalb der Mund�h�hle Schusswaffen abgefeuert werden. In zwei solchen von Linhart beobachteten F�llen befand sich der Bruch in der Symphyse des Kiefers, was er durch die bedeutende Contraction der Kiefermuskeln, na�mentlich der Digastrici erkl�rt, wodurch der Kiefer in der Mittellinie in die gr�sste Spannung versetzt werde.
Mechanische Hrucliverhilltnisse. Bald ist der Knochen nur an einer Stelle gebrochen, bald an mehreren, und sind die Bruchfl�chen eben, gezackt oder mehr weniger gesplittert. Ferner geht der Bruch bald zwischen zwei Alveolen durch, bald durchsetzt er diese und ein�zelne Z�hne sind gelockert, selbst ausgefallen. Nicht so selten findet sich der Bruch in der Mitte2), viel h�ufiger indessen zwischen dieser und dem vordem Masseterrande. Die Richtung des Bruches nach der H�he dos Kiefers ist bald eine senkrechte, bald eine schiefe, und dann h�ufiger von oben und vorn nach unten und hinten gehend, als umge�kehrt. Nach der Dicke des Kiefers haben die Bruchfl�chen entweder gerade oder schr�ge Richtung und in diesem Falle meistens so, dass der Bruch von aussen und vorn nach innen und hinten geht. Gew�hnlich sind die Bruchst�cke verschoben, theils nach der H�he, theils nach der Dicke. Das vordere Bruchst�ck ziehen die Kieferzungen- und Kiefer�zungenbein - Muskeln nach unten und r�ckw�rts, das hintere der Kau-und Schl�fen-Muskel nach oben und aussen, insofern n�mlich die me�chanischen Bruchverh�ltnisse eine solche Dislocation zulassen. Ist der Kiefer zu beiden Seiten der Symphyse gebrochen, so wird das Mittel�st�ck leicht erheblich nach unten und r�ckw�rts gezogen. Bei Frak�turen in der Symphyse selbst oder ganz nahe derselben findet man bald gar keine Verschiebung, bald nur eine geringe nach der H�he des Knochens, oder die Bruchst�cke stehen von einander. Meistens g ering oder ganz fehlend ist die Verr�ckung bei Br�chen unter der Masseter-decke. Uebrigens h�ngen die mancherlei Verschiedenheiten darbieten�den Dislocationen auch noch davon ab, ob das Zahnfleisch und die Beinhaut mitzerrissen sind oder nicht.
Erscheinungen und Folgen. Als prim�re Complicationcn der
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1) OcsteiT. Zeitschi'. Iquot;, prakt. Hoilk. IV. 1858. 53. u. VIII, 1862. 48. - 2) Ein-pchlllgige FHlle s. in der 2, Aufl. dies. Lehrb. II. S. 437.
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486nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mundgpgend.
Mandibularbr�obe bestehen nicht selten Zuf�lle von Hirnersch�ttc-rinig, Ohrenblutung, die mit einer Fraktur der Felsenpyramide im Zu�sammenhang stehen kann , heftige Schmerzen in der Kinnlade und den Z�hnen, Zuckungen der Gesichtsmuskcln, Unempfindlichkeit der Ge-sichtsbaut auf der verletzten Seite, Wunden, Quetschungen der Weich-theile und Blutung. Sehr heftige Schmerzen nach der Bahn des Ar. alreotaris sind bisweilen in nicht vollst�ndiger Trennung des Nerven begr�ndet, der bei jeder Bewegung der Bruchst�cke gezerrt wird 1).
Im weitern Verlaufe gesellt sich Entz�ndung der Mundweich-theile und Speichelfluss bei. Einfache Frakturen, namentiieh wenn der Bruch nicht gegen die Mundh�hle zu durch stattgehabte Zerreissung des Zahnfleisches offen ist, verheilen bei zweckm�ssiger Behandlung binnen 30�40 Tagen. Durch Absterbung einzelner Knochentheile aber, oder durch grosso Beweglichkeit des Bruches, womit dann leicht h�ufige Verr�ckung der Bruchenden verbunden ist, kann die Heilung sehr verz�gert, ja selbst die Bildung einer Pseudarthrose oder wenig�stens einer nicht ersten Verbindung veranlasst werden. Ausserdem k�nnen in Folge von Nekrose Abscesse, Eitersenkungen, fistul�se Zu�st�nde u. s. w. sich bilden. Ist der Bruch mit Verk�rzung des Kiefers oder mit Verschiebung der Bruchst�cke geheilt, so passen die Zahn�bogen nicht mehr aufeinander und das Kauen bleibt erschwert. In seltenen F�llen hat man auch als Folge des Bruches Obliteration des Unterkiefercanales und weiterhin Verlust der Z�hne und Atrophie der frakturirten Knochenh�lfte bis zu einem d�nnen cylindrischen Knochen beoboebtet 2). T�dtliche Folgen haben Kieferbr�che nur durch ein�zelne prim�re oder seeund�re 8) Complieationen.
Diagnose. Sie ergibt sich aus der vorausgegangenen Gewalt-th�tigkeit, aus dem Schmerz an der gebrochenen Stelle, aus der durch Verr�ckung der Bruchenden bedingten Unebenheit der Kieferbasis und des Zahnbogens, und aus der Beweglichkeit und Crepitation der Bruchstelle, wenn man die Daumen auf die Zahnbogen, die �brigen Finger an die Kieferbasis bringt und einzelne Kiefertheilc zu bewegen sucht. Bei erheblicher Dislocation kann die Fraktur schon �usserlicb an dem halbge�ffneten Munde, der abgeflachten Wange und dem nach der gebrochenen Seite hin und tiefer stehenden Kinne erkannt werden.
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1) Schuh, Zeitachr. d. k. k, Uesollsch. der Acrzte zu Wien. 1847. Aug. � 2) Wernher, Handh. d. allgcm. u. spec. Chir. II. 9, 1850. S. 551. � 3) Kichet, Gaz. des H6p. 1865. 127. Zwei Falle von Septik�mie. � Hawkins, British mod. Journ. 1857. p. 660. Pyttmie.
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Muiidli�lilc Untorkiefer. Frakturen,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 487
Behantllnng. Die Einrichtung des Qr�ohea hat in dou mei-Bten F�llen keine grossen Schwierigkeiten. Man fixirt das hintere Bruehende mit den Fingern der einen Hand und bringt das vordere mit der andern durch Anziehung und Hebung in seine Lage. Allf'�llig verschobene Z�hne werden wieder an Ort und Stelle gedr�ckt. Bei Splitterbr�chen dr�ckt man die noch anh�ngenden Splitter in ihre Lage und entfernt nur allf�llig ganz lose.
Die Retention hat keine Schwierigkeiten, wenn der Bruch ohne Dislocation besteht, oder die eingerichteten Bruchst�cke keine Neigung zur Verschiebung haben. Man hat Beispiele, dass solche Br�che ohne jeden Verband geheilt sind 1). Jedenfalls reicht hier ein einfacher Haltverband des Unterkiefers hin. Nat�rlich darf der Ver�letzte w�hrend der ersten Wochen nur fl�ssige Nahrungsmittel ge�messen.
Anders verh�lt es sich bei verschobenen und leicht verschiebbaren Frakturen, sei es nach der H�he oder nach der Dicke und L�nge des Knochens, oder nach allen Richtungen zugleich. Hier ist die Retention, wenigstens im Anfange, mit einigen Schwierigkeiten verbunden und liegt auch darin der Grund, dass im Laufe der Zeit so mannigfache Verbandweisen und Apparate zur Heilung der Unterkieferbr�che ver�sucht und anempfohlen worden sind, wovon ich schon fr�her 2) eine Ucbersicht gegeben habe. Dieselben lassen sich auf folgende zur�ck�f�hren:
1) Seh ienenverb�nde, und zwar: �a) solche, welche man der �ussern Kieferfl�che und der Kieferbasis anlegt und durch Halt-verb�nde (mein Unter]ochbeinverband, das Halfter, die Kinnschleudcr u. s. w.) befestigt. Als Schienen k�nnen l'appschienen, Guttapercha-Schienen, Gypsschienenu. s.w. verwandt werden; � b) solche, welche der Innern Kieferfl�che angelegt werden; dahin geh�rt ein von M. Emmert s) angewandter Apparat, bei welchem eine elastische Stahl�feder an die innere Kieferfl�che gebracht und �usserlich durch eine zweite Feder befestigt wurde; � c) solche, welche auf die Z�hne selbst zu liegenkommen und rinnenf�rmige Gestalt haben. Solche Schienenapparate sind weitaus am h�ufigsten in Gebrauch gezogen worden. Sie unterscheiden sich weiterhin haupts�chlich durch die Art ihrer Befestigung, indem man sie a) an den Oberkiefer angedr�ckt h�lt (vorz�glich durch Boyer in die Praxis eingef�hrtj, �) durch
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1) Pitlia, Prag. Vierteljlirschr. HI. 1845. S. 1. � Bardelebon bei Scli�n-1 ob on, De fract. mandib. vineturisque earum curao idoncis. Uryphiae. 1860. p. 27. � 2) 2. Aufl. d. Lolub. II. S. 439 u. f. � 3) W�rtomb. Zoituohr. f. Wund- u. Oe-burtsh. 1863. S. 87.
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Gesicht, Mnndgegend,
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eigene Mcchanimnen a u b s e n befestigt (als Beispiel dient unter den vielen hieher geh�rigen Mechanismen der Eil tte n i c ic'sche Apparat durch W. Emmert verbessert), y) durch um den Knochen selbst herumgef�hrte Drahtschlingeu befestigt (Robert ')), amp;) selbst�haltend macht,-wohin der Guttapercha-Verband von Morel-La�vall de 2) geh�rt.
2)nbsp; nbsp;Verbindung der Z�hne der beiden Bruchst�cke durch Faden, Draht u. dgl., ein schon altes Vertahren. Man hat auch die gegen�berstehenden Z�hne beider Kiefer verbunden, was ich indessen nur der Uebersicht wegen ber�hre.
3)nbsp; nbsp;Anlegung einer Knochennaht, zuerst von Baudeus ^ ausgef�hrt.
Schon die grosse Zahl dieser Verbandweiseu und Apparate be�weist, dass man diese Br�che auf verschiedene Art behandeln kann, und dass kein Verfahren ein allgemein anwendbares und erapfehlens-werthes ist. Und in der That muss die Behandlung immerhin den be�sonderen Verh�ltnissen angepasst werden, wobei r�cksichtlich der an�gef�hrten Verbandweisen und Mechanismen zu ber�cksichtigen ist: dass alle Vorkehren, bei welchen Fremdk�rper in die Mundh�hle zu liegen kommen, dem Verletzten immer h�chst l�stig und beschwerlich sind und die Mundschleimhaut reizen, dass eine absolute Feststellung, Immobilisirung des Unterkiefers f�r die Dauer nicht wohl thunlich ist, dass zur Fixirung der Bruchehden die Z�hne nur dann gebraucht wer�den k�nnen, wenn solche vorhanden und fest, sind, dass die Anlegung einer Knochennaht immerhin eine blutige Operation voraussetzt, sowie auch das Durchziehen von Faden- oder Drahtschlingen durch die Kieferweichtheile u. s. w. Indessen kann man in der Kegel alle diese Uebelst�nde vermeiden, indem f�r die Mehrzahl der F�lle eine ein�fache, nicht sehr bel�stigende Behandlung ausreicht, denn, wenn auch antanglich eine Neigung zur Verschiebung besteht, so verliert sich diese h�ufig bald, so dass mit einfachem Haltverbande, unter welchem wir das Aulbinden des Kiefers mit allf�lliger �usserer �chienung ver�stehen, nach und nach die lletention gesichert werden kann. Ueb-rigens kommt auch wesentlich die Art der Vorschiebung in Betracht. Leichter ist der Fall, wenn nur eine Verr�ckung nach der H�he des Knochens besteht, indem hier das Aufheben des vordem Kiefertheils und Andruck desselben an das hintere Bruclist�ck gen�gen. Schwie-
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1) Bullet, de Tlufr. 1852. Janv. � 2) �az. des Hop. 1855. p. 404. 1859. p. 348. Bull, de ThiSrap. 1862. p. 200. 248. 352. 398, � 3) Bull, de l'acad. r. de imSd, V. 1840. p. 230. 341.
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Mundh�hle. Unterkiefer. Frakturen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 489
riger sind die seitlichen Verschiebungen zu verh�ten, doch besteht hier ein wesentlicher Unterschied, ob das hintere Bruchst�ck nach aussen oder nach innen steht. Leichter ist die Correction einer Verschiebung der ersten Art, denn hier kann das hintere Bruchst�ck durch seitliche Compression mittels Unterlegen von Compressen unter den hintern Theil des Haltverbandes nach einw�rts gedr�ngt werden. F�r die Correction einer Verschiebung nach innen hingegen kann, wenn diese bedeutend und leicht wiederkehrend ist, die Anwendung einer innern Sobieue nach M. Emmert, oder einer Zahnschiene, wozu sich Guttapercha nach Morel-Lavalllaquo;5e gut eignet, oder das Zusammen�binden nebenstehender Z�hne, oder endlich die Anlegung einer Knochennaht nothwendig werden.
Z�gert das Festwerden der Bruchstelle, was h�ufig durch nicht geh�rige Ruhigstcllung der Bruchenden bedingt wird, so muss flir l�n�gere Zeit wieder ein festerer Verband angelegt und der Kiefergebrauch zum Kauen untersagt werden.
Bilden sich Knochensequester, oder Kieferabscesse, oder Eiter-senkungen u. s. w., so verf�hrt man nach allgemeinen Regeln. Von der Behandlung einer Pseudarthrose ist im folgenden Kapitel die Bede.
2. Bruch der Kiefer�ste.
Frakturen der Kiefer�ste sind, absehend von �chussfrakturen, viel seltener als diejenigen des K�rpers der Mandibula, kommen �brigens nach den wenigen vorliegenden Beobachtungen in verschiedener Weise vor. Sie entstehen durch Schlug, Fall und Ueberfahrenwerden. Der Bruch hat meistens schr�ge Richtung. Das hintere Fragment wird gew�hnlich in die H�he und nach innen gezogen, das vordere tritt zur�ck, und nimmt auch eine seitliche Stellung ein, in Folge dessen das Kinn zur�ckgewichen und seitlich verschoben erscheint. Dass �brigens solche Br�che auch ohne alle Verschiebung heilen k�n�nen, beweist ein Pr�parat auf dem anat. Museum zu Breslau l), wo der Bruch vom Kiefcrwinkel sfchr�g auf- und vorw�rts gleng bis hinter den letzten Backzahn. In einem andern Falle war mit dem Astbruche rechter-seits eine Luxation des Gelenkfortsatzes, linkerseits eine Verschiebung nach der Schl�fengegend hin verbunden 2). Die Retention war in ein�zelnen F�llen mit grossen Schwierigkeiten verbunden. In einem Falle bediente man sich des Apparates von L o n s d al e 3), in einem andern
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1) Uurlt, 1. c. S, 38laquo;. Fig. 3-J. � 2) Kobert, Arch, gener. de med. VII. 1845. p. 44. � 3) Flower, Lond. med. Gaz. XIII. 1834. p. 416.
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#9632;
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490nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Geslolit. Mundgogeml.
musstc mau schliesslich die Knochennaht anlegen '). Bedient man sich zur Ketention der �usaern Schienung, so muss die Schiene nat�rlich auch den Kieferwinkel umfassen. Schussfraktureu sind zuweilen mit prim�ren und secund�ren Blutungen aus Aesten der Muxilturis inferua oder aus dieser selbst verbunden, welche nicht immer leicht zu stil�len sind.
3.nbsp; Brach des Kronenfortsatzes.
Frakturen dieses Fortsatzes scheinen sehr selten zu sein, und mei�stens sind noch andere Theile des Kiefers mitgebrochen. Einen Ab�bruch des rechten Proc. coronoideus, so dass derselbe vom �brigen Knochen ganz getrennt war, beschrieben Tatum 2) und Holmes 3). Der Bruch war durch Fall aus der Luke eines Heubodens bei einem Manne entstanden, der am vierten Tage starb. Zugleich war der rechte Condylm abgebrochen und bestanden Frakturen der Rippen und des Stern um. Nach Langenbeck *) findet sich auf dem Berliner anat. Museum unter Nr. 2269 ein Pr�parat, wo, in Folge einer geheilten comminutiven Fraktur, der Proc. coronoides mit dem Jochbein durch Knochencallus verschmolzen ist. Es bestand eine quere Fraktur des Fortsatzes dicht an seinem Abgange und eine L�ngsspaltung bis durch den Winkel des Unterkiefers. Hougclot 5) erw�hnt einer Fraktur beider Kronenforts�tze nach einem Fall von der H�he. Zugleich waren die Gelenkforts�tze und der Kieferk�rper in der Symphyse ge�brochen. Eine Abreissung der �ussersten Spitze des Kronenfort�satzes fand nach einem Pr�parate von Middeldorpf 6) bei einem 68j�hrigen Manne statt, der �berfahren worden war und noch mehrere andere Verletzungen erlitten hatte. Eine Zertr�mmerung des Kronen�fortsatzes durch Einschlagen einer Kart�tsebenkugel hat Kretscli�ma r 7) beobachtet. Das Kauen war unm�glich, und es blieb eine Contractur des Unterkiefers zur�ck.
4.nbsp; Bruch des Gelenkfortsatzes.
Diesem Bruche liegt bald eine direkte Gewaltseinwirkung zu Grunde, bald entsteht derselbe indirect durch Gegenstoss in Folge eines Schlages, Falles auf den vordem Theil des Kiefers. Im ersten Fall kann nur ein Fortsatz gebrochen sein, im letztern sind �fters beide
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1) Kinloch, American Journ. of tho mod. so. Vol. 38. 1859. p. 67. � 2) Lan�cet. II. 1860. p. 636. � 3) Transact, of the path. soc. of Lond. XII. 1861. p. 159. � 4) Arch. f. klin. Chir. I. 1861. S. 456. � 5) These inuug. Par. 1827. � 6) Uurlt, 1. o. S. 392. � 7) Bilguer, Chirurg. Wahrnehm. 1763. S. 197.
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Mniidhdli lo. Unterkiefer. Psoudarthrosen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;491
Forts�tze frakturirt. Auch bestehen diese Br�che selten ftir sich allein, meiBteus ist dabei die Mandibula noch an andern Stellen gebrochen. � Halten bei durch Gegenstoss entstandenen Br�chen die Bruchfl�chen nogh zusammen, so ist die Gegenwart einer Fraktur �fters nur zu ver-muthen. Bind aber die Bruchst�cke auseinandergewichen, so wird der Fortsatz durch den �ussern Fl�gelmuskel nach vor- und einw�rts, der andere Bruchtheil des Kiefers durch die Kaumuskeln nach auf-und etwas r�ckw�rts gezogen, so dass das Kinn gegen die verletzte Seite hinsieht. Dabei sind die Kaubewegungen behindert, ist bis�weilen Crepitation h�rbar und f�hlt man den gew�hnlichen Vortritt des Gelenkkopfes an der Vorderohrgegend, wenn der Kiefer herabgezogen wird, nicht, dagegen weiter vorn den abgebrochenen Gelenkhals. � Besteht Dislocation, so ist der Bruch schwierig einzurichten, weil man dein Gelenkkopf niclit beikommen kann. Eibes ') konnte in einem Falle den Zeigefinger innerhalb der Mundh�hle gegen den Grif�felfortsatz f�hren, am hintern Band des Kieferastes'gegen den Condy-lus aufsteigen und diesen nach' aussen dr�cken. Indessen wird bei SchiefbrUchen die Dislocation wiederkehren. Um das untere Bruch-ende nach vorw�rts zu treiben, legte Desault 2) hinter den Kiefer-winkcl eine starke graduirte Compresse und befestigte sie durch das Cnpislnim s.; denselben Verband empfiehlt auch Boy er.
Capitel VI. Pseiidarthrosen des Unterkiefers.
Entstehung. Es ist durchaus niclit selten, dass Unterkiefer�frakturen l�ngere Zeit etwas beweglich bleiben, dass sich aber ein ei�gentliches widernat�rliches Gelenk ausbildet, ist kein h�ufiges Vor-kommniss. Indessen sind F�lle der Art von Horeau3), Dubois-Foucon 4), Dupuytren 5), Physick 6), Brainard '), E. S. Cooper 8) u. A. beobachtet und zum Theil auch chirurgisch behan�delt worden. Die Br�che waren meist Schussbr�che oder Schr�g-br�che. In einem Falle B) konnte wegen der Schwere der Verletzung
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1) Sin- l'articul. ile la nmclioirc infer. These inuug. I'ar. An. XI. � 2) Oeuvr. chir. I. p. 47. � 3) Journ. de mlt;M., chir. pharm. X. An, XIII. p. 195. � 4) Journ. gendr. de mdd. ehir. etc. XXIII. Sept. � 5) Journ. univorsel dos sc. nu�dic. XIX. 1820. p. 77. � 6) Philadelphia Journ. of med and phys. sc. V. 1822. Nr. 9. p. 116. � 7) Mem. sur 1c traitem. don fraet. non rdunies et dos diffonn. des os. I'ar. 1854. p. 57. � 8) American mod. times. III. 1861. p. 101. �9) Stephen Smith, New York Journ. of med. and snrg. 1857. Jan.
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Gesicht. Hundgegend,
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und Hinzutritt von Delirium tretnens l�ngere Zeit kein Verband ange�legt werden. Wie sehr die Bruehrichtung auf die Entstehung einer Pseudarthrose Einfluss hat, beweist der Fall von Physick; wo ein Doppelbruch, ein Schr�g- und Querbruch, bestftnd. Der letztere heilte nicht, wohl aber der erstere.
EmheillUIlgeu und Folgen. Je nach der fr�heren Bruchrichtung zeigt sich die abnorme Beweglichkeit bald nur in der H�henrichtung, bald von vorn nach hinten. Die functionellen St�rungen waren manch�mal sehr unbedeutend, so duss man sich zu keinen weiteren Maassnahmen veranlasst fand. In Horeaus Fall z. B. war das Kauen nur wenig be�eintr�chtiget. Ebenso in dem Falle von Dubois-Foucon, wo das Uebel lange Zeit verkannt und als rheumatischer Zahnschmerz be�bandelt wurde. In anderen F�llen dagegen zeigten sich sehr erhebliche Uebelst�nde, wie z. B. in dem Falle Dupuytrens, wo durch eine Schussverletzung bei einem russischen Officier ein gr�sserer Knochen�verlust zwischen K�rper und linkem Ast bewirkt worden war und sich eine Pseudarthrose von etwa 1quot; L�nge ausgebildet hatte. Hier waren Kauen und Sprechen sehr erschwert, der Unterkiefer hieng herab, der Speichel floss aus dem Munde u. s. w.
Behandlung. Man hat diesem andibul�ren Pseudarthroaen schon auf verschiedene Weise operativ behandelt. Dupuytren resecirte das hintere Bruchst�ck, scarificirte das vordere und Hess durch Zahnarzt Lemaire die Knochenenden durch um die Z�hne geschlungenen Platin-draht zusammenhalten. In 90 Tagen war die Pseudarthrose geheilt. Physick f�hrte von der Mundh�hle aus ein Setaeeum durch die unver�einigte Bruchstelle und nach 3 Monaten soll vollst�ndige Heilung ein�getreten sein. Cooper legte nach Entfernung der Zwischenmasse mit dem Meissel eine Knodiennaht an mit 4 Silberdi-�hten und bewirkte dadurch nach 4 Monaten Heilung. Endlich will Brainard durch zu verschiedenen Zeiten vorgenommene 4inalige subeutane Perforation eine Pseudarthrose in 6 Wochen zur Heilung gebracht haben. Bez�glich der Auswahl unter den verschiedenen Behandlungsmethoden der wider�nat�rlichen Gelenke gelten die allgemeinen Hegeln.
Gapitel VII. Contractor des Unterkiefers.
Entstehung. Die Contractur des Unterkiefers, d. h. eine perma�nente Fixation desselben in einer bestimmten Stellung, kann bedingt sein: � 1) durch Abnormit�ten der Kiefergelenke, namentlich durch kn�cherne Verwachsung der Gelenktheile oder durch Retraction der
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Mundh�hle. Unterkiefer. Contraotur.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;493
Gelenkb�nder; � 2) durch Retraction der Aufhebemuskeln des Unter�kiefers, namentlich der Masseteren und Teraporalmuskeln; � 3) durch kn�cherne Verwachsung der maxill�ren und mandibul�ren Alveolar-r�uder; � 4) durch Farben an der �ussern oder innern Backenfl�che, und durch Verwachsung dieser mit den �ussern Kieferfl�chen; � 5) durch kn�cherne Verschmelzung des Kronenfortsatzes mit dem Jochbein, wovon oben bei den Mandibularbr�chen S. 490 ein Beispiel mit-getheilt worden ist; � 6) durch eine angeborene abnorme Form, Grosse und Stellung des Kronenfortsatzes, wie einen Fall der Art L an gen�ii eck1) beschrieben und operativ behandelt hat.
Bisweilen wirken mehrere Ursachen zusammen, auch ist bei einigen derselben das Uebel nur einseitig, bei andern doppelseitig vorhanden, so dass �tiologisch und pathogenetisch verschiedene Arten von Contractur des Unterkiefers oder sogenannter Kiefersperre zu unterscheiden sind, was nat�rlich f�r die zu ergreifenden therapeutischen Mnaasnahmen von der gr�ssten Wichtigkeit ist.
Erscheinungen und Folgen. Die functionellen St�rungen bei der Kiefersperre h�ngen selbstverst�ndlich von dem Grade der Unbeweg-lichkeit und von der jeweiligen Kieferstellung ab. Bei den h�heren Graden des Uebels ist das Kauen jedenfalls unm�glich, und das Sprechen in hohem Grade erschwert und undeutlich. Die Nahrungsaufnahme und die Ern�hrung k�nnen dadurch so beeintr�chtiget werden, dass der Kranke abmagert und selbst in Lebensgefahr ger�th.
Diagnose. Auf eine kn�cherne Verwachsung darf man schliessen, wenn der Kiefer nach keiner Rirhtung hin sich bewegen l�sst, denn bei Verwachsung und Retraction der Weichtheile kann die Mandibula, wenn auch nicht in senkrechter, so doch etwas nach der einen oder andern Seite hin bewegt werden. Eine Retraction der Kaumuskeln gibt sich beim Zuf�hlen durch ungew�hnliche Spannung und H�rte derselben kund.
Behandlung. Die hier in Anwendung zu bringenden operativen Verfahren, denn von andern Hilfsmitteln ist kaum etwas Erspriess-liches zu erwarten, k�nnen ie nach der verschiedenen Natur der zu Grunde liegenden abnormeh Zust�nde bestehen:
1)nbsp; In gewaltsamer unblutiger Entfernung der Kiefer von einander;
2)nbsp; in Trennung vorhandener weicher oder kn�cherner Ver�wachsungen ;
3)nbsp; in Durchschneidung der Kaumuskeln ;
4)nbsp; in der Bildung eines k�nstlichen Gelenkes.
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1) Arohiv f. klin. Clur. I. 1861. S. 461.
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#9632;
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494nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. MnndgegenA.
Zuweilen sind mehrere dieser Operationen in Verbindung noth-wendig und m�ssen ausserdem nocli wegen bestehender Defecte und narbiger Entstellung plastisehe Operationen damit verbunden werden.
1)nbsp; Unblutige gewaltsame Entfernung der Kiefer von ein�ander kann entweder nur als Beihilfsmittel oder als Hauptinittel in An�wendung kommen und mittels der Finger, mittels eingebrachter Spatel, die man als Hebel gebraucht, oder durch keilf�rmige, zwischen die Kiefer geschobene Holzst�cke, oder durch besondere Ausclehnungs-maschinen entweder pl�tzlich , mit theilweiser Zcrreissung bestehender Adh�renzen, oder nur allm�hlich durch langsam fortgesetzte Dehnung der retrahirten Theile geschehen. Als Beihilfsmittel ist dieses Ver�fahren bei den meisten blutigen Trennungen nothwendig, theils zur Er�g�nzung der Trennung, theils zur Verh�tung wieder eintretender Ver�wachsung. Als Hauptmittel kann dieses Verfahren nur bei nachgiebi�gen Contracturen geringeren Grades dienen. Mir selbst gelang die Beseitigung einer solchen Contraotur bei einem 12j�hrigen M�d�chen, dem in Folge einer Slomnlitis mercuritilis Verwachsung der Wangenschleimhaut mit dem Zahnfleisch des Ober- und Unterkiefers linkerseits in der Gegend der Backz�hne zur�ckgeblieben war, so dasa die vordem Z�hne nur bis zu einem Abst�nde von 2'quot; gebracht werden konnten und Sprache sowie Nahrungsaufnahme sehr behindert waren. Nachdem gegen zwei Monate lang theils mit den Fingern, theils mit Holz�keilen, zuweilen unter Anwendung des Chloroforms, t�glich Versuche gemacht worden waren, den Unterkiefer herabzudr�ngen, wurde f�r dauernd die Beweglichkeit des letztern soweit gebracht, dass der Mund bis �ber 1' weit ge�ftnet werden konnte1).
2)nbsp; nbsp;Blutige Trennung vorhandener weicher oder kn�cherner Verwachsungen. � a) Trenn ung weicher Ver�wachsungen. Davon war theilweise schon bei der Synechie der Lippen und Wangen mit dem Zahnfleisch die Rede. Man macht diese Trennung von der Mundh�hle aus in der fr�her angegebenen Weise und sucht eine Wiederverwaehsung und Narbencontraction haupts�ch�lich dadurch zu verhindern, dass man bis zu g�nzlicher Vernarbung und n�thigenfalls auch noch l�ngere Zeit nachher die Kiefer durch perma�nent liegen bleibende Keilst�cke von Holz, Kork, Horn u. dgl. in m�g�lichst grosser Entfernung von einander h�lt. Allein trotzdem tritt h�ufig doch wieder Verwachsung ein und ist es daher meistens vortheilhafter, zwischen Kiefer und Backe gar keine neue Wunde zu machen, sondern lediglich die innere Wangenfl�che in horizontaler Richtung zwischen den
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1) Ntthero Besuln-oib. s. 2. Aufl. dieses Lehrb. II. 18C0. S. 622.
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Mundh�hle. Unterkiefer. Contraotur.
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Z�hnen hinreichend tief zu spalten, bis sie nachgiebig geworden ist, und dann die Distension vorzunehmen. Warner1), Sprengler �) u. A. haben derartige Operationen mit �rfolg ausgef�hrt. Waren die Verwach�sungen zwischen Wange und Kiefer so stark, dass man von der Mund�h�hle aus der innern Wangenfl�che gar nicht beikommen konnte, so hat man die Wange vom Mundwinkel aus nach aussen bis gegen den Kronenfortsatz hin gespalten, die Verwachsungen gel�st und die Wangenwunde entweder sogleich oder erst sp�ter geschlossen. Mott8) vereinigte die Wunde sogleich durch drei Knopfn�hte mit befriedigen�dem Erfolge, V e 1 p e au 4) Hess die Wangenwunde klaffend und ver�einigte erst sp�ter, es trat jedoch wieder Verwachsung ein. Aehnliche Operationen mit theils mangelhaftem, theils zweifelhaftem Erfolg wurden auf der Langenbeck'sehen Klinik ausgef�hrt5). J�sche6) suchte in einem Falle die Wiederverwachsung dadurch zu verhindern, dass er nach horizontaler Spaltung der rechten Wange vom Mundwinkel bis zum vorderen Masseterrande und nach vorg�ngiger subeutaner Durch�schneidung der Masseteren, den Wangenspalt vernarben Hess, die Narbenr�nde dann umschnitt, sitzen licss und �ber denselben die von den Knochen gel�ste Haut zusammenheftete. Den Mund hielt man durch eine Maschine offen. Nach einem Jahre konnte der Operirte den Mund gut �ffnen und schliessen. � b) Trennung kn�cherner V e rwachsun gen. Bis jetzt sind nur kn�cherne Verbindungen zwischen den Alveolar r�ndern auf blutigem Wege getrennt worden.
Kiist') machte bei einer 6jilhiigen Kranken, #9632;welche in Folge einer Mundf�ule rechterseits eine Verwachsung beider Kinnladen untereinander und mit der Backe hatte, die Trennung mit Messer und Feile , die Zllhne seien aber so keilf�rmig ineinander ge�steckt und mit beiden Kieferrllndern verwachsen gewesen, dass nicht Alles getrennt wer�den konnte, und man entlicss die Kranke als unheilbar. � Gl�cklicher warWernher8) bei einer 20jtthrigen Verwachsung.� Auch H�rend9) trennte eine kn�cherne Verwach�sung der Alveolarrftnder bei einem 16j�hrigen Menschen mit einer MessersHge, worauf ein schon fr�her gebrauchter Schraubenapparat wieder in Anwendung kam. Nach drei Monaten konnten die Kiefer 1quot; von einander entfernt werden.
Eine allf�llige Verwachsung des Kronenfortsatzes mit dem Jochbein, wovon wir bei den Frakturen dieses Fortsatzes ein Beispiel mitgetheilt haben, k�nnte gleichfalls auf operativen Wege getrennt werden.
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1) Charleston Journ. 1858. March. � 2) Bayer, �ratl. Intell.-Blt. 1859. 20. � 3) The American Journ. of the med. sc. V. 1829. Nov. � 4) MiM. operat. III. 1839. p. 522. � 5) Niemeyer, Journ. f. Kinderkrankh. XXII. 1854. � Busch, Chi�rurg. Beobacht. Berl. 1854. S. 31. � 6) Med. Zcitsch. Russl. 1858. 27. � 7) Auf-siltzo n. Abhandl. I. Berl. 1834. S. 241. � 8) Zoitschr. f. d. ges. Med. 1850. Nr. 7. � 9) Deutsche Klinik. 1858. Nr. 32. S. 320.
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496nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; (resicht. Mnndgegend.
Wh' reihen liier an die von Langenbeck ') gemachte Alisilgung der Kronen-fortsHtze, welche dllfoh ihre fehlerhafte Form und Eichtiing den Unterkiefer fast unbe�weglich getnacht hatten, indem sie bei jeder quot;Hebelbewegung des Unterkiofors gegon die hintere Fl�che des Jochbeins und Oberkiefers austiessen. Jedorsoits trennte ein von dem untern itande des Jochbeins ausgehender, 1quot; langer Schnitt die Haut und den Masseter auf der Mitte der Sussern Fl�che des Froe. coronoidclaquo;. Dann wurden mit einem Elevatorium in der Tiefe die Weiehtheilo nach allen Seiten hin vom Kro�nenfortsatz abgehoben und dieser von der Tncisura mgmoidea aus mit einer Stich�s�ge von hinten nach vorn an seiner Basis abges�gt. Sofort Hess sich der Mund voll�st�ndig �ifnen. Die entz�ndliche Reaction war ziemlich bedeutend, der Wiindzustand �brigens nach drei Wochen verheilt. Eine l�ngere Beobachtung des Opcrirten war nicht m�glich.
3) Durchschneidung der Kaumuskeln. Diese hat man theils als Hilfsoperation bei Trennung weicher Verwachsungen gemacht, theils als Hauptmittel bei Retraction der Kaumuskeln. In beiden F�llen wendet man sich an diejenigen Muskeln, sei es auf einer oder auf beiden Seiten, von welchen es wahrscheinlich ist, class sie im Zustande abnormer Spannung und Verk�rzung sich befinden. Meistens sind nur die Masse�teren retrahirt und gen�gt deren Trennung auf einer oder auf beiden Seiten. So gelang es z. B. Muetter2) eine Contraotur zu beseitigen lediglich durch Trennung der vordem Portion des linken Masseters. Auch Schuh3) konnte eine nach Scharlach zur�ckgebliebene Contractur durch Trennung des rechten Kaumuskels an seiner untern Anheftung am Unterkiefer und an seiner oberen am Jochbein gr�sstentheils be�seitigen. Dieser Muskel f�hlte sich beim kr�ftigen Aufeinanderbeissen der Kiefer etwas knotiger und h�rter als der linke an. Die Durch�schneidung wird subeutan gemacht, und zwar: a) diejenige des Masse�ters entweder in der N�he seines unteren oder seines oberen Ansatzes. Den obern Ansatz durchtrennt man indessen nur dann, wenn es sich haupts�chlich um Durchschneidimg der �usseren Lage des Muskels handelt. Zur unteren Trennung wird ein Myotom am hintern Kiefer�rande in der H�he der untern Backz�hne in die Haut gestochen, unter dieser bis zum vordem Rande des Masseters gef�hrt, und dieser im Zur�ckziehen des Messers von aussen nach innen gegen die Schleim�haut durchschnitten. Kann ein Finger zwischen Z�hne und Backen ge�bracht werden, so wird dieser theils zur Spannimg des Muskels, theils zur Leitung des Messers benutzt. Zur oberen Trennung sticht man das Messer unterhalb des vordem Randes des Masseters ein, f�hrt es unter diesem gegen den Gelenldbrtsatz des Unterkiefers, und durch�schneidet den Muskel im Zur�ckziehen von innen nach aussen. Um die
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1) L. c. � 'i) The American Journ. etc. 1840. May. � y) Oestorr. ined. Wo-ohenschr. 1844. Nr. 1.
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Mundh�hle, Uutorkiof e r. Co n traotur.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 497
Art. transveraa fociei nicht zu verletzen, muss man sieji ganz in der N�he des Jochbogens haiton. � b) Die Durchschneidung des T e m-poralmuskels kann unterhalb und oberhalb des Jochbogens ge�schehen. Unterhalb des J ochbogens sticht man das Myotom dicht unter diesem vor dem Masseter ein, f�hrt dasselbe gegen die Tuberosit�t des.Oberkiefers, schiebt es dann nach hinten zwischen Pterygoideuraquo; und Temporaiis gegen das Kiefergelenk, richtet die Schneide nach aussen und trennt den Muskel. Oberhalb des Jochbogens wird das Instru�ment vor der Temporalarterio bis auf den Knochen gestochen und der Muskel von hinten nach vorn und von innen nach aussen durchschnitten'). Hiebei werden indessen leicht die tiefen Temporalarterien verletzt. � c) Zur Trennung des Kau- und Schl�fenmuskels zugleich wird das Myotom wie zur Trennung des letzteren unterhalb des Jochbogens ein�gef�hrt und dann Alles nach aussen bis unter die Haut durchschnitten. 4) Bildung eines k�nstlichen Gelenkes am Unterkiefer. Sie ist das letzte Hilfsmittel, um Beweglichkeit eines Theiles der Man-dlbula herzustellen, bei unm�glicher Trennung kn�cherner oder weicher Verwachsungen. Nat�rlich muss die Pseudarthrose vor der abnormen Adh�renz angelegt werden, was, wenn die letztere nur einseitig ist, an verschiedenen Stellen, namentlich auch vor dem Masseter der kranken Seite, gesehehen kann, indem dann der Kaumuskel der gesunden Seite die Bewegung vermittelt, und soweit nach vorn muss man in allen F�llen von Kiefersperre mit der Placirung der Pseudarthrose gehen, damit dieselbe n�tze, wenn das Bewegungshinderniss nicht blos oder gar nicht ein Gelenk, sondern auch, oder sogar haupts�chlich, die Gegend des Kaumuskelansatzes einnimmt. W�rde das Bewegungshinderniss beide Kaumuskelgegenden betreffen, so k�nnte eine k�nstliche Gelenk�bildung nat�rlich nichts n�tzen, auch wenn sie doppelt gemacht w�rde, wohl aber w�re das m�glich bei weiter hinten gelegener, auf die Ge�lenke beschr�nkter Verwachsung, in welchem Falle die Pseudarthrosen hinter den Masseteren angelegt werden k�nnten, was indessen meines Wissens noch nicht in Ausf�hrung gebracht worden ist, aber unter ge�eigneten Umst�nden zu versuchen w�re. Was die Art der Anlegung betrifft, so hat man theils blos die Osteotomie, meistens jedoch die Re�section gemacht. Bei letzterer erh�lt man sicherer ein k�nstliches Ge�lenk als bei ersterer, indessen sind auch mit ersterer Erfolge erreicht worden. Was die zweckm�ssigste Richtung des Knochenschuittes be�trifft, so hat dar�ber die Erfahrung noch nicht entschieden. Gegen�ber
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1) Bonnet, Traitri des sections tendineuses et musculaires etc. ete. Lyon et Par. 1841. X. p. 600.
32 Emmert, Lelu-buch der Cbiiurgle. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;quot;quot;
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Gesicht. Mundgogend.
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der Resection hat die Osteotomie den Vortheil, dass sie die Mandibula nicht verk�rzt und daher weniger entstellt. Uebrigens muss die Wahl der Art der Knochentrennung auch noch von der Besonderheit des Falles abh�ngig gemacht werden, indem zuweilen eine ver�nderte Zwischenmassc zu entfernen ist. Ferner kann die Operation insofern noch verschieden gemacht werden, als man die Knochentrennung ent�weder von der Mundh�hle aus intrabuccal ausfuhrt, oder aber das Resectionsgebiot von aussen her entbl�sst. Das Erstero bedingt jedenfalls eine geringere Entstellung und kann dabei gleichfalls die Mundschleimhaut ungetrennt bleiben. Indessen ist auch in Bezug hierauf keine allgemeine Bestimmung m�glich, da zuweilen entstellende Narben vorhanden sind, die gleichzeitig entfernt werden m�ssen, was schon an und f�r sich eine Entbl�ssung des Knochens bedingt.
Wer die erste Idee aiisgosproclicn hat, Contracturen oder unbowegliohe Zust�nde des Unterkiefers durch Uildung eines k�nstlichen Gelenkes zu heilen, ist schwie�rig zu bestimnion. In Bezug auf amerikanische und franz�sische Anspr�che verweise ich auf Verncuil '). Unter den Deutschen hat Dieffonbach 5) zuerst die Bildung einer Pscudarthrose empfohlen, indem er an zwei Stellen sich dahin aus�spricht, dass bei falscher und wahrer Anchylose der Kiefergelenke das ultimum re/ugium in der Trennung des obern Theila des aufsteigenden Astes des Unterkie�fers und in der Bildung eines falschen Gelenkes beBtehe. Ob er eine solche Operation selbst ausgef�hrt bat, ist zweifelhaft. Dagegen hatWilms') das Verdienst, wenn auch nicht zuerst den Kiefer bei Mundsperro getrennt, docli zuerst in corrector Weise lediglich zum Zweck der Wiederherstellung der Kieferbewegung ein k�nstliches Gelenk gebildet zu haben ''). Er wurde dazu durch einen von Esmarch J) ihm mitgetheiltcn Fall von Kiefernekrose, durch welche eine mandibulilre Contractur spontan gohol)cn wurde, veranlasst. Wilms Fall betraf ein SjUbriges Mildchen, das in Folge eines ulcer�sen Processes rechterseits eine Verwachsung der Wange mit den Kiefern hatte, die erfolglos durch Trennung der Verwachsungen vom Munde aus und horizontale Spaltung der Wange behandelt worden war. Nun verticalor Schnitt vom rechten Mund�winkel zur Kieferbasis, von hier ein 1 '/#9632;/' langer Schnitt nach rechts, Entbl�ssung des Kiefers auf beiden Fl�chen, Durchs�gung desselben mit der Ketteus�ge in der Gegend des Eckzahns, bis wohin die Verwachsung sich erstreckte, Wegnahme von der rechten H�lfte eines l'/'iquot;langen Stuckes mit derListon'schenZange, Ausf�llung der L�cke mit Charpio und Schliessung der Hautwunde durch die Naht. Durch fortgesetzte passive Bewegungen entstand ein fibr�ses Gewebe und nach 2' /2 Monaton konnten die Schneidez�hne activ l'/i,quot; von einander entfernt werden. Esmarch entfernte aus der linken Kieferh�lfte vom Iteu bis 4ten Backzahn ein 1quot; langes St�ck. Nach 6 Wochen m�gliche Entfernung in der Gegend der Eckz�hne fast 1quot;. Seitdem wurden nun eine Reihe derartiger Operationen mit mehr oder weniger Success ausgef�hrt, von welchen
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1) Arch, gindr. de nuSd. 1860. Fevr. 174. Mars. 284. -* 2) Operat. Chir. I. Leipz. 1844. S. 436. 774. � 3) Allgem. med. Centralzeit. 1858. Nr. 53. � 4) R�cksichtlicb anderer Priorit�tsanspr�che verweise ich auf Lotzbeck, deutsche Klinik. 1858. Nr. 40 � Frenkel, Beitr�ge zur Wangcubildung und Operation der Kieferklemme. Diss. Jena, 1867 (Ried). � 6) Beitr�ge zur prakt. Chir. H. 2. Kiel, 1860.
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Mundh�hle. Unterkiefer. Luxation.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 499
wir noch Folgende hervorheben. Dittl ') entfernte mit Meissel und Hammer ein 2'quot; breites St�ck in der Richtung von oben und innen nach ab- und auswHrts aus der rechten Kiefersoite vor dorn MaBseter. Naohtrilglich raussto noch die spannende Mundschleimhaut durohschnitton werden. Wagner '') musste zuerst linkerseits eine beide Kiefer vorbindende Knoohenmasso von olfonbeinartigor H�rte mit der Stichsftge aussllgen und excidirto dann in der Gegend des Kieferwinkols ein keilf�rmiges St�ck oben '/�i unten Vraquo;quot; breit. Dumreicher3) reaecirte ein etwa 3quot;' breites Knochen�st�ck mit der Kottensllge vor der Narbenmasso aus dem Untorkieferk�rper u. s. w. Mehrere osteotomische Operationen hat Rizzoli ') ausgef�hrt und zwar angeblich durchgehends mit gutem Erfolg. Siiinmtliche Operationen wurden intrabuccal ge�macht, indem er das Zahnfleisch vom Kiefer l�ste und diesen in der Gegend der ersten Baokzilhne mit einer Knoobensobeere trennte. In die Knochenl�eke wurde Charpie gebracht. In Hhnlicher Weise operirte Esterlo 5) u. s. w.
Capitel VIII. Luxation des Unterkiefers.
1. Erworbene Luxationen des Unterkiefers.
Entstehnng. Construction und Lage des Kiefergelenks bringen es mit sich, dass die Condylen des Unterkiefers, wenn nicht zugleich eine Fraktur besteht, nur nach vorn ausrenken k�nnen auf die vordere Fl�che des Tubercuhm articulare, entweder beiderseits, doppelseitige Luxation, was h�ufiger ist, oder nur einerseits, einseitige Luxa�tion. Die Luxation nach innen wird durch den Gi'iifelfortsatz, dieje�nige nach hinten durch die vordere Wand des kn�chernen Geh�rganges, und diejenige nach aussen durch die Unm�glichkeit der Luxation nach innen auf der andern Seite verhindert. Einer Luxation nach hinten, mit gleichzeitigem Bruch des kn�chernen Geh�rganges, erw�hnt Hyrtl6), und eine Luxation nach aussen und oben mit Bruch des Gelenkfort�satzes der entgegengesetzten Seite hat Robert beobachtet, welcher Fall schon bei den Frakturen angegeben ist. Ueber den Luxations-mech anismus sind in der neueren Zeit von Steinlin'), Maison-neuve8), Mathieu9) u. A. mehrfache Versuche an Leichen gemacht worden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .
Nach Steinlin droht sich bei massiger Senkung des Unterkiefers, dieser, der hier als einarmiger, krummliniger Hebel zu betrachten ist, um die Axo beider Gelenk-k�pfchon. Oeffnet man weiter, so gosehieht die Bewegung um den tiefer gelegenen
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I) Oestorr. Zoitschr. f. praot. Hoilk. V. 1859. 43. � 2) K�nigsberg, med. Jahrb. II. 1809. S. 100. � 3) Mosotig, Wochcnbl. d, k. k. Gosellsch. d. Aerzte in Wien. 1867. Nr. 17. � 4) Bollotino delle so. mod. di Bologna. 1868. Fobbr. 1859. p. 395. � 5) Ai;iial. univers. (JLXXVI. 1801. Giugno. p. 570. � 6) Handb. d. topogr. Anat. 2. Aufl. I. Wien, 1863. S. 281. � 7) Zeitscbr. f. rationelle Med. N. F. III. 1853. H. 2. � 8) L'Union rndd. 1803. 26. - 9) Arch, gdndr. de UiA. 1868. Ao�t. p. 129.
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Gesicht. Mundgogend.
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Ansatzpunkt der Lig. lateral, extern., so dass das Gelcnk�pfclien, welches jetzt dem kurzen Arm eines nun zweiarmig gewordenen Hebels entspricht, sainnit dor Cart, inter-articular. vonvUrts auf' das Tubercttlum articulare r�ckt. Wird die Bewegung noch weiter fortgesetzt, so entstellt durch den Widerstand der Massoteren und innorn Flil-gelmuskoln ein neuer Drehpunkt, wodurch das Gelenkk�pfchen als Knde eines noch l�ngeren Hebelarmes einen gr�sseren Bogen beschreiben muss und daher auch mehr gegen die Gelenkkapsel andrilngt, die endlich an der schw�cheren Stolle ihrer vordorn Wand zwischen MenisCUt und Anhoftung am Halse des Gelenkfortsatzos nachgibt und den Austritt des K�pfchens gestattet. Durch Muskelkraft wird bei �bertriebenem Oeft'nen des Mundes die Verenkung dadurch bewirkt, dass die das Gelenkk�pfohen vorw�rts bewegenden Muskeln (Pleri/goidei exlerni, an einem 2quot; langen Hebelarm wirkend, der gr�ssere Tlicil der radialen (Jomponcnten der Masaeteren u. a.) gegen��ber den fixirenden (kleinerer Theil der Masseleren u. a.) ein bedeutendes Uebergewicht erhalten.
Die gew�hnliche Veranlassung zu dieser Luxation ist ein zu weites Oeffnen des Mundes, wie solches heim G�hnen, Zahnausziehen, beim Aufnehmen grosser Gegenst�nde, z. B. eines Apfels in den Mund, bisweilen geschieht. Seltenere Veranlassungen siud spasmodische Con�traction der den Unterkiefer herabziehenden Muskeln und bedeutende Anschwellung der Zunge1), Auch kommen zuweilen spontane Luxa-tionen vor in Folge von Krankheiten der Kiefergelenke.
Einzelne Personen haben grosso Disposition zur Entstehung dieser Luxation, so dass sich dieselbe nach geringf�gigen Veranlassun�gen �fters wiederholt2), was zun�chst in Erschlaffung der Gelenkb�nder, dann aber auch darin begr�ndet sein kann, dass die Aeste der Mandibula lang und in einem wenig stumpfen Winkel zum K�rper stehen, so dass der Gelenkkopf schon bei geringer Senkung der Mandibula stark nach vorn tritt. Da beim kindlichen Sch�del und bei zahnlosen Greisen diese letz�tern Verh�ltnisse gerade entgegengesetzt sich verhalten, ist es erkl�rlich, dass diese Luxationen bei Kindern fast gar nicht, und bei Greisen nur selten vorkommen.
Als Subluxation des Unterkiefers kann der Zustand betrachtet werden, wo der Gelenkkopf nur auf der H�he des Tnberailum articulnre f�r einige Zeit verbleibt, gew�hnlich aber bald wieder durch die Muskelth�tigkeit in die Gelenkh�hle zur�ckgebracht wird.
Erscheinungen und Folgen. Bei der doppelseitigen Luxa�tion befindet sich der Unterkiefer in einem mittleren Abstand von den Oberkiefern mehr oder weniger unbeweglich; das Kinn steht vor, sowie die untere Zahnreihe vor der oberen; vor dem Ohrcanale, wo das
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1) Baumgarten, De Diarthrosibus mandibulao. D. Dresd. 1847. � Chalk Transact, of the pathol. soc. VIII. 1859. p. 305. � 2) Gilette, Gaz. des H8p, 1862. 99.
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Mundh�hle. Unterkiefer. Luxation.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 501
Kiefergelenk sich befindet, ist eine sieht- und f�hlbare Vertiefung, da�gegen etwas weiter nach vorn unter dem Jochbogen eine durch den Condylus gebildete Vorragung; ausserdem erscheint die ganze Wan�gengegend etwas voller, weil der ganze Kieferast etwas weiter vorge�treten ist. Untersucht man die Mundh�hle, so zeigt sich der vordere Rand des Kronenfortsatzes bis zur Seite des hintersten obern Back�zahns vorger�ckt. Der Kranke empfindet spannende Schmerzen an der Kaumuskelgegend, der Speichel fliesst aus dem Munde, das Kauen ist unm�glich, und die Aussprache in hohen Grade behindert. Besteht die Luxation l�ngere Zeit, so zieht der Temporalmuskel den Kronen�fortsatz h�her in die Jochbeingrube hinauf, und der Abstand zwischen den Kiefern vermindert sich, doch bleiben, auch wenn die Luxation veraltet, Vorstehen des Unterkiefers, Unf�higkeit zu kauen und Un-deutlichkeit der Sprache. Ist die Spitze des Kronenfortsatzes an den untern Rand des Maxillarfortsatzes gestemmt, so ist der Abstand der Kiefer sehr gross und der Unterkiefer kann wohl etwas herab- nicht aber hinaufgedrttckt werden. Auch steht der Kronenfortsatz in der Mundh�hle noch weiter nach vorn und f�hlt man seine Spitze unter der Kiefer-Jochbeinverbindung.
Bei der einseitigen Luxation ist der Kieferabstand geringer und das Kinn nach der entgegengesetzten Seite hin gerichtet, womit auch Schiefstand der untern Zahnreihe besteht. Ferner sieht man auf der Luxationsseite den Proc. coronoides dem hintersten obern Back�zahn nahe, w�hrend auf der andern Seite ein entgegengesetztes Ver-h�ltniss besteht.
Wie ich schon fr�her, auf Leichenexperimcntc gest�tzt, angegeben habe '), kann der Kronenfortsatz eine verschiedene Stellung haben, in den meisten F�llen befindet sich die Spitze desselben hinter dem Maxillarfortsatze des Jochbeins, dicht an dem�selben, so dass der durch den Masseter und Temporaiis aufgezogene Kieferast zwischen dem Tuberculum articulare und dem Maxillarfortsatz wie eingekeilt ist. Seltener kommt es vor, dass der Kronenfortsatz weiter nach vor- und abwiirts ger�ckt ist, so dass er gegen den untern Rand des Maxillarfortsatzes sich stemmt, in welchem Falle der Kiefer weiter von den Oberkiefern absteht als im ersten. Als hanptsHchliches Reductionshinderniss fand Maisonneuve, welcher sich gegen das Angehaktwerden des Kronenfortsatzes aussprifiht, die ilusseren Seitenbilnder und die Ligam. spheno- et ttylomaxillaria, denn sobald diese sehr in Spannung befindlichen Ligamente einge�schnitten waren, h�rte entweder die Luxation von selbst auf zu bestehen, oder konnte wenigstens sehr leicht reponirt werden. Bei Lebenden muss indessen noch die Mus-kelcontraotion in Betracht kommen, namentlich diejenige der Masseteren, deren hin-
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1) 2. Aufl. dies. Lehrb. 11. S. 630. Daselbst sind auch die verschiedenen �ber diesen Gegenstand ausgesprochenen Ansichten von Fabricius, Monro, Hunauld, Delpech, Malgaignc, Nulaton u. s. w, angegeben.
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Gesiclit. Mnndgegend.
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teror Theil in der ver�nderten KieferBtellung mit dem Kieferfortsatz sich kreuzt. Die Gelenkkapsel fand Ma la on no uve wohl sehr gespannt, aber-an keiner Stelle oingo-risson. Die Zwischonknorpel lagen fest auf den Condylen und folgten den Bewe�gungen dieser.
Beider Sub luxation tritt keine merkliche Stellungsver�nderung der Mandibula ein, der Kranke f�hlt sieh aber pl�tzlich ausser Stand, den Mund ganz zu schliessen, und hat im Kiefergelenk einigen Schmerz.
Einrichtung. Diese hat in den meisten F�llen, wenn die Luxation noch frisch ist, keine Schwierigkeiten. Man l�sst den Kranken sitzen, den Kopf von einem Gehilfen halten, erfasst den Unterkiefer beider�seits m�glichst weit hinten, indem die Daumen auf die hintersten Back�z�hne bis gegen die Kronenforts�tze hin, die �brigen Finger �usserlich an den hintern Band der Kiefer�ste und an die Basis des Unterkiefers nach vorn zu gesetzt werden, und dr�ckt dann den Unterkiefer in der Richtung seiner Aeste herab. Bemerkt man einige Beweglichkeit, so wird hinten der Druck nach unten fortgesetzt, voi'n aber der Kiefer etwas gehoben, vorauf die Condylen von selbst in die Gelenkh�hlen zur�ckweichen, in welchem Moment die Daumen schnell nach aussen geschoben werden. Man kann sich zu diesen Man�vern auch hinter den Kranken stellen und dessen Kopf gegen die eigene Brust stemmen, zumal wenn man keinen Gehilfen hat. Statt der Daumen bringt man in schwierigen F�llen zwei Holzst�be zwischen die Kiefer und wirkt damit hebeif�rmig. Als beste Einrichtungsmethode wird von Maison�nen ve, auf Experimente an Leichen gest�tzt, empfohlen, Nieder�dr�ckung des Kinns und Druck auf die Kronenforts�tze von vorn nach hinten mittels der in den Mund gef�hrten Daumen.
Auch wenn die Luxation schon einige Zeit bestanden hat, ist nach vorliegenden Beobachtungen die Einrichtung noch m�glich. Dona-van1) z. B. richtete eine solche noch nach 98 Tagen ein. Jedoch ist hiezu meistens eine gr�ssere Gewalt nothwendig und wandte man mit Vortheil Schraiibenmaschinen2) an, mit welchen der Unterkiefer ge�waltsam heruntergedr�ckt wird.
Die Nachbehandlung besteht einfach darin, dass man den Unter�kiefer f�r einige Zeit aufgebunden erh�lt und ergiebigere Bewegun�gen desselben verbietet, welche Vorsicht bei solchen Kranken um so notwendiger ist, die eine Disposition zu diesen Verrenkun�gen haben.
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1) Forrign. and med. Review. 1842. � 2) Bouisson, Gai, m^d. de Par. 1852. Nr. 47. � Pamard, Gaz, des H6p, 1852. 115.
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Mundh�hle. Unterkiefer. Neuralg. u. Neurect. d. N. mandibulariraquo;. 503
2. Angeborene Verrenkungen des Unterkiefers.
Diese haben mehr pathologisch - anatomisches Interesse und be�schr�nken wir uns darauf, anzuf�hren, dass hieher geh�rige F�lle von Guerin1), Smith2) u. A. mitgetheilt worden sind.
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Capitel IX.
Nenralige und Neurectomie der Unterkiefernerven.
1. Neuralgie und Neurectomie des N. mandibularis alveolaris inferior.
Erscheinungen. Die Schmerzen verbreiten sich in den untern Z�hnen, im Zahnfleisch, in der Kinnhaut und Unterlippe. Irradiationen finden nach den Gebieten des Linyualis und Infraorbitalis statt. N�chst der Infraorbitalneuralgic geh�rt diese Neuralgie zu den h�ufigsten.
Operation. Absehend von den neurotomischen Operationen, kann die Resection dieses Nerven ausserhalb und innerhalb des Unter-kiefercanales gemacht werden..
1) Resection ausserhalb desKieferkanales, d. h. vor dem Eintritt des Nerven in diesen, Sie ist angezeigt, wenn es nothwendig erscheint, den Mandibularnerven noch vor Abgang des N. mylohyoideus zu trennen. Diese Operation kann von der Mundh�hle aus intra-buccal, und von aussen her durch Resection eines Kieferst�ckes geschehen.
a) Intrabuccale Resection. Nach Paravicini3) wird der Mund durch einen zwischen die Backz�hne der gesunden Seite gebrach�ten St�psel und durch Abziehen des Mundwinkels auf der Operationsseite mit einem stumpfen Haken weit ge�ffnet, dann macht man am vordem Randes des Kieferastes einen drei Centimeter langen Schnitt durch die Schleimhaut und die vordem Fasern des Innern Fl�gelmuskels gegen den Knochen zu, dringt mit dem Zeigefinger bis in die Gegend des Foramen maxillare, woselbst man den Nerven mit einem Haken er�reichen kann, fasst denselben mit einer Schieberpincette, und schneidet ihn mit einer Scheere zuerst nahe am Foramen und dann h�her oben durch, so dass ein 8�9 Millim. langes St�ck entfernt wird. Jedenfalls sollte der Nervenschnitt zuerst hinten gemacht werden.
b)Neurectomie mitKieferresection. Diese Operation wurde �fters gemacht und hat man hiebei dem Kieferast bald ein central es,
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1) Gaz. mdd. de Par. 1841. Nr. 7, 10. � 2) Dublin Journ. 1842. May. � 3) Annal. univers. 1868. Aprillaquo;.
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504nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mniulgogcnd,
bald ein m arg in ales Knochenstlick entnommen. � a) Centrale Resection. Warren1) spaltete bei einem 70j�hrigen Mann von der Inc. aigmoidea aus bis zum untern Kieferrande Haut, Parotis und JVIas-seter, trennte letztern noch etwas transversal, und entbl��te die Uussere Fl�che des Kieferastes. Hierauf wurde eine Trepankrone von s/i quot; Durchmesser 20�25 Millim. unterhalb der Incisur, und gleichweit vom vordem und hintern Rande des Astes entfernt, aufgesetzt, ein Knochen-st�ck ausges�gt, der Nerve aufgesucht, Vsquot; lang resecirt und die Wunde nach Unterbindung der blutenden Gefasse geschlossen. In einem andern Falle war der Unterkiefernerv zuerst innerhalb des Kan�leraquo; durchschnit�ten worden. Die Neuralgie kehrte wieder, und nun wurde obige Ope�ration gemacht. In beiden F�llen soll Heilung eingetreten sein. Aehn-liche Operationen mit unwesentlichen, namentlich auf die Trennung der Weichtheile sich beziehenden Modificationen wurden noch mehrMtig ge�macht2). � �)Marginale Resection. K�hn3) entbl�ste bei einem 71j�hrigen Frauenzimmer den Kieferwinkel durch einen l1^quot; langen Bogenschnitt mit Abl�sung des Periosts durch eine Rougine, l�ste dann die Sehne des Pterygoideus exfernus ab, bis ein Spatel unter das Knochen�dreieck geschoben werden konnte, und resecirte dieses mit dem Osteo-tom. Nun wurde der Nerve aufgesucht, mit einer Aneurysmanadel hervorgezogen und 4'quot; lang resecirt. Durch eine in den Canal einge�f�hrte Nadel suchte er noch ein weiteres St�ck des Nerven zu zerst�ren. Die Wunde heilte durch Eiterung. Anf�nglich dauerten die Schmerzen noch fort, nach sechs Monaten aber verschwanden sie f�r dauernd. Dass man auch ein Knochenst�ck in anderer Form auss�gen kann, ver�steht sich von selbst.
2) Resection innerhalb des Kiefercanales. Da innerhalb dieses Canales nur der JV, dentalis und mentatis verlaufen, so kann die Operation nur bei auf diese Nerven beschr�nkten Affectionen helfen, und dabei ist noch zu beachten, dass diese Nerven soweit hinten als m�g�lich getrennt werden, damit auch die hintersten Zahn�ste mit dem Man-dibularnerven aussei- Verbindung kommen. Im Allgemeinen besteht das Verfahren darin, dass man die �ussere Kieferfl�che zwischen Kieferast und Foramen mentale durch einen L�ngenschnitt im Verlaufe des un�tern Kieferrandes oder durch einen nach unten convexen Bogenschnitt bloslegt, ohne die Mundh�hle zu er�ffnen, dann mittels einer Trepan�krone, des Osteotoms oder Meisseis den Kiefercanal er�ffnet, die Nerven aufsucht, isolirt hervorzieht, und an den seitlichen Grenzen der Knochen-
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1) The Boston med. and stirgic. Journ. 1828. � 2) 8. 2. Aufl. dies. Lehrb. 11. S. 764. � 3) Arch. f. physiolog. Heilk. N. F. III. 1859. S. 226.
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Mundh�hle. Unterkiefer. Neuralg. u. Neurect. d. N. mentalis. 505
�ffnungen und zwar zuerst an der hintern durchschneidet, worauf die zwischenliegende Masse herausgenommen wird. Indessen hatten meh�rere derartige Operationen keinen dauernden Erfolg uud musste die Neurectomie weiter hinten wiederholt werden, wie z. B. in dem oben erw�hnten Falle von War ren. Auch Eoux *) musste in einem Falle die Operation weiter hinten wiederholen u. s. w. Um recht viel von dem Nerven reseciren zu k�nnen, setzte Lid eil8) zwei Trepankronen nebeneinander auf, und legte den Nerven in einer Ausdehnung von 1quot; blos. Als Methode par extraction wandte Sedillot8) ein Verfahren an, wobei drei Centini. hinter dem for. mentale trepanirt, der Nerv durchschnitten, und das ganze vordere Nervenst�ck in einer L�nge von 4 Ctm. durch die genannte Oeffnung ausgezogen wurde. Wagner4) machte l�ngs des freien Kieferrandes einen 2quot; langen Schnitt, nahe hinter der Mittellinie des Kinns beginnend, und legte den Knochen blos, namentlich auch das For. mentale mit dem austretenden Nerven, machte dann 1quot; hinter diesem Poramen mit einer Stichs�ge einen 4'quot; langen Verticalschnitt bis in den Kiefercanal, meisselte von hier die vor�dere Kieferwand bis zum Foramen m. aus, hob den Nerven isolirt aus dem Canal, trennte ihn hinten dicht am verticalen Knochenschnitt, und pr�parirte ihn aus, sowie auch den Mentalnerven aus den Weich-theilen des Kinns und der Unterlippe 5).
2. Neuralgie und Neurectomie des N. mentalis.
Erscheinungen. Die Schmerzen gehen von dem Foramen mentale aus und verbreiten sich �ber die Haut des Kinns, die angrenzende Hals-haut und die Unterlippe. Nicht h�ufig jedoch ist die neuralgische Affec�tion auf diesen Nerven beschr�nkt und daher dessen Resection auch nicht ausreichend.
Neurectomie. Man hat dieselbe theils von der Mundh�hle aus, theils von aussen her gemacht. �; l)Von der Mundh�hle aus ope-rirten Lizars0), Zambonini7) u. A. Letzterer wandte die Unter�lippe rechterseits um, incidirte die Schleimhaut unterhalb der ersten Backz�hne, trennte die Weichtheile dicht am Knochen schichtweise, bis als weisslicher Strang der Nerv erschien, und schnitt ein 5'quot; langes St�ck aus demselben. Nach sechs Wochen sollen sich die Schmerzen ganz verloren haben. � 2) Resection von aussen her. B^rard8)
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1) L'Union mdd. 1852. p. 491 u. 618. � 2) New-York Joum. 1856. Nov. � 3) Gb�. dos H�p. 1858. p. 424. 1854. p. 102. � 4) Archiv f. klin. Chir. XI. 1869. 8. 104. � 5) Woitoro Fftllo s. in d. 2. Aufl. dies. Lehrb. II. S. 765. � 6) The Edinb. med and surg. Journ. XVII. 1821. p. 533. � 7) Bulletino dclle so. mod. fisiohe di Bologna. 1841. Febbr, e Marzo. � 8) Journ. des connaiss. med. ohir. 1836. p. 442.
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606nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mundgegend.
legte bei einem 71j�hrigen Manne den Mentalnerven durch einen J_ Schnitt blos und schnitt ein 2�3'quot; langes St�ck dicht am For. mentale aus. Die Schmerzen h�rten sogleich auf und kehrten seit sechs Wochen nicht wieder. Pontoire1) machte bei einem 47j�liriger Manne einen Bogenschnitt vom Eckzahn bis hinter den dritten Backzahn, unterband die durchschnittene ^r^. facialis, legte das For. mentale blos, und schnitt gegen vier Centim. (?) von demselben aus. Schliesslich wurde das Foramen noch mit dem Gl�heisen cauterisirt. Die Schmerzen schwan�den g�nzlich erst nach Heilung der Wunde und seien in den n�chsten drei Monaten nicht wiedergekehrt.
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1) L'Union m^d. 1854. p. 409.
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Zweites Buch.
Chirurgische Krankheiten des Halses.
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Der Hals, Vollum, ist ein cylindrischer Verbindungstheil zwi�schen Kopf und llumpf, welcher bei kleinen Kindern kurz, bei Erwach�senen l�nger, bei den einzelnen Individuen aber von sehr verschiedener L�nge und Dicke ist. � In der Mitte des Halses, etwas weiter nach hinten, befindet sich die Halswirbels�ule (Fig. 82), auf welcher der Kopf ruht, vor jener Schlund- und Speiser�hre und vor diesen Kehlkopf und Luftr�hre, theilweise bedeckt von der Schilddr�se. Seitlich von diesen Theilen verlaufen die grossen Halsgef�sse (Caroti$ commuuis und Vena juyiilaris interna), der j\ertus vngm und sympntIncus, und umgeben sind diese Theilc von der Halsmusculatur. Zur bessern Orientirung unterscheiden wir eine vordere und hintere Halsgegend.
Flg. 88.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fig. 82. Querdurohsohnitt
des Halses. Muskeln. Vordere Halsmuskeln: 1) Platysmamyoides, 2) Sternocleidomastoidens, 3)8terno-hyoideus, 4) Omohyoideus, 6) Ster-iidthyreoideus, 6) Iiongns oolli, 7) liectus antious, 8) Scalenus an-ticus, 9) Scalonus posticus. Hin�tere Halsmuskeln: 10) Cuoullarilaquo;, 11) Splenius capitis, 12) Splenius colli, 13) Levator anguli scapulae, 14) Complexus, 15) Trachelomastoi-deus, 16) Transversus colli, 17) Cer-vicalis ascendens, 18) Semispinalis colli, 19) Multifidus spinae. � Ge-f'�sse: 20) Carotiscommunis, 21)V. jugularis interna. � Nerven: 22) Vagus, 23) Sympathious. � Knochen: 24) Wirbelk�rper, 26)R�-ckenmarkscanal. 26) Querfortsatz mit der Wirbelarterie und Vene, 27; Domfortsatz, 28) Qelenkfl�ohe des schiefen Fortsatzes. � 29) Schilddr�se. ~ 30) Luftr�hre.� 31) Speiser�hre.
1) Vordere Halsgegend. Sie umfaast die vor der Wirbels�ule gelegenen Theile. Ihre Grenzen sind oben der Unterkiefer, unten das Brustbein und die Sternalenden der Schl�sselbeine, seitlich die vordem
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Gesicht. Mundgegend.
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Enden der M�nchskappenmuskeln (Fig. 83). Diese Gegend theilen wir weiterhin in die Oberzungenbeingegend, Unterzungen�beingegend und in die Oberschl�sselbeingegenden.
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Fig, 83.
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Fig. 83. Vor-
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dere und seit-
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liche Ansicht des Halses. Muskeln: a) Bivonter, b) My-lohyoideus, c) Stylohyoidoiis,d) Hyothyreoideus, e) Sternohyoide-us, f) Sternoclei-
domastoideus, g) Cucullaris, h) Omohyoidous, i) Scaloni. � k) Aponeurose.-l)8oliilddi�Be. � Venen: 1) Jugularis inter-na, 2) Jugula�ris extoina, 3) Subclavia.�Ar�terien : 4) Ca-rotis communis, 5)Thyrcoidea su�
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perior, 6) Lin-gualis, 7) Maxillaris externa.
1) Oberzungonbei ngcgend (Kegio aupr ahyoidea, s. submaxillaris g. mylohyoidea). Sie umfasst einen dreieckigen Raum, dessen Basis das Zungenbein, dessen stumpfe Spitze unter dem Kinn sich befindet. Diese Gegend bildet den Bo�den der Mundh�hle und geh�rt thoils dem Gesicht, theils dem Halse an. Weiter�hin kann man an dieser Gegend noch unterscheiden: a) Die Begio submentalis, die vordere stumpfe Spitze, und b) die seitlich gelegenen Begiones auhmaxilla-res. � 2) Die Unterzungonboingcg end (Beg. infrahyoidea, vordere Hals�gegend im engern Sinne des Worts). Sie betrifft die ganze vordere FJttohe des Halses von der H�he des Zungenbeins bis herab zum Brustbein. Einzelne Bezirke dieser Ge�gend sind; a) die Beg. hyo-thyr eoidea zwischen Zungenbein und Sohildknorpel, b) die Reg. laryngea durch den Vortritt dos Kehlkopfs ausgezeichnet, c) i\o Beg. thyreoidea, wo die Schilddr�se liegt; d) die Beg. suprasternalis s. jugular!*, durch das Brustbein und die unteren Enden der Sternomastoidei begrenzt; e) die Beg. earotidea (Trigonum cervicale superius), ein seitlich gelegenes Dreieck mit nach abw�rts gerichteter Spitze, gebildet durch die Kreuzung des Omohyoideus mit dem Stemocleidomastoideus, in welchem die Oarolis communis verl�uft. � 3) Die Oberschl�sselbeingegenden, iieg'i onelaquo; supraclaviculares (Trigonum cer�vicale inferius), seitlieh unten am Halse gelegen, als Grenzgegenden zwischen Hals
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AnatomiBches. Schlundkopf.
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und Schultern und begrenzt nach unten durch das Schlttsselbein, nach ausson durch den untern Bauch des Omohyoideua, nach innen durch den Claidomaatoideua. Diese Gegenden sind besonders wichtig wegen der Art. suhdavia.
2) Hintere Halsgegend (Nackengegend, Regio cervicalit, Nacken, Cervix). Sie grenzt nach oben an die Hinterhauptsgegend, nach unten an die R�ckengegend, nach den Seiten an die vordere Halsgegend und enth�lt haupts�chlich die m�chtige Nackenmuskulatur mit den Dornforts�tzen der Halswirbel in der Mitte und dem Ligam. nuchae.
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Erster Abschnitt. Chirurgische Krankheiten des Schlundkopfes nnd der
Speiser�hre.
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Anatomlsclies. Der Schlund, Schlundkopf, Pharynx, liegt theil-woise hinter der Nasen- und Mundh�hle, thoilweise hinter dem Kehlkopf, vor den f�nf obersten Halswirbeln, unter dem Basilartheil des Hinterhauptbeins uad Keil�beins, und setzt sich hinter dem Ringknorpel in die Speiser�hre fort. Er Btellt einen vorn offenen Halbcanal dar, der nur unten durch die hintere Wand des La�rynx geschlossen ist, Seine L�nge betr�gt 4�i'kquot;, sein Querdurchmtsser hinter der Nasenh�hle 14'quot;, hinter der Mundh�hle 10'quot;, hinter dem Kehlkopf 16'quot;, der Durchmesser von vorn nach hinten oben 10'quot;, nach unten bis zu 5quot;' abnehmend. Die die Schlundwandungen constituirenden Theile von innen nach aussen sind: Schleimhaut, submue�ses Bindegewebe, eine Muskelhaut (Constrictorpharyngit super, med. et inferior) und eine Schicht peripheren Bindegewebes, welche die Verbindung mit den � umgebenden Theilen vermittelt. Den hinter der Mundh�hle gelegenen Kanin bezeichnet man gew�hnlich als Rachen oder Rachenh�hle. Ueberhajjpt kann man zweekmttssig nach Tourtual') eine Pars nasalis, oralis und laryngea pharyngis unterscheiden. Durch das Gaumensegel und die hintern Gaumenbogen kann das Cavum pharyngo-nasale von dem untern zur Mundh�hle f�hrenden Raum abgeschlossen werden2). An den Seitenwttnden des obern Raumes findet sich die Kaehenm�ndung der Tube. Die Schleimhaut des Nasentheils stimmt mit derjenigen der Nasenh�hle �berein, sie ist dick, dr�senreieh, hat am Schlundgew�lbe den Cha�racter von Lymphdr�sengewebe, und tr�gt ein Flimmerepithel. Ihre Balgdr�sen sind denjenigen der Tonsillen UlmliMi und besonders zahlreich am Rachengew�lbe von einer Tube zur andern'). Die Schleimhaut des oralen Theils ist derjenigen der Mundh�hle �hnlieh, und hat ein Pflasteropithel.
Die Speiser�hre, Oesophagus, verl�uft vom Ringknorpel an hinter der Luftr�hre vor den Halswirbelk�rpern in die Brusth�hle hinab, sich dabei etwas nach links wendend, so dass sie vor den beiden letzten Halswirbeln auf der linken Seite der
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1) Uob. den Bau d. mensohl. Schlund- und Kehlkopfes. Leipz. 1846. S. 42. � 2) Lusohka, Archiv f. path. Anat. XLH. 1868. 8. 480. Beschreibung des Muso. pharyngopalatinus. � 3) Lusehka, Arch. f. mikroskop. Anat. IV. 1868. S. 1. Das adenoide Gewebe dor Pars nasalis des Schlundkopfs.
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Hals. Schlundkopf. Speiser�hre.
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Fit;. 84, Trachea etwas vorsteht. Seitlich von der Speiser�hre liegt das B�ndel der grossen HalsgefUsse. In der K�he liegen vordere und hintere Wand der Speiser�hre aneinander, und ihr Querdurohmesser betr�gt darm 8'quot;. Ausdehn-sam ist der Canal bis zu 11'quot; im Durchmesser. Die W�nde sind etwa 3 Mm. dick, und bestehen von innen nach ausson ans Schleimhaut, submu-o�sem Bindegowebo, Muskelfasern und einer binddegewebigen Faserhaut. Die Schleimhaut trilgt ein geschichtetes Pflasteropithol und ist blassr�thlich, nach unten weisslich. Die Muskelfasern verlaufen innen ki'eisf�rmig, aussen der L�nge nach, und sind oben quergestreift nach unten vorwaltend glatt. Unterauchungr ties Schlundes und der �peiserOlire. Die Besichtigung des Schlundes ist nur thoilwoiso vom Munde aus m�glich, indem der obere Theil desselben durch den harten und wei�chen Gaumen, der untere durch den Koblkupf verdeckt werden. Haupt�s�chlich ist es der Rachen, zumal seine K�ckwand, welche von der Mund�h�hle aus gesehen werden kann, indem man den Mund weit �ffnen l�sst, die vorgestreckte Zunge mit einem Spatol niederdr�ckt und das Gaumen�segel mit einem sondenf�rraigen Gegenstand emporhebt. Indessen l�sst sich die phar yngo sco pische Untersuchung durch Anwendung von Spiegeln, wie solche zur Laryngoscopio gebraucht werden, erg�nzen, und dadurch sowohl der untere als obere Theil des Schlundes mehr oder weniger deutlich zur Anschauung bringen. Ausserdem sind die drei R�ume des Schlundkopfes auch f�r das Gef�hl zug�nglich, indem man einzelne Finger hinter die Ghoanon und hinter die Zungonwurzel bringen kann.
Die Untersuchung der Spei ser�hre geschieht durch das Einf�hren sogenannter Schlundsondon, was durch den Mund und durch die Na se geschehen kann. Die Schlundsonden sind im Allgemeinen ela�stische Bougies (Fig. 84) von der L�nge des Schlundes und der Speise�r�hre, und von verschiedener Dicke, Je nachdem die Einf�hrung durch Mund oder Nase, und bei normaler Weite dieser Can�le oder bei ver�engtem Zustand derselben geschehen muss. Den Na sen weg schl�gt man zur Untersuchung nur ausnahmsweise ein, wenn der Mund nicht zu�g�nglich sein sollte. Er dient haupts�chlich zur k�nstlichen Ern�hrung zumal von Geisteskranken. Wegen der Enge der Naseng�nge d�rfen die Nasensonden nur ein kleineres Caliber haben. Man f�hrt sie durch den weiteren Nasengang ein u. s. w. Die Einf�hrung der Sonde vom Munde aus ist f�r Untersuchungszwecke die gew�hnliche Methode. Der zu Un�tersuchende sitzt mit nach hinten gebogenem Kopfe. Durch starke R�ck�w�rtsbiegung desselben kann die Mundh�hle fast in gerade Richtung mit der Schlundhohle gebracht werden, so dass die Sonde, um von der Mund�h�hle in die Kachenh�hle zu gelangen, nur eine geringe Kr�mmung zu machen hat. Ich sah einen Schwerterschlucker, der bei stark nach hinten geboge�nem Kopfe sich mehrere Sehwerter von der L�nge seines Halses und Brustkor�bes durch den Mund bis in den Magen brachtet Man l�sst den Kranken den Mund �ffnen, die Zunge etwas vorstrecken, die durch einen Zungenspatel oder mit Fingern flxirt wird, und f�hrt die vorn leicht gekr�mmte Sonde zur hintern Ra-cbenwand, und an dieser weiter hinab bis in die Speiser�hre, nothigenfalls bis durch die Cardia. Das Fassiren des Schlundes muss etwas rasch geschehen, damit nicht Contractionen des Pharyhx eintreten, wodurch die Sondenspitze nach vorw�rts in den Kehlkopf getrieben werden kann, was sich durch Reizhusten und Athemnoth kund
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Kiitzihulung der Racli eiiBch leimhaut.
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Pf' 8�-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;gil)t. Um das Eindringen der Sonde in den Kehlkopf we-
niger leicht m�glich zu machen, hat Baillarger ') die Sonde mit einem eisernen und einem fischbemenien Stilet versehen (Fig. 85). Mittels des ersteren gibt man der Sonde die n�thige Kr�mmung zur Einf�hrung in den Pharynx, und entfernt dann dasselbe, damit der Mandrin aus Fischbein die Sonde an der hintern Wand des Pha�rynx halte.
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Capitel I.
Entz�ndung der Rachenschleimhaut. Angina.
Es gibt einzelne Formen dieser Entz�n�dung, welche eine vorzugsweise locale Behand�lung erheischen, und daher nicht ganz unbeach�tet gelassen werden d�rfen. Wir machen auf folgende aufmerksam.
1)nbsp; nbsp;Die leichtere cath arrhalische Ent�z�ndung, welche meistens Folge von Witterungs�einfl�ssen und Erk�ltungen ist, und die gew�hn�lichen Symptome einer Angina darbietet, nimmt nicht selten bei Vernachl�ssigung des acuten Zustandes und bei gewissen k�rperlichen Dispo�sitionen einen chronischen Character an, wo�bei die Schleimdr�sen erheblich anschwellen und der Schleimhaut ein granul�ses Aussehen geben (Angina granul�sraquo;). Solche Entz�ndungen sind mitunter sehr hartn�ckig und weichen einer mehr indifferenten Behandlung nicht, sondern erheischen die Anwendung topischer Mittel, unter welchen als besenders wirksam Bepinse�lungen mit Jodtinctur, mit einer starken Aufl��sung von Silbersalpeter oder Cauterisationen mit dem H�lleusteiustift zu empfehlen sind.
2)nbsp; Zu den heftigsten Anginen geh�rt der Rachencroup2), der meistens bei Kindern vorkommt, gew�hnlich durch eine besondere Witterungsconstitution veranlasst wird, und da�her in der Regel epidemisch auftritt. Die Ra-chenschleimhaut ist dabei tief ger�thet und in
1) Gaz. m^d. de Par. 1846. Nr. 36. � 2) E. Wagner, Arch. d. Heilk. VII, 1866. 8.481.
Kmmoi't, Lehrbnch der Chirurgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; oo
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514nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hals. Sohlundkopf und Speisor�h re.
gr�sserer oder geringerer Ausdehnung mit membran�sen Gewebswuche-rungeu von weissgclblicher oder graidicher Farbe bedeckt. Die angi-n�sen Zuf�lle sind dabei sehr heftig und es besteht Gefahr der Woi-terverbreitung nach dein Larynx hin, wie auch umgekehrt eine crou-pose Laryngitis auf den Rachen sich verbreiten kann. Die Behand�lung muss hier in h�herem Grade antiphlogistisch sein durch Blutegel an den Hals, kalte Comprcssen um denselben u. s. w., und �rtlich sind auch hier Bepinselungcn mit einer starken Solution von Argentum nifricttm sehr wirksam.
8) Bei der d i p h t h e r it i s c h e n Angina ist die Schleimhau ttiefer ergriffen und nekrotisirt oberfl�chlich in putrider Weise, so dass sich auf derselben Brandschorfe bilden, die mit aufgelagerten Produc-tionsmassen Aehnlichkeit haben. Diese Affection, welche gleichfalls vorzugsweise bei Kindern vorkommt und epidemisch auftritt, scheint wesentlich auf einer Pilzwucherung zu beruhen. Letzerioh1) fand in mehreren F�llen von prim�rer Diphthcritis des Rachens und Larynx in den Exsudaten zahlreiche Pilzsporen von Zygodesmus (fusens?) auf Thallusf�den sitzend, welche in das Gewebe eingedrungen waren und dasselbe zerst�rt hatten. Die Sprossung der Thallusf�den und die Sporenbildung schreiten sehr rasch vorw�rts, so dass in diphtheritischen Massen bereits collabirter Kinder colossale Pilzrasen, welche dicht mit Sporen besetzt sind und beim Zerzupfen eine Unmasse gegliederter Thallusf�den enthalten, gefunden werden. Anf�nglich ist die Schlcim-hautreizung nur gering und hat die Affection den Character einer ca-tarrhalischeu Entz�ndung. Sobald aber die Thallusf�den durch die Epithelien bis zum Schleimnetz gedrungen sind, wird die Reizung be�deutend tritt der Gewebszerfall ein, und macht die Pilzwucherung in�mitten des Gewebsdetritus und der Entz�ndungsproducte bedeutende Fortschritte. Auch diese angin�so Affection verbreitet sich auf die Schleimhaut des Larynx oder kommt gleichzeitig mit dieser vor. Der Tod erfolgt meistens durch Collapsus in Folge septischer Intoxication des Blutes durch die brandigen, jauchenden Geschw�re, seltener durch Hinzutritt lobul�rer Pneumonie, vielleicht bedingt durch Keimung ein�gedrungener Pilzsporen.
Der Behandlung Aufgabe ist es, den Pilz so fr�hzeitig als m�g�lich mechanisch zu entfernen und gleichzeitig durch chemisch wirkende Mittel zu zerst�ren. Nach L e t z e r i c h soll man das erstere im An�fang der Krankheit, wenn die Keimung der Sporen beginnt, dadurch bewirken, dass man alle paar Minuten '/laquo; Stunde lang heftige W�rg-
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1) Aroli f. patliol. Anat. Bd. 45. 18�9. S. 327. Bd. 4�. 18G9. S. 229.
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Entz�ndung der Rachenschleimhaut.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;515
bewegungen mittels eines in den Pharynx eingeftlhrten L�ffelstiels her�vorruft, und dann alle Schlehnmassen des Rachens und der Mundh�hle mit einem �ber den Finger gewickelten trockenen Leinwandl�ppchen ent�fernt. Von chemisch wirkenden Mitteln sind verschiedene empfohlen worden, als Alaunpulver, Schwefelpulver, Kalil�sung, H�llensteinl�sung, Lii/uor ferri sesyuichlorali u. s. w. Nach Leuenberger *) erwies sich namentlich letzterer, auch in Form von Inhalationen angewandt, bei einer Epidemie sehr n�tzlich. Innerlich empfiehlt Letzerich vor dem Kali carbonienm den Liquor ferri sesqnichlorati, und noch mehr das Fer-Tltm snlfuricum in schwefelsaurem Wasser gel�st. Die Localanwen-dung der genannten Mittel muss nat�rlich wiederholt geschehen und mit Abreibungen der afficirten Stellen verbunden werden.
4) Der So or, von welchem schon bei der Mundh�hle die Rede war, bleibt nicht immer auf diese und auf den Rachen beschr�nkt, son�dern verbreitet sich mitunter bis in die Speiser�hre. Die Ver�nde�rungen der Schleimhaut, welche hier der Soorpilz bedingt, hatE, Wag�ner2) n�her untersucht und beschrieben. Zun�chst ist nur das Epithel betheiligt, und es scheint, dass der Pilz auf einer ganz normalen Epi�thelfl�che sich entwickeln kann. Sp�ter dringt er auch tiefer in das Schleimhautgcwebe, und dass Pilze selbst bis in die Blutgef�sse dringen und zu embolischen Vorg�ngen f�hren k�nnen, scheint nach einer Be�obachtung von Zenk er 8), der an der Leiche eines Mannes mit Soor-massen auf Zunge und Schlund Pilzentwicklung im Gehirn fand, m�g�lich zu sein. Mittels eines an einem Fischbeinst�bchen befindlichen Schw�mmchens kann man die beim Soor der Mundschleimhaut angege�benen Mittel auf die Schleimhaut des Oesophagus anwenden.
Capitel II
Phleginonitae Entz�ndung des Rachens und Retropharyngeal-
abscesse 4).
Entstehung. Zuweilen entz�ndet sich das tiefe Blatt der Hals-fascie, welches hinter Schlund- und Speiser�hre vor der Wirbels�ule und den tiefen Halsmuskeln gelegen ist, und es entsteht im Falle ein�tretender Eiterung ein Abscess hinter dem Schlund oder der Speise-
1) Brioflicho Mittlieilung an unser Sanit�tscollegium vom 16. Juni 1869. � 2) Jalll'b. d. Kinderhoilk. N. F. I. 1. 1868. S. 58. � 3) Ber. d. Gos. f. Nat. u. Heilk. in Dresden 1861�62. � 4) Bez�glich der Literatur verweise ich auf die 2. Aufl. dies. Lehrh. II. S. 228 und f�ge hei: Oautier, Des ahees rdtropharyngiens idiopathi-ques, ou etc. Gonfeve et Bftle, 1869.
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Unis, Schlun d kop f und Speiser�hre.
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r�hre. Diese Abscesse k�nnen sich in acuter und chronischer Weise bilden. Das erstere scheint h�ufiger als das letztere zu sein. Von 23 durch Moudlfera1) zusammeiigestellten F�llen verliefen mir ii chro�nisch. Auch kommen sie h�ufiger hei j�ngeren Subjecteu, namentlich Kindern vor, als bei �lteren Personen. Nach AI lin 2) waren von 58 Kranken 20 unter 10 Jahren, 5 zwischen 20 und 30 Jahren, 5 zwischen 30 und 40 Jahren u. s. w. Bez�glich des Geschlechts kamen von die�sen F�llen 28 auf das m�nnliche und 13 auf das weibliche, in 17 F�llen ist das Geschlecht nicht angegeben. Oefters geht die Entz�ndung ur�spr�nglich von der �chleimhaut aus und verbreitet sich erst seeund�r auf die tiefer liegenden Gewebsschichten; oder jene wurzelt urspr�ng�lich in den Gebilden der Wirbels�ule (B�ndern, Beinhaut, Knochen) und der Abscess ist dann �fters ein Senkungsabscess und mit Caries oder Nekrose der Halswirbel vergesellschaftet; oder endlich die Entz�ndung hat primitiv in der tiefen Halsfascie begonnen. Als Gelegenheitsur�sachen f�r diese und die erste Entz�ndungsform sind am h�ufigsten Erk�ltungen, exanthematische und typh�se Processe und Reizungen des Schlundes und der Speiser�hre durch Fremdk�rper erkannt worden.
Erscheinungen und Folgen. Je nach dem verschiedenen Aus�gangspunkte der Entz�ndung entwickeln sich daher diese Abscesse bald in Gemeinschaft einer sehr heftigen Pharyngitis, bald sind die Er�scheinungen eines entz�ndlichen Leidens der Wirbels�ule vorherr�schend, oder die Entz�ndungssymptome beziehen sich haupts�chlich auf die hintere Pharynxwand. Immer ist die Entwicklung solcher AI m-cesse mit mehr oder weniger Schmerzen im Schlucken und mit Dys-phagie verbunden. Auch hat der Kranke �fters das Gef�hl als be�finde sich ein fremder K�rper im Schl�nde, und erscheint die hintere Schlundwand'ger�thet und vorgetrieben. Diese Vortreibung ist bei h�herer Lage des Abscesses sieht- und f�hlbar, bei tieferer im Niveau des Kehlkopfs nur f�hlbar, und bei noch tieferer Situation blos aus der seitlichen Anschwellung des Halses und allf�llig noch durch Einf�h�rung einer Sonde mittels dieser erkennbar. Bei Verdacht auf Bildung solcher Abscesse ist daher der Rachen sowohl durch das Gesicht als durch den Finger genau zu untersuchen, und auch der Hals �usserlich an den Seiten des Kehlkopfs und der Luftr�hre zu bef�hlen. Biswei�len hat man eine merkliche Vortreibung des Kehlkopfs, seihst eine Auseinandertreibung des Schildknorpels wahrgenommen. Auch waren mitunter Zuf�lle von Sympathicusreizung vorhanden.
Die weiteren Folgen bei sich selbst �berlassenen acuten Abs-
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1) Journ. des connaiss. indd. 1843. Avril. � 2) New-York. Journ, 1851. Nov.
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RetropharyngealabsceBse.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;517
cessen sind: Zunahme der Reizerscheimmgen, Unf�higkeit zu schlucken, Hemmung der Respiration, haupts�chlicli durch Druck des Abscesses auf Larynx oder Trachea, zuweilen auch durch Vortritt der Abscessge-schwulst �ber den Larynxcingang ') und durch �demat�se Schwellung der Cxlottis. Der Tod erfolgt meistens durch Asphyxie, zuweilen auch pl�tzlich durch spontanen Aufbruch des Abscesses und Ergiessung des Eiters in die Luftwege 2), oder durch Steckenbleiben eines Bissens im Schl�nde 8) u. s. w. Bei chronischen Abscessen besteht die Eiteran�sammlung oft l�ngere Zeit ohne besonders hervortretende Erscheinun�gen, bis die Geschwulst durch ihre allm�hlige Vergr�sserung Dyspha-gie und Dyspnoe verursacht und dann ohne Kunsthilfe durch Erstick�ung oder Behinderung der Ern�hrung t�dtet. Mitunter senkt sich der Eiter hinter der Speiser�hre oder hinter der Scheide der grossen Gef�sse tiefer herab4) und kann bis in die ilediastinen gelangen oder perforirt die Speiser�hre. Uhde5) hat vier F�lle mitgetheilt, in wel�chen die mit einem cari�sen Wirbelleiden in Verbindung stehenden Abscesse die Speiser�hre perforirten. In einem Falle traten sogar St�cke von Halswirbeln aus.
Beliandluilg. Bei den Gefahren, welche mit dem l�ngeren Be�st�nde solcher Abscesse bisweilen verbunden sind, ist eine m�glichst fr�hzeitige Er�ft'nung derselben angezeigt. Liegt der Abscess hoch, so class die Vorragung der hintern Schlundwand gesehen oder wenig�stens mit dem Finger gef�hlt werden kann, so hat die Oncotomie keine besonderen Schwierigkeiten. Bisweilen kann es gelingen, namentlich bei Kindern, die vordere Absccsswand mittels eines Fingerdrucks zu sprengen, sonst er�ffnet man dieselbe mit dem Pharyngotom, oder mit einem bis gegen die Spitze hin umwickelten Messer. Liegt der Abscess tiefer hinter der Speiser�hre und daher dem Finger unerreich�bar, so kann es gelingen, mit einer etwas steifen und nicht zu stumpfen Schlundsonde jenen zu er�ffnen, was jedoch immerhin nur gl�cklicher Zufall ist. In solchen F�llen bleibt nichts �brig, als den Abscess von aussen her aufzusuchen, wie es Petrunti zur Lebensrettung seines Kranken gelang. Man wird sich dabei an den hervorragendsten Theil der Eitergeschwulst halten und die f�r die Oesophagotomie g�ltigen Regeln ber�cksichtigen. Gelingt es nicht, den Abscess zu er�ffnen, und tritt Erstickungsgefahr ein, so muss die Tracheotomie gemacht und eine R�hre eingelegt werden, die wohl zu befestigen ist, weil nach ihrem Austritt Erstickung erfolgen kann, wie Ballot erfahren hat.
1) Ballot, Archiv, gener. de mdd. 1841. Oct. � 2)Carmich ael, Edinb.med, chir. Transact. III. 1820. p. 170. � 3) AUd, Oestorr. mod. Wochenschr. 1841. Nr. 6. � 4) Petrunti, Schmidt's Jalirb. XXV, S. 319. � 5) Deutsche Klin. 1856. 3.
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Hals. Schlundkopf und Speigcr�hre.
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Capitel III.
Geschw�lste des Schlundkopfes und der Speiser�hre.
F�r den chiurgischen Zweck unterscheiden wir mehr oder weniger gestielte und in die H�hle dieser Gebilde ragende GewRchse, sogenannte Polypen, ferner Retropharyngealgeschwtllste und c ar c i n o ma t � s e Entartung der P h ar y nx w an de, oder Pharynxkrebs.
1. Polypen des Schlundes und der Speiser�hre 1).
Pathologisch-Anatomisches. Dem Sitze und der Verbreitung nach sind Schlundpolypen, Schlund - Nasenpoly pen, Nasen-Schlundpolypen und Schlund-Spciser�hr enpolypen zu unter�scheiden. Unter Schlundpolypen verstehen wir solche, welche von irgend einer Stelle der Schlundwand entspringen, und nur den Schlund�raum einnehmen. Schlund-Nasenpolypen gehen von der Schlund�wand aus, verbreiten sich aber ganz oder theilweise nach der Nasen�h�hle zu. Nat�rlich setzen derartige Gew�chse immer einen hohen Ur�sprung voraus. Bei den Nasen-Schlundpolypen entspringt das Gew�chs in den Nasenh�hlen und h�ngt in den Rachen hinab. Sie wurden schon bei den Nasonh�hlenpolypen ber�cksichtiget. Schlund-Speiser�hrenpolypen endlich sind solche, welche einen pharyn-gealen Ursprung haben, aber bis in die Speiser�hre hinabreichen. � N�chstdem bietet auch die Implantation dieser Gew�chse insofern Ver�schiedenheiten dar, als nach den verschiedenen anatomischen Unter�lagen der Schlundw�nde jene eine submuc�se, fasciale, oder periosteale sein kann. So haben Polypen, welche von der obern oder hintern Schlundwand entspringen, sehr h�ufig einen tieferen, fascialen oder periostealen Ursprung. Die h�ufigsten Ausgangsstellen dieser Gew�chse scheinen die vordere obere und die hintere Schlundwand zusein. Vimont2) beschreibt einen Polypen, der von der hintern Pharynxwand ausgieng, ungef�hr die L�nge eines Fingers und die Breite von I1/laquo;quot; hatte. Ein von R�ser3) operirter Polyp schien dem einge�brachten Finger der hintern Schlundwand dem Kehlkopf gegen�ber ansitzend. Ein im Edinburger Museum autbewahrter Polyp entsprang nach Dallas4) drei Querfinger unterhalb der Glottis mit einem fibr�sen
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1) Middeldorpf, De polypis oesophagio atquo de etc. Vratislaviae. 1857, p. 16. � 2) Annal. de la soc. de me'd. de Montpell, VIII. p. 69. � 3) W�rtemb. Corresp. Bit, 1859. 21, � 4) Edinb, med, Journ, III. 1771, p, 525, 634.
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Gegchwfllste. Polypen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;519
Stiele von der vordem Pharynxwand und reichte bei einer L�nge von 6 quot; bis in die Cardia hinab. Ein im Wiener Museum befindlicher Polyp gieng nach Kokitansky1) unterhalb der Stimniritze von dem submu-c�sen Bindegewebe der vordem Pharynxwand mit einem 3 � 5'quot; dicken plattrundlichen Stiel aus und war T1/raquo;quot; liing u, s. w.� Was die histo-logische Beschaftenheit dieser nach Form und Grosso sehr verschie�denen Gew�chse anbetrifft, so scheinen dieselben gr�sstentheils in das Gebiet der Fibrome zu geh�ren.
Ersclieinnngen und Folgen. Sie bestehen haupts�chlich in Schling-und Respirationsbeschwerden. Der Kranke glaubt einen fremden K�rper im Schl�nde zu haben, der ihn zu Schlingbewegungen veran-lasst. Mitunter treten W�rg- und Brechantalle ein, wodurch der Polyp in den Rachen hinaufgeworfen wird und bis in die Mundh�hle gelangen kann. Dabei ist das Schlingen erschwert, so dass sp�ter blos fl�ssige Nahrungsmittel genossen werden k�nnen, zuweilen nur in einer ge�wissen Stellung des K�rpers, oder bei gestrecktem Halse u. s. w. Der Rachen findet sich h�ufig im Zustande der Reizung, und bisweilen wirft der Kranke mit Blut und Eiter vermengten Schleim aus. Erschwerte Respiration ist bald stets vorhanden, indem der Polyp die Trachea fort�w�hrend comprimirt, bald tritt dieselbe nur periodisch ein, wenn der letztere durch W�rgen oder Brechen nach aufw�rts geschleudert wird^ und diese Respirationsbeschwerden k�nnen bis zu Erstickungsanf�llen sich steigern. Zuweilen ist es auff�llig, wie gering selbst bei gr�sseren Gew�chsen die Beschwerden sind. Nur sehr selten tritt eine Spontan�heilung in der Art ein, dass das Gew�chs durch Brechen ausgeworfen wird (Vater2)). Meistens gehen die Kranken, von zwischenlaufendcn t�dtlichen Krankheiten absehend, an den Folgen der gest�rten Degluti�tion und Respiration zu Grunde.
Behandlung. Die Entfernung dieser Gew�chse ist mit mancherlei Schwierigkeiten und Gefahren verbunden, ersteres, weil das Gew�chs manchmal sehr unzug�nglich liegt, letzteres, weil der Tumor die Luft�wege verlegen kann. Indessen hat man trotz dieser Schwierigkeiten schon �fters derartige Gew�chse mit Gl�ck entfernt. F�r die Opcrations-technik kommt wesentlich in Betracht, ob der Polyp im oberen oder unteren Drittel, in der Pars nasalis oder laryngea des Schlundkopfes wurzelt, der Polyp also hoch oder tief gelegen ist. � Bei hohen Polypen k�nnen �hnliche Verfahren in Anwendung kommen, wie bei den Nasen-Rachenpolypen, und verweise ich daher auf diese. � Bei
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1) Oesterr. med. Jahrb. XXI. 8. 2. � 2) De deglutitionis difficil. et imped, cau-sis abd, Viteberg. 1760.
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Hals. Sohlundkopf und Speiser�hre.
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den tief gelegenen Polypen muss das Gew�chs oft durch W�rgen und Erbrechen in Sicht gebracht werden und kann dasselbe dann kurze Zeit im Rachen oder in der Mundh�hle verbleiben. Wir machen auf folgende Verfahren aufmerksam. � Das Abdrehen und Abreissen ist mit Gl�ck von R�ser gemacht worden.
Bei einem 36jilhrigen Brawknccht trat bei hilufig eintretendem Brechreize eine runde Geschwulst in den Kachen und verschwand schnell wieder. Pat. konnte nur vor-wllrts gebeugt sitsson. Bei durch Niedonlriicken der Zunge entstandenem W�rgen sah man eine glatte fleischartige Geschwulst in die Fauces treten, worauf v�llige Apnoo ein�trat. Eine angelegte Museux'sche Zange riss aus, und eine Polypenzange gleitete ab Nun wurde mit einer starken Steinzango der Polyp so tief als m�glich im Bachen ge-fasst, jene rasch und gewaltsam um ihre Axo gedreht, und eine Geschwulst von der Grosse eines Borsdorfer Apfels hervorgebracht. Es traten keine weiteren Zufillle ein Der Tumor hatte ungefllhr 2'/aquot; i� Durchmesser und schien ein gew�hnlicbes Fibroid. Die Ansatzstolle sah wie mit einem Messer abgel�st aus. Kein Eeeidiv nach vielen Jahren.
Das Abbinden hat Dallas in folgender Weise ausgef�hrt:
Bei einem Kranken, dem beim Brechen eine grosso fleischigo Masse aus dem Schl�nde bis an die Vorderzilhne trat und Gefahr der Erstickung brachte, so dass jene sofort wie�der niedergeschluekt werden musste, brachte man, nachdem das Gewiichs durch Erbre�chen in den Mund gelangt war, rasch mittels eines besonderen Instrumentes') eine Liga�tur um dasselbe und liess es wieder verschlucken. Hilufiger Husten und Gef�hl von Steiflgkeit und Spannen in der Brust waren die weiteren Zufillle. Nach drei Wochen gieng die Ligatur mit einem St�ck Fleisch durch den Stuhl ab. Nach zwei Jahren starb der Kranke, nachdem er Monate lang nur fl�ssige NahrungBmittol hatte gemessen k�nnen, und man fand bei der Section einen grossen lappigen Polypen, dessen l�ngster Lappen eine Narbe zeigte.
Das Abschneiden will Dieff enbach 2) mehrmals mit Erfolg ausgef�hrt haben.
Bei einem Schlosser von 30 Jabron, der wegen eines der hinteren Schlundwand auf�sitzenden nur beim Niederdr�cken der Zunge sichtbaren Polypen fast verhungert war, fasste Dieffenb. in einer tiefen Inspiration bei weit ge�ffnotem Munde den obern Theil des Polypen mit einer Hakenzange, zog ihn hinauf und durchschnitt von oben nach abwUrts zum Theil die Verbindungen, worauf er noch mehr sich in die H�he ziehen liess. Es bedurfte einer sehr langen, flach gebogenen Soheoro, um den letzten Ansatz zu trennen. Die starke Blutung wurde durch Eiswasscr gestillt.
Die Excision nach vorg�ngiger Unterbindung vollf�hrte Middeldorpf.
Ein Schafhirt brach unter den heftigsten Anstrengungen einen fremden K�rper bis zwischen die Zilhne hervor, w�rgte denselben aber wieder hinab, da er grosso Athmen-noth versp�rte. Mit dem Finger konnte man in der Kachenh�hle die Geschwulst nicht f�hlen. Eine Bleisondo liess sich ziemlich leicht ein- und zur�ckf�hren, nur rechts f�hlte man ziemlich hoch oben ein leicht �berwindbares Hinderniss. Durch schwefel-
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1) Abgebildet bei B. Bell, Lehrbegriff d. Wundarzneik. A. d. Engl. 2. Aufl. III. Leipz. 1793. Taf. VIII. Fig. 105�107. � 2) Operat. Chir. I. S. 288.
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Geschw�lste. Retropharyngealgesch wttlste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;521
Hiiurcs Kupfer wurde heftiges Krhrechen erregt, wobei ein von Blut strotzender violetter K�rper zwisehen die Zlihne trat, den man anfllnglich f�r die Zunge hielt. Er fasste das bald als Polypen erkannte Qewttohs mit Museux'laquo; Ilukenzange, zog es nach dem linken Mundwinkel, legte in der Tiefe des Mundes unter heftigem Erbreehcn und grosser Ath-mennoth eine doppelte Ligatur um, und schnitt den Tumor etwa ', \quot; vor der Ligatur mit dem Scalpoll ab. Den Stiel der Geschwulst mit der Ligatur Hess man hinab�schlucken und befestigte die Fadcnenden um dalaquo; linke Ohr. Keine besonderen Zu-fillle nachher. Am 21. Tage nach der Operation erschien die Ligatur im Munde. Die Sohlinge hatte zw�lf Millim. im Durchmesser. Nach f�nf Jahren kein Recidiv. Der Tumor, 3quot; lang und l'/aquot; breit, mit Papillen besetzt, reprftsentirte ein gef�ss reiches Fibroid.
Das Abbrennen mit der giilvauokaustischen �chlinge d�rfte bei solchen Gew�chsen- grosse Vortheile bieten.
Die Unterbindung von der Nase aus mittels einer Draht-schlinge, durch welche der Polyp gefangen werden soll, hat B. Bell1) vorgeschlagen.
2. Retropharyiigealgeschw�lste.
Diese Geschw�lste entwickeln sich hinter der hintern Schlund�wand an der vordem Halswirbelgegend, und nehmen bei ihrer Ver-gr�sserung den Rachen und den hintern Theil der Mundh�hle ein. Mit der Vergr�sserung der Geschwulst werden die Faltungen des Segels und der Gaumenbogen auseinandergelegt und setzt sich die Sehleimhaut vom harten Gaumen �ber die Geschwulst hin gleichm�ssig zur Zunge, seitlichen Pharynxwand, zu den Choanen und zu der Wirbels�ul6 fort. Diese Geschw�lste scheinen gr�sstentheila den Fibromen und Sar-comen anzugeh�ren und haben meistens einen fascialen oder perio-steal en Ursprung. Aehnliehe Geschw�lste gehen auch von der basilaren Schlundwand aus, bilden sich aber dann gew�hnlich zu Rachen-Nasen-gew�chsen aus. Die durch diese Geschw�lste bedingten functionellen St�rungen bestehen haupts�chlich in Deglutitions- und Respirationsbe�sehwerden, auch wird die Stimme �hnlich wie bei Tonsillargeschw�lsten ver�ndert.
Behandlung. Da bei zunehmender Vergr�sserung solcher Tumoren Erstickung droht, ist der Versuch einer Ausrottung derselben immer�hin angezeigt, und ihre M�glichkeit auch durch einzelne Operationsf�lle erwiesen. Nimmt die Geschwulst vorzugsweise den mittleren Theil des Schlundkopfes ein, so ist die Operation von der Mundh�hle aus zu be�werkstelligen, bei h�herer Lage hinter den Choanen k�nnte die tempo�r�re Entfernung des einen oder andern Oberkiefers n�tzlich sein. Nach Spaltung der Schleimhaut muss die Ausl�sung vorz�glich durch
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1) L. c. 8. 48S.
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B22
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Hals. S cli 1 )i ndkopf und Spei serUhre.
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Anwendung der Finger und stumpfer Werkzeuge geschehen. Unter Umst�nden d�rfte die vorg�ngige Tracheotomie geboten sein.
Bub oh*) theilt mehrere hioher geh�rige Operationsfillle mit. Bei einem 44jllh-rigen Manne war das Volum nebst den angrcnsiondon Schleimhautfalten linkerseits von einer gilnseeigrossen Geschwulst nach innen und unten vorgetriehen. In dor Mittellinie der Geschwulst war die Mandel bomerkbar, nach unten reichte sie bis zur H�he dos Kehldeckels, nach oben war sie nicht zu erreichen. Die Stimme ver��ndert, die Respiration h�rbar, und wilhrend dos Schlafes �ftere ErstiokungsanfUlle. Zuerst Unterbindung der linken Carotis externa, dann ungefllhr in der Mitte der Mundh�hle ein Schnitt vom Ende des harten Gaumens bis auf den Zungenr�cken herabgefiihrt und nach Einf�hrung des Zeigefingers in den Pharynxsack mit der Scheere bis zum Kehldeckel fortgesetzt. Das locker eingekapselte Pseudoplasma wurde thoils mit den Fingern, theils durch Mcssorz�ge und stumpfe Werkzeuge ent�fernt. Die Reaction war sehr bedeutend, indessen Heilung nach einem Monat. Die Geschwulst war ein Sarkom mit einzelnen Knorpolhoordon. In einem zweiten Fall wurde die Carotis nicht vorher unterbunden und ein Kreuzschnitt gemacht.
3. Pharynxkrebs.
Der Pharynxkrebs kommt meistens in Verbindung mit krebs�hafter Affection benachbarter Theile, als der Zunge, der Mandeln, der Parotis u. s. w. vor. Aber auch Krebse, von der Gegend der Sch�delbasis ausgehend, verbreiten sich bisweilen in den obern Theil des Schlundes. In operativer Hinsicht l�sst sich der Lage und Ausbrei�tung der neoplastischen Bildung wegen gegen diese in der Hegel nur palliativ verfahren.
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Capitel IV. Wunden des Pharynx und der Speiser�hre.
Entstehung. Diese Theile k�nnen von innen her durch fremde in sie gelangende K�rper, oder von a us sen her durch Schnitt, Hieb, Stich u. s. w. verwundet werden, oder auch zerreissen. Da der Schlund�kopf nach vorn mit Mund- und Nasenh�hle communicirt, ist eine Ver�wundung seiner W�nde auch von diesen H�hlen aus m�glich. Am h�ufigsten geschieht das durch Schusswaffen, welche innerhalb der Mundh�hle abgefeuert werden. Dass andere Fremdk�rper, als Projectile aus Schusswaffen, oder solche, die verschluckt werden, von der Mund�h�hle aus den Schlund verletzen , ist selten, doch beobachtete Acrel2) den Fall, dass einem Manne, der mit einer Pfeife im Munde fiel, die abgebrochene Mundspitze durch das Gaumensegel in die hintere Rachen-
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1) Annal. d. Berlin. Charitd VIII. 1857. S. 89. #9632; I. S. 226.
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2) Chirurg. Vorf�lle. Gott. 1777.
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Wunden. Schnitt- nnd Hiebwunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 523
wand neben den Halswirbeln vorbei so tief eindrang, dass der Fremd�k�rper nach einigen Wochen vom Nacken aus durch einen Einschnitt entfernt werden konnte u. s. w.
Erscheinungen und Folgen. Von den Verwundungen von innen her durch fremde, im Schlund und in der Speiser�hre stecken gebliebene K�rper wird sp�ter bei diesen die Rede sein, und wir besprechen hier nur die Verwundungen von aussen her, welche stets mit Ver�letzungen der umgebenden Theile verbunden sind.
Bei Schnitt- und Hiebwunden sind namentlich h�ufig Kehl�kopf oder Luftr�hre, auch grosse Halsgelasse (Cciro/jlaquo; c. und V.jugti-laris interna) und einzelne Nervenst�mme (Ar. vngus, sympathicus, phrenicm} mitverletzt, und zwar geschieht das um so leichter, je tiefer unten'am Halse die Verwundung stattfindet, weil h�her oben die Ge-f�sse und Nerven vom Schl�nde entfernter liegen. Dabei kann der Pharynx oder Oesophagus nur angeschnitten oder mehr weniger tief eingeschnitten, oder auch ganz bis zur Wirbels�ule durchschnitten sein, in welchem Falle der untere R�hrentheil tief herabsinkt, und die Schleimhaut wegen der Retraction der Mmcularis am Wundrande vor-gewulstet erscheint. Bei penetrirenden Wunden ergiessen sich einge�nommene Fl�ssigkeiten in die umgebenden Gewebe, nach aussen und, wenn das Luftrohr gleichzeitig mit verletzt ist, in dieses, wodurch Ent�z�ndung des tiefen Halszellgewcbes , Husten- und Erstickungsanfalle hervorgebracht werden. Die weiteren Folgen sind der meist schweren Complicationen wegen in der Regel sehr bedeutend. Zuweilen bleibt eine Fistel zur�ck 1).
Bei Stichwunden ist eher eine isolirte Verwundung des Schlundes und der Speiser�hre m�glich, und heilen solche Wunden zuweilen ohne besondere Zuf�lle, doch kommen auch bei ihnen die angef�hrten compli-cirenden Nebenverletzungen vor, nebst den gef�hrlichen Folgen.
Mit den Schuss wunden verh�lt es sich �hnlich, indessen sind sie h�ufig durch Fremdk�rper complicirt, die mitunter im Schlund oder in der Speiser�hre stecken bleiben. Bilguer2) erz�hlt den seltenen Fall, dass einem Soldaten beim Avanciren gegen eine Batterie eine Kugel gerade vorn in den Mund fuhr, die oberen mittleren Schneidez�hne losschlug, die Zunge leicht streifte und in der hintern Sehlundwand stecken blieb, wo sie sp�ter auseiterte. Zuweilen sind diese Wunden auch noch durch gleichzeitige Verletzungen der Wirbels�ule complicirt, und k�nnen durch abgesprengte Knochensplitter seeund�re Perfora�tionen des Pharynx und Oesophagus bedingt werden.
1) Fall von Albers im Journ. f. Chir. u. Augonh. XXX. II. 3. � 2) Chirurg. Wahrn. Berl, 1763. S, 209.
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524nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Hals. Schluudkopf und Speiser�hre.
Zerreissun gen der Speiser�hre bei unver�nderten H�uten der�selben geh�ren zu den gr�ssten Seltenheiten. Indessen hat man sie in Folge heftigen Erbrechens zuweilen beobachtet. H�ufiger kommt eine Ruptur bei in der Speiser�hre stecken gebliebenen Fremdk�rpern oder bei Stricturen vor, wor�ber ich auf die folgenden Capitel verweise.
Tteliaildlnng. Da diese Wunden meistens durch sehr schwere Nebenverletzungen complicirt sind, so erfordern diese h�ufig zun�chst Ber�cksichtigung, und hat man daher Blutung zu stillen, Erstickungs�zuf�llen zu begegnen, Fremdk�rper zu entfernen u. s. w. Ob man bei solchen Verwundungen die �ussere Wunde schliessen soll, l�sst sich nicht im Allgemeinen beantworten und h�ngt das wesentlich von der Beschaffenheit der Wunde ab. Ist diese einer schnellen Heilung g�nstig und kann die Ern�hrung durch eine Schlundsonde geschehen, so steht der Wundsehliessung kein Grund entgegen. Immerhin ist es zweckm�ssig, den Hals durch einen nicht zu sehr bel�stigenden Apparat je nach der Richtung der Wunde in dieser oder jener Stellung ruhig zu erhalten. Dass man, so lange die Wunde nicht verheilt ist, der Schlund�sonde zur Ern�hrung sich bedienen muss, versteht sich von selbst. Des Weiteren verfahrt man nach allgemeinen Regeln.
Capitel V. Fremdk�rper im Schlund und in der Speiser�hre.
Aetiologisches. Dass beim Sehlucken die in den Schlund und die Speiser�hre gekommenen K�rper hier stecken bleiben, ist kein sel�tenes Ereigniss, sei es, dass dieselben absichtlich oder mehr zuf�llig ver�schluckt werden. Bez�glich der Gegenst�nde selbst zeigt sich eine grosse Mannigfaltigkeit. Adelmann1) hat 314 F�lle von Fremd�k�rpern zusammengestellt, unter welchen 103 Knochenst�cke, 40 Nadeln, 32 M�nzen und Aehnliches, 25 Fleischst�cko, 21 Gr�ten, 21 Fr�chte und Kerne, 13 k�nstliche Gebisse und Z�hne u. s. w., also die verschiedenartigsten Gegenst�nde waren.
Das Steckenbleiben kann bedingt sein einerseits durch Grosse, Consistenz und Form des verschluckten K�rpers, andererseits durch Verengung oder fehlerhafte Aktion der betreffenden R�hrengebilde.� Selten ist das Volumen des Fremdk�rpers so bedeutend, dass er die Dimensionen des Speiserohres �bertrifft und desshalb nicht weiter ge�langt. Doch kann dies geschehen bei hastigem Verschlingen nicht ge�kauter fester Speisen, z. B. eines St�ckes Fleisch, K�se, eines gesch�lten
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1) Prag. VieiteljahrsBchr. 1867, S. 66.
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Premdkttrperinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;526
Eies, einer Kartoft'el u. dergl. Der Fremdk�rper bleibt dann entweder gleich im obern Theil des Schlundes stecken, oder gelangt, wenn er et�was compressibel ist, durch angestrengte Schlingbewegungen bis zum untern Schlundende hinter den Eingknorpel, wo er, weil hier der Schlund am engsten ist, eingekeilt bleibt. K�rper mit ungleichen Dimensionen, z.B. l�ngliche Knochenst�cke, eine Keihe eingesetzter Z�hne, M�nzen u. dergl. gelangen bisweilen tiefer in die Speiser�hre herab und bleiben erst stecken, wenn sie im Hinuntergleiten eine Drehung erlitten und mit ihrer gr�ssten Dimension in quere Richtung zum Speiserohr gekommen sind. Die in die Speiser�hre gelangten K�rper bleiben am h�ufigsten in der Gegend des Zwerchfells oder �ber der Cardia sitzen. � Umge�kehrt kann auch die Kleinheit des verschluckten Gegenstandes Ursache seiner mangelhaften Weiterbef�rderung sein, sei es, dass er durch zu beschr�nkte Ber�hrung der Schleimhaut nur unvollkommene lieflexbe-wegungen hervorruft, oder dass er von der Musculatur nicht erfasst werden kann, wie z. B. Haare, Gr�ten, Borsten, oder kleine K�gelchen wie Schrote, Pillen, oder Fruchtkerne u. s. w.
. In noch andern F�llen bleibt der Fremdk�rper durch vorragende scharfe Kanten oder Spitzen, �berhaupt Unebenheiten stecken, welche durch die Contractionen des Schlund- oder Speiserohres in deren Wan�dungen eingedr�ckt werden. � Besteht eine Verengung des Schlundes oder der Speiser�hre, so k�nnen K�rper von verh�ltnissm�ssig geringem Volumen nicht mehr passiren, und werden entweder wieder ausge�worfen, oder bleiben stecken.
Ersclielnungen und Folgen. Das Steckenbleiben eines Fremd�k�rpers in Schlund und Speiser�hre ist stets ein unangenehmes Ereig-niss f�r den Betreffenden, indem er dadurch �berrascht und ge�ngstigt wird. Die n�chsten Zuf�lle sind eine h�chst unangenehme, kitzelnde oder mehr dr�ckende, w�rgende. Empfindung an irgend einer Stelle des Speiserohres, welcher der Kranke in angstvoller Weise mit thr�nenden Augen und ger�thetem Gesicht, durch Schlingen oder Brechen, durch Husten und Ausr�uspern loszuwerden sucht, was auch h�ufig gelingt. Bisweilen gesellen sich Wahre Erstickungsantalle und Convulsionen bei. Immer sind die Zuf�lle heftiger, wenn der Fremdk�rper im Schl�nde und nicht tiefer in der Speiser�hre sitzt, und ist im ersten Fall die Mit�leidenschaft des Kehlkopfs, im letztern diejenige des Magens und der Brustorgane vortretender.
Gr�ssere, im Schlundeingang stecken bleibende K�rper k�nnen pl�tzlich zur Erstickung f�hren, indem sie die Wiederaufrichtung des Kehldeckels verhindern oder selbst den Eingang in den Kehlkopf ver�legen, oder den Eintritt eines Stimmritzenkrampfes veranlassen. Ist der
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526nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hals. Schlundkopf und Speiser�hre.
Fremclk�rper tiefer gelangt bis zum untern Schlundende, so ist die Er-stickungsgefalir geringer, doch kann diese auch noch durch eintretenden Stimmritzenkrampf herbeigef�hrt werden.
Grosse, im Speiserohr sitzen bleibende K�rper k�nnen Zerreissung desselben veranlassen. So hatte nach Spiritus *) ein verschlucktes F�nffrankenstlick Zerreissung des Oesophagus mit t�dtlicher Blutung zur Folge.
Verwundende K�rper erregen mehr oder weniger Schmerzen und Entz�ndung, durchdringen mitunter auch die W�nde des Speiserohres und veranlassen Halsabscesse oder perforiren benachbarte K�hrcnge-bilde als die Trachea2) und die grossenBlutgef�sse (Carotis 3), Aorta4) Lungenarterie, innere Jugularvene und Vena azygos), wodurch Em�physem des Halses, Anemysmen, t�dtliche Blutungen u. s. w. entstehen k�nnen. Andere Folgen sind Verdickung der Wandungen, Sibwiirung derselben und Verengung des Canales, selten tritt Brand der Canal-wandungen ein 5).
Nach D elavacherie 6) erfolgte bei 88 F�llen der Tod 47mal, und zwar IBmal fast augenblicklich, 17nial erst nach k�rzerer oder l�ngerer Zeit in Folge verschiedener Verletzungen, 12mal in Folge von Blutungen. Von den �brigen 41 F�llen genasen 26 Kranke, und zwar 10 nachdem sich Abscesse gebildet hatten, und 5 nach gemachter Oesopluigotomie u. s.w.
Diagnose. Nicht immer ist die Erkennung eines Fremdk�rpers nach Sitz, Lage und Beschaffenheit leicht. Auch hat mau in dringenden F�llen keine Zeit, sich desshalb zu orientiren. Zuweilen kommt es auch vor, dass ein dagewesener, vom Kranken selbst aber schon ausgeworfene!-oder verschluckter K�rper noch einen solchen lieizzustand an einer Stelle des Speiserohres zur�ckl�sst, dass der Kranke immer noch den Fremdk�rper im Halse zu haben glaubt. Sitzt der K�rper hoch oben im Schl�nde, so kann man ihn bisweilen sehen oder mit dem Finger f�hlen. Tiefer sitzende volumin�se K�rper werden mitunter von ausseu her am Halse gef�hlt. Noch tiefer sitzende K�rper lassen sich �fters an dem Widerst�nde erkennen, den eine eingef�hrte Sonde findet, oder man vernimmt ein Ger�usch, wie in einem von Dupuytren beob�achteten Falle, wo eine mit einer kleinen Kugel versehene Silbersonde klingend an eine M�nze schlug. Bei im Schlund sitzenden K�rperu kann man sich auch der pharyngoscopischen Untersuchung bedienen.
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1) Journ. d. Chir. u. Augenh. IV. 1822. S. 283. � 2) Fall von Ilubbauer, M'ih-temb. Zeitschr. f. WundUrztc u. Geburtsh. I. 1848. S. 191. � 8) Fall v. J. Bell, Lond. med. Graz. XXXI. 1843. �4) Fall v. Duncan, The Southein Journ. 1844. Oesterr. med. Wochcnschr. 1844. Nr. 43. � 5) Fall v. Martini , W�rtemb. med. CJorresp.-Blt, 1844. Nr. 20. � G) Do roesopbagotoinie. Urux. 1845.
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Fromdk� rpor.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 527
Behandlung. Die Entfernung solcher Fremdk�rper kann ge�schehen: � 1) durch Herausbef�rderung nach oben durch Bachen und Mund; � 2) durch Hi n ab s tos sen in den Mag an; � 3) durch Zerquetschung oder Zertr�mmerung innerhalb des Schlundes und der Speiser�hre; � 4) durch die Oesophago-tomie, wovon in dem folgenden Capitel die Rede ist.
1) Herausbef�rderung nach oben durch Rachen undquot; Mund. Diesen Weg muss man einschlagen hei hoch oben im Schlund befindlichen Fremdk�rpern, und bei tiefer sitzenden dann, wenn die�selben bei weiterem Hinabdr�ngen in das Speiserohr ihrer Beschaffen�heit nach dasselbe verletzen, oder �berhaupt auf Magen- und Darmcanal nachtheilig wirken k�nnten. Das Herausbef�rdern kann auf verschie�dene Weise versucht werden, je nachdem der K�rper h�her oder tiefer sitzt und diese oder jene Form hat. � a) Bei hoch oben noch im Scldund sitzenden K�rpern ist im Allgemeinen das Herausbef�rdern mit Fingern oder Instrumenten angezeigt. Beim Gebrauch der Finger sucht man entweder mit einem Finger den K�rper herauszuheben, oder man gebraucht zwei Finger wie eine Zange. Als Zangen werden soge�nannte Schlundzangen (lange, stumpfe, vorn leicht gebogene schnabel�f�rmige oder nach den R�ndern gekr�mmte Zangen) angewandt, die man geschlossen bis zum Fremdk�rper einf�hrt. Sehr kleine Gegen�st�nde , welche mit Zangen nicht gefasst werden k�nnen, lassen sich zuweilen mit einem Schw�mmchen oder mit einen Federbarte aus�wischen. � b) F�r tiefersitzende K�rper unter dem Schlundende, welche f�r Zangen nicht mehr erreichbar sind, hat man die verschieden�artigsten Werkzeuge empfohlen und in Anwendung gebracht, und ist es bei der so grossen Mannigfaltigkeit der hier vorkommenden mechanischen Verh�ltnisse nicht zu verwundern, wenn die Entfernung des Fremdk�rpers bald mit hakenf�rmig gekr�mmten Werkzeugen, bald mit Schlingen oder mit an Fischbeinst�ben befestigten Ringen, K�rben, Schw�mmen, mit einer Schwanenfeder, einer durchl�cherten R�hre, Bleikugel u. s. w. gelungen ist. Am bekanntesten unter diesen Ger�thschaften ist der Doppelring von Gr�fe geworden, besonders geeignet zur Extraction von M�nzen. Oefters m�ssen solche Ger�th�schaften mehrmals ein- und ausgef�hrt werden, bis es gelingt, den Fremdk�rper zu fangen. � c) Ist der Fremdk�rper durch die angef�hr�ten Hilfsmittel nicht herauszubef�rdern, so steht zur Entfernung nach oben noch eine andere Maassnahme zu Gebot, n�mlich das Bewirken von Erbrechen. Es sind eine Reihe von F�llen bekannt, in welchen durch Brechen Fremdk�rper herausgeworfen worden sind. Es kann dasselbe durch mechanische Reizung des Rachens, oder durch Anwen-
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528nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;HrIb. Schi nndkopf und Speiser�hre.
dung eines Brechmittels bewirkt werden. Bei dem letztern kommt ausser der Brechwirkung auch noch der allgemeine abspannende Effect desselben, wodurch spasmodische Zust�nde der pharyngealen und �sophagealen �lusculatur gehoben werden k�nnen, in Betracht. Kann der Kranke das Brechmittel nicht schlucken, so wendet mau dasselbe durch Infusion oder noch besser hypodermatisch mittels der Pravaz'-schen Spritze an. Stabel1) konnte in einem Falle neben dem Fremd�k�rper ein Bougie einf�hren, durch welches er Kupferl�sung einspritzte.
2)nbsp; Ilinabstosseu in den Magen. Von diesem Hilfsmittel ist Gebrauch zu machen, wenn der Fremdk�rper tiefer sitzt und eine f�r Magen und Darmcanal unsch�dliche Beschaffenheit hat. Unter solchen Umst�nden ist es gar nicht passend, sich mit Heraufbef�rdcrungsver-suchen abzugeben. Bisweilen reicht die Ersch�tterung durch einen Schlag zwischen die Schulterbl�tter hin, den eingeklemmten K�rper frei zu machen. Kleinere K�rper werden zuweilen durch Niederschluckeu eines Bissen von weichem Brod hinabgetrieben. Eine mehr kunstge-m�sse Hilfe besteht darin, dass man mittels einer etwas dicken ge�w�hnlichen Schlundsonde oder mit einer Kugelsonde, wie sie bei Ver�engungen gebraucht werden, oder mit einem au einen Fischbeinstab befestigten Schw�mme den Fremdk�rper hinabzustossen sucht. Die Alten gebrauchten als Eepoussoir auch eine an eine Schnur befestigte Bleikugel, den sogenannten Bleihammer. Die Kugel Hess man zu wiederholten Malen hinabschlucken und zog sie an der Schnur wieder herauf. Wird das Ilinabstosseu mit Schlundsonden bei Stricturen ge�macht, so ist bei d�nneren und etwas festen Sonden Vorsicht nothwendig, damit durch dieselbe keine Perforation der oberhalb der Strictur oft verd�nnten Oesophaguswandungen bewirkt wird, wovon D u m r e i ch e r2) einen Fall mittheilt.
3)nbsp; Das Zerquetschen eines stecken gebliebenen Fremdk�rpers von aussen her konnte Dupuytren3) bei einem Individuum, dem eine Kartoffel im Schl�nde stecken geblieben war und die weder aus�gezogen noch hinabgestossen werden konnte, zu Stande bringen. Nat�r�lich ist das ein Ausnahmsfall.
Ist Erstickungsgefahr vorhanden und kann der Fremdk�rper auf keinem der angegebenen Wege rasch genug entfernt werden, so ist zu�n�chst die T ra ch e o t o m i e angezeigt.
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1) Archiv f. klin. Chir. III. 18(52. S. 420. � 2) Wien. ined. Presse. VII. 186laquo;. 16. 16. 18. � 3) Vortr. �b. chir. Klinik. Hl. Leipss. 1843. S. 441.
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Fremdk�rper. �osophugoto mie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 529
Capitel VI.
Schlund- und Speiser�hrenschnitt. Pharyngo- und Oesophagotomie.
Indicationeu. Der Speiser�hrenschnitt, von Goursauld im Jahr 1738 zuerst ausgef�hrt, ist zun�chst bei im Bchlundkopfe und in der Speiser�hre stecken gebliebenen Fremdk�rpern angezeigt, welche auf keinem der vorhin angegebenen Wege entfernt werden k�nnen, und von denen ihrer Beschaftenheit nach nicht erwartet werden darf, dass sie sich durch l�ngeres Verwejlen spontan verkleinern, oder ganz aufl�sen. Und unter diesen Umst�nden ist die Operation noch um so dringlicher, wenn das l�ngere Verweilen des Fremdk�rpers durch fortgesetzte Reizung des Speiserohres, oder durch Verwundung desselben, od^r durch m�gliche Wanderungen weitere Gefahren bedingen k�nnte. Dagegen wird als nothwendige Bedingung zur Ausf�hrung der Operation voraus�gesetzt , dass der Fremdk�rper im Bereiche des Halstheiles des Speise�rohres sich befindet und dass sein Sitz auf irgend eine Weise n�her ausgemittelt ist. Es ist bereits eine Reihe von F�llen bekannt1), in welchen diese Operation mit Erfolg ausgef�hrt wurde. Meistens hat man dieselbe wegen stecken gebliebener Knochenst�cke gemacht, so Goursauld, Arnott, Beguin2), Martini, Delavacherie, Flaubert3} u. A. In Arnotts Fall war der Operirte ein 21/ii j^'ig68 Kind. Audi wurde die Operation zuweilen erst l�ngere Zeit nach dem Vorfalle noch mit Gl�ck unternommen. Syme*) z.U. entfernte erst nach 3 Monaten eine im Oesophagus stecken gebliebene Kupferm�nze. In ungl�cklich abgelaufenen F�llen war der Misserfolg �fters nicht in den Operationsfolgen, sondern vielmehr darin begr�ndet, dass die Operation zu sp�t unternommen wurde, oder dass vor derselben allzu eingreifende Versuche zur Entfernung des Fremdk�rpers gemacht worden sind. � Eine andere. Indication zum Schlund- und Speise�r�hrenschnitt k�nnen pharyngeale und�sopbagcale Stricturelaquo; geben, bez�glich welcher ich auf diese verweise.
Technik. Die Ausf�hrung der Operation kann je nach der Be�sonderheit des Falles, namentlich je nach der H�he der Lage des Fremd�k�rpers, je nachdem derselbe von aussen her gef�hlt werden kann, oder nur mittels einer eingef�hrten Sonde zu erkennen ist u. s. w., mehr�fachen Modificationen unterworfen werden m�ssen. Leichter ist die Operation, wenn der Fremdk�rper von aussen her gef�hlt werden
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1) Cock, Guy's Hosp.Eep. IV. 1858. p. 217. � 2) Revue mdd. 1832, Avril. � 3) Gass. dos H�p. 1857. 88. � 1} Urit. mod, Journ. 1862. March 22.
Eiumcit, Lshrbuch dur Ohlruigllaquo;. n.
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Hals. Sclilundkopf und S poiscr � live.
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kann iincl eine merkliche Vorriigung L�det. Ist das nicht der Fall, so l�sst man sich bei der Aufsuchung dos Schlundes oder der Speiser�hre nur von anatoniisehen li�cksichtcn leiten, oder bringt nach gemachtem Hautschnitt eine gekr�mmte Sonde, einen Katheter, oder ein hiezu von Vacca-B c rlinghieri ^ besonders angegebenes Instrument (eine Fig. 86.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Art Katheter mit vorspringender Feder, Ectro-
p � s o p h a g genannt (Fig. 80) ), ein, wodurch die Ganalwaiulnng in die Wunde gedr�ngt wird. Dem zu Opcrircndcn wird eine halbsitzende, halbliegende Stellung gegeben. Und da die Speiser�hre etwas mehr nach links hinter dem Luftrohr gelegen ist, so sucht man das Speise�rohr auch vorzugsweise auf der linken Seite des Halses, in der Kinne zwischen Trachea und dem Kopfniekcr. Hier wird �hnlich wie zur Unterbindung der Cnrofis commnnis ein entsprechend langer Hautschnitt gemacht, der Sterno/iyohietis nach innen, der SlernocMdo-maatoideus nach aussen gezogen, auch der vor�liegende Schihhlr�sentheil nach der Luftr�hre hin verschoben, der Omoltyodens entweder nach oben gezogen oder durchschnitten, und nun zwischen der Trachea und den grossen Hals-gef�ssen, welche nach aussen gehalten werden, das hinter dem Kehlkopf und der Trachea gele�gene Speiserohr aufgesucht, welches sich durch seine runde und fleischige Beschaffenheit, und seine Bewegung und H�rte bei Schlingbewegun�gen auszeichnet. F�hlt man den Fremdk�rper, so schneidet man auf diesen ein, ist das nicht der Fall, so macht man in der Mitte der Wunde parallel der Axc des Speiserohres mit dem Messer in dieses einen etwa '/V' langen Einschnitt, aus welchem sogleich etwas Sehleim und Speichel sich ergiesst. Der eingef�hrte Finger sucht nun den Fremdk�rper auf, welchen man mit geeigneten Instrumenten aus�zieht. Eine etwa nothwendige Erweiterung der Wunde wird mit dem Knopfbistouri gemacht, wobei man eine Verletzung der Sehilddr�sen-arterien, zumal der unteren, zu vermeiden sucht. Ist der Fremdk�rper
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1) Delia Eaofagotomia u di im nuovo metltoclo di osegulrla, Pisa, 1820.
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Fisteln.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 531
vollst�ndig entfernt, so wird die Operationswunde geschlossen und die Ern�hrung des Kranken in der ersten Zeit durch Einf�hrung einer Schlundsonde vermittelt.
Capitel VII. Schlnnd- und Speiser�hre fisteln.
Entstellung. Fistul�se Zust�nde des Phaiynx und Oesophagus k�nnen angeboren und erworben sein. � 1) Angeborene Pharyngealfisteln beruhen auf einer nicht vollst�ndigen Verwachsung der im F�talzustando am Halse befindlichen Kiemen- und Visceral-spalten, also auf einer Bildungshemmung. Zuweilen zeigt sich dieser Bildungsfehler bei Grliedern einer und derselben Familie, also ange�erbt. Man kennt einen Fall, wo Mutter, G-rossmutter und 4 Kinder der ersteren mit einer Pharyngealfistel gleichartiger Beschaffenheit behaftet waren, � 2) Die erworbenen Fisteln k�nnen veranlaast werden: a) durch Verwundungen von aussei! her, ein ziemlich seltener Fall. Albers1) berichtet von einem Soldaten, der mit einem Sichels�bel in den r�ckw�rts gestreckten Hals etwas �ber dem Zungenbein einen Stichsclmitt erhielt, so dass das Innere des Rachens und die Epiglottis sichtbar wurden und eine �effiiung zur�ckblieb. llarderns2) erw�hnt eines Falles, wo durch eine in die Brust eingedrungene B�chsenkugcl eine Connnunication zwischen Oesopha�gus und rechter Lunge entstand; b) durch Verwundung von innen her, indem verschluckte Gegenst�nde den Schlund oder die Speiser�hre perforiren; meistens waren es verschluckte Korn�hren, welche einen solchen Effect hatten; auch die Perforationen durch eingef�hrte Instrumente geh�ren hieher; c) durch Abscesse, welche sich in der N�he dieser Theile entwickelt und mit denselben sich in Verbindung gesetzt haben ; d) durch U1 c e r ut i o u e n, welche spontan oder durch Vermittlung von stecken gebliebenen Fremdk�rpern entstanden sind. Beispiele von allen diesen Vorkomnuiissen linden sich in einer sch�tzfenswerthen Arbeit von Vigla11).
Erscheinungen und Folgen. Je nach diesen verschiedenen Ent�stehungsweisen befinden sich die Fisteln entweder am Hals, oder innerhalb der Brusth�hle, sind vollst�ndig oder unvollst�ndig, m�n�den nach aussen, oder setzen das Speiserohr mit der Trachea, der Brusth�hle u. s. w. in Verbindung.
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1) Joiirn. f. Chir. u. Augenli. XXX. 1841. 8. 5G4. � 2) Miscellanea enriosa. 1690. Obs. 93. p. 158. � 8) Avcli. glt;!m!r. de mid. 1846. Oct.
34*
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Hals. Sell Innd k�pf und Speiser�hre
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Die angeboreiien Pliaryngealfisteln siiul meistens sehr klein und bleiben �fters unbemerkt. Meistens ist nur eine Fistel vorbanden, welebe h�ufiger auf der rechten als auf der linken Seite sich be�findet. Unter 11 von A scher son1) gesammelten F�llen bestand in 9 nur eine Fistel und zwar stets rechterseits. Sind zwei Fisteln vor�handen, so ist die rechte in der Ecgcl weiter als die linke, doch kommt auch das Gegentheil vor (Noubofer2). Bisweilen siebt man mehrere Oeffnungen �bereinander. Die �ussere M�ndung der Fistel findet sich meist in dem R�ume zwischen den Ursprlingen des Kopfnickers, zuweilen auch weiter nach innen mehr oder weniger vom Schl�sselbein entfernt. Die Oeifnung ist gew�hnlich so eng, dass nur eine ganz d�nne Sonde oder Schweinsborste eingef�hrt werden kann. Die Umgebung ist bald ringf�rmig aufgeworfen, oder bildet eine Warze, oder ist platt, ger�thet und wird bei Schlingbe�wegungen strahlig eingezogen. Manchmal l�sst sich der Fistelgaug strangtormig in die Tiefe verfolgen. Die geringe Absonderung ist bald d�nn und w�sserig, bald klebrig, eiweissartig, selten purulent, und findet zuweilen nur periodisch statt. Oefters enden diese Fisteln in einer gewissen Tiefe blind. In einem von Mayr 3) mitgetheilten Falle war die Fistel durch ein Divertikel des Oesophagus conipli-cirt, welches periodisch Aphagie veranlasste. Im Uebrigen verur�sachen diese Fisteln keine weiteren Beschwerden.
Was die seltenen traumatischen Schlundfisteln betrifft, so dran�gen in dem von Albers mitgetheilten Falle beim Schlucken die Nali-rungsmittel aus der Oefthung hervor. Diese hatte eine Breite von 1quot;, und eine L�nge von 2quot;. Der Kehlkopf stand tiefer und war mit dem Zungenbein fest verwachsen. Nur bei geschlossener Oeti'uung konnten Nahrungsmittel verschluckt werden. Auch war dann die Sprache deutlieh und sonor. Bei offener Fistel athmete Patient durch dieselbe, und keine Luft ging durch Mund und Nase. Die durch verschluckte Fremdk�rper, namentlich Korn�hren, entstandenen Per�forationen f�hrten meistens zu Cominunicationen 'mit dem Lungeu-parenehym und wurden jene �fters nach Bildung eines Lungenabscesses fr�her oder sp�ter ausgeworfen. Die auf Erkrankungen des Oesophagus beruhenden Perforationen hatten meistens Communi-cationen mit der Luftr�hre, den Bronchien, Pleuras�cken und den Lungen zur Folge. Gew�hnlich auch gingen der Fistelbildung die
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1) De fistulis colli congonitis, adjeeta fissuraium branohialium in mammnlibiiH avibusque hiatoria snocinota. Borolin. 1832. � 2) Bayer. Corr. Bit. 1848. Nr. 36. � 3) Jahrb. d. Kindorheilk. IV. 1861. S. 209.
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Fisteln,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 533
Erscheinungen von Verengung des Oesophagus, namentlich dumpfer Schmerz l�ngs der Speiser�hre, Dysphagie, Erbrechen u. a. w. vor�her, w�hrend dann sp�ter, nach geschehener Perforation, namentlich bei der Nahrungsaufnahmo in Folge des Grelangeus von Nahrungs�mitteln in die bezeichneten Eiiunio, nielir oder wenige heftiger Keiz-erscheinungen des Brustfells, der Luftwege und der Lungen sich einstellten. Der Tod erfolgte nach solchen Communicationen bald schon nach wenigen Tagen, bald erst nach einigen Monaten. Be�sonders heftig und rasch t�dtlicb sind in der Regel die Zufalle, wenn nach pl�tzlichen Perforationen, z. B. mit Instrumenten, genos�sene Fl�ssigkeiten in die Pleurah�ble gelangen.
Bchaudlllllg. Gegen angeborene PharyngealKsteln hat Neu-hofer das Verfahren Pelle tans gegen Thr�neufisteln vorgesehlagen. Man soll einen Silberdraht in conceutrirte Salpeters�ure tauchen, wodurch sich an seiner Oberfl�clu' H�llenstein bildet und diesen Draht mit rotirender Bewegung in den Fistelgang f�hren. Indessen ist mir kein Fall bekannt, in welchem dadurch Heilung erzielt wor�den w�re. Ueberhaupt kenne ich keinen Fall von Heilung solcher Fisteln.
In dem oben erw�hnten Falle einer traumatischen Fistel hat der Betreffende die �ussere Oeftining mit einer Deckplatte von mit Lein�wand �berzogenem Leder geschlossen. Die �brigen Fisteln k�nnen nur palliativ behandelt werden durch k�nstliche Ern�hrung mit der Schlunds'onde, oder mit ern�hrenden Klystiren.
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Capitel VIII. Verengung des Schlundes und der Speiser�hre.
Entstehung. Verengungen des Speiserohres, wodurch das Ge�langen von fl�ssigen und festen Nahrungsmitteln in den Magen mehr oder weniger behindert wird, kommen h�ufig vor, und k�nnen durch verschiedene abnorme Zust�nde sowohl des Schlundes und der Speise�r�hre selbst, als auch der umgebenden Theile bedingt sein.
1) Eine nicht seltene Form der Strictur ist die spastische, welche theils in Verbindung mit andern krampfhaften Zust�nden, als mit Tetanus, Hydrophobie u. s. w. auftritt, theils' als selbstst�ndiges, auf das Speiserohr beschr�nktes Leiden besteht, und in diesem Falle ent�weder eine reine Neurose ist, oder mit andern Leiden des Pharynx und Oesophagus im Zusammenhang steht. Der reine Krampf des Speise�rohres ist meistens bysterischen Ursprungs, zuweilen auch Symptom
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Hals. Sphlundkopf und Spoiger�hre.
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einer Affection der Halswirbels�ule, oder durch aus dem Magen krie�chende W�rmer, durch GemUthsaffecte u. s. w. bedingt, also bald durch centrale, bald durch peripherischo Nervenreizung veranlasst, Der von andern Leiden des Speiserohres abh�ngige Krampf ist meist eine reflectorische Erscheinung, welche sich zu fast allen, auf Textur�ver�nderungen beruhenden Verengungen des Speiserohrs in h�herem oder geringerem Grade gesellt, daher nur eine complicirende Erschei�nung ist, aber gleichwohl haupts�chlich die Verengung bedingt, wie z. B. bei chronischen Entz�ndungen, oberfl�chlichen Schw�rungen der Schleimhaut, des Pharynx und Oesophagus.
2) Den spastischen Stricturen gegen�ber stehen die orga�nischen, welche wesentlich durch anatomische Vei-�nderungen der pharyngealen und �sophagoalen Wandungen bedingt sind. Als be�sondere Eormen dieser Stricturen sind zu unterscheiden: � a) die ein-tache Strictur, bei welcher die Verengung lediglich auf einer llctrac-tion und Schrumpfung der submue�sen Gewebe beruht, w�hrend die Schleimhaut unver�ndert oder mehr weniger gefaltet ist. So fand z. B. Cassan l) bei einem 77j�hrigen Manne, der in Folge von Dys-phagie an Marasmus gestorben war, am untern Ende des Schlund�kopfes eine tascheniormige Erweiterung, die in eine pl�tzliche Veren�gung von 1'quot; Durchmesser �bergieng. Die verengte Stelle war 8'quot; lang, und hatte L�ngsfalten, welche von denjenigen im gesunden Zu�stande nicht verschieden waren. � h) Die narbige Strictur. Sie zeigt sich in exquisitester Weise nach Verbrennungen und Ver�tzungen des Spoiserohres, wenn dadurch ein Theil der Schleimhaut zerst�rt worden ist. Es bildet sich dann mit Verengung des ganzen Schlauches ein straffes Narbengewebc, das an einzelnen Stellen, �hnlich wie nach dysenterischen Prozessen im Darmrohr, vorragende Leisten, klappentor-mige, ringf�rmige Vorspi-�nge u. dgl. bildet. Bergmann2) fand in einem Falle von versuchter Selbstvergiftung durch Schwefels�ure bei einem 23j�hrigen M�dchen die Speiser�hre von oben bis unten verengt, am st�rksten in der Gegend der Cartilago irivoiilea. An vielen Stellen war die Schleimhaut g�nzlich zerst�rt. � c) Die hyperplastischc Strictur, fr�her meist als call�se bezeichnet. Sie ist gew�hnlich Folge vorausgegangener acuter oder chronischer Entz�ndungen des Speise�rohres, welche zu Gewebswucherungen mit Verdickungen der Wandun�gen Anlass gaben. � d) Die neoplastische Strictur, bei welcher die
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1) Archiv, g�mir. de m^d. X. 1822. p, 80. � Cruveilhior, Anat. pnthol. Livr. 38. Pl. 6.� 2) Hannov. Annal. 1841. II. 2. � Howitz, Hospitals-Tidonde. 1869. Nr. 21.
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Vorcngiuig. Strictur.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;535
R�uiiiliclikeitsbcscliriinkiiiig auf der Bildung von CieHcliwulstituisscn in den Wandungon des Speiserohx'es beruht, sei es, dass jene sich hier ur-spvl'mglich entwickelt haben oder von den Umgebungen ausgegangen sind. Selten sind polyposc Strictuivn , h�ufig dagegen ist Epithe�lial k r e b s beobachtet worden (11 a b c r s li o n *) ; den seltenen Fall einer Slrichira oesojihayi tubevt'HloSfl hat Kraus 2) beobaclitet u. s. w.
iV) Eine Compression des Speiserohres von aussen her kann durch Vergr�sserung und ungew�hnliche Ausdelinung der Seitentheile der Schilddr�se, durch Vergr�sserung der in der Umgebung des Oeso�phagus gelegenen Lyniphdriisen 3), durch Neubildungen am Halse, namentlich wenn dieselben gerade vor oder hinter dem Speiserohr be�findlich sind, durch hier gelegene Abscesse, durch Aneurysmen 4) und durch einen ungew�hnlichen Verlauf der rechten Sehl�sselbeinarterie vor oder hinter dem Speiserohr bewirkt worden. Die durch den letzten Umstand bedingte Dysphagie hat Autenrieth 5) Dysphagin lusoria genannt, und Bay ford ,i) hat die erste hiehcr geh�rige Beobachtung mitgcthcilt. Die rechte Subclavia verlief zwischen Luft- und Speise�r�hre.
Erscheiiiuiigeii und Folgen. Die allgemeinste, nie fehlende Er�scheinung bei B�umliehkoitsbcsehr�nkungen des Speiscrohres ist Dys�phagie in verschiedenen Graden, so dass das Schlingen fester und fl�s�siger Nahrungsmittel bald noch m�glich, aber mehr oder weniger m�h�sam, bald aber auch nur auf fl�ssige Nahrungsmittel beschr�nkt, oder �berhaupt ganz unm�glich ist, und der Kranke weder feste, noch fl�ssige Nahrungsmittel mehr hinunterbringen kann. Dabei zeigen sich mancherlei Verschiedenheiten, je nach dem Sitze und der Art der Stenose oder Strictur. Bez�glich der spastischen Strictur lehrt die Erfahrung, dass der Krampf bald mehr den Schlundkopf, bald mehr die Speiser�hre, zumal die unteren Parthien derselben, betrifft, und dass der Krampf bald spontan eintritt und sich durch ein zusammenschn�rendes Gef�hl an einer Stelle im Verlaufe des Canalcs bekundet, bald erst durch Schlingversuche hervorgerufen wird, wobei der genommene Bissen entweder regurgitirt, oder f�r einige Zeit festgehalten wird. Auch ist der Eintritt der Krampfzuf�lle bald ein allmiihliger mit fol�gender Steigerung mitunter bis zur Aphagie, bald ein pl�tzlicher st�r-
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1) Guy's Hosp. Eop. :i. Ser. II. p. 206. � Dciningor, Uob. Krebs dos Oeso-plmgus. Diss. Erlangen, I860. � 2) Allgom. Wiener mcd. Zeit. 1869. Nr. 19. � a) Hillairot, L'Union m(icl. 1854. l,r)3. Compression durch eine vorgr�ssorto Bron-chialtlr�sc an der liifiircatiunsstello der Traclieii. � 4) Habershon, I.e. Zwei Falle von Anourysmon der Aorta, - 5) l'floidcrer, Diss. de dyspbagia lusoria. T�bing. 1806. � 0) Mem. of the medio. soc. of Lond. 11. 1789.
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536nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hals. Schi nndkopf und Speise r�hre.
rnischor. Bei krainpfhafter Affection des Schlundkopfes dringt der Bissen nieht tief, und es gesellen sich krampfhafte Zusammenzieliungen der Halsmuskeln, Husten, selbst Erstickungsanf�lle bei. Nimmt der Krampf den untern Theil des Oesophagus ein, so kann das Geschluckte bis zur Cardia gelangen, dann aber tritt Schmerz zwischen den Schulterbl�ttern, vermehrte Schleim- und Speichelabsonderung im Munde, W�rgen und Erbrechen ein, bis jener entweder regurgitirt wird, oder durch Nachlass des Krampfes in den Magen gelangt. Bald k�n�nen feste oder fl�ssige, bald warme oder kalte, milde, schleimige oder reizende Nahrungsmittel besser verschluckt werden. Da bei allen Arten von Stenosen immer auch mehr oder weniger krampfhafte Zu�sammenziehungen bestehen, so begleiten auch die angef�hrten Er�scheinungen die meisten F�lle von Schlund- und Speiser�hrenverengung.
Bei den o r g a n i s c h e n Stricturcn sind die Erscheinungen anf�nglich h�ufig denjenigen einer spastischen �hnlich, nach und nach aber tritt der Character der organischen Stenose deutlicher hervor, haupts�chlich darin bestehend; dass die eingef�hrte Schhindsonde zu allen Zeiten auf ein mechanisches Hinderniss st�sst, und dass, wenn auch mancherlei Schwankungen im Befinden vorkommen, doch stets mehr oder weniger Dysphagie besteht, die nach und nach zunimmt. Die bedeutendsten Beschwerden bedingen in der Regel die carcinoinat�sen Stricturen, welche meistens rasch einen h�heren Grad erreichen, zwar �fters wegen Einschmelzung einzelner Krehsparthien eine vor�bergehende Besserung zeigen, aber doch gew�hnlich zu einem fr�hen Ende f�hren. Die gew�hnliche Folge organischer Stricturen ist Zunahme der Schling�beschwerden bis zu dem Grade, dass der Betreffende Nichts mehr ge�messen kann und daher schliesslich an Schw�che zu Grunde geht. Zu�weilen erfolgt der Tod fr�her durch Hinzutritt besonderer Vorkomm�nisse, als einer Zerreissung des Oesophagus 1)) einer ulcerativen oder suppurativen Perforation desselben und Bildung von Communicationen mit der Trachea, den Bronchien, Lungen- und Pleurah�hlen 2) u. s. w. Eine sehr h�ufige Folge solcher Stricturen ist auch die Erweiterung der Speiser�hre oberhalb der Strictur.
Die durch �ussere Compression bedingten Stenosen k�nnen sehr verschiedene Krankheitsbilder darstellen, je nach Sitz und Art der die Compression bedingenden pathologischen Zust�nde.
Diagnose. Zun�chst macht der Eintritt von Schlingbeschwerden auf die Bildung oder den Bestand einer pharyngealen oder �sophage-
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1) J. Meyor, Preuss. Voreinsz. N. F. I. 1858. 39. � 2) Einschl�gige Falle s. in der 2. Aufl. dies. Lohrb. II, S. 909 u. 910.
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Verengung, Strictur.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 537
alen 8tenose aufmerksam, deren n�here Ausmittlung in Bezug auf Sitz, Grad und Art mancherlei Schwierigkeiten darbieten kann. Was den Sitz betrifft, so ergibt sich dieser tlieils aus den Erscheinungen, na�mentlich aus der Angabe der Stelle, wo der Kranke haupts�chlich die Schmerzen empfindet, aus der schnelleren oder langsameren R�ckkehr des Verschluckten, theils daraus, dasraquo; man an der Stricturstelle zu�weilen am Halse oder in der Gegend der Cardia eine Geschwulst fllhlen kann, theils endlich, und zwar am sichersten, aus der Untersuchung mit der Schlundsondc, deren Anwendung daher in solchen F�llen nicht zu verabs�umen ist. Ueber den Grad del' Verengung gibt theils der Grad der Schlingbeschwerden Aufschluss, namentlich der Umstand, ob der Betreffende noch feste oder nur fl�ssige Nahrungsmittel, oder gar nichts mehr hinunterbringt, theils kl�rt die Untersuchung mit verschieden dicken oder conisch geformten Sonden auf. Zur Bestimmung der Art der Strictur m�ssen theils die anamnetischen Verh�ltnisse, theils die Art und Weise des Auftretens der Uysphagie, theils einzelne besondere beglei�tende Erscheinungen, wie z. B. das Auswerfen von Blut, Eiter, Ge-webstriimmern u. s. w., in Betracht gezogen werden. Auch hat man, um die Strictur n�her kennen zu lernen, ein Modellirbougie, �hnlich dem Due amp'sehen Explorationsinstrument f�r Ilarnr�hrenstricturen, empfohlen (Svitzer '). Bei hohen Stricturen kann die Anwendung des Kehlkopfspiegels von Nutzen sein.
Behaildlnilg. Hiebe! ist wesentlich die Natur der Strictur zu be�r�cksichtigen.
Bei kramptquot;iiaften Stricturen sind theils die zu Grunde lie�genden Ursachen zu bek�mpfen, theils direct antispasmodische Mittel in Anwendung zu bringen, und hat man daher bald diesen, bald jenen pathologischen Zustand, z. B. eine Hysterie, eine Hyper�sthesie der Schlingorgane, einen entz�ndlichen Reizzustand der Pharyngeal- und Oesophagealschleimhaut, mitunter, auch psychische St�rungen u. s. w. zu behandeln, w�hrend �rtlich antispasmodische Mittel am Hals in Form von Salben, Pflastern, Kataplasmen u. s. w., f�r das quot;Schlingorgan in Form von schleimigen �und �ligen Mixturen in Gebrauch gezogen werden. Auch Blutegel und Hautreize haben sich zuweilen wirksam erwiesen, sowie die Anwendung der Schlundsonde 2).
Bei den organischen Stricturen ist das wirksamste Hilfs�mittel die mechanische Dilatation durch methodische Anwendung von Schlundsondcn. Fast immer folgt dieser Behandlung wenigstens
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1) Caspors WoclioiiBohr. 1846. Nr. 15. � 2) Ucber einzelne empfohlene Mittel siehe die 2. Aufl. dieses Lehrbuchs II. 8. 913.
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538nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hals, Schlund knpf iinH fiyicisevblire.
Uesserung des Zustandes, indem sich die Dysplmgic vorminderl; be�sonders gilt das von den einfachen, hypcrplastischen und narbigen Strictureu, und ist bei diesen zuweilen g�nzliche Heilung zu er�zielen, w�hrend bei den eareinomatiiscn nat�rlich kein dauernder Er�folg zu erwarten und �berhaupt die SohhindsotuU sehr vorsichtig in Anwendung zu bringen ist, um nicht Blutungen, Perforationen und an�dere fatale Zuf�lle hervorzurufen. Bei den andern Stricturen aber ist, wie gesagt, die meehanisebe Dilatation das llauptmittel. Bei engeren Stenosen sind anf�nglich d�nnere Sonden in Anwendung zu bringen und nur kurze Zeit zu belassen, bis sich der Kranke etwas daran ge�w�hnt hat. Das Durchf�hren der Sonde hat mitunter Schwierigkeiten und muss mit einiger Gewalt geschehen, wozu festere Sonden, selbst me�tallene , wenn die Strietur h�heren Sitz hat, in Gebrauch zu ziehen sind, doch ist hiebei immer Vorsieht nothwendig, zumal wenn irgend Verdacht besteht, dass die Canalwanduiigen an der Stricturstelie exul-cerirt, erweicht, oder zu einem Divertikel ausgedehnt sein m�chten, in�dem sonst eine Perforation gemacht werden kann, wovon meh�rere F�lle bekannt sind. A. Cooper z. B. versuchte in einem Falle vergeblich, eine Harnr�hrensonde in eine Oesophagusstrictur einzu�f�hren, w�hrend ein anderer Wundarzt mit Leichtigkeit durchgedrungen sein soll. Als man aber Milch und Wein durch die Sonde injicirte, entstand sogleich eine Anschwellung an dem obern Ende des Brust�beins mit den heftigsten brennenden Schmerzen, und der Kranke starb noch am gleichen Tage. Die Sonde war durch die Speiser�hre in das vordere Mediastinum gedrungen. Bei hohen Stricturen kann die Ein�f�hrung der Sonden durch Benutzung des Kehlkopfspiegels erleichtert werden. �� Ist man durch stufenweise Anwendung dickerer Sonden so�weit gekommen, dass Se-hlundsonden gr�sscren Calibers eingebracht werden k�nnen, so bedient man sich zu weiterer Dilation mit Kugeln oder olivenf'�rmigeu K�rpern versehener Sonden, eine Behandlung, welche zuerst von Jameson ') angegeben worden ist. Die Kugeln oder Oliven k�nnen aus Elfenbein, Horn, Ebenholz u. dgl. bestehen, und sind von verschiedenem Caliber bis zu einem Zoll im Durchmesser zu halten. Diese K�rper an Fischbeinst�ben befestigt, f�hrt man mehr�mals durch die Strietur imA verweilt damit auch einige Zeit in der�selben. Aberkrombie 2) bediente sich einer eif�rmigen Silbcrkugel an einem Silberdraht. Svitzer machte die eif�rmigen K�rper in der Mitte etwas d�nner, damit sie leichter in der Strietur verweilen u. s. w.
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1) Tho modical Kocordcr. Philadelphia^ lb25. Jan. � 2) l'atholog. u. prakt. Unters, �b. d. Krankh, des Magens u. s. w. A, d. Engl. Bremen. 1843. S. 123.
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Vcrongung. Striotur.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 539
Audi wenn die Strietur gehoben scheint, sind die DilatationBiiistruinente uocli l�ngere Zeit in gr�sseren Pausen anzuwenden, um Recidiven vor�zubeugen. Die permanente Dilatation durch Liegenlassen des Fremd�k�rpers an einem Faden aufgeh�ngt, weluiicr durch die Nase gef�hrt wird, ist f�r den Kranken zu beschwerlich.
Die von Home '), Gendron 2) u. A. empfohlene Cauteri�sation durch mit H�llenstein armirte Bougies kann bei Btrieturen mit chronisch entz�ndlicher Heizung der Schleimhaut des Pharyiix und Oe�sophagus von Nutzen sein. Auch Bcpinsclungen mit Jodtinctur haben sich in einzelnen F�llen n�tzlich erwiesen s).
Bei durch Compression von aus sen her bedingten Verengun�gen des Schlundes ist die Hebung dieser von der Entfernbarkeit des compriinirenden Gegenstandes abh�ngig. Am Halse liegende Abscesse k�nnen unter Umst�nden er�ffnet, Geschw�lste exstirpirt, Aneurysmen durch Arterienunterbindung beseitigt werden. Bei einer Dysphagin lusoria haben sich wiederholte Aderl�sse n�tzlich erwiesen.
Als letztes Hilfsmittel bei unheilbaren Stricturen, um den Kranken vom Hungertode zu retten und sein Leben zu fristen, ist in einzelnen F�llen die Oesophago tomie und Gastrotomie behufs Etabli-rung einer Fistel gemacht worden, allein bis jetzt mit wenig Erfolg, wor�ber die nachstehenden Angaben einige Auskunft geben.
Was die Oesophagotoinle boti-ifft, so bestellt hllufig die Unm�glichkeit, das Speiscrolu- unterhalb der Striotur zu er�ffnen. Hol sehe r') z. B. legte hei einer liocligradigcn Stenose auf der linken Seite des Halses, wo eine Geschwulst am meisten f�hlbar war, den Oesophagus blos, die Entartung zeigte sich aber soweit nach unten gehend, dass die Operation nicht fortgesetzt wurde und der �perirto starb vierzehn Tage spilter den Hungertod. Tarangot �quot;') dagegen konnte den Oesophagus unterhalb der Strictur �ffnen, eine R�hre einlegen, und das Lehen des Kranken noch um sechzehn Monate vorliingorn. In einem von Watson6) operir-ten Falle wurde das Hinlegen einer Bohre nicht lungere Zeit ertragen und man musstc spHter wegen eingetretenen Stiokanfilllen die Trachcotomie machen. Nach drei Monaten starb der Opcrirte. Brunsquot;) verlor einen Operirten, dessen Speise-r�lnc durch den linken Schilddr�senlappen oomprimirt war, am zehnton Tage durch Py�mie. In einem andern Falle8) starb der Operirto ebenfalls etwa einen Monat nach der Operation, nachdem vorher noch wegen Atheinnoth die Tracheotomie gemacht worden war u. s. w.
Die Gastrotomie hatte bisher immer kurze Zeit nach der Operation einen t�dtliehon Ausgang. Sie wurde zuerst von Sedillot'1) gemacht. Der Tod erfolgte
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1) Fract. observat. on the treat, of strictures in the uretra and oesophagus II. 1821. p. 395. � 2) Gaz, mid. de Par. 1847. Nr. U. � 3) Ancelon, Kev. de Thi-rap. 1858. 19. � 4) Ilannov. Annal. N. F. V. 1845. 5. � 5) Hei Sedillot B. un�ten. � 6) Gaz. m�d. de Par. 1815. Nr. 26. � 7) Lotzbock, deutsche Klin. 1859. S. 68 u. f. � 8) Schmidt, ib. 1866. 4 u. f. �� 9) Gaz, mod. do Strassh. 1849. 12. 1853. 3,
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540nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hals. Schlunfl'kopf und Speiser�hre.
Hchon 21 Stimdon nach der Operation, in einem zweiten Falle crut zehn Tage nach�her durch Peritonitia. Er gab der Operation den Namen Oantrotomie�sttileuse. Fer�nere OperatioiiBfillle endeton t�dlich von Fenger ') nach 58 Stunden, von F�rster') nach 44 Stunden, von Sydney Jon es1) nach 36 Stunden, in einem zweiten Falle'') erst am zw�lften Tage, von Curling5) nach 32 Stunden, von Thadon6) nach 47 Stunden u. s.w. Keriicksichfigen wir die von Sydney Jones ausgef�lirte Ope�ration, nach welcher der Operirte, ein 61jlllii'iger Mann, erst am zw�lften Tage unter pneumonischen Erscheinungen starb, so wurde nach localor Anllsthcsirung ein 'S1,/' langer Schnitt von dem neunten linken Kippcnknorpel an senkrecht nach ahwiirts ge�f�hrt, der Kand des linken-fteWtis nach innen gezogen, das hintere Blatt seiner Scheide und das Peritoneum eingeschnitten. Der unter dem linken Loberlappon oingef�hrto Finger konnte den Magen leicht bervoiziehen. Nach Anlegung zweier Hefte wurde er ge�tfnet und die Umsliumung der Hautwunde mit der Magcnschloimhaut durch sechs Suturcn ausgef�hrt. Durch eine U�hrc, die nicht liegen blieb, machte man 2�3 st�ndlich ernllhrende Einspritzungen, welche sehr gut ertragen wurden. Oert-liche Sehmerzen an der Oporationsstelle konnten durch wiederholte subeutane Mor�phium-Injectionen beseitigt worden. Am achten Tage zeigte sich zuerst etwas Blut im Auswurf, das sich in den folgenden Tagen mit zunehmender Pulsfrequenz vermehrte und unter zunehmenden pneumonischen Erscheinungen trat der Tod ein, nachdem sich noch in den letzten 24 Stunden ein Vorfall dor Magenschleimhaut eingestellt hatte.
Kann der Kranke nichts mehr schlucken und abstrahirt man von den so eben erw�hnten Operationen, so beschr�nkt man sich auf eine palliative Behandlung durch n�hrende Klystire von Milch, Flcisch-br�he u. dgl. in einer Menge von wenigen Unzen, damit sie nicht wie�der entleert werden, mehrmals t�glich, l�sst auch B�der und Waschun�gen gebrauchen, sowie den Mund fleissig mit Wasser sp�len, um dem so qu�lenden Durste einigermassen zu begegnen. Auf l�ngere Zeit jedoch kann das Leben dadurch niciit erhalten werden.
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Capitel IX.
Verschluss der Speiser�hre.
Eine blinde Endigung des �peiscrohrs in verschiedener H�he ist mehrmals als Bildungsfehler beobachtet worden, llirschs p rung 7) hat 14 F�lle zusammengestellt, darunter 4 von ihm selbst in Kopen�hagen beobachtete. � Der obere, blind endigende Theil des Speise�rohres bildet immer einen grossen, von den normalen H�uten der Speiser�hre zusammengesetzten Sack in verschiedener H�he. Das untere �sophageale Ende steigt vom Magen in die H�he und m�ndet
1) Arohiv f. patholog. Anat. VI. 1854. 3. � 2) laquo;uy's Hosp. Kop. 3. Ser. IV. 1858. � 3) Med. Times and Gaz. 1860. Febr. 4. � 4) The Lancet, II. 1866. Dec. � 5) Lond. Hosp. Eep. III. 1866. p. 218. � 6) Schaiffonborg, Diss. do Gastro-tomia propter oesophagi stenosin instituta. Kiel, 1807. � 7) Den medf�dte Tillu-kning of Spisor�rot samt bidrag etc, Diss, Kj�bcnhavn, 1861.
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Krwelt'eriing. Kotlaquo;Kicnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 541
in die Luftr�hre, in ihre Bifurcation, oder in einen Bronchialast. Der Abstand zwischen den zwei St�cken der Speiser�hre betrug in den obigen 14 F�llen 1 �J8'quot;. Oefters sind noch andere Missbildungen vorhanden als Afresia lt;mi, Atclectasie der Lungen, hydrocephalische Kopfbildung u. s. w. Kommen die Kinder lebend zur Welt, so sterben sie nach wenigen Tagen. In einem von Til anus ') mitgetheilten Falle lebte das Kind f�nf Tage. Dieser Zustand macht sich dadurch bemerkbar, dass das Kind nur geringe Mengen einer Fl�ssigkeit auf�zunehmen vermag, und dann das Uebrige unter Erstickungserschei�nungen, indem ein Theil der Fl�ssigkeit in den Kehlkopf gelangt, ge�waltsam auswirft. Die eingef�hrte Schlundsonde st�sst in verscliie-dener Tiefe auf ein un�berwindliches Hinderniss. Der Tod erfolgt aus Schw�che. Als Hilfsmittel k�nnte nur die Anlegung einer Magen�fistel in Vorschlag gebracht werden.
Capitel X. Erweiterung des Schlundes und der Speiser�hre.
l'at liologiscli-Anatomisclics. Erweiterungen des Speiserohres kom�men als beschr�nkte und ausgedehnte vor.^�Die beschr�nkten sind h�ufiger und stellen entweder eine sackige Ausbuchtung s�mmt-licher H�ute dar, oder es ist nur die Schleimhaut durch eine Spalte in der Muscularis hervorgetreten, einen herni�sen Zustand bildend in Gestalt eines Divertikels (Pharyngocele). Die sackige Erweiterung findet sich meistens �ber verengten Stellen, und ihre Localit�t ist daher von diesen abh�ngig. Die Divertikel sind meistens pharyngeale und kommen vorzugsweise am untern Theil des Pharynx vor, zumal an dessen hinterer Wand und lagern sich zwischen Wirbels�ule und Oesophagus, diesen nach vorw�rts dr�ngend. � Die ausgedehnten Erweiterungen betreffen entweder das ganze Speiserohr oder wenig�stens den gr�ssten Theil desselben, und sind im ersten Fall cylind-risch, im letztern mehr spindelf�rmig. Sie erreichen mitunter eine monstr�se Grosse.
Hanney 2) berichtet von einem Oesophagus, der mehr als 6quot; im Umfang hatte, und Kokitansky') sagt von einem Falle der Wiener Sammlung, dass die Speiser�hre wurstformig war und einen Mannsarm fassen konnte. Bei solcher colossalor Grosse ist gew�hnlich Vordicknng der Wandungen vorhanden.
Entstehung. Der totalen Erweiterung ist zuweilen heftige Er�sch�tterung des Thorax durch einen Stoss vorhergegangen, in andern
1) Verhandlingen von het Uonootschapter bevordoring der Qeneos- un Heel-kundc. I. Arast. 1844. St. 2. � 2) Edinb. ined. and surg, Joiirn. 1833. July. � 3) Lehrb. d. pathol, Anat. HI. Wien, 1861. S. 125.
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Hain. Sell 1 iindk o pf und Sp e iser�li ro.
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F�llen habituelles, heftiges Erbreehen. Die beschr�nkten sackf�rmi�gen Ectasicn, welche sich ineistons �ber verengten Stellen des Speise-rohres finden, werden durch das hier stauende J)eglutituni hervorge�bracht. Zur Divertikelbildung geben zuweilen stecken gebliebene Fremdk�rper, oder auch gewaltsame Einf�hrung festerer Schlundson-den Anlass, die weitere Ausbildung bedingt dann das Hineingelangen voji Nahrungsmitteln. Bez�glich �sophagealer Divertikel macht Jio-kitansky auf Verwachsungen des Oesophagus mit intnmescirten, in der Bifurcation der Trachea und am Bronchialstamme lagernden Dr��sen aufmerksam, nach deren Involution die verwachsene Oesophagus-wnnd trichterf�rmig nachgezogen werde. Ilaufigor kommen diese Er-weiterungszust�nde bei M�nnern als bei Weibern vor. Unter 19 von Evans Kee v es') gesammelten F�llen waren K! M�nner und nur 3 Weiber.
ErscheinnngCll und Folgen. Immer wird durch solche Erweite-rungszust�nde der Mechanismus der Deglutition mehr oder weniger behindert und geben jene, auch abseilend von �tricturen, zu Stauungen und Ansammlungen der Ingesfa Anlass. In Divertikel treten anf�ng�lich, wenn sie noch klein sind, nur geringe Mengen der Nahrungsmittel und verbleiben daselbst l�ngere oder k�rzere Zeit, worauf sie regurgi-tirt werden. Nach und nach vergr�ssert sich der Anhang und der gr�sste Theil des Genossenen dringt in denselben, wodurch die Ern�h�rung betr�chtlich leidet. Zuweilen muss das Divertikel zuerst gef�llt werden, ehe die Nahrungsmittel in den Magen gelangen, oder umge�kehrt, es muss der Kranke w�hrend des Essens den angef�llten Sack durch �ussern Druck mit den Fingern von Zeit zu Zeit entleeren oder comprimirt erhalten, um besser schlingen zu k�nnen. Durch Verderb-niss der angesammelten Stoffe, oder auch durch Verwundung von Sei�ten verletzender Grogenst�ude k�nnen Entz�ndung und Ulceration der Divertikelwandungen bedingt werden.
Diagnose. Sie ergibt sich aus den angef�hrten Erscheinungen, aus dem Umst�nde, dass man die durch das Divertikel gebildete Ge�schwulst von aussen her f�hlen, zuweilen auch entleeren kann und aus der Untersuchung mit der Schlundsonde. Besonders wichtig ist das Er-gebniss, dass, wenn man in das Divertikel gelangt, dieSonde nicht mehr weiter gef�hrt werden kann, w�hrend das m�glich ist, wenn die Sonde in anderer Richtung, namentlich einer andern Scldundwand entlang, eingef�hrt wird.
Behandlung. Dieser Zustand kann nur paliiativ durch Anwen�dung der Schlundsonde behandelt werden. 1) Monthly, Jourii. l���. March.
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Kohlkopf, Aniit oin iKoliefi.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;543
Zweiter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten des Kehlkopfs und laquo;ler Luftr�hre.
Flg. 87.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fig. 87. Kehlkopf mit dorn obersten Thoil der
Trachea. Knorpel: a) Epiglottis, b) Cart, thyreoidea, 0) Incisura thyreoidea, d) C'ornua superiora, e) Cornna inferiora, f) Cart, erieoidea, g) Annuli tracliealos. � U ilndor: 1) Lig. cricotliyreoidemn niediiim, 2) Lig. cri-ootliyreoidoum laterale, 3) Lig. ericotraoheale.
.Anatoiiiidclilaquo;raquo;. Der Kehlkopf, Larynx, in der Mitte der vordem llalsgegcnd unter dem Zungen�bein, vor dem untern Thoil des Schlundkopfes und vor dorn 4toii bis 6ton Halswirbel gelegen, bildet hier eine sieht- und f�hlbare Vorragung, Protulerantia laripigea, welche nur von der Haut und der oborflilchlichen Hals-fascie bedeckt ist. � Die den Kehlkopf zusammensetzen�den Knorpel sind der Sohildknorpel, Ringknorpel, die Giessbockonknorpel und die Santorinischon Knorpel. Nicht constant sind die Cartilagines Wrisberg� s. eunei-formei und die Cart, sesamokleae. Der Sohildknorpel, O, thyreoidea, ist mit dem /ungonbein durch die Metnbrana oblnraioria laryngis s. TAg, thyreo-hyoideum medium, und durch die Lig. ihyreo-hyoidea laieralia verbunden, und mit dem Kingknor�pel, 0, erieoidea, vorn durch das Lig. erico-ihyreoideum medium, hinten mit den untern Sohildknorpolhornorn dnroli die FAg, crieo-lhyreoidea lateralia. Mit dorn ersten T radical ring hilngt der Eingknorpel durch das Lig, erieo-tracheale zu�sammen u. s. w. Der Kehldeckel, Epiglottis, ist mit seiner Wurzel durch das TAg. thyreo-epiglotlicum an die innere Sehildknorpelfliiehe nahe unter dem Aus�schnitt geheftet. � Im Innern dos Kohlkopfs befinden sich die Stimmb�nder, zwei obere und zwei untere. Die oberen bilden die obere oder falsche Stimm�ritze (Glottis sptiria), die unteren die wahre (Glottis veraj. Silmmtliehe H�nder entspringen vom Winkel des Schildknorpols und setzen sich an die Griess-bockonkhorpel, die oberen an deren vorderen Rand, die unteren an die Proc. voea-les. Zwischen beiden B�nderpaaren besteht eine Ausbuchtung, der Sinus laryn-geus s. Ventrieulus Morgagni. Die Keb Ikop fschleimhaut, nach oben mit der Rachen- und Muiidsehleiinhaut in Verbindung, ist sehr nervcnreieli, tr�gt ein Flimmerepithol mit Ausnahme des Ueberzuges der Stimmb�nder, welcher ein Pflaster-epithel hat, enth�lt namentlich in den genannten Ventrikeln zahlreiche Schleim�dr�sen, und bildet mehrere Falten, n�mlich die IA.g. glusso-epigloltiea, aryepiglottiea und das JAg. epiglottieo-palatinum. � Von Arterien kommen in Betracht 1) die J^aryngea superior, :!//1quot;' cHck, aus der thyreoidea laquo;., welche in Bogleit des N. larynyeus s,, durch die Mcmbrana hyothyreoidea, oder durch ein Loch im Schild-knorpel in don Kohlkopf tritt, und sieb hier mit einem obern und untern Aste ver�breitet; 2) die Oricot hyreoidea, oin Hndast der thyreoidea superior, der quer vor dem Lig. crieo-thyreoideum med. mit dem anderseitigen anastomosirt; 3) die Larynyea inferior, '/j'quot; dick, zwischen Schild- und Ringknorpel zur hintern Larynxwand gehend und mit der lAiryngea s. anastomosirend. � Die Venen ent�sprechen don Arterien.�Die Lymphgef�ssc gehen zum Plexus juytdaris. � Die Nerven sind 1) der Jiamus interntis des iV larynyeus superior aus dem Vagus, er begleitet die Art. laryngea s. raquo;nid versorgt die Schloimhaut dos Kehlkopfs bis zur Stimmritze herab, sowie die hintere Fl�che dor Epiglottis; 2) der AT. la-
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Hals. K (! li 1 k o p f 11 lid L n f 11- � lir o.
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quot;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; rynyeus inferior s. reourreuv ebenfalls aus dem
Vayua. Er vevsielit die Kehlkopfinuskeln und die Schleimhaut unterhalb der Stimmritze.
Die Luftr�hre, Trachea, eine Fortsetzung des Kohlkopfs, liluft in der Mitte dor vordorn Ilalsgegond vor der Speiser�hre herab. Ihre Grundlage bilden 16�20 \i, � Y,'quot; vo11 ciiiandor entfernt liegende knorp�lige llalbringe, welche in dein vordem Umfang liegen und durch elastische Biinder miteinander verbunden sind, die hintere knorpolfreio und platte Wand wird durch eine feste elastische Membran gebildet, hinter welcher eine Lage organischer Muskelfasern sich befin�det, die quer vorlaufen. Die Schleimhaut trllgt ein Flinmiorepithcl und enthillt, an den knorpelloson Stel�len kleine acinose Dr�sen. Die Weite der Tiaehoa be�tr�gt von einer Seite zur andern 9'quot;�1quot;, von vorn nach hinten 7�9'quot;.
Vor dem Kehlkopf und der Luftr�hre von aussei! nach innen beiinden sich das oberfl�chliche Blatt der Halsfascic, die �1/. sl ernohyoidei, denn innere R�nder nahe bei einander liegen, die M. laquo;ternohy-oidei, d�nn und breit, oben nahe beisammen lie�gend, unten einen spitzen Winkel zwischen sich lassend, die noch in gleicher Schicht liegenden i/. hyothy-reoidei, der mittlere Theil (Istlimus) der Schild�dr�se vor dem Rlngknorpel und den 3 � 4 obersten Traclicalringen gelegen, und das tiefe Blatt der Hals�fascic. Zwischen dorn vordem Bogen des Kingknor�pels und dein Schildknorpcl liegen die M. cricothy-reoidei. Weiteres ergibt sich aus der oben stehen�den Figur 87 auf S. bi'd.
IlntersnclMiiiK laquo;!laquo;#9632;* Hi^lilkopiVi unil laquo;U-i-litiftriilire. Diese Untersuchung kann von aussen her durch das Gef�hl und Geh �r (stethoskopisch), und von innen her durch das Gesicht (laryngoskopisch) ge�schehen und sich vorzugsweise auf den Kehlkopf (La-ry ngo sko p io), oder auf die Trachea beziehen (Tra-oheoskopio). Nur die beiden letzteren bed�rfen einer n�horon Er�rterung.
Lar y ngoskopic'). Bez�glich dos Geschiohtliohen dar�ber verweise ich auf Vorneuil2). � Die G eril t hschaf ten, wolcho man zu dieser Untersuchung bedarf, sind hauptsUohlich Kehlkopfspiegel und ein Bcleuehtungsapparat. Die Kehlk opfspicgel sind unter einem Winkel von 45 Graden an oinem Stiel befestigte kleine Glasspiegel von ovaler, rundlicher oder ahgerundet viereckiger Form und von verschiedener Grosse, je nacli der KHumlichkelt des Rachens, wie aus der Fig. 88 (nach
1) T�rck, Pract. Anlclt. zur Laryngoscopio. Wien, 1860. � Ozermak , der Kehlkopfspiegel U. seine Venverthung f. Phys. u. Med. Leipzig, 1800. � v. Bruns, die Laryngoscopio und die laryngoscopischo Chir. Mit oinem Atlas von 8 Tafeln. T�bingen, 1865. � Tobold, Lehrb. d. Laryngoscopie. 2. Aufl. Borl. 1869. � 2) Gaz. bebdom. de mod. et de chir. X, 1863. p. 203.
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U n t o r s it c h ii n g. Ij a r y n g o r c o p i o.
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raquo;'in- raquo;'#9632;gt;#9632;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Tiirok und To-
bold) zn ersolion ist. Als Bolo iich-tungsapparat ist dor von To�ll o 1 d nach dem Uroiliiisensysteni construirte zu em-pfehlen (Fig. 89). � Tochnik. Der Kranke sitzt auf einem Stuhle mit etwas riickw�rts gebeugtem Kopte, welcher je nach der Individualit�t des Patienten und nach den Zwecken dos Laryngoscopia frei gelassen, von einem Gehilfen ge�halten, oder durch einen Apparat, wie ihn die Photographen gobrauclien, gest�t�t wird. Der Beletich-liiiigsapparat wird etwas vor und zur rechten Seite des Kranken so gestellt, dass die Flamme in der H�he der Muiuliifl'ming sich befindet* Der Untersuchende setzt sich dem Kranken so gegen�ber, dass er in den m�glichst weit ge�ffneten Mund desselben freien Einblick hat, und stellt den Kcflexspiogel so ein, dass derselbe einerseits die Strahlen des Beleuchtiingsapparates aufnimmt und dieselben in den Rftohen wirft, so dass dieser dem mit dem rechten Auge bei geschlossenem linken durch die Central�ffnung oder rechts am Rande dos Reflcxspiegels hinbliekenden Arzte hell erleuchtet erscheint. Wilhrend der Untersuchung muss der Kranke ruhig fortatlunen, dabei einen a oder ae Laut angeben, weil dadurch die Raehenenge sich erweitert, und die vorgestreckte, mit einem Tuche bedecklQ Zunge mit der rech�ten Hand halten, oder der Untersuchende maobt das mit der linken Hand seihst. Der Kehlkopfspiegel, wie eine Schreibfeder in der rechten Hand gehalten, wird zuerst �ber dem Lampcncylinder crwUinit, mit einem weichen Tuche glatt ab�gewischt, und nun mit nach abwllrts gerichteter Spicgelflilchc ruhig und leicht in den Rachen gef�hrt, so dass die Uvula auf die K�ckscite dos Spiegels zu liegen kommt. Durch entsprechende Stellungen, die man dein Spiegel gibt, besichtigt man nun die einzelnen Theilo dos Kehlkopfs, was nat�rlich zuerst einge�bt werden inuss, zumal die Spiegelbilder die Theilo in umgekehrter Lage pvilsontiren.
Tr acheoscopie. Sie kann vom Eaelitn aus laryngoscopisch und durch tra-chcale Oeffnungcn geschehen. Vom Kachcn aus lilsst sich bei entsprechender Hals-, Kopf- und Spiegelstellung bis in die Trachea, selbst bis zur Theilungsstelle der�selben, ja sogar noch bis in den einen oder andern Bronchus blicken (T�rck), was freilich zum Theil gl�cklicher Zufall ist, zum Theil grosso Uobung voraussetzt, und keineswegs bei allen Individuen gelingt. Der Hals muss dabei gestreckt sein und der Kopf eine gerade Stellung haben, so dass die Rilnder der obern Schneide�zahne der Mitte dor Uvula iingefilbr gegen�ber stehen. Die Speoulirung von einer
Emmo. rt. Leln-Inich der Chirurgie. H.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; a
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Halft. Kohlkopf und Luftr�hre.
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traohcotomischon Oeffmnig aim') ist nur von einer eingelegten Can�le aus m�glich, die nach Form, Grosse und Constmotion den bei der Traclieotomie gebrttuchlichen ent�sprechen muss. In diese Can�le f�hrt man ein gestieltes Spiegelohen ein. Die Ergeb�nisse solcher Untersuchungen waren bis jetzt noch nicht von grossem Belang.
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Capitel I.
Entz�ndung und ticsoliw�re dei* Sdileimhaut des Kehlkopfs und
der Luftr�hre.
Es gibt verschiedene entz�ndliche und geschw�rige Zust�nde die�ser Schleimhaut, welche unter gewissen Verh�ltnissen eine chirurgische Behandlung erheischen k�nnen, und daher hier ber�cksichtigt werden m�ssen. Wir machen auf folgende aufmerksam:
1) Die katarrhalische Entz�ndung, zumal in ihrer chronischen Form, bedarf sehr h�ufig einer topischen Behandlung. Laryngosco-pisch erscheint die Schleimhaut bald in ihrer Totalit�t, bald haupts�ch�lich nur an einzelnen Stellen intensiv ger�thet, zuweilen br�unlich pig-mentirt in Folge fr�herer Ekchymosen, ferner mehr oder weniger ver�dickt, gewulstet, auch wie granulirt oder mit papill�ren Wucherun�gen besetzt. Die Aufwulstung ist bisweilen so bedeutend, dass die Stimmb�nder nur als schmaler Saum erscheinen und die laryngealen Sinus fast verschwunden sind. Vorhandene Geschw�re sind meist ober�fl�chlich, h�ufig nur Erosionen. Unter solchen Verh�ltnissen ist nun die locale Anwendung von milden oder vielmehr reizenden und adstrin-girenden Medicamenten als von Calomel, Silbersalpeter, Alaun, Tannin u. s. w. von entschiedenem Nutzen. Die Application dieser Mittel kann auf mehrfache Weise geschehen: a) durch Inhalation zerst�ubter Fl�ssigkeiten mittels eines sogenannten Pulvcrisateurs. Einer der zweckm�ssigsten ist der von Sales-Girons construirte und von Le�win verbesserte, bei welchem ein feiner Wasserstrahl gegen eine kleine convexe Scheibe getrieben wird, so dass er zerst�ubt. H�llensteinl��sungen (ein halb bis drei Gran auf eine Drachme Fl�ssigkeit) lassen sich auf diese Weise nicht gut gebrauchen, wohl aber Aluun- und Tannin�l�sungen (auf zehn Unzen Fl�ssigkeit von ersterem ein bis vier Drach�men, von letzterem eine bis zwei Drachmen). Indessen hat dieses Ver�fahren den Erwartungen nicht ganz entsprochen, da hiedurch die Me�dicamente zu wenig local einwirken, und desshalb auch weniger stark in Anwendung gebracht werden k�nnen, b) Durch Einblasen pul-
1) Von Neud�rfer (Oesterr. Zeitschr. f. prakt. Heilk. 1858 Nr. 46) zuerst vorge�schlagen, und von Czermak (Wien. med. Woclienschr. 1859 Nr. 11) zuerst aus�gef�hrt.
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Kn t ziinrt ii n(f und Oes cluv (iie dur Suhloimhaut.
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Fit; laquo;U.
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ver t'�rmiger Mittel, man nainentlich Pulver
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Auf diese Weise kann dor obengenannten Sub-
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stanzen, selbst auch Silbersalpeter mit Zucker
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vermengt, appliciren. Die einfachste Ger�thschatt hiezu ist eine einiaclieFecierspule, besser dient aber eine lange, vorn gekr�mmte und durchl�cherte R�hre, in welche das Pulver gebracht und durch einen hinten befhullichen Gummiballon (Fig. 90; Pulverbl�ser nach Tob old) ausgeblasen wird, nach�dem unter Anwendung des Kehlkopfspiegels das vordere Ende der E�hre �ber oder in den Kehl-kopfeingang gebracht ist. Die Expulsion des Pul�vers darf nat�rlich nicht w�hrend einer Exspiration geschehen, e) Durch Injection von Fl�ssig�keiten mittels einer Kehlkopfspritze. T�rck hat eine solche an der Spitze mit einem kleinen
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Schw�mmchen versehen (Schwammspritze), Sie wird wie der Pidverbl�ser gehandhabt, nur musa die Injection w�hrend der Angabe eines Exspira-tionstons geschehen (Tobold), d) Durch Auf�dr�cken oder Aufpinseln von Fl�ssigkeiten mittels eines Schwamm- oder Pinseltr�gers. Zweck-massiger d�rfte im Allgemeinen die Anwendung eines Schw�mmchens sein. Dieses Verfahren eignet sich vorzugsweise f�r ganz locale Applicationen, zumal wenn es sich um die Anwendung �tzender Fl�ssigkeiten, namentlich einer st�rkeren L�sung
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von Silbersalpeter handelt. Die n�chste Folge der Application ist meistens ein heftiger Ilustenanfall.
2) Croup�se Laryngitis. Diese kann in doppelter Weise Gegenstand chirurgischer Behandlung werden, einmal durch Anwen�dung topischer Mittel auf die heftig entz�ndete Kehlkopfschleimhaut, wohin namentlich die voijBret onneau so sehr empfohlene Application einer starken L�sung von Argmtum nitrkvm geh�rt, und von welcher, wenigstens in Deutschland, immer noch zu wenig Gebrauch gemacht zu werden scheint. Die Application geschieht in der oben angegebenen Weise mittels eines Scliwammtr�gers. Und dann durch Ausf�hrung der Tracheotomi e, wenn Lebensgefahr durch drohende Erstickung eintritt. Auch bez�glich dieses Hilfsmittels sind es verz�glicli franz��sische Aerzte, nainentlich Trousseau1), welche der nicht zu sp�ten
1) L'Union mlt;Sd. 1861. Nr. 91.
35*
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Hallaquo;. Kehlkopf und Luftvttbro;
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Ausf�hrung dieser Operation das Wort reden. Dass Tracheotomien, welche bei Croup erst in den letzten Zeitr�umen, nachdem schon hoch�gradige Carbonisation des Blutes, Lungenhyper�mie und Lungen�dem sich eingestellt haben, einen viel h�ufiger ung�nstigen Ausgang haben als fr�her unternommene Operationen, ist eben so sicher ') als erkl�rlich. Den Zeitpunkt zur Operation halte ich f�r eingetreten, wenn sich be�reits croup�se Auflagerungen gebildet haben, die durch Brechen nicht mehr entfernt werden k�nnen. Und ich halte unter solchen Umst�nden die Operation um so mehr indicirt, als dieselbe bei mehrj�hrigen Kin�dern ganz f�glich unter Anwendung des Chloroforms gemacht werden kann, wie ich selbst mehrmals erfahren habe.
3)nbsp; Die d i p h ther i t i s oh e Laryngitis tritt gew�hnlich nicht prim�r im Kehlkopf auf, sondern verbreitet sich meistens vom Rachen aus auf den Larynx, und sind es daher zun�chst die oberen Parthieu desselben, welche von dieser Affection ergriffen sind. Da dieser Pro�cess bei weiterer Entwicklung immer mit tiefgreifender Zerst�rung der Schleimhaut verbunden ist und daher zu ausgebreiteten tiefen Ul-cerationen f�hrt, so k�nnen, im Falle das Leben erhalten bleibt, was jedoch unter solchen Verh�ltnissen selten der Fall ist, schwere Nach-kraukheiten, Kehlkopfabscesse, Nekrose der Knorpel, Stenose u. s, w. eintreten. R�cksichtlich der Behandlung mache ich auf das bei der pharyngealen Diphtheritis bereits Mitgetheilte aufmerksam, nament�lich auf die Anwendung des fJt/uor ferri sesquicldorali in Form von Inhalationen.
4)nbsp; nbsp;Larynx�dem 2) (Glottis�de m). Unter gewissen Um-st�nden schwellen die am Kehlkopf befindlichen Schleimhautfalten, namentlich die aryepiglottischen und die Taschenb�nder so an, dass sie den Kehlkopfeingang fast verschliessen und Erstickung droht. Am h�ufigsten sind die aryepiglottischen Falten dieser Schwellung unter�worfen, seltener die Stimmb�nder, und noch seltener die inorgagnischen Ventrikel, so dass die Gegend derselben nicht blos ausgeglichen, sondern sogar vorgetrieben erscheint. Die Anschwellung findet sich gew�hnlich auf beiden Seiten, freilich �fters von ungleicher Grosse, selten nur auf einer. � Die Anschwellung ist bedingt durch Infiltration des submu-cosen Bindegewebes und der Schleimhaut, selbst mit einer meistens pu-rulenten, ser�spurulenten, seltener rein ser�sen Fl�ssigkeit. Im erstem h�ufigeren Falle sind immer mehr oder weniger deutliche Entz�ndungs-erscheimmgen vorhanden, im letztern k�nnen diese ganz fehlen. Dieser
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1) S. meine statistisch en Angaben in der i. AuH. dies. Lehrbuchs II. �. 843. � 2) Einschlligige Literatur s. in der 2, Aufl. dies. Lohrb. II. S, 845,
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Entztlndung und G�sch wi'lre der Sohl ei inlia nt.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 549
Infiltration liegen bald heftige Entz�ndungen der Kehlkopfschleimhaut zu Grund, bald hat der eigentliehe EntzUndungs- und Eiterungsheerd entfernteren Sitz am liachen, in den Alandein, in der Zungenwurzel u. s. w., und das Larynx�dem hat den gleichen Charakter wie andere, in der N�he von Abscessen auftretende Oedeme. Bald ist die w�ssrige Infiltration aber auch Folge eines allgemeinen hydropischen Zustandes, z. B. nach Scharlach, bei Morlnis Briflhln u. s. w. � Aus dieser ver�schiedenen Entstehiuigsweise erkl�rt es sich, warum dieses Uebel bald acut, bald schleichend, mit und ohne Begleit von Entz�ndungser-scheinungen, auf den Kehlkopf beschr�nkt oder mit entz�ndlichen Affectionen benachbarter Theile in Verbindung beobachtet wird. � Die Diagnose ergibt sich aus der Ver�nderung der Stimme, welche anfangs rauh) sp�ter unisehlciert ist und zuletzt erbscht, ans der be�hinderten Respiration, wobei die Inspiration viel schwieriger als die Exspiration geschieht, weil sich bei ersterer die am Eingang des Larynx befindlichen Wulste wie aneinanderlegen, und dann ganz besonders aus der directen Untersuchung der leidenden Stelle durch die Laryn-goscopie und durch das Gef�hl mittels eines hinter die Zungenwurzel an den Larynxeingang gebrachten Fingers, welcher zuweilen die W�lste der Uff. avyepiglotttca f�hlen kann, w�hrend man laryngoscopisch die blasenartig aufgetriebenen Wiilste, welche mit einem ser�s infiltrirten Pr�putium Aelmlichkeit haben, sehen kann. � Sich selbst �berlassen wird das Oedcm meistens t�dtlich, bald allm�hlig unter Eintritt von Asphyxie, bald pl�tzlich durch einen Stickanfall. Die chirurgische Be�handlung besteht in der Scarification1) der W�lste, oder in der Zer-reissung derselben mit der Fingerspitze2), und, wenn dadurch der Zweck nicht erreicht werden kann, in der Ausf�hrung der T r ac he o t o m ie. Nach V alle ix 3) wurde unter 40 von ihm zusammengestellten F�llen die Tracheotomie neunmal gemacht, und dreimal mit Erfolg, so dass also gerade ein Drittel der Operirten gerettet wurde, w�hrend von den �brigen 81 Kranken nur sechs davonkamen.
Capitel II.
Phleginon�se Entzihidung des Kehlkopfs und Kehlkopfabscess 4).
Ersclieinnilgen und Folgen. Die diesen Abscessen vorangehende Entz�ndung hat ihren urspr�nglichen Sitz bald in dem submueosen
1) Schon von Lisl'rane (Jouni, gdn. Vol. 83. 1826) empfohlen. � 2) Tu Uli er, Essai sur l'ang. oedemat. l'nr. 1815. � 3) Bullet de Therap. 1850, Juil. � 4) Einschl�gige Literatur u. Pftlle B, in d. 2. Aufl. dies. Lohrb. II. S. 831,
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Hals. Kehlkopf und Luftr�hre.
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Bindegewebe der Kohlkoptschleimhaut tl.nryngil'is siibmvcosa), bald im Perichondriuni der Keblkopfknorpel (l'erirhonilrith Imytigen'), bald in dem den Kehlkopf mit den umliegenden Theilen verbindenden Binde�gewebe, oder in hier befindliehen LymplulrNsen, und bieten daher die der Abseessbildung vorangehenden Entziindungserseheinungen nach Sitz und Charakter die mannigfaltigsten Verschiedenheiten dar, und tritt auch die Affection bald in acuter, bald in chronischer Weise auf. Namentlich aber ergibt sich im weiteren Verlaufe der Abseessbildung die in chirurgischer Beziehung wichtige Verschiedenheit, dass ent�sprechend den verschiedenen Ausgangsstellen der Entz�ndung die Abscesse bald mehr an der Innern Kohlkopfsfl�chc unter der Schleim�haut, bald am ilussern Umfange des Larynx, zwischen diesem und dem Pharynx, oder mehr seitlich, oder an der vordem Fl�che des Kehlkopfs sich zeigen. Bei weiterer Ausbildung der Abscesse findet gew�hnlich Perforation der Kehlkopfb�nder, selbst auch der Knorpel statt, und sind diese dann auf beiden Fl�chen von Eiter umsp�lt, ihrer Knorpelhaut beraubt und in verschiedener Weise ver�ndert, bisweilen ganz frei in der Abscessh�hle liegend. Am h�ufigsten kommen solche Abscesse im Umfange des Ringknorpels vor, seltener am Schildknorpel, und noch seltener an den Giesskamienknorpeln. Selten sind auch circumscripte Eiteransammlungen im submueosen Bindegewebe im Innern des Kehl�kopfs. Sich selbst �berlassen werden diese Abscesse meistens t�dtlich durch Respirationsbehhulcrung. Zuweilen �ft'net sich der Abscess spon�tan in den Kehlkopf oder Pharynx, in seltenen F�llen auch nach aussen. Gleichwohl wird dadurch nur selten ein gl�cklicher Ausgang herbei�gef�hrt.
F.ntstcliung. Namentlich sind es tubercul�se und typh�se ent�z�ndliche Aftectioncu des Larynx, welche zu solchen laryngealen Abs-cessen und Zerst�rungen am h�ufigsten f�hren.
Diagnose. Diese ist wegen der meistens verborgenen Lage der Abscesse mit mehr oder weniger Schwierigkeiten verbunden. Zuweilen sind die Erscheinungen w�hrend des Lebens so unbestimmt, class der Abscess nicht einmal geahnt und erst bei der Section gefunden wird. Indessen muss jedes auf den Kehlkopf concentrirte entz�ndliche Leiden, das sich nicht als reines Schleimhautlei den qualificirt, Verdacht auf Bildung eines Laryngealabscesses erregen, und zwar um so mehr, wenn der Kehlkopf bei �usserem Drucke an irgend einer Stelle empfindlich ist. Gesellen sich dazu Heiserkeit, zunehmende Respirationsbescbwerden bis zum Eintritt von Stickantallen beim Husten und Schlingen, und ist auch letzterer erschwert, so wird die Gegenwart eines Kchlkopfabscesses mehr als wahrscheinlich. Noch mehr Sicherheit erh�lt die Diagnose
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Phlegmon�Be Entz�ndung und Kehlkop fall scees.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;551
durch Untersuchung des Kehlkopfs von aussen her, indem fast immer irgendwo in dessen n�chster Umgebung eine Anschwellung, zuweilen seihst Fluctuation oder festere Adh�reuz mit den umgebenden Theilen gefunden wird, und dann ist noch die laryngoscopische Untersuchung in Anwendung zu bringen, durch welche zuweilen den Abscess beglei�tende Oedeme, oder durch die Eiteransainmlnng selbst bedingte Vor-wulstungen der Schleimhaut entdeckt werden k�nnen. So war z. B. in einem Falle von Fuchs1) die Schleimhaut des hintern Theils des �ingknorpels stark nach vorn als Eitersack in das Cavum laryngis getrieben.
�ehamlluiig. Diese, n�mlich eine chirurgische, wird h�ufig erst dann beansprucht, wenn Erstickungsgefahr droht und es sich um Tracheotomie handelt. Auch bleibt in der That zur Erhaltung des Lebens, wenn der Abscess nicht von aussen her oder laryngoscopisch durch kleine, in transversaler oder sagittaler Richtung schneidende Messer ge�ffnet werden kann, kein anderes Mittel �brig, und ist dieses um so mehr in Anwendung zu bringen, als es in manchen F�llen nicht blos zu palliativer, sondern radicaler Hilfe dienen kann, indem dadurch der Kehlkopfabscess f�r die k�nstliehe Er�ftnung zug�nglich gemacht wird. Freilich hatte die Tracheotomie �fters keinen Erfolg, aber zum Theil aus vermeidlich gewesenen Gr�nden, weil man die Operation zu lange verschob, oder nur die Abscessh�hle und nicht die Luftwege �ffnete, oder die Oeffnung oberhalb des Abscesses anlegte u. s. w. Man s�ume daher bei wahrscheinlicher Gegenwart eines Abscesses, wenn Stickzuf�llc sich einstellen, nicht lange mit der Operation, forsche dann sorgf�ltig nach der Lage des Abscesses, wobei die Tracheoscopie hilf�reich sein kann, und erkennt man einen solchen an der vorgetriebenen Schleimhaut, so werde diese, wie schon erfolgreich geschehen ist, an�gestochen und der Abscess entleert, worauf man die R�hre einlegt. Bleibt in Folge der Destruction der Kehlkopfknorpel die Larynxh�hle verengt, so muss die R�hre verbleiben.
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Capitel III. Geschw�lste des Kehlkopfs.
Pathologisch-Anatomisches. Seitdem man, durch die Laryngo-scopie veranlasst, den Kehlkopfskrankheiten gr�ssere Aufmerksamkeit geschenkt hat, ist auch die Zahl der Beobachtungen von neoplastischen
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1) Bei H orff, Ileidelb, AttUAl. XIII, 1847 u. 1848. 3,
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Hals. Kehlkopf und Luftr�hre.
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Bildungen innerhalb deraquo; Kehlkopfraquo; so betr�chtlich geworden, dasraquo; die�selben keineswegs mehr zu den grossen Seltenheiten geh�ren, sondern im Gegentheil viel h�ufiger sind, als man seither angenommen hat. Was die Natur dieser (Jesehw�lste betrifft, von welchen man die ge�stielten gemeinhin Polypen nennt, so ergeben genauere Untersuchun�gen, dass jene eine verschiedene ist, auch abgesehen von manchen als Kehlkopt'spolypen beschriebenen Oew�chsen, deren Natur nicht n�her sich bestinimen l�sst. Nicht minder wechselnd ist auch der Sitz dieser Neubildungen, wor�ber sich aber, ohne Ber�cksichtigung des histologi-scheii Geschwulstcharaktors, nichts allgemein G�ltiges sagen l�sst, da jeuer mit diesem in bestimmten Beziehungen steht.
Nach Klehs') waren von 44 Laiynxgcsclnvi�ston, die er nach Sitz und Natur untorsuchto, 21 l'apillomo, 12 Fibrome, 9 Epitholiome (heutzutage Epithelial-krebse) und 2 Lip0me.
DiePapillome finden sich am h�ufigsten in den Morgagnischen Taschen und an den wahren Stimmb�ndern, zumal an ihrer vordem Commissur, seltener an den falschen Stimmb�ndern, an der untern Epiglottisfl�che u. s. w. Meistens sind sie in Mehrzahl vorhanden und nicht selten in diftuser Verbreitung. Oefters sind ihrer Bildung entz�ndliche Processe, zumal exanthema tische (variol�se, scarlatin�se und morbill�se) vorhergegangen. Nach Waller2) scheinen auch con-dylomat�so Bildungen zuweilen an der Kehlkopfschleimhaut vorzu�kommen.� Die Fibrome haben einen ziemlich bestimmten und be�schr�nkten Sitz, finden sich n�mlich weitaus in der Mehrzahl an der Mitte der wahren Stimmb�nder, einzeln nur an der obern Epiglottis�fl�che, an den aryepiglottischen B�ndern und in den Morgagnischen Taschen. Sie wurzeln stets tiefer in dem an elastischen Fasern rei�chen submue�sen Gewebe. Ihre Grosse �berschreitet selten die einer Erbse. � Die Epithelialoarcinome finden sich am h�ufigsten an den wahren und falschen Stimmb�ndern, seltener an der untern Epi�glottisfl�che, und nur in vereinzelten F�llen noch an andern Stellen, (Morgagnische Taschen, aryepiglottisohe B�nder, Trachea und obere Epiglottisfl�che). Sie haben eine gr�ssere fl�cbenartige Ausbreitung. � Die Li pome wurden hinten an der Cart, vrycoidea und in den Bronchien gefunden. � Eine Sarkomgeschwu 1st will Balassa3) exstirpirt haben. � Auch kommen Schi eimpolypeu vor, � Lup�se Wucherungen hat T�rek viermal beobachtet. Stets waren dabei Ge�schw�re am Kehldeckel und zwar mit Verlust eines Thcils seines freien Randes. � Auch Lepra wurde gesehen von Wolff. Dabei waren
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1) Archiv f, patholog. Anat. XXXVI11. 1867. S. 202. � 2) Prag. Viorteljahrsschr. V. 1848. 2, � 3) Wien. med. Wochenschr. 1868. Nr. 91.
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Gegchw�lstc.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;553
papill�re Schleinihautwucherungen auf der imiern Epiglotti�fl�clie, den Tiischon- und StimniMmlern vorhanden, welche schliesslich exuleerirten und zu ausgedehnten Substamverlusten, Narben u. s. w. f�hrten.
Kinos Tillies von II y (latidenbi hin ng erw�hnt ScliiUslor1). Thoiln wuidon cinigcmnki ei'bsengl'OSBO, mit einer klaren wilsseiigcii Fl�ssigkeit gef�llte Blasen ausge-liustot, tlicils fand man beider Section des naeh den Masern gestorbenen Kindes die Sclileiinbaut des Keblkopfs und der Luftr�hre lebhaft ger�thet und joderselts an der Wurzel dor Epiglottis /,laquo;�lt;!! aolelier Hanfkorngrosser Binsen mit zarten Filamcnten an die Schleinibant geheftet. � Als Elephantiasis beschreibt G ibb2) einen Full, wo fast v�lliger Verlust dor Epiglottis und der wuhren .Stimmb�nder mit Hypertrophie der l'nschcn- und aryepiglottiseben Bilnder vorliandcn war u. s. w.
Ersclieilillligen und Folgen. Bei der Versehiedenurtigkeit der Inryngealen Gegohvttlste nach Sitz, Qj'�sse, Zald, Gestalt und Wachs-thum ist leicht einziiHehen, dass die klinischen Krscheinungeu h�chst erhebliche Verschiedeahelten darbieten m�ssen. Zu den aUgemeinsten Symptouien geh�ren Ver�nderungen in der Stimme oder Stimmlosig-keit, hartn�ckiger Husten, zuninl bei allen raquo;tiirkeren In- und I^xspira-tionen, das Gef�hl eines best�ndigen Kitzels oder Fremdk�rpers im Kehlkopf, zeitweise eintretende Stickanf�lle, fortw�hrende Zunahme dieser Erscheinungen in langsamerer oder rascherer Weise u, s. w. Zuweilen treten auch Blutungen ein, oder werden Geschwulsttheile aus�gehustet. Ohne Kmisthilfe gehen die Kranken aneh bei gutartigen Ge�w�chsen fr�her oder sp�ter unter den Symptomen einer Laryngiliraquo; chronica oder Luryngostenose zuweilen pl�tzlich an Erstickung zu Grunde, und noch ung�nstiger nat�rlich ist die Prognose hei Krebs.
Diagnose. Liisst sich auch aus den angef�hrten Erscheinungen mit mehr oder weniger Wahrscheinlichkeit auf die Gegenwart eines laryngealen Gew�chses sehliessen, so ist eine sichere Diagnose, wenn nicht etwa ein hochgelegenes Gew�chs vom Munde aus gesehen oder durch eine Digitaluntersuchung' gef�hlt werden kann, nur durch die Laryngoscopie zu gewinne]), und hat diese hier unbestreitbaren Werth, wesshalb sie auch in keinem Falle unterlassen werden darf, wo Ver�dacht auf ein solches Uebel besteht.
Behandlung. Die Ehtfernungsinethodcn dieser Gew�chse sind im Wesentlichen mit wenigen Ausnahmen dieselben, wie bei andern Neoplasmen, n�mlich Cauterisation; Excision und Discision, Ausreissung, Abquetschung, galvanokau stische Abtren�nung u. s. w. Die Lage innerhalb des Kehlkopfs setzt aber der An�wendung dieser chirurgischen Hilfsmittel grosso Schwierigkeiten ent-
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1) Wttrt. Corr. �lt, 1848. 10, � 8) On diseases of the throat and windpipe. Lond. 1864. p. 271,
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Hale. Kehlkopf und I^ufti�hre.
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gegen, und sind verschiedene Wege eingesdilagen worden, um jene in Ausf�hrung bringen zu k�nnen, niinilich vom Munde aus, oral, oder innerhalb des Kehlkopfs, laryngoscopisch, oder durch Spaltung des Kehlkopfs, laryngotoniisch , oder endlich durch Er�ffnung der Luftr�hre, t r a c h e o t omisc h.
1)nbsp; Der o rale Weg kann nat�rlich nur dann eingeschlagen werden, wenn das Gew�chs am obersten Umfange des Kehlkopfs wurzelt, oder wenigstens mit seiner gr�sstcn Masse ausserlialb des Kehlkopfs gelagert ist und vom Munde aus gesehen werden kann , was Jedoch nur in den seltensten F�llen zutrifft. Auf diesem Wege ist von Middeldorpf1) ein gestieltes Gew�chs mittels der galvauokaustisehen Schlinge ent�fernt worden.
Es war ein Pfarrer von 42 Jahren, Bei weit vorgestrekter und tier gefurchter Zunge snh man in der Tiefe dlohl hinter derKpiglottla eine blassrothe, etwa ftlnfbeerige Geschwulst von der prllsmnptlven Grosse einer gvossen WallnuSS, Auch mit dem Fin�ger licsa sich die Geschwulst, f�hlen. Am 20. Mai 1853 wurde die Operation gemaeht. Nach manchen vergeblichen Versuchen und nachdem man die Zunge mit einer Museux-schen Hakenzange fixirt hatte, gelang es endlich, die .Schlinge �ber das Gewiichs zu bringen und damit abzubrennen. Leider �tollte sich spliter ein Beoidiv ein.
2)nbsp; Der laryngo sc op isch e, i ntra lary ngeale Weg ist in der neueren Zeit am h�ufigsten eingeschlagen worden, und sind es na�mentlich Geschw�lste, bei welchen die laryngoscopische Chirurgie am meisten sich versucht und auch anerkennungswerthe Residtate erlangt hat. Indessen l�sst sich nicht verhehlen, dass diese Operationsweise immerhin eine sehr schwierige, und auch in gewisser Beziehung unzu�verl�ssige ist, so dass man sanguinischen Hoffnungen nicht allzusehr sich hingeben darf. Die Schwierigkeit der EinfUhnnig und Handha�bung der laryngoscopischen Instrumente ist su gross, dass eine wahre Virtuosit�t dazu geh�rt, welche immer nur Einzelnen, die sich lange darauf eingellbt haben, zukommen wird, hier mit einiger Sicherheit zu operiren, und dann ist es immerhin noch ein Gl�cksfall, wenn ein voll�st�ndiger Erfolg erreicht wird. N�chstdem k�nnen die Geschwulstent-fernungen meistens nur in unvollst�ndiger Weise geschehen, da eigent�lich blos die vorragenden Geschwulsttheilc angreifbar sind, und immer�hin noch Reste zur�ckbleiben, welche zahlreiche Nachoperationen er�heischen, die h�ufig genug Kecidive doch nicht verhindern. Jedenfalls ist es nur eine kleinere Zahl von gutartigen Geschw�lsten, welche f�r diese Operationsweise sich eignen, und dazu geh�ren namentlich solche, die mehr oder weniger vorragen und gestielt sind. Die Art der Ent-
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X) Die Galvanokaustik. Breslau, 1854. S. 176. Ausf�hrlich ist der Fall auch mit-getheilt in d, 2. Aufl. dies. Lehrb, II. 8. 864,
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Oeschwfllste.
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fernung nmss sich wesentlich richten nach Form, Grosse, Consistenz, Sitz und Zusammenhang des Neugehildes mit dem Mutterboden. Bez�glich des N�heren �ber diesen Gegenstand verweise ich aufdie oben angef�hr�ten Specialsohriften, und beschr�nke mich hier zu einiger Orientirung auf folgende Bemerkungen: �a) DnsZerquctschen und Abquetschen setzt voraus, dass der Tumor klein, von weicher Consistenz ist und mit Fig. 91.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dem Mut-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;FiK- 92-
terboden nicht fest
zusam-menlmngt. In solchen F�llen kann es hin�reichen, um die Neubildung zur Mortification zu bringen, dieselbe mehrmals mit einer Art Zange (Fig. 91 nach To-bold) oder Pincette zusam�men zu dr�cken. 1st der Zu�sammenhang mit der Schleim�haut nur ein lockerer, so kann der Tumor oder ein liest eines solchen auch zugleich abgeho�ben werden. Die Einf�hrung des Instrumentes geschieht geschlossen, und das Fassen unter scharfer Beachtung des Spiegelbildes. � b) Dem Ab�quetschen schliesst sich das Abschn�ren an, eine Art Ecrasement, wozii verschie�dene Instrumente, eines zuerst vouGibb1), angegeben sind, welche im Allgemeinen darin �bereinkommen, dass aus dem vorderen Ende einer mit Fingergriffen versehenen und wie die andern laryngoscopischen Instrumente ge�kr�mmten R�hre eine contrahirbare Draht�schlinge vorsteht, in welcher man das Gew�chs zu fangen sucht und durch welche man das-
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t) L. o, p. 138.
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Hain. Kehlkopf unA Lnftrbhrlaquo;.
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selbe abschntlrt. Eine f�r gewissenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;F|ft- quot;^
F�lle zweckm�ssige Modifloation die�ser Instrumente ist die von Stoerk l) angegebene, in dem er der Schlinge einen Schlingendecker gab in Form einer festen in sagit-taler Richtung gespaltenen Oese (Fig 92, pag. 555), um Formver�nderungen der Sohlinge beim Einfuhren und Anlegen zu verh�ten, �ass f�r diese Operation nur klei�nere und gestielte, oder wenigstens zapt'eiiartig gestaltete Tumoren sich eignen, verstellt sieh von selbst. � o) F�r Schnitt- und Stichopera tionen sind gleichfalls eine Menge von Instrumenten augegeben, die theils den Mes�sern, theils den Seheeren angeh�ren. Die letzteren haben indesseine viel beschr�nktere Anwendung als die ersteren, weil sie einen gr�sseren Kaum beanspruchen, und daher einen weiten Kehlkopf voraussetzen. Von den Messern gibt es freie und gedeckte, spitzige und gekn�pfte, sagit�tal und lateral schneidige u. s. w, Ein lanzenf�rmiges Messer ist bei Fig (J3 nach Tob old abgebildet. Die erste Schnittoperation wurde von Bruns2) im Jahr 1861 bei einem Polypen im untern Kehlkopfabschnitt ausgef�hrt. Schnittoperationen eignen sich haupts�chlich f�r Ge�w�chse, welche an den Seitenwandungen des obern Kehl�kopfraumes oder an den Stimmb�ndern haften. Wo m�glich trennt man das Gew�chs ganz ab, zuweilen aber muss man sich mit theilweiser Abtrennung oder mit Durch-stechung der Basis begn�gen, oder man zerschneidet das Gew�chs in verschiedenen Richtungen. Die Stich�operationen finden haupts�chlich bei Laryux�dem und Kehlkopfabscessen Anwendung. � d) Ein sehr ausge�dehnter Gebrauch kommt den C a u t e r i s a t i o n e n zu theils t�r sich allein bei Ulcerationen, Granulationen und Hypertrophien theils in Verbindung mit andern vorher gemachten Operationen, namentlich um Geschwulstreste zu zerst�ren. Als Aetzmittel verwendet man be�sonders H�llenstein, und f�r st�rkere Wirkungen crystallisirte Chrom s�ure. Die ersten Cauterisationen hat Stoerk im Jahr 1849 ausgef�hrt. Die Instrumente zur Aetzung bestehen in Aetzmittel-tr�gern, von welchen man freie und gedeckte hat. � e) Die Anwen-
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l) Wien, medic. Wocli�iischr, 1869, Nlquot;, 7S. Polypen u. s. w. T�bing. 1862.
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2) �ie erste Ausrottung oinos
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Qenob wttlste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 657
dung der galvanokaustischen Schlinge ist so schwierig und umst�ndlich, dass sie bis jetet nur selten in Gebrauch gezogen worden ist. Um den Instrunientenapparat hat sich vorz�glich Schnitzler verdient gemacht. Eine besondere Indication f�r dieselbe bilden sehr blutreiche Gew�chse.
Die Vornahme aller dieser i n t r a 1 a r y n g e a 1 e n Operationen er�heischt die Beachtung gewisser allgemeiner Regeln. Immer muss der Patient vorerst an den Kehlkopfspiegel und das Einf�hren von Gegen�st�nden einigerinasscn gew�hnt werden, was je nach der Individualit�t sehr verschieden langer Zeit bedarf. Als Ein�bungsiustrument ver�wendet man eine Sonde. Weder allgemeine noch locale An�sthesinmg ist anwendbar. Die Situation des Kranken und Operateurs ist dieselbe wie bei der Laryugoscople. Die vorgestreckte Zunge h�lt der Kranke selbst mit seiner rechten Hand, n�thigcnfalls verwendet man dazu einen Gehilfen, Der Operateur h�lt den Kehlkopfspiegel mit der linken Hand. Zuweilen sind vor der Operation noch Maassnahmen u�thig, um die Epiglottis f�r einige Zeit sicher aufgerichtet zu erhalten. Man hat das durch Anwendung von Sonden, Spateln, Haken, Pincetten, oder auch mittels eines durchgezogenen Fadens zu bewerkstelligen gesucht. Has letztere Verfahren bietet mehrere Vortheile, und istdas von T�re k construirtc und von Tobold ver�nderte Instrument zum Fadendurch-zug ein ganz geeignetes.
3) Der extralarvngcale, laryngotomischc Weg besteht in der Spaltung des Kehlkopfs in der Mittellinie (Laryngofission), um die Afterbildimg dadurch f�r die Ausrottung zug�nglich zu machen, eine Operation, welche nach mehreren hier�ber gemachten Erfahrungen, alle Beachtung verdient, da nicht blos auf diesem Wege intralaryngeale Gew�chse unter leichter Zug�nglichkeit vollst�ndig beseitigt werden konnten, sondern auch die laryugeale Spaltwunde so gut verheilte, dass die Stimme verblieb. Eine hieher geh�rige Operation machte zuerst Brauer1), allein die Gcsciiwulst war ein Epithelialkrebs und der Fall endete ung�nstig. Eine zweite �hnliche Operation un�ternahm Ehrmann ^j, nachdein vorher die Tracheotomic zur Sicher�stellung der Respiration gemacht worden war, allein der Operirte blieb aphoniseh, so dass auch dieser Fall zur Wiederholung der Operation nicht veranlassen konnte. Erst Gilewsky 3) konnte einen Operations�fall mittheilen, bei welchem die Stimme unver�ndert geblieben war.
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1) Joarn. f. Chir. u. Augenli. XXI. 1834. S. 534. � )i) Laryngotomio pratique't) dans un cas de polype du larynx. Stragslourg 1844. Heide Fillle sind mitgethoilt in dor 2. Aufl. dies. Lohrb, II. S. 864. � 3) Bei H alas na 1. c.
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und mit Hokanutmachiuig weiterer g�nstiger Operiitionsf�lle folgten Balassa1), Navratil u. A. JJalassa tlieilte vier Operationsfiille mit, die insgesammt gl�cklich verliefen, was zun�chst die Laryngofis-sion betraf. Wichtig f�r die Operation ist, dass der Kehlkopf exact in der Mitte gespalten wird, um die Stimmb�nder nicht zu verletzen. Die�ses Operationsverfahren hat noch um so gr�ssere Bedeutung, als es viel leichter und sicherer als das laryngoscopischo ausgef�hrt werden kann, und dieses �berhaupt durchaus nicht in allen F�llen anwendbar ist und zum Ziele f�hrt.
4) Die T r a c h e o t o m i e wurde �fters in Verbindung mit der vo�rigen Operation gemacht, wie schon vonEhrmann zur Sicherstellung der Respiration. Indessen d�rfte es auch F�lle geben, wo unterhalb der Stimmb�nder wurzelnde Bildungen lediglich von einer tracheoto-mischen Oeffnung aus entfernbar w�ren.
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Capitel IV. Wunden des Kehlkopfs und der Luftr�lire2).
Entstellung. Zusammenhangstrennungen dieser Gebilde k�nnen von aussenher durch Schnitt-, Hieb-, S ti0h- und Schu ss w af-fen hervorgebracht worden, von innenher durch fremde, in sie ge�langte K�rper. Von den Verwundungen der letztern Art wird bei den Fremdk�rpern die Rede sein. Ausserdem kommen auch noch Ruptu�ren in den membran�sen Zwischenr�umen des Luftrohres vor, herbei�gef�hrt durch rasche und heftige Bewegimgen des Halses, wie sie na�mentlich bei krampfhaften llustenanf�llen bisweilen stattfinden. Die Schnittwunden sind meistens in selbstm�rderischer Absicht beige�bracht, in Folge dessen sie eine ziemlich �bereinstimmende, n�mlich transversale Richtung haben.
Erscheinungen und Folgen. Die Zusammeuhangstrennung kann zwischen Zungenbein und Kehlkopf, an diesem selbst, oder an der Trachea, oder au beiden zugleich sich befinden. � Schnittwun�den zwischen Zungenbein und Sehildknorpel gehen, da hier nurWeich-theile sind, �fters tief bis in den Pharynx und kann auch der Kehl�deckel verletzt sein. Die obern Zungenbeinmuskeln ziehen den obern Wundraud nach aufw�rts, die Brustschildknorpelmnskelu nach abw�rts, so dass die Wunde stark klafft. Die Blutung ist meistens unbedeutend, dagegen treten bei penetrirenden Wunden die in den Mund genomme�nen Fl�ssigkeiten durch die Wunde in den Kehlkopf, die heftigsten
1) L. c. � 2) Literatur lind F�lle b. in der 2. Aufl. dies. Lehrb. II. S. 881.
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Wunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 559
Hustenanf�lle erregend. Bei diesen Wunden kann es vorkommen, dass die Lig. glossoep'iyloHicii durchschnitten sind, das Liff. thyreoepi-fflollkitm aber unversehrt geblieben ist, und dann f�llt der Kehldeckel herab, verschliesst den Kehlkopfeingang, und der Tod erfolgt rasch durch Erstickung. Wunden des Kehlkopfs und der Trachea selbst fin�den sich bald in den Knorpeln, bald in den h�utigen Zwischenr�umen derselben. Da der Schildknorpel der Trennung gr�ssern Widerstand entgegensetzt, zumal wenn er theilweise verkn�chert ist, so gehen die Wunden selten so tief, wie die in die h�utigen Zwischenr�ume fallen�den, und ist daher auch bei Schildknorpelwundcu das Speiserohr viel seltener mitverletzt, als bei Wunden tiefer unten. Aus demselben Grunde findet man bei Selbstm�rdern, welche an den Schildknorpel gerathen, diesen bisweilen durch mehrere Schnitte verletzt, ja in viele St�cke zerschnitten. Bei penetrirenden Wunden dringt sogleich die Luft ein und aus und verliert sich die Stimme, welche wiederkehrt, wenn die Wunde geschlossen wird, vorausgesetzt, dass die unteren La-ryngealnervcn nicht durchschnitten sind. Auch ist das Wundklaffen bedeutend, wenn vollst�ndige Quertrennimg stattgefunden hat. Das obere St�ck wird durch die obern Zungenbeinmuskeln hinaufgezogen, das nntere sinkt tief herab, so dass die umgebenden Weichthcile h�her stehen, wodurch das Kinfliesscn von Blut beg�nstigt wird. Die wich�tigsten Complicationen sind Blutung und gleichzeitige Trennung des Schlundes oder der Speiser�hre. Findet erstere aus einem gr�sscren Gef�sse statt, so kann das in das Luftrohr theils spontan, theils durch Aspiration eindringende Blut schnell durch Erstickung t�dten, zumal wenn eine �tlckenlage des Verletzten das Bluteinfliesscn beg�nstigt. Gew�hnlich wird das Blut durch krampfhafte Hust(!iianf�lle theilsweise ausgeworfen. Hei gleichzeitiger .Trennung der Speiser�hre dringen verschluckte Fl�ssigkeiten aus der Wunde und gelangen theilweise in das Luftrohr. � Das unmittelbare Lufteindringen in die Luftwege hat immer mehr oder weniger Reizung der Respirationsschleimhaut, selbst bis zu heftiger Entz�ndung im Gefolge, wodurch der Hustenreiz ver�mehrt und eine bedeutende Schleimabsonderung veranlasst wird. Gr�ssere penetrirende Querwunden des Kehlkopfs und der Luftr�hre heilen in der Regel nicht durch erste Vereinigung, sondern gr�ssten-theils durch Granulation. Auch k�nnen Laryngostenosen, selbst g�nz�licher Verschluss des Larynx zur�ckbleiben, wovon B�se1) eine Zu�sammenstellung einschl�giger F�lle gegeben hat. � Stichwunden
1) Die Vcrengorung und Verscliliessnng des Kolilkopfon, als Complication u. s. w. �iss. Giessen, 1866. S. 9.
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llftls. Kehlkopf und Luftr�lni
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haben �fters Emphysem zur Folge, indem die aus dem Lufrohr tretende Luft wegen aufgehobenem Parallelismus der �ussern und innern Wunde in dem Bindegewebe raquo;ich verbreitet und eine mehr oder weniger bedeutende Gesehwulst bildet, die sich bisweilen liber die benachbarten K�rpertheile ausdehnt. Eine kleinere Luftgeschwulst verschwindet von selbst mit der Verheilung der Luftr�hrenwimde. Ist ein gr�sseres Gef�ss verletzt, so kann das Blut nicht frei nach aussei) diessen und ergiesst sich in die Wunde des Kehlkopfs oder der Luft�r�hre, in Folge dessen rasch Erstickung eintritt. � Itupturen macheu sich besonders durch den Eintritt einer Luftgeschwulst bemerkbar. � �chusswunden, welche uicht blos streifen, sondern penetriren, sind immer mit einem gr�sseren oder kleineren Hubstanzverlust verbunden und lassen daher leicht eine fistul�se �efftumg zur�ck.
Behaildlimg. Vorerst gibt mau dem Verletzten eine f�r die Ke-spiration und den Blutausfluss m�glichst g�nstige Lage, und sucht die Blutung zu stillen. W�rde bei hoher, �ber dem Kehlkopf gelege�ner Wunde Ersticknngsgefahr durch Hcrabfall des Kehldeckels be�dingt sein, so m�sste dieser vom Munde aus rasch erhoben, oder sofort die Tracheotomic gemacht werden. Nach Stillung der Blutung bringt man die verwundeten Theile m�glichst in Ordnung, heftet die Winkel der Hautwunde bis in die N�he des Luftrohrs, und n�hert die Wund-r�nder der Trachea oder des Kehlkopfs einander durch eine nach vorn herab geneigte Kopfstellung mittels der K�hler'schcn M�tze oder eines �hnlich wirkenden Verbandes. Die Anlegung von blutigen Heften ist nicht anzurathen, weil erste Vereinigung doch nicht eintritt, die Naht zu Hustenanf�llen reizt, und �fters in den ersten Tagen wegen ilespi-rationsbeschwerden und zum leichteren Auswurf von Blut und Schleim die Wunde mehr oder weniger offen gelassen werden muss. Nur bei ganz getrennter Trachea, wenn deren unterer Tlieil sehr tief steht, kann es zweckm�ssig sein, zu beiden Seiten eine nicht penetrirende Naht anzulegen. Ueber die offene Wunde legt man ein mit Wasser befeuchtetes Leinwandl�ppchen, h�lt die Zimmertemperatur in h�heren Graden, und l�sst fleissig die in der Wunde sich sammelnden Secrete entfernen. Ist zugleich die Speiser�hre verletzt, so sind die bei den Wunden dieser angegebenen Maassnahmen zu ber�cksichtigen. Des Weiteren verf�hrt man nach den eintretenden Zuf�llen. Stichwunden mit Blutung k�nnen Erweiterung der Wunde erheischen, dasselbe kann auch bei bedeutender Eniphyseinbildung nothwendig werden. Zur�ck�bleibende Heiserkeit verliert sich meistens nach und nach von selbst.
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#9632;
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Frakturen der Kehlk o pfknorp ol.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 561
Gapitel V.
Frakturen der Kehlkopfknorpel und des Zungenbeins.
1. Fraktur der Kehlkopfknorpel').
Entstellung. Nur die gr�sseren Knorpel, Schild- und Ringkuorpel) brechen, w�hrend bei den kleineren mehr Dislocationen und Luxatio-nen vorkommen. H�ufiger bricht auch der Sehildknorpel als derRing-knorpel, zuweilen kommen Br�che derselben in Combination vor. �-Als veranlassende Momente wirken theils solche, welche eine vor�zugsweise seitliche Compression der Knorpel bedingen, theils solche, welche den Kehlkopt'mehr von vorn treffen, und ihn in dieser Richtung, d. h. von vorn nach hinten, zusammendr�cken. Zu den Veranlassungen der ersten Art geh�rt besonders das W�rgen mit den Fingern, zu den�jenigen der letztern Art das H�ngen, Erdrosseln, ein Stoss, Schlag, Fall, Wurf, auf die vordere Halsfl�che, oder auch Ueberfahrenwerden u. s. w. Bei der seitlichen Compression entstehen am Schildknorpel vor�zugsweise mediane L�ngsbr�chc, am Ringknorpel entweder ein vorderer Medianbruch oder zwei laterale Br�che. Bei der Compression von vorn nach hinten sind die Bruchverh�ltnisse meist complicirter und unregelm�s-siger. � Von k�rperlichen Dispositionen kommen besonders Alter und Geschlecht in Betracht, indem bei �lteren Individuen die Knorpel weniger elastisch und daher br�chiger sind, und bei m�nnlichen Individuen der gr�ssere und mehr vorragende Kehlkopf nat�rlich aus�gesetzter ist. Indessen sind diese Br�che auch bei jugendlichen und weiblichen Individuen beobachtet worden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .....
Ersclieiuungeu und Folgen. Die Zuf�lle, welche diese Br�che veranlassen, wenn nicht sofort der Tod durch Erstickung eintritt, k�n�nen sehr verschieden sein nach allfalligen Ncbcnverletzungen und nach bestehenden Dislocationen der Bruchst�cke. Fehlen solche, so k�n�nen gar keine Gefahr drohenden Zuf�lle eintreten. Der Verletzte em�pfindet bei Druck nur einen Frakturschmerz und hustet etwas Blut aus. In andern F�llen ist anfangs die Respiration nur erschwert, und erst sp�ter mit der entz�ndlichen Schwellung der Schleimhaut treten Er�stickungsanf�lle ein. In den meisten F�llen jedoch ist die R�umlich�keit des Kehlkopfs durch Ortsver�nderungen der gebrochenen Knor-
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1) Literatur und Filllo s. In der 2. Aufl. dies. Lelivb. II. S. 889. Ferner: Ca-vassc, Essai sur les fract. traumat. des cartilages du Larynx. These. Par. 1859. � Hunt, Wm. Amerio. Journ. N. S. CII. 186C. p.378. �Wales, Ib.CV. 1867. p.269.� Hamilton, Ib. CVI. 1867. p. 567. Alle diese Falle mit Section.
Kiumrit. Lehrbuch der Chirurgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^^
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Halraquo;. Kohlkopf und LuftrlShre.
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pel und durch Blutextravusate gleich von Anfang an mehr oder weniger beschr�nkt, und sind Respirationsbecnguug, krampfhafter Husten, Blut�auswurf, Ver�nderung der Stimme, Hclilingbeschwerden, zuweilen auch Emphysem vorhanden. Im weitern Verlaufe, wenn keine Hilfe geschafft wird, nimmt die Respirationsbeengung mit dem Eintritte entz�ndlicher Anschwellung zu, und der Fall endet fr�her oder sp�ter durch Erstick�ung t�dtlich. Dass derartige Br�che aber auch heilen k�nnen, ist durch mehrere F�lle erwiesen, �ber die Art der Verwachsung hinge�gen fehlen noch anatomische Untersuchungen.
Diagnose. Aus der vorausgegangenen Gewaltseimvirkung, aus den soeben geschilderten Zuf�llen und aus der Besichtigung und Be-f�hlung des Kehlkopfs, durch welche zuweilen cine Dislocation einzel�ner Knorpeltheile und abnorme Beweglichkeit derselben zu erkennen sind, l�sst sich die Gegenwart eines Bruches wohl meistens feststellen.
Behaudlnng. Bind keine Gefaliv drohenden Zuf�lle vorhanden, so sind vorl�ufig Eiscompressen anzuwenden. In solchem Falle kann eine erhebliche Dislocation nicht vorhanden sein. In allen andern F�l�len dagegen, und auch, wenn erst sp�ter Erstickungszuf�lle eintreten, muss die k�nstliche Er�ffnung der Luftwege gemacht werden, es m�sste denn auf laryngoscopiscliem Wege eine bestehende Dislocation von Bruchst�cken zu heben sein, wovon jedoch noch kein Fall bekannt ist. Was die Stelle der Er�ffnung betrifft, so d�rfte wohl die Tracheotomie am gerathensten sein, indem dadurch am meisten die Respiration ge�sichert ist, und von der trachealen Wunde aus immerhin die Reposition dislocirter Kehlkopfknorpel versucht, n�thigenfalls auch noch der La�rynx selbst gespalten werden kann.
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2. Fraktur des Zungenbeins l),
Entstehung. Frakturen des Zungenbeins, zu welchen wir auch die Zusammenhangstrennungen der Verbindung der grossen H�rner mit dem K�rper des Zungenbeins z�hlen, kommen theils f�r sich allein, theils in Verbindung mit laiyngealen Br�chen vor. Erstere sind h�ufiger als die letzteren. Der Brechuugsinechanismus kann ein doppelter sein, je nachdem der hufeisenf�rmige Knochen seitlich zusammengedr�ckt wird, so dass die Seitentheile des Knochens einander gen�hert werden, oder umgekehrt eine Geweilt von vornher wirkt, so dass der nach hin-
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1) Der in dor 2. Aufl. dies. Lehrb. II. �. 887 angef�hrten Literatur f�ge ich noch bei: Helwig, Casper's Viertoljahrssohr. XIX. 1861. S. 340. � �ibb, On the diseases and injuries of the hyoid etc. Lond. 1862. � Gu r It, Handb. d. Lehre von den Kno-chenbr. II. Hamm, 1864. 8. 316.
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Krakt u rou des Zungcnb eins.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;563
ten offene Zungenbeinbogen mit seinen �eitentheilen gewaltsam aua-einander getrieben wird. Der erste Meehanismus ist der h�ufigere, und findet namentlieh statt beim W�rgen mit den H�nden, welches auch die h�ufigste Veranlassung dieser Brllche ist. Zu den Veranlas�sungen, welche den zweiten Brechungsmechanismus herbeif�hrenquot; k�n�nen, geh�ren ein Fall auf den Hals, ein Stoss oder Schlag gegen densel�ben. Eine seltene Veranlassung ist die durch blosse Muskelwirkung, in�dessen sprechen einzelne Beobachtungen f�r ein solches Vorkommniss, indem Frakturen dieses Knochens bisweilen zu Stande gekommen sind, ohne dass der Hals in irgend einer Weise von einer �ussern mechani-nischen Einwirkung betroffen wurde. Es geh�ren dahin die F�lle von Ollivier, Gr�nder u. A.
Erscheluiiiigen und Folgen, �efters vernimmt der Verletzte im Momente des Brechens ein krachendes Ger�usch. Zugleich stellt sich ein lebhafter Schmerz an der Bruchstelle ein mit Anschwellung und Sugillation derselben. Schlingen und Sprechen sind mehr oder weniger erschwert, selbst unm�glich. In Gr�nde rs Fall gelangte die einge�nommene Fl�ssigkeit in den Kehlkopf, weil, wie die Section ergab, das gebrochene grosso Horn, zwischen Kehldeckel und Stimmritze einge�klemmt, ein Niederlegen der Epiglottis verhinderte. Bisweilen stand das gebrochene Horn im Rachen vor und konnte hier durch den eingebrach�ten Finger gef�hlt werden. Meistens findet sich nur das eine oder andere grosse Horn gebrochen und zwar au der Verbindungsstelle desselben mit dem K�rper, w�hrend dieser selbst nur selten betheiligt ist. Die weiteren Folgen bestehen haupts�chlich in Entz�ndung der Zungen�beingegend, des Kehlkopfs und der Luftr�hre. Bei der Verletzten von 011 i v i e r bildete sich ein Abscess, und das hintere Fragment des grossen Horns nekrotisirte und ging nach drei Monaten durch die von dem Absccssc zur�ckgebliebene fistul�seOeffnung ab. Gr�nder ver�lor den Verletzten neun Tage nach dem Falle durch pl�tzliche Zunahme eines chronischen Bronchialkatarrhes. Zuweilen bleiben l�ngere Zeit noch Schlingbeschwerden, Rauhigkeit der Stimme, Schiefstand der Zunge u. b. w. zur�ck.
Diagnose. Sie bietet meist keine grossen Schwierigkeiten dar, in�dem das Zungenbein von aussen gef�hlt und eine abnorme Beweglich�keit und Verschiebung des einen oder andern grossen Horns, wenn der umgebende Bluterguss nicht zu m�chtig ist, wohl gef�hlt werden kann. Auch kann eine Rachenuntersuchung mit dem Finger und die Pharyngo-Laryngoscopie zu Hilfe genommen werden.
Behandlung. Besteht eine Dislocation des gebrochenen Horns gegen den Rachen hin und ist dasselbe hier erreichbar, so muss es nach
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vorn und aussen in seine Lage gedr�ckt werden, w�hrend man von aussen her zum Gegendr�cke die Finger ansetzt (Lalesqne, Au-berge). LnUebrigeu wendet man Eiscoinpressen an und i�sst soviel als m�glich Bewegungen der Zungomnuskcln vermeiden, daher den Kopf ruhig halten, wenig sprechen und nur selten fl�ssige Nahrungs�mittel nehmen. Sollte das Schlingen sehr beschwerlich oder gar un�m�glich sein, so mttsste die Schlundsoude in Anwendung gebracht werden.
Capitel VI. Fisteln des Kehlkopfs und der Luftr�hre.
1. Angeborene Trachealfisteln.
Diese Fisteln, von Dzondi l) zuerst erw�hnt, sind viel seltener als die angeborenen Pharyngealfisteln und beruhen, worauf besonders Luschka 2) aufmerksam gemacht hat, auf medianer Spaltung in Folge von unvollst�ndiger Vereinigung der Visceralwiilste. Man findet daher diese Continuit�tstrennung in der JJittellinie des Halses in Form einer mehr oder weniger langen und tiefen Spalte, welche in einen meist blind endigenden Fistelgang f�hrt. Ist die Fistel penetrirend, so l�sst sich bisweilen die Sonde bis in das Luftrohr f�hren, oder es dringen bei starker Ausathmung, wenn Mund und Nase geschlossen werden, Luft�blasen aus der Fistel. Wegen der vorhandenen Fissur, die bisweilen den gr�ssten Theil der Medianlinie des Halses einnimmt, ist dieser Bildungsfehler sehr entstellend, bewirkt im Uebrigen aber wenig Beschwerden.
2. Erworbene Luftflsteln des Halses.
Entstehung. Kehlkopffisteln sind bisweilen Folge von Kehl-kopfabscessen, am h�ufigsten jedoch entstehen jene, sowie Tracheal�fisteln und Fisteln zwischen Zungenbein und Kehlkopf durch Wunden mit Substanzverlust, zumal wenn dabei Knorpelst�ckc verloren ge�gangen sind, wie das bei Schusswunden sieh �fters ereignet.
Ersclieinungen und Folgen. Nach der verschiedenen Entstehungs�weise besteht die Luftfistel bald nur in einer kleinen Oeffnung des Luftrohres, bald fehlt ein ganzes St�ck desselben, so dass die hintere Tracheal - oder Kehlkopfwand freiliegt. Im ersten Fall dringt nur ein Theil der Respirationsluft durch die Fistel und ist der Luftzug
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1) Do fistulis tracheae congonitis. Halao, 1820. � 2) Avcli. f. phys. Hcilk. VII. 1848. 1.
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Erworbene liUftfistoln.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;565
bisweilen so seliwach, dass er nur durch Vorhalten eines Lichtes oder einer Flaumfeder u. dgl, erkannt wird. Bei grossen Oeffnungen dagegen rcspirirt der Kranke allein durch die Fistel und ist die Stimme verloren, welche nur beim Zuhalten der Oeffnung wieder eintritt, vorausgesetzt, dasraquo; der Kehlkopf wegsam ist. Bei Fisteln zwischen Zungenbein und Schildknorpel ist der Luftstrom durch die Fistel stets ein schw�cherer, und dringen ausserdem noch Mundschleim, Speichel und ein Theil der eingenommenen Getr�nke aus derselben. Die lieizerschelnungen der Schleimhaut, welche anf�nglich bei fistu�l�sen Oeffnungen bestehen, verlieren sich allm�hlig. Unvollst�n�dige Fisteln des Kehlkopfs und der Trachea, wie solche durch Abs-eesse in der n�chsten Umgebung bisweilen hervorgebracht werden, veranlassen mehr oder weniger Emphysem der vordem Halsgegend (Lnftkropf) und Ergiessung von Eiter in die Luftwege, welcher durch Husten ausgeworfen wird.
Hehamllniig. Luftfisteln, welche unterhalb der Stimmritzenb�nder sich befinden, d�rfen nur dann geschlossen werden, wenn das Luft-rohr oberhalb der Fistel frei ist. Entgegengesetzten Falls muss die Fistel zur Unterhaltung der Respiration verbleiben, und, wenn die Form des Defectes es gestattet, mit einer Scheibenr�hre versehen werden, deren Oeffnung mit einem Flor bedeckt wird. Ist die Er�haltung der Fistel�ffnung zu diesem Zwecke nicht notliwendig, und kann dieselbe aus was f�r Grlinden nicht geheilt werden, so l�sst man eine gut anliegende Deckplatte von Metall, Horn, Guttapercha u. dgl. tragen.
Die organische Schliessung solcher Fisteln ist besonders dann schwierig, wenn ein erheblicher Verlust von Knorpelsubstanz be�steht. Fisteln zwischen Zungenbein und Kehlkopf lassen sich daher in der Kegel leichter schliessen, weil hier nur Weiehtheile fehlen. Auch ist der Luftstrom weniger stark. Heilungen wurden bereits auf verschiedenen Wegen erzielt. Watson1) verwundete einfach den Rand der Oeffnung, indem er ein ringf�rmiges StUck ausschnitt und heftete die Wunde mit der umschlungenen Naht. Die Heilung gelang. Eine Transplantatio'n machte Velpcau2) bei einer Fistel zwischen Zungenbein und Kehlkopf. Er schnitt aus der Haut des Kehlkopfs einen 1quot; breiten und 20'quot; langen Lappen, klappte ihn aufw�rts, rollte ihn nach seiner �ussern Fl�che zusammen und brachte ihn perpendicular in die zuerst angefrischte Perforation. Das ganze wurde mit zwei langen Nadeln durchstochen. Nur eine kleine Oeff-
1) Eflinl). Journ. 1844. April. � 2) Jcmrn. hoMom. 1834. Nr. 32 u. 33.
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566nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hals. Kehlkopf und Luftr�hrlaquo;.
nung blieb zur�ck. Bei einer Oeffnung im Kehlkopf machte Balas-sa ') gleichfalls eine Transplantation. Der Defect wurde in vier�eckiger Form angefrischt, dann l/Squot; Unterhalb der Oeffnung gegen das Brustbein hin ein viereckiger Lappen 1l/laquo; mal so gross als der Defect ausgeschnitten, gerade nach aufw�rts geschlagen, der untere Rand mit dem untern Rund der Wunde durch die Knopfnaht ver�einigt, das so gedoppelte Hautstilck auf die Wunde gelegt und die Umbeugungsstelle mit dem obern Wundrand durch die Knopfnaht vereinigt. Die Seitenriinder heftete man durch die umschlungene Naht, und auch die Seitenr�nder der untern Wunde wurden durch N�hte einander gen�hert. Am 20. Tage war der Lappen angewachsen, worauf der zur�cklaufende Thcil des Lappens an den obern Ver�wachsungsstellen durchschnitten und damit die untere Wunde ge�deckt wurde u. s. w.8)
Gapitel VII.
Verengung des Kehlkopfs und der Luftr�hre. Laryngo- und
Tracheostenose.
Entstehung. Diese Htenose kann in acuter und chronischer Weise bestehen und durch mancherlei Krankheitszust�nde bedingt sein, welche theils innerhalb, theils ausserhalb des Luftrohrs ihren Sitz haben. Zu den ersteren geh�ren das Larynx�dem, der Croup, Abscesse und Geschw�lste des Kehlkopfes und der Luft�r�hre , Aufwulstung, Verdickung, narbige Zusammenziehung und Verwachsung der laryngealen Schleimhaut in Folge vorausgegangener entz�ndlicher und ulcerativer Zust�nde u. s. w. Krankheiten der letztern Art sind Vergr�sserung und Verh�rtung der Schilddr�se, welche weitaus die h�ufigste Veranlassung namentlich trachealer Stenosen sind, ferner Geschw�lste des Schlundes und der Speise�r�hre, Aneurysmcn u. s. w.
Erscheinungen und Folgen. Nach diesen verschiedenen Veran�lassungen zeigen diese Stenosen die verschiedonston Grade und Er�scheinungen, und sind entweder nur vor�bergehend, oder permanent. Von den meisten bedingenden Krankhcitszust�nden und ihren Er�scheinungen war schon fr�her die Rede, auf welche daher verwiesen wird. Die allgemeinsten, auf Rechnung der Stenose kommenden Symptome sind behinderte Athmuug, welche theila permanent ist, theils paroxysmenweise in h�heren Graden bis zum Eintritt von
l) OestoiT. mod. WocheOBOhr, 1844. Nr. '20. � '2j Noch ein anderes Verfahren �bte Ronx, L'Union miA. 1855. 129, S. 2. Aufl. dies. Lohrb. 11. S. 894.
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Ijaryngo- und Trache oste nose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 567
eigentlichen Stickaniallen erscheint, ferner ger�uschvolle, pfeifende oder keuchende Athmung, Vei-�nderung' der Stimme, welche heiser, rauh oder fistulirend ist. K�nnen die veranlassenden Ursachen nicht beseitigt werden, so ist der Ausgang, wenigstens bei den acuten Laryngostcnosen, meistens ein lethalcr. Bei den durch chronische Krankheiten bedingten Verengungen kommt es haupts�chlich auf den Grad derselben an, ob sie k�rzere oder l�ngere Zeit bestehen k�nnen. Bei den durch �ussere Druckmomente bedingten Stenosen, wie nament�lich bei den strunmt�sen, ist die Trachea nianchmal in der Art comprimirt, dass sie ihre rundliclic Form vollst�ndig verloren hat und in transversaler oder sagittaler Richtung platt gedr�ckt ist. Das erstere ist viel h�ufiger als das letztere, und dabei ist die Trachea meistens dislocirt, nach der einen oder andern Seite hin ausgebogen, gekr�mmt, wie ich manche F�lle gesehen habe.
Diagnose. Sie ergibt sieh aus den begleitenden Erscheinungen aus der stethoscopischen und laryngoscopischen Untersuchung, und aus der �ussern Besichtigung und Bef�hl ung des Halses.
Heliandhing. Ilochgradigo, Erstickung drohende Stenosen, wo�hin namentlich die acuten geh�ren, erheischen chirurgische Hilfe, sei es, dass man auf operativem Wege das verengende Moment zu besei�tigen sucht, z. B. ein Larynx�dem durch Scarification oder einen Abs�cess durch Er�ffnung desselben, oder dass man die Tracheotomie aus�f�hrt, Bei chronischen Stenosen h�ngt eraquo; haupts�chlich von der Natur derselben ab, ob hier auf operativem Wege, namentlich durch eine Kropfoperation, Hilfe geschafft werden kann.
Gapitel VIII. Fremdk�rper in den Luftwegen1).
Aetiologisclies. Von aussen k�nnen Fremdk�rper auf verschie�dene Weise in die Luftwege gelangen., H�ufig kommt dieses Ereigniss beim Essen vor, indem Speisetheile, #9632;wenn w�hrend des Hinabsehlingens gesprochen oder gelacht, �berhaupt der Kehldeckel erhoben wird, in den Kehlkopf dringen. Ferner kommt das bei Wunden des Luftrohres vor, indem Blut in dasselbe dringt, oder bei gleichzeitiger Verletzung der Speiser�hre verschluckte Fl�ssigkeiten dahin gelangen, oder ein verwundender K�rper in den Luftwegen zur�ckbleibt, wie z. B. in dem merkw�rdigen von La martini ere beobachteten Falle. In noch andern F�llen dringen im Mund gehaltene oder unversehens in denselben ge�fallene leichte K�rper, wie Bohnen, Erbsen, (rlasperlen, Kirschensteine,
1) Lit eratur und FH I lo s. in dur 2. Aufl. dies. Lehrb, II, 8. 927,
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568nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hals, Kohlkopf und Luftr�hre.
Mandeln, ausgezogene Z�hne u. s. w., dui'ch Aspiration in die Luft�wege, was besonders Lei Kindern geschieht, und besonders diese Art der Fremdk�rper ist es, welche hier n�her ber�cksichtiget werden soll. In den Annalen der Chirurgie sind bereits mehrere Hundert solcher F�lle verzeichnet.
Erschdiiungeu und Folgen. Diese sind verschieden nach der Be�schaffenheit der Fremdk�rper und nach dem Orte, wohin sie gelangen. Es k�nnen dieselben zwischen Kehldeckel und Stimmritze, in dieser, in den Morgagnischen Ventrikeln, in der Trachea und in den Bronchien sich befinden. Der erste Fall tritt ein, wenn der Fremdk�rper wegen seiner Grosse oder Form die Glottis nicht passiren kann. Die dadurch bedingte Versehliessung der Stimmritze hat sofort die heftigsten Stick�anf�lle, und, wenn der K�rper nicht durch einen Hustenanfall ausge�worfen wird, Erstickung zur Folge. Dasselbe ereignet sich bei Ein�klemmung des Fremdk�rpers in der Stimmritze. Sitzt der Gegenstand in den Morgagnischen Ventrikeln, so hat derselbe permanente Reizung des Kehlkopfes mit continuirlichen Hustenanf�llen und mehr oder weniger Dyspnoe zur Folge, welche mitunter durch Eintritt von Stimmritzenkrampf bis zu Stiekanf�llen sich steigert. Fremde K�rper in der Trachea sind in derselben, wenigstens anf�nglich, meistens be�weglich, so dass sie auf- und niederstcigen, dadurch an die Stimmritze gelangen und zeitweise die heftigsten Hustenanf�lle, Ver�nderung der Stimme und gr�sste Athemnoth veranlassen. Es zeigt sich hier in den Erscheinungen eine auffallende Periodicit�t. Kleinere Gegenst�nde ge�langen aus der Trachea zuweilen in den einen oder andern Bronchus, h�ufiger in den rechten weiteren als in den linken,
Im Weiteren werden solche Fremdk�rper zuweilen durch Husten�anf�lle bald sogleich, bald erst in den folgenden Tagen ausgeworfen. Meistens jedoch endet der Fall t�dtlich, wenn nicht schleunige Kunst-bilfc geleistet wird. In einzelnen F�llen bleibt der Fremdk�rper lange Zeit in den Luftwegen, namentlich in den Bronchien oder in den Mor�gagnischen Taschen. Man kennt Beispiele, dass solche K�rper mehrere Jahre verblieben sind. Sie bewirken Entz�ndung, Schw�rung, Eiterung, und k�nnen dadurch zu verschiedenen Krankheiten der Eespirations-organe f�hren.
Diagnose. Da pl�tzlich eintretende Erstickungszuf�lle und hef�tiger Husten auch durch fremde im Schl�nde, namentlich in den schiff-f�rmigen Gruben, stecken gebliebene K�rper hervorgerufen werden k�nnen, so ist zur Begr�ndung der Diagnose immer noch eine genauere, namentlich pharyngo- und laryngoscopische, unter Umst�nden auch ste-thoscopischeUntersuchung nothwendig, wobeimanweiterhin,zumalwenn
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Fremdk�rpor.
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die Zuf�lle weniger stlinnisch sind und �ber das Vorgefallene kein ge�n�gender Aufschluss erhalten werden kann, ber�cksichtigt, ob der Kranke an irgend einer Stolle des Luftrohrs Schmerzen empfindet, oder bei iiusserem Druck empfindlich ist, oder das Gef�hl eines fremden K�rpers hat. Bisweilen f�hlt der Kranke das Auf- und Niedersteigen des K�rpers in der Trachea und ist dasselbe auch durch ein besonderes Ger�usch mit dem Stethoscop bemerkbar. Besonders charakteristisch ist auch bei nicht irgendwo festsitzenden K�rpern das Ti.tcrniittirende in den Stick-und Hustenauf�llen, das pl�tzliche Auftreten und die Heftigkeit der�selben. Sitzt der Fremdk�rper in dem einen oder andern Bronchus, wodurch dieser mehr oder weni-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^ M�
ger verstopft wird, so ist auf die�ser Seite das Athmungsger�usch schw�cher und man vernimmt bis�weilen ein ventilartiges Ger�usch. Doch k�nnen die stethoscopischen Zeichen auch ganz fehlen.
Behaiullung. Obschon bisweilen der Fremd�k�rper durch Hustenanf�lle ausgeworfen wird, so darf man sich darauf doch nicht verlassen, da die�ses gl�ckliche Ereigniss nur ein selteneres ist. Auch ist die k�nstliche Erregung von Husten oder Er�brechen ein unzuverl�ssiges und selbst gef�hrliches Mittel, da der Fremdk�rper dadurch in die Stimm�ritze getrieben werden und pl�tzlich Erstickung bewirken kann. Ferner darf man sich, wenn einmal Stickanf�lle eingetreten sind, nicht durch den Nachlass oder das momentane Verschwinden derselben beruhigen lassen, indem sie wiederkehren und jeder neue Anfall den Tod bringen kann. Das sicherste Mittel, welches zur Lebensrettung und zur Entfernung des Fremdk�rpers in Anwendung zu bringen ist, besteht in der unges�umten Ausf�hrung der Tracheotornio, wenn nicht vorher noch auf laryngoscopischem Wege der Fremdk�rper mittels einer Zange oder Pincette (Fig. 94 nach T obold) entfernt werden k�nnte, was bereits erfolgreich ge�schehen ist'). Eine grosse Anzahl von F�llen hat
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1) Sohr�ttcr, Ueitiligc z. liiryngoskop. Chirurgie, Fieber, Wien. med. Wo-bhensobr, 1869, Nr, 86.
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570nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hale. Kehlkopf u nd Luftr�hre.
den Nutzen der Tracheotomie erwiesen. Auch ist dieselbe bei f�r den Augenblick weniger bedrohlichen Zutallen angezeigt, wenn die Gegen�wart eines Fremdk�rpers sicher ist, da dieser auch nach l�ngerer Zeit noch zu t�dtlichen Krankheiten f�hren kann. Nur wenn man annehmen m�sste, dass der Fremdk�rper in dem einen oder andern Bronchialast festsitzt, w�re der Erfolg der Operation zweifelhaft, da der tiefe Sitz ihn f�r die Extraction unerreichbar macht, und der feste Sitz einen spontanen Austritt kaum erwarten l�sst.
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Capitel IX.
Er�ffnung des Kehlkopfs und der Luftr�hre. Laryngotomie und Traclieotoniie. Kroncliotoniie.
Indieationen. Die Operationsstelle ist theils nach anatomischen und physiologischen R�cksichten, theils nach dem Sitze und der Natur des die Operation indicirenden pathologischen Zustandes zu bestimmen, wobei folgende Bemerkungen zur Oricntirung dienen m�gen. Der Kehlkopf ist seiner oberfl�chlichen Lage wegen leicht zu treffen und von Arterien kommt dabei nur die i'ricothyreoidea ins Schnittgebiet, w�hrend die Trachea von der Ilalsoberfl�chc entfernter liegt und zwar um so mehr, je tiefer unten man sie aufsucht, wo auch die grossen Halsgetasse und eine Thyreoidea imn, selbst auch der Tnmcus anonymus, wenn er anomalen Verlauf hat, Gefahr bringen k�nnen. Ferner ist die Trachea von dem mittleren Theil der Schilddr�se bedeckt, so dass Anastomosen der Schilddr�senarterien verletzt werden k�nnen , was besonders bei vergr�sserter und blutreicher Dr�se in Betracht kommt. Auch liegt weiter unten der Arcus venosus, welcher die beiden �nssern Jugularvenen miteinander verbindet. Dagegen ist die Kchlkopf-schleimhaut viel empfindlicher als die Trachealschlcimhaiit, kommt bei Spaltung des Kehlkopfs viel eher die Stimme in Gefahr, ist eine in den Ringknorpel gemachte Verticalspalte wegen der Vollst�ndigkeit und gr�sseron Festigkeit des Knorpelringes nur schwer zu er�ffnen, und eignet sich der Kehlkopf �berhaupt nicht zur Einlcgung einer Can�le, was sehr oft nothwendig ist. In Ber�cksichtigung dieser Verh�ltnisse wird man daher, wenn es die Umst�nde nur irgend zulassen, zun�chst den obersten Theil der Trachea w�hlen, also die Tracheotomie ausf�hren, und nur wenn noch eine gr�ssere Ausdehnung der Wunde nothwendig und eine tiefere Spaltung der Trachea bedenklich w�re, den untersten Theil des Kehlkopfs bis h�chstens zum untern Rande des Schildknorpels, also noch den Ringknorpel und das Lig. crico-
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Laryngotomie und Tracheotomio.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;571
thyreoideum, nat�rlich mit Ber�cksichtigung der Art. crko-lhyreoidea spalten. Sieht man die Notwendigkeit einer solchen Spaltung schon voraus, so kann man mit der Trennung von oben herab beginnen. (Laryngo-Tracheotomie). Die Laryngotomie f�r sich wh'd nur in Ausnahmsf�llen gemacht, wenn im Kehlkopf selbst Etwas zu thun ist, wovon schon bei den Geschw�lsten desselben die Rede war. Daher ber�cksichtigen wir hier nur die Tracheotomie.
Diese Operation ist in allen F�llen iiugezeigt, wo Unwegsam�keit des Kehlkopfs Erstickungsgefahr droht. Diese F�lle sind sehr mannigfaltig und gr�sstentheils schon bei den einzelnen Kehlkopfs�krankheiten' ber�hrt worden. Indessen wollen wir der Uebersicht-lichkeit wegen die einzelnen, die Tracheotomie indicirendon Krank-heits- und Verletzungszust�nde kurz zusammenstellen: � 1)Fremde, von aussen eingedrungene K�rper, welche Erstickungsgefahr drohen und durch intralaryngeale Operationen nicht entfernt werden k�nnen;
�nbsp; nbsp;2) innerhalb des Kehlkopfs befindliche und denselben mehr oder weniger obturirende Entz�ndungsproducte, sei es dasraquo; sie der Schleim�haut aufliegen, oder im Gewebe derselben sich befinden, wie bei Oroup, Diphthoritis, Larynx�dem, intralaryngealen Abscessen u. s. w.
�nbsp; 8) Neubildungen, welche Erstickung drohen und auf laryngo-scopischem Wege oder durch die Larynxfission nicht zu entfernen sind; � 4) Compression des Kehlkopfs durch extralaryngeale Hals�geschw�lste, oder durch fremde in Schlund und Speiser�hre stecken gebliebene K�rper, wodurch Erstickungsgefahr herbeigef�hrt wird.
�nbsp; 5) Rachen- und Nasenrachengeschw�lste, welche den Kehlkopfs�eingang verlegen und nicht zeitig genug entfernt werden k�nnen;
�nbsp; nbsp;6) Frakturen der Kehlkopfknorpel mit Dislocation derselben, wodurch die H�hle des Kehlkopfs verengt wird; � 7) Stimmritzen-krampf, der mit Erstickung droht u. s. w.
Die Operation bezweckt in diesen F�llen bald nur der Luft f�r k�rzere oder l�ngere Zeit Eingang zu den Lungen zu verschaffen, bald ist damit zugleich die Absicht verbunden noch anderweitige Operationen , als Extraction fremder K�rper, Exstirpation von Ge�schw�lsten, Einrichtung von Knorpel br�chen u. s. w. innerhalb des Kehlkopfs vorzunehmen, was auf den Operationsmodus Einfluss hat.
Technik. Die Tracheotomie ist an der Leiche eines Erwach�senen mit normalen Halsvcrh�ltnissen durchaus nicht schwierig aus�zuf�hren. Ganz anders kann es sich aber bei Operationen an Le�benden verhalten, und sind als besondere, die Operation erschwe�rende Umst�nde hervorzuheben: � 1) dass dieselbe fast immer vorge�nommen werden muss bei Personen, die in der h�chsten Athemnoth
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Hals, Kehl k�pf und liiifr�lire.
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sich befinden und daher unruhig sind; � 2) dass sehr h�ufig bei Kin�dern operirt werden muss, hei welchen zur Unruhe noch K�rze des Halses und Kleinheit der Trachea hinzukommen; � 3) dass in Folge der behinderten Kespiration in der Eegel h�here Grade von ven�ser Hyper�mie bestellen, welche eine sehr reichliche Blutung bedingen aus zerschnittenen Halsvenen, wenn diese auch klein sind; � 4) dass �fters bei vergr�sserter ScbilddrUse operirt werden muss, deren Verschiebung schwierig ist und deren Ansclmitt zu star�ken Blutungen Anhiss gibt; � 5) dass wegen der drohenden Er-stickungsgetahr �fters m�glichst rasch die Trachea ge�ffnet werden muss, so dass man nicht hinreichend Zeit hat, gegen dib Blutung die n�thigen Vorkehren zu treffen.
Von Instrumenten hat man zur vermeintlichen Erleichterung der Operation, namentlich zur Er�ffnung des Luftrohres, eine ganze Menge angegeben, wohin namentlich verschiedene Bronchotome geh�ren, deren Empfehlungen bis in die neueste Zeit reichen. In�dessen konnte ich von dem Nutzen derselben mich nicht �berzeugen, und finde die Ausf�hrung der Operation mit ganz einfachen In�strumenten am leichtesten. Dagegen halte ich eine Operationsregel f�r sehr wichtig, n�mlich die, dass man die Tracheotomie so unblutig als m�glich macht und nach vollst�ndiger Durch�schneidung der Haut die schichtweise Entbl�ssung des Luftrohres mehr durch Verdr�ngung der Theilo, als durch scharfe Schnitte zu bewerkstelligen sucht.
Der zu Operirende muss liegen, oder wenn das wegen Athem-noth nicht thunlieh ist, eine halbsitzende Stellung einnehmen mit nach r�ckw�rts gebogenem Kopfe, damit die vordere Halsfl�cbc ver�l�ngert wird und der Kehlkopf mit der Trachea m�glichst vortritt. Das Chloroformiren rathe ich fllr Kinder sehr an. Mit den Fingern der linken Hand fixirt man den Kehlkopf und spannt die Haut. Der Hautschnitt wird in der H�he des Ringknorpels begonnen und in der Medianlinie anderthalb bis zwei Zoll weit herabgef�hrt. Ebenso durchschneidet man das subeutaue Bindegewebe, die oberfl�chliche Halsfascie und das Bindegewebe zwischen den innern R�ndern der M. aterno-thyreoidei, worauf diese mit breiten stumpfen Haken aus�einander gezogen werden. Die Schilddr�se sucht man je nach ihrer Lage nach oben oder nach unten zu dr�ngen. Eine allf�llig vor�handene Thymusdr�se wird gleiehfal ; nach unten verdr�ngt. Die tieferen Bindegewebslagen werden durch den Scalpellstiel unter Mit�hilfe der stumpfen Haken auseinander gezerrt, so dass nach und nach die Luftr�hre, ohne dass ein tieferes Gretass verletzt worden
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T raolieotomir,.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;573
w�re, frei erscheint. W�hrend die Wundr�nder durch stumpfe Haken auseinandergehalten worden, schreitet man zur Er�ffnung der Trachea, indem ein gerades, spitzes Messer, mit dem R�cken der Luftr�hre zugewandt, in einem Zwischenr�ume der Tracheairinge eingestochen und von innen nach aussen zwei, drei und mehr Ringe, wie es die Umst�nde erheischen-, von unten nach oben oder auch von oben nach unten gespalten werden. W�rde die Bewegung der Luftr�hre der exacten Er�ffnung der Luftr�hre hinderlich sein, so fixirt man sie oben mit einem scharfen Haken. Unmittelbar nach der Er�ffnung der Luftr�hre str�mt unter h�rbarem Ger�usch die Luft aus und ein.
Das weitere Verfahren richtet sich nach den pathologischen Zust�nden, wegen welcher die Operation gemacht wurde, und heben wir Folgendes hervor: � 1) Wird die Operation wegen Unweg�samkeit des Kohlkopfs gemacht, um die Respiration zu unterhalten, so bringt man eine Respirationsr�hrc in den Kehlkopf von einer der Weite der Trachea entsprechenden Grosse. Zur leichteren Einf�h�rung m�ssen diese R�hren an ihrem untern Ende schr�g abgesetzt sein 1). Ferner muss die R�hre nach oben gefenstert sein, damit der Luftdurchgang durch den Kohlkopf nicht abgesperrt ist, und endlich bietet die Einlegung einer Doppelr�hre (Fig. !)5), von welcher die in-Pig, 9.-,.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;nere zur Reinigung herausgenommen werden
J�.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;kann, die gr�sston Vortheile dar und ist
fllllll^nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^ci Croupkranken eigentlich uuerl�sslich.
IIP'iillgPMnbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Die �ussere M�ndung der R�hre wird
R
mit einem Flor bedeckt, und bei Croupkran�ken muss in der ersten Zeit eine sehr fleis-sigo Reinigung der innern R�hre stattfinden. Die Entfernung der R�hre darf erst gesche�hen, wenn das RespirationshindernisS im Kehlkopf gehoben ist. Die Schliessung der Ooffnung geschieht durch Granulation. � 2) Wird die Operation wegen eines Fremdk�rpers gemacht, so sucht man denselben von der Wunde aus zu extrahiren oder erregt Husten�anf�lle , damit er von selbst ausgeworfen wird und h�lt die Oeff-nung m�glichst weit offen. Tritt der Fremdk�rper nicht sogleich aus, so muss die Wunde offen gelassen werden.
Bisweilen gelangen nach der Operation beim Verschlucken von Fl�ssigkeiten oder auch festen Stoffen dieselben in den Kehlkopf und weiterhin unter heftigen Hustenanf�llen durch die Wunde.
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1) S. Fig. 161 auf 8. 816. B. II. d, 2. Aufl.
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Hnls. Schiiadr�Bo.
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Dieser Zufall tritt ein, wenn der Kehlkopf wieder wegsani geworden und die Respiration beschleunigt ist und hat seineu Grund darin, dass die durch die Can�le athmenden Kinder auch w�hrend des Nie-derschlingens die Inspirationen fortsetzen und dadurch einen Theil des Genossenen in den Larynx einziehen, denn verschliesst man w�h�rend der Deglutition mit dem Finger die Can�le, so ist die Dys-phagie gehoben 1).
Dritter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der Schilddr�se 2).
Anatomiaclies. Die Schilddr�se, 01. thyreuidea, liegt mit ihrem mittleren Theil (Isthmus) vor dem Bingknorpel und vor den 8�4 obersten Kingen der Trachea. Zuweilen ragt noch ein kleiner Fortsatz (Oornu medium) bis zum Schildknorpelaus�schnitt hinauf. Die Seitentlieile der Ur�se {C'ornua lateratia) umfassen die Seitenfl�che der obern Luftrohrenringe und des Schildknorpelraquo;, und decken einen Theil des hier be�findlichen Gef�ssb�ndels. Die Dr�se ist von einer bindegewebigen Scheide umgeben und von den M. sternohyoideis und slernothyrcoideis bedeckt. Ihre Grosse ist sehr wechselnd. Bei Kindern ist sie verhiiltnissmilssig bedeutender als bei Erwachsenen. Auch kommen verschiedene Anomalien vor;,). Der wesentlichste llestandtheil der Schilddr�se besteht aus runden gesehlossonen Dr�senblil s eben, welche durch ein bindegeweb iges Stroma zu rundlichen oder l�ngliclien Dr�scnkornern ver�einigt werden, die hinwiederum zu gr�sseren L�ppchen und Lappen zusammentreten, An den Follikeln konnto Peremeschko') eine Meinhranu propria nicht finden, willi-rend K�lliker0) sie aus einer solchen, aus einem Epithel und einem fl�ssigen Inhalt bestehen IHsst. Die H�lle, mag man sie nun als besondere Membran oder nach Pere�meschko nur als umgebende Grenzschicht auflassen, ist hell, zart und gleichartig ; an der Innern Fl�che sitzt eine einfache Epitlielschicht ans polygonalen feinkornigou Zellen mit einfachen Kernen. Der liolilraum ist von einer klaren, etwas zilhen, sehr eiweisshaltigon Fl�ssigkeit erf�llt. Nach dem Tode zerfallen die Epithelialzellen sehr rasch. Mit zunehmendem Alter vergr�ssern sieh die Driisenblasen. Die Vermehrung derselben soll nach Peremeschko durch Theilung erfolgen. Der Hlutreichthum ist sehr bedeutend. Die H�llen der Blasen sind von Capillaren umsponnen. Das Lymph-gef�sssystem ist sehr entwickelt u. s. w.
Capitel I. Entz�ndung der Schilddr�se. Tliyrepadeiiitis. Thyreoiditis.
Entstellung. Spontan auftretende Entz�ndungen der Schilddr�se sind selten, und meistens wird die Entz�ndung nur an vergr�sserteu
1) Archambault, L'Union ined. 18�4. 81. � 2) Lebert, die Krankheiten d. Schilddr�se und ihre Behandlung. Breslau, IS�2, � 3) Nuhn, Unters, u. Beob. a. d. Qeb.d. Anat., Phys. u. s. w.Heidelb. 1849. Taf. VII. Fig.6. � 4) Zoitschr. f. wissensch. Zoologie. XVII. 1867. 2. p. 279. � 6) Handb. der Gewebelehre. 5. Aufl. 1867. p. 480,
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K nt/.Und ling.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 575
Dr�sen beobachtet und gew�hnlich nur an einzelnen Parthien der�selben. Als Veranlassungen wirken am h�ufigsten j�he Erk�ltungen und Verletzungen der Dr�se (Quetschung, Verwundung). Eine sehr ausgebreitete und heftige Entz�ndung, welche den Tod zur Folge hatte, beobachtete ich nach einer Jodinjection. Auch k�nnen sich Entz�n-dungszustiinde des Kehlkopfs und der Trachea auf die Dr�se, wenig�stens auf ihre bindegewebige Umh�llung, verbreiten. Bisweilen tritt die Entz�ndung auch metastatisch auf. In allen diesen F�llen ist haupt�s�chlich das interstitielle und umh�llende Bindegewebe betheiligt.
Erscheinungen und Folgen. Je nach dem Sitze und der Aus�dehnung der Entz�ndung und je nachdem letztere auf die Dr�se be�schr�nkt bleibt oder auf das umgebende Bindegewebe sich ausdehnt, und je nach der Grosse, welche die Dr�se vor dem Entz�ndungseintritt hatte, sind die begleitenden Zuf�lle verschieden. Bei Entz�ndungen eines Seitenlappon nimmt die Geschwulst die eine oder andere Hals�seite ein, bei Entz�ndung des Mittelst�ckes liegt die Geschwulst unter dem Kehlkopfvorsprung vor der Trachea bis zum Brustbein herab. 1st mehr die Oberfl�che der Dr�se entz�ndet mit der aufliegenden Bindegewebe, so entwickelt sich die Geschwulst mehr nach aus-sen und es kommt auch llautr�tlumg dazu. Ist hingegen das die Dr�se an den Kehlkopf, die Luft- und Speiser�hre heftende tiefe Binde-gewebslage ergriffen, so kann die Hautr�thung ganz fehlen, die Affec�tion ist aber in viel h�herem Grade mit Respirations- und Schlingbe�schwerden bis zur Erstickungsgefahr und g�nzlichen Unftihigkeit zu schlingen verbunden. Auch bewirkt der Druck der Entz�ndungsge�schwulst auf die Halsgef�sse Zuf�lle von Hirnhyper�mie. Acute Entz�ndungen der Schilddr�se f�hren meistens zur Eiterung und es bildet sich ein Abscess, oder es entstehen mehrere Eiterheerde zwi�schen den einzelnen Dr�senlappen, die durch Fistelg�nge zuweilen in Communication stehen. Je nach der Lage des Abscesses bricht dieser bald nach aussen auf, oder entleert sich nach innen in die Speiser�hre ') oder in die Trachea 2). Z�gert der Aufbruch, so k�nnen sich Eiter�senkungen in die Brusth�hle' oder auch nach den Oberschl�sselbein�gegenden hin bilden. Mit der Entleerung des Abscesses wird der Krankheitsprocess �fters g�nstig entschieden und ein fr�her bestan�dener hypertrophischer Zustand der Dr�se beseitigt. Man hat durch Vereiterung schon umfangreiche Kropfgeschw�lste verschwinden ge�sehen, wovon mir selbst ein Fall bekannt ist. Auch kam es vor.
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1) Sch�ningo r, Schmidt's Jtihrb. Bd. 39. S. 383. � 2) RuppiuR, Hufel. Journ. 1844, Mai.
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Hals, flohilddvttie.
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dass ein Theil der Dr�se brandig zu Grunde gieng und gleichwohl Heilung eintrat'). Aber auch ein t�dtlicher Ausgang kann herbeige�f�hrt werden durch Erstickung, Apoplexie, Eitersenkung u. s. w. Chronische Entz�ndungen k�nnen zu Indurationen einzelner Dr�senab�schnitte f�hren.
Eine heftige t�dtlich gewordene Schilddr�senentz�ndung beobachtete ich2) im fol�genden Falle. Ein Arzt wollte einen grosson hyportrophischcn Kropf nach Art der Balg-kr�pfo behandeln und machte in der Mitte dos Halses in die Kropfgeschwulst einen tiefen Lancettstich, durch welchen er zu wiederholten Malen Jodtinctur injicirto. Es entwickelte sich eine ausgebreitete, h�chst acute Entz�ndung der Schilddn'iso, welche nach wenigen Tagen durch Erstickung t�dtlich wurde. Bei der Section, die ich machte, fand man die Schilddr�se ausseroidcntlich aufgetrieben, so dass sie. vom Kinn bis zum Brustbein reichte, und auch an den Seiten des Halses, namentlich lechterseits, betrilchtlich vorstand. Das Gewebe der Schilddr�se war durchweg von Kiter infiltrirt und theilweise brandig, an verschiedenen Stellen fanden sich gr�ssere Eitoiiuisammlun-gen, die durch FistelgUngc communiciitcn und auch hinter dem Brustbein hatte sich ein Theil des Eiters in das vordere Mediastinum gesenkt. In der Trachea fand sieh eine Oeffnung, von der es zweifelhaft war, ob sie durch unvorsichtiges Sondiren mit einer Stricknadel, welches stattgefunden haben soll, oder durch spontane Perforation entstanden war.
Behandlung. Acute Entz�ndungen erheischen eine sehr strenge antiphlogistische Behandlung mit Eis, Blutegeln u. s. w. Kommt es gleichwohl zur Eiterung und Abscessbildung, so ist die m�glichst fr�h�zeitige k�nstliche Er�ffnung des Abscesses durch eine hinreichend grosse Incision stets gerathen. Nur ganz oberfltichlich liegende Abscessc d�rften dem Selbstaufbruch �berlassen bleiben.
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Gapitel II.
Hypertrophie und (reschw�lste der Schilddr�se.
1. Hypertrophie der Schilddr�se. Struma.
Pathologisch-Anatoinisclies. Obschon die Kr�pfe in ihren ver�schiedenen Stadien der Ausbildung mancherlei histologische Verschie�denheiten darbieten, nacli welchen man und zwar ganz begr�ndet, eine Reihe von Kropfarten unterschieden hat, wie den h y p e r-trophischen, cystischen, gelatin�sen, colloiden, vas-cul�ren Kropf u, s.w., so h�ngen dieselben, wie namentlich Vir-chow3) exponirte, genetisch doch so zusammen, dass alle diese Kropfarten sich auf einen hypertrophi sclien oder hyperpla-
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1) L�wenhardt, Preuss. Vereinszeit. 1843. Nr. 13. � Kn�ppel. Ib. 1852. Nr. 6. � 2) Mein Lehilj. d. Chir. 1. Aufl. 11. 1851. p. 768. � 3) Die krankh. Ge�schw�lste. IH. S. 2.
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Hypertrophie. Struma.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;577
s tisch en Zustand der die Dr�se componirendeu Gewebstheile zu�r�ckf�hren lassen, und die sp�teren Verschiedenheiten sich nur daraus ergeben, dass einerseits bei der Entwicklung des Kropfes neben der follicul�ren Hypertrophie auch noch andere Gewebstheile der Dr�se sich betheiligen, namentlich das interstitiolle Bindegewebe und die Ge-f�sse, andererseits durch Eintritt secund�rer Vorg�nge, welche zum Theil den Character von regressiven Metamorphosen haben, die hyper-plastischen Gewebstheile mancherlei Ver�nderungen erleiden. Wir heben f�r den chirurgischen Zweck, in mehrfacher Uebereinstimmung mit unserer schon in der zweiten Auflage gegebenen Darstellung ^ haupts�chlich folgende Kropfformen hervor, wobei wir noch vor�ausschicken , dass h�chst selten die ganze Dr�se oder auch nur der gr�sste Theil derselben afficirt ist, sondern meistens nur einzelne Parthien derselben, die zuweilen so peripherisch an der Dr�se liegen, dass sie nicht zu derselben zu geh�ren scheinen (Struma accessoria).
l) Der eigentliche Dr�senkropf (Struma glandulosa, pareuehymntosa, hyperplastica follicularis n, Virchow) stellt eine eigentliche Wucherung der dr�sigen Elemente, n�mlich der Follikel dar, welche analog ihren Wachsthumsverh�ltnissen durch Theilung sich vermehren und in Form zapfenartiger Ausw�chse eine Vergr�sserung einzelner Dr�senparthien, sei es nur einzelner aei-n�ser Haufen oder einzelner L�ppehen oder auch ganzer Lappen bedingen, wodurch die sogenannten Kropfknoten entstehen, deren Grosse h�chst verschieden sein kann. Diese Knoten, zumal die neu entstandenen, sind gew�hnlich weich, elastisch, selbst fluetuirend, sp�ter werden sie fester, abgegrenzter durch Verdichtung ihrer binde-gewebigen Umh�llung. Man hat das hin und wieder als abgekap�selten Dr�senkropf 2) bezeichnet.
2) Der Bindegewebskropf, Faserkropf (Struma fibro su), zuerst von Albers3) aufgestellt, besteht in hyperpla�stischer Vermehrung und' Verdichtung des interstitiellen Bindege�webes mit Verminderung der follicul�ren Dr�sensubstanz. Nach 1t o k i t a n s k y 4) soll diesq Kropfform auf einer seeund�ren Ver��nderung eines schon bestandenen Kropfes durch einen entz�udungs-artigen Vorgang beruhen, eine Ansicht, welcher auch Virchow bei�stimmt. Durch die Wucherung und Verdichtung deraquo; bindegewebigeu Fachwerkes atrophirt die Dr�sensubstanz, so dass sehliesslich nur
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1) �. II. S. 848. � 2) Stroinoycr, Arch. f. phys. Ilcilk. IX. 1850. S. 85. � 3) Erl�uterungen /.. d. Atlas A. patholog. Anat. II. Bonn, 1839. S. 309. � 4) Zur Anat. dea Kropfes, p. 7.
KmmtM't, Lehrbuch der Chirurgie II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ** '
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Schildd rllBO.
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das Fasergewebe zur�ckbleibt, oder die Follikel blus noch rudimen�t�r als Fettk�rnclienhaufen zu erkennen sind. Diese Kr�pfe bilden ebenfalls Knoten von verschiedener Grosse und sind �fters mehr-z�hlig vorhanden, auch sind es fast immer �ltere Kr�pfe, in deren Uingebung �brigens neue Hyperplasieu von DrUsensubstanz bestehen k�nnen.
3)nbsp; nbsp;Der Gallertkropf (Struma uelalinosa, colloirte s) ist diejenige Kropfform , wo von Anfang an bei der follicul�ren Hyperplasie eine Neigung zn Ablagerungen von Gallertk�rnern be�steht. Dieselbe ist zuerst von Tourtual1) genauer untersucht wor�den. Diese Hyperplasie bildet die gr�ssten und gleichmftssigsten Anschwellungen der Schilddr�se. Auf Durchschnitten sieht man eine Menge kleinerer und gr�sserer K�uine, welche mit gallertartiger Substanz erf�llt sind. Das interstitielle Zwischengewebe wird durch diese Massen auscinandergedriingt, selbst ganz zum Verschwinden gebracht, und es entstehen gr�ssere mit der gelatin�sen Masse ge�f�llte Hohlr�ume (cavern�ser Dr�senkropf, Struma caver-uosa) und schliesslich kann sich daraus ein Cystenkropf entwickeln. Der Inhalt solcher Geschw�lste kann grosse Verschiedenheiten dar�bieten durch Verfl�ssigung der Gallertmasse in eine sehr eiweiss-reiche Fl�ssigkeit, durch Hinzutritt von H�morrhagien, wodurch die Fl�ssigkeit eine r�thliche, br�unliche oder chocoladebraune Farbe erh�lt. Das H�rnatin kann theilweise durch Zersetzung in Galleu-farbstoff �bergehen, w�hrend noch vorhandene Zellenmassen durch Fettmetamorphose zerfallen und zur Ausscheidung von zuweilen massenhaften Cholestearinkrystallen Anlass geben, so dass der Tumor einigermassen Aehnlichkeit mit einem Atherom erh�lt quot;�).
4)nbsp; Der Balgkropf8) (Slrvma cystica) entstrht theils auf die vorhin angegebene Weise, theils auch ohne das Mittelglied der Gallertbildung durch Schwellung einzelner Follikel mit Ansamm�lung einer eiweissartigen Fl�ssigkeit und fettigem Zerfall der Zellen-massen, w�hrend durch Druck die Zwischenw�nde atrophiren und schwin�den und so gr�ssere cystische Hohlr�ume entstehen. Anf�nglich sind im�mer mehrere solcher Hohlr�ume vorhanden, es besteht ein Aggregat von Cysten, durch weiteres Schwinden der Zwischenw�nde kann aber eine anfangs multilocul�re Cyste zu einer grossen unilocul�ren wer�den, wozu mitunter intraeystische H�morrhagien den Anlass geben, indem dadurch eine einzelne Cyste bedeutend ausgedehnt wird. Ueberhaupt tragen solche Blutungen sehr h�ufig zu der weiteren
1) Archiv f. Anat., Phys. u. s. w. 1laquo;40. S. 240. � 2) Vh-chow, 1. c. S. 31. � 8) S. 2. Aufl. dieses Lehrb. II. S. 871.
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Hypertrophie. Struma.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 579
Vergr�sserung solcher Cysten bei nebst ser�ser Absonderung von den H�hlenwandungen. Diese sind meistens mehr oder weniger un�eben , ausgebuchtet und durch verschieden geformte Reste der fr�heren Scheidew�nde durchsetzt. Solche Cystenkr�pfe erreichen mitunter eine ganz monstr�se Grosse.
5) Gef�sskropf ^ (Struma vascnlosa). Bisweilen sind die Getasse der Schilddr�se, welche bekanntlich sehr zahlreich sind, in einer Weise entwickelt, dass man ganz f�glich von einem Gef�ss-kropf sprechen kann, und zwar gibt es F�lle, in welchen eine hy�perplastische Vergr�sserung der Dr�sensubstanz in so untergeord�neter Weise vorhanden ist, dass die Gef�ssentwicklung als das we-sentliclisto Moment der Schilddr�senvergr�sserung angesehen werden muss, und der Zustand richtiger den aneuiysmatischen und vari-c�sen Zust�nden beizuz�hlen w�re. Schon in der ersten Auflage dieses Lehrbuchs habe ich, auf fremde und eigene Erfahrungen ge�st�tzt, zwei Formen des Gef�sskropfes unterschieden, je nachdem die Arterien und Venen vorwaltend entwickelt sind, n�mlich einen aneu-rysmatischen und einen varic�sen Kropf. Namentlich die aneu-rysmatische Form ist es, welche zuweilen in mehr selbstst�ndiger Weise auftritt und �berhaupt gr�ssere Bedeutung hat. Indessen sind nicht blos die Arterien und Venen erweitert, sondern auch die kleineren Gef�sse 2).
Weitere Ver�nderungen, welche die verschiedenen Kropfarten mitunter erleiden, sind Verkn�cherung, Verkalkung und amyloide Entartung. Verkn�cherungen und Verkalkungen sind bei �lteren Strumen keine seltene Erscheinung, namentlich bei Faser�kr�pfen und Cystenkr�pfen. Letztere erhalten dadurch eine kn�cherne Schale, in den erstereu kommen verschiedene Knochenformationen vor. Auf eine amyloide Entartung hat zuerst Friedreich 3) aufmerksam gemacht. Sie betraf die Capillaren und kleineren Arterien. Man hat f�r diese Kropfart den Namen Wachskropf (Struma amyloides) vorgeschlagen 4) u. s. w.
Sehr h�ufig finden sich in einer Schilddr�se verschiedene Entwick-lungszust�nde und Stadien der Hypertrophie, was wir schon fr�her als gemischten Kropf bezeichnet haben.
Ersclieillllilgcn und Folgen. Die allgemeinste Erscheinung und Folge der thyreoidealen Hyperplasie ist Vergr�sserung der Schild�dr�se, sei es mehr oder weniger in ihrer Totalit�t, wie namentlich beim
1) S. 2. Aufl. II. S. 850 u. 854, woselbst auch die Literatur angegeben ist. � 2) Ecker, Zoitsebr. f. rat. Med. VI. S. 132. � 3) Arch. f. path. Anat. XI. 1857, S. 389. � 4) Ib. XIII. 1858. 8. 96.
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Hals. Solii! eld i�s(
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Gallertkropf und Gof�sskropf, oder nur In ehi�elnen Parthien derselben, so dasraquo; bald nur eine seitliche Dr�senparthie oder die mittlere ver-gr�ssert erseheint, oder nur einzelne mehr oder weniger umsohviebene Knoten, Knollen oder Lappen bestehen. Auch ist die Consistenz dieser Anschwellungen sehr wechselnd, indem es ganz harte, feste, weiche und fluetuirende gibt. Nicht minder wechselnd ist das Vo�lumen von nussgrossen Tumoren bis zu den Riesenkr�pfen, welche grosser als der Kopf sind und oft weit herabh�ngen. Alle diese Ver�schiedenheiten erkl�ren sich aus den pathologisch-anatomischen und genetischen Verh�ltnissen der Struma.
Aussei- der Entstellung hat die Vergr�sserung der Schilddr�se noch mancherlei Zuf�lle im Gefolge, je nach Lage, Form, Grosse und Consistenz des hyperplastischen Tumors. Besonders kommt in Be�tracht der Druck der Geschwulst auf die Trachea, Speiser�hre , die grossen lialsgef�ssc und Nerven, wodurch mehr oder weniger Uespira-tionsbeschwerden mit Ver�nderung der Stimme und mit Husten, Deglu-titionsbeschwerden und Zuf�lle von Hirnhyper�mie veranlasst werden. Diese St�rungen sind um so bedeutender, je fester die Geschwulst ist, je mehr dieselbe gerade vor der Luftr�hre sitzt oder seitlich davon nach der Halstiefe zu sich entwickelt oder hinter dem Sternum Sitz hat und je fester ihre Adh�renzen mit den genannten Theilen sind. Es er�kl�rt sich daraus, warum �fters verh�ltnissm�ssig kleine Kr�pfe viel gr�ssere Beschwerden verursachen als weit volumin�sere Kropfge�schw�lste. Aneurysmatische Kr�pfe sind dem Tr�ger besonders auch noch durch die Pulsationen in der Geschwulst l�stig. Bisweilen kommt es vor, dass die Geschwulst ringf�rmig die Trachea umgibt, oder dass sie bis tief hinab in die Brusth�hle wuchert. Am h�ufigsten ist seit�liche Compression der Trachea, wodurch eine hochgradige Stenose der�selben , von der schon fr�her die Itede war, bedingt werden kann (Trncheostenosls itrumatis). Nach aussen sich ausbreitende Ge-schwLilsle, wenn sie eine bedeutende Grosse erreichen und dann der. Schwere nach herabh�ngen, k�nnen dadurch gestielt werden. Bei Cystenkr�pfen kommen zuweilen auch Perforationen der Trachea, des Pharynx und Oesophagus vor, sowie ein Aufbruch nach aussen, wodurch �fters fistul�se Zust�nde bedingt werden. Auch k�nnen Kr�pfe durch Behinderung der Respiration und des Blutr�ckflusses vom Kopfe Herz�erweiterung, llerzhypertrophie, Bronchiectasie, Lungenemphysemu. s. w. zur Folge Iniben, oder sie bedingen durch Stick- und Schlagfluss ein pl�tzliches Ende '), zumal wenn entz�ndliche Krankheiten hinzutreten,
1) Guillot) Avcli. goner. 18C0. Nov. p. 513. - Hanns clike, Chinivgiscli-ope-vutive Erfahrung Loip�. 1864. S. 79.
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Hypertrophie. Strumlaquo;.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 581
Was den Zusammenhang des Kropfleidens mit Exophthalmie betrifft (Struma exophlhaln\ica~), eine Combinationskrankheit, weiche am voll�st�ndigsten Bas edow ^beschrieben hat, so verweisen wir desshalb auf die innere Medicin.
Aetiologisclies. Was zuerst pr�disponirende Momente be�trifft, so hat entschieden das weibliche G eschlecht eine gr�ssere Disposition als das m�nnliche, wie sich aus verschiedenen statistischen Zusammenstellungen 2) ergibt, und es mag das wesentlich begr�ndet sein in den Beziehungen der Schilddr�se mit den weiblichen Geschlechts�organen, wie das aus der so h�ufigen Coincidenz von thyreoidealen An�schwellungen mit dem Menstruationseintritte und mit der Schwiinger-schaft zu folgern ist. Eine weitere Disposition begr�ndet das jugend�liche Alter. Die meisten Kr�pfe, wenigstens die Anf�nge derselben, entstehen schon in den j�ngeren Jahren und zwar nach den meisten Be�obachtungen haupts�chlich in den �Jahren, welche der Pubert�tsentwick-lung vorhergehen. Ob es eine1 heredit�re Anlage zu Kropfbildung gibt, ist schwierig zu bestimmen, d.i sich Familienkr�pfe sehr h�ufig auf endemische Eintl�sse zur�ckf�hren lassen. Dagegen kommen Kr�pfe, und zwar mitunter von sehr bedeutenden Umfange, angeboren vor, wor�ber ich in der 2. Aufl. dieses Lehrbuchs S. 852 einschl�gige Beobachtungen mitgetheilt habe.
Als veranlassendeMomente sind hervorzuheben: � l)Solclie, welche eine Blutanh�ufung in den Kopf- und Halsgefassen oder �berhaupt in dem aus dein Aortenbogen entspringenden Arteriensystem und den entsprechenden Venen beg�nstigen, als: a) Hemmungen der Respiration, wie sie in vor�bergehender Weise bei k�rperlichen An�strengungen, beim Geburtsgesch�ft, beim lieben schwerer Lasten, beim Spielen von Blasinstrumenten u. s. w., oder in anhaltender Weise bei mit Unwegsamkeit der Luftwege verbundenen Lungenkrankheiten, wie bei chronischen Catarrhen, bei Emphysem, Tuberculosis u. s. w. statt�linden; b) St�rungen der freien Blutcirculation in der untern K�rper�h�lfte, wie solche durch Schwangerschaft, Bauchwassersucht, durch grosse Geschw�lste in der Unterleibsh�hle u. dgl. hervorgebracht wer�den ; c) st�rkerer Trieb der �lutwellen und Vermehrung des Blut�drucks in den Gef�ssen der obern K�rperh�lfte in Folge von Herzhy�pertrophie. � 2) Endemische Einfl�sse, deren Annahme bei dem
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I) Caspcrs Wochonsohr. 1840. Nr. 13. S. 198. � 2) Rapport de la commission ereii par S. M. 1c rui do Sardaigno pour etudior lo cnStinismo. Turin, 1848. � To Hi�des, Du goitre ii Strasb. ot dans lo ddpart. du Baa-Khin. Strasb. 1854. � Laycock, Edinb. ined. Juurn. 1863. July.
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so h�ufigen Vorkommen der Kropfgeschw�lste in einzelnen Gegenden unabweisbar ist. Eraquo; gibt Districte, in welchen die Bewohner fast s�mmt-iich mit Kr�pfen behaftet sind, und auch die Hausthiere leiden daran1), w�hrend umgekehrt der Kropf in manchen Gegenden eine Seltenheit ist. Ein solcher, an gewisse Ortsverh�ltnisse gebundener Einfluss zeigt sich auch noch dadurch, dass kropflose Eingewanderte in Kropfgegen-den Strumen bekommen, w�hrend Ausgewanderte mit Kr�pfen behaftete diese mitunter verlieren. An dem Factum l�sst sich daher nicht zwei�feln, aber eine gen�gende Erkl�rung fehlt noch. Man hat das Wasser, namentlich einen grossen Gehalt desselben, an kohlensaurem und schwe�felsaurem Kalk, und die Gegenwart von Magnesia beschuldigt. Andere suchten die Ursache vorz�glich in einer gewissen Beschaffenheit der Atmosph�re, zumal in der Feuchtigkeit derselben, allein keine dieser Ansichten hat bis jetzt alle Thatsachen f�r sich.
Diagnose. F�r chirurgische Zwecke sind bei Kropfgeschwlilsten mehrere Verh�ltnisse genauer festzustellen, die mehr oder weniger Schwierigkeiten haben. Grosse, Form und Umfang der Geschwulst ergeben sich schon aus der Besichtigung. Zur Bestimmung des Sitzes aber, der Beweglichkeit und Consistenz ist ein genaueres Bef�hlen und Umgreifen der Geschwulst nothwendig. Um die Art des Zusammen�hanges der Geschwulst mit Schlund und Speiser�hre zu bestimnien, dient ausser der Digitaluntorsuchung, das Sehluckenlassen des Kran�ken, um die Bewegungen der Dr�se zu studiren. Besonders schwierig ist oft die Bestimmung, ob der Tumor solid ist oder eine Fl�ssigkeit enth�lt, also eine Cyste darstellt, indem die Fluctuation bei multilocu-l�ren Cysten, bei sehr dickfl�ssigem Inhalt und bei dicken hypertrophi�schen Wandungen �fters undeutlich ist. RundlicheForm der Geschwulst, oder wenigstens eines Theils derselben, und eine elastische Consistenz sprechen auch bei undeutlicher Fluctuation f�r eine Cyste. Der Gef�ss-kropf ist leicht zu erkennen, der aneurysmatische an den sieht- und f�hl�baren l'ulsationen der Arterien und an den blasenden Ger�uschen beim Auscultiren, der varicose an den sehr sichtbaren erweiterten Venen u. 8. w.
Beliaiullnng. Die Indicationen zu Kropfoperationen gr�nden sicii theils auf das Verlangen der Kranken, von der durch den Kropf be�dingten Entstellung befreit zu sein, theils auf wesentliche Functionsst�-rungen, welche die Struma bereits zur Folge hat, oder bei ihrer Ver-gr�sserung nach sich ziehen w�rde. Da manche Kropfoperationen keineswegs ungef�hrlich sind, ist diese Verschiedenheit der Indicationen wohl zu ber�cksichtigen.
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1) B aillargor, Ga�. hebd. 1862, Sept.
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Dass bei Strumon, welche nur durch ihre Entstellung unangenehm sind, der Wunsch besteht, die Geschwulst auf nicht operativem Wege zu beseitigen, ist leicht einzusehen und muss diesem Wunsche um so mehr entsprochen werden, als man im Jod ein Mittel besitzt, das unter ge�wissen Verh�ltnissen Kr�pfe zum Verschwinden bringen oder wenigstens verkleinern kann. Zu diesen Verh�ltnissen geh�ren, dass die Struma nicht alt ist und entweder der follicul�ren oder gelatin�sen Form angeh�rt. Die �usere Jodanwendung geschieht durch Einreibungen von Jodsalbe, Jodopodeldoc oder Jodspiritus. F�r den innern Gebrauch habeich die Alt der Anwendungsehr angenehm und wirksam gefunden, dass man eine gewisse Menge (1�2 Scrupel) Jodkalium t�glich im Trinkwasser verbraucht. Auf den Gef�sskropf wirkt die Anwendung der K�lte g�nstig.
Operativ hat man die Strumen auf die mannigfaltigste Weise behandelt. Indessen haben nur einzelne Operationsverfahren allgemei�nere Anwendung, wohin die Exstirpation, Incision, Function mit Jodinjection und die Unterbindung der Thyreoideal-arterien geh�ren, und dabei muss die Art der Struma wohl be�r�cksichtiget werden. ,
1) Die Exstirpation1) ist das radicalste Mittel, setzt aber ge�wisse Geschwulstverh�ltnisse voraus, wenn man den Kranken nicht zu sehr in Gefahr bringen will, und dahin geh�ren namentlich, dass der hypertrophirte Thcil der Schilddr�se oberfl�chlich liegt, beweglich, ab�gegrenzt und nicht in h�herem Grade vascul�s ist. Besonders geh�ren dahin abgesackte Dr�senkr�pfe, sogenannte Kropfknoten, ferner Faser�kr�pfe, unter Umst�nden auch cavern�se Kr�pfe, wenn die gelatin�se Strume nicht diffus ist. Am meisten zu f�rchten ist bei gr�sseren Kropf-exstirpationen die Blutung, da die Schilddr�se schon im normalen Zu�stande aus der untern und obern Schilddr�senschlagader viel Blut er�h�lt und sehr h�ufig bei hypertrophischen Zust�nden auch das Gef�ss-system in h�herem Grade entwickelt ist. Es sind mehrere Operations�f�lle bekannt, in welchen wegen Blutung die Operation gar nicht be�endigt werden konnte, oder die Abbindung zu Hilfe genommen werden musste. Und dass auch bei kleinen Kr�pfen die Gef�ssentwicklung schon sehr bedeutend und die Blutung stark sein kann, davon habe ich als Beispiel einen eigenen Operationsfall mitgetheilt2), Auch besteht bei Kr�pfen mit sehr entwickeltem Venensystem die Gefahr des Luftein�dringens in die eine oder andere Vene. Klein3) scheint dadurch einen
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1) Literatur s. in der 2. Aufl. d. Lehrb. 11. S. 865. � 2) 2. Aufl. U. S. 856. � 8) Journ. f. Chir. u, Augenh. I. 1820, 8. 106.
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11j�hrigen Knaben pl�tzlich w�hrend der Operation verloren zu haben. Was die Technik der Operation betrifft, so verf�hrt man wie bei an�dern Geschwulstexstirpationen. Manchmal bieten diese Exstirpationen, wie ich mehrtiiltig selbst erfahren habe, gar keine besonderen Schwierig�keiten dar, und hat man nur sehr wenige Oefasse zu unterbinden, w�h�rend in anderen F�llen die Operation die Anlegung einer Menge von Ligaturen, und zwar doppelter am centralen und am peripherischen Ende, erheischt. Wllrde man die Exstirpation nicht vollenden k�nnen, so m�sste man die Ligatur, das Ecrasement oder die galvanokaustische Schlinge zu Hilfe nehmen.
2) Die Incision der Kropfgeschwulst, von Lemairc1) zuerst und sp�ter noch von manchen Anderen empfohlen, eignet sich haupt�s�chlich f�r cavern�se Ur�senkr�pfe und f�r multilocnl�re Cysten. Dadurch werden eine oder mehrere Cavernen oder Cysten ge�ffnet, die festweichen oder fl�ssigen Inhaltsmassen entleert, die Wandungen der H�hle zur Eiterung und weiterhin zur sclirumpfendon Vernarbung ge�bracht. Man er�ftnet die Oeschwulst an der vorragendsten und am deutlichsten fluetuirenden Stelle, entleert den Inhalt, erweitert die Wunde nach Bed�rfniss, und l�sst die Wunde mit Einlegung eines Fremdk�rpers durch Eiterung heilen. Die Hauptgefahr bei dieser Ope�ration besteht in der Blutung theils aus dem Sclmittr�ndern, theils aus den H�hlenwandungen, und diese Gefahr ist um so grosser, je umfang�reicher und vascul�ser die Geschwulst ist, welcher letztere Zustand sich nicht immer mit Sicherheit vorher bestimmen l�sst. Daher ist es der Vorsicht angemessen, wenigstens bei dickwandigeren Cavernen, die Perforation mit dem Messer nicht in einem Tempo, sondern durch schicht�weise Spaltung der Gewebe auszuf�hren, um von dem Blutreichthum der hyperplastischen Dr�se vor der Er�ffnung der Hohlr�ume Kennt-niss zu erhalten. Der von Einigen2) gegebene Rath, den Cystenbalg mit der Haut zusammen zu heften, ist theils nicht immer ausf�hrbar, weil bei manchen gelatin�sen Kr�pfen gar kein festerev zusammenh�n�gender Balg besteht, theils aber auch ohne weiteren praktischen Werth. Bluten die Schnittr�nder, so kann man sie n�thigcnfalls immer noch umstechen. Bedenklicher ist die H�hlenblutung, da hier zur H�mo-stasie der Druck nur in beschr�nktem Maasse anzuwenden ist, und zu-
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1) Joiirn. de mamp;l. X. 18'21. p. 25. � 2) Chelins jun., Vorhandl. d. naturh. mod. Vereins z. Heidolb. I. 1857. � Patruban, Allg. Wien, med, Zeit. 1867. Nr. 62. Be�z�glich meiner Annahme eines listigen Aneurysmas der Schilddr�scnaiterion oder eines aneurysmatisehen Kropfes m�ge Hr. Patruban losen, was auf S. 24 Bd. III von Vii-chows Goschwulstbueh steht. Auch w�rde es mich intercssiron, von ihm zu verneh�men, welcher pathologische Zustand in Oesterreicb unter Bl�bhals verstanden wird.
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weilen tiefere Ausbuchtungen bestehen, die nicht immer sehr zug�ng�lich liegen. Als H�mostaticum ist vorz�glich das Eisenchlorid zu be�r�cksichtigen.
8) Die Function mit Jodlaj ection *), wie bei den Hydrocelen, ist bei ausgebildeten unilocul�ren Cysten das zweckmJissigste Verfahren. Solche Kr�pfe k�nnen dadurch auf ziemlich gefahrlose Weise beseitigt werden, nur wird die Kropfgeschwulst keineswegs immer vollst�n�dig gehoben, weil die Cystcnkr�pfe meistens gemischte Strumen sind, d. h. neben der Cyste bestehen gew�hnlich noch follicul�rc und gelatin�se Hyperplasien anderer Schilddr�ssenparthien. Die Operation wird wie bei der Hydrocele gemacht. Ich spritze meist reine Jodtinc-tur ein und lasse einen Theil derselben zur�ck. Ruhe und kalte Com-presscn sind die einzigen nachher zu treffenden Maassiiahinen in ge�w�hnlichen F�llen.
4) Die Unterbindung der SchilddrIlsenarterien 2) ist beim aneurysmatisclieu Kr�pfe versucht worden. Meistens hat man nur die obern �childdrUsenarterien unterbunden und hatte die Ope�ration in mehreren F�llen insofern Erfolg, als bleibende Verkleine�rung der Geschwulst eintrat. Oefters bleibt die Operation aber auch ohne dauernden Erfolg, weil durch die untern Schilddr�senarterien die Blutstr�mung unterhalten wird. Man m�sste daher bei ausge�breiteter Angiektasie auch noch die untern Schilddrlisenarterien unter�binden. Aber auch dann noch k�nnte der Erfolg bei den h�ufig hier vorkommenden Gretassanomalien durch die Gegenwart einer er�weiterten Thyreoiriea imn vereitelt werden. Endlich ist zu ber�ck�sichtigen, dass die Operation mehrmals einen t�dtlichen Ausgang hatte und zwar durch eingetretene Blutungen an der Ligaturstelle, indem das erweiterte unterbundene Getass nicht geh�rig obliterirte. Hei solchen von der Wunde aus nicht zu stillenden Blutungen hat man mehrmals die Carotin commwiis unterbunden, aber gleichwohl dadurch den Operirten nicht immer gerettet.
Von andern Opcrationsnietli�dcn crwilhnc ich noch: � 1) Das Ein ziehen eines Haaraoi 1laquo;'), nm die Kropfgeschwnlst Kur Entz�ndung und Vereiterung zu hringen. Es sind mir mohrere F�lle hekannt, in welchen durch dieses Verfahren seihst grosse gelatin�se und cystische Kr�pfe heseitigt wurden. Dagegen kenne ich auch andere, wo die Kranken durch nicht zu stillende Blutungen zu Grunde giengen. Immerhin ist diese Art der Kropfbehandlung, welche indessen stets noch ihre Kmpfehler findet, eine un�sichere und, wenigstens hei grossen Kr�pfen, f�r den Kranken lebensgefilhrliche. � 2) Die Abb indung'1) ist theils mit Ifautschnitt theils suheutan gemacht worden.
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1) Einschlllgigo Literatur s. in der quot;2. AnH. dies. Lehrh. 11. S. 875. � 2) S. die Operationsfllllo in der 2. Aufl. dies. Lehrb. II, S. 854. � 3) S. 2. Aufl. dies. Lohrb. II. S. 857. � 4) 8. 2. Aufl. dies. Lehrh. II. 8. 858.
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Gegenw�rtig wird man aber dieses Verfahren nur noch als Hilfsoperation in Anwen�dung bringen bei Exstirpationon, wenn diese nicht vollst�ndig wegen Blutung ausge�f�hrt werden k�nnen, und dasselbe gilt auch � 3) von dem Ecrasement. � 4) In der neueren Zeit sind auch Jodinjectionen nach Art der hypodermatischcnMethode bei parenchymat�Ben Kr�pfen versucht worden. Welche Folgen eine solche Operation, wenn sie in unvorBichtigor Weise gemacht wird, haben kann, ergibt sich aus dem oben 8. 576 von mir orwHhnton Falle. Als Operationsmothode bei Kr�pfen f�hrte diese Art der Injection, welche mau die i nt raparenchy mat�se nennen kann, Luton') ein. Sie besteht darin , dass man mittelst einer kleinen Spritze, wie man sie auch f�r hypo-dermatische Injectionen in Anwendung bringt, und wie solche nach dem Vorbilde der Pravan'schen Spritze in zweckmilssigor Verbesserung von Leiter, Liier, Mathieu, Bresgen2) u. A. bekannt sind,ganz kleine Mengen Jodtinctur,schwHchore und stllrkere, in das Parenchym der hypertrophischen Dr�se injicirt, und diese Injection in angemesse nen Zwisohenrllumen wiederholt. Im g�nstigsten Falle tritt an dieser Stelle eine Schrumpfung des Gewebes ein. Bis zu dem Augenblick, in welchem ich dieses schreibe, habe ich 27 Injectionen bei drei Personen gemacht und der Eindruck, welchen ich von den Wirkungen dieser Injectionen in Bezug auf Kropfheilung erhalten habe, ist der, dass ich mich gerade nicht sehr g�nstig dar�ber luissprechcn kann. Allerdings kann eine Geschwulstverkloinerung hervorgebracht worden, aber es bleibt eine eingezogene Stelle zur�ck, alsdann ist das Verfahren sehr langwierig, denn bei gr�sseren tTOSchw�lsten m�ssen eine ganze Menge von Injectionen gemacht worden, ferner ist man der Boaction nie sicher, zuweilen bleibt dieselbe aus, oder sie ist zu stark, es entsteht locale Entz�n�dung, selbst Abscessbildung, ja auch eine diffuse Entz�ndung kann dadurch hervorge�rufen werden. Nach Luton haben noch manche Andere oxporimentirt3). Sehr g�n�stig spricht sich R. De mine �ber diese Jodinjectionsmethode aus, die er bei 5� Kr�pfen in Anwendnng gebracht habe. Der Erfolg sei weitaus in der Mehrzahl dor F�lle ein sehr g�nstiger und die vollst�ndige Heilung sicher. Nat�rlich kann bei der Neuheit dieses Verfahrens endg�ltig noch nicht abgesprochen werden. � 5) Bei Kropfgeschwul-sten, welche die Trachea comprimiron, empfiehlt Bonnet1), was �brigens schon fr�her Bouchacourt^ gethan hat, die Durchschneidung des M. sterno-cleidomaatoideus, oder die Deplaoirung der Kropfgeschwulst durch lange Nadeln, welche hinter der Geschwulst durchgestochen werden. Die Muskeldurchsohneidung habe ich subeutan auch versucht, aber keinen Erfolg davon gesehen.
2. Geschw�lste der Schilddr�se.
Andere Geschwulstarten als hyperplastische scheinen in der Schild�dr�se njeht h�ufig vorzukommen. � Der Krehs der Schilddr�se geht theils von benachbarten Gebilden, namentlich von der Speise�r�hre, zuweilen auch vom Kehlkopf, von den Lymphdr�sen des Hal�ses u. s. w. aus, theils entwickelt er sich ursprlmglich in der Dr�se und die vorhin genannten Theile werden seeund�r ergriffen. Dieser
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1) Archiv gMv. 1867. Oct. � 2) Die Lanzcmiadelspritze. K�ln u. Leipz. 1870. �
3)nbsp; Z. B. Bertin, L�cke (Berl. klin. Wochonsehr. 1868. Nr. 25. 52), R. Demme, (Sechster Jahresber. �ber d. Jenner'sche Kindersp. Bern, 1869. S. 20) u. s. w. �
4)nbsp; Philipeaux, Gaz. rnamp;l. de Par. 1851. Nr. 48. �- 6) Journ. de med. de Lyon, Re�vue mii. 1845, Mars.
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Gegehw �lste.
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thyreoideale Krebs bildet zuweilen sehr ansehnliche Geschw�lste, welche leicht mit Strumen verwechselt werden k�nnen. Tioi einer �lteren Frau behandelte ich einmal einen colossalen Schilddr�senkrebs linkerseits, welcher aufgebrochen war und eine fast tellergrossc Gc-Hchwlirsfl�che darbot. Uebrigens scheinen �fters Strumen vorher be�standen zu haben, in welchen erst sp�ter der Krebs sich entwickelte. Nach den meisten Autoren ist der Schilddr�senkrebs sehr selten, was jedoch nach hierzu Land gemachten Beobachtungen nicht in dem Maasse der Fall zu sein scheint. Fo erst er ') beschreibt einen Fall von Cancroid mit Perforation der Trachea und des Oesophagus. � Einen Fall von Sareom in der Schilddr�sse hat gleichfalls Foer-ster2) mitgetheilt. � Djis Vorkommen von Euch ondromen h�lt Virchow8) nach den vorliegenden Beobachtungen noch nicht flir gesichert. � Dagegen kommen zuweilen Echinococcusbl �sen in der Schilddr�se vor *), die zuweilen die Grosse einer Orange erreichen.
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Capitel III. Verletzungen der Schilddr�se.
Schnitt- und Hiebwunden der Schilddr�se k�nnen durch Blutung gef�hrlich werden, wenn die Drl'isc hyperplastisch vergr�s-sert und vascul�s ist. L�sst sich die Blutung durch K�lte, Druck und styptische Mittel nicht stillen, so inuss wie bei Verletzungen der Schilddr�senarterieu verfahren werden. � Stichwunden, wenn nicht gerade ein gr�sseres Getiiss verletzt ist, sind von gerin�gerer Bedeutung. � Scb uss verletzu ngen der hypertrophischen Dr�se k�nnen durch Blutung, heftige Entz�ndung und ausgebreitete Eiterung getabrlich werden, doch hat mau durch letztere auch ohne besondere Zufalle die Kropfgeschwulst schwinden gesehen5). � Quet�schungen vergr�sserter Schilddr�sen, zumal wenn cavern�se K�unie bestehen, k�nnen erhebliche Bluterg�sse im Innern der Ifr�se zur Folge haben, wodurch diese bedeutend anschwillt und durch Druck auf die Trachea Respirationsbeschwerden bis zu Erstickungsgefahr, ja selbst Erstickung zur Folge haben kann. Ruhe, soviel als m�glich Compression und Eisk�lte sind die wirksamsten Mittel zur Stillung der Blutung.
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1) W�rzburg. meil. Zuitschr. I. I860. 8, 24. � 2) Ib. � 3) L. c. �. 1laquo;. � 4) Gurlt (Ueber die Cystengeschw�lBte des Halses. Berl. 1856) hat 7 hielier geh�rige Fftlle gesammelt, � 6) Beck, die SchuiBWunden. Heidelb. 1860. S. 161.
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Hnls. GefHBse. Arterien.
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Es sind mir drei solcher F�lle von bedeutenden Bluterg�seen in die vergr�sserte Schilddr�se bekannt. � Ein Fall betraf eine 29 j�hrige geistesschwache Person, welche �berfahren worden und sofort als Nothfall in den Spital gebracht worden war. Die Schilddr�se bildete gerade an der vordem HalsflHche eine vom Kinn bis zum Brustbein herunter gehende lllnglich ovale, stark gespannte, etwas livide Geschwulst, die undeut�lich fluetuirto, und dabei war die gr�sste Atboninoth. Ruhe und Anwendung von Eis-, k�lte beschwichtigten bald die dringendsten Zuflllle, die Geschwulst nahm ab und es blieb nur eine etwas gr�ssore Struma als fr�her zur�ck. � Ein anderer Fall betraf einen jungen Bauernburscben, der einen Faustschlag auf die vordere llalsflllcbc erhalten hatte, in Folge dessen die auch schon vorher etwas vergr�sserte Schilddr�se sofort bedeutend anschwoll und eine grosso, pralle, nur sehr uiuleutlieh fluetuirende Geschwulst bildete. Die Athemnoth war in hohem Grade bedenklich, so dass ich an die Spaltung der Ge�schwulst dachte. Indessen licssen doch die Zuflllle auf fortgesetzte Anwendung von Eis nach und die Geschwulst zertbeilte sich uacli und nach. � In einem dritten Falle wurde die intrathyreoideale Blutung todtlicb, jedoch erst nach 24 Stunden durch eine Nachblutung. Es war ein Ulterer Mann, welcher auf die vordere Halsflilche einen Stein�wurf erhalten hatte. Unmittelbar nachher war die Anschwellung der Schilddr�se nicht bedeutend. Am folgenden Tag stieg er etwas steil bergauf, kam in die grosste Atbmen-noth, der Hals schwoll mehr an und er erstickte. Bei der Section fand sich ein bedeu�tendes, mehrere Unzen betragendes Blutoxtravasat im Innern der Schilddr�se. Ob vor�her eine Struma vorhanden war, konnte nicht mit Sicherheit ermittelt werden.
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Vierter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Gef�sse und Nerven
des Halses.
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A. Gef�sse. a) Arterien.
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AuAtoiniscliea. Die Arterien des Halses sind vorn die C'arotidon und seitlich unten dioSubclavien mit einem Theil ihrer Aeste. �Jede Garotis {Carotis communis) steigt aus der obern Brustaportur neben der Luft- und Speiser�hre bis zur H�he des obern Kehlkopfrandes und theilt sich dann in eine Garotis externa a. fa-cialin ulaquo;d eine Garolis internlaquo; a. cerehralis. Am untern Thoil des Halses liegen beide Carotiden nllher beisammen, und die rechte der Mittellinie etwas nUher als die linke. Sie sind hier bedeckt von dem Sternalthoil der Kopfnicker und von dem Omohyoideus. Nach aussen befindet sich der Scalenua anticua. Ungefilhr in der Mitte des Halses liegen auf den Gefilasen die Seitonlappen der Schilddr�se und gehen die Omohyoidei dar�ber hin. Ueber der Kreuzungsstelle dos Sternocleidomaatoideua und Omohyoideus liegt die Arterie am hintern Bande des Schildknorpels und an der Seitenwand des Pharynx nur von der Halsfaseie bedeckt. Die V. jugularia in-terna liegt an der �ussern und vordem Seite der Arterie, w�hrend dor N. vagna an der �ussern hintern Seite derselben verl�uft. Alle diese Theilc sind von einer bindegewebigen Scheide umgeben und dadurch mit den Nachbartheilen verbunden. Auf der vordem Fl�che dieser Scheide steigt der B. descendens des if, hypoglossus
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Anatomisches,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 589
herab. Die Oarolin facialia, im Trigonum cervlale sup. befindlich, steigt in der Kichtung der lt; 'nrot, c. IHngs des Lly, hyo-thi/reoideum, hier in der L�nge von 1quot; nur von der Haut mit dem l'latysma, von der oberflllchlichen Halsfascie und von der V. facialis commtinin bedeckt, weiterhin hinter dem hintern Bauch des �i-venters und dem Stylohyoideuraquo; vor dem �tyloglossua nach aufwilrts und gelangt hinter der Parotis bis zur H�be des Golenkfortsatzes dos Unterkiefers, wo sie hinter demselben in die Endilste 'Pemporalla und Maxillaris interna ausllluft. Auf diesem Wege gibt sie die Thyreoidea a., Linyualis, Max ill ar is externa, Pkarynyea ascenilens, �ceipitalis gt;ind Auricularis posterior, �ie Thyreoidea s. entspringt der Theilungsstelle der C'arotis c. ganz nahe aus dem vordem Umfange der (.!. facialis in der H�he des grossen Zungenbeinhorns und steigt hinter dem Omohyoidetu und Sternohyoideus zum oborn Ende der Schilddr�se herab. Ein Ast dieser Arterie die f.aryngea s. dringt durch die Membrana hyo-thyreoidea odor eine �cftnuug im Schildkorpel ins Innere des Kehlkopfs und ein anderer Ast, die i'ricothyreoidea, verlilnft quer vor dem gleichnamigen Bande nach der andern Seite. Bisweilen entspringt noch eine dritte Schilddritsonarterie, die Thy�reoidea ima, aus dem Aortenbogen, aus der Anonyma, aus Aet C'arotis c., aus der Thyreoidea infer,, oder aus der �fammaria interna und steigt an der vordem Fl�che der Luftr�hre zur Schilddr�se hinauf'). � Die Subilavia (4�5'quot; dick) ent�springt rechterseits mit der Carolin aus der Anonyma, linkerseits unmittelbar aus dem Aortenbogen. Beide steigen nach auf- und auswilrts ans der Brusth�hle und ver�laufen in einem Bogen hinter der Artie, sternoclamoularis und hinter dem Scalenvraquo; unticus �ber die erste Hippe unter dem Schl�sselbein durch gegen die Achselh�hle. Hie rechte ist etwas k�rzer als die linke. Diesseits des Scalenus entspringen die meisten Aeste aus ihr, auch laufen liier vor ihr der Vagus und Phrenicus herab. Jenseits des Scalenus ist die Arterie am ziigHnglicbston. Von ihren Aesten sind zu erwUhnen;a) die aufw�rts gehenden, Verlebralis und Cervicalis ascendens. Die Vertebralis (gegen 2'quot; dick) entspringt in der H�he des ersten Brustwirbels und steigt vom 6. Halswirbel an in den L�chern der Querforts�tze nach aufw�rts bis #9632;i\\m Foramen magmim. Die dervicalis ascendens {il'lquot;'i\\ak.) geht zwischen�cmfe-nus und l,ongus colli hinter der V. jugularis interna und vor den QuerfortB�tzen der Halswirbel bis zum dritten, wo sie sich theilt, fast senkrecht in die H�he; b) die ausw�rts geheudou Aeste Cervicalis superficialis, Transversa colli und Trans-versa scapulae. Die Cerr lealis superficialis (1'quot; dick) hat oft mit der Thy�reoidea inferior, Cervicalis ascendens und Transversa scapulae einen gemeinschaft�lichen Truncus (thyreo-cervicalis) und geht vor den Scalenis etwa 1quot; oberhalb des Schl�sselbeins und vom untern Bauche dos Omohyoideus bedeckt nach aussei! zum Cucullaris. Die Transversa colli (l1:/quot; dick) begibt sich vor dem Scalenus medius, etwa '/#9632;.quot; oberhalb des Schliisselboins, hinter dem f�nften und sechsten Halsnervon nach' hinten und aussen unter dem Cucullaris hinweg zum oborn Bande des Schulterblatts. Die Transversa scaputae (l'/iquot;' dick) l�uft vor dein Scalenus anticus dicht hinter dem Schl�sselbein nach aussen zur Tncisura scapulae, o) Die r�ckw�rts gehende Cervicalis profunda (V*'quot; dick) steigt hinter der 'Thyreoidea inferior etwas auf- und ausw�rts und wendet sich dann zwischen den Querforts�tzen des sechsten und siebenten Halswirbels oder unterhalb dieses nach hinten zu den tiefen Nackenmuskeln, d) Die einw�rts
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1) Nach CJrubor (Ocsterr. Jahrb. 1845. Mai, Juni) kommt diese Arterie mei�stens auf der rechten Seite vor und entspringt aus der Anonyma.
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Hals. lt;-ieftlsstlt;. Arterien.
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gehende Tli yreo itleu inferior. zweiter Ast der Subclavia, �telfft (Hl der �uBsern (Seite der Carolin etwa l1/:quot; lang anfwlSrtB, dann hinter der Carolin gcschlHngolt ein- und aufwHrts zum untern Schilddr�scntheil. Nach Hyrtl'i soll diese Arterie weder mit der Thyreoidea mperior, noch mit der inferior der andern Seite anasto-mosiren.
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Capitel I. Wunden der Halsarteneu.
1, Wunden der Carotis communis und ihrer Aeste.
1)nbsp; Wunden der Ciirotis communis. Die Lage dieser Arterie unter dem Koptuicker einerseits und neben dem vorstehenden Larynx und der Trachea andererseits bringt es mit sich, dass selbst bei tief dringenden Quersclmittwunden des Halses, v/ie sie am h�ufigsten von Selbstm�rdern beigebracht werden, jener Gef�ssstanun �fters doch nicht durchschnitten ist. Uebrigeus wird eine Verwundung dieses Stammeraquo; durch die im Strome erfolgende Blutung meist rasch t�dtlich, wenn nicht sofort durch Compression der Arterie an der Verwundungsstelle oder unterhalb dieser, indem man das GefHss gegen die Wirbels�ule dr�ckt, der Blutstrom unterbrochen wird, bis man die Carotis von der Wunde aus oder unterhalb dieser unterbunden hat, wozu alsobald geschritten werden muss. Bei Unterbindung von der Wunde aus sollten wo m�g�lich beide Getassenden unterbunden werden wegen der vielen Ana-stomosen des Carotidensystems.
2)nbsp; Wunden Aev Ciirotis fntinlls und ihrer Aeste. Diese Wunden, namentlich diejenigen der letztern, haben eine weniger rasch t�dtliche, bisweilen durch eintretende Ohmuacht oder grosso Schw�che unterbrochene Blutung zur Folge, so dass mehr Zeit zur Rettung des Verletzten gew�hrt ist. Bisweilen kann die Blutung durch Tamponiren der Wunde oder durch genaues und tiefes Schlicssen derselben mit der umschlungenen Naht bemeistert werden, ist das aber nicht der Fall, und kehrt die Blutung wieder, so muss das blutende Gefass in der Wunde aufgesucht und wom�glich an beiden Enden unterbunden werden, was immer das sicherste aber h�ufig nicht ausf�hrbare Mittel ist, in welch letztenn Falle dann nichts �brig bleibt, als die Unter�bindung der Curolh fticinlis, wenn es einer ihrer Aeste ist, oder, wozu man wegen der Schwierigkeit dieser Operation und wegen der h�ufigen Unsicherheit in der Bestimmung des verletzten Gef�sses meistens ge�schritten ist, die Unterbindung der Cnrolis communis. Nach Stich-
l) Lehrb. d. Anat. 9. Aufl. Wien, 1866. S. 907.
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Carotiraquo;. Wnndon.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;591
wunden und SchuHsverletzuiigeii kann es vorkommen, daraquo;laquo;, wenn die prim�re Wundblutung durch Druck und Wundvereinigung auch ge�stillt worden ist, die Blutung in einer sp�teren Periode, nachdem durch unvorsichtige Bewegungen dos Verletzten oder durch eingetretene Eiterung, die obturireuden Blutpfr�pfe gel�st worden sind, wieder�kehrt, und die Unterbindung der Carotis nothweudig macht. Bei Stich�wunden besteht ausserdem noch die Gefahr, wenn die Blutung ohne [Tnterbindung gestillt worden ist, dass sich ein Anenrysma trmunn-licum entwickelt. Trotz der grossen Zahl vorliegender Beobachtungen solcher Verletzungen ist es doch nicht leicht tlumlich, dieselben nach den Verwundungen der einzelnen Aeste der facialen Carotis zu ordnen, da in sehr vielen F�llen das verletzte Gef'�ss nicht genauer angegeben werden konnte, und wir beschr�nken uns desshalb darauf, einzelne inter�essantere, verschiedene Verh�ltnisse repr�sentircnde F�lle als Beispiele solcher Verwundungen zur besseren Orientirung aufzuf�hren.
Abeinothy1) unterband einem Manne, dem eine Kuli mit ilein Horn die linke Seite des Halses aufgorisson hatte, so dass alle Haupteweige der Anssern Ca�rotis und anob die innere ( arotis zerrissen waren und bald naobhef, nicht unmit�telbar nach der Verletzung, eine Hlutung entstand, welche durch Andruck der Ca�rotis gegen die unteren Halswirbel gestillt werden konnte, die Oarotii coinmuni*, doch der Operirte starb 80 Stunden nach der Verletzung unter Coiivulsionen. � (#9632;oilier ') unterband die Carotis wegen einer Blutung, die am f�nften Tage nach einem Degenstiche am linken Winkel dos Kinnbackens in die Zunge wiederkehrte und weder durch Unterbindung von der Wunde aus, nocli durch Druck gestillt werden konnte. Der Befolg war gl�cklich. � Ellis') unternahm wegen einer Schusswunde der Zunge bei einem 21jllhrigen Soldaten in einein Zwischonranm von 4,li Tagen die Unterbindung beider Carotiden. Die Kugel drang �ber der Spina der linken Scapula in ihn Mals gegen den hintern Kand dos Kopfniekers, ging durch das Centrum der Zunge, /.erbrach drei Z�hne der rechton Seite und trat hier durch die Oberlippe aus. Am siebenten Tage heftige Blutung aus der Zungenwunde, Stillung durch Compression dor Carotin c. Wiederkehr der lllutung in der Nacht. Unterbindung der Onrofis e, unter dem Omohyotdeun. Am elfton Tage eine Blu�tung, die durch Compression der rechten Carotis gestillt wurde, was aber fortgesetzt der Verletzte nicht, ertrug, daher Unterbindung auch der rechten Carotis. Heilung. � Larrey'1) erz�hlt, dass Arrighi, Herzog von l'adua, bei der Belagerung von St. Jean d'Acre einen Flinteiischuss durch die rechte Halsseite erhielt, welcher die ilus-sere Carotis nahe an ihrem Ursprung verletzte. Es trat eine sehr betrHchtliohc Blutung aus beiden Schussij�'nungen ein, die ein Kanonier durch Einlegen seiner Finger in die beiden Oetlnungen stillte. Larrey legte mit einer graduirten Cora-presso einen Druckverband an und die Blutung kehrte nicht wieder. � Engel r') berichtet von einer mit dem Messer beigebrachten Wunde von �'/aquot; L�nge, die sich halbmondf�rmig vom Kioferwinkel zum Kehlkopf erstreckte, und wobei der
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1) Surgical observations. Lond. 1laquo;04. p. 115. � 2) Medico-ohir. Transact. VII. 1. p. 107. � 3) The New-York Journ. of med. 184�. Sept. � 4) Chirurg. Klin. I. Leipz. 1831. S. 274. � 5) Oesterr. med. Wochensehr. 1842. Nr. 22.
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Hals, trefttsse. Arterien.
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Kupfnickor quer ein-, dor Omohyoideua nuA Scolenui anticuraquo; durch- und die Speise-r�lne cingeselinitton waren. Schon waren neun bis zehn Pfund Wut vergossen und noch immor str�mte dasselbe hervor. Die blutenden Gefilssm�ndmigon konnte niuii nicht finden, daher wurden zwei in Masse gefasste B�ndel Wcichtheile, welche die Thyreuklea super, und die Carot. exlerna enthielten, unterbunden. Die Wunde heilte. � Nach Browne ') erhielt ein 35jllhiig�r Mann am 7. Juni 1817 mit einem raquo;tunipfen Federmesser eine Stichwunde in die rechte Ualssoite vor dem Kande des Kopfnickcrs und tunl'viertel Zoll unter dein Kieferwinkel bis zu einer Tiefe von 2quot;. Schnell str�mten einige Unzen arterielles Blut aus. Der Blutfluss stand aber durch Aufdruck mit den Fingern. Man vorband mit Heftpflaster. Koichlichc Eiterung. Am 14. Abends floss viel Blut aus der Wunde und nach Wegnahme des Verbandes sprang Artcrienblut in einem grossen Strahle hervor. Erweiterung der Wunde auf der Hohlsonde, die in einen unter der Haut gebildeten Fistelgang gebrncht wurde. Als man aus dem Grunde der eigentlichen Stichwunde ein Coagulum entfernte, sprang ein fast fingerdicker Blutstrom hervor und B. �berzeugte sich, dass die ge�meinschaftliche Carotis verletzt war. Die Wunde wurde nun nach unten erweitert und die Carol, commuuis unterbunden. Nach 38 Tagen vollstilndige Heilung. � Uehron J). Messerstichwundc bei einom Slj�lhrigen Manne an der rechten Seite des Halses, beginnend am Proc. tuasloidms und 16 Centim. weit in der Richtung des Larynx sich heraberstreekend. Botrllchtlichc Blutung. In der Tiefe der Wunde die pulsirende Carotis c. f�hlbar. Man nahm eine Verletzung eines oder mehrerer . Aeste der Carot. extenia an, da wo die Maxillarin externa, Thijreo'ulea s. und J/m-yuulis abgehen. Unterbindung der Carotis c. Heilung r').
2. Wunden der Subclavia und ihrer Aeste.
1)nbsp; nbsp;Wunden der Subclavia. 8ie scheinen sehr selten zu seiraquo;, was sich aus der so raquo;ehr gesch�tzten Lage der grossen Arterie erkl�rt. Meistens werden derartige Verletzungen durch die starke Blutung so�fort t�dtlich, doch hat man auch die Bildung aneurysmatischer Zust�nde beobachtet, bez�glich welcher ich auf diese verweise. Zuweilen sind operative Verletzungen vorgekommen. So erz�hlt Adelmann4), dass Bunge r vor nun 30 Jahren wegen einer Durchhauung der Axillaris dewtfa die subelaria dicht unterhalb des Schl�sselbeines unterband, w�hrend der Durchf�hrung der Deschamp'schen Nadel aber die Arterie verletzte, indem pl�tzlich eine arterielle Blutung auftrat. Sogleich machte er einen zweiten Einschnitt oberhalb des Schl�sselbeins und unterband hier die Subclavia gl�cklich.
2)nbsp; Wu n d e n der Aeste der Subclavia. Der Verwundung sind namentlich die mehr oberfl�chlich liegenden nach aussen verlaufenden Aeste (CewloalU aiiperflclalh, Trtinsrersa colli und7Vlaquo;nscemi scapulue) ausgesetzt, welche am untern Theil des Halses liegen. Die aufsteigen-
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1) The �uhlin hosp. reports. I. 1818. � 2) Gaz. des H�p. 1807. 145. � 3) Eine gr�ssere Zahl weiterer Fillle s. in der 2. Aufl. dies. Lohrb. 11. S. 880. � 4) Xtch. f. klin. Chir III. 1862. 8. 8
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Anonyma. Aneurysmeu.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;593
den Aeste (Vertebrolis und Cervicalia aacendens) liegen sehr tief, und erstere ist ausserdem noch durch die Querforts�tze der Halswirbel ge�sch�tzt, so dass Verletzungen dieser Aeste zu den Seltenheiten geh�ren. Immerhin setzt die Verletzung dieser Arterien eine tief gehende Ver�wundung voraus, welche gegen die Seitentheile der Halswirbels�ule gerichtet ist. In diagnostischer Beziehung wird es kaum m�glich sein, bei nicht ganz zug�nglichen Wunden zu unterscheiden, welche von bei�den Arterien verletzt ist. Aus der St�rke der Blutung kann man das allein nicht schliesseu, da diese nicht blos von dem Kaliber des Ge-fiisses, sondern auch von der Art der Verwundung und noch von manchen andern Umst�nden abh�ngt. Uebrigens k�nnen diese auf�steigenden Halsgef�sse, da sie der ganzen L�nge des Halses nach ver�laufen, in jeder H�he desselben verletzt werden.
Capitel II.
Anenrysmen der Halsarterieu. 1. Aneurysmen der Anonyma *).
Aetiologischcs. Von 20 durch Crisp2) zusammengestellten Aneu�rysmen der Anonyma kamen 15 bei M�nnern und 5 bei Frauen vor. Die gr�sste Frequenz des Vorkommens fiel in die Jahre 40 � 50.
Ersclieiuungen und Polgen. Die Lage des Gef�sses hinter dem Sternum bedingt es, dass anfanglich die aneurysmatische Geschwulst nicht sieht- und f�hlbar ist, und man deren Gegenwart nur aus dem dumpferen Ton dieser Gegend, aus dem hier vernehmbaren blasenden Ger�usch, aus der Beschaffenheit des rechten Carotiden- und Badial-pulses, und aus alllalligen Druckerscheinungen auf die Trachea, den rechten Bronchus und die V. jugutaris commnnis vermuthen kann. Erst nach der Vergr�sserung der aneurysmatischen Geschwulst tritt diese hinter der rechten H�lfte des Brustbeiris empor und kann nun direct untersucht werden. Dabei ist jedoch zu ber�cksichtigen, dass auch Aneurysmen des Aortenbogeus bisweilen an dieser Stelle erscheinen. Auch sind bei Aneurysmen der Anonyma zugleich die An�inge der Carol is und Stibclavia erweitert. Sich selbst �berlassene Aneurysmen dieser Arterie f�hrten meistens durch Druck auf die Trachea oder durch hinzugetretene Entz�ndung der Pleuren und des Herzbeutels den Tod herbei. Auch kam Berstung des aneurysmatischen Sackes nach ausaen vor.
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1) Holland, Dublin Journ. 1852. Febr. May. Zusammenstellung von 45 Fal�len. � 2) Krankheiten und Verlotzungon der Blutgef�Me. A. d. Engl. 1848, S, 217.
Kmuiei-t, Labrbneh der Chirurgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^quot;
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Hals. G-efllsae. Arterien.
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Bellfindlnilg;. Durch Valsalvas Curinethode komito Lucke') ein Aneurysma der Anonyma zur Obliteration bringen. Als der Ge�heilte mehrere Jahre sp�ter an Phrenitis starb, fand man die aneurys-matlsche Erweiterung mit dichtem, festem Coagulum angef�llt, von der Grosse eines Taubeneies und v�llig unwegsam f�r den Blutdurchgang. Die Unterbindung l�sst sich mit�rlich nur jenseits der Geschwulst nach Brasdors Methode an der Carotis oderSubclavia, oder an beiden zugleich anwenden, was auch in mehreren F�llen geschehen ist, allein bei 10 auf diese Weise operirton Aneurysmen hatte nur dreimal die Operation einen g�nstigen Erfolg, wobei einmal die Carotis (Morri�son), das anderemal die Subclavia (Wardrop), und das drittemal beide Arterien (Fearn) unterbunden wurden. Porter2) wollte bei einem Aneurysma der Anonyma dieses Gef�ss unterbinden, hielt aber, nachdem er bis zu demselben gedrungen war, die Umlegung der Liga�tur nicht f�r rathsam, worauf gleichwohl wahrscheinlich in Folge von Entz�ndung des Sackes die Pulsation in demselben g�nzlich aufh�rte.
2. Aneurysmen der Carotis communis.
Aetiologisches. Die meisten Aneurysmen dieses Gef�ssstammes sind spontane, welche zwar an verschiedenen Stellen desselben vor�kommen, am h�ufigsten jedoch in der N�he der Bifurcation der Carotis. In 25 F�llen (nach Crisp3)) kam das Aneurysma bei 13 M�nnern und 12 Frauen vor. Bez�glich des Alters fiel die gr�sste Frequenz auf das Alter zwischen dreissig und vierzig Jahren mit 7 F�llen, je 5 F�lle kamen auf die Jahre zwischen vierzig und f�nfzig und zwischen f�nfzig und sechzig. Etwas h�ufiger zeigte sich die Gef�sserweiterung auf der rechten als auf der linken Seite, in zwei F�llen waren beide Carotiden afficirt. Traumatische Aneurysmen sind sehr selten. Ist gleichzeitig die Jugularvene mit verletzt worden, so kann ein Varia nneurysmnticus oder ein Auenrysmn varicosum sich entwickeln. Der eratere ist mehrf�ltig von Larrcy 4), Jobert5) u. A. beobachtet worden, von letzterem beschrieb Marx8) einen Fall. Den aneurys-matischen Varix sah Larrey zweimal nach Hiebwunden entstehen, Job er t einmal nach einer Schussverletzung u. s. w.
Erscheinungen und Polgen. Kleinere Aneurysmen erregen manch�mal keine erheblichen Beschwerden und k�nnen daher �fters l�ngere Zeit bestehen, ohne dass sie der Kranke bemerkt, ja zuweilen werden
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1) Bei Crisp, 1. c. p. 219. � 2) Ib. � 3J L. c. 8. 227. � 4) Chirurg. Klin. II. Leipz. 1831. S. 197. � 6) Qaz. nuSd. de Par. 1840. Nr. 29. � 6) Dupuytrens Chirurg. Klin. III. Leipz. 1843. 8. 138.
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Oarotis communig. AneuryBmeii.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 595
solche Erweiterungen nur zuiUUig bei der Section gefunden (Burns 1)). Gr�ssere Aneurysmen dagegen bel�stigen durch die Pulsationen, com-primiren die innere Jugulurvene und beg�nstigen dadurch Himhyper-�mie, k�nnen auch die Respiration und Deglutition behindern, durch Druck auf den Vagus oder seine r�cklaufenden Aeste Husten, Ver�n�derung der Stimme, Stimmritzenkrarapf u. s. w. bewirken. Traumatische Aneurysmen, wenn die Blutgeschwulst sich rasch entwickelt, t�dteu bisweilen durch Erstickung *). Andei'erseits sind auch einzelne F�lle bekannt von spontaner Heilung kleinerer Aneurysmen durch Coagulation des Blutes und Obliteration des Sackes s). Bez�glich des Varix aneu�ry raquo;maficus verweise ich auf die folgenden F�lle von Larrey.
L., 41 Jahre alt, erhielt einen S�belhieh �ber dem rechten Brust-Schl�Bselbein-gelenk. Es war die Wunde H/' lang, dor vordere Theil des Kopfnickers durch�schnitten, die V, juyular. interna durchbohrt und die gemoinsohaftliche Carotig nahe am Ursprung aus der Anonyma verletzt. Eine bedeutende Blutung wurde durch Druck gestillt. Bald bildete sieh im Umkreise der Wunde eine eif�rmige, faust-grosse, pulsirendo Geschwulst von bl�ulicher Farbe, und die Vena jugularis externa war sehr ausgedehnt und sichtbar pulsirend. Adorlass, Eisumsohl�ge u. s. w. Am f�nften Tage der Puls gehoben und starkos Kopfweh. Aderlass an der rechten Temporalarterie, EisumsohUlge auf den Kopf u. s. w. Am zehnten Tage der Um�fang der Geschwulst vermindert und die sie bedeckende Ekcbymose sich verlierend, die Pulsation aber gleich. Am l�ten Tage die Geschwulst noch kleiner geworden, Kopfschmerz und Schwindel, wiederholte Aderl�sse. Am 60tcn Tage die aneurys-matische Geschwulst verschwunden, die Vermischung des arteriellen Blutes mit dem ven�sen der innern Jugularveno aber fortdauernd, und wie bisher ein eigenth�m-liches knisterndes Ger�usch verursachend. Gleichwohl wurde der Verwundete als geheilt entlassen, der seinen Dienst wieder verrichtete. � Im zweiton Falle verschwand die aneurysmatische Geschwulst auch allm�lig, das knisternde Ger�usch jedoch verblieb in geringem Grade und nach zwei Monaten trat der Verletzte wieder in Dienst.
Diagnose. Diese ergibt sich zun�chst aus den gew�hnlichen Er�scheinungen der Aneurysmen, doch sind mitunter auch diagnostische Irrth�mer vorgekommen, indem man kleinere Aneurysmen f�r ange�schwollene Halsdr�sen, gr�ssere f�r Abscesse gehalten hat. Auch kann man sich bei hoch oben und tief unten gelegenen Aneurysmen bez�g�lich der afficirten Gelasse t�uschen, indem bei oberen Aneurysmen an der Bifurcationsstelle die Puljadergeschwulst der C. cerebralis oder facialis angeh�ren kann, welcher Irrthum jedoch f�r die Praxis ohne weitere Bedeutung ist, w�hrend tief unten, in der Gegend des Ur�sprunges der Carotis gelegene Aneurysmen bisweilen nicht mit diesem Gef�sse, sondern mit der Anonyma oder mit dem Aortenbogen im Zu�sammenhang stehen (A. Cooper4)). Um andere Geschw�lste in der
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1) Chir. Anat. des Kopfes u. Halses. Halle, 1821. S. 150. � 2) Crisp a. 0. S. 231. � 3) F�lle s. in der 2. Aud. dies. Lehrb, II. S. 897. � 4) Lectures. II. p. 33.
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Hals. Gefttsse. Arterien,
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Tiefe der Halsseiten von CarotidemuieuiyBmeu zu uaterscheideu, achtet man darauf, ob bei Schlingbewegungen die Geschwulst dem Auf- und Niedersteigen des Larynx und der Trachea folgt, was bei Carotiden-aneurysmen nicht der Fall ist, wohl aber bei andern Tumoren, die mit der Schilddr�se, dem Luft- und Speiserohr zusammenh�ngen. Ausser-dem ist noch die stethoscopische Untersuchung in Anwendung zu bringen.
Behandlung. Da die Anbringung einer methodischen Compression am Halse Schwierigkeiten hat, so wird die Heilung durch Druck nur in den wenigsten F�llen gelingen. Doch hat die Erfahrung bewiesen, dass auf diesem Wege die Heilung kleinerer, namentlich traumatischer Aneurysmen wenigstens m�glich ist.
Nach Acrel ') hatte sich hei einem jungen Ot'ficier in Folge' einer Sohuss-wunde, wobei die Kugel vorn am Halse zwischen der Trachea und der gemein�schaftliehen Cftrotis eingedrungen, an den Quorforts�tzon der Halswirbel vorbeige�gangen und am R�cken in der H�he des Schulterblattes bis unter den Trapezius gelangt war, ein Aneurysma der Carotis von der Grosse einer halben Wallnuss ge�bildet. Man wandte eine graduelle und so starke Compression als m�glich an. Nach f�nf bis sechs Monaten war die aneurysmatische Geschwulst verschwunden.
In den meisten F�llen ist die Unterbindung der Carotis das zweckm�ssigste Hilfsmittel, und nach zahlreichen Erfahrungen hatte diese Operation in der Mehrzahl der F�lle g�nstigen Erfolg, selbst diejenigen F�lle mitgerechnet, wo die Carotis wegen zu tiefer Lage des Aneurys-mas oberhalb desselben unterbunden werden musste *). Man wird frei�lich immer, wenn es nur irgend m�glich ist, die Carotis unterhalb der Gef�ssgeschwulst zu unterbinden suchen, kann das aber nicht geschehen, so darf die jenseitige Unterbindung nach den bekannten Erfahrungen hier wohl empfohlen werden, vorausgesetzt, dass der Fall �berhaupt f�r eine derartige eingreifende Operation sich eignet.
3. Aneurysmen der Carotis facialis.
Bei der K�rze dieses Oef�sstheiles sind auf denselben beschr�nkte aneurysmatische Erweiterungen sehr selten. Vorkommenden Falls er�heischen sie die Unterbindung der gemeinschaftlichen Carotis. Die Aneurysmen der Aeste dieser Arterien sind bei den einzelnen Organen ber�cksichtigt, zu welchen sie gehen.
4. Aneurysmen der Carotis cerebralis.
Patrick Mansonquot;) berichtet �ber 12 F�lle von Aneurysmen der Carotis interna. Das Durchschnittsalter der beobachteten F�lle
1) Chir. Vorf�lle. 1. G�tting. 1777. S. 265. � 2) S. Allgem. Chir, 2. Aufl. �. 1063. � 3) Med, Times and Gaz. 1866. March 81.
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Carotig cerehralis. AnemyRinnn.
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war 45 Jahre. Die Ektasie betraf stets die Ursprungsstelle der Arterie und war meistens 3/4quot; lang. Die �ussere Form war eine spindel-, Pyra�miden- oder einseitig sackf�rmige. Die Getassh�ute waren an der er�weiterten Stelle atheromat�s. In mehreren F�llen waren Erscheinungen von Hirnl�hmung vorhanden. Auch diese Aneurysmen erheischen die Unterbindung der gemeinschaftlichen Carotis. Syme l) hat ein solches Aneurysma operativ behandelt.
Eine OOjilhrige Bohw�ohliche Dame hatte eine Geschwulst im Halse, wo die Tonsillarabscesse zu sitzen pflegen, die seit f�nf Monaten nach heftigen Hustenan�fallen sich bemerklich gemacht hatte. Die Geschwulst erreichte nach und nach den Umfang einer grossen Wallnuss, pulsirte stark und erschwerte das Schlingen. Man unterband die C. communis unter der Kreuzung des Omohyoideun. Am andern Morgen anhaltendes Erbrechen, Durchfall, grosse Schw�che und Tod 30 Stunden nach der Operation. Die aneurysmatische Erweiterung der Cerebralarterie war durch eine '/jquot; lange Spalte in der Innern Wand des obern und vordem Theils der Ar�terie veranlasst, wodurch die ttuBaero Wand ausgedehnt wurde, welche den aneurys-matischon Sack bildete.
5. Aneurysmen der Subclavia 2).
Aetiologisches. Aneurysmen dor �chl�sselbeinschlagadern er�scheinen, wie die Carotidenaneurysmen, h�ufiger auf der rechten als linken Seite, kommen aber entschieden h�ufiger beim m�nnlichen als weiblichen Geschlechte vor. Bez�glich des Alters f�llt die st�rkste Frequenz des Vorkommens in die mittleren Lebensjahre. Fast immer sind es spontane Aneurysmen, h�chst selten traumatische, unter diesen zuweilen arteriell - ven�se, wovon Larrey s), Kobert u. A. Beobach�tungen mitgetheilt haben.
Erscheinungen und Folgen. Im Allgemeinen erlangen diese Aneurysmen wegen der etwas beengten Lage keine sehr grosse Aus�dehnung. Betrifft die Erweiterung haupts�chlich den jenseits des Scalemta gelegenen Theil der Arterie, so entwickelt sich die Ge�schwulst �ber und unter dem Acromialende des Schl�sselbeins, hebt diesen Knochen in die H�he, dr�ngt auch wohl das Schulterblatt nach hinten und dr�ckt auf das Arrngeflecht. Die genannten Knochen k�nnen durch den Druck der Geschwulst theilweise zerst�rt worden, und dasselbe kann auch bez�glich der unterliegenden Rippen ge�schehen. Selten dringt ein Theil der Geschwulst durch den ersten Zwischenrippenraum in die Brusth�hle. Aneurysmen des innern Theils der Arterie dr�ngen die Kopfnickerurspr�nge und das Sternalende
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1) Lend, and Edinb. monthly Journ. of med. sc. 1842. Nov. � 2) A. Robert, Des an^vrysmes de la rdgion sous-claviculaire. Thfese. Paris, 1842. � Koch, Aroh. f. klin. Chir. X. 1869, S. 349. � 3) L. c,
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Hals. Gefllsse. Arterien.
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des SchlilBselbeiim nach vorn und k�nnen mehr oder woniger die Trachea sowie den untern Kehlkopfnerven comprimiren, wodurch Athmungsheschwerden und Hustenanfalle bewirkt werden. In Folge des Druckes auf den Pleatis brachialis und die Schl�sselheinvene entstehen Schmerzen, Kr�mpfe oder L�hmungserscheinungen im ent�sprechenden Anne und derselbe schwillt �demat�s an. Bei Ge�schw�lsten, die sich vorz�glich nach innen und hinten entwickeln, kommen auch Zuf�lle von Druck auf die Speiser�hre, auf die V. jugulariraquo; und Carotis commvnis, auf den iV. sympathicus und Vagus vor. Diagnose. Sie ist �fters mit Schwierigkeiten verbunden, so dass mehrmals T�uschungen vorgekommen sind, sei es dass man hier ge�legene Geschw�lste anderer Art f�r Anemysmen hielt (Earle), oder dass die aneurysmatisehe Geschwulst gar nicht der Subclavin, sondern der Anonytna oder dem Aortenbogen angeh�rte (Burns, Crisp u. A.) u. s. w. Das erstere ist besonders dann leicht m�glich, wenn in der N�he der Subclavia gelegenen Geschw�lsten die Pulsationen dieser Ar�terie mitgetheilt werden, w�hrend das letztere bei solchen Anemysmen der Anotlytnn und Aorta m�glich ist, welche sich haupts�chlich nach oben und ausaen entwickelt haben. In solchen F�llen ist es daher immer von grosser Wichtigkeit, in Erfahrung zu bringen, von welcher Stelle die erste Entwicklung der Geschwulst ausgegangen ist.
Earle ') unterband die Subclavia s. am ilussern Kaudo des Scalenus anticus wegen eines vermeintlichen Anenrysmap. Bei der einige Monate spllter gemachton Section fand sich eine aus graulicher Substanz bestehende Massengeschwulst, die auf dem Achselnervengeflcchte lag und mit der .lt;te'MaWs durch Zellgewebe zusammenhing.
Behandlung. Da diese Aneurysmen in den wenigsten F�llen eine jenseitige Unterbindung der Subclavia an der gew�hnlichen Stelle jenseits des Scalenus anticus zulassen, so hat man mehrmals versucht, theils unter diesem Muskel, theils auf der Trachealselte desselben die Arterie zu unterbinden, oder hat sich an die Anonyma gewandt, oder ist nach der Brasdor'schen Methode verfahren2); allein es haben wie aus den bei den Unterbindungen angegebenen Resultaten derselben sich ergibt, diese Operationen in den meisten F�llen einen ungl�cklichen Ausgang gehabt, so dass bei diesen Aneurysmen durch die Ligatur nicht viel zu leisten ist, und mancherlei andere Heilversuche in Anwendung gebracht wurden. So will Yeatman3) ein Aneurysma der linken Sub�clavia durch Druck in Verbindung mit Valsalvas Methode nach 18 Monaten geheilt haben. Die Electropunctur wandte in einem Falle
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1) Lond. med. �az.XVI. 1835. Jul, 11. � 2) S.Allgem, Chir. 2. Aufl. 8. 762. � 3) Mod. and phys. Journ. Vol. 33.
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Subolavia. Aneuryamlaquo;n.
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Abeille ') mit Erfolg an. Durch Cauterisation mit Chlorzink will Bonnet ^ ein traumatisches Subclavicularaneurysma, das nach einem Messerstich entstanden war, geheilt haben. In mehrfacher Hinsicht be-merkenswerth ist folgende, von Larrey mitgetheilteBeobachtung eines arteriell-ven�sen Aneurysmas der Subclavia.
C, 35! Jahre alt, erhielt den 20. November 1811 einen Sllbolhieb �ber dem linken Bnist-Schl�sselbein-Golonk. Ein Theil des Kopfniokers, der Scalenua anticus, die Art. und Vena subclavia und wahrscheinlich ein Theil des Plexus brachialis waren durch�schnitten. Eine f�rchterliche Blutung bis zur Olinmacht trat ein. Druckverband auf die Wunde. Am andern Morgen der Verwundete kalt, blass, mit gebrochenen Augen und schwacher Stimme. Die Wunde nicht mehr blutend. Oberhalb und unterhalb des Sohl�sselbeins eine bedeutende Geschwulst, pulnirend. Etwas tiefer in der Richtung der Axillarvene h�rte und f�hlte man ein eigcnth�inlichos Koibungsgeriiusch. Der Arm eiskalt, unempfindlich, unbeweglich, ohne Pulsation. Die Kespiration frei. Abends der Verwundete etwas aufgeregt, die aneurysmatische GcBchwulst gleich, die Jugularvenen der verwundeten Seite angeschwollen und pulsirend. Am 22. November die Geschwulst st�rker pulsirend, die Jugularvenen dieser JSeite bedeutend erweitert und sichtbar pul�sirend. Das Gesicht geriitbet, klopfende Schmerzen im Kopf. Aderlass, Eisblase auf die Geschwulst. Am 23. starkes Fieber, heftige Kopfschmerzen und Delirien. Aderlass aus der linken Jugularvenc. Den 24. Verschlimmerung aller Symptome. Aderlass am Arm. Am 8. Tage die Wunde vernarbt. Am 10. Anschwellung und Pulsation der Ve�nen des kranken Armes bemerkbar; dieser bis zur Armbuge unempfindlich geworden. Die aneurysraatische Geschwulst kleiner, aber das Knistern in derselben st�rker. Nach-lass der Kopfschmerzen, Allgemeine Ilesserung. Nur die Hand noch unbeweglich und ein schmerzhaftes Araeisenkriechen darin. Am 20, Tage die aneurysmatisohe Ge�schwulst ganz verschwunden, aber Fortdauer des knisternden Gerttusches, sowie der Pulsation der Hals- und Armvenen. Nach dem 55. Tage leichte Pulsationon in der Kadial- und Cubitalarterie des kranken Armes f�hlbar. Das Knistern zum Theil ver�schwunden, die Venen weniger angeschwollen und pulsirend. Im Jahr 1815 folgender Zustand: Die Axillar-, Kadial- und Cubitalarterie des kranken Armes ohne die ge�ringste Pulsation, es musste sich ein neues Circulationssystem gebildet haben. Die Pulsationen der Arm- und Halsvenen verschwunden, �berhaupt diese nicht mehr sicht�bar. Die Finger der Hand zum Theil contrahirt und unbeweglich.
6. Aneurysmen der Vertebralis.
Aneurysmen dieser Arterie kommen selten vor, was bei der ver�borgenen Lage der letzteren im Knochencanal der Querforts�tze der Halswirbel wohl zu erkl�ren ist. Die ineisten waren traumatischen Ur-sprungs und Folge von Stich- oder Stich - Schnittwunden. Die Ge�schwulst lag bald tiefer, bald h�her am Halse, je nach der Verletzungs�stelle der Arterie. Mehrmals hat man solche Aneurysmen verkannt, und die Unterbindung der Carotin communis vorgenommen, welche
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1) Annal. de Thdrap. 1847. Nov. Der Fall ist in der 2. Aufl, dies, Lehrb. II. S. 899 mitgetheilt. � 2) Gaz. mdd. de Par. 1863. Nr. 26. Der Fall ist gleichfalls in der 2, Aull, dies, Lehrb. 1, c. mitgetheilt.
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Hals. GefHsse. Arterien,
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nat�rlich nichts half. Uebrigens sind nicht alle alsVertebralaneurjsmen beschriebenen F�lle sicher als solche constatirt. Die Behandlung der�selben ist misslich, da die Unterbindung der Arterien selbst oder der Subclavia, welche diesseits des Srnlenus anUcus geschehen m�sste, ihre grossen Schwierigkeiten hat. Auch wUrde die Hunter'sche Methode bei den Anastomosen der beiden Vertebralarterien nicht einmal sicher den Bluteinfluss in das Aneurysma abschlicssen, indem dieser von oben herab stattfinden k�nnte. Man ist daher wohl meistens auf eine locale Behandlung durch Druck, Eisk�lte, Injection coagulirender Fl�ssigkeiten, Electropunctur oder Spaltung der Geschwulst angewiesen. In tier 2. Aufl. dieses Lehrbuchs ') liabe ich anf die Fttlle von Nuntiante Ippo-lito, M�bus und So nth vorwiesen. Denselhen reiht sich ein von L�cke') als Aneur. traumaticum dor Art. vertebralilaquo; laquo;. hoschriohencr Fall an. Derselbe ist auch mir ans den Acten unseres Sanit�tscollegiums nilher bekannt, da er gerichtlich war und von diesem Collegium oberbegutachtet wurde. Die Section wurde von den Herren Aerz-ten Kupfer und Schllror gemacht. Die pulsirende Geschwulst entwickelte sich nach einem Messerstich in der Gegend des linken Proeeaausmastoideus und erreichte nach sieben Wochen die Or�sse einer Paust. Weil sich die Geschwulst durch Compression der C'o-rotia c. verkleinerte, hielt man einen der Kndftste der facialen Carotis f�r betheiligt und unterband, wie in Souths Fall, die Carotis nat�rlich ohne Erfolg. Auch Injectionen von Eisenohlorid halfen nichts. Schliesslich brach die Narbe auf, so dass man die Ge�schwulst spalten und die starke Blutung durch Ausstopfen des Sackes mit in Eisenchlorid getr�nkter Charpio stillen musste. Der Verletzte starb zw�lf Tage nach diesem Vorfall unter Erscheinungen von Corebrallilhmung. Bei der Section konnte man die Verlotzungsstelle der Vertebrulia nicht auffinden, so dass die Annahme einer solchen Verletzung des anatomischen Beweises entbehrte. Leider wurde auch nach der Cervicalia aacendena, welche in der Gegend des Atlas mit der Pharyngea asc, anastomosirt, nicht gesehen, so dass m�glicherweise eine Verletzung dieser Ar�terie stattgefunden haben konnte, wobei sich auch der Umstand leichter erkl�ren Hesse, dass auf Compression der Oarotil die l'ulsationcn der Geschwulst sich verminderten, da die Cervicalia etacendens vor den Enden der Querfortsfttze, also oberfl�chlicher als die Vertebralia und nicht in einem Knoohencanal verl�uft.
Capitel III. Unterbindung der Halsarterien.
Wir schicken voraus, dass Lister3) auch f�r die Arterienunterbindung seuilaquo; antiseptische Methode empfohlen hat und zwar so , dass er mit einem in Carbols�ure getr�nkten Seidenfaden ligirt, die Fadenenden kurz abschneidet und die Wunde in der bekannten Weise antiseptisch vorbindet. Er unterband so mit Erfolg die linke Caro�tis bei einem Pferde, und bei einer 51j�hrigen Frau die linke Hiaca externa. Auch Maunder*) unterband in dieser Weise mit Erfolg die C'arotia c. Bickersteth s)
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1) Bd. II, 8. 900. � 2) Arch. f. klin. Chir. VIII. 1867. S. 78. 14. 1869. Apr. � 4) Ib. 4. Jan. � 5) Ib. 22. May. 24. June.
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3) The Lancet,
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Anonyma. Unterbindung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;601
und Spence ') gebrauchten statt der Seide Darmsaiten it. s. w. Wir finden den Haupt-vortheil dieses Verfahrens darin, dass man die Wunde zu erster Vereinigung schlieast und die Ligatur dadurch gleichsam zu einer trockenen macht und Eiterung an der Ligaturstelle vermeidet, wozu die Tr�nkung dor Ligatur mit Carbolstture etwas beitragen mag. Sie beg�nstigt aber auch die Cuusorvirung der Ligatur. L i s t e r fand nach sechs Wochen bei dem Pferde die Ligatur noch vollstllndig aber trocken in festes Gewebe eingebettet, und bei der Frau nach zehn Monaten ebenfalls noch den Knoten und die Fadenenden. Absehend von der Phenylsllure, deren Wirksam�keit in Uezug auf die Art der Wundheilung nach meinen Erfahrungen entschieden �bersch�tzt wird, hat man dieses Unterbindungsvorfahren, namentlich bei Amputa-tionewunden , um die erste Vereinigung zu beg�nstigen, schon Hingst ge�bt und zwar mit sehr gutem Erfolge '�'), so dass ein solcher noch keineswegs der Ligaturtrllnkung mit Carbols�ure zugeschrieben werden kann. Bedenklich aber ist nach dem Falle von Spence, trotz der Einw�rfe von Lawrie'), die Anwendung von Darmsaiten, weil diese durch gelatin�se Erweichung zu fr�h nachgeben k�nnen, wie das eben in dem False von Spence, der die rechte Carotia c. unterband, geschah, wo dann wahrscheinlich durch Forttreibung schon gebildeter Coagula in einzelnen Bezirken des C'arotidcnsystems Embolien entstanden. 30 Stunden nach der Unterbindung traten Convulsioncn auf, hernach linksoitige llemiplegie und am 4. Tage der Tod. Bei der Section fand man die Ligatur gelockert, keine Einschn�rung an der Arterie und in der Art. meningea media einen Embolus.
1. Unterbindung der Anonyma *).
Illdicationen. Diese Unterbindung wurdfe bei Aneurysmen der Subclavia und Carofis cornmunis gemacht, wo an diesen Gef�ssen selbst auf der Herzseite keine Ligatur angelegt werden konnte. Bums hat am Leichnam durch Injectionon in die Aorta bei unterbundener Anonyma nachgewiesen, dass sowohl rechte Herzh�lfte, als rechte obere Extremi-t�t durch Auastomosen hinreichend mit Injectionsmasse versehen wer�den, und dass daher die Unterbindung der Anonyma an Lebenden, welche zuerst im Jahr 1818 Mott ausgef�hrt hat, m�glich w�re. Gleichwohl haben alle Unterbindungen dieses Gelasses (v. Mott, Graefe, Arndt, Hall, Bujalksky, Blaad, Lizars, K�hl, Key, Pirogoff u. A.) keinen g�nstigen Erfolg gehabt. Es starben die Operirten bald fr�her, bald sp�ter nach der Unterbindung, theils an wiederholten Blutungen, theils an Entz�udungsfolgen des aneurysraati-schen Sackes, seiner Umgebungen, der Pleura und der Lungen, theils an Py�mie. Es kann demnach diese Operation, mit welcher man sich eine Zeit lang viel besch�ftigt hat, unter keinen Umst�nden je indicirt sein, was auch neuerdings E. �. Cooper'') erfahren hat, der wegen
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1) Ib. 22. June. � 2) S. 2. Aufl. dies. Lehrb. IV. S. 97. � 3) The Lancet I.
24. 1869. June. � 4) Einschl�gige Literatur s. in der 2. Aufl. dies. Lehrb. 11. S. 796___
5) American Journ. of the med. sc. Nr. 5, Vol. 38. 1869. p. 395.
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UhIb. OefiUsc Arterien.
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Aneurysmader Caro/ilaquo; uad Sttbclavia dewtra die Unterbindung machte, � seinen Operirten aber am neunten Tage an Py�mie verlor.
Technik. Die Verfahren zertallen in solche, welche an Lebenden ausgef�hrt worden sind, und in solche, welche nach Versuchen an Lei�chen empfohlen wurden, indessen enthalten wir uns hier einer weiteren Darstellung dieser Verfahren, da die Operation obsolet ist, und ver�weisen den sich hief�r Interessirenden auf die 2. Auflage dieses Lehr�buchs , woselbst diese Verfahren im Einzelnen angegeben sind.
2. Unterbindung der Carotis comnmnis.
Illdicationen. Seit Abernethy1) im Jahr 1803 und A. Coo�per2) im Jahr 1805 und 1808 die ersten Unterbindungen der Car of is
comniuuis, ersterer wegen Verwundung der Carotis facialis, letzterer wegen aneuiysmatischerZust�nde der Carotis gemacht haben, ist diese Operation vielf�ltig wiederholt und dadurch zur Gen�ge darge-
than worden, dass theils durch die anderseitigen Carotidenzweige, theils durch die Vertebralarterien Gesicht und Sch�del sammt Inhalt auf der Unterbindungsseite hinreichend mit Blut versehen werden. Ja es ist bereits eine erhebliche Zahl von F�llen bekannt, in welchen die Unterbindung beider Carotiden nach einem bald l�ngeren, bald k�rzeren Zwischenr�ume ertragen wurde8). Die einzelnen Krankheits�und Verletzungszust�nde, wegen welcher diese Unterbindung gemacht wurde und angezeigt sein kann, sind:
1)nbsp; Blutungen aus der gemeinschaftlichen Carotis selbst oder aus ihren Aesten, der Varotis cerebratis und facialis, sowie aus Aesten dieser letzteren, wenn die Blutung nicht auf anderem Wege gestillt werden kann. Zwar w�re in F�llen, wo die Arterienverletzung die faciale Carotis betrifft, an diese die Ligatur zu legen, so dass die cere-brale Carotis ausgeschlossen bleibt, allein die (Schwierigkeit dieser Ope�ration einerseits, zumal bei Verletzungszust�nden dieser Arterie und ihrer Aeste, und die Leichtigkeit, mit welcher die Carotis communis unterbunden werden kann, andererseits haben die meisten Chirurgen veranlasst, an den Hauptgef�ssstamm sich zu wenden.
2)nbsp; Aneurysmatische Zust�nde der Carotis communis, cere-bralis, facialis und der Aeste dieser. Es ist keinem Zweifel unterwor�fen, dass durch diese Unterbindung jene Zust�nde am leichtesten besei�tigt werden k�nnen, aber noch mehr als bei den Verletzungen sollte
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1) Hurgical observal. Lond. 1804. p. 115. � 2) Modio. chir. Transact. I. p. 1 u. p. 222. � 8) Eine Zusammenstellung mehrerer F�lle s. in d. 2. Aufl. d. Lehrb. II. S. 799.
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CarotiH com munis. Unterbindung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;603
man bei Aneurysmen an Aesteu der Corofiraquo; fncialh an diese Arterie selbst sich wenden.
3)nbsp;Angiome desHalses, Gesichtes und des Sch�dels in Geschwulst�form, sowie sehr blutreiche Krebse und Sarcome, zumal wenn dabei die zuf�hrenden Arterien in gr�sserer Ausdehnung erweitert sind. Der Erfolg der einseitigen Unterbindung wird indessen hier �fters durch die Anastoniosen der anderseitigeu Carotis vereitelt. -
4)nbsp; Geschwlllste im Stromgebiete der Corotiden, wenn bei der Exstirpation derselben eine nicht zu bemeisternde Blutung eintritt, wie das bei Exstirpationen von ParotidengeschwUlsten, grossen blutrei�chen Halsgeschw�lsten, KiefergeschwUlsten u. s. w, vorgekommen ist.
5)nbsp; Geschw�lste, bei deren Exstirpation voraussichtlich eine bedeutende Blutung stattfinden wird, Hier hat man �fters die pr.o-phylactische Unterbindung der Cnrotis communis gemacht. In�dessen geschah das fr�her viel h�ufiger als jetzt, namentlich bei Oher-und Unterkieferrescctionen und bei Exurticulationen der Mandibula. In der Regel erheischen aber derartige Operationen, wenn nicht der Gef�ssreichthum der Geschwulst selbst ein sehr bedeutender ist, eine solche prophylactische Unterbindung nicht.
Ich selbst habe bei einer 6�jilhrigen Frau unmittelbar vor einer Kesection des rechton Oberkiefers wegen einer Krebsgeschwulst, die sich von der Kieferh�hle aus ent�wickelt und zu wiederholten Blutungen Anlass gegeben hatte, die rechte Carotiraquo; com�munis unterbunden. Indessen �berzeugte ich mich w�hrend der Operation, dass diese Vorsichtsmassregel nicht nothwondig gewesen w�re. Die Unterbindungswunde heilte zwar ohne weiteren Unfall, nachdem die Ligatur am 13ten Tage gefallen war, allein nach 6 Wochen starb die Frau unter Urschoinungen von Hirnltthmung. Die Section konnte nicht gemacht werden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; _
6)nbsp; Mehrf�ltig ist diese Operation auch bei mancherlei Hirn- und Nervenkrankheiten gemacht worden, namentlich bei Cephalalgien, Prosopalgien und Epilepsien. In den wenigsten F�llen jedoch ist da�durch Heilung erzielt worden, zuweilen trat Besserung ein und �fters blieb die Operation auch ohne Erfolg.
Was die L e b e n s g e f � h r 1 i c h k e i t dieser Operation anbetrifft, so geben statistische Zusammenstellungen der Operationsfalle, wie sie von Velpeau, Norris1), Wood2), Pilz8) u. A. gemacht worden sind, hier�ber nur theilweisen Aufschluss, weil bei den meisten dieser Opera�tionen an und f�r sich schon lebensgefahrliche Krankheits- und Ver-letzungszust�nde bestanden, oder, wie bei Geschw�lsten, noch andere operative Eingriffe gemacht wurden, die zum Theil sehr erheblich wa-
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1) �meric. Journ. 1847. July. � 2) New-York. Journ. 1867. July. � 3) Arch. f. klin. Ohir. IX. 1867. 8, 267.
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Hals, Gcf�B�O, Arterion;
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ren. Es ist nur eine Klasse von Operationen und sie ist gerade die am wenigsten zahlreiche, welche hier�ber einigen AufschluBS geben kann, n�mlich die; wo die Unterbindung wegen Nervenkrankheiten ge�macht wurde, indem hier keine andern Verletzungszustiinde mitconeur-rirten, und nach den Resultaten dieser Operationen in Bezug auf Le�bensgef�hrlichkeit kann diese nicht hoch angeschlagen werden, denn es ist eigentlich von solchen Operationen, von welchen Vclpeau 3, Norris 8 und Pilz 34 ausmittelte, kein auf die Operation zu bezie�hender Todesfall bekannt. Andere statistische Ergebnisse �bergehen wir als weniger wichtig und zuverl�ssig. Auch ist Mehreres davon schon in der Allgemeinen Chirurgie bei den Aneurysmen ber�hrt worden.
Technik. Die Citrotis eomimnia kann an jeder Stelle ihres Ver�laufes unterbunden werden. Bald ist die Wahl der Unterbindungs-stelle frei, bald ist man r�cksichtlich dieser durch die Krankheits�oder Verletzungsverh�ltnisse gebunden. Am oberfl�chlichsten liegt die Arterie oberhalb der Kreuzungsstelle des Sternocleidomastoi-rteus mit dem Omohyoidens im Triyonum cervicallaquo; super, und ist dess-halb bei freier Wahl die Arterie vorzugsweise hier aufzusuchen. Unterhalb der erw�hnten Kreuzungsstelle und unmittelbar �ber dem Sternalende des Schl�sselbeins liegt die Arterie tiefer, vom Sfeniocleidomastoitteuii, Sternohyoidem und Sternothyreoideus be�deckt. Auch ist die Jugularvenc hier mehr vor der Arterie gele�gen. Bez�glich der linken Carotis ist zu ber�cksichtigen, dass diese etwas d�nner als die rechte und namentlich unten etwas weiter nach aussen und unten gelegen ist, und dass, freilich ganz unten am Halse in der H�he des 7. Halswirbels, der Ductns Ihoracicus in die linke innere Jugular- oder Hchl�sselbehrvenc m�ndet. Immer ist es aber der innere liand des S ferno cleitiomnstoideu s, an welchen man sich f�r die Einschnitte zu halten hat. Zur Opera�tion Hegt der Kranke mit leicht erh�htem Kopfe, der etwas nach der entgegengesetzten Seite gekehrt ist.
1) Hohe Unterbindung oberhalb des Orlaquo;oAyoilt;/eMraquo;. Man macht einen 21/2 � 3quot; langen Hautschnitt l�ngs des Innern Randes des Sternocteidomasfoideus, dessen Mitte ungef�hr der H�he der Cartilago erieoiden, welcher gegen�ber der Ereuzungsstelle des Omo-hyoideus und Sfernocleidomtistoideus liegt, entspricht, dringt hierauf mit wiederholten Messerzligen durch das Platysma, das unterlie�gende Bindegewebe und die oberfl�chliche Fascie zum Innern Rande des Kopfnickers. Im untern Theil der Wunde sehe man nach dem Omohyoideus, sowie nach dem �ussem Rande des Sterno�hyoidem. Durch stumpfe Haken wird nun der Sternocleidomastoi-
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Cai-otis facialiB. Unterbindung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;606
dens nach auBsen, die zum Zungenbein und zum tichildkorpel ge�hende Muskulatur, nebst der aus ihrer Scheide etwas gel�sten Schild�dr�se nach innen gezogen und die nun sichtbaYe Bindegewebsscheide der Carotis, wo m�glich mit Vermeidung derjenigen der Innern Ju-gularvene, vorsichtig ge�ftnet, worauf man letztere nach aussen schiebt, die etwas* tiefer liegende Arterie noch mehr iaolirt und von aussen nach innen mit Vermeidung der Vene und des Vagus mit einer Li�gatur umgibt.
2) Tiefe Unterbindung unterhalb des Omohyoideus. Bei dieser wird der Schnitt von gleicher L�nge und in derselben Richtung gef�hrt, nur beginnt er weniger hoch, etwa im Niveau des untern Schildknorpelrandes oder des Bingknorpels. Den Omohyoi-deuu sucht man im obern Theil der Wunde, unten trennt man den Sternorleidomasloidetts vom Slernolhyreoidem, zieht den ersteren stark nach aussen, da die Arterie unter ihm durchl�uft, den letzteren nach innen und die Schilddr�se nach auf- und einw�rts. Bei der Er�ff�nung der Gef�ssscheide ist zu ber�cksichtigen, dass die Jugularvene, zumal wenn sie durch unterbrochene Athinung geschwellt ist, mehr vor, als an der �ussern Seite der Arterie liegt. Sollte bei etwas h�herer Unterbindung der Omohyoideus hinderlich sein, so wird der�selbe durchgeschnitten. Bei tiefer Unterbindung der linken Carotis muss man bei der Er�ftnung der Gef�ssscheide besonders vorsich�tig sein, um den dicht hinter derselben gelegenen d�nnwandigen �uctus thoracicus nicht zu verletz en
Die Schn�rung der Ligatur muss langsam geschehen, damit nicht allzurasch die Blutzufuhr zum Gehirn abgeschnitten wird. Hat man das Gefass in etwas gr�sserer Ausdehnung von seiner Scheide entbl�st, so ist es gerathen, an den Grenzen der pr�parirten Stelle je eine Ligatur anzulegen. W�rde die Jugularvene verletzt wor�den sein, so m�sste diese unterbunden werden '). Bei der hohen Unterbindung, welche technisch die viel leichtere ist, hat man daran zu denken, dass die Theilung der Carotis commnnis zuweilen tiefer unten stattfindet. Auch sjnd bei dieser Unterbindung, eher als bei der tiefen, nach Durchschneidung der Ligatur aus dem obern Ende Nachblutungen zu f�rchten u. s. w.
3, Unterbindung der Carotis facialis. Indicatiouen. Obgleich diese Arterie eigentlich oberfl�chlicher liegt als die Carotis communis, so ist ihre Unterbindung doch
1) Simmons, Cyclopaedia of pract, surgery I. p. 262. � Barov ero , EdinK med. and surg. Journ. XLIII. p. 483.
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Hain. Gefllsse. Arterien.
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schwieriger, weil sie von mehreren Venen und Nerven umge�ben, gleichsam von denselben umstrickt ist und nur in kurzen Zwi�schenr�umen von der Arterie Zweige abgehen. Gleichwohl hat man die daraus erwachsenden Schwierigkeiten zu hoch angeschlagen und desshalb nicht hinreichend begr�ndet die Unterbindung dieser Ar�terie verworfen, denn nicht blos ist bereits eine �eihe von F�llen bekannt, in welchen dieselbe ohne �ble Ereignisse bei der Operation unterbunden wurde, sondern es ist auch diese Unterbindung wegen Ausschlusses der Caroth cerebtalis eine in ihrer R�ckwirkung we�niger eingreifende Operation, als diejenige der Cnrotis commtmis und w�rde noch dringender empfohlen werden k�nnen, wenn nicht wegen der so vielen Abgangsaste in kurzen Zwischenr�umen so leicht Nachblutungen zu f�rchten w�ren. Die speciellen Indicatio-nen f�r diese Operation geben .�hnliche Krankheits- und Verle-tzungszust�nde, wie sie f�r die Unterbindung der gemeinschaftlichen Carotis angegeben worden sind, wenn dieselben nur das Stromge�biet der facialen Carotis betreffen. Bushe1) unterband diese Ar�terie zuerst im Jahr 1827 bei einem 21/2 Jahr alten Kind wegen eines Anew, anastomotivum der rechten Schl�fenseite, das ausgeschnitten worden war, worauf zu wiederholten Malen Blutungen aus der Wunde sich einstellten. In drei Wochen waren beide Wunden geheilt. Pro-phylactisch als Vorkehr gegen Blutungen wurde die Unterbindung gemacht von Mott2) vor einer Excision der Mandibula, von Li�za r s8) vor einer Resection des Oberkiefers, von W u t z e r 4) voi�der Exstirpation einer Halsgeschwulst und vor der Exstirpation eines zwischen den Gaumenpfeilern der rechten Seite gelegenen Maik-schwammes u. s. w. Bei der Exstirpation einer Halsgeschwulst rech-terseits unterband Claus5) diese Arterie wegen einer nicht zu stil�lenden ven�sen Blutung u. s. w.
Technik. Die anatomischen Details f�r diese Operation hat am genauesten Dietrich0) angegeben. Nach ihm wird '/raquo;quot; vom in-nern Rande des Kopfnickers gegen den Kehlkopf zu und ein Querfinger breit unter der Mandibula parallel mit dem Kopfnicker ein 2quot; langer Schnitt abw�rts gef�hrt, weiterhin das Platysma und die oberfl�chliche Halsfascie getrennt. Es erscheint nun am �ussern Wundrande der Kopfnicker mit einigen Dr�sen, am innern Wundrande f�hlt man daraquo;
1) The Lancet, 11. Nr. 252. p. 413. � 2) The Americ. Joiirn. of med. sc. 11. p. 482. � 3) The Lancet, 1830. 10. April. � 4) Rheinische Monatsschr. 1847. Febr. Deutsche Klin. 1850. S. 171. � 5) Bei Brunswicker, Delectus casuiini li-gaturae prineipalium arteriarum. Diss. Bonnae, 1863. p. 24. � 6) Das Aufsuchen der Schlagadern. N�rnb. 1831. S. 186.
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Tli yreoidoa superior. TTn t laquo;rbindung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;607
Zungenbein, im obern Mundwinkel sieht man die �ubmaxillardrUse und den Biventer, im untern den Om�hyoideuraquo;. Die Grundfl�che der Wunde ist mit Fett und Zellgewebe ausgef�llt, unter welcher die �us-sere Carotis liegt. Diese Masse wird vorsichtig getrennt, mehr nach auf�w�rts, um einer tiefer unten liegenden Venenverbindung der Thyreoidea laquo;., Snbtingualis und Facialis auszuweichen, und nun kommt die Arterie ge�gen den obern Mundwinkel laufend, theilweise von der V. fit chills c. bedeckt, zum Vorschein. Oben wird die Arterie gekreuzt durch den Biventer und den JV. hypoglossus, von dem an der innern Seite der Ar�terie einige F�den herablaufen. Auch bemerkt man die Art. thyreoidea s. abw�rts und die gleichnamige Vene aufw�rts zur Jngularis interna stei�gend. An der �ussern Seite der Arterie liegen Carotis cerebratis, Ju-gulariraquo; interna und Vagus. Die Unterbindung geschieht entweder ober�halb der Art. thyreoidea s. oder da, wo sie den untern Band des Biven�ter s kreuzt.
4. Unterbindung einzelner Aeste der Carotis facialis.
1)nbsp; Unterbindung der Thyreoidea superior. Da diese Arterie meistens bei erweitertem Zustande, namentlich beim sogenannten aneu-rysmatischen Kr�pfe (S. 585) unterbunden wird, so macht sich ihre Lage gew�hnlich hinreichend bemerkbar durch sieht - und f�hlbare Pulsatio�nen, worauf gesehen werden muss, da die Arterie durch die Vergr�raquo;-serung der Schilddr�sse mehr oder weniger aus ihrer Lage verdr�ngt ist. Ueber diese Stelle hin wird von unterhalb des Kieferwinkels l�ngs des innern Bandes des Kopfnickors ein Hautschnitt bis zum Niveau des Schildkorpelranndes gef�hrt. Vorsichtig dringt man tiefer, gegen die in Folge der Ektasie oberfl�chlicher liegende Arterie und durchschneidet desshalb die unter dem Platysma befindlichen Bindegewebsschichten auf der Hohlsonde. Bei dieser Pr�paration h�lt man sich mehr an den innern Wundrand gegen das Zungenbein und den Kehlkopf hin. Im un�tern Winkel findet sich der Omohyoideus, welcher mit der Arterie sich kreuzt. Die gleichnamige Vene liegt bald neben der Arterle, bald et�was tiefer. Da die Art, lartf,ngea meistens miterweitert ist, so legt man die Ligatur unterhalb dieses Astes an. Ueber die Erfolge solcher Ope�rationen ist schon beim aneurysmatischen Kr�pfe berichtet worden.
Die von Jameson, Zang, Langenbeck, Bujalsky u. A. gegebenen Unter�bindungsregeln sind mein1 f�r den nicht erweiterten Zustand der Arterie und eine nor�male Lage derselben berechnet.
2)nbsp; Unterbindung der Lingualis 1). Schon bei den Zungen-
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1) Adelmann, Arch, f. klin. Chir. III. 1862. S. 11. � Demarquay, Allgem. Wiener med. Zeit. 1869. Nr. 19.
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Hals. GefttBBe. Arterien.
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affectionen haben wir auf die F�lle aufmerksam gemacht, in welchen Unterbindungen dieser Arterie vorgenommen wurden. Am h�ufigsten unterband man prophylactisch vor Zungenexstirputionen, selten wegen Aneurysmen, und niemals wegen traumatischer Blutungen. In den letz�ten F�llen, d. h. bei schweren Zungenblutungcn, wandte man sich stets an die Carotis. Was den Nutzen einer prophylactischen Unterbindung betrifft, so kann die einseitige Unterbindung nur dann bei Zungenope�rationen etwas helfen, wenn diese nur eine Zungenh�lfte betreffen, was jedenfalls nicht sehr h�ufig ist und, wenn es vorkommt, so wird die Zungenaffection eine beschr�nktere sein, die �berhaupt eine solche pro-phylactischc Unterbindung nicht erheischt. Aneurysmen der Zunge sind sehr selten und bei starken Blutungen aus der Zunge wird es sehr schwierig, ja fast unm�glich sein, die Unterbindung auszuf�hren. Die Indicationen zu derselben sind daher jedenfalls sehr be�schr�nkte , und ausserdem ist noch zu ber�cksichtigen, dass diese Ope�ration in der Ausf�hrung, namentlich bei den sie indicirenden Krank�heitsverh�ltnissen, schwierig und keineswegs ohne Lebensgefahr ist. Technik. Es gibt verschiedene Verfahren von Wise, F1 a u b e r t, Dietr i ch. Mal gai gn e u. s. w.') Die meisten anatomischen De�tails gibt Dietrich, Sein Verfahren ist �hnlich demjenigen zur Auf�suchung der Carotis facialis und legt die Arterie ganz nahe ihrem Ur�sprung blos. Malgaigne sucht die Arterie in der N�he des grossen Zungenbeinhorns auf und macht vier Millimeter �ber demselben und parallel mit ihm einen Einschnitt von drei Centimeter L�nge durch Haut und Platysma. Dadurch gelangt man zum untern Rande der Sub-maxillardr�se. Diese wird nach oben gedr�ngt und es erscheint die Sehne des Digastricus. Einen Millimeter darunter findet man den .V. hypo-glossus, und zwei Millimeter tiefer theilt man die Fasern des JV. hyo-glossns, worauf man zur Arterie gelangt. Zu ber�cksichtigen ist, dass die Vene �fters vor der Arterie liegt und daher zuerst verschoben wer�den muss u. s. w.
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5. Unterbindung der Subclavia 2).
Die Unterbindung der Subclavia kann an drei Stellen geschehen : 1) Jenseits des Scalenus antlcus, 2) hinter oder unter diesem Muskel und 3) diesseits von diesem Muskel. Die als Unterbin�dungen der Subclavia unterhalb des Schl�sselbeins beschriebenen Ope�rationen rechnen wir zu den Unterbindungen der Axillarls.
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1) S. 2. Aufl. dies, Lehrb. II. S. 804. � 2) Der Literatur in der 2. Aufl. II. S. 806 f�ge ich bei: Koch, Aroh. f. klin. Chir. X 1869. 8. 196.
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Snbcluvia. Unterbiiulini g.
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a) Unterbindung der Subclavia jenseits des Scaleuus
an tic us.
Indicationen. Au dieser Stelle unterband zuerst Earns den im Jahr 1809 die Subclavia, und auch sp�terhin wurde jene zur Unter�bindung wo nur irnmer m�glich gew�hlt, weil hier die Arterie am zu�g�nglichsten ist und keinen ihrer Aeste abgibt. Weitaus am h�ufigsten waren es Aneurysinen der Axillurh oder der Subclavia selbst, welche zu dieser Unterbindung Anlass gaben, n�chstdem auch Blutungen aus der AnUlnr'n und Subcliiria, sei es in Folge von Traumen oder von Krankheitszust�nden, welche die Continuit�tstrennungen der ge�nannten I'laquo;laquo;laquo; herbeigef�hrt haben. Selten unterband man wegen Aneu-rysmen der Anonyma, oder bei Geschw�lsten der Schultergegend, de�nen man die Elntzut�hr abschneiden wollte, oder prophylaktisch gegen Ululung vor der Exstirpation solcher Geschw�lste mit Exarticulation des Humerus u. s. w.
Technik. Obschon an dieser Stelle die Operation am leichtesten ist, so muss doch hervorgehoben werden, dass diese bei aneurysmati-schen Zust�nden in der Regel ungleich schwieriger ist als bei normalen Verh�ltnissen, weil durch jene sehr oft die R�umlichkeit des Operations�gebietes erheblich beschr�nkt und namentlich auch durch Erhebung der Clavicula die Arterie tiefer gelegen ist. Zur Operation kann der Kranke sitzen oder liegen. Die Schulter der Operationsseite muss so tief als m�glich herabgedr�ckt werden, damit das Schl�sselbein mit sei�nem Akromialende tief steht. L i s f r a n c zieht die Schulter zugleich nach vorn. Alsdann wird l�ngs des obern Randes der Clavicula vom �ussern Rande des Kopfnickers bis zum vordem Rande des Kappen�muskels ein Hautschnitt gemacht (Ramsden, Mayo, Wardrop, Syme u. A. f�gten noch einen Vertlcalschnitt bei nach dem �ussern Rande des Cleidomostoideus), das Platysma durchschnitten, die �ussere Jugularvene nach aussen gehalten, jedenfalls aber an beiden Enden un�terbunden, wenn sie durchschnitten w�rde, worauf man die oberfl�ch�liche Fascie spaltet und zur Jbe�sern Orientlrung den �ussern Rand des Cleidvmiisloidevs entbl�st. Mit grosser Vorsicht wird hierauf das sub-fasciale Bindegowebe, welches bisweilen sehr fetthaltig ist und Dr��sen enth�lt, durchschnitten, bis man zur tiefen 11 alsfascie gelangt, unter welcher die gesuchte Arterie Hegt in dem Winkel, welchen der vordere Scalonus mit der eisten Rippe bildet. Zur Trennung dieser Fascie geht man von dem als Anhaltspunkt dienenden Scalenus aus, isolirt dann die Arterie mit dem Scalpellhefte, und f�hrt die Ligatur um den auf der Rippe gelegenen Thell der Arterie, damit die Pleura weniger
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Emmert, Lbhrtnich der Chirurgie II.
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Hain. (lefHsHc. Arterien.
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verletzt werden kann, Zur Auffindung der Arterie soll man nach Lis-franc sich vorz�glich an das Turberculum conlae halten, wo der Sca-lenus sich festsetzt und neben welchem nach aussen zu die 8ubclavia liegt. Dio Umlegung der Ligatur hat mitunter grosse Soliwierigkoiton und ist biswei�len gar nicht m�glich, ohne noch andere Theile mit/.ufassen wie es A. Cooper er-gieng. Auch kamen schon Verletzungen der Arterie selbst (Crisp) oder der Pleura (Co 11 es u. A.) vor, oder es wurden mit der Arterie noch Zweige dos Plexun brachialis (Ramsden, Desault, White u. A.) unterbunden. Auch kam es .vor, dass gar nicht die Subolavia, sondern nur ein Zweig derselben mit der V. Subclavia in die Li�gatur gefasst wurde (W i 1 h e 1 m) u. s. w.
b)nbsp; -Unterbindung der Bubclavia hinter dem Scalenus
anticus.
Zu der Unterbindung an dieser {Stelle kann man sich gen�thigt sehen in F�llen, wo wegen Mangel an Raum jenseits des Scalenus, oder wegen bis zu diesem Muskel reichender Entartung der Subclavia diese n�her gegen die Trachea hin unterbunden werden muss. Gegen diese Operationsstelle l�sst sich freilich vom anatomischen Standpunkte aus einwenden, dass die Ligatur hier so nahe den abgehenden Aesten der Subclavia angelegt werden muss, dass die Bildung eines centralen Throm�bus kaum m�glich scheint, indessen ist die M�glichkeit eines solchen Verschlusses nicht blos durch einige Sectioneu (Auchincloss '), Lan-genbeck 2) u. A.) nachgewiesen, sondern spricht daf�r auch der mehr* f�ltige Erfolg solcher Operationen (Dupuy treu, Listen, Bullen 8), Nichols4) u. s. w.). Unter den angef�hrten Verh�ltnissen hat daher diese Unterbindungsstelle entschieden ihre Berechtigung. Was die Operationstechnik betrifft, so beginnt man den Hautschnitt etwas weiter nach innen und kann auch, um freiere Einsicht zu gewinnen, die Clavicularportion des Kopfnickers vom Schl�sselbein l�sen. Den Sca-lemu nnticHs durchschneidet man mit einem gekn�pften Messer oder auf einer Hohlsonde ganz oder nur theilweise. Bei g�nzlicher Durch-schneidung ist darauf zu achten, dass der N, p/trenicus nicht verletzt wird. Auch kann der Pleurasack so hoch stehen, dass er der hintern Fl�che des Scalenus anliegt.
c)nbsp; nbsp;Unterbindung der Subclavia diesseits des Scalenus
a n t i c u s.
Indicationen. Die Unterbindung der Subclavia an der Tracheal-seite des Svatemis nnticm ist eine sehr schwierige und gef�hrliche Ope-
1) Gdinb. med. and surg. Jonrn. 1836. p. 324. � 2) Seh reff, De anourysmate art. subolaviae traumatico. Diss. Berol. 1863. � 3) Lond. med. Kepository. XX. 1822, Sept. � 4) The Lancet XXIII, p. 238.
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S ubclii vi a. Untei-biiul i
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ration, welche zwar von Colles, Coopeiquot;, Arendt, Bayer, Mott u. A. im Ganzen bis jetzt etwa 14mal ausgeflllirt wurde, aber auch nicht in einem Falle einen gl�cklichen Erfolg hatte. Unter diesen F�l�len sind einige, in welchen auch noch die Carotis unterbunden wurde. Fast immer waren es rechtseitig gelegene Aneurysmen der Subclavia, welche zu dieser Unterbindung Anlass gaben, nur in einem Falle be�stand ein Aneurysma der Anonyma. Die Schwierigkeit und Gef�hr�lichkeit dieser Operation liegt darin, dass die Subclavia vor ihrem Ein�tritt zwischen die Scaleni eine Menge gr�ssercr Aeste abgibt, dass der V. rnqua vor der Arterie, das untere Cervicalganglion des sympathi�schen Nerven hinter derselben verlaufen, dass der JV. recurrena rechter-seits die Arterie umschlingt, linkerseits zwischen derselben und der Spei�ser�hre sich befindet, dass die V. subclavia unmittelbar vor der Arterie gelegen ist, und dass linkerseits die Arterie tiefer und unmittelbar auf der Pleura liegt und der Ducfns thoracicus �ber sie hingeht, so dass wenigstens auf der linken Seite die Unterbindung kaum ohne Verletzung wichtiger Gebilde m�glich ist. Auch ist sie bis jetzt nur zweimal von A. Cooper und Rodger s *) gemacht worden.
Technik. Wir ber�cksichtigen nur die rechtseitige Unterbindung. Zu dieser wird nach Colles und A. C o o p e r ein 3quot; langer llorizontalschnitt unmittelbar �ber dem Sternalende des Schl�ssel�beins durch Haut und Platysma gemacht, dann auf der Hohisonde der Clavicularansatz des Kopfnickers getrennt, das unterliegende Bin�degewebe bis zum Erscheinen des vordem Scalenus beseitigt, weiterhin der innere Rand dieses Muskels frei gemacht, bis man die hinter dem�selben verlaufende Arterie f�hlt, die nun noch weiter nach innen ver�folgt wird, um die Ligatur wom�glich unterhalb des Abganges der Ver-lebrnlis und Thyreoidea inferior umlegen zu k�nnen, wobei man sich ganz besonders vor einer Verletzung der Pleura zu h�ten hat. Nach Hod�gson und Arendt trennt man auch noch den Sternalansatz des Kopf�nickers, sucht die Carotis auf und verfolgt sie nach abw�rts bis zum Ur�sprung der Subclavia. Dieses Verfahren ist besonders dann einzuschla�gen, wenn man mit der Subclavia auch noch die Carotis unterbin�den will.
6. Unterbindung einzelner Aeste der Subclavia.
1) Unterbindung der Thyreoidea inferior. Diese Ope�ration ist bei aneurysmatischer Struma gemacht worden, wenn die Un�terbindung der obern Scliilddr�senschlagader unzureichend gefunden
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1) Bei Todd, Syolopaodia of anatomy and physiology. IV. p. 826.
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Ha Ib. fiefHHso. Arterien.
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wurde. Dietrich *), Lay mann2), Velpeau3) u. A. haben f�r diese Operation besondere Verfahren angegeben freilich zun�chst nur f�r normale anatomische Verh�ltnisse. Das Verfahren von Velpeau ist f�r eine h�here, dasjenige von Dietrich f�r eine tiefere Unter�bindung der Arterie berechnet. Uebrigens ist das letztere wegen des Ductus thornciem nur rechterseits ausf�hrbar,
a) Nach Velpeau verfahrt man wie zur Unterbindung der �tiroliraquo; communis unterhalb des Omohyo'idem, �ffnet die Scheide derselben aber nicht, sondern zieht sie nach aussen, die Schilddr�se nach innen, den Omohyoideus nach oben und sucht nun die Arterie auf, die ganz nahe an jenem Muskel liegt. Bei Anlegung der Ligatur m�ssen der R, cer-vicalis des N, tingualh, welcher vor der Arterie und der iV. Inryngevs inferior, welcher hinter der Arterie liegt, geschont werden.
b) Dietrich macht einen 2,/2quot; langen Schnitt vom Schl�sselbein aufw�rts l�ngs des Innern Randes des Cleidomastokletis, einen zweiten l'/jquot; langen Schnitt vom An�fang des ersten nanh aussen parallel mit dem Olavicularrande und trennt auf der Hohl�sonde die Clavioulavportion des Kopfnickers vom Sobl�sselbein. Quer �ber die Mitte der Wunde spannt sich der Omohyoideus, unter demselben vorllluft die Transverim eolli und noch tiefer die Tratiaverna scapulae. Alan verfolgt nun diese Arterie nach innen und gelangt so zur Thyreoi�ea inferior, welche ungefilhr 1quot; weit am Innern Bande des Scalemis antieus emporsteigt und hier unterbunden wird.
2) Unterbindung der V ert ehr nlis. P^�r die Unterbindung dieser Arterie hat man verschiedene Vorschl�ge gemacht. So hat na�mentlich Dietrich Verfahren angegeben f�r die Unterbindung zwi�schen Epistropheus und Atlas und zwischen diesem und Hinterhaupt4), Man sieht aber, auch absehend von der Schwierigkeit der Ausf�hrung, nicht ein, unter welchen Verh�ltnissen eine so hohe Unterbindung in-dicirt sein k�nnte. Ausserdem ist nach den Versuchen von A. Cooper die Unterbindung dieser Arterien gar nicht gefahrlos. Eine tiefere Unterbindung in dem dreieckigen Raum zwischen �usserer Jugular-vene, Kopfnicker und Schl�sselbein hat Nuntiante angegeben. An eine solche tiefere Unterbindung der Arterie vor ihrem Eintritt in die Poramim der Querforts�tze der Halswirbel k�nnte man bei Verletz�ungen und Aneurysmen dieser Arterie denken, wenigstens auf der rech�ten Seite, allein die Operation ist nicht leichter als die Unterbin�dung der Subclavia auf der innen) Seite des Scatenns anticnn. Dass sie aber ausf�hrbar, ist durch den Fall Parkers 5) erwiesen, der sie bei einem Aneurysma der Subclavia mit dieser Arterie und der Caro-
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1) L. c. 8. 95. � 2) De ligandis arteriis thyreoideis, praeaertim inferioribus ad sanamlam strumatn. Diss. Bonnae. 1833. � 8( Traitd d'Anat. chir. I. 1837. p, 446. � 4) S. 8, Aufl. dies. Lehrb. H. S. 810. � �) American Journ. of med. so, Nr. 5. Vol. 47. 1864. p. 662.
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X
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Venen. An atomiBchos.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;613
Hs commuuis unterbunden hat. Indessen der Fall endete t�dtlich. Das Verfahren ist im Wesentlichen dasselbe wie bei der Unterbindung der Subclavia diesseits des Sealeuua cintictw,
b) Vene n.
Anatoiniaclien. Von den Venen des HalsoH kommen haiiptBltchlich die �In gu lar venen in Betracht, die externa und interna. � Die V. jugular ii exlerna (posterior) ist der eigentliche Stamm der oberfl�chlichen Halsvenen. In der grossen Mehrzahl der F�lle beginnt sie nach Lusohka1) vor dem Uussern Ohr als (Mgentlicho Fortsetzung der l'ucinlis ponlerior. Von der Gegend des Kie-t'erwinkels an steigt sie in fast verticaler IJichtnng den Kopfnicker kreuzend �ber die ilussere FlKche dieses Muskels herah, nur von der Haut und dem /)/. subcula-netis nolli bedeckt. Am hintern Rande der Clavicularportion des Kopfnickers bald vor, bald hinter dem hintern Baueh des Otnohyoideus perforirt sie die oberfl�chliche Halsfascio, mit welcher sie verwachsen ist, so duss sie nicht collabiren kann, dringt in die Tiefe, wendet sich medianlaquo;Hrts gegen die T. anonyma und m�ndet in dem Winkel zwischen Juijularis inlerua und Subclavia ein. An dieser M�ndung oder etwas oberhalb hat sie eine zweitheiligo Klappe. Auf diesem Wege nimmt sie theils von der vordem, theils von der hintern 1 lalsgegend mehrere collaterale Aeste auf'')lt; � Die V. jugularis interna folgt am Halse dorn Laufe der Carotis cere-bralis und comnitmis, indem sie allmilhlig von der hintern Flilehe der ersteren an die Seite der letzteren gelangt und vor dieser etwas vorstellt. Unten liegt sie vor der slrt. iul/clin-iu und der Thyreoi�ea inferior meist hinter der Spalte der beiden Portionen des Kopfnickers. Beide Jugularvonen sind hier .r),5 Ctmtr. von einander entfernt. Das untere hinter der (JlamcuUi gelegene Kndc bildet eine ovale Erwei�terung, den sogenannten Bnlbus inferior, jedoch nur rechtorsoits deutlich ausgebil�det, welcher zwei Klappen hat. Wesentlich vergrossert wird die V. jugularis inlerna in der Oregend des Zungenbeins im Trigouum vervicale laquo;. durch den Hinzutritt der V, facialii communis. � Durch das Zusaiiimentreft'en der V. jugularis interna und V. subclavia dicht hinter der Articxilatio sternodavicularis wird jederseits die V. jugu�laris communis odor V. unonyma gebildet, welche weiterhin die V. cava superior zusammensetzen 3). � Die V. jugularis externa und interna f�hren das durch die Carotis communis ausgestr�mte Blut zur�ck und zwar so, dass die V. jugular ig inlerna zun�chst das Blut aus der Sch�delh�hle, die 1'. jugularis interna zun�chst das Blut der Hinterhaupts- und Ohrgegend aufnimmt, und dass dann beide weiter�hin in sehr wechselnder Weise in der Gegend des Kieferwinkels das Blut der ober�fl�chlichen und tiefen Gcsichtsvonen aufnehmen.
' Gapitel I.
Entziiixlung der Jugiilarveiien. Phlebitis jugularis.
Bis jetzt ist dieser Localaff'ection keine besondere Aufmerksam�keit geschenkt worden, wohl desshalb, weil eine Veranlassung zu der-
1) Denkschr. d. math, naturw. Glasse d, k. gt;kad. z. Wien. XX. 8. 199. � 2) Ueber Ab Weichlingen dieser Vene s. Gruber, Bull, de l'Acad. de St. Peters-bourg. XII. Nr. 3. p. 247. � 8) Eine sehr gute Abbildung dieser Venen 8, bei Henlo, Hnndb. d. Gef�sslehre. Braunschw. 1868. S. 328. Fig. 140.
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Hals.1 Gcftlssc. Venen,
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selben, der Aderlass an der V. jugular is ext er na, selten gemacht wird und andere durch traumatische Einwirkungen auf die Jugularvenen bedingte Entz�ndungen, wie sie nach Geschwulstexstirpationen am Halse so h�ufig vorkommen, entweder von keinen weiteren nachtheili�gen Folgen begleitet sind, oder, wenn auch solche eintreten, wie Throm�bose, eiteriger Zerfall der Thromben, Embolie, Pyiimie u. s. w., diesel�ben h�ufig auf andere Vorg�nge im quot;Wundverlauf bezogen werden. In�teressant ist, dass gerade der Aderlass an der V. jugulurin bei Pferden Hunter1) den ersten Anlass gegeben bat zu seiner Lehre von der Phlebitis. Von Entz�ndung der �ussern Jugularvene durch Aderlass beim Menschen hat Balling2) drei F�lle mitgetheilt. A 1 b e r s3) berich�tet von einer solchen Entz�ndung in Folge eines Abscesses der Parotis u. s. w. Bei den innern Jugularvenen xind es aussei-zutalligen Ver�letzungen haupts�chlich Operationen am Halse, namcntlicii Geschwulst-extirpationen und Getassunterbindungen, welche zu ihrer Entz�ndung f�hren. In Langenbecks4) werthvoller Abhandlung, die chirurgische Pathologie der Venen betreffend, sind mehrere hiehcr geh�rige F�lle mitgetheilt. In andern F�llen scheint die jugulare Phlebitis mit pri�m�rer und seeund�rer Thrombenbildung vonSch�delverlctzungeu, und zwar von Thrombirung oder Entz�ndung der Sinus der harten Hirnhaut, ausgegangen zu sein, und noch in andern F�llen scheint eine Verbrei�tung der Entz�ndung in entgegengesetzter Richtung, n�mlich vom Herz aus stattgefunden zu haben, wohin einige von Ramirez5) mit-getheilte F�lle gez�hlt werden m�gen. Ilebrigens spielt die jugulare Phlebitis meistens nur die Rolle einer complicirenden und nicht einer f�r sich allein bestehenden Krankheit.
In therapeutischer Hinsicht ergibt sich aus solchen Vorkomm�nissen die Regel, bei Hulsopcrationcn die gr�sscreu Venenst�mme nicht allzusehr durch Entbl�ssung, Zerrung, Quetschung u. s, w. zu insul-tiren, auch nicht ohne Notii zu durchschneiden und zu unterbinden. Periphlebitischc Abscesse sollten wo m�glich fr�hzeitig er�ffnet werden.
Gapitel II.
Verletzungen der Jugularvenen.
Entstehung. Diese Verletzungen bestehen am h�ufigsten in Stich-, Schnitt- und Schusswunden, seltener in Quetschungen und Zerreis-
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1) Mod. Transact. I. 1793. p. 18. � 2) Zur Vencneiitziludung, W�rzb. 1829. S. 270. � 3) Bust's Mag. Bd. 41. S. 135, � 4) Archiv f. klin. Chir. I. 1861, S. 1. � 6) Gaz. miil do Par. 1867, 47, �
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#9632;
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Jiignln r vonen. Verletzungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; fil5
sungen. Die Wunden sind bald in selbstm�rderischer Absicht beige�bracht, bald durch fremde Hand zuffillig oder absichtlich bewirkt, bald sind es operative Verwundungen bei Geschwulstexstirpationen und Ar�terienunterbindungen zuf�llig oder absichtlich hervorgebracht. Quetsch�ungen und theilweise Zerreissungen kommen auch bei den letztgenann�ten Operationen zuweilen vor. Solchen Verletzungen ist seit Tra�vel's l) Abhandlung llber die Wunden und Unterbindung der Venen nur wenig Aufmerksamkeit geschenkt worden. In der neueren Zeit hat Lapgenbeck in der schon oben erw�hnten Arbeit die Bedeutung der Venenverletzungen �berhaupt hervorgehoben und durch Mitthei�lung einschl�giger F�lle begr�ndet, wiihrend Gross2) speciell die Ver�letzungen der Jugularis hilerna durch Zusanmicnstellung einer Reihe von F�llen einl�sslicher behandelte.
Erselieiinmgen und Folgen. Die Gefahren, welche Zusammen-hangstrennungen der Jugularvenen im Gefolge haben k�nnen, sind die�selben wie bei andern gr�sseren Venen, Phlebitis, Thrombose, Blutun�gen, prim�re und seeund�re, Lufteintritt in die Venen, weiterhin Brand, Py�mie u. s. w. Unter 20 von G ross zusammengestellten F�llen er�folgte der Tod durch prim�re Blutung 4mal, durch Lufteintritt 4mal, durch seeund�re H�morrhagien �lnal, durch Py�mie 4mal, durch Ge�hirnerweichung Imal und durch Eclampsie ebenfalls Imal. Die Hirn-erweichung kann Folge ausgedehnter Thrombose der Jugnlaris intevna oder eines embolischen Vorganges gewesen sein. Seeund�re H�morr�hagien traten besonders h�ufig bei Schussverletzungcn auf, prim�re H�morrhagien fast ausachliesslich bei Schnittverletzungen. Dem Luft�eintritt sind besonders die Jugularvenen ausgesetzt, zumal bei Verwun�dungen am untern Theil des Halses wegen der N�he des Thorax und wegen ihrer Verbindungen mit den Halsfascien beim Durchtritt durch dieselben, die einen (Jollapsus der Venenwandungen verhindern. � Dass Blutungen aus der Jngularis interna rasch t�dtlich werden k�nnen, habe ich in drei F�llen beobachtet.
Zwei F�lle betrafen Selbstm�rder, welehe sich die rechte Jugularh interna in der Iliihe dos Kehlkopfes in schr�ger Richtung theilweise durchgeBchnittcn hatten. Oer Tod schien rasch durch Verblutung eingetreten zu sein. Im dritten Falle wurde glcielifalls die rechte Innere Jugularvene durch einen Messerstich an der rechten Halsseitc verletzt. Das Messer war unter dem Kieferwinkel reehtersoits eingedrungen und hatte die Vene etwas unterhalb des Kehlkopfs in einer Ausdeh�nung von nicht ganz einem halben Zoll angeschnitten. Nicht nur war die Blutung nach aussen sehr bedeutend, sondern auch in der Umgebung der Venenwunde war
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1) Surgical Essays. I. Lond, 1818. p. 286. � 8) Araer. Journ. of med. so. CV. 1867. Jan. p. 19. Apr. p. 306,
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HaU
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Rpf�ase. Von ph.
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eine h�chst hefrttchtliche Bintansamnihing, welche die Trachea (lermadsen nompri-mirte, (lass der Vorletzte sich theils vorblutete, theils erstickte.
Dio Blutung erfolgt bei durchschnittener Vene aus beiden Enden, aus dem periphcrischen continuirlich, aus dem centralcn mehr absatz�weise bei jeder st�rkeren Exspiration. Die V. jugutaris inlenui kann auch von der Mundh�hle aus verletzt werden. Nach Langenbeck ') hatte ein junger Mann bei einem Pistolenduell einen �cliuss in den Mund erhalten. Die Kugel war von rechts nach links in die Mund�h�hle gedrungen und unter den linkseitigen Nackeninuskeln stecken ge�blieben. Eine starke Blutung von kurzer Dauer trat im Augenblick der Verletzung ein. Am achten Tage pl�tzlicher Eintritt einer starken Blutung aus dem Munde, welcher der Verletzte erlag. Die innere Wand der linkseitigen Jugnlaris interim war zerrissen. � Aber auch Verwundungen der Jugutaris exlerna k�nnen durch Blutungen t�dtlich werden,'was, wie Langenbeck ganz richtig bemerkt, in foren�sischer Beziehung von Wichtigkeit ist. Casper2) untersuchte einen �elbstm�rder, welcher sich mit einem Rasinnesser den Kehlkopf und beide externe Jugularvenen durchschnitten hatte. Die umgebende Blutlache und die Blutleere des ganzen K�rpers, mit Ausnahme der Hirnvenen, constatirten den Verblutungstod. Einen �hnliehen Fall theilte schon Pelletan3) mit. Er betraf eine junge Frau, welche sich mit einem Messer gleichfalls beide Jtij/M/flrelaquo; exteruae durchschnitten hatte. � Noch gef�hrlicher als Verletzungen der Jugnlarcs internne sind die�jenigen der Jugutares communes, und zwar nicht bloa wegen ihrer bedeutenderen Grosse, sondern auch wegen ihrer viel schwierigeren Zug�nglichkeit.
Beliandlnilg. Prophylactisch ist bei Halsoperationen gegen �ber den Venen das zu beachten, was wir schon bei der Phlebitis ange f�hrt haben, und f�gen wir noch bei, dass jeder Chirurg, der Gesehwulst-operationen oder Unterbindungen am Halse ausgef�hrt hat, die Erfah�rung gemacht haben wird, dass die gr�sseren Venen ganz f�glich bios�gelegt und zur Schonung dislocirt werden k�nnen, ohne dass desshalb nachtheilige Folgen, gef�hrliche Entz�ndung, Thrombose u. s. w. ein�treten, wenn nur dabei mit einer gewissen Vorsicht und Hchonung ver�fahren wird.
Ist aber am Halse eine gr�ssere Vene verletzt worden, so ist der erste Zufall, gegen welchen man Vorsichtsmassregeln zu ergreifen hat, der m�gliche Lnfteintritt in die Vene und dagegen hat man sich auch prophylactisch zu sch�tzen, wenn eine solche Vene nothwendig durch-
1) L. c. S. 22. -T 2) Handb. d. gor, Med, Thanatholog. Thl. 1857. 8. S65. � 3) Clin. chir. I. p. 34,
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.) n gnlarvenon. Vcrllaquo;tzii ngen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 61:7
schnitten werden niuBraquo;. Die einfacliste Vorkehr dagegen ist die sofortige Compressiondes centralen Venenendes, wodurch zugleich dieBlutung aus diesem Ende gestillt wird. Da aber auch das peripherische Ende blutet, so muss auch ein Druck auf dieses ausge�bt werden. Das wei�tere einzuschlagende Verfahren, da die Digitalcompression nicht allzu�lange fortgesetzt werden kann, besteht in der Anlegung der Ligatur oder eines comprimirenden Verbandes. Bei g�nzlich durchschnit�tener Vene ist die Anlegung einer Ligatur und zwar an beiden En�den, wobei das centralc nicht vorher geltiftcl werden darf, entschieden das sicherste Hilfsmittel. Hat man bei Operationen eine Vene zu durch�schneiden, so ist es immer zweckm�ssig, dieselbe vorher an zwei Stel�len zu unterbinden, nachdem sie vorsichtig entbl�sst worden ist, und diese Vorsichtsmaassregel ist am Halse nicht blos an den innorn Jngu-larven, sondern auch an den subeutanen Venen zu befolgen, wenn diese erweitert sind, da mitunter auch durch sie Lnfteintritt vermittelt wer�den kann. 1st die Jvgnlnris hiteina nur angeschnitten oder angestoehen, so hat man statt der ganzen Ligatur mir eine seitliehe angerathen, was zuerst Wattmann ') ausgef�hrt hat. Durch die seitliche Liga-t n r wird jedoch die gr�ssereVene zwar nicht ganz verschlossen, aber doch mehr oder weniger verengert, wodurch zu Throinbirnng derselben und ihren weiteren nachtheiligen Folgen gleichwohl Anlass gegeben werden kann, wie es in einem von Wattma nn operirten Fall zugetroffen zu sein scheint, wo nach der Unterbindung vor�bergehende L�hmung, Schmerzen und Kr�mpfe in den Extremit�ten der entgegengesetzten Seite eintraten. Ausserdem besteht in hohem Grade die Gefahr der Abstreifung der Ligatur und traten mehrmals mit dem Abgang der�selben Nachblutungen ein, wovonMalgaignc2) drei F�lle erw�hnt. Ich stimme dabei- Langen bock vollkommen bei, wenn er den Werth die�ser Unterbindungsmethode als einen h�chst zweifelhaften bezeichnet. Ein eomprimirender Verband, insoweit er am Halse ausgeftthrt werden kann, mit genauer Schliessung der Wunde und sicherer l�ihig-stellung des Kopfes, darf immerhin versucht werden, wenn es dadurch gelingt, die prim�re Venenblntung zum Stillstand zu bringen. Dass nat�rlich liiebei alle den Blutlauf im peripberischen Venentheile hem�menden Einfl�sse fern gehalten werden m�ssen, was sich namentlich auch auf den anzulegenden Verband bezieht, versteht sich von selbst. F�r den Fall, dass durch Compression die Blutung nicht gestillt werden k�nnte, h�lt Langenbeck8) die Unterbindung der entsprechenden Arterie f�r indicirt gest�tzt auf eine gl�ckliche Unterbindung der .4*7. femondis
1) Heilverfaliron bei Luftointiift in die Venen. Wien. 1843. S. HO. � 2) Gas. deraquo; H6p. 1858. p. 508. � 3) L. c. p. 52,
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gjgnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;HaU. GefHsse. Venen,
bei einer Blutung aus der verletzten gleichnamigen Vene. Indessen hat gerade in Bezug auf die innere Jugularvene Bardeleben ') in einem Falle gesehen, dass durch Unterbindung der Carotis die Blutung nicht gestillt wurde.
Capitel III.
Erweiterungen der Jugularvenen.
Erweiterungszust�nde kommen an den Jugularvenen unter ver�schiedenen Verh�ltnissen vor und haben bald, mehr bald weniger Bedeutung.
1)nbsp; Sehr h�utig sind Erweiterungeii der subcutanen Venen, also der V. jugnlaria ewlernu und ihrer Aeste. Sie tehlen fast nie bei grossen Halsgeschw�lsten, zumal wenn dadurch die Respira�tion erschwert ist. Auch starke k�rperliche Anstrengungen, bei welchen die Respiration sehr unregelm�ssig von Statten geht, k�n�nen solche Varicosit�ten bedingen, namentlich ist hier die Geburts�arbeit zu erw�hnen, von welcher Zeit an h�ufig solche Erweiterungs-zust�nde datiren. Eine ganz selbstst�ndige und isolirte Erweiterung der rechten �ussern Jugularvene sah Puchelt ') bei einem einj�h�rigen Kinde. Ueber die Entstehungsart ist nichts angegeben. Solche Varicosit�ten entstellen ohne von weiteren nachtheiligen Folgen be�gleitet zu sein und werden daher auch nicht leicht Gegenstand einer chirurgischen Behandlung.
2)nbsp; Erweiterungeii der inneru Jugularvenen betreft'en bald nur einzelne Aeste derselben, bald den Stamm selbst. Von den Aesten ist es namentlich die V. Thyreoiden superior, welche �fters bei Kropf-geschwidsten eine abnorme Erweiterung zeigt und die sogenannte Struma varicosa begr�ndet, von welcher schon bei den Strumen die Rede war. Von Varicosit�ten des Venenstammes selbst sind als besondere Arten zu erw�hnen:
a) Der Varix verus. Von solcher partieller Ausdehnung der Venenw�nde sind mehrere F�lle bekannt. Dzondi 3) sah einen Varix von der Grosse eines H�hnereies. Den Fall einer spon�tanen Berstung eines solchen Venensackes mit t�dtlicher Blutung theilt Cline 4) mit. Eine Frau hatte eine grosse pulsirende Geschwulst am
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1) Brochmilller, Do ligatnra oiuotidig c. in oxstirp. tumor, colli nocessaria. Dies. Gryphiswaldiae. 1860. � 2) Das Vcnonsystem in sein, krankh. Verhiiltnisson. 2. Aufl. II. Leipz. 1844. 8. 438. � 3) Lehrb. d. Chir. Halle, 1824. S, 396. � 4) Bei Hodgson, a, 0. S. 553,
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Jugu lar ve nen. #9632;Erweiterungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 619
Halse, dieselbe barst und der Blutverlust war t�dtlich. Ein Sack dehnte sich von der innenraquo; Jugularveno ans, an dessen hinterer Wand die Carotis sich eine Grube gebildet hatte. Indem solchen Greschw�lsten durch die Carotis pulsatorische Bewegungen niitgetheilt werden k�nnen, w�re eine Verwechslung mit einem Carotidenaneurysmu m�glich.
b) i'nri.r spurius. Ilieher kann ein Fall von Travers 'j ge�rechnet werden, wo ein Kranker vor seinem Tode Blut und Eiter durch Mund und Mastdarm entleert hatte. Bei der Section fand sich an der rechten Seite der Trachea ein mit Eiter gctilllter Sack, welcher durch eine ulcer�se �effnung mit der innen) Jugularvenc communi-cirte. Unterhalb dieser Oeffnung war die Vene thrombirt. Der Sack stand auch durch eine andere ulcer�se Oe�'nung mit der Speiser�hre in Verbindung. Wahrscheinlich hat eine J'eriphlebitis mipimrulnui zur Perforation der Vene gef�hrt. nachdem deren centralcr Theil throm�birt war.
e) l'ariai ti tt eury smnlic us. Grosraquo; hat sieben F�lle von dieser Art des Vurhi; aus der Literatur gesammelt. Die Verbindung des Varix mit der Arterie betraf theilraquo; die Citiolis comunmis, theils die Carotis cerelirulis. Schon fr�her bei den Aneurysmen der Carotis haben wir diesen Gegenstand behandelt und als Beispiele zwei F�lle von Larrey angef�hrt.
3) Von Erweitcrungszust�nden der Vena svltctuvia ist der Fall eines I'nri.r uneurysinaticus, welchen Larrey beobachtet hat, bereits oben bei den Aneurysmen der Art. subrlavin S. 599 mit-getheilt worden.
B. N erve n.
Anntumisclieti. Von Nerven kuimiieu vunsiiglich iliejunigen der vordem nnd seitlichen Halsgegend in Betracht, nllmlioli der V uijus, Phrenicits, Hympa-thiouraquo; und der obere Theil des Armgefl eclits. � Der Vaytts steigt an der innern Seite der Carolin cerebralis bis zur Carotis c. herab und begleitet diese als ein Stamm von 1'/,-,'quot; Dicke zwischen ihr und der Vena jugularis iuterna liegend und durch eine bindogewebige Scheide von ilincn getrennt bis zur Basis des llal-bcs, wo er vor der A, subclavia \md hinter der 1'. anonyma in die lirustb�hle sich begibt. Von Aesten des Vwjns geht dor N. recurrenraquo;. s. larynr/euj inferior rechterseits gleich nntorhalb der A. subclavia, linkerseits etwas tiefer vor dem Aor-tenbogon ab, schlugt sich um diese Oet'llssc nach hinten, und steigt in der Furche zwischen Trachea und Oesophagus, diesen Theilen Aesto gebend, zum Larynx hin�auf. � Der 1'hrenicus, Ast, des 4. Cervicalnerven, geht auf dem Moalenua anti-cus vor dem Plexus brachialis und vor der A. subclavia, hinter der V. subclavia in die Brusth�hle herab. � Der I in Istheil des 8ijmpa/.hicus liegt am tiefsten (s. Fig. 8'iJ) vor den Quorfortstttzon der Halswirbel, oben vor dem M. rechts capitis
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1) Chir. Abhandl. n. Vertaiche. 'i, Abth, �. 457. � 8)
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620nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hals. Nerven.
anticvraquo; major, weiter unten vor dem Longus colli hinter dem Vagus etwas mehr nach innen. � Der obere Theil des Plexut b raehialis (P. nttpraclavicularia) liegt zwischen dem Scalenus anltculaquo; und mediua und wird von dor Tramversa colli durchsetzt.
Gapitel I. Verletzungen der Halsnerven.
Verletzungen des N, vagus haben keine t�dtlichcn Folgen, wenn der Nerv nur auf einer Halsseite getrennt ist. Sind aber beide herum-sclnveifenden Nerven getrennt, so tritt bald Tod durch Erstickung ein in Folge von L�hmung der Kehlkopfnuiskeln und Verschliessung der Stimmritze. Dasselbe erfolgt, wenn nur der N. reevrrens durch�schnitten ist. Verletzungen des .V. turynyeus superior k�nnen nur insofern nachtheilig wirken, als sie die Kehlkopfschleimhaut unem�pfindlich machen und daher die zum Auswerfen des im Kehlkopf sich ansammelnden Schleimes, Blutes u. s. w. nothwendigen Hustenanf�lle ausbleiben. Ist durch den Verletzungszustand der VnpHS nur gereizt, aber nicht gel�hmt, so entsteht Ver�nderung der Stimme, Husten und Stimmritzenkrampf, wodurch Snffocatiouszufalle bedingt werden k�n�nen, welche die Tracheotomie erheischen. Nat�rlich k�nnen isolirte Verletzungen des JV. rngns seiner Lage wegen nur selten bei Stich�wunden oder Schusswunden, oder bei operativen Eingriffen, namentlich Geschwulstexstirpationon oder (ref�ssunterbindungen, vorkommen, denn bei Schnittwunden des Halses, welche diese Nerven betreffen, sind auch noch Kehlkopf, Trachea und die grossen Halsgef�sse betheiligt, so dasraquo; der Tod schon auf dem Wege der Verblutung rasch eintritt l).
Vou viel geringerer Bedeutung sind Verletzungen des iV. p/rreni-cus. Er ist motorischer Nerv des Zwerchfells, aber nicht der eiuzjge. Thiere, denen beide Zwerchfellsnerven am Halse durchschnitten wer�den, leben noch lauge nur mit geringerer Action des Zwerchfells. Hat die Verletzung nicht L�hmung, sondern Irritation des Nerven zur Folge, so macht sich diese durch Schmerzen in der entsprechenden Schulter, da der Phrenicus nicht rein motorisch ist, durch krampfhafte Bewegungen des Zwerchfells und durch schnellere Herzbewegung be�merkbar. Bei Unterbindungen der Art. subclavia hinter dem Scalenus anticus und an der innern Seite dieses Muskels ist dieser Nerv gef�hr�det und daher zu ber�cksichtigen.
Verletzungen des Sympathicus k�nnen bei Stich- und Schuss�wunden des Halses vorkommen. Der gef�hrlichste Zufall bei denselben
1) Kinschlttgige F�lle g. in der 2. ,Vu(l, dies. Lehrb. II. �. 88).
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Anatom i raquo; p,1ilaquo;r.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;621
ist je nacli der Art der Verletzung Herzkrampf oder Uerzl�lmiuug, wodurch die Verletzung'; wenn sie doppelseitig ist, t�dtlich werden kann. Verengimg der Pupille ist alsraquo; diagnostisches Zeichen f�r Sy�l-pathicusvorletzungen zu betrachten.
Verwundungen dos Plexus bvnchUtlh k�nnen nat�rlich je nach der Ausdehnung und nach dem Sitze der Nerventrennung in sehr ver�schiedener Weise L�hm ungszust�nde der oberen Extremit�ten oder Schmerzen und Kr�mpfe zur Folge haben.
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F�nfter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Haut, Muskeln, SelUeiuibeutel, des Bindegewebes und der Lymphdr�sen des Halses.
itiiutomiNclicN. Die Haut ist an der vordorn Halsgogend zart und d�nn und durch kurzes Bindegewclie mit dem Flatyamamyuides (iSnbcutaneun collij verbun�den, so dass dieser in aufgehobenen Hautfalten enthalten ist. Seine Fasern ver�laufen von unten und auasen nach oben und innen. Die Nackenhaut dagegen ist dick, oben behaart und hat besonders gegen die Mittellinie hin eine starke Lage dichten Bindegewebes unter sich.
Die Halsmusculatur ergibt sich gr�sstentheils aus der Durchschnittsflgur des Halses (Fig. 82; und aus der Seitenansicht desselben (Fig. 83).
Von S chleimbeiit e 1 n unterscheidet an der vorderen oberen und mittleren Halsgegend Verneuil1) folgende: � \) V�ne Bursa anlethyreoidea subeutanea �ber dem vorstehenden Winkel des Schildknorpels (v. Bdclard zuerst erwiihnt). --2) Eine Burna profunda mihhyoidea, welche in der Mitte durch eine vorticale Scheide�wand getheilt ist und unterhalb dos Zungenbeins auf dem Liyam. hyothyreoiJeuin von den M. sternohyoidein bedeckt liegt. � 3) Fine Bursa suprahyoidea in der Dicke der Zungenwurzcl, �ber dem obern Bande des Zungenbeins zwischen dem M, geniohyoideus und yenioylossim.
Fascien und Bindegewebssche iden. An der vordem HHlfte des Halses, welcher die wichtigsten Theilo entluilt, lassen sich zwei grossere bindegewebigo Aus�breitungen oder Fascien unterscheiden, eine oberfl liebliche, F. super/icialis, und eine tiefe, Ilt;'asc. profunda. Die Fase, super/icialis ist oben an der Unterkieferbasis, unten am Brust- und Schl�sselbein angeheftet. Der obere Theil hat eine festere Anheftung am Zungenbein, wodurch f�r subfasciale Ansammlungen die Oberzungenboingogend eiuigerinassen von der Untorzungenbeingegend abgeschlos�sen ist. Oberhalb des Brustbeins besteht die Fascie aus zwei Bl�ttern, wovon das �ussere von der ttussern Fl�che des Brustbeins, das innere von der innern Fl�che dieses Knochens ausgeht. Der dadurch gebildete Suprasternalraum ist mit Fett-bindegewebo ausgef�llt und erscheint bei mageren Individuen eingesunken. Seit�lich geht diese Fascie �ber das Trigontim cervicale inferius hinweg zum vordem
1) Arohiv. g^n^r. 1858, F^vr. Avril.
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622nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hills. Haut, Muskeln, Bindogowobe n. raquo;. w.
Hunde des (.'iicullaris, und liat liiei' gloielifalls eine gr�ssere Menge von Fettgewebe unter raquo;ich, so dass ho\ Scbwund doesclben die OlierBcbl�sselboingegcnden gloielifalls flngesiiiikou erseboineii. Die Fascia profunda ist eine bindegewebige Aus-bieitung vor der Wirholsilulc und den tiefen Malsmuskoln bintcr Scblund, Speise-r�bre und den grussun llalsgef�ssen. Nacb aussei! zu an den Seiten des Halses stebt diese Fascie in unmittelbarem Zusammenhange mit den oborfllleblichen Fas-cien. Mit diesen Fascion in Verbindung stehen die bindegewebigon Scheiden, von welchen die zwischen liegenden Theile, Muskeln, Schilddr�se, 1 lalsgefUsse u. s. w. umgeben und dadurch gegenseitig verbunden, sowie abgeschieden sind. Bez�glich der Gefilsssebeide bemerken wir, dass dieselbe theils aus einer ge-ineinschaftlichen Uinh�lliing f�r Carotis, V. jugularia und N. vagus, theils aus beson�deren Scheiden f�r diese einzelnen Gebilde besteht, was bei Gofilssunterbindungen zu beachten ist.
In der anatomischen Unterschc idu ng der Halsfascion liegt viel Willk�hrliches, daher auch wenig Uebereinstiumuing unter den Schriftstellern. Frorlop, Mal-gaigno u. A. unterscheiden 4 Bliltter, indem sie die Scheiden der zwischen der obei'flilcblichen und tiefen Fascio gelegenen Theile als mittlere Aponeurosen betrach�ten, wllhrend Hyi'tl diese nur f�r ein Blatt nimmt, welches an einzelnen Stellen ansoinandertritt, die tSternohyuklel, Hlernothyreoidei, die grossen Gof�ssbiindol des Halses, die Scnleni aufnimmt, unter dein Schl�ssolboin in die Achselh�ble gelangt und in die I'asna brachii sich verliert. Froriep ') maebt auf verschiedene Zwi-schenritume am Halse aufmerksam, die von Fettzellgewebe angef�llt und bei Abs-ecssen Bedeutung haben, sie sind: 1) der bereits erwiihnte Kaum �ber dem Sternuni, '1) hinter diesem ein gr�ssorer Kaum , von jenem durch eine feste Zeilbaut getrennt 3) �ber diesen beiden ein nach oben sich erstreckender Raum zwischen Schilddr�se und Trachea einerseits und der Scheide f�r die Halsgcfilsse andererseits, 4) ein Kaum zwischen hinterem Kopfnickerraud, hinterer Seite der Halsgcfilsse und vorderer Flllche der Sealeni, worin die meisten oburfl�cblichen Lymphdr�sen des Halses liegen. Nach unten f�hrt dieser Raum lilngs CdfolU und Suhclavia ins Mediastinum, nach oben zwischen Kioferast und Nackenmuskeln, 6) ein Kaum zwischen den Scalenis und dem Rande des C'ucullaris, welcher den Ple.nm brucJ�alis enthttlt und mit dem Zellgewebe der Achselh�hle in Verbindung stellt.
Die Lymphdr�sen sind am Halse sehr zahlreich vortreten. Ihrer Lage nach unterscheiden wir: 1) Gl, subinuxtllares: a) Superficiales, 8 � 10, unter der Fascia svperjicialis l�ngs des untern Randes derMandibula, sie nehmen die Saugadern des Gesichts, des Bodens der Mundh�hle, der Zunge u. s. w. auf, b) Profundae (Jugulares superiores, ('erricales jn-ofimdiie superiorcs) 10�16, lilngs der V.jugulari* m/ema vom T'oravien jugtdarc an bis zur Thcilungsstelle der Carotis c. im Trigonum cervieale superius, sie nehmen die Lymphgefiisso des Gehirns, Schlund- und Kehlkopfs, der Zungen, s.w. auf; 2) 01. cervicales a) mediales, vor und auf dem Kopfnicker und auf den M. sterno-hyoideu, b) laterales auf dem C'ucuUaris; beide nehmen die obor-fl�chlichen Saugadern des Halses auf; 3) 01. supr aclaviculares, 15 � 20, in der Fossa supraclavicidnris, sie nehmen sllmmtliche Lymphgefilsse des Kopfes und Halses auf, die meistens schon andere Dr�sen pnssirt haben.
1) Preuss. Vereinsraquo;. 1834. Nr. 28.
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KntzUndungen und Abncesse.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;623
Capitel I.
Entzfinduu^eii und Abscesse des Halsbindegewebes ').
Absehend von den bereits abgehandelten Kehlkopfs-Schild-dr�sen- und lietropharyngealabscesseu f�hren wir nachfol�gende auf:
1. Beschr�nkte Entz�ndungen und Abscesse.
1)nbsp; nbsp;Subcutane Abscesse k�nnen an den verschiedensten titeilen des Halses sich bilden, sei es, dass der Eiter urspr�nglich sich hier gebildet hat nach Localreizen der Haut oder nach LymphdrUsen-entz�ndungen, oder dass er von tieferen Stellen her durch Perforation der oberfl�ohlicheu Halsfascie dahin gelangt ist. Solche Abscesse geben leicht wegen der lockeren Anheftung der vorderen Halshaut zu Sen-kungsabscessen Anlass, wodurch dieselbe in gr�sserer Ausdehnung un-terminirt und destruirt werden kann, was dann weiterhin eine h�ssliche Xarbenbildung zur Folge hat. Subcutane Abscesse sind daher immer�hin fr�hzeitig zu er�ffnen, und bestellt ein Senkungsabscess, so ist entweder die uuterininirtc Haut zu spalten, oder an der tiefsten Abs-eessstelle eine Gegen�ffnung anzulegen.
2)nbsp; Subfasciale Abscesse der Oberzungenbeingegend gehen h�ufig von daselbst gelegenen Lymphdr�sen, von der Submaxil-lardr�se (Periadmitilaquo;') oder von der Beinhaut des Unterkiefers aus. Gewinnt die Entz�ndung an Ausbreitung, so entsteht nebst der �ussern Anschwellung auch eine solche des Bodens der Mundh�hle. Nach un�ten ist die Geschwulst an der Zungenbeingegend begrenzt. Die Be�wegungen des Unterkiefers und der Zunge sind beschr�nkt und schmerz�haft, ebensodic Schlingbewegungen, und die Speichelabsonderung ist mei�stens vermehrt. Gew�hnlich besteht die Entz�ndungsgeschwulst nur ein�seitig. Ist die entz�ndliche Reizung vom Unterkiefer ausgegangen, so h�ngt die Entz�ndungsgeschwulst unmittelbar mit diesem zusammen. Im Falle der Abscessbildung kann der Aufbruch nach aussen und nach der Mundh�hle zu gescliehcn, je nachdem die Ansammlung unterhalb oder oberhalb des M. mylohyoideus und der Submaxillardr�se sich bildet. Nur in Ausnahmsf�llcn bahnt sich der Eiter einen Weg gegen den Pharynx hin und perforirt diesen oder gelangt an der Seite des Schlund- und Kehlkopfs tiefer herab, auf welchem Wege er bis in das Mediastinum gelangen kann. Der Aufbruch nach aussen erfolgt stets
1) S. 2. Aufl. dies. Lehrb. II. S. 823.
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624nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;* Hills. Bind egowebe.
in z�gemdor Weise, weil die zu durchbrechende Fasoie hier ziemlich t'ewt und das subcutaue Bindegewebe mehr oder weniger plastisch in-Hltrirt und daher in�ehtiger ist. Auch kann nach der Perforation der Faseie ein subeutaner Senkungsabscess am Halse sich bilden. Bei pe-riostealem Urapruug der EutzUndungsgeschwulst bleibt mitunter par�tielle Nekrose oder (Jaries der Mandibnla zur�ck, wodurch der Krank-heitsprocess sehr in die L�nge gezogen wird. Allen diesen Uebel-st�nden beugt man am besten durch rechtzeitige Er�ffnung des Abs�cesses von aussei) her oder von der Mimdh�hle aus vor.
3)nbsp; A b h e e s s e der Q e f � s s s c h e i d e n sind selten, �brigens mei�stens theils Folge einer vorausgegangenen Periphlebitis oder einer nahe gelegenen Lymphadenitis. Die Hauptgcfahren solcher Abscease bestehen darin, dass der Eiter nach dem Laufe der Getasse sich senken und schliesslieh in das Mediastinum gelungen oder die Jugularvcne per-foriren kann, wovon theils der schon fr�her �. 61� angeflilirte Fall von Travers, theils die uaclistehenden Beispiele geben.
Froriep. Kin aOjUluigor ilaim hatte liingst der linken Seite der Liiftrolue von der Mitte des Ilulses bis zum Mnnubrhi'in laquo;ierni mehrere Fistel�ffniingen, wodurch l�ngere Zeit Kiter entleert wurde. Kiues Tages bijrto dieser Ausfluss pl�tzlich auf, und zwischen dem Sternalende des it. und 4. Kippenknorpolraquo; bildete sicli eine kleine Geschwulst, nach deren Kr�ffnung der Kiter frei aus Omni Mediusthmin. imlicuni, sich ergoss. Bald bildete sieh auch auf der Mitte1 des Brustbeins eine Fistel) die durch eine runde Oefl'nung im Brustbein nncli dem Mediastinum f�hrte. � Bloxam '). Kin Kind von 5 Jahren bekam nach einem Scharlach einen Abscess an der rechten Ilalsseito, welcher seinen Ausgangspunkt in einer Kntzilndung der Lymphdr�sen un�terhalb des Kieferwinkels hatte und sieh spilter spontan �ffnete. Anfangs entleertlaquo; sich mit dein Kiter etwas Blut, sp�ter eine bedeutende Menge ven�sen Blutes. Die H�-morrhagio wurde durch Compression gestillt, kolirte aber bald wieder und der Tod er�folgte f�nf Tage nach der Abscess�ffmmg. raquo;Man fand an der F. juyularia interna im Znsaminonhang mit dem Kiterheerde eine Verschwilning lilngs der Vene, welche nnge-ffthr 6'quot; in ihrem gr�ssten Durch messer betrug u. s. w.
4)nbsp; nbsp; Abse.esse der Hnpra cl avi culargegend en k�nnen theils nach innen hinter dein Kopfnicker durch gegen die V. jiiffularis commuuh hin, theils nach aus- und abw�rts nach der Achselh�hle hin und an der Seite des Thorax herab sich verbreiten.
Froriep. Kin 28jilhriger Mann hatte an der rechten Halsseite �ber der Clavi-mila unter dem Kopfnicker einen Abscess, welcher ge�ffnet wurde. Nach mehreren Seiten, besonders gegen die Schulter hin, fanden sieh Eitcrgilnge, welche gespalten wurden. Nach einigen Monaten trat der Tod durch LiungculUliiming ein. Die Abscess-m�ndung befand sich auf der icchten Ilalsseito 1',';;quot; �ber der vordem Ilillfte der Cltt-vicula. Durch sie gelangte man in einen etwa 1quot; langen Ganal nach der Seite hin unter den Kopfnicker. Von hier f�hrte ein Fistelgang gerade in den Winkel der Vereinigung der V. Subdavia mit der Jugulariraquo; interna. liier war die Venenhaut durch eine raben-
1) Medico-chir. Transact. V11I. 2. Ser. Centralarchiv. 1845. 8. 316.
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Entz�ndungen und Abacesso,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;625
tcdcrgrosso Ocft'nung diirchbolirt. Awssordera f�hrten nocli zwei Fistolg�nge in den oberu Thel) des Mediant, an/er. � Ein 1 Ijilliriger Knabe war die Treppe heruntor-gefiillen und Imtto die rechte Schulter gequetscht. Nach l�ngerer Zeit bildete sich ein Abscess am Halse und der Knabe starb. Man fand eine Kiterh�hle an der rechten Halsseite zwischen Kopi'nieker und Kuppenmuskel, die nach vorn und innen an der Clavicula und �ber der eisten Kippe durch eine kleine Ooft'nung mit einem sehr grosson Eitersack an der Aussensuite des Thorax verbunden war u. s. w.
6) [n der Mitte des Halses, vor der Trachea und hinter den .W. sternalhyre.ohlets und sferno/ii/oideis gelegene Abscesse brechen nicht leicht nach aussen �ber dem Brustbein durch, sondern senken sich eher hinter das Brustbein iiinab vor das Medinst. auticittn oder in dasselbe, und k�nnen weiterhin in einem Zwischenrippenraume einen Senkungs-abscess bilden, Caries und Nekrose des Brustbeins und der angrenzenden Kippen veranlassen, auch die Trachea, die Aorta ') u. s. w, perforiren. Bisweilen verbreitet sich der Eiter mehr nach der einen oder andern Seite hin unter dem Kopthlcker durch, und gelangt durch die Ober-schl�sselbeingegcnd bis in die Achselh�hle. Solche Abscesse veran�lassen nie eine erhebliche Geschwulst nach aussen und mlissen durch schichtweise Spaltung der Theilc ge�ffnet werden, sobald ihre Gegen�wart erkannt ist.
2. Diffuse, brandige Bindegewebsentz�ndung des Halses,
Brandige ZellgowebsverhUrtung des Halses nach Ludwig, Pseudoerysipelai mhlendinomm colli nach Sicherer u. s. w.
Entstehung. Seitdem Ludwig *) auf diese zwar seltene, aber in ihren Folgen sehr bedeutende Form der Bindegewebsentz�ndung des Halses, welche ein eigentliches Pseudoerysipetus colli darstellt, aufmerk�sam gemacht hat, sind von den Aerzten eine ganze Reihe von F�llen 3) publicirt worden, zu welchen auch wir einen Beitrag gegeben haben 4). Diese diffuse, die tieferen Bindegcwebslagen des Halses einnehmende, rasch zu plastischer Infiltration, daher zu Induration des Gewebes und weiterhin zu nekrotischera Zerfall desselben f�hrende Entz�ndung zeigt sich vorzugsweise zur Zeit herrschender rheumatischer und erysipela-t�ser Krankheitsprocesse, sowie im Verlaufe exanthematischer, typh�ser, puerperaler Zust�nde u. s'. w. H�ufig sind der Affection Erk�ltungen oder locale Reizzust�nde von Gesichtsthcilen, namentlich des Unter�kiefers, der Z�hne, Ohren, des Ilachens u. s. w. vorhergegangen.
Ei'scheiiiungcu und Folgen. Am h�ufigsten beginnt die Entz�n�dung in der littfia su/irafn/oidea, was mit den angegebenen �tiologischen Verh�ltnissen in Uebereinstimmung ist. Gew�hnlich ist zuerst die eine
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1) Fall von �usk, Med. chir. Transact. XI. 2, Sor. 1846. � 2) W�rtemb. med. Corresp.-Bl. VI. 1836. 4. - 3) 2, Aldi. dies. Lehrb, II. S. 834. � 4) Ib. 8, 837. Emmert, Lehrbuch dur Chirurgie 11.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 40
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626nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Hals. Bindegewebe.
oder andere Seite der Oberzungcnbeingegend ergriffen. Hier bildet sich eine feste, selbst luirtc, schmerzhafte Geschwulst, die bald an Aus�dehnung gewinnt und sich nach verschiedenen llichtuiigeu hin ausdehnt, sei es mehr im Gebiete der �berzungenbeingegend oder an der Seite des Halses herab. In den bedeutendsten F�llen erstrockt sich die Ent-z�ndungsgoschwulst �ber die ganze vordere Fl�che des Halses bis zum Brust-und Schl�sselbein, ja bis �ber die Schulter herab. Der Hals erreicht dadurch einen enormen Umfang, so dass alle Form desselben schwindet und er von der Unterkieferbasis bis zum Thorax gerade herabtritt. Immer leiden auch das subeutane'Bindegewebe und die Haut mit. Letztere erscheint erysipelatos ger�thet, ersteres ist �de-mat�s oder plastisch iufiltrirt und bedeutend verdickt. Die bedeutend�sten Zuf�lle bedingt die harte Anschwellung des die wichtigen Hals-theile umgebenden Biudcgewobes, wodurch dieselben comprimirt werden, so dass Bespirations-und Sehlingbeschwerden hohen, selbst h�chsten Grades entstehen, der B�ckfluss des Blutes aus der Innern Jugularvene gehemmt und Hirnhyper�mio bewirkt wird, der Unterkiefer in der harten Masse eingelagert, unbeweglich steht u. s. w. Der Lo-calaffection entsprechend ist Fieber vorhanden. Der Ausgang in Zer-theilung, wenn einmal plastische Infiltration des Bindegewebes einge�treten, ist nicht zu erwarten, entweder bleibt Induration zur�ck, oder, der h�ufigste Fall, es entsteht schmelzende Eiterung mit massenhafter Nekrotisirung der infiltrirten Massen zuerst beerdweise, dann durch Confluenz der einzelnen Heerde mit Bildung grosser Eiterh�hion, die zuweilen gegen die Mundh�hle hin oder in den Pharynx, in die Trachea oder nach aussen aufbrechen. Der Ausgang ist h�ufig ein t�dtlicher durch Asphyxie oder Py�mie, Septie�mie u. s. w.
Bei der Section findet man am Halse das Bindegewebe zwischen den Muskeln, Gef�sscn, Nerven, der Luft- und Speiser�hre mehr oder weniger zerst�rt, an verschiedenen Stellen brandige Eiterheerde, in welchen nekrotisebe Bimlegewebsfetzen liegen, Eiterg�nge nach ver�schiedenen Richtungen hin, die entbl�ssten Muskeln erweicht, braun* r�thlich, das Neurilem verdickt, schmutzig r�thlich, bisweilen Nekrose des Unterkiefers, Perforationen der Trachea und Speiser�hre, dunkle R�thung und Auflockerung der Schleimhaut des Ilachens, Schlundes, Kehlkopfs und der Trachea u. s. w.
' Behandlnng. Sie erheischt bei der Lebensgef�hrlichkeit des Uebels alle Aufmerksamkeit von Seiten des Arztes, und ist namentlich die Zeit nicht mit unwirksamen Mitteln zu verlieren, wohin wir unter Anderem die Anwendung erweichender Umschl�ge, zertheilender Sal�ben, hautreizender Mittel, von Mund- und Gurgelw�ssern, schweisstrei-
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Entzflnclungen und Abscesse.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;627
bende Mitteln u. s. w. rechnen. K�nnen Localreize, z. B. sehadhafte Z�hne, entfernt werden, so muss das geschehen. Alsdann ist die K�lte in vollem Maasse anzuwenden nebst �rtlichen Bhitentleerungeu je nach der Individualit�t des Kranken. Das wichtigste 1 lilfsmittel indessen ist, so bald Spuren eingetretener Eiterung entdeckt werden k�nnen, wobei aber nicht deutliche Fluctuation abgewartet werden darf, ergiebige [ncision der Entz�iidungsgeschwillst, so dass die meist tiefliegenden Eiter- und Brandheerde er�ffnet werden und Entspannung der Theile eintritt. Nach der geh�rigen Er�ffnung und Entleerung der Entz�n-dungsgeschwulst lassen die Zuf�lle manchmal in �berraschend schneller Weise nach, wovon unter mehreren mir vorgekommenen F�llen der folgende ein Beispiel gibt.
Am 2�. Mih-� 1845 wurde ich zu einem 18jiihrigoii Mi'ulchcn aufs Land berufen wegen eines llals�bels, das jeden Augenblick Erstickung drohte. Ich fand die Kranke auf einem Stuhle sitzend, da die grosso Athemnoth das Liegen nicht zuliess. Die Athemziigo waren r�chelnd, das Gesicht k�hl und livid, die Augen glanzlos und die Vorderarme pulslos. Die ganze vordere H�lfte des Halses war ungeheuer ange�schwollen, so dass Kinn und Kehlkopf keine Vorsjir�nge mehr bildeten. Der Kiefer war unbeweglich, das Schlingen unm�glich. Die Haut der linken Halsseite erschien braunr�thlieh gefilrbt, auf der roehton Seite war die U�tho heller und die Anschwel�lung geringer. Ueberall Hess sich die Geschwulst brettartig anf�hlen. Dieser Zustand hatte sich seit acht Tagen, angeblieh nach einer Erldlltung, entwickelt. Es wurden Cataplasmen und einige ausleerende Mittel dagegen angewandt. Ich �ffnete zuerst an beiden Annen mit der Lancettc eine Vene, erhielt aber keinen Ulutstroin ; sofort machte ich nun an der linken Seite des Halses, wo die Anschwellung am st�rksten und die Hautr�tho am dunkelsten war, in der anatomischen Ivichtung des Kopfnickers einen �ber 3quot; langen Ilautschnitt, welcher viel dunkles Blut gab, drang dann mit wieder�holten Jlcssern�gen durch das �ber ','/' dicke, infiltrirte und gleichfalls dunkles Blut ergiessendesuheutaneBindegewebe, bis ich auf die Fasern des Kopfniikers kam, dessen Innern Rand ich nun entbl�sste. Nun vergr�sserte ich unter Leitung der Hohlsonde die Wunde nach auf- und abw�rts, worauf bald Eiter im Strome, unter augenscheinlicher Erleichterung der Athemnoth sich ergoss. Binnen kurzer Zeit entleerten sich mehrere Gl�ser voll Eiter, wobei die Athmung immer freier wurde und die Venenwundon an den Armen st�rker zu bluten anfingen, die nun verbunden wurden. Die weitere Be�handlung war einfach und nach drei Wochen die Wunde bis auf eine kleine Oeffnung geheilt, die mir noch wenig Eiter gab.
Capitel II. Entz�ndung der Lymphdr�sen des Halses.
Entstellung. Bei der grossen Zahl von Lymphdr�sen, welche sich am Halse befinden, und bei den vielen Reizungen, welchen dieselben hier ausgesetzt sind, ist Lymphadenitis ein sehr h�ufiges Vorkommniss, und sind es namentlich die Dr�sen unter dein Mandibuhirrande und die an der Halsseite gelegenen , welche am h�ufigsten erkranken. Als d i 8-
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628nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hals. Lymp lulrflson.
p onir ende Momente sind jugendliches Alter und scrophul�se Consti�tution hervorzuheben'! Die veranlassenden Ursachen sind sehr zahlreich und bestehen theils in entz�ndlichen und gcselnv�rigen Affec-tionen der Sch�del- und Gcsichtshaut, der Seliloiinbiuite der Nasenh�hlen, des Mundes, Ilachens, Schlundes und Kehlkopfs, in entz�ndlichen Aft'ec-tionen der Z�hne und Kiefer, zumal des Unterkiefers. Auch j�he Er�k�ltungen k�nnen Veranlassung zur Entz�ndung sein. Nach Larrey 1) soll die Halsdr�scnentz�ndung in Milit�rspitiilern sehr h�ufig und spe-ciell in Erk�ltung begr�ndet sein, welcher auf Posten befindliche Sol�daten zwischen den beiden L�chern des Schilderhauses ausgesetzt sind. Nicht immer jedoch lassen sich bestimmte �ussere Veranlassungen auffinden.
Erscheiiiuiigeu und Folgen. Jenachdem diese oder jene Gelegen-heitsursache wirkt, entz�nden sich nur einzelne Dr�sen oder ganze Reihen solcher, oberfl�chliche oder tief gelegene, dem Unterkiefer oder den Halsseiten entlang und hat die Entz�ndung einen chronischen oder acuten Verlauf, Neigung zur Zertheilung oder entschiedene Tendenz zur Eiterbildung. Chirurgische Bedeutung erhalten diese Entz�ndungen haupts�chlich durch ihre verschiedenen Ausg�nge, namentlich in Hyper�trophie und Vereiterung der Dr�sen, welcher h�ufig eine Verk�sung des Dr�seninhalts vorhergeht. Von der Hypertrophie oder Hyper-plasie dieser Dr�sen ist noch sp�ter die Rede. Die suppurative Ent�z�ndung, wobei das umgebende Eindcgewebe stets mehr oder weniger Theil nimmt, hat �fters Infection benachbarter Dr�sen zur Folge, so dass manchmal ganze Conglomerate von Dr�sen in Mitleidenschaft gezogen werden und dann gr�ssere Entz�ndungsgeschw�lste bilden. Oberfl�chliche Dr�senabseesse, wenn sie sich selbst �berlassen bleiben, haben �fters Eitersenkungen am Halse oder li�ssliche, eingezogene Narben zur Folge. Bei tieferliegenden Dr�senabscesseu sind Eiter�senkungen noch mehr zu f�rchten und k�nnen auch, je nach ihrer Lage, Perforationen wichtiger Halsgebilde entstehen, wohin z. B. die inuern Jugularvenen geh�ren, wie aus mehreren bereits fr�her angef�hrten F�llen sich ergibt.
Behanillling. Leichtere byper�mische und entz�ndliche Schwel�lungen der Dr�sen, welche durch transitorische Reizungen bei gesunden Individuen bedingt sind, z. B. bei Kindern in der Dcntitionsperiode, verschwinden �fters von selbst wieder mit der Abnahme der urspr�ng�lichen Rei/ung. Immer muss solchen �tiologischen Verh�ltnissen eine besondere Aufmerksamkeit geschenkt und deren Beseitigung erstrebt
1) Journ. des Conn, med. ohir. 1850. p. 247.
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Geschw�lste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; �29
werden. Die Ent�llndung selbst erlieisclit eine dem Crrade derselben entsprechende iintiplilogistiselie Behandlung mit Bertloksiohtigung der constitutionellon Verhiiltnissc. Was die Behandlung der Abscesse be-trift't, so ist eine kiinstliclie Er�ffnung derselben meistens angezeigt, um bei subeutanen Abscessen unifaugreielierc Ilautubl�sungen durch Eiter-senkung und li�ssliclie Narben zu verh�ten. Bei tiefliegenden Absces�sen, namentlich in der N�he wichtiger Organe, ist diese Er�ffnung noch um so nothwendiger.
Capitel .III. Geschw�lste des Halses mit Ausnnlinie der tliyreoidealen.
Patliologiscli-Anatoinisches. Die am Halse vorkommenden Ge�schw�lste, hyperplastisohe und neoplastisohe, sind selir mannigfaltiger Art und gehen zu einem grossen Theil von dem Lymphdr�sen�system aus.
Zu den h�ufigsten Geschw�lsten am Halse geh�ren jedenfalls die hyperplastischen Vergr�sserungen der Lymphdr�sen, die sogenannten Lymph cm e, welche bald nur einzelne bald ganze Conglomerate von Tumoren an verschiedenen Stellen des Halses, vorzugsweise jedoch an der Submaxillar- und Cerviealgegend, bilden aus Gr�nden, die schon bei der Lymphadenitis angegeben worden sind. Diese Hyperplaaien bilden sich fast ausschliesslich bei Kindern und j�ngeren Individuen. Anf�nglich erscheinen die Dr�sen als bohnen- oder nussgrosse, rund�liche oder ovale Geschw�lste mit glatter Oberfl�che, die verschieblich sind, sp�ter k�nnen sie sich zu umfangreicheren, selbst faustgrossen Tu�moren entwickeln, die oft mehr oder weniger fest zusammenh�ngen und dann eine gr�ssere, wie aus mehreren Knollen zusammengesetzte Geschwulst darstellen. Sie k�nnen Jahre lang in solchem Zustande be�stehen, aber auch verschiedene Metamorphosen eingeben, ihr Inhalt kann verk�sen, theilweisc durch Resorption schwinden, theilweise ver�kalken. Die Verk�sung f�hrt h�ufig zur Vereiterung der Dr�se. Durch Aplasie kann dieselbe in einen fibr�sen oder lipomat�sen Knoten um�gewandelt werden u. s. w.
Dieser Dr�senhypertrophie schliesst sich die Dr�sentubercu-lose an, welche gleichfalls im jugendlichen Alter am h�ufigsten ist, in�dessen auch bei �lteren Individuen vorkommt. Vorzugsweise ist es die obere Halsgegend unterhalb der Mandibula, wo sie am h�ufigsten meist mehrz�hlich als kleinere, harte und h�ckerige Geschw�lste er�scheinen. Der gew�hnliche Ausgang ist Verk�sung und Vereiterung der Dr�sen, wodurch h�ssliche, unregelm�ssige Narben am Halse ge-
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�30nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hals, Bindegewebe, Lym phd r Ilsen u, s. w.
bildet werden. Der Vereiterungsprocess solcher Dr�sen kann sieb Jahre lang hinziehen.
N�cbstdeiQ sind die Lymphosarcome zu erw�hnen, welchen Namen man �fters auch den Lymphomen gegeben hat. Diese Geschw�lste kommen prim�r und seeund�r an den vordorn und seitlichen Halsdr�sen ziemlich h�ufig vor; meistens bei j�ngeren Individuen, und wachsen mitunter zu �nsserst unifiingrcichen 'rumoren aus, die man fr�her als Markschw�mnio aufgefasst hat.
Diesen Geschw�lsten, welche gleichsam einen Bindegcwebskrebs repr�sentiren, reiht sich der Epithelial kr cb s an, der h�ufig als seeund�rer Dr�senkrebs am Halse erscheint, aber auch prim�r auftritt und thells weichere, theils festere Geschw�lste von verschiedenem Um�fange bildet.
Enchondromc sind, absehend von den Parotidengeschw�lsten, selten am Halse. In einem Falle von Enchondrom der Scapula hat Virchow1) neben einer ausgedehnten Verbreitung auf die Weich-theile die umfangreichste Enchondrombildung in den Lymphdr�sen des Halses gefunden.
Fibrome seheinen sehr selten von den Lymphdr�sen auszugehen, dagegen entwickeln sie sich �fters von den Halsfascien oder von der Beinhaut der Halswirbels�ule und der am den Grenzen des Halses be�findlichen Knochen, Schl�sselbein2) und Scapula, aus. Sie bilden mit�unter sehr grosse und feste Geschw�lste.
Lipome sind namentlich an der Nackcngegond nicht selten, hier zuweilen grosse h�ngende Geschw�lste bildend. Alsdann reichen auch diffuse Lipome der Schulter und vordem Thoraxwand �fters mehr oder weniger weit an den Seiten oder an der vordem Fl�che des Halses hinauf.
Auch cystischeBildungen verschiedener Artsind am Halse keine seltene Erscheinung, und einzelne von ihnen kommen angeboren vor. � Dass bisweilen sublinguale Hygromc bis zur Oberzungenbein�gegend herabtreten und hier vorspringende Geschw�lste bilden, ist be�reits fr�her erw�hnt worden. Aber auch an der Unterzungenbein�gegend liegen ydileimbeutel, welche bisweilen zu Hygromen ent�arten und eine besondere Art von Cysten an dem obern mittleren Theile des Halses begr�nden3). Bald ist es der im Ausschnitt des Schildknor-pcls liegende Schleimbcutel, welcher ausgedehnt ist, und die Geschwulst
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1) Dia kiankh. Geschw�lste. 1. Borl, 1863, S. 499. � 2) Fall von Lan gonbock, Arcli. f. klin. Chir. I. 1861. S. 8, in operativer Hinsicht sehr bomorkenswerth, � 3) Verneuil, Arohiv. gdner. 1853. Avril,
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Geschw�lste,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;631
sitzt dann gerade in der Mitte dos Halses �ber oder auf dem obern Theil des Schildknorpcls. Bald sind die zwiselieu Zungenbein und Scbildknor-pel unter den M. hyo-lhyreouleis und slerno-t/iyrrohleis befindliclien Schleimbeutel entartet, und die fluetuirendo (Jeschwulst sitzt unter den raquo;Seitentheilen des Zungenbeins nur auf einer oder auf beiden Seiten. Diese Cysten kannte schon Boy er '), indem er bei den Balggeschw�l�sten des Halses sagt: Bisweilen bildet sicli zwischen Zungenbein und ydiildknorpel auf der Haut, welche beide vereinigt, hinter dem Schild-zungenbcinmuskel eine Balggeschwulst, welche eine z�he, gelbliche Masse enth�lt. � Nicht seltene Cysten des Halses sind ferner Der-moidcysten, bezliglich welcher wir schon fr�her 2) darauf aufmerk�sam gemacht haben, dass sie nicht mit llautfollicular-oder Athe-romeysten zusammengestellt worden d�rfen. Solche Cysten sind mehrf�ltig an der vordorn Halsfl�che, und zwar ohne Zusammenhang mit der Haut, namentlich in den Gefassfcheiden beobachtet worden. Sie sind ohne Zweifel f�tale Bildungen und beruhen auf Einst�lpungen und Abschn�rungen gewisser Parthien des �ussern Keimblattes, daher haben sie auch ihre Pr�diloctionsstellon im Trlgonum cervicnle superius. Auch l�sst sich, seitdem man weiss dass die Geschlechtsdr�sen eben�falls dem �ussern Keimblatte entstammen, nun mehr die Eigenth�m-lichkoit dieser Cysten, dass sie zur Zeit der Pubert�tsentwieklung h�u�fig wachsen, sehr wohl begreifen. � Zu den congcnitalen Cysten des Halses geh�ren auch die Cystenhygrome 3), sie liegen bald ober�fl�chlicher nur subeutan, bald tiefer4) und erreichen mitunter eine sehr bedeutende Grosso. Diese Gesehw�lste, welche die nebenliegenden Theile nur verdr�ngen, haben so grosso Aehnlichkeit mit lymphan-giektatischon oder lymphangiomat�sen Bildungen5), welche an andern K�rperstellen, namentlich an der Leistengegend, in der Ach�selgrube u. s. w. beobachtet worden sind6), und in welchen man das Innere theilweise mit einem Lymphgef�ssepithel ausgekleidet fand (Recklinghausen, Klcbs), dass es im h�chsten Grade wahrschein�lich ist, dass diese Cystenhygrome des Halses auch den Character und die Bedeutung von Lymplmngioraon haben.
Erscheinungen und Folgen. Diese sind haupts�chlich verschie�den nach der Lage, Grosse und Dichtigkeit der Geschw�lste. In allen F�llen wird durch dieselben eine Entstellung bewirkt. Geschw�lste,
1) Chirurg. Krankh. VI. S. 35. � 2) Allg. Chir. 2. Aufl, S. 591. � 3) Ib. S. 588. � 4) J, Arnold, Aroh. f. patholog. Anat. XXXIII. 8. 209.� 6) S. AUgom. Chir. 2. Aufl. - 6) Moino allgom. Chir. 2. Aufl. S. 851. Weitere Fillle: � Fetters, Prag. Viortcljahrssehr. IV. 1861. Leistengoschwulst, � L�cke, Lehre v. d. Geschw. Erlang. 1869. S. 284. Achselh�hlengegcbwulst.
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ITals. Bindegewebe, LymphdrtUen u. s. w.
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die unter dem Kopfnickor liegen und nachgiebig sind, erscheinen durch diesen �fters wie getheilt, wobei der Muskel selbst bandartig abgeplat�tet wird. Sehr grosso lialsgcschwiilste mit dehnsanien Verbindungen k�nnen durch ihr Gewicht h�ngend werden, und bel�stigen dann we�niger durch Druck, als viehnchr durch ihr Gewicht und ihren Zug an einzelnen ITalstheilen. Auch Stellungsver�ndcrungen des Halses sind mitunter Folge solcher Geschw�lste, sei es durch Spannung oder Ver�schiebung einzelner Muskeln, oder durch 1 )ruck auf die Halswirbels�ule, oder durch Ausf�llung des ganzen Raumes zwischen Unterkiefer und Thorax u. s. w.
Geschw�lste der Oberzungenbeingegend dehnen sich �fters gegen die l'arotidengegend hin aus, ragen in die Mundh�hle, oder h�n�gen mit dem Unterkiefer zusammen, so dass die Bewegungen desselben behindert sind und erschweren das Kauen, Schlingen und Sprechen, ja k�nnen selbst durch Zur�ckdr�ngung der Zunge Er�tiokungszuMle hervorbringen.
Seitlich gelegene Halsgeschw�lste �ben mehr oder weniger Druck auf die grossen Halsgef�sse namentlich die Venen aus, sowie auf die hier gelegenen Nerven, auf die Luft- und Speiser�hre, und haben demgem�ss Zuf�lle von Blutanli�ut�ng im Gehirn, Respirations-und Deglutitionsbeschwerden, auch mancherlei Nervenzuf�lle im Gefolge. Geschw�lste der Supr aclavieulargegen den k�nnen durch Druck auf die Armgeflechte und die Schl�sselbeinvenen Schmerzen, L�hmungserscheinungen in den obern Extremit�ten, �demat�se An�schwellung und Brand derselben veranlassen.
Geschw�lste der Antetrachealgegend, wenn sie unter den Brustschildknorpel- und Brustzungcnbeinmuskeln liegen, bel�stigen gleich Vergr�sserungen des mittleren Thcils der Schilddr�se durch ihren Druck auf die Trachea. Vergr�ssern sich hier gelegene Geschw�lste, so deh�nen sie sich meistens theils nach den Seiten, thcils nach abw�rts gegen die Brusth�hle zu aus.
Am wenigsten bel�stigen Tumoren der Nackengegend. Diagnose. Hiezu m�ssen nicht blos die den einzelnen Geschwulst-arten �berhaupt zukommenden Eigenth�mlichkeiten nach Entstehung, Wachsthum, Grosse, Form, Consistenz u. s. w. ber�cksichtiget werden, um die Natur der Geschwulst kennen zu lernen, sondern sind nament�lich f�r operative Zwecke aueh noch einige andere Verh�ltnisse zu be�stimmen , die besonders ihren Sitz, ihre Beziehungen zu den einzelnen Halsorganen, und die Art ihres Zusammenhanges mit den umgebenden Theilen betreffen. Die Beschaffenheit der zugewandten Gesehwulst-fl�ehe ist meistens leicht zu erforschen, auch ihre gr�beren Beziehungen
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G oscli w�lste. Kxstirpation.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 633
zu einzelnen Halsorganen ergeben sich theils aus vorhandenen funetio-nellen St�rungen, theils ans der Lage der (Jeschwulst, aus ihrer Grosso und Form, schwierig dagegen ist die Erforschung der Art ihres Zu-sannnenlianges mit den ticfcrgelegenen llalsthcilen. Iliezu ist die Be�weglichkeit und Vcrscliiebbarkeit der Geschwulst zu ber�cksichtigen, ferner die MOgliohkeit ihrer Umgrcifung und die Beachtung, in wie�fern die Geschwulst an Bewegungen einzelner Halsorgane Thcil nimmt oder nicht. Geschw�lste, die auf den Carotiden liegen, erhalten durch dieselben mitunter eine pulsatorische Bewegimg, Geschw�lste, welche mit Schlund und Speiser�hre zusannneiih�ngen, betheiligen sich an Schlingbewegungen, Geschwtilste, die mit Knochen Verbindungen haben, sind wenig verschiebbar, wenigstens an ihrer Basis u. s. w.
HeliaiKlliing. Nur bei den wenigsten Geschw�lsten ist von einer niedicament�sen externen und internen Behandlung einiger Erfolg zu erwarten. Dahin geh�ren namentlich hyperplastisch vergr�sserte und tubercul�se Lymphdr�sen. Gegen erstere zeigt sich mitunter die An�wendung der K�lte und der Jodpr�parate von Nutzen. Gegen tuber�cul�se Dr�sen ist der Lebei-thran zu versuchen mit einem entsprechen�den di�tetischen Verhalten. Von operativen Hilfsmitteln ist die intra-parenehymat�se Jodinjection bei hypertrophischen Lymphdi'�sen wie bei der Struma versucht worden'), und zwar, wie es scheint, mit Er�folg. Doch liegt bis jetzt noch zu wenig Beobachtungsmaterial vor, um dar�ber urtheilen zu k�nnen. Bei Cystengeschw�lsten, namentlich Hygromeu, kann die Jodinjection versucht werden. Das in den meisten F�llen passendste operative Hilfsmittel ist die Exstirpation der Ge�schwulst, wovon das folgende Capitel handelt.
Capitel IV.
Exstirpation der Halsgeschw�lste 2).
Indicationen. Bei Geschw�lsten, die nur entstellen, kann die Operation lediglich einen kosmetischen Zweck haben und ist dann um so mehr darauf zu sehen, dass keine entstellende Narbe zur�ckbleibt. Auch sollte unter solchen Verh�ltnissen die Operation nur dann unter�nommen werden, wenn sie voraussichtlich nicht mit besonderen Gefah�ren verbunden ist. � Bei Geschw�lsten, welche erhebliche Functions-
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1) K. �emme, Soclister mediz. Jahresber. �ber das Jenner'schc Kindersp. im J. 1868. S. 20. � 2) Pirogoff, Annal. d. chir. Abtheil, dos Clinic, z. Dorpat. 1839. S. 167. � D i offen b ach, Opcrat. Chir. II. 1848. S. 321. � De laVacherie, Bull, de l'Acad. de m(Sd. de Bolg. XI. 1848. Nr. 9. � Langonbeok, Arch. f. klin. Chir. 1. 1861. S. 65.
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Hals. Bindegewebe, Lymphdr�sen u. s. w.
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St�rungen bedingen, z. B. auf Luft- und Speiser�hre oder auf die grossen Halsgef�sse dr�cken, kann zu ihrer Entfernung eine Indicatio vitatis bestehen, und kommt dann haupts�chlich die li�cksicht in Be�tracht, ob der Tumor seiner Lage und Verbreitung nach auch wirklich in der Weise entfernt werden kann, dass jene St�rungen beseitigt wer�den. � Bei malignen Geschw�lsten endlich, wie namentlich bei Epi-thelialkrebsen und Lymphosarcomen, kann die Exstirpation nur dann angezeigt sein, wenn voraussichtlich die Entfernung der ganzen Ge�schwulst m�glich ist.
Teclinik. Man dr�ngt bei angemessener Halsstellung die Ge�schwulst, wie es am leichtesten sich tlmn l�sst, m�glichst weit hervor und macht �ber den vorragendsten Theil derselben einen 11 aut�schnitt in verticaler oder etwas schr�ger liichtung, wobei man den Verlauf der oberfl�chlichen Halsmuskeln insofern ber�cksichtigt, als man mit diesen den Schnitt mehr oder weniger parallel f�hrt, an der Halsseite also schr�g nach dem Rande des Kopfniekers, in der Mitte vertical nach dem Laufe der Brustschildknorpel und Brustzungenbein�muskeln. Dabei werden die �ussern Jugularvenen wom�glich vermie�den, oder, wenn sie in erweitertem Zustande sich befinden und gerade ins Schnittgebiet fallen, vorher unterbunden. Bei Ilaut�berfluss oder ver�nderter Haut wird ein elliptisches Hautst�ck mit ausgeschnitten. Bei sehr grossen Geschw�lsten, die mit den Muskeln u. s. w. in grosser Ausdehnung verwachsen sind, trennt Langenbeck *#9632;) die Hautdecken in Form eines Lappens ab mit nach abw�rts gerichteten R�ndern, be�ginnt z. B. den Schnitt an der Seite des Larynx, f�hrt ihn bis zur Clavicnla hinab und von da bis zur Gegend des Proc, masloitteus aufw�rts.
Durch wiederholte Messerz�ge und mit seitlicher Verschiebung der aufliegenden Theile, die mit stumpfen Haken von Gehilfen auseinander gehalten werden, dringt man tiefer bis auf die Oberfl�che des Tumors, die man nun m�glichst vollst�ndig entbl�sst. Der schwierigere Theil der Operation beginnt erst jetzt, n�mlich die L�sung der r�ckw�rts gelegenen Verbindungen der Gesehwulst mit den tiefer gelegenen llals-theilen. Man l�st wom�glich zuerst den untern Theil der Geschwulst, die Hauptregel ist aber die, nur immer an den Stellen den Tumor zu l�sen, welchem man augenblicklich am leichtesten beikommen kann. F�hren seine Verbindungen zu den grossen Gef�ssen, so ist diesen, wie wir schon bei der Parotisexstirpation in den fr�heren Auflagen dieses Lehrbuchs hervorgehoben haben, nicht �ngstlich auszuweichen, sondern
1) L. o. p. 66.
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Geschw�lste. Rxsttrpation.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;63B
sie sind vielmehr aufzusuchen, und von dem Tumor mit m�g�lichster Schonung der Gefiissscheide abzul�sen, worauf die weitere Ausl�sung der Geschwulst in viel sichererer und vollst.'indigerer Weise geschehen kann. R�ckst�ndige, tiefe Adh�sionen des Tumors werden am besten unter Leitung der Finger mit einer stumpfen, �bers Blatt gebogenen 8 c h e e r e getrennt.
Haben seitliche Halsgeschw�lste, namentlich in querer Richtung, grosse Dimension, so dass sie einerseits an die Luftr�hre grenzen, an�dererseits bis unter die Nackeninuskcln sich erstrecken, so l�sst sich die Exstirpation ohne Durchschneidung des Kopfnickers dadurch erleich�tern, dass nach Dieffenbach zwei L�ngsincisionen gemacht werden, die eine vor dem Kopfnicker und die andere in der Richtung des vor�dem Kappenmuskelrandes, von welchen aus man in die Tiefe dringt. Nur selten wird man in den Fall kommen, zur Exstirpation hoch gele�gener Halsgeschw�lste die tempor�re Resection des Mandibula zu Hilfe zu nehmen, um das Operationsgebiet zug�nglicher zu machen.
Capitel V. Haut- und Muskelwunden des Halses.
Bei Schni tt- und Hiebwunden kommt besonders dje Richtung des Wundspaltes in Betracht, indem sich L�ngs- und Schr�gwunden viel leichter als Querwunden heilen lassen. Bei ersteren reicht die Schliessung durch Heftpflaster- oder (Jollodiumstrcifen aus, bei letzteren muss die hlutige Naht in Anwendung gebracht werden. In beiden F�llen ist der Hals in einer der Wundrichtung entsprechenden Stellung durch einen der von uns als Richtungsverb�nde des Halses1) beschrie�benen Bandagen zu fixiren. � Bei Wunden der Oberzungenbeingegend, welche tief gehen, wie sie von Selbstm�rdern bisweilen gemacht wer�den, k�nnen die hier gelegenen Speicheldr�sen und ihre Ansf�hrungs-g�nge verletzt, auch die Mundh�hle ge�ffnet sein, so dass Speichel und Getr�nke aus dem Munde sich ergiessen.
Bei unregelm�ss^gen Wunden welche eitern und bei Wunden mit Substanzver lust ist w�hrend der Narbenbildung ganz besonders auf eine richtige Stellung des Halses zu achten, damit nicht Contractur desselben entsteht.
Tief dringende Stichwunden k�nnen zur Bildung tiefliegender Halsabscesse f�hren, zumal wenn der Hals bis zur Verheilung der Wunde nicht ruhig gehalten wird.
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1) S. 2. Aufl. dies. Lehrb. II. S. 792
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Hale. Haut, Muskeln u. b. w.
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Bei Sch usb wunden kann der Hals auf mannigfache Art verletzt sein. Es kommen Streifschusswunden vor, bei welchen ein gr�sserer oder kleinerer Theil der Haut und auch noch Muskeltheile mit hiu-weggenommen sind, oder das Projectil hat den Hals einfach oder doppelt perforirt in dieser oder jener Richtung, wobei manchmal auffallend ist, dass keine R�hrengebilde verletzt sind1). Oefters sind diese Wunden durch Fremdk�rper complicirt.
Nach tiefgehendenNack enwu nden hat man bisweilen Schw�che der ganzen K�rpers, L�hmung der untern Extremit�ten, Schwinden des Testikel, kurz Symptome von L�hmung des R�ckenmarks und des kleinen Gehirns beobachtet, ohne dass diese Nerventheile direct ver�wundet gewesen w�ren, so dass jene wohl nur der Ersch�tterung des Hinterkopfes und der Halswirbels�ule zugeschrieben werden k�nnen, welche bei der Entstehung solcher Wunden leicht stattfinden kann, wenn das verletzende Werkzeug auf die vorstehenden Dornforts�tze der Halswirbel trifft.
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1) Einschl�gige F�lle ibid. p. 877.
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Drittes Buch.
Chirurgische Krankheiten der Brust.
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Die Brust, Tliortti-, grenzt nach oben an die Schultern und den Hals, nach unten an den Bauch und stellt einen thoila von Knochen, thoils von Weichtheilen umsohlossenen Hohlraum dar, in welchem die Centralorgane des RespirationB- und Circulationssystems liegen. Ihre Form gleicht derjenigen eines Kegels, dessen Basis nach unten, dessen stumpfe Spitze nach oben gerichtet ist. Mit den Schultern jedoch er�scheint die Brust oben breiter als unten. Zur n�heren Beschreibung der hier vorkommenden chirurgischen Krankheitszustiinde und Ver�letzungen unterscheiden wir die Br�ste, die Brustwandungen, die Brusth�hle und die Innern Brustorgane.
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Erster Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der Br�ste *).
Anntomisciiea. Die Brustdr�se, Mamma, welche einen h�heren Grad der Ausbildung nur heim envachsenen weihlichen K�rper hat, sitzt auf dem grossen Brustmuskel von der 3 -6 � 7 Rippe. Auf der vordem Fl�che ist sie convex, auf der hintern platt, �brigens h�ckerig und ingrossinuschiges, fetthaltiges Bindegewebe geh�llt, das zwischen die einzelnen Dr�senlappen, IC � 24 an der Zahl, Fortsetzungen gibt. Einzelne2) lassen die Dr�se von einer eigenen obcr�ilclilichen und tiefen Fascie umge�ben sein. Zwischen Dr�se und Brustmuskcl befindet sich mehr oder weniger Bindegewebe. Die Haut der Brustdr�songcgcnd ist d�nn und zart. Auf ihrer Mitte erhebt sich die Brustwarze3), Papilla mammae, umgeben von dem br�unlichen Warzen h of. Die Warze, ein orcctiles Ochilde, enthlllt die Ausf�limngsmilndungoii der 16�20 nach derselben convergirenden Milchgilnge, die als enge Oeffnungen zwischen den Hautrun�zeln der Warzenspitze ZU erkennen sind. Die Haut dos Hofes enthillt grosso Talgdr�sen mit Haarbillgen und Scbwcissdr�sen. Die Arterien der Dr�se sind Zweige der Tho-racicae, der Mammaria interna und der Intercostales. Die subeutanen Venen bilden um die Warze einen kreisf�rmigen Plexus, Circultm venostts areolae. DieLymph-
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1) Velpeau, Traite des maladies du sein. Par. 1854. � J. Hoffmann, zur Pathologie d. miinnlichon Brustdr�sen. Diss. Giessen. 1855. � 2) Z. B. P^trcquin, Jonin. de Toulouse. 1845. Juill. � 3) Momborger, Unters, �b. d. Brustwarze u. d. Warzenhof. Diss. Giessen. 1860. � Du val, Du maraelon et de son aureole. Par. 1861.
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gef�sso sind sehv /.alilroich und bilden oborililohliclio und tiefe l'loxus. Die aus den�selben beivorgcbeuden Vasa gehen gr�sstentliells zu den Acliseldviisen. Die Nerven werden durcli die vordon Aeste der liruatnerven geliefert und aueb die Supraolavloulai'-nerven reichen bis zur Haut der Itr�ate. Die Dr�se geh�rt nach ihrem Bau zu den gr�sscren traubenf�nnigon, und stellt eigentlich eine grosse Fettdr�se der Haut dar, die jedoch nur pei'ludlsoh als solche fuiictionirt. Die terininalen 1) r �scnbUlschen bestehen aus einer Hasahnembran und einer epithelialen Auskleidung von cylindrisohen Zellen. Die Form der Acini ist vollkommen rund. In der Mitte befindet sich ein klei�nes Lumen. Auch die (ijluge sind von einem Kpithel ausgekleidet, unter dem Warzen-hefe bilden dieselben eine kleine Anschwellung, die Mi Ichsilck eben. � Die milnn-1 ich e Brustdr�se') besteht nur in verk�mmertem Zustande. �Die Entwicklung der Brustdr�se beruht, wie diejenige anderer Hautdr�sen, urspr�nglich auf einerWuehe-rung des Jiete Mulpiijh'd').
Capitel I. Entziiiulniig' der Br�ste, Mastitis ^
Eiitsteliiui^. Am li�iifigHten entstellt die Mastitis bei W�chne�rinnen und zwar gew�hnlich bald nach der Geburt. Einzelne Indi�viduen haben eine besondere Disposition zu solchen Kntz�ndungen, so dass sie fast jedesmal im Wochenbett davon befallen werden. Die Veranlassungen sind Erk�ltung, locale und allgemeine, Di�tfehler, Ge-m�thsaffecte, Anh�ufung von Milch in den Brilsten, mechanische Be�sch�digung derselben u. s. w, Oefters liisst sieh auch keine bestimmte Veranlassung auffinden. Viel seltener kommt die Mastitis bei Frauen ausser dem Puerperalznstande vor als Folge von mechanischen Ver�letzungen, Erk�ltungen, dyskratischen Zust�nden u. s. w. � Bei Kin�dern erscheint die Mastitis haupts�chlich in zwei Lebensperioden, ein�mal bald nach der Geburt, Mailllia neonalorum, und dann zur Zeit der Pubert�tsentwicklung, Maul, pn h escentiurn. Die Masf. ueoniilorum, wovon Albers 4) zuerst einen Fall mitgetheilt hat, bei welchem sich ein Abscess bildete, soll nach BtUmcke r') durch den �blen Brauch in gewissen Gegenden hervorgerufen werden, dem Neugeborenen den Milchsaft aus der Dr�se zu dr�cken. Ich habe eine solche Entz�ndung bei einem 14t�gigen M�dchen gesehen, die eine derartige Ver�anlassung nicht hatte. Die Mas', pubescenlilltn wird meistens bei m�nn�lichen Individuen beobachtet *) und scheint auf Evolutionsvorg�n�gen zu beruhen. Siegel 7) bat eine solche Entz�ndung auch bei
1) Luschka, M�ll. Arch. 1852. S. 402. � (Jruber, Mcm. de l'acad. imp. des so. de St. I'etersb. X. Nr. l�. � 2) Langer, Denkscbr. d. Wien. Akad. HI. Wien, 1861. � 3) Literatur s. in d. 2. Aufl. d. Lehl'l). III. S. 24. � 4) Corresp.-Bl. rhein. u. westf. Aerzte. 1842. Nr. 2. � 5) Journ. f. Kinderkr. 1847. Dee. � 6) Albers a. O.� 7) W�rtemb. Corresp.-Bl. XXXVI. 1806. 18.
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Entz�ndung und Abscoss.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; �41
einem 12j�hrigen M�dchen beobachtet. Die8elbo endete mit Abs-cessbilduug.
Erscheinungen und Folgen. Die Erscheinungen bei der Mastitis pneriternrum sind verschieden, je nachdem das die Dr�se umh�llende Bindegewebe in diffuser Weise oder einzelne Parthien des inter-glandul�ren Bindegewebes entz�ndet sind. Im ersten Falle schwillt die Brust betr�chtlich an, die Haut wird lebhaft ger�thet und erscheint gl�nzend gespannt. Meistens jedoch ist die Entz�ndung nur auf ein�zelne Dr�senlappen beschr�nkt, die eine schmerzhafte, h�rtliche und h�ckerige, mehr oder weniger ger�thete Geschwulst bilden. Da ein Theil der Dr�se hier frei bleibt, so ist die Milchabsonderung gew�hnlich nur vermindert, nicht ganz aufgehoben. Am bedeutendsten sind die Zuf�lle, wenn das tiefe, unter der Brustdr�se gelegene Bindegewebe haupts�chlich und urspr�nglich ergriffen ist. Hier empfindet der Kranke heftige, tiefsitzende und spannende Schmerzen, die bei jeder Bewegung des Armes gesteigert werden, auch erscheint die Dr�se vor�getrieben, an ihrer Basis vergr�ssert und die Haut, wenigstens anf�ng�lich, entweder gar nicht oder nur leicht ger�thet. In der Mehrzahl der F�lle haben diese Entz�ndungen acuten Verlauf und f�hren zur Abscessbildung. Oberfl�chlich gelegene Abscesse perforiren gew�hnlich bald diellaut, nicht selten an mehreren Stellen zugleich. Tiefere, zwischen den einzelnen Dr�senlappen gelegene Abscesse z�gern mit dem Aufbruche, perforiren zuweilen einzelne Milchg�nge, so dass durch die Brustwarze Eiter entleert wird. Oefters sind meh�rere Eiterheerde vorhanden, die erst nach und nach confluiren, und die Bildung eines gr�sseren Abscesses bedingen, wobei auch Eitersenkung vorkommen kann, wenn der Selbstaufbruch abgewartet wird. Am misslichsten sind die tiefen submamm�ren Abscesse, indem der Eiter hier die meisten Schwierigkeiten hat, nach aussen zu gelangen, so dass bisweilen derselbe nach dem K�cken, der Achselh�hle, dem Brustbein oder nach dem Bauche hin sich verbreitet, selbst auch die Thoraxwan�dung perforirt und immerhin beim Aufbruch nach aussen die Brust voi^ tiefgehenden fistul�sen G�ngen durchzogen ist. � Die viel seltener vorkommenden Entz�ndungen bei Frauen, die nicht im Puerpe-rium sich befinden, sind meistens beschr�nkt, haben �fters chronischen Verlauf und f�hren leicht zu Induration einzelner Dr�scnpartbien oder zu seideichender Abscessbildung. � Die infantilen Entz�ndungen betreffen �fters die ganze Mamma, haben gew�hnlich keinen acuten Verlauf und f�hren nur selten zur Eiterung. � Endlich kommen auch Senkungsabscesse in der Brustdr�se vor, die mit cari�sen oder
Kmmert, Lehrbuch iler Chirurgie. IT.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; *^
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Brust. BruBtdrilae.
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nekrotischen Zust�nden der Rippen, der Clavicula und des Brustbeins ') in Verbindung stehen.
Diagnose. Nur in Ausnahmsfiillen kann es vorkommen, dass Brustabscesse verkannt werden. Namentlich hat man solche bisweilen f�r Scirrhen gehalten. Richter 2) z. B. amputirte eine sehr vergr�sserte Brust, die er f�r scirrh�s hielt und fand nur einen grossen, unter der Dr�se gelegenen Abscess. Kirk land 3) hielt bei einer Kranken einen harten Knoten in der Brust, in welchem �fters stechende Schmerzen empfunden wurden, f�r einen Krebsknoten, schnitt denselben aus und fand nur einen Sack voll guten Eiters u. s. w.
�ehandlung. Frauen, welche nach fr�heren Vorg�ngen Disposi�tion zu Entz�ndungen im Wochenbette haben, m�ssen sehr vorsichtig beim S�ugungsgescl�ifte sein, das Kind regelm�ssig ansetzen, die Br�ste wohl aufgebunden halten, eine besondere Sorgfalt auf die Reinhaltung der Brustwarzen verwenden, damit sie nicht wund werden u. s. w. � Wird die Brust schmerzhaft, so ist die erste Frage, ob das S�ug-geseh�ft fortgesetzt oder unterbrochen werden soll. Ich habe fast immer gefunden, dass bei Fortsetzung desselben, auch wenn nur die gesunde Brust dazu verwandt wird, die Zertheihmg der Entz�ndung nicht gelingt, schon weil man in der Anwendung zertheilender Mittel durch das fortw�hrende S�ugen gehemmt ist. Der Abbruch darf je�doch bei profusor Milchabsonderung nicht pl�tzlich, sondern erst nach und nach geschehen. Das wirksamste Mittel gegen die beginnende Ent�z�ndung und zur Beschr�nkung der Milchsecretion ist aussei- strenger Di�t und Darreichung leicht abf�hrender Mittel die methodische Com�pression beider Br�ste durch einen geeigneten Verband mit Baumwolle und Binden4). Macht die Entz�ndung trotzdem Fortschritte, so legt man statt der Baumwolle Bleiwassercompressen auf. � Bildet sich ein Abscess, so ist im Allgemeinen die m�glichst fr�hzeitige Er�ffnung desselben zweckm�ssig und k�rzt den Verlauf ab. In der Regel soll aber nicht blos ein Einstich, sondern ein Einschnitt gemacht werden, -laquo;Jamit der Abscess sich geh�rig entleeren kann und eine Entspannung der Theile erfolgt. Die Richtung des Schnittes, wenn dieser bis in die Dr�sensubstanz gef�hrt werden muss, entspreche dem Verlaufe der nach der Brustwarze convergirenden Milchg�nge, damit diese nicht durchschnitten werden. Nachher k�nnen Salben oder Cataplasmen in Anwendung gebracht werden. Tiefliegende Drlisenabscesse sind im-
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1) Pitlia, Prag. Viorteljahrssohr. I. 1845. � 2) Meclic. n. Chirurg. Bomork. I. Linz, 1794. S. 50. � 3) An inquiry into the present state of mod. surgery. II. Lond. 1786, � 4) S. in der 2. Aufl. dies. Lehrb. HI, S. 12 und 13 meine Verb�nde,
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Fisteln.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 643
mer ein hartn�ckiges und langwieriges Uebel und meistens durch einen fistul�sen Zustand complicirt. Nur die Er�ffnung der einzelnen Eiter-terhoerde durch tiefe raquo;Spaltung der Brust kann die Heilungszeit ab�k�rzen. � Die Behandlung der �brigen Entz�ndungen und Abscess-arten bedarf keiner besonderen Besprechung. � Zur�ckbleibende In-durationen behandelt man mit Druck, Quecksilbersalbe, Jodmit�teln u. s. w.
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Capitel II. Brustdriiseiiflsteln.
Eiifsteliung und Folgen. Nach Brustdr�senabscessen bleiben mit�unter Fisteln zur�ck, die bald nur Eiter (Eiterfisteln), bald auch noch Milch (Eiter-Milchfisteln) entleeren. Als eine besondere Art von Fisteln sind diejenigen zu betrachten, welche nur Milch ent�leeren (Milchfisteln) und nach Er�ffnung von sogenannten Milch-geschw�lsten entstehen, auf welche ich verweise. Da die Brust-dr�senabscesse am h�ufigsten w�hrend der Lactationsperiode vorkom�men, so f�llt auch die Fistelbildung meistens in diese Zeit und ist die Fistel der sich ergiessenden Fl�ssigkeit nach eine Eitcr-Milchfistel. Besonders tiefe Dr�senabscesse und submannn�re Abscesse sind es, welche zu einem l�nger dauernden fistul�sen Zustande Anlass geben. Bisweilen dr�ngt sich bei gr�sserem Substauzverlust der Bedeckungen die Dr�sensubstanz als ein Milch gebender Schwamm hervor. Gre-w�hnlich sind mehrere Fistelg�nge zugleich vorhanden und ist die Brust von solchen nach verschiedenen Richtungen hin durchzogen. Der Grund des Nichtheilens solcher Fisteln liegt bald haupts�chlich in den mechanischen Verh�ltnissen des fistul�sen Zustandes, namentlich in der tiefen Lage des Eiterheerdes, in den h�her als dieser gelegenen �ussern Oeffnungcn und in der Enge der lotztcrn, bald aber auch in der Fortdauer der Milchabsonderung, in Folge welcher stets Milch aus der Fistel sich ergiesst, indem, wenn auch das Stillen an der kranken Brust ausgesetzt worden ist, gleichwohl die Milchabsonderung in derselben durch den Gebrauch der andern Brust fortw�hrend unterhalten wird. Behandlung. Sind die Fisteln ausschlicsslich oder wenigstens vorwaltend Eiterfisteln, so ist das wirksamste Mittel zur Heilung der�selben Spaltung der fistul�sen G�nge bis .auf den Eiterheerd, so dass der Eiter frei abflicssen kann. Hernach sucht man durch einen Druck�verband die Eiterabsonderung zu vermindern und die Abscesswan-dungen zur Verwachsung zu bringen. Bei vorwaltenden Milchfisteln
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Brust. Brustdriiso.
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ist craquo; ITauptsachc, die Milchsecrction aiifzuhobcn, was durch Unterbre�chung- des Sttuggesoh�ftes und durch Anwendung eines Druckverban�des am wirksainstcii geschieht.
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Capitel III. Wnmlm und GescLw�re der Brustwarzen.
Entstellung. Bei s�ugenden Frauen entstehen bisweilen an den Brustwarzen in Folge des Siiugens Excoriationen und weiterhin Geschw�re. Diesem Wundwerden sind Frauen, welche zum erstenmal stillen, am meisten ausgesetzt. In einzelnen F�llen besteht eine beson�dere Disposition dazu, so dass in jeder Stillungsperiode dieses l�stige Uehcl auftritt. Veranlassung zur Verwundung ist zun�chst der me�chanische Act des Saugens, wobei die in Erection befindliche Warze von den Saugorganen des Kindes abwechselnd angezogen und gedr�ckt wird. Je st�rmischer und unregelm�ssigcr die Saugbewegungen des Kindes sind, und je feiner und spr�der die Oberhaut der Warze ist, desto leichter entstehen Absch�lungen derselben und Einrisse, w�hrend die fortdauernde Reizung der Wundstellc durch die Erection der Warze, durch das Saugen des Kindes und durch die Einwirkung des Speichels die Heilung verhindern, so dass schliesslich ein Geschw�r entsteht. � Seltenere Gcschw�rsarten sind syphilitische und ekze-m at�se. Ersterc kommen prim�r und seeund�r vor.
Erscheinungen und Folgen. Meistens sitzen die Lactation sgc-schw�re an der Basis der Warze in den Vertiefungen der Hautfalten, wo die Epidermis feiner ist. Anfangs ist die Schw�rung nur oberfl�ch�lich, bei l�ngerer Dauer aber entstehen tiefere Einkerbungen, und bei genauerer Untersuchung mit der Loupe habe ich �fters in dem Ge-sclrw�rsgrundo die entbl�sstcn ll�hrchen einzelner Milchg�nge gesehen. Diese Geschw�re sind gew�hnlich �ussei-st schmerzhaft, so dass dadurch das S�ugen qualvoll, selbst unm�glich wird. Wird das Stillungsgesch�ft ausgesetzt, so heilen diese Geschw�re in der Regel leicht und schnell. Bisweilen geschieht dies auch w�hrend des S�ugens, meistens jedoch dauert der Schw�rungsprocess dann fort, und muss schliesslich jenes doch ausgesetzt werden.
Beliiuidlniig. Zur Verh�tung des W u n d w e r d e ns, namentlich bei Erstgeb�renden und bei solchen Frauen, welche schon �fters an diesem Ucbcl gelitten haben, ist es zweckm�ssig, einige Zeit vor der Niederkunft die Brustwarzen t�glich mit frischem Wasser zu waschen und, wenn die Warzen klein und eingezogen sind, durch Anwendung
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Hypertrophie und GeBohw�lste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 645
dIucs Saugglases oder quot;Warzcnli�tchens iiicliv zu entwickeln. Dasselbe cinpt'ehlen neuerdinga aucli Andere '). W�hrend des Stillens ver�s�ume man nicht jedesmal, nachdem das Kind angesetzt worden ist, die Warzen mit frischem Wasser zu reinigen. Zur Heilung wunder Erustwarzen sind eine Menge von Locahnittehi empfohlen und ange�priesen worden 2), die, hisot'ern es fl�ssige Mittel sind, eigentlich nur dadurch g�nstig wirken, dass sie zur lleinigung der Brustwarzen ver�anlassen. Zur Linderung der Schinerzen dient das Bestreichen mit einer milden �lig-schleimigen Fl�ssigkeit. Auch kann man sich eines Warzcnli�tchens bedienen. Zur Bef�rderung der Heilung sind Cau-terisationen mit H�llenstein wirksam, aber h�ufig f�r die Betreffenden zu schmerzhaft. � Syphilitische Geschw�re erheischen eine antisyphili-tische Behandlung.
Gapitel IV.
Hypertrophie und Geschw�lste der Brustdr�se 3).
1. Diffuse Hypertrophie der weiblichen Brustdr�se und Gyn�komastie.
1) Ein diffuser hypertrophischer Zustand der weiblichen Br�ste, wobei nach Birkett4) eine abnorme Vermehrung und Ver-gr�sserung der Dr�senl�ppchen mit gleichzeitiger Hyperplasie des in-teracin�sen Bindegewebes besteht, kommt nicht h�ufig vor. Das Vo-hunon und Gewicht, welche solche Br�ste erreichen k�nnen, ist mit�unter ganz ausscrordentlich, so dass dieselben bis �ber den Bauch her�abh�ngen und viele Pfunde wiegen. In der zweiten Auflage dieses Lehrbuchs �) haben wir mehrere Beispiele solcher hypertrophisch ver-gr�sserten Dr�sen mitgetheilt. Man beobachtete den Eintritt dieses Zustandcs unter verschiedenen Verh�ltnissen, bald zur Zeit der Puber-t�tsentwicklung, bald nach Unterdr�ckung der Menstruation, oder auch nach dem Aufh�ren derselben in sp�teren Lebensjahren. In .an�dern F�llen sah man sie in Folge eingetretener Schwangerschaft oder nach geschlechtlichen Aufregungen sich entwickeln u. s. w. Zu unter�scheiden von dieser diff'ilsen glandul�ren Hypertrophie ist, wie wir es schon fr�her0) getban haben, die lipomat�se Brustvergr�sserung, welche �brigens mit jener verbunden sein kann. Die Fettanh�ufung,
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l) Kloin (Deutsche Kl. 1861. 39) empfiehlt zugleich die Anwendung einer woi-nigen Gallllpf�linfusion. � 2) S. 2. Aufl. d. Lohrh. III. 8. 80. � 3) Der Literatur in der 2, Aufl. dies. Lohrb. III. S. 33 f�ge icli bei ; B illrotb, Arch. f. pathalog. Anat. XVIII. � 4) The diseases on the Brcart and their treatment. Loud, 1850. p. 108. � 5) Bd, III. 1862. S. 36. � 6) 2. Aufl. dies. Lohrb, III. 8. 33.
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Brnst. B iMistdr�ge.
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eine eigentliche Polysarcic, findet sich hier im Umfange der Mamma, gleichsam als eine Art Fcttkapsel. Die Brustwarze ist bei solchem Zustande eingezogen, w�hrend die ganze Brust eine grosseglcichm�ssig elastisch gespannte Halbkugel darstellt, in welcher man die festere, un�ebene Brustdr�se f�hlen kann. � Die Behandlung besteht in der Be�seitigung allfiillig entfernbarer Ursachen, in der Anwendung von Jod�mitteln und eines Druckverbandes. Bei Dr�senvergr�sscrung nach der Stillungsperiode hat sich nach Fingerhutl') das �ftere Ansetzen eines Milchglases n�tzlich erwiesen. Oefters aber bleiben alle diese Mittel fruchtlos, und man muss schliesslich bei sehr grossen Br�sten zur par�tiellen oder totalen Exstirpation derselben seine Zuflucht nehmen, wobei man unter Umst�nden, wie ich in einem Falle bei einer rechtseitigen hypertrophischen Vcrgr�sserung der Brust gethan habe, um eine ge�ringere Entstellung zu bewirken, die Brustwarze erhalten kann. Ich f�hrte zwei halbmondf�rmige Schnitte am �ussern und untern Um�fange der Brust, um zugleich einen Theil der Haut mit hinwegzunch-men. Sind beide Br�ste vergr�ssert, so ist zu ber�cksichtigen, dass nach der Wegnahme der einen Brust die andere zuweilen sich ver�kleinert, und die anderseitige Operation dann unterbleiben kann.
2) Die Gyn�komastie, eine der weiblichen Brust �hnliche Bildung der m�nnlichen, hat man theils angeboren i!), theils erworben beobachtet, und im letztern Fall bald zur Zeit der Pubert�tsentwick-lung bald in verschiedenen Perioden des Lebens, zuweilen nach Verletzungen des E�ckenmarks 3) mit gleichzeitiger Atrophirung der Hoden entstehen gesehen. Der angeborene gyn�komastische Zu�stand ist �fters mit mangelhafter Ausbildung der Genitalien ver�bunden. Gruber *) hat mehrere F�lle der Art zusammengestellt, wo Kleinheit der Hoden und des Penis, Hypospadie, Epispadie, Hermaphroditismns lateralis u. s. w. vorhanden waren. Auch haben derartige Individuen mitunter den Habitus weiblicher Bildung. In den F�llen, in welchen die Geschleehtstheile wohl gebildet waren, scheint in der Mehrzahl der F�lle keine Absonderung stattgefundBii zu haben, und endigten nach Grubers Untersuchungen die Milch-g�nge mit zwei oder drei Enden blind. Dr�senbl�schen kamen nie vor. In andern F�llen dagegen fand eine wirkliche Milchabson�derung statt, und dahin geh�rt namentlich der von Sehmetzer 6) mitgetheilte Fall bei einem 22j�hrigen Soldaten. Streng genommen
1) Hamb. Zoitschr. III. 1836. H, 2. � 2) Hi Her, Prouss. Voroinszeit. 1844. Nr. 43. � 3) Gorham, Lond. med. Gaz. XXVI. p. 659. � Gorringe, Prov. Journ. III. 1846. 18. � 4) Mdmoir. de l'acad. impdr. des so. do St. Petorsbourg. VII. Sdrie, T. X. 1866. Nr. 10. � 5) W�rtemb. Corresp.-BI. VI. Nr, 33.
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Hypertroph ie und Geschw�lBte,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 647
geh�ren nur diese letztern F�lle zur DrUsenhypertrophie. Auch sind von dieser diejenigen F�lle zu trennen, wo die Bruatvergr�sse-rung nur auf Fettanh�ufung im Panicultia adipoaus beruht.
2. Circumscrlpte Hypertrophie der Brustdr�se. Adenom.
Hier findet eine Hyperplasie der epithelialen Elemente der Dr�senacini statt in einem gewissen Eczirke der Mamma, wobei die Epithelien die Dr�senbl�sehen ganz ausf�llen und ausdehnen, aber nicht, wie bei der Lactation, eine physiologische Fettmetamor�phose durchmachen, sondern zu kolbigen acinosen Bildungen aus-wachsen, die persistiren (F�rster) und so einen partiellen hyper�trophischen Zustand einzelner Dr�senparthien darstellen. Diese Bil�dungen stellen gew�hnlich kleinere, rundliche, ziemlich feste und cir-cumscripte Geschw�lste dar, welche an den verschiedensten Stellen der Brustdr�se, zuweilen auch in einiger Entfernuzig von derselben, jedoch immerhin an vorher dagewesenem Dr�sengewebe vorkommen. Sie erreichen selten die Grosse einer Faust, bleiben oft l�ngere Zeit station�r. Mitunter sind sie mehrz�hlig vorhanden. Durch fettigen Zerfall der epithelialen Elemente und Confluenz mehrerer Acini k�n�nen sich atheromat�se Cysten bilden. Auch scheint es vorzukommen, dass diese adenoiden Geschw�lste in Krebsknoten sich umwandeln, und sind dieselben daher immerhin als suspecte Geschw�lste zu be�trachten. Was die Genesis derselben betrifft, so scheint ihre Bildung in den meisten F�llen auf physiologischen und pathologischen Erregun�gen der Dr�se zu beruhen, indem jene �fters in die Zeit der Puber-t�tscntwickhmg, der Schwangerschaft und Lactation f�llt, oder nach leichten Verletzungen namentlich Quetschungen der Brustdr�se auf�tritt, oder auch im Gefolge von Menstruationsanomalien erscheint. In therapeutischer Hinsicht ist es wohl immer gerathen, solche Geschw�lste zu exstirpiren, was in der Eegcl keine Schwierigkeiten hat, da dieselben meistens klein und circumscript sind, so dass sie sich leicht aus�sch�len lassen.
3; Krebs der Brustdr�se.
Nach Waldeyers ^ Untersuchungen sind die Brustkrebse im�mer Epithclialcarcinome. Die epitheliale Wucherung geht meistens von den Dr�senbl�schen, seltener von den Milchg�ngen aus (C 0 r ni 1 2)). Bei der acinosen Wucherung werden die Acini von epithelialen
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1) Arch. f. patholog. Anat, Bd. 41. 1867. S. 470. � 2) Journ. de l'anat, et de la physiol. 1865. p. 268.
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Brust. Brustilr �raquo;o.
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Zellen ausgef�llt, sie verlieren ihre runde Gestalt, werden grosser, liinglicli und ausgebuchtet. Immer ist damit auch eine periacin�se kleinzellige Bindegewcbswucherung verbunden. Mit der Zunahme der epithelialen Elemente geht die scharfe Begrenzung durch die Ba-salmembran verloren, es bilden sich gr�ssere Epitheliahnassen ohne be�stimmte typische Form, die schliesslich in einem alveol�ren Bindegc-websstroma eingelagert erscheinen. Zu einem �hnlichen Resultat f�hrt auch die cpithclialc Wucherung der Milchg�nge. Je massen�hafter die epithelialo Zellcnbildung ist, desto mehr hat die Geschwulst den Charakter eines Carcinoma medullare. Beim Brustdr�sen�krobs kommt es aber ganz besonders h�ufig vor, dass auch die Stroma-wucherung excessiv wird, und zwar in dem Maassc, dass die Biudege-websmasse �berwiegt und die Geschwulst einen fibr�sen Charakter er�h�lt, welcher dem sogenannten Scirrhus entspricht. Zwischen beiden Extremen gibt es eine Menge von Zwischenstufen, die zuweilen in einer und derselben Gesehwulst neben einander getroffen werden. Wei�tere Differenzen k�nnen sich ergeben aus der Art des Auswachsens der wuchernden Bindesubstanz , welche nicht blos fibr�s, sondern auch myxomat�s, chondromat�s, sarkomat�s u. s. w. werden und dadurch verschiedene Formen des (epithelialen) Brustkrebses begr�nden kann. Die mehr fibr�sen Formen des Brustkrebses haben eine l�n�gere Dauer, oft von mehreren Jahren, bis es zu weiteren Infectionen kommt. Die zellenreichen medull�ren Formen dagegen wachsen sehr rasch zu gr�ssereu Geschw�lsten aus, denen aber auch sehr rasch der Zerfall und die allgemeine Infection folgen. Die gew�hnlichste regres�sive Metamorphose, welche die Epitheliahnassen durchmachen, ist die der fettigen Degeneration, wodurch die Geschwulst den Anschein einer theilweisen Vereiterung erth�lt und der Krebs von einem einge�schlossenen nach und nach zu einem offenen und schw�renden wird. Beim fibr�sen Krebs kommt als Ausgang auch eine Art von Ver��dung, V er trockn ung und Sehr umpfung der kleinen epithelialen Zellenlager vor, und es entstehen dann in Folge des Sclirumpfungs-processes narbig eingezogene Stellen an der Brust. Kommt es auch zum Aufbruch bei d�nner fettloser Haut, so ist die Absonderung doch sehr gering, und bleibt die fast trockene Schw�rung beschr�nkt. Dass der Brustkrebs viel h�ufiger bei weiblichen als m�nnlichen Individuen vorkommt, erkl�rt sich aus anatomischen Gr�nden. Unter 44 durch Marc d'Espines �) gesammelten F�llen von Brustkrebs betrafen nur 2 m�nnliche Individuen. Mehrere F�lle von Krebs der m�nnlichen
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l) S. Allgom, Chir. 2. Aufl. S. 498.
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Hypertrophie und Geschw�lste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;649
Brustdr�se hat IVfilton �) gesammelt. Das mittlere Alter der an Brustkrebs leidenden Frauen betrug bei 52 theils von Lebert 2), theils von d'Espines zusammengestellten F�llen in runder Zahl 51 Jahre. Von therapeutisehen Hilfsmitteln kann nur die Exstirpation in Frage kommen, obschon dadurch das Leben nicht erheblich verl�n�gert wird. Nach einer vergleichenden statistischen Zusammenstellung von Le Roy d'Etiolles 3) ergab sich, dass die mittlere Lebensdauer nicht operirter Krebskranker bei M�nnern 5 Jahre, bei Frauen 5 Jahre 6 Monate, der operirten bei M�nnern 5 Jahre 2 Monate, bei Frauen G Jahre betrug. Indessen kann die Operation dazu beitragen, den Lo-calzustand, auch wenn Recidive eintreten, ertr�glicher zu machen.
4. Geschw�lste des mammaren Bindegewebsstromas und des umh�lleiiden Bindegewebes.
Es geh�ren dahin Lipome, Fibrome, Chondroine, My-xome und Sarcome in mannigfaltigen Combinationen, wobei wir von den den Brustkrebs complicirenden oder begleitenden Bildungen der Art absehen. � Die Lipome haben meistens ihren urapr�nglichen Sitz in dem die Brustdr�se umh�llenden Bindegewebe und sind theils diffus, theils circumscript. Mitunter entwickeln sich auch Lipome in dem hinter der Brustdr�se oder unter dem Pectoralmuskel gelegenen Bin�degewebe , bei deren Vergr�sserung die Brustdr�se dann vorgedr�ngt wird. Solche Geschw�lste erreichen zuweilen eine sehr bedeutende Grosse. A. Cooper *) exstirpirte eine solche Geschwulst, welche 14 Pfund und 10 Unzen wog. Einen �hnlichen Fall thcilte Heget-schweiler5) mit. Bei der Exstirpation supcrficiellcr Geschw�lste ist wom�glich die Brustdr�se und namentlich auch die Brustwarze zu schonen. Die submamm�ren Lipome erheischen meistens die Weg�nahme der ganzen gew�hnlich atrophirten Brustdr�se. � Selten sind die Fibrome und Chondrome. Lebert''') hat unter zahlreichen von ihm untersuchten Brustgeschw�lsten keine fibr�se Geschwulst ge�funden und J. M�ller fand unter 36 F�llen von Enchondrombildung nur einmal eine Knorpelgeschwulst in der Brustdr�se. Ein theilweise verkn�chertes oder verkalktes Enchondroin, welches 14 Jahre bestan�denhatte, exstirpirte A. Cooper. Die myxomat�sen Geschw�lste1)
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1) Medico-ohir. Transact. XL. p. 141. � 2) 8. Allgom.�Chir. 1. c. � 3) Bull, da l'acad. r. de m^d. IX. � 4) Illustrations on diseases of the hroart. Lond. 1829. � 5) Diss. Z�rich, 1865. � 6) Abhandl. a. d. Geh. d. prakt. Chir. Borl. 1848. S. 267. � 7) Virchow, die krankhaften Geschw�lste. I. Berl. 1863. 8. 427.
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Brust. Brustdr�se,
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sind fr�her vorzugsweise unter den Cystosarcomen aufgef�hrt worden. Sie kommen theils diffus �ber das ganze interstiticlle Bindegewebe der Mamma verbreitet vor und bilden mitunter sein- umf�ngliclio Ge�schw�lste, theils treten sie eircumscript nur auf einzelne Dr�senl�ppchen oder Lappen beschr�nkt auf in Form einzelner rundlicher Knoten. Oefters finden sich die myxomat�sen Massen in Combination mit Sar-com und Fibrom vor. Die Dr�sensuhstanz kann dabei ganz verloren gehen, w�hrend ganz gew�hnlich verschiedenartige Erweiterungszu-st�nde der Milchg�nge, zuweilen mit Ahschn�rung einzelner Hohl�r�ume sich ausbilden, in Folge dessen die myxomat�se Geschwulst durch cystenartige Bildungen complicirt erscheint, welche �fters noch dadurch complicirter werden, dass myxomat�se Massen in den mannig�faltigsten Formen in diese Hohlr�ume hineinwachsen, was zur Unter�scheidung von arboreseirenden, bl�ttrigen, polyp�sen My-xomen u. s. w. gef�hrt hat. Innerhalb dieser Hohlr�ume geschieht das Wachsthum der Myxome in der Regel sehr schnell. � Zu den h�ufigsten Brustdr�sengeschw�lsten dieser Gruppe geh�ren die S a r-c om e und sind es namentlich die sehr z e 11 e n r e i ch e n, weichen, medull�ren Formen, einen eigentlichen Bindogewebskrebs darstellend, welche oft sehr rasch. zu umfangreichen Tumoren heran�wachsen , die bald aufbrechen und zu allgemeiner Infection f�hren. Fr�her sind diese Geschw�lste meistens als Markschw�mme bezeichnet worden, die bekanntlich wegen ihres raschen Wachsthums, Aufbruchs und Umsichgreifens zu den b�sartigsten Geschw�lsten geh�ren, und desshalb in klinischem Sinne auch zu den Krebsen gerechnet werden m�ssen. Die festeren Sarcomformen, die Fibrosarcome, zeigen diesen Grad der B�sartigkeit nicht, reihen sich in ihrem klinischen Cha�rakter mehr den fibromat�sen Geschw�lsten an, und erscheinen in der Brustdr�se sehr h�ufig als sogenannte Cystosarcome, welche Com�bination mit cystischen Bildungen auf Ausdehnung von neugebildeten oder pr�existirenden Dr�senbl�schen und Ausf�hrungsg�ngen durch Abschn�rung derselben mit vermehrter intracanalicul�rer schleimiger Absonderung beruht, wodurch jene zu rundlichen oder spaltf�rmigen, theils abgeschlossenen, theils communicirenden cystischen oder cysto-iden Bildungen umgewandelt werden, in welche, wie schon oben bei den Myxomen angegeben worden ist, die sarcomat�sen Massen hinein�wuchern und dadurch zur Entstehung der Form nach sehr complicirter Tumoren, die mitunter eine sehr bedeutende Grosse erreichen, Anlass geben. Diese Bildungen hat man fr�her als hypertrophische Zust�nde der Brustdr�se dargestellt, was um so mehr Berechtigung hatte, als der sarcomat�sen Wucherung des periacin�sen und interstitiellen Binde-
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Hyper trophie und Geschw�lste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 651
gewebes gar nicht selten Adenombildung vorhergeht (Reinhardt)1). Die Behandlung dieser Geschw�lste besteht in der Exstirpation.
5. Angiome der Brust.
Sowohl einfache Angiome als auch cavern�se Geschw�lste scheinen an der Brust selten vorzukommen. Ein geschwulsttor-miges subcutanes Angiom , welches nach aussen von der rechtsei-tigen Brust lag und ungef�hr dieGr�ssc der H�lfte eines kleinen Apfels hatte, exstirpirte ich bei einem 1 Vaj�hrigen Kinde 3).
6. Cystische Bildungen der Brustdr�se.
Solche Bildungen ohne Combination mit parenehymat�sen Ge�schwulstmassen k� nnen auf mehrfache Weise zu Stande kommen; wo�von auch ihre verschiedene anatomische Beschaffenheit abh�ngt. Wir machen auf folgende Ai'ten aufmerksam: � 1) Cystcn mit schlei�migem oder sc r�sem Inhalt s). Dieselben geh�ren wohl meistens in die Kategorie der Retentionscysten, indem in einzelnen Acinis eine wahrscheinlich durch irgend eine Irritation vermehrte raue�se oder se�r�se Absonderung durch Verschluss der Ausf�hrungsg�nge zur�ckge�halten wird. Solche Cysten erreichen meistens nur eine unbedeutende Gr�ssc und kommen theils bei j�ngeren Jndividuen zur Zeit der Puber�t�tsentwicklung ihrer Pathogenese nach als Evolutionscysten, theils auch bei �lteren Frauen als Involutiouscysten vor. Sie sind zuweilen mehrz�hlig vorhanden, veranlassen keine besonderen Beschwerden, wachsen sehr langsam und lassen bei mehr oberfl�chlicher Lage Fluc�tuation erkennen. Ihre Exstirpation ist nicht nothwendig. Bei ober�fl�chlichen Cysten k�nnte die Punction mit Jodinjection versucht wer�den. � 2) Milchcysten 4) (GuUitlocelen). Sie sind gleichfalls Reten-tionscysten, welche sich aber nur w�hrend der Zeit der Milchsecretion in den Brtisten, also w�hrend der Schwangerschaft 5) oder nach der Geburt bilden. Die Ansammlung kann einen Milehgang oder einen Acinus betreffen. Bisweilen sind mehrere solcher Cysten zugleich vor�handen 6). Ihr Sitz ist bald nahe der Brustwarze, bald mehr im Um�fange der Brust, selbst auch wie getrennt von der Brustdr�se, nament�lich gegen die Achselh�hle hin, wie wenn die Ansammlung sich in einer isolirten, auf f�taler Bildung beruhenden Dr�senparthie gebildet
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1) Patholog. anatom. Unters. Berl. 1852. S. 125. � 2) S. allgom. Chir. 2. Aufl. sect; 1075. � 3) Birkett, 1. c. � Paget, Lectures on tumours. Lond. 1851. Loot. 2. 3. � 4) Literatur s. in der 2. Aufl. dies. Lehrb. III. S. 100. � 5) Barrier, Gbz. des H6p. 1850. 15. � 6) Forgot, Bull, de Thdrap. 1844. Nov. 1845. Janv,
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Brust. Brustdr�se.
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h�tte und daher durcli nach der Brustwarze hinf�hrende Milchg�nge sich nicht entleeren konnte. Die Ansammlung kann unter Umst�nden sehr bedeutend werden. IS c a r p a *) entleerte aus einer der Achsel�h�hle nahe gelegenen Cyste �ber 10 Pfd. Milch, welche nach Scapoli durchaus die Beschaffenheit einer normalen Milch hatte. Im Uebrigen sind diese Cysten fluetuirend, schmerzlos, an einzelnen Stellen wegen des anliegenden Dr�sengewebes h�rtlich anzuf�hlen u. s. w. Sich selbst �berlassen vergr�ssern sich diese Greschw�lste in den folgenden Schwangerschaften und nehmen nach dem Entw�hnen �fters wieder etwas ab. Als Veranlassung zur Verschliessung des einen oder anderen Milchganges ergab sich in einem Falle eine Verwachsung durch vorausgegangene Verwundung 2). In einem andern Falle war eine heftige Mastitis vorhergegangen s). Bei f�tal abgeschn�rten Dr�-senparthien kann sich das gebildete Secret nat�rlich nicht entleeren. Behandlung. Sticht man die Geschwulst w�hrend des S�ugens an, so entsteht eine Milchfistel 4). In einem Falle wurde eine solche Fistel zur Ern�hrung des Kindes benutzt6). Man hat solche Cysten durch Einziehen eines Haarseils, durch Jodinjection und Exstirpation zu beseitigen gesucht. Die letztere ist jedenfalls das sicherste Heil�verfahren. � 3) Ecchinococcu seysten sind selten in der Brust�dr�se beobachtet. A. Cooper, B^rard 6), Smith 7) u. A. haben derartige F�lle mitgetheilt.
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Gapitel V. Exstirpation der Brustdriiseiigeschwiilste und Amputation
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der Brust.
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Technik. Die Kranke liegt zur Operation und wird chloroformirt. Den Arm der leidenden Seite l�sst man in Abduction halten, damit die Haut der Brustdr�sengegend und der Pectoralmuskel gespannt werden. � Ist die Brustdr�se nur theilweise ergriffen, so kann die Operation in einer Exstirpation des entarteten Tlieils bestehen, wobei die Brust�warze, wenn der Tumor seitliche Lage hat, geschont wird. Bei klei�neren Geschw�lsten, wie bei Adenomen, Schleimcysten u. s. w. ge�n�gt die einfache Spaltung der Haut in verticaler oder schr�ger Rich�tung, worauf der Tumor auspr�parirt wird. Bei gr�sseren Ge-
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1) Neueste Chirurg. Schrift. II. Leipz. 1831. S. 247. � 2) Sava, Filiatro-Sebez. 1843. Marzo. 67. � 3) Forgot, 1. c. � 4) Bonnot, Arch, gdndr. 1835. Dec. � 5) Sava, 1. o. � 6) Diagnostic differontiol dos tumeurs du sein. Par. 1842. � 7) Lond, med. Gaz, 1848. Dec.
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BildungBfehler.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;653
schw�lsten, wenn bei Haut�berfluss oder Entartung der Haut ein Theil derselben mit hinweggenommen werden muss, bildet man zwei ellip�tische Schnitte in verticaler oder schr�ger, dem Faserverlaufe des Pec-toralmuskels entsprechender Richtung. � Ist die ganze Brustdr�se mit der deckenden Haut zu entfernen, Amputation der Brust, so wird diese an ihrer Basis mit zwei Bogenschnitten umgeben und von dem Brustmuskel abgel�st. N�thigcnfalls nimmt man auch noch diesen bis auf die Rippen weg. Krebse oderMcdullarsarcome, bei welchen auch noch die Rippen und Intercostalmuskeln weggenommen werden m�ssten, was aus dem Festsitzen der Geschwulst auf der Thoraxwand erkennbar ist, wird man heutzutage kaum mehr operiren. � Gr�ssere Arterien werden bei diesen Operationen nicht verletzt und kann die Exstirpation oder Amputation meistens vollendet werden, ohne mit der Unterbin�dung sich l�nger aufzuhalten, indessen ist es doch immer gerathen, nach�her an blutende Gef�sse Ligaturen anzulegen um Nachblutungen, die gerade hier leicht vorkommen, zu verh�ten. � Ist noch die Exstir�pation afficirter Achseldr�sen nothwendig, so verl�ngert man ent�weder den obern Wundwinkel gegen die Achsel hin l�ngs des untern Randes des grossen Brustmuskels, oder macht bei gr�sserem Zwischen�raum einen selbst�ndigen Einschnitt �ber die Geschwulst hin, und sch�lt die mit Ilaken gefassten und hervorgezogenen Dr�sen vorsichtig aus. W�rde man hiebei allzusehr in die N�he der Achselgef�sse gelangen, so wendet man den Ecraseur oder die Ligatur an.
Capitel VI. Einige Missbildnngeu der Brustdr�se und Mangel derselben.
1) Vie 1 br�stigkei!) (Volymastie). Dieser Bildungsfehler be�steht in dem Vorhandensein �berz�hliger Brustdr�sen und geh�rt kei�neswegs zu den seltensten Vorkommnissen. Meistens sind die �berz�h�ligen Br�ste weibliche doch ist die Polymastie auch an m�nnlichen K�rpern gesehen worden. Petrequin sah einen Mann, welcher drei Br�ste hatte, und dieselbe Missbildimg zeigte sich auch an seinen f�nf Kindern, drei Knaben uAd zwei M�dchen. Bertherand fand bei ei�nem Lieutenant jederscits zwei �bereinander liegende Br�ste u. s. w. Zuweilen kommen entsprechend der f�talen Anlage von f�nf Brust�dr�sen (zwei an der gew�hnlichen Stelle, zwei in den Achselh�hlen und eine unter dem Sternum nach Me ekel v. Hembsbach) eben so viele und
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1) Dor Literatur in der 2. Aufl. III. S. 123 f�ge ich bei: Bortherand, Gaz. mamp;J. do Par. 1867. 14. � Chatard, Journ. de Bord. VI. 1861. Sept. p. 394.
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Brust. Thoraxw�nde.
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an denselben Stellen vor (Gorrd); oder es sind nur die Warzen vorhan�den, wie Santcrson an einem m�nnlichen Individuum sah. Ueber-ziihligc Dr�sen kommen �brigens auch an andern K�rperstellen, am R�cken, Schenkel u. s. w. vor. Diese �berz�hligen Br�ste sind mehr oder weniger anatomisch ausgebildet, schwellen mit den normalen Br��sten in der Schwangerschaft an und sondern Milch ab. Da diese �ber�z�hligen Gebilde keine weiteren Beschwerden verursachen und auch so gelegen sind, dass sie verdeckt werden k�nnen, so wird die Exstirpation kaum je anbegehrt werden.
2)nbsp; Ueberz�hlige Brustwarzen *). Bisweilen finden sich an der einen oder andern Brust �berz�hlige Warzen, eine oder zwei, welche den normalen ganz �hnlich, nur meistens etwas kleiner sind und auch einzelne Milchg�nge f�hren. Beim S�ugen k�nnen solche; Warzen die Unannehmlichkeit haben, dass Milch aus ihnen fliosst, doch m�chte dieser Umstand kaum eine hinreichende Veranlassung zur Excision der�selben sein, und m�sste jedenfalls zuerst genauer untersucht werden, welche der vorhandenen Warzen die meisten Milchg�nge enth�lt und f�r das S�uggesch�ft die tauglichste ist. Auch k�nnte die Exstirpation Veranlassung zur Bildung einer Milchcyste geben.
3)nbsp; Brustdr�senmangel2) ist selten, zuweilen sind dabei auch noch der unterliegende Pectoralis major und die Rippen defect. Dem g�nzlichen Maugel der Dr�se schliesst sich die mangelhafte Entwicklung der weiblichen Br�ste an, wovon mehrere F�lle beobachtet sind.
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Zweiter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der Thoraxw�nde.
Aiiatouiiscliealaquo; Die vordere Brustwand ist nur wenig gew�lbt und die k�rzeste, ihre mittlere H�he betr�gt 6'/s�7quot;. Die bintero Wand, lO1/::�Uquot; hoch, ist die breiteste und von oben nach unten coneav. Die SeitenwHnde sind am l�ng�sten (12�12'liiquot;) und von fassartiger AV�lbung. � Das kn�cherne Ger�ste wird durch das Brustbein, die 12 Brustwirbel und die 24 Kippen gebildet. Das Brustbein steht mit seiner Incisura semimdaris dem Knorpel zwischen dorn 2. und 3. Brust�wirbel, mit seinem Froc. xiphoideus dem 9. Brustwirbel gegen�ber. Die Brust-Schl�sselbeingelen ke sind straffe Kapselgelenlce mit einem Zwiscbenknorpel und zwei HilfsbHndern (Lig. interclaviculare und rhomboideumj. Die Eippen-Brustbeingelenke sind Kapselgelenko mit Ausnahme des obersten, das eine Synchondrose darstellt. Die hintern Gel enkk�p t'ch en der Kippen sind mit
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1) Davies, Lend, med, Gaz. 1844. Jan. �Fit/.gibbon, Dubl. quart. Journ. 1860, Febr. � 2) Froriep, N. Notiz. X. 1839. Nr. 1.
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A nil to mi sell os.
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jo zwei Wirbolk�rpem (lurch oin doppeltes Kapselgolenk verbunden, nur die olfto und zwillfte Rippo artlculiron mit gloiclizaliligen Wirbeln allein. Die erste Rippe articulirt mit tloin siebenten Jfalswirbel und ersten Brustwirbel. Mit den Querfort-slltzen der Wirbel ist das Tubereulum coatarum durch ein d�nnes Kapselband und durch das starke Lig, tranaveraarium extern, verbunden. Die Knorpel der
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sieben obern Rippen gehen an das Brustbein, die drei folgenden h�ngen mit ihren Knorpeln zusammen, die zwei untersten sind frei. Die sechs�te und siebente Rippe sind die lilngsten, die oberste ist die breiteste und unbeweg�lichste und ihre ilussere Pltt-clie sieht nach oben. � Die M u s c u 1 a t u r der Brust-wandungen wird gebildet durch die Intorcostalmuskeln, den grossen und kleinen Brustmuskel, den Schl�ssel-beinmuskel, den Serratua magnut, die R�ckenmuskeln und die Ansiltzo einiger Bauch- und Halsmuskeln. Die Fasern der ilussorn Inter-costalmuskoln verlaufen von oben und hinten nach unten und vorn, die Innern von oben und vorn nach unten und hinten. � Von Arte�rien sind die bedeutendsten die Mammaria interna die
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Intercoatalea und Thoracicae. Die Mainmaria interna, aus ierSubclavia, l'/V'dick, l�uft dicht hinter donRippen-knorpoln von dor Pleura und dem Triangularis aterni be�dockt, einige Linien vom Brustboinrande entfernt bis
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Fig. 96 stellt einen Du rohschnitt der Brustw�ndo dar, woran die innere Fl�che der Thoraxwandungen mit den Intercostalgef�ssen zu sehen ist, a) erste Rippo, b) Husserc Intercostalmus-keln, c) innere Intorcostalmuskeln, d) Intercostal-arterien, e) untere Jugularvene, f) Aorta, g) Spoiso-r�hro, h) V. azygos, i) V. hemiazygos.
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zum sechsten Intercostalraum ,� sich hier in ihre End�ste {Muaculo-phrenica und Epi-gaatrica auperior) theilend. Die Inter costalarto rion (Fig. 96) kommen f�r den ersten und zweiten Intercostalraum aus der Suhdavia, f�r die �brigen aus der Aorta thoracica, Sie nehmen von oben nach unten an St�rke zu, wo sio eine Dicke von 1 '/aquot; erreichen. Ihr oberer st�rkerer Ast verl�uft zwischen �ussern und Innern Intercostal-muskeln in einer Rinne am untern Bande de V Rippen nach vorn mit der gleichnamigen Arterie aus der llammaria intern, sich vorbindend. Von den thoracisch en Artequot; rion entspringen die 'Thoracicae externae aus dor Axillaria, die Thoracico-doraalis aus der Subacapularia. Venen. Die Mammariae ergiessen sich in die Jugulares communes,
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Brust. Thoraxw�ndo,
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die lulercostales in clio Subclavia, die imtern in die Azygos, Saug �dern. Die obor-flilcliliolien veiiaufon gr�sstontlieils nach dor Achselh�hle zu den Achsoldr�sen, die tie�fer liegenden gehen theils llings der Intorcostalgofilsse nach hinten, bilden mehrere Otand. inlercostales und orgicssen sich in den Duct, thoracicus, theils steigen sie mit der Mammuria interna zu diesem Ihictus auf. � Die Norven worden gr�sstentheils durch die zw�lf Brustner von gegeben, die aus dem llt;'orainen intervertebrale treten. Ausserdcm geben auch Acste der Cervicalnorvon zu den Thoraxwitnden als: vom vierten Corviealnerven die N. supraclaviculares, und von den drei untersten Cervical-nerven dio N, fhoracici posieriores und anleriores, Aio sich in serratus anlicus major, Pecloratts major und minor verbreiten.
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Capitel I.
Entz�nduiigen und Abscesse der Thoraxw�nde.
Die Abscesse der Tlioraxwanclungen k�nnen ihrem urspr�nglichen Hitze nach subeutane, periosteale und subpleurale sein.
1)nbsp; nbsp;Die subeutanen und intermuscul�ren Thoraxabscesse sind ihrer Entstehung nach entweder symptomatische oder idio-pathische. � a) Die symptomatischen Abscesse haben bald den Charakter von Senkungsabscessen, indem der Eiter vom Halse, Schl�sselbein, oder von der Achselh�hle her an den Thoraxwandungen sich mehr oder weniger tief herabgesenkt hat, bald hat die Eiterver�breitung von der Tiefe aus stattgefunden, wie bei den folgenden Abs-cessarten oder bei Abscessen der Thoraxh�hle und der Brusteingeweidc, namentlich der Lungen. Bei den ersteren ergibt sich die Diagnose aus der oberfl�chlichen Lage des Eiters unter der Haut oder unter einzel�nen Muskeln, aus der Abwesenheit aller Erscheinungen, welche auf ein tieferes Leiden der Thoraxw�ndo oder des Brusth�hlenraumes und sei�ner Eingeweide hinweisen, w�hrend ein h�her gelegener Eiterheerd an den genannten Stellen sieh wird auffinden lassen. Die Behandlung besteht in der Er�ffnung dieser Abscesse an der abh�ngigsten Stelle und in der Freilegung des h�her gelegenen Eiterheerdes. Bei den Absces�sen der zweiten Art k�nnen sehr verschiedenartige Erscheinungen vor�handen sein, und sind andere Maassnahmen nothwendig, bez�glich wel�cher ich auf sp�tere Angaben verweise. � Die idiopathischen Abscesse kommen an den verschiedensten Stellen der Tboraxw�nde vor und sind meistens traumatischen Ursprungs, oder haben den Cha�rakter eines spontan entstandenen Pseudocrysipelas.
2)nbsp; Perios teale Abscesse. Diese haben tiefere Lage und wer den durch eine suppurative Entz�ndung der Beinhaut einzelner Hippen oder des Brustbeins bedingt. Die Veranlassung zu solchen Entz�n�dungen geben theils Verletzungen, namentlich Contusionen und Commo-
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Entz�ndungen und Abscesse.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;657
tionen der �rustwand, Frakturen und Verwundungen der Rippen, theils sind es chronische, periosteale Entz�ndungen mit dyskratischer, beson�ders syphilitischer Grundlage, um welche es sich handelt. Der Aus�gang ist h�ufig Caries und Nekrose der Rippen und dos Brustbeins, und die Abscesse werden dann fistul�s. Gew�hnlich leidet der angren�zende Theil der Costalpleura mit, welche sich verdickt und den Eiter-heerd von dem Cururn pleurae ahschliesst, so dass nach Perforation der Intercostalmuskoln der Eiter nach aussen zun�chst unter die Haut ge�langt und, ehe er diese durchbricht, einen Senkungsabsccss bildet. Viel seltener bricht der periosteale Abscess nach innen auf und bildet eine intrathoracische Eiteransammlung. Um einen solchen Ausgang zu vermeiden und Eitersenkimg zu verh�ten, sind solche Abscesse wo m�glich k�nstlich zu er�ffnen. Die weitere Behandlung muss haupt�s�chlich gegen das Knochenleiden gerichtet sein.
3) Der subpleuralon Abscesse, bei welchen das subser�se Binde�gewebe prim�r eingriffen ist, haben wir bereits in der ersten Auflage unseres Lehrbuchs l) Erw�hnung gethan. Wunderlich 2) hat sp�ter von dieser Affection zwei F�lle unter dem Namen Perlpleuritis mit-getheilt, von welchen jedoch einer mehr den die Thoraxw�nde perfori-renden Lungcnabscessen angeh�rt, und seitdem sind eine Reihe derar�tiger F�lle publicirt worden 3). Nach den F�llen die ich gesehen habe, und mit Ber�cksichtigung derjenigen Anderer, werden solche Abscesse theils durch Verletzungen von aussen her, namentlich durch Contusio-nen der Brustwand, theils durch spontan aufgetretene pleuritische Affec-tionen veranlasst. Die subpleurale Eiteransammlung kann unter Um�st�nden sehr bedeutend werden, so dass der nach innen von der Costal�pleura begrenzte Eitersack in h�herem oder geringerem Grade die Lunge comprimiren kann. Sp�ter werden die IntqjjJOstalrftume �fters an mehreren Stellen perforirt und es wird auch �ussbrlich eine Eiterge�schwulst gebildet, die �fters eine erhebliche Ausbreitung gewinnt und zu Perforationen der Haut an mehreren Stellen f�hrt, wodurch eine meistens ganz unerwartet grosse Menge Eiters sich entleert und ein fistul�ser Zustand zur�ckbleibt. Eine Entbl�ssung der Rippen ist kei�neswegs immer vorhanden, doch kann eine solche mit folgender Caries und Nokrose die weitere Folge sein. Die Heilung ist meistens schwie�rig und �fters gehen die Kranken an den Folgen der betr�chtlichen Ei�terung, an diffuser Pleuritis, Empyem, Py�mie u. s. w. zu Grunde.
1) Bd. III. 1855. S. 30. sect; 1220. � 2) Arch, d, Ilcilk. 1861. 8. 17. � 3) Bill�roth, Aroh. f. klin. Chir. 11. 1862. S. 133. � Suadicani, Periplouritidis specimen. Diss. Kiel, 1865. � Leplat, Arch. gdn. V. 1865. Avril, Mai. Qaz. des H6p. 1866. 32.
4.2
Emmert, Lehrbuch der Chirurgie. 11.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;**
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658nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Brust. Tlioraxwftnde.
Die chirurgische Behandlung kann sich nur auf eine zweckm�ssige Er��ffnung untl Entleerung der Ahscesse mit Ber�cksichtigung der com-plicirenden Krankheitsverh�ltnisse heschr�nken.
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Capitel II. Caries und Nekrose der Rippen und des Brustbeins.
1) Die co stale Caries erscheint bald als selbst�ndigesUebel, bald in Begleit anderer und dann ineist wichtiger Krankheitszust�nde, wo�hin krebshafte Geschw�lste, Aneinysmen, subpleurale Abscesse, Ern-pyeme u. s. w. geh�ren, so dass in diesen F�llen die llippenaffection eine nur untergeordnete Rolle spielt. Die selbst�ndige Rippcncaries und Nekrose ist selten dyskratischen Ursprungs und meistens Folge traumatischer Einwirkungen, namentlich Folge von Contusionen der Thoraxwand, wodurch zu suppurativer Entz�ndung oder Verbrandung des Periosts Anlass gegeben wird. � Nach diesen verschiedenen Ver�anlassungen kann die cari�se oder nekrotische Affection die �ussore oder innere Rippenfl�che nur einer oder mehrerer Rippen an beschr�nk�ter Stelle oder in gr�sscrer Ausdehnung betreffen. Ist keine Wunde vorhanden, so bildet sich eine tiefer liegende Eiterung, die zu einem Abscess f�hrt, der, sich selbst �berlassen, in fistul�ser Weise nach aus-sen aufbricht. Die Oeffnungen finden sich h�ufig wegen stattgehabter Eitersenkung nach hinten oder nach unten zu mehr oder weniger von der afficirten Knochcnstelle entfernt, so dass jene nicht immer leicht mit der eingef�hrten Sonde aufzufinden sind. Nach innen, gegen das Cavtim plenrne hin, brechen solche Ahscesse selten auf, da sie mei�stens durch die abgel�ste und verdickte Beinhaut und durch die eben�falls verdickte und ringsum fester adh�rirende Costiilplcura nach innen zu abgeschlossen sind. Im weiteren Verlaufe l�sen sich mitunter nekro�tische Knochenst�cke ab, welche dann die Diagnose sicher stellen. � Die Aufgabe der Behandlung besteht haupts�chlich darin, m�glichst nahe der afficirten Bippenstelle dem Eiter freien Abfluss zu verschaf�fen durch Erweiterung oder Bpaltung bestellender fistul�ser Oeffnungen, wobei man auf die �ussere Rippenfl�che zu kommen sucht. Widersteht die Heilung l�ngere Zeit der einfachen exspeetativen Behandlung, so kann durch Resection jene rasch herbeigef�hrt werden, wenn sowohl die �rtlichen als allgemeinen Verh�ltnisse einer solchen Operation g�nstig sind.
2) Die stern ale Caries und Nekrose kann auch die Folge trauma-matischer Einwirkungen sein und nach Contusionen, Commotionen und
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Caries und Nekrose des Brustbeins.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 659
Wunden des Sternums sich einstellen, viel h�ufiger jedoch h�ngt die�selbe mit eonstitutionellen und dyskratischen Leiden zusammen, und stellt eine wesentlich scrophul�se, syphilitische, mercuriellc oder gich�tische Affection dar, nachdem vielleicht eine anscheinend unbedeutende mechanische Einwirkung den Eintritt einer Periostitis oder Ostitis ver-anlasst hat. � Die Erscheinungen sind einigermassen verschieden, je nachdem die cari�se nekrotische Affection die �ussere oder innere Brust�beinfl�che betrifft und �berhaupt periplierisch oder central ist. Bei externer peripherischer Caries bilden sich in der Regel bald aufquot; dem Brustbein fistul�se Oeffnungen, durch welche man mit der Sonde auf den cari�-sen oder nekrotischen Knochen dringen kann. Bei innerer superficiel-ler Affection kommt die E iteransanimlung gew�hnlich sp�t zu Tage, nachdem vorher im vordem Mediastinum sich eine Eiteransammlung gebildet hat. Die fistul�sen Oeffnungen finden sich gew�hnlich in der N�he der li�nder des Brustbeins in den Zwischcnrippenr�umcn, zuweilen auch auf dem Knochen selbst in Folge von Perforation desselben, oder weil der Eiter durch eine vorhandene nat�rliche L�cke austreten konnte. Fast immer sind mehrere Oeffnungen vorhanden und liegen einzelne derselben mitunter ziemlich entfernt von der schadhaften Knochenstelle, indem der Eiter sich vor dem Durchbruche der Haut an der Tho�raxwand gesenkt hat. Selten kommt es vor, dass die innere Ansamm�lung die l'leuren perforirt und ein Empyem verlasst. � Die Heilung der sternalen Caries ist meist schwieriger, weil dieselbe �fters mit �beln eonstitutionellen Verh�ltnissen verbunden und das Brustbein breiter und dicker als die Kippen ist. Auch hier muss man suchen, dem Eiter m�glichst freien Abfluss zu verschaffen. Im Nothfall nimmt mau die Resection oder Trepanation des Brustbeins zu Hilfe.
Capitel III. Resection der Rippen und des Brustbeins.
1. Resection, Exarticulation und Excision der Rippen 1).
laquo;
ludicatiouen. Die Resection eines kleineren oder gr�sseren Theils einer Rippe ist am h�ufigsten wegen Caries und Nekrose, zuwei�len auch wegen Geschw�lsten und Frakturen gemacht worden. Schon Celsus erw�hnt dieser Operation und Aymar f�hrte sie zuerst mit Erfolg aus wegen Caries, Eine Reihe von F�llen habe ich in der zwei�ten Auflage dieses Lehrbuchs mitgetheilt. Bei einfacher und beschr�nk-
1) Literatur s. in der 2. Aufl. dies. Lehrb. III. S. 16.
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Brust. Tliorax wund o.
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ter Caries hatte die Operation meistens g�nstigen Erfolg, ung�nstig war derselbe bei ausgebreiteter Caries, bei bestehenden Lungenkrank-heiten und bei krebshaften Affeotionen. � Die Kxartieulation und Ex eis ion einer Hippe k�nnen veranlasst werden dureh Erkrankung des hintersten Theils derselben oder einer ganzen Kippe. Solche Vor�kommnisse sind indessen sehr selten.
Tocllllik. Zur Operation liisst man den Kranken auf dem R�cken, Bauch oder auf der Seite liegen, je nachdem die schadhafte Stelle an der vordem, hintern, oder seitlichen Wand des Thorax sich befindet. Damit die zu resecirende Hippe m�gliehst hervortritt, die Haut ge�spannt wird und die Intercostalr�ume sich vergr�ssern, unterlegt man den Thorax. Die Trennung der auf der kranken Kippe liegenden Weich-theile geschieht durch einen auf der Mitte der Kippe hinlaufenden L�ngsschnitt, den man bei Affection mehrerer Hippen in einen -r oder -f- Schnitt verwandelt, oder man macht einen bogenf�rmigen Lappen�schnitt mit nach unten gerichteter Convexit�t. Bei Geschw�lsten sind bisweilen zwei halbmondf�rmige Schnitte wie bei Brustoxstirpationen nothwendig. Dann l�st man in der bei Resectionen �blichen Weise die Weichtheile wo m�glich mit Erhaltung der Beinhaut bis �ber die Rip�penr�nder hinaus ab, befreit diese auch von den Aus�tzen der luterco-stalmuskeln, macht die Rippe an den Trcnnungsstellen an der innern Fl�che frei und durchs�gt oder durchsehneidet die Knochen hier, wor�auf das Knochenst�ck vollends ausgel�st wird. Durch den voraus�gegangenen suppurativen Process sind die Pleura und auch das Periost �fters so verdickt und zum Tbeil schon von dem Kuochenst�ck gel�st, dass seine Wegnahme keine grossen Schwierigkeiten hat. Die Inter-costalarterie kann durch das Abdr�ngen der Weichtheile mit spatelarti�gen Ger�thschaften unverletzt bleiben, so dass die Blutung unbedeu�tend ist. Sollte sie verletzt werden, so ist ihre Torsion oder Unter�bindung nothwendig. Cittadini legte in einem Falle um das Rippen�ende ein Fadenb�ndchen. Hat man die Pleura verletzt, so muss die Oeffnung, um den Lufteintritt zu verh�ten, durch die Weichtheile oder ein Ceratl�ppchen geschlossen werden. Hat die Beinhaut ei'halten wer�den k�nnen, so ist ein kn�cherner Wiederersatz m�glich *). � Bei der Ex articulation und Excision ist das Verfahren im Wesent�lichen dasselbe.
M. Do weil2) nahm bei einei' 21jillii'igen Frau wegen Caries des hintern Theils der rechten sechsten und siebenten Kippe aus beiden ein 6quot; langes St�ck aus der hin�teren Gelenkverbindung weg. Kr machte einen Lilngenschnitt auf den kranken
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1) Fall von Seh ill bach, Beitr�ge z. d. Keseotionen der Knochen, III. Ahth. Jena, 1861. � 2) Lond, med. and phyg. Journ. 1828. Juni.
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Resection des Brustbeins.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;661
Rippen, brachte ein Elevatorinm unter dieselben, sHgto sie vorn mit Hey's Silgo durch und l�ste sie aus der Gelenkverbindung mit den Wirbeln unter sorgfllltigcr Schonung der R�ckenmarksnerven. lieber den Erfolg der Operation ist nichts an�gegeben. � Die Excision einer ganzen Kippe soll Fiori ') gemacht haben bei einem Manne, der eine Wunde in der Gegend der letzten Kippe erhalten hatte. Es bildete sich ein periostealcr Abscess. Nach Bloslcgnng der Rippe fand sich dieselbe in der Mitte getrennt und in ihrer ganzen Ausdehnung nekrotisch, so dass sie ganz ausge�nommen werden musste. Nach zwei Monaten soll der Opeiirte geheilt gewesen sein u. B. w. 2)
2. Resection des Brustbeins 3).
Indicationeu. Abseilend von der Trepanation des Brustbeins zur Entleerung hinter demselben befindlicher Ansuimnlungen, kann die Re�section dieses Knochens nothwendig werden zur Entfernung cari�ser, nekrotischer Stellen, fremder, eingedrungener K�rper, dislocirter Kno chenst�cke nach Frakturen und vom Brustbein ausgehender Neubil�dungen, wovon ich in der zweiten Auflage dieses Lehrbuchs eine Reihe von F�llen mitgetheilt habe. Bald ist nur ein oberfl�chliches St�ck dem Knochen zu entnehmen, bald ein St�ck ans seiner ganzen Dicke, zuweilen mit einem Theil der angrenzenden Rippenknorpel.
Technik. Die zug�ngliche Lage des Knochens, seine weichere Beschaftenheit und der Umstand, dass keine wichtigen Gebilde in un�mittelbarer N�he sich befinden, lassen die Ausf�hrung der Operation ohne besondere Schwierigkeit zu. Das Resectionsgcbiet entbl�sst man durch einen L�ngenschnitt, der n�thigenfalls durch einen Querschnitt in einen -y oder Kreuzschnitt verwandelt wird, und durch Abdr�n�gung der Beinhaut mit einem Raspatorium oder Elevatorium. Oberfl�ch�liche Knochenlagen werden mit dem Meissel entfernt, f�r penetrirende St�cke eignet sich das Osteotom oder eine Trepankrone, Randst�cke kann man auch mit der Grlockens�gc oder mit einer Knochenscheere wegnehmen. Stecken gebliebene Kugeln werden am besten austrepa-nirt. Wo m�glich vermeidet man die g�nzliche Quertrennung des Brustbeins. Bei Wegnahme angrenzender Rippenknorpel ist die Mtim-muria inlerna zu ber�cksichtigen. Vortheilhaft ist es bei der Aushe�bung eines penotrirenden Knochenst�ckes, die hintere Membranu slerni proprin zu erhalten. Als Trepan verwendet man vorzugsweise die Trephine. Rippenknorpel werden mit einer Knochenscheere ausge�schnitten u. s. w.
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1) Oesterr. mod. Woohenschr. 1843, Nr. 12. � 2) J. F. Hey fei dor. Excision der 8. falschen Rippe. � 0. Hoyfolder, Resectionen, Wien, 1861. S. 303. � 3) Der Literatur der 2. Aufl. III. S. 20 f�ge ich noch bei: Linoli, Annali univers. 1852. � Maggie, Resection des stark nach einw�rts gekr�mmten Proc. xiphoideus.
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Brust. Th oraxwHndo.
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Gapitel IV.
Geschw�lste der Thoraxw�nde.
Von subcutanen Geschw�lsten sind die h�ufigsten Fettge�schw�lste, deren Exstirpation, auch wenn sie diffus sind, hier keine Schwierigkeiten hat. � Der Krebs der Thoraxwand ist meistens ein von der Brustdr�se ausgegangener. Es kann dadurch Perforation der Thoraxwand herbeigef�hrt werden. Als Markschwamm des Brust�beins beschrieb Schroter ') eine Geschwulst, welche von der hintern Fl�che des Knochens aus sich entwickelt hatte. � K nor pel- und K no-chengeschw�lste kommen zuweilen an den Rippen vor.
Ich sah bei einer 35jllhrigen Frau auf der rechten Thoraxseite an der sechsten Kippe eine Exostoso von konischer Form und von fast lquot;Il�ho, welche nach einer vor�ausgegangenen Quetschung an dieser Stelle unter unbedeutenden Schmerzen entstan�den war. Das Tragen der Kleider wurde durch diese Geschwulst sehr beschwerlich und erregte wiederholte Entz�ndungen der Haut an der Geschwulstspitze, gleichwohl konnte die Kranke zu einer Operation sich nicht entschliessen. � I'a rise') be�schreibt unter dem Namen pleuritischos Costal-Ostcophyt eine Knochenneubil�dung an den Rippen, welche im Gefolge von Pleuritis auf der Innern Rippenfliioho sich bilden soll. Die Rippen erhalten dadurch eine prismatische Gestalt. Auf einem Querschnitt sieht man nach aussen die primitive Kippe in ihrer normalen Fonn, nach innen die dreieckige Neubildung u. s. w.
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Capitel V.
Wunden der Thoraxw�nde 3).
1. Nicht penetrirende Wunden der Thoraxw�nde.
Schnitt- und Hiebwunden, auch wenn sie bis auf die Rippen gehen, sind meistens ohne Bedeutung und k�nnen durch Klebemittel vereinigt werden mit Anwendung eines circul�ren Brustverbandes zur Beschr�nkung der Thoraxbewegungen.
Stichwunden, wenn sie schr�ge Richtung haben, sind bisweilen von ansehnlicher L�nge und gleichwohl nicht penetrirend. Bei ihnen ist, wie bei allen Stichwunden, mehr Entz�ndung und Abscessbildung zu f�rchten, daher ein die Thoraxbewegungen beschr�nkender Verband um so weniger zu unterlassen, und �fters noch ein antiphlogistisches Verfahren durch kalte Umschl�ge, Blutegel u. s. w. nothwendig. Trifft das verletzende Werkzeug auf das Brustbein oder auf eine Rippe, so
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1) W�rtemb. Corr.-Bl. XXXI. 1861. 34. � 2) L'Union mdd. 1850. 7. � 3) Der Literatur in der 2. Aufl. III. S. 47 f�ge ich bei: Patrick Fr�ser, A treatise upon penetrating wotinds of the chert. Lend. 1859.
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Nicht penetvirende Wundennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 663
kann jenes mit der Spitze stecken bleiben und abbrechen, so dass ein fremder K�rper zur�ckbleibt. In solchem Falle m�sste derselbe aus�geschnitten, austrepanirt, oder, wenn man die Auseiterung abwarten wollte, die Wunde jedenfalls geh�rig erweitert werden, damit keine Eiteransammlung in der Tiefe sich bildet. Eine Verletzung der Inter-costalgef�sse oder der Mnmmurin iuferna ist bei nicht penetrirenden Wunden wohl m�glich, aber ein h�chst seltenes Ereigniss, bez�glich dessen ich auf die penetrirenden Wunden verweise.
Contusionen der Brustw�ndc bleiben in ihren Folgen bald auf diese beschr�nkt und haben Muskelzerrcissung, Blutunterlaufung, hef�tige Schmerzen, zuweilen auch circumscriptc Hyper�mie und entz�nd�liche Reizung der Costalpleura im Gefolge, oder die mit der Contusion verbundene Commotion, namentlich wenn der Thorax im Momente der Exspiration betroffen wird, afficirt auch die Brusteingeweide, deren Folgen noch sp�ter zur Sprache kommen. Die grossartigsten Contu�sionen werden durch sogenannte rrellsch�sse mit groben Geschossen hervorgebracht. Dieselben k�nnen auf der Stelle t�dtlich werden. Wenn aber auch solche Contusionen nicht durch Verletzungen der Brusteingeweide t�dtlich werden, so k�nnen gleichwohl die localen Ver��nderungen der Brustwand, bestehend in ausgedehnten Blutextravasa-ten, Gewebszerreissungen, starken Besch�digungen der periostealen Ueberz�ge, mitunter auch Knochenzertr�mmerungen zu diffusen Ge-webslnliltrationen, ausgebreiteten Verjauchungen und Verbrandungen, zu Caries und Necrose, weiterhin zu By�mie, Septic�mie u. s. w. fuhren. Einfache Contusionen werden analog den einfachen Rippenfrakturen behandelt. Die complicirten Quetschungen k�nnen eine sehr differente Behandlung nothwendig machen.
Z er reis sun gen einzelner Muskclparthien, Nerven und Gef�sse k�nnen durch gewaltsame Dehnung oder Compression der einen oder andern Throraxwand zu Stande kommen, wodurch mehr oder weniger heftige Schmerzen, Beschr�nkung einzelner Bewegungen und Bluter-guss bedingt werden. Leteneur1) beobachtete eine Zerreissung des grossen Brustmuskels durch Ueberfahrenwerden. Die Behandlung ist wie bei den Contusionen.
Schuss wunden 2) sind zwar meistens penetrirend, zuweilen aber auch nur auf die Thoraxw�nde beschr�nkt, indem eine senkrecht aber nur matt treffende Kugel im Brustbein oder in einem Zwischenrippen-
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1) Gaz. des Hop. 1862. 14. � 2) Unter den vielen Schriften �ber Schnssver-letznngcn crwllhne ich vorzugsweise) N. Pirogoff, Grundz�ge der allgem. Kriogs-chirurgio. I. Leipzig 1864. S. 526.
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Brust. Thoraxw�nde.
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r�um stecken bleibt, oder das Projectil in schiefer Richtung diecon-vexen und elastischen Bnistwanclungen trifft und einen offenen Streif-schuss, oder einen k�rzeren oder einen l�ngeren Schusskanal bildet.
�nbsp; nbsp;Die Entfernung im Brustbein oder zwischen den Rippen stecken gebliebener Kugeln kann die Resection oder Trepanation erheischen.
�nbsp;Die nachtheiligeu Folgen von Streifsch�ssen beziehen sich theils auf den Substanzverlust der Weichtheile, theils auf die Besch�digung von Knochen, theils auf die Contusion und Commotion der Brusteinge�weide. Die letzteren sind bei diesen Verletzungen meistens nicht be�deutend. Die Furchung oder Zertr�mmerung von Knochen kann zu langwieriger Caries und Nekrose und weiterhin zu Perforationen des Brustfells, Eiteransammlung im vordem Mediastinum u. s.w. Anlass geben, die nach schon angegebenen Regeln behandelt werden.
�nbsp; Die Schusscan�le, m�gen sie eine Ausgangs�ffmmg haben oder nicht, contouriren zuweilen in gi-�sserer oder geringerer Ausdehnung den Thorax, ersteres ist namentlich bei den Spitzkugeln der Fall, doch kommt das nicht in der Ausdehnung vor (mehrmals um den K�rper), wie man seit Dupuytren �fters angenommen hat. Zuweilen sind bei solchen Schiisskan�len die Knochen verletzt, was oft schwierig zu er�kennen ist. Blinde Schusscan�le sind gew�hnlich durch Fremdk�r�per complicirt. Namentlich bleiben solche leicht in der m�chtigen R�ckenmuskulatur, unter dem Schulterblatt und unter dem Pectoralis zur�ck. Starke Blutungen sind bei solchen Verletzungen selten. Dagegen bildet sich mitunter einEmphysem durch von aussen einge�drungene Luft. Auch merkw�rdige Senkungen von Kugeln sind schon beobachtet worden. So erz�hlt Bilguer1), dass eine zwischen 5ter und 6ter rechter Rippe und vier Querfinger vom Brustbein eingedrun�gene Kugel, welche die Rippen gesplittert hatte, vier Wochen sp�ter in einem subeutanon Abscess in der Schamgegend gefunden wurde. R�ck�sichtlich der Behandlung aller dieser Vorkommnisse gelten theils allge�meine, theils die bei der Rippen- und Brustbeincaries und bei den Frak�turen dieser Knochen angegebenen Regeln.
2. Penetrirende Wunden der Thoraxw�nde.
Solche Wunden k�nnen in das Cavum pleurae und in die Mittel�fellh�hlen f�hren und mit Verletzung der gr�sseren Brustwandge-f�sse sowie verschiedener Brusteingeweide verbunden sein. Die Verletzungen der letzteren und ihre weiteren Folgen betrachten wir jedoch erst sp�ter bei den chirurgischen Krankheiten der Brusteinge-
1) Chir. Wahrnehm. Berl. 1763. S. 823.
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Penetrirende Wunden.
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weide, und ber�cksichtigen hier nur die einfach penetrirenden Wun�den und die Verletzungen der gr�sseren Brustwandgefasse. � Die ein�fach penetrirenden Wunden ohne Verletzung des einen oder andem Brustorganes sind sehr selten, weil kein leerer Eaum, innerhalb der Brusth�hle besteht, doch kann es vorkommen, dass ein stechendes Werkzeug, das durch die Rippenknorpel oder durch das Brustbein oder in sehr schr�ger Richtung durch einen Zwischenrippenraum gedrungen ist, nur gerade eine Brustfell- oder �littelfellh�hle er�ffnet, oder dass bei �chusswunden die Kugel penetrirt, aber l�ngs dor elastischen und eon-eaven Brustwandfl�chen hinstreift, ohne in die Lungen einzudringen, oder in einem Zwischenrippenraume stecken bleibt, oder einen Theil der Brustwand wegreisst u. s. w. � Als (Jomplicationen einfach penc-trirender Brustwunden kommen haupts�chlich in Betracht: Luftein�tritt in das Cuvum pleurae, Verletzung der Intercostalarte-rien und der Mammariainterna und Zur�ckbleiben eingedrun�gener Fremdk�rper.
Der Lufteintritt findet je nach der Beschaffenheit der Wunde bald nur in unvollst�ndiger Weise, bald ungehindert statt. Verschie�bung der einzelnen Gewebsschiditen durch ver�nderte Thoraxstellung nach geschehener Verwundung, Bildung von Blutcoagulum im Wund-canale und entz�ndliche Schwellung der verletzten Theile, hemmen oft bald nach geschehener Verwundung das anf�nglich stattgefundene Luft-einstr�men. Die n�chste nachtheilige Wirkung des Lufteintrittes ist Aufhebung des luftleeren Baumes zwischen Lungen- und Tho�raxwand, so dass die normale .Luftaspiration von Seiten der Lungen aut�h�rt, diese nicht mehr sich ausdehnen und daher Athemnoth eintritt. Patrick Fr�ser legt besonderes Gewicht auf das Verh�ltniss der Grosse der Thoraxwunde zur Glottis, was jedoch keineswegs allein f�r den (Jollapsus der Lungen maassgebend ist. Der Grad des Zusammen-sinkens der Lungen h�ngt theils von der Menge der eingetretenen Luft, theils von der schw�cheren oder st�rkeren Action der Ausathmungs-muskeln, theils endlich von dem Expansionszustande der Lungen vor der Perforation der Thoraxwand ab. Da meistens nur ein Vavum pleurae ge�ffnet ist, so wird die Itespiration durch Funktionirung der andern Lunge hinreichend unterhalten. Hind aber beide Uava ge�ff�net, so werden die Respiration und damit die Oxydation des Blutes, so�wie die Lungencirculation dermaassen behindert, dass der Tod unter as-phyetischen und suffocatorischen Erscheinungen bald eintritt. Wird die �ussere Oeffnung verschlossen, so dass die eingedrungene Luft nicht mehr austreten kann, so entsteht Pneumothorax. Bisweilen auch dringt ein Theil der Luft in das atmosph�rische Bindegewebe des
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666nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Brust. Thovaxw�nde.
Wundc�nalee und bildet im Umfange der Wunde ein mehr oder we�niger ausgebreitetes Emphysem. Beide Arten der Luftansammlung k�nnen durch Resorption verschwinden und die Lungen sich dann wie�der frei ausdehnen, so class die durch den Pneumothorax bedingt ge�wesenen Respirationsbeschwerden sich wieder verlieren. Die einge�drungene Luft kann aber auch den Nachtheil haben, dass sie das Brust�fell reizt und Pleuritis veranlasst, und dass vorhandene Blutextravasato und Exsudate sich faulig zersetzen. � Um solchen Uebelst�nden zu begegnen, ist es nothwendig, dieWundc nach einer Exspiration genau zu schliessen durch die Naht, durch Heftpflasterstreiten oder durch Collo-dium je nach Form und Richtung derselben. Zugleich wendet man eine leichte Compression auf die Wunde an, um emphysemat�ser Anschwellung zu begegnen, und beschr�nkt die Bewegungen des Tho�rax durch Umlegen einer Kreisbinde mit Anordnung gr�sster Ruhe. Die zur�ckgebliebene Luft muss der Resorption �berlassen bleiben. Ausserdem ist ein antiphlogistisches Verfahren durch Auflegenlassen einer Eisblase, n�thigenfalls durch Aderl�sse bei grosser Athemnoth, entsprechende Di�t und innere Arzneimittel einzuschlagen, um einer diffusen Pleuritis und ihren weiteren Folgen vorzubeugen.
Verletzungen einer Art. inter cost alis oder Hier Mumm n-ria int er na sind immer gef�hrliche Complicationen penetrirender Brustwunden, da aus diesen Gef�ssen t�dtliche Blutungen statthaben k�nnen.
Die Lage der Intercostalarterien hinter dem untern Rippen�rande ist eine sehr gesch�tzte, so dass dieselben bei 8tich- und Stich-Schnittwunden nicht leicht getroffen werden und bei Schusswunden ist die Blutung, wie bei gequetschten und gerissenen Wunden �berhaupt, von viel geringerer Bedeutung. Mehr ausgesetzt ist der hinterste Theil der Intercostalarterien, da dieser nicht hinter dem untern Rippeurande, sondern im Zwischenrippenraum gelegen ist. Auch h�ngt die St�rke der Blutung sehr davon ab, ob die (lef�ssVerletzung den vordem oder hintern Theil der Intercostalarterien betrifft, da das Caliber dieser Ar�terien vorn geringer als hinten ist. Zur Erkennung der Verletzung einer Intercast alia f�hren Lage und Richtung der Wunde gegen einen untern Rippenrand hin, eine bedeutende Blutung nach aussen, welche meistens, nur sehr enge Wunden ausgenommen, statt hat und eine gleichzeitig oder wenigstens gleich nach Hemmung des �ussern Blutstroms eintre�tende Bildung eines immer h�her steigenden H�matothorax, bis die Er�scheinungen grossen Blutverlustes, Cesichtsblasse, Schwindel, Ohn�macht, kalter Schweiss, kalte Extremit�ten, kaum f�hlbarer Puls u. s. w. eintreten, in Folge welcher die Blutung f�r den Augenblick wenigstens
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aufh�rt. Und diese Erscheinungen sprechen um so mehr f�r die Ver�letzung einer hiterrostulis, wenn die Wunde ihrer Lage nach nicht die Marnmurin inferna betroffen haben kann und Symptome einer Verle�tzung der Lungen, des Herzens und der grossen Gef�sse fehlen. Biswei�len ist es auch m�glich, in der auseinandergchaltenen Wunde den Blut�strom, von dem untern Eippenrande herkommend, zu sehen, oder durch den eingef�hrten Finger zu f�hlen. Zur Stillung der Blutung aus einer verletzten Intercostalarterio sind eine Menge von Verfahren angege�ben '), die aber gr�sstentheils keinen praktischen Werth haben, da sie in den wenigsten F�llen ausf�hrbar sind, und hiezu kommt noch, dass h�ufig genug Zweifel bez�glich einer Verletzung dieser Arterie be�stehen, und die Blutung �fters schon aufgeh�rt hat, wenn der Wund�arzt zur Untersuchung gelangt, so dass man sich nicht voranlasst finden kann, einen operativen Eingriff von ganz zweifelhaftem Erfolge vor�zunehmen, zumal durch die Erfahrung erwiesen ist, dass Blutungen aus dieser Arterie, besonders wenn die Verletzung am vordem Thorax-umfango sich befindet, nach Schliessung der Wunde bei ganz ruhi�gem Verhalten des Verletzten und bei angemessener antiphlogisti-scher Behandlung dauernd aufh�ren k�nnen. In den meisten F�l�len ist es daher entschieden am gerathensten, die �ussere Wunde zu schliessen, eine Eisblase auf die verletzte Stelle zu bringen und f�r iibsolute Ruhe des Verletzten zu sorgen. Wiederkehr der Blutung ist am meisten zu f�rchten beim Eintritt fieberhafter Aufregung und bei K�rperbewegungen, welche daher aufs Sorgfaltigste zu verh�ten sind. Zu sehr bedeutenden Blutungen mag in einzelnen F�llen besonders der Umstand beitragen, welcher gewiss �fter schon aussei1 Acht gelassen worden ist, dass bei Stich-Schnittwunden die Arterie nur angeschnitten und nicht durchschnitten worden ist.
Ein 34jilhrigor Mann hatte (lurch einen Messerstich auf der linken Thoraxgeito, etwa eine handbreit von der Wirhclsiiule entfernt, und etwas unterhalb der Spitze des Schulterblatts eine transversale, gegen 1quot; lauge penetrirende Wunde erhalten und sich aus derselben binnen kurzer Zeit verblutet. Bei der Section ergab sich, dass die innere Wand der verletzten Intercostalartcrie etwa in einer Ausdehnung von l'/a'quot; ausgeschnitten war, so dass eine lllnglich ovale Spalte an der Arterie sich befand, ohne irgend welche Thrombusbildung in derselben. Zur genaueren Untersuchung hatte ich das betreffende St�ck der Thoraxwand herausgenommen.
Eine Verletzung der Mammaria interim ist anzunehmen, wenn bei den angef�hrten Erscheinungen einer �ussern und innern Blutung die Verletzung nahe dem Brustbeinrande sich befindet. Uie Blutung ist um so bedeutender, je h�her oben am Brustbein die Ar�terie getrennt ist. H�ufig ist bei solchen Wunden der eine oder
1) S. 2. Aufl. dies. Lohrb. III. 8. 53.
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Brust. Thoraxwttnde.
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andere Rippenknorpel durchschnitten. Gew�hnlich werden Verletzun�gen dieser Arterie nicht durch die erste Blutung t�dtlich, son�dern durch �fter Wiederkehr derselben und Bildung eines intra-thoracischen Blutextravasates, wozu bisweilen auch noch pleuriti-sche Exsudate kommen. Oefters sind bei dieser Gefassverletzung noch Brusteingeweide; namentlich Lungen und Herz, mitverletzt, doch kommen auch isolirte Verwundungen derselben vor, zum Bei�spiel :
G. Sp. erhielt in der Nacht des 23. Juli 1854 eine Stich-Solmittwundo mitten auf dem Brustbein, welehe von oben nach unten und aussen vorlief. Es erfolgte eine sehr bedeutende Blutung und die Ersehoinungen eines grossen Blutverlustes mit Er�brechen und uivwillk�hrlichem Stuhlabgang stellten sich ein, worauf die Blutung von selbst aufh�rte. Am 24. ungebeurer Durst, bedeutende Atbenmotli ohne Husten, grosse Schwilehc, sehr schwacher, nicht sonderlich beschleunigter Puls. In den n�chst-folgenden Tagen zunehmende Besserung, so dass der Verletzte am 30. Juli aufstand. Am 3. August auffallende Verschlimmerung, namentlich Fieber, Schmerz in der rech�ten Brustdr�sengegend und Entz�ndung in der Umgebung der Brustwundo. Am f�nf�ten August wurde der Verwundcto pl�tzlich bleich, von Krumpfen befallen, kalt an den Extremitilten und verschied binnen einer Stunde. Section. Die vierte rechte Rippe in der N�he ihrer Verbindung mit dem.Brustbein durchstochen und hier auch die Mammaria interna durchschnitten. Der Wundcanal hatte eine Lilngc von un�gef�hr 2quot;. In der rechten Brusth�hle theiis geronnenes, theils fl�ssiges Blut in der Menge von beinahe 2l/2 Maass. Die Lunge nirgends verletzt, aber ganz zusammen�gedr�ckt. Auch die �brigen Brusteingewoidc zeigten keine Verwundung. � In einem andern ganz ithnlichen Falle war die Mammaria interna zwischen der dritten und vierten Rippe verletzt. Die erste Wundblutung stand ebenfalls von selbst und erst am zehnten Tage nach der Verwundung stellte sieh eine rasch t�dtlicho Nachblutung ein. In der rechten Brusth�hle fanden sich gegen vier Maass theils geronnenes, thoils fl�ssiges Blut.
Obschon die Mammaria interna f�r die Unterbindung zwar zug�nglicher ist als die Intercostalarterien es sind, so kommen bei ihrer Verletzung doch �hnliche Abhaltungsgr�nde von einer Opera�tion vor, so dass man auch hier in der Mehrzahl der F�lle auf Schliessung der Wunde, Auflegung einer Eisblase und absolute Ruhe sich beschr�nken wird. Uebrigens m�sste im Falle der Unterbin�dung, um vor Blutung sicher zu sein, in der Wunde das obere und untere Ende, oder die Arterie ober- und' unterhalb der Wunde un�terbunden werden.
Von den Fremdk�rpern der Thoraxwandungen ohne Er�ff�nung der Brusth�hle war schon oben die Rede. Hier kommen nur die seltenen F�lle in Betracht, wo der Fremdk�rper zwar auch in den Thoraxwandungen sich noch befindet, zugleich aber die Brusth�hle er�ffnet ist. Dahin geh�ren zun�chst diejenigen F�lle, wo Messer-, Dolch-, Degenklingen, �berhaupt blanke Waffen in den Knochen
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Penetrirende Wunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 669
des Brustkastens, nachdem sie dieselben perforirt haben, stecken ge�blieben und abgebrochen sind. Kugeln bleiben mitunter in einem /wisclienrippenraum zurlickgchalten. Auch k�nnen durch Projectile aus Sclmsswaffen die Thoraxw�nde von innen nach aussen ganz oder nur theilweise perforirt werden, wenn z. B. eine in die Brusth�hle gedrungene Kugel nicht mehr die n�thige Kraft hat, um auszuschla�gen und dann an einer gegen�berliegenden Stelle in den Thorax-w�nden stecken bleibt. Einzelne Beispiele von solchen Vorkomm�nissen finden sich in der zweiten Auflage dieses Lehrbuchs l). Die Entdeckung solcher Fremdk�rper ist manchmal sehr schwierig und wird man auf deren Gegenwart erst durch eintretende Eiterung auf�merksam gemacht. Zu ihrer Entfernung sind bisweilen verschiedene Maassnahmen notliwendig. Gelingt die Extraction durch Zangen nicht, so kann die Resection oder Trepanation zu Hilfe genommen werden m�ssen. Gerard entfernte eine in der Rippe zur�ckgeblie�bene Messerspitze, welche (!'quot; weit in die Brusth�hle ragte, in der Weise, dass er dieselbe von der Wunde aus mittels eines Finger�huts nach aussen dr�ckte u. s. w.
Gapitel VI. Unterbindung einzelner Tlioraxarterien.
1) Unterbindung der Art. mamin aria internu. Diese Operation wird nach dem fr�her Angegebenen sehr selten nothwen-dig sein. Man bildet in solchem Falle ganz nahe dem Brustbein-randc und etwas �ber dem obern Rande einer der oberen, am besten der 3ten oder 4ten liippe, parallel mit dieseiquot;, einen l1/^ �2quot; langen Hautschnitt, trennt dann die oberfl�chliche Fascie, den grossen Brust�muskel, die Lig, corrnscanlia, die Innern Intercostalmuskeln und sucht nun die unter einer d�nnen Lage Bindegewebes verlaufende Arterie auf, an deren innerer Seite die Vene verl�uft. Eine Verletzung des Brustfells sucht man zu vermeiden. Da das Brustbein oben am Handgriff breiter als an dem Mittclst�ck ist, so findet man bei h��herer Unterbindung die Arterie dem Brustbeinrande n�her als bei tieferer.
Unterbindung der Art. fh�racica inferior. Nach Diete�rich2) soll man in der sehnigen Furche zwischen Pecforalis major und Deltoides einen Einschnitt machen, wie zur Aufsuchung der Art. subclavia unterhalb des Schl�sselbeins nachDelpech, bis man
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1) Bd, III. S. 66 u. 58. � 2) A. O. S, 98.
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Brust. Thorax wttnde.
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zum l'i'ctnrnlis minor gelangt ist, dann l�sst man die Wunde aus-einander halten und findet die Arterie, wo sie �ber den oben) Rand des l'ectoralis minor hingelit. Sie liegt ungef�hr V/iquot; vom Prov, corxcoidevs nach innen entfernt. Die begleitende Vene liegt nach aussen.
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Capitel VII. Wunden des ZwercliMls.
Kntstelnillg. Das Zwerclifell kann spontan zerreissen bei gewalt�samem Erbrechen, heftigem Husten, Ersch�tterung des ganzen K�r�pers Ui b. w., es kann ferner durch Rippenbr�che zerrissen, gequetscht, oder durch fremde, von aussen eingedrungene K�rper verwundet wer�den. Bei Verwumlungon der letzteren Art sind fast immer penetrirende Brust- oder Bauchwuiuleu vorhanden und einzelne Eingeweide dieser H�hlen verletzt, so dass Zwcrclifellswunden h�ufig complicirte sind und �fters dann nur eine untergeordnete Rolle spielen. Dass bei dem wechselndoi llochstande des Zworehfells wahrend der In- und Exspira-tion dieses verletzt sein kann bei Horizontalwunden in verschiedener H�he an der Thoraxwand, ist leicht einzusehen, sowie dass solche Wunden bald nur die Brusth�hle, bald zugleich die Bauchh�hle er�ffnen. Auch kann, da hei der Exspiration die Seiteutheile des Zwerchfells an die Thoraxw�nde sich legen und die Lungen aufw�rts dr�ngen, eine Horizontalwunde durch die Brusth�hle und das Zwerchfell gehen, ohne dass die Lunge mit vorletzt ist.
Erscheinungen und Folgen. Diese sind nach Grosse und Lage der Wunde sehr verschieden, und h�ufig durch die Folgen der ander�weitigen Verlctzungszust�nde dermaassen maskirt, dass jene kaum merk�lich hervortreten. Zu diesen Zuf�llen geh�ren: Schmerzen nach der Ausbreitung des Diaphragmas, welche vorz�glich bei der Contraction dieses Muskels, daher bei der Inspiration und bei Husten, Erbrechen, Dr�ngen zum Stuhl u. s. w. hervortreten, in Folge dessen auch kurze und unregelm�ssige Respiration. Weniger constante Erscheinungen sind: Schluchzen, Stiminritzcnkrampf, krampfhafte Verziehung der Lach�muskeln (W/sks aardonltts)) Schmerz in der der verletzten Seite entspre�chenden Schulter, erschwertes Schlingen u. s. w. Selbst kleinere Wunden des Zwerchfells k�nnen durch die folgende Entz�ndung, woran auch die ser�sen Ueberz�ge partieipiren, sowie durch die krampfhaften Zu�f�lle t�dtlieli werden. Dass Wunden dos (V)i/rraquo;wi ffiuHneum gef�hrlicher sein sollen als Wunden des fleischigen Theils, ist eine nicht begr�ndete Annahme. Bei gr�ssern Wunden besteht noch die Gefahr der Bildung
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Wundon des Zwerchfells.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;671
eines Zwerchfellbniches, indem durch die diaphragmatische Oeffnung Baucheingeweido in die Brusth�hle dringen k�nnen. Am h�ufigsten tritt der Magen in die Zwerchfellswunde, zuweilen auch der Grhnmdarm '). Werden diese Theile in der Wunde eingeklemmt, so kann der Tod in kurzer Zeit eintreten2). Zuweilen stellen sich Einklemmungszuf�lle erst l�ngere Zeit nach der Verwundung ein, nachdem diese schon ver-narbt war 3), wor�ber ich auf die Zwerchfellsbr�che verweise.
Hehaildlung. Man kann nur durch eine angemessene antiphlogi-stische Behandlung und gr�sste k�rpeidiche Ruhe dem Eintritte heftige�rer Entz�ndung vorbeugen und allf�llig vorhandenen spasmodischen Zuf�llen durch �ussere und innere Antispasmodica begegnen.
Gapitel VIII. Frakturen der Rippen, der Rippenkuorpel und des Brustbeins.
1. Frakturen der Rippen 4).
Entstehung. Die Rippenbr�che geh�ren zu den am h�ufigsten vorkommenden Knochenbr�clien5), und zeigen sich am zahlreichsten in den mittleren Lebensjahren, wo das Individuum den meisten Verletzun�gen ausgesetzt ist, sowie im h�heren Alter wegen der gr�sseren Spr�-digkeit der Knochen, sehr selten bei Kindern6). Auch kommen sie in auffallend gr�sserer Zahl beim m�nnlichen als weiblichen Geschlecht vor. Die der Erakturirung ausgosetztesten Rippen sind die l�ngsten, also die mittleren. Die oberen liegen theils durch die Musculatur, theils durch das Schl�sselbein gesch�tzter, und sind auch verh�ltnissm�ssig dicker, k�rzer und weniger gebogen, w�hrend den untersten Rippen ihre gr�ssere Beweglichkeit zu Statten kommt. Die h�ufigsten V er�anlas sung c n sind �ussere Gewaltseinwirkungen in director und in-directer Weise. Zu den dlrecton Einwirkungen geh�ren namentlich ein Stoss, Fall, Schlag auf die Rippen oder das Auftreffen eines Projectils aus SchusswaiFen. Die so entstandenen Frakturen k�nnen je nach dem Orte der Gewaltsoinwirkung an jeder Stelle einer Rippe vorkommen, nnd haupts�chlich der Umstand, dass das hintere Dritttheil der Rippen von einer mehrschichtigen Musculatur bedeckt und daher gegen �ussere mechanische Einwirkungen gesch�tzter ist, macht, dass die direct ent-
1) Fall von Pare, 2. AnB. dies. Lehrb. III. 8. 74. � 2) Fall von Marc, ib. S. 75. � 3) Fall von Beclard, ib. � 4) Literatur s. in der 2. Aufl. dies. Lehrb. III. S. 75. Ich f�ge bei: Gurlt, llandb. d. Lehre v. d. Knochonbr�chen, II. Hamm, 1864. S. 190. � 5) �urlt, Arch. f. klin. Chir. III. 1862. S. 394. � 6) Malgaigne, Kecherches sur los variiitds et lo trait, des fractures dos cotes. Par. 1838.
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672nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Brust. Thoraxwande.
stiuitlenen Br�che viel h�ufiger an den zwei vordem Dritteln der Rip�pen als an dem hintern vorkommen, wozu indessen auch noch mitwirkt, dass der vordere Thoraxuinf'ang �berhaupt ausgesetzter als der hintere ist. Die indirecten Br�che entstehen durch Compression der Rippen nach ihrer Kr�mmung oder nach ihrer Bogensehne, und finden sich meistens in der Gegend der gr�ssten seitlichen Ausw�lhung des Brust�kastens oder etwas weiter nach vorn. Viel seltener entstehen Rippen�br�che durch heftige spasmodische Bewegungen des Thorax, welche der Mehrzahl nach bei �lteren Subjecten in Folge heftiger Husten-anf�lle beobachtet werden und gew�hnlich das vordere Rippenende in der N�he des Knorpels und nur eine Rippe vorzugsweise auf der linken Seite betreffen ,).
Erscheinungen und Folgen. Nach der verschiedenen Entstehungs�weise bieten auch die mechanischen Bruch Verh�ltnisse mancherlei Verschiedenheiten dar. Absehend von den Schussbr�chen, die in der mannigfaltigsten Weise sich zeigen k�nnen, findet man bald nur eine Rippe gehrochen, bald deren mehrere, zuweilen den gr�ssten Theil der�selben, letzteres besonders nach starken Coinpressioncn des Thorax z. B. in Folge Uebcrfahrcnwcrdens von einem Wagen. Meistons be�steht der Rippenbruch nur auf einer Thonixseitc. Dagegen kann eine und dieselbe Rippe an mehreren Stellen gebrochen sein. Die Fraktur selbst ist bald vollst�ndig, bald unvollst�ndig, letzteres in der Art, dass entweder nur die �usscre oder innere Knochcnfl�cho gebrochen, die an�dere nur geknickt, oder lediglich eine Fissur nach dem L�ngendurch-messer der Rippe vorhanden ist. Die Bruchfl�chcn sind in der Mehr�zahl der F�lle gezackt und haben verticale oder mehr weniger schr�ge Richtung. Vor D is location en sind die Bruchenden zwar durch die Intercostalmuskeln und durch die benachbarten ganzen Rippen ciniger-maassen gesichert, und sind daher bei einfachen Frakturen einzelner Rippen auch meistens keine erheblichen Dislocationen vorhanden. Bei vollst�ndigen Frakturen mehrerer Rippen aber und bei mehrfachen Br�chen einer Rippe sind Dislocationen der Bruchenden nicht blos ganz gew�hnlich, sondern �fters auch in auff�lligster Weise zugegen, theils in der Art, dass ein Bruchende h�her steht als das andern, also eine Verschiebung nach den R�ndern besteht, theils so, dass ein Bruchende nach innen, das andere nach ausson ragt, somit eine Verschiebung nach der Fl�che und zugleich eine Verk�rzung der Rippe stattfindet. Die Verr�ckung nach innen kann so bedeutend, sein, dass Brust- und Bauch�eingeweide, Lungen, Herz, Leber dadurch verwundet werden und die
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1) S. 2. Aufl. dies. Lehrb. Ill, S. 76.
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Fraktu.ren der Rippen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 673
Frakturendeii in diesen Organen stecken bleiben. Eine Verschiebung der Bruchenden nach der Fl�che wird durch die �ussere Gewaltsein-wirkung hervorgebracht, und ihre Persistenz wesentlich durch die Wirkung der Intercostalmuskeln beg�nstigt, welche mit ihren in ent�gegengesetzten Richtungen verlaufenden Fasern eine Verk�rzung der Rippen bewirken. Stehen die hinteren Bruchenden nach aussen, so kann die Dislocation auch noch durch die Ans�tze des vordem S�ge-muskels vermehrt werden. Eine Vcrr�ckuug der Bruchenden nach den R�ndern bestellt meistens so, dass das hintere Ende h�her steht als das vordere, was theils durch die Ans�tze der Bauchmuskeln als Ausath-inungsmuskelu, theils durch die Elasticit�t derRippenknorpelzu erkl�ren ist. Durch die Verschiebung nach der Hohe der Rippen k�nnen die Zwischenrippenr�ume der gebrocheneu Rippen betr�chtlich verengt werden. Bei mehrtacher Frakturirung einer Rippe kann das ausge-brochonc Hippenstiick mehr oder weniger eingesunken sein, und eine der In- und Exspiration folgende Bewegung nach aussen und innen zeigen. � Die Bippenbr�che sind ihren Folgen nach bald ganz leichte Verletzungen, bald sehr schwere und t�dtliche. Einfache Br�che ohne erhebliche Dislocation heilen meistens ohne besondere Zuf�lle binnen 3 bis 4 Wochen. raquo;Sonder Zweifel verheilen manche Rippenfrakturen ohne dass nur ihre Gegenwart erkannt worden w�re. Sehr selten bleibt eine Pseiuhirthroso zur�ck. Bei Frakturen mehrerer oder einer ganzen Reihe von Rippen hat immer eine st�rkere Gewalt eingewirkt und ist der Thorax heftig ersch�ttert oder stark comprimirt worden, so dass noch Commotions- und Contusionserscheinungen der Thoraxeingeweide vorhanden sind. Auch bleibt in solchen F�llen eine mehr oder weni�ger ausgebreitete Costalpleuritis kaum aus. Lebensgef�hrlich werden Rippenbr�che haupts�chlich durch Verletzungen der Brusteingeweide, unter welchen die Lungen am h�uligsteu betroffen werden. Es gesellen sich dann den Zuf�llen der Rippenfraktur diejenigen einer Lungen�wunde bei, als Emphysem, Pneumothorax, Il�inatoth orax u. s. w., und es geht der Verletzte an den Folgen der nicht ausbleiben�den traumatischen P 1 e u r o - P n e u in on Ie �fters zu Grunde. Besonders ung�nstig sind die Verh�ltnisse dann, wenn die Rippen nicht blos im Momente der Brechung in das Lungengewebc gedrungen, sondern in einer sulchen Dislocation verblieben sind. Noch gef�hrlicher, aber viel seltener sind Venvundinigen des Herzens durch Rippenbr�che. Solche Verletzungen sind in der Regel schnell t�dtlich. Ich habe einen Fall gesehen, wo bei einem Manne, nach einem Sturze von zwei Treppen herab, die Bruchenden von drei gebrochenen linkseitigen Rippen die linkscitige Herzh�lfte perforirt hatten. Der Tod war fast augenblick-
Kmiucrt, Lclirbuch der Chinirgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^^
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Brust. T h o r a x w 11 u (1 o.
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lieh erfolgt. Eine Verletzung der Intereostaltirterien mit t�dtlioher Blutung bei einer Fraktur von drei Bippen hat Amcsbnry beobachtet. Von zur�ckgebliebenen l'seudarthrosen sind nur wenige F�lle bekannt'). Die Folgen derselben sind unbedeutend.
Diagnose. Bippenbr�obe rait Dislocation lt;ler Bruohenden sind in der Hegel leicht zu erkennen, bisweilen schon durch das Gesicht, sicherer aber durch das Gef�hl, wenn man einzelne Finger l�ngs der Rippen hluftthrt. Nur wenn eine bedeutende (leschwulst vorhanden ist oder bei sehr fetten Personen, bei rachitisch verbildeten Bippen n. s. w. kann eine geringere Dislocation undcntlich bleiben, oder eine ge�f�hlte Vorragung irrthimiiich f�r eine Fraktur gehalten werden. Schwie�riger ist die Diagnose bei Br�chen mit keiner oder nur-sehr geringer Dislocation; zwar fohlt bei solchen Frakturen niemals der Fraktur�schmerz bei Druck auf die Bruchstelle, allein �hnliche Schmerzen k�n�nen auch durch blosso Contusionen und Muskelzerreissungon bedingt werden, und dann ist auch keineswegs immer Beweglichkeit der Bruoh�enden vorhanden, indem die Bruchfl�chen durch ineinandergreifende Zacken oder durch die unverletzte Beinhaut und Musculatur in Zu�sammenhang erhalten werden. Dasselbe gilt von der mit der Beweg�lichkeit zusammenh�ngenden Crepitation. Zum F�hlen derselben legt man mehrere Finger auf die Bruchstelle und l�sst st�rkere Inspira�tionen machen, zum H�ren kann das Stethoscop in Anwendung kommen. Ist an der Stelle der Verletzung Emphysem vorbanden, ohne dass eine �ussore Wunde besteht, so ist das Bestellen eines Bippenbruches h�chst wahrscheinlich, wenn auch nicht gewiss. Um die Ordninigszahl der ge�brochenen Rippe leichter zu bestimmen, da das Abz�hlen manchmal seine Schwierigkeiten hat, kann man ber�cksichtigen, dass: 1) die Spitze des Flibogens der Mitte der 9. Rippe entspricht, 2) das Schulterblatt die 2. bis 7. Hippe deckt, ii) die Brustdr�se auf der 3. bis 6. Rippe liegt, und 4) (lit; Brustwarze der 4. Rippe entspricht.
�eliandlung. Bei einfachen Bippenbr�chcn ohne Dislocation hat man lediglieh den Thorax an der Bruchstelle mit einer breiten Binde zu umgeben und dem Verletzten k�rperliche Ruhe, wenigstens f�r die ersten Tage, zu empfehlen. Dass man statt einer Binde auch ein Tuch, ein Corset, einen G�rtel mit Sohnallen in Anwendung bringen kann, versteht sieh von selbst. Bei Personen, welche wegen Respirations�besehwerden einen circnl�ren Verband nicht ertragen, wendet mau breite TIeftpflasterstreifen an, welche in verticaler oder mehr weniger schr�ger Riclitung �ber die Rippen der verletzten Thoraxseite gelegt
1) S. 2. Aufl. dies. Lchrb. III. 8. 85.
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Frakturen der Rippenknorpol.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;675
werden. Ein erh�rtender starrer Verband ist nnzweckmiissig. Liegen die Bruehenden der Fl�che nach �bereinander, so kann man die Re�position des nacli innen stellenden Endes dadurch zu bewirken suchen, dass man die leidende Thoraxseite in eine vorgew�lbte Stellung bringt, den Verletzten stark inspiriren l�sst und auf die Rippenenden dr�ckt. H�ufig gelingt das indessen nicht, schon desshalb, weil der Verletzte der Schmerzen wegen nicht im Stande ist, starke Inspirationen zu machen. Es hat das �brigens bei geringeren Verschiebungen um so weniger zu be�deuten, als sich diese mitunter sp�ter mit dem Nachlasse der Schmerzen und dem Eintritte freierer Respiration von selbst vermindern oder aus�gleichen, auch gleichwohl eine Verwachsung der Bruchenden eintritt. Eine gewaltsame Erhebung der nach einw�rts stehenden Bruchenden durch operative Hilfsmittel'), wenn die �ussern Bedeckungen unverletzt sind, oder die Resection derselben d�rfte nur in den seltensten F�llen indicirt sein. Auch ist unter solchen Verh�ltnissen ein circul�rer, die Thoraxausdehnung beschr�nkender Verband, welcher �brigens der bestehenden Athemnoth wegen �fters gar nicht ertrugen wird, zu ver�meiden und die Verletzung am zweckm�ssigsten in der ersten Zeit nur durch eine passende Lagerung des Verletzten auf der gesunden Seite, oder auf dem R�cken, mit Anwendung einer Eisblase zu behandeln. R�cksichtlich der Behandlung eines complicirenden Pneumothorax, oder H�matothorax, verweise ich auf sp�tere Capitel.
2. Frakturen der Rippenknorpel.
Frakturen der Rippenknorpel sind viel seltener als Rippenknochen-br�che, ohne Zweifel wegen der gr�sseren Elastit�t der Knorpel. In�dessen kommen sie nicht blos bei �lteren, sondern auch bei j�ngeren Individuen vor. Die Veranlassung ist bald eine directe Gewaltsein�wirkung, ein Stoss, Schlag, Fall auf die Knorpel, bald eine Compres�sion des Brustkorbes. Meistens ist nur ein Knorpel gebrochen und sind, wie bei den Rippen, die mittleren Rippenknorpel am meisten der Frakturirung ausgesetzt. � Der Bruch bestellt bald in einer Lostren�nung des Knorpels von.der Rippe, bald in einer Trennung der Knorpel-inasse selbst. Immer hat der Bruch vertieale Richtung und sind die Bruchfl�chen eben. In der Mehrzahl der F�lle ist Verschiebung der Bruehenden nach der Fl�che vorhanden, wobei das Sternalende h�u�figer als das andere vorsteht, was sich durch die Elastioit�t des Knorpels erkl�rt. Die Vereinigung der Fraktur scheint in den meisten F�llen durch eine fibr�se oder fibro-cartilagin�sc Substanz vermittelt
1) S. 2. Aufl. dies. Lohrb. III. S. 80.
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Brust. Thora xwilnd e.
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zu werden, zuweiloii bildet sich aber auch eine kn�cherne Kapsel an der Bruchstelle. � Die Erkennung solcher Frakturen beruht im Wesentlichen auf denselben Erscheinungen wie bei den Hippenbrlicheu, wobei die durchgehends oberfl�chliche Lage der Knorpel zu Statten kommt. � Die Behandlung ist �hnlich wie bei den liippeiifraktumi. Besteht keine Dislocation, so beschr�nkt man einfach die Thoraxbcwe-gungeu durch einen cireul�ren oder nur halbseitigen Thoraxverband. Steht ein Bruchende vor, so wird dasselbe durch eine Compresse oder eine Pelotte1) niedergedr�ckt erhalten.
3, Frakturen des Brustbeins.
Elltstelniiig. Trotz der oberfl�chlichen Lage des Brustbeins sind Frakturen desselben doch selten 2) wogen der platten Form, schwam�migen Beschaffenheit und elastischen Verbindung des Knochens mit den Rippen. Eine pathologische Disposition wird bisweilen durch Verkn�cherung der Rippenknorpel, durch Caries und Nekrose des Brustbeins begr�ndet, in Folge welcher bisweilen geringf�gige Gewalts-einwirkuugen zum Bruche f�hren. Veranlassungen zur Brechung sind: I) directe Ciewiiltcn, welche unmittelbar auf den Knochen wir�ken, als An- und Einschlagen von Projectilen aus Schusswaffen, hef�tige St�sse, Schl�ge, z. B. Anrennen an eine Wagendeichsel, ein linfschlag, das Auffallen schwerer Lasten u. s. w. Immer muss die, ein nermales Brustbein frakturlrende Gewalt eine bedeutende sein, und sind daher bei solchen Frakturen auch h�ufig nicht blos bedeutende Contusions- und (Joinmotionsverletzungcn der Brusteingeweide, sondern auch Frakturen noch anderer Knochen als der Rippen, Schl�sselbeine, Wirbel u. s. w. vorhanden; 2) starke Biegung des Knochens. Es ge�h�ren dahin diejenigen F�lle von Brustbeinfrakturen, wo der Bruch durch starke R�ckw�rtsbeugung des K�rpers, oder durch Zusammen-stauclnmg desselben nach vorn hervorgebracht worden ist. Auch der Abbruch des schwertf�rmigen Fortsatzes durch krampfhafte Zusammen-Ziehungen des Zwerchfells bei Erbrechen und Husten beruht auf star�ker Beugung dieses Fortsatzes. Weitaus die meisten Frakturen des Brustbeins betrafen M�nner.
Ei'sclidimngeii und Folgen. Absehend von den durch Schuss�waffen bewirkten Frakturen, welche an den verschiedensten Stellen des Brustbeins vorkommen k�nnen und bald in einer Perforation, bald in einer Splitterung des Knochens bestehen, haben die Sternalbr�che meist
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1) Malgiligne, Bull. lt;lo Th^rap, 1841. Avril. Loiatenbniobljaml.
tische Nachweise s. In der 2. Autl. dios. Lshrb. Ill, S. 81.
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2) Stutis-
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Frakturen dos Brustbeins.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;677
quere Richtung und befinden sich an der Verbindungsstelle des Hand�griffs mit dem l^rustbeink�rpcr, seltener zwischen der 2. und 8. Rippe und noch seltener an andern Stellen. Gew�hnlich ist nur ein Bruch vorhanden, doch kommen auch mehrfache Br�che vor. Zu den Selten�heiten geh�ren L�ngs- und Schiefbr�che, die Bruchenden zeigen bald keine Dislocation, bald nur eine geringe, indem das eine Bruchst�ck das andere der Dicke des Knochens nach �berragt, bald sind die Bruch�st�cke ganz von einander gewichen und mehr oder weniger �bereinan-dergeschoben. Meistens ist bei Querbr�ehen das obere Bruchende dasjenige, welches nach innen gegen die Brusth�hle gerichtet ist. Die Uebercinanderschiebung kann mehr als '/*quot; betragenl), � Die Be�deutung der Brustbeint'rakturen h�ngt nicht blos von der Beschaffen�heit des Bruches, sondern auch, und zwar haupts�chlich, von den Ncben-verletzungcn ab. An und f�r sich ist die Brustbeinfraktur ohne erheb�liche Dislocation kein gef�hrlicher Knochenbruch, wie manche geheilte F�lle beweisen. Die zur Heilung nothwendige Zeit ist etwas l�nger als diejenige f�r Rippenfrakturen und erfolgt gleichfalls meistens ohne erhebliche Callusbildung. Die Bildung eines falschen Gelenkes ist sel�ten2). Frakturen mit Dislocation der Bruchst�cke k�nnen Compression des Herzens und der grossen Gef�sse, und dadurch asphyetische Er�scheinungen bedingen. Dislocirte Knochensplitter verwunden mitunter das Herz und die grossen Gctasse. Mit Dislocation geheilte Frakturen hinterlassen zuweilen gar keine Beschwerden, in andern F�llen bleiben Dyspnoe, Herzklopfen, Husten U. s. w. zur�ck, was indessen �fters nicht sowohl auf Rechnung der Fraktur, als vielmehr auf stattgehabte Nebcnverletzungen zu bringen ist. Diese k�nnen in Wirbclfrakturcn, Ersch�tterung, Contusion und Zerreissung des R�ckenmarks, heftiger Commotion des Herzens und der Lungen, selbst in Zerreissung der�selben bestellen, deren weitere Folgen pl�tzlicher Tod, Blutspeien, Emphyscmbildung, ll�matothorax, i'neumothorax u. s. w. sind. Auch hat man im Begleit solcher Frakturen Ersch�tterung des Gehirns und der Untcrleibsorganc, Zerreissung der Leber, der Ged�rme u, s. w. beobachtet,
Diagnose. Bei' Frakturen ohne Dislocation hat man vorz�glich die Art der stattgehabten Gewaltseinwirkung, den die Bruchstelle an�zeigenden Schmerz, und allf�llige Beweglichkeit mit Crepitation der Bruchenden zu ber�cksichtigen. R�cksiehtlich der Beweglichkeit ist �brigens zu bedenken, dass bisweilen zwischen Brustbeinhandgriff und
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1) Von allen dieson verschiedenen Vorkummniascn finden sich Beispiele in der 2. Aufl. dies. Lohrb. III. S. 82. � 2) 8. 2, Aufl. dies. Lehrb. XU. S. 86.
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Brust. Thorax w�nde.
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K�rper eine bewegliche Verbindung besteht. Die Crepitation fehlt �fters, kann aber auch so leicht hervorzubringen sein, dass schon die respiratorischeu Bewegungen dazu ausreichen. Ausserdem bemerkt man bei direct entstandenen Br�chen noch Contusionserscheinungen an der Bruchstelle. Uebrigens kann eine bestehende Anschwellung der Weichtheilc einer genaueren Untersuchung hinderlich sein. Bei Querbrlichen mit Verschiebung findet man nicht blos einen entsprecheu-den Knochenvorsprung, sondern auch die seitlichen Zwischcnrippen-r�ume verengt, den Kopf zuweilen nach vorn gebeugt und die hintere Thoraxwand st�rker gew�lbt.
Beliandhmg. Bei einfachen Frakturen ohne erhebliche Verschie�bung und ohne Complicationen gen�gt eine ruhige R�ckenlage, n�thigen-falls mit einem leichten thoracisehen Ilaltverband. Zur lleposition von Dislocationen bei Querbr�chen, wobei ein Bruchst�ck vor- und das andere r�ckw�rts steht, gen�gt bisweilen eine starke li�ckw�rtsbeugung des Kopfes mit Druck auf das vorstehende Bruchende. Oder man be�wirkt noch eine st�rkere Ausdehnung der vordem Thoraxwand dadurch, dass man dem R�cken Kissen unterlegt und die Schultern nach auf-und r�ckw�rts zieht, w�hrend das Becken fixirt wird. Sind Extension und Contraextcnsion bis zu dem geh�rigen Grade bewirkt, so kann zur Vorw�rtsdr�ngung des r�ckw�rts stehenden Brustbeinst�ckes auch noch ein seitlicher Druck auf die entsprechenden Rippen hilfreich sein. Um diesen Druck auf die Rippen energischer ausf�hren zu k�nnen, legte D�verney den Verletzten auf die Seite. Monteggia bewirkte die Extension der vordem Thoraxwand durch Anstemmen des Knies an den R�cken und R�ckw�rtsziehen der Schultern mit den H�nden. Ge�lingt die Einrichtung auf die eine oder andere Weise, so sucht man die Reduction durch einen Kreisverband um den Thorax, wobei man auf das vorstehend gewesene Brustbeinst�ck einige Compressen legt und durch Unterlegen eines Kissens unter den R�cken zu sichern. Eine permanente Extension durch entsprechende Lagerung des Verletzten wird auch in solchen F�llen das Zweckm�ssigste sein, wo die Reduc�tion nicht gelingt oder nicht erhalten werden k�nnte. Eingreifende operative Reductions- und Retentionsmittel') d�rften wohl selten huli-cii-t sein. Allf�llige Complicationen behandelt man nach ihrer Be-schaifonheit.
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1) S. 2, Aufl. dies. Lchrb. III. S. 84.
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Luxation der Jiippon.
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Gap it el IX.
Luxation der Kippen, Rippenknorpel lind des BPQStbelns.
1. Luxation der Rippen.
Die fostc und doppolte Verbindung dor Hippen mit don Wirbel�k�rpern und ibron Querforts�tzen einerseits und mit den Knorpeln andererseits, sowie die mehrschichtige, starke Musculatur hinter den Bippenartioulationen machen die Entstehung traumatischer Luxa-tionen sehr selten, dooh sind solobe hin und wieder beobiiebtet und durch Soctioncn erwiesen worden'), Immer hiit bei solchen Luxationen eine starke Gewalt eingewirkt und zwar unmittelbar auf den R�cken. Am h�ufigsten findet man die untersten Rippen, die 12., 11. und 10. luxirt, bald nur eine, bald mehrere zusammen, was mit der schw�che�ren Befestigung dieser Rippen sowohl an ihrem vordem als hintern Ende im Zusammenhang steht. Spontane Luxationen kommen als Folge cari�ser und nckrotischer Zust�nde des hinteren Rippenendes und der entsprochenden Wirbelk�rper vor 2). � Fast immer sind bei solchen Verrenkungen noch andere Nebenverletzungen, namentlich Er�sch�tterung des B�ckenmarks und Gehirns vorhanden und finden sich am R�cken an der Stelle der Luxation (Jontusionserscheinungen. Auch besteht eine mehr oder weniger deutliche Vertiefung zwischen der Wirbels�ule und dem Rippenwinkel, wenn dieselbe nicht durch einen Biuterguss ausgef�llt ist. Dr�ckt man auf das vordere Ende der luxir-ten Rippe, so l�sst sich mitunter eine ungew�hnliche Beweglichkeit des hintern Rippentlieils eonstatiren. Trotz dieser Erscheinungen wird eine Luxation w�hrend des Lebens mit (Sicherheit kaum zu eonstatiren sein. � In therapeutischer Hinsicht wird man sich darauf beschr�nken in�sscn, die Verletzung wie einen Rippenbrueh zu behandeln mit ent�sprechender Ber�cksichtigung der oomplicirenden Zuf�lle.
2. Luxation der Rippenknorpel.
Die grosso Festigkeit der Rippenbrustbeingelcnke und die Ehu�ti-cit�t der Knorpel lassen Abweichungen dieser von ihren Gelenkfl�cben am Brustbein nur selten zu. Die Abl�sungen der Rippenknorpel von den Rippen rechnen wir nicht zu den Luxationen, sondern zu den Frak�turen und auch die bisweilen vorkommenden Abtrennungen der zu-sammcnh�ngendenKnorpel der falschen Kippen sind als Knorpeltrakturen aufzufassen. Die Entstehung der Costo-�ternalluxationen beruht theils
1) Kinschliigigc FUllo s. in der 2. Aufl. dies. Lehrb. III. S. 95. � 2) Ib. S. 96.
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Brust. Thoraxwttnde.
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auf directen Gcwaltseinwirkungen, theils auf bedeutender Dehnung der vordem Brustwand bei starker lUickw�rtsbeugung des K�rpers. Nicbt selten sind eostale und sternale Frakturen mit der Luxation verbunden. Auch kann die Luxation vollst�ndig oder unvollst�ndig und das luxirtc Rippenende nach ein- oder ausw�rts gerichtet sein, was haupt-siicblich davon abh�ngt, ob die Luxation durch direetc Gewaltseinwir�kung auf die Rippenknorpel und das Brustbein, oder durch starke Deh�nung der vordem Brustwand entstanden ist. Hat die �ussere Gewalt haupts�chlich auf die Rippenenden gewirkt, so werden diese eingedr�ckt sein, und umgekehrt wird es sich verhalten in dem selteneren Falle, wo die �ussere Gewalt haupts�chlich das Sternum betraf. Eine starke Deh�nung der vordem Thoraxwand wird ein Vortreten der Rippenenden bedingen. � Die Erkennung der Luxation hat meist keine Schwierig�keit, man f�hlt die dislocirten Rippenenden und ihre abnorme Beweg�lichkeit, wobei ein quatschendes Ger�usch entsteht. � Vorstehende Rippenenden werden niedergedr�ckt und in dieser Lage durch einen Verband erhalten, wozu man n�thigenfalls eine Bruehbandpelotte benutzen kann. Nach einw�rts stehende Rippenenden sucht man durch Dehnung der vordem Brustwand und durch starke Inspira�tionen vorzutreiben. Gelingt die Reposition augenblicklich nicht, so erfolgt diese bisweilen sp�ter von selbst und sind daher unmittelbar nach der Verletzung nicht allzugcwaltsame Rcpositionsversuche zu machen, zumal eine zur�ckbleibende Dislocation geringeren Grades ohne weitere Bedeutung ist.
3. Luxation des Brustbeins 1).
Maisonneuvc hat als Luxation des Brustbeins eine Abweichung des Handgriffs und des K�rpers von einander beschrieben und in der That bilden diese beiden Knochcntheile durch die Art ihrer Vereinigung zwar nicht eine Diarthrose, wie Maisonneuvo meint, wohl aber eine Synchondrose, die in der Regel erst im h�heren Alter verkn�chert, so dass man Abweichungen dieser Knochonst�cke von einander bei j�nge�ren Subjecten als Luxation oder Diastase betrachten kann, obsehon ge�w�hnlich von den Autoren derartige Trennungen als Frakturen aufge-fasst werden. Es ist leicht einzusehen, dass eine solche Unterscheidung #9632;von keinem erheblichen praktischen Wcrth ist. Maisonneuve f�hrt zwei eigene Beobachtungen von dieser Luxation auf, nach welchen er
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1) Maisonneuve, Arch, gdndr. do mdd. 1842. Juill. u. Clin. Chir. I. Par. 1863, p, 475, � Ancelot, Gaz. dos H6p, 1863, 65, � Siry, L'Union mdd. 1864, 51, � Brinton, Amoric, Journ. Nr, 5, 1867. July. p. 39.
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Verkr�mmungen des Thorax.
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dieselbe beschreibt. In beiden F�llen, welche t�dtlich verliefen, waren die beiden ersten Rippen mit dorn Brustbeinhandgriff in Verbindung geblieben, stand dieser hinter dem Brustbeink�rper und zeigten sich die vordem Brustbeinb�nder zerrissen, die hinteren aber erhalten. Solche Dislocationen k�nnen nach den vorliegenden Beobachtungen, von welchen Siry 15 F�lle zusammengestellt hat, theils durch direetc Gewaltseinwirkungen auf das Brustbein, theils durch bedeutende Bie�gung des K�rpers nach hinten oder nach vorn hervorgebracht werden, und meistens weicht der Brustbeink�rper nach vorn ans und schiebt sich mehr weniger auf den Brustbeinhandgriff. In therapeutischer Hin�sicht gilt das bei den Brustbeinfrakturen Gesagte.
Capitel X. Verkr�mmnngen des Thorax.
Die meisten Verkr�mmungen des Thorax stehen zu Verkr�mmun�gen der Wirbels�ule in einem abh�ngigen Verh�ltnisse und werden da�her erst bei diesen n�her betrachtet. Es gibt aber auch einzelne Form�ver�nderungen des Brustkorbes, welche unabh�ngig von Kr�mmungen der Wirbels�ule sich entwickeln, wohl aber diese zur Folge haben k�nnen und daher hier nur kurz besprochen werden sollen, da sie mehr ein pathologisches als therapeutisches Interesse haben.
1)nbsp; Eine Art dieser Formver�nderungen besteht in dem Einge�sunkensein der einen oder andern T h o r ax h� 1 fte. Man beobachtet diese Deformit�t vorz�glich nach Empyemen, indem mit der Entleerung der in der Pleurah�hle angesammelten Fl�ssigkeit ein leerer Raum ent�steht, welchen die reducirte Lunge nicht mehr ausf�llt, so dass sich die entsprechende Brusth�hle verkleinert, die Bippen n�her aneinander r�cken und sich abflachen, womit die ganze Thoraxscite verk�rzt wird, und �usserlich das Schulterblatt und die Brustwarze tiefer zu stehen kommen. Auch bei den �ussern Lungenfisteln und bei festen pleuriti�schen Verwachsungen beobachtet man eine �hnliche Ver�nderung des Brustkorbes, nur dass diese hier von geringerer Ausdehnung und auf den Bezirk einzelner Rippen beschr�nkt ist.
2)nbsp; Eine andere Deformit�t, die sogenannte H�hnerbrust, besteht darin, dass der Thorax seitlich wenig gew�lbt, vielmehr platt, ja in den h�chsten Graden der Ausbildung selbst eingedr�ckt erscheint, w�hrend das Brustbein mit den vordem Enden der Rippen vorsteht. Diese De�formit�t findet man bei schw�chlichen rachitischen Kindern, namentlich bei solchen mit Vergr�sserung der Mandeln. Alle Verumst�ndungen wei�sen darauf hin, dass diesem Misswuchs haupts�chlich eine zu schwache
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Brust. ThoraxwHnde,
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Action der Lungen zu Grunde liegt, so dass der Thorax nicht in geh��rigem Grade ausgedehnt wird, welche Ausdehnung vorz�glich die (Sei�ten des Brustkorhes betrifft, f�r welche Wirbels�ule und Brustbein als St�tzpunkte dienen. Bei rachitischen Kindern sind bisweilen auch die Rippen - Brustbcingelenke angeschwollen und bilden eine Reihe vorste�hender Knoten (rachitischer Rosenkranz). Die Behandlung ist haupt�s�chlich eine di�tische, nanientlich eine freie und energische Respira�tion beg�nstigende und antirachitische. Bei vorhandener Mandelhyper-trophie ist die Resection der Mandeln angezeigt.
3)nbsp; Noch andere Verunstaltungen des Brustkorbes sind: ungew�hn�liche Weite des untern Theils desselben durch Vergr�sserung ein�zelner Baucheingeweide, namentlich der Leber, ferner als Folge des Schn�rens gerade der entgegengesetzte Zustand, Verengung des un�tern Theils des Thorax mit eingedr�ckten untern Rippen und Vcr-kr�ppelung der Knorpel; w�hrend' der Brustkorb oben abnorm erwei�tert ist und die Schl�sselbeine fast geradlinig verlaufen u. s. w. Die nachtheiligen Folgen dieser Abnormit�ten und die einzuschlagenden therapeutischen Wege ergeben sich von selbst.
4)nbsp; Theils angeboren, theils als Folge von Frakturen ist in seltenen F�llen eine solche E in k X'tt m m u n g des Schwert fortraquo; atz 68 beob�achtet worden, dass dadurch ein nachtheiliger Druck auf Leber und Magen bewirkt wm^de mit Schmerzen, Kr�mpfen, Erbrechen u. s. w. Linoli1) hat dagegen die Resection des Fortsatzes gemacht.
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Gapitel XI. Ueberzahl und Alangel einzelner Theile der Thoraxw�nde.
Von Rippen sind bald �berz�hlige vorhanden, bald fehlen solche. Ueberz�hlige Rippen finden sich gew�hnlich entweder �ber der ersten oder unter der letzten Rippe als weitere Ausbildung der Querforts�tze des 7. Hals- oder 1. Lenden-Wirbels. Meistens bestehen dieselben aber nur rudiment�r. Der Rippenmangcl betrifft immer die unterste Rippe.� Brustbeinmangel ist �fters beobachtet worden. Ich selbst hatte Gelegenheit, eine solche Missbildung zu sehen bei einem jungen Men�schen, der wegen dieses Fehlers dem Publicum sich zeigte. Das Brust�bein fehlte g�nzlich und an seiner Stelle sah man eine flache Rinne. Die vordem Enden der wahren Rippen waren nach Art der falschen miteinander verbunden. Zum Sch�tze der schwachen Bruststelle trug
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1) Annali univors. 1852. Maggie, S. auch 2. Aufl. dies. Lehrb. DL S. 95.
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Thoraxhbhle. AnatomischoB,
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der BetrefFendc eine Brustplatte. � Von Muskeln hat man den Man�gel des Pecloralh major beobachtet. Auch kommen zuweilen super-iiumcriirc Muskeln vor, man hat bereits sieben solcher gefunden, einen Praeclaricularis, Supraclitvicularis, He/roctuvicularh, l'ettorulis mini�mus U. 8. W. ')
Diese verschiedenen Bildimgsfehler k�nnen unter Umst�nden bei Operationen und in gerichtlich- medicinischen F�llen von Bedeu�tung sein.
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Dritter Abschnitt. Cliirurgisclie Krankheiten der Thoraxli�hle.
jtnutMm iNClifN, Das Cavtim Ihoracis hat ungleiche Dimensionen. Am eng�sten ist die uhore lierzf�nnigc Apertur, ilcien gerader Dmclimessor /.wisehen fnci-sura seininularl� und erstem IJrnstwirhel 2�VIgt;quot;, deren Querdiircliniosscr /.wischen dem ersten Rippenpaaro S'/a�4quot; betr�gt. Die untere Apertur misst zwischen Proo, xiplioideus und zw�lftem Brustwirbel B1/)�7quot;, im Querdurchmesser zwischen dem zw�lften Kippcni)aaro 6'/'J�8quot;. In der Mitte der H�hle hat der gerade Durclunesser zwischen der Ihustboininittc und dorn sechsten lirustwirbel 4'/^��'/aquot;) der Quer�durchmesser �wischon dem sechston Bippenpaare T1,^�S'/�quot;. Die H�he der Brust�h�hle wechselt wegen der Jieweglichkoit dos Zwerchfells, am k�rzesten ist dieselbe �ber #9632; dem sehnigen Centrum des letzteren. In Folge der W�lbung dos Zwerchfells, die von vorn nach hinten und nach den Seiten abf�llt, reicht die Brusth�hle hier viel tiefer als vorn herab. Dem mittleren Stande des Diaphragma entsprechen an der Sternal-, Paplllar-, Axillar-, Scapular- und Vertebralgegcnd die sechste, siebente, achte, neunte und elfte Kippe'). Auf der rechton Seite steht das Zwerchfoll etwas h�her als auf dor linken. Die ganze innere Flltebe des Thoraxraumes ist von dem parietalen Blatt der Pleura (costalis und p hrenicaj ausgekleidet. Zwischen diesem Blatt und dem visceralen (Pleura pttlmonalisj hofin�et sich ein luftleerer von ser�sor Fl�ssigkeit erf�llter Kaum f6'at)laquo;raquo;i plenrale sinhtrtim und dextrum). Die Innern einander zugewandten Bllltter des parietalen Blattes, welche von der hin�tern Fl�che des Brustbeins zur SeitcnflHche der Brustwirbelk�rper sich erstrecken, bilden eine Art Scheidewand der Brusth�lile und beissen Mittel feile, Media-stina, und der zwischen ilmen befindliche Kaum Cavum medias tini. Derselbe ist durch die Thoilo, welche die Lungenwurzel bilden und durch das Herz mit dem Herzbeutel in einen vovAain fC'avum mediastinl anticum) und hintern Kaum {Cavum mediastini posticumj getheilt. Die vordere Mittelf ollh�h le liegt nicht in der Mitte hinter dein Sternum, sondern hat schrilge, von oben und rechts nach unten und links gehende Kiclitung, indem der rechte Plourasack wegen dor breiteren Lunge nach unten die Mittellinie �berschreitet. Oben ist das rechte Mittol-foll an die rechte Seite der innern Brustbeinflllcho, unten in der Nllho dos linken Brust�beinrandes angeheftet. Uebrigens zeigen sich hierin manoherloi Vorschiedonheiten.
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1) W. Gfruber, M4m. de l'Acad. impdr. dos sc. de St. Pdtorsbourg. III. 1860. Nr. 2. � 2) Gerhardt, der Stand des Diaphragma. T�bing. 1860.
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Brust. Thoraxh�hle.
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Der hllufigste Typus ist nach Boohdalok1) der, dass die rechte Pleura den rechten Rand des Brustbeins erreicht, unten seihst bis zum linken Brustheinrande gelangt, wilhrend die linke l'loura oben den linken Brustbeinrand erreicht, unten bis auf die linkseitigen Ripponknorpel zur�ckweicht, so dasa ein Mediastinalraum thoils hinter dem Brustbein, thoils hinter den Knorpeln der zweiten bis viorten untern wahren Rippe linkerseits gebildet wird, in welchem Thymusdr�se und Herzbeutel vom Brustfell un�bedeckt liegen. Das Bindegewebe dieses Raumes steht mit demjenigen dos Halses in Verbindung. Die hintere Mittelfollh�hlo entspricht an Lilnge der Brustwirbel-sHule, und ist am breitesten gegen die Wirbelk�rper hin. Das Bindegewebe dieses Raumes steht mit dem tiefen Halsbindegowebe in Vorbindung.
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Capitel I.
Abscesse der Mittelfellh�hlen S!).
Entstehung. In dem Bindegewebe der Mittelteilh�hlen kommen symptomatische und idiopathisehe Abscesse vor, von welchen jedoch nur die im vordem Mediastinum befindlichen chirurgische Bedeutung haben. Die symptomatischen Abscesse entstehen durch Eiter�senkungen vom Halse aus, wie schon bei den vordem Halsabscessen erw�hnt wurde. Die idiopathischen Abscesse k�nnen durch selbst�st�ndige Entz�ndungen des hier befindlichen Bindegewebes in Folge von Verletzungen, Erk�ltungen u. s. w., oder durch periosteale Affec-tionen des Brustbeins, durch cari�se und nekrotische Zust�nde dieses Knochens, und durch Ausbreitung pleuritischer und pericarditischer Entz�ndungen auf das mediastinale Bindegewebe bedingt werden.
Erscheinungen und Folgen. Je nach der einen oder andern Ent�stehungsweise erfolgt die Abscessbildung bald in acuter, st�rmischer, bald in chronischer, schleichender Weise und ist dieselbe im ersten Falle von heftigen, stechenden, brennenden Schinerzen hinter dem Brustbein, von starkem Fieber, Beengung der Respiration, im zweiten nur von mehr oder weniger aufi'�lligen Compressionserscheinungen der Lungen und des Herzens begleitet. Nur in seltenen F�llen ergiesst sich der Eiter in das eine oder andere Cavum pleurae, meistens bahnt sich derselbe einen Weg nach aussen an den R�ndern des Brustbeins, h�ufiger linkerseits als rechterseits zwischen den Rippenknorpeln, oder durch cari�se, nekrotische L�cken im Brustbein, auch ist der Eiter schon oben am Brustbeinausschnitt zum Vorschein gekommen. Durch die fistul�sen Oeffnungen, welche sich beim Selbstaufbruch bilden, ge�langt man mit der Sonde in das vordere Mediastinum und sehr oft auch
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1) Prag. Viorteljahrsschr. LXV. S. 1, LXV1II. 1860. S. 79. � 2) Der Litera�tur in der 2. Aufl. f�ge ich bei: G�ntner, O^tcrr, Zeitsohr. f. prakt. Hoilk. 1859. Nr, 10.
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Gosiiliw�lsto der Mi ttolfellh�hlen.
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auf cari�se oder nekrotische Stellen des Brustbeins und der angrenzen�den Hippen.
IMagnose. Ausser den angef�hrten Erscheinungen kommt auch noch in Betracht; dass die Brustbeingegend bei der Percussion einen ged�mpften Ton gibt. Bei Senkungsabscessen ist am vordem Hals-umfange ein Eiterlieord aufzufinden. Auch ist zu ber�cksichtigen, duss Abscessc, welche am linken Sternalrande als Geschw�lste zum Vor�schein kommen, eine vom Herz mitgetheilte pulsatorische Bewegung zeigen k�nnen.
Beliaudlnng. So lange der Abscess durch keine �ussere Ge�schwulst sich bemerkbar macht, ist die Gegenwart desselben kaum mit Sicherheit zu diagnosticiren und daher ein operativer Eingriff nicht wohl statthaft. Hat sich aber �usserlich eine fluctuirende Geschwulst gebildet, so werde diese an der abh�ngigsten Stelle ge�ffnet und des Weiteren wie bei tiefliegenden Abscessen verfahren. Bei hoch oben am Brustbein gelegenen Abscessen, die spontan aufgebrochen oder k�nstlich ge�ffnet worden sind, kann es nothwondig werden, um dem Eiter freien AhHnss zu verschaffen, tiefer unten Gegen�ffnungen anzu�legen, selbst auch das Brustbein zu perforiren, wovon ich in der zweiten Auflage dieses Lehrbuchs einige F�lle mitgetheilt habe. Beruht die mediastinalo Eiteransaminlung wesentlich auf Caries oder Nekrose des Brustbeins und der angrenzenden Rippen, so kann die Resection unter den fr�her angegebenen Vcrh�ltuiasen indicirt sein.
Capitel II.
Geschw�lste der Mittelfellh�hlen.
Patliologisdi-Anatomisches. Auch hier haben nur die den vor�dem Mittelfellraum einnehmenden Gew�chse einige chirurgische Be�deutung. Am h�ufigsten sind Krebsgeschw�lste1) beschrieben worden, von welchen indessen manche wohl weiche S a r c o m e gewe�sen sein m�gen. 1 c h selbst habe einen solchen Fall als Eneephaloid-gescbwulst mitgetheilt 2], welche nicht blos den ganzen vordem Mittel�fellraum, sondern auch noch den gr�ssten Theil der rechten Thorax h�hle einnahm. Absehend von den �sophagealen Krebsen sind die meisten in den Mittelteilen vorkommenden Krebsbildungen seeund�rer Art und stehen mit krebsartigen Affeetionen der Unterleibsorgane in
1) Der Litoratur der 2. Aufl. III. S. 46 f�ge ich bei: Murchinson, Trans�act, of the path, society of Loud. X. p. 240, � Paulsen, Hospitals Tidendo. 1862. 22. S. 2. � 2) III. Aufl. S. 46. � Riegel, Arch, f. path. Anat. Bd. 49.
1870. S. 193,
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Brust. Thoraxh�hle.
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Zusammenhang. Zuweilen hat die Geschwulst ihren Axisgang vom Brustbein genommen. Diese Geschw�lste erreichen mitunter ein sehr bedeutendes Volumen, wie in dein vorhin angef�hrten Falle, und ver�dr�ngen nicht blos in ihrem weiteren Wachsthum einzelne Brustorgane, sondern ziehen dieselben auch in den Bereich der Zerst�rung. Auffallend dabei ist, wie lange bisweilen die grossen Arterien, auch wenn sie von Geschwulstmassen umgeben sind, sich erhalten. Andere Geschwulst�arten sind viel seltener beobachtet worden. Roc hard1) beschreibt einen Tumor als Fasergesch wulst ita Mediastinum anlkum, der exstirpirt wurde. Die Geschwulst scheint vom sternalen Ende der Cln-rlcnln aus sich nach dem Mediastinum hin verbreitet zu haben. Ob es eine Fasergeschwulst war, lasse ich dahin gestellt. Sie war g�nseei-gross, bestand aus sehr dichtem, fibr�sem Gewebe und enthielt kleine Kiterh�hlen mit nokrotischen Knochenst�ckchen. Auch Dcrmoid-cysten2) sind einigemale in den Mediastinen gefunden worden, und Vigla3) theilt einen Fall mit, wo eine grosso Cyste eine Masse von Acephalocysten enthielt, und beide Lungen stark coinprimirte u. s. w.
Ersclieinungcil und Folgen. In Bezug auf diese kommen vorz�g�lich die carcinomat�sen und sarcomat�sen Bildungen in Betracht, welche am h�ufigsten beobachtet sind. Kleinere Geschw�lste k�mien ohne besondere Zuf�lle ertragen werden. Gr�ssere wirken haupts�chlich durch Druck und Destruction einzelner Brustorgane nachtheilig. Der letzteren sind vorz�glich die Lungen ausgesetzt, dem ersteren die grossen Venen und einzelne Nerven, am l�ngsten widerstehen die grossen Arterien. Die Compression und Destruction der Lungen be�dingt Respirationsbeschwerden in den verschiedensten Graden. Sehr auff�llig sind bisweilen die Coinpressionserscheinungen der Venn cam superior, so dass bisweilen die ganze obere K�rperh�lfte, Kopf, Hals, Arme und oberer Theil des Thorax �demat�s angeschwollen erscheinen, eine livide F�rbung und erweiterte Hautvenen zeigen. Von Nerven sind besonders der A', vagus und seine recurrirenden Aeste ausgesetzt. Durch Compression der letzteren kann Heiserkeit, selbst Stimmlosig-keit, weiterhin auch Athemnoth bedingt werden. Vorhandene Schling�beschwerden sind mitunter auf Compression des Vagus zu beziehen. Auch einseitige Verrengung der Pupille ist in einzelnen F�llen beob�achtet worden, welche Erscheinung von einer Compression des N, sympalhicus herzuleiten ist. Schmerzen in den Thoraxw�nden und im
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1) L'Union meScl. 1860. 119. � 2) Hiiolinor, Deutsche Klinik. 1853. 28. � Cordes, Arch. f. patliol. Anat. XVI. S. 290. � 3) Arch, gindr. 1855. Sept. Nov.
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Gotichw�lste der Mittelfollhohlon.
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R�cken kommen auf Rechnung einer Affection der Intercostalnerven. Meistens haben die Kranken bei Krebsen des vordorn Mediastinums mehr oder woniger lebhaften Sohmerz hinter dem Sternum und in der I'riicordialgegend. Dagegen kommt es selten vor, dass die Geschwulst �usserlich am Brustbein selbst, oder in den Zwischenrippenr�umen, oder am Halse zum Vorschein kommt.
Diagnose. Diese ist mit mancherlei Schwierigkeiten verbunden, da verschiedene andere Kraukheitszust�nde, wie Mittelfellabscesse, An�sammlungen im Herzbeutel, Aneurysmen der Aorta u. s. w. �hnliche Erscheinungen hervorrufen k�nnen. Daher sind auch schon mancher�lei Irrungen vorgekommen und hat erst die Section aufgekl�rt. In dem von m i r initgetheilten Falle glaubte man wegen des vollst�ndig dumpfen Tones in der Brustbeingegend und wegen der ausserordent-liohen Beengung der Respiration an den Bestand eines bedeutenden Hydrops perlcordil und trepanirte zur Function des Herzbeutels das Brustbein. Pf �ff findet haupts�chlich zwei Erscheinungen von diag�nostischem We rthe , einerseits den abgegrenzten, dem Mittelfell r�um entsprechenden dumpfen Percussionston, andererseits �demat�se An�schwellung der obern K�rperh�lfte durch Compression der V. cmn s. Diese Anschwellung ist jedoch keineswegs immer vorhanden. Solche diagnostischen Schwierigkeiten gebieten jedenfalls die gr�sste Vorsicht bei operativen Eingriffen gegen intrathoraeisehe Geschw�lste der Brustbeingegend.
�eliandlnilg. Bei Krebsgeschw�lsten k�nnte nur in dem Falle von einer operativen Behandlung die Rede sein, wenn der Tumor von der innern Fl�che des Brustbeins ausgegangen und noch von beschr�nk�tem Umfange w�re. Meistens wird man sich auf eine symptomatische Behandlung beschr�nken m�ssen. Dass anderartige Geschw�lste unter Umst�nden mit Erfolg exstirpirt werden k�nnen, beweist der vorhin erw�hnte Fall von Rochard.
Gapitel III lt;P n e u m o t h o r a x.
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Entstelnillg. Unter Pneumothorax versteht man eine Luft- oder Gasansammlung in der Brusth�hle, vorzugsweise in den Pleuras�eken. Eine solche Ansammlung kann bedingt werden: � 1) traumatisch, durch penetrirende Wunden der Thoraxw�nde, so dass �ussere Luft in die Thoraxliohle dringt, oder durch Wunden, Zerreissung der Lungen, Bronchien und der Trachea, so dass aus diesen die Luft in die Pleura-h�hle gelangt; � 2) durch Selbstaufbruch einer Tuberkel-
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Brust. Thoraxhlihle.
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h�hle in den Pleurasack, was selten an der Lungenspitze und Lun�genbasis, meistens an Lungenstellen in der Gegend der 3. bis 4, Rippe ge-sohiebt; bisweilen sind es nur einzelne, an der Oberfl�ehe der Lunge ge�legene Tuberkel, welehe erweiehen , eine Perforation der Pleura zur Folge babeu und so das Lungengewebe mit den Brustfells�cken in Conimunication setzen; �- 3) durch Erosion und Perforation derLun-genoberfl�ehe in Folge eines Empyeins, wobei der Eiter durch die Bronchien theilweise nach aussei! entleert wird; � 4) durch Helbstauf-bruch eines peripherischen Lungenabscesses nach derBruatfellh�hlehin; � 6) durch Berstung einzelner Lungenzellen bei Emphysem; �� 6) durch Zerreissung eines Bronchialzweiges bei Bronchiektasio; � 7) durch Zersetzung fl�ssiger Erg�sse in der Brusth�hle; � 8) durch eine fistul�se Communication des Pleurasackes mit einem Theile des Verdauungscanales. � Am h�ufigsten sind die beiden zuerst genannten Veranlassungen, und ist es namentlich der traumatische Pneumothorax, welcher uns hier interessirt.
Ersclieiiniiigen und Folgen. Die meisten Veranlassungen des Pneumothorax bringen es mit sich , class ausser Luft auch noch mehr oder weniger Fl�ssigkeiten, namentlich Blut, Eiter, ser�se Fl�ssigkeit und Schleim in der Pleurah�hle angesammelt sind. Namentlich ist der traumatische Pneumothorax fast immer mehr oder weniger mit ei�nem H�matothorax verbunden. Auch bestellt derselbe fast immer nur einseitig, doch k�nnen bei Verwundungen auch die Mediastinen be�troffen sein und dieselben von Luft ausgedehnt werden. Die nach�theiligen Wirkungen der in die Pleurah�hlen gedrungenen Luft be�stehen theils darin, dass die normale Ausdehmmg der Lungen gehemmt und letztere compriinirt werden, was Athemnoth zur Folge hat, theils darin, dass die Luft reizend auf die ser�sen Membranen Avirkt und die�selben in Entz�ndung versetzt. Unter Umst�nden , welche den Luft�eintritt, nicht aber den Austritt beg�nstigen , kann die Luftanh�ufung einen solchen Grad erreichen, dass nicht blos die Lunge der leidenden Heite gr�sstentheils ausser Function gesetzt, sondern auch die benach�barten Organe verdr�ngt werden und dadurch auch die gesunde Lunge eine Compression erleidet, so dass h�chste Athemnoth eintritt, was je�doch ein selteneres Ercigniss ist, indem �usscre Wunden gew�hnlich geschlossen und Lungenwunden durch die Compression der Lungen und das ergossene Blut geschlossen werden. Bleibt die Invasion der Luft eine beschr�nkte, so kann dieselbe nach und nach durch Resorp�tion verschwinden.
Diagnose. Da der Pneumothorax gew�hnlich noch durch Ge�genwart von Fl�ssigkeiten complicirt ist, so findet man auch die
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Pneumothorax.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 689
physikalischen Zeichen beider Arten der Ansammlung, mehr oder weniger ausgepr�gt, gleichzeitig vorhanden. Zun�chst gibt der Pneu�mothorax percuttirt einen hellen, tympanitischen Ton, welcher nur dann nicht sehr hervortretend ist, wenn die Thoraxwand in einem hohen Grade von Spannung sich befindet. Ist zugleich Fl�ssigkeit vorhanden, so nimmt diese bei freiem Erg�sse den am tiefsten gelegenen Theil des Cinurn pleurae ein, und l�sst sich durch Stellungsver�nderungen des Brustkorbes das Niveau des tympanitischen und dumpfen Schalles ver�ndern, wobei zu beachten ist, dass meistens der tympanitische Ton noch Etwas �ber die Fl�ssigkeitsgrenze herabreicht. Ferner wird am Thorax, wo der tympanitische Percussionsschall ausgepr�gt ist, kein deutliches vesicul�res Atlunungsger�usch wahrgenommen, dasselbe ist nur noch in der Gegend der Lungenwurzel am R�cken ei-nigermaasson h�rbar. Die Stimme l�sst h�ufig amphorischen Wieder�hall und metallisches Klingen erkennen. Wie beim Empyem findet auch beim Pneumothorax h�heren Grades eine merkliche Ausdehnung und Spannung der leidenden Thoraxh�lfte statt, und erscheinon die In-tercostalr�umc mehr oder weniger vorgetrieben. Zugleich werden die benachbarten Organe, namentlich Herz und, bei rcehtseitigem Pneuine-thorax, die Leber verschoben. Die Respirationsbeschwerde steht im Verh�ltniss zur Menge der angesammelten Luft und tritt um so auf�f�lliger hervor, je schneller der Pneumothorax sich gebildet hat. Bisweilen ist der Moment des Luftaustrittes durch pl�tzlich eintre�tende Dyspnoe h�chsten Grades deutlich markirt. Oefters k�nnen die Kranken mit gr�sserer Erleichterung auf der gesunden als kran�ken Seite liegen. Dieser Zustand k�nnte allenfalls mit grossen Lun-genexcavationen verwechselt werden, indessen zeigt bei diesen der tympanitische Percussionsschall nie den Umfang, wie bei Pneumo�thorax. Um zu bestimmen, ob noch eine Communication der Lunge mit dorn Ctivum pleurae hesteht, ist haupts�chlich zu untersuchen, ob die Luftmenge im Cnvitm pleurae wechselt, d. h. bald grosser bald geringer ist, und ob sich im Auswurfe Massen finden, die wahrschein�lich nur aus dem Cavum pleurae gekommen sein k�nnen ').
lieliaildlling. Die chirurgische Hilfe, welche bei der Luftbrust mitunter zu leisten ist, besteht in dein Ablassen der Luft durch T ho raeocentese. Uebrigens kann diese Operation nur dann ei�nigen Erfolg haben, wenn die angesammelte Luft in einer, den �us-sern Luftdruck �berwiegenden Spannung sich befindet, was dann nur anzunehmen ist, wenn die Ansammlung bereits eine Dislocation
1) Biermer, Sohweto Zeitsohr, f, Hoilk. 11. S. 107.
Emmert, Lehrbuch der Chirurgieraquo; '1.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;44
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Brust. Tlioraxh�hlo.
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der benachbarten Organe und Erweiterung der Thoraxwiinde be�wirkt hat, und somit Ruch der h�elmte Grad von Dyspnoe besteht. Aber auch unter diesen Verh�ltnissen hat die Operation �fters doch nur einen palliativeu Nutzen, indem durch sie die Communication zwischen Lunge und Pleurasack nicht beseitigt, ja vielmehr von Neuem Anlass zum Luftaustritt gegeben wird, indem durch den Ablass der angesammelten Luft die Compression der Lunge, welche den weiteren Luftaustritt verhinderte, momentan aufh�rt. Die Thoraco-centese bei Pneumothorax eignet sich daher zun�chst nur f�r solche F�lle, wo die Athemnoth sehr bedeutend ist und Erstickung droht. Unter solchen Verhiiltnissen hat die Operation schon mehrmals gute Dienste geleistet. Zur Operation punktirt man mit einem d�nneren Troikar unterhalb der Achselh�hle im 6, oder 7. Intercostalraum und l�sst die Luft bei einer Exspiration ausstr�men. W�hrend der Inspiration wird die Can�le mit dem Finger verschlossen. Die Ca-u�le entfernt man, sobald das zischende Ger�uch, unter welchem die Luft austritt, schwach wird. Auch ist es zweckm�ssig, das Luft�ablassen von Zeit zu Zeit w�hrend einiger Exspirationen zu unter�brechen, um der Ausdehnung der Lunge Zeit zu lassen. Besteht eine penetrirende Wunde, so k�nnte man diese wieder er�ffnen, doch ist der Gebrauch eines Troikars zweckm�ssiger, um die Oeff-nung mehr in der Gewalt zu haben. Die von Griesinger gehegte Absicht, den Pneumothorax durch Injection von Fl�ssigkeit in einen Hydrothorax zu verwandeln, in der Voraussetzung dass Fl�ssigkeit leichter als Luft resorbirt werde, ist bis jetzt noch nicht mit Erfolg ausgef�hrt worden. Auch l�sst sich Manches gegen eine solche Be�handlungsmethode einwenden.
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Capitel IV. H :i in a t o t li o r a x.
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Entstellung. Bei jeder penetrirenden Brustwunde findet mehr oder weniger Bluterguss statt, allein nur gr�ssere Blutextravasate, welche die Lungen comprimiren, kommen als den Wundzustand eomplicirendes Ereigniss in Betracht, und solche Extravasate k�n�nen bei umfangreicheren Verletzungen des Lungengewebes, beson�ders aber bei Verwundungen der Intercostalarterien und der Mam-rnarlu internn, sich bilden, wenn wir von den h�chst selten in Be�handlung kommenden; weil meist rasch t�dtliehen Extravasaten nach Wunden der grosseil Gef�sse und des Herzens, oder nach Rupturen
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Hilm utotli (iriix.
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von Aneurysmen dieser Gef�sse, abseilen. Bei Extravasaten von Lun-genverletzung ist fast immer auch Pneumothorax vorlianden.
Krsclieiiinii^'eu und Folgen. Diese beziehen sich theils auf den Blutverlust, theils auf die mechanischen Wirkungen der fl�ssigen Ansammlung. Zu den ersten Erscheinungen geh�ren: Bl�sse des Gesichts, kleiner, schneller, unregelm�ssiger Puls, kalte Extremi�t�ten, Ausbruch klebrigen 9*hweisses, Uebelkeit, Erbrechen, Ohn�macht u. s. w. Die mechanischen Wirkungen des angesammelten Blutes sind Compression der Lunge, daher mehr oder weniger Dys-pnoe und Lage des Verletzten in diagonaler Bichtung nach der kranken Seite hin, ferner Ausdehnung des Brustkorbes mit Ver�dr�ngung benachbarter Eingeweide der Brust- und Bauchh�hle, zu�weilen unter den falschen Bippen ein� �demat�se Anschwellung und ekehymotische F�rbung der Haut. Sehr grosso Blutextravasate k�nnen durch Compression der Lunge in Verbindung mit der schw�chenden Wirkung des Blutverlustes t�dtlich werden, jedoch ist das bei Il�rmorrhagien aus den Lungen und aus verletzten Gef�ssen der Thoraxwand selten der Fall, indem die Blutung gew�hnlich durch eintretende Ohnmacht und durch den Druck von Seiten des Extravasates selbst zum Stehen kommt. Das Blut bleibt gew�hn�lich, wenn die Luft keinen freien Zutritt hat, l�ngere Zeit fl�ssig, und kann, wenn die Blutung sich nicht erneuert, vollst�ndig resor-birt werden,quot; worauf die Lunge sieh wieder ausdehnt. Ung�nstiger sind die Verh�ltnisse bei gleichzeitig bestehendem Pneumothorax, indem dadurch nicht blos entz�ndliche Beizung der Pleura, sondern auch septische Blutzersetzung entstehen kann, die weiterhin zu pleu�ritischen Exsudaten und zu Septic�mie f�hren k�nnen.
Diagnose. Dass ein Il�matothorax besteht, ergibt sich theils aus der Gegenwart entsprechender Verletzungszust�nde, theils aus den angef�hrten Symptomen, theils endlich aus der physikalischen Un�tersuchung des Thorax. Diese ergibt nicht blos 'eine bestehende Dislocation der erw�hnten Organe, sondern auch im Bereiche des Extravasates einen matten Percussionsschall, weichet' bei Niveauver�n-derungen der Fl�ssigkeit durch ver�nderte K�rperstellung ebenfalls Ortsver�nderungen zeigt, ferner Abwesenheit des vesicul�ren Ath-mungsger�usches, wo die Percussion dumpf ist, oberhalb des dum�pfen Percussionssohalles infantiles Atlunen und tynipanitiscben Per�cussionsschall, zuweilen von Pneumothorax herr�hrend, bronchiales Athmen u. s. w. Schwieriger ist die Quelle; der Blutung zu bestim�men. Hiezu muss man Lage, Bichtung und Tiefe der Wunde be�r�cksichtigen, sowie den Umstand, ob Zeichen einer Lungenverletzung
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Brust. Tlioj'axh�lile.
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vorhanden sind. Ueber den Stillstand oder die Fortdauer dei Blu�tung geben die wiederholt angestellte Percussion und Auscultation den sichersten Aufschluss, indem dadurch das Steigen des Extruvasates und der Grad der Luugcncoinpression erkennbar sind.
Behandlung. Da das Extravasat selbst das wichtigste Mittel zur Blutstillung ist, dasselbe auch an und f�r sich nicht so leicht t�dtlich wirkt, sondern vielmehr untei* g�nstigen Verh�ltnissen re-sorbirt werden kann, so besteht in den wenigsten F�llen die Indi�cation, auf dem Wege der Tlioracocentese den H�matothorax zu beseitigen. In der Mehrzahl der F�lle hat man eine vorhandene penetrirende Brustwundc einfach zu schliessen, den Verletzten in gr�sste k�rperliche Buhe zu bringen, der Verletzungsstelle eine Eis�blase aufzulegen, und im Uebrigen di�tetisch und pharmaceutisch an-tiphlogistisch zu verfahren. Nur in dem Falle k�nnte die Thoraco-centese angezeigt sein, wenn in Folge eines in rascher Weise ge�bildeten pleuritischen Ergusses die Fl�ssigkeitsinenge in der Pleu-rah�hle dergestalt vermehrt w�rde, dass hochgradige Dyspnoe ein�tr�te und den Verletzten in Erstickungsgcfahr br�chte.
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Capitel V. Hydrothorax. Brustwassersucht.
Der Hydrothorax ist bald Folge hyper�mischer, entz�ndlicher Beizung der Pleurcn, bald anderer �berhaupt Wassersucht bedin�gender Krankheitszust�nde , und deingem�ss auch bald eine selbst�st�ndige Krankheit:, bald nur Symptom eines allgemeinen Hydrops. Bios im ersten Fall kann von einer chirurgischen Behandlung durch Thoracocentese die Bede sein, welche hier unter denselben Verh�lt�nissen wie bei dein gleich weiter unten zu besprechenden Pyothorax auszuf�hren ist, nur muss man bei der Ausf�hrung der Operation ber�cksichtigen, dass bei solchen pleuralen Transsudaten dicPleuren oft sehr wenig ver�ndert sind und daher ganz besonders vorsichtig mit Vermeidung des Lufteiutrittes punetirt werden muss, um da�durch nicht zu heftiger pleuritischer Beizung Aidass zu geben.
Capitel VI. Pyothorax Empyem.
Das Empyem besteht in der Ansammlung purulcnter Fl�ssig�keit in dem Cnrum plfurnle. Diese Fl�ssigkeit kann nach ihrem
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Pyothorax. Empyem.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;�9i5
Wassergehalt und nacli andern, namentlicli fasersfoffigen oder W��tigen Beimengungen mancherlei Verschiedenheiten darbieten.
KnfStellung. Das' Empyem ist in den meisten F�llen Folge einer vorausgegangenen pleuritischen Affection, die in acuter, sub-acuter oder chronischer Form bestanden haben kann, und bildet sich demgem�ss auch die Ansammlung bald in auff�lliger und rascher Weise, bald fast unmerklich, schleichend und erst im Verlaufe l�ii-gerer Zeit. Viel seltener entstehen Eiteransammlungen in den Brust�fellh�hlen durch Eiterergiessungen aus in der N�he gelegenen Ei-terheerden, wie z. B. aus Abscesscn der Lungen, der Thoraxwan�dungen, der Leber, der Mediastinen u. s. w.
Erscheinungen und Folgen. Meistens besteht das gew�hnliche pleuritische Empyem nur einseitig und ist die Fl�ssigkeit bald frei im Carnm pleurae ergossen, bald mehr oder weniger durch plastische Adh�sionen der Pulmonalplcura mit der Costalpleura ein- und abgeschlossen. Auch finden sich h�ufig auf den die Fl�ssigkeit umgebenden ser�sen Fl�chen verschieden m�chtige Lagen plastischer Bildungen in Form von H�uten, Sehwarten und Zotten. H�ufiger ist der freie als der ein�gesackte Erguss, auch sciieint das Empyem h�ufiger auf der linken als rechten Keite vorzukommen. Die Menge der Fl�ssigkeit ist ausseror-dentlich wechselnd. 8ie kann mehrere Pfunde betragen , ja man hat Empyeme gefunden, die zwanzig Pfund betrugen. Beim freien Em�pyem findet sich die Fl�ssigkeit, wenn sie nur einige Unzen bis zu einem Pftmd betr�gt, lediglieh an der Basis der Brusth�hle zwischen Lunge und Zwerchfell. Bei gr�sseren Mengen steigt die Fl�ssigkeit zwischen Lunge und Thoraxwand mehr oder weniger empor bei aufrechter Koi-perstellung, gelangt jedoch h�chst selbst bis zum obersten Brustraumo. Die Adh�sionen der Lunge finden sich meistens an ihrem oberen Theile, und die pseudomembran�sen Bildungen sind gew�hnlich auf der Costal�pleura m�chtiger als auf der Pidmonalpleura. Die n�chste Folge sol�cher Ansammlungen ist Compression der Lunge und Behinderung ihrer Ausdehnung, daher mehr oder weniger Dyspnoe, welche bei sonst ge�sunder Lunge mit der Grosse der Ansammlung im Verh�ltniss steht. Bei geringen Fl�ssigkeitsmengen, zumal wenn dieselben sieh langsam gebildet haben , ist die Athmungsboschwerde gering, in ruhiger Lage des Kranken kaum auff�llig, bei raschen K�rperbewegungen aber sofort sich einstellend. Bei grossen Fl�ssigkeitsinengen, zumal rasch gebil�deten, steigert sich die Athomnoth bis zu drohender Erstickung. Der Kranke w�hlt dabei eine solche Lage, bei welcher die Lungen von dem Erg�sse am wenigsten comprimirt werden und die Erweiterung des Brustkorbes am leichtesten vor sieh gehen kann, und diese Lage ist
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Brust, Thoraxh�hle.
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�ine halb sitzende, halb liegende mit Neigung nach der kranken Seite hin (diagonale Lage naeh Andral). Ztigleich ist der ganze Stamm etwas nach vorn gekr�mmt-, damit die Bauclimuskcln m�glichst er�schlafft sind. Durch den Druck der intrapleuralen Fl�ssigkeit wird zun�chst die Lunge comprimirt, weiterhin werden auch die H�hlen-wiinde ausgedehnt und die benachbarten Organe verdr�ngt. Die Ausdehnung der Thoraxwand geschieht um so fr�hzeitigen' und leichter, je mehr die lutercostalmuskeln iu Folge der vorausgegangenen pleuritischen Affection geschw�cht oder reflectorisch paralysirt sect;ind. Der Grad der Erweiterung ergibt sich aus horizontalen und vertiealen Messungen beider Thoraxh�lften. Der Unterschied des Horizontalum-fanges kann bis zu 3quot; betragen, wobei jedoch in Anschlag zu bringen ist, dass die rechte Thoraxh�hle einen etwa um '/squot; gr�sscreii Umfang hat, als die linke. Zuerst wird der untere Theil des Brustkorbes aus�gedehnt, am sp�testen und am schw�chsten der obere. Die Rippen stehen weiter von einander, die Intercostalmuskeln sind vorgedr�ngt, das Schulterblatt steht hinten mehr vor, und die Schulter erscheint h�her. Bisweilen l�sst sich in den Intercostalr�umen Fluctuation f�hlen, und die respiratorische Bewegung der Rippen hat fast ganz aufgeh�rt. Das Diaphragma kann soweit herabgedr�ngt werden, dass es seine W�lbung nach oben verliert und nach unten convex wird. Dadurch kommen Leber und Milz tiefer zu stehen und die Hypochondrien erscheinen auf�fallend vorgetrieben. Der scharfe Leberrand kann bis in die N�he des Darmbeinkammes gelangen, durch die Ausdehnung der Mediastinal-wand erleidet besonders das Herz Disloeationen. Bei linkseitigen Em-pyemen kann das Herz soweit nach rechts gedr�ngt werden, dass der Uerzstoss in der N�he der rechten Brustwarze bemerkt wird. � Nur selten bricht ein Empyem nach aussen auf. Es bildet sich dann zuerst ein Abscess der Thoraxwandung und nach Aufbruch desselben eine Brusth�hlenfistel. Man hat den Durchbruch an der vordem, seitlichen und hinteren Thoraxwand nahe der Wirbels�ule beobachtet. Meistens ist die fistul�se Haut�ffnung in Folge stattgehabter Eitersenkung mehr oder weniger von der pleuralen Oeffnung entfernt. Auch ist der fistu�l�se Zustand bisweilen mit bedeutender Zerst�rung der Weichtheile, mit Caries und Nekrose der Rippen verbunden. Der Eiter entleert sich durch solche Fisteln, wenn nicht zugleich Pneumothorax besteht, nur allm�hlig, proportional der Verengung der Thoraxh�hle und der Wiederausdehnung der Lunge, wodurch die Fl�ssigkeit ausgetrieben wird. Auf diesem Wege kann spontane Heilung des Empyems ein�treten. Ebenfalls in seltenen F�llen hat man auch einen Durchbruch der Lungen mit Entleerung des Eiters durch die Bronchien beobachtet.
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Pyothorax. Empjrem.
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In der Mehrzahl der F�lle jedoch endet das Empyem fr�her oder sp�ter t�dtlich durch die Kespirations- und Circiilationsst�ruiigon, durch Hektik u. s. w., wor�ber ich auf die Medioin verweise. � Bei lunger bestandenen Empycmen erh�lt die Lunge selten wieder ihre fr�here Ausdehnung, und die entsprechende Thoraxseitc bleibt mehr oder weniger eingesunken.
Ditlgnoso. Sie ergibt sich einerseits aus den angef�hrten Erschei�nungen und aus den vorausgegangenen oder begleitenden Krankheits-zust�nden, welche das Empyem herbeigef�hrt haben; andererseits aus der physicalischen Brustuntersnchung, namentlich der Percussion und Auscultation.� Wo die Fl�ssigkeit angesammelt ist, gibt der p e r claquo; 11 i r t e Thorax einen dumpfen Percussionsschall. Da nun die Fl�s�sigkeit bei freien Empyemcn und verticaler Thoraxstellung zuerst im untern Thoil der Brusth�hle sich ansammelt, so zeigt sich auch hier zu�erst der dumpfe Ton und laquo;verbreitet sich mit der Zunahme desFluidums weiter nach aufw�rts. Uebrigens zeigt der matte Ton verschiedene Grade nach der Fl�ssigkeitsschicht zwischen dor Thoi'axwand und der Lunge und nach dem Zustande dieses, namentlich nach dem Grade ihrer Lufthaltigkeit. Ist n�mlich die Lungensubstanz noch lufthaltig, so reicht eine auch bis zu 2quot; dicke FlUssigkeitsschic-ht nicht hin, um den Ton der angeschlagenen Thoraxwand ganz dumpf zu machen. Da nun die Fl�ssigkeit von unten nach aufw�rts steigt, die Verdichtung des Lungengewebes nur in Ueberg�ngen geschieht und h�her oben die zwischenliegende Fl�ssigkeitsschicht weniger m�chtig ist, so erkl�rt sich daraus das allm�lige Hellerwerden des Percussipnsschalles nach oben. Eine Ver�nderung im Niveau der Fl�ssigkeit und also auch in den Grenzen des matten Tones ist mir bei ganz freien Ansammlungen m�glich, und auch in diesem Falle nicht immer sehr auff�llig. lieber dem Niveau der Fl�ssigkeit gibt der Thorax nicht selten einen unge-w�hnlicli hellen, selbst tympanitischen Ton, was meistens von einer gr�s-seren Luftanh�ufung in dem noch funetionirenden Lungentheile oder von einem gleichzeitig bestehenden Pneumothorax herr�hrt. Bestehende Adh�sionen der Lungen k�nnen diese Percussionsverh�ltnisse mehrf�l-tig modificiren. Isfdas Empyem abgegrenzt, so kann sich der matte Ton an Stellen zeigen, welche mit den Scnkungsverh�ltnisson der Fl�s�sigkeit im Widerspruch stehen und auch die Niveau�nderungen bei verschiedenen Thoraxstellungen fehlen. Besteht irgendwo nur eine beschr�nkte Lungenadh�sion, so dass hier der Thoraxwand ein lufthal-tiger Lungentheil anliegt, so kann dieser einen hellen Percussionsschall inmitten eines matt t�nenden Bezirkes begr�nden u. s. w. Endlich l�sst sich mitunter auch durch Succusion des Brustkorbes einSchwap-
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Brust. Thovaxh�hle.
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pen von Fl�ssigkeit in der Brusth�hle vernehmen. � Nicht minder werth voll sind einige au scult.at orischcnErsclicinung-en. Wo die Lunge durch die Fl�ssigkeit von der Thoraxwand weggedr�ngt und compri-mirt ist, vernimmt man nur ein sehr schwaches oder auch gar kein Ath-mungsger�usch. Fast nie Jedoch verschwindet dieses Ger�usch g�nz�lich in den Lungenspitzen lediglich in Folge einer fl�ssigen Ansamm�lung. Vielmehr wird hier �fters pueriles Kespirationsger�usch wahr�genommen wegen verst�rkter Aktion der allein noch tunetionirenden Lungenparthie, was auch bez�glich der gesunden Lunge der Fall sein kann. Ist �brigens der gr�sste Theil der Lungenbl�schen auch un�wegsam, so sind es doch nicht die gr�sseren Bronchialzweige, und man h�rt daher deutliches Bronchialathmon und beim Sprechen des Kranken Bronchophonic, namentlich in der Gegend zwischen dem untern Schul-terblattwinkcl und der Wirbels�ule, welche der Lungenwurzel ent�spricht. Durch Anh�ufung von Schleim m den Bronchien k�nnen ausserdem verschiedene Ger�usche als Knistern, Zischen, Pfoiffen u.dgl. vorhanden sein. Aegophonie, oder eine starke Resonnanz der Stimme wird nur dann geh�rt, wenn das Fluidum wenigstens bis zur Mitte der Lunge heraufgestiegen ist, am deutlichsten zwischen der 3. bis 6. Rippe. Ferner sind die bei der Phonation meistens h�r- und f�hlbaren Vibra�tionen der Thoraxwand (Fectoralfremitus), soweit die Fl�ssigkeil reicht, schwach oder ganz fehlend. � Verwechselt kann das Empyem am leichtesten werden mit Lungenhepatisation, weil bei dieser Auscul�tation und Percussion �hnliche Resultate geben, indessen findet bei ihr keine Ausdehnung der Thoraxw�nde und keine Dislocation benach�barter Organe statt, auch steigt nicht der matte Percussionsschall von unten nach oben, und ist dieser zuweilen auch in der Subclavialgegend vorhanden , wo beim Empyem fast immer noch heller Ton und Respi�rationsger�usch vernommen werden kann. � Auf ein vorwaltend eitri -ges Fluidum l�sst sich schliessen, wenn die vorausgegangene Pleuritis heftig war und sehr acut verlief, wenn sich periodische Fieberanf�lle einstellen, am Thorax �demat�se Anschwellung erscheint, die Erschei�nungen der Hektik auftreten u. s. w. � Eine mehr ser�s-purulente An�sammlung ist bei Pleuresien schw�cheren Grades, bei geschw�chten Individuen, bei rascher Zunahme der Fl�ssigkeit u. s. w. zu erwarten, Zeichen der abnehmenden Ansammlung sind: Hellerwerden des Per-cussionsschalles von oben nach unten, Ausbreitung des vesieul�ren Ath-mungsger�usches in derselben Richtung, Einsinken der Thoraxw�nde, Rlickkehr der dislocirt gewesenen Organe in ihre fr�here Lage, Erschei�nung von Reibungsger�uschen in Folge gegenseitiger Ber�hrung und Bewegung der mit festen plastischen Produeten bedeckten Costal- und Pulmonalpleura.
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Pyothorax. Empyem.
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Behandlung. Meistens bleibt das Empyem in medicinischer Be�handlung, indem man bem�ht ist, die fl�ssige Ansammlung zur Resorp�tion zu bringen, und nur ausnahmsweise, wenn ein bestehender Erguss dermaassen zunimmt, dass Erstickungsgefahr tlroht, oder liartniickig ver�bleibt und durch innere Mittel nicht beseitigt werden kann, handelt es sich um chirurgische Hilfe durch Thoracocentese, oder durch Injection auf die kranke Serosa unmittelbar wirkender Mittel. � Was die Tli oracocenteso betrifft, so verweise icli desshalb auf das folgende Capitel, � Die Injcctionen k�nnen unter ganz verschiedenen Verh�ltnissen gemacht werden, erstens bei oft'enen Einpycmcn, die mehr den Character fistul�ser Abscesse haben, um sie zu reinigen, zu entleeren und die H�hlenwandungen zur Verwachsung geneigt zu machen, wozu man Injectionen von Wasser, oder ChamillenaufgusB,, ohne oder mit Zus�tzen von Chlorwasser, Chlorkalk, Phenyls�ure u, s. w. verwenden kann, zweitens bei geschlossenen Empy emen, um durch die Injection und zwar durch Jodinjection, wie bei andern Ansamm�lungen in ser�sen S�cken, eine Adh�siventz�ndung hervorzurufen. Diese letztere Art der Behandlung ist, wie die Erfahrung bewiesen hat1), von sehr zweifelhaftem Erfolg und im Allgemeinen verwerflieb, denn theils giengen die Kranken an acuten reactiven Entz�ndungen der Pleura, des Herzbeutels u. s. w. zu Grunde, theils halfen die Jodinjec-tionen nicht mehr als andere Einspritzungen und mussten Monate lang fortgesetzt werden, wie ich selbst in mehreren F�llen erfahren habe.
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Capitel VII. Thoracoceiitesp bei pleuritischen fl�ssigen Ansammlungen.
IlldiCfitionen. Die Operation kann zu verschiedenen Zwecken gemacht werden: � 1) Als lebensrettende oder wenigstens lebens-fristende Operation bei drohender Erstickungsgefahr durch die Massen-haftigkeit des pleuritischen Ergusses. Diese Indication tritt bei acuten Ansammlungen in der Regel viel fr�her ein als bei chronischen, bei welchen manchmal von^ den Kranken ausserordentliche Mengen Fl�ssig�keit ertragen werden. Man richtet sich hier lediglich nach dem Grade der Athemnoth und �berl�sst den Kranken nicht allzulange den Qualen derselben. Immer wird es in solchem F�llen gerathen sein, die Ablassung mit dem Troikar unter Luftabscliluss zu machen und bei acuten Erg�ssen nicht in zu rascher Weise, um eintretendem Collapsus vorzubeugen. Auch kann es bei sehr betr�chtlicher Ansammlung zweck-
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1) 8. 3. Aufl. dies. Lehrb. III. S. 110,
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Bi'UBt. Thoraxh�hle.
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massig sein, nicht Alles auf einmal abzulassen, um den intrathoracischen Druck der Fl�ssigkeit nicht sofort g�nzlich aufzuheben und bei f�r die Luft unwegsam gewordener Lunge keinen allzugrossen freien llaum zu erhalten, wodurch eine rasche Wiederbildung des Ergusses beg�n�stigt w�rde. � 2) Als palliative Operation bei sich wiederholenden An�sammlungen, um dem Eintritt h�herer Grade der Dyspnoe und ihren weiteren nachtheiligen Folgen vorzubeugen. Ist der Erguss vorwal�tend ser�s, so wird es immer passend sein, mit dem Troikar zu opcriren, bei vorwaltend fibriu�sen und purulenten Ansammlungen aber, die sich zu wiederholtenmalen gebildet haben und bei welchen die ser�sen Fl�chen durch den Entz�ndungsprocess dermaassen ver�ndert sind, dass die Pleurah�hle den Character einer Abscessh�hlo angenommen hat, kann durch eine Schnittoperation eine permanente Oeftnung angelegt werden, weil nur auf diesem Wege einer fortdauernden Ansammlung vorgebeugt wird und eine Verminderung der Eiterproduction erwartet werden darf.� 8) Als Heiloperation kann die Thoracocentese versucht werden bei vorwaltend ser�sen und vorwaltend purulenten Erg�ssen, wenn durch mediciuische Beliamllung die Resorption derselben nicht erm�glicht werden kann, was bei den eitrigen Ansammlungen der ge�w�hnliche Fall ist. Uebcr den Zeitpunkt der Operation zu diesem Zwecke sind die Ansichten sehr verschiedene1). Indessen sprechen statistische �esultate bei vorwaltend ser�sen Erg�ssen zu Gunsten einer fr�hzeitigen Operation durch Punction mit Luftabschluss, so dass man zu einer solchen berechtigt ist, wenn die Dyspnoe nur einigermaassen erheblich zu werden beginnt, und trotz der Abnahme der pleuritischen Reizung und der Anwendung �ussercr und innerer entsprechender pharmaceutischer Mittel der Erguss sich nicht vermindert oder station�r bleibt. Auch bei eitrigen Erg�ssen wird es zweckm�ssig sein so zu verfahren und, schon der Diagnose wegen, zuerst zu punetiren, ehe man zur Anlegung einer Thoraxfistel durch den Schnitt schreitet, welche Operation in den meisten Fallen erst f�r sp�tere Stadien des Em-pyems sich eignet. M�glichst fr�hzeitige Entleerung der Ansammlung hat haupts�chlich den Vortheil, dass die Compression der Lunge zu einer Zeit beseitigt wird, in welcher die letztere noch nicht f�r den Lufteintritt ihre Wegsamkeit verloren hat. � Dass man hiebei allf�llig vorhandene complicirende Krankheitsverh�ltnisse ber�cksich�tigt, versteht sich von selbst. Am g�nstigsten sind die Verh�ltnisse f�r die Operation, wenn der pleuritische Erguss f�r sich besteht, vorwal�tend ser�ser Natur und die Constitution des Kranken gut ist. Complr
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i) S. 2. Aufl. Ill, S, 108.
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#9632;
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Thoracocentese.
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cationen durch Lungen-, Herz- und Leberleiden sowie durch schlcclite constitutionelle Verh�ltnisse lassen meistens nur einen palliativen Er�folg von der Thoraeocentese erwarten.
Technik. Was zun�chst die Er�ffnungastelle der Thorax�h�hle betrifft, so w�hlt man immerhin eine ganz matte Stelle, wom�glich zwischen der 5. und 6., oder G, und 7. Rippe, gleichweit entfernt vom Brusthein und von der Wirbels�ule. Auf der linken Seite kann man n�thi-gcnfalls noch um eine Hippe weiter herab gehen, weil hier das Zwerchfell etwas tiefer steht. Wird noch tiefer operirt, so l�uft man Gefahr das Zwerchfell zu verletzen, oder in die Bauchh�hle zu gelangen. Ich sah einen Wundarzt linkerseits wegen eines Empyems zwischen der 8. und 9. liippeoperiren. Es floss kein Eiter aus und derOperirtc starb nach eini�gen Stunden. Bei der Section entleerte man durch einen h�lier gemachten Einschnitt mehr als eine Maass d�nnen Eiter, und weiterhin ergab sich, dass bei der Operation gar nicht die Brusth�hle, sondern die Bauchh�hle er�ffnet und die Milz mit der eingefllhrtcn Sonde ber�hrt worden war. Auch trifft man bei tieferer Operation eher auf Verwachsungen, w�h�rend bei einer h�her gew�hlten Opcrationsslelle dickere Muskellagen zu trennen sind und der Abfluss der Fl�ssigkeit weniger leicht geschehen kann. Der vierte Intercostalraum gew�hrt f�r die meisten F�lle die gr�sste Sicherheit. Lassen sich bei fetten Personen die Kippen nicht gut abz�hlen, so operirt man in der H�he des untern Bandes des Brust�beink�rpers. Circumscripte Eiteransammlungen, welche bis unter die Haut gedrungen sind, k�nnen verschiedene Operationsstellen erheischen.
Die Punotion mit dem Troikar geschieht unter Anspannung und einiger Verziehung der Haut an der zu perforirenden Stelle etwas �ber dem obern Rande der untern Rippe durch die gew�hnlichen Hand�griffe. Um den Lufteintritt zu verh�ten, bedient man sich entweder eines mit einem Ventil versebenen Troikars '), oder, was am einfachsten ist, mau versieht die Can�le mit einem St�ck eines kleineren Thierdar-mes2), welcher durch Anfeuchtung weich gemacht wird, so dass seine W�nde zusammenliegen. Auch kann man sein unteres Ende in ein Uelass mit Wasser leiten3). Ist die entsprechende Menge Fl�ssigkeit abgelassen, so schliesst man die Oeftnung mit dem Herausziehen der Can�le und bedeckt die Stich�ffnung mit stark klebendem Heftpflaster.
Zur Er�ffnung durch den Schnitt legt sich der Kranke auf die gesunde Seite, so dass die zu operirende m�glichst gew�lbt hervortritt
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1) Nach Reybard, Gaz. med. de Par. 1841. Nr. 3. � 2) Nach Tschalle-ner, Oesterr. mod. W'oohenschr. 1843. Nr. 41. � 3) Bez�glich anderer Vorrich�tungen verweise ich auf die 2. Aufl, dies. Lelirb. III. S. 23,
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Brust. Eingeweide.
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und l�sst den Arm erhoben halten. Alsdann wird in verticaler Richtung �ber den zn er�ffnenden Tntercostalraum ein 2�3quot; langer Hautschnitt gemacht, das Fettgewebe bis auf die Rippen und die Tntcrcostahnuskcln getrennt, die Wunde mit stumpfen Haken auseinander gehalten und die Musculatur nahe dem obern Runde der untern Rippe parallel dieser in wiederholten MesserzUgen durchschnitten, bis man zur Costalpleura gelangt ist, worauf laquo;auch diese, welche �fters verdickt ist, eingeschnitten wird. Da man diese Operation nur macht, wenn die Pleurah�hle ge��ffnet bleiben soll, so legt man nach dem Abfluss der eitrigen Fl�ssig�keit eine Drainager�hre ein, die �usserlich befestigt wird. Die weitere Behandlung richtet sich nach den Umst�nden, wor�ber die n�thigen Angaben schon fr�her gemacht worden sind.
Vierter Abschnitt. Chirurgisclie Krankheiten der Brusteingeweide.
Anaiomiaclivts'). Innerhalb der Brusthiilile liegen die Lungen und das Herz in doppelten ser�sen S�cken, den gr�sston Tlieil der H�hle ausf�llend. Mit den Lungen h�ngen zusammen, die S�gonannte Wurzel derselben bildend, die Bronchien, die Lung enarteric und die Lungenvcnon. An der Basis des Herzens finden sich aussei-den zuletzt genannten Gef�ssen die Aorta ascendens, die Vena cava utiperior und inferior. Ferner treten durch die Brusth�hle herab: Der 0esophagus, die Aorta thoracica, der Nerv, vagus, phrenicus und sympathicus, w�hrend liinaufsteigen: Die Vena azygos, hemiazygos und der Ductus th oracicus.
ii) Lungen.
Anatomiaclies. Die Lungen in der Gestalt eines halben Kegels f�llen die Seitenh�lften der Brusth�hle aus. Die rechte, drei lappig, ist breiter als die linke zwoilappige, aber k�rzer als diese. Die �ussoro, den Brustwandungen anliegende Fl�che der Lungen ist gew�lbt, die innere oben platt, unten ausgeh�hlt. Der �ussere ser�se Lungensack, in welchen der innere eingest�lpt ist, haftet mit seiner aussein Fl�che jederseitraquo; an der innern Fl�che der Thoraxwandungon und an der obein Zwerchfellsfl�cho, die innern einander zugewandten Bl�tter dieses Sackes bilden die Mittelfelle. Der innere ser�se Lungensack ist mit der Oberfl�che der Lungen ver�wachsen.
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Capitel I.
Verletzungen der Langen 2).
Entstellung. Die Verletzungen der Lungen k�nnen in Schnitt-Stich-, Schusswunden, in Zerreissungen und Quetschungen bestehen.
1) Luschka, die Brustorgane des Menschen in ihrer Lage. T�bing. 1857.� 2) Der Literatur der 2. Aufl. III. S. 59 und 56 f�ge ich bei: K�nig, Arch. d. Heilk. V. 1864. S. 147. 193. 289.
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Lungen, Verletisungen.
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Bei penetrirenden Wunden der Thoraxw�nde sind die Lungen in den meisten F�llen initvcrletzt, sei es durch den eingedrungenen verletzen�den Gegenstand selbst, oder indem dieser Knochensplitter in die Lun�gen trieb, wie das bei Schussverletzungen sich �fters ereignet. Aber auch durch Rippenbrllche allein, ohne dass gleichzeitig eine �ussere Wunde besteht, k�nnen die Lungen verwundet werden, indem die Bruch-enden oder einzelne Splitter in ihr Gewebe dringen. Ferner kann Er�sch�tterung des Thorax und seiner Eingeweide nicht blos Quetschung der Lungen mit parenchyinat�ser Zerreissung, sondern auch eine oft'ene Ruptur des Lungengewebes bedingen. Mitunter reichen heftige Husten-anf�llc hin, kleinere Zerreissuugen des Lungengewebes zu veranlassen. Erscheinungen und Folgen. Die allgemeinsten und n�chsten Fol�gen einer Lungen Verletzung sind Blutung und L uftaustritt, weiter�hin Bluthusten und Bildung eines Hiiinatothorax, Pneumo�thorax und Eniphys ems. � Die Blutung ist bei sehr oberfl�ch�lichen Verletzungen bisweilen so unbedeutend, dass sie kaum in Be�tracht kommt, und weder eine irgend erhebliche Blutansainmlung imCVi-mm phifae, noch Bluthusten veranlasst. Bluthusten ohne gleichzeitige Ergiessung von Blut in das Ctivnm pleurae findet dann statt, wenn nur eine subpleurale Zerreissung besteht. Eine verh�ltnissm�ssig geringe Blutung haben meistens Schusswunden zur Folge, wegen der gequetsch�ten Beschaffenheit des Wundcanalos. Bei tieferen Stich- und nament�lich �tich-Sclmittwuuden, wenn die Thoraxwunde nicht zu eng und ge�rade ist, str�mt hellrothes, schaumiges Blut aus der Wunde und kann die Blutung sehr betr�chtlich sein. Kann bei st�rkerer Blutung der Lungenwunde das Blut nicht ganz oder wenigstens gr�sstentheils aus der �ussern Wunde treten, so bildet sich ein H�matothorax, welcher in der Kegel aber nie so bedeutend wird, wie bei Verletzungen der Intercostalartcrien und der Muminoria iiiferttn, theils wegen der meist schw�cheren Blutung, theils weil sich zugleich ein Pneumothorax aus�bildet. Lungenwunden k�nnen aber auch in der Weise t�dtlich werden, dass bei einem durch Verwundung einer Intercostalarterie entstandenen H�matothorax, wenn ein gr�sserer Bronchialzweig ge�ffnet ist, das Blut dermaassen in die Bronchien gelangt, dass der Verletzte dadurch erstickt wird. Ich habe die Section eines solchen Falles gemacht. � Jede Verwundung der Lunge, wobei auch die Pulmonalpleura getrennt ist, hat mehr oder weniger Luftaustritt in das Curum pleurae und somit Pneumothorax zur Folge. Je mehr Lungenbl�schen und nament�lich Bronchialzweige verletzt sind, desto bedeutender ist auch jener. Besteht eine freie Communication nach aussen durch eine gr�ssere Thoraxwunde, so str�mt die Pulmonalluft gr�sstentheils nach aussen.
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Brust. Eingeweide.
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In!
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Pneumothoi-ax h�lieren Grades bildet sich nur, wenn die Lungenver-leteuug olmo Perforation der Thorax w�nde besteht, wie bei Zerreissung durch Erscli�tterung, Pressung des Brustkorbes, bei Verwundung durch l'rakturlrtc Kippen, oder wenn bei penetrirenden Brustwunden die Thoraxwundc sehr eng oder geschlossen worden ist. Doch erreicht die Lait'tansainniluug, insofern der Pneumothorax wie gew�hnlich nur ein�seitig ist, selten einen solchen Grad, dass Erstickungsgefahr eintritt, weil die in Folge des Luftaustrittes stattfindende Compression der Lunge, wozu auch die in der Brusth�hle sich bildende Blutansammlung wirkt, ferner die Entstehung von Blutcoagulum in der Lungenwunde selbst und die sofort eintretende Entz�ndung des Lungengewebes den Luft-anstritt bald beschr�nken, selbst ganz hemmen und durch Resorption die Luftmenge sich wieder vermindert. � Emphysem gesellt sich zu den meisten Lungcnwundcn mit gleichzeitiger Verletzung der Costal-pleura, so dass die aus den Lungen in das Carum pleurae getretene Luft in die Bindegewebsschichten der Thoraxw�nde dringen kann, wenn nicht eine penetrirendc Wunde derselben von solcher Weite und Rich�tung besteht, dass die Luft frei nach aussen str�men kann. Zuerst er�scheint die emphysemat�se Auftreibung im n�chsten Umfange der Wunde und bleibt entweder hier beschr�nkt, oder dehnt sich weiter in seltenen F�llen sogar �ber den ganzen K�rper aus '). Besonders ge�f�hrlich ist derjenige Fall der Luftverlireitung, wo die Luft auch h^ dem Bindegewebe der Jlediastincn sich verbreitet, sei es von dem subpleu-ralen Bindegewebe aus, oder dass durch die Verwundung selbst das Lungengewebe mit den Mittelfcllh�blcn in Communication gesetzt wor�den ist, denn durch dieses innere inediastinale Emphysem kann auch die Action der nicht verletzten Lunge und des Herzens wesentlich be�eintr�chtiget werden.
Zuweilen sind Lungenwunden durch Fremdk�rper complicirt. Meistens bestehen dieselben entweder in Projectilen aus Schusswaifen, in Kleidungsst�cken, oder Knochensplittern, welche bei der Schussver�letzung eingetrieben worden sind, oder es sind Bruchenden frakturirter Rippen, die im Lungengewebe stecken blieben. Bleiben solche K�rper zur�ck, so endet der Fall meistens durch die Folgen der Reizung t�dt-lich, denn es geh�rt immerhin zu den selteneren Vorkommnissen, dass jene durch Abscessbildung an den Thoraxw�nden nach aussen gelangen, oder dass sie durch die Bronchien ausgeworfen werden, oder dass sie ohne erheblichen Nachtheil eingekapselt verbleiben2).
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1) Kinschlllgige Filllo s. in der 2. Aufl. dies. Lehrb. III. S. 62. � 2) Ein�schl�gige Falle s. in d. 2. Aufl. d. Lelnb. 111. 8. 50.
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Lungen. Verletnungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 703
Diagnose. Dass eine Lungenwunde besteht, ergibt sich meistens aus den angef�hrten Folgen der Limgenwundcn, doch sind hieboi noch einige Umst�nde zu ber�cksichtigen. Es kann n�mlich eine periphere Lnngenwunde bestellen, ohne dass Bluthusten sich einstellt, sowie um�gekehrt letzterer vorhanden sein kann lediglich in Folge heftiger Com�motion der Lungen. Bez�glich des Pneumothorax und des Emphysems der Brustwand kann es bei penetrirenden Brustwunden zweifelhaft sein, ob dieselben Folge von eingedrungener �ussercr Luft, oder von ausge�tretener Pulmonalluft sind, wenn n�mlich weitere Erscheinungen einer Liingenverletzung fehlen und Pneumothorax wie Emphysem unbedeu�tend sind, denn h�here Grade solcher Luftansammlung sprechen immer f�r eine Limgenwunde. Ganz sicher wird die Diagnose dann, wenn bei geschlossener �usserer Wunde Pneumothorax und Emphysem zuneh�men. Ein mediastinales Emphysem ist schwierig zu erkennen, weil durch Verdr�ngung der Lunge bei einem pleuralen Pneumothorax der tympanitische Ton bis unter das Sternum sieh verbreiten kann. Die Gegenwart von Fremdk�rpern in den Lungen ist meistens nur zu ver-muthen aus dem Zur�ckgebliebensein eines solches in der Thoraxh�hle wie bei penetrirenden Schusswunden lediglich mit einer Eingangs�ftnung und aus den Zuf�llen einer Lungenwunde. B�i llippenbr�chen hat man vorz�glich die Art der Dislocation der Bruehenden zu ber�ck�sichtigen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;' |
�ehaildlnilg. Wie man sieh hei Il�matothorax und Pneumo�thorax zu benehmen hat, ist schon fr�her er�rtert worden. In den mei�sten F�llen ist bei Stich- und Stich - Schnittwunden nichts anderes zu thun, als Schliessung der �ussern Wunde und Auflegung einer Eisblase mit strengster allgemeiner antiphlogistischer Behandlung. Emphysem�bildung in der Umgebung der Wunde erheischt Compression derselben und Beschr�nkung der Thoraxbowegungen durch einen Thoraxverband. Nimmt gleichwohl die Emphysembildung fortw�hrend zu, so muss der Pulmonalluft durch entsprechende Erweiterung der �ussern Wunde freier Ausgang verschafl't werden, bis die pneumatische Extravasation aus der Lungenwunde aufgeh�rt hat. Die bereits ausgetretene Luft Uberl�sst man der Eesorption, oder l�sst sie im Falle bedeutender em-physemat�ser Auftreibung aus durch Hautschnitte, die an verschiedenen Stellen gemacht werden. Sehusswunden werden nur im Falle starker Blutung, bis diese aufgeh�rt hat, geschlossen. In allen andern F�llen, da solche Wunden immer Eiterung zur Folge haben, wird nur ein deckender und, wenn man Vertrauen dazu hat, antiseptischer Verband aufgelegt. Sind zugleich Hippenfrakturen vorhanden, so erheischen diese einen circul�ren oder halbseitigen fixirenden Thoraxverband.
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Brust. Eingeweide.
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DJe Anlegung eines, gefensterten Gypspanzers nach Pirogoff d�rfte f�r den Verletzten wohl sehr beschwerlich sein. Ich habe den Gyps-verband bei einfachen Rippenf'rakturen versucht und gefunden, dass die Verletzten durch denselben ausserordentlich bel�stiget werden. Was die Entfernung allf�lliger Fremdk�rper betrifft, so darf man nach denselben unter keinen Umst�nden mit Sonden innerhalb der Brust�h�hle suchen. Dass man dagegen leicht sieht- oder f�hlbare Fremd�k�rper oder lose Knochensplitter entfernt, versteht sich von selbst.
Capitel II. Lungenvoi'fall und Lnngenbruch.
1) Der Lungenvorfall (l'rolapsus pnhnonnlis) ist ein seltenes Vorkonmmiss, und setzt eine grossere penetrirende Thoraxwunde vor�aus. In der Regel f�llt der Rand eines Lungenlappens vor. Nach Mayo soll dieser Vorfall dadurch zu Stande kommen, dass die in den Pleurasack gedrungene Luft heim Ausstr�men w�hrend der Exspira-tion einen Theil der Lunge mit in die Wunde treibt. Dass gewaltsame Respirationsbewegungen von wesentlichem Einfl�sse f�r die Bildung des Vorfalls sind, geht schon aus Versuchen an Thieren hervor, nach welchen die Lungen sich besonders dann hervordr�ngen, wenn die Thiere heftige K�rperbewegungen machen. Der vorgefallene Lun-gentheil befindet sich nicht im Zustande des Collapsus, sondern ist von Luft erf�llt, auch wird er �fters eingeklemmt, entz�ndet sich und ver�brandet, wobei er zuweilen vertrocknet. � Die pl�tzliche Schliessung der penetrirenden Thoraxwunde verhindert am ehesten einen Lungen-prolapsus. Hat sich ein solcher gebildet und ist der vorgefallene Theil noch von guter Beschaffenheit, so sucht man ihn ohne oder mit Erwei�terung der Thoraxwunde zu reponiren und schliesst die letztere. Bran�dige Lungenvorf�lle hat man schon mehrmals ohne nachtheilige Folgen theils abgeschnitten, theils abgebunden. Man kann aber auch die Ab-stossung des Brandigen der Natur �berlassen. In der zweiten Auflage dieses Lehrbuchs') habe ich eine Reihe einschl�giger F�lle mitgetheilt, unter welchen besonders ein Fall von Barbieri2) bemerkenswerth ist. Ein 1 Sjlllirigoi' Knabe fiel von einem Baume auf die Spitze eines Grabscheites und erhielt rechterseits zwischen f�nfter und sechster Kippe eine 3quot; lange penetrirende Wunde. Es drang nicht allein fortwilhrend schauiniges Blut aus der Brusth�hle, sondern auch eine rothe, elastische, faustgrosse, der Quere nach eingeschnittene Ge�schwulst, welche von einein Thoile des untern rechten Lungenlappens gebildet wurde. Ausserdem drang Luft mit zisohondom Ger�usch heraus, waren Husten jedoch ohne
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1) Bd. III. S. 55. � 2) Gaz. di Milano. 1844. Nr. 8.
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Lungen. Fisteln.
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blutige Sputa, Bronchialrasseln, grosse Angst und Zeichen von Vorblutung vorhanden. Der Vorfall wurde zur�ckgebracht und die llussere Wunde geschlossen, In kurzer Zeit erfolgte vollst�ndige Heilung.
2) Lungenbruch (Hernia pulmonatia). Morell-Lavall^e *) hat verschiedene F�lle von Lungenbr�chen gesammelt, aber leider diese mit den Lungenvorfallen zusammengeworfen und so den Gegenstand verwirrt. Wirkliche Lungenhernien entstehen meistens nach Substanz�verlusten an den Thoraxw�nden, so dass an einzelnen Stellen nur die Haut oder Narbensubstanz �brig ist, die Intercostalmuskeln aber oder auch einzelne Rippenst�cke fehlen, was nach Thoraxwunden, Thorax-abscessen, Caries, Nekrose der Rippen vorkommen kann. Man hat auch schon nach heftigen Hustenanf�llen einen Lungenbruch sich bilden ge�sehen 2). � Die Lunge dr�ngt sich dann an solchen schwachen Stellen mehr oder weniger hervor, eine bei der In- und Exspiration sich he�bende und zur�ckweichende Geschwulst bildend, welche sich zur�ck�dr�ngen liisst, bei der Percussion einen hellen Ton gibt und bei der Auscultation Respirationsger�usch wahrnehmen l�sst. Mit weiteren Beschwerden ist dieser Zufall gew�hnlich nicht verbunden. � Die Be�handlung besteht in der Reposition und Anwendung eines zweckm�ssigen Retentionsverbandes.
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Gapitel III.
Aenssere Lnngenflsteln. Lungen-Hautlistein.
Fistul�se Zustllndo der Lungen kommen in verschiedener Weise vor. Pennink3) unterscheidet f�nf verschiedene Arten als: 1) Fisteln, wo die Lunge mit der geschlos�senen H�hle communicirt, sie sind die hliufigsten; 2) Fisteln, welche nach aussen sich �ffnen; 3)Fisteln, wo dioLungo mit der Leber communicirt, meistens aus Leherabscessen entstanden; 4) Communication der Lungen mit den Nieren, sehr selten, 5) Communi�cation der Lungen mit cari�sen Wirbeln. Maren s und Giltschonberger') haben auch eine Communication der Lunge mit dem Oesophagus beobachtet. Hier ber�ck�sichtigen wir nur die �ussern Lungenfistoln, welche allein chirurgisches In�teresse haben.
Entstellung. Pennink hat 12, Bouchut5) 23 F�lle solcher Fisteln gesammelt, denen sich noch einige neuere F�lle anschliessen6). Die Entstehungsweise'dieser Fisteln ist eine mehrfache, zun�chst na�mentlich insofern, als der Fistelbildung entweder ein Lungeuleiden oder eine Affection der Thoraxwand, oder eine Affection beider Theile zu-
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1) S. II, Aufl dies. Lehrb. III, S, 99, � 2) Friedreich, Verhandl, d, phys, med. Ges. z. W�rzb. V. 1854, 2. � 3) De fistulis pulmonum. Diss. Groningae, 1845. � 4) Bayer. Aerztl. Intolligonzbl, 1859. S. 414. � 5) Gaz. mdd, de Par. 1864. Nr. 9. 10. �� 6) Perrin, Gaz, des H�p. 1860, 9. � Duchek, Oesterr. Zeitschr, XIII. 1867. 6. 7.
Emmert, Lehrbuch der Chirurgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;45
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706nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Brust. Kingeweido.
gleich vorhergeht. � 1) Die vonLungenleiden ausgehenden Fisteln sind die h�ufigsten und meistens Folge von Lungentuberkeln, indem an der Oberfl�che der Lungen befindliche Tuberkelh�hlen eine Verwach�sung der Pulmonalpleura mit der Costalpleura veranlassen, und nun weiterhin der Eiter und der Schw�ruugsprocess eine Perforation der Thoraxw�nde bewirken, so dass schliesslich die cutane Oeffnung durch einen oder mehrere fistul�se G�nge in eine Lungenexcavation flihrt. Die Bildung dieser Fisteln geht gew�hnlich sehr langsam vor sich und besteht l�ngere Zeit vor dem Aufbruche nach aussen eine theils fluc-tuirende, theils emphysemat�se Geschwulst der Thoraxwand. Solche Fisteln hat man auch k�nstlich anzulegen gesucht, um mit Eiter und k�sigen Massen gef�llte Tuberkelh�hlen nach aussen zu entleeren. Nat�r�lich setzt eine solche Operation Verwachsung der Lungenoberfl�che mit der Thoraxwand voraus. Indessen haben solche Operationen theils einen entschieden ung�nstigen, theils einen zweifelhaften Erfolg ge�habt 1). Nur selten kommt es vor, dass Lungenabscesse nach Pneumo-nien nach aussen perftmren. � 2) Ein vorg�ngiger Abscess der Th o rax-w�nde mit nachfolgender Affection der Lunge kann die Folge einer vorausgegangenen Peripleuritis sein. Ich selbst habe einen solchen Fall beobachtet bei einem 23 J�hriger Manne, der mit der linken Brustseite in der Gegend der 4ten Rippe heftig an eine Wagendeichsel gestossen war. In Folge dessen bildete sich im Verlaufe von mehreren Wochen an dieser Stelle ein tiefliegender Abscess, der sich an zwei Stellen fistul�s �ffnete. Eine Oeffnung ist nahe dem Brustbein, die andere welter hin�ten, die eingef�hrte Sonde kommt nicht auf eine schadhafte Rippe, sondern auf einen Intercostalraum, kann aber nicht in die Brust�h�hle gef�hrt werden. Im Umfange der fistul�sen Stellen ist die Per�cussion matt und nur undeutliches Athmungsger�usch vernehmbar, im Uebrigen keine weiteren Ver�nderungen. Die hintere Oeffnung wurde erweitert und f�r den freien Eiterabfluss offen erhalten. Nach etwa drei Monaten bemerkte der Kranke zuerst, dass beim Niessen und Husten Luft aus der Oeffnung drang, was seither nun stets der Fall ist und will-k�hrlich durch Zur�ckhaltung des Athems bewirkt werden kann. In�jection von Chlorwasser bringt den heftigsten Hustenreiz hervor und es hat der Kranke sogleich den Chlorgeruch in der Nase. Der Fall ist noch in meiner Behandlung. � 3) Zu der dritten Art von Lungen-Hautfisteln geh�ren diejenigen, welche nach eingedrungenen Fremd�k�rpern bisweilen zur�ckbleiben, was nach Schussverletzungen vor�kommen kann.
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1) S. 2. Aufl. III. S. 91.
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Lungen. Fisteln.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;707
Emheiuangen und Folgen. Absehend von traumatisch entstan�denen Fisteln, zeigen sich die spontanen am h�ufigsten an der vordem Thoraxwand in der H�he der zweiten und dritten Rippe, nahe dem Brustbein. Indessen sah man sie auch schon h�her zwischen der ersten und zweiten Rippe, oder �ber der ersten Rippe zwischen dem Sterno-cleido-mastoideus und Sealenus antictts, ferner in der Achselh�hle, am R�cken in der N�he der Fossa subscapularia u. s. w. Die der Fistel�bildung meistens vorhergehende Eitergeschwulst liisst sich durch Druck verkleinern, d. h. zur�ckdr�ngen, vergr�ssert sich bei der Inspiration, besonders aber bei Husten, und l�sst bisweilen neben der Fluctuation ein deutliches Luftger�usch wahrnehmen. Aus der Fistel dringt theils Eiter, theils Luft, namentlich bei jeder angestrengteren Respirations�bewegung. Bisweilen sind mehrere Fistel�ffnungen vorhanden und ist durch die eine oder andere mit der Sonde bis in die Brusth�hle zu ge�langen. Auch findet man die benachbarten Rippen �fters cari�s oder nek-rotisch. DurchZerreissung der Abscesswandungen kann sich im Umfange der Fistel ein Emphysem bilden. Der Einfluss der Fistel auf das Lun�genleiden ist verschieden. Zuweilen bringt jene durch die Entleerung des Eiters einige Erleichterung, meistens jedoch wird dadurch der colli-quative Zustand vermehrt und die Kranken sterben bald nach der Fistel�bildung. Fisteln dagegen, welche nicht mit einem tubercul�sen Zu�stande der Lunge in Verbindung stehen, k�nnen lange Zeit von den Betreffenden ohne weitere nachtheilige Folgen ertragen werden, wie z. B. in dem oben von mir mitgetheilten Falle.
Diagnose. Diese ergibt sich theils aus den angef�hrten Erschei�nungen, theils aus den Zeichen einer der Hautfistel gegen�ber liegenden Lungenexcavation.
Behandlung. Liegt der Fistelbildung, wie gew�hnlich, ein tuber-cul�ser Abscess zu Grunde, so ist es den bestehenden Erfahrungen zu Folge am gerathensten, den der Fistel vorhergehenden Abscess erst dann zu er�ffnen, wenn dessen spontaner Aufbruch nahe bevorsteht, und zwar mit den Troikart, um den Ausfluss besser in der Gewalt zu haben, worauf man die Oeffnung wieder verschliesst, bis eine neue Function nothwendig wird, wenn nicht bestehende Eitersenkungen die Anlegung einer permanenten Oeffnung erheischen. Ist eine Fistel schon gebildet, so l�sst sich f�r die Schliessung derselben gew�hnlich nichts thun und muss man sein Hauptaugenmerk auf das Lungenleiden richten. Sind mehrere Fisteln vorhanden, so kann man suchen, dieselben nach allge�meinen Regeln zu vereinfachen. Liegt der Fistel die Gegenwart eines Fremdk�rpers zu Grunde, so sei man auf Entfernung desselben bedacht, worauf sich die Fistel von selbst schliessen wird.
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708nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Brust, Eingeweide.
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b) Herz und Herzbeutel.
* 11 atom ine In-laquo;. Das Herz liegt gr�sstcntlicils in der linken HiiH'tc der Brusth�hle in einer Ausholilung der innein Flilclie der linken Lunge. Es �berragt die Mittellinie links um 3 � S'lvquot;, reehts um 1 � IVaquot;. Links vom Brustbein befin�det sich die ganze linke Herzkammer und der gr�ssere Theil dor rechten. Hinter dem Brustbein liegt ein kleinerer Theil deraquo; rechten Ventrikels, ein Theil des rech�ten Vorhofs und das rechte Herzohr. Keohts vom Brustbein ist der gr�sste Theil des rechten Vorhofs und ein Theil des linken gelegen mit einem kleinen St�ck der Basis des rechten Ventrikels. Am weitesten rechts und zugleich nach hin�ten ist die Basis dos Herzens, am weitesten nach links die Spitze, so dass die L�ngenaxe des Herzens mit dem senkrechten Brustdurchmesser einen Winkel von 55quot; bildet. Die vordere Flilche des Herzens sieht zugleich nach aufw�rts, die hintere nach abw�rts. Die h�chste Stelle der Herzbasis entspricht dem Sternalansatz der zweiten Rippe, die Herzspitze der Mitte des f�nften linken Intercostalraumcs. Zwischen ihr und der Thoraxwand liegt ein Theil des Randes der linken Lunge. Die Dicke der Wandungen des rechten Ventrikels betr�gt 5 Millimeter, diejenige des linken 11 Mil�limeter, und diejenige der Seheidewand 9 � 12 Millimeter. Die Wandungen der Vorh�fe betragen rechts gegen 3'/;; Millimeter und ebenso links. Die Scheidewand hat 2'/a Millimeter Dicke. Die Arterien des Herzens sind die Coronariae, eine rechte und linke aus der Aorta. Von den Venen entspricht die F. cordismagna der linken Art, coronaria und die V, cordis media der rechten Kranzarterie. Das Nervenge-fleoht, zwischen Aorta und Pulmonararterio gelegen und aus Aostcn des Sympathikus und Vagus gebildet, entsendet seine Nerven nach dem Verlaufe der Kranzarterien. Die das Herz deckenden Thorax w�nde haben ungef�hr eine Dicke von 2 Centimeter. � Der innere eingest�lpte Sack des Ilerzboutels ist mit der ttussern Herzfl�che ver�wachsen , der �ussero weite Sack liegt mit einem Theil seiner vordem Wand theils hinter, theils neben dem linken Rande des Sternuins von der vierten linken Rippe an bis abw�rts zum Zwerchfellsansatz. Die Seitcnw�ndo sind mit den Mittelfellen, die un�tere Wand mit dem Centrum lendineum des Zwerchfells verwachsen , w�hrend die hin�tere Wand mit der Speiser�hre und absteigenden Aorta locker zusammenh�ngt. Das Pericardium ist so weit, dass es gegen 6 Unzen Fl�ssigkeit aufnehmen kann.
Gapitel I. Verletzungen des Herzens1).
Entstellung. Die Herzverletzungen k�nnen in Stichwunden, Stich - Schnittwunden, Zerreissungen, Quetschungen und Schusswunden bestehen, entweder nur oberf 1 �chHch oder pene-trirend sein, und im letztem Fall nur eine H�hle oder mehrere zu�gleich er�ffnet haben. Nat�rlich ist bei allen Herzwunden das Pericar�dium mitverletzt. Im Ganzen geh�ren die Herzwunden, namentlich im
1) Der Literatur der 2. Aufl. HI. S. 04 f�ge ich bei: Zannetti, Studii so-pra le ferite del cuore piu specialmente polla utilita dolla practica medico - forense, Second, ediz. Firenze, 1866. � G. Fischer, Arch. f. klin. Chir. IX. 1868. S. 671. Zusammenstellung von 401 Hei-z- und 51 Horzheutolwunden.
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Herlaquo;. V erlet zungun.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;709
Vergleich mit den Lungenwunden, zu den selteneren Verletzungen. Nach der bisherigen Statistik kommen am h�ufigsten Stich-Schnittwun�den vor, dann folgen die Zerreissungen und Quetschungen, die Schuss�wunden und die Stichwunden. Was das Verh�ltniss der penetrirenden Wunden zu den nicht penetrirenden betrifft, so betragen erstere gegen 910/�, letztere nur 320/o. Bez�glich der verletzten Herztheile ei-gibt sich folgendeReihe: rechter Ventrikel, linker Ventrikel, rechter Vorhof, beide Ventrikel zugleich, linker Vorhof u. s. w. Die Ventrikelwunden sind etwa sechsmal h�ufiger als die Vorhofwunden u. s. w. � Bei den Stichwunden sind die h�ufigsten verletzenden Gegenst�nde Nadeln (Strick-, Haar-, Stecknadeln u. s. w.), ihnen folgen Schusterpfriemen, Stilete u. s. w. Oefters bleiben derartige Gegenst�nde im Herzen zur�ck. Die Stich-Schnittwunden werden am h�ufigsten durch Messerklingen ver�schiedener Art bewirkt, dann kommen Degen, Dolche, Bajonette u. dgl. Bei den Schusswunden sind es gew�hnlich Kugeln oder Schrote, welche die Herzverletzungon bewirkt haben. Die traumatischen Rupturen entstehen meistens entweder durch starke Compression des Thorax, wie z. B. beim Ueberfahrenwerden oder durch starke Ersch�t�terung desselben, wie bei einem Sturze von bedeutender H�he herab. Auch bedeutende Blutstauungen im Herzen durch Compression der grossen ausf�hrenden Gef�sse k�nnen zur Ruptur f�hren. H�ufiger berstet die rechte als die linke Herzseite, am h�ufigsten, wie es scheint, der rechte Vorhof. Die traumatische Ruptur erfolgt nat�rlich um so leichter, je mehr durch abnormen Zustand der einzelnen H�hlenwandun-gen diese in ihrer Leistungsf�higkeit beeintr�chtiget sind. Gerissene Wunden des Herzens werden �fters durch eingebrochene Rippen her�vorgebracht, wovon ich schon fr�her bei den Rippenfrakturen ein Bei�spiel mitgethcilt habe. Quetschungen und Ersch�tterungen des Herzens k�nnen durch Streifsch�sse, durch Einbr�che des Brust�korbes, durch heftige Ersch�tterung desselben und Anschlag des Her�zens an die Thoraxwand bewirkt werden. � Was die Stellen betrifft, an welchen die das Herz verletzt habenden Gegenst�nde von aussen eingedrungen sind, so ergibt die Statistik, dass weitaus in der Mehrzahl der F�lle jene an der vordem Thoraxwand auf der linken Seite sich befinden. Unter 300 von G. Fisch er zusammengestellten F�llen waren die Wunden 258mal an der vordem Thoraxwand und zwar 165mal links, 38inal rechts, 30mal am Sternum und in der Herzgegend, 25mal an unbestimmten Stellen. Nur 26mal befanden sich die Wunden am Bauch, llmal am R�cken und 5mal an der Seite. Meistens drangen die verletzenden Gegenst�nde an der vordem Thoraxwand durch die Intercostalr�ume, viel seltener durch die Rippen oder das Brustbein.
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710nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Brust. Eingeweide.
Ich habe einige F�lle von Herzwunden untersucht, wo das eingedrun�gene Messer Rippenknorpel an- oder durchgeschnitten hatte. In selte�nen F�llen kann das Herz auch von der Speiser�hre aus durch ver�schluckte spitzige Gegenst�nde verletzt werden. � Von Nebenver�letzungen kommen, absehend von der Verletzung des Herzbeutels, am h�ufigsten Lungenverlctzungen vor. Aber auch das Zwerchfell, die Leber; der Magen, einzelne grosse Getasse der Brusth�hle u. s. w. k�nnen mitverletzt sein.
Erscheinnugeii und Folgen. Die Bedeutung der Herzwunden h�ngt haupts�chlich einerseits von der Grosse und Art der Verwundung, andererseits von dem verwundeten Herztheile ab, wobei dann weiterhin allf�llige Complicationen, als Gegenwart fremder K�rper, Mitverletzung noch anderer wichtiger Thcile und die Verb�ltnisse in Betracht kommen, unter welchen sich der Verletzte nach der Verletzung befindet. Zun�chst sind nichtpenetrirende Wunden weniger geliihrlich als penetrirende, aber auch diese, welche man fr�her f�r unbedingt und schnell t�dtlich hielt, sind es nicht immer, denn nicht blos erfolgt der Tod nach pene-trirenden Herzwunden zuweilen erst mehrere Stunden selbst Tage nach der Verletzung, sondern es sind auch mehrere F�lle von geheilten Herz�wunden bekannt'). Die Statistik lehrt, dass von Herzwunden etwa 10% heilen und dass die getahrlichsten Verwundungen diejenigen der Vorh�fe sind. Demnach geh�ren Herzwunden immerhin zu den im h�chsten Grade lebensgefahrlichen und in den meisten F�llen t�dtlichen Verletzungen, wobei der Tod durch Herzkrampf oder Herzl�hmung, durch Verblutung, Erstickung odgr auch durch die Folgen einer Herz�beutel- und Herzentz�ndung herbeigef�hrt werden kann. Die h�ufigste Todesursache scheint Hemmung der Herzth�tigkeit durch In den Herz�beutel ergossenes Blut zu sein.
Stichwunden, welche nicht penetrirend sind, k�nnen verschiedene Tiefe haben, nach der Dicke der Herzwandungen, welche betroffen sind und nach der Richtung, in welcher der verletzende Gegenstand eingedrungen ist. Die Gefahren sind bei solchen Wunden nicht sehr gross, wenn nicht gerade eine Kranzarterie verletzt ist, oder der Stich�kanal grossercopy; L�nge hat oder ein Fremdk�rper zur�ckgeblieben ist, in Folge dessen h�here Grade von Pericarditis und Carditis hervorge�rufen werden k�nnen. Auch penetrirende Stichwunden k�nnen einen g�nstigen Verlauf nehmen, wenn der verletzende Gegenstand nicht eine grossere Dicke und keine kantige Form hat, denn man hat hin und wieder bei penetrirenden Wunden durch Nadeln, den Acupunctur-
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1) Einschl�gige F�lle s. in der 2. Auflage III. S. 65.
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Herz. Verletzungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;711
nadeln �hnlich, durch Fischgr�ten u. dgl., Heilung hcobachtet. In�dessen ist das keineswegs Regel und sind h�ufig genug schon sehr feine Verletzungen, zumal wenn die d�nnwandigen Vorh�fe betroffen waren, t�dtlich geworden. Unter allen Umst�nden sind gr�ssere Stich�verletzungen als unbedingt lebensgef�hrlich zu betrachten. Nach M etzge r z. B. ward eine Herzwunde, welche nur mit einem Schuster�pfriem beigebracht war, schon innerhalb 5 Minuten t�dtlich. Die bis�herige Statistik ergibt bei den Stichwunden etwa 18�/o Heilungen. � Gefahrlicher sind die Stich-Schnittwunden und gilt das auch bez�glich der nicht penetrirenden, weil hier die Zusammenhangstren�nung immer eine bedeutendere ist, so dass leichter als bei den reinen Stichwunden eine nicht penetrirende Wunde durch Euptur der ge�schw�chten Herzwandstelle zu einer penetrirenden wird und auch eher eine Verletzung der Kranzarterien stattfindet, die zu einer t�dtlichen Blutung f�hren kann. J. B e 11 z. B. erz�hlt den Fall einer Verletzung der Coronnria durch einen Degenstich, in Folge welcher nach zwei Stunden der Herzbeutel dermassen mit Blut angef�llt war, dass der Tod eintrat. Bei kleineren penetrirenden Stich-Schnittwunden kann ein in der Wunde sich bildender Blutpfropf dieselbe momentan ver-schliessen und so eine schnell t�dtliche Blutergiessung verhindern, die �brigens fr�her oder sp�ter doch erfolgt. Dieselbe Folge kann auch ein in der Wunde stecken bleibender Fremdk�rper haben. Gr�ssere penetrirende Stich-Schnittwunden sind in der Regel schnell t�dtlich durch die bedeutende Blutung, welche theils nach aussen, theils in den Herzbeutel und, wenn die Pleura mitverletzt ist, in den einen oder an�dern Pleurasack stattfindet. Der Statistik zu Folge kommen, auf die Stich-Schnittwunden nur gegen 80/� sicher constatirte Heilungen. Ge�f�hrlicher sind die Wunden des linken Ventrikels als diejenigen des rechten, was sich wohl aus der st�rkeren Contraction der linken Kam�mer und aus dem schnelleren Eintritt der Folgen des arteriellen Blut�verlustes auf die Centraltheile des Nervensystems erkl�rt, wie ich schon in der zweiten Auflage dieses Lehrbuchs angegeben habe. � Noch gef�hrlicher als die Stich-Schnittwunden sind die penetrirenden Kugelschusswunden, indem beidiesen nach der bisherigen Statistik 26% rasche Todesf�lle vorkamen, w�hrend bei jenen die letzteren nur 20% betrugen und jedenfalls bei den meisten F�llen, die als geheilte aufgef�hrt werden, es zweifelhaft ist, ob die Wunde wirklich penetri-rend war, da man in fast allen das Projectil in der Herzwand oder in der Herzh�hle fand und im letztern Falle es, wie ich schon fr�her an�gegeben habe, sehr wahrscheinlich ist, dass die Kugel anf�nglich in der Muskulatur der Herzw�nde nahe den H�hlen, oder wenigstens die
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Brust. Eingeweide.
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Herz�ffnung obturirend, stecken geblieben ist und erst sp�ter nach der Vernarbung der �ussern Wunde in die Herzh�hle gelangte. Daraus liisst sich dann auch erkl�ren; warum die Heilungen bei den Schuss�wunden mit ungefithr 8;40/o ein etwas g�nstigeres Verh�ltniss geben als diejenigen bei den Stich-Schnittwunden. Wie eine Kugel in das Herz gelangen kann, ohne dass dieses selbst verletzt ist, zeigt eine von Blumhardt ') gemachte Beobachtung, welcher bei einem zuf�llig erschossenen Manne die Kugel im rechten Herzventrikel ohne Verletzung des Herzens fand, indem jene nachweisbar aus dem linken Aste der Lungenarterie, in welchem der Schusskanal endete, in das Herz gefallen war. Auch die penetrirenden Schrotsch�sse sind sehr gef�hrliche und meist �dtliche Verletzungen, was wohl daraus zu er�kl�ren sein wird, dass fast immer mehrere Schrote in's Herz gedrungen sind. � Rupturen des Herzens 2) werden gew�hnlich rasch t�dtlich durch Bluterguss in das Pericardium. � Die Folgen der H c r z c o n-t us i on und Commotion h�ngen wesentlich von der St�rke derselben ab. H�here Grade k�nnen L�hmung der Herzth�tigkeit, daher be�tr�chtliche Schw�chung, selbst momentane Hemmung der Circulation und damit Ohnmacht oder pl�tzlichen Tod bedingen. Erholt sich der Verletzte wieder, so sind als weitere Folgen Carditis, namentlich in chronischer Form, und Gewebsver�nderungen in der Muskclsubstanz zu f�rchten. � Die allgemeinsten Zufalle penetrirender Herzwunden, welche nicht sofort t�dtlich enden, sind Blutung nach aus sen und nach innen, in Folge dessen einerseits Erscheinungen grossen Blutverlustes, anderer�seits Symptome von Compression des Herzens und der Lungen ein�treten, als �fters wiederkehrende Ohnm�chten, grosse Schw�che, Hin�f�lligkeit, Angst, Athemnoth, Schw�che und Unregelm�ssigkeit des Pulses u. s. w., unter welchen Erscheinungen der Verletzte nach einigen Minuten oder Stunden stirbt. Bleibt derselbe l�nger am Leben, so dauern diese Zufalle zum Theil fort, zugleich treten aber noch Symptome von Carditis, Pericarditis, Pleuritis, Pneumonie u.s.w. hinzu, unter welchen der Tod fr�her oder sp�ter eintritt, wenn dieser nicht pl�tzlich durch Hinzutritt einer seeund�ren Blutung erfolgt. Der Verlauf der Herzwunden kann demnach ein sehr verschiedener sein.
Diagnose. Bei der grossen Mannigfaltigkeit der Verletzungsver�h�ltnisse und der dadurch bedingten Verschiedenheit der begleitenden Erscheinungen, wozu auch noch sehr h�ufig die Verletzungssymptome anderer Organe kommen, ist die Erkennung einer Herzverletzung
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1) Canstatter Jahresber. IV. 1852. S. 26. � 2) Elleaumo, Essai sur les rup�tures du coeur. Thfese. Par. 1857,
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Herz. Verletzungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;713
w�hrend des Lebens immer sehr schwierig- und �berhaupt unsicher. Zun�chst wird bei Herzwunden durch von aussen eingedrungene Gegen�st�nde, welche wir hier vorzugsweise ber�cksichtigen, Lage, Richtung und Tiefe der Wunde darauf hin weisen, wenn diese, wie in der Mehrzahl der F�lle, in der N�he der Herzgegend gelegen ist. R�cksichtlich der Tiefe der Wunde gibt bisweilen die Beschaffenheit des die Verletzung bewirkt habenden Gegenstandes Aufschluss. Die Untersuchung mit dem Finger oder mit einer dicken Sonde kann meistens nicht mehr con-statiren, als dass eine penetrirendc Thoraxwunde besteht, und soll auch nicht weiter gehen, obschon gerade keine nachtheiligen Folgen von solchen Sondirungen bekannt sind. Mit der Blutung nach aussen kann es sich sehr verschieden verhalten, je nach der Richtung, Weite und L�nge des Wundkanales, nach dem verletzten Herztheile und nach dem Grade der Herzth�tigkeit. Bei engen und nicht in gerader Richtung zum Herzen f�hrenden Wunden kann die Blutung nach aussen sehr unbedeutend sein, unter entgegengesetzten Verh�ltnissen aber in Str��men erfolgen, so dass fast pl�tzlich K�lte und Bl�sse der Haut, Puls-losigkeit und Ohnmacht eintreten. Dass keine erhebliche Blutung nach aussen erfolgt, kann aber auch darin begr�ndet sein, dass der Bluterguss haupts�chlich in den Herzbeutel und in den einen oder an�dern Pleurasack geschieht. Die Farbe des nach aussen str�menden Blutes hat insofern einigen diagnostischen Werth, als ein dunkler Blut�strom auf Verletzung des rechten, ein heller auf Verletzung des linken Herzens hinweist, indessen kann die Blutung im ersten Falle auch von einer Verletzung der Hohlvene oder der Pulmonalarterie , im letzten von einer Verletzung der Mcmmarin iuterna, der Kranzarterien oder der Aorta herr�hren. Durch die Percussion kann ein Erguss in den Herzbeutel oder in einen Pleurasack wohl constatirt werden, es ist das aber immerhin noch kein Beweis, dass das Blut aus einer Herzh�hle sich ergossen hat. Durch die Auscultation sind zwar in einzelnen F�llen verschiedene abnorme Ger�usche wahrgenommen worden, aber mitunter fehlten sie auch und hatten jedenfalls nichts Constantes und daher auch nichts Characteristisches u. s. w. Aus allen diesen Ver�h�ltnissen ergibt sieh, dass irgend welche bestimmte Zeichen die Herz�wunden nicht haben, dass die Diagnose daher aus dem Gesammtbilde des Verletzten sich ergeben muss, und dass dieselbe in vielen F�llen keine bestimmte sein kann.
Behandlung. Gegen die Gefahren einer Herzwunde vermag die Kunst nur in indirecter Weise zu wirken. Man muss nat�rlich suchen, die Herzblutung zu stillen und die Bildung eines obturirenden Blut�pfropfes zu beg�nstigen. Die geeignetsten Mittel hiezu sind gr�sste
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Brust. Eingeweide,
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k�rperliche und geistige Ruhe, Schliessung der �ussern Wunde, inner�liche Anwendung beruhigender Mittel, �rtliche Anwendung der Eis�k�lte, wenn der Collapsus vor�bergegangen ist. Bez�glich des Ader�lasses sind die Ansichten getheilt und liegen keine bestimmten Erfah�rungen vor, welche entschieden f�r oder gegen denselben sprechen. Die Vertheidiger desselben wollen in ihm das wirksamste Mittel finden, die Blutung zu stillen. Ich meinestheils halte denselben f�r contrain-dicirt, wenn der Verletzte durch die Verwundung selbst schon viel Blut verloren hat, auch wenn sich der Puls wieder hebt, indem unter solchen Verh�ltnissen durch Aderl�sse eine so hochgradige Blutver�d�nnung bewirkt werden kann, dass dadurch der Verletzte wieder neuen Gefahren entgegengef�hrt wird. Eine k�nstliche Er�ffnung der Wunde zur Ablassung des im Herzbeutel oder in der Pleurah�hle ge�sammelten Blutes d�rfte nur bei der dringendsten Gefahr der Erstickung gerechtfertigt sein, da eben die Ansammlung selbst das wirksamste Mittel zur Blutstillung ist. Treten sp�ter Symptome von Carditis und Pericarditis ein, so werden diese am wirksamsten durch fortgesetzte ruhige Lage und Eisanwendung bek�mpft.
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Capitel II.
Verletzungen des Herzbeutels ,).
Nat�rlich ist bei Herzwunden immer auch der Herzbeutel mitver�letzt und entspricht in den meisten F�llen die Wunde dieses derjenigen des Herzens, doch kann das Stellungsverh�ltniss der Herzbeutelwunde zu der Thorax- und Herzwunde durch die Anf�llung des Pericardiums mit Blut so bedeutend vor�ndert werden, dass die Blutung nach aussen verhindert und die Auffindung der Herzbeutelwunde bei der Section erschwert wird. Auch kann es wie beim Herzen vorkommen, dass bei nur einfacher �usscrer Wunde der Herzbeutel deren mehrere hat, wenn n�mlich das verletzende Werkzeug zur�ckgezogen und von Neuem eingestossen worden ist, ohne die Wunde der Thoraxwand ganz verlassen zu haben, welches Vorkommniss besonders in foren�sischer Beziehung von Bedeutung sein kann. In den meisten F�llen ist die vordere Herzbeutelwand verletzt. Viel seltener sind f�r sich bestehende Herzbeutelwunden. Diese k�nnen durch Knochensplitter bei Brustbeinfrakturen durch streifende Schussverletzungen, nicht tief
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1) Feine, Diss. inaug. pericardii laesi casum rariorom sist. oollatum c. simi-libus, qui noti sunt, casibus. Lips. 1854, � Bamberger, Arch, f. pathol. Anat, IX, 1866, S, 328,
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Herzbeutel, Hydroperioardie. Paracentese.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;715
eindringende Stich- und Schnittwerkzeuge u. s. w. hervorgebracht wer�den, und daher in Stich-, Stich-Schnittwunden, Schusswunden und Bisswunden bestehen. Ist bei solchen Wunden nicht zugleich ein gr�sseres Gef�ss der Thoraxwand verletzt, so ist die Blutung unbedeu�tend, dagegen kann Luft durch die �ussere Wunde in den Herzbeutel dringen, so dass an der Herzgegend ein tynipanitischer Schall entsteht, der bei den fortw�hrenden Volums- und Ortsver�nderungen des Her�zens abwechselnd heller und dumpfer sein kann. Die Behandlung bei einfachen Verletzungsverh�ltnissen besteht in der Schliessung der �ussern Wunde und in der Anwendung der Eisblase auf dieselbe.
Gapitel HI.
Hydropericardie und Paracentese des Herzbeutels 1).
Indicationen. Wenn die Hydropericardie sicher erkannt ist, einen solchen Grad erreicht hat, dass Erstickung droht und alle phar-maceutischeu Mittel ersch�pft sind, so hat man als letztes Hilfsmittel die Paracentese des Herzbeutels in Anwendung gebracht, jedoch bis�her nur selten und in diesen seltenen F�llen theils mit zweifelhaftem Erfolg, wobei ich haupts�chlich auf die F�lle von Karawajew und Skoda verweise s), theils aber auch mit gutem Erfolg, wie der Fall von C1 i f f o r d - A11 b u 11 8) zeigt. Und dieses Resultat ist auch nicht auffallend, wenn man bedenkt, dass bei hochgradiger Hydropericardie, welche allein die Operation Indioiren kann, fast immer solche Compli-cationen, namentlich Ergiessungen in die Pleuras�cke, organische Herzfehler, pneumonische Zust�nde u. s. w. vorhanden sind, welche schon an und f�r sich den Krankheitszustaud sehr bedenklich machen. Hiezu kommt noch, dass die Diagnose h�ufig unsicher, der operative Eingriff keineswegs gefahrlos, die Entleerung des Herzbeutels mancher�lei Schwierigkeiten unterworfen und der Nutzen der Operation doch nur ein palliativer ist, Gr�nde genug, um die Operation nicht gerade als eine die chirurgische Kunst prostituirende, denn es sind noch manche andere Operationen gemacht worden, die viel eher in das Ge�biet der chirurgischen Prostitution geh�ren, aber doch als eine solche erscheinen zu lassen, die nur in den seltensten F�llen angezeigt sein d�rfte.
Technik. Man hat verschiedene Stellen zu dieser Punction vor-
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1) Der Literatur der 2. Aufl. dies, Lobrb. III. S. 114 f�ge ich bei: Trous�seau, Medic. Klinik. I. 1866. Cap. 34. � 2) Mitgetbeilt in der 2. Aufl. III. S. 115. � 3) Med, Times and Gaz. 1866. Nov. 3,
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716nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Brust. Eingeweide.
geschlagen, als: � 1) die Function durch Trepanation des Brust�heins. Nach Skjelderup soll man das Brusthein in der H�he der 5ten Rippenknorpel trepaniren und den in die Oeffnung sich dr�ngenden Herzheutel mit einem Messer er�ffnen. Hiebei trifft man hei ausge�dehntem Pericardium allerdings nur dieses und nicht zugleich die Pleura, auch kann die Mammaria interna nicht verletzt werden, aber die Operation ist wegen der Durchbohrung des Knochens eine viel gr�ssere gegen�ber der Punction zwischen den Rippen. � 2) Die Punc-tion unterhalb der 7ten Rippe in dem R�ume zwischen der Basis des Schwer tknor p eis und den Extremit�ten der 7ten und 8ten Rippe nach Larrey. An dieser Stelle kann die Pleura zwar unverletzt bleiben, allein es kann das Zwerchfell und selbst das Bauchfell verletzt werden. � 3) Die Punction in einem Zwischenrippenraum. Hier punctirten Karawajew, Skoda, Wlieclhousel)u.A. Ersterer stach den Troika r, drei Querfinger von dem Brustbein entfernt, zwischen 5. und 6. Rippe linkerseits, Skoda einmal am Rande des Brustbeins zwischen 3. und 4. linker Rippe, das zweitemal 2quot; vom linken Brust-beinrande entfernt zwischen 5. und 6. Rippe, und Wheelhouse '/V vom linken Sternalrande in der H�he des obern Randes des 5. Rippenknor�pels ein. Der Intercostalraum zwischen 4. und 5. Rippe m�chte aus anatomischen Gr�nden die passendste Punctionsstelle sein. Um der Mammaria interna auszuweichen, muss man entweder dicht an den Brustbeinrand oder 1�2quot; davon entfernt sich halten. In allen F�llen aber hat man die besonderen Verh�ltnisse des Falles zu ber�cksich�tigen und schliesslich da zu punctiren, wo die Lage des ausge�dehnten Pericardiums am sichersten zu constatiren ist.
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Capitel IV.
Pericardialfisteln.
Fistul�se Communicationen des Herzbeutels nach aussen oder mit Innern, in der N�he liegenden Organen sind hin und wieder be�obachtet worden. So kennt man F�lle, wo der Herzbeutel mit der Speiser�hre2), mit dem Magen3) u. s. w. communicirte. In diesen F�llen war der Herzbeutel mehr oder weniger von Luft oder Gasen ausgedehnt, so dass man jene unter dem Namen Pneumo-Pericar-dium oder Pneumocardium aufgef�hrt hat. Indessen haben nur
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1) Bei Clifford Allbutt, 1 o. � 2) T�tel, deutsche Klin. 1860. 37. � 3) Sftxinger, Prag. med. Woohenschr. 1866, 1. 2,
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Herzbeutel. Bruch.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 717
diejenigen F�lle einiges chirurgisches Interesse, wo die Communica�tion nach ausseiraquo; hesteht und die Pericardialfistel eine �ussere' ist. Solche Fisteln bleiben �fters nach Operationen oder Verwun�dungen zurUqk, nur selten bilden sie sich spontan. Sabatier �) beschreibt einen derartigen Fall als Eiteransammlung im Herzbeutel, welche sich nach aussen durch einen Abscess unterhalb der Clavi-cula entleerte. Bei einem von W y s s 2) mitgetheilten Falle fand sich im linken 5ten Intercostalraume 2 Ctm. links von der Linea pa-pitlnris eine runde, von call�sen R�ndern umgebene Oeffnung, durch welche man mit der Sonde 10 Ctm. weit eindringen konnte. Der Herzbeutel war mit der vordem Brustwand total verwachsen, in sei�nen Wandungen verdickt u. s. w. Der Fistelbildung war die Ent�stehung eines apfelgrossen Tumors in der Herzgegend vorhergegan�gen, der ge�ffnet viel Eiter gab. Sp�ter floss aus der Oeffnung se�r�se Fl�ssigkeit aus, namentlich beim Husten und bei tiefen Inspi�rationen. Die Herzt�ne waren sehr deutlich u. s. w. In beiden F�llen scheint also der Fistelbildung eine suppurative Pericarditis vorhergegangen zu sein. Die Behandlung wird nur eine exspeeta-tive und symptomatische sein k�nnen.
Capitel V.
Herzbeutelbruch, Herzbruch und Herzvorfall.
Einen Fall von Herzbeutelbruch, welcher operativ behandelt wurde, beobachtete Hjorth s). Eine circumscripte elastische Ge�schwulst, von der Grosse eines H�hnereies,'in der Gegend der 3. und 4. Rippe hielt er f�r eine Balggeschwulst. Bei der Operation wurde die von dem Pectorulis major bedeckte Geschwulst ange�schnitten. Es fl�ssen 3�4 Unzen einer gelblichen, klebrigen Fl�s�sigkeit aus und nach Hinwegnahme der ganzen vordem Geschwulst�wand fand sich in der Thoraxwand eine rundliche Oeffnung, durch welche der eingef�hrte Finger das klopfende Herz f�hlen konnte. Es stellten sich keine nachtheiligen Folgen ein und in 4 Wochen soll der Operirte geheilt gewesen sein. � Einen Herzbruch sah Hen-r o z 4) in der Art, dass das Herz in Folge von Caries der 6., 7. und 8. linken Rippe bis dicht unter die Haut gelangt war. � Vorf�lle des Herzens sind hin und wieder angeboren beobachtet worden 5).
1) Mdmoir. do l'institut de France. 1807. 2. F^vr. � 2) Ueb, d. Fistel des Herzbeutels nach aussen, Habilitationsschr. Breslau, 1866. � 3) Gaz. des Hop. 1852. Nr. 26. � 4) Annal. de mid. belg. 1835. Avril. � 6) Clarus, Eotopiae oor-dis doctrina observationibus illustrata. Lips. 1839. � Pecchioli, Gaz. m^d, de Par. 1839. Nr. 1. p. 12.
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718nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Brust. Eingeweide.
c) Grosse Gef�sse und Speiser�hre.
Anatomischeaa Von den grossen Gef�ssen des Herzens liegt die Vena eava superior am weitesten vorn und rechts, die .dr/. ptWmona^tV am weitesten links vor �ex Aorta ascendens, welche dann nach vorn und rechts aufsteigt, so dass sie zwischen Art. pulmonalis und V. cava superior zu liegen kommt. Die Pulmonal-venen finden sich hinter und unter den genannten (iefiisson. Die V, cava infe�rior kommt als Brustgef�ss kaum in Betracht, da sie gleich nach ihrem Durchtritt durch das Foramen quadrilalerum vom Herzbeutel umfasst wird und in das rechte Atrium sich einsenkt. In der hintern Mittolfollh�hle liegen: die Aorta thoraeica dicht vor der Wirbelsllule an der linken Seite dos 4ten bis 12ten Brustwirbelk�r-pers, Her Ductus thoracicus gleichfalls dicht vor der Wirbels�ule an der rechten und hintern Seite der Aorta, die V. azygos an der rechton Seite des Duel, thoracicus, die Speiser�hre zuerst rechts von der Aorta, dann mehr vor derselben, die Nervi vagi an der Seite des Oesophagus, endlich zahlreiche Lymphdr�sen Gland, (media-stini postici) l�ngs der Speiser�hre und Aorta, welche mit den Intercostaldr�sen in Verbindung stehen. Diese Theile sind miteinander durch lockeres Bindegewebe verbunden, das mit dem tiefen Halsbindegewebe in Verbindung steht. Die sympa�thischen Nerven liegen lunter der Pleura eostalis vor den Rippenwirbelgelenken.
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Capitel I. Wanden der grossen BIntgef�sse.
Die Verletzungen der grossen Blutgef�ss e k�nnen, wie diejenigen des Herzens, in �tich-, Stich-Schnitt-, Schusswunden, Zerreissungen und Quetschungen bestehen, und kommen theils f�r sich allein, theils in Verbindung mit Herzwunden vor. Sie sind wie diese in der Kegel schnell t�dtlich durch die folgende starke Blutung in den Herzbeutel, die Mittelfellh�hlen oder in die Pleuras�cke, je nach dem Orte der Con-tinuit�tstrennung. Nur ausnahmsweise bei kleineren Wunden erfolgt der Tod nicht rasch, sondern erst einige Zeit nachher, ja selbst mitunter erst nach einigen Tagen, und es sind sogar einige F�lle bekannt, in welchen durch Vernarbung der Gefasswunde Heilung eintrat 1). Nach Quetschungen und Ersch�tterungen der Aorta hat man auch Aneurys-menbildung beobachtet. � Die Diagnose solcher Wunden ist mit den�selben Schwierigkeiten verbunden wie diejenige der Herzwunden. Bei der Beurtheilung der Lage der �ussorn Wunde ist zu ber�cksichtigen, dass F�lle beobachtet sind, in welchen Messerklingen das Brustbein perforirt und die Aorta verletzt haben 8). � ��cksichtlich der Be�handlung gilt das bei den Herzwunden Angegebene und machen wir nur noch darauf besonders aufmerksam, dass, wenn eine solche Ver�letzung wahrscheinlicherWeise stattgefunden hat und nicht sofort t�dt-
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1) S. 2. Aufl. dies. Lehrb. HI. S. 71. � 2) Dag.
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Speisoriihrlaquo;. Wunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 719
* lieh geworden ist, zur allf�lligen Heilung eine nicht blos Tage, sondern
Wochen lang einzuhaltende absolute K�rperruhe eine der wichtigsten Bedingungen ist.
Verwundungen des Dncfus th�ractens scheinen nach Ver�suchen an Thieren gleichfalls in hohem Grade lebensgef�hrlich zu sein, indem sie in h�chstem Grade die Ern�hrung beeintr�chtigen �).
Gapitel II. Anearysmen der Aorta.
Die sehr h�ufigen Aneurysmen der Aorta thoracicraquo; geben nur ausnahmsweise zu einer chirurgischen Behandlung Anlass, indem sie mitunter an den Thoraxwandungen hervortreten und dann einen sch��tzenden Verband und �berhaupt eine Behandlung erheischen, um sie vor mechanischen Insulten zu bewahren und ihren Aufbruch nach aussen zu verhindern, oder, wie ich den seltenen Fall selbst beobachtet habe, um eine bereits entstandene und nicht sofort durch Blutung t�dtlich ge�wordene OefFnung zu schliessen *).
Gapitel III. Wunden der Speiser�hre.
Die Lage der Speiser�hre in der Brusth�hle bringt es mit sich, dass, absehend von spontanen Zerreissungen, eine Verwundung dieses Gebildes von aussen her ohne gleichzeitige Verletzung der wichtigen umliegenden Theile, namentlich der Aorta, wodurch die Verletzung rasch t�dtlich wird, nicht leicht m�glich ist. Doch sind einige solcher F�lle beobachtet, bei welchen die Verwundung des Oesophagus nicht blos die Hauptverletzung bildete, sondern dieselbe auch geheilt wurde. Fol�gende F�lle m�gen als Beispiele zur Aufkl�rung �ber Erscheinungen, Folgen, Diagnose und Behandlung dienen.
Nach Payon') crliiclt ein Mann von 24 Jahren einen Bajonettstioli zwischen der 3ten und 4ten rechton Rippe einen Zoll vom Brustbein entfernt in die Brusth�hle. Nach einer Stunde fand 1*. bei dem Vorletzten unaussprechliche Angst, Liegen auf der rechten Seite, m�hsames Athmcn, Blutspeiea, lebhaften Schmerz in der ganzen rechten Brustseite und bei jedem Athemzuge Luftaustritt aus der Wunde. Man schloss die Wunde und Hess mehrmals zur Ader. Am 3ton Tage, nach Wegnahme des Ver�bandes, kam eine ziemliche Menge rother Fl�ssigkeit zum Vorschein, am Abend die�selbe Entleerung zur Erleichterung des Kranken, und dies geschah w�hrend mehrerer
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1) Rudolph!, Casper's Wochenschr. 1835. Nr. 41. 42. 43. � 2) Meine chirurgischen Beitr�ge H. I. Bern, 1842, 8. 177. � 3) Bei Boyer, Chirurg. Krankh. VII. 1822. S. 268.
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720nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Brust. Eingeweide.
Tage, so dass auBserordontlich viel Fl�ssigkeit entleert wurde und P. nun vormuthete, es m�chte die Speiser�hre verletzt und die ergossene Fl�ssigkeit das in reichlichem Maasse genommene Getr�nk gewesen sein, was sich auch dadurch best�tigte, dass verschieden gefttrbte �lige und schleimige Gotr�nko durch die Wunde ungef�rbt heraus�kamen. P. Hess nun mehrere Tage fasten und nUhrende Klystire geben. Nach vier Tagen musste man einige L�ffel Fl�ssigkeit verschlucken lassen. Dieselben fl�ssen nicht mehr aus der Wunde heraus, diese gab nur Eiter und bald konnte man zu festen Nahrungsmitteln �bergehen. Die Krttfto kehrten wieder, doch stellten sich noch pe�riodische Fiebeianfillle ein. Droissig Tage nach der Verletzung Erbrechen in Folge einer Indigestion und Entleerung einer grossen Menge von Eiter, welcher Auswurf 16 Tage dauerte, worauf Fieber und Brustbeklemmung aufhorten und allm�lig Genesung eintrat. � Nach Hoffmann ') wurden durch eine Stichwunde zwischen 3ter und 4ter Rippe Lungen und Oesophagus verwundet. Es stellten sich Zuf�lle eines Extravasates ein, welche bis zum 16ton Tage so zunahmen, dass paracentirt werden musste, wodurch aus dem Saccua pleurae au grosser Erleichterung eine d�nne blutige Fl�ssigkeit ent�leert wurde. Am Abend musste die Operationswunde abermals ge�ffnet werden und es entleerte sich viel Fl�ssigkeit von der fr�heren Beschaffenheit, zugleich aber auch Milch, welche der Verletzte kurz vorher genossen hatte, wodurch man erst die Verwun�dung des Oesophagus erkannte. Der Kranke musste nun vier Tage fasten. Als er wieder Nahrungsmittel nahm, traten keine Zufalle von Extravasat mehr ein. Die Stichwunde schloss sich, nicht aber die Oporationswunde, welche viel Jauche gab, bis der Kranke nach sieben Monaten an Auszehrung starb. Bei der Section fand sich die Lunge theils verzehrt, theils verh�rtet, und die Wunde der Speiser�hre so gut verheilt, dass kaum eine Narbe zu bemerken war.
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1) Bei Langenbeck, Chirurg. Krankh. 14, S. 545.
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