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LEHRBUCH
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DER
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SPECIELLEN CHIRURGIE
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Du. CARL EMMERT,
ull|ji:,vri,. ÖKFENTI.. PROFESSOR AN DER HOCHSCHULE IN BERN.
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DRITTE GÄNZLICH UMGEARBEITETE UND ABGEKÜRZTE AUFLAGE.
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ERSTER BAND.
CHIRURGISCHE KRANKHEITEN DES KOPFES, HALSES UND
DER BRUST.
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LEIPZIG,
F U E 8 'S V B E L A Q (K. R E r S L A N d). 1870.
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Bibliotheek der
Rykiuniversiteit te Utftettt
AMlaquo; Diergeneeskundlaquo;
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Alle Rechte vorbehalten.
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Druck von L. F. Fues In Tübingen.
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Vorwort zur dritten Auflage.
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-üie Nothwendigkeit einer dritten Auflage, nachdem die zweite kaum vollendet war, musste mir ein Beweis sein, dass dieses Lehrbuch einem Bedürfnisse entspreche, und nur dieser Umstand konnte mich bestimmen, auf das Verlangen meines Herrn Verlegers nach einer neuen Auflage einzugehen, jedoch unter der Bedingung einer Abkürzung des Werkes, da es mir sonst aus Mangel an Zeit durchaus unmöglich gewesen wäre, jenem Verlangen nachzukommen. Und so erscheint nun zunächst die specielle Chirurgie in zwei Bänden, welche ein für sich bestehendes Ganzes bildet. Rücksichtlich der allgemeinen Chirurgie habe ich mir noch eine spätere Ent-schliessung vorbehalten.
Die Abkürzung des Werkes bedingte auch eine etwas veränderte Eintheilung des Gegenstandes, im Uebrigen ist die Art der Bearbeitung dieselbe geblieben, nur habe ich, um Raum zu ersparen, bezüglich der älteren Literatur häufig auf die zweite Auflage verwfesen und überhaupt die literarischen Angaben, sowie die Mittheilung von Krankheitsfällen beschränkt.
Dass in dieser neuen Auflage die wichtigsten Leistungen der neueren Zeit, insoweit sie in ein Lehrbuch aufgenommen werden können, berücksichtigt sind, wird sich beim Durchlesen desselben ergeben, indessen war es mir wegen der Kürze der Zeit nicht möglich, alle einzelnen Gegenstände so umzuarbeiten, wie ich es
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IVnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Vorwort zur dritten Auflage.
gewünscht hätte und wie es bei grösserer Müsse geschehen wäre. Gleichwohl darf ich hoffen, dass das Buch in der neuen Form seinem Zwecke, die heutige specielle Chirurgie weder in der Kürze eines Compendiums, noch in der Ausdehnung eines ausführlichen Werkes darzustellen, entsprechen und, wie die früheren Auflagen, eine geneigte Aufnahme finden werde.
Bern im Februar 1870.
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C. Emmert.
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Inhaltsverzeichniss.
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Erstes Buch. Chirurgische Krankheiten des Kopfes.
Erste Abtheilung. Chirurgische Krankheiten des Schädels.
Erster Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Schädelbedeckungen.
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AnatomischcHnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;........
Capitcl I. Entzündung der Sohlliclbcdcckungen
1)nbsp; nbsp;Entzündung der Kopfschwartb
2)nbsp; Entzündung des subaponeurotisclien Bindegewebes
3)nbsp; Entzündung der Beinhamnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.... Capitol II. Verletzungen der Schi'dolbedcckungon
1)nbsp; Schnitt- und Hiebwundennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
2)nbsp; nbsp;Stichwunden .......
3)nbsp; Gerissene und gcqnctichto Wunden
4)nbsp; nbsp;Quetschungen und Blutunterlaufungen
5)nbsp; nbsp;Schusswundennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;......
Capitel III. Brand der Schlldelbodcckungen
1)nbsp; Brand der Kopfschwartenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ....
2)nbsp; Brand des subaponourotisohen Bindegewebes .
3)nbsp; Brand des I'ericranimn ..... Capitcl IV. öesohwüre und Fisteln der Schadelbcdeckungen
1)nbsp; Ctoschwiire der Schlldelbcdcckungen
2)nbsp; nbsp;Fisteln der Schildolbcdeckungen Capitcl V, Hypertrophie der Schadolbodeckungon Capitcl VI. Geschwülste der Schildelbodcckungen
1)nbsp; Cystengoschwülsto .
2)nbsp; nbsp;Fettgescbwtilste
3)nbsp; Fasergeschwülste
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4)nbsp; nbsp;Carcinome
5)nbsp; nbsp;Angiomo
a)nbsp; nbsp;Arterielle cirsoido Angiome
b)nbsp; nbsp;Venöse cirsoido Angiome . Capitel VII. Aneurysmen dor SchMolarterion und Unterbindung derselben
1)nbsp; Aneurysmen der Art. temporalis superflcialis
2)nbsp; nbsp;Aneurysmen der Art. occipitalis
3)nbsp; Aneurysmen der Art. auricularis posterior
4)nbsp; nbsp;Aneurysmen der Art. frontalis und supraorbitalis
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VI
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Inhaltsvorzoichnisa.
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Capitol VIII. Artericll-vonöses Aneurysma dor Schttdelbedeckungon Capitol IX. Phloboktasicn der Schadolbodockungen
1)nbsp; Varix vorus ........
2)nbsp; Varix spuriusnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.......
Capitol X. FlilsHlgo Ansaimnhingon in den ScliHdelbedeckungen
1)nbsp; Oedema capitisnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.......
2)nbsp; Kopl'blutgescbwulBt der Nwigobornon Capitol XI. Emphysem der Soliädelbedookimgen . Capitel XII. Neuralgion dor Schttdelbedockungen und Nourectomio
1)nbsp; nbsp;Neuralgie dos N. supraorbitalis
2)nbsp; Neuralgie dos N. temporalis suporficialis
3)nbsp; Neuralgie dos N. auricularis magnus
Zweiter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Schädelknochen.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;......
Capitol I. Entzündung der Schädelknoohon
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Capitel II. Capitel III. Capitel IV. Capitel V.
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Nekrose der SchHdelknoohen
Caries der Scbildelknochen
Schwund der Scbildelknochen
Erwoiehung der Schädolknoohen
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1)nbsp; nbsp;Ostcomalacia infantum
2)nbsp; nbsp;Osteomalaoia adultorum , Capitel VI. Hypertrophie der Schildelknochon Capitel VII. Geschwülste der Schildelknochon
1)nbsp; Knochongeschwülste
a)nbsp; nbsp;Exostosen ....
b)nbsp; Enostoson ....
2)nbsp; Angiomenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
3)nbsp; Carcinomo .... Capitel VIII. Verletzungen der Scbildelknochen
1)nbsp; nbsp;Quetschung und Erschütterung der SchUdelknochen
2)nbsp; nbsp;Eindruck der Sohildelknochen ohne Bruch
3)nbsp; Frakturen der Schildelknochon
a)nbsp; Einfache Fissuren und Frakturen
b)nbsp; Frakturen mit Depression
c)nbsp; nbsp;Splitterbrücho, Stückbrücho, Loohbrücbo
4)nbsp; Ausoinanderweiohung der Nilhto
5)nbsp; nbsp;Wunden der Schildelknochon .
a)nbsp; Hiebwundennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . ...
b)nbsp; Stichwunden .....
6)nbsp; nbsp;Schussverlotzungon dor SchMolknochon . Capitel IX, Trepanationnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.....
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Dritter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten des Gehirns und seiner Hüllen.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;............ 103
Capitol I. Hyperilmio und Entzündung des Gehirns und seiner Hüllennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; . 105
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Inhaltsversieichniss.
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VII
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1)nbsp; nbsp;Kntzündung der harten Hirnhaut
a)nbsp; nbsp;Pachymeningitis externa ....
b)nbsp; nbsp;Pachymeningitis intorna ....
2)nbsp; nbsp;Entzündung der weichen Hirnhaut
3)nbsp; nbsp;Entzündung der Gehirnsubstanz und Hirnabscess Capitol H. Neubildungen des Gehirns und seiner Hüllen Capitel III. Verletzungen der Gehirnhilute und des Gehirns
1)nbsp; nbsp;Verletzungen der Gehirnhäute
2)nbsp; nbsp;Verletzungen des Gehirnsnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
a)nbsp; nbsp;Hinierschütterung .....
b)nbsp; nbsp;Hirnquetschungnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . ' •
c)nbsp; nbsp;Hirndrueknbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ......
d)nbsp; Wunden des Gehirnsnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.... Capitel IV. Aneurysmen der Moningcal- und Cerebralarterien
Capitol V. Vorfall des Gehirns.....
Capitel VI. Hirnhautbruch und Hirnbruch
1)nbsp; Hirnhautbruchnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;......
2)nbsp; nbsp;Hirnbruch ...nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
Capitel VII. Wassersucht des Gehirns und seiner Hilute
1)nbsp; nbsp;Wassersucht der Ilirnböhlen ....
2)nbsp; nbsp;Wassersucht der Hirnhilute .... Capitel VIII. Fremdkörper Im Gehirn und in seinen Hüllen
Zweite Abtheilung.
Chirurgische Krankheiten des Gesichtes.
Erster Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Ohrgegenden.
M. Olirmuacliel.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ...#9632;••••
Capitel I. Entzündung der Ohrmuschel
Capitel II. Veigrösserung und Geschwülste der Ohrmusehel
1)nbsp; nbsp;Vcrgrosserung der Ohrmuschel
2)nbsp; nbsp;Geschwülste der Ohrmuschel .... Capitel HI. Verletzungen der Ohrmuschel
1)nbsp; nbsp;Wunden der Ohrmuschelnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
2)nbsp; nbsp;Frakturen der Ohrmuschol .... Capitel IV. Spaltung der Ohrmuschel ....
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Capitel V. Capitel VI. Capitel VII.
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Synccliio der Ohrmuschel .... Verkrümmungen der Ohrmuschel Ohrverluraquo;t, Ohrmangol und Ohrbildung
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B. Aeusscrer tichOrgang.
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Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....#9632;.••
Untersuchung des Hnssern Gehürganges
Capitel I. Entzündung des ilussorn Gehörganges
Capitel II. Geschwülste des llussern Gehörganges
Capitel HI. Verengung und Verschlicssung deraquo; llussern Gehörganges
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VIII
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Inhaltsverzeichniss.
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1)nbsp; Verengung des GehörgangeB
2)nbsp; nbsp;Vorschliessung des Qohörganges Capitol IV. Fremdkörper im UusBern Gehörgang
1)nbsp; nbsp;Von anssen eingodrungone Körper
2)nbsp; nbsp;Concrotionen .....
3)nbsp; Parasitennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; . . , .
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Anatomisches Capitcl I. Capitel II. Capitol III. Capitel IV. Capitel V.
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r. Olirspelclteldriise.
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Entzündung der Ohrspeicheldrüse Geschwülste tier I'arotis .... Exstirpation von Geschwülsten der Parotis Wunden der Parotidongegend Speichelfistoln der Ohrspeicheldrüse
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Zweiter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Augengegenden.
A ugenl ider.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.........
Capitel I. Entzündung der Augenlider .....
1)nbsp; nbsp;Phlegmonöse Entzündung dor Augenlider
2)nbsp; nbsp;Entzündung dor Augonliderdrüsen
a)nbsp; nbsp;Solitilro Entzündung der Cilicnhülgc und Drüsen
b)nbsp; nbsp;Solitilre Entzündung der Moihom'schon Drüsen Capitcl II. Geschwülste der Augenlider .... Capitel III. Wunden der Augenlider und Augonumgegond
1)nbsp; nbsp;Wunden der Augenlidernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
2)nbsp; Wunden der Augenumgogendnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .... Capitel IV. Spaltung der Augenlider und zu grosso Lidspalto Capitel V. Phlcbektasie der Augenlider .... Capitel VI. Synechie der AugonlidrUnder .
Capitel VII. Stenose der Lidspalte.....
Capitel VIII. Synechie der Augenlider mit dem Augapfel Capitel IX. Auswilrtskohrung der Augenlider Capitel X. Einwürtskehrung der Augenlider Capitel XI. Augenlidverlustnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ....
Capitel XII. Augenlidbildung ....
1)nbsp; nbsp;Bildung des unteren Augenlides ...
2)nbsp; nbsp;Hildung des oberen Augenlides
3)nbsp; Bildung der Augenwinkelnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
Dritter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Nasengegend.
A. Aeussere Wase.
Anatomisches .....
Capitel I. Entzündung der Nasenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; . . . .
Capitel II. Brand der Nasonbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.....
Capitel III. Hypertrophie und Geschwülste der Nase .
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Inhaltaverzeiohning.
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IX
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Capitel IV. Verletzungen der Nase .....
1)nbsp; Wunden der Nase .......
2)nbsp; nbsp;Frakturen der Nasenbeine.....
3)nbsp; Frakturen der Nasenknorpel ..... Capitol V. Verschiebung oder Luxation der Nasenbeine . Capitel VI. Perforationen und Spaltungen der Nase . Capitel VII. Verengung und Verscbliessung der Nasenüffnungen Capitel VIII. Verkrümmungen der Nase .... Capitel IX. Nascnmangel und Nasenverlust Capitel X. Nasenbildung.......
1)nbsp; Totale Rhinoplastiknbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ......
a)nbsp; nbsp;Totale Rbinoplastik aus der Stirnliaut
b)nbsp; nbsp;Totale Kbinoplastik aus der Armliaut
2)nbsp; Partielle Kbinoplastik ......
a)nbsp; nbsp;Bildung des untern Nasontheils ....
b)nbsp; nbsp;Bildung des Nasenrückensnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
c)nbsp; nbsp;Bildung der Nasenflügel und der Soitenwilndo der Nase
d)nbsp; nbsp;liildung des Septum......
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B. Masenlitihle.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .........
Untersuchung der Nasenhöhlenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ......
Capitel 1. Entzündung und Sclnvilrung der Nasenhöhlen
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Capitel 11. Capitel III. Capitel IV. Capitel V.
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Geschwülste der Nasenhöhlen ....
lilutung aus der Nasenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.....
Verengung und Verscbliessung der Nasengängo uud Choanen
Fremdkörper in den Nasenhöhlen
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1)nbsp; nbsp;Von ausson eingedrungene Fremdkörper
a)nbsp; nbsp;Fremdkörper in den Nasengängen
b)nbsp; nbsp;Fremdkörper in den Oberkieferböhlen
2)nbsp; nbsp;Nasonsteine ........
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Vierter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Mundgegend.
*. AeiiHerc muiKlKegeiKllaquo;
a) Lippen.
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Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.......
Capitel 1. Entzündung der Lippen
Capitel II. Hypertrophie und Geschwülste dor Lippen
1)nbsp; nbsp;Hypertrophie der Lippen
2)nbsp; nbsp;Geschwülste der Lippen
a)nbsp; nbsp;Angiome ......
b)nbsp; nbsp;Lipponkrcbänbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;..... Capitel III. Wunden und Geschwüre der Lippen Capitel IV. Spaltung der Lippen
1)nbsp; nbsp;Zu weite Mundspalte ....
2)nbsp; nbsp;Hftsenschartc ......
Capitel V. Operation der Hasenscharte
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I nhaltsvorzeich niss.
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Capitel VI. Verengung und VorschliesBung des Mundes Capitol VII. Vorwachsung dor Lippen mit dem Zalinfleisch Capitol VIII. Stollungs- und Richtungsvoränderungen
1)nbsp; nbsp;Vorfall dor Lipponsclilcimhaut
2)nbsp; nbsp;Auswllrtskelirung der Lippen Capitel IX. Lipponmangol und Lippenverlust Capitol X. Lipponbildung ......
1)nbsp; nbsp;Bildung der Oberlippe .....
2)nbsp; Bildung der Unterlippe .....
3)nbsp; nbsp;Bildung beider Lippen in der Muudwinkclgogond
4)nbsp; nbsp;Bildung dos rothen Lippongaumos .
5)nbsp; nbsp;Ueberaivbt der Vorfahron der Lipponbildung .
b) Wangen.
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Seite 302 305 306 306 307 309 311 311 316 327 328 329
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Enteiindungon, Abscesso und brandige Zustiindo dor Wangen
Gescliwiilsto dor Wangen
Wunden dor Wangonnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . . -r
Perforation dor Wiingon • . . .
Verwachsungen und Narben der Wangen
Anourysmen und I'hlcbektaaion der Wangon
Unterbindung der Wangonarterien
Wangenverlustnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ....
Wangi nbildungnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
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331 332 333 336 338 339 840 341 342 343 343 345 345 347
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1)nbsp; Ersatz aus der Wangonhaut
2)nbsp; Ersatz aus der Nasenhaut
3)nbsp; nbsp;Ersatz aus ontforntcron Gegenden Anhang. C'oinplieirte Gesiohtsrestaurationen
c) Ductus Stenonianus. Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .......
Capitel I. Wunden des Speichelgangcs
Capitel II. öpoichclgangfistelnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
Capitel III. Verengung und Vcrschliossung des Stononianischen Ganges
Capitel IV. Spoioholgeschwulst des Stononianischen Ganges .
Capitel V. Fronidkürpor und Spcichelsteine im Stononianischen Gange
d) Jochbeine.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ........
Capitel I. Fraktur der Jochbeine und des Jochbogens
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347 348
348 352 353 355
356 356 358
359 360
360 351
362 362
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Capitel II. Capitel III. Capitel IV.
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Verschiebung odor Luxation dor Jochbeine
Keseetion der Joohboine ....
Neuralgie und Noureotomie dos N. zygomaticus
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B. ÜHundliUlile.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ........
Untersuchung der Mundhöhlenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .....
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a) Mundschleimhaut. Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .......
Capitel I. Entzündung der Mundsehleinihaut
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1 nil alt H vor zo i (Willis s.
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XI
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Capitel 11. Geschwüre dor Mundschleimhaut
Capitol 111. Brandige Affectionon der Mundschlciiiihaut
b) Zahnfleisch und Almlarfortsätie.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .,.....••
Capitel 1. Entzündung des Zahnfleisches .... Capitol II. Geschwülste des ZahnfloischcH und der Alvoolarrttnder Capitol 111. Fisteln dos Zuhntloischcs .....
c) Zähne.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ......
Untersuchung der Zlllmenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ....
Capitel I. Entzündung der Zähne Capitol II. Caries dor Zähne Capitol III. Extraction dor Zähne
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Seite 365 367
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369 369 371 372
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373 374 374 376 380
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di Znnge.
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Paronchymatöse Zungenentzündung . l'arenchymatüso Zungengcschwüro Hypertrophie und Geschwülste der Zunge Exstirpation der Zunge .... Wunden der Zunge ..... Spaltung und Perforation der Zunge Anourysmen und Phlehcktasien der Zunge Verwachsungen der Zunge Fremdkörper in der Zunge Zungenmangol und Zungenverlust Neuralgie und Resection des N. lingualis
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385 887 389 390 394 402 404 405 406 408 408 409
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e) Boden der Mundhöhle and Speicheldrüsen.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;...........
Capitol 1. Geschwülste des Bodens der Mundhöhle und Froschgeschwulst Capitel U. Fremdkürpor in den Ausführungsgängen der Speicheldrüsen Capitel III. Concretionen in den Ausführungsgängen der Speicheldrüsen
f) Mandeln.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ........
Capitel 1. Parenchymatöse Mandelentzündung Capitol II. Vorgrös*orung und Geschwülste der Mandeln Capitol 111. Resection und Exstirpation der Mandeln Capitel IV. Mandolstoine ......
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410 411
415 416
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417 417 419 422 424
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g) Weicher Gaumen.
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Anatomisches Capitel I. Capitel II. Capitel III. Capitol IV. Capitel V.
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Verlängerung des Zäpfchens
Goschwülste dos weichen Gaumens
Wunden des Gaumensegels
Spaltung und Perforation des Gaumonsegols
Gaumennaht ......
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425 425 426 428 428 430
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XII
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Inhaltsv erzeicliniss.
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Capitel VI, Verwachsungen des Gaumensegels
Capitel VII. Btaphyloplastik......
h) Harter Gaumen.
Anatomisches.........
Capitel I, Geschwülste dos halten Gaumon
Capitel II. Spaltungen und Perforationen dos harten Gaumen
Capitol III. Uranoplastiknbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.....
Capitol IV. Aneurysmcn der Gamnonartorion
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Slaquo;lte 434 435
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436 436 437 441 445
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i) Oberkiefer.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .........
Capitel I. Entzündung, Curies und Nokroso der Oborkiofor
Capitel II. Gescliwülsto dor Oberkiefer
Capitel III. Koscction der Oberkiefer ....
1)nbsp; nbsp;Totale Resection eines Oberkiefers
2)nbsp; nbsp;Totale Koscction beider Oberkiefer
3)nbsp; Partielle Kesection der Überkiefer Capitel IV. Frakturen der Oberkiefer .... Capitel V. Neuralgie und Neurcctomie der Oborkicfornervon
1)nbsp; Neuralgie und Neuroctomie des N. infraorbitalis
2)nbsp; nbsp;Neuralgie und Neuroctomie des N. maxillaris superior ii) Neuralgie und Neuroctomie dor N. dentales super, post.
4)nbsp; Neuralgie und Neurectomio der K. buccales des N. alveolaris s.
k) Unterkiefer.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ••......
Capitel I. Entzündung, Carios und Nekrose dos Unterkiefers Capitel II. Geschwülste des Unterkiefers ....
Capitol III. Koscction des Unterkieforsnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ....
1)nbsp; Resection des Alveolarrandesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
2)nbsp; Resection der Kieforbasis und des Kiofcrwinkols
3)nbsp; Resection von Stücken aus den Kieferwandimgen .
4)nbsp; Resection dos mittleren Tbciis des Unterkiefers
5)nbsp; Resection eines Seitentheils des Unterkiefers .
6)nbsp; Resection dos ganzen ünterkioferkörpers
7)nbsp; Resection eines ganzen Unterkiefers ohne Gelonkfortsätze Capitel IV. Exarticulation des Unterkiefers ... Capitel V. Frakturen des Unterkiefers
1)nbsp; Frakturen des Unterkieferkörpcrs ....
2)nbsp; nbsp;Bruch der Kieferilsto......
3)nbsp; nbsp;Bruch des Kronenfortsatzes ....
4)nbsp; nbsp;Bruch des Gelonkfortsatzes ..... Capitel VI. Psoudartbrosen dos Unterkiefors Capitel VII. Contractur des Unterkiefers .... Capitel VIII. Luxation des Unterkiefersnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.... Capitel IX. Neuralgie und Neuroctomie der Unterkiefernervon
1)nbsp; Neuralgie und Nourectomie des N. mandibularis alveolaris inferior
2)nbsp; Neuralgie und Neuroctomie dos N. montalis
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P.
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446 446 451 453 453 458 459 463 466 466 468 470 47 1
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472 473 474 476 476 477 478 478 470 480 480 481 483 484 489 490 490 491 492 499 503 503 505
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Inhal tsverüoicliniss.
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XIII
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Zweites Buch. (Jliinirgisehe Krankheiten des Halses.
Erster Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten des Schlundkopfes und der Speiseröhre.
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llntorsnclmng des Selilundos und der Spciaoröliro ...... 612
('apitel I. Kiitzündimg der Kacliciisohlciinhaut ...... 513
Capitcl II. Phlogmonöso Entzündung des Kachens und Ketropharyngealabscesse ölö (/'apitol III. üeschwülste des Schlundes und der Speiseröhre . . . .518
1)nbsp; Polypen dos Schlundes und der Speiseröhre ..... 518
2)nbsp; Ketropharyngealgesehwülste . . . . . . . .521
3)nbsp; Pharynxkreljs ........... 522
Capitol IV. Wunden des Pharynx und der Speiseröhre . . . .522
Capitel V. Fremdkörper im Schlund und in der Speiseröhre . . . 524 Capitel VI. Schlund- und Speiseröhrenschnitt ...... 529
Capitel VII. Schlund- und Spoiseröhrenfisteln . . . . . .531
Capitel VIII. Verengung des Schhmdes und der Speiseröhrenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; . . . 533
Capitel IX. Verschluss der Speiseröhrenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....... 540
Capitel X. Erweiterung dos Selilundos und der Speiseröhre . . .541
Zweiter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten des Kehlkopfs und der Luftröhre.
Anatomisches ............. 543
Untersuchung dos Kohlkopfs und dor Luftröhre, Earyngoscopic . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. 544
(-'apitel I, Entzündung und Gosclnvüro der Sohleimhaut des Kohlkopfs und
der Luftröhre ............ 546
Capitel II. Phlegmonöso Entzündung des Kehlkopfs und Kehlkopfabscosa . 549 Capitel HI. Geschwülsto dos Kohlkopfsnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . . .551
Capitel IV. Wunden des Kehlkopfs und der Luftröhrenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . . . 558
Capitel V. Frakturen der Kohlkopfknorpel und des Zungcnhoinsnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; . .561
Capitel VI. Fisteln dos Kehlkopfs und der Luftröhre ..... 564
1)nbsp; Angeborene Trachealfistoln ........ 564
2)nbsp; Erworbene Fisteln dos Halsesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....... 564
Capitel VII. Verengung des Kehlkopfs und der Luftröhre .... 566
Capitol VIII. Fremdkörper in den Luftwogennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; . . ' . . .567
Capitel IX. Tracheotomie .......... 570
Dritter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Schilddrüse.
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Anatomisches .........
Capitel I. Entzündung der Schilddrüse
Capitel II. Hypertrophie und Geschwülsto dor Schilddrüse
1)nbsp; Hypertrophie der Schilddrüso, Struma
2)nbsp; Geschwülste der Schilddrüse .... Capitel III. Verletzungen der Schilddrüse
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574 674 676 676 686 687
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f
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XIV
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Inhaltsverzeichnis a.
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Vierler Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Oefässe und Nerven des Halses.
A, tietUaats,
a) Arterien.
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Anatomisches ........
Capital I. Wunden der Halsarterien
1)nbsp; nbsp;Wundon der Carotis conununis und ihrer Aeste
2)nbsp; Wundon der Subolavia und ihrer Aeste . Capitel II. Aneurysmon dor Halsartorion
1)nbsp; nbsp;Aneurysmen dor Anonyma
2)nbsp; Aneurysmen der Carotis communis
3)nbsp; Aneurysmen dor Carotis facialis
4)nbsp; nbsp;Aneurysmen dor Carotis cerobralis .
5)nbsp; nbsp;Aneurysmen der Subolavia
6)nbsp; nbsp;Aneurysmen dor Vertcbialis Capitel III. Unterbindung der Ilalsarterien .
1)nbsp; Unterbindung der Anonyma
2)nbsp; nbsp;Unterbindung der Carotis communis
3)nbsp; Unterbindung der Carotis facialis
4)nbsp; Unterbindung einzelner Aeste der Carotis facialis
5)nbsp; nbsp;Unterbindung der Subclavia ....
a)nbsp; nbsp;Unterbindung jenseits des Soalenus anticus
b)nbsp; nbsp;Unterbindung hinter dem Soalenus anticus cj Unterbindung diesseits dos Soalenus anticus
6)nbsp; nbsp;Unterbindung einzelner Aeste dor Subclavia
b) Venen.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ........
Capitel I. Entzündung dor Jugularvenen Capitel II. Verletzungen der Jugularvenen Capitel III. Erweiterung der Jugularvenen .
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Seile 588 590 590 592 593 693 594 596 596 597 599 600 601 602 605 607 608 609 610 610 611
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613 613 614 618
619
620
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II. Nerven.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ... ...... . .
Capitel I. Verletzungen dor Ilalsnervennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ......
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Fünfler Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Haut, Muskeln, Schleimbeutel, des Bindegewebes und der Lymphdrüsen des Halses.
Anatomisches............nbsp; nbsp; 621
Capitel I. Entziindungon und Abscesso dos Halsbindcgowebes . . .nbsp; nbsp; 623
1)nbsp; Beschränkte Entziindungon und Abseessc .....nbsp; nbsp; 623
2)nbsp; Diffuse, brandige Hindogcwebsentzündung des Halses . . .nbsp; nbsp; 625 Capitel H. Entzündung der Lymphdrüsen des Halses . . . .627 Capitel III. Geschwülste dos Halses . . ......nbsp; nbsp; 629
Capitel IV. Exstirpation der Halsgcsclnvülste......nbsp; nbsp; 633
Capitel V. Haut- und Muskelwundeu dos Halses.....nbsp; nbsp; 635
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n
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i
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Inhaltsvorzoichnisu.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; XV
Drittes Buch. Chirurgische Krankheiten der Brust.
Erster Abschnitt.
Chirurgisclie Krankheiten der Brüste,
Seite
Anatomiachos ............nbsp; nbsp; 639
Capitel I. Entzündung lt;lor Brüste ........nbsp; nbsp; 640
Capitel II. Brustdrüsenfistcln.........nbsp; nbsp; 643
Capitel III. Wmulon unil Goflohwüro dor Brustwarzen ....nbsp; nbsp; 644
Capitel IV. Hypertrophie und Geschwitlsto der BniBtdriiso ....nbsp; nbsp; 645
1)nbsp; nbsp;Diffuse Hypertrophie und Gynilkomastie.....nbsp; nbsp; 645
2)nbsp; Circumscripto Hyportropliie ........nbsp; nbsp; 647
3)nbsp; Krebs der Brustdrüse .........nbsp; nbsp; 647
4)nbsp; Geschwülste des mainmitren Bindegewebsstromas und des umhilllon-
den Bindogevvobes ..........nbsp; nbsp; nbsp;649
5)nbsp; nbsp;Angiomonbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . . . . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . . . .651
6)nbsp; Cystischo Bildungen.........nbsp; nbsp; 651
Capitel V. Exstirpation der BrustdrüsongeschwillBte .....nbsp; nbsp; 652
Capitel VI. Einige Missbildungen der Brustdrüse und Mangel derselben .nbsp; nbsp; 653
Zweiter Abschnitt.
Chirurgisclie Krankheiten der Thoraxwände.
Anatomisches............nbsp; nbsp; 654
Capitel I. Bntzttnduugen und Abscesse der Tlioraxwiinde ....nbsp; nbsp; 656
Capitel 11. Caries und Nekrose der Kippen und des Brustbeins . . .nbsp; nbsp; 658
Capitel HI. Resection dor Rippen und des Brustbeins ....nbsp; nbsp; 659
1)nbsp; nbsp;Resection, Exarticulation und Excision dor Rippen . . .nbsp; nbsp; 659
2)nbsp; Resection des Brustbeinsnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . . . . . . .661
Capitel IV. Geschwülste der Tlioraxwiinde.......nbsp; nbsp; 662
Capitel V. Wunden der Tlioraxwiinde .......nbsp; nbsp; 662
1)nbsp; nbsp;Nicht pcnctiirende Wunden der Tlioraxwiinde ....nbsp; nbsp; 662
2)nbsp; nbsp;Penctrirendc Wundon dor Thoraxwilnde .....nbsp; nbsp; 664
Capitel VI. Unterbindung einzelner Thoraxarterion.....nbsp; nbsp; 669
Capitel VII. Wunden des Zwerchfells........nbsp; nbsp; 670
Capitel VIII. Frakturen der Rippen, Rippenknorpel und des Brustbeins .nbsp; nbsp; 671
1)nbsp; nbsp;Frakturen der Hippen . . . . . . . . .671
2)nbsp; Frakturen der Hipponknorpel . . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . . . .675
3)nbsp; nbsp;Frakturen dos Brustbeins........nbsp; nbsp; 676
Capitel IX. Luxation dor Rippen, Rippenknorpel und dos Brustbeins . .nbsp; nbsp; 679
1)nbsp; nbsp;Luxation der Rippen .........nbsp; nbsp; 679
2)nbsp; nbsp;Luxation der Rippenknorpol........nbsp; nbsp; 679
3)nbsp; nbsp;Luxation des Brustbeins ........nbsp; nbsp; 680
Capitel X. Verkrümmungen dos Thorax .......nbsp; nbsp; 681
Capitel XI. Ueberzahl und Mangel einzelner Theile der Thoraxwände . .nbsp; nbsp; 682
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tmm
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XVI
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111 li alt Bverzeicliii i ss.
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Dritter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Thoraxhöhle.
Seite
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............nbsp; nbsp; 683
Abscosso der Mittelfellhöhlen.......nbsp; nbsp; 684
Goschwülste der Mittolfellhohlen ......nbsp; nbsp; 686
Pnoumothorax ..........nbsp; nbsp; 687
Hllmatothorax •.........nbsp; nbsp; 690
Ilydrothorax..........nbsp; nbsp; 692
I'yuthorax, Einpyom ........nbsp; nbsp; 692
Thoracocentese bei plcnritisclien flüssigen AnBammlungen . .nbsp; nbsp; 697
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Vierter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Brusteingeweide.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ............ 700
.*. Iiung:eiilt;
Anatomiscliesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ............ 700
Capitel I. Verletzungen der Lungen ........ 700
Capitel II. Lungenvoifall und Lungeubruohnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;...... 704
Capitel III. Acusserc Lungenfisteln . . . . . . . .706
H. Herz und Herzlieutel.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ............ 708
Capitel I. Verletzungen des Herzens ........ 708
Capitel II. Verletzungen des Herzbeutels . . . . . . .714
Capitel III. Hydropericardie und Paracontese dos Herzbeutels . . .716
Capitel IV. Pericardialfistoln.........716
Capitel V. ilorzbeutolbruch, Herzbruch und Herzvorfall . . . .717
laquo;'. Ctrosse OefUsge und üpeisertflire.
Anatomisches . . . . . . , . . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .718
Capitel 1. Wunden der grossen Gefdsse . . . . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .718
Capitel II. Anourysmen der Aorta . . . . . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .719
Capitel III. Wunden der Speiseröhre . . . . . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .719
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Erstes Buch.
Chirurgische Krankheiten des Kopfes.
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Kmniert, Lehrbuch dot Chirurgie. 11.
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Erste Abtlieilungr.
Chirurgisclie Krankheiten des Schädels.
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Der Schädel stellt eine mit Weicht heilen üherzogene knöcherne Kapsel dar, in welcher das Gehirn eingeschlossen ist. Den oberen gewölbten Theil nennt man Schädelgewölbe, den untern Schädelbasis. An dem Schädelgewölbe kann man als einzelne Gegenden unterscheiden die Stirngegend (Reyio frontalis), die Hinterhauptsgegend (Reylo occipitalis), die beiden Schlä-fengegenden {Reg. temporatis, tempora) und die Scheitelgegend {Reg. pnrietatis). Wir theilen die Krankheiten des Schädels in diejenigen der Schädelbedeckungen, der Schädelknochen und des Gehirns mit seinen Hüllen.
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Erster Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der Schädelhedeckungen.
Anntomiseliesa Dio Haut des SchUdcls hat daraquo; Eigentliümliclic, dass sie mit den unterliegenden Muskeln (Stirn- und Hinteihauptsmuskeln) und ihrer sehnigen Verbindung {Oalea aponeurotica) fest verbunden ist und damit ein Ganzes, die sogenannte Kopfschwarte, bildet. Diese Kopfschwarte ist auf dem Schüdelgewölbe verschiebbar, weil sie nur durch lockeres Bindegewebe mit der Beinhaut der Schildelknochen dem Pericranium verbunden ist. Die Kopfschwarte ist sehr blutreich, indeni| sie zahlreiche Arterien enthillt, die grösstentheils aus der Carotia facialis kommen und im Einzelnen sind:
An der Stirngegend \) dio Frontalis, Endigung der Ophthalmica, '/#9632;gt;quot;'dick, und am inneren Kande des Fiontalmuskels uufstoigend; 2) die Supraorbitalis, Ast der Ophthalmica, '/a'quot; dick, weiter nach aussen liegend und durch die Incisura aupra-orbitalis heraufkommend; 3) die Temporaiis frontalis, vorderer Endzweig der Temporaiis, */-/quot; dick.
1*
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Schildel. Soliildelbedockungon.
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Fig. 1.
Fig. 1, Stirngcgond. Muskeln: a) Galca aponourotica, b) Muse, frontalis, c) Stratum exter-nnm dos Ortioulammskcls, d) Strat. intcrnum dos Obicularmus-kols, o) Lcvator palpobrao supo-rioris, f) Coi'rugator supoi-ciliorum. Arterien: 1) Ram. frontalis dor Art. temporalis, 2) Art. frontalis, 3) Art. pulpubrales, 4) Art. an-gularis, 5) Art. frontalis, 6) Art. Bupraorbitalis, 7) Ast der Art. lacrymalis, 8) Art. temp, profunda posterior, 9) Art. tempor. prof, anterior; Nerven: 10) Nerv, in-fratrochleuris, 11) Nerv, supratroehlearis, 12) Norv. supraorbitalis, 13) Nerv, temporales profundi.
An der Hintorliaiiptsgegcnd der Jiamtis ascendens der Oecipitalis, */i,quot;' dick, und zwischen M, cucullaris und splenms capitis aufsteigend.
Fig. 2.
Fig. 2. Hinterhaupts-gegond. Muskeln: a) Muse, cucullaris, b) M. splenius capitis, c) M. stornocleidomastoi-deus, d) M. oecipitalis, e) M. attollens auricula), f) Galea aponourotica; Arterion: 1) Art. oecipitalis, 2) Uamus descen-dens der oecipitalis, 3) Ram. ascendens der oecipitalis, 4)Art. auricularis posterior, 5) Ram. j anterior des R. ascendens der oecipitalis; Nerven: 6) Nerv, oecipitalis major, 7) Nerv, oecipitalis minor.
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An den iSchlilfo ngegon don 1) die Temporalis superficialis, 1'quot; dick, vor dem Olli-, über die Wurzel des Proc. Zygomatieus aufsteigend, sie gibt a) die Temporalis media, '/a'quot; dick, gmlt; oberflilchliclien Scliieht des Schlllfmuskels gehend; ß) den Eamus supraorbitalis, Va'quot; dick, gegen den obern Augcnhöhlenrand verlaufend; f) den R. temporalis frontalis, */squot;' dick, gegen don Stirnhöcker aufsteigend und 8) den It, temporalis oecipitalis, '//,'quot; dick, welcher mit donOocipital-artorien und der Auricularis 2gt;osterior anastomosirt; 2) die Temporalis pro-
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AnatomischeB. Gofässo, Nerven.
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fundae, '/a bis 'A/quot; dick, aus der Maxillaris interna, meietens eine vordere und eine hintere, zu der tieferen Logo des Tomporalmuskols gehend. Fig. 3. anbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; /nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fig. 3. SohU-
bnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;fengegend. Mus-
kel n: a) Galea apo-neurotiea, b) M. at-tollens auriculae, c) M. orbicularis pal-pebraruni, d) M. sternocleidoniasto-ideus, e) M. retra-hcntes auriculae; Arterien: 1) Art. ocoipitalia, 2) Art. auricularis posterior, 3) Art. tempo-ralls superfioialis, 4) Abgangsstelle der Art. tempora-lis media, 5) Bam. *nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; tAnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;supraorbitalis der
Temporaiis, 6) Ram. temporalis frontaüs, 7) Ram. temporalis occipitalis, 8) Art. supraorbitalis, 9) Art. frontalis; Nerven: 10) Nerv, occipitalis minor, 11) Nerv, auricularis inferior, 12) Nerv, temporalis superfioialis s. auricularis anterior, 13) Nerv, faeialis, 14) Ramus inferior, 15) Ram. superior, 16)Rami faeiales zygomatici, 17)Rami faciales temporales, 18) Nervus Zygomaticus des Lacrymalis, 19) Nerv, subeutaneus malae.
Die Venen entsprechen im Wesentlichen den Arterion. Diejenigen dor Stirn-gegend entleeren sich in die V. faeialis anterior. Von den Schläfengegenden wird das Blut durch die Temporalis communis in die V, faeialis posterior gefühlt. Beide Facialvencn vereinigen sich zur V. faeialis eommunis, welche sich in die V. jugularis interna entleert. Die Vena jugularis externa nimmt das Blut von den Occipitalvonen auf, so dass also das Blut des Vorder- und Hinterkopfes nicht in dieselben Venen sich entleert. Chirurgisch wichtig sind die Communicationen oin-zelner dieser Venen mit den Blutleitorn der harten Hirnhaut.
Die Saug ad cm der Stirngegend führen zu Drüsen, welclio vor und unter dorn Ohr gelegen sind, diejenigen der Hinterhauptsgegend stehen mit den oberfliloh-liehen und tiefen Halsdrüsen in Verbindung, wilhrend die Saugadern der Sehliifen-gegenden theils zu den Ohr-, theils zu den Haladrüsen herabsteigen.
Die Nerven kommen aus dem Trigemimis, aus dem Faeialis und aus den oberen Halsnorven. Von diesen erhiilt namentlich die Hinterhauptsgegend durch den Oceipitalis major und minor sowohl sensible als motorische Nerven. Der Faeialis vorsieht mit motorischen Aesten namentlich die Temporal- und Stirnmus-keln. Der Trigeminus gibt durch seinen ersten Ast sensible Zweige {Infratroch-learis, Supratrochlearis, Supraorbitalis, Zygomatieus und Temporalis superßeialis) zu der Stirn- und Schlttfengegond.
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Schttdel. gchltdelbudeckungen.
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Capitel I. Entzündung der Schädelbedeckungen.
Die Entzündung der Schädelbedeckungen kann die Koptschwarte, das subaponeurotische Bindegewebe und die Beinhaut betreffen. Wegen der leicht möglichen Mitleidenschaft des Gehirns und seiner Häute erhalten diese Entzündungen eine grössere Bedeutung.
1. Entzündung der Kopfschwarte.
Entstehung. Ein grosser Theil oberflächlicher Entzündungen der Kopfhaut gehört in das Gebiet der exanthematischen Hautaffec-tionen und hat kein weiteres chirurgisches Interesse. Dieses kommt hauptsächlich nur zwei Formen der Entzündung zu, nämlich einerseits der traumatischen Rose, andererseits dem Pseudoerysipe-las. Bei dem letzteren ist indessen die Entzündung der Schwarte nur Folge der tieferen Bindegewebsentzündung und diese daher das wichtigere Leiden. Die traumatische Rose [Erysipelas trnumaticum) gesellt sich Verwundungen der Kopfschwarte bei, und ist meistens von Reizungen der Wunde durch Fremdkörper, reizenden Verband, von inficirenden Wundproducten, zuweilen auch von Erkältungen, gastrischen Störungen u. s. w. abhängig.
Erscheinungen und Folgen. Die Wundrose charakterisirt sich durch mehr oder weniger intensive Röthung der Haut, massige Anschwellung und durch ein Gefühl von Hitze in ihr. Ausserdem ist die Entzündung entweder nur auf den Umfang der verletzten Stelle beschränkt oder hat Neigung zur Diffusion und kann sich über die ganze Kopfhaut sowie über die angrenzenden Gesichtstheile, Augenlider und Ohren ausbreiten. In Folge sympathischer Hirnreizung können sich Kopfschraei'z, Schlaflosigkeit, Delirien u. s. w. beigesellen. Bei dem Pseudoeryslpelas hängen Ausbreitung, und Intensität der Entzündung wesentlich von dem Verlauf und Ausgang der phlegmonösen Bindegewebs-Entzündung ab.
Die Behandlung erheischt für die Wundrose zunächst Beseitigung der veranlassenden Ursachen und hat man demgemäss bald Fremdkörper, bald eine reizende Verbandweise, z. B. eine Naht, zu beseitigen oder Desinfectionsmittcl anzuwenden und die Entzündung selbst durch Anwendung von Kälte zu bekämpfen. Beim Pseudoeryslpelas sind frühzeitige entspannende und Eiter entleerende Einschnitte die Hauptsache.
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Entzündung des subaponeiirotischen Bindegewebes.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 7
2. Entzündung des subapoueurotischen Bindegewebes.
Entstehung. Diese Entzündung gesollt sich leicht zu Quetschungen, Schusswunden und penetrirenden Stichwunden der Kopfschwarte, ausserdem kommt sie auch bei Verbrennungen oder in Folge der Dif-fussion einer Entzündung der Beinhaut und der Schädelknochen vor.
Erscheinungen und Folgen. Als akute Entzündung erscheint sie unter der Form einer gespannten, prallen, mehr oder weniger ausgebreiteten und bei Druck schmerzhaften Anschwellung mit liöthung der Kopfhaut. Immer ist die Entzündungsgeschwulst an den Anhef-tungsstellen des M. epicranius begrenzt, und breitet sich daher niemals über Gesichtsthcile ans, dagegen kann sie bei diffusem Character der Entzündung unter der Galen apoiienrotha eine bedeutendeAusdehnung erlangen, und den grössten Theil der Schädelgegend einnehmen. Wie bei allen derartigen Entzündungen tritt gewöhnlich bald purulente Infiltration mit Nekrose des Bindegewebes ein, und wird dann die Geschwulst an einzelnen Stellen, die rasch an Ausbreitung gewinnen, teigig und fluetuirend. Ein spontaner Durchbruch des Eiters entsteht gewöhnlich erst, nachdem derselbe die Kopfsehwarte in grösserem Umfange von der Beinhaut abgelöst hat. Ist zugleich diese mitbetheiligt und wird dieselbe zerstört, so steht Nekrose der Schädelknochen in Aussicht. Oefters enden aber auch solche Fälle früher durch Meningitis, Phlebitis, Thrombose, Embolie u. s. w. tödlich.
Behandlung. Gelingt es nicht, durch eine energische antiphlogi-stische Behandlung die Entzündung zur Rückbildung zu bringen, so sind frühzeitige ergiebige Einschnitte zur Beschränkung der plastischen Infiltration und Nekrotisirung des Bindegewebes unumgänglich.
Bei subfascialen Entzündungen der Schläfengegend bleibt die Entzüudungsgeschwulst meistens auf diese Gegend beschränkt wegen der Anheftung der Galea an die Linea semicircular is. Dabei kann die Entzündung ihren Sitz haben in dem Fettgewebe zwischen den beiden Blättern der Fascia temporalis oder noch tiefer in dem Bindegewebe unter dieser Fascia. Immer sind bei solchen Entzündungen die Bewegungen des Schläfenmuskels sehr schmerzhaft und ist desshalb Mundklemme vorhanden. Bildet sich Eiter, so kann der zwischen den beiden Blättern der Temporalaponeurose gesammelte nach innen durchbrechen und in die Fossa tempornlis gelangen, weil das innere Blatt schwächer als das äussere ist, und weiterhin können Eiteransammlungen in der Schläfengrube gegen die Fissura infraorbitalis, in die Fossa pterygo-palatina und herab bis unter die Fascia parolideo-masseterica dringen und so am Gesicht erscheinen, Um derartige Ansammlungen
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gnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Schttdel. Schlldelbedookungen.
in der Fossa temporalis zu verhüten, müssen gleichfalls Einschnitte gemacht werden, und zwar bei Ansammlungen zwischen den Blättern der Temporalfascie in das äussere Blatt, bei tieferer Lage des Eiters auch noch in das innere, oder man macht unterhalb des Jochbogcns einen Einschnitt in die Fascin parotideo-masseterica.
3. Entzündung der Beinhaut.
Entstellung. Entzündungen der Beinhaut sind meistens traumatischen Ursprungs, oder stehen mit gewissen dyskratisehen Zustünden im Zusammenhange. Von den Traumen sind es besonders Quetschungen und Stiohverletzungen der Beinhaut, welche häufig, absehend von Knochenverletzungen, ihre Entzündung begründen. Unter den dyskratisehen Entzündungen ist besonders die syphilitische zu nennen, welche namentlich an der Stirn- und Scheitelgegend nicht selten erscheint.
Erscheinungen und Folgen. Je nach den veranlassenden Ursachen und nach späteren Einwirkungen kann die Entzündung cir-cumscript oder diffus auftreten. Die circumscripte macht sich durch kleinere oder grössere harte und schmerzhafte Anschwellungen bemerkbar, über welchen die Haut bei acuter Entzündung mehr oder weniger lebhaft geröthet und glänzend ist. Auch bei diffussen Entzündungen findet man die Entzündungsgeschwulst öfters an Nahtstellen begrenzt, da hier das Pericranium fester anhängt. Die Ausgänge sind Zerthei-lung, Gewebswucherung, Vereiterung und Necrotisirung, als deren weitei-e Folgen dann Abscesse, feste Geschwülste (Tophi, Nodi), Caries und Nekrose der Schädelknochen auftreten können.
Die Behandlnng besteht in einem dem Umfange und Grade der Entzündung entsprechenden antiphlogistischen Verfahren mit Berücksichtigung der ursächlichen Verhältnisse, insofern diese, wie z. B. Syphilis, einen besondern Charakter der Entzündung begründen. Und dann ist es auch hier geboten, bei grosser Spannung der Geschwulst und eingetretener Fluctuation die sehnige Haube nebst der Beinhaut zu spalten, um Eiterverbreitling über den Schädel und ausgedehntere Ablösung der Beinhaut mit ihren weiteren Folgen zu verhüten.
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Gapitel II.
Verletzungen der Schädelbedeckungen.
Die Verletzungen der Schädclbedeckungen können ihrer Entstehung und Beschaifcnhcit nach in Schnitt-, Hieb-, Stichwunden,
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Verletzungen. Sehuitt- und Hieb-wunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 9
gerissene, gequetschte Wunden, Schusswunden und Quetschungen unterschieden werden.
1. Schnitt- und Hiebwunden.
Ersclieinilllgen und Folgen. Diese Wunden trennen die Weich-theile bald in senkrechter, bald in mehr oder weniger schiefer Richtung, und sind im letztern Falle zuweilen Lappen wunden oder Wunden mit Subatanzverlust. Entweder ist nur die Haut getrennt, oder zugleich die sehnige Haube, oder die Wunde dringt noch tiefer, selbst bis auf den Knochen. Die tieferen Wunden bluten meist stark, weil die Kopfschwarte sehr gefiissrelch ist, und bei Wunden in der Ho-vizontalperipherie des Schädels häufig grössere Zweige der Stirn-, Schläfen- oder Hinterhauptsarterien verletzt sind. Uebrigens gehören diese Wunden zu den leichtesten Verletzungen der Schädelbedeckungen, und sind um so unbedeutender, je weniger Tiefe und Ausdehnung sie haben und je weniger Erschütterung des Schädels und Quetschung der Weichtheile bei ihrer Entstehung stattgefunden hat. Senkrechte Trennung der Weichtheile ist gewöhnlich mit mehr Schädelcommotion verbunden als solche in schiefer Richtung, dagegen besteht bei letzterer immer mehr Abtrennung und Lappenbildung. Zu oberflächlichen Wunden kann sich bei ungünstigen Verumständungen diffuse Dermatitis, zu tieferen durch die Galea gedrungenen Wunden diffuse Entzündung des subaponeurotisehen Bindegewebes gesellen. Eei grösseren Lappen-wunden besteht die Gefahr einer theilweisen Verbrandung des Lappens.
Diagnose. Sie ist bei dieser Art von Wunden meist leicht. Das Wichtigste ist, zu erfahren, wie tief die Wunde geht und ob Fremdkörper in derselben sind. Wie bei allen Wunden der Kopfsehwarte, wenn sie nicht ganz oberflächlich sind, müssen im Umfange der Wundstelle die Haare abrasirt werden. Wunden, welche die Kopfschwarte nicht ganz durchdrungen haben, klaffen wenig, so dass man schon daran einigermassen die Tiefe der Wunde erkennen kann. Um zu erfahren, ob der Knochen entblöst ist, führt man einen Finger in die Wunde, oder benutzt eine Sonde, .mit welcher man aber keine Perforationen machen muss, wesshalb die Anwendung einer dickeren Sonde oder eines weiblichen Katheters, anzuempfehlen ist. Fremdkörper sind durch das Gesicht oder das Gefühl zu erkennen.
Hehandhing. Die Stillung der Blutung gelingt meistens am oberen Umfange des Schädels, wo nur kleinere Gelasse verletzt sind, durch kaltes Wasser oder durch Andruck der Kopfschwarte gegen die Schädelknochen. Die Torsion ist hier nicht zulässig wegen des festeren
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Seh II del. SohHdelbedeckungen.
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Gewebes der Kopfschwarte und auch die Unterbindung hat Schwierigkeiten, weil sich die Gefilsso nicht leicht hervorziehen lassen, so dass man zur Umstechung oder Acupressur genöthigt sein kann, indessen ist, wie gesagt, ein Druck wegen der unterliegenden Knochen hier sehr wirksam und auch leicht auszuführen. Die Entfernung allfälliger Fremdkörper geschieht je; nach ihrer Beschaffenheit und Lage einfach durch Ausspülen der Wunde oder durch Extraction mit einer Pincette, Kornzange u. dgl. Besondere Sorgfalt erheischt die Wundreinigung bei Lappenwunden, damit ja keine Fremdkörper zwischen Lappen und Schädel verbleiben. Zur Schliessung der Wunde eignen sicli im Allgemeinen klebende Mittel nicht gut, weil sie durch die nachwachsenden Haare emporgehoben und dadurch gelockert werden. Solehe, wie Heftpflaster, Collodium u. dgl. passen daher nur zur Schliessung und Deckung oberflächlicher Trennungen. Klaffende Wunden, welche die Galea durchdrungen haben, müssen zur genaueren Schliessung, vorausgesetzt, dass diese zulässig, durch die Knopfnaht geschlossen werden, wobei man es aber zu vermeiden sucht, den Faden durch das sub-aponeurotische Bindegewebe oder gar durch die Beinhaut zu führen. Die Befürchtungen, welche einige wegen der reizenden Wirkung der Naht an der behaarten Kopfhaut hegten, sind unbegründet und wohl meistens dadurch entstanden, dass man die Naht zu tief anlegte oder überhaupt anwandte, wo die Wunde gar nicht hätte geschlossen werden sollen, oder dass man jene zulange hatte liegenlassen. Besonders sorgfältig müssen Lappenwunden geheftet werden, und ist zugleich die Grundfläche des Lappens durch angemessenen Verband angedrückt zu erhalten. Wäre bei einer Lappenwundc der Knochen ganz cntblösst, so muss dessen ungeachtet der Lappen angelegt und die erste Vereinigung versucht werden. Tritt an irgend einer Stelle unter dem Luppen Eiterung ein, so muss hier sofort eine Ocffnung angelegt und dein Eiter freier Ausfluss verschafft werden. 1st die Wunde nicht zu schlicssen, sei es wegen Substanzverlust oder wegen zur Eiterung führender Beschaffenheit der tiefer gelegenen Gewebe, so legt man einen einfach deckenden Verband an.
2. Stichwunden.
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Erscheiiiuugeu und Folgen. Stichwunden haben fast immer mehr oder weniger schräge Richtung und verlaufen entweder nur In der Kopfschwarte, oder durchdringen dieselbe, soquot; dass der Stlehkanal das subaponeurotischequot; Bindegewebe oder selbst noch die Beinhaut betrifft. Zuweilen sind sie durch Gegenwart von Fremdkörpern complicirt.
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Verletzungen. Stichwundon.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 11
Namentlich kann das bei Stichwunden an der Schläfengegend sich ereignen, wenn das stechende Werkzeug hinter den arcus zygomaticus gedrungen ist und beim Versuche des Zurückziehens abbricht. Ich habe zwei Fälle gesehen, in welchen auf diese Weise Messerklingen stecken geblieben sind. In dem eineir Falle konnte die Klinge (eine Feder-messcrklingc) sofort nach geschehener Verletzung, in dem andern erst nach eingetretener Eiterung und Absccssbildung ausgezogen werden. Eine hieher gehörige Beobachtung von einer stecken gebliebenen Messerklinge hat auch Leopold1) gemacht. Schwer zu stillende Blutungen durch Anstich grösserer Gefässzweige sind selten.
Beliandlnng. Oberflächliche Stichverletzungen haben in der Regel keine weitere Bedeutung, den tiefer dringenden aber kann leicht eine diffuse Entzündung des subaponeurotischen Bindegewebes folgen. Derartige Wunden sind daher immer mit einiger Aufmerksamkeit zu behandeln und nach Entfernung allfälliger Fremdkörper oder angesammelten Blutes leicht zu comprimiren, um den Stichcanal dadurch zu schliessen und die Blutung zu stillen. Des Weiteren verfährt man nach dem Grade der folgenden Reaction, sowie nach den eintretenden Zufällen. Bildet sich an irgend einer Stelle des Stiehcanals Eiter, so muss hier geöffnet und der Canal gespalten werden. Sollte die Blutung durch Druck nicht andauernd gestillt werden können, so ist die Stelle der Blutansammlung zu spalten, das angesammelte Blut zu entfernen und das blutende Gefäss womöglich zu unterbinden oder zu umstechen.
3. Gerissene und gequetschte Wunden.
Erscheinungen und Folgen. Diese Wunden gehören nach den Quetschungen zu den häufigsten Verletzungen der Schädelweichtheile. Sie werden durch gewaltsame Einwirkimg stumpfer Gegenstände auf den Kopf hervorgebracht in Folge eines Schlages, Stosses, Falles u. s. w. Die Zusammenhangstrennung erfolgt theils durch gewaltsame Compression der Kopfhaut auf den unterliegenden Schädelknochen, so dass die Haut eigentlich platzt, theils durch gewaltsame Verschiebung der Kopfhaut, so dass mehr eine Zerreissung oder Abstossung derselben stattfindet. In beiden Fällen, wenn die Gewalt sehr energisch einwirkt, kann die Trennung mehr oder weniger einer Schnitt- oder Hiebwunde ähnlich sein, d. h. ziemlich ebene Wundränder haben und auch in gerader Ilichtung verlaufen. Häufiger jedoch bemerkt man bei genauerer Untersuchung der Wundränder dieselben mit einzelnen Unebenheiten besetzt, von Blut suffundirt und zugleich mehr oder weniger von der
1) Wiirt. Zoitschr. I. 1848, S. 132.
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ßclittdel. ßohttdelbedeokungen.
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#9632;
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Grundfläche abgelöst. Auch sind die Wundwinkel weniger scharf und hat die ganze Wunde eine unregelmässige, bogenförmige oder winklige Gestalt. Die Blutung ist wie bei allen gerissenen und gequetschten Wunden weniger profus als bei den Schnittwunden. Terner ist bemer-kenswerth, dass an keinem anderen Körpertheil Kiss- und Quetschwunden so häufig in Lappenform erscheinen als gerade am Schädel, und zwar sind die Lappen mitunter von ganz enormer Grosse, so dass eine ganze Hälfte der Schädelflächo entblöst ist, und der Lappen bis auf die Schultern oder über das Gesicht u. s. w. herabhängt. Der Grund hievon liegt thcils in den schiefen Flächen des Schädels, theils in der lockern Anheftung der Schwarte an die Beinhaut. Die mechanischen Bedingungen zu umfangreicherer Ablösung sind einerseits, dass die Schwarte ganz durchtrennt ist und andererseits dass nach der Durchtrennung eine die Haut nach einer gewissen Richtung hin schiebende oder stossende Gewalt wirkt. Es kann dicss durch Fallen eines Gegenstandes in schiefer Richtung auf den Kopf und umgekehrt durch Fallen dieses auf einen stumpfen Gegenstand geschehen, Der Lappen enthält daher immer den Musculus epicranius, zuweilen selbst noch einen Theil des Pericranium, wenn der ablösende Gegenstand dicht am Knochen hinzustreifen im Falle war. — Lineare Risswunden können bei guter Schliessung gleich Schnittwunden heilen. Weniger leicht ist das bei durch Quetschung entstandenen oder wenigstens mit Quetschung verbundenen Wunden der Fall. Namentlich ist bei solchen öfters die Beinhaut so beschädigt, dass sie theilweise verbrandet und dann wird die Wunde unter allen Umständen eitern und kann selbst superficielle Nekrose der Schädelknochen weitere Folge sein. Bei den Lappenwunden kommt vorzüglich ihre Grosse, Form und sonstige Beschaffenheit in Betracht. Je grosser der Lappen, desto umfangreicher ist natürlich auch die Verwundung und desto mehr Gelegenheit gegeben, dass entweder ein Theil des Lappens abstirbt, oder einzelne Stellen desselben nicht anwachsen, und eitrige, jauchige Ansammlungen unter demselben sich bilden. Die Form des Lappens hat insofern Einfluss, als das Vcrhältniss um so günstiger ist, je breiter die Basis des Lappens und umgekehrt. Nächstdem kommt noch in Betracht, ob die Schwarte lediglich abgerissen oder der abgerissene Theil auch noch gequetscht ist und unregelmässige Begrenzungsränder hat. Bei allen diesen Wunden, wenn nicht erste Vereinigung zu erzielen ist, sondern Eiterung und partielle Nekrose eintritt, sind nicht bios consecutive Reizzustände des Gehirns und seiner Häute, sondern auch allgemeinere Wundcomplicationen, namentlich Thrombose, Embolie, Pyämie und Septieämie zu fürchten, wodurch derartige Verletzungen häufig genug tödtlich werden.
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Verletzungen. Gorigseno und gequetschte Wunden.
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Behandlung. Sie muss hier wesentlich nach der Beschaffenheit der Wunde und nach allfälligen Complicationen sich richten. Nach geschehener Reinigung der Wunde, welche namentlich bei Lappenwunden in der sorgfältigsten Weise geschehen muss, so dass an der Innenfläche des Lappens auch nicht der kleinste Fremdkörper mehr vorhanden ist, kommt namentlich in Betracht, oh die Wunde ganz oder wenigstens theilweise zu erster Vereinigung geschlossen oder aber offen gehalten werden soll. Lassen sich die Wundränder ihrer mechanischen Beschaffenheit nach vereinigen, wozu bisweilen eine Ebnung derselben uothwendig sein kann, und sind die tiefer liegenden Gewebe, subapo-neurotisches Bindegewebe und Beinhaut, nicht allzusehr destruirt, was sich freilich nicht immer bei frischen Wunden mit Sicherheit beurtheiieu lässt, so vereinigt man die Wunde ganz oder theilweise mit Nähten oder klebenden Mitteln. Bei die Kopfschwarte penetrirenden Wunden kann eine genaue Vereinigung nur mit Nähten erzielt werden. Immer erheischen jedoch so geheftete Wunden eine sorgfältige Ueberwachung, einerseits um die Nähte möglichst frühzeitig entfernen zu können, wenn Agglutination eingetreten ist, was bei den Schwartenwunden verhältniss-mässig frühzeitig geschieht, andererseits, um die Wunde ganz oder stellenweise wieder öffnen zu können, wenn sich unter der Kopfschwarte eine Ansammlung bilden sollte. Ist es der Wundbeschaffenheit nach sehr zweifelhaft, dass erste Vereinigung eintritt, so ist es passender, hier keine sehr genaue und feste Schliessung der Wunde vorzunehmen, und hiezu Heftpflaster anzuwenden. Eine besondere Aufmerksamkeit erheischen die Lappenwunden, bei welchen unter günstigen Verhältnissen eine vollständige Anwachsung erreicht werden kann. Hiezu müssen die Lappen nach vollständiger Reinigung der Wunde und nach gestillter Blutung (was von der höchsten Wichtigkeit ist) nicht nur an den Rändern genau vereinigt werden, sondern man muss auch die Grundfläche des ganz eben angelegten Lappens leicht angedrückt erhalten, was am zweckmässigsten durch lange Heftpflasterstreifen geschieht, die man von der Basis des Lappens aus über den freien Rand desselben hinzieht. Zuweilen erfolgt die Anwachsung nicht allgemein und bilden sich an einzelnen Stellen Ansammlungen, welche sofort eingeschnitten werden müssen, damit die angesammelte Flüssigkeit nicht eine umfangreichere Lösung des Lappens zur Folge hat. Wunden, die offen gelassen werden müssen, behandelt man nach allgemeinen Regeln.
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4, Quetschungen und Blutunterlaufungen.
Entstehung. Quetschungen der Kopfschwarte gehören zu den allergewöhnlichsten Läsionen derselben. Sie werden am häufigsten
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Schlldol. SchSdelbedeckungen.
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durch einen nicht sehr schweren Fall auf den Kopf hervorgebracht, was bei Kiiulern, die erst gehen gelernt haben, so ausserordentlich häufig vorkommt. Eine ähnliche Wirkung können auch andere Gewaltseinwirk-laquo;ngen von Seiten stumpfer Körper auf den Schädel haben. Die Folgen derselben sind Gfefässzerreissungen in den weichen Schädelbedeckungen, so dass ein Blutaustritt stattfindet, welcher die Bildung einer Geschwulst bedingt, die gewöhnlich unter dem Namen Beule bekannt ist. In den Schädelbcdcckungen entstehen solche Blutbeulen besonders leicht, weil jene sehr gefässreich sind und eine knöcherne, daher unnachgiebige Unterlage haben.
Ersclieiuiingeu und Folgen. Bezüglich des Sitzes sind, wie bereits in der ersten Auflage unseres Lehrbuches nachgewiesen worden ist, drei Arten von Blutbeulen zu unterscheiden, was für die Erscheinungsform und Folgen derselben sehr wesentlich ist. Auch ist diese Unterscheidung seither von Andern adoptirt worden.
1)nbsp; Der häufigste Sitz des Extravasatcs ist das subaponeuro-tische Bindegewebe, so dass die Kopfhaut sammt der Galea die Decke der Blutgeschwulst bildet. Und hiebei ist noch besonders hervorzuheben, dass bei solchen subaponeurotischen Blutextravasaten die Kopfschwarte von vollkommen normaler Beschaffenheit, namentlich-giinzlich frei von Blutcxtravasat sein kann. Diese Geschwülste zeigen sich von sehr verschiedener Grosse und Ausdehnung, haben meist eine rundliche Form, sind weich und fluetuirend, wenn das Blut in einem grösseren Räume gesammelt ist, oder fest, selbst hart anzufühlen, wenn, wie gewöhnlich, mehr eine Infiltration des Gewebes besteht. Hat die quetschende Gewalt hauptsächlich in vertikaler Richtung gewirkt, dann findet man die Beule öfter nur in der Mitte weich und im Umfange fest. Sind kleinere Arterien zerrissen, so zeigt die Geschwulst bisweilen im Anfange eine pulsirende Bewegung. Diese Blutgeschwülstc entstehen meist sogleich nach geschehener Quetschung, vergrössern sich aheFbis-weilen noch einige Zeit nachher, selten erst später, und sind, wenn die Ansammlung nicht eine sehr bedeutende ist, kein gefährlicher Zufall. In der Regel wii-d das ergossene Blut resorbirt und die Geschwulst verschwindet ohne weitere Folgen. Seltenere Ausgänge sind Abcess- oder Cystenbildung.
2)nbsp; Noch weniger bedeutend und überhaupt niemals grössere Geschwülste bildend sind die subeutanen Extravasate nachContusionen. Der Grund hievon liegt in der Straffheit des subeutanen Bindegewebes, welches die Cutis fest mit der unterliegenden Galea verbindet, so dass die Dichtigkeit und Festigkeit des Gewebes der Bildung eines grösseren freien oder intcrstitiellen Blutextravasates hinderlich ist.
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Verletzungon. Quetschungen und Blutuntorlaufungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;15
8) Am bedeutendsten, jedoch weniger häufig sind die subperi o-stealen Extravasate. Sickommen indiffusser undcircumscripterForin vor und entstehen meistens, abseilend von Blutextravasaten bei Knochenverletzungen, durch Zerreissung eines Emissarium Santorini. Da die Beinhaut an den Nahtstellen fester angeheftet ist, so findet auch an diesen die Geschwulst öfters eine Begrenzung. Gewöhnlich sind derartige Blutgeschwülste flach und fühlen sich fest an. Sie kommen, wie die subaponeurotischen Beulen, häufiger bei Kindern als bei Erwachsenen vor, wohl hauptsächlich wegen des grösseren Gefässreichthums des jugendlichen Periosts, und der weniger festen Anheftung desselben an die Sehädelknochen, so dass selbst eine Abreissung des Periosts durch Ziehen an der Kopf schwarte möglich ist, wie z.B. der von Vogel1) raitgethcilte Fall zeigt, wo bei einem Knaben ein höchst bedeutendes subperiosteales Blutextravasat sich bildete, der von einem Anderen bei den Haaren in die Höhe gehoben worden war. Mitunter bildet sich die Blutgeschwulst nicht sogleich nach geschehener Verletzung, sondern erst einige Zeit nachher oder vergrössert sich wenigstens erst später und kann in Ausnahmsfälleu eine sehr bedeutende Grosse erreichen, so dass eine ganze Kopf hälfte davon eingenommen ist. Ich sah bei einem zwölfjährigen Knaben, der einen Schlag auf die rechte Kopfseite erhalten hatte, ein solches Blutextravasat im Verlaufe einiger Tage über diese ganze Seite des Kopfes sieh ausbreiten. Nach vorn war dasselbe längs der Stirnnalit begrenzt, so dass dieStirne frei blieb, nach hinten reichte es bis zur Hinterhauptsgegend. Nach künstlicher Entleerung des Blutes trat theilweise Exfoliation der Schädeloberfläche ein. Auch hat man nach Eröffnung und Entleerung der Goschwulst bisweilen wiederholte Naehblutungen beobachtet, so dass sich stets von Neuem wieder eine Ansammlung bildete, wie in einem von 11 e c k e r 2) mitgetheilten Fall. Schon aus diesen möglichen Vorkommnissen ergibt sich die grössere Bedeutung dieser subperiostealen Blutbeulen, und ausserdem besteht noch wegen der Ablösung des Periosts die Gefahr der Ausbildung einer Schädelnekrosc oder einer Mitleidenschaft der Hirnhäute und des Gehirns, wodurch,derartige Fälle öfters tödtlich enden. Indessen sind das Ausnahmsfälle und meistens kann Vertheilung der begrenzten Geschwülste herbeigeführt werden.
Diagnose. Sie ergibt sich aus der vorausgegangenen Gewaltthä-tigkeit, welcher die Geschwulst in der Regel sogleich folgt, wobei mitunter nur das auffällig sein kann, dass zuweilen geringfügige Ge-
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1)nbsp; Chirurg. Wahrnohmungon. Samml. II, Lüb. 1778. Nr. 3.
2)nbsp; Erfahr, und Abhandl. im Gebioto dor Chirurg. Erlang. 1846. S. 145.
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Schädel. ScliHdelbedeckungen.
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waltseinwirkungen vorhergegangen sind. Zur Bestimmung des Sitzeraquo; der Blutansammlung hat man hauptsächlich die angegebenen Erscheinungen zu berücksichtigen, doch ist die bestimmte Unterscheidung von subaponeurotischen und subperiostealen ExtravaSciten nicht immer möglich, wenn nicht ein Einschnitt gemacht worden kann. Auch kann die Blutbeule moglicherwciso mit einer Knochenverletzung complicirt sein, worüber ich auf die Schädelverletzungcn vorweise. Von der Blutgeschwulst der Neugcbornen wird später die Rede sein. Findet man bei Leichen derartige Blutansammlungen, so kann es zweifelhaft sein, ob dieselben durcli eine Verletzung oder nur in Folge einer beträchtlichen Blutstauung in den rückführenden Gefässen der Schädelbedeckungen entstanden sind, denn durch solche Stauungen, wie sie bei einzelnen Erstickungsarten vorkommen, entstehen mitunter, namentlich bei Neu-gebornen, sehr ausgebreitete Blutextravasate sowohl unter dem Pericranium, der häufigste Fall, als auch in dem subaponeurotischen Bindegewebe. Ich habe schon vielfältig die Erfahrung gemacht, dass solche Stauungsextravasate als Folgen einer Schädelverletzung angesprochen worden sind. Aus dem Umstand, dass man an der Kopfschwarte äus-serlich keine Verletzungsspuren findet, lässt sich durchaus nicht auf eine spontane Entstehung des Extravasatcs schlicsson, denn auch bei den Quetschgcscliwülsten findet man ganz gewöhnlich keine solche traumatischen Zeichen. Die Diagnose ergibt sich hauptsächlich einerseits aus der Gegenwart von suffokatrischen und apoplektischen Erscheinungen, die in solchen Fällen, namentlich was die letzteren betrifft, sehr ausgesprochen sind, andererseits aus der Beschaffenheit der Extra-vasate selbst. Diese sind in der Regel mehrzählig, zerstreut, von verschiedenem Umfange, fast immer nur flacli und stets geronnen. Namentlich bei solchen gewaltsamen Erstickungsarten werden sie häufig gefunden, bei welchen eine Compression der Halsvcnen stattgefunden hat.
Beliaadlling. Das Erste, was man bei allen diesen Blutbculen zu thun hat, ist so ziemlich dasselbe. Man muss die Vergrösserung der Beule zu verhindeim, d.h. die Blutung zu stillen sucllen, was am zweck-mässigsten durch Anwendung von Kälte und Druck geschieht. Bei den subeutanen und auch bei subaponeurotischen Beulen ist selten etwas Anderes nothwendig. Auch sind leichte Compressionen und bei einiger Reizung der Goschwulst Kälte diejenigen Mittel, welche zur Zer-theilung fortgesetzt werden. Nur bei grösseren fluetuirenden Geschwülsten des subaponeurotischen Bindegewebes und namentlich der Beinhaut kann es nothwendig werden, die Geschwulst zu öffnen und das flüssige Blut zu entleeren, worauf Kälte und Compression fortgesetzt werden. Sollte sich der Tumor entzünden und zu einem Abscesse
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Seh usa wunden. ErBchoinungon.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 17
umgestalten, so inüsste jener nicht blos beschränkt geöffnet, sondern gespalten werden. Bei stets wiederkehrenden Blutungen subperiostealer Ansaminlungen ist es das wichtigste die Quelle der Blutung, das verletzte Gefass aufzufinden und dieses zu unterbinden, oder, da dieses bei einem Emissarium unmöglich sein kann, sicher zu tamponiren. Iliezu muss die Geschwulst namentlich an derjenigon Stelle, wo die mechanische Gewalt eingewirkt hat und die Geschwulst zuerst erschienen ist, eingeschnitten und dann die blutende Stelle sorgfältig aufgesucht werden.
5. Sohusswunden.
Kmlieinuilgen und Folgen. Die Scliussvcrletzungcn der Sehädelbe-deckungen bieten mancherlei Verschiedenheiten dar, nach der Beschaffenheit der l'rojectile, nach der Richtung ihres Auftreffens und nach den betroffenen Kopfstcllen. Im allgemeinen sind Quets chungen und Commotionen, rinnen- und canalförmige Wunden, Aufreis s u n g e n mit mehr oder weniger A b 1 ö s u n g d c r K o p f s e h w a r t e und Wunden mit Sub stanz v erl us t zu unterscheiden.
1)nbsp; Die Contusionen haben die grüsste Aehnlichkeit mit den bereits beschriebenen Blutbculen. Sie können durch kleinere und grös-sere Projectile hervorgebracht werden und sind meistens von mehr oder weniger bedeutenden Cominotionserselieimmgen hegleitct. Das Blut findet sich zwischen den bereits angegebenen Gewebsschichten gesammelt, wornach denn auch die Beschaffenheit der Geschwulst entsprechende Vorsehiedenbeiten bietet. Die Ausgänge sind gleichfalls ähnlich denjenigen der gewöhnlichen Beulen. Meistens zertheilt sich die Geschwulst bei zweckmässiger Behandlung, in anderen Fällen tritt Verjauchung und Absccssbildung ein. Mitunter sind auch die Bedeckungen durch die Quetschung dermassen beschädigt worden, dass sie brandig zerfallen, und hetrifft dieser Zerfall auch das Perieranium, so kann Nckrose der Schädelknoclicn die Folge sein.
2)nbsp; Die Schussr innen kommen wegen der Dünnheit der Schädel-bedeckungen häufig vor. Ihre Länge ist nach der betroffenen Kopfstelle und nach dem Auffallswinkel des Projectils sehr verschieden. Aueh hängt ihre weitere Beschaffenheit wesentlich davon ab, oh die Kopfschwarte durch das Projectil nur abgerissen oder vollständig durch-trennt worden ist, denn im letztern Falle bat die llinne grösscre Breite als im erstem. Ist dabei das Pericranium nicht mitaufgerissen oder sehr gequetscht worden, so heilen diese Wunden wie offene mit Eiterung und Granulation häufig ohne weitere Zufälle und gehören daher im AU-gcraeinen zu den leichteren Schussverletzungen.
Kmmorti Lebrbuoll laquo;lev ciiirurgie. n.
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Schüdel. Sohädelbedeokungen.
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3) Canalformige öchusswunden werden nur durch Projectile kleineren Kalibers hervorgebracht und sind wegen der geringen Mächtigkeit der Kopfschwarte und wegen der Wölbung des Schädels meistens nur kurz. Ich habe schon früher •) als Beispiel einen von mir behandelten Fall mitgetheilt, wo durch sogenannte Rehpfosten auf der Höhe des rechten Scheitelbeines eine Canalwundc mit Ein- und Austrittsöffnung gebildet wurde und der Schusscanal ungefähr 2quot; lang neben der Pfeilnaht verlief. Indessen kommen ausnahmsweise auch längere selbst lange Schusscanälc vor, wobei das Projectil eine Strecke weit der Krümmung des Schädels folgt. Bei Schrotschüssen kann der Canal so eng sein, dass er gar nicht aufzufinden ist. Ich habe kürzlich einem Knaben, der durch einen andern einen Schrotschuss aus einer Pistole gegen den Kopf erhalten hatte, ein in der Kopfschwarte stecken gebliebenes Schrot ganz kurze Zeit nach geschehener Verletzung ausgeschnitten , konnte aber die Eintrittsöffnung nicht mehr auffinden. Häufig bleiben solche kleine Projectile in oder unter der Schwarte stecken, so class der Schusskanal blind ist. Bei grössoren Projec-tilen kommt das gewöhnlich nur an solchen Stellen vor, wo die Schädelbedeckungen dicker sind, wie an der Schläfen- und untern Hinterhauptgegend. Man hat auch den seltenen Fall beobachtet, dass eine Kugel die Kopfschwarte durchdrang, auf dem Schädel ganz platt gedrückt wurde und hier längere Zeit verblieb, bis sie ausgeschnitten worden ist 2) u. s. w.
4)nbsp;Wunden mit Aufrcissung und Ablösung der Kopfschwarte, so dass diese mehr oder weniger gelappt erscheint, werden am häufigsten durch scharfrandige Stücke von Hohlgeschossen hervorgebracht und mitunter sind die Trennungsränder so scharf, dass die Wunde durch eine Hiebwaffe hervorgebracht worden zu sein scheint, indessen sind bei genauerer Untersuchung jene doch etwas uneben und nicht selten der-massen gequetscht, dass ein Thcil derselben gangränescirt, was auch mitunter den ganzen Lappen betrifft, besonders wenn er schmälere Basis hat,
5)nbsp; Diesen Wunden schliessen sich dieRiss- und Quetschwunden mit Sub stanz verlust an, welche gleichfalls am häufigsten durch Bombensplitter hervorgebracht werden und bezüglich der seeundären Folgen den gefährlichsten Schussverletzungen der Schädelbedeckungen sich anreihen.
Diese Schussverletzungen repräsentiren somit die verschiedensten
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1)nbsp; liolirlmoli der Chirurgio. 2. Aufl. S. 87.
2)nbsp; Guthrie, On injuries of the head etc, Doutüch, Leipzig 1844, S, 176,
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Schusswundon. Diagnose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;19
traumatischen Zustände und dasselbe gut auch bezüglich der zu erwartenden Folgen. Anfänglich können solche Wunden durch Hirncommotion, Blutung und Fremdkörper complicirt sein, später können diffuse Entzündungen der verschiedenen Gewebsschlchten, eitrige jauchige Infiltrationen derselben, zumal des subaponeurotischen Bindegewebes, Brand der Schädelbedeckungen und der Schiidelknochen sich beigesellen, deren weitereFolgen dann zu tödtlichen Affectionen des Gehirns und seiner Häute oder zu andern nicht minder gefährlichen allgemeineren Wundcomplicationen (Pyämie, Septikämie u. s. w.) führen.
Diagnose. Die offenen Schussverletzungcn bieten in diagnostischer Hinsicht meistens keine Schwierigkeiten dar. Anders verhält es sich bei den ganz oder theilweise subeutanon Verletzungen, wohin die Quetschungen und Schusscanäle, zumal die sogenannten blinden gehören. Bei den Con tu? Ionen kann die Bestimmung des Sitzes des Blutextravasates sowie des Grades der Gewebabeschädigung zweifelhaft sein, wozu bisweilen auch noch Zweifel über das Bestehen einer gleichzeitigen Schädelverletzung sich gesellen, und wird man hierüber manchmal erst später durch den Wuudverlauf aufgeklärt. Bei den can a 1-förmigen Schusswunden kann die Auffindung der Quelle einer stärkeren Blutung oder eines Fremdkörpers Schwierigkeiten bieten. Bezüglich der Blutung muss vorzüglich der Verlauf und die Richtung des Schusskanales aufklären, indem sich darnach anatomisch die Arterien bestimmen lassen, welche verletzt sein können. Die Fremdkörper, wenn sie am obern Umfange des Schädels sich befinden, sind meist leicht durchzufühlen, wenn sie nicht zu klein oder platt gedrückt sind. Schwieriger und selbst ganz unmöglich kann das sein bei Projectilen, die unter die Temporalfascie oder hinter den Jochbogen oder gegen die Nackengegend hingelangt sind. Hier sind bisweilen diagnostische Einschnitte nothwendig oder man muss die eliininirendc Eiterung abwarten.
Beliandlnilg. Bei der grossen Verschiedenheit dieser Schussverletzungen können sehr verschiedene tlicrapeutische Maassnahmen nothwendig werden, ßücksichtlich der Contusionen und Beulen verweisen wir auf das bei diesen Gesagte. Die g e ri nnt e n Wunden erheischen im Allgemeinen die Behandlung der gerissenen und gequetschten Wunden. Klafft die llinne sehr, so Ist eine Zusammenziehung derselben durch Klebemittel häufig vortheilhaft durch Verkleinerung des Wundgebietes. Bei den eanalförmigen Wunden sind es besonders allfällig vorhandene Fremdkörper und Blutungen, welche zunächst Berücksichtigung verdienen. Ist der Fremdkörper äusserlich fühlbar, so wird er am zweckmässigsten durch einen Einschnitt entfernt. Kann er
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S o h it d e 1. S o h II d o 1 b e d e o k u n g e n.
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nicht aufgefunden werden, was an den bezeichneten Schiidelgegcnden und bei kleineren Projeetilen oder bei stattgehabter Zertriuninerung derselben leicht möglich ist, so hat man meist diffuse Entzündungen zu fürchten und muss daher besonders streng antiphlogistisch verfahren durch fortgesetzte Anwendung von Eiskalte bei abgeschorenem Kopfe, wobei man auf die Ausgangspunkte der Entzündung und eitrigen Infiltration achtet um dadurch den Sitz der zurückgebliebenen Fremdkörper möglichst frühzeitig zu entdecken. Blutungen sucht man durch Druck und Kälte zu stillen. Bolltc das nicht ausreichen, was namentlich bei Verletzungen der tiefen Temporal- und Occipitalartcricu am untersten Tlieil des Hinterkopfes vorkonunen kann, so inüssten Incisionon zu Hilfe genommen werden zur directen Unterblndung, oder man nimmt zur percutanen Umstcchung und Aeupressur seine Zuflucht. Dass von Fremdkörpern freie Schusseanäle durch erste Vereinigung heilen können, ist zwar nicht unmöglich, und habe ich eine von mir gemachte hieher gehörige Beobachtung mitgetheilt *), aber es kommt höchst selten vor, gleichwohl ist es gcrathen, um wenigstens theilweise Verwachsung zu erzielen, den Canal leicht zu comprimiren und Kälte anzuwenden, nur muss man bei allfällig eintretender Eitersammlung den Canal sofort entweder ganz, wenn er nur kurz ist, oder stellenweise bei grösserer Ausdehnung desselben spalten. Auch Lappenwunden sind so gut als möglich zu heften. Bei nicht zu deckenden Substanzverlusten tritt die Behandlung offener Wunden ein, unter allen Umständen aber ist auch bei diesen die prophylaktische Anwendung der Kälte um diffusen Entzüudungeii und Verjauchungen vorzubeugen, nicht zu verabsäumen.
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Capitel III. Brand der Schädelbedeckuugcu.
Absterbung der Schädeldecken bildet nur selten einen für sich bestehenden Krankheitszustand, meistens tritt derselbe im Gefolge von Verletzungszuständen oder von diffusen Vereiterungen und Verjauchungen ein. Uebrigens kann die Gangräne bald nur einzelne Schichten der Bedeckungen als die Kopfhaut, das subaponeurotische Bindegewebe und das Pericranium betreffen, bald gangränes-ciren mehrere Schichten zugleich.
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1) Allgeraeino Chirurgio, 2. Aufl. 8. C52,
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Brand dor Kopfhaut.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 21
1. Brand der Kopf schwarte.
Elltstelillllg. Nur oberflächliche und begrenzte Brandstellen kommen zuweilen paohAnwendung von Eisblasen namentlich an der Stirne vor; wenn längere Zeit Eisstücke auf einer und derselben Stelle liegenbleiben. Man muss daher stets, wenigstens an dem nicht behaarten Tiieil des Schädels, die Vorsicht gebrauchen, dllnne Eisblasen nicht unmittelbar auf die Haut zu legen, sondern auf eine untergelegte Com-presse. — Auch nach starker Compression des Kopfes können an der Kopfschwarte Brandstellen sieh bilden, wie ich das nach der Ein-wicklung des Kopfes durch Heftpflasterstreifen bei Wasserkopf gesehen habe, indem sich der excentrische Druck durch die sich vermehrende Wassennasse gesteigert hat. Einen Fall von Gangränescenz bei einem Neugebornen in Folge von Druck bei der Geburt hat Sehöller *) mitgetheilt. — Am häufigsten beobachtet man ein partielles Absterben der Kopfschwarte bei L apponwunden derselben und tritt dieses um so eher ein, je grosser der Lappen ist, je weniger Weichtheile auf dem Schädel zurückgeblieben sind, je mein- der Lappen bei der Ablösung gleichzeitig gequetscht worden ist, je weniger grosso Gefässzweigc derselbe enthält, und je selnnäler die Basis des Lappens ist. Bald gehen nur Theile des Lappens und dann meistens peripherc, seltener centralc zu Grunde, bald stirbt aber auch der Lappen grösstcntheils ab. Die brandige Zerstörung beginnt entweder sogleich nach geschehener Verletzung, wenn in Folge dieser das Gewebe sehr beeinträchtigt worden ist, oder tritt erst im späteren Verlaufe ein, indem einzelne Theile anwachsen, andere durch Dazwisehenkunft von Eiterung daran verhindert werden. — Diesem Verlotzungsbrand schlicsst sieh auch noch derjenige an, welcher durch Quetschung der Kopfschwarte hervorgebracht wird, wie diess am häufigsten nach sogenannten Prellsehüssen des Schädels beobachtet wird.
Folgen. Geht nur die Kopfschwarte verloren und bleibt der Schädel noch bedeckt von Beinhaut und von mehr oder weniger sub-aponeurotischem Bindegewebe, so ist bei nicht gar zu grosser Ausbreitung des Substanzverlustes' die Gefahr nicht gross, und gibt es eben nur eine narbige unbehaarte Kopfstelle mit dünner nicht mehr verschiebbarer Sehädelbedeckung. Am bedenklichsten ist die Periode der Schmelzung und Verjauchung, indem während dieser am leichtesten die gefährlichen Wundeoinplicationen und Affectionen der Schädeleingeweide auftreten.
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1) Schmidts Jahrb. Suppl, 1842. S. 233.
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SchUdel. Schadelbedock ungen.
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Behandlnng. Wie in einzelnen Fällen eine prophylaktische Behandlung ausgeführt werden kann, ist schon angegehen worden. Hat der Brand einmal begonnen, so ist bei fortschreitendem Brande zunächst dessen Ausbreitung möglichst zu verhindern, was nach den Veranlassungen auf verschiedene Weise geschehen muss, wie die allgemeine Chirurgie lehrt. Zugleich hat man dafür zu sorgen, class das Abgestorbene sobald als möglich entfernt und überhaupt jeder jauchigen Ansammlung vorgebeugt wird, worüber ebenfalls allgemeine Regeln gelten.
2. Brand des subaponeurotlschen Bindegewebes.
Entstellung. Dieses Bindegewebe nekrotisirt am häufigsten in Folge diffuser Entzündung und plastischer Infiltration, welche allen irgend erheblichen Verletzungen der öchädelbedeckungen sich beigesollen können, wie bereits angeführt worden ist. Die Bedeutung dieses Vorfalles hängt wesentlich von der Ausbreitung des Verjauchungsprozesses und davon ab, ob das Pericranium mitleidet und auch theilweise verloren geht.
Behtindlnng. Eine zweckmässige Wundbehandlung nach den angegebenen Eegcln ist die beste Prophylaxis gegen derartige Folgen und bei dieser Gelegenheit wollen wir noch einmal hervorheben, dass ausser der Entfernung allfälliger reizender Fremdkörper energische Anwendung der Kälte auf den Kopf, sowie möglichst frühzeitige und ergiebige Spaltung der Kopfschwarte und zwar namentlich der Galea, um alle Spannung und jede Ansammlung nekrotischer Producte zu beseitigen, zu den wichtigsten Hülfsmittelu gehören.
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3. Brand des Pericranium.
Entstehung. Q-angränescenz des Pericranium wird veranlasst bald direct durch mechanische Verletzung, namentlich Quetschung, Zerreis-sung und Ablösung, bald indirect durch Entzündung und plastische Infiltration, welche entweder ursprünglich in der Beinhaut aufgetreten sind, oder als Folge der Diffusion einer Entzündung und Verjauchung des subaponeurotischen Bindegewebes sich eingestellt haben.
Erscheilinilgeil und Folgen. Nach dieser verschiedenen Entstehungsweise ist auch das Krankheitsbild einigermassen verschieden, und bildet diese Verbrandung der Beinhaut bald nur ein untergeordnetes Leiden bei Schädelverletzungen, wo sie in Verbindung mit Nekrotisirung von Schädclparthien einfach verjaucht, bald geht der Absterbung eine
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Brand der Beinhaut.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. 23
circumscripteEntzündungsgescliwillst vorher, die im weiteren Verlaufe abscedirt, bald endlich tritt die pericranielleNekrosc als Theilerschcinung einer ausgebreiteten Vereiterung oder Verjauchung des subaponeuroti-schen Bindegewebes auf. Immer ist dieser Vorgang ein bedeutender, da nicht blos in der Regel Nekrosc der Schiidelknochen folgt, wenn auch öfters nur superficielle, sondern wegen Communication der periostealen Venen mit den Blutleitern der harten Hirnbaut auch thrombotische Zustände sich leicht bis dorthin fortpflanzen und consecutive intracranielle Störungen der bedeutendsten Art, oder allgemeine Wundcomplicationen herbeifuhren.
Behandlnng. Die therapeutischen Maassnahraen beschränken sich im Wesentlichen darauf, dass man einerseits bei operativer Behandlung von öchädelverletzungen die Beinhaut möglichst schont, andererseits bei entzündlichen Affectionen der Beinhaut diese möglichst zu beschränken sucht und bei subperiostealen Ansammlungen eine dadurch bedingte fortschreitende Ablösung und Infiltration der Haut durch frühzeitige Spaltung derselben zu beschränken sucht.
Gapitel IV. Geschwüre und Fisteln der Scliädelbedeckungen.
1. Geschwüre der Schädelbedeckungen.
Diese sind theils Folge von Hautkrankheiten und gehören insoweit dem Gebiete dieser somit grösstentheils der Medicin an, theils hängen sie von einem cariösen oder nckrotischen Leiden der Schädelknochen ab, und fallen dann mit diesem zusammen nur einen untergeordneten Krankheitszustand bildend, theils endlich sind sie aus Wunden oder A bscessen hervorgegangen und werden ganz nach den für die Fleischgeschwüre im Allgemeinen gültigen Eegeln behandelt, worauf wir daher verweisen.
2.' Fisteln der Schädelbedeckungen.
Sie sind immer nur Eiterfisteln und verlaufen entweder blos innerhalb der Schädelbedeckungen, oder führen bis zu den Schädelknochcn, auch in diese hinein, oder sie communiciren mit der Schädelhöhle. Die auf die Bedeckungen beschränkten Fisteln, welche uns hier allein interessiren, sind bald die Folge von selbst aufgebrochenen subfascialen oder subperiostealen Abscessen und Cystengeschwülsten; bald führen sie auf von aussen eingedrungene und stecken gebliebene Fremdkörper,
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24nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Schltdol. Sohlldolhodeokungen.
die grösstentlicils in Projectilcn aus Schusswaffen bestohen; bald endlich liegt dem fistulösen Zustande ein cariöses oder nekrotisches Leiden der Öchädelknochen zu Grunde, der häufigste Fall. Beim Untersuchen derartiger Fisteln mit Sonden muss man stets vorsichtig sein, da möglicherweise Ocffnungen in den Knochen sind, durch welche die Sonde in den Schädclraum und in dessen Eingeweide dringen könnte. — Die Behandlung ist nach dein den fistulösen Zustand bedingenden Leiden einzurichten. Fistulöse Abscessc werden gespalten. Stecken gebliebene Fremdkörper entfernt man durch geeignete Incisionen, welche je nach dem Sitze derselben mehr oder weniger tief dringen müssen, zumal an der Schläfengegend, wenn der Fremdkörper zwischen die Blätter der Fascia temporalis, oder gar bis in die Schläfengrubc gedrungen ist. Die mit einer cariösen oder nekrotischen Affection zusammcnliängenden Fisteln sind zu spalten, und so in eine Schlitzwundc zu verwandeln, welche dann so lange und zumal an der Stelle hinreichend often erhalten wird, wo der Eiter am leichtesten und vollständigsten ausfliessen kann.
Capitel V. Hypertrophie der ScMdelbedeckungcu.
Bis jetzt sind nur wenige Beobachtungen gemacht worden, welche auf einen hypertrophischen Zustand der Kopfhaut bezogen werden könnten. Indessen reichen diese wenigen Fälle jedenfalls hin, das Vorkommen derartiger Zustände zueonstatiren. Eine eigentliche E leph an-tiasis capitis scheint der Fall von Auvert l) gewesen zu sein, wo sich bei einem 20 jährigen Mädchen in Folge wiederholter crysipela-töser Entzündungen der Kopfhaut nach und nach eine solche Ver-dickung und Wucherung derselben gebildet hatte, dass von der Mitte der l'feilnaht bis zum obern Theil des Nackens eine in grosso Falten gelegte hypertrophische Kopfhaut herabhieng. In zwei von K obert 2) und Thirion 3) mitgetheiltcn Fällen hatten sich bei jungen Mädchen quer laufende hypertrophische Wülste der Kopfhaut gebildet, die sich namentlich dadurch bemerkbar machten, das sie beim Kämmen der Haare hinderlich waren. Robert exstirpirte den hypertrophischen Ilaut-wulst, er war 19 Centim. lang, 8 — 9 0. breit und 16—18 C. dick. Blutung und reaktive Zufälle waren nicht gering, indessen erfolgte
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1)nbsp; Clinioa et iconogr.aphia mod. ohifurgica. Par, 1848. Tab. VII.
2)nbsp; Journ. do chir. I. Par. 1843. p. 125.
3)nbsp; Revue mddico-chir. XI. 1852. p. 100.
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Geschwülste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 25
gänzliche Heilung. Thirion konnte den hypertrophischen Zustand durch Abrasircn der Haare, Einreibung einer Jodsalbe und Compression durch einen Kleisterverband beseitigen. In einem von Verneuill) beschriebenen Fall bestanden mehr beschränkte geschwulstfonnige Hypertrophien, welche vielleicht syphilitischen Ursprungs waren. Man exstirpirte sie u. s. w.
Gapitel VI.
Geschwülste der Schädelhedcckungen.
In den Bchädclbedeckungcu kommen verschiedene Geschwulstarten mehr oder weniger liäufig vor, als Cysten-, Fett-, Faser-, Knor-pelgcseilwülstc u. s. w., welche bald ausserhalb, bald innerhalb, d. h. unter der Galen aponeurotka Sitz haben, und im letztern Falle auch mit der Bemhaut oder selbst mit den Hüllen der öchädeleingeweide zusammenhängen können. Da die Schädclbedockungen nur geringe Mächtigkeit und knöcherne Unterlage haben, welche nach dieser llich-tung bin eine Ausdehnung der Geschwulst verhindert, so ist es eine Eigenthümlichkeit aller sich nicht Hächenhat't ausbreitender GeschwiUste dieser Bedeckungen, dass sie mit dem grössten Tiieil ihrer Masse vorragen, und eine gewöhnlich abgeplattete Basis haben. Die häufigsten Geschwulstarten sind:
1. Cystengeschwülste.
a) Hautfollicularcysten oder Atherome werden in der Kopf-schwarte sehr oft angetroft'en von der Grosse einer Haselmiss, Wallnuss bis zu der eines Ajifels, selten darüber, einzeln oder auch inMehfzahl. Man sieht zuweilen Köpfe, welche eine ganze Mustersammlung solcher Geschwülste in verschiedenen Stadien ihres Waclisthums zeigen. Die Haut über ihnen ist unverändert, nur bei grösseren Geschwülsten sehr sparsam mit Haaren 'bedeckt wegen der Ausdehnung der Haut, welche dieselbe durch die Ansammlung in dem llautfollikel erlitten hat. Sie haben am Kopfe keine weiteren nachthciligen Folgen, als dass sie entstellen und das Tragen der Kopfbedockung behindern. Die Exatirpa-tion geschieht am besten in der von mir schon früher angegebenen Weise durch Spaltung der angespannten Haut und der vordem Balgwand, Entleerung der Geschwulst, Hervorziehen des Balges und Exci-
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1) Gaz. hebd. III. 1856. 35.
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26nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Schadol. SohHdelbedeckungen,
sion desselben. In einzelnen Fällen bei grösseren Geschwülsten verfahren wir auch so, dass zuerst nur die Haut gespalten und so weit als möglich vom Balge abpräparirt und dann erst dieser gespalten wird. Der Vor-theil hiebei ist der, dass man den Balg besser fassen kann. Immer ist es der Vorsicht angemessen, dass der Operirte in der esten Zeit sich keinen schädlichen Einwirkvnigon aussetzt, indem man zuweilen nach solchen Exstirpationcn diffuse Entzündungen der Kopfhaut und des subaponeurotischen Bindegewebes, ja selbst Uebergreifen der Entzündung auf die Meningen beobachtet hat.
b)nbsp; nbsp;Fälle von sogenannten Dermoidcysten haben Bärensprung *), Lebert2) u. A. mitgetheilt. Beide Geschwülste sassen an der Stinie und in Leberts Fall hieng die Cyste fest mit dem Periost zusammen. Die Exstirpation geschah mit Erfolg.
c)nbsp; Andere Cysten haben unstreitig den Charakter von Abschnü-rungseysten und sind abgeschnürte Mcningocelen. Dahin gehört z. B. eine von Lüthy3) gemachteBeobacbtung. DieseCystcnenthalten gewöhnlich eine helle klare Flüssigkeit und sind entweder angeboren oder wenigstens schon in frühester Jugend entstanden. Sie liegen tief und hängen an einer Stelle mit den Knochen zusammen. Ihre operative Behandlung erfordert immerhin einige Vorsicht wegen ihrer gewöhnlich nicht ganz aufgehobenen Beziehungen zu den Schädeleingoweiden. Noch andere Cystcn haben sich aus'Blutcxtravasaten entwickelt, die am Schädel so häufig vorkommen oder sind Abschnürungscysten von Venenerweiterungen herrührend. Die Extravasationscysten können einen subaponeurotischen und subperiostealen Sitz haben. Zu den letzteren gehören z. B. diejenigen, welche sich aus Kephalämatomen entwickelt haben. Die Pjxtirpation ist die zweckmässigste Entfernungsweise. Ich habe einem 38 jährigen Schulmeister eine derartige Extra-vasationsc^ste, welche vor 12 Jahren nach einer Kopfverletzung aus einer damals entstandenen Beule an der Haargrenze der Stirne rechts von der Mittellinie sich entwickelt und seither die Grosse eines Apfels erlangt hatte, exstirpirt und zwar so, dass ich den Balg vollständig erhielt. Derselbe hatte fribröse Beschaffenheit und der Inhalt bestand aus einer ziemlich dünnen purulenten Flüssigkeit. Die Geschwulst sass unter der Kopfschwarte im subaponeurotischen Bindegewebe. Die Wunde heilte durch erste Vereinigung.
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1)nbsp; Boitriigo zur Anatomiu und Pathologie der menschlichen Haut. Leipzig 1848. S. 103.
2)nbsp; Ahhandlungcn aus dorn (jfe))ioto der praktischen Chirurgie. Berlin 1848. S. 106.
3)nbsp; Schweizer. Monataschr. 1856. März.
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Geschwülste. Lipodme. Angiome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 27
2.nbsp; Pettgeschwülste.
Sowohl einfache als zusammengesetzte, häufiger aber erstere sind in den Schädelbedeckungen gar nicht selten. Ihr Sitz ist in der Regel das lockere Bindegewebe unter der Galea und zwar meistens an der Hinterhaiiptsgcgcnd, dann auch an der Stirngegend, seltener an andern Schiidelgegcndcn. Welche Grosse derartige Geschwülste bisweilen erreichen können, beweist der von Seerig1) mitgethcilteFall, wo einem 2Vüjiihrigen Knaben eine den ganzen Hinterkopf einnehmende, an einzelnen Stellen Fhictuation vortäuschende Fettgeschwulst exstirpirt wurde, die 6 Pfund wog und eine Circumferenz von 17quot; hatte. Aus eigener Erfahrung kann ich die Exstirpation eines plattrundlichen etwa faustgrossen Lipoms an der untern Hinterhauptsgegend linkerseits bei einer 42 jährigen Frau berichten.
3.nbsp; Pasergeschwülste.
Sie scheinen zu den selteneren Geschwulstformen der Schädelbedeckungen zu gehören. In einzelnen Fällen wurden sie in grösserer Zahl beohachet2).
4, Carcinome.
Von primären Krebsbildungen scheint namentlich das Cancroid an den Schädelbedeckungen öfters vorzukommen. Am häufigsten wird dasselbe an der Schläfen- und Stirngegend beobachtet. Ich exstirpirte eine solche Bildung einer 59jährigen Jungfer S. Die Geschwulst 'sass an der rechten Schläfonseite grösstcntheils oberhalb des Jochbogens. Nach hinten reichte sie fast bis zum Ohr, nach vorn bis in die Nähe des äussern Augenwinkels. Die Oberfläche des Gewächses war zerklüftet und überragte blumkohlartig die Basis, welche mehr als ein Fünffrankenstück im Umfang betrug. Die Oberfläche blutete sehr leicht, in Folge dessen dieselbe ein schwärzliches mit Blutkrusten bedecktes Aussehen hatte. Die Blutung war aus vielen kleinen Arterien ziemlich bedeutend. Die Geschwulst reichte nur bis zur Temporalfascie. Die Wunde heilte gut.' Nach einigen Monaten zeigten sich am Unterkieferwinkel einige angeschwollene Drüsen.
5. Angiome.
Diese kommen an den Schädelbedeckungen in den mannigfaltigsten Formen vor als einfache Angiotelektasien namentlich an der
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1)nbsp; Rust's Magazin 13d. 47. 1836. S. 511.
2)nbsp; Lebert, Gaz. mii. do Par. 1849. p. 111.
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28nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Schildol. SohfUeUodookungon.
Stirne und als cavernose erectile Geschwülste, welche zuweilen mit Gefiisscn der Schädelknochcn in Verbindung stehen und sehr häufig mit cirsoider Gefässorweiterung verbanden sind. Diesen reihen sich dann noch andere Ges chwulstf o rrnen z.B. Myxome mit angio-tclektatischer Bildung an.
a) Arterielle cirsoide Angiome.
Bei diesen befinden sich bald nur einzelne Arterien im Zustande der abnormen Erweiterung, bald sind es deren mehrere z. B. die Art. temporalis, nuricularis und occiintnlis zusammen. Diese dcschwiilstc sind besonders durch ihre Pulsationcn lästig und erreichen mitunter eine sehr bedeutende Grosse. Am häufigsten wurde bis jetzt das Aneu-rysma racemosum an den Seiten des Schädels bald an der Art. ternpo-ralis, bald an der Art. nuricularis, bald auch an beiden zugleich mit mehr oder weniger Verbreitung gegen die übrigen Schädelgcgenden hin beobachtet. Es gehören dahin Fälle von Pelletan '), Maclach-lan 2), Wardrop3), Gibson4), Syme 5), Dupuytreuquot;) u. A. Aber auch an der Stirne, am Hinterhaupt und auf dein Scheitel sind derartige Geschwülste gesehen worden 7). Eine Erweiterung sämmt-licher Arterien der Schädelbcdcekungcn hat Noter8) beobachtet. Die Heilung solcher Geschwülste hat wegen der überaus zahlreichen Anastomosen der genannten Arterien ihre grossen Schwierigkeiten, wie die Erfahrung hinreichend bewiesen hat. Druck und Kälte können im günstigen Falle nur das Wachsthum solcher Geschwülste beschränken. Ganz vereinzelt ist der Fall von N öl at on9), welchem die Heilung einer cirsoiden Geschwulst an der Stirne nach sechsmaliger Anwendung der Eloctropunctur gelang. DicExstirpation ohne vorgängige Unterbindung der Hauptgcfässe ist wegen der zu befürchtenden profusen Blutung
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1)nbsp; nbsp;C'lhi. ehir. II, p, 59. Unvollstiindige Unterbindung der Temporaiis und Occi-pitalis. Tod wahrsclicinlicli durch Fijaemie.
2)nbsp; Glasgow ined. Journ. Nr. 3. Unterbindung der Art. iempor., hernach der Carolis comm. Tod.
3)nbsp; Med. chir. Kevicw. VIII. p, 100. Ebenso,
4)nbsp; nbsp;lici Crisp, die Kranhh. und Verletz', der Blutgefilsse. Berlin 1848. S. 295. Nr. 24. IncisRinen in die Qeschwulst, Unterbindung der Arterien. Heilung.
5)nbsp; nbsp;The Lanoot, I. 1829. p, 598. Untorb. der Auricnlarls ]gt;ost. Exolslon der Geschwulst, Heilung.
6)nbsp; Lecjons oral. Deutseh von Flics. III. S. 80. Unterbindung der Temporaiis, Äuricularis post., Occipit., hernach der Carolis c. ohne Krl'olg.
7)nbsp; Kinschliigige Fülle s. in der 2. Aufl. dieses Lchrb. II. gt;S. 137.
8)nbsp; Bull, do la soc. do Gand. 183G. p. 192.
9)nbsp; Bull, g(5ni!r. de tbdrap. T. 42. Livr. 8.
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öesohwülste, Angiomo.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;29
nicht rathsam. Zu den grösstcn Operationen dieser Art gehört die vgn Mussey '), welcher einem 20jährigen Menschen wegen einer auf dem Scheitel sitzenden Geschwulst von f)quot; Umfang, gegen welche etwa 20 erweiterte Arterien von allen Seiten zuliefen, zuerst die linke Carotis communis, dann 12 Tage später die rechte, jedoch ohne dauernden Erfolg unterband. Nun machte er um die Geschwulst einen Kreisschnitt in kleinen Absätzen, jedesmal die blutenden Gefässe unterbindend und entfernte so die Geschwulst vollständig, nachdem er mehr als 40 Ligaturen angelegt hatte und über 2 Pf und Blut verloren gegangen waren. Die Unterbindung einzelner zuführender Gefässe ist in der Hegel ohne Erfolg. Ebenso auch die einseitige Unterbindung der Carotis communis, während die doppelseitige mit grosser Lebensgefahr für den Kranken verbunden ist, dagegen dürfte die doppelseitige Unterbindung der Carotis facialis, welche freilieh schwierig auszuführen ist, wohl versucht werden.
b) Venöse cirsoide Angiome.
Sie scheinen seltener zu sein. Bei den zur Section gekommenen Fällen fand man stets erweiterte Knochenvenen und Communicationen mit den Sinus der harten Hirnhaut. Sie waren thcils angeboren, theils nach der Geburt ohne nachweisbare Veranlassungen entstanden. Nach Pelle tan 2) trug ein IT) jähriger Mensch auf der Stirue seit der Geburt eine Geschwulst von der Grosse eines Taubeneies. Moreau spaltete die Geschwulst, die Blutung stand erst nach wiederholter Anwendung von Spiessglanzbutter. Heftiges Fieber mit Betäubung, Kopfsehmerzen, halbseitiger Lähmung, Tod am 4ten Tage. Section: Im Stirnbein 8 Löcher, durch welche ausgedehnte Venen giengen, die mit dem Sinus longitudinalls sup. communicirten, die harte Hirnhaut im Umfange der Löcher entzündet und mit Eiter bedeckt. Eine mit dem Sinus transversus eommunicirende Goschwulst eines 14jälirigen Mädchens an der linken Kopfseite über dem Proc. mastoideus bis zum Seheitclbcinhöker gelegen und an einigen Stellen bläulich beschreibt Mclchiori 8). Das untere Drittheil zeigte eine dem Herzschlage syn-chronische Pulsation. Bei der Section fand man ein Netz leerer Venen von der Weite eines Fadens bis zu der eines Taubenkicles, die vielfach untereinander communicirten und in einen Gänsekiel dicken Stamm übergiengen, der am untern hintern Winkel des Scheitelbeins durch den Knochen gieng und in den Sinus transversus mündete. Alle Blutleiter
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1)nbsp; American Journ. 1830, Nr. X. p. 316.
2)nbsp; Clin. chirur, 11. Par, 1810, 16,
8) Oestorr. raed, Woolionsohr, 1843. Nr. 33. 909,
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#9632;raquo;
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Schädel. BchUdelbedeckungen.
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mit Coagulum gefüllt, welche im Innern zahlreiche Abscesse enthielten. B r u n s') hat einen Varix cirsoideus dor Schläfen-, Stirn- und Scheitel-venen abgebildet, der ohne nachweisbare Ursache entstanden bei einem 50jährigen Bauer sich fand. Die Geschwülste stellen tlieils unregel-inässige höckerige Massen dar, tlieils lassen sie die geschlängelt verlaufenden ausgedehnten Venen durch die Haut erkennen u. s. w.
Capitel VII. Anenrysmen der SchMelhantarterien raquo;ml Unterbindung derselben.
Es sind schon an allen grösseren Arterien derSchädelbedeckungen als an der Art. temporalis, occipifalis, auriculnris posterior, frontalis und supraorbitalis, Aneurysmen beobachtet worden, indessen gehören dieselben doch zu den selteneren Vorkommnissen. Fast immer haben diese Aneurysmen einen traumatischen Ursprung. Wegen ihrer oberflächlichen Lage sind sie leicht zu erkennen, und die knöcherne Unterlage gestattet öfters die erfolgreiche Anwendung der Compression, während auf der andern Seite die zahlreichen Anastomosen dieser Arterien im Falle der Notwendigkeit einer Unterbindung diese in mehrfacher Weise erheischen. Bezüglich der Literatur verweise ich auf die 2. Auflage dieses Lehrbuchs, Bd. II. S. 135.
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1. Aneurysmen der Art. temporalis superficialis.
Sie sind die häufigsten, zeigen sich bald am Stamme selbst, bald an dessen Aesten, namentlich an dem R, frontalis. Die meisten wurden durch Verwundung der Arteric zum Zwecke des Blutlasscns veranlasst und waren daher auch falsche Aneurysmen. A. Cooper 2) sah ein Temporalaneurysma durch Anstossen der Schläfe gegen die Ecke eines Tisches entstehen. Die Qrösse des Aneurysinas variirt von der einer Erbse, Bohne, Mandel bis zu der einer welschen Nuss und darüber. Die Pulsation ist meistens deutlich fühlbar.
Beliandlung. Oefters gelingt die Heilung durch Compression und Anwendung von Kälte, zumal wenn diese Mittel bald nach der Entwicklung der aneurysmatischen Geschwulst in Wirksamkeit gesetzt werden. Bleiben dieselben aber fruchtlos, sei es dass der Druck nicht ertragen wird, oder nicht ausreicht, weil an der Schläfengengend kein
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1)nbsp; Atlas, Abthcil. I. Taf. III. Fig. 12.
2)nbsp; Vorlesungen u. s. w. II. Weimar 182G. S. 68.
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Anonrysmen. An. dev Art, temporalig.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;31
Knochen, sondern cine Fascie unterliegt, oder dass die Geschwulat zu viele Anastomosen namentlich auch aus der Tiefe durch die Temporales profundae erhält, so muss, wenn man vorher nicht noch andere Hilfsmittel z. B. die Electropuuctur, welche von Petrequin *) mit Erfolg angewandt worden ist, versuchen will, dieUnt erhin dung der Arterie gemacht werden. Hiezu ermittelt man durch Zufühlen nach der Pulsation genau die Lage der Arterie und schneidet längs derselben ungefähr ljtquot; vor dem Ohre in der Ausdehnung von etwa 1quot; die Haut ein, trennt das subeutane Bindegewebe, legt dadurch die Arterie blos und unterbindet sie. Man hat nun aber gefunden, dass diese einseitige Unterbindung nicht immer zur Heilung ausreicht, indem jenseits der Ligatur befindliehe Anastomosen die Geschwulst unterhalten, und so ist es wohl gerathener, wenigstens in nicht ganz frischen Fällen die aneiuysmatische Geschwulst direct zu spalten und von hier aus die Unterbindung der blutenden Gcfässe vorzunehmen oder, was jetzt in wirksamerer Weise gesehen kann, zu tamponiren.
2. Aneurysmen der Art. occipitalis.
Diese sind seltener, übrigens auch fast immer traumatischen Ursprungs.
Die Unterbindung dieser Arterie kann je nach der Lage des Aneurysmas höher oder tiefer vorgenominon werden müssen. Höher, etwas über der Linea semicircularis superior, wird die Arterie nur von der Haut bedeckt etwa 1quot; von der Mittellinie entfernt gefunden. Sie ist vom Nerv, occipitalis major begleitet, der geschont werden muss. Tiefer sucht man die Arterie hinter dem l'roc. mastoideus und beginnt hiezu nach Manec2) hinter und etwas unter der Spitze des Proc. mastoideus einen Hautsclmitt, der 1 — l1/*quot; lang nach oben und hinten geführt wird. Hierauf trennt man die Fascie des M. sternocleidomas-toidetis und in der Richtung der Hautwunde den M. splenius, und fühlt nun nach der Pulsation der Arterie, die 2'quot; unterhalb des hintern Theils der Furche für den JM. digusfricus, von zwei Venen begleitet, verläuft. Rücksichtlich anderer Behandlungsweiscn gilt das oben Gesagte.
3. Aneurysmen der Art. auricularis posterior.
Sie sind gleichfalls selten, und finden sich höher oder tiefer dicht hinter dem äussern Ohr, dieses zuweilen dislocirend. Wegen der nahen Lage am Gehörorgan sind sie durch die Pulsationen sehr lästig.
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1)nbsp; Gaz. m4A. do Par. 1846. 16. Sept.
2)nbsp; Tr. do la ligat. dos artörcs. Par, 1832. PI. V.
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32nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Schädel, Sohädelbedeckungen.
Zur Unterbindung der Arterie macht man V^quot; unterhalb des Ohrläppchens beginnend einen Hautsehnitt nach oben längs des innern Randes des Kopfniekers 1quot; lang und trennt das subeutano Bindegewebe nebst der Faseie. Im iimcrn Wundwinkel erscheint nun ein Theil der Parotis, im obern der untere Rand des untern M. auriculae velrahens und in der Mitte die gesuchte Arterie, welche zur Unterbindung frei präparirt wird 1).
4. Aneurysmen der Art. froutalis und supraorbitalis.
Diese sind noch seltener und bei mehreren an der Stirne vorgefundenen Aneurysmen ist es zweifelhaft, ob dieselben der Art. fronlnlls oder supraorbitalis angehörten. Druck und Kälte lassen sich bei diesen Aneurysmen gut anbringen, so dass die Unterbindung selten nothwendig sein wird.
Capitel VIII. Arteriell-venöses Ancurysnia der Scliädelbedecknugen.
Dieses Aneurysma ist selten und in der Mehrzahl der Fälle an der Art. temporalis super ficialis meistens nach einem Aderlasse beobachtet worden. In einzelnen Fällen zeigte sich die Temporalvene in ziemlicher Ausdehnung bis zu den angrenzenden 8chädelgegcndeu hin erweitert. Der Nähe des Gehörorganes -wegen sind die pulsirendc Bewegung und das blasende Geräusch der Geschwulst dem Kranken gewöhnlich sehr unangenehm. In den meisten bekannt gewordenen Fällen wurde die Unterbindung der Temporalarterie ober- und unterhalb der Geschwulst gemacht. In einein von Burckhardt2) beschriebenen Falle war man nach Eröffnung des Varix nneurysrnaticus zur Stillung der Blutung genöthigt, den Venensack nach oben und nach unten zu unterbinden. Die Verletzung der Gefässe wurde durch eine Hiebwunde bewirkt. — Einen Fall von arteriell-venösem Aneurysma dor Art. anricnluris posterior tlicilte Laugier 8) mit. Es war bei einer 22jährigen Frau durch einen Faustschlag hinter das linke Ohr entstanden. Eine Unterbindung wurde nicht gemacht. Bei der Section der in Folge einer Niederkunft verstorbenen Frau fand sich hinter dem äussern Gehörgang eine Sondenknopf grosse Communication zwischen der Arterie und der sie begleitenden hintern Vene.
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1)nbsp; Dietrich, das Aufsuchon dor Schlagadern u. s. w Nürnberg 1831. S. 209.
2)nbsp; Archiv für phys. Heilk. II, 1843. S. 114.
3)nbsp; Oaz. des Hop. 1851. p. 123,
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PhlebektaBi en,
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Capitel IX. Plilebektasien der Schftdelbedeckniigeii.
Veneuerweiterungeu sind im Grauzcn am Schädel nicht häufig. Von dem Variaa anenrysmat icns und dein Aneu rysmrt vnrico-41 laquo;m war vorhin die Bede. Von den auf das Venensystem beschränkten Erweiterungen kommt zunächst der wahre Vnrix fVavlw verus) in Betraoht, Aussordcm finden sicli auch Beobaclitungen von venösen Blutgesohwülaten am Schädel, die wie beim falschen Aneurysma zwar mit der Höhle einer Vene oder eines Sinus communieireu, aber eine besondere Umliüllung haben, falscher Varix (Varia) spnrius). Diesen Dilatationen schliessen sich dann auch noch Elutgefässcysten an, welclie durch eine Absclnilinmg des Venontumors entstanden und bei den Angiomen berührt worden sind. Bemerkenswerth ist, dass bei fast allen diesen varicöscn Zuständen Communicationen mit den Hirn-hautainus oder mit diploctisclien Venen sich gezeigt haben.
1. Varix verus.
Er entspricht dem wahren Aneurysma und ist selten, übrigens angeboren und erworben gefunden worden, Wo die Geschwulst lag, Hess der Knochen eine Vertiefung bemerken, auch connuunicirtc der Varix mit einem Sinus der harten Hirnhaut. Nach Francke ') hatte ein 20 jähriger Soldat seit der Geburt eine Geschwulst über dem linken Auge, die ungefähr 4 Quadratzoll ninfasste. Sie war abgegrenzt, füllte sich beim Niessen, Bücken u. s. w. Bei entleerter Geschwulst fühlte man am äussern Ende dos Are. supero, eine Vertiefung im Stirnbein, offenbar ein ziemlich grosses Foramen. Durch Druck liess sich die Geschwulst entleeren. Die Haut war über ihr normal, B run s 2) sah an einem 3Gjäh-rigen Bauer auf der Stirne neben der Mittellinie dem Verlaufe der V. f'rontuHs sinislrn entsprechend eine Geschwulst, seit 3 Jahre ohne nachweisbare Veranlassung entstanden. Sie hatte die Grosse eines halben Hühnereies, füllte sich beim Bücken und liess sich comprimiren, worauf man eine deutliche Vertiefung im Stirnbein fühlte. Vielleicht gehören hie-her auch die Fälle von Busch 3) und F lint4), welche am llinterhaupte von Neugcbornou Blutgeschwülste beobachteten, die mit dem Shims longilnil'mnüs communicirten. In Flints Fall wurde ein Einschnitt gemacht und das Kind starb an Verblutung.
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1)nbsp; Deutsche Klinik. 1850. S, 160,
2)nbsp; Handb, d. pr, Chir, I, 1854. S, 191,
3)nbsp; Hoidelb, klin, Annal. II, 1822, 245.
4)nbsp; New England. Journ, of mud. IX. 1820. 112.
Kiiimurt, Lühi'buch der Chirurgie, 11.
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34nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Schädel. Schlldelbedeokungen,
2. Varix spurius. Den fal sehen Varix hat man bis jetzt immer nach Contusionen desSeliätlels, nach einem Stoss, Fall auf denselben beobachtet, in Folge dessen wabrselieinlieh Zerreissung einer uaoli aussen führenden Kno-chenvene stattfand, V. Irmmaticus. Diese Blutgcschwlilste hatten ihren Sitz unter den Schädelbedeekungen auf den Knochen, welche an dieser Stelle mehr oder weniger defect erschienen. Wo die Section gemacht werden konnte, ergab sich gleichfalls eine Communication der Blutgoschwulst mit einem Sinus der harten Hirnhaut. 11 eck er *) machte eine erste hiehcr gehörige Beobachtung unter dem Namen Varix Bpurius circumscript. veuae dlploicae fronf nlis bekannt. Ein 43 jähriger Arbeiter hatte eine die ganze rechte Stirnseite einnehmende apfelgrosse, blaugefärbte, fluetuirende, durch Druck zum Verschwinden zu bringende Geschwulst, welche im ersten Lebensjahr nach mehrmaligem Fallen sich entwickelt und allmählig vergrössert haben soll. Bei entleerter Geschwulst fühlte man unter derselben eine fast kreisrunde Lücke in der äussern Knochenschalo von 21/2quot; Durchmesser mit erhabenem Knochenrande. Einen ähnlichen Fall beschrieb Stromeyer 2) unter dem Namen SiuHs pericranii. Ein (! jähriger Knabe war im 2ten Lebensjahre auf den Kopf gefallen, und hatte einen Eindruck des rechten Schädelbeins längs der Pfeilnaht von 2l/'iquot; Tiefe erhalten, liier bildete sich ein Blutbeutel von etwa 21fs Quadratzoll Umfang. Durch Druck licss sieh die Geschwulst verkleinern, Besonderes Interesse hat eine Bcpb-achtung von Dufour 3), weil eine Section stattfand. Ein alter Invalide hatte auf der rechten Stirnhälfte eine weiche nicht pulsirende bläuliche Geschwulst von der Grosse eines halben Hühnereies, sie erschien heim Bücken und verschwand bei Rückwärtsbeugung des Kopfes. Bei Entleerung durch Druck stellte sieh Schwindel ein und fühlte man eine Knochendepression. In Jüngern Jahren hatte der Kranke einen Gewelir-kolbenstoss gegen die Stirn erhalten und seither soll die Geschwulst sieh entwickelt haben. Der Invalide starb an einem Rothlauf. Bei der Section fand man an der Geschwulststclle die Hirnhäute unter sich und mit dem Knochen fest verwachsen, diesen liier geschwunden bis auf eine dünne Lamelle compacter Knochensubstanz und von kleinen Löchern durchbrochen, durch welche kleine Venen traten, die eine Communication zwischen äusserem Blutbeutel und Sintis longifudinalis vermittelten. Im Umfange der dünnen Stelle war der Knochen verdickt. Der Blutbeutel lag unmittelbar auf dem Stirnbein und wurde von der Beinhaut
1)nbsp; nbsp;Erfahr, und Aliliandl. im öobicto der Cliir. Erlangen, 1845, S. 161.
2)nbsp; Doutsche Klinik, 1850. S. 160.
3)nbsp; Gaz. radd. de Paris. 1851. p. 707,
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Phloboktagion. Varix apurius.
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gebildet. Bemerkenswerth ist weiterhin ein Fall von Azam l), well ein Anstich der Geschwulst stattfand. Sie sass bei einem 22jährigen Müller, der im zehnten Jahre einen Fall auf die raquo;Stirn erlitten hatte, auf der Mitte der Stirne von der Grosse einer Wallnuss, war weich, elastisch und mit verdünnter aber sonst gesunder Haut bedeckt. Sie Huctuirte, verschwand bei Druck, pulsirte nicht, Hess bei der Auscultation ein undeutliches Blascgeräusch wahrnehmen. Nach der Reduction der Geschwulst fühlte man unter der Haut eine circuläre Knochende-pression. Nach einem Lancottstich (juoll aus der Wunde dunkles, venöses Blut hervor, die Geschwulst verkleinerte sich nicht. Nach einigen Tagen verheilte die Stichwunde.
Capitel X.
Flüssige AnsiunmlHiigeu in den Scliädelbedeckuiigen.
Diese flüssigen Ansammlungen können in Wasser, Eiter, oder Blut bestehen, wodurch nach Ausdehnung und Form Geschwülste verschiedener Art gebildet werden. Indessen war von den purulenten Ansammlungen schon bei den Entzündungen die Rede, so dass wir hier nur noch die wässrigen und blutigen berücksichtigen, namentlich einerseits das Oedemn cnpitis und andererseits die Kopfblutge-schwulst der Neugebomen.
1, Oedema capitis. Aetiologie und Pathologie. Wässrige Ansammlungen in den
Schädelbcdeckimgen können ihren Sitz haben in der Haut, im sub-fascialen Bindegewebe und in der Beinhaut. — Das subeu-tane Üedem charakterisirt sich durch eine weiche, den Eingerdruck behaltende, durchscheinende Anschwellung der Kopfhaut, und ist bald circumscript, bald aber auch diffus, so dass es selbst über (lesichtsthcile, z. B. die Augenlider und Ohren sich erstreckt, Die Haut kann dabei normal gefärbt, blässer oder auch mehr weniger gerothet sein. Die häufigste Veranlassung solcher Oedeme bilden vorausgegangene roth-laufartige Entzündungen, Kopferkältungen, zurückgetretene Kopf-ausschlägc u. s. w. Mehr circumscripte Oedeme können ihren Grund haben in leichteren Quetschungen der Kopfhaut oder in Inscctenstichen oder sie sind eine symptomatische Erscheinung tiefer liegender Eiterungen u.s. w. — Bei subapoueurotischen Wasseransammlungen fühlt man eine mehr oder weniger gespannte fluetuirende, den Finger-druek nicht behaltende Geschwulst, die mit einem Gefühl von Spannung
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1) Journ. de Bord. 1853. Dec.
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36nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Sobttdel. SeUildolbodockungen.
verbunden ist, aber auch im diffuaen Zustande die Schädelgrenze, d. h. die Anheftungsstellcn der Galea nicht Überschreitet. Die Ansammlungen sind häufig Folge von Quetschungen und für bestehende Kiiochenverletsmiigen zuweilen von diagnostischem Worth. Bei Neuge-bornen findet man nicht selten solche Wassergcschwülste nach schweren Geburten au den am meisten gequetschten Schädelstellcn. Bisweilen ist die Wasseransammlung nur liesiduum einer früher dagewesenen Blutansammlung und mehr oder weniger eingcbalgt, cystoid. Diffuse suhaponeurotische Ocdeme sind bald Folge der oben erwähnten Hautkrankheiten, bald Folgen von Eiteransammlungen unter der Beinhaut, innerhalb des Hcliädels u. s. w. — Periostcale Wasseransammlungen sind öfters Ilesiduon chronischer dyskratischer Entzündungen der Beinhaut. Fn seltenen hallen hängen sie mit innerer liydrocephalie zusammen und lässt sich dann durch Druck die Wassergesehwulst etwas verkleinern, wobei man aber Gefahr läuft, dass Zufälle von Hirndruck sich einstellen.
Thei'apilaquo;. In der Regel verschwinden die Oedeme von selbst, sobald nur die veranlassenden Ursachen als entzündliche Heizungen, Eiteransammlungen u, s. w. gehoben sind, und man hat entweder gar nichts zu thun, oder nur durch leichte Compression, trockene oder feuchte Fomentationcn, Einreibungen u. dgl. die Resorption der trans-sudirten Flüssigkeit zu begünstigen. Eine künstliche Entleerung kann nur in dein Falle nothwendig werden, wo die Ansammlung mehr den Charakter einer Cyste hat.
2. Kopfblutgeschwulst der Neugebornen. .
(Ceplialnemnfoma neonatornm, Thrombus neonnfor., AbscessHs capitis smifimnnis neonator. etc.)
Ersclieiimngen und Verlauf. Diese Blutgeschwulst besteht ursprünglich in einer circumscripteu Ansammlung von Blut zwischen Schädelknochen und Pericranium, ist somitein superiosteales Blutextra vas at und schliesst sich den schon früher erörterten rein traumatischen subperiostealen Blutbculen an. Der Sitz dieser Geschwülste ist in der Mehrzahl der Fälle das eine oder andere Scheitelbein, häufiger wie es scheint das rechte als das linke. Viel seltener kommen sie an andern Schädelstellen vor. Meistens ist nur eine Geschwulst vorhanden, zuweilen aber findet man auch deren mehrere, z. B. auf einem Scheitelbein zwei, oder auf beiden Scheitelbeinen eine, oder dazu noch an andern Schädelstellen eine. Nach einer von mir gemachten Zusammenstellung von 129 Kephalämatomen, welche bei 119 Kindern vorkamen, befand
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KopfblutgeBchwulst.
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sich die Geschwulst 100 Mal einfach auf einem Scheitelhcin; 1 Mal doppelt auf einem Scheitelbein, 5 Mal auf beiden Scheitelbeinen, 8 Mal auf dem Hinterhauptsbein, 1 Mal auf dem Stirnbein, 1 Mal an der Schläfe und 2Mal auf beiden Scheitelbeinen und auf dem Hinterhauptsbein zugleich. Ziemlich constant ist in der ersten Zeit dos Bestehens dieser Geschwülste ein hyperärnischcr Zustand der Schädelknochen vorhanden. Die Grosse dieser lläinatorne variirt von der einer Tlasel-nuss bis zu der eines Hühnereies und darüber, indem zuweilen ein ganzes Scheitelbein eingenommen ist. Dagegen überschreitet das Kephalä-matom die Nahtstellen in der Kegel nicht. Die Form ist auf den Scheitelbeinen gewöhnlich eine länglich ovale, seltener eine rundliche, zuweilen bei grossen Geschwülten eine annähernd nicrenförmige, wobei der grosse convexelland der Pfeilnaht, der llilus dem Scheitelbeinhöcker entspricht. Die Haut ist gewöhnlich unverändert. Anfangs und meistens auch noch längere Zeit ist das Blut in der Geschwulst flüssig und hellroth, wess-halb dieselbe fluetuirt. Die unterliegende Knochenfläche ist glatt und unversehrt, zuweilen auch bemerkt man zu dieser Zeit mehr oder weniger deutlieh Pulsation in der Geschwulst und die Haut zeigt eine höhere Temperatur.
In vielen Fällen, namentlicli bei kleineren Geschwülsten, tritt wie bei andern Blutextravasaten Resorption des ergossenen Blutes ein, der Thrombus verschwindet nach und nach vollständig und die Bedeckungen legen sich dem Schädel wieder an. In andern Fällen findet zwar auch Resorption statt, der Vorgang ist aber von deutlichen periostiti-schen Erscheinungen begleitet. Man fühlt dann bald nach der Entstehung der Gesehwulst im Umfange derselben einen wulstigen aber noch nicht knöchernen Rand. Die Verknöcherung tritt erst nach und nach ein, und verbreitet sich von der Peripherie gegen das Centrum, in Folge dessen die Geschwulst eine Art knöcherner Decke erhält und sieh eigcntliümlich pergamentartig anfühlen lässt, bis schliesslich ein flacher Knochenwulst zurückbleibt1), In noch andern Fällen verbleibt die Ansammlung, das Blut wird dunkel, theerartig und es kommt zu cariöser oder nekrotrecher Zerstörung des unterliegenden Knochen, die bald nur die äussere, bald aber auch beide Knochentafeln betrifft, in welchem Falle gewöhnlich der Tod erfolgt. Der fühlbare Knochenrand an der Geschwulstbasis rührt dann theils von dem eingetretenen Knochenverlustc, theils vonKnoehenneubildung im Umfange der nekro-tischen Stelle her. Endlich kann das Kephalämaton auch abscediren und
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1) S. über dioso Vorgllngo Virchow, Archiv f. path. Anat, V. 1853. S. 438 u. die krankh. Geschwülste. I, Bell. 1863. S. 133.
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Seh 11 del. SohHdelbodookungon.
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in einen Abscess sich umwandeln oder auch geradezu verbranden. In beiden Füllen folgt dann gleichfalls meist superficiellc Nckrosc.
Entstellung. In den ineistcnFiillen entwickelt sich die Geschwulst schon während der Geburt, wird aber öfters erst einige Tage nach derselben erkannt, nach dem dieselbe grosser und dadurch auffälliger geworden ist. Nur in selteneren Fällen scheint das Ilämatom erst einige Zeit nach der Geburt sich gebildet zu haben. Natürlich lässt sich das mit Sicherheit nicht leicht ermitteln. Im Ganzen ist aber diese Blutansammhtng wenigstens als merkbare Geschwulst kein häutiges Vorkommniss und zeigt sich am häutigsten bei Kindern von Erstgebärenden, und zwar nach leichten Kopfgeburten. In seltenen Fällen kommen sie auch bei Fuss- und Steissgebui'ten vor. Zuweilen fand man bei mehreren Kindern derselben Mutter das Kephalämatom. Nach Mildner ') kamen in der Findclanstalt zu Prag unter 21,045 Findlingen 100 Kephaläma-tomo bei 96 Kindern zur Behandlung. Was die bedingende Veranlassung der subporiostealen Gefässzerrcissung betrifft, so sprechen viele Umstände dafür, dass dieselbe auf einer gewaltsamen Vorschiebung der Beinhaut beruht, bewirkt durch Uobereinandcrschiebung der Parie-talknoehen beim Durchtritt des Schädels durch einen straff gespannten Muttermund. Dafür sprechen nämlich der gewöhnliche Sitz dieser Geschwülste auf den Parietalknochcn, das häufige Vorkommen derselben bei Kindern Erstgebärender, sowie hei leichten Kopfgeburten und auch bei Unterendgeburten, bei welchen wenigstens aussei- der Action des Muttermundes kaum ein anderes die Verschiebung der Beinhaut bewirkendes mechanisches Moment inBetracht kommen kann. Indessen wirkt sehr wahrscheinlich noch ein anderes, die Gefässzerreissung begünstigendes Moment mit, nämlich das der Blutstauung in den Schädelgefässen in Folge des bei Neugcborncn so häufig bestehenden hyperämischen Zustandes der Kopfgefässc, zumal wenn etwa vorzeitige Respirations-bewegungen stattgefunden haben, denn beim Erstickungstode Neuge-borner findet man sehr häufig subperiostealo Blutextravasate, welche gewöhnlich die Scheitelbeingegend betreffen. Man konnte sich daraus erklären, warum bei Kindern Erstgebärender, auch wenn die liaumver-hältnisse ganz günstige sind, das Kephalämatom am häufigsten vorkommt, denn solche Geburten sind gewöhnlich langsame.
Diagnose. Die Unterscheidung von subeutanen oder subfas-eialcn Blutansammlungen hat in Berücksichtigung der bei den Blutbeulen angegebenen diagnostischen Unterschiede von subporiostealen Blutansammlungen keine Schwierigkeiten. — Mit einem angeborenen
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1) Prag. Vicrtoljaln-sschr. V. 1848. II. 2.
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Kopfblutgoschwulst.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 39
Hirnbruch ist eincVcnvoehslinig auch nicht leicht möglich, weil dieser einen andern Sitz hat und durch Druck verkleinert werden kann, wobei das Hirn afficirt wird. — Der sogenannte Fungus durae malris hat zwar auch einen Knochenrand, fluetuirt zuweilen und erscheint häufig an den Pariotalknochen, allein es ist derselbe ein bei Ncugebornen wohl kaum vorkommender Krankhoitszustand, und dann ist beim Kephalämatom der fühlbare Knochcnrand glatt und wulstig, und nicht uneben und zackig wie beim Fungus. Auch bleibt bei jenem ein Druck auf die Geschwulst ohne alle Rückwirkung auf das Gehirn, den höchst seltenen Fall ausgenommen, wo das Kephalämatom Perforation des Schädels bewirkt bat1). — SubpcriostealeAbscesse werden, insofern sie bei Ncugebornen auf den Farietalknochen vorkommen, wohl meistens in Eiterung übergegangene Kephalämatome sein.
Die Behaiullung muss nach dem Alter, der Grosse und nach all-fälligcn Veränderungen, welche die Geschwulst schon erlitten hat, eingerichtet werden, und dabei ist nicht zu übersehen, dass manche Geschwülste der Art, wie ich selbst mehrmals gesehen habe, spontan ohne alles Zuthun der Kunst verschwinden. — Anfangs, zumal wenn die Geschwulst sich noch vergrössert und heiss anzufühlen ist, wendet manKälte und Compression an, um die fortdauernde Blutung zum Stillstand zubringen und einer heftigeren Entzündung der Geschwulstdecken vorzubeugen. Alsdann sucht man die Zerthcilung der Geschwulst anzubahnen durch Fortsetzung der Compression mittelst eines geeigneten Verbandes und durch kalte Fomcntationon, so lange der'rumor noch erhöhte Temperatur zeigt, während mau zu gelind reizenden Uebcrschlägcn von aromatischen, geistigen, adstringenden oder Essig und Salmiac haltigen Flüssigkeiten übergeht, wenn jener in reizlosem Zustande sich befindet. Weiterhin können auch Bepinselungeu mit Jodtinotur versucht werden. Verkleinert sich die Geschwulst nicht, so entleert man das angesammelte Blut durch einen Stichschnitt und drückt die Bodeckuhgen an. Geschieht die Entleerung zu früh, so hat man schon starke Nachblutungen beobachtet. Auch erfolgt nach der Function die Anlegung des Periosts an die Knochenfläche Weniger sicher2), ist das Kephalämatom in Eiterung übergegangen, so tritt die Abscessbehiindlung ein. Die ferneren Folgezustände als Caries, Nekrose werden nach allgemeinen Hegeln behandelt.
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1)nbsp; nbsp;Fall von Engol, Oostorr. mcd. Jahrb. 1842. Dec.
2)nbsp; Betschlor, Klin. Beitr. Z, Gynilkol. I. Breslau 1862. S. 120.
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40nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Schädel. Schildelbedockungen.
Capitel XI.
Emphysem der Scliäflelbedeckimgen.
Entstehung. Einompliysemiitöser Zustand deröchädelbedeckungen kann in verschiedenen Schichten derselben Witz haben und entstanden sein durch Gasentwicklung in Folge brandiger Zustände, durch Weiter-Verbreitung eines ursprünglich am Halse oder an andern Körperstellen aufgetretenen Emphysems, oder endlich durch Luftaustritt aus den Stirnhöhlen, aus den Zellen des Warzenfortsatzes, nachdem diese Räume durch Fraotnren oder cariöse nekrotiaohe Vorgänge geöffnet worden sind, und besonders diese Art des traumatischen Emphysems, welche öfters Schädelfrakturen der Stirn- und Schläfengegend begleitet und desshalb diagnostische Bedeutung hat, ist es, welche uns hier zunächst interessirt.
Erscheinungen und Verlauf. Dieses Emphysem zeigt sich zuerst bald an der Ötirngegend oder Stirn-Scbläfcngegend, bald an der hintern Ohrgegend je nach der Stelle der Knochentrennung. Die Weiterverbreitung der emphysematösen Anschwellung hängt dann wesentlich davon ab, ob dieLuft nur bis unter die Boinhaut, oder bei gleichzeitiger Verletzung dieser in das subaponourotische Bindegewebe gelangt, denn im erstem Falle bleibt das Emphysem mehr oder weniger beschränkt, ist namentlich an Nahtstellen begrenzt und bleibt mehr flach, während bei subaponeurotischer Luftansammlung diese über den ganzen Schädel nach der Ausdehnung der Oalea aponetiroticn sich verbreiten kann. An den Schläfengegenden wird dieLuftgesehwulst durch die Anheftung der Temporalfascie begrenzt. Indem die Luft in verschiedenen Schichten sieh ansammelt, können mehrere Geschwülste übeinander auftreten. Diese Geschwülste zeigen die allgemeinen Erscheinungen und den Verlauf der Hautemphyseme.
Behandhlllg. Natürlich ist bei Schädelfrakturen das begleitende Emphysem von untergeordneter Bedeutung, indessen kann bei sehr gespannter oder ausgebreiteter Geschwulst die Incision der Bedeckungen mit nachfolgender Compression, um neuen Luftaustritt zu verhindern, zweckmässig sein.
Capitel XII. Neuralgien der Scliädelbedecknngen und Neurectomie.
Zuweilen sind einsjelne Aeste des Nerv, trig eminns, die sich am Schädel, namentlich an der Stirn- und Schläfengegend, verbreiten,
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Nouralgion. Neuralgic des Nerv, supraorbit.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;41
Sitz einer Neuralgie und hat man dagegen nach fruclitlosemGebrauche pharmaceiitischer Mittel bei grosser Heftigkeit der Schinerzen die Neu-rectomic theils vorgeschlagen, theils in Anwendung gebracht.
1. Neuralgie des N. supraorbitalis.
Erscheillilllgeil. Der Schmerz schicsst von dem Foramen svpra-nrbilale nach aufwärts über die Stirne gegen den behaarten Tlieil des Kopfes zu, strahlt auch gegen die Orbita, die Augenwinkel und die Schläfengegend aus und ist gewöhnlich von Thrimenfluss hegleitet.
Nenreotomle. Man zieht, um die Haut zu spannen, die Augenbraue über den Orbitalrand herab und macht dicht über dem Foramen stipra-orbitale, also über der Mitte der Orbita, etwas mehr gegen dieNase hin einen ungefähr l/äquot; langen Querschnitt bis auf den Knochen. Die spritzende Art. sniiraorbUalis zeigt die Lage des Nerven genau an. Man lässt nun die Wundränder auseinander ziehen, sucht das periphere Nervenende auf, zieht es hervor und schneidet davon soviel als möglich weg, vvarauf man die Wunde durch erste Vereinigung heilen lässt. Schuh !) cntblöste durch einen Schnitt längs der Augenbraue den Augenhöhlenrand, drang zwischen Periost und Fettpolster in die Augenhöhle, schnitt ersteres hinter der Thcilungsstelle der Nerven mit einer Schcero durch und exstirpirte die nach vorn liegende Partie bis zum Augenhöhlenrande.
2. Neuralgie des N. temporalis superficialis.
Ersclieiiumgen. Der Schmerz verbreitet sich von der Schläfe aus nach dem Laufe der Art. temporalil gegen den Scheitel, die Stirn- und Hinterhauptsgegend, zuweilen auch hauptsächlich gegen die Wangen-lind Infraorbitalgegend und wüthet zugleich im vordem Theile des Ohres und im äussern Gehörgang. Leicht werden durch die Bewegungen des Unterkiefers die Schmerzanfälle hervorgerufen.
Noiircctoillie. -Sie geschieht am besten über dein hintern Theil des Jochbogens, wo die Pulsationen der Sehläfenarteric am deutlichsten gefühlt werden. Hier durchschneidet man mit Bildung einer Längsfalte die Haut in der Ausdehnung von etwa 1/iquot;) sucht die Temporalartcric auf, schiebt sie nach auswärts und resecirt nun den hinterwärts liegenden und blosgelegten Nerven.
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1) Uobor Gcsichtsnüiiralgicn. Wien 1858.
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Sohttdel, Sohttdolknochen.
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3. Neuralgie des N. auricularis rnagnus.
Dieser Nerv wurde bei einer allen Mitteln trotzenden Frosopalgie mit bestem Erfolge dnrchsclinitten von Lambert 1). Er wollte den A'. fucialis durcbsi-hneiden, kam aber zwisebon l'roc. maitoldem und Olirläppcbcn auf den Auriculiiris rnagnus.
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Zweiter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten laquo;ler Schädelknochen.
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Aunioiiiiaclies. Die Soltädolknoohen, Stirnbein, Sicbb ein, Kcill) ci n , llinto rliauptb ein, die beiden Sei tcinvandbcine und Scliliifonbei no bilden elno Art knücberner Kapsel, in weleber das Geliirn eingescblosson ist.
Dilaquo; am Scbildelg owö Ibc bemerkbaren sogenannten nalitart.igen Verbindungen sind; die Kninznabt (tSulara coronalU) zwischen Stirnbein und den Sciten-wandboinen, die Pfeilnaht {tiulura saijittalis) zivisehen den Soitenwandl)einon, die Lambdan ah t (S.lamhdoideajy.wiüchvn den Seitemvandbeinen und dumllinterlianpts-bein , nvclche nach den Seiten in die W arzen n Übt e (S, mastoideaej übergebt, die Seh u ppennilbte (S. stjuamosaej zwisebon dem Sohuppenthell der Sohläfbeine und den Seitenwandboincn, die Ä spheno-tetnporalis zwisebon den Scbliit'beincn und grossen Keilboinflügeln und die S, spheno-parielalis zwisebon diesen und den Seitenwandbeinen. Biswellen sind überzäblige Nähte vorlianden , oder an den normalen Nahtstellen kleine Zwisohenknoohen (OssaWbrmiana), Zwischen der ilussorn Knocbeutafel und der Innern, die ihrer Sprödigkeit wegen Glastafel heisst, findet sieh sponguise Kneehenmassc, die Diploe, welche sehr blutreich ist und dem Mark-raiune der Röhrenknochen eatspriebt. Uio äussoro Schäldelflächo ist vom Pericranium, die innere von der Jgt;ura maier, welche liier das Feriost vertritt, überzogen.
Das Blut erhalten die Knochen grbsstentheils durch Zweige äav Carotin fac ialis
und der Subclavia. Aus den Venennetzen der Diploe ergiesst sich das Blut durch die V. dijiluicae tbeils nacb anssen in die Venen der weichen Sebildelbodeckungen, tboils nach innen in einzelne Sinus.
IJie Schildelbas i s wird gebildet durch Tbeile des Btirnlieins, Siebbeins, Keilbeins, der Sohlofenheine und des Hinterhauptbeins! Sie ist terrassenartig in drei Ab-
thoibingen vonvornnaeb bintenabgestut't, die man Schädelgruben nennt. Die vordere Grube (Fossa craniiii anterior), die kleinste, wird gebildet durch die Paries orbitales des Stirnbeins, die Lamina cribrosa des Siebbeins, die kleinen sebwortförniigen Flügel dos Keilboins und durch den vorderen Rand der Sella lurcica. Dieser und die scharfen hintern Ränder der Keilbelnflttgel grenzen diese Grube von der mittleren (Fossa cranii media) ab, welche einem liegenden co gleicht, dessen Mitte erhöht ist. Don Boden bilden die innere Fläche dos Körpers (Snttelbohle) und der grosso FWgcl des Keilbeins, die innere Kläelie dos untern Tbeils dor Pars squamosa und die vordere Fläehe der l'ars pelrosa der Schläfenbeine. Der obere Hand der Fclsonpyramido und
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1) Lond, mod. Gaz. XXVII, 1841, p, 018.
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Anatomisches.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 43
die Sattellulmo scheiden diese Grnho von der hintern. Die hintere SohUdolgruho (Fossa cranii posterior), die grösstc und tiefste, wird gebildet durch die hintere Flüche dos Felsentheils, die innere Flttohe der l'ars mastoidea der Schlilfheine und durch den ganzen wagrechten Theil des llinterliaupthoins. Das ausgespannte II im zeit (Tmüo-rium cerebeäij liegt ungcf'ilhr in der gleichen Höhe wie der Boden der vorderen Gruhe. Aussei- diesen Qruhen zeigt die Schiidelhasis noch die Impressiones du/itatae, Juga cere-Iralia, Sulci venosi und viele Oeffnungon für den Durchtritt zum Gehirn gehender und von demselben abtretender Gebilde als von vorn nach hinten:
1)nbsp; nbsp;Das Foramen coecum vor der Crista galli, wodurch ein /Cmissarium den grossen Sichclblutleitor mit den Venen der Stirn - und Nasenhöhle in Verbindung setzt;
2)nbsp; nbsp;die Foramina crib rosa in der Sicbplatte, wodurch die Zweige des Goruolis-nerven heraustreten und dio Art. meninyea anterior hineintritt;
3)nbsp; nbsp;die Foramina optica seitlich vom vordem Kande der Hella tureica zum Ausgang für den N. opticus und die Art. ophthalmica;
4)nbsp; nbsp;die Fissurae orbitales superiores zwischen den kleinen und grossen Keilbeinflügcln, wodurch der Ar. oculomotorius, troc/dearis, der liam. ophthalmkus des N, irit/eminus und der iV. ahducens austreten, die V. ophthalmica cerebral!s eintritt;
5)nbsp; nbsp;die For amina rotunda, hinter dem hintern Ende obiger Fissuren, wodurch dor Hain, maxillaris superior des Triijeminus in die Fossa sphenoma.ntlarls geht;
G) die Foramina ovalia weiter hinten für den Austritt Aca Uam. maxillaris inferior des Trujeminus;
7)nbsp; nbsp;die Foramina spinosa, noch weiter hinten und etwas nach aussen für den Eintritt der Art. menimjea media;
8)nbsp; nbsp;die Ausgänge der C'anales carotid an den Seiton der Sattellehnc für den Eintritt der Art. carotis cercbralis;
9)nbsp; nbsp;die Hiatus canalis Fallopii auf der vorderen Flächo der Felscnpyramide, in welche der N. Vidianus superficiaiis tritt;
10)nbsp; nbsp;die Meatus auditorii interni auf der hintern Flilche dor [''clscnpyramide für den Austritt dos N.facialis und acusticus;
11)nbsp; nbsp;die For amina jugularia zwischen der Felscnpyramide und den Fartes condyloideac des Hinterhauptbeins, in deren hinterem Theil der Sinus transrersus in die V, juyxdaris cerebralis raquo;\c\\ ergiesst, während im vordem der N. glossopharyngeus, vagus und accessorius WiUisii austreten;
12)nbsp; nbsp;die i''oramraquo;na condyloidca anteriora weiter nach innen für den Austritt des N. hgpoglossus;
13)nbsp; die Foramina condyloidca posleriora weiter nach aussen, nicht constant, zum Durchgang für Emissaria Kantorini;
14)nbsp; nbsp;im For amen magnum für das Rüchenmark, den Austritt Acx Art. spinales und den Eintritt der N. accessorii WiUisii und der Art. vertebrales.
Die Dicke derSehädelknocbcn ist nach den Stellen des Schädels sehr verschieden. Dicker sind im Allgemeinen die Knochen des Schädelgewölbes als diejenigen der Schädelbasis. Zu den dünnsten Schädolstcllen gehören die Augenhöhlenthoile des Stirnbeins, die Siebplatten des Siebbeins und die tiefsten Stellen der Pars occipitalis des Hinterhauptbeins. An einem Horizontaldurchschnitt des Schädels zur Abhebung des Schädeldaches, welcher vorn etwas unterhalb der Tubera frontalia, hinten etwas oberhalb der iVote-berantia occipitalis externa durchgeht, ist der Schildel am dünnsten iii\ler Schläfengegend wo der Durchmessor 1 — l'/a—2quot;' beträgt. Die grösstc Dicke zeigen das Stirn-und Hinterhauptbein , wo absehend von Stelion mit auseinander gowichonen Knochen-
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SchiUlol. Schttdolknochon.
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platten, jene 4—5—6'quot; Linien betrügt. SchiUlol, deren Maasso unter die angogubonen Minium fallen, sind, vorausgesetzt dass es sich um ein ausgewachsenes Individuum handelt, für a b n o r m d ü n n o zu erklären.
Lieber die Elasticitil't des Schildcls hat liruns1) einige Versuche angestellt, aus welchen sich ergibt: )) dass der Schildel in einer beliebigen Richtung betriiohtlich zusammengedrückt und so der betreffende Durchmesser vorkürzt werden kann, und dass derselbe nach dem Aufhören des Druckes wieder auf sein Nonnalmaass zurückkehrt; 2) dass bei der Verklemcnmg des Schiidels in einer Hichtung eine Vergrösserung desselben in den übrigen stattfindet.
Als A Iters vorschieden h ei ten des Soh iid eis heben wir hervor : dass beim Kin derschiidol die Soliädclknochcu sehr dünu, und noch ohne Diploe sind, dass die üaoklgeBeschaffenheit dorNiihte erst Im Uten Lebensjahre entsteht, dass von den 6 Fontanellen des Kütiissehiidels die StirnContanclle iilleiu beim reifen Kinde nach der Ucburt noch besteht und erst gegen Ende des zweiten Lebensjahres vorschwindet, endlich dass die harte Hirnbant viel fester der Innern Schädolfliiclic anhängt als bei Erwachsenen Im hö heren Alter werden die Kuochcn wieder dünner, dio Diploe verschwindet, so dass die beiden Knochontafcln oft zu einer verschmelzen. An dünnen Stellen des Schädels entstehen bisweilen durch Almpliia senilis sogar Löcher, z.U. an den grossen Keilbeinflügeln, den Orbitaltheilon des Stirnbeins, in den (fruben des Hinterhauptbeins u. s. w. Körner ist eine Folge des höheren Alters das Verstreichen der Nähte, welcher Vorgang von innen nach aussen schreitot und am frühesten bei der I'feilnaht, am spätesten bei der Lainbdennaht sich einstellt.
Gapitel I.
Entziiiiduiig rtev Schädelknochen.
Entstehung. Dio Entzündung der Schädelknochen ist bald die Folge der Weiterverbreituug von EntzniRlungszuständen der uingcbeii-den Weiehtheilc, bald wird sie durch traumatische Einwirkungen ver-anlasst, bald endlich sind es dyskratisclie Zustände, welche in den Schädelknochen als entzündliche Proccsso sich localisiren.
Erscheinungen und Folgen. Dieser verschiedenen Entstellungsweise geinäss bietet denn auch diese Entzündung mancherlei Verschiedenheiten nach 8itz; Ausbreitung und Charakter dar, bildet jedoch selten einen für sicli bestellenden Krankbeitszustand, der als solcher Gegenstand einer chirurgischen Behandlung werden könnte, da die begleitenden andern Entzündungszustände oder gleichzeitig bestehende Knochenverletzungen in der Hegel mehr Bedeutung haben, so dass cranielle Üstitis ganz in den Hintergrund tritt und erst weitere Folgen ihr Dagewesensein manit'estireu. Dem Sitze nach ist bald mehr die äussere oder innere Knochentafel, bald vorzugsweise die diploetischcSubstanz ergriffen, analog der Osteomyelitis bei den Röhrenknochen, während in noch andern
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1) Handb, d. prakt.Chir. I, Abth. Tübing, 1854. S. 204.
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Entzündung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 45
Füllen der Knochen in seiner ganzen Dicke ergriffen ist. Als Folgen solcher Entzündung ergeben sich die mannigfaltigsten Knochenver-änderungen als Caries, Nekrose, Ostcoporosc und Osteoclerose, osteo-phytische Bildungen, Erweichung; Perforation u. s. w. Auch Eiterbildung in der diploetischen raquo;Substanz kommt vor, welche jedoch öfters auf Entzündung und Thrombose der diploetischen Venen mit eitrigem Zerfall der Thromben zurückzuführen ist und zu incningitischcn und ence-phaiitischen Affectionen sowie zu Pyämie führen kann. Als Beispiel führe ich das Scctionsergebniss eines Mannes an, welcher an Pyämie gestorben war und zahlreiche metastatische Abscesso in den Lungen hatte. Er wurde während mehrerer Wochen an einer Schädelcontusion der Hinterhauptsgegend behandelt, wo sich eine von der üeinhaut, die brandig abgestorben war, ungefähr im Umfange eines Zweifrankeustü-ckes entblösteSohädelstelle zeigte, die ein schmutzig gelbliches Ausselien hatte. Als ich nach Abnahme des Schädeldaches diese Stelle genau untersuchte, fand sich in noch grösserem Umfange die diploctische Substanz von einer purulenten Masse infiltrirt, welcher Eiterheerd nach dein weiteren Sectionsbefund allein als die Ursache des pyämischcn Zustandes angesehen werden konnte. Bisweilen findet man an einer und derselben Schädelstelle die verschiedenartigsten Knochenvcrände-rungen als Folgen verausgegangener chronischer Knochenentzündung. So hatte ich im Mai d. J. Gelegenheit, den Schädel eines Mannes zu untersuchen; der im Februar 1868 mehrere Quetschwunden auf der Stirn-Scheitelgegend erhalten hatte und an den Folgen dieser Verletzung im Februar 1869, also gerade nach einem Jahr, unter Erscheinungen einer diffusen Meningitis gestorben war. Indem ich den weitem Verlauf des Verletzungszustandes übergehe und nur noch bemerke, dass im Herbst des J. 18G8 an der genannten Gegend ein grosser Abscess geöffnet worden war, theile ich in Bezug auf den Schädel mit, dass derselbe an der ursprünglichen Verletzungsstelle und in der nächsten Umgebung die mannigfaltigsten Veränderungen zeigte, als im Centrinn der kranken Knochenstelle ein nekrotisches, durch seine weisse Farbe sofort auffälliges, die ganze Schädeldicke einnehmendes, mit zackigen Riind.ern versehenes und.noch festsitzendes Knochenstück, in der Um-gehung desselben eine Menge verschieden grosser rundlicher Knochenlücken, welche theils nur die äusscre oder innere Tafel betrafen, theils perforirend waren, dabei Porosität der Knochen, in weiterem Umfange Sclerosirung derselben und verschiedene osteophytische Bildungen nebst Verwachsungen der angrenzenden Nahtstellen.
üeiiandliuig. Wie schon bemerkt, kann diese Ostitis in den wenigsten Fällen Gegenstand besonderer therapeutischer Maassnahmen
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Schädel. Schlldelknoohon.
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werden, schon weil sie sich nicht durch besondere Erscheinungen mani-f estirt, und sind es hauptsächlich nur die Folgen dieser Entzündung, womit die Chirurgie sich zu beschäftigen hat. Von diesen Folgen wird in den nächsten Capiteln die Rede sein und nur bezüglich der Eitoransanim-lung in der diploetischcn Substanz wollen wir eines Operationsfalles von Bilguer *) Erwähnung tbun, welcher zeigt, wie solcher Eiter entfernt werden kann. Ein Husar bekam auf das linkes Scheitelbein einen Säbelhieb, welcher die äusscre Tafel nicht vollständig durchdrang. Als nach 14 Tagen sich einige Kopfzufälle eingestellt hatten, wurde trepanirt, wobei aus der .diploetischen Substanz schöner weisser Eiter drang. Unter der Glastafel war die Dura mat er ganz normal. Da im ganzen Umfang der Wunde die diploetische Substanz von Eiter infiltrirt war, so wurde noch au andern Stellen der Perforativtrepan angewandt. Die äussere Tafel stiess sich ab und der Verletzte genas.
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Capitel II.
Nekrose der Schädelknoclieii.
Entstellung. Nekrose der Schädelknocheu kann auf mehrfache Weise zu Stande kommen, als: 1) In Folge traumatischer Ablösung oder Zerstörung der äussern Beinhaut wie das bei Lappenwunden, die bis auf die Knochenoberfläche gedrungen sind, oder bei starken Quetschungen der Schädelbcdeekungen vorkommen kann; 2) durch Erschütterung des Schädels, welche mitAblösung des En-doeraniums von der inneru Scbädelfläche verbunden ist; 3) durch Knochenbrüche, bei welchen einzelne Knochentlieilc ganz abgetrennt oder des Periosts beraubt Worden sind; 4) durch Absterbung oder Ablösung der äussern oder innern Peinbaut in Folge vorausgegangener E n t z ü n d u n g und Eiterung; 6) auch ätzende c o r-rosive Einwirkungen auf das Periost und die Knochenoberfläche haben schon zu Schädelnokrose geführt, wie ein Fall von Klein '•') beweist, der nach Anwendung des (Josme'schen Mittels gegen einKrebs-geschwllr an derStirnc hier ein Knochenstück von 4'/^quot; Pi'eite, ,'5quot; Höhe und 2'quot;Dicke nekrotiseh werden sah; 6) endlich kann auch Knodienen t z ü n d u n g selbst, sowie Phlebitis und T h r o in b o s e der diplo -etisehen Venen einen nekrotiseben Process bedingen.
Dcmgemäss betrifft denn auch die Nekrose die Scbädelknoclien entweder in ihrer ganzen Dicke oder nur in einzelnen Schichten oder
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i) Chirurg. Wahrnehmungen. Berl. 1763, S. 85. 2) Journ. d. Chir. u. Augcnh. VI. 1822. S. 13.
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Nekrose der Sohftdelknoohen,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;47
Stücken. Häufiger ist das letztere als das erstere, welches gewöhnlich nur im Gefolge von Schädelfrakturen mit Depression oder bei Splitter-brüchen beobachtet wird. Bei den partiellen Nekrosen werden Schichten von versohiedenerMächtigkeit abgestossen, indem bald die äussereoder innere Knochentafel bis zur üiploo zu Grunde geht, bald nur dünne Schichten oder Lamellen von der einen oder andern Tafel absterben.
Erscheinungen und Folgen. Nekrose der Sohädelknoohen ist
wegen der häufig stattfindenden nachtheiligen Rückwirkung dieses Leidens auf die Hirnhäute und das Gehirn stets ein bedeutungsvoller Zustand^ der namentlich nach Scliädelverletzungen oft noch in späteren Zeiträumen durch Mitleidenschaft jener Organe oder durch Hinzutritt von Pyämie, Septikämie u. s. w. einen tödtlichen Ausgang herbeiführt, Wegen der verschiedenartigen Veranlassungen erscheint die Nekrose bald im Gefolge von Schädelvcrletzungen, diesecomplicirond, bald auch unabhängig von solchen als selbstständiges Leiden. Die Folgen hängen wesentlich ab von dem Sitze und Umfange des brandigen Processes.
Am günstigsten ist der Fall bei aus serer Nekrose, zumal wenn der Knochen entblöst ist, der Eiter frei abfliessen kann und die absterbende Schicht nicht bis zur Diploe reicht. Das nekrotische Kno-chenstück wird dann in der gewöhnlichen Weise nach und nach gelöst und durch Granulationsbildung von der gesunden Knochenpartie aus abgestossen, worauf die Stelle mit theilweiser Regeneration dos Verlorengegangenen verheilt. Ist die nekrotisirende Knochenfläche von der Kopfschwarte bedeckt, so sammelt sich der Eiter unter ihr au und bildet eine fluetuirende Geschwulst, nach deren Eröffnung man auf den entblösten Knochen trifft. Ueberlässt man den Aufbruch sich selbst, so geschieht das meistens in der Weise, dass ein fistulöser Zustand zurückbleibt. Die Gefahren bei dieser Nekrose bestehen hauptsächlich darin, dass durch Vermittlung der bestehenden Gcfässverblnduugen zwischen äusserer und innerer Schädel fläche der Entzüudungsprocess auf die diploetische Substanz oder weiterhin auf die Meningen sich verbreitet, oder dass, noch ehe der Sequester an allen Stellen durchGramdationsbil-dung abgestossen ist, Thromben zerfallen und zu embolischen Vorgängen, zu Pyätnie oder auch Sejitikämie Anlass geben.
Bei der innern Nekrose besteht eine viel bedeutendere Gefahr darin, dass der in Folge der Nckrotisirung sich bildende Eiter und Sequester in der Schädelhöhle verbleiben und dadurch Hirndruck und mehr oder weniger Reizung des Gehirns und seiner Hüllen bedingen, wodurch der Ausgang häufig ein tödtlicher wird und zwar oft schon lange vorher, ehe es nur zur Lösung des Kuochcnstückcs gekommen ist. Andere Ausgänge gehören zu den Seltenheiten, z. B. dass der nekro-
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Schildol. Schttdolkno ohon.
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tische Process in so chronischer Weise verläuft, dass die Reiz- oder Drucksymptoino erst in später Zeit sich einstellen, oder dass ganz oberflächliche Exfoliationen der Glastafcl, wie man aus vorgefundeneu Knocheimarben, festeren Adhärenzen der Glastafel mit der Dura mater schliessen darf, durch Kcsorption der Entziindungsproducte und abgestorbenen Knochentheilehen beseitigt werden, oder dass sich Kloaken bilden, durch welche der Eiter nebst abgestorbenen Knochentheilen nach aussen gelangen kann. Aehnlidi, aber günstiger ist der Fall, wenn in der Nähe einer traumatischen Knochenöffnung Theile der Glastafel abgestossen werden.
Stirbt einSchädelstiick in der ganzen Dicke ab, istdieNckrose also penetrirond, so zeigen sich die Eolgcn äusserer und innerer Nekrose in Gemeinschaft. Das Verhältniss ist indessen hier insofern günstiger, als hier durch den nekrotischeu Vorgang selbst eine Ocflfnmig im Schädel gebildet wird. Eine Knochenreproduction findet hier gewöhnlieh nicht statt. Merkwürdig bezüglich der grossen Ausdehnung einer solchen totalen Nekrose ist die Mitthcilung von Larrcy '), welcher in der pathologischen Sammlung zu Florenz einen Schädel sah, an welchem durch Nekrose die Parietalknochen und angrenzende Theile des Stirn-und Hinterhauptbeins sowie der beiden Schläfenbeine verloren gegangen waren. An Stelle der Knochen fand sich eine feste, dichte Membram.
Diagnose. Man erkennt die Entwicklung einer äussern Nekrose bei offener Wunde hauptsächlich daran, dass aus dem Grunde derselben keine Granulationen sich bilden, sondern vielmehr die Knochenfläehe in grösserem oder kleinerem Umfange, je nach der Ausdehnung des Absterbungsbezirkes, glatt und frei bleibt, sie kann wohl von Granulationen aus der Umgebung theilweise überdeckt werden, bei genauerer Untersuchung wird man aber finden, dass von Seiten der Knochenfläehe durchaus kein Zusammenhang mit Jenen Granulationen besteht. Die Weichtbeile wachsen an dieser Stelle dem Knochen nicht an. Besteht keine offene Wunde, so bildet sich zuerst unter der Kopfschwarte eine flüssige Ansammlung, cine Art Abscess, der nach und nach immer mehr an Ausbreitung gewinnt, und öffnet man denselben, so kommt eine in Vereiterung oder Verbrandimg begriffene Beinhaut oder gar schon eine denudirte Knochenfläehe zum Vorschein. Sind nach stattgehabter Selbsteröffnung derartiger Ansammlungen Eistelöff'nungeu vorhanden, so führen diese auf entblößte glatte Knochenstellen. — Eine innere Nekrose lässt sich anfänglich in der Regel nur mit mehr oder weniger
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1) Rdlat. nu'il. do cainpagii. et voyages de 1815 i'i 1840. Par. 1841, p. 193.
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Noki'ose dor Soli lldolk noch en.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 49
Wabrsobeinliohkelt verinuthen, aus dor Art der vorausgegangenen Verletzung, aus anhaltenden Kopfsohmerzen an der verletzten Stelle, aus dem Eintritte von Zufällen der Hirnreizung oder des Ilirntorpors im spätem Verlaufe der Kopfverletzung, und aus Erscheinungen eines hegleitenden Eiterungsfiehers, wohin hesonders hin und wieder eintretende Frostschauer gehören. Häufig wird der nekrotische Process erst bei der Section entdeckt. Besteht eine traumatische Knoclienötfnung, so fliesst aus derselben Eiter von entfernteren Stellen her, oder es kann ein loses Knochen stück gefühlt werden. Aelmlich kann es sich hei eingetretener Kloakenbildung verhalten.
IJcliaiidliiiig. in prophylaktischer Hinsiebt hehc ich nur noch hervor, dass wenn auch durch eine Wunde eine Schiidelstelle vollkommen entblöst ist, gleichwohl noch die Anheilung der Weichtheile versucht werden muss. Ist die Beinhaut noch vorhanden, aber muthmasslich gequetscht, so dass sie wahrscheinlich absterben wird, so versucht man ebenfalls noch sie zu erhalten und entfernt sie in keiner Weise. Hat der nekrotische Process aber aus serlich einmal begonnen, dann ist bei einer offenen Wunde eben nur dafür zu sorgen, dass diese offen bleibt und der Eiter ungehindert abfliessen kann. Hiezu ist man ge-nöthigt, die äussere Wunde von Zeit zu Zeit zu spalten. Im Uebrigen wird einfach vcrbimdcn und Alles vermieden , was nachtheilig auf den Wundzustand wirken könnte, namentlich bat dor Betreffende auch vor Erkältungen und Diätfehlern sich zu hüten. Ist die nekrotische Stelle von der Kopfschwarte bedeckt, oder eine vorhanden gewesene Wunde bereits ganz oder theilweise geschlossen und stellen sich Zeichen einer subaponeurotischen Ansammlung ein, so muss sofort an dieser Stelle die Kopfschwarte geöffnet und die nekrotisirende Knochenstelle freigelegt werden. Für die Behandlung einer Innern Nekrose bildet die Unsicherheit der Diagnose immerhin eine grosso Schwierigkeit, denn es ist klar, dass im Falle dos Bestehens einer solchen Nekrose und bei vollkommen geschlossenem Schädel dieser jedenfalls geöffnet werden sollte um dem Eiter sowohl, wie dem später sich lösenden Secpiester freien Ausgang zn verschaffen. Man wird daher in derartigen zweifelhaften Fällen hauptsächlich an die begleitenden Krankheitserscheinungen sich halten müssen und zur Trepanation an verdächtiger Stelle nur dann schreiten, wenn sieh Erscheinungen von Hirnreizung oder Hirndruck einstellen, die nicht wohl auf eine andere Veranlassung bezogen werden können, was freilich auch wieder schwierig zu unterscheiden ist, so dass eine unter solchen Umständen unterlassene Trepanation kaum einem Arzte zum Fehler würde angerechnet werden können. Sind Oeffnungen im Schädel vorhanden, so benutzt man natürlich diese
fimmürt, Lehrbuch dov Chirurgie U.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; *
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Schttdel. Schädelknochen,
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zur Diagnose sowolil wie zur Entfernung des Eiters und Sequesters und vergrösscrt nötliigenfalls jene. Kann eine Nckrose als totale erkannt werden, so wird bei ganz gesehlossenem Schädel und bei eingetretenen Hirnzutallen jedenfalls die Trepanation oder Sehädelreseetion angezeigt sein. Bei einer tödtlich abgelaufenen Seliädclverletzung sah ich an dem abgehobenen und maecrirton Sebädeldaehe in dein linken Seiten-wandbein eine cireuniscripte nekrotische Stelle, welche den Knochen in seiner ganzen Dicke betraf und einen mndliehen Umfang von etwa 4'quot; im Durchmesser hatte. Die äusserc Tafel war an dem nekrotiseiien Stücke etwas grosser als die innere und die Bänder griffen zackig in die umgebende gesunde Knochonmasse ein, so dass das Stück nicht ausgehoben werden konnte, sondera hätte austrepanirt werden müssen. Eine ähnliche Beobachtung bähe ich schon oben bei der Entzündung der Sehädelknochen S. 45 mitgetheilt.
Gapitel III. Caries der Schädelknochen.
Elltstelillllg. Schwärung der Sehädelknochen kann veranlasst werden theils durch dyskratische, namentlich syphilitischel) oder scro-phulöse Entzündungsproeesse, welche entweder spontan oder nach äussern Einwirkungen in den Sehädelknochen und ihren Boinhäuten aufgetreten sind und den Ausgang in Eiterung genommen haben, theils durch Verletzungen der Schädelknochen, nach welchen, sei es in Folge zurückgebliebener Fremdkörper oder wegen eingetretener nekrotischer Processe, die Verheilung der Knochentrennung verhindert wird. Die Carles traumatischen Ursprungs kann natürlich an allen Schädelstellen vorkommen, während die dyskratische oder constitutionelle vorzugsweise am Stirntheil des Stirnbeins, an der Felsenpyramide und am Zitzenfortsatz der Schläf heine erseheinen. Ausserdem kann dieSchädel-caries je nach den verschiedenen Veranlassungen nur an einer einzelnen Stelle oder an mehreren zugleich multipel auftreten und als äussere oder innere oder ccntrale Caries sich entwickeln. Die letztere kommt hauptsächlich in den spongiösen Theilen der Schädelknochen, namentlich im Zitzenfortsatz der Sehläfbeine vor.
Erscheinungen und Folgen. Bezüglich dieser sind wesentlich wie bei der Nckrose die äussere und innere Caries zu unterscheiden. Die centrale führt in ihrer weiteren Entwicklung meistens zu einer der angeführten.
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1) Ricord, Gnz. des 1%. 1846. Nr. 9. 15. 20. 27. 34.
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Darios der SchlUlolknoohen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;51
Die iiussore Caries kommt am häufigsten an den platten Knochen des Schädels vor, direct aus suppurativcr Piiit/.iindung der Rein-haut, oder aus vorher bestandenen periostitischeu und ostitischen Wuclienmg-eii, namentlich gurnmoser Art, hervorgegangen. Hat nicht vorher schon einllautgeschwür bestanden, so bildet sieh an der leidenden Knoobenstelle eine fluetuireude Geschwulst, die sich selbst überlassen nach und nach an einer oder an mehreren Stellen aufbricht, schlechten Kiter, zuweilen mit Knochenpartikelchoii untermengt, ergiesst und beim Einführen einer Sonde durch die fistulöse Oeffmmg eine unebene rauhe Knochenfläche erkennen lüsst. Diese Caries kann, wenn sie auf die äussere Knochontafcl beschränkt bleibt, ohne Mitleidenschaft der Schädeleingeweide verlaufen. Zuweilen verbreitet sich aber auch der cariöse Process in die Tiefe, zerstört an einzelnen Stellen die Schädelknochen in der ganzen Dicke, so dass eine Sonde bis zur harten Hirnhaut dringt, und es kann zu einer Eiteransaimnlung innerhalb der Sehädelliöhle kommen. Derartige cariöse Zustände können mitunter sehr lange dauern, ohne dass irgend erhebliehe Zufälle eintreten, indessen ist der Kranke doch immer in Gefahr, dass die Schädelein-geweide in Mitleidenschaft gezogen werden.
Die innere Caries ist viel seltener aber anch bedeutend gefährlicher, weil nicht blos die /gt;itra mater stets mit afficirt ist und von der Schädelfläche abgelöst wird, sondern sieh auch eine intracranielle Eitersammlung bildet, welche llirndruek mit allen seinen weiteren Folgen bedingen kann. Häufiger kommt es bei dieser als bei der externen Caries vor, dass eine cariös-nekrotisehe Perforation des Schädels eintritt, wodurch sich der Eiter nach aussei! unter die Schädelbcdeckungen ergiesst, und dann eine fluetuirendo Geschwulst bildet wie bei deräussern Caries-. Häufig aber werden derartige Fälle lange vorher durch Hirndruck, diffuse Meningitis, Pyämie u. s. w. tödtlich.
Hat die Caries in der Gegend der Sti rnhöh len Sitz, so wird zuweilen deren äussere Wand durchbrochen und der Eiter fliesst dann theilweise durch die Nase, theilweiso nach aussen, und der Kranke kann Luft durch die fistulöse üeffnung treiben. Oefters geht diese Caries von der schlcimhäutigen Auskleidung der Stirnhöhlen aus, und ebenso kann auch von der Nasenhöhle aus die Siebplatte in der vordem Schädelgrube cariös erkranken und so Anlass zu Menhiffilis basilaris und Eitersammlung an der Schädelbasis gegeben werden.
Sehr häufig ist Caries der Pars petrosa des Schläfbeins. Meistens entwickelt sich dieselbe aus suppurativcr Entzündung der Auskleidungen des mittleren und inneren Ohres und leicht verbreitet sich von hier aus durch die CommunlcationsöfFnungcn mit der Schädelhöhle
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Schädel. Schilil ulk nncliiMi.
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die Entzilndung auf die Dura mater, und es kommt zwischen dieser und dcrFelsenpynimide zu Eiteransiiminlungon mit folgender Caries und Nekrose, wodurch zuweilen bedeutende Zerstörungen des Knochens herbeigeführt werden1), wenn nicht früher der Tod durch diffuse Meningitis, oder Ilh-ndruck und fyämie eintritt. Seltener macht der Krankheits-process den umgekehrten AVeg, dass nämlich Entzündung und Eiterung der Dura, durch Erschütterung, Fissuren in derFelsonpynunide, durch in der Nähe liegende llirnabscesse u. s. w. bewirkt. Caries des Felsenbeins von der Schädelhöhle aus veranlasst.
Caries dor schwammigen Pars mastoidea des Schlafbeins entwickelt sich bald ursprünglich an der äussern Fläche oder im Tunern des Fortsatzes in seinen zahlreichen Zellen, von wo aus der Eiter in die Paukenhöhle und nach Perforation des Paukenfells nach aussei! oder durch die Feuestra ovalis in das innere Ohr u. s. w. gelangen kann, bald verbreitet sich Caries der Paukenhöhle auf das Innere des Zitzenfortsatzes. Alle diese cariöseu Zustände haben öfters bleibenden Verlust des Gehörs zur Folge, oder werden auf die angegebene Weise tödtlich.
Heliaudlung. Bei der äussern Caries verfährt man im Allgemeinen nach den für die Caries Überhaupt gültigen therapeutischen Kegeln. Ist das Uebcl beschränkt und hartnäckig, einer pharmaceuti-schen Wundbehandlung widerstehend, so kann die mechanische Entfernung der cariösen Stelle durch Ausschaben mit der Rugine, Ausbohren mit dem Perforativtrepan oder durch Kesection mit dem Kronen-trepan oder mit demüsteotom versucht werden. Bei innerer Caries, wenn dieselbe zu erkennen und zugänglich gelegen ist, und erhebliche Zufälle von Hirnreizung oder liirntorpor dadurch hervorgebracht würden, wäre die Trepanation angezeigt,
Gapitel IV. Schwund der Scliädelknochen.
Die Atrophie der Schädelknochen ist für den Chirurgen nur insofern von Bedeutung, als dieselbe eine pathologisch-anatomische Disposition zu Frakturen und Schädeleindrücken begründet, was besonders in gerichtliehen Fällen von Kopfverletzungen berücksichtigt werden muss, und bei Ausführung der Trepanation, wenn ihre Gegenwart, wie z. B. im höheren Alter vermuthet werden kann, besondere Vorsicht
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1) Mauthner, Oesterr. Jahrb. 1848. Apr.
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Schwund dor Sohltdolknoohen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;53
erheischt. Im TJebrigcn erscheint der Hchädelknochenschwund bald als ein mehr oder weniger ausgebreiteter, durch allgemeinere Ursachen hervorgerufener, bald als ein nur beschränkter umschriebener, lediglich diu'ch locale Einflüsse entstandener, und zeigt auch die bei andern Knochenatrophien sich ergebenden anatomischen Verschiedenlieiten eines bald excentrischen, bald concentrischen Schwindens der Knochen* Substanz. Wir machen auf folgende pathogenetisch verschiedene Formen des Scbädelkiiochensclnvundes aufmerksam.
1)nbsp; Die häufigste Art der Schädelatrophie ist die senile, Alro-phiit senile s, welche in verschiedenen Graden vorkommt und auf einem interstiticllen Schwinden der Knochenmasse beruht, in Folge dessen die diploetische Substanz sich vermindert und die Knochen-platten sich verdünnen, so dass schliesslich nur eine einfache dünne Knochenplatte zurückbleibt, welche ganz durchscheinend ist. In einzelnen Fällen kann der Schwund bis zur Lochbildung im Schädel gedeihen. Ueberwiegend häutig beginnt diese Atrophie von den alten Knochenkernen aus und hat den Charakter einer regelmässigen Involution '). Sie findet sich vorzugsweise an dem obern Theil der Scheitelbeine und zuweilen auch an der Schuppe des Hinterhauptbeins. Mitunter ist damit in der Umgebung Knoclienwuchcrung verbunden und zwar gewöhnlich so, dass neben Atrophie der Parietalknochen Ilyper-ostose des Stirnbeins gefunden wird.
2)nbsp; Eine circumscripte Atrophie der Schädelknochcn entsteht sehr häufig durch anhaltenden Druck auf die äussere oder innere Schädel-flächc, wodurch eine Usur des Knochens begründet wird. Dieser Druck wird meistens durch Aftergebilde hervorgebracht, welche entweder äusserlich unter der Kopfschwartc gelegen sind, oder von der Schädelhöhle, namentlich vender/gt;ilaquo;rrtrm//er aus, gegen die innere Schädelfläche andrücken. Dieser Druck, wenn er anhaltend wirkt, kann gleichfalls zu einer Perforation des Schädels führen. Zu den häufigsten intracraniellen Afterbildungen der Art gehören die Pachionischen Granulationen, dann auch der sogenannte Fnnym durae mattiB. Acusser-lich sind es vorzüglich Balggeschwulste, und pulsirende Angiome, welche usurirend wirken. Sind die harten Knochentafeln äusserlich oder innerlich geschwunden, so werden die Markräumc der diploetischen Substanz erofthet und die usurirte Knoehenfläche hat dann ein rauhes und poröses Ansehen. Indessen findet öfter gleichzeitig mit der Usur in Folge reaktiver Wucherung .Neubildung von Knochemnasae statt.
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1) Virchow, Verh. d. phys.-med. Ges. z. Wüizburg. IV. 1854, 3.
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Schädel. Solilldelknoohon.
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und die usurirtc Stelle sclerosirt, so dass sie glatt und dicht erscheint. Durch diese Druckwirkungen erklärt es sich, wie in der Nähe des Schädels gelegene Afterhlldimgcu, ss. B. der Augenhöhle, Nasenhöhle u. s. w. his in den Schiülelrauin dringen und Druckerscheimuigeu des Gehirns hervorbringen können.
3) Andere Arten von Schädelatrophic scheinen verschiedene Ursachen zu hahen, und wir heschränken uns darauf, einige liioher gehörige Beobachtungen mitzatheüen. II owship1) z. B. fand bei der Hection eines Individuums, das vor 40 Jahren einen Schlag auf den Kopf erhalten hatte, daselbst den Schädel durchsichtig und fast ganz resorbirt. Ferner erwähnt Gierl2) einer in Folge von Krankheiten akut aufgetretenen Verdünnung des Schädels durch Schwund derDiploe, so dass an einzelnen Stellen die Knocheutafehi in Berührung kamen und die äussere Schädelfläche hügelartig war. Diese Atrophie entstand bei einem 80jährigen Greise nach der Grippe, hei einigen Kindern nach vorhergegangener Tinea. Ob in diesen Fällen vielleicht eine rarefici-rende Ostitis den Schwund bedingte, muss dahin gestellt bleiben, indessen sprechen wenigstens die Veranlassungen dafür.
Capitel V.
Erwelclmiig der Schädelknoclien,
Die Erweichung der Sehädelknoehen erscheint zunächst entweder als eine den Schädel mehr weniger in seiner Totalität betreffende, durch einen allgemeineren Krankheitsprocess bedingte Knochenaffeetion, oder ist nur ein cireumscriptes, auf einzelne Scbädelstellen beschränktes, durch Lokaleinflüsso hervorgerufenes Knochenleiden. Nur die erste Affection soll hier als selbstständig vorkommender Krankheitszustand weiter berücksichtigt werden. Sie erscheint unter zwei wesentlich verschiedenen Formen, nämlich alaOsteomutacia infuntmn oder nh Osteomalacin adul-tornm, deren wesentlichster Unterschied zunächst darin bestellt, dass bei erstercr die noch nicht hart gewordenen Knochen weich bleiben und nicht verknöchern, während bei letzterer die schon fest gewesenen Knochen wieder erweichen.
1. Osteomalacia infantum.
Entstellllllg. Sie ist eine Theilerseheinung des rachitischen Krankheitsprocesses, der sich in höherem Grade gewöhnlich nicht an den Schädelknochen zeigt.
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1)nbsp; nbsp;New. Engl. Journ. IX. p. 403.
2)nbsp; nbsp;Neue med.-chir. Zeit. 1845. Nr. 2.
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Erweichung dor Sohildelknochon.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;55
Erscheimmgen und Folgen. Bei den geringeren Graden desUebels erscheint der Schädel im Verhältniss zum Gesicht auffällig grosser, Stirn und Scheitelbcinliöckcr ragen ungewöhnlich hervor, in Folge dessen nimmt der Kopf mehr eine eckige Gestalt an und tritt dieStirne im Verhältniss zum Gesicht sehr hervor u. s. w. Am häufigsten treten diese Veränderungen wie die Rachitis überhaupt im Verlaufe des zweiten Lebensjahres ein. Zuweilen kommt aber auch der Schädelrachitismus als ein die Schädelknochen in ganz hervorstechender Weise ergreifender und dann gewöhnlich frühzeitig oft schon bald nach der Geburt sich entwickelnder Erweichungsprocess vor, welches Vorkommniss besonders E1 s ä s s e r1) als „weichen Hinterkopf näher beschrieben hat. Uci diesem höheren Grad sind bisweilen alle Schädelknochen ergriffen und nur wenige Stellen, wohin besonders die Höcker der Schädelknochen gehören, bleiben frei. Die Knochen zeigen die bekannten, nach den Stadien der Rachitis verschiedenen Veränderungen, zuerst nämlich grossen Blutreichthum, Bildung einer blutig-gallertartigen Wucherungsmasse in den lläumen der diploetischcn Zwischensubstanz mit Markraumbildung-, hyperplastischc Wucherung des Pericraniums, dadurch Auftreibung und Verdickung des ganzen Knochens mit gleichzeitiger Verminderung oder vielmehr mangelhafter Zufuhr der feuerfesten Bestandthcile2), daher Weichheit, Biegsamkeit der Schädelknochen, Schwinden der Jugu cerebralia und fmpressiones diffitatae, so dass die innere Fläche der erweichten Knochen eben erscheint, ferner Ausdehnung des Schädelgewölbes durch das gewöhnlich hypertrophische Gehirn u. s. w. Kommt dieser Zustand-schon im Säuglingsalter vor, wo die Kinder anhaltend auf dem Hinterkopfe liegen, dann hat der dadurch bedingte Druck des Gehirns auf die erweichte Sehädelwand noch Atrophie, Schwund derselben, zunächst der innern Knochentafel zur Folge QCraniotabes), und es entstehen hier flachere oder tiefere Gruben von kleincrem und grösserem Umfange, welche grösstcntheils den Hirnwindungen entsprechen. Die Dura mater bleibt unversehrt. Niciit selten aber erscheinen im Gefolge dieser Craniotabcs tetanische Zufälle, sogenannter Te t anus ap no icus. üb dieselben von einem gleichzeitig bestehenden-Congestiv-Zustande des Kleinhirns und verlängerten Marks (nacli El sässer), oder von äusserem Druck auf diese Theile in Folge der Weichheit und Dünnheit des Hinterhauptbeins hervorgebracht werden, lassen wir dahingestellt. In einem späteren Sta-
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1)nbsp; Dor woiclio Hintorkopf. Ein Beitrag u. s. w. Stuttg. 1843. Archiv für pliys. Heilk. YH. 4.
2)nbsp; SchlüBubcrgor, Arch. f. phyn, lloilk. VIII. 1849. H. 1.
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Schädel. Schlldolknochon.
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dium geht die racliitisehe Schädclkuochcnerwcichung wie bei anderen Knochen entweder in Selcrosc üher durch Verdichtung- des Knochengewebes und reichlichen Absatz an Kalksalzcn, so dass der Schädel wieder lest und hart wird, nur mehr oder weniger vergrössert und besonders geformt bleibt; oder aber, es behalten bei höheren Graden der Krankheit die Knochen ihre spongiöse poröse Beschaffenheit und sind iiusserst fragil, so dass an einzelnen Ötellcn die Sehädelknochen mit den Fingern eingedrückt werden können.
Heliandliing. raquo;Sie fällt mit derjenigen der Rachitis überhaupt zu-sammen, und verweisen wir dcssbalb auf die allgemeine Chirurgie. Chirurgische Maasqnahmen sind beim sogenannten weichen Hinterkopf nur insofern zu treffen, als man die Lage des Kopfes, um anhaltenden Druck auf einen Schädeltheil zu verhüten, öfters ändern und dem Kopfe eine weiche Unterlage geben lässt.
2. Osteomalacia adultorum.
Sie wird auch schlechtweg o stcom al ael sehe Knochenerweichung genannt und ist eine viel seltenere Form der Sehädelknochoner-weichung, so dass sie mehr eine pathologische Merk Würdigkeit als einen Gegenstand der ärztlichen Praxis bildet, denn wenn auch diese nur bei Erwachsenen und namentlich bei Frauen während der Gravidität oder während des Puerperiums sich entwickelnde Osteomalaeie, wesentlich auf einer Halisterese beruhend, fast Immer einen progressiven Character hat, so sind doch gerade die Schädelknochen diejenigen Skeletparthien, welche am seltensten, wenigstens In höheren Graden von dieser krankhaften Entkalkung des Knochengewebes betroffen werden, so dass ein näheres Eingehen darauf vorläufig keinen praktischen Werth hat.
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Gapitel VI. Hypertrophie der Schiidelknochen.
Mit der Hypertrophie der Schädelknochen verhält es sieh ähnlich wie mit der Atrophie und Malaeie, sie kommt diffus und clrcumserlpt vor. Indessen ziehen wir es vor, die letztere bei den Neubildungen oder Geschwülsten zu berücksichtigen, und betrachten daher liier näher nur die ausgebreitete Hypertrophie der Schädelknochen, die Hy-perostosis cranii dij'fnsu.
Erscheinungen und Folgen. Sie ist zuerst durch Jadelot ')
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1) Description anat. d'uno teto humainc extraordinaire. Paris 1799.
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Uypcrtrophie der SchlUlclknoclion.
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näher bekannt geworden, und Hg1) besehrieb den ersten Fall, der wiih-rcnd des Lebens beobaebtet wurde. Seitdem häuften sich Beschreibungen von Sehiidclu dieser Art, welche in der That durch ihre Massen-haftigkeit merkwürdig sind. Diese Hyperostose betrifft meistens alle Schiidelknochen wenigstens immer diejenigen des 8chädelgewölbes, jedoch nicht constant in symmetrischer Weise, und ist entweder auf den Schädel beschränkt oder noch auf einige (iesiehtsknochen namentlich die Kiefer, oder endlich fast auf das ganze Skelett ausgedehnt2), llebri-geus erseheint die Krankheit in sehr verschiedenen Graden. In den aus-gebiidetsten Fällen haben die Schädelknochen eine wahrhaft monströse Dicke, die an einzelnen Stellen mehr als 1quot; betragen kann. Dabei ist das Knochengewebe sklerosirt, die Diploe verschwunden, die Nähte aber bestehen. Entsprechend der Massenzunahme ist das Gewicht solcher Schädel sehr bedeutend, indem sie bis zu 10 und mehr Pfund wiegen können (II g.) Zwar ist der Schädel bei dieser Hyperostose im äussern umfange vergrössert, allein die Verdickung besteht doch hauptsächlich auf Kosten des hinern Schädelraumes, der beträchtlich verkleinert ist zugleich mit Verengung der verschiedenen Schädelöffmingcn. BezUglioh der Struktur der Knochenmasse fand W. Gruber die Kiiocbenkörperchen weniger scharf contourirt, grösstentheils anomal gestaltet und die Kalk führenden Canäle zahlreicher, gestreckter verlaufend und weniger verzweigt. Die chemische Zusammensetzung scheint nicht wesentlich von derjenigen normaler Knochen abzuweichen.
Nach den wenigen bis jetzt vorliegenden Krankheitsgeschichten hatte diese Hyperostose. mehr weniger bedeutende Symptome vonllirn-di'iiek zur Folge. Am constantesten waren hartnäckige Kopfschmerzen. Ausserdem beobachtete man in einzelnen Fällen periodische Convulsio-nen, Bewustlosigkeit und Geistesverwirrung. Auch giengen zuweilen das Gesicht, Gehör und der Geruch verloren, ohne Zweifel durch allzu-grosse Verengung der den betreffenden Nerven zum Austritt dienenden Schädelöffnungen.
Entstehunglaquo; Darüber ist nichts Näheres bekannt. Weder Entzündung noch rachitischer Process können dafür in Anspruch genommen werden. Man beobachtete diese Veränderung bei beiden Geschlechtern und in verschiedenen Altern.
Therapie. Diese kann in den meisten Fällen nur eine palliative und symptomatische sein.
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1)nbsp; nbsp;Einige unatom. Beobachtungen, enthaltend n. s. tv. Trag 1822.
2)nbsp; nbsp;Fall von Saucerotte, Observat. de chir. III. p. 542.
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58nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Schadol. Schadülknochen.
Capitel VII.
Geschwülste der ScliiuTelkuochen.
Häufiger vorkommende Geschwulstarten sind üsteome, An-g iome und Carcinome,
1. Knochengeschwülste.
Die wichtigste Unterscheidung der Knochengesclnvülstc am Schädel ist diejenige in äu s s c r e und i nn er e; in E x o s t o s c n und E n o-s to sen. Indessen soll damit keineswegs gesagt sein, dass die äusscren Osteome sicli immer nur von der äussern, die Innern nur von der Innern Sehädclfläelie aus entwickeln, denn es kann die Knochenwuclierung auch von der diploetisehcn Substanz ausgehen und sieh dann mehr nach aussen oder mehr nach innen oder auch nach beiden Seiten hin entwickeln. Diese Ausdrücke bezeichnen daher nur im Allgemeinen die Schädelflache, an welcher die Knochengeschwulst vorragt, denn hievon hängt hauptsächlich die Gestaltung der klinischen Bilder einer solchen Production ab, wozu denn auch noch einige ätiologische Verschiedenheiten kommen.
a) Exostosen. Die meisten Schädcloxostosen gehen von Wucherungen des Pericraniums aus, dessen innerste Schichten unmittelbar ossificiren meistens so, dass die Knoehenneubiklung anfangs spongiös und erst später compact wird. Doch kommt es gerade an den Schädel-knoohen auch iifters vor, dass die Knochenmasse sogleich als com-pacte erscheint'). Die hyperplastischc pcricranielle Wucherung wird meistens durch traumatische Irritationen der Eeinhaut, oder durch dis-kratische, zumal syphilitische Entzündung veranlasst. Zu den traumatischen Einwirkungen gehören besonders Quetschungen des Periosts. Aber auch Beschädigungen der Beinhaut durch Knochent'rakturen können zu osteoider 1 lypcrplasie führen und stellt dann die Knochengeschwulst einen eigentlichen Callus dar. Endlich können ossificirende Wucherungen durch Ablösungen der Beinhaut in Folge von subperio-stealen flüssigen Ansammlungen entstehen, wie die Knochenneubildung bei dem Cephalämatom zeigt. Auch zu den syphilitischen Exostosen geben traumatische Einwirkungen leichterer Art öfters Anlass. Die rein traumatischen Exostosen kommen meistens nur einzeln vor, die dyskratischen öfters mehrzählig.
Bei citiem S^JUhrigen Manne, welcher fVülicr an Syphilis gelitten liiitto, sah ich aussei mehreren Exostosen an den Gliedern , solche in Mehrzahl an der Stirne und am
1) Kindfleisch, Lelub. der pathologi Gewebelehre. Lcipz. 1866. S. 71.
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Geschwülste, Knochongoschw (liste.
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Hinterhauptbein lediglich durch den Druck einer etwas schweren Kopfbedeckung ver-anlasst.
Die meisten Sohädelexostosen sind wenig vorragend, platt und rundlich und verursachen keine weiteren Unannehmlichkeiten als die der Entstellung und unter Umständen der Behinderung im Tragen einer Kopfbedeckung. Man wird daher selten in den Fall kommen, dieselben operativ zu entfernen. Bei einer allfalligen Eesection käme in Betracht, ob die Geschwulst nur mit der Oberfläche des Knochens oder mit den Markräumen der diploetischeu Substanz in Verbindung steht. Syphilitische Exostosen erheischen eine antisyphilitischc dir.
b) Eno s tosen.
Ilrsclieiniiiigeii und Folgen. Sie sind viel bedeutender wegen des Druckes, den sie auf das Gehirn ausüben. Indessen kommt hiebei Vieles auf die Schnelligkeit ihrer Entwickelung an, indem bei sehr langsamer Ausbildung das Gehirn höheren Druckgraden sich aecomodiren kann. Uebrigens können die begleitenden Zufälle, die zwar im Allgemeinen diejenigen des Gehirndruekes in verschiedenen Graden sind, mancherlei Verschiedenheiten darbieten, je nach der Stärke des Druckes und nach dem Sitze der Geschwulst, wobei auch mitunter, wenn die Enostose basilaren Sitz hat, einzelne Hirnnervengebiete afficirt sind. Auch können die funetionellen Hirn- und Nervenstörungen permanent, höchstens remittirend oder intermittirend sein, und der Tod erfolgt bald allmählig unter fortwährender Zunahme der Druckerscheinungen, bald rasch durch Hinzutritt einer meningitischen oder eneephalitischen Affection oder auch plötzlich unter der Form eines Sehlaganfallcs.
Entstellung. Zuweilen hängen dieselben mit Schädelverletzungen zusammen, sind also trau mat is eher Natur wie auch manche Exostosen. Die Enostose besteht hier mitunter nur aus einer circumscripten Verdickung einer Schädelstelle, vlm häufigsten jedoch sind die puer-peralon Exostosen in Form os teophy tischcr Auflagerungen '). Dieselben zeigen sich am häufigsten an der Innenfläche des Stirnbeins und der Scheitelbeine, bisweilen über das ganze Schädelgewölbe ausgebreitet und dann meistens auch auf der Basis cranii in Form zerstreuter Inseln. Nicht selten sind dabei die Juga cerebralia frei. Am beträchtlichsten ist die Hyperplasie gewöhnlich längs der Nahtränder, des Siil-Ins loiui'ündinitlis und des Snlcus für die Art. meningea media. Sie erseheint zuerst als röthliehe, gallertartige, sich vaskularisirende Masse, die
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1) llokitansky, Ocsterr. med. Jahrb. XV. 1838. med. do Par. II. 1844. p. 380.
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Due rest, Mom. de la soe.
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Schädel. Sclllldclknoclion.
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sich von der Schädelfläche leicht abziehen lässt, dann als noch biegsame knorpliche Schicht, endlich als völlig knöcherne, mit der Glastafel unmittelbar oder mittelst diploetischer Zwischensubstanz zusaminenhän-gende Anlagerung. Die Dicke der neuen Knochoiiscliicht variirt von der eines Anfluges bis zu einer Mächtigkeit von '/ä'—1'quot; und darüber. J'ei massiger und ausgebreiteter Osteophytciibildung findet man zuweilen auch Spuren von Knochonneubildimg auf der iiusseren Schädelfläche, und zwar gleichfalls vorzugsweise au der Stirn- und Scheitelgegend, besonders längs der Kranz- und Pfeilnaht und längs der fAnen uemicir-ndarh, zuweilen auch selbst an der äusseren Fläche einzelner Gesichtsknochen. Man findet diese Knoohenneuhildung in Jeder Schwanger-schaftsperiode bis zurück zum dritten Monat, und zwar in verschiedenen Graden der Ausbildung, so dass jene in ihrem Auftritt an keinen bestimmten Schwangerschaftszeitranm gebunden zu sein scheint. Auch kommen bei wiederkehrenden Schwangerschaften Wiederholungen dieses hypcrplastischen Processes vor, indem man zuweilen dem Alter nach verschiedene, durch diploetische Zwischenschichten zusammenhängende Bildungen findet. Das pathogenetisohe Verhältniss zwischen Schwangerschaft und dieser Neubildung ist noch nicht ermittelt. Was die Folgen betrifl't, so scheinen in der Mehrzahl der Fälle diese osteo-phytischen Bildungen keine besonderen Zufälle hervorzurufen, hingegen dürften zuweilen anhaltende und festsitzende, die späteren Schwangerschaftsmonate begleitende Kopfschmerzen, auch wohl verbunden mit periodischem Erbrechen auf einen durch diese Neubildung bedingten Hirnreiz zu beziehen sein.
Diagnose. Die Erkennung einer Enostose ist immer unsicher. Auf die Gegenwart puerperuler Ostcophyten lässt sich schliessen, wenn solche Bildungen auch an der äussern Schädelfläche aufgefunden werden. Für eine Enostose anderer Art sprechen, wenn auch äusserlich an derjenigen Stelle, wo ein anhaltender fixer Schmerz empfunden wird, eine Knochenerhebung oder wenigstens eine Verdickung der Beinhaut gefühlt wird, und wenn die Erscheinungen einer chronischen Periostitis oder Ostitis vorhergegangen sind, oder eine Fraktur, ein nekrotiseher Process an jener Stelle stattgefunden hat.
ßeliandlltllg. Von einer eingreifenden, namentlich operativen Behandlung kann bei dieser Unsicherheit der Diagnose natürlich nur in den seltensten Fällen dieliede sein, und wird man daher weitaus in der Mehrzahl der Fälle nur auf eine symptomatische Behandlung der Zufälle sich beschränken müssen. Doch gehört es nicht in das Gebiet der Unmöglichkeit, einerseits gestützt auf die angegebenen diagnostischen Merkmale die Gegenwart einer Enostose mit mehr oder weniger
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GesohwülBte, Angiome.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;61
Sicherheit zu erkennen, andererseits sie durch einen operativen Eingriff, Trepanation oder Eeseetion glücklich zu beseitigen.
In der ersten Auflage dieses Lehrbliohs Bd. II. 1851. S. 65 und in der 2. Aufl. 8. 69 habe ich einen liieher gehörigen Operationsfall von mir aiipfülirlieli iiütgc-theilt und bemerke ich im Hinweis darauf hier nur, dass der Fall einen '22jHhiigen stark gebauten Landmann betraf, der 6 Jahre vorher auf der rechten Stirnseite eine SebJldelvcrletziing erbalten hatte, die ohne Trepanation gebellt wurde. Nachher stellten sieb an der Narbcnstelle Kopi'schinerz, ausserdeiu Schwindel, Scbwilcbc des Gedilehtnisscs, melaneboliscbe Oeimitlisstmimuiig u. s. w. ein, wogegen eine Menge von C'uren durehgemacht wurden, jedoch ohne allen Erfolg. Im Gcgentbcil der Zustand verschlimmerte sich noch mehr. Hei der Untersuchung fand ich an der besehränkten Narbenstollo einen wenig vorragenden Knocbenwulst, und entschioss mich, diesen auszutrepaniren. Es wurde mit einer grossen TrejKinkronc ein Knocben-stück von 1quot; DurohmeBSOr entfernt. Die DtU'a wurde unversehrt gelassen. Das Knochenstück zeigte eine stark 2'quot; proininircndc, gegen 4quot;' breite und gegen 8'quot; lange Knocheiileistc an der Innern Flllcbe. lgt;ie Wunde heilte ohne Störung und der Operirte wurde dadurch vollständig geheilt.
2. Angiome. Gcfiissgeschwülste thcils c a v e r nö s er, theils einfacli a n g i o-telectatischer Natur wurden von Scarpa1), Cruv eilhicr2), Toynbee8) u. A. beobachtet. raquo;Sie fanden sich bisweilen mchrzählig am Scliiidel und in Verbindung mit ähnlichen Bildungen an anderen Körperstelleu. In einem von Ehrmann4) mitgctheilten Falle, welcher ein 40jähriges Frauenzimmer betraf, das einen beweglichen Fremdkörper im Schädel zu haben glaubte, wurde desshalb ein Entfernungsversuch mittels der Trepanation gemacht. Man fand aber nichts, und der Fall verlief durch hinzugetretene Encephalitis tödtlich. Man hatte am rechten Scheitelbein trepanirt, wo beständig der Schmerz war. Bei der Section zeigte sich am linken Scheitelbein in der Ausdelnumg eines Zolls die Glastafel etwas vorstehend, verdünnt, stellenweise perforirt durch ein cavernöses mit den Gefässen der diploetischen Substanz zusammenhängendes Gewebe.
3. Carcinome,
Ersclicinnngen und Folgen. Die Ausgangsstellen der Neubildung können sein die äussere Beinhaut (Carclaquo;uo rnlaquo; per icrtuur), die SchUdelknochcn selbst zumal die diploctische Substanz (^Carcinoma cranii), und die dura mat er (C. durae mat r is), was am häufigsten der Fall ist, Zuweilen sind mehrere dieser Gebilde schon im Beginn des Uebels gleichzeitig ergriffen. DieKnochcn sowohl der Schädelbasis
1)nbsp; nbsp;Annali univers. di mod. 1830.
2)nbsp; nbsp;Anat. pathol. 1835. Livr. 33.
3)nbsp; nbsp;Lond. mod. Gaz. 1847.
4)nbsp; nbsp;Musiio de ia faculte de mt!d. de Strasb. 1. Fase. 1847.
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Sohädol. Schlldolkiiochen,
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als des Selüulelgowölbes können Sitz der Neubildung sein. Indessen liegen die Krebse der Hitsis cranii, uueli wenn sie dureli Fissuren und Oelliiungen in den Augen- und Nasenhöhlen oder im Rachen zum Vorschein kommen, meistens so unzngänglieh, dass sie nicht wohl Gegenstand einer chirurgischen Behandlung werden, und dcsshalb berücksichtigen wir hier hauptsächlich nur den Krebs des Schä delge wölbe s. Dein histiologischeu Charakter nach ist der yehädelkrebs meistens ein Markschwamm, zumal die Varietät Hlutschwamin, woher auch die frühere Bezeichnung Putt gun für dieses Leiden.
1) Der Krebs der harten Hirnhaut, welcher zunächst die Aufmerksamkeit der Aerzte erregte, und zuerst von Louis1) als Twneur fonnueuse de la dure mere beschrieben wurde, entwickelt sich meistens auf der iiusseni Fläche der Membran, lliebei wird die Hirnhaut mehr oder weniger gegen das Hirn gedrängt, zugleich aber wirkt das Aftcr-gebilde thcils durch Ablösung der Diii'ii, theils durch Druck und Kei-bung zerstörend auf die anliegenden Schädelknochen, ohne mit ihnen In organischen Zusammenhang zu treten. Seltener erscheinen die Schädelknochen mit in den Wueherungsprocess hineingezogen. Im ersten Falle entsteht eine meist runde, mit zackigen Rändern versehene Oeff-nung (perforirender Hirnhautschwamm), wobei die innere Knoehentafel gewöhnlich in grösserem Umfange als die äussere zerstört wird. Durch diese Oeffnung tritt nun der Schwamm hervor unter die Sehädelbe-deckungeii, eine halbkugelförmige, weiche, oft täuschend Huetuirende Geschwulst bildend, die nun weniger umschlossen in der Regel rasch wächst und den Knochenrand bald überragt. Sind die Schüdclknochcn mit in den Neubildungsproeess hineingezogen, so erweichen sie und bilden mit dem Schwammgewäehs eine Masse. Es besteht dann weder ein Knochenrand noch eine Knoelienötlhimg, und die unter den äussern Bedeckungen sich bildende Geschwulst hängt organisch mit den Schä-delknochcn zusammen. Derartige Geschwülste erreichen mitunter eine ganz enorme Grosse. Ich habe mehrere gesellen, welche den Umfang des Kopfes übertrafen, und von den Betreffenden gar nicht mehr getragen werden konnten, so dass sie in den letzten Stadien der Krankheit fortwährend liegen mussten. Die Geschwulstdecken sind dann gewöhnlich von grossen erweiterten Venen durchzogen. Reinerkens-werth hiebei ist, dass die Grosso der Sehädelöft'nimg durchaus nicht immer mit der Grosse des Gewächses in einem bestimmten Verhältniss steht. Bei einer Geschwulst von solcher enormen Grosse, welche vom linken Scheitelbein lierabhing, fand ich die Knochenöffnung, durch
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1) Mein, de l'acad. i: de cliir. de l'ar. V. 1774. p. 1.
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I
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Ctesohwülste. Carcinoma.
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welche jene mit der Dura mnler zusammenliing, mir von dem Umfange, dass ilcr kleine Finger eingeführt werden konnte. Geschwülste, welche von der innern Fläche der Ihiva ausgehen, erreichen niemals eine sehr bedeutende Grosse, da sie vorher schon durch Ilimdrnek tödtlich werden. Uebrigens gehören sie mehr den llirngeschwülsten an.
2) Bei dem ursprünglich derDiploe eiitkeimeuden Schädelkrebse {Cnrcln. ernuii) kann die Krcbsbildung ebenfalls mehr diffus oder circumscript auftreten, was für die spätere (iestaltung der Gesehwulst von EInfluss ist. Anfänglich werden durch die wuchernden Krebsmassen die Markräume ausgedehnt, die Zwischenwände zum Verschwinden gebracht und so die Knochen osteoporotisch gemacht. Längere Zeit widerstehen die compacteren Knochen tafeln, doch werden auch sie zuletzt, nachdem sie bis zum höchsten Grade verdünnt, auch blasig aufgetrieben worden sind, durchbrochen. In Folge dessen, tbeils aber auch wegen gleichzeitig stattfindender Knochenneubildung von 8eiten des Periosts findet man diese Geschwülste zuweilen an einzelnen Stellen wie von einer knöchernen leicht eindrückbaren Schaale, und an der Basis von einem Knochenrande umgeben, was zu Verwechslung mit dem Innern perforirenden 1 lirnhautsehwamm Anlass geben kann. Meistens wird die äussere Knochentafel frühzeitiger als die innere durchbrochen.
8) Bei dem ä usser n vom Pericranium ausgehenden Krebse (Cnrr. periernnii) kann sich bei der fortschreitenden Geschwulstentwicklung insofern eine Verschiedenheit ergeben, als der Krebs entweder mehr nur nach aussei! wuchert und keine tiefere Zerstörung der unterliegenden Knochentafel zur Folge hat, der häufigere Fall, oder aber wie nach aussen so auch nach innen gegen den Schädel zu sieh verbreitet und die Knochen mehr oder weniger tief selbst bis zur harten Hirnhaut in den Bereich der krebsigen Wucherung zieht.
Die begleitenden Zufälle sind mehrfach verschieden nach dem ursprünglichen Ausgangspunkte der Afterbildung, und namentlich kommt in Betracht, ob letztere zuerst innerhalb oder ausserhalb des Sehädelraumes sich' entwickelt. Im weiteren Verlaufe, wenn einmal die Krebsgeschwulst an Ausbreitung gewonnen und die knöcherne Schädelwand, sei es von innen nach aussen oder umgekehrt von aussen nach innen, durchbrochen hat, ist das Krankheitsbild der einzelnen Varietäten ein weniger difterentes.
Bei dem intracraniell sich entwickelnden Fungus hängen die eintretenden Zufälle wesentlich von dem langsameren oder schnelleren Wachsthum der Geschwulst ab. Geschieht dieses nur sehr alhnälig, so können anfänglich jene ganz fehlen, treten aber um so ausgesprochener
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SchlUlol. Sclilldolknoohcn.
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und heftiger auf, je rascher die Geschwulst sich vergrössert. Im Allgemeinen bestehen diese Zufälle in mehr weniger heftigen, anhaltenden oder periodischen, verbreiteten oder nur auf die leidende Stelle beschränkten Kopfschmerzen, in Eingenommenheit des Kopfes, Schwindel, Erbrechen, Betäubung, periodisch auftretenden Convulsionen, Lähmungen einzelner Körpertheile u. s. w. Durcii erhitzende Getränke, Genüiths- und Körperbewegungen werden sämmtliche Erscheinungen der Hirnreizung gesteigert. Was die Localcrscheinungen betrifft, so zeigt sich gewöhnlich vor dem gänzlichen Durchbruche der Schädelknochen keine Knochenuuftreibung, wohl aber zuweilen eine cindrück-bare Stelle. Ist der Schädel einmal perforirt und kann die Geschwulst nun nach aussen treten, so lassen die früher dagewesenen Zufälle von Hiradruck bisweilen nach, treten aber sogleich wieder ein, wenn man die Geschwulst niederdrückt, was sich im Anfange zuweilen bis zum Verschwinden derselben tlnm lässt. Mitunter verhält es sich aber auch mit den Eolgen der Depression oder Reposition gerade umgekehrt, wie wenn sich das Gehirn dem Geschwulstdrucke aeeomodirt hätte. Ferner lässt sich beim Befühlen des Tumors mehr oder weniger deutlich eine respiratorische und pulsatorische Bewegung, wie sie dem Gehirn zukommt, an demselben erkennen und im Umfange desselben der scharfe Knochenrand wahrnehmen. Später kann dieser von der ver-grösserten Geschwulst so überdeckt werden, dass er gar nicht mehr zu fühlen ist. Häufig bewirkt das Hin- und Herschieben der Geschwulst Schmerzen, bedingt durch den Andruck derselben an den scharfen Knochenrand. Die Pulsationen in den vielen und erweiterten Gefässen der Geschwulst sind den Kranken meistens sehr lästig. Hat die Geschwulst den Knochen nicht blos perforirt, sondern hängt dieselbe mit dem letzteren organisch zusammen, so macht sich an der leidenden Stelle vor dem Auftritt einer weichen Geschwulst gewöhnlich eine feste Auftreibung des Knochens bemerkbar, die nach und nach weicher wird und sich vergrössert. In der Umgebung wird kein scharfer Knochenrand gefühlt, nur weichere und festere Knochenstellen kann man unterscheiden, auch lässt sich die Geschwulst nicht niederdrücken, sie zeigt keine respiratorlschcu Bewegungen und ein seitlicher Druck auf das Aftergewächs erregt keine Schmerzen.
Bei den zuerst nur von der Diploe aus sich entwickelnden Schädelkrebsen fehlen anfänglich alle auf llirndruck sich beziehenden Erscheinungen und bleiben dieselben auch später entweder ganz aus, indem die Geschwulst nur nach aussen sich entwickelt, oder treten sie erst ein, nachdem die Geschwulst äusserlich schon eine erhebliche Grössc erreicht hat, ja sogar bereits aufgebrochen ist.
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Gescliwillsto. Caroinome,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;65
Nodi weniger Mitleidenschaft zeigt flas Geiiirn bei den pericra-nie Ho 11 Krebsen, indem bei diesen nicht blos anfänglich, sondern auch später der Sehädelnuim meist unbecintriiehtigt bleibt.
Die Dauer des Krankheitszustandes ist ausserordeiitlich verschieden, der Ausgang aber schlicsslich immer lethal. Der Tod erfolgt bald, wie bei anderen Krebsen, auf dem Wege der Erschöpfung, namentlich häufig durch Blutungen herbeigeführt oder in Folge mctiistntiscber Vorgänge, oder endlich auch, namentlich beim porforirenden Schädelkrebs, in verschiedenen Stadien der Krankheit vom Gehirn aus durch 1 linziitrit-t hyperämischer und entzündlicher Zustände, oder durch Eintritt von Lähmung, zuweilen plötzlich in unerwarteter Weise.
DiagllOSP. Die Gegenwart eines llirnhautscbwammes ist vor der Perforation der Schädelknochen aus den bestehenden Ilirnznfälleu nur zu vermuthen, aber niemals mit Sicherheit zu erkennen. Nach der Perforation sind die angegebenen Erscheinungen aber so eharakteristisch, dass ein diagnostischer Irrthuin nicht wohl möglich ist, da keine anderen Gesehwülste den Schädel In der Art perforiren. Schwierigkeiten können mir dann wieder eintreten, wenn die Geschwulst erst zur Untersuchung kommt, nachdem sie bereits ein grössercs Volumen erlangt hat und die Knochenlücke dermassen überragt, dass sie nicht mehr zu fühlen ist. Tlier kann es zweifelhaft sein, ob man es mit einer intracraniel-len oder cxtraeraniellen. Krebsgeschwulst und überhaupt mit einem Gar-einom oder vielleicht mit einer andern Geschwulst des Schädels zu thun hat. irrthümer sind in dieser Beziehung schon vorgekommen und hat man öfters einen perforirendeu Hirnhaatsohwatnm erst bei einer versuchten Operation zu spät erkannt. Es ist daher Immer geboten, bei derartigen Geschwülsten, zumal wenn es sich um einen operativen Eingriff handeln sollte, mit der grössten Vorsicht zu Werke zu gehen. Als diagnostische Hilfsmittel können dann auch noch die mikroskopische Untersuchung der Geschwulst durchHarpunirung derselben, sowie die vorübergehende und anhaltende Compression des Tumors, um den Einfluss einer solchen auf die llirnfuuctlonen kennen zu lernen, vorgenommen werden.
Entstehung; Man hat die Schädelkrebse bei beiden Geschlechtern und in jedem Alter beobachtet. Die Behauptung Einiger, dass sie etwas häufiger bei mäimlichen als bei weiblichen Individuen vorkommen, scheint mir nicht hinreichend begründet. Schnicber ') und Dotz-aucr2) wollen auch angeborene Schttdelkrehse beobachtet haben, in-
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1)nbsp; Journ. d. Chlr, u. Augenh. II. 1821. S. C41.
2)nbsp; (Jaspers Woohonsolir, 1844, Nr. 2,
Emmeri, Lohrbiioh dor Clilrurglo, II.
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^#9632;quot;
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Schlldol. Solittdclknochen.
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dessen liisst die Richtigkeit der Diagnose in beiden Fällen einige Zweifel. Was iiussere Veranlassungen betrifft, so hat man der Kreba-bildimg bald gar keine örtlichen Einwirkungen vorhergehen gesehen und der Krebs entwickelte sich spontan entweder solitär oder in Gemeinschaft mit andern ähnlichen Geschwülsten am Schädel oder an entfernteren Körpergegenden, so dass in einzelnen Fällen der Schädelkrebs ein consecutiver zu sein scheint. Bald hat an der betreffenden Stelle eine Quetschung, Erschütterung u. dgl. stattgefunden, von welcher Zeit an das Uebel augenscheinlich sich zu entwickeln begann.
Behandlung. Lässt der Krebs an und für sich schon nur eine ungünstige Prognose zu, so ist das in besonders hohem Grade beim Schä-delkrcbse der Fall, weil hier die operativen Eingriffe der Nähe des Gehirns wegen sehr beschränkt sind. Am günstigsten sind die Verhältnisse noch hcimCarviuomapericruuii, wenn nur eine solitäreKrebsgeschwulst besteht und die krebsigo Wucherung die Grenzen der äussern Knochentafel nicht überschritten hat. Hier ist die vollständige Ausrottung der bösartigen Afterbildung ohne direkte Beeinträchtigung der Schädeleingeweide möglich. Am misslichsten ist der Fall beim Krebs der harten Hirnhaut, indem hier die Entfernung alles Krebshaften gar nicht oder wenigstens nicht ohne wesentliche Insultirung der Gehirnhäute und des Gehirns ausführbar ist, so dass man fast immer nur die Nachtheile des operativen Eingriffs, nämlich Beschleunigung des Todes zur Folge hat, denn gegenüber zahlreichen unglücklich abgelaufenen Operationsfällon sind nur sehr wenige gelungene bekannt (von Sand, Orioli, F ick er U.A.), und ist es bei diesen noch zweifelhaft, ob die entfernte Geschwulst wirklich krebshafter Natur war. Mit Grund sind daher die Mehrzahl der Chirurgen gegen operative Behandlung des perforirenden Hirnhautschwainmes.
Capitel VIII. Verletzungen der Schüdelknoclieu.
Die Schädelverletzungen gehören zu den wichtigsten und schwierigsten Verletzungen überhaupt, da sie nicht nur häufig und in ihrer Beschaffenheit vielfältig, sondern auch in ihren Folgen leicht täuschend und gefährlich, dabei der diagnostischen Kunst wenig zugänglich und desshalb schwierig rationell zu behandeln sind. Sie können bestehen in Quetschungen und Erschütterungen, in Eindrücken, Fia-sur en und Fr akt ur en, Auseinanderweichungen der Nähte und in Wunden. Oefters sind mehrere dieser Verletzungen gleich-
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Verlotzungon. Quetschung und Ersohüttorung.
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zeitig vorhanden, z. B. Frakturen mit Eindrücken oder Wunden mit Frakturen u. s. w.
1. Quetschung und Erschütterung der Schädelknochen.
Entstehung. Quetschung und Erschütterung der Bchädelknochen können durch Auffallen oder Anstossen des Schädels an feste harte Gegenstände, oder umgekehrt durch Anprallen solcher an den Schädel in sehr verschiedenen Graden nach Stärke und Richtung der eingewirkt habenden Gewalt hervorgebracht werden und bieten demnach auch die dadurch bedingten Verletzungszuständc der Knochen und ihrer Bein-liäute, welche hier mitberiieksichtigt werden müssen, mancherlei Verschiedenheiten dar. Zunächst kann eine Quetschung der Schiidelkno-chen ohne gleichzeitige Insultirung des überliegenden Pericraniums nicht stattfinden, und ist daher immer auch ein gequetschter Zustand dieser Membran zuweilen mit Blutinfiltration und theilweiser Ablösung derselben von dem Knochen vorhanden. Ferner kann eine weitere Folge der mit der Schädelcontusion verbundenen Commotion des Schädels die sein, dass die Dnra mnter an der betroffenen Stelle von der innern Schädclfläche mehr oder weniger abgelöst wird, und ein Blutextravasat zwischen dieser und jener entstellt. Oder es hat die Ablösung Entzündimg der Ihira mnter, weiterhin Nekrose der innern Schädelfiiiclie, Ansammlung von Eiter zwischen jener und dieser zur Folge. Oder es hat die Erschütterung das Endocraniuin zwar nicht gelöst, aber sie führt doch einen entzündlichen Beizzustaud des letzteren herbei und eine Ablösung tritt erst später ein durch Ansammlung flüssiger Entzündungs-produete zwischen ihm und dem Schädel. Endlich kann die Contusion und Commotion auch die Knochen selbst mehr oder weniger beschädigen namentlich in der Art, dass die äussere Knochentafel gegen die diploetische Substanz eingedrückt wird, so dass auch ohne sichtbare Fissur eine seichte Vertiefung bemerbar ist. Natürlich wird dadurch die diploetische Substanz mehr oder weniger eingebrochen, frakturirt, und es findet zugleich Gefässzerreissung mit Blutung statt, so dass ein ganz ähnlicher Vei;letzungszustand wie bei gequetschten Weichtheilen besteht. Zuweilen sind Gefässzerreissung und Blutung in der diploeti-schen Substanz aber auch nur Folgen der Erschütterung oder der später sich einstellenden passiven Hyperämie. Die weiteren örtlichen Folgen können dann sein Thrombirung der diploetischen Venen, Entzündung der Knochensubstanz, Eiterung, Caries, Nekrose der Schädelknoehen u. s. w.
Erscheinungen und Folgen. Aus dein Angegebenen ist leicht ersichtlich, dass die Erscheinungen und Folgen der Schädelcontusion
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1 ffmm NiMH
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Scliitdel. Soliildolknochen.
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aHsserordcntlich mannigfaltig sein und durch Herbeiführung verschie-denartigev Krankheitszastütlde das Loben bedrohen können. Die erste Erseiieimnig, durch welche eine stattgehabte Schiidelcontusiou sich kundgibt, sind die Erschütterungsfolgen auf das Grehirn. Je bedeutender diese sind, auf einen desto höheren Grad vonKnoehenerschütterung kann auch geschlossen werden. Unendlich viele Contusionen des Schädels leichteren Grades gehen ohne weitere Zufälle und Folgen vorüber, indessen lässt sich das mit Sicherheit niemals vorausbestimmen und ist daher auf solche Verletzte stets ein wachsames Auge zu haben und ihnen nie eine unbedingt gute Prognose zu stellen. In andern Fällen machen sieh die Contusionsfolgen nur am Perieraniiun bemerkbar, und treten dann diejenigen localen Veränderungen ein, die wir schon bei den Verletzungen des l'eriosts angegeben haben. Bildet sich in Folge der Erschütterung ein intraeraniclles Blutextravasat, so ergibt sich das aus dem baldigen Eintritt von Druckerschclnungen des Gehirns. In sehr schleichender Weise verläuft häufig die traumatisehe Entzündung der /gt;laquo;raquo;•/lt; rnnler, so dass öfters bedeutendere Zufälle, als heftige Kopfschmerzen, Schwindel, fieberhafte Aufregung, Neigung zum Erbrechen, Schlaflosigkeit u. s. w. erst eintreten, nachdem sich schon eine Eiteran-saminlung unter dem Schädel gebildet hat. Zuweilen stellt sich auch erst später In Folge dieser innern Vorgänge eine schleichende Entzündung und Ablösung des Pericraniums ein, so dass an der betroffenen Schädelstelle eine flache fluetuirende Anschwellung bemerkbar wird. Als weitere Folgen der intracraniellcn Eitcransammlung können sich dann gesteigerter Hirndruck, diffuse Meningitis und pyämische Zufälle einstellen. Eine stattgehabte Beschädigung der Knochen selbst ist anfänglich gewöhnlich nicht zu erkennen. Denn wenn auch eine seichte impression besteht, so kann diese sein- wohl unentdeckt bleiben und die diploetischen Infractionen mit Gefässzerreissung sind ohnediess ohne äusscre Zeichen, so dass sie entweder ganz unerkannt bleiben oder erst durch seeundäre Veränderungen sich kundgeben, oder endlich gar nur bei der Section aufgefunden werden. In vielen Fällen wird das ergossene Blut resorbirt und restituiren sich die lädirten Thcile zuweilen mit Sklerosirung der verletzten Stelle. In seltenen Fällen kann es auch zur Exostosenbildung kommen oder nimmt ein Schädelkrebs von da an seinen Anfang. Andere örtliche Folgen sind Vereiterung der Markmembran, Carlos und Nekrose des Knochens, oder es entwickelt sich aus einer Venenthrombose der diploetischen Substanz ein pyäml-scher Zustand u. s. w., so dass die Schädelquetsehung nicht nur durch ihre Rückwirkungen auf die Schädoleingewelde, sondern auch durch allgemeinere Wundcomplicationen zum Tode führen kann.
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Verletzungen. Quetschung und Erschütterung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 69
Bßliaiulhlllg. Da sioli niemals mit Sicherheit zum Voraus hemessen laust, inwieweit durch eine stattgeluibte Contusion und Commotion des 8cliiidels die Knochen und ihre membranösen Uebcrziige lädirt worden und welche Reactionsfolgen daher zu erwarten sind, auch in dieser JV-ziehung je nach der lleizbarkeit des Verletzten, nach dessen Schädel-bau und constitutionellen Verhältnissen u. s. w. an In- und Extensität gleichartige Verletzungen sieh verschieden verhalten können, so müssen derartige Verletzungen nie zu leicht angesehen und wo möglieliprophy-laetiseh gegen den Eintritt der erwähnten bedeutenderen Folgen behandelt werden dadurch, dass man dem Verletzten körperliche und geistige Ruhe, eine leichte nicht erhitzende Diät und kalte Fomentirung der vei'-letzten Stelle, nöthigenfalls mit Eis anräth. Und diese JMaassnahmen sind um so nothwendiger und um so rigoroser in Ausführung zubringen, je hochgradiger bei der Contusion die Erschütterung war. Bezüglich der Behandlung der poriostealen Aft'ectiou verweise ich auf die Verletzungen des Pericrauiums. Von dein Verhalten gegenüber eines intra-cranicllen Blutextravasates wird noch später die Hede sein. Treten paehymeningitische Erscheinungen auf, so ist zunächst in der aller-strengsten Weise ein antiplogistisches Verfahren in Anwendung zu bringen. Htellen sich dann weiterhin Zufälle von Hirndruck ein mit zeitweisen Frostanfällen, Oedem der Schädolhaut, Ablösung des Pericrauiums u. s. w., kurz Symtome, die auf eine interne Eiteransainmluug Bchliesaen lassen, so darf, auf mehrfache Erfahrungen gestützt, unter welchen wir diejenigen von Pott 1), welche wir in den früheren Auflagen dieses Lehrbuches (2. Aufl. 11. gt;S. 91) auszüglich mitgetheilt haben, voranstellen, die Eröffnung des Schädels an der Verletzmigsstelle durch Trepanation oder Resection empfohlen werden. Natürlich kann diese Operation nur bei circumscripter Eiteransammlung etwas nützen, und bei dieser muss nach ihrer Ausdehnung eine verschieden grosse Oeffnung angelegt werden. Wie weit mau hierin gehen soll, lässt sich nicht im Allgemeinen bestimmen, es hängt das von der Besonderheit des Falles ab und muss der Einsicht des Wundarztes überlassen bleiben-In mehreren Pott'sehen Fällen z. 15. liessen die Drucksymptome ei'st nach, nachdem durch Entfernung eines dritten Trepanstückcs einer bc-triichtlichen Menge eitriger Flüssigkeit Ausiluss verschafft worden war.
2. Eindruck der Schädelknochen ohne Bruch.
Eine derartige Schädelverletzung ist nur möglich bei biegsamen Knochen, also bei Kinder- oder krankhaft erweichten Schädeln. Bei
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1) Sttmmtl. Chirurg. Werke. I. Berl. 1787. S. 56.
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Schtldel. Schlldelknochon.
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festen Schädeln Erwachsener kann es in seltenen Fällen vorkommen, class die iiussere Knochentafol in ganz geringem Grade etwas eingedrückt wird, hiebei ist aber die diploetischc Substanz dann mehr oder weniger frakturirt und findet sich mitunter auch eine Fraktur der Glas-tatel. Am häufigsten kommen an Kinderschädeln vollständige Eindrücke nach schweren Geburten vor, bewirkt durch vorragende Thoilc des Beckens oder durch angelegte geburtshilfliche Instrumente. Diese Eindrücke sind bisweilen sehr bedeutend und haben mehr oder weniger Erscheinungen von Hirndruck ?ur Folge, erfordern aber in der Mehrzahl der Fälle doch keine operative Behandlung, da sie gewöhnlich nach und nach von selbst durch den excentrischen Druck des Gehirns ausgeglichen werden. Man hat daher meistens nur auf Schützling der eingedrückten Stelle und auf Bekämpfung allfällig eintretender Entzündung sich zu beschränken. Da bei solchen Impressionen die betroffene Schädelstelle einem bedeutenden Druck ausgesetzt war, so kann es vorkommen, dass das gequetschte Knochenstück nekrotisirt, wie z.B. in einem von Schöller l) mitgetheiltenFalle. Gleichwohl erholte sich das Kind. Mitunter dauert es mehrere Wochen, selbst Monate, bis der Eindruck sich wieder ausgeglichen hat.
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3. Frakturen der Schädelknochen.
Die Brüche der Schädelknochen setzen bei normaler Schädeldicke immer die Einwirkung einer stärkeren Gewalt voraus, doch kommt hiebei noch Vieles auf die Sprödigkeit der Knochen und die Form des Schädels an. Am leichtesten erfolgen Schädelbrüche bei älteren Personen, weil bei diesen die Knochen spröder und durch Schwund der Diploe dünner sind als bei jüngeren und bei Kindern, bei welchen die Biegsamkeit der Knochen und die weniger feste Verbindung in den Nähten häufig das Brechen verhindern. Bücksichtlich der Schädelform leistet der sturapfkegelförmige, dem Gewölbe nach der Kettenlinie am meisten entsprechende Schädel den grössten, und der plattgedrückte kubische Schädel den geringsten Widerstand gegen äussere Gewalten. Gewöhnlich zeigen sich die Brüche au derjenigen Stelle, wo die mechanische Gewalt eingewirkt hat (direct entstandener Bruch), zuweilen aber auch davon entfernt (indirect entstandener Bruch), was in mehrfacher Weise vorkommen kann, nämlich so: a) class an der von der Gewalt botroftenen Stelle die äussere Tafel unversehrt geblieben und nur die innere gebrochen ist, b) dass. sieh der Bruch an der der betrof-
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1) Med. Zeit. v. V. f. Ueilk. in Pr, 1841. Nr. 38.
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Verletzungen. Frakturen.
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fenen Schädelwand gegenüber liegenden Stelle zeigt (Gegcnbrucli, Contr afrac tura), z.B. an der Hash cranii nach Contnsioncn des Sclüidelgewölbes, c) dass der von der Gewalt betroffene Knochen zwar bricht, aber nicht an der Einwirkungsstelle, sondern mehr oder weniger davon entfernt, wohin z. B. Frakturen der Augenhöhlentheile des Stirnbeins nach Contusionen des Stirnthcils gehören, d) dass der von der Gewalt betroffene Knochen nicht bricht, wohl aber ein angrenzender. Bisweilen sind direct und indirect entstandene Brüche gleichzeitig vorhanden. Indessen kann man sich bezüglich des Vorhandenseins von indirect entstandenen Brüchen leicht täuschen, indem z. B. der Schädel durch einen Schlag und darauf folgenden Fall an zwei verschiedenen Stellen Brüche erhält, man aber nur diejenigen einer Stelle als direct entstanden betrachtet, oder indem man lange Spalten nicht weit genug verfolgt, ihren unmittelbaren Zusammenhang daher übersieht, und sie für verschieden, theils direct theils indirect, entstandene Frakturen hält, oder indem mau Spalten der Schädelbasis, welche direct durch heftigen Anstoss der Wirbelsäule oder des Unterkiefers entstanden sind, für Gegenbrüche von Schlägen, Stössen auf das Schädelgewölbe ansieht. Nach A ran s ^ Versuchen sollen Gogcnbrüche an der Schädelbasis höchst selten vorkommen und die meisten durch Irradiation, d. h. Verlängerung einer Spalte von dem Schädelgewölbe aus entstehen. Die Bildung indirecter Frakturen beruht wesentlich auf der ungleichen Stärke der verschiedenen Schädelstellen. Bei del- Einwirkung einer quetschenden, den Schädel in Schwingung versetzenden Gewalt verändert derselbe seine Gestalt. Er flacht sich ab in der Richtung des An-stosses und dehnt sich aus in der entgegengesetzten liiehtung und hie-bei brechen die Knochen an den schwächsten, sprödesten und am stärksten schwingenden, keineswegs daher immer an gegenüber liegenden Stellen, woraus sieh denn auch die angeführten Verschiedenheiten der indirecten Brüche erklären. Auf derartigen Vibrationen des Schädels beruht es auch, dass zuweilen an einem von der Contusionsstelle mehr oder weniger entfernten Orte die Dura mater sieh ablöst und später hier eine Eiteransammlung entsteht, woselbst sie gar nicht vermuthet wurde. Die mechanischen Bruchverhältnisse zeigen nun noch weitere Verschiedenheiten in der Art, dass die Zusammenhangstrennung entweder nur eine feine Spalte (Fissura) darstellt, oder dass die Bruchränder etwas voneinander abstehen (Fractura schlechtweg), oder dass mit der Knoehentrennung zugleich eine Ortsveränderung des gebrochenen Knochens, gewöhnlieh ein Eindruck desselben verbunden ist
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1) Arch, gamp;idr. 1844. Oct. et Nov.
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72nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Schlldel. Schlldclknochon.
(!lt;'rart urn cum depressiontj, oder class endlich tier Knoehcn an der liriiclislello zcrtrilnnnert, zersplittert ist (Fracl ur a coinmimt-Hvti).
a) Einfache Fissuren und Frakturen.
Ei'sclieinuilft'en und Folgen. Die Fissuren können entweder die ganze Dicke des Knochens durchsetzen, somit penetrirentl sein in senk rechter oder schiefer liichtung, oder nur die üusscre oder innere Tafel betreffen. Auch verlaufen sie gerade, gehogeu oder im Zickzack, und sind bald nur einzeln, bald in Mehrzahl vorhanden und dünn öfters von einem Funkte ausgehend (Stcrnbrucb, Strahlenbruch). Zuweilen wird die Spaltung durch die Nähte aufgehalten, an welcher Steile diese dann gewöhnlich etwas auseinander weichen, in andern Fällen setzt aber der Bruch die Naht auch durch. Dringt ein Bruch durch eine Naht, unter welcher sich ein Blutlciter befindet, so kann dieser verletzt und der Bruch mit einer bedeutenden Blutung verbunden sein. Bei durchdringenden Fissuren entspricht die Ausdehnung derselben in der innernTafel zwar meistens auch derjenigen in der äussern, indessen bringt es die Sprödigkeit jener zuweilen mit sich, dass sie in grösserer Ausdehnung und auch vielfältiger gespalten oder gesprungen ist als die äussere Tafel. Da bei solchen Spalten immer auch Gefässe der diploe-tischen Substanz zerrissen sind, so findet eine Blutung sowohl nach aussen als nach innen statt, und erscheint daher die Fissur als ein rother Streifen sowohl an der innern als äussern Schädeltläehe. Sind Pericranium und Endocranium unverletzt geblieben, was bei letzterem gewöhnlich der Fall ist, so werden diese Membranen durch den geringen Bluterguss an der Bruchstelle mehr oder weniger abgelöst und abgehoben. Natürlich sind Blutung und Abhebung um so bedeutender, je klaffender die Knochenspalte ist. Jedoch zerreisst bei stärkerem Auseinanderweichen der Brnchränder das Pericranium, was bei der üura matev niemals der Fall ist und ergiesst sich dann im erstem Falle das Blut in das subapo-neurotische Bindegewebe unter die Kopfschwarte.
Die bei solchen Frakturen vorkommenden Zufälle beziehen sich theils auf die Erschütterung des Gehirns, welche bei der Entstehung der Fraktur durch die eingewirkt habende Gewalt stattgefunden hat, theils auf die Folgen der Continuitätstrennung der Knochen. Die Commotion szufälle sind immer in höherem Grade vorhanden, da nur nach stärkeren Gewaltseinwirkungen ein Knochenbruch entsteht, vorausgesetzt, dass der Schädel normal gebaut ist. Auch ist zu berücksichtigen, dass durch die Schädelerschütterung allein intracraniellc Gefässzerreis-sungen vorkommen können, die ganz unabhängig von der Knochen-
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Verletzungen. Einfaclio Frakturen.
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trennung sind, so dass das Auftreten von Dmckorsclieinnngen des Gehirns keineswegs immer auf den Bestand einer Schädelfraktur bezogen werden kann. Auf Kechnung der Knochentrennung kommt in der Kegel nur eine unbedeutendere Blutung, die als solche kaum erhebliclie Druekerscliclmmgen hervorzubringen vermag. Die Fissur oder Fraktur als solche bedingt daher keine besonderen Zufälle, und ähnlich verhält es sieh auch rücksichtlieh der weiteren Folgen. Die Fissur kann heilen wie jede andere Knochentrennung, nur geschieht das in der Hegel sehr langsam und selten durch knöchernen Callus, meistens nur durch Bildung einer fibrösen Zwisehensubstanz, die mit den Beinhäiiten fest zusammenhängt, wobei die Bruchränder durch Resorption gewöhnlich abgerundet werden. Der tödliche Ausgang, welcher so häutig bei Schädelfrakturen beobachtet wird, kommt daher in der Kegel gar nicht auf Kechnung der Knochenverletzung als solcher, sondern ist Folge anderer gleichzeitig entstandener Beschädigungen der öchädeleingeweide. Dass bei Frakturen verschiedener Schädelgegenden die Lebensgefahr nicht immer dieselbe ist, d. h. dass bei Frakturen gewisser Schädelgegenden häufiger als bei solchen anderer ein tödtlicher Ausgang beobachtet wird, hängt nicht sowohl mit der Fraktur selbst, als vielmehr damit zusammen, dass zur Entstehung von Frakturen an gewissen Schädelgegenden grössere und mächtigere Gewaltseinwirkungen nothwendig sind, wie z. B. für Frakturen an der Schädelbasis, oder dass leichter gefährliche intraeranielle Verletzungen entstehen, wie z. B. bei Frakturen der Schläfengegenden Zerreissung der mittlern Meningcalarterie, bei Frakturen der Hinterhauptsgegend Zerreissung der Shms Irnnsrersi u. s. w., wodurch zur Bildung grosser intracranieller Blutextravasate Anlass gegeben werden kann. Nach meinen aus der Durchsicht einer grossen Anzahl fremder und eigener Beobachtungen gewonnenen Kesul-laten sind die Frakturen der Schädelbasis gegenüber denjenigen des Schädelgewölbes viel häufiger von einem tödtlicben Ausgang begleitet, so dass bei Basilarbrüchen jedenfalls die Prognose am ungünstigsten gestellt werden muss. Doch ist bereits eine Reihe von Fällen bekannt, in welchen auch solche Frakturen zur Heilung kamen. Von den Frakturen des S chäd clge wölb es heilten am zahlreichsten diejenigen der S t i r ng eg e n d, dann folgen diejenigen der S ch e i t c 1 -11 i n t e r hau p t s-und Schläfengegend.
Diagnose. Zu bestimmen, ob nach einer Schädclverlctzung eine Fissur besteht, ist bald leicht, bald äusserst schwierig, selbst kaum möglich, je nach der Lage und Grosso der Knochenspalte und je nachdem der Bruch ein offener oder subeutaner ist. Offen können natürlich nur die Frakturen des Schädelgewölbes sein, daher ist auch nur bei
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Sclilldcl, Sohäilelknochen.
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diesen das Sehen einer Knochenspalte möglich. Sehr häufig bestehen aber Frakturen des Schädelgewölbes, ohne dass die Weiehtheile über denselben getrennt sind, so dass sie verdeckt liegen, und man kann ihre Gegenwart nnrvermuthen aus der Stärke der eingewirkt habenden Gewalt, wenn man nicht diagnostische Einschnitte machen will, welche früher, als noch prophylactisch trepanirt wurde, häufig gemacht worden sind. Sie sind aber unnütz und darum verwerflich, weil die einzuschlagende Behandlung nicht nach dem Bestände einer Fissur, sondern nach den vorhandenen Zufällen sich zu richten hat. 1st die Knochenspaltc fein, so begründet sie keine Unebenheit der gebrochenen Schädelfläche und kann daher durch die Kopfschwarte nicht gefühlt werden; auch ist der subperiosteale Bluterguss in der Kegel so unbedeutend, dass auch dieser keine fühlbare Erhabenheit bildet. Wohl aber kann das bei klaffenden Frakturen der Fall sein, obschon bei diesen dann gewöhnlich die Bein-haut zerrissen ist und der Bluterguss ein mehr diffuser, die Knochenspalte eher verdeckender ist. Bei Frakturen der Stirngegend klärt zuweilen ein sich einstellendes Emphysem auf. Blutungen aus Nase, Mund und Ohren sind wohl häufige Begleiter heftiger Kopferschütterungen und daher auch von Frakturen, aber durchaus keine zuverlässigen Zeichen für die letzteren. Dasselbe gilt vonBlutunterlaufungen der Bindehaut der Augen. Auf eine Fraktur an der Schädelbasis kann geschlossen werden, wenn an der Horizontalperipherie des Schädels Anfänge von Spalten entdeckt werden, die in der Kichtnng nach der Schädelbasis hin verlaufen. Eine besondere Erscheinung zeigt sich zuweilen bei Frakturen gewisser Knochenparthien der Schädelbasis, nämlich ein Ausfluss von Ccrebrospinalflüssigkcit aus dem Ohr oder der Nase, indessen muss dabei die Dura mater zerrissen sein, was keineswegs immer der Fall ist. Aus dem Ohr ergiesst sich diese Flüssigkeit bei Fissuren in der Felsenpyramide, während Ausfluss von Cerebrospinalflüssigkeit durch die Nase auf Spalten im Körper des Keilbeins schliessen lässt. Laugier l) machte zuerst auf diese Erscheinung aufmerksam. Manchmal ist der Ausfluss solcher Flüssigkeit sehr beträchtlich. Nach Kuhn a) z. B. betrug derselbe bei eiiiem Knaben innerhalb vier Tagen zwei Littres. Der Ausfluss trat erst 24 Stunden nach der Kopfverletzung ein und war von Lähmung der untern Extremitäten begleitet. Robert3) fand bei Ergüssen aus dem Ohr mehrmals die Dura mater, wo sie den Boden des Meafns uuditorhts internm auskleidet, gerissen und in zwei
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1)nbsp; nbsp;Archiv, g^ndr. de mdd. 1845.
2)nbsp; nbsp;Gaz. mdd. de Par. 1845.
3)nbsp; nbsp;Archiv, gdndr. 1845. Ddo.
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Aout.
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Verletzungen. Einfache Frakturen.
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Fttllen von Nasenausfluss die obere Wand der rechten Keilbeinhöhle gespalten und die Dura über der Sella turcica vei-letzt. Als weiteres Hilfsmittel für die Erkennung von Basilarbrlichen und ihrer Hituation kann auch noch der Umstand benutzt werden, dass einzelne an der Hirnbasis liegende Nerven, deren Austrittsöffnungen in das Gebiet der Fraktur fallen, mehr oder weniger Functionsstörungen zeigen, z. li. der Olfaetorinus oder Options bei Frakturen der vordem Schädel-gruhe, des Facialis, Trigominus u. s. w., bei Frakturen der mittleren Grube u. s. w.
I'.cliaiidliiiig. Die Fissur oder Fraktur als solche erheischt eigentlich keine hesonderenMaassnahmen, und man hat nur die Blutung zu stillen, noch alli'ällig vorhandene Commotionserscbcinungcn zu bekämpfen und den stets zu erwartenden reaktiven Zufällen, namentlich eintretender Hyperämie und Entzündung des Gehirns und seiner Hüllen vorzubeugen. Allen diesen Indicationen entspricht am meisten die energische Anwendung der Kälte mittelst Eisblasen auf den abgeschorenen Kopf, welche bei jungen kräftigen Individuen noch durch örtliche und allgemeine Blutentziehungen unterstützt werden kann. Ausscrdem verordnet man geistige und körperliche Ruhe, eine durchaus reizlose Diät und lässt keine Stuhlverstopfung eintreten. Es kann nicht genug hervorgehoben werden, wie wichtig bei allen derartigen Verletzungen, bei welchen immer eine heftige Erschütterung der Schädeleingewcide stattgefunden hat, die consequente Anwendung der Eiskälte ist, und zwar muss diese mitunter Wochen lang fortgesetzt und darf nur nach und nach und nicht auf einmal gänzlich abgebrochen werden. Freilich ist eine solche strenge Antipblogose der Heilung des Knochenbi'ucbes gerade nicht günstig, allein dieser spielt hier eine untergeordnete Rolle und sind es die erschütterten Schädeleingeweide, welche alle unsere Aufmerksamkeit erheischen, und müssen daher auch die hierauf sich beziehenden Krankheitserscheinungen für Grad und Dauer der Antiphlogose allein maassgebend sein. Was die Trepanationsfrage betrifft, so ist früher mehrfältig bei einfachen Frakturen die prophylaktische Trepanation an-gerathen worden, wm allfällige losgesprengte Thcilc der innern Knochentafel , noch ehe sie als Fremdkörper nachtheilige Wirkung haben, entfernen zu können. Allein eine solche Los- oder Absprengung von Theilen der Glastafel ist bei einfachen Frakturen jedenfalls selten, auch haben sie keineswegs immer die gefürchteten nachtheiligen Folgen, und dann ist man weitaus in der Mehrzahl der Fälle bezüglich des Sitzes solcher inneren Absplitterung so sehr im Unklaren, dass bei der jedenfalls ungünstigen Rückwirkung der Trepanation auf die bereits insul-tirten Schädeleingeweide jene gewiss meistens nicht nur nichts nützen.
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Schädel. Sohttdelknoohen.
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sondern vielmehr Schaden bringen wird. Von der Trepanation beiBlut-cxtravasatcn wird später die Kcdc sein. Eine Spiittropanation könnte nur unter VeriiältniBsen, welche wir schon bei der Quetschung und Erschütterung des Scbädels näber bezeichnet haben, angezeigt sein.
b) Frakturen mit Depression.
Erscheinuilgfiii und Folgen. Wenn bei Schäclclfrakturen eine Dislocation von Knochcnstücken besteht, so sind diese immer, voruns-gesetzt, dass die Gewalt von aussei) her eingewirkt hat, nach einwärts gedrückt, also deprimirt, und zwar ist bald mir die äusscre Knochen-tat'el auf die Diploe eingedrückt, oder es ist die äusscre Tafel ganz, oder wenigstens nur gespalten, und die innere allein durch Absprengung nach einwärts verrückt, oder endlich der Knochen ist in seiner ganzen Dicke eingedrückt. — Depressionen der üussern Knochentafel allein kommen nicht sehr häufig vor. Sie finden sich nur an den dickeren Schädelstollen, wo die diploetische Zwischensubstanz mächtig ist, oder die Knochentafeln voneinander abstehen, wie an den Stirnhöhlen. Auch betrifft diese Art der Dislocation immer nur beschränkte Stellen. Das deprimirte Knochenstüok ist entweder ganz umbrochen, oder nur theil-weise von einer Fissur umgeben.
Ich besitze das rechte Scheitelbein eines jungen Monachon, welcher anf dasselbe einen Hnfsohlag erhalten hatte. Dov eine Stollen des Hufeisens hat in Form eines kleinen Ovals die iiussero Tafel ganz, seicht deprimirt mit einer sehr feinen ringsum gehenden Fissur. Die innere .Schildelflilcho ist vollkommen unverändert' geblieben. Der Mann kam erst einen Tag nach dem Vorlall in meine Behandlung und hatte bereits Symptome einer diffusen Meningitis, in Folge welcher er schon am dritten Tage starb. Es fand sich kein lilutorguss anf der Jhira, auch war diese an der betroffenen Stelle nicht abgelöst. Die Schiidolknochen waren von mehr als gewöhnlicher Dicke.
Solehe Depressionen haben niemals grössere Tiefe. -— Abspren-gungen der Innern Tafel allein scheinen sehr selten vorzukommen', doch sind einzelne exquisite Fälle der Art beobachtet worden, z.J3. von Pott '). — Die gewöhnlichen Fälle von Schädcldeprcssion sind diejenigen, wo ein ganzes Stück Knochen mehr oder weniger tief eingedrückt ist und hiebei ergeben sich weiterhin mancherlei Varietäten. Zuweilen ist nur eine mehr oder weniger gebogene und klaffende Fraktur vorhanden, wobei ein Knochenrand tiefer steht als der andere, oder ein
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Knochenstüok ist ganz umbrochen und eingedrückt abeund hat zuweilen selbst noch mehrere Spalten, oder das
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Knochenstück
mitunter noch
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ist so vollständig umbrochen, dass es beweglich und
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1) L. c. Fall 42 und 43.
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Verletzungen. Frakturen mit Doprossion.
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einem angrenzenden Knocheurand imtergcschoben Ist u. s. w. Bisweilen kommen die verschiedenartigsten Bruchvcrhältnissc gleichzeitig neben einander vor und gibt es Uebergiinge bis zu den Splitterbrüchen. Die tichädclbedeckungen können bei solchen Frakturen wenigstens äusscr-licli unverletzt sein und die ganze Bruchstelle decken, oder sie sind zugleich in verschiedenen liichtungcn aufgerissen und gequetscht, so dass ein Th'eil der Schädelfraktur frei liegt. Aehnlich kann es sich mit der harten Hirnhaut verhalten. Bald findet sie sich unverletzt, bald ist sie durch die eingedrückten Knochenstiickc mehrfach beschädigt, gequetscht, zerrissen, perforirt u. s. w., und die mechanische Zerstörung kann selbst noch tiefer bis in's Gehirn sich erstrecken. Die stärksten Blutimgen und Blutansammlungen zeigen sich gewöhnlich bei derartigen Verletzungen an der Schläfengegeud, weil hier nicht blos äusserlich die tiefen und oberflächlichen Schädelarterien verlaufen, sondern auch innerlich die stärksten Meningcalartcricn Hegen.
Obschon bei diesen Frakturen die Beschädigung des Schädels meistens eine viel bedeutendere ist, als bei den einfachen Fissuren und Frakturen, so sind doch keineswegs immer diebegleitenden Symptome der Hirnerschütterung in viel höherem Grade vorhanden, und stehen dieselben überhaupt nicht im Verhältnisse zur Grosse der Knochenbe-scliädigung, sondern sind im Gcgentheil gerade bei sehr hohem Grade der letztern verhältnissinässig gering, weil der Schädel durch dieäussere Gewalt in Folge Naehgebens der Knochen in weniger starke Schwingungen versetzt wird, als wenn die letzteren widerstehen. Sehr häufig dagegen sind die Depressionsbrüche von Zufällen des Hirndruckes begleitet, theils in Folge der eingedrückten Knochenstücke, tbeils aber auch weil diese Frakturen viel häufiger als die einfachen von grössern mtracraniellen Blutansammlungen begleitet sind. Beim Knocliendruck treten die Drueksyinptome nicht immer sogleich ein, sondern erst nachdem hyperämische oder entzündliche Schwellung der Schädeleingeweide sich eingestellt hat, während auf der andern Seite das Gehirn sich auch an einen Druck gewöhnen kann. In Folge dessen früher dagewesene Drucksymptoine sich mitunter wieder verlieren oder wenigstens vermindern. Wegen der bei diesen Brüchen meistens vorhandenen gröberen Heschädigung der Hirnhäute und des Gehirns bleiben heftigere Ent-ziindungsgrade dieser Thcile gewöhnlich nicht aus, und wenn auch anfänglich der Ilirndruck nicht zu einem tödtlichen Ende führt, so Ist das öfters später in Folge diffuser Meningitis der Fall. Weitere Gefahren können dann noch später dadurch drohen, dass einzelne mehr oder weniger losgelöste Knochenstücke nekrotisiren und dadurch zu Eiteran-sannnlungen innerhalb des Schädels Anlass geben. Auch kann Pyämie
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Schädel. Sohttdelknochen.
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entstehen. Trotz der vielen drohenden Gefahren bei diesen Verletzungen ist doch die Zahl der Fälle, in welchen die Verletzten am Leben erhalten worden sind, eine keineswegs geringe1). Ist die Depression unbedeutend, so kann sie verbleiben, bei Kindern kommt es mitunter vor, dass der Eindruck durch den excentrischen Druck des Gehirns von selbst mehr oder weniger ausgeglichen wird. In noch anderen Fällen erfolgt die Heilung unter Losstossung vcrschiedeijerKnochenfragmente. Knochendepressionen, welche nur die äussere Tafel betreffen, haben die Bedeutung von Schädchpietschungcn.
Diagnose. Da bei Frakturen mit Knochendepression viel häufiger als bei einfachen die Wcichtheile dos Hchädels mit verletzt sind, so ist schon desshalb die Erkennung solcher Frakturen leichter. Alsdann begrllndet die mit der Depression verbundene Unebenheit des Schädels die Möglichkeit auch bei geschlossener Scliwarte die Kuochen-abständc durchzufühlen. Indessen können diese durch eine grösscre subaponeurotische Blutansammlung so verdeckt sein, dass äusserlich vom Knochoneindruck nichts gefühlt wird. Auch ist an den Schläfengegenden die Auffindung eines Bruchs immer schwieriger, weil hier die Knochen durch einen starken Muskel und eine mehrblättrigc Fascic gedeckt sind. Leichter ist eine Depression zu erkennen, wenn Knochen-stücke beweglich sind, indem diese öfters ein crepitirendes Geräusch geben. Am misslichsten verhält es sich mit der Diagnose in denjenigen seltenen Fällen, wo nur ein Theil der innern Knochontiifel abgesprengt ist. Hier fehlen alle sicheren Zeichen, um diesen Zustand vor Eröffnung des Schädels zu erkennen. Mussten wir diagnostische Einschnitte bei einfachen Knochenspalten verwerfen, so sind hingegen diese bei Frakturen mitKnochendcpression, wenn irgend Zufälle von Ilirncompressiou vorhanden sind, durchaus notbwendig, wenn die Kopfschwarte gar nicht oder nur ungenügend geöffnet sein sollte, denn hier muss man sich unter allen Umständen eine genaue Ansicht von den bestehenden Bruchverhältnissen zu verschaffen suchen. Ulan dilatirt entweder schon bestehende Wunden, oder legt ganz neue Schnitte an. Zu bestimmen, ob vorhandene Druckcrscheinuugen von Knochen- oder Blutdruck herrühren, ist manchmal schwierig. Für den ersteren spricht ein höherer Grad von Knochendepressiou und sofortiger Eintritt der Drucksyrnptoine, nachdem die Depression gebildet worden ist. Indessen können Knochen-und Blutdruck zugleich wirken. Für den letzteren spricht der Umstand, wenn die Druckerscheinungen nach geschehener Verletzung rasch zunehmen oder sich überhaupt erst später einstellen.
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1) S. '2, Aufl. dieses Lolu-b. II. S. 101.
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Vorlotssungon. Frakturen rait Doprossion.
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Behandlung;. Besteht ein Schädelbruch mit Depression, ohne dass Symptome von Hirndruck zugegen sind, und fühlt man auch keine losen Knochentheile, so halten wir einen operativen Eingriff augenblicklich nicht für indicirt, denn die Abwesenheit von Compressionserschei-nungen beweist eben, dass die bestehende Schädeldeprcssion vom Gehirn ertragen werden kann, und ist unter solchen Umständen um so mehr von einer prophylactischen Trepanation oder Hesection abzustehen, als Fälle bekannt sind, in welchen die bei vollemBewusstsein des Verletzten unternommene Trepanation sofort eine derartige Verschlimmerung der Zufälle herbeigeführt hat, dass die Operation als durchaus schfidlicher Eingriff betrachtet werden inusste. Ich war bei einer Operation zugegen, wo ein mit Schädelcindruck auf dem rechten Scheitelbein Behafteter, der nur an Erscheinungen von Ilirnreizung litt, bei vollemBewusstsein trepanirt wurde. Schon während der Operation stellte sich Bewusstlosigkeit ein und bald nachher verfiel der Operirte in tiefsten Sopor, aus welchem er nicht mehr erwachte. Bei einem solchen Ver-lotzuugszustand ist nichts Anderes angezeigt, als Anwendung der strengsten Antiphlogose. Sind lose Knochenstücke fühlbar, so ist deren sofortige Entfernung ohne Gewalt natürlich geboten, da dieselben doch absterben und dann als Fremdkörper in der Wunde wirken. Sitzen uinbrochone Knochenstücke noch theilweise fest, so dass sie ausgebro-ciien werden müssteu, und kann ihnen augenblicklich kein nachtheiliger Druck auf's Gehirn zugeschrieben werden, so ist es rathsamer, dieselben vorläufig zu belassen, und ihre weitere Ablösung durch Eiterung abzuwarten. Zur Begründung dieser Curregel verweise ich auf eine in der 2. Aufl. des Lehrbuches II. S. 103 mitgetheilte Beobachtung von mir.
Sind hingegen bei einem Schädelbruche mit Depression Zufälle von Hirndruck zugegen und hat man Gründe dafür, dass dieser Druck ganz oder wenigstens theilweise durch deprimirte Knochenstücke ver-anlasst wird, so besteht hier im Allgemeinen die Indication, den Druck zu beseitigen durch Hebung oder gänzliche Entfernung des eingedrückten Knochenstückes, Indessen müssen wir auf einige diese Indication beschränkende Umstände aufmerksam machen. Man hat nämlich schon mchrfältig die Erfahrung gemacht, dass auch unter solchen Verhältnissen Heilung ohne operativen Eingriff lediglich durch eine strenge Antiphlogose möglich ist. In derartigen Fällen hingen die Drucksymptome ge-wiss theilweise von ergossenem Blute ab, das später resorbirt wurde. Man halte sich daher an die operative Indication streng nur dann, wenn die Depression eine hochgradige und höchst wahrscheinlich Hauptursache des Hirndrucks ist. Audi hat man noch zu berücksichtigen, ob die Hebung des Knochenstückes leicht oder schwierig, namentlich nicht
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#9632;'
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Schttdel. Sohädolknoohen,
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ohne Gcwaltsanwcndung ausführbar ist. Im erstem Fall wird man sich eher als im letztern zu einer Operation cntschliessen. Ferner ist zu be-aeliten, dass bei Kindern viel eher Sehädcleindriickc belassen werden können; als bei Erwachsenen. Unter mehreren Fällen, die ich zum Belege anführen könnte, nur einen.
Einem fljiilirigcn Knaben fiel lici einem Sturme ein Kaminstoin auf den mit einer Kappe bedeckten Kopf. El' wurde besinnungslos nacb Hause getragen. Kurz uaebber sab ieb den Knaben. Die Kappe war dnrcligescblagen und auf der Sollet-telbülie links von der Pfeilnabt fand sieb eine gecpiotsebto Wunde der Weiohtheile und ein Scliiidelbruch in der Aiisdeluinng von etwa 1'/;:quot; mit Knoebcudeprcssion. Uie iiussere Tafel war in mehrere Stücke zersprengt, die zum Tbcil lose waren, die innere Tafel war ancli gebroeJien, aber in iinbcwegliclien Stücken und zugleicb niedergedrückt, welche Depression 1—2'quot; betrug. Der Knabe lag bewusstlos da unter den Krscbcinungen des Ilirndrueks. Ein anderer zngleicb iinw(!scnder Arzt meinte, es miisso hier sofort tropanirt werden. Icli rietb davon ab, nahm die ganz losen Knoclicnstücko der Uussern Tafel weg und liess Eiskalte unausgesetzt anwenden. Am folgenden Tage kam der Knabe nlbnälig wieder zu sieb und verlor das üewusstsein nicht mehr. Im weiteren Vorlaufe nach eingetretener Eiterung konnte ich noch mehrere Knocdienstiieke entfernen. Der Eindruck der Innern Tafel aber blieb, und jetzt noch nach Jahren fühlt man liier die vertiefte Knocbcnstelle.
Uebrigcns darf man in der Vermeidung operativer Eingriffe auch nicht zu weit gehen, indem ihr Erfolg mitunter ein ganz überraschender ist. Schweikart1) z. B. tbeilt einen Fall mit, wobei einem 12jährigen Knaben mit einem stark eingedrückten Knochenstück das Bewusstsein sogleich wiederkehrte, nachdem man das Knochenstück mittels des Ue-bels emporgehoben hatte.
Was die Art der liebung des Knocheneindruckes betrifft, so muss diese immer so schonend als möglich, namentlich ohne Erschütterung des Schädels geschehen. Manchmal ist es möglich, mit einem hebelartigen Instrument, einem sogenannten Elcvatorium, den eingedrückten Knochen zu erheben, oder es eignet sich hiezu besser der Gebrauch einer Zange. In andern Fällen muss die Trepanation oder Resection zu Hilfe genommen werden, worüber ich auf das folgende Kapitel verweise.
In späteren Perioden des Verletzungszustandes kann die Trepanation noch wcgenEitcransaminlungen oder wegen nekrotisch gewordener Knochcnstüeke notlnvendig werden, zumal auch in denjenigen Fällen, wo Stücke von der Glastafcl losgelöst sind.
Endlich hat man auch nach gänzlich vollendeter Heilung, wenn in Folge des Bruches erhebliche Funetionsstönmgen als Kopfschmerzen, raquo;Schwindel, Krämpfe, Lähmungen, Gemüthsstörungen zurückgeblieben
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I) Heidelberg. Amial. X. II. 8.
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Yorlotzungen. Splitterbrttche. Loohtrüohe.
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waren, zuweilen erst nach mehreren Jahren die vernarbte Knochenstelle noch austrepanirt und zwar keineswegs immer ohne Erfolg. Bereits oben bei den Enostosen S. 61 habe ich einer hieher gehörigen von mir ausgeführten Trepanation, welche glänzenden Erfolg hatte, Erwähnung gethan. Noch andere Fälle sind iu der 2. Aufl. dieses Lehrbuchs Bd. II S. 104 mitgetheilt.
c) Splitterbrüche, Stückbrüche, Lochbrüche.
Entstellung. Diese Brüche werden meistens durch stumpfe Körper von beschränktem Umfange hervorgebracht, welche eine Schädelstelle entweder von aussen oder von innen her treffen.
Erscheinungen und Folgen. Bei diesen Brüchen sind an einer meist beschränkten Schädelstelle so viele in verschiedenen Richtungen verlaufende Spalten gebildet worden, dass dadurch die Knochensubstanz in mehrere oder in eine Menge kleinerer Fragmente, Stücke, Splitter, zertrümmert ist. Die Splitterimg kann nur die äussere oder die innere Tafel, oder beide zugleich betreffen. Die isolirte Splitterimg der einen oder andern Tafel, ohne dass die andere auch von Spalten durchsetzt und mehr oder weniger dislocirt ist, kommt jedoch selten vor. Sind beide Tafeln gesplittert, so findet man gewohnlich diejenige in grös-serem Umfange frakturirt, welche derjenigen entgegengesetzt ist, auf welche die Gewalt zunächst eingewirkt hat. Da nun das meistens von aussen her geschieht, so erklärt sich daraus die Thatsache, dass bei solchen Brüchen die innere Tafel gewöhnlich in grösserem Umfange als die äussere gebrochen gefunden wird. Irriger Weise schrieb man diesen Umstand der grösseren Sprödigkeit der inneren Tafel zu, denn es zeigt sich gerade ein entgegengesetztes Verbaltniss, wenn die brechende Gewalt die Glastafel zuerst trifft, wie ich das mehrfältig an Schädeln von Selbstmördern beobachtet habe, die sich von der Mundhöhle aus durch eine Schusswaffe den Schädel perforirt haben. Dieses Vorkommniss beruht ganz auf denselben Gründen, aus welchen auch bei Perforationen der Weichtheilc durch stumpfe Körper die Austrittsöffnung in der Regel grosser als die Eintrittsöfthuug istl), Bei Splitterung beider Tafeln besteht gewöhnlich ein Loch im Schädel (Lochbruch), und sind die Splitter nach derjenigen Seite hin getrieben und dislocirt, nach welcher die brechende Gewalt gewirkt hat, also meistens nach dem Schädelraum hin, wo die Splitter bald nur auf der unverletzten Dura liegen, bald in dieselbe hinein, ja selbst noch tiefer bis in die Hirnsubstanz getrieben sind. Die Zasatnraenhaiigstrennungen der Dura können durch solche
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1) Vcrgl. auch Ericliseu, Tlio Lancet, II. 1867. 23. Dec. Em men, LoliTbuch (llaquo;r Olilmrgla 11.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; quot;
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Schltdel. So iiildc Iknoclicn.
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Splitter so scharf sein, dass sie Schnittwunden gleichen, übrigens kommen auch Zerreissungen derselben vor.
llücksiclitlich der Folgen ist bernerkenswertb, dass bei Lochbrü-chen die primären Zufälle mitunter sehr unbedeutend sind, und die Schwere der Verletzung gar nicht ahnen lassen. Es sind mir mehrere Fälle zur Kenntniss gekommen, in welchen die Verletzten mit solchen Lochbrüchen noch einige Tage herumliefen, bis höhere Grade entzündlicher ITlrnreizung auftraten, oder in Folge seither gebildeter Entzündungsprodukte Zufälle von Hirndruck oder schwere Wundcompli-cationeu sich einstellten. Verbleiben einzelne Splitter im Gehirn, so gibt das zu Vereiterung der Hirnsubstanz und zur Bildung von Hirn-ahscessen Anlass, welchen Vorgängen sich gewöhnlich früher oder später ausgebreitete Meningitis beigesellt, welcher der Verletzte erliegt. Sind von der Glastafel grössere Stücke abgesprengt, so können diese Zufälle von Hirndruck bedingen, die bald gleich anfänglich auftreten, bald erst später sich einstellen, wenn der Blutgehalt des Gehirns vermehrt ist.
Diagnose. Dass ein Splitterbruch besteht, ist nur in dem Fall schwierig zu erkennen, wenn jener nur die innere Tafel betreffen sollte. Bei ofteuen Brüchen dagegen können insofern diagnostische Schwierigkeiten bestellen, als es öfters nicht leicht oder überhaupt gar nicht zu ermitteln ist, in welchem Umfange die innere Tafel geschädigt ist, und bis wohin eingetriebene Splitter gelangt sind. Dass man bei hierauf bezüglichen Untersuchungen mit der Sonde äusserst vorsichtig zu Werke gelien inuss, verstellt sich von selbst. Sind Knochensplitter durch kleine Oeffnungeu der harten Hirnhaut in die Hh'nsubstanz gedrungen, so kann es nothwendig sein, diese Oeffnungen zu vergrössern, um bessere Einsicht zu erlangen.
Iteliaudhing. Ist nur die äussereTafel gesplittert, so entfernt man uaeli gehöriger Eröft'nung der Weichtheile die losen Splitter. Ist zugleich die innere Tafel gesprungen und eingedrückt, so kommen die bei den Frakturen mit Knocheudepression angegebenen Hegeln in Anwendung. Bei Splitterung der innern Tafel allein lässt sich anfänglich gewöhnlich desshalb nichts Operatives vorkehren, weil man über diesen Zustand völlig im Ungewissen ist und daher zuerst Zufälle von Hirnreizung oder Hirndruck abwarten muss. Bei Loehbrüchen kommt es hauptsächlich darauf an, die losen Splitter, sowie noch allfällige Fremdkörper zu entfernen, und hiezu kann es nothwendig sein, dass man die bestehende Knochenöffnung durch Trepanation vergrössert, zumal wenn abgesprengte Theile der Glastafel im Umfange der Oeffnung gefunden würden, welche ihrer Grosse und Form wegen nicht ausgezogen wer-
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Verletzungen. Split terbrilo he. Loohbrüche.
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den könnten. In einem Falle gelang mir die Verkleinerung des Kno-chenstllckes innerhalb der Oeffnung, und dadurch auch die Extraction desselben.
Ein junger Mann hatte durch einen Schlag mit einem HakeiiBtock einen Looh-hruch auf der obern linken Stirnseite erhalten. Die Oeffnung hatte einen Durchmesser von fast einem Zoll. Die itussere Tafel war in mehrere lose Stücke zertrümmert, welche ohne Schwierigkeit weggenommen werden konnten, auch die innere Tafel war fracturirt und in Stücken nach einwilrts gedrängt, die einen giösso-ren Umfang einnahmen als die Circumforenz der Uussern Oeffnung betrug. Einzelne Stücke konnten hervorgezogen werden, eine grössere Knochenplatte jedoch hatte hiefür zu grosse Dimensionen und war nur mit einem Rande in die Oeffnung zu bringen. Von hier aus theilte ich das Knochonstück mit einer Knoohenschoere und konnte nun die einzelnen Hälften, die ich noch aufbewahre, extrahiren.
Im Uebrigen verfährt mau wie bei andern Schädelverletzungen.
4. Auseinanderweichung der Nähte.
Entstehung. Solche Nahttrennungen beobachtet man am häufigsten , wenn der Schädel an verschiedenen Stellen von Schlägen oder Stössen betroffen wird, z. B. beim Herabfallen von einer Treppe, von einem Gerüste mit mehrmaligem Aufschlagen des Schädels, nach Ge-wehrkolbenstössen u. s. w., oder wenn auf den Schädel eine sehr wuchtige, stumpfe Gewalt wirkt. Zuweilen erfolgt das Auseinanderweichen der Nähte nicht sogleich nach der Gewaltseinwirkung, sondern erst einige Tage später und allmählig, indem die gelösten Nähte erst durch die folgende hyperämische und entzündliche Hirnschwellung auseinandergetrieben werden. Im Ganzen ist diese Art der Schädelvcrletzung nicht sehr häufig, und scheint ihre Entstehung auf verschiedenen Mechanismen zu beruhen, bald nämlich auf gewaltsamer Distension einzelner Nahtstellen durch gewaltsame Compression des Schädels in einer gewissen Richtung, bald durch directe Niederdrüekung eines Schädelknochens neben einer Nahtstelle, bald endlich durch Frakturinmg raquo;ämmtlicher Nahtzacken, so dass die Nahttrennung einen eigentlichen Nahtbruch darstellt.
Erscheinungen und Folgen. Die Nahttrennung kommt bald für sich allein, bald in Verbindung mit Frakturen vor. Am häufigsten weichen die grossen zackigen Nähte, die Sutnrn sagiltalis, coronalis und Uimbdoiden, zuweilen auch die Schuppennaht, seltener die Nähte der hchädelbasis und diese immer nur in geringerem Grade auseinander. Dieses Auseinanderweichen zackiger Nähte ist nicht ohne gleichzeitigen Bruch einiger Nahtzacken möglieh, übrigens kann der Abstand der Nahtränder sehr verschieden sein von einer kaum merkbaren Lockerung bis zu solchem Ausoinnndcrweichen, dass die Ränder ausser aller
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Sohlldol, Sohlldclknocli en.
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Berührung sich befinden. Auch kommt es vor, dass die Nahtränder nicht blos auseinander gewichen, sondern die betreffenden Knochen zugleich dislocirt sind, so dass ein Knochenrand tiefer steht als der andere. Selten besteht gleichzeitig eine Zcrreissung der harten Hirnhaut, dagegen ist sie häufig mehr oder woniger von der Naht abgelöst. Hie-bei findet natürlich auch Gefässzerrcissung statt und es wird nicht nur der Nahtzwischenraum mit Blut erfüllt, sondern auch zwischen Naht und Dnrn mnler bildet sich eine Blutansammlung, sowie äusserlich unter der Beinhaut, oder wenn diese zerrissen ist, unter der Kopfschwarte. Zuweilen kommt das intracranielle Extravasat nur einseitig vor, wenn nämlich die Duva tnnter mit den Nahtzacken eines Knochens in Verbindung geblieben ist.
Da die Nahttrennungen selir bedeutende Gewaltscinwirkungen voraussetzen, so sind auch anfänglich die Commotionserschcinungen meistens sehr hochgradig und werden dadurch manche Verletzungen der Art tödtlich. Später kann die sich bildende intracranielle Blutansammlung zu verschiedenen Graden des Hirndrucks Anlass geben. Im Uebrigen ist der Verletzte denselben Gefahren ausgesetzt wie bei Hirn-schalbrücheu, und bemerken wir nur noch, dass im Falle der Heilung die getrennten Nahtstellen durch eine fibröse Zwischenmasse sich verbinden können, und dass in selteneren Fällen selbst eine knöcherne Vereinigung zu Stande kommen kann. Auch im Falle des Eintrittes von Eiterung zwischen den Nahträndern kann auf dem Wege der Granulation und Bildung von Narbengewebe Heilung eintreten.
Diilguose. Wenn die Nahträuder nur wenig auseinander gewichen und die Schädclbedeckungen geschlossen sind, so ist eine sichere Diagnose nicht wohl möglich, nur etwa der Umstand, dass der Verletzte längs des Verlaufes einer Naht bei Druck Schmerz empfinden würde, könnte die Vermuthung einer Nahtlösung begründen. Sind die Nahtränder aber ganz auseinander gewichen, so zeigen die Schädelknochen und nicht blos einzelne Stücke derselben eine gewisse Beweglichkeit, auch kann man den Abstand der Nahtränder fühlen oder es besteht längs derselben eine fluctulrende Geschwulst. Wenn keine Druckei'-scheinungen vorhanden sind, deren Beseitigung zu einem operativen Eingriff Anlass geben könnten, so ist es ohne Nutzen, diagnostische Einschnitte zu machen, um sich über das Bestehen einer Nahtlösung Ge-wissheit zu verschaffen.
Belliliulluilg. Sie ist im Wesentlichen diejenige der einfachen Frakturen. Sollten einzelne Schädelknochen sehr auseinander gewichen und beweglich raquo;ein, so wäre ein nicht erhitzender Contentivverband anzulegen. Operative Eingriffe können nur eventuell nothwendig wer-
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Verletzungen. Außeinanderweichen der Nähte.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 85
den, z. B. wenn ein Ilinulruck bewirkendes Blutextravasat durch Trepanation zu entfernen wäre, oder wenn hei eintretender Eiterung und Nekrotisirung einzelner Nahtzacken die Bedeckungen eingeschnitten werden müssten, wie z. B. in einem von Aerel1) mitgethcilten Falle.
Ein Soldat erhielt mit Gcwchrkolhen viele Stösso an den Kopf und blieb acht Tage in einem Walde bewusstlos liegen, worauf er wieder zu sich und in ein Spital kam. Nach 3 Wochen fand man den Kopf an verschiedenen Stellen weich und schwappend, lieber der Pfeilnaht wurde ein Einschnitt gemacht, es strömte eine Menge Eiter aus und die Pfcilnaht vom Stirn- bis zum Hinterhauptbein war offen, so dass die Spitze eines Fingei'S eingelegt werden konnte. Der Eiter kam unter den Nahtrilndem hervor. Sechs Tage spliter nnisste eine schwappende Geschwulst am Hinterhauptbein eingeschnitten worden, es floss wieder viel Eiter aus und die Sutura lambdoklea war gleichfalls offen. Man entfernte ein Ossicnlum Wormianvm. Nach 8 Tagen eine neue Geschwulst quer über der Kroncnnaht, Einschnitt, viel Biterauefluss und auch diese Naht war auseinander gewichen. Weiterhin nahm die Eiterung ab, mehrere NahtzUhne lössten sich ab, Granulationen bildeten sich von der Dura maier aus, als der Verletzte in der 1 Iten Woche plötzlich in Folge eines Falles starb.
5. Wunden der Schädelknochen. a) Hiebwunden.
Erscheinungen und Folgen. Das schneidende Werkzeug (Säbel, Beil u. s. w.) kann in vertikaler oder mehr weniger schiefer Richtung entweder nur in die äussere Knochentafel, oder bis zurDiploe, oder bis in die Schädelhöhle gedrungen sein. Bei nicht penetrirenden, zumal ver-ticalen Wunden ist man nie sicher, dass durch die bei der Knochentrennung stattgefundene Erschütterung die Dura mater nicht von der Glastafel abgelöst worden, oder diese selbst nicht theilweise abgesprungen ist. Durch schief auffallende Hiebe kann ein verschieden dickes Knochenstück entweder nur aufgehoben oder auch ganz weggehauen sein. Bei penetrirenden Wunden ist die harte Hirnhaut bald unverletzt geblieben , bald ist das schneidende Werkzeug mehr oder weniger tief bis in die Hirnsubstanz gedrungen. Das erstere ist selten. Henrici 2) berichtet von einem Husaren, dem eine ovale Portion eines Thalers gross, beide Tafeln der Hirnschale enthaltend, vom linken Scheitelbein neben der Pfeilnaht weggehauen worden war, ohne dass die harte Hirnhaut auch nur im Geringsten verletzt war. Verletzungen der Schädeleingeweide kommen namentlich bei vertical eindringenden Hiebwunden vor. Indessen kommt es auch bei schief auffallenden Hieben vor, dass nicht blos ein Knoehenstück, sondern auch noch mehr oder weniger
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1)nbsp; nbsp;Chirurg. Vorftlle I. 1777. S. 25.
2)nbsp; Bilguer, Chirurg. Wahrnehm, Berl. 1763. S. 68.
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8ßnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; SchiUlol. Schildclknochon,
llirnmasse mit weggenommen wird. Larrey') theilt einige Fälle der Art mit. Häufig finden sich an den Eändern der Hiebwunde kleine Splitter, oder es gehen von ihnen Fissuren ab, oder es sind Stücke von der Glastafel abgesprengt, zumal an den Wundwinkeln, oder die innern Kanten der Wundränder sind mehr oder weniger deprimirt. Es hängt das von dem Grade der Sprüdigkeit der Schädelknochen, von der Schärfe des verletzenden Werkzeuges und von der Gewalt ab, mit der dasselbe geführt wurde. Mitunter sind die Ränder der Knochenwunde aber auch ganz eben. Eine solche glatte Wunde sah ich nach einem Bellhiebe im linken Seheitelbcin, welcher bis in's Gehirn gedrungen und durch Hinzutritt einer Meningitis suppurutiva tödtlich geworden war.
Die Comraotionscrscheinungcn sind bei diesen Wunden oft auffällig gering. Mitunter kommen bedeutende Blutungen aus der Diploe oder aus verletzten Meningealarterien vor. Bei nicht penetrirenden Hiebwunden können durch Ablösung der Dura mater oder Absprengungen von der Glastafel consecutive gefährliche Zufälle herbeigeführt werden. Penetrirende Hiebwunden mit und ohne Verwundung der Schädeleingc-weide hatten öfters einen äusserst günstigen Verlauf. Vieles hängt hiebe! von dem Grade der Erschütterung ab, welchen das Gehirn bei der Verletzung erlitten hat und von der Beschaffenheit der Glastafel, namentlich ist es für die Folgen wichtig, ob einzelne Stücke von der Glastafel abgelöst worden sind, die später absterben. Die am häufigsten zu erwartenden gefährlichen Folgen sind diffuse Entzündungen der Meningen und Abscessbildung im Gehirn. Was die Heilung solcher Wunden betrifft, so geschieht sie wie bei andern Knochen wunden, worauf wir bei der Behandlung dieser zurückkommen.
Behandlung. Einfache schmale Hiebwunden ohne Splitterung an den Bruchrändern sucht man wie subeutane Knochenbrllche ohne Eiterung zu heilen und schliesst daher nach gestillter Blutung die äussere Wunde, behält den Verletzten aber unter scharfer Aufsicht, um, falls die unmittelbare Verwachsung nicht zu Stande käme, dem sich bildenden Eiter sogleich freien Abfluss zu verschaffen, oder bei allfällig eintretenden Quetsehungsfolgen an der Wundstelle nach den angegebenen Kegeln das Nöthige ungesäumt vorzukehren. Da gesplitterte Bruchränder sehr leicht nekrotisch werden, so ist es nicht rathsam,' unter solchen Umständen die äussere Wunde fest zu verschliessen. Finden sieh lose Knochensplitter an oder unter den Wundrändern, so nimmt man dieselben weg, und sollte hiezu der Knochenspalt nicht den gehörigen Raum gewähren, so müsste man die Trepanation oder Resection zu
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1) Chirurg. Klinik. I, 1831. S. 60.
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Verletzungen. Stichwunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;87
Hilfe nehmen *) und ebenso, wenn abgesprungene Stücke der Glastafel bemerkt würden 2). Finden sich die innern Kanten der Bruchrändor eingedrückt, so verfährt man wie bei Scbädeldepressionen.
Ist ein Knochenstllck abgehauen, so lehrt die Erfahrung, dass ein solches, wenn es mit den Wcichtbeilen noch zusammenhängt und genau aufgelegt wird, wieder anheilen kann, zuweilen aber auch ganz oder nur theilweise nekrotisch wird, dann Eiterung unter der Haut zur Folge hat und später weggenommen werden muss. Desshalb ist es wohl für die Mehrzahl der Fälle sicherer, wenigstens wenn die Knoehenwunde nicht ganz splitterfrei ist, das abgehauene Knochenstllck mit möglichster Schonung der Beinhaut auszuschneiden und dann erst den Hautlappen genau anzulegen, auch wenn die Dura mater biosgelegt wäre. 1st durch einen schiefen Hieb ein Knochenstück nur aufgehoben, so dass der freie Rand desselben mehr weniger aufsteht, so sucht man das Stück, wenn keine andern Umstände das Oftenbalten der Wunde gebieten, an seine Stelle zu drücken, oder sägt, im Falle dies nicht möglich und die Erhebung eine bedeutendere wäre, den -vorstehenden Kno-chentheil ab, worauf man die äussere Wunde schliesst.
b) Stichwunden.
Erscheinungen und Folgen. Es sind mehrere Fälle bekannt, welche beweisen, dass stechende Werkzeuge (Schusterahlen, Pfeifenrau-mer,Dolch-, Degenspitzen u. s. w.) in die Schädelknochen ohne gleichzeitige Brechung derselben nur durch Verdrängung und Verdichtung der Kuochenmasse dringen und so eigentliche Stichwunden der Schädelknochen darstellen können. Ist aber das verletzende Werkzeug nicht ganz spitzig, so wird auch die Stichtrennung nicht ganz rein und frei von kleineren oder grösseren Splittern sein, und die Verletzung hat einige Aehnlichkeit mit einem Stichbruch. Ueberhaupt kann nur in den extremsten Fällen ein strenger Unterschied zwischen Stichwunde und Stichbruch gemacht werden, indem zahlreiche Uebcrgangsstufen bestehen. Natürlich dringt das stechende Werkzeug um so leichter durch die Knochen, je dünner dieselben sind. Uebrigens können die Stichwunden nicht penetrirend und penetrirend und im letztern Falle auch noch mehr oder weniger tief in's Hirn gedrungen sein. Sehr häufig sind solche Verletzungen durch Gegenwart von Fremdkörpern complieirt, indem die mit Gewalt eingestossenen Stechwerkzeugo in der Knoehenwunde festsitzen und dann beim Versuche sie auszuziehen.
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1)nbsp; Fall von Hayny, Oestorr. mod, Jahrl). 1844. Jan.
2)nbsp; Fttlle von Bilguer, 1. c. S. 104. 110. 126.
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gSnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Schädel. SchUdelknochen.
abbrechen. Am leichtesten geschieht das bei penetrirenden Stichwunden. Sind bei der Stichverletzung einzelne Knochenstücke von der Innern Tafel abgesprengt worden, so können diese mehr oder weniger tief in's Gehirn getrieben werden.
Ich hatte Gelegenheit eine tikltlich gewordene Stichwunde des linken Scheitelbeins zu untersuchen, welche durch einen abgebrochenen Pfeifenraumcr, der noch eine I-iHnge #9632;von l'/aquot; i'nd ein zackiges Kndc hatte, horvorgebraeht worden war. Das Instrument war bis zum Heft eingedrungen und wieder herausgezogen worden. An der Ulastafol im Umfange der Stichoffnung zeigte sich ein kleiner Defect und in der Hirnmasse in der Tiefe von ungefilhr einem Zoll wurden zwei kleine Kno-chcnstüokchen von Eiter umgeben, aufgefunden.
Meistens kommen die Stichverletzungen am Schädelgewölbe vor, doch können auch, wie in den Fällen von Selwyn l), Gintrac8) u. A., stechende Gegenstände von den Augenhöhlen aus in die Schädelhöhle gelangen.
Ist die Stichverletzung der Schädelknochen nur eine oberflächliche, so kann sie ohne alle weiteren Zufälle verheilen. Selbst ein in den Knochen stecken gebliebener Fremdkörper kann ohne weitere Folgen einheilen. Fritze 3) theilt einen Fall mit, wo bei der Section eines alten Mannes, der früher eine Kopfverletzung erhalten hatte, in der äussern Knochentafel eine Messerspitze gefunden wurde. Ist das stechende Werkzeug bis zur Innern Knochtafel gelangt, so kann diese gesprungen und eingedrückt sein. Die bedeutendsten Zufälle sind bei einer penetrirenden Stichwunde zu erwarten, auch wenn von dem eingedrungenen Instrument nichts zurückgeblieben ist, indem doch meistens hiebeiHirnhäute und Hirn verletzt worden sind, oder Knochensplitter anderinnern Stichstelle sich befinden, die bei den respiratorischen und circulato-rischen Bewegungen des Gehirns eine fortwährende Heizung der Hirnhaut bedingen, oder gar Splitter in das Hirn selbst gedrungen sind. Diffuse Meningitis und eircumscripte suppurative Encephalitis sind daher ganz gewöhnlich Folgen solcher Stichverletzungen. Und noch sicherer ist das der Fall, wenn von dem Stichwerkzeug ein Theil zurückgeblieben ist.
Diagnose. Hiezu ist es immer von Wichtigkeit, das Werkzeug zu kennen, womit die Verletzung beigebracht worden ist. Dadurch erhält man wenigstens Aufschluss darüber, ob ein Theil von dem Instrument zurückgeblieben ist oder nicht, auch lässt sich daraus entnehmen, wie tief dasselbe eingedrungen sein mag, wenn nämlich die Dicke desselben
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1)nbsp; The Lancet, II. 1839. Nr. 1.
2)nbsp; Journ. de med. de Bord. 1847. F^vr.
3)nbsp; Nassauische Jahrb. 1848. H. 7. S. 64.
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Verletzungen. Stichwunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;89
von der Spitze an rückwärts zunimmt wie bei Messer- und Degenklingen. Ohne solche Anhaltspunkte ist es immer sehr schwierig, über die Tiefe der Verletzung, wenn es eine penetrirende ist, Aufsehluss zu erhalten. Es versteht sich von selbst, dass eine Sondenuntcrsuchung hier nicht viel helfen kann.
Beliaiullung. Bei der Unsicherheit der Diagnose ist man häufig auf ein exspectatives Verfahren angewiesen. Würde sich die Gegenwart eines steckengebliebenen Fremdkörpers ergeben, so müsste derselbe, im Falle er äusserlich fassbar wäre, natürlich sofort ausgezogen werden mittels einer Zange, eines Schraubstocks u. dgl. Wäre er nicht fassbar, so müsste die Trepanation die Entfernung vermitteln. Könnten in der Tiefe der Wunde bewegliche Knochenstückchen entdeckt werden, so dürfte es wohl zu ihrer Entfernung meistens gerathen sein, zu trepaniren, d. h. die Knochenöffnung zu vergrössern. Erscheint die penetrirende Stichwunde einfach, so beschränkt man sich auf ein exspectatives Verfahren mit strengster Antiphlogose und sorgfältigster Ueber-wachung des Verletzten. Würden sich später Zeichen intracranieller Eiteransammlung einstellen, so wäre man zur Vornahme einer Trepanation jedenfalls berechtigt, auch wenn noch keine Zufälle von Hirndruck sich eingestellt hätten, denn bei der Kleinheit derKnochenwunde kann eine freie Entleerung des Eiters nicht vorausgesetzt werden. Bei nicht penetrirenden Stichwunden sind vorläufig ausser einem antiphlo-gistischen Verfahren keine weiteren Maassnahmen angezeigt.
6. Scliussverletzungen der Schädelknochen.
Erscheinungen und Folgen. Bezüglich der mechanischen Verletzungsverhältnisse sind hauptsächlich folgende Fälle zu unterscheiden:
1)nbsp; nbsp;Das Projectil hat die Schädelknochen nur gequetscht, nicht aufgerissen oder frakturirt, so dass nur eine Knochenquetschung besteht mit mehr oder weniger stattgehabter Erschütterung des Kopfes. Hierüber gilt Alles, was schon früher bei der Schädelquetschung angegeben worden und sei daher darauf verwiesen.
2)nbsp; Das Projectil hat den Schädel nicht blos an einer seiner Grosse entsprechenden Stelle berührt, sondern eine kürzere oder längere Strecke weit gestreift, wodurch eine Art Rinne gebildet worden ist, die je nach ihrer Tiefe bald mehr als eine Quetschrinne mit Verdichtung und Impression der Knochensubstanz oder mehr als eine Bruchrinne mit feiner Zertrümmerung und Aufreibung der Knochensubstanz .aufzufassen ist.
3)nbsp; Hat ein den Schädel streifendes Projectil scharfe Kanten oder Spitzen, so kann dadurch eine den Hiebwunden ähnliche Zusammen-
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90nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Sohttdel. Sohnaelknochen.
hangstrennung bewirkt werden ,). Wir rechnen hieher auch noch solche Fälle, wo durch scharfe Fragmente gröberer Geschosse ein ganzes Schiidelstllck mitfortgerissen worden ist.
4)nbsp; Ein seltenes Ercigniss ist cs; dass ein Projectil in einer Vertiefung einer gequetschten Stelle verbleibt, oder bis in die diploetische #9658;Substanz gedrungen und hier eingekeilt ist.
5)nbsp; Sehr häufig dagegen sind Frakturen der verschiedensten Art von einfachen Fissuren bis zu vollständigen Lochbrüchen. Die Fissuren bestehen öfters, ohne dass die Kopfschwarte eröffnet ist, gehören also den subeutanen Knochenbrüchen an. Eine der häufigsten Frak-turformen ist die, wo der Schädel in seiner ganzen Dicke fraktuirt ist und die Bruchstücke noch mit dem Knochen zusammenhängend mehr oder weniger tief gegen die Schädelhöhle hincingedrückt sind. Auch bei den Schussbrüchen zeigt sich gewöhnlich die schon früher erwähnte Eigenthümlichkeit, dass die Glastafel in grössere Ausdehnung zerbrochen ist als die äussere Tafel. Selten kommt es vor, dasraquo; diese letztere nur contundirt und die Glastafel allein frakturirt ist, und gleichfalls selten kommen bei Schussbrüchen sogenannte Contrafissuren an gegenüberliegenden Schädelstellen vor 2). Bei den Lochfrakturen ist es manchmal schwer zu erklären; dass das Projectil nicht stecken geblieben, sondern spontan ab- oder ausgefallen ist, so dass es gar nicht gefunden wird.
6)nbsp; Mehrfache Verhältnisse bieten diejenigen Schussfrakturen dar, bei welchen das Projectil in die Schädelhöhle gedrungen ist, denn es kann:
a) das Projectil mehr oder weniger entfernt von der Eintrittsstelle innerhalb der Schädelhöhle vei-bleiben, ohne eine andere Stelle der innern Schädelfläche beschädigt zu haben. Es kann dabei mehr oder weniger tief in's Hirn gedrungen sein und dann durch seine Schwere noch andere Ortsveränderungen erlitten haben, oder das Geschoss bewegte sich zwischen Dura mater und Schädel noch eine Strecke weit vorwärts, je nach der Kraft und Richtung, womit es eingedrungen ist. Im Sonderbundsfeldzug hatte ich Gelegenheit einen Mann zu untersuchen, der von einem andern mit einer kleineren Pistole und einer Rundkugel in die Stirne geschossen war. Die Kugel war in ziemlich grader Richtung bis in die Nähe des Hinterhauptes gedrungen, aber innerhalb des Hirnhautsackes verblieben und hatte in keiner Weise die innere Schädelfläche beschädigt.
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1)nbsp; Beck, die Schusswunden. Heidelb. 1850. 8. 102. Zwei Filllo.
2)nbsp; Huguier, Communicat. fait, k l'aoad. do m4A. de Par. 1849. p. 122.
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Verletzungen. Schussverletzungen,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 91
b) Oder das Projectil hat nach Durchsetzung der Schädeleingc-weidc die gegenüherlicgende Schädelstelle contundirt oder frakturirt oder auch pcrforirt und ist demgemäss bald innerhalb der Schädelhöhlc verblieben, bald aber auch nach aussen getreten unter die Schädelbc-deckungen, der seltenere Fall, oder auch noch durch diese, so dass es den Kopf des Betreffenden ganz verlassen hat. Derartige Verletzungen kommen am häufigsten bei Selbstmördern vor, welche den Lauf einer Schusswaffe gegen die Schädelbasis gerichtet haben. Ich un-teruchte im Jahre 18G3 einen Selbstmörder, welcher von der Mundhöhle aus mit einer kleineren Pistole sich durch den Schädel geschossen hatte. Die Eintrittsöffnung der Rundkugcl befand sich ziemlich genau in der Mitte des harten Gaumens, woselbst sich ein der Crosse der Kugel entsprechendes Loch befand. Das Geschoss war zwischen den Hemisphären durchgetreten und hatte so heftig in der Mitte der Scheitelgegend angeschlagen, dass hier ein Schädelbruch mit drei beweglichen Stücken, jedoch ohne weitere Dislocation derselben gebildet wurde. Man fühlte durch die Kopfschwarte die Beweglichkeit der Bruchstücke. Die Kugel fand sich noch innerhalb der Dura mater, welche nicht perforirt, sondern nur gequetscht und sugillirt war. Die Kugel hatte eine merkbare Impression. In einem andern Falle (1868), gleichfalls bei einem Selbstmörder, fand sich die Eintrittsöffnung des aus einer grossen Ileitcrpistole abgeschossenen Projectils unter dem Unterkiefer so ziemlich in der Mitte der Oberzungenbeingegend und eine Austrittaüffnung in der Mitte der vorderen Scheitelgegend. Hier war die Kopfschwarte nnregelmääsig aufgerissen und der Schädel zertrümmert, so dass mit den Fingern eine Menge kleiner Knochenfragmente ausgehoben werden konnte, die ihrer Beschaffenheit nach theil-weise der gleichfalls zerschmetterten Schädelbasis angehörten. Das Projectil ist nicht aufgefunden worden. Viel seltener kommen Doppelperforationen des Schädelgewölbes vor von einer Seite zur andern oder von vorn nach hinten aus leicht ersichtlichen Gründen.
Bei der grossen Mannigfaltigkeit der Verletzungsverhältnisse bieten natürlich auch die Zufälle und Folgen der Schussverletzungen des Schädels entsprechende Verschiedenheiten dar, die übrigens gleichfalls schon, der Hauptsache nach, früher bei den einzelnen Arten der Schädelverletzungen beschrieben worden sind, so dass wir uns hier auf einzelne ergänzende Mittheilungen beschränken können. Bezüglich der Contusionen ist hervorzuheben, dass die durch Geschosse und namentlich durch Geschosse gröbern Calibers bewirkten, viel häufiger in ihren Folgen bedeutender sind, als diejenigen nach andern traumatischen Einwirkungen und dass daher im Anfange die Prognose niemals zu un-
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#9632;
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Schädel. Schttdelknochen.
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bedingt günstig gestellt werden darf. Die streifenartigen Contusionen verhalten sich bezüglich der Folgen ganz ähnlich wie die auf einen Punkt beschränkten. Bei den Schussfrakturen sind die Commotions-erscheinungen häufig so bedeutend, dass momentane Bewusstlosigkcit eintritt, indessen erholen sich die Verletzten meistens früher oder später wieder, so dass sie selbst zu gehen im Stande sind. Die weiteren Erscheinungen hängen dann wesentlich von den localen Vcrletzungszu-ständen ab. Bei Depressionsfrakturen stellen sich öfters, namentlich mit dem Eintritt der hyperämischen Hirnscliwcllung, Drucksymptome ein. Auch werden hin und wieder partielle Lähmungserscheinungen beobachtet, deren physiologische Erklärung manchmal Schwierigkeiten darbietet. Später, wenn der Verletzte nicht früher durch diffuse Meningitis dahingerafft wird, findet dann bei Stück- und Splitterbrüchen nekro-tische Abstossung gelöster Knochenparthieen statt, zuweilen combinirt mit Vereiterung der Hirnsubstanz, wenn Splitter bis in dieselbe gedrungen sind. Häufig gesellt sich im Verlauf solcher Vorgänge Pyämie bei, wodurch der Verletzte zu Grunde geht. Bezüglich der Ziifälle und Folgen bei in's Gehirn gedrungenen Projectilen verweisen wir auf die Verletzungen dieser, und bemerken hier nur noch im Allgemeinen, dass die Zufälle äusserst mannigfaltig sein können, der Ausgang aber weitaus in der Mehrzahl der Fälle ein lethaler ist, wenn auch bisweilen erst nach ziemlich geraumer Zeit.
Behandlung. Auch bezüglich dieser ist nur Weniges die Sciiuss-verletzungen speciell Betreffendes zu ergänzen. Eine der häufigsten Aufgaben bei denselben, wenn es Schussbrüche sind, ist die der Entfernung von Fremdkörpern, seien es nun lose Knochensplitter oder Projectile. Rücksichtlich der Entfernung der ersteren gelten die bereits früher gegebenen Regeln. In der Mehrzahl der Fälle wird die bestehende Schussöffnung zur Entfernung von Splittern ausreichen. Nicht so verhält es sich mit den Projectilen. Wir übergehen diejenigen, welche in den Schädelknochen stecken geblieben sind, da deren Entfernung ohne oder mit Trepanation meist keine Schwierigkeiten hat. Die in die Schädelhöhle gedrungenen Projectile befinden sich bald in der Nähe der Schussöffnungen, bald mehr oder weniger davon entfernt. Natürlich muss man darauf bedacht sein, sie womöglich zu entfernen, jedoch ist das nur möglich, wenn ihr Sitz gekannt ist. Beim Aufsuchen derselben mit dem Finger oder einer dickeren Sonde muss man sieh wohl hüten, das Projectil weiter in die Hirnmasse hinein zu stossen. Zur Extraction desselben bietet die bestehende Oeffnung gewöhnlich nicht die hinreichende Räumlichkeit und man muss daher wohl vorher berechnen, ob das Projectil sammt dem Fasswerkzeug die bestehende Oeffnung passiren
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Verletzungen. Schussfrakturen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;93
kann, damit es nicht ergehe, wie Percy *) berichtet hat, dass ein Wundarzt eine Kugel, die durch ein Scheitelbein in das Gehirn gedrungen war, glücklich mit einer Zange erfassen konnte, sie aber wieder belassen musste, weil die Knochenöffnimg für die Extraction zu klein war. Als man nun die Oeffnung durch Trepanation erweitert hatte, konnte man die Kugel nicht mehr finden. Ist die Kugel so eingedrungen, dass sie entfernter von der Eintrittsöffnung zwischen Schädel und Bura liegen geblieben ist, in welchem Falle ihre Auffindung freilich selten gelingen wird, so müsste man an dieser entfernteren Stelle von der Eintrittsöffnung den Schildel eröffnen. Larrey2) thoilt zweiFälle mit, in welchen dieses Verfahren mit Erfolg gekrönt wurde. Im ersten Falle war die Kugel auf der Mitte des Stirnbeins eingedrungen und eine elastische Sonde licss sich zwischen Schädel und harter Hirnhaut längs des Simts longltudi-nolis bis zur Hinterhauptsnaht fortführen, wo die Kugel gefühlt wurde. Hier trepanirte man, und nachdem viel Eiter ausgeflossen war, konnte man die Kugel leicht finden, und ausziehen. Der Verletzte wurde geheilt. Kann das Projectil aber nicht aufgefunden werden, so muss man sich auf ein exspeetatives Verfahren beschränken. Man kennt mehrere Fälle, wo in die Schädelhöhle gedrungene Kugeln lange Zeit daselbst verblieben sind. Meistens waren dieselben in der Stirngegend eingedrungen und auf der Schädelbasis verblieben 3). Da möglicherweise im Falle des Nichtauffindens eines Projectils in der Nähe einer Schussöffnung jenes bis zur entgegengesetzten Seite des Schädels gelangt sein kann, so ist unter solchen Verhältnissen die gegenüberliegende Schädelseite stets genau zu untersuchen, ob nicht etwa hier ein Bruch besteht , oder das Projectil in dem Schädelknochen eingekeilt oder bis unter die Schädelbedeckungen gedrungen sich findet, in welchem Falle es von hier aus durch Incision der Wcichtheile, oder durch Ausziehen aus den Knochen, oder durch Trepanation zu entfernen wäre.
Gapitel IX. Trepanation.
Unter Trepanation im engeren Sinne des Worts versteht man die Anbohrung des Schädels mittels einer kreisförmigen Säge, der sogenannten T r e p a n k r o n e.
Indicationeil. Um zu möglichst rationellen Indicationen für die
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1)nbsp; Manuel de Chirurgie d'armdo. Par. 1730. p. 107.
2)nbsp; Mdmoir. de chir. milit. Par. II. 1812. p. 139. III. p. 82.
3)nbsp; nbsp;S. 2. Aufl. dieses Lehrb. II. S. 168.
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94nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Schädel. Schlldolknochen.
Trepanation zu gelangen, muss man dieselbe einerseits in ihrer Bedeutung als operativer Eingriff, andererseits nach ihren möglichen mechanischen Leistungen in's Auge fassen.
Als operativer Eingriff gehört die Trepanation jedenfalls zu den grösseren blutigen Operationen, wodurch die Schädeleingeweide erschüttert, die Schädeldccken und die Schädelknochen verwundet, und die harte Hirnhaut, zuweilen auch das Gehirn biosgelegt werden, wodurch immerhin diese Thcile in Entzündung versetzt werden, deren Heftigkeit und Ausbreitung zum Voraus unbestimmbar ist. Auch ist wohl zu berücksichtigen, dass diese nachtheiligen Wirkungen um so bedeutender sind, je umfangreicher die Trepanation gemacht wird, und je mehr die Schädeleingeweide zur Zeit der Operation im Zustande der Commotion oder Blutübcrfüllung sich befinden. Um die absolute Gefährlichkeit der Trepanation zu ermitteln, hat B r u n s *) den sehr richtigen Weg eingeschlagen, dass er eine Reihe solcher Trepanationsfälle zusammenstellte, in welchen wegen chronischer Localerkrankungen am oder dicht unter dem Schädelgewölbe bei übrigens anscheinend gesunden Leuten trepanirt worden ist. Es ergab sich daraus nach 53 Trepa-uationsfällen ein Mortalitätsverhältniss von 28'%8 Procent.. Günstiger gestaltete sich das Resultat bei 33 Eällen, in welchen wegen Caries und Nekrose trepanirt wurde, indem bei diesen die Mortalität nur 98/88 Procent betrug. Jedenfalls gehört nach diesen Ermittlungen die Trepanation zu den in höherem Grade lebensgefährlichen Operationen, die sich den grösseren Resectionen anreiht, und kann dieselbe immer nur dann in-dicirt sein, wenn durch sie voraussichtlich sicher ein lebensgefährlicher Zustand zu beseitigen ist.
Was die möglichen mechanischen Leistungen der Trepanation bei Verletzungen und ihren Folgen betrifft, so sind diese im Allgemeinen ziemlich beschränkt, 1) weil es in sehr vielen Fällen an den zur Ausführung der Operation nöthigen diagnostischen Anhaltspunkten über den Sitz und die Natur des zu entfernenden schädlichen Momentes fehlt, 2) weil ein sehr grosser Thcil von Vcrletzungszuständen und ihren Folgen als Fremdkörper, Blutcxtravasate, Eiteransammlungen u. s.w. ihrer Lage oder Ausbreitung wegen durch die Trepanation doch nicht beseitigt werden können, und 3) weil in einer abermals grossen Zalil von Fällen die Hirnzufälle nicht sowohl von ontfenibaren schädlichen Momenten als vielmehr von solchen Zuständen abhängen, welche auch nach Entfernung jener Momente gleichwohl fortbestehen, so dass man
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1) Handb. dor pvakt, Ohh', Tubing. 18r)4. S. 1043,
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Trepanation. Indicationen,
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dann nur den Schaden, aber nicht den Nutzen von der Operation hätte. Man hat entschieden früher die möglichen Leistungen der Trepanation überschätzt, und sich zu sehr nur an die Qualität der vorhandenen Ver-letzungszustände überhaupt gehalten, während noch zahlreiche Modalitäten hiebei vorkommen, auf deren richtiger Abwägung es bei der Trepanationsfrage vorzüglich ankommt. Folgende Bemerkungen mügen zur besseren Orlentirung in dieser Angelegenheit dienen, wobei wir die FrUhtrepanationen von den Spättrepanationen unterscheiden. F r üh-trepanationen können nothwendig werden:
1)nbsp; Bei Gegenwart von aussen in die Schädelknochen oder in die Scbädelhöhle gedrungener Fremdkörper, wenn erstere nicht auf andere Weise zu entfernen und letztere rücksichtlich ihres Sitzes genau als entfernbar erkannt sind, aber durch die bestehende Knochenöffnung wegen Kleinheit derselben nicht ausgezogen werden können, auch eine Vergrösserung der Knochenöffnung nur durch Aussägung derselben möglich ist;
2)nbsp; bei Gegenwart von Knochensplittern auf der Dura oder in der Hirnsubstanz, wenn dieselben als solclie sicher erkannt und, was indessen selten der Fall sein wird, durch bestehende Frakturen oder nach vorgängiger Ablösung anderer loser Knochentheile durch Zange, Hebel oder Meissel, nicht ausgezogen werden können;
3)nbsp; bei Depressionsfrakturen, wenn die Knochendepression sehr bedeutend und augenscheinlich Hauptursache bestehender Druckerschei-nungen ist. Indessen muss diese Indication mancherlei Einschränkungen dadurch erleiden, dass anfänglich durch Commotionszufälle die Druckerscheinungen mehr oder weniger maskirt sein können, und später dann oft kaum zu bestimmen ist, ob die Drucksymptome Folge der Knochendepression oder eines seither eingetretenen Blutextravasates oder einer hyperäinischcn oder serösen Hirnschwellung sind, in welchen Fällen die Anwendung der Kälte angezeigt wäre. Auch wird man zur Beseitigung von Knochendepressionen zum Aussägen erst dann seine Zuflucht nehmen, wenn nicht auf eine andere mildere Weise der Eindruck verringert oder ganz gehoben werden kann.
4)nbsp; Blutextrdvasate können nur ganz ausnahmsweise eine Trepanation indiciren, da sie nur höchst selten als Druckursache nach Sitz und Umfang mit hinreichender Sicherheit erkennbar sind, und der Erfahrung zu Folge die meisten derartigen Extravasate eine solche Ausbreitung haben, dass Ihre ausreichende Entfernung durch die Trepanation gar nicht möglich Ist.
Von den Spättrepanationen hat man zwei Arten zu unterscheiden, einerseits solche, welche noch während des Wundverlaufes
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Schädel. Schädelknochen.
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vorzunehmen wären, und solche, die erst nach gänzlicher Verheilung des Verletzungszustandes in Frage kommen können.
Um Spättrepanationen der ersten Art kann es sich handeln, wenn Zeichen einer intracraniellen Eiterung vorhanden sind, oder cariöse und nekrotischc Zustände der Schädelknochen bestehen. Indessen dürften intracranielle Eiteransammlungen zwischen Knochen und Dnra mater oder In der Hirnsubstanz selbst (Hirnabscesse) nur höchst selten eine Trepanation indiciren, da die Diagnose derartiger Ansammlungen nach Sitz und Ausbreitung fast immer ganz unsicher ist, und die letzteren gewöhnlich der Art sind, dass eine Ti'epanation doch nichts helfen kann. Dass Trepanationen bei Caries und Nekrose der Schädelknochen mit den wenigsten Gefahren verbunden sind, ist schon oben angegeben worden , gleichwohl werden die begleitenden Zufälle nur ganz ausnahmsweise der Art sein, dass eine Trepanation zu rechtfertigen wäre.
Spättrepanationen der zweiten Art sind nach den bestehenden Erfahrungen keineswegs ganz zu verwerfen, aber immerhin nur höchst selten indicirt unter Verhältnissen, die ich schon früher S. 80 näher erörtert habe 1),
Technik der Operation. Stelle und Umfang der Trepanation werden zunächst bestimmt durch Sitz und Ausdehnung des die Operation indicirenden Verletzungszustandes. Im Nothfalle kann man das Schädelgewölbe an allen zugänglichen Stellen anbohren, doch meidet man gerne die Gegend der Stirnhöhlen wegen des Auseinanderstebens der Knochenplatten, die gerade Längsperipherie des Schädels, wegen des hier unterliegenden 8inU8 longilndimlis, überhaupt die Nähte, weil hier die Beinhaut fest adhärirt, und die vordere Schläfengegend wegen leicht möglicher Verletzung der Art. menlngea media. Wo es daher thunlich ist, trepanirt man neben den genannten Stellen. Die Lagerung des Verletzten muss eine solche sein, dass der Kopf auf einer festen Unterlage ruht und die zu trepanirende Gegend am höchsten und möglichst horizontal liegt, die Operation selbst zerfällt in drei Akte. Im ersten wird die betreffende Schädelstelle von den Weichtheilen entblöst, im zweiten ein Knochenstück ausgesägt, und im dritten werden verschiedene Massnahmen getroffen zu Erreichung des Zweckes, wegen dessen das Schädelgewölbe angebohrt wurde.
1) Bloslegung der zu durchbohrenden Knochens teile. Ist die Operationsgegend behaart, so müssen hier die Haare zuerst ab-rasirt werden. Bei Gegenwart einer Wunde erweitert man diese in genügender Weise. Bei ungetrennter Kopfschwarte wird diese senkrecht
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i) S. auch 2, Aufl. dieses Lehrbuchs II. S. 104.
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Trepanation. Ausführung dorHolbon.
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Fig *#9632; bis auf den Knochen cingesclinittcn, entweder nur nach einer Uichtung oder in Form eines T, eines T, eines -{-, oder eines V, je nach Grosse und Form des auszusägenden Knochcn-stückes. Das Anschneiden von Hautstücken ist verwerflich. An der Schläfengegend macht man am zweckmüssigston einen V tormigen Schnitt, dessen Basis gegen die Linea se-micirentaris gerichtet ist. Die Schnitte werden In einem Zuge bis auf den Knochen gemacht, doch muss man sich hüten. In allfällig vorhandene Schädelspalten zu gelangen, oder gelöste Knochenstücke einzudrücken. Einen Längon-schnltt zieht man auseinander und löst die Wundränder sammt dem Pericranium im Umfange der auszutrepaniren-den Knochenstelle von dieser ab. Bei Lappenschnitten werden die Lappen nach der Basis hin abgelöst. Um das Pc-riost mitwegzuhringen, bedient man sich eines am Sealpell befindlichen Knochenschabers, oder eines besonderen Seh ab-eisens, Ilugine (Fig. 4).
2) Die Aussägung des Knochenstückes geschieht mit dein Kronentrepan , welcher aus der Trepan krone, der
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inide und dem Handgriff besteht.
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Die zweokmiissigsten Trepan kromm sind cylin-
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, Fig. ft.
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iIi'IrcIi, auf der iinssern Fläche glatt und mit senkrecht stehenden keilförmigen oder pyraniidenförmigeu Zähnen vorsehen, so dass die Krone sowohl nach rechts als nach links gedreht werden kann. Nach oben hat die Krone einen Stiel (Kronenstiel), an dem sich ein Zapfen (Fig. 5) oder ein Loch (Fig. G) befindet, um an den Trepanhogon oder Trcphincngriff gesteckt wer-Jjla^ den zu können, woselbst die liefest igung durch Schrauben oder einen federnden Finfallsstift geschielit. Manche Kronen haben eine Art Mantel (Abaptiston), um das unvorhergesehene Einsinken der Krone zu vorhindern
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(Fig. 0).
Die Pyramide ist ein in dor Lilngenaxo der Krone befindliclier Stachel, welcher bis zu 1'quot; über den Zahnrand der Krone vorgescho
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ben und mehrere Linien weit zurückgezogen werden kann (Fig. öaa), einerseits um damit im C'entnun der Sägebahn eine Oelfnung für den Tirefond zu bohren, andrerseits um im Anfange des Sägens der Säge als Stützpunkt zu dienen, dass sie in bestimmtem Kreise sich bewegt. Kann die Pyramide besondere! Umstände wegen als Kronenlciter nicht gebraucht werden, so logt man ein Stück Pappendeckel oder Sohlenleder auf, worin sich ein der Grosse der Krone entsprcclien-des Loch befindet ').
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1) Uobor besondere instrumentale Kronenlciter vorweise ich auf die
2. Aufl. d. Lohrb. II. S. 33.
7 Emmevt, Lelirbuch der Cliiruigie. II.
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Schädel. Scliildolknochen.
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Fig. 7.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Der Handgriff, mittelst dessen die
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Krone gedroht wird, besteht entweder in
einem Bogen, Trepanbogen (Fig. 7),
fa- oder in einem zur Krone quer stehenden
Stabe Treph inen griff (Fig. 8).
Nachdem die Pyramide über den Zahnrand der Krone etwas vorgeschoben und in dieser Stellung fixirt ist, fasst man den B o g e n t r e-pan an seinem untern Ende wie eine Schreibfeder, die Trephine andern Quergriff mit der vollen Hand so, dass der Daumen auf der einen, die drei letzten Finger auf der andern Seite sich befinden, und der Zeigefinger längs des senkrechten Stabes liegt, und setzt die Pyramidenspitze auf den Mittelpunkt des auszusägenden Knochenstückes so, dass die Krone senkrecht zum Knochen steht. Nun wird die Krone gedreht durch den Bogen, indem man die linke Hand auf den Knopf desselben setzt und damit das Instrument in seiner senkrechten Stellung erhält, während der Drehgriff in der Mitte des Bogens mit Daumen, Zeige- und
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Mittelfinger der rechten Hand er-fasst und im Kreise bewegt wird.
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jPig. 8.
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Die Trephine dreht man durch ab-
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wechselnde Pronation und Supinatiou der Hand in einem Halbkreise nach rechts und nach links. Der Bogen-trepan wirkt rascher und ist weniger ermüdend, die Trephine dagegen hat man mehr in seiner Gewalt; ersterer
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ist daher vorzuziehen bei Durchsägung dicker Knochen, letztere gegen das Ende der Operation, oder wenn die Schädelknochen wie bei Kindern sehr dünn sind. Die Drehbewegungen werden fortgesetzt, bis die Krone angegriffen und eine für ihren Halt hinreichend dicke Furche gebildet hat. Dann hebt man die Krone aus und schiebt die Pyramide, welche zur Kronenleitung nun
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Tropanation. Ausführung (loroolbon.
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Flg. 9.
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niclit mehr notliweiulig ist, ganz zurück. In die durch die Pyramide gebildete Oert'ming wird nun die Schraube des Tirefonds (Fig. 9 a) geschraubt, das Sägen dann fortgesetzt, wobei man möglichst schonend verfährt, nicht mehr erschüttert , als unumgänglich nothwendig ist, jede Stockung der Kröne durch zu starkes Andrücken oder Schiefhalton derselben sorgfältig vermeidet und, sowie der Gang der Krone durch Anhäufung von Sägespälmen erschwert wird, jene aushebt und mittelst einer Bürste (Fig. 10) reinigt. Zugleich untersucht man mittelst eines zugespitzten Federkiels oder einer Sonde, wie weit die Krone eingedrungen und ob die Sägefurche überall gleich tief ist. Dass man in die Diploe gekommen, erkennt man theils aus dein geringeren Widerstände beim Sägen, theils aus der stärkeren Blutung, welche bisweilen sehr bedeutend ist. Beim Gelangen in die Glastafel fühlt man wieder grösscre Härte des Knochens und die Späne kommen trockener. Nun muss der Trepan immer vorsichtiger geführt und häufig ausgehoben werden. Ist an einzelnen Stellen der Knochen durchbohrt, das Stück aber noch nicht beweglich, so neigt man den Trepan gegen die noch undurchsägte Stelle. Ist das Knochenstück grössten-theils umsägt und beweglich, so wendet man den Tire-Fig. in. fond (Fig. 9b) au, den man in die Schraube steckt und sucht das Knochenstück vorsichtig auszuheben. Statt des Tirefonds kann auch eine Z an g e gebraucht werden , deren Fassenden Segmente eines Kreises bilden (Fig. 11). Oder man hebt das Knochenstück auch nur mittels des Knochenschabers oder eines Hebels aus. Nach der Entfernung untersucht man den Innern Knochenrand, ob sich an demselben Unebenheiten befinden, In welchem Falle diese mit dem sogenannten Linsenmesser (Flg. 12) weggenommen werden. Muss mehr als ein Kronenstück austrepanirt werden, so setzt man nacheinander mehrere Kronen auf, entweder so, dass die einzelnen Kreise sich zu einem Drittel, zur Hälfte schneiden, oder so, dass eine grössere oder kleinere Brücke zwischen den Trepanöffnungcn bleibt, welche dann
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Fig. 10.
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Flg.
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Scblldel. Sclilulclknochen.
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Fig. irgt;.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; mittels einer B r ü ok en s ä g c
(Fig. 13) ausgesägt wird.
Bei Anwendung des Osteotoms können zwar auch kreisförmige Stücke ausgesägt werden, indem man den Stützstab wie einen cen-trisclicn Cirkelschenkel gebraucht, doch ist es leichter, wenn nur Eröffnung der Schädelhöhleuothwendigist, ein länglich ovales oder dreieckiges Stück auszuschneiden. Eingekeilte Fremdkörper lassen sich zuweilen ohne Bewirkung eines grösscren Substanzverlustes dadurch entfernen, dass man dicht an dem fremden Körper hinsägt. Soll nur eine Schicht der Schädelknochen entfernt werden, so kann dies durch mehrere parallel nebeneinander laufende Schnitte geschehen, die bis zu einer gewissen Tiefe dringen. Lässt man zwi-^^nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; sehen den einzelnen Sägefurchen schmale Strei-
fen, so werden diese mit Kneipzange oder Meissel weggenommen.
8) Z w e ek c r f ü 11 u n g. Mit der Aussägung des Knochenstückes ist zuweilen die Operation beendigt, z. B. wenn einer oberflächlich gelegenen flüssigen Ansammlung Ausflnss verschafft werden sollte. In andern Fällen hat man Knochensplitter oder von aussen eingedrungene Fremdkörper, mit Pincette, Koi'nzange u. dgl. vorsichtig auszuziehen. Oder man muss eingedrückte Knochenstücke erheben, wozu ein einfacher Hebel (Fig. 14) benutzt wird, dessen eines Ende man unter den eingedrückten Knochen bringt, während das andere mit der vollen Hand erfasst und über den als Stützpunkt untergelegten, nöthigenfalls mit Leinwand umwickelten Zeigefinger der andern Hand niedergedrückt wird. Gelingt auf diese. Weise die Erhebung nicht, so muss das Stück ausgesägt werden. Bei Ansammlungen oder Fremdkörpern unter der harten Hirnhaut öffnet man diese und bewirkt in angemessener Weise die Entfernung, wie bei den betreffenden Verletzungszuständen angegeben ist. Von üblen Ereignissen bei der Trepanation kommen vorzüglich Blutungen in Betracht aus diploetiachen Venen, aus einer Meningealarterie, oder aus einem Sinus. Die diploetische Blutung lässt sich durch Tainponadc und Kälte meist leicht stillen. Ein verletztes Meningealgefäss sucht mau zu unterbinden, oder durch ein
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Trepanation. Vorband und Nachbehandlung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 101
Comp rossorium (Fig. 15 Compr. v. Fuulquier) an die Schädcl-wand zu drücken, wenn die Dura mater geöffnet ist. Verläuft die Arterie in einem Knoclienkanal, so trepanirt man diesen. Aueh Brennen mit einer Sonde oder mit einem Drahte ist erfolgreich angewandt worden 1). Blutungen aus einem Sinus suclit man durch Einlegen von Cluirpio, nothigonfalls mit einer coagulirenden Flüssigkeit getränkt und durch Compression zu stillen.
Verband und Nachbchaiulllllig müssen selbstverständlich nach den Verletzungs- und Krankheitszuständen sich richten, wegen welcher trepanirt wurde, sowie nach der Art der Ausführung der Operation. Entweder kann man darauf bedacht sein, die Verwundung so schnell als möglich zu heilen, oder die Wunde muss absichtlich noch längere oder kürzere Zeit offen erhalten werden. Eine erste Vereinigung ist nicht möglich, auch von einer Einlieilung des austrepanirten Knochenstückes kann keine Rede sein. Die Trepanöffnung muss sich mit Granulationen ausfüllen. Man logt daher in die Oeffnung, damit die Haut nicht zu sehr einsinkt, anfänglich etwas Charpie. Die die Oeffnung ausfüllende Masse ist grösstentheils ein festes fibröses Gewebe und nur im Umfange des Knochenrandes findet mehr weniger Knochcnnoubildung statt 2). Die Narbenstelle bleibt gewöhnlich etwas vertieft und erhält nie die Festigkeit des übrigen Schädelgewölbes. Soll die Trepanöffnung längere Zeit offen bleiben, so hält man die Hautlappen durch eingelegte Fremdkörper auseinander. Zuweilen ist auch blutige Erweiterung der Wunde nothwendig. Uebrigens können im Verlaufe der Heilung verschiedene Zufälle eintreten, die Berücksichtigung erheischen, und dazu gehören hauptsächlich:
1)nbsp; Das Absterben kleinerer Knochenparthien im Umfange der Trepanöffnung oder des ganzen Bandes derselben. Dadurch kann die Heilung bedeutend verzögert werden, indem dieselbe nicht früher eintritt, als bis die nekrotisch gewordenen Knochentheile abgestossen sind. Hier muss man dem Eiter stets freien Abfluss erhalten, die Selbstlösung der Knochentheile abwarten und dieselben dann entfernen. Zuweilen wird von aufschiessenden Granulationen die nekrotisirende Stelle verdeckt, oder sie liegt überhaupt verborgen an der Innern Schädelflächc und dann kann leicht Eiteransammlung unter dein Schädel entstehen, wenn nicht durch Entfernung der Granulationen oder selbst eines neuen Schädclstückes freier Weg nach aussen gebahnt wird.
2)nbsp; nbsp;Das Hervortreten des Gehirns aus der Trcpanöftnung in
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1)nbsp; Larroy, 1. c. II. p. 138.
2)nbsp; S. 2. Anfl. d. Lehrt. II. S. 39.
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mm^m
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Schllclel. SchHrlcllinoclien.
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Form eines SohWammOB (Gehirn schwamm). Dieser Vorfall ereignet sich zuweilen wenn die harte Hirnhaut, sei es durch Zerreissung, oder durch Anstechen, Anschneiden, oder durch Schwärung, Verhrandung, geöffnet ist. Anfangs ist das Gehirn noch von der Pia hedeckt, später aber verschwindet auch diese Umhüllung und Hirnsubstanz selbst gewöhnlich in sehr blutreichem Zustande, bildet den Schwamm, der in die Trepanöffnung ragt und selbst über diese hinaustritt. Mitunter zer-reisst oder zerklüftet die Masse an einzelnen Stellen und ergiesst Blut, auch kann sie in der Oetfnung der Huro so eingeschnürt werden, daas sie brandig abstirbt. Zunächst beruht dieser Vorfall des Gehirns bei der Starrheit der Schiidelwandungen auf der Expansion des Gehirns in Folge hyperiimischcr und entzündlicher Schwellung. In ähnlicher Weise wirken auch blutige, seröse, eitrige Ergüsse in der Hirnsubstanz; als Folge der vorausgegangenen Verletzung oder der später eingetretenen Hyperämie und Entzündung, wesshalb der Vorfall sich zu verschiedenen Zeiten des Wundverlaufes bilden kann. In andern Fällen üben blutige und eitrige Ansammlungen im Umfange der Trepanöffnung einen Druck auf das Gehirn und dieses entweicht an der nachgiebigsten Stelle. Immer ist dieser Zufall höheren Grades ein miss-licher, und häufig enden derartige Fälle tödtlich, nicht sowohl wegen des Vorfalles, als vielmehr in Folge der Krankheitszustände, welche denselben herbeigeführt haben. Prophylactisch muss man daher bei Trepanationen die harte Hirnhaut schonen und nicht ohne Noth eröffnen. Ist der Vorfall aber in der Bildung begriffen, so muss man gegen denselben bei hyperämisch entzündlicher Schwellung des Gehirns durch energische Anwendung der Kälte, bei kräftigen Individuen auch durch Blutentziehungen, und durch äussern Druck wirken. Ist Blut oder Eiter in der Ilirnmasse gesammelt, so sucht man diese durch einen Einstich zu entleeren. Haben sich im Umfange der Trepanöffnung ausserhalb oder innerhalb der Dnra Ansammlungen gebildet, so muss man diesen Ausfluss zu verschaften suchen durch Entfernung des Schwammes mit dem Messer, der Scheere oder durch Vergrösserung der Trepanöffnung. Nach vollendeter Heilung ist es zur Sicherung der Narbenstelle, zumal wenn ein grösserer Substanz Verlust stattgefunden hat, zweck-mässig, hier eine schützende Platte von Leder, Horn oder Metall durch ein Band oder eine Feder befestigt tragen zu lassen.
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Anatomisclics.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 103
Dritter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten des Gehirns nnd seiner Hüllen.
Anatomiacliealaquo; Die ^chttdclcingcwcido Iicstchon aus dem Gehirn und seinen Hüllen, dor harten Hirnhaut, der Spinnwohonhant und der weichen Hirnhaut.
Die harte Hirnhaut (Dura mater) bildet die Hussorute Umhüllung und vertritt zugleich die innere Beinhaut der SchHdelknoclien (Endocranium). Sie ist eine feste fibröse Membran und enthHlt zahlreiche Gcfasse und Nerven. Man lüsst die Dura maier aus zwei Blattern bestehen, einem ilussorn und Innern. Das äusscre ist das periosteale Blatt und haftet an der SohlidelflHche besonders fest an den Nilhten. Auch steht die Dura durch die Schildelöffnungen mit dem Pericranium in Verbindung. An einzelnen Stellen ist das innere Blatt von dem llussern gewichen und bildet Fortsätze zwischen einzelne Hirntheilc, wohin die grosse Hirn-sichel (Falx crerelri, I'roc. falciformis majorJ, die kleine Hirnsichel (Falx cerebelli, Proc. falciformis minor) und das Hirnzelt {Tentorium cerebeüi, Septum ence2gt;hali) gehören. Auch entstehen durch dieses Auseinanderweichen Hohlräume, Sinus durae matris, welche Abzugseanllle für das aus den Hirnvenen in sie gelangende Blut bilden (Blutleitor), nUmlich: 1) der Sinus lonyitudinaiis superior im obern Rande der grossen Sichel und der S. longitudin. infer, im untern Rande derselben; 2) die Sinus transversi im hintern Rande des Zeltes, der Sinus quartus in der Mittellinie desselben und die S. petrori superiores im äussern vordersten Ende des Zeltes; 3) der Sinus occipilalis posterior im hintern Rande der kleinen Sichel und der S. circularis foraminiraquo; magni im Umfange dieses Loches; 4) auf dem Boden der Schädelhöhlo die S. basilares auf dorn CTnms und der i'Wo ^ro medulla oblongata, die S. petrosi inferiores hinter der Spitze der Pars petrosa, die S. petrosi anteriores über der Grenze zwischen dem Schuppentheile und der vordem Flilehe dor Pars petrosa der Sehläfbeine, die iS'. cavernosi zu den Seiten der Sella (urcica, der S, circularis Bidlegi über der Sella turcica, die S. ophthalmici unter den kleinen Koilbeinflügeln in der Fissura orbitalis sup. Diese Blutleitor eommuniciren an einzelnen Stellen durch die sogenannten Fmissaria Santorini mit den Venen der Diploe und der Schädelbedeckungen. Die constantoston Emmissarien sind diejenigen, welche durch das Foramen coecum, und durch die Foramina parietalia und mastoidea treten. Die innere Fläche der Dura ist mit einem Pflasterepithelium bedeckt, das jedoch sehr hinfällig zu sein scheint1). Die Arterien (Art. meningeae) verlaufen insge-sammt an der aussein Fläche der Membran, an der Innenfläche sieht man nur ca-pillare Verzweigungen. Die einzelnen Meningealarterien sind: 1) die Art. menin-gea anterior aus der Elhmoidalis der Ophthalmica; 2) die ^lr(. meningea media aus der Afaxillaris interna; 3) die Art. meningeae posteriores aus der Occi-pitalis, Pharyngea ascendens und Vertebralis, und 4) die Art. meningeae inferiores, kleine Aestohen aus der Carotis interna.
Die Spinn webenhaut (Arachnoidea) ist das äussero Blatt der weichen Hirnhaut, welches auf seiner Uussorn Fläche mit einem Pflasterepithel besetzt über
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1) Boehm, Archiv f. path. Anat. 47. 1869. H. 2. 8. 223.
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SoliHdel. Schttdolüingewoide.
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dio Vertiefungen dor HirnoborfUlche briickonförmig liinwcggoht, im Ucbrigon mit der unterliegenden weichen Ilimliaut theils unmittelbar zusammenhilngt, tbcils durch zahlreiche Fortsätze verbunden ist, so dass aio in grösseren Stücken sich nicht ablösen liisst und auch keinen freien zusammenhängenden Subarachnoidealraum oin-schliosst, sondern nur griissero und kleinere, theils abgeschlossene, theils communi-cireude Käume unter sieb hat. Die grösseren derselben unter dem Kleinhirn, verlängerten Mark, dem Pons u. s. vv. stehen mit dem Subarachnoidealraum des Kü-ckenmarks in Communication. Alle diese Rllunie enthalten eine klare alkalisehe Flüssigkeit den sogenannten Liquor cerebrosplnalis, welcher das Gehirn rings umgibt und dadurch vor einseitigem Drucke, vor Erschütterung, überhaupt vor mechanischen Insulten bewahrt und auch zur Kcgulirung der Blutoirculation beiträgt.
Die weiche Hirnhaut (Pia mater), eine sehr zarte und dünne Membran, dabei sehr nerven-und gefässreich, indem die für die llirnsubstanz bestimmten Gefilase in ihr sich verbreiten, so dass nur feinere Acste in jene eintreten, umgibt unmittelbar die Oberfläche des Gehirns ihren Vertiefungen folgend, hängt übrigens mit der Hirnmassc nur durch dio zahlreich eintretenden Gefässe zusammen und lässt sich abstreifen. In das Innere des Gehirns dringt sie an der Quorspalte des Gross-birns, kleidet die Hohlen aber nicht aus, sondern faltet sich zu den in denselben frei liegenden Adorgoflochten (Plexus chorio idei) zusammen. Die Höhlen haben eine eigene Auskleidung, das sogenannte Ependyin a ventriculorum, welches aus einer bindegowebigen Unterlage und einem I'flastorepithel besteht. Die bindegewebige Unterlage ist eine unmittelbare Fortsetzung der die ganze Hirnmassc durchsetzenden Bindesubstanz. In der Jugend flimmert das Epithel. Diese Hohlen enthalten eine geringe Menge einer dem Liquor cerehrospinalis ähnlichen Flüssigkeit, die wahrscheinlich von der Oberfläche dor Adergoflcchtc abgesondert wird.
Innerhalb dieser Häute liegt das Gehirn. Der dorn Chirurgen zugängliche Theil der Schädelhöhle wird grösstentheils vom Grossbirn (Cerebrum) ausgefüllt, indem das Kleinhirn (Cerebellum) unter dem Tentorium in dor-fossa cranii posterior und das Mittelhirn (Mesencephalon), bestehend aus dem verlängerten Mark, dem Pons und aus den Vierhügeln, an dor Schädelbasis sich befinden. Die obere gewölbte Fläche des Grosshirns liegt unter dem Schädeldache, die untere platte Fläche ruht auf der vordem und mittleren Sehildclgrube und auf dem Tentorium cerebelli. An dem ontblösten lebenden Hirn bemerkt man eine circulatori sehe und eine respi ratorisebe Bewegung. Einerseits erhebt sich das Gehirn stosswoiso bei der Systole des Herzens und sinkt wieder bei der Diastole, andererseits turgoseirt das Hirn im Momente der Ausathmung und fällt beim Einath-men wieder zusammen. Die Arterien des Gehirns sind die C'arotis cerebra-lis aus der C'arotis c. und die Vertebralis ans der Subdavia. Erstere tritt durch den Canalis caroticus, letztere durch das L'oramen magnum in die Sehädclhöhlo zur Hirubasis, von wo aus die Verbreitung gosebicht, theils an der äussorn Fläche des Gehirns, theils innerhalb der Gobirnhölilon. Die äussorn Arterien verschen besonders die graue Substanz, die innorn die woisse. Nur feinere Acste treten in die Hirnmasse. Achnlich verhält es sich mit den Hirnvenen, die als solche erst in der Pia erscheinen. Sie haben keine Klappen und orgiessen sich grösstentheils in die Blutleiter. Die innern Vcnon des Grosshirns sind die V. choroidea und V. corporis s^Wari, welche am J'hramen Monroi Ata V. magna Oalemi bilden, die sich in den ä.'laquo;laquo;s rjtiartus ergiesst. Die äussorn Venen bilden keine besonderen Haupt-stämme , sondern entleeren sich in zahlreichen Aesten von dor obern Hirnfläche in den Sinus longitud'malis s., von der innern llcmisphärcnfläche in den S. longitudi-
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Entzündung. Pnchymeningitig.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;105
nalis ivferior und von dor Grundfläoho in den S. cavernoms, transversus und in die ä. petrosi. Die Vonen dos Kleinhirne entleeren sich thcÜB in die V. juyularis inlerna, theils helfen sie die F. vertebralie bilden.
Capitel I. Hyperämie und Entzündung des Gehirns nnd seiner Hüllen.
Wir fassen Hyperämie und Entzündung zusammen, da wenigstens klinisch eine strenge Unterscheidung beider Zustände nicht möglich und ihre Combination auch ganz gewöhnlich ist, berücksichtigen übrigens vorzugsweise nur die traumatischen Formen derselben.
1. Entzündung der harten Hirnhant, Pachymeningitis.
Bei isolirten Entzündungen der harten Hirnhaut findet man die Ent-zündungsproduete bald auf der äussern, bald auf der Innern Seite der Ihtra mnter, was zur Unterscheidung einer Pachymeningitis exlerna und inlerna führt.
a) Pachymeningitis externa.
Entstehung. Am häufigsten wird circumscriptc äussere Puchyme ninißHs durch Schädelverletzungen hervorgerufen, und zwar nicht blos durch Fissuren und Fracturen der Schädelknochen, sondern auch durch blosse Connnotionen und Contusionen derselben, wobei öfters eine theil-weisc Ablösung der Dura mnter mit und ohne Bildung eines intracra-niellen Blutextravasates stattfindet. Bei Depressions- und Splitterfrak-turen wird die Dura häufig in verschiedener Weise verwundet und zugleich der Einwirkung der Luft ausgesetzt, so dass mechanische und athmosphärische Reizung zugleich wirken. Sind Blutextravasate vorhanden , so kann deren Zersetzung reizend auf die Membran wirken. In andern Fällen wird dieselbe durch nekrotische und cariöse Zustände der Schädelknochen in Mitleidenschaft gezogen, sei es dass diese nach Verletzungen entstanden sind, oder aus anderen Ursachen sich entwickelt haben, wie namentlich Caries und Nekrose der Felscnpyramide, des Proc. mastoideus, des Siebbeins, Stirnbeins u. s. w. nach entzündlichen Aifectionen des Gehörganges und der Nasenhöhlen. In noch andern Fällen sind es entzündliche Zustände der Schädelknochen selbst oder des Pericraniums und des subaponeurotischen Bindegewebes der Sehädelbedeckungen, welche auf die Dura übergreifen.
Erscheinungen und Polgen. Die anatomischen Veränderungen sind nach Grad und Stadium der paehymeningitischen Affection verschieden. Die frische entzündliche Gefässinjection ist wie^bei andern fibrösen Membranen nicht sehr auffällig. Man bemerkt eine streifen-
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Sclitldel, Schttdeleingoweide.
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förmige oder punktformige Röthung, zum Theil herrührend von kleinen capillären Blntextravasaten mit einiger Schwellung und Trübung der Membran. Weiterhin findet man in späteren Perioden als Folgen solcher Entzündungen festere Adhärenz der T)ura mit den Schädelknochen zumal an den Nahtstellen, oder auch stellenweise bindegewebige, fibroide oder knöcherne Gewebswucherungen. In andern Fällen kommt es zur Eiterproduction und Eiteransammlung innerhalb der Schädel-hohle, wenn diese nicht traumatisch oder nekrotisch, cariös geöflhet ist und der Eiter abfliessen kann. Liegt die Dur a mat er frei, so bilden sich auf derselben Granulationen. In Folge mechanischer Beschädigung kann diese Membran aber auch stellenweise verjauchen und verbranden. Oefters sind Entzündungszustände der Dura mit Thrombose ihrer Venen und der Blutleiter complicirt, wodurch dann weiterhin erhebliche Ernährungsstörungen des Gehirns und Pyämie herbeigeführt werden können.
Die SiniiBthromboso ist schon in der 2. Aufl. dieses Lehrbuchs ') besprochen worden. Von neueren Arbeiten füge ich die unten stehenden bei2), v. Dusch hat 58 FtlUe zusammengestellt. Von diesen stand die Sinusthromboso im Zusammenhang 23 mal mit Caries der Schädolknochen und zwar darunter 20mal mit Caries des Felsenbeins (Otitis interna), 4 mal mit Kopfverletzungen, C mal mit Entzündungen äusserer Gebilde, die wenigstens theilweiso im Stromgebiet der Hirnsinus sich befanden u. s. w.
Die klinischen Erscheinungen einer traumatischen Pachyme-ningitis sind nicht so auffällig und eigenthümlich, dass letztere dadurch leicht erkennbar wäre. Die begleitenden Verletzungszustände sind meistens der Art, dass deren nächste Folgen in den Vordergrund treten. Ist das nicht der Fall z. B. nach Schädelcommotionen tmd Gontusionen, so kann noch am ehesten ein permanenter auf bestimmte Stellen fixirter Kopfschmerz mit einigen Cerebralerscheinungen als Schwindel, Brechneigung u. s. w. auf sie bezogen werden. Es ereignet sich daher nicht selten, dass leichtere Folgen einer dagewesenen Pachymeningitis erst bei der Section aufgefunden werden. Sehr oft bekundet sich der Bestand einer Pachymeningitis erst durch weitere schwerere Folgen derselben, namentlich durch intracranielle Eiteransammlung, interne Schä-delnekrose, Thrombose einzelner Hirusinuraquo; u. s. w. Ausgebreitete Thrombose der Hirnsinus kann rasch unter dem Bilde eines apoplek-tischen Anfalles zum Tode führen.
Behandlung. Sie fällt zunächst mit derjenigen der Verletzungs-
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1) 11. S. 50. Anmerk. — 2) Gerhardt, deutsche Klin. 1857. Nr. 45. — Th. v. Dusch, Zeitschr. f. ration. Med. 3. Reihe VII. S. 161. — Heubner, Arohiv. d. Heilk. IX. H, 5. 8. 417.
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Entzündung. PachymeningitiB.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;107
zustände zusammen, welche die Pachymeningitis bedingen, und verweisen wir namentlich auch bezüglich der circumscripten eitrigen Pachy-meningitis, wenn der gebildete Eiter sich nicht entleeren kann, auf die bei der Schildelcontusion dcsshalb angegebenen operativen Maass-nahmen.
b) Pachy meningitis inter na.
Erscheinungen und Folgen. Von besonderem Interesse ist diejenige Form der internen Pachymeningitis, welche in bald mehr circum-scripter, bald mehr diffuser Weise zu einer hyperplastischen Neubildung in Form von Pseudomembranen führt, in welcher mit der Ihira zusammenhängende Gefasse sich entwickeln, die durch ihre grosse Zahl, ihr grosses Caliber und ihre Dünnwandigkeit auffallen, und durch Ruptur zu intcrstitiellen Blutungen und Blutansammlungen Anlass geben, wesshalb man diese Entzündung auch als Pachymeningi t is in-terna haemorrhngicn, in ihren Folgen als Haematomn durae w atris bezeichnet hat. Früher wurden derartige Zustände als Apo-plexia meningealis aufgefasst, was indessen insofern imrichtig ist, als das Blut nicht aus zerrissenen Gefässen der Dura selbst, sondern aus den pathologisch gebildeten der Neomembranen stammt, wie namentlich V i r c h o w •) zuerst nachgewiesen hat. Am häufigsten kommt dieser plastisch-hämorrhagische Process in der Parietalgegend vor. In 65 Fällen, weiche Kremiansky 2) zusammengestellt hat, fand sich derselbe 64 mal an dieser Stelle und fast immer waren beide Pariotal-gegenden gleichzeitig betroffen. Die Masse des ergossenen Blutes ist ausserordentlich verschieden. Sie kann so bedeutend sein, dass der Tod rasch durch Hirndruck in Form eines apoplectischen Anfalles folgt. In zahlreicheren anderen Fällen dagegen ist das nicht der Fall und es findet eine Rückbildung des Extravasates mit Pigmentbildung statt, während durch wiederholte paehymeningitische Anfalle neue Pseudomembranen sich bilden, die wieder zu Hämorrhagien Anlass geben, so dass nach und nach ein mehrschichtiges Gebilde entsteht, welches aus verschiedenen Lagen von jungem, älterem und altem Bindegewebe besteht, die in vjerschiedenen Stadien der Rückbildung begriffene Reste von Blutextravasaten enthalten. Hat sich das hämorrhagische Neoplasma vollständig zurückgebildet, so erkennt man bisweilen nur eine pigmentirte Stelle der innem Fläche der Dura mit geringer Ver-dickung derselben. In andern Fällen bildet sich aus der Blutansamm-
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1) Würzburger Verhandl. VII. 1856. 8. 134. — Die krankhaften Geschwülste I. Beil. 1863. S. 140. — 2) Arch. f. patholog. Anat. Bd. 42. 1868. S. 129.
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Sclilldel. Scliftdeloingeweide.
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lung eine verschieden dickwandige Blutcyste von wechselndem Umfange. Auch werden bisweilen mehrere Cysten gefunden. Ein seltener Ausgang ist diffuse Vereiterung der ganzen Neomembran als Folge reactiver Entzündung gegen den hämorrhagischen Erguss, welchen Fall 11 indfleisch l) einmal beobachtet hat.
Was die Zufälle dieser Affection während des Lebens betrifft, so sind diese ausserordentlich wechselnd und inibestimmt, so dass die Diagnose schwierig ist. Der Grund hievon liegt theils in der gleichzeitigen Gegenwart verschiedener anderer krankhafter Zustände, in deren Gefolge die Pachymen'mgltis auftritt, wie verschiedene Formen des Typhus, des Alcoholismus u. s. w., deren Symptome sich mit denjenigen der Hirnhautaffection untermengen, theils in den grossen Verschiedenheiten der Affection selbst nach Ort, Ausbreitung und Succession der Anfälle. Als häufigste Symptome hat man Kopfschmerz, Schwindel, Delirien, Krampfzufälle in den Extremitäten u. s. w., überhaupt verschiedene Erscheinungen von Hirnreizung beobachtet, dazwischen vorübergehende apoplcctiforaie Anfälle, dann aber auch weiterhin mancherlei Symptome von Hirndepression und zwar bezüglich der Sensibilitäts - und Motilitätsstörungen meistens in einseitiger Weise. Meistens gebt die Bildung der Neomembranen nur sehr allmählig vor sich und hat die Krankheit einen chronischen V e r 1 a u f, doch kommen mitunter auch acut vorlaufende Fälle vor. Recidivirt der plastische Process, so kann sich die Krankheit Monate, selbst Jahre hinziehen. Oefters erfolgt der Tod nicht durch dieselbe, sondern durch die pathologischen Zustände, welche sie veranlasst haben.
Entstehung. Der Umstand, dass diese Affection so ganz gewöhnlich in der Gegend der Scheitelbeine und viel seltener frontale, oeeipi-tale, basilare u. s. w. Hämatome gefunden werden, beweist, dass an dieser Gegend eine gewisse anatomische Disposition bestehen muss, und diese findet sich allerdings in den Gcfäss- und Blutvcrthei-lungsverhäitnissen der Dura, und zwar hauptsächlich darin, dass die .4^. meningen media, welche sieh in dieser Gegend verbreitet, weitaus das bedeutendste Meningealgefass ist, in Folge dessen die Capillaren der innern Duraflächc mit einer viel grössern Zahl bedeutender arterieller Zweige in Communication stehen als an andern Schädelgegenden, so dass bei allgemein wirkenden Ursachen, welche Hirnhyperämien zu veranlassen im Stande sind, diese an der genannten Gegend am ehesten eine locale Affection, nämlich eine hyperplastisehe Entzündung, bedingen werden, deren Anfangsstadium eben in einer hochgradigen Hy-
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1) Lehrb, d. patholog. Gowobolohro, Lcipz. 1867—
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69, sect;, 670.
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Entzündung. Pacliymeningitis.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;109
perämie bestellt. Auch spricht für diesen Hergang noch der Umstand, duss die paehymeningitische Affection der parietalen Gregend meistens, wenn aucli in verschiedenen Graden der Ausbildung, doppelseitig gefunden wird.
Als Haupt Veranlassung für die parietale Pachymenhigitis huemorrhagica muss die Trunksucht, der Alcohotismus chroniens, angesehen werden, indem, wie namentlich Lancereaux l) hervorgehoben hat, die ineisten Kranken nachweisbar dem Tränke ergeben waren, bei der Section die pathologisch-anatomischen Spuren des Alcoho-lismns chronicus gefunden wurden, und auch Versuche an Thieren dafür sprechen. Kremiansky hat Wochenlang vier Hunde im Zustande der Trunkenheit erhalten und dadurch in drei Fällen Pavhy-meningltis haemorrhagica internn hervorgebracht. Nächstdem verdienen auch organische Herzfehler, welche venöse Stauungen zu bedingen vermögen, wie Insufficienz der Tricuspidalklappen mit rechtseitiger Herzhypertrophie, als veranlassende pathologische Zustände hervorgehoben zu wenden. Ob laquo;auch der puerperale Zustand, der Typhus, Rheumatismus u. s. w., in deren Beglcit die Pachymeningitis haemorrhagica mitunter gefunden wird, diese bedingen können, ist noch ciuigermassen zweifelhaft. Dagegen sind noch verschiedene örtlich auf die Dura reizend wirkende Einflüsse namhaft zu machen, in Folge welcher diese Entzündung aufgetreten ist, und dahin gehören namentlich traumatisch entstandene Blutextravasate zwischen durlaquo; und pia mat er, welche als reizende Fremdkörper wirkten, ferner Fissuren und Frakturen der Schädelknochen, auch cariöse und nekrotische Zustände derselben, durch welche Irritationen der harten Hirnhaut bedingt wurden.
Diagnose. Bei den unbestimmten und mannigfaltigen Zufällen, welche diese Pachymeningitis begleiten, ist die Schwierigkeit ihrer Erkennung während des Lebens leicht erklärlich, sowie auch der daraus resultirende Umstand, class man über deren Bestand meistens erst durch die Section aufgeklärt wird. Von besonderem diagnostischem Werthe sind einerseits die ätiologischen Verhältnisse, andererseits das Auftreten der Krankheit in Form von Anfällen, die öfters apoplectiform sind, ferner der anhaltende Schmerz an einer bestimmten Stelle des Schädels, sowie die Gegenwart von Hirnzufällen, die theils auf einen Irritations-, theils auf einen Depressionszustand hinweisen, und sehr oft halbseitig oder wenigstens auf beiden Seiten nicht ganz gleich sind. Aber auch bei Sectionen können Irrthümer vorkommen insofern, als man paehy-
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1) Archiv, giintär, 1862. Nov. Doc. 1863. Janv.
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Schlldol. Schttdoleingewoido.
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lueningitische Blutextravasate für traumatische hält, und kann man dazu uin so leichter verleitet werden, als mit dieser Krankheit Behaftete leicht fallen und dadurch Schädel Verletzungen erleiden, auf welche das Blut-cxtravasat bezogen werden könnte, indessen wird in solchen füllen das vorgefundene Blutextravasat seiner Beschaffenheit nach nicht Übereinstimmen mit der Zeit, zu welcher die Verletzung stattgefunden hat, und gibt sich der stattgehabte hyperplastische Process durch seine Ke-siduen zu erkennen. Dabei ist aber auch nicht zu übersehen, dass traumatische Blutextravasate zur Bildung v'mGr l'achymeningitis haeinorrlm-glcu interna Anlass geben können.
Behandlung. Diese kann einerseits nur eine syniptoinatische und palliative, andererseits eine gegen die Veranlassungen, namentlich also gegen Trunksucht gerichtete sein.
2. Entzündung der weichen Hirnhaut. Leptomeningitis.
Entstehung. Diese Entzündung, gewöhnlich bekannt unter den Namp;meix Menhiyilin, Meningo-Encephalitis, oder auch schlechtweg Greh im ent zündung, kann durch verschiedene Veranlassungen bedingt werden, wornach hauptsächlich drei Arten zu unterscheiden sind, nämlich die traumatische, tuberculöse und epidemische, die zugleich auch mich Sitz und Ausbreitung Verschiedenheiten darbieten. Hier berücksichtigen wir nur die traumatische, welche am häufigsten die Convexität der Grrosshirnlieinispliiireu einnimmt und als convexe Leptonieningitis erscheint, wohl nur desshalb, weil das Schädelgewölbe eben der am häufigsten verletzte Schädeltlieil ist, denn bei Verletzungen der Schädelbasis findet sich auch eine ba-silare traumatische Leptomeningitis. Das Grehirn ist dabei immer mehr oder weniger in hyperämischer Mitleidenschaft.
Diese traumatische Leptomeningitis nun complicirt die meisten Schädelverletzungen und bedingt ihre Tödtlichkeit. Sie tritt entweder primär schon kurze Zeit nach der Schädelverletzung auf, oder erst später secundär, nachdem die mechanische Beschädigung bereits verschiedene locale pathologische Veränderungen bedingt hat, so dass sie mehr als Folge dieser zu betrachten ist. Die primäre Meningo-Ence-phalitis folgt den verschiedenartigsten Kopfverletzungen, und es ist schwierig näher zu bestimmen, welche Art der mechanischen Beschädigung bestehen muss, um diese Entzündung in grösserer Ausdehnung und mit lebensgefährlicher Steigerung zu bedingen. Dass hier mancherlei Umstände coneurriren müssen, geht aus der so sicher zu constatiren-den Thatsache hervor, dass bei scheinbar gleichartigen Verletzungen, der Verlauf dennoch oft ein ganz verschiedener ist, dass verhältniss-
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Entzündung, Leptom oningitis.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Hl
massig schwere Verletzungen mitunter gleichwohl einen gllnstigen Verlauf nehmen und umgekehrt. Auch finden solche Verschiedenheiten statt, wenn die Verletzten gleichartig und nach unsern Anschauungen zweckmässig behandelt worden sind, so dass der Grund des verschiedenen Verlaufes wenigstens theilweise in der Art der Verletzung gesucht werden muss. H. Fischer gt;) suchte auf experimentellem Wege hierüber Aufschluss zu erhalten, indem er Thieren ohne vorgiingige Eröffnung des Schädels, und nach solcher fremde Körper in den Schädelraum brachte, und diese theils ruhig Hess, theils bewegte. Es ergab sich, dass ruhende Körper keine primäre Meningitis hervorriefen, während diese stets folgte, wenn eine fortwährende mechanische Reibung der Gehirnhäute durch den Fremdkörper stattfand, und dass zur Be-wirkung dieser Friction die circulatorischen und respiratorischeu Bewegungen der Hirnmasse, welche bei offenem Schädel bestehen, hinreichen , ein Resultat, das mit der allgemeinen Erfahrung in Bezug auf Verletzungen insofern ganz übereinstimmt, als Bewegungen verletzter Theile stets eine entzündliche Irritation derselben bedingen, und absolute Ruhe die wichtigste Bedingung zur Verhütung derselben ist, eine Bedingung, die bei Schädelverletzungon aber wegen der nicht zu sisti-renden Himbewegungen sehr häufig nicht zu erfüllen ist. Noch com-plicirter sind die pathogonetischen Verhältnisse der s e c u n d ä r e n Meningitis, indem zu dieser die verschiedenartigsten pathologischen Local-veränderungen des Gehirns und seiner Membranen selbst, sowie der Schädelknochen und der Gefässverbindungen mit den Schädelbede-cknngen führen können, woraus sich erklärt, dass diese meningeale Affection in so verschiedenen Perioden des Verlaufes von Schädelverletzungen und in Gemeinschaft so verschiedenartiger localer Krauk-heitszustände auftreten kann.
Erscheinungen und Folgen. Was die anatomischen Erscheinungen betrifft, so findet man bei Schädelverletzungen, welche kürzere Zeit nach ihrer Entstehung unter dem Bilde einer Meningo - Encephalitis tödtlich geworden sind, eine hochgradige, theils hyperämische, theils entzündliche Blutanhäufung mit vermehrter Transsudation in der Pia sowohl als im Gehirn, und nehmen an dieser Blutfülle gewöhnlich auch noch die Schädelknochen und Schädclbedeckungen Theil. Letztere haben oft eine etwas rötliliche Färbung und geben beim Einschneiden viel Blut, die diploetische Substanz des abgehobenen Schädeldaches schimmert bläulich durch, die Meningealgefässe der Dura mater sind injicirt, diese selbst erscheint gespannt, die Oberfläche der Arachnoidea
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1) Archiv f. klin. Chir. VI. 1865. S 595
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112nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Schlldel. Sohlldoleingoweide.
ist glänzend und feucht, die Subarachnoidealräume enthalten mehr oder weniger getrübte Flüssigkeit, die Getasse der Pin erseheinen strotzend mit Blut gelullt und bis in die feinsten mit unbewaffnetem Auge wahrnehmbaren Ramificationen injicirt. Das Gehirn ist augenscheinlich im Zustande der Schwellung, seine Windungen sind mehr oder weniger abgeplattet, die Substanz erscheint auf Durchschnitten feucht und glänzend, und zahlreiche Blutpunkte kommen hier zum Vorschein. Diese Veränderungen sind häufig die einzigen, welche man unter den oben angegebenen Verhältnissen findet, und als wesentlich bedingende Momente des eingetretenen Todes durch Hirnlähmung zu betrachten. Am bedeutendsten sind diese localcn Entziuidungsveränderungen immer in der Nähe der Verletzungsstollen, zumal wenn diese beschränktere sind, und zeigt sich mitunter eine auffällig mehr einseitige Affection. Ist der Tod erst später eingetreten, so findet sich häufig eitrige Meningitis, welche in sehr akuten Fällen bereits nach 24 Stunden auftreten kann. Bei der seeundären Meningitis kann der anatomische Befund ausser der meningitisehen Affection sehr Mannigfaltiges darbieten, und findet man unter Anderem Nekrose der Hirnsubstanz , der Ihirn mat er, der Öchädelknochen, Hirnabscesse, Thrombirung einzelner Venen, Verjauchung des Pericranium, des subaponeurotischen Bindegewebes, Brand der Kopfschwarte u. s. w.
Dass bei der traumatischen Leptoineningitis die klinischen Erscheinungen nicht so rein auftreten, wie bei andern spontan sich entwickelnden Entzündungen dieser Membran, ist leicht erklärlich durch die meistens bestehenden Complicationen mit den verschiedenartigsten Verletzungs- und Krankheitszuständen, deren eigene Zufälle die me-ningo - encephalitischen mehr oder weniger maskiren. Im Allgemeinen kündigt sich der Eintritt der hyporämisch-entzündlichen Affection durch Zufälle von Hirnreizung an, und ist mitunter jener zumal in Fällen von erst später auftretender Meningo - Encephalitis durch einen sehr merkbaren Frostanfall begleitet. Zu den Reizerscheinungen im Gebiete der Sensibilität gehören hauptsächlich Kopfschmerz, welcher eines der constantesten Symptome ist, ferner grössere Erregbarkeit der Sinnesorgane, als grosso Empfindlichkeit gegen das Licht, gegen Geräusche u. s. w., oder selbst Auftreten subjeetiver Sinnesempfindungen wie Funkensehen, Flimmern vor den Augen, Ohrensausen u. s. w. Den Sensibilitätsstörungen schliessen sich solche der psychischen Funktionen an, als grosso psychische Erregbarkeit, Schlaflosigkeit, rascher Wechsel der Vorstellungen ohne gehörigen Zusammenhang, zuweilen Halluci-nationen, wohin auch der Schwindel gehört, und Illusionen, Delirien u. s. w. Ferner gibt sich im Gebiete der Motilität der Heizzustand
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Entzündung. Loptomoningiti s.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; IJS
durch gromc körperliche Unriilic, bestiindige Bewegung einzelner Muskelgruppen, die mitunter einen eonvulsivischen Charakter haben, aber von allgemeinen Convulsionen zu unterscheiden sind, durch Verengung der Pupille, häufig vorhandenes Erbrechen, Verlangsanmng des 1 lerz-schlages als Zeichen der Erregung des Vagus u. s. w. kund. Früher oder später folgen diesen Zufallen der Hirnreizung, solche des Hirn-torpora oder der Depression, die sich nach den einzelnen Sphären der llirnthätigkeit gleichfalls in verschiedener Weise äussern, und sich namentlich durch verminderte Empfindlichkeit; unklares Bewnsst-sein, Stumpfsinn, Schlafsucht, Lähmung einzelner Körpertheile, Ver-langsamung der llespiration u. s. \v. bekunden. Bemerkenswerth ist, dass in der Succession dieser Irritations- und Depressiouserscheinungen sich grosse Verschiedenheiten zeigen, indem diese jenen oft sehr rasch folgen, oder in verschiedenen Sphären der llirnthätigkeit mit ihnen vermengt vorkommen. Weiterhin ergeben sich Verschiedenheiten in der Art, dass bei den Symptomen der Reizung und Depression einzelne Categorien von Functionsstürungeii prävaliren, so dass z. B. die psychischen Störungen sehr hervortretend sind, während die Sensibilitäts-oder Motilitäts - Störungen in den Hintergrund treten und umgekehrt. Und auch im Falle, dass der Verletzte am Leben bleibt, bleiben öfters auf einzelne Ilirnfunctionen beschränkte Störungen wie partielle Lähmungen, verschiedenartige psychische Störungen u. s. w., zurück. Unzweifelhaft hängen diese Abweichungen von ungleichen Blutanfüllungs-und Circulationsverhältnissen mit ihren weiteren Folgen in verschiedenen Hirutheilen ab. Schon in den früheren Auflagen dieses Lehrbuchs haben wir darauf aufmerksam gemacht, dass als Grund dieser mannigfaltigen Functionsstörungen des Gehirns, welches zu seiner normalen Thätigkeit eines grossen Blutwechsels bedarf, nicht blos der Druck des Blutes und der Transsudate angesehen werden kann, da die hierauf bezüglichen anatomischen Veränderungen keineswegs immer mit dem Grade jener in Zusammenhang stellen, sondern dass auch die mit der Hyperämie und Entzündung verbundene gesteigerte capillare Blntcir-eulation einerseits und Blutstase andererseits, wodurch die Ernährungs-verhältnisse der Hirhsubstanz alterirt werden, mit in Betracht gezogen werden müssen.
Bchaildlnng. Sie ist im Wesentlichen diejenige, welche schon bei
den Sehädelverletzuugen zu wiederholten Malen angegeben worden ist.
Zunächst hat man die ludicalio cansutis zu erfüllen, insofern
es die Verletzungsvcrhältnisse gestatten. Es ist daher Alles dasjenige
zu beseitigen, was eine locale Heizung der Schädeleingeweide bedingen
kann oder muss, jedoch immerhin unter der Voraussetzung, dass die
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Kminurt, Lfhrbiiüh der ChinirgR'. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;0
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Schildcl. Sclill(llaquo;lpingewei dn.
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hiezu nothwcndigen operativen Maassnahmen nicht den bereits vorhandenen Reizzustand erheblich steigern, oder gar noch eine viel intensivere Verletzung setzen. Aus diesem Grunde muss man öfters von Trepanationen, auch wenn sie uns andern Gründen indicirt würen, ab-strahiren, sei es, dass sie nicht frühzeitig genug gemacht werden konnten , noch ehe reactive Zustände eingetreten sind, oder dass der durch die Trepanation zu beseitigende Verletzungszustand mit der Bedeutung jener nicht in entsprechendem Verhältniss stellt. Wir verweisen dess-halb auf die bereits erörterten ludicationen zur Trepanation. Wie nachtheilig eine Trepanation auf ein bereits in einem Eeizzustande befindliches Gehirn wirkt, ergibt sich aus dem sehr ungleichen Mortali-tätsverhältniss bei Trepanationen wegen Verletzungen und wegen chronischer Krankheitszustände des Gehirns. Die ludicatio morbi erheischtI
1)nbsp; Möglichste Begünstigung einer freien Circulation im Kopfe durch Beseitigung jeder Hemmung des Blutrücklaufs von demselben. Alle irgend den Hals beengenden Kleidungsstücke sind daher auf das sorgfältigste zu entfernen, und ist dem Halse eine möglichst senkrechte Stellung zu geben. Wie bei anämischen Zuständen des Gehirns und daraus resultirenden Ohnmächten eine Horizontallage des Körpers und namentlich Tieflage des Kopfes sehr günstig wirkt, so muss bei hyper-ämischen Zuständen der Kopf hoch gelagert werden.
2)nbsp; nbsp;1st auch für eine möglichst freie Circulation in vom Kopfe entfernten Thcilen Sorge zu tragen, wo möglich mit künstlicher Erzeugung einer gl'össeren Blutfülle, um dadurch den Blutdruck in den Halsge-tassen zu vermindern. Hiezu dienen einerseits warme Fuss- und Handbäder , Aufsetzen von Schröpfköpfen au den untern Extremitäten, andererseits Mittel, welche die Darmfunction anregen und die intestinale Schleimhaut reizen, namentlich kühlende salinische Abführmittel, auch reizende Clystiere. Unter keinen Umständen darf Stuhlverstopfung geduldet werden, und hat man daher bei Kopfverletzten stets darauf zu achten.
3)nbsp; nbsp;Blutentleerungeu, allgemeine und örtliche. Rücksichtlich dieser haben sich extreme Ansichten geltend gemacht. Aber auch hier muss individualisirt und den bestehenden Umständen ßechnung getragen werden. Jedenfalls vermindern Blutentleerungen den Blutdruck im Allgemeinen, und somit auch denjenigen in den Schädeleingeweiden, aber auf bestehende hyperämische oder entzündliche Stase wird das keinen erheblichen Einfluss haben, während zur Lösung derselben eine gewisse Energie der Circulation gerade nothwendig ist. Nun haben bei Schädelverletzungeu öfters schon sehr bedeutende Blutverluste statt-
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Entzündung. Lepto moni ngitis.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Uf)
gefunden, und wird man bei diesen dtiher häufig es-bewenden lassen können. Entgegengesetzten Falles aber und wenn der Verletzte ein junges kräftiges Individuum ist, sind ergiebige Venaesoctionen, bei Kindern Blutegel in die Nähe der Hirnbasiraquo;, durchaus geboten. Nach der Pulsfrequenz liisst sich der Grad der Irritation hier nicht bemessen, da gerade bei den höchsten Graden der Reizung des VngilB eine Verminderung der Herzschläge die Folge ist.
4) Das wichtigste Hilfsmittel endlieh ist und bleibt die energische Anwendung der Kälte durch Eis bei abgeschorenem Kopfe. Und wenn sich dieses Mittel öfters ungenügend erweist, so liegt in solchen Fällen der Grund häufig sicherlich nur darin, dass man nicht frühzeitig genug nach der Verletzung mit der Eiskälte begonnen hat, oder dass man die Kopferkältung nach In- und Extensität nicht hinreichend in Ausführung brachte. Die Erfahrung hat in den schwersten Fällen von Kopfverletzungen so sehr zu Gunsten der Eiskälte entschieden, dass an deren Alles Andere übertreffenden Wirksamkeit gar nicht zu zweifeln ist. Mit der Kälte muss so lange fortgefahren werden, als noch Zufalle von Hirnreizung vorhanden sind, und diese recrudesciren, wenn mit jener ausgesetzt wird. Ueberhaupt darf letzteres nie auf einmal geschehen, sondern nur in unterbrochener Weise.
Es versteht sich von selbst, dass ausserdem das diätetische Verhalten des Verletzten ein dein antiphlogistischen Verfahren entsprechendes sein muss. Unumgänglich sind körperliche und geistige Ruhe, sowie Vermeidung aller Blutwallung erregenden Speisen und Getränke, überhaupt auch jeder Ueberladung des Magens. Nur zu häufig schon hat man nach Diatfehlern den Eintritt einer rasch tödtlich gewordenen diffusen Meningitis beobachtet.
3. Entzündung der Gehirnsubstanz und Hirnabscess.
EutstellUUg. Traumatisehe Entzündungen des Gehirns können auf sehr verschiedene Arten hervorgebracht werden, was für die Folgen derselben von grösstem Einfluss ist. — 1) Schädelfrakturen können das Gehirn direct verletzen, indem Knocbenstücke in dasselbe mehr oder weniger tief eindringen, und die Hirnsubstanz entweder nur einfach verwunden, oder zerreissen, zerquetschen und zertrümmern. — 2) In ähnlicher Weise wirken von ausseu eingedrungene Fremdkörper, welche entweder nur vorübergehend in die Hirnmasse gedrungen, oder darin verblieben sind. — v}) Kann bei Hchädelde-pressionen ein Thcil des Gehirns dennassen comprimirt werden, dass er anämisch wird und im Umfange der coinprimirlen Hirnparthie zuerst Hyperämie und weiterhin entzündliche Stase eintreten. —
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ScliiUlol. ScliiUloloingewe! de.
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4) Können durch Commotioncn des Schädels einzelne Hirnparthien so erschüttert werden, dass Gefltssrupturön und interstitielle Blutungen entstehen, welche eine reactive Entzündung hervorrufen. In noch höherem Grade ist das bei ITirncontusionen der Fall, — 5) Auch kann eine traumatische Meningitis auf den peripherischen Theil des Gehirns übergreifen, und eine mehr oder weniger ausgedehnte cor-ticale Encephalitis bedingen. — 6) Denselben Effect können auch durch Verletzungen bedingte nekrotische und cariöse Zustände der Schädelknochcn haben u. s. w.
Ei'sclieinuiigen und Folgen. Die anatomischen Veränderungen richten sich wesentlich nach der Art der Hirnbeschädigung. Sind Knochensplitter oder Fremdkörper in die Tlirnmasse gedrungen, so haben diese gewöhnlich purulente Ausscheidungen in der nächsten TJnigebung zur Folge, und es entsteht ein mehr oder weniger frei nach aussen sieh entleerender Abscess. — Gequetschte Hirnstellen gehen meistens in Erweicliungsheerclc ron verschiedener Consistenz und Färbung über, welche theils Producte plastischer Gewebs-wucherungen, theils degenerirte und zerfallene Gewebstheile mit Residuen von Blutextravasatcn enthalten. Weitere Folgen dieses Vorganges können schliesslieh sein das Zurückbleiben einer mit Serum gefüllten Lücke, oder einer Concretion, oder einer schwieligen Narbe, oder eines geschlossenen llirnabscesses, der bald mehr an der Peripherie des Gehirns, bald mehr im Innern desselben gelegen ist. Meistens ist nur ein Tlirnabscess vorhanden. Unter 80 von Leb er t *) gesammelten Fällen, kamen nur 22 mal mehrere Abscesse vor. Indessen vereinfacht sich öfters im weiteren Verlaufe eine Mehrzahl von Abscessen durch Confluirung mehrerer kleinerer. Die Grosse der Hirnabscesse variirt von der eines Kirschkerns bis zur Vereiterung einer ganzen Hemisphäre. Der Eiter hat bald ganz weisse, oder grünlich-gelbliche, oder röthliche Farbe, und findet sich bald inmitten zerstörter llirnsubstanz von unregehnässigen zottigen Wandungen umschlossen, die mehr oder weniger im Zustande der Erweichung und serösen Infiltration sich hefinden, bald ist der Abscess eingebalgt mit höchst wechselnder Dicke des Balges u. s. w. 2)
Nach Lebert kamen von den 58 einfachen Abscessen 41 in den Homispliären des Giosshirns, namentlich im mittleren Lappen, 2 in den Streifenhügcln, 12 im Kleinhin), 2 in der Olamluln piluitaria und 1 in der Medulla ohlongala vor.
Bestimmte klinische Erscheinungen kommen der Encephalitis als solcher eigentlich nicht zu, und hängen die Krankheitszufalle viel-
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1) Archiv f. pathol. Anat. X. 1856. 78. Psychiatrie. 1. 1807. S. 77.
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2) S. Moynort, Vicrteljahrsschr. d.
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Entzündung. Encephalitis wni IlirnnbsccsR.
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mehr nur von der physiologisolien Bedeutung der ergriffenen Hirntheile ab, welche durch die traumatische und entzündliche QewebszerstOrung aueaer Function gesetzt worden sind, wie das namentlich aus der Symptomatologie der eingeschlossenen Hirnabscesse hervorgeht^ denn manchmal entwickeln sich (lielaquo;elben unter so geringen Erscheinungen, dass sie während des Lebens kaum geahnt werden, in andern Fällen treten Zufälle erst in einer spätem Periode ein, wenn der Abscess sich vorgrössert, oder irgend wohin sich ergiesst. Bald zeigt sich auch ein grosser Wechsel in den Erscheinungen, indem diese nicht blos durch den Substanzverlust von Hirnmasse, welcher übrigens mitunter in hohem Grade ohne alle weiteren Zufalle ertragen wird, bedingt werden, sondern auch noch von vielfältig wechselnden Circulationsstörungen im Umfange der Eiterheerde namentlich der nicht eingebalgtcn, sowie von wechselnden Körperstellungen u. s. w., abhängen. Zu den am meisten diagnostischen Werth habenden Erscheinungen gehören anhaltender oder periodisch wiederkehrender Kopfschmerz, Schwindel und Ei--brechen, zumal wenn der Kopf schnell bewegt, oder in eine gewisse Stellung gebracht wird, plötzlich auftretende allgemeine convulsivische Zufälle, Hcmiplegie und periodisch sich einstellende Ficberanfälle. Noch wahrscheinlicher wird die Gegenwart eines Ilirnabscesses, wenn jene Zufälle nach einer vorausgegangenen Sehädelcommotion, oder nach Entzündungen des mittleren und inneren Ohrs sich eingestellt, geraume Zeit bestanden und nach und nach an Intensität zugenommen haben. Die spontanen Ausgänge der Hirnabscesse sind mehrfach. Sehr lange können eingebalgte Hirnabscesse bestehen, so dass sie öfters erst nach dem durch andere Krankheiten erfolgten Tode entdeckt werden. In seltenen Fällen scheint eine spontane Heilung in der Art vorzukommen, dass der flüssige Theil des Eiters durch llesorption versehwindet, der Balg sich immer mehr zusammenzieht und zuletzt nach fettiger Umwandlung und Verkreidung eines Eiterrestes eine von einer Bindege-webshülle umschlossene Concretion, oder eine fibröse Narbe mit Sklero-sirung der umgebenden Hirnsubstanz zurückbleibt. Nicht eingebalgte Hirnabscesse vergrössern sich gewöhnlieh fortwährend unter Begleit von Erscheinungeli eerebralcr Irritation und Depression und der Ivranke stirbt schliesslich unter Zunahme der Hirnlähmung. Mitunter erfolgt der Tod auch apoplektiseh zumal nach Durchbruch des Eiters in die Hirnventrikel. Oder der Eiter nähert sich den Umhüllungen des Gehirns und es tritt rasch tödtliche diffuse Meningitis ein, oder die Hirnhäute werden durchbrochen, der Eiter gelangt unter die Schädelknochen, diese kommen in den Zustand von Caries und Nekrose und es wird dadurch bisweilen dem Eiter ein Weg nach aussen eröffnet
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Sclilldcl. Schftdcloingew oido.
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durcli den iuisHern Gehörgang oder unter die Schiidelbedeckungen, was am häufigsten In der Gegend des Zitzentbrtsatzes geschieht, wo der Eiter entweder durch eine cariöse Öffnung, oder durch den Caual eines Emismiriiim Santovini sicli ergiesst. Man hat in solchem Falle schon beobachtet, dass der Eiter längs des M, steruoclvitlowasloitleiis sich senkte und am Halse einen Senkungsabscess bildete. Aber auch bei solchen spontanen Entleerungen endet der Fall doch meistens tödtlich durch Hinzutritt diffuser Meningitis.
Behandlung. Zunächst handelt es sich um Erfüllung der Indi-catio causnlis. Indessen lässt sich gegen stattgehabte Verwundung, Erschütterung, Quetschung des Gehirns natürlich nichts mehr thun, dagegen kann man zuweilen in's Gehirn gedrungene Knochentrümmer oder Fremdkörper entfernen, oder stark comprimirende Schädelein-drücke erheben u. s. w., unter Umständen mit Hülfe der Trepanation.
Nächstdem erheischt die Indicafio morbi das strengste anti-phlogistische Verfahren, wie es schon früher bei der Leiilomrnmgith erörtert wurde. Gegen die Bildung von Entzündungsproducten lässt sich durch sogenannte Resorption befördernde Mittel und Ableitungen in der Regel nichts Erhebliches ausrichten, und ist die Fortsetzung einer den Reizzufällen entsprechenden Antiphlogose immerhin die wirksamste Therapeutik mit Berücksichtigung der weiteren Folgen.
Bei suppurativer Entzündung kommt es zunächst darauf an, ob der Schädel in Folge der vorausgegangenen Verletzung oder einer unternommenen Operation, oder durch consecutive Nekrose oder Caries an irgend einer Stelle geöffnet oder aber geschlossen ist. Bei geöffnetem Schädel können die Verhältnisse wieder verschieden, namentlich aber doppelter Art sein, nämlich: 1) der Schädel ist zwar an irgend einer Stelle mehr oder weniger offen, die harte Hirnhaut aber geschlossen und man fühlt dieselbe oder die unterliegende Hirnfläche fluetuirend, so dass mit Wahrscheinlichkeit eine flüssige Ansammlung unter jener oder unter dieser angenommen werden kann. Hier besteht die Indication, einen Probestieh vorzunehmen, und, wenn Eiter zum Vorschein kommt, diesem weiteren freien Abfluss zu verschaffen.
Po tit ') entfernte bei einem Ilirnschalbruclie eines Kindes die losen Knochenstücke durcli Trepanation. Uic ZufHlle Hessen nach, kamen aber am 8. Tage heftiger zurück und in der Trepanationslücke fühlte man die etwas entfärbte üwra mater fluetuirend. Ein Einstich entleerte bräunliche Flüssigkeit. Die Zufälle (lauerten fort. Am 10. Tage Berstung eines Hirnabsccsses. Nach 2 Monaten vollständige Heilung.
2) Schädel und Hirnhäute sind geöffnet, und die Öffnungen in
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1) Fr. dos mal, chir. I. 1790. p. 91.
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Entzündung. Eneop hnlit is und H irnabsceBg.
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beiden entweder gross genug nnd so gelegen; dnss der Eiterabfluss ungehindert ist, oder aber jene reichen hiefür nicht aus, sei es dass sie zu klein, oder durch einen stecken gebliebenen Fremdkörper verschlossen, oder unpassend situirt sind, so dass in Folge der mangelhaften Eiterentleerung von Zeit zu Zeit gesteigerte Zufälle von Hirndruck eintreten. liier bestehen die Indicationen für den ersten Fall die vorhandenen günstigen Verhältnisse zu erhalten, für den zweiten die bestehende Öffnung zu vorgrösaern nnd zwar nöthigenfalls nach einer geeigneteren Richtung hin, oder auf irgend eine andere Weise, z. B. durch Aspiration den Eiter zu entleeren, worüber die folgenden Fälle nähere Auskunft geben mögen.
Nach Morand ') bekam ein Mann nacli Vurausgang heftiger Kopfschmerzen na-mentlich der linken Oluseite hinter dem linken Ohr eine fluetuirende Geschwulst, nach deren Eröftming viel Eiter ausfloBB, und Caries des Schlllfbeins, sowie eine cariöse in die Scliüdelhöhle führende Oofl'nmig sieh zeigte. Trepanation. Aus einer OefFnung der Vitra kam Eiter und eine Sonde konnte 1quot; tief eindringen. Erweiterung der Hirn-hautöffnung, Ausspritzung der Abscesshohle, und als die ilusserc Oeffnung sich schlies-sen wollte, Einlegung eines silhernen Röhrchens. Abnahme der Eiterung und voll-stilndige Heilung nach nicht ganz einem Jahre.
Moritz2) erzlthlt, dass auf der Ilülie des linken Scheitelbeins einemDragonor eine Federinesserklingo eingestochen worden war und abbrach. Eintritt von HirnzufUllen. Vier Wochen später Extraction der Klinge mit einer Zange und Ausfluss einiger Tropfen schleimig-eitriger Flüssigkeit. Trotzdem Zunahme der Erscheinungen der Hirnreizung und des Hirndrucks, besonders auch Eintritt rechtseitiger Hemiplegie. Trepanation. Dura maier stark gespannt, die Fcdermesserwunde in Ihr verklebt. Kreuzschnitt In die Dura, fingerdick ergoss sich ein Eitevstrom. Sogleich Abnahme der üruckerschoinungon. Die Absccsshöhle in der Hirnsubstanz war gegen 1quot; tief, und die Wandungen dcrsolhon pulsirten lebhaft. Am folgenden Tage ein liiutcoagulum in der Absccsshöhle. In den folgenden Tagen bildete sich ein Hirnvorfall, der von selbst spater wieder zurücktrat. Nach 10 Wochen Heilung.
Benz #9632;') entleerte bei einer Stichwunde des Schlidcls am obersten Theil der rechten Stirnhillfte nach Extraction einer abgebrochenen und stecken gebliebenen Messerklinge von l'/aquot; Lilngo und 3'quot; Breite mittels einer Knochenzange am 12. Tage nach der Verletzung, worauf unter zischendem Geräusch eine ziemliche Menge blutig gefärbten stinkenden Eiters aus der Knodhenwunde hervorgedrungen war, mittels einer eigenen Saugspritze während längerer Zeit den Eiter aus der Schädelhöhle und erzielte damit unter mancherlei WechsclfHllcn nach einigen Monaten Heilung.
1st der Schädel bei Hirnabscessen geschlossen, so kann in den wenigsten Fällen eine operative Eröffnung desselben zur Entleerung des Eiters angezeigt sein, da man nur selten, auch wenn an der Exi-
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1) Vorm. chir. Schriften. Leipz, 1776. S. 4. — 2) Preuss. Veroinszoit. 1849. Nr. 1. — 3) Erste Heilung eines traumatischen Hirnabscessos durch consequente Aspiration des Eiters. Tübingen, 1867.
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Sch lid ol. Schild el c ingeweide.
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stenz eines Alisecsses kaum zu zweifeln ist, über den Sitz desselben sieb in dem Maasse aufklären kann, dass eine richtige Operationsstellc gewühlt werden konnte. Freilich findet man öfters bei Sectionen Hirn-abscesse, welche ihrer Lage imch bätten geöffnet werden können, aber entweder waren die Erscheinungen eines solchen Abscesses während des Lebens sehr unbestimmt, oder fehlten wenigstens alle nur einiger-massen sichern Zeichen zur Bestimmung des Sitzes der Eiteransannn-lung. Am ehesten wird noch eine Operation dann zu unternehmen sein, wenn nach einer geheilten Schädelvcrletzung später Erscheinungen eines Hiruahseesses sich einstellen, und jene zugleich dafür sprechen, dass der Abscess jedenfalls in der Nähe der früheren Vorletzungsstellc sich befindet, z. B. wenn sich die Kopfschmerzen vorzüglich auf diese Stelle beziehen, und vorhandene Lähniungserscheinungen die entgegengesetzte Körperseite betreffen u. s. w. Dass unter solchen Verhältnissen ein Hirnabscess getroffen und entleert werden kann, freilich nicht immer mit lebensrettendem Erfolg, beweisen einige Fälle, unter welchen wilden höchst merkwürdigen Fall von Detmold ') hervorheben.
Ein Mann hatte durch Anstoss eines Haikens einen Splltterbruoh an der linken Stirnseite erhalten, war aher nach Wegnahme mehrerer .Splitter in 5 Wochen geheilt. Drei Wochen spllter indessen Eintritt von Kopfschinerz, Sehwindel, Schlafsucht, Stupor mit zuweilen inferinittircndem nur 40 Schlüge gebendem l'ulse. Nun Wiedercrütt'nung der vertieften fibrösen Narbe, und Entfernung noch einiger losen Knochenstückc. Dv/ra maier normal, aber immer noch Bestand der Druckorscheinungen, daher Eröffnung der J)ura, koine Fluctuation, gleichwohl ein 1quot; langer und ' :/' tiefer Einschnitt in's Oe-hirn gemacht, dem ein Strom Eiter folgte von etwa 3—31/: Unzen. Sogleich Wiederkehr des Uewusstsclns und Steigung des Pulses auf 60 Schlllge. Nach 3 Wochen nur noch eine kloine Höhle im Gehirn und keine Zufälle nielir. Uald jedoch stellte sich Schwüche des Grcdilchtnisses ein, Vergossen von Namen, von Anfangs- und Endsylhen gewisser Worte, nach 8 Tagen gänzlicher Verlust der Sprache, zugleich Uervordrän-gnng derllirnsubstanz nach ausson, Kopfschmerzen, Schüttelfröste n. s. w. Neuer Einstich in's Gehirn , 'Viquot; tief. Kein Eiter, gleichwohl Besserung. Nach 5 Tagen wieder Verschliminorung, ilirnvorfall, C'oma u. s. w. Nochmaliger Stichschnitt inquot;s Gehirn bis in die Gegend des Scitenventrikels, Ausfluss von etwa 3 Unzen dünnen Hockigen Eiters, nach 2 Stunden Tod. Section. Beide Seitenventrikel mit dünnem Eiter erfüllt, der rechte mehr als der linke, welcher durch die Operation entleert worden war. Im Korne des linken Ventrikels die Spuren der letzten Incision wahrnehmbar u. s. w.
Capitel II.
Xeiibildungen des tieliirns und seiner Hüllen.
Obschon die intracraniellen Geschwülste, welche Rindfleisch z) nach ihren verschiedenen Ausgangsstellen als solche, welche von den
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1) American Journ. 1850. Jan. — 2) Lehrbuch der patholog. Gewebelehre. Loipz.
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1867—69. S. 572.
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Oesohwülgte.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 121
freien Oberflächen der Binnenräume, also von den umgebenden und auskleidenden Membranen, von den Grefassscheiden und von der Neuro-glia ausgehen, unterscheidet, keineswegs selten sind, so liaben doch nur diejenigen chirurgisclies Interesse, welche von dem convoxeu Theil der Hirnhäute aus sich entwickeln, und in ihrem weiteren Wachsthum die Schädelknochen in Mitleidenschaft ziehen, sie perforiren, so dass die Geschwulst schliesslich zu einer äusseren und operativ angreifbaren wird. Indessen gehören hieher ausser spindelzelligen Sareomen hauptsächlich die Fungi dnrne matris oder die Hirnhatitkrebse, von welchen schon trüber bei den Schädelknochen die Eede war und verweisen wir daher hierauf.
Gapitel III. Verletzungen der Gehirnhäute und des Gehirns.
1, Verletzungen der Gehirnhäute.
Die Hirnhäute können bei Schädel Verletzungen erschüttert, gequetscht, blossgelegt und auf die mannigfaltigste Art getrennt werden , welche Verletzungen indess bei Schädelfrakturen häufig nur eine untergeordnete Bedeutung liaben.
Was die Verletzungen der den Schädelknochen zunächst gelegenen harten Hirnhaut betrifft, so ist diese bei Schädelverlctzungen am meisten ausgesetzt und daher auch am häufigsten betheiligt. — Ein Verletzmigszustand nach Schädelcommotionen besteht öfters darin, dass durch die Erschütterung der Knochen die Haut mehr oder weniger von denselben abgelöst wird, sei es an der Verletzungsstelle selbst oder gegenüber, oder an beiden Stellen zugleich. Dabei findet immer mehr oder weniger Gefässzerreissung statt und es entsteht ein Blutextravasat zwischen Knochen und Dura. Diese Ablösungen zeigen sich am häufigsten am Schädeldache mit Ausnahme der Nahtstellen, wo die Dura fester adhärirt, weil hier die Gewalten gewöhnlich einwirken und an den grossen platten Knochen die Dura am wenigsten fest anhängt. Die weiteren Folgen hängen hauptsächlich von dem Grade der Ablösung und der Grosse des Blutextravasates ab. Häufig wird die Haut durch diesen mechanischen Insult mehr oder weniger in entzündliche Eeizung versetzt und entsteht eine Pachymeningitis. Geringe Grade der Ablösung mit wenig ergossenem Blut können ohne weitere Folgen verlaufen. Das Blut wird theilweise resorbirt, theilweise organisirt, und es stellt sich wieder eine zuweilen nur festere Adhärenz der Dura mit den Knochen ein. Grosse Blutextravasate werden gewöhnlich durch Hirn-druck rasch tödtlich. Zuweilen kommt es auch zu suppurativer Pachy-
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Schlldel. Schtldel elngeweide.
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meningitis, und es bildet sich eine intracranielle Eiteransammlung, welche die Trepanation nothwendig machen und zu Nekrose der Schädelknochen führen kann. —Eine besondere Bedeutung haben Verletzungen der Blutleiter. Werden sie durch Verwundung oder Zerreissung geöffnet, so können sie zu bedeutenden Blutungen Anlass geben, die bei offenem Schädel nach aussen stattfinden, bei geschlossenem zur Bildung intracranieller Blutextravasate führen. Zugleich besteht die Gefahr der Thrombeubildung innerhalb des Bhitleiters, wodurch weiterhin für das Gehirn höchst gefährliche Blutstauungen oder durch Zerfall der Thromben Anlass zur Prämie gegeben werden kann. Schädelverletzungen in der Nähe der Sinus sind daher immer mit grös-seren Gefahren verbunden, als an andern Stellen. Eine andere Art der Verletzung besteht in Compression der Sinus bei Schädelbrüchen durch eingedrückte Schädelstiicke, wodurch Blutstauung im Sinus bedingt wird. In solchem Falle ist die Erhebung der Depression um so nothwendiger. — Umfangreichere Zusammenhangstrenmmgen dor Dura bei Schädelbrüchen, wodurch die Schädelhöhle geöffnet wird, können Veranlassung zu Hirnvorfall geben.
Verletzungen der Pia mat er können zu Entzündungen dieser Membran (Leptomeningitis) und zu flächenhaft ausgebreiteten Blut-extravasaten Anlass geben und dadurch Schädelverletzungen compli-ciren.
2. .Verletzungen des Gehirns.
Die Hirnverletzungen können in Erschütterung, Quetschung, Druck und Verwundung bestehen, welche Zustände bald für sich allein, bald in mannigfaltigen Combinationen vorkommen.
a) Hirnerschütterung. Commotio cerebri.
Entstellung. Hirnerschütterung ist ein gewöhnlicher Begleiter aller Schädelverletzungen, da die wenigsten derselben ohne gleichzeitige Erschütterung des Kopfes zu Stande kommen können, und gehört daher dieselbe zu der häufigsten Art der Hirnverletzung. Übrigens ist bei Schädelverletzungen die Hirnerschütterung in der Regel um so bedeutender, je geringer dieselben sind, d. h. je weniger der Schädel eingebrochen ist und umgekehrt, weil bei Einbrüchen der Schädel durch die äussere Gewalt in Folge Nachgebens der Knochen in weniger starke Schwingungen versetzt wird, als wenn dieselben widerstehen. Die Commotion des Schädels kann ferner direct durch unmittelbare Einwirkung der Gewalt auf denselben und indirect durch einen Fall auf die Füsse, Knie oder den Steiss bewirkt werden, indem sich die Commotion durch die Wirbelsäule dem Schädel mittheilt. Durch die
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Verletzungen des Gehirns. ErBchtttterung.
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Erschütterung wird die Hirnmasse in Schwingungen versetzt, die, wie man schon aus der Verschiedenheit der Zufälle nach Grad und Ausdehnung derselben zu schliessen gezwungen ist, bald das Organ in seiner Totalität, bald vorzugsweise nur einzelne Parthien desselben betreffen, und je nach der Stärke, dem Umfange und der Richtung der Schwingungen, sowie je nach dem Blutgehalt des Gehirns im Momente der Erschütterung auch materielle Veränderungen verschiedenen Grades und verschiedener Art bewirken.
Ersclicimingeii und Folgen. Bisweilen sind die anatomischen Veränderungen so unmerklicher Art, dass in der Form, Grosse, Consistenz und gröbern Structur des Gehirns keine nur irgend erheblichen pathologisch-anatomischen Veränderungen wahrgenommen werden. In andern Italien findet man, worauf Littre *) zuerst aufmerksam gemacht hat, das Gehirn auf ein kleineres Volumen reducirt, so dass es den Schädelraum nicht vollständig ausfüllt. Wittzack 2) fand die ganze linke Hälfte des Gehirns 1quot; tief eingesunken. Ich selbst habe zu wiederholten Malen bei Sectionen von, kurze Zeit nach Schädelverletzungen, Verstorbenen, bei welchen noch keine Re-actiomei'scheinungen eingetreten und die nächsten F'olgen der Commotion Ursache des Todes waren, ein geringeres Volumen des Gehirns, so dass es weder den Sack der Dura mat er, noch den Schädelraum ganz ausfüllte, in so auffälliger Weise gesehen, dass ich das Vorkommen dieses Zustandes nur bestätigen kann. In einzelnen Fällen fand ich die unverletzte Dura mater so schlaff, dass sie förmliche Falten auf der Hirnoberlläche bildete. Bisweilen findet man auch capilläre Blutextravasate im Gehirn, oder dasselbe ist an einzelnen Stellen zerklüftet, ohne oder mit Blutergiessung in den Lücken, je nachdem der Tod sogleich oder erst später erfolgte.
Die Commotionszufälle sind nach der Stärke und Ausdehnung der Commotion, sowie nach dem physiologischen Charakter der vorzüglich betroffenen Theile, in bald höherem, bald geringerem Grade vorhanden, und beziehen sich entweder auf die gesammte Ce-lebralthätigkeit, oder nur auf einzelne Hirnfunctionen. Häufig sind gleichzeitig Syraptbme von Commotion des Rückenmarks zugegen, und gleichfalls häufig sind die Erscheinungen der Commotion nicht rein, sondern mit solchen des Hirndrucks oder der Hirnquetschung vermischt vorhanden. Im Allgemeinen sind die functionellen Störungen immer am stärksten unmittelbar nach stattgehabter Erschütterung, und weisen bei einem geringen Grade derselben auf einen
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1) Hist, de l'aoad, r. des sc. Par. 1706. — 2) Preuss. Vereinsz. 1843. Nr. 26.
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Schlldul Schftdeleingeweide.
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rasch vorübergehenden Erregungszustand, bei einem höheren und den höchsten auf eine plötzlich bewirkte Schwächung oder giinzlicho Auf-bcbung der Cerebralthätigkeit hin. Unter den Symptomen des geringsten Grades sind die häufigsten und auftalligstcu einige Sensibilitätsstörungen als Funkensehen, Klingen in den Ohren, eigcnthlim-liche Geruchsempfindungen u. s. w., wobei das Bewusstsein kaum getrübt ist.
Ein höherer Grad gibt sich durch leichte Betäubung kund. Das Bewusstsein ist unklar, für den Augenblick auch wohl ganz aufgehoben, bald kehrt dasselbe aber wieder, und der Erschütterte hat nur noch einigen Schwindel, fühlt Muskelscbwäche, Klingen, Sausen vor den Ohren, welche Zufälle meistens bald ganz verschwinden. Bei noch stärkerer Commotion treten im Wesentlichen dieselben Erscheinungen auf, nur in höherem Grade und mit längerer An-dauer. Gleich nach der Erschütterung ist vollständige Bewusstlosig-keit vorhanden, welche Stunden, ja Tage lang andauern kann, der Verletzte gleicht einem Schlafenden, der in weniger bedeutenden Fällen durch Anrufen, Rütteln u. s. w. momentan erweckt werden kann, aber sogleich wieder in den sclilafsüclitigcn Zustand verfällt. Dabei ist das Aussehen blass, der Puls klein, schwach und verlangsamt, die Respiration leicht, oft kaum merkbar, die Ilauttempcratxir vermindert, das Auge unempfindlich gegen Lichtreiz, die Pupille meistens erweitert, und fast immer Neigung zum Erbrechen oder wirkliches Erbrechen vorhanden. Bei dem höchsten Grade der Erschütterung tritt vollständige Hirnlähmung ein, und der Verletzte bleibt todt liegen. Sind nur einzelne Parthien des Gehirns vorwaltend erschüttert worden, so können auch nur einzelne Functionsstö-rungen besonders hervortretend sein, so dass nach der Rückkehr des Bewusstseins bald die Sprache oder das Gesicht, der Geruch, das Gehör, oder die Bewegnngsfähigkeit einzelner Körpertheile vorzüglich beeinträchtigt sind. Bei gleichzeitig stattgehabter Erschütterung des Rückenmarks ist zuweilen unwillkürlicher Harn- und Kothab-gang vorhanden.
Tödtct die Commotion nicht sogleich, so tritt bei den höheren Graden derselben früher oder später ein Stadium der Reaction ein, und es bildet sich Hyperämie, selbst Entzündung des Gehirns und seiner Häute aus, wodurch die Hirnerschütterung in den nächsten Tagen tödlich werden kann. Dieses Rcactionsstadium kann schon während des bewusstlosen Zustandes beginnen, tritt gewöhnlich aber erst ein, nachdem der Verletzte wieder zu sieh gekommen ist, und kündigt sich zunächst durch Hobung und Acceleration des Pulses
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II i r n v e r 1 ot z u ng e n. E r b c h fl tt er n n g.
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an, wobei die Haut warmer und röthcr wird, besonders im Gesicht. Demnächst stellen sich Symptome der llirnreizung ein. Der Verletzte wird unruhig, delii'irt, das Auge ist gegen Licht empfindlich, die Pupille verengt sich u. s. w. Bildet sich dieser Reizzustand in noch höherem Grade aus, so treten über kurz oder lang Symptome des Hirndrucks ein, unter welchen der Verletzte stirbt. In der Leiche findet man die Erscheinungen der Meningitis. Endet ein höherer Grad von Hiruerschütterung auch nicht tödtlich, so bleiben doch öfters für längere Zeit, selbst für immer einzelne functionelle Störungen, z. B, Gedächtnissschwäche, mangelhaftes Sprachvermögen, Schwäche einzelner Sinnesorgane, namentlich des Sehapparates, abnorme Reizbarkeit des Magens, verschiedenartige psychische Störungen (v. Krafft-E b i n g 1) u. dgl. zurück. Zuweilen beobachtet man auch ein aufFallcndes Sinken der trophischen Functioncn und in Folge dessen Eintritt von Marasmus. Nach leichteren Graden der Commotion, wenn keine anderweitigen Verlctzungszuständc gleichzeitig bestehen, erholt sich der Verletzte in der Regel vollständig wieder. Auffällig ist mitunter ein längerer Fortbestand einzelner funetioneller Störungen.
Bei einem jungen CJJlrtnoigescllen •/.. B., welcher von einer hohen Linde horab-nnd dahei zu wiederholten Malen an den Aestou des Uaumes aufgefallen, und nur wenige Minuten bewusstlos liegen gohlieheu war, dauerten Brechneigung und wirkliches Erbrechen, sobald er Etwas genossen hatte, als einzige zurückgebliebene Coramotions-ersebeinungeu mehr als acht Tage lang an.
Behandlung. Leichtere Grade der Erschütterung, bei welchen das Bewusstsein entweder gar nicht, oder nur rasch vorübergehend getrübt war, bedürfen in der Regel keiner besonderen ärztlichen Behandlung. Nach einiger Ruhe, nach etwas Schlaf verlieren sich die Zufälle ohne weitere nachtbeilige Folgen. — Besteht aber länger andauernde Betäubung mit kühler blasser Haut, kleinem schwachem und langsamem Puls u. s. w., kurz ein höherer Grad von Commotion im ersten Zeitraum, dann muss man die gesunkene Nerventhä-tigkeit zu erregen suchen durch Riechmittel, Frictionen der Haut mit warmen Tüchern, durch Auflegen von Seufteigen oder andern hautröthenden Mitteln, durch Essigklystiere u. s. w. Kann später innerlich Etwas beigebracht werden, so reicht man zur Belebung Aetherarten, Ammoniumpräparate, Moschus, Wein, Kaffee, ätherischölige Mittel u. dgl. Blutentleerungen sind unter diesen Verhältnissen entschieden nachtheilig. Zuweilen leistete ein Brechmittel aus Tartarus emeticus gute Dienste. Gegen Stuhlverstopfung wendet
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1) Ueber die durch Gehirncrsehüttciung und Kopfverletzung hervorgerufenen psychischen Krankbciton. Erlang. 1868.
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Schädel. Sohftdeleingewoide.
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man aussei- Klystieren drastische AbfUlirmittel mil Neutral- mid Mit-teisalzen an. Auch muss wegen möglicher unbewusster Anfullung der Harnblasse stets nachgesehen und bei Gregeuwart solcher der Katheter applicirt werden. In dieser Weise wird fortgefahren, so lange die Circulationsthätigkeit noch schwach und dcpriniirt ist, sobald aber der Puls kräftiger und sclmeller, die Haut wänner, das Gesicht röther werden, ist mit der aualeptischen erregenden Eehand-lung auszusetzen und dem Eintritte einer zu starken Reaction durch ein der Constitution und Stärke der lieactionssymptome angemessenes antiphlogistisches Verfahren mit allgemeinen und örtlichen Blutentleerungen und Anwendung der Kälte auf den Kopf vorzubeugen. Sollte man im Anfange des Umschlages der Krankheitserscheinungen rücksichtlich des passenden Zeitpunktes für die Bhttentleerung im Zweifel sein, so macht man einen Probeaderlass und urtheilt nach dem Erfolge. Häufig reeidiviren die Anfülle der Hirnhyperäniie und ist man daher oft längere Zeit genothigt, zu der aufgegebeneu An-tiphlogose, namentlich der Erkältung' des Kopfes zurückzukehren.
b) Hirnqnetschung. Confusio cerebrl.
Entstehung. Die G-ehirnquetBchung ist zuerst von 1) u p uy tr e n r)
als ein von der Commotion wesentlich verschiedener Verletzungszu-stand unterschieden worden, welcher zwar stets mit Hirnerschütte-rung verbunden ist, aber keineswegs in einem bestimmten Verhältnisse zu derselben steht. Diese Quetschung des Gehirns kann auf mehrfache Weise zu Stande kommen, namentlich entweder durch heftige Schwingungen des Gehirns, wodurch dasselbe mit Gewalt gegen die innere Schädelwand getrieben wird, oder durch stossweise Compression des Gehirns, wie das bei Schädeleinbrüchen oder eindringenden Fremdkörpern der Fall sein kann. Die Schwin-gungscontusionen zeigen sich bald nur an der der betroffenen Schädelstelle gegenüber liegenden Hirnseite, bald nur an der Stelle der Gewaltseinwirkung selbst, oder auch an beiden Stellen zugleich, und der Schädel kann dabei ganz geblieben sein. Gerade wenn der Schädel keine Fraktur erlitten hat, sind die Contusionen manchmal am bedeutendsten.
Ich fand bei einem drei Wochen nach laquo;•littener Verletzung an diffuser Meningitis verstorbenen Manne nicht woniger als 15 C'untusionastellon des Ciehirns, theils an der obern, theils an der untern Flilchc desselben, und die Clewaltseinwirkung bestand nur darin, dass sein von einem Andern an den Ohren gehaltener Kopf zu wiederholten Malen mit dem Hintorhaupte auf den Boden gestosseu wurde. Als ilusscre Verletzung
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1) Lemons oral, de clin. chirurg. II. p, 504.
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Hirnverletzungen. QuetBchung.
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fand sich am Hinterhaupt nur eine gequotsclito Stelle. Unmittelbar nach dem Vorfalle konnte der Verletzte wieder aufstellen und gehen.
Ersclieinnngen und Folgen. Was die anatomischen Erschei-iHiugen der Quetschstelien betrifft, so habe ich dieselben immer nur an der Peripherie des Gehirns mehr oder weniger tief in die Hirnsubstanz dringend gefunden, will damit aber keineswegs das Vorkommen mehr centraler Quetschstelien bezweifeln. Meistens finden sich die periphe-rischen Quetschungen an der obern gewölbten Fläche der Hemisphären, seltener an der Hirnbasis, was wohl damit zusammenhängt, daas die äussere Gewalt meistens das Schädeldach betrifft. Bald ist nur eine Quetschstelle vorhanden, bald sind deren mehrere, selbst viele Avie in dem vorhin angeführten Falle. Die Form ist gewöhnlich rundlich oder oval, die Grosse sehr verschieden. Man findet gequetschte Hirnstellen von sehr beschränktem Umfange bis zu dem eines Tauben-, selbst Hühnereies. Auch ist der Grad der Quetschung sehr wechselnd. In den leichtesten Fällen besteht die Gewebsverletzung wesentlich in Geföss-zerreissung und es finden sich in der Hirnsubstanz zahlreiche eapilläre Blutextravasate. Bei höheren Graden der Contusion ist die Hirnsubstanz zertrümmert und mit ergossenem Blute vermengt, so dassman keine verschiedenen Gewebsthcile mehr unterscheiden kann. Das Ganze stellt eine breiartige gleichsam mit Blut angerührte Masse dar, in deren Umfang sich die obigen Veränderungen zeigen. Zuweilen ist mit solcher Quetschung eine Zerklüftung oder Zerreissung derHirnraasse verbunden, und die dadurch entstandene Lücke von coagulirtem Blute erfüllt. Die C o m p r e s s i o n s q u e t s c h u n g e n finden sich natürlich da, wo die Compression durch Knochenstückc oder Fremdkörper stattgefunden hat. Als eine ganz oberflächliche Art von Himquetschung ist der von Hannay 1) beschriebene Verletzungszustand zu betrachten, wo die Oberfläche der Gehirnwindungen wie abgeschabt, von einer Blutschicht leicht bedeckt und der Umfang der so veränderten Stelle zottig, zerrissen erscheint.
Die Zufälle der Hirncontusion sind anfänglich durchaus nicht so eigenthiimlich und constant, dass daraus die Gegenwart eines solchen Verletzungszustandös mit Sicherheit erkannt werden könnte. Es sind eben in verschiedenen Graden die Erscheinungen theila der Hirnreizung, theils der Hirndepression vorhanden, wobei hauptsächlich das auffällig und charakteristisch ist, dass die Reiz- und Depressionserscheinungen weniger den Charakter einer allgemeinen Functionsstörung des Gehirns haben, als vielmehr nur auf einzelne Hirnfunctionen sich be-
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1) Dublin Journ. of med. sc. IX. 1837. July.
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Schädel. Schlldeleingoweida.
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ziehen und gleich von Anfang an vermengt vorkommen, was auch sehr erklärlieh ist, wenn man bedenkt, dass bei der Contusion das Organ nicnuils in seiner Totalität, sondern immer mir in einzelnen Par-thien beschädigt ist, und dass die Beschädigung nach Sitz und Umfang, sowie auch nach dem Grade der Gewebsverletzung die grössten Verschiedenheiten darbieten kann. Bald sind es vorwaltend Störungen der Sensibilität in diesem oder jenem Körpertheil, durch Schmerzen, die mitunter sehr lebhaft sind, und durch Unempfindlichkeit, Gefühllosigkeit z. B. in einzelnen Gliedern sich kund gebend, bald ist in sehr auffallender Weise das Sprachvermögen gestört, oder es sind verschiedenartige Motilitätsstörungen in Form von Ki-ämpfen, Zuckungen, Con-tracturen und Lähmungen vorhanden. Es ist daher nicht zu verwundern, dass die einzelnen Beobachter, je nachdem sie diese oder jene Fälle zu beobachten Gelegenheit hatten, bald dieser bald jener Erscheinung einen besonderenWerth beilegten. Boinet l) z.B., welcher eine grössere Zahl von Fällen zusammengestellt hat, betrachtet als patho-gnomonisebe Zeichen der Hirneontusion eine mehr oder weniger starke; Contraction der Gliedmassen, fortwährende Unruhe in allen Richtungen, Bewusstlosigkeit ohne schnarchende 'Respiration. In den leichtesten Fällen seien nur Verengung der Pupille, Contractur eines Augenlides, spastische Bewegungen der Lippen, lebhafter Schmerz an der verletzten Stelle vorhanden. Dieses Bild passt allerdings auf einzelne Fälle, aber keineswegs auf alle. Ich habe öfters bei Seetionen Contu-sionen gefunden, bei welchen während des Lebens durchaus keine Contractur der Glieder bestand, auch keine Bewusstlosigkeit vorhanden war u. s. w.
Im weitern Verlauf der Contusionen ist dann besonders das charakteristisch, dass die Hirnzufälle eine gewisse Pertinacität zeigen, und also nicht wie bei der Commotion rasch wieder verschwinden. Die Behauptung Einiger, dass die primären Zufälle der Hirnquctsehung in leichteren Fällen rasch abnehmen und innerhalb weniger Tage für immer verschwinden, dürfte kaum richtig sein, weil Blutextravasate und Gewebsveränderungen, wenn sie auch unbedeutend sind, nicht in wenigen Tagen spurlos verschwinden können und also auch nicht die Zufälle, welche dadurch hervorgerufen worden sind. In solchen Fällen ist es wenigstens immer zweifelhaft, ob man es nicht blos mit einer Commotion zu thun gehabt hat. Zwar ist es sehr wahrscheinlich, dass nicht alle Fälle von Hirnquctsehung tödtlich enden. In allen Fällen aber, welche ich zu beobachten Gelegenheit hatte und bei welchen
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1) Arch, gencr. do mcd. II. 1837. Sept.
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Hirn Verletzung en. Q net sehn ng.
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man den Ersdieimin^en nach eine Himcontusion annehmen zu milssen glaubte, verstrich immerhin eine Zeit von einigen Wochen, selbst auch von einigen Monaten, bis alle Iliruziit'ällc vollständig gescliwnnden waren, und zuweilen blieben einzelne Störungen für immer zurück.
Der gewöhnliche A u s g a n g von Hirncontusionen ist ein tödtli-clier, welcher meistens bald früher bald später durch Hinzutritt einer diffusen Meningo-Encephalitis erfolgt. Tritt der Tod erst in späteren (Stadien des Verletzungszustandes ein, so findet man die Quetschstellen in verschiedenen Zuständen und alle Stadien tier Erweichung, Verbran-dung, Verjauchung und Abscessbildung können hier repräsentirt sein.
HHiamlluiig. Von der Erfüllung einev Indkatlo cdusulis, wenn einmal die Quetschung gebildet ist, kann natürlich keine Rede sein.
Die IndlcaHo morbl erheischt VerlüVtung eines höheren Entzün-dungsgradea an der Verletzungsstelle selbst und einer Ausbreitung desselben über die Meningen. Nur dadurch ist es möglich, ein rasch tödt-liches Ende abzuwenden und die Encephalitis innerhalb solcher Schranken zu erhalten, dass keine Verjauchung, Vereiterung oder Verbran-dung der Qnetschstelle zu Stande kommt, und vielmehr bei leichteren Graden der Gewebsverletzung eine vollständige liestitulio in integrvm eintritt, bei Gewebszertrümmenmyen aber auf dem Wege der Resorption und Gewebswueherung, wenigstens eine theilweise Heilung mit Zurückbleiben einer schwieligen Narbe, einer cystenartigen Bildung u. s. w. erfolgt. Es muss daher so frühzeitig als möglieh eine energische antiphlogistische Behandlung, wie sie für schwere Kopfverletzungen überhaupt sich eignet, in Anwendung gebracht, und so lange mit allmäligein Nachlasse fortgesetzt werden, bis das Recru-(lesciren hyperäinischer Anfälle aufgehört hat, und überhaupt alle Symptome cerebraler Reizung geschwunden sind. Bezüglich weiterer Maassnahmen für den Fall, dass die Bildung eines Eiterheer-des wahrscheinlich geworden ist, verweise ich auf die Behandlung der Hirnabscesse.
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e) Hirndruck. Oorapressio ecrebri.
Entstehung. Auf traumatischem Wege kann eine Compression des Gehirns zu Stande kommen primär durch Schädeleindrücke, eingedrungene Fremdkörper und durch Blutextravasate, seeundär durch wiederkehrende Blutung, hypcräinisch-entzündliclie Schwellung des Gehirns und durch Ansammlung flüssiger hyperämisch-entzündlicher Produkte, wohin namentlich Serum und Eiter gehören. Die primären Druckmomente bestehen bald in so hohem Grade, dass schon durch sie allein bedeutendere Symptome von Hirndruck her-Binmoit, Lel.rbiio'i der Ohlrurgle. n.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;v
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ScliiUlel. Sclilldcl oi ngcwei lie.
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vorgebracht worden, bald ist das erst der Fall nach ITinzutritt se-oundärer Momente^ so dass beide Arten von Momenten dann laquo;n-sainmeii wirken, und die Dnicksyiuptome veranlassen. In andern Fällen wird der llirndruek lediglich durch Massenzunalnne des Schädelinhalts bedingt, wie z. B. nach blossen Erschütterungen des Bchädels, welchen hyperäinisch-entziindliclie Schwellung des Gehirns mit Trans-sndation von Herum oder mit Eiterbildung folgt. Es können also die Erscheinungen des Ilirndrucks durch primäre und seeundäre Druckmoinente allein, und durch beide zugleich hervorgebracht werden. Ausscrdem kommen noch folgende Verhältnisse bezüglich der einzelnen Druckursachen in Betracht.
1)nbsp; Bei Schädeldopressionen tritt die Compression des Gehirns sogleich ein, und betrifft nur einzelne Stellen der Hirnoher-fläcbe. In Folge dieser Compression wird die coinprimirte llirnstelle anämisch, während in der nächsten Umgebung dadurch collaterale Hyperämie, weiterhin auch entzündliche Stase entsteht, also eine Reihe verschiedenartiger Circulationsstörungen eintritt, wodurch natürlich , auch absehend von den Folgen der Compression verschiedener Nervenelemente, Zufälle theils der Irritation, theils der Depression borvorgerufen werden.
2)nbsp; nbsp;Aehnlichc Effeete haben von aussen eingedrungene F r e m d-korper, welche jedoch meistens klein sind, am häufigsten in Geschossen bestehen, und daher nur in geringerem Grade eine Compression der Hirnsubstanz bedingen können. Dagegen ist ihr Eindringen in der Regel mit Quetschung und Verwundung des Gehirns verbunden und betrifft ihre Verletzung häufig nicht bloraquo; die Hirnrinde, sondern auch noch tiefer gelegene Ilimtboile.
3)nbsp; nbsp;Zu den häufigsten Druckursachen gehören Blutextrava-sale, welche, insofern es traumatische sind, sich meistens zwischen Schädclknochen und harter Hirnhaut, sowie in und unter der iiia mitter, seltener zwischen Duva und Arachnoldea, in den Ilirnhöhlen, in der Hirnsubstanz selbst, oder auch an mehreren dieser Orte zugleich finden.
Unter den meningealen Extravasaten sind diejenigen auf der äus-sern Duraflttche die häufigsten und zugleich auch diejenigen, welche am massenhaftesten erscheinen, zuweilen mehrere Unzen betragen und das Gehirn tief eindrücken. Das Blut stammt gewöhnlich aus einer Meningealarterie, zumal der Art. meumfiaa media, welche die grüsste ist, und zeigen sich daher die grosscu Blutklumpen auch meistens auf der einen oder andern Schädelseite, Seltener entstellen venöse Extra-vasate aus vorletzten Blutleitern. Zuweilen sind die Extravasate .an Nahtstellen begrenzt, weil hier die Dura fester anhängt. Die leptorae-
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Hirn verletz u ngen. Hirndru ck.
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uingealen Extravasate sind immer mir flächenhaft ausgebreitet und niemals von grösscrerMäclitigkoit. Zuweilen füllt das extravasirte Blut nur einzelne Subarachnoidcalriuune aus. Extravasate zwischen innerer Durafläche und Arachnoidea sind selten, sie entstammen entweder ve-nüsen Verbindungen zwischen der pin mater und den lilutleitern, oder aus diesen selbst, oder sind leptoincningeale Extravasate, welche nach Zerreissungen der ArachnoUien ausgetreten sind. Extravasate in Folge von Pac/iymcninyiHs inlenui, da sie nicht traumatisch sind, Kühlen wir nicht hicher. Blutextravasate in der liirnsubstanz selbst sind meistens Folge von Ilirnquetschimgen und eingedrungenen Fremdkörpern. Aehnlicbon Ursprung haben die seltenen ventriculären Extravasate. Erwähnt sei auch noch, dass in seltenen Fällen grossartige Blutungen uii der Hcbädelbasis durch Verletzung der Carotis cerebral'is bei Frakturen der Felsenpyramide verahlasst worden sind 1).
4) Unter den seeundären Druckinomcnten ist die hyperämischen t z ü n d 1 i c h e und transsudative Schwellung des Gehirns und seiner Häute, AusOi'dema menhif/enlis und cereftra/^ jedenfalls das häu-tigste, und mitunter so bedeutend, dass die hochgradigsten Drueksymp-tonie dadurch allein hervorgebracht werden können. Unter welchem Drucke das Cxeliirn in solchem Zustande steht, geht unter Anderem da-duroh augenscheinlich hervor, dass dasselbe bei einer vorhandenen Scliädelöffnung aus dieser in Form eines Vorfalls mit Macht hervorgetrieben wird.
ErSCliellUUlgen und Folgen. Da bei dem auf traumatischem Wege entstandenen Hirndruck fast immer noch andere Verlctzungszustände bestehen, ist es schwierig, an solchen Fällen die Symptome, welche allein auf Kechnung des Ilindrucks koinmen, zu studiren, und erklären sich daraus zum Thoil die jetzt noch bestellenden verschiedenen Angaben der Autoren über einzelne Zufälle des Hirndrucks. Besonderen Worth haben daher Versuche an Thieren, weil bei diesen aus-schlicsslicli Druck, und zwar in beliebigen Graden, in Anwendung gebracht werden kann, wie das von Ley den 2) geschehen ist, indem er durch Trepanation das Gehirn bloslcgte und mittels des Manometers die verschiedenen Druckgrade bestimmte. Als Zufälle ergaben sich: 1) Schmerz, wahrscheinlich durch Compression der dura mater hervorgebracht ; 2)-bei stärkerem Drucke Verlust des Bewusstscins, sclilafäiuilicher Zustand; meist giengen dem tiefen Coma Convulsio-
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1) Fülle von Botwitt, NftSSftulsoho mud. Jiihrl). II. 7. 8. Ilinmftbctioncn in Folge von Kopfvcrlctz. Leipz. 1844. S. 93. — Anat. X.XXVII. 18GG. S. .r)3.r).
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— (inthrio, Ucbor 2) Archiv f. pathol.
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i;)2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ScliUdoI. Sohltdslelngewetde.
nen voraus; 8) gleichfalls bei höheren Dmckgradon epilopti forme und eolamptische Krämpfe; 4) schon bei geringerem Drucke E r w o i t e r u n g der Pupillen, jedoch nicht auf beiden Seiten gleich ; 6) die Pulsfrequenz wechselte nach dem Grade des Druckes; zuerst bei beginnendem Drucke Verlangsamung des Pulses, nachher bei gesteigertem Drucke rascher Uinsprung der Verlangsamung in starke Beschleunigung, welcher Wechsel auf Botheiligung des Vagus hinweist; dabei neigten sich auch Quecksilbersclnvankungeu imMa-uometerrohr wohl desshalb, weil die Blutströmung eine stossweise geworden war. 6) Die Itespiration im ersten Stadium der Unruhe uuregelmiissig, oft jagend, dann aussetzend, während des Comas aber tief, langsam und zuweilen schnareliend, später wurde sie wieder uuregelmiissig und zuletzt mangelhaft mit grossen Pausen; 7) nur einigemal war Würgen und Erbrechen vorhanden; 8) der Tod erfolgte durch Lähmung des rcspiratorischeii Centrums, durch Erstickung. Der Herzschlag übenlauerte die Respiration um einige Minuten.
Vergleicht man damit die an Menschen zu machenden Beobachtungen in einfacheren Verletzungsfiillen, so zeigt sich die grösste Uebcr-einstimmung, nur dass bei jenen noch einzelne Symptome, welche bei Thieren überhaupt nicht oder wenigstens bei narkotisirten nicht wahrgenommen werden können, auftreten und dahin gehören namentlich bei geringeren Druckgraden, wenn noch nicht Verlust des Bewusst-seins eingetreten ist, einzelne Reizerschcinungen, als grosse Empfindlichkeit einzelner Sinnesorgane, selbst subjective Sinnes-empfinduhgen, ferner Schlaflosigkeit, grosse psychische Unruhe, Delirien u. s. w. Entwickelt sich der Druck allmälig, ho gehen die Reizerscheinmigen vorher, und diejenigen der Depression folgen nach; bei plötzlich eintretendem Drucke hohen Grades aber, wie z. B. nach tiefen Schädeleindrücken, kann der höchste Grad der Depression sogleich eintreten. Häufig findet man die Symptome der Reizung und Depression untermischt vorhanden, weil gewöhnlich verschiedene Parthien des Gehirns unter verschiedenen Graden des Druckes stehen. Je schneller der Druck entstellt, desto bedeutender sind in der Regel die functionellen Störungen und umgekehrt, weil das Gehirn einem allmälig in Wirksamkeit tretenden Drucke sich zu aecomodiron vermag.
Die weiteren F o 1 g e n des Hirndruckes sind je nach dem Grade, der Dauer und Art des Druckes, wobei wir hauptsächlich Schädel-depressionen und Blutextravasate als die häufigsten Druckursachen berücksichtigen, verschietlen. —#9632; Wird das Druckmoment, bald nachdem es entstanden, wieder beseitigt, z. B. ein niedergedrücktes Schii-
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Hirnverletzungen. Hirndruok.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;133
delstück erhoben, so können sich die Drucksymptome sofort wieder verlieren, wie man das öfters schon in cchitantcster Weise beobachtet hat, so daas der Verletzte, welcher bewusstloraquo; dalag, sofort nach der Operation wieder zu sich kam. — Bisweilen verlieren sich aber auch die Drucksymptome nach kürzerer oder längerer Zeit von selbst, wovon der Grund in zwei Umständen liegen kann, entweder nämlich ist der comprimirende Gegenstand, ein Blutextravasat z. B., re-sorbirt worden, oder das Gehirn hat sich dem Drucke aecomodirt. Daraus erklärt sich die öfters zu machende Beobachtung, dass 8chä-dcldcpressioncn , welche nufänglicli Drucksymptome bedingten, aber gleichwohl belassen worden sind, nachher ohne alle weiteren Hirnstörungen ertragen werden können.
Ich hatte Gelegenheit, ein .SchiUloldach von einem SSjälirigcn Manne zu untorsu-ehen, welcher un einer tiaiiinatisehen intracraniellcn Blutung 12 Stunden nach der Verletzung gestorben war. Dieser Mann hatte ungefähr 10 Jahre vorher eine Schildelver-letzung durch einen Stein erhalten, und man entdeckte damals nur einen Schälclclbruch. El' wurde geheilt, und befand sich seitdem wohl. An dem Schilde) nun zeigte sich auf dem rechten Scheitelhein eine vullständig verheilte rundliche Depression von 5 Centimeter Umfang, deren tiefste Stelle gegen 3'quot; unter dem Niveau der ilussern Schildel-llilche sich befand. Von dem ilussern Rande der Depression verlief noch eine deutlich erkennbare Narbe einer Fissur gegen die Schädelbasis hin.
Bleibt eine ITirnstclle längere Zeit einem höheren Druckgrade ausgesetzt, so kann dieselbe atrophiren. — In vielen Fällen wird der Druck tödtlich bald kurze Zeit nach der Verletzung, bald erst nach einigen Stunden oder Tagen, entweder durch Hinzutritt einer Me-nhajo - Enceplialilh, wobei theils die Schwellung des Gehirns, theils die eingetretenen Cirevilationsstörungcn in Betracht kommen, oder durch fortwährende Zunahme des Druekmomentes bei sich vergrös-sernden Blutextravasaten. Der Tod erfolgt durch Hemmung der Respiration und Circulation.
Diagnose. Bttcksichtlich dieser kommen in Betracht die Unterscheidung des Hirndrucks von andern Hirnverletzungen, die Feststellung der Art und Stärke des Druekmomentes und endlich die Bestimmung des Sitzes und der Ausdehnung des letzteren.
1) Von den mit Hirndruck zu verwechselnden anderartigen Hirnläsionen sind namentlich die Commotion und Contusion zu berücksichtigen, zumal beide häufig, erstere fast immer, den Hirndruck eom-pliciren. Zur Unterscheidung von der Commotion ist namentlich auf die Zeit des Eintritts der Zufälle zu achten. Nur ausnahmsweise bei hochgradigen Schädeldepressionen treten die Symptome des Hirndrucks sogleich ein, in der Regel stellen sich diese erst einige Zeit nach der Verletzung ein. Sind daher schwere Hirnzufälle sogleich
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l;.J4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Schlldul. bchüdoluingowüido,
nach der Yerletzung zugegen und können diese nicht auf einen Knochcyi-üiudvuck oder einen eingedrungenen Fremdkörper bezogen werden, so gehören sie höchst wahrsohelnlioh der Commotion an, und einen noch höheren Grad von Wahrscheinlichkeit erhält die Diagnose dann, wenn diese Zufälle bald nachlassen, statt sich zu steigern upd erst nach kürzerer oder längerer mehr oder weniger freier Zeit von Neuem Ersüheimmgen der Irritation und Depression auftreten. Schwieriger ist der Fall dann, wenn das Gehirn fast gleichzeitig in den Zustand der Commotion und Compression höheren Grades gekommen ist, denn hier maskirt die in Folge dor Commotion eingetretene gänzliche Be-wusstlosigkeit die auf liecbnung dos Drucks zu bringenden Erscheinungen fast gänzlich und man kann erst nach längerer Beobachtung des Verletzten, wenn die Connnotionszufällc einigermassen nachgelassen haben, zur Erkennung einzelner Drucksymptome gelangen, wohin namentlich einzelne Lähnmngscrscheinungen, sihwere Respiration u. s. w. gehören. Ist der Ilirndruck mit Hirnquetschung eompli-eirt, so besteht die Schwierigkeit nicht sowohl in der Erkennung dos ersteren, als vielmehr der letzteren.
2)nbsp; nbsp; Was die Feststellung der Art und Stärke der Druekur-sache betrifft, so ergibt sich erstere zuweilen aus der Art der Hcliii-delverlotzung, indem eine Depression vorbanden ist. Die Druckzu-fälle können hier sogleich eintreten, was immerhin einen höheren Grad von Hirncompression andeutet, oder sie stellen sich erst nach erfolgter hyperämiclier Hirnsebwellung ein, so dass erst diese Schwellung zu Drucksymptomen führt, woraus hervorgeht, dass ein normales Hirnvolumen den Druck zu ertragen im Stande ist. Für ein Blut-extravasat als Druckmoment sprechen die Abwesenheit anderer wahrnehmbarer DruckurBachen, das Auftreten der Drucksymptome bald nach der Verletzung, ehe noch Ileactionszufälle sieh eingestellt haben, und die allmälige Steigerung jener Symptome in Folge der fortwährenden Zunahme der Blutextravasation. Auch diese Extravasate können nur in solcher Menge vorhanden sein, dass erst mit dem Eintritte iiyperämiseher Hirnsebwellung erhebliche Drucksymptome auftreten. Die Stärke des Druckes ergibt sicii aus dem Grade der vorhandenen Depressionserscheinungen, wobei jedoch auch noch die Zeit in Betracht kommt, binnen welcher der Ilirndruck sich gebildet hat.
3)nbsp; nbsp;lieber den Sitz des Druckmomentes kann man nur bei Ex-travasaten und Ansammlungen flüssiger Entzündungsproduetc in Zweifel sein. Als autklärende Umstände müssen hier berüeksichtigt werden: a) allfälligc Verletzungszustände der Schädelbedeekungen, namentlich Wunden und Blutunterlaufungen, indem diese die Schädel-
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Hirnverletzungen, Hirndruck.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;135
stelle bczeielmcn, aufweiche die Gewalt eingewirkt hat, welcher entsprechend auch das intracranielle Extravasat vernuithct werden darf. Indessen können diese Extravasate auch gerade an einer gegenüber liegenden Htcllc sieh befinden, b) Bei oireumscripten Ansamminngen von Entzliiidungsprodiicton wird ihr Sitz mitunter iinsser-lieh durch Entzündung und Ablösung des Pericraniums angedeutet. c) Ocfters greifen die Verletzten, auch wenn sie mehr oder weniger bowusstlos sind, automatisch nach der Schädelstelle, wo die Ursache des Hirndnioks sich befindet, ein freilieb nur unsicheres Zeichen, d) Von grösster Bedeutung dagegen ist die Art der Verbreitung vorhandener Lähmungen. Bestehen nämlich halbseitige Lähmungen, so lässt sieb mit ziemlicher Sicherheit schliessen, dass auf der entgegengesetzten Seite des Gehirns das Drnekmoment sich befindet. Nach Bui'dach kam unter 2(30 Fällen von Verletzungen an einer Seite des Gehirns die Lähmung an der entgegengesetzten Seite 2S5mal vor. Ist das Drnekmoment an der Basis des Schädels be^ findlich, so bestehen mitunter Lähmungen einzelne)- Hirnnerven, und werden bei quot;weiterer Ausbreitung des Lähmungsbezirkes die dem gelähmten Nerven anatomisch zunächst gelegenen ergriffen, so spricht das sehr für die Ausbreitung eines Blutcxtravasatcs an dieser Stelle, während auf einzelne Nerven beschränkt bleibende Liilnnuiigen auch nur von einer Fraktur herrühren können, e) Da die meisten trau-matiseben Llutextravasate und zwar namentlich die grossen, rasch einen hohen Grad von Hirndruck bewirkenden, zwischen Schädel und harter Hirnhaut sich befinden, so ist auch dieser Sitz am ehesten anzunehmen, zumal wenn die Schädelverletzung mit einer Fraktur verbunden ist, und diese in der Nähe einer grösseren Meningealarterie verläuft.
4) Die Ausdehnung und Grosse der intracraniellen Druckmomente lassen sich aus den Symptomen des Hirndrucks kaum mit einiger Sicherheit bestimmen, indem hiobei sehr verschiedene nicht näher bestimmbare Umstände coneurriren.
Behandlung. Wie man bei Schädeldepressionen zu verfuhren hat, ist schon frllhßr erörtet worden und macheu wir hier nur noch einmal darauf aufmerksam, dass dieselben gar nicht immer so leicht ohne eingreifende und den Schädel erschütternde Action zu erheben sind, dass das Gehirn denselben sich öfter aeeomodirt, so dass die anfänglich vorhanden gewesenen Druckzufälle allmälig wieder verschwinden, und dass sehr oft Drucksymptome durch dieselben nur nach eingetretener hyporämischer Hirnschwellung hervorgebracht werden, aus welchen Umstanden sich ergibt, dass bei diesem Verletzungszu-
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1,%nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; SclilUlel. Schluleleingoweidc.
stände In vielen Fällen ein operatives Eingreifen nicht nur uunötbig, HoiuU^rii auch niiclitlieilig, und eine energische Antiphlogosc das zweck-mässigste Hilfsmittel sein wird.
Bei Blutextravasaten hat man eine doppelte Aufgabe, einerseits die Blutung zu stillen und ihre Wiederkehr zu verhindern, andererseits das bereits angesammelte Blut, wenn es Drueksymptome hervorbringt, zu entfernen. Die erste, Aufgabe kann nur durch Anwendung der Kälte auf den Kopf, und unter Umständen auch noch durch ergiebige Blutentziehungcn gelöst werden. Der zweiten Aufgabe ist in der Regel in keiner andern Weise zu genügen, als dass man die Naturbestrebungen, das Extravasat auf dein Wege der Resorption zu beseitigen, unterstützt, denn eine operative Entfernung kann in den wenigsten Fällen indicirt sein, schon wegen der Uu-sicherheit der Diagnose in Bezug auf den Sitz des Extravasates und dann weil das letztere meistens eine solche Verbreitung hat, dass seine gänzliche Entfernung doch nicht möglich wäre, so dass man eigentlich nur die nachtheiligen Folgen der Operation als Resultat derselben erhalten würde. Desshalb bleibt auch hier in der Regel nichts Anderes zu tlnm übrig, als die Anwendung einer eonsequenten Antiphlogosc.
Hat man Gründe anzunehmen, der Hirndruck hänge von einer Ansammlung flüssiger Entzündungsproducte ab, so ist doch meistens auch hier die Diagnose bezüglich des Sitzes und der Ausbreitung der Ansammlung so unsicher, dass man es nur in den seltensten Fällen wagen dürfte, desshalb den Schädel zu eröffnen, worauf schon bei den Folgen der Sehädelcontusionen aufmerksani ge-macht worden ist.
Würden eingedrungene Fremdkörper als wesentliche Ursache des Hirndruckes erkannt werden, so müssten diese natürlich im Falle ihrer Entfernbarkeit in vorsichtigster Weise beseitigt werden, was auch schon besprochen wurde.
d) Wunden des G e h i r n s.
Elltstelmilg. Die Gehirnwunden können ihrer Entstehungsweise, nach in Hieb-, Stich-, Rias-, Quetsch- und Schusswunden bestehen.
I) Hiebwunden sind nur mit gleichzeitiger Trennung der Schä-delbedeeljungeu und Schädelknochen möglich und absehend von Stich-, Schnittwunden meistens Säbel- oder Beilhiebe. Gewöhnlich ist bei diesen Wunden das Gehirn nur oberflächlich verletzt in verticaler oder mehr weniger schräger Richtung zuweilen so, dass ein Stück
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Hirnverletzungen, Wunden,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;137
dor TTinmiasse weggehauen ist. Complicationen durch Fremdkörper sind nicht häufig, Oefters kommt es abor vor, dass abgesprengte KiiochenstUckchcn mit in die Ilirnmasse getrieben sind. Je iiach der Schärfe des eingedrungenen Instrumentes ist die Hirnwunde schart' geschnitten, kaum bemerkbar; oder sind die Wundränder mehr oder weniger gequetscht und sugillirt.
2)nbsp; nbsp;Stichwunden können zu Stande kommen, indem das verletzende Werkzeug direct durch die Schädelknochen, bei Kindern auch durch die Fontanellen, oder durch die natürlichen Oeffnungen in die Schädelwandungen dringt. Häufig sind bei diesen Wunden Fremdkörper zugegen, zumal bei denjenigen, bei welchen das Werkzeug die Schädelknochen durchbohrt hat, wovon wir schon bei den Wunden der Schädelknochen Beispiele gegeben haben. Auch bei diesen Wunden kann das verletzende Werkzeug entweder nur oberflächlich oder aber tief eingedrungen sein. Das letztere ist hier öfters als bei den Hiebwunden der Fall, zumal bei denjenigen Stichwunden, welche durch natürliche Schädelöffnungen gedrungen sind, weil das eindringende Werkzeug hier von keinem Knochen aufgehalten wird. Meistens sind bei solchen Stichwunden auch noch durch dieselbe Oeff-nung tretende Nerven mitverletzt. Bei scharf stechenden Werkzeugen kann die Wunde sehr klein und kaum bemerkbar sein, ohne irgend erheblichen Bluterguss in derselben. Durch gröl ere und stumpfere Stichwerkzeuge hingegen werden mehr oder weniger gequetschte und offenstehende Stichcanäle erzeugt.
3)nbsp; nbsp;Risswunden des Gehirns, d. h. Zerreissungen oder Zerklüftungen desselben, sind meistens Folgen heftiger Erschütterungen des Kopfes und gewöhnlieh mit Hirneontusioiien verbunden. Die Grosse der Bisswimde kann sehr verschieden sein. Die Lücke ist mit mehr oder weniger Blutextravasat erfüllt.
4)nbsp; Quetschwunden, absehend von den gleich zu besprechenden Schusswunden, kommen häufig bei Stück- und Splitterbrüchen vor, wobei Knochentheile in die Hirnmassc getrieben worden sind. Einen ähnlichen Effect können eingedrungene Fremdkörper haben. Diese Qnetschwundtm zeigen sehr verschiedene Form und Grosse mit mehr oder weniger Blutunterlaufung der verletzten Theile, und betreffen bald nur die Corticalsubstanz des Gehirns, bald dringen sie tiefer in dasselbe ein. Auch sind sie häufig durch Gegenwart von Knochenstücken oder Fremdkörpern complicirt,
5)nbsp; nbsp; Bezüglich der Schusswunden ist Manches hieher Gehörige schon bei den Schusswunden der Schädelknochen angeführt worden. Der Form nach sind hauptsächlich drei Arten von Verletzungszu-
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138nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;ßchltdel. ScbUdeloingoweide.
ständen zu unterscheiden, a) Entweder hat das Projectil den Schädel nur in schräger Eichtung betroffen und die Oberfläche des Gehirns mehr oder weniger tief aufgerissen und gequetscht, was namentlich beim Auftrcffen von Stücken gröberer Geschosse öfters sich ereignet, so dass ein Theil des Schädeldaches zertrümmert, oder auch ganz weggerissen ist und damit zugleich ein grösserer oder kleinerer Theil der Ilirnsubstanz. b) Oder ein kleineres Projectil ist in mehr vertiealer Eichtung auf den Schädel gelangt, hat diesen mit mehr oder weniger Splitterung perforirt und ist in die Ilirnsubstanz gedrungen, so dass ein kürzerer oder längerer Schusskanal besteht. Dieser Kanal kann blind endigen, oder es ist das Gehirn in einer gewissen Ilichtung ganz durchdrungen worden, wie das namentlich bei Selbstmördern öfters zutrifft, welche die Schusswaffe gegen die Schädelbasis gerichtet haben. Bei im Gehirn verbliebenen Projec-tilen wird zuweilen eine Senkung derselben beobachtet, so dass sie nicht mehr in der Eichtung des Sclmsskanales gefunden werden, e) Oder endlich die Schussverletzung besteht in einer grossartigen Zerreissung und Zerqnetscliung einer grösseren Ilirnparthic, selbst des ganzen Gehirns, so dass von einer bestimmten Wundform gar nicht inuhr die Ecde sein kann. Solehe Verletzungen haben freilich wonig chirurgisches Interesse, da nach ihnen der Tod in der Eegel sofort eintritt.
Erscheinungen und Folgen. Zwar hat die experimentelle Pliy-siologic über die Verletzungsfolgen einzelner Ilirntheile mehrfachen Aufsehluss gegeben, und führen wir theils nach fremden tbcils nach eigenen Versuchsresultaten an: dass Verwundungen der Oberfläche des G rosshirns weder von Schmerzempfindungen, noch von Krainpf-zufällen begleitet sind, dass Abtragung beider Hemisphären bis zum Centrum semiovale Vieussenii hauptsächlich die psychischen Fimctionen beeinträchtigt, jedoch nur bei doppelseitiger Abtragung, dass Zerstörung der Streifen- und Sehhügel einer Seite Ilcmiplegie der entgegengesetzten Körperseite nach sich zieht, dass auf Reizung der Vierhügel Contractionen der Augenmuskeln und Veränderungen der Pupille, auf Exstirpation Blindheit in gekreuzter Eichtung folgen, dass Verwundungen der Oberfläche des Kleinhirns gleichfalls keine Schmerzempfindungen erregen, dass aber Durchsehneidung der Vruru cere belli stets von den heftigsten Schmerzensäusserungcn begleitet ist, dass tiefere Zerstörung des Kleinhirns zwar nicht vollständig lähmt, aber zur Ausführung combinirtcr Muskelbewegungcn, wie solche zum Stehen, Gehen u. s. w. notbwendig sind, unfähig macht, dass einseitige Beschädigung des Kleinhirns diese Muskelinfirmität hervor-
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Hirnvorlotssungün. Wunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;139
steohend nur auf der entgegengesetzten Korperliälfte hervorbringt und Bewegungen nach der unverletzten Seite hin vcranlasst, dasraquo; das verlängerte Mark Regulator für die Athenihewegungen ist, und dass eine Quertronnung desselben in dem Räume zwischen den austretenden Vaguswurzeln und ungeflihr i5quot;' weiter hinten den Ath-mungsmecliauismus sogleich authebt, dass aber bei blos halbseitiger Zerstörung der Medulla oblongulu die Athmung noch fortbestehen kann, dass Trennungen einzelner Nerven an der Hirnbasis Lähmung in den Bezirken der verletzten Nerven zur Folge haben n. s. w. Jn-dessen sind diese Ergebnisse immerhin noch sehr mangelhaft und bei Vcrletzuugszuständen des Menschenhirns schon aus dem Grunde weniger diagnostisch zu verwerthen, weil bei diesen nur höchst selten einzelne beschränkte Hirntheile verwundet sind, und ausserdem noch andere Verletzungszustände des Gehirns gleichzeitig besteben, so dass ein ausschlicsslich auf die Hirnverwundung sich beziehendes klinisches Bild fast niemals zu beobachten ist, wenigstens nicht in den ersten Zeiten nach der Verletzung, und später gesellen sich die Symptome rcactiver Hyperämie und Entzündung bei, wodurch jenes Bild abermals wesentlich modifieirt wird. Daher ist in den wenigsten Fällen von tieferer Hirnverwundung aus den vorhandenen Symptomen eine genauere Bestimmung des Verwundungsbezirkes möglich.
Jedoch lassen sieh aus obigen Versuchsresultaten wenigstens einzelne Vorkommnisse bei Ilirnwundcn erklärlich finden, und gehören dahin namentlich die Erfahrungen, dass zuweilen gar keine Zufälle beobachlet werden, welche auf lleclmung der Hirnverwundung zu bringen wären, ja dass mitunter grössere Parthien des Gehirns verloren gehen können und doch vollständige Heilung eintritt *), ferner, dass nach Hirnwunden bisweilen Hemiplegicn, oder vorwaltend Störungen einzelner psychischer Functionen, oder auf kleinere Gebiete beschränkte Motilitäts- und Sensibilitätsabweichungen eintreten und zurückbleiben, endlieh auch, dass Hirnwunden zuweilen plötzlichen Tod zur Folge haben, und dass überhaupt Wunden der Hirnbasis im Allgemeinen von bedeutenderen Zufällen begleitet sind als solche der oberen Hirnfläche u. s. w.
Die geringsten Folgen unter den Verwundungen des Gehirns haben die Hiebwunden, sie sind am wenigsten mit Hirnerschütterung verbunden, betreffen häufig nur die Corticalsubstanz des Grosshirns und sind öfters nur oberflächlich. Es begründet keinen erheblichen Unterschied, ob mit der Verwundung ein Substanzverlust
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1) Einschliigiga FiUlo s. in dor zweiten Aufl. dies. Lohrb. II. 8. 122.
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140nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Schädel. Schlldelehigewcide.
verbunden ist oder uieht, im Gegentheil sind die vertical eindringenden Wunden meistens noch bedeutender, weil sie gewöhnlich tiefer dringen und im Falle der Bildung von Eiter, dieser aus dem kleinen Knochcnspälte nicht so leicht ausfliessen kann. Betrifft die Hiebwunde zugleich einen Blutleiter, so kann bedeutende Blutung damit verbunden sein. Ganz reine Hiebwunden können ohne Eintritt von Eiterung sich schliessen. Da sie aber gewöhnlich mehr oder weniger gequetscht sind, auch öfters kleine Knochenthcilchen enthalten, so ist die Heilung mit Eiterung der häufigere Fall. — Stichwunden sind in der Mehrzahl der Fälle bezüglich der Folgen gefährlicher, weil sie öfters tiefer dringen, mit Gegenwart von Fremdkörpern verbunden sind und im Falle des Eintrittes von Eiterung, was gewöhnlich geschieht, wegen Kleinheit der Ocffnung in den Schädelknochen die Wundproducte nicht leicht abflicssen können. Es kommt daher hier häufig zu intracraniellen Eiteransamnilungcn und ihren weiteren Folgen. — Zerre issungen, Zerklüftungen des Gehirns sind meistens mit solcher Erschütterung verbunden, dass der Tod rasch folgt, — Qetsehwunden verhalten sich ähnlich wie Hirnquetschungen. — Schussverletzungcn gehören innnerhin zu den schwersten Hirnverwundungen, da sie in der Kegel mehr oder weniger complicirt sind durch Erschütterung, Quetschung, Blutung, Fremdkörper u. s. w., daher wird auch eine grössere Zahl solcher Verletzungen entweder rasch durch primäre Wundzufälle oder wenigstens bald durch Hinzutritt diffuser Meningitis tödtlich. Bleibt das Leben längere Zeit erhalten, so verfällt der Vorletzte häufig doch noch früher oder später dem Tode und man findet die Spuren chronischer Meningo-Encephalitis, nicht selten auch Abs-cesse, wobei die verschiedenartigsten Zufälle von Hirnreizung und Hirn-depression vorausgegangen sein können. Viel seltener sind die Fälle der Lebenserhaltung mit oder ohne Zurückbleiben verschiedener Hirnstö-rungen, nachdem entweder nur sehr unbedeutende oder aber auch sehr schwere Zufälle einer ineningo-encephalitischenAft'ection vorhergegangen sind. Mitunter, jedoch selten, kommen auch Fälle vor, in welchen dem Anscheine nach sehr schwere Schussverletzungen selbst bei zurückgebliebenen Projectilen einen ganz unerwartet günstigen Verlauf nehmen, wesshalb man bei diesen Verletzungen in der Stellung der Prognose höchst vorsichtig sein muss. Am günstigsten sind die Verhältnisse dann, wenn nur die Oberfläche des Grosshirns verwundet worden ist, keine sehr hochgradige Erschütterung des Gehirns stattgefunden hat, keine irgend erhebliche intracranielle Blutextravasate sich gebildet haben, keine Fremdkörper zurückgeblieben sind und die Schädelöffnung so geräumig und zugleich so gelegen ist, dass die Wundprodukte frei nach
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Hirnyorletzungon. Wunden.
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ausseii gel.angen können. Sehr misslich ist der Fall immer dann, wenn ein Fremdkörper zurückgelassen werden musste.
ßcliaildlllllg. Wir schicken voraus, dass die Untersuchung der llirnwimden stets mit der grössten Vorsicht geschehen muss, um bei der zarten Strnctur des Organes die bestehende Verletzung nicht noch zu vergrössern. Alles Einführen einer Sonde in die Hirnsubstanz ist verwerflich und nur gestattet, wenn man die Sonde auf einen Fremdkörper führen kann, um dessen Lage, Form, Grosse u. s. w. zu erforschen.
Acrcl ') untersuchte die Tiefe einer pcnetrlrenden Schildehvunde auf dem rechten Solieitelbelll mit der Sonde und drang his 4 Querfinger tief ein, plötzlich sank dabei der Verletzte ohnmUehtig vom Stuhl, kam jedoch wieder zu sich, als der Spürstab ausgezogen wurde. Dor Fall endete todtlich.
Wie bei allen Wunden, so besteht auch hier die ersta Indication darin, dass man die Wundverhältnisse so viel als möglich vereinfacht, was bei llirnwimden hauptsächlich darauf sich reducirt, dass man all-fiillig vorhandene und ohne weitere Verletzung entfernbare Fremdkörper oder Knoclienstücke beseitigt. Alsdann ist die wichtigste Indication die, dass man aussei' einem die Wunde vor äussern schädlichen Einwirkungen seil iitzendon Verbände, der Entwicklung höherer Grade reactiver Hyperämie und Entzündung durch eine entsprechende autiphlogistische Behandhing vorzubeugen sucht; des Weiteren verfährt man nach dem Wundverlaufe. Bei Hieb- und Schnittwunden ist bisweilen nichts Anderes zu thun, als consequent mit der Antiphlogose fortzufahren. Tritt aber Eiterung in der Hirnwuude ein, so stellt sich die bosimmte Aufgabe, dem Eiter freien Abfluss nach Ausseii zu verschaffen durch Offenerlmlten einer schon bestehenden Oeffnung im Schädel, oder im Falle diese nicht genügte, durch Vergrösserung derselben nöthigenfalls mittels der Trepanation, was besonders bei Stichwunden geboten sein kann. Ueber die allfällig nothwendig werdende Eröffnung von Hirnabscessen verweise ich auf diese.
Capitel IV. Aneurysmen der Meningeal - uiul Cerebralarterien.
Traumatische M e n i n g e a 1 an e u r y s m e n sind hin und wieder an der Art. meninyea media beobachtet worden. Zuweilen bildeten sie äusserlich unter den Schädelbedeckungen eine Geschwulst und gaben zu Verwechslungen mit andern Geschwülsten Anlass.
K rimer2) theilt einen Fall mit, wo hei einem Bauernmädehen, das die linke Schlilfe gegen einen ThürgrilV gostossen hatte, sich unter Kopfschmerzen daselbst eine
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1) Chirurg. Vorfillle. Gutting. 1777. S. 31. 1827. 8. 587.
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2) Journ. f. C'hiv. u. Augenh. X.
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Schlltlol. Sclilldoleingoweido.
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wnllnussgrosso bowoglichc Geschwulst entwickelte, welche von einem Ijandwumlarzto für eine BiUggeschwulst geluvltcn, unter dorn Schlilfinnskel frei prilparirt wurde bis auf einen Federkiel dicken Stiel, welcher dicht am Schildel abgeschnitten wurde. Alsbald entstand heftige arterielle Blutung, die man durch Druck zu stillen suchte, allein nach 2 Stunden trat der Tod unter Bowusstlosigkeit und Convulsionon ein. Bei dor Section erwies sich der Balg als ein aneurysmatischer Sack, der mit der Art. meninyea media durch eine Oeffnung im Knochen nusaminenhing. Innerhalb des Schildeis war die Me-ningealarterie bis zur Dicke eines kleinen Fingers erweitert, und fand sicli ausserdem ein Blutextravasat von P/g Unzen. Biiguin ') soll eine ilhnliche Beobachtung gemacht haben.
In andern Fällen ist das Aneurysma intracraniell geblieben und hat durch Hirndruck den Tod veranlasst, wovon G a i r d n e r s 2) Fall ein Beispiel gibt.
Ein Kaufmann empfand nach dem Heben einer schworen Last plötzlich heftigen Kopfschmerz und Schwindel. Diese Znfillle steigerten sich, nach G Tagen trat coma-töser Zustand ein und 11 Tage nach obigem Vorfall der Tod. In der Leiche fand mau linkerseits im Verlaufe der mittleren Moningoalarterie einen aneurysmatisehen Sack von den auseinandergewiehenen Blilttern der dura iiialer gebildet, der ungefähr 4 Unzen geronnenes Blut enthielt, Das Gehirn hatte an dieser Stelle eine Depression.
C e r e b r a 1 a n c u r y s m e n koniineu viel häufiger vor, sind aber wegen ihrer luixugäiiglicheii Lage an der Hasis iriinn nicht Gegenstand der Chirurgie.
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Capitel V. Vorfall des (iehirns. Prolapsus cerebri.
Entstehung. Schon bei der Trepanation; wenn zugleich die dura mater geöffnet worden ist; haben wir auf den möglichen Austritt des Gehirns in Form eines Vorfalles als auf ein unangeiiehnics Vorkommniss nach jener Operation aufmerksam gemacht. Die Oeff-iiungen in den Schädelbedeekungen und Schädelwanduiigen, sowie in der harten Hirnhaut, welche zur Bildung eines Hirnvorfalles noth-wendig sind, können aber auch zufällig durch Verletimgen (Loch-brüche) oder brandige Zustände, oder durch Berstung einer Bruch-oder Trepanationsnarbe hervorgebracht werden. Ist dann auf die eine oder andere Art die Bildung eines Vorfalles möglich geworden, so sind zur Entstehung desselben noch andere mechanische Bedingungen nothwendig, durch welche das Gehirn in den vorhandenen Oeffnungen hervorgetrieben wird, und zu diesen gehört hauptsächlich eine hyperiiiiiiscli-entzüiKlliche Schwellung des Gehirns mit ver-verstärkten circulatorisclien und respiratorischen Bewegungen desscl-
1) Bei Chassaignac, des tumours de la vouto du cifinc. Par. 1848. p. 124. — 2) Jb, p. 123.
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Vorfall dos Gohirns.
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ben. Daher fallt auch gewöhnlicli die erste Bildung des Vorfalles mit dem Eintritte der mcningo-eneephalitischen Affection zusammen. Viel seltener können flüssige Ansammlungen innerhalb der Schiidel-liöhlc und des Gehirns (Blutergüsse, Absccsse) als das Gehirn vortreibende Momente nachgewiesen werden. Häufiger kommt es noch vor, dass Hirnsubstanz durch die Scluidelverletzung selbst, z. B, durch eine Knochendeprossion oder eingedrungene Knoeliensplitter, Fremdkörper u. s. w. zum Vorfallen gebracht wird. Ist einmal ein Theil des Gehirns in die Schiidelöffnung getreten, so vergrössert sich der Vorfall gewöhnlich, so dass mitunter ganz umfängliche Geschwülste entstehen.
Staiile y1) beschreibt einen Fall, wo der Vorfall 2quot; über das Niveau der Knochen ragte, im grüsaten Durchmesser C'/iquot; und im kleinsten 5'/:;quot; hatte.
Natürlich hängt der Umfang des Prolapsus von der Grosse der Knochenöft'mmg ab. Unter den Momenten aber, welche die Vcrgrösscrung des Vorfalles bedingen, sind besonders die Compression desselben an der Austrittsstelle und der dadurch behinderte Hiickfluss des Blutes hervorzuheben, wodurch eine beträchtliche Btau-ungsschwellung mit Bluterguss in die vorgetretene Ilirnmasse bewirkt wird. Auch nicht unerhebliche Blutungen können dadurch vcranlasst werden.
Ersclieinitltgen und Folgen. Die Zufälle, welche Ilirnvorfälle begleiten, sind keine anderen, als diejenigen der meningo-encephali-tischon Affection, durch welche eben der Vorfall bedingt wird und daher ist es auch erklärlich, dass TUriivorfiille immer zu den gefährlichen Complicationen von Schädelverletzungen gehören. Die Mehrzahl der mit Hirnvorfall complicirten Verletzungen endet tödtlicb, und zwar gewöhnlich durch weitere Folgen der meningo-encephuli-tischen Affection, wobei sich der Prolapsus verschieden verhalten kann. Bald nämlich vergrössert sich derselbe fortwährend bis zum Eintritt des Todes, zuweilen stirbt er in Folge der Einklemmung ab, er verbrandet, oder er verkleinert sich spontan wieder, mitunter bleibt er auch längere Zeit stationär, bedeckt sich mit Granulationen und eitert. Es* ist manchmal auflallend, welche grossen Mengen von Hirnsubstanz durch spontane Abstossung oder künstliche Entfernung mit Messer und Ligatur verloren gehen, und das Leben gleichwohl erhalten bleibt. Indessen walten hiebei öfters Täuschungen ob, indem die vorgelagerten Ilirnniassen durch Blutstauung, Blutergüsse, seröse Transsudation, eitrige Infiltration u. dgl. der-
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1) Medico-chirnrg. transact. VIII. 1817. V. 1. Iliiuib. Mag. II. 1818. S. 57.
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144nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Schilclel. 8 cliildeleingowoide.
massen aufgetrieben und aufgequollen sind, dass sic; nur einem kleinern Theile nach aus wirklicher Hirnsuhstanz bestehen, und der Hirnvorfall viel grosser erscheint, als er in Wirklichkeit ist. Dess-halb beaclitet mau auch zuweilen nach Blutungen oder Entleerungen von Stauungs- und Entzünduugsproducten ein sehr beträchtliches Zusammensinken der vorgelagerten Masse. Der Vorfall ist in der Regel unempfindlich und kann daher ohne raquo;Schmerzen, wenn dabei die harte Hirnhaut nicht betheiliget ist, abgeschnitten und abgebunden werden. Auch wenn Heilung eintritt, kann ein kleinerer oder grösserer Tlieil Hirnsubstanz verloren gegangen sein. Jene war zuweilen vollständig, in andern Fällen blieben partielle Lähmungen zurück, und in noch andern verloren sieh diese wieder nach längerer Zeit.
Diagnose. Vielfältig hat man früher den Hiruvorfall fälschlich als Hirnbruch bezeichnet. Verwechslungen mit andern Krankheits-zuständen sind in doppelter quot;Weise möglich, entweder dass man letztere für Hirnvorfälle, oder umgekehrt diese für jene hält. Die irrige Annahme eines Hiruvorfalles kann iiainentlich dann stattfinden, wenn bei Lochfrakturen oder Trepanationen von der unverletzt gebliebenen dura mater üppige Granulationen aufschiessen, die sich in die Knochenöffnung drängen. Indessen ist hier der Grund und Boden der Wucherung viel fester, und erreicht diese niemals die Grosse, zu welcher Hirnvorfälle gelangen können. Auf der andern Seite hat man Hirnvorfälle für HirnhautscliAVämme gehalten, zumal wenn sich jenes nicht nach einem Bchädelbruelui, sondern in Folge von cariösen und uekrotischen Zuständen der Schädelknochen entwickelt haben.
Behandlung. Um bei Sohädelverletzungen und Trepanationen die Bildung eines Hiruvorfalles zu verhüten, muss man ohne dringende Indicationen die harte Hirnhaut nicht öffnen. 1st das aber durch die Verletzung schon geschehen, oder bei der Trepanation nothwendig geworden, so besteht die Prophylaxis hauptsächlich darin, dass man durch die Schädelöftuung mittels Einlegung eines weichen nicht reizenden Gegenstandes, z. B. feiner Charpie, eine Art von Gegendruck auf das Gehirn ausübt, und durch energische Anwendung der Antiphlogose einer stärkeren hyperäinisch-entzündlichen Schwellung des Gehirns vorzubeugen sucht. Dieselbe Behandlung ist auch am wirksamsten, wenn das Gehirn anfängt vorgetrieben zu werden. Das Gewicht der aufgelegten Eisblase ist ausreichend, den nöthigen Gegendruck in Wirksamkeit zu setzen. Hat man es mit einem schon gebildeten Vorfall zu thun, so kann die Frage sich er-
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Hirnliautbrucli.
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heben, ob derselbe durch Druck reponirt oder geradezu weggenommen werden soll. Von einer Reposition durch Druck kann nicht mehr die llede sein, wenn der Vorfall die Knochenöffnung schon überdeckt hat und theilweisc brandig geworden ist. Die Entfernung des Vorfalles durch Abschneiden oder Abbinden ist schon öfters ohne nachtheilige Folgen gemacht worden, und zwar mitunter zu wiederholten Malen bei einein und demselhen Vorfalle, welcher sich stets von Neuem wieder bildete. Indessen scheint dieses Verfahren immerhin bedenklich, da man nicht wissen kann , wie viel Hirnsubstanz abgetragen wird, und sollte dasselbe wenigstens dann unterlassen werden, wenn die vorliegende Hirnmasse noch nicht durch Einklemmung dem brandigen Zustande nahe gebracht worden ist. Am gerathensten ist es wohl, die Abstossung des Brandigen der Natur zu überlassen, den Vorfall vor äussern Beschädigungen zu schützen, beim Wechsel des Verbandes denselben in möglichst schonender Weise zu reinigen, und die Eiskälte fortzusetzen. In einem Falle, der geheilt wurde, verkleinerte ich den Vorfall durch Caute-risationen mit Aetzkali. Allfälligc ßlutungen sucht man durch zusammenziehende und coagulirendc Flüssigkeiten (Alaunlösung, Kreosotwasser, Eisenchlorid u. dgl.) zu beschränken.
Capitel VI. Hirnhautbruch und Hirn I)rncli.
1. Hirnhautbruch. Meningocele.
Entstellung. Der Hirnliautbrucli besteht in der Vorlagerung einzelner, mehr oder weniger Flüssigkeit enthaltender Hirnhäute durch eine Oeffnung in den festen öchädelwaiidimgeu unter die äussern Bedeckungen. Den Bruchsack bildet die harte Hirnhaut. Die enthaltene Flüssigkeit stellt den Bruchinhalt dar. Oeffnet man einen solchen Bruchsack, so findet man unmittelbar das Gehirn von der pia mat er überzogen, wie in den von Otto1), P1 a i s a n t 2), Richoux 3) u. A. beschriebenen Fällen. Die im Bruchsack enthaltene Flüssigkeit ist meistens klar und ohne Färbung. Das Gehirn findet man bald normal gebildet, bald mehr oder weniger erweicht, unvollständig entwickelt, asymetrisch u. s. w. Spring4) gründet darauf die Untersclieidung einer Meningocele simplex und complicafn. In der Mehrzahl der Fälle wird die Meningocele zur
1) Lohrb. d. patholog. Anat. 1. 1830. S. 389. — 2) Gaz. mtä. dePar. 1840. p. 268. — 3) Rdvue m^d. chir. X. 1851. p. 358. — 4) Monographie de la hernie du cerveau et de quelques Idsions etc. Brux. 1853.
Emmortj Lehrbuoli der Ohirurgto IIlaquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;^
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Schild el. Sohlldcleingoweido.
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Welt gebracht, und zwar bald schon in höherem Grade der Ausbildung, bald nur in einem kaum merkbaren Anfange. Selten entwickelt sich die Heruie erst, nachdem sich der Schädel vollkommen geschlossen hat. Am häufigsten erscheint die Meningocele am Hinterhaupt, seltener im Nacken oder an der Stirne, und noch seltener an andern Schädelstellen. Ihre Entstehung beruht auf einem hy-dropischen Zustande der Gehirnhäute und häufig auch des Gehirns. Von der Menhitiocete lt;oigt;y. s meint Spring, dass sie in den letzten Monaten des Uterinlebeus sich bilde, während die Entstehung der M. complictifa in den 3tcii oder 4ten Monat des Fötallebens falle. Eine noch frühere Genese sei desshalb unwahrscheinlich, weil in diesem Falle Hemicranie oder Anencephalie entstehen müsste.
Ersclieimnigen und Folgen. Die Meningocele erscheint als eine an den genannten Stellen sitzende, mehr oder weniger deutlich flüctui-rende, rundliche oder birnfönnige, auch wohl cylindrische Geschwulst von der Grosse einer kaum merkbaren Vorlagerung bis zu dem Umfange des Kopfes selbst. Die Haut über der Geschwulst ist bald unverändert, bald haarlos, und zuweilen bis zur Transparenz verdünnt. An der Basis fühlt man die in's Innere des Schädels führende Oeffnung. Durch Druck lässt sich die Geschwulst meistens nicht merklich verkleinern. Bei stärkerem Drucke treten bisweilen Symptome von Hirncompression ein. Im Schlafe wird die Geschwulst schlaffer, bei Respirationsanstrengungen praller. Es ist sehr wahrscheinlich, dass die Meningocele öfters eine Kiicephalocele nach sich zieht. In einzelnen Fällen scheint eine spontane Heilung des Hirnhautbruches stattzufinden in der Art, dass der Bruchsackhals mit fortschreitender Ossification obli-terirt und abgeschnürt wird, so dass eine seröse Cyste unter den Schädelbedeckungen zurückbleibt, denn man hat Hirnhautausstülpungen mit sehr enger Durchlrittsöffnung und auch ganz abgeschlossene Cysten gerade an solchen Schädelstellen gefunden, wo Meningocelen vorzu-koinmeu pflegen. Meistens jedoch wird die sich selbst überlassene con-genitale Hernie bei fortschreitender Vergrösserung früher oder später unter Erscheinungen von Meningitis und Hirndruck tödtlich. Bezüglich der Unterscheidung eines Hirnhautbruches von einem Hirnbruche verweise ich auf letzteren.
ßclinndlung. Gegen diesen Zustand lässt sich nicht viel unternehmen, denn gefahrlose Hilfsmittel sind in der Regel unwirksam, und wirksame sind gefährlich durch leicht mögliche Veranlassung einer diffusen Meningo-Encephalitis. Es ist daher zu rechtfertigen, wenn man sich auf eine rein palliative Behandlung beschränkt. Indessen sind von chirurgischen Hilfsmitteln mehrere versucht worden, die zur bessern
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Hirnhantbrucli.
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Orientirung kurz erwähnt sein mögen. — Eines der gefahrlosesten Mittel ist noch die Compression, wenn sie in massigem Grade angewandt wird. Bei kleineren Geschwülsten sind damit mehrfache günstige Erfolge erzielt worden. — Die P u n c t i o n hatte in einzelnen Fällen rasch tödtliche Meningitis zur Folge, in andern kehrte die Wasseransammlung wieder.
Nach Broschet ') ontwickolto sich bei einem 3 monatlichen Kinde eine taubenei-grosao Geschwulst linkerseits von der llinterhauptafontanolle, die nach 3 Monaten die Grosse einer Kindsfaust erreichte, Ein kleiner Einstich entleerte einen Lüflol voll klarer Flüssigkeit. Am Abend schon traten meningitischo Erscheinungen ein und bald darauf der Tod.
Einen günstigen Verlauf hatte die Function mit J o d i n j e c-t i o n in folgendem Falle.
Nach Lü thy 2) hatte ein B Monate altes Mädchen am Hinterhaupt eine birnför-migo fluctuirende Geschwulst, deren Grössc derjenigen des Kopfes beinahe gleich kam. Im Knochen fühlte man in der Richtung der kleinen Fontanelle eine Spalte. Durch Druck Hess sich die Gescliwulst nicht entleeren. Compression half nichts. Eine Function entleerte seröse Flüssigkeit. Die Flüssigkeit sammelte sich wieder an. Wiederholung der Function mit Jodinjection. Das Kind lag einige Tage in Krämpfen, auch ver-gröaserte sich die Geschwulst wälnciul einiger Tage, wurde dann aber fest und verkleinerte sich. Anfänglich hatte die Goschwulst eine Länge von 3' V und eine Breite von 3quot;. Nicht ganz zwei Monate nach der Injection war sie auf 2quot; reducirt und wurde nun mittels einer Kornzange abgetragen.
Auch die Incision der Geschwulst hatte in einzelnen Fällen 3) günstigen Erfolg. In R i cho ux's Fall wurde sogar noch ein Stück Hirnsubstanz mit weggenommen. — Grössere Gefahren für die operative Behandlung solcher hydropischer Hirnhantsäoke bestehen natürlich nur dann, wenn eine Communication derselben mit der Schädelhöhle besteht, was sich aber, wenn die Communicationsöffuung klein ist, nicht vorher mit Sicherheit bestimmen lässt, wesshalb immer die grösste Vorsicht geboten ist.
2. Hirnbruch. Encephalocele. Der II i r n b r u c h besteht in der Vorlagerung eines Hirnthciles durch eine in dem Schädel befindliche Lücke unter die Schädelbedeck-ungen, und kommt angeboren und erworben vor. Der erstere ist viel häufiger als der letztere.
a) Angeborener Hirnbruch. Hernia cerebri congenita. Erscheinungen und Folgen. Der angeborene Hirnbruch kommt am häufigsten in der Mittellinie der l'urs orcipifuüs des Hinterhaupt-
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1) Aroh. gene'r. de mcd. XXVI. 1831. p. 72. — 2) Schweizer. Mon.-Sohr. 1866. März. — 3) Plaisant, 1. c, Kiohoux 1. c, Chassaignac, Bull, de la soc. de ohir. I. 1851. p. 65.
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Schädel. S c h H d o 1 e i n g e w e i (1 b.
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knochens, bald dem Fornmm nt/tgumn, bald der kleinen Fontanelle näher, oder auch an diesen selbst vor. Seltener erscheint er im Verlaufe der Pfeil-, Kronen-, oder Stirnnaht, an der grossen Fontanelle, oder an den Seitcnfontanellen, am seltensten an der Hirnbasis durch eine Oeff-nung in der Siebplatte, oder im Körper des Keilbeins gegen die Nasenoder Schlundkopfhöhlo zu. Eine grössere Zahl einschlägiger Fälle habe ich in der 2. Aufl. dieses Lehrbuches II. S. 150 bezeichnet, worauf ich verweise. — Die Bruchpforte in den Schädelknochen hat gewöhnlich abgerundete, zuweilen verdickte Ränder, rundliche oder auch unre-gelmässige Form und sehr verschiedene Grosse. — Der Inhalt der Bruchgeschwulst ist einigermassen verschieden nach der Stelle ihres Vorkommens. Am häufigsten findet man in derselben Partinen des Grosshirns, dann auch des Kleinhirns oder beider zugleich. Nach N i v e t l) enthielten von 35 Hirnbrüchen 24 Theile des Grosshirns, 10 Theile des Kleinhirns und 1 Theile vom Gross- und Kleinhirn zugleich. Meistens ist mit dem Bruche ein hydropischer Zustand des Inhalts verbunden QHydrencephnlocele), sei es, dass die Flüssigkeit frei in dem Bruchsacke, oder in pseudomembranösen Säcken, oder in dem vorgelagerten Hirnthcil selbst enthalten ist. Spring unterscheidet von der Hydrencephalocele, wenn sie wesentlich auf einem Hyilrops rentr'nulnnim partlalis beruht, folgende Arten:
1) Hydrenc. supraoccipitalis. Die Bi'uohpforte im Hinterhauptsbein oberhalb der Prolub. occipitalis nahe der Mittellinie. Die hintern Hiirner der Soitenventri-kel hydropiscb und ein Thcil des hintern Hirnlappens oder auch dieser ganz im Bruchsack. 2) JJydrenc, suboccipitalis. Dio Bruchpforte im Hinterhauptsbein unterhalb der Pro/, oooipilali) neben der Mittellinie, moistens bis in's Foram. magnum sich fortsetzend. Der vierte Ventrikel hydropiscb und ein Theil des Kleinhirns zuweilen auch die Corpora qundriyemina im Bruchaack. 3)Hydrenc. occipitalis. Eine Vereinigung der beiden ersten, stets eine grosso Geschwulst in der lieg, supraoeeip. und suboccipitalis bildend. Der vierte Ventrikel, dor Aquaeductus Sylvii und die hintern Hörner der Seitenventrikel hydropiscb. Das Kleinhirn, die Vierhügel und die hintern Lappen des Grosshirns im Bruchsack. 4) IlydreHC./rontalis. Die Bruchpforte an der Vereinigung der Nasenbeine mit dem Stirnbein, seltener im Stirnbein selbst neben der Mittellinie, noch seltener im Thrilnonbein. Die vordem Hörner der Seitonventrikel hydropiscb und die vordem Hirnlappen im Bruchsack. 5) Hy drenc. orbitalis und sphenomaxilaris. Die Brucbpforte bilden die Fissur, sphenoidalis und sphe-nomaxillaris. Hydropiscb sind dio absteigenden Hörner der Seitenventrikel und im Bruchsack liegen die untern Lappen des Gehirns. 6) JJydrenc. sphenoidalis. Die Bruchpforte im Körper des Keilbeins, oder am grossen Flügel desselben, oder in der Lamina cribrosa. Der dritte Ventrikel hydropisoh. Der Trichter mit dem Hirnanbang und ein grössorcr oder kleinerer Theil dos dritten Ventrikels im Bruchsack.
Die Hüllen der vorgelagerten Hirnmasse bestehen einerseits aus den Hirnhäuten, andererseits aus den Schädelbedeckungen oder bei
1) Arch, gdndr. de me'd. 1838. Damp;j.
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Hirn bruch.
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Hernien, die am Gesicht vorkommen, aus den Gesichtsbedeckungen. Diese Hüllen sind indessen häufig mehr oder weniger mit einander verschmolzen und zuweilen bis zur Durchsichtigkeit verdünnt. Gewöhnlich ist am Schädel der vorragende Theil der Geschwulst haarlos und mitunter von erweiterten Gcfässen durchzogen. Zuweilen sind die Bedeckungen der Geschwulst röthlich, dünn und durchscheinend. Diese Beschaffenheit rührt von Verwachsungen der Schädelbedeckungen mit der Placenta, dem Nabelstrauge oder den Eihäuten her, die meistens bei der Geburt oder auch schon vorher sich lösen. Eine solche Bruchgeschwulst unterscheidet S p r i n g als Syn eneephalocele und meint, dass solche Verwachsungen bald Ursache (Ä. Vera), bald Folge (S. spu-rla, t'OHsectttiva) der Herme seien. — Die Grosse der Hernien ist ausserordentlich verschieden, theils nach der Grosse der vorgelagerten Hirntheile, theils nach dem Grade der Hydropsie. Man hat Cerebral-hernien von dem Umfange einer Nuss bis zu dem des Kopfes selbst und darüber gesehen. In einzelneu Fällen liegt der grösste Theil des Gehirns ausserhalb der Schädelhöhle (Exen cephalns). Meistens jedoch ist grosser Umfang der Bruchgcschwulst durch Gegenwart von vieler Flüssigkeit bedingt. — Die F o r m des Bruches ist in der Regel rundlich und mehr oder weniger gestielt. Zuweilen bildet die Geschwulst mehrere Abtheilungen. — Als C o m p 1 i c a t i o n e n finden sich ausser rachrzähligen Hernien sehr häufig noch andre Missbildungen, z. B. Spaltungen an andern Körperthcilen, eiaSpina Ai/Jrflaquo;, Hasenscharte u. s. w., ferner Mangel eines grossen Theils der Schädelknochen, hemice-phalische Bildung u. s. w.
Die Zufälle und Folgen sind sehr verschieden, nach der Grosse und Lage des Hirnbruches, nach den in demselben enthaltenen Theilen, und je nach dem noch andere pathologische Zustände vorhanden sind. — Kinder mit grossen Hirnbrüchen werden häufig todtgeboren, oder sterben doch meistens bald nach der Geburt in soporösem Zustande, unter Convulsionen oder an allgemeiner Körperschwäche. Die Ursache des Todes ist hier nicht sowohl der Bruch an und für sich, als vielmehr der denselben begleitende hydrocephalische Zustand. Indessen kann auch durch den Hergang der Geburt ein höchst nachtheiliger Druck auf die vorliegende Hirnparthie ausgeübt werden, so dass zunächst dieser die Veranlassung des Todes ist. — Dauert bei grösseren Hirnbrüchen das Leben auch bis zu einigen Wochen, so ist dasselbe doch fast immer mit bedeutenden Beschwerden verbunden, indem die Geschwulst mancherlei Insulten ausgesetzt ist, welche Veranlassung zu Erscheinungen der Himreizung und des Hirndrucks geben. Auch kann die Geschwulst sich entzünden, oder aufbrechen, bersten, was dann rasch eine tödtliclie
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Schädel. Sohädeleingeweido.
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MoniiigitiH nach sich zieht. — Nur bei kleineren Brüchen hat man zuweilen ein längeres, selbst langes Leben beobachtet. Bald werden in solchen Fällen gar keine Störungen in den Hirnfunctionen wahrgenommen, bald waren solche vorbanden, namentlich Blödsinn, halbseitige Körperschwäcbe u. s. w. — Die Form des Schädels ist gewöhnlich mehr oder weniger verändert. Namentlich erscheint der Schädel an dem der Hernie gegenüberliegenden Theile verkleinert, abgeflacht oder eingesunken. So findet mau z.B. bei grösseren Hernien an der Hinterhauptsgegend den Vorderkopf auffallend klein und abgeflacht; bei Hernien durch die Lamina cribrosn sinkt das Schädelgewölbe sattelförmig ein. In einzelneu Fällen erscheint der Schädel aber auch in Folge der Hy-drocephalie vergrössert u. s. w.
Entstehung. Die verschiedene pathologisch - anatomische Beschaffenheit der Hirnbrüche weisst darauf hin, dass dieselben bald in früheren, bald in späteren Perioden des Fötallebeus und überhaupt in verschiedener Weise sich bilden. Diejenigen Brüche nämlich , bei welchen das Gehirn durch abnorme Oeffnungen in den Schädelknochen getreten ist, sind wohl immer vor der Ossifications-periode der Schädelknochen entstanden, während die an Fontanell-und Nahtstellen befindlichen, auch späteren Ursprungs sein können. Die häufigste Veranlassung der Bildung einer Schädelspalte und des Hirn austritt es durch diese ist abnorme Volumszunahme des Schädelinhaltes durch Wassersucht, sei es dass der hydropisebe Zustand vorzüglich die Umhüllungen des Gehirns oder dessen Ventrikel oder beide zugleich betrifft. Beim meningealen Hydrops tritt zunächst an einer der genannten Schädelstellen der Arachnoidealsack mit der änra muter in Form eines Wasserbeutels nach ausseu und das Gehirn folgt erst nach, oder es drängt sieh ein Theil der von Wasser ausgedehnten Ventrikel Wandungen unmittelbar nach ausseu. Die Ursachen der Hydrocephalie sind meistens unbekannt. In einzelnen Fällen mag dieselbe durch Verletzung, namentlich Erschütterung des Fötus im Mutterleibe herbeigeführt werden.
Diagnose. Schon öfters sind Hirnbrüche mit Balggeschwülsten, Abscessen , Cephalämatomen, Schwammgewächsen der harten Hirnhaut u. dgl. verwechselt und dem entsprechend auch operirt worden. Die allgemeinen Kennzeichen eines Hirnbruches sind: die Gegenwart einer Geschwulst von der oben beschriebenen Beschaffenheit an den erwähnten Schädelstellen, am häufigsten also an der Hinterhauptsgegend, oder wenigstens in der Mittellinie des Schädels, die meistens Fluctuation erkennen, zuweilen durch Compression in Folge Zurüekweichens des Gehirns oder des Wassers in die Schä-
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Hirnbruch,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 151
delhöhle sich verkleinern liisst, von Symptomen den Hifnreizes oder der Depression begleitet ist, oder wird wenn man die Geschwulst zerrt oder drückt, durch Schreien der Kinder an Volle und Spannung gewinnt, pulsatorischc und respiratorische Bewegungen wie das Gehirn zeigt, und an der Basis einen Knochenrand fühlen lässt. Von diesen Merkmalen können jedoch .unter Umsüinden einige fehlen. So kann bei grossen Geschwülsten z. B. der Knoehenrand bisweilen nicht gefühlt werden, oder es gehen wegen zu vielen Wassers die Fühlbarkeit der pulsutorischen und respiratorischen Bewegungen verloren, auch lässt sich das Wasser, weil es zuweilen eingebalgt ist, nicht immer zurückdrängen und selbst ein starker Druck wird mitunter ertragen, ohne dass Hirnzufälle entstehen. — Von Baiggeschwülsten unterscheidet sich der Hirnbruch dadurch, dass jene an sehr verschiedenen Schädelstellen vorkommen, keine solbstständigcn Bewegungen zeigen, häufig nur in der Haut sitzen und mit dieser verschiebbar sind, keinen Knochenrand fühlen lassen, auch beim stärksten Drucke sich nicht verkleinern, oder Hirnzufälle zur Folge haben, und nur höchst selten angeboren vorkommen. — Schwieriger ist die Unterscheidung von Meningocelen, welche nicht vollständig abgeschnürt sind, weil auch hier ein Knochenrand gefühlt, das Wasser zurückgedrängt weiden kann, und dadurch Erscheinungen des Hirndrucks entstehen, allein man fühlt keinen festeren Körper in der Geschwulst, worüber indessen bei gespannter Geschwulst nicht immer leicht' entschieden werden kann. — Das C e p h a 1 ä m a t o m kommt zwar auch bei Neugebornen vor und lässt zuweilen einen Knochenrand fühlen, allein im Uebrigen fehlen ihm alle Zeichen des Hirnbruches und erscheint dasselbe namentlich häuhg an solchen Stellen, nämlich auf den Scheitelbeinen, wo der angeborene Hirnbruch nicht vorkommt. — Mit dem Fungxi s dnrne mat r is ist der Hirnbruch kaum zu verwechseln, da jener fast nie angeboren vorkommt.
Behandlnilg. Es wurden verschiedene chirurgische Hilfsmittel in Anwendung gebracht, um den Hirnbruch zu heilen, zuweilen in Folge diagnostischer Irrthümer, indem man den Hirnbruch für eine Balggoschwulst, eine Meningocele und Anderes mehr hielt. — Bei kleineren Hirnbrüchen hat man eine methodische Compression mit Binden, Heftpflasterstreifen, Platten von Leder, Blei, Pappe u. s. w., bisweilen mit Erfolg angewandt. Und in der That ist dieses Hilfsmittel noch das gefahrloseste, wenn der Druck mit der gehörigen Vorsicht in Anwendung gebracht wird. Indessen ist der Bruch häufig nicht reponibel, indem die Bruchpforte im Verhältnislaquo;
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SchHdel. Sohüdeleingeweido.
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zur vorgelagerten Hirnparthie zu eng, oder der Schädelraum zur Aufnahme des Bruchiulialts zu klein ist. Auch wird bei ventricu-lärer llydropsie die Reposition des Bruches, selbst wenn sie gelingen würde, doch nur von geringem Nutzen sein, da die Hirnwassersucht dadurch doch nicht gehoben wird. Demnach ist von der Compression nur in wenigen Fällen vollständige Heilung zu erwarten. — Die P u n e t i o n der Geschwulst hatte in der Mehrzahl der Fälle einen tödtlichcn Ausgang und kann natürlich immer nur eine Complication des Bruches, nämlich die Wasseransammlung, beseitigen, auch kann nur von der Entleerung derjenigen Flüssigkeit die Rede sein, welche sich frei in dem Bruchsaeke befindet. In welchen Fällen die Punction von Nutzen sein kann, zeigt namentlich ein Fall von Adams ').
Bei einer hühnereigrossen Geschwulst iintcrlialb der Protuberantia occijikalis eines Mädchens, war die Haut an einzelnen Stellen so transparent und dünn, dass sie zu beraten drohte. Man entleerte durch einen leinen Nadelstich etwas Flüssigkeit, die Geschwiilst sank zusammen, wurde aber bald wieder prall, daher Wiederholung der Punction und zwar im Ganzen 7mal, worauf die Haut nach und nach dicker und fester wurde, und die Neigung zur Wiederbildiing der Flüssigkeit sich allmlllig verlor.
Die Incision der Geschwulst, ist noch gefährlicher, und hatte in fast allen bekannt gewordenen Fällen den Tod zur Folge, so dass sie nicht angerathen werden darf. — Aehnlich verhält es sich mit der Abbindung der Geschwulst, d. h. auch sie fllhrte fast immer ein tödtliches Ende herbei, und der glücklich abgelaufene Fall von Harting2) kann eben nur als eine seltene Ausnahme angesehen werden. — Unter solchen Verhältnissen hat man sich bei der Behandlung der Hirnbrüche meistens auf ein palliatives Verfahren zu beschränken, darin bestehend, dass man die Geschwulst durch einen ihrer Grosse, Form und Lage entsprechenden Verband vor äussern Insulten bewahrt.
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b) Erworbener Hirnbruch, Hernia cerebri acquisita.
Diese seltene Art des Hirnbruches entsteht mitunter nach gros-seren Verlusten der Schädelknochen durch zufallige Verletzungen oder durch Trepanation, wenn sieh keine gehörig starke Narbe bildet , seltener nach cariöser oder nekrotischer Zerstörung der Schä-delknoehen, und zeigt sieh an verschiedenen Stellen des Schädels, zumal des Schädelgewölbes, wo gerade der Knochcnverlust stattgefunden hatt. Dieser Bruch kann natürlich in jedem Alter vorkommen. Selten erreicht er eine bedeutendere Grosse, und enthält auch
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1) Dublin Journ. 1833. — 2) Mod. Centralz. 1854. 4,
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Hirnwassersucht.
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gewöhnlich kein Wasser. Bei den erworbenen Brüchen nach Schädelverletzungen bestehen die äussern Bedeckungen aus Narbensub-stanz, bei den Brüchen der zweiten Art können die normalen Schä-delbedeckungon erhalten sein. In seltenen Fällen hat man bei den traumatischen Hernien Berstung der Narbensubstanz und Vorfall des Gehirns beobachtet. — Man verhütet die Entstehung eines traumatischen nirnbruches durch Trageniassen von Schutzplatten an der Narbenstelle. Ist der Bruch einmal in der Bildung begriffen, so lässt er sich durch Compression meistens wieder reduciren.
Capitel VII.
Wassersucht des Gehirns und seiner Häute, Hydrocephalus. Hydrocephalie.
1. Wassersucht der Hirnhöhlen, Hydrops ventriculorum.
Entstehung. Die Hirnhöhlenwassersucht kommt meistens schon angeboren vor, seltener erscheint sie erst einige Zeit nach der Greburt wie erworben, jedoch immerhin noch vor gänzlichem Schluss der Fontanellen. Sie entwickelt sich in verschiedenen Perioden des Fötallebens, und wird daher bald schon zu einem hohen Grade gebildet und dann meistens noch mit andern Bildungsfehlern vergesellschaftet zur Welt gebracht, bald besteht zur Zeit der Geburt nur eine geringe Wasseransammlung und der Schädel erscheint noch nicht ausgedehnt. Diese Ausdehnung erfolgt in merklicher Weise erst einige Zeit später, so dass man den Wasserkopf für einen erst erworbenen halten könnte. Stets ist der Wasserkopf, welcher in früheren Perioden des Fötallebens sich entwickelt, mit einem höheren Grade von Hirnmangel verbunden und als Hemmungs-bildung zu betrachten, da ursprünglich das Gehirn eine mit Serum gefüllte Blase darstellt, von welcher die Ventrikel noch Ueberreste sind. Dem erst später sich entwickelnden Hydrocephalus liegt wohl meistens eine akut oder chronisch verlaufende hyperämisch-entzünd-liche oder tuberkulöse Erkrankung des Ependymas zu Grunde. Dieselben pathologischjen Zustände bedingen auch den erst früher oder später nach der Geburt, so lange die Nähte noch nicht durch Zacken ineinandergreifen, was bis zum dritten Lebensjahre sich hinzieht, auftretenden Wasserkopf. Wird auch' die Schädelausdehnung erst in späterer Zeit bemerkbar, so hat der hydropische Zustand doch schon früher begonnen, und die Ossification retardirt.
Erscheinungen und Folgen. Die Wasseransammlung hat ursprünglich ihren Sitz in den Hirnhöhlen und besteht aus einer kla-
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SchHdel, BchUdeloingeweide.
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ren farblosen Flüssigkeit, deren Menge wenige Unzen bis zu 10 Pfunden und darüber betragen kann. Dureh diese Ansammlung werden zunächst die Ventrikel ausgedehnt, bisweilen zu einem solchen Grade, dass sie dünnhäutige nur von dem gewöhnlich beträchtlich verdickten Ependyma und einer kaum eine Linie dicken Hirnschicht umgebene elliptische Säcke darsteilen. Die Streifen - und Sehhügel sind dabei plattgedrückt, durch Ausdehnung der dritten Hirnhöhle auscinandergedrängt. Ferner sind die Vierhügel, die Schleimdrüse, die Brücke, das Kleinhirn u. s. w. gleichfalls abgeplattet, die Commissuren und das Septum sehr verdünnt, letzteres ist zuweilen durchbrochen und die Hirnwindungen erscheinen fast ganz verstrichen. Die Hirnhäute findet man gewöhnlich dünn und zart, bisweilen auch hydropisch. Mit der Expansion der Hirnven-trikel und der dadurch bedingten Volumszunahme des Schädelinhalts wird auch der Schädel ausgedehnt und die Ossification zurückgehalten, wodurch eine eigenthümliche hydrocephalische Kopfbiklung entsteht. Durch die abnorme Vergrösserung des Schädels wird nämlich ein mehr oder weniger bedeutendes Missverhältniss zwischen Schädel und Gesicht begründet. Dieses erscheint auffallend klein, während jener mitunter z\\ einer wahrhaft monströsen Grosse, bis zu einem Umfange von mehreren Schuhen ausgedehnt werden kann, so dass er den grössten Theil des ganzen Körpergewichtes bildet. Besonders gross und vorstehend, namentlich mit den Ossifications-punkten, sind das Stirnbein und die Scheitelbeine. Die Schläfbein-und Hinterhauptsschuppen haben statt vertikaler mehr horizontale Stellung. Doch erscheint zuweilen der Kopf auch wie von den Seiten zusammengedrückt und mehr nach oben, vorn und hinten zu ausgedehnt. Die Augenhöhlengewölbe sind herabgedrückt, die Augenhöhlen daher zu Querspalten verengt und die Augäpfel vorgetrieben. Die äussern Gehörgänge stehen tiefer. Dabei sind die Schädelknochen dünn, biegsam, verbreitert, ohne Diploe, an den Fontanell- und Nahtstellen auseinandergetrieben und nur durch häutige Zwischensubstanz verbunden. Oefters ist der Wasserkopf noch mit mangelhafter Hirnbildung, Hirnbruch, Wolfsrachen, Hydrorrachie u. s. w. verbunden. Indessen ist beim acquirirten Hydrocephalus die Hirnbildung niemals eine so mangelhafte, wie sie beim ange-bornen zuweilen gefunden wird.
Hydrocephalie in früheren Perioden des Fötallebens entstanden, hat bisweilen Abortus zur Folge. Wird der Hydrocephalus auch ausgetragen, so kommt derselbe doch häufig todt zur Welt, in Folge des bei der Geburt stattfindenden Druckes auf den vergrösserten
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Hi rnhöhlonwaBsoi sucht,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 155
Schädel, der zuweilen sogar berstet, oder, um die Geburt nur möglich zu machen, punctirt werden muss. In noch andern Fällen wird der Hydrocephalus wohl •lebend geboren, stirbt aber kurze Zeit nach der Geburt bald in Folge einer zu mangelhaften Gehirnbildung, bald durch Hirndruck. Bei geringeren Graden des Wasserkopfes kann, wenn die Wasseransammlung nur allmälig zunimmt, das Leben längere Zeit bestehen, wobei in den mannigfaltigsten Abstufungen und Conibinationen Erscheinungen theils der gehemmten Hirnausbildung, theils des Hmidrucks sich kund geben. Das Kind bleibt in der Entwicklung seiner geistigen Fähigkeiten mehr oder weniger zurück, seine Sinnesthätigkeit ist gering, die Gefühle des Hungers, Durstes und der Sättigung machen sich nicht in normaler Weise geltend, daher bald Gleichgültigkeit für Nahrungsaufnahme, bald Gefrässigkeit und Ueberfüllung. Die Körperbewegungen sind unsicher, schwankend, mitunter treten Convulsioncn, Contracturen oder höhere Grade von Muskelschwäche auf. Häufig sind solche Kinder schlafsüchtig, leiden an Schwindel, öfterem Erbrechen, besonders nach raschen Bewegungen des Kopfes und in aufrechter Stellung. Die Eniiibrung geht bald ziemlich ungestört von statten, wenigstens im Anfange der Krankheit; bald wird auffallende Abmagerung, namentlich an den Gliedmassen beobachtet u. s. w. In der Mehrzahl der Fälle seigert sich der hydrocephalische Zustand und treten damit auch die Zufalle des Hirndruckes stärker hervor mit gleichzeitiger Theilnahme des Rückenmarks. Nach und nach stellen sich vollständiger Blödsinn, Lähmung der Sinnesorgane, Akinesie und damit unwillkührlicher Abgang oder Verhaltung von Koth und Harn ein, und der Tod erfolgt durch fortschreitende Lähmung. Bisweilen zieht sich das Ende nicht so lange hin, sondern tritt in rascher Weise apoplectiform ein, durch Hinzutritt einer acuteu Meningitis oder einer meningealen oder cerebralen Hämorrhagie. In seltenen Fällen verschleppt sich der Hydrocephalus bis in ein späteres Alter. Auch ist er einer theilweisen Heilung fähig, indem das Wasser ab-, das Gehirn zuweilen selbst in hypertrophischer Weise an Masse zunimmt und Verknöcherung des Schädels eintritt in der Art, dass die Knochenränder durch lange strahlenförmige Nahtzacken gegeneinander treten, oder nur mit einer buchtigen Naht sich vereinigen, wobei in den Interstitialräumen gewöhnlich mehrere Zwickelknochen entstehen. Zuweilen ereignet es sich auch, dass, nachdem die Verknöcherung an einzelnen Stellen vorgeschritten ist, die Wasseransammlung von Neuem zunimmt, und den Schädel an den in der Ossification zurückgebliebenen Stellen ausdehnt, wodurch eine unregelmässige Schä-
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Schädel. Schttdeleingeweide,
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delform begründet wird. In seltenen Fällen hat man einen spontanen Aufbruch des Wasserkopfes mit folgender Heilung beobachtet ').
Diagnose. So lange noch keine Bchädelausdehnung stattgefunden hat, ist die Erkennung des Hydrops ventriculorum schwierig, da bei geringerem Grade des Uebels gewöhnlich nur unbedeutende functiouelle Störungen vorhanden sind, und diese für sich allein von den niaunigfaltigsteu pathologischen Hirnzuständen herrühren können. Zur richtigen Orientirung muss man vorzüglich die zögernde Ossification; eine wenn auch undeutlich vorhandene Fluctuation an den Fontanellstellen in Verbindung mit den functionellen Störungen berücksichtigen. Nach Einigen soll man beim beginnenden Hydroce-phalus als charakteristisch für denselben, ein besonders die Hirnpulsationen begleitendes Geräusch (Cerobralgeräusch) wahrnehmen. Ist es einmal bis zur Schädelausdehnung gekommen, dann ist die Krankheit an der Grosse und Form des Schädels, an der deutlichen Fluctuation in den Zwischenknochenräumen und an den Symptomen der gehemmten Hirnausbildung und des Hirndrucks zu erkennen. — In Bezug auf differentiellc Diagnostik kommen vorzüglich der rachitische Schädel und die Hirnhypertrophie in Betracht. Beim r a c h i-tischen Schädel indessen erreicht die Schädelvergrösscrung niemals den Grad wie beim Wasserkopf, auch fehlt alle Fluctuation, und sind keine Erscheinungen von gehemmter Hirnentwicklung vorhanden. Die Hirnhypertrophie ist sehr selten, kommt mit rachitischer Schädelerweichung vor und hat nur eine geringe Schädelvergrösscrung zur Folge, wobei nirgends Fluctuation wahrgenommen wird, und von functionellen Störungen kommen nur solche vor, die durch Hirndruck bedingt sind. Uebrigens kann sich Hirnhypertrophie mit Hydrocephalus coinbiniren. — Für Erkennung des Sitzes der Wasseransammlung, namentlich zur Bestimmung, ob die Flüssigkeit nur in den Hirnventrikeln, oder zugleich zwischen den Hirnhäuten sich befindet, gibt es, die Fälle atisgenommen, wo die Schädeldecken bis zur Transparenz verdünnt sind, keine sichern Zeichen.
Behandlung. Sie besteht hauptsächlich darin, dass man das hydrocephalische Kind in möglichst günstige Lebensverhältnisse bringt, um durch Besserung der ganzen Constitution dem krankhaften Vegetationsprocesse im Gehirn entgegenzuwirken, dass man Alles, was das Gehirn reizen könnte, vermeidet und beseitigt, und zu dem
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1) Haase, Rust's Handb. d. Chir. IX. 1833. S. 191. — Heidborn, Casper's Wochenschr. 1851. 34. 36.
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HirnhöhlenwaBsersucht.
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Ende durch sorgfiiltige Ueberwachung des Kindes und durch eine schützende Kopfbedeckung den Schädel vor jeder mechanischen Beschädigung bewahrt, und dass man einzelne hervortretende functionelle Störungen, als Stuhlverstopfung, Krämpfe, grosse Körperschwäche, sich einstellende Anfalle von Hirnreizung u. s. w. durch geeignete Mittel bekämpft. Bei höheren Graden des Wasserkopfes mit zurückgebliebener Hirnentwicklung werden diese Maass-nähmen die einzigen sein, welche rationell in Anwendung zu bringen sind, da weitere Cunnethoden in der Regel nicht nur keinen Erfolg haben, sondern meistens, was namentlich von operativen Heilversuchen gilt, das Lebensende nur noch beschleunigen.
Von den Hilfsmitteln, welche man bei geringeren Graden des Uebels zur Beseitigung der Wasseransammlung mit mehr oder weniger Erfolg versucht hat, sind besonders verschiedene Arzneimittel, Reizung der Schädelbedeckungen, Compression des Schädels und Function des Wasserkopfes namhaft zu machen.
Von Arzneimitteln wurden innerlich Calomel, Digitalis, Cantluiridcn , essigsaures Kali, Jodkalium, Terpentinöl u. s. w. empfohlen. Aeusserlich hat man Einreibungen der grauen Salbe in den abgeschorenen Kopf, in den Nacken und die Seitentheile des Halses, ferner kalte Waschungen, oder Begiessungen des Schädels, warme, trockene, oder nasse aromatische Fomentationen auf den letztern, Bepinselungen mit Jodtinctur, auch Bäder mit Pottasche, Seife, Meersalz u. dgl. als wirksam angerathen.
Zu Reizungen der abgeschorenen Schädelfläche, der Nacken-und hintern Ohrgegend durch fliegende oder bleibende Zugpflaster, durch Einreibungen von Brechweinsteinsalbe, durch Auflegen von Seidelbastrinde, durch Etablirung eines Haarseils u. s. w., hat man seine Zuflucht gerne dann genommen, wenn man glaubte annehmen zu dürfen, der Hydrocephalus sei nach dem Verschwinden von Kopfausschlägen entstanden.
Bei der Compression hat man die Absicht, einerseits der Ausdehnung des Schädels Einhalt zu thun, andererseits die Resorption des Wassers zu begünstigen, und in der That sind in der Literatur mehrere Fälle verzeichnet, in welchen dieses Mittel guten Erfolg gehabt zu haben scheint. Zuweilen haben sich nach Anlegung eines comprimirenden Verbandes einzelne Zufalle, als Convul-sionen, Erbrechen u. dgl. sofort verloren. Jedenfalls schützt ein gut angelegter Verband den Kopf vor mechanischer Beschädigung und kann dessen fortschreitender Vergrösserung entgegenwirken.
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HchHdol. SchKdeloingo weide.
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Eine methodische Compression ist daher in geeigneten Fällen keineswegs zu verwerfen ').
Die Function des Wasserkopfes (Pnrncenthesis hytlrocep/inli), ist häufig verrichtet worden, hatte aber in den meisten Fällen einen unglücklichen Ausgang, bald kurze, bald erst längere Zeit nach der Operation. Unter 55 von West2) zusammengestellten Punctionstallen hatten 40 einen tödtlichen und 15 einen glücklichen Ausgang, ohne Zweifel ein unrichtig günstiges Verhültniss, weil gewiss eine grössere Zahl tödtlieh abgelaufener Fälle gar nicht veröffentlicht worden ist. Unter 30 tödtlich abgelaufenen Fällen betrug der Zeitraum zwischen der letzten Function und dem Tode 6mal 1—4 Tage, 6mal 5—14 Tage, 3mal 1 Monat, 9mal 1—3 Monat, 6mal 3—6 Monate. Ausserdem ist der therapeutische Werth dieser Operation insofern nur ein geringer, als die Function für sich allein den die Wassersucht bedingenden pathologischen Zustand doch nicht zu heben im Stande ist, sondern nur ein Product desselben zu entfernen vermag, daher fast immer wiederholt werden muss, bis endlich nach der einen oder andern Function der Tod eintritt. Indessen ist es manchmal erstaunlich, wie viel in dieser Beziehung von Hydrocephalischen ertragen wird.
Westmore3) z. B. pimctirto 8 Tage hintereinander tilglich 2inal, Smyth1) punetirte in 4 Monaten lOraal, entleerte bei den- 9. Punction nicht weniger als 42 Unzen und bei der 10. schon nach 3 Tagen wieder 20 Unzen Flüssigkeit. In einem Falle von Oesterlen 5) wurden auf einmal nicht weniger als 38 Unzen Flüssigkeit entleert, so dass der Schädel zu einem leeren wie ledernen Beutel zusammenfiel und doch erfolgte der Tod erst 31 Tage nach der Operation. Wohl am weitesten ging mit denPunctionen Conquest ''), welcher in 19Fllllen44Punctionen machte und dabei 455 Unzen Wasser entleerte. Von den 19 Fällen will er 10 geheilt haben.
Diese Thatsachen beweisen jedenfalls, dass die Gefahr der Operation allein nicht zu hoch angeschlagen werden darf, aber sie hilft in der Regel nicht radical und ist bei öfterer Wiederholung stets mit der grössten Lebensgefahr verbunden. Den vielen tödtlich abgelaufenen Fällen gegenüber sind nur wenige glückliche Erfolge namhaft zu machen von Vose, Gräfe, Rossi u. A., welche zum Theil sogar nicht einmal als vollständige anzusehen sind. Ihnen reihen sich noch einzelne seltene Fälle an, in welchen durch zufällige Verletzungen dem Wasser Abfluss verschafft wurde, wie z.B. in dem merkwürdigen Falle von Höfling 7).
Ein öjähriges Kind mit ausgodohntem hydrocephalisohem Schädel bekam einen Bruch an der Stirngegend, durch welchen am folgenden Tage ein reichlicher Ausfluss einer klaren serösen Flüssigkeit stattfand, der 8 Tage anhielt. Die Fraktur verhellte,
1) Einschlägige Literatur s. in der 2. Aufl. dies. Lehrb. II. S. 181. Anm. — 2) Medical Gaz. 1842. Apr. p. 127. — 3) American, med. Record. 1821. Juli. — 4) Lond. med. Gaz. XXV. p. 83. — 5) Würtemb. Zeitschr. I. 1841. S. 273. — 0) The Lancet. J. 1838, Nr. 25. — 7) Casper's Wochenschr. 1837. S. 41.
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Hi rnhölilenwass ersucht.
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die früher dagewesenen hydrocephalisehen Symptome verschwanden und der Schädel erhielt fast seine normalen Proportionon^wiedor.
Durch derartige Fälle ist wenigstens die Möglichkeit einer Heilung des Wasserkopfes durch Entleerung des Wassers dargethan und daher auch die Operation nicht ganz zu verwerfen, nur müssen die Fälle richtig gewählt werden und ist ein möglichst vorsichtiges Operationsverfahren einzuschlagen. Was die Wahl der Fälle hetriift, so ist zunächst klar, dass bei geringeren Graden des Uebels, sowie bei solchen Wasserköpfen, wo die Wasseransammlung stationär geworden ist, oder sich gar vermindert und die Ossification Fortschritte gemacht hat, nicht hinreichende Gründe vorhanden wären, um den Kranken den Folgen einer lebensgefährlichen Operation auszusetzen. Aber auch bei sehr grossen Wasserköpfen, wenn dieselben mit mangelhafter Hirnentwicklung oder anderweitigen körperlichen Störungen verbunden sind, wird die Operation zu unterlassen sein, da sie unter solchen Umständen doch nur einen sehr beschränkten Erfolg haben kann, und jedenfalls mit grösscrer Lebensgefahr verbunden ist. Es bleiben für die Operation daher nur solche Fälle, wo bei sonst wohlgebildeten und gesunden Kindern bereits angewandte ungefährliche Hilfsmittel, wie namentlich ausser Arzneimitteln die Compression, der fortwährend sich vermehrenden Wasseransammlung nicht Pjinhalt zu thun vermögen und daher die Ausbildung eines immer höheren Grades des Wasserkopfes in Aussicht steht. Unter solchen Umständen kann am Ende nur noch die Punction ein rettendes Hilfsmittel sein. Als wichtigste Vorsichtsmaassregel für die Ausfuhrimg derselben, haben wir nach fremden und eigenen Erfahrungen bereits in den früheren Auflagen dieses Buches hervorgehoben, dass das Wasser nur langsam in Pausen und niemals in zu grosser Menge auf einmal abgelassen werden, und gleichzeitig eine der abgezogenen Wassermenge entsprechende Compression des Schädels stattfinden soll, die nach der Operation durch Ein-wicklung des Schädels mit Heftpflasterstreifen fortgesetzt werden muss. Das zweckmässigsteGeräth zurOperation ist ein kleinerTroikar. Zum Einstichspunkt wählt man am Schädelgewölbe eine Stelle, wo die Fluctuation am deutlichsten ist, die Bedeckungen am dünnsten sind, keine Blutleiter und, keine grössere Meningealarterie sich befindet, am besten in der Regel eine Stelle in einem der Seitenwinkel der vordem oder hintern Fontanelle, zwischen den Scheitelbeinen nahe einem Knochenrande, oder zwischen diesen und dem Stirnknochen. Der Einstich wird unter Verziehung der Haut gegen den Mittelpunkt eines Scitenventrikels zu gemacht. Um in einen solchen zu gelangen, muss der Einstich je nach der Dicke der Bedeckungen und der Ventrikelwandungen bald nur einige Linien, bald 1/2 — lquot;
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160nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bchttdel. Sohlldeleingeweide.
tief gemacht werden. Immer sollte nur soviel Wasser abgelassen werden, dass der Schädel nicht zusummenfiillt, sondern noch einige Spannung behält. Stellen sich während des Wasserabflusses Hirn-zufölle ein, als Convulsionen, Ohnmacht u. dgl., so ist der Ausfluss sogleich zu unterbrechen. Die Canüle wird auf die gewöhnliche Weise entfernt, und die Stichöffnung mit einem Stück Heftpflaster bedeckt.
Auch die Injection von Jodtinctur ist versucht worden, jedoch mit unglücklichem Ausgange l).
2. Wassersucht der Hirnhäute, Hydrocephalus meningeus.
Von dieser Wassersucht sind zwei Formen zu unterscheiden, der Hydrops meningeus diffusus und cysficus. Beide sind viel seltener als der ventriculäre Hydrops.
a) Hydrops meningealis diffusus.
Es ist kaum einem Zweifel unterworfen, dass dieser Hydrops öfters nur die Folge eines ventriculüren ist, indem die im höchsten Grade verdünnten Ventrikelwandungen sammt der Pia bersten und die Flüssigkeit sich unter die dnra muter oder in den falschlich sogenannten • Arachnoidealsack ergiesst. In seltenen Fällen scheint es auch vorzukommen, dass nicht blos die Ventrikel zerreissen, sondern auch die dnrn materwaA selbst Oliq Membrnna interossen, so dassdasllirnliöhlen-fluidum bis unter die Schädelbedeckungen gelangt.
Baron ') beschreibt einen angeborenen Hydioccphalus, bei welchem einige Woehen nach der Geburt am Scheitel eine Geschwulst sich bildete, die nach und nach über den ganzen Schädel und einen Theil des Gesichts sich verbreitete und zugleich stellte sieh ein wUssrig blutiger Ausfluss aus Mund und Nase ein. Tod iygt; Monate nach der Geburt. Es fand sich ein 1quot; grosser Riss in der harten Hirnhaut und in den Ventrikel-Wandungen, wodurch die Geschwulst mit den Ventrikeln communicirte. Auch konnte eine Sonde durch das Siebbein in die Nasenhöhle geführt worden.
b) Hydrops meningealis circumscriptus.
Bei diesem Hydrops ist die Flüssigkeit in einem unter der dura mater befindlichen Sacke eingeschlossen, welcher bald den ganzen Kaum des Schädelgewölbes einnimmt, bald nur eine beschränktere Ausdehnung hat. Die Genesis dieser circuinscripten Wassersucht scheint nicht immer dieselbe zu sein. Wohl meistens beruht sie auf einer Pnrhyme-ningitis internn, sei es, dass unmittelbar in Folge der Hyperämie und Entzündung ein seröser Erguss entsteht, oder dass die seröse Ansammlung
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1) Winn, The Lancet, 1855. Nov. — 2) Medioo-chir. transact. VIII. 1817. p. 1.
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Fromdkörpor.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;161
erst Folge einea stattgehabten Blutergusses ist. Dass aueh von einer paeUvineiiiiigitiHclieu Affection nnabliängig entstehende Hlutextrava-sate einen solchen Sackhydrops bedingen können, was IjOgendre1) behauptet hat, ist nicht uinvahrscheinlieh, indessen sind solche Elutex-travasate selten.
Capitel VIII. Fremdkttrper im Geliirn und in seinen Hüllen.
Schon bei den Verletzungen des Q-ehima und seiner lliiute, zumal bei den Stich- und Schussverletzungeu, ist inehrtaltig des Eindringens von Fremdkörpern in die Schiideieingeweide als eines diese Verletzungen complicirenden Umstandes gedacht und zugleich bemerkt worden, dass das Zurückbleiben solcher Fremdkörper meistens tödtliche Folgen hat. Indessen enthält die chirurgische Casuistik bereits eine nicht unerhebliche Zald von Fällen, in welchen eingedrungene Fremdkörper, meistens Knochensplitter, Projectile aus Schusswaffen, namentlich Kugeln, und abgebrochene Theile von Stechwerkzeugen, längere, selbst lange Zeit verblieben sind, bald ohne besondere Zufälle, bald mit solchen, und der Tod nicht durch dieselben herbeigeführt wurde. Diese Vorkommnisse spielen zur Zeit noch mehr die liolle von chirurgischen Guriositäten, indessen haben sie doch auch eine praktische Seite insofern, als in seltenen Ausnahmsfallen der Fremdkörper noch iii späterer Zeit entfernt werden konnte, und wir durch dieses gleichsam unschädliche Verbleiben von Fremdkörpern, die Bedingungen kennen zu lernen im Stande sind, unter welchen bei solchen Wuiidcomplicationcn ein günstiger Ausgang zu erwarten steht. Vorläufig beschränken wir uns auf die Mittheilung einzelner Erfahrungen, welche über dieses Verbleiben von Fremdkörpern einigen Aufschluss geben. Ein Beispiel eines erst nach langer Zeit durch Trepanation entfernten Knochensequesters gibt folgender Fall.
Nach T hud on 2) wurde ein Soldat, welcher vor 2 Jahren eine dein Anschein nach unbedeutende Kopfverletzung erlitten hatte, plötzlich von Delirien befallen und griff bestfindig nach der rechten Scheitelgegend, liier bemerkte man eine kleine Narbe, setzte eine grosso Trepankronu auf und fand nach Wegnahme des Knoehenstückes, dass ein Stück der innerip Tafel fehlte, welches mit wenigem Eiter auf der Dura maier sieh befand. Der Operirte wurde geheilt.
Am zahlreichsten sind die Fälle von im Gehirn zurückgebliebenen Kugeln 3). Meistens waren dieselben in der Stirngegend eingetreten
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1) Revue mdd. 1842. Dec. — 2) N. Bemerk, u. Erfahrungen. 1. Thl. 1782. S. 72. ~ 3) Kamdohr, Schmnckors verm. Schrift, 2. Ausg. llcrl. 178f). S. 227. — Fauoe, Jonrn. de mdd. I. ISIG.Juill. —Zedler, Caspors Woehensehr. 1837.Nr. 32. —Mühry, Ilannöv. Annal. V. 1845. H. 1. — Hanke, Kusts Mag. LXV. S. 37.
Emmcrt, Llaquo;hrbnoh der Oliirnrgilaquo;. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;H
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Sohädol. Schadoleingeweido.
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und befanden sich am Schädelgrunde, doch wurde inRahmdohr's Fall die Kugel * V über dem linken Ventrikel gefunden. Merkwürdig ist Zedlers Beobachtung dadurch, dass eine grosse durch die Glabella eingedrungene Musketenkugel auf der Pars orbitalis des Stirnbeins rechterseits 18 Jahre liegen geblieben war u. s. w. Von Fällen, zurückgebliebene spitzige Gegenstände l) betreffend, heben wir folgende hervor.
Nach Simon-') wurde die Section eines an Tuborculose gestorbenen SöjUhrigen Mannes gemacht) bei dem man in der linken HUlfte des Stirnbeins, nahe der Kranz-nalit, einen stark verrosteten, in der Richtung von aussen, hinten und oben, nach innen unten und vorn eingedrungenen Nagel fand, der 3,5 Mm. weit in den Schildel ragte und die dura mater durchdrungen hatte. In der Pia fand sich gegenübor der Spitze des Nagels eine Verkalkung mit warziger Oberflitcho, sonst keine Vorilnderung, auch nicht des Gehirns. Wie und wann der Nagel eingedrungen war, konnte njeht mit Sicherheit ermittelt werden. Hinusufttlle hatte der Betreffende keine. In einem zweiten Falle bei einer 79jiihrigon Frau wurde bei der Section eine Nadel im Gohirn gefunden, die in frühestor Kindheit dahin gelangt sein musste. Die Nadel, deren Oohr nach oben stand, war von einer bräunlichen Masse überzogen, stellenweise incrustirt und in senkrechter Richtung neben der Falx eingedrungen, denn so vorlief ein feiner fistolartiger Gang. Ihre Spitze lag im 6. Seitonventrikel, dicht unter dem Ependyma. Aussen bemerkte man in der Sagittalnaht 1quot; von der Krononnaht entfernt eine kleine trichterförmige Vertiefung und an der Glastafel eine spitzwarzenförmige Exostoso.
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1) Hergt, Heidelb. medic. Annal. I. 1835. S. 461. Messerspitze. — Larrey, RtSlation radd. de campagnes et voyages. 1815—1840. Par. 1841. p. 193. Dolch-spitze. — 2) Siraon,Vicrteljahrsschr. f. gerichtl. u. öffentl. Med. N. F. X. Berl. 1869. S. 193.
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Zweite Abthelliing.
Cliirurgisclie Krankheiten des Gesiclites.
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Das Gesicht (Fncies) lässt sich vom Schädel nicht schai'f abgrenzen, denn theils zum Schädel, theils zum Gesicht gehört die Stirne. Von dieser absehend kann man sagen, dass der unterhalb der Schädelbasis befindliche Theil des Kopfes die Gesichtsparthie desselben bildet. Aehnlich verhält es sich bezüglich der Halsgrenze, indem die den Boden der Mundhöhle bildenden Theile eine Art Grenzgebiet darstellen, welches beim Gesicht und beim Halse betrachtet werden kann. — Hie Unterscheidung einzelner Gesichtsgegend e n ist ziemlich willkiihrlich, wcsshalb hierin auch keine Uebereinstimmung herrscht. Velpeau stellt 11, Blandin 10, M a 1 g a i g n e G und II y r 11 nur 4 Gegenden auf. Jedoch ist diese Differenz mehr scheinbar als wirklich, indem diejenigen, welche nur wenige Hauptgegenden aufstellen, desto mehr Unterabtheilungcn machen. Wir unterscheiden zur Darstellung der chirurgischen Krankheiten des Gesichtes: 1) die Ohrg eg enden, 2) die Augengegenden, 3) die Nasengegend, 4) die Mundgegend, berücksichtigen die Ohr- und Augengegenden aber nur theilweise, indem wir auf die Ohren- und Augenheilkunde verweisen.
Fig. 16 und 17 stellen zur Oriontimng für dio einzelnen tiesiclitsgogcndcn die ilusscro Gesi chtsflilcho dar. Bei Fig. 16 ist nur die Haut und das sub-cutane Bindogowcbo weggenommen, bei Fig. 17 fcblen ausserdom noob dio subeu-tanen Venen, die Parotis, der l'Iatysmamyoides und Kisorius Santorini.
Fig. 16. Muskeln: a) Orbieularis oria, b) Depressor labii inforioris, c) Depressor anguli oris, d) l'Iatysmamyoides, c) Kisorius Santorini, f) Sternocloido-mastoidous, g) Rctrahcntea aurieulae, h) Attollens auriculae, i) Frontalis, k) Orbieularis palpebrarum, 1) l'yramidalis nasi, m) Compressor nasi, n) Levator labii a. alaequo nasi, o) Zygornaticus minor, p) Zygomaticus major, q) Lovator labii supo-noris, r) Buccinatorius, s) Massotor, t) Aponourosis tomporalis, u) Arcus zygoma
11*
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u obi cht. Ohi'gegeudeU)
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rilaquo;. ia.
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ticus; DriiBon: v) Parotis, x) Duotns Stoiio-
niunus; V encn: I) Jugularis ex-ternu, 2) Facia-liw pustcrior, 3) Tomporalis su-
perflolalia, 4) Temporalis profundraquo;, 5) 11. occi-pitalis, 0) Facia-lis anterior; Arterien ; 7) Tem-ponilia, 8) Auri-eularis posterior; Norvon: 9) Zweige ties Au-rieularis mag-niis, 10) Occipi-talis minor.
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Fig. 17.
Fig. 17. Arterien: l)Maxilla-rls exteraa)?)An-gularis, 3) Ooro-nuria labii s., 4) Coronaria labii infer., 5) Frontalis, 6) 1\. fronta-lia der Temporalis, 7) Transver-safaciei,8)Teni-povalis, 9) Ma-xiliaris interna, 10) Carotis fa-eialis, 11) Caro-tiseerebralis, 12) K.oecipitalis der Temporalis, 13) Aurieularis posterior, 14) Sub-mentalis, Ast der Maxillaris interna; Driison:
15) Gland, anbmaxilhu'is; Norvon; a) Infraorbitalis, b) Bueeinatorius, c) Montalis, A) Marginalis, e) Kami faciales, f) Kami zygomatici, g) I'loxus anserinus, h) K.
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Ohrmuschel. AnatomiBches.
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inferior, i) R. superior, k) Faeialis, I) Subcutaueuraquo; maxillno inferioris, m) Subcuta-nous colli super., n) Hypnglossus, o) Auriciilaris niagnus, p) Zweig des Oceipifalis minor, q) Auriciilaris posteriori lquot;) Zweig des Oecipitalis minor, s) Zweig des Occi-pitalis major, t) Tcinporalia subeutaneus, u) Snpraorbitalis, v) Rami temporales l'aeiales, w) Supratroehlearis, x) Zweig des Subcutanous malue.
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Erster Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Olirgegendeii.
A. 0 h r iu u s o h e 1.
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tiiatoiniNclia-N. Die Ohrmnsohel bildet gleichsam die trichterförmige Erweiterung dos Hussein Oehörganges zur Aufiiabinc und Furtlcitung der .Schallwellen. Der lilngstc Durchmesser der Muschel geht von oben nach unten, und zugleich etwas von hinten nach vorn, auch steht dieselbe vom Kopfe etwas ab, der beste Ahstands-winkcl ist nach Buchanan 45deg;. Die Grundlage der Muschel, der Ohrknorpel, zeigt verschiedene Erhabenheiten und Vertiefungen. Das Ohrliippehen bestellt nur aus einer heutolfürinigen Hautduplicatur, in welcher sich Ilindegewebe und Fett befinden. Die Verbindung der Haut mit dem Perlohondrlum geschieht durch kurzes fettloses liindegewebc. Die Talgdrüsen sind in (Ion Vertiefungen zahlreicher als auf den Erhabenheiten. Die Hewegung der Olirniuseliel wird theils durch in der Umgegend entspringende grössoro Muskeln (,IA. auriculae majores, nilmlich den Altullens, Attrnhens und die lielrahenles auric), theils durch an der I^isehcl selbst befindliche kleinere (M, auriculae minoren) vermittelt. Die Befestigung der Olirniuschel mit dem Kopfe geschieht theils durch die Haut, theils durch den unmittelbaren (Jebergang des Obrknorpels, nilmlieh der Concha und des Trayus in den Qehör-gangknorpel, theils endlich durch einige Bänder (Isig, auric, anterius von der Wurzel des Joclifürtsatzes zum Uelix und Trayus ge
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PIr. 18
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hend, und JAg. auric, posterius, vom Proc. mastoi-
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deus zur Uebergaugsstelle der Muschel in den Gehörgang verlaufend.
Fig. 18. Aeusscros Ohr mit den Muskeln, Erhabenheiten und Vertiefungen: a) Ohrleiste, Helix, b) Spina helicis, o) Gegonleiste, Anthelix, d) Crus superius Anthelicis, e) Cl'US inferius Anthe-licis, f) Fossa triangularis, g) Fossa navicularis, Scaplui, h) Vordere Ohrklappe, Tragus, i) Hintere Ohrklappe, Antitragus, k) Incisura auriculae, 1) Concha auris, Ohrmuschel, m) Ohrliippehen, Lobulua auriculae; Muskeln; 1) Attollons auriculae, 2) At-trahena auriculae, 8) Ketrahentes auric, (siehe auch Fig. 16.), 4) M. Helicis major, 5) M. Helicis minor, C) Tragicus, 7) Antitragicus.
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166nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Ohrgegenden.
Capitel I. Entziiiulnng der Ohrinuschel.
Entstehnng. Mechanische Verletzungen, namentlich gewaltsamefi Zerren und Ziehen an den Ohren, Insectenstiche, Einwirkungen höherer Kälte - und Hitzegrade, oder anhaltendes Abfliessen scharfer Secrete über die Ohrmuschel, sei es aus dem Gehörgang oder vom Schädel herab bei vorhandenen Kopfausschlägen, sind, absehend von Entzündungen mit exanthematischem Charakter, die häufigsten Veranlassungen zu Entzündungen dieses Gesichtstheiles. Ausserdem kann die Ohrinuschel mehr oder weniger Antheil nehmen an Entzündungen des Gehörganges oder angrenzender Gesichtstheile.
Erscheinungen und Folgen. Diese sind einigermassen verschieden, je nachdem die Entzündung ihren Sitz nur in der H a u t oder im subeutanen Bindegewebe, oder in der Knorpelhaut hat. — Die Hautentzündung kann je nach der Ausdehnung der eingewirkt habenden Ursache beschränkt oder diffus sein, und ist durch Hautröthung, brennenden spannenden Schmerz, Temperaturerhöhung und durch geringe Anschwellung ausgezeichnet. Am auffälligsten ist die Geschwulst an der hintern convexen Ohrfläche, am äussern Umfange der Muschel und am Ohrläppchen. Die weiteren Folgen sinfll diejenigen einer Uermttt'üis snperfleititis, also unbedeutend. Am häufigsten ist das E c z e m der Ohrmuschel 1). — Ist die Haut sammt dem subeutanen Bindegewebe ergriffen, so sind die Entzündungssymptome erheblicher, namentlich ist die Anschwellung bedeutender, was in dem Grade geschehen kann, dass die Ohrmuschel mehr als das Doppelte ihres früheren Umfanges erreicht, alle Vertiefungen und Erhabenheiten fast ausgeglichen werden, und das Ohr, zumal dessen unterer Theil, namentlich das Ohrläppchen, einem von Blut strotzenden unförmlichen Fleischklumpeu gleicht, und der Gehörgang mehr oder weniger verschlossen wird, so dass Uebelhörig-keit an der kranken Seite besteht. Die Schmerzen können dabei heftig sein, auf die Umgegend sich verbreiten, und auch der Hörnerve kann an diesem Reizzustande Theil nehmen, so dass subjective Tonempfindungen auftreten. Als Folgen der Entzündung sind namentlich Abscess-biidung, und hyperplastische Vergrösserung des Ohrs zu erwähnen, wodurch dieses mehr oder weniger unförmlich wird. Diese Folge ist zumal bei öfters wiederkehrenden Entzündungen zu befürchten.—
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1) Auspitz, Archiv f. Ohrcnhoilk. I. 2. S. 133.
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OhrmuBohel. Entzündung.
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Perichondritis ist meistens durch Uebergreit'en heftiger Bindege-websentzündungen auf die Knorpelhaut bedingt, indeslaquo; selten. — Die Entzündung einüelner Talgdrüsen kommt am häufigsten in den Vertiefungen der Ohrmuschel und an der Ohrkrempe vor, und erscheint unter der Form rundlicher Entzündungsgeschwülste, die namentlich in der Nähe des Gehörganges sehr schmerzhaft sein können. Behandlung. Ist die Einwirkung scharfer Secrete fortwirkende Ursache einer Hautentzündung, so muss die Ohrmuschel dagegen durch Umgebung oder Ausfüllung mit feiner Charpic, durch Bestreichung derselben mit einem milden Oel, einer Salbe, durch fleissige Bei-nigung des Ohrs mit Milch, schleimigen Flüssigkeiten u. s. w. geschützt werden. Im Uebrigen ist nur bei heftigeren und ausgebreiteten Entzündungen die Anwendung kalter Fomente mit Bleiwasser oder die Application von Blutegeln in der Nähe des Ohrs erforderlich. Bei sehr bedeutender Blutanhäufung mit bläulicher Färbung des Ohrs können Scarificationen von Nutzen sein.
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Capitel II. Vergrössernng und Geschwülste der Ohrmuschel.
1. Vergrössernng der Ohrmnschel.
Entstehung. Eine Vergrössenmg der Ohrmuschel kann angeboren und erworben sein und diese in ihrer Totalität oder nur in einzelnen Theilen betreffen. Eine Vergrösserung oder vielmehr Verlängerung des Ohrläppchens wird öfters durch Tragen schwerer Ohrgehänge veranlasst, in andern Fällen ist die Verlängerung und Vergrösserung mit mehr oder weniger Unförmlichkeit angeboren. Vergrösserung des ganzen Ohres, auf Hyperplasie beruhend, kann Folge öfters wiedergekehrter Entzündung sein.
Erscheinungen und Folgen. Die verschiedenen Vertiefungen und Erhabenheiten des knorpligen Ohrtheils werden durch solche hy-perplastische Vorgänge ausgeglichen und das Ohr wird schlicsslich in einen unförmlichen Fleischklumpen verwandelt. Die Haut ist dabei gewöhnlich mehr oder weniger geröthet und mitunter in Folge des die Hyperplasie veranlasst habenden und noch fortbestehenden Krankheitszustandes mit Geschwüren und aufgetrockneten pathologischen Absonderungen bedeckt (eczematös).
Behandlung. Da das Ohr mit den Haaren bedeckt werden kann, so wird man nicht leicht in den Fall kommen, derartige Unförmlich-keiten der Entstellung wegen operativ zu behandeln. Indessen lässt sich ein verlängertes Ohrläppchen leicht abkürzen. In Fällen, wo das
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Gesicht. Ohrgogondon.
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gmizc Ohr in einen nnförniliehen, den Gehörgang versehliessenden Flciseliklunipen umgewandelt war, hat man die Abtragung des Ohres vom Kopfe mittels des Messers vorgenonnnen.
2. Geschwülste der Ohrmuschel.
Die Ohrmuschel ist kein G ebilde, an welchen Neoplasmen häufig primitiv auftreten , dagegen wird jene öfters von Geschwülsten in Mit-leidensohaft gezogen , welche sich in der Kühe des Ohres, namentlich an der Unter- und Vorderohrgegend entwickelt haben. Wir machen auf folgende Geschwülste aufmerksam.
a)nbsp; Warzen, Papillome, Fibrome. Warzen, zumal die festeren Formen, kommen nicht selten am
Ohr, namentlich am Ohrläppchen, und an den vorragenden Ohrleisten, besonders am Helix vor. 8ie entstellen und können auch beim Liegen auf dem Ohr beschwerlich sein. Bezüglich ihrer Entfernung verweise ich auf die Hautkrankheiten. Fasergesch wülste will Vanzetti1) bisweilen in Folge von Durchsteehung des Ohrläppchens entstehen gesehen haben.
b)nbsp; E p i d e r m o i d a 1 e Wucherungen.
Sie sind in Form von Schwielen oder Hühneraugen eine seltene Erscheinung an der Ohrmuschel. Hoch habe ich Schwielen an der Ohrleiste bei einem älteren Manne, welcher die Gewohnheit hatte, Nachts die Ohren mittels eines Tuches fest an den Kopf zu binden, an beiden Ohren gesehen und entfernen jnüssen, weil sie beim Liegen auf der Kopfseite Schmerzen verursachten.
c)nbsp; Fettgeschwülste.
Solche werden mitunter am Ohrläppchen beobachtet, und sind zu exstirpiren, womöglich mit Erhaltung des Läppchens.
d)nbsp; B a 1 g g e s c h w ü 1 s t e.
Die häufigsten sind H a u t f o 11 i c u 1 a r c y s t e n. Sie zeigen sich gewöhnlich da, wo die meisten Talgdrüsen sich befinden, nämlich in den Vertiefungen der Ohrmuschel einzeln und in Mehrzahl.
c) A n g i o tu e. Sie kommen an der Ohrmuschel nur auf dieselbe beschränkt, selten vor. Meistens sind es Gesichtsmäler von grössercr Ausdehnung,
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1) Obser. prat. roc. Par. 1845, Obs. 3. 4. 5,
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OhrniUBohel. Geschwülste.
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welche auch noch einen kleineren oder grösseren Theil der Ohrmuschel betreffen. Ein geschwulstformiges Angiom an der Vorderohrgegend mit Betheiligimg der Ohrmuschel habe ich im vorigen Jahre bei einem 5 Monate alten Kniibchen exstirpirt.
Die Gosohwulst nahm, wie gesagt, die Vordorohrgegend ein, war diffus, von rundlicher Form, hatte einen starken Zoll im Durchmesser, grenzte dicht an den ilussern Gohörgang, befand sich theilwoise nocli im angrenzenden Theil des Ohr-lllppchens und dos Tragus, und erstrooktü sich bis auf die Parotidengogond. Die bedeckende Haut zeigte stellenweise angiotolektatiseho Flecken, welche erst in der letzten Zeit der Geschwulstvergröaserung sich entwickelt hatten. Ich umgab die Geschwulst mit zwei elliptischen Schnitten, von welchen der llussere dicht an der Ohrmuschel hingeführt wurde und noch einen Theil des Ohrlllppchons und des Tragus mit oinschloss. Die Blutung war zwar bedeutend, konnte jedoch leicht bemeistert werden. Die Wunde wurde durch Knopfnilhte geschlossen. Die Heilung erfolgte ohne Unfall.
f) O h r b 1 u t g e s c h w u 1 s t. O t h a e m a t o m a.
Ersclieinuilgen und Folgen. Dieses Hämatora; auf welches zuerst Bird *) die Aufmerksamkeit gelenkt hat, besteht in einem gewöhnlich acut sich einstellenden Blutaustritt an der vordem Ohrfläche zwischen Perichon-drium und Ohrknorpel, wodurch eine mehr oder weniger umfangreiche Geschwulst entsteht, in Folge dessen die Vertiefungen und Erhabenheiten der Ohrmuschel in lioberem oder geringerem Grade ausgeglichen werden. Meistens nimmt die Geschwulst den obern Theil der Ohrmuschel ein, und scheint häufiger am linken als am rechten Ohre oder an beiden zugleich vorzukommen. Anfänglich ist die Geschwulst prall und fluetuirend, und die Haut hat eine röthlicbe oder livide Färbung. Bisweilen stellt sich in Folge der Hautspannung Entzündung, selbst Eiterung ein, oder es verliert sich die Geschwulst von selbst wieder durch Resorption des ergossenen Blutes, mitunter geht auch ein Theil des Ohrknorpels zu Grunde, und meistens bleibt auch nach eingetretener Rückbildung eine gewisse Verbildung, namentlich Schrumpfung und Eiitkrümmung der Ohrmuschel zurück, ähnlich der Verunstaltung, welche man an den Ohren der alten Faust- und Ringkämpfer zuweilen plastisch dargestellt findet.
Entstellung. -Dieser zuletzt erwähnte Umstand, auf welchen besonders Gudden 2) aufmerksam gemacht hat, weist sehr entschieden darauf hin, dass mechanische Insulte der Ohrmuschel wenigstens Veranlassung zur Bildung solcher Blutgeschwülste sein können. Da man dieselben nun aber auch an Personen findet, deren Ohren keineswegs
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1) Journ. d. Chir. u. Augenh. XIX. 1833. S. 631. Psychiatrie. XVIII. 1860. 2.
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2) Allgem. Zeitschr. f.
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170nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Oesloht. Ohrgegenden,
so intensiven mechanischen Beschädigungen ausgesetzt waren, so muss noch ein anderes, namentlich disponirendes Moment hier eine Rolle spielen, und dieses scheint nach Untersuchungen von Thier-, namentlich Schweinsohren und von Menschenohren in einem abnonnen Zustand der Ohrknorpel, und zwar in einer Art partieller Erweichung (Chouilromn-lacie) und nechondromatöser Wucherung, die oft sehr gefassreich ist, zu bestehen. L. Meyer *) constatirte, dass die in Friedrichsberg beobachteten Othämatome siimmtlich bei Individuen entstanden, an denen vorgängig Geschwülste am Ohr aufgefunden wurden. Ferner ergaben Zusammenstellungen einer grösseren Anzahl von Fällen, dass das Othä-matom viel häufiger bei Männern als bei Frauen vorkommt, dass es bei Kindern sehr selten ist, dass bei einseitigem Hämatom viel häufiger das linke als das rechte Ohr ergriffen ist, und dass die Krankheit bei Siechen eine häufige ist, jede lang dauernde Krankheit also zur Entwicklung solcher Tumoren disponirt.
Behandlung. Sie kann nur in einer entsprechenden Antiphlogose bestehen, unter Umständen mit operativer Entlassung des angesammelten Blutes 2).
g) Krebs der Ohrmuschel.
Als Carcinom ist er selten und meistens durch Verbreitung von der Umgegend her dahin gelangt. Namentlich wird von Krebsgeschwülsten der Parotidengegend der untere Theil der Auricula öfters in Mitleidenschaft gezogen. Aehnlich verhält es sich mit dem Cancroid, das indessen zuweilen selbstständig ander Ohrmuschel auftritt.
Capitel III. Verletzungen der Ohrmuschel.
1. Wunden der Ohrmuschel.
Die Ohren sind verschiedenartigen Verwundungen ausgesetzt.
1) Schnitt- und Hieb wund on haben entweder nur die Haut getrennt, oder zugleich den Ohrknorpel, und im letzten Fall entweder nur eine Spaltung bewirkt, oder einen Ohrtheil, selbst das ganze Ohr abgetrennt. Penetrirende Wunden erheischen die Knopfnaht, wobei nicht blos die Haut, sondern zugleich der Knorpel mitgefasst wird. Die
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1) Th. Simon, Berlin, klin. Wochenschr. II. 1865. Nr. 47, S. 466, — 2) Eine Zusammenstellung der neueren Beobachtungen von Stalil, Guddcn, Jung, LeubuBcher, Franz, Dumosnil, Foville, Joire, Marcd, Motot und Hofmann hat Flinger in Schmidt's Jahrb, Bd, 117. 1863. Nr. 1. S, 77 gegeben.
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Ohrmuschel. Wunäen,
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seit Pard bis in die neuere Zeit bestandene Furcht vor einer Verletzung des Ohrknorpels ist unbegründet. Ich habe zu wiederholten Malen pe-netrirende Wunden der Ohrknorpel auf diese Art geheftet, ohne aucli nur einmal einen Nachtheil davon gesehen zu haben. Ist ein Theil der Ohrmuschel oder diese fast ganz abgehauen, bo muss die Wiederanhei-lung versucht werden, wenn der betreffende Theil noch die hiezu geeignete Beschaffenheit hat. Durch mehrere Fälle ist die Möglichkeit, solcher Anheilung erwiesen '), Erstreckt sich die Wunde bis in den (lehörgang, so ist einer Verengung dieses vorzubeugen durch Ausfüllung desselben mit Charpie oder einem andern geeigneten Gegenstande.
2)nbsp; nbsp;Einfache Stichwunden sind ohne weitere Bedeutung. Bekannt sind die zahlreichen Perforationen des Ohrläppchens zum Einlegen von Ohrbehängen.
3)nbsp; Gerissene und gequetschte Wunden lassen nicht immereine cxacte Vereinigung zu und hinterlassen daher öfter mehr oder weniger Missstaltung des Ohres. Jedenfalls ist stets auf möglichste Erhaltung der Form des Ohres zu achten und einer Verengung des Gehörganges vorzubeugen.
4)nbsp; nbsp;Quetschungen und Zerrungen können unter Umständen zur Bildung eines Hämatoms oder zu hyperämisch-entzünd-licher Schwellung und weiterhin zu Verunstaltung des Ohrs führen.
2. Frakturen der Ohrmuschel. Brüche des Ohrknorpels gehören seiner Elasticität wegen zu den Seltenheiten. Abnorme Festigkeit und Unbiegsamkeit des Knorpels kann dessen Brechung begünstigen, wie in einem von Menifere2) mitgetheilten Falle, einen 38jährigen Mann betreffend, dessen Ohrknorpel hart und unbiegsam gewesen sein soll. NachLöffler 8) soll bei einem Knaben durch Aufheben desselben an den Ohren ein Bruch entstanden sein, und Stark berichtet von einer Fraktur in Folge Application der Geburtszange. In Löfflers Fall war die Ohrmuschel sehr beweglich und schwoll nachher stark an. Zur Retention des eingerichteten Bruches wird sich die Anwendung des Collodiums besonders eignen.
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Gapitel IV. Spaltung der Ohrmuscliel.
Ueberhäutete Spaltungen der Ohrmuschel sind meistens traumatischen Ursprungs und können das Ohrläppchen oder den Ohrknorpel
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1) S. 2. Aufl. dies. Lehrb. I. sect; 809 und II. sect; 687. p. 530. — 3) Stark's neues Archiv, I. 1800. 4.
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2) Gas. mdd. do Par. 1841.
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Oesicht, Ohrgegondon.
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betreffen. — Spaltungen des Ohrläppchens werden am häufigsten durch Ausreissen von Ohrgehängen hervorgebracht. Die Verunstaltung kann nicht unbedeutend sein bei einem grösseren Ohi'läppclien, wenn die Durchstechung desselben seiner Zeit hoch gemacht worden war, so dass man sich veranlasst finden kann, die Narbenränder wieder anzufrischen und die Wunde durch leine Knopfnähte zu vereinigen. Nach Dieffen-bach *) soll sein Vetter J. Dieffcnbah diese Operation bei den Neuseeländerinnen, welche schwere Gegenstände in die Ohrringe hängen, wodurch das Läppchen leicht zerrissen wird, sehr häufig gemacht haben. — Spaltungen des Ohrknorpels bleiben mitunter nach Schnitt-, Hieboder Risswunden zurück. Bei reinen Spaltungen frischt man lediglich die Narbenränder, nachdem die Vertiefungen und Erhabenheiten der Muschel durch Anspannung derselben möglichst ausgeglichen worden sind, mit einer Scheere an, und vereinigt die Wunde durch Knopfnähte. Bei unebenen Spalträndern sind diese zugleich zu verebnen. Ich erwähne hier noch eines besonderenBildungsfehlers, den ich bei einem einige 30 Jahr alten Frauenzimmer beobachtete und der als eine Art congenital er Einstülpung der Haut angesehen werden kann.
Es zeigte sich nilmlich am linken Ohr etwas vor dorn Tragus eine feine Hautöffnung, durch welche eine feinere Stricknadel in schriiger Richtung, etwa eine Linie weit nach aufwHrts eingeführt werden konnte. Die Entstellung durch diese kleine Ooffnnng erschien zwar unbedeutend, allein dieselbe war öfters mit einem sehr lästigen Jticken und Beissen verbunden, so dass die Dame davon befreit zu worden wünschte. Ich spaltete die Oeffnnng und fand, dass dieselbe wieder in einen andern nach einer andern Richtung verlaufenden Gang führte, und dieser abermals in einen Gang, welcher nach zwei verschiedenen Kichtungen hin blind endigte, so dass die llussere Oeft-nung in ein ganzes System von kurzen, innerhalb der Cutis verlaufenden Gängen fühlte. Sllmmtliohe GUnge #9632;wurden nacheinander in /wischenrllumon von mir gespalten, flach geützt und dadurch volltilndig beseitigt.
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#9632;
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Gapitel V. Synechie der Ohrmuschel.
Die häufigäte Art von Verwachsung der Ohrmuschel ist diejenige ihrer hintern Fläche mit der Schädelflächc, ein Zustand, welcher sowohl angeboren als erworben vorkommt. Die häufigsten Veranlassungen erworbener Synechie sind Verbremiungen oder chronische, ex-anthematische Entzündungen der Hinterohrgegend, wenn während der Zeit der Cicatrisation durch unzweckmässigen Verband das Ohr an die Schädelfläche angedrückt erhalten wird. Die Verwachsung kann durch eine kurze, straffe oder durch eine häutige, ausdehnsame Zwischenmasse
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1) Operat. Chir. I. 1844. S. 395.
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laquo;
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Ohrmuschel. Synoclüo.
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vermittelt sein. Die Olirmuschel wird dadurch verflacht, dem Schädel näher gestellt und unbeweglicher, was ihre Reflexions- und Fortpflan-zungsfahigkeit der Schallwellen beeinträchtigt und zugleich entstellt. In einzelnen Fällen ist die Synechienur auf den obern Muschelrand oder auf das Ohrläppchen beschränkt. Von Verwachsung einzelner Ohr-theile imtereinander, habe ich diejenige des Tragus und Antitragus gesehen, mit gleichzeitiger Verwachsung des äussern Gehörganges in Folge heftiger Entzündung dieses Ganges und der Paukenhöhle, wobei Kno-chentheile abgiengen. — Einer drohenden Verwachsung beugt man durch Zwischenlegen eines Fremdkörpers und Aetzung mit Höllenstein vor. .Bestellende Verwachsungen müssen womöglich so getrennt werden, um Wiederverwachsung zu verhüten, dass eine Wundfläche mit Haut bedeckt werden kann.
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Capitel VI.
Verkrüinnumgeu der Ohniiuschel.
Wir machen auf folgende Stellungs- und Formveränderungea auf merksam.
1)nbsp; Abstehen der Ohrmuschel. Wenn letztere unter einem Winkel von mehr als 450 vom Kopfe steht, so ist das Ohr als zu weit abstehend zu betrachten, welcher Zustand zwar das Gehör nicht beeinträchtigt, aber, besonders wenn die Ohren zugleich gross sind, entstellt. Dieser Fehler kann angeboren und durch Tragen von Kopfbedeckungen, welche das Ohr nach vorwärts drängen, durch öfteres Ab- und Vorziehen der Ohren, durch Geschwülste, die an derlliuterohrgcgend sitzen u. s. w. aequirirt sein. — Besteht diese Deformität für sich allein, so kann derselben dadurch, dass man während längerer Zeit das Ohr durch einen Verband oder durch ein hinter der Olirmuschel angebrachtes Klebemittel, dem Kopf angedrückt oder angeklebt erhält, abgeholfen werden. Ist die Olirmuschel durch Geschwülste vorgedrängt, so sind diese natürlich vorerst zu entfernen u. s. w.
2)nbsp; AnlicgenderOhrmuschel. Beträgt der Anheftungswinkel des Ohres weniger als 15deg;, so ist jener für die Functionen des letzteren zu klein und die Hörlahigkeit, wenn auch in geringem Grade, vermindert. Doch liegt der Grund hievon nicht blos in der Rückwärtsstellung der Ohrmuschel, sondern auch in der mit dieser gewöhnlich verbundenen Abflachung des Ohres und Zusammendrückung des vordem Gehörganges, so dass dieser nur eine von oben nach unten gehende Spalte bildet. Auch gibt eine solche Verengung zu Anhäufung von Ohrenschmalz im Meatus Aulass. Meistens wird dieser Stellungsfehler der Ohrmuschel schon in der
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Gesicht. Ohrgegenden,
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ersten Kindheit erworben durch Tragenlassen einer das Ohr dem Schädel andrückenden Kopfbedeckung. In seltenen Fällen ist Synechie der Ohrmuschel Ursache davon, und noch seltener wird jener Fehler durch Contractur der M.retrahentes laquo;wrJtM/fle bedingt sein. In den einfachsten Fällen bringt man durch einen geeigneten Verband die Ohrmuschel für längere Zeit in einen grosseren Abstandswinkel vom Schädel, und legt eine Röhre in den Meatus, wenn dieser zusammengedrückt sein sollte. Bei vorhandener Synechie ist diese zu beseitigen, und bei Contractur der hintern Ohrmuskeln hat man die subcutane Durchschneidung dieser Muskeln empfohlen 1).
3)nbsp; Verflachung der Ohrmuschel. Bisweilen sieht man Ohren, deren Vertiefungen und Erhabenheiten sehr undeutlich, zum Theil ganz ausgeglichen sind. Namentlich ist das öfters mit der Leiste und der Gegenleiste und mit den beiden Schenkeln dieser der Fall, während die Muschel im engern Sinne flach erscheint. Dabei hat das Ohr eine mehr viereckige oder rundliche als ovale Form, ist grosser und liegt öfters dein Schädel zu nahe. Diese Deformität kann angeboren sein, wird aber auch erworben durch Angedrückthalten der Ohren an den Schädel oder durch gewohnheitsgemässes Ziehen, Zerren und Drücken an denselben. —Mehr als Beseitigung der veranlassenden Ursachen lässt sich hier nicht thun.
4)nbsp; Einwärtskehrung der Ohrklappen. Durch langgetragene Ohrenverbände, durch Erschlaffung oder Ucbcrfluss der äussern Haut, durch Narben an der Innern Ohrfläche können Tragus und Antitragus eine fehlerhafte Stellung nach innen gegen den Gehörgang zu erhalten, so dass sie diesen wie zwei Klappen mehr oder weniger verschliessen und dadurch die Hörfähigkeit vermindern. — Die Hilfsmittel sind entsprechend den zu Grunde liegenden Ursachen: Auswärtsdrücken der Klappen mittelst hinter dieselben gelegte Charpie, Excision eines Stückes der erschlafften oder überflüssigen äussern Haut und partielle Abtragung der Klappen selbst.
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Capitel VII. Ohrverlnst, Ohrmangel und Ohrbilduug.
1. Olrverlust und Ohrmangel.
Seltener als an andern Gesichtstheilen kommen am Ohr erworbene Defecte vor, weil dasselbe einerseits Verletzungen, andererseits zerstö-
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1) Wolff, die Nervonkr. d. Ohres, die Taubstummheit u. s, w. Loipz. 1845. S. 76 u. 276.
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Ohrmuschel. Verlust und Ersatz.
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renden Krankheiten (Brand, Lupus, Krebs u. s. w.) weniger ausgesetzt ist. Hieb- und Risswunden, sowie Verbrennungen, führen noch am häufigsten zu Ohrdefecten. Angeborene Ohrendefecte sind selten. Am häufigsten kommt noch das Fehlen des Ohrläppchens oder abnorme Kleinheit desselben vor.
2. Ohrbilduug. Otoplastik.
Weil Ohrdefecte überhaupt selten sind, und leicht durch die Haare verdeckt werden können, kommt man nur selten in den Fall, Ohrdefecte zu ersetzen, was durch organische Plastik und durch mechanischen Ersatz geschehen kann.
a) Organischer Ersatz.
IiidicaHonen. Durch organischen Ersatz können nur kleinere, namentlich den äussern Umfang des Ohrs betreffende Defecte, zumal das Ohrläppchen, weil es keinen Knorpel enthält, mit Erfolg ersetzt werden. Tagliagozzil) verrichtete zuerst partielle Restaurationen des Ohres, wozu er das Material der im Umfange desselben gelegenen Kopfhaut entnahm. Ihm folgte mit ähnlichen Operationen Dief-fenbach 2).
Technik. 1) Partieller Ersatz des äussern Ohrumfanges. Dieffenbach wandte in einem Falle folgendes Verfahren an.
Ein junger Mann hatte durch einen Säbelhieb den ohein Theil des Ohrs in fast horiüontalor Richtung verloren. Die Breite dos Dcfeotes betrug '/aquot;i die Lllnge l'/aquot;. Er trug mit der Scheerc den Narbenrand strohhalmbreit ab, machte parallel mit dem Wundrande nur etwas tiefer einen 2quot; langen Schnitt durch die Kopfhaut und von den Wundwinkoln aus zwei '/gquot; lange Scitonschnitte nach anfwU^ts, trennte den Lappen vom Boden ab und heftete ihn an den Ohrstumpf. Unter dem Lappen wurde ein schmales geöltes Band durchgezogen. Naeh 3 Wochen schnitt er das Hautstiiok halbmondförmig aus der Kopfhaut, so dass es '/gmal grosser war, als der Defect. Der Erfolg soll günstig gewesen sein.
2) Ersatz des Ohrläppchens nach Dieffenbach. Bei Zerstörungen durch Verbrennung, wo der Rest des Läppchens mit der umgebenden Haut in einer gleichmässigen Narbenfläche zusammengeflossen ist, bildet Br von dem freien Ohrrande aus einen absteigenden Schnitt, dann einen zweiten auf der entgegengesetzten Seite, ein '/s breiteres Hautstück als das normale Ohrläppchen dazwischenlassend, vereinigt beide Incisionen unten durch einen Bogenschnitt und trennt den umschnittenen Lappen von der Grundfläche. Die Excisionswunde wird nach unten zugespitzt, und nach einiger Lösung ihrer Ränder durch
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1) Chir. ourtor. L, II, Cap. XX. — 2) Oper. Chir. I. 1844. S. 896.
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176nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;öosicht. Ohrgogonden.
Knopf- und mnschluugene Nähte geheftet. Dadurch wird das Läppchen ausgedrängt, welches sich an der Grundfläche Überbautet. Zweckmäs-siger dürfte es sein, das Hautatück doppelt so lang als das zu bildende Läppchen auszuschneiden und dann zur Hälfte umzuschlagen, so dass eine Hautduplikatur erhalten wird.
b) Mechanischer Ersatz.
Dieser eignet sich für ganz fehlende Ohren. Solche künstliche Ohren verfertigt man aus Papiermasche, Guttapercha, Silberblech u. s. w. Wegen der bessern Schallleitung, wenn darauf zu sehen ist, eignet sich das letzte Material besonders für diesen Zweck. Die Befestigung gechieht theils durch ein in den Gehörgang gebrachtes Röhrchen, theils durch um die Vertical- und Horizontalperiphcrie des Schädels gehende Stahlspangen.
B. Aeusserer Gehör gang.
Anatoiiii8clilaquo;8. Der ilussere Gcliorgang Meatm auditorlns cxtermis, vom Grunde der Ohrmuschel bis zum Paukenfell sich erstreokend, ist theils knorplig, theils knöchern. Der knorplige Thcil liegt nach aussen und stellt einen nach oben offenen Halbcanal dar, welcher durch 2 — 3 ( förmig gekrümmte Knorpel gebildet wird, wovon dereine mit der Concha, der andere mit dem Tragus und der dritte mit diesen beiden znsammonhilngt. Nach oben ist der Canal durch fibröses Gewebe geschlossen, und auch die zwischen den Knorpeln befindlichen 2 halbmondförmigen Incismon sind durch Fasermassc ausgefüllt. Der hintere knöcherne Theil, welcher beim Nengobornen noch fehlt, befindet sieh an der Basis des Felsenbeins zwischen Proc. mastoideus und raquo;ygomaliotts und ist mit dem vordorn knorp-lichen Thcil fest verwachsen. Die Innen fluche des ganzen Gehörgangs ist mit Bein- und Knorpelhaut überzogen, worauf eine Fortsetzung der Uussern Haut folgt, die um so düntior wird, je tiefer sie dringt, und zahlreiche Talgdrüsen (Ohrschmalzdrüsen, 01. oeruminosae), sowie Haare besitzt. Am zahlreichsten sind diese Drüsen in der Mitte des Gehörganges. Mit vielen feinen I lälrchen ist besonders der Eingang des il/ea(us besetzt. Die Länge des Gehörganges schwankt zwischen 10—14quot;', wovon auf den knöchernen Theil etwas mehr als die Hillfte kommt. Wegen der schiefen Stellung des Paukenfells sind die einzelnen Wilndo ungleich lang. Am lilng-sten ist die untere Wand, am kürzesten die obere, dann folgen die hintere und die vordere Wand. Die Richtung ist im Ganzen eine wagrochto, von aussen nach innen mit geringer Neigung von aussen, hinton und oben nach innen, vorn und unten, wobei der Gang in leichten Krümmungen wie schraubenartig gedreht, zuerst nach hinten, dann nach vorn und etwas aufwilrts, dann wieder nach hinten und zuletzt nach vorn und zugleich nach unten verllluft. Ein senkrechter Transversalschnitt hat elliptische Gestalt mit senkrecht stehendem Lilngendurohmossor. Die Weite dos Ganges ist wie seine Höhe wechselnd. Die Höhe betrttgt 4—5'quot;, die Breite 2—3quot;'. Weiter ist der Meatus am Eingang, am Anfang des knöchernen Ca-nales und vor dem Trommelfell. Durch Herabziehen des Unterkiefers wird der Gang erweitert. Die Arterien erhillt der Gohörgang durch die Äurictdaris posterior aus der Carot. facialis und durch die Anricularis profunda aus der Maxillaris interna.
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Aeussorov Golilii-gang. Untersucliung.
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Fig. 19.
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Fig. 19. Aoussoror Crohor-gang und Eustach'schc Röliro von hinton und innen geöffnet, a) Untere Nasoniniiseliel, b) Mittlere Naseimmscliol, c) Ostiuin plia-ryiigeiim der Eimtaeh'sclicn Kolire, d) Kngste Stelle der Kustach'schen Kiihre, c) I'aukonfcll, f) Aousserer Goliiirgang, g) Carotis cerobralis.
Fig. 21.
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#9632;Jntersiicliung ties iiiissi-rn
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(#9632;ieliUrgang'es. Zur Otoscopio
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muss man den Kranken mit dem zu un-tersuclieiulen Ohre dem Liclite gegenülier setzen oder stellon, den Tragus mit dem Daumen der einen Hand nach vorn vor-sohioben und mit der andern Hand die Ohrmuschel nach oben und hinten zielm. Dadurch wird der Eingang in den Mca-tus möglichst geöffnet, und dieser letztere in mehr gerade Richtung gehracht, so dass man hei gutem Tageslicht ziemlich tief in den Gehörgang, ja selbst das Trommelfell sehen kann. Noch freier aber wird die Einsicht, wenn man in den Gehörgang ein röhrenförmiges mit rellcctirender Innenfläche versehenes Instrument bringt, welchem eine verschiedene Stellung zu geben ist, je nachdem man gerade nach hinten oder mehr nach der einen oder andern Seite hin sehen
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will. Solche Instrumente nennt man
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O h r s p i o g e 1 oder 0 h l'.t richte r. Man besitzt sie von verschiedener Beschaffenheit, cylindrisch, conisch, und trichterförmig.
Flg. 22.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;gespalten und ungospalten, mit Handgriff und ohne solchen '). Zu
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den bekanntesten Spiegeln gehören einerseits der stumpfkoniseho nach Itard (Fig. 20. Modell Chaniere), andererseits der trichtcr-förmigo.nach Kram er (Fig. 21). Man führt das Instrument geschlossen ein und öffnet es im Innern des C'analcs zur Erweiterung desselben. Früher gebrauchte man fast ausschliesslieh solche Spiegel, in der neuern Zeit sind die ungcspaltenou mehr in Aufnahme gekommen. Von diesen gibt es gleiehfalls verschiedene Formen. Wilde z. U. hat Röhren von abgestumpfter Kegclform mit runder Ocffnung, Toynbec solche von ovaler Cylindorform mit tricbterforiniger Erweiterung. Eine Combination beider ist der Olirtriohter nach Po li
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1) S.
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tzer (Fig. 22). Derselbe besteht ans Hartkautschuk. Andere lassen
2, Aufl. dies. Lehrb. II, S. 284. Annraquo;.
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Kmmort, Lehrbuoh der Cliimrgio.
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178nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Oosicht. Ohrgogo ndon.
sic mis Metall anfürtigen. Man muss nati'li'licli solclio von vei'Bohleclenei! Grosso haben, entsprechend don verschiedenen Dimensionen der Cicliörgilngo (s. oben). Diese \m-gospaltenen Spiegel eignen sich besonders zur Uiitersuclmng dos Troninielfclls, wilh-reml die gespaltenon eine liesichtignng versehiedener Wandstollcn zulassen. Aussor-dem haben erstoro noch den Vortbeil, dass sie Uoiner Hand zum Halten bedürfen. Aber auch trotz dos Gebrauchs solcher Gcräthseliai'ten ist eine genauere Uesichtigung doch nicht innner möglich, zumal wenn man nicht gerade Sonnonlieht zur Verfügung hat, und selbst dieses wird durch den Kopf dos zu Untersuoliendcn leicht abgohalten, daher bedient man sieb zweckniiissig für alle genaueron Untersuchungen eines llohlspio-gols. Am besten sind Olasspiegel in der Mitto'init cinor Ocirnung versehen oder wenigstens hier nicht belegt von 5—0quot; Brennweite und 2s/n—8quot; Diirclnnesscr '). Eine licleuchtung durch künstliches Liebt ist für gowöhulieh entbehrlich.
Gapitel I. EntzUudung lt;lcs äussem (lelioi'SJiiiges.
Entstehnng. Entzündungen des iiussern Q-ehörganges kommen bei Kindern viel häufiger ah bei Erwaohaenen vor, so cbiss hier eine Altersdlspositiou angenommen werden muss. Die liiiutigstc Veranlassung ist Erkältung und Einwirkung starker Luftströmungen, Niielist-dem tritt diese Entzündung nicht selten im Verlaute gewisser exanthe-matischor Hautentzündungen (Scliariaeli, Masern) auf, und zwar mitunter in heftigster Weise. Ferner sind auch meehanisehe und chemische Reizungen des Ganges durch eingedrungene Fremdkörper, Ansammlung von Ohrenschmalz, Einführung von Instrumenten u. s. w., zuweilen Veranlassung solcher Entzündungen. Endlich können auch tiefere Entzündungen des (Gehörorgans wenigstens auf den hintern Theil des Gehörganges sich verbreiten. Nach dieser Vorschicdcnheit der ätiologischen Verhältnisse zeigt denn auch die Entzündung nicht blos verschiedene Grade der Heftigkeit und Ausbreitung, und nimmt dieselbe bald den ganzen oder mehr nur den vordem oder hintern Theil des Meatus ein, sondern hat auch bald nur oberflächlichen bald tieferen 8itz, und tritt entweder als selbststiindiges auf den Gehörgang beschränktes Leiden auf, oder ist nur Tbeilerselieiining eines tieferen Ohrleidens. Erselieinnngen und Folgen. Beioberflftchlicher Hautentzündung empfindet der Kranke einen mehr oder weniger intensiven, juckenden, brennenden, stechenden oder reissenden Sehmerz im Gehörgang und seiner nächsten Umgebung, womit bisweilensubjeetivo Gchörsempfindungen verbunden sind. Die Hautröthung ist mehr oder weniger lebhaft, die Anschwellung meistens gering. Bei tieferer Entzündung sind die Schmerzen heftiger, mitunter sehr bedeutend, verbreiten sichgegeu den Rachen, den Ober- und Unterkiefer, gegen die Schläfen- und I [interhauptsgegend.
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1) v. Tröltsch, Doutsche Kliu. 1860, Nr. 12.
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Aousscror Gfohiirgnng. Entzündung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;179
und werden durch jcdo Erscliüttcrung des Kopfes, durch Kau- und Hchliiigbowegungen sowie durch einen Druck auf den Gehörgang von aussei) her vermehrt. Zuweilen sind bei Kindern noch Symptome von Hirnreizung vorhanden. Auch bestellt eine merkliche Verengung des Gehörganges durch Anschwellung seiner Auskleidung, in Folge dessen Uebelhörigkeit vorhanden ist. Mitunter erstreckt sich die entzündliehe Schwellung bis über die Ohrmuschel, deren Berührung empfindlich ist. — Im weiteren Verlaufe zerthcilt sieli entweder die Entzündung, oder es kommt zur Bildung eines Ohrenflusses, der verschieden lange anhalten kann. In sehr aeuten Fällen können sieh auch crupöse Exsudate bilden, und es kann zur Verwachsung des Gehörganges kommen, was namentlich nach scarlatinösen und morbillösen Entzündungen zuweilen beobachtet wird. Tiefere Entzündungen führen nicht selten zu Abseessbildung. im vordem Theil des Gehörganges, seltener tiefer an der Grenze des knorpligen und knöchernen Canales, erhebt sieh dann eine sehr empfindliche Entzündungsgcschwulst, die den Gehörgang bisweilen vollständig verschliesst. Die Umgegend des Gehörgangs schwillt ödematös au und die Sehmerzen sind äuserst heftig. Die Menge des sich entleerenden Eiters, wenn der Abscess aufbricht; ist mitunter über Erwartung bedeutend. Auch eine Verdiekung der den Gehörgang auskleidenden Haut kann als Folge der Entzündung zurückbleiben. Stellt die Abseessbildung mit -einem Knochenleiden in Verbindung, so kann der Eiter an den Grenzen des knorpligen und knöchernen Ganges, oder an den Santorinisehcn Spalten zum äussern Umfange des knorpligen Meatus gelangen und hinter, unter, oder vor dem Ohre Seukungsabscesse bilden.
Itelinudlung. Leichtere katarrhalische und exanthematische Entzündungen erheischen nur einen schlitzenden Verband des Ohrelaquo; allfällig mit Einträufelung eines milden Oeles (Mandelöl, Bilseukrautöl u. dgl.). Stellt sieh ein Ohreufluss ein, so begünstigt man die Entleerung der Absonderung durch lauwarme Waschungen und Einspritzungen von Wasser, Milch oder einer schleimigen Flüssigkeit. Gegen chronisch gewordene Ohrenflüsse dienen Injectionen von Chomil-lenaufguss, Chlorwasser u. s. w., ferner Einträufelungen einer Auflösung von schwefelsaurem Zink, Kupfer, von Lnpiu divinus, Tannin, Silbersalpeter u. dgl. Phlegmonöse Entzündungen erfordern eine strengere Antiphlogose durch kalte; Fomentationen auf das Ohr, durch Blutegel, welche hinter, vor und unter das Ohr gesetzt werden, je nachdem sich an dieser oder jener Stelle eine grössere Empfindlichkeit bei änsserem Drucke zeigt. Kommt es zur Abseessbildung, so betordert man den Aufbruch des Abscesses durch erweichende Kata-
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plasmcn, welche am meisten die Schmerzen lindern. Zögert der Aufbruch und liegt dor Abscess zugänglich, so ist gegen die künstliche Eröffnung desselben nichts einzuwenden. Benknngsabscesse sind sobald als thunlich zu eröffnen. Besteht Caries und Nekroso des Gehör-gangos, so kann nicht viel mehr als eine reinigende Behandlung in Anwendung kommen.
Capitel II. Geschwülste des änssern Gehörganges. Ohrpolypen.
Entstehung. Sowohl festere als weichere Gewächse, gemeinhin Polypen genannt, werden im Gehörgang beobachtet. Chronische Hyperämien und Entzündungen der den Meatus auskleidenden. Schleimhaut sind die gewöhnlichen Veranlassungen solcher Polypenhildung. Bald ist nur ein Polyp vorhanden, bald sind deren mehrere, selbst viele in der mannigfaltigsten Grnppirung. Meistens gehen die Wurzeln der Polypen von dem hintern Theil des Gehörganges aus, und mitunter haften sie auch an dem Trommelfell, oder wurzeln in der Paukenhöhle, selbst auch in der Tuba1). Die Grosse dieser Gewächse ist sehr wechselnd. Nur in seltenen Fällen kommt es vor, dass sie aus dem Meatus hervortreten, und in der Concha nnris sich ausbreiten. Ihrer anatomischen Beschaffenheit nach repräsentiren sie verschiedene Geschwulstarten. Bisweilen haben dieselben den Charakter von Condylomen 2).
Erscheinungen und Folgen. Kleine Polypen werden von den Inhabern oft gar nicht beachtet. Grössere Gewächse bedingen durch Obturation des Gehörganges und durch Druck auf die Wandungen desselben mehr weniger Uebelhörigkeit bis zu gänzlicher Taubheit, Ohrensausen, und ein Gefühl von Volle und Schwere im Ohr. Bei weichen Polypen, sogenannten Sehlcimpolypen, zeigen diese Zufälle öfters einen Wechsel nach den Witterungsveränderungen, indem bei feuchter Luft die Polypen schwollen, bei trockener Witterung zusammenfallen. Auch sind diese Polypen mitunter einer Berstung unterworfen durch die Bewegungen des Unterkiefers oder durch äussern Druck. Bei den meisten Polypen besteht chronische Entzündung des Gehörganges mit mehr oder weniger Ohrenfluss.
Diagnose. Dass ein polypöses Gewächs vorhanden, ist meistens leicht festzustellen durch Besichtigung des Gehörganges ohne oder mit
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1) Voltolini, Arcliiv f. pathol. Anat. XXXI. S. 220. — 2) Neumann, Patho-log. u. Therapie d. Krankheiten der Siniiosworkzeiigo. liorl. 1834. H, 223.
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AouBseror Gehörgang. Polypen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 181
Anwendung des Ohrspiegels. Sclrwieriger dagegen ist die BcstinnmiDg der Anheftungsstelle des Polypen und zuweilen vor Wegnahme des Polypenkörpers gar nieht möglieli. Zu Verwechslungen könnten wuchernde Granulationen Anlass geben, die als Folge eariöser, nekroti-scher Zustände zuweilen im Gehörgang vorkommen. Indessen werden in solchem Falle noch andere Zufälle vorhergegangen und vorhanden sein, welche auf das bestehende Knoehcnleiden hinweisen. Dann muss man auch noch daran denken, dass Krebsgeschwülste von der Sohitdelhöhle oder von der Umgebung des Gehörganges aus in diesen sich eindrängen, und wie Polypen hervorwuchern könneu'). i'is. 23.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Behandlung. Um das Wachsthum klei- Fis-2*-
nercr polypöser Excrescenzen zu beschränken, auf ihre Rückbildung zu wirken und der begleitenden chronischen Entzündung zu begegnen, hat man verschiedene zusammenziehende, schrunipfendc und reizende Mittel empfohlen, als schwefelsaures Zink, Kupfer, Alaun, essigsaures Blei, salzsaure Eisenoxydul-tinetur, Opiumtinctur, Jodtinctur u. s. w. Zur Zerstörung kleinerer Gewächse eignet sich am besten der Höllenstein, den man mittels eines winklich gebogenen Trägers (Fig. 23) anwendet.
Eücksichtlich der operativen Entfernung dieser Polypen ist Folgendes hervorzuheben. Kann die Easis des Gewächses erreicht werden, so verdient im Allgemeinen die Excision mit einer über's Blatt oder knieförmig gebogenen Sclieere den Vorzug. Um zu jener zu gelangen, zieht man das mit einer Hakenpincetto gefasste Gewächs nach der seiner Anbeftungsstel le entgegengesetzten Seite der Gehörgangwand.
Das Abdrehen und Ausre'ssen mit einer Polypenzange eignet sich hauptsächlich für Schleimpolypen und für feste dann, wenn sie einen dünnen Fuss haben. Dass übrigens dieses Verfahren bei gefäss-reichen Polypen nicht immer vor Blutung schützt, beweist ein Fall von Buchanan, wo nach der Ausreissung 3 Unzen Blut aus dem Gehörgang verloren gingen. Als Zange ist eine zerlegbare und hinten zweimal rechtwinklig gebogene von Dupuytren (Fig. 24) zu
1) Filllo von Travcrs, Mod.-oliir. transact. XV. Froriops Notiz. XXV. N. 22. S. 352. — Wishart, Edinb. mod. and surg. Journ, VII. u. XVIII. p. 393.
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182nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gosiclit. Oln-g ogontlon.
empfehleni— Für das Abbinden gibt grosser Gcfassreiclithum des GewHoliBOB eine Indication. Die hieflü* erfundenen sehr zahlroioben Instniiiientc sind darauf berechnet, entweder die sehou vorher gebildete Schlinge über den Polypen an dessen Fuss zu sehiebeu, oder die Sohlinge erst innerhalb des Meatus um den Polypent'uss zu bilden 1). Ausserdem seien noch erwöhnt das Abdrücken der Polypenbasis mittels eines mit scharfen Eiindei'n versehenen Ohrlöffels und das Z erquet sehen des (raquo;ewäehses mit einer Zange.
Capitel III.
Verengung und Verschliessung des ilnssern (icliörgauges.
1. Verengung des Geliörganges.
Entstellung und Folgen. Eine Verengung des äussern Gehör-ganges kann begründet sein: — in einer durch vorausgegangene Eut-aündung und Gewebswueherung bedingten Verdickung der (Jangauskleidungen, die oft nur eine Wand in grössercr oder geringerer Ausdehnung betrifft, oder in Gestalt eines Halbringes, eines ganzen Ringes besteht, und häutiger ia der vordem als hintern Ganghälfte getroffen wird , — in Exostosen oder gleiehniässiger Verdickung der knöchernen Gehöi-gangwände2), — in der Gegenwart von Geschwülsten und fungösen Exerescenzcu, wovon erstcre gewöhnlich die vordere, letztere die hintere Gehörganghälfte einnehmen, — in Compression des knorpligen Gehörganges durch ausscrhalb desselben liegende Gesehwülste, oder durch die Gelenkstbrtsätze des Unterkiefers, wenn diese bei Mangel der Backzähne zu weit nach hinten treten, •— in Vorstehen der hintern knorpligen Gangwandung durch flaches Anliegen der Ohrmuschel an der Schädelfläohe, von welchem Zustande schon oben die Hede war. — Endlieh kann die Stenose dos Meatus auch angeboren sein, in welchem Falle sie diesen meistens in seiner ganzen Ausdehnung betrifft. — Die Folgen höherer Grade von Geböi'gangverengung sind mehr oder weniger Schwerhörigkeit und mitunter auch Hören gewisser Nebengeräusche oder eines Wie-derholens der Töne.
Behaildluilg. Natürlich müssen zunächst die zu Grund liegenden ätiologischen Momente berücksichtiget werden, nach deren verschiedener Natur bald eine vollständige Beseitigung des Uebels, bald nur eine palliative Hilfe möglich ist. — Sind die Auskleidungen des Gehörganges verdickt, so kann man zur Erweiterung desselben einen
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1) S. 2. Aufl. dieses Lehr)). II. S. 352. — 2) Tuynboo, I'rov. Journ. 1849. 20.
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Aeussorer Gchbrgang. Verengung.
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cxccntrisclicn Druck versuchen durch Einlegen aufquellender Gegen-raquo;tiindc, z. B. delaquo; Presssohwamms, dicker Darmsaiten, der Laminariu u. dgl. Buchanan1) empfiehlt kleine Bougies von Kautschuk, die mit etwas Wasser befeuchtet werden. Eingföimigc schwielige Verengungen können auch vorher eingeschnitten werden, um die Wandungen ausdelmsamer zu machen. Nach gelungener Erweiterung lässt man noch lungere Zeit ein kleines Röhrchen im Gclmrgang tragen, wozu sich das von Lincke !!) angegebene (Fig. 25) eignet. —
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Sind neoplastische Bildungen im Gehörgang Ursache der Verengung, so sucht man diese auf geeignete Weise zu beseitigen. Gegen Knochenverdiekung empfiehlt Toynbce Jodbepinselungen hinter den Ohren und unmittelbar auf die Geschwulst. — Geschwülste, welche ausserhalb des Meatus
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liegen und den knorpligen Theil desselben comprimiren, sucht man gleichfalls zu entfernen. — Der Compression des Ganges durch die Gelenkfortsätze des Unterkiefers lässt sich durch Einsetzen eines ktinstlichcn Gebisses3), oder durch Anwendung eines Ohrröhr-
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begegnen. Larrey *) empfiehlt llöhrchen mit einer Muschel
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n aus Kautschuk, deren Band in die Furchen zwischen Anthelix,
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Flg. üü.
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Tragus und Antitragus passt (Fig.
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Vig. 27.
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20). Die innere Fläche des Apparats wird mit einem fleischfarbenen Firniss Überzogen. — 1st zu nahes Anliegen der Ohrmuschel an die Schädelfläohe Ursache der Verengung, so sucht man jene durch einen hinter das Ohr gelegten Gegenstand in einen Abstand von 25
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bis 40deg; zu bringen und legt auch noch zur Mithilfe ein Röbrchen in den Meatus. Buchanan6) em-pfiehlt ein halbmondförmig ausgeschnittenes, mit einem weichen Stoffe überzogenes ytück Kork hinter das Ohr zu bringen und durch Bänder um den Kopf zu befestigen. Aehnlieb ist Webs ter s fl) Vorrichtung (Fig. 27), welche durch ihre halbmondförmige Krümmung und Elasti-cität von selbst hält.
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1) Physiol. illustr. of the organ of hearing etc. Lond. 1828. p. 75. — 2) Ilandh. d, Ohrcnheilk. I. S. 466. — 3) Gllllams, Mod. Contmlzelt. 1847. St. 32. —4) Joiirn. oompl. du Diet, des sc. mud. XIII. 1822. p. 308. — 6) Illnstr. of acoustic surgery. Lond. 1825. pt 33. — 6) A new and familiar treat, on the struct of the ear oto. Lond. 1836. p. 131.
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184nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesiolit. Ohrgugonden. ,
2. Verschliessung des Gehörganges.
Entstellung. Es gibt eine angeborene und eine erworbene Atresic. — Die angeborene Atrcsic beruht bald nur auf der Gegenwart einer vcrschliesseiulcn Membran von verschiedener Dicke, die am Eingange des Mcatus oder tiefer in der Gegend der Verbindung des knorpligen Ganges mit dein knöchernen, oder noch tiefer in der Nähe des Trommelfelles, selbst dicht vor diesem ') sich befindet, bald hesteht eine parenebymatöse Verwachsung, indem der Gehörgang eine kürzere oder längere Strecke weit, oder auch in seiner ganzen Ausdehnung durch eine fibröse oder knorpliche Masse verschlossen ist. Im letzteren Falle zeigen sich gewöhnlich noch andere Missbildungen des Gc-hörorgancs, so class die Atrcsic des Meatus nur eine Theilerscheinung eines ausgedehnteren Bildungsfehlcrs ist. Nicht hieber gehören diejenigen Fälle, wo der Gehörgang ganz mangelt und das Organ überhaupt nur unvollkommen ausgebildet ist. — Erworbene Verschlies-sungen sieht man als Folgen von Verbrennungen, Wunden, heftigen exanthematischen Entzündungen des Gehörgangcs, und demgemäss auch von sehr verschiedener anatomischer Beschaffenheit. Bald zeigt sich nämlich nur der äussere Theil des Ganges verwachsen und häufig sind Narben, Syncchien und Formveränderungen der Ohrmuschel zugleich vorhanden. Bald ist nur der hintere Theil des Ganges verschlossen, bald aber auch dieser in seiner ganzen Ausdehnung obliterirt, sei es durch mehr unmittelbare Adhäsion der Gangwandungcn, oder durch eine ausfüllende Zwischenmasse. Zuweilen bestehen an dieser oder jener Stelle verschliessende Pseudomembranen. Da solche Oblitera-tionen immer auf heftigen vorausgegangenen Entzündungen beruhen, so sind gewöhnlich, wenn die Verwachsung nicht blos den äussersten Theil des Meatus betrifft, wie dies nach Verbrennungen und Wunden der Ohrmuschel vorkommen kann, noch andere tiefere Läsionen des Gehörorganes zugegen, so dass auch hier die Atresic nur einen Theil eines ausgedehnteren Krankheitszustandes ausmacht.
Diagnose. Die Unterscheidung der erworbenen Atresic von der angeborenen ergibt sich aus der Anamnese. Schwierig ist zuweilen die Bestimmung der Art und des Sitzes der Verwachsung. Bei erworbenen Verwachsungen sind die vorausgegangenen Krankheits- und Vcrletzungszuständc zu berücksichtigen, welchen die Verschliessung des Ganges gefolgt ist. Bei congenitalcn Atresien kommt unter Mehrerom in Betracht: dass bei reiner Vorschliessung des Meatus zwar
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1) Toynbec, Lond. mcd. Gau. 1850. p, 645.
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Aeusscroi' G ohörgaiig. VorschlicsBiing.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 185
Harthörigkeit, aber keineswegs gänzliche Hörunfahigkcit, wie hei gleichzeitig bestehender mangelhafter Ausbildung des Innern Ohrs, vorhanden ist, was in schwierigen Fällen mittels Anwendung der Stimmgabel erforscht werden kann, ferner dass bei Verschlicssung des Mea-tus durch eine Membran am Eingange diese die Beschaffenheit der äussern Haut hat, bei Druck einige Elasticitilt zeigt, und durch verschiedene Stellungen der Ohrmuschel in einen verschiedenen Grad von Spannung versetzt werden kann, dass bei tieferer Lage der verschlies-senden Membran der Gehörgang nicht die normale Tiefe hat und die Membran bei der Berührung mit der Sonde und bei der Besichtigung mit dem Spiegel, weder die Empfindlichkeit des Trommelfells, noch die eigenthUmliohe Form und Stellung desselben zeigt, was sich bei einseitiger Versehliessung am besten aus der Vergleiclumg mit der andern Seite ergibt. Schwierig ist der Fall, wenn die falsche Membran dicht vor dem Trommelfell sich befindet, gleichsam eine äussere Schicht derselben darstellend. Eine parenehymatöse Versehliessung liisst sich bisweilen von aussen durchfühlen, indem man den Gehörgang zu compri-miren sucht.
Beliandlnng. Nur durch eine Operation kann der verschlossene Ohrencanal wieder wcgsain gemacht werden, welche sich nach der Art der Verwachsung richten und womöglich frühzeitig gemacht werden muss, wenn die Kinder zu sprechen beginnen, weil die länger dauernde Taubheit fehlerhafte Aussprache begründet.
Bei membranöscr Verwachsung kommt hauptsächlich deren Sitz in Betracht. Ist der Eingang des Meatus durch eine Haut verschlossen, so schneidet man diese mit einem kleinen spitzen Messer kreuzweise ein und trägt die Lappen ab. Auch kann man zuerst einen Troikarstich machen, durch diesen ein schmales, vorn stumpfes Messer einführen und damit die Haut lappenförmig einschneiden oder geradezu ringsum abtragen. Bis zur Vernarbung der Wundstcllen wird ein Fremdkörper eingelegt. Liegt die falsche Membran dem Trominelfcll nahe, so fa^,;t Wolff') jene an ihrem obern Bande mit einem Häkchen, rcisst sie hier los,,führt ein kleines geknöpftes Messer in die gemachte Oeffnung und trägt damit die Membran der Peripherie entlang ab. Leschevin2) machte die Perforation lediglich mit dem Höllenstcinstift.
Bei parcnehyinatöscr Verwachsung wird der Erfolg immer mehr oder weniger zweifelhaft sind. Es können hier verschiedene Operations-Verfahren in Anwendung gebracht werden. Entweder per-
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1) Dio Norvonkrankh. d. Ohrs, die Taubstummheit u. d. Oluonoperationon. Loipz. 1845. S. 310. — 2) Prix do l'acad. do chir. IV. 1778. p. 92.
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Gosiolit. Olirgcgündon.
t'orii't iiuiii nur mit dem Troikar in tier Riclitnng des Geliörgan-ges; bis der Widcrstiind nacliliisst, oder bis man zu einer Tiefe von nielli ganz 10'quot; eingedrungen ist, indem die Länge des Gehörganges zwischen 10—15 Linien beträgt. Die Camde lässt man liegen. Oder man macht die Perforation mit einem Messer und schneidet die ausfüllende Hasse theilwcisc aus.
Linoko ') bedient nich Iiiczu eines einer halbduvollBOhnittoilon Selneil)-l'eder lilmlielien Instrumentes mit seliiul'en Uiiiidern (Fig. 28), duraquo; an einer Seite des Cieliüminlhnges 12—löquot;' tiei'(wühl zu viel) eingestussen wird, und dann ebenso auf der andern Seite, woraul'der iimschnitlene Fleisclieylinder an seiner Basis durch einen scharlen Ohrlöil'et durebgeselmitten und heraus-gehoben wird.
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Fig. 28.
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Capitel IV.
Fremdkörper im äusseni dlehörgaiig.
1. Von aussen eingedrungene Körper.
Entstellung. Das Eindringen von Fremdkörpern in den äussern Gehörgang ist kein seltenes Ereigniss. Am häufigsten geschieht dies dadurch, dass beim Zustopfen der Ohren mit Baumwolle, Charpie u. dgl. einzelne Partien davon in die Tiefe des ühreanales gelangen, dann nicht mehr herausgenommen, sondern vielmehr durch neues Einlegen obiger Stotle immer noch tiefer hineingedrängt werden und dann verbleiben. In andern Fällen wird aus Unvorsichtigkeit, Spielerei, Naehalmmngssucht, besonders von Kindern ein fremder Körper, z. B. eine Erbse, Lohne, l'erle, ein Kirschkern, Steinchen, Milchzahn u. dgl. in das Ohr gebracht, oder es sind Thiere, namentlich Inseeten, welche von selbst in den Gehör-gang dringen, oder endlich, was indessen zu den Seltenheiten gehört, es wird von fremder Hand in verbrecherischer Absicht ein schädlicher Körper in den Meatus gebracht, wohin das Eingiessen von geschmolzenen Metallen, ätzenden Säuren u. dgl. gehört.
liesdiglioli der einschlägigen Literatur verweise ich auf die 2. Aufl. d. Lebrb. II. S. 636.
Ersclieiliuilgen und Folgen. Diese hängen ab von der Beschdf-fenheit und dem Sitze der Fremdkörper. — Pfropfe von weichen, keine reizenden Eigenscluiftcn besitzenden Stoffen haben in der liegel nur den Nachtheil, dass sie den Gehörgang verstopfen und dadurch einen höheren oder geringeren Grad von Uebelhörigkcit begründen.
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1) Fabrizi, Uob. d. am Ohr vorkommondon Operat, Leipz. 1842. S. 49,
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Aenssoror Gohöpgang. Froradkorpor.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;187
Selten erregen sie Entzündung und Eiterung im Ohrcanal. Man findet öfters Pfropfe, welche Monate, selbst Jahre lang im Ohr verblieben sind. Dasselbe gilt von kleinen, festen, nieht aufquellenden Körperu mit glatter Oberfläche, von welchen man eine Menge von Beispielen kennt, class sie Jahre lang, ohne besondere Zufälle zu erregen, im Mea-tus verweilten. Soleho Körper finden sieh gewöbnlich an den weiteren Stellen des Ohreiuiales, am Eingange, oder an der Uebergangs-stelle des knorpligen Ganges in den knöchernen, oder noch tiefer dicht vor dem Troinmelfcll. — Grössere Körper, welche mit einiger Gewalt in den Meatus gelangen, oder in demselben aufcpicllen, wirken durch ihren Druck reizend, und erregen bisweilen heftige Entzündung und Nervenzufälle. — Gegenstände mit unebener Ober-tläehe, oder welche sieh bewegen wie Achrengranncn, Holzsplitter, Insekten u. dgl., wirken besonders reizend. Auch können spitzige Gegenstände tiefer dringen, und in die Paukenhöhle, ja selbst bis in die Schnecke gelangen.
V illarot') eraiihlt (Ion Fall, wu oinc Grasiiliro durch den Geliörgmig in die Paukenhöhle und in die Schnecke gciathcn war, eine chronische Entzündung erregte und den Tod des Krankon herheiführte.
Eingiessungen von geschmolzenen Metallen oder von ätzenden Säuren haben die heftigsten Entzündungszufalle mit Verbran-dung der Innern Gehörgangfläebe, meistens auch des Trommelfells und der die Paukenhöhle auskleidenden Membran zur Folge, und führen dadurch nieht blos den Verlust des Gehörs und zuweilen auch Faciallähnning herbei, sondern können durch Weiterverbreitimg der Ueizung, oder indem Caries und Nekrose des Felsenbeins entstehen, einen tödtlichen Ausgang veranlassen. Eingegossene Säuren sehei-nen wegen grösserer Verbreitung noch gefährlicher zu wirken , laquo;als geschmolzene Metalle.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;_ '
Uoys de Loury') und Alloy') haben Fillle von Eingiosscn goschmol-zoner Metalle mitgethoilt. In dem kurz erzählten Falle des ersteron wurde einem Idioten gosehmülzcnes Blei und Zinn eingegossen. Der Fall war gorieht-lieh und die nicht gepannton Oorichtsilrzte hatten einige C'adavoroxporimente angestellt. In einem Experimente, wo das eben flüssig gewordene Metall (Zinn) eingegossen wurde, hatte das Metall den äussorn Cfehörgang ausgefüllt, war auch noch in die Paukenhohle gedrungen, doch fand sieh das Trommelfell grüss-tentheils erhalten. Dasselbe Metall bei sehr hoher Temperatur cingogossen, füllte in oinom zuaammenhitngenden Stücke den Meatus, die I'aukonhöhlo, die Eu-stach'soho Kührc aus, erstreckte sieh noch bis in die Zollen dos Zitzcnfortsntzcs, sowie durch eine kleine Knochen Öffnung, welche den innern Ilammemiuskcl diirchläüst, bis in
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1) Uecueil dos mem. do mod. ot chir. mil. Lincke's Samml. II. 2. S. 183. 2) Annal. d'Ilyg. publ. 1847. — 3) Aineric. Joitrn, 1852. Apr.
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188nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Ohj^gegonden.
die Schildolliöhlo. — Einen Fall von eingegossener SalpotersHure erailhlt Morrison '). Die Folgen waren heftige Schmerzen, die nach einigen Tagen nachliesson, ferner lösston sich ans dem Guhiirgang dicke hliutige Stücke ab, auch trat eine sehr hodoutende Hlutimg ein, sowie Lähmung des rechten Armes und allgemeine Sehwilche. Ohrmuschel und Umgehung waren exulecrirt, aus dem Meatus floss Jauche und das Oehör war verloren. An der rechten Körperseite bildete sich nach und nach Paralysis agitans aus, die ungoftthr 5 Wochen anhielt. Nach 6 Wochen Tod unter grosser Schwäche. Das Felsenhoin war durch und durch carios, die harte Hirnhaut dem Meatus internua gegenüber dunkler gefäirbt und das Gehirn in dieser Gegend erweicht.
Diagnose. Meistens hat die Entdeckung dos Fremdkörpers keine Schwierigkeiten, denn gewöhnlich kauu der Kranke das Ereigniss genauer bezeichnen und durch Besichtigung des Ohrcanals, ohne oder mit Spiegel, wird man den Fremdkörper sehen. Nur wenn der Kranke selbst nicht weiss, ob, oder nicht angeben will, dass ein Fremdkörper eingedrungen ist, wie das mit Pfropfen zur Verstopfung der Ohren oder bei Kindern mitunter aus Furcht geschieht, kann man im Zweifel sein, ob etwas der Art sich zugetragen hat. Und liegt unter solchen Verhältnissen der Fremdkörper tief, unmittelbar vor dem Paukenfcll, und ist derselbe etwa noch durch angesammeltes Ohrenschmalz verdeckt, oder der Gehörgang verschwollen und sehr empfindlich, so wird die Diagnose um so schwieriger. Im letztern Falle sind zuerst die Entziindungszufälle zu massigen, ehe eine genaue Besichtigung des Ohrcanals stattfinden kann. Für Gegenwart eines Fremdkörpers sprechen höherer oder geringerer Grad von Uebelhörigkeit, abnorme Kürze des Meatus und die Unmöglichkeit das Paukenfell zu sehen. Zu weiterer Aufklärung können vorsichtig reinigende Ausspritzungen gemacht werden. Eine Untersuchung mit Sonden darf nur mit der grössten Vorsicht geschehen, damit der allfällig vorhandene Körper nicht noch tiefer in den Gehörgang gebracht wird.'
Sabatior 2) berichtet von einem Fall, wo eine Papierkugel beim Untersuchen tiefer in den Gehörgang, und wahrscheinlich mit Verletzung des Trommelfells bis in die Trommelhöhle gestossen wurde, und man glaubte es sei kein Fremdkörper vorhanden. Nach einigen Monaten trat ein bösartiges Fieber (wahrscheinlich ryilmie) mit heftigen Kopfschmerzen ein und am 17. Tage der Tod. Man fand die harte Hirnhaut mit dem Felsenbein verwachsen, hier auch einen kleinen Abscess, welcher durch eine Oeffnung im Sehläfbein mit der Trommelhöhle communieirte, und in dieser die l'apier-kugol mit Eiter umgeben.
Beliaildllllig. Sie besteht in der Entfernung des Fremdkörpers und in der Eeseitigung der durch denselben bedingten abnormen Zustände. Ersteres kann häufig sofort geschehen, im Falle jedoch be-
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1) Dublin Journ. of med. sc. IX. 1836. Nr. 25. March. — 2) Lohrb. f. prakt. Wundärzte. III. 1799. S. 417.
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Aousscrer Gohörgang. Fremdkörpor.
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roits Entzündung und Verschwellen des Gehörgangs eingetreten wären, müssten diese Complicationen zuerst durcli eine antiphlogistische Behandlung beseitigt oder wenigstens vermindert werden.
Zur Enttcmung der Fremdkörper sind je nach ihrer Beschaffenheit und Lage verschiedene Hilfsmittel in Anwendung zu bringen, und die Casuistik lehrt, dass schon auf die mannigfaltigsten Weisen derartige Fremdkörper entfernt worden sind.
Handelt es sich um Beseitigung von Massen vertrockneten Ohrensclnnalzes, denen mehr oder weniger Baumwollenfasern beigemengt sind, so ist es meistens zweckmässig, einige
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Fig. 29.
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Tage vorher erweichende Einträufehmgen von Mandelöl oder Glycerin, auch Einspritzungen von Wasser, Milch, Seifenwasser u. dgl. machen zu lassen, und dann den Pfropf mittels eines löffel- oder spatelartigen Instrumentes, wie ein solches der D a-vicl'sche Löffel-Spatel ist, herauszunehmen. Mitunter können fortgesetzte Injcctionen genügen. — Durch dieselben Mittel lassen sich auch eingedrungene Insekten beseitigen.
Schwieriger ist die Entfernung solcher fester Körper, welche den Gehörgang ganz ausfüllen, so dass man neben ihnen kaum ein Instrument einbringen kann, und welche zugleich eine so glatte Oberfläche haben, dass sie keine Anhaltspunkte zum Fassen bieten, wie Kirschkerne, Bohnen, Glasperlen u. s. w., im Gegensatze von Pfropfen aus Baumwolle, Papier und dergleichen weicheren Stoffen. Liegen solche Gegenstände im vordem Theil des Gehörganges, nicht weit vom Eingange desselben entfernt, so sucht man dieselben mit hebelar-tigen Instrumenten, die an irgend einer freieren Stelle hinter den Gegenstand gebracht werden, herauszudrängen, was mir zu wiederholten Malen mit meiner korkzieherartig gekrümmten Unterbin-dungsnadel (Fig. 29) gelungen ist. Befindet sich der Gegenstand tiefer, so ist ein derartiges Instrument nicht mehr zu appliciren. Hier kann man versuchen, die Fassenden einer stark federnden Pincette an die Seiten des Fremdkörpers zu bringen.
So habe ich eine Erbse, welche bei einem 4jillu'igon Kindo bin nur Ueborgangsstelle dos knorpligen CTobörgaiigcs in den
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Go sieht. Ohrgcgondon.
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knöchernen eingedrungen Wftl' und den Gang vollstilndig ausfüllte, mit dem ersten Versuch extrahiren können. Ich hrachte dio Pincette geschlossen bis an den Fromd-kOl'pei'i Hess die Fassarme dann frei, welche auscinanderfedernd den Gehörgang in dieser Biolltung erweiterten, BObob sie an die Seiten der Erbse und kennte diese fassen.
Lincke ') will sioli in schwierigen Füllen einer zerlegbaren Zunge bedient haben, deren Arme einzeln eingebracht wurden. Die Pincetten und Zangen, welche speeicll zur Extraction von Fremdkörpern aus den Ohren bestimmt sind, haben vorn rechtwinklig abgebogene Fassenden. Für den Fall, dass die Extraction auf die angegebene Weise nicht gelingen sollte, mache ich noch auf andere Hilfsmittel aufmerksam.
Biondl') empfiehlt ein einem doppelt, gewundenenPfropi'/.ieher äbiiHehcs Instrument. Fabl'iss von Hilden1) bohrte eine Erbse mit einem Bohrer an und zog sie damit aus. Hrani billa') gibt eine selimalo spitze Soboere an zur Zei-tboilung des Ercmdkörpora. Hcrniond fgt;) will mittels eines Blutsaugers ciuo Erbse entfernt haben. Klebender Mittel bedienten sich Blake '') und Engel 7). Auch durch Kiscbütternug dos Kopfes, schon von den alten Aerzten empfohlen, gelaug es zuweilen Fremdkörper, die nicht stark eingepresst waren, zum Austritt zu bringen. Haas a) z. li. konnte eine im Gehörgang eines Knaben bcfimlllcbc Perle durch wiederbnltes niHssig starkes Aufschlagen der (lachen Hand auf die llintcrobrgcgond bis in den vordem Tbeil desQollör-gangraquo; bringen und dann durch lujectiouen vollends austreiben. Dass mitunter heftiges Niesen günstig wirkt, ist bekannt.
Für Fremdkörper, welche nur lose im Gehörgang liegen, und keine scharfen Spitzen oder Kanten haben , empfehlen Ihichanau, Mayer, Kramer u. A. Tiijectionen, xnti jene gleichsam auszuspülen.
Delcau '') machte in einem Falle bei einem kleinen Kieselstein, der bis in die Trommelhöhle gelangt war, Injectionen in dio Knstaeirsehe Köhro. Hei der dritten Injection wurde der Stein in die Ohrmusebel herausgeworfen.
Lange spitzige Gegenstände, z. B. Nadeln, wird man am besten mit einer Pincette extrahiren. Mein er empfiehlt dazu die Anwendung eines Magnetes u. s. w.
Gegen allfällig zurückbleibende llcizzustände verfährt man mich allgemeinen Regeln.
2. Concretionen.
Es ist kein seltenes Vorkommnisraquo;, dass im äussern Gehörgang das Ohrenschmalz sich ansammelt und durch Verdunstung zu einer mehr oder weniger festen, selbst steinartigen Masse vertrocknet, die je nach dem Grade der Vertrockuuntf und den damit verbundenen chemischen
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1) L. c. 8. 385. — 2) Ocstcrr. medic. Wochenschr. 1843. Nr, 28, — i!) Opera. Francof. 1646. C. I. Obs. 4. p. 17. — 4) [ustnim. eh. 1780. Tab. V. Kig. 12. — 6) Oaz, des höp. VIII. 18.,i4. Nr. 20. — 0) Hosten Journ. X. N. 20, (Sobolldk In Alkohol gelöst.) — 7) Med. Centmkeit. 1851. 63. (TlsohlevleimO — 8) Die Polypen U. fremden Körper Im Ohr. Linz 1848. — 9) Gaz. med. de Par. III. 1835. Nr. 10. p. 303.
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AousBoror Gohörgang. Conorotionon.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 191
Veränderungen, sowie nach allfällig stattgehabten Beimengungen von Epidermiszollen oder von aussen gekommenen Stoffen eine dunkelbraune oder hellere, selbst weissliche Farbe hat. Zuweilen bildet diese Masse ganze Pfropfe, welche den Meatus bis zu einer gewissen Tiefe ausfüllen, oder jene hängt nur der einen oder andern Wand an, oder bildet einen Ring, oder überdeckt nur das Paukcnfell u. s. w. Mitunter hängt die verhärtete Masse der unterliegenden Haut fest an. iMeistens ist ein höherer oder geringerer Grad von Uebelhörigkeit Folge solcher Concretionen. — Die Entfernung derselben geschieht auf die schon vornhin beschriebene Weise mittels eines Spatels oder eines Ohr-löffels, nachdem man zuerst erweichende und lösende Einspritzungen oder Einträufelungen gemacht hat. Nach Versuchen von Marc d'Espine1) wird verhärtetes Ohrenschmalz am besten durch eine Auflösung von Aetzkali oder Natron (4 gr.), oder von kohlensaurem Kali (24 gr.) in einer Unze Wasser aufgelöst. Berzelius2) empfiehlt ein Gemenge von Terpentinöl und Baumöl.
3. Parasiten.
Bei eitrigenOhrflüssen, wenn es ander gehörigen Reinigung fehlt, findet man zuweilen die in fauligem Eiter überhaupt vorkommenden Infusorien. Eine besondere Art von Wurm, der im Olirenschmalz leben soll, hat Berger3) beschrieben. Auch Schimmelbildungen (Asper-(/illns) kommen hier vor und können Ueizzustände veranlassen. Als wirksamstes Mittel dagegen fand Wreden4) die chemisch reine Culcarin hypochlorosa (gr. 1—11 auf 1 Unze Wasser), dann folgen laquo;So/it/Jo nrseni-calis Fowleri, Plienylsäure u. s. w.
C. Ohrspeicheldrüse.
itnntoiuisclips. Dlo Ohrapoioli o.ldrüso {ParolU) Hegt in (Itnn Räume /.wischen HnSSOrom Ooliörgnng, liintereni Rande den Untcrkicforastea, vorderem Rande dos Proc. mastoideus \mA M. .ilcrnncleidomasioideus [Fossa rel romaxillaris). Sie ist bedeckt von der Haut, einer Schicht suhcutiuion Bindegewebes und der Fascia parotideo-masselcrica, womit nach unten der obere Thcil des M. pla-tysmamyoides /.usammenhi'mgt. Sowohl im suheutanen Bindegewebe, als unter dor Fascio befinden sieh Aggregate von Lymphdrüsen. Die Parotis selbst ragt vorn über den hintern Rand dos Unterkiefers und Kaumuskels, hinten über den vordem Rand dos Proe. inasloidr.ns und des Koplniekers. Nach innen ruht die Drttse zunächst auf dorn hintern üaueh dos M, dir/astricus, der von der Inrisura mnsloidea zum Zungenbein geht, erstreckt sich aber noch weiter zwischen die M, pterygoidei
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1) Archiv, gdner. 1852. Avril. — 2) Lcbrb. d. 'rhierchemic. 1831. S. 440. — 3) Froriops Notiz. XXXV. S. 67. — 4) Die Myringomykosis Aspergillina u. ihre Bedeutung für das Gehörorgan. Petersburg, I8G8.
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Gesicht. Ohrgogendon.
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und die vom Griffolfovtsatz entspringenden Muskeln, welche von aussen nach innen der StylohyohleuH, Sfijoylosutis und Slylophnryngeus sind. Von Arterien kommen in lietiaclit: die Carotisfarialis, welche hinter dem hintern Bauch des Dtf/astrictm und hinter dein Slyllaquo;hyoidciis nufsteigt, und über jenen Muskeln nur von der Parolis bedeckt ist, ferner von ihren Zweigen die Auricular is posterior, welche nach oben und hinten durch die Drüse hinter das ilussoro Ohr geht, und die Temporatis KH/ier/icial is, welche um den hintern ilussern Umfang des Kieforgclcnks über die hintere JoeltbogenwUrzel aufsteigt. In der Parolis verbreiten sich li. ylamhdarcs aus der 'J'enqioralis um\ Aurlcularis j'i'sl. Von Venen geht die Facialis p oslerior, die Temporalartorie begleitend, durch die Parolis gegen den Unterkieferwinkel zur Facialis commmds. Von Nerven verbreiten sich Zweige des Auricular is maijnus aus dem vordem Ast des 3. Ilalsncrven obcrflilchlich auf der JVuo^'.s', ferner geht der Auricularis anterior vom 3. Ast des 5 Paar durch den obern Thcil der Parolis über die hintere Jochhogenwurzel zur vordem Ohrgegcnd. l)ov Facialis, aus dem J'ur. s/ylomastoiihum hinter dem Cirili'clfortsatz kommend , geht durch die Parotis nach vor- und abwlirts, spaltet sich hinter der Art. temporulis in einen obern und untern Ast, die plexusartig znsammenbilngeu (Plexus parotideus s. auserinus). Der obere Ast steigt an der Parotis vor der Temporalis nach aufwllrts über den Jochbogen, der untere am Untcrkicfcrastc herab.
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Capitel I. Eiitzümluiig der Ohrspeicheldrüse. Parotitis.
Entstehung. Da man die Parotitis unter verschiedenen Verhält-niasen auftreten sieht, ist man auch geniithigt, verschiedene Veranlassungen derselben anzunehmen und sind ätiologisch zu unterscheiden: — 1) Die epidemische Ohrspeicheldrüsenentzündung (''quot;''•''#9632; i'indemkd, polymorpha, Mumps, Bauernwctzel u. s. w.), weil es eine Parotide gibt, die bei einer grössern Zahl von Menschen zugleich auftritt, zumal bei nasskalter Witterung im Frühjahr und Herbst, wenn katarrhalische, rheumatische, erysipelatöse. Überhaupt exanthematischc Krankheiten regieren. Meistens werden nur jüngere Individuen befallen, und einmal überstandene Krankheit schützt vor ihrer Wiederkehr nicht. Ob die Krankheit durch Ansteckung verbreitet werden kann, ist zweifelhaft. Die Natur des schädlichen epidemischen Einflusses ist noch nicht bekannt. Jedenfalls scheint durch denselben das lilut gewisse Veränderungen zu erleiden, da sehr häufig Versetzungen auf andere Organe vorkommen. Uebrigens zeigen die einzelnen Epidemien mancherlei Verschiedenheiten1), die sieh auf die Erscheinungen, den Verlauf U, s. w. beziehen. — 2) In andern Fällen steht die Parotide augenscheinlieh mit entzündlichen Affectionen der Mundschleimhaut in Zusammenhang und scheint dieselbe auf dem Wege der Verbreitung
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1) S. 2. Aufl. dies. Lelivb, II. S. 290.
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Ohrspeicheldrüse. Kntziiudung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 193
des entzündlichen Processes durch den Ausfuhrungsgang der Drüse entstanden zu sein. So hat O. Weber1) an sich selbst erfahren, dass die l'nrotitis aus einem Erysipel der Mundschleimhaut sich entwickelte. Aehnlich verhält es sich mit der Sfomalifis merturintis. — 8) Auch directe Heizungen der Drüse durch eingedrungene Fremdkörper (Luft), Speichelsteine, durch Verhaltung des Speichels u. s. w. können zur Entzündung führen. — 4) In noch andern Fällen tritt die ParotitU im Gefolge schwerer Krankheiten, als des Typhus, der Pyämie, der Blattern u. s. w. auf, so dass es scheint, es finde eine Art Infection von Seiten der Blutraasse durch einen phlogogenen Stoff statt. Eine solche l'nrolilis nennt man inetastatische. Bei diesen Krankheiten kommt aber auch mitunter Parotisentzüudung durch Verbreitung einer erysi-pelatösen Munduffection auf die Drüse durch den Stenon'schen Gang vor, welcher Vorgang mit dem obigen identisch ist.
Erscheinungen und Folgen. Bei diesen Entzündungen ist zunächst die Drüsensubstanz selbst afficirt2), und leidet das interstitielle und uinliüllende Bindegewebe nur seeundär mit. Meistens, zumal bei der epidemischen Purotitis, sind anatomisch nur die Krscheinungen einer leichteren katarrhalischen Entzündung vorhanden, die Drüsenläppchen finden sich im Zustande der Hyperämie j die Speichclzellen zeigen trübe Schwellung, das Bindegewebe ist serös infiltrirt, ödematös, weiterhin entsteht eitrige Absonderung von Seiten der Acini und zellige Infiltration des umgebenden Bindegewebes. In heftigeren Fällen erscheinen die einzelnen Drüscnlappen bedeutend vergrössert, auf Durchschnitten dunkelroth, selbst häinorrbagisch infiltrirt, das einhüllende Bindegewebe im Zustande phlegmonöser Entzündung QPeriparotitit') und die ganze Drüse bedeutend vergrössert. Durch Confluenz eitriger Infiltrationsheerde entstehen dann umfangreichere Abscesse, und es geht ein kleinerer oder grösserer Theil des Organs zu Grunde. Immer nehmen an solchen Vorgängen auch die Speichelgänge Theil, deren Wandungen verdickt und injicirt sind, und dereil Lumen mit wuchernden und zerfallenen Epithclien und mit Eiter erfüllt ist.
Was die klinischen Erscheinungen betrifft, so gehen der epidemischen Parotitis als Vorboten zuweilen fieberhafte Erscheinungen, anginöse Zufälle, ziehende, spannende Schmerzen in der Unterohr- und Kaumuskelgegend u. s. w. vorher, oder auch ohne solche Voi'boten wird die Parotidengegend schmerzhaft und gegen Druck empfindlich, so dass Sprechen, Kauen und Schlingen erschwert sind. Zugleich schwillt
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1) Die Krankheiten des Uesichts im Handb. der allg. u. spec. Chir. v. Pitha u. s. w. III. Erste Abth. Lief. 2. 1800. S. 374. — 2) Virohow, Annal, d. Char, z. Berlin. VIII. 1858. 3.
Kmmert, Lehrbucli dor Chinirg-ic U.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;*#9632;amp;
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194nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;tiosiclit. Ohrgogenlaquo;loii.
die Parotis an, unter dem Ola- und hinter dem Kieferaste eine mehr oder weniger bedeutende, bald nur blasse, ödematöse, bald aber auch leicht geröthete Geschwulst bildend. Je mehr der hyperämiseh-ent-aUndliche Zustand auf die Drüse beschränkt ist, desto umschriebener, fester und kleiner erscheint die Geschwulst, je mehr aber das umhüllende Bindegewebe f/V/7////roMJs} mitleidet, desto diffuser, weicher und ausgebreiteter ist die Anschwellung, welche mitunter am IJalsc bis zum Schlüsselbein herab, oder bei gleichzeitiger Mitleidenschaft der Sub-maxillardrüscn, was öfters der Fall ist, bis zum Kinn sich erstreckt, oder mehr nach innen gegen die liaehen- und Mundhöhle sieh ausbreitet, in Folge dessen bedeutende anginöse Zufälle eintreten können. Die Kntzündimgsgeschwulst tritt bald sehr rasch auf schon binnen weniger Stunden, bald bedarf es hiezu mehrerer Tage. Gewöhnlich steht das begleitende Fieber mit der Grössc des Entzündungszustandes im Verhältniss. Die Speichelabsonderung zeigt in der Mehrzahl der Fälle keine erheblichen Abweichungen. Oft ist nur eine Parotis affi-cirt und zwar häufiger die rechte als linke, oder die andere Drüse folgt nach, seltener tritt die Entzündung in beiden Drüsen gleichzeitig auf. Der gewöhnliche Ausgang ist der in Resolution innerhalb 0 bis 8 Tagen, und es bleibt nur noch ödematöse Anschwellung für einige Zeit zurück. Hei lässigem Verhalten kann sich ein Recidiv einstellen. Höchst selten tritt Eiterung ein, oder bleibt als Nachkrankheit hyperplastische Induration und Vergrösserung zurück. Dagegen hat diese Entzündung eine eigentlülmlichc Neigung auf andere Gebilde sich zu versetzen, namentlich auf die Hoden, Eierstöcke (zuweilen mit Erscheinen der Menstruation), die äussern weiblichen Geschlcchtsthcile, Brüste, Schilddrüse, Bauchspeicheldrüse (mit massigem Erbrechen und Durchfall). Diese Versetzung geht bisweilen mehrere Male hin und her, wobei die Entzündung der Parotis entweder verschwindet, oder, der häufigere Fall, in geringerem Grade fortbesteht. Zuweilen wird die Krankheit durch Metastasen auf daä* Gehirn oder die Lungen tödtlich.
Der metastatischen Entzündung gehen öfters Frostanfälle vorher, worauf bald rasch, bald nur allmählig eine nur wenig geröthete, kaum empfindliche ödematöse, oder imGcgentheil eine lebhaft geröthete, gespannte und schmerzhafte, oder auch teigige livide, schon Anfangs zum Brande hinneigende Entzündungsgeschwulst, die indess selten die Grosse wie beim Mumps erreicht, sich entwickelt. Diese Gesehwülste zertheilen sich in den wenigsten Fällen, meistens kommt es zur Eiterbildung mit mehr oder weniger brandiger Zerstörung. Die Eiterbildung tritt gewöhnlich au mehreren Stellen zugleich auf in Form purulenter Infiltration und multipler Abscessbildung. Bei längerer Dauer dieses
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OhrBpoiolioldiMiac. Ooseh wü lato.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 195
Zustandes kann sich der Eiter nach verschiedenen Richtungen verbreiten und durch fistulöse Oeftnungcn an der Parotidengegcnd selbst, oder tiefer unten am Hals, am äussern Clehörgang, an der entsprechenden Rachcnwand, oder auch, wenigstens theilweise, durch den Ötcnonian'schen Gang entleeren. Lebensgefährlich können derartige Fälle durch Venen-thromhose, Pyämie, Seiiticämie, Weiterverbreitung der suppurativen Entzündung auf das innere Ohr u. s. w., werden.
Behaiullllllg. In den leichteren Füllen der epidemischen Parotitis genligt ein dem begleitenden fieberhaften Zustande entsprechendes diätetisches und pharmaeeutisches Verfahren, während man örtlich durch leichte Deckung der Ohrspeicheklrüsengegend diese vor nachtheiligen äussern Einwirkungen schützt. Bei heftiger Entzündung wandte ich mit dem besten Erfolge kalte Fomentationen mit Bleiwasser an. Dass durch eine warme und reizende Behandlung der Geschwulstgegend dasErgrif-fenwerdeu anderer Organe verhütet werden kann, habe ichnlchtgefundcn, ich saii trotzdem solche Affectiouen. Zurückbleibende Schwellung und Induration der Drüse kann durch Compression^ äussern und innern Jodgebrauch erfolgreich angegrift'cn werden. Bei den heftigeren suppurativen Entzündungen, welchen Character die metastatischen Parotiden gewöhnlich haben, sind frühzeitige Incisioncn nothwendig, um Eitorsen-kungen und die weiteren naclitlieiligen Folgen verhaltenen, unter einem fascialen Drucke befindlichen Eiters zu verhüten. Des Weiteren verfahrt man nach allgemeinen Kegeln.
Gapitel II.
Geschwülste der Parotis und der Parotidengegend gt;).
Pathologisch-Anatomisches. Die Geschwülste in der Parotis-gegend können verschiedene Ausgangspunkte haben, was in chirurgischer Beziehung von Bedeutung ist. Bald sitzen dieselben nur ober-fiächiich unter der Haut, sind subeutan, wie manche Lympliome und Lipome, bald liegen sie unter der Fuscid itarolideo - innsseferica und hängen in diesem Falle mit der Drüse entweder gar nicht zu-sannnen, sondern verdrängen diese nach irgend einer llichtung hin, oder es ist die Drüse selbst betheiligt, und zwar entweder vorwaltend die adenoide raquo;Substanz, oder das interstitielle Bindegewebe, oder beide zugleich.
Zu den häufigsten Geschwülsten der Parotis gehören die Knor-pelgeschwülste (Chondrome), welche liier theils in den reinsten
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1) Kinschlilgigo Literatur s. 2. And. dies. Lchrl), II. S. 353 u. einzelne Pllllo S.357.
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IDG
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Gesicht. Ohig cgon don.
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Formen, tlicils aber auch, und zwar sehr häufig, in Mischformen alsChon-ilrlaquo;fibronic',(Jhoiulroinyxome,Chün(lroadenome u.s.w. beobachtet werden. Von % durch (). Weber ') gusammengestellton genauer besohriebeaeu Spoicliel-drQsengeBohwttlgten waren Chondrome 28, Fihromyxochondroine 20, Carciuome 26 (bo-gcimnntc Marksoliwämine 9), Eflthellalkrebse 10, darunter von Wober Kolbst unter-suelite 4 Soirrhen 7, (davon 2 von ihm selbst beobachtete), Fibrome G, Cystomo 5, me-lanotisclie Adenosarkome 4, Sarcomo 3, Myxomo 3.
Diese Geschwülste, als dem Gebiete der Bindesubstanzen angehörend, gehen ininier von dem interstitiellen Bindegewebe aus und erscheinen häufig als circumscripte knotige Geschwülste, die zuweilen die Grosse einer Faust überschreiten. Sie entwickeln sich meist langsam und beghmenhäufiger im jugendlichen als erst im späteren Alter. Reine Myxome, Fibrome und Sarcome sind selten, meistens finden sie sich in Combination mit Production von Knorpelgewebe. Bei mit Sarcom combinirten Geschwülsten hat Rindfleisch 2) sehr gewöhnlich einen radiären Bau gefunden, im Centrum eine derbe fibröse Stelle und von dieser ausgehend, Strahlen von Sarcomgewebe, in welche Partien von Schleim- und Knorpelgewebe eingelassen sind. Lipomc kommen wohl in der Umgebung der Parotis als für sich bestehende Gesehwülste mitunter vor, innerhalb der Drlise selbst aber finden sich gewöhnlich nur interstitielle Fettanhäufungen, zuweilen in Combination mit Carcinomen. Durch solche Fettentwieklung kann die Drüse ein sehr bedeutendes Volinnen erreichen.
Die Carcinome sind meistens Drüsencareinome von den Epithelbelegen der Drüsenacini ausgehend. Selten ist das melanotische Carcinom. Ob es auch einen reinen Bindegewebskrebs der Parotis gibt, ist einigermassen zweifelhaft. Zwar hat O. Weber 6) zwei Fälle von Carcinomen untersucht, in welchen eine sehr reichliche uesterfünnige Wucherung der Bindegewcbszellen vorkam, indessen spielten dieselben doch nur eine untergeordnete Rolle neben den ausser-ordentlich entwickelten Schlauchbildungen, welche vom Drüsengewebe ausgingen. Das Cancroid ist bis jetzt nur als von aussen, von der cutanen Umgegend her eingedrungen, beobachtet worden.
Als Hypertrophien der Parotia sind eine Reihe von Geschwülsten beschrieben, indessen mitunter so mangelhaft, dass sich nicht bestimmen lässt, in welcher Art der hypertrophische Zustand bestand. Bemerk ens werth ist, dass derartige Geschwülste öfter in ihren ersten Anfängen angeboren schienen und durch Gefässerweiterung complicirt waren, wie in den nachstehenden Fällen.
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1) L. c. S. 381. — 2) Lohrb. d, patholog. Gewebelehre. Leipz. 1867—69. S. 481. 3) L. c. S. 389.
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Ohrspei oheldrÜHf. Geschwülste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;197
Nach Tenon •) hatte ein Kind von 1 Jahr auf der linken Seite eine vom Ohr bis zum Mundwinkel sich erstreckende Geschwulst von der Grosse einer Faust, die von der Geburt an gewachsen war, Bei der Section erwies sich die Geschwulst als die Ohrspeicheldrüse, welche vorgrössert und von grossen Arterienzweigen durchzogen war. Einen laquo;hnlichen Fall theilt Bth-ard J) mit. Ein Mildchen von 2—3 Jahren trug an der rechten Ohrspeioholdrdsengegend eine fast Faust grosso Geschwulst, welche bei der Untersuchung aus der hypertrophischen Parotis bestand und in ihrer Textur nicht veiündort schien, nur waren die durchgehenden Venenstttmme ungewöhnlich entwickelt
Ui 8. W.
Cystengeschwtilste sind mchrfiiltig beobachtet worden, mitunter von ziemlich erheblicher Grosse. Dieselben sind aber nicht immer von der gleichen Art. Zuweilen beruhen sie auf eystenartiger Erweiterung einzelner Speichelröhren und sind lletentionscysten, in andern Fällen beruhen sie auf partiellen E r w e i c h u n g s z u s tä n d en anderer Geschwulstarten. Auch E c h i n o c o c e u s b 1 a s e n sind in der Parotis gefunden worden. S c h u li3) exstirpirte eine solche Geschwulst bei einem 30jährigen Tischlergesellen ü. s. w.
Ersclieiiiungeu und Folgen. Diese bieten natürlich nach der Art der Geschwülste mancherlei Verschiedenheiten dar. Die allgemeinen Erscheinungen derselben sind, dass in der Parotidengegend eine Anschwellung bemerkbar wird, welche die Fossilrelroma.iillaris mehr oder weniger ausfüllt und in verschiedenem Grade vorsteht, was eine nicht unerhebliche Entstellung bedingt. Vcrgrössert sich die Geschwulst, so wird der untere Theil des Ohrs emporgehoben und die Hautduplicatur des Ohrläppchens verschwindet als GeschWulstdecke, auch kann dadurch der Gehörgang mehr oder weniger comprimirt, verengt, selbst ganz verschlossen werden, wodurch Uebelhörigkeit entsteht. Ferner haben solche Geschwülste, zumal wenn sie festere sind, Störung der freien Bewegung des Unterkiefers zur Folge, so dass Kauen und Sprechen behindert sind. Die Speichelabsonderung erscheint bald ungestört, bald ist sie vermindert, in einzelnen Fällen hat man auch Ptya-lismus beobachtet. Bezüglich der Öehmerzen kommen die grössten Differenzen vor.
Chondrome erscheinen häufig als knollige oder tuberose, cir-cumscripte Gesehwlllste von ziemlich fester Consistenz. Zuweilen sind mehrere getrennte Knoten vorhanden. Seltener erscheint das Enchon-drom in diffuser Form, in welchem Falle dasselbe fast immer als Mischgeschwulst besteht. Bezüglich der Schmerzen, welche diese Geschwülste erregen, verhalten sieh dieselben sehr verschieden. Meistens sind jene nicht bedeutend, doch ist auch das Gegentheil beobachtet worden. Mit-
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1) Hist, de l'aead. r. des sc. Par. 1766. p. 46. — 2) Maladies de la glando parotide. Par. 1841. p. 309. — 3) Schuh, Allgoin. med. Zeit. 1857. 1.
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GoBicht. Ohrgogonden,
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unter bestellt auch mehr oder weniger ausgebreitete Faciallähmung, das Wachsthum geschieht meistens langsam und öfter bleibt die Geschwulst längere Zeit stationär. Eine spontane Rückbildung ist nicht beobachtet worden, zuweilen aber Verknöcherung und Verkalkung. Die C o m b i n a t i o n s g e s c h w ü 1 s t e können sehr verschiedene Erscheinungen darbieten. Fibrome in verschiedenen Qualitäten erreichen mitunter eine sehr bedeutende Grosse, dasselbe kann bei Cysten-geschwülsten eintreten. Pole1) z. B. theilt einen Fall mit, wo die ans mehreren Cystcn zusammengesetzte Geschwulst ein Gewicht von 10 Pfund erreichte. Carcinomo bieten die allgemeinen Verschiedenheiten der Krebse dar, so dass sie als weiche, selbst täuschend fluc-tulrende, und als harte Geschwülste erscheinen, sowie circumscript und diffus. Sie sind nicht weniger gefährlich als an andern Orten, wohl aber verhindert die Fascia parotideo-masseferien anfänglich die raschere Entwicklung nach aussen. Die benachbarten Lymphdrüsen schwellen wie bei andern Krebsen an. Werden sie sich selbst überlassen, so kann die Geschwulst bedeutenden Umfang erreichen, Dem Tode gehen zuweilen noch Perforationen des Pharynx und Larynx vorher, auch mehr oder weniger Zufälle bedingt durch Compression der grossen Ilalsgefässc, des Ar. sympathicus und ragns.
Diagnose. Diese bezieht sich auf Ar t und Si tz der Geschwulst. — Was die Bestimmung der Geschwulstart betrifft, so ist diese häufig vor einer genaueren Untersuchung des Tumors nach gemachter Exstirpation nicht möglich. Im Uebrigen sind die allgemeinen Charaktere der einzelnen Geschwulstarten zu berücksichtigen. Als besonders feste Geschwülste können die Chondrome und Fibrome erscheinen, aber auch Carcinome haben zuweilen solche Consistenz. Weich, selbst fluetuirend sind ausscr Cystengeschwülstcn Myxome und Lipome, mitunter aber auch einzelne Arten der Carcinome. So lange bei den Letzteren noch keineErweichungen und seeundäre Drüsenanschwellungen eingetreten sind, ist eine sichere Unterscheidung kaum möglich, zumal wenn die Geschwulstentwicklung schmerzlos stattgefunden hat. Ucberhaupt aber ist eine Diagnose nach dieser Pichtung hin immer sehr schwierig, so lange die deckende Fascie noch nicht sehr verdünnt oder durchbrochen ist. — Bezüglich des Sitzes kommt in Betracht, dass der Tumor dcrParo-tidengegend ausserhalb der Fascie und unterhalb dieser auf der Drüse, innerhalb derselben und unter ihr gelagert sein kann. Subcutane Geschwülste stehen gleich von Anfang an weit vor, sind meistens beweglich, verschiebbar und lassen sich nicht in die Tiefe verfolgen. Zwar
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1) Mem. of mod. soo. III. Lend. 1792, p. 546.
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Ohrspolchold rflsc. GoscliwillBte.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 199
können Parotidengeschwülste durch Perforation der Fasoie auob oberflächlich werden, aber das geschieht erst, nachdem schon längere Zeit vorher eine Geschwulst bestanden hat, lind dann kann der Tumor immer mehr oder weniger in die Tiefe verfolgt werden. Subfasciale Geschwülste gehören meistens der Parotis an, und ist das noch um so mehr anzunehmen, wenn die übrigen Erscheinungen für eine chondromatöse Bildung sprechen. Schwierig ist die Pcstimmung des Sitzes von Geschwülsten, welche sieh hinter der Parotis entwickelt und diese nach aussei! gedrängt haben. Solche Tumoren können von der Pharynx-wand, von der Gefässscheide der Pnrot. cerebralis und facialis, von der Fossn sphenomaxillaris u. s. w. ausgegangen sein. Hier sind besonders die vorausgegangenen Zufälle, die tiefe Lage des Tumors, die äussere Beschaffenheit desselben u. s. w., zu berücksichtigen.
Capitel III.
Exstirpatioii von tJesclnvülsten der Parotis uiidderParotidengegend.
llldicationen. Wie bei allen Geschwülsten bilden auch hier die Veranlassung zu operativen Eingriffen einerseits die Entstellung, anderseits die Funotionsstörung und die Lebensgefahr, welche bei destrueti-ven Geschwülsten vorhanden ist. Die Funotionsstörung kommt namentlich bei grossen und zugleich tiefsitzenden Tumoren in Betracht. Bezüglich der Entstellung hängt es natürlich von dem Kranken .ab, ob er sich desshalb einer Operation unterziehen will, wobei jedoch darauf aufmerksam zu machen ist, ob die Geschwulst zu den gut- oder bösartigen gehört und im ersten Falle, ob ein rasches und überhaupt bedeutendes Wachsthum der Geschwulst in Aussicht steht.
Handelt es sich nun aus dem einen oder andern Grunde um die Beseitigung einer Geschwulst an der Parotidengegend, so kommen noch für den Chirurgen einige besondere Verhältnisse in Betracht, von welchen die grössere oder geringere Schwierigkeit der Operation oder überhaupt ihre Ausführbarkeit abhängen. Zunächst ist es wesentlich, ob der Turrjor nur oberflächlich unter der Haut oder unter der Fascia parotideo-masseferien gelegen ist, denn im ersten Falle hat die Ausrottung weder besondere Schwierigkeiten, noch irgend erhebliche Gefahren. Nur wenn die Geschwulst, wie bei Lipomen zuweilen, diffus und sehr ausgebreitet ist, kann es schwierig sein, entstellende Narben zu vermeiden. Anders verhält es sich bei tiefer gelegenen Geschwülsten, doch kommt es bei diesen wieder darauf an, ob die Geschwulst nur auf der Parotis gelegen und diese lediglich verdrängt oder comprimirt ist, oder ob die Drüse selbst im Zustande
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200nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Ohigegonden.
dor Entartung sich befindet, so dass es sich um einen Angriff dieser handelt. In dieser Beziehung sind schon mancherlei Täuschungen vorgekommen; woraus sich die grosse Verschiedenheit der Folgen erklärt, welche man bei sogenannten Parotisexstirpationen beobachtet hat. Durchliest man die vielen bekannt gewordenen Fälle der Art, so ergibt sich unzweifelhaft, dass in vielen Fällen die Parotls entweder gar nicht berührt, oder höchstens nur ganz oberflächlich angegriffen worden ist, wohin wir alle Operationen, nach welchen keine Spuren von Gesichtslähmung zurückgeblieben waren, zählen, und dass in denjenigen Fällen, in welchen man die Parotls total exstirpirt zu haben glaubte, selbst wenn dabei auch die Carotis verletzt wurde, wie z. 33. von Acrel, die Drüse thells nicht einmal bis zur Tiefe des M. digas/ricus, thells jedenfalls nicht wait über diese Grenze hinaus entfernt worden ist. Von Nerven 1st am ineisten ausgesetzt der Facialis und zwar so, dass kein grüsserer Drüsentheil ohne Durchschneidung von Zweigen dieses Nerven, daher nicht ohne zurückbleibende mehr oder weniger ausgebreitete Gesichtslähmung zu entfernen ist. Von Arterlen fallen zunächst die Auricularis posterior und die Tempornlls superior, tiefer sogar die Carotis in das Operationsgebiet. Die Drüse selbst erstreckt sich bis zwischen ,die M. pterygoidel und die vom Griffelfortsatz entspringenden Muskeln, so dass von einer Totalexstirpution derselben an Lebenden nicht wohl die Bede sein kann. Als tiefste ohne grosse Gefahr nicht zu überschreitende Grenze bezeichnen wir den hintern Bauch des M. dignstricus. Wenn daher Parotidengescbwülstc tiefer gehende Ausläufer haben, so ist die Möglichkeit einer vollständigen Ausrottung des Aftergebildes sehr zweifelhaft und müss leicht etwas zurückgelassen werden, welche Voraussicht bei destruetiven Geschwülsten wenigstens die Vornahme einer Operation contraindicirt. Die Nichtbeachtung dieses Unistandes hat fast immer Recidive und ein schnelleres Lebensende des Operirten zur Folge. Am günstigsten sind bei byperplastiscben und neo-plastischen Geschwülsten diejenigen Fälle, wo der Tumor streng abgegrenzt, beweglich, namentlich auch an der Basis grossentheils zu umgreifen ist.
Technik. Bei oberflächlich liegenden Geschwülsten und localer Anästhesirung kann der zu Operirende auf einem Stuhle sitzen, wobei der Kopf mit der gesunden Seite auf einen mit einem Kissen bedeckten Tisch gelegt, oder auch von einem Gehülfen gehalten wird, so dass die kranke Parotldengegend in einer schiefen Ebene sich befindet. In allen andern Fällen ist es besser, den Kranken liegend mit der angegebenen Kopfstellung zu operlren. Hin und wieder bei
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Ohrspeicheldrüse, Wunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 201
sehr grossen Geschwülsten und voraussichtlich bedeutender Blutung hat man vor der Exstirpation die Carofis communis unterbunden1), indessen ist bekannt, dass diese Unterbindung keineswegs ohne Lebensgefahr ist, wie namentlich auch der Fall von Mai sonn euve beweist, und wegen der zahlreichen Anastomosen mit der andern Seite durchaus nicht vor Blutung ganz sicher stellt. Jedenfalls wird eine pro-phylactischc Unterbindung ganz nutzlos sein, wenn sie längere Zeit, d. h. einige Tage vor der Exstirpation gemacht würde. Am ge-rathensten dürfte es wohl sein, wenn man dieses Schutzmittels gegen Blutung sich versichern will, unmittelbar vor der Exstirpation die Carotis nur bloszulegen und mit einer Schlinge zu umgeben, um im Falle der Noth davon Gebrauch machen zu können, denn man hat namentlich auch noch zu berücksichtigen, dass nöthigenfalls während der Exstirpation von der Wunde aus die Carofis facialis unterbunden werden kann, welche Unterbindung weniger Gefahren hat und so viel nützt als die Ligatur der Carotis communis.
Nach der Grosse der Geschwulst und nach der Beschaifenheit der Haut macht man entweder nur einen Längenschnitt in der Richtung der grössten G eschwulstausdehmmg, oder fügt auf der einen oder andern Seite noch einen Transversalschnitt bei, oder bildet einen Kreuzschnitt, oder nimmt durch zwei elliptische Schnitte ein Stück Haut mit hinwog. In der Eichtung dieser Schnitte dringt man nun durch wiederholte Messerzüge bis auf die Geschwulstmasse ein und beginnt ihre Ausschälung zuerst an ihrer vorderen zugewandten Fläche. Der schwierigste Theil der Operation ist die Abtrennung der Geschwulst an ihrer hinteren Fläche. Zu dem Ende lässt man mit breiten Haken die Wundränder auseinander halten, hebt die Geschwulst mit den Fingern, oder mit eingesetzten Haken, oder mit einer durchgezogenen Schlinge an dieser oder jener Stelle möglichst empor, und trennt die Adhäsionen mit stets nach der Geschwulst hin gerichteter Schneide des Messers, oder benutzt hiezu eine über's Blatt gebogene Scheere, zumal wenn die Trennung mehr unter Leitung des Gefühls geschehen muss. Natürlich unterbindet man während dessen die blutenden Gefässe und wartet damit um so weniger, je grosser die ijahl derselben ist. Oefters muss doppelt unterbunden werden, indem auch das Geschwulstende blutet. Es lässt sich keine bestimmte Richtung bezeichnen, in welcher die Auspräparirung der Geschwulst geschehen soll, die beste Regel ist die, immer diejenigen Stellen zu
1) Goodland, Med. chir.transact. VII. 1816. p. 117. — Stedmann, The Edinb. rued, and surg. Jonrn. Vol. 37. 1832. p.20. — Maisonneuve, Bull.de la soc. de chir. II. 1852. pag. 274 u. s. w.
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202nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Ohrgegenden.
wählen, wo dem Tumor am leichtesten beizukommen ist. Sollte man in die Nähe der Carolis gelangen und eine Verletzung dieser zu be-ftirchten sein, so ist es am gerathensten, diesem Gefäss nicht ängstlich auszuweichen, sondern vielmehr dasselbe aufzusuchen und sich so seiner Lage zu versichern. Kann man die Geschwulst nicht vollständig exstirpiren, so schneidet mau entweder ihre Ausläufer ab, oder wendet das Ecrassement an, oder legt eine Ligatur um, über welcher die Geschwulst abgeschnitten wird. Das weitere Verfahren richtet sich nach den Umständen, und gelten hierfür allgemeine Kegeln.
Capitel IV. Wunden der Parotidengegend.
Schnitt- und Hiebwundon sind, wenn nur die Haut getrennt ist, ohne Bedeutung. Man schliesst sie durch Klebemittel oder Naht, und beschränkt die Kieferbewegungen durch Anlegung eines Verbandes. Bei tiefer dringenden Wunden können Zweige des Facial-nerven, die oberflächliche Temporalartorie und die Parotis verletzt und demgemäss Lähmungserscheinungon, Blutung und Ausfluss von Speichel vorhanden sein. Blutung aiis der Temporalarterie erheischt womöglich Unterbindung derselben. Im Uebrigen schliesst man die Wunde. Lähmungserscheinungen bessern oder verlieren sich ganz wieder nach einfachen Wunden, zumal wenn dieselben gut geschlossen worden sind. Die Bildung einer Speichelfistel ist selten. — Tiefere Stichwunden, sowie Scluisswunden sind bisweilen mit Verletzung der Maxilaris inlerna1), Ovcipitalis oder Carotis facialls verbunden. Könnte unter solchen Verhältnissen die Blutung nicht durch Unterbindung von der Wunde aus, oder durch Druck gestillt werden, so müsste die Unterhindung der Carotis communis vorgenommen werden. Bei Schussverletzungen ist mitunter Anfangs in Folge der Erschütterung und Quetschung ausgebreitete Gesichtslähmung vorhanden, die sich jedoch allmälig, wenn sie die genanten Ursachen hat, wieder verliert.
Capitel V.
Speichelfisteln der Ohrspeicheldrüse.
Entstehung. Parotidenfisteln entstehen theils durch tiefere Verwundungen der Parotidengegend, theils durch beschränkte Drüsenabscesse.
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1) Stromeyer, Handb. d, Chir. I. 1844. S. 800,
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Ohrspeicheldrüse. Bpeichelfisteln.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;203
Erscheinungen und Folgen. Die Fistelöffnung zeigt sich bald an der vorderen OhrspeicheldrUsengegeud, wo die Drüsenfistel leicht mit einer Gangfistel verwechselt werden kann, bald hinter und unter dem Kietbraste, bald auch unter und hinter dem Ohrläppchen. Meistens ergiessen diese Fisteln, da sie immer nur mit einem Theile der Drüse communiciren, geringe Mengen von Speichel, und sind bisweilen so eng, dass sie kaum bemerkt und nur an dem periodischen Austritt eines Tröpfchens klarer iSpeichelflüssigkeit erkannt werden. Bei vorderen Drüsenfisteln kann man theils durch Sondiren und Einspritzungen, theils durch Einführung einer Sonde in den Stenon'schen Gang eruiren, ob man es mit einer Drüsen- oder Gangfistel zu thun hat. Es ist leicht ersichtlich, dass diese Drüsenfistcln in der Regel weniger Beschwerden verursachen, als die Gangfisteln, auch leichter als diese, ja zuweilen spontan heilen und daher auch weniger eingreifende Behandlungsmethoden erheischen.
Behandlung. Aetzung und Compression sind die Mittel, welche fast immer zur Heilung führen, wie mehrere Erfahrungen lehren. In leichteren Fällen kann das Ueberziehen der Fistelmün-dung mit Collodium versucht werden. Die Aetzung wird wie bei den Gangfisteln gemacht. Zur Compression wendet man Compressen oder einen Schwamm mit Binden oder eigene Compressorien (Stahlband mit Felote) an, die entweder unmittelbar auf die Fistelmündimg, oder, wenn der Fistelgang zu einer entfernter liegenden Drüsenpartie führen sollte, auf diese gebracht werden, während man die Fistelöffnung cauterisirt. Louis hat zwei Drüsenfisteln, bei welchen die Compression nicht ertragen wurde, durch reizende Injectionen von Provencerrosen-decoct mit rothem Wein und später mit Weingeist geheilt, jedoch erst nach wiederholter Anwendung, und Dieffenbach will bei einigen hartnäckigen Drüsenfisteln mit Erfolg von der Drüse aus über den Mas-seter fort einen Canal bis in die Mundhöhle gebohrt, ein Setaeeum aus Streifen gelben Leders eingelegt, die Wunde durch Naht oder Eiterung geheilt und die Lederstreifen einzeln ausgezogen haben.
Zweiter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der Augengegenden.
A. Augenlider.
iinaiomiaclieR. Die Augenlider (Palpebrae) sind zwei vor dem Augapfel horizontal stehende und bewegliche Hautfalten, eine obere und untere, welche mit ihren freien Kftndern die Lidspalte bilden, Das obere Lid, etwas grosser als das
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204nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Qesiohit. Augengegenclen.
untere, hat einen der Lttnge nach Bchwach convexen, das untere einen entsprechend concaven Kand. An beiden EHndern ist die vordere Kante scharf, die hintere abgo-rnndot. Nach aussen stossen die Taisalrllnder spitz, nacli innen ansgebuchtet zueam-men. Die Bestandtheile der Lider sind aussei- Haut, Bindegewebe, Muskeln, 8 ch leim haut, Gefllsseu und Nerven, noch Knorpel, Haare, Drüsen und die Anfänge des Thrllnonleitungsapparates.
Die Haut, beim obern Lide eine Fortsetzung der Stirnhaut, beim untern eine solche der Wangenhaut, ist dünn, haarlos, sehr ausdehnbar und bei illteren Personen quer gefaltet,
Das subeutane Bindegewebe steht mit dem Bindegowebe der Augengrube in Verbindung, ist sehr locker und fettlos.
Die folgende Muskelschicht besteht aus dem innern Stratum (Para ciliarü) des Orbicularis palpebrarum '), der am untern Lide stihker als am obern und an beiden gegen den Lidrand hin mehr entwickelt ist. Die Verschliossung der Lidspalte geschieht hauptBllohlich durch das Hcrablretcn des obern Augenlides, während das untere eine leichte Hebung und Verschiebung nach dorn innern Augenwinkel zu macht '2).
Unter dem Muskel liegt ein zweites Stratum von Bind egewebe, das Fett und die Haarbillge der Wimpern enthlllt. Dasselbe vermittelt auch die Verbindung der Muskellagen mit den
Lidknorpoln f'jTarslaquo;,). Diese kleinen Faserknorpolscheibcn, welche bis audio freien Lidränder reichen, und hier etwas dicker sind, geben den Lidern ihre Festigkeit. Der obere Knorpel ist in der Mitte etwa 4'quot;, der untere nur 2'quot; breit. Beide Knorpel sind durch verdichtetes Bindegewebe (Ligamentum iarsi superioris et in-J'eriorisJ an den obern und untern Orbitalrand, nach aussen und innen durch das Ligament, angulare externum et internum, theils zusammen, theils an den aussein und innern Orbitalrand geheftet. Der obere Knorpel besitzt zur Hebung einen eigenen Muskel, den Levator palpebrae super.
Fest mit den Knorpeln durch straffes Bindegewebe verbunden, ist die Lidbindehaut (Conjunctiva palpebralis) , welche einerseits bis zur innern Kante dos freien Lidrandes geht, andererseits durch Umschlagung zur Augapfclbimlehaut wird.
Aus der vordem Kante des Lidrandes stehen die Augenwimpern (Cilia) nach aussen gekrümmt hervor, so dass die Ilaaro beider Lidrilnder mit ihrer Convexität gegeneinander stehen. Die Wimpern des obern Lides sind zahlreicher und länger. Die Bälge und Drüsen dieser Haare liegen im Bindegewebe zwischen Orbicularis und Tarsus,
An der innern Kante der Lidränder sieht man die Mündungen der Ausführungsgänge der Meiban'schen Drüsen, einer besonderen Art von Talgdrüsen, die im Rande der Lidknorpel selbst, der innern Fläche näher eingelagert sind 3). Im obern Knorpel finden sich 30 und mehr, im untern 20—25.
Von Arterien besitzen die Augenlider zwei eigene, die Palpebralis superior und inferior aus der Ophthalmica, nachdem diese im innern Augenwinkel über dem Ligam. palpebrale internum angekommen ist. Beide Arterien, die obere sogleich, die untere nachdem sie über den Thränensack herabgestiegen ist, gehen lilngs des Tarsal-randes in dem Bindegewebe zwischen Orbienlarmuskel und Lidknorpel nach aussen und
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1) Näheres über diesen Muskel s.beiArlt, Arch.f.Ophthalmol.IX, 1863. 1. S. 64.— 2) Ueb. ein System organischer Muskelfasern, welche sich an die Lidknorpel inseriren und die Lidspalte offen erhalten, s. H. Müller, Würzburg. Verhandl. IX. — 3) Zeis, Abhandl. a. d. Geb. d, Chir. Leipz. 1845, S. 8.
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Augenlider. Entzündung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;205
vereinigen sich mit entgegenkommenden Zweigen aus der Lacrymalia, auch Ast der Ophthalmica, zu einem ohern und untern Bogen (Arms tarsi superior et inferior), welche mit Zweigen dor /Supraorbitalis, Temporaiis, hifraorbitalis und Angularis ana-stomosiren.
Die Venen entstehen aus einem Plexus, und führen thoils in den li. superßcialis Am Facialis anterior durch eine Palpebralis interna superior und inferior und eine Palpebralis descendens, theils in die Temporaiis profunda durch Pal-pebrales eocternae.
Die sensibeln Nerven der Augenlider gibt der Trigeminus, einerseits durch den H, oplithalmicus mittels Zweigen aus dam Supraorbitalis, Supra- und infra-trocldearis und Xacr^ma^laquo;, andererseits durch den B. maxillaria superior xxditeia Zweigen aus dem Subcutaneus malae und Infraorbitalia.
Die motorischen Nerven liefert theils der-Facialraquo;laquo; durch Aeste zum Orbi-cularinuskel, theils der Oculomotorius durch Zweige zum Levalor palpebrae su-perioris.
Capitel I. Entzilndung der Angenlider. Blepharitis.
Von der Augeiilidentzüudung betrachten wir näher nur die diffuse plilegmonöse Entzündung, und die Entzündung einzelner Drüsen, insofern sie abgegrenzte Entzündungsgeschwülste bilden, wie die Entzündung der Haarbalgdrüsen und der Knorpeldrüsen.
1. Phlegmonöse Entzündung der Augenlider (Blepharitis phlegmonosa).
Entstehung. Diese Entzündung ist bald nur der Reflex einer heftigen benachbarten Entzündung namentlich der Bindehaut des Augapfels, des ganzen Augapfels oder des Bindegewebes der Augengrube, und dann nur ein symptomatisches Leiden, bald aber auch idiopathischer Natur, hervorgerufen durch eingreifendere mechanische Verletzungen, besonders Quetschungen, Streifverletzungen, Insectenstiche, durch Verbrennungen u. s. w. und in den ersteren Fällen häufig mit Sugillation, äusserer Zusammenhangstrennung, im letzteren mit partieller brandiger Zerstörung der Augenlider verbunden. Andere Veranlassungen sind selten.
Erscheinungen und Folgen. Die auffälligste Erscheinung bei dieser Entzündung ist die bedeutende Anschwellung der Augenlider, wesentlich begründet in der Laxität des subeutanen Bindegewebes und am stärksten gewöhnlich sichtbar am grösseren, äusseren Einwirkungen mehr ausgesetzten obern Lide, das zuweilen von seinem freien Kande bis zum Orbitalrand zur Grosse eines kleinen Hühnereies anschwillt, den ganzen Augapfel und noch das untere Augenlid verdeckt, so dass nicht einmal die Lidspalte mehr zu erkennen und der Abfluss der Augen-
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Gesicht. Augengogcndon.
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leuchtigkciten behindert ist. Jede Berührung oder Bewegung des Lides ist schmerzhaft. Bezüglich der Ilautröthung konimen die mannigfaltigsten Modificationen vom Bhissrothen bis zu dunkler livider Itöthuug vor, und auch die Spannung der Entzündungsgeschwulst ist sehr wechselnd. Immer ist zugleich Heizung der Meibom'schen Drüsen, der Lid - und Augapfelbindehaut und des Sehnervensystems vorhanden und zuweilen breitet sich die Entzündung bis zum Augenhöhlenbindegewebe aus. — Die Folgen sind verschieden nach den ätiologischen Ver-hiiltnissen und nach der Heftigkeit der Entzündung. Hymptomatische !Entz11ndungen zertheilen sieh häufig und lassen nur etwa ödematöse Schwellung des indes für einige Zeit zurück. Bei idiopathischen Entzündungen ist der Ausgang in Abscossbildung häufig, wobei sich unter den gewöhnlichen Erscheinungen ein Lidabscess bildet, der bald in der Mitte des Lides, bald mehr gegen den einen oder andern Augenwinkel zu sich entwickelt. Zuweilen wird das ganze Augenlid in einen grossen Eitersack verwandelt. Abscesse, welche im inneren Augenwinkel über dem Thränensack sich bilden, sind unter dem Namen Anchylops bekannt. Der Selbstaufbruch des Abscesses gescliieht meistens an der äussereu Fläche des Lides an einer oder mehreren Stellen, seltener an der inneren Fläche dem einen oder sindern Orbitalrand nahe, wobei dann gewöhnlieh Eiterverbreitung gegen die Augengrube hin stattgefunden hat. St. Yves') beobachtete einmal Autbruch in die Tliränenkanälclien. Häufig haben derartige Abscesse keine weiteren nachtheiligen Folgen. In schwereren Fällen können aber auoh durch grösseren Verlust des Augenlidbindegewebes und eines Theiles der Haut mit Beschädigung der Tarsalknorpel, Lidinuskcln und der Thränenkanälchen, Thränen-träufeln, defecter Zustand der Augenlider, Stellungsfehler derselben u. s. w. die Folgen sein. Ein grösserer Verlust des Lides kann durch brandige Entzündung herbeigeführt werden.
Diagnose. Zu untersclieidcn von den idiopathischen Lidabscessen sind die zuweilen in den Augenlidern vorkommenden Verbreitungsoder Senkungsabscesse, herrührend von cariösen, nekrotischen Zuständen der Augenhöhlen- und Schädelknochen, oder von subfascialen Abscessen der Stirn- und Schläfengegend. Nach der verschiedenen Bildungsstätte gelangt der Eiter bald in das obere, bald in das untere Augenlid, oder unter die Augenwinkel. Diese Eiteransammlungen bilden sich gewöhnlich allinälig und charakterisiren sich durch eine fluetuirende, entzündungslose Anschwellung der Lider oder Augenwinkel, während in der Nachbarschaft zuweilen schon vor dem Auf-
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1) Nouv. tr. des malad, dos yeux. Paris 1722. p. 58.
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#9632;1
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Augenlid or. Entzündung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;207
bruche der Geschwulst der eigentliche Eiterungsheerd entdeckt werden kann. Schwieriger ist die Erkennung von Ansammlungen in den Augenwinkeln, wenn diese unter den unnachgiebigen Commissuren bestehen. Sich selbst überlassen brechen solche Abscesse zuletzt auf und hinterlassen Eiterfisteln. — Abscesse der inneren Augenwinkel-gegend sind nicht leicht von der Entzündung des Thränensackes zu unterscheiden, zumal letzterer gewöhnlich mitentzündet ist.
Beliandlung. Bei symptomatischen Entzündungen hat man hauptsächlich das bedingende Grundleiden zu berücksichtigen. Die idiopa-thische Blepharitis behandelt man nach Massgabe ihrer Heftigkeit, Ausbreitung, ihres Charakters und ihrer allfalligen Complicationen. Da die Entzündung meistens acut auftritt, so ist auch in der Mehrzahl der Fälle eine strengere örtliche Antiphlogose durch kalte Fomentationen, namentlich mittels auf Eis erkälteter Compressen, welche das Augenlid nicht .allzusehr beschweren, und bei sehr heftiger Entzündung auch noch durch Blutegel in der Umgegend der Augenlider geboten. Bei brandiger Entzündung ist das Bestreichen mit Jodtinctur zweckdienlich. Im Falle der Absccssbildung ist es im Allgemeinen vortheilhafter, um grösseren Zerstörungen vorzubeugen, den Abscess künstlich zu eröffnen durch einen Stichschnitt oder Schnitt je nach der Ausdehnung des Abscesses parallel den Fasern des Orbicularh. Während der Verheilung ist namentlich beim untern Lide darauf zu achten, dass sich keine retra-hireude Narbe bildet, welche zu einer Stellungsveränderung Anlass geben könnte.
2. Entzündung der Augenliderdrüsen.
a) Solitäre Entzündung der Cilienbälge und Drüsen. (Hordeolum. Aene ciliaris.)
Entstehung. Die Entzündung hat hier ihren Sitz in den Haarbalgdrüsen der Cilien und zeigt sich häufiger am oberen als am unteren Lide, sowie häufiger bei jüngeren als älteren Individuen. Dass individuelle Dispositionen füi* diese Art der Acne bestehen, beweist der Umstand, dass gewisse Individuen mitunter hartnäckig während längerer Zeit von diesem Uebel heimgesucht werden, so dass successive fortwährend derartige Entzündungen am Lidrande auftreten. Bald ist nur eine Drüse entzündet, bald sind es deren mehrere, nur an einem Lide oder an mehreren zugleich. Aeussere Veranlassungen können manchmal keine aufgefunden werden, in andern Fällen steht die Entwicklung der Entzündung augenscheinlich mit Unreinlichkeit, Aufenthalt in unreiner, mit Staub, Rauch erfüllter Luft, oder mit Reizzuständen der Lider durch
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208nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Augengegond en.
Anstrengung der Augen, durch Erkältung u. s. w. in Zusammenhang, und in noch andern Fällen lässt sich der Eintritt dieser Acne auf den Genusraquo; gewisser Speisen und Getränke zurückführen. Indessen ist doch weitaus für die Mehrzahl der Fülle die Beobachtung zu machen, dass eben eine gewisse körperliche, zuweilen nur transitorische Disposition, den Hauptgrund zur Entstehung dieser Entzündungsgeschwülste bildet.
Erscheinungen und Verlauf. Da die HaarbalgdrUsen der Cilien, welche Sitz dieser Entzündung sind, am äussern Tarsalrandc sich befinden, so treten auch hier diese Entzündungsgeschwülste auf in der Form rundlicher oder ovaler Knötchen von der Grosse eines Gerstenkornes, einer Erbse u. dgl., welche einzelne Wimperhaare tragen. Die Entwicklung der Geschwülste geschieht unter einem juckenden, brennenden Gefühl am Tarsalrande des Lides, welches zum lieiben desselben veranlasst. Häufig ist die Entzündung massig und sind die Entzündungssymptome auf die Drüse und den Cilienbalg beschränkt, so dass das ganze Leiden nur ein unbedeutendes ist und von den Trägern nicht einmal weiter beachtet wird. Indessen kommt es bei reizbaren und empfindlichen Personen auch vor, dass die Entzündungsgeschwulst von einem entzündlichen Oedem des ganzen Augenlides begleitet ist und dass Thränenfluss, Lichtscheu u. s. w. vorhanden sind. Der Verlauf ist bald acut, bald chronisch, so dass der ganze Process schon in wenigen Tagen oder auch erst in einigen Wochen abgelaufen sein kann. Bei acuter Entzündung ist der Ausgang in Eiterung der gewöhnliche. Es bildet sich ein kleiner Drüsenabsccss und der Eiter entleert sich entweder durch den Ausführungsgang der Drüse oder durch Perforation der Haut nahe dem Tarsalrande. Mitunter wird ein ganzer Haarbalg nebst den Cilien ausgestossen, was eine wimperlose Stelle nach sich zieht. Selten bleibt eine kleine Induration zurück.
Behandlung. Nur ausnahmsweise ist eine strengere Antiphlogose nothwendig. Bei der entschiedenen Neigung der kleinen Entzündungsgeschwulst zur Eiterung wird der Ablauf durch Auflegen eines kleinen Kataplasmas wenigstens während der Nacht abgekürzt. Auch kann man durch einen kleinen Einstich in einen sichtbar gewordenen Eiterpunkt die Entleerung des Abscesses beschleunigen. Zeis') empfiehlt als Hauptmittel gegen das Gerstenkorn das Ausrupfen aller im Bereich desselben befindlichen Cilien. Bei vorhandener Disposition sind zunächst die genannten veranlassenden Momente möglichst zu vermeiden durch Beinhaltung des Augenlides, Aufenthalt in reiner Luft, Befolgung
i) L. c. S. 33.
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Augonlidcr. Entzündung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 209
einer zweckmässigen Diät u. s. w. Alsdann ist auch die Anwendung geliud reizender Augeusalben mitunter zuti'äglieh.
b) Solitärc Entzündung der Meibom'schen Drüsen.
Ilagelkorn, Chulazion. Diojcuigun, welche dioso Entzündung auch als Ilordcolum hezoiclmun, untorschoiden dieses dann als intornum.
Entstellung. Diese Entzündung hat im Wesentlichen dieselben Ursachen, wie die vorher beschriebene und erscheint daher auch unter ähnlichen Verumstiindungen. Eine Verschiedenheit zeigt sich haupt-sächlieh nur in der Art, dass, während die Haarbalgdrüsen bei Haut-aflectionen der Augenlider leicht in Mitleidenschaft gezogen werden, die Kiiorpcldrüsen bei entzündlichen Affeotionen der Bindehaut durch Verbreitung der Entzündung häufig initergritfen werden, so dass Hagelkörner nicht selten Begleiter gewisser, namentlich chronischer Entzündungen der Palpebralhindehaut sind. Uebrigens werden die Drüsen gewöhnlich nicht in ihrer Totalität afticirt, sondern meistens ist die Entzündung nur auf Partien des gemeinschaftlichen Drüsenschlauches pder auf einzelne Acini beschränkt, was für die Erscheinungsform dieser Entzündung von Einfluss ist. Audi ist liiefür noch der Umstand zu berücksichtigen, dass die Drüsen in ein festes, schwor ausdehnsames Fasergewebe eingebettet sind.
Erscheinungen und Folgen. Gleichfalls am Lidrande erhebt sich eine rundliche, oder mehr ovale Geschwulst von der Grosse eines Gerstenkorns bis zu der einer Erbse oder kleinen Bohne, die eine glatte Oberfläche hat und sieh fest anfühlen lässt. Die Haut über derselben ist verschiebbar und bald von fast normaler Färbung, bald aber auch mehr oder weniger eiysipelatös gerothet, während die Lidbindehaut immer eine lebhafte Injection wahrnehmen lässt. Je nachdem die entzündeten Drüsenpartien mehr der äussern oder innern Fläche des Tarsalknorpels näher liegen, ragt auch die Geschwuslt mehr an der äussern oder hinorn Lidfläche, was sich durch Umstülpiuig des Lides erkennen lässt, hervor. Man hat danach ein äusseres und inneres Gerstenkorn zu unterscheiden. 1st vorzugsweise der dem freien Lidrande nahe liegende 'Pheil der Drüse oder vielmehr des Drüsenschlauches entzündet, so entwickelt sich die Geschwulst besonders nach dieser llichtuug hin und bildet sich ein mehr randständiges Hordoolum. Der Entzündungsprocess kann wie bei der Ciliarthme acut und chronisch verlaufen. Im ersten Falle sind die Ileizerscheinungen des Lides und überhaupt des ganzen Auges manchmal nicht unbedeutend. Das ganze Lid erscheint eiysipelatös gerothet und geschwollen, so dass man den eigentlichen Ausgangspunkt der Entzündung nicht immer leicht erkennt, das
Eiiiiuüi't; Lulirbucli tier Cliimvgio II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^*
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Gesicht. Augongogondon.
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Auge tlu'änt und ist lichtscheu. Bei chronischer Entzünduiig dagegen ist die Gcwebswuchcrung von so geringenKeizerscheinungen begleitet, dass eine Entzündung eigentlich kaum wahrgenommen wird. Meistens führt der entzündliche Process zurEiterproduction und Lüdet sich ein Abscess, der je nach dem Sitze der Entzündungsgeschwulst an der innern oder äussern Lidfläche oder am Lidrandc zum Aufbruch gelangt oder auch durch den Ausführnngsgang der Drüse selbst sich entleert. Da weitaus die meisten Hagelkörner innere sind, so erfolgt auch der Durchbruch gewöhnlich au der innern Lidfläche zuerst in den Bindehautsack und dcinn durch Auflockerung und Perforation dieses nach aussen. Entleert sich der Abscess vollständig, so kann ein rascher Schluss desselben eintreten mit Vernarbung. Zuweilen dauert die Gewebswucherung aber auch noch längere Zeit an, und entleert sich aus der Abscesshöhle nicht blos Eiter, sondern drängen sich sulzartige Massen von neugebildetem nekrotisch gewordenem Bindegewebe hervor, oder es bilden sich schwammige Granulationen, die mitunter einen nicht unbedeutenden Umfang erreichen, und sich selbst überlassen die Schliessung des Abscesses sehr in die Länge ziehen können. Ein anderer Ausgang ist der, dass die Entzündungserscheinungen sich nach und nach verlieren, auch wenn schon die Abscessbiklung begonnen hatte, die Geschwulst kleiner wird und ein fester Tumor zurückbleibt, ein Zustand, welcher von denjenigen, die diese Entzündung auch als Gerstenkorn bezeichnen, allein mit dem Namen Hagelkorn, Vhalazlon, belegt wird. Dieser Vorgang beruht thcils auf Resorption und Degeneration des angesammelten Inhalts, theils auf Organisation und Transformation der Abscesswan-dungen, die sicli in eine Art sehniger Kapsel umbilden, während jener, anfänglich Eiter, nach und nach sich eindickt und durch fettige und kalkige Degeneration zu einer atheromatösen Masse umgewandelt wird. Durch diese Vorgänge kann das Chalazion fast bis zum Verschwinden gebracht werden.
Beliiiildlung. Nur bei acut auftretender Entzündung ist eine eigentliche Antiphlogose nothwendig, um wenigstens den Versuch zu machen, die Eiterung abzuwenden oder jedenfalls diese zu beschränken und einer ausgedehnteren Gewebswucherung vorzubeugen. Sind die Reiz-erscheiuungen gemildert, und hat Eiterproduction begonnen, so ist, um die Eröffnung des Abscesses vorzubereiten, die Anwendung der feuchten Wärme zuträglich. Immer wird der Verlauf des Uebels abgekürzt durch frühzeitige Entleerung des Abscesses mittels eines Stichschnittes. Nur bei randständigen Hagelkörnern ist der Versuch sie auszudrücken, von wahrscheinlichem Erfolge. Da diese Entzündungs-geschwülste der innern Lidfläche näher liegen, so muss auch in den
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Augenlider. Go seh will ate.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 211
moisten Fällen dor Sticbscluiitt an der Innern Lidflächo geschehen mit einem St;iarmesser oder einer Lanzette, wo der Eiter durchschimmert, oder wenigstens der Tumor am deutlichsten bemerkbar ist. Iliezu wendet man das Augenlid nach ausseu um. Drängen sich später nach der Entleerung des Abscesses wuchernde Gewebsmassen aus der Oeffuung, so wendet man dagegen den Höllensteinstift an, der bis in die Abscesa-höhle geführt wird. Durch die künstliche Eröffnung des Abscesses wird am ehesten dem Zurückbleiben eines kalten Tumors vorgebeugt. Sohiess, Archiv f. patliolog. Anat. XXVII. 8. 132. —Bondz, Annal. d'Ocul. 1858. Mars et Avril.
Gapitel II.
Geschwülste der Augenlider,
Die Augenlider gehören nicht gerade zu denjenigen Gesichts-theilen, welche besonders häufig Site neoplastischer Bildungen sind, die sich primär in ihnen entwickelt haben, denn manche Geschwülste, welche die Augenlider betreffen; sind entweder von der Augenumgegend, oder von der Orbita, oder auch vom Augenapfel ursprünglich ausgegangen, und haben erst bei ihrer weiteren Entwicklung in den Augenlidern Terrain gewonnen. Die nachtheiligen Folgen der Lidgeschwülste bostehou bald nur in einer Entstellung, bald aber behindern sie auch die Bewegungen der Augenlider, oder stören das Sehen) indem sie die Hornhaut verdecken, oder bewirken Stellungs-veränderungen der Lider, oder führen eine Zerstörung derselben herbei u. s. w. Wir machen auf folgende Bildungen aufmerksam.
1)nbsp; Warzenartige, papilläre Excrescenzon sind an der äus-sern Lidflächo und am Tarsalrande, namentlich bei älteren Individuen keine seltene Erscheinung. Auch Condylome kommen zuweilen hier vor. Die Entfernung solcher Excrosccnzen kann durch Abbinden, Abschneiden mit nachheriger Aetzung der Wurzolstollo, oder auch durch Cauterisation allein, wobei man den Augapfel zu schützen hat, goschohon.
2)nbsp; Hypertrophie der Haut und des subeutanen Bindegewebes als Elephantiasis pnlpebrarum kommt fast nur in Verbindung mit Elephantiasis der übrigen Gesichtshaut vor.
8) Von Cystengeschwülsten') sind die häufigsten das Hor-deblnm und Chalti%iou, von welchen schon vorhin die Rede war. Fano 2j hat diesselben in einlässlichcr Weise besprochen. Athe-rome kommen nur in der Augenumgegend vor. Eine Dermoid-
1) Ucnüglioh der Litoratur verweise ich auf die 2. Aufl. dies. Lolirbuohs. 11. S. 360. — 2) Bullet, de Ther.-LXII. 18G2. Avril. p. 298. 349.
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^#9632;^^H
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Grosicht. Augongogendon.
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cyste scheint die von Kerst ') exstirpirte Gesch-wulst gewesen zu sein.
Sie pass im rcchton obein Angenlide, hnftc die Orösse einer Kastanie, reichte tief in die AugTiiliölile liinein, und enthielt eine dem verdickten Eiter ilhnliclie Flüssigkeit und viele kleinlaquo;; Ilaare, die denjenigen der Angenljratien glichen u. s. w.
Mit Jodinjeotion behandelte Deval 2) erfolgreich eine Cyste von der Grosse einer Ilaselnuss, welclie über dem Thriinensack gelegen war. Zur Exstirpation kleinerer Geschwülste
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Pig, BO.
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im obem Lide kann die Ringpincette von Des-
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marrea (Fig. 30) mit Nutzen gebraucht werden.
4) Seltene At'tergebilde sind Lipome, Fibrome,
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Sarkome u. s. w. Meistens bleiben solche Geschwülste nicht auf die Augenlider beschränkt, sondern reichen noch mehr oder weniger tief in die Orbita, oder breiten sich in der Augenumgegend aus. ihre Exstirpation kann je nach Sitz und Grosse von ansäen her durch Spaltnng der Haut in der Richtung der Fasern des Orbicularmuskels, oder von der innern raquo;Seite der Augenlider aus, durch Eröffnung des Gonjunctivalsackes nach vorgängiger Spaltung des einen oder andern Augenwinkels geschehen.
Interessant ist eine Beobachtung von Schirmor ^ von einem kloin/.clligen Sarkom, das an allen vier Augenlidern sich entwickelt hatte, und an dreien oxcidirt worden war. Die Geschwülste waren gelappt, hatten glatte Oberfläche und eine waclisiilmliche Farbe.
Die Exstirpation eines plcxifonnon Neuro fibroms dos linken oberen Augenlides und der Schläfengegend bei einem ungefähr 18 Jahre alten Menschen, berichtet Billroth ty Die öe-
schwulst war kleinfaustgross, weich, schlaff mit durehfühlbaren Knoten und Strängen, und soll schon gleich nach der Geburt in geringem Grade bestanden haben. Die Grundlage der Plexusform bestand aus theils atrophischon, theils fettig dogencrirton Nervenfasern , die Hauptmasse aber aus ziemlich kornreichen) derbem
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Bindegewebe,
5) Angiotclektasieu und cavornöse Geschwülste sind an den Lidern nicht selten in Form von flachen Malern, Excrescenzcn und Gescliwülsten, letztere zuweilen mit cirsoider Erweiterung . der
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1) Heilkundige Mengelingen. Utrecht, 1835. Modic.-chirurg. Zeit. I, 1837. S. 107. — 2) Gaz. mi'd, de Par. 1849. Nr. 4. — 8) Mon. Hl. f. Augenh. V. 18G7. S, 124. — 4) Archiv, f. kl. Chir. XI. 11. 1. 1809. S. 232.
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Augenlid er. Gesohwftlste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;213
grösseron Gefiisse, beohachtot Morden. Die flaclien oraler betreffen bald nur das eine oder andere Lid; oder es sind von den Augenwinkeln her beide Lider ergriffen, und ist das Uebel entweder auf die letzteren beschränkt, oder noch über angrenzende (iosiclitsgegen-den, bisweilen auch über die Bindehaut des Auges ausgedehnt. Besonders gefährlich sind die in Geachwulstform bestehenden Angiome, weil dieselben in der grossen Ausdelmsamkeit der Lidlumt und der Lockerheit des subeutanen Bindegewebes gewöhnlich rasch wachsen, und mitunter eine bedeutende Grosse erreichen.
v. Walther ') sah bei einem BJHbl'lgen Kinde eine erectile Geschwulst am obern Lide, welche zur Zeit der tielmrt schon die Cfrösse einer llaselnuss hiitto, und seitdem bis zu dem Umfange von l'/a Mannsl'ilusten gewachsen war, so daas sie über das Auge und die Hacke herabhing. Die (Jeschwiilst hatte eine blilulicho Filrbung, fühlte sich teigig und knotig an und pulsirtc nicht.
Was die Behandlung betrifft, so verweisen wir dessbalb theils auf die Allgemeine Chirurgie, theils auf die nachstehenden Fälle.
Nach Dicf'i'onbach J) hatte ein üljähriger Mann im obern rechten Lide eine weiche pulsirende und bei Erhitzung iinachwellcndü Geschwulst von der Glroase einer l'flaumo mit normaler Haut bedeckt. Die angeborne Geschwulst war anfänglich nur von der Grosse einer Linse. I). umschnitt in transversaler Hichtung ein Ilautellipsoid und cx.stirpirtc die Geschwulst. Die Blutung war bedeutend, wurde aber schnell durch die Wundvereinigung gestillt. — Line äbnllobe Exstirpoitlon am Unken unteren Lide verrichtete Woe se #9632;r). — Eine partiolle wiederholte Excision machte Dief fenbach') bei einem 3jährigen Kinde, das am rechten innen) Augenwinkel eine erectile Ge-sebwnlst von der Griissc einer llaselnuss und von beiIrother Farbe hatte. Zuerst wurde nach der ganzen Länge der Geschwulst ein mehrere Linien breiter Keil ausgeschnitten und die Wunde mit umschlungener Naht vereinigt. Zwei Monate später wurde der liest, der Goschwulst exeidirt. — In einem ähnlielicu Falle führte (Jri st o phers #9632;') die subeutane Abbindnng der Geschwulst aus. — Cavara '') berichtet, dass A. S. von Gehurt an in der rechten Sehläfongegend ein rotlios Muttermal hatte, das sich bedeutend vergrösserte und auch das obere Augenlied einnahm. Die Temporal - und Frontalarterien um die Geschwulst waren sehr erweitert und pulsirten lebhaft. C. excidirte die Sohlftfengesohwulst, wobei aus unzähligen erweiterten Gefässen cine profuse Blutung entstand, die aber durch Scliliessung der Wunde mit der unisehlnngenen Naht gestillt wurde. Die Lidgesehwulst verkleinerte sich, wurde später aber auch noch weg-gononunon, so dass nur der Tarsus zurückblieb , worauf man aus der Stirnhaut eine neue Lidhaut bildete u. s, w. ')
6) Von den Krebsen kommt wie an andern Gcsichtstheilen, so auch hier der Epithel ialkrebs am häufigsten vor, und zwar theils primär, theils von benachbarten Theilen aus übergegangen. Zu den letzten gehören namentlich die Nasen-, Wangen- und Sohlä-
1) Journ. d, Chir. U, Augenh. V. 1823. S. 238. — 2) Bei Lobort, Ahhandl. a. d. Geb. d. prakt. Chir. Berl., 1848. S. 88. — 3) Kusts Mag. XII. 1822. S. 227. — 4) L. Ci p. 84. — 5) The Lancet, 184.r). Juny. — 6) Novi C'omm. Acad. so. inst. Bononiens. I, IV. — 7) Weitere Fälle s. in der 2. Aufl. dies. Lehrbuchs. II. S. 544.
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214nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Augongogendon.
fenhaut und die Thräuenkarunkel. Der primäre Epithelialkrebs geht zuweilen von den Meiboin'schen Drüsen ans. Der Form nach zeigen sich verschiedene Varietäten des Krebses, namentlich bän-fig der flache, selten der tief ergreifende. Der letztere ist l'lir den Augapfel gefährlicher, indem er leicht auf die Conjuntiva und weiterhin auf den Augapfel übergreift. Durch Aetzung lässt sich das Aftergebilde meist nicht hinreichend zerstören. Kandständigc Epithelialkrebse, wenn sie nicht zu grosse transversale Aiisdeh-nung haben, können durch einen Keilsehnitt cxcidirt werden. Ist ein grösserer Substanzverlust nothwciidig, so hat man denselben womöglich plastisch zu ersetzen. Für das untere Lid ist das nicht unumgänglich notliwendig, wohl aber für das obere, weil der Verlust dieses auch den Verlust des Augapfels nach sich ziehen würde. Von der gesunden Bindehaut sucht man soviel als möglich zu erhalten, um das neue Lid damit besetzen zu köimcn. Die Exstirpation eines ganzen Lides geschieht in der Weise, dass man zuerst die äussere Commissur in horizontaler Eichtung spaltet, das zu entfernende Lid am Tarsalrande fasst, längs des Orbitalrandes einen Bogeuschnitt von einem Augenwinkel zum andern bildet und die Conjunetivafalte mit einer Cooper'schen Seheere trennt.
Gapitel III. Wunden der Augenlider und der Aiigenuiiigegcnd.
1, Wunden der Augenlider,
Diese können in Schnitt-, Hieb-, Stieb-, Riss-und Quetschwunden und in Quetschungen bestehen.
Schnitt- und Hiebwunden haben entweder eine mehr horizontale oder verticale Richtung, und sind nur oberflächlich oder pe-netrirend. Oberflächliche, nur die Haut betreffende Horizontalwun-den vereinigt man bei geschlossenem Auge nur durch Klebemittel. Sind Haut und subeutancs Bindegewebe getrennt, oder ist die Wunde penetrirend, so ist bei einiger Länge der Wunde, die Anlegung einer Knopfnaht zweckmässig, weil raquo;ich die Wundränder sonst leicht um-krämpen. Man fasst bei diesen Wunden, auch wenn sie penetrirend sind, nur die Haut und hält das Auge geschlossen. Vertikalwunden, welche blos die Haut betreffen, können gleichfalls nur durch Klebemittel hinreichend geschlossen werden, ist der Orbicularis aber getrennt, und die Wunde klaffend, oder ist das Lid vollständig gespalten, so muss eine Naht angelegt werden, welche jedoch nur im letz-
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Augen umgegend. Wunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 215
ten Fall auch den Knorpel mitfassen soll, jedoch so, dasraquo; die Schleimhaut undurchstochen bleibt. Sind bei Lidwunden die Thränenkanäl-chen durchschnitten, 'so ist Stenose oder Verwachsung derselben zu fürchten und damit Zurückbleiben von Thränenträufeln. Um diese Folge zu verhüten, ist eine besonders genaue Vereinigung der Wunde nothwendig. Auch ist das Einlegen von Fremdkörpern versucht worden.
Fischer schob In das Thiilncnröhrchon eine diiniio Darmsoite ein. Desor-meaux ') führte mittels einer Mojoan'schen Sonde einen Seidonfaden durch das im untern Lide getrennte Thrilncnrührchen bis in den Thrilncnschlauch, öffnete diesen und leitete nun von hier aus den Faden mittels der Pamard'sohen Feder weiter durch den Thrilnennasencanal zur Nase heraus, und Hess den Faden bis zur Verheilung der Wunde liegen.
Einfache Stichwunden, die nicht penetriren, sind ohne Bedeutung, lluhigstellung des Lides genügt zur Verhütung einer stärkeren Reaction. Insectenstiche haben mitunter beträchtliche Schwellung zur Folge. Penetrirende Wunden sind öfters mit Verletzungen der in der Augengrube befindlichen Theile verbunden, die wichtiger als die Verwundung des Lides sind.
Gerissene und gequetschte Wunden sind öfters unrege 1-mässig, gelappt und mit Substanzverlust verbunden. Im ersten Falle sind bisweilen die Wundränder zur Vereinigung mit der Scheere zu ebnen. Bei Lappenwunden ist der Lappen möglichst genau anzulegen und zu heften. Bei Wunden mit Substanzverlust, welche sich nicht scliliessen lassen, ist entweder für Bildung einer breiteren Narbenfläche zu sorgen, oder man ersetzt den Verlust auf plastischem Wege.
Quetschungen sind gewöhnlich mit Bluterguss und bedeutender Anschwellung des Lides, zumal des oberen, verbunden. Sie erheischen Compression und Kälte. Bei erheblicher Spannung der Haut ist die Entleerung des Blutes durch einen Stichschnitt zweckmässig, um brandigen Verlust der Lidlulut zu verhüten.
2. quot;Wunden der Augenumgegend.
Diese Wunden können die Supraorbital-, Infraorbital-, innere und äussere Augenwinkelgegend betreffen.
1) Supraorbitalgegend. Vcrticalwunden vereinigt man durch Klebemittel. Transversalwunden sind bisweilen mit Verletzung der Art. siipraorbitaüs und des gleichnamigen Nerven, sowie des weiter nach innen gelegenen Trochloarnerven und der Frontalarterie verbunden. Betreffen solche Wunden nur die Culis, so können dieselben
1) Gtaz. desllöp. 18-19. p. 133.
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Gesicht. Augengegendon.
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gleichfalls blos mit klebenden Mitteln gesehlossen werden. Ist aber die unterliegende Muskulatur mitverletet und klafft die Wunde, so ist zur Erhaltung einer linearen Narbe nur die blutige Naht sicher-stellend. Die Blutung kann meistens durch Schliessung der Wunde, und Andruck der Woiohtheile an den Stirnknoohen gestillt werden. Bisweilen hat man nach solchen Wunden, zumal nach gequetschten und gerissenen, oder auch nur nach Quetschungen der Supraorbital-gegend entweder gleich nachher oder später Amaurose folgen gesehen, und diese Affection des Sehnervensystems bald der Verletzung des Frontalnerven [riutiicr 1), Ricliter2)], bald einer blutigen oder eitrigen Ansammlung innerhalb der Schädelhöhe [Chopart3)], oder einer Erschütterung der Hclina [Beer*)] u. s. w. zugeschrieben. Die erste Ansicht ist entschieden unrichtig, wir haben zu wiederholten Malen Durchtrennungen dcsFroiifalnerven gesehen, ohne irgend welche Beeinträchtigung der Sehkraft des Auges, während Amaurose nach Verletzungen der Supraorbitalgegend zurückgeblieben ist, wo jener Nerv unbetheiligt geblieben war. Ohne Zweifel beruhen die in solchen Verwundungsfällen auftretenden Störungen der Sehfunction in gleichzeitig vorhandenen Verlelzungsziisländen des Sehnervensystems selbst oder des Gehirns, bestehend in Erschütterung, Quetschung, Compression durch Extravasatbildung, Ablösung der Netzhaut, und in weiteren Folgen dieser Verletzungsziistände. Bei unregelmässigen, nicht schliessbaren und daher ganz oder theilweise mit Eiterung heilenden Supraorbitalwunden hat man darauf zu achten, dass keine Eitersenkungen eintreten und keine das Augenlid verziehenden Narben sich bilden.
2) Infraorbitalgegend. Bei Wunden dieser Gegend kann der infraorbitalnerv verletzt sein, auch hat man ähnliche Störungen des Sehvermögens wie bei den obigen Verletzungen beobachtet. Beides ist indessen selten, und die Wunden der Infraorbitalgegend haben in den meisten Fällen nur insofern Bedeutung, als sie leicht zu Stellungsveränderungen des Lides führen können. Dieses ist daher hauptsächlich durch eine zweckmässige Wundbehandlung zu verhüten.
8) Au gen winke Igeg enden. Bei tieferenVerticalwundender äus-sern Augenwinkelgegend sind immer Zweige des Facialnerven durchschnitten und daher die Bewegungen der Augenlider mehr oder weniger gestört. Die Vereinigung solcher Wunden muss desshalb möglichst genau geschehen. — Bei Stichwunden der innern Augenwinkelgegend
I) Pr. de vulnci'ib. supcrciliis illutiraquo;, cur ooecitiitcm inferanty Lips. 1741. — 2) A.n-fangsgr. d, AViimlami. II. 178'.). sect; 823. — 3) Tr. den mal. ohir. Par. 1779. — 4) Lolire d. Augcnkr. I. 1813. g, 198.
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Augenlider. Spaltung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 217
kann der Thränensack verletzt sein. Um hiebei die Bildung einer ThräiieiiHackfistel zu verhüten, ist die Wunde sorgfältig zu schliessen. Oeftcr ist auch die hintere Wand des Thränensackes und das Thränen-bein mitverletzt, was zu einer Verwachsung des Sackes führen kann. Um das zu verhüten, soll man den Gensoul'schen Cylinder von Zeit zu Zeit durch die Nasenöfthung bis in den Thränensack führen und einige Stunden liegen lassen *).
Gapitel IV.
Spaltung der Augenlider und zu grosse Eidspalte.
1. Spaltung der Augenlider (Coloboma palpebrarum).
Entstellung. Das Colobom der Augenlider ist entweder angeboren oder erworben. Das angeborene Colobom wurde mehrmals am obern Lide meistens in Verbindung mit andern Bildungsfehlern des Auges gesehen2). Das erworbene Colobom ist gewöhnlich Folge von Verwundungen, zuweilen auch von Lidabscessen oder von brandigen, ulcerösen, namentlich lupösen Zerstörungen, und besteht bald nur in einfacher senkrechter, oder mehr oder weniger schiefer Spaltung des Lides, bald ist damit Unregelmässigkcit der Spalträndcr, Substanzverlust, Verziehimg, Verschrumpfung des Lides verbunden. Man sieht häufiger oompllcirte als einfache Colobomc. Aussei- der Entstellung haben diese Spaltungen mangelhafte Deckung und Reizung des Augapfels zur Eolge.
Keliandlung. Einfache senkrechte Colobome beseitigt man durch Abtragung der Spaltränder und Vereinigung der Wunde durch die Naht. Man fasst die Spaltränder an der äussorsten Ecke mit einer Hakenpineette, zieht damit das Lid vom Augapfel ab und nimmt mit einer feineu geraden Scheere den Narbenrand zwar möglichst sparsam, aber doch vollständig weg, so däss die Schnitte in einem spitzen Winkel zusammenkommen. Die Wundränder vereinigt man auf das ge-naueste durch die umschlungene Naht, wobei eine Nadel wenigstens nicht blos durch die Haut, sondern auch durch die Tarsalknorpel, jedoch nicht durch die Bindehaut geführt wird. Zur Einführung der Nadeln iixirt man die Lidränder mit einer Hakenpineette und leitet mitunter die Nadeln durch eine gewöhnliche Pincette fort. Aehnlich vorfährt man bei schiefen Spalten. Mancherlei Schwierigkeiten bieten die com-plieirten Spalten dar, indem entweder die Unregelmässigkeit der Spaltränder einen grössern Substanzverlust nothwendig macht, oder dieser
1) llasner, Boitr. z. Pliys. 11. Path. d. Tlirilnciiableitungsappaiats. Prag, 1851. S, 43. _ 2) v. Auimon, Jouru. f. Chir. u, Augonh. XXXI. 1842. St. '2. S. 96.
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Gesicht. Augengegenden.
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schon besteht, und daher zu wenig Material vorhanden ist, um die Wiedervereinigung der Ränder zu bewerkstelligen. Dieffenbach l) empfiehlt für solche Fälle Spaltung der äussern Commissur in der Ausdehnung einiger Linien, oder wenn die Spaltung bis über die Mitte des Lides sich erstreckt, an der äussern Seite desselben einen l'/üquot; laugen senkrechten Hautsclmitt. Nach Stephan2) soll man zu Erlangung grösserer Verschiebbarkeit und Dehnsamkcit der Spalträndcr vom Vereinigungswinkel derselben aus Schnitte in der Richtung der Spaltränder durch die Haut führen, so dass in Verbindung mit dem Colobom ein X entsteht, und nöthigenfalls einen Theil der Spaltränder, der dann nicht verwundet wird, zur Bildung des Tarsalrandes verwenden.
2. Zu grosse Lidspalte.
Nach Wunden der äussern Augenwinkelgegend mit Substanz verlust oder nach hier stattgehabten Zerstörungen der Haut durch Abscesse, oder ulceröse, brandige Vorgänge bleibt zuweilen eine Vergrösserung derLidapalte häufig mit Ectropium zurück, v.Walther3) hat dagegen die Wundmachung und Zusammenheftung der Tarsalränder (Tarso-raphie) im Augenwinkel empfohlen und v. Ammon4), Dieffenbach6) u. A. haben diese Operation mit Erfolg ausgeführt. Dieselbe kann auch bei angeborener oder durch Erschlaffung des Orbicularis mit Prominenz oder Vergrösserung des Augapfels bedingter Erweiterung der Lidspalte in Anwendung gebracht werden. Zur Operation fasst man den untern Lidrand im äussern Augenwinkel mit einer Haken-pincette, zieht ihn etwas ab und nimmt mit einem kleinen Messer oder mit einer kleinen über's Blatt gebogenen Scheere von dem Tarsalrande in der Ausdehnung, in welcher derselbe zur Verwachsung kommen soll, einen feinen Streifen weg. Das Gleiche macht man an dem oberen Tarsalrande und lässt beide Schnitte gegen die Schläfe hin zusammentreffen. Bisweilen ist es nothwendig, um die Spaltränder verschiebbarer zu machen, dieselben von ihrer Grundfläche loszutrennen. Die Vereinigung geschieht durch die umschlungene Naht.
Gapitel V.
Phlebektasie der Augenlider (Varicoblepharon).
Entstehnilg. Erhebliche Venenerweiterungen, so dass sie zu einem Gegenstand chirurgischer Behandlung werden, sind zwar selten, aber
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1) Opcrat. Chir. 1. 1844. S. 406. 3) Journ. f. Chir. u. Augenh. IX. II. 1. 6) L. c. p. 468.
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2) N. Zeit. f. Med. u. Mod. Kof. 1849. 28. — - 4) Zoitschr. f. d. Ophthalmol. V. S. 264. —
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Augenlider, Phlebektasie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;219
doch hin und wieder beobachtet worden, theils angeboren zuweilen in Verbindung mit Cirsophthalmie'), theils erworben im Gefolge chronischer Blepharophthalmien oder in Folge von körperlichen Anstrengungen, z.B. nach heftigem Schreien bei Kindern*), nach schweren Geburten8) u. s. w.
Ersclieinnngen und Folgen. Je nachdem entweder nur einzelne Plexus der Augenlidvenen oder diese in ihrer ganzen Ausdehnung erweitert sind, sieht man bald nur einzelne bläuliche Wülste oder strangfönnige Vorragungen an den Lidern, oder diese sind gleichsam in eine grosso varicose Wulst verwandelt, die sich unter den Fingern wie ein Blinde] Regenwürmer anfühlen lässt. Dieser Zustand bedingt nicht blos eine hässliche Entstellung, sondern beim obern Lide auch einen Herabfall desselben.
Reliniulluilg. Von den verschiedenen Behandlungsmethoden der Phlebektasie sind hier besonders die Cauterisation bei einzelnen Knoten, die seitliche Compression mit kleinen Pincetten, die subeutane Ligatur und die Exstirpation in Anwendung zu bringen.
Belehrend ist folgende von Heiden r ei Oll gemachte Beobachtung. Bei einoin 22Jährigen Mildchen war das linke obere Lid angeschwollen, bläulich roth und bis über die Hälfte des Augapfels heiabhängend. Die Anschwellung war knotig und durch Druck vorübergehend bis zum Versehwimlen zu bringen. Eine ähnliche Besohaffen-beit zeigte auch die Augenbrauengegend, und man sah von hier bis etwa 2quot; gegen die Stirne hinauf drei sehr aufgetriebene Venen. Um diese zu schliessen, legte er vom freien Lidrande bis 2quot; über den A reuraquo; superciliaris hinauf acht Ligaturen an. Darauf Anschwellung und Entzündung des Lides. Kalte Umschläge. Entfernung der Ligaturen vom 6. bis 7. Tage. Einige Besserung des Zustandcs, allein nach etwa 4 Wochen war derselbe schlimmer als zuvor. Nun wurden nach Excision einer Längsfalte aus dem Lide wie beim Entropium die varicosen Uefässo mit Pincette und Hohlschoere ex-stirpirt, und :j Knopfnähte angelegt. Für die hoher gelegenen Varicositäten wurde unterhalb der Braue parallel mit dieser ein 1',..quot; langer Schnitt gemacht, und theils die Diseision, theils die Excision der Venen gemacht. Voreinigung der Wunde durch 3 Knopfnähto. Zuletzt wurden noch die 8, ausgedehnten Venen über der Braue auf der Stirne unterbunden. Hiedurch erreichte man nach 25 Tagen vollständige Heilung.
Capitel VI. Synechie der Augenlidränder (Ankyloblepharon).
Entstellung. Eine abnorme Verbindung der Augenlidränder kann angeboren und erworben sein. Das acquirirte Ankyloblepharon ist meistens Folge einer Verbrennung, sei es dass vor dem Auge eine Explosion stattgefunden hat, oder dass ungelöschter Kalk, ge-
1) Hei denreich, v. Ammons Monatsschr. 11. II. 1. S. 12.— 2) Graofe, Angiek-tasio. Loipz. 1808. S. 70. — 3) Wedel, Do varico. Diss. Jen. 1699. p. 10.
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6e sieht. Augengegenden.
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schmolzcnes Blei, siedendes Wasser u. s. w, in's Auge gekommen sind. Durch die Verbrennung wird das Epithel entfernt und eine heftige Entzündung mit plastischer (iewebswucherung gesetzt, während der Kranke wegen bestehender Lichtscheu das Auge geschlossen hält, so dass alle Bedingungen zur Verwachsung gegeben sind.
Eivsclieiiiuilgen und Folgen. Bei dem angeborenen Ankylo-blepharon sind die Augenlidränder entweder ihrer ganzen Ausdehnung nach miteinander verwachsen (A n c h y lo b l. totale}, oder jene hängen nur theilweise von den Augenwinkeln her mit einander zusammen QAnchyl. partiule). Auch ist die SSynechie bald nur einseitig, bald doppelseitig, und nimmt eine partielle Synechie entweder nur einen Augenwinkel ein, gegen den andern sich mehr oder weniger weit erstreckend, oder beide Winkel sind verwachsen, so dass nur in der Mitte die Lidrändor frei sind. Nicht selten, namentlich beim totalen Ankyloblepliaron, sind noch andere Bildungsfehler vorhanden, die den Augapfel betreffen, mitunter fehlt dieser auch ganz. Gewöhnlich haben die Augenlider, selbst wenn der Augapfel fehlt, normale Beschaffenheit,' tmd man erkennt die äussern Tarsal-kanten an zwei erhabenen Linien, längs welcher die Cilicn stehen, während die verbindende Zwischenmasse etwas tiefer liegt. Bisweilen fehlen die Cilien und ist die Verwachsungsstelle weniger deutlich ausgedrückt. Auch kann das Ankyloblepliaron mit 8ymblepharon verbunden sein 1). Das erworbene Ankyloblepliaron ist immer nur ein partiales, indem die beständig aus dem Auge fliessenden Secrete eine vollständige Verwachsung verhindern. Bisweilen zeigt sich die Verwachsung nur in der Mitte, während die Winkel frei sind. Auch ist gewöhnlich ein geringerer oder höherer Grad von Synechie der Lider mit dem Augapfel vorhanden, und häufig findet man die Augenlidränder durch die vorausgegangene Verbrennung, Verwundung, oder chronische Entzündung mehr oder weniger defect und in ihrer Form verändert.
Holche Verwachsungen entstellen nicht blos, sondern behindern auch mehr oder weniger das Sehen, veranlassen Schielen, stören die Thränenableitung und haben sehr oft einen gereizten Zustand des Augapfels zur Eolge.
LiagllOSlaquo;. Um bei totaler Syuechie von der Gegenwart des Augapfels, von seiner Grosse, Form, (Jonsistenz und Beweglichkeit Kennt-niss zu erhalten, muss man thoils nach demselben durch die Augen-
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1) Schön (Handbi d, patholog, Anat. d. menschlichen Auges. Ilamh. 1828. S. 58) hat mehrere Flllle dieses Bildungsfehlers gcsiinunelt.
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Augonlidor. Ankyloblepharon,
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lider fUlilen, theils diese vom Augapfel abzuziehen suchen. Bei par-tialer Synechie kann man den Bulbus entweder unmittelbar besichtigen, oder, wenn hiezu die Spalte zu klein sein sollte, eine feine Hondo einführen und damit untersuchen, ob der Augapfel frei oder mit den Augenlidern verwachsen ist. Auch liisst sich aus dem Grade der Lichtempfmdung mit Berticksichtigung der Localität und Grosse der bestehenden Ooifuung auf die Bescliaffciiheit der Cornea schliessen. Beliandluilg. Nur durch blutige Trennung und Verhütung der Wiederverwachsung kann dieser abnorme Zustand gehoben werden. Ist der Angapfel zugleich zerstört, so kann diese Operation gleichwohl nothwendig sein, um zur Beseitigung der Entstellung die Einlegung eines künstlichen Auges zu ermöglichen. Die Operation selbst ist eini-germassen verschieden , je nachdem die Synechie eine partialc oder totale, und die Verwachsung eine mehr unmittelbare oder mit breiterer Zwischenmasse bestehende ist. Die Trennung kann mit einer Scheere, einem spitzen Messer auf der llohlsonde, oder mit einem geknöpften Messer geschehen. Für membranösc Verwachsungen eignet sich mehr die Soheere, für unmittelbare Verwachsung mehr das Messer. Ist das Ankyloblepharon nur unvollständig, so führt man durch die bestehende Spalte das stumpfe Blatt der tScheere oder die Hohlsonde ein und vollführt die Trennung bis etwas über die natürlichen Grenzen der Augenwinkel hinaus. Bei breiterer häutiger Zwischenmasse ist diese mit wegzunehmen. Man schneidet dazu diese nicht mitten durch, sondern führt den Schnitt zuerst dicht nach dem Tarsalrande des obern Lides und trägt von dein unteren die anhängende Zwischenmasse mit der Scheere ab. Bei totaler Synechie muss zuerst eine kleine Spalte gebildet werden, um das Scheerenblatt, die Hohlsonde oder ein geknöpftes Messer einführen zu können. Hiezu hebt man die Lider, wo es am thun-lichston ist, in eine verticale Falte empor mit den Fingern oder mit zwei Pincetten und schneidet sie vorsichtig durch. Lässt sich nicht gut eine Falte bilden, so erhebt man die zu trennende Stelle mit einem feinen Häkchen. Besteht gleichzeitig ein Symblepharon, so wird dieses sofort nachher. operirt. — Schwierig ist die Verhütung der Wiederverwaehsung, wenigstens einer theilweisen, und hat man dagegen die mannigfaltigsten Vorkehrungen empfohlen, als das Operiren nach einer gut durchschlafenen Nacht, langes Wachhalten des Ope-rirten und öfteres Wecken desselben in den folgenden Nächten, damit die Augenlider lange offen erhalten und häufig bewegt werden, ferner wiederholtes Bestreichen der Wundränder mit Oel oder Fett, das Zwischenlegen von Fremdkörpern zwischen die Augenlider (Char-piewicken, Bleiplättchen, Goldschlägerhäutchcn u. dgl.), das gewaltsame
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Gesicht. Augengogenden.
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Auseinaiulerhalten derselben durch Einlesen einer einem künstlichen Auge nachgebildeten Wachsplatte, durch Heftpflaster, Collodium oder durch eingezogene Fadenschlingcu. Von diesen Mitteln ist indessen die Mehrzahl für sich allein nicht ausreichend oder sie reizen zu sehr. Den besten Erfolg habe ich in mehreren Fällen dadurch erreicht, dass ich nach gestillter Blutung die Wundränder unter Abziehen derselben mit Acelnm Saturni bestrich und diese Bestreichung täglich wiederholte, bis Vernarbimg eingetreten war. Nur in den Augenwinkeln mussten sich bildende Adhäsionen zu wiederholten Malen mit einer Scheere getrennt werden.
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Gapitel VII.
Stenose der Lidspalte.
v. Am mo n nennt die erworbene zu enge LiäsfiaheBlepharostenose, die angeborene £lepharophimoae.
Entstellung. Eine zu enge Lidspalte kann begründet sein :
1)nbsp; nbsp;in hypertrophischem Zustund der Augenlider, wie er bei Neugebornen zuweilen gefunden wird, bei fortschreitender Körperentwicklung sich aber öfters wieder verliert;
2)nbsp; in allmälig eingetretener Verkleinerung der Augenlider, bedingt durch Verkleinerung oder Verlust des Augapfels, wobei die Augenlider einsinken;
3)nbsp; in angeborener Kleinheit oder vielmehr Kürze der Lider, so dass die Lidspalte auch bei dem stäi'kstcn Aufheben des obern Lides nur eine geringe Höhe erreicht und kaum die Hälfte der Cornea frei wird. Oefters ist damit auch Kleinheit des Augapfels verhunden;
4)nbsp; endlich in spastischer Zusanmicnziehung des Orbicularmuskels, wie solche nach chronischen Augenentzüiulungen mit starker Lichtscheu nicht selten zurückbleibt.
BelianAlung. Bei hypertrophischem Zustand der Lider erweist sich die Excision eines Hautstückes aus dem obern Lide ähnlich wie beim Entropium *) nützlich. Gegen hartnäckige spastische Verengung der Lidspalte kann die subeutane Durclischneidung des Orbicularmuskels versucht werden.— In den übrigen Fällen ist die von v. Ammon2) angegebene C a u t h o p 1 a s t i k für die Mehrzahl der Fälle das zweckmässigste Verfahren. Er spaltet mit einem Messer die Lid-spaltc nach aussei! bis zum äussern Orbitalrand, zieht dann durch
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1) Chelius, Handb. d. Augenh. II. 1839, sect;. 30. — 2) Zeitschr. f. d. Ophthalmol. II. H. 1. S. 140. Journ. f. Chir. u. Augenh. N. 5. I, H. 2.
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Augenlider. Stenose der Lidspalte.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 223
die Augapfelbindehaut eine Fadenschlinge und damit die Bindehaut in den Wundwinkcl. Der Faden wird mit einer Nadel am iiussern Ende der Schnittwunde durch die Haut gezogen und geknotet. Zuletzt näht man mit feiner Nadel und Seide die Bindehaut auf die Wundränder so, dass die Suturen von aussen nach innen befestigt werden.
Adelmann ') hiilt es für zweckmilssiger, statt der Atigapfelbindehaut die Lid-bindehaut und zwar tesomlers des untern Lideraquo; in den Wundwinkcl zu ziehen. Di offen ba oh ;) empfiehlt für schwierige Fülle zur Verhinderung der Wiederverwäehsung der gespaltenen Augenwinkel die Verziehuug der Augenlider dureh seitliehe Excision dreieckiger Hautstüoke, innen aus dem ehern Lide, aussen aus dem untern und Vereinigung der Wunden.
Zeiss) fand in einem Falle grosse Schwierigkeit, die Augapfelbindehaut anzuheften. Um nun auf anderem Wege den itussern Augenwinkel weiter nach aussen zu rücken, schnitt er '/^quot;i von diesem entfernt ein 3'quot; breites Hautstüok durch zwei halbmondförmige Schnitte mit oberem und unteren Winkel aus, und heftete mit der umschlungenen Naht. Er nannte diese Operation Cantecthesia.
Capitel VIII. Synecliie der Augenlider mit dem Augapfel (Symblepharon).
Eutstelinng. Auch diese Verwachsung kommt angeboren und erworben vor. — Das angeborene Symblepharon ist selten und gewöhnlich noch mit andern Bildungsfehlern, namentlich auch mit Synechie der Lidr.'tnder verbunden. — Mehr chirurgisches Interesse hat das erworbene Symblepharon. Am häufigsten wird dasselbe veranlasst durch Verbrennung oder Aetzung der vordem Augen- und der innern Lidfläche, indem erhitzte oder ätzende Gegenstände in's Auge gelangen, die das Epithel zerstören und eine heftige plastische Entzündung begründen.
Jüngkon '') sah ein totales Symblepharon hervorgebracht durch unzweckmüs-sige Anwendung von rothor Präcipitalsalbe bei einer wahrscheinlich katarrhalischen Blennorrhoe.
Erscheilllliigen und Folgen. Die Verwachsung besteht hier zwischen den Flächen der Lider und des Augapfels und betrifft vorzugsweise die Augenwinkel (S yn cant hu s e x t emus und infer-n n s). Art, Sitz und Ausdehnung der Verwachsung zeigen mancherlei Verschiedenheiten. Meistens sind es membranöse Stränge, welche von der innern Lidfläche faltig zur Augapfelfläche gehen und nach unten mit den conjunctivalen Umschlagsfalten breit zusammen-
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1) Medio. Zeit. Russl. 1846. Nr. 49. — 2) L. c. p. 480. — 3) Journ. f. Chir. u. Augonh. Nr. 5. V. 1846. II. 4. — 4) Die Lehre von den Augenkrankh. Berl. 1832. S. 648,
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(rosiclit. Augongegondon.
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liiingen. Fast nie kommt es vor, (lass die ganze vordere Augapfel-flache von dorn Neugebildc ehigenonunen ist, hingegen ist die Ausdehnung partialer Adhäsionen ausscrordontlich wechselnd. Seltener sind briiekentormige Adhärcnzen, oder unmittelbare Verwachsungen mit ganz kurzer scheinbar fehlender Zwischenmasse. — Eine andere Art von Symblcpliaron beruht auf Verdickung und Verkürzung der ümschlagsfaltcn der Bmdchaut in Folge chronischer trachomatöser Entzündungen. Die Falten erscheinen dann strangartig, sind dem Tarsalrande näher und nahe gerückt, und gehen unmittelbar zum Augapfel über. Man hat diese Art der Synechie als Symbtepharon poxlerius von der obigen, dem Syrnbt. anferius, unterschieden ').
Es ist leicht ersichtlich, dass diese Vcrwachsungs- und Schrum-pfungszuständc die Bewegungen des Augapfels und der Lider mehr oder weniger behindern, die letzteren zuweilen nach der einen oder andern Seite hin verziehen, den Tarsalrand einkrümmen u. s. w. Erstreckt sich die Syuechie auch über raquo;einen Thcil der Hornhaut, so ist das Sehen mehr oder weniger gestört.
Belinmllung. Theils zur Hebung der Entstellung, theils zur Beseitigung der durch die Verwachsung bedingten Functionsstöning des Augapfels, wenn derselbe noch erhalten ist, theils endlich auch zur Ermögliohung der Einlegung eines künstlichen Auges, wenn das Sehvermögen verloren gegangen ist, kann die Operation des Sym-blepharon angezeigt sein, eine Operation, die in der Trennung oder Excision der verbindenden neoplastischen Zwischeninassen mit Verhinderung der Wiederverwachsung besteht. Das letztere ist schwieriger als das erstere und beziehen sich namentlich auf jenes die verschiedenen Operationsverfahren, welche im Laufe der Zeit empfohlen worden sind. Erfolg haben indess derartige Operationen nur, wenn das Symblepharon ein anferius und beschränkt ist. Wir erwähnen folgende Operationsverfahren :
1) Die Excision ist das älteste und früher allein üblich gewesene Verfahren, das man sowohl beim hintern als vordem Symblepharon in Anwendung gebracht hat. — Handelt es sich um ein hintorcs Symblepharon, so lässt man von einem Gehilfen das betreffende Augenlid umklappen, fasst mit einer Hakcnpincette die Bindehautfalten, und trägt sie vollständig mit einer kleinen übcr's Blatt gebogenen Scheere ab. Die Blutung ist gewöhnlich stark. — Beim vorderen Symblepharon bringt man das verbindende Mittelstück durch Abziehung des Augenlides und Stellung des Augapfels nach der ent-
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1) v, A mm on, Zoitsclir. f. Ophthalmol. III. S. 235.
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Augenlider. Symblepliaron.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 225
gegengesetzten Seite in Spannung, trennt das Neugebilde von der innern Lidfläche ab, so dass es auf dem Augapfel sitzen bleibt und nimmt dasselbe dann sorgfältig von hier mit Hakeupineette und Sclieere weg. — Zur Verhinderung der Wiederverwachsung hat man fleis-sige Bewegung der Augenlider und des Augapfels, Bestreichen der Wundflächen mit Opiumtinctur (Aramon), Collodium (Flügge *), Höllenstein u. s. w., Abziehen der Augenlider durch Heftpflaster, Collodium (Cunier 8), eingezogene Fadenschlingen u. B. w., Bildung eines künstlichen Entropiums (Dieffenbach 3) u. s. w. in Anwendung gebracht. — Indessen haben diese Verfahren, absehend von dem jedenfalls verwerflichen Dieffenbaoh'schen, in der Kegel nur dann einen Erfolg, wenn das Symblepliaron beschränkt und brücken-förmig gestaltet ist.
2) Aohnlich bezüglich des Krfolges verhillt es sieh mit der Ligatur. Schon Fabriz v. Hilden1) trennte die Verwachsung allmillig mit einer Seidenfadcnschlinge. Pe trequi n'') unterband doppelt am Lide und am Augapfel. Auch hat man versucht, bei mit der Ueborgangsfalto zusainmonhilngondon Vorwacbsungen, dieselben durch Einziehung eines Drahtes an der Hasis vorerst in brückenformigo umzuwandeln, und dann erst zu trennen ''), was jedoch in der Regel erfolglos ist, indem der Draht durchschneidet und die Verwachsung nachrückt.
3) Sicherer wird die Wiederverwachsung bei beschränkten Syne-ciiieii durch succesaive Excision des Neugcbildes verhütet, was auf mehrfache Art geschehen kann. — a) Man fasst das Nougebilde oder wenigstens den grössten Theil desselben in eine Fadenschlinge, trennt dann jenes vom Augapfel ab, und hält dasselbe durch die Lidspalte möglichst vom Augapfel abgezogen, indem man die Fadenschlinge äusserlich befestigt. Nach der Vernarbung der conjuneti-valcn Wunde am Augapfel, die nöthigonfalls durch eine feine Naht verkleinert werden kann, excidivt man den am Lide befindlichen Theil, wenn es noch nothwendig erscheinen sollte, oder — b) man zieht nach Arlt7), ßyba8) u. gt;A. durch die membranöso Bildung eine Fadensohlinge, um damit jene anziehen und vom Augapfel besser ablösen zu können, was in Gestalt eines Lappens geschieht. Nun werden die Fadencndcyi mittels Nadeln durch das Augenlid nahe dem Orbitalrande geführt und angezogen, so dass der Lappen dadurch umgeschlagen und seine epitheliale Fläche der Wundfläche des Augapfels zugewandt wird. Die Fadenenden befestigt man äusserlich. Im Uebrigen verfährt man wie oben. — c) Für unmittel-
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1) Ilannov. Corrcsp. Bit. II. 1851. S. 13. — 2) Oaz. des Hop. 1850. Nr. 138. — 3) L. c. S. 482. — 4) Obs. Cent. VI. Obs. 7. — 5) Bull, de Thdr. XXII. 1842. Livr. 1. — 6) Ilimly, Krankb. u. Missb. U. s. w. I. 1843. S. 101. — 7) l'rag. Viertoljabrscbr. XI. 1854. 1. — 8) Ib. XII. 1855. 4.
ßmmort; Luhrbuch tict- Oblnu'gto. n.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; -*
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Uosiclit. Angongcgenden.
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bare und beschriinkto Verwachsungen hat v. Ammon ein besonderes Verfahren angegeben, welches indessen ftlr das Augenlid sehr ver-stlininielnd ist; und auch selten indicirt sein kann, da Verwachsungen der Art zu den Seltenheiten gehören. Man uinschnoidct mit einem Staarmesser den verwachsenen Theil des Lides, welcher an den Vcrwachsungsgreii/cn mit zwei Sonden oder mit einer Pincette möglichst stark abgedrückt wird, durch zwei gegen den Orbitalrand hin convergirende Schnitte, so dass eine V förmige Wunde entsteht, die man über dem auf dem Augapfel sitzen bleibenden Theil des Lides durch umschlungene Nähte vereinigt. Hat die Vereinigung Schwierigkeiten, so spaltet mau den äussern Augenwinkel bis zum Orbitalrand und löst von diesem den äussern Lappen des Lides. Nöthigenfalls wird noch um das Lid am Orbitalrando ein tiefer bogenförmiger Schnitt gemacht. Nach Verheiluug der Lidwunde exci-dirt man den auf dem Augapfel sitzen gebliebenen Lidrest.
4) Noch ein anderes, aber gleichfalls sehr verletzendes, sowie die Stellung und Bewegung des Augapfels beeinträchtigendes Verfahren, das sein Vorbild in den Scbicl-operationen hat, wurde von Hoppe ') ausgeführt. Er löste das die Syneohie vermittelnde Narbengewebe vom Augapfel nach dem Orbitalrande hin ah, bis er den M. reoltts iii/crior erreichen konnte, zog um dessen Insertion einen Faden und schnitt den Muskel nahe am Faden durch. Der Augapfel wurde mittels dos an dor Stirne befestigten Fadens stark aufwärts gerollt erhalten. Am ohern Lide durchschneidet man don JII. rectus superior.
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Gapitel IX.
Aiiswärtskehrung der Augenlider.
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(Ectropium.)
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Entstellung. Die Auswärtskehnmg der Augenlider ist selten ein angeborener Zustand.
Schütte2) sah bei einem männlichen Kinde ein angeborenes Ectropium an allen 4 Augenlidern. Die Conjunctiva war in hohem Grade aufgelockert, und sah einem raquo;Stücke golblich-rothen Fleisches ähnlich.
Meistens ist das Ectropium acquirirt und betrifft viel häufiger das untere als das obere Augenlid, was besonders in der Lage und Stellung des untern Lides, sowie auch darin begründet ist, class dasselbe einen dünneren und überhaupt schwächeren Tarsalknorpel hat als das obere. Uebrigens kommt dieser Stellungsfehlcr in verschiedener Ausdehnung vor, und betrifft bald das ganze Augenlid (Ef-tropiutn tulatv), bald nur einen Theil desselben QEctr. partiale)
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1) Mod. Briefe. Freib. 1854, H. 1. 8. 147.
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2) Journ. f. Chir. u. Augenh. IX. 1826.
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Augonlidor. Ectropium.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 227
raeisstens gegen den iiussern Augenwinkel hin, weil das lAff, intern. ptiljH'lirnle hier schmäler und ausdehnsainer ist, als am innern Winkel. Daraus erklärt sich auch, dass bei totalen Ectropien die innere Augcnlidfliiche gegen den äussern Augenwinkel fast immer in grös-serer Ausdehming, als nach entgegengesetzter Richtung hin sichtbar ist. Auch ist der Grad der Auswiirtskehrung höchst wechselnd, so dass bald nur die innere Tarsalkante vom Augapfel etwas absteht, bald aber auch das Augenlid vollständig umgestülpt, und nur seine innere Fläche sichtbar ist. Die Veranlassungen zu diesem Stellungsfehler sind mehrfältig, und gibt es daher ätiologisch verschiedene Ectropien.
1)nbsp; Eine sehr häufige Veranlassung ist Verkürzung der äussern Lidhaut durch Narben nach Verletzungen, Verbrennungen, fressenden Geschwüren u. s. w. (narbiges Ectropium), ferner durch Schrumpfung der Haut in Folge anhaltender Heizung derselben bei ehronischen üplithalmien durch überfliessende imtirende Secrete. Ectropien nach Verletzungsnarben sind sehr häufig nur partiale, während solche nach fressenden Geschwüren öfters mit theilweiser Zerstörung des Lides verbunden sind. Dieselbe Wir-
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kuug können auch Narben der Augenumgegend haben, indem sie durch Hautverkürzung einen Zug bis auf die Augenlider ausüben.
2)nbsp; nbsp;Eine zweite, gleichfalls häufige Veranlassung von Ectropien ist Aufwulstung, Verdickung, überhaupt hyperplastische oder neoplastische Vergrösserung und Verunstaltung der Lidbindehaut in Folge acuter und chronischer blennorrhoischer, trachomatöser, dipli-theritischer Entzündungen (Ectroinnm iuflammatorium, blen-norrho icnin, sar comnto SUin),
S) Krampfhafter Zustand des Orbicularmuskels ist häufig mitwirkende Ursache der Umstülpung bei den oben angeführten lieizzustän-den dos Auges fKc^r. spns ticinn). Ein vorwaltend spastisches Ectropium ist öfters nur vorübergehend.
4)nbsp; Auch Erschlaffung, Atonic, der das Augenlid constituirenden Theile kann zur Um^tülpung des Lides führen, sei es, dass die Erschlaffung auf Lähmung von Zweigen des Faclalls beruht (_Ectr. p a rnlyti c u in), oder durch Atrophie des Kreismuskels bedingt wird QEcfr. atrophiemn). Letzterer Zustand kommt häufig in Folge des höheren Alters vor (Betr. senile'). Begünstigend wirkt unter solchen Verhältnissen der Bestand chronischer Bindehautentzündungen. Das paralytische Ectropium besteht meistens nur in geringeren Graden.
5)nbsp; Endlich können die Lider auch durch Geschwülste an der
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228nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Augongogenden.
innern Lidfläche, am Augapfel oder in der Orbita mehr oder weniger imigostülpt werden.
Aus dem Gesagten ergibt sich, dass sehr oft mehrere Ursachen zugleich wirken, und dass die Ectropien daher ätiologisch complicirte Zustände darstellen, was bei der Behandlung derselben in Betracht gezogen werden muss.
Erscheimuigeil und Folgen. Immerhin begründen die Ectropien, zumal die höheren Grade derselben, eine hässliche Entstellung, und wirken in mehrfacher Hinsicht nachtheilig auf den ganzen Sehapparat. Zunächst wird die nach aussen gekehrte conjunctivale Lidhaut durch den beständigen Luftzutritt gereizt und dadurch in chronische Entzündung versetzt, was zu Hypertrophie der Bindehaut und Steigerung des ectropischen Zustandes führt. Ferner ist die Ableitung der Thriinen gestört, selbst ganz aufgehoben, und das Auge schwimmt bei jeder Reizung in Thränen, die fortwährend über die Wangen herabfliessen, die Haut reizen, selbst exeoriiren, wodurch schliess-lich eine Schrumpfung derselben bedingt werden kann, die gleichfalls den ectropischen Zustand steigern muss. Auch eine Verödung des Thräncnsackes in Folge des Nichtgelangons von Thränonflüssig-keit in denselben steht in Aussicht. Des Weiteren nimmt der Augapfel selbst Schaden, seine Oberfläche, der zeitweisen Lidbedeckung und einer normalen Befeuchtung entbehrend, kommt in einen Zustand der Reizung. Die Augapfelbindehaut wird hyperämisch, hypertrophisch, und es können pannöse Wucherungen auf der Hornhaut entstehen, die das Sehvermögen erheblich stören. Endlich wird das Augenlid selbst bei längerem Verbleiben in der fehlerhaften Stellung immer mehr und mehr verbildet, es wird in verticaler Richtung verkürzt, in transversaler verlängert und überhaupt in seiner Form für bleibend verändert.
Bchandlnng. Die Hilfsmittel sind nach den veranlassenden Ursachen, vorhandenen Complicationen und nach den bereits eingetretenen Veränderungen zu wählen und hauptsächlich folgende :
1) Adstringirende und ätzende Mittel können bei sarkomatösen Ectropien geringeren Grades ausreichen. Zu den Mitteln der ersten Art gehören: schwefelsaures Zink, Kupfer, Ln/jis divinna, essigsaures Blei u. dgl. Als Aetzmittel eignet sich vorzugsweise Höllenstein. Vom Glüheisen, dasGraefe1) empfohlen hat, kann wegen der Nähe des Augapfels, der natürlich geschützt werden muss, nur mit grosser Vorsicht Gebrauch gemacht werden.
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1) Luce, Do eotrop. sarcom. per forrura candons sanando. Diss. Berol. 1818.
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AngenHder. Eotropium.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;229
2)nbsp; Die Excision der Lidbindehant ist bei höhereu Graden granulöser Entartung das zuverlässigste Hilfsmittel. Man fasst die Bindehaut mit einer Entropiumzange in eine quere Falte und trägt diese mit einer Löffelscheere ab. Kann die Haut nicht gefaltet werden, so wird sie mit einer Hakenpincette gefasst und mit dem Messer abpräparirt. Hauptsache ist, ein hinreichend grosses Stück auszuschneiden, namentlich an derjenigen Stelle, wo die Auswärtskehrnng die grösste Breite hat. Bei sehr ausgebreiteter Entartung präparirt man die Lidbindehaut vollständig ab mit Schonung der Thränenpunkte. Nach dem Aufhören der manchmal ziemlich bedeutenden Blutung, wird das Lid in normale Stellung gebracht und durch Heftpflasteroder Collodiumstreifen darin erhalten. Ist indessen das Ectropium ein veraltetes und sind die oben erwähnten Veränderungen des Lides schon eingetreten, so reicht die Excision der Bindehaut nicht aus, und muss noch eines der folgenden Verfahren in Anwendung kommen.
3)nbsp; N a r b e n o p e r a t i o n e n sind in Anwendung zu bringen, wenn das Ectropium wesentlich auf einer narbigen Verkürzung, Schrumpfung der äussern Lidhaut beruht. Hier muss man diese zu verlängern oder wenigstens ihre Spannung zu heben suchen, was bei der grossen Verschiedenheit der verkürzenden Narben in verschiedener Weise zu erstreben ist, so class hier von einem Normalverfahren nicht die Rede sein kann, Auch ist öfters mit solchen Operationen noch die Cauterisation oder Excision der Lidbindehaut zu verbinden, da diese bei Ectropien doch immer mehr oder weniger entartet ist, Doch verlieren sich seeundäre conjunctivale Aufwulstun-gen häufig von selbst, oder reicht wenigstens der Gebrauch adstrin-girender Mittel hin, sobald das Lid in seine normale Stellung zurückgebracht und die Bindehaut den abnormen Reizen entzogen ist. — a) Bei oberflächlichen Narben reicht es manchmal hin, dieselben in querer Richtung zu trennen und die Wundränder bis zum Umfang der Narbe vom Orbicularmuskcl abzulösen, bis alle Spannung gehoben ist und das Lid in normale Stellung gebracht werden kann, worauf man die Wunde entweder schliesst oder mit breiter Narbe heilen lässt. Das blosse Einschneiden der Narbe ohne Ablösung der Wundränder von der Grundfläche schafft meistens keinen Nutzen. Findet man die Fasern des Orbicularmuskels gespannt und der Reposition des Lides hinderlich, so werden dieselben in der Ausdehnung der Wunde vertical eingeschnitten.
Arlt ') führte bei einem narbigen Eetropium dos oberen Lides hinter dem Nar-
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1) Wien. Zoitscbr. I. 1858. Nr. 5, S. 51.
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230nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Augengegenden.
benstiange ciiu'ii Bleidraht dnrcli und spaltete, nnchrlcm ilio Eitoning aHfgehiirt, (lio Hlicrlicgciulo Brücko.
b) Eingezogene Karben; die mit dem Orbitalrande zusammeu-liiingen, suclit mau durch Subcisiou, Excision oder partielle Umschnei-dung und Ablösimg der Haut (Lappeubildung) unschädlich zu machen. — c) Bei höheren Graden der Verkürzung kann ein entsprechender Erfolg zuweilen nur dadurch erreicht werden, dass man die äussere Lidhant vollständig von der Grundfläche ablöst und dadurch beweglich macht. Die Ablösimg kann vom Tarsalrande aus gegen den ürbitalrand oder in umgekehrter Richtung geschehen, a) Im ersten Falle macht man nach der Breite des Lides nahe dem Tarsalrande einen Ilantschnitt bis in das unterliegende Bindegewebe und löst die Haut in solchem Umfange von der Grundfläche ab; dass alle Spannung aufhört und das Augenlid leicht in seine Stellung gebracht werden kann, trennt auch noch durch einige seukreehte Schnitte die Fasern des Orbicularmuskels und spaltet die äussere Conimissur einige Linien weit. Durch die Haut am Tarsalrande zieht man zwei Faden-schlingcn, bringt damit das Lid in seine normale Lage und befestigt jene durch Heftpflaster an die Stirne beim untern, au die Wange beim obern Lide. Die Wunde wird durch Granulation geheilt, ß) Im zweiten Falle werden beim untern Lide etwas unterhalb der Augenwinkel zwei nach unten convergirende Hautsehnitte gemacht, die unter der Mitte des Lides 1quot; und mehr von dem Tarsalrande entfernt zusammentreffen. Alsdann präparirt man den umsclmittenen Hautlappen mit dem subeutanen Bindegewebe von der Spitze an bis zum Tarsalrande ab, bringt das Lid durch Hinaufdrängen des Lappens in richtige Stellung, heftet die äusseru Wundränder von unten bis zur Spitze des hinaufgedrängten Lappen zusammen, so dass dieser nicht mehr zurückweichen kann, und vereinigt mm auch die Ränderndes Lappen, dessen Spitze nöthigenfalls gekürzt wird, mit den äusseru Wundrändern durch die Naht. Dieses Verfahren verdient im Allgemeinen den Vorzug, weil durch das Hinaufdrängen des Lappens die gute Stellung des Lides wesentlich begünstigt wird, und die Wunde durch erste Vereinigung zu schliessen ist.
4) Die Excision eines Keilstückes aus der ganzen Dicke des Lides nach Ada m s ') eignet sich für Ectropien mit vorwaltender Erschlaffung der Thei le und Verlängerung des Lides in transversaler Biohtuug. Zur Bestimmung der Breite des Keils wird entweder die Lange des Tarsalrandes am normalen Lide gemessen, oder das eetropirtc Lid in verticaler Itichtung gefaltet, bis es dem Aug-
1) Piaotic. observat. on cetropium etc. Lond. 1812.
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Augenlider. Ectropium.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;231
apfel gut anliegt. Damit durch Verkürzung des Lides in der Liingcn-richtung keine Verkürzung in vcrticaler eintritt, empfiehlt Dieften-bach1) statt eines Keilschnittes eine Qformige Excision. Ferner rathen Einige (Schlemm, v. Ammon u. A.), die Excision nächst dem äussern Augenwinkel zu machen, um die Narbe in der Mitte des Lides zu verhüten. Noch weiter geht Dieffenbach, welcher die Coramissur spalten und das Dreieck so ausschneiden will, dass dessen Basis der Spaltung der Commissur entspricht. Es wird dann das Augenlid an der Grundfläche gelöst, nach aussei! der Tarsalrand abgetragen, und das nach aussen gezogene Lid nun nach oben und aussei! angeheftet. — Ist das atonische Ectropium nur auf den äussern Augenwinkel beschränkt, so erweist sich die schon früher beschriebene T a r s o r a p h i e nützlich.
5) Ein Keilschnitt mit Lösung der ä u s s e r n L i d h a u t nach J ä g e r 2) ist bei Ectropion hilfreich, bei welchen das Lid nicht blos in transversaler Richtimg verlängert, sondern zugleich in verticaler Richtung verkürzt ist. Bei angespanntem Lide macht man längs des Orbitalrandes einen penetrirenden Schnitt durch das Augenlid von einem Winkel zum andern, excidirt das Keilstück in angemessener Grosse, die Narbe möglichst damit emschliesscud, löst dann vom Orbitalrande die Haut in solchem Umfange, dass dieselbe gegen das Augenlid hin verschoben werden kann, und heftet die Verticalwunde durch Knopfnähtc, welche den Tarsus durchdringen. Schliesslich wird auch die Horizontalwunde vereinigt, ohne die Bindehaut mitzufassen, und das Lid durch übergelegte Streifen englischen Pflasters in aufgerichteter Stellung erhalten.
G) Durchsehneidung des O r b i e u 1 a r m u s k e 1 s ist bei spastischen Ectropien als Hilfsmittel oder auch als Hauptmittel zu versuchen. Die vorzüglich stark wirkenden Muskelfasern machen sich beim wiederholten Schliessen und Oeffnen der Augenlider theils dem Gesicht, theils dem zufühlenden Finger bemerkbar, und finden sich gewöhnlich am äussern Umfange der Lider. Wenn die Myotomie nicht in Verbindung mit andern den Orbicularmuskel entblössenden Operationen gemacht wird, führt man sie nach Cunier3) u. A. subeutan aus. Womöglich werden die Fasern da durchschnitten, wo dieselben am meisten gespannt zu sein scheinen. Bisweilen muss die Durchschneidung an mehreren Stellen geschehen. Am leichtesten ist die Operation am äussern Augenwinkel. Man zieht die Haut nach
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1) L. o. S. 491, — 2) Dreyor, Nova blcpharoplasticos methodus. Vindob. 1831. 3) Annal. d'Ocul. 1841. Sept.
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232 'nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Goaicht. Augengegenden.
ausson, sticht '/laquo;—1quot; vom Winkel entfernt ein schmales Myotom in die Haut, schiebt es unter dieser gegen den Augenwinkel, oder mehr gegen das eine oder andere Augenlid hin und durchschneidet im Zu-rUokziehen des Messers die spannenden Fasern des Orbicularis. Ist es nothwendig, die auf dem Lide selbst liegenden Fasern zu durchschneiden, so muss unter jenes eine schützende Platte gebracht werden. Beim obern Lide führt mail das Messer am Tarsalrande ein und schiebt es gegen den Orbitalnind, beim untern schlägt man den entgegengesetzten Weg ein. Die Blutunterlaufung ist meistens nicht unbedeutend und erheischt Compression und Kälte.
Zuweilen besteht mir ein so geringer Grad von Ectropium, dass dieser kaum bemerkt wird, aber dennoch, wenn er den innern Lidtheil einnimmt, ein lästiges Thränenträufcln bedingen kann. Auch nach mit Erfolg operirten Ectropien bleibt dieser geringe Stellungsfehler mit der lästigen Folge bisweilen zurück. Hlcfür ist das von Bowman l) empfohlene Aufschlitzen des Thräncnröhrchens nach der innern Lidfläche hin von Nutzen. Die Spaltung geschieht bis zur Tiefe des Thrtinensees.
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Capitel X. Eiiiwärtskehruiig der Augenlider. (Entropium.)
Erscheinungen und Folgen. Es gibt verschiedene. Grade dieses Stellungsfehlers der Augenlider. Bald berühren dieselben nur mit der innern Tarsalkantc, oder mit der Tarsalfläche den Augapfel, bald aber auch mit der äussern Kante und den Wimpern, oder selbst mit der äussern Fläche, wobei das Lid wie eingerollt erscheint. Meistens hat der Tarsalrand in seiner ganzen Ausdehnung die fehlerhafte Stellung {Kntroji. totale), seltener nur ein Theil desselben (Entr. par tittle), und dann gewöhnlich gegen den äussern Augenwinkel hin. Häufiger sieht man diesen Stellungsfehler am quot;untern als am obern Lide, und sehr oft sind damit noch anderweitige Veränderungen als Trichiasis, Distichiasis, Schrumpfung des Tarsalknor-pels U. s. w. zugegen.
Diese Stellungsveränderung der Augenlider entstellt nicht blos, sondern wirkt auch höchst nachtheilig auf den Augapfel durch fortwährende Reizung desselben, zumal auch wegen der gegen denselben gerichteten Wimpern, so dass selbst die Existenz des Augapfels
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1) Med. chir. Transact. XXXIV. 1851.
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Augenlider. Entropium.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;233
bedroht sein kann. Auch liegt in dieser Reizungv wesentlich ein Grund, dass ein einmal in der Entwicklimg begriffenes Entropium sich meistens von selbst weiter fortbildet, und einen immer höheren Grad erreicht. Natürlich ist auch die Thränenableitung gestört und daher Thränenträufeln vorhanden.
Entsteliniig. Eine der häufigsten Veranlassungen dieses Stellungstchlers ist krampfhafte Zusammenziehung des Orbi-oularis (Enlvop, spastiemn), wie dieselbe bei mit grosser Lichtscheu verbundenen Augenentzündungen, namentlich also bei scrophulösen Ophthalmion vorzukommen pflegt. Daraus erklärt sich auch das häufige Vorkommen von Entropien in heissen Klimaten, wo heftige Opbthalmien herrschen, und das Auge noch durch Staub, grelles Sonnenlicht u. dgl. gereizt wird 1). Die anatomischen Verhältnisse des Orbicularis bringen es mit sich, dass vorzüglich das Slriilnm interuum desselben auf die Einwärtskehrung wirkt, und in der grös-sern Stärke dieses Muskels am untern Lide, sowie in der geringeren Ecstigkeit des Tarsalknorpels hier, ist es hauptsächlich begründet, dass das Entropium häufiger am untern als am obern Lide vorkommt. Auch führen spastische Zusammenziehungen um so eher, selbst wenn sie nur in geringeren Graden bestehen, zu einem Entropium, wenn noch andere disponirende Umstände vorhanden sind, unter welchen herzuheben sind: a) Schrumpfung des Tarsalknorpels, als Eolge vorausgegangener Ophthalmien oder lediglieh des höheren Alters (Enfr. senile). Sehr häufig findet man aus diesem Grunde bei Greisen wenigstens leichtere Grade des Entropiums. b) Erschlaffung der äussern Lidhaut, namentlich in Verbindung mit Atrophie des Tarsus; c) Verkürzung der Innern Lidhaut durch Schrumpfung, trachomatöse Entartung, Vernarbung nach Verbremumgen u. s. w. Diese Vci'kürzung der innern Lidhaut hält Wilde 2) für eine der häufigsten primären Veranlassungen der Entropien; d) Verkleinerung des Augapfels oder gänzlicher Verlust desselben, in Folgp dessen die Augenlider einsinken.
ßohandlung. Da in den meisten Fällen Entzündungszustände des Auges den Stellungsfehler begründen, so muss auch meistens das prophylactische Verfahren in einer angemessenen antiphlo-gistischeu Behandlung mit sorgfältiger Bewahrung des Auges vor äussern reizenden Einwirkungen bestehen, wobei man zugleich dem stets vorhandenen gereizten Zustand des Orbicularmuskcls durch Anwendung narkotischer Mittel entgegenzuwirken sucht. Die c u r a-
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1) Furnari, Gaz. mid. de Par. 1843. Nr. 50. — 2) DuWln. Jouru. 1844. Mars.
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Gesicht. Augengegondon.
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tive Therapie des einmal gebildeten Entropiums hat wesentlich zu borücksichtigen, in welchem Grade das Uebel besteht, und ob dasselbe mehr mir noch den Charakter eines spastischen Zustandes hat, oder ob zugleich Verbildungcn des Tarsus, der innern und äus-sern Lidhaut u. s. w. bestehen. Die zu ergreifenden Hilfsmittel sind im Einzelnen folgende:
m 1) Durchschneidung des Orbicularmuskels kann in frischen Fällen für sicli allein den Stellungsfcldcr beseitigen, und ist in veralteten Fällen für die übrigen üperationsmethoden immerhin ein wichtiges Beihilfsmittel. Da hauptsächlich die innere Lage des Orbicularis in Betracht kommt, so muss zunächst diese durchschnitten werden. Keyquot;) hat zuerst den Miiskelsclmitt an und für sich Fig. st.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;g(gt;gen das Entrüpium in Anwendung gebracht, aber
nach vorgemachtem llautsclmitte. Die Ausführung der subeutanen Myotomie ist schon vorhin beschrieben worden, nur muss man darauf achten, dass die Muskelfasern bis zum Tarsalrande des Lides durchschnitten werden. Hat das Entropium schon längere Zeit bestanden, so dass die das Augeidid con-stituirenden Thcile sich der fehlerhaften Stellung aecomodirt haben, und findet man desshalb bei der Geradrichtung des Lides nach dem Muskclsclmitt noch Schwierigkeiten, so ist es zweckmässig, ähnlich wie bei der Canthoplastik, auch noch die Com-missureu zu spalten, was schon War drop 2) ange-rathen hat.
2) Die Vorkürzung der äussern Lidhaut beseitigt zwar in den wenigsten Fällen die Krankheitsursache , wirkt aber mechanisch der fehlerhaften Lidstellung entgegen, und ist mit der Durch-schneidung des Bingmuskels zu verbinden. Diese Verkürzimg kann bewirkt werden: a) durch Excision eines Hautstückes in solcher Form und Ausdehnung, dass das Augenlid gerade Stellung erhält. Man fasst hiezu die Lidhaut nahe dem Tarsalrande mit den Fingern, mit einer quer übergelegten Pincette oder mit einer eigenen Entropium-zange (Fig. 31) in eine so grosse horizontale Falte zusammen, dass das Lid dadurch in seine normale Stellung gelangt,
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1) The Lancet, 1825. Nov. 5. — 2) Essay etc. Lond. 1818.
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Augenlider. Entropium,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 235
und scbnoidct hierauf die so festgehaltene Hautfalte mit einer Uber's Blatt gebogenen Scheere ab. Es ist leicht ersichtlich, dass die Excision von llautstUcken auch in anderer Richtung und in anderer Form z. B. in Gestalt eines Dreiecks mit nach oben ') oder nach unten gerichteter Basis wirksam sein muss, so dass die rationellste praktische Hegel wohl die ist, sich an keine bestimmte Richtung, Form und Stelle des zu excidirenden Hautstückes zu halten, sondern deren Bestimmung von der Besonderheit des Falles abhängen zu lassen, und duvoh vorher angestellte Versuche die wirksamste Art der Excision auszumitteln. Nöthigenfalls schneidet man auch noch einzeln gespannte Fasern des Orbicularis durch, oder exeidirt ein mit der Pincette gefasstes Muskelbündel. Die Blutung ist meistens unbedeutend. Die Wunde wird durch Knopfuähte geheftet, die je nach Bedürfniss mehr oder weniger fest angezogen werden. Nicht selten muss die Operation wiederholt werden, weil man zu wenig Haut ausgeschnitten, oder weil diese sich wieder verlängert hat. — b) Durch Kauterisation mit Aetzmitteln oder mit dem Grlüheisen. Als Aetzmittel hat man vorzugsweise concentririe Schwefelsäure empfohlen 2), die mittels eines Glasstiibchens einige Linien vom Tarsalrande entfernt auf'gestrichen wird, so dass ein 2 bis 3 Linien breiter Aetzschorf entstellt. Dieses Verfahren hat nur bei geringeren Graden des Uebels Erfolg und muss in der Regel wiederholt werden. Wirksamer ist das Brennen, es hinterlässt aber eine entstellende Narbe. — c) Durch verschiedene N adeloperationell im Allgemeinen mit der Absicht, subeu-tane Narben und dadurch Hautverkürzung zu erzeugen, als: a) Durch-stecluing einer horizontalen Hautfalte mit mehreren Nadeln an der Basis und Umwinduug mit Faden, Entfernung der Nadeln nach eingetretener Eiterung a)] ß) Durchführung zweier Nadeln in horizontaler Richtung und in einiger Entfernung von einander durch die Haut, worauf die Nadeln durch Umschlingen mit Faden einander so weit genähert werden, -dass der Tarsalrand normale Stellung erhält. dinier4), Wengler5) u. A. verbinden damit die Excision von Hautstücken; v) Durchziehen eines mit einer Nadel armirten Faden durch die Basis einer Horizontalfalte der Lidhaut an einer oder an mehreren Stellen, und Zusammenbinden der Fadcnenden, so dass durch die Hantfaltung der Tarsalrand seine richtige Stellung er-
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1) Graofe, Archiv f. Ophthalm. X. 2. — 2) Helling, Ilufolands Journ. 1815. St. 4. 8. 98. — 3) Wardrop, The Lancet, 1827. Nr. quot;^2, p. 480. - 4) L. c. — 6) Journ. f. Chir. u. Augcnh. IX. 1849. 1.
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236nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Augengegenden.
hält '). Gaillard führt den Faden nicht hlos durch die Haut, sondern auch durch den Orlncularmuskel.
Alle diese Verfahren sind, da ihr Erfolg von der vorher gar nicht mit Sicherheit zu bestimmenden Art der Vernarbung abhängt, unzuverlässig.
3)nbsp; nbsp;Die Tarsotomie hat man in den schwereren Fällen bei Vorbildung und Unnachgiebigkdt des Tarsus versucht, um denselben beweglicher zu machen, und zwar spaltete man den Tarsus bald in vertiealer llichtung nur an einer (Kiehtor) oder an zwei Stellen (Crampton), bald in der Längenrichtung subeutan (Dieffen-bach) oder peuetrirend (v. Ainmon, Tarsotomia lonyidnliuolis).
4)nbsp; Die Abtragung des Haarbodens ist das letzte Hilfsmittel bei auf anderem Wege nicht heilbaren Entropien, um den Augapfel wenigstens vor der nachtheiligen Einwirkung der Cilien zu schützen.
5)nbsp; nbsp;Die Einlegung eines künstlichen Auges ist bei Entropien in Folge von Schwund oder Verlust des Augapfels das einzig anwendbare Hilfsmittel.
Bei geringeren Graden der Einwärtskehruug können palliative Hilfe Klebemittel, namentlich Collodium leisten, wodurch man die äussere Lidhaut beim untern Lide nach unten, beim obern nach oben gezogen erhält.
Capitel XI. Augeulidverlust.
Entstellung. Verluste der Augenlider in den verschiedensten Graden können zu Stande kommen durch zufällige oder operative Wunden, durch Verbrennungen, Absterbungen nach Verletzungen, heftigen Entzündungen, Abscessen, durch fressende lupösc, caneröse Schwärungen u. s. w. Substanzverlusten durch Verletzungen und entzündliche i'rocesse sind besonders die grösscren oberen Augenlider ausgesetzt, während fressende Geschwüre und operative Verstümmelungen mehr das untere Lid betreffen.
Erscheinungen und Folgen. Die Augenlidverluste können in sehr verschiedenen Graden bestehen. Meistens sind dieselben nur partiell, wobei aber die Ueberreste narbig, verzogen, überhaupt in mehrfacher Art verändert sind. Solche Zustände entstellen nicht blos, son-
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1) Gaillard, Bull, do la soo. miä. do Poitiers, 1844. — Eau, Arch. f. Oph-thalmol. I. 2. S. 176.
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Augenlider. Bloph arop lastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 237
dern haben auch Störungen in der Thränenleitung zur, Folge und beeinträchtigen in hohem Grade den Augapfel, welcher, mehr oder weniger seiner Schutzmittel beraubt, maiigelliaft bedeckt ist {Logoph-t/Kilmos), und dadurch in seiner Existenz bedroht wird. Namentlich ist das der Fall bei umfangreicheren Dcfecten des oberen Lides.
Beliandluiig. Solchen Dcfecten und ihren nachtheiligen Folgen lässt sich nur begegnen entweder durch eine künstliehe mechanische Bedeckung des Auges, in welchem Falle dasselbe aber nicht gebraucht werden kann, oder durch organischen Ersatz des Verlustes durch die Blepharoplastik. Bei operativen Dcfecten der Lider wird der Ersatz gewöhnlich unmittelbar nachdem dieselben gemacht worden sind, ausgeführt, worauf man daher schon bei der Excision der abnormen Augen-lidtbeile Rücksicht zu nehmen hat.
Capitel XII. Augenlidbildung. Blepharoplastik.
Diese kann eine totale oder partiale sein. Bezüglich der totalen Blepharoplastik ist zu berücksichtigen, class von einer Augenlidbildung nur in sehr uneigentlichem Sinne die Rede sein kann, indem einem solchen neuen Lide der scharfe Tarsalrand, die Wimpern, der Knorpel, der Muskel und öfters auch noch der scbleimhautigo Ueberzug fehlen. Man kann das neue Lid schon als ein gelungenes betrachten, wenn es mit Schleimhaut besetzt ist, nicht wurstförmig vorsteht oder zusammengeschrumpft dem einen oder andern Orbitalrand nahe liegt, sondern platt und hoch genug geblieben ist, um seinen Tbeil des Augapfels zu decken, die Thräncnableitung zu bewirken und, von einiger Entfernung gesehen, keine erhebliche Entstellung bemerken zu lassen. Die Bewegung, welche solche Lider bisweilen zeigen, rührt von den angrenzenden Muskelfasern her. Der partielle Ersatz bezieht sich bald nur auf die äussere Haut (Dermatoplastik), bald auf ein Stück nach der ganzen Höhe des Lides, bald auf den grössten Theil desselben mit Ausnahme des Tarsalrandes. Kann dieser erhalten bleiben, so ist das immer für die blepharoplastische Operation von grösstem Belange und daher bei Exstirpationen von Lidtheilen womöglich zu erstreben.
Die Verfahren sind verschieden, je nachdem das untere oder obere Augenlid, oder ein Augenwinkel, oder nur ein Theil eines Lides zu restauriren ist, und je nachdem das Ersatzmaterial aus diesem oder jenem Theil der die Lider umgebenden Haut genommen wird.
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Gesicht. Augengegen don.
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1. Bildung des untern Augenlides.
Das Ersatzmatorial hiezn kann ans der Schläfen-, Wangen-und Stirnhaut genommen werden. Bei complicirten Defoctcn muss man zuweilen an mehrere Hautstellen zugleich sich wenden.
1) Ersatz aus der Hchläfenhnut. Diese eignet sich für das untere Lid cam besten, und zwar sowohl für den totalen wie für den partialen Ersatz. Das zweckmässigste Verfahren ist dasjenige, welches zuerst Dieffonbach ') für die totale Blepharoplastik angewandt hat. Man schneidet nämlich die krankhafte Stelle in Form eines Dreiecks aus, dessen Seitenwinkel auf die Augenwinkel fallen und dessen Spitze nach unten gerichtet ist. Kann die Bindehaut erhalten bleiben, so werden die Reste derselben bis zur Falte abgelöst , ebenso schont man auch den Orbiculannuskel, wenn er nicht entartet ist. Nun wird der Ersatzlappen so gebildet, class vom äus-sern Augenwinkel ein Schnitt fast horizontal, nur etwas schräg abwärts nach der Schläfe hin, etwa um '/* länger als der obere Hand des Defectes ist, geführt wird, und von dem Ende dieses ein zweiter
schräg ab- und einwärts bis gegenüber der Spitze des Defectes (Fig. 32 n defect, ft Ersatzlappen). Nach Ablösung des Lappens von der Grundfläche und nach Stillung der Blutung wird jener an die Stelle des Defectes seitlich verschoben, und mit dem Innern Wundrande zusammengeheftet. Womöglich wird der Lappen so aufgezogen, dass der obere Lappenrand vorragt. Mit diesem heftet man durch feine Knopfnähte die Conjunctiva zusammen. Die Schläfenwundc schliesst man so viel als möglich, und es kann dies um so eher geschehen, je spitziger mau nach Szymanowski den äussern Lappenwinkcl bildet. Nach der U urr o w' schon Methode'j würde man über dem Ilorizüiilalsehnitt noch ein entsprechendes glelohBohenkHohes Dreieck ausschnoidon.
Bei partiellen Restaurationen verfahrt man in ähnlicher Weise. Ich mache nur auf zwei Fälle aufmerksam. — a) Betrifft der Defect ein Stück aus der ganzen Höhe des Lides, so bildet man gleichfalls eine dreieckige Wunde mit nach unten gerichteter Spitze, spaltet die äussere Connnissur dann etwas länger als die Basis der Wunde beträgt, führt am Ende des Schnittes einen zweiten parallel dem
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1) Casper's Wochensohr. 1835. N. 1. S. 8. Ferner Dieffonbac h's Oporat. Mod. I. 1844. S. 496. — 2) Beschreibung einer neuen Transplantationsmctliodo. Berl. 1855. S. 31.
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Augenlidor. Blcpharoplastik.
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äussern Wundrande herab, und schiebt den weiterhin gelösten Lappen nach einwärts. — b) Kann der Tursalrand erbalten bleiben, wie das bei Ectropion gewöhnlich der Fall ist, so bildet man unter diesem die trianguläre Wunde, macht den Horizontalschnitt gegen die Schläfe in entsprechender Höhe, und verfahrt des Weiteren wie oben.
Baumgarten führte eine solche Operation aus bei oinom halbjährigen Miulohcn, (las am rechten untern Lide eine Toleangicctasic hatte, die hia auf dio Wange sich erstreckte. Der Erfolg war vollkommen.
Johcrt1) bildete bei einem durch Verbrennung entstandenen Ectropium des rechten untern Lides parallel mit dem Lidrando einen triangulilrcn Defect mit nach aus-son gerichteter Basis, umschnitt dann an der ilusscrn Seite des Lides unterhalb des Jochbogens einen dreieckigen mit dor Basis nach innen gekehrten Hautlappen, trennte ihn bis auf einige Linien von der ersten Incision los, drehte Ihn um und verlegte ihn in die Lidwundo. Am 0. Tage wurde dio Verbindungsbriicke durchschnitten. Ein Tbeil dor Lapponbasis ging durch Brand verloren.
2) Ersatz aus der Waugenliaut. Diese kann in mehrfacher Weise verwandt werden:
a) Indem man aus der nach aussen und unten vom Lide gele
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genen Wangenhaut einen dem Lide entsprechenden Lappen mit nach oben gelegener Basis bildet (Fig. 33 a defect, b Ersatzlappen). Dieses Verfahren ist zuerst von Fricke 2) zur Heilung höherer Grade von Ectropien in Anwendung gebracht worden. Zuerst werden die Narben der äussern Lidhaut ausgeschnitten, wobei man
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den Tarsus erhält. Nur bei schmalen Narben kann eine Incision genügen. Dann bringt man den Tarsalrand in gehörige Stellung, und schneidet ein der Wunde an Grössc und Form entsprechendes,
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Fig. 34.
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jedoch' etwas grösscres Hautstück aus der
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Wangenhaut neben dem äussern Augenwinkel, welches an die Stelle des Dcfectes gebracht wird.
b) Kann an der äussern Seite des Lides kein Material gewonnen werden, so ist die innere unter dem Innern Augenwinkel gelegene Waugenliaut in Anspruch
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zu nehmen, so dass die Lappenbasis nach auf und einwärts gerichtet ist (Fig. 34 a defect, b Ersatzlappen).
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1) Gaz. mdd. de Par. 1835. Nr. 26. — 2) Die Bildung neuer Augenlider nach Zor-storungen und dadurch horvorgobraehten Auswilrtswendungen derselben, llamb. 1829.
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Gosioht. Augongogonden.
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Blas i us '). Bei einem 2 Ijillirigen Manne hatte sich durch Verbrennung ein Ectro-pimn des linken untern Lides gebildet. Der Lidrand war bis zum Orbitalrand herabgezogen. Zuerst wurde der Tarsalrand in der Breite einer Linie ohne die Bindehaut zu verletzen, vom innern Augenwinkel bis zum ilussern losgetrennt, so dass er in seine normale Stellung gebracht werden konnte. Durch einen flach gebogenen Schnitt vom innern Ende des Oefectes nach unten und uussen, und durch einen zweiten auf der Seite der Nase aufwärts bis 4'quot; vom Anfang des ersten Schnittes entfernt, wurde ein dorn Defect au Form und Grosse entsprechendes Ilautstück umsohriehen , von der Orundllächo abgelöst und an die Stelle des Defcctcs gelegt. Die Wangen-Nasenwundo konnte durch umschlungeno Naht gescblossen werden. Die Heilung gelang überall durch erste Vereinigung. — Einen äbnlicbcn Ersatz machte Uurow.
c) Auch die gerade unter dein Lide gelegene Wangenliaut ist durch Verschiebung nach aufwärts verwandt worden. Indessen steht dieses Verfahren den vorigen in jeder Beziehung nach, wie aus dem unten stellenden Falle von Dz 0ndi sich ergibt.
(iraofe J) und Dzondi5) machten derartige Operationen. — Graefo berichtet nur, dass in einem Falle rosenartiger Blepharophthalinitis das untere Lid durch Brand verloren gegangen war, und dass er die Herstellung des Lides durch Aufwilrts-klappen des zunilchst gelegenen Wangonhautstückos mit bestem Erfolge unternommen habe. — In Dzondis Fall hatte ein Herr durch Verwundung, Entzündung und Eiterung den grössten Tbeil des linken untern Lides verloren. An dessen Stelle befand sich eine 6—7'quot; breite rothe Narbe, welche mit einer Fortsetzung der Bindehaut überzogen war. Er machte nun vom innern Augenwinkel auraquo; einen halbiiiondförmigen Schnitt scbrilg ab- und auswärts und vom Bande des Defcctcs '/aquot; entfernt. Ein zweiter Schnitt verlief von dem Ende des ersten rechtwinklich nach oben zu dem am ähissern Augenwinkel beiindlichen Lidrestc. Der so umschnittene und von der Grund-flllehe abgelöste Lappen blieb nur oben mit der Conjunctiva in Verbindung, wurde in die Höhe geschoben und mit seinem iiussern Bande an den Lidrest geheftet. Die Wangenwunde Hess er durch Granulation heilen. Der Lappen heilte grösstcntheils an, sank aber 1 — 2'quot; herab und am ilussern Wundrandc blich ein kleines C'olobom, das erst nach zweimaliger Excision gebellt worden konnte. Zur Hebung des gesunkenen Lappen machte er einen mit der Narbe parallel laufenden Schnitt, den er 4 Wochen granuliren liess, was den erwünschten Erfolg gehabt haben soll.
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Flg. 86.
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3) Ersatz aus der Stlrilliaut. Diese Art der Plastik führte Blas ins in folgendein Falle aus:
Eine 55jjlhrigc Frau hatte eine das ganze linke untere Lid einnehmende Degeneration, welche durch einen längs der unteren Grenze des Lides hingehenden und über den äussern Augenwinkel binausgohon-don Schnitt exstirpirt wurde (Fig. 3ö). Von der Lidbindchaut war nichts zu erbalten. Ein dem Defect entsprechendes Stück l'flaster wurde nun seitlich an die Stirne geklebt und darnach ein'Ersatzlappen umschnitten, dessen freies Ende nach oben und innen
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1) PreiiBS. Voreinsz. 1842. Nr. 10 u. Bcitr. z. prakt. Chir. Bari. 1848. S. 210. — 2) Journ. f. Chir. u. Augenh. II. S. 8. — 3) Ilufoland's Journ. 1818. Nov. S. 99.
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Augenlider. Blopharoplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;241
gerichtet war, dosgen Basis unmittelbar nelten dem Defect sich befand, so dass der innere Luppenrand unmittelbar in den untern Kand des Defectes sich fortsetzte. quot;'•' 86-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Der von der (iiiindiiache gelöste Lappen wurde herab-
gcschlagin und an der Stelle des Defectes durch Knopfhefte befestigt. Die kleine Lücke am obern Lide schloss man durch zwei Knopfhefte und auch der vom aussein Augenwinkel nach der Sehliife sieh erstreckende Wundrand wurde mit dem obern Kand des Ersatzlappen durch umwundene Nähte verbunden. Die Stirnwundc konnte am untersten Ende nicht ganz geschlossen werden (Fig. 36). Die Schläfenwunde heilte giösstentbeila durch Eiterung und Granulation, gleichwohl war die Form dos neuen Lides nach 9 Wochen sehr vollkommen.
2. Bildung des oberen Augenlides.
Für diese gelten ähnliche Verfahren, wie für die Plastik des untern Lides, mit Ausnahme derjenigen aus der Wangenhaut.
1)nbsp; Der Ersatz aus der Scliläfenliaut geschieht nach dem Dief-fenhach'schen Verfahren durch seitliche Lappenbildung mit Verschiebung xmd auch bei partiellen Lidbildungen wird wie beim untern Lide verfahren.
Philipps ') ersetzte so einen Theil an der Uussorn Seite des obern Augenlides bei einer 52jilhrigen Frau, und v. A mm on ''#9632;) maehto die obere Blopharoplastik an einem 40jillirigcn Fabrikarbeiter bei einem durch Verbrennung entstandenen Ectro-pium mit Erhaltung des Tarsalrandes u. s. w.
2)nbsp; Ersatz aus der Scliläfen- und Nasenliaut. Zu dieser Combination kann man sich veranlasst sehen, wenn aus der Schläfenhaut nicht ein hinreichend grosser Lappen gewonnen werden kann. Jäschc 3) verrichtete eine solche Operation.
In Folge eines Abscesses war bei einem jugendlichen Subjecte am rechten obern Lide ein Eetropium entstanden, so (lass die Conjunctiva ganz nach aussen gestülpt, (1er freie Lidrand nur 2'quot; weit von der Augenbraue entfernt und der Zwi-solienraum grösstentheils von der Narbe eingenommen war. Diese Narbe wurde ausgeschnitten, die Conjunctiva und der Tarsalrand von ihrer Verwachsung mit dor vordem Flilche des Tarsus getrennt, beide in ihre natürliche Stellung herabgezogen, und dem fehlenden Hautstttoke die Form eines Dreiecks gegeben. Da die breite Wunde durch einen einzigen äussern Lappen nach Di effonbachs Verfahren nicht gedockt worden zu können schien, so machte Jilsehe deren zwei, einen innern aus der Nasenhaut, wie in einem weiter unten zu erwHlmenden Falle, und einen llussern aus der Schläfenhaut durch einen Schnitt nach aussen und dann in einem Bogen nach aufwälrts. Die Luppen Hessen sich in der Mitte gut vereinigen, doch starben die innern liänder ab, wodmcli eine Narbe entstand, die das Augenlid etwas verkürzte.
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1) Annal. de la soc. de ined. de Gand, 1838. p. 497. — 2) Die plastische Chir. Borl. 1842. 8. 168 u. f. — 3) lieitrlige z. plast. Chir. Mitau, 1844.
UmmoTt, Lclirbncb der Chirurgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;1quot;
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242nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Augongogondon.
Fig. 37.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 3) Ersatz aus der Stirnliant.
/ xnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; a) Nach Frick e wird der Lappen aus
[ \nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der äussorn Seite der Stirne geschnitten,
(^BÄreg;8**^ laquo;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;g0 ^a8B jjg an (jen innem Augenwinkel
(nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;kommende Lappenspitze nach auf- und
V_ einwärts, der an den Tarsalrand kom--'quot;^nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; mende Rand nach innen, und die Lap-
penbasis nach unten gerichtet ist. Den iiussern Schnitt liisst man in seiner untern Hälfte schräg nach unten und aussen und tiefer als den innern herablaufen (Fig. 37 n defect, 6 Ersatzlappen). Eine hleher gehörigo Operation machte auch Schwörer bei einem 9jillirigon Knahen am rechten obern Lide, das wogen einer schwammigen Entartung durch einen Bogonschnitt weggenommen wurde. Er bildete vom iiussern Augenwinkel an bis über die Augenbraue hinauf einen zungenförmigen Hautlappon, dessen unterer innerer Rand noch einige Haare der Augenbraue enthielt, welche oinigermasson dio Cilien ersetzten.
b) Schon in der ersten Auflage dieses Lehrbuchs *) habe ich darauf aufmerksam gemacht, dass unter Umständen der Lappen auch aus der über dem innern Augcnwinkol befindlichen Stirnhaut genommen werden kann. Diese Gegend könnte namentlich bei solchen Individuen in Anspruch genommen werden, bei welchen die Augenbrauen nicht bis über die innern Augenwinkel reichen.
3. Bildung der Augenwinkel (Kanthoplastik).
1)nbsp; Eildung des äussern Augenwinkels. Für Defecte der Augenlider in der Gegend des äussern Augenwinkels sind mehrere Verfahren angegeben.
a) Nach Burow. Man excidirt die schadhafte Stelle in Form eines horizontal liegenden Dreiecks mit nach aussen gerichteter Basis, verlllngort dann diese nach aufwilrhi und excidirt in, der entsprechenden Entfernung das seitliche Dreieck in entgegengesotztor Richtung mit nach aussen gerichteter Spitze, b) Man bildet drei Dreiecke, zwei vertikale und ein horizontales, deren Spitzen nach aussen gerichtet sind, wodurch eine Ilautverschiobnng von drei Seiten her möglich wird.
In manchen Fällen wird man am besten die Augenwinkelgegend in zwei horizontal verlaufende Bogcnschnitte fassen, und die Wundränder nach Ablösung von der Grundfläche vereinigen.
2)nbsp; Bildung des innern Augenwinkels. Hiezu wurde in einem Falle von Jäsche die Nasen- und Stirnhaut benutzt.
Einem OOjiihrigcn Manne wurde eine krebsartige Entartung im innern Augenwinkel so excidirt, dass ein halbmondförmiger Schnitt vom obern Orbitalrande lilngs der Nasenseite dio innere Seite, und ein Schnitt vom freien Rande des untern
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1) II. 1854. S. 645.
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Aouasoro Nase. Anatomisclios.
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Lides, sowie vom freien Rando des oberen, welche Schnitte mit dem untern und obern Ende dos halhmondförmigon Schnittes zusammen kamen, die ilnssore Seite der Entartung umschrieben. Zum Ersatzlaquo; ward nun vom innern halbmondförmigen Wundrande aus, in gleicher llölio mit der Lidspalto anfangend, ein Uogonsebnitt über die Nasenwurzel zur linken Seite der Stirne bis ungefilhr in die Mitte ihrer Höhe geführt, der so umschriebene Lappen losprilparirt, in die Lücke verlegt, und mit dem Wnndrando dos obern Lides voreinigt. Der Wundrand des untern Lides Hess sich erst dann mit dem entsprochenden Wundrande der Nasenhaut vereinigen, naehdom letztere bis auf den Nasenrücken losprilparirt und in gleicher Höhe mit dem untern LiJrande ein etwas bogenförmiger Schnitt über die Nasenwurzel zur linken Seite abwilrts gemacht worden war. Die Stirnwnndo wurde durch Knopf-nilhte vereinigt, die erste Vereinigung gelang, nur die zwischen unterm Lide und Nasenhaut befindliche breite Wunde heilte durch Eiterung ').
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Dritter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der Nasengegeud.
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A. A e u s s o r e Nase, N a s u s.
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jtiiatoniisclics. Die Nase (Nasus) bildet den vorragendsten Gesiohtstheil und grenzt nach oben an die Stirne, nach aussen oben an die Augongogenden, nach aÜSSen unten an die Wangengcgcndon, nach unten an die Mundgegend. Man unterscheidet an dor Nase die Wurzel, den Uücken, die Spitze, die Soiten-
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'lg. 38.
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wilndo, welche unten Nasenflügel heissen, ferner die
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Nasenlöcher (Nares), mitderzwischenliegcuden Scheidewand fSeplum mobile nasi). Form und ((rosse der einzelnen Nasen sind ausserordontlieh vorschiedon. Die Nasenlöcher liegen etwas tiefer, als der Hoden der Nase, sind von vorn nach hinten länglich und divergi-ren nach hinten, so dass die einfassenden Kilnder ein Dreieck bilden (Uasis der Nase), das von vorn nach hinton halb so lang als der Nasenrücken ist.
Das Nasongcrüstc (Fig. 38) wird oben von Knochen, unten von Knorpeln gebildet. Die Knochen sind die Nasenbeine, die Stirnfortsiltzo der Oberkiefer und die Lamina iierpeiulicularis des Siebboins. Die zwischen Nasenbeinen und Stirnfortsiltzen befindliche Ocff-nung (Aperlura pyriformis) wird durch die Nasenknorpel gedeckt. Diese sind die seitlichen Nnsenknor-pel und die Flügelknorpol. Krstere, glatt und von drei-eckiger Gestalt grenzen nach oben und aussen an die Knochon, nach innen aneinander, nach unten an die
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Fig. 38. Nasengcrüsto: 1) Os nasale, 2) Processus fronfalis dos Oberkiefers, 3) Cartilage nasi latoralis, ij Cartilage nasipinnalis, 5) Cartilagines minoros.
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1) Uozüglioh des Geschichtlichen und Literarischen der Blepharoplastik vorweise ich auf die 2. Aufl. dieses Lehvb. II. S. 680 und füge noch ergitnzend bei: Kos er, Arch. f. pliys. Heilk. XII. 1853. 3. — Breuning, Ungar. Zoitsehr. XI. 1860. 24.
16*
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244nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Nasongogond.
Flilgclknorpcl; clieso sind bogenförmig gekrümmt, schmal, biegen sich an dor Nasenspitze nach hinton, und legen sich an den untorn Rand dos Nasonschoidowand-knorpels. Das hintere Ende befestigt sich an die Spina nasalis superior. Bisweilen sind nach hinten noch einige kleinere Knorpel vorhanden. Dor vordere Thoil dor knorpeligen Nasonsohoidcwand dient diesem Knorpoldaoho als Stütze.
Die Haut der Naso ist dünn, reich an Talgdrüsen, zumal am hintern Umfang der Nasenflügel. Sie Ülsst sieh auf dem Nasenrücken und an den Soitonwandon verschieben, an dor Nasenspitzo ahor und an den Flügeln hilngt sie fest mit den Knorpeln zusammen. Am untern Rand dor Nasonschoidowand geht dio Hauptdupli-catur etwas tiefer als der Knorpel herab.
Unter der Haut liegen dio Nasonmuskoln mit ihren sohnigen Ausbreitungen als: auf dem Kücken und an den Seiten der Pyramidalis und Compressor nasi, an den Nasenflügeln der Levator labil s. alaeque nasi, dor Depressor alae nasi, die Dilatalores nasium und an der Nasenspitze der Compressor nasinm minor.
Dio Arterien kommen theils aus der Maxillaris exlerna, theils aus der Ophthal-mica und sind: I) Eino oder zwei ^1W. septi morbilis aus dem Bogen der obern La-bialartorien; 2) liami pinnales wnü dorsales nasi aus dov Angnlaris; 3) (Mo Art. dor-salis nasi ('/a—Va'quot; dick) aus dor Ophthalmica, welche mit den vorigen Arterien anastomosirt; 4) die Art. nasalis anterior aus der Ethmoidalis anterior, welche von dor innern Nascnflilche an der Oronze zwisclion Nasenknochen und Knorpeln unter dio Haut gelangt und zur Nasenspitze läuft. Die Venen, zwei V. dorsalis nasi und alares gehen in den B. superficialis dor V. facialis anterior.
Die sensibeln Nerven sind: 1) der N. ethmoidalis aus dem li. naso-ciliaris des Oph'lialmicus. Er begleitet die Art. nasalis anterior. 2) Ein li. nasalis vom 2f. in/raorbitalis. Er kommt aus einer Oeffnung des Stirnfortsatzes und verbreitet sich in der Beinhaut. 3) Ein li. subcutaneus nari superior und inferior aus der innern Portion des N. infraorbitalis kommend und in der Nasonhaut sich verbreitend. Die motor isc hon Nor von geben Wangenzweige dos N. facialis.
Gapitel I. Entzflnduug der Nase.
Am häufigsten kommen traumatische Entzündungen der Nase vor. Bind dieselben nicht blos auf die Haut beschreänkt, so kann die entzündliche Schwellung gar nicht unbedeutend sein. Auch bleiben nach periostealen Entzündungen mitunter Verdickungen des Nasengerüstes zurück, die mehr oder weniger die Gestalt der Nase verändern, wesshalb bei solchen Entzündungen immerhin einige Aufmerksamkeit am Platze ist. — Ferner ist namentlich die Nasenspitze auch der Erostentzündung unterworfen, in Folge dessen dieselbe bläulich - röthlieh anschwillt und entstellt. Die Behandlung ist diejenige der Pernionen. — Entzündung der die Nares auskleidenden Haut mit Röthung des ganzen untern Theils der Nase ist zuweilen Folge scharfer reizender Ausflüsse aus der Nase, kommt mitunter aber auch selbstständig durch Eeizungen von aussen her veranlasst
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AeusBoi'o Nase. Brand. Hypertrophie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 245
vor. Die angrenzende Schleimliaut kann dabei so anschwellen, dass sie aus den Narcs vorgedrängt wird, und wie eine polypöse Wucherung erscheint. Auch bilden sich unter solchen Verhältnissen zuweilen submueöse Abscessc, die nach innen gegen die Nasenhöhle oder nach aussen sich entleeren, und partielle Nekrose der Nasenknorpel und damit Formfehler, Defecte der Nasenflügelknorpel zur Folge haben können. Derartige tiefere Abscesse sind möglichst frühzeitig künstlich zu eröffnen. — Auch Entzündungen der an der Nasenspitze reichlich vorhandeneu Talgdrüsen kommen bei einzelnen Personen zuweilen habituell vor, wobei dieser Nascntheil stark geröthet anschwillt, sehr empfindlich wird, und dadurch ein sehr un-angenehincs Leiden begründet, das eine strengere Antiphlogose erheischt, mit Berücksichtigung der constitutionellen und diätetischen Verhältnisse. — Von diskratischen Entzluiclungen erwähnen wir die gummösc l'erichondritis und Chondritis, welche zu einer Schrumpfung und Deformirung der Nasenknorpel führen kann.
Capitel II.
Brand der Nase.
Es sind besonders der Erfrierungs- und der Kornbrand, welche mitunter an der Nase beobachtet werden, und Defecte derselben bedingen können. — Nächstdem beobachtet man Nasenbrand (Blaunase)zuweilen im Gefolge von typhösen Fiebern 1). — Nekrose der Nasenbeine kann als Folge von Quetschungen und Splitterbrüchen auftreten.
Capitel III.
Hypertrophie und Geschwülste der Nase.
1, Hypertrophie der Nase.
Erscheinungen und Folgen. Hyperplastischc Vergrösserung der Nase ist meistens auf den untern knorpligen Theil derselben, auf die Nasenspitze und die Nasenflügel, beschränkt. Obgleich diese Theile des straffen subeutanen Bindegewebes und der Feinheit der Gefasse wegen keine anatomische Disposition zu Hyperplasie haben, so erlangen jene Gefässe doch zuweilen in Folge öfters wiederkehrender hyperämischer und entzündlicher Zustände einen höheren Grad bleibender Erweiterung, so dass die Haut geröthet erscheint, und eine
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1) Mauthner, Hufoland's Journ. 1834. St, 4.
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246nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gosioht. Nasengogond.
hyperplastisohe Vergrösserung sich ausbildet. Bei Andauer der vor-aulassondcn Ursachen kann diese Hypertrophie einen solchen Grad erreichen, dass die Nase, nämlich ihr unterer Thoil, in einen untorra-lichen, bald mehr gleiclimiissig rundlichen, zuweilen über die Nares bis zum Mund herabhängenden, bald mit mancherlei Auswüchsen besetzten Khunpen, wodurch die Nase wie gedoppelt oder wie aus mehreren Theilen zusaimnengosctzt erscheinen kann, verwandelt wird. Höhere Grade dieses Zustandes entstellen nicht blos, sondern können auch durch Verengung und Verlegung der IMasenöffnungen die Respiration behindern.
Entstellung. Es gibt entschieden individuelle Dispositionen zu derartigen Hypertrophien, und stehen dieselben zuweilen augenscheinlich mit hämorrhoidalen und inenstrualen Zuständen in Zusammenhang. Als veranlassende Momente wirken besonders öfters wiederkehrende Gesichtshypcrämien durch 'Missbrauch geistiger Getränke, zumal mancher rother Weinarten, bedingt.
Bcliaudlnng. Sie erheischt zunächst geliörigo Berücksichtigung der zu Grunde liegenden Ursachen mit Vermeidung aller die Nase und das Gesicht überhaupt reizender, in Hyperämie versetzender Einwirkungen. Eine operative Behandlung kann je nach der Art des hypertrophischen Zustandes in verschiedener Weise in Anwendung kommen. Einzelne besonders vorragende Partien können füglich mit dem Messer abgetragen werden. Vorragende Wülste mit breiter Basis werden am besten durch keilförmige Ausschnitte verkleinert, und können durch wiederholte Operationen der Art nach und nach gänzlich beseitigt werden. Zur Verkleinerung des ganzen untern Nascntheils soll man nach Die f fenbach ^ das iSeptum dicht au der Spitze durchsehneiden, hierauf aus dem NaseniTicken von oben nach unten ein peuetrirendes Kcilstück und aus jedem Elligel noch einen Querkeil excidiren. Die vereinigte Wunde hat die Gestalt eines Kreuzes. Durch zwei Nadeln wird das Septum wieder mit dem Bande der Nasenspitze verbunden. Man kann auch die Haut von der Nasenspitze ganz abpräpariren und diese dann mit Stiruhaut überziehen, worüber das Nähere bei der Bhinoplastik.
2. Geschwülste der Nase.
Zu den am häufigsten an der Nuse vorkommenden abnormen Bildungen gehören aussei-Warzen und Hautfolliculareysten, besonders Angiome, Gareinome und Lupus.
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1) Oporat. Chir. I. S, 370.
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Aousr.ore Nase. Gtesuhwülsto.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 247
1) Angiome. Sowohl flächcnliaft ausgoLreitete als gesclnvulst-förmige Angiome erscheinen hald auf die Nase bcscliränkt, bald auf die umgehenden Gesichtsparthien mehr oder woniger verbreitet. Auch hat man den ganzen untern Theil der Nase in eine erectile G cschwulst verwandelt gesehen. Es ist meist schwierig diese abnormen Bildungen ohne zurückbleibende Entstellung zu beseitigen. Oefters sind hiezu plastische Operationen nothwendig. Bei flachen Malern hat man zuweilen die Impfung mit Erfolg versucht.
Dürr und Wittlingor ') z. 1J. verwundeten bei einem Knllbchen, das am linken Nasonfliigol eine Angiotelektasie von der Grosse eines Seehskrcuiierstüokca trug, die bereits mit dem Glüheisen erfolglos gebrannt worden war, das Mal mit einer in Kuh-puckonstoff getauebten Lanecttspitzo dureb vier Krouzsclmitto. Ks entzündete sich die ganze Umgegend. Naeb Abfall der Pustel am 21. Tage bestand ein Geschwür mit vergrosserten Gefilssen im Grunde. Aetzung mit Höllenstein, Verband mit Alaunlosung, Heilung nach 8 Tagen, und das Mal war vollständig verschwunden. Auch Pfotenhauer2) theilt einen gelungenen Fall von Impfung mit.
Beispiele von Abbindungen bei geschwulstfdrmigen Angiomen geben die Eälle von Listen3) und Jagiclski4).
Ersterer legte bei einem neugebornen Kinde, das neben dem linken Nasenflügel eine taubeneigrosse erectile Gesehwulst hatte, diese durch einen Kreuzscbnitt blos, führte an der Geschwulstbasis mit zwei Nadeln kreuzweise doppelte Ligaturen ein, und sebnürto damit die Geschwulst in 4 Parthicn zusammen. Nach einigen Tagen fiel die Geschwulst, und die Ilautlappen wurden wieder angelegt. — Letzterer führte bei einem 19jälirigen Mädchen, das auf der Nasenwurzel eine Angiotelektasie von der Grosse einer Pflaume trug, mit einer Nadel durch die Basis der Geschwulst eine Ligatur, die er schnürte. Am 4. Tage heftige Entzündung des ganzen Gesiebtes, Fieber, Erbrechen und Vcrgrösserung des Tumors. Adorlass und kalte Umschläge beseitigten die Zufälle. Nach 8 Tagen Abfall der Gesehwulst und am 10. Tage vollständige Heilung.
Schnittoperationen wurden in verschiedener Weise ausgeführt, je nach der Lage und Grosso der Geschwulst.
Uoyer 5) machte bei einem 8monatlichen Mädchen mit einer subeutanen ercctilen Geschwulst an der Seite dor Naso, die von der Fureho zwischen Oberlippe und Nasenflügel bis nahe zur Innern Commissar dos Augenlides sich erstreckte, an der ilus-sorn Seite der Geschwulst einen halbkreisförmigen Hautscbnitt, trennte den Ilautlappen nach innen ab, exstirpirte die Geschwulst unter sehr reichlicher Blutung, welche durch Druck mit Cbarpie gestillt wurde, und legte naeb eingetretener Eiterung den Lappen wieder an. — loh exstirpirte durch zwei elliptische Schnitte, weil die Haut stellenweise angiotelcktasisch war, bei einem 3 Monate alten Mädchen eine an der rechten Seite der Nase und theilweisc auf der Wange und Oberlippe sitzende Geschwulst von der Grosse einer halben Bauuinuss. Dor innevo Schnitt nahm einen
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1) Württcmb. Corr. Bit. 1844. Nr. 1. — 2) Journ. f. Chir. u. Augenh. V. 1846. 4. — 3) The Lancet, V. 1836. Nr. 15. — 4) Prcuss. Voreinszoit. 1837. Nr. 40. — 5) Chirurg. Krankh. II. Würzb. 1818. 8.242.
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248nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Grosicht. Nasongegend.
Thell der Haut des NasenfliigclK hinweg. Dio Wiintlo wurde zu erster Vereinigung gc.sc.lilDsscn und lieilto oline orlicliliclie Verkürzung des angogriffeueu Nnscnfliigels.
Di ef fenbaoh *) erzählt zwei Fälle, bei welchen er durch mehrmalige Esoisionen in Zwisohenramp;umeii grössere hiehcr gehörige Geschwülste entfernte u. s. w.
2) Epi the 1 i.a 1 kr6bs. Dieser wird am häufigsten an den Nasenflügeln und an der Nasenspitze beobachtet. An der Nasenwurzel hat sieh das Neugebilde meistens von den Augenlidern aus dahin verbreitet. Kleine Geschwülste und Geschwüre können mit Aetzinittelu {Kali iwislkum) behandelt werden, für ausgedehntere Affectionen eignet sich bosser die Excision mit möglichster Erhaltung der Nasenform. Ist das nicht möglich, so ist die Excision mit einer plastischen Operation zu verbinden.
lt;j) Lupus. Er ergreift meistens den untern Thcil der Nase theils ursprünglich, theils durch Weiterverbreitung von der Wangengegcnd, oder von der Nasenhöhle her, und hat nicht selten Verengung der Mnres oder grössere Verluste der Nase zur Folge, so dass der Nasenlupus öfters plastische Operationen nothwendig macht.
Gapitel IV. Verletzungen der Nase.
1. Wunden der Nase.
Oberflächliche Längen- und Querwunden lassen sich durch klebende Mittel vereinigen. — Penetrirende Schnitt- und Hiebwunden erheischen immer die blutige Naht. Auch Stichwunden, welche die Luft durchlassen, sind zu nähen, oder wenigstens genau durch Col-lodium' zu schliessen, damit nicht eine Oeffming zurückbleibt. Bei Wunden des knorpligen Nasentheils, wenn sie penetriren, ist die Naht wenigstens theilweise penetrirend anzulegen. Betrifft die Wunde die Nasenflügel, so muss in die betreffende Nasenöffnung ein röhrenförmiger Fremdkörper eingelegt werden, um eine Verengung derselben zu verhüten und den Lufteintritt nicht zu verhindern. — Ist ein Theil der Nase, z. B. die Nasenspitze, grösstentheils oder ganz abgetrennt, so muss derselbe, wenn er noch wohl erhalten ist, wieder angesetzt und durch die Naht oder durch Collodium befestigt werden. Man kennt mehrere Beispiele von Wiederanheilung solcher Theile. — Ist mit der Nase ein Theil der Kieferknochen abgehauen, so kann, wenn der Knochen nicht gesplittert ist, gleichwohl, die Anheilung des abgehauenen
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1) L. c. I. S. 243 u. 245.
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Aeussere Nase. Geschwülste. Wunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;249
Stückes versucht werden. — Wunden dos Nasenrückens sind öfters durch Bruch der Nasenknochen complicirt.
2. Frakturen der Nasenbeine.
Elltstelinng. Das knöcherne Nasongorüsto ist durch seine Vorragung in der Mitte des Gesichts, und weil nur eine dllime Weichthoil-schicht überliegt, der Frakturirung sehr ausgesetzt, indessen hat dasselbe eine grosse Widerstandsfähigkeit, weil es die Form eines Gewölbes hat und von hinten her noch durch die Lnmina perpendivntarla gestützt ist, so dass Friikturcn verhiiltnissmässig doch nicht sehr häufig sind. Nach Malgaigne ') kamen im Hdtet-Dieu binnen 11 Jahren nur 12 Fälle solcher Frakturen vor, und nur einer fand sich an einer Frau. Veranlassung ist stets eine directe Gewaltseinwirkung. Am häufigsten bricht der untere mit den Knorpeln zusammenhängende dünnste Theil der Nasenbeine, viel seltener ihr oberer mit dem Stirnbein zusammenhängender Theil.
Erscheinungen und Folgen. Der Bruch besteht bald nur in einer Spaltung in longitudinaler oder querer Richtung mit oder ohne Beweglichkeit der Bruchtheile und ist im letztern Falle kaum zu erkennen, bald ist Dislocation der Bruchstücke vorhanden, meistens nach innen, zuweilen nur auf ein Nasenbein oder auf den untern Theil beider Nasenbeine beschränkt. Bisweilen kommt auch eine seitliche Dislocation vor. In noch andern Fällen ist Splitterung der Nasenknochen vorhanden, oder es ist, wie das bei Schussverlctzungcn vorkommen kann, ein Theil des Nasengerüstes ganz entfernt. In solchen Fällen ist die Frakturirung noch mehr oder woniger auf die Nasen-fortsätzc der Oberkiefer, auf die Nasenscheidewand, die obern Muscheln u. s. w. ausgedehnt. Zu den häufigsten Complicationen dieser Brüche gehören: Quetschungen, gequetschte, gerissene Wunden, welche mitunter bedeutend anschwellen; ferner: Blutung aus der Nase, selbst bis zur Verblutung; Hirnerschütterung, zumal wenn der obere Theil der Nasenbeine und cüe angrenzende Parthie des Stirnbeins betroffen sind; Emphysenbildung an den Augenlidern, wenn die Nasenschleimhaut zerrissen ist; endlich bei Frakturen der maxillären Nasenfortsätze, Verwundung oder Compression des Thränenschlauehes. — Als spätere Folgen complicirter Brüche sind zu erwähnen: mehr oder weniger Verunstaltung der Nase, Verengung des obern Theils der Nasenhöhle und der Ausführungsgänge der Stirnhöhlen, Verengung
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1) Knochonbrücho. Stuttg. 1850. 356. — S, auch Griirlt, Handb. d. Lehre von den Knochenbrüchen. II. Hamm, 1864. S. 499.
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250nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Naaengegond.
oder giinzllche Verschliossung des Thräincnsclilauches und dalier Thrä-ncnträufeln, Nekrosc einzelner Knoclicntlieile u. s. w. — Einfache Nasenbrttohe heilen schnell hinnen 10—14 Tagen ohne merkbare Callusbildung.
Bcliandluilg. Einfache Brüche erheischen nur kalte Fomen-tationcn, um einer heftigeren Entzündung vorzubeugen und die Blutung zu stillen. Dislocirte Bruchstücke sucht man durch Druck von innen mittels eines eingeführten weiblichen Katheters oder einer Kornzange und von aussen her mit den Fingern in ihre Lage zu bringen. Nach tier Einrichtung ist gewöhnlich keine abermalige Verschiebung zu befürchten und jeder drückende Verband daher überflüssig, entgegengesetzten Falls müssten natürlich die beweglichen Knochentheile durch eingelegte Fremdkörper gestützt werden. Bei Splitterbrüchen sind nur die ganz losen Splitter zu entfernen, die andern bringt man in ihre normale Lage.
3) Frakturen der Nasenknorpel.
Die Elasticität der Nascnkuorpel bewahrt dieselben vor Bruch, dessbalb gehören Nasenknorpelbrücho auch zu den Seltenheiten. Dagegen kommt es zuweilen vor, dass der knorplige Thcil der Nasenscheidewand bricht. Boehdalek1) z.B. beobachtete einen vollständigen Doppclbruch des knorpligen Theils der Nasenscheidewand mit Verschiebung der Fragmente und Bruch des vordem Endes des rechten Nasenbeins. Ferner kann es vorkommen, dass die seitlichen Nasenknorpcl von den Kändern der Aperturu pyriformis mehr oder weniger abgelöst werden, und der untere Theil der Nase dadurch eine schiefe Stellung nach, der einen oder andern Seite hin erhält. In beiden Fällen sind die Dislocationen zu heben. Schwieriger als dieses Geschäft ist die Erhaltung der Beposition. Bei Brüchen der Scheidewand legt man Fremdkörper in die Nasenöffnungen. Bei Schiefstand der untern Nasontbeile sucht man durch seitlich angebrachten Druck mittels Charpio und langen Heftpflasterstreifen, die von der Stirne an der Nasenscite herab und unter der Nase quer durch zur Backe der entgegengesetzten Seite geführt werden, die Nase in normaler Stellung zu erhalten. D z o n d i 2) rieth eine Nasenkapsel an, Malgaigne3) eine nach der Nase geformte Rinne von Blei. Einfacher kann ein Gypsdaeh hiezu vorwandt werden. In einem schwierigen Falle wandte 1t o y fe r e 4) einen besondern Druckapparat an, be-
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1) Prag. Viortoljahrschr. Bd. 93. 1867. S. 62. — 2) Lohrb. d. Chir. 1823. S. 578. — 3) L. c. p. 362. — 4) Kocuoil do mem. de radd. chir. etc. VIII. p. 286.
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Aeussere Nase. Verschiebung der Nasenbeine.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;251
stehend aus einem stählernen Stirnhand, von -wekhem eine mit einer gepolsterten Druckplatte verschone reder herabg-ng, welche die Nase in gerader Eichtung erhielt.
Capitel V.
Verschiebung der Luxation der Kasenb^ine.
Wenn Gewaltseinwirkungcu von unten her auf die Nasenbeine geschehen, so kann eine Lösung derselben aus ihren Verbindungen mit Verschiebung stattfinden. Salomon1) sah bei einem Manne, der von einem Ochsen mehrere Stösse mit den Hörnern erhalten hatte, eine Verschiebung des linken Nasenbeins nach oben, zugleich war das linke Nasenloch an seiner äussern Seite einige Linien breit eingerissen. Die Einrichtung geschah mit Hilfe eines weiblichen Katheters. Bour-guet8) beschreibt eine Verschiebung beider Nasenbeine nach einem heftigen Fall auf die Nase. Der untere Hand des rechten Nasenbeins bildete einen kleinen Vorsprung, linkerseits bestand eine kleine Vertiefung, und fühlte man den vordem Hand des Stirnfortsatzes des Überkieferbeins. An der Nasenwurzel erhoben sich rechterseits die obern Bänder der in Verbindung unter sich gebliebenen Nasenbeine, während linkerseits eine Vertiefung bestand. Crepitation oder Beweglichkeit waren nicht vorhanden. Die Einrichtung geschah durch Einführung des rechten kleinen Fingers in das linke Nasenloch bis unter das linke Nasenbein, womit dieses in die Höhe gehoben wurde, während die Finger der linken Hand einen Druck auf die Nasenwurzel von rechts nach links ausübten.
Capitel VI. Perforationen und Spaltungen der Nase.
1) Perforationen. Diese befinden sich meistens an der Nasenwurzel, zuweilen auch 'tiefer an den Seitenflächen der Nase, oder an den Nasenflügeln, und werden durch complicirte Frakturen der Nasen-knochen, Caries, Nekrose derselben, namentlich syphilitischen Ursprungs, durch carcinomatöse, lupöso Sehwärungen, penetrirendc Stichwunden u. s. w. veranlasst. — Sie sind bald nur klein, so dass sie kaum die Luft durchlassen, bald auch so gross, dass sie einen Blick in die Nasenhöhle gestatten, haben einen rundlichen Umfang oder unregehnässige Ränder, stehen bisweilen mit ausgebreiteten Gesichts-
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1) Casper's Wochenschr. 1846. Nr. 7. — 2) Kcvue miid. chir. 1851. Ddo.
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252nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Geeicht. Nasengegond.
nai'bon, mit Verziehung angrenzender Gesichtstheile, wie der Augenlider, der Oberlippe u. s. w., in Verbindung.
Die Art der Schliessung solcher Oeffnnngcn, worüber namentlich Die ff'enbiich') ausflihrlichore Mittheilungen gemacht hat, nuiss sich richten nach Sitz, Grosse und Form derselben, nach der Beschaffenheit der die Apertur umgebenden Weicbtheile und nach alli'ällig vorliandoncn Complicationcn. Im Uebrigen kommen aber dieselben Verfahren in Anwendung, die man überhaupt bei ilautpcrfo-rationen versuchen kann, namentlich die Cauterisation mit Aetz-mitteln oder mit glühendem Metall, wenn die Oeffnung rundlich und klein ist, nicht mehr als etwa 1'quot; im Durchmesser hat, wenn der umgebende Ilautrand gesund und mit den umliegenden Knochen nicht fest verwachsen ist, ferner die Umschnei dung der Oeffnung und nachherigo Schliessung derselben durch die Naht, wenn noch Material genug vorhanden ist, um die Wundränder voreinigen zu können, wozu als Hilfsmittel die umfangreiche Ablösung von der Grundfläche und die Anlegung seitlicher Einschnitte benutzt werden können, endlich bei grösseren Defecten die Transplantation eines Hautstückes in die Oeffnung nach den Regeln der organischen Plastiki!). Als eine Besonderheit erwähnen wir, dass Gräfe eine Oeffnung an der Nasenwurzel durch Ueberpflanzung aus der Armhaut schloss.
2) Spaltungen. Abgesehen von den angeborenen grossartigen Spaltungen, welche nicht blos die Nase, sondern das ganze Gesicht betreffen und kein Gegenstand der praktischen Chirurgie sind1*), finden sieh zuweilen kleinere oder grössere acquirirte Spaltungen an den Nasenflügeln, an der Nasenspitze und an der Scheidewand der Nase als Folgen nicht vereinigter Wunden. — Bei wenig klaffenden Spalten der Nasenflügel frischt man einfach die Spaltränder an und vereinigt die Wundränder auf das Genaueste durch die Naht, namentlich am freien Flügelrande. Bei breiter Spalte schneidet Dieffenbach *) die Narbonränder etwas concav aus, damit der Flügelrand an der Vereinigungsstelle nicht hinaufgezogen wird. Bleibt entstellende Ungleichheit der Nasenflügel zurück, so kann man jene durch entsprechende Excision auf der andern Seite ausgleichen. Wird dadurch die häutige Scheidewand vorgetrieben, so nimmt man hinter derselben aus dem Knorpelrande einen Streifen heraus, wodurch jene weiter nach innen gelagert wird. — Spaltung der Nasenspitze
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1) Oporat. Chir. . 1845. S. 350. — 2) Bonnafont (Kov. mud. 1857, 5. Juli) schloss eine Oeffnung durch Transplantation eines gestielten Wangenhautlappon. — 3) J. Hoppe, Preuss. Voreinsz. 1859. S. 164. Heschreibung eines Falles bei einem 15jährigen Knaben. Die Nasenbeine fohlten. — 4) L. o. S. 362.
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Aoussere Naso. Verengung der Nares.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 253
erheischt Excision der Narbenflächen und Heftung der Wunde durch die Naht. — Spaltungen der häutigen Scheidewand werden wie die Flügelspalten angefrischt und durch Knopfnähte, die man an den Seiten der Scheidewand knüpft, vereinigt.
Capitel VII. Verengung und Verscliliessnug der vordem Nasenöfi'uungeu.
1) Verengung der Nares. Die Verengung ist häufiger als die Verschliessung, und meistens erworben durch lupöse, variolöse, scrophulöse Schwärungon im Umfange der Nasenöffnungcn, durch Verbrennungen, penetrirendo Verwundungen des untern Nasentheiles, durch hypertrophische Zustände desselben und durch Entwicklung von Aftergewächsen an demselben. Angeboren ist die Stenocborie am häufigsten noch in Folge Scbiefstandcs der Nasenscheidewand. Die Nasen-Öffnung kann dadurch spaltfonnig verzogen werden. Nach diesen verschiedenen Veranlassungen ist der Vcrcngungszustand nicht blos dem Grade, sondern auch der Art nach verschieden und entweder doppelseitig oder nur einseitig. Als Complication findet man zuweilen mehr oder weniger umfangreiche Verwachsung der Basis der Nase mit der Oberlippe oder der angrenzenden Wange. Bei höheren Graden der Verengung ist dieser Zustand nicht nur entstellend, sondern auch der Ton der Stimme verändert, die Athmung erschwert, besonders beim Schlafen, und das Gerucbsvermögen beeinträchtigt.
Behandlung. Beruht die Stenose auf einem Substanz verlust der NasenflUgelwand oder des Septum, oder auf einer Schrumpfung dieser Theile wie nach lupösen Seh wärungen, so ist nur durch ein plastisches Verfahren eine befriedigende Vergrösserung der zu engen Oeffnung zu bewirken, worüber ich auf die plastischen Operationen verweise. — Einkniffe an den Nasenflügeln oder am Septum, entstanden durch schlecht geheilte Wunden, beseitigt man durch Spaltung oder Excision der Narbe, Heftung der Wunde und Ausfüllung der Nasenöffhung mit Charpie. Zuweilen reicht es hin, von der Nasenöffnung aus nur den Knorpel zu durchschneiden und die äussere Haut unverletzt zu lassen. —• Bei Stenocborie durch Schiefstand der Nasenscheidewand ist gegen diese zu wirken, wie später angegeben wird. —#9632; Verengen im untern Nasenthcil bclegene Geschwülste die Nares, so sind jene nach früher gegebenen Eegeln auszurotten. — Bei theilweiser Verwachsung der Naresränder oder Flächen trennt man dieselbe mit Messer oder Schcere in der geeigneten Bichtung und verhindert die Wiederverwachsung durch Einlegung von Fremdkör-
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Gosioht. Nasongogon d.
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pern, wenn die Haut nicht so nachgiebig is^ class man durch Incisionen Läppchen bilden kann, die man nach innen schlägt und auf der Wund-flüche mit Nadeln befestigt (Dieffcnbaeh ').
2) Verschliessung der Nases. Die gänzliche Verschliessung derNascnöfFmingen ist entweder erworben oder angeboren. Letzteres ist häufiger als ersteres. Die erworbene Atresie kann Folge von Verbrennungen oder Verschwärungen des untern Nasentheils sein. Bei angeborner Verwachsung oder Iniperforation hängen entweder nur die lländer der Nares zusammen, oder die Flächen der Nasenflügel sind mit der Scheidewand verwachsen, welcher Zustand mehr oder weniger tief in die Nasenhöhle sich erstrecken kann. Sind die Nasengänge frei, so lässt sich die Tiefe der Verwachsung dadurch ermitteln, dass man durch die Choanen Luft einblasen lässt, wodurch der nicht verwachsene Theil der Nase aufgetrieben wird. Bei den erworbenen Verschliessungcn ist der untere Nasentheil gewöhnlich mehr oder weniger in seiner Form verändert und öfters mit der Oherlippe verwachsen. Die fuuctionellen Störungen sind dieselben, wie bei der Verengung, nur bestehen sie noch in höherem Grade, zumal wenn der Verschluss doppelseitig ist.
Beliaudlung. Ist die Atresie durch eine vcrschlicssonde Membram bedingt, so spaltet man diese nach mehreren Itichtungen und trägt die einzelnen Lappen an der Basis ab. Bei tieferer parenehymatöser Verwachsung soll man nach Die ff enb ach 2) einen schrägen T Schnitt bilden, so dass der Querbalken dem Flügelrande entlang verläuft und der Fuss in die Ecke zwischen Septum und Oberlippe kommt. Pappenheim3) schnitt ein ovales Stück aus. Das Verfahren muss sich nach den bestehenden Verhältnissen richten und kann daher nicht immer dasselbe sein. Uebrigcns ist die Verhinderung der Wicderverwach-sung meist schwierigef als die Trennung. Am besten wird jene dadurch verbindert, dass man die Wundflächen mehr oder weniger durch gewonnene Hautläppchen bedecken kann. Ist das nicht möglich, so müssen bis zur gänzlichen Vernarbung der Wundflächen mechanische Fi(''#9632; 39-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Erwciterungsmittel angewandt Fig. 40.
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werden, wozu am besten Röhr-chen von Silber, Blei, Horn u. dgl. sicli eignen.
Wir onviilmon bei (lioscr Gole-genlioit dun von Bell •) conatmirten Apparat (Fig. 39 und 40), welcher
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ans der Grosse und Form der Nason-
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1) L. c. S. 394. — 2) L. c. S. 394. — 3) Prouss. Voroinsz.
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1841. Nr. 50. —
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4) Lohrbegriff d. Wundarznoikunst. III. 1793. S. 471.
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Aeussoro Nase. Vorkrilmmungon dor Naso.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 255
öflnungon entsprechenden silbernen Röhrolion bestellt, die durcblöchort und an einer Lippenplatto höher odor tiefer stollbar sind. Um den Apparat noch brauchbarer zu machen, sollten dio Rohrchen an der Lippcnplatte auch noch in horizontaler Richtung vorsohiobbar sein.
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Capitel VIII.
Verkrümmungen der Nase.
Zu den häufigsten Verkrümniiuigsziistiinden der Nase gehören Schiefstand des untern Nasentheils nach der einen oder andern Seite hin, Aufstülpung desselben und Einkrlimmung der Nasenflügel.
1) Schief stand der Nase. Bei näherer Betrachtung sind die meisten Nasen etwas seitlich gerichtet, was mit einem Schiefstand der Nasenscheidewand und mit ungleicher Grosse der Nasenhöhlen in Verbin* dung steht. Indessen ist hier nur von höheren Graden der Schiefnase die Rede, wo die Nasenspitze der einen oder andern Wangenfläche nahe steht und die Nasenlöcher mehr über- als neben einander liegen, was eine hässliche Entstellung und Respirationsbeschwerden begründet. Solche Verkrümmungen sind meistens erworben durch schlecht geheilte Frakturen oder grosse Wunden der Nase. — Bios orthopädische Mittel werden in solchen Fällen kaum einen crspriessliehen Erfolg haben, und wird man daher vorerst subeutan die abnormen Verwachsungen der Nasenknorpcl mit den Knochen, oder Synechien der Hautflächen zu trennen haben, so dass der schiefstehendo Theil beweglich ist und in eine normale Stellung gebracht werden kann, oder man excidirt Theile der Nasenscheidewand, um wenigstens der Luft freien Durchgang zu verschaffen.
Dieffonbach ') will raohrore Operationen der Art mit Erfolg gemacht haben. Domarquay #9632;!) spaltete in einem Falle die Naso, löste links dio Schleimhaut des das Nasenloch ausfüllondon Knorpels, und schnitt den ganzen vorspringenden Thoil dos letzteren aus. Blandin1) machte mit einem Locheisen eine grosse Ooffnung in den vorstehenden Thoil des Septum U, s w.
2)Aufstülpung der Nase. Bei den höheren Graden dieser Verkrümmung ist die Nasenspitze nach aufwärts gerichtet, und sehen die mehr rundlichen als länglichen Nasenöffnungen nach vorn. Meistens hat diese Stellungsveränderung ihren Grund in eingesunkenem Nasenrücken, sei es, dass die Nasonknochcn durch Caries oder Nekrose verloren gegangen oder eingeschlagon worden sind, oder dass ein tief stehender platter Nasenrücken angeboren ist. In andern Fällen sind es auf dem Nasenrücken befindliche eingezogene Quernarben, welche
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1) Casper's Wochenschr. 1841. S. 38. — 2) Gaz. de Hop. 1859. 118. — 3) Ib.
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256nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Nasengegend.
den untern Nasentlieil nach aufwärts gezogen haben. — Zur Beseitigung dieser Missstaltimg ist entweder der eingesunkene Nasenrücken zu erheben oder sind eingezogene Quernarben zu besei tigen.
Die Erhebung des Nasenrückens kann bewirkt werden: a) Durch Einpflanzung eines neuen Hautstückes (Nasenrückenbildung), was namentlich bei höheren Graden der Nasenrückensenkung passend ist. Ich verweise desshalb auf die plastischen Operationen; — b) durch seitliche Compression der Nase mittels schmaler durchlöcherter Lederschienen, durch welche lange dünne Insecten-nadeln geführt werden; — c) durch seitliche Compressi on mit Herb eiziehung der Wangenhaut. Nach der ganzen Länge der Nase werden vier Einschnitte gemacht. Zwei laufen von den innern Augenwinkeln längs der Nasen-Wangengrenze bis zum untersten hintern Rande der Nasenflügel herab. Die andern haben den Nasenrücken mit der Nasenspitze und der Scheidewand zwischen sich. Nun löst man den Grund der Nase von dem Knochen, schält die innere Kante der lländer der obern Incisionen und die äussere Kante der untern Wundränder etwas ab, vereinigt die beiden obern Incisionen durch umschlungene Nähte, die beiden untern durch Knopfnähte, legt in die Nasenlöcher Röhren und drängt die angrenzende VVangenhaut durch seitlich angelegte Lederschienen nach ein- und aufwärts 1),
Die Beseitigung von Quernarben kann entweder durch subeutane Ablösung oder durch Excision derselben in Form eines längliehen Ovals geschehen, letzteres namentlich, wenn die Narbe nicht zu weit nach den Seiten sich hin erstreckt.
3) Einkrüininung der Nasenflügel. Diese Deformität bleibt nach schlecht geheilten Wunden oder fressenden Geschwüren bisweilen zurück und kann mitunter einfach dadurch gehoben werden, dass man von der Nasenöffnung aus den Knorpel durchschneidet und die Nasen-öffnung dann ausstopft. In andern Fällen muss man die Narbe durch einen Einschnitt oder zwei bogenförmige Seimitte excidiren und die Wunde heften. Ist der hintere Rand der Nasenflügel durch Narben eingezogen, so werden diese von der Nasenöffmmg oder von dein Munde aus bis unter die Haut gelöst, worauf der Nasenflügel durch orthopädische Mittel in normaler Stellung erhalten wird.
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1) S. Dioffenbacli, Operat. Chir. I. S. 357. 360. 361.
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Aoussere Naso. Nasonmangol.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 257
Gapitel IX. Nascmuangel und Nascnverlust.
1)nbsp; Ein Nase n man gel als isolirt bestehender Bildungsfehler ist sehr selten. Maisonneu ve') hat einen Fall der Art beobaehtet und auch operativ behandelt.
Ein 7 Monatu altes MiUlchcm hatte an Stello (lor Naso eine mit gesunder Haut bedeckte ebene Flllche, in welcher nach der Oberlippe hu als Andeutung der Nasen-löeher 2 kleine kaum 1 Mill, im Durchmesser haltende, 3 Contm. von einander stellende Ocftnungeu bemerkt wurden. Die Kcspiration war behindert. M. bildete folgende Sehnittfigur : yl,^—-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; mmmmtA, liei ^1^1 waren die Nasonüffnungen,
und die stumpfe Spitze lnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;/nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;BB betraf die Oberlippe. Die dadurch
entstandene Lippenspalte ß Inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;1]} wurde durch umschlungene Naht geschlos-
sen und die Spitze des stumpfen Lappens dicht über der Lippe angeheftet. Der Effect der Operation ergibt sieh von selbst.
2)nbsp; Ein Nasenverlust in der mannigfaltigsten Form und Ausdehnung kann herbeigeführt werden durch Geschwüre, namentlich syphilitische, lupöso, scrophulöso und earcinomatöse, durch Verbrennungen, Verwundungen und Frakturen.
iSclten ist der Verlust der ganzen Naso (Archinin rninplefn), d. h. der Weichtheilo nebst dem knorpligen unb knöchernen Nasen-gerüste, wobei in der Regel dann noch weitere Zerstörungen der angrenzenden Gesichtstheile vorhanden sind, indem ein grösscrer oder kleinerer Theil der Nasenhöhlenknochen fehlt, der Boden der Nasenhöhle durchbrochen ist, der unter der Nasenbasis gelegene Theil der Oherlippe ganz oder theilweise zerstört oder in die Nasenhühlo hineingezogen ist u.s.w. — Viel häufiger sind partielle Nasenvorluste, z. B. Verlust des untern knorpligen Theils der Nase, des Nasenrückens, der Nasenspitze, einer Seitenwand der Nase mit oder ohno Flügel, des Septum uarium, der Nasenkuochen und der Scheidewand, so dass die Haut platt über die birnförmige üeffnung hingeht u. s. w. Die Entstellung durch solche Verluste ist immer sehr bedeutend. Die Behandlung hat die Aufgabe, das Verlorengegangene zu ersetzen, was auf eine doppelte Weise geschehen kann, entweder durch m e c h a n i-schen oder organischen Ersatz.
Der mechanische Ersatz besteht in dem Tragenlassen einer k U n s tl ic hc n N a s e, die man aus Silberblecb, Goldblech, Papier machd, Lindeniiolz, Guttapercha u. dgl. nach einem aus Tiion, Gyps oder Wachs gemachten, der Gesichtsbildung entsprechenden Modelle darstellt und
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1) L'Union mdd. 1856. 146. Binmort, Lehrbuch dor Chirurgie. 11.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;*#9632; *
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258nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gosiclit. Nnsengegend.
mit Farbe überzieht. Die Befestigung solcher Nasen geschieht durch eine Brille oder durch eine über die Stirn bis zum Hinterkopf gehende Feder, oder durch in die Nasenhöhle ragende Federn, oder endlich durch Klebemittel (Collodium, Heftpflaster).
Der organische Ersatz kann nur durch eine plastische Operation, Rh i n o p 1 as t i k, geleistet worden.
Was den relativen Werth dieser beiden Ersatzarten betrifft, so kommt in Betracht, dass ein niechanischer Ersatz für partielle Nasenverluste nicht wohl anwendbar, mit mancherlei Unbequemlichkeiten verbunden, immerhin in der Nähe leicht erkenntlich, aber mit keiner weiteren Verstümmelung verbunden und in seiner Anwendung gefahrlos ist, während organisch nicht blos partielle, sondern auch totale Nasenverluste zu ersetzen sind, indessen ist die hiezu nothwendige plastische Operation, namentlich wenn es sich um Ersatz eines grösserennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; L Defectes handelt, keineswegs ganz gefahrlos, auch schmerzhaft, und eine andere Verstümmelung setzend. Ausserdem kann bei gänzlichem Nasenverluste nur sehr uneigentlich von einem Ersätze die Rede sein, da nur Haut zu transplantiren ist, und einer solchen plastisch gebildeten Nase alle difFerenten Theile einer natürlichen Nase fehlen.
Capitel X. Naseubildung. Rhinoplastik.
Zunächst ist totale und partielle Rhinoplastik zu unterscheiden, je nachdem eine ganze Nase oder wenigstens der grösste Theil einer solchen zu ersetzen ist, oder nur einzelne Theile der Nase, die Spitze, ein Flügel, das Septum u. s. w. zu restauriren sind.
1. Totale Rhinoplastik. Zur totalen Rhinoplastik hat man den Ersatzlappen der Stirnhaut oder der Armhaut entnomiucn. Das erstere Verfahren ist das gewöhnliche. Einzig in der Geschichte der Rhinoplastik ist der gelungene Fall Bungers1), wo ein ganz getrenntes, der obern äussem Schenkelseite entnommenes Hautstück transplantirt wurde. Die Verwendung der Wangenhaut hat Burow 2) vorgeschlagen.
a) Totale Rhinoplastik aus der Stirnhaut. Verfahren. Man beginnt die Operation mit der Anfrischung des Defectes, wobei die seitlichen Wundränder möglichst geradlinig
1) Journ, f. Chir. u. Augonh, IV. 1823. S. 569. — 2) Doutscho Klinik, 1853. Nr. 20.
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Acussoro Nase. Rliinoplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 259
und breit gemacht werden. Für das Septum frischt man den obern Theil der Lippe in querer Richtung an. Nun wird entsprechend der Länge der Seitenränder und der Höhe, welche die Nase erhalten soll, aus gestrichenem Heftpflaster ein Modell der zu bildenden Nase geschnitten, an welchem nach unten zu für das Septum und zur Einklap-pung der Haut an den Nasenflügeln noch ein Stück von ungefähr 8/4quot; Länge gelassen wird mit abgerundeten Ecken. Hierauf klebt man das Modell mit nach aufwärts gerichteter Basis in schräger Richtung auf die eine oder andere Seite der Stirne, so dass die Spitze des Dreiecks gegen den einen oder andern Augenwinkel hin gerichtet ist, und vollführt die Ums ebneidung des Modelies. Zuerst wird der nach unten liegende Schnitt gemacht, den man bis in den Seitenschnitt des Defectes auf der entgegengesetzten Seite herabführt. Den obern Schnitt führt man nur so weit herab, dass eine Hautbrücke von etwa '/squot; Breite vorbleibt, und lässt ihn, um den Stiel beweglicher zu machen, in horizontaler liichtung gegen die Augenbraue hin auslaufen. Der ura-selmittene Lappen wird nun von seiner Grundfläche gelöst, so dass nur die Beinhaut zurückbleibt, die indessen nicht in ängstlicher Weise geschont zu werden braucht. Des Weiteren wird der herabgeschlagcne Lappen, der möglichst schonend behandelt werden muss, angeheftet. Man beginnt mit der Anheftung des Septum und macht daher in die Basis des Lappens zwei der Höhe und Breite des zu bildenden Septum entsprechende Vcrticalsclmittc, schlägt die seitlichen Theile zur Bildung der Nasenflügel gegen die Wundfläche des Lappens, womit sie durch einige Hefte in Berührung gehalten werden, und heftet nun den untern Rand des Mittelstücks, nämlich des Septum, mit dem obern Wundrande der Oberlippe genau zusammen. In die Nasenöffnungen bringt man Röhrchen, und scbliesslich wird, auch noch die Stirnwunde möglichst vereinigt und die übrig bleibende Wundstelle einfach bedeckt.
Man kann das Modell auch vor der Anfrischung bilden, und diese darnach einrichten. Immer ist jenes hinreichend gross auszuschneiden, weil der Lappen sich fast immer vorldcinert. Als Material zum Ausschneiden empfiehlt Dieffen-baeh Lcder, das auf einer Seite mit llcftpilaster bestrichen wird.
Die seitlichen Incisioncn beginnt man oben in der Nasenwinkclgegend. Die durch die Incisioncn getrennten Narhenriindcr des Defeotcs kann man unter Umständen als Unterlage belassen. Die iiussern Wundränder, womit der Stirnlappen vereinigt werden soll, liist man von der Gnmdlltlche etwas ab, damit sie sieh nicht umkriimpen und mit dem Krsatzlappen besser vereinigen lassen.
Der Qucrsebnitt unten für das Septum wird an der Grenze der Oberlippe ponc-trirond gemacht, aber nicht bis in die untern Enden der Scitenhicisiuneu geführt.
Bei der Uinsclmüidung des Stirnlappeuraquo; ist besonders darauf ZU sehen, dass scharfe Kanton erhalten weiden. Auch kann die Vereinigung der Stirnwundo voider Anhoftung des Lappens geschehen. Durch Mitwognahme der Beinhaut glaubte
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2G0nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Uesiclit. Nasongogond.
man cine Knuclionnoubildung fin dor Innern Lapponfliloho zu crziclon. Dioso Ver-inuthiing lint sich aber als cino Illusion erwiesen ').
Kinige heften das Septum nicht zuerst, sondern zuletzt. NacilbcliniullHIIg. Sie geschieht nach allgemeinen für plastische Operationen gültigen liegein. Die Hautbrücke excidirt oder formirt man erst, naclulcm der Lappen vollständig angewachsen ist, was durchschnittlich nach 5 — 6 Wochen erwartet werden darf. Bardeleben meint, dass wenn die Temperatur der Nase keine Differenz mehr zeige mit derjenigen der umgebenden Thcile, man annehmen dürfe, die Ernährung des Lappens sei normal geworden. Die Hautbrücke wird entweder nur versenkt oder in einer entsprechenden Form excidirt. — Mitunter sind noch andere Nachoperationen nothwondig, welche nach dem Typus partieller Nasenrestaurationen gemacht werden.
b) Totale Rhinoplastik aus der Armhaut.
IndicatlOlien. Diese Rhinoplastik gewährt den Vortheil, dass keine entstellende Narbe an der Stirne zurückbleibt, dagegen ist die bei dieser Operation nothwendigo andauernde Haltung des Armes gegen das Gesicht für den Betreffenden äusserst lästig, so dass im Allgemeinen die Nasenbildung aus der Stirnhaut den Vorzug verdient, und die Armhaut nur dann in Anspruch zu nehmen ist, wenn wegen kranker Beschaffenheit der Stirnhaut diese nicht benutzt werden kann. Auch ist noch zu berücksichtigen, dass bei der Rhinoplastik aus der Armhaut keine Hautbrücke an der Nasenwurzelgegend besteht, welche bei noth-wendiger totaler Nasenbildung wesentlich zu besserer Form des Nasenwurzelrückens beiträgt, wesshalb die Armhaut mehr zu einem Ersätze des untern Nasentheils sich eignet.
Verfahren gibt es zwei; 1) das alte italienische nach T a g 1 i a c o z z i, wobei der Ersatzlappen auf dem Arme vor der Transplantation vorbereitet und dann erst übergepflanzt wird; 2) das neuere sogenannte deutsche nach Grräfe, wobei der aus der Armhaut transplantirte Lappen sogleich transplantirt wird; dieses ist als Normalverfahren zu betrachten.
1) Das neuere sogenannte deutsche Verfahren. Man wählt diejenige Stelle der Haut des Oberarmes, welche am leichtesten mit der Nase in Berührung zu bringen ist, und diese liegt über dem M. biceps. — Einige Tage vor der Operation lässt man die zur Anhaltung des Oberarms an die Nase nothwendige Bandage zur Angewöhnung von dem zu Opcrirendcn tragen. — Die Anfrischung des Nasendefectes
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1) Balassa, Borl. klin. Wochenschr. II. 1865, 33. S. 333. — Buchanan, Tho Lancot, II. 1865. Aug. p. 148 u. s. w.
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Aeussoro Nase, Kliin oplastik.
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geschieht wie bei der Rhinoplastik aus der Stirnhaut, nur lässt man am obern Ende des Defectes die Seitcnränder gleichförmig zusammenlaufen, und macht auch die Incision für das Septum noch nicht. — Hierauf wird das Modell auf die entsprechende Stelle des linken oder rechten, vorzugsweise jedoch des linken Armes gelegt und so umschnitten, dass der für das Septum bestimmte Theil hinreichend lang mit der Armhaut in Verbindung bleibt. Dann löst man den Lappen mit dem subeutanen Bindegewebe von der Grundfläche ab und heftet ihn nach angelegter Bandage an den Stumpf. Nach 6—10 Tagen, wenn die Verwachsung bereits einige Festigkeit erlangt hat, wird nun der Lappen vollends abgetrennt und mit der Umklappung der für die Nasenlöcher bestimmten Hautlappen, sowie mit der Anheftung des Septum wie bei der frontalen Eliinoplastik verfahren. Uebrigens i'quot;'K- 41-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;kann die Vordoppelung
der für die Nasenflügel bestimmten Haut auch schon früher geschehen. Die Barulago nach Tag-liacozzi (Fig. 41) besteht aus oinem W a in ms, einer Kappe nndeineiA rmbinde. Dieselbe ist von Griife, Benedict, Dieffcnbach, Wu-tzer u. A. modificirt wurden. Die Bandage des letztgenannten hat statt der Binge und Schnüre, Kiemen und Schnallen , und ausserdom ruht der Oberarm #9632; auf einer festen Schiene, die sich durch einen Stab auf eine Seitojiscliicnc stützt. Auch wilhltc er die Haut des Vorderarms, weil dieser leichter an der Nase zu halten sei.
2) Das Wesentliche des alten italienischen Verfahrens besteht darin, dass der Armhautlappen vor seiner Ueberpflanzung mehr oder weniger priiparirt wird, wobei Tagliacozzi, Gräfe, Dieffcnbach u. A. verschieden verfahren sind. Am weitesten in der Vorbildung der Nase ging Dieff enbach 1).
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1) Bezüglich der näheren Beschreibung dieses Verfahrens verweise ich auf die 2. Aufl. dieses Lobrb, II. S. 703.
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Gesicht. Nasongogond.
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2, Partielle Khinoplastik.
Die hierher gehörigen Operationen sind wegen der ausserordent-liclicn Mannigfaltigkeit lt;lcr vorkommenden Dcfecto so verschieden-artig, diiss wir nur die Haupttypen derselben berühren können.
ft) Bildung- dos untern Theils der Nase. Lupöse und carcinoinatöse Gcsehwüre begründen am häufigsten einen solchen Verliist.— Der Wiederersatz kann aus der Stirn-, Arm-, Wangen-, Lippen- und N asenrückenhaut und zwar in so mannigfaltiger Weise geschehen, class sich darüber nur einzelne Andeutungen geben lassen.
Zum Ersatz aus der Stirnhaut verfährt man ähnlich wie bei der totalen Khinophistik, nur darf der dreieckige Lappen kürzer sein, während der Stiel eine hinreichende Länge haben muss, um von der Nasenwurzel bis zum untern Nasenthcil hcrabzureichen. Zu seiner Aufnahme bildet man längs des Nasenrückens cine Incision mit Ablösung der Wundränder. Nach der Anheilung des Lappens wird die Verbindungsbrücke ganz oder nur theilweise wieder excidirt.
Die Armhaut benutzt man in der oben angegebenen Weise. Aus der Wangenhaut bildete Pappenheim ') dreieckige Lappen auf beiden Seiten, welche auf den Defect gebracht wurden. Burow 2) empfiehlt seine Methode mit den dreieckigen Excisionen, wie Fig. 42 Fig. 42.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;(laquo; Defect, bb Ersatzlappen, cc seitliche Drei-
ecke, d Septum) zeigt u. s. w.
Aus der Oberlippe bildete B1 a s i u s 3) zwei seitliche dreieckige Lappen für die Nasenflügel und einen mittleren; oben breiteren für das Septum. Die Lippenspalte wurde durch umschlungene Naht geschlossen. Aehn-llch restaurirte Neumann4) durch Excision eines Kcilstückes aus der Oberlippe Septum und Nasenspitze u. s. w.
Die Nasenrückenhaut verwandteM. Langen beck5) durch Umschneidung eines sattelförmigen ITautstückes, das herabgezo-%J quot;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; gen wurde.
b) Bildung des Nasenrückens.
Syphilitische, mercuriclle und scropliulöse Caries der Nasen-
1) Prcnss. Vcroinsz. 1841. Nr. 50. — 2) L. c. — 3) Zoitschr. f. d. ges. Mod. XIX. 1842. S. 157 und dessen Bcitr. 1848. S. 176. — 4) Casper's Woehenschr. 1845, Nr. 46. — 5) KHn. Ueitr. a. d. Geh. d. Chir. u. Ophtlmlm. Gott. 1849. S. 1.
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Aeussero Naso. Khinoplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;263
knochen, sowie Frakturen des Nasengerüstes sind die gewöhnlichen Veranlassungen des eingesunkenen Nasenrückens, wobei die Haut desselben unversehrt oder narbig und defect sein kann.
Von der Beseitigung geringerer Grade dieser Verstümmelung durch nicht plastische Operationen war schon früher die Rede. Höhere Grade können nur durch Einpflanzung eines Hautstückes beseitigt werden, wofür Dieffenbach1) mehrere Verfahren angegeben hat, nämlich: 1) bei gesunder Haut Spaltung des Nasenrückens mit einem Querschnitt unten. Excision eines an Grosse entsprechenden Hautlappens aus der Stirn und Einpflanzung desselben in die Wunde des Nasenrückens; 2) bei defecter Haut Bildung zweier seitlicher, nach unten divergirender, die defecte Haut einschliessender Incisionen und eines Querschnittes unten, hierauf Excision eines dreieckigen Hautlappens aus der Stirne, welcher über den Defect eingepflanzt wird.
c) Bildung der Nasenflügel und der Seitenwände
der Nase.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; lt;
Defecte der Nasenflügel sind sehr entstellend und dabei schwer zu ersetzen wegen ihrer knorpligen Grundlage und wegen ihres freien Randes. Indessen kann ihre Restauration ähnlich wie bei Defecten des ganzen untern Nasentheils geschehen aus der Stirn-, Arm-, Wangen- und Oberlippenhaut.
Aus der S t i r n h a u t bildete D c 1 p e c h 2) bei einem angebornen Mangel der linken Seitenwand der Nase diese ganz nach den allgemeinen Regeln der Rhinoplastik, und ähnlich ist auch Dieffenb achs 3) Verfahren, welcher dpn Defect in Form eines Dreiecks mit nach unten gerichteter Basis ausschneidet und die so entstandene Lücke durch einen dreieckigen Stirnhautlappen ersetzt. Don untern freien Lappenrand lässt er um einige Strohhalmbreiten über den gesunden Flügelrand vorragen, damit jener bei der Vernarbung nicht zu kurz ausfalle. Indessen erreicht man diesen Zweck viel besser durch Verdoppelung des Lappens. Ist nur ein Theil der Nasenflügel zu ersetzen, so verwendet man die Reste entweder so, dass sie als Scitentheile des neuen Flügels stehen bleiben, oder nach Giesker in Form eines bogenartigen Reifen zur Bildung des Naseneingangs verwandt werden.
Aus der Armhaut bildete Gräfe4) einen rechten Nasenflügel nebst einem grossen Theil der Seitenwand. Am siebenten Tage konnte der Hautlappen vom Arme getrennt werden.
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1) Chir. Erfahr. 2. Abth. S. 31. Oporat. Chir. I. S. 337. — 2) Chir. clin. de Montp. II. Par. 1828. p. 22. — 3) L. o. II. S. 27. — 4) S. 2. Aufl. d. Lchrb. II. S. 712.
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264nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. NaBongogend,
l)ic Wan genhaut benutzte Muetter1) bei einem Defecte des rechten Nasenflügels in der Art, dass er eine dreieckige Anfriscliungs-wniido mit nach unten gerichteter Basis bildete, dann von hier aus einen Horizontalschnitt nach aussen machte und den Lappen nach einwiirts schob. Aelmliche Operationen machten Diet'fenbach, Burow, B o u i s s o n2) u. A.
Die Oberlippe kann zur Nasenfliigclbildnng in doppelter Weise benutzt werden: 1) so, dass das ausgeschnittene Lippenstück nur seitlich geschoben wird und die iiussere Lippenfläche auch die äussere des Nasenflügels bleibt, oder 2j so, dass das Lippenstück aufgeklappt wird und die Schleimliautfliu'he nach aussen zu liegen kommt. Ad 1) Blasius3) spaltete die Lippe senkrecht und machte von hier einen Horizontalsclmitt nach aussen, so dass der umsclmittene Lippentbeil nach aufwärts an die Stelle des seitlichen Uet'ectes geschoben werden konnte. Nach Anheilung des Lappens wurde derselbe von der Lippe abgetrennt und die Lippenspalte nach Art der Hasenscharte geschlossen. Bonnet4) schnitt einen länglich viereckigen Lappen aus der Lippe mit nach oben und aussen gelegener Basis und vereinigte nach geschehener Verschiebung des labialen Lappens die Lippenwunde. Ad 2) Einschlägige, keiner nähern Beschreibung bedürftige Operationen wurden von Blasius, Wutzer u. A. gemacht.
d) Bildung des Septum.
Das Septum ist ein häufig zu ersetzender Nasenthcil, da dasselbe nicht blos häufig bei andern Nasendefecten fehlt, sondern auch bei rhi-noplastischen Operationen öfters zu Grunde gebt. Obschon das Septum ein weiliger in die Augen fallender Nasentheil ist, so hat dasselbe für eine gute Nasenform doch grosse Bedeutung, da es die Nasenspitze stützt und die Nase mit der Oberlippe verbindet. Das Septum kann aus der Oberlippe, der Stirn-, Nasen- und Arm haut gebildet werden, zu welchen verschiedenen Ersatzweisen man bald freie Wahl hat, bald durch besondere Verumständungen bestimmt wird. Eine Hauptbedingung für Erhaltung eines guten Septum ist, dass dasselbe gehörig breit und lang ausgeschnitten wird, da der Ersatzlappen stets in hohem Grade sich zusammenzieht und dadurch in allen Dimensionen verliert.
Aus der Oberlippe ist im Allgemeinen das Septum am besten
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1) Amoric. Jonin. of the mod. sc. 1838. Jonin. f. Chir. nnd Angonh. XXVII. 1838. S. 045. — 2) Bull, gt'ncr. de Tlnirap. 1857. Janv. — 3) S. 2. Aufl. dies. Lchrb. II. S. 713 mit Abbild. — 4) Uaz. mcd. de I'ar. 1847. 31.
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Aeussere Nase. Rhinoplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 265
zu bilden und zwar in der von Listen befolgten Weise durch AufTclap-pen eines aus der ganzen Lippendicke geschnittenen Stückes. Man verwundet die untere oder innere Fläche der Nasenspitze, bildet unter dem Septum */*quot; v011 einander entfernt zwei vertieale Incisiouen durch die Oberlippe, setzt den freien Hand des labialen Lappen schräg ab und schlägt ihn nach aufwärts, so dass die Schleimhautfläche nach aussen gekehrt ist. Die Lippeuspalte wird sofort vereinigt. Früher drehte man den Lappen so, dass seine Schlcimhautflächc nach innen gegen die Nasenhöhle zu sah, indessen ist das nicht nothwendig, indem die schleiÄi-häutige Beschaffenheit der untern Septumfläche sich nach und nach verliert und diese das Aussehen der äussoni Haut erhält. Als Modifica-tionen dieser Operation, die manchmal passend sein können, heben wir hervor, dass Blasius in einem Falle das Septum neben dem Philtrum ausschnitt, um dieses zu erhalten, und dass Jobert den Lappen nicht aus der ganzen Höhe der Lippe, sondern nur bis gegen den rothen Lippenrand hin excidirte.
Die Stirnhaut zu verwenden, will Dieffcnbach öfters im Falle gewesen sein. Man verwundet die obere Grenze der Oberlippe wie bei der totalen Rhinoplastik, spaltet die Nase ihrer ganzen Länge nach in der Mittellinie zur Aufnahme der langen Verbindungsbrückc und schneidet einen entsprechend langen fingerdicken Streifen aus der Stirnhaut. Nach vier Wochen ungefähr könne man den eingeheilten Streifen bis zur Nasenspitze wider exstirpiren.
Zur Verwendung der Nase selbst gibt Di effenb ach zwei Verfahren an, je nachdemman eine natürliche oder nougobildete Nase zur Disposition hat. Im ersten Falle, wenn die Nase gross und lang ist, wird der vordere Rand der Nasenspitze verwundet, aus der Oberlippe durch zwei Seitensclmitte und einen obern Querschnitt ein Läppchen gebildet, mit dem man die niedergedrückte Nasenspitze vereinigt. Nach geschehener Verwachsung schneidet man durch zwei mit spitzem Winkel unweit der Nasenknochen anfangende, und nach unten diver-girende Schnitte eine Haut- und Knorpelpyramide heraus, welche sogleich dem Zuge der Oberlippe folgt, nach abwärts gleitet und mit ihrer obern Spitze in die Spalte der Nasenspitze sich lagert. Die Spitze schneidet man ab und heftet die Ränder mit denen der Nasenspitze und Flügel zusammen. Bei neugebildcten Nasen benutzt man den obern Theil des Rückens. Man spaltet die neue Spitze, löst die Brücke am obersten Theil der Nasenwurzel, macht sie durch eine schräge seitliche Incision fügsam, schliesst den Nasenrücken, dreht den Hautstreifen um und vereinigt ihn mit der Wunde der Oberlippe.
Aus der Haut der linken Hohlhand zwischen Daumen und
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Gesicht. Nasengegend.
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Zeigefinger ersetzte Lab at ein Septum. Er verwundete die hintere Fläche der Nasenspitze, löste an der bezeichneten Stelle eineu elliptischen 1quot; langen und 6—1'quot; breiten Lappen, den er nach Anlegung der Vcreinigungsbinde mit der Nasenspitze zusammenheftete, nach erfolgter Anwachsung von der Hand trennte und mit der Oberlippe auf übliche Weise heftete.
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B. Nasenhöhle. •
Anatomisclieslaquo; Die Nasenhöhle (Cavumnasi) nimmt den ganzen mittleren, oberen und vorderen Gesichterauiu ein, und wird durch eine perpendiculälro Scheidewand in zwei Boitlicho Hanpthöhlen ,getheilt, mit welchen mehrere No-benhühlon communiciren.
Die Wände der Ilaup th üh Ion werden gehildet nach oben durch die Siebplatte dos Siebbeins, nach hinten oben durch die vordere und untere Wand des Keilboinkörpers, nach vorn durch die ilussero Nase, nach unten durch die Gau-menfortsiitzo der Oborhicfor- und Gaumenbeine, nach innen durch die Scheidewand der Nase, bestehend aus der Lamina perpendicutaris des Siebbeins, dem lioslrum sphenoidale dos Keilboins, der C'aW(7o(7o sc^lt;j jjarmm und dor Pflugschaar, nach aus-sen durch die Lamina naaalis der Oberkieferbeine, die Pars nasalis der Gaumenbeine, die Ala interna der Flugolfortsiltze dos Keilboins, die innere Flilchc der Thril-nenbeino und durch die Lamina nasalis des Siobbeins. Nach vorn und unten sind dio Soitenhühlen offen durch die Nares, nach hinton in die Raehonhühle durch zwei grössero liinglich ovale Oeffnungon dio Choanen. Von jeder äussern Wand ragen 3 kleine gewundene Knochen vor, die Nasonmusoheln (Conchae narium). Die beiden obern sind Ausbuchtungen dor Lamina nasalis des Siebbeins, die unteren sind besondere Knoehen. Durch diese Muscheln werden 3 übereinanderliegendo horizontale Gänge (Nasengänge, Meatus nasales) gebildet. Der untere ist der geräumigste, durchgehonds von ziomlioh gleicher Weite, vorn und hinten offen, der Fig. du.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; mittlere ist gleichfalls vorn und hin-
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ten offen, der obere ist kürzer und enger, und nur nach hinten offen, weil vorn die beiden Muscheln zusammentreten. Alle Nasengilngc sind nach hinten .abschüssig, so dass flüssiger Inhalt auch in aufrechter Stellung nach hinten abfliesst (Fig. 43).
Fig. 43. Acussoro Nasenhöhlen wand, a) Untererer Nasengang, b) mittlerer Nasengang, c) Stirnhöhle, (1) oberer Nasengang, e) Koilbcinhöhle, f) Kacbcnmündung der Eustach'schen Trompete, g) weicher Gaumen, h) har
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ter Gaumen. Die Nebenhöhlen (Sinus narium) sind: 1) Die Stirnhöhlen (Sin. fronta-
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Sie münden durch einen trichterförmigen, schräg rückwärts gehenden Cana^
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welchen der vordere Theil dos Siobbcinlabyrinthcs, der Stirnfortsatz des Oberkiefers und das Thrünenbein jeder Seite bilden, in den vorderen Theil des mittleren
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Nasenhöhle. Anatomisches.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 267
Nasenganges; 2) die Siobboinzellon in den beiden Labyrinthen des Sicbboins. Die vorderen Zollen öffnen sich in den mittleren Nasongang, die hintern in den obern; 3) die Kcilboinhohlen im Körper des Keilbeins i'üliron durch eine kleine Oeffnung an der vordem Körperflilcbo in den hintern Thoil des obern Nasenganges; 4) die Oberkioferhö hlen im Körper der Oberkiefer münden durch eine von oben und vorn, nach unten und hinten gehende kloine Oeffnung in den m i tt-Icron Nasengang, ungefilhr in dessen Mitte. Ausserdem öffnet sich in den untern Nasongang unter dem vordem Theil der untern Muschel der Thrllnen-nasenoanal, die Fortsetzung der Fossa lacrymalis.
Die ganze innere FlUehe der Nasenhöhle ist von der üeinhaut und einer innig mit ihr zusammenhängenden Sehleim haut überzogen. Diese ist in den Haupthöhlcn dick, an einzelnen stellen bis zu '/a — lquot;'i weich, gcfilss- und nerven-rcieh, in den Nebenhöhlen dünner, blilsser und unempfindlicher. In der untern Parthci der Nasenhöhle (Meyiu respiratoria) verbreitet sich der Triyeminiis, hat die Schleimhaut aeinöso Drüsen und ist das Epithel ein Flimmorcpithelium. In der obern Parthie (Hey. olfactoria) verzweigt sich der Goruchsnorv, hat die Sebleimhaut lange Drüsenschläuche und trägt ein Cylindorepithel. Die innere Fläche der doppelton Nasenknorpel trägt ein Plattenepithel.
Die Arterien sind: 1) Dio Splienopalatina aus der MuxiUaris interna, quot;jnquot;' dick, sie gelangt aus der Fossa sphenomaxillaris durch das Foramen sphenopa-latinum zum hintern obern Theil der Nasenhöhle. Ein äusserer Ast verzweigt sieh an der obern und Innern Muschel, ein innerer geht zur Nasenscheidowand und ein Ast anastomosirt vorn durch don Canalis incisivus mit der l'alat'ma anterior aus der Fteryyopaladna; 2) die Fthmoidales aus der Ophtalmica. Nur die anterior, ij-iquot; dick, ist constant, welche durch das vordere Foramen ethmoidale und durch die vordem Siebboinzellen, wo sie Aeste den Stirnhöhlen und dem vordem Theil der Nasenhöhle gibt, zur obern Fläche der Lamina cribrosa, und dann mit einem absteigenden Aste (Nasalis anterior) durch ein Foramen eribfosum zur Nasenhöhle herabgebt, —Die Venen ergiossen sich theils durch den Flexus pteryyoi-deus in den li. profundus der Facialis posterior, theils durch V. elhmoidales in den li. superficialis und durch eine V. splienopalatina und pteryyopalatina in den 11. profundus der Facialis anterior. Ein sehr ausgebildetes fast cavernöses Venennetz findet sich am hintern Theil der untern Muschel. Es liegt zwischen Periost und Schleimhaut und ist im ausgedehnten Zustande stellenweise l'/jj—2quot;' dick ').
Die Nerven sind einerseits der Ooruchsn er vo, andererseits Aeste dos TV t-yeminus. — Dor Olfactoritis begibt sich in vielen Zweigen durch die Foramina cribrosa der Siebplatte zur Nasenhöhle, und zwar mit äussern Zweigen mehr geflechtartig verbreitet zur obern und mittleren Muschel, mit innorn Zweigen in Form von Büscheln zur Nasenscheidewand. — Die T rig eminusäs te sind: 1) der Fthmoidaiis aus dem N. nasalis des Ophthalmicus für den obern vordem Theil der Nasenhöhle; 2) die Nasales posterior es super iores aus dem üanylion sphenopalatinum an der obern und mittleren Nasenmuschcl und in den hintern Sieb-beinzollen sieh verzweigend; 3) dio Nasales pgt;osteriores inferiores aus dem Falatinus anterior im die Schleimhaut der untern Nasenmuschel; 4) der Nasopala-tinus Scarpae aus dem Ganylion sphenopalatinum, an der Nasenscheidowand in einem Bogen von hinten nach vorn in den Canalis incisivus herabgehend zum Ganylion incisivum.
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1) Kohlrausoh, Archiv f. Anat., Phys. u. s. w. 1853. S. 149.
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2G8nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Nascngogend.
I #9632;ilcrsiii'Imiiff dor l\uMi-iiliöIilf. Sie kann durch das Gesicht und durch das Gefühl geschehen.
Die lihinoscopic ') ist mir tlicihvoisc möglich, indem nur einzelne l'arthien der Ihuipthöhlen gesehen werden hünnon. Die Besichtigung kann sowohl von vorn als auch von hinten, d. h. von der liachenhohlc aus geschohon. Da die vordorn Na-scuöirmingen etwas tiefer liegen als der Beden der untern Nasongilnge und die Na-res mehr spaltfönnig sind, so muss zum EinbHok in diese Ollngo dio Nasenspitze erhobon, und zugloich plattgedriickt worden. Gleichwohl sieht man hiebei nur in den Anfang der Nasengänge. Einen etwas tieferen Einblick kann man sich durch Anwendung sogenannter Nasenspiegel versohaffen, was jedoch für chimrgisehe Zwecke nur In AusnahmsfHllen ein wirkliches licdiii'fuiss ist. Das einfachste Gerilth der Art ist ein spiegelnder Spatel mit abgebogenem Griffe, wie ihn Metz angegeben hat. Ein von Zeis '•) ompfohlcnes Instrument besteht aus zwei kleinen spatcUihn-liehcn l'lattcn, glciebfalls mit abgebogenen Ciriilen, die aneinander liegend einge-fülirt und dann von einander entfernt werden. Ein Speculum von Liierquot;') stellt einen ovalen inwendig polirten Cylinder dar. Einen eomplioirtoren Spiegel nach dem Liston-Garcia'schon Princip eonstruirto W erthoim''), von ihm (Jonchos-cop genannt. Es besteht aus einem liöliroben von Messing, das ein Spiegelcben von Metall unter einem Winkel von 45quot; enthillt. Gegenüber dem Spiegel ist das Köhrehen gefonstort u. s. w. Man hat also Auswahl von solebcn Geriltlischafton. Zur Besichtigung des hintersten Thcils der Nasengängo und der Choancn dient ein Laryngoscop, worauf schon Türck •') und Czernuik 6) aufmerksam gemaeht haben. Dass eine solche lihinoseopic auch zur Diagnostik von Ohrenkrankhoiten dienen kann '), ist leicht einzusehen. Geschwülste, welche aus den Choancn ragen, lassen sich vom Munde aus nach aufgehobenem Segel sehen.
Die Untersuchung durch das Gefühl kann gleichfalls von vorn her und vom Rachen aus goseboben, und ist von grosstem Belange. Von vornhor gosohiobt diese Untersuchung am zweckmässigsten mit einer Sonde von der Gestalt eines weiblichen Katheders oder mit einem solchen. Man führt denselben mit nach abwärts sehender Spitze ein. Innerhalb der Nasenhöhle kann letztere nach verschiedenen Kicbtungen dirigirt werden. Den hinter den Choancn gelegenen Theil dos Kachens und jene selbst untersucht man durch den vom Mund aus hinter das Segel gebraebten Finger, den man hier hakenförmig biegt. Man kann die Fingorspitzo ganz füglich in die eine oder die andere Clioane bringen.
Ausserdem b'erttcksicbtigt man die Wegsainkeit der Nasengängo für den Durchgang der Luft, indem man abwechselnd dio einzelnen Nasenlöcher zuhält, und den Kranken Luft durch die Nase schnauben liisst. Forner achtot man auf die Beschaffenheit allfällig vorhandener Nasenausflttsse. Durch Geschwülste werden die einzelnen Käumliehkoiten der Nasenhöhle aufgetrieben u. s. w.
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1) Voltolini, Progr. z. 50j. Jubelfeier d. Unlvors. Breslau, 1861. — Semeleder, die Bhinosoopie u. ihr AVortli f. d. Hrztl. Praxis. — 2) Beobacht. u. Erfahr, a. d. Stadtkrankenhause z. Dresden. 11. 2. Dresden, 1853. S. 71. Fig. 7.-3) Schmidt's Jahrb. 05. 1850. S. 142. —4) Wien. mod. Wochcnscbr. 1809. Nr. 18. — 5) Pract. Anl. z. Laryngoskoplo. Wien, 1800. S. 04. — 0) Der Kehlkopfspiegel u. s. w. Leipz. 1860. S. 31. — 7) Grossmann, Allg.Wicn. mod. Zeit. 1867. Nr, 20.
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Nasonhöhlo. Ent nilndung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 269
Capitel I.
Entzündung und Sohwftrang der Nnsenliölilen. Ozlt;aena.
Unter 0 * a e n a versteht man im Allgemeinen Affectionen der Nasenhöhle, welche mit einem übelriechenden Ausflusse verbunden sind. Meistens bestehen dieselben in entzündlichen, geschwürigen Zustünden, welche bald nur die Schleimhaut, bald auch noch die unterliegende Beinhaut und die Knochen betreffen. Dem Sitze nach kann man eine Ozne.na nasalis, fronttdis, matvillaris u. s. w. unterscheiden. Wichtiger ist die Unterscheidung der Ozaenen nach ätiologischen Rücksichten, und nach diesen gibt es eine O. cnl arr kalis, ex ant he inn (ic a, syphilit icu , scrophutos a , scorbntica)morvosau.a.w. Wir heben folgende hervor:
1)nbsp; Tgt;'vi Ozaena syphilil icn, zur Zeit des unmässigen Quecksilbergebrauchs gegen Syphilis eine häufige Erscheinung, ist jetzt selten. Bald sind die Beinhaut und die Knochen zuerst ergriffen (guminöse Periostitis und Ostitis), und es gehen der Caries und Nekrosc mitunter heftige Knochenschmerzen vorher, bald sind die Geschwüre ursprünglich Schleimhautgesehwüre, und die Knochen und Knorpel werden erst seeundär in Mitleidenschaft gezogen. Die Schleimhautgesehwüre befinden sich bald in der Gegend der Choanen, und stehen mit syphilitischen Schwärungen des Gaumens und Rachens in Verbindung-, bald findet man sie im vordem Nasenraum, am Septum, an der Innern Fläche der Nasenflügel, wobei der untere Theil der Nase anschwillt, sich röthet, und zuweilen Perforationen des knorpligen Theils der Nasenscheidewand, selbst auch 1 )efccte der Nasenflügel entstehen. Die syphilitischen Knochenuftcetioneii haben öfters einen grösseren Knochenvcrlust zur Folge, so dass beide seitlichen Nasenhöhlen com-municiren und der Nasenrücken einsinkt (syphilitische Sattelnase) 1).
2)nbsp; Scrophulö'se Nas enge schwüre bilden sich leicht nach acuten und chronischen Entzündungen der Schleimhaut bei scrophu-lösen Kindern, nehmen gewöhnlich den vordem Nisenraum, namentlich die Uobergangsstellen der Schleimhaut in die äussere Haut ein, sind mit Krustenbildung im Umfange der Nares, sowie mit Anschwellung, Röthung des ganzen knorpligen Nasentheils und der Oberlippe verbunden. Nur selten lassen die Geschwüre Defeetc, wohl aber zuweilen Vergrösscrung der Nasenbasis zurück.
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1) Einen anatomischen Ilofund von syphilit. Ozacna gibt Craigio, Edinb. Journ, 1834. Nr. 118.
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270nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Nasongogond.
8) L u p ö s e O z a e n a beginnt meistens im liintern Thoil dos Nasenraumes am Umfange der Choancn mit gleichartiger Affection der Bachenscbleimhaut; bisweilen auch des Gaumensegels. Dieses Leiden ist mit den Erscheinungen eines liartnäehigen Stockschnupfens verbunden und mit Abgang briiunlieher Schorfe aus der Nase. Schreitet die lupöse Schwärung weiter nach vorn, so wird der knorplige Theil der Nase ergriffen, er schwillt an und wird geröthot. Zuweilen macht die Schwiirung den entgegengesetzten Weg und verbreitet sich von der äussern Nase mehr oder weniger tief in die Nasenhöhle. Immer ist bei solcher Ozaena der knorplige Nasentheil in seiner Existenz gefährdet.
4) S c o r b u t i s c h e O z ae n a kommt in der Regel nur bei höheren Graden der scorbutischen Dyskrasie vor und nimmt am häufigsten die Maxillarhöhlen ein, auf welche die Schwiirung von den Alveolarfort-sätzen der Kiefer übergegangen ist. Die Geschwüre bilden sich aus ecehymotischer Infiltration des suhmueösen Bindegewebes mit stellenweiser Ablösung der Schleimhaut, wobei auch meistens die Bein-haut, sowie in Folge dessen ein kleineres oder grösscres Knochenstück verloren geht und fistulöse Oeffmmgen in den Höhlenwambmgen entstehen.
6) Die rotzige Ozaena ist ein Begleiter des acutcnllotzes. Bei derselben befindet sich die äussere Nase sammt den angrenzenden Ge-sichtstheilen gewöhnlich im Zustande hyperämischer Schwellung und Böthung, und aus den Nares, sowie durch die Choanen fliesst bald sparsam, bald reichlich ein anfangs dünner oder gelatinöser, mit Blutstreifen untermischler, später dicklicher, eiterartigor Schleim. Die Schleimhaut ist meistens lebhaft geröthet, ecchyiuotisch aufgewulstet, gelockert und mit mehr oder weniger stecknadclkopfgrossen Abscessen besetzt, die Geschwüre hinterlassen, welche confluiren und dann grössere unreine Sehwärflächen darstellen. Zuweilen verbrandet die Nasenschleimhaut, woran mitunter auch die äussere Nase Theil nimmt. Selten tritt die Rotzozaena chronisch auf.
Behaiulhuig. Die Ozaenen sind meistens sehr hartnäckige Uebel, auch wenn keine besonderen speeifischen Ursachen aufgefunden werden können und man eine sogenannte O-zama shn/ilex vor sich zu haben glaubt. Ocfters liegt der Grund hievon in der Gegenwart eines nekro-tischen oder cariösen Leidens, dessen Sitz und Umfang schwierig zu bestimmen sind. In andern Fällen hat die Beseitigung der bedingenden constitutionellen Krankheit grosso Schwierigkeiten. Bei syphilitischer Ozaena erweist sich der Gebrauch des Jodkalium meistens sehr wirksam. Bei scrophulösor Ozaena sind Antiscrop/ntlosn in Anwendung zu bringen, gegen einfache Ozaena hat sieh der Cubebenpfeffer in einzel-
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Nasenhöhlo. Ozaona.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;271
nen Fällen nützlich erwiesen u. s. w. Der örtlichen Behandlung bleiben verschiedene Aufgaben, unter Andern namentlich die Beseitigung des üblen Geruchs, lliezu dienen besonders häufige reinigende Einspritzungen von Chlorpräparaten; Phenylsäure, übermangansaurem Kali, Alaun u. s. w. *) Bei reichlicher Absonderung fand ich besonders den Gebrauch der Phenylsäure wirksam. Lösen sich einzelne nekro-tische Theile, so zieht man diese mit rincetten, Korn- oder Polypenzangen aus u. s. w.
Capitel II.
Geschwülste der Nasenliöhlen. Nasenhöhlengwaclise. Nasenpolypen 2).
Esclieinungen und Folgen. Die Geschwülste der Nasenhöhlen bieten hauptsächlich nach zwei Richtungen hin Verschiedenheiten dar, einerseits nach ihrer Art, andererseits nach ihrem Sitze. Was jene betrifft, so zeigen die Nasenhöhlcngewächso alle diejenigen Verschiedenheiten, welche in der Allgem. Chir. von den polypüsen Gewächsen überhaupt angegeben sind, nur gibt es einzelne Arten derselben, welche in den Nasenhöhlen häufiger als in andern mit Schleimhaut ausgekleideten Körperhöhlen vorkommen. Bezüglich des Sitzes ist hervorzuheben, dass diese Gewächse die verschiedensten Ausgangsstellen haben, namentlich entweder in den Hauptliöhlcn oder in den Nebenhöhlen wurzeln können. Auch kommt es vor, dass Geschwülste, welche zuerst in Nebenhöhlen sich entwickelt haben, bei ihrer Vergrösserung in die Haupthöhlen gelangen. Ferner bleiben diese Geschwülste bei ihrer Vergrösserung keineswegs immer auf die Gebiete der Nasenhöhlen beschränkt, sondern verlassen diese mitunter und treten entweder durch die natürlichen Oefftumgen, z. B. durch die Nares nach anssen, oder durch die Choanen nach hinten in den Bachen (Nasen-Bachen-polypen), oder nach Durchbruch der Höhlenwandungen unter die äussern Bedeckungen oder in angrenzende Höhlen, z. B. in die Schädelhöhle oder Augenhöhle u. s. w. Die naohtheiligen Folgen solcher Gewächse können nach dem Gesagten sehr bedeutend sein. Die allgemeinste Folge ist die Behinderung der Nasenrespiration durch Ausfüllung der Hohlräume. Auch wenn eine Geschwulst nur einseitig ist, kann durch sie doch die ganze Nasenhöhle durch Vordrängung der Na-senscheidewand unwegsam gemacht werden. Dann entstellt auch das
1) Wetzlar (Arch. f. klin. Chir. I. 1861. S. 24G) empfiehlt die Anwendung einer Creosotsalho, ein Scrupol Croosot auf eine Unze Gerat. — 2) Ausführlichere Literat, s. in der 2. Aufl. dies. Lohrb. II. S. 304 u. f.
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272nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Nasengogend.
Gewäohä durch partiolle Auftrcibtmg der Nasongogoud. Lebensgefährlich können namentlich die Nasen-llaeliengewächsc werden, indem sie Erstickung veranlassen. Sehr bedenklich und meist tödtlich enden auch die die Schädelbasis pert'orirenden Gewächse, welche dann in die Schädclhöhle gelangen u. s. w.
Die häufigsten Nasengewächse sind die sogonannten Schleimpoly-p e n 1), welche auf partiellen hypertrophischen Wucherungen der Schleimhaut, zumal der Drüsen und des submueösen Gewebes beruhen. Bisweilen sind einzelne Drüsenacini oder Schläuche so erweitert und mit schleimiger llüssigkeit erfüllt, dass sie eystische Bildungen darstellen (Blasenpolypen). Meistens linden sich diese Wucherungen an der äussern Nasenwand im Bereiche der untern Muscheln und sind bald nur einzeln, bald in Mehrzahl vorhanden. Sie haben ein blasses weiss-grauliches oder auch röthliches Aussehen und sind nur ausnahmsweise sehr blutreich. Wegen ihrer Weichheit nehmen sie die Gestalt des Naseniiöhlenraumes an, treten anfänglich, mehr oder weniger plattgedrückt, senkrecht gegen den Boden der Nasenhöhle herab und gelangen dann, je nachdem sie mehr im vordem oder hintern Nasenraume wurzeln, gegen die Nares oder gegen die Choanen. Erstcres ist häufiger als das letztere. Die durch diese Polypen bedingten Störungen beziehen sich hauptsächlich auf die Verstopfung der Nasenhöhlen, wodurch die Respiration gestört, der Geruch vermindert und die Stimme verändert werden. Bei feuchter Witterung schwellen diese blasigen Bildungen an und die Zufälle sind bedeutender. Bisweilen werden einzelne Blasen durch starkes Schnauben zum Platzen gebracht, und es ergiesst sich eine wässrig-schleimige Flüssigkeit, worauf die Höhle für einige Zeit freier ist. Die vordem Nasenpolypen behindern auch den Thränenabfluss, so dass die Tiiräncnsäckc anschwellen, während die hintern durch Verlegung der Eustach'schen Bohre mitunter Uebel-hörigkeit bedingen. Im Ganzen sind diese Bildungen mehr lästig als gefährlich.
Von andern Gewächsen erwähnen wir zunächst die festen fibrösen Polypen, welche von der Beinhaut ausgehen und an verschiedenen Stellen der Nasenhölilenwünde wurzeln, besonders häufig aber an der Basis cranii, namentlich am und im Körper des Keilbeins, und weiterhin sehr oft zu Nasen-Rachenpolypen sich ausbilden. Sie dehnen die Nasenhöhlenräume aus und entsenden mitunter nach verschiedenen Richtungen Fortsätze. Auch zeigen derartige Fibrome, welche dem hintern Tlieil der Nasenhöhle angehören, zuweilen eine sehr auffällige
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1) Bryant, The Lancet I. 1867. 8, Febr.
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Nasenhöhle. Geschwülste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 273
angiotelektatische Bildung1). Nächstdem kommen auch Spindelzellensarkome, Gliosarkome und Ench o n dr o m c bisweilen in Combination vor, zumal .an der Nascnsclieidewand ^, welche je nach ihrer festeren oder weicheren Beschaffenheit die Nasenhöhlen ausdehnen, oder mehr in den einzelnen Räumen sich verbreiten.
Ferner sind die Nasenhöhlen auch öfters Sitz von Care in omen in verschiedenen, namentlich weicheren und festeren Formen. Die weicheren Formen können in der Nasenhöhle eine bedeutende Ausbreitung erlangen. Auch werden frühzeitig durch sie einzelne Wandungen der Nasenhöhle destruirt, so dass an diesen Stellen weiche Geschwülste zum Vorschein kommen u. s. w.
Einer Hydatidengeschwulst in der Stirnhöhle thut Barck-hausen3) Erwähnung.
Entstellung. Ueber die ätiologischen Verhältnisse dieser Gewächse ist nichts Zuverlässiges bekannt. Bezüglich der Schlei m-polypen machen wir darauf aufmerksam, dass dieselben fast nur bei erwachsenen und älteren Personen vorkommen und dass ihrer Bildung öfters längere Zeit chronisch-entzündliche Zustände der Nasenschleimhaut vorhergegangen sind. Auch die fibrösen Gewächse kommen vorzugsweise bei älteren Subjecten vor, während einzelne Sarcomarton und weiche Krebsformen auch bei Kindern beobachtet werden. Inwiefern und überhaupt ob bei angiotelektatischen Geschwülsten das cavernöse Schwcllgewebe der Nasenhöhle betheiligt ist, darüber liegen noch keine genaueren Beobachtungen vor.
Diagnose. Dass ein Gewächs in der Nasenhöhle befindlich ist, das zu erkennen, hat in der Regel keine Schwierigkeit. Zunächst führen die eintretende Verstopfung der Nase und die damit verbundenen Beschwerden darauf, weiterhin das Erscheinen der Geschwulst selbst in den Nasengängen und Oeffnungen der Nase, oder, bei festeren Gewächsen, die Auftreibung einzelner Nasentheile mit Erweichung einzelner Wandungen, wenn es destructive Geschwülste sind. DicSchleiin-polypen kommen meistens früher oder später in den Nares zum Vorschein, oder können durch Vorschuauben sichtbar gemacht werden. Schwieriger ist oft die Bestimmung des Ausgangspunktes der Gesehwulst. Bei den Schlehnpolypcn weiss man, dass es vorzugsweise die äussere Nasenwand ist, von welcher die Bildung ausgeht, in andern Fällen bezeichnet die Stelle der Auftreibung,des Nasenraumes den Sitz der Geschwulst, z. B. im Anlrmn Hiylimori, in der Stirnhöhle, in den
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1) E. Neumann, Arch. f. path. Anat. XXI. S. 280. — 2) Ure, The Lancet, 1861.
27. April. — 3) Langcnbook's N. Bibl. f. d. C'hir. II. 1820. S. 365.
18 Emmort, Lehrbuch dci- Cbirurgie. II.
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Gesicht. Nasungegend.
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Siebbeinzellen u. s. w. Bei gestielten Geschwülsten, die sehr häufig Nascii-Rachcnpolypen sind, kommt es hauptslichlich darauf an, die Implantationsstelle der Geschwulst kennen zu lernen, und ist dabei zu berücksichtigen, dass solche Geschwülste zuweilen vender Hnsis cranii oder von der hintern Rachenwand ausgehen und von hier theilweise in die Nasenhöhle gelangen, also eigentliche Rachen-Nasenpolypen sind. Wiederholte Untersnchungen mit Sonden und Fingern können hierüber noch am ehesten aufklären, doch erkennt man häufig genug erst bei der Operation den wahren Sachverhalt. Auch können noch von anderer Seite her Tumoren in die Nasenhöhle gelangen und für Nasengewächse im-poniren, nämlich Geschwülste, welche ursprünglich hinter den Oberkiefern in der Fossa spheuo-miixillaris oder pterygo-pnlatina sich entwickeln. Langenbeck *) hat solche als retromaxilläre beschrieben. Sie breiten sich hinter dem Jochbogen nach der Schläfengrube Fig. 14.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; i1in au8gt; können auch durch die Fis- riB 48-
sura orbitalis inferior in die Augenhöhle und durch das Foramen sphenopalatimm in die Nasenhöhle gelangen. Ferner ist auch bei im obern Theil der Nasenhöhle gelegeneu Geschwülsten an die Möglichkeit des Bestehens eines Hirnhaut- oder Hirnbruches zu denken. Solche Geschwülste sind indessen angeboren. Uebrigens können sie mit andern Geschwülsten combinirt sein2).
Beliaiulluilg. Die Beseitigung der Nasengewächse kann je nach Art, Form, Grosse und Sitz der Geschwulst höchst verschiedene Massnahmen erheischen.
Die Schleimpolypen werden am besten ausgerissen mit Polypenzangen, von welchen man eine gerade (Fig 44) und eine nach den Rändern gebogene (Na-senkrümraung) Zange (Fig. 45) haben muss. Zur Operation lässt man
1) Allgem. mod. Ccntralzcit. 1860. S. 781. — Stapp onbock, De tiimoribus ro-tromaxillaribus oommquo oporat. methodo. Diss. Borol. 1806, — 2) Ried, Illustr. Zeit. Miinoh. 1852. II. 3. S. 133. Combination mit Lipoin.
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Nasenhöhle. Geschwülste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;275
den Kranken dem Fenster gegenüber sitzen mit etwas zurückgebeugtem Kopfe, so dass das Licht in die Nasenöffnungen fällt. Der Operateur legt die linke Hand auf die Stirne dos Kranken, und drückt mit dem Daumen die Nasenspitze nach aufwärts. Hierauf wird die Zange geschlossen neben dem Polypen gegen seine Wurzel, dieser so nahe als möglich eingeführt, dann geöffnet, noch etwas vorgeschoben, und dann, während man den Kranken veranlasst, den Polypen vorzuschnauben, zusammengedrückt. Fühlt man den Polypen gofasst, so wird die Zange angezogen und zugleich um ihre Axe gedreht, bis das Gewächs folgt. Bisweilen gelingt es so mit einem Zuge den Polypen vollständig zu entfernen , und. der Kranke kann, wenn nur ein Polyp vorhanden war, die Luft frei durch die operirte Nasenseite ziehen. Häufig jedoch wird der Polyp nur unvollständig ausgezogen, und es muss die Zange mehrmals eingebracht werden, bis die Polypenreste entfernt sind. Sind mehrere Polypen, so reisst man diese nacheinander auf dieselbe Weise aus. Bei eintretenden llecidiven hat man es nicht zu scheuen, selbst Theile der Muscheln, an welchen das Gewächs haftet, mit herauszunehmen. Die dem Ausreissen folgende Blutung ist meistens nicht von Bedeutung, und hört von selbst auf, oder lässt sich durch Einspritzungen von kaltem Wasser stillen. Nur selten ist die Tamponade der Nasenöffnungen nothwendig.
Krebsartige Nasengewächse erheischen die Resection der Maxillarknochen in der mannigfaltigsten Weise, worüber ich auf die Resection dieser Knochen verweise.
Festere, nicht gestielte und gutartigeNasengewächsemüssen zur Exstirpation zugänglich gemacht werden, was auf eine doppelte Weise geschehen kann, entweder durch Spaltung der Nase neben dem Septum oder durch Aufhebung der ganzen Nase. — Die Spaltung der Nase, welche sich jedoch nur für solche Gewächse eignet, die nur eine Seite der Nasenhöhle einnehmen, kann in verschiedener Ausdehnung geschehen, quot;entweder beschränkt man sich nur auf Spaltung des knorpligen Nasentheils bis zu den Nasenknochen, was ausreicht für Gewächse des unteren und mittleren Nasenganges, oder man spaltet auch noch die Nasenknochen, die man jedoch mit der Haut in Verbindung lässt und nur fensterartig umschlägt, wenn der Tumor den obersten Theil der seitlichen Nasenhöhlen einnimmt, oder man spaltet auch noch die Unterlippe, wenn nach aussen mehr Raum beschafft werden muss. In einem solchen Falle habe ich mich auf Spaltung der Oberlippe nur bis zum rothen Lippensaume beschränkt, was für die Heilung der Lippenwunde sehr günstig war. — Die Aufklappung der Nase eignet sich besonders zur Beseitigung von Gewiiuhsen, die mit dem
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27Gnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Nasengegend.
Septum in Verbindung stehen, und überhaupt den mittleren Nasenraum einnehmen. Diese Aufklappung kann geschehen entweder durch Ablösung der Oberlippe und Nase von dem Maxillarknochen mit Spaltung des Septum, oder nach Wutzer (mündliche Mittheilung) durch Umschneidung der Nasenflügel und Durchschneidimg des Septum. Durch die erste Operation wird die Ajterfura pyriformis und der Boden der seitlichen Nasenhöhlen vollständig freigelegt. Die Auslösung der Geschwulst geschieht durch Ausreissen, Ausschneiden, vorzugsweise aber durch Abdrängen mit den Fingern und mit spatelartigen Geräth-schaften, weil hiebei die Blutung viel geringer ist und eher der Tumor in seiner Totalität erhalten wird.
Sehr mannigfaltig sind die Verfahren, welche man zur Entfernung gestielter, in den Rachen hängender Geschwülste in Anwendung gebracht hat1) und je nach den Umständen auch in Anwendung bringen kann. Jedenfalls gehört die Entfernung solcher Gewächse zu den schwierigeren Operationen. Am vollständigsten und leichtesten werden sie freilich beseitigt, wenn man geradezu den Oberkiefer, mit welchem sie im Zusammenhang stehen, entfernt. Indessen ist das eine sehr verstümmelnde Operation, die keineswegs immer nothwendig ist, denn mitunter können solche Gewächse füglich vom Ilachen aus abgerissen oder abgeschnitten werden, oder mau macht von der Nasen-und Mundhöhle aus eine Unterbindungsoperation, oder noch besser, wenn der Stiel mit einer Schlinge umgeben werden kann, man wendet die galvanokaustischc Schlinge an. Um zu dem Stiel besser gelangen zu können, sind mitunter verschiedene Hilfsoperationen in Anwendung gebracht worden. Man hat z. B. das Gaumensegel gespalten (Manec), was indessen die Zugänglichkeit kaum erleichtert, Ndlaton nahm einen Theil des harten Gaumens weg u. s. w. Ist die Beschaffung einer grössern Zugänglichkeit nothwendig, so erhält man diese am ehesten durch Spaltung der Nase. Man kann dann zuweilen, wie es mir in einem Falle möglich war, das Gewächs mit in den Mund eingebrachten Fingern durch die Choane in die Nasenhöhle bringen und von hier aus entfernen. Die vorkommenden Verhältnisse sind hier so mannigfaltig, dass sich dieselben durchaus nicht vollständig berühren lassen. Jedenfalls ist zu berücksichtigen, dass, je vollständiger solche Gewächse entfernt werden, desto weniger ßeeidive eintreten, und daher haben auch die grösseren Operationen, bei welchen der Mutterboden vollständig zugänglich gemacht wird, entschieden bessern Erfolg, als
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1) S. Vernouil, Gaz. habd. 1859. p. 612. 625. Gaz. dos H6p. 1860. p. 228. — Schmidts Jahrb. Bd. 134. 1867. S. 306.
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Nasenhöhle. Geschwülste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 277
die kleinen, bei welchen die Zugänglichkeit immer nur eine beschränkte ist.
Zur Entfernung retromaxillürer Gewächse hat Langen-beck die momentane Deplacirung des Oberkiefers gemacht.
Wir können den Iiiefür gobraucliton Ausdruck osteop lastischc Eesoction des Oberkiefers nicht für passend halten, da ja nichts Verlorengegangenes ersetzt wird. Mit gleicher liorcchtigung könnte man jede Exstirpation einer Geschwulst, hei welcher die Haut gespalten, momentan disloeirt und dann wieder an ihre Stolle gebracht wird, eine dormatoplastische Operation nennen.
Capitel III.
Blutung aus der Nase.
Entstehung. Nasenblutung kann Folge einer spontanen Eup-tur einzelner Gefässe oder einer Verwundung der Schleim- und Bein-haut sein, und ist ein sehr häufiges Vorkommniss, welches jedoch nur in seltenen Fällen chirurgische Massnahmen erheischt, indem die Blutung entweder von selbst steht, oder wenigstens durch nicht operative Blutstillungsmittel zum Stehen gebracht werden kann. In einzelnen Fällen jedoch ist die Blutung so stark oder so andauernd, dass Verblutung droht und operativ eingeschritten werden muss. Namentlich sind es zuweilen spontane Blutungen, welche diesen Grad erreichen, und auf Varicosität, angiotelektatischcr Beschaffenheit der Schleimhaut, auf Bluterkrankheit, Zersetzungszuständen des Blutes u. s. w. beruhen. Die Verletzungen, welche mitunter bedeutendes Nasenbluten verursachen, sind sehr oft operativer Natur, namentlich durch Aus-rcissen oder Ausschneiden von Polypen hervorgebracht.
Ersclieiuungen und Folgen'. Je nach den bedingenden Momenten findet die Blutung nur aus der einen oder andern Nasenseite statt. Da die Nasengänge nach hinten abschüssig sind, so fliesst auch in der aufrechten Stellung de's Kopfes ein Theil des Blutes hinten durch die Choanen ab. Wenn daher der Blutende liegt, so kann fast alles Blut nach hinten abfliessen und durch den Mund ausgeworfen oder verschluckt werden. Die Farbe des Blutes ist nach der Beschaffenheit der verletzten Gefässe verschieden. Sehr oft stellt sich die Blutung periodisch ein und können enorme Mengen von Blut dadurch verloren gehen, wovon ein grosser Theil durch den Darmcanal sich entleert. Die Folgen sind diejenigen grosser Blutverluste überhaupt.
Behandlung. Die Verstopfung der vordem und hintern Nasenöffnungen stillt die Blutung sicher. Indessen wird diese Operation erst bei drohender Gefahr und nachdem andere Mittel fruchtlos versucht
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Gesicht, Nasengogend.
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worden sind, in Ausführung gebracht. Zu diesen gehören: 1) bei acti-ven, mit Gefttssaufregung verbundenen Blutungen russbäder, Hand-biider, trockene Sehröpfkopfe an den Nacken oder an vom Kopie entferntere Stellen, kalte Fomcntationon der Stirne und Nase, innerlich kühlende Salze, kalte Narcotica, Digitalis u. s. w.; 2) bei passiven, mit Blutzersetzung verbundenen Blutungen innerlich Säuren, namentlich Schwefelsäure, Alaun, Eisenvitriol, Bleizuckcr, Ergotin u. s. w., 8) in beiden Fällen Einspritzungen von kaltem Wasser mit Essig, Alaun u. dergl.
Nach Nogrior') Boll Ans scnkreclito Aufheben des dor blutenden Nasenhöhle entsprechenden Armes etwa 2 Minuten lang die Blutung stillen, was ich jedoch nicht als richtig befunden habe.
Das Verstopfen der vordem Nasenöffnungen ist ein trügerisches Mittel, indem dadurch zunächst nur der Abfluss des Blutes nach vorn verhindert wird. Soll sichere Hilfe geschafft werden, so müssen Choanen und vordere Nasenöffiiung zugleich verschlossen werden.
Fig. laquo;.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Diese Operation geschieht am besten mit-
tels der Röhre von B e 11 o e q (Fig. 46). Es werden zwei der Grosse der Ciioanen entsprechende Bourdonnets gemacht, an welchen man Faden-enden, etwas länger als die Länge des untern Nasenganges beträgt, lässt. Hierauf führt man die Bellocq'sche Röhre mit gegen sich gezogener Feder durch den untern Nasengang, schiebt die Feder vor, so dass sie hinter dem Gaumensegel hervor in die Mundhöhle tritt, wo sie rasch mit zwei Fingern gefasst und aus dem Munde herausgezogen wird. Nun befestigt man an das Ende der Feder die beiden Fadenenden des Bourdonnets, zieht die Feder wieder in die llöhrc zurück, und, indem man diese aus der Nasenhöhle entfernt, das Bonrdonnet unter Leitung zweier Finger nach, bis dasselbe in der Choanc feststeckt. Die Faden-enden des Bourdonnets sehen zu der vordem Nasenöffnung heraus. Zwischen jene quer vor der letzteren wird nun auch ein Bourdonnet gelegt und durch Knotung der Fadenenden be--festigt. Fliesst das Blut aus beiden Nasenhöhlen, so werden beide verstopft. In Ermangelung einer Bellocq'schen Röhre kann eine elastische Sonde, eine Darmseite durch die Nase in den Rachen geführt
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1) Archiv, gdner. de miä, 1842. Juin.
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Nasenhöhlen. Nasonbliitnng.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 279
laquo;. und hier mit einer Kornzange oder mit den Fingern gefasst und zum Munde vorgezogen werden ').
Die vorn und hinten geschlossene Nasenhöhle fllllt sich nun mit Blut, das bisweilen in Folge des bedeutenden Druckes .aus den Thrä-nenpunkten hervordringt. Die Tampons lässt man zwei bis drei Tage liegen, dann löst man vorn die geschürzten Fadenenden und nimmt den vordem Tampon weg, den hintern stösst man mittels eines weiblichen Catheters in den Rachen und leitet ihn mit den Fingern heraus.
Manche vorsehen den hhitem Tiinipon vor dem Einziehen noch mit einem dritten Faden, der in der Mundhöhle verhloiht, und zu cinom Mundwinkel herausgeleitet an der Wange festgeklebt wird , um an diesem Faden den Tampon wieder hervorziehen zu können. Dieser Faden belustigt indessen den Krankon sehr, und Tampons von Char-pie lassen sich auf die bezeichnete Weise leicht entfernen. Nur in cinom Falle, wo ich l'rcsRclnvainm anwandte, gelang das Ausstossen nach hinten nicht, und mussto ich den aufgequollenen Schwamm mit einer krummen vom Mund aus eingeführton I'oly-penzango entfernen. — Um hei Nascnoperationon die Blutung nach hinten zu verhindern, kann man vor denselben dio Choanon tamponiren.
Capitel IV. Verengung uml Verscliliessung der Nasengänge und der Choanen.
1)nbsp; Ve r e n g u n g d c r N a s e n g ä n g e. Sie kann bedii igt sein durch Schiefstand der Nasenscheidewand, angeboren oder erworben, durchhy-periimische oder entzündliche Schwellung der Schleimhaut, durch hypertrophische Verdickung derselben und des submueösen Bindegewebes, durch Neubildungen u. s. w. Durch mehrere dieser angeführten Zustände, wenn sie in höherem Grade bestehen, können die Nasengiingc für den Luftdurchgang gänzlich unwegsam gemacht und die bei den Nasenpolypen angeführten Zufälle herbeigeführt werden. Die Be-ha.ndlung muss sich nach Art und Grad der Stenose richten. Indessen heben wir nur hervor, dass bei hypertrophischer Verdickung der auskleidenden Weichtheile mechanische Erweiterungsmittol mit Erfolg angewandt worden sind, und dass bei dem häufig vorkommenden Schiefstande der Nasenscheidewand gleichfalls allmälig wirkende Dilatation durch Einlegung von Fremdkörpern, oder plötzliche gewaltsame Ausdehnung durch Einbringung einer Zange2), oder endlich Excision eines Theils der Scheidewand 3) in Anwendung gebracht werden können.
2)nbsp; Verwachsung der Nasengänge. Sie kommt mitunter
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1) Martin St. Ango, Bullet, do Thdrap. XII. 1837. 1. Das Khino by on, ein bosonderos Instrument zur Stilhing des Nasenblutens. — 2) Hoppe, Neue Zeitsohr. f. Med. u, Medicinalref. 1850, 4. — 3) Dioffonbaoh, Oper. Chir. I, 1844. S. 367.
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Gesicht. Nasengegend.
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angeboren in Verbindung mit der Atresie der Nares und bis zu ver-Bohiedener Tiefe vor. Nach Eröffnung der letztern in der früher angegebenen Weise, wird man die Wegsamkeit des Nasenganges am besten durch Perforation mit einem Troikar und Einlegung einer Röhre bewerkstelligen.
3)nbsp; Verengung der Choanen. Sie beruht meistens auf Schiefstand des Vomers, sei es, dass ein solcher angeboren oder erworben ist, indem durch Geschwülste im hintern Nasenraume die Scheidewand nach der entgegengesetzten Seite gedrängt wird. Man kann ähnliche Verfahren wie bei der Verengung der Nasengänge in Anwendung bringen.
4)nbsp; Vcr schlie ssung der Choanen. So viel mir bekannt, ist eine angeborene Atresie der Choanen von mir zuerst operativ behandelt worden 1).
Ein Tjfilnigor Knabe hatte nach Aussago der Eltern von Geburt an nie Luft durch die Nase gehabt und konnte nur mit grosser Mühe als Silugling wegen Luftmangels ernilhrt werden, auch hatte er fortwährend einen von Erstickungsanfilllen unterbrochenen Schlaf. Das Gesicht des Knaben war wohlgohildot, und auch an der itussern Nase konnte nichts Abnormes wahrgenommen werden. An den Nasenoffnungen war nicht der geringste Luftzug bemerkbar, dagegen floss aus denselben Schleim und beim Weinen ein Strom von Tlirllnen. Gegen Gerüche zeigte sich der Knabe unempfindlich. Die unteren Nasengilngo waren wegsam, der rechte etwas enger als der linke, wegen Fig. 47.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Schiefstand der Scheidewand. In den Rachen konnte man
jedoch nicht gelangen. In einer Tiefe von 17quot;' stiess man an eine vcrschliessende unnachgiebige Wand. Der harte Gaumen erschien stark gewölbt. Die Lllnge von der vordem Flüche des Oberkiefers bis zur Eachenwand betrug in gerader Eichtung 21'quot;. Mit der Spitze des Fingers gelangte man frei bis in den Raum hinter den Choanen, konnte aber von diesen nichts entdecken. Es bestand somit kein Zweifel, dass die beiden hintern Nasenoffnungen durch eine dem Gefühl nach knöcherne mit Schleimhaut überzogene Wand verschlossen waren. Für die Genesis dieser Missbildung mag der Umstand erwähnt sein, dass der Vater an syphilitischen Eachcngeschwüren gelitten hatte. Zwei Schwestern des Knaben zeigten weder am Eaohen noch an der Nase irgend eine Missbildung.
Die Eehandlung bestand in Perfoi'ation der vor-schlicsscndenWändedurcbzweileicht gekrümmte stark 1'quot; im Durchmesser haltende, nach der Bogensehne der Stileto 21'quot; lange Troikare, deren Canülon hinten zwei seitliche Eingo hatten (Fig. 47). Der zu überwindende Widerstand kam demjenigen gleich, welchen ich nach vorgemachten Yersuchen an einer Kindesloiche hei Durchbohrung dos harten Gaumens gefunden hatte. Die Canülen blieben liegen. Aus beiden drangen sofort Lnftströme. Aus der linken Na-
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1) Lehrbuch d. Chir. II. Stuttg. 1851. S, 335.
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Nasenhöhlen. Atresie der Choanen.
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Benöffnung hatte eine ziemlich starke Blutung statt. In den ersten Stunden nach der Operation klagte dor Kranke über ziemlich heftige Schmerzen in der Nase, doch traten ausHor einer profuson Schleimuhsonderung keine weiteren Zufälle ein, und der gute
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Fig. 48.
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Erfolg zeigte sich schon in der erstennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;*''laquo;• *9-
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Nacht durch einen ruhigeren Schlaf. Die Canülen blieben volle sechs Wochen liegen. Nach dieser Zeit legte ich ein grösseres Caliber von Röhren ein, die von den Seiten etwas plattgedrückt, vorn geschlossen und mit seitlichen Oeffnungcn versehen waren (Fig. 48). Zur Einführung diente ein stumpfes Stilet mit Handgriff (Fig. 49). Später wurden noch grös-sero Canülen eingelegt, zuletzt nur
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periodisch. Nach mehr als einem halben Jahre wurden sie ganz weggelassen, und der Erfolg der Operation war ein dauernder und befriedigender.
Mit Beziehung auf diesen Fall , machte Lusehka ') eine weiterei Beobachtung von Atresie der Choanen bekannt, die besonders in patho
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merkenswerth ist. mancherlei andere
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logisch-anatomischer Hinsicht be- •#9632; Sie betraf ein Mildchen, das gleich nach der Geburt starb, und noch Missbildungcn an sich trug. Die gleichfalls knöcherne Verschlies-
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sung war durch die Gaumenbeine gebildet u. s. w.
Gapitel V. Fremdkörper in den Nasenhöhlen.
1. quot;Von anssen eingedrungene Fremdkörper. a) F r e m d kör per in den Nasengängen.
Actiologisches. Am häufigsten kommt es vor, class Kinder aus Spielerei oder Unvorsichtigkeit kleine rundliche Gegenstände, wie Erbsen, Bohnen, Perlen, Knöpfe, Steine und dgl. sich in die Nase bringen. Seltener ist der Fremdkörper durch einen Stoss, Fall u. s. w. mit Gewalt in die Nase gedrungen. Auch können nach Nasenpolypenoperationen Stücke von Silberdraht, zerbrochenen Zangen und dgl. zurückbleiben. Oder es befinden sieh Stücke von Presssehwamm, Tampons von Charpie, Baumwolle, Löschpapier u. s. w.
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1) Archiv, f. pathol. Anat. XVIII. 1859. S. 168.
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282nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Nasongcgend.
in den Nascnliöblcn, welche zur Blutstillung eingebracht und nicht mehr herausgenommen worden sind. Die durch die Nares nicht gewaltsam eingebrachten, aber dieselben ausfüllenden Körper, sitzen gewöhnlieh innerhalb jener vor dem untern knöclierncn Nasengang. Gewaltsam eingedrungene Körper haben meistens eine tiefere Lage in den untern Nasengängen, oder sind nach aufwärts zu den oberen Nasengängen gedrungen, zuweilen mit Zerbrechung einzelner Nasen-höblenknocben, namentlich der Muscheln. Dahin gelangen mitunter auch kleinere Körper durch starke Inspirationen. Stücke von Pressschwamm oder Tampons befinden sieh bald in den Choancn, oder an irgend einer Stelle im Innern der Nasenhöhlen.
Diilgliose. Die Entdeckung des Sitzes solcher Fremdkörper geschieht thcils durch Besichtigung der Nares, wozu man bei tiefer liegenden sich eines Nasenspiegels bedienen kann, theils durch Einführung einer Sonde, oder eines weiblichen Katheders in die Nasengänge. In den Choanen sitzende Fremdkörper können von der Mundhöhle aus gefühlt werden.
Ersclieimingen und Folgen. Kleinere Körper werden bisweilen durch Niesen, das sie erregen, ausgeworfen oder auch durch starke Inspirationen nach,, hinten in den Rachen gezogen, von wo aus sie entweder durch den Mund ausgeworfen, oder verschluckt werden, oder auch in den Kehlkopf gelangen. Festsitzende Körper, wenn sie die Nasenwandungen drücken, was besonders bei aufquellenden Gegenständen möglich ist, erregen Schmerz und Entzündung, in Folge welcher bisweilen Caries und Nckroso der Nasenknochon eintritt. Mitunter gibt der Fremdkörper zur Bildung eines Ehinolithen An-lass, oder er geht in Fäulniss über, und veranlasst einen übelriechenden Nasenausfluss u. s. w.
Behamihmg. Innerhalb der Nares befindliche rundliche Fremdkörper sind meistens leicht zu entfernen, wozu ich mich öfters meiner korkzieherartig gewundenen Unterbindungsnadcl (Fig. 29) mit Vortheil bedient habe. Unregelmässig geformte Gegenstände lassen sich mit einer Pincette oder einem Häkchen fassen und ausziehen. Sitzen kleine Körper tiefer, so versuche man bei Zuhaltung der freien NasenöfFnung jene ausschnauben zu lassen, oder errege zu diesem Zwecke Niesen. Am schwierigsten sind in der Tiefe festsitzende Körper zu entfernen. Man kann versuchen, sie mit einer vorn gekrümmten Sonde herauszuhebeln oder mit einer Pincette, Korn-Polypenzange herauszuziehen. Bisweilen gelingt es besser den Fremdkörper nach hinten gegen die Choanen zu stossen und auf diesem Wege zu beseitigen. Gelingt auch dieses Manöver nicht, und wäre der Fremdkörper zu
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Nasenhöhlen. Fremdkörper.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;283
gross, um durch die Nares extrahirt werden zu können, könnte er auch nicht zertheilt und stückweise ausgezogen werden, so müsste man den knorpligen Theil der Nase neben dem Septum spalten. In den Choanen festsitzende Körper sucht man nach hinten in den Rachen zu stossen und durch den Mund zu entfernen. Sitzt der Körper in dem llaume zwischen Choanen und Nasenwand, so zieht man ihn mit einer gekrümmton Polypenzango durch die Mundhöhle aus.
b) Fremdkörper in den Oberkieferhöhlen.
Die Communicationsöffnung dieser Höhlen mit den Haupthöhlen ist im normalen Zustande so klein, dass selten von diesen Fremdkörper in jene gelangen. Dagegen dringen verwundende und perfori-rende Körper als Kugeln, Schrote, Steine, Messerspitzen u. s. w. öfters dahin, und können in denselben verbleiben. Heftige Entzündung, Caries und Nekrose der Höhlenwandungen kann die Folge davon sein, wodurch auch öfters ihr spontaner Austritt vermittelt wird. Ihre Entfernung erheischt die künstliche Eröffnung der Kieferhöhle. Faber ') orziihlt einen Fall von einer cingedrungonon Dcgcnsclioidespitzo. Jour-dain 2) berichtet von einem oingedningonon Stein, der erst nach mehreren Jahren aus dem oariös und nckrotisoh gewordenen Alvoolarfortsatz zum Vorschein kam. Pauli 3) entfernte durch Trepanation eine abgebrochene Messerklinge, welche vor mehr als einem Jahr eingedrungen war u. s. w.
2. Nasensteine. Rhinolithen.
Meistens werden dieselben durch die Gegenwart eines von aus-sen eingedrungenen fremden Körpers, der in den Höhlen verbleibt, veranlasst, wesshalb man sie gewöhnlich in den untern Nasengängen findet, mit einem Fremdkörper oder einer Höhle im Centrum. Ihrer chemischen Zusammensetzung nach reihen sie sich den allgemein vorkommenden Kalkconcretionen an. Ihre Grosse variirt von der einer Linse, Erbse bis zu der eines Taubeneies und darüber. Ihre Oberfläehe ist meistens uneben, die Farbe schwärzlich, grünlich, graulich oder weisslich. Sie beeinträchtigen wie andere von aussen eingedrungene Fremdkörper und werden auch wie diese extrahirt 4).
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1) Bei Jourdain, Krankheiten d. Mundes. 1. S. 189.— 2) Jb. 8. 193. — 3) Ilei-dolb. mod. Annal. I. S. 296. — 4) Uemarquay (Arch. g6ier. 1845. Juin) hat die meisten bekannt gewordenen Fillle aufgozllhlt.
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284nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;GoBicht. Mundgcgend.
Vierter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der Mnndgegend.
A. Aeussere Mundgegend.
Die äussere Mundgegend grenzt nach oben an die Nasen- und Augengegond, nach aussen an die Ohrgegend, nach unten an den Hals. An derselben wir unterscheiden als einzelne Theile: die Lippen, Wangen mit dem Duct. Stenoniamis und die Wangenbeine.
a) Lippen.
AiintomiMclies. Die Lippen sind Hautduplicaturen, eine obere und untere, welche an den Mundwinkeln zusammenstossen, und eine Querspalte, den Mund, zwischen sich lassen. Die Oberlippe meistens etwas vorstehend, ist von den Wangen durch eine von den Nasenflügeln zu den Mundwinkeln herabgebendo Nasenlippen furche, Snlcus nasolabialis geschieden. In der Mitte geht von der Na-genschoidewand zum rothen Lippenrande eine Lilngsfurohe, Philtrum, herab. Die Unterlippe mehr nach aussen umgeworfen, wird von der Kinnhaut durch die Kinn-lippenf uro ho, Sulc. mentolabialia, ahgegxcnzt. Die Schleimhaut des Mundes geht über die freien EUnder der Lippen bis zu deren äussoror Flüche, so dass dieselben roth erscheinen, Vorlippen. Die Alveolarfortsiltze und Zilhne halten die Lippen ausgespannt.
Die Haut ist von massiger Dicke, am freien Eande mit dorn Lippenmuskel wie verschmolzen, an der Oberlippe mit dem Knobelbart, Mystax, an der Unterlippe in der Mitte mit dem Spitzbart, Pappus, besetzt. Das subeutano Bindegewebe, fettlos und kurz, vorbindet die Haut fest mit der unterliegenden Muskelsohioht, so dass jene nicht in Falten erhoben worden kann.
Die Muskel so hiebt besteht hauptsilcblich aus dem Orbicularis oris, der die Mundspalte in Form eines liinges umgibt. Die im Lippenrande gelegenen Fasern verlaufen diesem mehr parallel und sind mit der Haut verwebt, die ilussero Lage besteht mehr aus Kroisfasern, und mit derselben stehen eine Menge anderer Gesichtsmuskoln in Verbindung, wodurch die Lippen der mannigfaltigsten Bewegungen, und damit die Lipponspalte der vielfältigsten Formvorilnderungen fähig sind. In der Ruhe bildet der Mund eine leicht offen stehende Querspalte.
Die Schleimhaut bildet in der Mitte der Lippen zwei senkrocht stehende Falten, die Lippenbilndchen, und ist durch unterliegendes Bindegewebe mit dem King-muskol lockerer als die Haut verbunden.
Die Lippenarterien verlaufen im submueosen Bindegewebe, liegen daher der Innern Lippenflllche niiher als der aussein und kommen, eine untere und obere, aus der Maxillaria externa, wo diese bedeckt vom M. risorius Santorini, den Zygomaticia und dem Levator labii super, alaeque nasi schrilg aufwärts an den Mundwinkeln vorbei zur Seite der Nase aufsteigt und dann znr Anyularis wird, Die untere, Art. coronaria labil inferioris (W dick), liiuft hinter dem M. triangularis menti zur Mitte der Unterlippe und vereinigt sich mit der Arterie der andern Seite zu einem Bogen. Die
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Aeussere Mundgegend. Lippen. Entzündung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 285
obere, Art. c oronaria lahii superioris ^j-i—quot;/raquo;quot;' dick), geht hinter dem Zygo-maticus und Levator lahii s. zur Mitte dor Oberlippe, und vorhält sieh wiu die untere Artorio. Beide Arterien vorlaufen ungofilhr 2 — 3'quot; vom Lippenrande entfernt. Die obere anastomosirt mit der Infraorbitalis, die untere mit der Mentalis.
Dio Lipponvonen entstehen aus einem sehr ausgebildeten Venengefleoht und münden in den R. superficialis der Facialis anterior.
Die sensiboln Nerven kommen für die Oberlippe aus der üussorn Portion des Ar. infraorbitalis, für die Unterlippe von dem aus dem Foramen mentale tretenden li. mentalis dos N. dentalis inferior. Die motorischen Nerven gibt der i''acjaamp; für die Uborlippe und die Mundwinkel durch die 11. buccales und zygomatici aus dem Ji, superior, für die Unterlippe durch Zweige des AT. marginalis aus dem K. inferior.
Capitel I. Entzündung der Lippen.
Superficielle Entzündungen der Oberlippe worden am häufigsten durch scharfe Ausflüsse aus der Nasc; zumal bei Kindern ver-anlasst. Durch gleichzeitige Infiltration des subcutanen Bindegewebes kann die Anschwellung ziemlich bedeutend werden, und zu einem bleibenden hypertrophischen Zustande dor Lippen führen. Man wendet dagegen milde Oele und Salben (Lipponpomade) an.
P h 1 e g m o n ö s e E n t z U n d u n g e n können durch Verwundungen, zumal Quetschungen, durch Uebergreifen heftiger Entzündungen des Zahnfleisches; der Beinhaut, der Alvoolarfortsätzo u. s. w. hervorgerufen werden. Kommt es zur Abscessbildung, so bricht der Eiter gewöhnlich an der innern Lippenfläche oder am Lippenrande durch und auch hier würde vorzugsweise die künstliche Eröffnung zu machen sein.
Follikuläre Entzündungen der namentlich in der Unterlippe zahlreich vorhandenen Drüsen bilden circumscripte bald mehr der äussern, bald mehr der innern Lippenfläche näherliegende Entzündungsgeschwülste, die im Falle der Abscedirung mitunter tiefe Geschwüre zurücklassen. Die Eröffnung geschieht womöglich von der Innern Lippenfläche aus.
Capitel II.
Hypertrophie nnd Geschwülste der Lippen.
1. Hypertrophie der Lippen.
Hypertrophische Vergrösserung der Lippen kommt angeboren und erworben vor. Von der letztern ist am häufigsten die scrophulöse Oberlippe. Nebst einer antiscrophulösen Behandlung ist dagegen methodische Compression wirksam. Operativ kann durch
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Excision von Längs- und Vorticalstücken geholfen werden. In einem Falle von beträchtlicher Autwulstung besonders des freien Randes der Oberlippe, aufweichen ich schon in der I.Auflage dieses Lehrb. 1852, S. 311 aufmerksam gemacht habe, entfernte ich aus diesem seiner ganzen Länge nach ein etwas mehr als 2'quot; tiefgehendes keilförmiges Stück und vereinigte die auseinauderstehenden Wuudränder durch Knopfnähte. Ganz dasselbe Verfahren empfiehlt auch Bruns '). In einem andern Falle bei Hypertrophie der Unterlippe excidirte ich zuerst ein Längsstück wie oben, und nach Verheihmg der Wunde durch erste Vereinigung noch ein verticales Keilstück aus der Mitte der Lippe, da diese zu weit vorstand. In beiden Fällen war der Operationserfolg befriedigend. Palliard 2) bildete von einer Commissur zur andern an der Oberlippe einen innern Lappen, und schnitt denselben einige Linien vom Lippenbändchen entfernt ab. Die Wunde Hess er durch Eiterung-heilen u. s. w.
2. Geschwülste der Lippen.
An den Lippen kommen wie an andern Gesichtsthcilcn Geschwülste verschiedener Art vor; als Warzen, Papillome, Atheromo, Schleim cysten, in seltenen Fällen auchLi pome, Sarcome u.s. w., besonders häufig finden sich aber hier Angiome und Epithelial-krebs, die wir daher etwas eingehender berücksichtigen.
a) Angiome.
Die labialen Angiome gehören zu den häufigsten facialcn Gcfässneubildungen und Erweiterungen. Unter 50 von m i r zusammengestellten augiotelektatischeu Bildungen befanden sich an den Lippen 14, au den Augenlidern 10, an der Nase 7, an den Wangen 6, an dem Gaumen 4, an der Stirngegend 4, an der Ohrmuschel 2, an der Zunge 2, an der Parotidengegcnd 1. Sitz und Ausbreitung dieser Angiome ist sehr verschieden, und häufig sind dieselben nicht blos auf die Lippen beschränkt, sondern noch mehr oder weniger weit auf die angrenzenden Gegenden verbreitet. Für die Eehaudlung kommt vorzüglich in Betracht, ob das Angiom geschwulstförmig oder fläclienhaft ausgebreitet ist.
Die geschwulstförmigen Angiome sitzen bald mehr der cutanen oder der mueosen Fläche der Lippen näher, bald nehmen sie die ganze Dicke derselben ein. Die zweckmässigste Entfernungsmethode
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1) Handb. d. prakt. Chir, 2. Abtli. Tüb. 1859. S. 398. — 2) Journal dos Progrfes. 1. Siir. III. p. 213.
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Aoussore Mundgogond. Lippen. GoBchwülstc.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 287
ist die Excision, wozu sich die Lippen ihrer Gestalt, Lage und Aus-delmsamkeit wegen besonders eignen. Nimmt die Geschwulst die Hclilcimhautfläche ein, so kann jene von dieser ausgeschnitten worden. Scarpa lt;) nahm bei einem 20jillirigen Manne von der Innenflilcho der linken Hillfte der Oberlippe eine dunkelblaue varicose Gesehwulst von dem Umfange eines Hühnüreies mit dem Messer weg. Auch Acre 1 2) trennte von der inwendigen Fliicbe der Unterlippe eine Geflissgoscbwulst in Form eines viereckigen Lappens ab.
Cutane Geschwülste dürften nur, wenn sie klein sind, durch nicht ponetriende Schnitte zu entfernen sein. Ist die ganze Dicke der Lippe ergriffen, so muss wie beim Lippenkrebs die entartete Stelle in Form eines Keils, an der Unterlippe mit nach unten, an der Oberlippe mit nach oben gerichteter Spitze ausgeschnitten werden.
Ich s) entfernte aus der Oberlippe linkerseits bei einem 58jährigon Manne eine venöse eavernöse Geschwulst von liinglich ovaler Form und von der Grosse zweier über-oinanderliegender Uohnen.
Bei zu grosser Ausdehnung der Geschwulst hat man mit Erfolg die successive Excision versucht. Dieffenbach 4) z. B. will in zwei Fällen von ausgebreiteten Blutschwämmen, welche die Oberlippe, den Mundwinkel und die Wange einnahmen, dadurch die Excision ohne Entstellung ermöglicht haben, dass er in Zwischenräumen von etwa 6 Wochen, abwechselnd bald aus der Oberlippe, bald aus der Unterlippe, bald aus der Wange ein penetrirendes Keilstück nahm, und die umschlungene Naht anlegte. Meistens kann in solchen Fällen eine erhebliche Entstellung nur durch Verbindung der Excision mit einer plastischen Operation vermieden werden.
Grttfe 5) nahm bei einem Hjilhrigcn Knaben wegen einer ausgebreiteten Teleanc gioetasie zwei Drittthoilo der Oberlippe weg, erhielt aber einen so engen Mund, dass kaum eine Fingorspitno eingebracht werden konnte.
Li Ausnahmsfällen hat man auch von der Compression der Lippe Erfolg gesehen.
Boy er 6) z. B. theilt den Fall mit, wo die Digitalcompression bei einem 2jilbri-gen Kinde, das eine die Dicke der Oberlippe einnehmende erectile Geschwulst dicht unter der Nase hatte, diese zur Heilung brachte. Die Mutter führte die Compression so sorgfaltig aus, dass dieselbe manchmal 7 Stunden lang ohne Unterbrechung fortbestand.
Eine Unterbindung der Labialarterien wird der vielen Anastomosen wegen nur selten Hilfe schaffen, indessen will R o u x 3) eine erectile Geschwulst der Wange und Oberlippe durch Unterbindung
1) Neueste chirurg. Schriften. A, d. Ital. II. 1831. S. 254. — 2) Chirurg. Vor-fllllo. A. d. Schwod. I. 1777. S. G3. — 3) Lehrb. d, Chir. 2. Aufl. I. Stuttg. 1859. S. G08. — 4) Operat. Chir. I. 1844. S. 245. — 5) Sp. de notions et cura angieetasoos labiorum. Lips. 1807. — 6) Chirurg. Krankh. II. Würzb. 1818. 8. 239. —7) Bei Chas-saignae, Les tumeurs du la vuute du crane. Par. I. 1848. p. 145.
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der arteres labiales, sous-orbitaire et coronaire gelicilt haben. Von Nadeloperationen erwähne ich, dass Lallemand ') bei einem 8jährigen Mädchen eine erectile Geschwulst der Unterlippe mit einer Menge (wie certalne) Insectennadeln durchstach und diese mit Faden umwand. Die Geschwulst soll sich zurückgebildet haben u. s. w.
Flächeuhaft ausgebreitete Gefässmäler werden gleichfalls am besten ausgeschnitten, was im Falle grösserer Ausdehnung der Angiotelectasie gleichfalls successiv geschehen kann. Aussei-dem ist unter Umständen. auch die Aetzung mit Kuli caustlcum oder Impfung, oder die Injection von Eisenchlorid u. s. w. zu versuchen.
b) Lippenkrebs.
Ersclieinimgen und Folgen. Der Lippenkrebs ist ein Epitbe-lialkrebs und zeigt sich weitaus in der Mehrzahl der Fälle an der Unterlippe. Auch sind es meistens ältere und männliche Individuen, welche dieser Krebsart verfallen. Ueber die ersten Anfänge des Uebels ist man meistens nur auf Angaben der Kranken verwiesen, da diese gewöhnlich erst bei weiter vorgeschrittener Krankheit dem Arzte sich präsentiren, und nach diesen Angaben hat sich das Uebel bald aus einer lange vorher bestandenen Warze entwickelt, die bösartig geworden sei, bald trat dasselbe gleich Anfangs als ein warzenartiger Auswuchs auf, oder der Kranke fühlte zuerst ein Knötchen im freien Lippenrande, das sich vergrössertc und aufbrach, oder er leitet den Ursprung von einer kleinen Wunde, einem Geschwür u. s. w. her. Im weitern Verlauf stellt sich das Uebel unter den bekannten Erscheinungen dar, und hebe ich nur hervor, dass in 34 Fällen, in welchen T h i e r s c h 2) den mikroskopischen Befund feststellen konnte, der Krebs der tiefgreifenden Form mit polymorpher Zellcnwucherung angehörte. Die Verbreitung geschieht bald mehr in der Richtung des freien Lijipenrandes oder nach abwärts gegen die Kinnhaut zu, so dass die destruirende Wucherung bald in transversaler, bald in verticaler Richtung grössere Ausdehnung hat. Von den Mundwinkeln aus kann sich der Krebs auf die Oberlippe und nach der Wange hin verbreiten. An der Unterlippe zerstört die fortwährend zerfallende Wucherung nach und nach den freien Theil derselben, greift auf die Kinnhaut, die Mundschleimhaut und das Zahnfleisch, selbst auf den Unterkiefer über. Auch schwellen früher oder später und zwar in sehr wechselnder Weise, so dass sich
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1) Archiv, gdndr. de m^d. 1843. Avril. — 2) Dor Epithelialkrebs, naraontlich der Haut. Eine anatomisch-klinischo Untersuchung. Loipz. 18G5. S. 186.
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Aoussoro Mundgegond. Lippen, Epithelialkr ol)8.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;289
kein besonderes Stadium der Krankheit darauf stützen lässt, die sub-maxiHären Drüsen an, und schliesslich ftilirt auch diese Art des Krebses durch fortwährende Weiterverbreitung auf dem Wege der Infection und in loco, wodurch die soiicusslichsten Zerstörungen an der Mundgegend hervorgebracht werden, zum Tode, durch Erschöpfung, mangelnde Nahrungsaufnahme u. s. w. Die Dauer der ganzen Krankheit ist sehr verschieden und sehwankt zwischen mehreren Monaten und mehreren Jahren.
Aetiologisches. Dass der Lippeukrebs so häufig an der Unterlippe und nur bei älteren Personen, und vorwaltend bei männlichen Individuen vorkommt, setzt theils gewisse körperliche Dispositionen, tiieils besondere äussere Veranlassungen voraus. Was das Alter betrifft, so hat der labiale Krebs das Auftreten bei altern Individuen mit dem Epithelialkrebs überhaupt gemein und stehen der Ansicht von Thiersch, dass demselben eine senile Verminderung der histogene-tischen Tliätigkeit von Seiten des Stromas der Epithelialgebildc, so dass diese auf Kosten von jenem wuchern und dasselbe verdrängen, zu Grunde liegt, keine Thatsachen entgegen, üb nun weiterhin der Unterlippe gegenüber anderen Gcsichtsparthicn eine besondere anatomiseh-physiologische Disposition für den Eintiütt einer Störung in jener histo-genetischen Tliätigkeit zukommt, wodurch sich das häufige Auftreten des Epithelialkrebses an der Unterlippe erklären Hose, oder ob dieser Umstand hauptsächlich der Einwirkung gewisser äusserer Einflüsse, sogenannter Gelegenheitsursachen, zuzuschreiben ist, lasse ich dahingestellt, und spreche nur die Vermuthung aus, dass für eine locale Disposition doch einige Umstände sprechen, nämlich einerseits der fast exclusive Sitz an der Unterlippe, gegenüber der Überlippe, und das vorzugsweise Ergriffenwerden der männlichen Unterlippe. Bezüglich der Gelegenheitsursachen hat man unter Anderem seit Sömmering') vielfach dem Rauchen ausect; Pfeifen, wodurch die Unterlippe gedrückt, gequetscht und gereizt werde, einen solchen EinHnss zugeschrieben, allein dagegen spricht das gar nicht seltene Vorkommen des Lippenkrebses bei Nichtrauchern, und das verhältnissmässige seltene Vorkommen des Lippenkrebses gegenüber der überaus grossen Zahl von liauchern. Führer 2) hat auf die Heizung der Unterlippe beim Rasiren hingewiesen, die stets wiederkehre, allein dieser Einwirkung ist auch die Oberlippe ausgesetzt, und gleichwohl erscheint hier der Krebs so ausserordentlich selten primär. Dagegen weist der Umstand, welcher sich
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1) Do morbis vasormn absorbent, corp. hum. P. pathologica. Trajecti ad Moc-num. 1795, p. 109. — 2) Deutscho Klin. 1851. Nr. 34. 8. 367.
Emmortf Lohrbticli dor Chirurgio II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;* ^
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aus allen statistischen Zusammenstellimgen ergibt, nämlich dass die an Lippenkrebs .leidenden Personen fast dnrchgehends der arbeitenden Klasse, zumal dem Bauernstände angehören, darauf hin, dass jedenfalls die Lebensweise Eintinss auf die Entwicklung dieses Uebels hat. Be-merkenswerth ist auch noch, dass in einzelnen Gegenden und Liinder-stricheu der Lippenkrebs häufiger als in andern ist, ja dass er an gewissen Orten gar nicht vorkommen soll '), und zwar ergibt sich aus diesen Beobachtungen ganz entschieden, dass in den warmen, milden und heissen Klimaten der Lippenkrebs selten ist. Bei uns im Canton Bern, wo das Klima an einzelnen Orten sehr rauh und wechselnd ist, kommt der Lippenkrebs sehr häufig vor u. s. w.
ßeliaiullimg. Die Excision und Cauterisation sind die einzigen rationellen Entfernungsmethoden des Lippenkrebses und zwar vorzugsweise die erstere.
Jobert2) vorsuchto nachoiiiandor die Unterbindung dor Arterien, Venen und evrciclibarcMi Ncrvenf'iidon, jodoch ohne Erfolg.
Die Cauterisation eignet sich nur für oberflächliche und beschränkte Krebse, steht der Excision aber immer nach. Nur wenn die Wucherung vollständig zerstört wird, kann auf Vernarbung gerechnet werden. Es muss daher immer ein eingreifendes Aetzmittel angewandt werden, wozu sich nach dem, was ich erfahren habe, der Aetzstoin von freier Hand nachdrücklich angewandt, am besten eignet.
Die Excision muss nach Sitz und Ausbreitung der Affection in verschiedener Weise geschehen.— 1) Sitzt der Krebs am Lippenrande mehr oder weniger tief an der Lippe sich heraberstreckend, so schneidet man dasselbe in Form eines Keils mit nach unten gerichteter Spitze aus. Es ist der Keilschnitt der Lippenform nach das zweckmäs-sigste Verfahren. Während ein den Kopf des zu Operirenden haltender Gehilfe zugleich die Maxillarterlen auf dem Unterkiefer eomprimirt, fasst man mit Daumen und Zeigefinger der linken Hand den entarteten Lippen-raud, zieht denselben gegen sich um die Lippe zu spannen, und macht mit einem grösseren geraden oder bauchigen Messer zuerst auf der einen und dann auf der andern Seite die seitlichen convergirenden Schnitte, worauf der allfällig noch hinten am Kiefer hängende Lappen abgetrennt wird. Die Vereinigung der Wunde kann durch die umschlungene Naht, oder durch die Knopfnaht, oder durch eine gemischte Naht geschehen. Wegen der grossen Dehnbarkeit der Lippe kann ein grosses Stück aus derselben genommen und gleichwohl die Wunde vereinigt
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1) Lortot, Essai monograph, sur lo prdtendu Cancroid labial. These, Par. 1861. p. 50 et sei. — 2) Gaz des Höp. 1849. Juill,
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werden. Ich habe mehrmals gegen zwei Drittlioile der Lippe entfernt und doch nicht einen zu engen Mund erhalten, Bei grösscren Snb-stanzverlusteu müssen die Schnittlappeu durcli Ablösen vom Kiefer verschiebbarer gemacht werden. Spannt die Haut nach der Vereinigung sehr, oder wäre diese gar nicht möglich, so können die von Diet-fenhach ') empfohlenen senkrechten penetrirenden Einschnitte in den untern Thcil der Wange l'/j bis 2quot; von der Wunde entfernt mit Nutzen angewandt werden. — 2) Nimmt die krebshafte Affection nur den freien Lippenrand ein und zwar in grösscrer Ausdehnung, so dass zur Entfernung derselben ein allzugrosser Keil ausgeschnitten werden müsste, so ist die transversale Excision vortheilhafter, welche mit dem Messer so gemacht wird, dass man zuerst an der äussern Grenze der Affection von einem Mundwinkel zum andern einen flachen Eogen-schnitt, dann an der Schleimhautfläche den Regreuzungsschnitt bildet und das umschnittene Stück bis zur Tiefe der Affection womöglich so excidirt, dass vom rothen Lippenrande ein zur Besäumung des Lippenrestes hinreichendes Stück übrig bleibt. Heide Wundränder werden durch die Knopfnaht miteinander vereinigt, wodurch wieder ein rother Lippensaum gebildet ist. Macht man den Bogenschnitt nicht von einem Wimdwinkel zum andern, so wird die Breite des Lippensaumus ungleich. Ist die Lippe lang und schlaff, so kann mau derselben später noch ein Keilstück in der Mitte entnehmen, wie ich in einem Falle bei einem 78jährigen Manne, der eine lange und vorstehende Unterlippe hatte, zu wesentlich besserer Gestaltung der Lippe gethan habe. — 3) Nimmt der Krebs die Mund wink elgegend ein, so umschneidet man ihn durch zwei elliptische Schnitte, die am Mundwinkel zusammentreffen. — 4) Befindet sich die Entartimg unterhalb dos Lippenrandes , so dass dieser frei und der untere Theil der Lippe oder die Kinngegend ergriffen ist, wie das bei Becidiven öfters beobachtet wird, so kann es je nach #9632;gt;der Form und Ausdehnung der Affection vortheilhafter sein, den Lippenrand zu belassen, und das Entartete durch zwei vertical oder horizontal verlaufende elliptische Schnitte zu umfassen. Oder man exstirpirt durch einen Dreieckschnitt mit nach auf- oder abwärts gerichteter Basis, und verlängert von hier aus den Schnitt nach den Seiten, lösst die so gebildeten Lappen von der Grundfläche ab, bis sie miteinander vereinigt werden können. — 6) Geht soviel von der Unterlippe verloren, dass dieselbe durch einfache Wundvereinigung nicht mehr herstellbar ist, so muss mit der Excision eine plastische üpera-
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I) Opor. Chir. I. 1844. S. 419.
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tion verbunden werden, bezüglich welcher ich auf die Chiloplastik verweise.
Es versteht sich von seihst, class man stets an den sieht- mul fühlbaren Grenzen der Affection operircn muss, um keine Krebskeime zurückzulassen. Gleichwohl ist das auch bei der grössten Umsicht nicht immer möglich, da jene ihrer Kleinheit wegen eben nicht erkennbar sind, und doch kann man auch nicht aufs Gerathewohl hin wenigstens scheinbar gesunde Thcile der Lippe mitcntfei-nen, zumal da auch durch ein solches verstümmelndes Verfahren der frühere oder spätere Eintritt von Reeidiven doch nicht verhütet wird. Diese treten entweder an der Narbonstellc oder mehr weniger davon entfernt, oder an ganz andern Orten auf. Man wird dann von Neuem operircn, so lange eine Exstirpation ohne zu grosse Verstümmelung noch möglich ist, worüber die Ansichten verschieden sein können.
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Capitel III. Wunden und (xescliwüre der Lippen. 1. Wunden der Lippen.
Wunden der Lippenränder entstehen durch in den Mund genommene schneidende, stechende Gegenstände, bisweilen auch durch Wirkung der eigenen Zähne.
In einem Falle sali icli einen einzelnen oltern Schneidczalm so fest in die Unterlippe eingeblssen, dass der Mund erst geöfl'net werden konnte, naelidem ich die Lippe neben dem Zahn eingeschnitten, und diesen so frei gemacht hatte.
Ganz oberflächliche Wunden der Art können sich selbst überlassen , oder mit Collodium gedeckt werden, klaffende sind zu nähen, wenn jede Entstellung vermieden werden soll.—Wunden der äussern Lippenfläche sind meistens durch klebende Mittel hinreichend zu vereinigen.— Penetrirende Wunden dagegen, zumal in verticaler Richtung, sind stets durch Naht zu schliessen. Wären die Wundränder unregelmässig, so müssten diese vorerst eben geschnitten werden, um eine freie lineare Narbe zu erhalten.
2. Geschwüre der Lippen.
Diese können die äussere Lippenflächo, die Lippenränder und die Mundwinkel einnehmen.
1) Schwärungen der äussern Lippenfläche sind grösstentheils ekzematöser, impetiginöser, lupöser Art u. s. w., und bald auf die Lippen beschränkt, bald mit ausgebreiteter Gesichtsschwärung in Zusam-
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Aeussere Mundgegend. Lippen, Geschwüre.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;293
menhang. Die meisten derselben bieten keine lokalen Besonderheiten dar. — 2) Geschwüre der Lippenränder und Mundwinkel. Die häutigsten derselben sind die sogenannten aufgesprungenen Lippen und syphilitische Geschwüre. Immer heilen solche Geschwüre, zumal der Mundwinkel; schwierig wegen der vielfältigen Bewegungen des Mundes, a) Die aufgesprungenen Lippen zeigen sich häufiger bei Kindern als Erwachsenen, namentlich bei Individuen mit wulstigen aufgeworfenen Lippen und mit zarter Haut, viel häufiger an dorTJnter-als Oberlippe, gewöhnlich an einer der senkrechten Furchen, welche die Lippenränder in grosser Zahl zeigen. Die Veranlassung gibt eine Sprengung der sei es durch Kälte oder Fieberhitze trocken und spröde gewordenen Oberhaut in Folge einer starken Dehnung des Lippen-randes beim Lachen, Sprechen, Essen u. s.w. Manchmal bestehen mehrere solcher Fissuren, zuweilen nur eine grössere, und dann meistens in der Mitte. Durch die fortwährende Bewegung der Lippen wird die kleine Wunde immer wieder aufgerissen, und es bildet sich eine schwärende Fissur, welche sehr lästig ist, Schmerzen verursacht und öfters blutet. Geht die Fissur tiefer, so kann nach der Vernarbung eine sehr merkbare Furche zurückbleiben. Der Ausbildung solcher Geschwüre wird bei vorhandener Disposition durch fleissige Be-f'ettung des Lippenrandes vorgebeugt. Gebildete Ulcerationen erheischen gleichfalls die Anwendung milder Salben (Lippenpommaden) oder Oele. Mitunter heilen derartige Fissuren desshalb nicht, weil der Träger die üble Gewohnheit hat, fortwährend mit der Zungenspitze jene zu berühren, was daher dem Kranken verboten werden muss, b) Syphilitische Geschwüre sind tbeils primäre, thcils seen ndäre. Die ersten sind seltener als die letzteren *) und sollen nach Einzelnen 2) meistens indurirte sein. Die letzteren zeigen sich häufig als sogenannte IHayues muqueuses in den Mundwinkeln, und sind manchmal sehr hartnäckig. Die Behandlung dieser Geschwüre geschieht nach allgemeinen Kegeln für syphilitische Affectionen.
Gapitel IV. Spaltung der Lippen. Ohiloschisma.
Spaltungen der Lippen kommen erworben und angeboren vor. Die erworbenen Lippcnspalten sind gewöhnlich Residuen nicht vereinigter Wunden, zeigen sich an verschiedenen Stellen der
1) Siogmund, Wien. mod. Wochonsohr. 1853. S. 145. — 2) Fourn ior, l'Union miSa, 1858. 19. 22. 25. 28, 36.
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294nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mundgegend.
freien Lippenränder ^ auch an den Mundwinkeln in wechselnder Aus-delmung und Richtung, und sind bisweilen mit Verziehung und Kyne-chio der Lippen verbünden. Ihre Beseitigung geschieht, wenn kein grösscrer Substanzvcrlust besteht, durch Anfrischung der Narbenränder und Vereinigung der Spalte durch die Naht. — Die angeborenen Spaltungen (Spaltbildungen) erscheinen in einer doppelten Form, je nachdem die Fissur die Mundwinkel oder die Oberlippe betrifft, erstere begründet die zu wei te Mundspalte, letztere die H asenscharte.
1. Zu weite Mundspalte. Macrostoma.
Dieser Bildungsfchler ist selten, und zeigt sich nach Grad und Art in verschiedener Weise. Meistens geht die Spaltung von den Mundwinkeln in horizontaler Richtung nach aussen, höchst selten nach aufwärts. Die Spalte, d. h. der Mund, kann so gross sein, dass er fast bis zu den Ohren reicht. Häufig sind noch andere Missbildungen vorhanden. Nur selten gab dieser Bilduugsfehler zu operativen Eingriffen Anlass. Muralt') machte bei einem Kinde mit bis zu den Ohren reichender Mundspalte den Versuch, dieselbe nach Art der Hasenscharte zu schliessen. Die Vereinigung gelang indessen nur auf einer Seite. M. Langenbeck 2) dagegen konnte eine normale Mundspaltc durch Abtragung der callosen Ränder und Anlegung der Sulnrn nodosa lier-stellen bei einein siebzehnjährigen Menschen, dessen Mundspaltc B'/üquot; Länge betrug. Ein zweiter gelungener Operationsfall ist der von Reis-maiiii 3).
2. Hasenscharte. Labium leporinum.
Erscheiiiuiigen und Folgen. Die Hasenscharte besteht in an gc-borncr, verticaler Spaltung der Oberlippe unterhalb der Nase. Die Spaltränder haben ähnliche Beschaffenheit wie die Lippenränder, sind roth, und es betrifft die Spaltung bald nur einen Theil der Lippe von unten nach oben (unvollständige Hasenscharte), bald diese ganz, selbst bis in die eine oder andere Nasenöffnung hinein (vol Istän-dige Hasenscharte), Meistens ist nur eine Spalte vorhanden (einfache Hasenscharte), welche höchst selten die Mitte der Lippe (Fiss. medianu), fast immer die eine oder andere Seite derselben (/*'lt; s s.luteralis) und zwar häufiger die linke als die rechte einnimmt. Bisweilen ist die Lippe auf beiden Seiten gespalten (doppelte Hasen-
1) Ephomcridos aoad. caosario-Loopoldinao Carolinao naturae curiosarum. No-riml). 1715. C. III ot IV. Obs. 134. p. 304, — 2) N. Bibl, f. d. Chir. u. Ophth. IV. 1828. S, 501. — B) Arch. f. klin. Chir. XI, 1869, S. 858.
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scharte), und das Mittelstück mehr oder weniger verkümmert, missstaltet. Oefters sind die Spaltlappen mit dem unterliegenden Zahnfleisch verwachsen, sowie von ungleicher Höhe und Dicke, und die Spaltränder gerade, convex oder avisgeschweift, auf beiden Seiten gleich oder ungleich, so dass der Zwischenraum mitunter ein sehr un-regehnässiges Dreieck darstellt. Reicht die Spalte in die eine oder andere Nasenöfthung, so steht der betreffende Nasenflügel weiter nach ausseri und die Nasenspitze erscheint abgeplattet.
Complicirt ist die Hasenscharte öfters durch gleichzeitige Spaltung des Alveolarfortsatzes der Oberkiefer meistens an der Stelle zwischen den Schneidezähnen und dem Eckzahne, welche Spaltung sich häufig bis durch den harten und weichen Gaumen fortsetzt, so dass Mund- und Nasenhöhle miteinander communieiren (Wolfsrachen). Die Knoehenspalte befindet sich entsprechend der labialen Fissur bald nur auf der einen (einfacher), bald auf beiden Seiten (doppel te r Wolfsrachen). Wenn übrigens auch keine Knochenspalte besteht, so findet man doch meistens die vordere Kieferfläche weniger gewölbt, oder es ragt ein Kiefer vor dem andern etwas hervor. Bei lateraler Kieferspalte steht die Nasenscheidewand immer schräg nach der entgegengesetzten Seite hin, was einen Schiefstand der Nase begründet, auch ist die Nasenöffnung auf der Spaltseito verbreitert. Beim doppelten Wolfsrachen hängt die Scheidewand mit dem mittleren Knoehenstück zusammen, das gewöhnlich missstaltet vorsteht, und bei älteren Kindern nach vorn gerichtete Zähne trägt. Bei medianer Spalte fehlt zuweilen die Scheidewand der Nase, und diese hat unten eine platte Gestalt. Höhere Grade dieses Bildungsfehlers sind bisweilen von Mangel des Geruchsnerven und einzelner Hirntheile begleitetl).
Ausser der bedeutenden Entstellung hat die Hasenscharte noch die Uebelstände, dass sie das Saugen, wenn auch nicht unmöglich macht, doch mehr oder weniger erschwert und später die Aussprache besonders der Lippenbuchstaben wesentlich behindert. 1st zugleich Wolfsrachen vorhanden, so hat die Ernährung des Kindes die gröss-ten Schwierigkeiten, indem das Saugen nur höchst unvollkommen, zuweilen gar nicht geschehen kann, und künstlich in den Mund gebrachte Flüssigkeiten durch die Nase wieder austreten. Grlindo genug, warum gegen diesen Bihlungsfehler gewöhnlich frühzeitig chirurgische Hülfe in Anspruch genommen wird.
Elltstelinilg. Diese Missstaltung beruht auf einer Bildungshemmung. In einer frühem Fötalperiode sind die Überkiefer- und Gau-
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1) Dubrouil, Gaz. mlt;M. do Par. 1835, Nro, 16,
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296nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mundgegend.
nienbciiio durch den Zwischenkioferknochen getrennt. Wird nun die Verwaohsmiff dieses Knoclien mit den Kiefern auf welclie Weise immer aufgehalten, oder findet dieselbe nur einseitig oder auch gar nicht statt, so bleiben die verschiedenen erwähnten Spaltungen zurück, nämlich im ersten Falle nur Hasenscharte, einfache oder doppelte, je nachdem die Vereinigung nur auf einer oder auf beiden Seiten verzögert worden ist, im zweiten Falle zugleich ein Wolfsrachen, und im dritten Falle doppelter Wolfsrachen. Die einfache Spaltung ist fast immer eine laterale und nur scheinbar bisweilen in der Mittellinie gelegen, mit Ausnabme derjenigen selten vorkommenden Medianspalten, wo zugleich die Nasenscheidewand mangelt, weil hier auch das (gt;s inlerniaaiUlare, das gleichsam als Auswuchs des untern vordern Vomertheils zu betrachten ist, gänzlich zu fehlen scheint. Nicht selten ist die Hasenscharte ein angeerbter Eildungsfehler 1), und bemerkenswerth ist noch, dass man in einzelnen Fällen eine der angebornen Lippenspalte nach Sitz und Form entsprechende Narbe beobachtet, wie wenn hier spontane Verwachsung einer früher bestandenen Scharte stattgefunden hätte. Zuweilen findet man nur eine theil-weise Vernarbung, indem der untere Theil der Lippe noch gespalten ist, und nur der obere eine Narbe zeigt.
Behandlung. Die Hasenscharte kann nur durch eine Operation geheilt werden, darin bestehend, dass man die Spaltränder wund macht, und zu erster Vereinigung zusammenbringt. — Was den Zeitpunkt für diese Operation betrifft, so ist man zuweilen durch die bestehenden Functionsstörungen genöthigt, sogleich oder wenigstens kurze Zeit nach der Geburt die Schliessung der Spalte zu bewerkstelligen. In andern Fällen kann die Operationszeit willkührlich festgesetzt werden, und dann lässt man zweckmässig die ersten Lebensmonate vorübergehen, bis der Säugling etwas erstarkt ist, macht die Operation aber noch vor dem Eintritte des ersten Zahnausbruches, also vor dem siebenten Monate, weil das natürliche Verlangen besteht, so bald als möglich den entstellenden Bildungsfchlcr beseitigt zu sehen, weil erfah-rungsgemäss in diesem Alter die Operation ganz gut von den Kindern ertragen wird, und weil der nachtheilige Einfluss, welchen die Lippenspalte immerhin auf die Ausbildung der vordern Zähne und auf die Aussprache hat, dadurch wegfällt. Bei gleichzeitig bestehenden Knochenspalten werde die Operation um so weniger verschoben, weil durch frühzeitige Schliessung der Lippenspalte auch die Schliessung der Knochenfissur in hohem Grade begünstigt wird. Ist diese erste Zeit
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1) Demavquay, Gaz, mdd. do Par. 1845. Janv.
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versäumt worden, so operire man wenigstens nicht zu einer Zeit, wo Reizorschoinungen in Folge Zahndurchbrnchs vorhanden sind. Uebcr-haupt aber muss das Kind zur Zeit der Operation gesund sein.
Capitel V. Operation der Hasenscharte.
Diese Operation gehört zu den schwierigeren, theils weil sie an kleinen Kindern vorzunehmen ist, theils weil sie auf das exaeteste ausgeführt werden und vollständig gelingen muss, um ganz zu befriedigen. Vor derselben lässt man das Kind möglichst lange wach erhalten und gehörig abfüttern, damit es längere Zeit nachher ruhig bleibt. Zur Operation selbst wickelt man dasselbe, nur Hals und Kopf frei lassend, mit einer breiten Binde -ein, um es wehrlos zu machen, und lässt es von
einer Wärterin oder einem Gehilfen sitzend auf dem Schoosse halten. *
Aeltere Kinder werden chloroformirt. Ein anderer Gehilfe hält den Kopf so, dass das Gesicht verticalo Stellung hat, um das Einflicssen des Blutes in die Mundhöhle zu vorhindern, drängt zugleich mit den seitlich flach aufgelegten Händen die Backenhaut etwas nach vorwärts und eomprimirt die Maxillararterien auf dem Unterkiefer.
Das Operationsverfahrcn ist mehr oder weniger verschieden, je nachdem es sich um eine einseitige oder doppelseitige Hasenscharte, oder um eine durch Wolfsrachen complicirte handelt.
1) Operation der einseitigen Hasenscharte.
Das einfachste Verfahren besteht darin, dass man die Spaltlappen, in so weit sie mit dem Kiefer in Verbindung stehen, ablöst, und dann die rothen Spaltränder abträgt, so dass ein regelmässiges Wunddreieck gebildet wird, und die rothen Bändet1 der Spaltlappen vollständig entfernt sind. Mail kann mit der Scheorc und mit dem Messer opo-riren. In beiden Fällen hält man zum Abschneiden den Spaltrand an der untersten Ecke mit den Fingern oder mit einer Hakenpiucette. Mit der Scheere schneidet man von unten nach oben, das Messer sticht man etwas oberhalb des Spaltwinkels neben dem Spaltrande ein, und trägt denselben durch Herabziehen des Messers ab. Die Scheere eignet sich mehr für dünne, häutige Lippen, das Messer mehr für dicke, wulstige. Die Vereinigung der Wundränder muss möglichst genau durch die umschlungene Naht geschehen. Andere ziehen die Knopfnaht vor. Wird die Naht gut angelegt, so können beide dienen. Im Allgemeinen ziehe ich die erstere vor. Frühzeitiges Ausziehen der Nadeln trägt wesentlich zur Erreichung einer schönen
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Heilung bei. Mit diesem Verfahren erzielt man ganz gute Resultate, wenn die Scharte regelmässig und in keiner Weise complicirt ist. Nun aber ist das Gegentheil der gewöhnliche Fall, und um auch unter solchen Verhältnissen befriedigenden Erfolg zu erhalten, ist jenes einfache Verfahren in mehrfacher Hinsicht zu modificiren, welche Modificationen sich beziehen können: a) auf die Ablösung der Spaltlappeu, b) auf den Zuschnitt derselben, c) auf die A n-legung der Naht.
Ad a) Ablösung der Spaltlappen. 1) Eei sehr breiten Spalten wird die Vereinigung der Wundränder dadurch erzielt, dass man die Spaltlappen in grösserem Umfange von den Oberkiefern ablöst und zwar von den Knochen. Die anfänglich ergiebige Blutung ist gewöhnlich nur von kurzer Dauer. — 2) Wenn der eine Spaltlappen gute Stellung hat, der andere aber verzogen erscheint, so ist es vortheilhaft, nur diesen in grösserem Umfange abzulösen. Nach der Zusammenheftung verhindert der festsitzende Lappen eine Verziehung des andern. — 3) Bei in die Nasonöffiiung reichender Spalte mit abgeflachtem und nach aussen gerücktem Nasenflügel, wie das bei der Complication mit Wolfsrachen sich häufig findet, muss nicht blos der äussere labiale Lappen, sondern auch noch der auf dem Nasenfortsatze des Oberkiefers festsitzende Nasenflügel von seiner Grundfläche gelöst und nebst der angrenzenden Backenhaut verschiebbar gemacht werden. — 4) Bisweilen ist die Verschiebbarkeit und Nachgiebigkeit weit auseinander stehender Spaltlappen dadurch zu vermehren, dass man im Umfange derselben noch Hilfsschnitte anbringt, namentlich einen Querschnitt unterhalb der Nase gegen die Wange hin, oder Seitenschnitte in der Nasolabialfalte. Die Zwcck-mässigkeit solcher Schnitte und die beste Art ihrer Anlegung ergeben sich vorzüglich aus der Spannung der Theilc nach angelegter Naht.
Ad b) Zuschnitt der Spaltlappen. Dieser ist in der mannigfaltigsten Weise modificirt worden, theils um eine höhere Oberlippe zu erhalten, theils um den Einkniff am freien Lippenrande zu vermeiden, welcher bei dem einfachen Verfahren meistens zurückbleibt, theils endlich um die Bildung einer durchsetzenden vertiealen Lippennarbe zu verhüten. Wir haben in der zweiten Auflage unseres Lehrbuches ') die hieher gehörigen Vorfahren ziemlich vollständig angegeben, beschränken uns aber hier auf Angabe der folgenden, welche wir für bcachtungswerth halten:
Eine künstliche Verlängerung beider Spaltränder
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i) II. S. 5io.
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ist bei kurzer Oberlippe zweckmässig und kann erreicht werden: a) Durch con cave n Ausschnitt der Spaltränder, ein schon lange geübtes, besonders aber durch P d t r e q u i n 1) spcciell empfohlenes Verfahren. Weniger zweckmässig ist der von Einzelnen angegebene Winkclschnitt mit einspringendem 2) oder mit vorspringendem 8) stumpfen Winkel. — ß) Durch Verwendung der rothen Spaltriinder zur Verlängerung der vertiealen Lippenwunde nach Malgaigne''). Man trennt die rothen Spaltränder von oben herab nur bis zu den Ecken, so dass sie mit dem horizontalen Lippensaume in Verbindung bleiben und herabhängende Lappen bilden, die dann so zugeschnitten, namentlich gekürzt werden, dass bei der Vereinigung der Wundränder am freien Lippenrande ein etwas vorstehender Zapfen bleibt.
Eine künstliche Verlängerung nur eines Spaltrandos ist dann zweckmässig, selbst nothwendig, wenn ein Spaltrand viel kürzer als der andere ist. Man schneidet hier entweder nur den kurzem Spaltrand concav aus, oder man verlegt den Spaltwinkel auf den obern Theil des längern Spaltrandes, welches Verfahren ich zum erstenmal im Mai 185G bei einem sechsjährigen Kinde ausführte5).
Um eine die Lippe ganz durchsetzende verticale Narbe und dadurch den am freien Lippenrande gewöhnlich zurückbleibenden Einkniff zu verhüten, kann das Verfahren von Mirault6) dienen, wobei nur an einem Spaltlappen wie bei Malgaignes Operation ein herabhängender Lappen aus dem rothen Spaltrande gebildet wird, während man auf der andern Seite denselben abträgt, und zwar so, dass noch vom horizontalen Lippensaume ein Stück in schräger Richtung weggenommen wird, an welche Stelle dann der herabhängende Lappen der andern Seite kommt. Den zu verwendeiiden Lappen entnimmt man demjenigen Spaltrande, welcher den breiteren und dickeren rothen Saum hat, der in der Hegel den Innern Spaltlappen angehört.
Ad c) N a h t an 1 e'g u n g. Reicht die Spalte bis in die Nasenöffnung hinein, und ist der Nasenflügel nach aussen gerückt, so muss mit der Lippennaht auch noch eine Nasen naht angelegt werden, um den abstehenden Nasenflügel herbeizuziehen und die bis in die Nasenöffnung gehende Spalte hinreichend zu schliesscn. Diese Naht soll nur eine halbseitige d. h. nur einen Nasenflügel betreffende sein, und kön-
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1) Bull, gdndr. do Thdrap. XIX. 1840. p. 103. — 2) Borg, Gaz. mod. do Par. 1842. p. 218. — 3) Sodillot, Gaz. hobdom. 1859. p. 296. — 4) Journ. do chir. II. 1844. p. 1. — 6) Lolub. d. Chir. 2. Aufl. II. S. 513. — 6) Journ. do chir. II. 1844. p. 258. III. p. 1. — Auch Langonbock (Busch, Chirurgische Beobachtungen. Berl. 1854. S. 38) übt dieses Verfahren,
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nen wir hiefür die von uns schon früher mitgetheilte Zapfennaht1) empfehlen. Als Zapfen dienen kleine planconvexe Seheibchen von Holz mit einer üeft'nung in der Mitte, Durch diese Oeftining eines Hcheibchens werden die Enden eines mit einer Wundnadel versehenen doppelten Fadens gesteckt und mehrfach geknotet, damit das Seheibchen nicht mehr austreten kann. Die Convexitiit desselben ist gegen die Nadel gerichtet. Diese wird nun vom normalen Nasenloche aus durch das Septum geführt und dann von der Spalte aus hinter dem Nasenflügel durchgestochen, liieraufschneidet man die Nadel ab, führt die Fadenenden durch ein zweites Scheibchen mit gegen die Nase gerichteter Convexitiit, legt zwischen die Fadenenden auf die platte Fläche des Sclieibchens eine kleine Walze von Holz und knüpft über dieser die Fadenenden so fest zusammen, dass Nasenflügel und Septum sich fast berühren. Die Nasennaht wird vor der Lippennaht angelegt und auch erst nach dieser entfernt. Will man den abgeflachten Nasenflügel nicht blos in horizontaler llichtung herbei-, sondern zugleich etwas herabziehen, so sticht man die Nadel hinter dem Nasenflügel etwas höher aus, so dass der Faden in schräger liiehtung gegen das Septum herabsteigt,
2) Operation der doppelseitigen Hasenscharte,
Bei dieser wird das Operationsverfahren durch die Beschaffenheit des Mittelstückes bestimmt. Die in Betracht kommenden Verhältnisse sind:
Ist das Mittelstück nach Grosse, Form, Farbe u, s. w. nicht verwendbar, so trägt man dasselbe von der vordem Kieferflächc ab und behandelt die Spalte wie eine einfache breite.
Bietet aber das Mittelstück brauchbares Material, so hängt die Art seiner Verwendung von seiner Grössc und Form ab, —
a)nbsp; 1st dasselbe lang genug, um ein ganzes Mittclstück zu bilden, so verwundet man seine seitlichen Ränder und heftet sie mit den gleichfalls wund gemachten Rändern der Seitenlappcn entweder durch eine. Reihe von Heften, welche das Mittelstück durchsetzen, oder wenn dieses Breite genug hat, durch eine doppelte links und rechts zusammen, —
b)nbsp; Ist das Mittclstück nur kurz, so lässt sich dasselbe gewöhnlich am besten in dreieckig zugeschnittener Form vorwenden, sei es je nach der Gestalt des Stückes mit nach unten oder nach oben gerichteter Spitze, Im ersten Falle trägt man die Ränder der Seitenlappcn in go-gewöhnlicher Weise ab, und die vereinigte Wnndc erhält die Gestalt
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1) 2. Aufl. dieses Lohrb. II. S. 516.
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eines Y. Im letzten werden die rotlien Ränder der Seitenlappen zur Bildung eines mittleren Lippenrandes unter der Basis des Mittelstücks verwandt. #9632;— c) Das letztere kann auch geschehen, wenn dein kurzen Mittelstück seiner Beschaftenhoit nach eine viereckige Form zu geben ist.
3) Operation der Hasenscharte mit Wolfsrachen complicirt.
Bei dieser Complication ist die Operation der Lippenapalte am schwierigsten, weil diese immer grosse Breite hat und der Zwischcn-kict'erknochon mehr oder weniger vorsteht. Uebrigons ist die Operation auch hier schwieriger, wenn die Kieferspalte nicht blos einseitig, sondern doppelseitig besteht.
Bei einseitiger Kieferspalte ist das Verfahren in Anwendung zu bringen, welches für breite Lippenspalten angegeben worden ist, namentlich uiniangreiche Ablösung der Spaltlappcn, zumal der äusse-ren, sowie dos nach auswärts verzogenen Nasenflügels und Anlegung einer einseitigen Nasennaht.
Bei doppelseitiger Kieferspalto muss gewöhnlich zuerst, um die Schliessung der labialen Fissur zu ermöglichen, der vorstehende Zwischenkieferknochen r 6 8 eci rt oder zurückgedrängt werden.
a)nbsp; Die Ecsoction der vorstehenden Kieferknochen ist zwar nicht schwer auszuführen, hintorlüsst aber eine nicht unbeträchtliche Entstellung schon durch den dadurch bedingten Verlust der vordem Zähne. Ausserdem ist die dadurch vcranlasste Blutung mitunter nicht unbedeutend. Man musste schon das Glüheisen dagegen in Anwendung bi'ingen. Dieses Verfahren ist daher nur dann zu empfehlen, wenn der Vorsprung einen unförmlichen Knochcnwulst bildet. Zuerst wird ein vorhandenes, noch brauchbares ilaiitstück vom Knochen abgelöst und als Lappen nach aufwärts geschlagen und dann mit Zange oder Scheere der Kno-chenvorsprung weggenommen.
b)nbsp; Die Zurückdrängung der vorstehenden Knochenpartie ist in verschiedener Weise versucht worden. — a) Durch anhaltenden Druck auf das vorstehende Kieferstück mittels Binden, Heftpflaster-Streifen, federnder Pelotteu u. dgl. Gewöhnlich ist dieses Hilfsmittel nicht ausreichend und schadet durch Zeitverschwendung. — ß) Durch gewaltsames Zurückbiegen des Kieferstückes nach Gensoul1). Er fasst den fehlerhaft stehenden Knochentheil, nachdem die Haut von ihm abgetrennt worden ist, mit einer breiten gezähnten Zange und biegt
1) Notizen a. d. Geb. d. Natur- U, Heilk. XXVIII. S. 6. Velpean, radd. optir. 11. 1839. p. 503.
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ihn gewaltsana zurück. Trügt der Knochen schon Zähne, so werden diese vorher ausgezogen. Dieses Verfahren ist insofern einigermassen bedenklich^ als sein Erfolg einen Bruch der Nasensclieidewand voraussetzt, dieser aber unter Umständen eine gefährliche Richtung und Ausdehnung annehmen könnte. — y) Durch Zurückhiegung nach vor-geiniichtcr Incision oder Excision eines Theiis der Nasenscheidewand. Die Incision wurde theiis in horizontaler Richtung von vorn nach hinten oberhalb des Zwischenkieferknochen '), theiis in verticaler Richtung von unten nach oben hinter dem Intermaxillarknochen 2) gemacht, erleichtert aber, wenn sie nicht sehr ergiebig ausfällt, nur wenig die Geradstellung der Knochen. Zweckmässiger ist die Excision eines Keilstückes aus der Nasensclieidewand mit nach oben gerichteter Spitze hinter dem Intermaxillarknoclien nach Blandin3). Womöglich sei der Keil so hoch und breit, als der Vorsprung des Inter-maxillarknoehens beträgt. Schattenseiten dieser Operation sind, dassdie Blutung, namentlich aus der Ar. nasn-palalina, nicht unbedeutend und die Verwachsung der Wundränder zweifelhaft ist. Der Blutung lässt sich einigermassen dadurch vorbeugen, dass man einige Linien oberhalb des untern freien Randes der Nasenscheidewand Ligaturen durchführt und nach unten diesseits und jenseits der Schnittlinie knotet, wie in einem Falle Bruns*) und in einem andern Steinlin 5) mit Erfolg gethan haben. Nach Bardeleben9) soll man zuerst die Schleimbaut von der Scheidewand abdrängen, nachdem jene am untern Rande eingeschnitten worden ist. — Sind die Kinder durch die Blutung sehr iin-gegriffen, so muss die Operation der Lippenspalte, zumal diese unter solchen Verhältnissen auch eine eomplicirte und namentlich wegen der umfangreichen Abtrennung der Lippentheile von den Knochen blutige ist, verschoben werden.
Oefters sind bei Hasenscharten - Operationen noch verbessernde N achoperat ionen nothwendig.
Capitel VI.
Verengung und Verscliliessnng des Mundes.
1. Verengung des Mundes, Stomatostenosis. a) Erworbene Mundverengung. Stomatostenosis acquisita.
Entstellung. Diese Verengung kann bedingt sein durch grosse Substanzverluste an den LipjJon in Folge von Excision ausgebreiteter
1) B. Langcnbcck, G. Otto, Do labio et palato dnplicitcr fisso etc. Diss. Berol. 185G. p. 22. — 2) Bruns, Ilandb. d. prakt. Chir. 2, Abthell. Tiibmg. 1859. S. 346. — 8) Journ. de chir. 1843. Janv. Suppl. 1. — 4) L, c. S. 355. — 5) Archiv f. kl. Chir. III. 1862. S. 125. — 6) Hoffmann, deutsche Klin. 1869, Nro. 2, S. 21.
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Lippenkrebse, eine der häufigsten Veranlassungen, oder durch Ulcera-tionen au den Lippenrändern und im Umfange derselben, die theils yubstanzVerlust, theils bedeutende Contraction der Gewebe, theils Verwachsung der Oberflächen zur Folge haben, wie das bei lupösen, vario-lösen und mercuriellen Schwärungen, bei Verbrennungen und Verätzungen, zximal durch Säuren, vorkommen kann.
Erscheinungen und Folgen. Bei der ersten Entstehungsweise sind die Mundwinkel einander nahe gerückt und die Mundöffnung hat eine mehr rundliche als längliche Gestalt, wobei übrigens die Lippenränder von normaler Beschaffenheit und ausdelmsam sein können. Bei den durch Ulceration entstandenen Storaatosteuosen stellt die Mundöffnung eine enge Spalte, ein rundliches Loch, oder auch eine ganz unregel-müssige Oeflhung dar. Die rothen Lippeuränder sind theilweise oder ganz zerstört, statt ihrer findet man einen verschieden gefärbten, unregel-mässigen Narbenrand, der unnachgiebig ist, und eine solche narbige Beschaffenheit hat bisweilen die ganze äussere Mundgegend. Auch findet man zuweilen noch Synechie der innern Lippen- und Backen-fläche mit dem Zahnfleisch, wodurch die Bewegung des Unterkiefers in hohem Grade behindert ist. Dieser Zustand entstellt nicht blos, sondern beeinträchtigt auch das Sprechen, die Nahrungsaufnahme, das Kauen, somit die Ernährung, begünstigt die Bildung von Weinstein an den Zähnen, begründet üblen Geruch aus dem Munde und ist daher nicht blos ein sehr unangenehmes, sondern mitunter auch lebensgefährliches Ucbel.
Behandlung. Man hat auf verschiedenen Wegen die verengte Mundspalte zu vergrössern versucht, als: — 1) Durch mechanische Er-woiterungsmittel (Pressschwamm, eigene Dilatatorion') u. dergl.). — 2) Durch ergiebige Spaltung der Weichtheile von der vorhandenen Ooffnung aus nach den Seiten hin und durch Einlegung fremder Körper, um die Wiederverwachsung zu verhindern2). — 3) Durch Bildung von Oeffnungen an den Stellen, wo die Mundwinkel sein sollen, und durch nachherige Spaltung der Weichtheile zwischen diesen Oeffnungen und der bestehenden Mundspalte8). — 4) Durch plastische Mundbildung.
Von diesen Verfahren vorspricht nur das letztere, die plastische Mundbildung (Stomatoplastice, S tomatopoesis), einen genügenden Erfolg, denn die mechanischen Erweitenmgsmittel helfen
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1) Hartig, Beschreib, eines neuen Apparates u. s. w. Braunschweig 1841. — 2) Boyer, Chirurg. Krankh. VI. S. 167. — 3) Krüger-Hansen, Journ. d. Chir, u, Augenh, IV, 1822, S. 543.
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gewöhnlich nichts, nach der einfachen Spaltung tritt Wiederverwach-sung ein, und wenn die präliminäre Anlegung von Oeffnungen auch die letztere verhindern sollte, so. fehlt doch den neuen Spalten links und rechts die rothe Besäunuing des Randes. Die Mundbildung besteht darin, dass man links und rechts in entsprechender Ausdehnung die 51 undspalte erweitert, so dass die Wundränder und -Winkel mit Schleimhaut besetzt werden können. Wer neck1) und Dieffen-baoamp;*) scheinen solche Operationen zuerst ausgeführt zu haben. Um hinreichende Schleimhaut zur Besiiumung zu erhalten, darf diellaut nicht blos gespalten werden, sondern muss man kleine Streifen mit Belassung der Schleimhaut und des submueösen Bindegewebes aussehneiden. Wer neck spaltete zuerst die Mundöffnung nach den Seiten und schnitt dann erst die von der Schleimhaut abzulösenden llautstreifen aus. Zweckmiissiger ist das Verfahren Di e ff enbachs, welcher bei gespannter Haut zuerst die Hautstreifen mit einem kleinen Bogen-schnitt aussen bis auf die Schleimhaut exeidirt, dann diese in der Mitte spaltet, und nun die Besäinuung vornimmt. Ob man hiezu wie D i e f-fenbach eine kleine spitze Scheere oder ein Messer verwenden will, mag jedem Chirurgen selbst überlassen bleiben. Um die Mundwinkel gut besäumen zu können, spaltet mau die Schleimhaut nur bis zu einigen Linien Entfernung von denselben.
Besondere Verhältnisse können einige Modificationen dieser Operationen erheischen, als: — 1) Fehlt die Lippenschleimhaut an der zu spaltenden Stelle, wie z. B. in Fällen von Verwachsung der innern Lippenfläche mit dem Zahnfleisch, welche vorher getrennt werden musste, so sucht man wenigstens zum Ueberziehen der Mundwinkel von der innern Backenfläclie die hiezu nöthige Schleimhaut zu gewinnen (Wer-' neck). — 2) 1st weder von den Lippen noch von den Wangen Schleimhaut zu erhalten, so kann man nach Wer neck an der Stelle der Mundwinkel aus den Weichtheilcn durch zwei schräge Schnitte einen dreieckigen Lappen bilden, dessen Basis nach aussen sieht, und diesen, nachdem er zuerst an seiner Innenfläche durch Abtragung einer Ge-websfläche verdünnt und wund gemacht worden ist, nach einwärts umklappen und mit der gleichfalls zuerst wundgemachten innern Backenfläche mittels einer durchgezogenen Fadeiischliugc befestigen. Natürlich kann von einem solchen Verfahren mehr nicht als Vergrösserung
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1) Journ. d. Chir. u. Aiigenli. XIV. 1830. S. 202. Ueb. d. kiinstl. Mundwinkelquot; Ui Lippenbildung durch blutige Umschlaguiig der Mundhaut. Zuerst imichto er diese Operation 1817 in Salzburg. — 2) Erfahrungen üb. d. Wiederhorstcllung zerstörter Thoile u, s. w. Abth. III. S. 65. Kust's Mag. XXV. S. 383,
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der Mundöffnung erwartet werden. — 3) raquo;Sind mit der Stomatostcnose Adhäsionen der innern Lippen- und Wangenfliiclio verbunden, so nilis-sen diese theils vor, theils nacli der Spaltung der Mundwinkel getrennt werden. — 4) Besteht mit der Mundverengung ungleich ein grösserer Lippendefect, so dass die Zähne bloss liegen, dann ist der Fall sehr schwierig, und nur durch Vereinigung der Mimdbildung mit der Lippenbildung kann der Zustand verbessert werden.
b) Angeborene zu engeMundspalte. Microstoma congenitum. Dieser Bildungsfehlcr scheint selten zu sein. v. Amnion1) hat zwei Fälle davon gesehen. In beiden erschien die Mundöffnung rund, mit angeschwollenen, wie absichtlich zugespitzten, gefalteten Lippenrändern und so eng, dass man den kleinen Finger kaum einführen konnte, dabei war der Unterkiefer kleiner, spitz geformt und durch die Muskeln fest an die Oberkiefer gedrückt. In einem Falle war zugleich eine schmale Spalte im harten und weichen Gaumen. Beide Kinder konnten nicht saugen. Das eine starb acht Tage nach der Geburt. Dem andern brachte man öfters den kleinen Finger in den Mund, später wandte man Prcssschwamm an, was guten Erfolg gehabt haben soll. Braun2) theilt von einem mit Mangel des Unterkiefers geborenen Mädchen, das eine Stunde nach der Geburt starb, mit, dass statt des Mundes eine von einem wulstigen Bande umgebene unregelmässige Oeffnung bestand, die gut eine Sonde durcbliess.
2. Verschliessung des Mundes. Atresia, imperforatio oris. Diese kommt nur angeboren vor, und scheint sehr selten zu sein. Büchner3) berichtet von der Geburt eines sonst wohlgebildeten Knaben, dessen freie Lippenränder fest und vollstiindig miteinander verwachsen waren. Ein herbeigerufener Bader schnitt die abnorme Verwachsung mit einein Itaslnnesscr ein, die Wundränder heilten und -das Kind konnte saugen und gedieh. Bei paren-chymatöser Verwachsung wäre eine plastische Mimdbildung vorzunehmen.
Capitel VII.
Verwachsung der Lippen mit dem Zahnfleiscli.
Ersclieinungeu und Folgen. Diese Verwachsung kommt in verschiedenen Graden vor als partielle und ausgedehnte Verwachsung der
1) Joum. f. Chir. u, Augenh. Nro. III, 2. Die Braohylla und das Microstoma, zwei wenig gekannte angeborene Fehler der Lippen und des Mundes. — 2) Zoitschr. d. Gescllsch. d. Aerzto z. Wien. Jahrg. XI. 185ö. S. 614. — 3) Acta nat. curios. Norimb. II. 1730. p. 210.
Em inert, Lobrbuoh der Chirurgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;^^
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306nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Mundgegend.
innern Lippen- und Wangenfläche mit dem Zahnfleische und Unterkiefer. Auch hängt bisweilen noch in den Zwischenräumen der Zähne das Zahnfleisch des Unterkiefers mit demjenigen der Oberkiefer zusammen. Ferner ist die Verwachsung bald mehr unmittelbar, bald durch membianöse faltige Zwischenmassen vermittelt, so dass entweder die Lippen und der Unterkiefer noch einige Beweglichkeit haben, oder in einer bestimmten Lage und Stellung unverrückt beharren, wodurch das Sprechen und Kauen sehr behindert, die Gesichtszüge starr und verzogen, bei längerer Dauer die Kiefergelenke ankylotisch, die Ernährung beeinträchtigt, die Zähne mit Weinstein überdeckt und ein höchst übler Geruch aus dem Munde veranlasst werden. Zuweilen besteht noch gleichzeitig in Folge theilweiser Verwachsung der Lippenränder Stomatostenose oder sind ausgebreitete Gesichtsnarben vorhanden.
Entstehllllg. Zu solcher Verwachsung können Verbrennung und Verätzung der vordem Mundschleimhaut, heftige Entzündung dieser Membran in Folge übermässigen Quecksilbergebrauchs, Verwundungen der Lippen und Backengegend complicirt mit Kieferfrakturen u. s. w. Veranlassung geben.
ßeliniullung. Die Verwachsung höheren Grades erheischt blutige Trennung mit Verhütung der Wiederverwachsung durch Eutfernt-haltung der Kiefer, Zwischcnlegung von Fremdkörpern, oder, wo immer möglich, durch plastische Ausführung der Trennung, worüber ich auf die Contractur des Unterkiefers verweise.
Capitel VIII. Stelhings- und Richtungsveränderuugen der Lippen.
1. Vorfall der Lippenschleimhaut1).
Dieser Zustand, von Einigen auch Doppellippe genannt, besteht darin, dass die #9658;Schleimhaut der Lippen, häufiger an der Oberais Unterlippe, bei Bewegungen, wodurch die Mundspalte verlängert und die Lippen den Zähnen und Alvcolarbogcn angedrückt werden, mehr oder weniger in Gestalt eines länglichen Wulstes hervortritt. Bisweilen ist dieser Wulst durch das verlängerte Bändchen in zwei längliche Hälften gethcilt. Nicht blos entstellt dieser Vorfall, sondern gibt auch zu Entzündung und Einreissung der Schleimhaut Anlass. Bisweilen ist dieser- Lippenvorfall angeboren und steht mit
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1) Boyor, Chiv. Krankh, VI. 1821. 8. 188. Erste Beschreibung.
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AeiiBsere Mundgegend. Lippen. Eotropium.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;307
einem zu langen Bändchen in Verbindung, welches bei Bewegungen der Lippe die Schleimhaut in der Mitte zurückhält und ein Hervordringen nach den Seiten veranlasst. Der erworbene Vorfall beruht auf Erachlaffung und Hypertrophie der Schleimhaut und des sub-mucosen Bindegewebes.
Behandlung. Diese Deformität ist durch Excision der vorspringenden Hautfalten zu beseitigen. Man lässt die Lippe in solche Stellung bringen, in welcher der Vorfall am meisten hervortritt, fasst dann die Schleimhautfalte mit einer Entropiumpincette und excidirt sie mit einer Löffelscheere. Itagt aus der Wunde noch hypertrophisches Bindegewebe mit vergrösserten Drüsen hervor, so werden diese 'i'lieilc noch nachträglich excidirt. Ist zugleich das Bändchen verlängert, so wird dasselbe vorher durchgeschnitten. Die Wunde schliesat man durch Knopfnähte.
2. Auswärtskehrung der Lippen. Eotropium labiomm.
Diese kann an der Oberlippe, an der Unterlippe, an einem Mundwinkel oder an beiden Lippen und Mundwinkeln zugleich sich zeigen und zwar in verschiedenen Graden, so dass bald nur ein Theil der Lippe, bald diese in ihrer ganzen Ausdehnung umgewandt ist, bisweilen in dem Grade, dass die Zahnbogen unbedeckt erscheinen. Die häufigsten Veranlassungen dieser Stellungsveränderung sind Verbrennungen und lupöse Schwärungen, wodurch die äusscre Lippenhaut defect, narbig und verkürzt wird. Mit Ectropium der Oberlippe findet man daher zuweilen auch Verwachsung der Nares oder Zerstörung des untern Nasentheils, oder Synechie der Lippe mit der Nasenbasis, während bd Ectropium der Unterlippe diese bisweilen mit dem Kinn zusammenhängt, dieses auch wohl mit der Brusthaut verwachsen, oder wenigstens von Branclnarben umgeben ist, die zur Verkürzung der Lippen- und Kinnhaut mitwirken. In andern Fällen ist das Ectropium der Unterlippe durch einen Zungenvorfall bedingt. Auch Faciallähmungen können zur Eversion der Unterlippe führen, ferner Geschwülste der Innern Lippenfläche, Hypertrophie der Lippcnschleim-haut u. s. w.
Beliandlung. Nur die narbigen Ectropien erheischen besondere operative Verfahren, welche bald nur in einem besonderen Zuschnitt der verzogenen Lippe bestehen können, bald aber auch, und zwar sehr häufig, eigentlich plastische Operationen sein müssen. Nicht leicht bietet ein pathologischer Zustand so mannigfaltige und verschiedenartige Verhältnisse dar als gerade dieser, und ist es daher schwierig, diedess-
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Gosiolit. Mundgegond.
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halb nothwomlig werdenden Operationen, welche zuweilen sehr comhi-nirte und zu verschiedenen Zeiträumen zu unternehmende sein müssen, genauer darzustellen.
1) Ectvopium der Unterlippe, a) In den einfachsten Fällen, wo unterhalb des erhaltenen Lippenrandcs Narben sich befinden, welche die Evcrsion desselben bedingen, kann es genügen, die verziehende Narbe in verticulcr Richtung zu excidiren, und durch Vereinigung der Wunde jenen in seine normale Stellung zu bringen. — b) 1st in einem solchen Falle der umgestülpte Lippenrand zugleich verlängert, so ist mit der Excision der Narbe die Excision eines Keilstückes aus der ganzen Höhe der Lippe zu verbinden. — c) Ist die Lippe nicht blos umgestülpt, sondern zugleich herabgezogen, so dass sie nicht blos invertirt, sondern zugleich elevirt werden muss, so sind solche Verfahren in Anwendung zu bringen, bei welchen die Lippe durch zwei penetrirende Vertiealschnittc, die nach unten divergirend auslaufen, in drei Theile gctheilt wird, von welchen der mittlere, au seinem oberu Bande verwundet, sitzen bleibt und den beiden seitlichen, welche vorher hinreichend weit abgelöst und oberhalb des mittleren miteinander vereinigt werden, zur Htiitze dient. Hied1), Teale2) u. A. haben derartige Operationen mitgetheilt. — d) Existirt von der Lippe nur noch der rothe Saum, welcher halbmondförmig an den Kiefer angewachsen ist, SO umschneidet man denselben nach Di offen bach 3) mit einem Eogenschnitt, macht ihn vom Kiefer frei, excidirt unter ihm die Narbenmasse mit zwei nach unten convergirenden und zu einer Spitze zusammenlaufenden Schnitten, macht dann von den obern Sclmittaiifängen zwei horizontale Einschnitte nach aussei! und gewiimt dadurch Seitenlappen, die miteinander und auch nach oben mit dem abgelösten Lippenrande verbunden werden. — e) Sind die Narben sehr ausgebreitet, so dass eine Excision derselben unthunlich ist, so hat man dieselben durch zwei grosso am Halse zusammentreffende oder durch einen Querschnitt vereinigte Bogenschnitto begrenzt, den so umschnittenen grossen Lappen an der Grundfläche gelöst und hinaufgeschoben (Di cf fenbach4) U.A.). — f) In andern Fällen, wo durch die Narbenmassen der Kopf gegen die Brust herababgezogen war, hat man die Aufrichtung des Kopfes durch einen untern Bogen- oder Dreiecksclmitt ermöglicht, und die grosse, durch die Erhebung des Kopfes entstandene klaffende Wunde durch Ersatz-
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1) Wcgnor, Oo cliiloplastico lalm inferior. Diss. Jcnao, 1853. p. 19. — 2) Med. Times und Gaz. 1857. Juni. — 3) Opcrat. Chir. I. 1844. S. 413. — 4) Fritzu und Eeich, Die plastische Chir. Beil. 1845. S. 82.
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AeuBSOrc Mumlgegcn d. Lippen. Lippcnmangel.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;309
läppen aus der Schulter- oder Halsgegend zu schliessen gesucht (Burggräve gt;), Mütter2) u. A.).
2) Ectropium der Oberlippe. Bei diesem ist häufig die Nase betheiligt, a) Ist die Oberlippe nach der Nase zu umgekrämpt und nur die Schleimhaut sichtbar, so soll man nach Dieft'enbach 3) von jedem Nasenloche aus oder auch noch weiter auswärts durch zwei convexc, die Lippe diu^ehdringende raquo;Schnitte mit Umgehung des Septum das Mittelstück excidireu und die Schnittränder vereinigen.
—nbsp; nbsp;b) ist die Nase zugleich zerstört, so soll man nach demselben Autor ebenfalls ein Jlittelstück uinschneiden, dasselbe aber zur Septum-bilduug verwenden und die lihinoplastik aus der Stirnhaut machen.
—nbsp; o) Teale4) bildete in einem Falle, wo die umgestülpte Oberlippe gleichsam nur ein schmales Band unter der Nase darstellte, zwei je 3quot; lange Schnitte durch die ganze Dicke der Oberlippe, welche in der Mitte derselben unter spitzem Winkel sich kreuzten, löste die Lappen vom Oberkiefer ab, schob sie mit ihren Spitzen übereinander und vereinigte sie durch Nähte.
8) Ectropium eines Mundwinkels. Uieffenbaeh empfiehlt Ausschneidung der Schleimhaut des Winkels in Gestalt eines Keils mit nach der Wange gekehrter Spitze und Vereinigung der Wunde durch die Naht.
4) Ectropium des ganzen Mundrandes. Hier soll man nach 1) ief f enbach die Mundwinkel in Gestalt zweier beträchtlicher Keile mit nach aussen gerichteten Spitzen excidiren, die umschlungene Naht anlegen, dann einen halbrunden Schnitt unter der Nase und einen zweiten oberhalb des Kinns bilden, die Lappen von der äussorn Wunde aus lösen, aus der Mitte eines jeden einen kleinen Keil nehmen , diese Wunden durch Nähte vereinigen und die peripherische Wunde durch Eiterung heilen lassen.
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Capitel IX.
Lippeninangel und Lippenverhist.
1. Lippenmangel.
Der Lippenmangel als Bildungsfehler kommt meistens an der Oberlipe in der Art vor, dass sie sehr schmal, d. h. in der Höhe verkürzt ist, und namentlich in der Mitte den Alveolarfbrtsatz
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1) Annal. do la soc. do miid. do Gand. VIII. 1841. p. 324. — 2) Amovican Journ. of med. so. 1842. Juli. — 3) L. o. p. 415. — 4) L. c,
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Gesicht. Mundgegend.
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nicht ganz, noch weniger die Zähne hedeckt. Das Philtrum ist fast nicht bemerkbar, und das Bändchen kurz, gespannt, weit nach oben gegen das Septum hin sitzend, v. Ammon '), welcher diesen Bildungstehler zuerst als Brnvhylia beschrieben, beobachtete denselben an drei Mädchen. Dieser im Ganzen, wenigstens was die höheren Grade betrifft, seltenen Missbildung liegt ein Stehenbleiben der Oberlippe auf früherer Bildungsstufe (gegen Ende des dritten Monats) zu Grunde. Bisweilen kommt auch die Hasenscharte in solchem Umfange vor, dass sie nicht blos als Lippcnspaltung, sondern auch noch als Lippenmangel aufzufassen ist.
Behandlung. B er end 2) hat bei einem zwölfjährigen Mädchen, das zugleich einen Klumpfuss hatte und dessen Oberlippe nur einen Dritttheil der gewöhnlichen Breite besass, wobei noch ein Theil der Nasenspitze hinter der in die Höhe gezogenen Oberlippe gleichsam verborgen und eingewachsen war, zuerst einen Querschnitt unter dem Septum gemacht, um die Nasenspitze herauszuheben, dann ein ovales Stück aus dem mittleren schmälsten Theil der Oberlippe excidirt und die umschlungene Naht angelegt. Die Entstellung soll grösstentheils gehoben worden sein. Unter Umständen, namentlich bei langer Oberlippe , könnte auch das oben beim Ectropium angegebene Verfahren von T e alo versucht werden.
2. Lippenverlust.
Brandige Zustände, wie iVoma, Pnstula raquo;na/jpna, Verbrennungsbrand, ferner fressende lupöse, syphilitische, mercurielle, scrophulöse Geschwüre, sowie auch Carcinome, Angiome u. s. w. und endlich noch Verwundungen der verschiedensten Art, namentlich aber Schussverletzungen, können die mannigfaltigsten Arten von Lippenverlust bedingen, so dass bald nur eine Lippe, oder ein Mundwinkel, bald aber auch der grösste Theil beider Lippen fehlt. Ausserdem kann sich der Verlust noch weiter auf benachbarte Gebiete erstrecken, sei es, dass der untere Theil der Nase fehlt, oder die Wangenhaut defect ist, oder Partien der vordem Kinn- und Halshaut zerstört, wenigstens mit Narben besetzt sind. Auch kommen als complieirende Verhältnisse noch Verwachsungen der Lippenreste und der Wangen mit dem Zahnfleische vor. — Die nachtheiligen Folgen solchen Verlustes bestehen ausser der hässlichen Entstellung, wobei Zähne und Zahnfleisch blos liegen, noch darin, dass der Speichel beständig aus dem Munde fliesst, wenn die Unterlippe fehlt.
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1) Die angebor. chir. Krankheiten dos Menschen. Fig. 1. — 2) Casper'B Wochensohr. 1844. Nr. 36.
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Beil. 1842. Taf. XXXIII.
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AouSBOro Mundgegend. Lippen. LippenMldung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;311
dass die Nahrungsaufnahme erschwert, die Aussprache undeutlich ist u. s. w.
Behandlung. Bei der grossen Dehnbarkeit der Lippen lassen sich selbst grosso Verluste derselben durch ein faches Zusammenziehen der verticalen Wundriinder ausgleichen, wie man das bei der Excision von Lippenkrebsen so liiiufig zu beobachten Gelegenheit hat. Auch kann in solchen Fällen, wenn die Spannung der angrenzenden Weichtheile zu gross sein sollte, durch iäcitonincisionen nach-geholfen werden. Nur ausnahmsweise dürfte die Resection des Unterkiefers als Hilfsmittel zur Schliessung einer grossen Wunde der Unterlippe in Anwendung kommen. In den meisten Fällen, wo die noch vorhandene Lippensubstanz nicht genügt, um eine Lippe herzustellen, kann nur durch Ueberpflanzung von andei-n Weichtheilen, d. h. durch künstliche Lippenbildung (Chiloplastik) geholfen werden. Indessen ist bei der Ausführung dieser Operation nicht zu vergessen, dass von einer Lippenbildung eigentlich nur dann gesprochen werden kann, wenn der neue Ersatz nach Form und Inhalt einer Lippe wirklich entspricht, was jedoch sehr oft nicht der Fall 1st, indem man sich nur darauf beschränkt oder beschränken muss, ein irgendwo gewonnenes Hautstück zu überpflanzen, so dass es der neuen Lippe an Dicke, an dem rothen Saume, an der Schleimhautfläche, an Drüsen, Muskulatur, kurz an Allem fehlt, was zu einer Lippe eigentlich gehört. Die Lippenbildung wird daher eine um so vollkommnere dann sein, je mehr der Ersatz seiner anatomischen Beschaffenheit nach der Lippensubstanz entspricht.
Capitel X. LippenMldung. Chiloplastik.
Diese kann entweder nur die Oberlippe oder die Unterlippe, oder beide Lippen in der Mundwinkelgegend oder nur den rothen Lippen säum betreffen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; •
1. Bildung der Oberlippe,
Die Nothwendigkeit des Ersatzes einer Oberlippe ist seltener als derjenige einer Unterlippe, weil letztere den oben angeführten zerstörenden Einwirkungen mehr als erstero ausgesetzt ist. Der Ersatz kann je nach den obwaltenden Verhältnissen aus der Wangenhaut, Unterlippe, Hals haut oder Ar m haut geschehen.
a) Bildung der Oberlippe aus der Wangenhaut.
Diese kann benutzt werden 1) durch Her beiziehung der zu-
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Gesicht. Mundgegend.
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nächst; gelegenen Wangenhaut, 2) durch Bildung von Wan go n-hau tlappon.
1)nbsp;Herbeiziehung der zunächst gelegenen Wangenhaut. Verfahren
von Die t't'on bach 1).
Bei einem jungen Manne, der die ganze Oberlippe durch einen Hufschlag vor-loien liatto, durchstach D. die Woichtheile dicht hinter der llussern Ausbiegung dos Nasenflügels und umsclmitt diesen bis an seine innere Seite rund herum so, dass die Schnitte rechts und links folgende Gestalt ll^J hatten. Die Wundriindcr wurden von den Knochen gelöst, herabgezogen und durch die Naht miteinander vereinigt. Der obere Theil der Wundrilnder legte sich um den verwundeten Theil des Septum, womit dieselben durch Knoplnilhto verbunden werden.
2)nbsp; nbsp;ßildung von AVangenlmutlappen. Diese können ihrer Lage nach seitliehe, untere und obere sein.
a) Bildung seitlicher Wangen haut läppen. Die Form dieser Lappen kann dreieckig und viereckig sein, je nach der Gestalt des Det'ectes.
a) Bildung eines dreieckigen seitlichenWangenhautlappens. In zwei Fällen von sehr verkürzter Oberlippe und dadurch bedingter hochgradiger Mundverengung bildete v. Ammon1) zuerst auf einer Seite, wo der Lappen eingepflanzt werden sollte, einen Verticalsehnitt durch die Lippe, wodurch eine dreieckige Wunde entstand mit nach oben gerichteter Spitze. Der Grosse und Form dieser Wunde entsprechend excidirtc er aus der Wange derselben Seite einen triangulären Hautlappen mit der Basis nach aussen und unten, mit der Spitze nach innen und oben gegen die Spitze der Lippenwunde gerichtet. Der untere Schenkel des Dreiecks reichte bis in die Spitze der Lippenwunde, der obere endete zur Bildung der Ernährungsbrüeke einige Linien vorher. Der Lappen wurde nun in die Lippenwunde verlegt und die Wunde durch Inseotennadeln vereinigt. Die Basis des Lappens bildete einen Theil des freien Lippenrandes. Aus der Basis der Wangenwunde wurde noch ein kleiner Keil entfernt, um jener eine spitzige Form zu geben. Später wurde die Operation auf der andern Seite wiederholt. I [i) Bildung eines viereckigen Wangenhautlappens.
Nach Thomas2) wurde einem amp;2jährigen Manne ein ausgebreitetes Kiebsgc-sclnvür der Oberlippe durch zwei horizontale unter der Nase weg und von den Mundwinkeln ausgebende Schnitte, die auf beiden Seiten, links '/aquot;, rechts 1quot; von den Mundwinkeln entfernt, durch Vertiealsclmitto vereinigt wurden, ausgeschnitten. Nun Verlängerung der penotrirenden Horizontalschnitte nach aussen bis zu den Massetcren, Ablösung der so umschnittenen Lappen von den Oberkiefern und Vereinigung derselben mit ihren innern vertikalen Kändcrn. Keine Umsäuinung des freien Randes.
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1) Plast. Chir. Berl. 1842. S. 153. Janv. p. 2 09.
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2) Journ. dos connaiss. med. chir. 1836.
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AeuBBore Mundgegond, Lippen. Chiloplastik.
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Eine ähnlicho Lappenbildnng machte Carnochan1), nur wurden die Schnitte nicht ganz horizontal nach aussen, sondern leicht gebogen nach aufwärts geführt. Der Lappen enthielt die Mündung des Stenon'-schen Ganges.
b)nbsp; Bildung unterer Wangenhautlappen. Hiefür hat Bla-8i US8) folgendes Verfahren angegoben: Mau macht von dor Nase aus längs dem Kande des Defectes am Mundwinkel und an der Unterlippe vorbei gegen die Kieferhasis einen Schnitt durch die ganze Dicke der Wange, wenn die ganze Oberlippe fehlt, auf beiden Seiten, sonst nur auf einer, und von der Länge, welche dem Defect in der Quere entspricht. Dann wird ein dem ersten paralleler Schnitt von der Höhe des Mundwinkels herabgeführt, welcher um die Höhe der zu bildenden Oberlippe vom ersten entfernt und nach aussen liegt. Unten werden beide Längsschnitte durch einen Querschnitt vereinigt. Den hiedurch oxcidirten LaPPen schlägt man nach dem untern Nasonrande hinauf, so dass sein vorderer Rand nach oben zu liegen kommt, heftet ihn hier an, sowie mit seinem schmalen Ende an den Lappen der andern Seite, oder, wo dieser nicht gebildet wurde, au den entgegenstehenden Rand des Defectes. Die Wangenwunde wird durch umschlungene Nähte geschlossen. Ein ähnliches Verfahren wurde später von S e d i 11 o t s) u. A. ausgeführt.
c)nbsp; Bildung oberer Wangenhautlappen. Dieses Verfahren ist zuerst von mir im Jahre 1849 ausgeführt und im Jahre 1854, auf
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Fig. 49.
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die unten stehende Beobachtung gestützt, beschrieben und durch Fig. 49 bildlich dargestellt worden*). Man führt seitlich vom Nasenflügel einen Schnitt schräg ab-und auswärts bis zum Mundwinkel herab an der äussern Grenze des Defectes. Ein zweiter, mit dem ersten paralleler und von diesem um die Höhe der zu bildenden Lippe entfernter Schnitt läuft von unterhalb des Orbitalrandes nach unten und aussen bis zum Niveau der Nasenbasis herab. Beide Schnitte werden oben durch einen Querschnitt vereinigt, so class ein schräg von oben und innen nach unten
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1) The American mcd. Joui'n. 1854, Wien. mod. Wochcnschr. 1854. S. 43. — 2) Klin. Zcitschr. I. S. 387. — 3) Mdmoir. do la soc. do ohir. do Paris. III. 1853. p. 526. — 4) Lohrb. d. Chirurgie. II. Lief. 4. Stuttgart. 1854. S. 681. sect; 946. Fig. 142. 2. Aufl. II, 1860. S. 724.
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und aussen verlaufender Wangenhautlappen mit nach unten gerichteter Basis ausgeschnitten ist. Der untere Theil des Lappens ist auf der Innenfläche mit Schleimhaut besetzt, der obere wird in entsprechender Dicke von der Grundfläche abgelöst. Dann schiebt man den Lappen an die Stelle des vorher in entsprechender Weise begrenzten Substanzverlustes nach abwärts und vereinigt den obern innen) Hand mit dem verticalen Lippenrande der entgegengesetzten Seite, oder, wenn auf beiden Seiten Lappen gebildet werden mussten, mit dem gleichnamigen des andern Lappens durch die umschlungene Naht. Der untere Lappenrand bildet den freien Rand der neuen Oberlippe und wird so viel als möglich mit der vorher etwas abgelösten Schleimhaut besetzt, indem man diese mit der Cutis durch Nähte verbindet. Nach oben heftet man den Lappen je nach den Umständen mit dem Septum oder mit allfälligen Hautresten zusammen. Die Wangenwunde wird durch Nähte geschlossen. Fehlt die ganze Oberlippe, so wird auch auf der andern Seite ein oberer Wangenlappen excidirt, herabgeschlagen und mit demjenigen der andern Seite gerade unterhalb des Septum vereinigt. Der Fall, auf welchen sich die Beschreibung dieses Verfahrens gründet, war in Kürze folgender: Ein Mann von einigen 30 Jahren, Namens J. Sehm., hatte in Folge einer Pulverexplosion beim Sprengen einer üaumwurzel nebst mehreren anderen Verletzungen auch eine derartige Quetschung und Zerreissung der linken Hlllfte der Oberlippe erlitten, dass ein einer weitklaffenden Hasenscharte iihnlieher Substanzverlust verblieben war, der nach aussen bis zum Mundwinkel, nach innen bis zur Mitte der Lippe und nach oben bis unter den linken Nasenflügel reichte. Zuerst wurden nun die Narbenränder vom Oberkiefer abgelöst und angefrischt mit Erhaltung einiger Ueberreste des rothen Lippensaumes in Gestalt kleiner Lappen auf beiden Seiten. Es bestanden zwei nach oben etwas convorgirende Wundränder mit einem horizontalen unterhalb des Nasenflügels, welcher diesen nach aussen etwas überragte. Nun wurde der äussere Wundrand nach oben und innen am Nasenflügel vorbei soweit verlängert, dass er die Länge der zu bildenden Lippenhälftc hatte, alsdann führte ich diesem Wundrando parallel und um die Höhe der Oberlippe von ihm entfernt von oben nach unten einen zweiten Schnitt bis zum Niveau des unter der Nasönbasis befindlichen Horizontalsohnittes herab und vereinigte oben beide Längsschnitte durch einen Schrägschnitt, so dass ein Lappen umschnitten war von der bei Eig. 49 dargestellten Form. Dieser Lappen nach Ablösung von der Grundfläche wurde nun an die Stelle des Defcctes geschoben, sein oberer Rand mit der rechten Lippenhälfte durch umschlungene Naht, sein äusserer Kand mit dem horizontalen Wundrand raquo;inter der Nase durch Knopfnähte vereinigt, und sein unterer freier Rand mit den erhaltenen Lippensaumresten besetzt. Die Wangenwunde konnte grösstenthoils geschlossen werden. Der Erfolg war ein durchaus befriedigender. Die ausführlichero Beschroi-schreibung s. in der 2. Aufl. dieses Lehrbuchs.
Nach dieser Methode operirten später auch Büro w1), Bruns2) u. A.
1) Beschreibung einer neuen Transplantationsmethodc. Berl. 1856. S. 22. 27. — 2) Handb. d. Chir. 2. Abth. Tübing. 1859. S. 810.
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Aeussere Mundgegend, Lippen. Chiloplastik.
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b) Bildung der Oberlippe aus der Unterlippe.
Schon Ledran und Roux *) verwandten die Unterlippe zum Ersätze von Defecten der Oberlippe. Am instructivsten für diese Art der Plastik ist die Operation von Mackenzie 2) an einem achtzehnjährigen Mädchen, welchem als Kind von zwei Jahren nach einer fieberhaften Krankheit durch Brand die ganze Nase, der grösste Theil der Oberlippe und ein Theil der rechten Wange verloren gegangen waren.
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Fig. 50.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Zuerst wurde der Kami
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Fig. 51.
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des Uoborrestes der Oberlippe (Fig. 50 aa) angefrischt, dann ein Schnitt ec parallel mit dem Lipponrande durch die ganze Unterlippe bis zur Mitte derselben geführt. Ein zweiter Schnitt bc spaltete die Unterlippe in der Mitte senkrecht und wurde nach unten und aussen bis unter den Winkel der Mandibula verlilngort. Dann wurden die Incisionen/d
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gebildet und die Wundränder h mit/ und bc mit oo vereinigt, wodurch die Oberlippe gebildet war. Die WundrHndcr von c an abwllrts wurden gleichfalls vereinigt und zwar so, dass c an 6 kam, wodurch die Unterlippe wieder hergestellt war (Fig. 51). Weil man versllumt hatte die neue Lippenspalte mit Sehleimhaut zu besetzen, trat Verwachsung derselben ein, und Ober- und Unterlippe muesten daher wieder getrennt und an den freien KUndern mit Schleimhaut besetzt werden.
c) Bildung der Oberlippe aus der Halshaut.
v. Mott bildete eine Oberlippe durch Excision eines an der vordem Halsfläche belegenen Hautstückes von entsprechender Form und Grosse, das nach oben mit der übrigen Haut in Verbindung blieb und zur Transplantation nach aufwärts gedreht wurde. Diese Art der Plastik hat aus leicht ersichtlichen Gründen keine weitere Nachahmung gefunden.
d) Bildung der Oberlippe aus der Armhaut.
Dieses Material wurde zuerst von Tagliacozz i zur Chiloplastik empfohlen und vonGräfe3), Berg*), Wutzer 5), Schuh 6) u. A. dazu verwandt, allein nicht mit entsprechendem Erfolg, denn in Grä-fe's Fall ging der Lappen durch Brand verloren, ebenso in Berg's
1) Quarante annees de piat. ohirurg. I. 1854. p. 118. — 2) Edinb. Monthly Journ. 1851. Oct. — 3) Journ. f. Chir. u. Augenh. II. 1821. S. 10. — 4) Prouss. Vereinsz. 1836. Nr. 49. — 5) A. O. — 6) Wien. med. Wochenschr. 1868. Nr. 47.
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Gesicht. Mundgegend.
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Fall. In Schub's Fall hatte sich die Lippe in einen runden vorspringenden Wulst zusammengerollt. Nur Wut z er's Operation an einer 24jährigen Person, deren Oberlippe in der Mitte verkürzt und ektro-pisch war, hatte einigermassen Erfolg. Ein länglich viereckiger Lappen wurde der äussern Seite des rechten Vorderarmes etwas über der Handwurzel entnommen und sogleich transplantirt. Die erste Vereinigung gelang gi-össtcntheils, indessen hatte das eingepflanzte IlautstUck eine hellere Farbe als die übrige Lippenhaut.
2. Bildung der Unterlippe.
Namentlich sind es Epithelialkrebsc, welche häufig zu so hochgradigen Substanz Verlusten Anlass geben, dass eine Chiloplastik nothwen-dig wird, welche aus der Wangen-, Kinn-, .11 als- undArmhaut geschehen kann.
a) Bildung der Unterlippe aus der Wangenhaut.
Die angrenzende Wangenhaut ist das geeignetste Material zu diesem Ersätze, welcher je nach der Form, Grosse und nach dem Sitze des Defectes in verschiedener Weise zu leisten ist.
1) Trianguläre Defecte der ganzen Lippe. Der Ersatz kann hier je nach seinem Umfange durch laterale Her beiz iehung der Wangenhaut mittels verschiedener Hi If sschnitte oder durch seitliche Lappenbildung geschehen.
a) Seit liehe Her beizieh ung der AV an gen haut mittels verschiedener Hilfsschnitte. Die hiehcr gehörigen Verfahren bilden einen Uebergang von der einfachen Herbeiziehung der Wangenhaut bis zu den verschiedenen Arten der Lappcnbildung. Sie eignen sich hauptsächlich zum Ersätze grosser partieller Verluste der Unterlippe. DieHilfs schnitte können sein: — a) Vertical e Wangen schnitte, welche bis in die Mundhöhle dringen und schon früher bei der Operation des Lipponkrebses berührt worden sind. Sie wurden zuerst von Dieffenbach angegeben. — ß) Horizontale Schnitte in die Wangenhaut nur von einem oder von beiden Mundwinkeln aus, je nach der Grosse des Defectes. Bei einem sehr ausgebreiteten Lippen-krebse wurde von Ser re ^ durch zwei von den Mundwinkeln ausgehende und über dem Schildknorpel zusammentreffende Schnitte jener excidirt, dann von beiden Mundwinkeln aus ein nach oben leicht convexer Ho-rizontalsehnitt bis fast an die Kaumuskeln gebildet, die herbeigezogene Wangenhaut in der Mittellinie vereinigt und der obere Rand der neuen Unterlippe mit der Schleimhaut besäumt.
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1) Tr. sur l'art do restaurer dos difformite's do la face. Montp. 1842. p. 117.
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Aeussoro Mundgogend. Lippen. Chi loplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 317
Dass man beide Schnitte unter Umstünden miteinander combir\iren kann, versteht sich von seihst. Eine Operation der Art machte Vanzet-ti') in einem Falle, wo die vei'ticalen Wundränder ohen nicht aber unten zusammengebracht werden konnten. Es wurden jederseits l'/aquot; lange penetrirendo Vcrticalincisionen gemacht.
b) S o i 11 i c h e L a p p e n b i 1 d u n g. Sie geschieht im Allgemeinen dadurch, dass man von den Mundwinkeln aus Horizontalschnitte nach aussen und von den Endpunkten dieser Schnitte nach abwärts führt, so dass in Verbindung mit dem den Defect begrenzenden Wundrande ein mehr oder weniger viereckiger Lappen umschnitten ist, der nach innen an die Stelle des Defectes geschoben wird. Für den obern Rand muss man einen Schleimhautbesatz zu erhalten suchen. Nach Dieffen-bach2) wird in folgender Weise verfahren. Man verwandelt den Defect in ein rcgclmässigcs Dreieck, dessen Spitze bis unter das Kinn reicht. Die Wundriinder werden vom Kiefer gelöst und durch zwei lange dicke Nadeln mit dicken Fäden umschlungen einander so viel als möglich genähert. Dann bildet man von den Mundwinkeln aus einen Horizontalschnitt von l1/raquo;quot; Länge nach aussen bis auf die Schleimhaut, schneidet diese mit der Scheere 3 — 4'quot; höher in derselben Richtung durch und führt auf jeder Seite einen abwärts steigenden Schnitt bis auf den Unterkieferrand. Die fast viereckigen Seitenlappen lassen sich jetzt vereinigen. Die Schleimhautränder werden nach aussen geschlagen und mit der Haut zusammengenäbt. Die Seitenöifnungen füllt man mit Charpie aus. Um die Entstehung von Wangenlöchern zu vermeiden, führte Jäsehe 3) vom Ilorizontalsclmitt aus einen elliptischen Schnitt nach ab- und einwärts bis zum Halse herab und heftete die äussere Wunde vom neuen Mundwinkel an abwärts. Ebenso A d e 1-mann4), nur verlängerte er den Horizontalschnitt vom Masseterrande an, bis wohin derselbe penetrirend war, oberflächlich noch weiter nach aussen fast bis zum Ohrläppchen, so dass nach Verschiebung des Lappens die seitliche dreieckige Lücke auf den Muskel fiel. Szyma-nowski5) führte den theils penetrirenden, theils seichten Ilorizontalsclmitt etwas schräg aufwärts fast bis zum obern Rande des Tragus, und den Schnitt abwärts nicht parallel dorn Wuudrande des Defectes, sondern schräger nach unten und innen.
2) Trianguläre Defecte etwas unterhalb des freien Lippenrandes. Solche können entstehen, wenn man genöthigt ist, bei unter-
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1) Annal. schol. din. Chirurg, caes. univ. cliarcow. Charcoviac. 1846. p. 139. — 2) Opcrat. Chir. I. S. 419. — 3) Beitrage zur plastischen Chir. Mittau, 1844. S'. 17. — 4) lleBserschinid, Observat. do operation, chiloplasticis. Dorpati, 1850. — 6) L. o.
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halb des freien Lippenrandes befindlichen bösartigen Neugebilden die Exstirpation vorzunehmen. Meistens sind esEpithelialkrebse, die sich hier primär entwickelt haben oder recidivirt sind, welche zu solchen Operationen Anlass geben. Für die Plastik ist es am vortheilhaftesten, die Excision in Form eines Dreiecks zu machen mit nach oben gerichteter Basis. Der Ersatz kann dann entweder durch seitliche Herbeiziehung der Wangenhaut mit Hilfsschnitten oder durch eigentliche Lappenbildung geschehen.
a)nbsp; Seitliche Herbeiziehung mit einem horizontalen Hilfsschnitt in der Richtung der Basis des Dreiecks. Dieses Verfahren habe ich schon in der ersten Auflage meines Lehrbuchs der Chirurgie *) angegeben, gestützt auf folgenden Operationsfall2).
Eine Frau von 56 Jahren hatte fast in der glitte des Kinns eine Oeschwulst von plattrundlicher Gestalt und ungefilhr 1quot; im Durchmesser, sowohl in horizontaler als verticaler Richtung. Der freie Lippenrand war gesund. Im Septemher 1847 exstir-pirte icli die Geschwulst, die nach früherer Anschauung ein Markschwamm war, in Form eines Dreiecks mit nach oben gerichteter Basis. Die Spitze reichte bis unter den Mandihularrand. Die Basis befand sich etwa '/uquot; unterhalb des freien Lippenrandes. Eechterseits reichte die Urciockbasis his unter den Mundwinkel, linkerseits blieb sie davon etwas entfernt. Nach beiden Seiten hin wurde nun der llorlzon-talschnitt penetrirend und etwas aufsteigend in die Wangen verüingert, so dass die VerlUngerung der oheren Breite des Defectes entsprach, dann löste ich die vertikalen WundrHnder vom Unterkiefer ab und heftete dieselben in der Mitte zusammen, wllh-rend der horizontale Wundrand mit dem obern Lippentheilo vereinigt wurde. Die Spannung der herbeigezogenen Wangenhaut war anfilnglich ziemlich bedeutend, doch gelang die erste Vereinigung grösstentheils.
b)nbsp; Seitliche Lappenbildung mit zwei Horizontalschnitten. Sie geschieht ganz in derselben Weise wie bei triangulären De-fecten der ganzen Lippe, nur dass der Horizontalschnitt unterhalb des freien Lippenrandes gemacht wird. Eine solche Operation führte Bruns3) aus. Die Horizontalschnitte wurden leicht aufsteigend bis zum vordem Masseterrande geführt. Die absteigenden Schnitte verliefen schräg einwärts bis unter den Kieferrand. Ein Theil des linken Lappens vereiterte.
3) Quadrangulare Defecte. Nimmt der Defect nicht die ganze Breite der Lippe ein, so kann es möglich sein, nur durch einen horizontalen Hilfsschnitt die Vereinigung der verticalen Wundränder zu ermöglichen. Bei grösserem Verlust ist die Lappenbildung nothwendig.
a) Seitliche Herbeiziehung der Wangenhaut durch einen horizontalen Hilfsschnitt.
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1) Bd. II. Liefer. 2. 1852. g. 363. — 2) 2. Aufl. dies. Lehrb. 11. 1860. S. 7S0. — 3) Archiv f. physiolog. Heilk. III. Stuttg. 1845. 8. 3.
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AeUBgere Mundgegend. Lippen. Chiloplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 319
Zeig ') exoidirte einem 46jUhrigen Manne einen Krebs der rechten Unterlippon-liftlfto durch zwei vorticale Schnitte mit einem HorinontalBchnitt unten, dann wurde dieser nach links bis unter den Mundwinkel verlilngort und nach rechts um '/aquot;. da der linke Schnitt allein nicht genügte. Vereinigung der vorticalen Wundrttnder und der horizontalen. Nur in der Mitte der senkrechten Wundlinio trat erste Vereinigung ein, überall sonst oherflilchliches brandiges Absterben und Kiterung, schliosslich aber Heilung.
b) Seitliche Lappenbildung. Sie geschiebt durch zwei mehr oder weniger horizontale nach auasen geführte Parallelschnitte.
Nach Pay an s) war einem 32j!lhrigon Manne in Folge einer Schussverletzung die ganze Unterlippe nebst dem dahinter gelegenen Theile des Alveolarfortsatzes verloren gegangen. Zuerst bildete er im Niveau der Mundwinkel und des Sulcus mento-labialis zwei Horizontalscbnitte nach ausson bis zum vordorn Masseterrando. Hierauf Abtragung der vordem Lapponränder und Verwundung auch des untern Randes des Defectes. Indessen konnten wegen Unnachgiebigkeit der Schleimhaut die Lappen nicht zusainmengebraaht worden, daher Durchschneidung jener in vertiealer Eichtung. Hierauf Vereinigung der Lapponränder unter sich und mit der Kinnhaut nebst Um-sHumung des Lippenrandos mit Schleimhaut.
In einem Falle, wo nach der Vereinigung der Lappen eine sehr starke Spannung bestand, machte Adelmann3) beiderseits in die Wangenhaut halbmondföi'mige Einschnitte, 6'quot; von der Lappenbasis entfernt, und in einem noch andern Falle, wo die Lappen wegen Induration und Unnachgiebigkeit derselben gar nicht zusammengebracht werden kennten, schob er einen nach Chop art gebildeten Kinnlappen dazwischen. Eine Besäuinung des freien Lippenrandes konnte nicht stattfinden. Der rechte Winkel des Kinnlappens wurde brandig, und es blieb hier eine Spalte zurück. In einem Falle, wo durch die Spannung der Lappen die Oberlippe sehr vorspringend erschien, corrigirte Bernard 4) diesen Fall dadurch, dass er neben jener zwei Dreiecke ausschnitt.
4) Longitndinaler Verlust desfreienLippenrandes. Dieser kann entstehen, wenn Lippenkrebse den ganzen freien Lippenrand einnehmen, und durch einen Bogenschnitt oder länglichen Viereckschnitt excidirt werden. IJinen solchen Defect hat man durch Bildung seitlicher Lappen mit nach oben oder nach unten gerichteter Basis zu ersetzen gesucht.
a) Seitliche Lappen mit nach oben gerichteter Basis sind von Sedillot5) gebildet worden.
Bei einem 46jilhrigon Manne, dem der freie Band der Unterlippe mit Ausnahme
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1) Commentatio de novo chiloplasticao instituendae mothodo. Marburgi, 1845. —
2)nbsp; nbsp;Bevue mdd. III. 1837. p. 221. I. 1839. p. 182. Gaz. dos hop. 1849. p. 224. —
3)nbsp; Beitrüge z. med. u. Chirurg. Heilk. II. Erlang. 1845. S. 188. — 4) Bull, de la soc. de chir. de Paris III. 1853. p. 257. — 5) Gaz. mamp;J. de l'aris. 1848. Nr. 1. p. 8.
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Gesicht. Mundgogend,
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der Sohleimliaut durch ein Krehsgoschwür zerstört war, oxcidirto er mit Erlialtung der Sclileimhaut d\ircli zwei von den MiiiMlwinkohi horahgohonde Verticalsohnitto und durch einen Querschnitt oberhalb des Kinns das Krankhafte. Dann verlllngorto er die Vorticalschnitto bis über die Kieforbasis und machte um die Höhe dos Lippondefectes von diesen Schnitten nach aussen entfernt noch zwei Verticalschnitte von der Höhe der untern Uofectgrcnzo an und vereinigte unten die beiden Verticalschnitte jederseits durch einen Querschnitt, so dass zwei soitlicho Lappen umsclmitton waren, die nach
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Fig. 52.
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Ablösung von ihrer
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Pig. 53.
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Grnndililcho her-abbingen (Fig. 52). Nun wurden die Lappen nach auf-wilrts geschlagen an die Stelle des Dcfeetes gebracht, die seitlichen Ver-
tlcalwunden 1In(l
die ancinandcrlio-
gemlcnLappenrlln-
der durch um-
Fchlungcne Nilhte,
die über dem Kinn
befindliche Quer-
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wunde aber durch
die Ueberwindlingsiuibt vereinigt (Fig. 53). Schliesslicli besHumte er den freien Lippenrand durch dieselbe Naht mit der erhaltenen Sehleimhaut. Der linke Lappen mor-tificirte, nur seine untere Partbio blieb thcilwcise erhalten.
b) Seitliche Lappen mit nach unten gerichteter Basis. Wie leicht einzusehen, kann man die Lappen auch gerade in umgekehrter Richtimg ausschneiden, so dass das freie Ende derselben nach oben sieht, wie Bruns ') gethan hat, indessen ist die Entstellung hiebei jedenfalls bedeutender, da die Ersatzlappen eigentlich aus der Mitte des Gesichts genommen werden.
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b) Bildung der Unterlippe aus der K i n n -
H a 1 s h a u t.
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u n d
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Dieses Material ist in der mannigfaltigsten Weise zum Ersätze für die Unterlippe verwandt worden, obschon sich dasselbe, wenigstens was die Halshaut betrifft, nicht sonderlich dazu eignet, indessen bleibt bei grossen Dcfectcn nicht blos der Unterlippe, sondern auch der Kinnhaut kein anderes Material zum Ersätze übrig, so dass von dieser Art der Plastik nicht vollständig Umgang genommen werden kann. Die Verfahren müssen sich hauptsächlich nach der Form und Grosse der Defecte richten.
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1) L. c. 1859. S. 781.
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Aoussere Mundgegend. Lippen. Chiloplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 321
1) Halbmondförmige Defecte. Diese können auf doppelte Weise ersetzt werden.
a) Ersatz durch Hinaufschiebung der Kinn - Halshaut. In einfachster Weise hat Roux ') diese Verschiebung in Ausführung gebracht.
Bei einem 55jilhrigen Manne, dem ein Krebs die ganze Unterlippe und das Kinn zerstört und ausserdem die Mundwinkel mit der angrenzenden Wangenliaut ergriffen hatte, schnitt er das Entartete durch zwei seitliche von den Mundwinkeln ausgehende Bogensehnitte und durch einen grossen untern BogeuRchnitt nahe dem Unter-kieferrando aus, und löste dann die Kinn-Ilalshaut bis zur Zungcuboingegend von der (irumlflilche ah, so dass bei gesenktem Kopfe die Haut bis zur Höhe der Zllhne hinaufgeschoben werden konnte, in welcher Lage dieselbe thcils durch Vereinigung der oorrespoudironden horizontalen Wundränder mit Nilhten, thcils durch Heftpflaster erhalten wurde. Nach 12 Tagen vollständige Vernarhung und die Entstellung gehoben.
M i r ist ein Fall bekannt, den ich nicht selbst operirt habe, wo die ganze hinaufgeschobene Kinn- und Halshaut brandig zu Grunde gieng. Dieses Verfahren von Roux ist mehrfiiltig modificirt worden, und zwar: — 1) Durch Excision zweier Dreiecke aus den Mundwinkeln mit nach der Mundöffnung gerichteter Basis, um die hinaufgeschobene Haut durch die Naht besser fixiren zu können. So schnitt Rauch 2) bei einem neunzehnjährigen Menschen, der durch Noma die ganze Unterlippe und einen Theil der angrenzenden Wangenhaut verloren hatte, zuerst zwei keilförmige Stücke aus den Backen mit nach der Mundöffnung gerichteter Basis, löste die Kinnhaut vom Kiefer ab, schob sie hinauf und heftete die seitlichen Wunden zusammen. Zahnfleisch und Zähne sollen bedeckt geblieben sein. Ebenso in einem Falle Loche r-Z wingli 3), nur schob er zuerst die abgelöste Kinn-Halshaut hinauf mit Zwischeulegung einer ovalen Bleiplatte, und exci-dirte die Keilstiicke erst nach zehn Tagen. Das Gesicht soll wieder präsentabel geworden sein. —2) Durch Beifügung eines horizontalen Hilfsschni ttes unterhalb des Kinns, so dass die hinaufgoscho-bene Haut eine Art Brücke bildet. Morgan 4) hat auf diese Weise bei ernem alten Manne, der einen Lippenkrebs hatte, den Ersatz gebildet. — 3) Durch Beifügung eines verticalen Hilfsschnittes in der Mitte der Kinn- und Halshaut.
Bei einem 60j!lhrigon Manne erstreckte sich nach L i sfranc 5) ein Lippenkrebs bis nahe an den Rand dos Unterkiefers und reichte einerseits 1quot;, andererseits '/zquot; ttbev die Cominissur der Lippen hinaus. Excision des Entarteten durch Spaltung der Com-missuron und durch einen grossen untern Bogenschnitt. Hierauf vertieale Spaltung
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1) Revue mamp;licale. I. 1838. p. 47.-2) Oesterr. med. Wochenaeh. 1845. Nr. 10. — 3) Eblin, Notizen über plast. C'hir. im Allgcm. u. über Chiloplastik im Besondern. Diss. Zürich. 18Ö4. — 4) The Lancet, II. 1828. p. 637. — 5) Gaz. des hop. 1840. p. 389.
Emmort, Lehrbuch der Chirurgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;-^
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Gesicht. Mundgegend.
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der Haut in der Mittellinie bis zum Zungenbein, Ablösung derselben von der Grund-flllche, Hinaufscliicbnng der Haut und Vereinigung der verticalon WundrHnder miteinander, der horizontalen mit den entsprechenden der Wange durch die umschlungene Nah(. Die erste Vereinigung soll überall gelungen sein.
b) Ersatz durch L a p p o n Bildung. Die Art derselben ist eini-germassen abhängig von der Grouse des Verlustes, namentlich insofern, als man bei gleichzeitigem Verluste der Kinnhaut lediglieh auf die Halshaut angewiesen ist; während im Falle von zu erhaltender Kinnhaut diese zur Plastik mit verwandt werden kann.
a) Lappenbildung bei kleineren halbmondförmigen De fee ten mit Erhaltung eines Theils der Kinn haut. Hieher gehören folgende Verfahren:
aa) Lappenbilduug mit Bogenschnitten nach Blasius').
Ein Mann von 45 Jahren hatte einen die ganze Breite der Unterlippe einnehmenden, nicht ganz zum Kinn herabreichenden Krebs, wobei die Schleimhaut nur in geringer Ausdehnung ergriffen war. Ein Bogensohnitt von einem Mundwinkel zum an
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Fig. 64.
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dern durch die Haut und ein zweiter bis auf diesen
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hinter der Degeneration durch die Schleimhaut, trennten das Entartete mit Erhaltung eines grossen Theils der letzteren. Hierauf wurde von der Mitte des äussorn Uogenschnittos durch die ganze Dicke der Weichtheilo ein Schnitt schrHg nach unten und rechts bis zum Kieferrande und diesem entlang bis nahe zum Masseter geführt und ebenso auf der linken Seite (Fig. 54). Nun wurden die zungenförmigen Lappen vom Kiefer gelöst, aufwilrts gegeneinander bewegt, um die eigentliche Lippe zu bilden, und in der Mittellinie durch umwundene Nllhte bis zum stehengebliebenen Kinnstück vereinigt. Weiterhin Besüumung des freien Randes mit der erhaltenen Schleimhaut und Vereinigung der noch übrigen WundrHnder. Grösstentheils Heilung durch Adhäsion. Die neue Lippe deckte die
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Zähne und schloss mit der Oberlippe zusammen, der schleimlülutigo Rand aber war schmal.
(iß) Lappenbildung mit geraden Schnitten. M. LangenBeok 8) machte bei einem Krebse der Unterlippe von einem Mundwinkel zum andern und bis zum Kinn reichend die Excision durch einen Bogen-schnitt. Dann führte er von dem mittleren Thoile desselben 1quot; von einander entfernt zwei schwach divergirende gerade Schnitte abwärts und vom untern Ende dieser jederseits einen Horizontalschnitt nach aussen, so dass seitlich zwei lilnglicb viereckige Lappen umschnitten waren, während in der Mitte ein viereckiges Kinn-hautstiiek verblieb. Nach Ablösung der Lappen wurden diese in die Höhe gebracht und mit ihren vertiealen Bändern über dem Kinnhautstück, welches zur Stütze diente, vereinigt.
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1) Beiträge zur prakt. Chir. Berl. 1848. S. 188. Tafel II. — 2) Klinische Beitrage a. d. Geb. d. Chir. u. Ophthalmologie. Göttingen 1849. S. 8. Taf, II. Fig. 1. 2. 3.
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Anu ssere Mundgegond. Lippen. Chiloplast ik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;323
ß) Lappenbildung bei grossen halbmondförmigen De-fee ten aus der Halshaut. Hieher gehört ein nicht günstig abgelaufener Fall von Delpech').
Einem 45j!lhngen Manne wurde ein Krebs der Unterlippe bis zu den Mundwinkeln und bis zum Kinn reicbend, durcb einen liugcnsclmitt entfernt. Dann bildete man durch zwei Schnitte, die 8'quot; unterhalb des Kieferrundes und 18'quot; von einander entfernt begonnen, etwas bogenförmig nach abwiirts vorliefen, so dass der Lappen über dor Mitte am breitesten war, und oberhalb des IJnistboiurandes in einem spitzen Winkel zusammentrafen, einen Lappen, der von unten herauf von seiner (.frundflllche abgelöst, nach abgestutzter Spitze mit seinem untern Drittel eingeschlagen, also gedoppelt, dann nach aufwärts gedroht, in dio Substanzlücko gebracht und beiderseits durch Knopfnllhte angeheftet wurde. Die Ilalswundo wurde bin auf den obersten Thcil geschlossen. Der eingeklapptc Thoil des Lappens gieng durch Brand verloren, der übrige Thcil verschrumpfto so, dass nicht einmal dio /ilbnc bedeckt blieben.
2) Qundraugilläre Dellaquo;cte. Bei solclien hat man den Ersatz dureh Bildung eines viereckigen Kinn-Halshautlappens zu leisten gesucht und ist es Chopart2), welcher nach Angabe Velpean's zuerst eine derartige Operation gemacht zu haben scheint, wesshalb das Verfahren auch als Chopart'sches oder schlechtweg französisches bekannt ist. Es besteht darin, dass man das Entartete durch zwei Vertical-incisionen und einen verbindenden Transvcrsalschnitt excidirt, die Ver-tiealschnitte nach unten so weit verlängert, dass ein Lappen wenigstens doppelt so hoch, als die Höhe des Defectes betrügt, umschnitten ist, dann den Lappen von seiner Grundfläche ablöst, nach aufwärts an die Stelle des Defectes bringt und beiderseits anheftet. Kami bei der Excision etwas vom rothen Lippensaum oder von der Lippenscbleimhaut erspart werden, so ist das sehr vortheilhaft, um damit den freien Rand des Lappens besäumen zu können. Nach diesen Principien sind mancherlei Operationen mehr oder weniger modificirt ausgeführt worden. Von diesen Modification en heben wir hervor: —1) Beifügung eines transversalen Hilfsschnittes unterhalb der Lappenbasis, um den Lappen leichter verschieben zu können. In einem Falle von Auvert3) reichten die Vertikalschnitte bis zum Zungenbein, der Transversalschnitt kam zwischen Zungenbein und Schildknorpel. Beim Hinaufziehen des Lappens wurde der Querschnitt in eine ovale Wundfläche umgewandelt. Der Erfolg war gut. — 2) Belassung eines Kinnhaut Stückes, um dem hinaufgeschobenen Lappen eine Stütze zu geben. Zcis4) schnitt den Lippenkrebs durch zwei senk-
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1) Chirurgie clinique de Montp. If. Par. 1828. p. 587. — 2) Volpeau, Tr. de mlt;!d. op^r. I. Par. 1839. p. 063. — 3) Solecta prax. medico-chirurgicae. Par. 1851. Tab. 47. 48. — 4) L. c.
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rechte und einen horizontalen Schnitt aus, bildete dann auf dem Kinn zwei stark 1quot; lange Schnitte, durch die Haut bis auf den Knochen, die oben unter einem wenig spitzen Winkel zusammenstiessen, führte von den beiden Mundwinkeln, welche durch die Excision des Krebses entstanden waren, zwei Schnitte anfangs senkrecht, dann etwas nach aussen abwärts, so dass der Lappen oben einfach war, unten aber zwei Schenkel bildete, ähnlich einem Paar kurzer Hosen. Nun wurde der Lappen von der Kinnlade abpräparirt mit Belassung der Hautspitze am Kinn, dann nach aufwärts gezogen und seitlieh durch umschlungene Nähte angeheftet, worauf auch die Wunde am Kinn geschlossen wurde.
3) Trianguläre Defecte. Eine trianguläre Excision kann je nach der Lage und Ausbreitung der Entartung in einer doppelten Weise geschehen, wovon dann auch die Art des Ersatzes abhängt, nämlich entweder so, dass die Spitze des Dreiecks nach unten oder nach-einer Seite hin gerichtet ist.
a) Ersatz nach verticalem Keilschnitt. Bei diesem lässt sich, der Verlust 'dadurch ersetzen, dass man durch auswärts gehende Schnitte von der untern Spitze des Dreiecks aus entweder nur auf einer oder auf beiden Seiten Lappen bildet, so dass der oder die convergirenden Bänder des Keilschnittes durch Verschiebung der Lappen den obern freien Lippenrand bilden können. — laquo;) Doppelseitige Lappenbildung. Sie ist nur passend, wenn die seitlichen Keilschnitte von den Mundwinkeln aus oder noch jenseits derselben beginnen, so dass der Lippenrand in seiner ganzen Ausdehnung zu ersetzen ist. Eine weitere Verschiedenheit ergibt sich aus den Schnitt-formen, die zur Lappenbildung in Anwendung gebracht worden sind. — kä) Doppelte Lappenbildung durch Bogenschnitto. Diese wurde von Sy nie 3) ausgeführt. Er bildete von der untern Spitze des Dreiecks aus nach jeder Seite einen zuerst schräg ab- und auswärts, dann bogenförmig nach oben und aussen laufenden Schnitt, löste die so umsclmittenen Lappen von der Grundfläche ab und schob sie nach aufwärts, so dass die Seitenränder des Keilschnitts den freien Lippenrand bildeten. Die Vereinigung der Wundränder geschah in der Mitte durch vier Nähte und seitlieh jedorseits durch eben so viel Hefte. Es soll erste Vereinigung eingetreten sein. — [iß) Doppelseitige Lap-penbildung durch gerade Schnitte. Auvert2) machte von der untern Spitze des Dreiecks aus zuerst einen senkrechten Schnitt
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1) Contributions to tlio pathology and practice of Surgery. Edinb. 1848. p. 299. — 2) L. o. Tab. 45 u. 46.
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AeuBBere Mundgegond. Lippon. Chiloplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;325
abwärts bis zur Höhe des Kehlkopfes, löste die Haut nebst Zellgewebe in grossem Umfange ab und fügte vom untern Ende des Vertical-Schnittes jederseits noch einen stark 1quot; langen, leicht aufsteigenden Schnitt nach aussen bei, worauf die Lappen so in die Höhe geschoben werden konnten, dass die Seitenränder des Keiischnitts in horizontale Stellung kamen und den freien Lippenrand bildeten. In der Mittellinie wurden die Lappen durch Nähte vereinigt und an den Mundwinkeln der Oberlippe angeheftet. Die Halswunde Hess er durch Eiterung heilen. Der Erfolg scheint günstig gewesen zu sein. — ja) Einseitige Laijpenbildung. Diese wurde von Berg1) versucht. Durch zwei von den Mundwinkeln ausgehende und in der Nähe des Mundibularrandes zusammentreffende, etwas bogenförmig geführte Schnitte wurde bei einer sechszigjährigen Frau ein umfangreicher Lippenkrebs entfernt. Dann verlängerte er den linken Schenkel des Mundwinkels in derselben Richtung nach ab - und auswärts durch die Ober-zungenbeingegend, führte vom Ende dieses Schnittes einen zweiten nach auf- und auswärts parallel dem rechten Schenkel des Wunddreiecks, löste den so umschnittenen Lappen vom Grunde und schob ihn nach aufwärts an die Stelle des Defectes, so dass der rechte Wundrand des Dreiecks den freien Lippenrand bildete, und der Verlängerungsschnitt des linken Schenkels des Dreiecks mit dem linken Rande des Wunddreieeks zusammenkam. Eine ganz ähnliche Operation machte auch Auvert2), nur giengen die Keilschnitte, weil der Krebs blos den rechten Theil der Unterlippe und den rechten Mundwinkel einnahm, linkerseits vom freien Lippenrande und rechterseits von einem in die Wange gemachten norizontalsehnitt aus.
b) Ersatz nach schrägem Keilschnitt. In diesem Falle ist das P^xeisionsdreieck ungleichseitig, indem der eine der convergi-renden Schnitte kürzer als der andere gemacht wird und gleichsam die Basis des Dreiecks bildet, welche nach der einen oder andern Seite hin gerichtet ist. Zu solchen Schnitten kann man veranlasst werden, wenn der zu entfernende Lippenkrebs den freien Lippenrand In grösserer Ausdehnung einnimmt und zugleich auf einer Seite tiefer herabgeht. Hier ist der Ersatz dann möglicherweise dadurch zu bilden, dass man lediglich den kürzern Schenkel des Dreiecks oder die Basis desselben nach der Seite des längeren Sehenkels hin verlängert und dadurch einen Lappen bildet, nach dessen Ablösung und Hinaufschiebung der längere Rand des Wunddreieeks den freien Lippenrand bildet. In dieser Weise wurde mehrmals mit Erfolg operirt, und schliesst sich
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1) ßust's Magazin. Bd, 57, 1841, II. 2. 8. 346, Taf. II.
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dieses Verfahren dem vorhin beschriebenen an. Schon Roux *) führte eine solche Operation aus bei dem Lippenkrebse einer 68jährigen Frau, der sich von der Nähe des linken Mundwinkels bis über den rechten hinauserstreckte. Die Entartung wurde excidirt durch einen Horissontal-schnitt in den rechten Mundwinkel und durch zwei convergirende Schnitte nach abwärts, wovon der eine längere vom äussern Ende des Horizontalschnittes, der andere kürzere vom freien Lippenrande aus-gieng. Nun wurde der kürzere Schnitt über den Kieferrand hinab bis zur Höhe des Kehlkopfes verlängert, der dadurch umschnittene recht-seitige Lappen vom Grunde abgelöst und hinaufgeschoben, so dass der rechtseitigc längere Rand des Keilschnittos den freien Lippenrand bildete. Der Erfolg war nicht ganz befriedigend, indem namentlich die Spitze des Lappens sich nicht mit dem übrig gebliebenen Reste des freien Lippenrandes vereinigte, so dass eine Nachoperation noth-wendig wurde. Dieses Verfahren ist verschiedener Modificationen fähig, namentlich kann man den Verlängerungssclmitt des kürzeren Dreieckschenkels weniger nach abwärts und mehr in horizontaler Richtung nach der Seite des längeren Dreieckschenkels hin führen, wodurch der Lappen eine mehr spitzwinklige Gestalt erhält. So machte z. B. Ros-signol2) bei einer 63jährigen Frau, deren Lippenkrebs linkerseits nicht ganz zum Mundwinkel, rechterseits über denselben hinausreichte, die Excision durch einen Horizontalschnitt in den rechten Mundwinkel und zwei ungleich lange convergirende Schnitte abwärts, wobei die Schleimhaut erhalten werden konnte. Dann wurde von der untern Dreieckspitze in gerader Richtung quer über das Kinn nach links, auf welcher Seite der längere Schenkel des Dreiecks war, bis in die Sub-raaxillargegend ein Schnitt gemacht, und der so umschnittene spitzwinklige Lappen von der Grundfläche abgelöst, bis er mit seiner Spitze in die Lücke am rechten Mundwinkel geschoben werden konnte. Nun Besäumung des freien Lippenrandes mit der erhaltenen Schleimhaut. Nachblutung, Cauterisation, dadurch Störung der ersten Vereinigung, gleichwohl gute Heilung u. s. w.
c) Bildung der Unterlippe aus der Armhaut.
Diese Art der Plastik hat eigentlich nur noch geschichtliche Bedeutung. Nach Tagliacozzi soll der Ersatz in derselben Weise geschehen, wie derjenige der Oberlippe, nur mit dem Unterschiede, dass der Hautlappen nicht am obern, sondern am untern Ende abgeschnitten und mit diesem zusammengeheftet wird.
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1) Rovuo m^dio. I, Par. 1828. p. 42. — 2) Oaü. des hop. Par. 1857. p. 10.
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Aeussere Mundgegend. Lippen. Chiloplastik.
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Erwühnt sei auch noch, dasa Adelmann l) einen Ersatz aus der Nackenhaut versucht hat, der Lappen gieng aber durch Gangrän zu Grunde.
3. Bildung beider Lippen in der Mundwinkelgegend.
Zu den schwierigsten Lippenrestaurationcn gehören diejenigen, bei welchen die Mundwinkelgegend und zugleich mehr oder weniger von beiden Lippen zu ersetzen ist. Es sind hier die für die Ober- und Unterlippenbildung angegebenen Verfahren in zweckmässiger Combination anzuwenden. Die Excision der Entartung, in so weit sie die Mundwinkel betriift, geschieht meistens am vortheilhaftesten in Gestalt eines Dreiecks mit gegen den Mundwinkel gerichteter Basis, wobei das Dreieck horizontale oder verticale Stellung haben und gleichseitig oder ungleichseitig sein kann. Auch ist bisweilen die Excision zweier Dreiecke nothwendig, deren Basen gegeneinander gerichtet sind, Wir führen als Beispiele folgende Fälle an:
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i'ij,'- ri'i.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Höring*} umschnitt
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Flg. 8laquo;.
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einen Krebs der ganzen
Unterlippe und eines
Theils der Oberlippe am
linken Mundwinkel durch
die Schnitte ab, bc, cd
und de der Fig. 55. Zum
Ersatz der Unterlippe
wurden die Mundwinkel
horizontal eingeschnitten
bis zum Eand der Masso-
teron, auch der Schnitt de
nach den Seiten verlängert , die so ausgeschnittenen Lappen bis zum
aufsteigenden Ast des Un-
t erkiefora ahgotr ennt, zu -
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sammengebracht und in cler Mittellinie durch umschlungene Nilhte vereinigt. Das Ex-eiaionsdreieck der Oberlippe schloss er durch die Hasonsehartcnnaht. Den freien Rand der nengobildoten Unterlippe besilumte er mit erhaltener Schleimhaut. Die Unterlippe soll sehr schön ausgefallen sein. — Nach Jilger #9632;') hatte ein 50j!lhriger Mann ein grosses Krebsgeschwür der Unterlippe und des rechten Mundwinkels mit secundiirer Affection des Knochen. Die Excision geschah durch einen Horizontal-sohnitt lllngs der Kicferhasis und durch zwei vertical stehende ungleichseitige Dreiecke, deren innerer kürzerer Schenkel auf die Mundwinkel, deren ilussere lilngere auf den Horizontalschnitt fielen (Fig. 56). Damit wurde die Resection des Unterkieferkör-pers verbunden. Auch die Lingual- und Subinaxillardrfisen wurden mitentfernt.
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1) Beitrage z. medic, u. Chirurg. Heilk. II. 1845. S. 213. — 2) Würtemb. Covresp.-Bl. 1860. Nr. 50. — 3) Die Reeectionen der Knochen, Nürnb. 1847. S. 186.
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Gesicht. Mundgegend.
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Pig- TiT.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Die Herboiziehnng der Haut von unten her und die Ver-
einigung der Wundränder geschah wie sich aus Fig. 57 ergibt. Nach 8 Wochen Vcrnavbung; der Mund war ^Ibquot; broit, klaffte V'iquot; und konnte über ein Zoll geöffnet worden. Das Trinken geschah mittelst eines Löffels oder einer goschnabolten Tasse.
4. Bildung des rothen Lippensaumes.
Die Lippensaumbildung wird in der Itcgel nur als Hilfsoperation bei Lippenrestaurationen gemaeht, um der transplantirtenErsatz-haut mehr Aclmlichkeit mit einer Lippe zu geben, indem einer solchen Transplantation der Name einer neuen Lippe doch nur dann gegeben werden kann, wenn der freie Haut rand einen scliloimhäutigen Besatz hat. Diese Lippensaumbildung kann je nach den Umstünden geschehen:
1)nbsp; Dur eh Verwendung des Lippensaumes selbst, die vollkommenste Ersatzweise, und zwar: — a) durch Erhaltung des Lippensaumes oder wenigstens einiger Tlieile desselben bei Excision von Lippenkrebsen oder Narbenresten der Lippe und Ueberpflanzung desselben auf den freien Band der Ersatzhaut, wovon die angeführten Fälle von Oberlippen- und Unterlippenbildung mehrfache Beispiele geben. — b) Durch Ablösung des Lippensaumes von angrenzenden gesunden Lippentheilen und Ilerbeiziehung desselben auf den freien Rand des neuen Lippentheiies, ein Verfahren, das zuerst DIeffenba eh ') in Anwendung brachte. — c) Durch Ueberpflanzung des Lippensaumes einer Lippe auf die andere. So ersetzte B. Langcnbeck ^ in einem Falle, wo die Unterlippe aus der Wangenhaut gebildet worden war, einige Monate später den rothen Saum derselben aus der Oberlippe. Der ganze Lippensaum der Oberlippe bis an das Philtrum wurde beiderseits abgelöst und auf die wundgemachte Unterlippe transplantirt. Es erfolgte erste Vereinigung.
2)nbsp; Durch Verwendung der Muudschlehuhaut. Diese kann in doppelter Weise geschehen: — a) durch Verwendung der Lippenschleimhaut selbst, wenn diese, bei Excision von Lippenkrebsen erhalten und dann zur Besäumung der Ersatzhaut verwandt werden kann; — b) durch Verwendung der Schleimhaut des oder der Er-satzlappen, welche meistens die Waugenschlcimhaut ist. Wenn daher von der Lippe selbst kein hinreichender Schlcimhautbesatz erhältlieh ist, so muss man um so mehr darauf bedacht sein, solche Er-
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1) Chir. Erfahr. 3. Abth. Berl. 1834. 8. 101. — 2) Deutsche Klinik. Borl. 1855. 1.
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AoiiBBcre Muntlgogcnd. Lippen. Chiloplastik.
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satzhaut zu gewinnen, die an ihrer Innern Fläche eine Schleimhaut besitzt, und die Excision so ausführen, dass diese für den freien Eand der Lippe verwendbar ist. Die bei der Mundbildung angegebenen Verfahren sind hiebei vorzüglich zu berücksichtigen.
3) D ur ch Tätowirung. Dieses Auskunftsmittel ist jedenfalls das unvollkommenste. Schuh1) versuchte dasselbe bei einem Mädchen, dessen Unterlippe durch die Kinn - Halshaut und dessen Oberlippe aus der Armhaut ersetzt worden war. Zuerst wandte er zur Färbung Cochenille, und dann, weil die Köthe zu blass war, Zinnober an. Dieser wird mit Wasser zu Brei gerührt, dann bezeichnet man mit Tinte und Feder die Grenzen des zu bildenden Lippenroths. Die Einbringung des Farbstoffs geschieht durch ein Bündel von 10—20 gut stechenden Stecknadeln, die man vorher vom Kopfe bis 4'quot; von der Spitze entfernt mit gewachster Seide umwickelt hat. Die Nadeln sticht man wiederholt 3—4'quot; tief in die Lippe, nachdem sie immer wieder in Farbstoff getaucht worden sind. Der Erfolg soll überraschend gewesen sein.
Wir schliessen dieses Kapitel mit einer lieber sieht der verschiedenen Verfahren zur Lippenbildung.
1. Bildung der Oberlippe.
ngt; Bildung' lt;ter Oberlippe aus der Wangenhani.
1)nbsp; nbsp;Durch Herbeiziehung der zunächst gelegenen Wangenhaut
mittels eines iSformigen Hilfschnittes........nach Dieffenbaoh.
2)nbsp; nbsp;Durch Bildung von Wangonhautlappen.
a)nbsp; Durch Bildung seitlicher Wangenhautlappon.
a) Durch Bildung dreieckiger Wangenhautlappon . . . nach v. Am mon. ß) Uurch Bildung viereckiger Wangenhautlappon . . . nach Thomas.
b)nbsp; Durch Bildung unterer Wangonhautlappen .... nach Blasius.
c)nbsp; Durch Bildung oberer Wangenhautlappon.....nach Eminort.
b)nbsp;Bildung der Oberlippe aus der Unierlippe . nach Mackenzie.
c)nbsp; Bildung der Oberlippe aus der Halshaut . . nach v. Mott.
d)nbsp;Bildung der Oberlippe aus der itnnhaut . . nach (friU'e.
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2. Bildung der Unterlippe.
a) Bildung der Unterlippe aus der IVangenliautraquo;
1) Bei triangulären Dofecten des Lippenrandes und der Lippenwand.
a) Durch seitliche Horbeiziehung der Wangenhaut mit Hilfs-schnitton.
a) Mit vertiealen liilfsschnitten.........nach Dieffenbaoh.
ß) Mit horizontalen liilfsschnitten........nach S e r r e.
Y) Mit Combination boidor Schnitte........nach Vanzotti.
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1) Wien. med. Wochenschr. 1858. Nr. 47.
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330nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Mnndgogend.
b) Durch seitlicho Lappenbildung mit nbwUrts gerichteter
Basis der Lappen..............nach Dieffenbach.
2)nbsp; Bei triangulären Defeoteu unterhalb des freien Lippenrandes.
a)nbsp; Durch seitliche Herheiziehung der Wangenhaut mit einem horizontalen Hilfssehnitt...........nach Gmmert.
b)nbsp; Durch seitliche Lappenhildung mit nach ausson gelegener
Basis der Lappen..............nach B r u n s,
3)nbsp; Bei quadrangulären Defcoten des Lippenrandes und der Lippenwand.
a)nbsp; Durch seitliche Herboiziehung der Wangenhaut mit einem horizontalen Hilfsschnitt...........nach Zeis.
b)nbsp; Durch seitliche Lappenhildung mit nach aussen gelegener
Basis der Lappen..............nach Payan.
4)nbsp; Bei longitudinal em Defect dos freien Lippenrandes.
a)nbsp; Durch seitliche Lappenhildung mit nach oben gerichteter
Basis der Lappen..............nach Sedillot.
b)nbsp; Durch seitliche Lappenhildung mit nach unten gerichteter
Basis der Lappen..............nach B r u n s, ,
1t) Bildunir der Unterlippe aus der liion-llnlsliuiit.
1)nbsp; Bei halbmondförmigen Defecten.
a)nbsp; Durch Hinaufschiebung der Kinnhals - Haut.
a) Durch einfache Hinaufschiebung der Kinn-Halshaut . . nach Roux, ß) Durch Hinaufschiebnng mit Hilfsschnitten,
ao) Mit Excision von Dreiecken aus den Mundwinkeln . nach Rauch.
ßß) Mit Beifügung eines untern horizontalen Hilfs-
schnittes...............nach Morgan.
fY) Mit Beifügung eines verticalen Hilfsschnittes . . . nach Lisfranc.
b)nbsp; Durch Lappenhildung.
a) Durch seitliche Lappenhildung mit nach auswärts gelegener Basis und Erhaltung eines Stückes Kinnhaut.
eta) Mittels Bogenschnitte..........nach Blas ins.
ßß) Mittels gerader Schnitte..........nach Langenbeck.
ß) durch Bildung eines unteren Lappen und Drehung desselben .................nach Delpech.
2)nbsp; Bei quadrangulären Defecten.
a) Durch Bildung eines unteren quadrangulären Lappen mit nach unten gerichteter Basis des Lappen
a) Einfache Lappenbildung...........nach Ch opart.
ß) Lappenbildung mit einem Transversalschnitt unterhalb
der Lappenbasis.............nach Auvert.
Y) Lappenbildung mit Belassung eines Kinnhautstückes . nach Zeis.
3)nbsp; nbsp;Bei triangulären Defecten.
a) Bei verticalen triangulären Defecten.
ot) Durch doppelseitige Lappenhildung mit auf- und auswärts gelegener Basis.
otlaquo;) Lappenbildung durch Bogenschnitte......nach Symo.
ßß) Lappenbildung durch gerade Schnitte.....nach Auvert.
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Aeussere Mundgegend. Wangen, Anatomie,
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ß) Durch oinBeitigo Lapponbildung mit auf- und auswärts
gelegener Basis..............nach Berg.
b) Bei schrttg liegenden triangulUren Defecton.
oc) Durch einseitige Lappcnbildung mit auswärts gelegener Basis.
aoe) Durch Bildung eines stumpfwinkligen Lappen . , nach Roux, ßß) Durch Bildung eines spitzwinkligen Lappen . . , nach Kossignol, cgt; Bilrtung- der Unterlippe aua der /Iriiiluiiit , nach Tagliaoozzi. d) Bildung der Unterlippe aulaquo; der Waofcen-
haulaquo;..........nach Adelmann.
b) Wangeu.
Anatomiseliea. Die Haut der Wangen ist fein und mehr oder weniger geröthet, nach hinten und unten zu etwas derber und beim Manne mit Barthaaren (Backenbart, Julus) besetzt. Sie ist sehr dehnsam und leicht verschiebbatr. — Muskeln und Fascien. Dicht unter der Haut finden sich am hintern und untern Theil der Wangen ausgebreitete Muskelfasern, welche theils vom Halse über den untern Band des Unterkiefers heraufsteigen (Platysmamyoidea), theils von hinten mit der Fascia parotideo-masseterica zusammenhilngend nach vorn gehen fliiso-rius Santorini) und in der Haut der Backen und Mundwinkel sich verlieren. In tieferer Schicht liegen hinten der Kaumuskel (Masseter), weiter vorn der grössero Jochbe inmu skel (Zygomaticus maj.), von der llussern FlUebe des Jochbeins zinn Mundwinkel herabsteigend und noch tiefer die Mundhöhle von der Seite schliessend, der Backen m uskcl (Buccinator). Auf demselben zwischen ihm und der Haut findet sich ein fettreiches Bindegewebe '), worauf bei wohlgenährten Individuen die Wölbung und elastische Spannung der Backen beruht, während bei abgemagerten reraonen diese Gegend eingefallen erscheint und die Jochbeine vorstehen. Auch ist der Jiuccinalor von der Fascia bueco-pharyngea überzogen, welche nach hinten an die Seitenwand der Pharynx geht und nach unten mit der Fase, cervical!s prüfunda /.usainmenhllngt. — Arterion. 1) die Ma-xillaris externa steigt am vordem Bande des Masseters über den untern Rand dos Unterkiefers herauf; 2) die Transversa faciei ('/a—r,/lquot;' dick), aus der Temporal auperjicialis, geht anfangs von der Parotis bedeckt mit dem Duct, tilenoniantm oberhalb dieses nach vorn zur Wange und verzweigt sich hier; 3) die Massete-rica (V'/quot; dick) aus der Maxillaris interna kommt von hinton über die Incisura semilunaris des Unterkieferastes zur Innern Fläche dos Masseters; 4) die Buccina-toria (t/rfquot; dick) gleichfalls aus der Maxill. interna läuft von hinten und oben zwischen Ober- und Unterkiefer zum Buccinator herab. Alle diese Arterion anasto-mosiren miteinander und mit der Infraorbitalia. — Venen. Die bedeutendste ist die Facialiraquo; anterior, welche als Angular is im Innern Augenwinkel beginnt, dann weiter hinten als die Art. maxillaris externa schräg ab- und auswärts unter den 31. %yyomaticis gegen den Unterkiofcrwinkel herabsteigt und in die V. facialis communis übergeht. — Nerven. Die sensibeln sind Zweige des Subcutaneus malae und des Infraorbitalis aus dem lt. maxiUaris superior des Trigeminus, violleicht auch dos Buccinatorius und Maasetericus aus dem 8ten Ast des 5ten Paars. Die motorischen
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1) Gohewo, De corpusculo quodam adiposo in hominum genis obvio. Diss. Dorp. 1858.
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Gesicht. Mundgegeud.
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Nerven liefert thoils der letztgenannte Ast durch den Buccinatoriut und Masieteri-cus, theils der Facialis durch seine Äomi malares und buccales, die einen Plexus buccalia bilden und durch den B. maryinali*. — Die den Wangen unterliegenden Knochen sind die Jochbeine, die Körper der Oberkiefer und die Soitentheile des Unterkiefers.
Fig. rgt;8.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fig. 58. Wangengegond
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.*'--
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nach Wegnahme der oberflächlichen f Muskeln, Oefilsse, Nerven und eines Theils des Unterkiefers, so dass die hinter dem Kieferast liegenden 1*raquo; Gebilde sichtbar sind. Knochen; a) Jochbein, b) Jochfortsatz des Scliliifbcins, c) Körper des Unter-kiofers, d) Unterkieferwinkel, e) Ast des Unterkiefers; Bänder: f) Kapsolband des Kiefergelenkes; Muskeln; g) Orbioularis oris, h) Buccinator, i) Pterygoideus internus, k) Pterygoideus externus; Arterion und Venen; 1) Art. alveo-laris inferior, 2) Art. maxillaris
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externa, 3) Art. buccinatoria, 4) Eamus profundus der V. facialis posterior, 5) Art. maxillaris interna. 6) Art. meningea media, 7) Art. temporalis, 8) Art. masseterica, 9) Art pterygoidea, 10) Art. alveolaris superior posterior, 11) Art. infraorbitalis. — In Bezug auf die Nerven siehe die Fig. 17.
Capitel I. Entzündungen, Abscesse und brandige Zustände der Wangen.
1) Entzündungen der Wangen sind keineswegs eine seltene Erscheinung, jedoch nur ausnahmsweise von grösscrer Bedeutung. Dabei kann entweder nur die Haut und das unterliegende Bindegewebe, oder die Schleimhaut ursprünglich und vorzugsweise ergriffen sein, oder es ist die Wange in ihrer Totalität afficirt.— Oberflächliche cut an e Entzündungen sind, absehend von exanthematischen, öfters Folge der Reizung durch von der Augengegend herabfliessende scharfe Secrete. Auch Frostentzündung kommt hier vor. Ich kannte und behandelte während mehrerer Jahre einen sehr wohlbeleibten Mann mit rundem Vollmqndsgesicht und rothen Wangen, der alljährlich im Winter auf der Mitte derselben circumscripto Stellen von Frostentzündung bekam. — Tiefere Entzündungen des unterliegenden Bindegewebes sind meistens Folge entzündlicher Affectionen der Mundschleimhaut, des Zahnfleisches und des Perlosts der Alvcolarfortsätzc und verlieren sich mit diesen in der Regel von selbst wieder. Immer ist bei solchen Affectionen die Anschwellung der Backe ziemlich be-
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Aetiggere Mundgegend. Wangen. AbBceose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 333
deutend, während die Haut entweder gar nicht oder nur leicht geröthet erscheint. — Von der Entzündung der Wan gen Schleimhaut wird später die Rede sein.
2) Wangcnabscesso stehen am häufigsten mit Zahnfleisch-abscessen in Verbindung und öffnen sich meistens spontan nach der Mundhöhle hin. Nur selten kommt es zu einem Aufbruche nach aussen und das fast nur bei Paruliden der Unterkiefer. In solchen Fällen ist der Abscess vor dem Aufbruche nach aussen von der Mundhöhle aus zu eröffnen. Eine weitere Veranlassung zu Wangenabscessen geben mitunter periostoale Entzündungen, cariöse und nekrotische Zustände der unterliegenden Knochen, wobei es zu Eitersenkungen und zum Aufbruche nach aussen kommen kann, wesshalb man auch hier auf Eröffnung des Abscesses von der Mundhöhle aus bedacht sein muss. Sehr selten wird ein dem Pseudoerysipelas analoger Zustand an der Wange beobachtet.
8) Von brandigen Zuständen kommen an den Wangen theils solche vor, welche auch an allen übrigen Theilen des Gesichts auftreten können, wie der Brand nach schweren mechanischen Verletzungen, nach plastischen Operationen, der Milzbrand, der Verbrennungsbrand u. s. w., theila solche, welche dieserGegend eigenthümlich sind, wohin die Noma gehört, bezüglich welcher ich auf die allgemeine Chirurgie verweise.
Gapitel II. Geschwülste der Wangen.
Die Lage der Wangen bringt es mit sich, dass sehr häufig Neubildungen benachbarter Theile, wie der Lippen, Nase, Augenlider und der Ohrspeicheldrüse, sich mehr oder weniger auf die Wangen verbreiten , und namentlich gilt das von den bösartigen Geschwülsten, zumal den Epithelialcarcinomen, welche nicht häufig ursprünglich an der Wange auftreten.' Indessen sind von andern Geschwnlstarten fast die meisten schon in der Wange beobachtet und auch operativ behandelt worden, denn es werden von den Autoren als solche angeführt: Fettgeschwülste, Fas ergesch wülste, Sarcome, Gefäss-geschwülste u. s. w. Wenn von Enchondromen die Rede ist, so haben sich diese fast immer von der Parotidengegend her gegen die Wangen verbreitet. Hauptsächlich nach operativen Rücksichten heben wir folgende Geschwnlstarten hervor;
1) Epithelialkrebs. Bei der Exstirpation solcher Bildungen ist natürlich die Hauptrücksicht, dass alles Krankhafte beseitigt wird, und muss daher immerhin so viel Haut entfernt werden, als der Ent-
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Gesicht. Mundgegend.
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artung verfallen ist, indesBen lassen sich bei der grossen Dehnsamkeit der Wangenhaut selbst grössere Defecte durch einfache Herbeiziehung der Haut und Schliessung der Wunde ersetzen. Die geeignetsten Schnitte hiezu sind elliptische, welchen nöthigenfalls noch ein Hilfs-schnitt parallel dem einen oder andern Wundrande beigegeben werden kann. Ist eine Excision in noch grösserem Umfange nothwendig, so sind andere Ersatzraethoden einzuschlagen, bezüglich welcher ich auf die Meloplastik verweise. Aetzmittel können hier zwar ziemlich dreist in Anwendung kommen, indessen eignen sich für diese Behandlung doch nur beschränktere Krebsstellen.
2) Von Massengeschwülsten ohne destructiven Charakter scheinen besonders Fettgeschwülste nicht selten hier vorzukommen. Derartige buccale Tumoren erreichen mitunter sehr bedeutende Grosse. Für die Exstirpation kommt ausser der Grosse hauptsächlich der Umstand in Betracht, ob die Geschwulst der Schleimhautfläche, oder der Hautfläche näher liegt, oder mit den unterliegenden Knochenflächen in Verbindung steht. Tumoren, welche vorzüglich nach der Mundhöhle hin sich entwickelt haben, lassen sich von dieser aus durch Incision der innern Wangenfläche exstirpiren, wie das z. B. vonAuvert1), Eobert2), Berend3) u. A. mit Erfolg geschehen ist. In Robert's Fall scheint die Geschwulst ein lappiges Lipom gewesen zu sein. In Auvert's Fall schien das Gewächs dem Oberkiefer aufzusitzen, was sich jedoch nach Ablösung der Wange von demselben als unrichtig erwies. Bei mehr oberflächlich, ausserhalb der buccalen Fascie gelegenen Geschwülsten ist die Exstirpation durch Hautspaltung vorzunehmen, und bei Hautüberfluss oder Mitleidenschaft der Haut ein Theil derselben mit wegzunehmen. Dass bei solchen Exstirpationen der Stenon'sche Gang womöglich zu schonen ist, versteht sich von selbst. Sind längere Incisionen nothwendig, so gibt man denselben weder eine verticale, noch ganz horizontale Richtung, weil im erstem Falle viele Zweige des Facialia durchschnitten werden und der Mundwinkel leicht verzogen wird, während horizontale Schnitte bei grösserem Substanzverlust das untere Augenlid herabziehen können. Schräg liegende Schnitte mit nach einem Mundwinkel oder einem Kieferwinkel hin gerichtetem Ende dürften daher im Allgemeinen vorzuziehen sein. Geschwülste der Wangen, die mit den Kiefern zusammenhängen, erheischen eine tiefere Exstirpation und öfters die Resection, bezüglich welcher auf diese verwiesen wird.
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1) Selecta prax. modico-chir. Par. 1848. Tab. XVI. — 2) Bull, do la sog. de chir. de Par. I. 1851. p. 850. — 3) Berlin, medic. Zeit. 1854, 8. 213.
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Aeussere Mundgegend, Wangen. G oschwülsto.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;335
3)nbsp; Cystengeschwülste kommen in den Wangen sehr häufig vor. Meistens haben dieselben den Charakter von Follicular-cysten mit verschiedenem Inhalt. Ihre Exstirpation geschieht nach allgemeinen Regeln. Cysten mit serösem Inhalt sind selten. Vel-peau *) behandelte eine solche durch Function von der Mundhöhle aus und Injection mit Jodtinctur. Es scheint Verwachsung eingetreten zu sein. Henry2), Bdrard3) u. A. exstirpirten solche Cysten. Bei noch andern wandte man das Haarseil an (L es age*), Beale5))u. s. w. Sehr selten enthalten die Cysten Ecchinococcusblasen (Dupuy-tren6)). Auch Dermoidcysten sind in den Wangen gefunden worden, die jedoch zu keiner operativen Behandlung Anlass gaben.
4)nbsp; Angiome. Sowohl flächenhaft ausgebreitete, als ge-schwulstförmige und cavernöse Gefässgeschwülste, sind an den Wangen häufig beobachtet worden, und zwar in der verschiedensten Ausdehnung von kleinen Flecken bis zu die ganze Wange, ja die ganze Gesichtshälfte einnehmenden Malern, und von beschränkten Geschwülsten bis zur Umwandlung der ganzen Backe in einen erectilen Tumor. Auch sind demgemäss schon alle Behandlungsmethoden eingeschlagen worden, welche überhaupt gegen Angiome in Anwendung kommen können. Am meisten Berücksichtigung verdienen jedenfalls die Excision und Cauterisation. Bezüglich der ersteren heben wir hervor, dass dieselbe auch bei grossen Gefässgeschwülsten, welche nicht auf einmal excidirbar waren, mit Erfolg so angewandt worden ist, dass man die Excision successiv in verschiedenen Perioden vornahm, ein Verfahren, das besonders von Dieffenbach 7) empfohlen wurde. Die Cauterisation passt mehr bei flächenhaft ausgebreiteten Malern geringeren Umfanges und bei kleinen Geschwülsten. Indessen ist dieselbe auch bei sehr ausgedehnten Malern mit Erfolg versucht worden, z. B. von Chelius8), welcher eine über die ganze rechte Gesichtsseite ausgebreitete und besonders an der Oberlippe wulstige Telangiektasie durch häufig wiederholte Cauterisation mitAetzstein ganz entfernte und in eine glatte Narbe verwandelte. Aehnlich, jedoch viel unbestimmter und irritirender, wirkt die Impfung. Bemerkenswerth ist ein Fall von Marjolin9), welcher bei einem sechs Wochen alten Mädchen mit einer die ganze rechte Gesichtsseite einnehmenden venösen Geschwulst im Umfange derselben 12—15 Impfttiche machte. Es trat aus den Stichstellen
1) Moniteur des höpit. Par. 1853. p. 878. — 2) Bullet, de l'acad. r. de med. I. 1836. p. 66. — 3) Arch, gdndr. de m^d. I. III. StSrie. Par. 1837. p. 402. — 4) Bull, de la fac. de nwSd. de Par. V. 1818. p. 268. — 5) Medical, times. 1861. Nr. 618. — 7) Operat. Chir. I. 1844. 8. 242. — 8) Handb. d. Chir. I. 1844. S. 1107. — 9) Bull, de la soo. de chir, de Par. I. 1851. p. 641.
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Gesicht. Mundgegend.
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eine schwer zu stillende Blutung ein, auch folgte eine heftige reactive ISntztindung; doch soll schliesslich die Geschwulst verschwunden sein. Natürlich kann man auch das Glüheisen und die Galvanocau-s t i k in Anwendung bringen, doch bleiben leicht entstellende Narben zurück, und sprechen die von Middeldorpf1) angeführten Fälle, bei welchen das Setaieum caudem in Anwendung gebracht wurde, nicht sehr zu Gunsten dieses Verfahrens. Unsicher wirkt das Einstechen von Nadeln, ebenso die Injection reizender, coagulirender Flüssigkeiten, wozu man jedenfalls Eisenchlorid wählen würde. Auch können solche Injectionen rasch tödtlich werden, wie der Fall von Page t und F ullagar2) beweist. Ferner wandte man bei grossen die ganze Wange oder die ganze Gesichtsseite einnehmenden Gefäss-geschwülsten die Unterbindung derCaro/is communiraquo; an. Wardrop3) scheint zuerst eine Operation der Art unternommen zu haben bei einem sechs Wochen alten Kinde mit einer Gefässgeschwulst der linken Wange und des linken Ohres. Auf der Höhe der Geschwulst war ein Geschwür, das zu heftigen Blutungen Anlass gegeben hatte. Am zwölften Tage trat plötzlich Collapsus und am vierzehnten Tage der Tod aus Erschöpfung ein. Tödtlich endete auch eine Operation von Zeis4). In mehreren andern Fällen war der Erfolg nur vorübergehend. Dagegen wurde in einigen Fällen auch gänzliche Heilung erzielt, wie z. B. in einem von Brans6) mitgetheilten Falle, der ein zwanzig Wochen altes Kind betraf, welches an der rechten Wange eine vorragende Geschwulst von der Grosse eines Gänseeies hatte. In verzweifelten Fällen wird man daher diese Operation doch versuchen müssen. Bei einigen hieber gehörigen Geschwülsten scheinen auch die Lymphgefäss e betheiligt gewesen zu sein(i).
Capitel III. Wunden der Wangen.
1) Hiebwunden sind die häufigsten Wunden der Wangen und gehen in verschiedener Höhe quer oder mehr weniger schief über dieselben hin. Auch sind sie bald nur oberflächlich, cutan, bald dringen sie tiefer durch das subeutane Bindegewebe, die Fascien und Muskeln, oder haben die Mundhöhle, die Kieferhöhle geöffnet, oder das Jochbein und den Unterkiefer verletzt. Bei den tiefegt;-En Wunden können je nach ihrer Kichtung von Arterien die Maxillaris exferna, In/raorbitatis,
1) Die Galvanocaustik. Breslau, 1854. p. 110. — 2) Lond. med. Graz. 1837. p. 529. — 3) Medio. Chirurg, transact. IX. Lond. 1818. p. 206. — 4) Zeitschr. f. d. ges. Mod. III. Hamh. 1836. S. 'J. — ö) Handb. d. prakt. Chir. 2. Ahth. Tilb. 1859. 8. 166. — 6) Virohow, Geschwülste. III. 1863. S. 494.
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Aousscro MundliUhle. Wangen. Wunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;;337
Transversa faciei, von Nerven Zweige des Facialis und Infnmrbitnliraquo;, von Drüsengängen der Ducfxtraquo; Stenonimms verletzt sein. Audi sieht man bei fetten Personen bisweilen ein grösseres oder kleineres Fett-paquet vorgetreten. — Bei oberflächlichen Wunden genügt die Vereinigung durch klebende Mittel mit Aufbinden des Unterkiefers. Tiefere, klaffende und besonders penetrirende Wunden erheischen die Knopfnaht. Läuft eine Wunde in die Mundspalte aus, so wird hier zuerst mit umschlungener Naht geheftet. Ist der Stcnonianische Gang vorletzt, so muss die Zusammenfügung besonders genau geschehen, damit eine Speichelgangfistel verhütet wird. Ist bei einer nicht pene-trirenden Wunde der vor dem Masseter gelegene Theil des Speichel-ganges verletzt, so kann es zweekmässig sein, die Wunde hier penetri-rend zu macheu, damit der Speichel im Falle der NichtVereinigung des Ganges in den Mund abfliessen kann, Sehr genaue Vereinigung ist auch bei bestehender Faciallälnnung nothwendig, damit die gleichartigen Theile zusammenkommen und die Ncrvonleitung wiederhergestellt wird. Einen vorgefallenen Fettkluinpen, wenn er sich nicht leicht reponiren lässt, sehneidet man ab, weil er durch Vereiterung oder Ver-brandung die ersteVereinigung stören könnte '). Sind bei penetrirenden Wunden Ligaturen angelegt worden, so leitet man diese, um die äussere Vereinigung nicht zu stören, in die Mundhöhle kurz abgeschnitten, oder führt sie zu einem Mundwinkel heraus und klebt sie äusserlich fest. Hat die Hiebwunde einen Lappen gebildet, so heftet man die lländer zusammen und drückt den Lappengrund durch Heftpflaster und Binden an. Hängen mit dem Lappen, wie öfters bei Wunden der Unterkiefergegend, abgehauene Knochenstüeke zusammen, so kann man deren Anheilung versuchen, was mir, in einem Falle bei einer Wunde, wo ein Stück des Unterkieferrandes mit abgehauen war, gelungen ist.
2) Stichwunden sind öfters penetrirend in die Mund- oder Kieferhöhle und im letzteren Falle mitunter durch einen zurückgebliebenen Fremdkörper eomplieirt. Diese Wunden haben zuweilen beträchtliche Schwellung des Backenzellgewebes und Vereiterung desselben zur Folge, in welchem Falle der Abscess womöglich von der Mundhöhle aus zu eröffnen ist. In der Kieferhöhle zurückgebliebene Fremdkörper sucht man auszuziehen, wozu bisweilen Anbohrimg der Kieferhöhle, womöglich von der Mundhöhle aus, nothwondig ist.
8) Bei gerissenen und gequetschten Wunden, welche night durch erste Vereinigung heilen können, ist hauptsächlich darauf zu sehen, dass durch die sich bildende Narbe nicht Verziehung des Mun-
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1) Fall von raquo;oyoi-, Chirurg. Krnnkh. VI. 1821. S. 204.
Km inert. Ldll-lmch der Olllriirglo; II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;^
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Gfosioht. Mundgegend.
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des, der Nase oder des untern Augenlides, oder Contractur des Unterkiefers bewirkt wird.
4) Aelmliche Rüeksieliten sind auch bei Sc h u ssw im de u zu beobachten, welclie meistens durch Frakturen complicirt sind.
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Capitel IV.
Perforation der Wangen.
Elltstehnilg. Fressende Geschwüre, brandige Art'ectionen, namentlich Noma und Schusswunden, sind die häufigsten Veranlassungen einer Durchlöcherung der Wangen.
Erscheinungen und Folgen. Die abnorme Oefthung kann Je nach der Entstehungsweise verschiedene Form und Grosse haben, für sich bestehen oder mit der Mundspalte in Verbindung stehen, und gesunde oder narbige, verdünnte, callöse Umgebungen haben, auch mit Verwachsung und Verziehung der Theile verbunden sein. Während des Sprechens und Kauens dringt aus solchen OeftVumgen Muudspeichel und ein Theil der Speisen, so dass sie Mundhöhlenfisteln darstellen. Das Austreten von Speichel gibt solchen Perforationen Aelmlichkeit mit Speichelfisteln, mit welchen sie übrigens combinirt sein können1). Bei grösseren Oeffnungen hat man auch eine Veränderung der Stimme beobachtet 2).
Behandlung. Die organische Verschliessung solcher Perforationen kann geschehen;— 1) durch Cauterisation der Oeftnungs-ränder und ihrer nächsten Umgebung, was jedoch nur bei kleinen und rundlichen Aperturen Erfolg haben wird. Bruns 3) sah in zwei Källen kleine nach Operationen zurückgebliebene Mundhöhlenfisteln unter Anwendung des Höllensteins sich schliessen, und John Marschall *) heilte eine solche Fistel durch Galvanocaustik ; — 2) durch blutige A n f r i s c h u n g der Narbenränder und Heftung der Wundräuder bei grösseren und unregelmässigen ()efthungen, wenn der Substanzverlust durch Herbeiziehimg jener ersetzt werden kann. Zur Abtragung der Wundränder ist eine in den Mund gebrachte Unterlage von Horn, Holz, Pappe u. dgl. zu verwenden. Der Oeffnung gibt man je nach ihrer früheren Gestalt die Form eines Ovals oder eines Halbmondes unter Berücksichtigung der für die Exstirpation von Geschwülsten an der Wangengegend gegebenen Regeln. Sind die Narbenränder mit den
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1) Acrel, Chirurg. VorfUlle. 1. Qöttlng, 1777. S. 206. BuOOa fenestrata. — 2J Delabarre, Jean, Zahnarzt, 1849. S. lü. — 3) Hamlb. d, prakt. Chir. 2. Abtli. 1859, 8. 210. - 4) Mod. chir. transact. XXXIV. 1861. p. 221.
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Aeuraquo;raquo;ere Mundgegend. Wangen. Perforation.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 339
unterliegenden Alveolarfortsätzen der Kieferknochen verwachsen und desshalb nicht verschiebbar, so müssen sie vor der Anfrischung gelöst werden; — 3) durch plastischen Ersatz, worüber ich auf die Melo-plastik verweise. -
Zu einem mechanischen Verschluss durch Backenobtura-t o r e n wendet man sich, wenn eine organische Vcrschliessung aus was für Gründen immer nicht thunlich ist. Boy er ') erzählt von einer Person, die einen solchen trug, der aus zwei silbernen Platten bestand, die in der Mitte durch einen cylindrischen silbernen Stiel verbunden waren. Nach Delabarre 2) sollen diese Obturatoren aus Platin oder Gold gemacht werden, die innere Platte soll etwas concav, die äussere etwas convex und auf der äussern Fläche leicht schraffirt und mit einer der Gesichtsfarbe entsprechenden Glasur Überdeckt sein.
Gapitel V.
Verwachsungen und Narben der Wangen.
1) Verwachsung der innern Wangenfläche in grösserem oder geringerein Umfange mit dem Zahnfleischo und den Kieferknochen ist meistens Folge von Verbrennungen und Verätzungen der vordem Mundschleimhaut, wodurch diese in grösserer oder geringerer Ausdehnung zerstört wird. Dieselbe Folge können auch heftige Entzündungen der Schleimhaut durch übermässigen Quecksilbergebrauch haben. Die Verwachsung ist nach diesen vcrscliiedenen Veranlassungen bald mehr unmittelbar, bald durch häutige, verschieden geformte Zwischen-massen vermittelt, so dass entweder die Wange und der Unterkiefer noch einige Beweglichkeit haben, oder in einer bestimmten Lage und Stellung unverrückt beharren, wodurch das Sprechen und Kauen behindert, die Gesichtszüge starr und verzogen, bei längerer Dauer die Kiefergelenke anehylotisch, die Ernährung beeinträchtigt, die Zähne mit Weinstein überdeckt und ein höchst übler Geruch aus dein Munde veranlasst werden. Bisweilen hängt bei solchen Verwachsungen auch noch in den Zwischenräumen der Zähne das Zahnfleisch des Unterkiefers mit demjenigen der Oberkiefer zusammen. Die Beseitigung solcher Verwachsung höheren Grades erheischt blutige Trennung, worüber ich auf die Contraetur des Unterkiefers verweise.
2) Narben kommen an der Wangengegend als eingezogene, hypertrophische und sehr ausgebreitete vor. — Ein gezogene Narben sind öfters Folgen äusserer Zalmfistcln und zeigen sich meistens
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1) Ohlr. Krankh, VI. 1821. S. 210. — 2) A. O. S. 126.
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Gesicht. Mundgegend.
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an der Unterkiefergegend. Aueh Frakturen,. Nek rose und Caries der Kieferknochen und Wangenbeine können zu solchen Narben fuhren, wodurch die Wangenhaut in grösserer oder geringerer Ausdehnung ihre Verschiebbarkeit verliert. Solche Narben werden entweder durch Subcision von der Mundhöhle aus gelöst, oder, wenn sie keine grössere Ausdehnung haben, ganz ausgeschnitten, zumal wenn die Haut sehr verändert erscheint, oder endlich mit penetrirenden Schnitten nur umschnitten, worauf man über der sitzen bleibenden Narbe die gesunde Haut zusammenheftet. — Hypertrophische Narben, welche nach nicht gut vereinigten Hieb-, Schnitt- und Risswunden bisweilen zurückbleiben, werden ausgeschnitten, was, um ein Recidiv zu verhüten, vollständig geschehen muss.
Einora Studirenden, woloher auf dor linken Wangcnseito etwas über der Unterkieferbasis in Folge eiuor nicht gut vereinigten Hiebwunde eine in fast horizontaler Richtung verlaufende, gegen zwei Zoll lange und mehr als 3'quot; breite roth aussehende hypertrophische Narbe hatte, die sehr sichtbar war, excidirto ich dieselbe durch zwei elliptische Schnitte vollstllndig und vereinigte die Wunde, so dass nur eine feine lineilre Narbe zurückblieb.
Sehr ausgebreitete Narben, wie sie nach scrophulösen, lupösen, variolösen Geschwüren, nach Verbrennungen u. s. w. mitunter zurückbleiben, können durch wiederholte partielle Excisionen verkleinert oder nach und nach auch ganz beseitigt werden. Wo möglich werden zunächst die hässlichsten Narbeustellen ausgeschnitten.
Unter mehreren Fllllen erwähne ich den eines 10jährigen Mädchens, welches an der rechten Wange in Folge einer ungeschickten Impfung an drei verschiedenen Stellen grosso durch weisse Farbe und pnnktirte BeschafTonhoit der Haut entstellende Narben hatte. Unter drei verschiedenen Malen excidirto ich den grössten Tlieil dieser Narben durch je zwei Hogenschnittc, so dass kaum merkbare Spuren davon zu-rückbliehen.
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Gapitel VI. Aiieurysmen und Plilebektasien der Wangen.
1) Aneurysinen sind bis jetzt nur ander Maxillnris exte.rnn beobachtet und verschieden durch Compression, Pjlectropunctur, Injection, selbst auch durch Unterbindung der Cnrotis communis behandelt worden, wie sich aus nachstehenden Fällen ergibt.
Bonoit '). Ein Mann von 54 Jahren hatte seit 20 Jahren an der rechten Wange raquo;ine schmerzlose pnlsireude Geschwulst von der Grosse einer Mandel. In Folge einer Anstrengung bedeutende Vergrösserung, so dass am 20. September 1852 dieselbe im Umfang 35 (Jtm., an Höhe 7 Ctm. betrug. Sie pulsirte. Am 28. Soptombor Elec-tropunotur, unerträgliche Sehmerzen, keine Wirkung. Am 29. September Unter-
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1) Revue thir. du Midi. 1853. Jauv. et Fdvr.
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AouBsorc Mundgogenil. Wangen. Pliloboktaston.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;341
bindung dor Carotis c. d. und Compresmun dor Geschwulst. Am 10. October die Geschwulst nur noch nussgross, ziomlich hart, ohne Pulsation. Am 25. November Heilung vollendet. — M attei1). Ein Schuhmacher von 28 Jahren, bekam im Jahre 1848 ohne bekannte Veranlassung am untern Theil der linken Wange eine kleine Geschwulst, welche die Grössc einer Nuss erreichte. Diagnose unsicher. Am 10. Januar 1851 Kxstirpation. Die Geschwulst hing mit der Arterie zusammen, starke Blutung, Unmöglichkeit das allein blutende untere Knde der Arterie zu unterbinden, daher Compression derselben in der Schnittwunde selbst. Der Tumor enthielt concentrischo Fa-serstotfschichten. Nach 4 Wochen vollkommene Heilung. — Lussanraquo; -). Mädchen von 22 Jahren. Seit einigen Jahren eine nussgrosse weiche Goschwulst in dor linken Wange zwischen Mund- und Unterkieferwinkcl. Einstich einer Nadel, Austritt von arteriellem Blut, Diagnose: aneurysmatische Geschwulst. Später von der Mundhöhle aits Injection von 8—10 Tropfen AccState de peroxyde de for in die Geschwulst und Compression der Oeffnung 1 Minute lang mit dem Pinger. Nach Entfernung desselben keine Blutung, die Geschwulst war fest geworden. Seitdem allmälige Abnahme der Geschwulst.
2) Phleb ek tasien scheinen nach Angaben von Blancard 3); Kramer4), Cagnion 5) u. A. an der innern Wangenfläche hin und wieder beobachtet worden zu sein, doch dürften einige als Varicositätelaquo; angesprochene Geschwülste eher cavernöse Geschwülste gewesen sein. In Cagnions Fall befand sich au der bintern Seite des Stenonianischen Ganges ein varicoses Gefilss von der Dicke einer Taubenspuhle, das jedesmal beim Kauen blutete. Berührung der Stelle mit dem glühenden Eisen stillte die Blutung für immer.
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Capitel VII.
Uuterbindnug der Wangeuarterilaquo;]!.
Für die Unterbindung in der Continuität können nur die MujdH-tnriseicternu und Tranaversa faciei in Betracht kommen, indessen dürfte sich nur selten ,zu solcher Unterbindung Veranlassung finden, am ehesten noch könnte man dazu durch eirsoide Gefässer-weiterung der Wangenarterien gebracht werden.
1) Unterbindung der Maxiltaris externa. Für diese macht man da, wo die Arteric über den untern Mandibularrand aufsteigt , also in der Gegend ties vordem Masseterrandes ungefähr einen starken Zoll vor dem Unterkieferwinkel in der Ilichtung des Muskel-randes einen schief von oben und vorn nach unten und hinten laufenden 1quot; langen Hautschuitt, dessen Mitte auf den untern Mandibularrand fällt, trennt das subeutane indegewebe nebst Fasern des iW. platysma-myoides, auch die unterliegende Fascie und sucht nun von dem Mus-
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1) Ib. — 2) Compt. rendus hebdom. des stianc. de l'aead. des sc. XXXV11I. 1864, p. 303. — 3) Collect, med. phys. Cent. VII. Nr. 92. — 4) Nürnberg, gel. Untorh. II. Abth. 1. S. 58. - 5) Richter's Chirurg. Bibl. XII. 1791. 8. 178.
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Gesicht, Mundgegend.
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kelrande ausgehend die auf der Beinhaut verlaufende Arterie, welche nach Isolirung von der mehr nach aussen und hinten liegenden V. ftni-atis auf. dicht unter dem Kieferrande unterbunden wird.
Bock') unterband hei einem 1 Sjührigen Knaben die jMoa;iKlaquo;Ho ratfernlaquo; laquo;. wegen einer apfelgrossen Geschwulst der linken Wange, wobei die Aesto namentlich dieser Arterie erweitert waren. Nur geringe Verkleinerung der Geschwulst.
2) Unterbindung der Transversn faciei. Am zweck-mässigsten geschieht diese da, wo die Arterie auf dem vordem Theil des Kaumuskels verläuft, weil sie nach hinten von der Parotis bedeckt ist. Hier macht man 1/raquo;quot; unterhalb des Jochbogens parallel mit diesem einen 1quot; langen Schnitt durch Haut, subeutanes Bindgewebe und Fascia parotideo-massetericu, isolirt die im subfascialen Bindgewebe auf dem Kaumuskel liegende Arterie und unterbindet sie möglichst weit hinten. Den parallel mit der Arterie nur etwas tiefer verlaufenden Stenonianischen Gang hat man sorgfaltig zu vermeiden.
In einem Falle sah ich die Maxillarin externa als Voronaria labii inferiuris sich verlieren und die sehr entwickelte Transvema faciei gegen die Nasenflügel zu verlaufen, die Coronaria luhii mperioris abgeben und als Angularis endigen.
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Capitel VIII. Wangenverlust.
Grössere Substanzverluste, welche nicht durch einfaches Zusammenziehen der Defectränder ersetzt werden können, entstehen meistens durch brandige Zustände, namentlich Noma, durch Schussverletzungen, und durch krebsartige Ulcerationen. Da die Wangen an die Augenlider, Nase und Lippen grenzen, so bringt es diese Lage mit sich, dass gewöhnlich mit dem Wangenverlust auch Defecte der genannten Theile vorhanden sind und jener ein complicirter ist. Entstellung und Functionsstörung sind bei solchen Verlusten immer bedeutend, die Mundhöhle steht seitlich offen, Zähne und Zunge liegen bloss, beim Sprechen und Kauen fliesst Speichel aus der Oefthung, öfters ist aucii noch in Folge von Verwachsung der Wangen- und Lippenreste mit dem Zahnfleisch Contractur des Unterkiefers vorhanden und Nahrungsaufnahme sowohl als Sprache sind beeinträchtigt.
Behandlung. Nur bei kleineren Verlusten, namentlich bei Wangenlöchern, ist ein mechanischer Ersatz in Form von Backenobtu-ratoren, wovon bei den Perforationen die Hede war, gut anzubringen. Bei grösseren und anders geformten Defecten ist der Versuch zu
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1) Klin. Beitrage z. Histol. u. Ther. d. Pscudoplasmen. Freib. 1857. S. 33.
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Acnssere Mundgcgontl. Wangen. Verlust.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 343
machen, auf dem Wege der organischen Plastik den Verlust zu ersetzen.
Capitel IX. Wangenbildnng. Meloplastik.
Je nach Grosse, Form und Lage des Dcfcctes kann das Material zum Ersätze aus der Wangenhaut selbst, aus angrenzender Gesichts haut, oder aus der Haut entfernter gelegener Gegenden genommen werden.
1. Ersatz aus der Wangenhaut.
Die Meloplastik aus der Wangenhaut selbst, d. h. aus der nächsten Umgebung des Defectes, verdient stets den Vorzug, wenn noch ausreichendes Material hiezu vorhanden ist, schon desshalb, weil der Ersatz dem Verlorengegangenen am äimlichsteu ist. Das Verfahren kann bestehen lediglich in einer Herbeiziehung der angrenzenden Wangenhaut mit Hilfsschnitten oder in einer eigentlichen Lappen-b il du ng aus derselben. Zuerst wird dem Defect bei der Anfrischung der Narbenränder eine zur Vereinigung günstige Form gegeben, welche natürlich mehr oder weniger durch die Form des Verlustes bedingt wird, am zweckmässigsten aber ein Oval, einen Halbmond oder ein Dreieck darstellt.
1) Ovale oder halbmondt'ömige Defecte.
a) Herbeiziehung der angrenzenden Wangenhaut mit Hilfsschnitten. Diese können hier bestehen :
laquo;) In Ablösung der Wundränder von ihrer U rund fläche, bis sie zur Vereinigung die hinreichende Verschiebbarkeit erhalten haben. Nöthigenfalls nimmt man auch noch vorstehende Zähne oder Theile der Kieferknochen hinweg, wie Gensoul *) bei einer öOjährigen Frau ge-than hat, die seit dem neunten Jahre in Folge von Noma ein grosses Loch in der linken Wange hatte.
ß) In Beitenineisionen durch die Haut mehr oder weniger parallel den Verwundungsschnitten, wenn die Ablösung von der Grundfläche zur Vereinigung der Wundränder nicht genügt oder nach derselben die .Spannung der Haut sehr gross ist.
Blas in 8 '#9632;'#9632;] tiilu-te nls einer der eisten eine solche Operation bei einem 12jillirigen Knaben ans, der (Ion rechten Mundwinkel und die angrenzende Wange bis gegen den
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1) Journ. dos hop. de Lyon I. p, 16. Operation im Jahre 1829, - 2) Beiträge #9632;/.. prakt. Chir. Bcrl. 1848, S. 197.
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Goeioht. Mundgogond.
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Kroneltfortsatz hin verloren hatte. Ein Ilill'sBclmitt lief unter und liings der Kiefer-basls vom Kinn ))iB gegen den Kioforwinhel, der andere obere von der Nase biraquo; mir Wange. Die Vereinigung gelang indessen nur am Mundwinkel. Ks blieb eine eiförmige Wangenöfl'nung zurück.
Unter Umständen kann auch schon c i n seitlicher Hilfsschnitt genügen, welcher vorzugsweise ein unterer sein sollte.
b) Lappenbildung. Zu dieser kann man nach Anfrischung der Defectränder und Ablösung derselben von der Grundfliiche parallel dem einen oder andern Wundrand, soweit von ihm entfernt, als die Breite des Detcctes betrügt, einen Schnitt bilden, so dass ein brUckenförniiges Hautstück umschnitten ist. Alsdann wird diese Hautbrüoke in der Mitte gespalten, so dass zwei Lappen gebildet sind. Werden zwei Parallelschnittc gemacht mit Spaltung der Hautbrücken in der Mitte, so erhält man vier Lappen. Dieses letztere Verfahren hat Muetter ') in Anwendung gebracht.
Eine Frau hatte durch Stomatitis mercurialis ein Loch in der rechten Wange mit Contractur des Unterkiefers erhalten. Zuerst wurde letztere durch Messer und Hebel beseitigt. Dann Anfriscbung der Defectränder, Ablösung derselben vom Grunde und vertieale Spaltung in der .Mitte nach auf- und abwilrts, worauf von dem Ende jedes Vcrticalsohnittos nach jeder Seite hin bogenförmige Horizontalschnitte geführt wurden, so dass vier Lappen entstanden, die man gegeneinander schob und heftete. Nur eine kleine schrotkorngrosse Oeft'nung blieb in der Wange zurück, die spilter noch durch Excision und Heftung geschlossen wurde.
2) Trianguläre Uefecte. Auch hier kann der Ersatz in doppelter Weise geschehen.
a)nbsp; llerbeizieh ung der angrenzenden Wangeuhaut mit Hills-schnitten. Man verlängert die Basis des Dreiecks nach einer oder nach beiden Seiten hin, löst die seitlichen Wundränder bis zum Ende der Hilfsschnitte ab und sucht die Wundränder zusammenzubringen. Unter Umständen kann es vortheilhaft sein, hier Burows Methode der Excision seitlicher Dreiecke in Anwendung zu bringen.
b)nbsp; Lappenbildung. Für den Fall, dass das Dreieck wie gewöhnlich horizontale Stellung hat, bildet man entweder nur einen grösseren unteren Lapjjcn oder zwei kleinere, einen unteren und oberen. — a) Bildung eines unteren dreieckigen Lappen. Diese Plastik verrichtete Blasius 2) in dem vorhin erwähnten Falle. Die eiförmige Brücke wurde in ein Dreieck mit vor dem Kronenfort-satze befindlicher Spitze verwandelt. Dann verlängerte er die Basis des Dreiecks um das Gleiche ihrer Länge, nämlich um 1quot; durch einen gerade abwärts gehenden Schnitt, führte vom Ende dieses
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1) Gaz. raed. do Par. 1845 p. 1844. — 2) L. c. p. 201.
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411. Tho mcd. Examiner and Record of med,
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AeuBsero Mundgegend. Wangen. Moloplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 345
einen zweiten nach hinten und oben parallel dem untern Dreieckschenkel und schob den vom Grunde gelösten Lappen nach aufwärts in die Lücke. Es blieben an der obern Wundspaltc zwei Fistelöffnungen zurück und bildeten sich neue Verwachsungen mit dem Knochen, so dass die Zähne nur */*quot; von einander gebracht werden konnten. Auch wulstete sich der eingepflanzte Lappen auf, während oben und unten die Haut eingezogen war. In einem zweiten Falle trat Aehnliches ein.— ß) Bildung eines obern und untern Lappen. Hiezn kann man sich veranlasst finden, wenn ein Lappen für den Ersatz nicht genügen würde. Close und Paul ^ operirten in dieser Weise.
liin Tjälirigor Knabe hatte durch Noma einen grossen Theil der rechten Hucke verloren. Es bestand eine 1quot; breite und '/aquot; hohe Oeffnung durch eine •/*quot; breite Brücke vom Munde geschieden. Dor Defect wurde in 'Form eines Dreiecks mit nach dem Mundwinkel gerichteter Basis ausgeschnitten. Die Hohe derselben betrug 1quot;, die Lunge der seitlichen Schenkel 2quot;. Nun Ablösung der Weichtheile vom Knochen im Umfange von 'j/' und Trennung des Kronenfortsatzes nebst dem au6iegenden Massetertheil mit der Liston'schen Schcere zur Heilung der Kiefercontractur. Hierauf Hilfsschnitto nach oben in die Nusolabialfalte und nach unten in die Mcntalfalte. tileichwohl gelang die Vereinigung der Wundrilnder nicht, daher Bildung eines 1quot; hohen oberen Lappen durch einen dem obern Wundrande parallel laufenden Schnitt unter dem Augenlid hin und Ablösung vom Grunde. Vereinigung des Lappen mit dem in die Höhe goaoge-nen unteren Wundrande. Die obere Lücke überliess man der Granulation. Nach Entfernung der Nadeln ging die ganze Querwundc wieder auf, daher nach einigen Wochen Bildung noch eines unfern etwa l'/jquot; breiten Lappen aus der Wnngen-Hals-haut und Heftung an den untern Wundrand. Die Anheilung gelang bis auf eine kleine Stelle am Mundwinkel, die durch Aetzung mit Cantharidentinctur geschlossen wurde.
2. Ersatz aus der Nasenhaut. Davon kann natürlich nur die Rede sein, wenn der Defect klein und der Nase angrenzend gelegen ist. Dieffenbach *) will unter solchen Verhältnissen das Material von der correspondirenden Nasenseite genommen haben, wenn die Nase gross war. Er bildete dann aus der ganzeraquo; 8eite der Nase einen oben schmalen und unten breiten Lappen, suchte an der äussern Seite Substanz durch seitliche Lappenverschiebung oder Lateralincisionen zu gewinnen und vereinigte den Nasen- und Wangeulappen durch umschlungene Nähte. Der Nasendefect wurde aus der Stirnhaut ersetzt.
3. Ersatz aus entfernter gelegenen Gegenden. Nur in Ausnahmstallen, wenn aus der Nähe des Defoctes kein brauchbares Material erhältlich ist, oder jener nach einer entfern-
1) Zeitschr. f. klin. Med. v. Günsburg. I. Breslau 1850. S. 202. — 2) Operat. Chir. I. 1844. 8. 432.
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346nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gcsiclit. Mundgegend.
teren Gegend sich hinzieht, wird man dieser Ersatzweise sich bedienen. Es gehören dahin:
a)nbsp; nbsp;Ersatz aus der Stirnhaut. Davon kann nur die Eede sein, wenn der Defect nicht gross, ganz in der Nähe der Nase und diese selbst in geringerer oder grösserer Ausdehnung zu restauriren ist. Unter solchen Verhältnissen ersetzte Graefe ') einen Wangcn-defect bei einem 35jährigen Manne , der durch ein syphilitisch-mer-curielles Leiden einen beträchtlichen Substanzverlust auf der rochtou Seite des Nasenrückens und der angrenzenden Wangengegend hatte, durch einen Stirnhautlappen, welcher etwas nach der linken Seite hin gerichtet war, in der gewöhnlichen Weise.
b)nbsp; Ersatz aus der Schläfenhaut. Diese benutzte Blau-din 2) bei einem 10jährigen.Knaben, der in Folge einer Schussverletzung eine sehr complicirte Gesichfsverstümniclung erlitten hatte, so dass linkerseits ein Wangen-, Nasen- und Lippendefect bestand und Mund- und Nasenhöhle eine gemeinschaftliche Höhle bildeten. Zuerst wurde der linke Mundwinkel restaurirt, dann der Nasonde-fect durch einen Stirnlappen und schliesslich die Wangenöffnung durch einen langen viereckigen der Schläfenhaut entnommenen Lappen, welcher die oberflächliche Schläfenarterie enthielt und seine Basis in der Gegend des Jochbeines hatte, geschlossen.
c)nbsp; Ersatz aus der Halshaut. Diese wurde von Lalle-mand 3), Blandin 4) u. A. zu Wangenrestaurationen verwandt. Wegen der Dünnheit der Haut eignet sich jedoch dieses Material nicht gut zu einem solchen Ersätze, und wird daher jenes nur im Falle der Nothwendigkeit anzusprechen sein.
Lallemands Fall betraf ein lOjtthrigcu Mildohen, dem (lurch Actznng bei einer Pusiula maligna eine bedeutende Wangenöft'nung linkerseits nebst tlicihveiRcni Verlust der Unterlippe und Kinnhaut ssui'Uokgeblieben war. Nach Anfrisebung der üefeotrfinder wurde aus der llalshaut unter dem Kiof'eirande vor dem M. aternooleido-mastoideus ein schrftg von oben und hinten nach unten und vorn verlaufender Lappen inögliehst dick ausgeschnitten. Der Stiel, 8 (Jontni. breit, lag der Wunde nahe und setzte sieh in diese durch seinen vordorn und oburn Hand fort. Die An-hoftung des hinaufgoschobenen Lappen geschah durch Knopfnilhfe. Der Lappen heilte grösstentheils an,
d)nbsp; Ersatz aus der Wange der andern Seite. Dieffeu-bach 5) spricht davon, in verzweifelten Fällen einen Ersatziappcn der gesunden Wange entnommen und die Oberlippe als ernährende Brücke des in ihr umgedrehten Lappen benützt zu haben.
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1) Journ, d. Chir. u. Augenh. II. 1821. S. 14. — 2) Bull, de l'acad. r. de inraquo;Sd. I. Par. 1836, p. 34. — 3) Arch, gAier, de mlt;M. IV. 1824. p. 242, — 4) L, c, — 5) A. O.
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Aeussere Mnndgegend. Wangen. Meloplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;347
Anhang. Complicirte Gesichtsrestaurationen.
Zu den schwierigsten plastischen Operationen gehören solche, bei welchen aussei1 der Wange noch andere Gesichtsthcile zu ersetzen sind. Solche Restaurationen können meistens nur in Zwischen-räiumen geschehen und sind im Allgemeinen nach den bei dem Ersätze der einzelnen Gesichtstheile gegebenen Regeln auszuführen, die wie immer den besondern Verhältnissen angepasst werden müssen. Als Beispiele können dienen der oben erwähnte Fall von Bland in, ferner ein Operationsfall von R o u x 1), gleichfalls schon früher theil-weise bei der Lippenbildung erwähnt.
üiner jungen Frau fehlten lt;lio linke Hillfte (lor Oberlippe, der linke Nasenflügel und ein angrenzendei'Wangcnthcil. Zuerst wurde aus der Unterlippe die Oberlippe restamirt, dann versuchte man den SehlussderWangenoffhung durch Ablösung nnd Heibeiziohung der angefrischten Ucfectrilnder, durch Ablösung eines Schlehnhautlappen von der Innern FUlche der Lippe und Wange, endlich durch Transplantation eines dein Ballon des Daumens entnommenen Hautstiiekcs, Alles umsonst. Zuletzt mehr, als 6 Monate nach der ersten Operation, wurde das in die Oberlippe eingeheilte Stück der Unterlippe wieder lappenförmig ausgeschnitten und weiter aufwärts zur Deckung des Wangen- und Nasenvoihistes verlegt, und die dadurch entstandene dreieckige Lücke in der Oberlippe durch Zusammonheftung der Wundrilnder geschlossen. Durch diese verschiedenen Operationen wurde schliesslieh die Entstellung zwar nicht gehoben, aber doch gebessert. — Auch Dieffenbach J) erzählt von einem merkwürdigen Ersätze bei einem Tjübrigen Knaben, der durch Noma den grössten Theil der linken Wange, die Hillfte der Unterlippe mit dem linken Mundwinkel, drei Viertheile der Oberlippe und den linken Nasenflügel verloren hatte. Zuerst wurde durch plastische Vereinigung dor Ober- und Unterlippenreato die Mundöffnung von der Wangenöffhung geschieden, dann die letztere durch Excision von zwei Keilstücken, die spilter wiederholt wurde, verkleinert und schliesslieh durch Excision eines entsprechenden Haut-lappcn am Untorkieforrande geschlossen. Eine kleine zurückgebliebene Lücke wurde spälter durch ein dem oborn Theil der Wange entnommenes Hautstück beseitigt. Der Masenflügel wurde durch ein der Nllhe des rechton Nasenflügels entnommenes Wangenstück, dessen Stiel durch zwei horizontale parallele Schnitte dicht unter der Nase hinweg geführt wurde, ersetzt. Die Ernilhrungsbrücke wurde spilter oxstirpirt. Die Entstellung soll unkennbar gehoben worden sein u. s. w.
c) D u o 10 8 S t e n o n i a n u s.
Anntoiiiisclietiraquo; Dieser Hauptausführungsgang der OhrBpeichcldrüse gehört vnllstilndig der Wangengegend an. Er tritt aus dem vordersten Theil der Drüse etwa Vsquot; unterhalb des Jochbogens hervor, geht dann fast horizontal über die ilussore Mas-scterflilche (Pars massetericaj etwm unterhalb der Transver8afaciei,\\vn(lo.ia\ch am vordem Rande dieses Muskels in die Tiefe zum Buccinator (Pars buccalisj und durchbohrt diesen nebst der Mundschleimhaut in der Gegend zwischen dem Iton und 2ten Backzahn. Der ganze Gang ist. ungefilhr 2l/2quot; lang und l'/2quot;' dick.
1) L. c, u. bei Maisonabo, C'linique sur los diffbrm. dans l'espece humainu. II. Par. 1884. p. 100. — 2) A. O.
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348nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gresicht. Mundgegond.
Gapitel I.
Wunden des Speichelganges.
Wie schon bei den Wangenwunden angegeben wurde, ist der Stenonianische Gang namentlieh bei tiefer gehenden Hiebwunden der Backengegend gefährdet und kann dadurch bald die l'rtrraquo; masse-lericu, bald der buccale Theil des Ganges angeschnitten oder ganz durchschnitten werden, wodurch die Möglichkeit zur Bildung einer Speichelgangfistel gegeben ist. Um eine solche zu verhüten, ist es daher bei solchen Wunden von der grössten Wichtigkeit, dass man dieselben möglichst genau und fest schliesst, damit dem Speichel der Austritt nach aussen verlegt wird, und die Schnittenden des Ganges miteinander in Contact kommen, um verwachsen zu können. Zuweilen kommt es vor, dass zwar die äussere Wunde sich schliesst, nicht aber die Zusammenhangstrennung des Ganges, und es bildet sich in der Dicke der Backe eine Speichelansamnilung. Einen solchen Fall beobachtete Garnier 1). Von der Mundhöhle aus konnte eine feine Sonde in den Gang bis in die Gegend der Geschwulst aber nicht in diese hinein geführt werden. Er stach nun die Geschwulst von der Mundhöhle aus an, entleerte den angesammelten Speichel, legte durch die Canüle eine Darmsaite ein, welche nach 10 Tagen entfernt wurde und der Speichel floss nun frei in die Mundhöhle. Einen ähnlichen Fall beobachtete Percy i). Auf diese Weise kann man die Bildung einer Speichelfistcl verhüten. Uebrigens dürfte es bei tief gehenden, die Backe fast durchdringenden Wunden zweckmässig sein, diese vollends penetrirend zu machen, eiie man die äussere Wunde schliesst, um die Bildung einer Speichelfistel zu verhüten.
Gapitel II. Speichelgangflstel, Hpeichelflstd, Fistula salivalis.
Entstehung. Die häufigste Veranlassung- zur Fistelbildung ist Verwundung des Ganges durch Hiebwunden der Wangengegend, wie sie namentlich bei Duellen zuweilen vorkommen, seltener sind es Abscesse, Schwärungsprocesse, brandige Zustände der Wange, wodurch die Continuität des Stenonianischen beeinträchtigt wird und zwar so,
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1) Journ. de mlt;5d. 1807. Oct. — 2) Bull, de la facult. de ra^d, 1811. Nr. 8.
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Aoussorc Mundgogend, Duct. Stenonianus. Fisteln,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;349
dass sein hinterer Theil wegsara bleibt, und noch seltener sind es Ansammlungen von Speichel in dem Gange, wenn dessen vorderer Theil durch von der Mundhöhle aus eingedrungene Fremdkörper oder durch Concretionen verstopft ist, welche zu einer Perforation desselben führen.
Erscheinungen und Folgen. Die Fistel macht sich durch eine Oeffnung an der Backengegend bemerkbar, aus welcher Speichel fliesst, zumal während des Sprechens und Kauens. Kann man von der Mundhöhle aus eine Sonde in den Gang führen, so gelangt man damit in die Fistel. Nach der verschiedenen Entstehungsweise derselben besteht bald nur eine kleine OefFnung ohne weitere Veränderung der Umgebung, bald ist diese mehr oder weniger entartet, narbig, geschwürig eingezogen, callös u. s. w., oder es ist die Haut unterminirt, bildet einen von Eiter und Speichel gefüllten Sack, der sich bei Druck oder Kaubewegungen entleert. Auch fliesst entweder nur ein Theil des Speichels durch die Fistel nach aussen und ein anderer in die Mundhöhle, oder es ergiesst sich das ganze Secretionsproduct der Drüse nach aussen und dann kann der Ausfluss ziemlich bedeutend sein. D u p h e n i x •) z. B. sah bei einem Kranken während des Essens binnen 15 Minuten gegen zwei Unzen Speichel sich ergiessen. Der Grund, dass in der Regel durch den vordem Theil des Ganges kein Speichel mehr fliesst, scheint weniger häufig in einer Obliteration desselben, als vielmehr in einer Compression des Ganges durch Ent-zündungsproduete, odor in einer Verschiebung der zueinander gehörenden Gangmündungen zu liegen T da man häufig auch bei alten Fisteln noch eine Sonde von der Mundhöhle aus in den Gang bis zur Fistel oder selbst in dieselbe führen kann. Allgemeine Folgen haben diese Fisteln auch bei grossem Verlust von Speichel in der Regel nicht, hingegen entstellen sie sehr und sind dem Kranken durch den Ausfluss von Speichel beim Sprechen und Kauen sehr lästig. Eine spontane Heilung der Speichelfistel, wie sie z. B. in einem von Borel *) mitgetheilten Falle vorgekommen zu sein scheint, gehört wohl zu den Seltenheiten.
Behandlung. Die Schliessung gebildeter Spelchelgangfistehi kann je nach den bestehenden Verhältnissen geschehen: 1) durch Schliessung der äussern Fistelötfnung, 2) durch Wegsamraachung deraquo; natürlichen Canales, 3) durch Anlegung einer Innern Speichelfistel, 4) durch Aufhebung der Speichelsecretlon in der Drüse 3).
1) Schliessung der äussern Fistelöffnung. Diese wird
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1) Mdm. de l'aoad. de chir. III. p. 431. — 2) Kclio möd. Suisse. Gaz. des lißp. 1859. 5. — 3) Ausftthrllohes hierüber s. In der 2. Aufl. II. S. 492.
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350nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mundgegend.
nur gelingen, wenn das buccale Stück des Speichelganges noch weg-sam ist. Die hiezu dienlichen Mittel, einzeln oder in Combination angewandt, sind : a) A e t z n n g der äussern Oeffnung und ihrer Umgebung mit Höllenstein, Creosot, Cantharidentinctur u. s. w. Für. dieses Verfahren eignen sich vorzüglich kleine, wenig ergiesseiule Fisteln mit gesunden Umgebungen. Louis '), I m b e r t 2) u. A. haben auf diese Weise, letzterer noch in Verbindung mit Compression, Fisteln zur Heilung gebracht, b) Blutige Schliessung der äussern Fistelöffnung. Man excidirt die nächste Umgebung der Fistel bis zur Tiefe des Ganges mit zwei halbmondförmigen oder elliptischen Schnitten und heftet die Wunde durch blutige Naht. Zweckmässig ist es, nach Dieffenbach 3) vor Anlegung der Naht von der Mundhöhle aus eine Sonde in den Spoichelgang bis in das obere Ende desselben einzuführen die man nachher wieder entfernt. c) Compression des Ganges zwischen Fistel und Drüse, um bis zur Verheilung jener den Zufluss des Speichels abzuhalten. Dieses Verfahren wurde zuerst von Mai sonne uve *) mit Erfolg versucht. Auch Schreger quot;), Lisfranc 8) u. A. sahen dadurch Speichelgangfisteln sich schliessen, doch wurde gleichzeitig mit Höllenstein geätzt. Die Zurückhaltung des Speichels in der Drüse verursacht mehr oder weniger Anschwellung derselben, welche jedoch ohne weitere Bedeutung ist. Zur Compression hat Pipe let ') ein besonderes Compressoriuin angegeben.
2) Wegsammachung des natürlichen Canales, wenn derselbe verengt oder seine rückwärtige Mündung in ungünstiger Weise dislocirt ist, durch temporäres Einlegen einer Haarschnur, Darmsaite, eines Bougie u. dgl. Morand 8) bediente sich zuerst dieses llilfs-mittels. Er vergrösserte bei der Speichelfistel eines Malers vorerst die Fistelöffnung durch ein Aetzmittel, führte dann mittels einer geöhrten Sonde von der Fistel aus eine aus drei Fäden bestehende Schnur durch den Gang in die Mundhöhle und knüpfte die Enden der Schnur leicht auf der Wange zusammen. Schon am folgenden Tag floss weniger Speichel aus der Fistel, nach 8 Tagen wurde die Schnur entfernt und schon am nächsten Tage war die Fistel geschlossen. Als Fremdkörper würde sieh eine Drainageröhre am besten eignen.
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1) Mem. de l'acad. de chir. III. p, 442. V. p, 263. — 2) Jouin. de ine'd. oliir. cl phann. 44. 1775. — 3) Operat. Cliir. II. 1848. .S. 99. — 4) Mem. de l'iicad. de elih'. III. p, 452. — 5) Cii'iindriss d, cliir. Operat. I. 1826. S. 84. — ü) Fioiieps Notiz. XVII. 1827. S. 272. — 7} Miim. de l'acad. de chir. V. p. 809. — 8) Mc!m. de l'acad. de chir. III. p. 407.
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Aeussero Mundgogencl. Duct. Stenonianus. Fisteln.
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3) Bildung einer Innern Speichelfistel. Hiezu ist man genöthigt, wenn das buccale Ende des Ganges nicht mehr wegsam ist und auch nicht wegsam gemacht werden kann. Die Anlegung der neuen Üeftnung ist auf die mannigfaltigste Weise versucht worden. Den ersten Versuch machte de 11 oy1), welcher mit einem glühenden Draht die Wange durchstiess. Das zweckmässigste, gegenwärtig allein noch gebräuchliche Verfahren; welches zuerst von De guise2) bei einem löjährigcn Mädchen in Anwendung gebracht worden ist; besteht darin, dass man mit einem Troicart die Wange in der Richtung des Ganges doppelt dtnehbohrt, einen Bleidraht einlegt und durch Zusammendrehen der nach der Mundhöhle gerichteten Enden die zwischenliegeuden Weichtheile durch trennt. Deguise durchbohrte die Wange zuerst von vorn nach hinten und dann in umgekehrter Richtung. Einfacher und regehnässiger wird die Perforation mit m e i n em D opp e 11 r o i c ar t (Fig.59) in folgender Weise gemacht.
üio Liinge des Stilets botrilgt i',gt;quot;, dev Durchmesser der scheibenlosen Canülen schwach l'quot;, ihre Entfernung von einander etwas mehr als ',/quot;.
Zuerst spaltet man die äussere Fistelöffnung oder schneidet auch ein elliptisches Stück uns bis zur Tiefe des Stenonianischen Gauges. Um die hintere Mündimg desselben besser sehen zu können, lässt man den Kranken sprechen oder kauen, damit sich etwas Speichel ergiesst. Dann sticht man den doppelten Troicart von dem Grunde der Wunde aus, gerade vor der Mündung des hinteren Gaugendes in der Kichtung des buccalen Gaugendes, also Schräg von hinten nach vorn durch die etwas angespannte Backe in die Mundhöhle gegen ein hier entgegengehaltenes Korkstück, entfernt das Stilet, und steckt durch die Canülen einen zusammengebogenen Bleidraht, so dass die Enden in die Mundhöhle sehen, die Umbiegungstellc im Grunde der Wunde liegt. Hieraufzieht man die Canülen durch die Mundhöhle aus, dreht die Drahtenden zusammen, und schliesst die äussere Wunde durch die umschlungene Naht. Täglich dreht man die Drahtenden mehr zusammen, bis die zwischenliegenden Theile durchtrennt sind und der Draht zuletzt ausfällt. Betrifft die Fistel die l'ars mitssetericn des Stenonianischen Ganges, liegt dieselbe also weiter nach hinten, so muss
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1) Bei Saviard, Nouv. Roc. des Ohs. Pur. 1702. p, 681, — 2) Journ. denied, par Oovigftrt. XXI. 1811,
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352nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mundgegond.
der Troikart in mehr schrüger Richtung von hinton und oben naeli vorn und unten durchgestossen werden, um soviel als möglich den neuen Canal in der Richtung des alten anzulegen. Wird dabei der vordere Theil des Masseters perforirt, so scheint das von keinen weiteren nachtheiligen Folgen üu sein, da solcher die verschiedenen Beobachter keine Erwähnung thun, nur Louis ') berichtet einen Fall von Coutavoy, wo eine öchnur, welche durch denMasseter gezogen wurde, sehr lebhafte Schmerzen bei Bewegungen des Unterkiefers veranlasste und desshalb entfernt werden musste, allein hier war die eingetretene Reizung gewiss hauptsächlich Folge der Haarschnur, denn Aehnliches hat man auch beobachtet, wenn eine Schnur durch die Parraquo; buccintitoria des Ganges gezogen wurde.
4) Aufhebung der Speichelsecretion in der Drüse. De-sault 8) hat die Verödung der Drüse durch starke und anhaltende Compression derselben zu erreichen gesucht und will dadurch eine hartnäckige Speichelgangfistel geheilt haben. In den meisten Fällen jedoch, wo man diese Compression anwandte, wurde diese theils nicht ertragen, theils führte sie nicht zum Ziele. Viborg 8) machte auf Versuche an Pferden gestützt, den Vorschlag, den Speichelgang zu unterbinden, allein weitere Versuche haben ergeben, dass die Ligatur häufig den Gang durchschneidet, ehe die Speichelsecretion aufgehört hat.
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Gapitel III. Vei'Mignng und Verscliliessnng des Stenonianisclieii (langes.
Verengung und selbst Obliteration dieses Ganges, nur an einzelnen Stellen oder in grösserer Ausdehnung, wurden hin und wieder nach suppurativeu Entzündungen der l'arotis, nach Abscessen und Wunden der Backengegend, nach geheilten Speicholgangfisteln u. s. w. beobachtet, und haben bisweilen eine abnorme wpeichelar-tige Absonderung auf der leidenden Gesichtsseite während des Kaueus, eine Anschwellung der l'arotis oder des wegsam gebliebenen Theiles des Ganges durch Speichelansainmlung, weiterhin Entzündung und Abscessbildung, auch Atrophie der Drüse zur Folge gehabt. Ihn solche Folgen zu verhüten, müsste man bei Stenosen versuchen, den Gang durch Einlegung von Bougies und Darmsaiten von der Mund-
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1) L. c. p. 414. — 2) Chirurg. Nachlasraquo;. II. Frankf. 1799. Thl. 3. S. 2U0. -3) Sammlung von Ahhanill. f. Thlerilrzte. 11. Kopenh. 1797. S. 33.
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Aoussere Mundgogend. Duct. Stenonianus. Spoicholrotention. 353
höhle aus zu erweitern. Bezüglich des Verfahrens bei einer Speichel-retention an einer Stelle des Ganges verweise ich auf das folgende Capitel.
Eine spoichelartige Absonderung auf der Oberflllcho der Wangen ist mohrfilltig beobachtet worden. Eine anatomische Untersuchung der Drüse und des Ganges fand in einem von Baillarger'J mitgetheilten Falle statt bei einer 65jährigen Frau die sclion seit mehreren Jahren nach vorausgegangener suppurativor Parotitis eine reichliche flüssige Absonderung auf beiden Wangen wilbrend des Kauens hatte und an l'neu-monio gestorben war. Beide Parotiden waren atrophirt und ihre Ausfuhrungsgänge bis '//' von ihrer MundöfFnung in dünne platte Stränge umgewandelt.
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Capitel IV.
Speichelgeschwulst des Stenonianischen Ganges in Folge von Speichelretention.
Entstehung. Wenn durch ein Hinderniss im Stenonianischen Gange bei fortdauernder Secretion der Drüse der Speichehuisfluss in die Mundhöhle behindert ist, so kann eine mehr oder weniger bedeutende Ansammlung von Speichel entstehen, wodurch an der Backengegend eine fluetuirende Geschwulst gebildet wird. Jene Hindernisse können bestehen: 1) In einer Verengung oder Verschlicssung der Gänge an dieser oder jener Stelle in grösserer oder geringerer Ausdehnung durch Entzündungen und ulcerative Processe der Mundschleimhaut, durch Entzündungen und Abscesse in der Dicke der Backe, durch Verwundungen der Gänge und durch Entzündungen der Drüse, welche sich mehr oder weniger weit auf den Ausfüb-rungsgang ausdehnen. 2) In einer Obstruction der Gänge durch Speichelsteine oder fremde, von aussen eingedrungene Körper. 3) Bisweilen hat man solche Hindernisse nicht gefunden und scheint mehr eine Erschlaffung, eine Atonie der Gangwandungeu Veranlassung der Speichflretention gewesen zu sein, wie z. B. in einem von Desmos 2) mitgetheilten Falle.
Ein 17jiihriger Mensch hatte seit 5—6 Jahren in der linken Wange einen weioheii, fluetuirenden Tumor 9 Ctm. lang und 1 Ctm. breit, einem grossen, vollgcsogenen Blutegel llhnlich in der Richtung vom Trngus zur Lippencommissur. Bei Druck verkleinerte sie sich unter Entleerung einer Flüssigkeit in die Mundhöhle. Eine Sonde drang nach einiger Uebcrwindung der Canalmündung leicht bis zur Ohrgegend. Einlegung von Gummibougies und Darmsaiten hatte keinen Erfolg.
4) Endlich kann eine Sjjeichelansammlung dadurch zu Stande kommen, dass bei einer Trennung des Stenonianischen Ganges die äus-
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1) Gaz. mii. de Par. 1853, 13. — 2) Gaz. hdbd. V, 1858. 18. Emmert, II. Lehrbuch der Chirurgie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;quot;''
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354nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mundgegend.
sero Wunde geschlossen wird, der Speichel aber nicht durch das buccale Gangende abfliessen kann, sondern zwischen den Grangenden in der Dicke der Backe verbleibt, wie in dem oben mitgetheilten Falle von Garnier.
Ersclieiimugen und Folgeil. Je nach dem Sitze des Hindernisses findet die lletention bald mehr in den peripherischen Verzweigungen des Ganges an der Parotidengogend, bald mehr im Verlaufe des Ganges selbst oder nahe seiner Ausmündungsstelle statt und zeigt sich daher die Geschwulst in verschiedener Ausdehnung, bald mehr an dieser oder jener Stelle der Backengegend. Bisweilen entsteht bald nach der Eetention entzündliche Reizung der ausgedehnten Theile und es kann dadurch bis zur Abscessbildung und zur Bildung einer Speichelfistel kommen. Oder die Keizerschei-nungen verlieren sich allmählig wieder, die Anschwellung vermindert sich zuweilen mit dem Erscheinen einer Absonderung von der Oberfläche der leidenden Gesichtsseite, oder die Speichelabsonderung hört ganz auf und die Drüse atrophirt. In noch andern Fällen besteht eine Speichclgeschwulst fort, die in einer gewissen Grosse stationär bleibt oder allmälig sich vergrössert. Solche Geschwülste enthielten mitunter mehrere Unzen einer speichelartigen Flüssigkeit und nahmen den grössten Theil der Wangengegend ein 1). Oefters haben die Geschwülste eine längliche Form und sind meisten fluc-tuirend. 1st der Speichelgang nicht ganz verschlossen, so lässt sich der Tumor durch Compression verkleinern und dringt dabei Speiche! in den Mund. Auch zeigen solche Geschwülste eine wechselnde Grosse, werden praller und gespannter beim Kauen und Sprechen und nehmen in der Zwischenzeit wieder ab. Mitunter dringt Luft von der Mundhöhle aus in solche Geschwülste und werden dieselben dadurch emphysematös 2). Bei gänzlich gehemmtem Speichelaus-fluss haben die Kranken gewöhnlich ein Gefühl von Trockenheit der Mundhöhle auf der leidenden Seite.
Diagnose. Wenn der Stenonianische Gang verschlossen ist und durch Compression der Geschwulst kein Speichel in die Mundhöhle sich entleeren lässt, 80 kann die Geschwulst rücksichtlich ihrer Natur leicht verkannt und für einen Abscess, eine Balggeschwulst, selbst
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1) Fillle von Latour-Mavline (Avoli. gdndr. de miM. VIII. 1825. p. 52). Bei einer 27jälirigon Frau reichte die Geschwulst nach oben bis zum Jochbogen, nach unten bis zum Kieferwinkel, nach vorn bis zum Mundwinkel und hatte Kindskopfgrösse. — Krimer (Journ. f.C'lu'r. undAugenh. X. 1827. S. 600). Die Geschwulst mannsfaust-gross enthielt gegen 7 Unzen einer hellen, speioholartigen Flüssigkeit.—2) Fall von De-marquay, Bull, de la soc. de chir. de Paris. Vil. 1857. p. 181.
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Aeussüi'o Mundgögend. Duot. Stononianus. Spoloholgoschwulat. 355
auch fUr eine Massengeschwulst gehalten und demgemiiss behandelt werden, was schon öfters vorgekommen ist. Man hat solche Geschwülste von aussen her punctirt oder incitlirt *), selbst auch zu exstirpiren versucht und dann Speichelfisteln erhalten. Bei Geschwülsten der Wangengegend, welche der Lage des Stenonianischen Ganges entsprechen, hat man daher immer genau zu untersuchen, ob dieselben eine Communication mit der Mundhöhle haben, ob der Ste-nonianische Gang frei oder verschlossen ist, wo die Geschwulst ursprünglich sich entwickelt hat u. s. w.
Behandlung. Sie muss sich nach den bestehenden Verhältnissen richten, von welchen hauptsächlich folgende in Betracht kommen : 1) Ist der Stenonianische Gang ganz verschlossen und besteht daher keine Communication zwischen Geschwulst und Mundhöhle, so muss von dieser aus die Geschwulst eröffnet und dafür gesorgt werden, dass diese Oeffnung verbleibt, was am besten nach den bei der Speichelfistel gegebenen Eegeln geschieht, nämlich in der Weise, dass man durch die Geschwulst eine Ligatur oder einen Bleidraht zieht und damit die zwischenliegenden Weichtheile trennt. Die blosse Function der Geschwulst von der Mundhöhle aus wirkt weniger sicher und das Einlegen eines Fremdkörpers ist schwieriger. 2) Ist der Gang wegsam und nur an einer Stelle verengt, so kann man versuchen, durch Bougies und Darmsaiten die Strictur zu heben und dem angesammelten Speichel freien Abfluss zu verschaffen. 3) Bedingen Speichelsteine die salivale Retention, so muss man jene von der Mundhöhle aus durch den Speichelgang selbst oder durch Incision der Geschwulst zu entfernen suchen.
Gapitel V.
Fremdkörper und Speichelsteine im Stenonianischen Gange.
1) Fremdkörper im Stenonianisehen Gange. Die Kleinheit und verdeckte Lage der Mündung dieses Ganges lassen nur selten fremde Körper von der Mundhöhle aus eindringen, indessen ist dieses Vorkommniss schon einigemale beobachtet worden und fand man namentlich eine Schweinsborste, eine Fischgräte 2), einen incrustirten
1) Filllu von Latoui-Marliac (1. c), B^rard (Maladies do la glando parotido. Par. 18U.p. 299.), Jobort (Bullot. gdner. de tlnlt;rap. XXXIII. 1847. p. 151,), Alix (Monitour des höp. 1853. p. 1094) n. s. w. — 2) Fttlle von Krimer (1. c.), Jarja-vay (Mdm. de la soo. de chir. de Par. III. 1853. p. 497) u. s. w.
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356nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Mundgegend.
Obstkern u. s. w. Dfese Gegenstiinde dringen gewöhnlich in unvermerkter Weise ein, so dass die Kranken keine Auskunft darüber zu geben vermögen und erst später, wenn der Fremdkörper die Bildung eines ypeichelsteincs oder einen Abscess, eine Spoichclfistel zur Folge gehabt hat, werden jene zufällig entdeckt.
2) Concretionen im Stenonianischeu Gang, Speichelsteine, Calculi saliroles, öialithen, kommen selten vor, sind jedoch sowohl einzeln als mehrzählig von verschiedener Gh'össe hier beobachtet worden. Heyfelder *) entfei'ute bei einem zweiundzwanzigjährigen Baucrnburschen durch Incision elf Steine, linsen- bis flintenkugolgross. Sie bilden mehr oder weniger umfangreiche Geschwülste an der Backengegend, entsprechend der Lage des Ganges. Das Mundende desselben ist öfters dislocirt, erweitert, auch geschwürig. Da solche Concretionen meistens eine Speichel-retention zur Folge haben, so ist die Geschwulst theils fest, theils fluctuirend. Durch Compression lässt sich gewöhnlich etwas Speichel ausdrücken. Oefters bricht die Geschwulst in Form eines Abscesses auf. — Die Entfernung dieser Concretionen geschieht, wenn eine Extraction durch die erweiterte Gangmündung nicht möglich ist, durch Incision der Geschwulst von der Mundhöhle aus.
d) Jochbeine.
Anatom indies. Die Jochbeine (Ossa zygomatica, jugalia u. s. w.) sind sehr solide, die Verhindung der Oberkiefer mit dem Stirn-, SchlHf- und Keilbein vermittelnde Knochen. Nach vorn und untün steht det Knochen durch eine dreieckige zackige Fllicho mit dem Jochfortsatzo des Oborkicfors, nach aussen und hinten durch den Proc. temporalis mit dem Proc. zyyomaiicus des Schläfbeins, wodurch der Jochbogen gebildet wird, nach aufwllrts durch den Proc. froutatis mit dem Stirnbein und durch die nach rückwärts vorstehende Knochenplatte dieses Fortsatzes mit dem grossen Flügel des Koilbeins in Verbindung. Durch diese Knochenplatte bildet das Jochbein einen Theil der Scbläfengrube und der A.ugcnhrjble {tiuperßcies temporalis et orbitalinj. Die vordere Gesicht sflilcli e {Superficies facialis) des Knochen, in welcher alle Fortsätze zusammenstossen, ist gewölbt und zeigt eine OcfTnung, durch welche der 11. malaris des Siibcutaueus malae, aus dem zweiten Ast des Trigeminus tritt. Auf der Superficies temporalis befindet sich gleichfalls ein duramen für den Austritt des Ä. temporalis des Suheutaneus malae.
Capitel I. Fractuv der Jochbeine.
Entstehung. Ein Bruch der Jochbeine setzt immer die Einwirkung einer starken, direct auf den Knochen wirkenden Gewalt
1) Bayer. Corresp.-Bl. 1843. Nr. 47.
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Aeusaere Mundgegend. Jochbeine. Frakturen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;357
voraus, namentlich sind es häufig Hufschläge, welche diese Knochen fracturirten.
Erscheinungen und Folgen. Dieser Entstelnmgsweise entsprechend sind diese Brüche meistens mit Quetschungen und Wunden der Weichtheile complicirt, auch sind die Bruchstücke meistens dis-locirt, zumal eingedrückt und einzelne Fortsätze des Knochens aus ihren Verbindungen gelöst und verschoben. Je nach der Richtung, in welcher die Gewalt eingewirkt hat, kann die Verschiebung gegen die ychläfengrube, die Augengrubo oder nach unten zu bestehen. Auch ist die Fraktur häufig nich blos auf das Jochbein beschränkt, sondern nehmen an der Verletzung auch noch angrenzende Knochen Theil, so dass jene eine complicirte und weit ausgedehnte ist. Be-merkenswerth ist, dass Frakturen der Jochbeine trotz ihrer Verbindung mit einzelnen Schädelknochen nicht immer mit Zufällen von Hirnerschlitterung verbunden sind, dagegen zeigen sich öfters in Folge von Commotion oder Contusion des N. infraorbitalis und subeu-taneut malae neuralgische Zufälle oder Unempfindlichkeit der verletzten Clesichtsseite 1). Bei Einbrüchen gegen die raquo;Schläfengrube zu sind die Kaumuskelbewegungen beeinträchtigt und schmerzhaft. Verhleibt ein Einbruch oder eine Verschiebung, so lassen diese immer eine merkliche Entstellung zurück, sei es, dass die Wangengegend vertieft, abgeflacht, oder an einzelnen Htellen vorragend und vorschoben erscheint.
Diagnose. Anfänglich ist wegen bedeutender Anschwellung der Weichtheile die nähere Erkennung der Bruchverhältnisse häufig nur unvollständig möglich, namentlich bleiben Einbrüche des Knochens leicht unerkannt. Verschiebungen des Knochens sucht man durch Befühlen des Augenhöhlenrandes, des Jochbogens und des Maxillar-fortsatzes von der Mundhöhle aus zu entdecken.
ßehaiullnng. Erkennbare Verschicbungen des Knochens sind sobald als möglich einzurichten, indem man auf denselben einerseits von aussen her, andererseits von der Mundhöhle aus zu wirken sucht. Im Uebrigen verfährt man wie bei allen Knochenbrüchen und ist nur noch darauf aufmerksam zu machen, dass allfällig sich bildende Sequester, wenn äussere Wunden schon geschlossen sind, wo möglich von der Mundhöhle aus entfernt werden sollten.
Brucli des Joclibog'ens. Der grösstonthoils durch den Jochfortsatz der SchlUfbeinschuppe gebildete Jochbogen bricht selten. Meistens hat eine ilussore di-recte Gewalt, ein Stoss, Selling, Fall eingewirkt. Doch kann auch ein hinter den Ar-
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1) Hebert, Gaz, des höp. 1809. p. 167.
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358nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Qesioht. Mundgegend.
cits zygomaticus godrungonor Fremdkörper denselben von innen nach aussen brechen'). Gewöhnlich sind daher die Bruchstücke nach innen gedrückt, selten nach aussen und gleichfalls selten ist gar keine Dislocation vorhanden •), in welehom Falle die Fraktur leicht verkannt und erst zufilllig hei der Section entdeckt wird s). Die Bewegungen des Unterkiefers sind immer mehr oder weniger schmerzhaft und behindert. Bei com-plicirten Brüchen können sich hinter der Fasoie Abscesse und EiterBcnkungen längs des Froc. coronoideus bilden'). — Behandlung. Ist keine Dislocation vorhanden, so genügt es, den Unterkiefer aufzubinden und möglichst ruhig zu stellen. Eine Dislocation der Bruchenden nach aussen ist natürlich leicht einzurichten, nicht so diejenige nach innen. Duverney suchte durch Contractionen des Schlilfmuskols, indem er den Verletzten auf ein Stück Holz beissen Hess, die Bruehenden vorzutreiben. Hieboi kann aber der Masseter die Bruchstücke herabziehen. Ferrier5) machte durch die iUissern Bedeckungen und die Temporalopaneurose eine Incision von 3'quot;, führte einen Spatel hinter die Bruchstücke und drückte sie in ihre Lage. Bei einer vorhandenen hinreichend tiefen Wunde würde man das selbstverstiindlieh von dieser aus thun. Uebri-gens sind blutige Einrichtungsversuche nur bei tieferen Einsonkungen vorzunehmen.
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Capitel II. Verschiebung oder Luxation der Jochbeine.
Eine Lösung der Jochbeine aus ihren Verbindungen (Diastase) mit mehr oder weniger Dislocation der Knochen ist selten und wohl meistens mit Fracturirung einzelner Verbindungsstellen complicirt. Indessen liegen mehrere Beobachtungen vor, nach welchen die Verschiebung des einen oder andern Knochen aus seiner Lage die auffälligste Erscheinung war, so dass man allerdings jene als Hauptverletzung aufzufassen berechtigt ist. Immer entstanden solche Verschiebungen nach heftigen Gewaltsein Wirkungen auf den Knochen selbst und zeigten sich dabei die umgebenden Weichtheile mehr oder weniger beschädigt, wenigstens sugillirt. Den verschobenen Knochen fand man bald unbeweglich, bald etwas beweglich. Eine Reposition gelang in keinem Falle.
Koux'') beobachtete eine Verschiebung dos linken Jochbeins. Der obere Winkel desselben hatte sich vom Stirnbein gelöst und stand nach vorn und etwas nach innen vor, der ftussore untere Orbitalrand zeigte eine Depression. Der Knochen war etwas beweglich. Der Verletzte wurde von der Stange einer Drcschmasohine getroffen. Heller') fand bei einem 22j(lhrigen Manne, der vom Pferde an einen Baum geschleudert worden war, die rechte Gesichtsseite verschoben, den untern
1) Duverney, Traits des malad, des os. I. 182. Ein Knabe war mit einem Klöppel im Munde gefallen. — 2) Tavignot, Bullet, de la soc. anatom. 1849. 138. — 3) Leger, Eev. miii. Chirurg. 1851. Mai. —4) Dupuytren, Logons oral. 11. 202. — 5) Bull, des so. med. X. 160. — 6) Kcvue miid. chir. 1849. Flt;3vr, — 7) Zoitschr. für Chir. und Geburtsh. VIU. 1855. 8. 166.
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Aeussore Mundgegend. Jochbeine. Resection.
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Augonliöhlenrand tiefer nach innen und unten stehend, den Arcus zygomnticus stark vorspringend, den Knochen unhewcglich. rdlarin1) fand bei einem 45jilh-rigen Gärtner den vordem Winkel des Wangenbeins am untern Augenlide vorspringend, und den Jochbogen gebrochen. Der Verletzte war 9—10 Meter hoch auf eine Balustrade gefallen u. s. w.
Capitel III.
Resection der Jochbeine.
1) Resection des Jochbeinkörpers. Mehrt'ältig ist dieser Knociicntheil ganz oder wenigstens grösstentheils in Verbindung mit der Wegnahme des Oberkiefers entfernt worden. Die isolirte Resection wurde zuerst von Dieffenbach 8) wegen eines Osteosar-koms gemacht, ebenso auch von Blasius quot;^ Wegen Caries rese-cirten J. Hey f eider 4); Miehaux 5) u. A. Bei freier Wahl möchte der Weiehtheilschnitt am zweckmässigsten bogenförmig sein mit nach aussen und unten gerichteter Convexität. Ist Haut mitwegzunehmen, so macht man zwei elliptische Schnitte. Zur Wegnahme des ganzen Knochens sind seine Verbindungen mit dem Schlaf-, Stirn-, Keil- und Oberkieferbein zu trennen, was von aussen nach innen mit dem Osteotom oder mit der Knochenzange, und ^on innen nach aussen mittels der Kettensäge geschehen kann, worüber ich auf die überkieferresectionen verweise.
2)nbsp; Resection des jugalen Orbitalrandes. Meistens ist bei solchen Resectionen zugleich der maxilläre oder frontale Orbitalrand mein- oder weniger betheiligt. Die häufigsten Veranlassungen waren Caries *) und krebsige Entartung'), Dietz bildete das einemal einen T Sclinitt und das anderemal einen Bogensehnitt. Die Entfernung des Knochcnrandcs kann durch Ausschneiden und Aussägen geschehen, indem man einen bogen-, keil-, oder u-förmigen Substanzverlust bildet.
3)nbsp; nbsp;Resection des Joch böge ns. Geschwülste, Caries und Nekrose können zu raquo;solcher Resection Anlass geben. Ist der Knochen nicht schon durch Exstirpation eines Tumors entblöst worden, so spaltet man die Wcichtheile auf dem Bogen, löst sie von demselben ab und macht die Knochentrennung an den Grenzen des Schadens mit
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1) L'Union mod. 1860. 58. — 2) Hamburg. Zeitsohr, f. d. gcs. Med. VII. S, 149, — i) Beitr. z. prakt.Chir. Berl. 1848. S. 13. — 4) Kos. undAmput. S, 7. — 5) Bull, de Vacad. r, de med. de Bclg. XII. 1852 —öü. Nr. 5. p. 437, — 6) Dietz bei Eied, Kesect. u. s. w. 1847. B. 146, — 7) Ileyfelder, a. O.
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360nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Miindgegend.
einer Öchneidzange '), oder mit dem Osteotom 2), oder mit der Kettcnsäge.
4) Die Resection des Maxillarfortsatzes wird nur in Verbindung mit Oberkiet'erresectionen gemacht, und verweisen wir dess-lialb auf diese.
Capitel IV.
Neuralgie und Neurectoiiiie des N. zygomaticus s. snbcutaneus malae.
Erscl'.eiliungen. Dieser Nerv sebeint selten ausscliliesslicb Sitz einer neuralgischen Affection zu sein, während er öfters bei Neuralgien anderer Zweige des zweiten Astes vom fünften Paar, zumal des jV. deutntis s. posterior und des JV. in fr uor bit aus mitleidet. Die aut ihn zu beziehenden ^Schmerzen verbreiten sich hauptsächlich von dem aussein Augenhöhlenrand aus über die Wange und die angrenzende Stirn-, Schläfengegend, wobei Thränenfluss vorhanden ist.
Operation. Die Resection dieses Nerven kann ohne erhebliche Schwierigkeit Innerhalb der Augenhöhle an deren äusserer Wand geschehen und ist von Michel 3), Schuh 4), Wagner 5) u. A. gemacht worden.
In Michels Fall sind naohoinander der Aheolaris inferior, Jnfraorbitalis, Buccalis, Malaria und Linyualis durchsclinitton worden. — Schuh führte die Operation zweimal aus, indem er Haut und Orbiculannuskel längs ties ilussern untern Ürhitalrandos trennte, das Auge sammt Knochenhaut vorsichtig nach innen und oben hob und von dorn deutlieh sichtbaren Nerven ein Stück von 3'quot; ausschnitt. — In derselben Weise oporirte auch Wagner.
B. Mundhö hie.
Anntoiuisclielaquo;. Die Mundhöhle, C'avum oris, nimmt den Gesichts-raum unter der Nasenhöhle ein und zerfilllt in eine vordere und hintere Mundhöhle.
Vordere Mundhöhle, Vertibulum oris, C'avum buccale. Sie ist der bei geschlossenen Kiefern zwischen den Alveolarfortsiltzen und Zähnen einerseits, den Lippen und Backen andererseits befindliche Baum und stellt durch die Zwischenrilume der Ztlhtte und eine Lücke zwischen dem hintersten untern Uackzahn und dem aufsteigenden Kioforaste mit der hintern Mundhöhle in Verbindung, während sie nach aussen durch die Mundspaltc communicirt. Dieser Kaum ist von der Mundschleimhaut überzogen, welche sich an den Alveolarfortsiltzen der Kieferknochen
1) Ileyfelder, das. — 2) Jäger und Jobert bei Noodt, das Osteotom U. s, w. S. 61.— 3) Gaz, med. de Strasb. 1857. p. 474. — 4) Ueb. Gesichtsneuralgion u. 8. w. Wien 1858, S, 93 und 97, — 5) Areh. f. klin. Chir. XI. 1869, S, 91.
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Mundhöhle. Anatomisches.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;361
umschlägt, diese Ubemeht und die ZHhne an ihrem Halse umfasst, wodurch mit einer Unterlage festen Bintlcgewehes das Zahnfleisch, Gingiva, gebildet wird. In das Cavum buccale mündet der Ausführungsgang der Ohrspoicheldrüso.
Die hintere Mundhöhle stellt einen hinter den AlveolarfortsRtzen und Zahnreihon über dem Boden der Mundhöhle, unter dem harten Gaumen und vor dem Isthmus faucium befindlichen eiförmigen Raum dar, welcher grösstentheils durch die Zunge ausgefüllt wird. Dieser Kaum ist gleichfalls von einer Schleimhaut überzogen, welche sieb durch die Rachenenge in diejenige des Rachens unmittelbar fortsetzt. Der Boden der Mundhöhle wird durch die vom Unterkiefer zum Zungenbein gehende Musculatur gebildet. In demselben befinden sich die Unterkiefer-und Unterzungen-8 pcicheldrüsen mit ihren Ausführungs-gttngen. Die Rachenenge, Jsthmus faucium, wird nach oben durch das Gaumensegel, nach aussen von den Gaumenbogen, einem vordem, dem Gaumen zungenbogen, Arcus palalo-glossus und einem hintern, dem Gaumenracben-bogen, Arcus jialato-pharynyeus, zwischen welchen die Mandeln liegen, nach unten durch die Zungenwurzel begrenzt. Sie scheidet die hintere Mundhöhle von der Rachenböhle oder dem Rachen und ist verschliessbar.
Vntersucliung der niimlliüliU-. Diese geschieht bauptsHchlich durch das Gesicht bei mehr oder weniger geöffnetem Munde. — Will man den vordorn Theil der Mundhöble untersuchen, so klappt man die Lippen um und Verzicht die Mundwinkel mit dem hakenförmig gekrümmten Finger, mit einem Mundspatel oder einem stumpfen breiten Haken. Dadurch litsst sich namentlich die Unichlagsfalte des Schleimhautsackes zur Ansicht bringen. Bei weit geöffnetem Munde sieht man den grossten Theil der Innern Wangenflttche. Will man durch das Gefühl untersuchen, so führt man bei leicht geöffnetem Munde den Finger zwischen die AlveolarfortsKtze der Kiefer und die Lippen oder Wangen. — Die Besichtigung des hintern Theils der Mundhöhle geschieht bei möglichst weit geöffnetem Munde. Um den Boden der Mundhöhle zu sehen, lllsst man den Betreffenden die Zungenspitze erheben, oder hebt diese selbst mit einem Finger oder einem Zungonspatel empor. Zur Besichtigung des vordem Theils der Zunge lUsst man diese möglichst weit horvorstrecken oder zieht sie, an der Spitze mit einem Lein-wandlUppohen gefasst, hervor. Um die SeitenrHnder möglichst weit nach hinten sichtbar zu machen, wird die vorgezogene Zunge nach der einen oder andern Seite hingewandt. — Zur Besichtigung der Rachen enge ist meistens die Niederdrflckung der zu hoch stehenden Zungenwurzel notliwendig,was mit einem Finger, einem Löffelstiel oder einem Zungenspatel geschehen kann. Besonders bequem ist ein zusanunenlegbarer Spatel, woi 1 hier die haltende Hand unter das Niveau der Mundöffnung zu stehen kommt. Kigeno Mundspatol haben Grllfc1), Adelmann') u. A. angegeben. Auch gibt es besondere Mundspiegel, Specula oris, wie solche Unger'), Char-riere'1). Roser •#9632;,), Flemming1'), Luer ') u. A. construirt haben, die nicht blos zur Besichtigung der Mundhöhle, sondern auch zum Eröffnen und Oflenhalten des Mundes bei vorzunehmenden Operationen dienen können. In Ermangelung einer
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1) Bei Blasius, Supplementtaf. der akiurg. Abbild. Berl. 1844. Tnf. IV. Fig. 5.
—nbsp; 2) Rigaer Beitr. z. Heilk. II. 1851. 1. 42. — 3) Bei Blasius a. O. Fig 3. — 4) Das. Fig 4. — 5) Archiv f. phys. Heilk. 1846. S. 86. — 6) Monthly Journ. 1848. Sept.
—nbsp; nbsp;7) Schmidt'raquo; Jahrb. 66. 1860. S. 142.
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GeBicht. Mundgegeud.
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solchen Gerllthschaft kann man sieh zum Offenhalten des Mundes auch eines Flaschenkorkes oder eines mit Leinwand umwickelten Holzstüekes bedienen.
a) Mundschleimhaut. Anntoniiaclieslaquo; Die Sehleimhaut der Mundhöhle, durchgehends mttchtig und fest, trägt ein starkes geschichtetes PflaBteropitholium und ist, soweit dieses reicht, mit grüsstonthcils einfachen, stellenweise aber auch gethcilton fadon- oder kegelförmigen Gefilsspapillen versehen, die den einzelnen Sehloimhautparthicn ein verschiedenes Aussehen geben. Wo die Schleimhaut mit unterliegenden Knochen fest verbunden ist, wie an den Alvoolarfoitsiltzon und am harten Gaumen, besteht sie fast nur aus Bindegewebe, an andern Stellen enthält sie Netze elastischer Fasern. Sie bildet innerhalb der Mundhöhle beim Uobergange von einem Mundtheil zum andern verschiedene Falten, wie die Lippenbilndchen, das Zungonbilndchen, die Gaumenbogen u. s. w. Der innen) Fllicho des Huccinatois hiingt die Schleimhaut fest an, so dass sie sich beim Kauen nicht faltet. Nebstdem cnthillt die Mundschleimhaut eine grosso Zahl kleiner Schleimdrüsen, deren Ausfübrungsgilngo über die ganz Oberfläche der Schleimhaut verbreitet liegen.
Gapitel I. Entzündnug der Mundschleiinhaut. Stomatitis.
Es gibt verschiedene Formen der Stomatitis, die insofern einiges chirurgisches Interesse haben, als die meisten derselben unter gewissen Verhältnissen eine locale Behandlung erheischen. Wir machen a\if folgende Formen aufmerksam:
1) Katarrhalische Entzilndung der Mundschleimhaut. Leichtere Entzündungen der Mundschleimhaut können sehr mannigfaltige Veranlassungen haben und demgemäss bald als sclbst-ständiges Leiden auftreten, bald nur Theilerscheinungen einer andern Affection sein. Zunächst kommen directe, mechanische, chemische und thermische Reize der mannigfaltigsten Art in Betracht, in andern Fällen ist die Entzündung nur Folge der Ausbreitung einer parenehymatösen Entzündung eines Mundorganes, schwieriger zu erklären sind die Entzündungen in Folge von Erkältung oder von Quecksilbergebrauch. Häufig auch erscheint der Mundkatarrh als Begleiter eines Magenkatarrhs u. s. w. Die allgemeinen Erscheinungen dieser Entzündung sind Eöthung und Schwellung der Schleimhaut mit anfangs verminderter, dann vermehrter Schleimabsonderung und reichlicher Abatossung oder Aufschichtung der Epithelien, wodurch namentlich auf der Zunge mitunter ein dicker Beleg gebildet wird. Eine locale Behandlung erheischt in der Regel nur der selbstständige chronische Mundkatarrh, den man vortheilhaft mit leicht reizenden oder die Epithelien lösenden Flüssigkeiten behandeln kann. Na-
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Mundhöhle. MundBohleirahaut. Entzündung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 363
mentlich sind zu empfehlen öftere Spülungen der Mundhöhle mit verdünntem Chlorwasser, mit Lösungen von Kali chloricmn, kohlensaurem Natron, Bepinselungen mit einer Höllensteinlösung '), einer Sublimatlösung a) u. s. w.
2)nbsp; Croupöse Stomatitis. Als auf die Mundhöhle beschränktes Leiden wird diese Art der Stomatitis kaum beobachtet, fast immer besteht ein Rachencroup, welcher sich von hinten her mehr oder weniger weit auf die Schleimhaut der Mundhöhle verbreitet, welche lebhaft geröthet erscheint, und an einzelnen Stellen, namentlich auf den vordem Gaumenbogen, auf der vordem Fläche des Gaumensegels, an der Wurzel der Zunge u. s. w. weisse fibrinöse Ptaques trägt, die nur oberflächlich haften, sich abziehen lassen und lebhaft rothe wie exeoriirte Stellen hinterlassen.
3)nbsp; nbsp; Diphtheritlsche Stomatitis. Damit verhält es sich ähnlich wie mit der vorigen Schleimhautentzündung, indem auch sie meistens zuerst als Angina auftritt, und erst von hier aus sich mehr oder weniger weit auf die Mundhöhle ausbreitet. Doch kommt die diphthe-ritische Mundaffection zuweilen auch selbstständig und zwar vorzugsweise an den seitlichen Zungenrändern, an dem gegenüber liegenden Zahnfleisch und an der Wangenfläche, wo dieselbe den Zähnen anliegt, vor. Indessen herrscht bezüglich dieser Affection unter den Schriftstellern einige Verwirrung, indem dieselbe nicht blos öfters mit einer croupösen Affection, sondern auch mit andern heftigen, die Schleimhaut tiefer ergreifenden, mit Entzündungsproducten infiltri-renden und zu Necrotisirung führenden Entzündungen, wie sie namentlich durch Mercurialismus hervorgerufen werden können, zusammengeworfen wird, in Folge dessen Einige die diphtheritische MundafFection für gar nicht selten, andere dagegen für sehr selten halten. Bezüglich des Näheren verweise ich auf die Bachen-diphtheritis.
4)nbsp; Soor. Eine besondere Form parasitärer Stomatitis ist der S o o r (Schwämirtchen, Mehlhund, Mvguel), welcher auf der Gegenwart eines Pilzes, des sogenannten Soorpilzes (Oidium atbirans) beruht, so dass die Mundaffection eine eigentliche Stomalotnycoairaquo; darstellt. Zu den Bedingungen, unter welchen dieser Pilz, welcher sonst nicht gekannt ist, auf der Mundschleimhaut haftet und sich entwickelt, scheinen zu gehören, dass die Schleimhaut etwas trocken und keinen stärkeren mechanischen Beibungen ausgesetzt ist. Man findet ihn
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1) Hunt, Lond. mcd. Gaü. 1834. Marchlö. — 2) l'fcufcr, Zeitsolll'. f.vut. Mcd. VII. 1848. 2.
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Gesicht. Mundgegend.
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am täufigsten bei Säuglingen in den ersten Tagen und Wochen nach der Geburt, zumal wenn die Reinigung des Mundes unterlassen wird; bei Erwachsenen erscheint er zuweilen im Gefolge auszehrender Krankheiten kürzere Zeit vor dem Tode. Das so iiiiufige Vorkommen des Soors bei Säuglingen, welchen der Mund nicht fleissig gereinigt wird, scheint dafür zu sprechen, dass die Zersetzungsproducte der im Munde des Kindes zurückbleibenden Milchreste die Entwicklung des Pilzes begünstigen. Inwiefern eine leichte katarrhalische Eeizung der Mundschleimhaut begünstigend wirkt, ist unbestimmt, da diese Eeizung auch Folge der Pilzwucherung sein kann. Es erscheint diese Affection bei leicht gerötheter Schleimhaut als ein punktformiger grau-weisslicber Belag der Schleimhaut zumal an den Lippen, Wangen, am Gaumen und auf der Zunge. Anfänglich haftet dieser Belag nur oberflächlich und lässt sich leicht abwischen, später sitzt er fester, indem die Thallusfäden in die tieferen Schichten des Epithels hiuein-zuwuchern scheinen. In vernachlässigten Eällen breitet sich der Soor gegen den Bachen hin aus und gelangt bis in die Speiseröhre, sei tener in die Luftwege. In Folge der begleitenden Eeizung der Schleimhaut ist das Saugen schmerzhaft und erschwert. Das beste Mittel zur Verhütung und Beseitigung dieser Aflcction ist das fleissige Eeinigen des Mundes nach dem Trinken mit einem Leinwandläppchen, das mit Wasser, dem einige Tropfen Wein oder Essig zugesetzt werden, angefeuchtet ist.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; s
5) Folliculäre Stomatitis. Auf einzelne Drüsen beschränkte Entzündungen, sogenannte Aphthen, kommen im Munde sehr häufig vor, zumal im Carum buccnle an der innern Lippen- und Wangenfläche nahe der Umschlagsfalte der Schleimhaut. Sie erscheinen als circumscript geröthete und indurirte Schleimhautstellen, die aufbrechen und trichterförmige Geschwüre mit weissem Grunde und rothen Bändern zurücklassen. Die Heilung erfolgt in acht bis vierzehn Tagen. Bisweilen sind mehrere Aphthen vorhanden, oder sie succediren einander und bilden ein sehr lästiges und schmerzhaftes Mundübel, dem gewisse Individualitäten, namentlich jüngere, häufig unterworfen sind. Die Veranlassungen sind öfters unbekannt, in manchen Prallen ist ihnen Erkältung vorausgegangen. Bei Frauen sind sie zuweilen regelmässige Begleiter der Menstruation. Aetzung mit dem Höllensteinstift mindert die Schmerzhaftigkeit und beschleunigt den Verlauf.
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Mundhöhle. Mundsohleimhaut. Oosohwüro.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 365
Capitel II.
Geschwüre der Mundsclileimhant.
ülcerative Processe der Mundschleimhaut kommen entsprechend den angeführten Entzündungen ziemlich zahlreich vor.
1)nbsp; nbsp; Katarrhalische Geschwüre oder Erosionen sind öfters Eolge katarrhalischer Entzündungen der Mundschleimhaut und zeigen sich vorzüglich an solchen Stellen, welche am meisten einer ßeibung ausgesetzt sind, namentlich an der Innern Wangenfläche. Sie haben verschiedene Form und Ausdehnung, sind nur oberflächlich, machen aber die Nahrungsaufnahme sehr schmerzhaft. Sie verschwinden von selbst mit dem Vergehen der Stomatitis und erheischen kaum eine andere Massnahme als möglichste Beschränkung des Kauens.
2)nbsp; Mercurielle Geschwüre. Sie sind ein häutiger Begleiter mercurioller Stomatitis, und erscheinen bald während des Quecksilbergebrauches, bald erst nachdem ein solcher längere Zeit vorhergegangen. Gewöhnlich tritt die Schwäruug in Gemeinschaft mit noch andern Erscheinungen der Quecksilberwirkung auf, ist namentlich häutig von Salivation begleitet. Meistens sind die Geschwüre in Mehrzahl vorhanden, zeigen sich mehr in der vordem, von den Zahnreihen eingenommenen Mundhälfte, als in der hintern, namentlich an der innern Fläche der Unterlippe, vorzüglich in der Nähe der Schneidezähne, an der innern Wangenfläche zumal den Zahnkronen gegenüber, ferner am Zahnfleisch mehr des Unterkiefers als des Oberkiefers, an den Seitenrändern der Zunge, namentlich wo die Zähne andrücken und an den vordem Gaumenpfeilern, seltener weiter hinten. Das Geschwür entsteht bald an bläulichröthlichen, mit Blut suflundirten Stellen der Schleimhaut durch eigentlichen Zerfall dieser, bald ist eine dem diphtheritischen Prozesse ähnliche Veränderung der Schleimhaut vorhergegangen, in Folge dessen bald nur oberflächliche, bald aber auch tiefergehende Ulcerationen mit nekrotischem Grunde sich bilden. Der Umfang der Geschwüre ist sehr unregelmässig. Bisweilen erlangt die Schwärung grosse Ausbreitung, nimmt z. B. die ganze innere Wangenfläche oder die Zungenränder ein, und in solchem Falle kann dann Verwachsung nebeneinander Hegender Theile, z. B. der Wangen mit dem Zahnfleisch, der Zunge mit dem Boden der Mundhöhle eintreten. Mitunter auch beobachtet man eine Art Wanderung der Geschwüre, indem sie an einer Stelle vernarben und an einer andern fortschreiten. Meistens verheilen diese Geschwüre ohne merkbare Narben, brechen aber nicht selten wieder auf. Bei kach ektischen
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366nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mundgegend.
Kindern kann solche Schwärung Anlasraquo; geben zur Entwicklung von Noma. — Behandlung. Vor Allem ist natürlich der Quecksilbergehrauch auszusetzen. Gegen chronische Quecksilberdyskrasie gibt man Schwefel-, Spiessglanz-, Jod-, Eisen-Mittel, Holztränke u. dergl. Oertlich wendet man bei acuter Reizung milde, schleimige, kühlende Mund- und Gurgelwässer von Eibischabkochung, Grummischleime, Milch u. s. w. an, für sich oder mit Borax, Honig, einem aäuerlichen Syrup versetzt. Später gebraucht man leicht adstringirende und reizende Mittel, als Aufgüsse von Eautenkraut, Salbei u. dergl. in Verbindung mit Essig, Chlorwasser, Alaun u. s. w. Auch kann man die einzelnen Geschwüre mit einer Lösung von schwefelsaurem Zink, oder Höllenstein bepinseln. Ist Verwachsung nebeneinander liegender Theile zu fürchten, so muss zwischen denselben öfters mit dem Finger hingestrichen und dem Kranken häufige Bewegung des Unterkiefers und der Zunge anempfohlen werden.
3)nbsp; nbsp;Scorbutische Geschwüre sind Folgen des mehr oder weniger ausgebildeten Scorbutes. Sie zeigen sich fast ausschliesslich am Zahnfleisch, höchst selten an andern Stellen, als an der innern Fläche der Lippen, Wangen, an der Zunge u. s. w. Bei leichteren Graden des Scorbuts finden sich oft allein auf der Mundschleimhaut Ul-cerationen. Immer geht der Geschwürsbildung Extravasation von Blut, daher Ecchymosenbildung und Anschwellung vorher, dabei lösst sich das Zahnfleisch von den Zähnen ab und blutet leicht. Mitunter sind die Geschwüre mit bedeutendem Substanzverlust verbunden. — Das Wichtigste bei der Behandlung ist die Beseitigung der scorbutischen Ca-chexie durch Entfernung der veranlassenden Ursachen, durch Anordnung einer zweckmässigen Diät und durch Anwendung sogenannter antiscorbutischer Mittel, worüber wir die Medicin referiren lassen. Oertlich wendet man adstringirende Mundwässer von Ratanhia, Eichenrinde u. s. w. an, denen Weingeist, Spiritus Cochlenreae, Myrrhen-tinetur, Essig u. s. w. zugesetzt wird. Himmel st lern ') hält das Ausspülen des Mundes mit frischem Wasser für das beste Mittel gegen Scor-but des Zahnfleisches. Haben die Geschwüre einen fauligen Charakter, so ist die Anwendung von Chlorpräparaten zweckmässig.
4)nbsp; Syphilitische Geschwüre sind selten primäre und dann gewöhnlich indurirte, und erscheinen meistens in den vordem Par-thien des Mundes, namentlich öfters an der Spitze der Zunge. Die viel häufigeren seeundären Geschwüre dagegen zeigen sich funt ausschliesslich, absehend von Geschwüren der Mundwinkel, an der hin-
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1) Httsers Arcliiv, V. S. 488,
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M iinilliöhlo. Schleimhaut, Geschwüre.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;367
tersten Grenze der Mundhöhle, an dem Isthmus fancium, wo nach vorausgegangener maculöser, papuloser oder pustulöser Entzündung die Ulceration bald an den Mandeln und Gaumenpfeilern, bald am hängenden weichen Gaumen, an der vordem oder hintern Fläche desselben, öfters auch an mehreren Stellen zugleich auftritt. Am häufigsten sieht man die Gaumenpieiler und Mandeln zuerst ergriffen, einseitig oder doppelseitig, von wo aus die Ulceration nach aufwärts gegen das Gaumensegel, nach abwärts gegen die Zungenwurzel, den Kehl- und Schlundkopf, oder auch nach hinten zur seitlichen Ilachenwand hin sich verbreiten kann. Die Mandelgeschwüre erscheinen wegen der gleichzeitigen Anschwellung dieser Gebilde gewöhnlich sehr tief und haben aufgeworfene Ränder. Ulcerationen des weichen Gaumens perforiren denselben öfters. Schwärungen an der hintern Segelfläche machen sich durch tiefe Röthung der vordem Fläche bemerkbar. Zu ihrer Besichtigung muss das Segel umgewandt werden, bisweilen hängen dieselben mit Nasengeschwüren zusammen. Indem Schwärstellen von verschiedenen Seiten confluiren, können bei fressenden Geschwüren iiöchst bedeutende Zerstörungen veranlasst werden. Mitunter geht das ganze Gaumensegel verloren, wird der harte Gaumen cariös, nekro-tisch, verschwärt der Kehldeckel, die Pharyngealmündung der Eu-stach'schen Röhre u. s. w. Auch schwellen bei ausgedehnteren Schwärungen die seitlichen und hinteren Halsdrüsen an, vereitern jedoch selten. — Die Behandlung besteht in der Ausführung einer antisy-philitischen Kur, worüber ich auf die allgemeine Chirurgie verweise. Oertlich wendet man reinigende, dem Reizzustande der Ulceration entsprechende Mittel in Form von Spülungen und Bepinselungen an.
Gapitel III. Brandige Affectionen der Miindsclileimhant.
Absehend von brandigen Zuständen, welche Folgen der angeführten EntzündungeA und Schwärungen sein können, sind es besonders folgende Brandarten, auf welche noch aufmerksam zu machen ist.
1)nbsp; Noma. Diese Brandartist dem kindlichen Alter eigen, betrifft vorzugsweise die Lippen und Wangen und geht Öfters von der Mundschleimhaut aus, ist indessen schon in der allgemeinen Chirurgie bebandelt worden.
2)nbsp; Aetzbrand. Diese Brandart wird am häufigsten durch zufälliges oder absichtliches Verschlucken ätzender Flüssigkeiten, besonders der Mineralsäuren, namentlich der Schwefelsäure hervorgebracht. Bei zufälligem Verschlucken solcher Flüssigkeiten gelangt bisweilen wenig
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Gesicht. Mundgogend.
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oder auch gar nichts davon in den Magen, indem sofort, nachdem die Flüssigkeit mit der Mund- und Rachenschleimhaut in Contact gekommen ist, der dadurch bewirkte heftige Reiz den Betreffenden veran-lasst, die Flüssigkeit gewaltsam auszuwerfen, wobei dann dieselbe nicht blos mit den verschiedensten Stollen der Mundschleimhaut, sondern auch mit der Kehlkopf- und Nasenhöhlenschleimhaut in Berührung kommt und hier Brandstellen erzeugt. Bei absichtlichem Verschlucken hingegen, wenn der Selbstmörder den Schmerz und die reflectoriache Reizung der Schlundmuakeln zu überwinden vermag, gelangt das Aetz-mittel häufig bis in den Magen, während der vordere Theil der Mundhöhle und die Nasenhöhlen weniger betroffen werden. Demgemäss findet man den Aetzbrand in der verschiedensten Ausdehnung und Verbreitung und die vom Causticum berührten Stellen bald nur leicht angeätzt, bald vollständig mehr oder weniger tief in einen weisslichen, grünlich-bräunlichen oder schwärzlichen Brandschorf verwandelt. Auch sind die Schmerzen der Verbreitung entsprechend entweder nur auf Mund und Rachen beschränkt, oder längs der Speiseröhre bis zum Magen ausgedehnt, wobei die heftigsten Hustenaufälle mit drohender Erstickung zugegen sein können. In selteneren Fällen werden solche Verätzungen schon nach wenigen Stunden durclf Suffication tödtlich. Meistens erfolgt der Tod erst in den folgenden Tagen im Reactionsstadium durch QtitlrltU, Magendurchlöcherung, Lungenentzündung oder Verschliessung des Kehlkopfs. Bisweilen zieht sich der tödtliche Ausgang noch länger hinaus und tritt erst ein nach geschehener Vernarbung der Brandstellen durch wesentliche Störung der Nahrungsaufnahme und der Blutoxydation in Folge von zurückgebliebener Verengung des Schlundes, der Speiseröhre und des Kehlkopfs, oder von Lungenhepatisation u. s. w. In noch andern Fällen wird der Kranke zwar erhalten, als Nachkrankheiten aber bleiben Verwachsungen in der Mund- und Rachenhöhle, sowie obgenannte Veränderungen geringeren Grades und damit Verdauungs- und Respirationsstörungen zeitlebens zurück. Endlich lehrt die Erfahrung, dass bei beschränkt gebliebenen und wenig intensiven Aetzungen auch vollkommene Wiederherstellung eintreten kann. Unter 55 von Tartra *) zusammengestellten Vergiftungsfällen mit ätzenden Säuren endeten 20 tödtlich, und zwar 19 an primären, 7 an seeundären Zufällen. Von den 29 Genesenen wurden 21 vollkommen hergestellt. — Behan dlung. Zuerst versucht man die genommene Aetzflüssigkeit möglichst zu verdünnen und zu neutralisiren durch reichlichen Genuas von Wasser,
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1) Essai sur l'empoisonnement de l'acide nitriquo. Par. 1802,
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Munrthölilo. Schleimhaut. Brandige Zu ntände.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 369
durch Anwendung von Magnesia oder Kreide mit Wasser angerührt, oder durch eine Auflösung von kohlensauren Alkalien, im Nothfall von Seife. Bei Verätzung durch Alkalien reicht man Essig oder Citro-nonsaft mit Wasser verdünnt. Man greift zuerst nach dem, was am schnellsten bei der Hand ist. Können wegen gr osser Keizharkeit des Schlundes und Kehlkopfes diese Mittel nicht in Anwendung gebracht werden, und ist auch aus denselben Gründen die Schlundsonde nicht anwendbar, so ist diese Reizbarkeit durch narkotische Einreibungen, subcutane Injectionen, Klystiere, Senfteige auf die Magengegend u. s. w. vorerst abzustumpfen. Weiterhin wendet man Milch, schleimige, ölige Getränke an und sucht der reactiven Entzündung durch Eispillen, kalte Umschläge um den Hals und durch Blutegel zu begegnen. Eintretende Erstickungszufälle können die Tracheotomie nothwendig machen. Ist der Kranke längere Zeit unfähig zu schlucken, so muss er durch die Schlundsonde, durch ernährende Klystiere und Bäder erhalten werden. Nach der Losstossung der Brandschorfe sind Verwachsungen der Mundhöhle zu verhüten.
3) Verbrühung der Mund- und ßachenschleimhaut durch siedende Flüssigkeiten kommt rücksichtlich der Folgen und Behandlung mit dem Aetzbrand überein und bedarf daher keiner besondern Erörterung.
b) Zahnfleisch und Alveolarfortsätze der Kiefer. IntiioiiiiiiolM'x. Zahnfleisch {Gingiva) nennt man denjenigen Theil der MundBohleimhaut, welcher die Alveolarfortsittzo der Kieferknochen zunächst deren Periost deckt und den Hals der Zilhne umfasst, so dass jeder Zahn ringförmig von der Schleimhaut umgehen ist. Sie enthält hier kein elastisches Gewebe und ist fest, unverschiobbar mit der Boinhaut verbunden, Der Gofässreiohthum ist bedeutend, so dass das Zahnfleisch leicht blutet.
Cäpitel I.
Entzflndiing des Zahnfleisches und Zahnfleischahscess. Parnlis.
Entstehung. Sfehr mannigfaltig sind die Veranlassungen zur G'mgiritis, denn nicht blos nimmt das Zahnfleisch an vielen ausgebreiteten Entzündungszuständen der Mundschleimhaut Theil, sondern gibt es auch eine Menge localer, nur auf das Zahnfleisch wirkender Beize, wodurch beschränkte Entzündungen desselben bedingt werden können. Eine der häufigsten Veranlassungen besteht in dem Ueber-greifen einer Periostitis alveolaris und dentalis auf das Zahnfleisch. In andern Fällen ist der Ausbruch der Zähne mit mehr oder weniger entzündlicher Reizung des Zahnfleisches verbunden. Namentlich gehören hieher der Ausbruch der ersten Eck- und Backzähne,
Emmcrt, Lehrbaoli cUr Chlrurgio. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; **
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Gesicht. Munflgegond.
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sowie der spätere Ausbruch tlor Weisheitszähne. Dabei ist das Zahnfleisch entweder noch über die dicht unterliegenden und durchscheinenden Zähne gespannt) oder es sind die Kronen derselben bereits hervorgetreten. Alancherlei Heschädigungen und dadurch bedingter Entzündung ist das Zahnfleisch bei Zahnoperationen, bei der Odonto-plastik u. s. w. ausgesetzt.
ErsclHÜniliigeii und Folgen. Bei der periostealen Odontitis ist bisweilen nur der freie, denZahnhals umgebende Rand des Zahnfleisches entzilndet, welcher geröthet und geschwollen erscheint und leicht blutet. Bei der alveolaren Periostitis leidet das ganze dem Alveolar-rand aufliegende Zahnfleisch und bildet sich hier eine sehr schmerzhafte, anfangs feste, meinquot; diffuse als circumscripte, lebhaft geröthete Geschwulst. Meistens leidet nur die vordere oder hintere Wand des Zahnfleisches und zwar häufiger die vordere als die hintere. Gewöhnlich nimmt die Entzündung den Ausgang in Eiterung und bildet sich unter Zunahme der Entzündungssymptome, wobei sich häufig ein bedeutendes Oedem der Backe oder der Lippen einstellt, ein Zahnfleisch-abscess (Pornlis). Die Geschwulst wird dann weicher, mehr hervortretend, schwappend, bricht zuletzt auf und entleert eine öfters sehr beträchtliche Menge Eiter, worauf die Schmerzen nachlassen, die Geschwulst einsinkt und überhaupt alle krankhaften Erscheinungen sich verlieren. Bisweilen entleert sich der Eiter nicht durch Perforation des Zahnfleisches, sondern er dringt zwischen diesem und dem Zahnhälse hervor. Mitunter bleiben wegen cariöser oder nekrotischer Be-schaft'enheit der Alvcolarwand Eiterfisteln, fälschlich sogenannte Zahnfisteln zurück. Hintere Paruliden dehnen sich am Oberkiefer öfters mehr oder weniger weit über die Gaumenwand aus, während vordere am Oberkiefer zu öenkungsabscessen in der Wange, am Unterkiefer zu Perforation der Haut Anlass geben können.
Beliiiiullung. Die Bildung einer Parulis lässt sich fast immer durch Extraction des afficirten Zahnes vermeiden und wird dadurch auch bei schon eingetretener Abscessblldung der ganze Entzündungs-process rasch zu Ende geführt. Indessen kann man dieses Mittel sehr häufig aus verschiedenen Gründen nicht in Anwendung bringen und muss man auf andere Weise den Vorgang behandeln. Rationell ist nur die Anwendung kalter Umschläge auf die leidende Kieferstelle, unter Umständen auch die freilich sehr unangenehme Application von Blutegeln an das entzündete Zahnfleisch. Hat sich ein fühlbarer Eitersack gebildet, so ist es immer zweckmässig, denselben durch einen Stichschnitt gegen die Alveolenwand hin zu öffnen. Bei sich einstellender Gefahr eines Durchbruches nach aussen kann der Zahn
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MnndhUlile. ZahnfloiRcli. Gfoflcli wil 1 sto.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 371
meist nicht belassen, und muss der Abscess von der Mundhöhle am geöffnet werden. Steht die Zahnfleischreizung mit dem Zahn-durchbruch in Zusammenhang, so hat die Erfahrung öfters gelehrt, dass, wenn man unter solchen Verhältnissen das Zahnfleisch einschneidet, rascli ein Nachlass der Zufälle eintritt. Indessen dürfen solche Einschnitte auch nicht zu frühzeitig gemacht werden, noch ehe die Zahnkronen durchscheinen oder wenigstens deutlich fllhlbar sind, indem sonst der Erfolg der Operation ausbleiben und die sich bildende Narbe nur noch den folgenden Zahnausbruch erschweren kann 1). Beim Durchbruch der Backzähne ragen zuweilen die Zahnfleischlappen einige Zeit über das Niveau der Zahnkronen empor und werden beim Kauen gequetscht, so dass sie entzündlich anschwellen und sehr schmerzhaft werden. Die beste Behandlung dieses Zustandes besteht in dem Wegschneiden solcher Lappen mit der Scheere.
Capitel II.
Geschwülste des Zahnfleisches und der Alveolarränder. Epnliden.
Unter diesem Namen begreift man von Alters her Gewächse sehr verschiedener Art, welche zunächst nur das miteinander gemein haben, dass sie eben am Zahnfleisch und an den Alveolarrändern vorkommen. Man war daher genöthigt, verschiedene Arten der Epulis zu unterscheiden, was denn auch in der mannigfaltigsten Weise geschehen ist. Wilmot 2) z. B. unterscheidet Epnliden, welche primär vom Zahnfleisch ausgehen, Periost und Knochen erst seeundär ergreifen, und solche, die ursprünglich das Periost oder die Knochen zum Mutterboden haben. Die gingivalen Epnliden werden dann weiterhin in gut-und bösartige unterschieden und von den letztern als Beispiel namentlich der Epithelialkrebs aufgeführt. Die periostealen Gewächse sollen meistens fibröse sein u. s. w. In Bezug auf den Ausgangspunkt der Epuliden unterscheiHet E ug. N^laton 3) periosseuse undintraosseuse. Nach der Art der Geschwulst werden von Manchen sarkomatöse, fibröse, myxomatöse, caneröse Epuliden u. s. w. unterschieden 4). Und in der That lehrt eine genauere Untersuchung dieser als Epuliden bezeichneten Geschwülste, dass sie nicht blos einen verschiedenen Mutter-
1) Mombort, Kurliess. Zeitschr. I. Cagael. 1844.H. 1. — 2) Dublin Jonrn. 1865. Febr. —3)D'uno nouvolle ospbse do tumours biSnignes des os ou tumours h mydloplaxes. Par. 1860. — 4)Saurel, Miitn. sur los tumours dosgoneivos, conmios sour le nom dVpulies. Par. et Montpoll. 1858. — Magitot, Mim. sur los tumours de pdrioste dou-taire. Par. 1860.
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GeRiclit. Mundgogenrl.
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boden haben und in dieser Beziehung gingival, periosteal und myelogen sein können, sondern das* sie auch sehr verschiedene Ge-scliwulstarten (einfache Fungositäten, Knochen-, Knorpel-, Faser-Gewächse, E pi thelialkrobse, Sarcoine u. s. w.) repräsentiren. Absehend von gingivalen Fungositäten, wie sie bei cariösen Zähnen, cariösen und nekrotischen Zuständen der Alveolar-ränder so häufig vorkoinmen, sind sarkomatöse Epulklen mit peri-ostealem Mutterboden in Forin von sogenannten Myeloidge-schwülsten wohl die häufigsten. Seltener entsprossen diese Gewächse dem Knochenmarke und sind dann zuweilen von einer knöchernen Schale umgeben, Indem der Knochen blasig aufgetrieben ist. Der Gefässreichtbum dieser Geschwülste ist öfters sehr bedeutend. Epithelial krebse verbreiten sich häufig von den Lippen und Wangen aus auf das Zahnfleisch und ziehen dieses in Mitleidenschaft. Andere Geschwulstarten sind seltener und koimnen im Allgemeinen am Unterkiefer häufiger als an den Oberkiefern vor.
Behaildlililg. In dieser Beziehung ist besonders hervorzuheben, dass bei dem so gewöhnlichen Zusammenhange dieser Geschwülste mit der Beinhaut und den Knochenflächen der Alveolarränder eine gründliche Entfernung derselben nur durch Resection möglich ist.
Capitel III.
Fisteln des Zalmfieisches. Z.aUnflsteln.
Diese Fisteln werden durch Caries oder Nekrose eines Theils der Alveolarwäude bedingt und ihrer Bildung geht stets eine Parulis vorher. Die Fistelmündung befindet sich meistens an dem Zahnfleisch in der Nähe einer Zahnwurzelspitzc. Zuweilen durchdringt der Fistelgang die äusseren Bedeckungen und mündet hier. Demnach sind innere und äusscre Zahnfisteln zu unterscheiden.
1) Innere Zahnfisteln. Sie zeigen sich viel häufiger an der vordem als hintern Fläche der Alveolarfortsiitze, wo auch die Parulis seltener erscheint. Gewöhnlich macht ein kleiner Fleischwall die Fistelmündung bemerkbar. Oefters, wenn die Zahnschmerzen und damit auch die entzündlichen Zufälle nachlassen, schliesst sich für einige Zeit die Fistel, bricht aber bei wiederkehrender Reizung auf und so kann eine Zahnfistel viele Jahre bestehen. Sie können ohne weitere Nachtheile belassen werden, und verhüten vielmehr neue Abs-cessbildungen an den schadhaften Zähnen. Nur wenn noch blind endigende Fisteln nach aussen innerhalb der Wangen bestehen, kann es nothwendig sein, um die Bildung einer äussern Fistel zu verhüten, die Fistelgänge von der Mundhöhle aus zu spalten.
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Mundhöhle. Zahnfloisch. Fisteln.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 373
2) Aeussere Zahn fisteln bilden sich besonders leicht dann, wenn der Zahnfleischabscess tiefer, d. h. von der Umschlagsfalte der Schleimhaut entfernter liegt, wozu entweder raquo;ehr lange Zahnwurzeln, wie diejenigen der obern Eckzähne, oder sehr ausgebreitete Paruliden, oder Eitersenkungen Anlass geben. Am Unterkiefer kommen diese Fisteln meistens nach Paruliden an den Backzähnen, seltener an den vordem Zähnen vor, und die Fisteimllndung befindet sich in Folge stattgehabter Eitersenkung zuweilen unterhalb der Kieferbasis, selbst tief unten am Halse. Obere Zahnüsteln liegen meistens gegenüber den Wurzelspitzen der Eckzähne in der Nähe der Nasenflügel. Diese Fisteln machen sich äusserlich bald nur durch eine Oeffnung mit gesunden oder gerötheten Umgebungen bemerkbar, oder diese sind in grösserem oder geringerem Umfange unterminirt, oder sie sind, wenn die Fistel schon längere Zeit bestanden hat, narbig eingezogen. — Behandlung. Weil diese Fisteln entstellen, werden sie gewöhnlich Gegenstand einer chirurgischen Behandlung. Von ihrer Verhütung war schon bei den Paruliden die Rede. Die gebildete Fistel sucht man entweder zu heilen oder in eine innere zu verwandeln. Daa letztere kann geschehen durch Bloslegung des Eiterheerdes von der Mundhöhle aus, so dass der Eiter sieh in diese ergiessen kann. Hiezu darf aber am Unterkiefer jener nicht zu tief, d. h. von der Umschlagsfalte der Mundschleimhaut entfernt liegen. Die Heilung setzt in der Begel Entfernung des schadhaften Zahnes, weiterhin Extraction ne-krotischer Kieferstückc ode r Heilung einer Caries voraus, was in der Kegel längere Zeit In Anspruch nimmt. Nach der Fistelheilung kann es sich dann noch um Beseitigung einer entstellenden eingezogenen Narbe handeln.
c) Zähne.
iliiatoiiiitii'lK'N. In den' Alveolnrfoi'MUzcn der Kiefer stecken 82 ZHhno, in jedem Oherkiefer uclit und in dem Unterkiefer IG, die man als Schneide-, .Spitz-und Hackzilline unterscheidet. Es gibt acht Sclinoidcziihne, vier Eckzilhnc und zwanzig Uackzilhno. — Jedgr Zahn hat eine frei in die Mundhöhle ragende Krone, einen Hals vom Zahnfloisch umfasst und die Wurzel, deren ßeinhaut oben mit dem Zahnfleisch, unten mit dem Periost der Alveole in Verhiiidung steht. — Die Hauptmasse Jodes Zahns wird durch die sogenannto Zahnsubstanz {Subsl. dentis propria, eitmielaquo;) oder das Zahnbein, Dentin, gebildet. Sie entspricht eompaetem Knochengewebe und umschlicsst die Zahnhöhle, in welcher sich die Matrix dos Zahns, die Zahnpulpe, eine weiche röthliohe, aus foinfaserigem liindegewebo, Geflissen und Nerven bestehende Masse befindet. Die Nervenfasern sind sehr zahlreich und gehören zu den feineren dunkclrandigon. Die Zahnsubstanz ist an der Krone von dem Zahn-sehmolz, Kinail {Subsl. rilrea, adamantina), vinot porcellanartigen, Uusserst harten glatten und glUiizenden , fai-t nur aus erdigen Theikn bestehenden Masse, an der Wurzel von einer aus iichter Knochenmasso bestehenden Kinde, dem sogenannten
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Qesioht. Mundgegend.
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Coin en t, umgebon. Ausserdem ist dei- Schmelz noch von einer feinen struetur-losen verkalkton Schicht, dem Schmelzoberhllutchen, bedeckt. — Die Schneide-ztthno und Spitzssllhno haben nur einfache Wurzeln, die zwei vordernliackzühiio entweder einfache oder am Ende gespaltene, die drei hintern Backzähne, auch MahlzHbne genannt, zwei bis vier Wurzeln. Die Wurzeln der hintersten untern Back-zllhno sind gewöhnlieh nach hinten gekrümmt, was bei der Extraction zu berücksichtigen ist.—Das Blut erhalten die oberenZtlhno 1) durch die Alveolariaposterior s. superior aus der Maxiilaria interna für die Backzähne, 2) durch die Atveolaris anterior aus der Infraorbitalis für die vordem Zahne, die unteren Zilhne durch die Alveolaris inferior gleichfalls aus der Maxillaris int. — Die Nerven erhalten die oberen Zähne 1) durohien Alveolaris medius und anterior aus dem/n/Vaor-bitalis für die vordem Zähne und 2) durch den Alveolaris posterior aus dem ß. maxillaris s. des Trigeminus für die hintern Zähne, die unteren Zähne durch den Alveolaris inferior aus dem -W. maxillaris inferior des Trigeminus.
Unternucliung der KKlme. Zahl, Grosse, Form und Stellung der Zähne lassen sich durch einfache Besichtigung der Mundhöhle bei vorsehiedenen Kopfstollungen wohl oonstatiren#9632;, um indessen einzelne Flüchen der Zähne, namentlich der hinteren sehen zu können, ist die Anwendung sogenannter Zahnspiegel, kleiner Spiegel von ovaler Form mit einem Fingergrifl', nothwendig. Man hat solche von Glas, Metall und Borgcrystall'). Von den letztem wird behauptet, dass sie sich weniger leicht beschlagen. — Die Empfindlichkeit der Zähne untersucht man durch Berühren derselben mit einem Finger, einer Sonde, und durch Erschütterung mit der letzteren. — Schadhafte Stellen der Zähne werden vorsichtig sondirt. — Um Veränderungen im Innern der Zahnkrone kennen zu lernen, ist die Untersuchung bei durchfallendem Lichte zweckmäesig. Man hathiezu eine eigene Geräthschaft, das Stomatoscop angegeben2).
Die chirurgischen Affectionen der Zähne sind sehr mannigfaltig und werden desshalb auch als Specialität in der Zahnheilkunde behandelt, -wesshalb wir hier nur diejenigen Affectionen und Operationen besprechen, welche ein allgemeineres chirurgisches Interesse haben.
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Gapitel I. Entzündung der Zähne.
Die Zahnentzündung kann die Zahnpulpe und die Beinhaut der Zahnwurzel und der Alveole betreffen.
1) Entzündung der Zahnpulpe {Odontitii). Diese Entzündung kann veranlasst werden durch Erschütterung der Zähne, durch abwechselnde Erhitzung und Erkältung derselben, durch Ent-blössung der Pulpe in Folge von Verletzungen (Absprengung einzelner Zahntheile, Abfeilen der Zähne) oder von Caries der Zahnkrone, welche die häufigste Gelegenheitsursache ist. Die Entzün-
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1) Der Zahnarzt, 1849. S. 290, — 2) J, Brück jun., das Stomatoscop zur Durchleuchtung der Zähne und ihrer Nachbartheile durch galvanisches Glühlicht. Breslau 1866.
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Mundhöhle. Ztthne. Entzündung. Odontitio.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 375
dung tritt daher nicht blos bei geöffneter, sondern auch bei geschlossener Zahnkrone auf, ftnd neigt in Bezug auf Grad der Heftigkeit die mannigfaltigsten Abstufungen. Bei acuter Entzündung sind die Schmerzen gewöhnlich äusserst heftig und bringen die ganze Gesichtshälfte in einen Zustand sensibler lieizung. Der Zahn ist gegen jede Berührung, Erschütterung, sowie gegen jeden Tempe-raturwechsel höchst empfindlich. Bisweilen hören die Schmerzen in Folge starken Blutdruckes auf die Nerven plötzlich auf, der Zahn erstarrt und wird unempfindlich, nur vorübergehend oder auch für bleibend. Die weiteren Folgen der Entzündung sind verschieden. Bisweilen bildet sich innerhalb der noch geschlossenen Zahnhöhle ein eigentliches Abscess, und man findet in dem herausgenommenen Zahn, wenn er durchsiigt wird, Eiter. In den meisten Fällen jedoch geht die Zahnpulpe nach und nach theils durch Nekrotisir.ung, theils durch Vereiterung zu Grunde und die Zahnkrone wird hohl. Audi wucheun mitunter Fungositäten aus der Zalmliölile liorvor, die leicht bluten und mehr oder weniger empfindlich sind. — Behandlung. Nur um den Preis des Verlustes des Zahnes kann man den Kranken schnell von seinen Schmerzen befreien, was jedoch häufig nicht zugegeben wird und auch bei noch leistungsfähigen Zähnen nicht indicirt ist, so dass man sich mit einer eigentlichen Behandlung der Odontitis befassen muss. Hiebei ist zunächst Alles, was den Zahn reizen kann, zu vermeiden, dann wendet man örtlich Kälte au miA unter Umständen, wenn die Entzündung sicli schon auf die Alveolenbeinhaut und das Zahnfleisch verbreitet hat, Blutegel. Die örtliche Anwendung narkotischer, unempfindlich machender Mittel ist sehr häufig unzuverlässig, da sie nicht gehörig applicirt werden können, um auf die Pulpe zu wirken, und ähnlich verhält es sich mit den Aetz-mitteln, unter welchen sich das Greosot einen Kuf erworben hat.
2) Entzündung der Zahn- und Alveolenbeinhaut '). Diese Entzündungen sind die gewöhnlichen Begleiter der Odontitis, und somit auch der durch Caries hervorgerufenen entzündlichen Zahnschmerzen. Nicht immer jedoch, wenigstens nicht anfänglich, ist die Entzündung über das ganze Pcriost der Zahnwurzel und der Alveole verbreitet, sondern sind nur einzelne Parthien desselben afficirt. Von dem dentalen Pcriost ist öfters nur der obere mit dem Zahnfleisch zusammenhängende Theil entzündet, und man sieht den freien Zahnfleischrand mehr oder weniger breit geröthet und angeschwollen. Oder es leidet vorzüglich der untere Theil an der Wurzelspitze,
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1) Magltot, Archiv goniir. 1807. Juin, Sur rostdopdriostite alv^olo-dentaire.
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Gesicht. Mundgegend.
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, welcher mit dem alveolaren Periost in Verbindung steht, und die Schmerzen werden besonders beim Niederdrücken des Zahns gesteigert, auch ist das Zahnfleisch der Basis des Alveolarfortsatzes gegenüber geröthet und empfindlich. Die alveolare Periostitis nimmt häufig nur die eine oder andere Alveolenwand ein, namentlich entweder die vordere oder hintere, so dass ein Andruck des Zahnes nach dieser oder jener Seite hin die heftigsten Schmerzen erregt, während ein Druck nach der entgegengesetzten Seite Erleichterung bringt. Die Folgen dieser Entzllndung sind mehrfach. Häufig bleibt nach dem Verschwinden der Entzündungserscheinungen Synechie der Zahnwurzel und Alveolenwand zurück, so dass bei der Extraction des Zahnes ein Theil der Alveolenwand mitfolgt. In andern Fällen vasculirt die Beinhaut, wodurch der Zahn gelockert und schliesslich ausgestossen werden kann. Weitere Folgen sind Hypertrophie und Atrophie der Zahnwurzel. In den meisten Fällen jedoch kommt es zur Eiterung, bildet sich eine Parulis und entstehen Zahnfistein mit Caries oder Nekrose der Alveolenwand. Hin und wieder findet man bei der Extraction der Zähne der Wurzelspitze anhängende Eitersäcke. — Behandlung. Sie kommt mit derjenigen der Odon-titis und Parulis überein.
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Capitel II.
Caries der Zähne.
Unter Zahncäries wird gewöhnlich jede allmählige Zerstörung eines Zahnes begriffen, obschon die verschiedenen Erscheinungen, unter welchen solche Zerstörung geschieht, auf verschiedene Krankheitsvorgänge hinweisen.
Ersclieimingen und Verlauf. Die Zerstörung beginnt meistens an der Zahnkrone, seltener am Zahnhals und an der Zahnwurzel.
An der Zahnkrone geht die Zerstörung entweder von aussen nach innen, peripherische Caries, oder von innen nach aussen, central e Caries. — Die peripherische Zahnzerstörung ist weitaus die häufigste und daher gewöhnliche. An irgend einer Stelle der Krone, bei den Backzähnen meistens in den Vertiefungen der Kaufläche oder an den Seitenflächen, bei den übrigen Zähnen an den Seitenflächen oder an der vordem Fläche und dann gewöhnlich dem Zahnfleischrande nahe, ver ändert sich die Farbe des Schmelzes, sie wird bräunlich, seltener weiss oder gelblich und der Schmelz verliert seine Glätte. Untersucht man die entartete Stelle näher, so findet man bald lediglich be-
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Mundhöhle. Ztthne. Carleraquo;,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 377
ginnende Destruction der Formelemente des Schmelze?, indem die Schmelzprismen theilweise zerstört, entfärbt wie aufgelöst erscheinen, bald hat sich an der bräunlich gefärbten Stelle in Form eines aus Körnchen oder Zellen bestehenden Häutchens ein Neugebilde entwickelt, welches den Character eines vegetabilischen Parasiten hat *) und aus der Matrix von Leptothrixpilzen besteht 2). Allmählig ver-grössert sich die entartete Stelle bei der ersten Art der Zerstörung durch Zunahme der Auflösung und Verwitterung der Schmelzprismen, bei der zweiten durch fortschreitende Einwucherung des Pilzes. Ist einmal das Schmelzlager durchbrochen, so schreitet die Zerstörung im Dentin rascher vorwärts, zumal in der Richtung der Dentinkanälchen die mit körniger Pilzmasse erfüllt sind, wodurch schliesslich die Zahnpulpe directer äusserer Reizung ausgesetzt wird und der nun eintretende Zahnschmerz dcnKranken auf die schon lauge vorher begonneneZahn-verderbniss aufmerksam macht. Indem die Zerstörung in der Tubu-larsubstanz fortschreitet und auch die Zahnpulpe nach und nach durch Vereiterung und Nekrose zu Grunde geht, das Schmelzlager aber an den nicht durchbrochenen Stellen noch längere Zeit widersteht, kommt die Aushöhlung der Zahnkrone zu Stande (hohler Zahn), bis auch die nur noch ruinenartig stehenden Schmelzwände bei irgend einer mechanischen Einwirkung zusammenbrechen und nur noch die Zahnwurzel mit einem Theil des Halses zurückbleibt. Die Dauer dieser Vorgänge schwankt zwischen Monaten und vielen Jahren. Mitunter tritt ein Stillstand in der Zerstörung ein, nie aber findet Regeneration verloren gegangener Schmelzprismen statt. Der Grund, wiirum die Zahnwurzeln der Zerstörung länger widerstehen, soll nach Leber und Rottenstein theilweise auf dem horizontalen Verlaufe der Zahnbein-kanälchen beruhen, der das Eindringen der Pilze weniger begünstiget. — Bei der centralen Kronenoaries, die indessen viel seltener ist, geht die Zerstörung von innen nach aussen, indem zuerst die Zahnpulpe und das Dentin zu Grunde gehen, während die Schmelzhülle noch besteht, so dass man bei der Extraction solcher Zähne die äusserlich undurchbrochene Schmelzlage hohl oder die Höhle mit Eiter und nekrotischen Massen erfüllt findet. Nach den Erscheinungen, welche diese centrale Caries begleiten und nach den anatomischen Befunden sind eine entzündliche und eine atrophische Form zu unterscheiden. Bei der
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1) Schon von Er dl (Uebcr Wesen und Heilung dor Caries des meimchl. Kahns. Bullet, d. k. bayor. Akad. d. Wissenschaft. 1842. Nr. 21) als solcher (Protococcus don-talis) erkannt und von Klonke (die Verdorbniss der Zähne. Gekrönte Preissohrift, Leipzig 1850) bestätigt. — 2) Leber und Kottenstein Untersuchungen über die Caries d. Zllhne. Berlin 1867.
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entzündlicfhen gehen die Symptome der Odontitis vorher und man findet im Innern des Zahns die Producte oder nächsten Folgen vorausgegangener Entzündung. Die atrophische Form verläuft ganz ohne Schmerzen, im Gegentheil, der Zahn zeigt eine gewisse Unempfindlich-keit und erhält einen höheren Grad von Durchsichtigkeit als die nebenstehenden Zähne. Schliesslich geht die brüchig gewordene Zahnkrone durch Zerbröckelung zu Grunde. Die Zahnpulpe ist grösstentheils verschwunden oder atrophirt, die Zahnhöhle geräumiger durch Schwund des Dentins, welches ein poröses, gleichsam wurmstichiges Aussehen hat. Von der centralen Caries, bei welcher der Zerstörungsvorgang ein rein interner ist, sind übrigens diejenigen Fälle zu unterscheiden, wo durch feine, makroskopisch kaum erkennbare Poren der Schmclzsub-stanz, die congenital sind, von aussen die JMundsäftc und Schwärmsporen eindringen und ihre zerstörende Wirkung auf die innern Zahn-theile äuss'ern, so dass es scheint, als habe die Zahnverderbniss ursprünglich von innen aus begonnen, ohne Einwirkung äusserer Einflüsse.
Die Caries der Zahnwurzel und des Zahnhalses, wobei die Cementsubstanz leidet, ist seltener als die Kronenearies und kommt mit der gewöhnlichen Caries überein. Sie ist fast immer die Folge entzündlicher periostealer Affectionen. An der Zahnwurzel nimmt die Caries häufig die Wurzelspitze an. Mit der Caries des Zahnhalses ist immer Ablösung des Zahnfleisches verbunden, welches übrigens die ca-riöse Stelle so verdecken kann, dass diese erst nach Zurückschlagung des Zahnfleisches sichtbar wird.
Entstellung. Die Zahncaries gehört zu den häufigsten Krankheiten der Zähne. Selten trifft man einen Menschen, der nicht mit einem angegriffenen Zahne behaftet wäre. Uebrigens ist die Frequenz des Uebels nach Alter, Geschlecht, constitutionellen Verhältnissen, endemischen Einflüssen, Lebensweise und nach der Art der Zähne sehr verschieden. Nach Untersuchungen von Tomes l) an 175C ausgezogenen permanenten Zähnen kamen auf den Unterkiefer 892, auf die Oberkiefer 844. Von den Unterkieferzähnen waren 383 erste Molarzähne, 248 zweite Molarzähne, 116 dritte Molarzähne, 84 zweite Bikuspidatzähne u. s. w. Ein ähnliches Verhältniss zeigt sich bei den Oberkieferzähnen, nur dass hier die zweiten Bikuspidatzähne an Zahl den zweiten Molarzähnen vorangehen. Bezüglich des Geschlechtes fand Magitot 2), dass unter 1000 Erwachsenen, die an Zahncaries litten, 583 Weiber und 417 Männer waren u. s. w. — Was die dispo-nirenden Verhältnisse betrifft, so können diese in mechanischen
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1) Lond. med. Gaz. 1847. Doc. — 2) Traitd do la carlo dontaire. Par. 1867.
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und chemischen Fehlern der Zähne begründet sein. Zu den mechanischen gehören Lücken in der Schmelzsubstanz oder auch nur geringere Mächtigkeit derselben im ganzen Umfange der Krone, oder nur an einzelnen Stellen derselben, indem zuweilen Hohlräume von der mannigfaltigsten Form und Grosse bestehen x), ferner durch Beissen oder jähen Tempbraturwechsel entstandene Fissuren, Fracturen oder Abbruche des Schmelzüberzuges. Von chemischen Abnormitäten scheint eine der häufigsten und wichtigsten die zu sein, dass ein bald schon während der Verknöcherungsperiode der Zahnkrone, bald erst später entstandenes Missverhältniss zwischen dem kohlensauren und phosphorsauren Kalk besteht in der Art, dass ersterer vorwaltet. Klenke hat bei Zahnanalysen von Personen, die Disposition zur Zahnverderbniss hatten, constant ein Vorherrschen des kohlensauren Kalkes gefunden und zwar im Schmelze gegenüber dem normalen Gehalte von ungefähr 80/o, ein Minimum von 10,33 und ein Maximum von 12,8. Dadurch wird nämlich Brüchigkeit und leichtere Löslichkeit des Schmelzes und des Dentins bedingt. :— Vonäussern Zahnverderbniss veranlassenden Einwirkungen kommen zunächst die Muiulflüssigkeiten, Speichel und Schleim, sowie die Nahrungsmittel in Betracht. Erstere enthalten zwar keine den Zähnen direct nachtheiligen Steife, können aber unter Umständen zur Bildung von Säuren Aidass geben, die den kohlensauren Kalk angreifen, wie namentlich die Milchsäure, welche bei längerem Zusammensein der Mundflüssigkeiten mit Amylum und Protein haltigen Stoften in reichlicher Menge sich bildet, wozu längeres Verweilen von Speiseresten zwischen den Zähnen und in Vertiefungen der molaren Kauflächen Gelegenheit gegeben ist. Zugleich treten bei diesen Zersetzungsvorgängen infusorielle und kiyptogamische Bildungen auf, welche in der schon früher beschriebenen Weise wesentlichen An-theil an der Zahnverderbniss haben.
Behandlung. Von grosser Wichtigkeit ist eine prophylac-t is ehe Behandlung, welche in einer zweckmässigen Zahndiätetik besteht, die um so nothwendiger ist, je mehr der Betreifende Disposition zur Zahnverderbniss hat. Zunächst vermeide man alle mechanischen Insulte der Zähne, setze dieselben keinem jähen Temperaturwechsel aus, reinige die Zähne nach jeder Mahlzeit durch Ausspülen des Mundes mit frischem reinem Wasser, durch Entfernung zwischen den Zähnen festsitzender Speisereste mit einem Zahnstocher aus einem Federkiel, oder aus Holz, und durch Anwendung
1) Czermak, Zeitschr. f, Zool. II. 1850. 4.
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eines fäulnisswidrigen und Säure tilgenden Zahnpulvers mittels eines weichen Zahnbürstchens. Als Pulver eignet sich am besten Kohle aus Linden- oder Korkhola, dorn etwas gebrannte Magnesia zugesetzt wird. — Die Behandlung der eingetretenen Caries kann keinen anderen Zweck haben, als den Fortschritt der Zerstörung zu hemmen, und diesen Zweck kann man hauptsächlich durch zwei Mittel erreichen, nämlich einerseits durch fortgesetzte sorgfältige Reinigung der Zähne in der oben angegeboiien Weise und durch Ausfüllen der cariösen Lücke, damit die angeführten äusseren schädlichen Einwirkungen unmöglich gemacht werden. Diese Ausfüllung kann aber von Nutzen nur dann sein, wenn die Lücke dadurch vollständig geschlossen wird, so dass weder Flüssigkeiten noch Luft eindringen können. Vor der Ausfüllung muss die cariöse Stelle sorgfältig gereinigt, nöthigenfalls selbst ausgeätzt oder ausgebrannt werden, um namentlich vorhandene Pilzbiklungen zu zerstören. Als Ausfüllungsmaterial wenden die Zahntechniker Gold, Platin, gewisse Amalgame, erhärtende Zahnkitte u. dgl. an, worüber ich auf die Zahnheilkunde verweise.
Capitel III. Extraction der Zähne.
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Indicationen. Bei den Milchzälrnen kann man zur Extraction veranlasst werden: — 1) wenn der wurzellose Zahn nur noch dem Zahnfleisch anhängt, daher bei der Nahrungsaufnahme hinderlich ist und unversehens von dem Kinde verschluckt oder aspirirt werden könnte; — 2) wenn der normale spontane Austossungsvorgang des Milchzahnes durch den nachfolgenden permanenten unterbleibt und letzterer in Folge dessen eine abnorme Stellung einzunehmen droht. Das zu frühzeitige Ausziehen der Milchzähne, noch ehe dieselben locker geworden sind, ist verwerflich, weil dadurch leicht der Höhleuraum für den nachfolgenden Zahn durch das Wachsthum der nebenstehenden Zähne beeinträchtiget wird.
Für die permanenten Zähne heben wir folgende Indicationen hervor. — 1) Oefters ist deren Entfernung nothwendig zur Vornahme von Kieferoperationen, namentlich Eesectioncn; — 2) kann die Entfernung nothwendig werden bei schwammigen Wucherungen der Al-veolenbeinhaut, indem der bereits locker gewordene Zahn gleichsam als fremder Körper reizend wirkt; — 3) ein ähnliches Verhältniss besteht bei aus andern Ursachen locker gewordenen Zähnen älterer Personen, wo der wackelnde Zahn die Kaubewegungen behindert
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und zu schmerzhafter Reizung des Zahnfleisches und der Alveolen-beinlmut Anlass giebt; — 4) die häufigste Indication geben cariöse Zähne, welche durch pulpöse oder periosteale Entzündung schmerz-haft geworden sind. Die Extraction des Zahnes ist hier allerdings das radicalste Hilfsmittel. Indessen soll dem Kranken blos der Beseitigung der Schmerzen halber nicht unter allen Umständen willfahrt werden, da die Schmerzen meistens nur vorübergehend sind und bei auf eine kleine Stelle beschränkter Caries der Zahn nach Vorübergang des Entzündungsanfalls noch lange dienen kann und, wenn auch die Krone grösstentheils zerstört ist, die noch bleibende Wurzel immerhin eine Deformation des Kiefers verhindert. Es sind daher dem Kranken hierauf bezügliche Vorstellungen zu machen, wenn nicht noch andere Gründe für die Extraction bestehen, als dichtes Beisammenstehen der Zähne, Gefahr des Durchbruches einer Parulis nach aussen, starkes Ergriffensein des Betreffenden u. s. w.
Technik. Die Zahn ex tract ion ist zwar eine kleine, aber gleichwohl Umsicht und Fertigkeit erheischende und insofern unangenehme Operation, als mancherlei nicht immer vorauszusehende Umstände, wie grosse Brüchigkeit der Zahnsubstanzen, abnorme Krümmungen der Zahnwurzeln, Angelöthetsein derselben an die Alveolenwände u. s. w. ohne Schuld des Operateurs, Abbruch des Zahnhalses, Sitzenbleiben eines Wurzelstückes, Ausbruch eines Alveolen-theils n. s. w. bedingen können. Die Operation ist zwar schmerzhaft, aber von kurzer Dauer und das Chloroformiren daher nur bei sehr empfindlichen und furchtsamen Kranken in Anwendung zu bringen. Am besten sitzt der Kranke zur Operation. Von Instrumenten kann man den Zahnsehlüssel, die Hakenzange oder die Zahnzangen in Anwendung bringen.
Der Zahn Schlüssel (Fig. 60) ist ein Hebel der ersten Art, der Stützpunkt befindet sich an der Fletsche, der Lastpunkt an der Hakenspitze, der Kraftpunkt an dem Handgriff. Bei der Kürze des Lastarmes gegenüber der Länge des Kraftarmes lässt sich mit diesem Hebel eine sehr grosse Gewalt ausüben, was der Hauptvorzug dieses Instrumentes ist. Dasselbe eignet sich daher besonders für die sehr festsitzenden, andern Instrumenten weniger zugänglichen Backzähne und für eine schwächere Hand. Die
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Nachtheile des Schlüssels sind, dass durch ihn die Zähne nicht in der Richtung der Wurzeln ausgehoben, sondern gegen die Seite der Fletsche hin umgelegt, daher die Alveolenwände leicht mehr oder weniger frac-turirt, oder auch die Zahnkronen abgebrochen werden und das Zahnfleisch durch die Fletsche eine Quetschung erleidet. Vor der Ansetz-ung der Hakenspitze ist es zweckmiissig, das Zahnfleisch, wenn es den Zahnhals noch fest umschliesst, auf der Seite, wo die Fletsche angelegt wird, zu lösen, damit der ausgehobene Zahn hier nicht hängen bleibt, oder ein grösseres Stück Zahnfleisch mit losgerissen wird. Ob der Haken an der innern oder äussern Seite des Zahnhalses anzusetzen, der Zahn also nach aussen oder innen umzulegen ist, hängt von verschiedenen Umständen ab. Zuweilen ist eine Seite des Zahns so zerstört, dass der Haken nur an der andern angesetzt werden kann, oder es befindet sich an einer Seite des Alveolarfortsatzes eine Parulis, welche die Anlegung der Fletsche hier verbietet. Bei freier Wahl legt man den Zahn dahin um, wohin die Krone mehr geneigt steht. Bei senkrechter Stellung ist meist die Umlegung nach aussen vorzuziehen, weil die
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Fig. Gl.
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äussere Alveolenwand schwächer als die innere
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ist. Beim Weisheitszahn muss am Unterkiefer der
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Haken immer aussen angesetzt werden, weil eine vom Kronenfortsatz aussen herabgehende Leiste die Anlegung der Fletsche hier erschwert, auch ist dieser Zahn mehr vorn zu erheben, weil die Wurzeln meistens nach hinten gerichtet sind. —#9632; Bei den vordem Zähnen wird der Ilaken stets aussen angesetzt wegen der nach aussen couvexen Wurzelkrümmung. Um den Druck der Fletsche auf das Zahnfleisch unschädlicher zu machen, wird derselben ein weicher Gegenstand untergelegt. Den Quergriflquot; fasst man in die volle Hand, den Zeigefinger längs des Stabes legend und wählt immer diejenige, welche der Hakenseite entgegengesetzt ist. Den Haken leitet man mit der Spitze des Zeigefingers der andern Hand an den Zahnhals und drückt jenen hier ein und an. Der untere Rand der Fletsche muss gegenüber an den Alveolarfortsatz in die Gegend der Wurzelspitze kommen und immer tiefer stehen als die Hakenspitze. Alsdann
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wird durch eine leichte Drehung des Griffes der Haken gespannt und nun durch eine zweite kräftige Drehung der Zahn umgestürzt.
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Mundhöhlo. Zahne. Rxtraotion.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;383
Die Hakenzange (Fig. 61, a. Haken, b. Fletsche, c. Schloss), Hchlüsselzange, ist eigentlich ein verbesserter Ueberwurf. Bie bildet einen ^Doppelhebel der ersten Art. Ein Zangenarm bildet vorn einen Haken, ähnlich dem Schlüsselhakcn, der andere Arm endet mit einer breiten, gleichfalls gebogenen und an der innern Fläche ge-rifften Fletsche. Im Schloss ist die Zange zerlegbar, damit Arme mit verschiedener Breite der Hakenspitze für die vordem und hintern Zähne eingesetzt worden können. Zum Gebrauch belegt man die Fletsche mit etwas Leinwand, bringt die Spitze des Hakenarmes wie den SchlUssclhaken an die äussere oder innere Fläche des Zahnhalses, die Fletsche gegenüber an den Alveolarfortsatz, fasst den Zahn fest durch Zusammendrücken der Griffe und legt ihn durch eine kräftige Neigung der letzteren in der Eichtuug der Hakenkrümmung um. Hat der Zahn nachgegeben, so wird er durch eine hebende Bewegung mit der Zange vollends ausgehoben. Für die hintersten Backzähne muss das Gebiss der Zange nach der Seite abgebogen sein. Dieses Instrument wirkt in ähnlicher Weise wie der Schlüssel.
Fig. ca.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Die Z a h n z a n g e n sind das rationellste Werkzeug
zur Extraction der Zähne, indem damit nur diese ge-fasst und in der Richtung ihrer Wurzeln aus der Alveole gehoben werden können. Mit ihnen geschehen daher am wenigsten Nebenverletzungen. Jedoch erfordert die Handhabung dieser Instrumente die meiste Kraft, so dass schwächere Hände nicht in allen Fällen der Zange sich bedienen können. Das Gebiss der Zange muss so beschaffen sein, dass es den Zahnhals fasst, die Krone aber freilässt, es muss daher eine der Grosso der letztern entsprechende Höhlung besitzen. Auch seien die Ränder der Fassenden ansäen zugeschärft, damit sie leicht zwischen Zahnfleisch und Zahnhals gebracht werden können. Ferner gebraucht man für die vordem oberen Zähne gerade Zangen (Fig. 62 gerade Zahnzange), für die unteren vorderen nach der Fläche gebogene schnabelförmige, für die hintern Zähne nach den Rändern gebogene sogenannte gekröpfte. Die Kinderzähne erheischen natürlich einen zweiten kleineren Zangensatz1). Zur Operation fasst man die Griffe in die volle Hand, den kleinen Finger zum Oeffnen der Zange benutzend, und schiebt die Fassenden über
1) Das Nilhoro über die verschiedenen Zahnzangen s. in der 2, Aufl. dieses Lehrbuchs II. S. 479.
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Flg. G3.
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die Krone hinweg zwischen das Zahnfleisch so tief FlB- •*• als möglich an den Zahnhals, drückt dann die Zange so stark, als zum Halten des Zahns, noth-wendig, zusammen und macht mit diesem zur Ausdehnung der Alveole rasch einige Seitenbewegun-gen nach den freien Zalmseiten hin, und hebt nun den Zahn in der Kichtung seiner Wurzel mit einem kräftigen Zuge aus der Alveole. Die Weisheitszähne des Unterkiefers sind wegen der meistens nach hinten gerichteten Wurzeln in schräger Richtung nach vorn zu erheben.
Die Extraction der Zahnwurzeln, wenn sie noch festsitzen, kann bei langen Wurzeln Schwierigkeiten darbieten, namentlich bezüglich des Fassens, so dass die gewöhnlichen Extrac-tions-Instrumente nicht immer ausreichen und dieselben entweder modificirt oder überhaupt andere Instrumente in Anwendung gebracht werden müssen. Zu den Instrumenten der ersten Art gehören der Wurzelschlüssol und die Wurzelzange. Am Wurzelschlüssol muss der Haken vorn weniger breit, hinten etwa um ein
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Fig. C5.
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Dritttheil abgekürzt, die Fletsche um die Höhe der Zahnkrone weniger hoch, um soviel aber die Stabkrümmung stärker sein. An den Wurzelzangen muss das Gebiss eine mehr konische Form haben. Zu den Instrumenten der zweiten Art gehören die W urzelschraube (Fig. 63), der Klauenhebel, gewöhnlich Geissfuss genannt (Fig. 64), und der Pyramidenhebel (Fig. 65) (Seitenhebel, Karpfenzunge) , deren Gebrauch sich aus ihren Formen ergibt.
Nach der Extraction drückt man die äussere und innere Alveo-lenwand mit den Fingern zusammen und überlässt die Blutung sich selbst. Meistens hört dieselbe bald
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Mundliölile, Zllhne. Extraction.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;385
auf, oder lässt sich wenigstens leicht stillen, indem man den Operirten den Mund mit kaltem Wasser spülen lässt.
Besondere Zufälle während und nach der Operation können hesondere Maassnahmen erheischen. -— 1) Leistet ein Zahn ungewöhnlichen Widerstand, und kann die Ursache davon nicht in einer fehlerhaften Handhabung des Instrumentes gefunden werden, so übe man, namentlich bei Anwendung des Schlüssels, keine zu grosse Gewalt aus, indem sonst wohl ein umfangreicherer Kieferbruch oder Abbruch des Zahnes bewirkt werden könnte. — 2) Bricht die Zahnkrone ab und dauern die Schmerzen gleich heftig fort, so muss man auch noch den Zahnrest zu entfernen suchen. Oefters aber haben die beim Abbruch stattgefundene Erschütterung des Zahns oder die geringe Erhebung desselben, die Schmerzen beschwichtigt und man kann dann vor der Hand die Wurzel belassen. —• 3) Hängt der ausgehobene Zahn noch am Zahnfleisch, so trennt man dieses mit den Fingern, mit einer Scheere oder mit dem Messer ab und drückt es in seine Lage. — 4) Befindet sich am Zahn ein kleineres Stück Alveolenwand, so ist das ohne nachtheilige Folgen. Besteht aber nebenbei Splitterimg dfsr Alveolenwändc, so muss man die ganz losen Splitter entfernen und die noch festsitzenden in ihre Lage drücken. Oefters sind in solchem Falle noch später nekrotisch gewordene Knochenstücke zu entfernen. — 5) Sind nebenstehende Zähne gelockert oder luxirt worden, so drückt man dieselben wieder in die Alveole zurück. Meistens wachsen sie wieder an. —G) Steht die Blutung nicht auf die gewöhnlichen Mittel, so kann die Ursache davon in tiefem Abgerissensein der Zahnarterie, in krankhafter Erweiterung und mangelhafter Contractilität derselben, in bestehender scorbutischer Dys-krasie oder, was am bedenklichsten ist, in vorhandener Bluterdiathese liegen. Solche Blutungen sind mitunter tödtlich geworden. Hier muss man die Tamponade der Alveolenhöhle durch Einlegen von Charpie, Fliesspapier, Feuer-, Waschschwamm u. dgl. in Anwendung bringen. Hennemann1) legte in einem Falle ein Stück Schwamm in die Alveole und zog darüber die Zahnfleischränder durch Ligaturen zusammen. Andere empfahlen besondere Compressorien. Auch styptische Mittel, namentlich Litjuor ferrl sesqnichlornli, und Eisstückchen sind zu versuchen. Bei Scorbut und Hämophilie wendet man zugleich innere Mittel, als Schwefelsäure, Ergotin u. dgl. an.
d) Zunge. AnatoiniaclieRt Die Hauptmasse der Zunge wird durch Muskeln gebildet, welche thoils ausserhalb der Zunge entspringen, wie 1) der Hyogloaaua vom Zungenbein als Jiaaeo-Kerato- und Chondrogloaaua,
1) Bust's Mag. XVIII. 2. 8. 314.
ore Eramert, Lehrbuch der Chirurgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; quot;
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2) dev Genioglossus von dor Spma mentalie inlerna der Mandibula und 3) der Styloglossus vom Proc. sl/Joideus, thoils innerhalb der Zunge selbst liegen, wie 4) der Lingualis, welcher an der untern Zungeuflilclic von der Schloim-haut entspringend von der Spitze zur Uasis verlauft, und 5) der Transversus lingiiae, dessen Fasern jedevseits von der fibrösen Scheidewand der Zunge, dein Septum linguae, entspringen. Die Faserzügo dieser Muskeln verlaufen so, daslaquo; sie sieh rechtwinklig kreuzen. Man kann eine obere und eine untere Lllngsschicht und zwei seitUehe Quersclüehten miterscbeiden. Zwischen den Muskeln werden die Lücken durch Bindeg ewebszüg c ausgefüllt, welche mit den Scheiden der einzelnen Muskelbündel zusammenhlingen und von der Schleimhaut, sowie vom Septum der Zunge ausgehen. In der Spitze der letzteren, ihrer untern Flllche nilher, liegt eine Drüse '), deren AusfülirungsgJingo an einem Schleimhautsaum ausmünden. — Die ganze Zunge ist von der Mundschleimhaut überzogen, die ein mächtiges Epithelium {l'eriglottis), zumal auf der obern Fläche hat, und hier auch zahlreiche Geschmacks- und Tastwärzclien besitzt. Zwischen Zungenspitze und Hoden der Mundhöhle bildet die Sohloimhaut eine senkrechte Falte, das Zungonbilndohen (Frenulum linguae), und hinten steht sie mit dem Kehldeckel durch drei Falten (Frenula glosso-epiglottica) 'm Verbindung. Die kleinsten fadenförmigen Wiiiz-chen (Papillae fdiformes) finden sich auf dem vordem Thoil der Zunge, weiter hinten kommen die grösseren seh wammar tigen (Pap. fungiformes) und am weitesten hinten die grössten wallförmigcn (Pap. vaUatae) in Gestalt eines V gelagert. Hinter diesen Wüizehen bis zum Kehldeckel hat die Znngonoborflilche nur Schleimdrüsen, von welchen mehrere in eine auf dem hintern Thoil des Zungenrückens befindliche Vertiefung (Foramen coecumj ausmünden. — Von Arterien erhallt die Zunge jederseits die Lingiialis aus der Carot.facialis, welche oberhallj des grosson Zungenboinborns zwischen M. constrictor pharyngis medius und flyoglosms in das Zim-genfleisch tritt, von Aesten die Dorsatis linguae und Sublingualis gibt und dann als Ita
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Fig. 66.
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nina tief unter dem Zungenrüekcn
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geschlängelt zur Zungenspitze geht und bogenförmig mit der ander-seitigen Arterie sich verbindet. Die Vena lingualis ergiesst sieb J in die Jugularis inlerna. — Von denZungenner von2) ist AerJIy-poglossus der motorische, der Lingualis aus dem 3ten Ast des 5ten Paares, jedoch ohne die Chorda tympani, welche den Gesehmacksnerven anzugehören scheintz) der sensible und der Olossopharyngeus der gu sta tori s c h e.
Fig. 66. Seitliche Ansicht des Bodens der Mundhöhle,
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1) Blandin, Traite d'anatoinic tupographique. Fan's, 1834. p. 175. —Nuhn, Ueb. eine bis jetzt noch nicht nilher beschriebene Zungendrüse. Mannheim. 1845. —
2)nbsp; nbsp;Freyfeld-Szabadföldy, Archiv f. path. Anat. XXXVIII. 1867. 8. 117.—
3)nbsp; Schiff, Molesehott's Unters. IX. 1807. S. 406. — Lussana, Arch, de physiol. norm, et pathol. 1. 1869. p. 20.
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MundhUhle. Knngo. Entzündung.
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der Zunge und linken Kachonwand nach Wegnahme des Unterkiefers. Knochen: a) Linker Oberkiefer, h) Durclischnitt des Unterkiefers, c) Zungenhein, d) Oberer Theil des Proc. ptcrygoidous des Keilbeina, c) Schlllfbein seitlich abgetragen, f) Durchschnittener Körper des oberston Halswirbels; Muskeln: g) Zunge, h) Gonioglossus, i) Geniohyoideus, k) Mylobyoideus, 1) Hyoglossus, m) Styloplm-ryngeus, n) Styloglossus, o) Levator palati mollis, p) Constrictor pbaryngis mc-dius; Nerven: 1) Hypoglossus, 2) Vagus, 3) Glossopliaiyngous, 4) Raums tertius trigemini, 5) Alveolaris inferior, 6) Lingualis, 7) E. lingualis dos Glossopharyngeus, 8) Ganglion maxillaro; Arterien: 9) Lingualis, 10) Carotis facialis, 11) Pharyngea ascondens, 12) Carotis cerebralis; Drüsen: 13) Submaxillaris, 14) Sublingualis, 15) Ductus Whartonianus.
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Gapitel I. Parenchymatöse Entzündung der Zunge.
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Glossitis parenchyniatosa.
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Erscheinungen und Folgen. -Bei der parenehymatösen Entzündung ist bald die ganze Zunge ergriffen, bald nur oder wenigstens hauptsächlich die eine Hälfte derselben, oder es ist nur die Zungenspitze, ein Theil ihrer Ränder, oder ihre Mitte afficirt.
Die bedeutendste aber auch seltenste Entzündungsform ist die t o-tale acute Glossitis wegen der damit verbundenen bedeutenden Anschwellung der Zunge. Die hyperämisch-entzündliche Schwellung tritt hier meistens rasch auf und erreicht bald einen lebensgefährlichen Grad, indem die bedeutend aufgequollene Zunge die ganze Mundhöhle erfüllt, selbst noch zwischen den Zähnen vorragt, nach hinten auf den Kehlkopf drückt und so das Athmen bis zur Erstickungsgefahr behindert. Dabei ist Schlingen und Sprechen fast unmöglich, aus dem Munde fliesst ununterbrochen übelriechender Speichel, auch wohl blutiger Schleim, die Zunge selbst erscheint hochroth, dunkelblauroth, oder auch blass-roth *), ist mit zähem Schleim oder wie mit einer croupösen Membran überdeckt, brennend heiss, sehr schmerzhaft, oder auch kühl, wie erstarrt, unempfindlich. Durch das Septum linguae ist die geschwollene Zunge in der M^tte der Länge nach etwas eingezogen und erscheinen die Seitenhälften auf dem Zungenrücken hervorgewölbt. Oefters ist der ganze Boden der Mundhöhle und der obere Theil des Halses mit angeschwollen, und der dadurch bedingte Druck auf die Halsgefässe bewirkt Zufalle von Hirnhyperämie. Sich selbst überlassen würde die Entzündung in manchen Fällen durch Erstickung oder Apoplexie töd-ten. In andern Fällen, namentlich bei zweckmässiger Behandlung, kann sich die Entzündung vertheilen. Mitunter tritt auch Eiterung ein und
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I) Arnold, Memorabilien a. d. Praxis. 1856. 6. In 7 FHllon hatte die Zunge ein blassrothos in's Gelbliche spielendes Aussehen.
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bildet sich ein Zimgenabacess, nach dessen Entleerung gewöhnlich rasch die Zufälle abnehmen. — Oefters ist bei totaler Glossitis die eine Hälfte der Zunge stärker als die andere afficirt und mehr geschwollen, so dass es den Anschein hat, als bestünde die Entzündung nur halbseitig. Auch kommt die Abscessbildung zuweilen nur einseitig vor. Partielle Zungenentzündungen nehmen meistens die Zungenspitze oder die Zungenränder ein. Sie treten häufig chronisch auf, sind gleichfalls mit mehr oder weniger Anschwellung der entzündeten Parthie verbunden, und führen zu Abscessbildung, 8chwärung, Induration und partieller Hypertrophie, wodurch die Zunge ein unförmliches Aussehen erhalten und in ihrer Beweglichkeit wesentlich beeinträchtigt werden kann.
Entstehung. Die acute totale Glossitis, bei welcher hauptsächlich der bindegewebige Theil der Zunge afficirt ist, hat man nach jähen Erkältungen, zurückgebliebenen Blutflüssen (namentlich Menstruation), heftigen croupösen, mercuriellen, variolösen Schleimhautcntzündungen des Mundes, Rachens und Kehlkopfs durch Ausbreitung der Entzündung, nach Insectenstichcn, Einwirkung dos Milzbrandgiftes [Olossan-fhrax') u. s. w. auftreten gesehen. — Partielle chronische Entzündungen der Zunge können durch verschiedene mechanische und chemische Reizungen einzelner Zungenparthien hervorgebracht werden, sehr häufig sind es schadhafte cariöse Zähne mit scharfen Kanten und Spitzen, mi^j welchen die genannten Zungentheile fortwährend in Berührung kommen und dadurch in einen Zustand chronischer Irritation versetzt werden.
Behandlung. Beider acute n totalen Entzündung, wenn die Anschwellung'jbedeutend, ist energische Hilfe nothwendig, welche am besten durch tiefe Scarification der Zunge, sehr nachdrücklich schon von Del am alle1) empfohlen, geleistet wird. Man macht über den Rücken der Zunge von hinten nach vorn wenigstens einen Schnitt auf Jeder Seite, von der Tiefe einiger Linien bis zu '/squot; je nach der Dicke der Zunge. Fällt hierauf die Zunge nicht zusammen, so werden die Incisionen tiefer gemacht, an Zahl vermehrt und auch noch die Seitenränder eingeschnitten. Wegen der bedeutenden Anschwellung des Zungengewebes ist keine Gefahr, die tieferliegenden Art. raninae zu verletzen. Nach dem Zusammenfallen der Zunge erscheinen auch tiefgemachte Incisionen seicht. Die Fixirung der Zunge zu den Schnitten geschieht mit den Fingern oder einem gewöhnlichen Spatel, neben dem man hinschneidet. Man hat hiezu auch besondere Zungenspatel mit
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1) Mamp;nor. de l'acad. r. de cliiv. V. 1774.
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Mundhöhle. Zunge. Gescliwüro.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;389
langen Spalten, innerhalb welcher das Messer geführt werden soll, empfohlen. Nebstdem wird entsprechend den constitutionelleri Verhältnissen weiterhin antiphlogistisch verfahren durch Venaesection, Blutegel-application. Schröpfen, Fussbäder, Clystiere u. s. w. Oertlich wendet man kaltes Wasser, noch besser Eispillen an. Bei mehr unempfindlichem Zustand der Zunge sind auch wiederholte Bepinselungen derselben mit Jodtinctur von Nutzen. Bildet sich ein Abscess, so wird dieser an der zugänglichsten Stelle geöffnet. Eintretende Erstickungsgefahr indicirt die Tracheotomie.
Bei den partiellen chronischen Entzündungen ist es zunächst wesentlich, jede Reizung der Zunge zu beseitigen und entfernt zu halten. Ist die Anschwellung an einer Stelle bedeutend, so erweist sich auch hier eine Incision nützlich.
Capitel II. Pareuchymatöse Geschwüre der Zunge.
Entstehung. Die parenehymatösen Geschwüre der Zunge entwickeln sich häufig aus ursprünglichen Schleimliautgeschwüren, welche tiefer greifen, oder aus Zungenahscessen oder aus aufgebrochenen Geschwülsten. Die ersteren können traumatischen und dyskratischen Ursprungs sein. Die traumatischen Schwärungen sind meistens Folge anhaltender Reizung der Zunge durch schadhafte Zähne. Zu den dyskratischen Geschwüren geh ören besonders die m e r c u r i e 11 e n und secundä,r syphilitischen. Seltener sind diphteritische Ulcorationen. Von den neoplastischen Schwärungen sind besonders die tuberculösen, carcinomatösen und lupösen namhaft zu machen.
Ersclieinungen und Folgen. Nach diesen verschiedenen äthiologi-schen Grundlagen ist es leicht ersichtlich, dass die Ulceration selbst nach Art und Sitz mancherlei Verschiedenheiten darbieten muss, namentlich auch in der Hinsicht, dass die Schwärung bald für sich allein besteht, bald mit noch andern krankhaften Erscheinungen verbunden ist. Die traumatischen Ulcerationen zeigen sich meist an den Zungenrändern als mehr oder weniger tiefe geschwürige Einkerbungen mit indurirter Umgebung und liegen den schadhaften Zähnen gegenüber, seltener kommen sie an der Zungenspitze vor. Ihre Dauer ist unbestimmt. Die dyskratischen uudkachektischen Zungengeschwüre entsprechen im Wesentlichen den bei den Affectionen der Mundschleimhaut beschriebenen Ulcerationen, welche mitunter tiefer greifen und so zu eigentlich parenehymatösen werden. Uebrigens scheint bei gleichzeitig ange-
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Gresicht. Mundgegond.
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schwollcner Zunge das Parenchym immer tiefer ergriffen, als es in Wirklichkeit der Fall ist. Die mercuriellen Geschwüre nehmen meistens die Seitenriinder der Zunge ein und sind häufig mehrzählig vorhanden. Tiefere syphiliti sehe Geschwüre mit aufgeworfenen Eän-dern kommen zuweilen auf dem Kücken der Zunge vor. Lupöse Schwärungeu erscheinen fast nur am hintern Theil der Zunge und stehen gewöhnlich mit solchen der Eachenenge und des hintern Theils der Nasenhöhlen in Verbindung. Von den neoplastischen Schwärungen, zu welchen eigentlich auch die lupösen gehören, wird später die Rede sein. Immer sind Zungengeschwüre sehr lästige Ucbel und mehr oder weniger von allgemeiner Reizung der Mundschleimhaut, sowie von Speichelfluss begleitet.
Behandlung. Bei allen Zungengeschwüren sind die Bewegungen des Organcs möglichst einzuschränken und alle aussein Reizungen fern zu halten, daher ist das Sprechen zu verbieten und der Genuss nur flüssiger Nahrungsmittel zu gestatten; nächstdem erheischen die t r a u-matischen Geschwüre Entfernung des mechanischen Reizes, meistens also Ausziehen, Ausfüllen oder Abfeilen schadhafter Zähne, worauf die Geschwüre unter einfacher Behandlung von seihst heilen. Bei dendys-kratischen und kachektischen Ulcerationen sind hauptsächlich die abnormen allgemeinen Zustände zu berücksichtigen, und nächstdem die Sehwärstellen nach den hei den Schleimhautgeschwüren gegebenen Regeln zu behandeln.
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Gapitel III.
Hypertrophie und Geschwülste der Zunge. 1. Hypertrophie der Zunge.
(Vergrösserung der Zunge, Macroglossa, Vorfall der Zunge, Glos-soptosis, Glossocele.)
Entstellung. Die Makroglossie kann angeboren und erworben sein. — Die angeborene Makroglossie kommt bisweilen schon in dem Grade zur Welt, dass dem Kind eine unförmliche Fleischmasse aus dem Munde hängt, die nicht reductibel ist. In andern Fällen, und zwar den zahlreicheren, besteht nach der Geburt nur eine Disposition zur Zungenvergrösserung in der Art, dass die kaum merklich vergrösserte aber etwas schlaffe und dcsshalb verlängerte Zunge eine besondere Neigung zeigt, mit der Spitze zwischen den Kieferrändern vorzutreten, welcher Prolapsus bei lässiger Behandlung des Kindes allmälig zunimmt, worauf die durch den Aufdruck der Kieferränder bewirkte Cir-
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Mundhöhle. Zunge. V orgriiBsorung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;391
culatiorißhemmung in den Venen der Zunge und die durch den anhaltenden Luftzutritt bedingte Reizung derselben weiterhin zur Vergrös-serung der Zunge wesentlich beitragen. —Die erworbene Zungen-vergrösserung kann sich in verschiedenen Ijcbensperioden und nach verschiedenen Veranlassungen einstellen, welche Vorfall der Zunge, Blutstauungen in derselben, entzündliche Reizung u. s. w. bedingen, wie z. B. nach Convulsionen der Kinder, welche Zungenlähmimg zurücklassen, nach epileptischen Anfallen, während welcher die Zunge zwischen den Kieferrändern gepresst wird, und nach anderartigen Zungenverletzungen. — Im Allgemeinen ist die Makroglossie keine häufige Krankheit und scheint bei weiblichen Individuen häufiger als bei männlichen vorzukommen. Unter 37 von van Leu w') angeführten Fällen waren 2G weibliche Individuen und 11 männliche; bei den übrigen ist das Geschlecht nicht angegeben.
Erscheinungen und Folgen. Die Vergrösserung der Zunge betrifft dieselbe meistens in ihrer Totalität, jedoch in der Regel so, dass der vordere Theil verhältnissmässig mehr vergrössert erscheint als der hintere. Zuweilen betrifft die Vergrösserung nur den vordem Zungen-theil, oder sie ist eine vorwaltend halbseitige.
Bei der totalen Vergrösserung beträgt diese mitunter das drei-und vierfache der normalen Grosse, selbst noch mehr. Die Zunge hat dabei nicht mehr Raum in der Mundhöhle, sondern tritt zwischen den Kieferrändern und Lippen mehr oder weniger hervor, hängt mit Um-schlagung der Unterlippe über das Kinn herab und kann nur mit Mühe oder überhaupt nur theilweise in die Mundhöhle zurückgebracht werden. Das Zungenbein ist nach auf- und vorwärts gezogen und auch die Gaumenbogen stehen weiter nach vorn, während der mit dem Boden der Mundhöhle zusammenhängende Theil der Zunge dicht, hinter dem Alveolarrande des Unterkiefers wie damit verwachsen liegt. Der Hpeichel fliesst fast unausgesetzt aus dem Munde, das Schlingen ist erschwert, bisweilen nur für flüssige 8toftc möglich und die Sprache mangelhaft und undeutlich. Der vorhängende Zungentheil hat meistens eine mehr cylindrische als platte, zuweilen birnförraige Gestalt. Die Zun-genoberfläche ist mit zähem oder vertrocknetem Schleime überdeckt, eben und glatt, oder rissig, mit vergrösserten Papillen besetzt und meist weniger empfindlich. Wo die Kieferränder oder Zähne anliegen, zeigt die Zunge besonders an der Unterfläche eine Einkerbung, zuweilen sind selbst einige Zähne in die Zungensubstanz eingedrungen und befinden
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1) De macroglossa b. prolapsu linguae. Digs. Berol, 1845. Preuss. Ver. - Z. 1845. Nr. 46.
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392nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht, Mundgegond.
sich liier Geschwüre. Bei längerer Dauer des Uebels, und wenn dasselbe in früherer Lebensperiode sich ausgebildet hat, werden die Zähne und Alveolarfortsätze hauptsächlich des Unterkiefers nach aussen gedrückt, erhalten eine schiefe oder horizontale Stellung und der Kiefer selbst bekommt weiterhin eine Formveränderung in der Art, dass die Seitentheile desselben mehr parallel als convergirend stehen.
Meistens beruht die Zungenvergrösserung auf hyperplastischer Wucherung des interstitiellen Bindegewebes der Zunge, zuweilen in Verbindung mit Ektasie der Lymphgeftisse, ähnlich wie bei der Ele-phan*iasis *), Das Vorkommen einer hyperplastischcn Wucherung der Zungenmuskulatur scheint zweifelhaft; Dagegen hat man in einzelnen Fällen eine beträchtliche Verdickung des Zungenepithels gesehen, welches von hornartiger Beschaffenheit war2).
Behandlung. Eine prophylactische Behandlung bei vorhandener Disposition zur Vcrgrösserung besteht darin, dass man Alles vermeidet, was eine Verlängerung der Zunge begünstigen könnte und Mittel anwendet, welche eine Itctraction und Retention der Zunge in der Mundhöhle bewirken. Man kürze daher bei Kindern soviel als möglich das Saugen ab und erleichtere dasselbe, gestatte daher nicht den Gebrauch von sogenannten Lullern, und lasse nicht an kurzen, schwer fassbaren Brustwarzen saugen. Eine Eetraction der Zunge kann man durch Aufstreuen reizender Stoffe, z. B. von Alaun, oder durch Aetzen mit Höllenstein hervorrufen, und die Retention bewirkt man durch Aufbinden des Unterkiefers, damit der Mund geschlossen bleibt.
Die bereits eingetretene Vcrgrösserung erheischt je nach den zu Grund liegenden Ursachen, nach complicirenden Verhältnissen und nach dem Grade des Uebels verschiedene Maassnahmen. Bei hyperä-misch-entzündlicher Hyperplasie scarificirt man die Zunge, setzt Blutegel an sie, reicht innerlich Abführmittel, lässt Fussbäder nehmen u. s. w. Wird die Zunge durch einzelne Zähne gereizt, so müssen diese entfernt werden. Ist die Zunge einer Einklemmung von Seiten der Zähne oder der Kieferriinder ausgesetzt, so muss diese beseitigt werden durch Reposition der Zunge, oder, wenn diese nicht möglich, durch Zwischenlegen kleiner Plättchen u. s. w. Als Mittel, welche direct eine Verkleinerung der Zunge bewirken, sind zu erwähnen: —1) Die methodische Compression. Sie ist mehrfach versucht, empfohlen und auch mit Erfolg angewandt worden. Sie dürfte namentlich dann zu versuchen sein, wenn die Vcrgrösserung nicht sehr be-
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1) Virchov, Arch. f. path. Anat. VII. 1854. S. 126. Die krankhaft. Geschwülste. III, 1863. S. 99, — 2)Krozandor) Oestorr, med, Wochonschr. 1844, Nr. 44.
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Mumlhöhlo. Zunge. Geschwülste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 393
deutend, die Zunge nicht unförmlich ist und die Volumszunahme wesentlich auf hyperiimischer und ödematöser Schwellung beruht. Indessen ist die Compression nicht leicht auszuführen. In leichteren Fällen hat man sich damit begnügt, die Zunge zu reponiren und durch Aufbinden des Unterkiefers in der Mundhöhle zurückzuhalten. In andern Fällen hat man die Zunge in eine Art Suspensorium gebracht und dadurch zurück zu drängen gesucht. Meistens hat man die Einwick-lung der Zunge mit einer dünnen Binde in Anwendung gebracht. —
2)nbsp; Die operative Verkleinerung der Zunge kann durch die Ligatur, das Ecr asement, die galvano kaustische Schlinge, durcli Amputation und durch Excision eines Keilstückes geschehen. Die Ligatur wird wohl kaum mehr angewandt werden. Jedenfalls müsste der zu entfernende Theil in mehrere Schlingen gefasst werden, um die Circulation vollständig aufzuheben. Allein man erhält dadurch keine gute Form der Zunge, da nur eine Quertrennung stattfindet, und diesen Nachtheil haben auch die übrigen Operationsmethoden, mit Ausnahme der Excision eines Keilstückes, durch welche allein nicht blos eine Verkürzung, sondern auch eine Verschmälerung der Zunge erhalten werden kann, und sie ist daher das zweckmässigste Operationsver-fahren. Bei der Amputation lässt sich zwar wohl die Abtragung mittelst eines Bogenschnitts vornehmen, allein eine erhebliche Verschmälerung des vordem Zungcntheils wird dadurch doch nicht erreicht. Rücksichtlich der Operationstechnik verweise ich auf die Zungenexstir-pation.
2. Geschwülste der Zunge 1). Die Zunge gehört zu denjenigen Organen der Mundhöhle, in welchen keineswegs selten neoplastische Bildungen gefunden werden. Wir heben hervor:
1)nbsp; Syphilitische Zungengeschwülste. Dahin gehören namentlich breite Condylome und Syphi 1 ome, die letztern erscheinen bald einzeln, bald mehrzählig, oberflächlich oder mehr in der Tiefe der Zunge als rundliche Tumoren von verschiedener Grosse, die häufig exuleeriren und dann zur Bildung tiefer Geschwüre Anlass geben. Sie erheischen eine antisyphilitische Behandlung8).
2)nbsp; nbsp;Tuberkeln der Zunge3) kommen in der Zunge theils zerstreut als Infiltration, theils an einzelnen Stellen gehäuft, einzeln oder mehrzählig, in grösseren und kleineren Knoten vor, die gleichfalls
1) Maisonneuvo, Des tumeurs do la langue. Thbse, Par. 1848. — 2) Lag-neau, fils, Gaz. liebd. VI. 1859. 32. 33. 35. — Stein, MemoraWlien, XII. 1867. 3. —
3)nbsp;Oildemocster, Nederl. Wcckbl, voor Gen. 1852. Jun. Instructiver Fall.
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Uosioht, Mundgegend.
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öfters zu Abscessen und Geschwüren mit käsigem Grunde Anlass geben. In der Regel finden sieli noch in andern Organen tuberculöse Ablagerungen, wodurch die Diagnose erleichtert wird.
3)nbsp; Cystengeschwülste der Zunge. Die häufigsten derselben scheinen Rententionscysten zu sein. Man findet sie an verschiedenen Stellen der Zunge, am grossten aber auf der Rückenfläche derselben nach hinten zu, wo grosso Balgdrüsen liegen.
4)nbsp; Angiome derZunge. NamentlichcavernöseGeschwül-s t e gehören nicht zu den seltensten Geschwulstarten der Zunge, auch hat man sehenden grössten Theil derZunge in eine erectile G e-s ch wulst umgewandelt gesehen1). Die einzige Hilfe ist natürlich die Exstirpation solcher Geschwülste, worüber ich auf die Zungenex-stir'pation verweise.
5)nbsp; Zungenkrebs. Er ist meistens ein Epithelialkrebs. Ueb-rigens gehört die Zunge nicht zu den besonders häufig von Krebs befallenen Organen. Unter 1133 Krebsfällen des Cancer-IIospital in London vom Jahr 1856 kamen nur 09 Fälle von Zungenkrebs vor '), Häufiger findet sich dieser Krebs bei männlichen als bei weiblichen Individuen und in den späteren Lebensjahren. Der häufigste Ausgangspunkt dieser Krebsform sind die Zungenrändcr oder die Zungenspitze. Lage und Function des Organes bringen es mit sich, dass der Zungenkrebs, auch absehend von der schlechten Prognose des Krebses überhaupt, zu den all erbeschwerlichsten Uebeln gehört. Nach und nach wird ein grösse-rer Theil der Zunge destruirt Sprechen und Schlingen sind beträchtlich gestört, auch können sich bedenkliche Respirationsbeschwerden einstellen, der Speichel fliesst continuirlich aus dem Munde, die benachbarten Drüsen, namentlich die Unterkieferdrüsen schwellen an, und der Kranke geht einem sichern und qualvollen Ende durch Abzehrung, Erstickung, Blutung und so weiter entgegen.
In einem Falle bei einem 62jilhrigen Manne, Gärtner seines Uorufos, wo der Krebs von dem Boden der Mundböhle ausgegangen und nachher auf die Zunge und den Unterkiefer übergegangen war, sah ich die erstere beinahe vollstilndig zerstört und den Kiefer mit Ausfall aller Zälhno bis zu den Aesten so erweicht, dass derselbe wie aus den Weichtheilcn verschwunden zu sein schien.
Die Behandlung ist diejenige des Krebses überhaupt.
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Capitel VI.
Exstirpation der Zunge.
Indicationen. Die Entfernung eines kleineren oder grösseren Zungentheiles, oder, wie man sich gewöhnlich auszudrücken pflegt, die
1) Reiche, Kust's Mag, Bd. 46. 1836. S. 167. — 2) The Lancet, I, 1867. p. 452.
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Mundhöhle. Zunge. Exstirpation.
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partielle oder totale Entfernung der Zunge kann nothwendig werden bei Vergrösserung der Zunge und bei Geschwülsten, welche sich nicht isolirt ausrotten lassen, namentlich bei Angiomen und Car eine men, mögen letztere noch geschlossen oder bereits exul-cerirt sein. Die Rücksichten, welche man bei derartigen Operationen vorzüglich im Auge zu halten hat, sind nach den einzelnen Krankheits-zustiinden einigermassen verschieden und müssen auch das Operationsverfahren beeinflussen, denn in dem einen Falle, wie namentlich bei der Zungenvergrösserung, kommt es wesentlich darauf an, die Zunge in solcher Weise zu verkleinern, dass eine gute Form derselben erhalten bleibt. Bei krebsartigen Neoplasmen dagegen ist die gründliche, vollständige Entfernung derselben Hauptsache, und bei manchen Angiomen kommt ausserdem noch die Sicherung vor Blutung in Betracht. Diese letztere ist überhaupt bezüglich der Zungenoperationen bald zu hoch angeschlagen, bald aber auch unterschätzt worden. Von grösse-ren Gefassen kommt jederseits nur die Fortsetzung der Lingualis, die Art. rauitia in Betracht, von der Zahl und Grosse der Gefässe droht also eine besondere Gefahr nicht, allein die Anwendung der blutstillenden Mittel hat einigermassen Schwierigkeiten wegen der Lage der Zunge innerhalb der Mundhöhle und wegen ihrer Beweglichkeit, namentlich wegen ihrer Fähigkeit, sich zurückzuziehen, und dann kommt noch die Nähe des Kehlkopfs, also die grosse Leichtigkeit des Eindringens von Blut in die Luftwege in Betracht, Gründe genug, sich bei jeder tieferen Zungenexstirpation vor Blutung möglichst sicher zu stellen, und diese Vorsicht ist noch um so mehr angemessen, wenn man es mit Zungen zu thun hat, deren Gefässe abnorm erweitert sind. Was die Grenze betrifft, bis zu welcher man mit der Entfernung der Zunge gehen kann, so ist darüber etwas Bestimmtes nicht festzusetzen. Der Ausdruck totale Exstirpation ist nur uneigentlich zu nehmen und kann nur Entfernung des grössten Theils der Zunge bedeuten. Immerhin aber hat die Erfahrung gelehrt, dass sehr grosse Zungendefecte, die mehr als die Hälfte des Organes'betreffen, bestehen können, ohne dass Sprechen und Schlingen ganz aufgehoben sind *). Nach Syme 2) ist es besonders wesentlich, dass die M. M. mylo-xmi geniohyoidei erhalten bleiben, damit die zum Schlingen hothwendigen Bewegungen des Zungenbeins fortbestehen. Bezüglich der Ausrottung bösartiger destruirender Geschwülste kommen die allgemeinen Rücksichten bei solchen Gewächsen in Betracht, nach welchen eine Operation nur dann Aussicht auf Erfolg gewährt, wenn alles Entartete weggenommen werden kann, also
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1) L. Meyer, Wien. mod. Wochenechr. 1869. Nr. 93.-2) The Lancet, I. 1866. 4.
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Gesicht. Mnndgegend.
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zunächst in loco bestimmt erkenn- und erreichbare Grenzen desselben bestehen. Ob Angeschwollensein benachbarter Drüsen eine Contraindication bilden soll oder nicht, darüber kann man verschiedener Ansicht sein, da solche Anschwellungen keineswegs immer schon Zeichen einer Infection sind. Die Indicationen für die verschiedenen Entfernungsmethoden werden wir bei diesen gelegentlich berücksichtigen.
Technik. Die Wegnahme von Zungentheilen kann durch Ab-undAusschneiden, Abbinden, Abquetschen, Abbrennen und Wegätzen geschehen,und alle dieseEntfernungsweisen sind schon in Anwendung gebracht worden. Bei der Wahl derselben müssen theils die Krankheitsverhältnisse, theils die Vor- und Nachtheile der einzelnen Methoden in Betracht gezogen werden.
1) Das Abschneiden der Zunge, gewöhnlich Amputation genannt, besteht in einer transversalen geraden oder bogenförmigen Abtrennung eines kleineren oder grösseren Theils der Zunge. Dieses Verfahren passt bei Zungendegenerationen oder Geschwülsten, welche eine partielle Excision des vordem Theils der Zunge nicht gestatten, also nicht bei Zungenhypertrophie oder Geschwülsten, welche nur die Spitze der Zunge oder einen iSeitenrand derselben oder eine beschränkte Stelle in der Mitte derselben einnehmen. Die Ausführung der Operation ist einigermassen verschieden, je nachdem nur der vordere freie Theil der Zunge oder aber der grösste Theil derselben zu entfernen ist. — a) Partielle Amputation (Resection). Diese Operation ist nicht sonderlich schwierig tmd auch nicht mit besonderen Gefahren verbunden, wenn die Zungengefässe nicht abnorm erweitert sind. Eine Hauptsache ist, dass man sich der Zunge gehörig versichert, damit sie nach der Amputation nicht in die Mundhöhle zurückweichen kann. Das Fassen der Zungenspitze mit einer Hakenzange, hinter welcher die Trennung gemacht werden soll, ist daher nicht rathsam und auch das Fassen der Zunge hinter der Schnittstelle mit einer Balkenzange, die übrigens gar nicht weit hinten angelegt werden kann, hat den Nachtheil, dass solange die Zange hält, die Gefässe nicht bluten, bei der Lüftung derselben aber der Zungenrest leicht entweicht. Am sichersten ist das Einziehen einer Fadenschlinge neben jedem Zungenrande hinter der Schnittgrenze. An diesen Schlingen zieht man die Zunge hinreichend hervor und lässt sie von Gehilfen seitlich halten. Nach der Abtragung mit dem Messer oder der Scheere unterbindet man die blutenden Gefässe mit kurzem Abschnitt der Ligaturfädcn und zieht die Schlingen entweder aus, oder verwendet sie zur Schliessung der Wunde, indem man sie knotet. Nöthigenfalls können, namentlich bei parenehymatöser Blutung, noch mehrere Hefte eingezogen und geknotet werden. Ist
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Mundhöhle. Zunge. Exstirpation.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 397
Nachblutung zu fürchten, so werden nicht alle Fadenenden kurz abgeschnitten, sondern das eine oder andere führt man neben einem Mundwinkel heraus und befestigt es auf der Wange, um damit den Znngenrest wieder heiworziehen zu können. — b) Totale Amputation. Sie ist schwieriger und auch gefahrvoller, weil es an der gehörigen Räumlichkeit innerhalb der Mundhöhle gebright, um zu dem ^ hintersten Theil der Zunge zu gelangen und nach der Abtragung die blutenden Gefässe zu unterbinden, was hier bei der Grrösse derselben um so nothwendiger ist. Diesen Uebelständen hat man auf mehrfache Weise zu begegnen versucht. Um mehr Räumlichkeiten zu gewinnen, hat man a) die Wangen von den Mundwinkeln aus gespalten (Jäger 1); ß) nach medianer Spaltung der Unterlippe bis unter den Kieferrand, den Unterkiefer in der Mitte getrennt, von der hintern Fläche desselben die Weichtheile abgetrennt und die Kieferstücke auseinandergezogen (Sedillot 2); y) die Reg'to suiiruhyoidea geöffnet und liier die Zunge herausgezogen. Regnoli ') machte vom Kirm bis zum Zungenbein einen Längenschnitt, auf diesem längs des untern Kieferrandes einen Querschnitt von einem Masseter zum andern, bildete so zwei Lappen und schlug diese nach abwärts. Nun wurden von der hintern Kieferfläche alle Weichtheile bis zu den vordem Gaumenbogen abgetrennt, durch die so gemachte Oeffnung die Zunge mit einer Muzeux'schen Zange herausgezogen, die Zungen-basis in drei Schlingen gefasst und vor diesen Ligaturen die Zunge mit der Scheere abgetragen. Am besten ist die doppelte Spaltung des Un-kiefers in der Mundwinkelgegend. Um sich vor Blutung zu schützen, hat man die Art. linpualis vor der Exstirpation unterbunden (Flaubert 4), Roux 5) u. A.). Für dieses Verfahren lässt sich der Umstand anführen, dass die Unterbindung von der Wunde aus manchmal grosso Schwierigkeiten hatte, selbst gar nicht möglich war. Dagegen spricht aber, dass die Operation dadurch complicirt wird, namentlich wenn beide Arterien unterbunden werden müssen und dass die Folgen nicht ungefährlich sind, indem in einzelnen Fällen die Unterbindung Veranlassung zu Pyämie gab ,i). Auch kennt man einen Fall, wo statt der Arterie die Vene unterbunden wurde.
Im Allgemeinen wird man bei Zungenamputationeu, welche hinter dem freien Theile der Zunge vorzunehmen sind, am zweckmässigsten
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1) Comment, chir. de oxstirpationo linguae. Erlang. 1834. — 2) Gaz. mamp;L de Par. XII. 1844. Union mdd. 1860. Nr. 148. — S) Buljetino delle 8C. med. di Bologna. Gaz. mid. de Par. VI. 1838. Nr. 50. p. 796. — 4) Bei Maisonneuve 1. c. p. 148. — 5) Gaz. miid. do Par. 1839. p. 489. Die Exstirpation betraf nur eine Zun-genhttlfte. — 6) Thiersoh, Müller, Erlang. Mittheil. 1. 1858. S. 103.
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Gesicht. Mundgegend.
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so verfahren , dass man mit einer Hakenzange die Zunge so weit als möglich vorzuziehen sucht, dann durch die Eänder derselben Faden-schlingen zieht, um sich des hintersten Theils der Zunge zu versichern, hierauf bei aufgehobener Zunge die Verbindungen derselben mit dem Boden der Mundhöhle trennt, die Zunge dann noch mehr nach vor- und abwärts zieht und von der Rückenfläche aus die Amputation durch einen Querschnitt vollführt. Die Blutung sucht man wo möglich durch Unterbindung zu stillen. Im Nothfall greift man zum Glüheisen, das bereits Geny *) angewandt hat. Wie viel dasselbe zu leisten vermag, beweist der Fall von Reiche 2), welcher bei einem 2*/2jährigen Kinde eine telangiektatische Zunge abtrug und die fürchterliche Blutung mit dem Glüheisen zu stillen vermochte. Freilich wurde der Boden der Mundhöhle verkohlt und die ganze innere Mundfläche verbrannt. Gleichwohl trat Heilung ein.
2)nbsp; Die Excision eines Zungentheils eignet sich für partielle Zungenaffectionen zumal der Spitze und der Seitenränder, und zur Verkleinerung einer hypertrophischen Zunge. — a) Ist die Spitze der Zunge zu entfernen, so geschieht das am besten durch einen Keilschnitt mit nach hinten gerichteter Spitze. Je nach der Grosse des Affectes wird ein grösserer oder kleinerer Keil ausgeschnitten.
Bei einem 72jähi'igon Manne, -woloher einen Epitholialkrebs der Zungenspitze hatte, der die ganze Spitze einnahm, zog ich links und rechts je drei Fadenschlingen durch die Zunge hinter den Grenzen des Schadens, so dass die Fadenreihe ein V bildete. An diesen Schlingen wurde der vordere Theil der Zunge hervorgezogen und von Gehilfen gehalten. Die Excision innerhalb der Fadonschlingen an denselben vorbei geschah mit dem Messer. Die Blutung wurde durch Vereinigung der Zungenlappen mit den eingezogenen Fadenschlingen gestillt. Zu dem Ende knüpfte ich die gegenüberliegenden Fadenenden zuerst an der untern und dann an der obern Fläche der Zunge. Eine Nachblutung trat nicht ein und die Wunde verheilte grössten-theils durch erste Vereinigung. Nach zwei Jahren war noch kein Keoidiv eingetreten. Im dritten Jahre starb der Operirte an einer Pneumonic.
b) Die Excision eines Keilstüekes ist auch das zweckmässigste Verfahren zur Verkleinerung einer vergrösserten Zunge. — c) Nimmt die Entartung einen Seitenrand der Zunge ein, so trägt man diesen entweder durch einen Bogenschnitt, oder seitlich angelegten Keilschnitt mit nach der Mitte gerichteter Spitze ab, oder man spaltet die Zunge in sagittaler Richtung und führt auf den Längenschnitt hinter der Degeneration einen Querschnitt. — d) Excisionen aus der Mitte der Zunge geschehen am besten durch elliptische. Schnitte.
3)nbsp; die Ab b i n d u n g der Zunge oder einzelner Theile derselben
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1) Journ. de Vandermonde. 71. 1786. p. 287. — 2) Rust's Mag. Bd. 46. 1830. 8. 167.
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Mundhöhle. Zunge. Exgtirpation.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;399
hat gegenwärtig eigentlich nur noch historische Bedeutung, da dieselbe dem Abquetschen und Abbrennen mit der galvanocaustisehen Schlinge gegenüber nicht nur keine Vorzüge, sondern mancherlei Nachtheile hat, unter welchen wir besonders die Verbrandung und Abschwärung des unterbundenen Theiles innerhalb der Mundhöhle und die Anschwellung des rückwärts gelegenen Zungentheils hervorheben, wodurch Erstickung bewirkt werden kann. Die Ligatur wurde hauptsächlich wegen Gefahr der Blutung in Anwendung gebracht und zwar sowohl bei vergrösserter Zunge, als auch bei Geschwülsten derselben. Man schlug dabei verschiedene Wege ein, unter welchen wir folgende als auch für die nächsten Operationsmethoden von Bedeutung hervorheben. Als Voract zur Abbindung, um dieselbe weniger schmerzhaft zu machen, schlug Hilton *) die Durchschneidung des jV. UngualU vor.— a) Die Entfernung eines beschränkten Theils des Zunge nr and es kann in der Weise geschehen, dass man einen doppelten Faden zwischen der Degeneration und der Mitte der Zunge durchführt und die Fadenenden am kranken Zungenrande hinter und vor der schadhaften Stelle knotet, so dass ein seitlich gelegenes Keilstück um-bunden ist. — b) Soll ein grösserer Theil des Zungenrandes oder eine ganze Zungenhälfte entfernt werden, so spaltet man die Zunge mit einem Messer von hinten nach vorn oder mit einer Scheere in umgekehrter Richtung und legt hinter der Entartung eine transversale Ligatur um die kranke Zungenhälfte (Lisf^anc 2), Mayor3) u. s. w.). Andere, z. B. Galanczowski 4), machten auch noch die Längstrennung durch die Ligatur, welche doppfeit eingeführt wurde. Cloquet 5) führte eine Doppelligatur von der Reyio suprnhyoideaamp;m ein und spaltete noch theilweise die Zunge, so dass die Längstrennung nur theilweise durch die Ligatur bewirkt wurde. — c) In der Mitte der Zunge gelegene Tumorou hat man durch Anlegung von Ligaturen ringsum zu entfernen versucht (Recamier 6), Blandin ') subeutan). Bei einer tief in den Mundhöhlenboden reichenden Zungengeschwulst führte, R os an der 8) die Ligaturen mittels eines Schiingenträgers von Matthieu an der Oberzungenbeingegend 2'quot; oberhalb des Zungenbeins ein, so dass eine Pyramide umbunden war, deren Spitze an der Halswunde sich befand. —#9632; d) die Abbindung eines ganzen Zungentheiles mehr oder weniger weit hinten wurde gleich-
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1J Guys Hosp. Rep. VH. 1850. 1. 252. — 2) Revue radd. II. 1827. 69. — 3) Gaz. med. do Paris, III. 1835. Nr. 23. — 4) Journ. d. Chir. u. Augenh. XII. 599.— 5) Aroh. g^ndr. XIV. 1827. 511. — 6) Bei Maisonnouve, 1, c. p. 157, — 7) L'Union mii. 1848. Nr. 37.-8) Hygiea, XXI. S, 65.
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400nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mundgegend.
falls theils von der Mundhölile, theils von der Regio suprahyoidea uns gemacht. Hauptsache dabei ist, dass man die Ligatur so fest umlegt, dass die Circulation vollständig aufgehoben ist, und hiezu ist die Umlegung mehrerer Ligaturen notlrwendig. Man hat theils zwei, für jede Zungenhälfte eine, theils drei, eine mittlere und zwei seitliche Schlingen angelegt (Bjerken'), Fine 2) u. A). Mirault 3) unterband eine Zungenhiilfte nach der andern in einem Zwischenraum von neun Tagen von der Oberzungenbeingegend aus.
4)nbsp; Abquetschung. Sie ist ganz besonders für Zungenexstir-pationen von Chassaignac *) empfohlen worden und eignet sich auch in der That hiefür, namentlich wenn es sich um Wegnahme von Ge-fässgeschwülsten, oder überhaupt um grössere Zungenexstirpationen handelt. Sie ist bereits häufig ausgeführt worden. Man kann die Ecraseurkette, ähnlich wie die Ligaturen anlegen und damit die partielle und totale Zungenexstirpation effectuiren. Auch lassen sich mehrere Ketten gleichzeitig in Anwendung bringen. Die Ausführung partieller Exstirpationen bedarf keiner weiteren Beschreibung, für die totale Exstirpation wird mit einer Kesectionsnadel eine Ecraseurkette so um die Basis der Zunge geführt, dass die Enden der Kette an der Regio mpruhyoidea sich befinden. Das Einziehen kann auf mehrfache Weise geschehen. Man kann nämlich die Nadel von der Mundhöhle aus neben der Zungenbasis durch den Boden der Mundhöhle nach aussen stossen, oder den urngekehrten Weg mit der Nadel einschlagen. Das erstere wird meistens entsprechender sein. Eine zweite Kette wird von der Mundhöhle aus horizontal unter der Zunge durchgeführt, um dieselbe vom Boden der Mundhöhle zu trennen. Eine Ecraseur wird dann von der letztern, der andere von der Oberzungeu-beingegend aus in Wirksamkeit gesetzt. Statt der Ecraseurkette wandte Maisonneuve 5) in einem Falle einen Eisendraht an QlAgature extemporanee~), und trennte damit in 20 Minuten die Basis der Zunge ab. Mit demselben Instrument wurde dann auch noch der Boden der Mundhöhle getrennt. Vor der Operation kann man die Unterlippe von den Mundwinkeln herab spalten und den Unterkiefer doppelt durchsägen.
5)nbsp; nbsp;Abbrennen mit der galvanocaustischen Schlinge. Diese Schlinge bietet noch mehr Vorthelle als die Ecraseurkette dar, weil sie nicht nur in derselben mannigfaltigen Weise, wie die Kette angelegt und verwandt werden kann, sondern auch schneller wirkt, und nur die
1) Unfoland's Journ. IV. 1811. 1. 2. — 2) Journ. do Sddillot, XLIX. p. 224. — 3) AMm. de la soc. de mamp;I. de Montpellier, IV. 1816. p. 517. — 4) Arch. gamp;uSr. de mdd. 1855. Dec. — 5) The Lancet, I. 1858. 6. Ref. Gascöyen.
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JI uu dli u hie. Zunge. Exstirpation.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 401
Umständlichkeit der Anwendung beschränkt den häufigeren Gebrauch derselben wenigstens für leichtere Fälle. Es ist bereits eine grössere Zahl hieb er gehöriger Operationstalle bekannt 1). Nach Mid del-do rpt'2) soll man nur mit der Schneidoschlinge, nie mit dem Galvano-kauter schneiden, nur mit dickem Draht langsam und mit schwachen Strömen operiren. Niemals dürfe der Draht anders als schwarz aussehen, niemals glühen.
6) Wegätzung. In der neueren Zeit ist die Aetzung nicht blos zur partiellen, sondern sogar zur totalen Entfernung der Zunge in Anwendung gebracht worden, und zwar, wie es scheint, mit Erfolg zunächst vonGirouard 8), welcher aus Chlorzink und Mehl eine Paste bereitete, aus dieser eine Art Pfeile (fleches) bildete und diese iu einem Zwischenraum von 1—2 Ctin. nach vorgemachtem Einstich in die Zunge, welche durch einen Apparat festgehalten wurde, in die Stichöffnungen brachte. So zerstörte er binnen 13 Tagen ein Krebsgeschwür, welches die vordem zwei Dritttheile der Zunge einnahm. Eine ähnliche Operation in noch grösserem Maasstabe machte Maisonneuve bei einem Zungenkrebse, welcher bis zu den vordem Gaumenbogen reichte. Der Mund wurde durch einen Dilatator offen gehalten, als Stichwerkzeug eine Art Staar-lanze verwandt, die Aetzpfeile waren gegen 5 Ctm. lang und nicht weniger als 8 wurden an verschiedenen Stellen eingesenkt. Die Operation soll nicht länger als 3 Minuten gedauert haben, und schon am folgenden Tag war die Zunge vollständig in einen graulichen Brandschorf verwandelt. Diese Fälle beweisen allerdings die Möglichkeit der Zungenexstirpatiou auch auf dem Wege der Aetzung und zwar ohne besondere Zufälle, allein bezüglich der Grenzen der Aetzwirkung wird man immerhin mehr oder weniger im Ungewissen sein, was bei der Zunge jedenfalls, wenn es sich um eine Totalent-fernung handelt, ein bedenklicher Umstand ist.
StatiHtik. Wir entnehmen dieselbe den Zusammenstellungen von Just, wolcho freilich keineswegs alle bekannt gewordenen Filllo umfasst. Indessen geben diese Zusammenstellungen doch einige Anhaltspunkte. Von 124 Exstirpationen wurden ausgeführt :
68 durch Schnittoperationon,
26 durch die Ligatur,
21 durch das Ecrasement, 8 durch Galvanocaustik, 1 durch Aetzung.
___________________ 124.
1) Erdmann, Schmidt's Jahrb. 105. 1860. S. 112. Galvanokaustik. — C. Just, Das. 107. 1860. S. 259. — 2) Just, a. O. S. 261. — 3) Arch, gener. de miM. 1857. 100. Amputation de la totalitc de la langue Ji aide des caustiquos.
Emmert, Lehrbuch dor Chirurgio. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;*quot;
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402nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mundgegend.
Von den 68 Schnittopevationen verliefen acht, also ungeftthr 1 l'/ii 0|o, tödtlich, von welchen aber vier complicirte Opei-ationen waren nämlich zwei mit Unterbindung der Art. liiigualia und zwei mit Diirchsägung des Unterkiefers. In fünf Fallen erfolgte der Tod durch Pyilmic, in zwei durch Pneumonie und in einem durch Erstickung. — Von den 26 Unterbindungen hatten zwei, also ungefllhr 8quot;/o, einen unglücklichen Ausgang. Der Tod erfolgte im ersten Falle durch Pyämie und in einem durch Erstickung. Durchschnittlich fielen die Ligaturen nach elf Tagen. Blutung trat dreimal ein, einmal aus dor Stichwunde der Ligaturnadel und zweimal aus der Ligaturrinne. — Die 21 Fälle von Abquetschung verliefen sftmmtlioh günstig. Die Heilung dauerte durchschnittlich drei Wochen. — Beiden acht durch Galvanokaustik operirten Folien trat in vier keine Blutung ein, zweimal mussten in der Wunde Gefässe unterbunden werden und zweimal kamen Nachblutungen vor. Indessen mögen diese ungünstigen Resultate wohl grösstentheils einem nicht ganz zweckmUssigen Verfahren, namentlich einem zu raschen Durchbrennen zuzuschreiben sein. — Der eine Fall von Aetzung verlief günstig, welchem noch mehrere andere von Maisonnouve beizuzählen sind.
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Gapitel V.
Wunden der Zunge.
Entstehnng. Sehr häufig werden Zungenwuiiden durch die Zähne bewirkt, namentlich bei Kindern, welche bei vorgestreckter Zunge auf den Unterkiefer fallen. Auch Krampfzuialle, bei welchen die Kaumuskeln ergriffen sind, können zum Verbeissen der Zunge fuhren. In andern Fällen sind es von aussen eingedrungene Fremdkörper, welche die Zunge verletzen, als Nadeln, Pfeifenspitzen, am häufigsten jedoch Projectile aus Schusswaffen. Durch diese kann die Zunge in verschiedenen Richtungen betroffen werden, von unten, von der Seite, von vorn und auch von hinten her. Die Schussverletzungen von unten her kommen bei Selbstmördern öfters vor, welche die Schusawaffe an der Oberzungenbeingegend ansetzen, so dass das Projectil zunächst den Boden der Mundhöhle und den hintern Theil der Zunge durchdringt. Bei seitlichen uud vordem Schussverletzungen ist die Zunge öfters noch durch Knochensplitter und Knochenfragmente verletzt. Von Schussverletzungen der Zunge, wo das Projectil von hinten her eingedrungen ist, sind mehrere interessante Fälle bekannt.
Ersclieinungeii und Folgen. Die mechanischen Wundverhältnisse können nach den einzelnen Veranlassungen mancherlei Verschiedenheiten darbieten. Zungenwunden durch Beissen mit den Zähnen auf die Zunge hervorgebracht, haben häufig quere Richtung. Es kann dabei ein Zungenstück ganz abgebissen sein, oder nur ein Theil der Zunge ist quer durchgebissen oder die Wunde ist nicht penetri-
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Munilhühle. Zunge. Wunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;403
rend und es besteht nur eine mehr oder wenig tief gehende Quer-wunde. Stechende Gegenstände bringen verschieden tief gehende Stichkaniile hervor, welche zuweilen den stechenden Gegenstand bergen. Die mannigfaltigsten Verletzungsvcrhiiltnisso bieten Schusswunden dar, indem bei diesen die Zunge bald nur einfach perforirt ist und einen penetrirenden Schusscanal hat, oder eine Austrittsöffnung des Projec-tils fehlt und nur ein blinder Schlusscanal besteht, oder es ist die Zunge mehrfach perforirt. Bei einem Selbstmörder z. B., welcher eine lieiterpistole gegen die Oberzungenbeingegend abgefeuert hatte, fand ich die Mitte und den hintern Theil der Zunge dreifach perforirt. Bei Schussverletzungen, welche mit Frakturen der Gesiehtsknocheu verbunden sind, kann die Zunge nach verschiedenen llichtungeu eingeschnitten oder zerrissen sein. Oefters finden sich in solchen Fällen nicht blos Geschosse, sondern auch Knochenstücke und Zahntheile in der Zunge. Eine andere nicht seltene Complication der Zungenwunden sind heftige Blutungen aus den Lingualgefässen, wenn dieselben in dem nicht freien Theile der Zunge verletzt sind. Im Allgemeinen heilen einfache Wunden der Zunge ziemlich leicht , auch wenn ein Theil der Zunge quer durchtrenut ist.
Ich sah bei einem Själuigen Knaben ein über die HUlftc quer getrennte Zunge ohne Naht vollständig wieder zusammenwachsen. Die Trennung war durch die Ziihne bei einem Falle bewirkt worden, leb beschränkte mich nach Stillung der Blntung durch kaltes Wasser darauf, den Unterkiefer aufgebunden zu erhalten.
Bezüglich der Folgen eines Zuugenverlustes lehrt die Erfahrung, dass mehr als ein Drittel der Zunge verloren gehen kann, und gleichwohl der Rest des Organes zur Ausübung der wichtigsten Zungenfunctionen noch ausreicht. Bei complicirten Zungenverletzungen, namentlich wenn Fremdkörper zurückgeblieben sind, kann sich aber auch eine sehr acute Glossitis pareiictiymafosn entwickeln mit bedeutender Schwellung der Zunge und ihren weiteren Folgen, es kann sich ein Zungenabscess bilden, oder theilweise die Zunge verbranden. In, seltenen Fällen hat mau auch ein Zurückbleiben von Fremdkörpern in der Zunge, eine Art Einkapselung derselben, beobachtet. Auch können nach complicirten Wunden als Folge von Nervenverlctzungen functionelle Störungen der Bewegung, des Gefühls und Geschmackes zurückbleiben.
Behandlung. Leichtere Verwundungen der Zunge erheischen keine besonderen Maassnahmen. Die Blutung lässt sich durch kaltes Wasser stillen und zur Euhighaltung der Zunge bindet man den Unterkiefer auf. Tiefere, klaffende Quertrennungen der Zunge hingegen werden zweckmässig genäht. Können Fremdkörper zugegen
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404nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;GeBicht. Mundgegend.
sein, so muss nach diesen mit dem Finger geforscht werden, um sie zu entfernen. Eintretende Ohasilia behandelt man nach früher gegebenen Regeln, bei bedeutender Anschwellung der Zunge namentlich durch Scarificationen. Heftige Blutungen, sowohl primäre als secundäre können grosse Verlegenheiten bereiten wegen der Schwierigkeit ihrer Stillung in loco, so dass die Unterbindung der Art. lingualis, Carotis ftuinlis oder Varotis comimmis indicirt sein kann. Die Unterbindung der- letzteren ist bereits mehrmals erfolgreich geschehen, so dass sie zunächst empfohlen werden darf, und zwar 'hauptsächlich desshalb, weil die Unterbindung der Lingualis und CnrotU l'acialis viel grössere Schwierigkeiten hat, als diejenige der C. commnnis und viel eher Nachblutungen eintreten.
Ellis') z. B. unterband bei einer Schuaswunde der Zunge, wo die Kugel über der Spina des linken Schultorblatts eingedrungen, hinter dem sternocleidomastoideus in den Hals, weiter durch die Mitte der Zunge gelangt und nach Zerschmetterung dreier Ziihne rechts durch die Oberlippe ausgetreten war und wo am siebenten Tage eine heftige Blutung aus der Zunge sich eingestellt hatte, die linke Carotis commu-nis und am elften Tage, als die Blutung wiederkehrte, auch die rechte mit bestem Erfolge. — Coi.likr2) unterband bei einer mehrfachen Verwundung der Zunge durch eine Stichwaffe, welche am linken Winkel des Unterkiefers vorbei in die Mundhöhle gedrungen war, nachdem am fünften Tage eine bedeutende arterielle Blutung eingetreten war, die von der Wunde aus nicht gestillt werden konnte, die linke Carotis commmiis mit gutem Erfolg.
Gapitel VI. Spaltung und Perforation der Zunge.
Längs spalten der Zunge kommen bisweilen mit noch andern Bildungsfehlern des Kopfes angeboren vor, haben aber nur pathologisch-anatomisches Interesse. — Quer spalten sind mitunter Folgen nicht vereinigter Zungenwunden, die durch Einbeissen der Ziihne entstanden sind. Sie botreffen bald nur den Zungenrand, bald ein Drittel, die Hälfte oder noch mehr von der Zuugenbreite, befinden sich meistens am vordem Zungentheil und sind bald pene-trirend oder bilden nur mehr oder weniger tiefe Einkerbungen. Der dem vordem Zungentheil angehörige Spaltlappen ist bei grösseren Fissuren meistens etwas verkleinert. Als functionelle Störungen bestehen undeutliche Aussprache und Behinderung der Kaubewegungen. Die chirurgische Behandlung solcher Spalten besteht, wenn sie die Zungenspitze betreffen und sie unförmlich machen, in der Abtra-
1) The New-York Jnurn. of mod. 1845. Sept. — 2) Med. -chirurg. Transact. VII. 1816. p. 107.
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Mlaquo; ndliöhle. Zunge. Anlourysmcii,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;405
gung derselben, -während weiter hinten gelegene Spähen angefrischt und durch die Knopfnaht| vereinigt werden können 1). — Durchlöcherungen der Zunge werden zuweilen durch krebsartige Ul-cerationen hervorgebracht.
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Capitel VII. Aneurysmen und Phlebektasien der Zunge.
1) Aneurysmen der Zunge sind selten, indessen hin und wieder beobachtet worden, theils traumatisch, theils spontan entstanden. Ein traumatisches diffuseraquo; Anenrysma hat Mai sonne uve a) bei einem jungen Menschen beobachtet, der sich unter dem Kinn einen Pistolenschuss gegeben hatte. Die Kugel drang durch die Zunge und eine reichliche Blutung folgte. Als dieselbe nach aussen aufgehört hatte, entstand eine bedeutende Anschwellung der Zunge und periodisch erneuerte sich die Blutung. M. tamponirte ohne dauernden Erfolg. Nach einigen Tagen versuchte er das Getass von der Wunde aus zu unterbinden, was auch nach Erweiterung derselben gelang. Es ergab sich, dass die linke Art. raninn unvollkommen getrennt war. Den Fall eines spontan entstandenen, circumscripten Aneurysmas beobachtete Colomb3) bei einem 18jährigen Menschen, der in der Mitte der Zunge eine umschriebene pulsirende Geschwulst von der Grosse einer kleinen Nuss hatte, die bei lebhaftem Sprechen sieh vergrösserte und gespannter wurde, wobei Stimmlosigkeit eintrat. C. führte mittels einer krummen Nadel diesseits und jenseits der Geschwulst durch die Hubstanz der Zunge Ligaturen und schnürte diese auf einem untergelegten Stück Schwamm, öffnete den Tumor mit einer Lancette, worauf sein blutiger Inhalt sich entleerte und keine weitere Blutung eintrat.
2) Phlebektasien der Zunge. An der untern Fläche der Zunge findet man die V. raniuae öfters im Zustande der Erweiterung, doch selten in solchem Grade, dass chirurgische Hilfe noth-wendig wäre. Nach Jos. Frank4) soll Desault eine Hämor-rhagie aus einem Varix, der sich unter der Zunge befand, beobachtet haben.
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1) Fall von Bryant, Guy's Hosp. I'ap. öer. VII. 1861. p. 1. Cap. III. — 2) L. c. p. 94. — 8) Oeuvres m^d. Chirurg, p. 451. — 4) Praeo. pr. med. P. III. Vol. I. Sect. I. p. 508.
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Gesicht. Mundgegend.
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Capitel VIII.
Verwachsungen der Zunge.
Es gehören dahin verschiedene Zustände einer abnormen Ad-hiircnz der Zunge, als:
1)nbsp; Zu langes Z u n g e n b ä n d c h e n. Das Zungenbänd-ehen kann zuweit nach vorn bis zur Zungenspitze reichen, wodurch der vordere Theil der Zunge dem Boden der Mundhöhle in dem Grade angeheftet ist, dass jener nicht erhoben und über die Alveolarbogen gebracht werden kann, wodurch das Saugen behindert und später auch die Aussprache gestört wird. Man kommt daher in den Fall bald gleich nach der Geburt, bald erst später, wenn die Kinder anfangen zu sprechen, diesen Bildungsfehler durch Einschneiden des Zungenbändclicns zu beseitigen, eine Operation, die unter dem Namen der Lösung des Zungenbändchens bekannt ist, und von Seiten der Hebammen häufig ganz unbegründet anbegehrt wird, indem sie Schwierigkeiten beim Saugen des Kindes einem abnormen Zustande des Bändchens, dessen normale Beschaffenheit sie beiläufig gesagt, oft gar nicht näher kennen, zuschreiben, während jene einen ganz andern Grund haben. Es muss daher von Seiten des Arztes zuerst selbst untersucht werden, inwieweit die Bewegungen des vordem Zungentheils durch das Frcnulum behindert werden. — Die Operation selbst wird am einfachsten so vorrichtet, dass man dem von einer Wärterin gehaltenen Kinde den linken Zeigefinger zwischen die Alveolarbogen unter die Zungenspitze rechts vom Zungenbändchen bringt und damit jene erhebt, wodurch letzteres gespannt wird, den Daumen setzt man zur Fixirung des Unterkiefers an die Basis desselben. Nun leitet man mit der rechten Hand eine übers Blatt gebogene stumpfspitzige Scheere leicht geöffnet an das Frenulum und schneidet dasselbe dem Boden der Mundhöhle nahe bis zu der entsprechenden Tiefe ein. Wenn nicht unvorsichtiger Weise zu tief geschnitten wird, so ist die Blutung unbedeutend und hört bald von selbst auf. Wäre dies nicht der Fall, so lässt man ein in kaltes Wasser getauchtes Schwammstück während einiger Zeit andrücken, oder wendet bei Verletzung einer Art. ranina das Glüheisen an. Eine Wiederverwachsung ist nicht zu besorgen.
2)nbsp; Verwachsung der Zunge mit dem Boden der Mundhöhle. Diese Verwachsung kommt angeboren und erworben vor. Die letztere kann nach Verwundungen der Zunge '), nach Ver-
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1) Pdtrcquin, Mdlangcs de Cliir. II. Par. 1845. Schusswunde.
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Mundhöhle. Zunge. Verwachsungen.
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brennungen, Verätzungen und mercuriellen Schwärungen der Mundschleimhaut eintreten. Bei angeborener Synechie zeigt sich bald ein unmittelbares Zusammenhängen der untern Zungenfläche mit der Bodenfläche des Mundes *), bald eine durch Pseudoligamente vermittelte Verwachsung, oder es hängt die Zunge durch eine feste fleischige Geschwulst mit der Bodenflächo des Mundes zusammen und macht das Saugen unmöglich 2). Die uequirirten Verwachsungen sind meistens weniger vollständig, übrigens theils parenehymatöser, theils membranöser Art. — Diese Verwachsungen erheischen die Trennung mit dem Messer, der Scheere oder mit einem der unblutigen Tren-nungsmittel. Kinder bringt man durch Zuhalten der Nase zum Oeff-uen des Mundes. Die Zunge erhebt man nöthigenfalls mittels einer durch deren Spitze geführte Fadensohlinge. In einem von Engel 3) mitgetheilten Fall angeborener Synechie trat nach der Trennung eine bedeutende Qlossitis ein.
3)nbsp; Verwachsung der Zungenrä nder mit dem Zahnfleisch und der innern Wangenfläche kommt gleichfalls erworben und angeboren vor. Erworbene Verwachsungen sind meistens Folge mercurieller Stomatis, wobei die Zunge bedeutend angeschwollen ist und über die Alveolarbogen ragt, oder Folge von Verbrennungen und Verätzungen der Mundhöhle. Als Bildungsfehler hat man die Zunge schon in ihrem ganzen Umfange mit den Zahnbogen verwachsen gesehen. Bisweilen ist die Synechie nur einseitig, oder auf beiden Seiten wenigstens ungleich, so dass die Zunge schief steht u. s. w. — Auch hier kann die Behandlung nur in Trennung der verwachsenen Theile mit dem Messer, der Scheere oder mit einem der unblutigen Trennungsmittel bestehen.
4)nbsp; Eine Verwachsung des Kehldeckels mit der Zungon-wurzel, welche sehr bedenkliche Folgen nach sich zog, hat Bergmann 4) bei einem 23jährigen Mädchen beobachtet, das Vitriolöl verschluckt hatte. Schlund und Speiseröhre waren aufs heftigste verletzt. Nur Anfangs konnten noch Nahrungsmittel verschluckt werden, später erregte jeder Tropfen Flüssigkeit beim Verschlucken heftiges Würgen und Erstickungszufälle. Das Leben wurde durch Klystiere bis zum dritten Monat gefristet. Bei der Section fand man die ganze obere oder vordere Fläche des Kehldeckels, an dessen Spitze sich noch kleine Narben befanden, mit der Basis der Zunge aufs Innigste verwachsen, so dass die Epiglottis die Stimmritze nicht mehr bedecken konnte.
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1) Sernin bei Boyor, OUtr. Krankh. VI. S. 369. — 2) Faure, ih. 8. 366. — 3) Oesterr. Jahrb. 1847. Febr. — 1) Hannov. Annal. 1841. H. 2.
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Gesiclit. Munrlgogend.
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Gapitel IX. Freindkörper in dei1 Zunge.
Schon bei den Wunden der Zunge ist darauf aufmerksam gemacht worden, dass namentlich bei Schussverletzungen Projectile und abgesprengte Knochcnthcile zuweilen in der Zunge längere Zeit verbleiben und Gegenstand einer chirurgischen Operation werden können. Boy er ') z. B. erzählt, dass ein Mann in die Charit^ aufgenommen wurde wegen einer harten Geschwulst an der rechten Seite der Zunge. Vor vier Jahren war dieser Mann durch eine Flintenkugel verwundet worden, welche in den Mund drang, den Eckzahn und ersten Backenzahn zerbrach und eine beträchtliche Anschwellung der Zunge zur Folge hatte. Am rechten Zungen rande war eine Fistelöffnung, durch welche die Sonde auf einen harten Körper stiess. Nachdem ein Einschnitt gemacht war, konnte eine Kugel .ausgezogen werden, deren Form durch den Widerstand der Zähne etwas verändert war. Einen ähnlichen Fall berichtet Velpeau 2). Die Kugel war mehrere Monate in der Zunge verblieben u. s. w.
Capitel X. Znngenmangel und Znngenverlust.
Der Zungenmangel als Bildungsfehler kommt in verschiedenen Graden vor, indessen fehlt doch immer nur der vordere Theil der Zunge, so dass noch ein grösserer oder kleinerer Stumpf vorhanden ist, welcher der Zungenwurzcl entspricht. Die vom Kinn zur Zunge gehenden Muskeln bilden im Boden der Mundhöhle zwei von der Schleimhaut bedeckte Wülste. Ausserdem ist die Mundhöhle geräumiger und die untern Zähne erhalten mehr eine Richtung nach hinten. Der Zungenvcrlust wird namentlich durch Zungenexstir-pationen in der mannigfaltigsten Weise hervorgebracht, so dass bald nur die Zungenspitze, oder ein Dritttheil, die Hälfte, nur eine Seite der Zunge oder der grösste Theil derselben fehlt. Die functionellen Störungen in Bezug auf die Kaubewegungen, das Schlingen und Sprechen hängen von der Grosse des Verlustes ab, jedoch ist dabei hervorzu-heben, dass selbst bedeutende Defecte der Zunge sowohl congenitale als acquirirte, jene keineswegs vollständig aufheben. Schon Louis 8)
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1) A. 0. Nr. 344, — 2) Gaz. dcsIIÖp. 1845. p. 209. Chir. V. 1774.
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8) Mem. de l'Acad. it. de
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Mu n dl)ülil e. Zunge. Neuralgie nnd Neurectomie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;409
sprach sich dahin aus, dass man den Krebs an der Zunge dreist ope-riren könne, weil nicht zu fürchten sei, dass der Kranke durch einen grössercn Verlust der Zunge im Reden, Hchmecken, Kauen und Schlingen wesentlich beeinträchtigt werde. Indessen hat das auch seine Grenzen, wie die Erfahrung gleichfalls beweist, so dass man immerhin bei Zungenexstirpationen diese möglichst einzuschränken hat. Bis jetzt ist nur ein mechanischer Ersatz von Zungendefecten versucht worden, um namentlich das Sprechen zu ermöglichen oder zu erleichtern, was auch in einzelnen Fällen nach Angaben von Parfc1), Delabarre 2), Maisonneuve 3) u. A. von Erfolg gewesen sein soll. Letzterer liess eine künstliche Zunge aus Guttapercha machen, wodurch Sprechen und Schlingen ermöglicht worden sein sollen.
Capitel XI.
Neuralgie und Resection des Nervus lingualis.
Erscheinungen. Die Schmerzen nehmen die eine oder andere Zungenhälfte ein, so dass Sprechen und Schlingen im höchsten Grade behindert sind, und breiten sich nach den Gaumenbogen, dem Unterkiefer und nach der Ohrgegend hin aus. Auch findet bei den Anfällen mehr weniger Speichelfluss aus den Sublingual- und Subinaxillardrüsen statt.
Operation. Die Resection kann vor oder nach dem Eintritte des Nerven in die Zunge geschehen.
1) Vor dem Eintritt in die Zunge muss der Nerv hinter dem Kieferaste, wo er zwischen diesem und dem M. pferygoidms etwas weiter nach innen und vorn vom untern Alveolarnerven verläuft, in ähnlicher Weise aufgesucht werden wie der Alveolurls inferior. Diesen Weg schlug InzanJ ein4).
Ein 3Ijiihiigci'Mann litt seit ineliiercii Jahren au neuralgischen Anfällen, die in der Alveolarhohle dos dritten Mahkahna begannen, gegen das Ohr ausstrahlten und hier am quälendsten wurden. Im September 1858 Kesection des Alveolaris infer, durch Trepanation des Unterkieferastes mit einer halbzölligcn Krone. Nachlassder Schmerzen am vierten Tage. Nach zwei Monaten Kückkehr der Anfälle. Nun Erweiterung eines von der früheren Operation verbliebenen riatelgangcs durch I'ressscliwauiin, Entfernung der zmückgebliebenen hintern Knocbcnplatte des Kieferastes, Aufsuchung des l/mgualis in dem Zellgewebe zwischen den Fliigehnuskeln und Kesection desselben. Die Neuralgie war verschwunden und ebenso das Tastgefühl und der Gesclnnack in der vordornHillfte der rechten Zungenseite. Inzan i meint, dass die Neuralgie ihren Sitz in den Zahnfleischästclien gehabt habe, die vom TAngualis zwischen Alveolarscbleimhaut
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1) Oeuvres compl. e'dit. par Malgaignc. 11. Par. 1840. p. 608. — 2) Der Zahnarzt, 1849. S. 608. — 3) L. c. - 4) Gazz. Sarda. 1859. 12.
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410nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mnndgegend,
undPeriost sich verbreiten. — Luschka') hat nach Versuchen an der Leiche ein Ver. fahren angegeben, um den Nerven von aussen her durch Spaltung der Haut am untern Kunde der Mandibula vom Kiefenvinkel gegen das Kinn hin freizulegen.
2) Nach dem Eintritt in die Zunge findet man den Nerven oberflüchlicli unter der Schleimhaut an der untern Zungenfläche (s. Fig. 66. S. 386); wo die Zungenschleimhaut auf den Boden der Mundhöhle sich umschlägt. Um zu dieser Stelle zu gelangen, genügt es, entweder die Zunge stark hervorzuziehen und zu erheben, oder man muss die Wange vorerst spalten. Dann macht man an der bezeichneten Stelle einen Einschnitt, präparirt den Nerven frei und resecirt ein möglichst langes Stück. Das erste Verfahren ist nur unter besonders gtinstigen Bedingungen, nämlich bei grosser Mundöffmmg, sehr beweglicher und dehnbarer Zunge, geringer Höhe des Unterkieferraquo; und Fehlen des hintern Backzahns ausführbar. Michel2) operirte in dieser Weise, während Koser3) zuerst die Wange spaltete. Nach ihm ist das heste Mittel zur Auffindung des rechten Weges das tiefe Einschneiden der Wange und das unmittelbare Fortsetzen des Schnittes von hier aus an die Seite der Zungenbasis4).
e) Boden der Mundhöhle und Speicheldrüsen.
Anatomiaclieslaquo; Der Boden der Mundhöhle wird grüsstcntheils von dur Zunge oingonommon, int nur nach vorn hinter dem mittleren Theil der Mandibula frei und gehört thoils der Mundhöhle, theils dem obersten Theil der vordorn Halsgegend an, die sogenannte Ober/. ungenboingegend bildend. Er wird durch verschiedene vom Unterkiefer zur Zunge und zum Zungenbein gehende Muskeln gebildet, die wir beim Halse näher betrachten, und ist von der Mundschleimhaut überzogen, die hier das Zungenbändohen bildet. Im Boden der Mundhöhle liegen zwei Speicheldrüsen oder vielmehr grosso Schleimdrüsen, nilmlich: 1) die U n-tßiziingonäriiao, Gland. auUhiffualie, unmittelbar unter der Schleimhaut an der Hussern Seite ios M.geniohyoideus unä genioglosms ant dorn Al.mylohyoideus, deren Aus-führungsgilnge (6—12 Duclus Riviniani) theils in den Ductus submaxiUaris ( Whnrtonia-7iulaquo;), theils direct in dieMundhöhle münden, zuweilen, nachdem sie vorher zu einem grös-seren Gange, Duct, sublingualis [Bartholinianus), sich vereinigt haben, der neben dem Duct. submaxiUaris auf der Caruncula saamp;nWs ausmündet; 2) die Unterkiofor-dr üse , 67. sjtimoiEi'Waris, weiter nach aussen, hinten und tiefer liegend, gehört mehr der Oherzungenbeingegend an. Ihr Ausfühningsgang, Duct. submaxiUaris (Wluirto-nianus), mündet dicht neben dem Zungenbllndchon auf der Spitze eines dem Alveo-larrand parallel laufenden Schleimhautwulstes. Ausserdem fand Fi.eisciimann4) im Boden der Mundhöhle auf dem Kinnzungenmuskel einen Schleimbeutel, welcher
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1) Löhrl, die Neurotomie des K. lingualis trigemini. Diss. Tübing. 1863. — 2) Gaz. m^d. de Strassbourg. 18gt;7. p. 474. — 8) Arch. f. phys. Heilk. 1855. 4. — 4) 8. diese Fülle in der 2. Aufl. dies. Lehrb. S. 768. Ich füge noch bei einen Fall vonVanzotti, Gaz. des H6p. 1868.8. — 5) De novis sub lingua bursis etc. No-rimb. 1841.
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Mundhöhle. Boden doveelben und Speicheldrttsen. Ganula. 411
jedoch nicht constant ist. Von Arterien Iftuft die Suhl in gu alia neben dem M. geniohyoideua nach vorn bis hinter das Kinn.
Die selbststäiidigeu Krankheiten des Bodens der Mundhöhle und der hier befindliehen Drüsen sind nicht sehr zahlreich, und können wir uns auf Angabe folgender Krankheitszustiinde beschränken.
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Capitel I. Gfesclnvnlste des Bodens der Mundhöhle.
AusserEpi thelialkrebs, der sich zuweilen von dieser Gegend aus ursprünglich entwickelt und nach der Zungen- oder Kiefergegend hin sich ausbreitet, sind es besonders fluctuirendc (xeschwülste, welche hier öfters beobachtet werden und unter dem Collectivnamen Fro selige schwul st. Hauiihi, bekannt sind.
Froschgeschwulst, Ranula •),,
Erscheinungen und Folgen. Die unter der Zunge vorkommenden fluotuirenden Geschwülste bieten nach Lage, Grosse, Form, Inhalt und Beschaffenheit der Wandungen mancherlei Verschiedenheiten dar, was auf einen wesentlich verschiedenen Charakter dieser Geschwülste hinweist. Was die Lage betrifft, so sitzen sie bald oberflächlich auf dem Boden der Mundhöhle nur von der Schleimhaut bedeckt, oder sie scheinen noch theilweise in der Zungensubstanz selbst Sitz zu haben, oder ihr Lager ist mehr weniger tief im Boden der Mundhöhle, so dass die Geschwulst theilweise oder auch grössten-tiieils unter dem Unterkiefer an der Oberzungenbeingegend hervortritt. Nicht minder wechselnd ist die Grosse, denn man beobachtet Geschwülste von der Grosse einer Erbse, einer Nuss, bis zu derjenigen einer Faust und darüber. Die Form ist meist rundlich, docli kommen auch Cysten mit verschiedenen Ausbuchtungen vor. Der Inhalt stellt bald eine speichelartige oder schleimige Flüssigkeit dar, oder erscheint als eine colloide Masse, auch finden sich darin mitunter Concretionen i!), oder die Flüssigkeit ist grösstentheils Eiter, Blut u. s. w. Die Wandungen sind bald dünn, fast durchscheinend, so dass der Tumor eine Art Blase bildet, bald dick, derb von fibröser Beschaffenheit, oder von mehr geschichtetem Bau.
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1) Bezüglich der Literatur s. 2. Aufl. dies. Lehrb. 11. S. 667. ferner: Pauli, Arch. f. klin. Chir. II. 1862. S. 1. — Virchow, die krankli. Geschwülste I, Bert, 1S63. S. 273. — 2) Husband, Assoc. med. Journ. 1856. Oct. 4. Speidiclstüin einer Kanula der linken Submaxillargegend.
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Gesicht. Miindgegend.
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Auch entwickeln sich diese Geschwülste in verschiedener Weise. Bisweilen erscheinen sie rasch mit entzllndlichen Symptomen (Wann / a inftamniatoria), oder der Auftritt und die Vergrösse-rung geschehen sehr allmälig, unvermerkt bei Abwesenheit aller Reizerscheinungen.
Die Folgen hängen wesentlich von dem Sitze und der Grosse des Tumors ab. Kleinere Geschwülste, wenn ihre Entwicklung nicht von entzündlichen Erscheinungen begleitet ist, erregen keine weiteren Beschwerden. Sind sie grosser und entwickeln sie sich besonders nach der Mundhöhle hin, so erheben sie die Zunge, drängen sie nach rückwärts, behindern dadurch die Bewegungen derselben und beeinträchtigen das Sprechen, Kauen und Schlingen, ja können selbst Erstickungserscheinungen herbeiführen.
Zu C line kam, wie Allan Bnrns eiziiblt, ein Mann mit einer Geschwulst unter der Zunge, um ihn zu oonsultiren und wartete im Vorzimmer. Plötzlich hört Cl. das Gerilusch eines Falles und Stöhnen. Der Kranke liegt am Boden der Erstickung nahe. Cl. vermuthet einen Fremdkörper in der Luftröhre und will dioBronehotomie maclion, da entdeckt er, dass die Zunge des Kranken durch eine litmula nach hinten gedrängt war, welche zugleich ilusserlich einen Vorsprung hildete und öffnete schnell die Geschwulst, die eine grosse Menge Eiter und Lymphe entleerte.
Mitunter entzünden sich solche Geschwülste und abscediren mit Hinterlassung von Fisteln.
Entstehnng. 1) In manchen Fällen beruht die Entstehung solcher Geschwülste unzweilfelhaft auf einer Ansammlung von Speichel in einem der Ausführungsgänge der Sublingual- oder Submaxillardrüsen und stellt die Geschwulst eine eigentliche Speichelgeschwulst, Hanteln s alivalis, dar. Die Cyste ist also eine Ketentions-oder Dilatationscyste, und enthält eine speichelartige Flüssigkeit. Borsarelli1) untersuchte die durch Function eines Kanula erhaltene Flüssigkeit und vergleichungsweise den Speichel desselben Individuums und fand beide Flüssigkeiten in ihrer alkalischen Reaction sowie in ihrem Gehalt an Kalksalzen, Chloriden und Ptyalin übereinstimmend, nur enthielt der Speichel Albumin, die Ranulaflüssig-keit dagegen einen andern Proteinkörper. Robin2) fand die Balgwandungen an zwei Präparaten höchstens 1 Mmtr. dick, innen von einem Epithel aus prismatischen Zellen bedeckt, und aussen stellenweise mit Drüsenkörnchen, denjenigen der Speicheldrüsen ähnlich, besetzt. Je nach der Stelle der Ansammlung kann die Cyste nebfen dem Zungenbändchcn oberflächlich oder auch davon mehr weniger entfernt und tiefer liegen, namentlich wenn die Reten-
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1) Gaz. Sarda. 1854. 2. — 2) Gaz. m^d. de Par. 1868. 23.
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Mundhöhlo. Bodon derselben a nd Spe icheldrüson. Ranula. 413
tion den Duifiia aubmuxtllurh betrifft. Die Veranlassungen zur Retention können in Entzüruhuig der Mündungen der Ausführungs-gänge, in mechanischer Verstopfung derselhen, in Relaxation der Crangwandungen u. s. w. bestehen, denn bald tritt die Ranula unter dem Bilde einer entzündichen Affection des Bodens der Mundhöhle auf (Ranula tu flamm at or id) und verschwindet auch wieder mit derselben, bald finden sich Concretionen, einzelne oder mehrere, in den Ausführungsgängen der Drüsen, nach deren Entfernung der Tumor sich entleert und verschwindet.
Ein Herr von einigen vierzig Jahren oonaultirte mich wogen einer GesohwulBt, die or rochterseits vom Frcnulum auf dem Boden der Mundhöhle hatte und die ihn am Sprechen und Kauen behindorte. Die Geschwulst hatte den Umfang einer grossen Hasolnuss, schien dünnwandig, nur von der Schleimhaut bedeckt, die in einem gereizten Zustande sich befand, und fluetuirte; nur an einer Stelle nahe dem Frenulum fühlte ich einen härteren kleineren Gegenstand, der einigor-massou geblioh durcbschiinmerte. Ich machte auf denselben einen kloinen Einschnitt, entleerte durch Druck eine Concretion und etwas Flüssigkeit, worauf der Tumor versehwand. Dieser hatte sich erst seit einigen Tagen entwickelt und der Kranke theilto nur mit, dass er schon iiftors kleine harte GegenstHnde unter der Zunge gefunden hatte.
2)nbsp; Nicht selten kommen auf dem Boden der Mundhöhle auch Dermoidcysten vor, wovon Paq uot ^ eine Reihe von Fällen gesammelt hat.
3)nbsp; Andere Geschwülste sitzen nur oberflächlich in der Schleimhaut, erreichen keine bedeutende Grosse und haben den Character von vergrösserten Schlcimhautfollikcln {Ranula folliculosa').
4)nbsp; Noch andere Geschwülste gehören ihrer anatomischen Beschaffenheit nach den Hygrouien an und sind vergrösserte Schleimbeutel. Bekanntlich haben Fleischmann u. A. 2) entsprechende Gebilde (Hnrsae mhlingnales) auf den Kinnzungenmuskeln in der Nähe des Zungenbändchens hinter den Ausführungsgängen der Speicheldrüsen gefunden. Diese, Geschwülste erreichen mitunter wie anderwärts eine bedeutende Grosse, und ragen nicht blos in die Mundhöhle, sondern auch mehr oder weniger an der Oberzungenbeingegend hervor. . Die Balgwandungen sind manchmal beträchtlich dick und der Inhalt, in welchem durchaus keine Speichelbestand-theile gefunden werden 8), ist zuweilen purulenter Natur.
5)nbsp; Zuweilen hat die fluetuirende Geschwulst den Charakter eines Myxoms, so beschreibt Roc kling hausen 4) einen Fall als Ranula, wo in der linken Hälfte der Basis der Zunge eine sehr unregel-mässige Höhle gefunden wurde, die in verschiedene Theile der Zunge
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1) Arch, gdndr. 1867. II. p. 27. — 2)Adolmann, Kigaer Beitr. z. Heilk. II. 1851, 1. 8. 37. — 3) Gmolin, Borgham, Gorup-Bosanez, Boedoker (Archiv f. patholog, Anat. VI. 1854. 4). — 4) Das. XXXV. 1866. S. 314.
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414nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Mundgegend.
Ausläufer trieb, und eine fast homogene zerfliessliche Substanz enthielt in Folge einer Art schleimiger Metamorphose der Muskelsubstanz. Indessen ist dieser Fall der Lage des Tumors nach eigentlich mehr den Zungengeschwülsten als der Ranula beizuzählen.
6) Noch andere Geschwülste enthielten in Hohlräumen Blut und scheinen cavernöse Geschwülste gewesen zu sein. Von älteren Fällen ist ein solcher von Paletta1) zu erwähnen. Er betrifft eine 40jährigen Frau, die neben dem Frenulum eine Geschwulst hatte, welche bei wiederholten Incisionen Blut gab. Von einer andern Geschwulst berichtet Do 1 be au2), dass sie bei einer ;54jiihrigen Frau vorkam und bei der Function gleichfalls Blut entleerte. Einen andern Fall von cavernöser Geschwulst theilt Joseph3) mit u. s. w.
Diagnose. Dass eine Eanula, d. h. eine fluetuirende Geschwulst unter der Zunge mehr oder weniger tief im Boden der Mundhöhle besteht, ist leicht zu erkennen, nicht aber, die Qufilität derselben näher zu bestimmen, so dass zuweilen eine genauere Untersuchung der Geschwulst nach Lage, Ausbreitung, Form u. s. w. nothwendig ist. Auch muss man unter Umständen die Function der Geschwulst und die chemische Untersuchung des Inhalts zu Hilfe nehmen.
Behandlung. Dass bei der so verschiedenen Beschaffenheit der Froschgeschwülstc eine Menge von Bebaudlungsvveisen nicht blos versucht, sondern auch mit und ohne Erfolg angewandt worden sind, lässt sich aus jener leicht erklären, zugleich aber auch daraus entnehmen, dass es keine Bchandlungsweise geben kann, welche für alle Fälle passt.
Manche Fälle von Ranula Hessen sich durch Anwendung wenig eingreifender Hilfsmittel dauernd beseitigen, manchmal schon durch Application gewisser Arzneimittel, oder durch Zerdrücken, durch Entfernung von Concreti onen, durch einfache Function oder Incision u. s. w. Harrison4) z. B. Hess eine Ranula mit Cayennepfeffer zusammendrücken, es folgte eine bedeutende Speichelabsonderung und in drei Tagen war die Geschwulst verschwunden. Nagel5) heilte zwei Fälle von Ranula durch ein Mundwasser aus zwei Drachmen Schwefelsäure und acht Unzen Wasser. Harvengquot;) zerquetschte sich selbst mit den Fingern einen dünnwandigen haselnussgrossen Tumor. Ich beseitigte eine solche Geschwulst durch Entfernung einer Concretion. Schreger7) konnte
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1) Exercitat. pathol. Medial. I. 1820. p. 196. — 2) L'Union imlt;d. 1857. Nr. 117. p. 478. — 3) Canstatts Jahrcsb. 1867. IV. S. 304. — 4) Lond. med. Gaü. XXIII. p. 260. — 5) Casper's Wochensohr. 1848. Nr. 32. 34. — 6) Bullet, de Therap. LIV. 1868. Avril, p. 313. — 7) Annal. I. S. 67.
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Mundhöhle. Boden de reel ben und Bp eich eldrtt sen. Fremdkö rper. 415
nach gemachter Inoision die Cyste mit der Pincette ausziehen u. s. w. In allen diesen Fällen handelte es sich gewiss nur um eine Rann-ln milivalis oder follkuttiris von geringem Umfange mit dünnen Wandungen. In andern Füllen, und dahin gehören hauptsächlich die hygromatosen; dermoiden und cavernösen Cysten, war die Behandlung ausserordentlich schwierig, und hat man die verschiedensten Wege zur Heilung eingeschlagen als, Function und Injection, Incision mit Eiulegung von Fremdkörpern oder Anwendung von Aetzmitteln, die subcutane Incision und Dis-cision, das Durchziehen eines Haarseils, die Anlegung einer permanenten Oeffnung, die Exstirpation, kurz man hat schon alle Verfahren in-Anwendung gebracht, die bei solchen Cysten überhaupt anzuwenden sind. Auch sind von allen Erfolge aufzuweisen. Heutzutage jedoch kommen vorzügUch die Function mit Injection von Jodtinctur und die Exstirpation in Betrachtung. Die erstere hat eine grosse Heihe günstiger Erfolge aufzuweisen. Die letztere kann in einer partiellen oder totalen Exstirpation bestehen. Häufig ist nur die erstere möglich und genügt auch in der Regel.
Capitel II.
Pi'eindkörper im Borten der Mimdhöhle und in den Ansfiihrnngg-güngen rter Speiclielrtrüsen.
Es ist sehr selten, dass ein Fremdkörper unter der Zunge sich so verirrt, dass er in einen der Ausführungsgänge der Speicheldrüsen gelangt, indessen ist ein solches Ereigniss schon vorgekommen und beweist, dass man bei Entzündungen des Bodens der Mundhöhle, welche in auffallender Weise ohne besondere Veranlassung auftreten, an die Möglichkeit der Gegenwart eines Fremdkörpers denken und diese Gegend genau untersuchen muss. Als Beispiel führen wir einen Fall von Cumano1) an.
Am 22. Juli hatte sich ein gewisser tinastella die untern Ztthne mit einem 8'quot; langen Strohhalm gereinigt. Dieser entschlüpfte ihm wilhrend dos Sprechens und verschwand unter der Zunge, ßald traten auf der linken Seite des Bodens der Mundhöhle lebhafte Schmerzen ein, welche gegen das Kiefergolenk, die Sehlilfcngrube und das Ohr sich verbreiteten und die Anschwellung der Unterzungongegend wurde so bedeutend, dass Suffocation drohte. Am 7. August öffnete sich über der Sublingualdrilse ein Abscess, der viel Speichel und Eiter entleerte. Am 13. August öffnete sieh ein zweiter Abscess in der Gegend der linken Unterkieferdrüse. So bildeten sich noch mehrere Abs-
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1) Gaz. nuSd. de Paris. VI. 18 38. p. 793.
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416nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Qosicht. Mundgegend.
cessc, bis endlich zuorst oin 3'quot; langes Stück des Strohhalms mul acht Tage spilter der Rest dessolhen austraten, worauf alshald Heilung erfolgte.
Einen tödtlich abgelaufenen Fall durch ZurUckgebliebensein der Borste eines Gerstenkorns unter der Zunge im Boden der Mundhöhle, welche heftige Entzündung, Eiterung, Brand und Pyiiinie zur Folge gehabt hat, theilt Nankin ^ mit.
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Capitel III. Concretioiien in den Ansfnliruiigsgäiig'en der SpeicheldrtUen.
Erscheinungen und Folgen. Wenn kürzlich I. B e 112) bei der Mittheilung von zwei Fällen, wo sich im Boden der Mundhöhle Speichelsteine fanden, meinte, dass in den Handbüchern der Chirurgie wenig über diesen Gegenstand zu finden sei, so muss ihm wenigstens mein Lehrbuch unbekannt geblieben sein, indem er sonst daraus hätte ersehen können, dass bereits eine grössere Zahl von derartigen Fällen bekannt ist und deren Vorkommen keineswegs zu den Seltenheiten gehört3). Die Lage dieser Concrctionen ist verschieden nach dem Sitze derselben. Diejenigen in den Bartho lins'sehen und liivini ans'sehen Gängen haben immer eine oberflächliche Lage, sind bisweilen nur von einer durchsichtigen Haut bedeckt, und reichen mitunter bis nach Aussen in die Mundhöhle, so dass sie die Zunge reizen4). Die Concrctionen in dem Warthou'schen Gange dagegen, welcher länger Ist und von aussen her aus der Tiefe kommt, liegen, wenn sie nicht gerade die Ausmündungsstelle des Ganges einnehmen, etwas tiefer und mehr nach aussei! zu, so dass sie bisweilen äusserlich unter dem Kieferwinkel gefühlt werden können. Je nach der Grosse der Steine, welche mitunter derjenigen eines Taubeneies, einer Wallnuss gleichkommt1'), werden verschieden grosse und harte Geschwülste unter der Zunge gebildet, welche bei einigem Umfange diese erheben und Störungen im Kauen, Sprechen und Schlingen veranlassen. Meistens geht die Bildung dieser Concrctionen sehr allmählig von Statten und Jahre können vergehen, bis sie eine gewisse Grosse erreichen und dann belästigen. Zuweilen treten solche Steine durch Zerreissung der Umgebungen spontan aus 6), oder ein sich bildender Abscess vermittelt deren Austritt. Da mehrere Ausführungsgänge der Sublingualdrüsen sind, die
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1) Prov. Journ. I. 1844. 30. — 2) British mod. Jouin. 1869. 20. Febr. — 3) 8.2; Aufl. d. Lehrb. II. S. 655. — 4) Boyer, Chir. Krankh. VI. 8. 261. — Roth, Wochenschr. f. d. gos. Heilk. 1847. Nr. 46. — 5) Ledere, Gaz. des höp. 1850. Nr. 18. — 6) Berkun, Med. Zeit. v. d. V. f, Heilk. in Pr. 1837 Nr. 0.
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Munclliühle. Bod en dcrsolb en u. Speicholdrüson. Spoiohols toine. 417
miteinander in Verbindung stehen, so bewirken hier befindliche Concre-tionen nicht so leicht eine Speichelretention, wohl aber ist das öfters bei Steinen in den Wharton'sehen Gängen der Fall, wo dann thcils harte, theils fluetuirende Geschwülste gebildet werden, nach deren Eröffnung dem Austritt des Steines ein Erguss speichelartiger Flüssigkeit folgt und der Tumor verschwindetI).
Bald ist nur ein Stein vorhanden, bald sind deren mehrere. Die Form derselben ist meistens rundlich oder eiförmig, zuweilen cylinder-förmig mit glatter oder maulbeerartiger oder warziger Oberfläche, seltener ist jene unregelmässig. Einzelne Steine haben im Innern eine Höhle oder einen Canal2). Die Farbe ist graulich, gelblich oder weiss. Nach Ddmorey 3) ergab die chemische Untersuchung eines aus dem rechten Warthon'schen Gange gezogenen Speichelsteines Kalkphosphat G6,70, Kalkcarbonat 11,30, animalische Substanz 20,00 nebst Spuren von Magnesia, Eisenoxyd, Chlornatron, Sulphatund Schwefelcyannatron.
Die Entfernung dieser Concretionen kann bald durch einfache Extraction, wenn sie sehr oberflächlich liegen, geschehen, bald muss dazu mehr oder weniger tief auf das Concrement eingeschnitten werden. Da öfters mehrere Concretionen vorhanden sind, so ist nach der Entfernung der ersten auf allfallige andere Rücksicht zu nehmen.
f) Mandeln.
ilniitomUflicn gt;). Die Mandeln (Tonsillae, Amygdalae) sind zwei jederBoits zwischen den Gaumenbogen liegende und vor diesen mohr oder weniger vorragende ovale, liinten mehr als vorn gewölbte und oben dickere üriisonkörper, welche aus einem Aggregat zusammengesetzter Balgdrüsen bestehen, die an der freien dem lathmus fuu-cium zugewandten Flilche mit einer grösseru Zahl von Oeffnungon ausmünden. Jede Balgdriise besteht aus einer ilussorn Fasormembran, die nach innen von der Mundschleimhaut überzogen ist. Zwischen Ihnen, von Bindegewebe umgeben, liegt eine wechselnde Zahl vollkommen gcsoblosscnor Follikel, die von Netzen enger Lymphbahnen umsponnen sind. Nach ausson sind die Mandeln, welche den lymphdrüscnartigen Organen sehr nahe stehen, von der Carotis cerebralis, welche übrigens weiter nach hinten liegt, durch Bindegewebe und den Ursprung des Constrictor pharyngis superior getrennt. Die Empfindlichkeit dieser Organe ist nicht gross.
Gapitel I.
Parenchymatöse EntzflHtlung der Mandeln. Tonsillitis, Amygdalitis.
Entstehung. Die parenchymatöse Mandelentzündung ist ein sehr häufiges, vorzugsweise dem jugendlichen Alter eigenes Leiden, für wel-
1) S. den oben bei dor Ranula von mir mitgethoilton Fall. — 2) Molion, Ocsterr. ined. Wochenschr. 1844. Nr. 28.-3) Gaz. dos hop. 1857. 3. — 4)Köllikor)
Handb. d. Gewebolohro. 5. Aufl. Lcipz. 1867. S. 355.
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Emmcrt, Lehrbuch dor Cliirurgic. 11,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; '
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418nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gosicht. Mundgegend.
ches einzelne Individuen eine besondere Disposition haben, so dasraquo; sie während einer Reihe von Jahren wiederholt davon ergriffen werden. Weitaus die häufigste Veranlassung ist Erkältung. Nächstdem begleitet diese Affection auch die meisten heftigeren Entzündungen der Rachenschleimhaut.
Erscheinungen und Folgen. Bald ist nur eine Mandel ergriffen, bald sind es beide, wobei indessen gewöhnlich die eine heftiger als die andere entzündet ist. Charakteristisch für die parenchymatöse Entzündung ist die bedeutende Anschwellung des Drlisenkörpers in seiner Totalität oder nur in einzelnen seiner Parthien, in Folge dessen die Mandeln mit gerötheter Schleimhaut aus ihren Nischen mehr oder weniger hervortreten und den Isf/trnns fancium verengen. Dabei sind die Schlingbewegungen schmerzhaft und erschwert, der reichlich abgesonderte zähe Schleim bleibt im Rachen und in der Mundhöhle hängen, und wird nur mit Mühe ausgeräuspert, der Ton der Stimme ist gedämpft, der Kranke spricht wie wenn er voluminöse Fremdkörper im Munde hätte, bisweilen wird der hintere Gaunienbogen durch die vergrösserte Mandel soweit hinaufgedrängt, dass das Ostium pfinryugenm der Eustach'schen Röhre verlegt wird und es ist Uebelhörigkeit vorhanden. Ferner tritt bei sehr heftiger Entzündung, die meistens zur Suppuration führt, öde-matöse Schwellung des Gaumensegels, namentlich der Urnin, sowie der Gaumenbogen und selbst der lAynmenla aryepiglottica ein, was bedenkliche Respirationsbeschwerden veranlassen kann. Auch verbreitet sich unter solchen Umständen die entzündliche Anschwellung nach aussen über das Bindegewebe in dor Hegio phnrynyo-maxAllaris, wodurch ein Druck auf die tiefen Halsgefässe ausgeübt und die Kieferbewegungen eingeschränkt werden, so dass der Kranke den Mund nur wenig öffnen kann. Diese Anschwellung ist äusserlich unter dem Kieferwinkel fühlbar.
Oefters verliert sich die Entzündung ohne weitere hervortretende Folgen zu hinterlassen, sehr häufig aber bleibt eine mehr oder weniger bedeutende hyperplastische Verg-rössenmg der Mandeln zurück, oder es kommt zur Eiterbildung, wobei die Eiteransammlung einen bald oberflächlichen, bald tieferen Sitz haben kann. Häufiger nimmt der Abscess den obern dickem Thcil der Mandel ein als den untern. Zuweilen wird der vordere Gaumenbogen dabei bedeutend hervorgetrieben. Fast immer öffnet sich der Abscess gegen die Mundhöhle und entleert sich oft eine ganz unerwartet grosse Menge Eiter, nachdem die Zufälle auf den höchsten Grad gestiegen sind, worauf diese rasch sich verlieren. Nur selten entsteht wegen tiefer Lage der Eiteransammlung Aufbruch nach aussen unter der Mandibula oder Eitersenkung
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Mundhöhle. Mandeln. Kntzündung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 419
bis zur Zungenbeingegend, ja selbst bis zum Schlüsselbein herab, wovon Velpeau 1) drei Fälle beobachtet haben will. Wahrscheinlich jedoch hatte in solchen Fällen der Eiter nicht Sitz in den Mandeln selbst, sondern in dem Bindegewebe jenseits der Halsfascie.
Behandlnng. Nur höhere Grade der Mandelentzündung verlangen mehr als eine diätetische Behandlung, nämlich ein eigentlich antiphlo-gistisches Vorfahren, das aber nicht in der künstlichen Erwärmung des Halses durch Cataplasmen, Kräuter- und Mehlsäckcheu, Baum-wollenstücke u. dgl. besteht, sondern in der Anwendung kalter Fo-raentationen auf die leidende Halsseite, in dem Ansetzen einiger Blutegel äusserlich, wo die geschwollene und empfindliche Mandelgegend gefühlt wird, und in der Darreichung von Eispillen, womit kühlende, leicht abführende innere Mittel verbunden werden. Sehr hilfreich erweisen sich ferner, namentlich bei grösserer hyperämischer Schwellung der Mandeln, Scarificationen derselben, die weder schmerzhaft, noch irgend wie gefährlich sind, wenn man nur den vorstehenden Theil der Mandeln ansticht, was am besten mit einer Scalpellancette 2) geschieht. Noch wirksamer sind geradezu partielle Excisionen der Mandeln, die namentlich da zu empfehlen sind, wo die Entzündungen stets wiederkehren. Mund- und Gurgelwässer bringen geringe Erleichterung. Bildet sich ein Maudelabscess, so kann bei furchtsamen Kranken der Selbstaufbruch zwar meistens ohne Gefahr abgewartet werden, indessen wird die Leidensgeschichte wesentlich abgekürzt, wenn man dem Eiter vorher durch einen Stichschnitt Abfluss zu verschaffen im Stande ist. Gegen öfters wiederkehrende Mandelentzündungen ist partielle Excision des Drüsenkörpers jedenfalls wirksamer als die Anwendung adstringirender Mittel, wie sie vielfältig empfohlen worden sind.
Capitel II. Vergrösseriing und Geschwülste der Mandeln.
.1. Vergrösserung der Mandeln.
Entstehung. Zuweilen sind abnorm grosse Mandeln angeboren. Meistens jedoch ist Mandelbypertrophie ein acquirirtes Leiden, das vorzugsweise häufig theils in den ersten Lebensjahren, namentlich zur Zeit des Zahngeschäftes, zumal wenn die ersten Backzähne ausbrechen, theils später, zur Zeit der Pubertätsentwicklung, auftritt, nach Vorausgang hyperämischer und entzündlicher Zustände der Mandeln.
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l)Tr. oompl. d'anat. chir. I. Par. 1837. p. 354.-2) S. 2. Aufl. 11. S. 315. Fig. 62.
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Uosicht. Mundgegond,
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Erscheinungen und Folgen. Die Mandelvergrösserung zeigt sich In sein- verschiedenen Graden und auch einseitig, oder, der häufigere Fall, doppelseitig, wobei jedoch die Mandeln öfters verschiedene Grosse haben. Die Form ist meist rundlich, auch sind sie bald fest, selbst hart, mitunter Conci-etionen haltig, wenig blutreich, bald aber auch weich, schwammig und blutreich. Die Volumszunahme der Mandeln kann so bedeutend werden, dass dieselben mit ihrer Innenfläche sich fast berühren, die Uvula wie eingeklemmt erscheint und der Isthmus fanc'mm nur eine enge Spalte bildet. Geringere Grade der Mandelvergrösserung können ohne erhebliche functionelle Störungen bestehen, nur begründet der hypertrophische Zustand gewöhnlich leichte Entzündbarkeit der Gebilde, wodurch das Uebel mehr oder weniger lästig wird. Höhere Grade der Vergrösseruug dagegen behindern das Schlingen, die Respiration und beeinträchtigen die Aussprache, welche undeutlich und näselnd wird. Auch kann durch theil-weise Verschliessung der Kustach'schen Röhre Uebelhörigkeit bedingt werden. Besonders nachtheilige Folgen haben mitunter höhere Grade der Mandelvergrösserung bei kleinen Kindern durch Behinderung der Respiration, worauf zuerst Dupuytren aufmerksam gemacht hat, dessen Beobachtungen weiterhin durch Coulson, Warr en'), Robert ^j, Balassa3) u. A.4) bestätigt wurden. Es kann nämlich die Sperrung der Luftwege hemmend aufdie normale Ausbildung des Thorax wirken, selbst bis zu eintretender Deformität. Warren z. B. beobachtete in 15 Fällen von Mandelhypertrophie bei Kindern unter 12 Jahren llmal mehr oder weniger Deformität der Brust, gewöhnlich hervorstehende Rippenknorpel mit Eindrückimg des Brustbeins, ohne merkliche Abweichung der Wirbelsäule. Ausscrdem wirkt die Athmungsheminung durch Beschränkung der Oxydation des Blutes ungünstig auf die Ernährung. Und endlich zeigen sich auch noch an Ort und Stelle hemmende Einwirkungen auf die Entwicklung der Mund- und Nasenhöhle, welche geringere Räumlichkeit erhalten, so class die Alveolarbogen verkürzt bleiben und das ganze Gesicht klein erscheint.
Behamlluug. Bei geringeren Graden des Uebels kann die Anwendung adstringirender Mittel, das Bepinseln mit Jodtinctur, öftere Cauterisation mit Höllenstein u. dgl. sich nützlich erweisen. Namentlich habe ich nach wiederholten Jodbepinselungen öfters eine erhebliche Verkleinerung vergrösserter Mandeln gesehen. Denselben Effect bringen mitunter Scarificationen hervor, wenn sie tief gemacht wer-
1) Amerio. Journ. of raed. bc. 1839. Lond. raed. Gaz. XXV. p. 171. — 2) Bullet, de TWrap. 1843. Mai et Juill. — 3) Wiener Zeltsohr, VI. 1850. H, 11. — 4) Cham-pouill on, Gaz. des höp. 1866. 56.
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Mundhöhle. Mandeln. Vergrösserung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 421
den. Höhere Grade der Vergrösserung hingegen erheischen die partielle Excision oder Eesection der Mandeln.
2. Geschwülste der Mandeln.
Im Vergleich zur hypertrophischen Vergrösserung der Mandeln sind anderartige Neubildungen in denselben nicht sehr häufig, indessen keineswegs ganz fehlend.
1)nbsp; Krebsartige Geschwülste sind von Masson de Warren'), Velpe au, Blandin2) u. A.3) beschrieben und zum Theil auch operativ behandelt worden. Ob dieselben jedoch immer Krebsgeschwülste waren, ist einigermassen zweifelhaft. Indessen habe ich selbst einige Fälle von Mandelkrebs gesehen, wo die Mandeln Ausgangspunkt der carcinomatösen Neubildung gewesen zu sein scheinen, in keinem Falle aber war die neoplastische Entartung auf die Mandeln mehr beschränkt, wesshalb auch keine Operationsversuclie gemacht wurden. Bezüglich solcher sei erwähnt, dass Masson de Warren nach der Exstirpation einer krebsigen Mandel die bedeutende Blutung mit dem Glüheiseu stillen musste, dass Velpcau vor der Exstirpation einer sehr umfangreichen, bis in den (Schlund reichenden Geschwulst die Carolis communis mit einer Nothschlinge umgab, derOperirte aber, ein Mann von 68 Jahren, nach 17 Tagen unter pyämisclien Erscheinungen starb, und dass Blandin die Abbindung anwandte, indem er von einem am innern Bande des M. stermdeitlomastoideus in der Höhe des Zungenbeins gemachten Einschnitte aus die entartete Mandel mit vier Schlingen umgab. Hat der Krebs das Mandelgcbiet einmal überschritten, so wird eine Operation kaum mehr rathsam sein.
2)nbsp; Cysteugeschwülste. EineCyste, wahrscheinlich von der Bedeutung einer Echinococcusblase, hat Dupuytren4) beobachtet. Einer Frau wurde eine vermeintlich hypertrophische Mandel exstir-pirt. Dabei floss wasserhelle Flüssigkeit aus und in dem abgeschnittenen Stück fand sich die Hälfte einer Cyste, während die andere in dem zurückgebliebenen Mandelthcil leicht ausgezogen werden konnte.
3)nbsp; Von andern Geschwülsten sind noch Sarcome5), Fibrome6) u. s. w. zu erwähnen, die in einzelnen Fällen beobachtet wurden.
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1) The American Journ. of the med. sc. 6az. mdi. de Par. 1827. 2. Ser. — 2) Bullet, de Therap. 1848. Aottt. — S) 0. Weber, die Krankheiton des Gesichts. Handb. d. allg. u. speziell. Chir. III. 1. Abth. 186(5. 8. 366. — 4) Bei Vidal, Tr. de Pa-thol. externe, 3. edit. III. p. 604. — 5) Billroth, deutsche Klin. 1856. Nr. 61. — 6) Curling, The Lancet, 1858. Febr. Nr. 6. Exstirpation.
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422nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Mundgegend.
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Capitel III. Resection und Exstirpation der Mandeln.
Illdicationen. Die häufigste Indication zur Mandelentfermuig gibt die Vergrösserung der Mandeln, insofern sie durch Beilinderung des Sprechens, Hchlingens und Athmens, oder durch Begründung einer Disposition zu wiederholten Entzündungsanlallen lästig oder selbst nachtheilig wirkt. Letzteres ist namentlich bei Kindern zuweilen der Fall. Die Operation soll übrigens nur in einer Eesection der Mandeln und nicht in einer gänzlichen Ausrottung derselben bestehen, indem letztere nicht nur nicht nothwendig, sondern auch aus mehreren Gründen unzwcckmässig ist.
Ich sah einen Oporirten, dem von einem Arzte beide Mandeln wegen hyportrophi-scher Vergrösserung mit dem Tonsillotom exstirpirt worden sind, und der in Folge dieser Operation ubelhürend geworden war.
Eine Exstirpation kann indicirt sein bei Geschwülsten, welche auf die Mandeln beschränkt sind, was jedoch in Bezug auf krebshafte Neubildungen selbst bei solchen, die primär in den Mandeln aufgetreten sind, selten der Fall sein wird, schon desshalb, weil die Kranken in der Hegel nicht frühzeitig genug zur Operation sich bestimmen lassen. — Eine fernere Indication zur Ilesection können noch Entzündungen der Mandeln geben, indem durch diese Operation nicht nur bestehende Entzündungen sehr rasch beseitigt, sondern auch ßecidive verhütet werden können. — Partielle Mandelexcisionen sind weder schmerzhafte, noch irgendwie gefährliche Operationen, wenn sie in zweckmässiger Weise ausgeführt werden.
Technik. Die Entfernung einer ganzen Mandel oder nur eines Theils derselben kann zwar nichtblos durch Abschneiden geschehen, sondern auch durch Abbinden und Abbrennen, indessen bietet hier der Localität wegen die Schnittoperation so grosse Vortheile dar, dasa andere Operationsverfahren nur ganz ausnahmsweise in Betracht kommen können.
1) Die Excision ist aus freier Hand mit dem Messer oder mit einem eigenen maschinenartigen Instrument, dem Tonsillotom (Mandelguillotine), zu verrichten. — a) Zur Operation mit dem Messer lässt man den sitzenden Kranken den Mund möglichst weit öffnen, setzt mit der einen Hand einen spitzigen Haken von hinten her in die Mandel, womit diese fixirt und mehr oder weniger vorgezogen wird,
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Mundhöhle. Mandeln. Resection.
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rig. 67. un(l trägt mit einem durch die andere Handnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; FiB' quot;^
geführten geradsclmeidigen, vorn stumpfen Messer (Fig. 67) in einigen raschen Zügen die Mandel vor den Gaumenbogen von im-. ten nach oben ab. Sicherheit und Raschheit der Bewegungen ist bei dieser Operation • Hauptsache. Das Niederdrücke nhiKsen der Zungenwurzcl mit einem Mundspatel durch einen Gehilfen ist nur notlnvendig, wenn jene hoch steht. 1st der zu Operirende nicht ängstlich und seine Mundhöhle geräumig, so dass man, ohne die Zungenwurzel niederzudrücken, den grössten Theil der Mandeln übersehen kann, so hat die Operation keine Schwierigkeiten, unter entgegengesetzten Verhältnissen aber kann sie bis zur Uuausführbarkeit schwierig sein, und dann ist die Anwendung des Tonsillo-toms zweckmässiger. — b) Mit dem Tonsil-lotom (Fig 68, Fahnestoek'sches Tonsil-lotom, Modell Luer. a ringförmige Messerklinge, ft Gabel, cc Ringe zum Halten, laquo;/ringförmige Scheide der Klinge, e Gabelstiel, /' Klingengriff) verfährt mau in folgender Weise: Das an den Hingen gehaltene Instrument wird bei vorgeschobener Klinge und zurückstellender Gabel so in die Mundhöhle gebracht, dass die Mandel in den vordem Ring zu liegen kommt. Alsdann wird die Gabel vorgeschoben, dadurch die Mandel augespiesst, und, indem man hinten auf den Gabelstiel drückt, mehr oder weniger aus ihrer Nische hervorgezogen, worauf man durch energisches Zurückziehen der ringförmigen Messerklinge die Mandel abtrennt. Diese Bewegungen müssen gleichfalls in rascher Aufeinanderfolge geschehen. Je mehr man mit der Gabel die Mandel hervorzieht, desto mehr wird von derselben entfernt. Das bei Fig. 68 abgobildoto Instrument ist das von Fahnostock 1840 erfundene und spiltcr von Velpeau, Luer u. A. verilnderte. Eine wesentliche Vorilndorung dieses Instruments ist die zuerst von Maisonneuve') angege-
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1) Gaz. des Hop. 1854. Nr. 14, p. 55.
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Gesicht. Mundgegend.
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bcno, wodurch dasselbe mit einer Hand gehalten und in Wirksamkeit gesetüt werden kann.
In den meisten Fällen ist die Blutung nach der Operation nicht von Bedeutung und kann sich selbst überlassen bleiben oder durch kaltes Wasser gestillt werden. In einzelnen Fällen jedoch sind bedeutende Blutungen thcils aus capillären Gefassen, theils aus grösseren Zweigen der Art. palalina ascendem vorgekommen. Bei Anwendung des Ton-sillotoms kann dieser Zufall besonders dann eintreten, wenn die Mandel durch die Gabel allzusehr aus den Gaumenpteilern vorgezogen und tief abgeschnitten wird. Für den Augenblick sucht man die Blutung durch Compression der betreffenden Carotis zu hemmen, was bisweilen allein ausreicht *), und macht dann Einspritzungen von Eiswasser und auch äusserlich damit Fomentationen auf die Mandelgcgend, oder drückt mittels einer Korn- oder Polypenzange Eisstückchen auf die Wundstelle, oder comprimirt diese durch einen Tampon, während von aussen ein Gegendruck angebracht wird. II a t i n 2) hat die Arme einer langen Zange mit Leinwand umwickelt, einen Arm auf die Mandel, den andern von aussen her gegen dieselbe gebracht und damit die Compression bewirkt. Im äussersten Nothfall wendet man das Glüheisen an.
2)nbsp; Die Abbindung ist von älteren Obirurgen mehrfältig gemacht worden und zwar haben dieselben die Scblingo entweder von der Mundhöhle (Sharp, Cheselden, Pibrao u. A.), oder von der Nasenhöhle (B. Bell) aus über die Mandel gebracht. Von Neueren machte Blandin die Abbindung von der Kiefervvinkclgcgend aus, wie schon oben beim Mandelkrebs angegeben wurde.
3)nbsp; Das Glüheisen ist in neuerer Zeit von Langenheck 3) empfohlen worden.
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Capitel IV.
Mandelsteine.
Zuweilen bilden sich in den Balgdrüsen der Tonsillen steinige Con-cremente, welche eine dem Weinstein ähnliche Zusammensetzung haben, und durch ihr Verbleiben Mandelentzündung mit Abscessbildung nach sich ziehen können, mitunter aber auch beim Gähnen, Husten u. s. w. spontan austreten. Bisweilen lassen solche Concretionen durch die offen stehenden Mündungen der Sehleimbälge mit einer Sonde sich fühlen. Nur selten erlangen dieselben einen grösseren Umfang und sitzen tiefer im Gewebe der Mandel, so dass sie äusserlich unter dem Kieferwinkel durch die Haut gefühlt werden können und selbst hier einen Durchbruch veranlassen.
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1) Gens oul, Kevuo mdd. chir. 1847. Avril. — 2) lb, Dec. • 1856. 6,
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3) Deutsche Klinik.
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Milndlj iilillaquo;. Mandeln. Con cretionen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 425
Nach A. Bm•ns,) traten in einem Falle wilhrend 18 Monaten hHufige Anfülle von Mandelbrttnne auf, welche AbBceese zur Folge hatten, die eich ttuBSerlich öffneten und Fisteln zurückliessen. Kin Wundarzt fühlte beim Sondiren der Fisteln einen Stein in der Mandel, machte von aussen einen Einschnitt, allein die Blutung schreckte ihn vor hinreichender Erweiterung der Wundo ab und er brachte nur einen kleinen Thoil des Mandelstoines heraus. Nach 14 Tagen trat npotiin aus der Mandel ein Stein in die Mundhöhle und die Fisteln boilten.
Einzelne Individuen haben eine besondere Disposition zu dieser Steinbildung und leiden desshalb öfters an tonsillären Anginen. Die Bc-Handlung besteht in der Entfernung solcher Concretionen durch einfache Extraction, oder dnreb Incision und Resection der Mandeln.
Wurzorquot;) fand bei einem 56jllhrigen Manne, welcher schon oft an Mandelentzündungen gelitten hatte, einen nach einer solchen Angina beim Gilhnen ausgetretenen Stein, graulichweiss, an einigen Stellen rosonroth, an der Oberflllche warzenartig ohne concentrisclie Schichten mit eiförmigem weisslichen Kerne. Kr bestand aus phos-phorsauiem Kalk 63,8, kohlcnsaurcniKalk 15,7, thiorischer Substanz 13,3, Speichelstoff, C'hlornatrinm, Chlorkaliuni 7,1 , Eisen mit einer Spur Mangan 0,1 , hatte also eine den Speichelstcinen ganz analoge Zusammensetzung.
g) Weicher Gaumen.
jlnutoiiiiscIifM. Der weiche Gaumen (Palatum molle) oder das Gaumensegel {Veluyu palatinum) Jet eine vom hintern Bande des harten Gaumens schrilg nach hinten herabhiingomle Schlcimhautduplicatur, deren hintere Platte von der Nasenschleimhaut, deren vordere von der Mundschleimhaut gebildet wird. Von dem untern freien Rande hUngt in der Mitte das Zilpfchen (Uvula) herab, und seitlich geht das Velum in die Gaumenbogen [Areus glossopalatinulaquo; und pha-ryngopalatinus) über. Zwischen den Schleimhautplatten liegen verschiedene Muskeln (Levator palati mollis, 'Tensor pal. mollis, Azygos uvulae, Glosaopalatinus, Pharyn-gopalatinus 3). Die A rterien sind äie Patatina descendens hub dor MaxUlaria interna und die Palatina aacendens ans der Maxill. externa, und durch gleichnamige Venen wird das Blut in die Padalis anterior und posterior geführt. Die Nerven kommen thoils aus dem Ganglion sphenopalatinuin durch den Palatinua internus und externus, thoils aus dem Gloasopharyngeus durch den B. lingualis.
Capitei I.
Verlängerung des Zäpfchens. Vorfall der Uvula.
Entstehnng. Eine abnorme Länge der Uvula ist bald angeboren, bald erworben, und im letztern Falle meistens Folge acuter und chronischer Entzündungen mit seröser Infiltration des Gebildes, wodurch dieses nach und nach erschlafft und für bleibend verlängert wird. Dieselbe Folge können auch Blutergüsse (_Staphylaematomlt;0 haben,
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1) Chirurg. Anat. dos Kopfes und Halses. A. d. Kngl. Halle 1821. S. 242. — 2) Buclmei'B Eepert, XXIII. 11.2. — 3) Luschka, Arch. f. path. Anat. 42. 1868. S. 480. Wirkung.
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426nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesiclit, Mundgegend.
hervorgebracht durch Verwundung oder Erschütterung der Uvula bei heftigen Husten und Brechanfiillen.
Erscheinungen und Folgen. Bald reicht das Zäpfchen nur sow eit herab, dass es die Zungeuwurzel und den Kehldeckel kaum berührt, bald ist es auch so lang, dass es bis in die Höhle des Kehlkopfs gelangen kann. Gewöhnlich ist das verlängerte Zäpfchen nach unten zugespitzt, bisweilen wie fadenförnng endend oder es hat, wenn Flüssigkeiten darin enthalten sind, eine mehr kolbigc oder rundliche Form. Bei seröser Infiltration erscheint die Uvula blass und durchsichtig, bei blutiger Infiltration mehr oder weniger dunkel bläulich gefärbt. Nachtheilige Folgen hat eine derartige Verlängerung insofern, als das fortwährende Hinstreichen der Zäpfchenspitze über die Zimgenwurzel, den Kehldeckel und die hintere Pharynxwand zu öfters wiederkehrenden Hiisten-und Brechanfällen Anlass gibt. Bei habituellem Ilcizbusten, wenn die Veranlassung dazu nicht in einem Brustleiden gefunden werden kann, hat man daher eine Besichtigung der Uvula nicht zu unterlassen. Ich habe zu wiederholten Malen derartige Zufälle bei verlängerter Uvula durch Abkürzung derselben sofort verschwinden gesehen. Auch können bei sehr verlängertem Zäpfchen, zumal bei entzündlich-seröser Anschwellung desselben, plötzliche Ersticluingszufälle eintreten 1),
Behandlung. Beruht die Vergrösserung der Uvula auf seröser oder blutiger Infiltration, so können Scarificationen derselben zur Verkleinerung ausreichen. Ist die Verlängerung aber permanent geworden, so kann nur die Abtragung der Uvula helfen, eine Operation, die leicht ausführbar ist und durchaus keine nachtheiligen Folgen hat. Ich kann Lisfranc2) nur beistimmen, wenn er d'0 lüiufigere Ausführung dieser Operation angelegentlich empfiehlt. Ich verrichte sie in folgender Weise. Der zu Operirende sitzt wie zur Mandelexcision. Alsdann lässt man durch leichtes Räuspern die Uvulaspitze auf die Zungenwurzel werfen, fasst sie hier mit einer gebogenen Polypenzange, zieht sie nach vorn und trägt den verlängerten Theil mit einem Scheoren-schnitt ab. Eine erhebliche Blutung ist mir bis jetzt nicht vorgekommen.
Gapitel II. Geschwülste des weichen (iaumens.
Neubildungen, auf den beweglichen Gaumen beschränkt, sind gerade nicht sehr häufig, jedoch immerhin in einzelnen Fällen gesehen
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1) Thompson, Transact, of the prov. and surg. Assoc. Vol. VII, — 2) Revue mdd. 1823, Juli.
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Mundhülile. Weich er Gaumen, ü csch w (ilste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 427
worden, und zwar bald auf das Zäpfchen beschränkt, bald aber auch das ganze Segel einnehmend. Die Lage solcher Greschwülste ist für den Kranken wie für den Operateur eine missliche, weil dieselben nicht blos das Schlingen, sondern auch die Respiration wesentlich behindern können, selbst bis zur Erstickimgsgefahr, und weil ihre operative Entfernung Schwierigkeiten hat. Geringer ist letztere, wenn die Neubildung auf die Uvula beschränkt ist. Die Entfernungsmethoden können in der Excision, Ligatur, Galvanokaustik u. s. w. bestehen, je nach Sitz, Umfang und Natur des Tumors. Von einzelnen neoplastischen Bildungen erwähnen wir:
1)nbsp; Syphilitische, Solche sind in Form von condylomatösen Excrcscenzen und gummösen Productionen beobachtet worden, L a-borie1) z.B. entfernte eine syphilitischeExerescenz, welche dem Ende der Uvula entsprossen war und ein blumenkohlartiges dunkelrothes Aussehen hatte. Eine gumniöse Affection des Segels beschrieb Four-nier *).
2)nbsp; L n p ö s e Affectionen der Uvula kommen zuweilen in Verbindung mit Nasenlupus vor.
8) A d e n o i d e Bildungen sind zu wiederholten Malen am weichen Gaumen beobachtet worden. So fanden Renn e s und II obin 3) bei einer 60jährigen Frau im Segel eine Geschwulst von Hühnereigrösse, welche aus hypertrophischem Drüsengewebe bestanden sein soll und kleine Kalkconcremente enthielt. Eine ähnliche Geschwulst beschreibt Ndlaton4). Sie nahm die rechte Hälfte des weichen Gaumens ein, hatte Grosse und Gestalt einer mittelgrossen Aprikose und Hess sich ohne Schwierigkeit exstirpiren. Nach Robin bestand sie gleichfalls aus1 hypertrophischem Drüsengewebe ganz demjenigen der Mandeln ähnlich u. s. w.
4) Krebsbildungen stehen öfters mit Maudelkrebs in Verbindung, scheinen zuweilen aber auch auf den weichen Gaumen beschränkt vorzukommen. Jourdain 5) hat ein Schwammgewächs der Uvula, dessen Natur freilich einigermassen zweifelhaft ist, abgebunden. Dieffen-bach6) entfernte'eine den ganzen weit nach hinten ausgedehnten und nach unten gedrückten Gaumen einnehmende Geschwulst von der Grosse und Form einer massig grossen Birne bei einer 80jährigen Frau in der Weise, dass er die ganze Geschwulst mit Zangen und Haken fasste, sie längs des harten Gaumens zuerst mit einem Messer tief
1) Bei Parmentior, Gaz. intSd. de Par. 1856. 22. — 2) Gaz. des Hop. 1867. 141 u. f. — 3) Ib. 1855. 41. — 4) Ib. 1856. 143, 1862. 30. — 5) Abhandl. üb. d. chir. Kranich, d. Mundes. I. S. 460, — 6) Bei Lebert, Abhandl, a, d. Geb. d, Chir. Berl, 1848. S, 259,
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einschnitt, und dann vollends ttiit einer Coopei-'schen Schcere von den umliegenden Theilen trennte. Die Blutung war nicht bedeutend. Schon nach wenigen Wochen trat ein Recidiv am Gaumen ein. Für die Abbimlung des ganzen Segels hat Blandin ') ein Vorfahren angegeben, wodurch jenes ringsum von zwei verticalen und zwei horizontalen Schlingen mnfasst wird.
5) Endlich gibt es Geschwülste des Segels, die wir gleich hier anreihen wollen, welche durch in demselben befindliche Concretio-nen gebildet sind, die in den daselbst vorhandenen Schleimdrüsen sich formirt haben. Anseimeier2) z. B. erzählt von einem IGjährigen Knaben, der am freien Rande des Velum zwei wallnussgrosse Geschwülste symmetrisch neben dem Zäpfchen hatte, wodurch dar Isthmus faucium beträchtlich verengt wurde. Sie bestanden aus zahlreichen kleinen Steinen, die in der Mündung der Drüsenausführungsgünge lagen. In einem anderen Falle sollen in drei hypertrophirten Drüsen über erbsengrosse Steine enthalten gewesen sein.
Capitel III.
Wunden des Gaumensegels.
Auf das Segel beschränkte Wunden sind selten. Absehend von operativen Wunden, welche zur Entfernung von Rachengewächsen zuweilen gemacht werden, kommen zufallige Verletzungen fast ausschliess-lieh in der Art vor, dass zwischen den Zähnen gehaltene Gegenstände, z. B. eine Pfeifenspitze, ein Stock, ein Blasinstrument u. dgl. durch einen unvorhergesehenen Fall oder Stoss in den Mund getrieben werden. Oefters sind so entstandene Wunden Lappenwunden, und ist das Segel in grösserem oder geringerem Umfange vom harten Gaumenrande losgerissen. Klaffende Wunden des Segels, die also immer umfangreicher sind, sollten womöglich durch die Naht geschlossen werden.
Capitel IV. Spaltung und Perforation des (Ttaninensegels.
Entstehung. Diese Zusammenhangstrennungen kommen angeboren underworben vor. —AngeboreneSpaltcnhaben dieselbe Entstehungsweise wie die Hasenscharte, zeigen daher verschiedene Grade, und sind öfters mit Spaltung des harten Gaumens verbunden. Angeborene Perforationen stellen wohl meistens mit stattgehabten syphilitischen Aft'ectionen der Eltern in ursächlichem Zusam-
1) L'union m6d. 1848, Nr, 37. — 2) Ib, 1856. 128.
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Mundhöhle. Weicher Gaumen. Craumonspalte.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 429
nieuhang. — Erworbene SpaltenundOeffnungen sind bald nach Wunden zurückgeblieben, bald aus Abscessen hervorgegangen, oder, der häufigste Fall, Folgen fressender, zumal syphilitischer Ulcerationen.
Ersclidimiigen und Folgen. Der geringste Grad angeborener Segelspaltung ist derjenige, welcher auf das Zäpfchen beschränkt ist, so dass dieses wie doppelt erscheint. Häufiger betrifft die Spaltung einen grössern Thcil des Segels oder dieses ist bis zum harten Gaumen getrennt. Ist die Fissur auf das Velum beschränkt, so nimmt jene stets die Mitte ein. Bei gleichzeitiger Spaltung des harten Gaumens hat die Segelspalte öfters seitliche Stellung, so dass eine Hälfte kleiner als die andere ist. Kurze Spalten sind in der Regel schmal, lange besonders durch die Retraction der Tensores /mlnti mol-lis breit. Die meisten Spalten haben in der Mitte die grösste Breite, nur selten bilden sie ein Dreieck mit nach oben gerichteter Spitze, oder laufen ihre Ränder parallel abwärts. Ist zugleich Wolfsrachen vorhanden, so sieht man öfters an den Seiten nur Rudimente des Segels, welche nach unten in eine dünne Spitze auslaufen. Häufiger sind die Spaltlappen dünn, verkümmert, als dick und wulstig. Angeborene Perforationen haben die grösste Aehnlichkeit mit durch Syphilis acquirirten Oeftnungen. — Erworbene Spalten undOeffnun-g e n zeigen nicht, wie die angeborenen, nach Sitz und Form eine gewisse Regelmässigkcit, sind auch gewöhnlich mit mehr oder weniger Sub-stanzverlust verbunden und haben narbige Ränder.
Die f u n c t i o n e 11 e n Störungen, wegen welcher diese Zusam-inenhangstrennungen eigentlich allein chirurgische Bedeutung erhalten, hängen wesentlich von dem Umfange und Sitze der Fissur oder Perforation ab. Betrifft die Spaltung nur die Uvula oder überhaupt blos die untere Hälfte der Uvula, so ist eine merkliche Störung der Deglutition und Pronunciation in der Regel nicht vorhanden und man entdeckt derartige Spaltungen, mitunter erst zufällig durch Besichtigung des Rachens. Dasselbe gilt von kleineren Perforationen, zumal wenn sie nicht nahe dem harten Gaumen sitzen. Anders verhält es sich bei gänzlicher Fissur des Velum, indem hier die Functionen desselben gröss-tentheils aufgehoben sind. Unter den functionellen Störungen beobachtet man zuweilen auch Beeinträchtigung des Gehörs.
Behandlung. Die Schliessung der Spalte oder OcfFnung kann auf eine doppelte Weise erstrebt werden, entweder durch Herbeiführung einer Verwachsung der Spalt- oder Lochränder, oder durch mechanischen Verschluss der Spalte oder Oeffnung mittels sogenannter Gaurn enobturatoren.
Die Mittel zu Herbeiführung einer Verwachsung sind entweder
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430nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesieht. Mundgogond.
die Cauterisation oder diu blutigeNaht, die sogenannte S tap h y-lorrhaphie. Die Cauterisation, sei es mit Aetzmitteln, unter welchen von Dieffenbach vorzüglich die Cantharidentinctur empfohlen wurde, oder mit dem Glüheisen, das neuerdings an I. Cloquet') einen Empfehler gefunden hat, eignet laquo;ich mehr für Oeffnungen als Spalten, und immer nur für kleinere Zusammenhangstrennungen, daher namentlich auch zur Nachhilfe der Naht, wenn dieselbe nicht vollständigen Erfolg gehabt hat. Die Staphylorrhaphie ist das einzige operative Hilfsmittel, welches bei grösseren Spalten und Oeffnungen Erfolg hoffen lässt. Von ihrer Ausführung ist in dem folgenden Capitel die Rede.
Auf den mechanischen Verschluss durch Obturatoren ist man öfters verwiesen, sei es wegen Unausführbarkeit der Naht, oder weil dieselbe fehlgeschlagen hat. Indessen hängt die Anwendbarkeit und Nützlichkeit eines Segelobturators nicht blos von seiner Construction, sondern auch von der Besonderheit des Falles ab. Hei langen und breiten Spalten bleibt der Obturator immer ein unzureichendes Hilfsmittel, während bei höher gelegenen Perforationen und bei Fissuren, welche nach unten geschlossen oder wenigstens durch eine Zwischenbrücke getheilt sind, ein gut construirtcr Obturator die erspriesslichsten Dienste leisten kann. BezUglich der Construction sind alle diejenigen Obturatoren unzweckmässig, bei welchen in die Oeffnung selbst ein Fremdkörper zu liegen kommt, wie das bei den einem Hemdknopf ähnlichen der Fall ist, weil dadurch, auch wenn sie aus Kautschuk gefertigt sind, eine Vergrösse-rung der Oeffnung herbeigeführt wird. Am zweckmässigsten sind solche Mechanismen, bei welchen eine dem hintern Theil des Gaumengewölbes angepasste und seitlich an die Backenzähne befestigte Platte besteht, mit welcher eine dünne, die Oeffnung von vorn deckende Platte articulirt, so dass sie den Bewegungen des Segels folgen kann.
Gapitel V.
Oaumenualit. Staphylorrliaphie, Uranorrliaphie u. s. vv.
Indicationen. Sie ergeben sich zum Theil schon aus dem vorigen Capitel, indessen ist noch Einiges über die Operation selbst zu richtiger Beurtheilung derselben mitzutheilen. Immerhin gehört die Staphylorrhaphie, welche Graefe 2) zwar nicht zuerst ausgeführt, aber nach einem gelungenen Fall zuerst genauer beschrieben hat,
1) Gaz. mdd. de Paris. 1855. 9. — 2) Die Gaumennalit, ein neu entdecktes Mittel gegen angeborene Fehler der Sprache, Journ. f. Chir. u. Augenh. I. 1820 S. 1.
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Mundhöhle. Weicher Gaumon. Htaphylorrhaphiu.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 431
und deren Technik besonders Ronx ') und Dieffenbach 2) weiter ausgebildet haben 8), zu den mühsamsten chirurgischen Operationen, indem es sich darum handelt, tief in der Mundhöhle, wohin die Fingerspitzen nur reichen, an einem häutigen beweglichen und dabei empfindlichen Gebilde die Ränder einer Spalte oder Oeffnung abzutragen und jene dann zusammenzuheften. Die Operation erfordert daher viel Geduld und Ausdauer sowohl von Seiten des Chirurgen, als auch von Seiten des Kranken, zumal jene in der Regel nur mit vielen Unterbrechungen ausführbar ist. Auch eignen sich, wenn man vom Chloroformiren absieht, nur Personen mit einiger Willensencrgie, welche längere Zeit durch Niederdrücken der Zunge, Berührungen des Gaumensegels u. s. w. vorbereitet worden sind, zu dieser Operation. Ausserdem kommt in Betracht, dass die Operation nur dann guten Erfolg verspricht, wenn die Spaltränder einige Dicke haben, nicht allzuweit von einander abstehen und die Spaltränder dehnbar sind. Am ungünstigsten ist der Fall, wenn gleichzeitig der harte Gaumen gespalten ist. Uebrigens ist auch bei günstigen Operationsverhältnissen der Erfolg häufig unvollständig, indem nur theilweise Schliessung der Spalte eintritt, so dass Nach-operationen nothwendig sind. Einige haben sich dadurch veranlasst gesehen, die Operation überhaupt nur in einzelnen Absätzen vorzunehmen. Indessen ist ein erheblicher Erfolg schon dann erreicht, wenn nur theilweise Vereinigung der Spalte zu Stande gebracht werden kann, weil dadurch wenigstens die Anwendung eines Obturators erleichtert wird. Dagegen muss aber noch, um den Operationserfolg nicht zu überschätzen, darauf aufmerksam gemacht werden, dass auch nach der gelungensten Schliessung der Spalte die functionellen Stö-i'ungen keineswegs sogleich, sondern erst nach und nach, zuweilen aber auch gar nicht vollständig sich verlieren, indem das narbige gespannte Segel, dessen Museulatur zum Theil defect ist, nie die normale Beweglichkeit erhält. Günstigere Resultate geben im Allgemeinen Operationen, welche schon an Kindern gemacht werden, und kann bei diesen nach den Erfahrungen von Th. Smith *quot;) u. A. ganz fUglich das Chloroform zur Ausführung der Operation in Anwendung kommen.
Technik. Die Operation zerfällt in zwei Akte, Abtragung der Spaltränder und Heftung derselben.
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1) Mi5m. sur la ataphylorrhaphie, ou suture du voilc du palais. Par. 1825. Deutsch von Dieffenbach. Beil. 1826. — 2) Heokor's literar. Annal. II. 1826. S. 298. Dieffenbach, Operat. Chir. I. 1844. S. 437. — 3) Ueber das Geschichtliche s. V erne nil, Gaz. dos Höp. 1861. 140. — 4) The Lancet. Lond. II. 1869. Aug. Nr. 7.
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Gesicht. Mundgegend.
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|„ Fig.09.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;1) Abtragung der Spalt-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Fig- to.
.^ :^^ r ä n d e r. Der zu Operirende sittet y^ 1 dem Licht gegenüber. Sein Kopf wird
von einem hinten stehenden Gehilfen
gehalten. Das Offenhalten des Mundes
und das Niederhalten der Zungcnwurzel
geschehe in möglichst schonender Weise.
Zum Halten der Spaltriindor dient eine
langanuige, vorn gebogene Hakenpin-
cette (Fig. 69 nach Griife zur Operation der Segelspalte), oder ein langgcstiel-
tes Häkchen. Damit fasst man den einen
Spaltrand möglichst weit unten und spannt
ihn an. Eine Pincette hat den Vortheil
der leichteren Entfernbarkeit, ein Häkchen den der leichtei'en Handhabung. Zur
Abtragung der Spaltränder geben die
Einen der Scheere, Andere dem Messer
den Vorzug. Der Scheere, und zwar einer
kniefönnig abgebogenen (Figur 70, nach
R o u x zur Operation der Segelspalte), bediente sich vorzugsweise üoux, das Messer wandten Gräfe und Dieffenbach an. Die Wahl kann füglich dem Ermessen des Chirurgen überlassen bleiben, da ein absoluter Vortheil weder dem einen, nech dem andern Instrument zugesprochen werden kann. Natürlich muss das Messer lang gestielt sein und eine schmale spitzige Klinge haben. Man trägt vom Spaltrande einen etwa 1//2—1'quot; breiten Streifen ab. Mit der Scheere wird von unten nach oben geschnitten, das Messer sticht man neben dem Spaltrande etwa in der Mitte des Segels durch, schneidet dann zuerst nach unten und dann nach oben. In derselben Weise wird mit dem andern Spaltlappen verfahren. Nach der Abtragung lässt man die Wundränder, ehe zur Heftung geschritten wird, ausbluten.
2) Heftung der Wundränder. Dieser Theil der Operation ist schwieriger und mühsamer. Die Anzahl der einzulegenden Hefte richtet sich nach der Länge der Spalte. Bei total gespaltenem Segel sind 3—4 Hefte nothwendig, zuerst legt man das oberste ein, und steigt dann herunter. Die hiezu nöthigen Geräthschaften sind: seidener oder metallener Faden, mehrere kleine Wundnadeln, ein Nadelhalter und eine Kornzange. Die Anlegung selbst geschieht so, dass man an jedes Ende eines ungefähr 2' langen Fadens eine Nadel einzieht, mit
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MundhOhle, Woicher Gauinon. Sttiphylorrhaphio.
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Flg. 71
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dem Nadelhalter dann eine Nadel fasst (Fig. 71, Fiit- quot;#9632; Nadelhalter nach Koux), und diese, während der Spaltrand mit der Pincette gehalten wird, von hinten her 2—8'quot; von diesem entfernt durch das Segel sticht, worauf die Nadel mit einer Kornzange gefasst, aus dem Nadelhalter entlassen, und vollends ausgezogen wird, den Faden bis zu seiner Hälfte nachziehend. Auf dieselbe Weise wird die zweite Nadel durch den andern Spaltlappen geführt, worauf man beide Fadenenden zum Halten ausserhalb des Mundes einem Gehilfen übergibt und zur Einziehung der übrigen Fadenschlingen schreitet. Bei eintretenden Würganfällen macht man Pausen. Die Knotung der Schlingen geschieht gleichfalls von oben nach unten. Man nimmt hiezu je zwei zusammengehörige Faden-endeu, bildet vor dem Munde einen chirurgischen Knoten, und schiebt diesen unter Leitung der Zeigefinger oder mit Beihilfe eines Knotenschnürers (Fig. 72 mein gabelförmiger Knotenschnürer) ge-gegen das Segel, und zieht ihn so stark zusammen, Wundränder sich genau berühren. Alsdann schürzt man einen zweiten einfachen Knoten und schiebt diesen auf den ersten, worauf die Fadenenden am Knoten abgeschnitten werden.
Um diesen Akt dor Operation zu erleichtern, sind eine Menge von MechaniBinen angegeben worden, von einfaehen Nadelhaltern his zu den oomplicirtesten Nilhmaschinen. Wir machen zur Auswahl auf folgende GerJUhschaften aufmerksam: — 1) der Nadelhalter nach Graefe-Lutter stellt eine vorn rechtwinklig ahgebogene schliesshare Zange dar, mit einem gegen die Nadel verschiehharen King, welcher jene, wenn sie durchgestochen ist, fasst, eo class sie damit nach Entlassung aus der Zange ausgezogen worden kann. — 2) Die gestielte Nadel nach Bour-gongno.n (Fig. 73), deren Spitze abgenommen werden kann, wenn sie durchgestochen ist. In einen gemeinschaftlichen Griff passen mehrere Nadeln, deren Stiel verschieden abgekriimmt ist. — 3) Das Instrument von Depierres. Es besteht aus einer Hülse, aus welcher eine in einer Canüle befindliehe Nadel mit Widerhaken vorgestossen werden kann. Das vordere Ende der Hiilso hat eine Art Bügel, dessen Ende vor der Hülsenmündung steht und einen beweglichen Hut trügt, welchen die Schlinge einer Ligatur umgibt. Den Bügel bringt man hinter den Segelrand, stösst dann die Nadel aus der Canüle durch denselben in den Hut, welcher zurückweichend die Schlinge entlilsst, die nun von der Nadel
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n
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Kmmürt, Lehrbuch der Chirurgie. II.
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Gesicht. Mundgeg end.
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cifnsst und heim Zurücktreten dieser in die Caniilo nachgezogen wird. — 4) Die Nadel von H. Langenheck siehe hei der Uranoplastik.
Ist nach eingelegter Naht die Hpamuing des Segels nur einiger-massen erhohlich, so macht man zur Entspannung nach Dieffenbach zur Seite der Hefte parallel mit den Spalträndern penetrirendc Incisio-nen durch das Segel, die nach oben bis zum harten Gaumen, nach unten bis ijiquot; vom freien Segelrand entfernt gehen. Die meistens starke Blutung wird durch kaltes Wasser gestillt. Ist anfangs die Spannung auch nicht bedeutend, so wird sie das öfters mit Eintritt der Wuud-reaction und hat Husten, Würgen, Neigung zum Erbrechen und mühsames Athmen zur Folge, so dasa man noch nachträglich die Incisionen vornehmen muss. Bei diesen Incisionen ist es Hauptsache, was besonders Fergusson ') hervorgehoben hat, dass man die Gaumenmuskeln (Levator veli palatiui und pfiarpngo-palatinus) durchschneidet.
Nach der Operation ist Alles zu vermeiden, was das Segel in Bewegung oder Spannung versetzen könnte. Der Operirte enthalte sieh des Sprechens, athme wo möglieh durch die Nase und geniesse nur flüssige Nahrungsmittel. Belästigt der zuweilen in grosser Menge sich bildende Schleim und genügt zur Entfernung die Spülung durch Wasser nicht, so wischt man denselben vorsichtig mit feinen Schwaram-stückchen ab. Am dritten, vierten Tage nimmt man ein Heft oder schon mehrere weg, nachdem durch Andrücken eines Miniaturpinsels man sich von der eingetretenen Verwachsung überzeugt hat. Mit einer über's Blatt gebogenen Scheere wird der Faden an der zugänglichsten Seite, dicht am Gaumensegel, durschnitten und an der andern Seite mit einer Pincette ausgezogen. Die seitlichen Aperturen schliessen sich nach 10 — 14 Tagen durch Granulation und Narbencontraction. Bei nur theilweise gelungener Vereinigung warte man mit Nachoperationen, bis die Narbenränder keine weiteren Veränderungen mehr zeigen, denn eine anfangs schmale Verbindungsbrücke gewinnt später öfters noch an Breite.
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Capitel VI.
Verwachsungen des Glanniensegels.
Lage, Gestalt und Beweglichkeit des Segels schützen dasselbe vor Verwachsungen, doch kommen solche mitunter gleichwohl vor, besonders nach syphilitischen Entzündungen und Ulcerationen, sowie nach Verschlucken flüssiger Aetzmittcl. Entweder sind Theile des Gau-
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t) Medico-cliirnrg. Transact. Lond. 1843. Vol. 28.
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M mi illi iih 1c. .Woiclior Gaumen. Vor wucli sungon.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;435
mensegels selbst miteinander verwachsen, z. B. die Gaumenbogen untereinander, oder die Uvula mit diesen, oder es bildet sich ein abnormer Zusammenhang der vordem Gaumenbogen mit der Zunge oder der hintern Segelfläche mit der Rachenwand. Von besonderer Bedeutung ist namentlich die letztere, wenn dadurch die Communication zwischen Mund- und Nasenhöhle aufgehoben ist Es sind dann dieselben Störungen vorhanden, wie wir sie bei der Atresie der Choancu angegeben haben. Adhäsionen der Uvula lassen sich mit der Scheere trennen. Schwieriger ist die Lösung von Verwachsungen mit der hintern ßachenwand. Bisweilen brachte man es nur dahin, die Communication zwischen Mund und Nase durch Anlegung einer Oeffnung herzustellen. Einschlägige Fälle haben H o p p e ^ Sigmund2), Heyfelder 3), Turner 4), van der Hoeven 5) u. A. mitgetheilt.
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Capitel VII. Hangel nnd Verlust des Gauineusegels und Wiederersatz desselben.
Staphyloplastik.
Die raquo;Staphyloplastik hat man theils bei grossen angeborenen Gaumenspalten, theils bei erworbenen ulcerativcn Zerstörungen desselben versucht und das Material dazu der Schleimhaut des harten Gaumens entnommen, oder durch Herbeiziehung der seitlichen Theile des weichen Gaumens zu gewinnen gesucht. Den ersten Weg schlug Bon-fils 6) ein; er löste bei einer grossen Gaumenspalte einen Vförmigen Lappen vom Gaumengewölbe, drehte denselben nach hinten, und heftete ihn mit den wundgemachten Rändern der Spalte zusammen. Die Vereinigung erfolgte nur unvollständig. Sedillot ') operirte mehrere Fälle nach der zweiten Methode. Bei zwei grossen angeborenen Spalten fasste er mit einer Pincette die Pfeiler des Segels, zog sie hervor und schnitt sie mit einer Scheere 1 Ctm. tief ein. Dann durchstach er mit einem .Tenotom das Segel rechts und links an der Anheftung am harten Gaumen, führte eine gebogene Hohlsonde ein, und schnitt auf dieser mit einem Messer die Segelreste beiderseits vertical, nur etwas schief nach aussen 8 Ctm. weit ein. Die Segelreste traten hierauf nahe zusammen. Bei einer Perforation des Segels verfuhr er
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1) Doutscho Klinik, 1852. 21. — 2) Wiener mod. Wochenschr. 1854. 48. Oestcrr. Zeitsohr. f. prakt. Ileilk. III. 1857. 29. — 3) Das. 42. — 4) Edinb. mod. Journ. 1860. Jan. — 5) Arohiv f. klin. Chir. I. 1861. S. 448. — 6) Jonrn. de inlt;5d. 1830. Uec. p. 297. — 7) Ciaz. indd. do Strassh. 1850. 5. 7.
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Gnsicht. Mundgegond.
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auf dieselbe Weise, nachdem er das Loch dnrcli Abschneideraquo; der Uvula in eine dreieckige Spalte verwandelt hatte.
h) Harter Gaumen.
Anatom ladies. Der harte Gaumen {Palalum durum) besteht vorn aus den Gaumenfortslltzen der Oberkiefer, hinten aus den horiüontalen Theilcn der Uau-menbeine. Der schleimhilntigo Ueberzug hilngt dnrcli kurzes Bindegewebe fest mit der unterliegenden Beinhaut zusammen, ist diek, dem Zahnfleisoh Hhnlich, straft'gespannt, wenig dehnsam, und geht an den AlveolarrHndern in das Zahnfleisch, nacli hinten in den weichen Gaumen über, und stellt vorn durch den Oanalis nasopalatinim mit der Nasenschleimhaut in Verbindung. Von Arterien liluft der vordere Ast der Pterygopalatina, die l'alatina (interior ('/a'quot; laquo;ück) vorwärts zum Oanalis moitivui, hier mit der Spkenopalatina anastomosirend. Die Nerven kommen thcils vorn aus dem Ganglion incisirum, theils hinten aus dem Foramen palalinum, wodurch der Palatinua anterior tritt.
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Capitel I.
drescliwulste des harten Gaumens.
Zu den häufigsten Neubildungen des Gaumengewölbes gehören solche, welche von dem Zahnfleisch und den Alveolarfortsätzen aus auf dasselbe sich verbreitet haben, und schon früher als Epullden besebrie-ben worden sind. Man entfernt solche Gewächse durch Resection der Alveolarfortsätze, wobei mehr oder weniger von dem harten Gaumen mit weggenommen wird. — Andere Gaumengeschwülste haben sich ursprünglich innerhalb der Oberkieferhöhlen entwickelt und sind erst später zu palatiuen Geschwülsten geworden, indem das Gaumengewölbe durch sie in Mitleidenschaft gezogen, erweicht, theilweise zerstört und perforirt worden ist. Solche Tumoren erheischen mehr oder #9632;weniger umfangreiche Oberkieferresectioneu. —#9632; Noch andere Geschwülste gehören ursprünglich dor Mundfläche des Gaumengewölbes an und bilden die eigentlichsten Gaumengewächse. Ihr Vorkommen ist keineswegs sehr selten und sind es verschiedene Geschwulstarten, die hier schon beobachtet und operativ behandelt worden sind
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Anselin '), Warner 2), Boyer tioneu von festeren Geschwülsten
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3) u. A. machten hier Exstirpa-welche grösstentheils wenigstens
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Fibrome gewesen zu sein scheinen. Auf das Vorkommen von adenoid en Gewächsen dieser Gegend hat N (51 a ton 4) aufmerksam gemacht und auch einen einschlägigen Exstirpationsfall mitgetheilt. Eine Knochencyste in der Gauinenapophyse des linken Oberkiefer-
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1) Journ. de mid. XIII. 433. — 2) Bei Jourdain 1. o. p. 508. — 3) L. c. p. 409. 4) Oaz, des II6p. 1866. 143.
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Mundhöhle. H art er 6 aumen. GeBohwülsto,
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bcinlaquo; beobachtete Loir1). Exostoscn, zumal längliche in der Mitte deraquo; harten Gaumen, will Cliassaiguac als frühzeitiges Symptom con-stitutioneller Syphilis öfters gesehen haben und empfiehlt Jodkalium dagegen. Wahrscheinlich sind darunter gummose Wucherungen zu begreifen. Krebsgewächse des Gaumengewölbes sind fast immer von benachbarten Gegenden, namentlich von den Alveolarfortsätzen, von den Kiefer- oder Nasenhöhlen aus auf jenes übergegangen. Sie können gründlich nur durch Oborkieferrescctionen entfernt werden. Angiome, namentlich auch cavernöse Geschwülste, sind mehrmals am Gaumen beobachtet und entfernt worden. Hieher ist wohl unter Anderem eine Geschwulst zu rechnen, die Scarpa2) einem 47jäh-rigen Manne von der rechten Seite des Gaumens mit der Löffelscheere abtrug. Sie war nach hinten gelegen, hatte die Grosse einer Kastanie, schwarzblaues Aussehen und breite Basis. Es ergoss sich schwarzes venöses Blut, indessen konnte die Blutung durch Druck und Auflegen eines Schwammstückes gestillt werden. Eine ähnliche Operation machte Leonhard s) bei einem 12jährigen Knaben. Wegen Blutung konnte die Geschwulst nicht ganz exstirpirt, sondern musste theil-weise abgebunden werden u. s. w.
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Capitel II. Spaltnngen mul Perforationen des harten Ganmens.
Entstehung. Die Gaumenspalten kommen nur als Bildungsfehler vor und beruhen auf einer Bildungshemmung bei der Vereinigung der Oberkiefer- und Gaumenbeine, worüber das Nähere bei der Hasenscharte angegeben ist. Die Perforationen sind selten angeboren und meistens acquirirt durch cariöse nckrotisehe Zerstörungen, denen am häufigsten Syphilis zu Grunde liegt, oder sie bestehen als Residuen von Verletzungen, zumal Schussvcrletzungen, bei welchen Theile des harten Gaumen verloren gegangen sind.
Erscheinungen und Folgen. Die congenitalen Gaumenspalten zeigen je nach dem Zeitpunkte, in welchem die Vereinigung der Oberkiefer- und Gaumenbeine gestört worden ist, die mannigfaltigsten Grade der Ausdehnung und sind häufig noch mit mehr oder weniger anderen Fissuren vergesellschaftet, zu welchen namentlich
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1) Bei Parmentier 1. o. — 2) Neueste chinug. Schriften. II. 1831. S. 288, 3) Preuss. Vereinst. 1838. Nr. 40.
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438nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Mundgegend.
Spaltungen der Alveolarfortsätze, der Oberlippe und des Gaumensegels gehören.
Im Einzelnen sind von den auf den harten Gaumen beschränkten Spalten folgende Grade zu unterscheiden: — 1) Nichtvereinigung der horizontalen Theile der Gaumenbeine, ein ziemlich häufiger Fall, die Fissur befindet sich ziemlich weit hinton, kann einseitig oder doppelseitig sein, d. h. der Vomer ist mit dem einen oder andern Gaumenbein verbunden und der Spalt führt nur in eine Nasenhöhle, oder der Vomer trennt die Spalte in zwei Hälften und die Fissur communi-cirt mit beiden Nasenhöhlen. Das Gaumensegel ist dabei fast immer gespalten. — 2) Nichtvereinigung der Gaumenbeine und eines Theils der palatinen Fortsätze der Oberkiefer, so dass die Spalte von hinten weiter nach vorn bis zur oder bis über die Mitte des harten Gaumen reicht, gleichfalls einseitig oder doppelseitig, und gewöhnlich mit Spaltung des Segels verbunden. — 3) Sehr selten ist es, dass die Nichtvereinigung nur die palatinen Fortsätze der Oberkiefer betrifft, so dass vorn die Alveolarfortsätze, hinten die Gaumenbeine in Verbindung stehen. — 4) Nichtvereinigung der palatinen Theile, sowohl der Gaumen- als der Oberkieferknochen, totale Spaltung des harten Gaumen, einseitig oder doppelseitig, meistens mit Spaltung des Segels zuweilen auch der Oberlippe verbunden.
Die grössten Spalten sind diejenigen, wo die totale Fissur des harten Gaumen mit Spaltung der Alveolarfortsätze verbunden ist. Immer findet sich dabei Hasenscharte und sehr häufig gespaltenes Segel. Diese Spaltung kann einseitig oder doppelseitig sein. — 1) Bei der einseitigen findet sich der Spalt meist link-scitig, und auch der Lippenspalt ist hier, welcher bis in die entsprechende Nasenöffnung reicht, so dass der Nasenflügel abgeplattet erscheint. Vomer und Zwischenkieferbeine stehen mit dem rechten Oberkiefer in Verbindung, während der linke mehr oder weniger in der Ausbildung zurückgeblieben ist, so dass der Alveolarrand zurücksteht, verkürzt ist, und der Gaumenfortsatz nur durch eine Leiste angedeutet ist. Aber auch die rochtseitige Gaumenwand zeigt die Abnormität, dass sie nicht horizontal steht, sondern fast senkrecht nach aufwärts in die Nasenscheidewand sich fortsetzt. Das Segel ist dabei fast ohne Ausnahme median gespalten. — 2) Bei der doppelseitigen Gaumen - Kieferspalte, gemeinhin Wolfsrachen genannt, ist die Spalte median und durch den in der Mitte stehenden untern Band des Vomers, der vorn mit den Zwischenkieferbeinen in Verbindung steht, in zwei Hälften getheilt. Entsprechend den AI-
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Mundhöhle. Harter Gaumen. Spaltung u. l'erforat io n. 439
veolarspalten ist doppelte HaHenscharte vorhanden, das Gaumensegel hingegen ist in der Mitte gespalten. Nach den Seiten hin wird der grosse Hiatus dureh die leistenförmigen Gaumenthcile der Ossa maxlllaria und palatina begrenzt. Die Mundliöhle communieirt mit beiden Nasenhöhlen.
Eine noch weiter gehende Missbildung, welche jedoch selten vorkommt, ist die, wo die Gaumeii-Kief'crspaltc mit gleichzeitigem Mangel der Oslaquo;laquo; mtermaniUnria, des Vomer und der Nasenscheidewand verbunden ist').
Endlich gibt es noch eine Art von Kiefer spalten, die wir des Zusammenhanges wegen hier bei den Gaumenspalten erwähnen wollen, welche auf mangelhafter Vereinigung der Zwischenkiefer-kuoeben unter sich und mit tlen Oberkieferknochen beruhen. — 1) Warn atz2) sah bei einem Neugeborncn eine mangelhafte Verbindung der Ossa mtermaxillurhi untereinander, in Folge dessen der Canulis incisivus eine abnorme Weite behielt und einen Spalt darstellte.— 2) C. J. M. Lange nbeck 3) bildet zwei Fälle von Kieferspalten ab, bedingt durch Niehtvereinigung der Ossa intermaxillaria mit den Kieferknochen, während diese durch quot;die Processm palatini miteinander verbunden sind. In einem Falle (Fig. 6) sind beide Ossa intermaxillaria nicht mit den Gaumenfortsätzen der Oberkiefer verbunden, in dem andern Falle (Fig. 7) nur das linke u. s. w. *)
Die acquirirten Perforationen und Defecte bieten je nach ihrer verschiedenen Entstehungsweise grosse Abweichungen dar.
Die functionellen Störungen sind je nach dem Grade der Spaltung und nach den vorhandenen Complicationen von mehr oder weniger Bedeutung, beziehen sich aber hauptsächlich auf die Deglutition und Pronunciation. Letztere ist näselnd und undeutlich bis zu gänzlicher Unverständlichkcit. Die Deglutition ist erschwert theils durch das Gelangen der Nahrungsmittel, zumal der flüssigen, in eine oder beide Nasenhöhlen, theils durch die Unmöglichkeit, in der Mundhöhle einen luftleeren Raum zu bilden, was namentlich beim Saugen der Kinder in Betracht kommt. Dass diese^.Uebel in um so höherem Grade hervortreten, wenn gleichzeitig Oberlippe und Gaumensegel gespalten sind, versteht sich von selbst.
Behandlung. Die Schliessung von Gaumenspalten und Oeff-nungen kann durch mechanischen Ersatz und durch organischen Versehluss geschehen.
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1) C. J. M. Langcnbcck, N. Blblioth. f. d. Cbir. u. Üphthalmol. IV. Hannover, 1828. S. 491. — 2)v. Ammun, Angohureno Chirurg. Kraukb. d.M. Tab. VII. Fig. 12.— 3) L. o. S. 614. Tab. I. Fig. 0 u. 7. — 4) S. B. Langenbock, Arcb. V. 1864. S. 7.
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440nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Mundgegend,
Der organische VerschlusB ist möglich: 1) durch Annäherung und Wachsthum der Spaltründer (Spontanheilung),
2)nbsp; durch Granulationsbildung und Narbencontraction, und
3)nbsp; dadurch, dass die Lücke durch künstlich ausgeführten plastischen Ersatz ausgefüllt wird (Uranoplastik). —Eine Spontanheilung ist nur bei angeborenen Spalten und bei Kindern zu erwarten, wenn Maassnahmen getroffen werden, welche eine Annäherung der Spaltränder begünstigen, und zwar ist ein Erfolg um so eher und vollständiger in Aussicht, je frühzeitiger derartige Maassnahmen getroffen werden, und dahin gehört vor Allem, wie die Erfahrung vielfältig gelehrt hat, die Schliessung von Lippenspalten, wenn solche vorhanden sind. Einen ähnlichen Eft'ect hat auch die Schliessung von Segelfissuren, nur sind diese nicht leicht so frühzeitig operativ in Angriff zu nehmen, wie die labialen Eissuren. Man hat auch Compression von aussen her gegen die Vorderflächen der Oberkiefer versucht, allein nur ganz ausnahmsweise einen Erfolg davon gesehen 1). — Eine Verschliessung durch künstliche Bcwirkung granulirender Gewebswucherung gelingt nur in den seltensten Fällen, wenn die Fissur oder Perforation sehr geringe Dimensionen hat. Dieffen-bach 2) ätzte mit Cantharidentinctur und will dadurch Oeffnungen, durch welche man einen Finger stecken konnte, sich schliessen gesehen haben, aber ei'st nach Jahr und Tag. Spessa3) gibt an, durch wiederholte Cruentation der Oeffnungsränder mit Messer oder Scheere und Anwendung erweichender Mundwässer zwei Perforationen, eine durch syphilitische Caries, die andere durch einen eingedrungenen Fremdkörper entstanden, geheilt zu haben. — Für grössere Spalten und Oeffnungen, die permanent geworden sind, bietet nur die Ur anoplastik, welche in dem folgenden Capitel besprochen wird, Aussicht auf Erfolg.
Der mechanische Verschluss durch Gaumenobturatoren kann, wenn dieselben gut construirt sind, die von der Apertur abhängigen Functionsstörungen auf das befriedigendste beseitigen. Sie müssen die Oeffnungen genau, d. h. luft- und wasserdicht verschliessen, von den Mundsäften nicht angegriffen werden, die Oeffnungsränder nicht auseinander treiben, auch nicht reizen und in der Construction einfach und leicht entfernbar sein. Diese Bedingungen werden am besten erfüllt durch eine dünne Platte von Gold (Platin ist zu wenig elastisch), Kautschuk oder Guttapercha, welche die Oeffnungsränder noch
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1) Maunoir, Compte rendu des travaux de la soc. de med. de Lyon. 1831. — 2) Operat. chir. I. 1844. S. 449. — 3) Bullet, di Bologna. 1843. Luglio.
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Mundhöhle. Harter Gaumen. Uranoplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 441
um einige Linien überragt, der Form des Gaumengewölbes vollkommen entspricht und an die benaclibaiton Ziilme beiderseits oder auch nur einerseits durch Bügel oder Klaiumern befestigt wird. Fehlen die Zähne, und können diese künstlich ersetzt werden, so bringt man die Gaumenplatte mit der Basis des künstlichen Gebisses in Verbindung. Diese Befestigungsart verdient den Vorzug vor derjenigen an dem Gaumengewölbe selbst durch eine zweite ganze oder getheilte flügcl-tormige oder drehbare Platte, oder durch stellbare Platten, Schieber u. dgl., welche innerhalb der Nasenhöhle auf den Boden derselben zu liegen kommen. Nach diesen verschiedenen Mechanismen unter-Hcheidet man P latten-, Flügel-, Ilutobturat oren u. s. w. Bei gleichzeitig fehlender Nase hat man auch schon einer künstlichen Nase den Gaumenobturator angefügt. Diese Obturatoren werden nach von dem Gaumeugewölbe und den Alveolarfortsätzen genommenen Abdrücken gewöhnlich durch Zalniärztc gefertigt und angeheftet.
Capitel III. Uranoplastik.
Indicationen. Wie schon oben mitgetheilt wurde, bezeichnet Uranoplastik diejenige Operation, durch welche auf plastischem Wege Spalten und Defecte im harten Gaumen geschlossen werden. Die Erfolge, welche diese Operation, wie sie heutzutage verrichtet wird, aufzuweisen hat, sind der Art, dasa sie immerhin versucht werden kann, wenn derartige Spalten permanent geworden'und Gaumenobtu-ratoren nicht gut .anwendbar sind, oder letztere von dem Betreffenden nicht gewünscht werden. Dabei ist aber nicht zu verschweigen, dass die Operation für den Kranken sehr mühsam ist und häufig misslingt.
Technik. Es gibt zwei Methoden der Uranoplastik, nämlich: 1) Ersatz aus den umliegenden Weichtheilen, und 2) Ersatz durch die angrenzenden Knochcnplatten selbst, eine eigentlich osteo-plastische Methode. Indessen ist gegenwärtig nur die erste Methode noch üblich 1).
Als Weichtheile verwandte man J) das Gaumensegel, 2) die seitlich vom Spalt oder Defect gelegene Schleimhaut sammt dem Periost, 3) entfernter gelegene Schleimhautparthien.
1) Nach Jobert2) sollen Nelaton und Blandin Defecte im harten Gaumen durch Lappen aus der vordem Fläche des Gaumen-
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1) Das Nähere über die ostcoplastische Methode siehe in der 2. Aufl. dieses Lehrbuches, II. S. 522. — 2) Tr. de chinirg. plastique. I. Par. 1849. p. 396.
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Gesiclif. Mnndgegond.
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segeis, welche umgedreht wurden, 211 verschlicsscn gcsuclit liaben, ein Verfahren, das keine weitere Nachahmung fand.
2) Die seitlich golegünen Weicht heile hat man theils in Form von Lappen, theils durch Herbeiziehung mittels Hilfs-schnitten zur Schliessung der abnormen Oeft'nungen benutzt. Das letztere Verfahren verdient unbedingt den Vorzug.
Die Lappenbildung, wurde in doppoltoi' Weise ausgcluhrt, je nachdem die Lappen umgedreht oder nur seitlieh verschoben wurden. —a) Die Lap-penbildung mit Umdrehung der Lappen scheint zuerst von Krimer1) gemacht worden zu sein und war ilberbaupt der erste Versuch zur Beseitigung von Gaumenspalten. Bei einem 18jilhrigen Mildchen, das eine angeborene bis zum Alveo-lurfortsatz reichende, in der grössten Breite fast 1quot; betragende Gauinenfissur mit gleichzeitiger Segelspalte hatte, bildete er 4'quot; von den Spnlfrilndern zwei Soiten-incisionen durch die (Jaumcnbaut, die vorn in einem stumpfen Winkel zusammentrafen und hinten an dem nur rudimentär vorhandenen Segel endeten, löste dann die Gaumenbaiit von den Schnitten aus gegen die Spaltränder ab, und kehrte die Lappen nach einwilrts so gegeneinander, dass die (JaumenfUlchc der Nasenhöhle zugewandt war. Die Wundrilnder wurden durch vier Nähte geheftet, und die Gaumenspalte dadurch geschlossen. — b) Ijappenb i Idling mit einfacher V e rs ehiebung der Lappen. Dahin gehört ein Versuch von Ve 1p eau-) eine durch eine Schuss-vcrletzung entstandene Perforation des Gauinen durch kleine dreieckige Lappen, welche vor und hinter dem Defect ausgeBchnitton wurden, zu scliliossen.
Die seitliche Herbeiziehung der Gaumenhaut mit Hilfs-schnitten, wurde in doppelter Weise gemacht; — 1) nur mit Ab lösung der Gaumenhaut von der Grundfläche. So scheint Roux3) verfahren zu sein bei einer Gaumensegelspalte, wobei auch noch der hinterste Thcil des Gaumengewöibes gespalten war. Er trennte zu beiden Seiten der Knochenfissur die Gaumenhaut mittels zweier nach der Fläche winklich gebogener Messer, wovon eines am rechten, das andere am linken Bande scharf war, 3—4'quot; weit ab, und vereinigte die wundgemachten Ränder durch eine Naht. Die Fissur wurde indessen dadurch nicht geschlossen; — 2) mit Anlegung seitlicher Hilfsschnitte und Ablösung von der Grundfläche, so dass verschiebbare Hautbrücken gebildet werden. Dieses Verfahren ist dasjenige, welches als das zweckmässigste bezeieimet werden muss, und mit welchem auch die meisten Erfolge erzielt worden sind.
Wer dasselbe zuerst ausgeführt hat, ist kaum zu entscheiden. Einerseits bo-sohroibt Diof fenbach*) in seinen chirurgischen Erfahrungen über die Wiederhcr-
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1) Journ. f. Chir. u. Augenh. X. 1827. S. 625. — 2) Jobort, 1. c. p. 397. — 3) Quarante annees do pratique chirurg. Par. 1854. p. 254. — 4) 3. u. 4. Abth. Bcrl. 1834. S. 127.
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undliöhle. liarter Goumcn, tlranoplastik.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;443
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Stellung zerstörter Tlieilo ein Verfahren, das hielicr bezogen werden könnte, empfiehlt dasselbe aber in seiner spllteren operativen Chirurgie nicht wieder, andererseits scheint R o u x bei Perforationen des harten Oanincns solche Sehloimhautbrückon gebildet und in drei Kllllon lloilmig erzielt zu haben. Darauf sich beziehend operirte Teir-link') eine durch Syphilis im harten fiaumen reebterseits bestehende, 4'/ä'quot; lange und 3'quot; breite Bresche so, dass er 2'//quot; von den beiden Seitenrilndorn delaquo; Uefootes entfernt von vorn nach hinten cine Incision durch die ganze Dicke der Gaumonhaut machte, dieselbe ablöste und die Hrücken miteinander durch drei Knopf-niihto vereinigte. Die (jaumenhaut mortificirtc und der Krfolg der Operation war vollstilndig vereitelt. Als ganz neue Methode {Proeide par Mplacemenl lutiral) beschreibt dagegen Baizcau2) ein ganz UhnlicheB Verfahren, das er bei einer trail-niatischon Perforation, in der Mittellinie acht Miter gross und von rundlicher Form, anwandte. Kr bildete neben der Ooffnung, deren Kllnder durch elliptische Schnitte angefrischt worden waren, zwei llautbriicken, die durch zwei Nllhtc miteinander vereinigt wurden. Eine zurückgebliebene kleine Oett'nung wurde durch Cauterisatio-non mit dem Cilüheison zum Schluss gebracht. Denselben Erfolg hatte dieselbe Operation bei einer syphilitischen Perforation 3). Ausserdem versuchten sich auch amerikanische und englische Chirurgen (Mason Warren'), Fergusson 5), Pollock6), Walton'), Bowmann9), llulke'1) Pield10) n. s. w. in solohon Operationen mit mehr oder weniger Erfolg. Indessen blieben auch die deutschen Wundärzte nicht zurück und muss namcntlieb B. L a ng cnbeck quot;) das Verdienst zugeschrieben werden, die Uranoplastik aus der Gaumonhaut mit BrUckenbildung in technischer Beziehung wesentlich ausgebildet zu haben. Einen besondern Werth legt Langenheck auf die Ablösung dos l'eriosts mit der Schleimhaut, was indessen immer geschehen sein muss, da man bei der innigen Verbindung der Schleimhaut mit dem Periost dieses gar nicht isolirt ablösen kann. Uebrigens erhillt man auch bei der absichtlichen Lösung des l'eriosts dieses wegen der unebenen Flilcho des Gaiimengewolbes doch nur unvollstllndig, wenigstens nur vielfältig zerrissen und gequetscht, so dass unter solchen Verbilltnissen Knochenneubildung von Seiten des l'eriosts immerhin zweifelhaft ist. Als Hauptsache bleibt die möglichst vollständige Ablösung der Oauinenhaut in ihrer Gesammtheit von der Knochenfliiehe. Auch Passavant12) hat sich mit solchen Operationen inehrfilltig beschilftigt.
Die Frage, ob man bei gleichzeitiger Spaltung des Gaumensegels die Staphylotrhaphie mit der Uranoplastik verbinden soll, ist noch nicht endgültig entschieden. Lau gen bock neigt sich zu der Ansicht, dass man zuerst die Uranoplastik vornehmen und die Staphjlorrhaphie nachfolgen lassen solle. Passavant dagegen meint, dass allemal die letztere der Uranoplastik vorausgehen solle.
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1) Annal. et Bull, de la soc. de med. de Cand. XIX. 1847. — 2) Gaz. des Hop. 18ÖÖ. L'Union med. 1859. 13. 15. — 8) Archiv, gendr. XVIII. 1861. p. 641. —
4)nbsp; nbsp;New Engl. quat. Journ. of Mod. and Surgery. Boston, 1843. Nr. IV. p. 358. —
5)nbsp; .System of pratical surgery, ed. 2. Lend. 1846. p. 533. — 6) Med. ohir. Tr^sact. XXXIX. 1856. p. 71. — 7) The Lancet II. 1857. p. 168. — 8) Brit. med. Journ. 1859. 20. Aug. — 9) Med. Times and Gaz. 1861. Aug. 31. Dec. 7. — 10) lb. 1862. Jan. 18 and 25. — 11) Arohiv f. klin. Chirurgie. II. Bert. 1862. S. 205. Die Uranoplastik mittelst Ablösung dos mueös-periostalen Gaumonüborzuges. V. 1864. S. 1. Weitere Erfalirimgon. — 12) Archiv d. Heilk. III. 1862. 8. 193. 305.
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444nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; GeBlcht. Mundgegend.
Die Operation selbst Kerfiallt in folgende Akte: 1) Verwundung der Spaltränder. Zuerst wird längs dieser etwa l/s—1'quot; von ihnen entfernt ein gleichmässiger Schnitt von hinten nach vorn durch die Schleimhaut geführt, und tlioser dann nachträglich dnrch kurze wiederholte Mosserzüge so vertieft, dass Schleimhaut und Periost vom Knochen entfernt werden. Langenhcck bedient sich dazu kleiner starker Messer mit convexcr Schneide. Wird die Staphylorrhaphie mit der Uranoplastik verbunden, so trügt man zuerst die Spaltränder des Segels ab, und setzt die Verwundung auf die Spaltränder des harten Gaumens fort. — 2) Bildung der seitlichen Einschnitte. Bei unilateraler Gaumenspalte ist nur eine Seitenincision noting auf der der Spalte entsprechenden Seite, die bilaterale Fissur erheischt zwei Seitenincisionen. Der Schnitt beginnt nach Langenbeck hinten am Hamuluspteryt/oidas. und endigt bei einseitiger Spalte vorn im lufersli-tium zwischen Eck- und erstem Backenzahn, bei doppelseitiger Fissur im Interatitlvtn zwischen äusserem und mittlerem Schneidezahn. Der Fig. 74. Schnitt wird dicht neben dem Alveolarfortsatze bis auf den Knochen gemacht. Nach weiteren Erfahrungen hält es Lan genbeck für zweckmässiger, die Seitenschnitte unterbrochen zu machen, so dass nicht nur eine vordere und hintere Verbindung des Gaumenlappen mit dem Alveolar-rand der Schneidezähne und dem Velum besteht, sondern auch eine seitliche Anheftung an der Innenfläche des Alveo-larfortsatzes der Backzähne. — 3) Ablösung der Gaumenhaut von der Grundfläche zwischen den Schnittlinien. Dieser Thcil der Operation ist der mühsamste und wird nicht mit Messern, sondern, wie bei sub-periostealen Resectionen, durch Beinhautschaber, ausgeführt, denn nur auf diese Weise ist es möglich, die Gaumenhaut (Schleimhaut und Periost) möglichst vollständig und ohne erhebliche Blutung abzulösen. Die Instrumente, welcher sich hiezn Langenbeck bedient, sind theils ein Raspa-torium (Fig. 74), theils verschieden gekrümmte Elevatorien, spatelartige Werkzeuge mit Handgriffen , theils endlich dem Gaisfuss ähnlich gekrümmeto Schabeisen. Das erstere oder einen Gaisfuss setzt man in den Einschnitt fest gegen den Knochen und schiebt damit die Haut von demselben etwa l/iquot;' weit ab, dann nimmt man ein Elevatorium und führt damit die Ablösung mittels hebelartiger Bewegungen weiter . aus. Bei horizontaler Stellung der Spaltränder des knöchernen Gaumens ist es vortheilhafter, die Ablösung des brlickenförmigen Lappen
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Mundhöhle. Hurter Gaumen. U ran oplastik.
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Piff. 7B.
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mit Gaisfuss und Elevatorien vom Alvcolarfortsatz jeder Seite auraquo;, also von aussen nach innen zu machen. Den hintern SehleimhautUberzug deraquo; Velum schneidet man vom Os pnlatinutn ab. #9632;— 4) Anlegung der Naht. Sie geschieht wie bei der Staphylorrhaphie von vom nach hinten. Für die totale Spaltung des harten und weichen Gaumen bestimmt Langenbeck die Zahl der Hefte auf 10—12. Bei Fig. 75 ist seine von ihm gebrauchte Nadel abgebildet (fl Handgriff, b Stiel der Nadel, c Scheibe, durch deren Vorschieben die hakenförmig gebogene Uhrfeder aus dem Einschnitt der Nadel bervorgedrängt ist).
Die Nachbehandlung ist gleichfalls wie bei der Staphylorrhaphie.
5) Entfernter gelegene Schleimhautparthien hat man zuweilen bei Oberkieferresectionen benutzt. So verschloss z. B. 0. Weber1) nach einer partiellen Resection der untern Hälfte der Oberkieferbeine den grossen Defect im harten Gauinen durch einen von der Wange abgetrennten grossen Sclileimhautlappen, welcher duroll vier Nähte befestigt wurde. Die Anhei-lung gelang grösstentheils.
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Capitel IV. Anenrysmen der Gaumenarterien.
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Wir beschränken uns auf Mittheilung folgender Fälle. Nach Castle2) bekam ein Mann, dem er für den Oberkiefer eine Zahnpiece eingesetzt hatte, unter dem Rande der Goldplatte nach dem Gaumen hin eine Geschwulst von der Grosse einer Erbse. C. hielt sie für eine variköse Geschwulst und schnitt sie mit einer gebogenen Scheere aus. Plötalich ergoss sich eine Menge Blut, dass der überraschte Kranke fast erstickte. Das Blut spritzte fortwährend in Stössen hervor. C. brachte mitteis einer Troikarcanüle ein Stück Cork in die Oeffnung am Gaumen und drückte dasselbe mittels eines stumpfen Stahlschaftes an. Die Blutung stand. Teirlinck3) brachte bei einem 74jährigen Mann ein Aneurysma der obern Gaumenarterie, welches
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1) C.Heine, Deutsche Klinik. 1866. Nr S. 106. — 3) The Dublin Gaz. 1855. Nr, 13.
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44 und f. — 2) Im Zahnarzt. 1862.
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Gesicht. Mundgogcnd.
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eine weiche, elastische und pulsirende Geschwulst bildete, die häufig blutete und den Kranken erschöpft hatte, durch Application des Glüheisens zur Heilung.
i) Oberkiefer.
Anatoniiscliesraquo; Der Kür per der Oberkiefer ist hohl und schliesst den Sinus maxillaris {Antrum Ilighmori) ein, wolchor unter der mittleren Miisclicl mit der Nasenhöhle comraunicirt. Er bietet drei Flilohon dar, nach oben die Augen-höhlenflilehe, nach innen die Nasonflilche, und nach ausson die Oesiehtsfiiiche, welclio durch den Proe. zygomaticus in einen vordorn und hintern Theil geschieden wird. Der letsstere bildet die sogenannte Tuherositas maxillaris. Die Verbindungen des Oberkiefers worden vermittelt durch don Processus zygomaticits mit dem Jochbein, durch den Proc. nasalis s. fronlalis mit dem Stirn-, Nasen- und Thrilnen-bein, durch den Proc. palatinus mit dem Ohcrkiefor der andern Seite uiul mit dem Gaumenbein durch den Innern Band des Planum orbitale mit dem Thrilinnbein und der Lamina papyracea dos Siebbeins und durch die Criala lacrymalis inferior mit der untern Muschel. Der hintere Kand dos Planum orbitale bildet mit dein untern Band des grosson Keilbeinflügels die J'Hssura orbitalis inferior, welche vorn in die Schlilfengrube, hinten in die i''ossa spheno-maa-illaris fühlt, und durch welche der N. infraorbitalis und subeutonetw malae ein-, die V. ophthuhnica fucia-lia austreten. Durch den Canalis infraorbitalis geht die Art. infraorbitalis aus der Maxillaris interna, sowie auch dor Nervus infraorbitalis, Kndast dos Maxillaris superior. Durch das Forainen alveolare posterius tritt der Zahmist der Art. alveolaris posterior. Die Zahn nerven kommen aus icm Infraorbitalix innerhalb des Infraorbitalcanales.
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Capitel I.
Eiitziiiulnng, Caries und Nekrose der Oberkiefer.
Derartige Zustände kommen an den Oberkiefern, zuinal den Alveolarfortsätzen derselben, unendlich häufig vor, bieten aber nur unter gewissen Verhältnissen ein grössercs Interesse dar. Wir machen auf folgende ätiologisch und pathogenetisch verschiedene Formen aufmerksam.
1)nbsp; Traumatische Kiefernekrose. Diese wird am häufigsten an den Alveolen beobachtet in Folge von Zahnextractionen, wobei entweder die Alveolenbeinhaut bedeutend gequetscht, oder Alveolenwände frakturirt worden sind, so dass im ersten Falle durch Absterben des Periosts, im letzten durch Abtrennung dieses sich Sequester bilden, die meistens von selbst sich lösen und austreten. Andere Theile der Oberkiefer können in Folge anderer mechanischer Verletzungen, namentlich Schussverletzungen, durch Splitterung, Absprcngung u. s. w. zur Ne-krotisirung gebracht werden.
2)nbsp; Mercurielle und scorbutische Kiefernekrose. Siebe-
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Mundhöhlo. Kieferknochen. Phosphornekrosc.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;447
treffen gleichfalls zuniiehst die alveolaren Kiefortheilo und sind von Entzündung, Auflockerung, Schwärung und Ablösung des Zahnfleisches von den Zähnen und Alvcolcn begleitet. Da die Nekrosc meistens auf den in die Mundhöhle ragenden Kiefertheil beschränkt bleibt, bietet der Austritt oder die Entfernung der Sequester von hier aus meistens keine Schwierigkeiten dar.
3)nbsp; Dentale Kicfernckrose. Darunter begreifen wir diejenige, welche durch Zahncaries und suppurative PerioslUis alreolnris herbeigeführt wird. Dieselbe ist sehr häufig, betrifft indessen meistens nur Theile der Alveolenwände und gibt öfters zu lang dauernden fistulösen Zuständen am Zahnfleisch Anlass. Nur ausnahmsweise gewinnt eine solche alveolarc Periostitis grössere Ausdehnung und verbreitet sich über einen grössern Theil der Kieferwände, zumal der vorderen, und über den Gaumenfortsatz, so dass dann grössere Sequester, purulente Ansammlungen in den Kieferhöhlen, fistulöse Oeffnungen in der vordem Kieferwand und grössere Sequester sich bilden '). Häufig stossen sich die kleinen nekrotischen Stücke von selbst ab, mitunter kann eine ganze Alvcolenwand herausgenommen werden. Auch grössere Sequester sind wohl immer von der Mundhöhle aus zu entfernen.
4)nbsp; Phosphornekrosc der Oberkiefer und des Unterkiefers. Um Wiederholungen zu vermeiden, berllcksichtigen wir rücksichtlich dieser Affection die Oberkiefer und den Unterkiefer zusammen.
ElltsteJiung. Diese von Lorinser 2) zuerst näher beschriebene Nekrose zeigt sich bei Personen, die kürzere oder längere Zeit in Phosphorzündhölzchen - Fabriken gearbeitet haben und besonders mit dem Eintauchen in die Phosphormassc und mit dem Trocknen der Hölzchen beschäftigt waren. Da zu solcher Arbeit meistens jüngere und weibliche Individuen verwandt werden, so hat man vorzüglich an solchen die Krankheit beobachtet, indessen kommt dieselbe auch bei Erwachsenen beiderlei Geschlechts vor, wenn sie denselben Einwirkungen ausgesetzt sind. Dieser Nekrose sind sämmtliche Kieferknochen, in höheren Grade jedoch der Unterkiefer .als die Oberkiefer unterworfen. Unter 68 von Geist s) zusammengestellten Fällen waren 5 männliche und 63 weibliche Individuen. Die letztern standen meist in einem Alter von 20 — 30 Jahren. Es befand sich die Nekrose 23mal an den Oberkiefern, 26mal am Unterkiefer, und 5mal am Ober- und Unterkiefer, lieber die Wirkungsart der Phosphordämpfe sind verschiedene An-
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1) Mitthoilung einiger Fillle von Fouchor, Oaz. dos Höp. 18S6. 89. — 2) Oosterr. Jahrb. 1845. MUra. Wien. Zeitsclir. VII. 1851. Et. I. — 3) Bayer. Corresp.-Blt. 1846. Nr. 13—17.
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#9632;
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R o b ! c li t. M u n (1 g e g e n rt.
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sichten aimgcsprocheii worden. Nach Lorinser sollen die Dämpfe einen allgemeinen, überhaupt zur Knochennekrosirnng disponirenden Krankheitszustand begründen, der sich dann in Folge directer Beizung durch die Phosphordämpfe an den Kieferknochen vorzugsweise locali-sirt. Andere *) schreiben die Aftcetion gar nicht den Phosphordämpfen, sondern einer gewöhnlichen rheumatischen, durch Zugluft entstandenen Periostitis zu, und noch Andere (Geist, v. Bibra2) u. s. w.) sehreiben den Dämpfen eine nur örtlich nachtheilige, zunächst reizende Wirkung auf cariöse Zähne und dadurch auch auf die Kieferbeinhaut zu, welche Ansicht nach den bis jetzt vorliegenden Thatsachen Manches für sieh hat. v. Bibra hält besonders das beim Verdampfen des Phosphors in athmosphärischer Luft sich bildende Ozon für das reizende l'rincip bei diesen Vorgängen 3). Gewöhnlich tritt die Krankheit erst nach längerem Aufenthalte in den Fabriken auf.
Ersclieimmgen und Folgen. Meistens beginnt die Affection mit Zalmscbmerzen in cariösen Zähnen, deren Gegenwart wenn auch nicht ein absolut nothwendiges, so doch ein wesentlich disponirendes Beding-niss für die Entstehung der Krankheit zu sein scheint. Diese Zahnrei-zung zieht weiterhin eine in der Mehrzahl der Fälle chronisch verlaufende Entzündung der Zahn- und Alveolenbeinhaut nach sich, die theils Knochenneubildung, theils Eiterung mit Ablösung der Beinhaut und zuletzt Nckrose der Zähne, sowie der betreffenden Alveole zur Folge hat, so dass erstere ausfallen und die letztere unter den gewöhnlichen Erscheinungen losgestossen wird. Bei mehreren schadhaften Zähnen kann sich dieser Vorgang nach und nach an verschiedenen Stellen der Kiefer wiederholen, oder es geht, wenn solche Zähne neben einander stehen, ein grösscres Kieferstück auf einmal verloren. Häufig bleibt die Periostitis nicht auf den Zahnfächerfortsatz beschränkt, sondern dehnt sich beim Oberkiefer auf Theilc seines Körpers, seiner Fortsätze, ja selbst über die angrenzenden Gesichtsknochen, beim Unterkiefer auch über den soliden Theil desselben aus, und man hat Fälle beobachtet, in welchen beide Oberkiefer und der ganze Unterkiefer nach und nach nekrotisch geworden sind. Da diese Affection mit einer priostealen Beizung beginnt, in Folge welcher das Periost wenigstens nicht in grösserem Umfange weder suppurativ noch brandig zu Grunde geht, so ist der nekrotisehe Process meistens mit Knochenneubildung verbunden, woran Periost und Knochen theilnehinen, ähnlich wie bei dem normalen
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1) Jüngken in Casper's Wochenselir. 1848. Nr. 21. 22. — 2) Die Krankheiten der Arbeiter in den Phosphorzilndholztabriken U. s. w. Erlangen, 1847. — 3) Näheres hierüber s. in der 2. Aufl. dieses Lehrb. II. S. 326.
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Mundhöhle. Rlefevknooboiii Phospliomokroso.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 449
Knochenwaclisthum. Indessen geschieht dieser Vorgang in sehr un-regelinässiger Weise, schon wegen der verschiedenen Stadien, in welchen sich dieser Process an den einzelnen Knochenstellen hefindet, so dasa man gleichzeitig die verschiedensten Entwicklungsstadien von osteoplastischer und suppurativer Periostitis und von Knochenabster-hung findet mit mancherlei Complicationon, welche durch die fortwährende Reizung von Seiten der gebildeten Sequester bedingt werden. Uebrigens ist auch in den am günstigsten verlaufenden Fällen die Knochenproduction doch nur eine mangelhafte, denn niemals findet eine Wiederherstellung der Alveolarfortsätze statt, und bei theilweisera Ersatz des nekrotisch gewordenen Oberkieferkörpers bildet sich jedenfalls nicht mehr Etwas dem Sinns maxilloris Aelmliches, so dass die Oberkiefergegend eingesunken bleibt, während bei Nekrose dtjs Unterkiefers Alles, was man erwarten kann, in der Bildung einer Knochenleiste besteht, welche mit der zahnlosen Mandibula alter Personen einige Aehnlichkeit hat u. s. w.') Die Dauer solcher Vorgänge ist sehr verschieden, von wenigen Monaten bis zu einigen Jahren, und es werden bei längerem Bestände die daran Leidenden, zumal es schon von vorn herein meistens schwächliche Subjecto sind, durch die Schmerzen, die schlaflosen Nächte, den Eiterverlust und die behinderte Nahrungsaufnahme nicht blos sehr heruntergebracht und kacbektisch, sondern sie gehen öfters auch durch Marasmus, Lungentuberculose oder durch Hinzutritt besonderer Ereignisse, z.B. durch Gelangen von Eiter in die Luftwege und dadurch bedingte Bronehopneumonie, durch Ausbreitung der periostealen Aftcction auf solche Gesichtsknochen, welche an der Bildung der Schädelbasis sich betheiligen und daherige Mitleidenschaft des Gehirns u. s. w., zu Grunde.
Behandlung. Die Erfahrung hat mehrfach dargethan, dass wenn die Fabrikarbeiter frühzeitig, schon bei den ersten Anfängen des Uebels, so lange noch Periostitis besteht, die ungesunden Räume verlassen und sich einer zweckmässigen Behandlung unterwerfen, die weiteren fatalen Folgen der Knochenabsterbung verhütet werden können. Häufig aber kommen die Betreft'ejiden aus Nachlässigkeit oder Unkenntniss erst dann in ärztliche Behandlung, wenn der nekrotisebe Process bereits begonnen und die Ausstossung oder Entfernung eines Sequester unumgänglich geworden ist. —- Es versteht sich von selbst, dass die Local-behandlung eine dem Reizzustande der Mund- und Kiefertheile ent-
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1) Bezüglich der anatomiaclion Beschreibung einiger Fllllo von Knochenneubil-
dung nach Phosphornekrosc vorweise ich auf Junker, Zoitädir. f. rationelle Medicin.
XXVIII. 1866. S. 205.
on Em inert, Lelirbuch der Chirurgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;'quot;'
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460nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; GeBicht, Mm ml fegend.
sprechende sein muss, dass man gleichzeitig reinigende, desodorirende Mundwässer anzuwenden und einzelnen besonders hervortretenden Symptomen, als heftigen Schmerzen, Schlaflosigkeit, Stuhlverstopfung u. dergl. in angemessener Weise zu begegnen hat, sowie auch, dass der allgemeine Zustand, reine Luft, kräftige Nahrung und unter Umständen stärkende Mittel erheischt. — Nächstdem stellt sich aber noch die Frage, ob der progressive Charakter der periostealen Affection nicht beseitigt und überhaupt das ganze Leiden nicht abgekürzt und dadurch weniger gefährlich gemacht werden kann, wenn man möglichst frühzeitig die Entfernung der abgestorbenen Knochentheile vornimmt. Natürlich ist hierunter nicht die Extraction schon vollständig gelöster und beweglicher Sequester zu verstehen, was unter allen Umständen so frühzeitig als möglich geschehen muss, sondern die Extraction solcher abgestorbener Knochentheile, welche entweder von einer neugebildeten Knochenschale eingeschlossen sind und desshalb nicht spontan ohne künstliche Eröffnung der Schale austreten können, oder welche von dem lebendigen Knochen noch nicht ganz gelöst sind und daher nur mit Hilfe der Resection entfernt werden können. Ueber die Zweck-mässigkeit der Entfernung ganz gelöster aber eingeschlossener Sequester werden kaum verschiedene Ansichten bestehen können, und die oben gestellte Frage bezieht sich daher nur auf das zuletzt erwähnte Ver-hältniss. Hier lässt sich für das Abwarten einer spontanen Lösung des Sequesters geltend machen, dass man durch die Resection vielleicht einen noch lebendigen Theil mit entfernt, oder einen bereits nekroti-sirenden Theil sitzen lässt, und dass im ersten Falle, auch absehend von der Schwierigkeit der Bestimmung der Grenzen, möglicherweise der operative Eingriff selbst zu weiterer Nekrose führt, während auf der andern Seite das lange Verbleiben von abgestorbenen Knochentheilen eine fortwährende Reizung höheren Grades unterhält, profuse Eiterung bedingt, die Knochenneubildimg stört und überhaupt eine Menge nachtheiliger Folgen nach sich zieht. Um allen diesen Verhältnissen Rechnung zu tragen, ist es daher entschieden am gerathensten, kein Extrem zu befolgen, sondern nach den Umständen zu verfahren, und die Resection nicht ganz zu verwerfen, sie aber doch nur dann vorzunehmen, wenn entweder irgend dringliche Zufalle sie gebieten, oder eine gut erreichbare Begrenzung deraquo; nekrotischen Processes eingetreten ist. — Was die Technik der Operation betrifft, so ist dabei hauptsächlich zu berücksichtigen, dass man die Sequester von der Mundhöhle aus entfernt, was weitaus in der Mehrzahl der Fälle möglich ist, und dasraquo; man dabei neugebildete Knochenschalen möglichst in ihrer Integrität erhält.
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Mundhöhle. Oherkiefer. Goaoh wlllste.
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Bezüglich der prophylactischen Maassnahmen in Zilndholzfabriken verweise ich auf Pappen heims Handbuch der Sanitätspolizei1), woselbst auch die verschiedenen Ansichten über die ätiologischen und pathogenetischen Verhältnisse der Phosphornekrose besprochen sind.
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Capitel II.
Geschwülste der Oberkiefer 2).
Pathologisch • Anatomisches. Die an und in den Oberkiefern vorkommenden Geschwülste sind sehr häufig, wie schon aus der gros-sen Zahl der gemachten Oberkieferresectionen hervorgeht, und re-präsentiren die verschiedensten Geschwulstarten. Auch können ihre Ausgangspunkte insofern Verschiedenheiten darbieten, als sie bald innerhalb der Oberkieferhöhle sich entwickeln und als Höhlengewächse erscheinen, bald von der äussern Fläche der Oberkiefer ausgehen, zumal von den Alveolarfortsätzen. Dieser letztern Gewächse ist schon bei den Epuliden Erwähnung geschehen. Ferner gehen die Geschwülste des Antrum Highmori bald von der Schleimhaut, bald von der Beinhaut und den Knochenwänden aus, mit verschiedenem Sitz der wuchernden Stellen. — Schliesst man die Alveolargewächse nicht aus, so ist es den vorliegenden Beobachtungen zu Folge kaum zweifelhaft, dass Sarkome und Epitheli alkrebse zu den häufigsten Geschwulstarten der Oberkiefer gehören, wobei zu beachten ist, dass manche Medullarsarkomc sicherlich als Krebse aufgeführt sind, was indessen bei ihrer Bösartigkeit dem praktischen Standpunkt keinen Eintrag thut. Von den alveolärcn Sarkomen war schon bei den Epuliden die Rede, sie gehören öfters den Riesenzellensarkomen an. Die gegen die Kieferhöhle zu sich verbreitenden Gewächse sind theils weiche, markähnliche, theils festere, aus Spindelzellen bestehende Sarkome, die vom Periost und von den Knochen ausgehen, und mancherlei, den Sarkomen überhaupt zukommende Varietäten darbieten. Sie wachsen mitunter zu sehr bedeutenden Geschwülsten an. Die Carcinome (Epithelialkrebse) erscheinen gleichfalls theils an den Kieferrändern als Epuliden, zumal in der Gegend der hintern Backzähne, theils gehen sie von der Höhlenschleimhaut, und namentlich auch von den drüsigen Gebilden derselben aus, und erscheinen öfters als Krebse mit Cylinderepithel. Nach und nach erfüllen sie das ganze Antrum,
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1) 2. Aufl. II. Berlin, 1869. Art. Phosphor. — 2)GiraldeB, Des maladies du sinus maxillaire. Par. 1851. — Lesenberg, Ueber GeschwilUte der Oberkiefer-höhlen. Diss. Kostock. 1856.
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perforiren die Waiulimgcn u. s. w., aucli werden die Oberkiefer mltuntör von ausBen her durch Ilautkrebse deraquo; Gesichtes angegriffen. — Sehr hütifig kommen In den Kieferhöhlen auch Sohleim-polypeu vor1), zuweilen auttallig- mit cystischer Bildung2). In seltenen Fällen verbreiten sie sich von hier aus in die seitlichen Nasenhöhlen und stellen dann Nasen- und Nasenrachen - Polypen dar. Ich habe einen solchen Fall bei einer 40jährigen Frau mit Spaltung der Nase und theilweiser Resection der Innern Kieterwand operirt. — Seltenere Geschwulstarten sind Myxome, Fibrome und Fnchon-drome. Die Fibrome gehen meistens von den Knochenwänden aus und verbreiten sich zuweilen polypenartig in den Nasenhöhlen, gelangen auch in den Rachen. Enchondrome kommen vorzugsweise bei Jüngern Individuen vor, und erscheinen an den äussern und Innern Kieferflächen. Ost eo nie sind als kleinere Exostosen an den Alveo-larwänden nicht selten. Ausserdem erscheinen sie aber auch als grösscre Knochengesehwtilste, zumal von der Orbitalwand der Maxillar-knoehen ausgehend. Auch diese Geschwülste kommen häufiger bei jüngeren als älteren Individuen vor.
Erscheinungen und Folgen. Die verborgene Lage der High-morshöhle bringt es mit sich, dass in derselben sich entwickelnde Geschwülste in der Regel erst dann erkannt werden, wenn der Tumor bereits zu einer Ausdehnung der llöhlonwandungen geführt hat, oder durch eine anatomische oder pathologisch gebildete Oeflfnung, z. E. durch eine Alveole hervorgewuchert ist. Die Ausdehnung der Höhlenwandungen kann übrigens je nach dem rascheren oder langsameren Wachsthuin der Geschwulst, je nach ihrer Consistenz, und je nachdem die Wandungen fest gehlieben oder durch das Neugebilde erweicht, oder zur Resorption gebracht worden sind, bald rasch, bald nur sehr allmählig, im ganzen Umfange der Höhle, der seltenere Fall, oder nur nach einzelnen Richtungen hin, wo die Wandungen am nachgiebigsten sind, wie nach vorn, gegen die Nasen- oder Augenhöhle hin, oder wo sie zuerst pothologiscb verändert worden sind, geschehen. Man sieht daher in den verschiedenen Fällen die Ausdehnung bald hauptsächlich gegen die Nase zu, welche dadurch auf ihrer Seite für den Luftdurchgang unwegsam wird, oder nach der Augengrube zu, in Folge dessen mitunter Exophthalmos entsteht, oder nach vorn gegen die Wange hin, welche dadurch vorgetrieben
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1) Lusohka, Aroh. f, path. Anat. VIII. 8. 423. — 2) Fische r (Würtomberg. Zeitsohr. 1859, II. 3) beschreiht drei Killlo von C'ystcn der Highmorshohle, welche von den Zalinwnrznln ansgingen.
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Muncthöhle. Oberkiefer Geschwülste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 453
wird, oder nach hinten und aussen gegen die Hcliläfengrube, oder auch nach dem Gaumen hin, welcher mehr oder weniger nach der Mundhöhle hin vorgetrieben erscheint. In den meisten Fällen betrifft die Ausdehnung und Vortreibung mehrere Seiten der Kieferhöhle zugleich. Die Stellen, an welchen die Maxillargewächse am häufigsten hervorwuchern, sind einerseits an der Nasenwand die normale Communicationsöffnung des Sinus mit der seitlichen Nasenhöhle, andererseits einzelne Alveolen, so dass das Gewächs später als Epulis erscheint. Die Ausdehnung der Höhlen Wandungen kann mit dem Wachsthum der Geschwulst sehr bedeutende Dimensionen annehmen, meistens jedoch ist in solchen Fällen ein grösserer Theil der Höhlenwandungen schon verloren gegangen und wuchert die Gesehwulst nun frei blos von den Gesichtsweichtheilen bedeckt nach aussen, oder nach angrenzenden Gesichtshöhlcn, öfters auch nach der Schädelbasis hin, diese in Mitleidenschaft ziehend., wodurch mitunter Perforation entsteht. Dass dadurch bedeutende Entstellung und erhebliche Func-tionsstörungen für das Sehvermögen, die Respiration und Mastication hervorgebracht werden quot;können, ist leicht einzusehen.
Behandlung. Die ältere Chirurgie hat zur Beseitigung solcher Kieferhöhlengewächse mancherlei Wege eingeschlagen, von welchen aber mchi'ere als durchaus unzuverlässig und bei bösartigen Geschwülsten geradezu nachtheilig verlassen sind, wie z. B. die seiner Zeit von Hedenus und Wein hold eingeführte Einziehung eines Haarseils durch das Antrum Highmori, und die blosse Perforation dieser Höhle bei Cystengeschwülsten u. s. w. Es gibt nur eine Operationsmethode, durch welche solche Gewächse gründlich entfernt werden können, nämlich die Exstirpation derselben mit gleichzeitiger Wegnahme des krankhaften Mutterbodens, also die Resection der betheiligten Knochenwände, worüber ich auf das folgende Capitel verweise.
Gapitel III.
Resection der Oberkiefer.
Diese kann beü'effen:
1)nbsp; Einen ganzen Oberkiefer,
2)nbsp; Beide Oberkiefer zugleich,
3)nbsp; Einzelne Theile der Oberkiefer.
1. Totale Resection eines Oberkiefers, Exstirpation desselben.
Indi rat Ionen. Die häufigste Indication bilden Aftergewächse in den Maxillarhöhlcn, und es .gibt die Operation ganz befriedigende
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454nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Mundgegend.
Resultate, wenn es gelingt, das Gewächs vollständig auszurotten, üef-ters ist das aber, namentlich bei carcinomatösen Bildungen, nicht der Fall und folgen dann Recidive an unzugänglichen Htellen, denen der Operirte erliegt. Indessen lassen jene oft längere Zeit auf sich warten, so dass die Operation dem Kranken doch Nutzen gebracht hat. Nach einer Zusammenstellung von Ried ') hatten 35 totale Oberkieferresec-tionen 24mal guten Erfolg. Diese Operation ist zuerst im Jahr 1827 von Gensoul2), und im folgenden Jahr vonLizars3) u. A. ausgeführt und seitdem sehr häufig wiederholt worden4), so dass dieselbe keineswegs mehr zu den seltenen Operationen gehört. Uebrigens ist der Ausdruck Totalresection nicht so ganz wörtlich zu nehmen, indem bei solchen Operationen ganz gewöhnlich entweder der Oberkiefer anatomisch nicht vollständig, oder noch angrenzende Theile anderer Knochen mit entfernt werden.
Technik. 1) Entblössung des Resectionsgebietes. Diese kann auf verschiedene Art bewerkstelligt werden, was theils willkühr-lich ist, theils durch die besoudern Krankheitaverhältnisse bedingt wird. Wir machen auf folgende Schnittfonnen aufmerksam: a) Einer der früher am häufigsten angewandten Schnitte war ein Wangenschnitt zwischen Mundwinkel und Jochbeingegend, geradlinig oder bogenförmig, wobei man das obere Schnittende bald auf deu vordem Theil des Jochbeins nahe dem äussern Augenwinkel (Blandin5), bald auf die Mitte des Jochbeins (S y m eli), bald noch weiter nach aussen auf den Anfang des Jochbogens (Velpeau7) fallen Hess. Dadurch ist ein grosser Lappen gebildet, dessen äusserer Rand durch den Schnitt, dessen unterer durch den freien Rand der Oberlippe begrenzt wird. Als Vortheil dieses Schnittes ist hervorzuheben, dass das Resections-gebiet durch denselben vollständig entblöst wird, mit Ausnahme etwa der Verbindung des Stirnfortsatzes mit dem Stirnbein, wenn nach dieser Richtung hin der Tumor sich vorzüglich entwickelt hat. Hingegen wird dabei leicht, zumal wenn die Incision weit nach aussen fällt, der Ductus Stenonianus verletzt, werden mehrere Facialzweige durchschnitten, so dass mehr oder weniger ausgebreitete Lähmung der operirten Gesichtsseite Folge ist, und bleibt der Mundwinkel öfters verzogen. Um denStenonian'schenGang nicht zu verletzen, führte Hugui er8) den Wangenschnitt nicht in den Mundwinkel, sondern 4'quot; davon entfernt
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1) Die Resectionen der Knochen, mit bes. u. s. w. Nilrnb. 1847. S. 123. — 2) Lettre chir; sur quelq. mal ad. grav. du sin. maxill. Par. 1833. — 3) The Lancet, II. 1830. p, 54. — 4) 8. 2. Aufl. dies. Lehrb. II. 8. 261. — 6) Gaz. mraquo;Sd. de Par. 1834. Nr. 22. — 6) Edinb. Journ. 1835. Nr. 124. 1848. Nr. 17. — 7) Mlaquo;5d. opdrat. I. App. p. 36 laquo;. Leijons oral. III. p, 483. — 8) Arch. gamp;uSr. de m^d. 1842. p. 430 u. 822.
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M mid h laquo; h 1 c, (gt; h i'r k icfer. Besection.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 455
in die Oberlippe, und um nach gewissen Richtungen mehr Raum zu gewinnen, wurden dem Wangenschnitt noch verschiedene Hilfsschnitte beigefügt, als: a) bei grosser Geschwulstentwicklung nach innen ein zweiter Schnitt von der Gegend des Thriinensackes beginnend auf die Mitte des ersten (Maisonneuve'), Ried8); ß) ein Verticalschnitt vom innern Augenwinkel gerade nach abwärts durch die Oberlippe ausserhalb der Mitte derselben, wasSyme8) in einem andern Falle gethan hat. — b) Nach Dieft'enbach 4) macht man von der Nasenwurzel aus über den Nasenrücken durch den untern Theil der Nase neben der Scheidewand vorbei uiid durch die Oberlippe einen Schnitt, dem oben ein Querschnitt vom innern Augenwinkel aus mit Trennung der Commissur beigegeben wird, ko dass der Lappen aus der Nasenhälfte, dem untern Lide, der halben Oberlippe und aus der Wange besteht. Auch dieser Schnitt gewährt hinreichende Zugänglichkeit, und hat nicht die Nachtheile desWangenschuittea, dagegen den Uebelstand, dass an der Verbindungsstelle des Querschnittes mit dem Verticalschnitt die erste Vereinigung oft aus- und eine entstellende Narbe zurückbleibt. Andere fügten diesem Nasen-Lippcnschnitt noch einen grössern Horizontalschnitt bei, wie z. B. Vonderf uhr5) von dem obern Ende jenes Schnittes noch einen zweiten horizontalen, etwas gekrümmten unter dem Augenlid weg bis auf den Jochfortsatz des Stirnbeins. — c) Aehnlich ist der oben von Syme erwähnte senkrechte Hilfsschnitt, welcher am innern Augenwinkel beginnt und senkrecht neben der Nase vorbei durch die Oberlippe geführt wird. Dieser Schnitt (innerer Wangenschnitt) hat die Vortheile der D ieff enbach'schen Incision ohne deren Nachtheile und ist gegenwärtig wohl der gebräuchlichste. — d) Eine Combination dieses Schnittes mit dem Wangenschnitt, wobei aber die Lippe ungetrennt bleibt, ist der L angeub e ck'-sche Lappenschnitt0), welcher am l'ror. frontalis des Oberkiefers beginnt, nahe dem Nasenflügel nach unten verläuft, über dem Lippensaum nach oben abbiegt und nach Bedürfniss am Jochbein oder am Jochbogen endigt. Dieser Schnitt gewährt vollständige Zugänglichkeit und hat noch den Vortheil, dass die Lippe ungetrennt bleibt. — e) Ein Kreuzschnitt nach Syme, oder ein Schnitt nach Gensoul, oder noch andere complicirte Schnittformen nach Guthrie, Williams u. A. werden in den wenigsten Fällen zweckmässig sein. — f) In der neueren Zeit hat man auch versucht mit verhältnissmässig kleinen Schnitten den grössten Theil des Oberkiefers zu reseciren. So hat
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1) Gaz. des Hop. 1842. Nr. 130. — 2) L. c. 8. 128. — 3) L. c. — 4) Die operat. Chir. II. 1848. S. 37. — 6) Med. Zeit. Russl. 1847. Nr. 7. — 6) An verschiedenen Orten angegeben, kürzlich noch von Hu et er, Arch. f. klin. Chir. VIII. 1867. 8. 107.
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Gesicht. Mundgogend.
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z. ii. Butcher1) drei fast vollständige Oberkioterresoctiouon blos mit senkrechter Troimung- der Oberlippe bis in das ontsprechende Nasenloch ausgeführt, ein Verfahren, das bereits von Fergussona) angegeben wurde. Auch Küchier3) schlug vor, nur einen IVaquot; langen Schnitt durch die Lippe am Nasenflügel vorbei zu machen u. s. w.
2) E x c i s i o n des Knochens. Diese kann ebenfalls in mehrfacher Weise geschehen, je nachdem man sich dieser oder jener Instrumente bedient, die Knochentheile noch fest oder mehr weniger erweicht und verloren gegangen sind, und je nachdem man eine Erhaltung des Periosts und einzelner Schleimhautparthien beabsichtigt. Es sind haupt-säphlich drei Knocheuverbindungen zu lösen, die Oberkiefer-Stirnbein-verbindung, die Oberkiefer - Jochbeinverbindung und die Gaumenverbindung beider Oberkiefer. Letztere wird immer zuletzt getrennt. — rig. vlaquo;. Die Ob erki efer-Stirnbeinverbindungnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Fig. 77.
trennt man am leichtesten von der Aper-tura pyriformu aus längs des Nasenfortsatzes mit der Stichsäge (Fig. 7(3 nach Lar-rey), oder mit der Knochenscheere (Fig. 77 nach Liston). Bedient man sich des Osteotoms, so wird an den Grenzstellen von aussen nach innen gesägt. Für den Fall des Gebrauchs der Kettensäge führt man diese durch eine an der innern Augenhöhlenwand vorgemachte Oeflhung in die Nasenhöhle und aus dieser durch die birnför-mige Oefthung heraus. — Die Kiefeu.-Jochbeinverbindung ist gleichfalls mit der Stichsäge oder Knochcnscheere zu trennen. quot;Wird das Osteotom gebraucht, so sägt man gegen die Fissura orbitalis inferior hin. Soll die Kettensäge in Anwendung kommen, so wird diese mittels einer halbkreisförmig gekrümmten Nadel durch die genannte Fissur nach aussei! geführt I worüber O. H ey felder4) beaehtenswerthe Eegeln angegeben hat. —Zur Lösung der Gaumen Verbindung wird zuerst die Schleimhaut des harten Gaumens neben der Mittellinie von hinten nach vorn getrennt, und das Gaumensegel
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1) Dublin Journ. of mod. so. 1860. 1. May. — 2) Systom of practical surgery. 4. Ed. 1857. p. 673. - 3) Deutsche Klin. 1856, S. 141, — 4) Operationslelue u, Statistik der Besectionen, Wien, 1861, S, 343.
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Mundhöhle. Oberkiefer. Kesectioii.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;467
längs des hintern Randes des Guuniens dinehschnitten, so dass das Imolmrum patuti mit dem Oberkiefer entfernt wird. Indessen ist es für den Kranken, namentlieh in Bezug auf Wpreehen und Schlingen und -wegen des Abflusses der Wundsecrete aus der grossen Wundhöhle, sehr vortheilhaft, wenn die Gaumenhaut mit Periost, insofern sie gesund ist, erhalten bleiben kann, indem man sie nach Trennung vom Zahnfleische oder auch noch mit Erhaltung eines Theils desselben, vom Gaumenfortsatz ablöst, ähnlich wie bei der Uranoplastik, ein Verfahren, das bereits einigcmale mit Erfolg in Anwendung gebracht worden ist'). Den für die Trennung des AI veolarfortsatzes allfällig hinderlichen öebneidezahn entfernt man schon vor Beginn des zweiten üpera-tionsaktes. Zur Trennung des Palafum ilnrum eignen sich Stichsäge und Knocheiiscbeere am besten. Die Kettensäge wird mittels der Bel-locq'schen Röhre eingeführt. — Nach diesen Trennungen und nach Ablösung der Periorbitti, was schon vor der Gaumen trenn ung geschehen muss, ist der Knochen meist so beweglich geworden, dass er nun vollends losgebrochen werden kann, indem man an geeigneten Stellen einen Spatel oder Meissel einfuhrt und damit als Hebel wirkt. Vor dem gänzlichen Losbrechen muss indessen noch der jV. infrnorbilalis auf dem Boden der Augengrube durchschnitten werden, um diesen Nerven nicht zu zerreissen. Sollten einzelne Verbindungen, z. B. mit dem Siebbein oder, wie am häuiigsten, mit dem Keilbein, noch besonderen Widerstand leisten, so sucht man jene mit der Scheere oder mit dem Meissel zu lösen.
Sind nach Entfernung der Hauptmasse noch einige schadhafte Knochenreste zurückgeblieben, so nimmt man diese nachträglich weg. Die arterielle Blutung aus der Knochenwunde ist, da nur kleinere Aestc aus der Maxillinis inlerna und Optif/ialrnica verletzt und zwar meistens abgerissen werden, in der Regel nicht sehr bedeutend und erheischt keineswegs prophylactisch die Unterbindung der Carotis, wie das früher öfters und auch in einem Falle von mir geschehen ist. Parenchymatöse Blutungen stillt man durch Andrücken von Charpie mit styptischen Mitteln getränkt, oder wendet das Glüheisen au. Ist die Gaumenhaut abgelöst worden, so wird dieselbe mit der innern Wangenfläche durch Nähte in Verbindung gebracht. Die Hautwunde wird möglichst, genau durch Knopf- und umschlungene Nähte geschlossen.
Nachbellandlung. Nachblutung hat man nur in den seltensten
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1) Langenbock, IJoutsche Klinik 1859. Nr. 45.— Kosor, Archiv 1'. Hoilk. 1860. II. 3.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;•
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Ursiclit. Mundgegvnd.
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Fällen beobachtet. Das Schlingen ist im Anfange erschwert und erheischt daher eine vorsichtige Einbwngung flüssiger Nahrungsmittel. Bei heftigerer entzündlicher Keaction, namentlich des weichen Gaumens, sind kalte Einwicklungen des Halses zweckmässig. Nach eingetretener Eiterung ist für fleissige Reinigung der Mundhöhle zu sorgen. Die Hautwunde heilt in der Kegel rasch, und auch die durch den Knochenverlust entstandene Lücke verkleinert sich nach und nach und füllt sich theilweise mit Narbenmasse aus.
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2. Totale Resection beider Oberkiefer.
Indicationen. Geschwülste, welche die Mitte des Gesichtes einnehmen und beide Oberkiefer zugleich betroffen, gaben zu solcher umfangreicher Resection Anlasraquo;. Von 11 Fällen, durch 0. Heyfelder1) gesammelt, endeten 6 tödtlich, während bei 5 der Erfolg günstig gewesen sein soll. Zuerst scheint diese Operation von J. F. Heyfelder •) im Jahre 1844 bei einem 23jährigen Manne ausgeführt worden zu sein, dessen beide Oberkiefer von einem Aftergewächs eingenommen waren, das die Nase in die Höhe und den Gaumen abwärts gedrängt hatte. Später wurde die Operation von üieffen-bach s), Maisonneuve *) u. A. gemacht. Diese Operation wird jedenfalls nur in den seltensten Fällen gerechtfertiget sein, da bei so grosser Geschwulstausdehnung, dass beide Oberkiefer entfernt werden müssen, wohl selten eine gänzliche Entfernung des Aftergewächses möglich ist, und die zurückbleibende Entstellung und Functionsstörung höchst bedeutend sind.
Technik. Diese ist nicht schwieriger als bei der Resection nur eines Kiefers. Zur Entblössung des Resectionsgebietes macht man nach denselben Principien wie bei der einfachen Totalresection entweder zwei äussere Wangenschnitte, oder einen medianen Nasen-Lippenschnitt, oder zwei innere Wangenschnitte u. s. w. Die Knochentrennung beginnt man jederseits mit der Kiefer-Jochbeinverbindung, dann trennt man die Kiefer-Stii'nbeinVerbindung, wenn möglich mit Erhaltung der Nasenknochen. Nachdem man nun noch das Gaumensegel vom hintern Rande des harten Gaumen abgelöst hat, sucht man die ganze Masse durch hebelartige Bewegungen mit einem Spatel oder Meissel von oben herabzudrücken, nöthigenfalls mit Scheere oder Meis-sel nachhelfend und unter Umständen auch die Geschwulstmasse zertheilend.
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1) L. c. S. 3ö4. — 2) Amputat. u. Kesect. Bonn u. iireslau, 1864, S. 57. 3) Operat. Chir. II, S. 46. — i) Gaz, des Hop, 1850, Nr. 97. 100,
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Mundhöhle. Oberkiafer. Kesoctiun.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 459
3. Partielle Resection der Oberkiefer.
Partielle Resectionen liefraquo; einen oder andern Oberkiefers oder auch beider zugleich werden ausserordentlich häufig nothwendig und sind eraquo; gleichfalls Neubildungen, welche dazu in den meisten Fällen führen, nächstdem aber auch Caries und Nekrose, verschiedenartige Ver-letzungszustände, flüssige Ansammlungen in den Kieferhöhlen, Neurectomieu, von aussen eingedrungene Fremdkörper u. s. w. Bisweilen ist die Resection nur nothwendig, um eine Geschwulst zugänglich zu machen, wie z. B. bei Geschwülsten der Nasenhöhlen, Maxil-larhöhlen, der Fossn pferygofialtitina u. s. w. In derartigen Fällen kann mitunter die Resection so gemacht werden, dass man den Knochen nur vorübergehend, temporär löst und dislocirt, und nachher wieder einsetzt, was zuerst Langenbeck l) versucht hat.
a) Resection des Alveolarfortsatzes.
1 nd itat Ion eil. Hie ist eine der häufigsten partiellen Resectionen, und namentlich sind es Epuliden, welche zu derselben sehr oft führen, seltener Nekrose oder Caries. Dupuytren *) scheint einer der ersten gewesen zu sein, welcher derartige Operationen ausführte.
Technik. Sie ist einigennassen verschieden nach der Ausdehnung und Lage der zu resecirenden Theile, denn bald handelt es sich nur um die Wegnahme einer kleineren Parthie des Alveolarfortsatzes, bald muss derselbe grösstentheils oder auch ganz weggenommen werden. Regnoli ') z. B. entfernte wegen sarkomatöser Entartung nicht blos den ganzen Alveolarfortsatz beider Oberkiefer, sondern auch noch denjenigen des Unterkiefers. In andern Fällen ist ein Theil der vordem Kieferwand oder des palatinen Fortsatzes mit zu entfernen, und endlich wird eine Verschiedenheit auch noch dadurch begründet, dass man bald die Weichtheile mitentfernen muss, bald von dem Knochen mit der Beiqhaut abstreifen kann. In den meisten Fällen ist es bei diesen Operationen möglich, die Resection vom Munde aus ohne Spaltung der Lippen auszuführen und sind die passendsten Werkzeuge hiezu verschieden gekrümmte Knochenscheeren und Zangen.
h) Resection des Gaumenfortsatzes.
Indicationen. A del mann *) resecirte zuerst diesen Fortsatz um einen Nasenrachenpolypen entfernen zn können, und nächstdem
1) Deutsche Klinik, 1861. 29. — 2) Bei Gen soul, 1. c. p. 9. — 3) Sulla exstir-jmzionc della intiere arcade alveoluri della super, et infer, mascella perustcosarcoiua. I'esaro. 1825. — 4) L. o. 8. 34.
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,460nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesiclit. Mundgegcml.
hat besonders N dl at on *) diese Eesection zur Entfernung derartiger Gewächse zu wiederholten Malen ausgeführt. Wir haben darauf schon früher bei den Nasen-Ilachenpolypen aufmerksam gemacht.
Technik. Ndlaton spaltet die Gaumenhaut median von vorn nach hinten bis durch das Segel und macht dann hinter dem Alveolar-fortsatz einen Querschnitt, löst die Glaumenhaut sammt Periost ab, perforirt den Gaumen links und rechts vorn und schneidet von hier aus nahe dem Alveolarbogen den harten Gaumen weg. Es ist leicht einzusehen, dass der Gaumenfortsatz in jeder beliebigen Ausdehnung resecirt werden kann, wobei man die Gaumenhaut wenn nur immer möglich zu erhalten suchen wird.
c) Eesection des Nasenfortsatzes.
llldicatioiien. Diese Resection kann namentlich desshalb noth-wendig werden, um sieh zur Entfernung von Nasenhöhlengewächsen den nöthigen Raum zu verschaffen, und ist hiezu die Eesection bald des obern, bald des untern, die Apertnra pyriformis begrenzenden Theils des Fortsatzes nothwendig, im erstem Falle häufig mit gleichzeitiger Entfernung noch angrenzender Knochen, zumal der Nasenbeine, im letztern mit Ilinwegnalnne von Theilen der vordem und hinern Kieferwand, wie ich in einem Falle bei der Exstirpation eines Nasen-Rachenpolypen zu thun genöthigt war, der sich von der rechten Maxillarhöhle aus gegen die entsprechende seitliche Nasenhöhle hin entwickelt hatte.
Technik. Die Operation ist auf doppelte Weise auszuführen, je nachdem man die Knochen definitiv entfernen oder aber nach der Exstirpation des Tumors wieder an ihre Stelle bringen will (temporäre Resection). Im ersten Falle löst man alle zu erhaltenden Weichtheile von den zu entfernenden Knochentheilen ab, im letztern lässt man dieselben soviel als möglich mit den Knochen, die nur in entsprechender Weise dislocirt werden, in Verbindung, und bringt letztere bei der Schliessung der Wunde wieder in ihre Lage. Langen beck8) hat einige solcher Operationen gemacht, welche mehrfach wiederholt worden sind.
d) Resection der vordem Kieferwand.
Indicationen. Die Perforation oder Eesection eines Theils der facialen Kieferwand ist schon frühzeitig wegen flüssiger Ansammlun-
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1) Gaz. des Höp. 1853. p. 22. 38. 315. — 2) Hucter, Archiv f. klin. Chit, VIIl. 1867. S. 94.
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MiindliiHilo. Oberkiefer. Resection.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;461
gen in der Maxillarliöhle gemacht worden. So bohrte schon Moli-netti *) wegen oine^ Ahscoases die vordere Kieferwand nach gemachtem Kreiizschnitte in die Backe mit einem Trepan an. Wegen einer Kiefergeschwulst entfernte Acoluthus •) einen grossenTheil der vordem Kieferwand nebst einem Theil des Alveolarfortsatzes und Beau-pr^au s) nahm wegen Caries ein grosses Stück aus der Gesichts wand weg. Seitdem sind Operationen der Art sehr häufig wegen Neubildungen der Kieferhöhlen in sehr verschiedener Ausdehnung vorgenommen woi-den #9830;), Namentlich sind mit der Facialwand öfters noch Theile des Nasenfortsatzes, des Alveolarrandes und des Jochbeinfortsatzes wegzunehmen.
Technik. Auf die Facialwand beschränkte Resectionen erheischen meist keine Lippen- oder Wangenspaltung. . Es genügt die Mundspalte mit stumpfen Haken auseinander zu ziehen und die Wajige von der Kieferfläche mit Messer und Beinhautschaber abzulösen. Besteht schon eine erweichte Stelle oder eine Oeffnung in der Kieferwand, so wird diese zur Einführung einer Knochenscheere benutzt, wenn nicht, so muss vorher eine Anbohrung mit dem Perforativ gemacht werden. Mit der Scheere lässt sich diese Kieferwand in jeder beliebigen Ausdehnung reseciren, nebst Theilen der angrenzenden Fortsätze. Um dem Nasenfortsatze beizukommen, kann es noting sein, die Nase abzulösen und emporzuheben. Die Ausräumung der Höhle geschieht mit Spateln und Elevatorien.
e) Besection des untern Tlieils des Oberkiefers,
Amputation desselben. Indicationcn. Diese Resection kommt in ihrer Bedeutung der totalen Oberkieferrcsection sehr nahe, indem man den ganzen untern Theil des Knochens entfernt und nur die obere Parthie desselben, Nasen-Stirnfortsatz, Orbitalwaud und oberen Theil des Prov. zygomati-CU$ belässt. Indessen ist diese Beschränkung immerhin von grossem Vortheil, namentlich für die Erhaltung der Augenhöhle und der Form der Nase. Mit dieser Amputation des Kiefers kann man sich begnügen bei AftergewJichscn, welche den obern Theil des Kiefers noch intact gelassen haben, und nur den Alveolarfortsatz, harten Gaumen, die Facialwand und innere Nasenwand betreffen. Sie ist bereits sehr oft gemacht worden, Mott6) allein hat sie vierzehnmal ausgeführt. Die Zahl der bekannt gewordenen Fälle beläuft sich auf mehrere hundert.
1) Disquis. anat. patholog. Patav. 1676. — 2) Mdm. de I'acad. r. de Chir. V. p. 237. — 3) Sur los malad, du sin. maxill. Par. 1769. — 4) S. 2. Aufl. d. Lehrh. II; S. 259. — 5) Velpeau, Med. op^rat. I. p, 23.
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#9632;
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462nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Oenicht. Mnndgegend.
Technik. Die Entblössuug des Resectionsgebietes geschieht im Wesentlichen wie bei der Totalresection des Oberkiefers, nur dürfen die Schnitte weniger ausgedehnt sein und kann man sich hier eher der kleinen Incisionen bedienen, ja es ist selbst möglich, die Operation vollständig subcutan auszuführen, indem man vom Munde aus den untern Kiefertheil mit Abhebung der entsprechenden Seite der Nase von den Weichtheilen entblöst. Die Wegnahme der Knochenparthie geschieht einerseits durch einen Horizontalschnitt unterhalb des Augenhöhlenrandes, mehr oder weniger von diesem entfernt durch die Gesichts- und Nasenwand des Oberkiefers, und durch den Jochfortsatz, oder durch den untern Theil des Jochbeines bis gegen die Flügelfort-sätze hin, andererseits durch einen Medianschnitt durch den harten Gaumen neben dtjr Scheidewand hin. Ist es möglich, das Inrolucrum des Gaumens zu erhalten, so gewährt das sehr bedeutende Vortheile und sollte daher immer darauf geachtet werden. Nach diesen Trennungen hängt der Knochentheil nur noch durch den Pyramidenfortsatz des Gaumenbeins, dessen unterer Theil gleichfalls entfernt wird, mit den Flügelfortsätzen zusammen und kann nun leicht herausgehebelt werden. Die Knochentrennungen lassen sich mit verschiedenen Instrumenten ausführen, die bequemsten aber sind wohl Knochenschoere und Stichsäge.
f) Resection des obern Theils des Oberkiefers.
Indicationen. Für diese Resection stellen sich nicht häufig In-dicationen, da Afterbildungen der Highmorshöhle nur selten aus-schliesslich die Orbitalwand betreuen. Indessen gibt es für diese Resection, welche der totalen Resection gegenüber jedenfalls grosse Vortheile hat, da Gaumengewölbe und Alveolarfortsatz erhalten bleiben, noch eine andere Indication insofern, als die momentane Dislocation (temporäre Resection) dieses Kiefertheils die Exstirpation in umliegenden Höhlen gelegener Neubildungen ermöglicht. So gelang es z. B. Langenbeck *), eine Geschwulst, welche von der Fossa pterygopalntina aus den Oberkiefer mnwuchert hatte, durch eine solche Resection, von ihm osteoplastische genannt, zu entfernen.
Technik. Langenbecks Verfahren im obigen Falle war folgendes. Hautschnitt vom linken Nasenflügel bogenförmig durch die Wange bis auf die Mitte des Proc, zygomat. oss. femiior. Ohne die Haut abzulösen wurde die vorgetretene Geschwulst, welche nach hinten gegen die Fissura sphenomaxitlaria sich hinzog, vom Kiefer abge-
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1) Deutsche Klin. 1861. 29.
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Mundhöhle. Oberkiefer. RoBcction.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 463
schoben, dann eine Stichsäge durch die erweiterte Fissur a s/iheno-mnuiUaru und durch das Foramen raquo;phenopalntimtm eingeführt und der Oberkiefer horizontal nach vorn durchsägt. Nun zweiter Hautschnitt bis auf den Knochen vom Proc. nnsalia oss. fr. aus, der Orbita entlang gleichfalls bis zur Mitte des Proc. zygomnt. on. temp., Durchschneidung der Weichtheile in der Orbiln und zweiter Sägeschnitt von unten nach oben durch den Proc. zygomat. oss. temp., Proc. fronlal'traquo; des Jochbeins in die Fissur a orbit, inferior, und von hier durch den Proc. orbitalis des Oberkiefers bis zum Thränenbein. Nun hieng der Kiefer nur noch durch den Nasenfortsatz mit dem Nasenbein und dem Nasenfortsatz des Stirnbeins zusammen und konnte mit einem Eleva-torium vom Jochbein aus langsam nach aussen umgeklappt werden. Hierauf Entfernung der Geschwulst und Zurückbringung des dislo-cirten Kiefertheils in seine Lage. Der Erfolg scheint gut gewesen zu sein. In einem von Hu guier *) operirten Falle dagegen, wo wegen eines Nasenrachenpolypen gleichfalls eine temporäre Resection gemacht wurde, soll das Kieferstück beweglich geblieben sein. Das Verfahren war indessen nicht ganz dasselbe.
Capitel IV.
Krakturen der Oberkiefer.
Diese Frahturen bieten nach Localität und Umfang Verschiedenheiten dar und können bald nur einzelne Fortsätze der Oberkiefer, oder einzelne Wände ihres Körpers, oder auch die Knochen in ihrer Totalität betreffen.
1) Frakturen der Alveolarfortsätze. Insofern diese nur einzelne Alveolenwandungen betreffen, gehören sie zu den häufigsten Frakturen nicht blos der Oberkiefer, sondern der Qesichtsknochen überhaupt und sind ganz gewöhnliche Folgen von Zahnoperationen, zumal wenn man den Schlüssel gebraucht, indem dadurch die hintern oder vordem Alveolenwände leicht dermassen umgelegt werden, dass sie frakturiren. Jedoch sind diese Frakturen meist ohne weitere Bedeutung, indem sie entweder rasch verheilen, oder, wenn Nek-rose eintritt, nur kleine Knochenstücke verloren gehen. Die Reposition solcher Frakturen geschieht einfach durch Zusammendrücken der Alveole mit den Fingern. Allfällig vorhandene lose Splitter zieht man aus.
1) Soc. dlaquo; chir. de Par. 1867. Janv.
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(1csieht. Mun (Igcgcnil.
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Viel seltener ereignet es sich, dass ein grösserer oder kleinerer Theil delaquo; gtiuzen AIveolart'ortsatzes s.aramt den Zähnen abbricht, denn diese Brttohe setzen immer eine bedeutende Gewaltsein-
wirkung voraus, z. B. dass ein Wagenrad über die Oberkiefer weggegangen ist. Immer sucht man das Bruchstück, wenn es nicht zugleich zersplittert oder zer-trlinunert ist, zu erhalten. Man drückt es daher in seine Lage und stellt auch die gelockerten und dislocirteu Zähne . wieder an ihren Platz. Bleibt das Bruchstück nach der Eeposition an Ort und Stelle, so erhält man es lediglich durch Aufbinden des Unterkiefers unverrückt, in wenigen Tagen schon tritt Consolidation der Fraktur ein. Ist das Bruchstück aber sehr beweglich, so sucht man es durch Anbinden seiner Zähne an die nächsten feststehenden zu befestigen, oder man wendet einen von Graf e1) angegebenen und durch meinenBrudcr, W.K mm ert2), verbesserten Haltapparat (Fig. 78) an.
Dieser Apparat besteht aus einer gepolsterton Stahlspange aa, welche vorn zwei in Hillsen befindliche verschiebbare Metallstilbe bb trägt, die unten nach rückwärts gebogen und mit uwei Krümmungen, einer vordem für die Lippen und einer hintern für die Zalmhogen, versehen sind. Zweokmässig hat mein Bruder dem Stirnband noch einen Riemen cc um die Querperipheric des Kopfes beigegehen und die Hülsen nach rechts und links verschiebbar gemacht.
Die Consolidation des Bruches erfordert drei bis vier Wochen.
2) Frakturen der Gaumenfortsätze. Sie entstehen am häufigsten durch in selbstmörderischer Absicht innerhalb der Mundhöhle abgefeuerte Schusswatfen, seltener durch Projectile, welche das Gesicht von oben herab oder von unten herauf betrotfen haben. Unter Anderem sah ich bei einem Selbstmörder, der sich mit einer grossen Reiterpistale, gegen die Unterzungenbeingegend gerichtet, erschossen hatte, am Gesicht äusserlich nicht die geringste Verletzung, aber an der genannten Gegend eine rundliche Schussöffuung, die Zungenmitte dreifach durchbohrt, den harten Gaumen zertrümmert, ebenso den vordem Theil der Schädelbasis und die Scheitelgegend, woselbst die Kopfschwarte mehrfach aufgerissen war.
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1) Journ. d. Chir. u. Augenh. IV. 592. V. 353. Taf. III. Fig. 18. lehre, Solothurn u. Bern. 1849. S. 68. Fig. 80.
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2) Verband-
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MnndhOhle. Oherklefer. Fraktur laquo;n.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 465
Auch können fremde, zwischen den Zähnen oder vor dem Mund gehaltene Körper in Folge eines unvorhergesehenen Falles, Stosses u. s. w. den Gaumen perforiren. Je nach diesen verschiedenen Veranlassungen hieten diese Frakturen natürlich namhafte Verschiedenheiten dar, sind namentlich öfters mit Knochenzertrümmerung und mehr oder weniger Substanzverlust verbunden. Immer sucht man bei solchen Brüchen so viel als möglich vom Gaumen zu erhalten und richtet daher dislocirte, nicht ganz gelöste Knochenstücke theils von der Mund-, theils von der Nasenhöhle aus ein, zumal nekrotisirende Stücke immer noch leicht entfernt werden können. In einem Falle, wo der Gaumen Neigung hatte, herabzusinken, stützte denselben Hostel l) durch einen gebogenen, federnden, von der Stirne herab in die Mundhöhle gehenden Doppeldraht. Sind die Gaumenfortsätze von einander gewichen, so sucht man sie durch Zusammendrücken der Oberkiefer mittels der an die Zahnbogen gelegton Finger einander zu nähern und durch Zusammenbinden der vordem Zähne in dieser Lage zu erhalten 2).
3)nbsp; Einbrüche der vordem Kieferwand. Diese kommen unter verschiedenen Verhältnissen vor. Bald ist nämlich die vordere Kieferwand nur eingedrückt, ohne irgendwo geöffnet zu sein, in welchem Falle der Eindruck einfach belassen werden inuss. Bald hat eine Kugel ein- oder ausgeschlagen und sind in solchem Falle lose Knochensplitter, sowie alltallige Fremdkörper zu entfernen und dislocirte Knochentheile in ihre Lage zu bringen, worauf hauptsächlich für eine gute Heilung der äussern Wunde zu sorgen ist.
4)nbsp; Verschiebung oder Luxation der Oberkiefer. Zuweilen ereignet es sich, dass durch eine heftige, von vorn nach hinten auf die Kiefer wh'kende Gewalt deren ganzer unter er Th eil nach hinten getrieben wird, so dass die Oberkiefergegend eingesunken erscheint, der Unterkiefer vorsteht, und der hintere Rand des harten Gaumens der hintern Rachen wand mehr oder weniger genähert ist. Wise-mann 3) z. B. hat einen Fall der Art bei einem 8jährigen Knaben gesehen. Der Gaumen war so weit nach hinten gerückt, dass man keinen Finger dahinter bringen konnte. W. setzte einen stumpfen Haken an und zog damit die ganze Knochenmasse vor, diese wich aber nach Entfc nuug des Hakens wieder zurück und der Zug mit dem letztern musste einige Zeit fortgesetzt werden, um die Reposition zu erhalten.
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1) Eichtor, V. d. Brüchen u. Vorenk. Borl. 1828. S. 161. Taf. VI. Fig. 3. — 2) Simonin, Decade chirurg. Par. 1838. Obs. 9. — 3) Chirurgical treatise. 1734 p. 443.
Off
Em inert, Lehrbuch der Chirurgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; *'v
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466nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;ÜOHicht. Mnndgogend.
5) Zerschmetterung und Ver hi st des grössten Theils der Oberkiefer, Solche grossartige Verleteuugen werden entweder durch Auftreffen grösserer Projectile aus Schusswaffen von ansseu her hervorgebracht, wobei eiu grösserer Theil des Gesichtes mit hinwegge-nonnnen wird, oder sie sind Folge von innerhalb der Mundhöhle abgefeuerten Schüssen und in der Hegel mit mannigfaltiger Zerreissung der weichen Gesichtstheile verbunden, wie derartige Schussverletzungen so häufig bei Selbstmördern gefunden werden. Die Verletzungen der letztei'ii Art sind meistens tödtlich wegen der gleichzeitig mit ihnen bestehenden Läsionen des Schädels und seiner Eingeweide. Beschränkt sich aber die Verletzung, wie bei denjenigen der ersten Art, nur auf die (resiehtsknochen, so kann dabei nicht nur das Lebenquot; erhalten bleiben, sondern auch Heilung erfolgen mit oft ganz unerwarteter Erhaltung der (xesichtsform. Es sind desshalb derartige Verletzungen immer mit grösster Sorgfalt und Ausdauer zu behandeln.
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Capitel V. Neuralgie und Neurectomie des Obei'kiefernei'ven.
1. Neuralgie und Neurectomie des Nervus infraorbitalis.
Erscheinungen. Diese Neuralgie ist eine der häufigsten. Der Schmerz verbreitet sich von der Gegend des Unteraugenhöhlenlocheraquo; aus über die Wange, daraquo; untere Augenlid, die entsprechende Nasenseite, die Oberlippe und die vordem oberu Zähne.
Operation. Wir übergehen als unzuverlässig die blos neurotomischen Verfahren und berücksichtigen nur die neurectomischen oder überhaupt solche, bei welchen ein Thcil des Nerven beseitigt wird. Die Verfahren differiren hauptsüclilicli nach der Stelle der rückwärtigen Trennung, welche vor dem foramen infraorbitale, innerhalb des Cntialis liifraorbUulis und hinter diesem sein kann. Je weiter hinten die liesection gemacht wird, desto grössereu Erfolg verspricht sie.
J.) Neurectomie vor dem For amen inf'raorbit ale. Hiezu legt man diese Oeffiiung durch einen Bogenschnitt (J. Roux ')) oder einen T Schnitt, dessen horizontaler Schenkel auf den untern Augouhöhlenrand fällt (Bi^rard2)), blos, präparirt den austretenden Nerven oder seine Zweige an den Weichtheilen frei, und excidirt dieselben möglichst vollständig.
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1) L'Union imid. VIII. ISM. j). 181. — 2) Joui'h, dos connaiss. mikl. cliir, 1830. Mai. p. 44.
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M ii n rl liii h 1 r. Oliork i efrr. Ncuralgio und Neiirectomio, 467
2) Neurectomie innerhalb des Canalis in/'raorbitatis. Sie ist besonders in solchen Fällen angezeigt, wo die Trennung hinter dem Abgänge des Ar. dentalia s. anterior und medius geschehen soll. Malgaigu e *) hat zuerst den Vorschlag zur Nerventrennung innerhalb dieses Canales gemacht. Es gibt hauptsächlich drei Verfahren, einen Theil des Nerven innerhalb des genannten Canales zu resecircn oder zu zerstören. — a) Man entblösst den Nerven bei seinem Austritt aus dem Foramen infraorbilole in der angegebenen Weise, oder auch nur mittels eines Längenschnitts in der liichtung des untern Augenhöhlen-raudes und excidirt denselben soviel als möglich, worauf zu tieferer Zerstörung im Canal ein Glühdraht in denselben eingeführt wird. J. Boux8) brachte einen gewöhnlichen Draht 2 Centim. lang ein, Middeldorpf3) benutzte galvanokaustisch einen geraden Strictur-brenner. — b) Man resecirt einen Tbeil der untern Augenhöhlenwand mit dem Nerven. Schuh4) machte in der Höhe des Foramen infraorbitale eine penetrirendo Querspalte in die vordere Kieferwand mit Meissel und Hammer, sägte dann links und rechts den untern Orbitalrand ein und schnitt nun mit der Knocbensclicere durch zwei con-vergirende Schnitte ein dreieckiges Stück aus, welches den Canal und den Nerven enthielt. In einen andern Fall bewirkte Schuh die Seiten-schnitte mit einem Messer, das in die Kieferhöhle gestochen wurde, von hinten nach vorn. Lid eil5) entfernte den mittleren Theil des Infraorbitalrandes mit einer kleinen Trephine. — c) Man bildet einen Schnitt längs des untern Orbitalrandes bis auf den Knochen, löst die Beinhaut vom Boden der Augenhöhle in der Richtung des Canalis infraorbilalis bis zur Augenhöhlenfissur ab imd durchschneidet möglichst weit hinten den Canal und somit auch den in demselben befindlichen Nerven mit der Arterie in querer liichtung mit einem kleinen starken etwas coneaven Messer. Hierauf wird von dem ersten Schnitt aus oder durch Hinzufügung eines Vcrticalschnittes der Nerv bei einem Austritt aus dem Foram. infraorbitale blosgelegt (was auch schon vorher geschehen kann), umschnitten und mittels einer Pincette herausgezogen. Derartige Operationen wurden von Patruban6), Schuh7), Winnner8),'Wagner 9) u. A. ausgeführt. Am meisten Nachahmung dürfte das von Wagner10) angegebene A'erfahrcn verdienen, welcher
1) Lülub. d. opor. Med. 4. Aufl. Leipu. 1843. S. 132. — 2) L'Union mii. 1852. Nr. lit), 122. 128. 129. — 3) Dicrlich, De pi'osopalgia ope galvanocanstioa curate. Diss. \ ratislav, 1858. — 4) Ucb. Cfesichtsnciiralgien und über die Krfolge der dagegen vorgenommenen Nervenreseetionon. Wien 1858. S. 56. — 5) Ncw-York. Joum. 1856. .Nov. — 6)-Wiener medic. Wochensclir. 1853. 20. 21. — 7) Ib. 26. 27. — 8) Bei Schuh, 1. c. S. 77, — 9) Arohiv f. path, Anat, IX, 1856, S, 596, — 10) Archiv f. klin. Chir. XI. 1869. S, 63,
30*
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Gesicht. Mundgegend.
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nach Freilegung und Isolirung des .V. infraorb. bei seinem Austritt aus dem Foramen infra-orb, und nach Abhebung der Periorbila von der ganzen unteren knöchernen Wand der Augenhöhle, den Hulbus nebst seinen Weich-theilen und der Periorbila in einen spiegelnden Hohlhebel (Fig. 80) legt, wodurch die knöcherne Wand der Augenhöhle hell beleuchtet wird, so dass man den weissen Streifen des Int'raorbitalnerven und neben ihm die dunkeln röthlichen Getassstreifen sieht, dann mit einem griffelförmigen Hohl-meissel den Infraorbitalcanal in seinem hintersten Theil von oben 2—8quot;' weit öffnet, mit einer Art kleiner Deschampscher Unterbindungsnadel den Nerven avishebt und mit einer Scheere durchschneidet.
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Fig. 80.
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2. Neuralgie und Neurectomie des Nervus maxillaris superior.
Erscheimiiigcil. Die Schmerzet) verbreiten sich bei dieser Neuralgie nicht blos in den Gebieten des Infraorbitalnerven, sondern auch in denjenigen des Siibeufanem malae, SphenopalaHnus, und Alreolaris posterior.
Operation. Indicationen. Zu dieser Operation kann man sich veranlasst finden theils bei neuralgisclien Affectionen, welche die Iner-vationsbezirke des Infraorbitalnerven überschreiten, theils auch bei auf diese Bezh'ke beschränkten Schmerzen, wenn die Eesection des Infraorbitalnerven bereits fruchtlos gemacht worden und daher anzunehmen ist, dass die Ursache der Affection weiter nach hinten gelegen ist.
Technik. Die verborgene Lage dieses Nerven in der Fossa spheno-maxillaris, nachdem er durch das Foramen rotundum getreten ist, erschwert sehr die Durchsclineidung dieseraquo; Nerven, namentlich die isolirte. Gleichwohl ist diese Operation mehrmals versucht worden. Absehend davon, dass man den Oberkiefer resecirt, was auch schon geschehen ist, aber wohl nicht zu den Nervenresectionen gerechnet werden kann, lässt sich dem Nerven auf verschiedenen Wegen beikoramen und zwar :
1) Von der Augenhöhle aus auf dem oben von Wagner angegebenen Wege zur .Resection des N. infraorbitaüs, indem man auf
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Mundhöhle. Oheikioft-r. Neuralgie und Neu i-ectonilp. 469
diesem unter reflectirtem Lichte bis in die riügelgaumengrube gelangen und den Nerven isolirt trennen kann.
2) Dass man durch die vordere und hintere Wand des Oberkiefers in die splienomaxilläre Gruhe dringt. Diesen Weg sehlug Carnochan1) ein, welcher überhaupt zuerst diese tiefe Trennung des Infraorbitalnerven ausführte, und zwar in drei Fällen mit wenigstens für die erste Zeit gutem Erfolg. Das Foramen orale wurde durch einen V förmigen Lappcuschnitt biosgelegt und der austretende Nerv isolirt, dann trennte er die Schleimhaut der Oberlippe vom Kiefer, spaltete die Lippe vom Winkel des obigen Schnittes aus, perforirte die vordere Kieferwand dicht unter dem Foramen hifraorbUale mit einer Trephine, verfolgte den Infraorbitalnerven durch sorgfältiges Wegbreehen der Knochen des Canales weiter rückwärts. Hierauf Wegnahme auch der hintern Kieferwand mit dem Meissel, weitere Isolirung des Nervenstammes, Durchsehneidung der .V. dentales sraquo;//gt;. poslerioris, der Zweige des Meckel'schen Ganglion, der zur Orbita gehenden Aestchen und schliesslich des Nervenstammes selbst dicht am Foramen rotundum von unten nach oben mit einer Scheere. Nach Versuchen an Leichen ist dieses Verfahren von Bruns2) etwas modificirt worden.
8) Dass man den Nerven in der Flligelgaumengi-ube subeutan trennt und aus dem freigemachten Foramen infraorbitale herauszieht. Es scheint, dass F e r guss o n ^ eine Operation der Art gemacht hat. Nach Bruns4) lässt sich an der Leiche die subeutane Durchschneidung ausführen, wenn man ein 6—7 Ctm. lange's, etwas sichelförmig gebogenes Messer, die Schneide nach oben gekehrt, unter dem Jochbogen durch den Anschnitt des Unterkieferastes in horizontaler Richtung nach vorn, innen und hinten in die Tiefe sticht bis zum hintersten obersten Theil des Unterkieferknochens und nun dicht auf diesem nach aufwärts gleitend in dieser Richtung einige Schnittbewegungen ausführt. Mit Recht fügt er aber selbst bei, dass die Unsicherheit eines solchen Verfahrens dasselbe an Lebenden coutraindicire. Indessen will Langenbeck5) schon im Jahre 1862 in einem Falle subeutan mit vollständigem Erfolg operirt haben. Man soll ein starkes Dieffenbach'sches Tenotom mit nach hinten und. abwärts gerichteter Spitze; unter einem Winkel von 600 dicht unter dem f ig. palpebrale entern, einstossen und an der aussein Wand der Orbita langsam nach hinten und unten führen bis zur fVlaquo;laquo;laquo;raquo;'laquo; orbitalis infer., die man an dem aufborenden Widerstand fühle. Dann
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1) The American Jouin. of med. bc. Phikdelph. XXXV. 1858. p. 134. —2) Handb. d. pr. Chir. II. Abth. 1. lld. Tüb. 1859. S. 919. — 3) Med. Tim. and Gaz. XI. 1856. p. 213. — 4) L. c. S. 917. — 5) Arohiv f. klin. Chiv. XI. 1869. 8. 127.
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470nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht, Mundgogond.
soll man die Messerschneide gegen den Rand des Proc. orbital, des Oberkiefers richten und, diesen rasirend, mit sägeförmigen Zügen nach vorn führen.
4) Endlich gibt es noch andern Weg, um in die Fossa spheno-mtt.riüdris mx gelangen, nämlich von der Jochbein - Hchlät'en-g eg end aus. Soviel mir bekannt, hat zuerst M. Schupp er t') eine solche Operation am Lebenden in folgender Weise ausgeführt. Ein 8 Centimeter langer Schnitt, 2 Centimeter vom rechten äussern Augenwinkel entfernt und in der Höhe der Augenbraue begonnen, reichte bis zum untern Rande der Ala misraquo;. Hierauf Resection des Jochbeins mit der Liston' sehen Schcere nahe der Verbindungsatelle mit dem Oberkiefer und im Jochbogen, dann Trennung der Fasern des M. plerygoideus externus und Entblössung des Oberkiefers mit dem Scalpellstiel bis zur Fossa spheno-maxilluris. Zur Raumgewinnung musste eine Portion des Temporalmuskels durchschnitten werden. Mit zwei Pincetten entfernte man viel Fett, wobei einige Venen des Pteuus plerygoideus getrennt, wurden, die vorübergehend eine profuse Blutung bedingten. Die Wunde hatte jetzt eine Tiefe von 6 Centimeter erreicht. Die Art. maxillaris intern, konnte deutlich im tiefern Theil der Fossa gefühlt werden. Der endlich aufgefundene Nerv war nicht hervorziehbar. Nun wurde ein Theil der hintern Wand des Sin. maxillnris abgemeisselt, worauf man zu den Zweigen des A', dental, s. posterior gelangte, dessen Verfolgung zum Hauptstamin führte, der jetzt beweglich geworden war und mit einer Seheere nahe dem For. rotundnm durchschnitten und hervorgezogen wurde. Die Operation dauerte l1/laquo; Stunde und 3IU Pfund Chloroform wurden verbraucht. Die Wunde heilte grösstentheils per primam, doch blieb längere Zeit eine Fistel zurück. Der Erfolg war aber schliesslich vollständig.
3. Neuralgie und Neurectomie der Nervi dentales superiores posteriores.
Erscheinungen. Selten besteht eine Neuralgie auf diese Nerven beschränkt, gewöhnlich ist dieselbe verbunden mit neuralgischer Affection im Gebiete des Infrnorbitalis. Die Schmerzen nehmen vorzüglich den hintern untern Theil des Oberkiefers ein und verbreiten sich in den hintern obern Backzähnen, im Zahnfleisch und in der angrenzenden Backe. Besonders empfindlich ist gewöhnlich ein Druck gegen die Tuberosität des Oberkiefers hinter dem letzten Backzahn.
Operation. Sicher können diese Nerven nur durch gleichzeitige Wegnahme des betreffenden Knochentheils resecirt werden. So hat
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1) New-Orleans medical Record, 1866. Sep.-Abdruck.
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Munlt;lhöhli'. Olx'i'k i c fei'. Neuralgie und N eil veo lt; om ie. 471
schon Velpeau1) bei einem Manne, der seit 12 Jahren an heftigen Schmerzen in der Gegend des letzten obern rechten Backenzahns litt, mit einer langen rechtwinklig gebogenen Kuochenscheere den ganzen hintern Theil des Alveolarrandes excidirt, worauf die Schmerzen versehwanden und seit Jahresfrist nicht mehr wiedergekehrt sind. Auch Lisfranc2) will in zwei Fällen durch ähnliche Operationen dauernden Erfolg erzielt haben. Diesen Fällen schliessen sich zwei weitere von Wagner8) an. In beiden resecirten Kieferstücken fanden sich atro-phische Zahnwurzeln. Jiinen andern Weg schlug Schuh4) ein, indem er die Nerven vor ihrem Eintritt in den Knochen zu trennen suchte. In zwei Fällen jedoch kehrten die Schmerzen nach 2 Monaten zurück, in einem andern dagegen hatte die Heilung nach 2 Jahren noch Bestand. Er drang nämlich vom Hunde aus nach Spaltung des Mundwinkels, Trennung der Umschlagsfaltc der Mundschleimhaut, Ablösung der Ansätze des Buccinator und äussern Fltigelmuskels gegen die Flügelgaumengrube, brachte eine Art Tcnotom ein zur äussern Fläche des absteigenden Flügelfortsatzes des Keilbeines im Niveau des Foramen Infraorbit, und machte wiederholte kräftige Messerzüge von hinten nach vorn, dann wurde mit einem Schabeisen die Tuberosität abgekrazt und in zwei Fällen noch ein Glüheisen gegen den Backemnuskel geführt, um den Harn, buecalis zu zerstören.
4. Neuralgie und Neurectomle der Rami buccales des N. alveolaris
superior posterior.
Erscheinungeii. Nach Schuh5) klagte ein Mann von 55 Jahren über einen stechenden und klopfenden Schmerz in der Mitte zwischen Mundwinkel und Kaumuskelrand mit leichten Zuckungen des Mundwinkels während der Anfalle. Der fixe Schmerz sass mehr an der Innern Backenfläche und strahlte bei den Anfällen gegen das Ohr, seltener gegen das Auge und nie gegen die Nase oder Oberlippe aus.
Operation. Zuerst wurde von Schuh die oben angeführte lle-section des Dentalis sup. posterior ausgeführt, wobei eine bedeutende Blutung eintrat, welche die Tamponade notjiwendig machte. Die Affection kehrte wieder. Nun wurde die Resection des grössten Theils des M. buccinator vorgenommen. Hautschnitt vom Mundwinkel bis über den vordem Rand des Kaumuskels l1/raquo;'quot; oberhalb des früheren Schnittes, zweiter paralleler Schnitt etwas unterhalb der früheren Narbe und Excision derselben. Nun Abtrennung der Wundränder und
1) Nouv. dlamp;nents de med. opiSrat. 2. Ed. II. 1839. p. 294. — 2) Precis do m4A. oper. Livr. 12. 1848. p. 239. — 3) L. c, S, 61. 90 u. 100. — 4) L. c. 8. 119. — 5) L. o.
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Gesicht. Mnndgegond.
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Excision der Musculatur sammt Schleimhaut und vorderem Ende des Speichelgauges mit der Scheere in Form eines gleichschenkligen Dreiecks mit gegen den Mundwinkel gerichteter Spitze. Schluss der Wunde durch umschlungene Naht. Ehe der Erfolg sicher constatirt werden konnte, starb der Kranke an den Folgen einer Gesichtsrose.
k) II n t e r k i e f e r.
Anatoiiiiscliea. Der Unterkiefer {Mandihula) ist dei' stllrksto und grösstlaquo; Gesichtsknochen und nur beweglich mit dem Kopfe verbunden. Man unterscheidet an ihm seinen mittleren horizontalen Theil als Körper und die seitlichen aufsteigenden Theile als Aeste. Diese bilden mit dem Körper einen rechten Winkel, Unterkieferwinkel, und endigen nach oben mit zwei Fortsiltzen, clnom vordem, Kronenfortsatz, an welchen sich der Tcmporalmu^kel hoftot, und einem hintern, Gelenkfortsatz, der mit der Fossa arliculnris des Schlilfbeins das Unter-kiofergolenk bildet. Der Knochen besteht aus zwei couipacten Platten, von welchen die Jlussore oder vordere dicker ist, als die innere odor hintere. Der untere Kami, Kioferbasis, ist dick und wulstig-, der obere bildet die Zahn filcher. Im Innern des Knochens verliluft der Canalis alveolaria inferior, in welchen an der Innern Flüche der SeitenHste das Foramen maxillare posterius und aus welchem an der vordem Körperfläche nahe der Mitte das Foramen mentale, führt. Der Kanal liegt der innern Kieferflilelie niiher als der ilussern, und bei Erwachsenen in der Mitte des Knochens, bei Greisen dicht unter dem zahnfileherlosen obern Rande. Das Unterkiefergelenk hat einen Zw isehenknorpcl {Meniscus), ein Kapsel-band, und mehrere Ililfsbändcr. Der Gelenkfortsatz, von vorn nach hinten plattgedrückt, hat eine horizontale, von missen und vorn nach innen und hinten gehende Stellung und ebenso die länglich ovale Golonkgriibo hinter der vordorn Wurzel des Jochfortsatzes, die den Gelenkhügel (Tubereulum articulare) bildet. Am hintern innern Theil ist die Fissura Olaseri. Die Gelenkkapsel sehliosst eine doppolte Höhle ein, indem sie auch am Umfange des Zwlschonknorpels angeheftet ist. Die Gelenkkapsel Ist am vordem und hintern Kande dicker als an den Seltenrändern. Die Ililfsbändcr sind das Liy. accessorium laterale, mediale und das Lvj. stylo-mijloideum (Henle). Die Hauptbewegung des Unterkiefers besteht in Senkung und Hebung desselben. Ausscrdein kann derselbe etwas vorgeschoben werden, wobei die (felenkköpfe unter die Tuhercula articularia treten. Eine seitliche Vorschiebung findet nur in beschränktem Maasso statt. Dagegen lässt sich der Unterkiefer in der Art bewegen, dass ein Gclenkkopf In der Gelenkgrube um eine senkrecht gedachte Axe sich dreht, während der andere unter das Tuberc, articulare vortritt.
Von wichtigeren Muskeln stehen in Vorhindung mit dem Condylus dor Pterygoideus externus, mit defh Kronenfortsatz der Temporaiis, mit der innern Fläche des Kieferastes der l'teryyoideus internus, mit der Linea obliqua interna der Mylohyoideus und Mylopharynyeus, mit der Spina mentalis interna der Oe-niohyoideus, (Jenioylossus und unterhalb diesen mit der Kieferbasis der vordere Bauch des Digastricus, mit der äussern Fläche des Astes und dem Winkel der Masseter und mit der Linea obliqua externa der Buccinator, was bei Unterkiofer-reseotionen zu beachten ist. — Von Arterien kommen in Betracht: 1) Die Maxillaris externa, welche um die Basis des Unterkiefers herum an der äussern Kieferfläche zwischen vorderm Bande dos Masseter und Trianyularis menti aufsteigt; 2) die JUaxillaris interna, welche hinter dem Kioferast zwischen den beiden
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Mundhöhle, li nterkiefer. Entzündung. Nekrose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 473
FlügelnuiBkeln nach innen und vorn zur Fosta tpkenomaxUlaria aufsteigt; 3) die Alveolariraquo; Inferior, Ast der vorigen, welche durch das Foramen maxillare po-laquo;lervia in den Unterkiefercanal tritt, die ZUhne verHieht und die Art. mentalis aus dem Foramen ment. entsendet. — Von Nerven ist hauptsllchlich zu berücksichtigen der N, maxillarie inferior, oder mandibularis, aus dem dritten Ast des fünften Paares, welcher an der ttussern Seite des Innern Flügelmuskels herabsteigt durch das For max. poateriua in don Kioforcanal tritt, sich hier sofort in einen li. dentalia und mentalia sich spaltet, welch letzterer schliesslich aus dem For. mentale heraustritt, und sich an der Kinngegend verbreitet.
Gapitel I. Eiitziiiuhing, Caries und Neki-ose des Unterkiefers.
Kntsteliung. Im Wesentlichen liegen diesen Zuständen ähnliche ätiologische Verhältnisse zu Grunde wie bei den Oberkiefern, und gibt es gleichfalls eine traumatische, mercurielle, scorbuti-sche, dentale und durch Phosphordämpfe bewirkte Unterkiefer-nekrose, bezüglich welcher wir auf das bei den Oberkiefern Gesagte verweisen können, und nur das beizufügen haben, dass die traumatische Nekrose wegen der viel grösseren Häufigkeit der Frakturen des Unterkiefers an diesem auch öfters als an den Oberkiefern beobachtet wird und dass auch die Phospliornekrose häufiger an jenem als an diesen vorkommt. — Nächstdem können obige Zustände noch einige specielle Veranlassungen am Unterkiefer haben, wodurch einige besondere Formen der Entzündung und ihrer weiteren Folgen bedingt werden, unter welchen wir hervorheben: 1) die theils durch Zahnreizung, theils durch Erkältung entstehende rheumatische Entzündung der Kieferbeinhaut in mehr oder weniger diffuser Form, und 2) die durch schweren Ausbruch der Weisheitszähne bedingte Kieferentzündung. Tiefe Lage des Zahnkeimes, ungewöhnliche Grosse der durchbrechenden Zahnkrone, enger Raum zwichen dem vorletzten Backzahn und dem Kronenfortsatz scheinen Bedingungen solchen schweren Zahnausbruches zu sein.
Ersclieinnugen und Folgen. Wegen der grössern Massenhaftig-keit der Mandibula sind nckrotische Aft'octionen dieses Knochens, wenn nicht blos die alveolaren Fortsätze desselben betroffen sind, immer von grösserer Bedeutung als an den Oberkiefern. Auch können am Unterkiefer leichter Eitersenkungen entstehen, als an den Oberkiefern mit Aufbruch nach aussen, während bei den Oberkiefern mehr die Gefahr des Gelangens von Eiter in die Luftwege und Entstehung einer Broncho-Pneumonie besteht. Ferner bringt es die Situation der Mandibula mit sich, dass ihre entzündliehen Affectionen immer mehr oder weniger den Boden der Mundhöhle und die Schlingwerkzeuge in Mit-
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474nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Uefiicht. Muntlgogond,
leidenschaft zielieii und die Kaufunction mehr oder weniger gestört, die Ernährung daher häufig erheblich erschwert ist. Im Uebrigen gestalten sich Erscheinungen und Folgen in ähnlicher Weise wie bei der Phos-phornekrose der Oberkiefer dargestellt worden ist. — Was die rheumatische inandibuläre Periostitis betrifft, so nimmt dieselbe meistens den die Backzähne tragenden Kief'ertlicil ein, woselbst sich eine feste mehr oder weniger zum Halse herabsteigende, die Unterkieferbasis verdeckende, leicht geröthete EntzUndungsgeschwulst bildet. Dabei sind die Mundböhlentheile mehr oder weniger gereizt, es ist Hpeichelfluss vorhanden, der Mund kann mir in beschriinkter Weise geöffnet werden u, s. w. Die Ausgänge sind Zertheilung, hyperplastische Verdiekung, auch Ossificii'ung der Beinhaut, Caries und partielle Nokrose. — Die mit dem Durchbruche der Weisheitszähne verbundene Kict'erent-zündung ist auf den hintersten Theil des Kieferkörpers nahe dem Aste beschränkt und kommt in sehr verschiedenen Graden als leichtes und schweres Uebel vor, so dass im Falle des Eintrittes von Nek-rose diese bald nur auf des Zahnes Gehäuse beschränkt bleibt, bald aber auch einen grösseren Theil der Mandibula betrifft.
Behandlung. Wir heben zunächst in Beziehung auf die Extraction von Sequestern hervor, dass wie bei den Oberkiefern so auch bei der Mandibula und zwar bei dieser noch in ausgedehnterem jVlaasse Jene von der Mundhöhle aus geschehen kann und wird man eine Extraction nach aussen nur dann vornehmen, wenn bereits durch den vorausgegangenen Eiterungsprocess entsprechende Ooffnungon bestehen. Gegen die rheumatische Periostitis mandibularis wendet man anfänglich eine energische antiphlogistische Behandlung an. Ein sich bildender Abscess muss meistens nach aussen und frühzeitig geöffnet werden. — Die von schwerem Zahndurchbruche abhängige Entzündung erheischt Einschnitte in das Zahnfleisch und entsprechende Antiphlogose.
Gapitel 11.
tfeschwülste des Unterkiefers.
Herücksichtigt man die vielen an der Mandibula gemachten Re-sectionen, so ist die grosse Zahl von Carcinomen auffällig, wegen welcher diese Operationen gemacht wurden. Hie bilden weitaus die häufigsten Geschwülste, welche am Unterkiefer vorkommen. Der Ausgangspunkt dieser Geschwülste ist verschieden. Häufig wird der Kiefer erst seeundär ergriffen durch Weiterverbreitung labialer, mentaler und buccaler Carcinome auf denselben. In andern Fällen geht die Ausbreitung von der Mundhöhle aus und sind es Krebse des Bodens der
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MundhöMe. Unterkiefer. Geschwülste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;475
Mundhöhle, des Zahnfleisches oder der Zunge, welche auf die Mandibula übergreifen.
Nächst den Carcinomen sind verschiedene Arten von Sarkomen als häufigere Geschwulstarten der Mandibula zu erwähnen, und es ist keinem Zweifel unterworfen, dass manche als Kieferkrebse beschriebene Tumoren den Barkomen angehörten. Namentlich kommen öfters hier die grosszclligen, sogenannten Myeloide vor, zumal an dem Alveolar-rande aus der Markhöhle hervorwuchernd als myelogene Sarkome. Sie haben dieselbe Bösartigkeit, wie die dem Periost entsprossenen. Von älteren Schriftstellern werden solche Geschwülste meistens als O s t e o s a r k o m e aufgeführt.
Weitere am Kiefer beobachtete Geschwülste sind Myxome, Fibrome, (Jhondrome, Osteomc, verschiedene Arten von Cy-stengeschwülsten u. s. w. Ueberhaupt gibt es wenige Geschwulstarten, die nicht schon am Unterkiefer beobachtet worden wären.
Die Myxome sind öfters unter dem Namen Osteosteatom oder gallertartiges Sarkom ') u. s. w. von den Schriftstellern bezeichnet worden.
Die Fibrome, in mannigfaltigen Kntwicklungszuständen vorkommend, erreichen mitunter eine sehr bedeutende Grosse2).
Die (Jhondrome3) bilden gleichfalls zuweilen sehr beträchtliche Geschwülste und treten bald als periphere, bald als centrale Neubildungen auf.
Die Osteome erscheinen bald in Gestalt von Exostosen an der innern oder äussern Kieferfläehe am obern oder untern Rande, bald stellen sie eine mehr oder weniger ausgebreitete Hypertrophie des Knochens dar, welche meistens Folge vorausgegangener nekrotischer Prooesse ist.
Die Balggeschwülste sind sehr verschiedenen Ursprungs und erscheinen bald als centrale Knoehencysten mit Knochenauflreibung, bald haben sie einen mehr oberflächlichen Zusammenhang mit dem Knochen. Einzelne centrale Cysten seheinen auf hydropiseher Entartung von Zahnsäckchen zu beruhen (Guibourt4). Nach Weber5) enthielt eine an der linken Seite des Unterkiefers befindliche Balggeschwulst neun mehr oder weniger entwickelte Zähne, welche theilsMileh-
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1) Ericlison, Potorsbiirg. Zoitschr. I. 1801. 11. S. 313. — 2) Siobert, Statistik d. Kesoctionen, welche von Ried u. s. w. Jona, 1868. S. 32. Fibroma osteoi-des. — 3) lloyt'elder, Jonrn. 1quot;. Chir. u. Augenh. HI. 1844. H. 4. — Dicffcnbach, Opcrat. Chir. II. S. 60. — öiobert, 1. c. S. 34. u. s.w. — 4) L'Union mdd. 1847-Nr. 108, 109, 110, 113, Des Kystcs screux, qui etc. — 5) Medic. Ccntrahcit. 1851. 8. 89.
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476nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Qesioht. Mnnflgngen(l.
Hchneidezähne, theils Backzähne waren. Siebert1) berichtet von einer multiloculSren Cyste der linken Unterkieierseite bei einem 14jährigen Mädchen, welche von Ried durch Resection und Exarticulation beseitigt woi'den war. Bottini8) resecirte einem 23jährigen Mädchen sub-periosteal und subcapsulär die linke Unterkieferhält'te wegen einer in ihr enthaltenen uniloculären Cyste u. s. w. In manchen Fällen sind die Cysten aus Veränderungen anderer Geschwulstarten hervorgegangen.
Alle diese Kietergewächse entstellen, behindern die Bewegungen der Mandibula, damit das Kauen, Schlingen und Sprechen, wobei jedoch Vieles davon abhängt, ob die Geschwulst an der innern oder äus-sern Kieferfläche, am obern oder untern Rande, am Kietcrkörper oder an den Aesten desselben Sitz hat. Bedenklicher sind immer die nach innen und hinten sich entwickelnden 'rumoren, indem diese durch Druck auf die Halsgefassc und durch Ausflillung der Mundhöhle zu sehr erheblichen Circulations-, Respirations- und Deplutitionsstörungen Anlass geben können.
Behandlung. Sie bezweckt Entfernung der Geschwulst, und diese kann nach Sitz und Art des Tumors auf verschiedene Weise geschehen, bald nämlich durch einfache Abtragung von der Oberfläche des Knochens, wie das bei Exostosen zuweilen geschehen kann, bald durch eine eigentliche Exstirpation aus dem Knochen, wozu einzelne chondroma-töse Geschwülste sich eignen, bald endlich, und das ist der häufigste Fall, ist die Resection des Unterkiefers unter Umständen mit Exarticulation desselben nothwendig.
Gapitel III. Resection des Unterkiefers.
Die Unterkieferresectionen können in der mannigfaltigsten Weise ausgeführt werden, wozu folgende Unterscheidungen einige Anhaltspunkte gewähren.
1. Resection des Alveolarrandes s).
Indicatioiien. Sie sind im Wesentlichen dieselben, wie für die alvcoläre Resection der Oberkiefer. Es sind meistens Neubildungen, um deren Entfernung es sich handelt, seltener Caries und Nekrosc.
Technik. Lässt sich zu der krankhaften Stelle vom Munde aus nicht gehörig gelangen, was jedoch nur bei Aft'ectionen des hintersten
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1) L. c. 8. 34. — 2) Annali unlvero. dl Mod. Vol. 200, 1867. p. 307. — 3) Eina grüssere Anzahl von Operationsfllllen s, in der 2, Aufl. dies, hohth, II. S. 267.
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Mundhöhle, üntorkiefer. Resectionen.
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Theils des Alveolarrandes der Fall raquo;ein wird, so muss mau den entsprechenden Mundwinkel nach aussen und unten über die schadhafte Stelle hinaus einschneiden; dann zieht man an den Grenzen derselben stehende Zähne aus, umschneidet im Zahnfleisch die zu resecirende Kno-chenparthie, und nimmt diese durch 2 nach unten convergirende Schnitte oder durch einen Bogenschnitt, oder durch zwei verticale Schnitte, die durch einen horizontalen verbunden werden, wog. Als Trennungswerkzeuge lassen sich Knochenschecron und Zangen, selbst starke Messer, und von Siigen vorzugsweise Messersägen xuul das Osteotom gebrauchen. Muss der Alveolarrand nicht zu tief abgetragen werden, so bedient mau sich am besten der Schoeren und Zangen. Besondere Rücksicht verdient der Canalis tilveolaris wegen der in demselben verlaufenden Nerven. Die Trennung dieses Nerven wird von dem nicht anästhe-sirten Kranken immer durch eine heftige Schmerzensäusserung bezeichnet, und den höchsten Grad erreicht dieselbe, weim längs des Canales hingesagt wird, was daher vermieden werden muss, indem man den horizontalen Schnitt entweder ober- oder unterhalb des Canales hintilhrt, und im letztern Fall von den Verticalschnitten den hintern immer zuerst macht.
2. Resection der Kieferbasis und des Kieferwinkels.
Indicationen. In den meisten Fällen wurden diese Resectionen gleichfalls wegen Neubildungen gemacht, seltener wegen Caries, Nek-rose oder Hypertrophie. V 61 p 6 a u *) z. B. sägte wegen eines vom Kinn ausgegangenen Markschwammes das ganze Kinnstück ab, ähnlich Textor jun.8) wegen eines carcinomatösen Geschwürs. Ebenfalls wegen Geschwülsten resecirten den Kieferwinkel Langenbeck3), Beck4) u. A. Wegen einer nach vorausgegangener Nekrose zurückgebliebenen Hypertrophie und Sclerose der Kieferbasis i-esecirte diese in ihrer ganzen Ausdehnung Heine6) u. s. w.
Technik. Beschränkt sich die Affection auf den Knochenrand uifd ist nicht ein Thcil Hau.t mitzuontfernen, so genügt zur Entblössung desselben ein ijängenschnitt mit Ablösung der Weichtheile. Erstreckt sich das Uebel höher an den Flächen hinauf, so macht man auf die Mitte des Randschnittes noch einen Verticalschnitt oder auf die Enden desselben zwei solcher Schnitte, oder man bildet einen Bogenschnitt mit nach unten gerichteter Convexität. — Die Wegnahme des Knochen-
1) Mlt;$d. opdrat. II, p. 624. — 2) Bayer. Corr. Bit. 1847. Nr. 47. — 3) N. Bibl. f. d. Chir. I. 1818. S. 295. — 4) Med. Annal. IV. S. 536. — 5) Bei Ried, 1. c. S. 157.
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478nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. M undgegnnd.
randes kann mit der Knochenzango und mit Sägen geschehen, unter welchen eine Messersäge am einfachsten zu handhaben ist. Die Schnittformen können ein Bogensciuiitt, Keilschnitt oder ein Horizontalschuitt mit verticaler seitlicher Absetzung sein.
3. Resection von Stücken ans den Kieferwandungen.
Indicationeu. Oberflächlich aufsitzende Geschwülste, z. B. Kxo-stosen oder superficielle Caries, oder die Absicht, den Unterkiefercaifal zur Nervenresection zu öffnen, können Anlass zu solcher Beseotlon geben.
Technik. Das Resectionsgebiet lässt sich auf sehr versohiedene Weise entblössen, bei Affectioneu der Kinngegend z. B. durch einfache Ablösung der Unterlippe und Kinnhaut von dem Knochen und Herunterschlagen der Weichtheile, oder durch Bildung eines unterhalb des Kinns hingehenden Horizontalschnittes längs der Kieferbasis und Aufschlagen der Weichtheile, oder durch Bildung eines das Kinn umfassenden halbmondförmigen Schnittes und Aufschlagen des Lappen, oder durch Spaltung der Unterlippe, oder durch Bildung eines J_ Schnittes, dessen verticaler Theil unterhalb des freien Lippenraudes beginnt, dessen horizontaler auf die Kieferbasis fällt. Bei seitlichen Affectioneu des Kiefers wird ein Horizontalschnitt längs der Kieferbasis, oder ein leichter Bogenschnitt mit nach unten gerichteter Convexität häufig genügen. Unter Umständen kann auch ein Verticalschnitt oder ein _L Schnitt dienlieh sein. — Die Wegnahme der Knochenflächo ist gleichfallraquo; in mehrfacher Weise auszuführen. Oberflächliche Kiefei'stüeke nahmen Moulini^1), Hyseru2), Gracfe3), Petrequin4) u. A. mitMeissel und Hammer weg. Exostoscn lassen sich einfach mit einer Messersiige abtragen (Ried5)). Penetrirende Stücke von meist viereckiger Form entfernten Text or sen. updjun. *) mit dein Osteotom. Auch der Stichsäge kann man sich bedienen, wenn vorgebohrt worden ist, oder man trepanirt das Knochenstück aus u. s. w. Wenn bei solchen Resectionen auch die Spitzen von Zähnen abgetragen werden, so können diese gleichwohl verbleiben.
4. Resection des mittleren Theils des Unterkiefers. Resectio, Amputatio menti.
Illdicationeil. Epithelialcarcinome, welche von der Unterlippe und vom Kinn oder vom Boden der Mundhöhle aus sich auf den Kiefer
I) Hamb. Zeitschr. VIH. 8, 878. — 2) Bei Velpenu, 1. c. I, Append, p. 24. -3) Journ. f. C'hir. u. Angenli. IX. S. 258. — 4) Tr. d'Annat. med. chir. Par. 1Ö44, p. 167. — 5) Bei Sichert, 1. c. S. 34. — 6) Bei Keusche, De maxillae infer, resect. DiBR. Wirceb. 1844.
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Mundhöhlo. Unterkiofev. Kesection.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 479
verbreitet haben, geben am hliufigsten Veranlassung zu solchen Resec-tionen, näclistdem auch Myeloidsarkome, welche piümär in der Mark-hölile des Kiefers entstanden sind. Ausserdem hat man in einzelnen Fällen bei Zungenkrebs, um denselben zur Exstirpation zugänglicher zu inachen, die mittlere Kieferresection temporär vorgenommen.
Technik. Zur Entblössung des llesectionsgebietes sind die bei der vorigen Resection angegebenen Schnittweisen anwendbar. — Die Knochentrenuung in vertiealer Richtung an den Grenzen der schad-iiaften Stelle kann, naebdem allfallig in der iSchnittbahn liegende Zähne ausgezogen worden sind, mit einer Messersäge, Stichsäge, mit der Kettensäge oder mit dem Osteotom geschehen, wie gerade die Grewohnheiten des Chirurgen sind. Es ist nicht nothwendig, den Knochen ganz zu durchsägen, die letzte Trennung geschieht zweckmässig mit einer Knochen-scheere. Das getrennte Knochenstück wird dann angezogen und von den Weichtheilen abgetrennt. Zuweilen hat man nach dieser Abtrennung bald sogleich, bald erst später Zufälle von Erstickung wahrgenommen, namentlich bei Rückwärtsbeugung des Kopfes und bei Schlingbewegungen in Folge von Retraction der rück- und abwärts gelegenen Zungenmuskeln. Lallemand1) musste einmal dieses Zufalls wegen die Latyngotomie machen, und M a g c n d i e, R i c h e r a n d 2), Die f f e n-bachs)u. A. verloren sogar Operirte daran. Der Operirte ist daher sü-eng zu überwachen und mit dem Kopfe nicht tief zu legen. Vorsichtiger aber ist es, durch die vordem Enden der Genioglossi eine Fadenschlinge zu ziehen und diese vorn in geeigneter Weise zu befestigen. Nur wenn bei grossein Kiefer ein kleines Stück aus der Mitte genommen worden ist, kann es zweckmässig sein, die getrennten Kieferränder miteinander zu vereinigen. Bei nur temporärer Resection lässt man das Kieferstück mit den äusseru Weichtheilen in Verbindung.
5. Resection eines Seitentieiles des Unterkieferkörpers4).
Indicationen. Sie sind im Wesentlichen dieselben wie bei der vorigen Resection, namentlicli also sind es Geschwülste, welche diese Operation indiciren, selfener gibt dazu Nekrose Anlass.
Technik. Zur Bloslegung des Knochens dient am zweckmässigsten ein Längenschnitt der Kieferbasis entlang. Muss noch ein Theil des Kieferastes mit hiiiweggenominen werden, so fasst man diesen in einen -Bogenschnitt. Ist ein Theil der Haut mit zu entfernen, so wird diese mit zwei elliptischen Schnitten eingefasst, so dass die Narbe schliesslich
1) Journ. univ. dos. sc. mid. XXV1I1. 1822. p. 340. — 2) Bei Volpeau, Mdd. oper. II. p. 620. — 3) L. c. S. 58. — 4) EinschlUgigü Literatur s. !n dor 2. Aufl. dieses Lelirb. II. S. 272.
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Oesioht. Mundgegond.
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auf die Kiet'erbasis fällt. — Bei der Eiitblössuag der üussem Knochen-flftche, wenn diese nothwendig, bietet der Ansatz des Masseters die meisten Schwierigkeiten dar. — Für die Aussiigung des Knochon-stilckes ist darauf aufmerksam zu machen, class es nicht gleichgültig ist, ob man den Knochen zuerst hinten oder vorn durchsägt. Geschieht das letztere, so wird dadurch die hintere Durchsägimg erleichtert, indem man das vorn getrennte Kieferstück fassen, nach aussen und unten drücken und so für die Säge zugänglicher machen kann. Dagegen kommt bei Kesectionen innerhalb des Gebietes des Cniiaüs atveoliu h in Betracht, dass man wegen der Trennung des X. olreoltiris infer. in diesem Falle zuerst den hintern Schnitt machen muss, es miisste denn der vordere Schnitt vor das Foramen mentale fallen.
6. Resection des ganzen ünterkleferkörpers.
Indicationeii. Anderson1), Sims2) u. A. resecirten wegen Osteosarkomen, Jäger3), Heyfeldcr4) u. A. wegen Krebs, Mai-sonneuve r') u. A. wegen Nekrose u. s. w.
Technik. Der einfachste Weichthcilschnitt ist ein Längensclmitt der Kieferbasis entlang, welcher etwas über die Kieferwinkel hinaus reicht. Ist ein Theil der Kieferäste noch mit zu entfernen, so verlängert man den Schnitt bogenförmig gegen das Ohr hin. Von Einigen werden zur leichteren Ablösung der Weichthoile noch Unterlippe und Kinnhaut median gespalten. — Die Knochentrennung kann in der vorhin angegebenen Weise gescheiien, hinter dem letzten Backzahn in ver-ticaler, oder mehr weniger schräger oder auch in horinzontaler Richtung durch die Mitte der Kieferäste, wenn ein Theil dieser mitfort-genommen werden muss. Zur bessern Ablösung der Weichtheile von der innen) Knochenfläche trennt man den Kiefer zuerst in der Mitte oder besser gerade neben derselben, um nicht gerade den dicksten Theil des Knochens zu treffen.
7, Resection des ganzen Unterkiefers, nur mit Zuriicklassung der
Gelenkfortsätze,
Diese Operation kann zuweilen die Exarticulation des Unterkiefers ersetzen und verdient alle Beachtung, da sie leichter als die letztere auszuführen ist. — Die Weiehtheiltrennung geschieht wie bei der vorigen Resection, nur dass man den Kicferrandschnitt beiderseits bis zum Ohr aufsteigen lässt. — Die Knochontrennung am Collum deraquo;
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1) Gaz. mdd. de Par. 1887, p. 383. — 2) Ib. 1848. p. 892. — 8) Uei Hied, 1. c. S. 186. — 4) Amp. u. Resect. S. 81. — 5) Gaz. des H6p. 1854.
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MnmlhKhle. Iln terkiefor. Rxarti n ulati o n.
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Fig. 81.
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Gelenkes wird am leichtesten mit einer starken Reeectionsscheere(Fig. 81, meine durch Druck und Zug wirkende Resec-tionsscheere), oder mit der Kettensäge bewirkt. Von dem Kronenfortsatz löst man den Ansatz des Temporalmuskels mit einem geknöpften Messer von hinten nach vorn, oder mit einer libers Blatt gebogenen Scheere. Der Unterkiefer wird vor der Ablösung der Weichtheile an seiner innern Fläche gleichfalls in der Mitte getrennt.
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Gapitel IV.
Exarticulation des Unterkiefers.
1. Einseitige Exarticulation des Unterkiefers.
Indicationen. Geschwülste, unförmliche Knochenwucherungeu, Nekrose, namentlich Phospbornekrose, Caries und Schussverletzungen können diese einseitige Exarticulation indiciren, welche bereits ausserordentlich häufig gemacht worden ist.
Technik. Bei den ersten Operationen dieser Art unterband man vorher aus Furcht vor Blutung aus den Aesten der Caratis fticiuth die Cnrofis commnnis (Graefe1), Mott2), Dzondi3), Gensoul*) u. s. w.5)), allein die Erfahrung hat gelehrt, dass diese Vorsicht nicht nothwendig ist. Vor der Exarticulation muss der Kiefer natürlich an einer Stelle in seiner Continuität getrennt werden, was je nach Sitz und Ausdehnung der indicirenden Operation mehr oder weniger entfernt von dem betreifenden Gelenk geschehen muss. So ist bald nur ein Kieferast oder noch ein Theil des Körpers, oder die ganze Hälfte des Unterkiefers, oder sogar noch ein Theil von der andern Kiefer-hälfte mitzuentfemen.
Für die Entblössung des ßesectionsgebietes gelten im
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1) Journ. d. Chir. u, Augenh. III. 1822. S. 257. — 2) Langonbeck's N. Bibl. IV. Ja27. S. 455. — 3) Lambert, Diss. sist. casum exseot. dimid. maxillae infer, ex articiüo praec. subl. carotidis. Hai. 182G. — 4) Lettr. cbir. siir quelq. etc. Par. 1833. p. 58. — 5) S. 2. Aufl. dies, Lehrb. II. 1860. S. 275.
Q1
Emmei-t, Lehrbuch der Chirurgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; quot;l
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482nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;(Jcsicht. Mundgogend.
Wesentliclien die für die seitlichen Kesectiouen angegebenen Schnittweisen. Ist nur der Kieferast thoilweise oder ganz zu entfernen, so genügt, wenn nicht Theiie der Haut mit weggenommen werden müssen, ein Schrägsclniitt oder Bogenschnitt längs des hintern Randes des Kieferastes, der etwas über dem Kiefergelenk begonnen und über den Kieferwinkel hinaus nach der Kieferbasis hingeführt wird, so dass eine Art Lappen umschnitten ist. Muss noch ein Theil des Unterkiefer-körpers in das Resectionsgebiet fsillen, so verlängert man in entsprechender Weise den Horizontalschnitt längs der Kieferbaais. Natürlich können besondere Krankheitsverhältnisse Modificationen dieser nur als Normen geltenden Schnittformen erheischen.
Nach Ablösung der Weichtheile von der vordem Knochenfläche sägt oder schneidet man den Kiefer an der vordem Grenze der schadhaften Stelle durch, worauf das zu exarticulirende Kieferstück von den Weichtheilen möglichst abgezogen und von diesen, indem man sich immer dicht an den Knochen hält, abgetrennt wird bis zur Eintrittsstelle der Art, akeolurla inferior, deren Durchschneidung man der Blutung wegen noch zu vermeiden sucht. Man wendet sich jetzt der Ablösung des Temporalmuskels vom Kronenfortsatz zu, der durch llerabdrücken und Auswärtswenden des Kieferstückes möglichst zugänglich gemacht wird, oder, was häufig vortheilhafter ist, man schneidet den Kronenfortsatz mit einer Knochenscheere geradezu durch.
Nun exarticulirt man, Durch Ab- und Rückwärtsdrücken des Kieferstückes wird der Glelenkkopf womöglich auf das Tuberculum nr-ticnlitre gebracht, dann die Kapsel vorn und aussen eingeschnitten, der Gelenkkopf noch mehr luxirt und auch an der hintern und Innern Seite freigemacht, wobei eine Löftelscheere gute Dienste leistet. Zuletzt wird das Kieferstück möglichst nach aussen gewälzt und vollends an seiner Innern Fläche von den Weichtheilen abgetrennt. Ist durch eine grosse Kiefergeschwulst am Kieferkörper und Aste die Zugänglichkeit der Fortsätze sehr erschwert, so muss man zwischen diesen und der Kiefergeschwulst den Knochen nocli einmal trennen, den losgesägten Kiefer-theil entfernen und nun erst oxarticuliren, wozu man den Gelenkfortsatz mit einer Knochenzange fasst und des Weiteren wie oben verfährt.
2, Doppelseitige Exarticulatiom des Unterkiefers. Exstirpation der
Maudibula.
Indicationen. Sie sind dieselben wie bei der einseitigen Exarti-culation. Dupuytren1) scheint diese Totalexarticulation zuerst ge-
1) Joinn. hebdomad. 18G9. Sept.
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Mu ndli öhle. Unterkiefer. Ex art iculation.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;483
macht zu haben. Am häufigsten wurde diese Operation wegen Phos-phornekroae gemacht, so zuerst von Heyfelder l) und Stadelmann an einem und demselben ludividuum in einem Zwischenraum von 11 Monaten. Ersterer exarticulirte die linke, letzterer die rechte Hälfte. Weitere Exarticulationen wegen Nekrose führten P ith a 2), ß 1 an din 3), Carnochan4)u.A. aus. Wegen Osteosarkomen exarticulirten Signo-roni5), Maisonneuvequot;) u. A. Auch Schussverletzungen, wodurch der grösste Theil des Kiefers zertrümmert worden ist, können die Ex-articulation der Gelenkfortsätze erheischen. Findet kein Wiederersatz statt, so bleibt nicht blos eine bedeutende Entstellung nach dieser Resection zurück, sondern sind auch Sprache und Schlingvermögen sehr beeinträchtiget. Indessen kann unter Umständen durch ein künstliches Gebiss nachgeholfen werden. Was die Lethalität betrifft, so scheint diese sehr gering zu sein.
Technik. Oefters hat man die Operation in zwei Absätzen gemacht, indem zuerst die eine, dann die andere Hälfte exarticulirt wurde, was Vortheile bietet. Auch ist die Operation bei Nekrosen mitunter insofern einfach, als sie gleichsam nur in einer Extraction von Sequestern bestehen und von der Mundhöhle aus subbuccal bewerkstelliget werden kann, was bereits öfters geschehen ist. Ist aber der Knochen durch äussere Schnitte zu entblössen, so wendet man die bei der einseitigen Exarticulation angegebenen in Combination an, und auch bezüglich der Art der Knochenauslösung gilt das dort Gesagte. Natürlich ist auch bei dieser Operation auf die bei der Kinnamputation erwähnte Gefahr der Erstickung durch Zurücktreten der Zunge zu achten.
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Gapitel V. Frakturen des Unterkiefers.
Unter den Frakturen der Gesichtsknochen sind Unterkiefer-brücho am häufigsten, wovon bei der Festigkeit des Knochens der Grund wohl hauptsächlich in seiner ausgesetzten Lage gesucht werden muss.
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1) Schmidts, Jahrb. Bd. 47. 1845. S. 144. — 2) Prag. Vierteljschr. III. 1848. S. 138. — 3) Hyguier, liapport et considdr. snr la d^sarticulat. ou l'abl. compl. etc. Pur. 1857. — 4) Contributions to operative surgery and surgical pathology. I. Philadelph. 1858. — 5) Annal. univers. di Medic. 1843. Febbr. e Marzo. — 6) Oaz. dos Hop. 1853. Nr. 53. p. 218.
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4K4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. Mund {fegend.
Nacli einer durch Gmlt1) zusaminengcRtolltennbsp; Casuistik von 274 FraktiiiBn der GeBiehtsknochen kommen
auf den Unterkiefer . . .nbsp; nbsp; 153
„ einen Oberkiefer ...nbsp; nbsp; nbsp; 40
„ das Jochboingerüste .nbsp; nbsp; nbsp; 30
„ beide Kiefer ....nbsp; nbsp; nbsp; 20
„ das Nasengerüste ...nbsp; nbsp; nbsp; 31
274 Was Geschlecht und Alter betrifft, so'sind die Maudibular-brüche bei männlichen Individuen viel häufiger als bei weiblichen. Selten sind sie bei Kindern unter 10 Jahren und bei Erwachsenen über 60 Jahre. Ihre grösste Frequenz fällt in das Alter von 20—30 Jahren. — Bezüglich der gebrochenen Kiet'ertheilc unterscheiden wir die Frakturen des Unterkieferkörpers, der Kieferaste und der an diesen befindlichen Fortsätze, des Kronen- und Gelenkfortsatz es. Nach Leute2) betrafen 55 einfache Frakturen des Unterkiefers 40mal den Unterkieferkörper, dreimal den aufsteigenden Ast, und dreimal den Hals des Gelenkfortsatzes; in einem Falle war der Kieferwinkel gespalten, in acht Fällen ist der Sitz der Fraktur nicht näher bestimmt.
1. Frakturen des Unterkieferkörpers, Elltstelmng. Die Frakturen des Unterkieferkörpers können, absehend von denjenigen des Alveolar ran des, bezüglich welcher wir auf die Oberkieferbrüche verweisen, hervorgebracht werden; — 1) d i-rect durch Einwirkung eines Fremdkörpers, so dass der Bruch an der Stelle sich zeigt, wo jene stattgefunden hat, es gehören dahin die Schussbrüche und manche durch Stoss, Schlag (Hufschlag) und Fall entstandenen Frakturen;—2) indirect, und zwar a) durch Compression der Kieferhälften gegen einander, so dass die Convexität des Kiefers in höchstem Grade gesteigert wird. Meistens entstehen dadurch einfache Brüche median oder an einer Steife der Seite des Kiefers, b) Durch Auseinandertreibung der seitlichen Kiefertheile, welcher Effect auf eine doppelte Weise hervorgebracht werden kann, nämlich: a) Durch eine Gewalt, welche von vornher auf den Kiefer wirkt, wie das bei einem Fall auf den vordem Theil des Kinns stattfinden kann. Der Bruch zeigt sich hier gewöhnlich an einem Seitentheil des Kiefers oder an einem Winkel, oder es wird ein Doppelbruch gebildet. Die Wirkung der frakturirenden Gewalt ist hier eine ähnliche, wie wenn die Kiefer-
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1) Handb. d. Lehre von den Knoohenbrilchen. II. 1866. 8. 369. — 2) New-York Journ. 1851. Sept.
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Mundhöhle. Unterkiefer. Frakturen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;485
äste gewaltsam auseinander gezogen werden, was L i n h a r t') an Leichen versucht hat. Niemals entstand dabei eine Fraktur in der Mitte, sonders stets 1quot; weit nach aussen auf der einen oder andern Seite; ja) durch eine von der Mundhöhle aus wirkende, die seitlichen Kiefertheile auseinandertreibende Gewalt, welcher Effect durch Gasexplosion hervorgebracht werden kann, wenn innerhalb der Mundhöhle Schusswaffen abgefeuert werden. In zwei solchen von Linhart beobachteten Fällen befand sich der Bruch in der Symphyse des Kiefers, was er durch die bedeutende Contraction der Kiefermuskeln, namentlich der Digastrici erklärt, wodurch der Kiefer in der Mittellinie in die grösste Spannung versetzt werde.
Mechanische Hrucliverhilltnisse. Bald ist der Knochen nur an einer Stelle gebrochen, bald an mehreren, und sind die Bruchflächen eben, gezackt oder mehr weniger gesplittert. Ferner geht der Bruch bald zwischen zwei Alveolen durch, bald durchsetzt er diese und einzelne Zähne sind gelockert, selbst ausgefallen. Nicht so selten findet sich der Bruch in der Mitte2), viel häufiger indessen zwischen dieser und dem vordem Masseterrande. Die Richtung des Bruches nach der Höhe dos Kiefers ist bald eine senkrechte, bald eine schiefe, und dann häufiger von oben und vorn nach unten und hinten gehend, als umgekehrt. Nach der Dicke des Kiefers haben die Bruchflächen entweder gerade oder schräge Richtung und in diesem Falle meistens so, dass der Bruch von aussen und vorn nach innen und hinten geht. Gewöhnlich sind die Bruchstücke verschoben, theils nach der Höhe, theils nach der Dicke. Das vordere Bruchstück ziehen die Kieferzungen- und Kieferzungenbein - Muskeln nach unten und rückwärts, das hintere der Kau-und Schläfen-Muskel nach oben und aussen, insofern nämlich die mechanischen Bruchverhältnisse eine solche Dislocation zulassen. Ist der Kiefer zu beiden Seiten der Symphyse gebrochen, so wird das Mittelstück leicht erheblich nach unten und rückwärts gezogen. Bei Frakturen in der Symphyse selbst oder ganz nahe derselben findet man bald gar keine Verschiebung, bald nur eine geringe nach der Höhe des Knochens, oder die Bruchstücke stehen von einander. Meistens g ering oder ganz fehlend ist die Verrückung bei Brüchen unter der Masseter-decke. Uebrigens hängen die mancherlei Verschiedenheiten darbietenden Dislocationen auch noch davon ab, ob das Zahnfleisch und die Beinhaut mitzerrissen sind oder nicht.
Erscheinungen und Folgen. Als primäre Complicationcn der
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1) OcsteiT. Zeitschi'. Iquot;, prakt. Hoilk. IV. 1858. 53. u. VIII, 1862. 48. - 2) Ein-pchlllgige FHlle s. in der 2, Aufl. dies. Lehrb. II. S. 437.
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486nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mundgpgend.
Mandibularbrüobe bestehen nicht selten Zufälle von Hirnerschüttc-rinig, Ohrenblutung, die mit einer Fraktur der Felsenpyramide im Zusammenhang stehen kann , heftige Schmerzen in der Kinnlade und den Zähnen, Zuckungen der Gesichtsmuskcln, Unempfindlichkeit der Ge-sichtsbaut auf der verletzten Seite, Wunden, Quetschungen der Weich-theile und Blutung. Sehr heftige Schmerzen nach der Bahn des Ar. alreotaris sind bisweilen in nicht vollständiger Trennung des Nerven begründet, der bei jeder Bewegung der Bruchstücke gezerrt wird 1).
Im weitern Verlaufe gesellt sich Entzündung der Mundweich-theile und Speichelfluss bei. Einfache Frakturen, namentiieh wenn der Bruch nicht gegen die Mundhöhle zu durch stattgehabte Zerreissung des Zahnfleisches offen ist, verheilen bei zweckmässiger Behandlung binnen 30—40 Tagen. Durch Absterbung einzelner Knochentheile aber, oder durch grosso Beweglichkeit des Bruches, womit dann leicht häufige Verrückung der Bruchenden verbunden ist, kann die Heilung sehr verzögert, ja selbst die Bildung einer Pseudarthrose oder wenigstens einer nicht ersten Verbindung veranlasst werden. Ausserdem können in Folge von Nekrose Abscesse, Eitersenkungen, fistulöse Zustände u. s. w. sich bilden. Ist der Bruch mit Verkürzung des Kiefers oder mit Verschiebung der Bruchstücke geheilt, so passen die Zahnbogen nicht mehr aufeinander und das Kauen bleibt erschwert. In seltenen Fällen hat man auch als Folge des Bruches Obliteration des Unterkiefercanales und weiterhin Verlust der Zähne und Atrophie der frakturirten Knochenhälfte bis zu einem dünnen cylindrischen Knochen beoboebtet 2). Tödtliche Folgen haben Kieferbrüche nur durch einzelne primäre oder seeundäre 8) Complieationen.
Diagnose. Sie ergibt sich aus der vorausgegangenen Gewalt-thätigkeit, aus dem Schmerz an der gebrochenen Stelle, aus der durch Verrückung der Bruchenden bedingten Unebenheit der Kieferbasis und des Zahnbogens, und aus der Beweglichkeit und Crepitation der Bruchstelle, wenn man die Daumen auf die Zahnbogen, die übrigen Finger an die Kieferbasis bringt und einzelne Kiefertheilc zu bewegen sucht. Bei erheblicher Dislocation kann die Fraktur schon äusserlicb an dem halbgeöffneten Munde, der abgeflachten Wange und dem nach der gebrochenen Seite hin und tiefer stehenden Kinne erkannt werden.
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1) Schuh, Zeitachr. d. k. k, Uesollsch. der Acrzte zu Wien. 1847. Aug. — 2) Wernher, Handh. d. allgcm. u. spec. Chir. II. 9, 1850. S. 551. — 3) Kichet, Gaz. des H6p. 1865. 127. Zwei Falle von Septikümie. — Hawkins, British mod. Journ. 1857. p. 660. Pyttmie.
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Muiidliölilc Untorkiefer. Frakturen,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 487
Behantllnng. Die Einrichtung des Qrüohea hat in dou mei-Bten Fällen keine grossen Schwierigkeiten. Man fixirt das hintere Bruehende mit den Fingern der einen Hand und bringt das vordere mit der andern durch Anziehung und Hebung in seine Lage. Allf'ällig verschobene Zähne werden wieder an Ort und Stelle gedrückt. Bei Splitterbrüchen drückt man die noch anhängenden Splitter in ihre Lage und entfernt nur allfällig ganz lose.
Die Retention hat keine Schwierigkeiten, wenn der Bruch ohne Dislocation besteht, oder die eingerichteten Bruchstücke keine Neigung zur Verschiebung haben. Man hat Beispiele, dass solche Brüche ohne jeden Verband geheilt sind 1). Jedenfalls reicht hier ein einfacher Haltverband des Unterkiefers hin. Natürlich darf der Verletzte während der ersten Wochen nur flüssige Nahrungsmittel gemessen.
Anders verhält es sich bei verschobenen und leicht verschiebbaren Frakturen, sei es nach der Höhe oder nach der Dicke und Länge des Knochens, oder nach allen Richtungen zugleich. Hier ist die Retention, wenigstens im Anfange, mit einigen Schwierigkeiten verbunden und liegt auch darin der Grund, dass im Laufe der Zeit so mannigfache Verbandweisen und Apparate zur Heilung der Unterkieferbrüche versucht und anempfohlen worden sind, wovon ich schon früher 2) eine Ucbersicht gegeben habe. Dieselben lassen sich auf folgende zurückführen:
1) Seh ienenverbände, und zwar: —a) solche, welche man der äussern Kieferfläche und der Kieferbasis anlegt und durch Halt-verbände (mein Unter]ochbeinverband, das Halfter, die Kinnschleudcr u. s. w.) befestigt. Als Schienen können l'appschienen, Guttapercha-Schienen, Gypsschienenu. s.w. verwandt werden; — b) solche, welche der Innern Kieferfläche angelegt werden; dahin gehört ein von M. Emmert s) angewandter Apparat, bei welchem eine elastische Stahlfeder an die innere Kieferfläche gebracht und äusserlich durch eine zweite Feder befestigt wurde; — c) solche, welche auf die Zähne selbst zu liegenkommen und rinnenförmige Gestalt haben. Solche Schienenapparate sind weitaus am häufigsten in Gebrauch gezogen worden. Sie unterscheiden sich weiterhin hauptsächlich durch die Art ihrer Befestigung, indem man sie a) an den Oberkiefer angedrückt hält (vorzüglich durch Boyer in die Praxis eingeführtj, ß) durch
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1) Pitlia, Prag. Vierteljlirschr. HI. 1845. S. 1. — Bardelebon bei Scliön-1 ob on, De fract. mandib. vineturisque earum curao idoncis. Uryphiae. 1860. p. 27. — 2) 2. Aufl. d. Lolub. II. S. 439 u. f. — 3) Würtomb. Zoituohr. f. Wund- u. Oe-burtsh. 1863. S. 87.
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Gesicht, Mnndgegend,
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eigene Mcchanimnen a u b s e n befestigt (als Beispiel dient unter den vielen hieher gehörigen Mechanismen der Eil tte n i c ic'sche Apparat durch W. Emmert verbessert), y) durch um den Knochen selbst herumgeführte Drahtschlingeu befestigt (Robert ')), amp;) selbsthaltend macht,-wohin der Guttapercha-Verband von Morel-Lavall de 2) gehört.
2)nbsp; nbsp;Verbindung der Zähne der beiden Bruchstücke durch Faden, Draht u. dgl., ein schon altes Vertahren. Man hat auch die gegenüberstehenden Zähne beider Kiefer verbunden, was ich indessen nur der Uebersicht wegen berühre.
3)nbsp; nbsp;Anlegung einer Knochennaht, zuerst von Baudeus ^ ausgeführt.
Schon die grosse Zahl dieser Verbandweiseu und Apparate beweist, dass man diese Brüche auf verschiedene Art behandeln kann, und dass kein Verfahren ein allgemein anwendbares und erapfehlens-werthes ist. Und in der That muss die Behandlung immerhin den besonderen Verhältnissen angepasst werden, wobei rücksichtlich der angeführten Verbandweisen und Mechanismen zu berücksichtigen ist: dass alle Vorkehren, bei welchen Fremdkörper in die Mundhöhle zu liegen kommen, dem Verletzten immer höchst lästig und beschwerlich sind und die Mundschleimhaut reizen, dass eine absolute Feststellung, Immobilisirung des Unterkiefers für die Dauer nicht wohl thunlich ist, dass zur Fixirung der Bruchehden die Zähne nur dann gebraucht werden können, wenn solche vorhanden und fest, sind, dass die Anlegung einer Knochennaht immerhin eine blutige Operation voraussetzt, sowie auch das Durchziehen von Faden- oder Drahtschlingen durch die Kieferweichtheile u. s. w. Indessen kann man in der Kegel alle diese Uebelstände vermeiden, indem für die Mehrzahl der Fälle eine einfache, nicht sehr belästigende Behandlung ausreicht, denn, wenn auch antanglich eine Neigung zur Verschiebung besteht, so verliert sich diese häufig bald, so dass mit einfachem Haltverbande, unter welchem wir das Aulbinden des Kiefers mit allfälliger üusserer Öchienung verstehen, nach und nach die lletention gesichert werden kann. Ueb-rigens kommt auch wesentlich die Art der Vorschiebung in Betracht. Leichter ist der Fall, wenn nur eine Verrückung nach der Höhe des Knochens besteht, indem hier das Aufheben des vordem Kiefertheils und Andruck desselben an das hintere Bruclistück genügen. Schwie-
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1) Bullet, de Tlufr. 1852. Janv. — 2) üaz. des Hop. 1855. p. 404. 1859. p. 348. Bull, de ThiSrap. 1862. p. 200. 248. 352. 398, — 3) Bull, de l'acad. r. de imSd, V. 1840. p. 230. 341.
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Mundhöhle. Unterkiefer. Frakturen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 489
riger sind die seitlichen Verschiebungen zu verhüten, doch besteht hier ein wesentlicher Unterschied, ob das hintere Bruchstück nach aussen oder nach innen steht. Leichter ist die Correction einer Verschiebung der ersten Art, denn hier kann das hintere Bruchstück durch seitliche Compression mittels Unterlegen von Compressen unter den hintern Theil des Haltverbandes nach einwärts gedrängt werden. Für die Correction einer Verschiebung nach innen hingegen kann, wenn diese bedeutend und leicht wiederkehrend ist, die Anwendung einer innern Sobieue nach M. Emmert, oder einer Zahnschiene, wozu sich Guttapercha nach Morel-Lavalllaquo;5e gut eignet, oder das Zusammenbinden nebenstehender Zähne, oder endlich die Anlegung einer Knochennaht nothwendig werden.
Zögert das Festwerden der Bruchstelle, was häufig durch nicht gehörige Ruhigstcllung der Bruchenden bedingt wird, so muss flir längere Zeit wieder ein festerer Verband angelegt und der Kiefergebrauch zum Kauen untersagt werden.
Bilden sich Knochensequester, oder Kieferabscesse, oder Eiter-senkungen u. s. w., so verfährt man nach allgemeinen Regeln. Von der Behandlung einer Pseudarthrose ist im folgenden Kapitel die Bede.
2. Bruch der Kieferäste.
Frakturen der Kieferäste sind, absehend von Öchussfrakturen, viel seltener als diejenigen des Körpers der Mandibula, kommen übrigens nach den wenigen vorliegenden Beobachtungen in verschiedener Weise vor. Sie entstehen durch Schlug, Fall und Ueberfahrenwerden. Der Bruch hat meistens schräge Richtung. Das hintere Fragment wird gewöhnlich in die Höhe und nach innen gezogen, das vordere tritt zurück, und nimmt auch eine seitliche Stellung ein, in Folge dessen das Kinn zurückgewichen und seitlich verschoben erscheint. Dass übrigens solche Brüche auch ohne alle Verschiebung heilen können, beweist ein Präparat auf dem anat. Museum zu Breslau l), wo der Bruch vom Kiefcrwinkel sfchräg auf- und vorwärts gleng bis hinter den letzten Backzahn. In einem andern Falle war mit dem Astbruche rechter-seits eine Luxation des Gelenkfortsatzes, linkerseits eine Verschiebung nach der Schläfengegend hin verbunden 2). Die Retention war in einzelnen Fällen mit grossen Schwierigkeiten verbunden. In einem Falle bediente man sich des Apparates von L o n s d al e 3), in einem andern
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1) Uurlt, 1. c. S, 38laquo;. Fig. 3-J. — 2) Kobert, Arch, gener. de med. VII. 1845. p. 44. — 3) Flower, Lond. med. Gaz. XIII. 1834. p. 416.
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#9632;
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490nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Geslolit. Mundgogeml.
musstc mau schliesslich die Knochennaht anlegen '). Bedient man sich zur Ketention der äusaern Schienung, so muss die Schiene natürlich auch den Kieferwinkel umfassen. Schussfraktureu sind zuweilen mit primären und secundären Blutungen aus Aesten der Muxilturis inferua oder aus dieser selbst verbunden, welche nicht immer leicht zu stillen sind.
3.nbsp; Brach des Kronenfortsatzes.
Frakturen dieses Fortsatzes scheinen sehr selten zu sein, und meistens sind noch andere Theile des Kiefers mitgebrochen. Einen Abbruch des rechten Proc. coronoideus, so dass derselbe vom übrigen Knochen ganz getrennt war, beschrieben Tatum 2) und Holmes 3). Der Bruch war durch Fall aus der Luke eines Heubodens bei einem Manne entstanden, der am vierten Tage starb. Zugleich war der rechte Condylm abgebrochen und bestanden Frakturen der Rippen und des Stern um. Nach Langenbeck *) findet sich auf dem Berliner anat. Museum unter Nr. 2269 ein Präparat, wo, in Folge einer geheilten comminutiven Fraktur, der Proc. coronoides mit dem Jochbein durch Knochencallus verschmolzen ist. Es bestand eine quere Fraktur des Fortsatzes dicht an seinem Abgange und eine Längsspaltung bis durch den Winkel des Unterkiefers. Hougclot 5) erwähnt einer Fraktur beider Kronenfortsätze nach einem Fall von der Höhe. Zugleich waren die Gelenkfortsätze und der Kieferkörper in der Symphyse gebrochen. Eine Abreissung der äussersten Spitze des Kronenfortsatzes fand nach einem Präparate von Middeldorpf 6) bei einem 68jährigen Manne statt, der überfahren worden war und noch mehrere andere Verletzungen erlitten hatte. Eine Zertrümmerung des Kronenfortsatzes durch Einschlagen einer Kartätsebenkugel hat Kretsclima r 7) beobachtet. Das Kauen war unmöglich, und es blieb eine Contractur des Unterkiefers zurück.
4.nbsp; Bruch des Gelenkfortsatzes.
Diesem Bruche liegt bald eine direkte Gewaltseinwirkung zu Grunde, bald entsteht derselbe indirect durch Gegenstoss in Folge eines Schlages, Falles auf den vordem Theil des Kiefers. Im ersten Fall kann nur ein Fortsatz gebrochen sein, im letztern sind öfters beide
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1) Kinloch, American Journ. of tho mod. so. Vol. 38. 1859. p. 67. — 2) Lancet. II. 1860. p. 636. — 3) Transact, of the path. soc. of Lond. XII. 1861. p. 159. — 4) Arch. f. klin. Chir. I. 1861. S. 456. — 5) These inuug. Par. 1827. — 6) Uurlt, 1. o. S. 392. — 7) Bilguer, Chirurg. Wahrnehm. 1763. S. 197.
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Mniidhdli lo. Unterkiefer. Psoudarthrosen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;491
Fortsätze frakturirt. Auch bestehen diese Brüche selten ftir sich allein, meiBteus ist dabei die Mandibula noch an andern Stellen gebrochen. — Halten bei durch Gegenstoss entstandenen Brüchen die Bruchflächen nogh zusammen, so ist die Gegenwart einer Fraktur öfters nur zu ver-muthen. Bind aber die Bruchstücke auseinandergewichen, so wird der Fortsatz durch den äussern Flügelmuskel nach vor- und einwärts, der andere Bruchtheil des Kiefers durch die Kaumuskeln nach auf-und etwas rückwärts gezogen, so dass das Kinn gegen die verletzte Seite hinsieht. Dabei sind die Kaubewegungen behindert, ist bisweilen Crepitation hörbar und fühlt man den gewöhnlichen Vortritt des Gelenkkopfes an der Vorderohrgegend, wenn der Kiefer herabgezogen wird, nicht, dagegen weiter vorn den abgebrochenen Gelenkhals. — Besteht Dislocation, so ist der Bruch schwierig einzurichten, weil man dein Gelenkkopf niclit beikommen kann. Eibes ') konnte in einem Falle den Zeigefinger innerhalb der Mundhöhle gegen den Griffelfortsatz führen, am hintern Band des Kieferastes'gegen den Condy-lus aufsteigen und diesen nach' aussen drücken. Indessen wird bei SchiefbrUchen die Dislocation wiederkehren. Um das untere Bruch-ende nach vorwärts zu treiben, legte Desault 2) hinter den Kiefer-winkcl eine starke graduirte Compresse und befestigte sie durch das Cnpislnim s.; denselben Verband empfiehlt auch Boy er.
Capitel VI. Pseiidarthrosen des Unterkiefers.
Entstehung. Es ist durchaus niclit selten, dass Unterkieferfrakturen längere Zeit etwas beweglich bleiben, dass sich aber ein eigentliches widernatürliches Gelenk ausbildet, ist kein häufiges Vor-kommniss. Indessen sind Fälle der Art von Horeau3), Dubois-Foucon 4), Dupuytren 5), Physick 6), Brainard '), E. S. Cooper 8) u. A. beobachtet und zum Theil auch chirurgisch behandelt worden. Die Brüche waren meist Schussbrüche oder Schräg-brüche. In einem Falle B) konnte wegen der Schwere der Verletzung
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1) Sin- l'articul. ile la nmclioirc infer. These inuug. I'ar. An. XI. — 2) Oeuvr. chir. I. p. 47. — 3) Journ. de mlt;M., chir. pharm. X. An, XIII. p. 195. — 4) Journ. gendr. de mdd. ehir. etc. XXIII. Sept. — 5) Journ. univorsel dos sc. nuädic. XIX. 1820. p. 77. — 6) Philadelphia Journ. of med and phys. sc. V. 1822. Nr. 9. p. 116. — 7) Mem. sur 1c traitem. don fraet. non rdunies et dos diffonn. des os. I'ar. 1854. p. 57. — 8) American mod. times. III. 1861. p. 101. —9) Stephen Smith, New York Journ. of med. and snrg. 1857. Jan.
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Gesicht. Hundgegend,
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und Hinzutritt von Delirium tretnens längere Zeit kein Verband angelegt werden. Wie sehr die Bruehrichtung auf die Entstehung einer Pseudarthrose Einfluss hat, beweist der Fall von Physick; wo ein Doppelbruch, ein Schräg- und Querbruch, bestftnd. Der letztere heilte nicht, wohl aber der erstere.
EmheillUIlgeu und Folgen. Je nach der früheren Bruchrichtung zeigt sich die abnorme Beweglichkeit bald nur in der Höhenrichtung, bald von vorn nach hinten. Die functionellen Störungen waren manchmal sehr unbedeutend, so duss man sich zu keinen weiteren Maassnahmen veranlasst fand. In Horeaus Fall z. B. war das Kauen nur wenig beeinträchtiget. Ebenso in dem Falle von Dubois-Foucon, wo das Uebel lange Zeit verkannt und als rheumatischer Zahnschmerz bebandelt wurde. In anderen Fällen dagegen zeigten sich sehr erhebliche Uebelstände, wie z. B. in dem Falle Dupuytrens, wo durch eine Schussverletzung bei einem russischen Officier ein grösserer Knochenverlust zwischen Körper und linkem Ast bewirkt worden war und sich eine Pseudarthrose von etwa 1quot; Länge ausgebildet hatte. Hier waren Kauen und Sprechen sehr erschwert, der Unterkiefer hieng herab, der Speichel floss aus dem Munde u. s. w.
Behandlung. Man hat diesem andibulären Pseudarthroaen schon auf verschiedene Weise operativ behandelt. Dupuytren resecirte das hintere Bruchstück, scarificirte das vordere und Hess durch Zahnarzt Lemaire die Knochenenden durch um die Zähne geschlungenen Platin-draht zusammenhalten. In 90 Tagen war die Pseudarthrose geheilt. Physick führte von der Mundhöhle aus ein Setaeeum durch die unvereinigte Bruchstelle und nach 3 Monaten soll vollständige Heilung eingetreten sein. Cooper legte nach Entfernung der Zwischenmasse mit dem Meissel eine Knodiennaht an mit 4 Silberdi-ähten und bewirkte dadurch nach 4 Monaten Heilung. Endlich will Brainard durch zu verschiedenen Zeiten vorgenommene 4inalige subeutane Perforation eine Pseudarthrose in 6 Wochen zur Heilung gebracht haben. Bezüglich der Auswahl unter den verschiedenen Behandlungsmethoden der widernatürlichen Gelenke gelten die allgemeinen Hegeln.
Gapitel VII. Contractor des Unterkiefers.
Entstehung. Die Contractur des Unterkiefers, d. h. eine permanente Fixation desselben in einer bestimmten Stellung, kann bedingt sein: — 1) durch Abnormitäten der Kiefergelenke, namentlich durch knöcherne Verwachsung der Gelenktheile oder durch Retraction der
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Mundhöhle. Unterkiefer. Contraotur.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;493
Gelenkbänder; — 2) durch Retraction der Aufhebemuskeln des Unterkiefers, namentlich der Masseteren und Teraporalmuskeln; — 3) durch knöcherne Verwachsung der maxillären und mandibulären Alveolar-räuder; — 4) durch Farben an der äussern oder innern Backenfläche, und durch Verwachsung dieser mit den äussern Kieferflächen; — 5) durch knöcherne Verschmelzung des Kronenfortsatzes mit dem Jochbein, wovon oben bei den Mandibularbrüchen S. 490 ein Beispiel mit-getheilt worden ist; — 6) durch eine angeborene abnorme Form, Grosse und Stellung des Kronenfortsatzes, wie einen Fall der Art L an genii eck1) beschrieben und operativ behandelt hat.
Bisweilen wirken mehrere Ursachen zusammen, auch ist bei einigen derselben das Uebel nur einseitig, bei andern doppelseitig vorhanden, so dass ätiologisch und pathogenetisch verschiedene Arten von Contractur des Unterkiefers oder sogenannter Kiefersperre zu unterscheiden sind, was natürlich für die zu ergreifenden therapeutischen Mnaasnahmen von der grössten Wichtigkeit ist.
Erscheinungen und Folgen. Die functionellen Störungen bei der Kiefersperre hängen selbstverständlich von dem Grade der Unbeweg-lichkeit und von der jeweiligen Kieferstellung ab. Bei den höheren Graden des Uebels ist das Kauen jedenfalls unmöglich, und das Sprechen in hohem Grade erschwert und undeutlich. Die Nahrungsaufnahme und die Ernährung können dadurch so beeinträchtiget werden, dass der Kranke abmagert und selbst in Lebensgefahr geräth.
Diagnose. Auf eine knöcherne Verwachsung darf man schliessen, wenn der Kiefer nach keiner Rirhtung hin sich bewegen lässt, denn bei Verwachsung und Retraction der Weichtheile kann die Mandibula, wenn auch nicht in senkrechter, so doch etwas nach der einen oder andern Seite hin bewegt werden. Eine Retraction der Kaumuskeln gibt sich beim Zufühlen durch ungewöhnliche Spannung und Härte derselben kund.
Behandlung. Die hier in Anwendung zu bringenden operativen Verfahren, denn von andern Hilfsmitteln ist kaum etwas Erspriess-liches zu erwarten, können ie nach der verschiedenen Natur der zu Grunde liegenden abnormeh Zustände bestehen:
1)nbsp; In gewaltsamer unblutiger Entfernung der Kiefer von einander;
2)nbsp; in Trennung vorhandener weicher oder knöcherner Verwachsungen ;
3)nbsp; in Durchschneidung der Kaumuskeln ;
4)nbsp; in der Bildung eines künstlichen Gelenkes.
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1) Arohiv f. klin. Clur. I. 1861. S. 461.
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#9632;
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494nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gesicht. MnndgegenA.
Zuweilen sind mehrere dieser Operationen in Verbindung noth-wendig und müssen ausserdem nocli wegen bestehender Defecte und narbiger Entstellung plastisehe Operationen damit verbunden werden.
1)nbsp; Unblutige gewaltsame Entfernung der Kiefer von einander kann entweder nur als Beihilfsmittel oder als Hauptinittel in Anwendung kommen und mittels der Finger, mittels eingebrachter Spatel, die man als Hebel gebraucht, oder durch keilförmige, zwischen die Kiefer geschobene Holzstücke, oder durch besondere Ausclehnungs-maschinen entweder plötzlich , mit theilweiser Zcrreissung bestehender Adhärenzen, oder nur allmählich durch langsam fortgesetzte Dehnung der retrahirten Theile geschehen. Als Beihilfsmittel ist dieses Verfahren bei den meisten blutigen Trennungen nothwendig, theils zur Ergänzung der Trennung, theils zur Verhütung wieder eintretender Verwachsung. Als Hauptmittel kann dieses Verfahren nur bei nachgiebigen Contracturen geringeren Grades dienen. Mir selbst gelang die Beseitigung einer solchen Contraotur bei einem 12jährigen Mädchen, dem in Folge einer Slomnlitis mercuritilis Verwachsung der Wangenschleimhaut mit dem Zahnfleisch des Ober- und Unterkiefers linkerseits in der Gegend der Backzähne zurückgeblieben war, so dasa die vordem Zähne nur bis zu einem Abstände von 2'quot; gebracht werden konnten und Sprache sowie Nahrungsaufnahme sehr behindert waren. Nachdem gegen zwei Monate lang theils mit den Fingern, theils mit Holzkeilen, zuweilen unter Anwendung des Chloroforms, täglich Versuche gemacht worden waren, den Unterkiefer herabzudrängen, wurde für dauernd die Beweglichkeit des letztern soweit gebracht, dass der Mund bis über 1' weit geöftnet werden konnte1).
2)nbsp; nbsp;Blutige Trennung vorhandener weicher oder knöcherner Verwachsungen. — a) Trenn ung weicher Verwachsungen. Davon war theilweise schon bei der Synechie der Lippen und Wangen mit dem Zahnfleisch die Rede. Man macht diese Trennung von der Mundhöhle aus in der früher angegebenen Weise und sucht eine Wiederverwaehsung und Narbencontraction hauptsächlich dadurch zu verhindern, dass man bis zu gänzlicher Vernarbung und nöthigenfalls auch noch längere Zeit nachher die Kiefer durch permanent liegen bleibende Keilstücke von Holz, Kork, Horn u. dgl. in möglichst grosser Entfernung von einander hält. Allein trotzdem tritt häufig doch wieder Verwachsung ein und ist es daher meistens vortheilhafter, zwischen Kiefer und Backe gar keine neue Wunde zu machen, sondern lediglich die innere Wangenfläche in horizontaler Richtung zwischen den
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1) Ntthero Besuln-oib. s. 2. Aufl. dieses Lehrb. II. 18C0. S. 622.
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Mundhöhle. Unterkiefer. Contraotur.
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Zähnen hinreichend tief zu spalten, bis sie nachgiebig geworden ist, und dann die Distension vorzunehmen. Warner1), Sprengler ä) u. A. haben derartige Operationen mit ßrfolg ausgeführt. Waren die Verwachsungen zwischen Wange und Kiefer so stark, dass man von der Mundhöhle aus der innern Wangenfläche gar nicht beikommen konnte, so hat man die Wange vom Mundwinkel aus nach aussen bis gegen den Kronenfortsatz hin gespalten, die Verwachsungen gelöst und die Wangenwunde entweder sogleich oder erst später geschlossen. Mott8) vereinigte die Wunde sogleich durch drei Knopfnähte mit befriedigendem Erfolge, V e 1 p e au 4) Hess die Wangenwunde klaffend und vereinigte erst später, es trat jedoch wieder Verwachsung ein. Aehnliche Operationen mit theils mangelhaftem, theils zweifelhaftem Erfolg wurden auf der Langenbeck'sehen Klinik ausgeführt5). Jäsche6) suchte in einem Falle die Wiederverwachsung dadurch zu verhindern, dass er nach horizontaler Spaltung der rechten Wange vom Mundwinkel bis zum vorderen Masseterrande und nach vorgängiger subeutaner Durchschneidung der Masseteren, den Wangenspalt vernarben Hess, die Narbenrände dann umschnitt, sitzen licss und über denselben die von den Knochen gelöste Haut zusammenheftete. Den Mund hielt man durch eine Maschine offen. Nach einem Jahre konnte der Operirte den Mund gut öffnen und schliessen. — b) Trennung knöcherner V e rwachsun gen. Bis jetzt sind nur knöcherne Verbindungen zwischen den Alveolar rändern auf blutigem Wege getrennt worden.
Kiist') machte bei einer 6jilhiigen Kranken, #9632;welche in Folge einer Mundfäule rechterseits eine Verwachsung beider Kinnladen untereinander und mit der Backe hatte, die Trennung mit Messer und Feile , die Zllhne seien aber so keilförmig ineinander gesteckt und mit beiden Kieferrllndern verwachsen gewesen, dass nicht Alles getrennt werden konnte, und man entlicss die Kranke als unheilbar. — Glücklicher warWernher8) bei einer 20jtthrigen Verwachsung.— Auch Hörend9) trennte eine knöcherne Verwachsung der Alveolarrftnder bei einem 16jährigen Menschen mit einer MessersHge, worauf ein schon früher gebrauchter Schraubenapparat wieder in Anwendung kam. Nach drei Monaten konnten die Kiefer 1quot; von einander entfernt werden.
Eine allfällige Verwachsung des Kronenfortsatzes mit dem Jochbein, wovon wir bei den Frakturen dieses Fortsatzes ein Beispiel mitgetheilt haben, könnte gleichfalls auf operativen Wege getrennt werden.
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1) Charleston Journ. 1858. March. — 2) Bayer, äratl. Intell.-Blt. 1859. 20. — 3) The American Journ. of the med. sc. V. 1829. Nov. — 4) MiM. operat. III. 1839. p. 522. — 5) Niemeyer, Journ. f. Kinderkrankh. XXII. 1854. — Busch, Chirurg. Beobacht. Berl. 1854. S. 31. — 6) Med. Zcitsch. Russl. 1858. 27. — 7) Auf-siltzo n. Abhandl. I. Berl. 1834. S. 241. — 8) Zoitschr. f. d. ges. Med. 1850. Nr. 7. — 9) Deutsche Klinik. 1858. Nr. 32. S. 320.
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496nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; (resicht. Mnndgegend.
Wh' reihen liier an die von Langenbeck ') gemachte Alisilgung der Kronen-fortsHtze, welche dllfoh ihre fehlerhafte Form und Eichtiing den Unterkiefer fast unbeweglich getnacht hatten, indem sie bei jeder quot;Hebelbewegung des Unterkiofors gegon die hintere Fläche des Jochbeins und Oberkiefers austiessen. Jedorsoits trennte ein von dem untern itande des Jochbeins ausgehender, 1quot; langer Schnitt die Haut und den Masseter auf der Mitte der Sussern Fläche des Froe. coronoidclaquo;. Dann wurden mit einem Elevatorium in der Tiefe die Weiehtheilo nach allen Seiten hin vom Kronenfortsatz abgehoben und dieser von der Tncisura mgmoidea aus mit einer Stichsäge von hinten nach vorn an seiner Basis abgesägt. Sofort Hess sich der Mund vollständig öifnen. Die entzündliche Reaction war ziemlich bedeutend, der Wiindzustand übrigens nach drei Wochen verheilt. Eine längere Beobachtung des Opcrirten war nicht möglich.
3) Durchschneidung der Kaumuskeln. Diese hat man theils als Hilfsoperation bei Trennung weicher Verwachsungen gemacht, theils als Hauptmittel bei Retraction der Kaumuskeln. In beiden Fällen wendet man sich an diejenigen Muskeln, sei es auf einer oder auf beiden Seiten, von welchen es wahrscheinlich ist, class sie im Zustande abnormer Spannung und Verkürzung sich befinden. Meistens sind nur die Masseteren retrahirt und genügt deren Trennung auf einer oder auf beiden Seiten. So gelang es z. B. Muetter2) eine Contraotur zu beseitigen lediglich durch Trennung der vordem Portion des linken Masseters. Auch Schuh3) konnte eine nach Scharlach zurückgebliebene Contractur durch Trennung des rechten Kaumuskels an seiner untern Anheftung am Unterkiefer und an seiner oberen am Jochbein grösstentheils beseitigen. Dieser Muskel fühlte sich beim kräftigen Aufeinanderbeissen der Kiefer etwas knotiger und härter als der linke an. Die Durchschneidung wird subeutan gemacht, und zwar: a) diejenige des Masseters entweder in der Nähe seines unteren oder seines oberen Ansatzes. Den obern Ansatz durchtrennt man indessen nur dann, wenn es sich hauptsächlich um Durchschneidimg der äusseren Lage des Muskels handelt. Zur unteren Trennung wird ein Myotom am hintern Kieferrande in der Höhe der untern Backzähne in die Haut gestochen, unter dieser bis zum vordem Rande des Masseters geführt, und dieser im Zurückziehen des Messers von aussen nach innen gegen die Schleimhaut durchschnitten. Kann ein Finger zwischen Zähne und Backen gebracht werden, so wird dieser theils zur Spannimg des Muskels, theils zur Leitung des Messers benutzt. Zur oberen Trennung sticht man das Messer unterhalb des vordem Randes des Masseters ein, führt es unter diesem gegen den Gelenldbrtsatz des Unterkiefers, und durchschneidet den Muskel im Zurückziehen von innen nach aussen. Um die
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1) L. c. — 'i) The American Journ. etc. 1840. May. — y) Oestorr. ined. Wo-ohenschr. 1844. Nr. 1.
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Mundhöhle, Uutorkiof e r. Co n traotur.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 497
Art. transveraa fociei nicht zu verletzen, muss man sieji ganz in der Nähe des Jochbogens haiton. — b) Die Durchschneidung des T e m-poralmuskels kann unterhalb und oberhalb des Jochbogens geschehen. Unterhalb des J ochbogens sticht man das Myotom dicht unter diesem vor dem Masseter ein, führt dasselbe gegen die Tuberosität des.Oberkiefers, schiebt es dann nach hinten zwischen Pterygoideuraquo; und Temporaiis gegen das Kiefergelenk, richtet die Schneide nach aussen und trennt den Muskel. Oberhalb des Jochbogens wird das Instrument vor der Temporalarterio bis auf den Knochen gestochen und der Muskel von hinten nach vorn und von innen nach aussen durchschnitten'). Hiebei werden indessen leicht die tiefen Temporalarterien verletzt. — c) Zur Trennung des Kau- und Schläfenmuskels zugleich wird das Myotom wie zur Trennung des letzteren unterhalb des Jochbogens eingeführt und dann Alles nach aussen bis unter die Haut durchschnitten. 4) Bildung eines künstlichen Gelenkes am Unterkiefer. Sie ist das letzte Hilfsmittel, um Beweglichkeit eines Theiles der Man-dlbula herzustellen, bei unmöglicher Trennung knöcherner oder weicher Verwachsungen. Natürlich muss die Pseudarthrose vor der abnormen Adhärenz angelegt werden, was, wenn die letztere nur einseitig ist, an verschiedenen Stellen, namentlich auch vor dem Masseter der kranken Seite, gesehehen kann, indem dann der Kaumuskel der gesunden Seite die Bewegung vermittelt, und soweit nach vorn muss man in allen Fällen von Kiefersperre mit der Placirung der Pseudarthrose gehen, damit dieselbe nütze, wenn das Bewegungshinderniss nicht blos oder gar nicht ein Gelenk, sondern auch, oder sogar hauptsächlich, die Gegend des Kaumuskelansatzes einnimmt. Würde das Bewegungshinderniss beide Kaumuskelgegenden betreffen, so könnte eine künstliche Gelenkbildung natürlich nichts nützen, auch wenn sie doppelt gemacht würde, wohl aber wäre das möglich bei weiter hinten gelegener, auf die Gelenke beschränkter Verwachsung, in welchem Falle die Pseudarthrosen hinter den Masseteren angelegt werden könnten, was indessen meines Wissens noch nicht in Ausführung gebracht worden ist, aber unter geeigneten Umständen zu versuchen wäre. Was die Art der Anlegung betrifft, so hat man theils blos die Osteotomie, meistens jedoch die Resection gemacht. Bei letzterer erhält man sicherer ein künstliches Gelenk als bei ersterer, indessen sind auch mit ersterer Erfolge erreicht worden. Was die zweckmässigste Richtung des Knochenschuittes betrifft, so hat darüber die Erfahrung noch nicht entschieden. Gegenüber
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1) Bonnet, Traitri des sections tendineuses et musculaires etc. ete. Lyon et Par. 1841. X. p. 600.
32 Emmert, Lelu-buch der Cbiiurgle. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;quot;quot;
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Gesicht. Mundgogend.
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der Resection hat die Osteotomie den Vortheil, dass sie die Mandibula nicht verkürzt und daher weniger entstellt. Uebrigens muss die Wahl der Art der Knochentrennung auch noch von der Besonderheit des Falles abhängig gemacht werden, indem zuweilen eine veränderte Zwischenmassc zu entfernen ist. Ferner kann die Operation insofern noch verschieden gemacht werden, als man die Knochentrennung entweder von der Mundhöhle aus intrabuccal ausfuhrt, oder aber das Resectionsgebiot von aussen her entblösst. Das Erstero bedingt jedenfalls eine geringere Entstellung und kann dabei gleichfalls die Mundschleimhaut ungetrennt bleiben. Indessen ist auch in Bezug hierauf keine allgemeine Bestimmung möglich, da zuweilen entstellende Narben vorhanden sind, die gleichzeitig entfernt werden müssen, was schon an und für sich eine Entblössung des Knochens bedingt.
Wer die erste Idee aiisgosproclicn hat, Contracturen oder unbowegliohe Zustände des Unterkiefers durch Uildung eines künstlichen Gelenkes zu heilen, ist schwierig zu bestimnion. In Bezug auf amerikanische und französische Ansprüche verweise ich auf Verncuil '). Unter den Deutschen hat Dieffonbach 5) zuerst die Bildung einer Pscudarthrose empfohlen, indem er an zwei Stellen sich dahin ausspricht, dass bei falscher und wahrer Anchylose der Kiefergelenke das ultimum re/ugium in der Trennung des obern Theila des aufsteigenden Astes des Unterkiefers und in der Bildung eines falschen Gelenkes beBtehe. Ob er eine solche Operation selbst ausgeführt bat, ist zweifelhaft. Dagegen hatWilms') das Verdienst, wenn auch nicht zuerst den Kiefer bei Mundsperro getrennt, docli zuerst in corrector Weise lediglich zum Zweck der Wiederherstellung der Kieferbewegung ein künstliches Gelenk gebildet zu haben ''). Er wurde dazu durch einen von Esmarch J) ihm mitgetheiltcn Fall von Kiefernekrose, durch welche eine mandibulilre Contractur spontan gohol)cn wurde, veranlasst. Wilms Fall betraf ein SjUbriges Mildchen, das in Folge eines ulcerösen Processes rechterseits eine Verwachsung der Wange mit den Kiefern hatte, die erfolglos durch Trennung der Verwachsungen vom Munde aus und horizontale Spaltung der Wange behandelt worden war. Nun verticalor Schnitt vom rechten Mundwinkel zur Kieferbasis, von hier ein 1 '/#9632;/' langer Schnitt nach rechts, Entblössung des Kiefers auf beiden Flächen, Durchsägung desselben mit der Ketteusäge in der Gegend des Eckzahns, bis wohin die Verwachsung sich erstreckte, Wegnahme von der rechten Hälfte eines l'/'iquot;langen Stuckes mit derListon'schenZange, Ausfüllung der Lücke mit Charpio und Schliessung der Hautwunde durch die Naht. Durch fortgesetzte passive Bewegungen entstand ein fibröses Gewebe und nach 2' /2 Monaton konnten die Schneidezähne activ l'/i,quot; von einander entfernt werden. Esmarch entfernte aus der linken Kieferhälfte vom Iteu bis 4ten Backzahn ein 1quot; langes Stück. Nach 6 Wochen mögliche Entfernung in der Gegend der Eckzähne fast 1quot;. Seitdem wurden nun eine Reihe derartiger Operationen mit mehr oder weniger Success ausgeführt, von welchen
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1) Arch, gindr. de nuSd. 1860. Fevr. 174. Mars. 284. -* 2) Operat. Chir. I. Leipz. 1844. S. 436. 774. — 3) Allgem. med. Centralzeit. 1858. Nr. 53. — 4) Rücksichtlicb anderer Prioritätsansprüche verweise ich auf Lotzbeck, deutsche Klinik. 1858. Nr. 40 — Frenkel, Beiträge zur Wangcubildung und Operation der Kieferklemme. Diss. Jena, 1867 (Ried). — 6) Beiträge zur prakt. Chir. H. 2. Kiel, 1860.
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Mundhöhle. Unterkiefer. Luxation.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 499
wir noch Folgende hervorheben. Dittl ') entfernte mit Meissel und Hammer ein 2'quot; breites Stück in der Richtung von oben und innen nach ab- und auswHrts aus der rechten Kiefersoite vor dorn MaBseter. Naohtrilglich raussto noch die spannende Mundschleimhaut durohschnitton werden. Wagner '') musste zuerst linkerseits eine beide Kiefer vorbindende Knoohenmasso von olfonbeinartigor Härte mit der Stichsftge aussllgen und excidirto dann in der Gegend des Kieferwinkols ein keilförmiges Stück oben '/üi unten Vraquo;quot; breit. Dumreicher3) reaecirte ein etwa 3quot;' breites Knochenstück mit der Kottensllge vor der Narbenmasso aus dem Untorkieferkörper u. s. w. Mehrere osteotomische Operationen hat Rizzoli ') ausgeführt und zwar angeblich durchgehends mit gutem Erfolg. Siiinmtliche Operationen wurden intrabuccal gemacht, indem er das Zahnfleisch vom Kiefer löste und diesen in der Gegend der ersten Baokzilhne mit einer Knoobensobeere trennte. In die Knochenlüeke wurde Charpie gebracht. In Hhnlicher Weise operirte Esterlo 5) u. s. w.
Capitel VIII. Luxation des Unterkiefers.
1. Erworbene Luxationen des Unterkiefers.
Entstehnng. Construction und Lage des Kiefergelenks bringen es mit sich, dass die Condylen des Unterkiefers, wenn nicht zugleich eine Fraktur besteht, nur nach vorn ausrenken können auf die vordere Fläche des Tubercuhm articulare, entweder beiderseits, doppelseitige Luxation, was häufiger ist, oder nur einerseits, einseitige Luxation. Die Luxation nach innen wird durch den Gi'iifelfortsatz, diejenige nach hinten durch die vordere Wand des knöchernen Gehörganges, und diejenige nach aussen durch die Unmöglichkeit der Luxation nach innen auf der andern Seite verhindert. Einer Luxation nach hinten, mit gleichzeitigem Bruch des knöchernen Gehörganges, erwähnt Hyrtl6), und eine Luxation nach aussen und oben mit Bruch des Gelenkfortsatzes der entgegengesetzten Seite hat Robert beobachtet, welcher Fall schon bei den Frakturen angegeben ist. Ueber den Luxations-mech anismus sind in der neueren Zeit von Steinlin'), Maison-neuve8), Mathieu9) u. A. mehrfache Versuche an Leichen gemacht worden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .
Nach Steinlin droht sich bei massiger Senkung des Unterkiefers, dieser, der hier als einarmiger, krummliniger Hebel zu betrachten ist, um die Axo beider Gelenk-köpfchon. Oeffnet man weiter, so gosehieht die Bewegung um den tiefer gelegenen
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I) Oestorr. Zoitschr. f. praot. Hoilk. V. 1859. 43. — 2) Königsberg, med. Jahrb. II. 1809. S. 100. — 3) Mosotig, Wochcnbl. d, k. k. Gosellsch. d. Aerzte in Wien. 1867. Nr. 17. — 4) Bollotino delle so. mod. di Bologna. 1868. Fobbr. 1859. p. 395. — 5) Ai;iial. univers. (JLXXVI. 1801. Giugno. p. 570. — 6) Handb. d. topogr. Anat. 2. Aufl. I. Wien, 1863. S. 281. — 7) Zeitscbr. f. rationelle Med. N. F. III. 1853. H. 2. — 8) L'Union rndd. 1803. 26. - 9) Arch, gdndr. de UiA. 1868. Aoüt. p. 129.
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Gesicht. Mundgogend.
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Ansatzpunkt der Lig. lateral, extern., so dass das Gelcnköpfclien, welches jetzt dem kurzen Arm eines nun zweiarmig gewordenen Hebels entspricht, sainnit dor Cart, inter-articular. vonvUrts auf' das Tubercttlum articulare rückt. Wird die Bewegung noch weiter fortgesetzt, so entstellt durch den Widerstand der Massoteren und innorn Flil-gelmuskoln ein neuer Drehpunkt, wodurch das Gelenkköpfchen als Knde eines noch längeren Hebelarmes einen grösseren Bogen beschreiben muss und daher auch mehr gegen die Gelenkkapsel andrilngt, die endlich an der schwächeren Stolle ihrer vordorn Wand zwischen MenisCUt und Anhoftung am Halse des Gelenkfortsatzos nachgibt und den Austritt des Köpfchens gestattet. Durch Muskelkraft wird bei übertriebenem Oeft'nen des Mundes die Verenkung dadurch bewirkt, dass die das Gelenkköpfohen vorwärts bewegenden Muskeln (Pleri/goidei exlerni, an einem 2quot; langen Hebelarm wirkend, der grössere Tlicil der radialen (Jomponcnten der Masaeteren u. a.) gegenüber den fixirenden (kleinerer Theil der Masseleren u. a.) ein bedeutendes Uebergewicht erhalten.
Die gewöhnliche Veranlassung zu dieser Luxation ist ein zu weites Oeffnen des Mundes, wie solches heim Gähnen, Zahnausziehen, beim Aufnehmen grosser Gegenstände, z. B. eines Apfels in den Mund, bisweilen geschieht. Seltenere Veranlassungen siud spasmodische Contraction der den Unterkiefer herabziehenden Muskeln und bedeutende Anschwellung der Zunge1), Auch kommen zuweilen spontane Luxa-tionen vor in Folge von Krankheiten der Kiefergelenke.
Einzelne Personen haben grosso Disposition zur Entstehung dieser Luxation, so dass sich dieselbe nach geringfügigen Veranlassungen öfters wiederholt2), was zunächst in Erschlaffung der Gelenkbänder, dann aber auch darin begründet sein kann, dass die Aeste der Mandibula lang und in einem wenig stumpfen Winkel zum Körper stehen, so dass der Gelenkkopf schon bei geringer Senkung der Mandibula stark nach vorn tritt. Da beim kindlichen Schädel und bei zahnlosen Greisen diese letztern Verhältnisse gerade entgegengesetzt sich verhalten, ist es erklärlich, dass diese Luxationen bei Kindern fast gar nicht, und bei Greisen nur selten vorkommen.
Als Subluxation des Unterkiefers kann der Zustand betrachtet werden, wo der Gelenkkopf nur auf der Höhe des Tnberailum articulnre für einige Zeit verbleibt, gewöhnlich aber bald wieder durch die Muskelthätigkeit in die Gelenkhöhle zurückgebracht wird.
Erscheinungen und Folgen. Bei der doppelseitigen Luxation befindet sich der Unterkiefer in einem mittleren Abstand von den Oberkiefern mehr oder weniger unbeweglich; das Kinn steht vor, sowie die untere Zahnreihe vor der oberen; vor dem Ohrcanale, wo das
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1) Baumgarten, De Diarthrosibus mandibulao. D. Dresd. 1847. — Chalk Transact, of the pathol. soc. VIII. 1859. p. 305. — 2) Gilette, Gaz. des H8p, 1862. 99.
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Mundhöhle. Unterkiefer. Luxation.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 501
Kiefergelenk sich befindet, ist eine sieht- und fühlbare Vertiefung, dagegen etwas weiter nach vorn unter dem Jochbogen eine durch den Condylus gebildete Vorragung; ausserdem erscheint die ganze Wangengegend etwas voller, weil der ganze Kieferast etwas weiter vorgetreten ist. Untersucht man die Mundhöhle, so zeigt sich der vordere Rand des Kronenfortsatzes bis zur Seite des hintersten obern Backzahns vorgerückt. Der Kranke empfindet spannende Schmerzen an der Kaumuskelgegend, der Speichel fliesst aus dem Munde, das Kauen ist unmöglich, und die Aussprache in hohen Grade behindert. Besteht die Luxation längere Zeit, so zieht der Temporalmuskel den Kronenfortsatz höher in die Jochbeingrube hinauf, und der Abstand zwischen den Kiefern vermindert sich, doch bleiben, auch wenn die Luxation veraltet, Vorstehen des Unterkiefers, Unfähigkeit zu kauen und Un-deutlichkeit der Sprache. Ist die Spitze des Kronenfortsatzes an den untern Rand des Maxillarfortsatzes gestemmt, so ist der Abstand der Kiefer sehr gross und der Unterkiefer kann wohl etwas herab- nicht aber hinaufgedrttckt werden. Auch steht der Kronenfortsatz in der Mundhöhle noch weiter nach vorn und fühlt man seine Spitze unter der Kiefer-Jochbeinverbindung.
Bei der einseitigen Luxation ist der Kieferabstand geringer und das Kinn nach der entgegengesetzten Seite hin gerichtet, womit auch Schiefstand der untern Zahnreihe besteht. Ferner sieht man auf der Luxationsseite den Proc. coronoides dem hintersten obern Backzahn nahe, während auf der andern Seite ein entgegengesetztes Ver-hältniss besteht.
Wie ich schon früher, auf Leichenexperimcntc gestützt, angegeben habe '), kann der Kronenfortsatz eine verschiedene Stellung haben, in den meisten Füllen befindet sich die Spitze desselben hinter dem Maxillarfortsatze des Jochbeins, dicht an demselben, so dass der durch den Masseter und Temporaiis aufgezogene Kieferast zwischen dem Tuberculum articulare und dem Maxillarfortsatz wie eingekeilt ist. Seltener kommt es vor, dass der Kronenfortsatz weiter nach vor- und abwiirts gerückt ist, so dass er gegen den untern Rand des Maxillarfortsatzes sich stemmt, in welchem Falle der Kiefer weiter von den Oberkiefern absteht als im ersten. Als hanptsHchliches Reductionshinderniss fand Maisonneuve, welcher sich gegen das Angehaktwerden des Kronenfortsatzes aussprifiht, die ilusseren Seitenbilnder und die Ligam. spheno- et ttylomaxillaria, denn sobald diese sehr in Spannung befindlichen Ligamente eingeschnitten waren, hörte entweder die Luxation von selbst auf zu bestehen, oder konnte wenigstens sehr leicht reponirt werden. Bei Lebenden muss indessen noch die Mus-kelcontraotion in Betracht kommen, namentlich diejenige der Masseteren, deren hin-
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1) 2. Aufl. dies. Lehrb. 11. S. 630. Daselbst sind auch die verschiedenen über diesen Gegenstand ausgesprochenen Ansichten von Fabricius, Monro, Hunauld, Delpech, Malgaignc, Nulaton u. s. w, angegeben.
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#9632;
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Gesiclit. Mnndgegend.
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teror Theil in der veränderten KieferBtellung mit dem Kieferfortsatz sich kreuzt. Die Gelenkkapsel fand Ma la on no uve wohl sehr gespannt, aber-an keiner Stelle oingo-risson. Die Zwischonknorpel lagen fest auf den Condylen und folgten den Bewegungen dieser.
Beider Sub luxation tritt keine merkliche Stellungsveränderung der Mandibula ein, der Kranke fühlt sieh aber plötzlich ausser Stand, den Mund ganz zu schliessen, und hat im Kiefergelenk einigen Schmerz.
Einrichtung. Diese hat in den meisten Fällen, wenn die Luxation noch frisch ist, keine Schwierigkeiten. Man lässt den Kranken sitzen, den Kopf von einem Gehilfen halten, erfasst den Unterkiefer beiderseits möglichst weit hinten, indem die Daumen auf die hintersten Backzähne bis gegen die Kronenfortsätze hin, die übrigen Finger äusserlich an den hintern Band der Kieferäste und an die Basis des Unterkiefers nach vorn zu gesetzt werden, und drückt dann den Unterkiefer in der Richtung seiner Aeste herab. Bemerkt man einige Beweglichkeit, so wird hinten der Druck nach unten fortgesetzt, voi'n aber der Kiefer etwas gehoben, vorauf die Condylen von selbst in die Gelenkhöhlen zurückweichen, in welchem Moment die Daumen schnell nach aussen geschoben werden. Man kann sich zu diesen Manövern auch hinter den Kranken stellen und dessen Kopf gegen die eigene Brust stemmen, zumal wenn man keinen Gehilfen hat. Statt der Daumen bringt man in schwierigen Fällen zwei Holzstäbe zwischen die Kiefer und wirkt damit hebeiförmig. Als beste Einrichtungsmethode wird von Maisonnen ve, auf Experimente an Leichen gestützt, empfohlen, Niederdrückung des Kinns und Druck auf die Kronenfortsätze von vorn nach hinten mittels der in den Mund geführten Daumen.
Auch wenn die Luxation schon einige Zeit bestanden hat, ist nach vorliegenden Beobachtungen die Einrichtung noch möglich. Dona-van1) z. B. richtete eine solche noch nach 98 Tagen ein. Jedoch ist hiezu meistens eine grössere Gewalt nothwendig und wandte man mit Vortheil Schraiibenmaschinen2) an, mit welchen der Unterkiefer gewaltsam heruntergedrückt wird.
Die Nachbehandlung besteht einfach darin, dass man den Unterkiefer für einige Zeit aufgebunden erhält und ergiebigere Bewegungen desselben verbietet, welche Vorsicht bei solchen Kranken um so notwendiger ist, die eine Disposition zu diesen Verrenkungen haben.
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1) Forrign. and med. Review. 1842. — 2) Bouisson, Gai, m^d. de Par. 1852. Nr. 47. — Pamard, Gaz, des H6p, 1852. 115.
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Mundhöhle. Unterkiefer. Neuralg. u. Neurect. d. N. mandibulariraquo;. 503
2. Angeborene Verrenkungen des Unterkiefers.
Diese haben mehr pathologisch - anatomisches Interesse und beschränken wir uns darauf, anzuführen, dass hieher gehörige Fälle von Guerin1), Smith2) u. A. mitgetheilt worden sind.
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Capitel IX.
Nenralige und Neurectomie der Unterkiefernerven.
1. Neuralgie und Neurectomie des N. mandibularis alveolaris inferior.
Erscheinungen. Die Schmerzen verbreiten sich in den untern Zähnen, im Zahnfleisch, in der Kinnhaut und Unterlippe. Irradiationen finden nach den Gebieten des Linyualis und Infraorbitalis statt. Nächst der Infraorbitalneuralgic gehört diese Neuralgie zu den häufigsten.
Operation. Absehend von den neurotomischen Operationen, kann die Resection dieses Nerven ausserhalb und innerhalb des Unter-kiefercanales gemacht werden..
1) Resection ausserhalb desKieferkanales, d. h. vor dem Eintritt des Nerven in diesen, Sie ist angezeigt, wenn es nothwendig erscheint, den Mandibularnerven noch vor Abgang des N. mylohyoideus zu trennen. Diese Operation kann von der Mundhöhle aus intra-buccal, und von aussen her durch Resection eines Kieferstückes geschehen.
a) Intrabuccale Resection. Nach Paravicini3) wird der Mund durch einen zwischen die Backzähne der gesunden Seite gebrachten Stöpsel und durch Abziehen des Mundwinkels auf der Operationsseite mit einem stumpfen Haken weit geöffnet, dann macht man am vordem Randes des Kieferastes einen drei Centimeter langen Schnitt durch die Schleimhaut und die vordem Fasern des Innern Flügelmuskels gegen den Knochen zu, dringt mit dem Zeigefinger bis in die Gegend des Foramen maxillare, woselbst man den Nerven mit einem Haken erreichen kann, fasst denselben mit einer Schieberpincette, und schneidet ihn mit einer Scheere zuerst nahe am Foramen und dann höher oben durch, so dass ein 8—9 Millim. langes Stück entfernt wird. Jedenfalls sollte der Nervenschnitt zuerst hinten gemacht werden.
b)Neurectomie mitKieferresection. Diese Operation wurde öfters gemacht und hat man hiebei dem Kieferast bald ein central es,
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1) Gaz. mdd. de Par. 1841. Nr. 7, 10. — 2) Dublin Journ. 1842. May. — 3) Annal. univers. 1868. Aprillaquo;.
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504nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mniulgogcnd,
bald ein m arg in ales Knochenstlick entnommen. — a) Centrale Resection. Warren1) spaltete bei einem 70jährigen Mann von der Inc. aigmoidea aus bis zum untern Kieferrande Haut, Parotis und JVIas-seter, trennte letztern noch etwas transversal, und entblößte die Uussere Fläche des Kieferastes. Hierauf wurde eine Trepankrone von s/i quot; Durchmesser 20—25 Millim. unterhalb der Incisur, und gleichweit vom vordem und hintern Rande des Astes entfernt, aufgesetzt, ein Knochen-stück ausgesägt, der Nerve aufgesucht, Vsquot; lang resecirt und die Wunde nach Unterbindung der blutenden Gefasse geschlossen. In einem andern Falle war der Unterkiefernerv zuerst innerhalb des Kanäleraquo; durchschnitten worden. Die Neuralgie kehrte wieder, und nun wurde obige Operation gemacht. In beiden Fällen soll Heilung eingetreten sein. Aehn-liche Operationen mit unwesentlichen, namentlich auf die Trennung der Weichtheile sich beziehenden Modificationen wurden noch mehrMtig gemacht2). — ß)Marginale Resection. Kühn3) entblöste bei einem 71jährigen Frauenzimmer den Kieferwinkel durch einen l1^quot; langen Bogenschnitt mit Ablösung des Periosts durch eine Rougine, löste dann die Sehne des Pterygoideus exfernus ab, bis ein Spatel unter das Knochendreieck geschoben werden konnte, und resecirte dieses mit dem Osteo-tom. Nun wurde der Nerve aufgesucht, mit einer Aneurysmanadel hervorgezogen und 4'quot; lang resecirt. Durch eine in den Canal eingeführte Nadel suchte er noch ein weiteres Stück des Nerven zu zerstören. Die Wunde heilte durch Eiterung. Anfänglich dauerten die Schmerzen noch fort, nach sechs Monaten aber verschwanden sie für dauernd. Dass man auch ein Knochenstück in anderer Form aussägen kann, versteht sich von selbst.
2) Resection innerhalb des Kiefercanales. Da innerhalb dieses Canales nur der JV, dentalis und mentatis verlaufen, so kann die Operation nur bei auf diese Nerven beschränkten Affectionen helfen, und dabei ist noch zu beachten, dass diese Nerven soweit hinten als möglich getrennt werden, damit auch die hintersten Zahnäste mit dem Man-dibularnerven aussei- Verbindung kommen. Im Allgemeinen besteht das Verfahren darin, dass man die äussere Kieferfläche zwischen Kieferast und Foramen mentale durch einen Längenschnitt im Verlaufe des untern Kieferrandes oder durch einen nach unten convexen Bogenschnitt bloslegt, ohne die Mundhöhle zu eröffnen, dann mittels einer Trepankrone, des Osteotoms oder Meisseis den Kiefercanal eröffnet, die Nerven aufsucht, isolirt hervorzieht, und an den seitlichen Grenzen der Knochen-
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1) The Boston med. and stirgic. Journ. 1828. — 2) 8. 2. Aufl. dies. Lehrb. 11. S. 764. — 3) Arch. f. physiolog. Heilk. N. F. III. 1859. S. 226.
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Mundhöhle. Unterkiefer. Neuralg. u. Neurect. d. N. mentalis. 505
Öffnungen und zwar zuerst an der hintern durchschneidet, worauf die zwischenliegende Masse herausgenommen wird. Indessen hatten mehrere derartige Operationen keinen dauernden Erfolg uud musste die Neurectomie weiter hinten wiederholt werden, wie z. B. in dem oben erwähnten Falle von War ren. Auch Eoux *) musste in einem Falle die Operation weiter hinten wiederholen u. s. w. Um recht viel von dem Nerven reseciren zu können, setzte Lid eil8) zwei Trepankronen nebeneinander auf, und legte den Nerven in einer Ausdehnung von 1quot; blos. Als Methode par extraction wandte Sedillot8) ein Verfahren an, wobei drei Centini. hinter dem for. mentale trepanirt, der Nerv durchschnitten, und das ganze vordere Nervenstück in einer Länge von 4 Ctm. durch die genannte Oeffnung ausgezogen wurde. Wagner4) machte längs des freien Kieferrandes einen 2quot; langen Schnitt, nahe hinter der Mittellinie des Kinns beginnend, und legte den Knochen blos, namentlich auch das For. mentale mit dem austretenden Nerven, machte dann 1quot; hinter diesem Poramen mit einer Stichsäge einen 4'quot; langen Verticalschnitt bis in den Kiefercanal, meisselte von hier die vordere Kieferwand bis zum Foramen m. aus, hob den Nerven isolirt aus dem Canal, trennte ihn hinten dicht am verticalen Knochenschnitt, und präparirte ihn aus, sowie auch den Mentalnerven aus den Weich-theilen des Kinns und der Unterlippe 5).
2. Neuralgie und Neurectomie des N. mentalis.
Erscheinungen. Die Schmerzen gehen von dem Foramen mentale aus und verbreiten sich über die Haut des Kinns, die angrenzende Hals-haut und die Unterlippe. Nicht häufig jedoch ist die neuralgische Affection auf diesen Nerven beschränkt und daher dessen Resection auch nicht ausreichend.
Neurectomie. Man hat dieselbe theils von der Mundhöhle aus, theils von aussen her gemacht. —; l)Von der Mundhöhle aus ope-rirten Lizars0), Zambonini7) u. A. Letzterer wandte die Unterlippe rechterseits um, incidirte die Schleimhaut unterhalb der ersten Backzähne, trennte die Weichtheile dicht am Knochen schichtweise, bis als weisslicher Strang der Nerv erschien, und schnitt ein 5'quot; langes Stück aus demselben. Nach sechs Wochen sollen sich die Schmerzen ganz verloren haben. — 2) Resection von aussen her. B^rard8)
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1) L'Union mdd. 1852. p. 491 u. 618. — 2) New-York Joum. 1856. Nov. — 3) Gbü. dos Höp. 1858. p. 424. 1854. p. 102. — 4) Archiv f. klin. Chir. XI. 1869. 8. 104. — 5) Woitoro Fftllo s. in d. 2. Aufl. dies. Lehrb. II. S. 765. — 6) The Edinb. med and surg. Journ. XVII. 1821. p. 533. — 7) Bulletino dclle so. mod. fisiohe di Bologna. 1841. Febbr, e Marzo. — 8) Journ. des connaiss. med. ohir. 1836. p. 442.
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606nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gesicht. Mundgegend.
legte bei einem 71jährigen Manne den Mentalnerven durch einen J_ Schnitt blos und schnitt ein 2—3'quot; langes Stück dicht am For. mentale aus. Die Schmerzen hörten sogleich auf und kehrten seit sechs Wochen nicht wieder. Pontoire1) machte bei einem 47jäliriger Manne einen Bogenschnitt vom Eckzahn bis hinter den dritten Backzahn, unterband die durchschnittene ^r^. facialis, legte das For. mentale blos, und schnitt gegen vier Centim. (?) von demselben aus. Schliesslich wurde das Foramen noch mit dem Glüheisen cauterisirt. Die Schmerzen schwanden gänzlich erst nach Heilung der Wunde und seien in den nächsten drei Monaten nicht wiedergekehrt.
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1) L'Union m^d. 1854. p. 409.
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Zweites Buch.
Chirurgische Krankheiten des Halses.
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Der Hals, Vollum, ist ein cylindrischer Verbindungstheil zwischen Kopf und llumpf, welcher bei kleinen Kindern kurz, bei Erwachsenen länger, bei den einzelnen Individuen aber von sehr verschiedener Länge und Dicke ist. — In der Mitte des Halses, etwas weiter nach hinten, befindet sich die Halswirbelsäule (Fig. 82), auf welcher der Kopf ruht, vor jener Schlund- und Speiseröhre und vor diesen Kehlkopf und Luftröhre, theilweise bedeckt von der Schilddrüse. Seitlich von diesen Theilen verlaufen die grossen Halsgefässe (Caroti$ commuuis und Vena juyiilaris interna), der j\ertus vngm und sympntIncus, und umgeben sind diese Theilc von der Halsmusculatur. Zur bessern Orientirung unterscheiden wir eine vordere und hintere Halsgegend.
Flg. 88.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fig. 82. Querdurohsohnitt
des Halses. Muskeln. Vordere Halsmuskeln: 1) Platysmamyoides, 2) Sternocleidomastoidens, 3)8terno-hyoideus, 4) Omohyoideus, 6) Ster-iidthyreoideus, 6) Iiongns oolli, 7) liectus antious, 8) Scalenus an-ticus, 9) Scalonus posticus. Hintere Halsmuskeln: 10) Cuoullarilaquo;, 11) Splenius capitis, 12) Splenius colli, 13) Levator anguli scapulae, 14) Complexus, 15) Trachelomastoi-deus, 16) Transversus colli, 17) Cer-vicalis ascendens, 18) Semispinalis colli, 19) Multifidus spinae. — Ge-f'ässe: 20) Carotiscommunis, 21)V. jugularis interna. — Nerven: 22) Vagus, 23) Sympathious. — Knochen: 24) Wirbelkörper, 26)Rü-ckenmarkscanal. 26) Querfortsatz mit der Wirbelarterie und Vene, 27; Domfortsatz, 28) Qelenkfläohe des schiefen Fortsatzes. — 29) Schilddrüse. ~ 30) Luftröhre.— 31) Speiseröhre.
1) Vordere Halsgegend. Sie umfaast die vor der Wirbelsäule gelegenen Theile. Ihre Grenzen sind oben der Unterkiefer, unten das Brustbein und die Sternalenden der Schlüsselbeine, seitlich die vordem
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Gesicht. Mundgegend.
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Enden der Mönchskappenmuskeln (Fig. 83). Diese Gegend theilen wir weiterhin in die Oberzungenbeingegend, Unterzungenbeingegend und in die Oberschlüsselbeingegenden.
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Fig, 83.
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Fig. 83. Vor-
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dere und seit-
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liche Ansicht des Halses. Muskeln: a) Bivonter, b) My-lohyoideus, c) Stylohyoidoiis,d) Hyothyreoideus, e) Sternohyoide-us, f) Sternoclei-
domastoideus, g) Cucullaris, h) Omohyoidous, i) Scaloni. — k) Aponeurose.-l)8oliilddiÜBe. — Venen: 1) Jugularis inter-na, 2) Jugularis extoina, 3) Subclavia.—Arterien : 4) Ca-rotis communis, 5)Thyrcoidea su
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perior, 6) Lin-gualis, 7) Maxillaris externa.
1) Oberzungonbei ngcgend (Kegio aupr ahyoidea, s. submaxillaris g. mylohyoidea). Sie umfasst einen dreieckigen Raum, dessen Basis das Zungenbein, dessen stumpfe Spitze unter dem Kinn sich befindet. Diese Gegend bildet den Boden der Mundhöhle und gehört thoils dem Gesicht, theils dem Halse an. Weiterhin kann man an dieser Gegend noch unterscheiden: a) Die Begio submentalis, die vordere stumpfe Spitze, und b) die seitlich gelegenen Begiones auhmaxilla-res. — 2) Die Unterzungonboingcg end (Beg. infrahyoidea, vordere Halsgegend im engern Sinne des Worts). Sie betrifft die ganze vordere FJttohe des Halses von der Höhe des Zungenbeins bis herab zum Brustbein. Einzelne Bezirke dieser Gegend sind; a) die Beg. hyo-thyr eoidea zwischen Zungenbein und Sohildknorpel, b) die Reg. laryngea durch den Vortritt dos Kehlkopfs ausgezeichnet, c) i\o Beg. thyreoidea, wo die Schilddrüse liegt; d) die Beg. suprasternalis s. jugular!*, durch das Brustbein und die unteren Enden der Sternomastoidei begrenzt; e) die Beg. earotidea (Trigonum cervicale superius), ein seitlich gelegenes Dreieck mit nach abwärts gerichteter Spitze, gebildet durch die Kreuzung des Omohyoideus mit dem Stemocleidomastoideus, in welchem die Oarolis communis verläuft. — 3) Die Oberschlüsselbeingegenden, iieg'i onelaquo; supraclaviculares (Trigonum cervicale inferius), seitlieh unten am Halse gelegen, als Grenzgegenden zwischen Hals
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AnatomiBches. Schlundkopf.
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und Schultern und begrenzt nach unten durch das Schlttsselbein, nach ausson durch den untern Bauch des Omohyoideua, nach innen durch den Claidomaatoideua. Diese Gegenden sind besonders wichtig wegen der Art. suhdavia.
2) Hintere Halsgegend (Nackengegend, Regio cervicalit, Nacken, Cervix). Sie grenzt nach oben an die Hinterhauptsgegend, nach unten an die Rückengegend, nach den Seiten an die vordere Halsgegend und enthält hauptsächlich die mächtige Nackenmuskulatur mit den Dornfortsätzen der Halswirbel in der Mitte und dem Ligam. nuchae.
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Erster Abschnitt. Chirurgische Krankheiten des Schlundkopfes nnd der
Speiseröhre.
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Anatomlsclies. Der Schlund, Schlundkopf, Pharynx, liegt theil-woise hinter der Nasen- und Mundhöhle, thoilweise hinter dem Kehlkopf, vor den fünf obersten Halswirbeln, unter dem Basilartheil des Hinterhauptbeins uad Keilbeins, und setzt sich hinter dem Ringknorpel in die Speiseröhre fort. Er Btellt einen vorn offenen Halbcanal dar, der nur unten durch die hintere Wand des Larynx geschlossen ist, Seine Länge betrügt 4—i'kquot;, sein Querdurchmtsser hinter der Nasenhöhle 14'quot;, hinter der Mundhöhle 10'quot;, hinter dem Kehlkopf 16'quot;, der Durchmesser von vorn nach hinten oben 10'quot;, nach unten bis zu 5quot;' abnehmend. Die die Schlundwandungen constituirenden Theile von innen nach aussen sind: Schleimhaut, submueöses Bindegewebe, eine Muskelhaut (Constrictorpharyngit super, med. et inferior) und eine Schicht peripheren Bindegewebes, welche die Verbindung mit den • umgebenden Theilen vermittelt. Den hinter der Mundhöhle gelegenen Kanin bezeichnet man gewöhnlich als Rachen oder Rachenhöhle. Ueberhajjpt kann man zweekmttssig nach Tourtual') eine Pars nasalis, oralis und laryngea pharyngis unterscheiden. Durch das Gaumensegel und die hintern Gaumenbogen kann das Cavum pharyngo-nasale von dem untern zur Mundhöhle führenden Raum abgeschlossen werden2). An den Seitenwttnden des obern Raumes findet sich die Kaehenmündung der Tube. Die Schleimhaut des Nasentheils stimmt mit derjenigen der Nasenhöhle überein, sie ist dick, drüsenreieh, hat am Schlundgewölbe den Character von Lymphdrüsengewebe, und trügt ein Flimmerepithel. Ihre Balgdrüsen sind denjenigen der Tonsillen UlmliMi und besonders zahlreich am Rachengewölbe von einer Tube zur andern'). Die Schleimhaut des oralen Theils ist derjenigen der Mundhöhle ähnlieh, und hat ein Pflasteropithel.
Die Speiseröhre, Oesophagus, verläuft vom Ringknorpel an hinter der Luftröhre vor den Halswirbelkörpern in die Brusthöhle hinab, sich dabei etwas nach links wendend, so dass sie vor den beiden letzten Halswirbeln auf der linken Seite der
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1) Uob. den Bau d. mensohl. Schlund- und Kehlkopfes. Leipz. 1846. S. 42. — 2) Lusohka, Archiv f. path. Anat. XLH. 1868. 8. 480. Beschreibung des Muso. pharyngopalatinus. — 3) Lusehka, Arch. f. mikroskop. Anat. IV. 1868. S. 1. Das adenoide Gewebe dor Pars nasalis des Schlundkopfs.
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Hals. Schlundkopf. Speiseröhre.
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Fit;. 84, Trachea etwas vorsteht. Seitlich von der Speiseröhre liegt das Bündel der grossen HalsgefUsse. In der Kühe liegen vordere und hintere Wand der Speiseröhre aneinander, und ihr Querdurohmesser betrügt darm 8'quot;. Ausdehn-sam ist der Canal bis zu 11'quot; im Durchmesser. Die Wände sind etwa 3 Mm. dick, und bestehen von innen nach ausson ans Schleimhaut, submu-oösem Bindegowebo, Muskelfasern und einer binddegewebigen Faserhaut. Die Schleimhaut trilgt ein geschichtetes Pflasteropithol und ist blassröthlich, nach unten weisslich. Die Muskelfasern verlaufen innen ki'eisfürmig, aussen der Länge nach, und sind oben quergestreift nach unten vorwaltend glatt. Unterauchungr ties Schlundes und der üpeiserOlire. Die Besichtigung des Schlundes ist nur thoilwoiso vom Munde aus möglich, indem der obere Theil desselben durch den harten und weichen Gaumen, der untere durch den Koblkupf verdeckt werden. Hauptsächlich ist es der Rachen, zumal seine Kückwand, welche von der Mundhöhle aus gesehen werden kann, indem man den Mund weit öffnen lässt, die vorgestreckte Zunge mit einem Spatol niederdrückt und das Gaumensegel mit einem sondenförraigen Gegenstand emporhebt. Indessen lässt sich die phar yngo sco pische Untersuchung durch Anwendung von Spiegeln, wie solche zur Laryngoscopio gebraucht werden, ergänzen, und dadurch sowohl der untere als obere Theil des Schlundes mehr oder weniger deutlich zur Anschauung bringen. Ausserdem sind die drei Räume des Schlundkopfes auch für das Gefühl zugänglich, indem man einzelne Finger hinter die Ghoanon und hinter die Zungonwurzel bringen kann.
Die Untersuchung der Spei seröhre geschieht durch das Einführen sogenannter Schlundsondon, was durch den Mund und durch die Na se geschehen kann. Die Schlundsonden sind im Allgemeinen elastische Bougies (Fig. 84) von der Länge des Schlundes und der Speiseröhre, und von verschiedener Dicke, Je nachdem die Einführung durch Mund oder Nase, und bei normaler Weite dieser Canäle oder bei verengtem Zustand derselben geschehen muss. Den Na sen weg schlägt man zur Untersuchung nur ausnahmsweise ein, wenn der Mund nicht zugänglich sein sollte. Er dient hauptsächlich zur künstlichen Ernährung zumal von Geisteskranken. Wegen der Enge der Nasengänge dürfen die Nasensonden nur ein kleineres Caliber haben. Man führt sie durch den weiteren Nasengang ein u. s. w. Die Einführung der Sonde vom Munde aus ist für Untersuchungszwecke die gewöhnliche Methode. Der zu Untersuchende sitzt mit nach hinten gebogenem Kopfe. Durch starke Rückwärtsbiegung desselben kann die Mundhöhle fast in gerade Richtung mit der Schlundhohle gebracht werden, so dass die Sonde, um von der Mundhöhle in die Kachenhühle zu gelangen, nur eine geringe Krümmung zu machen hat. Ich sah einen Schwerterschlucker, der bei stark nach hinten gebogenem Kopfe sich mehrere Sehwerter von der Länge seines Halses und Brustkorbes durch den Mund bis in den Magen brachtet Man lässt den Kranken den Mund öffnen, die Zunge etwas vorstrecken, die durch einen Zungenspatel oder mit Fingern flxirt wird, und führt die vorn leicht gekrümmte Sonde zur hintern Ra-cbenwand, und an dieser weiter hinab bis in die Speiseröhre, nothigenfalls bis durch die Cardia. Das Fassiren des Schlundes muss etwas rasch geschehen, damit nicht Contractionen des Pharyhx eintreten, wodurch die Sondenspitze nach vorwärts in den Kehlkopf getrieben werden kann, was sich durch Reizhusten und Athemnoth kund
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Kiitzihulung der Racli eiiBch leimhaut.
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Pf' 8Ä-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;gil)t. Um das Eindringen der Sonde in den Kehlkopf we-
niger leicht möglich zu machen, hat Baillarger ') die Sonde mit einem eisernen und einem fischbemenien Stilet versehen (Fig. 85). Mittels des ersteren gibt man der Sonde die nöthige Krümmung zur Einführung in den Pharynx, und entfernt dann dasselbe, damit der Mandrin aus Fischbein die Sonde an der hintern Wand des Pharynx halte.
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Capitel I.
Entzündung der Rachenschleimhaut. Angina.
Es gibt einzelne Formen dieser Entzündung, welche eine vorzugsweise locale Behandlung erheischen, und daher nicht ganz unbeachtet gelassen werden dürfen. Wir machen auf folgende aufmerksam.
1)nbsp; nbsp;Die leichtere cath arrhalische Entzündung, welche meistens Folge von Witterungseinflüssen und Erkältungen ist, und die gewöhnlichen Symptome einer Angina darbietet, nimmt nicht selten bei Vernachlässigung des acuten Zustandes und bei gewissen körperlichen Dispositionen einen chronischen Character an, wobei die Schleimdrüsen erheblich anschwellen und der Schleimhaut ein granulöses Aussehen geben (Angina granulösraquo;). Solche Entzündungen sind mitunter sehr hartnäckig und weichen einer mehr indifferenten Behandlung nicht, sondern erheischen die Anwendung topischer Mittel, unter welchen als besenders wirksam Bepinselungen mit Jodtinctur, mit einer starken Auflösung von Silbersalpeter oder Cauterisationen mit dem Hölleusteiustift zu empfehlen sind.
2)nbsp; Zu den heftigsten Anginen gehört der Rachencroup2), der meistens bei Kindern vorkommt, gewöhnlich durch eine besondere Witterungsconstitution veranlasst wird, und daher in der Regel epidemisch auftritt. Die Ra-chenschleimhaut ist dabei tief geröthet und in
1) Gaz. m^d. de Par. 1846. Nr. 36. — 2) E. Wagner, Arch. d. Heilk. VII, 1866. 8.481.
Kmmoi't, Lehrbnch der Chirurgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; oo
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514nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hals. Sohlundkopf und Speisoröh re.
grösserer oder geringerer Ausdehnung mit membranösen Gewebswuche-rungeu von weissgclblicher oder graidicher Farbe bedeckt. Die angi-nösen Zufälle sind dabei sehr heftig und es besteht Gefahr der Woi-terverbreitung nach dein Larynx hin, wie auch umgekehrt eine crou-pose Laryngitis auf den Rachen sich verbreiten kann. Die Behandlung muss hier in höherem Grade antiphlogistisch sein durch Blutegel an den Hals, kalte Comprcssen um denselben u. s. w., und örtlich sind auch hier Bepinselungcn mit einer starken Solution von Argentum nifricttm sehr wirksam.
8) Bei der d i p h t h e r it i s c h e n Angina ist die Schleimhau ttiefer ergriffen und nekrotisirt oberflächlich in putrider Weise, so dass sich auf derselben Brandschorfe bilden, die mit aufgelagerten Produc-tionsmassen Aehnlichkeit haben. Diese Affection, welche gleichfalls vorzugsweise bei Kindern vorkommt und epidemisch auftritt, scheint wesentlich auf einer Pilzwucherung zu beruhen. Letzerioh1) fand in mehreren Fällen von primärer Diphthcritis des Rachens und Larynx in den Exsudaten zahlreiche Pilzsporen von Zygodesmus (fusens?) auf Thallusfäden sitzend, welche in das Gewebe eingedrungen waren und dasselbe zerstört hatten. Die Sprossung der Thallusfäden und die Sporenbildung schreiten sehr rasch vorwärts, so dass in diphtheritischen Massen bereits collabirter Kinder colossale Pilzrasen, welche dicht mit Sporen besetzt sind und beim Zerzupfen eine Unmasse gegliederter Thallusfäden enthalten, gefunden werden. Anfänglich ist die Schlcim-hautreizung nur gering und hat die Affection den Character einer ca-tarrhalischeu Entzündung. Sobald aber die Thallusfäden durch die Epithelien bis zum Schleimnetz gedrungen sind, wird die Reizung bedeutend tritt der Gewebszerfall ein, und macht die Pilzwucherung inmitten des Gewebsdetritus und der Entzündungsproducte bedeutende Fortschritte. Auch diese anginöso Affection verbreitet sich auf die Schleimhaut des Larynx oder kommt gleichzeitig mit dieser vor. Der Tod erfolgt meistens durch Collapsus in Folge septischer Intoxication des Blutes durch die brandigen, jauchenden Geschwüre, seltener durch Hinzutritt lobulärer Pneumonie, vielleicht bedingt durch Keimung eingedrungener Pilzsporen.
Der Behandlung Aufgabe ist es, den Pilz so frühzeitig als möglich mechanisch zu entfernen und gleichzeitig durch chemisch wirkende Mittel zu zerstören. Nach L e t z e r i c h soll man das erstere im Anfang der Krankheit, wenn die Keimung der Sporen beginnt, dadurch bewirken, dass man alle paar Minuten '/laquo; Stunde lang heftige Würg-
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1) Aroli f. patliol. Anat. Bd. 45. 18Ü9. S. 327. Bd. 4Ü. 18G9. S. 229.
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Entzündung der Rachenschleimhaut.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;515
bewegungen mittels eines in den Pharynx eingeftlhrten Löffelstiels hervorruft, und dann alle Schlehnmassen des Rachens und der Mundhöhle mit einem über den Finger gewickelten trockenen Leinwandläppchen entfernt. Von chemisch wirkenden Mitteln sind verschiedene empfohlen worden, als Alaunpulver, Schwefelpulver, Kalilösung, Höllensteinlösung, Lii/uor ferri sesyuichlorali u. s. w. Nach Leuenberger *) erwies sich namentlich letzterer, auch in Form von Inhalationen angewandt, bei einer Epidemie sehr nützlich. Innerlich empfiehlt Letzerich vor dem Kali carbonienm den Liquor ferri sesqnichlorati, und noch mehr das Fer-Tltm snlfuricum in schwefelsaurem Wasser gelöst. Die Localanwen-dung der genannten Mittel muss natürlich wiederholt geschehen und mit Abreibungen der afficirten Stellen verbunden werden.
4) Der So or, von welchem schon bei der Mundhöhle die Rede war, bleibt nicht immer auf diese und auf den Rachen beschränkt, sondern verbreitet sich mitunter bis in die Speiseröhre. Die Veränderungen der Schleimhaut, welche hier der Soorpilz bedingt, hatE, Wagner2) näher untersucht und beschrieben. Zunächst ist nur das Epithel betheiligt, und es scheint, dass der Pilz auf einer ganz normalen Epithelfläche sich entwickeln kann. Später dringt er auch tiefer in das Schleimhautgcwebe, und dass Pilze selbst bis in die Blutgefässe dringen und zu embolischen Vorgängen führen können, scheint nach einer Beobachtung von Zenk er 8), der an der Leiche eines Mannes mit Soor-massen auf Zunge und Schlund Pilzentwicklung im Gehirn fand, möglich zu sein. Mittels eines an einem Fischbeinstäbchen befindlichen Schwämmchens kann man die beim Soor der Mundschleimhaut angegebenen Mittel auf die Schleimhaut des Oesophagus anwenden.
Capitel II
Phleginonitae Entzündung des Rachens und Retropharyngeal-
abscesse 4).
Entstehung. Zuweilen entzündet sich das tiefe Blatt der Hals-fascie, welches hinter Schlund- und Speiseröhre vor der Wirbelsäule und den tiefen Halsmuskeln gelegen ist, und es entsteht im Falle eintretender Eiterung ein Abscess hinter dem Schlund oder der Speise-
1) Brioflicho Mittlieilung an unser Sanitätscollegium vom 16. Juni 1869. — 2) Jalll'b. d. Kinderhoilk. N. F. I. 1. 1868. S. 58. — 3) Ber. d. Gos. f. Nat. u. Heilk. in Dresden 1861—62. — 4) Bezüglich der Literatur verweise ich auf die 2. Aufl. dies. Lehrh. II. S. 228 und füge hei: Oautier, Des ahees rdtropharyngiens idiopathi-ques, ou etc. Gonfeve et Bftle, 1869.
33 *
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Unis, Schlun d kop f und Speiseröhre.
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röhre. Diese Abscesse können sich in acuter und chronischer Weise bilden. Das erstere scheint häufiger als das letztere zu sein. Von 23 durch Moudlfera1) zusammeiigestellten Fällen verliefen mir ii chronisch. Auch kommen sie häufiger hei jüngeren Subjecteu, namentlich Kindern vor, als bei älteren Personen. Nach AI lin 2) waren von 58 Kranken 20 unter 10 Jahren, 5 zwischen 20 und 30 Jahren, 5 zwischen 30 und 40 Jahren u. s. w. Bezüglich des Geschlechts kamen von diesen Fällen 28 auf das männliche und 13 auf das weibliche, in 17 Fällen ist das Geschlecht nicht angegeben. Oefters geht die Entzündung ursprünglich von der Öchleimhaut aus und verbreitet sich erst seeundär auf die tiefer liegenden Gewebsschichten; oder jene wurzelt ursprünglich in den Gebilden der Wirbelsäule (Bändern, Beinhaut, Knochen) und der Abscess ist dann öfters ein Senkungsabscess und mit Caries oder Nekrose der Halswirbel vergesellschaftet; oder endlich die Entzündung hat primitiv in der tiefen Halsfascie begonnen. Als Gelegenheitsursachen für diese und die erste Entzündungsform sind am häufigsten Erkältungen, exanthematische und typhöse Processe und Reizungen des Schlundes und der Speiseröhre durch Fremdkörper erkannt worden.
Erscheinungen und Folgen. Je nach dem verschiedenen Ausgangspunkte der Entzündung entwickeln sich daher diese Abscesse bald in Gemeinschaft einer sehr heftigen Pharyngitis, bald sind die Erscheinungen eines entzündlichen Leidens der Wirbelsäule vorherrschend, oder die Entzündungssymptome beziehen sich hauptsächlich auf die hintere Pharynxwand. Immer ist die Entwicklung solcher AI m-cesse mit mehr oder weniger Schmerzen im Schlucken und mit Dys-phagie verbunden. Auch hat der Kranke öfters das Gefühl als befinde sich ein fremder Körper im Schlünde, und erscheint die hintere Schlundwand'geröthet und vorgetrieben. Diese Vortreibung ist bei höherer Lage des Abscesses sieht- und fühlbar, bei tieferer im Niveau des Kehlkopfs nur fühlbar, und bei noch tieferer Situation blos aus der seitlichen Anschwellung des Halses und allfällig noch durch Einführung einer Sonde mittels dieser erkennbar. Bei Verdacht auf Bildung solcher Abscesse ist daher der Rachen sowohl durch das Gesicht als durch den Finger genau zu untersuchen, und auch der Hals äusserlich an den Seiten des Kehlkopfs und der Luftröhre zu befühlen. Bisweilen hat man eine merkliche Vortreibung des Kehlkopfs, seihst eine Auseinandertreibung des Schildknorpels wahrgenommen. Auch waren mitunter Zufälle von Sympathicusreizung vorhanden.
Die weiteren Folgen bei sich selbst überlassenen acuten Abs-
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1) Journ. des connaiss. indd. 1843. Avril. — 2) New-York. Journ, 1851. Nov.
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RetropharyngealabsceBse.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;517
cessen sind: Zunahme der Reizerscheimmgen, Unfähigkeit zu schlucken, Hemmung der Respiration, hauptsächlicli durch Druck des Abscesses auf Larynx oder Trachea, zuweilen auch durch Vortritt der Abscessge-schwulst über den Larynxcingang ') und durch ödematöse Schwellung der Cxlottis. Der Tod erfolgt meistens durch Asphyxie, zuweilen auch plötzlich durch spontanen Aufbruch des Abscesses und Ergiessung des Eiters in die Luftwege 2), oder durch Steckenbleiben eines Bissens im Schlünde 8) u. s. w. Bei chronischen Abscessen besteht die Eiteransammlung oft längere Zeit ohne besonders hervortretende Erscheinungen, bis die Geschwulst durch ihre allmählige Vergrösserung Dyspha-gie und Dyspnoe verursacht und dann ohne Kunsthilfe durch Erstickung oder Behinderung der Ernährung tödtet. Mitunter senkt sich der Eiter hinter der Speiseröhre oder hinter der Scheide der grossen Gefässe tiefer herab4) und kann bis in die ilediastinen gelangen oder perforirt die Speiseröhre. Uhde5) hat vier Fälle mitgetheilt, in welchen die mit einem cariösen Wirbelleiden in Verbindung stehenden Abscesse die Speiseröhre perforirten. In einem Falle traten sogar Stücke von Halswirbeln aus.
Beliandluilg. Bei den Gefahren, welche mit dem längeren Bestände solcher Abscesse bisweilen verbunden sind, ist eine möglichst frühzeitige Eröft'nung derselben angezeigt. Liegt der Abscess hoch, so class die Vorragung der hintern Schlundwand gesehen oder wenigstens mit dem Finger gefühlt werden kann, so hat die Oncotomie keine besonderen Schwierigkeiten. Bisweilen kann es gelingen, namentlich bei Kindern, die vordere Absccsswand mittels eines Fingerdrucks zu sprengen, sonst eröffnet man dieselbe mit dem Pharyngotom, oder mit einem bis gegen die Spitze hin umwickelten Messer. Liegt der Abscess tiefer hinter der Speiseröhre und daher dem Finger unerreichbar, so kann es gelingen, mit einer etwas steifen und nicht zu stumpfen Schlundsonde jenen zu eröffnen, was jedoch immerhin nur glücklicher Zufall ist. In solchen Fällen bleibt nichts übrig, als den Abscess von aussen her aufzusuchen, wie es Petrunti zur Lebensrettung seines Kranken gelang. Man wird sich dabei an den hervorragendsten Theil der Eitergeschwulst halten und die für die Oesophagotomie gültigen Regeln berücksichtigen. Gelingt es nicht, den Abscess zu eröffnen, und tritt Erstickungsgefahr ein, so muss die Tracheotomie gemacht und eine Röhre eingelegt werden, die wohl zu befestigen ist, weil nach ihrem Austritt Erstickung erfolgen kann, wie Ballot erfahren hat.
1) Ballot, Archiv, gener. de mdd. 1841. Oct. — 2)Carmich ael, Edinb.med, chir. Transact. III. 1820. p. 170. — 3) AUd, Oestorr. mod. Wochenschr. 1841. Nr. 6. — 4) Petrunti, Schmidt's Jalirb. XXV, S. 319. — 5) Deutsche Klin. 1856. 3.
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Hals. Schlundkopf und Speigcröhre.
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Capitel III.
Geschwülste des Schlundkopfes und der Speiseröhre.
Für den chiurgischen Zweck unterscheiden wir mehr oder weniger gestielte und in die Höhle dieser Gebilde ragende GewRchse, sogenannte Polypen, ferner Retropharyngealgeschwtllste und c ar c i n o ma t ö s e Entartung der P h ar y nx w an de, oder Pharynxkrebs.
1. Polypen des Schlundes und der Speiseröhre 1).
Pathologisch-Anatomisches. Dem Sitze und der Verbreitung nach sind Schlundpolypen, Schlund - Nasenpoly pen, Nasen-Schlundpolypen und Schlund-Spciseröhr enpolypen zu unterscheiden. Unter Schlundpolypen verstehen wir solche, welche von irgend einer Stelle der Schlundwand entspringen, und nur den Schlundraum einnehmen. Schlund-Nasenpolypen gehen von der Schlundwand aus, verbreiten sich aber ganz oder theilweise nach der Nasenhöhle zu. Natürlich setzen derartige Gewächse immer einen hohen Ursprung voraus. Bei den Nasen-Schlundpolypen entspringt das Gewächs in den Nasenhöhlen und hängt in den Rachen hinab. Sie wurden schon bei den Nasonhöhlenpolypen berücksichtiget. Schlund-Speiseröhrenpolypen endlich sind solche, welche einen pharyn-gealen Ursprung haben, aber bis in die Speiseröhre hinabreichen. — Nächstdem bietet auch die Implantation dieser Gewächse insofern Verschiedenheiten dar, als nach den verschiedenen anatomischen Unterlagen der Schlundwände jene eine submucöse, fasciale, oder periosteale sein kann. So haben Polypen, welche von der obern oder hintern Schlundwand entspringen, sehr häufig einen tieferen, fascialen oder periostealen Ursprung. Die häufigsten Ausgangsstellen dieser Gewächse scheinen die vordere obere und die hintere Schlundwand zusein. Vimont2) beschreibt einen Polypen, der von der hintern Pharynxwand ausgieng, ungefähr die Länge eines Fingers und die Breite von I1/laquo;quot; hatte. Ein von Röser3) operirter Polyp schien dem eingebrachten Finger der hintern Schlundwand dem Kehlkopf gegenüber ansitzend. Ein im Edinburger Museum autbewahrter Polyp entsprang nach Dallas4) drei Querfinger unterhalb der Glottis mit einem fibrösen
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1) Middeldorpf, De polypis oesophagio atquo de etc. Vratislaviae. 1857, p. 16. — 2) Annal. de la soc. de me'd. de Montpell, VIII. p. 69. — 3) Würtemb. Corresp. Bit, 1859. 21, — 4) Edinb, med, Journ, III. 1771, p, 525, 634.
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Gegchwfllste. Polypen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;519
Stiele von der vordem Pharynxwand und reichte bei einer Länge von 6 quot; bis in die Cardia hinab. Ein im Wiener Museum befindlicher Polyp gieng nach Kokitansky1) unterhalb der Stimniritze von dem submu-cösen Bindegewebe der vordem Pharynxwand mit einem 3 — 5'quot; dicken plattrundlichen Stiel aus und war T1/raquo;quot; liing u, s. w.— Was die histo-logische Beschaftenheit dieser nach Form und Grosso sehr verschiedenen Gewächse anbetrifft, so scheinen dieselben grösstentheils in das Gebiet der Fibrome zu gehören.
Ersclieinnngen und Folgen. Sie bestehen hauptsächlich in Schling-und Respirationsbeschwerden. Der Kranke glaubt einen fremden Körper im Schlünde zu haben, der ihn zu Schlingbewegungen veran-lasst. Mitunter treten Würg- und Brechantalle ein, wodurch der Polyp in den Rachen hinaufgeworfen wird und bis in die Mundhöhle gelangen kann. Dabei ist das Schlingen erschwert, so dass später blos flüssige Nahrungsmittel genossen werden können, zuweilen nur in einer gewissen Stellung des Körpers, oder bei gestrecktem Halse u. s. w. Der Rachen findet sich häufig im Zustande der Reizung, und bisweilen wirft der Kranke mit Blut und Eiter vermengten Schleim aus. Erschwerte Respiration ist bald stets vorhanden, indem der Polyp die Trachea fortwährend comprimirt, bald tritt dieselbe nur periodisch ein, wenn der letztere durch Würgen oder Brechen nach aufwärts geschleudert wird^ und diese Respirationsbeschwerden können bis zu Erstickungsanfällen sich steigern. Zuweilen ist es auffällig, wie gering selbst bei grösseren Gewächsen die Beschwerden sind. Nur sehr selten tritt eine Spontanheilung in der Art ein, dass das Gewächs durch Brechen ausgeworfen wird (Vater2)). Meistens gehen die Kranken, von zwischenlaufendcn tödtlichen Krankheiten absehend, an den Folgen der gestörten Deglutition und Respiration zu Grunde.
Behandlung. Die Entfernung dieser Gewächse ist mit mancherlei Schwierigkeiten und Gefahren verbunden, ersteres, weil das Gewächs manchmal sehr unzugänglich liegt, letzteres, weil der Tumor die Luftwege verlegen kann. Indessen hat man trotz dieser Schwierigkeiten schon öfters derartige Gewächse mit Glück entfernt. Für die Opcrations-technik kommt wesentlich in Betracht, ob der Polyp im oberen oder unteren Drittel, in der Pars nasalis oder laryngea des Schlundkopfes wurzelt, der Polyp also hoch oder tief gelegen ist. — Bei hohen Polypen können ähnliche Verfahren in Anwendung kommen, wie bei den Nasen-Rachenpolypen, und verweise ich daher auf diese. — Bei
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1) Oesterr. med. Jahrb. XXI. 8. 2. — 2) De deglutitionis difficil. et imped, cau-sis abd, Viteberg. 1760.
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Hals. Sohlundkopf und Speiseröhre.
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den tief gelegenen Polypen muss das Gewächs oft durch Würgen und Erbrechen in Sicht gebracht werden und kann dasselbe dann kurze Zeit im Rachen oder in der Mundhöhle verbleiben. Wir machen auf folgende Verfahren aufmerksam. — Das Abdrehen und Abreissen ist mit Glück von Röser gemacht worden.
Bei einem 36jilhrigen Brawknccht trat bei hilufig eintretendem Brechreize eine runde Geschwulst in den Kachen und verschwand schnell wieder. Pat. konnte nur vor-wllrts gebeugt sitsson. Bei durch Niedonlriicken der Zunge entstandenem Würgen sah man eine glatte fleischartige Geschwulst in die Fauces treten, worauf völlige Apnoo eintrat. Eine angelegte Museux'sche Zange riss aus, und eine Polypenzange gleitete ab Nun wurde mit einer starken Steinzango der Polyp so tief als möglich im Bachen ge-fasst, jene rasch und gewaltsam um ihre Axo gedreht, und eine Geschwulst von der Grosse eines Borsdorfer Apfels hervorgebracht. Es traten keine weiteren Zufillle ein Der Tumor hatte ungefllhr 2'/aquot; i™ Durchmesser und schien ein gewöhnlicbes Fibroid. Die Ansatzstolle sah wie mit einem Messer abgelöst aus. Kein Eeeidiv nach vielen Jahren.
Das Abbinden hat Dallas in folgender Weise ausgeführt:
Bei einem Kranken, dem beim Brechen eine grosso fleischigo Masse aus dem Schlünde bis an die Vorderzilhne trat und Gefahr der Erstickung brachte, so dass jene sofort wieder niedergeschluekt werden musste, brachte man, nachdem das Gewiichs durch Erbrechen in den Mund gelangt war, rasch mittels eines besonderen Instrumentes') eine Ligatur um dasselbe und liess es wieder verschlucken. Hilufiger Husten und Gefühl von Steiflgkeit und Spannen in der Brust waren die weiteren Zufillle. Nach drei Wochen gieng die Ligatur mit einem Stück Fleisch durch den Stuhl ab. Nach zwei Jahren starb der Kranke, nachdem er Monate lang nur flüssige NahrungBmittol hatte gemessen können, und man fand bei der Section einen grossen lappigen Polypen, dessen längster Lappen eine Narbe zeigte.
Das Abschneiden will Dieff enbach 2) mehrmals mit Erfolg ausgeführt haben.
Bei einem Schlosser von 30 Jabron, der wegen eines der hinteren Schlundwand aufsitzenden nur beim Niederdrücken der Zunge sichtbaren Polypen fast verhungert war, fasste Dieffenb. in einer tiefen Inspiration bei weit geöffnotem Munde den obern Theil des Polypen mit einer Hakenzange, zog ihn hinauf und durchschnitt von oben nach abwUrts zum Theil die Verbindungen, worauf er noch mehr sich in die Höhe ziehen liess. Es bedurfte einer sehr langen, flach gebogenen Soheoro, um den letzten Ansatz zu trennen. Die starke Blutung wurde durch Eiswasscr gestillt.
Die Excision nach vorgängiger Unterbindung vollführte Middeldorpf.
Ein Schafhirt brach unter den heftigsten Anstrengungen einen fremden Körper bis zwischen die Zilhne hervor, würgte denselben aber wieder hinab, da er grosso Athmen-noth verspürte. Mit dem Finger konnte man in der Kachenhöhle die Geschwulst nicht fühlen. Eine Bleisondo liess sich ziemlich leicht ein- und zurückführen, nur rechts fühlte man ziemlich hoch oben ein leicht überwindbares Hinderniss. Durch schwefel-
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1) Abgebildet bei B. Bell, Lehrbegriff d. Wundarzneik. A. d. Engl. 2. Aufl. III. Leipz. 1793. Taf. VIII. Fig. 105—107. — 2) Operat. Chir. I. S. 288.
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Geschwülste. Retropharyngealgesch wttlste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;521
Hiiurcs Kupfer wurde heftiges Krhrechen erregt, wobei ein von Blut strotzender violetter Körper zwisehen die Zlihne trat, den man anfllnglich für die Zunge hielt. Er fasste das bald als Polypen erkannte Qewttohs mit Museux'laquo; Ilukenzange, zog es nach dem linken Mundwinkel, legte in der Tiefe des Mundes unter heftigem Erbreehcn und grosser Ath-mennoth eine doppelte Ligatur um, und schnitt den Tumor etwa ', \quot; vor der Ligatur mit dem Scalpoll ab. Den Stiel der Geschwulst mit der Ligatur Hess man hinabschlucken und befestigte die Fadcnenden um dalaquo; linke Ohr. Keine besonderen Zu-fillle nachher. Am 21. Tage nach der Operation erschien die Ligatur im Munde. Die Sohlinge hatte zwölf Millim. im Durchmesser. Nach fünf Jahren kein Recidiv. Der Tumor, 3quot; lang und l'/aquot; breit, mit Papillen besetzt, reprftsentirte ein gefäss reiches Fibroid.
Das Abbrennen mit der giilvauokaustischen Öchlinge dürfte bei solchen Gewächsen- grosse Vortheile bieten.
Die Unterbindung von der Nase aus mittels einer Draht-schlinge, durch welche der Polyp gefangen werden soll, hat B. Bell1) vorgeschlagen.
2. Retropharyiigealgeschwülste.
Diese Geschwülste entwickeln sich hinter der hintern Schlundwand an der vordem Halswirbelgegend, und nehmen bei ihrer Ver-grösserung den Rachen und den hintern Theil der Mundhöhle ein. Mit der Vergrösserung der Geschwulst werden die Faltungen des Segels und der Gaumenbogen auseinandergelegt und setzt sich die Sehleimhaut vom harten Gaumen über die Geschwulst hin gleichmässig zur Zunge, seitlichen Pharynxwand, zu den Choanen und zu der Wirbelsäul6 fort. Diese Geschwülste scheinen grösstentheila den Fibromen und Sar-comen anzugehören und haben meistens einen fascialen oder perio-steal en Ursprung. Aehnliehe Geschwülste gehen auch von der basilaren Schlundwand aus, bilden sich aber dann gewöhnlich zu Rachen-Nasen-gewächsen aus. Die durch diese Geschwülste bedingten functionellen Störungen bestehen hauptsächlich in Deglutitions- und Respirationsbesehwerden, auch wird die Stimme ähnlich wie bei Tonsillargeschwülsten verändert.
Behandlung. Da bei zunehmender Vergrösserung solcher Tumoren Erstickung droht, ist der Versuch einer Ausrottung derselben immerhin angezeigt, und ihre Möglichkeit auch durch einzelne Operationsfälle erwiesen. Nimmt die Geschwulst vorzugsweise den mittleren Theil des Schlundkopfes ein, so ist die Operation von der Mundhöhle aus zu bewerkstelligen, bei höherer Lage hinter den Choanen könnte die temporäre Entfernung des einen oder andern Oberkiefers nützlich sein. Nach Spaltung der Schleimhaut muss die Auslösung vorzüglich durch
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1) L. c. 8. 48S.
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Hals. S cli 1 )i ndkopf und Spei serUhre.
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Anwendung der Finger und stumpfer Werkzeuge geschehen. Unter Umständen dürfte die vorgängige Tracheotomie geboten sein.
Bub oh*) theilt mehrere hioher gehörige Operationsfillle mit. Bei einem 44jllh-rigen Manne war das Volum nebst den angrcnsiondon Schleimhautfalten linkerseits von einer gilnseeigrossen Geschwulst nach innen und unten vorgetriehen. In dor Mittellinie der Geschwulst war die Mandel bomerkbar, nach unten reichte sie bis zur Höhe dos Kehldeckels, nach oben war sie nicht zu erreichen. Die Stimme verändert, die Respiration hörbar, und wilhrend dos Schlafes öftere ErstiokungsanfUlle. Zuerst Unterbindung der linken Carotis externa, dann ungefllhr in der Mitte der Mundhöhle ein Schnitt vom Ende des harten Gaumens bis auf den Zungenrücken herabgefiihrt und nach Einführung des Zeigefingers in den Pharynxsack mit der Scheere bis zum Kehldeckel fortgesetzt. Das locker eingekapselte Pseudoplasma wurde thoils mit den Fingern, theils durch Mcssorzüge und stumpfe Werkzeuge entfernt. Die Reaction war sehr bedeutend, indessen Heilung nach einem Monat. Die Geschwulst war ein Sarkom mit einzelnen Knorpolhoordon. In einem zweiten Fall wurde die Carotis nicht vorher unterbunden und ein Kreuzschnitt gemacht.
3. Pharynxkrebs.
Der Pharynxkrebs kommt meistens in Verbindung mit krebshafter Affection benachbarter Theile, als der Zunge, der Mandeln, der Parotis u. s. w. vor. Aber auch Krebse, von der Gegend der Schädelbasis ausgehend, verbreiten sich bisweilen in den obern Theil des Schlundes. In operativer Hinsicht lässt sich der Lage und Ausbreitung der neoplastischen Bildung wegen gegen diese in der Hegel nur palliativ verfahren.
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Capitel IV. Wunden des Pharynx und der Speiseröhre.
Entstehung. Diese Theile können von innen her durch fremde in sie gelangende Körper, oder von a us sen her durch Schnitt, Hieb, Stich u. s. w. verwundet werden, oder auch zerreissen. Da der Schlundkopf nach vorn mit Mund- und Nasenhöhle communicirt, ist eine Verwundung seiner Wände auch von diesen Höhlen aus möglich. Am häufigsten geschieht das durch Schusswaffen, welche innerhalb der Mundhöhle abgefeuert werden. Dass andere Fremdkörper, als Projectile aus Schusswaffen, oder solche, die verschluckt werden, von der Mundhöhle aus den Schlund verletzen , ist selten, doch beobachtete Acrel2) den Fall, dass einem Manne, der mit einer Pfeife im Munde fiel, die abgebrochene Mundspitze durch das Gaumensegel in die hintere Rachen-
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1) Annal. d. Berlin. Charitd VIII. 1857. S. 89. #9632; I. S. 226.
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2) Chirurg. Vorfälle. Gott. 1777.
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Wunden. Schnitt- nnd Hiebwunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 523
wand neben den Halswirbeln vorbei so tief eindrang, dass der Fremdkörper nach einigen Wochen vom Nacken aus durch einen Einschnitt entfernt werden konnte u. s. w.
Erscheinungen und Folgen. Von den Verwundungen von innen her durch fremde, im Schlund und in der Speiseröhre stecken gebliebene Körper wird später bei diesen die Rede sein, und wir besprechen hier nur die Verwundungen von aussen her, welche stets mit Verletzungen der umgebenden Theile verbunden sind.
Bei Schnitt- und Hiebwunden sind namentlich häufig Kehlkopf oder Luftröhre, auch grosse Halsgelasse (Cciro/jlaquo; c. und V.jugti-laris interna) und einzelne Nervenstämme (Ar. vngus, sympathicus, phrenicm} mitverletzt, und zwar geschieht das um so leichter, je tiefer unten'am Halse die Verwundung stattfindet, weil höher oben die Ge-fässe und Nerven vom Schlünde entfernter liegen. Dabei kann der Pharynx oder Oesophagus nur angeschnitten oder mehr weniger tief eingeschnitten, oder auch ganz bis zur Wirbelsäule durchschnitten sein, in welchem Falle der untere Röhrentheil tief herabsinkt, und die Schleimhaut wegen der Retraction der Mmcularis am Wundrande vor-gewulstet erscheint. Bei penetrirenden Wunden ergiessen sich eingenommene Flüssigkeiten in die umgebenden Gewebe, nach aussen und, wenn das Luftrohr gleichzeitig mit verletzt ist, in dieses, wodurch Entzündung des tiefen Halszellgewcbes , Husten- und Erstickungsanfalle hervorgebracht werden. Die weiteren Folgen sind der meist schweren Complicationen wegen in der Regel sehr bedeutend. Zuweilen bleibt eine Fistel zurück 1).
Bei Stichwunden ist eher eine isolirte Verwundung des Schlundes und der Speiseröhre möglich, und heilen solche Wunden zuweilen ohne besondere Zufälle, doch kommen auch bei ihnen die angeführten compli-cirenden Nebenverletzungen vor, nebst den gefährlichen Folgen.
Mit den Schuss wunden verhält es sich ähnlich, indessen sind sie häufig durch Fremdkörper complicirt, die mitunter im Schlund oder in der Speiseröhre stecken bleiben. Bilguer2) erzählt den seltenen Fall, dass einem Soldaten beim Avanciren gegen eine Batterie eine Kugel gerade vorn in den Mund fuhr, die oberen mittleren Schneidezähne losschlug, die Zunge leicht streifte und in der hintern Sehlundwand stecken blieb, wo sie später auseiterte. Zuweilen sind diese Wunden auch noch durch gleichzeitige Verletzungen der Wirbelsäule complicirt, und können durch abgesprengte Knochensplitter seeundäre Perforationen des Pharynx und Oesophagus bedingt werden.
1) Fall von Albers im Journ. f. Chir. u. Augonh. XXX. II. 3. — 2) Chirurg. Wahrn. Berl, 1763. S, 209.
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524nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Hals. Schluudkopf und Speiseröhre.
Zerreissun gen der Speiseröhre bei unveränderten Häuten derselben gehören zu den grössten Seltenheiten. Indessen hat man sie in Folge heftigen Erbrechens zuweilen beobachtet. Häufiger kommt eine Ruptur bei in der Speiseröhre stecken gebliebenen Fremdkörpern oder bei Stricturen vor, worüber ich auf die folgenden Capitel verweise.
Tteliaildlnng. Da diese Wunden meistens durch sehr schwere Nebenverletzungen complicirt sind, so erfordern diese häufig zunächst Berücksichtigung, und hat man daher Blutung zu stillen, Erstickungszufällen zu begegnen, Fremdkörper zu entfernen u. s. w. Ob man bei solchen Verwundungen die äussere Wunde schliessen soll, lässt sich nicht im Allgemeinen beantworten und hängt das wesentlich von der Beschaffenheit der Wunde ab. Ist diese einer schnellen Heilung günstig und kann die Ernährung durch eine Schlundsonde geschehen, so steht der Wundsehliessung kein Grund entgegen. Immerhin ist es zweckmässig, den Hals durch einen nicht zu sehr belästigenden Apparat je nach der Richtung der Wunde in dieser oder jener Stellung ruhig zu erhalten. Dass man, so lange die Wunde nicht verheilt ist, der Schlundsonde zur Ernährung sich bedienen muss, versteht sich von selbst. Des Weiteren verfahrt man nach allgemeinen Regeln.
Capitel V. Fremdkörper im Schlund und in der Speiseröhre.
Aetiologisches. Dass beim Sehlucken die in den Schlund und die Speiseröhre gekommenen Körper hier stecken bleiben, ist kein seltenes Ereigniss, sei es, dass dieselben absichtlich oder mehr zufällig verschluckt werden. Bezüglich der Gegenstände selbst zeigt sich eine grosse Mannigfaltigkeit. Adelmann1) hat 314 Fälle von Fremdkörpern zusammengestellt, unter welchen 103 Knochenstücke, 40 Nadeln, 32 Münzen und Aehnliches, 25 Fleischstücko, 21 Gräten, 21 Früchte und Kerne, 13 künstliche Gebisse und Zähne u. s. w., also die verschiedenartigsten Gegenstände waren.
Das Steckenbleiben kann bedingt sein einerseits durch Grosse, Consistenz und Form des verschluckten Körpers, andererseits durch Verengung oder fehlerhafte Aktion der betreffenden Röhrengebilde.— Selten ist das Volumen des Fremdkörpers so bedeutend, dass er die Dimensionen des Speiserohres übertrifft und desshalb nicht weiter gelangt. Doch kann dies geschehen bei hastigem Verschlingen nicht gekauter fester Speisen, z. B. eines Stückes Fleisch, Käse, eines geschälten
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1) Prag. VieiteljahrsBchr. 1867, S. 66.
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Premdkttrperinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;526
Eies, einer Kartoft'el u. dergl. Der Fremdkörper bleibt dann entweder gleich im obern Theil des Schlundes stecken, oder gelangt, wenn er etwas compressibel ist, durch angestrengte Schlingbewegungen bis zum untern Schlundende hinter den Eingknorpel, wo er, weil hier der Schlund am engsten ist, eingekeilt bleibt. Körper mit ungleichen Dimensionen, z.B. längliche Knochenstücke, eine Keihe eingesetzter Zähne, Münzen u. dergl. gelangen bisweilen tiefer in die Speiseröhre herab und bleiben erst stecken, wenn sie im Hinuntergleiten eine Drehung erlitten und mit ihrer grössten Dimension in quere Richtung zum Speiserohr gekommen sind. Die in die Speiseröhre gelangten Körper bleiben am häufigsten in der Gegend des Zwerchfells oder über der Cardia sitzen. — Umgekehrt kann auch die Kleinheit des verschluckten Gegenstandes Ursache seiner mangelhaften Weiterbeförderung sein, sei es, dass er durch zu beschränkte Berührung der Schleimhaut nur unvollkommene lieflexbe-wegungen hervorruft, oder dass er von der Musculatur nicht erfasst werden kann, wie z. B. Haare, Gräten, Borsten, oder kleine Kügelchen wie Schrote, Pillen, oder Fruchtkerne u. s. w.
. In noch andern Fällen bleibt der Fremdkörper durch vorragende scharfe Kanten oder Spitzen, überhaupt Unebenheiten stecken, welche durch die Contractionen des Schlund- oder Speiserohres in deren Wandungen eingedrückt werden. — Besteht eine Verengung des Schlundes oder der Speiseröhre, so können Körper von verhältnissmässig geringem Volumen nicht mehr passiren, und werden entweder wieder ausgeworfen, oder bleiben stecken.
Ersclielnungen und Folgen. Das Steckenbleiben eines Fremdkörpers in Schlund und Speiseröhre ist stets ein unangenehmes Ereig-niss für den Betreffenden, indem er dadurch überrascht und geängstigt wird. Die nächsten Zufälle sind eine höchst unangenehme, kitzelnde oder mehr drückende, würgende. Empfindung an irgend einer Stelle des Speiserohres, welcher der Kranke in angstvoller Weise mit thränenden Augen und geröthetem Gesicht, durch Schlingen oder Brechen, durch Husten und Ausräuspern loszuwerden sucht, was auch häufig gelingt. Bisweilen gesellen sich Wahre Erstickungsantalle und Convulsionen bei. Immer sind die Zufälle heftiger, wenn der Fremdkörper im Schlünde und nicht tiefer in der Speiseröhre sitzt, und ist im ersten Fall die Mitleidenschaft des Kehlkopfs, im letztern diejenige des Magens und der Brustorgane vortretender.
Grössere, im Schlundeingang stecken bleibende Körper können plötzlich zur Erstickung führen, indem sie die Wiederaufrichtung des Kehldeckels verhindern oder selbst den Eingang in den Kehlkopf verlegen, oder den Eintritt eines Stimmritzenkrampfes veranlassen. Ist der
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526nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hals. Schlundkopf und Speiseröhre.
Fremclkörper tiefer gelangt bis zum untern Schlundende, so ist die Er-stickungsgefalir geringer, doch kann diese auch noch durch eintretenden Stimmritzenkrampf herbeigeführt werden.
Grosse, im Speiserohr sitzen bleibende Körper können Zerreissung desselben veranlassen. So hatte nach Spiritus *) ein verschlucktes Fünffrankenstlick Zerreissung des Oesophagus mit tödtlicher Blutung zur Folge.
Verwundende Körper erregen mehr oder weniger Schmerzen und Entzündung, durchdringen mitunter auch die Wände des Speiserohres und veranlassen Halsabscesse oder perforiren benachbarte Köhrcnge-bilde als die Trachea2) und die grossenBlutgefässe (Carotis 3), Aorta4) Lungenarterie, innere Jugularvene und Vena azygos), wodurch Emphysem des Halses, Anemysmen, tödtliche Blutungen u. s. w. entstehen können. Andere Folgen sind Verdickung der Wandungen, Sibwiirung derselben und Verengung des Canales, selten tritt Brand der Canal-wandungen ein 5).
Nach D elavacherie 6) erfolgte bei 88 Fällen der Tod 47mal, und zwar IBmal fast augenblicklich, 17nial erst nach kürzerer oder längerer Zeit in Folge verschiedener Verletzungen, 12mal in Folge von Blutungen. Von den übrigen 41 Fällen genasen 26 Kranke, und zwar 10 nachdem sich Abscesse gebildet hatten, und 5 nach gemachter Oesopluigotomie u. s.w.
Diagnose. Nicht immer ist die Erkennung eines Fremdkörpers nach Sitz, Lage und Beschaffenheit leicht. Auch hat mau in dringenden Fällen keine Zeit, sich desshalb zu orientiren. Zuweilen kommt es auch vor, dass ein dagewesener, vom Kranken selbst aber schon ausgeworfene!-oder verschluckter Körper noch einen solchen lieizzustand an einer Stelle des Speiserohres zurücklässt, dass der Kranke immer noch den Fremdkörper im Halse zu haben glaubt. Sitzt der Körper hoch oben im Schlünde, so kann man ihn bisweilen sehen oder mit dem Finger fühlen. Tiefer sitzende voluminöse Körper werden mitunter von ausseu her am Halse gefühlt. Noch tiefer sitzende Körper lassen sich öfters an dem Widerstände erkennen, den eine eingeführte Sonde findet, oder man vernimmt ein Geräusch, wie in einem von Dupuytren beobachteten Falle, wo eine mit einer kleinen Kugel versehene Silbersonde klingend an eine Münze schlug. Bei im Schlund sitzenden Körperu kann man sich auch der pharyngoscopischen Untersuchung bedienen.
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1) Journ. d. Chir. u. Augenh. IV. 1822. S. 283. — 2) Fall von Ilubbauer, M'ih-temb. Zeitschr. f. WundUrztc u. Geburtsh. I. 1848. S. 191. — 8) Fall v. J. Bell, Lond. med. Graz. XXXI. 1843. —4) Fall v. Duncan, The Southein Journ. 1844. Oesterr. med. Wochcnschr. 1844. Nr. 43. — 5) Fall v. Martini , Würtemb. med. CJorresp.-Blt, 1844. Nr. 20. — G) Do roesopbagotoinie. Urux. 1845.
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Fromdkö rpor.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 527
Behandlung. Die Entfernung solcher Fremdkörper kann geschehen: — 1) durch Herausbeförderung nach oben durch Bachen und Mund; — 2) durch Hi n ab s tos sen in den Mag an; — 3) durch Zerquetschung oder Zertrümmerung innerhalb des Schlundes und der Speiseröhre; — 4) durch die Oesophago-tomie, wovon in dem folgenden Capitel die Rede ist.
1) Herausbeförderung nach oben durch Rachen undquot; Mund. Diesen Weg muss man einschlagen hei hoch oben im Schlund befindlichen Fremdkörpern, und bei tiefer sitzenden dann, wenn dieselben bei weiterem Hinabdrängen in das Speiserohr ihrer Beschaffenheit nach dasselbe verletzen, oder überhaupt auf Magen- und Darmcanal nachtheilig wirken könnten. Das Herausbefördern kann auf verschiedene Weise versucht werden, je nachdem der Körper höher oder tiefer sitzt und diese oder jene Form hat. — a) Bei hoch oben noch im Scldund sitzenden Körpern ist im Allgemeinen das Herausbefördern mit Fingern oder Instrumenten angezeigt. Beim Gebrauch der Finger sucht man entweder mit einem Finger den Körper herauszuheben, oder man gebraucht zwei Finger wie eine Zange. Als Zangen werden sogenannte Schlundzangen (lange, stumpfe, vorn leicht gebogene schnabelförmige oder nach den Rändern gekrümmte Zangen) angewandt, die man geschlossen bis zum Fremdkörper einführt. Sehr kleine Gegenstände , welche mit Zangen nicht gefasst werden können, lassen sich zuweilen mit einem Schwämmchen oder mit einen Federbarte auswischen. — b) Für tiefersitzende Körper unter dem Schlundende, welche für Zangen nicht mehr erreichbar sind, hat man die verschiedenartigsten Werkzeuge empfohlen und in Anwendung gebracht, und ist es bei der so grossen Mannigfaltigkeit der hier vorkommenden mechanischen Verhältnisse nicht zu verwundern, wenn die Entfernung des Fremdkörpers bald mit hakenförmig gekrümmten Werkzeugen, bald mit Schlingen oder mit an Fischbeinstäben befestigten Ringen, Körben, Schwämmen, mit einer Schwanenfeder, einer durchlöcherten Röhre, Bleikugel u. s. w. gelungen ist. Am bekanntesten unter diesen Geräthschaften ist der Doppelring von Gräfe geworden, besonders geeignet zur Extraction von Münzen. Oefters müssen solche Geräthschaften mehrmals ein- und ausgeführt werden, bis es gelingt, den Fremdkörper zu fangen. — c) Ist der Fremdkörper durch die angeführten Hilfsmittel nicht herauszubefördern, so steht zur Entfernung nach oben noch eine andere Maassnahme zu Gebot, nämlich das Bewirken von Erbrechen. Es sind eine Reihe von Fällen bekannt, in welchen durch Brechen Fremdkörper herausgeworfen worden sind. Es kann dasselbe durch mechanische Reizung des Rachens, oder durch Anwen-
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528nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;HrIb. Schi nndkopf und Speiseröhre.
dung eines Brechmittels bewirkt werden. Bei dem letztern kommt ausser der Brechwirkung auch noch der allgemeine abspannende Effect desselben, wodurch spasmodische Zustände der pharyngealen und ösophagealen Älusculatur gehoben werden können, in Betracht. Kann der Kranke das Brechmittel nicht schlucken, so wendet mau dasselbe durch Infusion oder noch besser hypodermatisch mittels der Pravaz'-schen Spritze an. Stabel1) konnte in einem Falle neben dem Fremdkörper ein Bougie einführen, durch welches er Kupferlösung einspritzte.
2)nbsp; Ilinabstosseu in den Magen. Von diesem Hilfsmittel ist Gebrauch zu machen, wenn der Fremdkörper tiefer sitzt und eine für Magen und Darmcanal unschädliche Beschaffenheit hat. Unter solchen Umständen ist es gar nicht passend, sich mit Heraufbefördcrungsver-suchen abzugeben. Bisweilen reicht die Erschütterung durch einen Schlag zwischen die Schulterblätter hin, den eingeklemmten Körper frei zu machen. Kleinere Körper werden zuweilen durch Niederschluckeu eines Bissen von weichem Brod hinabgetrieben. Eine mehr kunstge-mässe Hilfe besteht darin, dass man mittels einer etwas dicken gewöhnlichen Schlundsonde oder mit einer Kugelsonde, wie sie bei Verengungen gebraucht werden, oder mit einem au einen Fischbeinstab befestigten Schwämme den Fremdkörper hinabzustossen sucht. Die Alten gebrauchten als Eepoussoir auch eine an eine Schnur befestigte Bleikugel, den sogenannten Bleihammer. Die Kugel Hess man zu wiederholten Malen hinabschlucken und zog sie an der Schnur wieder herauf. Wird das Ilinabstosseu mit Schlundsonden bei Stricturen gemacht, so ist bei dünneren und etwas festen Sonden Vorsicht nothwendig, damit durch dieselbe keine Perforation der oberhalb der Strictur oft verdünnten Oesophaguswandungen bewirkt wird, wovon D u m r e i ch e r2) einen Fall mittheilt.
3)nbsp; Das Zerquetschen eines stecken gebliebenen Fremdkörpers von aussen her konnte Dupuytren3) bei einem Individuum, dem eine Kartoffel im Schlünde stecken geblieben war und die weder ausgezogen noch hinabgestossen werden konnte, zu Stande bringen. Natürlich ist das ein Ausnahmsfall.
Ist Erstickungsgefahr vorhanden und kann der Fremdkörper auf keinem der angegebenen Wege rasch genug entfernt werden, so ist zunächst die T ra ch e o t o m i e angezeigt.
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1) Archiv f. klin. Chir. III. 18(52. S. 420. — 2) Wien. ined. Presse. VII. 186laquo;. 16. 16. 18. — 3) Vortr. üb. chir. Klinik. Hl. Leipss. 1843. S. 441.
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Fremdkörper. Üosophugoto mie.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 529
Capitel VI.
Schlund- und Speiseröhrenschnitt. Pharyngo- und Oesophagotomie.
Indicationeu. Der Speiseröhrenschnitt, von Goursauld im Jahr 1738 zuerst ausgeführt, ist zunächst bei im Bchlundkopfe und in der Speiseröhre stecken gebliebenen Fremdkörpern angezeigt, welche auf keinem der vorhin angegebenen Wege entfernt werden können, und von denen ihrer Beschaftenheit nach nicht erwartet werden darf, dass sie sich durch längeres Verwejlen spontan verkleinern, oder ganz auflösen. Und unter diesen Umständen ist die Operation noch um so dringlicher, wenn das längere Verweilen des Fremdkörpers durch fortgesetzte Reizung des Speiserohres, oder durch Verwundung desselben, od^r durch mögliche Wanderungen weitere Gefahren bedingen könnte. Dagegen wird als nothwendige Bedingung zur Ausführung der Operation vorausgesetzt , dass der Fremdkörper im Bereiche des Halstheiles des Speiserohres sich befindet und dass sein Sitz auf irgend eine Weise näher ausgemittelt ist. Es ist bereits eine Reihe von Fällen bekannt1), in welchen diese Operation mit Erfolg ausgeführt wurde. Meistens hat man dieselbe wegen stecken gebliebener Knochenstücke gemacht, so Goursauld, Arnott, Beguin2), Martini, Delavacherie, Flaubert3} u. A. In Arnotts Fall war der Operirte ein 21/ii j^'ig68 Kind. Audi wurde die Operation zuweilen erst längere Zeit nach dem Vorfalle noch mit Glück unternommen. Syme*) z.U. entfernte erst nach 3 Monaten eine im Oesophagus stecken gebliebene Kupfermünze. In unglücklich abgelaufenen Fällen war der Misserfolg öfters nicht in den Operationsfolgen, sondern vielmehr darin begründet, dass die Operation zu spät unternommen wurde, oder dass vor derselben allzu eingreifende Versuche zur Entfernung des Fremdkörpers gemacht worden sind. — Eine andere. Indication zum Schlund- und Speiseröhrenschnitt können pharyngeale undösopbagcale Stricturelaquo; geben, bezüglich welcher ich auf diese verweise.
Technik. Die Ausführung der Operation kann je nach der Besonderheit des Falles, namentlich je nach der Höhe der Lage des Fremdkörpers, je nachdem derselbe von aussen her gefühlt werden kann, oder nur mittels einer eingeführten Sonde zu erkennen ist u. s. w., mehrfachen Modificationen unterworfen werden müssen. Leichter ist die Operation, wenn der Fremdkörper von aussen her gefühlt werden
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1) Cock, Guy's Hosp.Eep. IV. 1858. p. 217. — 2) Revue mdd. 1832, Avril. — 3) Gass. dos Höp. 1857. 88. — 1} Urit. mod, Journ. 1862. March 22.
Eiumcit, Lshrbuch dur Ohlruigllaquo;. n.
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Hals. Sclilundkopf und S poiscr ö live.
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kann iincl eine merkliche Vorriigung Lüdet. Ist das nicht der Fall, so lässt man sich bei der Aufsuchung dos Schlundes oder der Speiseröhre nur von anatoniisehen liücksichtcn leiten, oder bringt nach gemachtem Hautschnitt eine gekrümmte Sonde, einen Katheter, oder ein hiezu von Vacca-B c rlinghieri ^ besonders angegebenes Instrument (eine Fig. 86.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Art Katheter mit vorspringender Feder, Ectro-
p ö s o p h a g genannt (Fig. 80) ), ein, wodurch die Ganalwaiulnng in die Wunde gedrängt wird. Dem zu Opcrircndcn wird eine halbsitzende, halbliegende Stellung gegeben. Und da die Speiseröhre etwas mehr nach links hinter dem Luftrohr gelegen ist, so sucht man das Speiserohr auch vorzugsweise auf der linken Seite des Halses, in der Kinne zwischen Trachea und dem Kopfniekcr. Hier wird ähnlich wie zur Unterbindung der Cnrofis commnnis ein entsprechend langer Hautschnitt gemacht, der Sterno/iyohietis nach innen, der SlernocMdo-maatoideus nach aussen gezogen, auch der vorliegende Schihhlrüsentheil nach der Luftröhre hin verschoben, der Omoltyodens entweder nach oben gezogen oder durchschnitten, und nun zwischen der Trachea und den grossen Hals-gefässen, welche nach aussen gehalten werden, das hinter dem Kehlkopf und der Trachea gelegene Speiserohr aufgesucht, welches sich durch seine runde und fleischige Beschaffenheit, und seine Bewegung und Härte bei Schlingbewegungen auszeichnet. Fühlt man den Fremdkörper, so schneidet man auf diesen ein, ist das nicht der Fall, so macht man in der Mitte der Wunde parallel der Axc des Speiserohres mit dem Messer in dieses einen etwa '/V' langen Einschnitt, aus welchem sogleich etwas Sehleim und Speichel sich ergiesst. Der eingeführte Finger sucht nun den Fremdkörper auf, welchen man mit geeigneten Instrumenten auszieht. Eine etwa nothwendige Erweiterung der Wunde wird mit dem Knopfbistouri gemacht, wobei man eine Verletzung der Sehilddrüsen-arterien, zumal der unteren, zu vermeiden sucht. Ist der Fremdkörper
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1) Delia Eaofagotomia u di im nuovo metltoclo di osegulrla, Pisa, 1820.
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Fisteln.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 531
vollständig entfernt, so wird die Operationswunde geschlossen und die Ernährung des Kranken in der ersten Zeit durch Einführung einer Schlundsonde vermittelt.
Capitel VII. Schlnnd- und Speiseröhre fisteln.
Entstellung. Fistulöse Zustände des Phaiynx und Oesophagus können angeboren und erworben sein. — 1) Angeborene Pharyngealfisteln beruhen auf einer nicht vollständigen Verwachsung der im Fötalzustando am Halse befindlichen Kiemen- und Visceral-spalten, also auf einer Bildungshemmung. Zuweilen zeigt sich dieser Bildungsfehler bei Grliedern einer und derselben Familie, also angeerbt. Man kennt einen Fall, wo Mutter, G-rossmutter und 4 Kinder der ersteren mit einer Pharyngealfistel gleichartiger Beschaffenheit behaftet waren, — 2) Die erworbenen Fisteln können veranlaast werden: a) durch Verwundungen von aussei! her, ein ziemlich seltener Fall. Albers1) berichtet von einem Soldaten, der mit einem Sichelsäbel in den rückwärts gestreckten Hals etwas über dem Zungenbein einen Stichsclmitt erhielt, so dass das Innere des Rachens und die Epiglottis sichtbar wurden und eine Üeffiiung zurückblieb. llarderns2) erwähnt eines Falles, wo durch eine in die Brust eingedrungene Büchsenkugcl eine Connnunication zwischen Oesophagus und rechter Lunge entstand; b) durch Verwundung von innen her, indem verschluckte Gegenstände den Schlund oder die Speiseröhre perforiren; meistens waren es verschluckte Kornähren, welche einen solchen Effect hatten; auch die Perforationen durch eingeführte Instrumente gehören hieher; c) durch Abscesse, welche sich in der Nähe dieser Theile entwickelt und mit denselben sich in Verbindung gesetzt haben ; d) durch U1 c e r ut i o u e n, welche spontan oder durch Vermittlung von stecken gebliebenen Fremdkörpern entstanden sind. Beispiele von allen diesen Vorkomnuiissen linden sich in einer schätzfenswerthen Arbeit von Vigla11).
Erscheinungen und Folgen. Je nach diesen verschiedenen Entstehungsweisen befinden sich die Fisteln entweder am Hals, oder innerhalb der Brusthöhle, sind vollständig oder unvollständig, münden nach aussen, oder setzen das Speiserohr mit der Trachea, der Brusthöhle u. s. w. in Verbindung.
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1) Joiirn. f. Chir. u. Augenli. XXX. 1841. 8. 5G4. — 2) Miscellanea enriosa. 1690. Obs. 93. p. 158. — 8) Avcli. glt;!m!r. de mid. 1846. Oct.
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Hals. Sell Innd köpf und Speiseröhre
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Die angeboreiien Pliaryngealfisteln siiul meistens sehr klein und bleiben öfters unbemerkt. Meistens ist nur eine Fistel vorbanden, welebe häufiger auf der rechten als auf der linken Seite sich befindet. Unter 11 von A scher son1) gesammelten Fällen bestand in 9 nur eine Fistel und zwar stets rechterseits. Sind zwei Fisteln vorhanden, so ist die rechte in der Ecgcl weiter als die linke, doch kommt auch das Gegentheil vor (Noubofer2). Bisweilen siebt man mehrere Oeffnungen übereinander. Die äussere Mündung der Fistel findet sich meist in dem Räume zwischen den Ursprlingen des Kopfnickers, zuweilen auch weiter nach innen mehr oder weniger vom Schlüsselbein entfernt. Die Oeifnung ist gewöhnlich so eng, dass nur eine ganz dünne Sonde oder Schweinsborste eingeführt werden kann. Die Umgebung ist bald ringförmig aufgeworfen, oder bildet eine Warze, oder ist platt, geröthet und wird bei Schlingbewegungen strahlig eingezogen. Manchmal lüsst sich der Fistelgaug strangtormig in die Tiefe verfolgen. Die geringe Absonderung ist bald dünn und wässerig, bald klebrig, eiweissartig, selten purulent, und findet zuweilen nur periodisch statt. Oefters enden diese Fisteln in einer gewissen Tiefe blind. In einem von Mayr 3) mitgetheilten Falle war die Fistel durch ein Divertikel des Oesophagus conipli-cirt, welches periodisch Aphagie veranlasste. Im Uebrigen verursachen diese Fisteln keine weiteren Beschwerden.
Was die seltenen traumatischen Schlundfisteln betrifft, so drangen in dem von Albers mitgetheilten Falle beim Schlucken die Nali-rungsmittel aus der Oefthung hervor. Diese hatte eine Breite von 1quot;, und eine Länge von 2quot;. Der Kehlkopf stand tiefer und war mit dem Zungenbein fest verwachsen. Nur bei geschlossener Oeti'uung konnten Nahrungsmittel verschluckt werden. Auch war dann die Sprache deutlieh und sonor. Bei offener Fistel athmete Patient durch dieselbe, und keine Luft ging durch Mund und Nase. Die durch verschluckte Fremdkörper, namentlich Kornähren, entstandenen Perforationen führten meistens zu Cominunicationen 'mit dem Lungeu-parenehym und wurden jene öfters nach Bildung eines Lungenabscesses früher oder später ausgeworfen. Die auf Erkrankungen des Oesophagus beruhenden Perforationen hatten meistens Communi-cationen mit der Luftröhre, den Bronchien, Pleurasäcken und den Lungen zur Folge. Gewöhnlich auch gingen der Fistelbildung die
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1) De fistulis colli congonitis, adjeeta fissuraium branohialium in mammnlibiiH avibusque hiatoria snocinota. Borolin. 1832. — 2) Bayer. Corr. Bit. 1848. Nr. 36. — 3) Jahrb. d. Kindorheilk. IV. 1861. S. 209.
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Fisteln,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 533
Erscheinungen von Verengung des Oesophagus, namentlich dumpfer Schmerz längs der Speiseröhre, Dysphagie, Erbrechen u. a. w. vorher, während dann später, nach geschehener Perforation, namentlich bei der Nahrungsaufnahmo in Folge des Grelangeus von Nahrungsmitteln in die bezeichneten Eiiunio, nielir oder wenige heftiger Keiz-erscheinungen des Brustfells, der Luftwege und der Lungen sich einstellten. Der Tod erfolgte nach solchen Communicationen bald schon nach wenigen Tagen, bald erst nach einigen Monaten. Besonders heftig und rasch tödtlicb sind in der Regel die Zufalle, wenn nach plötzlichen Perforationen, z. B. mit Instrumenten, genossene Flüssigkeiten in die Pleurahöble gelangen.
Bchaudlllllg. Gegen angeborene PharyngealKsteln hat Neu-hofer das Verfahren Pelle tans gegen Thräneufisteln vorgesehlagen. Man soll einen Silberdraht in conceutrirte Salpetersäure tauchen, wodurch sich an seiner Oberfläclu' Höllenstein bildet und diesen Draht mit rotirender Bewegung in den Fistelgang führen. Indessen ist mir kein Fall bekannt, in welchem dadurch Heilung erzielt worden wäre. Ueberhaupt kenne ich keinen Fall von Heilung solcher Fisteln.
In dem oben erwähnten Falle einer traumatischen Fistel hat der Betreffende die äussere Oeftining mit einer Deckplatte von mit Leinwand überzogenem Leder geschlossen. Die übrigen Fisteln können nur palliativ behandelt werden durch künstliche Ernährung mit der Schlunds'onde, oder mit ernährenden Klystiren.
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Capitel VIII. Verengung des Schlundes und der Speiseröhre.
Entstehung. Verengungen des Speiserohres, wodurch das Gelangen von flüssigen und festen Nahrungsmitteln in den Magen mehr oder weniger behindert wird, kommen häufig vor, und können durch verschiedene abnorme Zustände sowohl des Schlundes und der Speiseröhre selbst, als auch der umgebenden Theile bedingt sein.
1) Eine nicht seltene Form der Strictur ist die spastische, welche theils in Verbindung mit andern krampfhaften Zuständen, als mit Tetanus, Hydrophobie u. s. w. auftritt, theils' als selbstständiges, auf das Speiserohr beschränktes Leiden besteht, und in diesem Falle entweder eine reine Neurose ist, oder mit andern Leiden des Pharynx und Oesophagus im Zusammenhang steht. Der reine Krampf des Speiserohres ist meistens bysterischen Ursprungs, zuweilen auch Symptom
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Hals. Sphlundkopf und Spoigeröhre.
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einer Affection der Halswirbelsäule, oder durch aus dem Magen kriechende Würmer, durch GemUthsaffecte u. s. w. bedingt, also bald durch centrale, bald durch peripherischo Nervenreizung veranlasst, Der von andern Leiden des Speiserohres abhängige Krampf ist meist eine reflectorische Erscheinung, welche sich zu fast allen, auf Texturveränderungen beruhenden Verengungen des Speiserohrs in höherem oder geringerem Grade gesellt, daher nur eine complicirende Erscheinung ist, aber gleichwohl hauptsächlich die Verengung bedingt, wie z. B. bei chronischen Entzündungen, oberflächlichen Schwärungen der Schleimhaut, des Pharynx und Oesophagus.
2) Den spastischen Stricturen gegenüber stehen die organischen, welche wesentlich durch anatomische Vei-änderungen der pharyngealen und ösophagoalen Wandungen bedingt sind. Als besondere Eormen dieser Stricturen sind zu unterscheiden: — a) die ein-tache Strictur, bei welcher die Verengung lediglich auf einer llctrac-tion und Schrumpfung der submueösen Gewebe beruht, während die Schleimhaut unverändert oder mehr weniger gefaltet ist. So fand z. B. Cassan l) bei einem 77jährigen Manne, der in Folge von Dys-phagie an Marasmus gestorben war, am untern Ende des Schlundkopfes eine tascheniormige Erweiterung, die in eine plötzliche Verengung von 1'quot; Durchmesser übergieng. Die verengte Stelle war 8'quot; lang, und hatte Längsfalten, welche von denjenigen im gesunden Zustande nicht verschieden waren. — h) Die narbige Strictur. Sie zeigt sich in exquisitester Weise nach Verbrennungen und Verätzungen des Spoiserohres, wenn dadurch ein Theil der Schleimhaut zerstört worden ist. Es bildet sich dann mit Verengung des ganzen Schlauches ein straffes Narbengewebc, das an einzelnen Stellen, ähnlich wie nach dysenterischen Prozessen im Darmrohr, vorragende Leisten, klappentor-mige, ringförmige Vorspi-ünge u. dgl. bildet. Bergmann2) fand in einem Falle von versuchter Selbstvergiftung durch Schwefelsäure bei einem 23jährigen Mädchen die Speiseröhre von oben bis unten verengt, am stärksten in der Gegend der Cartilago irivoiilea. An vielen Stellen war die Schleimhaut gänzlich zerstört. — c) Die hyperplastischc Strictur, früher meist als callöse bezeichnet. Sie ist gewöhnlich Folge vorausgegangener acuter oder chronischer Entzündungen des Speiserohres, welche zu Gewebswucherungen mit Verdickungen der Wandungen Anlass gaben. — d) Die neoplastische Strictur, bei welcher die
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1) Archiv, gämir. de m^d. X. 1822. p, 80. — Cruveilhior, Anat. pnthol. Livr. 38. Pl. 6.— 2) Hannov. Annal. 1841. II. 2. — Howitz, Hospitals-Tidonde. 1869. Nr. 21.
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Vorcngiuig. Strictur.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;535
Räuiiiliclikeitsbcscliriinkiiiig auf der Bildung von CieHcliwulstituisscn in den Wandungon des Speiserohx'es beruht, sei es, dass jene sich hier ur-spvl'mglich entwickelt haben oder von den Umgebungen ausgegangen sind. Selten sind polyposc Strictuivn , häufig dagegen ist Epithelial k r e b s beobachtet worden (11 a b c r s li o n *) ; den seltenen Fall einer Slrichira oesojihayi tubevt'HloSfl hat Kraus 2) beobaclitet u. s. w.
iV) Eine Compression des Speiserohres von aussen her kann durch Vergrösserung und ungewöhnliche Ausdelinung der Seitentheile der Schilddrüse, durch Vergrösserung der in der Umgebung des Oesophagus gelegenen Lyniphdriisen 3), durch Neubildungen am Halse, namentlich wenn dieselben gerade vor oder hinter dem Speiserohr befindlich sind, durch hier gelegene Abscesse, durch Aneurysmen 4) und durch einen ungewöhnlichen Verlauf der rechten Sehlüsselbeinarterie vor oder hinter dem Speiserohr bewirkt worden. Die durch den letzten Umstand bedingte Dysphagie hat Autenrieth 5) Dysphagin lusoria genannt, und Bay ford ,i) hat die erste hiehcr gehörige Beobachtung mitgcthcilt. Die rechte Subclavia verlief zwischen Luft- und Speiseröhre.
Erscheiiiuiigeii und Folgen. Die allgemeinste, nie fehlende Erscheinung bei Bäumliehkoitsbcsehränkungen des Speiscrohres ist Dysphagie in verschiedenen Graden, so dass das Schlingen fester und flüssiger Nahrungsmittel bald noch möglich, aber mehr oder weniger mühsam, bald aber auch nur auf flüssige Nahrungsmittel beschränkt, oder überhaupt ganz unmöglich ist, und der Kranke weder feste, noch flüssige Nahrungsmittel mehr hinunterbringen kann. Dabei zeigen sich mancherlei Verschiedenheiten, je nach dem Sitze und der Art der Stenose oder Strictur. Bezüglich der spastischen Strictur lehrt die Erfahrung, dass der Krampf bald mehr den Schlundkopf, bald mehr die Speiseröhre, zumal die unteren Parthien derselben, betrifft, und dass der Krampf bald spontan eintritt und sich durch ein zusammenschnürendes Gefühl an einer Stelle im Verlaufe des Canalcs bekundet, bald erst durch Schlingversuche hervorgerufen wird, wobei der genommene Bissen entweder regurgitirt, oder für einige Zeit festgehalten wird. Auch ist der Eintritt der Krampfzufälle bald ein allmiihliger mit folgender Steigerung mitunter bis zur Aphagie, bald ein plötzlicher stür-
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1) Guy's Hosp. Eop. :i. Ser. II. p. 206. — Dciningor, Uob. Krebs dos Oeso-plmgus. Diss. Erlangen, I860. — 2) Allgom. Wiener mcd. Zeit. 1869. Nr. 19. — a) Hillairot, L'Union m(icl. 1854. l,r)3. Compression durch eine vorgrössorto Bron-chialtlrüsc an der liifiircatiunsstello der Traclieii. — 4) Habershon, I.e. Zwei Falle von Anourysmon der Aorta, - 5) l'floidcrer, Diss. de dyspbagia lusoria. Tübing. 1806. — 0) Mem. of the medio. soc. of Lond. 11. 1789.
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536nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hals. Schi nndkopf und Speise röhre.
rnischor. Bei krainpfhafter Affection des Schlundkopfes dringt der Bissen nieht tief, und es gesellen sich krampfhafte Zusammenzieliungen der Halsmuskeln, Husten, selbst Erstickungsanfälle bei. Nimmt der Krampf den untern Theil des Oesophagus ein, so kann das Geschluckte bis zur Cardia gelangen, dann aber tritt Schmerz zwischen den Schulterblättern, vermehrte Schleim- und Speichelabsonderung im Munde, Würgen und Erbrechen ein, bis jener entweder regurgitirt wird, oder durch Nachlass des Krampfes in den Magen gelangt. Bald können feste oder flüssige, bald warme oder kalte, milde, schleimige oder reizende Nahrungsmittel besser verschluckt werden. Da bei allen Arten von Stenosen immer auch mehr oder weniger krampfhafte Zusammenziehungen bestehen, so begleiten auch die angeführten Erscheinungen die meisten Fälle von Schlund- und Speiseröhrenverengung.
Bei den o r g a n i s c h e n Stricturcn sind die Erscheinungen anfänglich häufig denjenigen einer spastischen ähnlich, nach und nach aber tritt der Character der organischen Stenose deutlicher hervor, hauptsächlich darin bestehend; dass die eingeführte Schhindsonde zu allen Zeiten auf ein mechanisches Hinderniss stösst, und dass, wenn auch mancherlei Schwankungen im Befinden vorkommen, doch stets mehr oder weniger Dysphagie besteht, die nach und nach zunimmt. Die bedeutendsten Beschwerden bedingen in der Regel die carcinoinatösen Stricturen, welche meistens rasch einen höheren Grad erreichen, zwar öfters wegen Einschmelzung einzelner Krehsparthien eine vorübergehende Besserung zeigen, aber doch gewöhnlich zu einem frühen Ende führen. Die gewöhnliche Folge organischer Stricturen ist Zunahme der Schlingbeschwerden bis zu dem Grade, dass der Betreffende Nichts mehr gemessen kann und daher schliesslich an Schwäche zu Grunde geht. Zuweilen erfolgt der Tod früher durch Hinzutritt besonderer Vorkommnisse, als einer Zerreissung des Oesophagus 1)) einer ulcerativen oder suppurativen Perforation desselben und Bildung von Communicationen mit der Trachea, den Bronchien, Lungen- und Pleurahöhlen 2) u. s. w. Eine sehr häufige Folge solcher Stricturen ist auch die Erweiterung der Speiseröhre oberhalb der Strictur.
Die durch äussere Compression bedingten Stenosen können sehr verschiedene Krankheitsbilder darstellen, je nach Sitz und Art der die Compression bedingenden pathologischen Zustände.
Diagnose. Zunächst macht der Eintritt von Schlingbeschwerden auf die Bildung oder den Bestand einer pharyngealen oder ösophage-
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1) J. Meyor, Preuss. Voreinsz. N. F. I. 1858. 39. — 2) Einschlägige Falle s. in der 2. Aufl. dies. Lohrb. II, S. 909 u. 910.
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Verengung, Strictur.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 537
alen 8tenose aufmerksam, deren nähere Ausmittlung in Bezug auf Sitz, Grad und Art mancherlei Schwierigkeiten darbieten kann. Was den Sitz betrifft, so ergibt sich dieser tlieils aus den Erscheinungen, namentlich aus der Angabe der Stelle, wo der Kranke hauptsächlich die Schmerzen empfindet, aus der schnelleren oder langsameren Rückkehr des Verschluckten, theils daraus, dasraquo; man an der Stricturstelle zuweilen am Halse oder in der Gegend der Cardia eine Geschwulst fllhlen kann, theils endlich, und zwar am sichersten, aus der Untersuchung mit der Schlundsondc, deren Anwendung daher in solchen Fällen nicht zu verabsäumen ist. Ueber den Grad del' Verengung gibt theils der Grad der Schlingbeschwerden Aufschluss, namentlich der Umstand, ob der Betreffende noch feste oder nur flüssige Nahrungsmittel, oder gar nichts mehr hinunterbringt, theils klärt die Untersuchung mit verschieden dicken oder conisch geformten Sonden auf. Zur Bestimmung der Art der Strictur müssen theils die anamnetischen Verhältnisse, theils die Art und Weise des Auftretens der Uysphagie, theils einzelne besondere begleitende Erscheinungen, wie z. B. das Auswerfen von Blut, Eiter, Ge-webstriimmern u. s. w., in Betracht gezogen werden. Auch hat man, um die Strictur näher kennen zu lernen, ein Modellirbougie, ähnlich dem Due amp'sehen Explorationsinstrument für Ilarnröhrenstricturen, empfohlen (Svitzer '). Bei hohen Stricturen kann die Anwendung des Kehlkopfspiegels von Nutzen sein.
Behaildlnilg. Hiebe! ist wesentlich die Natur der Strictur zu berücksichtigen.
Bei kramptquot;iiaften Stricturen sind theils die zu Grunde liegenden Ursachen zu bekämpfen, theils direct antispasmodische Mittel in Anwendung zu bringen, und hat man daher bald diesen, bald jenen pathologischen Zustand, z. B. eine Hysterie, eine Hyperästhesie der Schlingorgane, einen entzündlichen Reizzustand der Pharyngeal- und Oesophagealschleimhaut, mitunter, auch psychische Störungen u. s. w. zu behandeln, während örtlich antispasmodische Mittel am Hals in Form von Salben, Pflastern, Kataplasmen u. s. w., für das quot;Schlingorgan in Form von schleimigen •und öligen Mixturen in Gebrauch gezogen werden. Auch Blutegel und Hautreize haben sich zuweilen wirksam erwiesen, sowie die Anwendung der Schlundsonde 2).
Bei den organischen Stricturen ist das wirksamste Hilfsmittel die mechanische Dilatation durch methodische Anwendung von Schlundsondcn. Fast immer folgt dieser Behandlung wenigstens
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1) Caspors WoclioiiBohr. 1846. Nr. 15. — 2) Ucber einzelne empfohlene Mittel siehe die 2. Aufl. dieses Lehrbuchs II. 8. 913.
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538nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hals, Schlund knpf iinH fiyicisevblire.
Uesserung des Zustandes, indem sich die Dysplmgic vorminderl; besonders gilt das von den einfachen, hypcrplastischen und narbigen Strictureu, und ist bei diesen zuweilen gänzliche Heilung zu erzielen, während bei den eareinomatiiscn natürlich kein dauernder Erfolg zu erwarten und überhaupt die SohhindsotuU sehr vorsichtig in Anwendung zu bringen ist, um nicht Blutungen, Perforationen und andere fatale Zufälle hervorzurufen. Bei den andern Stricturen aber ist, wie gesagt, die meehanisebe Dilatation das llauptmittel. Bei engeren Stenosen sind anfänglich dünnere Sonden in Anwendung zu bringen und nur kurze Zeit zu belassen, bis sich der Kranke etwas daran gewöhnt hat. Das Durchführen der Sonde hat mitunter Schwierigkeiten und muss mit einiger Gewalt geschehen, wozu festere Sonden, selbst metallene , wenn die Strietur höheren Sitz hat, in Gebrauch zu ziehen sind, doch ist hiebei immer Vorsieht nothwendig, zumal wenn irgend Verdacht besteht, dass die Canalwanduiigen an der Stricturstelie exul-cerirt, erweicht, oder zu einem Divertikel ausgedehnt sein möchten, indem sonst eine Perforation gemacht werden kann, wovon mehrere Fälle bekannt sind. A. Cooper z. B. versuchte in einem Falle vergeblich, eine Harnröhrensonde in eine Oesophagusstrictur einzuführen, während ein anderer Wundarzt mit Leichtigkeit durchgedrungen sein soll. Als man aber Milch und Wein durch die Sonde injicirte, entstand sogleich eine Anschwellung an dem obern Ende des Brustbeins mit den heftigsten brennenden Schmerzen, und der Kranke starb noch am gleichen Tage. Die Sonde war durch die Speiseröhre in das vordere Mediastinum gedrungen. Bei hohen Stricturen kann die Einführung der Sonden durch Benutzung des Kehlkopfspiegels erleichtert werden. •— Ist man durch stufenweise Anwendung dickerer Sonden soweit gekommen, dass Se-hlundsonden grösscren Calibers eingebracht werden können, so bedient man sich zu weiterer Dilation mit Kugeln oder olivenf'örmigeu Körpern versehener Sonden, eine Behandlung, welche zuerst von Jameson ') angegeben worden ist. Die Kugeln oder Oliven können aus Elfenbein, Horn, Ebenholz u. dgl. bestehen, und sind von verschiedenem Caliber bis zu einem Zoll im Durchmesser zu halten. Diese Körper an Fischbeinstäben befestigt, führt man mehrmals durch die Strietur imA verweilt damit auch einige Zeit in derselben. Aberkrombie 2) bediente sich einer eiförmigen Silbcrkugel an einem Silberdraht. Svitzer machte die eiförmigen Körper in der Mitte etwas dünner, damit sie leichter in der Strietur verweilen u. s. w.
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1) Tho modical Kocordcr. Philadelphia^ lb25. Jan. — 2) l'atholog. u. prakt. Unters, üb. d. Krankh, des Magens u. s. w. A, d. Engl. Bremen. 1843. S. 123.
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Vcrongung. Striotur.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 539
Audi wenn die Strietur gehoben scheint, sind die DilatationBiiistruinente uocli längere Zeit in grösseren Pausen anzuwenden, um Recidiven vorzubeugen. Die permanente Dilatation durch Liegenlassen des Fremdkörpers an einem Faden aufgehängt, weluiicr durch die Nase geführt wird, ist für den Kranken zu beschwerlich.
Die von Home '), Gendron 2) u. A. empfohlene Cauterisation durch mit Höllenstein armirte Bougies kann bei Btrieturen mit chronisch entzündlicher Heizung der Schleimhaut des Pharyiix und Oesophagus von Nutzen sein. Auch Bcpinsclungen mit Jodtinctur haben sich in einzelnen Fällen nützlich erwiesen s).
Bei durch Compression von aus sen her bedingten Verengungen des Schlundes ist die Hebung dieser von der Entfernbarkeit des compriinirenden Gegenstandes abhängig. Am Halse liegende Abscesse können unter Umständen eröffnet, Geschwülste exstirpirt, Aneurysmen durch Arterienunterbindung beseitigt werden. Bei einer Dysphagin lusoria haben sich wiederholte Aderlässe nützlich erwiesen.
Als letztes Hilfsmittel bei unheilbaren Stricturen, um den Kranken vom Hungertode zu retten und sein Leben zu fristen, ist in einzelnen Fällen die Oesophago tomie und Gastrotomie behufs Etabli-rung einer Fistel gemacht worden, allein bis jetzt mit wenig Erfolg, worüber die nachstehenden Angaben einige Auskunft geben.
Was die Oesophagotoinle boti-ifft, so bestellt hllufig die Unmöglichkeit, das Speiscrolu- unterhalb der Striotur zu eröffnen. Hol sehe r') z. B. legte hei einer liocligradigcn Stenose auf der linken Seite des Halses, wo eine Geschwulst am meisten fühlbar war, den Oesophagus blos, die Entartung zeigte sich aber soweit nach unten gehend, dass die Operation nicht fortgesetzt wurde und der üperirto starb vierzehn Tage spilter den Hungertod. Tarangot •quot;') dagegen konnte den Oesophagus unterhalb der Strictur öffnen, eine Röhre einlegen, und das Lehen des Kranken noch um sechzehn Monate vorliingorn. In einem von Watson6) operir-ten Falle wurde das Hinlegen einer Bohre nicht lungere Zeit ertragen und man musstc spHter wegen eingetretenen Stiokanfilllen die Trachcotomie machen. Nach drei Monaten starb der Opcrirte. Brunsquot;) verlor einen Operirten, dessen Speise-rölnc durch den linken Schilddrüsenlappen oomprimirt war, am zehnton Tage durch Pyämie. In einem andern Falle8) starb der Operirto ebenfalls etwa einen Monat nach der Operation, nachdem vorher noch wegen Atheinnoth die Tracheotomie gemacht worden war u. s. w.
Die Gastrotomie hatte bisher immer kurze Zeit nach der Operation einen tödtliehon Ausgang. Sie wurde zuerst von Sedillot'1) gemacht. Der Tod erfolgte
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1) Fract. observat. on the treat, of strictures in the uretra and oesophagus II. 1821. p. 395. — 2) Gaz, mid. de Par. 1847. Nr. U. — 3) Ancelon, Kev. de Thi-rap. 1858. 19. — 4) Ilannov. Annal. N. F. V. 1845. 5. — 5) Hei Sedillot B. unten. — 6) Gaz. möd. de Par. 1815. Nr. 26. — 7) Lotzbock, deutsche Klin. 1859. S. 68 u. f. — 8) Schmidt, ib. 1866. 4 u. f. •— 9) Gaz, mod. do Strassh. 1849. 12. 1853. 3,
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540nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hals. Schlunfl'kopf und Speiseröhre.
Hchon 21 Stimdon nach der Operation, in einem zweiten Falle crut zehn Tage nachher durch Peritonitia. Er gab der Operation den Namen Oantrotomießsttileuse. Fernere OperatioiiBfillle endeton tödlich von Fenger ') nach 58 Stunden, von Förster') nach 44 Stunden, von Sydney Jon es1) nach 36 Stunden, in einem zweiten Falle'') erst am zwölften Tage, von Curling5) nach 32 Stunden, von Thadon6) nach 47 Stunden u. s.w. Keriicksichfigen wir die von Sydney Jones ausgefülirte Operation, nach welcher der Operirte, ein 61jlllii'iger Mann, erst am zwölften Tage unter pneumonischen Erscheinungen starb, so wurde nach localor Anllsthcsirung ein 'S1,/' langer Schnitt von dem neunten linken Kippcnknorpel an senkrecht nach ahwiirts geführt, der Kand des linken-fteWtis nach innen gezogen, das hintere Blatt seiner Scheide und das Peritoneum eingeschnitten. Der unter dem linken Loberlappon oingeführto Finger konnte den Magen leicht bervoiziehen. Nach Anlegung zweier Hefte wurde er geötfnet und die Umsliumung der Hautwunde mit der Magcnschloimhaut durch sechs Suturcn ausgeführt. Durch eine Uöhrc, die nicht liegen blieb, machte man 2—3 stündlich ernllhrende Einspritzungen, welche sehr gut ertragen wurden. Oert-liche Sehmerzen an der Oporationsstelle konnten durch wiederholte subeutane Morphium-Injectionen beseitigt worden. Am achten Tage zeigte sich zuerst etwas Blut im Auswurf, das sich in den folgenden Tagen mit zunehmender Pulsfrequenz vermehrte und unter zunehmenden pneumonischen Erscheinungen trat der Tod ein, nachdem sich noch in den letzten 24 Stunden ein Vorfall dor Magenschleimhaut eingestellt hatte.
Kann der Kranke nichts mehr schlucken und abstrahirt man von den so eben erwähnten Operationen, so beschränkt man sich auf eine palliative Behandlung durch nährende Klystire von Milch, Flcisch-brühe u. dgl. in einer Menge von wenigen Unzen, damit sie nicht wieder entleert werden, mehrmals täglich, lässt auch Bäder und Waschungen gebrauchen, sowie den Mund fleissig mit Wasser spülen, um dem so quälenden Durste einigermassen zu begegnen. Auf längere Zeit jedoch kann das Leben dadurch niciit erhalten werden.
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Capitel IX.
Verschluss der Speiseröhre.
Eine blinde Endigung des öpeiscrohrs in verschiedener Höhe ist mehrmals als Bildungsfehler beobachtet worden, llirschs p rung 7) hat 14 Fälle zusammengestellt, darunter 4 von ihm selbst in Kopenhagen beobachtete. — Der obere, blind endigende Theil des Speiserohres bildet immer einen grossen, von den normalen Häuten der Speiseröhre zusammengesetzten Sack in verschiedener Höhe. Das untere ösophageale Ende steigt vom Magen in die Höhe und mündet
1) Arohiv f. patholog. Anat. VI. 1854. 3. — 2) laquo;uy's Hosp. Kop. 3. Ser. IV. 1858. — 3) Med. Times and Gaz. 1860. Febr. 4. — 4) The Lancet, II. 1866. Dec. — 5) Lond. Hosp. Eep. III. 1866. p. 218. — 6) Schaiffonborg, Diss. do Gastro-tomia propter oesophagi stenosin instituta. Kiel, 1807. — 7) Den medfödte Tillu-kning of Spisorörot samt bidrag etc, Diss, Kjöbcnhavn, 1861.
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Krwelt'eriing. Kotlaquo;Kicnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 541
in die Luftröhre, in ihre Bifurcation, oder in einen Bronchialast. Der Abstand zwischen den zwei Stücken der Speiseröhre betrug in den obigen 14 Fällen 1 —J8'quot;. Oefters sind noch andere Missbildungen vorhanden als Afresia lt;mi, Atclectasie der Lungen, hydrocephalische Kopfbildung u. s. w. Kommen die Kinder lebend zur Welt, so sterben sie nach wenigen Tagen. In einem von Til anus ') mitgetheilten Falle lebte das Kind fünf Tage. Dieser Zustand macht sich dadurch bemerkbar, dass das Kind nur geringe Mengen einer Flüssigkeit aufzunehmen vermag, und dann das Uebrige unter Erstickungserscheinungen, indem ein Theil der Flüssigkeit in den Kehlkopf gelangt, gewaltsam auswirft. Die eingeführte Schlundsonde stösst in verscliie-dener Tiefe auf ein unüberwindliches Hinderniss. Der Tod erfolgt aus Schwäche. Als Hilfsmittel könnte nur die Anlegung einer Magenfistel in Vorschlag gebracht werden.
Capitel X. Erweiterung des Schlundes und der Speiseröhre.
l'at liologiscli-Anatomisclics. Erweiterungen des Speiserohres kommen als beschränkte und ausgedehnte vor.^—Die beschränkten sind häufiger und stellen entweder eine sackige Ausbuchtung sämmt-licher Häute dar, oder es ist nur die Schleimhaut durch eine Spalte in der Muscularis hervorgetreten, einen herniösen Zustand bildend in Gestalt eines Divertikels (Pharyngocele). Die sackige Erweiterung findet sich meistens über verengten Stellen, und ihre Localität ist daher von diesen abhängig. Die Divertikel sind meistens pharyngeale und kommen vorzugsweise am untern Theil des Pharynx vor, zumal an dessen hinterer Wand und lagern sich zwischen Wirbelsäule und Oesophagus, diesen nach vorwärts drängend. — Die ausgedehnten Erweiterungen betreffen entweder das ganze Speiserohr oder wenigstens den grössten Theil desselben, und sind im ersten Fall cylind-risch, im letztern mehr spindelförmig. Sie erreichen mitunter eine monströse Grosse.
Hanney 2) berichtet von einem Oesophagus, der mehr als 6quot; im Umfang hatte, und Kokitansky') sagt von einem Falle der Wiener Sammlung, dass die Speiseröhre wurstformig war und einen Mannsarm fassen konnte. Bei solcher colossalor Grosse ist gewöhnlich Vordicknng der Wandungen vorhanden.
Entstehung. Der totalen Erweiterung ist zuweilen heftige Erschütterung des Thorax durch einen Stoss vorhergegangen, in andern
1) Verhandlingen von het Uonootschapter bevordoring der Qeneos- un Heel-kundc. I. Arast. 1844. St. 2. — 2) Edinb. ined. and surg, Joiirn. 1833. July. — 3) Lehrb. d. pathol, Anat. HI. Wien, 1861. S. 125.
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Hain. Sell 1 iindk o pf und Sp e iseröli ro.
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Fällen habituelles, heftiges Erbreehen. Die beschränkten sackförmigen Ectasicn, welche sich ineistons über verengten Stellen des Speise-rohres finden, werden durch das hier stauende J)eglutituni hervorgebracht. Zur Divertikelbildung geben zuweilen stecken gebliebene Fremdkörper, oder auch gewaltsame Einführung festerer Schlundson-den Anlass, die weitere Ausbildung bedingt dann das Hineingelangen voji Nahrungsmitteln. Bezüglich ösophagealer Divertikel macht Jio-kitansky auf Verwachsungen des Oesophagus mit intnmescirten, in der Bifurcation der Trachea und am Bronchialstamme lagernden Drüsen aufmerksam, nach deren Involution die verwachsene Oesophagus-wnnd trichterförmig nachgezogen werde. Ilaufigor kommen diese Er-weiterungszustände bei Männern als bei Weibern vor. Unter 19 von Evans Kee v es') gesammelten Fällen waren K! Männer und nur 3 Weiber.
ErscheinnngCll und Folgen. Immer wird durch solche Erweite-rungszustände der Mechanismus der Deglutition mehr oder weniger behindert und geben jene, auch abseilend von ötricturen, zu Stauungen und Ansammlungen der Ingesfa Anlass. In Divertikel treten anfänglich, wenn sie noch klein sind, nur geringe Mengen der Nahrungsmittel und verbleiben daselbst längere oder kürzere Zeit, worauf sie regurgi-tirt werden. Nach und nach vergrössert sich der Anhang und der grösste Theil des Genossenen dringt in denselben, wodurch die Ernährung beträchtlich leidet. Zuweilen muss das Divertikel zuerst gefüllt werden, ehe die Nahrungsmittel in den Magen gelangen, oder umgekehrt, es muss der Kranke während des Essens den angefüllten Sack durch äussern Druck mit den Fingern von Zeit zu Zeit entleeren oder comprimirt erhalten, um besser schlingen zu können. Durch Verderb-niss der angesammelten Stoffe, oder auch durch Verwundung von Seiten verletzender Grogenstäude können Entzündung und Ulceration der Divertikelwandungen bedingt werden.
Diagnose. Sie ergibt sich aus den angeführten Erscheinungen, aus dem Umstände, dass man die durch das Divertikel gebildete Geschwulst von aussen her fühlen, zuweilen auch entleeren kann und aus der Untersuchung mit der Schlundsonde. Besonders wichtig ist das Er-gebniss, dass, wenn man in das Divertikel gelangt, dieSonde nicht mehr weiter geführt werden kann, während das möglich ist, wenn die Sonde in anderer Richtung, namentlich einer andern Scldundwand entlang, eingeführt wird.
Behandlung. Dieser Zustand kann nur paliiativ durch Anwendung der Schlundsonde behandelt werden. 1) Monthly, Jourii. löüö. March.
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Kohlkopf, Aniit oin iKoliefi.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;543
Zweiter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten des Kehlkopfs und laquo;ler Luftröhre.
Flg. 87.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fig. 87. Kehlkopf mit dorn obersten Thoil der
Trachea. Knorpel: a) Epiglottis, b) Cart, thyreoidea, 0) Incisura thyreoidea, d) C'ornua superiora, e) Cornna inferiora, f) Cart, erieoidea, g) Annuli tracliealos. — U ilndor: 1) Lig. cricotliyreoidemn niediiim, 2) Lig. cri-ootliyreoidoum laterale, 3) Lig. ericotraoheale.
.Anatoiiiidclilaquo;raquo;. Der Kehlkopf, Larynx, in der Mitte der vordem llalsgegcnd unter dem Zungenbein, vor dem untern Thoil des Schlundkopfes und vor dorn 4toii bis 6ton Halswirbel gelegen, bildet hier eine sieht- und fühlbare Vorragung, Protulerantia laripigea, welche nur von der Haut und der oborflilchlichen Hals-fascie bedeckt ist. — Die den Kehlkopf zusammensetzenden Knorpel sind der Sohildknorpel, Ringknorpel, die Giessbockonknorpel und die Santorinischon Knorpel. Nicht constant sind die Cartilagines Wrisbergü s. eunei-formei und die Cart, sesamokleae. Der Sohildknorpel, O, thyreoidea, ist mit dem /ungonbein durch die Metnbrana oblnraioria laryngis s. TAg, thyreo-hyoideum medium, und durch die Lig. ihyreo-hyoidea laieralia verbunden, und mit dem Kingknorpel, 0, erieoidea, vorn durch das Lig. erico-ihyreoideum medium, hinten mit den untern Sohildknorpolhornorn dnroli die FAg, crieo-lhyreoidea lateralia. Mit dorn ersten T radical ring hilngt der Eingknorpel durch das Lig, erieo-tracheale zusammen u. s. w. Der Kehldeckel, Epiglottis, ist mit seiner Wurzel durch das TAg. thyreo-epiglotlicum an die innere Sehildknorpelfliiehe nahe unter dem Ausschnitt geheftet. — Im Innern dos Kohlkopfs befinden sich die Stimmbänder, zwei obere und zwei untere. Die oberen bilden die obere oder falsche Stimmritze (Glottis sptiria), die unteren die wahre (Glottis veraj. Silmmtliehe Händer entspringen vom Winkel des Schildknorpols und setzen sich an die Griess-bockonkhorpel, die oberen an deren vorderen Rand, die unteren an die Proc. voea-les. Zwischen beiden Bänderpaaren besteht eine Ausbuchtung, der Sinus laryn-geus s. Ventrieulus Morgagni. Die Keb Ikop fschleimhaut, nach oben mit der Rachen- und Muiidsehleiinhaut in Verbindung, ist sehr nervcnreieli, trägt ein Flimmerepithol mit Ausnahme des Ueberzuges der Stimmbänder, welcher ein Pflaster-epithel hat, enthält namentlich in den genannten Ventrikeln zahlreiche Schleimdrüsen, und bildet mehrere Falten, nämlich die IA.g. glusso-epigloltiea, aryepiglottiea und das JAg. epiglottieo-palatinum. — Von Arterien kommen in Betracht 1) die J^aryngea superior, :!//1quot;' cHck, aus der thyreoidea laquo;., welche in Bogleit des N. larynyeus s,, durch die Mcmbrana hyothyreoidea, oder durch ein Loch im Schild-knorpel in don Kohlkopf tritt, und sieb hier mit einem obern und untern Aste verbreitet; 2) die Oricot hyreoidea, oin Hndast der thyreoidea superior, der quer vor dem Lig. crieo-thyreoideum med. mit dem anderseitigen anastomosirt; 3) die Larynyea inferior, '/j'quot; dick, zwischen Schild- und Ringknorpel zur hintern Larynxwand gehend und mit der lAiryngea s. anastomosirend. — Die Venen entsprechen don Arterien.—Die Lymphgefässc gehen zum Plexus juytdaris. — Die Nerven sind 1) der Jiamus interntis des iV larynyeus superior aus dem Vagus, er begleitet die Art. laryngea s. raquo;nid versorgt die Schloimhaut dos Kehlkopfs bis zur Stimmritze herab, sowie die hintere Fläche dor Epiglottis; 2) der AT. la-
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Hals. K (! li 1 k o p f 11 lid L n f 11- ö lir o.
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quot;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; rynyeus inferior s. reourreuv ebenfalls aus dem
Vayua. Er vevsielit die Kehlkopfinuskeln und die Schleimhaut unterhalb der Stimmritze.
Die Luftröhre, Trachea, eine Fortsetzung des Kohlkopfs, liluft in der Mitte dor vordorn Ilalsgegond vor der Speiseröhre herab. Ihre Grundlage bilden 16—20 \i, — Y,'quot; vo11 ciiiandor entfernt liegende knorplige llalbringe, welche in dein vordem Umfang liegen und durch elastische Biinder miteinander verbunden sind, die hintere knorpolfreio und platte Wand wird durch eine feste elastische Membran gebildet, hinter welcher eine Lage organischer Muskelfasern sich befindet, die quer vorlaufen. Die Schleimhaut trllgt ein Flinmiorepithcl und enthillt, an den knorpelloson Stellen kleine acinose Drüsen. Die Weite der Tiaehoa betrügt von einer Seite zur andern 9'quot;—1quot;, von vorn nach hinten 7—9'quot;.
Vor dem Kehlkopf und der Luftröhre von aussei! nach innen beiinden sich das oberflüchliche Blatt der Halsfascic, die „1/. sl ernohyoidei, denn innere Ränder nahe bei einander liegen, die M. laquo;ternohy-oidei, dünn und breit, oben nahe beisammen liegend, unten einen spitzen Winkel zwischen sich lassend, die noch in gleicher Schicht liegenden i/. hyothy-reoidei, der mittlere Theil (Istlimus) der Schilddrüse vor dem Rlngknorpel und den 3 — 4 obersten Traclicalringen gelegen, und das tiefe Blatt der Halsfascic. Zwischen dorn vordem Bogen des Kingknorpels und dein Schildknorpcl liegen die M. cricothy-reoidei. Weiteres ergibt sich aus der oben stehenden Figur 87 auf S. bi'd.
IlntersnclMiiiK laquo;!laquo;#9632;* Hi^lilkopiVi unil laquo;U-i-litiftriilire. Diese Untersuchung kann von aussen her durch das Gefühl und Geh ör (stethoskopisch), und von innen her durch das Gesicht (laryngoskopisch) geschehen und sich vorzugsweise auf den Kehlkopf (La-ry ngo sko p io), oder auf die Trachea beziehen (Tra-oheoskopio). Nur die beiden letzteren bedürfen einer nähoron Erörterung.
Lar y ngoskopic'). Bezüglich dos Geschiohtliohen darüber verweise ich auf Vorneuil2). — Die G eril t hschaf ten, wolcho man zu dieser Untersuchung bedarf, sind hauptsUohlich Kehlkopfspiegel und ein Bcleuehtungsapparat. Die Kehlk opfspicgel sind unter einem Winkel von 45 Graden an oinem Stiel befestigte kleine Glasspiegel von ovaler, rundlicher oder ahgerundet viereckiger Form und von verschiedener Grosse, je nacli der KHumlichkelt des Rachens, wie aus der Fig. 88 (nach
1) Türck, Pract. Anlclt. zur Laryngoscopio. Wien, 1860. — Ozermak , der Kehlkopfspiegel U. seine Venverthung f. Phys. u. Med. Leipzig, 1800. — v. Bruns, die Laryngoscopio und die laryngoscopischo Chir. Mit oinem Atlas von 8 Tafeln. Tübingen, 1865. — Tobold, Lehrb. d. Laryngoscopie. 2. Aufl. Borl. 1869. — 2) Gaz. bebdom. de mod. et de chir. X, 1863. p. 203.
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U n t o r s it c h ii n g. Ij a r y n g o r c o p i o.
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raquo;'in- raquo;'#9632;gt;#9632;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Tiirok und To-
bold) zn ersolion ist. Als Bolo iich-tungsapparat ist dor von Toll o 1 d nach dem Uroiliiisensysteni construirte zu em-pfehlen (Fig. 89). — Tochnik. Der Kranke sitzt auf einem Stuhle mit etwas riickwürts gebeugtem Kopte, welcher je nach der Individualität des Patienten und nach den Zwecken dos Laryngoscopia frei gelassen, von einem Gehilfen gehalten, oder durch einen Apparat, wie ihn die Photographen gobrauclien, gestütüt wird. Der Beletich-liiiigsapparat wird etwas vor und zur rechten Seite des Kranken so gestellt, dass die Flamme in der Höhe der Muiuliifl'ming sich befindet* Der Untersuchende setzt sich dem Kranken so gegenüber, dass er in den möglichst weit geöffneten Mund desselben freien Einblick hat, und stellt den Kcflexspiogel so ein, dass derselbe einerseits die Strahlen des Beleuchtiingsapparates aufnimmt und dieselben in den Rftohen wirft, so dass dieser dem mit dem rechten Auge bei geschlossenem linken durch die Centralöffnung oder rechts am Rande dos Reflcxspiegels hinbliekenden Arzte hell erleuchtet erscheint. Wilhrend der Untersuchung muss der Kranke ruhig fortatlunen, dabei einen a oder ae Laut angeben, weil dadurch die Raehenenge sich erweitert, und die vorgestreckte, mit einem Tuche bedecklQ Zunge mit der rechten Hand halten, oder der Untersuchende maobt das mit der linken Hand seihst. Der Kehlkopfspiegel, wie eine Schreibfeder in der rechten Hand gehalten, wird zuerst über dem Lampcncylinder crwUinit, mit einem weichen Tuche glatt abgewischt, und nun mit nach abwllrts gerichteter Spicgelflilchc ruhig und leicht in den Rachen geführt, so dass die Uvula auf die Kückscite dos Spiegels zu liegen kommt. Durch entsprechende Stellungen, die man dein Spiegel gibt, besichtigt man nun die einzelnen Theilo dos Kehlkopfs, was natürlich zuerst eingeübt werden inuss, zumal die Spiegelbilder die Theilo in umgekehrter Lage pvilsontiren.
Tr acheoscopie. Sie kann vom Eaelitn aus laryngoscopisch und durch tra-chcale Oeffnungcn geschehen. Vom Kachcn aus lilsst sich bei entsprechender Hals-, Kopf- und Spiegelstellung bis in die Trachea, selbst bis zur Theilungsstelle derselben, ja sogar noch bis in den einen oder andern Bronchus blicken (Türck), was freilich zum Theil glücklicher Zufall ist, zum Theil grosso Uobung voraussetzt, und keineswegs bei allen Individuen gelingt. Der Hals muss dabei gestreckt sein und der Kopf eine gerade Stellung haben, so dass die Rilnder der obern Schneidezahne der Mitte dor Uvula iingefilbr gegenüber stehen. Die Speoulirung von einer
Emmo. rt. Leln-Inich der Chirurgie. H.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; a
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Halft. Kohlkopf und Luftröhre.
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traohcotomischon Oeffmnig aim') ist nur von einer eingelegten Canüle aus möglich, die nach Form, Grosse und Constmotion den bei der Traclieotomie gebrttuchlichen entsprechen muss. In diese Canüle führt man ein gestieltes Spiegelohen ein. Die Ergebnisse solcher Untersuchungen waren bis jetzt noch nicht von grossem Belang.
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Capitel I.
Entzündung und ticsoliwüre dei* Sdileimhaut des Kehlkopfs und
der Luftröhre.
Es gibt verschiedene entzündliche und geschwürige Zustände dieser Schleimhaut, welche unter gewissen Verhältnissen eine chirurgische Behandlung erheischen können, und daher hier berücksichtigt werden müssen. Wir machen auf folgende aufmerksam:
1) Die katarrhalische Entzündung, zumal in ihrer chronischen Form, bedarf sehr häufig einer topischen Behandlung. Laryngosco-pisch erscheint die Schleimhaut bald in ihrer Totalität, bald hauptsächlich nur an einzelnen Stellen intensiv geröthet, zuweilen bräunlich pig-mentirt in Folge früherer Ekchymosen, ferner mehr oder weniger verdickt, gewulstet, auch wie granulirt oder mit papillären Wucherungen besetzt. Die Aufwulstung ist bisweilen so bedeutend, dass die Stimmbänder nur als schmaler Saum erscheinen und die laryngealen Sinus fast verschwunden sind. Vorhandene Geschwüre sind meist oberflächlich, häufig nur Erosionen. Unter solchen Verhältnissen ist nun die locale Anwendung von milden oder vielmehr reizenden und adstrin-girenden Medicamenten als von Calomel, Silbersalpeter, Alaun, Tannin u. s. w. von entschiedenem Nutzen. Die Application dieser Mittel kann auf mehrfache Weise geschehen: a) durch Inhalation zerstäubter Flüssigkeiten mittels eines sogenannten Pulvcrisateurs. Einer der zweckmässigsten ist der von Sales-Girons construirte und von Lewin verbesserte, bei welchem ein feiner Wasserstrahl gegen eine kleine convexe Scheibe getrieben wird, so dass er zerstäubt. Höllensteinlösungen (ein halb bis drei Gran auf eine Drachme Flüssigkeit) lassen sich auf diese Weise nicht gut gebrauchen, wohl aber Aluun- und Tanninlösungen (auf zehn Unzen Flüssigkeit von ersterem ein bis vier Drachmen, von letzterem eine bis zwei Drachmen). Indessen hat dieses Verfahren den Erwartungen nicht ganz entsprochen, da hiedurch die Medicamente zu wenig local einwirken, und desshalb auch weniger stark in Anwendung gebracht werden können, b) Durch Einblasen pul-
1) Von Neudörfer (Oesterr. Zeitschr. f. prakt. Heilk. 1858 Nr. 46) zuerst vorgeschlagen, und von Czermak (Wien. med. Woclienschr. 1859 Nr. 11) zuerst ausgeführt.
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Kn t ziinrt ii n(f und Oes cluv (iie dur Suhloimhaut.
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Fit; laquo;U.
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ver t'örmiger Mittel, man nainentlich Pulver
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Auf diese Weise kann dor obengenannten Sub-
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stanzen, selbst auch Silbersalpeter mit Zucker
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vermengt, appliciren. Die einfachste Geräthschatt hiezu ist eine einiaclieFecierspule, besser dient aber eine lange, vorn gekrümmte und durchlöcherte Röhre, in welche das Pulver gebracht und durch einen hinten befhullichen Gummiballon (Fig. 90; Pulverbläser nach Tob old) ausgeblasen wird, nachdem unter Anwendung des Kehlkopfspiegels das vordere Ende der Eöhre über oder in den Kehl-kopfeingang gebracht ist. Die Expulsion des Pulvers darf natürlich nicht während einer Exspiration geschehen, e) Durch Injection von Flüssigkeiten mittels einer Kehlkopfspritze. Türck hat eine solche an der Spitze mit einem kleinen
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Schwämmchen versehen (Schwammspritze), Sie wird wie der Pidverbläser gehandhabt, nur musa die Injection während der Angabe eines Exspira-tionstons geschehen (Tobold), d) Durch Aufdrücken oder Aufpinseln von Flüssigkeiten mittels eines Schwamm- oder Pinselträgers. Zweck-massiger dürfte im Allgemeinen die Anwendung eines Schwämmchens sein. Dieses Verfahren eignet sich vorzugsweise für ganz locale Applicationen, zumal wenn es sich um die Anwendung ätzender Flüssigkeiten, namentlich einer stärkeren Lösung
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von Silbersalpeter handelt. Die nächste Folge der Application ist meistens ein heftiger Ilustenanfall.
2) Croupöse Laryngitis. Diese kann in doppelter Weise Gegenstand chirurgischer Behandlung werden, einmal durch Anwendung topischer Mittel auf die heftig entzündete Kehlkopfschleimhaut, wohin namentlich die voijBret onneau so sehr empfohlene Application einer starken Lösung von Argmtum nitrkvm gehört, und von welcher, wenigstens in Deutschland, immer noch zu wenig Gebrauch gemacht zu werden scheint. Die Application geschieht in der oben angegebenen Weise mittels eines Scliwammträgers. Und dann durch Ausführung der Tracheotomi e, wenn Lebensgefahr durch drohende Erstickung eintritt. Auch bezüglich dieses Hilfsmittels sind es verzüglicli französische Aerzte, nainentlich Trousseau1), welche der nicht zu späten
1) L'Union mlt;Sd. 1861. Nr. 91.
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Hallaquo;. Kehlkopf und Luftvttbro;
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Ausführung dieser Operation das Wort reden. Dass Tracheotomien, welche bei Croup erst in den letzten Zeiträumen, nachdem schon hochgradige Carbonisation des Blutes, Lungenhyperämie und Lungenödem sich eingestellt haben, einen viel häufiger ungünstigen Ausgang haben als früher unternommene Operationen, ist eben so sicher ') als erklärlich. Den Zeitpunkt zur Operation halte ich für eingetreten, wenn sich bereits croupöse Auflagerungen gebildet haben, die durch Brechen nicht mehr entfernt werden können. Und ich halte unter solchen Umständen die Operation um so mehr indicirt, als dieselbe bei mehrjährigen Kindern ganz füglich unter Anwendung des Chloroforms gemacht werden kann, wie ich selbst mehrmals erfahren habe.
3)nbsp; Die d i p h ther i t i s oh e Laryngitis tritt gewöhnlich nicht primär im Kehlkopf auf, sondern verbreitet sich meistens vom Rachen aus auf den Larynx, und sind es daher zunächst die oberen Parthieu desselben, welche von dieser Affection ergriffen sind. Da dieser Process bei weiterer Entwicklung immer mit tiefgreifender Zerstörung der Schleimhaut verbunden ist und daher zu ausgebreiteten tiefen Ul-cerationen führt, so können, im Falle das Leben erhalten bleibt, was jedoch unter solchen Verhältnissen selten der Fall ist, schwere Nach-kraukheiten, Kehlkopfabscesse, Nekrose der Knorpel, Stenose u. s, w. eintreten. Rücksichtlich der Behandlung mache ich auf das bei der pharyngealen Diphtheritis bereits Mitgetheilte aufmerksam, namentlich auf die Anwendung des fJt/uor ferri sesquicldorali in Form von Inhalationen.
4)nbsp; nbsp;Larynxödem 2) (Glottisöde m). Unter gewissen Um-ständen schwellen die am Kehlkopf befindlichen Schleimhautfalten, namentlich die aryepiglottischen und die Taschenbänder so an, dass sie den Kehlkopfeingang fast verschliessen und Erstickung droht. Am häufigsten sind die aryepiglottischen Falten dieser Schwellung unterworfen, seltener die Stimmbänder, und noch seltener die inorgagnischen Ventrikel, so dass die Gegend derselben nicht blos ausgeglichen, sondern sogar vorgetrieben erscheint. Die Anschwellung findet sich gewöhnlich auf beiden Seiten, freilich öfters von ungleicher Grosse, selten nur auf einer. — Die Anschwellung ist bedingt durch Infiltration des submu-cosen Bindegewebes und der Schleimhaut, selbst mit einer meistens pu-rulenten, seröspurulenten, seltener rein serösen Flüssigkeit. Im erstem häufigeren Falle sind immer mehr oder weniger deutliche Entzündungs-erscheimmgen vorhanden, im letztern können diese ganz fehlen. Dieser
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1) S. meine statistisch en Angaben in der i. AuH. dies. Lehrbuchs II. Ü. 843. — 2) Einschlligige Literatur s. in der 2, Aufl. dies. Lohrb. II. S, 845,
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Entztlndung und Gösch wi'lre der Sohl ei inlia nt.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 549
Infiltration liegen bald heftige Entzündungen der Kehlkopfschleimhaut zu Grund, bald hat der eigentliehe EntzUndungs- und Eiterungsheerd entfernteren Sitz am liachen, in den Alandein, in der Zungenwurzel u. s. w., und das Larynxödem hat den gleichen Charakter wie andere, in der Nähe von Abscessen auftretende Oedeme. Bald ist die wässrige Infiltration aber auch Folge eines allgemeinen hydropischen Zustandes, z. B. nach Scharlach, bei Morlnis Briflhln u. s. w. — Aus dieser verschiedenen Entstehiuigsweise erklärt es sich, warum dieses Uebel bald acut, bald schleichend, mit und ohne Begleit von Entzündungser-scheinungen, auf den Kehlkopf beschränkt oder mit entzündlichen Affectionen benachbarter Theile in Verbindung beobachtet wird. — Die Diagnose ergibt sich aus der Veränderung der Stimme, welche anfangs rauh) später unisehlciert ist und zuletzt erbscht, ans der behinderten Respiration, wobei die Inspiration viel schwieriger als die Exspiration geschieht, weil sich bei ersterer die am Eingang des Larynx befindlichen Wulste wie aneinanderlegen, und dann ganz besonders aus der directen Untersuchung der leidenden Stelle durch die Laryn-goscopie und durch das Gefühl mittels eines hinter die Zungenwurzel an den Larynxeingang gebrachten Fingers, welcher zuweilen die Wülste der Uff. avyepiglotttca fühlen kann, während man laryngoscopisch die blasenartig aufgetriebenen Wiilste, welche mit einem serös infiltrirten Präputium Aelmlichkeit haben, sehen kann. — Sich selbst überlassen wird das Oedcm meistens tödtlich, bald allmählig unter Eintritt von Asphyxie, bald plötzlich durch einen Stickanfall. Die chirurgische Behandlung besteht in der Scarification1) der Wülste, oder in der Zer-reissung derselben mit der Fingerspitze2), und, wenn dadurch der Zweck nicht erreicht werden kann, in der Ausführung der T r ac he o t o m ie. Nach V alle ix 3) wurde unter 40 von ihm zusammengestellten Fällen die Tracheotomie neunmal gemacht, und dreimal mit Erfolg, so dass also gerade ein Drittel der Operirten gerettet wurde, während von den übrigen 81 Kranken nur sechs davonkamen.
Capitel II.
Phleginonöse Entzihidung des Kehlkopfs und Kehlkopfabscess 4).
Ersclieinnilgen und Folgen. Die diesen Abscessen vorangehende Entzündung hat ihren ursprünglichen Sitz bald in dem submueosen
1) Schon von Lisl'rane (Jouni, gdn. Vol. 83. 1826) empfohlen. — 2) Tu Uli er, Essai sur l'ang. oedemat. l'nr. 1815. — 3) Bullet de Therap. 1850, Juil. — 4) Einschlägige Literatur u. Pftlle B, in d. 2. Aufl. dies. Lohrb. II. S. 831,
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Hals. Kehlkopf und Luftröhre.
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Bindegewebe der Kohlkoptschleimhaut tl.nryngil'is siibmvcosa), bald im Perichondriuni der Keblkopfknorpel (l'erirhonilrith Imytigen'), bald in dem den Kehlkopf mit den umliegenden Theilen verbindenden Bindegewebe, oder in hier befindliehen LymplulrNsen, und bieten daher die der Abseessbildung vorangehenden Entziindungserseheinungen nach Sitz und Charakter die mannigfaltigsten Verschiedenheiten dar, und tritt auch die Affection bald in acuter, bald in chronischer Weise auf. Namentlich aber ergibt sich im weiteren Verlaufe der Abseessbildung die in chirurgischer Beziehung wichtige Verschiedenheit, dass entsprechend den verschiedenen Ausgangsstellen der Entzündung die Abscesse bald mehr an der Innern Kohlkopfsflächc unter der Schleimhaut, bald am ilussern Umfange des Larynx, zwischen diesem und dem Pharynx, oder mehr seitlich, oder an der vordem Fläche des Kehlkopfs sich zeigen. Bei weiterer Ausbildung der Abscesse findet gewöhnlich Perforation der Kehlkopfbänder, selbst auch der Knorpel statt, und sind diese dann auf beiden Flächen von Eiter umspült, ihrer Knorpelhaut beraubt und in verschiedener Weise verändert, bisweilen ganz frei in der Abscesshöhle liegend. Am häufigsten kommen solche Abscesse im Umfange des Ringknorpels vor, seltener am Schildknorpel, und noch seltener an den Giesskamienknorpeln. Selten sind auch circumscripte Eiteransammlungen im submueosen Bindegewebe im Innern des Kehlkopfs. Sich selbst überlassen werden diese Abscesse meistens tödtlich durch Respirationsbehhulcrung. Zuweilen öft'net sich der Abscess spontan in den Kehlkopf oder Pharynx, in seltenen Fällen auch nach aussen. Gleichwohl wird dadurch nur selten ein glücklicher Ausgang herbeigeführt.
F.ntstcliung. Namentlich sind es tuberculöse und typhöse entzündliche Aftectioncu des Larynx, welche zu solchen laryngealen Abs-cessen und Zerstörungen am häufigsten führen.
Diagnose. Diese ist wegen der meistens verborgenen Lage der Abscesse mit mehr oder weniger Schwierigkeiten verbunden. Zuweilen sind die Erscheinungen während des Lebens so unbestimmt, class der Abscess nicht einmal geahnt und erst bei der Section gefunden wird. Indessen muss jedes auf den Kehlkopf concentrirte entzündliche Leiden, das sich nicht als reines Schleimhautlei den qualificirt, Verdacht auf Bildung eines Laryngealabscesses erregen, und zwar um so mehr, wenn der Kehlkopf bei äusserem Drucke an irgend einer Stelle empfindlich ist. Gesellen sich dazu Heiserkeit, zunehmende Respirationsbescbwerden bis zum Eintritt von Stickantallen beim Husten und Schlingen, und ist auch letzterer erschwert, so wird die Gegenwart eines Kchlkopfabscesses mehr als wahrscheinlich. Noch mehr Sicherheit erhält die Diagnose
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PhlegmonöBe Entzündung und Kehlkop fall scees.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;551
durch Untersuchung des Kehlkopfs von aussen her, indem fast immer irgendwo in dessen nächster Umgebung eine Anschwellung, zuweilen seihst Fluctuation oder festere Adhäreuz mit den umgebenden Theilen gefunden wird, und dann ist noch die laryngoscopische Untersuchung in Anwendung zu bringen, durch welche zuweilen den Abscess begleitende Oedeme, oder durch die Eiteransainmlnng selbst bedingte Vor-wulstungen der Schleimhaut entdeckt werden können. So war z. B. in einem Falle von Fuchs1) die Schleimhaut des hintern Theils des ßingknorpels stark nach vorn als Eitersack in das Cavum laryngis getrieben.
ßehamlluiig. Diese, nämlich eine chirurgische, wird häufig erst dann beansprucht, wenn Erstickungsgefahr droht und es sich um Tracheotomie handelt. Auch bleibt in der That zur Erhaltung des Lebens, wenn der Abscess nicht von aussen her oder laryngoscopisch durch kleine, in transversaler oder sagittaler Richtung schneidende Messer geöffnet werden kann, kein anderes Mittel übrig, und ist dieses um so mehr in Anwendung zu bringen, als es in manchen Fällen nicht blos zu palliativer, sondern radicaler Hilfe dienen kann, indem dadurch der Kehlkopfabscess für die künstliehe Eröftnung zugänglich gemacht wird. Freilich hatte die Tracheotomie öfters keinen Erfolg, aber zum Theil aus vermeidlich gewesenen Gründen, weil man die Operation zu lange verschob, oder nur die Abscesshöhle und nicht die Luftwege öffnete, oder die Oeffnung oberhalb des Abscesses anlegte u. s. w. Man säume daher bei wahrscheinlicher Gegenwart eines Abscesses, wenn Stickzufällc sich einstellen, nicht lange mit der Operation, forsche dann sorgfältig nach der Lage des Abscesses, wobei die Tracheoscopie hilfreich sein kann, und erkennt man einen solchen an der vorgetriebenen Schleimhaut, so werde diese, wie schon erfolgreich geschehen ist, angestochen und der Abscess entleert, worauf man die Röhre einlegt. Bleibt in Folge der Destruction der Kehlkopfknorpel die Larynxhöhle verengt, so muss die Röhre verbleiben.
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Capitel III. Geschwülste des Kehlkopfs.
Pathologisch-Anatomisches. Seitdem man, durch die Laryngo-scopie veranlasst, den Kehlkopfskrankheiten grössere Aufmerksamkeit geschenkt hat, ist auch die Zahl der Beobachtungen von neoplastischen
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1) Bei H orff, Ileidelb, AttUAl. XIII, 1847 u. 1848. 3,
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Hals. Kehlkopf und Luftröhre.
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Bildungen innerhalb deraquo; Kehlkopfraquo; so beträchtlich geworden, dasraquo; dieselben keineswegs mehr zu den grossen Seltenheiten gehören, sondern im Gegentheil viel häufiger sind, als man seither angenommen hat. Was die Natur dieser (Jesehwülste betrifft, von welchen man die gestielten gemeinhin Polypen nennt, so ergeben genauere Untersuchungen, dass jene eine verschiedene ist, auch abgesehen von manchen als Kehlkopt'spolypen beschriebenen Oewächsen, deren Natur nicht näher sich bestinimen lässt. Nicht minder wechselnd ist auch der Sitz dieser Neubildungen, worüber sich aber, ohne Berücksichtigung des histologi-scheii Geschwulstcharaktors, nichts allgemein Gültiges sagen lässt, da jeuer mit diesem in bestimmten Beziehungen steht.
Nach Klehs') waren von 44 Laiynxgcsclnviüston, die er nach Sitz und Natur untorsuchto, 21 l'apillomo, 12 Fibrome, 9 Epitholiome (heutzutage Epithelial-krebse) und 2 Lip0me.
DiePapillome finden sich am häufigsten in den Morgagnischen Taschen und an den wahren Stimmbändern, zumal an ihrer vordem Commissur, seltener an den falschen Stimmbändern, an der untern Epiglottisfläche u. s. w. Meistens sind sie in Mehrzahl vorhanden und nicht selten in diftuser Verbreitung. Oefters sind ihrer Bildung entzündliche Processe, zumal exanthema tische (variolöse, scarlatinöse und morbillöse) vorhergegangen. Nach Waller2) scheinen auch con-dylomatöso Bildungen zuweilen an der Kehlkopfschleimhaut vorzukommen.— Die Fibrome haben einen ziemlich bestimmten und beschränkten Sitz, finden sich nämlich weitaus in der Mehrzahl an der Mitte der wahren Stimmbänder, einzeln nur an der obern Epiglottisfläche, an den aryepiglottischen Bändern und in den Morgagnischen Taschen. Sie wurzeln stets tiefer in dem an elastischen Fasern reichen submueösen Gewebe. Ihre Grosse überschreitet selten die einer Erbse. — Die Epithelialoarcinome finden sich am häufigsten an den wahren und falschen Stimmbändern, seltener an der untern Epiglottisfläche, und nur in vereinzelten Fällen noch an andern Stellen, (Morgagnische Taschen, aryepiglottisohe Bänder, Trachea und obere Epiglottisfläche). Sie haben eine grössere fläcbenartige Ausbreitung. — Die Li pome wurden hinten an der Cart, vrycoidea und in den Bronchien gefunden. — Eine Sarkomgeschwu 1st will Balassa3) exstirpirt haben. — Auch kommen Schi eimpolypeu vor, — Lupöse Wucherungen hat Türek viermal beobachtet. Stets waren dabei Geschwüre am Kehldeckel und zwar mit Verlust eines Thcils seines freien Randes. — Auch Lepra wurde gesehen von Wolff. Dabei waren
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1) Archiv f, patholog. Anat. XXXVI11. 1867. S. 202. — 2) Prag. Viorteljahrsschr. V. 1848. 2, — 3) Wien. med. Wochenschr. 1868. Nr. 91.
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Gegchwülstc.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;553
papilläre Schleinihautwucherungen auf der imiern Epiglottißfläclie, den Tiischon- und StimniMmlern vorhanden, welche schliesslich exuleerirten und zu ausgedehnten Substamverlusten, Narben u. s. w. führten.
Kinos Tillies von II y (latidenbi hin ng erwähnt ScliiUslor1). Thoiln wuidon cinigcmnki ei'bsengl'OSBO, mit einer klaren wilsseiigcii Flüssigkeit gefüllte Blasen ausge-liustot, tlicils fand man beider Section des naeh den Masern gestorbenen Kindes die Sclileiinbaut des Keblkopfs und der Luftröhre lebhaft geröthet und joderselts an der Wurzel dor Epiglottis /,laquo;•lt;!! aolelier Hanfkorngrosser Binsen mit zarten Filamcnten an die Schleinibant geheftet. — Als Elephantiasis beschreibt G ibb2) einen Full, wo fast völliger Verlust dor Epiglottis und der wuhren .Stimmbänder mit Hypertrophie der l'nschcn- und aryepiglottiseben Bilnder vorliandcn war u. s. w.
Ersclieilillligen und Folgen. Bei der Versehiedenurtigkeit der Inryngealen Gegohvttlste nach Sitz, Qj'össe, Zald, Gestalt und Wachs-thum ist leicht einziiHehen, dass die klinischen Krscheinungeu höchst erhebliche Verschiedeahelten darbieten müssen. Zu den aUgemeinsten Symptouien gehören Veränderungen in der Stimme oder Stimmlosig-keit, hartnäckiger Husten, zuninl bei allen raquo;tiirkeren In- und I^xspira-tionen, das Gefühl eines beständigen Kitzels oder Fremdkörpers im Kehlkopf, zeitweise eintretende Stickanfälle, fortwährende Zunahme dieser Erscheinungen in langsamerer oder rascherer Weise u, s. w. Zuweilen treten auch Blutungen ein, oder werden Geschwulsttheile ausgehustet. Ohne Kmisthilfe gehen die Kranken aneh bei gutartigen Gewächsen früher oder später unter den Symptomen einer Laryngiliraquo; chronica oder Luryngostenose zuweilen plötzlich an Erstickung zu Grunde, und noch ungünstiger natürlich ist die Prognose hei Krebs.
Diagnose. Liisst sich auch aus den angeführten Erscheinungen mit mehr oder weniger Wahrscheinlichkeit auf die Gegenwart eines laryngealen Gewächses sehliessen, so ist eine sichere Diagnose, wenn nicht etwa ein hochgelegenes Gewächs vom Munde aus gesehen oder durch eine Digitaluntersuchung' gefühlt werden kann, nur durch die Laryngoscopie zu gewinne]), und hat diese hier unbestreitbaren Werth, wesshalb sie auch in keinem Falle unterlassen werden darf, wo Verdacht auf ein solches Uebel besteht.
Behandlung. Die Ehtfernungsinethodcn dieser Gewächse sind im Wesentlichen mit wenigen Ausnahmen dieselben, wie bei andern Neoplasmen, nämlich Cauterisation; Excision und Discision, Ausreissung, Abquetschung, galvanokau stische Abtrennung u. s. w. Die Lage innerhalb des Kehlkopfs setzt aber der Anwendung dieser chirurgischen Hilfsmittel grosso Schwierigkeiten ent-
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1) Wttrt. Corr. ült, 1848. 10, — 8) On diseases of the throat and windpipe. Lond. 1864. p. 271,
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Hale. Kehlkopf und I^uftiöhre.
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gegen, und sind verschiedene Wege eingesdilagen worden, um jene in Ausführung bringen zu können, niinilich vom Munde aus, oral, oder innerhalb des Kehlkopfs, laryngoscopisch, oder durch Spaltung des Kehlkopfs, laryngotoniisch , oder endlich durch Eröffnung der Luftröhre, t r a c h e o t omisc h.
1)nbsp; Der o rale Weg kann natürlich nur dann eingeschlagen werden, wenn das Gewächs am obersten Umfange des Kehlkopfs wurzelt, oder wenigstens mit seiner grösstcn Masse ausserlialb des Kehlkopfs gelagert ist und vom Munde aus gesehen werden kann , was Jedoch nur in den seltensten Fällen zutrifft. Auf diesem Wege ist von Middeldorpf1) ein gestieltes Gewächs mittels der galvauokaustisehen Schlinge entfernt worden.
Es war ein Pfarrer von 42 Jahren, Bei weit vorgestrekter und tier gefurchter Zunge snh man in der Tiefe dlohl hinter derKpiglottla eine blassrothe, etwa ftlnfbeerige Geschwulst von der prllsmnptlven Grosse einer gvossen WallnuSS, Auch mit dem Finger licsa sich die Geschwulst, fühlen. Am 20. Mai 1853 wurde die Operation gemaeht. Nach manchen vergeblichen Versuchen und nachdem man die Zunge mit einer Museux-schen Hakenzange fixirt hatte, gelang es endlich, die .Schlinge über das Gewiichs zu bringen und damit abzubrennen. Leider ätollte sich spliter ein Beoidiv ein.
2)nbsp; Der laryngo sc op isch e, i ntra lary ngeale Weg ist in der neueren Zeit am häufigsten eingeschlagen worden, und sind es namentlich Geschwülste, bei welchen die laryngoscopische Chirurgie am meisten sich versucht und auch anerkennungswerthe Residtate erlangt hat. Indessen lässt sich nicht verhehlen, dass diese Operationsweise immerhin eine sehr schwierige, und auch in gewisser Beziehung unzuverlässige ist, so dass man sanguinischen Hoffnungen nicht allzusehr sich hingeben darf. Die Schwierigkeit der EinfUhnnig und Handhabung der laryngoscopischen Instrumente ist su gross, dass eine wahre Virtuosität dazu gehört, welche immer nur Einzelnen, die sich lange darauf eingellbt haben, zukommen wird, hier mit einiger Sicherheit zu operiren, und dann ist es immerhin noch ein Glücksfall, wenn ein vollständiger Erfolg erreicht wird. Nächstdem können die Geschwulstent-fernungen meistens nur in unvollständiger Weise geschehen, da eigentlich blos die vorragenden Geschwulsttheilc angreifbar sind, und immerhin noch Reste zurückbleiben, welche zahlreiche Nachoperationen erheischen, die häufig genug Kecidive doch nicht verhindern. Jedenfalls ist es nur eine kleinere Zahl von gutartigen Geschwülsten, welche für diese Operationsweise sich eignen, und dazu gehören namentlich solche, die mehr oder weniger vorragen und gestielt sind. Die Art der Ent-
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X) Die Galvanokaustik. Breslau, 1854. S. 176. Ausführlich ist der Fall auch mit-getheilt in d, 2. Aufl. dies. Lehrb, II. 8. 864,
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Oeschwfllste.
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fernung nmss sich wesentlich richten nach Form, Grosse, Consistenz, Sitz und Zusammenhang des Neugehildes mit dem Mutterboden. Bezüglich des Näheren über diesen Gegenstand verweise ich aufdie oben angeführten Specialsohriften, und beschränke mich hier zu einiger Orientirung auf folgende Bemerkungen: —a) DnsZerquctschen und Abquetschen setzt voraus, dass der Tumor klein, von weicher Consistenz ist und mit Fig. 91.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dem Mut-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;FiK- 92-
terboden nicht fest
zusam-menlmngt. In solchen Fällen kann es hinreichen, um die Neubildung zur Mortification zu bringen, dieselbe mehrmals mit einer Art Zange (Fig. 91 nach To-bold) oder Pincette zusammen zu drücken. 1st der Zusammenhang mit der Schleimhaut nur ein lockerer, so kann der Tumor oder ein liest eines solchen auch zugleich abgehoben werden. Die Einführung des Instrumentes geschieht geschlossen, und das Fassen unter scharfer Beachtung des Spiegelbildes. — b) Dem Abquetschen schliesst sich das Abschnüren an, eine Art Ecrasement, wozii verschiedene Instrumente, eines zuerst vouGibb1), angegeben sind, welche im Allgemeinen darin übereinkommen, dass aus dem vorderen Ende einer mit Fingergriffen versehenen und wie die andern laryngoscopischen Instrumente gekrümmten Röhre eine contrahirbare Drahtschlinge vorsteht, in welcher man das Gewächs zu fangen sucht und durch welche man das-
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t) L. o, p. 138.
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Hain. Kehlkopf unA Lnftrbhrlaquo;.
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selbe abschntlrt. Eine für gewissenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;F|ft- quot;^
Fälle zweckmässige Modifloation dieser Instrumente ist die von Stoerk l) angegebene, in dem er der Schlinge einen Schlingendecker gab in Form einer festen in sagit-taler Richtung gespaltenen Oese (Fig 92, pag. 555), um Formveränderungen der Sohlinge beim Einfuhren und Anlegen zu verhüten, üass für diese Operation nur kleinere und gestielte, oder wenigstens zapt'eiiartig gestaltete Tumoren sich eignen, verstellt sieh von selbst. — o) Für Schnitt- und Stichopera tionen sind gleichfalls eine Menge von Instrumenten augegeben, die theils den Messern, theils den Seheeren angehören. Die letzteren haben indesseine viel beschränktere Anwendung als die ersteren, weil sie einen grösseren Kaum beanspruchen, und daher einen weiten Kehlkopf voraussetzen. Von den Messern gibt es freie und gedeckte, spitzige und geknöpfte, sagittal und lateral schneidige u. s. w, Ein lanzenförmiges Messer ist bei Fig (J3 nach Tob old abgebildet. Die erste Schnittoperation wurde von Bruns2) im Jahr 1861 bei einem Polypen im untern Kehlkopfabschnitt ausgeführt. Schnittoperationen eignen sich hauptsächlich für Gewächse, welche an den Seitenwandungen des obern Kehlkopfraumes oder an den Stimmbändern haften. Wo möglich trennt man das Gewächs ganz ab, zuweilen aber muss man sich mit theilweiser Abtrennung oder mit Durch-stechung der Basis begnügen, oder man zerschneidet das Gewächs in verschiedenen Richtungen. Die Stichoperationen finden hauptsächlich bei Laryuxödem und Kehlkopfabscessen Anwendung. — d) Ein sehr ausgedehnter Gebrauch kommt den C a u t e r i s a t i o n e n zu theils tür sich allein bei Ulcerationen, Granulationen und Hypertrophien theils in Verbindung mit andern vorher gemachten Operationen, namentlich um Geschwulstreste zu zerstören. Als Aetzmittel verwendet man besonders Höllenstein, und für stärkere Wirkungen crystallisirte Chrom säure. Die ersten Cauterisationen hat Stoerk im Jahr 1849 ausgeführt. Die Instrumente zur Aetzung bestehen in Aetzmittel-trägern, von welchen man freie und gedeckte hat. — e) Die Anwen-
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l) Wien, medic. Wocliüiischr, 1869, Nlquot;, 7S. Polypen u. s. w. Tübing. 1862.
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2) üie erste Ausrottung oinos
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Qenob wttlste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 657
dung der galvanokaustischen Schlinge ist so schwierig und umständlich, dass sie bis jetet nur selten in Gebrauch gezogen worden ist. Um den Instrunientenapparat hat sich vorzüglich Schnitzler verdient gemacht. Eine besondere Indication für dieselbe bilden sehr blutreiche Gewächse.
Die Vornahme aller dieser i n t r a 1 a r y n g e a 1 e n Operationen erheischt die Beachtung gewisser allgemeiner Regeln. Immer muss der Patient vorerst an den Kehlkopfspiegel und das Einführen von Gegenständen einigerinasscn gewöhnt werden, was je nach der Individualität sehr verschieden langer Zeit bedarf. Als Einübungsiustrument verwendet man eine Sonde. Weder allgemeine noch locale Anästhesinmg ist anwendbar. Die Situation des Kranken und Operateurs ist dieselbe wie bei der Laryugoscople. Die vorgestreckte Zunge hält der Kranke selbst mit seiner rechten Hand, nöthigcnfalls verwendet man dazu einen Gehilfen, Der Operateur hält den Kehlkopfspiegel mit der linken Hand. Zuweilen sind vor der Operation noch Maassnahmen uöthig, um die Epiglottis für einige Zeit sicher aufgerichtet zu erhalten. Man hat das durch Anwendung von Sonden, Spateln, Haken, Pincetten, oder auch mittels eines durchgezogenen Fadens zu bewerkstelligen gesucht. Has letztere Verfahren bietet mehrere Vortheile, und istdas von Türe k construirtc und von Tobold veränderte Instrument zum Fadendurch-zug ein ganz geeignetes.
3) Der extralarvngcale, laryngotomischc Weg besteht in der Spaltung des Kehlkopfs in der Mittellinie (Laryngofission), um die Afterbildimg dadurch für die Ausrottung zugänglich zu machen, eine Operation, welche nach mehreren hierüber gemachten Erfahrungen, alle Beachtung verdient, da nicht blos auf diesem Wege intralaryngeale Gewächse unter leichter Zugänglichkeit vollständig beseitigt werden konnten, sondern auch die laryugeale Spaltwunde so gut verheilte, dass die Stimme verblieb. Eine hieher gehörige Operation machte zuerst Brauer1), allein die Gcsciiwulst war ein Epithelialkrebs und der Fall endete ungünstig. Eine zweite ähnliche Operation unternahm Ehrmann ^j, nachdein vorher die Tracheotomic zur Sicherstellung der Respiration gemacht worden war, allein der Operirte blieb aphoniseh, so dass auch dieser Fall zur Wiederholung der Operation nicht veranlassen konnte. Erst Gilewsky 3) konnte einen Operationsfall mittheilen, bei welchem die Stimme unverändert geblieben war.
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1) Joarn. f. Chir. u. Augenli. XXI. 1834. S. 534. — )i) Laryngotomio pratique't) dans un cas de polype du larynx. Stragslourg 1844. Heide Fillle sind mitgethoilt in dor 2. Aufl. dies. Lohrb, II. S. 864. — 3) Bei H alas na 1. c.
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Hain. Kelilkopf und Luftl'öhre.
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und mit Hokanutmachiuig weiterer günstiger Operiitionsfälle folgten Balassa1), Navratil u. A. JJalassa tlieilte vier Operationsfiille mit, die insgesammt glücklich verliefen, was zunächst die Laryngofis-sion betraf. Wichtig für die Operation ist, dass der Kehlkopf exact in der Mitte gespalten wird, um die Stimmbänder nicht zu verletzen. Dieses Operationsverfahren hat noch um so grössere Bedeutung, als es viel leichter und sicherer als das laryngoscopischo ausgeführt werden kann, und dieses überhaupt durchaus nicht in allen Fällen anwendbar ist und zum Ziele führt.
4) Die T r a c h e o t o m i e wurde öfters in Verbindung mit der vorigen Operation gemacht, wie schon vonEhrmann zur Sicherstellung der Respiration. Indessen dürfte es auch Fälle geben, wo unterhalb der Stimmbänder wurzelnde Bildungen lediglich von einer tracheoto-mischen Oeffnung aus entfernbar wären.
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Capitel IV. Wunden des Kehlkopfs und der Luftrölire2).
Entstellung. Zusammenhangstrennungen dieser Gebilde können von aussenher durch Schnitt-, Hieb-, S ti0h- und Schu ss w af-fen hervorgebracht worden, von innenher durch fremde, in sie gelangte Körper. Von den Verwundungen der letztern Art wird bei den Fremdkörpern die Rede sein. Ausserdem kommen auch noch Rupturen in den membranösen Zwischenräumen des Luftrohres vor, herbeigeführt durch rasche und heftige Bewegimgen des Halses, wie sie namentlich bei krampfhaften llustenanfällen bisweilen stattfinden. Die Schnittwunden sind meistens in selbstmörderischer Absicht beigebracht, in Folge dessen sie eine ziemlich Übereinstimmende, nämlich transversale Richtung haben.
Erscheinungen und Folgen. Die Zusammeuhangstrennung kann zwischen Zungenbein und Kehlkopf, an diesem selbst, oder an der Trachea, oder au beiden zugleich sich befinden. — Schnittwunden zwischen Zungenbein und Sehildknorpel gehen, da hier nurWeich-theile sind, öfters tief bis in den Pharynx und kann auch der Kehldeckel verletzt sein. Die obern Zungenbeinmuskeln ziehen den obern Wundraud nach aufwärts, die Brustschildknorpelmnskelu nach abwärts, so dass die Wunde stark klafft. Die Blutung ist meistens unbedeutend, dagegen treten bei penetrirenden Wunden die in den Mund genommenen Flüssigkeiten durch die Wunde in den Kehlkopf, die heftigsten
1) L. c. — 2) Literatur lind Fälle b. in der 2. Aufl. dies. Lehrb. II. S. 881.
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Wunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 559
Hustenanfälle erregend. Bei diesen Wunden kann es vorkommen, dass die Lig. glossoep'iyloHicii durchschnitten sind, das Liff. thyreoepi-fflollkitm aber unversehrt geblieben ist, und dann fällt der Kehldeckel herab, verschliesst den Kehlkopfeingang, und der Tod erfolgt rasch durch Erstickung. Wunden des Kehlkopfs und der Trachea selbst finden sich bald in den Knorpeln, bald in den häutigen Zwischenräumen derselben. Da der Schildknorpel der Trennung grössern Widerstand entgegensetzt, zumal wenn er theilweise verknöchert ist, so gehen die Wunden selten so tief, wie die in die häutigen Zwischenräume fallenden, und ist daher auch bei Schildknorpelwundcu das Speiserohr viel seltener mitverletzt, als bei Wunden tiefer unten. Aus demselben Grunde findet man bei Selbstmördern, welche an den Schildknorpel gerathen, diesen bisweilen durch mehrere Schnitte verletzt, ja in viele Stücke zerschnitten. Bei penetrirenden Wunden dringt sogleich die Luft ein und aus und verliert sich die Stimme, welche wiederkehrt, wenn die Wunde geschlossen wird, vorausgesetzt, dass die unteren La-ryngealnervcn nicht durchschnitten sind. Auch ist das Wundklaffen bedeutend, wenn vollständige Quertrennimg stattgefunden hat. Das obere Stück wird durch die obern Zungenbeinmuskeln hinaufgezogen, das nntere sinkt tief herab, so dass die umgebenden Weichthcile höher stehen, wodurch das Kinfliesscn von Blut begünstigt wird. Die wichtigsten Complicationen sind Blutung und gleichzeitige Trennung des Schlundes oder der Speiseröhre. Findet erstere aus einem grösscren Gefässe statt, so kann das in das Luftrohr theils spontan, theils durch Aspiration eindringende Blut schnell durch Erstickung tödten, zumal wenn eine ßtlckenlage des Verletzten das Bluteinfliesscn begünstigt. Gewöhnlich wird das Blut durch krampfhafte Hust(!iianfälle theilsweise ausgeworfen. Hei gleichzeitiger .Trennung der Speiseröhre dringen verschluckte Flüssigkeiten aus der Wunde und gelangen theilweise in das Luftrohr. • Das unmittelbare Lufteindringen in die Luftwege hat immer mehr oder weniger Reizung der Respirationsschleimhaut, selbst bis zu heftiger Entzündung im Gefolge, wodurch der Hustenreiz vermehrt und eine bedeutende Schleimabsonderung veranlasst wird. Grössere penetrirende Querwunden des Kehlkopfs und der Luftröhre heilen in der Regel nicht durch erste Vereinigung, sondern grössten-theils durch Granulation. Auch können Laryngostenosen, selbst gänzlicher Verschluss des Larynx zurückbleiben, wovon Böse1) eine Zusammenstellung einschlägiger Fälle gegeben hat. — Stichwunden
1) Die Vcrengorung und Verscliliessnng des Kolilkopfon, als Complication u. s. w. üiss. Giessen, 1866. S. 9.
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llftls. Kehlkopf und Luftrölni
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haben öfters Emphysem zur Folge, indem die aus dem Lufrohr tretende Luft wegen aufgehobenem Parallelismus der äussern und innern Wunde in dem Bindegewebe raquo;ich verbreitet und eine mehr oder weniger bedeutende Gesehwulst bildet, die sich bisweilen liber die benachbarten Körpertheile ausdehnt. Eine kleinere Luftgeschwulst verschwindet von selbst mit der Verheilung der Luftröhrenwimde. Ist ein grösseres Gefäss verletzt, so kann das Blut nicht frei nach aussei) diessen und ergiesst sich in die Wunde des Kehlkopfs oder der Luftröhre, in Folge dessen rasch Erstickung eintritt. — Itupturen macheu sich besonders durch den Eintritt einer Luftgeschwulst bemerkbar. — öchusswunden, welche uicht blos streifen, sondern penetriren, sind immer mit einem grösseren oder kleineren Hubstanzverlust verbunden und lassen daher leicht eine fistulöse üefftumg zurück.
Behaildlimg. Vorerst gibt mau dem Verletzten eine für die Ke-spiration und den Blutausfluss möglichst günstige Lage, und sucht die Blutung zu stillen. Würde bei hoher, über dem Kehlkopf gelegener Wunde Ersticknngsgefahr durch Hcrabfall des Kehldeckels bedingt sein, so müsste dieser vom Munde aus rasch erhoben, oder sofort die Tracheotomic gemacht werden. Nach Stillung der Blutung bringt man die verwundeten Theile möglichst in Ordnung, heftet die Winkel der Hautwunde bis in die Nähe des Luftrohrs, und nähert die Wund-ränder der Trachea oder des Kehlkopfs einander durch eine nach vorn herab geneigte Kopfstellung mittels der Köhler'schcn Mütze oder eines ähnlich wirkenden Verbandes. Die Anlegung von blutigen Heften ist nicht anzurathen, weil erste Vereinigung doch nicht eintritt, die Naht zu Hustenanfällen reizt, und öfters in den ersten Tagen wegen ilespi-rationsbeschwerden und zum leichteren Auswurf von Blut und Schleim die Wunde mehr oder weniger offen gelassen werden muss. Nur bei ganz getrennter Trachea, wenn deren unterer Tlieil sehr tief steht, kann es zweckmässig sein, zu beiden Seiten eine nicht penetrirende Naht anzulegen. Ueber die offene Wunde legt man ein mit Wasser befeuchtetes Leinwandläppchen, hält die Zimmertemperatur in höheren Graden, und lässt fleissig die in der Wunde sich sammelnden Secrete entfernen. Ist zugleich die Speiseröhre verletzt, so sind die bei den Wunden dieser angegebenen Maassnahmen zu berücksichtigen. Des Weiteren verfährt man nach den eintretenden Zufällen. Stichwunden mit Blutung können Erweiterung der Wunde erheischen, dasselbe kann auch bei bedeutender Eniphyseinbildung nothwendig werden. Zurückbleibende Heiserkeit verliert sich meistens nach und nach von selbst.
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Frakturen der Kehlk o pfknorp ol.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 561
Gapitel V.
Frakturen der Kehlkopfknorpel und des Zungenbeins.
1. Fraktur der Kehlkopfknorpel').
Entstellung. Nur die grösseren Knorpel, Schild- und Ringkuorpel) brechen, während bei den kleineren mehr Dislocationen und Luxatio-nen vorkommen. Häufiger bricht auch der Sehildknorpel als derRing-knorpel, zuweilen kommen Brüche derselben in Combination vor. —-Als veranlassende Momente wirken theils solche, welche eine vorzugsweise seitliche Compression der Knorpel bedingen, theils solche, welche den Kehlkopt'mehr von vorn treffen, und ihn in dieser Richtung, d. h. von vorn nach hinten, zusammendrücken. Zu den Veranlassungen der ersten Art gehört besonders das Würgen mit den Fingern, zu denjenigen der letztern Art das Hängen, Erdrosseln, ein Stoss, Schlag, Fall, Wurf, auf die vordere Halsfläche, oder auch Ueberfahrenwerden u. s. w. Bei der seitlichen Compression entstehen am Schildknorpel vorzugsweise mediane Längsbrüchc, am Ringknorpel entweder ein vorderer Medianbruch oder zwei laterale Brüche. Bei der Compression von vorn nach hinten sind die Bruchverhältnisse meist complicirter und unregelmäs-siger. — Von körperlichen Dispositionen kommen besonders Alter und Geschlecht in Betracht, indem bei älteren Individuen die Knorpel weniger elastisch und daher brüchiger sind, und bei männlichen Individuen der grössere und mehr vorragende Kehlkopf natürlich ausgesetzter ist. Indessen sind diese Brüche auch bei jugendlichen und weiblichen Individuen beobachtet worden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .....
Ersclieiuungeu und Folgen. Die Zufälle, welche diese Brüche veranlassen, wenn nicht sofort der Tod durch Erstickung eintritt, können sehr verschieden sein nach allfalligen Ncbcnverletzungen und nach bestehenden Dislocationen der Bruchstücke. Fehlen solche, so können gar keine Gefahr drohenden Zufälle eintreten. Der Verletzte empfindet bei Druck nur einen Frakturschmerz und hustet etwas Blut aus. In andern Fällen ist anfangs die Respiration nur erschwert, und erst später mit der entzündlichen Schwellung der Schleimhaut treten Erstickungsanfälle ein. In den meisten Fällen jedoch ist die Räumlichkeit des Kehlkopfs durch Ortsveränderungen der gebrochenen Knor-
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1) Literatur und Filllo s. In der 2. Aufl. dies. Lelivb. II. S. 889. Ferner: Ca-vassc, Essai sur les fract. traumat. des cartilages du Larynx. These. Par. 1859. — Hunt, Wm. Amerio. Journ. N. S. CII. 186C. p.378. —Wales, Ib.CV. 1867. p.269.— Hamilton, Ib. CVI. 1867. p. 567. Alle diese Falle mit Section.
Kiumrit. Lehrbuch der Chirurgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^^
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Halraquo;. Kohlkopf und LuftrlShre.
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pel und durch Blutextravusate gleich von Anfang an mehr oder weniger beschränkt, und sind Respirationsbecnguug, krampfhafter Husten, Blutauswurf, Veränderung der Stimme, Hclilingbeschwerden, zuweilen auch Emphysem vorhanden. Im weitern Verlaufe, wenn keine Hilfe geschafft wird, nimmt die Respirationsbeengung mit dem Eintritte entzündlicher Anschwellung zu, und der Fall endet früher oder später durch Erstickung tödtlich. Dass derartige Brüche aber auch heilen können, ist durch mehrere Fälle erwiesen, über die Art der Verwachsung hingegen fehlen noch anatomische Untersuchungen.
Diagnose. Aus der vorausgegangenen Gewaltseimvirkung, aus den soeben geschilderten Zufällen und aus der Besichtigung und Be-fühlung des Kehlkopfs, durch welche zuweilen cine Dislocation einzelner Knorpeltheile und abnorme Beweglichkeit derselben zu erkennen sind, lässt sich die Gegenwart eines Bruches wohl meistens feststellen.
Behaudlnng. Bind keine Gefaliv drohenden Zufälle vorhanden, so sind vorläufig Eiscompressen anzuwenden. In solchem Falle kann eine erhebliche Dislocation nicht vorhanden sein. In allen andern Fällen dagegen, und auch, wenn erst später Erstickungszufälle eintreten, muss die künstliche Eröffnung der Luftwege gemacht werden, es müsste denn auf laryngoscopiscliem Wege eine bestehende Dislocation von Bruchstücken zu heben sein, wovon jedoch noch kein Fall bekannt ist. Was die Stelle der Eröffnung betrifft, so dürfte wohl die Tracheotomie am gerathensten sein, indem dadurch am meisten die Respiration gesichert ist, und von der trachealen Wunde aus immerhin die Reposition dislocirter Kehlkopfknorpel versucht, nöthigenfalls auch noch der Larynx selbst gespalten werden kann.
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2. Fraktur des Zungenbeins l),
Entstehung. Frakturen des Zungenbeins, zu welchen wir auch die Zusammenhangstrennungen der Verbindung der grossen Hörner mit dem Körper des Zungenbeins zählen, kommen theils für sich allein, theils in Verbindung mit laiyngealen Brüchen vor. Erstere sind häufiger als die letzteren. Der Brechuugsinechanismus kann ein doppelter sein, je nachdem der hufeisenförmige Knochen seitlich zusammengedrückt wird, so dass die Seitentheile des Knochens einander genähert werden, oder umgekehrt eine Geweilt von vornher wirkt, so dass der nach hin-
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1) Der in dor 2. Aufl. dies. Lehrb. II. ö. 887 angeführten Literatur füge ich noch bei: Helwig, Casper's Viertoljahrssohr. XIX. 1861. S. 340. — öibb, On the diseases and injuries of the hyoid etc. Lond. 1862. — Gu r It, Handb. d. Lehre von den Kno-chenbr. II. Hamm, 1864. 8. 316.
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Krakt u rou des Zungcnb eins.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;563
ten offene Zungenbeinbogen mit seinen Öeitentheilen gewaltsam aua-einander getrieben wird. Der erste Meehanismus ist der häufigere, und findet namentlieh statt beim Würgen mit den Händen, welches auch die häufigste Veranlassung dieser Brllche ist. Zu den Veranlassungen, welche den zweiten Brechungsmechanismus herbeiführenquot; können, gehören ein Fall auf den Hals, ein Stoss oder Schlag gegen denselben. Eine seltene Veranlassung ist die durch blosse Muskelwirkung, indessen sprechen einzelne Beobachtungen für ein solches Vorkommniss, indem Frakturen dieses Knochens bisweilen zu Stande gekommen sind, ohne dass der Hals in irgend einer Weise von einer äussern mechani-nischen Einwirkung betroffen wurde. Es gehören dahin die Fälle von Ollivier, Gründer u. A.
Erscheluiiiigen und Folgen, üefters vernimmt der Verletzte im Momente des Brechens ein krachendes Geräusch. Zugleich stellt sich ein lebhafter Schmerz an der Bruchstelle ein mit Anschwellung und Sugillation derselben. Schlingen und Sprechen sind mehr oder weniger erschwert, selbst unmöglich. In Gründe rs Fall gelangte die eingenommene Flüssigkeit in den Kehlkopf, weil, wie die Section ergab, das gebrochene grosso Horn, zwischen Kehldeckel und Stimmritze eingeklemmt, ein Niederlegen der Epiglottis verhinderte. Bisweilen stand das gebrochene Horn im Rachen vor und konnte hier durch den eingebrachten Finger gefühlt werden. Meistens findet sich nur das eine oder andere grosse Horn gebrochen und zwar au der Verbindungsstelle desselben mit dem Körper, während dieser selbst nur selten betheiligt ist. Die weiteren Folgen bestehen hauptsächlich in Entzündung der Zungenbeingegend, des Kehlkopfs und der Luftröhre. Bei der Verletzten von 011 i v i e r bildete sich ein Abscess, und das hintere Fragment des grossen Horns nekrotisirte und ging nach drei Monaten durch die von dem Absccssc zurückgebliebene fistulöseOeffnung ab. Gründer verlor den Verletzten neun Tage nach dem Falle durch plötzliche Zunahme eines chronischen Bronchialkatarrhes. Zuweilen bleiben längere Zeit noch Schlingbeschwerden, Rauhigkeit der Stimme, Schiefstand der Zunge u. b. w. zurück.
Diagnose. Sie bietet meist keine grossen Schwierigkeiten dar, indem das Zungenbein von aussen gefühlt und eine abnorme Beweglichkeit und Verschiebung des einen oder andern grossen Horns, wenn der umgebende Bluterguss nicht zu mächtig ist, wohl gefühlt werden kann. Auch kann eine Rachenuntersuchung mit dem Finger und die Pharyngo-Laryngoscopie zu Hilfe genommen werden.
Behandlung. Besteht eine Dislocation des gebrochenen Horns gegen den Rachen hin und ist dasselbe hier erreichbar, so muss es nach
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564nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Hals. Kehlkopf und Liiftröbri'.
vorn und aussen in seine Lage gedrückt werden, während man von aussen her zum Gegendrücke die Finger ansetzt (Lalesqne, Au-berge). LnUebrigeu wendet man Eiscoinpressen an und iässt soviel als möglich Bewegungen der Zungomnuskcln vermeiden, daher den Kopf ruhig halten, wenig sprechen und nur selten flüssige Nahrungsmittel nehmen. Sollte das Schlingen sehr beschwerlich oder gar unmöglich sein, so mttsste die Schlundsoude in Anwendung gebracht werden.
Capitel VI. Fisteln des Kehlkopfs und der Luftröhre.
1. Angeborene Trachealfisteln.
Diese Fisteln, von Dzondi l) zuerst erwähnt, sind viel seltener als die angeborenen Pharyngealfisteln und beruhen, worauf besonders Luschka 2) aufmerksam gemacht hat, auf medianer Spaltung in Folge von unvollständiger Vereinigung der Visceralwiilste. Man findet daher diese Continuitätstrennung in der JJittellinie des Halses in Form einer mehr oder weniger langen und tiefen Spalte, welche in einen meist blind endigenden Fistelgang führt. Ist die Fistel penetrirend, so lässt sich bisweilen die Sonde bis in das Luftrohr führen, oder es dringen bei starker Ausathmung, wenn Mund und Nase geschlossen werden, Luftblasen aus der Fistel. Wegen der vorhandenen Fissur, die bisweilen den grössten Theil der Medianlinie des Halses einnimmt, ist dieser Bildungsfehler sehr entstellend, bewirkt im Uebrigen aber wenig Beschwerden.
2. Erworbene Luftflsteln des Halses.
Entstehung. Kehlkopffisteln sind bisweilen Folge von Kehl-kopfabscessen, am häufigsten jedoch entstehen jene, sowie Trachealfisteln und Fisteln zwischen Zungenbein und Kehlkopf durch Wunden mit Substanzverlust, zumal wenn dabei Knorpelstückc verloren gegangen sind, wie das bei Schusswunden sieh öfters ereignet.
Ersclieinungen und Folgen. Nach der verschiedenen Entstehungsweise besteht die Luftfistel bald nur in einer kleinen Oeffnung des Luftrohres, bald fehlt ein ganzes Stück desselben, so dass die hintere Tracheal - oder Kehlkopfwand freiliegt. Im ersten Fall dringt nur ein Theil der Respirationsluft durch die Fistel und ist der Luftzug
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1) Do fistulis tracheae congonitis. Halao, 1820. — 2) Avcli. f. phys. Hcilk. VII. 1848. 1.
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Erworbene liUftfistoln.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;565
bisweilen so seliwach, dass er nur durch Vorhalten eines Lichtes oder einer Flaumfeder u. dgl, erkannt wird. Bei grossen Oeffnungen dagegen rcspirirt der Kranke allein durch die Fistel und ist die Stimme verloren, welche nur beim Zuhalten der Oeffnung wieder eintritt, vorausgesetzt, dasraquo; der Kehlkopf wegsam ist. Bei Fisteln zwischen Zungenbein und Schildknorpel ist der Luftstrom durch die Fistel stets ein schwächerer, und dringen ausserdem noch Mundschleim, Speichel und ein Theil der eingenommenen Getränke aus derselben. Die lieizerschelnungen der Schleimhaut, welche anfänglich bei fistulösen Oeffnungen bestehen, verlieren sich allmählig. Unvollständige Fisteln des Kehlkopfs und der Trachea, wie solche durch Abs-eesse in der nächsten Umgebung bisweilen hervorgebracht werden, veranlassen mehr oder weniger Emphysem der vordem Halsgegend (Lnftkropf) und Ergiessung von Eiter in die Luftwege, welcher durch Husten ausgeworfen wird.
Hehamllniig. Luftfisteln, welche unterhalb der Stimmritzenbänder sich befinden, dürfen nur dann geschlossen werden, wenn das Luft-rohr oberhalb der Fistel frei ist. Entgegengesetzten Falls muss die Fistel zur Unterhaltung der Respiration verbleiben, und, wenn die Form des Defectes es gestattet, mit einer Scheibenröhre versehen werden, deren Oeffnung mit einem Flor bedeckt wird. Ist die Erhaltung der Fistelöffnung zu diesem Zwecke nicht notliwendig, und kann dieselbe aus was für Grlinden nicht geheilt werden, so lässt man eine gut anliegende Deckplatte von Metall, Horn, Guttapercha u. dgl. tragen.
Die organische Schliessung solcher Fisteln ist besonders dann schwierig, wenn ein erheblicher Verlust von Knorpelsubstanz besteht. Fisteln zwischen Zungenbein und Kehlkopf lassen sich daher in der Kegel leichter schliessen, weil hier nur Weiehtheile fehlen. Auch ist der Luftstrom weniger stark. Heilungen wurden bereits auf verschiedenen Wegen erzielt. Watson1) verwundete einfach den Rand der Oeffnung, indem er ein ringförmiges StUck ausschnitt und heftete die Wunde mit der umschlungenen Naht. Die Heilung gelang. Eine Transplantatio'n machte Velpcau2) bei einer Fistel zwischen Zungenbein und Kehlkopf. Er schnitt aus der Haut des Kehlkopfs einen 1quot; breiten und 20'quot; langen Lappen, klappte ihn aufwärts, rollte ihn nach seiner äussern Fläche zusammen und brachte ihn perpendicular in die zuerst angefrischte Perforation. Das ganze wurde mit zwei langen Nadeln durchstochen. Nur eine kleine Oeff-
1) Eflinl). Journ. 1844. April. — 2) Jcmrn. hoMom. 1834. Nr. 32 u. 33.
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566nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hals. Kehlkopf und Luftröhrlaquo;.
nung blieb zurück. Bei einer Oeffnung im Kehlkopf machte Balas-sa ') gleichfalls eine Transplantation. Der Defect wurde in viereckiger Form angefrischt, dann l/Squot; Unterhalb der Oeffnung gegen das Brustbein hin ein viereckiger Lappen 1l/laquo; mal so gross als der Defect ausgeschnitten, gerade nach aufwärts geschlagen, der untere Rand mit dem untern Rund der Wunde durch die Knopfnaht vereinigt, das so gedoppelte Hautstilck auf die Wunde gelegt und die Umbeugungsstelle mit dem obern Wundrand durch die Knopfnaht vereinigt. Die Seitenriinder heftete man durch die umschlungene Naht, und auch die Seitenränder der untern Wunde wurden durch Nähte einander genähert. Am 20. Tage war der Lappen angewachsen, worauf der zurücklaufende Thcil des Lappens an den obern Verwachsungsstellen durchschnitten und damit die untere Wunde gedeckt wurde u. s. w.8)
Gapitel VII.
Verengung des Kehlkopfs und der Luftröhre. Laryngo- und
Tracheostenose.
Entstehung. Diese Htenose kann in acuter und chronischer Weise bestehen und durch mancherlei Krankheitszustände bedingt sein, welche theils innerhalb, theils ausserhalb des Luftrohrs ihren Sitz haben. Zu den ersteren gehören das Larynxödem, der Croup, Abscesse und Geschwülste des Kehlkopfes und der Luftröhre , Aufwulstung, Verdickung, narbige Zusammenziehung und Verwachsung der laryngealen Schleimhaut in Folge vorausgegangener entzündlicher und ulcerativer Zustände u. s. w. Krankheiten der letztern Art sind Vergrösserung und Verhärtung der Schilddrüse, welche weitaus die häufigste Veranlassung namentlich trachealer Stenosen sind, ferner Geschwülste des Schlundes und der Speiseröhre, Aneurysmcn u. s. w.
Erscheinungen und Folgen. Nach diesen verschiedenen Veranlassungen zeigen diese Stenosen die verschiedonston Grade und Erscheinungen, und sind entweder nur vorübergehend, oder permanent. Von den meisten bedingenden Krankhcitszuständen und ihren Erscheinungen war schon früher die Rede, auf welche daher verwiesen wird. Die allgemeinsten, auf Rechnung der Stenose kommenden Symptome sind behinderte Athmuug, welche theila permanent ist, theils paroxysmenweise in höheren Graden bis zum Eintritt von
l) OestoiT. mod. WocheOBOhr, 1844. Nr. '20. — '2j Noch ein anderes Verfahren übte Ronx, L'Union miA. 1855. 129, S. 2. Aufl. dies. Lohrb. 11. S. 894.
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Ijaryngo- und Trache oste nose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 567
eigentlichen Stickaniallen erscheint, ferner geräuschvolle, pfeifende oder keuchende Athmung, Vei-änderung' der Stimme, welche heiser, rauh oder fistulirend ist. Können die veranlassenden Ursachen nicht beseitigt werden, so ist der Ausgang, wenigstens bei den acuten Laryngostcnosen, meistens ein lethalcr. Bei den durch chronische Krankheiten bedingten Verengungen kommt es hauptsächlich auf den Grad derselben an, ob sie kürzere oder längere Zeit bestehen können. Bei den durch äussere Druckmomente bedingten Stenosen, wie namentlich bei den strunmtösen, ist die Trachea nianchmal in der Art comprimirt, dass sie ihre rundliclic Form vollständig verloren hat und in transversaler oder sagittaler Richtung platt gedrückt ist. Das erstere ist viel häufiger als das letztere, und dabei ist die Trachea meistens dislocirt, nach der einen oder andern Seite hin ausgebogen, gekrümmt, wie ich manche Fälle gesehen habe.
Diagnose. Sie ergibt sieh aus den begleitenden Erscheinungen aus der stethoscopischen und laryngoscopischen Untersuchung, und aus der äussern Besichtigung und Befühl ung des Halses.
Heliandhing. Ilochgradigo, Erstickung drohende Stenosen, wohin namentlich die acuten gehören, erheischen chirurgische Hilfe, sei es, dass man auf operativem Wege das verengende Moment zu beseitigen sucht, z. B. ein Larynxödem durch Scarification oder einen Abscess durch Eröffnung desselben, oder dass man die Tracheotomie ausführt, Bei chronischen Stenosen hängt eraquo; hauptsächlich von der Natur derselben ab, ob hier auf operativem Wege, namentlich durch eine Kropfoperation, Hilfe geschafft werden kann.
Gapitel VIII. Fremdkörper in den Luftwegen1).
Aetiologisclies. Von aussen können Fremdkörper auf verschiedene Weise in die Luftwege gelangen., Häufig kommt dieses Ereigniss beim Essen vor, indem Speisetheile, #9632;wenn während des Hinabsehlingens gesprochen oder gelacht, überhaupt der Kehldeckel erhoben wird, in den Kehlkopf dringen. Ferner kommt das bei Wunden des Luftrohres vor, indem Blut in dasselbe dringt, oder bei gleichzeitiger Verletzung der Speiseröhre verschluckte Flüssigkeiten dahin gelangen, oder ein verwundender Körper in den Luftwegen zurückbleibt, wie z. B. in dem merkwürdigen von La martini ere beobachteten Falle. In noch andern Fällen dringen im Mund gehaltene oder unversehens in denselben gefallene leichte Körper, wie Bohnen, Erbsen, (rlasperlen, Kirschensteine,
1) Lit eratur und FH I lo s. in dur 2. Aufl. dies. Lehrb, II, 8. 927,
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568nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hals, Kohlkopf und Luftröhre.
Mandeln, ausgezogene Zähne u. s. w., dui'ch Aspiration in die Luftwege, was besonders Lei Kindern geschieht, und besonders diese Art der Fremdkörper ist es, welche hier näher berücksichtiget werden soll. In den Annalen der Chirurgie sind bereits mehrere Hundert solcher Fälle verzeichnet.
Erschdiiungeu und Folgen. Diese sind verschieden nach der Beschaffenheit der Fremdkörper und nach dem Orte, wohin sie gelangen. Es können dieselben zwischen Kehldeckel und Stimmritze, in dieser, in den Morgagnischen Ventrikeln, in der Trachea und in den Bronchien sich befinden. Der erste Fall tritt ein, wenn der Fremdkörper wegen seiner Grosse oder Form die Glottis nicht passiren kann. Die dadurch bedingte Versehliessung der Stimmritze hat sofort die heftigsten Stickanfälle, und, wenn der Körper nicht durch einen Hustenanfall ausgeworfen wird, Erstickung zur Folge. Dasselbe ereignet sich bei Einklemmung des Fremdkörpers in der Stimmritze. Sitzt der Gegenstand in den Morgagnischen Ventrikeln, so hat derselbe permanente Reizung des Kehlkopfes mit continuirlichen Hustenanfällen und mehr oder weniger Dyspnoe zur Folge, welche mitunter durch Eintritt von Stimmritzenkrampf bis zu Stiekanfällen sich steigert. Fremde Körper in der Trachea sind in derselben, wenigstens anfänglich, meistens beweglich, so dass sie auf- und niederstcigen, dadurch an die Stimmritze gelangen und zeitweise die heftigsten Hustenanfälle, Veränderung der Stimme und grösste Athemnoth veranlassen. Es zeigt sich hier in den Erscheinungen eine auffallende Periodicität. Kleinere Gegenstände gelangen aus der Trachea zuweilen in den einen oder andern Bronchus, häufiger in den rechten weiteren als in den linken,
Im Weiteren werden solche Fremdkörper zuweilen durch Hustenanfälle bald sogleich, bald erst in den folgenden Tagen ausgeworfen. Meistens jedoch endet der Fall tödtlich, wenn nicht schleunige Kunst-bilfc geleistet wird. In einzelnen Fällen bleibt der Fremdkörper lange Zeit in den Luftwegen, namentlich in den Bronchien oder in den Morgagnischen Taschen. Man kennt Beispiele, dass solche Körper mehrere Jahre verblieben sind. Sie bewirken Entzündung, Schwärung, Eiterung, und können dadurch zu verschiedenen Krankheiten der Eespirations-organe führen.
Diagnose. Da plötzlich eintretende Erstickungszufälle und heftiger Husten auch durch fremde im Schlünde, namentlich in den schiff-förmigen Gruben, stecken gebliebene Körper hervorgerufen werden können, so ist zur Begründung der Diagnose immer noch eine genauere, namentlich pharyngo- und laryngoscopische, unter Umständen auch ste-thoscopischeUntersuchung nothwendig, wobeimanweiterhin,zumalwenn
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Fremdkörpor.
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die Zufölle weniger stlinnisch sind und über das Vorgefallene kein genügender Aufschluss erhalten werden kann, berücksichtigt, ob der Kranke an irgend einer Stolle des Luftrohrs Schmerzen empfindet, oder bei iiusserem Druck empfindlich ist, oder das Gefühl eines fremden Körpers hat. Bisweilen fühlt der Kranke das Auf- und Niedersteigen des Körpers in der Trachea und ist dasselbe auch durch ein besonderes Geräusch mit dem Stethoscop bemerkbar. Besonders charakteristisch ist auch bei nicht irgendwo festsitzenden Körpern das Ti.tcrniittirende in den Stick-und Hustenaufällen, das plötzliche Auftreten und die Heftigkeit derselben. Sitzt der Fremdkörper in dem einen oder andern Bronchus, wodurch dieser mehr oder weni-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^ M•
ger verstopft wird, so ist auf dieser Seite das Athmungsgeräusch schwächer und man vernimmt bisweilen ein ventilartiges Geräusch. Doch können die stethoscopischen Zeichen auch ganz fehlen.
Behaiullung. Obschon bisweilen der Fremdkörper durch Hustenanfälle ausgeworfen wird, so darf man sich darauf doch nicht verlassen, da dieses glückliche Ereigniss nur ein selteneres ist. Auch ist die künstliche Erregung von Husten oder Erbrechen ein unzuverlässiges und selbst gefährliches Mittel, da der Fremdkörper dadurch in die Stimmritze getrieben werden und plötzlich Erstickung bewirken kann. Ferner darf man sich, wenn einmal Stickanfälle eingetreten sind, nicht durch den Nachlass oder das momentane Verschwinden derselben beruhigen lassen, indem sie wiederkehren und jeder neue Anfall den Tod bringen kann. Das sicherste Mittel, welches zur Lebensrettung und zur Entfernung des Fremdkörpers in Anwendung zu bringen ist, besteht in der ungesäumten Ausführung der Tracheotornio, wenn nicht vorher noch auf laryngoscopischem Wege der Fremdkörper mittels einer Zange oder Pincette (Fig. 94 nach T obold) entfernt werden könnte, was bereits erfolgreich geschehen ist'). Eine grosse Anzahl von Fällen hat
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1) Sohröttcr, Ueitiligc z. liiryngoskop. Chirurgie, Fieber, Wien. med. Wo-bhensobr, 1869, Nr, 86.
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570nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hale. Kehlkopf u nd Luftröhre.
den Nutzen der Tracheotomie erwiesen. Auch ist dieselbe bei für den Augenblick weniger bedrohlichen Zutallen angezeigt, wenn die Gegenwart eines Fremdkörpers sicher ist, da dieser auch nach längerer Zeit noch zu tödtlichen Krankheiten führen kann. Nur wenn man annehmen müsste, dass der Fremdkörper in dem einen oder andern Bronchialast festsitzt, wäre der Erfolg der Operation zweifelhaft, da der tiefe Sitz ihn für die Extraction unerreichbar macht, und der feste Sitz einen spontanen Austritt kaum erwarten lässt.
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Capitel IX.
Eröffnung des Kehlkopfs und der Luftröhre. Laryngotomie und Traclieotoniie. Kroncliotoniie.
Indieationen. Die Operationsstelle ist theils nach anatomischen und physiologischen Rücksichten, theils nach dem Sitze und der Natur des die Operation indicirenden pathologischen Zustandes zu bestimmen, wobei folgende Bemerkungen zur Oricntirung dienen mögen. Der Kehlkopf ist seiner oberflächlichen Lage wegen leicht zu treffen und von Arterien kommt dabei nur die i'ricothyreoidea ins Schnittgebiet, während die Trachea von der Ilalsoberflächc entfernter liegt und zwar um so mehr, je tiefer unten man sie aufsucht, wo auch die grossen Halsgetasse und eine Thyreoidea imn, selbst auch der Tnmcus anonymus, wenn er anomalen Verlauf hat, Gefahr bringen können. Ferner ist die Trachea von dem mittleren Theil der Schilddrüse bedeckt, so dass Anastomosen der Schilddrüsenarterien verletzt werden können , was besonders bei vergrösserter und blutreicher Drüse in Betracht kommt. Auch liegt weiter unten der Arcus venosus, welcher die beiden änssern Jugularvenen miteinander verbindet. Dagegen ist die Kchlkopf-schleimhaut viel empfindlicher als die Trachealschlcimhaiit, kommt bei Spaltung des Kehlkopfs viel eher die Stimme in Gefahr, ist eine in den Ringknorpel gemachte Verticalspalte wegen der Vollständigkeit und grösseron Festigkeit des Knorpelringes nur schwer zu eröffnen, und eignet sich der Kehlkopf überhaupt nicht zur Einlcgung einer Canüle, was sehr oft nothwendig ist. In Berücksichtigung dieser Verhältnisse wird man daher, wenn es die Umstände nur irgend zulassen, zunächst den obersten Theil der Trachea wählen, also die Tracheotomie ausführen, und nur wenn noch eine grössere Ausdehnung der Wunde nothwendig und eine tiefere Spaltung der Trachea bedenklich wäre, den untersten Theil des Kehlkopfs bis höchstens zum untern Rande des Schildknorpels, also noch den Ringknorpel und das Lig. crico-
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Laryngotomie und Tracheotomio.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;571
thyreoideum, natürlich mit Berücksichtigung der Art. crko-lhyreoidea spalten. Sieht man die Notwendigkeit einer solchen Spaltung schon voraus, so kann man mit der Trennung von oben herab beginnen. (Laryngo-Tracheotomie). Die Laryngotomie für sich wh'd nur in Ausnahmsfällen gemacht, wenn im Kehlkopf selbst Etwas zu thun ist, wovon schon bei den Geschwülsten desselben die Rede war. Daher berücksichtigen wir hier nur die Tracheotomie.
Diese Operation ist in allen Fällen iiugezeigt, wo Unwegsamkeit des Kehlkopfs Erstickungsgefahr droht. Diese Fälle sind sehr mannigfaltig und grösstentheils schon bei den einzelnen Kehlkopfskrankheiten' berührt worden. Indessen wollen wir der Uebersicht-lichkeit wegen die einzelnen, die Tracheotomie indicirendon Krank-heits- und Verletzungszustände kurz zusammenstellen: — 1)Fremde, von aussen eingedrungene Körper, welche Erstickungsgefahr drohen und durch intralaryngeale Operationen nicht entfernt werden können;
—nbsp; nbsp;2) innerhalb des Kehlkopfs befindliche und denselben mehr oder weniger obturirende Entzündungsproducte, sei es dasraquo; sie der Schleimhaut aufliegen, oder im Gewebe derselben sich befinden, wie bei Oroup, Diphthoritis, Larynxödem, intralaryngealen Abscessen u. s. w.
—nbsp; 8) Neubildungen, welche Erstickung drohen und auf laryngo-scopischem Wege oder durch die Larynxfission nicht zu entfernen sind; — 4) Compression des Kehlkopfs durch extralaryngeale Halsgeschwülste, oder durch fremde in Schlund und Speiseröhre stecken gebliebene Körper, wodurch Erstickungsgefahr herbeigeführt wird.
—nbsp; 5) Rachen- und Nasenrachengeschwülste, welche den Kehlkopfseingang verlegen und nicht zeitig genug entfernt werden können;
—nbsp; nbsp;6) Frakturen der Kehlkopfknorpel mit Dislocation derselben, wodurch die Höhle des Kehlkopfs verengt wird; — 7) Stimmritzen-krampf, der mit Erstickung droht u. s. w.
Die Operation bezweckt in diesen Fällen bald nur der Luft für kürzere oder längere Zeit Eingang zu den Lungen zu verschaffen, bald ist damit zugleich die Absicht verbunden noch anderweitige Operationen , als Extraction fremder Körper, Exstirpation von Geschwülsten, Einrichtung von Knorpel brüchen u. s. w. innerhalb des Kehlkopfs vorzunehmen, was auf den Operationsmodus Einfluss hat.
Technik. Die Tracheotomie ist an der Leiche eines Erwachsenen mit normalen Halsvcrhältnissen durchaus nicht schwierig auszuführen. Ganz anders kann es sich aber bei Operationen an Lebenden verhalten, und sind als besondere, die Operation erschwerende Umstände hervorzuheben: — 1) dass dieselbe fast immer vorgenommen werden muss bei Personen, die in der höchsten Athemnoth
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Hals, Kehl köpf und liiifrölire.
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sich befinden und daher unruhig sind; — 2) dass sehr häufig bei Kindern operirt werden muss, hei welchen zur Unruhe noch Kürze des Halses und Kleinheit der Trachea hinzukommen; — 3) dass in Folge der behinderten Kespiration in der Eegel höhere Grade von venöser Hyperämie bestellen, welche eine sehr reichliche Blutung bedingen aus zerschnittenen Halsvenen, wenn diese auch klein sind; — 4) dass öfters bei vergrösserter ScbilddrUse operirt werden muss, deren Verschiebung schwierig ist und deren Ansclmitt zu starken Blutungen Anhiss gibt; — 5) dass wegen der drohenden Er-stickungsgetahr öfters möglichst rasch die Trachea geöffnet werden muss, so dass man nicht hinreichend Zeit hat, gegen dib Blutung die nöthigen Vorkehren zu treffen.
Von Instrumenten hat man zur vermeintlichen Erleichterung der Operation, namentlich zur Eröffnung des Luftrohres, eine ganze Menge angegeben, wohin namentlich verschiedene Bronchotome gehören, deren Empfehlungen bis in die neueste Zeit reichen. Indessen konnte ich von dem Nutzen derselben mich nicht überzeugen, und finde die Ausführung der Operation mit ganz einfachen Instrumenten am leichtesten. Dagegen halte ich eine Operationsregel für sehr wichtig, nämlich die, dass man die Tracheotomie so unblutig als möglich macht und nach vollständiger Durchschneidung der Haut die schichtweise Entblössung des Luftrohres mehr durch Verdrängung der Theilo, als durch scharfe Schnitte zu bewerkstelligen sucht.
Der zu Operirende muss liegen, oder wenn das wegen Athem-noth nicht thunlieh ist, eine halbsitzende Stellung einnehmen mit nach rückwärts gebogenem Kopfe, damit die vordere Halsfläcbc verlängert wird und der Kehlkopf mit der Trachea möglichst vortritt. Das Chloroformiren rathe ich fllr Kinder sehr an. Mit den Fingern der linken Hand fixirt man den Kehlkopf und spannt die Haut. Der Hautschnitt wird in der Höhe des Ringknorpels begonnen und in der Medianlinie anderthalb bis zwei Zoll weit herabgeführt. Ebenso durchschneidet man das subeutaue Bindegewebe, die oberflächliche Halsfascie und das Bindegewebe zwischen den innern Rändern der M. aterno-thyreoidei, worauf diese mit breiten stumpfen Haken auseinander gezogen werden. Die Schilddrüse sucht man je nach ihrer Lage nach oben oder nach unten zu drängen. Eine allfällig vorhandene Thymusdrüse wird gleiehfal ; nach unten verdrängt. Die tieferen Bindegewebslagen werden durch den Scalpellstiel unter Mithilfe der stumpfen Haken auseinander gezerrt, so dass nach und nach die Luftröhre, ohne dass ein tieferes Gretass verletzt worden
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T raolieotomir,.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;573
wäre, frei erscheint. Während die Wundränder durch stumpfe Haken auseinandergehalten worden, schreitet man zur Eröffnung der Trachea, indem ein gerades, spitzes Messer, mit dem Rücken der Luftröhre zugewandt, in einem Zwischenräume der Tracheairinge eingestochen und von innen nach aussen zwei, drei und mehr Ringe, wie es die Umstände erheischen-, von unten nach oben oder auch von oben nach unten gespalten werden. Würde die Bewegung der Luftröhre der exacten Eröffnung der Luftröhre hinderlich sein, so fixirt man sie oben mit einem scharfen Haken. Unmittelbar nach der Eröffnung der Luftröhre strömt unter hörbarem Geräusch die Luft aus und ein.
Das weitere Verfahren richtet sich nach den pathologischen Zuständen, wegen welcher die Operation gemacht wurde, und heben wir Folgendes hervor: — 1) Wird die Operation wegen Unwegsamkeit des Kohlkopfs gemacht, um die Respiration zu unterhalten, so bringt man eine Respirationsröhrc in den Kehlkopf von einer der Weite der Trachea entsprechenden Grosse. Zur leichteren Einführung müssen diese Röhren an ihrem untern Ende schräg abgesetzt sein 1). Ferner muss die Röhre nach oben gefenstert sein, damit der Luftdurchgang durch den Kohlkopf nicht abgesperrt ist, und endlich bietet die Einlegung einer Doppelröhre (Fig. !)5), von welcher die in-Pig, 9.-,.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;nere zur Reinigung herausgenommen werden
Jü.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;kann, die grösston Vortheile dar und ist
fllllll^nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^ci Croupkranken eigentlich uuerlässlich.
IIP'iillgPMnbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Die äussere Mündung der Röhre wird
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mit einem Flor bedeckt, und bei Croupkranken muss in der ersten Zeit eine sehr fleis-sigo Reinigung der innern Röhre stattfinden. Die Entfernung der Röhre darf erst geschehen, wenn das RespirationshindernisS im Kehlkopf gehoben ist. Die Schliessung der Ooffnung geschieht durch Granulation. — 2) Wird die Operation wegen eines Fremdkörpers gemacht, so sucht man denselben von der Wunde aus zu extrahiren oder erregt Hustenanfälle , damit er von selbst ausgeworfen wird und hält die Oeff-nung möglichst weit offen. Tritt der Fremdkörper nicht sogleich aus, so muss die Wunde offen gelassen werden.
Bisweilen gelangen nach der Operation beim Verschlucken von Flüssigkeiten oder auch festen Stoffen dieselben in den Kehlkopf und weiterhin unter heftigen Hustenanfällen durch die Wunde.
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1) S. Fig. 161 auf 8. 816. B. II. d, 2. Aufl.
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Hnls. SchiiadrÜBo.
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Dieser Zufall tritt ein, wenn der Kehlkopf wieder wegsani geworden und die Respiration beschleunigt ist und hat seineu Grund darin, dass die durch die Canüle athmenden Kinder auch während des Nie-derschlingens die Inspirationen fortsetzen und dadurch einen Theil des Genossenen in den Larynx einziehen, denn verschliesst man während der Deglutition mit dem Finger die Canüle, so ist die Dys-phagie gehoben 1).
Dritter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der Schilddrüse 2).
Anatomiaclies. Die Schilddrüse, 01. thyreuidea, liegt mit ihrem mittleren Theil (Isthmus) vor dem Bingknorpel und vor den 8—4 obersten Kingen der Trachea. Zuweilen ragt noch ein kleiner Fortsatz (Oornu medium) bis zum Schildknorpelausschnitt hinauf. Die Seitentlieile der Urüse {C'ornua lateratia) umfassen die Seitenfläche der obern Luftrohrenringe und des Schildknorpelraquo;, und decken einen Theil des hier befindlichen Gefässbündels. Die Drüse ist von einer bindegewebigen Scheide umgeben und von den M. sternohyoideis und slernothyrcoideis bedeckt. Ihre Grosse ist sehr wechselnd. Bei Kindern ist sie verhiiltnissmilssig bedeutender als bei Erwachsenen. Auch kommen verschiedene Anomalien vor;,). Der wesentlichste llestandtheil der Schilddrüse besteht aus runden gesehlossonen Drüsenblil s eben, welche durch ein bindegeweb iges Stroma zu rundlichen oder längliclien Drüscnkornern vereinigt werden, die hinwiederum zu grösseren Läppchen und Lappen zusammentreten, An den Follikeln konnto Peremeschko') eine Meinhranu propria nicht finden, willi-rend Kölliker0) sie aus einer solchen, aus einem Epithel und einem flüssigen Inhalt bestehen IHsst. Die Hülle, mag man sie nun als besondere Membran oder nach Peremeschko nur als umgebende Grenzschicht auflassen, ist hell, zart und gleichartig ; an der Innern Flüche sitzt eine einfache Epitlielschicht ans polygonalen feinkornigou Zellen mit einfachen Kernen. Der liolilraum ist von einer klaren, etwas zilhen, sehr eiweisshaltigon Flüssigkeit erfüllt. Nach dem Tode zerfallen die Epithelialzellen sehr rasch. Mit zunehmendem Alter vergrössern sieh die Driisenblasen. Die Vermehrung derselben soll nach Peremeschko durch Theilung erfolgen. Der Hlutreichthum ist sehr bedeutend. Die Hüllen der Blasen sind von Capillaren umsponnen. Das Lymph-gefässsystem ist sehr entwickelt u. s. w.
Capitel I. Entzündung der Schilddrüse. Tliyrepadeiiitis. Thyreoiditis.
Entstellung. Spontan auftretende Entzündungen der Schilddrüse sind selten, und meistens wird die Entzündung nur an vergrösserteu
1) Archambault, L'Union ined. 18Ö4. 81. — 2) Lebert, die Krankheiten d. Schilddrüse und ihre Behandlung. Breslau, ISÜ2, — 3) Nuhn, Unters, u. Beob. a. d. Qeb.d. Anat., Phys. u. s. w.Heidelb. 1849. Taf. VII. Fig.6. — 4) Zoitschr. f. wissensch. Zoologie. XVII. 1867. 2. p. 279. — 6) Handb. der Gewebelehre. 5. Aufl. 1867. p. 480,
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K nt/.Und ling.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 575
Drüsen beobachtet und gewöhnlich nur an einzelnen Parthien derselben. Als Veranlassungen wirken am häufigsten jähe Erkältungen und Verletzungen der Drüse (Quetschung, Verwundung). Eine sehr ausgebreitete und heftige Entzündung, welche den Tod zur Folge hatte, beobachtete ich nach einer Jodinjection. Auch können sich Entzün-dungszustiinde des Kehlkopfs und der Trachea auf die Drüse, wenigstens auf ihre bindegewebige Umhüllung, verbreiten. Bisweilen tritt die Entzündung auch metastatisch auf. In allen diesen Fällen ist hauptsächlich das interstitielle und umhüllende Bindegewebe betheiligt.
Erscheinungen und Folgen. Je nach dem Sitze und der Ausdehnung der Entzündung und je nachdem letztere auf die Drüse beschränkt bleibt oder auf das umgebende Bindegewebe sich ausdehnt, und je nach der Grosse, welche die Drüse vor dem Entzündungseintritt hatte, sind die begleitenden Zufälle verschieden. Bei Entzündungen eines Seitenlappon nimmt die Geschwulst die eine oder andere Halsseite ein, bei Entzündung des Mittelstückes liegt die Geschwulst unter dem Kehlkopfvorsprung vor der Trachea bis zum Brustbein herab. 1st mehr die Oberfläche der Drüse entzündet mit der aufliegenden Bindegewebe, so entwickelt sich die Geschwulst mehr nach aus-sen und es kommt auch llautrötlumg dazu. Ist hingegen das die Drüse an den Kehlkopf, die Luft- und Speiseröhre heftende tiefe Binde-gewebslage ergriffen, so kann die Hautröthung ganz fehlen, die Affection ist aber in viel höherem Grade mit Respirations- und Schlingbeschwerden bis zur Erstickungsgefahr und gänzlichen Unftihigkeit zu schlingen verbunden. Auch bewirkt der Druck der Entzündungsgeschwulst auf die Halsgefässe Zufälle von Hirnhyperämie. Acute Entzündungen der Schilddrüse führen meistens zur Eiterung und es bildet sich ein Abscess, oder es entstehen mehrere Eiterheerde zwischen den einzelnen Drüsenlappen, die durch Fistelgänge zuweilen in Communication stehen. Je nach der Lage des Abscesses bricht dieser bald nach aussen auf, oder entleert sich nach innen in die Speiseröhre ') oder in die Trachea 2). Zögert der Aufbruch, so können sich Eitersenkungen in die Brusthöhle' oder auch nach den Oberschlüsselbeingegenden hin bilden. Mit der Entleerung des Abscesses wird der Krankheitsprocess öfters günstig entschieden und ein früher bestandener hypertrophischer Zustand der Drüse beseitigt. Man hat durch Vereiterung schon umfangreiche Kropfgeschwülste verschwinden gesehen, wovon mir selbst ein Fall bekannt ist. Auch kam es vor.
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1) Schöningo r, Schmidt's Jtihrb. Bd. 39. S. 383. — 2) RuppiuR, Hufel. Journ. 1844, Mai.
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Hals, flohilddvttie.
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dass ein Theil der Drüse brandig zu Grunde gieng und gleichwohl Heilung eintrat'). Aber auch ein tödtlicher Ausgang kann herbeigeführt werden durch Erstickung, Apoplexie, Eitersenkung u. s. w. Chronische Entzündungen können zu Indurationen einzelner Drüsenabschnitte führen.
Eine heftige tüdtlich gewordene Schilddrüsenentzündung beobachtete ich2) im folgenden Falle. Ein Arzt wollte einen grosson hyportrophischcn Kropf nach Art der Balg-kröpfo behandeln und machte in der Mitte dos Halses in die Kropfgeschwulst einen tiefen Lancettstich, durch welchen er zu wiederholten Malen Jodtinctur injicirto. Es entwickelte sich eine ausgebreitete, höchst acute Entzündung der Schilddn'iso, welche nach wenigen Tagen durch Erstickung tödtlich wurde. Bei der Section, die ich machte, fand man die Schilddrüse ausseroidcntlich aufgetrieben, so dass sie. vom Kinn bis zum Brustbein reichte, und auch an den Seiten des Halses, namentlich lechterseits, betrilchtlich vorstand. Das Gewebe der Schilddrüse war durchweg von Kiter infiltrirt und theilweise brandig, an verschiedenen Stellen fanden sich grössere Eitoiiuisammlun-gen, die durch FistelgUngc communiciitcn und auch hinter dem Brustbein hatte sich ein Theil des Eiters in das vordere Mediastinum gesenkt. In der Trachea fand sieh eine Oeffnung, von der es zweifelhaft war, ob sie durch unvorsichtiges Sondiren mit einer Stricknadel, welches stattgefunden haben soll, oder durch spontane Perforation entstanden war.
Behandlung. Acute Entzündungen erheischen eine sehr strenge antiphlogistische Behandlung mit Eis, Blutegeln u. s. w. Kommt es gleichwohl zur Eiterung und Abscessbildung, so ist die möglichst frühzeitige künstliche Eröffnung des Abscesses durch eine hinreichend grosse Incision stets gerathen. Nur ganz oberfltichlich liegende Abscessc dürften dem Selbstaufbruch überlassen bleiben.
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Gapitel II.
Hypertrophie und (reschwülste der Schilddrüse.
1. Hypertrophie der Schilddrüse. Struma.
Pathologisch-Anatoinisclies. Obschon die Kröpfe in ihren verschiedenen Stadien der Ausbildung mancherlei histologische Verschiedenheiten darbieten, nacli welchen man und zwar ganz begründet, eine Reihe von Kropfarten unterschieden hat, wie den h y p e r-trophischen, cystischen, gelatinösen, colloiden, vas-culären Kropf u, s.w., so hängen dieselben, wie namentlich Vir-chow3) exponirte, genetisch doch so zusammen, dass alle diese Kropfarten sich auf einen hypertrophi sclien oder hyperpla-
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1) Löwenhardt, Preuss. Vereinszeit. 1843. Nr. 13. — Knüppel. Ib. 1852. Nr. 6. — 2) Mein Lehilj. d. Chir. 1. Aufl. 11. 1851. p. 768. — 3) Die krankh. Geschwülste. IH. S. 2.
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Hypertrophie. Struma.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;577
s tisch en Zustand der die Drüse componirendeu Gewebstheile zurückführen lassen, und die späteren Verschiedenheiten sich nur daraus ergeben, dass einerseits bei der Entwicklung des Kropfes neben der folliculären Hypertrophie auch noch andere Gewebstheile der Drüse sich betheiligen, namentlich das interstitiolle Bindegewebe und die Ge-fässe, andererseits durch Eintritt secundärer Vorgänge, welche zum Theil den Character von regressiven Metamorphosen haben, die hyper-plastischen Gewebstheile mancherlei Veränderungen erleiden. Wir heben für den chirurgischen Zweck, in mehrfacher Uebereinstimmung mit unserer schon in der zweiten Auflage gegebenen Darstellung ^ hauptsächlich folgende Kropfformen hervor, wobei wir noch vorausschicken , dass höchst selten die ganze Drüse oder auch nur der grösste Theil derselben afficirt ist, sondern meistens nur einzelne Parthien derselben, die zuweilen so peripherisch an der Drüse liegen, dass sie nicht zu derselben zu gehören scheinen (Struma accessoria).
l) Der eigentliche Drüsenkropf (Struma glandulosa, pareuehymntosa, hyperplastica follicularis n, Virchow) stellt eine eigentliche Wucherung der drüsigen Elemente, nämlich der Follikel dar, welche analog ihren Wachsthumsverhältnissen durch Theilung sich vermehren und in Form zapfenartiger Auswüchse eine Vergrösserung einzelner Drüsenparthien, sei es nur einzelner aei-nöser Haufen oder einzelner Läppehen oder auch ganzer Lappen bedingen, wodurch die sogenannten Kropfknoten entstehen, deren Grosse höchst verschieden sein kann. Diese Knoten, zumal die neu entstandenen, sind gewöhnlich weich, elastisch, selbst fluetuirend, später werden sie fester, abgegrenzter durch Verdichtung ihrer binde-gewebigen Umhüllung. Man hat das hin und wieder als abgekapselten Drüsenkropf 2) bezeichnet.
2) Der Bindegewebskropf, Faserkropf (Struma fibro su), zuerst von Albers3) aufgestellt, besteht in hyperplastischer Vermehrung und' Verdichtung des interstitiellen Bindegewebes mit Verminderung der folliculären Drüsensubstanz. Nach 1t o k i t a n s k y 4) soll diesq Kropfform auf einer seeundären Veränderung eines schon bestandenen Kropfes durch einen entzüudungs-artigen Vorgang beruhen, eine Ansicht, welcher auch Virchow beistimmt. Durch die Wucherung und Verdichtung deraquo; bindegewebigeu Fachwerkes atrophirt die Drüsensubstanz, so dass sehliesslich nur
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1) ü. II. S. 848. — 2) Stroinoycr, Arch. f. phys. Ilcilk. IX. 1850. S. 85. — 3) Erläuterungen /.. d. Atlas A. patholog. Anat. II. Bonn, 1839. S. 309. — 4) Zur Anat. dea Kropfes, p. 7.
KmmtM't, Lehrbuch der Chirurgie II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ** '
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das Fasergewebe zurückbleibt, oder die Follikel blus noch rudimentär als Fettkörnclienhaufen zu erkennen sind. Diese Kröpfe bilden ebenfalls Knoten von verschiedener Grosse und sind öfters mehr-zählig vorhanden, auch sind es fast immer ältere Kröpfe, in deren Uingebung übrigens neue Hyperplasieu von DrUsensubstanz bestehen können.
3)nbsp; nbsp;Der Gallertkropf (Struma uelalinosa, colloirte s) ist diejenige Kropfform , wo von Anfang an bei der folliculären Hyperplasie eine Neigung zn Ablagerungen von Gallertkörnern besteht. Dieselbe ist zuerst von Tourtual1) genauer untersucht worden. Diese Hyperplasie bildet die grössten und gleichmftssigsten Anschwellungen der Schilddrüse. Auf Durchschnitten sieht man eine Menge kleinerer und grösserer Küuine, welche mit gallertartiger Substanz erfüllt sind. Das interstitielle Zwischengewebe wird durch diese Massen auscinandergedriingt, selbst ganz zum Verschwinden gebracht, und es entstehen grössere mit der gelatinösen Masse gefüllte Hohlräume (cavernöser Drüsenkropf, Struma caver-uosa) und schliesslich kann sich daraus ein Cystenkropf entwickeln. Der Inhalt solcher Geschwülste kann grosse Verschiedenheiten darbieten durch Verflüssigung der Gallertmasse in eine sehr eiweiss-reiche Flüssigkeit, durch Hinzutritt von Hämorrhagien, wodurch die Flüssigkeit eine röthliche, bräunliche oder chocoladebraune Farbe erhält. Das Härnatin kann theilweise durch Zersetzung in Galleu-farbstoff übergehen, während noch vorhandene Zellenmassen durch Fettmetamorphose zerfallen und zur Ausscheidung von zuweilen massenhaften Cholestearinkrystallen Anlass geben, so dass der Tumor einigermassen Aehnlichkeit mit einem Atherom erhält quot;•).
4)nbsp; Der Balgkropf8) (Slrvma cystica) entstrht theils auf die vorhin angegebene Weise, theils auch ohne das Mittelglied der Gallertbildung durch Schwellung einzelner Follikel mit Ansammlung einer eiweissartigen Flüssigkeit und fettigem Zerfall der Zellen-massen, während durch Druck die Zwischenwände atrophiren und schwinden und so grössere cystische Hohlräume entstehen. Anfänglich sind immer mehrere solcher Hohlräume vorhanden, es besteht ein Aggregat von Cysten, durch weiteres Schwinden der Zwischenwände kann aber eine anfangs multiloculäre Cyste zu einer grossen uniloculären werden, wozu mitunter intraeystische Hämorrhagien den Anlass geben, indem dadurch eine einzelne Cyste bedeutend ausgedehnt wird. Ueberhaupt tragen solche Blutungen sehr häufig zu der weiteren
1) Archiv f. Anat., Phys. u. s. w. 1laquo;40. S. 240. — 2) Vh-chow, 1. c. S. 31. — 8) S. 2. Aufl. dieses Lehrb. II. S. 871.
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Vergrösserung solcher Cysten bei nebst seröser Absonderung von den Höhlenwandungen. Diese sind meistens mehr oder weniger uneben , ausgebuchtet und durch verschieden geformte Reste der früheren Scheidewände durchsetzt. Solche Cystenkröpfe erreichen mitunter eine ganz monströse Grosse.
5) Gefässkropf ^ (Struma vascnlosa). Bisweilen sind die Getasse der Schilddrüse, welche bekanntlich sehr zahlreich sind, in einer Weise entwickelt, dass man ganz füglich von einem Gefäss-kropf sprechen kann, und zwar gibt es Fälle, in welchen eine hyperplastische Vergrösserung der Drüsensubstanz in so untergeordneter Weise vorhanden ist, dass die Gefössentwicklung als das we-sentliclisto Moment der Schilddrüsenvergrösserung angesehen werden muss, und der Zustand richtiger den aneuiysmatischen und vari-cösen Zuständen beizuzählen wäre. Schon in der ersten Auflage dieses Lehrbuchs habe ich, auf fremde und eigene Erfahrungen gestützt, zwei Formen des Gefässkropfes unterschieden, je nachdem die Arterien und Venen vorwaltend entwickelt sind, nämlich einen aneu-rysmatischen und einen varicösen Kropf. Namentlich die aneu-rysmatische Form ist es, welche zuweilen in mehr selbstständiger Weise auftritt und überhaupt grössere Bedeutung hat. Indessen sind nicht blos die Arterien und Venen erweitert, sondern auch die kleineren Gefässe 2).
Weitere Veränderungen, welche die verschiedenen Kropfarten mitunter erleiden, sind Verknöcherung, Verkalkung und amyloide Entartung. Verknöcherungen und Verkalkungen sind bei älteren Strumen keine seltene Erscheinung, namentlich bei Faserkröpfen und Cystenkröpfen. Letztere erhalten dadurch eine knöcherne Schale, in den erstereu kommen verschiedene Knochenformationen vor. Auf eine amyloide Entartung hat zuerst Friedreich 3) aufmerksam gemacht. Sie betraf die Capillaren und kleineren Arterien. Man hat für diese Kropfart den Namen Wachskropf (Struma amyloides) vorgeschlagen 4) u. s. w.
Sehr häufig finden sich in einer Schilddrüse verschiedene Entwick-lungszustände und Stadien der Hypertrophie, was wir schon früher als gemischten Kropf bezeichnet haben.
Ersclieillllilgcn und Folgen. Die allgemeinste Erscheinung und Folge der thyreoidealen Hyperplasie ist Vergrösserung der Schilddrüse, sei es mehr oder weniger in ihrer Totalität, wie namentlich beim
1) S. 2. Aufl. II. S. 850 u. 854, woselbst auch die Literatur angegeben ist. — 2) Ecker, Zoitsebr. f. rat. Med. VI. S. 132. — 3) Arch. f. path. Anat. XI. 1857, S. 389. — 4) Ib. XIII. 1858. 8. 96.
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Gallertkropf und Gofässkropf, oder nur In ehiüelnen Parthien derselben, so dasraquo; bald nur eine seitliche Drüsenparthie oder die mittlere ver-grössert erseheint, oder nur einzelne mehr oder weniger umsohviebene Knoten, Knollen oder Lappen bestehen. Auch ist die Consistenz dieser Anschwellungen sehr wechselnd, indem es ganz harte, feste, weiche und fluetuirende gibt. Nicht minder wechselnd ist das Volumen von nussgrossen Tumoren bis zu den Riesenkröpfen, welche grosser als der Kopf sind und oft weit herabhängen. Alle diese Verschiedenheiten erklären sich aus den pathologisch-anatomischen und genetischen Verhältnissen der Struma.
Aussei- der Entstellung hat die Vergrösserung der Schilddrüse noch mancherlei Zufälle im Gefolge, je nach Lage, Form, Grosse und Consistenz des hyperplastischen Tumors. Besonders kommt in Betracht der Druck der Geschwulst auf die Trachea, Speiseröhre , die grossen lialsgefässc und Nerven, wodurch mehr oder weniger Uespira-tionsbeschwerden mit Veränderung der Stimme und mit Husten, Deglu-titionsbeschwerden und Zufälle von Hirnhyperämie veranlasst werden. Diese Störungen sind um so bedeutender, je fester die Geschwulst ist, je mehr dieselbe gerade vor der Luftröhre sitzt oder seitlich davon nach der Halstiefe zu sich entwickelt oder hinter dem Sternum Sitz hat und je fester ihre Adhärenzen mit den genannten Theilen sind. Es erklärt sich daraus, warum öfters verhältnissmässig kleine Kröpfe viel grössere Beschwerden verursachen als weit voluminösere Kropfgeschwülste. Aneurysmatische Kröpfe sind dem Träger besonders auch noch durch die Pulsationen in der Geschwulst lästig. Bisweilen kommt es vor, dass die Geschwulst ringförmig die Trachea umgibt, oder dass sie bis tief hinab in die Brusthöhle wuchert. Am häufigsten ist seitliche Compression der Trachea, wodurch eine hochgradige Stenose derselben , von der schon früher die Itede war, bedingt werden kann (Trncheostenosls itrumatis). Nach aussen sich ausbreitende Ge-schwLilsle, wenn sie eine bedeutende Grosse erreichen und dann der. Schwere nach herabhängen, können dadurch gestielt werden. Bei Cystenkröpfen kommen zuweilen auch Perforationen der Trachea, des Pharynx und Oesophagus vor, sowie ein Aufbruch nach aussen, wodurch öfters fistulöse Zustände bedingt werden. Auch können Kröpfe durch Behinderung der Respiration und des Blutrückflusses vom Kopfe Herzerweiterung, llerzhypertrophie, Bronchiectasie, Lungenemphysemu. s. w. zur Folge Iniben, oder sie bedingen durch Stick- und Schlagfluss ein plötzliches Ende '), zumal wenn entzündliche Krankheiten hinzutreten,
1) Guillot) Avcli. goner. 18C0. Nov. p. 513. - Hanns clike, Chinivgiscli-ope-vutive Erfahrung Loipü. 1864. S. 79.
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Was den Zusammenhang des Kropfleidens mit Exophthalmie betrifft (Struma exophlhaln\ica~), eine Combinationskrankheit, weiche am vollständigsten Bas edow ^beschrieben hat, so verweisen wir desshalb auf die innere Medicin.
Aetiologisclies. Was zuerst prädisponirende Momente betrifft, so hat entschieden das weibliche G eschlecht eine grössere Disposition als das männliche, wie sich aus verschiedenen statistischen Zusammenstellungen 2) ergibt, und es mag das wesentlich begründet sein in den Beziehungen der Schilddrüse mit den weiblichen Geschlechtsorganen, wie das aus der so häufigen Coincidenz von thyreoidealen Anschwellungen mit dem Menstruationseintritte und mit der Schwiinger-schaft zu folgern ist. Eine weitere Disposition begründet das jugendliche Alter. Die meisten Kröpfe, wenigstens die Anfänge derselben, entstehen schon in den jüngeren Jahren und zwar nach den meisten Beobachtungen hauptsächlich in den •Jahren, welche der Pubertätsentwick-lung vorhergehen. Ob es eine1 hereditäre Anlage zu Kropfbildung gibt, ist schwierig zu bestimmen, d.i sich Familienkröpfe sehr häufig auf endemische Eintlüsse zurückführen lassen. Dagegen kommen Kröpfe, und zwar mitunter von sehr bedeutenden Umfange, angeboren vor, worüber ich in der 2. Aufl. dieses Lehrbuchs S. 852 einschlägige Beobachtungen mitgetheilt habe.
Als veranlassendeMomente sind hervorzuheben: — l)Solclie, welche eine Blutanhäufung in den Kopf- und Halsgefassen oder überhaupt in dem aus dein Aortenbogen entspringenden Arteriensystem und den entsprechenden Venen begünstigen, als: a) Hemmungen der Respiration, wie sie in vorübergehender Weise bei körperlichen Anstrengungen, beim Geburtsgeschäft, beim lieben schwerer Lasten, beim Spielen von Blasinstrumenten u. s. w., oder in anhaltender Weise bei mit Unwegsamkeit der Luftwege verbundenen Lungenkrankheiten, wie bei chronischen Catarrhen, bei Emphysem, Tuberculosis u. s. w. stattlinden; b) Störungen der freien Blutcirculation in der untern Körperhälfte, wie solche durch Schwangerschaft, Bauchwassersucht, durch grosse Geschwülste in der Unterleibshöhle u. dgl. hervorgebracht werden ; c) stärkerer Trieb der ßlutwellen und Vermehrung des Blutdrucks in den Gefässen der obern Körperhälfte in Folge von Herzhypertrophie. — 2) Endemische Einflüsse, deren Annahme bei dem
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I) Caspcrs Wochonsohr. 1840. Nr. 13. S. 198. — 2) Rapport de la commission ereii par S. M. 1c rui do Sardaigno pour etudior lo cnStinismo. Turin, 1848. — To Hides, Du goitre ii Strasb. ot dans lo ddpart. du Baa-Khin. Strasb. 1854. — Laycock, Edinb. ined. Juurn. 1863. July.
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so häufigen Vorkommen der Kropfgeschwülste in einzelnen Gegenden unabweisbar ist. Eraquo; gibt Districte, in welchen die Bewohner fast sämmt-iich mit Kröpfen behaftet sind, und auch die Hausthiere leiden daran1), während umgekehrt der Kropf in manchen Gegenden eine Seltenheit ist. Ein solcher, an gewisse Ortsverhältnisse gebundener Einfluss zeigt sich auch noch dadurch, dass kropflose Eingewanderte in Kropfgegen-den Strumen bekommen, während Ausgewanderte mit Kröpfen behaftete diese mitunter verlieren. An dem Factum lässt sich daher nicht zweifeln, aber eine genügende Erklärung fehlt noch. Man hat das Wasser, namentlich einen grossen Gehalt desselben, an kohlensaurem und schwefelsaurem Kalk, und die Gegenwart von Magnesia beschuldigt. Andere suchten die Ursache vorzüglich in einer gewissen Beschaffenheit der Atmosphäre, zumal in der Feuchtigkeit derselben, allein keine dieser Ansichten hat bis jetzt alle Thatsachen für sich.
Diagnose. Für chirurgische Zwecke sind bei Kropfgeschwlilsten mehrere Verhältnisse genauer festzustellen, die mehr oder weniger Schwierigkeiten haben. Grosse, Form und Umfang der Geschwulst ergeben sich schon aus der Besichtigung. Zur Bestimmung des Sitzes aber, der Beweglichkeit und Consistenz ist ein genaueres Befühlen und Umgreifen der Geschwulst nothwendig. Um die Art des Zusammenhanges der Geschwulst mit Schlund und Speiseröhre zu bestimnien, dient ausser der Digitaluntorsuchung, das Sehluckenlassen des Kranken, um die Bewegungen der Drüse zu studiren. Besonders schwierig ist oft die Bestimmung, ob der Tumor solid ist oder eine Flüssigkeit enthält, also eine Cyste darstellt, indem die Fluctuation bei multilocu-lären Cysten, bei sehr dickflüssigem Inhalt und bei dicken hypertrophischen Wandungen öfters undeutlich ist. RundlicheForm der Geschwulst, oder wenigstens eines Theils derselben, und eine elastische Consistenz sprechen auch bei undeutlicher Fluctuation für eine Cyste. Der Gefäss-kropf ist leicht zu erkennen, der aneurysmatische an den sieht- und fühlbaren l'ulsationen der Arterien und an den blasenden Geräuschen beim Auscultiren, der varicose an den sehr sichtbaren erweiterten Venen u. 8. w.
Beliaiullnng. Die Indicationen zu Kropfoperationen gründen sicii theils auf das Verlangen der Kranken, von der durch den Kropf bedingten Entstellung befreit zu sein, theils auf wesentliche Functionsstö-rungen, welche die Struma bereits zur Folge hat, oder bei ihrer Ver-grösserung nach sich ziehen würde. Da manche Kropfoperationen keineswegs ungefährlich sind, ist diese Verschiedenheit der Indicationen wohl zu berücksichtigen.
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1) B aillargor, Gaü. hebd. 1862, Sept.
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Dass bei Strumon, welche nur durch ihre Entstellung unangenehm sind, der Wunsch besteht, die Geschwulst auf nicht operativem Wege zu beseitigen, ist leicht einzusehen und muss diesem Wunsche um so mehr entsprochen werden, als man im Jod ein Mittel besitzt, das unter gewissen Verhältnissen Kröpfe zum Verschwinden bringen oder wenigstens verkleinern kann. Zu diesen Verhältnissen gehören, dass die Struma nicht alt ist und entweder der folliculären oder gelatinösen Form angehört. Die äusere Jodanwendung geschieht durch Einreibungen von Jodsalbe, Jodopodeldoc oder Jodspiritus. Für den innern Gebrauch habeich die Alt der Anwendungsehr angenehm und wirksam gefunden, dass man eine gewisse Menge (1—2 Scrupel) Jodkalium täglich im Trinkwasser verbraucht. Auf den Gefässkropf wirkt die Anwendung der Kälte günstig.
Operativ hat man die Strumen auf die mannigfaltigste Weise behandelt. Indessen haben nur einzelne Operationsverfahren allgemeinere Anwendung, wohin die Exstirpation, Incision, Function mit Jodinjection und die Unterbindung der Thyreoideal-arterien gehören, und dabei muss die Art der Struma wohl berücksichtiget werden. ,
1) Die Exstirpation1) ist das radicalste Mittel, setzt aber gewisse Geschwulstverhältnisse voraus, wenn man den Kranken nicht zu sehr in Gefahr bringen will, und dahin gehören namentlich, dass der hypertrophirte Thcil der Schilddrüse oberflächlich liegt, beweglich, abgegrenzt und nicht in höherem Grade vasculös ist. Besonders gehören dahin abgesackte Drüsenkröpfe, sogenannte Kropfknoten, ferner Faserkröpfe, unter Umständen auch cavernöse Kröpfe, wenn die gelatinöse Strume nicht diffus ist. Am meisten zu fürchten ist bei grösseren Kropf-exstirpationen die Blutung, da die Schilddrüse schon im normalen Zustande aus der untern und obern Schilddrüsenschlagader viel Blut erhält und sehr häufig bei hypertrophischen Zuständen auch das Gefäss-system in höherem Grade entwickelt ist. Es sind mehrere Operationsfälle bekannt, in welchen wegen Blutung die Operation gar nicht beendigt werden konnte, oder die Abbindung zu Hilfe genommen werden musste. Und dass auch bei kleinen Kröpfen die Gefässentwicklung schon sehr bedeutend und die Blutung stark sein kann, davon habe ich als Beispiel einen eigenen Operationsfall mitgetheilt2), Auch besteht bei Kröpfen mit sehr entwickeltem Venensystem die Gefahr des Lufteindringens in die eine oder andere Vene. Klein3) scheint dadurch einen
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1) Literatur s. in der 2. Aufl. d. Lehrb. 11. S. 865. — 2) 2. Aufl. U. S. 856. — 8) Journ. f. Chir. u, Augenh. I. 1820, 8. 106.
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11jährigen Knaben plötzlich während der Operation verloren zu haben. Was die Technik der Operation betrifft, so verfährt man wie bei andern Geschwulstexstirpationen. Manchmal bieten diese Exstirpationen, wie ich mehrtiiltig selbst erfahren habe, gar keine besonderen Schwierigkeiten dar, und hat man nur sehr wenige Oefasse zu unterbinden, während in anderen Fällen die Operation die Anlegung einer Menge von Ligaturen, und zwar doppelter am centralen und am peripherischen Ende, erheischt. Wllrde man die Exstirpation nicht vollenden können, so müsste man die Ligatur, das Ecrasement oder die galvanokaustische Schlinge zu Hilfe nehmen.
2) Die Incision der Kropfgeschwulst, von Lemairc1) zuerst und später noch von manchen Anderen empfohlen, eignet sich hauptsächlich für cavernöse Urüsenkröpfe und für multilocnläre Cysten. Dadurch werden eine oder mehrere Cavernen oder Cysten geöffnet, die festweichen oder flüssigen Inhaltsmassen entleert, die Wandungen der Höhle zur Eiterung und weiterhin zur sclirumpfendon Vernarbung gebracht. Man eröftnet die Oeschwulst an der vorragendsten und am deutlichsten fluetuirenden Stelle, entleert den Inhalt, erweitert die Wunde nach Bedürfniss, und lässt die Wunde mit Einlegung eines Fremdkörpers durch Eiterung heilen. Die Hauptgefahr bei dieser Operation besteht in der Blutung theils aus dem Sclmitträndern, theils aus den Höhlenwandungen, und diese Gefahr ist um so grosser, je umfangreicher und vasculöser die Geschwulst ist, welcher letztere Zustand sich nicht immer mit Sicherheit vorher bestimmen lässt. Daher ist es der Vorsicht angemessen, wenigstens bei dickwandigeren Cavernen, die Perforation mit dem Messer nicht in einem Tempo, sondern durch schichtweise Spaltung der Gewebe auszuführen, um von dem Blutreichthum der hyperplastischen Drüse vor der Eröffnung der Hohlräume Kennt-niss zu erhalten. Der von Einigen2) gegebene Rath, den Cystenbalg mit der Haut zusammen zu heften, ist theils nicht immer ausführbar, weil bei manchen gelatinösen Kröpfen gar kein festerev zusammenhängender Balg besteht, theils aber auch ohne weiteren praktischen Werth. Bluten die Schnittränder, so kann man sie nöthigcnfalls immer noch umstechen. Bedenklicher ist die Höhlenblutung, da hier zur Hämo-stasie der Druck nur in beschränktem Maasse anzuwenden ist, und zu-
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1) Joiirn. de mamp;l. X. 18'21. p. 25. — 2) Chelins jun., Vorhandl. d. naturh. mod. Vereins z. Heidolb. I. 1857. — Patruban, Allg. Wien, med, Zeit. 1867. Nr. 62. Bezüglich meiner Annahme eines listigen Aneurysmas der Schilddrüscnaiterion oder eines aneurysmatisehen Kropfes möge Hr. Patruban losen, was auf S. 24 Bd. III von Vii-chows Goschwulstbueh steht. Auch würde es mich intercssiron, von ihm zu vernehmen, welcher pathologische Zustand in Oesterreicb unter Bläbhals verstanden wird.
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weilen tiefere Ausbuchtungen bestehen, die nicht immer sehr zugänglich liegen. Als Hämostaticum ist vorzüglich das Eisenchlorid zu berücksichtigen.
8) Die Function mit Jodlaj ection *), wie bei den Hydrocelen, ist bei ausgebildeten uniloculären Cysten das zweckmJissigste Verfahren. Solche Kröpfe können dadurch auf ziemlich gefahrlose Weise beseitigt werden, nur wird die Kropfgeschwulst keineswegs immer vollständig gehoben, weil die Cystcnkröpfe meistens gemischte Strumen sind, d. h. neben der Cyste bestehen gewöhnlich noch folliculärc und gelatinöse Hyperplasien anderer Schilddrüssenparthien. Die Operation wird wie bei der Hydrocele gemacht. Ich spritze meist reine Jodtinc-tur ein und lasse einen Theil derselben zurück. Ruhe und kalte Com-presscn sind die einzigen nachher zu treffenden Maassiiahinen in gewöhnlichen Füllen.
4) Die Unterbindung der SchilddrIlsenarterien 2) ist beim aneurysmatisclieu Kröpfe versucht worden. Meistens hat man nur die obern ÖchilddrUsenarterien unterbunden und hatte die Operation in mehreren Fällen insofern Erfolg, als bleibende Verkleinerung der Geschwulst eintrat. Oefters bleibt die Operation aber auch ohne dauernden Erfolg, weil durch die untern Schilddrüsenarterien die Blutströmung unterhalten wird. Man müsste daher bei ausgebreiteter Angiektasie auch noch die untern Schilddrlisenarterien unterbinden. Aber auch dann noch könnte der Erfolg bei den häufig hier vorkommenden Gretassanomalien durch die Gegenwart einer erweiterten Thyreoiriea imn vereitelt werden. Endlich ist zu berücksichtigen, dass die Operation mehrmals einen tödtlichen Ausgang hatte und zwar durch eingetretene Blutungen an der Ligaturstelle, indem das erweiterte unterbundene Getass nicht gehörig obliterirte. Hei solchen von der Wunde aus nicht zu stillenden Blutungen hat man mehrmals die Carotin commwiis unterbunden, aber gleichwohl dadurch den Operirten nicht immer gerettet.
Von andern Opcrationsnietliüdcn crwilhnc ich noch: — 1) Das Ein ziehen eines Haaraoi 1laquo;'), nm die Kropfgeschwnlst Kur Entzündung und Vereiterung zu hringen. Es sind mir mohrere Fälle hekannt, in welchen durch dieses Verfahren seihst grosse gelatinöse und cystische Kröpfe heseitigt wurden. Dagegen kenne ich auch andere, wo die Kranken durch nicht zu stillende Blutungen zu Grunde giengen. Immerhin ist diese Art der Kropfbehandlung, welche indessen stets noch ihre Kmpfehler findet, eine unsichere und, wenigstens hei grossen Kröpfen, für den Kranken lebensgefilhrliche. — 2) Die Abb indung'1) ist theils mit Ifautschnitt theils suheutan gemacht worden.
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1) Einschlllgigo Literatur s. in der quot;2. AnH. dies. Lehrh. 11. S. 875. — 2) S. die Operationsfllllo in der 2. Aufl. dies. Lehrb. II, S. 854. — 3) S. 2. Aufl. dies. Lohrb. II. S. 857. — 4) 8. 2. Aufl. dies. Lehrh. II. 8. 858.
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Gegenwärtig wird man aber dieses Verfahren nur noch als Hilfsoperation in Anwendung bringen bei Exstirpationon, wenn diese nicht vollstündig wegen Blutung ausgeführt werden können, und dasselbe gilt auch — 3) von dem Ecrasement. — 4) In der neueren Zeit sind auch Jodinjectionen nach Art der hypodermatischcnMethode bei parenchymatöBen Kröpfen versucht worden. Welche Folgen eine solche Operation, wenn sie in unvorBichtigor Weise gemacht wird, haben kann, ergibt sich aus dem oben 8. 576 von mir orwHhnton Falle. Als Operationsmothode bei Kröpfen führte diese Art der Injection, welche mau die i nt raparenchy matöse nennen kann, Luton') ein. Sie besteht darin , dass man mittelst einer kleinen Spritze, wie man sie auch für hypo-dermatische Injectionen in Anwendung bringt, und wie solche nach dem Vorbilde der Pravan'schen Spritze in zweckmilssigor Verbesserung von Leiter, Liier, Mathieu, Bresgen2) u. A. bekannt sind,ganz kleine Mengen Jodtinctur,schwHchore und stllrkere, in das Parenchym der hypertrophischen Drüse injicirt, und diese Injection in angemesse nen Zwisohenrllumen wiederholt. Im günstigsten Falle tritt an dieser Stelle eine Schrumpfung des Gewebes ein. Bis zu dem Augenblick, in welchem ich dieses schreibe, habe ich 27 Injectionen bei drei Personen gemacht und der Eindruck, welchen ich von den Wirkungen dieser Injectionen in Bezug auf Kropfheilung erhalten habe, ist der, dass ich mich gerade nicht sehr günstig darüber luissprechcn kann. Allerdings kann eine Geschwulstverkloinerung hervorgebracht worden, aber es bleibt eine eingezogene Stelle zurück, alsdann ist das Verfahren sehr langwierig, denn bei grüsseren tTOSchwülsten müssen eine ganze Menge von Injectionen gemacht worden, ferner ist man der Boaction nie sicher, zuweilen bleibt dieselbe aus, oder sie ist zu stark, es entsteht locale Entzündung, selbst Abscessbildung, ja auch eine diffuse Entzündung kann dadurch hervorgerufen werden. Nach Luton haben noch manche Andere oxporimentirt3). Sehr günstig spricht sich R. De mine über diese Jodinjectionsmethode aus, die er bei 5ö Kröpfen in Anwendnng gebracht habe. Der Erfolg sei weitaus in der Mehrzahl dor Fälle ein sehr günstiger und die vollständige Heilung sicher. Natürlich kann bei der Neuheit dieses Verfahrens endgültig noch nicht abgesprochen werden. — 5) Bei Kropfgeschwul-sten, welche die Trachea comprimiron, empfiehlt Bonnet1), was übrigens schon früher Bouchacourt^ gethan hat, die Durchschneidung des M. sterno-cleidomaatoideus, oder die Deplaoirung der Kropfgeschwulst durch lange Nadeln, welche hinter der Geschwulst durchgestochen werden. Die Muskeldurchsohneidung habe ich subeutan auch versucht, aber keinen Erfolg davon gesehen.
2. Geschwülste der Schilddrüse.
Andere Geschwulstarten als hyperplastische scheinen in der Schilddrüse njeht häufig vorzukommen. — Der Krehs der Schilddrüse geht theils von benachbarten Gebilden, namentlich von der Speiseröhre, zuweilen auch vom Kehlkopf, von den Lymphdrüsen des Halses u. s. w. aus, theils entwickelt er sich ursprlmglich in der Drüse und die vorhin genannten Theile werden seeundär ergriffen. Dieser
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1) Archiv gMv. 1867. Oct. — 2) Die Lanzcmiadelspritze. Köln u. Leipz. 1870. —
3)nbsp; Z. B. Bertin, Lücke (Berl. klin. Wochonsehr. 1868. Nr. 25. 52), R. Demme, (Sechster Jahresber. über d. Jenner'sche Kindersp. Bern, 1869. S. 20) u. s. w. —
4)nbsp; Philipeaux, Gaz. rnamp;l. de Par. 1851. Nr. 48. —- 6) Journ. de med. de Lyon, Revue mii. 1845, Mars.
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Gegehw ülste.
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thyreoideale Krebs bildet zuweilen sehr ansehnliche Geschwülste, welche leicht mit Strumen verwechselt werden können. Tioi einer älteren Frau behandelte ich einmal einen colossalen Schilddrüsenkrebs linkerseits, welcher aufgebrochen war und eine fast tellergrossc Gc-Hchwlirsfläche darbot. Uebrigens scheinen öfters Strumen vorher bestanden zu haben, in welchen erst später der Krebs sich entwickelte. Nach den meisten Autoren ist der Schilddrüsenkrebs sehr selten, was jedoch nach hierzu Land gemachten Beobachtungen nicht in dem Maasse der Fall zu sein scheint. Fo erst er ') beschreibt einen Fall von Cancroid mit Perforation der Trachea und des Oesophagus. — Einen Fall von Sareom in der Schilddrüsse hat gleichfalls Foer-ster2) mitgetheilt. — Djis Vorkommen von Euch ondromen hält Virchow8) nach den vorliegenden Beobachtungen noch nicht flir gesichert. — Dagegen kommen zuweilen Echinococcusbl äsen in der Schilddrüse vor *), die zuweilen die Grosse einer Orange erreichen.
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Capitel III. Verletzungen der Schilddrüse.
Schnitt- und Hiebwunden der Schilddrüse können durch Blutung gefährlich werden, wenn die Drl'isc hyperplastisch vergrös-sert und vasculös ist. Lässt sich die Blutung durch Kälte, Druck und styptische Mittel nicht stillen, so inuss wie bei Verletzungen der Schilddrüsenarterieu verfahren werden. — Stichwunden, wenn nicht gerade ein grösseres Getiiss verletzt ist, sind von geringerer Bedeutung. — Scb uss verletzu ngen der hypertrophischen Drüse können durch Blutung, heftige Entzündung und ausgebreitete Eiterung getabrlich werden, doch hat mau durch letztere auch ohne besondere Zufalle die Kropfgeschwulst schwinden gesehen5). — Quetschungen vergrösserter Schilddrüsen, zumal wenn cavernöse Käunie bestehen, können erhebliche Blutergüsse im Innern der Ifrüse zur Folge haben, wodurch diese bedeutend anschwillt und durch Druck auf die Trachea Respirationsbeschwerden bis zu Erstickungsgefahr, ja selbst Erstickung zur Folge haben kann. Ruhe, soviel als möglich Compression und Eiskälte sind die wirksamsten Mittel zur Stillung der Blutung.
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1) Würzburg. meil. Zuitschr. I. I860. 8, 24. — 2) Ib. — 3) L. c. Ö. 1laquo;. — 4) Gurlt (Ueber die CystengeschwülBte des Halses. Berl. 1856) hat 7 hielier gehörige Fftlle gesammelt, — 6) Beck, die SchuiBWunden. Heidelb. 1860. S. 161.
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Hnls. GefHBse. Arterien.
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Es sind mir drei solcher Fälle von bedeutenden Blutergüseen in die vergrösserte Schilddrüse bekannt. — Ein Fall betraf eine 29 jährige geistesschwache Person, welche überfahren worden und sofort als Nothfall in den Spital gebracht worden war. Die Schilddrüse bildete gerade an der vordem HalsflHche eine vom Kinn bis zum Brustbein herunter gehende lllnglich ovale, stark gespannte, etwas livide Geschwulst, die undeutlich fluetuirto, und dabei war die grösste Atboninoth. Ruhe und Anwendung von Eis-, kälte beschwichtigten bald die dringendsten Zuflllle, die Geschwulst nahm ab und es blieb nur eine etwas grössore Struma als früher zurück. — Ein anderer Fall betraf einen jungen Bauernburscben, der einen Faustschlag auf die vordere llalsflllcbc erhalten hatte, in Folge dessen die auch schon vorher etwas vergrösserte Schilddrüse sofort bedeutend anschwoll und eine grosso, pralle, nur sehr uiuleutlieh fluetuirende Geschwulst bildete. Die Athemnoth war in hohem Grade bedenklich, so dass ich an die Spaltung der Geschwulst dachte. Indessen licssen doch die Zuflllle auf fortgesetzte Anwendung von Eis nach und die Geschwulst zertbeilte sich uacli und nach. — In einem dritten Falle wurde die intrathyreoideale Blutung todtlicb, jedoch erst nach 24 Stunden durch eine Nachblutung. Es war ein Ulterer Mann, welcher auf die vordere Halsflilche einen Steinwurf erhalten hatte. Unmittelbar nachher war die Anschwellung der Schilddrüse nicht bedeutend. Am folgenden Tag stieg er etwas steil bergauf, kam in die grosste Atbmen-noth, der Hals schwoll mehr an und er erstickte. Bei der Section fand sich ein bedeutendes, mehrere Unzen betragendes Blutoxtravasat im Innern der Schilddrüse. Ob vorher eine Struma vorhanden war, konnte nicht mit Sicherheit ermittelt werden.
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Vierter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Gefässe und Nerven
des Halses.
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A. Gefässe. a) Arterien.
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AuAtoiniscliea. Die Arterien des Halses sind vorn die C'arotidon und seitlich unten dioSubclavien mit einem Theil ihrer Aeste. —Jede Garotis {Carotis communis) steigt aus der obern Brustaportur neben der Luft- und Speiseröhre bis zur Höhe des obern Kehlkopfrandes und theilt sich dann in eine Garotis externa a. fa-cialin ulaquo;d eine Garolis internlaquo; a. cerehralis. Am untern Thoil des Halses liegen beide Carotiden nllher beisammen, und die rechte der Mittellinie etwas nUher als die linke. Sie sind hier bedeckt von dem Sternalthoil der Kopfnicker und von dem Omohyoideus. Nach aussen befindet sich der Scalenua anticua. Ungefilhr in der Mitte des Halses liegen auf den Gefilasen die Seitonlappen der Schilddrüse und gehen die Omohyoidei darüber hin. Ueber der Kreuzungsstelle dos Sternocleidomaatoideua und Omohyoideus liegt die Arterie am hintern Bande des Schildknorpels und an der Seitenwand des Pharynx nur von der Halsfaseie bedeckt. Die V. jugularia in-terna liegt an der äussern und vordem Seite der Arterie, während dor N. vagna an der äussern hintern Seite derselben verläuft. Alle diese Theilc sind von einer bindegewebigen Scheide umgeben und dadurch mit den Nachbartheilen verbunden. Auf der vordem Fläche dieser Scheide steigt der B. descendens des if, hypoglossus
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Anatomisches,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 589
herab. Die Oarolin facialia, im Trigonum cervlale sup. befindlich, steigt in der Kichtung der lt; 'nrot, c. IHngs des Lly, hyo-thi/reoideum, hier in der Länge von 1quot; nur von der Haut mit dem l'latysma, von der oberflllchlichen Halsfascie und von der V. facialis commtinin bedeckt, weiterhin hinter dem hintern Bauch des ßi-venters und dem Stylohyoideuraquo; vor dem ütyloglossua nach aufwilrts und gelangt hinter der Parotis bis zur Hübe des Golenkfortsatzes dos Unterkiefers, wo sie hinter demselben in die Endilste 'Pemporalla und Maxillaris interna ausllluft. Auf diesem Wege gibt sie die Thyreoidea a., Linyualis, Max ill ar is externa, Pkarynyea ascenilens, üceipitalis gt;ind Auricularis posterior, üie Thyreoidea s. entspringt der Theilungsstelle der C'arotis c. ganz nahe aus dem vordem Umfange der (.!. facialis in der Höhe des grossen Zungenbeinhorns und steigt hinter dem Omohyoidetu und Sternohyoideus zum oborn Ende der Schilddrüse herab. Ein Ast dieser Arterie die f.aryngea s. dringt durch die Membrana hyo-thyreoidea odor eine ücftnuug im Schildkorpel ins Innere des Kehlkopfs und ein anderer Ast, die i'ricothyreoidea, verlilnft quer vor dem gleichnamigen Bande nach der andern Seite. Bisweilen entspringt noch eine dritte Schilddritsonarterie, die Thyreoidea ima, aus dem Aortenbogen, aus der Anonyma, aus Aet C'arotis c., aus der Thyreoidea infer,, oder aus der Äfammaria interna und steigt an der vordem Fläche der Luftröhre zur Schilddrüse hinauf'). — Die Subilavia (4—5'quot; dick) entspringt rechterseits mit der Carolin aus der Anonyma, linkerseits unmittelbar aus dem Aortenbogen. Beide steigen nach auf- und auswilrts ans der Brusthöhle und verlaufen in einem Bogen hinter der Artie, sternoclamoularis und hinter dem Scalenvraquo; unticus über die erste Hippe unter dem Schlüsselbein durch gegen die Achselhöhle. Hie rechte ist etwas kürzer als die linke. Diesseits des Scalenus entspringen die meisten Aeste aus ihr, auch laufen liier vor ihr der Vagus und Phrenicus herab. Jenseits des Scalenus ist die Arterie am ziigHnglicbston. Von ihren Aesten sind zu erwUhnen;a) die aufwärts gehenden, Verlebralis und Cervicalis ascendens. Die Vertebralis (gegen 2'quot; dick) entspringt in der Höhe des ersten Brustwirbels und steigt vom 6. Halswirbel an in den Löchern der Querfortsätze nach aufwärts bis #9632;i\\m Foramen magmim. Die dervicalis ascendens {il'lquot;'i\\ak.) geht zwischenÄcmfe-nus und l,ongus colli hinter der V. jugularis interna und vor den QuerfortBätzen der Halswirbel bis zum dritten, wo sie sich theilt, fast senkrecht in die Höhe; b) die auswärts geheudou Aeste Cervicalis superficialis, Transversa colli und Trans-versa scapulae. Die Cerr lealis superficialis (1'quot; dick) hat oft mit der Thyreoidea inferior, Cervicalis ascendens und Transversa scapulae einen gemeinschaftlichen Truncus (thyreo-cervicalis) und geht vor den Scalenis etwa 1quot; oberhalb des Schlüsselbeins und vom untern Bauche dos Omohyoideus bedeckt nach aussei! zum Cucullaris. Die Transversa colli (l1:/quot; dick) begibt sich vor dem Scalenus medius, etwa '/#9632;.quot; oberhalb des Schliisselboins, hinter dem fünften und sechsten Halsnervon nach' hinten und aussen unter dem Cucullaris hinweg zum oborn Bande des Schulterblatts. Die Transversa scaputae (l'/iquot;' dick) läuft vor dein Scalenus anticus dicht hinter dem Schlüsselbein nach aussen zur Tncisura scapulae, o) Die rückwärts gehende Cervicalis profunda (V*'quot; dick) steigt hinter der 'Thyreoidea inferior etwas auf- und auswärts und wendet sich dann zwischen den Querfortsätzen des sechsten und siebenten Halswirbels oder unterhalb dieses nach hinten zu den tiefen Nackenmuskeln, d) Die einwärts
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1) Nach CJrubor (Ocsterr. Jahrb. 1845. Mai, Juni) kommt diese Arterie meistens auf der rechten Seite vor und entspringt aus der Anonyma.
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Hals. lt;-ieftlsstlt;. Arterien.
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gehende Tli yreo itleu inferior. zweiter Ast der Subclavia, ütelfft (Hl der äuBsern (Seite der Carolin etwa l1/:quot; lang anfwlSrtB, dann hinter der Carolin gcschlHngolt ein- und aufwHrts zum untern Schilddrüscntheil. Nach Hyrtl'i soll diese Arterie weder mit der Thyreoidea mperior, noch mit der inferior der andern Seite anasto-mosiren.
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Capitel I. Wunden der Halsarteneu.
1, Wunden der Carotis communis und ihrer Aeste.
1)nbsp; Wunden der Ciirotis communis. Die Lage dieser Arterie unter dem Koptuicker einerseits und neben dem vorstehenden Larynx und der Trachea andererseits bringt es mit sich, dass selbst bei tief dringenden Quersclmittwunden des Halses, v/ie sie am häufigsten von Selbstmördern beigebracht werden, jener Gefässstanun öfters doch nicht durchschnitten ist. Uebrigeus wird eine Verwundung dieses Stammeraquo; durch die im Strome erfolgende Blutung meist rasch tödtlich, wenn nicht sofort durch Compression der Arterie an der Verwundungsstelle oder unterhalb dieser, indem man das GefHss gegen die Wirbelsäule drückt, der Blutstrom unterbrochen wird, bis man die Carotis von der Wunde aus oder unterhalb dieser unterbunden hat, wozu alsobald geschritten werden muss. Bei Unterbindung von der Wunde aus sollten wo möglich beide Getassenden unterbunden werden wegen der vielen Ana-stomosen des Carotidensystems.
2)nbsp; Wunden Aev Ciirotis fntinlls und ihrer Aeste. Diese Wunden, namentlich diejenigen der letztern, haben eine weniger rasch tödtliche, bisweilen durch eintretende Ohmuacht oder grosso Schwäche unterbrochene Blutung zur Folge, so dass mehr Zeit zur Rettung des Verletzten gewährt ist. Bisweilen kann die Blutung durch Tamponiren der Wunde oder durch genaues und tiefes Schlicssen derselben mit der umschlungenen Naht bemeistert werden, ist das aber nicht der Fall, und kehrt die Blutung wieder, so muss das blutende Gefass in der Wunde aufgesucht und womöglich an beiden Enden unterbunden werden, was immer das sicherste aber häufig nicht ausführbare Mittel ist, in welch letztenn Falle dann nichts Übrig bleibt, als die Unterbindung der Curolh fticinlis, wenn es einer ihrer Aeste ist, oder, wozu man wegen der Schwierigkeit dieser Operation und wegen der häufigen Unsicherheit in der Bestimmung des verletzten Gefässes meistens geschritten ist, die Unterbindung der Cnrolis communis. Nach Stich-
l) Lehrb. d. Anat. 9. Aufl. Wien, 1866. S. 907.
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Carotiraquo;. Wnndon.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;591
wunden und SchuHsverletzuiigeii kann es vorkommen, daraquo;laquo;, wenn die primäre Wundblutung durch Druck und Wundvereinigung auch gestillt worden ist, die Blutung in einer späteren Periode, nachdem durch unvorsichtige Bewegungen dos Verletzten oder durch eingetretene Eiterung, die obturireuden Blutpfröpfe gelöst worden sind, wiederkehrt, und die Unterbindung der Carotis nothweudig macht. Bei Stichwunden besteht ausserdem noch die Gefahr, wenn die Blutung ohne [Tnterbindung gestillt worden ist, dass sich ein Anenrysma trmunn-licum entwickelt. Trotz der grossen Zahl vorliegender Beobachtungen solcher Verletzungen ist es doch nicht leicht tlumlich, dieselben nach den Verwundungen der einzelnen Aeste der facialen Carotis zu ordnen, da in sehr vielen Füllen das verletzte Gef'äss nicht genauer angegeben werden konnte, und wir beschränken uns desshalb darauf, einzelne interessantere, verschiedene Verhältnisse repräsentircnde Fälle als Beispiele solcher Verwundungen zur besseren Orientirung aufzuführen.
Abeinothy1) unterband einem Manne, dem eine Kuli mit ilein Horn die linke Seite des Halses aufgorisson hatte, so dass alle Haupteweige der Anssern Carotis und anob die innere ( arotis zerrissen waren und bald naobhef, nicht unmittelbar nach der Verletzung, eine Hlutung entstand, welche durch Andruck der Carotis gegen die unteren Halswirbel gestillt werden konnte, die Oarotii coinmuni*, doch der Operirte starb 80 Stunden nach der Verletzung unter Coiivulsionen. — (#9632;oilier ') unterband die Carotis wegen einer Blutung, die am fünften Tage nach einem Degenstiche am linken Winkel dos Kinnbackens in die Zunge wiederkehrte und weder durch Unterbindung von der Wunde aus, nocli durch Druck gestillt werden konnte. Der Befolg war glücklich. — Ellis') unternahm wegen einer Schusswunde der Zunge bei einem 21jllhrigen Soldaten in einein Zwischonranm von 4,li Tagen die Unterbindung beider Carotiden. Die Kugel drang über der Spina der linken Scapula in ihn Mals gegen den hintern Kand dos Kopfniekers, ging durch das Centrum der Zunge, /.erbrach drei Zähne der rechton Seite und trat hier durch die Oberlippe aus. Am siebenten Tage heftige Blutung aus der Zungenwunde, Stillung durch Compression dor Carotin c. Wiederkehr der lllutung in der Nacht. Unterbindung der Onrofis e, unter dem Omohyotdeun. Am elfton Tage eine Blutung, die durch Compression der rechten Carotis gestillt wurde, was aber fortgesetzt der Verletzte nicht, ertrug, daher Unterbindung auch der rechten Carotis. Heilung. — Larrey'1) erzählt, dass Arrighi, Herzog von l'adua, bei der Belagerung von St. Jean d'Acre einen Flinteiischuss durch die rechte Halsseite erhielt, welcher die ilus-sere Carotis nahe an ihrem Ursprung verletzte. Es trat eine sehr betrHchtliohc Blutung aus beiden Schussijß'nungen ein, die ein Kanonier durch Einlegen seiner Finger in die beiden Oetlnungen stillte. Larrey legte mit einer graduirten Cora-presso einen Druckverband an und die Blutung kehrte nicht wieder. — Engel r') berichtet von einer mit dem Messer beigebrachten Wunde von ö'/aquot; Länge, die sich halbmondförmig vom Kioferwinkel zum Kehlkopf erstreckte, und wobei der
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1) Surgical observations. Lond. 1laquo;04. p. 115. — 2) Medico-ohir. Transact. VII. 1. p. 107. — 3) The New-York Journ. of med. 184Ö. Sept. — 4) Chirurg. Klin. I. Leipz. 1831. S. 274. — 5) Oesterr. med. Wochensehr. 1842. Nr. 22.
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Hals, trefttsse. Arterien.
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Kupfnickor quer ein-, dor Omohyoideua nuA Scolenui anticuraquo; durch- und die Speise-rülne cingeselinitton waren. Schon waren neun bis zehn Pfund Wut vergossen und noch immor strömte dasselbe hervor. Die blutenden Gefilssmündmigon konnte niuii nicht finden, daher wurden zwei in Masse gefasste Bündel Wcichtheile, welche die Thyreuklea super, und die Carot. exlerna enthielten, unterbunden. Die Wunde heilte. — Nach Browne ') erhielt ein 35jllhiigür Mann am 7. Juni 1817 mit einem raquo;tunipfen Federmesser eine Stichwunde in die rechte Ualssoite vor dem Kande des Kopfnickcrs und tunl'viertel Zoll unter dein Kieferwinkel bis zu einer Tiefe von 2quot;. Schnell strömten einige Unzen arterielles Blut aus. Der Blutfluss stand aber durch Aufdruck mit den Fingern. Man vorband mit Heftpflaster. Koichlichc Eiterung. Am 14. Abends floss viel Blut aus der Wunde und nach Wegnahme des Verbandes sprang Artcrienblut in einem grossen Strahle hervor. Erweiterung der Wunde auf der Hohlsonde, die in einen unter der Haut gebildeten Fistelgang gebrncht wurde. Als man aus dem Grunde der eigentlichen Stichwunde ein Coagulum entfernte, sprang ein fast fingerdicker Blutstrom hervor und B. überzeugte sich, dass die gemeinschaftliche Carotis verletzt war. Die Wunde wurde nun nach unten erweitert und die Carol, commuuis unterbunden. Nach 38 Tagen vollstilndige Heilung. — Uehron J). Messerstichwundc bei einom Sljälhrigen Manne an der rechten Seite des Halses, beginnend am Proc. tuasloidms und 16 Centim. weit in der Richtung des Larynx sich heraberstreekend. Botrllchtlichc Blutung. In der Tiefe der Wunde die pulsirende Carotis c. fühlbar. Man nahm eine Verletzung eines oder mehrerer . Aeste der Carot. extenia an, da wo die Maxillarin externa, Thijreo'ulea s. und J/m-yuulis abgehen. Unterbindung der Carotis c. Heilung r').
2. Wunden der Subclavia und ihrer Aeste.
1)nbsp; nbsp;Wunden der Subclavia. 8ie scheinen sehr selten zu seiraquo;, was sich aus der so raquo;ehr geschützten Lage der grossen Arterie erklärt. Meistens werden derartige Verletzungen durch die starke Blutung sofort tödtlich, doch hat man auch die Bildung aneurysmatischer Zustände beobachtet, bezüglich welcher ich auf diese verweise. Zuweilen sind operative Verletzungen vorgekommen. So erzählt Adelmann4), dass Bunge r vor nun 30 Jahren wegen einer Durchhauung der Axillaris dewtfa die subelaria dicht unterhalb des Schlüsselbeines unterband, während der Durchführung der Deschamp'schen Nadel aber die Arterie verletzte, indem plötzlich eine arterielle Blutung auftrat. Sogleich machte er einen zweiten Einschnitt oberhalb des Schlüsselbeins und unterband hier die Subclavia glücklich.
2)nbsp; Wu n d e n der Aeste der Subclavia. Der Verwundung sind namentlich die mehr oberflächlich liegenden nach aussen verlaufenden Aeste (CewloalU aiiperflclalh, Trtinsrersa colli und7Vlaquo;nscemi scapulue) ausgesetzt, welche am untern Theil des Halses liegen. Die aufsteigen-
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1) The üuhlin hosp. reports. I. 1818. — 2) Gaz. des Höp. 1807. 145. — 3) Eine grössere Zahl weiterer Fillle s. in der 2. Aufl. dies. Lohrb. 11. S. 880. — 4) Xtch. f. klin. Chir III. 1862. 8. 8
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Anonyma. Aneurysmeu.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;593
den Aeste (Vertebrolis und Cervicalia aacendens) liegen sehr tief, und erstere ist ausserdem noch durch die Querfortsätze der Halswirbel geschützt, so dass Verletzungen dieser Aeste zu den Seltenheiten gehören. Immerhin setzt die Verletzung dieser Arterien eine tief gehende Verwundung voraus, welche gegen die Seitentheile der Halswirbelsäule gerichtet ist. In diagnostischer Beziehung wird es kaum möglich sein, bei nicht ganz zugänglichen Wunden zu unterscheiden, welche von beiden Arterien verletzt ist. Aus der Stärke der Blutung kann man das allein nicht schliesseu, da diese nicht blos von dem Kaliber des Ge-fiisses, sondern auch von der Art der Verwundung und noch von manchen andern Umständen abhängt. Uebrigens können diese aufsteigenden Halsgefässe, da sie der ganzen Länge des Halses nach verlaufen, in jeder Höhe desselben verletzt werden.
Capitel II.
Anenrysmen der Halsarterieu. 1. Aneurysmen der Anonyma *).
Aetiologischcs. Von 20 durch Crisp2) zusammengestellten Aneurysmen der Anonyma kamen 15 bei Männern und 5 bei Frauen vor. Die grösste Frequenz des Vorkommens fiel in die Jahre 40 — 50.
Ersclieiuungen und Polgen. Die Lage des Gefässes hinter dem Sternum bedingt es, dass anfanglich die aneurysmatische Geschwulst nicht sieht- und fühlbar ist, und man deren Gegenwart nur aus dem dumpferen Ton dieser Gegend, aus dem hier vernehmbaren blasenden Geräusch, aus der Beschaffenheit des rechten Carotiden- und Badial-pulses, und aus alllalligen Druckerscheinungen auf die Trachea, den rechten Bronchus und die V. jugutaris commnnis vermuthen kann. Erst nach der Vergrösserung der aneurysmatischen Geschwulst tritt diese hinter der rechten Hälfte des Brustbeiris empor und kann nun direct untersucht werden. Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass auch Aneurysmen des Aortenbogeus bisweilen an dieser Stelle erscheinen. Auch sind bei Aneurysmen der Anonyma zugleich die Anßinge der Carol is und Stibclavia erweitert. Sich selbst überlassene Aneurysmen dieser Arterie führten meistens durch Druck auf die Trachea oder durch hinzugetretene Entzündung der Pleuren und des Herzbeutels den Tod herbei. Auch kam Berstung des aneurysmatischen Sackes nach ausaen vor.
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1) Holland, Dublin Journ. 1852. Febr. May. Zusammenstellung von 45 Fallen. — 2) Krankheiten und Verlotzungon der BlutgefäMe. A. d. Engl. 1848, S, 217.
Kmuiei-t, Labrbneh der Chirurgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^quot;
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Hals. G-efllsae. Arterien.
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Bellfindlnilg;. Durch Valsalvas Curinethode komito Lucke') ein Aneurysma der Anonyma zur Obliteration bringen. Als der Geheilte mehrere Jahre später an Phrenitis starb, fand man die aneurys-matlsche Erweiterung mit dichtem, festem Coagulum angefüllt, von der Grosse eines Taubeneies und völlig unwegsam für den Blutdurchgang. Die Unterbindung lässt sich mitürlich nur jenseits der Geschwulst nach Brasdors Methode an der Carotis oderSubclavia, oder an beiden zugleich anwenden, was auch in mehreren Fällen geschehen ist, allein bei 10 auf diese Weise operirton Aneurysmen hatte nur dreimal die Operation einen günstigen Erfolg, wobei einmal die Carotis (Morrison), das anderemal die Subclavia (Wardrop), und das drittemal beide Arterien (Fearn) unterbunden wurden. Porter2) wollte bei einem Aneurysma der Anonyma dieses Gefäss unterbinden, hielt aber, nachdem er bis zu demselben gedrungen war, die Umlegung der Ligatur nicht für rathsam, worauf gleichwohl wahrscheinlich in Folge von Entzündung des Sackes die Pulsation in demselben gänzlich aufhörte.
2. Aneurysmen der Carotis communis.
Aetiologisches. Die meisten Aneurysmen dieses Gefässstammes sind spontane, welche zwar an verschiedenen Stellen desselben vorkommen, am häufigsten jedoch in der Nähe der Bifurcation der Carotis. In 25 Fällen (nach Crisp3)) kam das Aneurysma bei 13 Männern und 12 Frauen vor. Bezüglich des Alters fiel die grösste Frequenz auf das Alter zwischen dreissig und vierzig Jahren mit 7 Fällen, je 5 Fälle kamen auf die Jahre zwischen vierzig und fünfzig und zwischen fünfzig und sechzig. Etwas häufiger zeigte sich die Gefässerweiterung auf der rechten als auf der linken Seite, in zwei Fällen waren beide Carotiden afficirt. Traumatische Aneurysmen sind sehr selten. Ist gleichzeitig die Jugularvene mit verletzt worden, so kann ein Varia nneurysmnticus oder ein Auenrysmn varicosum sich entwickeln. Der eratere ist mehrfältig von Larrcy 4), Jobert5) u. A. beobachtet worden, von letzterem beschrieb Marx8) einen Fall. Den aneurys-matischen Varix sah Larrey zweimal nach Hiebwunden entstehen, Job er t einmal nach einer Schussverletzung u. s. w.
Erscheinungen und Polgen. Kleinere Aneurysmen erregen manchmal keine erheblichen Beschwerden und können daher öfters längere Zeit bestehen, ohne dass sie der Kranke bemerkt, ja zuweilen werden
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1) Bei Crisp, 1. c. p. 219. — 2) Ib. — 3J L. c. 8. 227. — 4) Chirurg. Klin. II. Leipz. 1831. S. 197. — 6) Qaz. nuSd. de Par. 1840. Nr. 29. — 6) Dupuytrens Chirurg. Klin. III. Leipz. 1843. 8. 138.
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Oarotis communig. AneuryBmeii.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 595
solche Erweiterungen nur zuiUUig bei der Section gefunden (Burns 1)). Grössere Aneurysmen dagegen belästigen durch die Pulsationen, com-primiren die innere Jugulurvene und begünstigen dadurch Himhyper-ämie, können auch die Respiration und Deglutition behindern, durch Druck auf den Vagus oder seine rücklaufenden Aeste Husten, Veränderung der Stimme, Stimmritzenkrarapf u. s. w. bewirken. Traumatische Aneurysmen, wenn die Blutgeschwulst sich rasch entwickelt, tödteu bisweilen durch Erstickung *). Andei'erseits sind auch einzelne Fälle bekannt von spontaner Heilung kleinerer Aneurysmen durch Coagulation des Blutes und Obliteration des Sackes s). Bezüglich des Varix aneury raquo;maficus verweise ich auf die folgenden Fälle von Larrey.
L., 41 Jahre alt, erhielt einen Söbelhieh über dem rechten Brust-SchlÜBselbein-gelenk. Es war die Wunde H/' lang, dor vordere Theil des Kopfnickers durchschnitten, die V, juyular. interna durchbohrt und die gemoinsohaftliche Carotig nahe am Ursprung aus der Anonyma verletzt. Eine bedeutende Blutung wurde durch Druck gestillt. Bald bildete sieh im Umkreise der Wunde eine eiförmige, faust-grosse, pulsirendo Geschwulst von bläulicher Farbe, und die Vena jugularis externa war sehr ausgedehnt und sichtbar pulsirend. Adorlass, EisumsohlÄge u. s. w. Am fünften Tage der Puls gehoben und starkos Kopfweh. Aderlass an der rechten Temporalarterie, EisumsohUlge auf den Kopf u. s. w. Am zehnten Tage der Umfang der Geschwulst vermindert und die sie bedeckende Ekcbymose sich verlierend, die Pulsation aber gleich. Am löten Tage die Geschwulst noch kleiner geworden, Kopfschmerz und Schwindel, wiederholte Aderlässe. Am 60tcn Tage die aneurys-matische Geschwulst verschwunden, die Vermischung des arteriellen Blutes mit dem venösen der innern Jugularveno aber fortdauernd, und wie bisher ein eigenthüm-liches knisterndes Geräusch verursachend. Gleichwohl wurde der Verwundete als geheilt entlassen, der seinen Dienst wieder verrichtete. — Im zweiton Falle verschwand die aneurysmatische Geschwulst auch allmälig, das knisternde Geräusch jedoch verblieb in geringem Grade und nach zwei Monaten trat der Verletzte wieder in Dienst.
Diagnose. Diese ergibt sich zunächst aus den gewöhnlichen Erscheinungen der Aneurysmen, doch sind mitunter auch diagnostische Irrthümer vorgekommen, indem man kleinere Aneurysmen für angeschwollene Halsdrüsen, grössere für Abscesse gehalten hat. Auch kann man sich bei hoch oben und tief unten gelegenen Aneurysmen bezüglich der afficirten Gelasse täuschen, indem bei oberen Aneurysmen an der Bifurcationsstelle die Puljadergeschwulst der C. cerebralis oder facialis angehören kann, welcher Irrthum jedoch für die Praxis ohne weitere Bedeutung ist, während tief unten, in der Gegend des Ursprunges der Carotis gelegene Aneurysmen bisweilen nicht mit diesem Gefässe, sondern mit der Anonyma oder mit dem Aortenbogen im Zusammenhang stehen (A. Cooper4)). Um andere Geschwülste in der
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1) Chir. Anat. des Kopfes u. Halses. Halle, 1821. S. 150. — 2) Crisp a. 0. S. 231. — 3) Fälle s. in der 2. Aud. dies. Lehrb, II. S. 897. — 4) Lectures. II. p. 33.
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Hals. Gefttsse. Arterien,
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Tiefe der Halsseiten von CarotidemuieuiyBmeu zu uaterscheideu, achtet man darauf, ob bei Schlingbewegungen die Geschwulst dem Auf- und Niedersteigen des Larynx und der Trachea folgt, was bei Carotiden-aneurysmen nicht der Fall ist, wohl aber bei andern Tumoren, die mit der Schilddrüse, dem Luft- und Speiserohr zusammenhängen. Ausser-dem ist noch die stethoscopische Untersuchung in Anwendung zu bringen.
Behandlung. Da die Anbringung einer methodischen Compression am Halse Schwierigkeiten hat, so wird die Heilung durch Druck nur in den wenigsten Fällen gelingen. Doch hat die Erfahrung bewiesen, dass auf diesem Wege die Heilung kleinerer, namentlich traumatischer Aneurysmen wenigstens möglich ist.
Nach Acrel ') hatte sich hei einem jungen Ot'ficier in Folge' einer Sohuss-wunde, wobei die Kugel vorn am Halse zwischen der Trachea und der gemeinschaftliehen Cftrotis eingedrungen, an den Quorfortsätzon der Halswirbel vorbeigegangen und am Rücken in der Höhe des Schulterblattes bis unter den Trapezius gelangt war, ein Aneurysma der Carotis von der Grosse einer halben Wallnuss gebildet. Man wandte eine graduelle und so starke Compression als möglich an. Nach fünf bis sechs Monaten war die aneurysmatische Geschwulst verschwunden.
In den meisten Fällen ist die Unterbindung der Carotis das zweckmässigste Hilfsmittel, und nach zahlreichen Erfahrungen hatte diese Operation in der Mehrzahl der Fälle günstigen Erfolg, selbst diejenigen Fälle mitgerechnet, wo die Carotis wegen zu tiefer Lage des Aneurys-mas oberhalb desselben unterbunden werden musste *). Man wird freilich immer, wenn es nur irgend möglich ist, die Carotis unterhalb der Gefässgeschwulst zu unterbinden suchen, kann das aber nicht geschehen, so darf die jenseitige Unterbindung nach den bekannten Erfahrungen hier wohl empfohlen werden, vorausgesetzt, dass der Fall überhaupt für eine derartige eingreifende Operation sich eignet.
3. Aneurysmen der Carotis facialis.
Bei der Kürze dieses Oefässtheiles sind auf denselben beschränkte aneurysmatische Erweiterungen sehr selten. Vorkommenden Falls erheischen sie die Unterbindung der gemeinschaftlichen Carotis. Die Aneurysmen der Aeste dieser Arterien sind bei den einzelnen Organen berücksichtigt, zu welchen sie gehen.
4. Aneurysmen der Carotis cerebralis.
Patrick Mansonquot;) berichtet über 12 Fälle von Aneurysmen der Carotis interna. Das Durchschnittsalter der beobachteten Fälle
1) Chir. Vorfälle. 1. Götting. 1777. S. 265. — 2) S. Allgem. Chir, 2. Aufl. ö. 1063. — 3) Med, Times and Gaz. 1866. March 81.
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L-.-
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Carotig cerehralis. AnemyRinnn.
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war 45 Jahre. Die Ektasie betraf stets die Ursprungsstelle der Arterie und war meistens 3/4quot; lang. Die äussere Form war eine spindel-, Pyramiden- oder einseitig sackförmige. Die Getasshäute waren an der erweiterten Stelle atheromatös. In mehreren Fällen waren Erscheinungen von Hirnlähmung vorhanden. Auch diese Aneurysmen erheischen die Unterbindung der gemeinschaftlichen Carotis. Syme l) hat ein solches Aneurysma operativ behandelt.
Eine OOjilhrige BohwÄohliche Dame hatte eine Geschwulst im Halse, wo die Tonsillarabscesse zu sitzen pflegen, die seit fünf Monaten nach heftigen Hustenanfallen sich bemerklich gemacht hatte. Die Geschwulst erreichte nach und nach den Umfang einer grossen Wallnuss, pulsirte stark und erschwerte das Schlingen. Man unterband die C. communis unter der Kreuzung des Omohyoideun. Am andern Morgen anhaltendes Erbrechen, Durchfall, grosse Schwäche und Tod 30 Stunden nach der Operation. Die aneurysmatische Erweiterung der Cerebralarterie war durch eine '/jquot; lange Spalte in der Innern Wand des obern und vordem Theils der Arterie veranlasst, wodurch die ttuBaero Wand ausgedehnt wurde, welche den aneurys-matischon Sack bildete.
5. Aneurysmen der Subclavia 2).
Aetiologisches. Aneurysmen dor öchlüsselbeinschlagadern erscheinen, wie die Carotidenaneurysmen, häufiger auf der rechten als linken Seite, kommen aber entschieden häufiger beim männlichen als weiblichen Geschlechte vor. Bezüglich des Alters fällt die stärkste Frequenz des Vorkommens in die mittleren Lebensjahre. Fast immer sind es spontane Aneurysmen, höchst selten traumatische, unter diesen zuweilen arteriell - venöse, wovon Larrey s), Kobert u. A. Beobachtungen mitgetheilt haben.
Erscheinungen und Folgen. Im Allgemeinen erlangen diese Aneurysmen wegen der etwas beengten Lage keine sehr grosse Ausdehnung. Betrifft die Erweiterung hauptsächlich den jenseits des Scalemta gelegenen Theil der Arterie, so entwickelt sich die Geschwulst Über und unter dem Acromialende des Schlüsselbeins, hebt diesen Knochen in die Höhe, drängt auch wohl das Schulterblatt nach hinten und drückt auf das Arrngeflecht. Die genannten Knochen können durch den Druck der Geschwulst theilweise zerstört worden, und dasselbe kann auch bezüglich der unterliegenden Rippen geschehen. Selten dringt ein Theil der Geschwulst durch den ersten Zwischenrippenraum in die Brusthöhle. Aneurysmen des innern Theils der Arterie drängen die Kopfnickerursprünge und das Sternalende
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1) Lend, and Edinb. monthly Journ. of med. sc. 1842. Nov. — 2) A. Robert, Des an^vrysmes de la rdgion sous-claviculaire. Thfese. Paris, 1842. — Koch, Aroh. f. klin. Chir. X. 1869, S. 349. — 3) L. c,
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Hals. Gefllsse. Arterien.
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des SchlilBselbeiim nach vorn und können mehr oder woniger die Trachea sowie den untern Kehlkopfnerven comprimiren, wodurch Athmungsheschwerden und Hustenanfalle bewirkt werden. In Folge des Druckes auf den Pleatis brachialis und die Schlüsselheinvene entstehen Schmerzen, Krämpfe oder Lähmungserscheinungen im entsprechenden Anne und derselbe schwillt ödematös an. Bei Geschwülsten, die sich vorzüglich nach innen und hinten entwickeln, kommen auch Zufälle von Druck auf die Speiseröhre, auf die V. jugulariraquo; und Carotis commvnis, auf den iV. sympathicus und Vagus vor. Diagnose. Sie ist öfters mit Schwierigkeiten verbunden, so dass mehrmals Täuschungen vorgekommen sind, sei es dass man hier gelegene Geschwülste anderer Art für Anemysmen hielt (Earle), oder dass die aneurysmatisehe Geschwulst gar nicht der Subclavin, sondern der Anonytna oder dem Aortenbogen angehörte (Burns, Crisp u. A.) u. s. w. Das erstere ist besonders dann leicht möglich, wenn in der Nähe der Subclavia gelegenen Geschwülsten die Pulsationen dieser Arterie mitgetheilt werden, während das letztere bei solchen Anemysmen der Anotlytnn und Aorta möglich ist, welche sich hauptsächlich nach oben und ausaen entwickelt haben. In solchen Fällen ist es daher immer von grosser Wichtigkeit, in Erfahrung zu bringen, von welcher Stelle die erste Entwicklung der Geschwulst ausgegangen ist.
Earle ') unterband die Subclavia s. am ilussern Kaudo des Scalenus anticus wegen eines vermeintlichen Anenrysmap. Bei der einige Monate spllter gemachton Section fand sich eine aus graulicher Substanz bestehende Massengeschwulst, die auf dem Achselnervengeflcchte lag und mit der .lt;te'MaWs durch Zellgewebe zusammenhing.
Behandlung. Da diese Aneurysmen in den wenigsten Fällen eine jenseitige Unterbindung der Subclavia an der gewöhnlichen Stelle jenseits des Scalenus anticus zulassen, so hat man mehrmals versucht, theils unter diesem Muskel, theils auf der Trachealselte desselben die Arterie zu unterbinden, oder hat sich an die Anonyma gewandt, oder ist nach der Brasdor'schen Methode verfahren2); allein es haben wie aus den bei den Unterbindungen angegebenen Resultaten derselben sich ergibt, diese Operationen in den meisten Fällen einen unglücklichen Ausgang gehabt, so dass bei diesen Aneurysmen durch die Ligatur nicht viel zu leisten ist, und mancherlei andere Heilversuche in Anwendung gebracht wurden. So will Yeatman3) ein Aneurysma der linken Subclavia durch Druck in Verbindung mit Valsalvas Methode nach 18 Monaten geheilt haben. Die Electropunctur wandte in einem Falle
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1) Lond. med. öaz.XVI. 1835. Jul, 11. — 2) S.Allgem, Chir. 2. Aufl. 8. 762. — 3) Mod. and phys. Journ. Vol. 33.
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Subolavia. Aneuryamlaquo;n.
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Abeille ') mit Erfolg an. Durch Cauterisation mit Chlorzink will Bonnet ^ ein traumatisches Subclavicularaneurysma, das nach einem Messerstich entstanden war, geheilt haben. In mehrfacher Hinsicht be-merkenswerth ist folgende, von Larrey mitgetheilteBeobachtung eines arteriell-venösen Aneurysmas der Subclavia.
C, 35! Jahre alt, erhielt den 20. November 1811 einen Sllbolhieb über dem linken Bnist-Schlüsselbein-Golonk. Ein Theil des Kopfniokers, der Scalenua anticus, die Art. und Vena subclavia und wahrscheinlich ein Theil des Plexus brachialis waren durchschnitten. Eine fürchterliche Blutung bis zur Olinmacht trat ein. Druckverband auf die Wunde. Am andern Morgen der Verwundete kalt, blass, mit gebrochenen Augen und schwacher Stimme. Die Wunde nicht mehr blutend. Oberhalb und unterhalb des Sohlüsselbeins eine bedeutende Geschwulst, pulnirend. Etwas tiefer in der Richtung der Axillarvene hörte und fühlte man ein eigcnthüinlichos Koibungsgeriiusch. Der Arm eiskalt, unempfindlich, unbeweglich, ohne Pulsation. Die Kespiration frei. Abends der Verwundete etwas aufgeregt, die aneurysmatische GcBchwulst gleich, die Jugularvenen der verwundeten Seite angeschwollen und pulsirend. Am 22. November die Geschwulst stärker pulsirend, die Jugularvenen dieser JSeite bedeutend erweitert und sichtbar pulsirend. Das Gesicht geriitbet, klopfende Schmerzen im Kopf. Aderlass, Eisblase auf die Geschwulst. Am 23. starkes Fieber, heftige Kopfschmerzen und Delirien. Aderlass aus der linken Jugularvenc. Den 24. Verschlimmerung aller Symptome. Aderlass am Arm. Am 8. Tage die Wunde vernarbt. Am 10. Anschwellung und Pulsation der Venen des kranken Armes bemerkbar; dieser bis zur Armbuge unempfindlich geworden. Die aneurysraatische Geschwulst kleiner, aber das Knistern in derselben stürker. Nach-lass der Kopfschmerzen, Allgemeine Ilesserung. Nur die Hand noch unbeweglich und ein schmerzhaftes Araeisenkriechen darin. Am 20, Tage die aneurysmatisohe Geschwulst ganz verschwunden, aber Fortdauer des knisternden Gerttusches, sowie der Pulsation der Hals- und Armvenen. Nach dem 55. Tage leichte Pulsationon in der Kadial- und Cubitalarterie des kranken Armes fühlbar. Das Knistern zum Theil verschwunden, die Venen weniger angeschwollen und pulsirend. Im Jahr 1815 folgender Zustand: Die Axillar-, Kadial- und Cubitalarterie des kranken Armes ohne die geringste Pulsation, es musste sich ein neues Circulationssystem gebildet haben. Die Pulsationen der Arm- und Halsvenen verschwunden, überhaupt diese nicht mehr sichtbar. Die Finger der Hand zum Theil contrahirt und unbeweglich.
6. Aneurysmen der Vertebralis.
Aneurysmen dieser Arterie kommen selten vor, was bei der verborgenen Lage der letzteren im Knochencanal der Querfortsätze der Halswirbel wohl zu erklären ist. Die ineisten waren traumatischen Ur-sprungs und Folge von Stich- oder Stich - Schnittwunden. Die Geschwulst lag bald tiefer, bald höher am Halse, je nach der Verletzungsstelle der Arterie. Mehrmals hat man solche Aneurysmen verkannt, und die Unterbindung der Carotin communis vorgenommen, welche
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1) Annal. de Thdrap. 1847. Nov. Der Fall ist in der 2. Aufl, dies, Lehrb. II. S. 899 mitgetheilt. — 2) Gaz. mdd. de Par. 1863. Nr. 26. Der Fall ist gleichfalls in der 2, Aull, dies, Lehrb. 1, c. mitgetheilt.
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Hals. GefHsse. Arterien,
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natürlich nichts half. Uebrigens sind nicht alle alsVertebralaneurjsmen beschriebenen Fälle sicher als solche constatirt. Die Behandlung derselben ist misslich, da die Unterbindung der Arterien selbst oder der Subclavia, welche diesseits des Srnlenus anUcus geschehen müsste, ihre grossen Schwierigkeiten hat. Auch wUrde die Hunter'sche Methode bei den Anastomosen der beiden Vertebralarterien nicht einmal sicher den Bluteinfluss in das Aneurysma abschlicssen, indem dieser von oben herab stattfinden könnte. Man ist daher wohl meistens auf eine locale Behandlung durch Druck, Eiskälte, Injection coagulirender Flüssigkeiten, Electropunctur oder Spaltung der Geschwulst angewiesen. In tier 2. Aufl. dieses Lehrbuchs ') liabe ich anf die Fttlle von Nuntiante Ippo-lito, Möbus und So nth vorwiesen. Denselhen reiht sich ein von Lücke') als Aneur. traumaticum dor Art. vertebralilaquo; laquo;. hoschriohencr Fall an. Derselbe ist auch mir ans den Acten unseres Sanitätscollegiums nilher bekannt, da er gerichtlich war und von diesem Collegium oberbegutachtet wurde. Die Section wurde von den Herren Aerz-ten Kupfer und Schllror gemacht. Die pulsirende Geschwulst entwickelte sich nach einem Messerstich in der Gegend des linken Proeeaausmastoideus und erreichte nach sieben Wochen die Orösse einer Paust. Weil sich die Geschwulst durch Compression der C'o-rotia c. verkleinerte, hielt man einen der Kndftste der facialen Carotis für betheiligt und unterband, wie in Souths Fall, die Carotis natürlich ohne Erfolg. Auch Injectionen von Eisenohlorid halfen nichts. Schliesslich brach die Narbe auf, so dass man die Geschwulst spalten und die starke Blutung durch Ausstopfen des Sackes mit in Eisenchlorid getränkter Charpio stillen musste. Der Verletzte starb zwölf Tage nach diesem Vorfall unter Erscheinungen von Corebrallilhmung. Bei der Section konnte man die Verlotzungsstelle der Vertebrulia nicht auffinden, so dass die Annahme einer solchen Verletzung des anatomischen Beweises entbehrte. Leider wurde auch nach der Cervicalia aacendena, welche in der Gegend des Atlas mit der Pharyngea asc, anastomosirt, nicht gesehen, so dass möglicherweise eine Verletzung dieser Arterie stattgefunden haben konnte, wobei sich auch der Umstand leichter erklären Hesse, dass auf Compression der Oarotil die l'ulsationcn der Geschwulst sich verminderten, da die Cervicalia etacendens vor den Enden der Querfortsfttze, also oberflächlicher als die Vertebralia und nicht in einem Knoohencanal verläuft.
Capitel III. Unterbindung der Halsarterien.
Wir schicken voraus, dass Lister3) auch für die Arterienunterbindung seuilaquo; antiseptische Methode empfohlen hat und zwar so , dass er mit einem in Carbolsäure getränkten Seidenfaden ligirt, die Fadenenden kurz abschneidet und die Wunde in der bekannten Weise antiseptisch vorbindet. Er unterband so mit Erfolg die linke Carotis bei einem Pferde, und bei einer 51jährigen Frau die linke Hiaca externa. Auch Maunder*) unterband in dieser Weise mit Erfolg die C'arotia c. Bickersteth s)
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1) Bd. II, 8. 900. — 2) Arch. f. klin. Chir. VIII. 1867. S. 78. 14. 1869. Apr. — 4) Ib. 4. Jan. — 5) Ib. 22. May. 24. June.
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3) The Lancet,
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Anonyma. Unterbindung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;601
und Spence ') gebrauchten statt der Seide Darmsaiten it. s. w. Wir finden den Haupt-vortheil dieses Verfahrens darin, dass man die Wunde zu erster Vereinigung schlieast und die Ligatur dadurch gleichsam zu einer trockenen macht und Eiterung an der Ligaturstelle vermeidet, wozu die Tränkung dor Ligatur mit Carbolstture etwas beitragen mag. Sie begünstigt aber auch die Cuusorvirung der Ligatur. L i s t e r fand nach sechs Wochen bei dem Pferde die Ligatur noch vollstllndig aber trocken in festes Gewebe eingebettet, und bei der Frau nach zehn Monaten ebenfalls noch den Knoten und die Fadenenden. Absehend von der Phenylsllure, deren Wirksamkeit in Uezug auf die Art der Wundheilung nach meinen Erfahrungen entschieden überschätzt wird, hat man dieses Unterbindungsvorfahren, namentlich bei Amputa-tionewunden , um die erste Vereinigung zu begünstigen, schon Hingst geübt und zwar mit sehr gutem Erfolge '•'), so dass ein solcher noch keineswegs der Ligaturtrllnkung mit Carbolsäure zugeschrieben werden kann. Bedenklich aber ist nach dem Falle von Spence, trotz der Einwürfe von Lawrie'), die Anwendung von Darmsaiten, weil diese durch gelatinöse Erweichung zu früh nachgeben können, wie das eben in dem False von Spence, der die rechte Carotia c. unterband, geschah, wo dann wahrscheinlich durch Forttreibung schon gebildeter Coagula in einzelnen Bezirken des C'arotidcnsystems Embolien entstanden. 30 Stunden nach der Unterbindung traten Convulsioncn auf, hernach linksoitige llemiplegie und am 4. Tage der Tod. Bei der Section fand man die Ligatur gelockert, keine Einschnürung an der Arterie und in der Art. meningea media einen Embolus.
1. Unterbindung der Anonyma *).
Illdicationen. Diese Unterbindung wurdfe bei Aneurysmen der Subclavia und Carofis cornmunis gemacht, wo an diesen Gefössen selbst auf der Herzseite keine Ligatur angelegt werden konnte. Bums hat am Leichnam durch Injectionon in die Aorta bei unterbundener Anonyma nachgewiesen, dass sowohl rechte Herzhälfte, als rechte obere Extremi-tät durch Auastomosen hinreichend mit Injectionsmasse versehen werden, und dass daher die Unterbindung der Anonyma an Lebenden, welche zuerst im Jahr 1818 Mott ausgeführt hat, möglich wäre. Gleichwohl haben alle Unterbindungen dieses Gelasses (v. Mott, Graefe, Arndt, Hall, Bujalksky, Blaad, Lizars, Kühl, Key, Pirogoff u. A.) keinen günstigen Erfolg gehabt. Es starben die Operirten bald früher, bald später nach der Unterbindung, theils an wiederholten Blutungen, theils an Entzüudungsfolgen des aneurysraati-schen Sackes, seiner Umgebungen, der Pleura und der Lungen, theils an Pyämie. Es kann demnach diese Operation, mit welcher man sich eine Zeit lang viel beschäftigt hat, unter keinen Umständen je indicirt sein, was auch neuerdings E. Ö. Cooper'') erfahren hat, der wegen
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1) Ib. 22. June. — 2) S. 2. Aufl. dies. Lehrb. IV. S. 97. — 3) The Lancet I.
24. 1869. June. — 4) Einschlägige Literatur s. in der 2. Aufl. dies. Lehrb. 11. S. 796___
5) American Journ. of the med. sc. Nr. 5, Vol. 38. 1869. p. 395.
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UhIb. OefiUsc Arterien.
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Aneurysmader Caro/ilaquo; uad Sttbclavia dewtra die Unterbindung machte, • seinen Operirten aber am neunten Tage an Pyämie verlor.
Technik. Die Verfahren zertallen in solche, welche an Lebenden ausgeführt worden sind, und in solche, welche nach Versuchen an Leichen empfohlen wurden, indessen enthalten wir uns hier einer weiteren Darstellung dieser Verfahren, da die Operation obsolet ist, und verweisen den sich hiefür Interessirenden auf die 2. Auflage dieses Lehrbuchs , woselbst diese Verfahren im Einzelnen angegeben sind.
2. Unterbindung der Carotis comnmnis.
Illdicationen. Seit Abernethy1) im Jahr 1803 und A. Cooper2) im Jahr 1805 und 1808 die ersten Unterbindungen der Car of is
comniuuis, ersterer wegen Verwundung der Carotis facialis, letzterer wegen aneuiysmatischerZustände der Carotis gemacht haben, ist diese Operation vielfältig wiederholt und dadurch zur Genüge darge-
than worden, dass theils durch die anderseitigen Carotidenzweige, theils durch die Vertebralarterien Gesicht und Schädel sammt Inhalt auf der Unterbindungsseite hinreichend mit Blut versehen werden. Ja es ist bereits eine erhebliche Zahl von Fällen bekannt, in welchen die Unterbindung beider Carotiden nach einem bald längeren, bald kürzeren Zwischenräume ertragen wurde8). Die einzelnen Krankheitsund Verletzungszustände, wegen welcher diese Unterbindung gemacht wurde und angezeigt sein kann, sind:
1)nbsp; Blutungen aus der gemeinschaftlichen Carotis selbst oder aus ihren Aesten, der Varotis cerebratis und facialis, sowie aus Aesten dieser letzteren, wenn die Blutung nicht auf anderem Wege gestillt werden kann. Zwar wäre in Fällen, wo die Arterienverletzung die faciale Carotis betrifft, an diese die Ligatur zu legen, so dass die cere-brale Carotis ausgeschlossen bleibt, allein die (Schwierigkeit dieser Operation einerseits, zumal bei Verletzungszuständen dieser Arterie und ihrer Aeste, und die Leichtigkeit, mit welcher die Carotis communis unterbunden werden kann, andererseits haben die meisten Chirurgen veranlasst, an den Hauptgefässstamm sich zu wenden.
2)nbsp; Aneurysmatische Zustände der Carotis communis, cere-bralis, facialis und der Aeste dieser. Es ist keinem Zweifel unterworfen, dass durch diese Unterbindung jene Zustände am leichtesten beseitigt werden können, aber noch mehr als bei den Verletzungen sollte
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1) Hurgical observal. Lond. 1804. p. 115. — 2) Modio. chir. Transact. I. p. 1 u. p. 222. — 8) Eine Zusammenstellung mehrerer Fälle s. in d. 2. Aufl. d. Lehrb. II. S. 799.
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CarotiH com munis. Unterbindung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;603
man bei Aneurysmen an Aesteu der Corofiraquo; fncialh an diese Arterie selbst sich wenden.
3)nbsp;Angiome desHalses, Gesichtes und des Schädels in Geschwulstform, sowie sehr blutreiche Krebse und Sarcome, zumal wenn dabei die zuführenden Arterien in grösserer Ausdehnung erweitert sind. Der Erfolg der einseitigen Unterbindung wird indessen hier öfters durch die Anastoniosen der anderseitigeu Carotis vereitelt. -
4)nbsp; Geschwlllste im Stromgebiete der Corotiden, wenn bei der Exstirpation derselben eine nicht zu bemeisternde Blutung eintritt, wie das bei Exstirpationen von ParotidengeschwUlsten, grossen blutreichen Halsgeschwülsten, KiefergeschwUlsten u. s. w, vorgekommen ist.
5)nbsp; Geschwülste, bei deren Exstirpation voraussichtlich eine bedeutende Blutung stattfinden wird, Hier hat man öfters die pr.o-phylactische Unterbindung der Cnrotis communis gemacht. Indessen geschah das früher viel häufiger als jetzt, namentlich bei Oher-und Unterkieferrescctionen und bei Exurticulationen der Mandibula. In der Regel erheischen aber derartige Operationen, wenn nicht der Gefässreichthum der Geschwulst selbst ein sehr bedeutender ist, eine solche prophylactische Unterbindung nicht.
Ich selbst habe bei einer 6öjilhrigen Frau unmittelbar vor einer Kesection des rechton Oberkiefers wegen einer Krebsgeschwulst, die sich von der Kieferhöhle aus entwickelt und zu wiederholten Blutungen Anlass gegeben hatte, die rechte Carotiraquo; communis unterbunden. Indessen überzeugte ich mich während der Operation, dass diese Vorsichtsmassregel nicht nothwondig gewesen wäre. Die Unterbindungswunde heilte zwar ohne weiteren Unfall, nachdem die Ligatur am 13ten Tage gefallen war, allein nach 6 Wochen starb die Frau unter Urschoinungen von Hirnltthmung. Die Section konnte nicht gemacht werden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; _
6)nbsp; Mehrfältig ist diese Operation auch bei mancherlei Hirn- und Nervenkrankheiten gemacht worden, namentlich bei Cephalalgien, Prosopalgien und Epilepsien. In den wenigsten Fällen jedoch ist dadurch Heilung erzielt worden, zuweilen trat Besserung ein und öfters blieb die Operation auch ohne Erfolg.
Was die L e b e n s g e f ä h r 1 i c h k e i t dieser Operation anbetrifft, so geben statistische Zusammenstellungen der Operationsfalle, wie sie von Velpeau, Norris1), Wood2), Pilz8) u. A. gemacht worden sind, hierüber nur theilweisen Aufschluss, weil bei den meisten dieser Operationen an und für sich schon lebensgefahrliche Krankheits- und Ver-letzungszustände bestanden, oder, wie bei Geschwülsten, noch andere operative Eingriffe gemacht wurden, die zum Theil sehr erheblich wa-
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1) Ämeric. Journ. 1847. July. — 2) New-York. Journ. 1867. July. — 3) Arch. f. klin. Ohir. IX. 1867. 8, 267.
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Hals, GcfäBüO, Arterion;
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ren. Es ist nur eine Klasse von Operationen und sie ist gerade die am wenigsten zahlreiche, welche hierüber einigen AufschluBS geben kann, nämlich die; wo die Unterbindung wegen Nervenkrankheiten gemacht wurde, indem hier keine andern Verletzungszustiinde mitconeur-rirten, und nach den Resultaten dieser Operationen in Bezug auf Lebensgefährlichkeit kann diese nicht hoch angeschlagen werden, denn es ist eigentlich von solchen Operationen, von welchen Vclpeau 3, Norris 8 und Pilz 34 ausmittelte, kein auf die Operation zu beziehender Todesfall bekannt. Andere statistische Ergebnisse übergehen wir als weniger wichtig und zuverlässig. Auch ist Mehreres davon schon in der Allgemeinen Chirurgie bei den Aneurysmen berührt worden.
Technik. Die Citrotis eomimnia kann an jeder Stelle ihres Verlaufes unterbunden werden. Bald ist die Wahl der Unterbindungs-stelle frei, bald ist man rücksichtlich dieser durch die Krankheitsoder Verletzungsverhältnisse gebunden. Am oberflächlichsten liegt die Arterie oberhalb der Kreuzungsstelle des Sternocleidomastoi-rteus mit dem Omohyoidens im Triyonum cervicallaquo; super, und ist dess-halb bei freier Wahl die Arterie vorzugsweise hier aufzusuchen. Unterhalb der erwähnten Kreuzungsstelle und unmittelbar über dem Sternalende des Schlüsselbeins liegt die Arterie tiefer, vom Sfeniocleidomastoitteuii, Sternohyoidem und Sternothyreoideus bedeckt. Auch ist die Jugularvenc hier mehr vor der Arterie gelegen. Bezüglich der linken Carotis ist zu berücksichtigen, dass diese etwas dünner als die rechte und namentlich unten etwas weiter nach aussen und unten gelegen ist, und dass, freilich ganz unten am Halse in der Höhe des 7. Halswirbels, der Ductns Ihoracicus in die linke innere Jugular- oder Hchlüsselbehrvenc mündet. Immer ist es aber der innere liand des S ferno cleitiomnstoideu s, an welchen man sich für die Einschnitte zu halten hat. Zur Operation Hegt der Kranke mit leicht erhöhtem Kopfe, der etwas nach der entgegengesetzten Seite gekehrt ist.
1) Hohe Unterbindung oberhalb des Orlaquo;oAyoilt;/eMraquo;. Man macht einen 21/2 — 3quot; langen Hautschnitt längs des Innern Randes des Sternocteidomasfoideus, dessen Mitte ungefähr der Höhe der Cartilago erieoiden, welcher gegenüber der Ereuzungsstelle des Omo-hyoideus und Sfernocleidomtistoideus liegt, entspricht, dringt hierauf mit wiederholten Messerzligen durch das Platysma, das unterliegende Bindegewebe und die oberflächliche Fascie zum Innern Rande des Kopfnickers. Im untern Theil der Wunde sehe man nach dem Omohyoideus, sowie nach dem äussem Rande des Sternohyoidem. Durch stumpfe Haken wird nun der Sternocleidomastoi-
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Cai-otis facialiB. Unterbindung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;606
dens nach auBsen, die zum Zungenbein und zum tichildkorpel gehende Muskulatur, nebst der aus ihrer Scheide etwas gelösten Schilddrüse nach innen gezogen und die nun sichtbaYe Bindegewebsscheide der Carotis, wo möglich mit Vermeidung derjenigen der Innern Ju-gularvene, vorsichtig geöftnet, worauf man letztere nach aussen schiebt, die etwas* tiefer liegende Arterie noch mehr iaolirt und von aussen nach innen mit Vermeidung der Vene und des Vagus mit einer Ligatur umgibt.
2) Tiefe Unterbindung unterhalb des Omohyoideus. Bei dieser wird der Schnitt von gleicher Länge und in derselben Richtung geführt, nur beginnt er weniger hoch, etwa im Niveau des untern Schildknorpelrandes oder des Bingknorpels. Den Omohyoi-deuu sucht man im obern Theil der Wunde, unten trennt man den Sternorleidomasloidetts vom Slernolhyreoidem, zieht den ersteren stark nach aussen, da die Arterie unter ihm durchläuft, den letzteren nach innen und die Schilddrüse nach auf- und einwärts. Bei der Eröffnung der Gefässscheide ist zu berücksichtigen, dass die Jugularvene, zumal wenn sie durch unterbrochene Athinung geschwellt ist, mehr vor, als an der äussern Seite der Arterie liegt. Sollte bei etwas höherer Unterbindung der Omohyoideus hinderlich sein, so wird derselbe durchgeschnitten. Bei tiefer Unterbindung der linken Carotis muss man bei der Eröftnung der Gefässscheide besonders vorsichtig sein, um den dicht hinter derselben gelegenen dünnwandigen ßuctus thoracicus nicht zu verletz en
Die Schnürung der Ligatur muss langsam geschehen, damit nicht allzurasch die Blutzufuhr zum Gehirn abgeschnitten wird. Hat man das Gefass in etwas grösserer Ausdehnung von seiner Scheide entblöst, so ist es gerathen, an den Grenzen der präparirten Stelle je eine Ligatur anzulegen. Würde die Jugularvene verletzt worden sein, so müsste diese unterbunden werden '). Bei der hohen Unterbindung, welche technisch die viel leichtere ist, hat man daran zu denken, dass die Theilung der Carotis commnnis zuweilen tiefer unten stattfindet. Auch sjnd bei dieser Unterbindung, eher als bei der tiefen, nach Durchschneidung der Ligatur aus dem obern Ende Nachblutungen zu fürchten u. s. w.
3, Unterbindung der Carotis facialis. Indicatiouen. Obgleich diese Arterie eigentlich oberflächlicher liegt als die Carotis communis, so ist ihre Unterbindung doch
1) Simmons, Cyclopaedia of pract, surgery I. p. 262. — Barov ero , EdinK med. and surg. Journ. XLIII. p. 483.
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Hain. Gefllsse. Arterien.
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schwieriger, weil sie von mehreren Venen und Nerven umgeben, gleichsam von denselben umstrickt ist und nur in kurzen Zwischenräumen von der Arterie Zweige abgehen. Gleichwohl hat man die daraus erwachsenden Schwierigkeiten zu hoch angeschlagen und desshalb nicht hinreichend begründet die Unterbindung dieser Arterie verworfen, denn nicht blos ist bereits eine ßeihe von Fällen bekannt, in welchen dieselbe ohne üble Ereignisse bei der Operation unterbunden wurde, sondern es ist auch diese Unterbindung wegen Ausschlusses der Caroth cerebtalis eine in ihrer Rückwirkung weniger eingreifende Operation, als diejenige der Cnrotis commtmis und würde noch dringender empfohlen werden können, wenn nicht wegen der so vielen Abgangsaste in kurzen Zwischenräumen so leicht Nachblutungen zu fürchten wären. Die speciellen Indicatio-nen für diese Operation geben .ähnliche Krankheits- und Verle-tzungszustände, wie sie für die Unterbindung der gemeinschaftlichen Carotis angegeben worden sind, wenn dieselben nur das Stromgebiet der facialen Carotis betreffen. Bushe1) unterband diese Arterie zuerst im Jahr 1827 bei einem 21/2 Jahr alten Kind wegen eines Anew, anastomotivum der rechten Schläfenseite, das ausgeschnitten worden war, worauf zu wiederholten Malen Blutungen aus der Wunde sich einstellten. In drei Wochen waren beide Wunden geheilt. Pro-phylactisch als Vorkehr gegen Blutungen wurde die Unterbindung gemacht von Mott2) vor einer Excision der Mandibula, von Liza r s8) vor einer Resection des Oberkiefers, von W u t z e r 4) voider Exstirpation einer Halsgeschwulst und vor der Exstirpation eines zwischen den Gaumenpfeilern der rechten Seite gelegenen Maik-schwammes u. s. w. Bei der Exstirpation einer Halsgeschwulst rech-terseits unterband Claus5) diese Arterie wegen einer nicht zu stillenden venösen Blutung u. s. w.
Technik. Die anatomischen Details für diese Operation hat am genauesten Dietrich0) angegeben. Nach ihm wird '/raquo;quot; vom in-nern Rande des Kopfnickers gegen den Kehlkopf zu und ein Querfinger breit unter der Mandibula parallel mit dem Kopfnicker ein 2quot; langer Schnitt abwärts geführt, weiterhin das Platysma und die oberflächliche Halsfascie getrennt. Es erscheint nun am äussern Wundrande der Kopfnicker mit einigen Drüsen, am innern Wundrande fühlt man daraquo;
1) The Lancet, 11. Nr. 252. p. 413. — 2) The Americ. Joiirn. of med. sc. 11. p. 482. — 3) The Lancet, 1830. 10. April. — 4) Rheinische Monatsschr. 1847. Febr. Deutsche Klin. 1850. S. 171. — 5) Bei Brunswicker, Delectus casuiini li-gaturae prineipalium arteriarum. Diss. Bonnae, 1863. p. 24. — 6) Das Aufsuchen der Schlagadern. Nürnb. 1831. S. 186.
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Tli yreoidoa superior. TTn t laquo;rbindung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;607
Zungenbein, im obern Mundwinkel sieht man die ÖubmaxillardrUse und den Biventer, im untern den Omöhyoideuraquo;. Die Grundfläche der Wunde ist mit Fett und Zellgewebe ausgefüllt, unter welcher die äus-sere Carotis liegt. Diese Masse wird vorsichtig getrennt, mehr nach aufwärts, um einer tiefer unten liegenden Venenverbindung der Thyreoidea laquo;., Snbtingualis und Facialis auszuweichen, und nun kommt die Arterie gegen den obern Mundwinkel laufend, theilweise von der V. fit chills c. bedeckt, zum Vorschein. Oben wird die Arterie gekreuzt durch den Biventer und den JV. hypoglossus, von dem an der innern Seite der Arterie einige Fäden herablaufen. Auch bemerkt man die Art. thyreoidea s. abwärts und die gleichnamige Vene aufwärts zur Jngularis interna steigend. An der äussern Seite der Arterie liegen Carotis cerebratis, Ju-gulariraquo; interna und Vagus. Die Unterbindung geschieht entweder oberhalb der Art. thyreoidea s. oder da, wo sie den untern Band des Biventer s kreuzt.
4. Unterbindung einzelner Aeste der Carotis facialis.
1)nbsp; Unterbindung der Thyreoidea superior. Da diese Arterie meistens bei erweitertem Zustande, namentlich beim sogenannten aneu-rysmatischen Kröpfe (S. 585) unterbunden wird, so macht sich ihre Lage gewöhnlich hinreichend bemerkbar durch sieht - und fühlbare Pulsationen, worauf gesehen werden muss, da die Arterie durch die Vergröraquo;-serung der Schilddrüsse mehr oder weniger aus ihrer Lage verdrängt ist. Ueber diese Stelle hin wird von unterhalb des Kieferwinkels längs des innern Bandes des Kopfnickors ein Hautschnitt bis zum Niveau des Schildkorpelranndes geführt. Vorsichtig dringt man tiefer, gegen die in Folge der Ektasie oberflächlicher liegende Arterie und durchschneidet desshalb die unter dem Platysma befindlichen Bindegewebsschichten auf der Hohlsonde. Bei dieser Präparation hält man sich mehr an den innern Wundrand gegen das Zungenbein und den Kehlkopf hin. Im untern Winkel findet sich der Omohyoideus, welcher mit der Arterie sich kreuzt. Die gleichnamige Vene liegt bald neben der Arterle, bald etwas tiefer. Da die Art, lartf,ngea meistens miterweitert ist, so legt man die Ligatur unterhalb dieses Astes an. Ueber die Erfolge solcher Operationen ist schon beim aneurysmatischen Kröpfe berichtet worden.
Die von Jameson, Zang, Langenbeck, Bujalsky u. A. gegebenen Unterbindungsregeln sind mein1 für den nicht erweiterten Zustand der Arterie und eine normale Lage derselben berechnet.
2)nbsp; Unterbindung der Lingualis 1). Schon bei den Zungen-
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1) Adelmann, Arch, f. klin. Chir. III. 1862. S. 11. — Demarquay, Allgem. Wiener med. Zeit. 1869. Nr. 19.
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Hals. GefttBBe. Arterien.
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affectionen haben wir auf die Fälle aufmerksam gemacht, in welchen Unterbindungen dieser Arterie vorgenommen wurden. Am häufigsten unterband man prophylactisch vor Zungenexstirputionen, selten wegen Aneurysmen, und niemals wegen traumatischer Blutungen. In den letzten Fällen, d. h. bei schweren Zungenblutungcn, wandte man sich stets an die Carotis. Was den Nutzen einer prophylactischen Unterbindung betrifft, so kann die einseitige Unterbindung nur dann bei Zungenoperationen etwas helfen, wenn diese nur eine Zungenhälfte betreffen, was jedenfalls nicht sehr häufig ist und, wenn es vorkommt, so wird die Zungenaffection eine beschränktere sein, die überhaupt eine solche pro-phylactischc Unterbindung nicht erheischt. Aneurysmen der Zunge sind sehr selten und bei starken Blutungen aus der Zunge wird es sehr schwierig, ja fast unmöglich sein, die Unterbindung auszuführen. Die Indicationen zu derselben sind daher jedenfalls sehr beschränkte , und ausserdem ist noch zu berücksichtigen, dass diese Operation in der Ausführung, namentlich bei den sie indicirenden Krankheitsverhältnissen, schwierig und keineswegs ohne Lebensgefahr ist. Technik. Es gibt verschiedene Verfahren von Wise, F1 a u b e r t, Dietr i ch. Mal gai gn e u. s. w.') Die meisten anatomischen Details gibt Dietrich, Sein Verfahren ist ähnlich demjenigen zur Aufsuchung der Carotis facialis und legt die Arterie ganz nahe ihrem Ursprung blos. Malgaigne sucht die Arterie in der Nähe des grossen Zungenbeinhorns auf und macht vier Millimeter über demselben und parallel mit ihm einen Einschnitt von drei Centimeter Länge durch Haut und Platysma. Dadurch gelangt man zum untern Rande der Sub-maxillardrüse. Diese wird nach oben gedrängt und es erscheint die Sehne des Digastricus. Einen Millimeter darunter findet man den .V. hypo-glossus, und zwei Millimeter tiefer theilt man die Fasern des JV. hyo-glossns, worauf man zur Arterie gelangt. Zu berücksichtigen ist, dass die Vene öfters vor der Arterie liegt und daher zuerst verschoben werden muss u. s. w.
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5. Unterbindung der Subclavia 2).
Die Unterbindung der Subclavia kann an drei Stellen geschehen : 1) Jenseits des Scalenus antlcus, 2) hinter oder unter diesem Muskel und 3) diesseits von diesem Muskel. Die als Unterbindungen der Subclavia unterhalb des Schlüsselbeins beschriebenen Operationen rechnen wir zu den Unterbindungen der Axillarls.
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1) S. 2. Aufl. dies, Lehrb. II. S. 804. — 2) Der Literatur in der 2. Aufl. II. S. 806 füge ich bei: Koch, Aroh. f. klin. Chir. X 1869. 8. 196.
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Snbcluvia. Unterbiiulini g.
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a) Unterbindung der Subclavia jenseits des Scaleuus
an tic us.
Indicationen. Au dieser Stelle unterband zuerst Earns den im Jahr 1809 die Subclavia, und auch späterhin wurde jene zur Unterbindung wo nur irnmer möglich gewählt, weil hier die Arterie am zugänglichsten ist und keinen ihrer Aeste abgibt. Weitaus am häufigsten waren es Aneurysinen der Axillurh oder der Subclavia selbst, welche zu dieser Unterbindung Anlass gaben, nächstdem auch Blutungen aus der AnUlnr'n und Subcliiria, sei es in Folge von Traumen oder von Krankheitszuständen, welche die Continuitätstrennungen der genannten I'laquo;laquo;laquo; herbeigeführt haben. Selten unterband man wegen Aneu-rysmen der Anonyma, oder bei Geschwülsten der Schultergegend, denen man die Elntzutühr abschneiden wollte, oder prophylaktisch gegen Ululung vor der Exstirpation solcher Geschwülste mit Exarticulation des Humerus u. s. w.
Technik. Obschon an dieser Stelle die Operation am leichtesten ist, so muss doch hervorgehoben werden, dass diese bei aneurysmati-schen Zuständen in der Regel ungleich schwieriger ist als bei normalen Verhältnissen, weil durch jene sehr oft die Räumlichkeit des Operationsgebietes erheblich beschränkt und namentlich auch durch Erhebung der Clavicula die Arterie tiefer gelegen ist. Zur Operation kann der Kranke sitzen oder liegen. Die Schulter der Operationsseite muss so tief als möglich herabgedrückt werden, damit das Schlüsselbein mit seinem Akromialende tief steht. L i s f r a n c zieht die Schulter zugleich nach vorn. Alsdann wird längs des obern Randes der Clavicula vom äussern Rande des Kopfnickers bis zum vordem Rande des Kappenmuskels ein Hautschnitt gemacht (Ramsden, Mayo, Wardrop, Syme u. A. fügten noch einen Vertlcalschnitt bei nach dem äussern Rande des Cleidomostoideus), das Platysma durchschnitten, die äussere Jugularvene nach aussen gehalten, jedenfalls aber an beiden Enden unterbunden, wenn sie durchschnitten würde, worauf man die oberflächliche Fascie spaltet und zur Jbeäsern Orientlrung den äussern Rand des Cleidvmiisloidevs entblöst. Mit grosser Vorsicht wird hierauf das sub-fasciale Bindegowebe, welches bisweilen sehr fetthaltig ist und Drüsen enthält, durchschnitten, bis man zur tiefen 11 alsfascie gelangt, unter welcher die gesuchte Arterie Hegt in dem Winkel, welchen der vordere Scalonus mit der eisten Rippe bildet. Zur Trennung dieser Fascie geht man von dem als Anhaltspunkt dienenden Scalenus aus, isolirt dann die Arterie mit dem Scalpellhefte, und führt die Ligatur um den auf der Rippe gelegenen Thell der Arterie, damit die Pleura weniger
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Emmert, Lbhrtnich der Chirurgie II.
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Hain. (lefHsHc. Arterien.
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verletzt werden kann, Zur Auffindung der Arterie soll man nach Lis-franc sich vorzüglich an das Turberculum conlae halten, wo der Sca-lenus sich festsetzt und neben welchem nach aussen zu die 8ubclavia liegt. Dio Umlegung der Ligatur hat mitunter grosse Soliwierigkoiton und ist bisweilen gar nicht möglich, ohne noch andere Theile mit/.ufassen wie es A. Cooper er-gieng. Auch kamen schon Verletzungen der Arterie selbst (Crisp) oder der Pleura (Co 11 es u. A.) vor, oder es wurden mit der Arterie noch Zweige dos Plexun brachialis (Ramsden, Desault, White u. A.) unterbunden. Auch kam es .vor, dass gar nicht die Subolavia, sondern nur ein Zweig derselben mit der V. Subclavia in die Ligatur gefasst wurde (W i 1 h e 1 m) u. s. w.
b)nbsp; -Unterbindung der Bubclavia hinter dem Scalenus
anticus.
Zu der Unterbindung an dieser {Stelle kann man sich genöthigt sehen in Fällen, wo wegen Mangel an Raum jenseits des Scalenus, oder wegen bis zu diesem Muskel reichender Entartung der Subclavia diese näher gegen die Trachea hin unterbunden werden muss. Gegen diese Operationsstelle lässt sich freilich vom anatomischen Standpunkte aus einwenden, dass die Ligatur hier so nahe den abgehenden Aesten der Subclavia angelegt werden muss, dass die Bildung eines centralen Thrombus kaum möglich scheint, indessen ist die Möglichkeit eines solchen Verschlusses nicht blos durch einige Sectioneu (Auchincloss '), Lan-genbeck 2) u. A.) nachgewiesen, sondern spricht dafür auch der mehr* fältige Erfolg solcher Operationen (Dupuy treu, Listen, Bullen 8), Nichols4) u. s. w.). Unter den angeführten Verhältnissen hat daher diese Unterbindungsstelle entschieden ihre Berechtigung. Was die Operationstechnik betrifft, so beginnt man den Hautschnitt etwas weiter nach innen und kann auch, um freiere Einsicht zu gewinnen, die Clavicularportion des Kopfnickers vom Schlüsselbein lösen. Den Sca-lemu nnticHs durchschneidet man mit einem geknöpften Messer oder auf einer Hohlsonde ganz oder nur theilweise. Bei gänzlicher Durch-schneidung ist darauf zu achten, dass der N, p/trenicus nicht verletzt wird. Auch kann der Pleurasack so hoch stehen, dass er der hintern Fläche des Scalenus anliegt.
c)nbsp; nbsp;Unterbindung der Subclavia diesseits des Scalenus
a n t i c u s.
Indicationen. Die Unterbindung der Subclavia an der Tracheal-seite des Svatemis nnticm ist eine sehr schwierige und gefährliche Ope-
1) Gdinb. med. and surg. Jonrn. 1836. p. 324. — 2) Seh reff, De anourysmate art. subolaviae traumatico. Diss. Berol. 1863. — 3) Lond. med. Kepository. XX. 1822, Sept. — 4) The Lancet XXIII, p. 238.
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S ubclii vi a. Untei-biiul i
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ration, welche zwar von Colles, Coopeiquot;, Arendt, Bayer, Mott u. A. im Ganzen bis jetzt etwa 14mal ausgeflllirt wurde, aber auch nicht in einem Falle einen glücklichen Erfolg hatte. Unter diesen Fällen sind einige, in welchen auch noch die Carotis unterbunden wurde. Fast immer waren es rechtseitig gelegene Aneurysmen der Subclavia, welche zu dieser Unterbindung Anlass gaben, nur in einem Falle bestand ein Aneurysma der Anonyma. Die Schwierigkeit und Gefährlichkeit dieser Operation liegt darin, dass die Subclavia vor ihrem Eintritt zwischen die Scaleni eine Menge grössercr Aeste abgibt, dass der V. rnqua vor der Arterie, das untere Cervicalganglion des sympathischen Nerven hinter derselben verlaufen, dass der JV. recurrena rechter-seits die Arterie umschlingt, linkerseits zwischen derselben und der Speiseröhre sich befindet, dass die V. subclavia unmittelbar vor der Arterie gelegen ist, und dass linkerseits die Arterie tiefer und unmittelbar auf der Pleura liegt und der Ducfns thoracicus über sie hingeht, so dass wenigstens auf der linken Seite die Unterbindung kaum ohne Verletzung wichtiger Gebilde möglich ist. Auch ist sie bis jetzt nur zweimal von A. Cooper und Rodger s *) gemacht worden.
Technik. Wir berücksichtigen nur die rechtseitige Unterbindung. Zu dieser wird nach Colles und A. C o o p e r ein 3quot; langer llorizontalschnitt unmittelbar über dem Sternalende des Schlüsselbeins durch Haut und Platysma gemacht, dann auf der Hohisonde der Clavicularansatz des Kopfnickers getrennt, das unterliegende Bindegewebe bis zum Erscheinen des vordem Scalenus beseitigt, weiterhin der innere Rand dieses Muskels frei gemacht, bis man die hinter demselben verlaufende Arterie fühlt, die nun noch weiter nach innen verfolgt wird, um die Ligatur womöglich unterhalb des Abganges der Ver-lebrnlis und Thyreoidea inferior umlegen zu können, wobei man sich ganz besonders vor einer Verletzung der Pleura zu hüten hat. Nach Hodgson und Arendt trennt man auch noch den Sternalansatz des Kopfnickers, sucht die Carotis auf und verfolgt sie nach abwärts bis zum Ursprung der Subclavia. Dieses Verfahren ist besonders dann einzuschlagen, wenn man mit der Subclavia auch noch die Carotis unterbinden will.
6. Unterbindung einzelner Aeste der Subclavia.
1) Unterbindung der Thyreoidea inferior. Diese Operation ist bei aneurysmatischer Struma gemacht worden, wenn die Unterbindung der obern Scliilddrüsenschlagader unzureichend gefunden
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1) Bei Todd, Syolopaodia of anatomy and physiology. IV. p. 826.
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Ha Ib. fiefHHso. Arterien.
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wurde. Dietrich *), Lay mann2), Velpeau3) u. A. haben für diese Operation besondere Verfahren angegeben freilich zunächst nur für normale anatomische Verhältnisse. Das Verfahren von Velpeau ist für eine höhere, dasjenige von Dietrich für eine tiefere Unterbindung der Arterie berechnet. Uebrigens ist das letztere wegen des Ductus thornciem nur rechterseits ausführbar,
a) Nach Velpeau verfahrt man wie zur Unterbindung der ütiroliraquo; communis unterhalb des Omohyo'idem, öffnet die Scheide derselben aber nicht, sondern zieht sie nach aussen, die Schilddrüse nach innen, den Omohyoideus nach oben und sucht nun die Arterie auf, die ganz nahe an jenem Muskel liegt. Bei Anlegung der Ligatur müssen der R, cer-vicalis des N, tingualh, welcher vor der Arterie und der iV. Inryngevs inferior, welcher hinter der Arterie liegt, geschont werden.
b) Dietrich macht einen 2,/2quot; langen Schnitt vom Schlüsselbein aufwärts längs des Innern Randes des Cleidomastokletis, einen zweiten l'/jquot; langen Schnitt vom Anfang des ersten nanh aussen parallel mit dem Olavicularrande und trennt auf der Hohlsonde die Clavioulavportion des Kopfnickers vom Soblüsselbein. Quer über die Mitte der Wunde spannt sich der Omohyoideus, unter demselben vorllluft die Transverim eolli und noch tiefer die Tratiaverna scapulae. Alan verfolgt nun diese Arterie nach innen und gelangt so zur Thyreoiäea inferior, welche ungefilhr 1quot; weit am Innern Bande des Scalemis antieus emporsteigt und hier unterbunden wird.
2) Unterbindung der V ert ehr nlis. P^ür die Unterbindung dieser Arterie hat man verschiedene Vorschläge gemacht. So hat namentlich Dietrich Verfahren angegeben für die Unterbindung zwischen Epistropheus und Atlas und zwischen diesem und Hinterhaupt4), Man sieht aber, auch absehend von der Schwierigkeit der Ausführung, nicht ein, unter welchen Verhältnissen eine so hohe Unterbindung in-dicirt sein könnte. Ausserdem ist nach den Versuchen von A. Cooper die Unterbindung dieser Arterien gar nicht gefahrlos. Eine tiefere Unterbindung in dem dreieckigen Raum zwischen äusserer Jugular-vene, Kopfnicker und Schlüsselbein hat Nuntiante angegeben. An eine solche tiefere Unterbindung der Arterie vor ihrem Eintritt in die Poramim der Querfortsätze der Halswirbel könnte man bei Verletzungen und Aneurysmen dieser Arterie denken, wenigstens auf der rechten Seite, allein die Operation ist nicht leichter als die Unterbindung der Subclavia auf der innen) Seite des Scatenns anticnn. Dass sie aber ausführbar, ist durch den Fall Parkers 5) erwiesen, der sie bei einem Aneurysma der Subclavia mit dieser Arterie und der Caro-
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1) L. c. 8. 95. — 2) De ligandis arteriis thyreoideis, praeaertim inferioribus ad sanamlam strumatn. Diss. Bonnae. 1833. — 8( Traitd d'Anat. chir. I. 1837. p, 446. — 4) S. 8, Aufl. dies. Lehrb. H. S. 810. — ö) American Journ. of med. so, Nr. 5. Vol. 47. 1864. p. 662.
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Venen. An atomiBchos.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;613
Hs commuuis unterbunden hat. Indessen der Fall endete tödtlich. Das Verfahren ist im Wesentlichen dasselbe wie bei der Unterbindung der Subclavia diesseits des Sealeuua cintictw,
b) Vene n.
Anatoiniaclien. Von den Venen des HalsoH kommen haiiptBltchlich die •In gu lar venen in Betracht, die externa und interna. — Die V. jugular ii exlerna (posterior) ist der eigentliche Stamm der oberflüchlichen Halsvenen. In der grossen Mehrzahl der Fülle beginnt sie nach Lusohka1) vor dem Uussern Ohr als (Mgentlicho Fortsetzung der l'ucinlis ponlerior. Von der Gegend des Kie-t'erwinkels an steigt sie in fast verticaler IJichtnng den Kopfnicker kreuzend über die ilussere FlKche dieses Muskels herah, nur von der Haut und dem /)/. subcula-netis nolli bedeckt. Am hintern Rande der Clavicularportion des Kopfnickers bald vor, bald hinter dem hintern Baueh des Otnohyoideus perforirt sie die oberflächliche Halsfascio, mit welcher sie verwachsen ist, so duss sie nicht collabiren kann, dringt in die Tiefe, wendet sich medianlaquo;Hrts gegen die T. anonyma und mündet in dem Winkel zwischen Juijularis inlerua und Subclavia ein. An dieser Mündung oder etwas oberhalb hat sie eine zweitheiligo Klappe. Auf diesem Wege nimmt sie theils von der vordem, theils von der hintern 1 lalsgegend mehrere collaterale Aeste auf'')lt; — Die V. jugularis interna folgt am Halse dorn Laufe der Carotis cere-bralis und comnitmis, indem sie allmilhlig von der hintern Flilehe der ersteren an die Seite der letzteren gelangt und vor dieser etwas vorstellt. Unten liegt sie vor der slrt. iul/clin-iu und der Thyreoiäea inferior meist hinter der Spalte der beiden Portionen des Kopfnickers. Beide Jugularvonen sind hier .r),5 Ctmtr. von einander entfernt. Das untere hinter der (JlamcuUi gelegene Kndc bildet eine ovale Erweiterung, den sogenannten Bnlbus inferior, jedoch nur rechtorsoits deutlich ausgebildet, welcher zwei Klappen hat. Wesentlich vergrossert wird die V. jugularis inlerna in der Oregend des Zungenbeins im Trigouum vervicale laquo;. durch den Hinzutritt der V, facialii communis. — Durch das Zusaiiimentreft'en der V. jugularis interna und V. subclavia dicht hinter der Articxilatio sternodavicularis wird jederseits die V. jugularis communis odor V. unonyma gebildet, welche weiterhin die V. cava superior zusammensetzen 3). — Die V. jugularis externa und interna führen das durch die Carotis communis ausgeströmte Blut zurück und zwar so, dass die V. jugular ig inlerna zunächst das Blut aus der Schädelhöhle, die 1'. jugularis interna zunächst das Blut der Hinterhaupts- und Ohrgegend aufnimmt, und dass dann beide weiterhin in sehr wechselnder Weise in der Gegend des Kieferwinkels das Blut der oberflächlichen und tiefen Gcsichtsvonen aufnehmen.
' Gapitel I.
Entziiixlung der Jugiilarveiien. Phlebitis jugularis.
Bis jetzt ist dieser Localaff'ection keine besondere Aufmerksamkeit geschenkt worden, wohl desshalb, weil eine Veranlassung zu der-
1) Denkschr. d. math, naturw. Glasse d, k. gt;kad. z. Wien. XX. 8. 199. — 2) Ueber Ab Weichlingen dieser Vene s. Gruber, Bull, de l'Acad. de St. Peters-bourg. XII. Nr. 3. p. 247. — 8) Eine sehr gute Abbildung dieser Venen 8, bei Henlo, Hnndb. d. Gefässlehre. Braunschw. 1868. S. 328. Fig. 140.
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Hals.1 Gcftlssc. Venen,
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selben, der Aderlass an der V. jugular is ext er na, selten gemacht wird und andere durch traumatische Einwirkungen auf die Jugularvenen bedingte Entzündungen, wie sie nach Geschwulstexstirpationen am Halse so häufig vorkommen, entweder von keinen weiteren nachtheiligen Folgen begleitet sind, oder, wenn auch solche eintreten, wie Thrombose, eiteriger Zerfall der Thromben, Embolie, Pyiimie u. s. w., dieselben häufig auf andere Vorgänge im quot;Wundverlauf bezogen werden. Interessant ist, dass gerade der Aderlass an der V. jugulurin bei Pferden Hunter1) den ersten Anlass gegeben bat zu seiner Lehre von der Phlebitis. Von Entzündung der äussern Jugularvene durch Aderlass beim Menschen hat Balling2) drei Fälle mitgetheilt. A 1 b e r s3) berichtet von einer solchen Entzündung in Folge eines Abscesses der Parotis u. s. w. Bei den innern Jugularvenen xind es aussei-zutalligen Verletzungen hauptsächlich Operationen am Halse, namcntlicii Geschwulst-extirpationen und Getassunterbindungen, welche zu ihrer Entzündung führen. In Langenbecks4) werthvoller Abhandlung, die chirurgische Pathologie der Venen betreffend, sind mehrere hiehcr gehörige Fälle mitgetheilt. In andern Fällen scheint die jugulare Phlebitis mit primärer und seeundärer Thrombenbildung vonSchädelverlctzungeu, und zwar von Thrombirung oder Entzündung der Sinus der harten Hirnhaut, ausgegangen zu sein, und noch in andern Fällen scheint eine Verbreitung der Entzündung in entgegengesetzter Richtung, nämlich vom Herz aus stattgefunden zu haben, wohin einige von Ramirez5) mit-getheilte Fälle gezählt werden mögen. Ilebrigens spielt die jugulare Phlebitis meistens nur die Rolle einer complicirenden und nicht einer für sich allein bestehenden Krankheit.
In therapeutischer Hinsicht ergibt sich aus solchen Vorkommnissen die Regel, bei Hulsopcrationcn die grösscreu Venenstämme nicht allzusehr durch Entblössung, Zerrung, Quetschung u. s, w. zu insul-tiren, auch nicht ohne Notii zu durchschneiden und zu unterbinden. Periphlebitischc Abscesse sollten wo möglich frühzeitig eröffnet werden.
Gapitel II.
Verletzungen der Jugularvenen.
Entstehung. Diese Verletzungen bestehen am häufigsten in Stich-, Schnitt- und Schusswunden, seltener in Quetschungen und Zerreis-
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1) Mod. Transact. I. 1793. p. 18. — 2) Zur Vencneiitziludung, Würzb. 1829. S. 270. — 3) Bust's Mag. Bd. 41. S. 135, — 4) Archiv f. klin. Chir. I. 1861, S. 1. — 6) Gaz. miil do Par. 1867, 47, •
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Jiignln r vonen. Verletzungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; fil5
sungen. Die Wunden sind bald in selbstmörderischer Absicht beigebracht, bald durch fremde Hand zuffillig oder absichtlich bewirkt, bald sind es operative Verwundungen bei Geschwulstexstirpationen und Arterienunterbindungen zuföllig oder absichtlich hervorgebracht. Quetschungen und theilweise Zerreissungen kommen auch bei den letztgenannten Operationen zuweilen vor. Solchen Verletzungen ist seit Travel's l) Abhandlung llber die Wunden und Unterbindung der Venen nur wenig Aufmerksamkeit geschenkt worden. In der neueren Zeit hat Lapgenbeck in der schon oben erwähnten Arbeit die Bedeutung der Venenverletzungen überhaupt hervorgehoben und durch Mittheilung einschlägiger Fälle begründet, wiihrend Gross2) speciell die Verletzungen der Jugularis hilerna durch Zusanmicnstellung einer Reihe von Fällen einlässlicher behandelte.
Erselieiinmgen und Folgen. Die Gefahren, welche Zusammen-hangstrennungen der Jugularvenen im Gefolge haben können, sind dieselben wie bei andern grösseren Venen, Phlebitis, Thrombose, Blutungen, primäre und seeundäre, Lufteintritt in die Venen, weiterhin Brand, Pyämie u. s. w. Unter 20 von G ross zusammengestellten Fällen erfolgte der Tod durch primäre Blutung 4mal, durch Lufteintritt 4mal, durch seeundäre Hämorrhagien ölnal, durch Pyämie 4mal, durch Gehirnerweichung Imal und durch Eclampsie ebenfalls Imal. Die Hirn-erweichung kann Folge ausgedehnter Thrombose der Jugnlaris intevna oder eines embolischen Vorganges gewesen sein. Seeundäre Hämorrhagien traten besonders häufig bei Schussverletzungcn auf, primäre Hämorrhagien fast ausachliesslich bei Schnittverletzungen. Dem Lufteintritt sind besonders die Jugularvenen ausgesetzt, zumal bei Verwundungen am untern Theil des Halses wegen der Nähe des Thorax und wegen ihrer Verbindungen mit den Halsfascien beim Durchtritt durch dieselben, die einen (Jollapsus der Venenwandungen verhindern. — Dass Blutungen aus der Jngularis interna rasch tödtlich werden können, habe ich in drei Fällen beobachtet.
Zwei Fülle betrafen Selbstmörder, welehe sich die rechte Jugularh interna in der Iliihe dos Kehlkopfes in schräger Richtung theilweise durchgeBchnittcn hatten. Oer Tod schien rasch durch Verblutung eingetreten zu sein. Im dritten Falle wurde glcielifalls die rechte Innere Jugularvene durch einen Messerstich an der rechten Halsseitc verletzt. Das Messer war unter dem Kieferwinkel reehtersoits eingedrungen und hatte die Vene etwas unterhalb des Kehlkopfs in einer Ausdehnung von nicht ganz einem halben Zoll angeschnitten. Nicht nur war die Blutung nach aussen sehr bedeutend, sondern auch in der Umgebung der Venenwunde war
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1) Surgical Essays. I. Lond, 1818. p. 286. — 8) Araer. Journ. of med. so. CV. 1867. Jan. p. 19. Apr. p. 306,
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HaU
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RpfÄase. Von ph.
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eine höchst hefrttchtliche Bintansamnihing, welche die Trachea (lermadsen nompri-mirte, (lass der Vorletzte sich theils vorblutete, theils erstickte.
Dio Blutung erfolgt bei durchschnittener Vene aus beiden Enden, aus dem periphcrischen continuirlich, aus dem centralcn mehr absatzweise bei jeder stärkeren Exspiration. Die V. jugutaris inlenui kann auch von der Mundhöhle aus verletzt werden. Nach Langenbeck ') hatte ein junger Mann bei einem Pistolenduell einen Öcliuss in den Mund erhalten. Die Kugel war von rechts nach links in die Mundhöhle gedrungen und unter den linkseitigen Nackeninuskeln stecken geblieben. Eine starke Blutung von kurzer Dauer trat im Augenblick der Verletzung ein. Am achten Tage plötzlicher Eintritt einer starken Blutung aus dem Munde, welcher der Verletzte erlag. Die innere Wand der linkseitigen Jugnlaris interim war zerrissen. — Aber auch Verwundungen der Jugutaris exlerna können durch Blutungen tödtlich werden,'was, wie Langenbeck ganz richtig bemerkt, in forensischer Beziehung von Wichtigkeit ist. Casper2) untersuchte einen öelbstmörder, welcher sich mit einem Rasinnesser den Kehlkopf und beide externe Jugularvenen durchschnitten hatte. Die umgebende Blutlache und die Blutleere des ganzen Körpers, mit Ausnahme der Hirnvenen, constatirten den Verblutungstod. Einen ühnliehen Fall theilte schon Pelletan3) mit. Er betraf eine junge Frau, welche sich mit einem Messer gleichfalls beide Jtij/M/flrelaquo; exteruae durchschnitten hatte. — Noch gefährlicher als Verletzungen der Jugnlarcs internne sind diejenigen der Jugutares communes, und zwar nicht bloa wegen ihrer bedeutenderen Grosse, sondern auch wegen ihrer viel schwierigeren Zugänglichkeit.
Beliandlnilg. Prophylactisch ist bei Halsoperationen gegen über den Venen das zu beachten, was wir schon bei der Phlebitis ange führt haben, und fügen wir noch bei, dass jeder Chirurg, der Gesehwulst-operationen oder Unterbindungen am Halse ausgeführt hat, die Erfahrung gemacht haben wird, dass die grösseren Venen ganz füglich biosgelegt und zur Schonung dislocirt werden können, ohne dass desshalb nachtheilige Folgen, gefährliche Entzündung, Thrombose u. s. w. eintreten, wenn nur dabei mit einer gewissen Vorsicht und Hchonung verfahren wird.
Ist aber am Halse eine grössere Vene verletzt worden, so ist der erste Zufall, gegen welchen man Vorsichtsmassregeln zu ergreifen hat, der mögliche Lnfteintritt in die Vene und dagegen hat man sich auch prophylactisch zu schützen, wenn eine solche Vene nothwendig durch-
1) L. c. S. 22. -T 2) Handb. d. gor, Med, Thanatholog. Thl. 1857. 8. S65. — 3) Clin. chir. I. p. 34,
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.) n gnlarvenon. Vcrllaquo;tzii ngen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 61:7
schnitten werden niuBraquo;. Die einfacliste Vorkehr dagegen ist die sofortige Compressiondes centralen Venenendes, wodurch zugleich dieBlutung aus diesem Ende gestillt wird. Da aber auch das peripherische Ende blutet, so muss auch ein Druck auf dieses ausgeübt werden. Das weitere einzuschlagende Verfahren, da die Digitalcompression nicht allzulange fortgesetzt werden kann, besteht in der Anlegung der Ligatur oder eines comprimirenden Verbandes. Bei gänzlich durchschnittener Vene ist die Anlegung einer Ligatur und zwar an beiden Enden, wobei das centralc nicht vorher geltiftcl werden darf, entschieden das sicherste Hilfsmittel. Hat man bei Operationen eine Vene zu durchschneiden, so ist es immer zweckmässig, dieselbe vorher an zwei Stellen zu unterbinden, nachdem sie vorsichtig entblösst worden ist, und diese Vorsichtsmaassregel ist am Halse nicht blos an den innorn Jngu-larven, sondern auch an den subeutanen Venen zu befolgen, wenn diese erweitert sind, da mitunter auch durch sie Lnfteintritt vermittelt werden kann. 1st die Jvgnlnris hiteina nur angeschnitten oder angestoehen, so hat man statt der ganzen Ligatur mir eine seitliehe angerathen, was zuerst Wattmann ') ausgeführt hat. Durch die seitliche Liga-t n r wird jedoch die grössereVene zwar nicht ganz verschlossen, aber doch mehr oder weniger verengert, wodurch zu Throinbirnng derselben und ihren weiteren nachtheiligen Folgen gleichwohl Anlass gegeben werden kann, wie es in einem von Wattma nn operirten Fall zugetroffen zu sein scheint, wo nach der Unterbindung vorübergehende Lähmung, Schmerzen und Krämpfe in den Extremitäten der entgegengesetzten Seite eintraten. Ausserdem besteht in hohem Grade die Gefahr der Abstreifung der Ligatur und traten mehrmals mit dem Abgang derselben Nachblutungen ein, wovonMalgaignc2) drei Fälle erwähnt. Ich stimme dabei- Langen bock vollkommen bei, wenn er den Werth dieser Unterbindungsmethode als einen höchst zweifelhaften bezeichnet. Ein eomprimirender Verband, insoweit er am Halse ausgeftthrt werden kann, mit genauer Schliessung der Wunde und sicherer lüihig-stellung des Kopfes, darf immerhin versucht werden, wenn es dadurch gelingt, die primäre Venenblntung zum Stillstand zu bringen. Dass natürlich liiebei alle den Blutlauf im peripberischen Venentheile hemmenden Einflüsse fern gehalten werden müssen, was sich namentlich auch auf den anzulegenden Verband bezieht, versteht sich von selbst. Für den Fall, dass durch Compression die Blutung nicht gestillt werden könnte, hält Langenbeck8) die Unterbindung der entsprechenden Arterie für indicirt gestützt auf eine glückliche Unterbindung der .4*7. femondis
1) Heilverfaliron bei Luftointiift in die Venen. Wien. 1843. S. HO. — 2) Gas. deraquo; H6p. 1858. p. 508. — 3) L. c. p. 52,
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gjgnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;HaU. GefHsse. Venen,
bei einer Blutung aus der verletzten gleichnamigen Vene. Indessen hat gerade in Bezug auf die innere Jugularvene Bardeleben ') in einem Falle gesehen, dass durch Unterbindung der Carotis die Blutung nicht gestillt wurde.
Capitel III.
Erweiterungen der Jugularvenen.
Erweiterungszustände kommen an den Jugularvenen unter verschiedenen Verhältnissen vor und haben bald, mehr bald weniger Bedeutung.
1)nbsp; Sehr häutig sind Erweiterungeii der subcutanen Venen, also der V. jugnlaria ewlernu und ihrer Aeste. Sie tehlen fast nie bei grossen Halsgeschwülsten, zumal wenn dadurch die Respiration erschwert ist. Auch starke körperliche Anstrengungen, bei welchen die Respiration sehr unregelmässig von Statten geht, können solche Varicositäten bedingen, namentlich ist hier die Geburtsarbeit zu erwähnen, von welcher Zeit an häufig solche Erweiterungs-zustände datiren. Eine ganz selbstständige und isolirte Erweiterung der rechten äussern Jugularvene sah Puchelt ') bei einem einjährigen Kinde. Ueber die Entstehungsart ist nichts angegeben. Solche Varicositäten entstellen ohne von weiteren nachtheiligen Folgen begleitet zu sein und werden daher auch nicht leicht Gegenstand einer chirurgischen Behandlung.
2)nbsp; Erweiterungeii der inneru Jugularvenen betreft'en bald nur einzelne Aeste derselben, bald den Stamm selbst. Von den Aesten ist es namentlich die V. Thyreoiden superior, welche öfters bei Kropf-geschwidsten eine abnorme Erweiterung zeigt und die sogenannte Struma varicosa begründet, von welcher schon bei den Strumen die Rede war. Von Varicositäten des Venenstammes selbst sind als besondere Arten zu erwähnen:
a) Der Varix verus. Von solcher partieller Ausdehnung der Venenwände sind mehrere Fälle bekannt. Dzondi 3) sah einen Varix von der Grosse eines Hühnereies. Den Fall einer spontanen Berstung eines solchen Venensackes mit tödtlicher Blutung theilt Cline 4) mit. Eine Frau hatte eine grosse pulsirende Geschwulst am
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1) Brochmilller, Do ligatnra oiuotidig c. in oxstirp. tumor, colli nocessaria. Dies. Gryphiswaldiae. 1860. — 2) Das Vcnonsystem in sein, krankh. Verhiiltnisson. 2. Aufl. II. Leipz. 1844. 8. 438. — 3) Lehrb. d. Chir. Halle, 1824. S, 396. — 4) Bei Hodgson, a, 0. S. 553,
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Jugu lar ve nen. #9632;Erweiterungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 619
Halse, dieselbe barst und der Blutverlust war tödtlich. Ein Sack dehnte sich von der innenraquo; Jugularveno ans, an dessen hinterer Wand die Carotis sich eine Grube gebildet hatte. Indem solchen Greschwülsten durch die Carotis pulsatorische Bewegungen niitgetheilt werden können, wäre eine Verwechslung mit einem Carotidenaneurysmu möglich.
b) i'nri.r spurius. Ilieher kann ein Fall von Travers 'j gerechnet werden, wo ein Kranker vor seinem Tode Blut und Eiter durch Mund und Mastdarm entleert hatte. Bei der Section fand sich an der rechten Seite der Trachea ein mit Eiter gctilllter Sack, welcher durch eine ulceröse Üeffnung mit der innen) Jugularvenc communi-cirte. Unterhalb dieser Oeffnung war die Vene thrombirt. Der Sack stand auch durch eine andere ulceröse OeÖ'nung mit der Speiseröhre in Verbindung. Wahrscheinlich hat eine J'eriphlebitis mipimrulnui zur Perforation der Vene geführt. nachdem deren centralcr Theil thrombirt war.
e) l'ariai ti tt eury smnlic us. Grosraquo; hat sieben Fälle von dieser Art des Vurhi; aus der Literatur gesammelt. Die Verbindung des Varix mit der Arterie betraf theilraquo; die Citiolis comunmis, theils die Carotis cerelirulis. Schon früher bei den Aneurysmen der Carotis haben wir diesen Gegenstand behandelt und als Beispiele zwei Fälle von Larrey angeführt.
3) Von Erweitcrungszuständen der Vena svltctuvia ist der Fall eines I'nri.r uneurysinaticus, welchen Larrey beobachtet hat, bereits oben bei den Aneurysmen der Art. subrlavin S. 599 mit-getheilt worden.
B. N erve n.
Anntumisclieti. Von Nerven kuimiieu vunsiiglich iliejunigen der vordem nnd seitlichen Halsgegend in Betracht, nllmlioli der V uijus, Phrenicits, Hympa-thiouraquo; und der obere Theil des Armgefl eclits. — Der Vaytts steigt an der innern Seite der Carolin cerebralis bis zur Carotis c. herab und begleitet diese als ein Stamm von 1'/,-,'quot; Dicke zwischen ihr und der Vena jugularis iuterna liegend und durch eine bindogewebige Scheide von ilincn getrennt bis zur Basis des llal-bcs, wo er vor der A, subclavia \md hinter der 1'. anonyma in die lirustböhle sich begibt. Von Aesten des Vwjns geht dor N. recurrenraquo;. s. larynr/euj inferior rechterseits gleich nntorhalb der A. subclavia, linkerseits etwas tiefer vor dem Aor-tenbogon ab, schlugt sich um diese Oet'llssc nach hinten, und steigt in der Furche zwischen Trachea und Oesophagus, diesen Theilen Aesto gebend, zum Larynx hinauf. — Der 1'hrenicus, Ast, des 4. Cervicalnerven, geht auf dem Moalenua anti-cus vor dem Plexus brachialis und vor der A. subclavia, hinter der V. subclavia in die Brusthöhle herab. — Der I in Istheil des 8ijmpa/.hicus liegt am tiefsten (s. Fig. 8'iJ) vor den Quorfortstttzon der Halswirbel, oben vor dem M. rechts capitis
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1) Chir. Abhandl. n. Vertaiche. 'i, Abth, ö. 457. — 8)
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620nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hals. Nerven.
anticvraquo; major, weiter unten vor dem Longus colli hinter dem Vagus etwas mehr nach innen. — Der obere Theil des Plexut b raehialis (P. nttpraclavicularia) liegt zwischen dem Scalenus anltculaquo; und mediua und wird von dor Tramversa colli durchsetzt.
Gapitel I. Verletzungen der Halsnerven.
Verletzungen des N, vagus haben keine tödtlichcn Folgen, wenn der Nerv nur auf einer Halsseite getrennt ist. Sind aber beide herum-sclnveifenden Nerven getrennt, so tritt bald Tod durch Erstickung ein in Folge von Lähmung der Kehlkopfnuiskeln und Verschliessung der Stimmritze. Dasselbe erfolgt, wenn nur der N. reevrrens durchschnitten ist. Verletzungen des .V. turynyeus superior können nur insofern nachtheilig wirken, als sie die Kehlkopfschleimhaut unempfindlich machen und daher die zum Auswerfen des im Kehlkopf sich ansammelnden Schleimes, Blutes u. s. w. nothwendigen Hustenanfälle ausbleiben. Ist durch den Verletzungszustand der VnpHS nur gereizt, aber nicht gelähmt, so entsteht Veränderung der Stimme, Husten und Stimmritzenkrampf, wodurch Snffocatiouszufalle bedingt werden können, welche die Tracheotomie erheischen. Natürlich können isolirte Verletzungen des JV. rngns seiner Lage wegen nur selten bei Stichwunden oder Schusswunden, oder bei operativen Eingriffen, namentlich Geschwulstexstirpationon oder (refässunterbindungen, vorkommen, denn bei Schnittwunden des Halses, welche diese Nerven betreffen, sind auch noch Kehlkopf, Trachea und die grossen Halsgefässe betheiligt, so dasraquo; der Tod schon auf dem Wege der Verblutung rasch eintritt l).
Vou viel geringerer Bedeutung sind Verletzungen des iV. p/rreni-cus. Er ist motorischer Nerv des Zwerchfells, aber nicht der eiuzjge. Thiere, denen beide Zwerchfellsnerven am Halse durchschnitten werden, leben noch lauge nur mit geringerer Action des Zwerchfells. Hat die Verletzung nicht Lähmung, sondern Irritation des Nerven zur Folge, so macht sich diese durch Schmerzen in der entsprechenden Schulter, da der Phrenicus nicht rein motorisch ist, durch krampfhafte Bewegungen des Zwerchfells und durch schnellere Herzbewegung bemerkbar. Bei Unterbindungen der Art. subclavia hinter dem Scalenus anticus und an der innern Seite dieses Muskels ist dieser Nerv gefährdet und daher zu berücksichtigen.
Verletzungen des Sympathicus können bei Stich- und Schusswunden des Halses vorkommen. Der gefährlichste Zufall bei denselben
1) Kinschlttgige Fülle g. in der 2. ,Vu(l, dies. Lehrb. II. ä. 88).
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Anatom i raquo; p,1ilaquo;r.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;621
ist je nacli der Art der Verletzung Herzkrampf oder Uerzlälmiuug, wodurch die Verletzung'; wenn sie doppelseitig ist, tödtlich werden kann. Verengimg der Pupille ist alsraquo; diagnostisches Zeichen für Syöl-pathicusvorletzungen zu betrachten.
Verwundungen dos Plexus bvnchUtlh können natürlich je nach der Ausdehnung und nach dem Sitze der Nerventrennung in sehr verschiedener Weise Lähm ungszustände der oberen Extremitäten oder Schmerzen und Krämpfe zur Folge haben.
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Fünfter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Haut, Muskeln, SelUeiuibeutel, des Bindegewebes und der Lymphdrüsen des Halses.
itiiutomiNclicN. Die Haut ist an der vordorn Halsgogend zart und dünn und durch kurzes Bindegewclie mit dem Flatyamamyuides (iSnbcutaneun collij verbunden, so dass dieser in aufgehobenen Hautfalten enthalten ist. Seine Fasern verlaufen von unten und auasen nach oben und innen. Die Nackenhaut dagegen ist dick, oben behaart und hat besonders gegen die Mittellinie hin eine starke Lage dichten Bindegewebes unter sich.
Die Halsmusculatur ergibt sich grösstentheils aus der Durchschnittsflgur des Halses (Fig. 82; und aus der Seitenansicht desselben (Fig. 83).
Von S chleimbeiit e 1 n unterscheidet an der vorderen oberen und mittleren Halsgegend Verneuil1) folgende: — \) VÄne Bursa anlethyreoidea subeutanea über dem vorstehenden Winkel des Schildknorpels (v. Bdclard zuerst erwiihnt). --2) Eine Burna profunda mihhyoidea, welche in der Mitte durch eine vorticale Scheidewand getheilt ist und unterhalb dos Zungenbeins auf dem Liyam. hyothyreoiJeuin von den M. sternohyoidein bedeckt liegt. — 3) Fine Bursa suprahyoidea in der Dicke der Zungenwurzcl, über dem obern Bande des Zungenbeins zwischen dem M, geniohyoideus und yenioylossim.
Fascien und Bindegewebssche iden. An der vordem HHlfte des Halses, welcher die wichtigsten Theilo entluilt, lassen sich zwei grossere bindegewebigo Ausbreitungen oder Fascien unterscheiden, eine oberfl liebliche, F. super/icialis, und eine tiefe, Ilt;'asc. profunda. Die Fase, super/icialis ist oben an der Unterkieferbasis, unten am Brust- und Schlüsselbein angeheftet. Der obere Theil hat eine festere Anheftung am Zungenbein, wodurch für subfasciale Ansammlungen die Oberzungenboingogend eiuigerinassen von der Untorzungenbeingegend abgeschlossen ist. Oberhalb des Brustbeins besteht die Fascie aus zwei Blättern, wovon das äussere von der ttussern Flüche des Brustbeins, das innere von der innern Flüche dieses Knochens ausgeht. Der dadurch gebildete Suprasternalraum ist mit Fett-bindegewebo ausgefüllt und erscheint bei mageren Individuen eingesunken. Seitlich geht diese Fascie über das Trigontim cervicale inferius hinweg zum vordem
1) Arohiv. g^n^r. 1858, F^vr. Avril.
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622nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hills. Haut, Muskeln, Bindogowobe n. raquo;. w.
Hunde des (.'iicullaris, und liat liiei' gloielifalls eine grössere Menge von Fettgewebe unter raquo;ich, so dass ho\ Scbwund doesclben die OlierBcblüsselboingegcnden gloielifalls flngesiiiikou erseboineii. Die Fascia profunda ist eine bindegewebige Aus-bieitung vor der Wirholsilulc und den tiefen Malsmuskoln bintcr Scblund, Speise-rübre und den grussun llalsgefüssen. Nacb aussei! zu an den Seiten des Halses stebt diese Fascie in unmittelbarem Zusammenhange mit den oborfllleblichen Fas-cien. Mit diesen Fascion in Verbindung stehen die bindegewebigon Scheiden, von welchen die zwischen liegenden Theile, Muskeln, Schilddrüse, 1 lalsgefUsse u. s. w. umgeben und dadurch gegenseitig verbunden, sowie abgeschieden sind. Bezüglich der Gefilsssebeide bemerken wir, dass dieselbe theils aus einer ge-ineinschaftlichen Uinhülliing für Carotis, V. jugularia und N. vagus, theils aus besonderen Scheiden für diese einzelnen Gebilde besteht, was bei Gofilssunterbindungen zu beachten ist.
In der anatomischen Unterschc idu ng der Halsfascion liegt viel Willkührliches, daher auch wenig Uebereinstiumuing unter den Schriftstellern. Frorlop, Mal-gaigno u. A. unterscheiden 4 Bliltter, indem sie die Scheiden der zwischen der obei'flilcblichen und tiefen Fascio gelegenen Theile als mittlere Aponeurosen betrachten, wllhrend Hyi'tl diese nur für ein Blatt nimmt, welches an einzelnen Stellen ansoinandertritt, die tSternohyuklel, Hlernothyreoidei, die grossen Gofässbiindol des Halses, die Scnleni aufnimmt, unter dein Schlüssolboin in die Achselhöble gelangt und in die I'asna brachii sich verliert. Froriep ') maebt auf verschiedene Zwi-schenritume am Halse aufmerksam, die von Fettzellgewebe angefüllt und bei Abs-ecssen Bedeutung haben, sie sind: 1) der bereits erwiihnte Kaum über dem Sternuni, '1) hinter diesem ein grössorer Kaum , von jenem durch eine feste Zeilbaut getrennt 3) über diesen beiden ein nach oben sich erstreckender Raum zwischen Schilddrüse und Trachea einerseits und der Scheide für die Halsgcfilsse andererseits, 4) ein Kaum zwischen hinterem Kopfnickerraud, hinterer Seite der Halsgcfilsse und vorderer Flllche der Sealeni, worin die meisten oburfläcblichen Lymphdrüsen des Halses liegen. Nach unten führt dieser Raum lilngs CdfolU und Suhclavia ins Mediastinum, nach oben zwischen Kioferast und Nackenmuskeln, 6) ein Kaum zwischen den Scalenis und dem Rande des C'ucullaris, welcher den Ple.nm brucJäalis enthttlt und mit dem Zellgewebe der Achselhöhle in Verbindung stellt.
Die Lymphdrüsen sind am Halse sehr zahlreich vortreten. Ihrer Lage nach unterscheiden wir: 1) Gl, subinuxtllares: a) Superficiales, 8 — 10, unter der Fascia svperjicialis längs des untern Randes derMandibula, sie nehmen die Saugadern des Gesichts, des Bodens der Mundhöhle, der Zunge u. s. w. auf, b) Profundae (Jugulares superiores, ('erricales jn-ofimdiie superiorcs) 10—16, lilngs der V.jugulari* m/ema vom T'oravien jugtdarc an bis zur Thcilungsstelle der Carotis c. im Trigonum cervieale superius, sie nehmen die Lymphgefiisso des Gehirns, Schlund- und Kehlkopfs, der Zungen, s.w. auf; 2) 01. cervicales a) mediales, vor und auf dem Kopfnicker und auf den M. sterno-hyoideu, b) laterales auf dem C'ucuUaris; beide nehmen die obor-flüchlichen Saugadern des Halses auf; 3) 01. supr aclaviculares, 15 — 20, in der Fossa supraclavicidnris, sie nehmen sllmmtliche Lymphgefilsse des Kopfes und Halses auf, die meistens schon andere Drüsen pnssirt haben.
1) Preuss. Vereinsraquo;. 1834. Nr. 28.
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KntzUndungen und Abncesse.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;623
Capitel I.
Entzfinduu^eii und Abscesse des Halsbindegewebes ').
Absehend von den bereits abgehandelten Kehlkopfs-Schild-drüsen- und lietropharyngealabscesseu führen wir nachfolgende auf:
1. Beschränkte Entzündungen und Abscesse.
1)nbsp; nbsp;Subcutane Abscesse können an den verschiedensten titeilen des Halses sich bilden, sei es, dass der Eiter ursprünglich sich hier gebildet hat nach Localreizen der Haut oder nach LymphdrUsen-entzündungen, oder dass er von tieferen Stellen her durch Perforation der oberfläohlicheu Halsfascie dahin gelangt ist. Solche Abscesse geben leicht wegen der lockeren Anheftung der vorderen Halshaut zu Sen-kungsabscessen Anlass, wodurch dieselbe in grösserer Ausdehnung un-terminirt und destruirt werden kann, was dann weiterhin eine hässliche Xarbenbildung zur Folge hat. Subcutane Abscesse sind daher immerhin frühzeitig zu eröffnen, und bestellt ein Senkungsabscess, so ist entweder die uuterininirtc Haut zu spalten, oder an der tiefsten Abs-eessstelle eine Gegenöffnung anzulegen.
2)nbsp; Subfasciale Abscesse der Oberzungenbeingegend gehen häufig von daselbst gelegenen Lymphdrüsen, von der Submaxil-lardrüse (Periadmitilaquo;') oder von der Beinhaut des Unterkiefers aus. Gewinnt die Entzündung an Ausbreitung, so entsteht nebst der äussern Anschwellung auch eine solche des Bodens der Mundhöhle. Nach unten ist die Geschwulst an der Zungenbeingegend begrenzt. Die Bewegungen des Unterkiefers und der Zunge sind beschränkt und schmerzhaft, ebensodic Schlingbewegungen, und die Speichelabsonderung ist meistens vermehrt. Gewöhnlich besteht die Entzündungsgeschwulst nur einseitig. Ist die entzündliche Reizung vom Unterkiefer ausgegangen, so hängt die Entzündungsgeschwulst unmittelbar mit diesem zusammen. Im Falle der Abscessbildung kann der Aufbruch nach aussen und nach der Mundhöhle zu gescliehcn, je nachdem die Ansammlung unterhalb oder oberhalb des M. mylohyoideus und der Submaxillardrüse sich bildet. Nur in Ausnahmsfällcn bahnt sich der Eiter einen Weg gegen den Pharynx hin und perforirt diesen oder gelangt an der Seite des Schlund- und Kehlkopfs tiefer herab, auf welchem Wege er bis in das Mediastinum gelangen kann. Der Aufbruch nach aussen erfolgt stets
1) S. 2. Aufl. dies. Lehrb. II. S. 823.
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in zögemdor Weise, weil die zu durchbrechende Fasoie hier ziemlich t'ewt und das subcutaue Bindegewebe mehr oder weniger plastisch in-Hltrirt und daher inäehtiger ist. Auch kann nach der Perforation der Faseie ein subeutaner Senkungsabscess am Halse sich bilden. Bei pe-riostealem Urapruug der EutzUndungsgeschwulst bleibt mitunter partielle Nekrose oder (Jaries der Mandibnla zurück, wodurch der Krank-heitsprocess sehr in die Länge gezogen wird. Allen diesen Uebel-ständen beugt man am besten durch rechtzeitige Eröffnung des Abscesses von aussei) her oder von der Mimdhöhle aus vor.
3)nbsp; A b h e e s s e der Q e f ä s s s c h e i d e n sind selten, übrigens meistens theils Folge einer vorausgegangenen Periphlebitis oder einer nahe gelegenen Lymphadenitis. Die Hauptgcfahren solcher Abscease bestehen darin, dass der Eiter nach dem Laufe der Getasse sich senken und schliesslieh in das Mediastinum gelungen oder die Jugularvcne per-foriren kann, wovon theils der schon früher Ö. 61Ü angeflilirte Fall von Travers, theils die uaclistehenden Beispiele geben.
Froriep. Kin aOjUluigor ilaim hatte liingst der linken Seite der Liiftrolue von der Mitte des Ilulses bis zum Mnnubrhi'in laquo;ierni mehrere Fistelöffniingen, wodurch längere Zeit Kiter entleert wurde. Kiues Tages bijrto dieser Ausfluss plötzlich auf, und zwischen dem Sternalende des it. und 4. Kippenknorpolraquo; bildete sicli eine kleine Geschwulst, nach deren Kröffnung der Kiter frei aus Omni Mediusthmin. imlicuni, sich ergoss. Bald bildete sieh auch auf der Mitte1 des Brustbeins eine Fistel) die durch eine runde Oefl'nung im Brustbein nncli dem Mediastinum führte. — Bloxam '). Kin Kind von 5 Jahren bekam nach einem Scharlach einen Abscess an der rechten Ilalsseito, welcher seinen Ausgangspunkt in einer Kntzilndung der Lymphdrüsen unterhalb des Kieferwinkels hatte und sieh spilter spontan öffnete. Anfangs entleertlaquo; sich mit dein Kiter etwas Blut, später eine bedeutende Menge venösen Blutes. Die Hä-morrhagio wurde durch Compression gestillt, kolirte aber bald wieder und der Tod erfolgte fünf Tage nach der Abscessöffmmg. raquo;Man fand an der F. juyularia interna im Znsaminonhang mit dem Kiterheerde eine Verschwilning lilngs der Vene, welche nnge-ffthr 6'quot; in ihrem grössten Durch messer betrug u. s. w.
4)nbsp; nbsp; Abse.esse der Hnpra cl avi culargegend en können theils nach innen hinter dein Kopfnicker durch gegen die V. jiiffularis commuuh hin, theils nach aus- und abwärts nach der Achselhöhle hin und an der Seite des Thorax herab sich verbreiten.
Froriep. Kin 28jilhriger Mann hatte an der rechten Halsseite über der Clavi-mila unter dem Kopfnicker einen Abscess, welcher geöffnet wurde. Nach mehreren Seiten, besonders gegen die Schulter hin, fanden sieh Eitcrgilnge, welche gespalten wurden. Nach einigen Monaten trat der Tod durch LiungculUliiming ein. Die Abscess-mündung befand sich auf der icchten Ilalsseito 1',';;quot; über der vordem Ilillfte der Cltt-vicula. Durch sie gelangte man in einen etwa 1quot; langen Ganal nach der Seite hin unter den Kopfnicker. Von hier führte ein Fistelgang gerade in den Winkel der Vereinigung der V. Subdavia mit der Jugulariraquo; interna. liier war die Venenhaut durch eine raben-
1) Medico-chir. Transact. V11I. 2. Ser. Centralarchiv. 1845. 8. 316.
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Entzündungen und Abacesso,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;625
tcdcrgrosso Ocft'nung diirchbolirt. Awssordera führten nocli zwei Fistolgünge in den oberu Thel) des Mediant, an/er. — Ein 1 Ijilliriger Knabe war die Treppe heruntor-gefiillen und Imtto die rechte Schulter gequetscht. Nach längerer Zeit bildete sich ein Abscess am Halse und der Knabe starb. Man fand eine Kiterhöhle an der rechten Halsseite zwischen Kopi'nieker und Kuppenmuskel, die nach vorn und innen an der Clavicula und über der eisten Kippe durch eine kleine Ooft'nung mit einem sehr grosson Eitersack an der Aussensuite des Thorax verbunden war u. s. w.
6) [n der Mitte des Halses, vor der Trachea und hinter den .W. sternalhyre.ohlets und sferno/ii/oideis gelegene Abscesse brechen nicht leicht nach aussen über dem Brustbein durch, sondern senken sich eher hinter das Brustbein iiinab vor das Medinst. auticittn oder in dasselbe, und können weiterhin in einem Zwischenrippenraume einen Senkungs-abscess bilden, Caries und Nekrose des Brustbeins und der angrenzenden Kippen veranlassen, auch die Trachea, die Aorta ') u. s. w, perforiren. Bisweilen verbreitet sich der Eiter mehr nach der einen oder andern Seite hin unter dem Kopthlcker durch, und gelangt durch die Ober-schlüsselbeingegcnd bis in die Achselhöhle. Solche Abscesse veranlassen nie eine erhebliche Geschwulst nach aussen und mlissen durch schichtweise Spaltung der Theilc geöffnet werden, sobald ihre Gegenwart erkannt ist.
2. Diffuse, brandige Bindegewebsentzündung des Halses,
Brandige ZellgowebsverhUrtung des Halses nach Ludwig, Pseudoerysipelai mhlendinomm colli nach Sicherer u. s. w.
Entstehung. Seitdem Ludwig *) auf diese zwar seltene, aber in ihren Folgen sehr bedeutende Form der Bindegewebsentzündung des Halses, welche ein eigentliches Pseudoerysipetus colli darstellt, aufmerksam gemacht hat, sind von den Aerzten eine ganze Reihe von Fällen 3) publicirt worden, zu welchen auch wir einen Beitrag gegeben haben 4). Diese diffuse, die tieferen Bindegcwebslagen des Halses einnehmende, rasch zu plastischer Infiltration, daher zu Induration des Gewebes und weiterhin zu nekrotischera Zerfall desselben führende Entzündung zeigt sich vorzugsweise zur Zeit herrschender rheumatischer und erysipela-töser Krankheitsprocesse, sowie im Verlaufe exanthematischer, typhöser, puerperaler Zustände u. s'. w. Häufig sind der Affection Erkältungen oder locale Reizzustände von Gesichtsthcilen, namentlich des Unterkiefers, der Zähne, Ohren, des Ilachens u. s. w. vorhergegangen.
Ei'scheiiiungcu und Folgen. Am häufigsten beginnt die Entzündung in der littfia su/irafn/oidea, was mit den angegebenen ätiologischen Verhältnissen in Uebereinstimmung ist. Gewöhnlich ist zuerst die eine
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1) Fall von üusk, Med. chir. Transact. XI. 2, Sor. 1846. — 2) Würtemb. med. Corresp.-Bl. VI. 1836. 4. - 3) 2, Aldi. dies. Lehrb, II. S. 834. — 4) Ib. 8, 837. Emmert, Lehrbuch dur Chirurgie 11.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 40
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626nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Hals. Bindegewebe.
oder andere Seite der Oberzungcnbeingegend ergriffen. Hier bildet sich eine feste, selbst luirtc, schmerzhafte Geschwulst, die bald an Ausdehnung gewinnt und sich nach verschiedenen llichtuiigeu hin ausdehnt, sei es mehr im Gebiete der überzungenbeingegend oder an der Seite des Halses herab. In den bedeutendsten Fällen erstrockt sich die Ent-zündungsgoschwulst über die ganze vordere Fläche des Halses bis zum Brust-und Schlüsselbein, ja bis über die Schulter herab. Der Hals erreicht dadurch einen enormen Umfang, so dass alle Form desselben schwindet und er von der Unterkieferbasis bis zum Thorax gerade herabtritt. Immer leiden auch das subeutane'Bindegewebe und die Haut mit. Letztere erscheint erysipelatos geröthet, ersteres ist öde-matös oder plastisch iufiltrirt und bedeutend verdickt. Die bedeutendsten Zufälle bedingt die harte Anschwellung des die wichtigen Hals-theile umgebenden Biudcgewobes, wodurch dieselben comprimirt werden, so dass Bespirations-und Sehlingbeschwerden hohen, selbst höchsten Grades entstehen, der Bückfluss des Blutes aus der Innern Jugularvene gehemmt und Hirnhyperämio bewirkt wird, der Unterkiefer in der harten Masse eingelagert, unbeweglich steht u. s. w. Der Lo-calaffection entsprechend ist Fieber vorhanden. Der Ausgang in Zer-theilung, wenn einmal plastische Infiltration des Bindegewebes eingetreten, ist nicht zu erwarten, entweder bleibt Induration zurück, oder, der häufigste Fall, es entsteht schmelzende Eiterung mit massenhafter Nekrotisirung der infiltrirten Massen zuerst beerdweise, dann durch Confluenz der einzelnen Heerde mit Bildung grosser Eiterhöhion, die zuweilen gegen die Mundhöhle hin oder in den Pharynx, in die Trachea oder nach aussen aufbrechen. Der Ausgang ist häufig ein tödtlicher durch Asphyxie oder Pyämie, Septieämie u. s. w.
Bei der Section findet man am Halse das Bindegewebe zwischen den Muskeln, Gefässcn, Nerven, der Luft- und Speiseröhre mehr oder weniger zerstört, an verschiedenen Stellen brandige Eiterheerde, in welchen nekrotisebe Bimlegewebsfetzen liegen, Eitergänge nach verschiedenen Richtungen hin, die entblössten Muskeln erweicht, braun* röthlich, das Neurilem verdickt, schmutzig röthlich, bisweilen Nekrose des Unterkiefers, Perforationen der Trachea und Speiseröhre, dunkle Röthung und Auflockerung der Schleimhaut des Ilachens, Schlundes, Kehlkopfs und der Trachea u. s. w.
' Behandlnng. Sie erheischt bei der Lebensgefährlichkeit des Uebels alle Aufmerksamkeit von Seiten des Arztes, und ist namentlich die Zeit nicht mit unwirksamen Mitteln zu verlieren, wohin wir unter Anderem die Anwendung erweichender Umschläge, zertheilender Salben, hautreizender Mittel, von Mund- und Gurgelwässern, schweisstrei-
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Entzflnclungen und Abscesse.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;627
bende Mitteln u. s. w. rechnen. Können Localreize, z. B. sehadhafte Zähne, entfernt werden, so muss das geschehen. Alsdann ist die Kälte in vollem Maasse anzuwenden nebst örtlichen Bhitentleerungeu je nach der Individualität des Kranken. Das wichtigste 1 lilfsmittel indessen ist, so bald Spuren eingetretener Eiterung entdeckt werden können, wobei aber nicht deutliche Fluctuation abgewartet werden darf, ergiebige [ncision der Entzüiidungsgeschwillst, so dass die meist tiefliegenden Eiter- und Brandheerde eröffnet werden und Entspannung der Theile eintritt. Nach der gehörigen Eröffnung und Entleerung der Entzün-dungsgeschwulst lassen die Zufälle manchmal in überraschend schneller Weise nach, wovon unter mehreren mir vorgekommenen Fällen der folgende ein Beispiel gibt.
Am 2ß. Mih-ü 1845 wurde ich zu einem 18jiihrigoii Mi'ulchcn aufs Land berufen wegen eines llalsübels, das jeden Augenblick Erstickung drohte. Ich fand die Kranke auf einem Stuhle sitzend, da die grosso Athemnoth das Liegen nicht zuliess. Die Athemziigo waren röchelnd, das Gesicht kühl und livid, die Augen glanzlos und die Vorderarme pulslos. Die ganze vordere Hälfte des Halses war ungeheuer angeschwollen, so dass Kinn und Kehlkopf keine Vorsjirünge mehr bildeten. Der Kiefer war unbeweglich, das Schlingen unmöglich. Die Haut der linken Halsseite erschien braunröthlieh gefilrbt, auf der roehton Seite war die Uötho heller und die Anschwellung geringer. Ueberall Hess sich die Geschwulst brettartig anfühlen. Dieser Zustand hatte sich seit acht Tagen, angeblieh nach einer Erldlltung, entwickelt. Es wurden Cataplasmen und einige ausleerende Mittel dagegen angewandt. Ich Öffnete zuerst an beiden Annen mit der Lancettc eine Vene, erhielt aber keinen Ulutstroin ; sofort machte ich nun an der linken Seite des Halses, wo die Anschwellung am stärksten und die Hautrötho am dunkelsten war, in der anatomischen Ivichtung des Kopfnickers einen über 3quot; langen Ilautschnitt, welcher viel dunkles Blut gab, drang dann mit wiederholten Jlcssernügen durch das über ','/' dicke, infiltrirte und gleichfalls dunkles Blut ergiessendesuheutaneBindegewebe, bis ich auf die Fasern des Kopfniikers kam, dessen Innern Rand ich nun entblösste. Nun vergrösserte ich unter Leitung der Hohlsonde die Wunde nach auf- und abwärts, worauf bald Eiter im Strome, unter augenscheinlicher Erleichterung der Athemnoth sich ergoss. Binnen kurzer Zeit entleerten sich mehrere Gläser voll Eiter, wobei die Athmung immer freier wurde und die Venenwundon an den Armen stärker zu bluten anfingen, die nun verbunden wurden. Die weitere Behandlung war einfach und nach drei Wochen die Wunde bis auf eine kleine Oeffnung geheilt, die mir noch wenig Eiter gab.
Capitel II. Entzündung der Lymphdrüsen des Halses.
Entstellung. Bei der grossen Zahl von Lymphdrüsen, welche sich am Halse befinden, und bei den vielen Reizungen, welchen dieselben hier ausgesetzt sind, ist Lymphadenitis ein sehr häufiges Vorkommniss, und sind es namentlich die Drüsen unter dein Mandibuhirrande und die an der Halsseite gelegenen , welche am häufigsten erkranken. Als d i 8-
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628nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hals. Lymp lulrflson.
p onir ende Momente sind jugendliches Alter und scrophulöse Constitution hervorzuheben'! Die veranlassenden Ursachen sind sehr zahlreich und bestehen theils in entzündlichen und gcselnvürigen Affec-tionen der Schädel- und Gcsichtshaut, der Seliloiinbiuite der Nasenhöhlen, des Mundes, Ilachens, Schlundes und Kehlkopfs, in entzündlichen Aft'ec-tionen der Zähne und Kiefer, zumal des Unterkiefers. Auch jähe Erkältungen können Veranlassung zur Entzündung sein. Nach Larrey 1) soll die Halsdrüscnentzündung in Militärspitiilern sehr häufig und spe-ciell in Erkältung begründet sein, welcher auf Posten befindliche Soldaten zwischen den beiden Löchern des Schilderhauses ausgesetzt sind. Nicht immer jedoch lassen sich bestimmte äussere Veranlassungen auffinden.
Erscheiiiuiigeu und Folgen. Jenachdem diese oder jene Gelegen-heitsursache wirkt, entzünden sich nur einzelne Drüsen oder ganze Reihen solcher, oberflächliche oder tief gelegene, dem Unterkiefer oder den Halsseiten entlang und hat die Entzündung einen chronischen oder acuten Verlauf, Neigung zur Zertheilung oder entschiedene Tendenz zur Eiterbildung. Chirurgische Bedeutung erhalten diese Entzündungen hauptsächlich durch ihre verschiedenen Ausgänge, namentlich in Hypertrophie und Vereiterung der Drüsen, welcher häufig eine Verkäsung des Drüseninhalts vorhergeht. Von der Hypertrophie oder Hyper-plasie dieser Drüsen ist noch später die Rede. Die suppurative Entzündung, wobei das umgebende Eindcgewebe stets mehr oder weniger Theil nimmt, hat öfters Infection benachbarter Drüsen zur Folge, so dass manchmal ganze Conglomerate von Drüsen in Mitleidenschaft gezogen werden und dann grössere Entzündungsgeschwülste bilden. Oberflächliche Drüsenabseesse, wenn sie sich selbst überlassen bleiben, haben öfters Eitersenkungen am Halse oder liässliche, eingezogene Narben zur Folge. Bei tieferliegenden Drüsenabscesseu sind Eitersenkungen noch mehr zu fürchten und können auch, je nach ihrer Lage, Perforationen wichtiger Halsgebilde entstehen, wohin z. B. die inuern Jugularvenen gehören, wie aus mehreren bereits früher angeführten Fällen sich ergibt.
Behanillling. Leichtere byperämische und entzündliche Schwellungen der Drüsen, welche durch transitorische Reizungen bei gesunden Individuen bedingt sind, z. B. bei Kindern in der Dcntitionsperiode, verschwinden öfters von selbst wieder mit der Abnahme der ursprünglichen Rei/ung. Immer muss solchen ätiologischen Verhältnissen eine besondere Aufmerksamkeit geschenkt und deren Beseitigung erstrebt
1) Journ. des Conn, med. ohir. 1850. p. 247.
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Geschwülste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ß29
werden. Die Entüllndung selbst erlieisclit eine dem Crrade derselben entsprechende iintiplilogistiselie Behandlung mit Bertloksiohtigung der constitutionellon Verhiiltnissc. Was die Behandlung der Abscesse be-trift't, so ist eine kiinstliclie Eröffnung derselben meistens angezeigt, um bei subeutanen Abscessen unifaugreielierc Ilautublösungen durch Eiter-senkung und liässliclie Narben zu verhüten. Bei tiefliegenden Abscessen, namentlich in der Nähe wichtiger Organe, ist diese Eröffnung noch um so nothwendiger.
Capitel .III. Geschwülste des Halses mit Ausnnlinie der tliyreoidealen.
Patliologiscli-Anatoinisches. Die am Halse vorkommenden Geschwülste, hyperplastisohe und neoplastisohe, sind selir mannigfaltiger Art und gehen zu einem grossen Theil von dem Lymphdrüsensystem aus.
Zu den häufigsten Geschwülsten am Halse gehören jedenfalls die hyperplastischen Vergrösserungen der Lymphdrüsen, die sogenannten Lymph cm e, welche bald nur einzelne bald ganze Conglomerate von Tumoren an verschiedenen Stellen des Halses, vorzugsweise jedoch an der Submaxillar- und Cerviealgegend, bilden aus Gründen, die schon bei der Lymphadenitis angegeben worden sind. Diese Hyperplaaien bilden sich fast ausschliesslich bei Kindern und jüngeren Individuen. Anfänglich erscheinen die Drüsen als bohnen- oder nussgrosse, rundliche oder ovale Geschwülste mit glatter Oberfläche, die verschieblich sind, später können sie sich zu umfangreicheren, selbst faustgrossen Tumoren entwickeln, die oft mehr oder weniger fest zusammenhängen und dann eine grössere, wie aus mehreren Knollen zusammengesetzte Geschwulst darstellen. Sie können Jahre lang in solchem Zustande bestehen, aber auch verschiedene Metamorphosen eingeben, ihr Inhalt kann verkäsen, theilweisc durch Resorption schwinden, theilweise verkalken. Die Verkäsung führt häufig zur Vereiterung der Drüse. Durch Aplasie kann dieselbe in einen fibrösen oder lipomatösen Knoten umgewandelt werden u. s. w.
Dieser Drüsenhypertrophie schliesst sich die Drüsentubercu-lose an, welche gleichfalls im jugendlichen Alter am häufigsten ist, indessen auch bei älteren Individuen vorkommt. Vorzugsweise ist es die obere Halsgegend unterhalb der Mandibula, wo sie am häufigsten meist mehrzählich als kleinere, harte und höckerige Geschwülste erscheinen. Der gewöhnliche Ausgang ist Verkäsung und Vereiterung der Drüsen, wodurch hässliche, unregelmässige Narben am Halse ge-
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ß30nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hals, Bindegewebe, Lym phd r Ilsen u, s. w.
bildet werden. Der Vereiterungsprocess solcher Drüsen kann sieb Jahre lang hinziehen.
NäcbstdeiQ sind die Lymphosarcome zu erwähnen, welchen Namen man öfters auch den Lymphomen gegeben hat. Diese Geschwülste kommen primär und seeundär an den vordorn und seitlichen Halsdrüsen ziemlich häufig vor; meistens bei jüngeren Individuen, und wachsen mitunter zu änsserst unifiingrcichen 'rumoren aus, die man früher als Markschwämnio aufgefasst hat.
Diesen Geschwülsten, welche gleichsam einen Bindegcwebskrebs repräsentiren, reiht sich der Epithelial kr cb s an, der häufig als seeundärer Drüsenkrebs am Halse erscheint, aber auch primär auftritt und thells weichere, theils festere Geschwülste von verschiedenem Umfange bildet.
Enchondromc sind, absehend von den Parotidengeschwülsten, selten am Halse. In einem Falle von Enchondrom der Scapula hat Virchow1) neben einer ausgedehnten Verbreitung auf die Weich-theile die umfangreichste Enchondrombildung in den Lymphdrüsen des Halses gefunden.
Fibrome seheinen sehr selten von den Lymphdrüsen auszugehen, dagegen entwickeln sie sich öfters von den Halsfascien oder von der Beinhaut der Halswirbelsäule und der am den Grenzen des Halses befindlichen Knochen, Schlüsselbein2) und Scapula, aus. Sie bilden mitunter sehr grosse und feste Geschwülste.
Lipome sind namentlich an der Nackcngegond nicht selten, hier zuweilen grosse hängende Geschwülste bildend. Alsdann reichen auch diffuse Lipome der Schulter und vordem Thoraxwand öfters mehr oder weniger weit an den Seiten oder an der vordem Fläche des Halses hinauf.
Auch cystischeBildungen verschiedener Artsind am Halse keine seltene Erscheinung, und einzelne von ihnen kommen angeboren vor. — Dass bisweilen sublinguale Hygromc bis zur Oberzungenbeingegend herabtreten und hier vorspringende Geschwülste bilden, ist bereits früher erwähnt worden. Aber auch an der Unterzungenbeingegend liegen ydileimbeutel, welche bisweilen zu Hygromen entarten und eine besondere Art von Cysten an dem obern mittleren Theile des Halses begründen3). Bald ist es der im Ausschnitt des Schildknor-pcls liegende Schleimbcutel, welcher ausgedehnt ist, und die Geschwulst
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1) Dia kiankh. Geschwülste. 1. Borl, 1863, S. 499. — 2) Fall von Lan gonbock, Arcli. f. klin. Chir. I. 1861. S. 8, in operativer Hinsicht sehr bomorkenswerth, — 3) Verneuil, Arohiv. gdner. 1853. Avril,
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Geschwülste,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;631
sitzt dann gerade in der Mitte dos Halses über oder auf dem obern Theil des Schildknorpcls. Bald sind die zwiselieu Zungenbein und Scbildknor-pel unter den M. hyo-lhyreouleis und slerno-t/iyrrohleis befindliclien Schleimbeutel entartet, und die fluetuirendo (Jeschwulst sitzt unter den raquo;Seitentheilen des Zungenbeins nur auf einer oder auf beiden Seiten. Diese Cysten kannte schon Boy er '), indem er bei den Balggeschwülsten des Halses sagt: Bisweilen bildet sicli zwischen Zungenbein und ydiildknorpel auf der Haut, welche beide vereinigt, hinter dem Schild-zungenbcinmuskel eine Balggeschwulst, welche eine zähe, gelbliche Masse enthält. — Nicht seltene Cysten des Halses sind ferner Der-moidcysten, bezliglich welcher wir schon früher 2) darauf aufmerksam gemacht haben, dass sie nicht mit llautfollicular-oder Athe-romeysten zusammengestellt worden dürfen. Solche Cysten sind mehrfältig an der vordorn Halsfläche, und zwar ohne Zusammenhang mit der Haut, namentlich in den Gefassfcheiden beobachtet worden. Sie sind ohne Zweifel fötale Bildungen und beruhen auf Einstülpungen und Abschnürungen gewisser Parthien des äussern Keimblattes, daher haben sie auch ihre Prädiloctionsstellon im Trlgonum cervicnle superius. Auch lässt sich, seitdem man weiss dass die Geschlechtsdrüsen ebenfalls dem äussern Keimblatte entstammen, nun mehr die Eigenthüm-lichkoit dieser Cysten, dass sie zur Zeit der Pubertätsentwieklung häufig wachsen, sehr wohl begreifen. — Zu den congcnitalen Cysten des Halses gehören auch die Cystenhygrome 3), sie liegen bald oberflächlicher nur subeutan, bald tiefer4) und erreichen mitunter eine sehr bedeutende Grosso. Diese Gesehwülste, welche die nebenliegenden Theile nur verdrängen, haben so grosso Aehnlichkeit mit lymphan-giektatischon oder lymphangiomatösen Bildungen5), welche an andern Körperstellen, namentlich an der Leistengegend, in der Achselgrube u. s. w. beobachtet worden sind6), und in welchen man das Innere theilweise mit einem Lymphgefässepithel ausgekleidet fand (Recklinghausen, Klcbs), dass es im höchsten Grade wahrscheinlich ist, dass diese Cystenhygrome des Halses auch den Character und die Bedeutung von Lymplmngioraon haben.
Erscheinungen und Folgen. Diese sind hauptsächlich verschieden nach der Lage, Grosse und Dichtigkeit der Geschwülste. In allen Fällen wird durch dieselben eine Entstellung bewirkt. Geschwülste,
1) Chirurg. Krankh. VI. S. 35. — 2) Allg. Chir. 2. Aufl, S. 591. — 3) Ib. S. 588. — 4) J, Arnold, Aroh. f. patholog. Anat. XXXIII. 8. 209.— 6) S. AUgom. Chir. 2. Aufl. - 6) Moino allgom. Chir. 2. Aufl. S. 851. Weitere Fillle: — Fetters, Prag. Viortcljahrssehr. IV. 1861. Leistengoschwulst, — Lücke, Lehre v. d. Geschw. Erlang. 1869. S. 284. Achselhöhlengegcbwulst.
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ITals. Bindegewebe, LymphdrtUen u. s. w.
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die unter dem Kopfnickor liegen und nachgiebig sind, erscheinen durch diesen öfters wie getheilt, wobei der Muskel selbst bandartig abgeplattet wird. Sehr grosso lialsgcschwiilste mit dehnsanien Verbindungen können durch ihr Gewicht hängend werden, und belästigen dann weniger durch Druck, als viehnchr durch ihr Gewicht und ihren Zug an einzelnen ITalstheilen. Auch Stellungsverändcrungen des Halses sind mitunter Folge solcher Geschwülste, sei es durch Spannung oder Verschiebung einzelner Muskeln, oder durch 1 )ruck auf die Halswirbelsäule, oder durch Ausfüllung des ganzen Raumes zwischen Unterkiefer und Thorax u. s. w.
Geschwülste der Oberzungenbeingegend dehnen sich öfters gegen die l'arotidengegend hin aus, ragen in die Mundhöhle, oder hängen mit dem Unterkiefer zusammen, so dass die Bewegungen desselben behindert sind und erschweren das Kauen, Schlingen und Sprechen, ja können selbst durch Zurückdrängung der Zunge ErßtiokungszuMle hervorbringen.
Seitlich gelegene Halsgeschwülste üben mehr oder weniger Druck auf die grossen Halsgefässe namentlich die Venen aus, sowie auf die hier gelegenen Nerven, auf die Luft- und Speiseröhre, und haben demgemäss Zufälle von Blutanliäutüng im Gehirn, Respirations-und Deglutitionsbeschwerden, auch mancherlei Nervenzufälle im Gefolge. Geschwülste der Supr aclavieulargegen den können durch Druck auf die Armgeflechte und die Schlüsselbeinvenen Schmerzen, Lähmungserscheinungen in den obern Extremitäten, ödematöse Anschwellung und Brand derselben veranlassen.
Geschwülste der Antetrachealgegend, wenn sie unter den Brustschildknorpel- und Brustzungcnbeinmuskeln liegen, belästigen gleich Vergrösserungen des mittleren Thcils der Schilddrüse durch ihren Druck auf die Trachea. Vergrössern sich hier gelegene Geschwülste, so dehnen sie sich meistens theils nach den Seiten, thcils nach abwärts gegen die Brusthöhle zu aus.
Am wenigsten belästigen Tumoren der Nackengegend. Diagnose. Hiezu müssen nicht blos die den einzelnen Geschwulst-arten überhaupt zukommenden Eigenthümlichkeiten nach Entstehung, Wachsthum, Grosse, Form, Consistenz u. s. w. berücksichtiget werden, um die Natur der Geschwulst kennen zu lernen, sondern sind namentlich für operative Zwecke aueh noch einige andere Verhältnisse zu bestimmen , die besonders ihren Sitz, ihre Beziehungen zu den einzelnen Halsorganen, und die Art ihres Zusammenhanges mit den umgebenden Theilen betreffen. Die Beschaffenheit der zugewandten Gesehwulst-fläehe ist meistens leicht zu erforschen, auch ihre gröberen Beziehungen
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G oscli wülste. Kxstirpation.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 633
zu einzelnen Halsorganen ergeben sich theils aus vorhandenen funetio-nellen Störungen, theils ans der Lage der (Jeschwulst, aus ihrer Grosso und Form, schwierig dagegen ist die Erforschung der Art ihres Zu-sannnenlianges mit den ticfcrgelegenen llalsthcilen. Iliezu ist die Beweglichkeit und Vcrscliiebbarkeit der Geschwulst zu berücksichtigen, ferner die MOgliohkeit ihrer Umgrcifung und die Beachtung, in wiefern die Geschwulst an Bewegungen einzelner Halsorgane Thcil nimmt oder nicht. Geschwülste, die auf den Carotiden liegen, erhalten durch dieselben mitunter eine pulsatorische Bewegimg, Geschwülste, welche mit Schlund und Speiseröhre zusannneiihängen, betheiligen sich an Schlingbewegungen, Geschwtilste, die mit Knochen Verbindungen haben, sind wenig verschiebbar, wenigstens an ihrer Basis u. s. w.
HeliaiKlliing. Nur bei den wenigsten Geschwülsten ist von einer niedicamentösen externen und internen Behandlung einiger Erfolg zu erwarten. Dahin gehören namentlich hyperplastisch vergrösserte und tuberculöse Lymphdrüsen. Gegen erstere zeigt sich mitunter die Anwendung der Kälte und der Jodpräparate von Nutzen. Gegen tuberculöse Drüsen ist der Lebei-thran zu versuchen mit einem entsprechenden diätetischen Verhalten. Von operativen Hilfsmitteln ist die intra-parenehymatöse Jodinjection bei hypertrophischen Lymphdi'üsen wie bei der Struma versucht worden'), und zwar, wie es scheint, mit Erfolg. Doch liegt bis jetzt noch zu wenig Beobachtungsmaterial vor, um darüber urtheilen zu können. Bei Cystengeschwülsten, namentlich Hygromeu, kann die Jodinjection versucht werden. Das in den meisten Fällen passendste operative Hilfsmittel ist die Exstirpation der Geschwulst, wovon das folgende Capitel handelt.
Capitel IV.
Exstirpation der Halsgeschwülste 2).
Indicationen. Bei Geschwülsten, die nur entstellen, kann die Operation lediglich einen kosmetischen Zweck haben und ist dann um so mehr darauf zu sehen, dass keine entstellende Narbe zurückbleibt. Auch sollte unter solchen Verhältnissen die Operation nur dann unternommen werden, wenn sie voraussichtlich nicht mit besonderen Gefahren verbunden ist. — Bei Geschwülsten, welche erhebliche Functions-
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1) K. üemme, Soclister mediz. Jahresber. über das Jenner'schc Kindersp. im J. 1868. S. 20. — 2) Pirogoff, Annal. d. chir. Abtheil, dos Clinic, z. Dorpat. 1839. S. 167. — D i offen b ach, Opcrat. Chir. II. 1848. S. 321. — De laVacherie, Bull, de l'Acad. de m(Sd. de Bolg. XI. 1848. Nr. 9. — Langonbeok, Arch. f. klin. Chir. 1. 1861. S. 65.
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Hals. Bindegewebe, Lymphdrüsen u. s. w.
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Störungen bedingen, z. B. auf Luft- und Speiseröhre oder auf die grossen Halsgefässe drücken, kann zu ihrer Entfernung eine Indicatio vitatis bestehen, und kommt dann hauptsächlich die liücksicht in Betracht, ob der Tumor seiner Lage und Verbreitung nach auch wirklich in der Weise entfernt werden kann, dass jene Störungen beseitigt werden. — Bei malignen Geschwülsten endlich, wie namentlich bei Epi-thelialkrebsen und Lymphosarcomen, kann die Exstirpation nur dann angezeigt sein, wenn voraussichtlich die Entfernung der ganzen Geschwulst möglich ist.
Teclinik. Man drängt bei angemessener Halsstellung die Geschwulst, wie es am leichtesten sich tlmn lässt, möglichst weit hervor und macht über den vorragendsten Theil derselben einen 11 autschnitt in verticaler oder etwas schräger liichtung, wobei man den Verlauf der oberflächlichen Halsmuskeln insofern berücksichtigt, als man mit diesen den Schnitt mehr oder weniger parallel führt, an der Halsseite also schräg nach dem Rande des Kopfniekers, in der Mitte vertical nach dem Laufe der Brustschildknorpel und Brustzungenbeinmuskeln. Dabei werden die äussern Jugularvenen womöglich vermieden, oder, wenn sie in erweitertem Zustande sich befinden und gerade ins Schnittgebiet fallen, vorher unterbunden. Bei Ilautüberfluss oder veränderter Haut wird ein elliptisches Hautstück mit ausgeschnitten. Bei sehr grossen Geschwülsten, die mit den Muskeln u. s. w. in grosser Ausdehnung verwachsen sind, trennt Langenbeck *#9632;) die Hautdecken in Form eines Lappens ab mit nach abwärts gerichteten Rändern, beginnt z. B. den Schnitt an der Seite des Larynx, führt ihn bis zur Clavicnla hinab und von da bis zur Gegend des Proc, masloitteus aufwärts.
Durch wiederholte Messerzüge und mit seitlicher Verschiebung der aufliegenden Theile, die mit stumpfen Haken von Gehilfen auseinander gehalten werden, dringt man tiefer bis auf die Oberfläche des Tumors, die man nun möglichst vollständig entblösst. Der schwierigere Theil der Operation beginnt erst jetzt, nämlich die Lösung der rückwärts gelegenen Verbindungen der Gesehwulst mit den tiefer gelegenen llals-theilen. Man löst womöglich zuerst den untern Theil der Geschwulst, die Hauptregel ist aber die, nur immer an den Stellen den Tumor zu lösen, welchem man augenblicklich am leichtesten beikommen kann. Führen seine Verbindungen zu den grossen Gefässen, so ist diesen, wie wir schon bei der Parotisexstirpation in den früheren Auflagen dieses Lehrbuchs hervorgehoben haben, nicht ängstlich auszuweichen, sondern
1) L. o. p. 66.
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Geschwülste. Rxsttrpation.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;63B
sie sind vielmehr aufzusuchen, und von dem Tumor mit möglichster Schonung der Gefiissscheide abzulösen, worauf die weitere Auslösung der Geschwulst in viel sichererer und vollst.'indigerer Weise geschehen kann. Rückständige, tiefe Adhäsionen des Tumors werden am besten unter Leitung der Finger mit einer stumpfen, übers Blatt gebogenen 8 c h e e r e getrennt.
Haben seitliche Halsgeschwülste, namentlich in querer Richtung, grosse Dimension, so dass sie einerseits an die Luftröhre grenzen, andererseits bis unter die Nackeninuskcln sich erstrecken, so lässt sich die Exstirpation ohne Durchschneidung des Kopfnickers dadurch erleichtern, dass nach Dieffenbach zwei Längsincisionen gemacht werden, die eine vor dem Kopfnicker und die andere in der Richtung des vordem Kappenmuskelrandes, von welchen aus man in die Tiefe dringt. Nur selten wird man in den Fall kommen, zur Exstirpation hoch gelegener Halsgeschwülste die temporäre Resection des Mandibula zu Hilfe zu nehmen, um das Operationsgebiet zugänglicher zu machen.
Capitel V. Haut- und Muskelwunden des Halses.
Bei Schni tt- und Hiebwunden kommt besonders dje Richtung des Wundspaltes in Betracht, indem sich Längs- und Schrägwunden viel leichter als Querwunden heilen lassen. Bei ersteren reicht die Schliessung durch Heftpflaster- oder (Jollodiumstrcifen aus, bei letzteren muss die hlutige Naht in Anwendung gebracht werden. In beiden Fällen ist der Hals in einer der Wundrichtung entsprechenden Stellung durch einen der von uns als Richtungsverbände des Halses1) beschriebenen Bandagen zu fixiren. — Bei Wunden der Oberzungenbeingegend, welche tief gehen, wie sie von Selbstmördern bisweilen gemacht werden, können die hier gelegenen Speicheldrüsen und ihre Ansführungs-gänge verletzt, auch die Mundhöhle geöffnet sein, so dass Speichel und Getränke aus dem Munde sich ergiessen.
Bei unregelmäss^gen Wunden welche eitern und bei Wunden mit Substanzver lust ist während der Narbenbildung ganz besonders auf eine richtige Stellung des Halses zu achten, damit nicht Contractur desselben entsteht.
Tief dringende Stichwunden können zur Bildung tiefliegender Halsabscesse führen, zumal wenn der Hals bis zur Verheilung der Wunde nicht ruhig gehalten wird.
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1) S. 2. Aufl. dies. Lehrb. II. S. 792
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Hale. Haut, Muskeln u. b. w.
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Bei Sch usb wunden kann der Hals auf mannigfache Art verletzt sein. Es kommen Streifschusswunden vor, bei welchen ein grösserer oder kleinerer Theil der Haut und auch noch Muskeltheile mit hiu-weggenommen sind, oder das Projectil hat den Hals einfach oder doppelt perforirt in dieser oder jener Richtung, wobei manchmal auffallend ist, dass keine Röhrengebilde verletzt sind1). Oefters sind diese Wunden durch Fremdkörper complicirt.
Nach tiefgehendenNack enwu nden hat man bisweilen Schwäche der ganzen Körpers, Lähmung der untern Extremitäten, Schwinden des Testikel, kurz Symptome von Lähmung des Rückenmarks und des kleinen Gehirns beobachtet, ohne dass diese Nerventheile direct verwundet gewesen wären, so dass jene wohl nur der Erschütterung des Hinterkopfes und der Halswirbelsäule zugeschrieben werden können, welche bei der Entstehung solcher Wunden leicht stattfinden kann, wenn das verletzende Werkzeug auf die vorstehenden Dornfortsätze der Halswirbel trifft.
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1) Einschlägige Fälle ibid. p. 877.
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Drittes Buch.
Chirurgische Krankheiten der Brust.
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Die Brust, Tliortti-, grenzt nach oben an die Schultern und den Hals, nach unten an den Bauch und stellt einen thoila von Knochen, thoils von Weichtheilen umsohlossenen Hohlraum dar, in welchem die Centralorgane des RespirationB- und Circulationssystems liegen. Ihre Form gleicht derjenigen eines Kegels, dessen Basis nach unten, dessen stumpfe Spitze nach oben gerichtet ist. Mit den Schultern jedoch erscheint die Brust oben breiter als unten. Zur näheren Beschreibung der hier vorkommenden chirurgischen Krankheitszustiinde und Verletzungen unterscheiden wir die Brüste, die Brustwandungen, die Brusthöhle und die Innern Brustorgane.
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Erster Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der Brüste *).
Anntomisciiea. Die Brustdrüse, Mamma, welche einen höheren Grad der Ausbildung nur heim envachsenen weihlichen Körper hat, sitzt auf dem grossen Brustmuskel von der 3 -6 — 7 Rippe. Auf der vordem Flüche ist sie convex, auf der hintern platt, übrigens höckerig und ingrossinuschiges, fetthaltiges Bindegewebe gehüllt, das zwischen die einzelnen Drüsenlappen, IC — 24 an der Zahl, Fortsetzungen gibt. Einzelne2) lassen die Drüse von einer eigenen obcrüilclilichen und tiefen Fascie umgeben sein. Zwischen Drüse und Brustmuskcl befindet sich mehr oder weniger Bindegewebe. Die Haut der Brustdrüsongcgcnd ist dünn und zart. Auf ihrer Mitte erhebt sich die Brustwarze3), Papilla mammae, umgeben von dem bräunlichen Warzen h of. Die Warze, ein orcctiles Ochilde, enthlllt die Ausfülimngsmilndungoii der 16—20 nach derselben convergirenden Milchgilnge, die als enge Oeffnungen zwischen den Hautrunzeln der Warzenspitze ZU erkennen sind. Die Haut dos Hofes enthillt grosso Talgdrüsen mit Haarbillgen und Scbwcissdrüsen. Die Arterien der Drüse sind Zweige der Tho-racicae, der Mammaria interna und der Intercostales. Die subeutanen Venen bilden um die Warze einen kreisförmigen Plexus, Circultm venostts areolae. DieLymph-
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1) Velpeau, Traite des maladies du sein. Par. 1854. — J. Hoffmann, zur Pathologie d. miinnlichon Brustdrüsen. Diss. Giessen. 1855. — 2) Z. B. P^trcquin, Jonin. de Toulouse. 1845. Juill. — 3) Momborger, Unters, üb. d. Brustwarze u. d. Warzenhof. Diss. Giessen. 1860. — Du val, Du maraelon et de son aureole. Par. 1861.
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gefässo sind sehv /.alilroich und bilden oborililohliclio und tiefe l'loxus. Die aus denselben beivorgcbeuden Vasa gehen grösstentliells zu den Acliseldviisen. Die Nerven werden durcli die vordon Aeste der liruatnerven geliefert und aueb die Supraolavloulai'-nerven reichen bis zur Haut der Itrüate. Die Drüse gehört nach ihrem Bau zu den grösscren traubenfünnigon, und stellt eigentlich eine grosse Fettdrüse der Haut dar, die jedoch nur pei'ludlsoh als solche fuiictionirt. Die terininalen 1) r üscnbUlschen bestehen aus einer Hasahnembran und einer epithelialen Auskleidung von cylindrisohen Zellen. Die Form der Acini ist vollkommen rund. In der Mitte befindet sich ein kleines Lumen. Auch die (ijluge sind von einem Kpithel ausgekleidet, unter dem Warzen-hefe bilden dieselben eine kleine Anschwellung, die Mi Ichsilck eben. — Die milnn-1 ich e Brustdrüse') besteht nur in verkümmertem Zustande. —Die Entwicklung der Brustdrüse beruht, wie diejenige anderer Hautdrüsen, ursprünglich auf einerWuehe-rung des Jiete Mulpiijh'd').
Capitel I. Entziiiulniig' der Brüste, Mastitis ^
Eiitsteliiui^. Am liäiifigHten entstellt die Mastitis bei Wöchnerinnen und zwar gewöhnlich bald nach der Geburt. Einzelne Individuen haben eine besondere Disposition zu solchen Kntzündungen, so dass sie fast jedesmal im Wochenbett davon befallen werden. Die Veranlassungen sind Erkältung, locale und allgemeine, Diätfehler, Ge-müthsaffecte, Anhäufung von Milch in den Brilsten, mechanische Beschädigung derselben u. s. w, Oefters liisst sieh auch keine bestimmte Veranlassung auffinden. Viel seltener kommt die Mastitis bei Frauen ausser dem Puerperalznstande vor als Folge von mechanischen Verletzungen, Erkältungen, dyskratischen Zuständen u. s. w. — Bei Kindern erscheint die Mastitis hauptsächlich in zwei Lebensperioden, einmal bald nach der Geburt, Mailllia neonalorum, und dann zur Zeit der Pubertätsentwicklung, Maul, pn h escentiurn. Die Masf. ueoniilorum, wovon Albers 4) zuerst einen Fall mitgetheilt hat, bei welchem sich ein Abscess bildete, soll nach BtUmcke r') durch den üblen Brauch in gewissen Gegenden hervorgerufen werden, dem Neugeborenen den Milchsaft aus der Drüse zu drücken. Ich habe eine solche Entzündung bei einem 14tägigen Mädchen gesehen, die eine derartige Veranlassung nicht hatte. Die Mas', pubescenlilltn wird meistens bei männlichen Individuen beobachtet *) und scheint auf Evolutionsvorgängen zu beruhen. Siegel 7) bat eine solche Entzündung auch bei
1) Luschka, Müll. Arch. 1852. S. 402. — (Jruber, Mcm. de l'acad. imp. des so. de St. I'etersb. X. Nr. lü. — 2) Langer, Denkscbr. d. Wien. Akad. HI. Wien, 1861. — 3) Literatur s. in d. 2. Aufl. d. Lehl'l). III. S. 24. — 4) Corresp.-Bl. rhein. u. westf. Aerzte. 1842. Nr. 2. — 5) Journ. f. Kinderkr. 1847. Dee. — 6) Albers a. O.— 7) Würtemb. Corresp.-Bl. XXXVI. 1806. 18.
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Entzündung und Abscoss.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ß41
einem 12jährigen Mädchen beobachtet. Die8elbo endete mit Abs-cessbilduug.
Erscheinungen und Folgen. Die Erscheinungen bei der Mastitis pneriternrum sind verschieden, je nachdem das die Drüse umhüllende Bindegewebe in diffuser Weise oder einzelne Parthien des inter-glandulären Bindegewebes entzündet sind. Im ersten Falle schwillt die Brust beträchtlich an, die Haut wird lebhaft geröthet und erscheint glänzend gespannt. Meistens jedoch ist die Entzündung nur auf einzelne Drüsenlappen beschränkt, die eine schmerzhafte, härtliche und höckerige, mehr oder weniger geröthete Geschwulst bilden. Da ein Theil der Drüse hier frei bleibt, so ist die Milchabsonderung gewöhnlich nur vermindert, nicht ganz aufgehoben. Am bedeutendsten sind die Zufälle, wenn das tiefe, unter der Brustdrüse gelegene Bindegewebe hauptsächlich und ursprünglich ergriffen ist. Hier empfindet der Kranke heftige, tiefsitzende und spannende Schmerzen, die bei jeder Bewegung des Armes gesteigert werden, auch erscheint die Drüse vorgetrieben, an ihrer Basis vergrössert und die Haut, wenigstens anfänglich, entweder gar nicht oder nur leicht geröthet. In der Mehrzahl der Fälle haben diese Entzündungen acuten Verlauf und führen zur Abscessbildung. Oberflächlich gelegene Abscesse perforiren gewöhnlich bald diellaut, nicht selten an mehreren Stellen zugleich. Tiefere, zwischen den einzelnen Drüsenlappen gelegene Abscesse zögern mit dem Aufbruche, perforiren zuweilen einzelne Milchgänge, so dass durch die Brustwarze Eiter entleert wird. Oefters sind mehrere Eiterheerde vorhanden, die erst nach und nach confluiren, und die Bildung eines grösseren Abscesses bedingen, wobei auch Eitersenkung vorkommen kann, wenn der Selbstaufbruch abgewartet wird. Am misslichsten sind die tiefen submammären Abscesse, indem der Eiter hier die meisten Schwierigkeiten hat, nach aussen zu gelangen, so dass bisweilen derselbe nach dem Kücken, der Achselhöhle, dem Brustbein oder nach dem Bauche hin sich verbreitet, selbst auch die Thoraxwandung perforirt und immerhin beim Aufbruch nach aussen die Brust voi^ tiefgehenden fistulösen Gängen durchzogen ist. — Die viel seltener vorkommenden Entzündungen bei Frauen, die nicht im Puerpe-rium sich befinden, sind meistens beschränkt, haben öfters chronischen Verlauf und führen leicht zu Induration einzelner Drüscnpartbien oder zu seideichender Abscessbildung. — Die infantilen Entzündungen betreffen öfters die ganze Mamma, haben gewöhnlich keinen acuten Verlauf und führen nur selten zur Eiterung. — Endlich kommen auch Senkungsabscesse in der Brustdrüse vor, die mit cariösen oder
Kmmert, Lehrbuch iler Chirurgie. IT.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; *^
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Brust. BruBtdrilae.
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nekrotischen Zuständen der Rippen, der Clavicula und des Brustbeins ') in Verbindung stehen.
Diagnose. Nur in Ausnahmsfiillen kann es vorkommen, dass Brustabscesse verkannt werden. Namentlich hat man solche bisweilen für Scirrhen gehalten. Richter 2) z. B. amputirte eine sehr vergrösserte Brust, die er für scirrhös hielt und fand nur einen grossen, unter der Drüse gelegenen Abscess. Kirk land 3) hielt bei einer Kranken einen harten Knoten in der Brust, in welchem öfters stechende Schmerzen empfunden wurden, für einen Krebsknoten, schnitt denselben aus und fand nur einen Sack voll guten Eiters u. s. w.
ßehandlung. Frauen, welche nach früheren Vorgängen Disposition zu Entzündungen im Wochenbette haben, müssen sehr vorsichtig beim Säugungsgesclüifte sein, das Kind regelmässig ansetzen, die Brüste wohl aufgebunden halten, eine besondere Sorgfalt auf die Reinhaltung der Brustwarzen verwenden, damit sie nicht wund werden u. s. w. — Wird die Brust schmerzhaft, so ist die erste Frage, ob das Säug-gesehäft fortgesetzt oder unterbrochen werden soll. Ich habe fast immer gefunden, dass bei Fortsetzung desselben, auch wenn nur die gesunde Brust dazu verwandt wird, die Zertheihmg der Entzündung nicht gelingt, schon weil man in der Anwendung zertheilender Mittel durch das fortwährende Säugen gehemmt ist. Der Abbruch darf jedoch bei profusor Milchabsonderung nicht plötzlich, sondern erst nach und nach geschehen. Das wirksamste Mittel gegen die beginnende Entzündung und zur Beschränkung der Milchsecretion ist aussei- strenger Diät und Darreichung leicht abführender Mittel die methodische Compression beider Brüste durch einen geeigneten Verband mit Baumwolle und Binden4). Macht die Entzündung trotzdem Fortschritte, so legt man statt der Baumwolle Bleiwassercompressen auf. — Bildet sich ein Abscess, so ist im Allgemeinen die möglichst frühzeitige Eröffnung desselben zweckmässig und kürzt den Verlauf ab. In der Regel soll aber nicht blos ein Einstich, sondern ein Einschnitt gemacht werden, -laquo;Jamit der Abscess sich gehörig entleeren kann und eine Entspannung der Theile erfolgt. Die Richtung des Schnittes, wenn dieser bis in die Drüsensubstanz geführt werden muss, entspreche dem Verlaufe der nach der Brustwarze convergirenden Milchgänge, damit diese nicht durchschnitten werden. Nachher können Salben oder Cataplasmen in Anwendung gebracht werden. Tiefliegende Drlisenabscesse sind im-
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1) Pitlia, Prag. Viorteljahrssohr. I. 1845. — 2) Meclic. n. Chirurg. Bomork. I. Linz, 1794. S. 50. — 3) An inquiry into the present state of mod. surgery. II. Lond. 1786, — 4) S. in der 2. Aufl. dies. Lehrb. HI, S. 12 und 13 meine Verbände,
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Fisteln.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 643
mer ein hartnäckiges und langwieriges Uebel und meistens durch einen fistulösen Zustand complicirt. Nur die Eröffnung der einzelnen Eiter-terhoerde durch tiefe raquo;Spaltung der Brust kann die Heilungszeit abkürzen. — Die Behandlung der übrigen Entzündungen und Abscess-arten bedarf keiner besonderen Besprechung. — Zurückbleibende In-durationen behandelt man mit Druck, Quecksilbersalbe, Jodmitteln u. s. w.
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Capitel II. Brustdriiseiiflsteln.
Eiifsteliung und Folgen. Nach Brustdrüsenabscessen bleiben mitunter Fisteln zurück, die bald nur Eiter (Eiterfisteln), bald auch noch Milch (Eiter-Milchfisteln) entleeren. Als eine besondere Art von Fisteln sind diejenigen zu betrachten, welche nur Milch entleeren (Milchfisteln) und nach Eröffnung von sogenannten Milch-geschwülsten entstehen, auf welche ich verweise. Da die Brust-drüsenabscesse am häufigsten während der Lactationsperiode vorkommen, so fällt auch die Fistelbildung meistens in diese Zeit und ist die Fistel der sich ergiessenden Flüssigkeit nach eine Eitcr-Milchfistel. Besonders tiefe Drüsenabscesse und submannnäre Abscesse sind es, welche zu einem länger dauernden fistulösen Zustande Anlass geben. Bisweilen drängt sich bei grösserem Substauzverlust der Bedeckungen die Drüsensubstanz als ein Milch gebender Schwamm hervor. Gre-wöhnlich sind mehrere Fistelgänge zugleich vorhanden und ist die Brust von solchen nach verschiedenen Richtungen hin durchzogen. Der Grund des Nichtheilens solcher Fisteln liegt bald hauptsächlich in den mechanischen Verhältnissen des fistulösen Zustandes, namentlich in der tiefen Lage des Eiterheerdes, in den höher als dieser gelegenen äussern Oeffnungcn und in der Enge der lotztcrn, bald aber auch in der Fortdauer der Milchabsonderung, in Folge welcher stets Milch aus der Fistel sich ergiesst, indem, wenn auch das Stillen an der kranken Brust ausgesetzt worden ist, gleichwohl die Milchabsonderung in derselben durch den Gebrauch der andern Brust fortwährend unterhalten wird. Behandlung. Sind die Fisteln ausschlicsslich oder wenigstens vorwaltend Eiterfisteln, so ist das wirksamste Mittel zur Heilung derselben Spaltung der fistulösen Gänge bis .auf den Eiterheerd, so dass der Eiter frei abflicssen kann. Hernach sucht man durch einen Druckverband die Eiterabsonderung zu vermindern und die Abscesswan-dungen zur Verwachsung zu bringen. Bei vorwaltenden Milchfisteln
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Brust. Brustdriiso.
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ist craquo; ITauptsachc, die Milchsecrction aiifzuhobcn, was durch Unterbrechung- des Sttuggesohäftes und durch Anwendung eines Druckverbandes am wirksainstcii geschieht.
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Capitel III. Wnmlm und GescLwüre der Brustwarzen.
Entstellung. Bei säugenden Frauen entstehen bisweilen an den Brustwarzen in Folge des Siiugens Excoriationen und weiterhin Geschwüre. Diesem Wundwerden sind Frauen, welche zum erstenmal stillen, am meisten ausgesetzt. In einzelnen Fällen besteht eine besondere Disposition dazu, so dass in jeder Stillungsperiode dieses lästige Uehcl auftritt. Veranlassung zur Verwundung ist zunächst der mechanische Act des Saugens, wobei die in Erection befindliche Warze von den Saugorganen des Kindes abwechselnd angezogen und gedrückt wird. Je stürmischer und unregelmässigcr die Saugbewegungen des Kindes sind, und je feiner und spröder die Oberhaut der Warze ist, desto leichter entstehen Abschälungen derselben und Einrisse, während die fortdauernde Reizung der Wundstellc durch die Erection der Warze, durch das Saugen des Kindes und durch die Einwirkung des Speichels die Heilung verhindern, so dass schliesslich ein Geschwür entsteht. — Seltenere Gcschwürsarten sind syphilitische und ekze-m atöse. Ersterc kommen primär und seeundär vor.
Erscheinungen und Folgen. Meistens sitzen die Lactation sgc-schwüre an der Basis der Warze in den Vertiefungen der Hautfalten, wo die Epidermis feiner ist. Anfangs ist die Schwärung nur oberflächlich, bei längerer Dauer aber entstehen tiefere Einkerbungen, und bei genauerer Untersuchung mit der Loupe habe ich öfters in dem Ge-sclrwürsgrundo die entblösstcn llöhrchen einzelner Milchgänge gesehen. Diese Geschwüre sind gewöhnlich äussei-st schmerzhaft, so dass dadurch das Säugen qualvoll, selbst unmöglich wird. Wird das Stillungsgeschäft ausgesetzt, so heilen diese Geschwüre in der Regel leicht und schnell. Bisweilen geschieht dies auch während des Säugens, meistens jedoch dauert der Schwärungsprocess dann fort, und muss schliesslich jenes doch ausgesetzt werden.
Beliiuidlniig. Zur Verhütung des W u n d w e r d e ns, namentlich bei Erstgebärenden und bei solchen Frauen, welche schon öfters an diesem Ucbcl gelitten haben, ist es zweckmässig, einige Zeit vor der Niederkunft die Brustwarzen täglich mit frischem Wasser zu waschen und, wenn die Warzen klein und eingezogen sind, durch Anwendung
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Hypertrophie und GeBohwülste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 645
dIucs Saugglases oder quot;Warzcnliütchens iiicliv zu entwickeln. Dasselbe cinpt'ehlen neuerdinga aucli Andere '). Während des Stillens versäume man nicht jedesmal, nachdem das Kind angesetzt worden ist, die Warzen mit frischem Wasser zu reinigen. Zur Heilung wunder Erustwarzen sind eine Menge von Locahnittehi empfohlen und angepriesen worden 2), die, hisot'ern es flüssige Mittel sind, eigentlich nur dadurch günstig wirken, dass sie zur lleinigung der Brustwarzen veranlassen. Zur Linderung der Schinerzen dient das Bestreichen mit einer milden ölig-schleimigen Flüssigkeit. Auch kann man sich eines Warzcnliütchens bedienen. Zur Beförderung der Heilung sind Cau-terisationen mit Höllenstein wirksam, aber häufig für die Betreffenden zu schmerzhaft. — Syphilitische Geschwüre erheischen eine antisyphili-tische Behandlung.
Gapitel IV.
Hypertrophie und Geschwülste der Brustdrüse 3).
1. Diffuse Hypertrophie der weiblichen Brustdrüse und Gynäkomastie.
1) Ein diffuser hypertrophischer Zustand der weiblichen Brüste, wobei nach Birkett4) eine abnorme Vermehrung und Ver-grösserung der Drüsenläppchen mit gleichzeitiger Hyperplasie des in-teracinösen Bindegewebes besteht, kommt nicht häufig vor. Das Vo-hunon und Gewicht, welche solche Brüste erreichen können, ist mitunter ganz ausscrordentlich, so dass dieselben bis über den Bauch herabhängen und viele Pfunde wiegen. In der zweiten Auflage dieses Lehrbuchs ä) haben wir mehrere Beispiele solcher hypertrophisch ver-grösserten Drüsen mitgetheilt. Man beobachtete den Eintritt dieses Zustandcs unter verschiedenen Verhältnissen, bald zur Zeit der Puber-tätsentwicklung, bald nach Unterdrückung der Menstruation, oder auch nach dem Aufhören derselben in späteren Lebensjahren. In .andern Fällen sah man sie in Folge eingetretener Schwangerschaft oder nach geschlechtlichen Aufregungen sich entwickeln u. s. w. Zu unterscheiden von dieser diff'ilsen glandulären Hypertrophie ist, wie wir es schon früher0) getban haben, die lipomatöse Brustvergrösserung, welche übrigens mit jener verbunden sein kann. Die Fettanhäufung,
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l) Kloin (Deutsche Kl. 1861. 39) empfiehlt zugleich die Anwendung einer woi-nigen Gallllpfülinfusion. — 2) S. 2. Aufl. d. Lohrh. III. 8. 80. — 3) Der Literatur in der 2, Aufl. dies. Lohrb. III. S. 33 füge icli bei ; B illrotb, Arch. f. pathalog. Anat. XVIII. — 4) The diseases on the Brcart and their treatment. Loud, 1850. p. 108. — 5) Bd, III. 1862. S. 36. — 6) 2. Aufl. dies. Lohrb, III. 8. 33.
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Brnst. B iMistdrüge.
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eine eigentliche Polysarcic, findet sich hier im Umfange der Mamma, gleichsam als eine Art Fcttkapsel. Die Brustwarze ist bei solchem Zustande eingezogen, während die ganze Brust eine grosseglcichmässig elastisch gespannte Halbkugel darstellt, in welcher man die festere, unebene Brustdrüse fühlen kann. — Die Behandlung besteht in der Beseitigung allfiillig entfernbarer Ursachen, in der Anwendung von Jodmitteln und eines Druckverbandes. Bei Drüsenvergrösscrung nach der Stillungsperiode hat sich nach Fingerhutl') das öftere Ansetzen eines Milchglases nützlich erwiesen. Oefters aber bleiben alle diese Mittel fruchtlos, und man muss schliesslich bei sehr grossen Brüsten zur partiellen oder totalen Exstirpation derselben seine Zuflucht nehmen, wobei man unter Umständen, wie ich in einem Falle bei einer rechtseitigen hypertrophischen Vcrgrösserung der Brust gethan habe, um eine geringere Entstellung zu bewirken, die Brustwarze erhalten kann. Ich führte zwei halbmondförmige Schnitte am äussern und untern Umfange der Brust, um zugleich einen Theil der Haut mit hinwegzunch-men. Sind beide Brüste vergrössert, so ist zu berücksichtigen, dass nach der Wegnahme der einen Brust die andere zuweilen sich verkleinert, und die anderseitige Operation dann unterbleiben kann.
2) Die Gynäkomastie, eine der weiblichen Brust ähnliche Bildung der männlichen, hat man theils angeboren i!), theils erworben beobachtet, und im letztern Fall bald zur Zeit der Pubertätsentwick-lung bald in verschiedenen Perioden des Lebens, zuweilen nach Verletzungen des Eückenmarks 3) mit gleichzeitiger Atrophirung der Hoden entstehen gesehen. Der angeborene gynäkomastische Zustand ist öfters mit mangelhafter Ausbildung der Genitalien verbunden. Gruber *) hat mehrere Fälle der Art zusammengestellt, wo Kleinheit der Hoden und des Penis, Hypospadie, Epispadie, Hermaphroditismns lateralis u. s. w. vorhanden waren. Auch haben derartige Individuen mitunter den Habitus weiblicher Bildung. In den Fällen, in welchen die Geschleehtstheile wohl gebildet waren, scheint in der Mehrzahl der Fälle keine Absonderung stattgefundBii zu haben, und endigten nach Grubers Untersuchungen die Milch-gänge mit zwei oder drei Enden blind. Drüsenbläschen kamen nie vor. In andern Füllen dagegen fand eine wirkliche Milchabsonderung statt, und dahin gehört namentlich der von Sehmetzer 6) mitgetheilte Fall bei einem 22jährigen Soldaten. Streng genommen
1) Hamb. Zoitschr. III. 1836. H, 2. — 2) Hi Her, Prouss. Voroinszeit. 1844. Nr. 43. — 3) Gorham, Lond. med. Gaz. XXVI. p. 659. — Gorringe, Prov. Journ. III. 1846. 18. — 4) Mdmoir. de l'acad. impdr. des so. do St. Petorsbourg. VII. Sdrie, T. X. 1866. Nr. 10. — 5) Würtemb. Corresp.-BI. VI. Nr, 33.
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Hypertroph ie und GeschwülBte,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 647
gehören nur diese letztern Fälle zur DrUsenhypertrophie. Auch sind von dieser diejenigen Fälle zu trennen, wo die Bruatvergrösse-rung nur auf Fettanhäufung im Panicultia adipoaus beruht.
2. Circumscrlpte Hypertrophie der Brustdrüse. Adenom.
Hier findet eine Hyperplasie der epithelialen Elemente der Drüsenacini statt in einem gewissen Eczirke der Mamma, wobei die Epithelien die Drüsenbläsehen ganz ausfüllen und ausdehnen, aber nicht, wie bei der Lactation, eine physiologische Fettmetamorphose durchmachen, sondern zu kolbigen acinosen Bildungen aus-wachsen, die persistiren (Förster) und so einen partiellen hypertrophischen Zustand einzelner Drüsenparthien darstellen. Diese Bildungen stellen gewöhnlich kleinere, rundliche, ziemlich feste und cir-cumscripte Geschwülste dar, welche an den verschiedensten Stellen der Brustdrüse, zuweilen auch in einiger Entfernuzig von derselben, jedoch immerhin an vorher dagewesenem Drüsengewebe vorkommen. Sie erreichen selten die Grosse einer Faust, bleiben oft längere Zeit stationär. Mitunter sind sie mehrzählig vorhanden. Durch fettigen Zerfall der epithelialen Elemente und Confluenz mehrerer Acini können sich atheromatöse Cysten bilden. Auch scheint es vorzukommen, dass diese adenoiden Geschwülste in Krebsknoten sich umwandeln, und sind dieselben daher immerhin als suspecte Geschwülste zu betrachten. Was die Genesis derselben betrifft, so scheint ihre Bildung in den meisten Fällen auf physiologischen und pathologischen Erregungen der Drüse zu beruhen, indem jene öfters in die Zeit der Puber-tätscntwickhmg, der Schwangerschaft und Lactation fällt, oder nach leichten Verletzungen namentlich Quetschungen der Brustdrüse auftritt, oder auch im Gefolge von Menstruationsanomalien erscheint. In therapeutischer Hinsicht ist es wohl immer gerathen, solche Geschwülste zu exstirpiren, was in der Eegcl keine Schwierigkeiten hat, da dieselben meistens klein und circumscript sind, so dass sie sich leicht ausschälen lassen.
3; Krebs der Brustdrüse.
Nach Waldeyers ^ Untersuchungen sind die Brustkrebse immer Epithclialcarcinome. Die epitheliale Wucherung geht meistens von den Drüsenbläschen, seltener von den Milchgängen aus (C 0 r ni 1 2)). Bei der acinosen Wucherung werden die Acini von epithelialen
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1) Arch. f. patholog. Anat, Bd. 41. 1867. S. 470. — 2) Journ. de l'anat, et de la physiol. 1865. p. 268.
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Brust. Brustilr üraquo;o.
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Zellen ausgefüllt, sie verlieren ihre runde Gestalt, werden grosser, liinglicli und ausgebuchtet. Immer ist damit auch eine periacinöse kleinzellige Bindegewcbswucherung verbunden. Mit der Zunahme der epithelialen Elemente geht die scharfe Begrenzung durch die Ba-salmembran verloren, es bilden sich grössere Epitheliahnassen ohne bestimmte typische Form, die schliesslich in einem alveolären Bindegc-websstroma eingelagert erscheinen. Zu einem ähnlichen Resultat führt auch die cpithclialc Wucherung der Milchgänge. Je massenhafter die epithelialo Zellcnbildung ist, desto mehr hat die Geschwulst den Charakter eines Carcinoma medullare. Beim Brustdrüsenkrobs kommt es aber ganz besonders häufig vor, dass auch die Stroma-wucherung excessiv wird, und zwar in dem Maassc, dass die Biudege-websmasse überwiegt und die Geschwulst einen fibrösen Charakter erhält, welcher dem sogenannten Scirrhus entspricht. Zwischen beiden Extremen gibt es eine Menge von Zwischenstufen, die zuweilen in einer und derselben Gesehwulst neben einander getroffen werden. Weitere Differenzen können sich ergeben aus der Art des Auswachsens der wuchernden Bindesubstanz , welche nicht blos fibrös, sondern auch myxomatös, chondromatös, sarkomatös u. s. w. werden und dadurch verschiedene Formen des (epithelialen) Brustkrebses begründen kann. Die mehr fibrösen Formen des Brustkrebses haben eine längere Dauer, oft von mehreren Jahren, bis es zu weiteren Infectionen kommt. Die zellenreichen medullären Formen dagegen wachsen sehr rasch zu grössereu Geschwülsten aus, denen aber auch sehr rasch der Zerfall und die allgemeine Infection folgen. Die gewöhnlichste regressive Metamorphose, welche die Epitheliahnassen durchmachen, ist die der fettigen Degeneration, wodurch die Geschwulst den Anschein einer theilweisen Vereiterung erthält und der Krebs von einem eingeschlossenen nach und nach zu einem offenen und schwärenden wird. Beim fibrösen Krebs kommt als Ausgang auch eine Art von Verödung, V er trockn ung und Sehr umpfung der kleinen epithelialen Zellenlager vor, und es entstehen dann in Folge des Sclirumpfungs-processes narbig eingezogene Stellen an der Brust. Kommt es auch zum Aufbruch bei dünner fettloser Haut, so ist die Absonderung doch sehr gering, und bleibt die fast trockene Schwärung beschränkt. Dass der Brustkrebs viel häufiger bei weiblichen als männlichen Individuen vorkommt, erklärt sich aus anatomischen Gründen. Unter 44 durch Marc d'Espines •) gesammelten Fällen von Brustkrebs betrafen nur 2 männliche Individuen. Mehrere Fälle von Krebs der männlichen
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l) S. Allgom, Chir. 2. Aufl. S. 498.
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Hypertrophie und Geschwülste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;649
Brustdrüse hat IVfilton •) gesammelt. Das mittlere Alter der an Brustkrebs leidenden Frauen betrug bei 52 theils von Lebert 2), theils von d'Espines zusammengestellten Fällen in runder Zahl 51 Jahre. Von therapeutisehen Hilfsmitteln kann nur die Exstirpation in Frage kommen, obschon dadurch das Leben nicht erheblich verlängert wird. Nach einer vergleichenden statistischen Zusammenstellung von Le Roy d'Etiolles 3) ergab sich, dass die mittlere Lebensdauer nicht operirter Krebskranker bei Männern 5 Jahre, bei Frauen 5 Jahre 6 Monate, der operirten bei Männern 5 Jahre 2 Monate, bei Frauen G Jahre betrug. Indessen kann die Operation dazu beitragen, den Lo-calzustand, auch wenn Recidive eintreten, erträglicher zu machen.
4. Geschwülste des mammaren Bindegewebsstromas und des umhülleiiden Bindegewebes.
Es gehören dahin Lipome, Fibrome, Chondroine, My-xome und Sarcome in mannigfaltigen Combinationen, wobei wir von den den Brustkrebs complicirenden oder begleitenden Bildungen der Art absehen. — Die Lipome haben meistens ihren uraprünglichen Sitz in dem die Brustdrüse umhüllenden Bindegewebe und sind theils diffus, theils circumscript. Mitunter entwickeln sich auch Lipome in dem hinter der Brustdrüse oder unter dem Pectoralmuskel gelegenen Bindegewebe , bei deren Vergrösserung die Brustdrüse dann vorgedrängt wird. Solche Geschwülste erreichen zuweilen eine sehr bedeutende Grosse. A. Cooper *) exstirpirte eine solche Geschwulst, welche 14 Pfund und 10 Unzen wog. Einen ähnlichen Fall thcilte Heget-schweiler5) mit. Bei der Exstirpation supcrficiellcr Geschwülste ist womöglich die Brustdrüse und namentlich auch die Brustwarze zu schonen. Die submammären Lipome erheischen meistens die Wegnahme der ganzen gewöhnlich atrophirten Brustdrüse. — Selten sind die Fibrome und Chondrome. Lebert''') hat unter zahlreichen von ihm untersuchten Brustgeschwülsten keine fibröse Geschwulst gefunden und J. Müller fand unter 36 Fällen von Enchondrombildung nur einmal eine Knorpelgeschwulst in der Brustdrüse. Ein theilweise verknöchertes oder verkalktes Enchondroin, welches 14 Jahre bestandenhatte, exstirpirte A. Cooper. Die myxomatösen Geschwülste1)
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1) Medico-ohir. Transact. XL. p. 141. — 2) 8. Allgom.„Chir. 1. c. — 3) Bull, da l'acad. r. de m^d. IX. — 4) Illustrations on diseases of the hroart. Lond. 1829. — 5) Diss. Zürich, 1865. — 6) Abhandl. a. d. Geh. d. prakt. Chir. Borl. 1848. S. 267. — 7) Virchow, die krankhaften Geschwülste. I. Berl. 1863. 8. 427.
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Brust. Brustdrüse,
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sind früher vorzugsweise unter den Cystosarcomen aufgeführt worden. Sie kommen theils diffus über das ganze interstiticlle Bindegewebe der Mamma verbreitet vor und bilden mitunter sein- umfängliclio Geschwülste, theils treten sie eircumscript nur auf einzelne Drüsenläppchen oder Lappen beschränkt auf in Form einzelner rundlicher Knoten. Oefters finden sich die myxomatösen Massen in Combination mit Sar-com und Fibrom vor. Die Drüsensuhstanz kann dabei ganz verloren gehen, während ganz gewöhnlich verschiedenartige Erweiterungszu-stände der Milchgänge, zuweilen mit Ahschnürung einzelner Hohlräume sich ausbilden, in Folge dessen die myxomatöse Geschwulst durch cystenartige Bildungen complicirt erscheint, welche öfters noch dadurch complicirter werden, dass myxomatöse Massen in den mannigfaltigsten Formen in diese Hohlräume hineinwachsen, was zur Unterscheidung von arboreseirenden, blättrigen, polypösen My-xomen u. s. w. geführt hat. Innerhalb dieser Hohlräume geschieht das Wachsthum der Myxome in der Regel sehr schnell. — Zu den häufigsten Brustdrüsengeschwülsten dieser Gruppe gehören die S a r-c om e und sind es namentlich die sehr z e 11 e n r e i ch e n, weichen, medullären Formen, einen eigentlichen Bindogewebskrebs darstellend, welche oft sehr rasch. zu umfangreichen Tumoren heranwachsen , die bald aufbrechen und zu allgemeiner Infection führen. Früher sind diese Geschwülste meistens als Markschwämme bezeichnet worden, die bekanntlich wegen ihres raschen Wachsthums, Aufbruchs und Umsichgreifens zu den bösartigsten Geschwülsten gehören, und desshalb in klinischem Sinne auch zu den Krebsen gerechnet werden müssen. Die festeren Sarcomformen, die Fibrosarcome, zeigen diesen Grad der Bösartigkeit nicht, reihen sich in ihrem klinischen Charakter mehr den fibromatösen Geschwülsten an, und erscheinen in der Brustdrüse sehr häufig als sogenannte Cystosarcome, welche Combination mit cystischen Bildungen auf Ausdehnung von neugebildeten oder präexistirenden Drüsenbläschen und Ausführungsgängen durch Abschnürung derselben mit vermehrter intracanaliculärer schleimiger Absonderung beruht, wodurch jene zu rundlichen oder spaltförmigen, theils abgeschlossenen, theils communicirenden cystischen oder cysto-iden Bildungen umgewandelt werden, in welche, wie schon oben bei den Myxomen angegeben worden ist, die sarcomatösen Massen hineinwuchern und dadurch zur Entstehung der Form nach sehr complicirter Tumoren, die mitunter eine sehr bedeutende Grosse erreichen, Anlass geben. Diese Bildungen hat man früher als hypertrophische Zustände der Brustdrüse dargestellt, was um so mehr Berechtigung hatte, als der sarcomatösen Wucherung des periacinösen und interstitiellen Binde-
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Hyper trophie und Geschwülste.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 651
gewebes gar nicht selten Adenombildung vorhergeht (Reinhardt)1). Die Behandlung dieser Geschwülste besteht in der Exstirpation.
5. Angiome der Brust.
Sowohl einfache Angiome als auch cavernöse Geschwülste scheinen an der Brust selten vorzukommen. Ein geschwulsttor-miges subcutanes Angiom , welches nach aussen von der rechtsei-tigen Brust lag und ungefähr dieGrüssc der Hälfte eines kleinen Apfels hatte, exstirpirte ich bei einem 1 Vajährigen Kinde 3).
6. Cystische Bildungen der Brustdrüse.
Solche Bildungen ohne Combination mit parenehymatösen Geschwulstmassen kö nnen auf mehrfache Weise zu Stande kommen; wovon auch ihre verschiedene anatomische Beschaffenheit abhängt. Wir machen auf folgende Ai'ten aufmerksam: — 1) Cystcn mit schleimigem oder sc rösem Inhalt s). Dieselben gehören wohl meistens in die Kategorie der Retentionscysten, indem in einzelnen Acinis eine wahrscheinlich durch irgend eine Irritation vermehrte raueöse oder seröse Absonderung durch Verschluss der Ausführungsgänge zurückgehalten wird. Solche Cysten erreichen meistens nur eine unbedeutende Grössc und kommen theils bei jüngeren Jndividuen zur Zeit der Pubertätsentwicklung ihrer Pathogenese nach als Evolutionscysten, theils auch bei älteren Frauen als Involutiouscysten vor. Sie sind zuweilen mehrzählig vorhanden, veranlassen keine besonderen Beschwerden, wachsen sehr langsam und lassen bei mehr oberflächlicher Lage Fluctuation erkennen. Ihre Exstirpation ist nicht nothwendig. Bei oberflächlichen Cysten könnte die Punction mit Jodinjection versucht werden. — 2) Milchcysten 4) (GuUitlocelen). Sie sind gleichfalls Reten-tionscysten, welche sich aber nur während der Zeit der Milchsecretion in den Brtisten, also während der Schwangerschaft 5) oder nach der Geburt bilden. Die Ansammlung kann einen Milehgang oder einen Acinus betreffen. Bisweilen sind mehrere solcher Cysten zugleich vorhanden 6). Ihr Sitz ist bald nahe der Brustwarze, bald mehr im Umfange der Brust, selbst auch wie getrennt von der Brustdrüse, namentlich gegen die Achselhöhle hin, wie wenn die Ansammlung sich in einer isolirten, auf fötaler Bildung beruhenden Drüsenparthie gebildet
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1) Patholog. anatom. Unters. Berl. 1852. S. 125. — 2) S. allgom. Chir. 2. Aufl. sect; 1075. — 3) Birkett, 1. c. — Paget, Lectures on tumours. Lond. 1851. Loot. 2. 3. — 4) Literatur s. in der 2. Aufl. dies. Lehrb. III. S. 100. — 5) Barrier, Gbz. des H6p. 1850. 15. — 6) Forgot, Bull, de Thdrap. 1844. Nov. 1845. Janv,
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Brust. Brustdrüse.
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hätte und daher durcli nach der Brustwarze hinführende Milchgänge sich nicht entleeren konnte. Die Ansammlung kann unter Umständen sehr bedeutend werden. IS c a r p a *) entleerte aus einer der Achselhöhle nahe gelegenen Cyste über 10 Pfd. Milch, welche nach Scapoli durchaus die Beschaffenheit einer normalen Milch hatte. Im Uebrigen sind diese Cysten fluetuirend, schmerzlos, an einzelnen Stellen wegen des anliegenden Drüsengewebes härtlich anzufühlen u. s. w. Sich selbst überlassen vergrössern sich diese Greschwülste in den folgenden Schwangerschaften und nehmen nach dem Entwöhnen öfters wieder etwas ab. Als Veranlassung zur Verschliessung des einen oder anderen Milchganges ergab sich in einem Falle eine Verwachsung durch vorausgegangene Verwundung 2). In einem andern Falle war eine heftige Mastitis vorhergegangen s). Bei fötal abgeschnürten Drü-senparthien kann sich das gebildete Secret natürlich nicht entleeren. Behandlung. Sticht man die Geschwulst während des Säugens an, so entsteht eine Milchfistel 4). In einem Falle wurde eine solche Fistel zur Ernährung des Kindes benutzt6). Man hat solche Cysten durch Einziehen eines Haarseils, durch Jodinjection und Exstirpation zu beseitigen gesucht. Die letztere ist jedenfalls das sicherste Heilverfahren. — 3) Ecchinococcu seysten sind selten in der Brustdrüse beobachtet. A. Cooper, B^rard 6), Smith 7) u. A. haben derartige Fälle mitgetheilt.
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Gapitel V. Exstirpation der Brustdriiseiigeschwiilste und Amputation
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der Brust.
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Technik. Die Kranke liegt zur Operation und wird chloroformirt. Den Arm der leidenden Seite lässt man in Abduction halten, damit die Haut der Brustdrüsengegend und der Pectoralmuskel gespannt werden. — Ist die Brustdrüse nur theilweise ergriffen, so kann die Operation in einer Exstirpation des entarteten Tlieils bestehen, wobei die Brustwarze, wenn der Tumor seitliche Lage hat, geschont wird. Bei kleineren Geschwülsten, wie bei Adenomen, Schleimcysten u. s. w. genügt die einfache Spaltung der Haut in verticaler oder schräger Richtung, worauf der Tumor auspräparirt wird. Bei grösseren Ge-
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1) Neueste Chirurg. Schrift. II. Leipz. 1831. S. 247. — 2) Sava, Filiatro-Sebez. 1843. Marzo. 67. — 3) Forgot, 1. c. — 4) Bonnot, Arch, gdndr. 1835. Dec. — 5) Sava, 1. o. — 6) Diagnostic differontiol dos tumeurs du sein. Par. 1842. — 7) Lond, med. Gaz, 1848. Dec.
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BildungBfehler.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;653
schwülsten, wenn bei Hautüberfluss oder Entartung der Haut ein Theil derselben mit hinweggenommen werden muss, bildet man zwei elliptische Schnitte in verticaler oder schräger, dem Faserverlaufe des Pec-toralmuskels entsprechender Richtung. — Ist die ganze Brustdrüse mit der deckenden Haut zu entfernen, Amputation der Brust, so wird diese an ihrer Basis mit zwei Bogenschnitten umgeben und von dem Brustmuskel abgelöst. Nöthigcnfalls nimmt man auch noch diesen bis auf die Rippen weg. Krebse oderMcdullarsarcome, bei welchen auch noch die Rippen und Intercostalmuskeln weggenommen werden müssten, was aus dem Festsitzen der Geschwulst auf der Thoraxwand erkennbar ist, wird man heutzutage kaum mehr operiren. — Grössere Arterien werden bei diesen Operationen nicht verletzt und kann die Exstirpation oder Amputation meistens vollendet werden, ohne mit der Unterbindung sich länger aufzuhalten, indessen ist es doch immer gerathen, nachher an blutende Gefässe Ligaturen anzulegen um Nachblutungen, die gerade hier leicht vorkommen, zu verhüten. — Ist noch die Exstirpation afficirter Achseldrüsen nothwendig, so verlängert man entweder den obern Wundwinkel gegen die Achsel hin längs des untern Randes des grossen Brustmuskels, oder macht bei grösserem Zwischenraum einen selbständigen Einschnitt über die Geschwulst hin, und schält die mit Ilaken gefassten und hervorgezogenen Drüsen vorsichtig aus. Würde man hiebei allzusehr in die Nähe der Achselgefässe gelangen, so wendet man den Ecraseur oder die Ligatur an.
Capitel VI. Einige Missbildnngeu der Brustdrüse und Mangel derselben.
1) Vie 1 brüstigkei!) (Volymastie). Dieser Bildungsfehler besteht in dem Vorhandensein überzähliger Brustdrüsen und gehört keineswegs zu den seltensten Vorkommnissen. Meistens sind die überzähligen Brüste weibliche doch ist die Polymastie auch an männlichen Körpern gesehen worden. Petrequin sah einen Mann, welcher drei Brüste hatte, und dieselbe Missbildimg zeigte sich auch an seinen fünf Kindern, drei Knaben uAd zwei Mädchen. Bertherand fand bei einem Lieutenant jederscits zwei übereinander liegende Brüste u. s. w. Zuweilen kommen entsprechend der fötalen Anlage von fünf Brustdrüsen (zwei an der gewöhnlichen Stelle, zwei in den Achselhöhlen und eine unter dem Sternum nach Me ekel v. Hembsbach) eben so viele und
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1) Dor Literatur in der 2. Aufl. III. S. 123 füge ich bei: Bortherand, Gaz. mamp;J. do Par. 1867. 14. — Chatard, Journ. de Bord. VI. 1861. Sept. p. 394.
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Brust. Thoraxwände.
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an denselben Stellen vor (Gorrd); oder es sind nur die Warzen vorhanden, wie Santcrson an einem männlichen Individuum sah. Ueber-ziihligc Drüsen kommen übrigens auch an andern Körperstellen, am Rücken, Schenkel u. s. w. vor. Diese überzähligen Brüste sind mehr oder weniger anatomisch ausgebildet, schwellen mit den normalen Brüsten in der Schwangerschaft an und sondern Milch ab. Da diese überzähligen Gebilde keine weiteren Beschwerden verursachen und auch so gelegen sind, dass sie verdeckt werden können, so wird die Exstirpation kaum je anbegehrt werden.
2)nbsp; Ueberzählige Brustwarzen *). Bisweilen finden sich an der einen oder andern Brust überzählige Warzen, eine oder zwei, welche den normalen ganz ähnlich, nur meistens etwas kleiner sind und auch einzelne Milchgänge führen. Beim Säugen können solche; Warzen die Unannehmlichkeit haben, dass Milch aus ihnen fliosst, doch möchte dieser Umstand kaum eine hinreichende Veranlassung zur Excision derselben sein, und müsste jedenfalls zuerst genauer untersucht werden, welche der vorhandenen Warzen die meisten Milchgänge enthält und für das Säuggeschäft die tauglichste ist. Auch könnte die Exstirpation Veranlassung zur Bildung einer Milchcyste geben.
3)nbsp; Brustdrüsenmangel2) ist selten, zuweilen sind dabei auch noch der unterliegende Pectoralis major und die Rippen defect. Dem gänzlichen Maugel der Drüse schliesst sich die mangelhafte Entwicklung der weiblichen Brüste an, wovon mehrere Fälle beobachtet sind.
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Zweiter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der Thoraxwände.
Aiiatouiiscliealaquo; Die vordere Brustwand ist nur wenig gewölbt und die kürzeste, ihre mittlere Höhe betrügt 6'/s—7quot;. Die bintero Wand, lO1/::—Uquot; hoch, ist die breiteste und von oben nach unten coneav. Die SeitenwHnde sind am längsten (12—12'liiquot;) und von fassartiger AVölbung. — Das knöcherne Gerüste wird durch das Brustbein, die 12 Brustwirbel und die 24 Kippen gebildet. Das Brustbein steht mit seiner Incisura semimdaris dem Knorpel zwischen dorn 2. und 3. Brustwirbel, mit seinem Froc. xiphoideus dem 9. Brustwirbel gegenüber. Die Brust-Schlüsselbeingelen ke sind straffe Kapselgelenlce mit einem Zwiscbenknorpel und zwei HilfsbHndern (Lig. interclaviculare und rhomboideumj. Die Eippen-Brustbeingelenke sind Kapselgelenko mit Ausnahme des obersten, das eine Synchondrose darstellt. Die hintern Gel enkköp t'ch en der Kippen sind mit
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1) Davies, Lend, med, Gaz. 1844. Jan. —Fit/.gibbon, Dubl. quart. Journ. 1860, Febr. — 2) Froriep, N. Notiz. X. 1839. Nr. 1.
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A nil to mi sell os.
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jo zwei Wirbolkörpem (lurch oin doppeltes Kapselgolenk verbunden, nur die olfto und zwillfte Rippo artlculiron mit gloiclizaliligen Wirbeln allein. Die erste Rippe articulirt mit tloin siebenten Jfalswirbel und ersten Brustwirbel. Mit den Querfort-slltzen der Wirbel ist das Tubereulum coatarum durch ein dünnes Kapselband und durch das starke Lig, tranaveraarium extern, verbunden. Die Knorpel der
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sieben obern Rippen gehen an das Brustbein, die drei folgenden hängen mit ihren Knorpeln zusammen, die zwei untersten sind frei. Die sechste und siebente Rippe sind die lilngsten, die oberste ist die breiteste und unbeweglichste und ihre ilussere Pltt-clie sieht nach oben. — Die M u s c u 1 a t u r der Brust-wandungen wird gebildet durch die Intorcostalmuskeln, den grossen und kleinen Brustmuskel, den Schlüssel-beinmuskel, den Serratua magnut, die Rückenmuskeln und die Ansiltzo einiger Bauch- und Halsmuskeln. Die Fasern der ilussorn Inter-costalmuskoln verlaufen von oben und hinten nach unten und vorn, die Innern von oben und vorn nach unten und hinten. — Von Arterien sind die bedeutendsten die Mammaria interna die
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Intercoatalea und Thoracicae. Die Mainmaria interna, aus ierSubclavia, l'/V'dick, läuft dicht hinter donRippen-knorpoln von dor Pleura und dem Triangularis aterni bedockt, einige Linien vom Brustboinrande entfernt bis
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Fig. 96 stellt einen Du rohschnitt der Brustwändo dar, woran die innere Fläche der Thoraxwandungen mit den Intercostalgefässen zu sehen ist, a) erste Rippo, b) Husserc Intercostalmus-keln, c) innere Intorcostalmuskeln, d) Intercostal-arterien, e) untere Jugularvene, f) Aorta, g) Spoiso-röhro, h) V. azygos, i) V. hemiazygos.
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zum sechsten Intercostalraum ,• sich hier in ihre Endüste {Muaculo-phrenica und Epi-gaatrica auperior) theilend. Die Inter costalarto rion (Fig. 96) kommen für den ersten und zweiten Intercostalraum aus der Suhdavia, für die übrigen aus der Aorta thoracica, Sie nehmen von oben nach unten an Stärke zu, wo sio eine Dicke von 1 '/aquot; erreichen. Ihr oberer stärkerer Ast verläuft zwischen äussern und Innern Intercostal-muskeln in einer Rinne am untern Bande de V Rippen nach vorn mit der gleichnamigen Arterie aus der llammaria intern, sich vorbindend. Von den thoracisch en Artequot; rion entspringen die 'Thoracicae externae aus dor Axillaria, die Thoracico-doraalis aus der Subacapularia. Venen. Die Mammariae ergiessen sich in die Jugulares communes,
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Brust. Thoraxwändo,
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die lulercostales in clio Subclavia, die imtern in die Azygos, Saug ädern. Die obor-flilcliliolien veiiaufon grüsstontlieils nach dor Achselhöhle zu den Achsoldrüsen, die tiefer liegenden gehen theils llings der Intorcostalgofilsse nach hinten, bilden mehrere Otand. inlercostales und orgicssen sich in den Duct, thoracicus, theils steigen sie mit der Mammuria interna zu diesem Ihictus auf. — Die Norven worden grösstentheils durch die zwölf Brustner von gegeben, die aus dem llt;'orainen intervertebrale treten. Ausserdcm geben auch Acste der Cervicalnorvon zu den Thoraxwitnden als: vom vierten Corviealnerven die N. supraclaviculares, und von den drei untersten Cervical-nerven dio N, fhoracici posieriores und anleriores, Aio sich in serratus anlicus major, Pecloratts major und minor verbreiten.
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'#9632; i '
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Capitel I.
Entzünduiigen und Abscesse der Thoraxwände.
Die Abscesse der Tlioraxwanclungen können ihrem ursprünglichen Hitze nach subeutane, periosteale und subpleurale sein.
1)nbsp; nbsp;Die subeutanen und intermusculären Thoraxabscesse sind ihrer Entstehung nach entweder symptomatische oder idio-pathische. — a) Die symptomatischen Abscesse haben bald den Charakter von Senkungsabscessen, indem der Eiter vom Halse, Schlüsselbein, oder von der Achselhöhle her an den Thoraxwandungen sich mehr oder weniger tief herabgesenkt hat, bald hat die Eiterverbreitung von der Tiefe aus stattgefunden, wie bei den folgenden Abs-cessarten oder bei Abscessen der Thoraxhöhle und der Brusteingeweidc, namentlich der Lungen. Bei den ersteren ergibt sich die Diagnose aus der oberflächlichen Lage des Eiters unter der Haut oder unter einzelnen Muskeln, aus der Abwesenheit aller Erscheinungen, welche auf ein tieferes Leiden der Thoraxwändo oder des Brusthöhlenraumes und seiner Eingeweide hinweisen, während ein höher gelegener Eiterheerd an den genannten Stellen sieh wird auffinden lassen. Die Behandlung besteht in der Eröffnung dieser Abscesse an der abhängigsten Stelle und in der Freilegung des höher gelegenen Eiterheerdes. Bei den Abscessen der zweiten Art können sehr verschiedenartige Erscheinungen vorhanden sein, und sind andere Maassnahmen nothwendig, bezüglich welcher ich auf spätere Angaben verweise. — Die idiopathischen Abscesse kommen an den verschiedensten Stellen der Tboraxwände vor und sind meistens traumatischen Ursprungs, oder haben den Charakter eines spontan entstandenen Pseudocrysipelas.
2)nbsp; Perios teale Abscesse. Diese haben tiefere Lage und wer den durch eine suppurative Entzündung der Beinhaut einzelner Hippen oder des Brustbeins bedingt. Die Veranlassung zu solchen Entzündungen geben theils Verletzungen, namentlich Contusionen und Commo-
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Entzündungen und Abscesse.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;657
tionen der ßrustwand, Frakturen und Verwundungen der Rippen, theils sind es chronische, periosteale Entzündungen mit dyskratischer, besonders syphilitischer Grundlage, um welche es sich handelt. Der Ausgang ist häufig Caries und Nekrose der Rippen und dos Brustbeins, und die Abscesse werden dann fistulös. Gewöhnlich leidet der angrenzende Theil der Costalpleura mit, welche sich verdickt und den Eiter-heerd von dem Cururn pleurae ahschliesst, so dass nach Perforation der Intercostalmuskoln der Eiter nach aussen zunächst unter die Haut gelangt und, ehe er diese durchbricht, einen Senkungsabsccss bildet. Viel seltener bricht der periosteale Abscess nach innen auf und bildet eine intrathoracische Eiteransammlung. Um einen solchen Ausgang zu vermeiden und Eitersenkimg zu verhüten, sind solche Abscesse wo möglich künstlich zu eröffnen. Die weitere Behandlung muss hauptsächlich gegen das Knochenleiden gerichtet sein.
3) Der subpleuralon Abscesse, bei welchen das subseröse Bindegewebe primär eingriffen ist, haben wir bereits in der ersten Auflage unseres Lehrbuchs l) Erwähnung gethan. Wunderlich 2) hat später von dieser Affection zwei Fälle unter dem Namen Perlpleuritis mit-getheilt, von welchen jedoch einer mehr den die Thoraxwände perfori-renden Lungcnabscessen angehört, und seitdem sind eine Reihe derartiger Fälle publicirt worden 3). Nach den Fällen die ich gesehen habe, und mit Berücksichtigung derjenigen Anderer, werden solche Abscesse theils durch Verletzungen von aussen her, namentlich durch Contusio-nen der Brustwand, theils durch spontan aufgetretene pleuritische Affec-tionen veranlasst. Die subpleurale Eiteransammlung kann unter Umständen sehr bedeutend werden, so dass der nach innen von der Costalpleura begrenzte Eitersack in höherem oder geringerem Grade die Lunge comprimiren kann. Später werden die IntqjjJOstalrftume öfters an mehreren Stellen perforirt und es wird auch äussbrlich eine Eitergeschwulst gebildet, die öfters eine erhebliche Ausbreitung gewinnt und zu Perforationen der Haut an mehreren Stellen führt, wodurch eine meistens ganz unerwartet grosse Menge Eiters sich entleert und ein fistulöser Zustand zurückbleibt. Eine Entblössung der Rippen ist keineswegs immer vorhanden, doch kann eine solche mit folgender Caries und Nokrose die weitere Folge sein. Die Heilung ist meistens schwierig und öfters gehen die Kranken an den Folgen der beträchtlichen Eiterung, an diffuser Pleuritis, Empyem, Pyämie u. s. w. zu Grunde.
1) Bd. III. 1855. S. 30. sect; 1220. — 2) Arch, d, Ilcilk. 1861. 8. 17. — 3) Billroth, Aroh. f. klin. Chir. 11. 1862. S. 133. — Suadicani, Periplouritidis specimen. Diss. Kiel, 1865. — Leplat, Arch. gdn. V. 1865. Avril, Mai. Qaz. des H6p. 1866. 32.
4.2
Emmert, Lehrbuch der Chirurgie. 11.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;**
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658nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Brust. Tlioraxwftnde.
Die chirurgische Behandlung kann sich nur auf eine zweckmässige Eröffnung untl Entleerung der Ahscesse mit Berücksichtigung der com-plicirenden Krankheitsverhültnisse heschränken.
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Capitel II. Caries und Nekrose der Rippen und des Brustbeins.
1) Die co stale Caries erscheint bald als selbständigesUebel, bald in Begleit anderer und dann ineist wichtiger Krankheitszustände, wohin krebshafte Geschwülste, Aneinysmen, subpleurale Abscesse, Ern-pyeme u. s. w. gehören, so dass in diesen Fällen die llippenaffection eine nur untergeordnete Rolle spielt. Die selbständige Rippcncaries und Nekrose ist selten dyskratischen Ursprungs und meistens Folge traumatischer Einwirkungen, namentlich Folge von Contusionen der Thoraxwand, wodurch zu suppurativer Entzündung oder Verbrandung des Periosts Anlass gegeben wird. — Nach diesen verschiedenen Veranlassungen kann die cariöse oder nekrotische Affection die äussore oder innere Rippenfläche nur einer oder mehrerer Rippen an beschränkter Stelle oder in grösscrer Ausdehnung betreffen. Ist keine Wunde vorhanden, so bildet sich eine tiefer liegende Eiterung, die zu einem Abscess führt, der, sich selbst überlassen, in fistulöser Weise nach aus-sen aufbricht. Die Oeffnungen finden sich häufig wegen stattgehabter Eitersenkung nach hinten oder nach unten zu mehr oder weniger von der afficirten Knochcnstelle entfernt, so dass jene nicht immer leicht mit der eingeführten Sonde aufzufinden sind. Nach innen, gegen das Cavtim plenrne hin, brechen solche Ahscesse selten auf, da sie meistens durch die abgelöste und verdickte Beinhaut und durch die ebenfalls verdickte und ringsum fester adhärirende Costiilplcura nach innen zu abgeschlossen sind. Im weiteren Verlaufe lösen sich mitunter nekrotische Knochenstücke ab, welche dann die Diagnose sicher stellen. — Die Aufgabe der Behandlung besteht hauptsächlich darin, möglichst nahe der afficirten Bippenstelle dem Eiter freien Abfluss zu verschaffen durch Erweiterung oder Bpaltung bestellender fistulöser Oeffnungen, wobei man auf die äussere Rippenfläche zu kommen sucht. Widersteht die Heilung längere Zeit der einfachen exspeetativen Behandlung, so kann durch Resection jene rasch herbeigeführt werden, wenn sowohl die örtlichen als allgemeinen Verhältnisse einer solchen Operation günstig sind.
2) Die stern ale Caries und Nekrose kann auch die Folge trauma-matischer Einwirkungen sein und nach Contusionen, Commotionen und
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Caries und Nekrose des Brustbeins.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 659
Wunden des Sternums sich einstellen, viel häufiger jedoch hängt dieselbe mit eonstitutionellen und dyskratischen Leiden zusammen, und stellt eine wesentlich scrophulöse, syphilitische, mercuriellc oder gichtische Affection dar, nachdem vielleicht eine anscheinend unbedeutende mechanische Einwirkung den Eintritt einer Periostitis oder Ostitis ver-anlasst hat. — Die Erscheinungen sind einigermassen verschieden, je nachdem die cariöse nekrotische Affection die äussere oder innere Brustbeinfläche betrifft und überhaupt periplierisch oder central ist. Bei externer peripherischer Caries bilden sich in der Regel bald aufquot; dem Brustbein fistulöse Oeffnungen, durch welche man mit der Sonde auf den cariö-sen oder nekrotischen Knochen dringen kann. Bei innerer superficiel-ler Affection kommt die E iteransanimlung gewöhnlich spät zu Tage, nachdem vorher im vordem Mediastinum sich eine Eiteransammlung gebildet hat. Die fistulösen Oeffnungen finden sich gewöhnlich in der Nähe der liänder des Brustbeins in den Zwischcnrippenräumcn, zuweilen auch auf dem Knochen selbst in Folge von Perforation desselben, oder weil der Eiter durch eine vorhandene natürliche Lücke austreten konnte. Fast immer sind mehrere Oeffnungen vorhanden und liegen einzelne derselben mitunter ziemlich entfernt von der schadhaften Knochenstelle, indem der Eiter sich vor dem Durchbruche der Haut an der Thoraxwand gesenkt hat. Selten kommt es vor, dass die innere Ansammlung die l'leuren perforirt und ein Empyem verlasst. — Die Heilung der sternalen Caries ist meist schwieriger, weil dieselbe öfters mit Übeln eonstitutionellen Verhältnissen verbunden und das Brustbein breiter und dicker als die Kippen ist. Auch hier muss man suchen, dem Eiter möglichst freien Abfluss zu verschaffen. Im Nothfall nimmt mau die Resection oder Trepanation des Brustbeins zu Hilfe.
Capitel III. Resection der Rippen und des Brustbeins.
1. Resection, Exarticulation und Excision der Rippen 1).
laquo;
ludicatiouen. Die Resection eines kleineren oder grösseren Theils einer Rippe ist am häufigsten wegen Caries und Nekrose, zuweilen auch wegen Geschwülsten und Frakturen gemacht worden. Schon Celsus erwähnt dieser Operation und Aymar führte sie zuerst mit Erfolg aus wegen Caries, Eine Reihe von Fällen habe ich in der zweiten Auflage dieses Lehrbuchs mitgetheilt. Bei einfacher und beschränk-
1) Literatur s. in der 2. Aufl. dies. Lehrb. III. S. 16.
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Brust. Tliorax wund o.
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ter Caries hatte die Operation meistens günstigen Erfolg, ungünstig war derselbe bei ausgebreiteter Caries, bei bestehenden Lungenkrank-heiten und bei krebshaften Affeotionen. — Die Kxartieulation und Ex eis ion einer Hippe können veranlasst werden dureh Erkrankung des hintersten Theils derselben oder einer ganzen Kippe. Solche Vorkommnisse sind indessen sehr selten.
Tocllllik. Zur Operation liisst man den Kranken auf dem Rücken, Bauch oder auf der Seite liegen, je nachdem die schadhafte Stelle an der vordem, hintern, oder seitlichen Wand des Thorax sich befindet. Damit die zu resecirende Hippe mögliehst hervortritt, die Haut gespannt wird und die Intercostalräume sich vergrössern, unterlegt man den Thorax. Die Trennung der auf der kranken Kippe liegenden Weich-theile geschieht durch einen auf der Mitte der Kippe hinlaufenden Längsschnitt, den man bei Affection mehrerer Hippen in einen -r oder -f- Schnitt verwandelt, oder man macht einen bogenförmigen Lappenschnitt mit nach unten gerichteter Convexität. Bei Geschwülsten sind bisweilen zwei halbmondförmige Schnitte wie bei Brustoxstirpationen nothwendig. Dann löst man in der bei Resectionen üblichen Weise die Weichtheile wo möglich mit Erhaltung der Beinhaut bis über die Rippenränder hinaus ab, befreit diese auch von den Ausätzen der luterco-stalmuskeln, macht die Rippe an den Trcnnungsstellen an der innern Fläche frei und durchsägt oder durchsehneidet die Knochen hier, worauf das Knochenstück vollends ausgelöst wird. Durch den vorausgegangenen suppurativen Process sind die Pleura und auch das Periost öfters so verdickt und zum Tbeil schon von dem Kuochenstück gelöst, dass seine Wegnahme keine grossen Schwierigkeiten hat. Die Inter-costalarterie kann durch das Abdrängen der Weichtheile mit spatelartigen Geräthschaften unverletzt bleiben, so dass die Blutung unbedeutend ist. Sollte sie verletzt werden, so ist ihre Torsion oder Unterbindung nothwendig. Cittadini legte in einem Falle um das Rippenende ein Fadenbändchen. Hat man die Pleura verletzt, so muss die Oeffnung, um den Lufteintritt zu verhüten, durch die Weichtheile oder ein Ceratläppchen geschlossen werden. Hat die Beinhaut ei'halten werden können, so ist ein knöcherner Wiederersatz möglich *). — Bei der Ex articulation und Excision ist das Verfahren im Wesentlichen dasselbe.
M. Do weil2) nahm bei einei' 21jillii'igen Frau wegen Caries des hintern Theils der rechten sechsten und siebenten Kippe aus beiden ein 6quot; langes Stück aus der hinteren Gelenkverbindung weg. Kr machte einen Lilngenschnitt auf den kranken
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1) Fall von Seh ill bach, Beitrüge z. d. Keseotionen der Knochen, III. Ahth. Jena, 1861. — 2) Lond, med. and phyg. Journ. 1828. Juni.
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Resection des Brustbeins.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;661
Rippen, brachte ein Elevatorinm unter dieselben, sHgto sie vorn mit Hey's Silgo durch und löste sie aus der Gelenkverbindung mit den Wirbeln unter sorgfllltigcr Schonung der Rückenmarksnerven. lieber den Erfolg der Operation ist nichts angegeben. — Die Excision einer ganzen Kippe soll Fiori ') gemacht haben bei einem Manne, der eine Wunde in der Gegend der letzten Kippe erhalten hatte. Es bildete sich ein periostealcr Abscess. Nach Bloslcgnng der Rippe fand sich dieselbe in der Mitte getrennt und in ihrer ganzen Ausdehnung nekrotisch, so dass sie ganz ausgenommen werden musste. Nach zwei Monaten soll der Opeiirte geheilt gewesen sein u. B. w. 2)
2. Resection des Brustbeins 3).
Indicationeu. Abseilend von der Trepanation des Brustbeins zur Entleerung hinter demselben befindlicher Ansuimnlungen, kann die Resection dieses Knochens nothwendig werden zur Entfernung cariöser, nekrotischer Stellen, fremder, eingedrungener Körper, dislocirter Kno chenstücke nach Frakturen und vom Brustbein ausgehender Neubildungen, wovon ich in der zweiten Auflage dieses Lehrbuchs eine Reihe von Fällen mitgetheilt habe. Bald ist nur ein oberflächliches Stück dem Knochen zu entnehmen, bald ein Stück ans seiner ganzen Dicke, zuweilen mit einem Theil der angrenzenden Rippenknorpel.
Technik. Die zugängliche Lage des Knochens, seine weichere Beschaftenheit und der Umstand, dass keine wichtigen Gebilde in unmittelbarer Nähe sich befinden, lassen die Ausführung der Operation ohne besondere Schwierigkeit zu. Das Resectionsgcbiet entblösst man durch einen Längenschnitt, der nöthigenfalls durch einen Querschnitt in einen -y oder Kreuzschnitt verwandelt wird, und durch Abdrängung der Beinhaut mit einem Raspatorium oder Elevatorium. Oberflächliche Knochenlagen werden mit dem Meissel entfernt, für penetrirende Stücke eignet sich das Osteotom oder eine Trepankrone, Randstücke kann man auch mit der Grlockensägc oder mit einer Knochenscheere wegnehmen. Stecken gebliebene Kugeln werden am besten austrepa-nirt. Wo möglich vermeidet man die gänzliche Quertrennung des Brustbeins. Bei Wegnahme angrenzender Rippenknorpel ist die Mtim-muria inlerna zu berücksichtigen. Vortheilhaft ist es bei der Aushebung eines penotrirenden Knochenstückes, die hintere Membranu slerni proprin zu erhalten. Als Trepan verwendet man vorzugsweise die Trephine. Rippenknorpel werden mit einer Knochenscheere ausgeschnitten u. s. w.
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1) Oesterr. mod. Woohenschr. 1843, Nr. 12. — 2) J. F. Hey fei dor. Excision der 8. falschen Rippe. — 0. Hoyfolder, Resectionen, Wien, 1861. S. 303. — 3) Der Literatur der 2. Aufl. III. S. 20 füge ich noch bei: Linoli, Annali univers. 1852. — Maggie, Resection des stark nach einwärts gekrümmten Proc. xiphoideus.
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Brust. Th oraxwHndo.
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Gapitel IV.
Geschwülste der Thoraxwände.
Von subcutanen Geschwülsten sind die häufigsten Fettgeschwülste, deren Exstirpation, auch wenn sie diffus sind, hier keine Schwierigkeiten hat. — Der Krebs der Thoraxwand ist meistens ein von der Brustdrüse ausgegangener. Es kann dadurch Perforation der Thoraxwand herbeigeführt werden. Als Markschwamm des Brustbeins beschrieb Schroter ') eine Geschwulst, welche von der hintern Fläche des Knochens aus sich entwickelt hatte. — K nor pel- und K no-chengeschwülste kommen zuweilen an den Rippen vor.
Ich sah bei einer 35jllhrigen Frau auf der rechten Thoraxseite an der sechsten Kippe eine Exostoso von konischer Form und von fast lquot;Ilöho, welche nach einer vorausgegangenen Quetschung an dieser Stelle unter unbedeutenden Schmerzen entstanden war. Das Tragen der Kleider wurde durch diese Geschwulst sehr beschwerlich und erregte wiederholte Entzündungen der Haut an der Geschwulstspitze, gleichwohl konnte die Kranke zu einer Operation sich nicht entschliessen. — I'a rise') beschreibt unter dem Namen pleuritischos Costal-Ostcophyt eine Knochenneubildung an den Rippen, welche im Gefolge von Pleuritis auf der Innern Rippenfliioho sich bilden soll. Die Rippen erhalten dadurch eine prismatische Gestalt. Auf einem Querschnitt sieht man nach aussen die primitive Kippe in ihrer normalen Fonn, nach innen die dreieckige Neubildung u. s. w.
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Capitel V.
Wunden der Thoraxwände 3).
1. Nicht penetrirende Wunden der Thoraxwände.
Schnitt- und Hiebwunden, auch wenn sie bis auf die Rippen gehen, sind meistens ohne Bedeutung und können durch Klebemittel vereinigt werden mit Anwendung eines circulären Brustverbandes zur Beschränkung der Thoraxbewegungen.
Stichwunden, wenn sie schräge Richtung haben, sind bisweilen von ansehnlicher Länge und gleichwohl nicht penetrirend. Bei ihnen ist, wie bei allen Stichwunden, mehr Entzündung und Abscessbildung zu fürchten, daher ein die Thoraxbewegungen beschränkender Verband um so weniger zu unterlassen, und öfters noch ein antiphlogistisches Verfahren durch kalte Umschläge, Blutegel u. s. w. nothwendig. Trifft das verletzende Werkzeug auf das Brustbein oder auf eine Rippe, so
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1) Würtemb. Corr.-Bl. XXXI. 1861. 34. — 2) L'Union mdd. 1850. 7. — 3) Der Literatur in der 2. Aufl. III. S. 47 füge ich bei: Patrick Fräser, A treatise upon penetrating wotinds of the chert. Lend. 1859.
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Nicht penetvirende Wundennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 663
kann jenes mit der Spitze stecken bleiben und abbrechen, so dass ein fremder Körper zurückbleibt. In solchem Falle müsste derselbe ausgeschnitten, austrepanirt, oder, wenn man die Auseiterung abwarten wollte, die Wunde jedenfalls gehörig erweitert werden, damit keine Eiteransammlung in der Tiefe sich bildet. Eine Verletzung der Inter-costalgefässe oder der Mnmmurin iuferna ist bei nicht penetrirenden Wunden wohl möglich, aber ein höchst seltenes Ereigniss, bezüglich dessen ich auf die penetrirenden Wunden verweise.
Contusionen der Brustwändc bleiben in ihren Folgen bald auf diese beschränkt und haben Muskelzerrcissung, Blutunterlaufung, heftige Schmerzen, zuweilen auch circumscriptc Hyperämie und entzündliche Reizung der Costalpleura im Gefolge, oder die mit der Contusion verbundene Commotion, namentlich wenn der Thorax im Momente der Exspiration betroffen wird, afficirt auch die Brusteingeweide, deren Folgen noch später zur Sprache kommen. Die grossartigsten Contusionen werden durch sogenannte rrellschüsse mit groben Geschossen hervorgebracht. Dieselben können auf der Stelle tödtlich werden. Wenn aber auch solche Contusionen nicht durch Verletzungen der Brusteingeweide tödtlich werden, so können gleichwohl die localen Veränderungen der Brustwand, bestehend in ausgedehnten Blutextravasa-ten, Gewebszerreissungen, starken Beschädigungen der periostealen Ueberzüge, mitunter auch Knochenzertrümmerungen zu diffusen Ge-webslnliltrationen, ausgebreiteten Verjauchungen und Verbrandungen, zu Caries und Necrose, weiterhin zu Byämie, Septicämie u. s. w. fuhren. Einfache Contusionen werden analog den einfachen Rippenfrakturen behandelt. Die complicirten Quetschungen können eine sehr differente Behandlung nothwendig machen.
Z er reis sun gen einzelner Muskclparthien, Nerven und Gefässe können durch gewaltsame Dehnung oder Compression der einen oder andern Throraxwand zu Stande kommen, wodurch mehr oder weniger heftige Schmerzen, Beschränkung einzelner Bewegungen und Bluter-guss bedingt werden. Leteneur1) beobachtete eine Zerreissung des grossen Brustmuskels durch Ueberfahrenwerden. Die Behandlung ist wie bei den Contusionen.
Schuss wunden 2) sind zwar meistens penetrirend, zuweilen aber auch nur auf die Thoraxwände beschränkt, indem eine senkrecht aber nur matt treffende Kugel im Brustbein oder in einem Zwischenrippen-
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1) Gaz. des Hop. 1862. 14. — 2) Unter den vielen Schriften über Schnssver-letznngcn crwllhne ich vorzugsweise) N. Pirogoff, Grundzüge der allgem. Kriogs-chirurgio. I. Leipzig 1864. S. 526.
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Brust. Thoraxwände.
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räum stecken bleibt, oder das Projectil in schiefer Richtung diecon-vexen und elastischen Bnistwanclungen trifft und einen offenen Streif-schuss, oder einen kürzeren oder einen längeren Schusskanal bildet.
—nbsp; nbsp;Die Entfernung im Brustbein oder zwischen den Rippen stecken gebliebener Kugeln kann die Resection oder Trepanation erheischen.
—nbsp;Die nachtheiligeu Folgen von Streifschüssen beziehen sich theils auf den Substanzverlust der Weichtheile, theils auf die Beschädigung von Knochen, theils auf die Contusion und Commotion der Brusteingeweide. Die letzteren sind bei diesen Verletzungen meistens nicht bedeutend. Die Furchung oder Zertrümmerung von Knochen kann zu langwieriger Caries und Nekrose und weiterhin zu Perforationen des Brustfells, Eiteransammlung im vordem Mediastinum u. s.w. Anlass geben, die nach schon angegebenen Regeln behandelt werden.
—nbsp; Die Schusscanäle, mögen sie eine Ausgangsöffmmg haben oder nicht, contouriren zuweilen in gi-össerer oder geringerer Ausdehnung den Thorax, ersteres ist namentlich bei den Spitzkugeln der Fall, doch kommt das nicht in der Ausdehnung vor (mehrmals um den Körper), wie man seit Dupuytren öfters angenommen hat. Zuweilen sind bei solchen Schiisskanälen die Knochen verletzt, was oft schwierig zu erkennen ist. Blinde Schusscanäle sind gewöhnlich durch Fremdkörper complicirt. Namentlich bleiben solche leicht in der mächtigen Rückenmuskulatur, unter dem Schulterblatt und unter dem Pectoralis zurück. Starke Blutungen sind bei solchen Verletzungen selten. Dagegen bildet sich mitunter einEmphysem durch von aussen eingedrungene Luft. Auch merkwürdige Senkungen von Kugeln sind schon beobachtet worden. So erzählt Bilguer1), dass eine zwischen 5ter und 6ter rechter Rippe und vier Querfinger vom Brustbein eingedrungene Kugel, welche die Rippen gesplittert hatte, vier Wochen später in einem subeutanon Abscess in der Schamgegend gefunden wurde. Rücksichtlich der Behandlung aller dieser Vorkommnisse gelten theils allgemeine, theils die bei der Rippen- und Brustbeincaries und bei den Frakturen dieser Knochen angegebenen Regeln.
2. Penetrirende Wunden der Thoraxwände.
Solche Wunden können in das Cavum pleurae und in die Mittelfellhöhlen führen und mit Verletzung der grösseren Brustwandge-fässe sowie verschiedener Brusteingeweide verbunden sein. Die Verletzungen der letzteren und ihre weiteren Folgen betrachten wir jedoch erst später bei den chirurgischen Krankheiten der Brusteinge-
1) Chir. Wahrnehm. Berl. 1763. S. 823.
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Penetrirende Wunden.
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weide, und berücksichtigen hier nur die einfach penetrirenden Wunden und die Verletzungen der grösseren Brustwandgefasse. — Die einfach penetrirenden Wunden ohne Verletzung des einen oder andem Brustorganes sind sehr selten, weil kein leerer Eaum, innerhalb der Brusthöhle besteht, doch kann es vorkommen, dass ein stechendes Werkzeug, das durch die Rippenknorpel oder durch das Brustbein oder in sehr schräger Richtung durch einen Zwischenrippenraum gedrungen ist, nur gerade eine Brustfell- oder Älittelfellhöhle eröffnet, oder dass bei öchusswunden die Kugel penetrirt, aber längs dor elastischen und eon-eaven Brustwandflächen hinstreift, ohne in die Lungen einzudringen, oder in einem Zwischenrippenraume stecken bleibt, oder einen Theil der Brustwand wegreisst u. s. w. — Als (Jomplicationen einfach penc-trirender Brustwunden kommen hauptsächlich in Betracht: Lufteintritt in das Cuvum pleurae, Verletzung der Intercostalarte-rien und der Mammariainterna und Zurückbleiben eingedrungener Fremdkörper.
Der Lufteintritt findet je nach der Beschaffenheit der Wunde bald nur in unvollständiger Weise, bald ungehindert statt. Verschiebung der einzelnen Gewebsschiditen durch veränderte Thoraxstellung nach geschehener Verwundung, Bildung von Blutcoagulum im Wund-canale und entzündliche Schwellung der verletzten Theile, hemmen oft bald nach geschehener Verwundung das anfänglich stattgefundene Luft-einströmen. Die nächste nachtheilige Wirkung des Lufteintrittes ist Aufhebung des luftleeren Baumes zwischen Lungen- und Thoraxwand, so dass die normale .Luftaspiration von Seiten der Lungen authört, diese nicht mehr sich ausdehnen und daher Athemnoth eintritt. Patrick Fräser legt besonderes Gewicht auf das Verhältniss der Grosse der Thoraxwunde zur Glottis, was jedoch keineswegs allein für den (Jollapsus der Lungen maassgebend ist. Der Grad des Zusammen-sinkens der Lungen hängt theils von der Menge der eingetretenen Luft, theils von der schwächeren oder stärkeren Action der Ausathmungs-muskeln, theils endlich von dem Expansionszustande der Lungen vor der Perforation der Thoraxwand ab. Da meistens nur ein Vavum pleurae geöffnet ist, so wird die Itespiration durch Funktionirung der andern Lunge hinreichend unterhalten. Hind aber beide Uava geöffnet, so werden die Respiration und damit die Oxydation des Blutes, sowie die Lungencirculation dermaassen behindert, dass der Tod unter as-phyetischen und suffocatorischen Erscheinungen bald eintritt. Wird die äussere Oeffnung verschlossen, so dass die eingedrungene Luft nicht mehr austreten kann, so entsteht Pneumothorax. Bisweilen auch dringt ein Theil der Luft in das atmosphärische Bindegewebe des
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666nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Brust. Thovaxwände.
Wundcänalee und bildet im Umfange der Wunde ein mehr oder weniger ausgebreitetes Emphysem. Beide Arten der Luftansammlung können durch Resorption verschwinden und die Lungen sich dann wieder frei ausdehnen, so class die durch den Pneumothorax bedingt gewesenen Respirationsbeschwerden sich wieder verlieren. Die eingedrungene Luft kann aber auch den Nachtheil haben, dass sie das Brustfell reizt und Pleuritis veranlasst, und dass vorhandene Blutextravasato und Exsudate sich faulig zersetzen. — Um solchen Uebelständen zu begegnen, ist es nothwendig, dieWundc nach einer Exspiration genau zu schliessen durch die Naht, durch Heftpflasterstreiten oder durch Collo-dium je nach Form und Richtung derselben. Zugleich wendet man eine leichte Compression auf die Wunde an, um emphysematöser Anschwellung zu begegnen, und beschränkt die Bewegungen des Thorax durch Umlegen einer Kreisbinde mit Anordnung grösster Ruhe. Die zurückgebliebene Luft muss der Resorption überlassen bleiben. Ausserdem ist ein antiphlogistisches Verfahren durch Auflegenlassen einer Eisblase, nöthigenfalls durch Aderlässe bei grosser Athemnoth, entsprechende Diät und innere Arzneimittel einzuschlagen, um einer diffusen Pleuritis und ihren weiteren Folgen vorzubeugen.
Verletzungen einer Art. inter cost alis oder Hier Mumm n-ria int er na sind immer gefährliche Complicationen penetrirender Brustwunden, da aus diesen Gefässen tödtliche Blutungen statthaben können.
Die Lage der Intercostalarterien hinter dem untern Rippenrande ist eine sehr geschützte, so dass dieselben bei 8tich- und Stich-Schnittwunden nicht leicht getroffen werden und bei Schusswunden ist die Blutung, wie bei gequetschten und gerissenen Wunden überhaupt, von viel geringerer Bedeutung. Mehr ausgesetzt ist der hinterste Theil der Intercostalarterien, da dieser nicht hinter dem untern Rippeurande, sondern im Zwischenrippenraum gelegen ist. Auch hängt die Stärke der Blutung sehr davon ab, ob die (lefässVerletzung den vordem oder hintern Theil der Intercostalarterien betrifft, da das Caliber dieser Arterien vorn geringer als hinten ist. Zur Erkennung der Verletzung einer Intercast alia führen Lage und Richtung der Wunde gegen einen untern Rippenrand hin, eine bedeutende Blutung nach aussen, welche meistens, nur sehr enge Wunden ausgenommen, statt hat und eine gleichzeitig oder wenigstens gleich nach Hemmung des äussern Blutstroms eintretende Bildung eines immer höher steigenden Hämatothorax, bis die Erscheinungen grossen Blutverlustes, Cesichtsblasse, Schwindel, Ohnmacht, kalter Schweiss, kalte Extremitäten, kaum fühlbarer Puls u. s. w. eintreten, in Folge welcher die Blutung für den Augenblick wenigstens
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Penetrirende Wunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 667
aufhört. Und diese Erscheinungen sprechen um so mehr für die Verletzung einer hiterrostulis, wenn die Wunde ihrer Lage nach nicht die Marnmurin inferna betroffen haben kann und Symptome einer Verletzung der Lungen, des Herzens und der grossen Gefässe fehlen. Bisweilen ist es auch möglich, in der auseinandergchaltenen Wunde den Blutstrom, von dem untern Eippenrande herkommend, zu sehen, oder durch den eingeführten Finger zu fühlen. Zur Stillung der Blutung aus einer verletzten Intercostalarterio sind eine Menge von Verfahren angegeben '), die aber grösstentheils keinen praktischen Werth haben, da sie in den wenigsten Fällen ausführbar sind, und hiezu kommt noch, dass häufig genug Zweifel bezüglich einer Verletzung dieser Arterie bestehen, und die Blutung öfters schon aufgehört hat, wenn der Wundarzt zur Untersuchung gelangt, so dass man sich nicht voranlasst finden kann, einen operativen Eingriff von ganz zweifelhaftem Erfolge vorzunehmen, zumal durch die Erfahrung erwiesen ist, dass Blutungen aus dieser Arterie, besonders wenn die Verletzung am vordem Thorax-umfango sich befindet, nach Schliessung der Wunde bei ganz ruhigem Verhalten des Verletzten und bei angemessener antiphlogisti-scher Behandlung dauernd aufhören können. In den meisten Fällen ist es daher entschieden am gerathensten, die äussere Wunde zu schliessen, eine Eisblase auf die verletzte Stelle zu bringen und für iibsolute Ruhe des Verletzten zu sorgen. Wiederkehr der Blutung ist am meisten zu fürchten beim Eintritt fieberhafter Aufregung und bei Körperbewegungen, welche daher aufs Sorgfaltigste zu verhüten sind. Zu sehr bedeutenden Blutungen mag in einzelnen Fällen besonders der Umstand beitragen, welcher gewiss öfter schon aussei1 Acht gelassen worden ist, dass bei Stich-Schnittwunden die Arterie nur angeschnitten und nicht durchschnitten worden ist.
Ein 34jilhrigor Mann hatte (lurch einen Messerstich auf der linken Thoraxgeito, etwa eine handbreit von der Wirhclsiiule entfernt, und etwas unterhalb der Spitze des Schulterblatts eine transversale, gegen 1quot; lauge penetrirende Wunde erhalten und sich aus derselben binnen kurzer Zeit verblutet. Bei der Section ergab sich, dass die innere Wand der verletzten Intercostalartcrie etwa in einer Ausdehnung von l'/a'quot; ausgeschnitten war, so dass eine lllnglich ovale Spalte an der Arterie sich befand, ohne irgend welche Thrombusbildung in derselben. Zur genaueren Untersuchung hatte ich das betreffende Stück der Thoraxwand herausgenommen.
Eine Verletzung der Mammaria interim ist anzunehmen, wenn bei den angeführten Erscheinungen einer äussern und innern Blutung die Verletzung nahe dem Brustbeinrande sich befindet. Uie Blutung ist um so bedeutender, je höher oben am Brustbein die Arterie getrennt ist. Häufig ist bei solchen Wunden der eine oder
1) S. 2. Aufl. dies. Lohrb. III. 8. 53.
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Brust. Thoraxwttnde.
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andere Rippenknorpel durchschnitten. Gewöhnlich werden Verletzungen dieser Arterie nicht durch die erste Blutung tödtlich, sondern durch öfter Wiederkehr derselben und Bildung eines intra-thoracischen Blutextravasates, wozu bisweilen auch noch pleuriti-sche Exsudate kommen. Oefters sind bei dieser Gefassverletzung noch Brusteingeweide; namentlich Lungen und Herz, mitverletzt, doch kommen auch isolirte Verwundungen derselben vor, zum Beispiel :
G. Sp. erhielt in der Nacht des 23. Juli 1854 eine Stich-Solmittwundo mitten auf dem Brustbein, welehe von oben nach unten und aussen vorlief. Es erfolgte eine sehr bedeutende Blutung und die Ersehoinungen eines grossen Blutverlustes mit Erbrechen und uivwillkührlichem Stuhlabgang stellten sich ein, worauf die Blutung von selbst aufhörte. Am 24. ungebeurer Durst, bedeutende Atbenmotli ohne Husten, grosse Schwilehc, sehr schwacher, nicht sonderlich beschleunigter Puls. In den nüchst-folgenden Tagen zunehmende Besserung, so dass der Verletzte am 30. Juli aufstand. Am 3. August auffallende Verschlimmerung, namentlich Fieber, Schmerz in der rechten Brustdrüsengegend und Entzündung in der Umgebung der Brustwundo. Am fünften August wurde der Verwundcto plötzlich bleich, von Krumpfen befallen, kalt an den Extremitilten und verschied binnen einer Stunde. Section. Die vierte rechte Rippe in der Nähe ihrer Verbindung mit dem.Brustbein durchstochen und hier auch die Mammaria interna durchschnitten. Der Wundcanal hatte eine Lilngc von ungefähr 2quot;. In der rechten Brusthöhle theiis geronnenes, theils flüssiges Blut in der Menge von beinahe 2l/2 Maass. Die Lunge nirgends verletzt, aber ganz zusammengedrückt. Auch die übrigen Brusteingewoidc zeigten keine Verwundung. — In einem andern ganz ithnlichen Falle war die Mammaria interna zwischen der dritten und vierten Rippe verletzt. Die erste Wundblutung stand ebenfalls von selbst und erst am zehnten Tage nach der Verwundung stellte sieh eine rasch tödtlicho Nachblutung ein. In der rechten Brusthöhle fanden sich gegen vier Maass theils geronnenes, thoils flüssiges Blut.
Obschon die Mammaria interna für die Unterbindung zwar zugänglicher ist als die Intercostalarterien es sind, so kommen bei ihrer Verletzung doch ähnliche Abhaltungsgründe von einer Operation vor, so dass man auch hier in der Mehrzahl der Fälle auf Schliessung der Wunde, Auflegung einer Eisblase und absolute Ruhe sich beschränken wird. Uebrigens müsste im Falle der Unterbindung, um vor Blutung sicher zu sein, in der Wunde das obere und untere Ende, oder die Arterie ober- und' unterhalb der Wunde unterbunden werden.
Von den Fremdkörpern der Thoraxwandungen ohne Eröffnung der Brusthöhle war schon oben die Rede. Hier kommen nur die seltenen Fälle in Betracht, wo der Fremdkörper zwar auch in den Thoraxwandungen sich noch befindet, zugleich aber die Brusthöhle eröffnet ist. Dahin gehören zunächst diejenigen Fälle, wo Messer-, Dolch-, Degenklingen, überhaupt blanke Waffen in den Knochen
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des Brustkastens, nachdem sie dieselben perforirt haben, stecken geblieben und abgebrochen sind. Kugeln bleiben mitunter in einem /wisclienrippenraum zurlickgchalten. Auch können durch Projectile aus Sclmsswaffen die Thoraxwünde von innen nach aussen ganz oder nur theilweise perforirt werden, wenn z. B. eine in die Brusthöhle gedrungene Kugel nicht mehr die nöthige Kraft hat, um auszuschlagen und dann an einer gegenüberliegenden Stelle in den Thorax-wänden stecken bleibt. Einzelne Beispiele von solchen Vorkommnissen finden sich in der zweiten Auflage dieses Lehrbuchs l). Die Entdeckung solcher Fremdkörper ist manchmal sehr schwierig und wird man auf deren Gegenwart erst durch eintretende Eiterung aufmerksam gemacht. Zu ihrer Entfernung sind bisweilen verschiedene Maassnahmen notliwendig. Gelingt die Extraction durch Zangen nicht, so kann die Resection oder Trepanation zu Hilfe genommen werden müssen. Gerard entfernte eine in der Rippe zurückgebliebene Messerspitze, welche (!'quot; weit in die Brusthöhle ragte, in der Weise, dass er dieselbe von der Wunde aus mittels eines Fingerhuts nach aussen drückte u. s. w.
Gapitel VI. Unterbindung einzelner Tlioraxarterien.
1) Unterbindung der Art. mamin aria internu. Diese Operation wird nach dem früher Angegebenen sehr selten nothwen-dig sein. Man bildet in solchem Falle ganz nahe dem Brustbein-randc und etwas über dem obern Rande einer der oberen, am besten der 3ten oder 4ten liippe, parallel mit dieseiquot;, einen l1/^ —2quot; langen Hautschnitt, trennt dann die oberflächliche Fascie, den grossen Brustmuskel, die Lig, corrnscanlia, die Innern Intercostalmuskeln und sucht nun die unter einer dünnen Lage Bindegewebes verlaufende Arterie auf, an deren innerer Seite die Vene verläuft. Eine Verletzung des Brustfells sucht man zu vermeiden. Da das Brustbein oben am Handgriff breiter als an dem Mittclstück ist, so findet man bei höherer Unterbindung die Arterie dem Brustbeinrande näher als bei tieferer.
Unterbindung der Art. fhöracica inferior. Nach Dieterich2) soll man in der sehnigen Furche zwischen Pecforalis major und Deltoides einen Einschnitt machen, wie zur Aufsuchung der Art. subclavia unterhalb des Schlüsselbeins nachDelpech, bis man
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1) Bd, III. S. 66 u. 58. — 2) A. O. S, 98.
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Brust. Thorax wttnde.
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zum l'i'ctnrnlis minor gelangt ist, dann lässt man die Wunde aus-einander halten und findet die Arterie, wo sie über den oben) Rand des l'ectoralis minor hingelit. Sie liegt ungefähr V/iquot; vom Prov, corxcoidevs nach innen entfernt. Die begleitende Vene liegt nach aussen.
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Capitel VII. Wunden des ZwercliMls.
Kntstelnillg. Das Zwerclifell kann spontan zerreissen bei gewaltsamem Erbrechen, heftigem Husten, Erschütterung des ganzen Körpers Ui b. w., es kann ferner durch Rippenbrüche zerrissen, gequetscht, oder durch fremde, von aussen eingedrungene Körper verwundet werden. Bei Verwumlungon der letzteren Art sind fast immer penetrirende Brust- oder Bauchwuiuleu vorhanden und einzelne Eingeweide dieser Höhlen verletzt, so dass Zwcrclifellswunden häufig complicirte sind und öfters dann nur eine untergeordnete Rolle spielen. Dass bei dem wechselndoi llochstande des Zworehfells wahrend der In- und Exspira-tion dieses verletzt sein kann bei Horizontalwunden in verschiedener Höhe an der Thoraxwand, ist leicht einzusehen, sowie dass solche Wunden bald nur die Brusthöhle, bald zugleich die Bauchhöhle eröffnen. Auch kann, da hei der Exspiration die Seiteutheile des Zwerchfells an die Thoraxwände sich legen und die Lungen aufwärts drängen, eine Horizontalwunde durch die Brusthöhle und das Zwerchfell gehen, ohne dass die Lunge mit vorletzt ist.
Erscheinungen und Folgen. Diese sind nach Grosse und Lage der Wunde sehr verschieden, und häufig durch die Folgen der anderweitigen Verlctzungszustände dermaassen maskirt, dass jene kaum merklich hervortreten. Zu diesen Zufällen gehören: Schmerzen nach der Ausbreitung des Diaphragmas, welche vorzüglich bei der Contraction dieses Muskels, daher bei der Inspiration und bei Husten, Erbrechen, Drängen zum Stuhl u. s. w. hervortreten, in Folge dessen auch kurze und unregelmässige Respiration. Weniger constante Erscheinungen sind: Schluchzen, Stiminritzcnkrampf, krampfhafte Verziehung der Lachmuskeln (W/sks aardonltts)) Schmerz in der der verletzten Seite entsprechenden Schulter, erschwertes Schlingen u. s. w. Selbst kleinere Wunden des Zwerchfells können durch die folgende Entzündung, woran auch die serösen Ueberzüge partieipiren, sowie durch die krampfhaften Zufälle tödtlieli werden. Dass Wunden dos (V)i/rraquo;wi ffiuHneum gefährlicher sein sollen als Wunden des fleischigen Theils, ist eine nicht begründete Annahme. Bei grössern Wunden besteht noch die Gefahr der Bildung
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Wundon des Zwerchfells.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;671
eines Zwerchfellbniches, indem durch die diaphragmatische Oeffnung Baucheingeweido in die Brusthöhle dringen können. Am häufigsten tritt der Magen in die Zwerchfellswunde, zuweilen auch der Grhnmdarm '). Werden diese Theile in der Wunde eingeklemmt, so kann der Tod in kurzer Zeit eintreten2). Zuweilen stellen sich Einklemmungszufälle erst längere Zeit nach der Verwundung ein, nachdem diese schon ver-narbt war 3), worüber ich auf die Zwerchfellsbrüche verweise.
Hehaildlung. Man kann nur durch eine angemessene antiphlogi-stische Behandlung und grösste körpeidiche Ruhe dem Eintritte heftigerer Entzündung vorbeugen und allfällig vorhandenen spasmodischen Zufällen durch äussere und innere Antispasmodica begegnen.
Gapitel VIII. Frakturen der Rippen, der Rippenkuorpel und des Brustbeins.
1. Frakturen der Rippen 4).
Entstehung. Die Rippenbrüche gehören zu den am häufigsten vorkommenden Knochenbrüclien5), und zeigen sich am zahlreichsten in den mittleren Lebensjahren, wo das Individuum den meisten Verletzungen ausgesetzt ist, sowie im höheren Alter wegen der grösseren Sprö-digkeit der Knochen, sehr selten bei Kindern6). Auch kommen sie in auffallend grösserer Zahl beim männlichen als weiblichen Geschlecht vor. Die der Erakturirung ausgosetztesten Rippen sind die längsten, also die mittleren. Die oberen liegen theils durch die Musculatur, theils durch das Schlüsselbein geschützter, und sind auch verhältnissmässig dicker, kürzer und weniger gebogen, während den untersten Rippen ihre grössere Beweglichkeit zu Statten kommt. Die häufigsten V eranlas sung c n sind äussere Gewaltseinwirkungen in director und in-directer Weise. Zu den dlrecton Einwirkungen gehören namentlich ein Stoss, Fall, Schlag auf die Rippen oder das Auftreffen eines Projectils aus SchusswaiFen. Die so entstandenen Frakturen können je nach dem Orte der Gewaltsoinwirkung an jeder Stelle einer Rippe vorkommen, nnd hauptsächlich der Umstand, dass das hintere Dritttheil der Rippen von einer mehrschichtigen Musculatur bedeckt und daher gegen äussere mechanische Einwirkungen geschützter ist, macht, dass die direct ent-
1) Fall von Pare, 2. AnB. dies. Lehrb. III. 8. 74. — 2) Fall von Marc, ib. S. 75. — 3) Fall von Beclard, ib. — 4) Literatur s. in der 2. Aufl. dies. Lehrb. III. S. 75. Ich füge bei: Gurlt, llandb. d. Lehre v. d. Knochonbrüchen, II. Hamm, 1864. S. 190. — 5) öurlt, Arch. f. klin. Chir. III. 1862. S. 394. — 6) Malgaigne, Kecherches sur los variiitds et lo trait, des fractures dos cotes. Par. 1838.
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672nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Brust. Thoraxwande.
stiuitlenen Brüche viel häufiger an den zwei vordem Dritteln der Rippen als an dem hintern vorkommen, wozu indessen auch noch mitwirkt, dass der vordere Thoraxuinf'ang überhaupt ausgesetzter als der hintere ist. Die indirecten Brüche entstehen durch Compression der Rippen nach ihrer Krümmung oder nach ihrer Bogensehne, und finden sich meistens in der Gegend der grössten seitlichen Auswölhung des Brustkastens oder etwas weiter nach vorn. Viel seltener entstehen Rippenbrüche durch heftige spasmodische Bewegungen des Thorax, welche der Mehrzahl nach bei älteren Subjecten in Folge heftiger Husten-anfälle beobachtet werden und gewöhnlich das vordere Rippenende in der Nähe des Knorpels und nur eine Rippe vorzugsweise auf der linken Seite betreffen ,).
Erscheinungen und Folgen. Nach der verschiedenen Entstehungsweise bieten auch die mechanischen Bruch Verhältnisse mancherlei Verschiedenheiten dar. Absehend von den Schussbrüchen, die in der mannigfaltigsten Weise sich zeigen können, findet man bald nur eine Rippe gehrochen, bald deren mehrere, zuweilen den grössten Theil derselben, letzteres besonders nach starken Coinpressioncn des Thorax z. B. in Folge Uebcrfahrcnwcrdens von einem Wagen. Meistons besteht der Rippenbruch nur auf einer Thonixseitc. Dagegen kann eine und dieselbe Rippe an mehreren Stellen gebrochen sein. Die Fraktur selbst ist bald vollständig, bald unvollständig, letzteres in der Art, dass entweder nur die äusscre oder innere Knochcnflächo gebrochen, die andere nur geknickt, oder lediglich eine Fissur nach dem Längendurch-messer der Rippe vorhanden ist. Die Bruchflächcn sind in der Mehrzahl der Fälle gezackt und haben verticale oder mehr weniger schräge Richtung. Vor D is location en sind die Bruchenden zwar durch die Intercostalmuskeln und durch die benachbarten ganzen Rippen ciniger-maassen gesichert, und sind daher bei einfachen Frakturen einzelner Rippen auch meistens keine erheblichen Dislocationen vorhanden. Bei vollständigen Frakturen mehrerer Rippen aber und bei mehrfachen Brüchen einer Rippe sind Dislocationen der Bruchenden nicht blos ganz gewöhnlich, sondern öfters auch in auffälligster Weise zugegen, theils in der Art, dass ein Bruchende höher steht als das andern, also eine Verschiebung nach den Rändern besteht, theils so, dass ein Bruchende nach innen, das andere nach ausson ragt, somit eine Verschiebung nach der Fläche und zugleich eine Verkürzung der Rippe stattfindet. Die Verrückung nach innen kann so bedeutend, sein, dass Brust- und Baucheingeweide, Lungen, Herz, Leber dadurch verwundet werden und die
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1) S. 2. Aufl. dies. Lehrb. Ill, S. 76.
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Fraktu.ren der Rippen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 673
Frakturendeii in diesen Organen stecken bleiben. Eine Verschiebung der Bruchenden nach der Fläche wird durch die üussere Gewaltsein-wirkung hervorgebracht, und ihre Persistenz wesentlich durch die Wirkung der Intercostalmuskeln begünstigt, welche mit ihren in entgegengesetzten Richtungen verlaufenden Fasern eine Verkürzung der Rippen bewirken. Stehen die hinteren Bruchenden nach aussen, so kann die Dislocation auch noch durch die Ansätze des vordem Säge-muskels vermehrt werden. Eine Vcrrückuug der Bruchenden nach den Rändern bestellt meistens so, dass das hintere Ende höher steht als das vordere, was theils durch die Ansätze der Bauchmuskeln als Ausath-inungsmuskelu, theils durch die Elasticität derRippenknorpelzu erklären ist. Durch die Verschiebung nach der Hohe der Rippen können die Zwischenrippenräume der gebrocheneu Rippen beträchtlich verengt werden. Bei mehrtacher Frakturirung einer Rippe kann das ausge-brochonc Hippenstiick mehr oder weniger eingesunken sein, und eine der In- und Exspiration folgende Bewegung nach aussen und innen zeigen. — Die Bippenbrüche sind ihren Folgen nach bald ganz leichte Verletzungen, bald sehr schwere und tödtliche. Einfache Brüche ohne erhebliche Dislocation heilen meistens ohne besondere Zufälle binnen 3 bis 4 Wochen. raquo;Sonder Zweifel verheilen manche Rippenfrakturen ohne dass nur ihre Gegenwart erkannt worden wäre. Sehr selten bleibt eine Pseiuhirthroso zurück. Bei Frakturen mehrerer oder einer ganzen Reihe von Rippen hat immer eine stärkere Gewalt eingewirkt und ist der Thorax heftig erschüttert oder stark comprimirt worden, so dass noch Commotions- und Contusionserscheinungen der Thoraxeingeweide vorhanden sind. Auch bleibt in solchen Fällen eine mehr oder weniger ausgebreitete Costalpleuritis kaum aus. Lebensgefährlich werden Rippenbrüche hauptsächlich durch Verletzungen der Brusteingeweide, unter welchen die Lungen am häuligsteu betroffen werden. Es gesellen sich dann den Zufällen der Rippenfraktur diejenigen einer Lungenwunde bei, als Emphysem, Pneumothorax, Iläinatoth orax u. s. w., und es geht der Verletzte an den Folgen der nicht ausbleibenden traumatischen P 1 e u r o - P n e u in on Ie öfters zu Grunde. Besonders ungünstig sind die Verhältnisse dann, wenn die Rippen nicht blos im Momente der Brechung in das Lungengewebc gedrungen, sondern in einer sulchen Dislocation verblieben sind. Noch gefährlicher, aber viel seltener sind Venvundinigen des Herzens durch Rippenbrüche. Solche Verletzungen sind in der Regel schnell tödtlich. Ich habe einen Fall gesehen, wo bei einem Manne, nach einem Sturze von zwei Treppen herab, die Bruchenden von drei gebrochenen linkseitigen Rippen die linkscitige Herzhälfte perforirt hatten. Der Tod war fast augenblick-
Kmiucrt, Lclirbuch der Chinirgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ^^
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Brust. T h o r a x w 11 u (1 o.
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lieh erfolgt. Eine Verletzung der Intereostaltirterien mit tödtlioher Blutung bei einer Fraktur von drei Bippen hat Amcsbnry beobachtet. Von zurückgebliebenen l'seudarthrosen sind nur wenige Fälle bekannt'). Die Folgen derselben sind unbedeutend.
Diagnose. Bippenbrüobe rait Dislocation lt;ler Bruohenden sind in der Hegel leicht zu erkennen, bisweilen schon durch das Gesicht, sicherer aber durch das Gefühl, wenn man einzelne Finger längs der Rippen hluftthrt. Nur wenn eine bedeutende (leschwulst vorhanden ist oder bei sehr fetten Personen, bei rachitisch verbildeten Bippen n. s. w. kann eine geringere Dislocation undcntlich bleiben, oder eine gefühlte Vorragung irrthimiiich für eine Fraktur gehalten werden. Schwieriger ist die Diagnose bei Brüchen mit keiner oder nur-sehr geringer Dislocation; zwar fohlt bei solchen Frakturen niemals der Frakturschmerz bei Druck auf die Bruchstelle, allein ähnliche Schmerzen können auch durch blosso Contusionen und Muskelzerreissungon bedingt werden, und dann ist auch keineswegs immer Beweglichkeit der Bruohenden vorhanden, indem die Bruchflächen durch ineinandergreifende Zacken oder durch die unverletzte Beinhaut und Musculatur in Zusammenhang erhalten werden. Dasselbe gilt von der mit der Beweglichkeit zusammenhängenden Crepitation. Zum Fühlen derselben legt man mehrere Finger auf die Bruchstelle und lässt stärkere Inspirationen machen, zum Hören kann das Stethoscop in Anwendung kommen. Ist an der Stelle der Verletzung Emphysem vorbanden, ohne dass eine äussore Wunde besteht, so ist das Bestellen eines Bippenbruches höchst wahrscheinlich, wenn auch nicht gewiss. Um die Ordninigszahl der gebrochenen Rippe leichter zu bestimmen, da das Abzählen manchmal seine Schwierigkeiten hat, kann man berücksichtigen, dass: 1) die Spitze des Flibogens der Mitte der 9. Rippe entspricht, 2) das Schulterblatt die 2. bis 7. Hippe deckt, ii) die Brustdrüse auf der 3. bis 6. Rippe liegt, und 4) (lit; Brustwarze der 4. Rippe entspricht.
ßeliandlung. Bei einfachen Bippenbrüchcn ohne Dislocation hat man lediglieh den Thorax an der Bruchstelle mit einer breiten Binde zu umgeben und dem Verletzten körperliche Ruhe, wenigstens für die ersten Tage, zu empfehlen. Dass man statt einer Binde auch ein Tuch, ein Corset, einen Gürtel mit Sohnallen in Anwendung bringen kann, versteht sieh von selbst. Bei Personen, welche wegen Respirationsbesehwerden einen circnlären Verband nicht ertragen, wendet mau breite TIeftpflasterstreifen an, welche in verticaler oder mehr weniger schräger Riclitung über die Rippen der verletzten Thoraxseite gelegt
1) S. 2. Aufl. dies. Lchrb. III. 8. 85.
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Frakturen der Rippenknorpol.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;675
werden. Ein erhärtender starrer Verband ist nnzweckmiissig. Liegen die Bruehenden der Flüche nach übereinander, so kann man die Reposition des nacli innen stellenden Endes dadurch zu bewirken suchen, dass man die leidende Thoraxseite in eine vorgewölbte Stellung bringt, den Verletzten stark inspiriren lässt und auf die Rippenenden drückt. Häufig gelingt das indessen nicht, schon desshalb, weil der Verletzte der Schmerzen wegen nicht im Stande ist, starke Inspirationen zu machen. Es hat das übrigens bei geringeren Verschiebungen um so weniger zu bedeuten, als sich diese mitunter später mit dem Nachlasse der Schmerzen und dem Eintritte freierer Respiration von selbst vermindern oder ausgleichen, auch gleichwohl eine Verwachsung der Bruchenden eintritt. Eine gewaltsame Erhebung der nach einwärts stehenden Bruchenden durch operative Hilfsmittel'), wenn die äussern Bedeckungen unverletzt sind, oder die Resection derselben dürfte nur in den seltensten Fällen indicirt sein. Auch ist unter solchen Verhältnissen ein circulärer, die Thoraxausdehnung beschränkender Verband, welcher übrigens der bestehenden Athemnoth wegen öfters gar nicht ertrugen wird, zu vermeiden und die Verletzung am zweckmässigsten in der ersten Zeit nur durch eine passende Lagerung des Verletzten auf der gesunden Seite, oder auf dem Rücken, mit Anwendung einer Eisblase zu behandeln. Rücksichtlich der Behandlung eines complicirenden Pneumothorax, oder Hämatothorax, verweise ich auf spätere Capitel.
2. Frakturen der Rippenknorpel.
Frakturen der Rippenknorpel sind viel seltener als Rippenknochen-brüche, ohne Zweifel wegen der grösseren Elastität der Knorpel. Indessen kommen sie nicht blos bei älteren, sondern auch bei jüngeren Individuen vor. Die Veranlassung ist bald eine directe Gewaltseinwirkung, ein Stoss, Schlag, Fall auf die Knorpel, bald eine Compression des Brustkorbes. Meistens ist nur ein Knorpel gebrochen und sind, wie bei den Rippen, die mittleren Rippenknorpel am meisten der Frakturirung ausgesetzt. — Der Bruch bestellt bald in einer Lostrennung des Knorpels von.der Rippe, bald in einer Trennung der Knorpel-inasse selbst. Immer hat der Bruch vertieale Richtung und sind die Bruchflächen eben. In der Mehrzahl der Fälle ist Verschiebung der Bruehenden nach der Fläche vorhanden, wobei das Sternalende häufiger als das andere vorsteht, was sich durch die Elastioität des Knorpels erklärt. Die Vereinigung der Fraktur scheint in den meisten Fällen durch eine fibröse oder fibro-cartilaginösc Substanz vermittelt
1) S. 2. Aufl. dies. Lohrb. III. S. 80.
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Brust. Thora xwilnd e.
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zu werden, zuweiloii bildet sich aber auch eine knöcherne Kapsel an der Bruchstelle. — Die Erkennung solcher Frakturen beruht im Wesentlichen auf denselben Erscheinungen wie bei den Hippenbrlicheu, wobei die durchgehends oberflächliche Lage der Knorpel zu Statten kommt. — Die Behandlung ist ähnlich wie bei den liippeiifraktumi. Besteht keine Dislocation, so beschränkt man einfach die Thoraxbcwe-gungeu durch einen cireulären oder nur halbseitigen Thoraxverband. Steht ein Bruchende vor, so wird dasselbe durch eine Compresse oder eine Pelotte1) niedergedrückt erhalten.
3, Frakturen des Brustbeins.
Elltstelniiig. Trotz der oberflächlichen Lage des Brustbeins sind Frakturen desselben doch selten 2) wogen der platten Form, schwammigen Beschaffenheit und elastischen Verbindung des Knochens mit den Rippen. Eine pathologische Disposition wird bisweilen durch Verknücherung der Rippenknorpel, durch Caries und Nekrose des Brustbeins begründet, in Folge welcher bisweilen geringfügige Gewalts-einwirkuugen zum Bruche führen. Veranlassungen zur Brechung sind: I) directe Ciewiiltcn, welche unmittelbar auf den Knochen wirken, als An- und Einschlagen von Projectilen aus Schusswaffen, heftige Stösse, Schläge, z. B. Anrennen an eine Wagendeichsel, ein linfschlag, das Auffallen schwerer Lasten u. s. w. Immer muss die, ein nermales Brustbein frakturlrende Gewalt eine bedeutende sein, und sind daher bei solchen Frakturen auch häufig nicht blos bedeutende Contusions- und (Joinmotionsverletzungcn der Brusteingeweide, sondern auch Frakturen noch anderer Knochen als der Rippen, Schlüsselbeine, Wirbel u. s. w. vorhanden; 2) starke Biegung des Knochens. Es gehören dahin diejenigen Fälle von Brustbeinfrakturen, wo der Bruch durch starke Rückwärtsbeugung des Körpers, oder durch Zusammen-stauclnmg desselben nach vorn hervorgebracht worden ist. Auch der Abbruch des schwertförmigen Fortsatzes durch krampfhafte Zusammen-Ziehungen des Zwerchfells bei Erbrechen und Husten beruht auf starker Beugung dieses Fortsatzes. Weitaus die meisten Frakturen des Brustbeins betrafen Männer.
Ei'sclidimngeii und Folgen. Absehend von den durch Schusswaffen bewirkten Frakturen, welche an den verschiedensten Stellen des Brustbeins vorkommen können und bald in einer Perforation, bald in einer Splitterung des Knochens bestehen, haben die Sternalbrüche meist
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1) Malgiligne, Bull. lt;lo Th^rap, 1841. Avril. Loiatenbniobljaml.
tische Nachweise s. In der 2. Autl. dios. Lshrb. Ill, S. 81.
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2) Stutis-
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Frakturen dos Brustbeins.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;677
quere Richtung und befinden sich an der Verbindungsstelle des Handgriffs mit dem l^rustbeinkörpcr, seltener zwischen der 2. und 8. Rippe und noch seltener an andern Stellen. Gewöhnlich ist nur ein Bruch vorhanden, doch kommen auch mehrfache Brüche vor. Zu den Seltenheiten gehören Längs- und Schiefbrüche, die Bruchenden zeigen bald keine Dislocation, bald nur eine geringe, indem das eine Bruchstück das andere der Dicke des Knochens nach überragt, bald sind die Bruchstücke ganz von einander gewichen und mehr oder weniger übereinan-dergeschoben. Meistens ist bei Querbrüehen das obere Bruchende dasjenige, welches nach innen gegen die Brusthöhle gerichtet ist. Die Uebercinanderschiebung kann mehr als '/*quot; betragenl), — Die Bedeutung der Brustbeint'rakturen hängt nicht blos von der Beschaffenheit des Bruches, sondern auch, und zwar hauptsächlich, von den Ncben-verletzungcn ab. An und für sich ist die Brustbeinfraktur ohne erhebliche Dislocation kein gefährlicher Knochenbruch, wie manche geheilte Fälle beweisen. Die zur Heilung nothwendige Zeit ist etwas länger als diejenige für Rippenfrakturen und erfolgt gleichfalls meistens ohne erhebliche Callusbildung. Die Bildung eines falschen Gelenkes ist selten2). Frakturen mit Dislocation der Bruchstücke können Compression des Herzens und der grossen Gefässe, und dadurch asphyetische Erscheinungen bedingen. Dislocirte Knochensplitter verwunden mitunter das Herz und die grossen Gctasse. Mit Dislocation geheilte Frakturen hinterlassen zuweilen gar keine Beschwerden, in andern Fällen bleiben Dyspnoe, Herzklopfen, Husten U. s. w. zurück, was indessen öfters nicht sowohl auf Rechnung der Fraktur, als vielmehr auf stattgehabte Nebcnverletzungen zu bringen ist. Diese können in Wirbclfrakturcn, Erschütterung, Contusion und Zerreissung des Rückenmarks, heftiger Commotion des Herzens und der Lungen, selbst in Zerreissung derselben bestellen, deren weitere Folgen plötzlicher Tod, Blutspeien, Emphyscmbildung, llämatothorax, i'neumothorax u. s. w. sind. Auch hat man im Begleit solcher Frakturen Erschütterung des Gehirns und der Untcrleibsorganc, Zerreissung der Leber, der Gedärme u, s. w. beobachtet,
Diagnose. Bei' Frakturen ohne Dislocation hat man vorzüglich die Art der stattgehabten Gewaltseinwirkung, den die Bruchstelle anzeigenden Schmerz, und allfällige Beweglichkeit mit Crepitation der Bruchenden zu berücksichtigen. Rücksiehtlich der Beweglichkeit ist übrigens zu bedenken, dass bisweilen zwischen Brustbeinhandgriff und
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1) Von allen dieson verschiedenen Vorkummniascn finden sich Beispiele in der 2. Aufl. dies. Lohrb. III. S. 82. — 2) 8. 2, Aufl. dies. Lehrb. XU. S. 86.
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Brust. Thorax wönde.
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Körper eine bewegliche Verbindung besteht. Die Crepitation fehlt öfters, kann aber auch so leicht hervorzubringen sein, dass schon die respiratorischeu Bewegungen dazu ausreichen. Ausserdem bemerkt man bei direct entstandenen Brüchen noch Contusionserscheinungen an der Bruchstelle. Uebrigens kann eine bestehende Anschwellung der Weichtheilc einer genaueren Untersuchung hinderlich sein. Bei Querbrlichen mit Verschiebung findet man nicht blos einen entsprecheu-den Knochenvorsprung, sondern auch die seitlichen Zwischcnrippen-räume verengt, den Kopf zuweilen nach vorn gebeugt und die hintere Thoraxwand stärker gewölbt.
Beliandhmg. Bei einfachen Frakturen ohne erhebliche Verschiebung und ohne Complicationen genügt eine ruhige Rückenlage, nöthigen-falls mit einem leichten thoracisehen Ilaltverband. Zur lleposition von Dislocationen bei Querbrüchen, wobei ein Bruchstück vor- und das andere rückwärts steht, genügt bisweilen eine starke liückwärtsbeugung des Kopfes mit Druck auf das vorstehende Bruchende. Oder man bewirkt noch eine stärkere Ausdehnung der vordem Thoraxwand dadurch, dass man dem Rücken Kissen unterlegt und die Schultern nach auf-und rückwärts zieht, während das Becken fixirt wird. Sind Extension und Contraextcnsion bis zu dem gehörigen Grade bewirkt, so kann zur Vorwärtsdrängung des rückwärts stehenden Brustbeinstückes auch noch ein seitlicher Druck auf die entsprechenden Rippen hilfreich sein. Um diesen Druck auf die Rippen energischer ausführen zu können, legte Düverney den Verletzten auf die Seite. Monteggia bewirkte die Extension der vordem Thoraxwand durch Anstemmen des Knies an den Rücken und Rückwärtsziehen der Schultern mit den Händen. Gelingt die Einrichtung auf die eine oder andere Weise, so sucht man die Reduction durch einen Kreisverband um den Thorax, wobei man auf das vorstehend gewesene Brustbeinstück einige Compressen legt und durch Unterlegen eines Kissens unter den Rücken zu sichern. Eine permanente Extension durch entsprechende Lagerung des Verletzten wird auch in solchen Fällen das Zweckmässigste sein, wo die Reduction nicht gelingt oder nicht erhalten werden könnte. Eingreifende operative Reductions- und Retentionsmittel') dürften wohl selten huli-cii-t sein. Allfällige Complicationen behandelt man nach ihrer Be-schaifonheit.
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1) S. 2, Aufl. dies. Lchrb. III. S. 84.
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Luxation der Jiippon.
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Gap it el IX.
Luxation der Kippen, Rippenknorpel lind des BPQStbelns.
1. Luxation der Rippen.
Die fostc und doppolte Verbindung dor Hippen mit don Wirbelkörpern und ibron Querfortsätzen einerseits und mit den Knorpeln andererseits, sowie die mehrschichtige, starke Musculatur hinter den Bippenartioulationen machen die Entstehung traumatischer Luxa-tionen sehr selten, dooh sind solobe hin und wieder beobiiebtet und durch Soctioncn erwiesen worden'), Immer hiit bei solchen Luxationen eine starke Gewalt eingewirkt und zwar unmittelbar auf den Rücken. Am häufigsten findet man die untersten Rippen, die 12., 11. und 10. luxirt, bald nur eine, bald mehrere zusammen, was mit der schwächeren Befestigung dieser Rippen sowohl an ihrem vordem als hintern Ende im Zusammenhang steht. Spontane Luxationen kommen als Folge cariöser und nckrotischer Zustände des hinteren Rippenendes und der entsprochenden Wirbelkörper vor 2). — Fast immer sind bei solchen Verrenkungen noch andere Nebenverletzungen, namentlich Erschütterung des Bückenmarks und Gehirns vorhanden und finden sich am Rücken an der Stelle der Luxation (Jontusionserscheinungen. Auch besteht eine mehr oder weniger deutliche Vertiefung zwischen der Wirbelsäule und dem Rippenwinkel, wenn dieselbe nicht durch einen Biuterguss ausgefüllt ist. Drückt man auf das vordere Ende der luxir-ten Rippe, so lässt sich mitunter eine ungewöhnliche Beweglichkeit des hintern Rippentlieils eonstatiren. Trotz dieser Erscheinungen wird eine Luxation während des Lebens mit (Sicherheit kaum zu eonstatiren sein. — In therapeutischer Hinsicht wird man sich darauf beschränken inüsscn, die Verletzung wie einen Rippenbrueh zu behandeln mit entsprechender Berücksichtigung der oomplicirenden Zufälle.
2. Luxation der Rippenknorpel.
Die grosso Festigkeit der Rippenbrustbeingelcnke und die Ehuäti-cität der Knorpel lassen Abweichungen dieser von ihren Gelenkfläcben am Brustbein nur selten zu. Die Ablösungen der Rippenknorpel von den Rippen rechnen wir nicht zu den Luxationen, sondern zu den Frakturen und auch die bisweilen vorkommenden Abtrennungen der zu-sammcnhängendenKnorpel der falschen Kippen sind als Knorpeltrakturen aufzufassen. Die Entstehung der Costo-Öternalluxationen beruht theils
1) Kinschliigigc FUllo s. in der 2. Aufl. dies. Lehrb. III. S. 95. — 2) Ib. S. 96.
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Brust. Thoraxwttnde.
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auf directen Gcwaltseinwirkungen, theils auf bedeutender Dehnung der vordem Brustwand bei starker lUickwärtsbeugung des Körpers. Nicbt selten sind eostale und sternale Frakturen mit der Luxation verbunden. Auch kann die Luxation vollständig oder unvollständig und das luxirtc Rippenende nach ein- oder auswärts gerichtet sein, was haupt-siicblich davon abhängt, ob die Luxation durch direetc Gewaltseinwirkung auf die Rippenknorpel und das Brustbein, oder durch starke Dehnung der vordem Brustwand entstanden ist. Hat die äussere Gewalt hauptsächlich auf die Rippenenden gewirkt, so werden diese eingedrückt sein, und umgekehrt wird es sich verhalten in dem selteneren Falle, wo die äussere Gewalt hauptsächlich das Sternum betraf. Eine starke Dehnung der vordem Thoraxwand wird ein Vortreten der Rippenenden bedingen. — Die Erkennung der Luxation hat meist keine Schwierigkeit, man fühlt die dislocirten Rippenenden und ihre abnorme Beweglichkeit, wobei ein quatschendes Geräusch entsteht. — Vorstehende Rippenenden werden niedergedrückt und in dieser Lage durch einen Verband erhalten, wozu man nöthigenfalls eine Bruehbandpelotte benutzen kann. Nach einwärts stehende Rippenenden sucht man durch Dehnung der vordem Brustwand und durch starke Inspirationen vorzutreiben. Gelingt die Reposition augenblicklich nicht, so erfolgt diese bisweilen später von selbst und sind daher unmittelbar nach der Verletzung nicht allzugcwaltsame Rcpositionsversuche zu machen, zumal eine zurückbleibende Dislocation geringeren Grades ohne weitere Bedeutung ist.
3. Luxation des Brustbeins 1).
Maisonneuvc hat als Luxation des Brustbeins eine Abweichung des Handgriffs und des Körpers von einander beschrieben und in der That bilden diese beiden Knochcntheile durch die Art ihrer Vereinigung zwar nicht eine Diarthrose, wie Maisonneuvo meint, wohl aber eine Synchondrose, die in der Regel erst im höheren Alter verknöchert, so dass man Abweichungen dieser Knochonstücke von einander bei jüngeren Subjecten als Luxation oder Diastase betrachten kann, obsehon gewöhnlich von den Autoren derartige Trennungen als Frakturen aufge-fasst werden. Es ist leicht einzusehen, dass eine solche Unterscheidung #9632;von keinem erheblichen praktischen Wcrth ist. Maisonneuve führt zwei eigene Beobachtungen von dieser Luxation auf, nach welchen er
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1) Maisonneuve, Arch, gdndr. do mdd. 1842. Juill. u. Clin. Chir. I. Par. 1863, p, 475, — Ancelot, Gaz. dos H6p, 1863, 65, — Siry, L'Union mdd. 1864, 51, — Brinton, Amoric, Journ. Nr, 5, 1867. July. p. 39.
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Verkrümmungen des Thorax.
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dieselbe beschreibt. In beiden Fällen, welche tödtlich verliefen, waren die beiden ersten Rippen mit dorn Brustbeinhandgriff in Verbindung geblieben, stand dieser hinter dem Brustbeinkörper und zeigten sich die vordem Brustbeinbänder zerrissen, die hinteren aber erhalten. Solche Dislocationen können nach den vorliegenden Beobachtungen, von welchen Siry 15 Fälle zusammengestellt hat, theils durch direetc Gewaltseinwirkungen auf das Brustbein, theils durch bedeutende Biegung des Körpers nach hinten oder nach vorn hervorgebracht werden, und meistens weicht der Brustbeinkörper nach vorn ans und schiebt sich mehr weniger auf den Brustbeinhandgriff. In therapeutischer Hinsicht gilt das bei den Brustbeinfrakturen Gesagte.
Capitel X. Verkrümmnngen des Thorax.
Die meisten Verkrümmungen des Thorax stehen zu Verkrümmungen der Wirbelsäule in einem abhängigen Verhältnisse und werden daher erst bei diesen näher betrachtet. Es gibt aber auch einzelne Formveränderungen des Brustkorbes, welche unabhängig von Krümmungen der Wirbelsäule sich entwickeln, wohl aber diese zur Folge haben können und daher hier nur kurz besprochen werden sollen, da sie mehr ein pathologisches als therapeutisches Interesse haben.
1)nbsp; Eine Art dieser Formveränderungen besteht in dem Eingesunkensein der einen oder andern T h o r ax hä 1 fte. Man beobachtet diese Deformität vorzüglich nach Empyemen, indem mit der Entleerung der in der Pleurahöhle angesammelten Flüssigkeit ein leerer Raum entsteht, welchen die reducirte Lunge nicht mehr ausfüllt, so dass sich die entsprechende Brusthöhle verkleinert, die Bippen näher aneinander rücken und sich abflachen, womit die ganze Thoraxscite verkürzt wird, und äusserlich das Schulterblatt und die Brustwarze tiefer zu stehen kommen. Auch bei den äussern Lungenfisteln und bei festen pleuritischen Verwachsungen beobachtet man eine ähnliche Veränderung des Brustkorbes, nur dass diese hier von geringerer Ausdehnung und auf den Bezirk einzelner Rippen beschränkt ist.
2)nbsp; Eine andere Deformität, die sogenannte Hühnerbrust, besteht darin, dass der Thorax seitlich wenig gewölbt, vielmehr platt, ja in den höchsten Graden der Ausbildung selbst eingedrückt erscheint, während das Brustbein mit den vordem Enden der Rippen vorsteht. Diese Deformität findet man bei schwächlichen rachitischen Kindern, namentlich bei solchen mit Vergrösserung der Mandeln. Alle Verumständungen weisen darauf hin, dass diesem Misswuchs hauptsächlich eine zu schwache
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Brust. ThoraxwHnde,
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Action der Lungen zu Grunde liegt, so dass der Thorax nicht in gehörigem Grade ausgedehnt wird, welche Ausdehnung vorzüglich die (Seiten des Brustkorhes betrifft, für welche Wirbelsäule und Brustbein als Stützpunkte dienen. Bei rachitischen Kindern sind bisweilen auch die Rippen - Brustbcingelenke angeschwollen und bilden eine Reihe vorstehender Knoten (rachitischer Rosenkranz). Die Behandlung ist hauptsächlich eine diätische, nanientlich eine freie und energische Respiration begünstigende und antirachitische. Bei vorhandener Mandelhyper-trophie ist die Resection der Mandeln angezeigt.
3)nbsp; Noch andere Verunstaltungen des Brustkorbes sind: ungewöhnliche Weite des untern Theils desselben durch Vergrösserung einzelner Baucheingeweide, namentlich der Leber, ferner als Folge des Schnürens gerade der entgegengesetzte Zustand, Verengung des untern Theils des Thorax mit eingedrückten untern Rippen und Vcr-krüppelung der Knorpel; während' der Brustkorb oben abnorm erweitert ist und die Schlüsselbeine fast geradlinig verlaufen u. s. w. Die nachtheiligen Folgen dieser Abnormitäten und die einzuschlagenden therapeutischen Wege ergeben sich von selbst.
4)nbsp; Theils angeboren, theils als Folge von Frakturen ist in seltenen Fällen eine solche E in k X'tt m m u n g des Schwert fortraquo; atz 68 beobachtet worden, dass dadurch ein nachtheiliger Druck auf Leber und Magen bewirkt wm^de mit Schmerzen, Krämpfen, Erbrechen u. s. w. Linoli1) hat dagegen die Resection des Fortsatzes gemacht.
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Gapitel XI. Ueberzahl und Alangel einzelner Theile der Thoraxwände.
Von Rippen sind bald überzählige vorhanden, bald fehlen solche. Ueberzählige Rippen finden sich gewöhnlich entweder über der ersten oder unter der letzten Rippe als weitere Ausbildung der Querfortsätze des 7. Hals- oder 1. Lenden-Wirbels. Meistens bestehen dieselben aber nur rudimentär. Der Rippenmangcl betrifft immer die unterste Rippe.— Brustbeinmangel ist öfters beobachtet worden. Ich selbst hatte Gelegenheit, eine solche Missbildung zu sehen bei einem jungen Menschen, der wegen dieses Fehlers dem Publicum sich zeigte. Das Brustbein fehlte gänzlich und an seiner Stelle sah man eine flache Rinne. Die vordem Enden der wahren Rippen waren nach Art der falschen miteinander verbunden. Zum Schütze der schwachen Bruststelle trug
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1) Annali univors. 1852. Maggie, S. auch 2. Aufl. dies. Lehrb. DL S. 95.
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Thoraxhbhle. AnatomischoB,
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der BetrefFendc eine Brustplatte. — Von Muskeln hat man den Mangel des Pecloralh major beobachtet. Auch kommen zuweilen super-iiumcriirc Muskeln vor, man hat bereits sieben solcher gefunden, einen Praeclaricularis, Supraclitvicularis, He/roctuvicularh, l'ettorulis minimus U. 8. W. ')
Diese verschiedenen Bildimgsfehler können unter Umständen bei Operationen und in gerichtlich- medicinischen Fällen von Bedeutung sein.
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Dritter Abschnitt. Cliirurgisclie Krankheiten der Thoraxliöhle.
jtnutMm iNClifN, Das Cavtim Ihoracis hat ungleiche Dimensionen. Am engsten ist die uhore lierzfönnigc Apertur, ilcien gerader Dmclimessor /.wisehen fnci-sura seininularlä und erstem IJrnstwirhel 2—VIgt;quot;, deren Querdiircliniosscr /.wischen dem ersten Rippenpaaro S'/a—4quot; betrügt. Die untere Apertur misst zwischen Proo, xiplioideus und zwölftem Brustwirbel B1/)—7quot;, im Querdurchmesser zwischen dem zwölften Kippcni)aaro 6'/'J—8quot;. In der Mitte der Höhle hat der gerade Durclunesser zwischen der Ihustboininittc und dorn sechsten lirustwirbel 4'/^—ö'/aquot;) der Querdurchmesser üwischon dem sechston Bippenpaare T1,^—S'/äquot;. Die Höhe der Brusthöhle wechselt wegen der Jieweglichkoit dos Zwerchfells, am kürzesten ist dieselbe über #9632; dem sehnigen Centrum des letzteren. In Folge der Wölbung dos Zwerchfells, die von vorn nach hinten und nach den Seiten abfüllt, reicht die Brusthöhle hier viel tiefer als vorn herab. Dem mittleren Stande des Diaphragma entsprechen an der Sternal-, Paplllar-, Axillar-, Scapular- und Vertebralgegcnd die sechste, siebente, achte, neunte und elfte Kippe'). Auf der rechton Seite steht das Zwerchfoll etwas höher als auf dor linken. Die ganze innere Flltebe des Thoraxraumes ist von dem parietalen Blatt der Pleura (costalis und p hrenicaj ausgekleidet. Zwischen diesem Blatt und dem visceralen (Pleura pttlmonalisj hofinäet sich ein luftleerer von serösor Flüssigkeit erfüllter Kaum f6'at)laquo;raquo;i plenrale sinhtrtim und dextrum). Die Innern einander zugewandten Bllltter des parietalen Blattes, welche von der hintern Flüche des Brustbeins zur SeitcnflHche der Brustwirbelkörper sich erstrecken, bilden eine Art Scheidewand der Brusthölile und beissen Mittel feile, Media-stina, und der zwischen ilmen befindliche Kaum Cavum medias tini. Derselbe ist durch die Thoilo, welche die Lungenwurzel bilden und durch das Herz mit dem Herzbeutel in einen vovAain fC'avum mediastinl anticum) und hintern Kaum {Cavum mediastini posticumj getheilt. Die vordere Mittelf ollhöh le liegt nicht in der Mitte hinter dein Sternum, sondern hat schrilge, von oben und rechts nach unten und links gehende Kiclitung, indem der rechte Plourasack wegen dor breiteren Lunge nach unten die Mittellinie Überschreitet. Oben ist das rechte Mittol-foll an die rechte Seite der innern Brustbeinflllcho, unten in der Nllho dos linken Brustbeinrandes angeheftet. Uebrigens zeigen sich hierin manoherloi Vorschiedonheiten.
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1) W. Gfruber, M4m. de l'Acad. impdr. dos sc. de St. Pdtorsbourg. III. 1860. Nr. 2. — 2) Gerhardt, der Stand des Diaphragma. Tübing. 1860.
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Brust. Thoraxhöhle.
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Der hllufigste Typus ist nach Boohdalok1) der, dass die rechte Pleura den rechten Rand des Brustbeins erreicht, unten seihst bis zum linken Brustheinrande gelangt, wilhrend die linke l'loura oben den linken Brustbeinrand erreicht, unten bis auf die linkseitigen Ripponknorpel zurückweicht, so dasa ein Mediastinalraum thoils hinter dem Brustbein, thoils hinter den Knorpeln der zweiten bis viorten untern wahren Rippe linkerseits gebildet wird, in welchem Thymusdrüse und Herzbeutel vom Brustfell unbedeckt liegen. Das Bindegewebe dieses Raumes steht mit demjenigen dos Halses in Verbindung. Die hintere Mittelfollhöhlo entspricht an Lilnge der Brustwirbel-sHule, und ist am breitesten gegen die Wirbelkörper hin. Das Bindegewebe dieses Raumes steht mit dem tiefen Halsbindegowebe in Vorbindung.
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Capitel I.
Abscesse der Mittelfellhöhlen S!).
Entstehung. In dem Bindegewebe der Mittelteilhöhlen kommen symptomatische und idiopathisehe Abscesse vor, von welchen jedoch nur die im vordem Mediastinum befindlichen chirurgische Bedeutung haben. Die symptomatischen Abscesse entstehen durch Eitersenkungen vom Halse aus, wie schon bei den vordem Halsabscessen erwähnt wurde. Die idiopathischen Abscesse können durch selbstständige Entzündungen des hier befindlichen Bindegewebes in Folge von Verletzungen, Erkältungen u. s. w., oder durch periosteale Affec-tionen des Brustbeins, durch cariöse und nekrotische Zustände dieses Knochens, und durch Ausbreitung pleuritischer und pericarditischer Entzündungen auf das mediastinale Bindegewebe bedingt werden.
Erscheinungen und Folgen. Je nach der einen oder andern Entstehungsweise erfolgt die Abscessbildung bald in acuter, stürmischer, bald in chronischer, schleichender Weise und ist dieselbe im ersten Falle von heftigen, stechenden, brennenden Schinerzen hinter dem Brustbein, von starkem Fieber, Beengung der Respiration, im zweiten nur von mehr oder weniger aufi'älligen Compressionserscheinungen der Lungen und des Herzens begleitet. Nur in seltenen Fällen ergiesst sich der Eiter in das eine oder andere Cavum pleurae, meistens bahnt sich derselbe einen Weg nach aussen an den Rändern des Brustbeins, häufiger linkerseits als rechterseits zwischen den Rippenknorpeln, oder durch cariöse, nekrotische Lücken im Brustbein, auch ist der Eiter schon oben am Brustbeinausschnitt zum Vorschein gekommen. Durch die fistulösen Oeffnungen, welche sich beim Selbstaufbruch bilden, gelangt man mit der Sonde in das vordere Mediastinum und sehr oft auch
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1) Prag. Viorteljahrsschr. LXV. S. 1, LXV1II. 1860. S. 79. — 2) Der Literatur in der 2. Aufl. füge ich bei: Güntner, O^tcrr, Zeitsohr. f. prakt. Hoilk. 1859. Nr, 10.
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Gosiiliwülsto der Mi ttolfellhöhlen.
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auf cariöse oder nekrotische Stellen des Brustbeins und der angrenzenden Hippen.
IMagnose. Ausser den angeführten Erscheinungen kommt auch noch in Betracht; dass die Brustbeingegend bei der Percussion einen gedämpften Ton gibt. Bei Senkungsabscessen ist am vordem Hals-umfange ein Eiterlieord aufzufinden. Auch ist zu berücksichtigen, duss Abscessc, welche am linken Sternalrande als Geschwülste zum Vorschein kommen, eine vom Herz mitgetheilte pulsatorische Bewegung zeigen können.
Beliaudlnng. So lange der Abscess durch keine äussere Geschwulst sich bemerkbar macht, ist die Gegenwart desselben kaum mit Sicherheit zu diagnosticiren und daher ein operativer Eingriff nicht wohl statthaft. Hat sich aber äusserlich eine fluctuirende Geschwulst gebildet, so werde diese an der abhängigsten Stelle geöffnet und des Weiteren wie bei tiefliegenden Abscessen verfahren. Bei hoch oben am Brustbein gelegenen Abscessen, die spontan aufgebrochen oder künstlich geöffnet worden sind, kann es nothwondig werden, um dem Eiter freien AhHnss zu verschaffen, tiefer unten Gegenöffnungen anzulegen, selbst auch das Brustbein zu perforiren, wovon ich in der zweiten Auflage dieses Lehrbuchs einige Fälle mitgetheilt habe. Beruht die mediastinalo Eiteransaminlung wesentlich auf Caries oder Nekrose des Brustbeins und der angrenzenden Rippen, so kann die Resection unter den früher angegebenen Vcrhältuiasen indicirt sein.
Capitel II.
Geschwülste der Mittelfellhöhlen.
Patliologisdi-Anatomisches. Auch hier haben nur die den vordem Mittelfellraum einnehmenden Gewächse einige chirurgische Bedeutung. Am häufigsten sind Krebsgeschwülste1) beschrieben worden, von welchen indessen manche wohl weiche S a r c o m e gewesen sein mögen. 1 c h selbst habe einen solchen Fall als Eneephaloid-gescbwulst mitgetheilt 2], welche nicht blos den ganzen vordem Mittelfellraum, sondern auch noch den grössten Theil der rechten Thorax höhle einnahm. Absehend von den ösophagealen Krebsen sind die meisten in den Mittelteilen vorkommenden Krebsbildungen seeundärer Art und stehen mit krebsartigen Affeetionen der Unterleibsorgane in
1) Der Litoratur der 2. Aufl. III. S. 46 füge ich bei: Murchinson, Transact, of the path, society of Loud. X. p. 240, — Paulsen, Hospitals Tidendo. 1862. 22. S. 2. — 2) III. Aufl. S. 46. — Riegel, Arch, f. path. Anat. Bd. 49.
1870. S. 193,
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Brust. Thoraxhöhle.
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Zusammenhang. Zuweilen hat die Geschwulst ihren Axisgang vom Brustbein genommen. Diese Geschwülste erreichen mitunter ein sehr bedeutendes Volumen, wie in dein vorhin angeführten Falle, und verdrängen nicht blos in ihrem weiteren Wachsthum einzelne Brustorgane, sondern ziehen dieselben auch in den Bereich der Zerstörung. Auffallend dabei ist, wie lange bisweilen die grossen Arterien, auch wenn sie von Geschwulstmassen umgeben sind, sich erhalten. Andere Geschwulstarten sind viel seltener beobachtet worden. Roc hard1) beschreibt einen Tumor als Fasergesch wulst ita Mediastinum anlkum, der exstirpirt wurde. Die Geschwulst scheint vom sternalen Ende der Cln-rlcnln aus sich nach dem Mediastinum hin verbreitet zu haben. Ob es eine Fasergeschwulst war, lasse ich dahin gestellt. Sie war gänseei-gross, bestand aus sehr dichtem, fibrösem Gewebe und enthielt kleine Kiterhöhlen mit nokrotischen Knochenstückchen. Auch Dcrmoid-cysten2) sind einigemale in den Mediastinen gefunden worden, und Vigla3) theilt einen Fall mit, wo eine grosso Cyste eine Masse von Acephalocysten enthielt, und beide Lungen stark coinprimirte u. s. w.
Ersclieinungcil und Folgen. In Bezug auf diese kommen vorzüglich die carcinomatösen und sarcomatösen Bildungen in Betracht, welche am häufigsten beobachtet sind. Kleinere Geschwülste kömien ohne besondere Zufälle ertragen werden. Grössere wirken hauptsächlich durch Druck und Destruction einzelner Brustorgane nachtheilig. Der letzteren sind vorzüglich die Lungen ausgesetzt, dem ersteren die grossen Venen und einzelne Nerven, am längsten widerstehen die grossen Arterien. Die Compression und Destruction der Lungen bedingt Respirationsbeschwerden in den verschiedensten Graden. Sehr auffällig sind bisweilen die Coinpressionserscheinungen der Venn cam superior, so dass bisweilen die ganze obere Körperhälfte, Kopf, Hals, Arme und oberer Theil des Thorax ödematös angeschwollen erscheinen, eine livide Färbung und erweiterte Hautvenen zeigen. Von Nerven sind besonders der A', vagus und seine recurrirenden Aeste ausgesetzt. Durch Compression der letzteren kann Heiserkeit, selbst Stimmlosig-keit, weiterhin auch Athemnoth bedingt werden. Vorhandene Schlingbeschwerden sind mitunter auf Compression des Vagus zu beziehen. Auch einseitige Verrengung der Pupille ist in einzelnen Fällen beobachtet worden, welche Erscheinung von einer Compression des N, sympalhicus herzuleiten ist. Schmerzen in den Thoraxwänden und im
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1) L'Union meScl. 1860. 119. — 2) Hiiolinor, Deutsche Klinik. 1853. 28. — Cordes, Arch. f. patliol. Anat. XVI. S. 290. — 3) Arch, gindr. 1855. Sept. Nov.
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Gotichwülste der Mittelfollhohlon.
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Rücken kommen auf Rechnung einer Affection der Intercostalnerven. Meistens haben die Kranken bei Krebsen des vordorn Mediastinums mehr oder woniger lebhaften Sohmerz hinter dem Sternum und in der I'riicordialgegend. Dagegen kommt es selten vor, dass die Geschwulst äusserlich am Brustbein selbst, oder in den Zwischenrippenräumen, oder am Halse zum Vorschein kommt.
Diagnose. Diese ist mit mancherlei Schwierigkeiten verbunden, da verschiedene andere Kraukheitszustände, wie Mittelfellabscesse, Ansammlungen im Herzbeutel, Aneurysmen der Aorta u. s. w. ähnliche Erscheinungen hervorrufen können. Daher sind auch schon mancherlei Irrungen vorgekommen und hat erst die Section aufgeklärt. In dem von m i r initgetheilten Falle glaubte man wegen des vollständig dumpfen Tones in der Brustbeingegend und wegen der ausserordent-liohen Beengung der Respiration an den Bestand eines bedeutenden Hydrops perlcordil und trepanirte zur Function des Herzbeutels das Brustbein. Pf äff findet hauptsächlich zwei Erscheinungen von diagnostischem We rthe , einerseits den abgegrenzten, dem Mittelfell räum entsprechenden dumpfen Percussionston, andererseits ödematöse Anschwellung der obern Körperhälfte durch Compression der V. cmn s. Diese Anschwellung ist jedoch keineswegs immer vorhanden. Solche diagnostischen Schwierigkeiten gebieten jedenfalls die grösste Vorsicht bei operativen Eingriffen gegen intrathoraeisehe Geschwülste der Brustbeingegend.
ßeliandlnilg. Bei Krebsgeschwülsten könnte nur in dem Falle von einer operativen Behandlung die Rede sein, wenn der Tumor von der innern Fläche des Brustbeins ausgegangen und noch von beschränktem Umfange wäre. Meistens wird man sich auf eine symptomatische Behandlung beschränken müssen. Dass anderartige Geschwülste unter Umständen mit Erfolg exstirpirt werden können, beweist der vorhin erwähnte Fall von Rochard.
Gapitel III lt;P n e u m o t h o r a x.
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Entstelnillg. Unter Pneumothorax versteht man eine Luft- oder Gasansammlung in der Brusthöhle, vorzugsweise in den Pleurasäeken. Eine solche Ansammlung kann bedingt werden: — 1) traumatisch, durch penetrirende Wunden der Thoraxwände, so dass äussere Luft in die Thoraxliohle dringt, oder durch Wunden, Zerreissung der Lungen, Bronchien und der Trachea, so dass aus diesen die Luft in die Pleura-höhle gelangt; — 2) durch Selbstaufbruch einer Tuberkel-
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Brust. Thoraxhlihle.
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höhle in den Pleurasack, was selten an der Lungenspitze und Lungenbasis, meistens an Lungenstellen in der Gegend der 3. bis 4, Rippe ge-sohiebt; bisweilen sind es nur einzelne, an der Oberfläehe der Lunge gelegene Tuberkel, welehe erweiehen , eine Perforation der Pleura zur Folge babeu und so das Lungengewebe mit den Brustfellsäcken in Conimunication setzen; —- 3) durch Erosion und Perforation derLun-genoberfläehe in Folge eines Empyeins, wobei der Eiter durch die Bronchien theilweise nach aussei! entleert wird; — 4) durch Helbstauf-bruch eines peripherischen Lungenabscesses nach derBruatfellhöhlehin; — 6) durch Berstung einzelner Lungenzellen bei Emphysem; —• 6) durch Zerreissung eines Bronchialzweiges bei Bronchiektasio; — 7) durch Zersetzung flüssiger Ergüsse in der Brusthöhle; — 8) durch eine fistulöse Communication des Pleurasackes mit einem Theile des Verdauungscanales. — Am häufigsten sind die beiden zuerst genannten Veranlassungen, und ist es namentlich der traumatische Pneumothorax, welcher uns hier interessirt.
Ersclieiiniiigen und Folgen. Die meisten Veranlassungen des Pneumothorax bringen es mit sich , class ausser Luft auch noch mehr oder weniger Flüssigkeiten, namentlich Blut, Eiter, seröse Flüssigkeit und Schleim in der Pleurahöhle angesammelt sind. Namentlich ist der traumatische Pneumothorax fast immer mehr oder weniger mit einem Hämatothorax verbunden. Auch bestellt derselbe fast immer nur einseitig, doch können bei Verwundungen auch die Mediastinen betroffen sein und dieselben von Luft ausgedehnt werden. Die nachtheiligen Wirkungen der in die Pleurahöhlen gedrungenen Luft bestehen theils darin, dass die normale Ausdehmmg der Lungen gehemmt und letztere compriinirt werden, was Athemnoth zur Folge hat, theils darin, dass die Luft reizend auf die serösen Membranen Avirkt und dieselben in Entzündung versetzt. Unter Umständen , welche den Lufteintritt, nicht aber den Austritt begünstigen , kann die Luftanhäufung einen solchen Grad erreichen, dass nicht blos die Lunge der leidenden Heite grösstentheils ausser Function gesetzt, sondern auch die benachbarten Organe verdrängt werden und dadurch auch die gesunde Lunge eine Compression erleidet, so dass höchste Athemnoth eintritt, was jedoch ein selteneres Ercigniss ist, indem äusscre Wunden gewöhnlich geschlossen und Lungenwunden durch die Compression der Lungen und das ergossene Blut geschlossen werden. Bleibt die Invasion der Luft eine beschränkte, so kann dieselbe nach und nach durch Resorption verschwinden.
Diagnose. Da der Pneumothorax gewöhnlich noch durch Gegenwart von Flüssigkeiten complicirt ist, so findet man auch die
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Pneumothorax.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 689
physikalischen Zeichen beider Arten der Ansammlung, mehr oder weniger ausgeprägt, gleichzeitig vorhanden. Zunächst gibt der Pneumothorax percuttirt einen hellen, tympanitischen Ton, welcher nur dann nicht sehr hervortretend ist, wenn die Thoraxwand in einem hohen Grade von Spannung sich befindet. Ist zugleich Flüssigkeit vorhanden, so nimmt diese bei freiem Ergüsse den am tiefsten gelegenen Theil des Cinurn pleurae ein, und lässt sich durch Stellungsveränderungen des Brustkorbes das Niveau des tympanitischen und dumpfen Schalles verändern, wobei zu beachten ist, dass meistens der tympanitische Ton noch Etwas über die Flüssigkeitsgrenze herabreicht. Ferner wird am Thorax, wo der tympanitische Percussionsschall ausgeprägt ist, kein deutliches vesiculäres Atlunungsgeräusch wahrgenommen, dasselbe ist nur noch in der Gegend der Lungenwurzel am Rücken ei-nigermaasson hörbar. Die Stimme lässt häufig amphorischen Wiederhall und metallisches Klingen erkennen. Wie beim Empyem findet auch beim Pneumothorax höheren Grades eine merkliche Ausdehnung und Spannung der leidenden Thoraxhälfte statt, und erscheinon die In-tercostalräumc mehr oder weniger vorgetrieben. Zugleich werden die benachbarten Organe, namentlich Herz und, bei rcehtseitigem Pneuine-thorax, die Leber verschoben. Die Respirationsbeschwerde steht im Verhältniss zur Menge der angesammelten Luft und tritt um so auffälliger hervor, je schneller der Pneumothorax sich gebildet hat. Bisweilen ist der Moment des Luftaustrittes durch plötzlich eintretende Dyspnoe höchsten Grades deutlich markirt. Oefters können die Kranken mit grösserer Erleichterung auf der gesunden als kranken Seite liegen. Dieser Zustand könnte allenfalls mit grossen Lun-genexcavationen verwechselt werden, indessen zeigt bei diesen der tympanitische Percussionsschall nie den Umfang, wie bei Pneumothorax. Um zu bestimmen, ob noch eine Communication der Lunge mit dorn Ctivum pleurae hesteht, ist hauptsächlich zu untersuchen, ob die Luftmenge im Cnvitm pleurae wechselt, d. h. bald grosser bald geringer ist, und ob sich im Auswurfe Massen finden, die wahrscheinlich nur aus dem Cavum pleurae gekommen sein können ').
lieliaildlling. Die chirurgische Hilfe, welche bei der Luftbrust mitunter zu leisten ist, besteht in dein Ablassen der Luft durch T ho raeocentese. Uebrigens kann diese Operation nur dann einigen Erfolg haben, wenn die angesammelte Luft in einer, den äus-sern Luftdruck überwiegenden Spannung sich befindet, was dann nur anzunehmen ist, wenn die Ansammlung bereits eine Dislocation
1) Biermer, Sohweto Zeitsohr, f, Hoilk. 11. S. 107.
Emmert, Lehrbuch der Chirurgieraquo; '1.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;44
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Brust. Tlioraxhöhlo.
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der benachbarten Organe und Erweiterung der Thoraxwiinde bewirkt hat, und somit Ruch der höelmte Grad von Dyspnoe besteht. Aber auch unter diesen Verhältnissen hat die Operation öfters doch nur einen palliativeu Nutzen, indem durch sie die Communication zwischen Lunge und Pleurasack nicht beseitigt, ja vielmehr von Neuem Anlass zum Luftaustritt gegeben wird, indem durch den Ablass der angesammelten Luft die Compression der Lunge, welche den weiteren Luftaustritt verhinderte, momentan aufhört. Die Thoraco-centese bei Pneumothorax eignet sich daher zunächst nur für solche Fälle, wo die Athemnoth sehr bedeutend ist und Erstickung droht. Unter solchen Verhiiltnissen hat die Operation schon mehrmals gute Dienste geleistet. Zur Operation punktirt man mit einem dünneren Troikar unterhalb der Achselhöhle im 6, oder 7. Intercostalraum und lässt die Luft bei einer Exspiration ausströmen. Während der Inspiration wird die Canüle mit dem Finger verschlossen. Die Ca-uüle entfernt man, sobald das zischende Geräuch, unter welchem die Luft austritt, schwach wird. Auch ist es zweckmässig, das Luftablassen von Zeit zu Zeit während einiger Exspirationen zu unterbrechen, um der Ausdehnung der Lunge Zeit zu lassen. Besteht eine penetrirende Wunde, so könnte man diese wieder eröffnen, doch ist der Gebrauch eines Troikars zweckmässiger, um die Oeff-nung mehr in der Gewalt zu haben. Die von Griesinger gehegte Absicht, den Pneumothorax durch Injection von Flüssigkeit in einen Hydrothorax zu verwandeln, in der Voraussetzung dass Flüssigkeit leichter als Luft resorbirt werde, ist bis jetzt noch nicht mit Erfolg ausgeführt worden. Auch lässt sich Manches gegen eine solche Behandlungsmethode einwenden.
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Capitel IV. H :i in a t o t li o r a x.
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Entstellung. Bei jeder penetrirenden Brustwunde findet mehr oder weniger Bluterguss statt, allein nur grössere Blutextravasate, welche die Lungen comprimiren, kommen als den Wundzustand eomplicirendes Ereigniss in Betracht, und solche Extravasate können bei umfangreicheren Verletzungen des Lungengewebes, besonders aber bei Verwundungen der Intercostalarterien und der Mam-rnarlu internn, sich bilden, wenn wir von den höchst selten in Behandlung kommenden; weil meist rasch tödtliehen Extravasaten nach Wunden der grosseil Gefässe und des Herzens, oder nach Rupturen
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Hilm utotli (iriix.
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von Aneurysmen dieser Gefässe, abseilen. Bei Extravasaten von Lun-genverletzung ist fast immer auch Pneumothorax vorlianden.
Krsclieiiinii^'eu und Folgen. Diese beziehen sich theils auf den Blutverlust, theils auf die mechanischen Wirkungen der flüssigen Ansammlung. Zu den ersten Erscheinungen gehören: Blässe des Gesichts, kleiner, schneller, unregelmässiger Puls, kalte Extremitäten, Ausbruch klebrigen 9*hweisses, Uebelkeit, Erbrechen, Ohnmacht u. s. w. Die mechanischen Wirkungen des angesammelten Blutes sind Compression der Lunge, daher mehr oder weniger Dys-pnoe und Lage des Verletzten in diagonaler Bichtung nach der kranken Seite hin, ferner Ausdehnung des Brustkorbes mit Verdrängung benachbarter Eingeweide der Brust- und Bauchhöhle, zuweilen unter den falschen Bippen einö ödematöse Anschwellung und ekehymotische Färbung der Haut. Sehr grosso Blutextravasate können durch Compression der Lunge in Verbindung mit der schwächenden Wirkung des Blutverlustes tödtlich werden, jedoch ist das bei Ilärmorrhagien aus den Lungen und aus verletzten Gefässen der Thoraxwand selten der Fall, indem die Blutung gewöhnlich durch eintretende Ohnmacht und durch den Druck von Seiten des Extravasates selbst zum Stehen kommt. Das Blut bleibt gewöhnlich, wenn die Luft keinen freien Zutritt hat, längere Zeit flüssig, und kann, wenn die Blutung sich nicht erneuert, vollständig resor-birt werden,quot; worauf die Lunge sieh wieder ausdehnt. Ungünstiger sind die Verhältnisse bei gleichzeitig bestehendem Pneumothorax, indem dadurch nicht blos entzündliche Beizung der Pleura, sondern auch septische Blutzersetzung entstehen kann, die weiterhin zu pleuritischen Exsudaten und zu Septicämie führen können.
Diagnose. Dass ein Ilämatothorax besteht, ergibt sich theils aus der Gegenwart entsprechender Verletzungszustände, theils aus den angeführten Symptomen, theils endlich aus der physikalischen Untersuchung des Thorax. Diese ergibt nicht blos 'eine bestehende Dislocation der erwähnten Organe, sondern auch im Bereiche des Extravasates einen matten Percussionsschall, weichet' bei Niveauverän-derungen der Flüssigkeit durch veränderte Körperstellung ebenfalls Ortsveränderungen zeigt, ferner Abwesenheit des vesiculären Ath-mungsgeräusches, wo die Percussion dumpf ist, oberhalb des dumpfen Percussionssohalles infantiles Atlunen und tynipanitiscben Percussionsschall, zuweilen von Pneumothorax herrührend, bronchiales Athmen u. s. w. Schwieriger ist die Quelle; der Blutung zu bestimmen. Hiezu muss man Lage, Bichtung und Tiefe der Wunde berücksichtigen, sowie den Umstand, ob Zeichen einer Lungenverletzung
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Brust. Tlioj'axhülile.
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vorhanden sind. Ueber den Stillstand oder die Fortdauer dei Blutung geben die wiederholt angestellte Percussion und Auscultation den sichersten Aufschluss, indem dadurch das Steigen des Extruvasates und der Grad der Luugcncoinpression erkennbar sind.
Behandlung. Da das Extravasat selbst das wichtigste Mittel zur Blutstillung ist, dasselbe auch an und für sich nicht so leicht tödtlich wirkt, sondern vielmehr untei* günstigen Verhältnissen re-sorbirt werden kann, so besteht in den wenigsten Fällen die Indication, auf dem Wege der Tlioracocentese den Hämatothorax zu beseitigen. In der Mehrzahl der Fälle hat man eine vorhandene penetrirende Brustwundc einfach zu schliessen, den Verletzten in grösste körperliche Buhe zu bringen, der Verletzungsstelle eine Eisblase aufzulegen, und im Uebrigen diätetisch und pharmaceutisch an-tiphlogistisch zu verfahren. Nur in dem Falle könnte die Thoraco-centese angezeigt sein, wenn in Folge eines in rascher Weise gebildeten pleuritischen Ergusses die Flüssigkeitsinenge in der Pleu-rahöhle dergestalt vermehrt würde, dass hochgradige Dyspnoe einträte und den Verletzten in Erstickungsgcfahr brächte.
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Capitel V. Hydrothorax. Brustwassersucht.
Der Hydrothorax ist bald Folge hyperämischer, entzündlicher Beizung der Pleurcn, bald anderer überhaupt Wassersucht bedingender Krankheitszustände , und deingemäss auch bald eine selbstständige Krankheit:, bald nur Symptom eines allgemeinen Hydrops. Bios im ersten Fall kann von einer chirurgischen Behandlung durch Thoracocentese die Bede sein, welche hier unter denselben Verhältnissen wie bei dein gleich weiter unten zu besprechenden Pyothorax auszuführen ist, nur muss man bei der Ausführung der Operation berücksichtigen, dass bei solchen pleuralen Transsudaten dicPleuren oft sehr wenig verändert sind und daher ganz besonders vorsichtig mit Vermeidung des Lufteiutrittes punetirt werden muss, um dadurch nicht zu heftiger pleuritischer Beizung Aidass zu geben.
Capitel VI. Pyothorax Empyem.
Das Empyem besteht in der Ansammlung purulcnter Flüssigkeit in dem Cnrum plfurnle. Diese Flüssigkeit kann nach ihrem
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Pyothorax. Empyem.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;ß9i5
Wassergehalt und nacli andern, namentlicli fasersfoffigen oder Wütigen Beimengungen mancherlei Verschiedenheiten darbieten.
KnfStellung. Das' Empyem ist in den meisten Fällen Folge einer vorausgegangenen pleuritischen Affection, die in acuter, sub-acuter oder chronischer Form bestanden haben kann, und bildet sich demgemäss auch die Ansammlung bald in auffälliger und rascher Weise, bald fast unmerklich, schleichend und erst im Verlaufe läii-gerer Zeit. Viel seltener entstehen Eiteransammlungen in den Brustfellhöhlen durch Eiterergiessungen aus in der Nähe gelegenen Ei-terheerden, wie z. B. aus Abscesscn der Lungen, der Thoraxwandungen, der Leber, der Mediastinen u. s. w.
Erscheinungen und Folgen. Meistens besteht das gewöhnliche pleuritische Empyem nur einseitig und ist die Flüssigkeit bald frei im Carnm pleurae ergossen, bald mehr oder weniger durch plastische Adhäsionen der Pulmonalplcura mit der Costalpleura ein- und abgeschlossen. Auch finden sich häufig auf den die Flüssigkeit umgebenden serösen Flächen verschieden mächtige Lagen plastischer Bildungen in Form von Häuten, Sehwarten und Zotten. Häufiger ist der freie als der eingesackte Erguss, auch sciieint das Empyem häufiger auf der linken als rechten Keite vorzukommen. Die Menge der Flüssigkeit ist ausseror-dentlich wechselnd. 8ie kann mehrere Pfunde betragen , ja man hat Empyeme gefunden, die zwanzig Pfund betrugen. Beim freien Empyem findet sich die Flüssigkeit, wenn sie nur einige Unzen bis zu einem Pftmd beträgt, lediglieh an der Basis der Brusthöhle zwischen Lunge und Zwerchfell. Bei grösseren Mengen steigt die Flüssigkeit zwischen Lunge und Thoraxwand mehr oder weniger empor bei aufrechter Koi-perstellung, gelangt jedoch höchst selbst bis zum obersten Brustraumo. Die Adhäsionen der Lunge finden sich meistens an ihrem oberen Theile, und die pseudomembranösen Bildungen sind gewöhnlich auf der Costalpleura mächtiger als auf der Pidmonalpleura. Die nächste Folge solcher Ansammlungen ist Compression der Lunge und Behinderung ihrer Ausdehnung, daher mehr oder weniger Dyspnoe, welche bei sonst gesunder Lunge mit der Grosse der Ansammlung im Verhältniss steht. Bei geringen Flüssigkeitsmengen, zumal wenn dieselben sieh langsam gebildet haben , ist die Athmungsboschwerde gering, in ruhiger Lage des Kranken kaum auffällig, bei raschen Körperbewegungen aber sofort sich einstellend. Bei grossen Flüssigkeitsinengen, zumal rasch gebildeten, steigert sich die Athomnoth bis zu drohender Erstickung. Der Kranke wählt dabei eine solche Lage, bei welcher die Lungen von dem Ergüsse am wenigsten comprimirt werden und die Erweiterung des Brustkorbes am leichtesten vor sieh gehen kann, und diese Lage ist
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Brust, Thoraxhöhle.
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ßine halb sitzende, halb liegende mit Neigung nach der kranken Seite hin (diagonale Lage naeh Andral). Ztigleich ist der ganze Stamm etwas nach vorn gekrümmt-, damit die Bauclimuskcln möglichst erschlafft sind. Durch den Druck der intrapleuralen Flüssigkeit wird zunächst die Lunge comprimirt, weiterhin werden auch die Höhlen-wiinde ausgedehnt und die benachbarten Organe verdrängt. Die Ausdehnung der Thoraxwand geschieht um so frühzeitigen' und leichter, je mehr die lutercostalmuskeln iu Folge der vorausgegangenen pleuritischen Affection geschwächt oder reflectorisch paralysirt sect;ind. Der Grad der Erweiterung ergibt sich aus horizontalen und vertiealen Messungen beider Thoraxhälften. Der Unterschied des Horizontalum-fanges kann bis zu 3quot; betragen, wobei jedoch in Anschlag zu bringen ist, dass die rechte Thoraxhöhle einen etwa um '/squot; grösscreii Umfang hat, als die linke. Zuerst wird der untere Theil des Brustkorbes ausgedehnt, am spätesten und am schwächsten der obere. Die Rippen stehen weiter von einander, die Intercostalmuskeln sind vorgedrängt, das Schulterblatt steht hinten mehr vor, und die Schulter erscheint höher. Bisweilen lässt sich in den Intercostalräumen Fluctuation fühlen, und die respiratorische Bewegung der Rippen hat fast ganz aufgehört. Das Diaphragma kann soweit herabgedrängt werden, dass es seine Wölbung nach oben verliert und nach unten convex wird. Dadurch kommen Leber und Milz tiefer zu stehen und die Hypochondrien erscheinen auffallend vorgetrieben. Der scharfe Leberrand kann bis in die Nähe des Darmbeinkammes gelangen, durch die Ausdehnung der Mediastinal-wand erleidet besonders das Herz Disloeationen. Bei linkseitigen Em-pyemen kann das Herz soweit nach rechts gedrängt werden, dass der Uerzstoss in der Nähe der rechten Brustwarze bemerkt wird. — Nur selten bricht ein Empyem nach aussen auf. Es bildet sich dann zuerst ein Abscess der Thoraxwandung und nach Aufbruch desselben eine Brusthöhlenfistel. Man hat den Durchbruch an der vordem, seitlichen und hinteren Thoraxwand nahe der Wirbelsäule beobachtet. Meistens ist die fistulöse Hautöffnung in Folge stattgehabter Eitersenkung mehr oder weniger von der pleuralen Oeffnung entfernt. Auch ist der fistulöse Zustand bisweilen mit bedeutender Zerstörung der Weichtheile, mit Caries und Nekrose der Rippen verbunden. Der Eiter entleert sich durch solche Fisteln, wenn nicht zugleich Pneumothorax besteht, nur allmählig, proportional der Verengung der Thoraxhöhle und der Wiederausdehnung der Lunge, wodurch die Flüssigkeit ausgetrieben wird. Auf diesem Wege kann spontane Heilung des Empyems eintreten. Ebenfalls in seltenen Fällen hat man auch einen Durchbruch der Lungen mit Entleerung des Eiters durch die Bronchien beobachtet.
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Pyothorax. Empjrem.
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In der Mehrzahl der Fälle jedoch endet das Empyem früher oder später tödtlich durch die Kespirations- und Circiilationsstöruiigon, durch Hektik u. s. w., worüber ich auf die Medioin verweise. — Bei lunger bestandenen Empycmen erhält die Lunge selten wieder ihre frühere Ausdehnung, und die entsprechende Thoraxseitc bleibt mehr oder weniger eingesunken.
Ditlgnoso. Sie ergibt sich einerseits aus den angeführten Erscheinungen und aus den vorausgegangenen oder begleitenden Krankheits-zuständen, welche das Empyem herbeigeführt haben; andererseits aus der physicalischen Brustuntersnchung, namentlich der Percussion und Auscultation.— Wo die Flüssigkeit angesammelt ist, gibt der p e r claquo; 11 i r t e Thorax einen dumpfen Percussionsschall. Da nun die Flüssigkeit bei freien Empyemcn und verticaler Thoraxstellung zuerst im untern Thoil der Brusthöhle sich ansammelt, so zeigt sich auch hier zuerst der dumpfe Ton und laquo;verbreitet sich mit der Zunahme desFluidums weiter nach aufwärts. Uebrigens zeigt der matte Ton verschiedene Grade nach der Flüssigkeitsschicht zwischen dor Thoi'axwand und der Lunge und nach dem Zustande dieses, namentlich nach dem Grade ihrer Lufthaltigkeit. Ist nämlich die Lungensubstanz noch lufthaltig, so reicht eine auch bis zu 2quot; dicke FlUssigkeitsschic-ht nicht hin, um den Ton der angeschlagenen Thoraxwand ganz dumpf zu machen. Da nun die Flüssigkeit von unten nach aufwärts steigt, die Verdichtung des Lungengewebes nur in Uebergängen geschieht und höher oben die zwischenliegende Flüssigkeitsschicht weniger mächtig ist, so erklärt sich daraus das allmälige Hellerwerden des Percussipnsschalles nach oben. Eine Veränderung im Niveau der Flüssigkeit und also auch in den Grenzen des matten Tones ist mir bei ganz freien Ansammlungen möglich, und auch in diesem Falle nicht immer sehr auffällig. lieber dem Niveau der Flüssigkeit gibt der Thorax nicht selten einen unge-wöhnlicli hellen, selbst tympanitischen Ton, was meistens von einer grös-seren Luftanhäufung in dem noch funetionirenden Lungentheile oder von einem gleichzeitig bestehenden Pneumothorax herrührt. Bestehende Adhäsionen der Lungen können diese Percussionsverhältnisse mehrfäl-tig modificiren. Isfdas Empyem abgegrenzt, so kann sich der matte Ton an Stellen zeigen, welche mit den Scnkungsverhältnisson der Flüssigkeit im Widerspruch stehen und auch die Niveauänderungen bei verschiedenen Thoraxstellungen fehlen. Besteht irgendwo nur eine beschränkte Lungenadhäsion, so dass hier der Thoraxwand ein lufthal-tiger Lungentheil anliegt, so kann dieser einen hellen Percussionsschall inmitten eines matt tönenden Bezirkes begründen u. s. w. Endlich lässt sich mitunter auch durch Succusion des Brustkorbes einSchwap-
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Brust. Thovaxhöhle.
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pen von Flüssigkeit in der Brusthöhle vernehmen. — Nicht minder werth voll sind einige au scult.at orischcnErsclicinung-en. Wo die Lunge durch die Flüssigkeit von der Thoraxwand weggedrängt und compri-mirt ist, vernimmt man nur ein sehr schwaches oder auch gar kein Ath-mungsgeräusch. Fast nie Jedoch verschwindet dieses Geräusch gänzlich in den Lungenspitzen lediglich in Folge einer flüssigen Ansammlung. Vielmehr wird hier öfters pueriles Kespirationsgeräusch wahrgenommen wegen verstärkter Aktion der allein noch tunetionirenden Lungenparthie, was auch bezüglich der gesunden Lunge der Fall sein kann. Ist übrigens der grösste Theil der Lungenbläschen auch unwegsam, so sind es doch nicht die grösseren Bronchialzweige, und man hört daher deutliches Bronchialathmon und beim Sprechen des Kranken Bronchophonic, namentlich in der Gegend zwischen dem untern Schul-terblattwinkcl und der Wirbelsäule, welche der Lungenwurzel entspricht. Durch Anhäufung von Schleim m den Bronchien können ausserdem verschiedene Geräusche als Knistern, Zischen, Pfoiffen u.dgl. vorhanden sein. Aegophonie, oder eine starke Resonnanz der Stimme wird nur dann gehört, wenn das Fluidum wenigstens bis zur Mitte der Lunge heraufgestiegen ist, am deutlichsten zwischen der 3. bis 6. Rippe. Ferner sind die bei der Phonation meistens hör- und fühlbaren Vibrationen der Thoraxwand (Fectoralfremitus), soweit die Flüssigkeil reicht, schwach oder ganz fehlend. — Verwechselt kann das Empyem am leichtesten werden mit Lungenhepatisation, weil bei dieser Auscultation und Percussion ähnliche Resultate geben, indessen findet bei ihr keine Ausdehnung der Thoraxwände und keine Dislocation benachbarter Organe statt, auch steigt nicht der matte Percussionsschall von unten nach oben, und ist dieser zuweilen auch in der Subclavialgegend vorhanden , wo beim Empyem fast immer noch heller Ton und Respirationsgeräusch vernommen werden kann. — Auf ein vorwaltend eitri -ges Fluidum lässt sich schliessen, wenn die vorausgegangene Pleuritis heftig war und sehr acut verlief, wenn sich periodische Fieberanfälle einstellen, am Thorax ödematöse Anschwellung erscheint, die Erscheinungen der Hektik auftreten u. s. w. — Eine mehr serös-purulente Ansammlung ist bei Pleuresien schwächeren Grades, bei geschwächten Individuen, bei rascher Zunahme der Flüssigkeit u. s. w. zu erwarten, Zeichen der abnehmenden Ansammlung sind: Hellerwerden des Per-cussionsschalles von oben nach unten, Ausbreitung des vesieulären Ath-mungsgeräusches in derselben Richtung, Einsinken der Thoraxwände, Rlickkehr der dislocirt gewesenen Organe in ihre frühere Lage, Erscheinung von Reibungsgeräuschen in Folge gegenseitiger Berührung und Bewegung der mit festen plastischen Produeten bedeckten Costal- und Pulmonalpleura.
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Pyothorax. Empyem.
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Behandlung. Meistens bleibt das Empyem in medicinischer Behandlung, indem man bemüht ist, die flüssige Ansammlung zur Resorption zu bringen, und nur ausnahmsweise, wenn ein bestehender Erguss dermaassen zunimmt, dass Erstickungsgefahr tlroht, oder liartniickig verbleibt und durch innere Mittel nicht beseitigt werden kann, handelt es sich um chirurgische Hilfe durch Thoracocentese, oder durch Injection auf die kranke Serosa unmittelbar wirkender Mittel. — Was die Tli oracocenteso betrifft, so verweise icli desshalb auf das folgende Capitel, — Die Injcctionen können unter ganz verschiedenen Verhältnissen gemacht werden, erstens bei oft'enen Einpycmcn, die mehr den Character fistulöser Abscesse haben, um sie zu reinigen, zu entleeren und die Höhlenwandungen zur Verwachsung geneigt zu machen, wozu man Injectionen von Wasser, oder ChamillenaufgusB,, ohne oder mit Zusätzen von Chlorwasser, Chlorkalk, Phenylsäure u, s. w. verwenden kann, zweitens bei geschlossenen Empy emen, um durch die Injection und zwar durch Jodinjection, wie bei andern Ansammlungen in serösen Säcken, eine Adhäsiventzündung hervorzurufen. Diese letztere Art der Behandlung ist, wie die Erfahrung bewiesen hat1), von sehr zweifelhaftem Erfolg und im Allgemeinen verwerflieb, denn theils giengen die Kranken an acuten reactiven Entzündungen der Pleura, des Herzbeutels u. s. w. zu Grunde, theils halfen die Jodinjec-tionen nicht mehr als andere Einspritzungen und mussten Monate lang fortgesetzt werden, wie ich selbst in mehreren Fällen erfahren habe.
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Capitel VII. Thoracoceiitesp bei pleuritischen flüssigen Ansammlungen.
IlldiCfitionen. Die Operation kann zu verschiedenen Zwecken gemacht werden: — 1) Als lebensrettende oder wenigstens lebens-fristende Operation bei drohender Erstickungsgefahr durch die Massen-haftigkeit des pleuritischen Ergusses. Diese Indication tritt bei acuten Ansammlungen in der Regel viel früher ein als bei chronischen, bei welchen manchmal von^ den Kranken ausserordentliche Mengen Flüssigkeit ertragen werden. Man richtet sich hier lediglich nach dem Grade der Athemnoth und überlässt den Kranken nicht allzulange den Qualen derselben. Immer wird es in solchem Fällen gerathen sein, die Ablassung mit dem Troikar unter Luftabscliluss zu machen und bei acuten Ergüssen nicht in zu rascher Weise, um eintretendem Collapsus vorzubeugen. Auch kann es bei sehr beträchtlicher Ansammlung zweck-
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1) 8. 3. Aufl. dies. Lehrb. III. S. 110,
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Bi'UBt. Thoraxhöhle.
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massig sein, nicht Alles auf einmal abzulassen, um den intrathoracischen Druck der Flüssigkeit nicht sofort gänzlich aufzuheben und bei für die Luft unwegsam gewordener Lunge keinen allzugrossen freien llaum zu erhalten, wodurch eine rasche Wiederbildung des Ergusses begünstigt würde. — 2) Als palliative Operation bei sich wiederholenden Ansammlungen, um dem Eintritt höherer Grade der Dyspnoe und ihren weiteren nachtheiligen Folgen vorzubeugen. Ist der Erguss vorwaltend serös, so wird es immer passend sein, mit dem Troikar zu opcriren, bei vorwaltend fibriuösen und purulenten Ansammlungen aber, die sich zu wiederholtenmalen gebildet haben und bei welchen die serösen Flächen durch den Entzündungsprocess dermaassen verändert sind, dass die Pleurahöhle den Character einer Abscesshöhlo angenommen hat, kann durch eine Schnittoperation eine permanente Oeftnung angelegt werden, weil nur auf diesem Wege einer fortdauernden Ansammlung vorgebeugt wird und eine Verminderung der Eiterproduction erwartet werden darf.— 8) Als Heiloperation kann die Thoracocentese versucht werden bei vorwaltend serösen und vorwaltend purulenten Ergüssen, wenn durch mediciuische Beliamllung die Resorption derselben nicht ermöglicht werden kann, was bei den eitrigen Ansammlungen der gewöhnliche Fall ist. Uebcr den Zeitpunkt der Operation zu diesem Zwecke sind die Ansichten sehr verschiedene1). Indessen sprechen statistische üesultate bei vorwaltend serösen Ergüssen zu Gunsten einer frühzeitigen Operation durch Punction mit Luftabschluss, so dass man zu einer solchen berechtigt ist, wenn die Dyspnoe nur einigermaassen erheblich zu werden beginnt, und trotz der Abnahme der pleuritischen Reizung und der Anwendung äussercr und innerer entsprechender pharmaceutischer Mittel der Erguss sich nicht vermindert oder stationär bleibt. Auch bei eitrigen Ergüssen wird es zweckmässig sein so zu verfahren und, schon der Diagnose wegen, zuerst zu punetiren, ehe man zur Anlegung einer Thoraxfistel durch den Schnitt schreitet, welche Operation in den meisten Fallen erst für spätere Stadien des Em-pyems sich eignet. Möglichst frühzeitige Entleerung der Ansammlung hat hauptsächlich den Vortheil, dass die Compression der Lunge zu einer Zeit beseitigt wird, in welcher die letztere noch nicht für den Lufteintritt ihre Wegsamkeit verloren hat. — Dass man hiebei allfällig vorhandene complicirende Krankheitsverhältnisse berücksichtigt, versteht sich von selbst. Am günstigsten sind die Verhältnisse für die Operation, wenn der pleuritische Erguss für sich besteht, vorwaltend seröser Natur und die Constitution des Kranken gut ist. Complr
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i) S. 2. Aufl. Ill, S, 108.
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Thoracocentese.
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cationen durch Lungen-, Herz- und Leberleiden sowie durch schlcclite constitutionelle Verhältnisse lassen meistens nur einen palliativen Erfolg von der Thoraeocentese erwarten.
Technik. Was zunächst die Eröffnungastelle der Thoraxhöhle betrifft, so wählt man immerhin eine ganz matte Stelle, womöglich zwischen der 5. und 6., oder G, und 7. Rippe, gleichweit entfernt vom Brusthein und von der Wirbelsäule. Auf der linken Seite kann man nöthi-gcnfalls noch um eine Hippe weiter herab gehen, weil hier das Zwerchfell etwas tiefer steht. Wird noch tiefer operirt, so läuft man Gefahr das Zwerchfell zu verletzen, oder in die Bauchhöhle zu gelangen. Ich sah einen Wundarzt linkerseits wegen eines Empyems zwischen der 8. und 9. liippeoperiren. Es floss kein Eiter aus und derOperirtc starb nach einigen Stunden. Bei der Section entleerte man durch einen hölier gemachten Einschnitt mehr als eine Maass dünnen Eiter, und weiterhin ergab sich, dass bei der Operation gar nicht die Brusthöhle, sondern die Bauchhöhle eröffnet und die Milz mit der eingefllhrtcn Sonde berührt worden war. Auch trifft man bei tieferer Operation eher auf Verwachsungen, während bei einer höher gewählten Opcrationsslelle dickere Muskellagen zu trennen sind und der Abfluss der Flüssigkeit weniger leicht geschehen kann. Der vierte Intercostalraum gewährt für die meisten Fälle die grösste Sicherheit. Lassen sich bei fetten Personen die Kippen nicht gut abzählen, so operirt man in der Höhe des untern Bandes des Brustbeinkörpers. Circumscripte Eiteransammlungen, welche bis unter die Haut gedrungen sind, können verschiedene Operationsstellen erheischen.
Die Punotion mit dem Troikar geschieht unter Anspannung und einiger Verziehung der Haut an der zu perforirenden Stelle etwas über dem obern Rande der untern Rippe durch die gewöhnlichen Handgriffe. Um den Lufteintritt zu verhüten, bedient man sich entweder eines mit einem Ventil versebenen Troikars '), oder, was am einfachsten ist, mau versieht die Canüle mit einem Stück eines kleineren Thierdar-mes2), welcher durch Anfeuchtung weich gemacht wird, so dass seine Wände zusammenliegen. Auch kann man sein unteres Ende in ein Uelass mit Wasser leiten3). Ist die entsprechende Menge Flüssigkeit abgelassen, so schliesst man die Oeftnung mit dem Herausziehen der Canüle und bedeckt die Stichöffnung mit stark klebendem Heftpflaster.
Zur Eröffnung durch den Schnitt legt sich der Kranke auf die gesunde Seite, so dass die zu operirende möglichst gewölbt hervortritt
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1) Nach Reybard, Gaz. med. de Par. 1841. Nr. 3. — 2) Nach Tschalle-ner, Oesterr. mod. W'oohenschr. 1843. Nr. 41. — 3) Bezüglich anderer Vorrichtungen verweise ich auf die 2. Aufl, dies. Lelirb. III. S. 23,
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Brust. Eingeweide.
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und lässt den Arm erhoben halten. Alsdann wird in verticaler Richtung über den zn eröffnenden Tntercostalraum ein 2—3quot; langer Hautschnitt gemacht, das Fettgewebe bis auf die Rippen und die Tntcrcostahnuskcln getrennt, die Wunde mit stumpfen Haken auseinander gehalten und die Musculatur nahe dem obern Runde der untern Rippe parallel dieser in wiederholten MesserzUgen durchschnitten, bis man zur Costalpleura gelangt ist, worauf laquo;auch diese, welche öfters verdickt ist, eingeschnitten wird. Da man diese Operation nur macht, wenn die Pleurahöhle geöffnet bleiben soll, so legt man nach dem Abfluss der eitrigen Flüssigkeit eine Drainageröhre ein, die äusserlich befestigt wird. Die weitere Behandlung richtet sich nach den Umständen, worüber die nöthigen Angaben schon früher gemacht worden sind.
Vierter Abschnitt. Chirurgisclie Krankheiten der Brusteingeweide.
Anaiomiaclivts'). Innerhalb der Brusthiilile liegen die Lungen und das Herz in doppelten serösen Säcken, den grösston Tlieil der Höhle ausfüllend. Mit den Lungen hängen zusammen, die Sügonannte Wurzel derselben bildend, die Bronchien, die Lung enarteric und die Lungenvcnon. An der Basis des Herzens finden sich aussei-den zuletzt genannten Gefässen die Aorta ascendens, die Vena cava utiperior und inferior. Ferner treten durch die Brusthöhle herab: Der 0esophagus, die Aorta thoracica, der Nerv, vagus, phrenicus und sympathicus, während liinaufsteigen: Die Vena azygos, hemiazygos und der Ductus th oracicus.
ii) Lungen.
Anatomiaclies. Die Lungen in der Gestalt eines halben Kegels füllen die Seitenhälften der Brusthöhle aus. Die rechte, drei lappig, ist breiter als die linke zwoilappige, aber kürzer als diese. Die äussoro, den Brustwandungen anliegende Fläche der Lungen ist gewölbt, die innere oben platt, unten ausgehöhlt. Der äussere seröse Lungensack, in welchen der innere eingestülpt ist, haftet mit seiner aussein Fläche jederseitraquo; an der innern Fläche der Thoraxwandungon und an der obein Zwerchfellsflächo, die innern einander zugewandten Blätter dieses Sackes bilden die Mittelfelle. Der innere seröse Lungensack ist mit der Oberfläche der Lungen verwachsen.
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Capitel I.
Verletzungen der Langen 2).
Entstellung. Die Verletzungen der Lungen können in Schnitt-Stich-, Schusswunden, in Zerreissungen und Quetschungen bestehen.
1) Luschka, die Brustorgane des Menschen in ihrer Lage. Tübing. 1857.— 2) Der Literatur der 2. Aufl. III. S. 59 und 56 füge ich bei: König, Arch. d. Heilk. V. 1864. S. 147. 193. 289.
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Lungen, Verletisungen.
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Bei penetrirenden Wunden der Thoraxwände sind die Lungen in den meisten Füllen initvcrletzt, sei es durch den eingedrungenen verletzenden Gegenstand selbst, oder indem dieser Knochensplitter in die Lungen trieb, wie das bei Schussverletzungen sich öfters ereignet. Aber auch durch Rippenbrllche allein, ohne dass gleichzeitig eine äussere Wunde besteht, können die Lungen verwundet werden, indem die Bruch-enden oder einzelne Splitter in ihr Gewebe dringen. Ferner kann Erschütterung des Thorax und seiner Eingeweide nicht blos Quetschung der Lungen mit parenchyinatöser Zerreissung, sondern auch eine oft'ene Ruptur des Lungengewebes bedingen. Mitunter reichen heftige Husten-anfällc hin, kleinere Zerreissuugen des Lungengewebes zu veranlassen. Erscheinungen und Folgen. Die allgemeinsten und nächsten Folgen einer Lungen Verletzung sind Blutung und L uftaustritt, weiterhin Bluthusten und Bildung eines Hiiinatothorax, Pneumothorax und Eniphys ems. — Die Blutung ist bei sehr oberflächlichen Verletzungen bisweilen so unbedeutend, dass sie kaum in Betracht kommt, und weder eine irgend erhebliche Blutansainmlung imCVi-mm phifae, noch Bluthusten veranlasst. Bluthusten ohne gleichzeitige Ergiessung von Blut in das Ctivnm pleurae findet dann statt, wenn nur eine subpleurale Zerreissung besteht. Eine verhältnissmässig geringe Blutung haben meistens Schusswunden zur Folge, wegen der gequetschten Beschaffenheit des Wundcanalos. Bei tieferen Stich- und namentlich ötich-Sclmittwuuden, wenn die Thoraxwunde nicht zu eng und gerade ist, strömt hellrothes, schaumiges Blut aus der Wunde und kann die Blutung sehr beträchtlich sein. Kann bei stärkerer Blutung der Lungenwunde das Blut nicht ganz oder wenigstens grösstentheils aus der äussern Wunde treten, so bildet sich ein Hämatothorax, welcher in der Kegel aber nie so bedeutend wird, wie bei Verletzungen der Intercostalartcrien und der Muminoria iiiferttn, theils wegen der meist schwächeren Blutung, theils weil sich zugleich ein Pneumothorax ausbildet. Lungenwunden können aber auch in der Weise tödtlich werden, dass bei einem durch Verwundung einer Intercostalarterie entstandenen Hämatothorax, wenn ein grösserer Bronchialzweig geöffnet ist, das Blut dermaassen in die Bronchien gelangt, dass der Verletzte dadurch erstickt wird. Ich habe die Section eines solchen Falles gemacht. — Jede Verwundung der Lunge, wobei auch die Pulmonalpleura getrennt ist, hat mehr oder weniger Luftaustritt in das Curum pleurae und somit Pneumothorax zur Folge. Je mehr Lungenbläschen und namentlich Bronchialzweige verletzt sind, desto bedeutender ist auch jener. Besteht eine freie Communication nach aussen durch eine grössere Thoraxwunde, so strömt die Pulmonalluft grösstentheils nach aussen.
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Brust. Eingeweide.
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In!
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Pneumothoi-ax hölieren Grades bildet sich nur, wenn die Lungenver-leteuug olmo Perforation der Thorax wände besteht, wie bei Zerreissung durch Erscliütterung, Pressung des Brustkorbes, bei Verwundung durch l'rakturlrtc Kippen, oder wenn bei penetrirenden Brustwunden die Thoraxwundc sehr eng oder geschlossen worden ist. Doch erreicht die Lait'tansainniluug, insofern der Pneumothorax wie gewöhnlich nur einseitig ist, selten einen solchen Grad, dass Erstickungsgefahr eintritt, weil die in Folge des Luftaustrittes stattfindende Compression der Lunge, wozu auch die in der Brusthöhle sich bildende Blutansammlung wirkt, ferner die Entstehung von Blutcoagulum in der Lungenwunde selbst und die sofort eintretende Entzündung des Lungengewebes den Luft-anstritt bald beschränken, selbst ganz hemmen und durch Resorption die Luftmenge sich wieder vermindert. — Emphysem gesellt sich zu den meisten Lungcnwundcn mit gleichzeitiger Verletzung der Costal-pleura, so dass die aus den Lungen in das Carum pleurae getretene Luft in die Bindegewebsschichten der Thoraxwände dringen kann, wenn nicht eine penetrirendc Wunde derselben von solcher Weite und Richtung besteht, dass die Luft frei nach aussen strömen kann. Zuerst erscheint die emphysematöse Auftreibung im nächsten Umfange der Wunde und bleibt entweder hier beschränkt, oder dehnt sich weiter in seltenen Fällen sogar über den ganzen Körper aus '). Besonders gefährlich ist derjenige Fall der Luftverlireitung, wo die Luft auch h^ dem Bindegewebe der Jlediastincn sich verbreitet, sei es von dem subpleu-ralen Bindegewebe aus, oder dass durch die Verwundung selbst das Lungengewebe mit den Mittelfcllhöblcn in Communication gesetzt worden ist, denn durch dieses innere inediastinale Emphysem kann auch die Action der nicht verletzten Lunge und des Herzens wesentlich beeinträchtiget werden.
Zuweilen sind Lungenwunden durch Fremdkörper complicirt. Meistens bestehen dieselben entweder in Projectilen aus Schusswaifen, in Kleidungsstücken, oder Knochensplittern, welche bei der Schussverletzung eingetrieben worden sind, oder es sind Bruchenden frakturirter Rippen, die im Lungengewebe stecken blieben. Bleiben solche Körper zurück, so endet der Fall meistens durch die Folgen der Reizung tödt-lich, denn es gehört immerhin zu den selteneren Vorkommnissen, dass jene durch Abscessbildung an den Thoraxwänden nach aussen gelangen, oder dass sie durch die Bronchien ausgeworfen werden, oder dass sie ohne erheblichen Nachtheil eingekapselt verbleiben2).
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1) Kinschlllgige Filllo s. in der 2. Aufl. dies. Lehrb. III. S. 62. — 2) Einschlägige Falle s. in d. 2. Aufl. d. Lelnb. 111. 8. 50.
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Lungen. Verletnungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 703
Diagnose. Dass eine Lungenwunde besteht, ergibt sich meistens aus den angeführten Folgen der Limgenwundcn, doch sind hieboi noch einige Umstände zu berücksichtigen. Es kann nämlich eine periphere Lnngenwunde bestellen, ohne dass Bluthusten sich einstellt, sowie umgekehrt letzterer vorhanden sein kann lediglich in Folge heftiger Commotion der Lungen. Bezüglich des Pneumothorax und des Emphysems der Brustwand kann es bei penetrirenden Brustwunden zweifelhaft sein, ob dieselben Folge von eingedrungener äussercr Luft, oder von ausgetretener Pulmonalluft sind, wenn nämlich weitere Erscheinungen einer Liingenverletzung fehlen und Pneumothorax wie Emphysem unbedeutend sind, denn höhere Grade solcher Luftansammlung sprechen immer für eine Limgenwunde. Ganz sicher wird die Diagnose dann, wenn bei geschlossener äusserer Wunde Pneumothorax und Emphysem zunehmen. Ein mediastinales Emphysem ist schwierig zu erkennen, weil durch Verdrängung der Lunge bei einem pleuralen Pneumothorax der tympanitische Ton bis unter das Sternum sieh verbreiten kann. Die Gegenwart von Fremdkörpern in den Lungen ist meistens nur zu ver-muthen aus dem Zurückgebliebensein eines solches in der Thoraxhöhle wie bei penetrirenden Schusswunden lediglich mit einer Eingangsöftnung und aus den Zufällen einer Lungenwunde. Böi llippenbrüchen hat man vorzüglich die Art der Dislocation der Bruehenden zu berücksichtigen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;' |
ßehaildlnilg. Wie man sieh hei Ilämatothorax und Pneumothorax zu benehmen hat, ist schon früher erörtert worden. In den meisten Fällen ist bei Stich- und Stich - Schnittwunden nichts anderes zu thun, als Schliessung der äussern Wunde und Auflegung einer Eisblase mit strengster allgemeiner antiphlogistischer Behandlung. Emphysembildung in der Umgebung der Wunde erheischt Compression derselben und Beschränkung der Thoraxbowegungen durch einen Thoraxverband. Nimmt gleichwohl die Emphysembildung fortwährend zu, so muss der Pulmonalluft durch entsprechende Erweiterung der äussern Wunde freier Ausgang verschafl't werden, bis die pneumatische Extravasation aus der Lungenwunde aufgehört hat. Die bereits ausgetretene Luft Uberlässt man der Eesorption, oder lässt sie im Falle bedeutender em-physematöser Auftreibung aus durch Hautschnitte, die an verschiedenen Stellen gemacht werden. Sehusswunden werden nur im Falle starker Blutung, bis diese aufgehört hat, geschlossen. In allen andern Fällen, da solche Wunden immer Eiterung zur Folge haben, wird nur ein deckender und, wenn man Vertrauen dazu hat, antiseptischer Verband aufgelegt. Sind zugleich Hippenfrakturen vorhanden, so erheischen diese einen circulären oder halbseitigen fixirenden Thoraxverband.
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Brust. Eingeweide.
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DJe Anlegung eines, gefensterten Gypspanzers nach Pirogoff dürfte für den Verletzten wohl sehr beschwerlich sein. Ich habe den Gyps-verband bei einfachen Rippenf'rakturen versucht und gefunden, dass die Verletzten durch denselben ausserordentlich belästiget werden. Was die Entfernung allfälliger Fremdkörper betrifft, so darf man nach denselben unter keinen Umständen mit Sonden innerhalb der Brusthöhle suchen. Dass man dagegen leicht sieht- oder fühlbare Fremdkörper oder lose Knochensplitter entfernt, versteht sich von selbst.
Capitel II. Lungenvoi'fall und Lnngenbruch.
1) Der Lungenvorfall (l'rolapsus pnhnonnlis) ist ein seltenes Vorkonmmiss, und setzt eine grossere penetrirende Thoraxwunde voraus. In der Regel fällt der Rand eines Lungenlappens vor. Nach Mayo soll dieser Vorfall dadurch zu Stande kommen, dass die in den Pleurasack gedrungene Luft heim Ausströmen während der Exspira-tion einen Theil der Lunge mit in die Wunde treibt. Dass gewaltsame Respirationsbewegungen von wesentlichem Einflüsse für die Bildung des Vorfalls sind, geht schon aus Versuchen an Thieren hervor, nach welchen die Lungen sich besonders dann hervordrängen, wenn die Thiere heftige Körperbewegungen machen. Der vorgefallene Lun-gentheil befindet sich nicht im Zustande des Collapsus, sondern ist von Luft erfüllt, auch wird er öfters eingeklemmt, entzündet sich und verbrandet, wobei er zuweilen vertrocknet. — Die plötzliche Schliessung der penetrirenden Thoraxwunde verhindert am ehesten einen Lungen-prolapsus. Hat sich ein solcher gebildet und ist der vorgefallene Theil noch von guter Beschaffenheit, so sucht man ihn ohne oder mit Erweiterung der Thoraxwunde zu reponiren und schliesst die letztere. Brandige Lungenvorfälle hat man schon mehrmals ohne nachtheilige Folgen theils abgeschnitten, theils abgebunden. Man kann aber auch die Ab-stossung des Brandigen der Natur überlassen. In der zweiten Auflage dieses Lehrbuchs') habe ich eine Reihe einschlägiger Fälle mitgetheilt, unter welchen besonders ein Fall von Barbieri2) bemerkenswerth ist. Ein 1 Sjlllirigoi' Knabe fiel von einem Baume auf die Spitze eines Grabscheites und erhielt rechterseits zwischen fünfter und sechster Kippe eine 3quot; lange penetrirende Wunde. Es drang nicht allein fortwilhrend schauiniges Blut aus der Brusthöhle, sondern auch eine rothe, elastische, faustgrosse, der Quere nach eingeschnittene Geschwulst, welche von einein Thoile des untern rechten Lungenlappens gebildet wurde. Ausserdem drang Luft mit zisohondom Geräusch heraus, waren Husten jedoch ohne
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1) Bd. III. S. 55. — 2) Gaz. di Milano. 1844. Nr. 8.
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Lungen. Fisteln.
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blutige Sputa, Bronchialrasseln, grosse Angst und Zeichen von Vorblutung vorhanden. Der Vorfall wurde zurückgebracht und die llussere Wunde geschlossen, In kurzer Zeit erfolgte vollstündige Heilung.
2) Lungenbruch (Hernia pulmonatia). Morell-Lavall^e *) hat verschiedene Fälle von Lungenbrüchen gesammelt, aber leider diese mit den Lungenvorfallen zusammengeworfen und so den Gegenstand verwirrt. Wirkliche Lungenhernien entstehen meistens nach Substanzverlusten an den Thoraxwänden, so dass an einzelnen Stellen nur die Haut oder Narbensubstanz übrig ist, die Intercostalmuskeln aber oder auch einzelne Rippenstücke fehlen, was nach Thoraxwunden, Thorax-abscessen, Caries, Nekrose der Rippen vorkommen kann. Man hat auch schon nach heftigen Hustenanfällen einen Lungenbruch sich bilden gesehen 2). — Die Lunge drängt sich dann an solchen schwachen Stellen mehr oder weniger hervor, eine bei der In- und Exspiration sich hebende und zurückweichende Geschwulst bildend, welche sich zurückdrängen liisst, bei der Percussion einen hellen Ton gibt und bei der Auscultation Respirationsgeräusch wahrnehmen lässt. Mit weiteren Beschwerden ist dieser Zufall gewöhnlich nicht verbunden. — Die Behandlung besteht in der Reposition und Anwendung eines zweckmässigen Retentionsverbandes.
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Gapitel III.
Aenssere Lnngenflsteln. Lungen-Hautlistein.
Fistulöse Zustllndo der Lungen kommen in verschiedener Weise vor. Pennink3) unterscheidet fünf verschiedene Arten als: 1) Fisteln, wo die Lunge mit der geschlossenen Höhle communicirt, sie sind die hliufigsten; 2) Fisteln, welche nach aussen sich öffnen; 3)Fisteln, wo dioLungo mit der Leber communicirt, meistens aus Leherabscessen entstanden; 4) Communication der Lungen mit den Nieren, sehr selten, 5) Communication der Lungen mit cariösen Wirbeln. Maren s und Giltschonberger') haben auch eine Communication der Lunge mit dem Oesophagus beobachtet. Hier berücksichtigen wir nur die äussern Lungenfistoln, welche allein chirurgisches Interesse haben.
Entstellung. Pennink hat 12, Bouchut5) 23 Fälle solcher Fisteln gesammelt, denen sich noch einige neuere Fälle anschliessen6). Die Entstehungsweise'dieser Fisteln ist eine mehrfache, zunächst namentlich insofern, als der Fistelbildung entweder ein Lungeuleiden oder eine Affection der Thoraxwand, oder eine Affection beider Theile zu-
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1) S. II, Aufl dies. Lehrb. III, S, 99, — 2) Friedreich, Verhandl, d, phys, med. Ges. z. Würzb. V. 1854, 2. — 3) De fistulis pulmonum. Diss. Groningae, 1845. — 4) Bayer. Aerztl. Intolligonzbl, 1859. S. 414. — 5) Gaz. mdd, de Par. 1864. Nr. 9. 10. •— 6) Perrin, Gaz, des Höp. 1860, 9. — Duchek, Oesterr. Zeitschr, XIII. 1867. 6. 7.
Emmert, Lehrbuch der Chirurgie. II.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;45
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706nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Brust. Kingeweido.
gleich vorhergeht. — 1) Die vonLungenleiden ausgehenden Fisteln sind die häufigsten und meistens Folge von Lungentuberkeln, indem an der Oberfläche der Lungen befindliche Tuberkelhöhlen eine Verwachsung der Pulmonalpleura mit der Costalpleura veranlassen, und nun weiterhin der Eiter und der Schwäruugsprocess eine Perforation der Thoraxwände bewirken, so dass schliesslich die cutane Oeffnung durch einen oder mehrere fistulöse Gänge in eine Lungenexcavation flihrt. Die Bildung dieser Fisteln geht gewöhnlich sehr langsam vor sich und besteht längere Zeit vor dem Aufbruche nach aussen eine theils fluc-tuirende, theils emphysematöse Geschwulst der Thoraxwand. Solche Fisteln hat man auch künstlich anzulegen gesucht, um mit Eiter und käsigen Massen gefüllte Tuberkelhöhlen nach aussen zu entleeren. Natürlich setzt eine solche Operation Verwachsung der Lungenoberfläche mit der Thoraxwand voraus. Indessen haben solche Operationen theils einen entschieden ungünstigen, theils einen zweifelhaften Erfolg gehabt 1). Nur selten kommt es vor, dass Lungenabscesse nach Pneumo-nien nach aussen perftmren. — 2) Ein vorgängiger Abscess der Th o rax-wände mit nachfolgender Affection der Lunge kann die Folge einer vorausgegangenen Peripleuritis sein. Ich selbst habe einen solchen Fall beobachtet bei einem 23 Jähriger Manne, der mit der linken Brustseite in der Gegend der 4ten Rippe heftig an eine Wagendeichsel gestossen war. In Folge dessen bildete sich im Verlaufe von mehreren Wochen an dieser Stelle ein tiefliegender Abscess, der sich an zwei Stellen fistulös öffnete. Eine Oeffnung ist nahe dem Brustbein, die andere welter hinten, die eingeführte Sonde kommt nicht auf eine schadhafte Rippe, sondern auf einen Intercostalraum, kann aber nicht in die Brusthöhle geführt werden. Im Umfange der fistulösen Stellen ist die Percussion matt und nur undeutliches Athmungsgeräusch vernehmbar, im Uebrigen keine weiteren Veränderungen. Die hintere Oeffnung wurde erweitert und für den freien Eiterabfluss offen erhalten. Nach etwa drei Monaten bemerkte der Kranke zuerst, dass beim Niessen und Husten Luft aus der Oeffnung drang, was seither nun stets der Fall ist und will-kührlich durch Zurückhaltung des Athems bewirkt werden kann. Injection von Chlorwasser bringt den heftigsten Hustenreiz hervor und es hat der Kranke sogleich den Chlorgeruch in der Nase. Der Fall ist noch in meiner Behandlung. — 3) Zu der dritten Art von Lungen-Hautfisteln gehören diejenigen, welche nach eingedrungenen Fremdkörpern bisweilen zurückbleiben, was nach Schussverletzungen vorkommen kann.
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1) S. 2. Aufl. III. S. 91.
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Lungen. Fisteln.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;707
Emheiuangen und Folgen. Absehend von traumatisch entstandenen Fisteln, zeigen sich die spontanen am häufigsten an der vordem Thoraxwand in der Höhe der zweiten und dritten Rippe, nahe dem Brustbein. Indessen sah man sie auch schon höher zwischen der ersten und zweiten Rippe, oder über der ersten Rippe zwischen dem Sterno-cleido-mastoideus und Sealenus antictts, ferner in der Achselhöhle, am Rücken in der Nähe der Fossa subscapularia u. s. w. Die der Fistelbildung meistens vorhergehende Eitergeschwulst liisst sich durch Druck verkleinern, d. h. zurückdrängen, vergrössert sich bei der Inspiration, besonders aber bei Husten, und lässt bisweilen neben der Fluctuation ein deutliches Luftgeräusch wahrnehmen. Aus der Fistel dringt theils Eiter, theils Luft, namentlich bei jeder angestrengteren Respirationsbewegung. Bisweilen sind mehrere Fistelöffnungen vorhanden und ist durch die eine oder andere mit der Sonde bis in die Brusthöhle zu gelangen. Auch findet man die benachbarten Rippen öfters cariös oder nek-rotisch. DurchZerreissung der Abscesswandungen kann sich im Umfange der Fistel ein Emphysem bilden. Der Einfluss der Fistel auf das Lungenleiden ist verschieden. Zuweilen bringt jene durch die Entleerung des Eiters einige Erleichterung, meistens jedoch wird dadurch der colli-quative Zustand vermehrt und die Kranken sterben bald nach der Fistelbildung. Fisteln dagegen, welche nicht mit einem tuberculösen Zustande der Lunge in Verbindung stehen, können lange Zeit von den Betreffenden ohne weitere nachtheilige Folgen ertragen werden, wie z. B. in dem oben von mir mitgetheilten Falle.
Diagnose. Diese ergibt sich theils aus den angeführten Erscheinungen, theils aus den Zeichen einer der Hautfistel gegenüber liegenden Lungenexcavation.
Behandlung. Liegt der Fistelbildung, wie gewöhnlich, ein tuber-culöser Abscess zu Grunde, so ist es den bestehenden Erfahrungen zu Folge am gerathensten, den der Fistel vorhergehenden Abscess erst dann zu eröffnen, wenn dessen spontaner Aufbruch nahe bevorsteht, und zwar mit den Troikart, um den Ausfluss besser in der Gewalt zu haben, worauf man die Oeffnung wieder verschliesst, bis eine neue Function nothwendig wird, wenn nicht bestehende Eitersenkungen die Anlegung einer permanenten Oeffnung erheischen. Ist eine Fistel schon gebildet, so lässt sich für die Schliessung derselben gewöhnlich nichts thun und muss man sein Hauptaugenmerk auf das Lungenleiden richten. Sind mehrere Fisteln vorhanden, so kann man suchen, dieselben nach allgemeinen Regeln zu vereinfachen. Liegt der Fistel die Gegenwart eines Fremdkörpers zu Grunde, so sei man auf Entfernung desselben bedacht, worauf sich die Fistel von selbst schliessen wird.
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708nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Brust, Eingeweide.
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b) Herz und Herzbeutel.
* 11 atom ine In-laquo;. Das Herz liegt grüsstcntlicils in der linken HiiH'tc der Brusthöhle in einer Ausholilung der innein Flilclie der linken Lunge. Es überragt die Mittellinie links um 3 — S'lvquot;, reehts um 1 — IVaquot;. Links vom Brustbein befindet sich die ganze linke Herzkammer und der grössere Theil dor rechten. Hinter dem Brustbein liegt ein kleinerer Theil deraquo; rechten Ventrikels, ein Theil des rechten Vorhofs und das rechte Herzohr. Keohts vom Brustbein ist der grösste Theil des rechten Vorhofs und ein Theil des linken gelegen mit einem kleinen Stück der Basis des rechten Ventrikels. Am weitesten rechts und zugleich nach hinten ist die Basis dos Herzens, am weitesten nach links die Spitze, so dass die Lüngenaxe des Herzens mit dem senkrechten Brustdurchmesser einen Winkel von 55quot; bildet. Die vordere Flilche des Herzens sieht zugleich nach aufwärts, die hintere nach abwärts. Die höchste Stelle der Herzbasis entspricht dem Sternalansatz der zweiten Rippe, die Herzspitze der Mitte des fünften linken Intercostalraumcs. Zwischen ihr und der Thoraxwand liegt ein Theil des Randes der linken Lunge. Die Dicke der Wandungen des rechten Ventrikels beträgt 5 Millimeter, diejenige des linken 11 Millimeter, und diejenige der Seheidewand 9 — 12 Millimeter. Die Wandungen der Vorhöfe betragen rechts gegen 3'/;; Millimeter und ebenso links. Die Scheidewand hat 2'/a Millimeter Dicke. Die Arterien des Herzens sind die Coronariae, eine rechte und linke aus der Aorta. Von den Venen entspricht die F. cordismagna der linken Art, coronaria und die V, cordis media der rechten Kranzarterie. Das Nervenge-fleoht, zwischen Aorta und Pulmonararterio gelegen und aus Aostcn des Sympathikus und Vagus gebildet, entsendet seine Nerven nach dem Verlaufe der Kranzarterien. Die das Herz deckenden Thorax wände haben ungefähr eine Dicke von 2 Centimeter. — Der innere eingestülpte Sack des Ilerzboutels ist mit der ttussern Herzfläche verwachsen , der äussero weite Sack liegt mit einem Theil seiner vordem Wand theils hinter, theils neben dem linken Rande des Sternuins von der vierten linken Rippe an bis abwärts zum Zwerchfellsansatz. Die Seitcnwändo sind mit den Mittelfellen, die untere Wand mit dem Centrum lendineum des Zwerchfells verwachsen , während die hintere Wand mit der Speiseröhre und absteigenden Aorta locker zusammenhängt. Das Pericardium ist so weit, dass es gegen 6 Unzen Flüssigkeit aufnehmen kann.
Gapitel I. Verletzungen des Herzens1).
Entstellung. Die Herzverletzungen können in Stichwunden, Stich - Schnittwunden, Zerreissungen, Quetschungen und Schusswunden bestehen, entweder nur oberf 1 ächHch oder pene-trirend sein, und im letztem Fall nur eine Höhle oder mehrere zugleich eröffnet haben. Natürlich ist bei allen Herzwunden das Pericardium mitverletzt. Im Ganzen gehören die Herzwunden, namentlich im
1) Der Literatur der 2. Aufl. HI. S. 04 füge ich bei: Zannetti, Studii so-pra le ferite del cuore piu specialmente polla utilita dolla practica medico - forense, Second, ediz. Firenze, 1866. — G. Fischer, Arch. f. klin. Chir. IX. 1868. S. 671. Zusammenstellung von 401 Hei-z- und 51 Horzheutolwunden.
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Herlaquo;. V erlet zungun.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;709
Vergleich mit den Lungenwunden, zu den selteneren Verletzungen. Nach der bisherigen Statistik kommen am häufigsten Stich-Schnittwunden vor, dann folgen die Zerreissungen und Quetschungen, die Schusswunden und die Stichwunden. Was das Verhältniss der penetrirenden Wunden zu den nicht penetrirenden betrifft, so betragen erstere gegen 910/ü, letztere nur 320/o. Bezüglich der verletzten Herztheile ei-gibt sich folgendeReihe: rechter Ventrikel, linker Ventrikel, rechter Vorhof, beide Ventrikel zugleich, linker Vorhof u. s. w. Die Ventrikelwunden sind etwa sechsmal häufiger als die Vorhofwunden u. s. w. — Bei den Stichwunden sind die häufigsten verletzenden Gegenstände Nadeln (Strick-, Haar-, Stecknadeln u. s. w.), ihnen folgen Schusterpfriemen, Stilete u. s. w. Oefters bleiben derartige Gegenstände im Herzen zurück. Die Stich-Schnittwunden werden am häufigsten durch Messerklingen verschiedener Art bewirkt, dann kommen Degen, Dolche, Bajonette u. dgl. Bei den Schusswunden sind es gewöhnlich Kugeln oder Schrote, welche die Herzverletzungon bewirkt haben. Die traumatischen Rupturen entstehen meistens entweder durch starke Compression des Thorax, wie z. B. beim Ueberfahrenwerden oder durch starke Erschütterung desselben, wie bei einem Sturze von bedeutender Höhe herab. Auch bedeutende Blutstauungen im Herzen durch Compression der grossen ausführenden Gefässe können zur Ruptur führen. Häufiger berstet die rechte als die linke Herzseite, am häufigsten, wie es scheint, der rechte Vorhof. Die traumatische Ruptur erfolgt natürlich um so leichter, je mehr durch abnormen Zustand der einzelnen Höhlenwandun-gen diese in ihrer Leistungsfähigkeit beeinträchtiget sind. Gerissene Wunden des Herzens werden öfters durch eingebrochene Rippen hervorgebracht, wovon ich schon früher bei den Rippenfrakturen ein Beispiel mitgethcilt habe. Quetschungen und Erschütterungen des Herzens können durch Streifschüsse, durch Einbrüche des Brustkorbes, durch heftige Erschütterung desselben und Anschlag des Herzens an die Thoraxwand bewirkt werden. — Was die Stellen betrifft, an welchen die das Herz verletzt habenden Gegenstände von aussen eingedrungen sind, so ergibt die Statistik, dass weitaus in der Mehrzahl der Fälle jene an der vordem Thoraxwand auf der linken Seite sich befinden. Unter 300 von G. Fisch er zusammengestellten Fällen waren die Wunden 258mal an der vordem Thoraxwand und zwar 165mal links, 38inal rechts, 30mal am Sternum und in der Herzgegend, 25mal an unbestimmten Stellen. Nur 26mal befanden sich die Wunden am Bauch, llmal am Rücken und 5mal an der Seite. Meistens drangen die verletzenden Gegenstände an der vordem Thoraxwand durch die Intercostalräume, viel seltener durch die Rippen oder das Brustbein.
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710nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Brust. Eingeweide.
Ich habe einige Fälle von Herzwunden untersucht, wo das eingedrungene Messer Rippenknorpel an- oder durchgeschnitten hatte. In seltenen Fällen kann das Herz auch von der Speiseröhre aus durch verschluckte spitzige Gegenstände verletzt werden. — Von Nebenverletzungen kommen, absehend von der Verletzung des Herzbeutels, am häufigsten Lungenverlctzungen vor. Aber auch das Zwerchfell, die Leber; der Magen, einzelne grosse Getasse der Brusthöhle u. s. w. können mitverletzt sein.
Erscheinnugeii und Folgen. Die Bedeutung der Herzwunden hängt hauptsächlich einerseits von der Grosse und Art der Verwundung, andererseits von dem verwundeten Herztheile ab, wobei dann weiterhin allfällige Complicationen, als Gegenwart fremder Körper, Mitverletzung noch anderer wichtiger Thcile und die Verbältnisse in Betracht kommen, unter welchen sich der Verletzte nach der Verletzung befindet. Zunächst sind nichtpenetrirende Wunden weniger geliihrlich als penetrirende, aber auch diese, welche man früher für unbedingt und schnell tödtlich hielt, sind es nicht immer, denn nicht blos erfolgt der Tod nach pene-trirenden Herzwunden zuweilen erst mehrere Stunden selbst Tage nach der Verletzung, sondern es sind auch mehrere Fälle von geheilten Herzwunden bekannt'). Die Statistik lehrt, dass von Herzwunden etwa 10% heilen und dass die getahrlichsten Verwundungen diejenigen der Vorhöfe sind. Demnach gehören Herzwunden immerhin zu den im höchsten Grade lebensgefahrlichen und in den meisten Fällen tödtlichen Verletzungen, wobei der Tod durch Herzkrampf oder Herzlähmung, durch Verblutung, Erstickung odgr auch durch die Folgen einer Herzbeutel- und Herzentzündung herbeigeführt werden kann. Die häufigste Todesursache scheint Hemmung der Herzthätigkeit durch In den Herzbeutel ergossenes Blut zu sein.
Stichwunden, welche nicht penetrirend sind, können verschiedene Tiefe haben, nach der Dicke der Herzwandungen, welche betroffen sind und nach der Richtung, in welcher der verletzende Gegenstand eingedrungen ist. Die Gefahren sind bei solchen Wunden nicht sehr gross, wenn nicht gerade eine Kranzarterie verletzt ist, oder der Stichkanal grossercopy; Länge hat oder ein Fremdkörper zurückgeblieben ist, in Folge dessen höhere Grade von Pericarditis und Carditis hervorgerufen werden können. Auch penetrirende Stichwunden können einen günstigen Verlauf nehmen, wenn der verletzende Gegenstand nicht eine grossere Dicke und keine kantige Form hat, denn man hat hin und wieder bei penetrirenden Wunden durch Nadeln, den Acupunctur-
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1) Einschlägige Fälle s. in der 2. Auflage III. S. 65.
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Herz. Verletzungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;711
nadeln ähnlich, durch Fischgräten u. dgl., Heilung hcobachtet. Indessen ist das keineswegs Regel und sind häufig genug schon sehr feine Verletzungen, zumal wenn die dünnwandigen Vorhöfe betroffen waren, tödtlich geworden. Unter allen Umständen sind grössere Stichverletzungen als unbedingt lebensgefährlich zu betrachten. Nach M etzge r z. B. ward eine Herzwunde, welche nur mit einem Schusterpfriem beigebracht war, schon innerhalb 5 Minuten tödtlich. Die bisherige Statistik ergibt bei den Stichwunden etwa 18ü/o Heilungen. — Gefahrlicher sind die Stich-Schnittwunden und gilt das auch bezüglich der nicht penetrirenden, weil hier die Zusammenhangstrennung immer eine bedeutendere ist, so dass leichter als bei den reinen Stichwunden eine nicht penetrirende Wunde durch Euptur der geschwächten Herzwandstelle zu einer penetrirenden wird und auch eher eine Verletzung der Kranzarterien stattfindet, die zu einer tödtlichen Blutung führen kann. J. B e 11 z. B. erzählt den Fall einer Verletzung der Coronnria durch einen Degenstich, in Folge welcher nach zwei Stunden der Herzbeutel dermassen mit Blut angefüllt war, dass der Tod eintrat. Bei kleineren penetrirenden Stich-Schnittwunden kann ein in der Wunde sich bildender Blutpfropf dieselbe momentan ver-schliessen und so eine schnell tödtliche Blutergiessung verhindern, die übrigens früher oder später doch erfolgt. Dieselbe Folge kann auch ein in der Wunde stecken bleibender Fremdkörper haben. Grössere penetrirende Stich-Schnittwunden sind in der Regel schnell tödtlich durch die bedeutende Blutung, welche theils nach aussen, theils in den Herzbeutel und, wenn die Pleura mitverletzt ist, in den einen oder andern Pleurasack stattfindet. Der Statistik zu Folge kommen, auf die Stich-Schnittwunden nur gegen 80/ü sicher constatirte Heilungen. Gefährlicher sind die Wunden des linken Ventrikels als diejenigen des rechten, was sich wohl aus der stärkeren Contraction der linken Kammer und aus dem schnelleren Eintritt der Folgen des arteriellen Blutverlustes auf die Centraltheile des Nervensystems erklärt, wie ich schon in der zweiten Auflage dieses Lehrbuchs angegeben habe. — Noch gefährlicher als die Stich-Schnittwunden sind die penetrirenden Kugelschusswunden, indem beidiesen nach der bisherigen Statistik 26% rasche Todesfälle vorkamen, während bei jenen die letzteren nur 20% betrugen und jedenfalls bei den meisten Fällen, die als geheilte aufgeführt werden, es zweifelhaft ist, ob die Wunde wirklich penetri-rend war, da man in fast allen das Projectil in der Herzwand oder in der Herzhöhle fand und im letztern Falle es, wie ich schon früher angegeben habe, sehr wahrscheinlich ist, dass die Kugel anfänglich in der Muskulatur der Herzwände nahe den Höhlen, oder wenigstens die
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Brust. Eingeweide.
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Herzöffnung obturirend, stecken geblieben ist und erst später nach der Vernarbung der äussern Wunde in die Herzhöhle gelangte. Daraus liisst sich dann auch erklären; warum die Heilungen bei den Schusswunden mit ungefithr 8;40/o ein etwas günstigeres Verhältniss geben als diejenigen bei den Stich-Schnittwunden. Wie eine Kugel in das Herz gelangen kann, ohne dass dieses selbst verletzt ist, zeigt eine von Blumhardt ') gemachte Beobachtung, welcher bei einem zufällig erschossenen Manne die Kugel im rechten Herzventrikel ohne Verletzung des Herzens fand, indem jene nachweisbar aus dem linken Aste der Lungenarterie, in welchem der Schusskanal endete, in das Herz gefallen war. Auch die penetrirenden Schrotschüsse sind sehr gefährliche und meist ödtliche Verletzungen, was wohl daraus zu erklären sein wird, dass fast immer mehrere Schrote in's Herz gedrungen sind. — Rupturen des Herzens 2) werden gewöhnlich rasch tödtlich durch Bluterguss in das Pericardium. — Die Folgen der H c r z c o n-t us i on und Commotion hängen wesentlich von der Stärke derselben ab. Höhere Grade können Lähmung der Herzthätigkeit, daher beträchtliche Schwächung, selbst momentane Hemmung der Circulation und damit Ohnmacht oder plötzlichen Tod bedingen. Erholt sich der Verletzte wieder, so sind als weitere Folgen Carditis, namentlich in chronischer Form, und Gewebsveränderungen in der Muskclsubstanz zu fürchten. — Die allgemeinsten Zufalle penetrirender Herzwunden, welche nicht sofort tödtlich enden, sind Blutung nach aus sen und nach innen, in Folge dessen einerseits Erscheinungen grossen Blutverlustes, andererseits Symptome von Compression des Herzens und der Lungen eintreten, als öfters wiederkehrende Ohnmächten, grosse Schwäche, Hinfälligkeit, Angst, Athemnoth, Schwäche und Unregelmässigkeit des Pulses u. s. w., unter welchen Erscheinungen der Verletzte nach einigen Minuten oder Stunden stirbt. Bleibt derselbe länger am Leben, so dauern diese Zufalle zum Theil fort, zugleich treten aber noch Symptome von Carditis, Pericarditis, Pleuritis, Pneumonie u.s.w. hinzu, unter welchen der Tod früher oder später eintritt, wenn dieser nicht plötzlich durch Hinzutritt einer seeundären Blutung erfolgt. Der Verlauf der Herzwunden kann demnach ein sehr verschiedener sein.
Diagnose. Bei der grossen Mannigfaltigkeit der Verletzungsverhältnisse und der dadurch bedingten Verschiedenheit der begleitenden Erscheinungen, wozu auch noch sehr häufig die Verletzungssymptome anderer Organe kommen, ist die Erkennung einer Herzverletzung
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1) Canstatter Jahresber. IV. 1852. S. 26. — 2) Elleaumo, Essai sur les ruptures du coeur. Thfese. Par. 1857,
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Herz. Verletzungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;713
während des Lebens immer sehr schwierig- und überhaupt unsicher. Zunächst wird bei Herzwunden durch von aussen eingedrungene Gegenstände, welche wir hier vorzugsweise berücksichtigen, Lage, Richtung und Tiefe der Wunde darauf hin weisen, wenn diese, wie in der Mehrzahl der Fälle, in der Nähe der Herzgegend gelegen ist. Rücksichtlich der Tiefe der Wunde gibt bisweilen die Beschaffenheit des die Verletzung bewirkt habenden Gegenstandes Aufschluss. Die Untersuchung mit dem Finger oder mit einer dicken Sonde kann meistens nicht mehr con-statiren, als dass eine penetrirendc Thoraxwunde besteht, und soll auch nicht weiter gehen, obschon gerade keine nachtheiligen Folgen von solchen Sondirungen bekannt sind. Mit der Blutung nach aussen kann es sich sehr verschieden verhalten, je nach der Richtung, Weite und Länge des Wundkanales, nach dem verletzten Herztheile und nach dem Grade der Herzthätigkeit. Bei engen und nicht in gerader Richtung zum Herzen führenden Wunden kann die Blutung nach aussen sehr unbedeutend sein, unter entgegengesetzten Verhältnissen aber in Strömen erfolgen, so dass fast plötzlich Kälte und Blässe der Haut, Puls-losigkeit und Ohnmacht eintreten. Dass keine erhebliche Blutung nach aussen erfolgt, kann aber auch darin begründet sein, dass der Bluterguss hauptsächlich in den Herzbeutel und in den einen oder andern Pleurasack geschieht. Die Farbe des nach aussen strömenden Blutes hat insofern einigen diagnostischen Werth, als ein dunkler Blutstrom auf Verletzung des rechten, ein heller auf Verletzung des linken Herzens hinweist, indessen kann die Blutung im ersten Falle auch von einer Verletzung der Hohlvene oder der Pulmonalarterie , im letzten von einer Verletzung der Mcmmarin iuterna, der Kranzarterien oder der Aorta herrühren. Durch die Percussion kann ein Erguss in den Herzbeutel oder in einen Pleurasack wohl constatirt werden, es ist das aber immerhin noch kein Beweis, dass das Blut aus einer Herzhöhle sich ergossen hat. Durch die Auscultation sind zwar in einzelnen Fällen verschiedene abnorme Geräusche wahrgenommen worden, aber mitunter fehlten sie auch und hatten jedenfalls nichts Constantes und daher auch nichts Characteristisches u. s. w. Aus allen diesen Verhältnissen ergibt sieh, dass irgend welche bestimmte Zeichen die Herzwunden nicht haben, dass die Diagnose daher aus dem Gesammtbilde des Verletzten sich ergeben muss, und dass dieselbe in vielen Fällen keine bestimmte sein kann.
Behandlung. Gegen die Gefahren einer Herzwunde vermag die Kunst nur in indirecter Weise zu wirken. Man muss natürlich suchen, die Herzblutung zu stillen und die Bildung eines obturirenden Blutpfropfes zu begünstigen. Die geeignetsten Mittel hiezu sind grösste
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Brust. Eingeweide,
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körperliche und geistige Ruhe, Schliessung der äussern Wunde, innerliche Anwendung beruhigender Mittel, örtliche Anwendung der Eiskälte, wenn der Collapsus vorübergegangen ist. Bezüglich des Aderlasses sind die Ansichten getheilt und liegen keine bestimmten Erfahrungen vor, welche entschieden für oder gegen denselben sprechen. Die Vertheidiger desselben wollen in ihm das wirksamste Mittel finden, die Blutung zu stillen. Ich meinestheils halte denselben für contrain-dicirt, wenn der Verletzte durch die Verwundung selbst schon viel Blut verloren hat, auch wenn sich der Puls wieder hebt, indem unter solchen Verhältnissen durch Aderlässe eine so hochgradige Blutverdünnung bewirkt werden kann, dass dadurch der Verletzte wieder neuen Gefahren entgegengeführt wird. Eine künstliche Eröffnung der Wunde zur Ablassung des im Herzbeutel oder in der Pleurahöhle gesammelten Blutes dürfte nur bei der dringendsten Gefahr der Erstickung gerechtfertigt sein, da eben die Ansammlung selbst das wirksamste Mittel zur Blutstillung ist. Treten später Symptome von Carditis und Pericarditis ein, so werden diese am wirksamsten durch fortgesetzte ruhige Lage und Eisanwendung bekämpft.
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Capitel II.
Verletzungen des Herzbeutels ,).
Natürlich ist bei Herzwunden immer auch der Herzbeutel mitverletzt und entspricht in den meisten Fällen die Wunde dieses derjenigen des Herzens, doch kann das Stellungsverhältniss der Herzbeutelwunde zu der Thorax- und Herzwunde durch die Anfüllung des Pericardiums mit Blut so bedeutend vorändert werden, dass die Blutung nach aussen verhindert und die Auffindung der Herzbeutelwunde bei der Section erschwert wird. Auch kann es wie beim Herzen vorkommen, dass bei nur einfacher äusscrer Wunde der Herzbeutel deren mehrere hat, wenn nämlich das verletzende Werkzeug zurückgezogen und von Neuem eingestossen worden ist, ohne die Wunde der Thoraxwand ganz verlassen zu haben, welches Vorkommniss besonders in forensischer Beziehung von Bedeutung sein kann. In den meisten Fällen ist die vordere Herzbeutelwand verletzt. Viel seltener sind für sich bestehende Herzbeutelwunden. Diese können durch Knochensplitter bei Brustbeinfrakturen durch streifende Schussverletzungen, nicht tief
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1) Feine, Diss. inaug. pericardii laesi casum rariorom sist. oollatum c. simi-libus, qui noti sunt, casibus. Lips. 1854, — Bamberger, Arch, f. pathol. Anat, IX, 1866, S, 328,
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Herzbeutel, Hydroperioardie. Paracentese.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;715
eindringende Stich- und Schnittwerkzeuge u. s. w. hervorgebracht werden, und daher in Stich-, Stich-Schnittwunden, Schusswunden und Bisswunden bestehen. Ist bei solchen Wunden nicht zugleich ein grösseres Gefäss der Thoraxwand verletzt, so ist die Blutung unbedeutend, dagegen kann Luft durch die äussere Wunde in den Herzbeutel dringen, so dass an der Herzgegend ein tynipanitischer Schall entsteht, der bei den fortwährenden Volums- und Ortsveränderungen des Herzens abwechselnd heller und dumpfer sein kann. Die Behandlung bei einfachen Verletzungsverhältnissen besteht in der Schliessung der äussern Wunde und in der Anwendung der Eisblase auf dieselbe.
Gapitel HI.
Hydropericardie und Paracentese des Herzbeutels 1).
Indicationen. Wenn die Hydropericardie sicher erkannt ist, einen solchen Grad erreicht hat, dass Erstickung droht und alle phar-maceutischeu Mittel erschöpft sind, so hat man als letztes Hilfsmittel die Paracentese des Herzbeutels in Anwendung gebracht, jedoch bisher nur selten und in diesen seltenen Fällen theils mit zweifelhaftem Erfolg, wobei ich hauptsächlich auf die Fälle von Karawajew und Skoda verweise s), theils aber auch mit gutem Erfolg, wie der Fall von C1 i f f o r d - A11 b u 11 8) zeigt. Und dieses Resultat ist auch nicht auffallend, wenn man bedenkt, dass bei hochgradiger Hydropericardie, welche allein die Operation Indioiren kann, fast immer solche Compli-cationen, namentlich Ergiessungen in die Pleurasäcke, organische Herzfehler, pneumonische Zustände u. s. w. vorhanden sind, welche schon an und für sich den Krankheitszustaud sehr bedenklich machen. Hiezu kommt noch, dass die Diagnose häufig unsicher, der operative Eingriff keineswegs gefahrlos, die Entleerung des Herzbeutels mancherlei Schwierigkeiten unterworfen und der Nutzen der Operation doch nur ein palliativer ist, Gründe genug, um die Operation nicht gerade als eine die chirurgische Kunst prostituirende, denn es sind noch manche andere Operationen gemacht worden, die viel eher in das Gebiet der chirurgischen Prostitution gehören, aber doch als eine solche erscheinen zu lassen, die nur in den seltensten Fällen angezeigt sein dürfte.
Technik. Man hat verschiedene Stellen zu dieser Punction vor-
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1) Der Literatur der 2. Aufl. dies, Lobrb. III. S. 114 füge ich bei: Trousseau, Medic. Klinik. I. 1866. Cap. 34. — 2) Mitgetbeilt in der 2. Aufl. III. S. 115. — 3) Med, Times and Gaz. 1866. Nov. 3,
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716nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Brust. Eingeweide.
geschlagen, als: — 1) die Function durch Trepanation des Brustheins. Nach Skjelderup soll man das Brusthein in der Höhe der 5ten Rippenknorpel trepaniren und den in die Oeffnung sich drängenden Herzheutel mit einem Messer eröffnen. Hiebei trifft man hei ausgedehntem Pericardium allerdings nur dieses und nicht zugleich die Pleura, auch kann die Mammaria interna nicht verletzt werden, aber die Operation ist wegen der Durchbohrung des Knochens eine viel grössere gegenüber der Punction zwischen den Rippen. — 2) Die Punc-tion unterhalb der 7ten Rippe in dem Räume zwischen der Basis des Schwer tknor p eis und den Extremitäten der 7ten und 8ten Rippe nach Larrey. An dieser Stelle kann die Pleura zwar unverletzt bleiben, allein es kann das Zwerchfell und selbst das Bauchfell verletzt werden. — 3) Die Punction in einem Zwischenrippenraum. Hier punctirten Karawajew, Skoda, Wlieclhousel)u.A. Ersterer stach den Troika r, drei Querfinger von dem Brustbein entfernt, zwischen 5. und 6. Rippe linkerseits, Skoda einmal am Rande des Brustbeins zwischen 3. und 4. linker Rippe, das zweitemal 2quot; vom linken Brust-beinrande entfernt zwischen 5. und 6. Rippe, und Wheelhouse '/V vom linken Sternalrande in der Höhe des obern Randes des 5. Rippenknorpels ein. Der Intercostalraum zwischen 4. und 5. Rippe möchte aus anatomischen Gründen die passendste Punctionsstelle sein. Um der Mammaria interna auszuweichen, muss man entweder dicht an den Brustbeinrand oder 1—2quot; davon entfernt sich halten. In allen Fällen aber hat man die besonderen Verhältnisse des Falles zu berücksichtigen und schliesslich da zu punctiren, wo die Lage des ausgedehnten Pericardiums am sichersten zu constatiren ist.
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Capitel IV.
Pericardialfisteln.
Fistulöse Communicationen des Herzbeutels nach aussen oder mit Innern, in der Nähe liegenden Organen sind hin und wieder beobachtet worden. So kennt man Fälle, wo der Herzbeutel mit der Speiseröhre2), mit dem Magen3) u. s. w. communicirte. In diesen Fällen war der Herzbeutel mehr oder weniger von Luft oder Gasen ausgedehnt, so dass man jene unter dem Namen Pneumo-Pericar-dium oder Pneumocardium aufgeführt hat. Indessen haben nur
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1) Bei Clifford Allbutt, 1 o. — 2) Tütel, deutsche Klin. 1860. 37. — 3) Sftxinger, Prag. med. Woohenschr. 1866, 1. 2,
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Herzbeutel. Bruch.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 717
diejenigen Fälle einiges chirurgisches Interesse, wo die Communication nach ausseiraquo; hesteht und die Pericardialfistel eine äussere' ist. Solche Fisteln bleiben öfters nach Operationen oder Verwundungen zurUqk, nur selten bilden sie sich spontan. Sabatier •) beschreibt einen derartigen Fall als Eiteransammlung im Herzbeutel, welche sich nach aussen durch einen Abscess unterhalb der Clavi-cula entleerte. Bei einem von W y s s 2) mitgetheilten Falle fand sich im linken 5ten Intercostalraume 2 Ctm. links von der Linea pa-pitlnris eine runde, von callösen Rändern umgebene Oeffnung, durch welche man mit der Sonde 10 Ctm. weit eindringen konnte. Der Herzbeutel war mit der vordem Brustwand total verwachsen, in seinen Wandungen verdickt u. s. w. Der Fistelbildung war die Entstehung eines apfelgrossen Tumors in der Herzgegend vorhergegangen, der geöffnet viel Eiter gab. Später floss aus der Oeffnung seröse Flüssigkeit aus, namentlich beim Husten und bei tiefen Inspirationen. Die Herztöne waren sehr deutlich u. s. w. In beiden Fällen scheint also der Fistelbildung eine suppurative Pericarditis vorhergegangen zu sein. Die Behandlung wird nur eine exspeeta-tive und symptomatische sein können.
Capitel V.
Herzbeutelbruch, Herzbruch und Herzvorfall.
Einen Fall von Herzbeutelbruch, welcher operativ behandelt wurde, beobachtete Hjorth s). Eine circumscripte elastische Geschwulst, von der Grosse eines Hühnereies,'in der Gegend der 3. und 4. Rippe hielt er für eine Balggeschwulst. Bei der Operation wurde die von dem Pectorulis major bedeckte Geschwulst angeschnitten. Es flössen 3—4 Unzen einer gelblichen, klebrigen Flüssigkeit aus und nach Hinwegnahme der ganzen vordem Geschwulstwand fand sich in der Thoraxwand eine rundliche Oeffnung, durch welche der eingeführte Finger das klopfende Herz fühlen konnte. Es stellten sich keine nachtheiligen Folgen ein und in 4 Wochen soll der Operirte geheilt gewesen sein. — Einen Herzbruch sah Hen-r o z 4) in der Art, dass das Herz in Folge von Caries der 6., 7. und 8. linken Rippe bis dicht unter die Haut gelangt war. — Vorfälle des Herzens sind hin und wieder angeboren beobachtet worden 5).
1) Mdmoir. do l'institut de France. 1807. 2. F^vr. — 2) Ueb, d. Fistel des Herzbeutels nach aussen, Habilitationsschr. Breslau, 1866. — 3) Gaz. des Hop. 1852. Nr. 26. — 4) Annal. de mid. belg. 1835. Avril. — 6) Clarus, Eotopiae oor-dis doctrina observationibus illustrata. Lips. 1839. — Pecchioli, Gaz. m^d, de Par. 1839. Nr. 1. p. 12.
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718nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Brust. Eingeweide.
c) Grosse Gefässe und Speiseröhre.
Anatomischeaa Von den grossen Gefässen des Herzens liegt die Vena eava superior am weitesten vorn und rechts, die .dr/. ptWmona^tV am weitesten links vor äex Aorta ascendens, welche dann nach vorn und rechts aufsteigt, so dass sie zwischen Art. pulmonalis und V. cava superior zu liegen kommt. Die Pulmonal-venen finden sich hinter und unter den genannten (iefiisson. Die V, cava inferior kommt als Brustgefäss kaum in Betracht, da sie gleich nach ihrem Durchtritt durch das Foramen quadrilalerum vom Herzbeutel umfasst wird und in das rechte Atrium sich einsenkt. In der hintern Mittolfollhöhle liegen: die Aorta thoraeica dicht vor der Wirbelsllule an der linken Seite dos 4ten bis 12ten Brustwirbelkör-pers, Her Ductus thoracicus gleichfalls dicht vor der Wirbelsäule an der rechten und hintern Seite der Aorta, die V. azygos an der rechton Seite des Duel, thoracicus, die Speiseröhre zuerst rechts von der Aorta, dann mehr vor derselben, die Nervi vagi an der Seite des Oesophagus, endlich zahlreiche Lymphdrüsen Gland, (media-stini postici) lüngs der Speiseröhre und Aorta, welche mit den Intercostaldrüsen in Verbindung stehen. Diese Theile sind miteinander durch lockeres Bindegewebe verbunden, das mit dem tiefen Halsbindegewebe in Verbindung steht. Die sympathischen Nerven liegen lunter der Pleura eostalis vor den Rippenwirbelgelenken.
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Capitel I. Wanden der grossen BIntgefässe.
Die Verletzungen der grossen Blutgefäss e können, wie diejenigen des Herzens, in Ötich-, Stich-Schnitt-, Schusswunden, Zerreissungen und Quetschungen bestehen, und kommen theils für sich allein, theils in Verbindung mit Herzwunden vor. Sie sind wie diese in der Kegel schnell tödtlich durch die folgende starke Blutung in den Herzbeutel, die Mittelfellhöhlen oder in die Pleurasäcke, je nach dem Orte der Con-tinuitätstrennung. Nur ausnahmsweise bei kleineren Wunden erfolgt der Tod nicht rasch, sondern erst einige Zeit nachher, ja selbst mitunter erst nach einigen Tagen, und es sind sogar einige Fälle bekannt, in welchen durch Vernarbung der Gefasswunde Heilung eintrat 1). Nach Quetschungen und Erschütterungen der Aorta hat man auch Aneurys-menbildung beobachtet. — Die Diagnose solcher Wunden ist mit denselben Schwierigkeiten verbunden wie diejenige der Herzwunden. Bei der Beurtheilung der Lage der äussorn Wunde ist zu berücksichtigen, dass Fälle beobachtet sind, in welchen Messerklingen das Brustbein perforirt und die Aorta verletzt haben 8). — ßücksichtlich der Behandlung gilt das bei den Herzwunden Angegebene und machen wir nur noch darauf besonders aufmerksam, dass, wenn eine solche Verletzung wahrscheinlicherWeise stattgefunden hat und nicht sofort tödt-
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1) S. 2. Aufl. dies. Lehrb. HI. S. 71. — 2) Dag.
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Speisoriihrlaquo;. Wunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 719
* lieh geworden ist, zur allfälligen Heilung eine nicht blos Tage, sondern
Wochen lang einzuhaltende absolute Körperruhe eine der wichtigsten Bedingungen ist.
Verwundungen des Dncfus thöractens scheinen nach Versuchen an Thieren gleichfalls in hohem Grade lebensgefährlich zu sein, indem sie in höchstem Grade die Ernährung beeinträchtigen •).
Gapitel II. Anearysmen der Aorta.
Die sehr häufigen Aneurysmen der Aorta thoracicraquo; geben nur ausnahmsweise zu einer chirurgischen Behandlung Anlass, indem sie mitunter an den Thoraxwandungen hervortreten und dann einen schützenden Verband und überhaupt eine Behandlung erheischen, um sie vor mechanischen Insulten zu bewahren und ihren Aufbruch nach aussen zu verhindern, oder, wie ich den seltenen Fall selbst beobachtet habe, um eine bereits entstandene und nicht sofort durch Blutung tödtlich gewordene OefFnung zu schliessen *).
Gapitel III. Wunden der Speiseröhre.
Die Lage der Speiseröhre in der Brusthöhle bringt es mit sich, dass, absehend von spontanen Zerreissungen, eine Verwundung dieses Gebildes von aussen her ohne gleichzeitige Verletzung der wichtigen umliegenden Theile, namentlich der Aorta, wodurch die Verletzung rasch tödtlich wird, nicht leicht möglich ist. Doch sind einige solcher Fälle beobachtet, bei welchen die Verwundung des Oesophagus nicht blos die Hauptverletzung bildete, sondern dieselbe auch geheilt wurde. Folgende Fälle mögen als Beispiele zur Aufklärung über Erscheinungen, Folgen, Diagnose und Behandlung dienen.
Nach Payon') crliiclt ein Mann von 24 Jahren einen Bajonettstioli zwischen der 3ten und 4ten rechton Rippe einen Zoll vom Brustbein entfernt in die Brusthöhle. Nach einer Stunde fand 1*. bei dem Vorletzten unaussprechliche Angst, Liegen auf der rechten Seite, mühsames Athmcn, Blutspeiea, lebhaften Schmerz in der ganzen rechten Brustseite und bei jedem Athemzuge Luftaustritt aus der Wunde. Man schloss die Wunde und Hess mehrmals zur Ader. Am 3ton Tage, nach Wegnahme des Verbandes, kam eine ziemliche Menge rother Flüssigkeit zum Vorschein, am Abend dieselbe Entleerung zur Erleichterung des Kranken, und dies geschah während mehrerer
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1) Rudolph!, Casper's Wochenschr. 1835. Nr. 41. 42. 43. — 2) Meine chirurgischen Beiträge H. I. Bern, 1842, 8. 177. — 3) Bei Boyer, Chirurg. Krankh. VII. 1822. S. 268.
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720nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Brust. Eingeweide.
Tage, so dass auBserordontlich viel Flüssigkeit entleert wurde und P. nun vormuthete, es möchte die Speiseröhre verletzt und die ergossene Flüssigkeit das in reichlichem Maasse genommene Getränk gewesen sein, was sich auch dadurch bestätigte, dass verschieden gefttrbte ölige und schleimige Gotrünko durch die Wunde ungefärbt herauskamen. P. Hess nun mehrere Tage fasten und nUhrende Klystire geben. Nach vier Tagen musste man einige Löffel Flüssigkeit verschlucken lassen. Dieselben flössen nicht mehr aus der Wunde heraus, diese gab nur Eiter und bald konnte man zu festen Nahrungsmitteln übergehen. Die Krttfto kehrten wieder, doch stellten sich noch periodische Fiebeianfillle ein. Droissig Tage nach der Verletzung Erbrechen in Folge einer Indigestion und Entleerung einer grossen Menge von Eiter, welcher Auswurf 16 Tage dauerte, worauf Fieber und Brustbeklemmung aufhorten und allmälig Genesung eintrat. — Nach Hoffmann ') wurden durch eine Stichwunde zwischen 3ter und 4ter Rippe Lungen und Oesophagus verwundet. Es stellten sich Zufölle eines Extravasates ein, welche bis zum 16ton Tage so zunahmen, dass paracentirt werden musste, wodurch aus dem Saccua pleurae au grosser Erleichterung eine dünne blutige Flüssigkeit entleert wurde. Am Abend musste die Operationswunde abermals geöffnet werden und es entleerte sich viel Flüssigkeit von der früheren Beschaffenheit, zugleich aber auch Milch, welche der Verletzte kurz vorher genossen hatte, wodurch man erst die Verwundung des Oesophagus erkannte. Der Kranke musste nun vier Tage fasten. Als er wieder Nahrungsmittel nahm, traten keine Zufalle von Extravasat mehr ein. Die Stichwunde schloss sich, nicht aber die Oporationswunde, welche viel Jauche gab, bis der Kranke nach sieben Monaten an Auszehrung starb. Bei der Section fand sich die Lunge theils verzehrt, theils verhärtet, und die Wunde der Speiseröhre so gut verheilt, dass kaum eine Narbe zu bemerken war.
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1) Bei Langenbeck, Chirurg. Krankh. 14, S. 545.
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