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LEHRBUCH
DER
SPECIELLEN CHIRURGIE
VON
D... CARL EMMERT,
OUDENTI,. ÖPFENTL. rUOf'KSSOK AN DKU UOCHSCHUI.K IN BERN.
DRITTE GÄNZLICH UMGEARBEITETE UND ABGEKÜRZTE AUFLAGE.
ZWEITER BAND.
CHIRURGISCHE KRANKHEITEN DES BAUCHES, BECKENS, DER GLIEDER UND DER WIRBELSÄULE.
MIT VIELEN IN DEN TEXT GEDRUCKTEN HOLZSCHNITTEN.
I
LEIPZIG,
P U E S 'S VERLAG (ll. R E I S L A N d). 1871.
Bibliotbeek der Kijks miversiteit te Utrecht
Aid. Dicrgcneeskunde
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Alle Rechte vorbehalten.
Druck von L. Fr. Fnes in Tübingen.
-ocr page 9-
Inhaltsverzeichniss.
Viertes Buch. Cliirurgische Krankheiten des Bauches.
Erster Abschnitt.
Cliirurgische Krankheiten der Bauchwandungen.
Seite
Anatom Capitel
sehe I.
Capitel
II.
Capitel
III.
Capitel
IV.
Capitel
V.
Capitol
VI.
Capitel
VII.
Capitel VIII.
.......' .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;3
Entzündungen und Abscesse der Bauchwttnde , . . . 5 Entzündung der Leistendrüsennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ...... 7
Geschwülste der Bauchwandungen . . . . . .11
Verletzungen der Bauchwändo ......nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;13
Blutungen aus dem Nabelnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;,,,.,., 19
Anourysmen, Phlobektasien und Lyniphangioktasion der Bauch­wandungen ......nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.... 20
Fettbrüche. Lipocelen , . . . . . . .21
Urin-Nabelfistel.........24
Zweiter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Bauchhöhle.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . , . ........ 25
Capitel I. Subperitoneale und retroperitoneale Abscesse . . . .26
Capitel II. Psoitis und Psoasahsoesso ........ 29
Capitel III. Bauchhühlenwassersucht und Function des Bauches ... 32 Capitel IV. Blutige Extravasato in der Bauchhöhlenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;..... 37
Capitel V. Luft- und Gasansammlung in der Bauchhöhle .... 39
Dritter Abschnitt.
Chirurgischö Krankheiten der Baucheingeweide mit Ausschluss
der Heruien.
.*. fneiliirmc
Anatomisches............ 41
Capitel I. Darmahseosse und Blinddarmabscessonbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; . . . . .41
Capitel II. Darmverletzungen ......... 44
1)nbsp; Darmwunden ........... 44
2)nbsp; Commotionen und Contusionen der GedUrme ..... 50
Capitel HI. Kothfisteln und widernatürlicher After . . . . .61
Capitel IV. Bildung eines künstlichen Afters ...... 59
Capitel V. Verengung und Verschliessung der Gedilrme .... 62
Capitel VI. Laparotomie und Enterotomie ....... 70
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IV
Ink alts vor zoiolinisg.
Capitol VII, Capitol VIII.
Fremdkörper im Dannkanal
Gasförmigo Ansammlung in de^ Gcdilrmcn
IB. IHagcii und Wetzlaquo;
Bcito 72 75
Anatomischos
Capitol I.nbsp; nbsp; rhlogmonösonbsp; Magoiioiit/.ündung niui MagonabscoSR
Capitol II.nbsp; nbsp; Verletzungennbsp; des Magens ....
Capitol III.nbsp; nbsp; Magonfistolnnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ......
Capitol IV.nbsp; nbsp; Magonbnichnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ......
Capitol V.nbsp; nbsp; Magcnsolmittnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;......
Capitol VI.nbsp; nbsp; Abscosso dosnbsp; grosscii Netzes
C. Kielter unil (iialllaquo;ii1gt;lase.
Anatomischosnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ........
75 75 70 79
ai
82 83
84 84 89 91 93 94 96 98
Capitol I. Capitol II. Capitol III. Capitol IV. Capitol V. Capitol VI. Capitol VII.
Loborabsccsso ...nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;......
Gosobwiilsto dor Lebei .......
Verletzungen der Leber .......
Vorfall dor Lebernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;........
Gancnblascnbaiicbwanclabsocss und fiallonblascnbaucbwandfiKtcO Wunden dor Gallenblase .......
Wassorsucbt der Gallenblase......
raquo;. Mil*.
Anatomiscbcs
Capitol I. Capitol II. Capitol III. Capitol IV. Capital V.
Milzabsoessonbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;......
Verletzungen dor Milznbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ....
Vorfall der Milznbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .....
Wandernde Milznbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .....
Exstirpation dor Milznbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ....
K. Mieren, untl llnrnleiter.
Anatomischosnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .......
Capitol I. Nioronabscosse .....
Capitol II. Verletzungen der Nieren
Capitol III. Gcsclnvülstc der Nieren
Capitol IV. Bewegliche Nieren ....
Anhang. Unterbindung der Nieronartorion und Verwundung dor Urotorou
Vierter Abschnitt. Hernien der Bauclieingeweide.
106 106 108 110 111 I 12
Capitol
I.
Capitol
II
Capitol
III
Capitol
IV.
Capitol
V.
Capitol
VI.
Capitol
VII.
Capitol '
mi.
Capitol
IX.
Allgomoinos über die llcrnicn der Uaticheingcweide Entzündung dor llcrnicn . Obstruction der Iloriiien Einklommung der Iloriiien Bruchsohnitt, Horniotomio Eadicaloporation dor Hornion Loistonhernion ..... Schenkolherniennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ....
Nabolhernion .....
113 127 128 130 138 147 150 158 166
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InlialtBverzeiohniss.
1)nbsp; NaMringbmoh
2)nbsp; nbsp;Naljclschnurbnicli Oapltel X. Bauohhernlon Capitol XI, Zworolifollsliornion Capitol XU. roiitonoalhornion
Sclto 166 174
179 182 186
Fünftes Buch. Chirurgische Krankheiten des Beckens.
Erster Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Beckenknochen.
Anatomisohosnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;........
Capitol I. Entzündung und Absocsso dor Bockonaymphyson Capitol II. Frakturen der liockenknoohon
1)nbsp; Bruch der Darmboino ....
2)nbsp; Bruch dor Schambeine ....
3)nbsp; Bruch der Sitzboinonbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ....
4)nbsp; nbsp;Bruch der Pfanne .....
5)nbsp; nbsp;Bruch des Krouzhoins ....
6)nbsp; Bruch des Stoissbeins ....
7)nbsp; nbsp;Schiwsfrakturen dos Beckens . Capltel III. Luxationen der Beokenknoohen Capltel IV. Psoudarthroson der Beokenknoohen Capitol V. itesectiüii und Kxcision der Beokenknoohen Capitol VI. Beokonhernion .....
1)nbsp; nbsp;Hernia obturatoria
2)nbsp; Hernia isoliiadica .....
191 192 194 195 197 200 201 202 204 204 207 209 209 211 211 216
Zweiter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der männlichen Geschlechtstheile.
A. PeniN.
Anatomischosnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .......
Capitel I. Entzündung des Penis
1)nbsp; nbsp;Entztthdung der Vorhaut und Kichol
2)nbsp; nbsp;Entzündung dor Schwollkürper Capitel II. Goscbwüro des Pcnis
1)nbsp; nbsp;Scliankornbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;......
2)nbsp; nbsp;Conatitutionell-syphilitisclics Geschwür Capitol HI. Ilypcrtrophio und Geschwülste des Ponis
218 219 219 220 221 221 223 225 226 229 230 233 233 237 240
Capitelnbsp; nbsp; IV.
Capitelnbsp; nbsp; nbsp; V.
Capitelnbsp; nbsp; VI.
Capitelnbsp; nbsp;VII.
Amputation und Exstirpation dos Penis Wunden des Penis Fisteln dos Ponis Hypospadio und Epispadio
1)nbsp; nbsp;Hypospadio ....
2)nbsp; nbsp;Epispadionbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .... Capitel VHI. Fhimosis und Parnphimosis
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VI
Inhaltsverzeichnislaquo;.
Seitlaquo;
1)nbsp; Phimosis...........240
2)nbsp; nbsp;Paiaphimosis...........244
Capitel IX. Verengung der Harnröhronmilndungnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;..... 246
Capitel X. Verwachsung der Vorhaut mit der Eichel und dos Gliedes mit
dem Scrotumnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;......... 248
Capitel XI. Verkrümmungen des Gliedes.......248
Capitel XII. Verlust und Ersatz einzelner Theilo dos Penisnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . . 249
Capitel XIII. Aneurysmon, Phlcbektasien und Lymphangicktasien des Penis 251 Capitel XIV. Fremdkörper und Concretionen dos Penisnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . . .202
11. Scrotum.
Anatomisches ............nbsp; nbsp; 253
Capitel I. Entzündung des Hodonsackes .......nbsp; nbsp; 254
Capitel II. Hypertrophie und Geschwülste dos Hodonsackes . . .nbsp; nbsp; 255
Capitel III. Wundon des Hodonsackes ........nbsp; nbsp; 259
Capitel IV. Scrotalflsteln..........nbsp; nbsp; 260
Capitel V. Dofeoto und Ersatz des Hodonsackes . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . . .261
Anatomisches
C Hoden unit HodensclieiilenUaiit.
............261
Entzündung der Hoden und der Hodenscheidonhautnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. 262
Hypertrophie und Geschwülste der Hodennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.... 267
Exstirpation dor Hoden, Castrationnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; . . . . .271
Verletzungen der Hoden . . . . . . . .273
Vorfall der Hoden , . '.......273
Hodenbruoh..........275
Cryptorchismus und Inversion der Hodennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.... 275
Waseorbruch, Hydrooele . . . . . . . .276
Blutbruch, Hämatocele . . . . . . . .281
Blutbruch des Hoden .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ........283
Capitel Capitel Capitel Capitel Capitel
I. II.
in.
IV. V.
VI.
Capitel Capitel VII. Capitel VIII. Capitel IX. Capitel X.
l*. Samenstrang.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .....
Capitel I.nbsp; nbsp; Entzündung des Samenstranges
Capitel II.nbsp; nbsp; Vorletzungen dos Samonstrangos
Capitel III.nbsp; nbsp; Varicoeelo ....
Capitel IV.nbsp; nbsp; Hydrooele des Samenstranges
Capitel V.nbsp; nbsp; Wassersucht des Samenstranges
Capitol VI.nbsp; nbsp; Hilmatocelo dos Samenstranges
284 285 285 286 290 293 294
K. Vorstelierdritse.
Anatomischesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ........
Capitel I, Entzündung und Abscessc dor Vorstohordrüso
Capitel H. Hypertrophie der Vorsteherdrüse
Capitel III. Geschwülste der Vorsteherdrüse .
Capitol IV. Verletzungen der Prostata ....
Capitel V. Prostatasteine ......
296 296 299 304 305 305
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Inhalts verzeichnisB.
vn
Dritter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der weiblichen Geschlechtstheile.
A. Scliamlipuen und ClUorU.
Seite
Anatomisches ............nbsp; nbsp; 307
Capitel I. Absoesso dor Schamlippen..... . .nbsp; nbsp; 307
Capitol II. Hypertrophie und Geschwülste der Schamlippen und der Clitorisnbsp; nbsp; 308 Capitol III. Verletzungen der Vulva . . . . . . . .311
Capitol IV. Geschwüre der Vulva........nbsp; nbsp; 311
Capitol V. Blutgeschwulst der Schamlippen......nbsp; nbsp; 311
Capitol VI. Schamlipponbruch . ........nbsp; nbsp; 814
Capitel VII. Synechio der Schamlippen ........nbsp; nbsp; 315
Anhang, Amputation dor Clitoris .......nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.316
B. Scheide.
Anatomisches .............nbsp; nbsp; 316
Untersuchung der Scheide ..........nbsp; nbsp; 817
Capitel I. Entzündung der Scheide........nbsp; nbsp; 318
Capitel II. Hypertrophie und Goschwülste der Scheide ....nbsp; nbsp; 320
Capitel III. Verletzungen der Scheide ........nbsp; nbsp; 321
Capitel IV. Scheidenfisteln..........nbsp; nbsp; 324
1)nbsp; Harnflsteln ... .......nbsp; nbsp; 324
a)nbsp; Blasenscheidenflsteln .........nbsp; nbsp; 324
b)nbsp; Harnröhronscheidenfistoln ........nbsp; nbsp; 332
c)nbsp; nbsp;Harnleitorschoidenflstel ........nbsp; nbsp; 332
2)nbsp; Kothfisteln...........nbsp; nbsp; 333
a)nbsp; nbsp;Mastdarmscheidenflsteln ........nbsp; nbsp; 333
b)nbsp; Darmsohoidonfisteln .........nbsp; nbsp; 335
Capitol V. Verengung der Scheide ........nbsp; nbsp; 336
Capitel VI. VerSchliessung der Scheide .......nbsp; nbsp; 338
Capitel VII. Imporforation dos Hymen . .......nbsp; nbsp; 341
Capitel VIII. Vorfall der Scheide.........nbsp; nbsp; 342
Capitel IX. Scheidenbruch..........nbsp; nbsp; 345
Capitel X. Fremdkörper in der Scheide .......nbsp; nbsp; 347
Capitel XI. Defccto der Scheide und Schoidenbildung.....nbsp; nbsp; 349
Capitel XII. Sohoidenkrampf, Vaginodymio.......nbsp; nbsp; 349
'nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; C OebBrinutter.
Anatomisches.............nbsp; nbsp; 350
Untersuchung der Gobllrmutter .........nbsp; nbsp; 351
Capitel I. Entzündungen der GebHrmuttor . , . . . . .351
Capitel II. Hypertrophie der GebHrmuttor .......nbsp; nbsp; 353
Capitel III. Geschwülste der Gebärmutter .......nbsp; nbsp; 357
1)nbsp; Fibrome und Myome .........nbsp; nbsp; 357
2)nbsp; Krebs der Gebärmutter.........nbsp; nbsp; 360
3)nbsp; nbsp;Schleimpolypen und Cystongoschwülste der Gebärmutter . . .361 Capitel IV. Amputation der Vaginalportion und Exstirpation der Gebärmutternbsp; nbsp; 362
Capitel V. Gebärmuttorfl stein.........nbsp; nbsp; 368
Capitel VI. Verengung und Vorschliossung dos Mutterhalsoanales . .nbsp; nbsp; 364
Capitel VH. Haomatocele retro-uterina.......nbsp; nbsp; 366
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VIII
Inhalts Verzeichnis s.
Capitol VIII. Capitol IX. Capitol X. Capitol XI. Capitol XII.
Senkung und Vorfall dor GeMrmutter Kückwllrtsstollung und Uückwiutshicgung dor Antovorsion und Antofloxion dos Uterus Scliicflagon dos Uterus ....
cbiinnuttor
Soito 369 374 380 381 382
Einstülpung des Uterus ....
1raquo;. KiemtUcke.
Anatoraisohos............nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. 385
Capitol I. Entzündungen und Abscosse der Ovarion ..... 385 Capitol II. Goschwillsto der Ovarion ........ 387
1)nbsp; Cystongoschwülsto, Eiorstoekswassorsuchtnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.387
2)nbsp; Fibrome, Sarkome, Myome, Adonome...... 394
Vierter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten des Mittelfleisches.
:%. münnticlies iflittelileiscil.
Anatomisches
394 395 397 398 400
Capitol I. Capitel II. Capitel III. Capitel IV.
Mittclfloisehabscosso Verletzungen dos Mittolfleischos Harnfisteln des Mittolfleischos Mittelfloisohbruch
II. Weiltliclies XliUellleiscIi.
Anatomisches . . . . . . . . . . . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.402
Capitel I. Dammrisse .......nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.... 402
Capitel II. Dofecto des Mittoilloischos und Porinooplastik .... 406
Fünfter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der Harnröhre und Harnblase.
it. münnllche Harnrtilire.
Anatomisches.............. 407
Untersuchung der Harnröhre .......... 408
Capitel I. Entzündungen der Harnröhre...... . 408
1)nbsp; nbsp;Schloimhautontzündung der Harnröhre ...... 408 .
2)nbsp; rorinrothritis .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ,......nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .411
Capitel II. Verletzungen der Harnröhre...... .111
Capitel III. Verengung der Harnröhre . . . . . . . .415
Capitel IV. Fremdkörper in der Harnröhre.......122
B. Weibllelie Harnrttiire.
Anatomisches .............nbsp; nbsp; 424
Capitel I. Hypertrophie und Geselnvülstc.......nbsp; nbsp; nbsp;425
Capitel II. Vorfall der Harnröhronschleimhaut......nbsp; nbsp; nbsp;426
lt;'. Harnltllisti.
Anatomisches.............nbsp; nbsp; 427
Capitel I. Geschwülste der Harnblase.......nbsp; nbsp; nbsp;428
Capitel H. Vorlotzungcn der Harnblase.......nbsp; nbsp; 429
Capitel III. Gospalteuo Uarnblaso........nbsp; nbsp; 433
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InhaltBvorzeichnisB.
IX
Seite
Capitol IV, Harnverhaltung in der Blase.......436
Capitel V. Operation dos Blasenstichosnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....... 442
Capitol yi. Harnstoino in dor Blase.......nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. 444
Capitel VII, Stoinzortrilmmerung . . . . . . . . .451
Capitel VIII. Stoinschnitt..........455
1)nbsp; Stoinschnitt bei männlichen Individuen...... 455
2)nbsp; Stoinschnitt bei woibliohon Individuen . . . . . .461
Sechster Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten des Afters und Mastdarms.
Anatomisches .............461
Capitol
I.
Capitel
II.
Capitel
III.
Capitel
IV.
Capitel
V,
Capitel
VI.
Capitel
VII.
Capitel VIII.
Capitel
IX.
Capitel
X.
Capitel
XI.
Porlprootitis und MastdarmabseosBO ...... 462
Geschwülste dos Mastdarms...... . 464
Vorlotzungon dos Mastdarms ....... 466
Mastdannflstoln . . . . . . . . . .467
Ililmorrhoidalknoton ......... 473
Verengung dos Afters und Mastdarmsnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . . . .477
Vorschlicssung dos Afters und Mastdarms ..... 480
Vorfall dos Mastdarms ........ 485
Mastdarmbruch . . . . . . . . . .490
Fremdkörper im Mastdarmnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ....... 491
Aftorbildung..........493
Siebenter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der Beckengefässe.
Anatomisches .............nbsp; nbsp; 493
Capitel I. Verletzungen der Beokongcfilsso .......nbsp; nbsp; 494
Capitel II. Anourysmen der Beckongofllsso .......nbsp; nbsp; 496
1)nbsp; nbsp;Anourysmen der Art. iliacae ........nbsp; nbsp; 495
2)nbsp; nbsp;Aneurysma varicosum und Varix anourysmaticus der Iliacalgoftlssonbsp; nbsp; 497
8) Anourysmen der Art. glutaca und ischiadica .... 4) Aneurysma varicosum der Glutaea und Ischiadica .
Capitel 111. Unterbindung der Bockenartorionnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.....
1)nbsp; nbsp;Unterbindung der lliaca communis ......
2)nbsp; Unterbindung tier lliaca intorna und einzelner Aesto
497 499 499 499 500 502
3)nbsp; Unterbindung der lliaca externa ......
Sechstes Buch. Chirurgische Krankheiten der Glieder.
Erster Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der oberen Extremitäten.
*. Ifinger.
Anatomisches .........
Capitel 1. Kntziindungen der Finger . . . .
Capitel II. Hypertrophie und Geschwülste der Finger
507 508 511
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In halts Verzeichnis 8.
Capitel III. Verletzungen der Finger......
Capitol IV. Verrenkungen der Finger- und Finger-Mittelhandgolenke
Capitol V. Contracturon der Finger......
Capitel VI. Verwachsung der Finger ......
Capitel VII. Uoborzahl, Mangel und Ersatz dor Finger
CapitelVIII. Amputation, Exarticulation und Resection der Finger
1)nbsp; Amputation dor Finger .......
2)nbsp; Exarticulation in den Fingergelenkon ....
3)nbsp; Exarticulation in den Finger-Mittelhandgelcnken .
4)nbsp; Resection der Phalangen .......
5)nbsp; Resection der Finger-Mittelhandgelenko ....
II. MUtelliand.
Anatomisches ..........
Capitel I. Entzündungen der Mittelhand ....
Capitel II. Verletzungen dor Mittelhandnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
Capitol III. Verrenkungen der Mittelhand-Handwurzelgelenko Capitel IV. Exarticulation und Resection dor Mittolhandknochon
1)nbsp; Exarticulation der Mittelhandknochen
2)nbsp; Resection und Excision der Mittolhandknochon
C Handwurzel und Handgelenk.
Anatomisches . , ........
Capitol I. Entzündungen der Handwurzel und dos Handgelenks Capitol II. Verletzungen des Handgelenks ....
Capitol III. Verrenkungen der Handwurzelgelonkc und des Handgelenks Capitel IV. Contracturon dos Handgelenks .....
Capitel V. Amputation, Exarticulation und Resection im Handgelenk
1)nbsp; Amputation im Handgelenk ......
2)nbsp; Exarticulation im Handgelenknbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .....
3)nbsp; Resection der Handwurzel und dos Handgelenks Capitel VI. Meohanisoher Ersatz dor Hand . . . .
D. Vorderarm.
Anatomisches ..........
Capitel I. Verletzungen dos Vorderarms ....
Capitel II. Aneurysmen dos Vorderarmsnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;....
Capitel HI. Unterbindung der Vordorarmarterion Capitel IV. Amputation und Resection des Vorderarms .
K. Kllenbogengelenk.
Seite 512 513 517 621 624 524 624 626 526 527 527
528 529 630 631 531 631 533
534 635 536 538 540 640 540 541 642 543
644 546 551 552 552
563 564 566 565 656 567 557 567 560
Anatomisches
Capitel
I.
Capitel
II.
Capitol
III.
Capitel
IV.
Capitel
V.
Entzündungen der Ellcnhogongegcnd . Geschwülste der Ellenbogengegend . Verletzungen des Ellenbogengolonks . Anourysmatische Zustünde der Ellenbugo Verrenkungen dos Ellenbogengelcnks .
a) Luxation beider Vorderarmknochen . ,
1)nbsp;Luxation nach hinten
2)nbsp;Luxation nach vorn ....
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InhaltBverzeichnisB,
XI
gelte
3)nbsp; Luxation in divergircnder Elchtung . . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. .561
4)nbsp; nbsp;Soitlicho Luxation...... . . .561
b) Luxationen der einzelnen Vordorarmknoohen ..... 562
1)nbsp; Luxationen der Ulna...... . . raquo; . 562
2)nbsp; Luxationen des Radius ........ 562
Capitol VI. Contraoturen dos Ellenbogengolenks......563
Capitol VII. Resection, Exarticulation und Amputation im Kllonbogüiigolcnk 565
1)nbsp; Resection im Ellonbogengelonknbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .....nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . 565
2)nbsp; Exarticulation im Ellenbogongolenk ....... 566
3)nbsp; Amputation im Ellonbogongelenk.......567
V. Oberarm.
Anatomisches ....,,..,.... 568 Capitol I. Frakturen dos Oberarms , . . . . . . .569
1)nbsp; Diaphysenbrücbe .......... 669
2)nbsp; Frakturen des oberen Gelenkendes ....... 670
3)nbsp; Frakturen des unteren Gelonkendesnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; . . . . . .671
Anhang, rsoudarthrosen ........... 573
Capitol II. Aneurysmatische Zustände dor Brachialgefilsso .... 578
Capitol III. Unterbindung der Art. brachialis......573
Capitol IV. Resection und Amputation dos Humerus ..... 574
H . Schulter und Sclmltergelenk.
Anatomisches............. 576
Capitol I. Entzündungen dor Sohultergogcnd . . . . . .577
Capitol II. Vorlotzungon der Sohultergogcnd ...... 579
1)nbsp; nbsp;Quetschungen und Verwundungen.......579
2)nbsp; Frakturen des Schlüsselbeins . . . . . . . .581
3)nbsp; Frakturen des Schulterblatts........582
Capitol III. Geschwülste der Schultergegcndnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ...... 585
Capitol IV. Aneurysmen der Achselhöhle ....... 585
Capitol V. Unterbindung der Art. axillaris ....... 585
Capitel VI. Verrenkungen der Sohulterknochon . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.... 587
1)nbsp; Luxation dos Humerus im Sehultorgolonknbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;..... 587
2)nbsp; Luxation im Schulterblatt-Schliissolbcingelenknbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.... 593
3)nbsp; Luxation im Schlüsselbein-Brustbeingolenk ..... 595 Capitel VII. Resection der Schulterknochcn ....... 596
1)nbsp; Resection des Humerus .....nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.... 596
2)nbsp; Resection und Excision des Schulterblatts ..... 599
3)nbsp; Resection des Schlüsselbeins ........ 601
Capitel VIII. Exarticulation des Humerus . . . . . . .601
Zweiter Abschnitt.
Chirurgische Krankheiten der untern Extremitäten.
A. Kellen.
Anatomisches.............nbsp; nbsp; 603
Capitel I. Entzündungen und Geschwüre der Zehen .....nbsp; nbsp; 604
1) Eingewachsener Nagel.........nbsp; nbsp; 604
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XII
Inhaltsverzuiohnisraquo;.
2)nbsp; Entzündung und Sohwllrung dos Nagolbettos
3)nbsp; nbsp;Syphilitischo Zohcngcschwiiro . Capitol II. Hypertrophien und Gosclnvülsto dor Zehen
Seite 605 606 606 607 607 608 609
600 009 010 611 612
013 614 611 016 019 620
Capitol III. Capitel IV. Capitol V. Capitol VI.
Frakturen dor Zohonplialangon
Verrenkungen dor Zehon
#9632;Verkrümmungen der Zehen
Kesection, Amputation und Exartioulation dor Zeiten
D. mittell'uss.
Anatomisches .............
Capitol I. Frakturen dor Mittolfussknochennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;......
Capitol II. Capitol III. Capitol IV.
Verrenkungen dor Mittolfussknochon . . . .
Gosclnvülsto dor Mittolfussknochon ......
Resection, Amputation und Exartioulation dor Mittolfussknochen
*'. Fiisswnrzel.
Anatomisches ...........
Capitol I. Entzündung, Carlos und Nckroso der Fiisswurzolkuoclion
Capitol II. Capitol III. Capitol IV. Capitol V.
Frakturen der Fusswurzclknochonnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . . .
Verrenkungen dor Fusswurzolknochcn ....
Ecsection und Excision dor Fusswiirzolkuuchon .
Amputation und Exartioulation dos Tarsus .
#9632;raquo;. #9632;TiiHsg-elenk und ITiiss im imiiu-wi.
Anatomischos
Capitol
Capitol
Capitel
Capitel
Capitel
625 620 628 030 030 632 032 035 037 038 0-11 042 64-t
644
645 646 048 048 050 650 652 653 054 655 657
1)nbsp; nbsp;Klumpfussnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;......
2)nbsp; nbsp;Pfordefussnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ...:..
3)nbsp; Hakenfussnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ......
4)nbsp; nbsp;I'lattfuss.......
Capitol VI. Ecsection des Fussgolenks , Capitel VII. Amputation im Fussgclonk Capitol VIII. Künstlicher Ersatz des Fusses .
IC. I iitlt;-i'srlilaquo;-aililt;-l.
Anatomischos ..........
Capitol I. Entzündungen des Untorschonkols
Capitol II. Woichthoilvcrlctzungen des Untei'Bchonkolu
Capitel III. Frakturen des Unterschenkels ....
1)nbsp; nbsp;Frakturen beider Knochennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.....
2)nbsp; nbsp;Frakturen der Tibia......
3)nbsp; nbsp;Frakturen der Fibula ......
Capitol IV. Verrenkungen dos oberen Filmlargolonks . Capitol V. Unterbindung der Untorsohonkelartorion
Capitel VI. Kesection und Excision der Untcrsohcnkolknochcn Capitol VII. Amputation des Unterschenkels Capitol VIII. Künstlicher Ersatz des UnterBchonkols
-~*^~-
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In halts vorzoiehniss.
XIII
Ilaquo;'. linic mul Hniegulenh.
Anatoraisclios ........
Cajiitcl I. Entzündungen des Knies und Kniegelenks Capitol 11. Verletzungen des Knies und Kniegelenks Capitel III. Anenrysmon der Art. poplitea Anhang. Pblehektaslen ......
Capitol IV. Unterbindung dor Art. poplitea Capitol V. Lltxatlonen der Kniesclieiho Capitol VI. Luxationen im Tiblo - Femoralgelenk Capitol VII. Vcrkrüinnumgcn des Kniegelenks
1)nbsp; nbsp;Oelmgencs Knienbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;.....
2)nbsp; Gostrocktca Knie .....
3)nbsp; Gönn valgum ......
4)nbsp; nbsp;Gönn vnrnra ......
6) Ilypcrextonsion des Knies
Capitel VIII. Resection des Kniegelenks Capitol IX. Exartienlation im Kniegelenk Capitel X. Amputation im Kniegelenk
Scito 659 660 602 607 669 669 071 073 077 077 681 681 683 684 685 686 087
fn, Oliersclienkel.
Anatomisolios ........
Capitol I, Entzündungen dos Oberschenkels Capitel II. Gesohwülsto des Oberschenkels . Capitol III. Welohtheilrerletzungen dos Obersehonkols Capitol IV. Frakturen des Oberschenkels
1)nbsp; Diapliysonbrücho .....
2)nbsp; Schenkolhalsbriicho ..... Trochantcrbrücho .....
Capitel V. Anourysmen des Oberschenkels . Capitol VI. Unterbindung dor Femoralartorio Capitel VII. Eesoctiunen und Osteotomicn des Femurs Capitel VIII. Amputation des Oberschenkels . Anhang. Meine Amputationsmessor
088 689 690 091 692 692 694 695 697 698 700 702 704
II. HUrtgegreiul und HUrtgeliMik.
Anatomisches ..........
Capitel I.nbsp; nbsp; Entzündungen der Hüftgogond und des Hüftgelenks
Capitol II.nbsp; nbsp; Verletzungen der Hüftgegend und des Hüftgelenks
Capitel III.nbsp; nbsp; Verrenkungen des Hüftgelenks
Capitel IV.nbsp; nbsp; Contracturen dos Hüftgelenks
Capitel V.nbsp; nbsp; Resection des Hüftgelenks .
Capitel VI.nbsp; nbsp; Kxarticulation im Hüftgelenk
Capitel VII.nbsp; nbsp; Künstlicher Ersatz dos Oborsclicnkcls
704 706 708 710 715 718 719 721
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T
XIV
InhaltsverzeiohnigB,
Siebentes Buch.
Chirurgische Krankheiten der Wirbelsäule und des
Rückenmarks.
Erster Abschnitt. CMrurgische Krankheiten der Wirbelsäule.
Seite
AnatomiRches .............nbsp; nbsp; 727
C'apitel I. Wirbolentzündurigen und Wirbelabscesse . . . . .727
1)nbsp; nbsp;Spondylitis suppurativa . . . .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;. . . . .727
2)nbsp; nbsp;Spondylitis fungosa ..........nbsp; nbsp; 733
3)nbsp; nbsp;Spondylitis defonnans .........nbsp; nbsp; 733
Capitel II. Wirbelfrakturen..........nbsp; nbsp; 735
Capitel III. Pseudarthrosen der Wirbelsttulo .......nbsp; nbsp; 742
Capitel IV. Wirbelresectionen .........nbsp; nbsp; 743
Capitel V. Luxationen der Wirbelknochen .......nbsp; nbsp; 744
1)nbsp; Luxationen zwischen Hinterhaupt und Atlas .....nbsp; nbsp; 745
2)nbsp; nbsp;Luxation zwischen Atlas und Epistropheua .....nbsp; nbsp; 74ö
3)nbsp; nbsp;Luxation der unteren HalBwirbol .......nbsp; nbsp; 746
4)nbsp; nbsp;Luxation der Kücken- und Lendenwirbel .....nbsp; nbsp; 749 Capitel VI. Verkrümmungen der Wirbelsäule ......nbsp; nbsp; 749
1)nbsp; Verkrümmungen der HiilswirbelsHulo . . . . . .nbsp; nbsp; 749
2)nbsp; nbsp;Verkrümmungen der Kücken- und Lendenwirbelsäulc . . .nbsp; nbsp; 752
a)nbsp; nbsp;Scoliosis ...........nbsp; nbsp; 752
b)nbsp; Kyphosis............nbsp; nbsp; 756
c)nbsp; nbsp;Lordosis...........nbsp; nbsp; 759
Capitel VII. ßüokgratsspalte..........nbsp; nbsp; 759
Zweiter Abschnitt.
Chirurgisclie Krankheiten des Rückenmarks,
Anatomisches .............nbsp; nbsp; 763
Capitol I. Verletzungen des Rückenmarks.......nbsp; nbsp; 764
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Viertes Buch.
Cliirurgisclie Krankheiten des Bauches.
Emmert, Lehrbuch der Ohirurgio lit,
i
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Uer Baucli (Unterleib, Abdomen, Venter) liegt zwisclien Brust und Becken. Boine obere Grenze wird durch das Zwerchfell, seine untere durch das kleine Becken gebildet. Es stellt dieser Bumpf-theil einen theils von Knochen, grösstenthcils jedoch von Weicbtheilen umschlossenen Hohlraum dai-, in welchem der grösste Theil der Ver-dauungsorgaiie und ein Theil der Harn- und Geschlechts Werkzeuge sich befinden. Die Form des Bauches, im Allgemeinen eylindrisch, zeigt nach Alter und Geschlecht mancherlei Verschiedenheiten und ist auch vermöge der nachgiebigen Wandungen vieler Veränderungen fähig.
Von Bauohgogenden sind zxinilchst eine liintcrc und vordere zu mitor-soheiden. Oic hintere ftthrt auch den Namen Lenden- oder Ni crengegend , die vordere scheidet man zwockmilssig in eine Ober-, Mittel- und Un terbaueh-gegend,
1)nbsp; nbsp;üie Oh erhaucligegend (Hey. epigastrica) uiulusst den Kaum zwischen Proo, xiphoidens und einer dem untern Rand der letzten Kippe entsprechenden Qlterlinie. Sie /.erfüllt in eine mittlere und zwei Scitciigcgenden. In der mittleren liegt der Magen und der unterste Theil des Herzens, daher die Namen Magengegend (Ä gustrica, Kpigaslrimn) oder Herzgrube {Serobiovlua Cordts). In der rechten Soitengegend (HypoohondHum dextrum) liegt die Leber, in der linken (Ilijpochon-drlum sinislrum) der l'nndus renlricidi und die Milz.
2)nbsp; nbsp;Mitt elbauch gegond (lieglo mesoyasirica). 8ic liegt zwischen der oben bezeichneten Quorlinie und einer von einem Iliiftbeiiikiumn zum andern gezogenen Querlinio. Den mittleren Theil dieser Gegend kann man als Nabelgegend {li. um-hiliealis), die seitlichen als llüft- oder Darmbeingegendon (Itcgiones tliacae) bezeiohnon,
3)nbsp; nbsp;Uutorhauchgegend (Ueyio hypogaslrica). Sie reicht nach unten bis zum horizontalen Ast der Schamhoine. Den mittleren Theil dieser Qegend nennt man Ilarnblasengegend, die seitlichen hoissen Loistcngogenden (Jieglon. ingtdnalex.).
Erster Abschnitt. Chirurglsclie Krankheiten der Banchwamlnngen.
.liiHlt;laquo;tiiiis('lilt;-s. Die wenigen Knochen, welche zur Bildung der liauch-wände beitragen, sind die Lendenwirbel, die untern Rippen und die Darmbeine. An diesen Knochen befestigt sich ein grosser Theil der Bauchniuskoln. Die Darmbeine dienen zugleich durch ihre platte Form und schräge Stellung als Träger der Bauok-eingeweidc, und der an der hintern Kauchwand senkrecht stehende Theil der AVirbel-silule sichert der Hauchhöhle eine gewisse Höhe. •— Den grössten Theil der vordem, seltllcben und bintern Baiichwand bilden drei grosso, platte Muskeln, der OWi'jmhs
1* •
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4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bauch. Biiuclnvnmlungen.
abdom. externus, inlernus und der Transrtersus, zu welchen als inifsinuskcln noch kommen jodorsoits der ,1/. pyramidalin, Qnndrutiis himhormn und lieclns nlnlominis. Uio obere Bnttolvwancl wird durch das Diaphragma gebildete Indem sich die Fasern der breiton Bauchmuskeln unter spitzen quot;Winkeln schneiden, erhillt die gesehichtete Muskolwand eine bedeutende Stärke und (Jontractionsfähigkeit. Uic starke Solmen-haut, in welche die breiten Bauchmuskeln gegen die Mittellinie hin auslaufen und hier sich voreinigond die [Anea alha bilden, nimmt zwischen sich die geraden Bauchmuskeln auf. — Von Faseien sind besonders eine ohcrfliichliebe (sitpcr/iemi!/laquo; s. suheutanea), welche die äussere Flilchc des Obt'ujuus crtcrmis überzieht, und eine tiefe (profmula s. transversalis), der innern Flilchc des queren Bauchmnskcls anlie­gende zu unterscheiden. — Einzelne Bi ndogewobs lagen finden sich theils unter der Haut (subeutan), theils zwischen den Muskolschichtcn (intermusculiir), thoils unter dem Bauchfell (suhpcritoneal). .Siimmtliche Lagen, besonders aber die snbeu-tanon, sind am untern Bauchumfange am nutchtigsten. Bei einem Manne, wclelien ich wegen Bauchwassersucht punetirt hatte, fand ich das subeutano Fottlagcr in einer Mäebtigkoit von 6 Zoll. — Dio innere Fläche der Baucbwandmigen ist grössten-thoils von dorn parietalen Blatt dos Bauchfells überzogen, welches an der Kück-wand des Baiiclios am dicksten, an der Nabelgegend am dünnsten ist, und hier sowie an der Zwerchfellsgegcnd sehr fest, an der Unterbauchgcgcnd aber nur locker adbärirt, und daher hier verschoben werden kann. Indem das Peritoneum im untern Bauchraum beim-Manne von der vordem Bauchwand über die Blase bin zur hin­tern Bauchwaml übergeht, senkt sich dasselbe zwischen Blase und Mastdarm in die Tiefe (lixcavalio recto-vesicalis), wodurch zwei laterale Falten (Plicae .lemiuidarcs Doutjlas'd) gebildet werden. Beim Weibe besteht wegen des Uterus ausser der tiefern lixcaviUio reclo-ulerina auch noch eine vordere llacbo, die Exoavatio vesico-uterina. Die Plicae seminidarca Dougkmi befinden sich seitlich von jener. — Die Arterion dor Bauchwiinde sind von unten herauf die ^Irt. epigattriea interna und exlerna, die Circumflexa ilium und Aiv. Iliolumbalis, von oben herab die Baemi epiyastrici aus der Mammaria inlerna und von hinten her die Intercoslales nnd Lumbales. Die bedeutendste Arteric ist die Kpiyastrica interna ('/*'quot; dick), welche aus dorn innern Umfang der lliaca exlerna dicht hinter dem TAy. Poupartii ent­springt, etwa '/ä Zoll weit fast horizontal nach innen vcrlüuft und dann an der hintern Fläche der vordem Bauehwand von der Fascia Iransversulis und dem Peri­toneum bedeckt, ungefähr in der Mitte zwischen äusserom und innerem Leistenring um den Samenstrang oder das runde Mutterband herum schräg auf- und einwärts gegen den äusseru Band des geraden Bauchmuskels emporsteigt. Die Epiyastrica exlerna aus der Femoralis, nur 'V dick, läuft vor dein Poupart'sohen Bande neben dem äussern Beistcnring auf dem äussern schiefen Bauchmnskcl gegen die Nabel­gegend hin. Die Circumflexa ilium aus der lliaca exlerna, Vquot; dick, geht hinter dem TAy. Poupartii nach aus- und aufwärts zur Darmhcingräthe und längs dieser an der innern Fläche des queren Bauchmiiskels nach hinten mit der entgegenkommenden Iliolumbalis aus dor Ilypoyastrica einon Bogen bildend. Die Tntercostales verhalten sich wie bei der Brust angegeben worden. Die Lumbales aus dor Aorta gehen hinter den Zwcrchfellssehcnkeln und Bsoasmuskoln hinweg und vorthcilen sieh mit ihrem vordem Aste in den Bauchmuskeln. — Die Vonen entsprechen den Arte­rion. — Von den Lymphgefässeu gehen an der vordem Bauehwand dio obern oberflächlichen nach der Achselhöhle, die tieferen hinter das Brustbein zu den Drüsen der vordem Mittclfellliöhle, die Unteren theils zu den obcrfläcblichen, theils zu den tiefliegenden Ingninaldrttson und zu den 01, iliacis externis, an der
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Enfzündungon mill AIisoohsc.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;5
blntei'D Haucliwanrt die olierfliicliUclion uncli dor AohselliOhlo, (Mo tieferen zum Plecma hmhalis. — Die Now on dor Bauoliwändo werden grösstonthoils durch die InteroOBtftl-und Lumbalncrvon gogolion.
Capitel I.
EiifziiiHluii^en und Abscesse der Uanclnväiide ').
Entstehung'. Die Bauohwandabscesse können in verschiedenen Schichten der Bauchwttnde Sitz haben, so class subcutiuic, inter-muskuliirc und subperitoneale Absccssc yax nntersobeiden sind. Diese letzteren jedoch, insofern sie an der dicken hintern und an den gleichfalls dickeren seitlichen Bauchwönden vorkommen, in Folge dessen sie in der Hegel naeh der Bauchhöhle zu sieh entwickeln, werden wir spiltei* bei den Bauchhöhlenabsoessen berücksichtigen. Weiterhin sind der Entstclmngswcise nach idi opathi seh e und symptomatische Abscesso zu unterscheiden. Die idiopatlüsehen Abscessc sind an den Bauchwänden keine häufige Erscheinung, und in den meisten Fällen an Kindern beobachtet worden. Ich habe mehrere derartige Fälle gesehen, von welchen einer, ein dreijähriges Kind betreffend, durch seine bedeutende Grosse auffällig war. Der Abscess nahm die linke obere Bauchseite ein, bildete eine sehr vorragende, schwappende Geschwulst, war subeutan und enthielt gegen drei Unzen Eiter. Ueber die Veranlassung konnte nichts Bestimmtes ausge-mittelt werden. Heinrich2) will öfters bei scrophulösen Kindern zwischen 3 bis 10 Jahren im Gefolge gastro-enteritischer Fieber, pseudoerysipelatöse Entzündungen der Bauchwand meist in der Nabel­gegend, zuweilen mit Absccssbildimg beobachtet haben. Pseudoerysi­pelatöse diffuse Entzündungen der untern Bauchwand kommen öfters im Gefolge von Entzündungen der Inguinaklriisen vor. Einen Bauch-wandabscess in der Gegend des linken Lcistencanals beobachtete Rust3) bei einem 13jährigen Knaben, wahrscheinlich in Folge eines verspäteten Üescensus testlcuii. Einen tiefen Bauchwandabsccss am vordem untern Bauchumfang sali Dumas4) bei einem 11jährigen Knaben nach längerem Gebrauche von Seebädern u. s. w. Die symptomatischen Abscesse werden meistens durch cariöse und nekrotischo Knochenleiden des Brustbeins, der Rippen und der Wirbelsäule veranlasst.
Erscheiuungeu und Folgen. Während die idiopathischen sub-
1) Mauloy, Lond. mod. Gaz. 1851. Juli. — J. Gruber, Wien. mod. Zcitschr. N. F. HI. 1860. 20. — 2) Jinirn. f. Kinderkr. 1849, Jan. Fobr. — 3) Aufsiltjso und AMiandl. I. Borl. 1834. S. 119. — 4) L'ünion mdd. 18(52. 88.
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Ö
Bauch. Bauchwandungon.
cutancn Absccssc eine mclir oder weniger erhabene EntzUndmigsgc-sohwulßt bilden, luibcn die intcrmuseulärcn, so lange sie noch nicht bis unter die Haut gedrungen sind, mehr flache Ausbreitung. Die subperitonoalcn Abscesse dehucn sich mehr oder weniger nach der Bauchhöhle hin aus und verdrängen Eingeweide. Immer sind solche Abscesse wegen der Beweglichkeit der Bauchwandungen sehr schmerz­haft und mit Spannung der Banchmnsculatur verbunden. Subperi-toneale Bauchwandabsccsse sind von peritonitischen, zuweilen auch von entoritischen Erscheinungen begleitet, und der Eiter gab öfters einen fötiden Geruch. Sich selbst überlassen brechen solche Abscesse fast immer nach aussen auf, nachdem bisweilen mehr oder weniger Eiterverhreitung stattgefunden hat. — Die Senkuugsabsccsse können je nach dem Sitze des Knochenleidens au der Kusscru oder Innern Fläche der Thoraxwand subeutan oder intermusculär sein. Subcu-tane Abscesse sieht mau bisweilen au der vordem Bauehwand bis zlir Leistengegend und an den Seiten bis zum Gesäss herabsteigen. Tiefer liegende Abscesse können an der vordem Bauehwand inner­halb der Scheide der geraden Bauchmuskeln sieh senken und zwar hinter den geraden Muskeln bis in das Becken herab, während an der vordem Fläche eine so tiefe Senkung durch die Verwachsung der sehnigen luscriptioncu mit dem vordem Scheidenblatte verhindert wird. Seitlich können iutcrmuscnläre Eiteransammlungen bis zum Darmbeinkamme herabtreten. Abscesse der Wirbelsäule haben ganz gewöhnlich Scukungsabscesse an der hintern Bauch wand zur Folge.
Diagnose. Die oberflächlichen idiopathischen Abscesse charac-terisiren sich durch die auf die Bauchwand concentrirten Eutzündungs-erscheinungen bei Abwesenheit jeder Functionsstörung eines Einge­weides. Bei den tiefer liegenden nimmt die Entzündinigsgeschwulst zwar auch nur die Bauchwand ein, zugleich können aber Zufälle von Reizung des Bauchfells und der uächstgclegenen Darmparthien vor­handen sein. Bei den Seukungsabscessen fehlen locale Entzünduugs-symptome und zeigt sich au höher gelegenen Stellen ein Eiterheerd.
lieliaildlung. Oberflächlich gelegene entzündliche Abscesse können dem Selbstaufbruch überlassen bleiben, bei den tieferliegenden dagegen ist eine künstliche Eröffnung durch einen verticalen oder schrägen Stich - Schnitt an der am deutlichsten fluetuirenden Stelle immerhin rathsam. Auch erheischt die Gegenwart peritonitischer Erscheinungen eine entsprechende antiphlogistische Behandlung. Bei den Scnkungs-absecssen erfordert natürlich der ursprüngliche Eiterheerd die meiste Berücksichtigung. Eine dringende Indication zur Entleerung der tiefer gelegenen Eiteransammhingen besteht nur dann, wenn dieselben
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Entidliifliing rtor Ingninaldrflscn.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;7
bei längerem Zuwarten an unzugängliche Stellen der Bauchwand gelangen könnten.
Capitel II.
Entzündung der Ingninaldrüsen 1).
Entstehung. Weitaus in der Mehrzahl der Fälle steht die Ent­zündung dieser Drüsen mit entzündlichen und ulcerativen Zuständen der Genitalien in Zusammenhang und kommt überwiegend häufig bei männlichen Individuen vor. Es beträgt die DrüsenafFection nach solchen Geschwüren bei Männern etwa 750/o, bei Weibern nur 26%laquo; Wesentlich begünstigt wird die Entstehung entzündlicher Reizung durch anhaltendes Gehen und Stehen, sowie durch Cauterisation der Geschwüre. Uebrigens ist das Vei'hältniss, in welchem die Drüsen­irritation zu den Infcctionsgeschwüren steht, ein verschiedenes, denn bald erscheint jene als Folge einer allgemeinen syphilitischen Infection (indolente, specifische, syphilitische Bubonen), bald hat die­selbe den Character einer schankrösen Infection, in Folge welcher sich die Drüse entzündet, abscedirt und zu einem Drüsenschanker sich ausbildet (virulenter, acuter syphilitischer Bubo), wobei es vorkommen kann, dass das Schankergift, ohne an der Aufnahms­stelle eine locale Affection zu begründen, von den Lymphgefässen .aufgenommen und den benachbarten Lymphdrüsen zugeführt wird, die es in eine specifische Entzündung versetzt (Bubon d'emblee). Bald endlich, und das ist weitaus der häufigste Fall, stellt die Drüsenaffection nur eine consensuelle, sympathische Erscheinung (einfacher sympathischer, consensueller Bubo) dar. Viel seltenere Veranlassungen dieser Drüsenentzündung sind Erkäl­tungen der untern Extremitäten (rheumatischer Bubo), zumal bei scrophulösen Individuen, oder traumatische Einwirkungen, oder Ge­schwüre an den untern Extremitäten u. s. w.
Erscheinungen und Folgen. Diese sind nach der Art der Drüsenreizung ausserordentlich verschieden, denn nicht blos kann letztere nur einzelne oder mehrere Drüsen und zwar die oberfläch­lichen oder tiefen betreffen, wodurch die Bildung verschieden grosser oberflächlich oder tief liegender Drüsengeschwülste bedingt wird, sondern es kann auch die Heizung selbst so verschiedene Grade zeigen von einer leichten Irritation, deren Folge nur eine Zunahme der zelligen Elemente eine hyperplastische Vergrösserung der Drüse ist, bis zu heftiger acuter Entzündung mit Neigung zur Diffusion,
1) Sigmund, Wien, modic. Wochenschr. 1867, Nr, 14.
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Biuich. Bauohwandungon.
wodurch sehr umfangreiche und schmerzhafte EntzUndungsgeschwülste in der Leistengegend mit Absccssbildung herheigeführt werden. In solchen Fällen nimmt immer das die Drüsen umgebende Bindege­webe an der Entzündung Theil, so class die Eitergeschwulst mehr den Character eines Bindegewebs- als eines DrUscnabscesses hat. Auch bestehen solche Drüsenaffeetionen bald mit bald ohne Er­scheinungen einer begleitenden Lymphangioitis. — Bei den indo­lenten Bubonen ist die Irritation der Drüsen meistens gering, so dass es nur zu einer hyperplastischon Schwellung der einzelnen Drüsen kommt, welche ihre begrenzte Form behalten, sich nur massig vergrössern, ziemlich schmerzlos sind und nur selten einer eigent­lichen Vereiterung, öfters dagegen, wenigstens an einzelnen Stellen, einer fettigen und weiterhin käsigen Metamorphose verfallen. Solche Drüsengeschwülste können Monate lang ziemlich unverändert bestehen und bilden sich fast nie mehr ganz vollständig zurück. — Der virulente Bubo ist meistens nur auf einzelne Drüsen beschränkt, gleicht übrigens in seinem Verlaufe vollständig der folgenden gewöhn­lichen Art von Bubonen, so dass er von diesen erst nach der Abscess-bildung und nach dem Aufbruche dadurch zu unterscheiden ist, dass sich der Abscess in ein chankröses Geschwür verwandelt, dessen Eiter dieselbe Contagiosität besitzt, wie das ursprüngliche Geschwür und irgendwo eingeimpft weiche Chanker erzeugt. — Die con sensu eilen sympathischen Bubonen sind, wie gesagt, weitaus die häufigsten. In ihrem Verlaufe zeigen sie mancherlei Abweichungen, indem sie als acute, subacute und chronische Entzündungen verlaufen. Ein sehr acuter Verlauf ist der seltenere Fall; Hier entwickelt sich rasch eine anfangs auf die Drüse beschränkte, später mehr diffuse Entzündungs­geschwulst, die namentlich beim Gehen und Stehen sehr schmerzhaft ist, frühzeitig llautröthung zur Folge hat und abscedirt. In den häufigeren Fällen ist der Verlauf ein subacuter oder chronischer. Zuerst entwickelt sich eine mehr hyperplastischc Vergrösserung der Drüse, die nach und nach an Umfang zunimmt. Anfangs ist die Ge­schwulst circumscript auf einzelne Drüsen beschränkt, bald aber nimmt auch das einhüllende Bindegewebe Theil und der Tumor wird mehr diffus, hängt mit den Umgebungen zusammen. Die Schmerzen sind nicht sehr erheblich, machen sich hauptsächlich beim Gehen und Stehen bemerkbar. Nur allmählich tritt eine diffuse Hautröthung ein, erweicht die Geschwulst nur an einer oder an mehreren Stellen und es kann Wochen lang gehen, bis jene an einer Stelle aufbricht. Damit ist indessen der Process keineswegs immer zu Ende, sondern ganz gewöhnlich bleibt noch längere Zeit eine
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Entzündung der InguiniildrllBon.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 9
Induration zurück, die nur ganz allmählich vcrscliwindot, und bei grösseren Geschwülsten kann es zu einem Aufbruch an verschiedenen Stellen und zur Bildung von Fisteigängen kommen, die in ver­schiedenen lliehtungcn die Leistengegend durchziehen, auch mehr oder weniger weit am Oberschenkel berabgehen und ein schweres Leiden begründen. Namentlich tritt ein solcher Zustand leicht dann ein, wenn nicht blos oberflächliche, sondern auch tiefer gelegene Drüsen ergriffen sind. In seltenen Fällen bat man bei tiefen Drtisen-ulcerationen selbst eine Erosion der Schcnkelgetiissc beobachtet. In den leichteren Fällen verschwindet nach dem Aufbruche des Abscesses die plastische Infiltration des Bindegewebes nach und nach und tritt in der gewöhnlichen Weise Heilung ein mit Zurücklassung einer mehr oder weniger sichtbaren Narbe. — Was die i'ibrigen Bubonen betrifft, so haben dieselben einen ähnlichen Verlauf wie die zuletzt beschriebenen.
Diagnose. Der Character der entzündlichen Leistengeschwulst ergibt sich theils aus deren Beschaffenheit, theils aus den Veran­lassungen, namentlich aus der Gegenwart oder Abwesenheit syphili­tischer Affectionen an den Genitalien. Zur Unterscheidung virulenter und einfach sympathischer Bubonen kann man sich in zweifelhaften Fällen der Veriinpfung des Absccsseiters bedienen. Was Verwechs­lungen mit andern in der Leistengegend vorkommenden Entzündungs­geschwülsten betrifft, so kommen hier hauptsächlich eingeklemmte Ilernien, namentlich Hchenkelhernieu in Betracht, und zwar in doppel­ter Weise, einmal im Anfange der Einklemmung, wenn der Bruch noch eine tief liegende abgegrenzte Geschwulst bildet, und ist hier eine Täuschung um so eher möglich, als die Schenkelhernien sehr häufig von vergrösserten und entzündlich gereizten Lymphdrüsen be­deckt oder umgeben sind, und dann in späteren Stadien, wenn die Ilernie zu verbranden und zu abscediren beginnt. In allen diesen Fällen müssen hauptsächlich die vorausgegangenen und begleitenden Zufälle, welche sich auf eine eingeklemmte Ilernie beziehen, berück­sichtigt werden. ,
ßehniidlniig. Bei den indolenten Boubouen hat man eine gegen die constitutionelle Syphilis gerichtete Therapie einzuschlagen. Bei den anderartigen Boubonen muss sich die Behandlung hauptsächlich nach dem Grade der localen Irritation richten und ist zunächst diese zu beseitigen, wenn man Abscessbildung verhüten will, was indessen sehr häufig nicht gelingt, schon desshalb, weil die Kranken den hiezu noth-wendigen strengen Maassregeln sich gewöhnlich nicht unterziehen. Zu einer solchen erfolgreichen Behandlung ist es vor Allein unumgäng­lich , dass der Kranke die Extremität der leidenden Seite ruhig hält
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Bauch. Dauchwandungen.
und daher liegt, was auch noch desshalb nothwendig ist, damit in con-tinuirlichcr Weise örtlich die Kälte in Anwendung gebracht werden kann, welche ich im Anfange der entzündlichen Keizung immer am wirksamsten gefunden habe. Nächstdem muss bei vorhandenen Ge­schwüren an den Genitalien jede reizende Behandlung, namentlich auch das Cauterisiren derselben vermieden werden. Dieses einfache Ver­fahren muss ich allen andern sogenannten zertheilenden Mitteln, welche in grosser Zahl empfohlen worden sind, nach den gemachten Erfah­rungen vorziehen. Zu solchen Mitteln gehören die Compression, das Einreiben von Quecksilbersalbe, Jodsalbe, das Aufpinseln von Jod-tinetur, Jotlpetroleuni, das Setzen von Zugpflastern *) u. s. w. Von dem Ansetzen von Blutegeln habe ich in den wenigsten Fällen Nutzen ge­sehen. Hat die Eiterung einmal begonnen, und das ist sehr oft schon der Fall, noch ehe irgend eine fühlbare Erweichung oder eine llantröthung sich eingestellt haben, so nützen alle Zerthei-lungsvemiche in der Hegel nichts mehr und hat man dann, je nach Fig. i.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dem lleizzustandc der Geschwulst, bei lebhafter Ent-
zündung die örtliche Antiphlogosc fortzusetzen, um einer Weiterverbreitimg derselben vorzubeugen und den ganzen Entzündungsprocoss in massigen Schran­ken zu halten, bei reizlosem Zustande dagegen sich mehr exspeetativ zu verhalten bis an eine Eitorent-leerung gedacht werden kann, d. h. bis man deutliche Spuren einer Eiteransammlung an einer bestimmten Stelle hat. Acute Abscesse kann man viel eher dem Selbstaufbruche überlassen als chronische, indessen kürzt es auch bei jenen den Verlauf ab, wenn man den Eiter künstlieh entleert. Diese Entleerung kann auf mehrfache Weise geschehen durch Eröffnung des Abscesses mit dem Messer oder mit dem Aetzmittcl. Mit dem Messer sticht man den Abscess an, oder, was besser ist, man spaltet ihn. Die Aetzung eignet sieh für messersebeue Kranke und mehr chronische Abscesse. Sie hat den grossen Vorthoil, dass die gemachte Oeft-nung längere Zeit verbleibt, ohne dass ein Fremdkörper eingelegt werden muss. Ich mache dieselbe mit dem Knli catislionn futum in der Art, dass an der zu per-forirenden Stelle zuerst die Haut etwas geritzt, dann der mit meiner Aetzpincette2) (Fig. 1) gehaltene Aetz-
1) A. Guorin, Hull, de Ther. LX. 1861. Juin, p. 495. — Nottor, Gaz. mdd. do Par.1.1862. — 2) Die Boschreibung dieser Pincette s, inder2.Aufl, dies, Lohrb.I.S. 203.
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Gösch wüluto.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 11
stift mit rotirendcr Bewegimg so lange aufgedrückt wird, bis iruui zum Eiterlicerd gelangt ist. In der Absicht, den Process abzukürzen und eine grössere Narbe zu verhüten, hat man auch gcrathen, den Eiter mit einer Haugspritzc zu entfernen, oder nitch gemachtem Einstich eine Jodinjcction zu machen •) u. s. w. Des Weiteren verführt man wie bei andern Abscessen. Haben sich Fistelgiinge gebildet, so müssen diese meistens gespalten werden, zuweilen kann die Anlegung einer Gegen­öffnung genügen.
Capitel III. Geschwülste der Bauchwandungen.
Die Bauchwandungen sind nicht häufig Sitz von ueopla-stisohen Bildungen, indessen bat man solche in verschiedenen Schichten der Bauohwand beobachtet und zuweilen in Verbindung mit angrenzenden Knochen. Subcutanc Geschwülste entwickeln sich vorzüglich nach aussen und sind durch das Gefühl leicht von Ge­schwülsten der Bauchhöhle zu unterscheiden. Hat die Neubildung zwischen der Bauchmusculatur Sitz, so entwickelt sich der Tumor gewöhnlich nur theilweise nach aussen, theilweise aber auch nach innen, und es ist schon schwieriger denselben von einer Bauchhöhlen­geschwulst zu unterscheiden, zumal wenn jener nicht an der dünneren und leichter zugänglichen vordem Bauchwand gelegen ist. Geschwülste, welche ihren Ausgangspunkt vom subpcritonealen Bindegewebe ge­nommen haben, entwickeln sich zwar mitunter auch nach aussen, meistens jedoch nach innen gegen die Bauchhöhle zu, verdrängen die Bauoheingeweide und bewirken dadurch eine mehr gleichmässigc Aus­dehnung des Unterleibes und sind daher keineswegs immer leicht als der Bauchwand angehörende Tumoren zu unterscheiden. Doch ist in solchen Fällen bei genauerer Untersuchung zwar wohl die Haut über der Geschwulst verschiebbar, aber nicht die Bauchwand in- ihrer ganzen Dicke und bleibt bei Lageveränderungen des Kranken die Bauchwand doch immer in denselben Beziehungen zu der Geschwulst. Wenn tiefer liegende Geschwülste der Bauchwand nach aussen zu sich entwickeln, so werden die überliegenden Muskeln und Fascicn nach und nach ver­dünnt, selbst durchbrochen, so dass die anfänglich submyotische oder subfasciale Geschwulst zu einer subeutanen wird, obsebon sie an ihrem Grunde mit einer tiefer gelegenen Bindegewebslage oder Fascie oder mit dem Bauchfell in Verbindung steht. Bei der Fxstirpation tieferer Geschwülste muss man sich hauptsächlich vor einer Verletzung des
1) Eibor, Wien, med. Woolienschr. IX. 186U. 88,
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Hauch. Bauch wiuulungon,
Bauobfella hüten, damit die Bauchhühlo nicht eröffnet wird. Von ein­zelnen Geschwulstarten ei'Avähncn wir:
1)nbsp; nbsp;F ettgeschwülsto. Sie gehören zu den häufigsten Ge­schwülsten der Bauchwiinde, sind meistens subeutan und kommen häufiger an der hintern als vordem Bauchwand vor. Sie erreichen mit­unter eine sehr bedeutende Grössc. Di offen bach *) hat mehrere be-merkenswerthe Fälle von grossen Lipomen der vordem Bauchwand operativ behandelt, die als Beispiele dienen können. Eine Frau hatte zwischen Haut und Bauchmuskeln ein Lipom, welches den ganzen Bauch bedeckte, wodurch das Ansehen einer Schwangerschaft im neunten Monat bewirkt wurde. Die Haut war dergestalt verdünnt, dass etwa l/a Elle von ihr weggenommen werden musste. Die Wunde wurde durch 20 Suturen vereinigt. In einem andern Fall, bei einem lüjährigen Mädchen 2), sass das gleichfalls subeutane Lipom in der lin­ken Bauchseite und hatte ein Gewloht von sieben Pfund u. s. w. Aus-serdem gibt es Fettgeschwülste, welche im interniusculären und sub-peritonealen Bindegewebe sieh entwickeln, besonders am untern Bauch­umfange, wo die Fettlagen mächtiger sind. Diese Lipome dringen bis­weilen durch die normalen Bauch Öffnungen oder mit den Gefässcn durch die Bauchfascien bis unter die Haut und haben mit Netzbrüchen Achnlichkeit, zumal sie bisweilen Einklemmungserscheinungcn dar­bieten. Uebrigens kann es vorkommen, dass vortretende subperitoncale Fettklumpen das Bauchfell nachziehen und Ausstülpungen desselben bedingen, in welche sich Eingeweide lagern, so dass hinter der Fettge-schwnlst eine Hernie besteht, woran bei allfälligen Exstirpationen ge­dacht werden muss. Bisweilen sind mehrere solcher Lipome vorhanden.
2)nbsp; Fibrome, S a r c o m e, C y s t o s a r c o m c u. s. w. Fibrome hängen meistens mit den Bauchfascien, oder mit dem Bauchfell, oder mit dem Periost angrenzender Knochen zusammen. Santosson3) exstirpirte bei einer 2Gjährigen Frau eine Geschwulst, die in der linken Fossa iliaca sass, anfänglich ganz beweglieh war, später aber mit dem Hüftbeinkamm verwuchs und mit dem Peritoneum in der Ausdehnung einer halben flachen Hand zusammeiihing. Die Geschwulst seheint ein Fibrosarcom gewesen zu sein. Stadelmann*) entfernte einem 16-jährigen Menschen eine im Lcistencanal befindliche Geschwulst, die mit dem Samenstrang zusammenhing und für einen Nctzbrueh gehalten wurde. Die Geschwulst soll ein Cystosarcom gewesen sein u. s. w.
I
1) Opcrat. Chir. I. S. 252. — 2) Lebort, Ablmndl. a. d. Och. d. pr. Cliir, Berl. 1848. S. 120. — 8) Schmidt's Jahrb. Bd. 84. 1854. S, 215. — 4) Deutsche Kl. 1852. Nr. 10.
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Vorlütüiingen. S t ioli w linden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;13
3)nbsp; Cy 8 tongesch wülste und zwar mit serösem Inhalt sind öfters in den Bauchwiinden beobachtet worden. Dieselben standen bis­wellen mit dem Bauchfell in Verbindung und wurden hin und wieder als Saekwassersucht desselben beschrieben. Solche Ansammlungen innerhalb der Baucliwandungen brachen mitunter nach aussei! durch den Nabel und nach innen gegen die Bauchhöhle hin auf1).
4)nbsp; Angionie. Von solchen sind namentlich gewisse Erweite-rungszustiindeder Lyinphgcfässe zu erwähnen, die an einzelnen Stellen der Bauchwände beobachtet worden sind, und den Character theils ein­facher, theils cavernöser Lymphangiome gehabt zu haben scheinen. Wir werden auf dieselben bei den Gefasserweiterungen der Bauch wände zurückkominon.
Gapitel IV.
Verletzungen der Jiaucliwände.
Diese können inStich-, Stich-Schnitt-, Schusswunden, in Zerreissungen und Quetschungen bestehen, und, was die Wunden betrifft, n i c h t p c n e t r ir e n d und p e n e t r i r e n d sein. Die penetrirenden Wunden sind dann weiterhin entweder einfach pene-trirend oder, was häufiger ist, complicirt durch Vorfall eines Einge­weides, durch fremde in die Bauchhöhle gedrungene Körper, durch Verwundung einzelner Eingeweide und durch Extravasate aus diesen und aus verletzten (lefässen in die Bauchhöhle, von welchen Complica-tionen in den späteren Abschnitten die Hede ist.
1) Stichwunden, wenn sie schräge llichtung haben, oder in dickeren Theilen der Bauchwände verlaufen, können nur diese betreffen, häufiger jedoch sind sie penetrirend und dann auch gewöhnlich mit Verletzung der Baucheingeweide verbunden. Zuweilen hat in solchem Falle die Spitze des Werkzeuges den Bauchfellsaek eben nur geöffnet und die Wunde unterscheidet sich in ihren Folgen kaum von einer nicht penetrirenden. In andern Fällen ist das perforirende Instru­ment zwar tiefer \n die Bauchhöhle gedrungen, hat aber doch kein Eingeweide verletzt, indem jenes entweder der innern Fläche der Bauchwand nach oder zwischen den Gedärmen hindurch gleitete, die mit ihrer glatten, runden und elastischen Oberfläche auswichen. Merk­würdig ist in dieser Beziehung ein von Bessems 8) beobachteter Fall von Aufspicssung durch eine eiserne Spindel, welche durch die linke Hinterbacke ein- und rechts vom Nabel ausgetreten war, ohne ein Ein-
1) Kinseliliigigo ritllc s. In der 2. Aufl. dioH. Lohrb. III. S, 201. — 2) Annal, do hi soc. de med. d'Anvcrs. 1845. Janv.
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Biiucli. Baucliwandungon.
geweide verletzt oder besondere Zufälle hervorgerufen zu haben. Nach 20 Tagen war vollständige Heilung eingetreten. Bei solchen Wunden tritt nicht leicht ein Prolapsus ein und ist nur die folgende Entzündung zu berücksichtigen und die Möglichkeit der Bildung eines tiefen Bauch-wandabscesses. Da man die einfach penetrirenden Wunden gleich wie die nicht penetrirenden behandelt, so liegt giir kein Grund vor; dia­gnostische Versuche mit Sonden zu machen, um sich über die Penetra­tion der Wunde aufzuklären.
2) Stich-Schnittwunden und Schnittwunden, welche nur die Haut durchdringen, können durch Heftpflaster geschlossen werden, die man durch eine Bauchbinde unterstützt. Ist ein 'Pheil der Bauchmuseulatur mitgetrennt, so ist die Anlegung einer blutigen Naht rathsam und führt man die Nadel durch den Grund der Wunde. Hat eine solche Wunde grössere Ausdehnung, so bleibt hier leicht eine schwächere Narbenstelle zurück, wodurch Anlass zur Entstehung eines Bauch-bruehes gegeben werden kann. Stich-Selmittwundcn sind nur selten einfach penetrirend. Auch kommt es bei denselben öfters vor, dass die subeutanen Schichten, namentlich auch das Bauchfell, in grösserer Aus­dehnung getrennt sind als die Haut, indem mit dein verletzenden Ge­genstand, nachdem er die Bauchwand durchdrungen bat, noch Bewe­gungen nach andern Richtungen hin gemacht worden sind, wie ich das mehrmals bei penetrirenden Messerwunden gesehen habe. Die Behand­lung solcher Wunden bestellt in der Schliessung derselben durch die Naht, wobei man an der dünuern vordem Bauohwand sämmtliche Ge-websschichten, auch das Peritoneum unter Leitung des in die Bauchhöhle geführten Zeigefingers mitfasst. Man legt so viele Nähte ein, als zur un­mittelbaren Berührung der Wundränder an allen Stellen nothwendig sind, damit sich nicht das Netz oder ein Darmstück zwischen den Näh­ten vordrängen kann. Die Naht wird durch Heftpflasterstreifen und eine Bauchbinde gestützt und auf die Wundstelle legt man eine Eis­blase. Von Arterien der Bauchwände, welche bei Stich-Schnittwunden eine bedeutende, selbst tüdtlielio Blutung veranlassen können, kommt nur die Epignstrica interna au den Inguinalgcgcnden in Betracht. Da diese Arterie der innern Bauehwaudfläelie nahe liegt, so ergiesst sieh meistens der grösste Theil des Blutes in die Bauchhöhle, und stellen sieh die Er­scheinungen einer internen Blutung ein. Es sind mir drei Fälle von Stich-Schnittwunden der Leistengegenden bekannt, in welchen äie-Epi-gaslrica interna verletzt wurde und der Tod durch Verblutung er­folgte. Ist eine solche Verletzung erkannt, so wäre die äussere Wunde zu erweitern, und wu möglich das blutende Gefäss zu unterbinden iso-lirt oder durch Umsteclnmg oder dflrcli Anwendung der Acupressur.
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Vorletz iiugu n. S cli usp w undcu.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;J5
Bezüglich anderer Verfahren verweise icli auf die Operation der Leis-tenbrüche.
3) Schusswunden können gleichfalls nicht penetrirend und penetrirend sein. — Die nicht penetrirenden Schusswunden scheinen, den neueren Kriegserfahrungen zu Folge, nicht so selten vorzukommen und bieten verschiedene Verlotzungszustände dar. Das Projectil kann nämlich die Bauchwand nur gestreift und mehr oder weniger tief aufgerissen haben, oder es ist ein eigentlicher Schuss-canal gebildet mit einfacher oder doppelter Mündung, oder es ist ein kleinerer oder grösserer Theil der Bauchwand bis zu einer ge­wissen Tiefe weggerissen. Bei den Schussrinnen kommt vorzüglich ihre Tiefe und die dabei stattgehabte Erschütterung und Contusion des Unterleibes in Betracht, indem davon die Beschädigung des Bauchfells und der Baucheingeweide abhängt. Absehend von diesen Complicationen gehören die Schussrinnen zu der leichtesten Art der Sehussverletzungen. Eigentliche Schusscanäle können sich nur in den dickeren Theilen der Bauchwände bilden, und in diesen bleiben die Projectile öfters stecken, besonders wenn sie von Knochen wie von der Wirbelsäule, den Kippen oder von den Darmbeinen aufge­halten werden. In solchen Fällen sind die Wunden dann nicht blos durch zurückgebliebene Fremdkörper, sondern auch durch Knochen-splitterung complicirt, wodurch langwierige Eiterungen und tief lie­gende Bauchwandabscesse gebildet werden, welche verschiedene ope­rative EingritFe zur Entfernung der Fremdkörper, der Knochensplitter und. tief liegender Eiteraiisamnilungen erheischen. Grössere Verluste der Bauchwände ohne Eröft'nung der Bauchhöhle werden mitunter durch grössere streifende Projectile hervorgebracht. Meistens sind bei denselben zugleich die Contusionsfolgcn bedeutend, doch hat man auch solche Verwundungen in einzelnen Fällen heilen gesehen. Zu den merkwürdigsten Bauchwandverletzungen gehören diejenigen, wo die Weichtheile bis auf das Bauchfell weggerissen sind, ohne dieses eröffnet zu haben. So sah L a r r e y ') bei einem Soldaten, dem eine Kanonenkugel die lii\ke Bauchseite berührt hatte, die Weichtheile in einer Ausdehnung von 6 bis 7 quot; bis auf das Peritoneum aufgerissen und zugleich den llüftknochen frakturirt. Gleichwohl wurde der Verletzte geheilt. Eine ähnliche Beobachtung machte Mai er 2) u. s. w. Kommt eine solche Verletzung zur Heilung, so bleibt na­türlich eine schwache Bauchwandstelle zurück, die durch einen Ver-
1) Chirurg. Klin. II. Lofpz, 1881. S. 12. — 2) Beck, ilio Schusswunden, Heidelb.
1850. S. 203.
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Hauch, liauch w audungon.
b.aiul gcscliützt werden imiss. Nur selten sind Öchusswunden der 15aiichwände durcli starke Blutungen coniplicirt, indessen sind solche bei Verletzungen der Leistengegend beobachtet worden, wie der von Listen ') mitgetheilte Fall zeigt, wo bei einem IMstolensehuss die Kugel oberhalb des rechten Trochanters eindrang und in der Mitte der Inguinalt'alte austrat. Die arterielle Blutung war sehr heftig und es bildete sich eine aneurysmatischo Geschwulst. Man unter­band die lliaca inlerna. Am folgenden Tag starb der Opcrirte an Peritonitis. Bei der Hection fand sich unter Anderem ein Zweig der rechten Femoralis etwa 1/2 quot; unter dem Poupart'sehen Bande (wala^sclieinlich die Ephiaslrlca exterua) verletzt. — Die penetri-renden Sohusswunden sind entweder einfach penetrirend, oder durch Verletzungen der Baucheiugeweide complicirt. Viel seltener sind die einfach penetrirenden, deren Constatirung übrigens Schwierigkeiten hat, so dass sie öfters bestehen mögen ohne richtig erkannt zu wer­den, was auch für die therapeutischen Maassnahmen durcluius keine Nothwendigkeit ist. Die Verletzungszustände können übrigens ver­schiedene sein. Es kann namentlich vorkommen: 1) dass die Kugel in schräger lliehtung die Bauchwand perforirt hat und zwei Schuss-üifnungen vorhanden sind, welche in die Bauchhöhle fuhren, ohne dass ein Eingeweide verletzt worden wäre 2); derartige Schusswunden sind öfters geheilt worden, wenn auch mitunter schwere Zufälle von Peritonitis, länger dauernde Eiterung der Schussöffnungen u. s. w. vorhanden waren; 2) dass ein ähnliches Verhältniss besteht, das Pro-jectil aber in der von innen nach aussen nicht ganz durchbohrten Bauchwand stecken geblieben und also nur eine von aussen in die Bauchhöhle führende Oeffnung vorhanden ist 3); in einem solchen Falle sollte man, wo nur immer möglich, den in der Bauchwand stecken gebliebenen Fremdkörper zu entfernen suchen, damit er nicht später in die Bauchhöhle gelange; 8) dass das in die Bauchhöhle gelangte Pi-ojectil zwischen Bauchwand und Eingeweiden oder zwi­schen diesen verbleibt und sich späterhin nach der abhängigsten Stelle des Peritonealsackes hin senkt; unter solchen Verhältnissen ist in den wenigsten Fällen an eine Aufsuchung und Entfernung des Projectils zu denken, und hat man sich nur mit den reactiven Zu­fällen zu beschäftigen; 4) dass das Projectil einen Theil der Bauch­wand ganz aufgerissen hat und in der Sehussrhme die Eingeweide biosliegen ohne verwundet zu sein. Hier ist die Wunde durch einen
1) Mod. chir. Transuct. 2. Sor. XI, 1846. — 2) Einschlägige Fälle s. in der 2. Aufl. dies. Lelirl). III. S. 213, — 3) Einschlägige Fälle ebendas.
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Verlotüungon. Zcrreissungon.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 17
Deckverband zu schliessen, damit nicht ein Prolapsus der Eingeweide entstehe. Ist die peuetrirende Scliussverletzuug durch gleichzeitige Verwundung von Eingeweiden coraplicirt, so ist der Ausgang meistens ein lethaler durch diffuse Peritonitis in Folge stattfinden­der Ergiessungcn aus den geöffneten Gedärmen. Sind grössere Bauchgefässe verletzt, so geht der Verletzte au Verblutung zu Grunde.
4) Zerreissungon der Baxichwände sind höchst selten pene-trirend, meistens betroffen sie nur einzelne Muskeln oder sehnige Ausbreitungen. — Peuetrirende Rupturen sind bis jetzt nur bei abnorm dünnen Bauchwandungen und bei Bauchbrüchen beobachtet worden. So berichtet Klingebiel l) von einer SOjährigon Frau, die zwei Kinder geboren, am untern Bauchumtang einen Bauchbruch und am Tage des Vorfalles viel Holz getragen hatte, dass sie beim Treppenaufsteigen plötzlich gefühlt habe, wie Ihr etwas aus dem Leibe getreten sei. Es ergab sich, dass ein grosser Theil der Ge­därme prolabirt war aus einer queren Ruptur der Bauchdecken einige Zoll oberhalb der Schambeine, In welche man bequem eine Hand einbringen konnte. Die Bauchwand bestand hier nur aus Maut, einer dünnen Fettschicht und aus dem Bauchfell, welches hier eine Tasche bildete. — Die viel häufigeren nicht penetriren­den Rupturen betreffen meistens einzelne Bauchmuskeln, und werden veranlasst entweder durch Contractloncu der Bauchwände, oder durch quetschende Einwirkungen auf dieselben. Im letzteren Falle kann die Ruptur au verschiedenen Stellen der Bauchwände sich zeigen, und wird ihre Entstehung begünstigt durch gespanntem Zustand der Muskulatur im Momente der Gewaltsein Wirkung. Die durch Contraction der Bauchmuskeln veraulassten Rupturen kommen am häufigsten an den geraden Bauchmuskeln vor 2) bei Husten- und Brechanfällen, beim Heben schwerer Lasten, beim Typhus, Tetanus u. s. w. Gewöhnlich reisst nur ein Muskel und zwar in der Mehr­zahl der Fälle ungefähr in der Mitte zwischen Nabel und Scham­beinfuge. Dass ein ganz normaler Muskel zerreisst, kommt wohl höchst selten vor, denn in den genauer untersuchten Fällen fanden sicli fast immer organische Veränderungen der Muskelsubstanz, na­mentlich fettige Entartuug derselben. Die ersten Erscheinungen der
1) Preuss. Vereins/-. 1844. Nr. 37. — 2) Einschlägige Fälle s. in der 2. Aufl. dies. Lehrb. III. S. 209. Ich tilge bei: — Virchow, Vcrhandl. d. phys. med.Gesellsch. #9632;l. Würzburg. VII. 1856. S. 213. — Richardson, Aineric. Journ. 1857. Jan. — Poucet, Gaz. des H6p. 1860. Nr. 76.
Kmmert^ Lehrbuch der Chirurgie. III.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;*nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;2
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Bauch. Bauch Wandungen.
Muskelruptur sind Schmerz an der gerissenen Stelle und Bluterguss, wodurch die Rissstelle ausgefüllt wird und gleichsam eine Blutge­schwulst darstellt. Später stellen sich mehr oder weniger bedeutende reactive Ersoheinungen ein, und nach der Verhcihmg der Verletzung bleibt an dieser Stelle die Bauchwand geschwächt, so dass Dispo­sition zu einer Hernia renfralis besteht, gegen welche eine bruch­bandartige Bandage getragen werden muss. Anfänglich ist ein anti-phlogistisches Verfahren nothwendig mit einem circulären Bauchver­band. Isolirte Zerreissungen des Bauchfells entstehen gleichfalls nur bei abnormen Zuständen dieser Membran, namentlich bei her-niösen Ausstülpungen derselben, und sind es Erschütterungen, Con-tusionen von Bruchgeschwülsten oder Husten- und Brechanfälle, welche mitunter Zerreissung eines Bruchsackes bedingen, so dass das Ein­geweide unter die äussern Bedeckungen gelangt und zuweilen durch die Rissstelle des Bruchsackes eingeklemmt wird.
5) C o n t u s I o n e n der Bauchwände, hervorgebracht durch Stoss, Schlag, Fall, besonders aber auch durch AuftrefFen grösserer Projectile aus Schusswaffen, betreffen bald nur die Bauchwandungen, bald zu­gleich die Baucheingeweide, bald auch nur diese. — Die allgemei­neren Verletzungszustände, welche Contusionen der Bauchwände her­vorbringen, sind Schwächung der Muskulatur, Blutergiessungen zwi­schen die einzelnen Bauchwandschichtcn, Zerreissungen einzelner Mus-kelparthien, weiterhin Entzündung, Ahscessbildung, brandiges Ab­sterben u. s. w. Der paraljsirende Effect der Commotion und Contu­sion ist bald ein nur vorübergehender, bald aber auch bleibender, und erheischt dann später einen die Bauchwand unterstützenden Ver­band. Von der Muskelzerreissung war schon vorhin die Rede. Die Blutextravasate finden sich, je nach der Ausdehnung und Stärke der Contusion, bald nur an beschränkter Stelle, bald aber auch in grös­serer, selbst sehr bedeutender Ausdehnung, und subeutane Extra-vasate erstrecken sich bisweilen über die Bauchgrenzen hinails, wäh­rend die intermusculärcn an den Muskelursprüngen und Ansätzen ihre Begrenzung finden. Die subperitonealen Extravasate dagegen erscheinen wieder mehr in diffuser Verbreitung und zeigen mitunter eine sehr bedeutende Ausdehnung, zumal am untern Bauchumfang. Compression del- Bauchwand mit einer Binde oder einem Bauchgurt und Anwendung der Kälte sind die hier anzuwendenden Hilfsmittel. — Der Fall, dass Quetschungen der Bauchwände auch nachtheilige Folgen für die Baucheingeweide haben, ist ein ganz gewöhnlicher, wenn jene nur einigermassen bedeutend waren, und können dadurch die hochgradigsten Contusionen einzelner Organe, Rupturen der-
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Blutung aus (lern Nabel.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 19
selben, weiterhin brandige Zustände, adhäsive und suppurative Ent­zündungen u. s. w. hervorgebracht werden, wovon indessen erst bei den Verletzungen der Eaucheingeweide gehandelt wird. — Dass nach Contusionen des Bauches die angeführten Beschädigungen der Einge­weide vorkommen können, ohne dass sich In den Bauchwänden selbst erhebliche Veränderungen vorfinden, ist eine auch in forensischer Hinsicht wichtige Thatsache, von deren keineswegs seltenem Vor­kommen ich mich zu wiederholten Malen überzeugen konnte.
Capitel V. Blutungen ans dein Nabel.
Wir meinen hier diejenigen Blutungen, welche bei Neugebornen zuweilen aus dem Nabel nach Abfall der Nabelselmur stattfinden und höchst bedeutend sein, ja zur Verblutung führen können. Diesen Blutungen Hegt ein Nichtgeschlossensein der Nabelgefässe zu Grunde, was die Folge einer zu frühen Lösung des Nabelschnurrestcs oder eines mit der Bluterkrankheit übereinkommenden constitutionellen Fehlers ist, der bekanntlich öfters erblich ist. Bay *) erzählt von einer Dame, welche drei Mädchen und drei Knaben hatte, dass alle drei Knaben in den ersten Tagen nach der Geburt iktcrisch wurden und nach Abfall der Nabelschnur tödtliche Blutungen aus dein Nabel bekamen. Bei allen fand man aussei- der ikterischen Färbung der Haut, Ecehyinosen an den Armen und die Nabelgefässe nicht obli-terirt. Derartige Fälle sind mehrere bekannt2). Solche Blutungen sind äusserst schwierig zu stillen und erheischt daher bei vorhandener erblicher Anlage der Abfall der Nabelschnur eine besondere Auf­merksamkeit. Landsberg8) wandte bei einem 11 Tage alten Kinde gegen eine solche Nabelblutung Essigwasser, arab. Gummi, raquo;Spinnen­gewebe, Kaltwassorumschläge, gebrannten Alaun, Cluirpietampons, einfach und mit Thedens Schusswasser getränkt, wiederholtes Tou-chiren mit Höllenstein und das Glüheisen vergeblich an, der Tod erfolgte 24 Stunden nach Beginn der Blutung. In solchen Fällen sind alle verwundenden Blutstillungsoperationen verwerflich und nur der mechanische Verschluss der Gefässmündungen durch einen fe­steren Gegenstand verspricht Erfolg. Beachtcnswerth sind in dieser Beziehung die von Church oll4), Hill5) u. A. gemachten günstigen
1) Archiv, gendr. 1849. Oct. — 2) S. 2. Aufl. dies. Lohrb. III. S. 211. Ferner: Werber, Journ. f. Kinderkrankh. XLVI. 1866. S. 191. — 3) Hufeland's Journ. 1842. Mte. — 4) Edinb. Journ. L. 1838. 302. — 5) Dubl. Press. 1848. 492.
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Bau eh. Buuoli wan (1 ungon.
Erfahrungen mit Gypsbrei, welcher auf den iibgetroekneten Nabel gebracht und nach der Erhärtung durch einen Verband befestigt wurde.
Gapitel VI. Aneurysmen, Phlebekfasien und Lymphaugicktasieu der Bauch-
wandvngen.
1)nbsp; nbsp;Von Aneurysmeu haben wir bereits vorhin (S. 16) den von Listen mitgetheilten Fall eines Aneurysmas der Art. epifinstrlca ewternn erwähnt, wegen dessen die Iliaca externa unterbunden wurde. Die aneurysmatische Greschwulst enthielt gegen drei Unzen Blut. Ausgedehnte, racemose Erweiterung der Anastomosen zwischen unterer und oberer Epignstrica bis zur Dicke einer Hchreibfeder hat man bisweilen nach Obliteratiouen der Aorta oder nach Unterbin­dungen der Art. iliacae beobachtet, indem sie den (Jollateralkreislauf vermittelten.
2)nbsp; nbsp;Phlebektatische Zustände hat man besonders an den subeutanen epigastrischen Venen gesehen. Dieselben zeigen bisweilen einen so hohen Grad von Erweiterung, dass die vordere Bauchwand von grossen geschlängelten Venen durchzogen erscheint, die an einzelnen Stellen varicose Geschwülste bilden. Solche Ektasicn scheinen haupt­sächlich durch zwei Umstände veranlasst zu werden, einmal durch Circulationshindernisse in den Venis iliacis und in der untern Hohl­vene, und dann durch Wegsamkeit der V, urnbillcalls und Commu­nication derselben mit einer subeutanen Bauchwandvene, wobei die Circulation in der Pfortader mehr oder weniger gehemmt ist. Im ersten Fall erscheint die Phlebektasie zunächst am untern Bauch­umfange und dehnt sich weiterhin in der llichtung der Anastomosen mit den V. Imnbalihus, intercostalibus und marnrnarim aus, je nach­dem der suppleirende Kreislauf sich vorzüglich nach dieser oder jener Richtung hin ausgebildet hat. Im letztern Fall concentrirt sich der varicose Zustand in der Nabelgegend (Cirsomphalus, Vari-comphalus) und gehen von hier varicose Venen aus, wodurch die Nabelgegend ein Aussehen erhält, das zu einer Vergleichung mit dem Medusenhaupt führte1). Or UV eil hi er *) hat einen Fall der Art genauer beschrieben, und ähnliche Fälle haben Manec3), Me-ni^re4), Rokitansky u. A. gesehen.
1) Severinus, De abscess, recond. natura. Lib. IV. 0. 12. sect; 13. — 2) Anat. path.Livr. 16. Pl.VI. Mitgetheilt in der 2. Aufl.dies.Lelirb.III. S.280. — 3) Reoherch. raquo;nat. pathol, sur la hernie orurale. Par. 1826. — 4) Arch, g^n^r. X. 1826. p. 381.
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Fottbittcho.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;21
3) Lymphaiigiektasien sind an der vordem Bauchwand, na­mentlich in den Leistongegendon, beobachtet worden, wo sie mit­unter ansehnliche Geschwülste bildeten. So fand sich nach Amus-sat1) bei einem Manne von 19 Jahren, von der Insel Bourbon ge­bürtig, in jeder Leistengegend eine ziemlich bedeutende Geschwulst. Ein dagegen getragenes Bruchband schien während mehrerer Jahre gute Wirkung zu haben. Eines Tages stellten sich in der rechten Weiche und Brust lebhafte Schmerzen mit starkem Fieber ein und im Laufe von 24 Stunden erfolgte der Tod unter Delirien, Angst, Unruhe u. s. w. Bei der Section fand sich ein grosser Abscess in der Leistengegend und Eiter in der Brust. Die Leistengeschwülste bestanden aus einem Convolut ektatischer Lymphgefässe, in deren Entwicklung die Leistendrüsen aufgegangen waren. Die Ektasie setzte sich vom Schenkel bis zum Dnct. Ifiorncicns fort. Aehnliche Erweiterungszustände an den Leistengegenden beobachteten Fetzer8), Desjardins 3) u. A. In dem von Fetzer mitgetheilten Falle bei einem 16jährigen Mädchen, wo mehrere kleinere Gesehwülste vorhan­den waren, brach eine derselben auf und es entleerte sich eine grosse Menge einer milchigen Flüssigkeit. Diese Tumoren mögen theil-weise nicht einfache Lymphangiektasien, sondern cavernöse Lymph-angiome (s. oben) gewesen sein.
Gapitel VII. Fettbrüche. Herniae adiposae. Lipocelen *).
Die Fettbrüche der Bauchwandungen bestehen in Vorlagerungen subperitonealer Fettmassen unter die äussern Bedeckungen, wodurch den Eingeweidbrüchen, namentlich den Netzbrüchen ähnliche Ge­schwülste gebildet werden.
Entstehnilg. Diese Fettbrüohe bieten, wie wir bereits in den früheren Auflagen dieses Lehrbuchs dargethan haben, verschiedene pathologisch-anatomische Verhältnisse dar, welche auf eine verschie­dene Entstehungsweise derselben hinweisen. — Zuweilen beruht die Bildung dieser Fetthennen darauf, dass einzelne Parthien, Klümpchen, des subperitonealen Fettgewebes entweder in die normal vorhandenen Bauchwandaperturen (Leistencanal, Schenkelring) sich lagern, oder durch die kleinen, für den Durchtritt von Gefässen bestimmten OefFnungen
1) Brechet, Lo syst. lymph, cons. etc. Par. 1836. p. 261. — 2) Arch. f. phys. Heilk. VIII. 1849. S. 128. — 3) Gaz. mdd. de Par. 1854. p. 364. — 4) S. Literatur in der 2. Aufl. III. S. 283, ferner: Wernher, Arch, f, path. Anat. B. 47. 1869. S. 178 il. 472.
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Bauch, Bancli Wandungen.
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in den Bauch apon euro sen treten und ao bis unter die äussern Bauch-wandaobiobten gelangen. Die nächste Veranlassung zu derartigen Vorlagerungen scheint in einzelnen Fällen eine partielle Hyperplasie des subperitonealen Fettgewebes zu sein. In andern Fällen kann die Vorlagcrung ursprünglich nur mechanischen Ursachen zugeschrie­ben werden, ähnlich wie bei Eingeweidbrüchen, und tritt die Ver-grössenmg der Geschwulst augenscheinlich erst nach der Vorlagerung ein. Auch kommt es vor, dass nicht die ganze, sondern nur ein Theil einer grösseren Fettnuisse als bruchartige Geschwulst vorge­treten ist, während jene in der Leistengegend mit Fettmassen auf dem Psoasmuskel, an der Seitenwand der Blase, in der weissen Linie mit dem Fettgewebe der Cnpsula OlhsonH in Verbindung steht. For­ner wird durch die wuchernde Fettmasse mitunter das Bauchfell nach einwärts gestülpt, oder umgekehrt die nach aussen sich ent­wickelnde Fettgeschwulst zieht das Peritoneum an einer beschränkten Stelle nach sich und bedingt so eine bruchartige Ausstülpung des­selben. — In andern Fällen steht die lipomatöso Wucherung mit einem schon vorher bestandenen peritoiicaleu Bruchsackc in Verbin­dung, welcher mehr oder weniger bei der Geschwulstbildung be­theiligt ist. Die Entstehung des Fettbruches stellt hier eigentlich eine Art spontaner Bruchhoilung dar, indem das subperitoneale Fett­gewebe des Bruchsackes selbst durch seine Wucherung den letzteren zur Verödung bringt. Uebrigens können die anatomischen Verhält­nisse solcher Fetthernien, wie diejenigen der vorigen Art, Verschie­denheiten darbieten. Bald nämlich finden sich im Innern der Ge­schwulst die Rudimente des Bruchsackes als feiner Canal, oder als fibröser Strang, oder als eine durch Abschnürung entstandene seröse Cyste. Bald kommt es auch vor, dass der Bruchsack mehr oder weniger nach innen gestülpt ist, so dass die Fettgeschwulst als eine centralc und von dem Bauchfell nach innen überzogene erscheint. Dieser Fall kann eintreten tlieils bei solchen Bruchsäcken, die in Folge irgend eines l'mstandes, z. B. durch die Taxis, oder durch das Tragen eines Bruchbandes nach innen gedrängt worden sind, theils scheint die Einstülpung auch durch die Fettwucherung selbst bedingt werden zu können. Endlich hat man auch noch den Fall beobachtet, dass die Fettgeschwulst in einen vom Bauchfell gebil­deten Bruchsack eingeschlossen war nnd sich bezüglich seiner Hüllen, wie Pelletan in drei Fällen von Adipocele im Leistencanal gefun­den hat, ganz ähnlich dem ins Scrotum herabgetretenen Hoden ver­hielt, so dass die subperitoneale Fettmasse sammt dem überziehenden Bauchfell in den Bruchsack selbst eingestülpt worden sein musstlaquo;,
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Fettbrüohe.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;23
Der seröse Ueberzug der Fettmassc ist gewohnlieli dünn und diese füllt den Bruchsack aus, was leicht zu einer Verwechslung mit einem Netzbruch führen kann. — Zur Unterscheidung dieser beiden Haupt­arten der Fettbrüche nennen wir die ersteren herniöse Fettge­schwülste und die letzteren lipomatöse Bruchsäcke, was mir zur Bezeichnung dieser verschiedenen Geschwulstarten zweckmässiger scheint, als die von Andern, z. B. von Szokalski, gemachte Unter­scheidung von Fettbrüehen und bruchartigeu Fettgeschwülsten, unter welch letzteren die mit einem Bruchsack in Verbindung stehenden begriffen werden, zumal dann ein gemeinsamer Ausdruck für die beiden Geschwulstarten fehlt, die ohnedem nicht in allen Fällen ganz sicher von einander unterschieden werden können, und in Bezug auf gewisse Verhältnisse gemeinschaftlicli betrachtet werden müssen. — Diese Fettbrüche sind schon an allen Bauchstelien beobachtet wor­den, wo auch Eingeweidbrüciie vorkommen, und zeigen bezüglich dieser Stellen ein ähnliches Frequenzverhältniss, was bezüglich der lipomatösen Bruchsäcke ganz natürlich erscheinen muss. Damit stimmt auch überein, dass bei männlichen Individuen die inguinalen Lipo-celen häufiger sind als die cruralen, und umgekehrt. Nach Szokalski fanden sich unter 75 zusammengestellten Fällen die Fettmassen 35mal im Leistencanal, 24mal im Schenkelcanal und IGnml an der weissen Linie. Die Fottbrüche der weissen Linie scheinen meistens den herniösen Fettgeschwülsten anzugehören.
Ersclieiunngcii und Folgen. Die Fettbrüche sind bald einzeln, bald in Mehrzahl vorhanden, gewöhnlich klein, von der Grosse einer Nuss bis zu der eines Apfels, nur selten darüber, und an der Durch­trittsstelle gewöhnlich dünner, daher von gestielter Form. Sie sind in der Mehrzahl der Fälle nicht reponirbar, sondern lassen sich nur mehr oder weniger zurückdrängen oder unter der Haut verschieben. Auch werden sie durch Husten und Bauchanstrengungen nicht ver-grössert. Meistens erregen dieselben keine besondern Beschwerden, indem sie bei einer gewissen Grosse verbleiben und, wie gesagt, nur ausnahmsweisö zu einem grösseren Volumen heranwachsen, mit­unter sich aber auch spontan verkleinern. Sie werden daher öfters getragen, ohne dims ärztliche Hilfe dagegen in Anspruch genommen wird, und ist es desshalb keinem Zweifel unterworfen, dass Fett­brüche viel häufiger vorkommen, als bekannt wird. Nur ausnahms­weise hat man bei einzelnen Fettbrüehen, zumal solchen der lAnia alba am obern Bauchumfange eine besondere Empfindlichkeit, selbst Magenschmerzen und Erbrechen, beobachtet, so dass man die Geschwulst zuweilen für einen Magenbrueh hielt. Weitere
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Bauch. B auch wandun gen.
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aaobtbeilige Folgen können die liernlösen Lipome bisweilen insofern haben, als sie bei ihrer weiteren Entwicklung nach aussei! eine Aus­stülpung des Bauchfells und dadurch eine Disposition zu einem Ein-geweidbruche bedingen, während die lipomatösen Bruchsäcke mit­unter einer entzündlichen Keizung verfallen und dadurch zum Ein­tritt von Zufällen einer Brucheinklemmung Anlass geben, die um so täuschender sind, je mehr das Bauchfell an der Entzündung der li­pomatösen Geschwulst Antheil nimmt. Uebrigens kann eine viscerale Hernie mit einem Fettbruchc verbunden sein.
Diagnose. Die Fettbrüche haben die grösste Aehnlichkeit mit Netzbrüclien, welche wegen bestehender Verwachsungen nicht mehr ganz reponirbar sind, und es ist desshalb mehrmals vorgekommen, dass jene im entzündeten Zustande oder bei peritonitischen Zufällen für eingeklemmte Visceralbernien operirt wurden (Tartra, Des-champs, Velpcau u. A.). Bei nicht entzündeten Fcttbrüchen hat man gegenüber den Netzbrüchen auf die grössere Festigkeit und gänzliche Schmerzlosigkeit jener, bei entzündeten Fettbrüchen zur Unterscheidung derselben von eingeklemmten Darmbrüchen auf Ab­wesenheit von Kotherbreclien hingewiesen, indessen sind diese Zei­chen keineswegs als zuverlässig zu betrachten und man wird immer­hin in den Fall kommen können, einen Fettbruch für einen Netz­bruch zu operiren. Am schwierigsten sind diejenigen Fälle zu be-urtheilen, wo Fetthennen mit eingeklemmten Visceralbernien com-plicirt sind, was namentlich hei Darmwandbrüchen zuweilen sich ereignet.
BehaiKUnug. In den meisten Fällen bedürfen die Fetthennen keiner besonderen Behandlung, denn wenn sie keine Beschwerden ver­ursachen , so ist eine operative Entfernung derselben nicht angezeigt, sowenig als das Tragenhissen einer bruchbandartigen Bandage. Eine solche hat in einzelnen Fällen nur dann sich hilfreich erwiesen, wenn die Geschwulst empfindlich war und bei gewissen Körperbewegungen Schmerzen verursachte. Sind dagegen Einklemmungszufälle vorhan­den und bestehen Zweifel über den Bestand einer Visceralhernie, so wird die Vornahme einer Bruchoperation immerhin gerathen sein.
Gapitel VIII.
Urin-Nabelfistel. Fistula urinaria umbilicalis *).
Bisweilen schliesst sich bei Neugebornen der Harn sträng (Ura-clms) nicht, sondern bleibt offen und es ergiesst sich aus einer Oeffnung
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1) Literatur s, in der 2, Aufl. Ill, S, 274,
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Urin-Nabelfistol.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;25
des Nabels Harn. Diese Missbildung steht öfters mit einer Verschliessung der Harnröhre im Zusammenhang und es ergicsst sieh dann aller Harn aus der Blase durch den Nabel. In seltenen Fällen hat man auch beobach­tet, dass in späteren Jahren, wenn der natürliche Harnabgang durch Stricturen der Harnrölire oder durch Blasensteine gehemmt wurde, der Urachus sich wieder öffnete, und nach einem vorausgegangenen Schwä-rungsprocesse der Harn durch den Nabel sich entleerte. — Gewöhnlich ist bei Urin-Nabclfisteln, welche als Missbildung bestehen, der Nabel mehr oder weniger verlängert und wurde seiner Form wegen mit einer Brustwarze, einer Chilis penis, einem llalmeiikamm u. s. w. verglichen. Der Harn tritt aus der Fistel bei (Jontnietiouen der Blase, beim Schreien des Kindes (Contraction der Bauchmuskeln) und bei Druck auf die Blasengegend. quot;Wird nicht sehr grosso Reinlichkeit beobachtet, so erscheint die Umgebung des Nabels entzündet und exeoriirt. Eine in die Nabelöffnung gebrachte Sonde führt In der Richtung der weissen Linie nach der Blase hin. Mitunter ist die Nabelötfnung einer beträcht­lichen Erweiterung fähig, so dass man eineii Finger einführen und auf diesem Wege einen Blasenstein entfernen konnte. Auch kam es vor, dass der Urachus einen Vorfall bildete und in Gestalt einer rothen Wulst am Nabel erschien. — Von einem Versuch zur Heilung der Urin-Nabelfistel kann natürlich nur dann die Rede sein, wenn der Harn­abgang auf dem natürlichen Wege nicht behindert ist. Bis jetzt sind noch wenige Versuche der Art gemacht worden. Cabrol will bei einem 18jährigen Mädchen eine Fistel mit zugleich vorhandener Atresie der Harnröhre, nachdem diese beseitigt worden war, binnen zwölf Ta­gen dadiu'ch geheilt haben, dass er eine Naht anlegte und hernach die Wundränder ätzte. Heyfeider wandte (Jauterisationen mit Höllen­stein an, konnte die Oeffnung aber nicht zum VerschlusS bringen u. s.w.
Zweiter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der Bauchhöhle.
Anntomisclies. Die Bauohlltihle ist bezüglich ihrer Gröase und Form wegen der Bewegliehkeit der üaachwandungon mancherlei Verilnderungen unterwor­fen und zeigt auch Verschiedenheiten nach Alter und Uoschleoht. Im Allgemeinen hat die Bauchhöhle die Oestalt eines Ovals, welches von vorn nach hinten etwas zusammongedrflekt. ist. Wegen des Vorstehens der Lcndcmvirhclsiliile erscheint die Höhle bei einem Querdurchschnitt nierenförmig. Im kindlichen Alter ist sie oben geräumiger als unten, ersteres wegen dos verluiltnissmilssig grösseren Umfanges der Leber und der geringeren Entwicklung des Thorax, letzteres wegen der verhillt-nissmttssig geringem Weite des Beckens. Beim Erwachsenen verhillt es sich um­gekehrt, namentlich beim weiblichen Geschlecht, weil der untere Knochenring iu
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Banch. Bauchhöhle.
entgegengesetztem Vorhültnisg zum obern sich erweitert hat. Ausserdem ist die Bauchhöhle einer ausserordentlichon Vürgrüssoruug filhig, wie bei der Schwanger­schaft und Bauchwassersucht. Diese Vcrgrösserung der Höhle geschieht zwar durch Ausdehnung sttmmtlicher Abtheilungen der Bauchwilnde, doch ist es die vordere Bauchwand, welche am meisten ausgedehnt wird. Die geraden Bauchmuskeln weichen hiebei von einander, so dass der Zwischenraum ihrer Innern Ränder zuweilen 4quot; be­trägt, und auch der Nabel wird mehr oder weniger verstrichen.
Gapitel I.
Subperitoneale nnd retroperitoneale Abscesse *).
Entstehung. Zu diesen Abscessen gehören solche, welche ihren Sitz in dem Bindegewebe haben, wodurch theils das Parietalblatt des Bauchfells an die Bauchwandungen und an die im Becken befindlichen Organe geheftet wird, theils die nur ein unvollständiges Mesenterium be­sitzenden Darmparthien, wie namentlich der Blinddarm^ oder die ausser-halb des Bauchfells liegenden Organe, wie die Nieren, mit der Bauchwand zusammenhängen. Die ersteren bilden die eigentlich subperitonealen, die beiden letzteren die retroperitonealen Abscesse. Die subperitonea­len Abscesse können an verschiedenen Stellen der Bauchhöhle sich bilden, wodurch Abscesse des kleinen und grossen Beckens oder der Darmbeingrube, sowie der seitlichen und vordem Bauchgegend begrün­det werden. Die Veranlassungen zu solchen suppurativen Entzündun­gen sind theils mechanische Verletzungen des Unterleibs, wohin na­mentlich auch die mit geburtshilflichen Operationen verbundenen In­sultationen der Beckenorgane gehören, theils Erkältungen, theils Ent­zündungen verschiedener Bauch- und Beckenorgane, von welchen aus die Entzündung auf das sub- oder retroperitoneale Bindegewebe sich fortpflanzt. In manchen Fällen sind aber auch gar keine besonderen Veranlassungen aufzufinden oder der Abscess ist ein Scnkungsabscess, welcher mit einem Leiden der Wirbelsäule, der Thoraxwand 2) u. s. w. in Verbindung steht. Die Abscesse des untern Bauchfellabschnittes sind besonders häufig zur Zeit des Puerperiums und stehen dieselben öfters mit einem entzündlichen Leiden der Ovarien oder der Ligamenfa lutn in Zusammenhang. Die retroperitonealen Abscesse der Nierenge­gend stellen öfters den Ausgang einer Perinephritis dar. Die Abscesse
1) S. Literatur in der 2. Aufl. dieses Lehrbuchs III. S. 169 u. 176. Forner: H. Barker, Brit. med. Journ. 1860. Dec. 8. — 0. Skey, The Lancet, I. 1861, April, 17. — Feron, Gaz. des Ilöp. 1861. 17. 20. — Collineau, Qaz. hobd. IX. 1862. 3. 5. Bericht darüber von Bauchet. — 2) Vorardini, Annal. univ. CC. 1867. Aprile p. 121.
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Suljpcritoneale und retroporitonealo Absoesse.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;27
dor Blinddarnigegend haben sich bald ursprünglich in dem hier befind­lichen Bindegewebe entwickelt, indem eine Perityphlitis vorhergegan­gen ist, oder es hat eine Typhlitis mit ihren weiteren Folgen, Brand, Perforation u. s. w. Anlass zur Bildung eines retroperitonealen Abs­cesses gegeben.
Erscheiimugen und Folgen. Die Bildung dieser Abscesse er­folgt bald in acuter, bald in chronischer Weise, wodurch sehr verschie­dene Krankheitsbilder bedingt werden, wozu auch noch die verschie­denen Veranlassungen und der verschiedene Sitz der Entzündung das Ihrige beitragen. Bildet sich der Abscess au einer zugänglichen Bauch-wandstellc, so fühlt man hier eine mehr oder weniger circumscripte Entzündungsgeschwulst, welche der Bauchwand unmittelbar anliegt, aber sich nach der Bauchhöhle hin ausbreitete und daher innerhalh dieser zu liegen scheint. Aeusserlich ragt die Geschwulst häufig gar nicht oder nur unbedeutend hervor und auch die Haut erscheint in der Hegel unverändert. Die Baucheingeweidc sind an dieser Stelle ver­drängt , so dass die Bauchwand hier einen dumpfen Percussionsschall gibt. Fluctuation lässt sich meistens nur undeutlich erkennen, dagegen ist öfters Oedem der Bauch wand vorhanden. Die Functioncn der G-e-därme sind bald ungestört, bald mehr oder weniger durch den Druck der Geschwulst, durch die erlittene Dislocation, durch Verwachsung oder entzündliche Reizung gestört. Namentlich ist öfters hartnäckige Htuhlverstopfung vorhanden. Die weiteren Folgen sind sehr wechselnd. Bei frühzeitiger und zwecknüissiger Behandlung kann eine Abscessbil-dung verhindert werden, was namentlich bei primärer Perityphlitis öfters gelingt. Hat sich aber der Abscess einmal gebildet, so erfolgt selten ein Aufbruch nach aussen, wodurch sich der Fall günstig entscheidet. Oefters wird die Eiteransammlung sehr bedeutend und treten Eitersenkungen ein, wodurch der Eiter in die Tiefe des Beckens, oder in die Leisten­gegend, oder unter dem Poupart'schen durch zum Oberschenkel u.s.w. gelangt, einen sogenannten Wenkungsabscess darstellend. In andern Fällen finden Perforationen des Bauchfells mit folgender diffuser Peri­tonitis statt, oder der Eiter entleert sich theilweise durch einen Darm, wobei aber auch Darminhalt in die Abscesshöhle gelangt und faulige Zersetzung des Eiters eintritt, wodurch Anlass zu Septicämie gegeben werden kann. Haben sich unzugängliche fistulöse Zustände gebildet, so gehen die Kranken meistens hektisch zu Grunde.
Diagnose. Diese hat namentlich bei chronischer, schleichender Abscessbildung mancherlei Schwierigkeiten, wesshalb die Abscesse häufig genug erst nach ihrer Vergrösserung, oder durch stattfindende Eitersenkung oder durch Eiterergiessungeu aus dem Mastdarm, der
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Bftiicli. Bauohliöhle.
Mutterscheide, der Harnblase u. s. w. erkannt, oder endlich gar nur bei der Section entdeckt werden, womit sich dann freilich zu spät eine lleihe räthselhaft gebliebener oder anders gedeuteter Kraukheitser-scheinungen aufklärt. Das wichtigste Zeichen für die Erkennung der ersten Bildung solcher Absccsse ist der entzündliche Schmerz an einer der Stellen, wo diese Abscesse am häufigsten aufzutreten pflegen, also in einer Bauchseite oder in der Gegend der Fossa ilinca, was durch genaues Zufühlen und durch die erschütternde Percussion festzustellen ist, da die Angaben der Kranken sehr oft täuschen. Bei der Bildung von Beckenabscesseu ist natürlich auch eine Untersuchung/gt;laquo;?#9632; ralt;/laquo;trtm und anmn nothwendig. Dabei ist das begleitende Fieber im Zusammen­hang mit dem Verlaufe der ganzen Krankheit zu berücksichtigen und zu erwägen, inwiefern die begleitenden Funetionsstörungen einzelner Unterleibs- oder Beckenorgane mit dem Kntzündungssitze in Einklang zu bringen sind. Wird dann an der kürzere oder längere Zeit schmerz­haft gewesenen Stelle eine nach und nach an Umfang zunehmende Ge­schwulst gefühlt mit den angegebenen Erscheinungen und treten noch einige Symptome hinzu, wie sie bei eintretender Eiterung vorzukommen pflegen, wohin ein Gefühl von Schwere und Kälte an der leidenden Stelle, ödematöse Anschwellung in der nächsten Umgebung, öftere Frostschauer u. s. w. gehören, so ist an der Gegenwart eines Abscesses kaum mehr zu zweifeln und nur noch durch eine möglichst genaue Un­tersuchung der Entzündungs- und Eiterungsgeschwulst uud durch eine sorgfältige Würdigung der allfällig vorhandenen Funetionsstörungen einzelner Organe, der Sitz des Eiterungshcerdes genauer zu bestimmen. Wird im weiteren Verlaufe der Krankheit an der Stelle der Ge­schwulst, ohne dass diese für das Gefühl verschwindet, der Percus-sionsschall hell, tympanitisch, so deutet das auf eine stattgefundene Perforation des Darmes hin, dagegen kann der Umstand, dass der Eiter aus solchen Abscessen einen Kothgerucli hat, noch nicht auf eine Communication des Darmes mit der Abscesshöhle bezogen wer­den, da diese Erscheinung bei den meisten Abscessen in der Nähe der Gedärme durch Diffusion von Darmgasen beobachtet wird.
BehanAluug. Wird der Auftritt der Entzündung zeitig genug erkannt, so ist dagegen streng antiphlogistiseh zu verfahren durch Eisblase, Blutegel, Ruhe u. s. w. Bei chronisch verlaufenden Ent­zündungen sind mitunter hautreizende Mittel, namentlich Bepinse­lungen mit Jodtinctur nützlich. Hat man es mit schon gebildeten Abscessen zu thun, so muss man einerseits den noch fortbestehen­den Reizzustand zu massigen suchen, andererseits darauf bedacht sein, den meist tiefliegenden Abscess an einer geeigneten Stelle zu
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Psoitis und PKoasnliscossc.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;29
eröffnen, daniit nicht Kitersenkungen und Perforationen innerer Or­gane eintreten, eine oft sehr schwierige Aufgabe, deren Lösung da­her auch öfters unterbleibt, bis der Abscess zum Nachtheil des Kran­ken durch Eitersenkung an einer andern Stelle leichter zugänglich geworden ist. Auch wenn Perforationen nach innen stattgefunden haben, ist die Eröffnung nach aussen noch zweckmäsaig, um einem unheilbaren fistulösen Zustande zu begegnen. In der 2. Auflage dieses Lehrbuchs Ed. III. ö. 173 u. f. habe ich mehrere eigene hie-her gehörige Operationsfälle mitgetheilt, auf welche ich verweise.
Gapitel II. Psoitis und Psoasabscesse 1).
Entstehung. Die Psoitis und die Psoasabscesse gehören zwar in gewisser Beziehung auch zu den subperitonealen und retroperi-tonealen Abscessen, bieten indessen einzelne Besonderheiten dar, wegen welcher wir sie hier besonders -aufführen. Bei der Psoitis hat die Entzündung theils in der den M. Ueopsoaraquo; umgebenden re-troperitonealcn Bindcgewebsseheide, theils in dem Perimysium des Muskels selbst Sitz und stellt so eine idiopathische Entzündung die­ses Muskels dar, theils haben die hier'vorfindigen Eiteransammlun-gen nur den Character von Seukungsabscessen, indem sich die ur­sprünglichen Eiterhcerda an andern Stellen, namentlich an der Wir­belsäule, in der Nierengegend, in der Umgebung des Blinddarms u. s. w. befinden. Die Veranlassungen der Psoitis sind theils me­chanische Verletzungen, Quetschungen, Zerreissungen der Muskeln durch forcirte Körperbewegungen, bei welchen dieselben vorzüglich in Spannung versetzt werden, durch Insultationen bei geburtshilflichen Operationen (Wendungen, Zangenapplicationen), theils Erkältungen, theils Entzündungen in der Nähe dieser Muskeln gelegener Gebilde, welche auf jene übergreifen, wie bei Spondylltis, Perinephritis und Perityphlitis, theils sind dieselben metastatischer Natur u. s. w. Mei­stens besteht die Affection nur einseitig.
Erscheinungeil und Folgen. Die Psoitis kann in acuter und chronischer Weise verlaufen und macht sich hauptsächlich durch schmerzhafte Empfindungen im Verlaufe des Muskels bemerkbar. Diese Schmerzhaftigkeit tritt hauptsächlich bei Spannung des Mus­kels hervor, wesshalb das Aufreehtstehen, Gehen, das Ausstrecken
1) S.Literatur in der 2. Aufl. dies. Lehrb. III. S. 164. Forner: Lichtenfels, Wien. Zeitschr. N.F. II. 1859. 19. Pyämie. — Wildbore, Med.Times and Gaz. 1861. Apr. 20, Heilung. — Leb hinc, Gaz. des Hop. 1862,66. Entleerung in den Darm.
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Bauch. Bivnchhöhlo.
und Beugen des Obersclienkels, das Heben von Lasten für den Kran­ken beschwerlich sind. Beim Stehen und Gehen hält derselbe den Körper nach vorn und zugleich nach der kranken Seite hin geneigt, während im Liegen der Oberschenkel mehr weniger flectirt gehalten wird. Auch wenn der Muskel nicht angestrengt wird, hat der Kranke ziehende, spannende oder reissende Schmerzen von der Leiulengegend bis zum Trochanter herab, und ist ein äusserer Druck gegen den Muskel von der Leisten- oder Lendengegend her schmerzhaft. Da­bei ist in acuten Fällen mehr oder weniger Fieber vorhanden und zeigen sich als begleitende Erscheinungen zuweilen noch Störungen in den Functionen der anliegenden Gedärme, rechterseits namentlich des Blinddarms und Colon mcendms, linkerseits des Mastdarms und des S. romanwn, bestehend in Darmschinerzen, Tenesmus, unregel-mässigen Stuhlentlecrungen. Tympanitis u. s. w., oder es sind Symp­tome einer Spondylitis, Nephritis u. s. w. vorhanden. Selten wird die Psoitis auf der Höhe dor Entzündung durch üebergrcifen der­selben auf das Bauchfell und diffuse Peritonitis tödtlich. Dagegen kommt es leicht zur Eiterung und Abseessbildung, wobei mitunter sehr bedeutende Mengen von Kiter sich ansammeln. In solchen Eiter­säcken findet man bisweilen den Muskel theilweisc zerstört, wie ma-cerirt, oder speckig, fibrös entartet, oder auch fast vollständig ge­schwunden , so dass an seiner Stelle ein grosser spindelförmiger Ei­tersack besteht, welcher mit den Umgebungen zunächst mit dem Bauchfell, dann aber auch mit den angrenzenden Gedärmen und grossen Beckengefässen Verbindungen eingegangen hat. Dabei lassen diese Theile mehr oder weniger Spuren vorausgegangener Entzün­dung erkennen. Solche .Abscesse sind meistens durch die in Er­schlaffung gebrachten Bauchdecken zu fühlen, und noch leichter ist das möglich, wenn die Eiteransainmlung tiefer bis hinter die Leisten­gegend herabgetreten ist. Auch tritt die Geschwulst in aufrechter Stellung mehr an der vordorn Bauchwand hervor und sinkt in der Rückenlage wieder zurück. Wo der Tumor gefühlt wird, gibt die Percussion einen dumpfen Schall. Bei längerer Dauer der Krank­keit, die sich in chronischen Fällen Monate lang hinausziehen kann, senkt sich der Eiter immer mehr und gelangt allmählig, wenn er innerhalb der Scheide des Psoasmuskels eingeschlossen bleibt, bis unter das Poupart'sche Band zum Oberschenkel, wo er in verschie­dener Höhe eine Geschwulst unter der Schenkelfascie bildet, die keineswegs immer deutlich fluetuirt und daher zu diagnostischen Irr-thümern Anlass geben kann. Zuweilen nimmt der Eiter auch an­dere Wege und es bilden sich Eitergeschwülste am Rucken, an
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Pgottil und PRoaRabscpRse.
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einer Stelle des Ilüftbeirkammes, im ischiadischen Ausschnitt, im kleinen Becken, die sich vom Mastdarm oder von der Mutterscheide aus fühlen lassen, oder es finden Ergiossungen in den Bauchfellsack, in das Colon asceuileus, den Blinddarm, Mastdarm u. s. w. statt. Oeffnen sich solche Abscesse von selbst- nach aussen, so kann da­durch Heilung eintreten, wenn der Abscess nicht den Character eines Henkungsabscesses hat, nicht mit cariös-nekrotischen Knochenleiden in Verbindung steht und die Eiterontleerung frei ist. Häufig jedoch bleiben Fisteln zurück und der Kranke geht in Folge des fortwiih-renden Eiterverlustes, zumal wenn das Leiden mit einer cariösen und nekrotischen Affection verbunden ist, marantisch zu Grunde, oder es treten Pyiimie, Scpticämie, parenehymatöse Nephritis u. s. w. hinzu, welche das tödtlichc Ende bedingen.
Behandlung. Die PsoitiS' erheischt, wenn sie in aeüter Weise auftritt, eine strenge antiphlogistischc Behandlung durch Ruhigstel-lung der entsprechenden untern Extremität womöglich in gestreckter Lage, durch Blutegel, kalte Fomcntinmg der leidenden Bauchseite u. s. w. Bei chronischer Entzündung verbindet mau mit massiger Antiphlogosc Hautreize durch Bepinselungen mit Jodtinctur, Zug­pflaster, Moxen u. dgl. Bei der Abscessbehandlung kommen be­sonders Zeit, Ort und Art der Abscesseröffnung in Betracht. Be­züglich der Zeit halte ich den Grundsatz für richtig, den Abscess zu eröffnen, sobald er hinreichend zugänglich geworden ist, da ein längeres Zuwarten keine Vorthcile bringt, wohl aber den Nachtheil hat, dass durch die massenhaftere Ansammlung des Eiters der Krankheits-zustand ein bedeutenderer wird. Der Ort der Eröffnung wird durch die Stelle bedingt, an welcher der Abscess am deutlichsten fühlbar ist. Selten wird man in den Fall kommen vom Rücken aus zu ope-riren, wie dies Murray ') versucht hat, welcher längs des äussern Randes des hongusimus dorsi durch den Sacrolumbalis drang, aber keinen Eiter erhielt, weil auch noch der Quadralus tnmborum hätte durchschnitten werden müssen. Dagegen habe ich öfters Psoasabs-cesse über dem Poupart'schen Bande eröffnet. Hat sich der Eiter schon bis zum Oberschenkel herabgesenkt, so muss hier die Eröff­nung gemacht worden. Was die Art ^derselben betrifft, so sind hauptsächlich zwei Umstände zu berücksichtigen, einmal dass man den Lufteintritt in die Abscesshöhle verhindert, und dann, dass man den Eiterabfluss in der Gewalt hat. Beides wird am besten durch Eröffnung mit dem Troikar erreicht, nächstdem kommt die subeu-
1) Lond, mod, Gaz. 18;);). Ucc.
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Bauch. Bauchhöhle.
tane Eröffnung mit naclitolgendem antiseptischen Verbände in Be­tracht. Die weitere Behandlung muss sich nach den bestehenden Krankheitsverhältnissen richten. Bei Öenkungsabscessen kann eine Heilung natürlich nur dann eintreten, wenn das ursprüngliche Leiden zu heben ist. Zurückgebliebene fistulöse Zustände behandelt man nach allgemeinen Regeln.
Capitel III.
BaucliMhlcmvassersucht und Function des Bauches.
Entstellung. Die Bildung einer freien Ansammlung hydro-pisclier Flüssigkeit innerhalb des Bauchf'ellsackes, was zunächst un­ter Bauchhöhlenwassersucht (^Hydrops laquo;st'i/laquo;laquo;) verstanden wird, kann durch locale Veränderungen des Peritoneums, durch all­gemeine Circulationsstörungen in Folge von Herz-, Lungen- und Leberkrankheiten, durch Krankheiten der Nieren u. s. w. begründet sein 1), worüber des Näheren die innere Medicin zu referiren hat. Chirurgische Bedeutung erhält die Ansammlung erst dann, wenn dieselbe einen höheren Grad erreicht und durch pharmaceutische Mittel nicht zu beseitigen ist.
Diagnose. Die Gegenwart freier Flüssigkeit in der Bauchhöhle ergibt sich hauptsächlich aus der Vergrösscrnng und Formverände­rung des Bauches, aus dem dumpfen Fercussionssciiall desselben und aus der fühl- und hörbaren Fluctuation beim Anschlagen des Bau­ches. Die Vergrösserung beginnt gleichmässig von unten herauf. Mit der Zunahme des Wassers werden die Gedärme, Magen und Leber nach aufwärts gegen das Zwerchfell gedrängt und wird der Bauch hier auffällig breit, so dass er nach unten gegen das Becken hin mehr zugespitzt erscheint, welche Bauchfonn bei erstmaliger Ansammlung, wenn die vordere Bauchwand noch nicht allzusehr ihre Contractilität und Elasticität oingebüsst hat, am auffälligsten ist. In Folge der beträchtlichen Ausdehnung werden die Bauchwände ver­dünnt, der Nabel vorgetrieben, die Hautoberfläche glänzend und treten Stauungen in den Hautvenen ein. Wo das Wasser sich be­findet, gibt die percuttirte Baucbwand einen matten Ton; in auf­rechter Stellung nimmt dieser stets den untern Theil des Bauches ein. Da die Flüssigkeit frei in der Bauchhöhle ist, ändert sich das Niveau derselben je nach der Lage des Kranken, was untersucht werden muss. Von der Wassergrenze geht der matte Ton gewöhn-
1) S. Hahershon, The Lancet, I. 1867. 18. 19. Mai.
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Bauohhöhlenwassorsiicli t. Diaff nose.
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lieh nicht unmittelbar in den hellen über, sondern es ist der Ton hier an einzelnen Stellen heller, an andern dumpfer, weil die Darm­schlingen ungleich nahe der Bauch wand sind, und selbst unterhalb der Grenze des entschieden matten Tones findet man bisweilen hel­lere Stellen, indem einzelne Darmschlingen der Bauchwand näher liegen. Da die Gedärme insgesammt der hintern Bauchwand ange­heftet sind, so können jene durch das Wasser natürlich nur von der vordem Bauchwand entfernt werden. Die Gegenwart einer schwap­penden Flüssigkeit wird dadurch fühlbar gemacht, dass man eine Hand flach auf die eine Bauchseite legt und mit der andern auf der entgegengesetzten Seite die Bauchwand anschlägt. Je gespannter übrigens die letztere ist, desto weniger deutlich wird eine Schwap­pung gefühlt. Ist der Ascites mit Oedem der Bauch wand verbun­den, so bilden sich namentlich an den Seiten zuweilen grosse Wülste und eine mit dem Finger gemachte Impression bleibt. Bei Combi­nation mit Ovarienwasscrsucht macht sich diese neben den Er­scheinungen einer freien, flüssigen Ansammlung durch Gegenwart einer umschriebenen, die eine oder andere Bauchseite einnehmenden und aus dem Bocken heraustretenden Geschwulst bemerkbar. Treffen Schwangerschaft und Bauchhöhlen Wassersucht zusammen, so er­reicht die Ausdehnung des Unteideibes einen sehr hohen Grad, ist der Stand des Gebärmuttei'grundes nicht deutlich zu fühlen, sind aber die übrigen Zeichen der Schwangerschaft vorhanden und fühlt man das Schwappen freier Flüssigkeit in der Bauchhöhle, besonders deutlich in den Hypochondrien, zumal linkerseits. Bezüglich der Unterscheidung des Ascites von Ovarienwasscrsucht, von einer Harn­ansammlung in der Harnblase und von Hydrometra verweise ich auf diese Krankheitszustände.
Behandlung. Dieselbe besteht hauptsächlich in der Puuction des Bauches.
Die Indicationcn zu dieser Operation werden gegeben theila durch die voraussichtliche Unmöglichkeit, das Wasser auf anderem Wege zu beseitigen, theils durch die Zufälle, welche, die Wasseran­sammlung durch Ausdehnung der Bauchwände, Verdrängung der Baucheingeweide und Compression derselben hervorbringt. Um übri­gens die Bauch wand ohne Gefahr Eingeweide zu verletzen, perfo-riren zu können, muss die Flüssigkeit in solcher Menge angesammelt sein, dass jene gespannt ist und die Gedärme von ihr weggedrängt sind. Natürlich können diese Verhältnisse in geringerem und höhe­rem Grade vorhanden sein, wovon die leichtere oder schwierigere Ausführbarkeit und Gefährlichkeit der Operation abhängt. Indessen
Eminert Lehrbuch dor Chirurgie. III.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;o
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Bauch. Bauoliholilp.
ist es für den Kranken nicht vortheilhaft, eine so hochgradige An­sammlung abzuwarten, bis höcliste Athemnoth die Operation drin­gend erheischt, zumal in solchen h'ällen, wo die Wassersucht heil­bar erscheint, oder der Kranke sehr geschwächt, oder ein Lungen­leiden, ein Herzfehler u. s. w. vorhanden ist. Daher unternehme man die Punktion, sobald die Fluctuation deutlich, an der Pnnktions-stelle der Ton matt und die Bauchwand für den Einstich hinreichend gespannt ist. In der Kegel wirkt die Punktion nur palllativ und es musa dieselbe früher oder später wiederholt werden. Dutch wieder­holte Punktionen können mitunter enorme Quantitäten von Flüssig­keit entleert werden 1). Nur ausnahmsweise führt diese Operation zu einer Radikalheilung2).
Technik. Mau wählt eine Stelle am untern Thcil des vordem Bauchumfanges, wo die Art, epigasfrien nicht verläuft, der Ton ganz matt und nach der Lage, die man den Kranken einnehmen lässt, am leichtesten beizukommen ist. Als solche Stellen hat man zu berücksichtigen: 1) den Mittelpunkt einer Linie, die man sich vom Nabel zur oberu vordem Darmbeingräthe gezogen denkt, vor­zugsweise linkerseits, 2) einen Punkt in der weissen Linie einige Querfinger unterhalb des Nabels, 3) die Kreuzungsstelle zweier Li­nien, von welchen nrnn die eine vom Nabel horizontal nach dem Rücken, die andere von der untersten Rippe vertikal zum Darmbein­kamme herab sich gezogen denkt. Die gebräuchlichste Punktions­stelle ist die erste. Der Kranke kann hiebei stehen, sitzen oder liegen. Bei grossen Wasseransammlungen ist das Liegen vorzuziehen am Rande des Bettes so, dass die Punctionsstelle am abhängigsten ist. Andere Stellen wählt man nur ausnahmsweise unter besonderen Verhältnissen wie z. 13. 1) den Nabel, wenn der Nabelring erweitert und die Nabelhaut blasenartig vorgetrieben ist, 2) den Hodensack, wenn die Flüssigkeit in einen leeren Bruchsack herabgetreten wäre, 3) die Mutterscheide, wenn diese durch die Flüssigkeit in Form einer Geschwulst hervorgetrieben ist 3). Muss man die Punktion bei gleichzeitig bestehender Schwangerschaft unternehmen, so ist der Einstich mit besonderer Vorsicht da zu inachen, wo die Fluctuation am deutlichsten gefühlt wird. S c ar p a u. A. 4) pnnktirten im linken Hypochondrium zwischen dem oberu Ende des geraden Bauchmus­kels und dem Rande der falschen Rippen. Jedesmal traten bald
1) Beispiele davon siud in clor 2. Auti. HI. S. 007 angeführt. — 2) Den in der 2. Aufl. III. S. 500 angeführten Fällen füge ich noch hei: Fleury, Journ. de Bord. 3 Slt;Sr. I. 1866. Juin, p. 303. — 3) Kinsohlägige Fülle s. in der 2. Aufl. dies. Lehrh. HI. S. 503. — 4) Das.
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liauchliöhlcnwasscrsiiclit. Punotloilinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 35
nachher Geburtswohen ein. Andere pnnktirteii an der gewöhnlichen Stelle u. s. w. 1st der Kranke in die eine oder andere Lage ge­bracht, so umgibt man den Bauch zur nachlierigcn Compression mit einem breiten Handtuch oder einem Bauchgürtel mit Freilassung der Punktionsstellc und sticht den in die volle Hand gef'assten Troikar je nach der muthmasslichen Dicke der Bauchwand 1—l'/V' tief mit einer leicht rotirenden Bewegung senkrecht durch die Bauchwand. Damit der Troikar nicht tiefer eindringe, setzt man die Spitze des Zeigefingers der haltenden Hand an die Stelle, bis zu welcher muth-masslich eingestochen werden muss. Der nachlassende Widerstand zeigt an, dass man in die Bauchhöhle gelangt ist. Nun hält man die Caniile mit der linken Hand und zieht das Stilet aus. Das aus­fliessende Wasser wird in einem kleineren Get'ässe aufgef'asst und in ein grösseres gegossen, um die Wassormenge dadurch messen zu können. Ist viel Flüssigkeit angesammelt, so macht man von Zeit zu Zeit durch Vcrschliessung der Canüle eine kleine Pause und lässt auch in entsprechendem Maasse die Compression des Bauches ver­stärken. Bisweilen hört der Abfluss plötzlich auf, weil ein Einge­weide vor die Canüle sich legt, oder diese durch in der Flüssigkeit schwimmende Flocken verlegt wird. Man inuss dann eine bereit ge­haltene elastische Sonde mit seitlichen üeffnungen einführen. Gegen Ende der Entleerung sucht man diese durch verstärkte Compression des Bauches, durch Veränderung der quot;Richtung der Canüle, durch Zurückziehen derselben u. s. w. zu begünstigen, ist keine Flüssig­keit mehr erhältlich, so zieht man die Canüle mit der rechten Hand durch eine rotirende Bewegung aus, während die Finger der linken dicht an der llöhre die Haut zurückhalten. Auf die Stichöffnung legt man ein Stück Heftpflaster und um den Leib eine coinprimi-rende Binde oder einen elastischen Bauchgurt '). — Bei der Punk­tion durch den Nabel stösst man den Troikar durch die Mitte des erweiterten Nabelringes. Die Punktion des ilodensaekes macht man wie bei der Hydrocele. Zur Punktion durch die Vagina lagert man die Kranke auf das Querbett, drängt die Bauchflüssigkeit durch Compression des Bauches noch tiefer in das Becken herab, leitet auf dem in die Scheide geführten Zeigefinger einen gehörig langen, etwas gekrümmten Troikar bis zu der am meisten fluetuirenden Stelle und sticht hier den Troikar einige Linien tief ein.
Von besonderen Ereignissen bei der Operation sind zu er­wähnen : — 1) dass man den ersten Einstich nicht tief genug gemacht
1) Uclior verschiedonc andere Vorfaliron s. die 2. Aufl. dies. Lelnb. Ill, S. f)04.
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Baiioli. Bauchhölilc.
hat. Entweder zieht man den Troikar heraus und sticht ihn von Neuem tiefer ein, oder bohrt denselben mit rotirender Bewegung­tiefer ein, was jedoch schmerzhafter ist; — 2) dass man ein Einge­weide verletzt hat. Am häufigsten ist die Gebärmutter verletzt wor­den, indem man eine Schwangerschaft oder eine hydropisch ver-grösaerte Gebärmutter für Bauchwassersucht hielt, oder dass man bei Complication der letzteren mit ersterer punetirt hat. Mir ist ein Fall der ersten Art bekannt, wo ein Arzt bei einer Zwillings­schwangerschaft , diese für eine Bauchwassersucht haltend, punetirte und den Uterus perforirte. Bald nachher trat die Geburt ein und die Frau starb. Auch Leber und Milz können verletzt werden. In solchen Fällen erhält man entweder gar kein Wasser und aus der Canüle ergiesst sich nur mehr oder weniger Blut oder das abflies-sende Wasser ist in verschiedenem Grade blutig gefärbt. Im ersten Falle muss natürlich der Troikar ausgezogen und die Punctionsstelle antiphlogistisch behandelt werden, im letztern wird nach der Ent­leerung des Bauches dieser möglichst fest comprimirt und die ver­letzte Stelle gleichfalls antiphlogistisch behandelt. Ist ein Darm ver­letzt worden, so dringt, wie ich es in einem Falle bei einer jünge­ren Frau gesehen habe, wo bei geringer Wassermengo an der ge­wöhnlichen Stelle punetirt wurde, nach zurückgezogenem Stilet Luft mit flüssigen Fäcalmassen aus der Canüle. Diese wurde sofort entfernt. Nach einigen Stunden traten in der Unterbauchgegend brennende Schmerzen ein und die Kranke starb am folgenden Tage! — 3) Stellt sich Ohnmacht ein, so hemmt man den Ausfluss für einige Zeit, oder zieht die Canüle ganz aus, wenn die Ohnmacht andauernd sein sollte, legt eine feste Bauchbinde an und reicht belebende Mittel. — 4) Berstet während des Wasserabflusses ein Gefäss der Baucheingeweide, was sich durch Eintritt blutiger Färbung der an­fangs klaren Flüssigkeil zu erkennen gibt, so ist im Falle stärkerer Blutung der Abfluss zu unterbrechen und der Bauch zu comprhni-ren mit Anwendung kalter Fomentationen. — 5) Ist ein Gefäss der Bauchwand verletzt worden, nämlieh die Ephjaslrica internn oder externa, so wird die dadurch bedingte Blutung erst nach Entfernung der Canüle recht bemerkbar und ergiesst sich im ersten Falle das Blut grösstentheils nach innen, im letzten nach aussen. Bei innerer Blutung kann diese anfangs unbemerkt bleiben bis die Erscheinungen des Blutverlustes eintreten. Zur Stillung der Blutung aus der innen) Epigastrica kann man versuchen ein Stück Bougie oder Wachs­stock, oder eine Wieke in die Stichoffmmg zu bringen. In einem Falle hob Ford die Bauchwand an der Punctionsstelle zu einer
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Blutige K x t ni v a sato,
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Falte empor und comprimirtc diese sechs Stunden lang. --6) Zu den seltenen Ereignissen gehört es, dass ein Vorfall rles Netzes sich bildet.
Zur Radikalheilung der Bauchwassersucht, wenn dieselbe auf localen Veränderungen des Peritoneums beruht, hat man von chirurgischen Hilfsmitteln vorgeschlagen die Erhaltung eines per­manenten Wasserabflusses und Jodinjcctionen. Der erste Vor­schlag stützte sich auf die hin und wieder gemachte Beobachtung einer spontanen Wasserentleerung durch die Punktionsöfthung mit folgender Heilung v), indessen sind keine weiteren günstigen Erfah­rungen von einem solchen Verfahren bekannt, und was die Jodin-jeetionen betrifft, so sind diese zwar mehrfältig versucht worden, sie haben sich aber als höchst unsicher und lebensgefährlich er­wiesen 2).
Capitel IV.
Blutige Extravasate in der Bauchhöhle 3).
Entstehung und Folgen. Solche können ihren Ursprung ha­ben aus Wunden der Gefässe der Bauchwand, der Gefässe der Netze und Mesenterien, der grossen Gefässe der Bauchhöhle, oder aus Wunden der parenehymatösen Organe, namentlich der Leber und Milz. Blutungen aus den grossen Unterleibsgefässen werden in der Kegel schnell tödtlicii. Blutungen aus kleineren Gefässen erzeugen mehr oder weniger umfangreiche Blutextravasate, welche bald rasch, bald langsam, und öfters in Zwischenräumen sich bilden. Meistens ist das Blut an einzelnen Stollen gesammelt und nicht in der ganzen Bauchhöhle diffundirt. Wenn die Luft nicht Zutritt hat bleibt das Extravasat längere Zeit flüssig und kann sich seeun-där durch veränderte Lage des Verletzten verbreiten, auch seiner Schwere nach in's Becken hinab senken. Es wirkt nur mechanisch durch Druck auf die Eingeweide und durch Ausdehnnng der Bauch­wände. Durch Zutritt von Luft aber bei penetrirenden Wunden, oder durch Austritt ,von Darmgasen und Darmflüssigkeit bei gleich­zeitig vorhandenen Darmwunden, kann das Extravasat in einen pur triden Zustand übergeführt werden. Das weitere Verhalten solcher Extravasate ist wie bei andern blutigen Ergüssen in seröse Höhlen. Durch hinzutretende exsudative Peritonitis kann der Erguss rasch bedeutend vermehrt werden. Bei gleichzeitig vorhandenen Darm-
1) Tagnno, FU. Sehoz. II. 1844. Settb. — 2) S. das Nähere hierüber in der 2. Aufl. III. S. 507. — 3) S. 2. Aufl. dies. Lohrb. III. S. 221.
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Bauch. Bau olih öhl e.
avuikIch gelangt bisweilen in diese ein Thell des Blutes, welches dann durch den Stuhl ausgeleert wird. In seltenen Fällen kann es
Bildt
')#9632;
Blutcyste k
connnen
I
Diagnose. Auf die Bildung und Gegenwart eines Blutextra-vasates kann man schlicssen, wenn die Wunde solche Lage, Bich-tung und Tiefe hat, class die Verletzung eines parenehymatösen Or­ganeraquo; oder eines Gefiisses der Bauchwand oder der Bauchhöhle wahrscheinlich ist, wenn sich aus der Tiefe der Wunde Blut ergiesst, oder Blut ausgebrochen wird, wenn die Zeichen des Blutverlustes sich einstellen, wenn im Verwundnngsbezirke ein ungewöhnlicher matter Percnssionsscliall wahrgenommen wird, der Bauch zugleich aufschwillt und Erscheinungen des Druckes auf einzelne Eingeweide z. B. auf die Harnblase bemerkbar werden. Befindet sich das Ex-travasat im untersten Baume des Bauchfellsuckcs, so kann dasselbe zuweilen vom Mastdarm oder von der Vagina aus gefühlt werden.
Beliaudluilg. Zur Stillung der Blutung kann in directer Weise nur dann etwas geschehen, wenn Gelasse der Bauchwand verletzt sind. Ich verweise desshalb namentlich auf die Verletzungen der Art. epigastrica inlernn. Bei innerer Blutung ist man auf eine in-dircete Behandlung beschränkt. Man muss die änssere Wunde schlics-sen, den Unterleib mit einer Bauchbinde comprimiren , Eis auflegen und die grösste Buhe beobachten lassen. Der von Einigen gegebene Bath zu Verhütung einer Blutansammlung die Wunde offen zu lassen, selbst noch zu erweitern und den Verletzten so zu legen, dass das Blut naqh aussen fliessen kann, ist für die Mehrzahl der Fälle verwerflich, indem das Blut selten vollständig nach aussen ge­langt, die Blutung dadurch unterhalten wird, Luft in die Bauchhöhle dringen und ein Vorfall entstehen kann. Das gebildete Extravasat ist meistens der Resorption zu überlassen. Eine Entleerung kann nur unter besondern Verhältnissen Nutzen bringen, wenn nämlich das ergossene Blut den Unterleib an der Nahtstelle sehr ausdehnen und die Naht dadurch spannen würde, oder wenn durch hinzutre­tende exsudative Peritonitis der flüssige Bauchinhalt sehr vermehrt und Fluctuation deutlich bemerkbar würde u. s. w. Unter solchen Verhältnissen hätte man die Naht zu lüften, selbst die Wunde zu erweitern oder anderwärts die Bauchwand, wo sie am meisten vor­getrieben ist und fluetuirt, mit einem Troikar zu eröffnen.
1) J. Stein, Archiv f. pathol. Anat. Bd. 49. 1869. S. 136.
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Tympanitis abdo m i nlaquo;l i c.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;39
Gapitel V.
Luft- und Gasaiisaiuniliing- in der Bauchhöhle. Tympanitis
abdominalis 1).
Entstehung;. Dass während des Lebens Luft- und Grasansamm­lungen im Peritonealsacke sich bilden und die Bauchwände beträcht­lich ausdehen können, ist durch verschiedene Beobachtungen un­zweifelhaft erwiesen. Solche Ansammlungen können zu Stande kommen: — 1) Durch Zerroissung, oder Perforation der Gedärme und des Magens, in welchem Falle Darniguse in die Bauchhöhle ent­weichen, — 2) durch Comniunication der Bauchhöhle mit den Lun­gen in Folge von geschwüriger Perforation des mit den Lungen verwachsenen Zwerchfells oder von Verwundung desselben und der Lungen, — iJ) durch Zersetzung verschiedenartiger Entzündungs-produote des Bauchfells, wobei Gasentwicklung stattfindet, — 4) wahr­scheinlich auch durch gasförmige Absonderung von Seiten des Bauch­fells in Folge einer abnormen Sccretionsthätigkeit. -— Sehr häufig ist die abdominale Gas- oder Luftansammlung mit Tympanitis intes-tiitalis verbunden, und kann für sich allein oder in Verbindung mit letzterer die Bauch wände so ausdehnen, namentlich das Zwerchfell so hoch hinaufdrängen und aussei- Thätigkeit setzen, dass grösste Athemnoth eintritt.
Diagnose. Leicht ist die tympanitische Auftreibung des Bauches von einer Vcrgrösserung desselben durch feste Geschwülste oder flüssige Ansammlungen zu unterscheiden, schwierig aber ist die Unterscheidung zwischen der abdominalen und intestinalen pneu­matischen Ansammlung. Man berücksichtige, dass beim Tympaniles nbdominalis der Unterleib mehr gleichmässig ausgedehnt und ge­spannt ist, ohne dass ein Kollern oder Poltern vernommen und ohne dass die Gestalt des Bauches bei verschiedenen Körperlagen geän­dert wird. Ferner ist der Percussionston ein überall gleich lauter, heller und trommelartiger mit einem metallischen Beiklange, und in der Rückenlage gibt auch die Lebergegend einen tympanitischen Schall, da die Leber nach hinten und unten verdrängt ist. Dabei ist aber auch zu berücksichtigen, daas die freie Verbreitung der pneumatischen Ansammlung durch bestehende Verwachsungen ein­zelner Eingeweide mit den Bauchwänden behindert sein und eine bedeutende Ausdehnung mit Dislocation einzelner Darmparthien, na-
1) Dor Literatur der 2. Aufl. Hl. S. 511 füge ich bei; llowitz, Hosp, Tidende, 1809. Nr. 16. Nach Perforation eines Magongosohwürs,
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Battob. Bau eliliühlo.
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meutlioh der dicken Gedärme, eine dem abdominalen Tympanites älmliche Art und Verbreitung' des Lufttones begründen kann. Es ist daher immerhin in einzelnen Fällen schwierig, eine so sichere Diagnose der Tywponitis abdominalis zu stellen, dass eine chirur­gische Operation dagegen vorgenommen werden könnte, auch sind schon mehrere Immgen in dieser Beziehung- vorgekommen. Zuwei­len geben noch einzelne pathogeuotische Momente über den Sitz der Pneumatoso Autklärung, z. B. wenn die tympanitischc Auftrei­bung nach einer penetrirenden Bauchwunde, oder nach dem Voraus­gange der Erscheinungen eines Darmabscesses entstanden ist, oder wenn bei einem Lungenleiden die Exspirationsluft des Kranken einen Geruch nach Intestinalgasen hat u. s. w.
BehaiHllmig'. Erreicht die Tympanitis abdominulis einen sol­chen Grad, dass durch Ausdehnung und Spannung der Bauchwände, namentlich auch des Zwerchfells das Leben bedrohende Zufälle ent­stehen, so kann die Entlassung der Luft durch runktion der Bauchhöhle angezeigt sein, welche Operation schon mehrmals zur Erleichterung der Kranken und ohne nachtheilige Folgen gemacht worden ist. Doch hat dieselbe fast immer nur vorübergehende und überhaupt nur palliative Wirkung, da sie bei Perforationen des Magens und der Gedärme, bei (Jommunieationen der Bauchhöhle mit den Lungen, bei in Zersetzung begriffenen Exsudaten und Ex-travasaten der Bauchhöhle, die Wiederbildung der Gas- oder Luft-ansammlung nicht verhindert, im Gegentheil durch Verminderung der Bauchspannung nur begünstigt. Die Operation wird mit einem feinen Troikar gemacht, damit im Falle einer Darmverletzung nur eine kleine Stichwunde entsteht. Man punktirt an einer der ausge­dehntesten und vorragendsten Bauchstellen mit Vermeidung der Bauchwandgcfässe und lässt nach ausgezogenem Stilet die Luft oder das Gas, welche unter zischendem Geräusch austreten, nicht auf einmal #9632; entweichen, damit die Bauchwände nicht so rasch col-labiren. Gewöhnlich sind bei der tympanitischen Bauchausdelmung die Bauchwände weniger dick als bei hydropischen Zuständen, da kein Oedcm vorhanden ist, und darf daher weniger tief eingestochen werden 1).
1
II
1) Eine Eeiho hioher gehöriger Fälle finden sich in der 2. Aufl. dies. Lohrb. IH. S. 514 mitgetheilt.
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Bauch oingeweidc. Auatomischos.
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Dritter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der ßaucheingeweide mit Ansscliliiss
der Hernien.
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/tiintoiiiisrlies. Die Gcdllrmc zeifullen zuniichst in die dünnen und dicken. — Der Dünndarm wild weiter liineingetljeilt in den Zwölffingerdarm (ßuodenttm), Lcordarm (Jejunum) und K rumind a rm (/fcioii). Die beiden letzten Abthcilungen sind nicht wesentlich von einander verschieden und führen auch den gemeinschaftlichen Namen Gekrösdarm, da sie allein ein vollständiges Mesente-rium besitzen. Das Duodenum umgibt bogenförmig mit nach links gerichteter ConcavitUt den Kopf des Pankroas, indem es vom l'ylorus zuerst horizontal nach rechts und hinten sich wendet, dann herabsteigt bis gegen den vierten Lendenwirbel und nun wieder nach links sich krümmt hinter dem Cofon transrermm bis vor den dritten Lendenwirbel, wo das Jejunum anfJlngt. Die Kinstülpung dieses Darmstüeks in das Bauchfell ist nur unvollstUndig, so dass nur die vordere Darmflilche von letzterem überzogen ist und jenes eine geringe Beweglichkeit besitzt. Der Gokrös-darm hat eine Länge von 17—19' von welchen '/s auf das Jejumim, die übrigen auf das Iteum kommen. Das erstere füllt, vorzüglich die Nabelgegend, daraquo; letztere die Unterbauehgegend aus. Das lilngste Mesenteriiim bat das lleum. — Die dicken Gcdilrmo unterscheidet man als Blinddarm (Jnt: eoeemu), Grinimdarm [Int. colon) und Mastdarm (7)i^. rerftm). Sie haben eine Lilnge von 4—5'. Der Blinddarm, ungefilhr 2quot; lang, liegt an der rechten Darmbeingrube. Von soinor hintern Flliehe nahe dem blinden Ende gebt der 3—4quot; lange Wurmfortsatz aus. Der Grimm-darm steigt von der rechten Darmbeingrube vor dem Sf, quadratus luvihorum und der rechten Niere bis unter den rechten Leberlappen hinauf (Colon ascendenn), macht hier eine Krümmung [Flexura coli dextra), geht dann quer hinter der vordem Bauchwand, vor dem Duodenum und dem Pankreas, unter der grossen Curvatur dos Magens zur linken Seite {Colon transversum), macht hier unter der Milz eine Krümmung nach unten (Flexura coli ainixtra) und steigt vor dem linken M. quadratus lumborum und der linken Niere zur linken Darmbeingrube hinab (Colon descendens), von wo er in einer doppelten Krümmung (Utromanum) zwischen dem linken Psoas und dem fünften Lendenwirbel in den Mastdarm sich fortsetzt. Das Colon ascendens und descendens ist nur an der vordem Flllche vom Peritoneum überzogen, das Colon transversum dagegen hat ein Mesontorium, welches eine Art horizontaler Sehoidowand zwischen oberer und mittlerer Bauchhöhle bildet. Das Mcsoreotum geht an der vordem Fläche des Mastdarms nur bis zum zweiten oder dritten Kreuzwirbel Jjerab, vorlässt den Mastdarm dann ganz und geht nach vorn beim Manne auf die Blase, beim Weibe auf die Gebärmutter über.
Capitel I.
Darmabscesse und Blinddamabscesse.
Unter Darmabscessen verstehen wir solche Bauchabscesse, wo die Abscesshöhle durch eine oder mehrere fistulöse Oeffnungen mit der Höhle eines Darmes in Verbindung steht.
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Uauch. Euigeweicle. Gedttrme.
Entstellung. Solche Abscesse können in pathogenetischer Hin­sicht zum Darmrolir in einem doppelten Verhältnisse stehen, nämlich entweder ist der Darm von einem ausserhalb gelegenen Abcesse perf'orirt worden, wie dies bei den subperitonealeii Abscessen zuwei­len sich ereignet, oder der die Perforation bedingt habende Erwei-cliungs-, Schwärungs- und Vcrbrandungsprocess ist ursprünglich von den Danuhftuten ausgegangen und die Eiterung in der Umgebung hat sich erst seeundär gebildet. Am häufigsten kommen derartige Abscesse am Blinddarm und wurmt'örmigen Fortsatz vor. Diese Darmparthien sind durch ihre Form und Lage am meisten Kothanhäufungen und dem Steckenbleiben von Fremdkörpern aus­gesetzt, wodurch eben zuweilen Anlass zu Entzündung (^VyfilUUis), Schwärung, Brand und weiterhin zu Perforation gegeben wird. Veranlassung zu solcher Kothanhäufung geben hauptsächlich sitzende Lebensart und Genuas unverdaulicher Speisen, sowie fester nicht auflösbarer Körper, und ein entzündlicher Zustand tritt um so eher ein, je länger die Anhäufung dauert und je mehr die Koth-massen erhärten. Von der Entstehung einer l'erityphlitis war schon früher bei den retroperitoncalen Abscessen die Rede. Diese Blinddarmabscesse sind in verschiedenen Lebensaltern, häufiger je­doch bei männlichen als bei weiblichen Individuen beobachtet wor­den. Unter 45 von Volz l) zusammengestellten Fällen waren 37 männliche und 9 weibliche Kranke. — Andere Arten von Darm-abscessen, die an verschiedenen Darmparthien vorkommen können, sind solche, welche sich aus eingeklemmten Brüchen entwickeln und daher an den Bruchstellen vorkommen. — Mitunter finden sich in Darmabscesscn Spulwürmer und hat man dieselben mit der Perfo­ration des Darmes in Beziehung gebracht und jene Wurmabscesse genannt. Indessen fehlen diesen Entozoen die zu einer mechanischen Trennung der Weichtheile nothwendigen Organe, daher ist es sehr wahrscheinlich, dass solchen Perforationen stets eine örtliche Er­krankung der Darmwände vorangegangen ist, wozu aber eine An­häufung von Würmern Anlass gegeben haben kann.
Erscheinungen und Folgen. Diese sind einigermassen verschie­den, je nachdem der Abscess ursprünglich in dem die einzelnen Darm­parthien umgebenden Bindegewebe oder aber in den Darmhäuten selbst sich entwickelt bat. Im ersten Falle gleicht das Krankheits­bild den subperitonealeii Abscessen, welche Dannperforation zur Folge
1) Dio durch Kothstoino bedingte Durchbohrung des Wurmfortsatzes u. s. w. Carlsr. 1846.
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Abscesse, BlinddarmabBCosse.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 43
haben, im letztem bilden sich Geschwülste, welche der Bauchwand entfernter liegen, mit dieser wenigstens anfänglich nur einen unvoll­ständigen Zusammenhang haben und desshalb auch eine gewisse Be­weglichkeit zeigen.
Diese Verschiedenheit zeigt sieh auch bei den ii lind dar m-ab sees sen, je nachdem diese aus einer l'erityiihlitis oder aus einer Typhlilis stercorulis sich entwickelt haben. Bezüglich der ersteren verweisen wir auf die retropcritontalen Abscesse. Bei der letzteren gehen in der Regel kürzere oder längere Zeit Störungen in der Stuhlentleeruug vorher, anhaltende Verstopfung, zuweilen auch Durch­fall, wobei sich kolikartige Schmerzen in der rechten Darmbeingrube coneentriren. Erst wenn in Folge der tiefer gehenden Öchwärung sich circumscripte Peritonitis bildet, treten die Schmerzen nachhal­tiger und heftiger auf und breiten sich von der rechten Darmbein-grube mehr oder weniger weit über den Unterleib aus. Die erfol­gende Perforation mit dem Austritt von Kothmassen kündigt sich bisweilen durch plötzlich eintretende, äusserst lebhafte Schmerzen in der Cöealgcgend an, und entwickeln sich weiterhin die Symptome einer partiellen Peritonitis, als Uebelkeit, Erbrechen, krampfhafte Spannung der Bauchmuskulatur, erhöhte Temperatur der Bauch­decken, Auftreibung des Unterleibes, mehr oder weniger heftiges Fieher u. s. w. Von besonderer diagnostischer Wichtigkeit ist die Bildung einer Geschwulst in der Cöcalgegend, welche als Folge der Kothanhäufung schon vor dem Eintritte der Schmerzen in ge­ringerem Grade bestand/ nach demselben aber den Charakter einer Eutzündungsgeschwulst aimimint und gegen äussern Druck mehr oder weniger empfindlich ist. Der Percussionssehall der Geschwulst ist in Folge ausgetretener Dannguse keineswegs überall matt. Der Ausgang dieser Abscesse ist in der Mehrzahl der Fälle ein ungün­stiger. Von 49 Fällen hatten nach Volz 39 einen solchen. Der Tod kann herbeigeführt werden durch Eintritt diffuser Peritonitis gleich anfangs in Folge der primären Perforation und Kothergiessung in den Bauchfelisack, oder erst später durch seeundäre Durchbrüehe der stercoralen Ex.travasate, oder der Kranke gebt septieämisch zu Grunde, oder es entwickelt sich in Folge der anhaltenden profusen Eiterproduction ein hektischer Zustand, dem der Kranke in spä­terer Zeit unterliegt. Das letztere ist namentlich dann der Fall, wenn sieh Perforationen innerhalb des kleinen Beckens durch die Mutterscheide, den Mastdarm u. et. w. gebildet haben. Günstiger ist der Fall, wenn der Abscess nach aussen durchbricht und eine Kothfistel sich bildet. Bei Darmabsccssen in Folge eines einge-
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Bauoli. EingDwoide. GecUrme.
klemmten Bruches ist die Prognose gleichfalls nicht so ungünstig und verbleibt öfters ein Atius prneternattiralis, der dann später geheilt werden kann.
Behandlung. In Füllen, wo der Typhlitis hartnäckige Stuhl-veratopfnng mit fühlbarer Anhäufung von Fäcalmassen in der Cöcalgegend vorhergeht, kann durch fortgesetzte Anwendung auf­lösender und abfübrender Mittel in Verbindung mit Klystiren bis­weilen der Perforation vorgebeugt werden. Sind aber einmal pe-ritonitische Erscheinungen eingetreten, so haben alle ausleerenden Mittel in der Mehrzahl der Fälle nicht blos keinen Erfolg, sondern noch den Nachtheil, dass sie leicht Erbrechen hervorrufen und durch Steigerung der peristaltisehen Thätigkeit die Perforation und, wenn diese bereits eingetreten ist, den Austritt des Darminhaltes begün­stigen, somit in mehrfacher Hinsicht schädlich wirken. Daher sind in diesem Zeitraum der Krankheit stuhlanhaltende Mittel, nament­lich das Opium in stärkerer Gabe in Gebrauch zu ziehen und zwar lange, bis die Schmerzhaftigkeit der Cöcalgegend sich vermindert und überhaupt die peritonitischen Erscheinungen grösstentheils ver­schwunden sind. Ist Erbrechen vorhanden, so sucht man dieses durch Brausemittel, Eispillen, Senfteige auf die Magengegend u. s. w. zu stillen. Dabei muss eine strenge antiphlogistische Behandlung durch Blutegel, Aderlässe, kalte Umschläge auf die rechte Inguinal-gegend u. s. w. in Ausführung gebracht werden. Was die künstliche Eröffnung der Abseesse betrifft, so halte ich dafür, dass diese immer versucht werden soll, wenn der Abscess der Bauchwand so nahe liegt, dass er durch schichtweise Trennung dieser voraussichtlich zu erreichen ist.
Capitel 11. Dar in Verletzungen.
1, Darmwunden.
Entstehung. Danach hat man Stichwunden, Stich-Schnitt­wunden, Schusswunden und Zerreissungen zu unterscheiden. Die letzteren erfolgen am häufigsten nach Contusionen des Unter­leibes, zuweilen auch nach heftigen Erschütterungen des ganzen Kör­pers, zumal wenn der Darmschlauch angefüllt ist, oder sie sind we­sentlich begründet in einer vorher bestandenen Ausdehnung und Anfüllung des Darmes bei vorhandenen Verengungen, oder die Ruptur betrifft Darmstellen7 welche durch Erweichung, Verschwä-
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W 11 11 (1 (Ml.
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rung, Verbraiidung mehr oder weniger entartet und geschwächt sind. Am meisten ausgesetzt sind der traumatischen Ruptur die fixirtesten Darmparthien und dahin gehört besonders die Uebergangsstelle des Ihmdeninn in das Jfjuimni. Hier fanden sich nach Poland *) in 60% der Fälle die Kupturen.
Ei'sclieiniingeu und Folgen. Bei Stichwunden ist bald nur eine Darmwand portbrirt, bald auch noch die gegenüber liegende, oder es sind mehrere Darmschlingen perforirt. Gewöhnlich drängt sich in der Wunde die Schleimhaut etwas hervor und verschliesst dadurch mehr oder weniger die Oeffnung. — Bei Stich-Schnitt­wunden ist bisweilen der Darm nur angeschnitten, aber nicht ge­öffnet, und es kann durch die Spalte in den äussern Darmhäuten die Schleimhaut sich vordrängen und einen Vorfall bilden. Ausser-dem kann die Wunde mehr eine Längs- oder Querwunde und im letztern Fall der Darm ganz durchschnitten sein. In allen Fällen stülpt sich durch Contraction der Muskelfasern die Schleimhaut nach aussen um und erhält die Längswunde eine ovale, selbst rundliche Form, während bei (^uerwunden die Retraction der Wundränder sehr auffällig ist und bei ganz durchschnittenem Darmrohr die ge­trennten Darmstücke um so mehr sich von einander entfernen, wenn auch noch ein Theil des Gekröses eingeschnitten ist. — Bei Schuss­wunden ist bald nur eine Darmwand weggerissen, bald der Darm an gegenüberliegenden Stellen perforirt, bald Durchlöcherung meh­rerer Darmschlingen vorhanden und die Kugel ausgetreten, oder in der Bauchwand stecken geblieben, oder in dem Bauchfellsacke, in einem parenehymatösen Organe, in dem,Darmrohr selbst verblieben. — Bei Rupturen zeigen sicii die Risse in wechselnder Form und Ausdehnung. Die rein traumatischen Risse haben meistens quere Richtung, befinden sich an der der Gekrösanheftung gegenüberlie­genden Darmwand und bestehen mitunter in gänzlicher Trennung des Darmrohres. Bei durch Entartung der Darmhäute bedingten Rupturen kann sich der Riss an verschiedenen Darmstellen befinden und bildet derselbe öfters eine rundliche oder mehr unregelmässige Oeffnung. Bisweilen, kommen auch unvollständige Zerreissungen vor, indem nur die Serosa und Muscularis getrennt sind und die unver­letzte Mucosa sackförmig hervortritt.
Bei allen Darmwunden, wenn das Eingeweide nicht zugleich vorgefallen ist, besteht die Gefahr einer Kothergiessung in die Bauchhöhle; doch erfolgt diese keineswegs immer sogleich und über-
1) Guy'w liospit. Reports. IV. 1859. 3. Ser. p. 123.
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Bauch. Eingewcido. Godttrme.
haupt in vürschiedener Menge, was von der Form, Grosse und Lage der Wunde, von der AnfUllung der Gedärme, der Besehaffenheit der iiussern Wunde und von den Verhältnissen abhängig ist, unter welchen der Verwundete nach der Verletzung sieh befindet. Die Umstände, welche nach einer Darmwunde den sofortigen Kothaus-tritt verhindern können, sind hauptsächlich einerseits der Druck, welchen die Eingeweide und die Bauchwände gegen einander aus-liben, so dass kein leerer Raum zwischen ihnen besteht, andererseits bei kleineren Wunden, namentlich Stichwunden, die Vorwulstung der Schleimhaut, und bei Querwunden, welche das Darmrohr ganz ge­trennt haben, die Zusammenziehung der Kreisfasern, welche das Darmende für einige Zeit ganz schliessen können, wobei noch der nach Wunden der Bauchwand und Gedänne gewöhnlich eintretende Nachlass der peristaltisehen Bewegung zu statten kommt. Da aber mehrere dieser günstigen Umstände nur vorübergehend wirken, so erfolgt der Kotherguss früher oder später doch, wobei aber das Extravasat, wenn es nicht zu massenhaft ist, eben wegen des An­liegens der Eingeweide aneinander und an die Bauchwand sich nicht in der Bauchhöhle verbreitet, sondern in der Nähe der Wundötthung verbleibt, oder gegen den nachgiebigsten Theil der Bauchwand hin, also nach vorn oder gegen die änssere Wunde gortrieben wird. Je mehr die Gedärme gefüllt sind, je flüssiger der Inhalt ist, je grös-seren Umfang die Darmwunde hat, und je unruhiger sich der Ver­letzte nach der Verwundung verhält, desto leichter erfolgt der Koth­erguss. Immer wirkt das Extravasat in hohem Grade reizend auf seine Umgebungen und erregt daher -sofort Peritonitis, welche sich durch heftige brennende Sehmerzen, grösste Empfindlichkeit des Un­terleibes, Spannung und Auftreibung desselben, Erbrechen, trockene Zunge, kleinen Puls u. B. w. kundgibt. Meistens wird die innere Kothergiessung tödtlieh, wobei die Kräfte scbucll sinken, die Bauch-auftreibung zunimmt, grosse innere Angst, schneller kleiner Puls, kalte Extremitäten u. s. w. eintreten. Weniger gefährlich ist die Kothergiessung dann, wenn sie nicht in den Bauchfellsack, sondern in das retroperitoneale Bindegewebe geschieht, wie dies bei Wunden der Fall ist, welche eine von dem Bauchfell nicht üherzogene Darmwand des auf- und absteigenden Colon oder des Blinddarms betreffen. Es bildet sieh hier ein retroperitonealer Fäcalabsccss, der öfters zu einer Kothfistel führt. Die Wege der Heilung sind mehrfach. Kann der Kotherguss ungehindert nach aussen geschehen, indem die Darm­wunde unmittelbar mit der änssern Wunde eorrespondirt und hin­reichend gross ist, so entsteht bereits nach wenigen Stunden Agglu-
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Wund en.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;47
tinatiou uiid späterhin Verwachsung der serösen Darmoherfläche mit der Bauch wand im Umfange der Wmide, wodurch eine Ergiessung in die Bauchhöhle verhindert und die Bildung einer Kothfistel ein­geleitet wird, fgt die Darmwunde so gelegen, dass das Extravasat gar nicht oder nur theilweise nach aussei! gelangt, so kann es ge-schelien, dass dasselbe durch beschränkte reactive Entzündung und Verwachsung der umliegenden serösen Flächen eingeschlossen, wei­terer ErgUS8 dadurch verhindert, das Ergossene seihst wieder in den Darm zurückgedrängt und die Darmwunde durch Pseudomembranen geschlossen wird. Tinter günstigen Verhältnissen ist elaquo; auch möglich, dass, noch ehe ein Extravasat entsteht, das Netz oder eine benach­barte Darmschlinge vor die Wunde sich legt und, indem rasch Agglutination eintritt, ein späteres Extravasat verhindert. In noch andern Fällen bildet sich eine innere Dannfistel, indem die Darm­wunde zu einer fistulösen Oeffnung sich umwandelt und mit einer von Pseudomembranen umschlossenen Höhle communicirt. Häufig lassen die nach geheilten Darmwunden zurückbleibenden Verwach­sungen mit den umliegenden Theilen, sowie die bei Querwunden ge­wöhnlich eintretende Stenose des Darmrohres noch längere Zeit, selbst für immer mancherlei Beschwerden, namentlich Anfälle von Kolik, Neigung zu Stuhlverstopfung, ziehende Schmerzen u. s. w. zurück.
Diagnose. Ist der verwundete Darm vorgefallen, so lässt sich an demselben die Wunde manchmal leicht entdecken, auch schon auf den ersten Blick vermuthen, wenn man den Darm zusammen­gefallen findet. Doch ist das, auch wenn der Darm penetrirend ver­letzt ist, keineswegs immer der Fall.
In einem Falle von penotriiemler Bauehwunde (lurch einen Messerstich auf der rechten untern Haucliseitc waren dünne Ocdlirme In einer Länge von mehr als 2' vorgefallen und eingeklemmt. Zivisclicn den Dannse.lilingen, welche einen grössern Theil des liauehes bedeckten, befand sieh ein Spulwurm als unzweifelhaftes Zeug-niss einer irgendwo bestolionden perforirendon Darmwunde. Gleichwohl waren sttmmt-liche Darmseldingeu pnouuiatisch aufgetrieben und konnte ich trotz genauestor Unter­suchung eine Darmwunde; nicht auflinden. Ich erweiterte die Bauchwunde und brachte die Darmschlingen, welche bereits einige Stunden vorgelegen hatten, zurück. Nach wenigen Stunden starb der Verletzte. In der üauchhühle fand sich kein Kothextra-vasat, wohl aber eine kleine Stich-Selmittwimde von etwa l'/a'quot; Länge in schräger Richtung an der convoxon Seite einer der vurgcfallencn Darmschlingen.
Ist der verletzte Darm nicht vorgefallen, so ergibt sich die Gegenwart einer Darmwunde zuweilen aus dem sofortigen Austritt von Darmgasen oder Kothmassen aus der Bauchwunde. Oefters aber, namentlich bei enger und schief verlaufender Bauchwandwunde,
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Banoh. Eingeweide. Gedärme.
ist das auch nicht der Fall, oder wenigstens nicht unmittelbar nach der Verletzung, sondern erst einige Zeit nachher, und man wird erst durch den Eintritt von Erscheinungen eines Kothergusses in die Bauchhöhle aufgeklärt. Bisweilen entsteht auch in Folge der Dannwunde Tymponith ubdomiuiilis und Emphysem der Wunde. Ab­gang von Blut mit dem Stuhlgang ist nicht immer ein sicheres Zei­chen einer Darmwunde, da derselbe auch bei Erschütterungen und Quetschungen der Gedärme vorkommen kann.
Behanilhmg. Diese ist verschieden, je nachdem der verwundete Darm vorgefallen ist, oder innerhalb der Bauchhöhle sich befindet.
Bei vorgefallenem Darme kann derselbe entweder ohne Schlies­sung der bestehenden Wunde zurückgebracht werden, oder mau legt vorher eine Darmnaht an, oder man beschränkt sich darauf, nach Keposition des Vorfalles die verwundete Stelle in der Nähe der Bauchwunde zu erhalten. — Das einfache Zurückbringen eines verwundeten Darmes ist immer bedenklich und im Allgemeinen zu widerrathen, auch wenn die Oeffnung so klein sein sollte, dass durch Vorlagerung der Schleimhaut und venöse Auftreibung der Darmhäute augenblicklich selbst der Austritt von Darmgasen verhindert würde. Nur wenn man die Oeffnung nicht auffinden könnte, bliebe natürlich nichts Anderes übrig, als die einfache Reposition, vorausgesetzt, dass die Gedärme noch in einem solchen Zustande sich befinden, dass ihre Reslitufio in tntegrnm möglich erscheint. •— Die Schliessung der Darmwunde vor der Reposition ist als das Normalverfahren zu be­trachten und kann auf verschiedene Weise ausgeführt werden. 1) Be­steht nur eine sehr kleine Wunde,
l'ig. 2.
namentlich eine Stichwunde, so kann es genügen, die verwundete Stelle mit einer Pincette zu erbeben und um den kleinen Kegel eine Ligatur umzu­legen, die man entweder kurz ab­schneidet oder mit einem Fadenende aus der Wunde herausführt, um die unterbundene Stelle in der Nähe der äussern Wunde zu erhalten. 2) Bei grösserer Wunde ist eine Darmnaht anzulegen, deren mehrere vorge­schlagen sind, als die Kürschnernaht (Fig. 2), die Naht mit durchge-
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Wunden. IJarmnnht.
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zogenen Stichen (Fig. 3), die Naht
rtg. s.
nach Lembert (Fig. 4), Jobcrt, Gely (Fig. 5) u. A. *), auch die Knopfnaht ist anwendbar. Mag man die eine oder andere dieser Nähte anwenden, so ist es Hauptsache da­bei, dass man die Wunde genau schliesst, also zwischen den Stielten keine zu grossen Zwischenräume lässt, und die Wundränder nicht mit ihren Schleimhautflächen, son­dern mit ihren serösen Flächen zusammenbringt, jene also nach
einwärts stülpt. Schon in der ersten Auflage dieses Lehrbuchs habe ich eine Naht ange­geben, bei welcher die Wundrändor durch den Faden selbst nach einwärts gestülpt werden. Ein Faden wird an beiden Enden mit einer feinen ge­wöhnlichen Nähnadel versehen. Eine Nadel wird nahe am Wundrande von aussen nach innen durch und in l'/a'quot; Entfernung vom Wundrande wieder ausgestochen, alsdann sticht man die zweite Nadel von dem ersten Einstichspunkte l1/raquo;'quot; entfernt auf gleiche Weise ein und aus, so dass ein Stück des Fadens parallel mit dem Wundrande läuft.- Auf gleiche Weise wird ein zweiter Faden durch den gegenüberliegenden Wundrand eingezogen. Nun werden die einander gegenüber liegen­
Fig. i.
Flg. 5.
den Fadenenden (alaquo;) mit einander und gleichzeitig auch die Faden enden (66) zusammen angezogen und geknotet, wo­bei das mit den Wundrändern parallel laufende Fadenstüek jeden Wundrand von selbst nach einwärts zieht. Dicht an den Knoten schneidet man die Faden­enden ab. Aeusserlich sieht man von der Naht nur die beiden Knoten, und die Fäden können schliesslich nur in die Darmhöhle gelangen. Bei grösseren Wunden werden mehrere Hefte cinge-
1) S. 2. Aufl. III. 8. 238. Emm oft, Lehrbuch der Chirurgie. U.
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Bauch. Kingoweidü. Gcdltrme.
we- laquo;•nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; legt in der Ent-
fernung von 1 bis IVraquo;'4' (Fig. 6). 3) Andere Verfah­ren zur Schlies­sung der Wunde,
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wie die Invagi-
nation ganz ge­trennter Darm­stücke nach 11 am-doli r, die Bildung und Heftung einer so grossen Ge-krösfalte, dass die
#9632; i.
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Darmenden in Be­rührung kommen nach de la Pcyronie, die Anheftung der Darmwundc an das Bauchfell nach Reybard, die Schliessung der Darmwunde durch Anheftung einer gesunden Darmschlinge nach Privat') u. s. w. sind theils unpassend, theils nur ganz exceptionell anwendbar. — Das Zu­rückbringen des verwundeten Darmes mit Erhaltung desselben in der Nähe der Bauchwunde durch eingezogene Fadenschlingen ist das von den Gegnern der Darumaht allgemein empfohlene Verfahren, das heutzutage aber nur dann angewandt wird, wenn aus was für Gründen immer die Darmnaht nicht ausführbar ist. Die Fadenschlinge zieht man am besten durch die Wundriinder des Darmes selbst, die in geeignete Lage zur äussern Wunde gebracht werden.
Ist der Darm nicht vorgefallen, aber gleichwohl begründeter Verdacht vorhanden, dass ein Darm verwundet sei, oder ist eine solche Verletzung durch Einsicht in die Wunde und durch stattge­habten Kothaustritt sicher, so wird es in den seltensten Fällen mög­lich sein, von der Bauch wunde aus die verwundete Darmschlinge hervorzuziehen, die Darmwunde durch die Naht zu schliessen und jene dann wieder zu reponiren. Meistens muss man sich darauf be­schränken, die Bauchwandwunde für den Kothaustritt offen zu lassen oder wenigstens nur theilweise zu schliessen, dem Verletzten eine entsprechend ruhige Lage zu geben, die Darmbewegungen durch Dar­reichung von Opium möglichst zu hemmen und durch eine locale Anti-phlogose der Entwicklung einer acuten diffusen Peritonitis vorzubeugen.
2. Gommotionen und Gontusionen der Gedärme. Entstehung. Heftige Erschütterungen der Gedärme können durch einen schweren Fall des Körpers oder durch contundirende, 1) S. 2, Äufl, HI, S, 234,
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Cununution und Contusion,
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auf den Unterleib wirkende Gewalten hervorgebracht werden. Con-tiisionen kommen thoils indirect, thcils direct zu Stande, ersteres in­dem der contundirendo Körper durch die Bauchwandungen wirkt, letzteres, indem derselbe, z. B. eine Kugel, nach Perforation der Bauchwand die Gedärme unmittelbar trifft. Es ist zu beachten, dass die allerbedeutendsten Contusionen der Gedärme durch Einwirkung contundirender Gewalten auf die Bauchwändo hervorgebracht werden können, und zwar mitunter ohne dass diese selbst sehr erhebliche Veränderungen zeigen, was ich zu wiederholten Malen bei Sectionen gefunden habe.
Erscheinungen und Folgen. Commotion der Gedärme hat zu­nächst Schwächung der Darmmusculatur, daher Aufhören der peri-staltischen Bewegung und Aufblähung der Gedärme zur Folge, nach welchen Zufällen früher oder später passive Hyperämie der Mesenterial-gefässe eintritt und weiterhin chronische Entzündung der am meisten betroffenen Darmparthien zu fürchten ist. Die tympanitische Auf­treibung der Gedärme wird wesentlich auch begünstigt durch einen paralytischen Zustand der Bauchwand, welcher gleichfalls Folge der Commotion sein kann. Die nächsten Folgen der Darmquetschung sind Blutunterlaufung und Destruction der Darmhäute, wovon haupt­sächlich die Gefahr dieses Verletzungszustandcs abhängt. Des Wei­teren kann die Quetschung chronische Entzündung, Brand, Perfora­tion des Darmes und als Folgen davon Verwachsung der Gedärme untereinander und mit der Bauchwand, Verengung einer Darmstelle, Kothextravasat u. s. w. nach sich ziehen. Die Perforation mit Koth-ergiessung, welche gewöhnlich tödtlich endet, tritt zuweilen erst einige Tage nach der Verletzung ein 1).
Behandlung. Gegen die ersten CommotionszufäHc dienen be­sonders warme Umhüllung des Unterleibes und aromatische spirituöse Einreibungen. Tritt die Reaction ein, so ist ein streng antiphlogi-stisches Verfahren nothwendig. Dieses letztere erheischen auch die Contusionen und dabei ist der Darmcanal durch horizontale Lage, strenge Diät und Anwendpng von Opium möglichst in Buhe zu er­halten. Ganz zu vermeiden für die erste Zeit sind Abführmittel.
Capitel III.
Kothflstein mul widernatürlicher After 2).
Es gibt vorschiodone Arton von Darmfisteln, je nachdem die fistulöse Oeff-nnng im Darmrohr nach aussen durch die Bauchwand führt, so dass der Koth hier aus-
1) Mehrere eigene Beobachtungen hierüber sind in der 2. Aufl. dies, Lehrb. III. S. 224 initgetheilt. — 2) Literatur s, in der 2. Aufl. III. g, 249.
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Bauch. Eingoweidc. Gedilrme.
tritt ( Daiin-ltauoh wandt i stel , Kotlifistol, widovnatürliclior After), oder mit ninom andern Darmthoile (Dann-Darmfistol), oder mit dem Magen (Darm-Magenfistel), oder mit der Harnblase (Darni - JI arnblasen fin tel), oder mit einer Abscesshöhlc in der Leber (Darm-Leb erfistel), in den Nieren (Darm-Nierenfistol) u, 8. w. in Verbindung steht. — Nur die naeh aussen füh­renden Fisteln, die Darm - Bauchwandfistoln, haben chirurgisches Interesse. Man nennt dieselben Kothfistol {Fist, stercorea), wenn die fistulöso Oeffming nur einen Theil des Darminhaltes entleert, und •widernatürlichen After (4nut praetemaluralis), wenn die Fistel die ganze Stuhlentleerung vermittelt.
Entstellung. Am häufigsten geben zu Kothfisteln Bauchabscesse und Darmwundcn, zu widernatürlichem After brandig gewordene Darmbrüche Anlass. Demgemäss eracbeinen die Kothfisteln, wenn sie Folgen von Wunden sind, an den verschiedensten Stellen der Bauchwände mitunter auch an einer Bruchgeschwulst, wenn sie nach Abscessen zurückbleiben, an solchen Stellen, wo diese vorzugsweise vorkommen, also namentlich in der rechten untern Banchgegend, während der widernatürliche After hauptsächlich an den gewöhn­lichen Bruchstellen sich bildet, also an der Leisten- und Nabclgegend. Auch angeboren kommt der widernatürliche After vor als Folge einer Bildungshemmung, wobei der Dünndarm im Nabel endigt und die dicken Gedärme nebst dem lieetum nur rudimentär vorhanden sind oder gänzlich fehlen. Indessen kann dieser Zustand kein Gegen­stand einer chirurgischen Behandlung sein.
Erscheiiumgeii und Folgen. Die äussore Oeffnung der gebil­deten Kothfistel oder des widernatürlichen Afters ist gewöhnlich rund, eingezogen und in Folge der Narbencontraction von strahligen Falten der Haut umgeben. Bisweilen sind mehrere Oeffnungcn vorhanden, welche durch Canäle unter der Haut oder zwischen den Muskeln und Fascien zurDarmhöble führen. In Folge der Heizung durch die aus­tretenden Fäcalstoffe ist die die Oeftnung umgebende Haut in engerem oder weiterem Umfange entzündet, tbeilweise exeorürt und mit den unterliegenden Theilen verwachsen. Das anatomische Verhalten des fistulösen Darmes zur Bauchwand kann ein verschiedenes sein, wovon hauptsächlich die Heilbarkeit dieser Fisteln abhängt. Die wichtigsten Verhältnisse sind:— 1) Die Oetfnung im Darm betrifft nur eine Wand desselben, welche der Bauchwand im Umfange der Oeffnung adhärirt. Dabei kann die Darmschlinge der Bauchwand flach anliegen, was na­mentlich bei weniger beweglichen Darmstücken der Fall ist, oder aber gegen die äuasere Oeffnung hin mehr weniger in einem spitzen Winkel gebogen sein, so dass die hintere Darmwand an der Bicgungsstelle vor­steht und eine Art Vorsprung, Scheidewand, Klappe (Sporn, Epe-ron) bildet, wodurch der Eintritt des Darminhaltcs aus dem oberen
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Kotlifistel und w ido mat iirlicho r After.
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Darmende in das untere behindert ist. Ferner sind die Ränder der Darmöffnung bald nur mit dem Bauchfell, der Jhiuchwand, bald aber zugleich oder ausschliesslich (an Stellen wo dem Darm der Bauchfell-Überzug fehlt) mit der Muskulatur und der iiussern Haut verwachsen, so dass im letztem Falle äussere Haut und Darmschloimhaut, wie an den Lippen unmittelbar aneinander grenzen. Für die Heilung der Fistel hat dieses verschiedene Verhalten insofern Bedeutung, als bei der Ver­wachsung mit dem Bauchfell der Darm eine grösscre Beweglichkeit hat, sieh daher theils durch die eigene Schwere, theils durch die peristalti-schen Bewegungen und durch den beständigen Zug des Gekröses von der Bauchwand entfernen kann, wobei das Bauchfell nachgezogen wird, das eine Art häutigen Trichter bildet, dessen enger Theil gegen die äussere Oeffnung gerichtet ist. Dadurch wird nicht blos die vorhandene Darmbiegung vermindert und der Vorsprung der hintern Wand ver­kleinert, sondern auch die Darmhöhle an der Perforationsstelle vergrös-sert und somit der Uebergang des Darminhaltes aus dem obern Darm­ende in das untere wesentlich erleichtert, während bei der unmittel­baren Verwachsung des Darmes mit der äussern Haut dieses Zurück­treten des Darmes von der Bauchwand nicht möglich und zugleich der weite Vortritt der Schleimhaut nach aussen der Fistelheilung hinder­lich ist. — 2)Eine ganze Darmschlinge ist verloren gegangen und die nebeneinander liegenden Darmenden münden gemeinschaftlich nach aussen, was gewöhnlich bei brandig gewordenen Brüchen der Fall ist. Dabei sind die aneinander liegenden Wände der Darmröhren mehr oder weniger tief miteinander verwachsen und bilden zwischen der obern und untern Darmmündung eine Scheidewand, so dass die Communication gänzlich unterbrochen ist. Die Verbindung kann wie oben mit dem Bauchfell und zwar bei Brüchen mit dem Bruchsackhals oder unmittel­bar mit der Bauchwandmuskulatur und mit der Haut bestehen. Da die Darmschlinge manchmal in ungleicher Begrenzung abstirbt, so ist bald von der Scheidewand, bald von den gegenüberliegenden Darmwänden mehr erhalten oder zerstört, so dass diese Theile verschieden weit nach aussen reichen und mit verschiedenen Gebilden der Bauchwand Ver­wachsungen eingegangen haben. Auch liegen die beiden Darmröhren nicht immer parallel nebeneinander, sondern befinden sich mitunter in gekreuzter Stellung, so dass die Darmmündungen nach entgegengesetz­ten Richtungen sehen, wodurch der Kothübergang unmöglich gemacht wird.
Die Kothfistel und der Anus praeternafuralis können nun weiterhin heilen, verbleiben oder tödtlich enden. — Eine spontane Hei­lung beruht hauptsächlich auf dem Zurücktreten des Darmes von der
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Bauch. E in go wo id P. Oedärme.
Bauchwand und .auf dor Bildung des häutigen Trichtei-s mit allmähliger Verengimg der Trichtennündung. Beides ist nur möglieh, wenn der Darm mit dem Bauchfell und nicht mit der äussern Haut verwachsen ist, und wenn die Scheidewand nicht eine solche Ausdehnung hat, dass sie auch nach gebildetem Trichter dem Kothdurchgang ein Hinderniss entgegensetzt. Diese Vorgänge treten in sehr verschiedener Zeit ein, so dass Fistel und After, sich selbst überlassen, Wochen, Monate, selbst Jahre dauern können. Zuweilen hat man die Heilung erst eintreten gesehen, nachdem durch ein besonderes Ereigniss, z. B. durch eine Schwangerschaft, oder durch eine veränderte Körperstellung, der Harm von der Bauchwand entfernt worden ist. Mit dem Eintritte freierer Communication zwischen dem obern und untern Darmende vermindert sich die Kothentleerung nach aussen und gehen zuerst Winde, hernach auch unter kolikartigen Schmerzen, Eäcalmassen durch den Mastdarm ab und verengt sich die äussere Oeifnung immer mehr und mehr bis zum gänzlichen Schlüsse. Untersucht man längere Zeit nach der Heilung einer Kothfistel die narbige Bauchstelle, so findet sich der häutige Trichter in einen längeren hohlen oder soliden Strang verwandelt und dieser bisweilen an der dünnsten Stelle getrennt, so dass der Darm frei in der Bauchhöhle flottirt. — Das Verbleiben der Kothfistel ist be­dingt durch das Fehlen der oben erwähnten Bedingungen zur Heilung. Bisweilen scheint eine Kothfistel zu heilen, indem unter Abnahme des Kothaustrittes die äussere Oefthung sich fast schliesst, allein hartnäckig bleibt dann eine kleine Fistel zurück, aus welcher immer noch Winde und gefärbter Darmschleim treten. Besteht der widernatürliche After längere Zeit, so stellen sich in dem bbern und untern Darmende Ver­änderungen ein, welche in der stärkeren Functionirung des einen und in der Nichtfunctionirung des andern Darmendes begründet sind. Das untere Durmende nämlich und überhaupt der ganze unterhalb der Fistel gelegene Theil des Darmcanals schrumpft zusammen, wird blass und sondert wenig Schleim ab, welcher sich zu weisslichen, festeren Massen sammelt, die von Zeit zu Zeit durch den Mastdarm abgelten. Das obere Darmende dagegen wird hypertrophisch, sehr blutreich und durch die bei enger äusserer Oeffiiuug stattfindende Ansammlung des Darminhal­tes mehr oder weniger ausgedehnt bisweilen zu einem umfänglichen Sacke, welcher das zusammengeschrumpfte untere Darmende verdrängt. Oefters bildet sich auch im Verlaufe des .4hlaquo;laquo; prnefernaturalis ein Vorfall, zumal des oberen Darmcndcs oder eine consecutive Hcrnie. Dieser Vorfall zeigt ganz ähnliche Verhältnisse wie der Vorfall des Mastdarms. Bald tritt dieser Prolapsus plötzlich ein nach einer Kör-peranstrengung, besonders nach starkem Drängen, bald entwickelt er
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Kotlifistcl und w idornatürlich or After.
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sieh allmählich ohne besondere Veranlassung in Folge der peristaltischen Darmbewegung und erscheint in jeder Periode des widernatürlichen Afters. Kleinere Vorfiüle bilden rothe wulstige Hinge um die After­mündung, grössere haben kegelförmige Gestalt mit Einschnürung an der Basis, während an der Spitze die Mündung sich befindet. Die Länge eines solchen Vorfalles kann 10quot; und darüber betragen. Durch den Zug des Gekröses erscheinen längere Vorfälle nach der AustrittsöfFnung hingebogen. Beim Drängen vergrössert sich der Vorfall bei erschlaff­ten Bauchwänden und in horizontaler Lage verkleinert er sich, tritt auch ganz zurück. Hat sich das untere Darmende nach aussen gestülpt, so entleei't sich aus seiner Mündung nur Darmschleim, während an einer Stelle seiner Basis der Kothaustritt aus dem obern erfolgt. Sind beide Darmstücke vorgefallen, so ist der Vorfall des oberen gewöhnlich gros­ser. Die durch dem Vorfall bedingte Spannung des Gekröses ver­ursacht dem Kranken mitunter ein lästiges Ziehen im Unterleibe und veranlasst ihn eine nach vorn gebeugte Stellung anzunehmen. Zuweilen wird der Vorfall an der Basis eingeklemmt und es entstehen die Zufälle der Brucheinklemmung, wobei die Schleimhaut bedeutend anschwillt, eine dunkelrothe livide Färbung erhält und blutig absondert. Verbleibt der Vorfall längere Zeit, so können sich Verwachsungen zwischen der serösen Darmfläche und der Austrittsöffnung bilden, wodurch der Vor­fall irreponibel wird, auch nimmt dann allmählig die Schleimhaut eine der äussorn Haut ähnliche Beschaffenheit an. Ein seltenerer Zufall ist die Bildung einer seeundären Hernie, welche sich an jeder Stelle des Umfanges der Aftermündung bilden kann. Zuweilen tritt jene zwischen den beiden Darmenden hervor und bildet dann für die Heilung des .4Mies praelernaturulis eine höchst ungünstige Complication. In der Kegel bleiben diese Hernien klein , auch sind sie leicht zu reponiren, aber schwierig zurückzuhalten. Immer ist der widernatürliche After ein höchst lästiges Uebel, denn selbst mit den vollkommensten Reten-tionsapparaten lässt sieh der Abgang von Darmgasen und die Verun­reinigung durch flüssigen Darminhalt nicht verhüten. — Zu einem tödtlichen Ende führt der widernatürliche After selten, doch kann derselbe lebensgefährlich werden durch Beeinträchtigung der Ernäh­rung, zumal wenn die Fistel nahe dem Magen liegt, durch die Irrita­tion des Darmcanals, welche besonders anfangs vorhanden ist und durch den Eintritt einzelner Complicationen namentlich des Vorfalles mit Einklemmung und der zu frühen Schliessung der äussern Oeffnung, wodurch Retention des Darminhaltes bewirkt wird.
Beliandlllllg. Ist die Kothfistel oder der widernatürliche After
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Bauch. Eingowoido. Oüdlli'ino.
noch in der Bildung begriffen, so darf diese keineswegs gestört werden und hat man nur für gehörige Reinlichkeit, Mässigung der Reizung und Unterhaltung des freien Kothaustrittes zu sorgen. Mit der Abnahme deraquo; Reizzustandes im Darmeanal verordnet man nahrhaftere jedoch leicht verdauliche Speisen und auch Klystiere. Um beim widernatür­lichen After der Reduction des untern Theils des Darmcanals entgegen­zuwirken, ist es zweckmässig, von Zeit zu Zeit Injectionen mit einer nährenden Flüssigkeit in denselben zu machen. Verengt sieh hei eintretender Vernarbung die äusserc Oeffnung zu rasch, noch ehe die Communication zwischen oberem und unterem Darmende hinreichend hergestellt ist, sb dass eine Kothansannnlung hinter der Bauchwand entsteht, so muss man die äusserc Oeffnung durch Charpiewickeu oder Presssehwamm offen erhalten. Sind mehrere fistulöse Oeffnungen vorhanden, aus welchen sich Koth ergiesst, so wird womöglich die­jenige, welche am directesten mit der Darmhöhle eommunicirt, er­weitert und offen erhalten. Die Bildung eines Vorfalles, wenn Dis­position dazu besteht, wird am besten durch Einlegen eines Charpie-meissels verhindert. Hat sich aber ein Vorfall gebildet, so muss derselbe zurückgebracht werden, wie man einen Mastdarmvorfall repo-nirt. Gewöhnlich hat die Reposition, wenn sie frühzeitig gemacht werden kann, keine Schwierigkeit. Mitunter kann es nothwendig sein bei cylindrischen Vorfällen dieselben vorerst durch eine ange­legte Binde zu comprhniren und zu verkleinern. Wird der Vorfall eingeklemmt, so muss die Einklommungsstello an der Basis des Vor­falles durch entsprechende Einschnitte evweitert werden. Am schwierig­sten ist der Fall, wenn der Vorfall bereits längere Zeit bestanden und Verwachsungen mit der Austrittsöffnung eingegangen hat. Da­mit der reponirtc Vorfall nicht wiederkehre, bringt man mit einem Faden versehene Charpicmeissel tief in die Fistelöffnung.
Haben sich die Kothfistel oder der widernatürliche After als permanent etablirt, was erst nach dem Verfiusse mehrerer Monate, wenn seither kein vermehrter Kothabgang auf dem natürlichen Wege eingetreten ist, angenommen werden kann, so sind die Hindernisse aufzusuchen, welche im einzelnen Falle der Heilung entgegenstehen, und zu beseitigen.
Zu den häufigsten Hindernissen der Heilung eines widernatür­lichen Afters gehört die Scheidewand, welche durch das Zu­sammenliegen der beiden Darmröhren gebildet wird. Um die Be­schaffenheit dieser Scheidewand näher kennen zu lernen, führt man einen Finger, eine Sonde oder einen weiblichen Katheter tief ein und
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KothfiBtel unil widernatürlicher After.
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bewegt sic im Hohlraum nach verschiedenen Richtungen. Mitunter Ist das untere Darm-stück so verengt und durch das obere ver­drängt, dass es schwer aufgefunden wird. Auch bringt man in beide Darmröhren einen Katheter ein und sucht sie um ihre Axe zu drehen, was durch die Scheide­wand verhindert wird. Die Beseitigung dieser Scheidewand ist auf mehrfache Weise versucht worden, namentlich durch Zu­rückdrängen und Trennung dersel­ben mittels Einschneidens, oder mit­tels der Ligatur oder mittels Compres­sion durch ein einer Kornzange ähnliches Instrument. Gegenwärtig ist nur noch das letztere Verfahren üblich, welches beson­ders durch Dupuytren ') in die Praxis eingeführt wurde. Er bediente sich dazu des bei Fig. 7 abgebildeten Instrumen­tes, von ihm Enterotom genannt. Ein Zangenarm wird zuerst in die untere Darmmündung gebracht, welche schwie­riger aufzufinden ist, und dann der an­dere in das obere Darmende. Die Zange wird so tief eingeführt, dass von der Scheidewand 2—21/aquot; gefasst sind (Fig. 8). Es ist von Wichtigkeit, die Zange gehörig tief anzulegen, damit keine Nach­operationen nothwendig sind. Um sich von der richtigen Lage der Zange zu über­zeugen, werden die Arme wie die Unter­suchungssonden um ihre Axe gedreht. Liegt die Zange gut, so schlicsst man dieselbe mittels derv Schrauto so fest, dass sie an der Scheidewand hält und nui' massiger Schmerz entsteht. Die Griffe werden mit Leinwand umwickelt und durch Binden be­festigt. Täglich oder nur alle zwei Tage schraubt man die Griffe mehr zusammen, bis die
Fik. 7
Fig. 8.
I) Lemons oral, de clin. cliir. II. p, 193.
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58nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bauch. Eingeweido, Uedärme.
Fi*- 9^ quot;nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Scheidewand ge-
trennt ist und die Zange mit dem ge-fassten Hautstlick ausgezogen werden kann. Immer stellen sich während dieser Zeit Zufalle von Darmentzündung ein, die ein strenges anti-phlogistisches Ver­
rig . jo.
1
'
fahren , selbst Lüf-
i
eg
tung der Zange oder ' gar Abnahme der­selben nothwendig machennbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;können.
Nach Entfernung der Zange wird der Er­folg der Operation abgewartet und die Schliessung der äus-
sern OefFnung erst dann zugelassen oder künst-
Q
lich herbeigeführt, wenn der Koth auf natür­lichem Wege abgeht. Sollte die gemachte Trennung nicht als hinreichend gross sich erweisen, so ist die Operation zu wiederholen, aber erst nachdem die Folgen der früheren Operation ganz verschwunden sind. Du-puytren bediente sich auch noch einer an­dern Zange, deren Arme nebeneinander liefen (Fig. 9). Doch scheint er später wieder der ersteren sicii bedient zu haben. Blas ins gab eine gefensterte Parallelzange an (Fig. 10, a geschlossene Zange, b einzelner Zangenarm, c Schraube) und B1 a n d i n con-struirte eine Zange, welche den vordem Theil der Scheidewand freilässt (Fig. 11), ein In­strument, welches dann Vortheile bietet, wenn jedes Dannende eine besondere Oeff-nung in den Bauchdecken hat. Ausserdem sind solchen Geräthscluiften noch mancherlei Modificationon gegeben worden, namentlich haben Einige, z.B. Liordat, Bourgery,
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Rildung eines künstlichen Afters,
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Ludwig, Hahn u. A. l) den vordem Theil der Zange mit Ringen oder Platten versehen, um eine grössere Oeffnung zu erhalten. Solche Instrumente sind aber schwieriger einzuführen u. s. w.
Ist die Wegsamkcit dos Darmcanals hergestellt, setzt aber die Schliessung der äussern Oeffnung Schwierigkeiten entgegen, weil es dem untern Darmende noch an der gehörigen Weite fehlt, oder weil die Schleimhaut mit der äussern Haut in Verbindung steht, oder weil die letztere defect ist u. s. w., so kaim man je nach der Sachlage als Hilfsmittel einen Druckverband, die Cauterisation, die Naht oder ein plastisches Verfahren in Anwendung bringen8).
Für den Fall, dass der widernatürliche After oder die Koth-fistel an einem Bruche sich befinden, hat Dieffenbach3) mehrere Verfahren angegeben.
Die palliative Behandlung solcher Zustände besteht in der Anordnung einer zweckmässigen Lebens- und Verbandweise, um die Beschwerden möglichst zu vermindern und dem Eintritt gefahrlicher Complicationen vorzubeugen. Die Lebensweise sei eine geregelte mit Vermeidung schwerverdaulicher und blähender Nahrungsmittel. Dem Darmvorfall und der Kothanhäufung durch Verengung der Fistel wird durch Einlegung eines Tampons vorgebeugt und gegen die Verunreinigung durch den Kothaustritt lässt man einen Koth-recipienten tragen.
Gapitel IV. Bildung eines künstlichen Afters. Colotomia. Laparo-€olotomia4).
Indicationen. Die Bildung eines künstlichen Afters kann noth-wendig werden: — 1) Bei Bauchwunden mit einer Darmverletzung und bei Hernien, wobei die vorgetretene Darmparthie brandig ge­worden ist; — 2) bei angeborener Aftersperre, oder Ver­engungen des Mastdarms, welche nicht gehoben werden können; — 3) bei Verengungen oder Verschliessungen anderer Theile des Darmcanals aus verschiedenen Ursachen, wenn die Wegsamkeit des Darmrohres nicht wieder herstellbar ist. — Je nach diesen verschiedenen Veranlassungen ist die Bildung eines künst­lichen Afters oder einer Kothfistel entweder nur in vorübergehender Weise, temporär, oder aber für bleibend nothwendig, was für die Art der Ausführung der Operation von Bedeutung ist. Der erste
1) S. 2. Aufl. dies. Lelirb. III. S. 258. — 2) Ib. S. 262. — 3) Operat. Chir. I. 8.699. — 4) Der Literatur der 2. Aufl. III. S. 266 füge ich bei: Pagonstecher, Arch, f. klin. Chir. II. 1862. S. 321.
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Ban eh. Eingeweide. Gedilrme.
Fall besteht meistens bei Bauchwunden, Hernien und gewissen Arten der Dannverschliessung, worüber ich auf die folgenden Capitel ver­weise, der letztere bei angeborener Aftersperre und unheilbaren Darm-stenosen. Die Operation selbst gehört zwar nicht zu den schwierigen und sehr lebensgefährlichen, dagegen begründet das Tragen einer Kothfistel und noch mehr eines künstlichen Afters eine höchst elende Existenz.
Technik.' Die Stelle der Anlegung eines künstlichen Afters ist bald mehr oder weniger willkührlich zu wählen, bald durch die Krankheits- und Verletzungsverhältnisse bestimmt, wie namentlich bei Wunden und Hernien. Bei mehr freier Wahl gilt im Allgemeinen die Eegel, den künstlichen After möglichst nahe der verschlossenen Darm­stelle anzulegen, zumal wenn es sich um Etablirung eines permanenten Afters handelt, und daher sind auch bei angeborener Aftersperre und unheilbaren Mastdarmverengungen, auf welche wir hier allein Eücksicht nehmen, die am häufigsten empfohlenen Stellen einerseits in der linken Weichengegend die Flexnrn sigmoiden nach Littre, andererseits an der linken Lumbaigegend das Colon descendens nach Callisen und Amussat. Aiisn.ahmsweise bei höher gelegenen Hindernissen hat man die Operation auch schon am Colon ti'nns-rersum (Fine), am Colon ascendens (Amussat, Clement u. A.), in der rechten Weiche am Coecnm (Pillore) u. s. w. ausgeführt1).
Zur Afterbildung in der linken Weichengegend nach Littre macht man l/2-—lquot; vor der Spinn iliacn anterior s. einen l1/laquo;—2quot; langen, etwas schräg von oben und- aussen nach unten und innen gehenden Hautschnitt, dessen Mitte ungeftihr der Darmbeingräthe gegenüberliegt. Hierauf schichtweise Trennung der Bauchmuskeln und vorsichtige Eröffnung des Bauchfells. Nun sucht man mit dem Zeigefinger die Flexura sigmoidea auf, zieht sie als Darmschlinge aus der Wunde hervor, führt zwei Fäden in einer Entfernung von Vlaquo;quot; durch das Gekröse oder den Darm, öffnet dann diesen an der dem Gekröse gegenüber liegenden Wand der Länge nach gegen 1quot; weit und heftet die Darmwundränder mit den Wundrändern der Bauchwand durch mehrere Knopfnähte zusammen. Nach Anlegung dieser Naht werden die Haltschlingen ausgezogen. In den meisten Fällen jedoch, da man fast immer bei ausgedehntem Darm operirt, ist dieses Verfahren dahin zu modificiren, dass man keine Darm­schlinge hervorzieht, sondern die nach Eröffnung des Bauchfells vor­tretende Darmwand zuerst mit den Wundrändern der Bauchwand
1) S. 2. Aufl. dies. Lehrb. III. S. 270.
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Bildung eines künstlichen Afters.
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zusammen heftet und dann entweder sogleich, oder erst nach einge­tretener Verwachsung einschneidet.
Zur Afterbildung an der linken Londengegcnd bildet man nach A muss at zwei Querfingor oberhalb des Darmbeinkammes oder gerade in der Mitte zwischen der untersten Kippe und jenem Kamme (Fig. 12) einen Querschnitt vor dem äusseren Rande des
M. sacrolumbalis und tongisaimtis
Flg. 12.
dorse nach einwärts von 3 — 4quot; Länge durch Haut und Muskeln, die tieferen Lagen dieser, um den Darm besser zu entblössen, kreuz­weise einschneidend. Nöthigenfalls incidirt man auch den Quadrutus lumborum an seinem äussern Itande und entblösst in vorsichtiger Weise das Colon. Hierauf wird dasselbe mit Pincetten oder mit einem durchgezogenen Faden gefasst und mit einem Troikar punctirt, worauf man die OeiFnung in senkrechter llichtung erweitert, die Darm-wundriinder nach aussen zieht und
wo möglich in der Nähe des vorderen Wundwinkels mit den Wundrän­dern der Haut zusammen heftet. Den hintern Wundwinkel kann man zur Verkleinerung der äussern Wunde mit einem oder mehreren Heften schliessen (Fig. VA). Bezüglich einiger Modificationen dieser
Operation verweise ich auf die 2. Auflage
Fig. m.
. dieses Lehrbuchs 1).
Kritik. Dem Littre'schen Verfahren lässt sich vorwerfen, dass dabei der Peritoneal-sack geöffnet und dadurch leicht Anlass zu einer Peritonitis gegeben wird. Gleichwohl
ist dieses Verfahren in einer nicht unerheb­lichen Zahl von. Fällen quot; mit Erfolg ausgeführt worden und das Verhältniss der Genesenen zu den Gestorbenen kein ungünstiges zu nennen 2). Ausserdem bietet flieses Verfahren für die Aus­führung keine Schwierigkeiten dar und ist namentlich der zu eröff­nende Darmtheil seiner oberflächlichen Lage wegen, zumal im aus­gedehnten Zustande, leicht zu finden. -— Bei dem Verfahren von
1) Bd. III. 8. 268. - t) Tüngcl, Uob. künstl.,AtterbUdung. Kiel 1853.
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Bauch. Eingowoidc. Godttrme,
Callisen-Amussat kann allerdings eine Verletzung des Bauchfells, wenigstens bei Erwachsenen (da bei Neugebornen das Colon ver-hältnissmässig kleiner und vollständiger vom Bauchfell umgeben ist, als bei Erwachsenen), verniieden werden und ist daher die Ge­fahr einer Peritonitis geringer, aber sie fehlt keineswegs ganz, da auch die Entzündung des subperitonealen Bindegewebes weiter greifen kann und die mit dem Hervorziehen des Darmes vei-bundene Zerrung und Dehnung desselben nicht ohne reactive Folgen bleibt. Gegen diese Operationsweise spricht aber hauptsächlich, dass die Auffindung des Darmes wegen der tiefen Lage desselben viel schwieriger und die Lage der AftermUndung an der hintern Bauchseite ihrer Be­sorgung von Seiten des Kranken hinderlich ist. — Vergleicht man schliesBÜch die mit beiden Operationsweisen bis jetzt erhaltenen Re­sultate, so kann keinem derselben ein absoluter Vorzug eingeräumt werden. Dagegen verdient wohl unbedingt den Vorzug das Littre'-sche Verfahren bei Neugebornen und auch bei Erwachsenen dann, wenn die Ausdehnung der Gedärme sich vorzüglich in der linken Weichengegend bemerklich macht, während das Callisen-Amus­sat'sehe Verfahren in denjenigen Fällen nothwendig ist, wo die in-testinale Unwegsamkeit in der Flexura sigmoidea selbst oder noch etwas höher Sitz hat. In allen Fällen, wo es sich um die Anlegung eines bleibenden Afters handelt, sind die Darmwundränder mit den Bauchwundrändern in Zusammenhang zu bringen.
Gapitel V.
Verengung und. Verschliessung der (Jedärme. Heus 1).
Entstehung. Absehend von denjenigen Darmverengungen und Verschliessungen, welche auf Brucheinklemmung beruhen, sind die ätiologischen und pathogenetischen Verhältnisse dieser Zustände sehr mannigfaltig. Wir machen auf folgende aufmerksam:
1) Axendrehung der Gedärme2). Sie kommt in verschiedenen Formen vor. a) Ein Darmstück hat sich um seine Längcnaxe ge­dreht. Bereits eine halbe Drehung des • Darmrohres um seine Axe reicht aus, um die Wegsamkeit desselben aufzuheben. Wegen der Be­weglichkeit der dünnen Gedärme, das Duodenum ausgenommen, ist an diesen eine solche Axendrehung nicht leicht möglich. Meistens kommt dieselbe an den dicken Gedärmen vor, namentlich an den Flexuren,
1) Zur Literatur der 2. Aufl. III. S. 477. Hutchinson, Med. Times and Gaz. 1858. April 3. — 2) EinschlUgigc Fälle s. in der 2. Aufl. III. S. 478. Ich füge hei: Bttnzel, Üusterr. Jüeitschr. f. prakt. Heilk. V. 1859. 31.
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Verengung und VorscbliesBiing.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;63
zumal an der Fleamra sigmoidea. Kothanhäufung an den Umhie-gungsstellen scheint die erste Veranlassung der Drehung des beweg­licheren Darmschenkels zu sein und diese erfolgt um so leichter, je unbeweglicher das Darmstück unterhalb der Biegungsstelle ist, welche Unbeweglichkeit Folge eines zu kurzen Gekröses oder abnormer Adhäsionen nach vorausgegangonen Entzündungen sein kann, b) Die Schenkel einer Darmschlinge haben sich umeinander und damit auch um ihre Längenaxe gedreht, was in Brüchen öfters geschieht, c) Es findet eine Zusammendrehung des Gekröses dermassen statt, dass der Dann dadurch sehr gekrümmt und wie zusammengelegt wird. Eine solche Zusammendrehung ist nur bei dem längeren Dünndarm­gekröse möglich und kann eine kleinere und grössere Darmparthie betreffen. Besondere Länge und Schlaffheit des Gekröses muss eine derartige Zusammendrehung begünstigen.
2) Knickung und Zusammenlegung der Gedärme1). — Knickungen sind scharfwinklige Biegungen, wobei die eingebogene Darmwand klappenartig in das Darmrohr ragt. Sie können hervor­gebracht weiden: a) durch Adhäsion einer Stelle der convexen Dann-wand mit der Bauchwand, mit den innern weiblichen Geschlechts­organen, mit einer andern fixirten Darmparthie u. s. w. Je ent­fernter von dem gewöhnlichen Lagerungsorte des Darmes die An-heftungsstelle und je beweglicher diese ist, desto mehr sind die Be­dingungen zu scharfer Knickung gegeben; b) durch Verkürzung und Verwachsung des Gekröses, wodurch die entsprechende Darra-wand eingezogen und überhaupt das Darmstück unbeweglich gemacht wird; c) durch Verwachsung neben einander liegender Schenkel ein^r Darmschlinge oder mehrerer Dannschlingen zusammen, so dass die dünnen Gedärme einen festen, in den einzelnen Theilen unbe­weglichen Klumpen darstellen. Auch wenn durch die Knickung das Darmlumen nicht vollständig verschlossen wird, kann gleichwohl eine complete Stagnation des Darminhaltes eintreten, da die die Knickung bedingenden Adhäsionen auch die peristaltische Dannbewegung sehr beeinträchtigen. — Eine Zusammenlegung der Darm wände bis zu gänzlicher Unwegsamkeit des Darmrohres kann zu Stande kom­men: a) durch Compression des Darmes von Seiten eines festen Ge­bildes oder der Gedärme selbst. Am meisten ist einer solchen Com­pression der fixirtere, der unnachgiebigen hintern Bauchwand anlie­gende Dickdarm ausgesetzt, namentlich in seinen unteren Parthien, zumal durch Lageveränderungen des Uterus, durch Geschwülste des-
1) 8. 2. Aufl. III. S. 482. Ferner: Dürr, Würtemb. Corr.-Bl. 1859. 35.
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Bauch. Eingeweide. Gedtlrmlaquo;,
selben) durch Bauchabscesse, durch die durch Senkung herabgetre­tenen und mit festeren Massen angefüllten dünnen Gedärme u. s. w. Von dünnen Gedärmen ist einer derartigen Compression das in das Coecum mündende Ende des lleum und das Duodenum ausgesetzt; b) durch starke Anspannung einer Darmschlingc, wenn dieselbe einem unbeweglichen oder doch wenig beweglichen Gebilde, z. B. dem Uterus l) angeheftet ist.
3) Ineinanderschiebung der Gedärme (Invagination, In­tussusception der Gedärme). Die Einstülpung eines Darmstückes in ein anderes findet meistens in der Richtung nach abwärts (Ittvag. descendens), nur selten nach aufwärts (Invng. nscendens) statt und betrifft bald nur ein kurzes, bald aber auch ein mehrere Schuh lan­ges Darmstück. Der häufigste Ausgangspunkt der Einstülpung ist die Einmündungssteile des .Jejunum in das Colon, so dass jenes in dieses eingestülpt ist. Die Invagination kann einfach und doppelt sein. Bei der einfachen steckt lediglich ein Dannrohr in dem an­dern, zwischen welchen das umgestülpte ist. Die Vergrösserung der Einstülpung geschieht immer auf Kosten des äussern Darmrohrcs oder der Scheide. Aeusseres und mittleres Darmrohr sind mit ihren Schleimhautflächen, mittleres und inneres mit ihren serösen Flächen einander zugewandt. Zwischen dem mittleren und inneren Darm­rohr findet sich das Gekröse der eingeschobenen Darmparthio im Zustande der Spannung, welche natürlich an der entferntesten Stelle der Einstülpung, nämlich an der Uiubiegung des ein- und austre­tenden Rohres, am stärksten ist und eine Krümmung des Volvulus sowie eine Verziehung seiner Mündung zu einer Spalte zur Folge hat. Stülpt sich das innere Rohr noch einmal ein, so entsteht die doppelte Invagination, bei welcher dann fünf Darmröhren ineinander stecken, deren innerste die serösen Flächen einander zuwenden. Im Ganzen ist dieses Vorkommniss selten 2). Meistens gehen demselben Diarrhöen, krankhafte oder durch Arzneimittel bewirkte Koliken, Flatulenz, heftiges Erbrechen, überhaupt Zustände vorher, bei wel­chen eine gesteigerte, mehr oder weniger unregelmässige Darmbe­wegung stattfindet. Die nächsten mechanischen Bedingungen zur Invagination sind, dass ein Darmstück im Zustand der Verengung, ein angrenzendes erweitert und zugleich mehr oder weniger fixirt ist, und jenes gegen dieses durch den Malus perisfalticus hingedrängt wird. Diese Bedingungen treffen am meisten bei der oben erwähnten Darmstelle zu, wesshalb auch hier die Invagination am häufigsten
1) Fall von Heller, Wttrtemb. Zcitschi-. 1851. 1. — 2) S. 2, Aufl. IH. 8. 485.
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Verengung und VerSchliessung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;65
vorkommt. Nach aufwärts steigende Intussusceptionen können sich nur bei antiperistaltischen Bewegungen bilden. Ist einmal ein Darm­stück invaginirt, so wirkt dieses als Fremdkörper reizend auf das Intussuscipiens, so dass verstärkte peristaltische Bewegungen ein­treten, die zur Vergrösserung des Volvolus trotz der entgegenwir­kenden Spannung des Mesenteriums führen. Man hat mehrmals be­obachtet, dass auf diese Weise das ganze Colon bis in den Mastdann eingestülpt wurde.
4) Am häufigsten führt Verschlingung der Gedärme l) zum Verschluss derselben. Wir zählen dahin: a) diejenigen Fälle, bei welchen einzelne Darmstücke oder Darmschlingen von andern Darm­schlingen oder Darmanhänge umgeben und eingeschnürt sind, wobei mitunter eine eigentliche Knotenbildung besteht. Seltener ist der Fall, dass eine Darmschlinge selbst die Strangulation bewirkt. Viel häufiger sind diejenigen Verschlingungeu und Strangulationen, welche durch den l'roc. vermiformis oder einen andern Darmanhang, wahren oder falschen, vermittelt worden, und zwar in der Art, dass das Ende des Anhanges irgendwo an den Gedärmen selbst, oder am Mesenterium, Netze, an einem andern Bauchorgan oder an einer Stelle der Bauchwand angeheftet ist und dadurch einen ßiug, eine Spalte, Schlinge u. dgl. bildet, welche ein anderes Darmstück umfasst, wie z. B. in dem bei Fig. 14 abgebildeten Falle von Bougon. Das Divertikel, Gquot; lang, ging bei A vom Krumm-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fig. u.
darm aus und bildete um eine D/V lange Darmschlinge einen schnürenden Eing CD mit Kreuzung bei E und Befestigung des Endes am Gekröse bei U. Gewöhnlich sind Dünndarmschlingen eingeschnürt. Die Um­schlingung entsteht bald primär, bald seeuu-där, d. h. der Anhang umgibt bald vor seiner Verwachsung mit dem freien Ende das Darmstück, oder dieses tritt erst nach­her in die gebildete OcfFnung; b) diejenigen Fälle, bei welchen die Umschlingung durch irgendwo adhärirende Netzstränge oder durch pseudoplastische Bildungen in Form von Ligamenten, Platten, Mem­branen u. dgl., die irgendwo übergespannt sind, oder endlich durch die seitlich auslaufenden Parthien der weiblichen Sexualorgane ver-
1) Einschlilgige Falle s. in dor 2. Aufl. III. S.480. Ich füge bei: Wonz. Gruber, Archiv f. patholog. Anat. I)d. 48. 1869. S. 468. Die Knotenbildung betreffend. Emmert, Lehrbuch der Chirurgie. III.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;5
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Bauch. Kingo weide, (icdilrmo.
mittelt wird; c) diejenigen Fülle, bei welchen Gedärme durch ange­borene oder traumutische Oeffnungcn im Gekröse oder in den Netzen getreten sind.
6) Können Veränderungen in den Darmwänden selbst, na­mentlich neoplastische Bildungen, hypertropliischo Verdickungen, nar­bige Retraetionen u. s. w. zu hochgradigen Stenosen führen.
6) Endlich kann eine Verschlicssung des Darmlumens auch durch im Darmcanal stecken gebliebene voluminöse Fremdkörper oder durch Ansammlung von vertrockneten Kothmassen und Con cre­men ten bedingt werden.
Erscheinungen und Folgen. Mag die mechanische Verschliessung des Darmcanals durch die eine oder andere der angeführten Lage-veränderungen oder Darmwandentartungen hervorgebracht werden, die Zut'ülle sind im Wesentlichen dieselben. Es tritt hartnäckige, durch keine pharmaceutischen Mittel zu überwindende Stuhlver­stopfung ein. Der oberhalb des Hindernisses befindliche Theil des Darmcanals wird von sich anhäufendem Darminhalt mehr oder we­niger ausgedehnt, die Darmbewegung wird antiperistaltisch und es stellt sich Erbrechen ein, durch welches nicht blos Magen-, sondern auch Darminhalt entleert wird. Nur bezüglich untergeordneter Er­scheinungen zeigen sich nach Entstehung, Art und Sitz der intesti-nalen Obstruction mancherlei Verschiedenheiten. So kann namentlich die gänzliche Zurückhaltung der Fäcalmassen bald plötzlich in acutcr Weise auftreten, bald geschieht das nur in sehr allmähliger chronischer Weise, den Schluss eines schon lange vorhergegangenen Darmleidens bildend. Ferner sind zuweilen Symptome von Darmeinklemmung mit enteritischer und peritonitischer Reizung vorhanden und die Krank­heit nimmt rasch ein tödtliehes Ende, ähnlich wie bei einer Bruch­einklemmung, oder solche Zufälle fehlen ganz und es können Wochen vergehen, bis der Kranke an den Folgen der Obstruction zu Grunde geht und der Zustand stellt ein wahres Miserere dar. Der Ausgang ist fast immer ein lethaler, nur selten ereignet es sich, dass durch die Kothanhäufung selbst, das obstruirende Moment, eine Lagever-änderung, oder ein schnürender Strang, eine Knickung oder eine Zu­sammenlegung u. s. w. gehoben werden. Nur bei dem Volvulus hat man in einzelnen Fällen einen günstigen Ausgang in der Weise be­obachtet, dass an der Eintrittsstelle des Volvulus Verwachsung des mittleren und inneren llohres zu Stande kommt und die unterhalb gelegenen Darmstücke abgestossen und durch den Mastdarm entleert werden, Man hat auf diesem Wege Darmstücke von sehr verschie­dener Länge austreten gesehen. Bisweilen wird nur ein Theil des
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Verengung und V o r s c li 1 i e s 8 u n g.
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Volvulus abgestossen und ein grösserer oder kleinerer Theil desselben bleibt zurück, oder unter Abnabmo der Entzündungserscheinungen verbleibt der ganze Volvulus, indem das mittlere und innere Darm­rohr fest miteinander verwachsen. In beiden Fällen bleibt die kranke Darmstelle für die Fortleitung des Darminhaltes mehr oder weniger insufficient und es entwickelt sich weiterhin eine Darmstenose oder eine consecutive Vergrösserung der Darmeinstülpung u. s. w.
Diagnose. Höchst schwierig ist es in der Mehrzahl der Fälle, Sitz und Art des mechanischen Hindernisses genau zu besthnmen. Im Einzelfalle muss dalier stets eine sehr genaue Untersuchung statt­finden mit Berücksichtigung folgender Momente. — Was zuerst den Sitz des Hindernisses betrifft, so gibt hierüber der Ausgangspunkt der Schmerzen zumal im Beginn des Uebels öfters Auskunft, sei es, dass der Kranke selbst jenen Punkt anzugeben vermag, oder dass der Arzt denselben durch Palpation des Unterleibes herausfindet. Alsdann ist gewöhnlich, wenn nicht die Ausdehnung der Gedärme bereits einen zu hoben Grad erreicht hat, an der schmerzhaften Stelle eine Geschwulst zu fühlen, welche entweder von den dislocirten Ge­därmen selbst oder von der Ausdehnung derselben oberhalb des me-chimischcn Hindernisses herrührt. Ferner ist zu berücksichtigen, dass bei tiefem Sitz des letztern im untern Theil des Dickdarms das Hin-derniss bisweilen mit dem Finger oder mit einer elastischen Sonde durch den Mastdarm gefühlt werden kann, dass Klystiere entweder gar nicht oder nur in geringer Menge eindringen, dass bisweilen heftiger Stuhlzwang vorhanden ist, dass der Bauch gewöhnlich sehr bedeutend tympanitisch aufgetrieben wird, und zwar zuerst nach dem Verlaufe des Colon, das Erbrechen erst später eintritt, nachdem be­reits dpr Bauch einen grossen Umfang erreicht hat, und dass durch das Erbrechen, wenn es mehrmals eingetreten ist, Massen mit deut-lichem Kothgeruch ausgeleert werden. Hat das Hinderniss am Ende des Dünndarms oder noch höher oben Sitz, so betrifft die Auftrei­bung des Unterleibs hauptsächlich die Mitte desselben, während die seitlichen Gegenden, wo das Colon liegt, mehr eingesunken sind, und ist überhaupt* die tympanitische Auftreibung geringer. Ferner geiien die im Dickdarm enthaltenen Kothmassen und Gase bisweilen noch ab, während cinzchic Erscheinungen des Heus schun vorhanden sind, auch können Klystiere noch in grösserer Menge beigebracht wer­den und längere Zeit verbleiben. Das Erbrechen tritt früher ein und es wird nur der Inhalt von dünnen Gedärmen dadurch entleert. — Bezüglich der Art des Hindernisses muss zuerst durch genaue Un­tersuchung des Bauches, Beckens und der Brust constatirt werden,
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Bauch. Eingeweide. GedUrme.
ob die Obstruction nicht in der Gegenwart eines eingeklemmten Bruches begründet ist. Uebrigens kann bei Heus eine irreponible Hernie vorhanden sein, ohne dass diese die Obstruction bedingt, wie ich einen solchen Fall beobachtet habe. Ueber allfiillig vorhandene Fremdkörper und Kothansammlungen im Danncanal geben die vor dem Eintritte des Heus genossenen Nahrungsmittel öder allfallige Abgänge durch den Stuhl, auch eine Untersuchung des Bauches, des Maatdarms und der Scheide Auf'schluss. Der Obstruction durch Darmverengung sind meistens längere Zeit dieses Uebel charak-terisirende Erscheinungen vorhergegangen. Eine Achsendrehung der Gredärme kommt fast nur bei älteren Individuen und überhaupt selten, meistens an der S-Schlinge vor. Grewöhnlich sind Obstruc-tionsanfiille schon vorhergegangen, und tritt der Heus nach Diät­fehlern, zumal nach dem Genüsse blähender Speisen oder nach Kör­pererschütterung, auf. Verschlingungen der Gedärme mit dem wurmformigen Fortsatz haben stets ihren Sitz, normale Lage der Eingeweide vorausgesetzt, in der Regio ilincn dexlra und betreffen meistens dünne Gedärme. Immer sind früher oder erst mit dem Eintritt des Heus entzlindliclie Erscheinungen dieser Bauchgegend da gewesen, und jedes Alter und Geschlecht ist dieser Art der Ver­schlingung ausgesetzt. ümschlingungen durch Darmdivertikel be­treffen auch fast immer dünne Gedärme, kommen übrigens an ver­schiedenen Bauchstellen vor. Strangulationen durch Pseudoligamente oder Netzstränge finden sich am häufigsten an in der Beckengegend gelegenen Dannpartbien und sind öfters mit Brüchen verbunden. Netz­stränge lassen sich bisweilen durch die Bauchdecken fühlen. Kno­tenbildung findet meistens zwischen einer Ileuinportion und der Fle.xura sigmoidea statt und sitzt der Knoten meistens vor oder über dem Promontorium. Einer Knickung der Gedärme sind immer mehr oder weniger deutlich Erscheinungen von partieller Peritonitis und Enteritis vorhergegangen und öfters stellt sieh der Heus erst ein, nachdem irgend eine auffällige Lageveränderung der Gedärme, z. B. durch Entleerung eines Bauchabscesses oder durch Verkleinerung und Senkung der Gebiirnuitter in Folge einer Geburt u. s. w. statt­gefunden hat. Die Zusammenlegung der Gedärme kommt, ab­sehend vom Duodenum, gewöhnlich nur bei älteren Personen vor, zumal solchen, die mit voluminösen Brüchen der Leistengegend be­haftet sind, und kündigt sich durch wiederholte Obstructionen des Dickdarms an. Die Intussusecptioucn beginnen meistens in der Blinddarmgegend und zeigen sieb vorzüglich häufig bei Kindern im Verlaufe von Diarrhöen. Bisweilen fühlt man eine feste wurstförmige
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Verengung und VcrschlicHsiing.
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Geschwulst in der Gegend des aufsteigenden Colon. Mit Htuhlzwang geht schleimig blutige Flüssigkeit ab, und hat sich der Volvulus bis in den Mastdarm erstreckt, so ist der Stuhlzwang sehr heftig und mit dem Finger kann man zuweilen die spalttormige Oeffnung des invaginirten Darmstückes fühlen. Gehen Darrastücke ab, so ist an der Gegenwart einer Intussusception nicht mehr zu zweifeln.
Behandlung. Liegen der Obstruction Stricturen oder neopla­stische Bildungen des Rectums zu Grunde, so kann es möglich sein auf dem Wege der mechanisclicn Dilatation oder durch Entfernung des Neoplasmas jene zu heben, worüber ich auf die Krankheiten des Mast­darms verweise. — Bei stercoraler Obstruction kann es gelingen durch weit hinauf reichende Klysticre, durch Abführmittel und, wenn die Ansammlung vom Kcctum aus direkt zugänglich ist, durch Anwendung der Finger oder stumpfer hebelartigcr Instrumente die festen erhär­teten Kothmassen zu entfernen. Auch gehören vorzüglich hieher die Fälle, wo laufendes Quecksilber günstig gewirkt hat, indem es die festen Massen durchbrach und in Bewegung versetzte, oder eine sehr energische Peristaltik anregte. Man reicht dasselbe von einigen Unzen bis zu einem Pfunde und darüber. — Bei Intussuseeptionen ist es geboten, einerseits die so nachtheilig wirkenden gesteigerten peri-staltischen Bewegungen zu massigen durch ergiebige Anwendung von Opium, innerlich oder subeutan applicirt, andererseits auf mecha­nischem Wege der Einstülpung nach unten entgegenzuwirken da­durch, dass man, wenn der Volvolus vom Rectum aus zugänglich wäre, denselben direkt mit den Fingern und weiterhin mit Sonden zurückzustülpen sucht, oder bei höherer Lage desselben dieses durch weit hinauf reichende Wasser- und Luftklysticre zu erreichen sucht. Bei vorhandener peritonitischer Heizung ist der Unterleib zugleich kalt zu fomentiren und sind Blutegel oder Schröpfköpfe aufzusetzen. — Bei allen übrigen Arten des Heus, welche auf Lageveränderun­gen und Strangulation einzelner Uarmtheile beruhen, ist die Kunst sehr ohnmächtig und bleibt nur eine sehr zweifelhafte Hilfe übrig, näm­lich die Laparotpmie zum Zwecke der Entfernung des mechanischen Hindernisses und, im Falle das nicht möglieh wäre, die An legung eines künstlichen Afters, die Entcrotomie, worüber ich auf das fol­gende Kapitel verweise.— Die palliative oder symptomatische Behandlung des Heus besteht hauptsächlich in der Mässigung der Schmer­zen und des Erbrechens, in der Verhütung des Eintrittes diffuser Peri­tonitis und in der Erhaltung der Kräfte, da man immerhin die Hoffnung haben kann, dass bei längerer Dauer des Lebens eine spontane Lösung der Obstruction eintrete. Die Schmerzen werden durch Opium, das man
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Bauch, EingüWüidü. G cd II r me.
vorzugsweise hypodermatiseh anwendet, gemässigt, gegen das Erbre­chen, das übrigens nicht zu sehr zurückgehalten werden darf, weil durch die periodische Entleerung des Tracfus der Zustand momentan erleich­tert wird, dienen besonders Brausemittel und Eispillcn, der Peritonitis wirkt man durch kalte Fomentirung des Hauches entgegen, und die Kräfte erhält man durch nahrhafte Diät (Wein, Eier, Fleischbrühe) und durch nährende Klystiere.
Capitel VI.
Laparotoinle und Enterotomie 1).
Indicationen. l)ass man bei der entsetzlichen Lage, in welcher die Kranken bei vollständiger Unwegsamkeit dos Darmcanals sich be­finden, zur Anwendung der gewagtesten Hilfsmittel gedrängt wird, ist gewiss nicht nur zu begreifen, sondern auch bis auf einen gewissen Grad gerechtfertigt. Zunächst liegt der Gedanke nahe, ob es nicht mög­lich wäre, durch Eröffnung des Bauches mittels des B auch schnitt es (Laparotomie) dasHinderniss am Darme aufzusuchen und zu besei­tigen. Der Vornahme einer solchen Operation steht aber weitaus in den meisten Fällen die Unsicherheit der Diagnose in Bezug auf Sitz und Art des Hindernisses entgegen, denn die Kenntniss des ersteren muss die Operationsstelle bestimmen und von derjenigen des letzteren hängt über­haupt die Möglichkeit eines Erfolges ab, da z. B. ältere Intussusceptionen sich wegen eingetretener Verwachsungen in der Regel nicht mehr ent­wickeln lassen und bei mit Verwachsungen verbundenen Strangulatio­nen die Einklemmung kaum zu heben ist, ohne den Darm zu verletzen, was auch von den meisten Knickungen gilt. Nun sind das aber patholo­gische Zustände, welche sich vor der Operation kaum je auch nur mit einiger Sicherheit bestimmen lassen. Daraus erklärt sich denn auch, warum der sachkundige und umsichtige Arzt nur höchst selten eine solche Operation für zulässig halten kann und warum dieselbe, in all-zugrossem Vertrauen auf glücklichen Zufall unternommen, nur äusserst selten den gehegten Erwartungen entsprach. Die Erfahrung hat gelehrt, dass man nach der Laparotomie das Hinderniss bald gar nicht fand, oder wenigstens nicht richtig erkannte, oder dass man das aufgefundene Hinderniss nicht beseitigen konnte, oder unerwartet eine Verletzung der Gedärme herbeiführte, oder dass der Kranke trotz der Beseitigung des Hindernisses an den Folgen der Unterlcibsentzündung zu Grunde ging. Von allen diesen Vorkommnissen habe ich in der zweiten Auflage die-
1) Zur Literatur dor uweiton Auflage III. S. 489, Fräntzol, Archiv f, patholog, Anat, Bd, 49. 1870 S. 164.
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L u p a r o t ü m 11; und K n t e r o t o m i e.
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ses Lehrbuchs') oinzcluc Beispiele tuigeführt. Diese Operation muss daher im Allgemeinen verworfen werden.
Anders verhält es sich mit der Enterotomie zum Zwecke der Entleerung des angesammelten Darminhaltes und der Etablinmg eines temporären oder permanenten künstlichen Alters, denn nicht blos kön­nen dadurch die qualvollen Leiden des Kranken hedeutend erleichtert und günstige Bedingungen zur Heilung herbeigeführt werden, sondern es ist die Operation auch in ziemlich sicherer Weise auszuführen. In­dessen haben wir schon in der 2. Auflage dieses Lehrbuchs betont, dass die Anlegung eines künstlichen Afters nur dann gerathen sein kann, was auch durch die Zufälle diagnosticirbar ist, wenn mit der Lageverände­rung eines Darmstückes nicht zugleich Einklemmung desselben ver­bunden ist, da diese durch jene nicht gehoben, daher fortbestehen und immerhin das Leben in hohem Grade gefährden wird, und dann kommt noch für den Fall dass der Anns prneternnturalis bleiben müsste in Be­tracht, dass dieser für die Ernährung des Kranken um so misslicher ist, je höher oben am Darmcanal die Eröffnung desselben geschehen muss. Daher wird diese Operation, die wir zweimal, jedoch beidemal mit un­glücklichem Ausgang, gemacht haben, nur dann eigentlich indicirt sein, wenn mit der Obstruction nicht zugleich Einklemmung besteht, und dieser Standpunkt ist auch bereits durch mehrere günstige Erfahrungen gerechtfertigt. Bezüglich des Zeitpunktes für die Enterotomie halten wir dafür, dass dieser immerhin schon gekommen ist, sobald man durch wiederholte Untersuchungen des Kranken, durch die begleitenden Zu­lalle und durch fruchtlose Anwendung der pharmaceutischen Hilfsmittel die Ueberzcugung erlangt hat, dass ein durch solche Mittel unüberwind-bares Jlinderniss im Darmcanal vorhanden sein muss. Indessen kann bei der nicht ganz zu negirenden Möglichkeit einer spontanen günstigen Veränderung des Zustandes durch die Folgen der Obstruction selbst auch noch so lange zugewartet werden, als noch keine Anzeichen ein­tretender peritonitischer lieizung oder grösserer Schwäche des Kranken wahrzunehmen sind. Sobald diese aber sich einstellen, ist auch schon der letzte Moment gekommen zu einer Erfolg versprechenden Operation.
Teclinlk. Der Darm muss natürlich oberhalb der verschlosse­nen Darmstelle eröffnet werden, und eine solche höhere Stelle ist meistens desshalb leicht zu linden , weil der oberhalb des Verschlusses befindliehe Thcil des Darmcanals in der Hegel mehr oder weniger aus­gedehnt und tympanitisch aufgetrieben ist. Man wird daher vermittelst der physikalischen Untersuchung womöglich in der Cöcalgegend, um
1) Bd. III. S. 490.
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Bauch. Eingewoiclo. Godllrme,
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einersoits dem Colon, andererseits dem Ende des Dünndarms nahe zu sein, eine Stelle aufsuchen, welche einen entschieden tympanitischen Ton mit metallischem Beiklang gibt und hier die Enterotomie ausführen in der Art, wie das schon früher bei der Bildung eines künstlichen Afters in der linken Weichengegend angegeben worden ist. Ist die Operation nicht erst im letzten noch zulässigen Momente unternommen worden, so kann man die Eröffnung des Darmes erst einige Stunden nach der Anheftung desselben an die Ränder der Bauchwunde machen, nachdem bereits einige Agglutination eingetreten ist, weil dann weniger Gefahr des Gelangens von Darminhalt in die Bauchhöhle besteht.
Capitel VII. Fremdkörper im Darmcanal.
Aetiologisches. Wir berücksichtigen hier nur diejenigen Fremd­körper, welche auf dem natürlichen Wege durch Mund, Schlund und Speiseröhre in den Magen und Darmcanal gelangt sind und bei ihrem Durchgange oder in Folge ihres Verbleibens durch mechanische Rei­zung oder Verletzung Zufälle hervorbringen, die chirurgische Hilfe erheischen. Solche Körper werden bisweilen unversehens verschluckt z. B. von Kindern, die Münzen, Steine, Ringe, Schrauben und dgl. in den Mund nehmen; oder beim Genüsse von Steinfrüchten werden die Steine mit verschluckt; oder man ist bei im Schlund und in der Speise­röhre steckengebliebenen Fremdkörpern genöthigt, dieselben in den Magen hinabzustossen ; oder es verschlingen Geisteskranke in ihrem Irrwahn die verschiedensten Gegenstände, welcher sie habhaft werden können; oder das Verschlucken von Messern, Geldstücken u. s. w. wird als brodlose Kunst geübt u. s. w.
Erscheinungen und Folgen. Mag der Fremdkörper auf die eine oder andere Art in den Darmcanal gelangt sein, so hängen die Erschei­nungen und weiteren Folgen, absehend von chemischen Wirkungen, von der Grosso, Form und Zahl der verschluckten Körper ab. Nachstehende Vorgänge sind in dieser Hinsicht beobachtet worden.
1) Der Fremdkörper passirt in kürzerer oder längerer Zeit den Darmcanal und wird durch den Stuhl entleert, ohne irgend bemerkbare Erscheinungen von Reizung oder Behinderung der Fortbewegung des Darminhaltes zu veranlassen. Meistens ist das bei kleineren rundlichen Körpern, welche eine glatte Oberfläche haben, der Fall, wie bei rund­liehen Steinen, Kirschkernen, kleineren Geldstücken und dergl. Aber auch voluminösere Körper oder Gegenstände mit unebenen'Flächen, Kanten und Spitzen sieht man bisweilen ohne weiteren Nachtheil, als
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Fremdkörper.
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im Schlund und in der Speisröhre einigen Reiz zurücklassend, verschluckt und mit dem Stuhle ausgeleert werden.
2)nbsp; Der fremde Körper passirt den Darmcanal gleichfalls, ver­bleiht aber längere Zeit, mehrere Tage bis zu einigen Wochen, in dem­selben und erregt während dessen verschiedene Reizzufälle und Stö­rungen in der peristaltischen Bewegung, namentlich Bauchschmerzen, die bisweilen nur bt'i gewissen Körperstellungen eintreten, Erbrechen, Stuhlverstopfung, Durchfall u. s. w.
3)nbsp; Die Fremdkörper können wegen ihrer Grosse oder Form, oder weil viele kleinere, z. B, Kirschkerne, sich agglomeriren, den Darmcanal nicht passiren, sondern werden an dieser oder jener Stelle, wo natürliche oder abnorme Hindernisse sind, aufgehalten. Zu den natürlichen Hin­dernissen gehören: a) Die Pfdrtnerklappe, so dass der Körper den Ma­gen nicht verlassen kann; b) die Grimmdarinklappe, der Blinddarm und wunntormige Fortsatz; im letzteren bleiben mitunter sehr kleine Kör­per, z.B. Kirschkerne, stecken ; c) die Flexuren des Dickdarms; d) der Sphincter ani. Zu den abnormen Hindernissen gehören Darmverengun­gen, Verwachsungen der Gedärme, Hernien u. s. w. — Die weiteren Folgen solcher Retention sind verschieden nach dem Sitze und der Be­schaffenheit des Fremdkörpers. Mitunter kann derselbe sehr lange bis zu mehreren Monaten verbleiben, ohne erhebliche Zufalle zu erregen. Namentlich ist das bei Fremdkörpern im Wurmfortsatz beobachtet wor­den. Gewöhnlich aber bewirkt der Körper mancherlei Functionsstörun-gen und Zufalle von Reizung. Merkwürdig ist es, wie tief bisweilen in den Tractus hinab voluminöse und für den Durchgang ungünstig geformte Körper gelangen können, bevor sie stecken bleiben. Zuweilen geht der fremde Körper, sei es dass er theilweise aufgelöst oder erweicht wor­den ist, oder dass er durch Incrustation cine andere Gestalt erhalten hat, oder dass durch gewisse Lageveränderungen der Eingeweide, z. B. in Folge einer Schwangerschaft, der Fortgang desselben mechanisch erleichtert worden ist, nach längerer Zeit doch ab. Oder endlich es bewirkt der irgendwo festsitzende Körper eine Entzündung und Per­foration der Magen- und Darmhäute, in Folge dessen diese mit ihren Umgebungen verwachsen, wodurch der Eiterungs- und Schwärungs-process abgeschlossen wird und der fremde Körper einen schliesslich tödtlich werdenden Bauch- oder Beckenhöhlenabscess veranlasst, oder, wenn der Abscess nach der Bauchwand hin sich ausgedehnt hat, nach aussen gelangt. Am häufigsten wird dieser letztere Ausgang in der Blind­darmgegend beobachtet. Aber auch an andern Damistellen sind solche Eliminationsvorgänge gesehen worden ,),
1) Beispiolo s. in der 2. Aufl. III. S. 496,
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Bauch. Eingowoiilo. OcdUrmlaquo;.
4) Der fremde Körper, wenn er scliarf oder spitzig ist, ver­wundet die Magen- und Dannhäute, dringt dureli dieselben, verlässt den Darmeanal gänzlich und wandert in benachbarte Organe, in das Pankreas, die Leber, Harnblase u. s. w., oder durch die Bauchwand nach aussen, welche Waiidening bald unter Begleit von Entzün­dung und Eiterung, bald ohne auftallige lieactionserscheimingen ge­schieht. Man hat solche Fremdkörper schon an den verschiedensten Stellen der Bauchwände, zumal der vordem Bauchwaud und auch an Hernien, am Scrotum, im Mittelfleisch u. s. w. austreten gesehen. Am häufigsten sind es verschluckte Nadeln oder Fischgräten, welche derartige Wanderungen machen. Dass in Folge dieser mannigtal-tige Störungen in verschiedenen Organen auftreten können, welche dem Arzte, wenn der Kranke über den vcrscbluckten Gegenstand nicht gehörig Auskunft zu geben im Stande ist, manchmal räthscl-haft erscheinen müssen, ist leicht einzusehen.
Behandlnng. Bei kleinen rundlichen Körpern kann man so ziemlich ohne weitere Bcsorgniss sein, doch besteht immerhin die Möglichkeit, dass dieselben im Wurmfortsätze stecken bleiben. Es wird daher stets zur Beruhigung dienen, von dem Wiederabgang des Fremdkörpers durch Beachtung der Stuhlgänge Kenntniss zu er­halten , und diese Aufmerksamkeit ist um so mehr geboten be­Körpern, deren Abgang schwierig und mit Verletzungen verbunden sein kann. Wenn der Fremdkörper mit seinem Austritt zögert, so liegt der Wunsch nahe, diesen Austritt durch Abführmittel zu be­fördern. Indessen ist das nur dann rathsam, wenn jener keine ver­letzenden Eigenschaften hat, indem sonst die verstärkte Peristaltik leichter zu einer Uarmverlctzung führen könnte. Unter allen Um­ständen ist es zuträglich, wenn der Körper seiner Beschaffenheit nach reizend auf den Darmeanal wirken könnte, solcher Irritation durch Anwendung schleimiger, öliger Mittel und durch Verordnung reizloser Nahrungsmittel entgegenzuwirken. Bringt der Fremdkörper Erbrechen, Durchfall, überhaupt Zufalle von Darmreizung hervor, so begegnet man denselben, je nachdem sie mehr nervöser oder ent­zündlicher Natur sind, durch antispasmodische oder antiphlogistische Mittel. Sind spitzige Körper, namentlich Nadeln, verschluckt worden, so achte man darauf, ob dieselben nicht etwa an einer Stelle der Bauchwand oder auch an einer benachbarten Gegend in den Be­deckungen sich bemerkbar machen, um sie sofort durch einen ent­sprechenden Einschnitt extrahiren zu können. Bildet sich an irgend einer Stelle des Unterleibs eine Entzündungsgeschwulst, die auf den Fremdkörper zu beziehen wäre, so hat man einerseits durch eine
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Tympauitis intostinaliH.
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antiphlogiBtiBchc Behandlung der Ausbreitung der Entzündung vorzu­beugen, andererseits die Entwicklung der Entzündungsgeschwulst nach aussen durch eine erweichende Behandlung zu begünstigen und den Abscess baldmöglichst zu eröffnen, um von hier aus des Fremd­körpers habhaft zu werden, was bereits in einer Reihe von Fällen gelungen ist.
Capitel VIII.
dlaslöiiiiige Ansammlung in den Gedärmen. Tympanitis intestinalis.
In Fällen, wo die tympanitische Auftreibung der Gedärme einen solchen Grad erreichte, dass dadurch lebensgefährliche Zufalle, namentlich bedenkliche Athmungsbcschwerden eintreten und die ge­wöhnlichen hiegegen empfohlenen pharmaccutischen Mittel, so wie auch das Einführen von Sonden in den Mastdarm um den Gasen Austritt zu verschaffen, erfolglos blieben, hat man hin und wieder die Paracentese der Gedärme vorgenommen und auch empfohlen, wie das in der neuren Zeit namentlich von Zeis noch geschehen ist. Allein bis jetzt hatten derartige Operationen, wovon auch ich eine mitgetheilt habe, keinen dauernden Erfolg, und in einem Falle zeigte sich bei der Section an der Punktionsstelle sogar ein Koth-extravasat ')• Es kann demnach dieses Mittel bei intestinaler Tym­panitis nicht empfohlen werden.
B. Magen und Netz. Anatomisches. Üer Magen zeigt nach dein Grade seiner Anfüllung eine ver-schiedone Grosse und Lage. Im leeren Zustande sieht die grosso Curvatur nach unten, die kleine nach oben, eine Flilche nach vorn und die andere nach hinten. Hei der Anfftllung erleidet das Organ eine Axendrehnng so, dass die grosso Cur­vatur nach vorn und die vordere Flilche nach oben gerichtet ist. Im linken Hypo-gastricum befindet sich der Magenfundus unterhalb des Zwerchfells, der Pylorus erstreckt sich in das rechte Hypochondrinm hinter dem Lobulua quadratus und unter den linken und Spiegel'schen Lappen der Leber. Hinter dem Magen liegt das Pan-kreas, raquo;inter demselben das Colon transverstm. Die Cardia befindet sich hinter dem Proc, xiphokleus und hinter der Spitze des linken Leborlappens. Von der grossen Magencurvatur, vom Quorgrimmdarm und von der Milz hilngt das grosse Netz vor den dünnen Godilrmen wie ein Vorhang herab.
Capitel I.
Plilegmonöse Magenentzündung und Magenabscess Si).
Diese Entzündung und ebenso der Magenabscess sind bis jetzt nur selten beobachtete Zustände. Indessen scheinen sie nicht blos
1) S. 2. Aufl. dies. Lohrb. III. S. 515. — 2) Kaynaud, Gaz. hebd. VIII, 1861. 32. 33.— Ponnetier, Ue la gastrite dans ralooolisme. These, Par. 1866.— Auvray, Ktude sur la gastrito phleginoneusc. Paris, 1866. — Ackermann, Arch. f. pathol. Anat. 1869, 8. 39.
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Bauch. Eingeweide. Magen,
gt;ii
secundär, metastatisch, sondern mitunter auch primär vorzukommen. Nach Raynaud und Auvray findet sich die Krankheit häufiger bei Männern als Frauen, und meistens in den mittleren Lebensjahren. In mehreren Fällen scheint die Gastritis mit Alkoholismus im Zusammenhang gestanden zu sein. — Die Eiterung tritt theils als Infiltration, theils circumscript als Abscess auf, ersteres scheint häufiger als letzteres vorzukommen. Der Verlauf ist bald acut, bald chronisch. Bei der acuten phlegmonösen Gastritis sind die Schmerzen in der epigastrischen Gegend sehr lebhaft und ist Erbrechen, Angst, Auf­treibung nebst grosser Empfindlichkeit der Magcugegend, heftiges Fieber u. s. w. zugegen. Bald gesellen sich gewöhnlich Erschei­nungen der Peritonitis bei, und an den Folgen dieser kann der Kranke rasch zu Grunde gehen. — In therapeutischer Hinsicht könnte es sich um eine chirurgische Behandlung nur dann handeln, wenn der Magenabscess nach aussen aufzubrechen sich anschickte, wovon mir jedoch noch kein Fall bekannt ist, doch verdient die Krankheit immerhin einige Aufmerksamkeit.
Gapitel II. Verletzungeu des Magens.
1. Wunden des Magens.
Entstehung. Der Magen kann von innen aus durch ver­schluckte Gegenstände und von aussen her durch die Bauch­wandungen perforirende Körper vorletzt werden. Selten sind Zer-reissungen des Magens. Von den durch verschluckte Gegenstände bewirkten Magenverletzungen sprechen wir bei den Fremdkörpern. Die von aussen her bewirkten Magenwunden können Stich-, Stich­schnitt- und Schusswunden und die verletzenden Gegenstände von den verschiedensten Richtungen her eingedrungen sein, so dass bald dieser, bald jener Theil des Magens verletzt ist. Am häufigsten jedoch sind Wunden der vordem Magenwand. Je grosser der Magen ist, desto mehr ist derselbe einer Verwundung ausgesetzt.
Erscheinungen und Folgen. Die Magenwunden können pene-trirend und nicht penetrirend sein. Immer gehören penetrirende Magenwunden zu den gefahrlichen Verletzungen, welche in den meisten Fällen durch Pgt;giessung des Mageninhalts in die Bauchhöhle und durch raschen Auftritt einer diffusen Peritonitis und Enteritis tödtlich werden, jedoch ist das nicht immer der Fall, denn es sind einige Fälle bekannt, in welchen theils ohne chirurgische Hilfe, theils mit solcher Heilung eintrat oder nur eine Fistel zurückblieb. Im
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Verletzungen. Wunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;77
Allgemeinen sind Verwundungen des gefüllten Magens gefährlicher, als solche des leeren, weil im ersten Falle leichter eine beträcht­liche Ergiessung in die Bauchhöhle geschieht, doch hängt die Gefahr des Ergusses auch noch wesentlich von der verletzten Stelle ab. Besonders gefährlich sind in dieser Beziehung Verwundungen der Cardia, des Pylorus und des Fundus. Ausserdem können bei Wunden der Cardia Zweige aus der Coroitarin tentriculi sinistra, bei Wunden des Pylorus Zweige der Hejmtirn und bei Wunden des Fundus die Vam brevin verletzt sein und gefährliche, selbst tödtliche Blutungen veranlassen. Ferner sind bei Wunden der Cardia auch noch die Verletzungen zahlreicher. Zweige des N. vagus in Anschlag zu bringen. Bei den Wunden der kleinen Curvatur, welche übrigens zu den seltensten gehören, ist eine Verletzung der beiden Kranz­adern des Magens und bei den häufiger vorkommenden Wunden der grossen Curvatur eine Verletzung der rechten und linken Magen­netzpulsader zu fürchten. Auch gelangen hier die Extravasate bis­weilen nicht in den freien Bauchhöhlenraum, sondern zwischen die Blätter der beiden Netze. Am wenigsten gefährlich sind die am häufigsten vorkommenden Wunden der vordem Magenwand. Bück­sichtlich der Grosse, Form und Itichtung der Wunde verhält es sich wie bei den Darmwunden, und auch die Heilung geschieht in ähn­licher Weise entweder durch Verwachsung der Wundränder mit den dem Magen anliegenden serösen Flächen oder durch Entstehung einer Magenfistel. — Die Zufälle nach Magenwunden sind einerseits die bei penetrirenden Bauchwunden überhaupt auftretenden, als grosse Hinfälligkeit, Angst, Schluchzen, kleiner Puls, kalte Extremitäten u. s. w., andererseits Erbrechen von Blut und Speisebrei und zu­weilen Ergiessung des Mageninhalts nach aussen. Bei grösseren Wunden der Bauchwand kann auch ein Theil des Magens vorgefallen sein. Findet keine Ergiessung nach aussen statt, so ist man für die Diagnose auf die Beurtheilung der Lage, Richtung und Tiefe der Wunde in Verbindung mit den angegebenen Zufällen verwiesen, wobei zu berücksichtigen ist, dass, wenn nach der Verwundung bei vollem Magen dieser durch Erbrechen oder durch Ergiessung in die Bauchhöhle entleert wurde, Lage und Ausdehnung des Magens und damit auch das Lagcverhältniss der äussern Wunde zu der Magen­wunde sich geändert haben können. Bei traumatischen Rupturen sind die Zufälle mit Ausnahme derjenigen, welche auf Rechnung der äussern Wunde kommen, dieselben. Von besonderer diagnostischer Bedeutung hält Davics1) eine sehr bald sich entwickelnde und einen hohen
1) Lond. mod. Gaz, 1845. Sept.
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Uancli. Eingeweide. Magen.
I '#9632;
Grad erreichende, namentlich über die Lebergegend .sich verbreitende Ti/mpunitis nbdominalh.
Behandlnilg. Sie kommt im Wesentlichen mit derjenigen der Darmwunden Uberein. Ist der verwundete Magen vorget'allen, so wird man versuchen, die Wunde durch die Naht zu schliessen, den Magen dann reponiren und auch die Bauchwandwunde zur prima inlenfin vereinigen. Kann aber aus was für Gründen immer eine gut schliessende Naht nicht angelegt werden, so zieht man eine oder je nach der Grosse der Wunde mehrere Fadenschlingen durch die Wundränder und hält damit diese in der Nähe der äussern Wunde. Es sind mehrere Fälle bekannt, in welchqn man bei Magonwunden mit Erfolg theils die Naht anlegte, theils Fadenschlingen einzog oder die OefFnung mittels einer Ligatur verschloss 1). Ist der Magen nicht vorgefallen, so wird es nur bei grösserer Bauchwandwunde möglich sein, der Magenwunde so beizukommen, dass die Anlegung einer Naht oder Fadenscjilinge möglich wäre. In allen Fällen muss während der ersten Zeit ein strenges antiphlogistischcs Verfahren, namentlich durch Auflegen einer Eisblase, befolgt, absolute Ruhe dem Verletzten in der Rückenlage anempfohlen und jede Nahrungs­aufnahme durch den Magen vermieden werden. Findest Ergiessung des Mageninhalts nach aussen statt, so ist diese durch Offenlassen der äussern Wunde nöthigenfalls durch Erweiterung derselben zu begünstigen.
2. Commotionen und Contusionen des Magens.
Diese können durch Stoss, Schlag, Fall auf die Magengegend, ganz besonders aber auch durch das Auftreffen grosser Projectile aus Schusswaffen in den verschiedensten Graden zu Stande gebracht werden. Auch starke momentane Comprcssioneu der Magcngegend, z. B. durch ein aufgesetztes Knie, gehören hieher. — Bei stärkeren Erschütterungen und Quetschungen der Magengegend, zumal wenn der Magen gefüllt ist, sind die folgenden primären Zufälle immer sehr bedeutend, namentlich kann sofort ein bis zur Ohnmacht sich steigernder Collapsus eintreten, so dass der Verletzte hinfällig nieder­sinkt. Bei einer Commotion erholt sich der Verletzte entweder bald wieder, oder es bleibt noch einige Zeit ein Gefühl von Schwäche und Hinfälligkeit, zuweilen mit Uebelkeit und Erbrechen zurück. Auch zeigen sich in dem Erbrochenen mitunter mehr oder weniger Spuren von Blut. Zuweilen bleiben längere Zeit Magenschmerzen oder ein lähmungaartiger Zustand mit tyinpanitischer Auftreibung 1) Einscblilgige Fülle 8. in der 2. Aufl. III. S. 240.
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Magonfistcln.
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und Verdauungsschwäche zurück. Bei Contusionen sind anfänglich dieselhen Erscheinungen vorhanden, weiterhin aber entwickelt sich GmtriHs in acuter oder chronischer Form, auch kann an einer stark gequetschten Stelle ein brandiger Erweichungsprocess sich ausbilden, der schliesslich zur Perforation führt. — Im Stadium des Collapsus sind äusserlich und innerlich belebende Mittel in Anwendung zu bringen. Hat sich der Verletzte erholt und ist die Magengegend empfindlich, so ist ausser strenger Diät und Ruhe örtlich die Kälte in Anwendung zu bringen, innerlich durch Eisstücke, äusserlich durch eine Eisblase, den Stuhlgang regulirt man durch Klystiere. Bei Con­tusionen ist diese Behandlung längere Zeit fortzusetzen bis die Con-tusionssymptome sich gänzlich verloren haben.
Capitel HI.
Magenfisteln ').
Entstellung. Absehend von den künstlich angelegten Magen­fisteln, können dieselben zufällig durch Verwundungen des Magens von aussen oder von innen her, sowie durch Abscesse und neo­plastisch-ulcerative Processe bedingt werden, und bald nach aussen führen, bald eine Communication des Magens mit einem nahe liegen­den Organ oder Hohlraum, als mit dem Dünndarm, Dickdarm, der Gallenblase, Pfortader, Pleurahöhle, Herzbeutel u. s. w. vermitteln. Indessen haben nur die nach aussen führenden Fisteln #9632; (äussere Magenfisteln, Magenbauchwandfistcln) chirurgisches Interesse und sollen hier weiter berücksichtiget werden. Sie entstehen vor­zugsweise einerseits durch Verwundungen, andrerseits durch phleg-monöse Entzündungen und ulcerative Vorgänge.
Erscheinungen und Folgen. Die äussere Fistelöffnung findet sich bald in der Nabelgegend, bald im linken Hypochondrium, bald in der epigastrischen Gegend u. s. w., und führt in den mittleren Theil des Magens oder in den Pylorus, den Fundus, die Cardia u. s. w. Ferner ist die Verbindung des Magens mit der Bauchwand entweder eine directe oder indirecte d. h. durch einen Zwischengang oder eine Zwischenhöhle vermittelte, und sind die Fistelöffnungen bald nur eng und klein, bald aber auch gross und weit, indem die
1) Murchison, Edinb. mod. Journ. 1857. July and Aug. On gastro-colic fistula. Zusammonstellung von 33 Boobachtungen mit oinom eigenen Falle. — Middeldorpf, Wien. med. Wochonschr. 1860. S. 33, 49, 68, 84. Zusaramenstollung von 47 Uussern Fisteln mit einer eigenen Honbaclitung. — Müller, Würtoinb. Corr.-Bl. XXXII. 1862. 27. — Witt, Hygiea, XXIII. p. 595.
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Bauch. Eingeweide. Magen.
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Communication des Magens nach aussen durch einen erheblichen Substanzverlust vermittelt wird. Als Complicationen findet man, je nach der Entstehungsweise der Fistel, Verwachsungen mit den um­liegenden Theilen, neoplastische Bildungen, Caries der benachbarten Rippen u. dgl. Je nach der Grosse und Lage der Fistel tritt bald nur ein kleinerer, bald ein grösserer Theil des Mageninhaltes nach aussen. Auch kommt es vor, dass der Fistelgang durch die Dis­location, welche der Magen bei seiner Anfüllung erleidet, mehr oder weniger verschlossen wird, und dass desshalb wenig austritt, oder es findet ein entgegengesetztes Verhalten statt, so dass die Fistel gerade durch den Anfüllungszustand dos Magens freier und wegsamer wird. Bei wenig entleerenden Fisteln kann das Befinden des Kranken ein ziemlich ungestörtes sein, während im entgegengesetzten Falle die Ernährung mehr oder weniger gestört, die Eäumlichkeit des Magens bedeutend reducirt und der Darmcanal verengt werden kann, so dass der Kranke schliesslich an Abzehrung zu Grunde geht. Zu­weilen erfolgt der Tod aber auch in acuter Weise durch Zerreissung bestehender Adhäsionen, Erguss in den Peritonealsack und diffuse Peritonitis. Mitunter entsteht auch ein Vorfall der gegenüberliegen­den Magenwand. Dass bei carcinomatösen Fisteln die Prognose eine absolut ungünstige ist, versteht sich von selbst.
Behandlung. Eine Spontanheilung der Fistel ist nur im Anfange zu erwarten oder in ähnlicher Weise wie bei Darm-Bauch-wandfistelri durch Zurücksinken des Magens und Bildung eines Peri-tonealtrichters, der immer enger wird. Desshalb ist auch dem Kran­ken eine anhaltende Eückenlage zu empfehlen mit nahrhafter aber in quantitativer Hinsicht möglichst beschränkter Diät, Hat sich die Fistel permanent etablirt, so besteht die palliative Behandlung, welche öfters allein möglich ist, in der Anordnung einer zweckmäs-sigen Diät und in dem mechanischen Verschluss der Fistel durch einen passenden Verband (Klebemittel, Schwamm, Peloten u. dgl.). Eine E-adikalheilung ist bis jetzt nur in wenigen Fällen erreicht worden. Absehend von älteren Beobachtungen ist die Cauterisation mit dem Glüheisen von Dieffenbach wie es scheint erfolgreich angewandt worden. Die organische Plastik in Form eines brücken-förmigen Lappen versuchte Middeldorpf. Die Heilung war in­dessen nicht vollkommen, indem noch eine ganz kleine Fistel zurückblieb.
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Magenbruch,
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Capitel IV.
Magenbruch. Hernia ventriculi l).
Der Magen ist, absehend von den den Chirurgen weniger interes-sirenden Zwerchfellsbrüchen, selten in Unterleibshernien enthalten. Meistens sind es Bauchbrüche der weissen Linie zwischen Schwert­fortsatz und Nabel, worin zuweilen ein Theil des Magens allein oder mit einem S^ück Netz, mit einem Theil des Colon tramvermm ge­funden wird. Die Veranlassungen sind diejenigen der Bauchbrüche überhaupt. Nur ausnahmsweise bei sehr grossen Leistenbrüchen kommt es vor, dass der Magen so tief herabgezogen wird, dass er theilweise zum Inhalte eines Leistenbruches wird. — Im Allgemeinen hat die Bauch - Magenhernie in ihren Eigenschaften Aehnlichkeit mit einem Darmbruche. Sie bildet wie dieser eine elastische Geschwulst mit glatter Oberfläche, welche bei leerem Magen einen hellen, bei vollem einen dumpfen Schall gibt, auch eine wechselnde Grosse zeigt je nach dem Anfüllungszustande des Magens und gegen Druck und Er­schütterung durch Percussion ziemlich empfindlich ist. In der Eegel sind mehr oder weniger Magenschmerzen vorhanden, doch können Appdtit und Verdauung ziemlich ungestört fortbestehen. Auscultirt man die Geschwulst, während Flüssigkeit verschluckt wird, so hört man diese mit einem gluckenden Geräusch eintreten. — Bei der Sel­tenheit des Vorkommens der Magenhernien kann es wohl geschehen, dass die Geschwulst anfänglich für etwas Anderes angesehen wird. So erzählt Walter, dass eine Magenhernie bei einem 15jährigen Mädchen bald für einen Abscess, bald für einen Markschwamm ge­halten wurde. Auch ist hier eine Täuschung noch um so eher mög­lich, als die Magenhernien öfters schwierig und erst nach längerer Zeit reponirbar sind. Indessen wird die Lage der Geschwulst mei­stens zwischen Schwertfortsatz und Nabel mit Berücksichtigung der übrigen angegebenen Erscheinungen früher oder später zu einer rich­tigen Diagnose führen. — Die Behandlung besteht in der Reduction der Geschwulst und in der mechanischen Verschliessung der Bruch-öffhung. Die erstore gelang mehrmals erst nachdem der Kranke während längerer Zeit eine Ilückenlage eingenommen hatte. Zur Ee-tention dient eine bruchbandartige Bandage.
1) Tonain, Annal. do laChir.fran?. 1842. Nr. 2. 1851. Dec. — 2. Aufl. dies. Lohrb. III. S. 309. Emniert, Lehrbuch tier Chirurgie. III.
Wal tor, Rhoiu. MonatSBchr.
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Bauch. Eingewoido. Magen.
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Capitel V.
Magenschnitt. Gastrotomie 1).
Indicationen. Zu dieser Operation fand man sich hauptsächlich aus zwei Gründen veranlasst, — 1) um dadurch eine Magenfistel* zu etabliren und durch sie die Ernährung xu vermitteln, wenn Ver­engungen der Speiseröhre die Nahriuigsaufnahme auf dem natürlichen Wege unmöglich gemacht haben. Zu diesem Zwecke ist die Gastro-tomie bereits in einer erheblichen Anzahl von Fällen gemacht wor­den, worüber ich auf den ersten Band S. 539 verweise. Indessen sind fast alle diese Operationsfälle binnen kurzer Zeit tödtlich ab­gelaufen, so dass man sich augenblicklich noch nicht veranlasst fin­den kann, diese Operation zu empfehlen. Dagegen beweisen die nach Magenverletzungen bisweilen zurückgebliebenen Magenfisteln, sowie die günstigen Erfolge, welche man bei Versuchen an Thieren mit der Anlegung von Magenfisteln erlangt hat, dass diese möglich sein wird, wenn man nur zweckmässig verfährt. Die Hauptgefahr besteht in der Verletzung des Eauchfells und der dadurch bedingten Peritonitis. Nach den Versuchen von Pari um sind die Thiere gegen die Verletzung des Bauchfells verschieden empfindlich. Hunde vertragen dieselbe sehr wohl und der Mensch scheint denselben in diesei* Be­ziehung nahe zu stehen, nur muss man bei der Operation eine inten­sivere Reizung des Peritoueums zu vermeiden suchen. — Eine 2te In­dication bilden im Magen zurückgebliebene Fremdkörper, welche auf keinem andern Wege den Magen verlassen und ihrer Beschaf­fenheit nach denselben leicht verletzen können oder bereits verletzt haben und irgendwo fühlbar sind. Es sind bereits mehrere Extrac-tionen der Art mit Erfolg gemacht worden 2).
Technik. Was die Anlegung einer Magenfistel betrifft, so ist das Verfahren von Sidney Jones bei einem 61jährigen Manne, welcher erst am 12. Tage unter pneumonischen Erscheinungen starb, bereits im ersten Band S. 540 mitgetheilt worden. Nach Panum vermeidet man die Peritonitis am sichersten durch Anwendung der Bernard'sehen Canülc, welche aus zwei zusammenschraubbaren Röhren mit durchlöcherten Platten besteht. Nachdem ein 1 — D/aquot; langer Schnitt bis auf das Peritoneum gemacht ist, wird dieses vor­sichtig geöffnet, mit einem scharfen Haken unter Leitung eines Fin-
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1) Panum, Biblioth. for Laeger, VI. p. 16. -1. 1868. Janv. p. 89. - i) S. 2. Aufl. III. S. 498,
Blondlot, Journ. de Physiol.
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Castro tornie.
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gers der Magen in einer Falte hervorgezogen, diese durch zwei l/raquo;quot; von einander entfernte Fadenschlingen fixirt, dann zwischen densel­ben parallel mit ihnen eine höchstens 2/3quot; lange Incision in den Ma­gen gemacht, die Canüle eingelegt, und mit Hilfe der Fäden die Magenöffnung um die Canüle herum dicht verschlossen. Zum Schlies-sen der Canüle bedient man sich eines Pfropfes. B1 o n d 1 o t räth, die Fistel am Fundus anzulegen, indem hier der Mageninhalt weniger leicht austrete u. s. w. Da der Magensaft eine äusserst reizende Wir­kung auf das Bauchfell übt, ist bei der Gastrotomie hauptsächlich darauf zu achten, dass bei der Eröffnung des Magens kein Inhalt desselben in den Peritonealsack gelangt, was noch um so leichter geschehen kann, als bei der mechanischen Insultation des Magens durch das Einlegen einer Canüle sehr leicht Erbrechen eintritt. Da­her dürfte es zwcckmässig sein, was ich bei der Anlegung eines künstlichen Afters an Hernien mit Erfolg in Anwendung gebracht habe, den letzten Act der Gastrotomie, die Eröffnung des Magens und die Einlegung einer Canüle erst dann vorzunehmen, nachdem der an die Bauchwand geheftete Magen Adhäsionen mit derselben einge­gangen hat. — Für die Art der Extraction von Fremdkörpern kann nur die Casuistik massgebend sein, von welcher ich in der 2. Aufl. dieses Lehrb. S. 499 einige Fälle mitgetheilt habe.
Gapitel YI.
Abscesse des grossen Netzes 1).
Unter den Abscessen der Mesenterien und Netze sind nur dieje­nigen des grossen Netzes so gelegen, dass sie bisweilen eine chirurgische Behandlung erheischen und zulassen. Doch ist das vor­liegende Beobachtungsmatcrial bezüglich dieser Abscesse noch mangel­haft. Gleichwohl ergibt sich aus demselben wenigstens soviel, dass mitunter in Folge von Omentitis sich zwischen den Blättern des Netzes durch Vereiterung des Bindegewebes Eiteransammlungen bilden, wo­durch hinter der yordern Bauchwand, namentlich hinter der Nabel­gegend eine verschieden grosse, schmerzhafte, fluetuirende Geschwulst gebildet wird, die bisweilen eine Eitennenge von mehreren Pfunden enthält, dass bei diesem Zustande der vom Omentum gebildete Eiter­sack gewöhnlich an verschiedenen Stellen Verwachsungen mit der vor­dem Bauchwand und mit den rückwärts liegenden Gedärmen einge­gangen hat, dass solche Abscesse zuweilen durch den Nabel nach
1) S. 2. Aufl. dies. Lehrb. III. S. 187.
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Banoli. Kingoweide. Lehor.
aussen sich öffnen, dass aber auch ein Erguss in den Bauchfellsack oder Perforation eines Parmstückes erfolgen kann mit den bei den subperitonealen Abscessen beschriebenen weiteren Folgen. — Die Diagnose solcher Abscesse ergibt sich theils aus der Lage und Be­schaffenheit der hinter der Nabelgegend befindlichen Geschwulst, theils aus den vorausgegangenen Zufällen der Omentitis, unter welchen auch die bei Netzbrüchen vorkommenden ziehenden Schmerzen von der Magengegend aus nach abwärts Berücksichtigung verdienen. — Die Behandlung ist wie bei den subperitonealen Abscessen. Man muss den Abscess nach aussen zu öffnen suchen, was mit dem Messer gesche­hen kann, wenn Verwachsung des Netzes mit der Bauch wand anzu­nehmen ist. Unter entgegengesetzten Verhältnissen wäre die Function mit dem Troikar vorzuziehen.
C. Leber und Grallenblase.
AnatoniiRcliealaquo; Die Leber, im Mittel etwaraquo; über 5 Pfund schwer, nimmt das ganze rechte Hypochondrium ein und erstreckt sich noch mit dem linken Lap­pen bis in das Epigastrium, üfc obere gewölbte Flftche liegt, dem Zwerchfell genau an, und ist hier durch das Lie/. Suspensorium angeheftet. IMe untere concave Fläche steht mit der rechten Niere, dem Duodenum, Magen und mit dem aufsteigenden Colon in Berührung. Der vordere scharfe Rand, welcher tiefer als der hintere steht, ist unter den Knorpeln der 7. bis 10. Rippe zu fühlen. Der die Grenze zwischen rechtem und linken Lappen bildende Einsclmitt am vordorn liando nimmt das vom Nabel herkommende Lig, leres auf. — Die Gallonbl aso liegt im vordorn Abschnitt der rechten Lilngsfurche der Leber. Ihr Grund ist nach vorn gelichtet, ragt am scharfen Leberrande, wenn sie gefüllt ist, etwas hervor und befindet sich in der Gegend des vordem Endes des 9. Rippenknorpels sowie des ilussern Randes des geraden Bauchmuskels. Die LHugenachse der Blase geht von vorn und rechts nach hinten und links. Der hintere Theil ruht auf der Krümmung des Grimm- und Zwölffingerdarms.
Gapitel I.
Leberab scesse ').
Entstellung. Die Leberabsoesse entwickeln sich bald in acuter, bald in chronischer Weise, je nach dem Character der vorausgegan­genen Entzündung und sind bei der Häufigkeit der letzteren in heis-sen Clirnaten daselbst keine seltene Erscheinung, während bei uns der Leberabscess immerhin kein häufiges VorkötntnniBS ist. Ueber Aetio-
1) Zur Literatur der 2. Aufl. III. S. 188. Krcrichs, Klinik der Leberkrankheiten. II. Berlin, 1861. — Liebermeister, Beitr. /.. patholog. Anat. u. Klinik der Leber­krankheiten. Tübingen, 1864.
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Abscossc.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;85
logic und Pathogenic der bedingenden Hepatitis verweise ich auf die innere Medicin.
Erscheinilllgen und Folgen. Da die Entzündung immer nur einzelne Parthieu der Leber ergreift, so findet man auch die Abseesse nur in einzelnen Abachnitten der Leber und anfänglich fast immer mehrzählig, besonders wenn die Hepatitis metastatisch entsteht, was bei der in tropischen Ländern vorkommenden, welche so ganz ge­wöhnlich aus dysenterischen Processen sich entwickelt, sehr häufig der Fall ist. Erst später bei der Vergrösserung treten die kleineren Abscesse zu einer gröaseren Eiteransammlung zusammen. Häufiger finden sich die Abscesse im rechten als im linken Leberlappen, bis­weilen in beiden Lappen zugleich. In 26 Fällen von Leberabscessen hatte nach Geddes der Abscess seinen Witz 18mal im rechten Lap­pen und nur zweimal im linken. Die (xrosse der Abscesse variirt von kleinen Eiterdepots bis zu taust- und kindskopfgrossen Abscessen, ja man hat schon den ganzen reciiten Leberlappen in einen grossen melirere Pfund Eiter enthaltenden Eitersack verwandelt gesehen. In grosseren Eiterheerden, welche wie gewöhnlich durch Confluenz meh­rerer kleinerer entstanden sind, trifft man bisweilen noch rudimentäre parenehymatöse Zwischenwände, oder es bestehen mehrere Eiterhöhlen, welche durch fistulöse Gänge miteinander communiciren. Die den frisch gebildeten Abscess umschliessenden Wandungen des Leberpa-renehyms sind unregelmässig, missfarbig, theils indurirt, theils schwam­mig aufgelockert und serös, oder eitrig infiltrirt. In späteren Zeit­räumen findet man den Abscess zuweilen von einem durch reactive Entzündung an der Eiterungsgrenze entstandenen Balge umschlossen. Immer enthalten grössere Abscesse mehr oder weniger Galle beige­mengt aus geöffneten grössoren Gallengefassen und hat der Eiter eine schmutzig gelbe oder grünliche, bisweilen auch durch zerflossenes Leberparenchym schmutzig bräunliche, der Weiuhefe ähnliche Farbe. Kleinere Abscesse können durch liesorption mit Zurücklassung einer fibrösen Narbe und kalkartiger Uoberreste nach und nach verschwin­den. Abgekapselte Abscesse bestehen mitunter sehr lange. Der ge­wöhnlichste Ausgang indessen ist der, dass der Abscess nach irgend einer Seite hin durchbricht, und so Communicationen nach aussen und mit verschiedenen Körperhöhlen und Organen entstehen. 1) Nach aussen brechen sowohl an der obern als untern Leberfläche gele­gene Abscesse durch, und zwar je nach dieser verschiedenen Lage bald in der Gegend der falschen Rippen, die häufigste Durchbruchs­stelle, bald höher oben der Brusthöhle gegenüber, indem der Eiter durch Perforation des Zwerchfells nach der Brustwand gelangt ist.
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Bauch, Eingeweide. Leber.
Bald findet der Durchbruch aber auch tiefer unten am Bauche, in der Leborgogend, in der Nähe des Nabels, in der Lendengegend, selbst auch in der Nähe des Poupart'schen Bandes statt. In selte­nen Fällen hat man den Senkungsabscess bis zum Schenkel herab tre­ten gesehen. 2) Nach der Bauchhöhle hin brechen besonders solche Absccsse auf, welche der untern coneaven Leberfläche nahe liegen und es kann der Eiter nach den bestehenden Verwachsungen mit den umliegenden Organen in den Magen, das Colon transvermm, Duodenum, in die rechte Niere oder auch in den Peritonealsack ge­langen. 3) Ein Aufbruch nach der Brusthöhle geschieht nament­lich bei solchen Abscessen, die der obern convexen Leberfläche nahe liegen, nachdem Verwachsung dieser mit dem Zwerchfell stattgefun­den hat. Letzteres wird dann perforirt und der Eiter kann in den Pleurasack, in die Lungen, auch in den Herzbeutel gelangen. Der Er-guss in ein Cavum pleurae begründet ein Empyem. In das Lungen­gewebe kann sich der Eiter nur dann ergiessen, wenn sich Adhäsio­nen der Lungenbasis mit dem Diaphragma gebildet haben. Von den Lungen aus gelangt der Eiter bisweilen durch die Bronchien nach aussen als Auswurf. Die fistulöse Communication mit der Leber ist bisweilen so eng, dass nur periodische Eiterentleerung stattfindet. 4) Eine Entleerung durch die natürlichen G a 11 e n w e g e kann durch Perforation des Leberganges oder der Gallenblase geschehen, wobei der Eiter durch den Duchis choledochm in das Duodenum ge­führt wird. 5) Seltene Ergiessungen sind diejenigen in die untere Hohlvene oder in die Pfortader. 6) Bisweilen haben die Le-berabscesse nach mehreren Richtungen hin Perforationen bewirkt, z. B. nach aussen und in den Darmcanal, oder in die Pfortader und in das Duodenum u. s. w.
Prognose. Am günstigsten ist dieselbe bei nach aussen sich ent­leerenden Abscessen, besonders wenn die äussere Oeffnung nicht all­zuweit vom ursprünglichen Eiterheerde entfernt ist. Ergiessungen in die Pleura, das Pericardium und in den Peritonealsack führen meistens durch Erregung von diffuser Entzündung zu einem tödtlichen Ende. Entleerungen durch die Lungen sind bisweilen mit glücklichem Aus­gange beobachtet worden, doch gehen die Kranken öfters an Lun­gen- und Leberphthise zu Grunde. Sehr verschieden sind die Folgen, wenn der Eiter sich in den Magen oder in einen Theil des Darm-canals entleert. Man hat danach bald Heilung des Abscesses, bald aber auch einen langwierigen fistulösen Zustand mit aufzehrender Ei­terung, Pyämie, Septicämie u. s. w. beobachtet.
Diagnose. Für diese sind, ehe der Abscess irgendwo durchge-
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AbsoeBso.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 87
brochen ist, hauptsächlich die vorausgegangenen und noch vorhan­denen Zeichen der Hepatitis, die muthmaasslichen Veranlassungen der­selben, die allgemeinen Erscheinungen des Ueberganges einer Ent­zündung in Eiterung und allfälligc örtliche Erscheinungen der Eiter­geschwulst zu berücksichtigen. Bei chronischen Leberentzündungen jedoch sind die Zufälle dieser, sowie der eingetretenen Eiterung, manchmal so unmerklich und unbestimmt, dass sie leicht übersehen oder wenigstens für Zeichen eines andern Lebcrleidens gehalten wer­den können, und auch die örtlichen Zeichen des Abscesses sind nur dann hervortretend, wenn der Abscess der Bauchwand nahe liegt und eine fühlbare Geschwulst bildet, was keineswegs bei der Mehrzahl der Leberabscesse der Fall ist. Uebrigens haben für den Chirurgen nur solche Abscesse Interesse, welche eine durch die äussern Bede­ckungen fühlbare Geschwulst bilden. Aber auch in diesem Falle sind diagnostische Irrthümer möglich, wenn die Geschwulst nicht gerade an der Lebergegend, sondern höher oben an der Brustwand, oder an einer von der Lebergegend entfernteren Stelle des Unterleibes her­vortritt. Es ist vorgekommen, dass die sehr angefüllte Gallenblase oder der ausgedehnte Ductns vholedoclins für einen Leberabscess ge­halten und geöffnet wurde. Nach Anno slay soll Schulterschmerz den Sitz des Abscesses im rechten Lappen und nahe der convexen Oberfläche anzeigen. Nach dem Aufbruche des Abscesses erkennt man die Natur desselben hauptsächlich aus der eigenthümlichen Be­schaffenheit des Lebereiters. Ferner ist es bei den in der Leber­gegend zum Vorschein kommenden Abscessen von Wichtigkeit, zu wissen, ob der Abscess mit der Bauchwand Verwachsungen einge­gangen hat. Bisweilen kann man den Zusammenhang der Bauch­decken mit der Geschwulst oder die Verschiebbarkeit jener über dieser fühlen. Ist an irgend einer Stelle der Geschwulst Hautent­zündung eingetreten, so kann an bestehender Verwachsung nicht ge­zweifelt werden. Bricht der Abscess in ein Cmmm pleurae auf, so erkennt man dies an der plötzlichen Bildung eines Empyems, ohne dass pleuritische Erscheinungen vorhergegangen sind, während die Anschwellung der Lebergegend und die hier empfundenen Schmerzen sich vermindern. Aehnlich verhält es sich bei einem Erguss in's Pericardium. Dringt der Eiter in die Lungensubstanz, so macht sich dieser Vorfall durch Expectoration einer zuweilen bedeutenden Menge von Eiter, welcher die Charactere des Lebereiters und meistens einen fötiden Geruch hat, bemerkbar. Bei einem Ergüsse in den Magen wird Lebereiter ausgebrochen. Bei Ergiessungen -in einen Theil des Darmcanals geht Eiter mit dem Stuhlgang ab u. s. w.
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Bauch. Eingeweide. Lober.
Be1iail(Uling. Gegenstand einer chirurgischen Behandlung kön­nen nur diejenigen Leberabscesse werden, welche eine von aussen her zugängliche Geschwulst bilden oder bereits nach aussen aufge­brochen sind. Im ersten Fall muss man suchen, die Entleerung des Eiters so frühzeitig als möglich nach aussen zu erwirken, um der Vergrösserung des Abscesses Einhalt zu thun und einem innern Auf­bruche vorzubeugen. Aber auch wenn der Abscess nach innen auf­gebrochen ist und gleichwohl äusserlich noch eine fluetuirende Ge­schwulst fortbesteht, hat man diese zu eröffnen, da in solchem Falle entweder die innere Oeffnung für die Eiterentleerung nicht ausreichend ist oder der nach innen aufgebrochene Abscess von dem den Bauch­wandungen anliegenden unabhängig sein kann. Mau hat nach der Eröffnung solcher Abscesse den Eitcrabgang mit dein Stuhle auf­hören gesehen, üie Eröffnung kann geschehen, sobald man sicher ist, dass der Abscess mit der Bauchwand adhärirt. 1st dieser Zustand noch nicht eingetreten, so suche man denselben zu begünstigen, bei acuten Abscessen durch Anwendung erweichender Kataplasmen, bei chronischen durch Application von lleizmitteln, welche die Bauch­decken in Entzündung vorsetzen. Dabei lässt man den Kranken auf der leidenden Seite liegen, damit der Eiter nach der .Bauchwand hin sich senke. Die Eröffnung selbst geschieht am zweckmässigsten durch den Schnitt mit schichtweiser Trennung der Theile an der­jenigen Stelle, wo die Geschwulst am meisten hervortritt und die Fluctuation am deutlichsten ist. 1st man der Verwachsung nicht ganz sicher, so kann man vor der Durchschneidung der innersten Abscess-wand die Punktion mit dem Troikar vornehmen. Der Abscess werde nur soweit geöffnet, dass der Eiter frei abfliessen kann. Bei einem zu ausgedehnten Schnitte läuft man Gefahr, die Grenzen der Ver­wachsung zu überschreiten und einen Erguss in die Bauchhöhle zu veranlassen. Auch kann ein Eingeweide oder ein Stück Netz vor­fallen. Die Nachbehandlung wird nach allgemeinen Regeln geleitet. War man genöthigt, den Abscess an einer tieferen Stelle des Bauches zu öffnen, so steigt mit der Entleerung und fortschreitenden Heilung des Abscesses die herabgetretene Leber wieder nach aufwärts und die zurückbleibende Narbe der Bauchwand entspricht dann nicht mehr der Lage der Leber, sondern es lagern sich hinter die Narbenstelle Gedärme und es kann dadurch ein Bauchbruch entstehen, wess-halb in solchen Fällen nach der Heilung eine die Narbe unter­stützende Bandage getragen werden muss. 1st der Abscess von selbst aufgebrochen, so hat man für freien Abfluss aus der Ab-scessöffnung zu sorgen und hiefür dieselbe öfters zu erweitern. Bei
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Grcscbvr tilgtlaquo;. Echinoco ecu ablas on.
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Eitersenkungen kann die Anlegung einer Gegenöffnung nothwendig sein u. s. w.
Capitel II.
(ieschwttlste der Leber. Echinococciisbiaseii l)-
Von den Geschwülsten der Leber haben nur die in gewissen Gegenden, z. B. in Island sehr häufig vorkommenden Echinococcen chirurgische Bedeutung, da sie einer chirurgischen Behandlung unter Umständen zugänglich sind. Die Einwanderung dieser Echinococcen, welche Abkömmlinge der Tuenia Echiuoroccns sind, geschieht wahr­scheinlich theils direct durch Perforation der Magen- und Darmwände, theils indirect durcli Vermittlung der Lymphbahnen. Dadurch wer­den zwei namentlich für den chirurgischen Zweck wohl zu unter­scheidende Formen dieser Krankheit begründet, indem im ersten Fall die Parasiten mehr an der Peripherie der Leber, im letztern im Parenchym derselben innerhalb der Lymphgetasse sich entwickeln und die sogenannte multiloculäre Echinococcusgeschwulst2) darstellen, welche früher für Alveolarkrebs der Leber gelullten wurde, denn nur die mehr peripherisch sich entwickelnden Blasen sind operativ angreifbar. Dieselben finden sich bald nur einzeln, bald in Mehrzahl, und er­reichen mitunter einen sehr bedeutenden Umfang, so dass sie einen grossen Theil der Bauchhöhle erfüllende fluetuirende Geschwülste bilden. Das Leberparenchym wird durch sie mehr oder weniger ver­drängt, je nachdem sie nur ganz oberflächliche oder tiefere Lage an der Leber haben. Der Peritonealüborzug derselben ist gewöhnlich mehr oder weniger verdickt und, je nachdem die Cyste nach dieser oder jener Richtung hin sich ausdehnt, bilden sich auch Verwachsungen mit den umliegenden Theilen. Das weitere Verhalten ist verschie­den. Bei kleineren Blasen findet zuweilen ein Absterben der Thiere und eine Verödung jener statt. Oder es entwickelt sich im Um-
1) Der Literati^ der 2. Aufl. III. S. 203 u. f. füge ich bei: Meissnor, Schmidts Jahrb. Bd. 119. 1863. S. 41. Fälle von Förster, Trousseau, Habersbon u. A. Bd. 134. 1867. S. 33. Fllllo von Friodemann, Spangemacher, Roger, Paul, Demarquay, l'ape, Seidel, Wearne, Schraube, Sommerbrodt u. s. w. — Döring, Disa. Leipz. 1866. — 2) Zellor, Alveolarcolloid der Leber, Diss. Tübing. 1854. — Buhl, Zoitschr. f. rat. Mod. N. F. IV. 1854. S. 356. — Virchow, Würzb. Verhandl. VI. 1856. S. 84. — Griesingor, Arch. d. Hoilk. I. 1860. S. 547, - Eris-niann, Beitr. z. Casuistik d. Leborkrankh. Zürich, 1864. — Friedreich, Arch. f. pathol. Anat. Bd. 33. 1866. S. 16. — Huber, Deutsches Arch. f. kl, Med. I. 1866. S. 539. — Kappeier, Archiv d. Heilk. 1869. S. 400,
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Bnuch, Eingeweide. Leber.
fange der Blase eine reactive suppurative Entzündung, die zur Bil­dung eines Leberabscesses fuhrt. Oder die Geschwulst bleibt lange Zeit stationfir. In andern Fällen dagegen wächst dieselbe fort­während, bis schlieaslich eine Berstung oder Perforation umliegen­der Gebilde mit Ergiessung des Inhalts stattfindet. Man hat be­obachtet: 1) Perforation der Bauch wand und Ergiessung nach ausscn; 2) Perforation des Magens und anliegender Gedärme (Duodenum, Colon) mit Entleerung von Echinococcen' oder Theilen derselben durch Erbrechen oder durch den Stuhlgang; 3) Perforation des Zwerchfells und Entleerung in ein t'arum pleurae oder im Falle be­stehender Verwachsung mit der Lunge in diese, wobei durch die Bronchien der Blaseninhalt ausgehustet werden kann; 4) Ergiessung in den Bauchfellsack, worauf gewöhnlich rasch tödtliche diffuse Pe­ritonitis folgt. — Es gibt keine besonderen functionellen Störungen, durch welche die Gegenwart dieser Thiere zu erkennen wäre, übri­gens genügt für die chirurgische Behandlung die Constatirung einer unmittelbar hinter der Bauchwand liegenden fluetuirenden Geschwulst durch Palpation und Percussion der Geschwulstgegend, wobei mit­unter ein eigenthümlichcs Zittern, das Fremissement hydatique Pior-ry's, gefühlt wird. Sicherheit kann man durch eine Probepunktion erhalten, indem die entleerte klare Flüssigkeit Hakenkränze und ganze Thierchen enthält. — Die chirurgische Behandlung dieser Ge­schwülste besteht in der Eröffnung und Entleerung derselben, eine Operation, die schon mehrmals mit Erfolg gemacht wurde, öfters aber nur palliative Hilfe schaffte und selbst auch zu einem tödtlichen Ende führte, indem von der Flüssigkeit, die viel Kochsalz enthält, ein Theil in die Bauchhöhle gelangte und Peritonitis erzeugte, oder die Entleerung der Geschwult zu einer Vereiterung und Verjauchung des Balges Anlass gab. Die Operation bedarf daher immerhin einiger Vorsicht. Hat die Geschwulst Adhäsionen mit der Bauchwand ein­gegangen, was namentlich dann anzunehmen ist, wenn unter ent­zündlichen Erscheinungen, ähnlich wie bei Leberabscessen, die Ge­schwulst nach aussen aufzubrechen im Begriffe steht, so kann die Eröffnung durch den Schnitt oder durch perforireude Aetzung ge­schehen. In den übrigen Fällen ist die Anwendung des Troikars rathsamer, wobei man den Lufteintritt verhütet, nicht alle Flüssigkeit auf einmal entleert und die Canüle liegen lässt. Mit der Abnahme des Inhalts und der Veränderung der sich entleerenden Flüssigkeit werden entsprechende reinigende, antiseptische oder leicht reizende, adstringirende Injectionen gemacht. Zuweilen hat die Eröffnung der Geschwulst nur eine theilweise Entleerung derselben zur Folge, weil
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Verletzungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 91
mehrere abgesonderte Cysten bestehen, von welchen nur die am oberflächlichsten gelegene geöffnet worden ist. Mitunter bleibt nach der Eröffnung längere Zeit eine Fistel zurück.
Capitel III.
Verletzungen der Leber 1).
Entstellung. Die Verlctzmigszustände der Leber können in Erschütterung, Quetschung, Zerreissung, in 8tich-, Stich-schnitt-, Riss- und Hchusswunden bestehen. — Commotionen und Contusionen in verschiedenen Graden werden durch Erschütte­rungen des ganzen Körpers, durch die Lebergegend treffende stumpfe Körper, namentlich auch durch Auftreffen grosser Projectile aus Schusswaffen oder durch Zusammenpressen des Unterleibes hervor­gebracht, — Rupturen entstehen durch dieselben Einwirkungen, wenn sie in höherem Grade stattfinden. — Bei den Wunden ist der verletzende Gegenstand bald an der Lebergegend selbst eingedrungen, bald in geringerer oder grösserer Entfernung von derselben, so dass keineswegs immer nur die Bauchhöhle eröffnet und die Leber ver­letzt ist. Namentlich kann der verwundende Gegenstand die letztere auch von der Brusthöhle aus betroffen haben, oder es sind noch andere Bauchorganc mit verletzt worden. Auch durch ßippenbrücbe kann die Leber verwundet werden.
Erscheinungen und Folgen. Erschütterungen und Quet­schungen der Leber geringeren Grades haben häufig keine wei­teren Zufälle als einigen Schmerz in der Lebergegend und in der rechten Schulter zur Folge, die bald wieder sicli verlieren. In an­dern Fällen führen sie zu Störungen in der Gallensecretion, zu chro­nischer Entzündung und Abscessbildung in der Leber. —• Rupturen kommen an der obem oder an der untern Leberfläche oder an den Rändern vor, zeigen verschiedene Ausdehnung und Tiefe und sind bald nur einzeln, bald in Mehrzahl vorhanden. So fand z. B. God­frey 2) bei einem zweijährigen Kinde, das überfahren worden war und nach kurzer Zeit starb, die Leber so zerrissen, dass rechter und linker Lappen nur noch durch die grössereu Getasse, die unverletzt geblieben waren, zusammenhingen, und Theden 3) sah bei einem neunzehnjährigen Menschen, der aus einem vierten Stockwerk ge-
1) Zur Literatur der 2. Anfl. III. S. 243. Thompson, A practical treatise on the diseases of the liver and biliary passages. Edinb. 1841. — Lidell, Amer. Journ. N. 5. CVI. 1867. April, p. 340. — 2) Mod. Times, 1851. p. 234. — 3) N. Bemerk, u. Erfahr. III. Berl, 1795, S. 136.
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92nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bauch. Eingeweide. Leber.
sprungen und auf die Füsse gekommen war, nicht weniger als acht Rupturen, fünf an der obern und drei an der untern Leberfläche. Der Verletzte starb erst am siebenten Tage, nachdem Brand an dem gebrochenen rechten Unterschenkel eingetreten war. Die nächste Gefahr bei solchen Rupturen ist die Blutung, welche in den meisten Fällen •), jedoch keineswegs immer, eine rasch tödtliche ist. Nur in Ausnahmsfällen bleibt der Bauchfellüberzug unversehrt und ist die Blutansammlung subperitoneal i). — Durch von aussen einge­drungene Körper kann die Leber an den verschiedensten Stellen verletzt werden und dabei nicht blos die Bauchhöhle, sondern auch die Brusthöhle eröffnet sein. Lage und Form des Organes bringen es mit sich, dass die Wunden häufiger an der obern als untern Le­berfläche sich befinden. Bei grosser äusserer Wunde kann der ver­letzte Lebertheil vorgefallen sein. Die erste Gefahr der Leber­wunden hängt hauptsächlich von dem Grade der Blutung und zu­gleich davon ab, ob grössere Gallengänge mitverletzt sind oder nicht. Da die grösseren Blut- und Gallengefässe an der untern Leberfläche sich befinden, so sind auch Wunden dieser Gegend ge­fährlicher, als Wunden der convexen obern Fläche. Schnell tödtlich sind in der Regel Wunden, bei welchen grössere Zweige der Pfortader, der Leberarterie oder der Lebervenen verletzt sind, während Verletzun­gen von Gallengängen durch Ergiessung von Galle, die reizend auf das Peritoneum wirkt, tödtlich werden. Je nach der Lage der änssern Wunde und der Leberwunde ergiesst sich das Blut entweder grössten-theils nach aussen oder in den Peritonealsack, zuweilen auch in den rechten Pleurasack. Kleinere und oberflächlichere Stich- und Schnitt­wunden der Leber können wie subeutane Wunden verheilen3). Bei Schusswunden ist weniger die primäre Wundblutung, als vielmehr die nicht ausbleibende Entzündung und Eiterung zu fürchten, zumal wenn Fremdkörper zurückgeblieben sind. Doch ist auch eine nicht unerhebliche Zahl von Heilungen solcher Wunden bekannt, zuweilen mit Zurückbleiben einer Gallenfistel, oder mit seeundärer Elimination eines zurückgebliebenen Fremdkörpers, oder mit Einkapselung eines solchen u. s. w.
Diagnose. Die Commotions- und Contusionsfolgen ergeben sich aus den eintretenden Zufällen und ihrer Dauer, wobei nicht aussei-Acht gelassen werden darf, dass hyperämisch-entzündliche Vorgänge und weitere Gewebsveränderungen in sehr schleichender und anfäng-
1) Bryant, Guys Hosp. Kep. 3. Sei: VII. 1861. p. 30. — 2) H.olmos, System of Surgery. II. p. 116, — 3) Walter, Brit. mod. Journ. 1859. July 16.
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Verletzungen.
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lieh unmerkbarer Weise sieh einstellen können. Die Leberruptur gibt sich durch die Art und Stärke der vorausgegangenen Ge-waltseinwirkung; durch einen fixen Schmerz in der Lebergegend, durch die Zufälle des Blutverlustes und der Blutansammlung im Unter­leibe, bisweilen auch durch eine fühlbare Vertiefung an der Leber ') zu erkennen. Dass die Leber von aussen her verwundet ist, erkennt man, wenn nicht zugleich Vorfall besteht, aus der Lage, Richtung und Tiefe der äussern Wunde, aus der Gegenwart eines tiefen Schmerzes im rechten Hypochondrium, aus dem Ausflusse einer gros-sen Menge dunklen Blutes, zuweilen mit Galle vermengt, oder aus der raschen Bildung eines Extravasates in der Lebergegend, wodurch diese aufgetrieben wird und in grösserem Umfange einen dumpfen Percussionsschall gibt. Bei grösseren Wunden kann die Einführung eines Fingers aufklären. Ergiesst sich das Blut in den Pleurasack, so treten die Erscheinungen des Hämatothorax ein, auch kann bei gleichzeitiger Verletzung der Lunge Blut mit Galle vermengt aus­gehustet werden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; •
Behandlung. Nach Contusionen hat man lediglich durch Ruhe, Diät und örtliche Antiphlogose, unter Umständen auch durch Blut­egel ad auiim einer folgenden EntzUndung vorzubeugen und diese Behandlung fortzusetzen, bis alle Schraerzhaftigkeit und Empfindlich­keit der Lebergegend geschwunden ist. Bei Rupturen handelt es sich um Stillung der Blutung und Verhütung einer stärkeren trau­matischen Hepatitis. Hiezu dienen aussei- Ruhe, Diät, unter Um­ständen Opium und Compression des Unterleibes durch einen circu-lären Verband, intensive Erkältung der Lebergegend durch Auflegung von Eisblasen. Bei nicht coinplicirtcn Wunden hat man die äussere Wunde zu schliessen und weiterhin wie bei Rupturen zu verfahren. Allfällige Fremdkörper, die gefühlt werden, sucht man nöthigenfalls mit Erweiterung der äussern Wunde zu entfernen, insofern das ohne weitere Insultation der Baucheingeweide geschehen kann. In allen Fällen, wo Eiterung der Wunde zu erwarten steht, ist der Ausfluss der Wundsecrete durch angemessene Lagerung des Verletzten und leichten deckenden Verband zu begünstigen und damit eine strenge örtliche Antiphlogose zu verbinden.
Capitel IV.
Vorfall der Leber.
Bei grösseren Wunden in der Lebergegend ist hin und wieder Vorfall eines Theils der Leber beobachtet worden. Wohl immer 1) Stefleiis, Plafl's Mitthoil. Jahrg. VII. H. 9.
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94nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bauch. Eingeweide, Gallenblase.
legt sich ein Theil delaquo; Leberraudes in die Wunde und bildet eine feste rothe Wulst. Gewöhnlich fand Einklemmung statt und waren die Zufalle heftig. 1st die Leber zugleich verwundet, so kann der Prolapsus mit bedeutender Blutung verbunden sein. Die Reposition des eingeklemmten Lebervorfalles hat meistens grosse Schwierigkeit, weil die angesehwollene und feste Masse der Leber die Wunde so bedeckt, dass man dieser nicht leicht beikommen kann, daher sind solche Vorfalle öfters abgebunden worden, und zwar mit gutem Er­folge raquo;).
Capitel V.
tiallenblasen - Bancliwandabscess und Uallenblaseu - Baucliwand-
flstel raquo;).
Entstehung. Es sind eine Eeihe von Fällen bekannt, in wel­chen durch Bauchabscesse Gallensteine entleert worden sind, nach deren Austritt der Abscess sich wieder schloss, so dass ange­nommen werden muss, die Gegenwart von Cholelithen in der Gallen­blase habe zu Entzündung und Schwäning der Gallenblase, weiter­hin zur Verwachsung derselben mit der Bauchwand und schliesslicii zur suppurativen Perforation dieser geführt. Indessen sind die Be­dingungen, unter welchen in der Gallenblase befindliche Gallensteine eine solche Entzündung und perforirende Schwärung veranlassen, meistens unbekannt, da unendlich häufig Gallensteine vorkommen, die entweder gar keine erheblichen Zufalle oder wenigstens nur vor­übergehende spasmodische und ileuralgische Erscheinungen, die so­genannte Gallensteinkolik, hervorrufen, aber nicht zu einem Gallen-blasenabscess führen. In einzelnen Fällen scheint das reizende Mo­ment nicht sowohl in der Anhäufung der Gallensteine selbst, als vielmehr in der durch sie bedingten Gallenstauung und Ausdeh­nung der Gallenblase zu liegen, da eine solche zuweilen vor dem Eintritte der peritonitischen Erscheinungen constatirt werden kann. Rücksichtlich der Gallensteinbildung verweise ich auf inedicinische Schriften, und führe nur noch an, dass die Cholelithiasis häufiger bei Frauen als bei Männern und selten bei jüngeren Individuen ist, und dass dem entsprechend auch die Frequenzverhältnisse des Gallen-blasenabscesses und der Gallenblasenfistel sich verhalten. Die Ent­stehung einer Gallenblasen-Bauchwandfistel beruht, ab-
1) Einschlägige Falle s. in der 2. AuH. III. S. 218. — 2) S. 2. Aufl. III. S. 272. Ferner Macnish, Kdinb. med. and surg. Joimi. 1834. Jan.— Cockle, Med. Times and öaz. 18G2. May 10. p. 470.
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Abflcosse und Fisteln.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;95
sehend von traumatischen Fiatein, immer auf dem Vorausgnnge eines Gallenblasen - Baucbwandabscesses.
Erscheinungeu und Folgen. Ehe sich ein Gallenblasen-Bauch-wandabscess bildet, sind meistens längere oder kürzere Zeit Ver­dauungsbeschwerden, Störungen in der Gallenausscheidung, Leber­schmerzen, auch Gallensteinkolik, Abgang von Gallensteinen durch den Darmcanai u. s. w. vorausgegangen. Mitunter konnte auch eine mehr oder weniger beträchtliche Ausdehnung und Anfüllung der Gallenblase constatirt werden. Der Anfang der localen Affection bekundet sich dann gewöhnlich durch den Eintritt von Erscheinungen der Hepatitis und Peritonitis, die einen bald mehr acuten, bald mehr chronischen Charakter haben, leterische Erscheinungen sind keines­wegs immer vorhanden. Wo die Gallenblase Verwachsungen mit der Bauchwand eingegangen hat, bildet sich ein gegen Druck em­pfindlicher, mehr oder weniger umschriebener Tumor. Die Bauch­wand tritt an dieser Stelle mehr hervor, wird geröthet und schliess-lich erfolgt ein Aufbruch mit Entleerung von gelblichem oder grün­lichem Eiter und von Gallensteinen, deren Zahl sehr verschieden sein kann. Dieser Durchbruch erfolgt keineswegs immer an einer der anatomischon Lage der Blase entsprechenden Stelle, sondern öfters mehr oder weniger davon entfernt, wo die ausgedehnte und dadurch dislocirte Blase mit der Bauchwand Adhäsionen eingegangen oder der Abscessinhalt sich hingesenkt hat. Man beobachtete solchen Aufbruch schon am Nabel, Rücken, in der rechten Weiche u. s. w. Das weitere Verhalten ist insofern verschieden, als zuweilen der Abscess sich schliesst, nachdem alle Cholelitben ausgeleert sind, und zwar für immer. Oder nach längerer oder kürzerer Zeit bricht der Abscess wieder auf und es kommen neue Steine zum Vorschein, oder es bleibt für längere Zeit, selbst auch für immer, eine Fistel zurück, welche Eiter und Galle entleert. Die Menge der sich durch solche Fisteln erglessenden Galle Ist sehr wechselnd, sie kann für den Tag mehrere Unzen botragen. Es gibt aber auch Gallenblasenfisteln, welche keine Galle, sondern nur ein pathologisches Product der Gal-lenblasenschleimhaut entleeren, wenn der üuetus cysticus verschlossen ist. Manchmal wird die Gesundheit durch solche Fisteln wenig be­einträchtigt und behalten die Excrcmente ihre natürliche Färbung. In andern Fällen treten wesentliche Verdauungsstörungen ein mit folgender Abzehrung, welche Verschiedenheit in den Folgen, ab­sehend von andern die Gallenfistel complicirenden Krankheitszu-ständen, hauptsächlich davon abhängt, ob alle durch den Lebergang zugeführte Galle nach aussen entleert oder theilweise noch durch
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96nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bauch, ßingeweide. Gallenblase.
den Ihichna iholedochus in das Duodenum geführt wird. — Andere Ausgänge des Gallenblasenabscesses, bei welchen derselbe sich in den Peritonealsack oder in einen Darm l) entleert, sind nicht Gegen­stand einer chirurgischen Behandlung. Im ersten Fall tritt rasch tödtliche diffuse Peritonitis ein, im letztern bildet sich eine Gallen­blasen-Darmfistel, gegen welche sich nichts thun lässt.
Behaildlung. Da nur die Gallenblasen-Bauchwandabscesse zur Heilung zu bringen sind, so besteht die Indication, den Aufbruch derselben nach aussen möglichst zu begünstigen. Wenn sich daher Anzeichen eines solchen Aufbruches einstellen, so muss man diesen durch entsprechende Lagerung des Kranken und durch Anwendung erweichender Kataplasmen oder Fomentationen, wenn nicht sehr leb­hafte Entzündungszufalle eine strengere Antiphlogose erheischen, be­fördern und den Abscess möglichst frühzeitig künstlich zu eröffnen suchen, jedenfalls aber erst nachdem man einer Verwachsung der Vesica fellea mit der Bauchwand sicher sein kann. Die Oeffnung muss einige Grössc haben, damit allfällige Gallensteine, die stets zu erwarten sind, austreten können. Zur Eröffnung hat man die Wahl zwischen Schnitt und perforirender Aetzung. Erstevem ist der Vor­zug dann zu geben, wenn der Abscess sehr tief liegt und eine schicht­weise Trennung der Bauchwand nothwendig ist. Der Eröffnungs­schnitt darf aber auch nicht zu gross sein, damit die Grenzen der Verwachsung nicht überschritten werden. Bisweilen sind einzelne Steine zu gross, um frei austreten zu können, dann muss man die­selben zu extrahiren suchen, was jedoch nicht in zu gewaltsamer Weise geschehen darf, da man nach solchem Vorgehen tödtliche Peritonitis beobachtet hat. Den Abscess lässt man sich nur dann schliessen, wenn es wahrscheinlich ist, dass alle Concremente ausge­treten sind. Zurückbleibende Gallenblasenfisteln können nur dann zur Heilung gebracht werden, wenn der gemeinschaftliche Gallen­gang noch wegsam oder der Duclns cyslicus für bleibend geschlos­sen ist.
Capitel VI.
Wunden der Gallenblase.
Wegen der Kleinheit und verborgenen Lage dieses Gebildes sind Stich-, Stichschnitt- und Schusswunden selten. Uebri-gens kommen auch Eupturen nach heftigen Contusionen und Com-
1) Van der Byl und liar ley, Transact, of the patholog. soc. of London Vin. p. 231.
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Wunden.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;97
motionen des Unterleibes vor. #9632;— Immer sind solche Verletzungen wegen Ergiessuug der sehr reizenden Galle in den Pcritoncalsack höchst gefahrlich und haheu meist rasch tödtliche Peritonitis zur Folge. Doch ist einerseits durch Versuche an Thieren von F. Em-inert, Ilöriug u. A.l), andererseits durch einzelne constatirte Hei­lungen 2) erwiesen; dass solche Ergiessungen nicht immer tödtlich verlaufen und dass die ergossene Galle resorhirt werden und die Blasenwunde verheilen kann. Indessen sind das seltene Ausnahmen. in mehreren Fällen dagegen erfolgte der Tod erst mehrere Tage, selbst Wochen nach der Verletzung3), vielleicht desshalb, weil die ergossene Galle durch gleichzeitig gebildetes Elutextravasat mit Blut vermengt anfänglich weniger reizend wirkte und erst wiederholte Ergies­sungen von Galle eine intensivere Reizung bewirkten. — Die Zufälle, aus welchen sich auf eine Verletzung der Gallenblase schliessen lässt, wenn nicht eine äussere, zur Blase hinführende Wunde mit Gallenergiessung nach aussen die Diagnose sicher stellt, sind im Wesentlichen diejenigen, welche bei penetrirenden Bauchwunden und bei Rupturen oder Perforationen von Eingeweiden mit Ergiessuug reizender Flüssigkeiten überhaupt sich einstellen, wobei die auf die Gallenblasengegend sicii conccntrircnden Schmerzen, eine sich hier zuerst bildende Fluctuation und die rasch auftretende Peritonitis auf eine Verletzung der Gallenblase schliessen lassen. Dieselben Er­scheinungen stellen sich natürlich auch ein bei /jusannnenhangstreu-nungen des Ituctns hepatiens, wovon Campagnac #9830;) eine Zcr-reissung beobachtet hat. — Ist eine Wunde vorhanden, aus welcher sich Galle ergiesst, so hat man diese offen zu lassen und den Aus-fluss durch eine passende Lage des Verletzten, nöthigenfalls durch Erweiterung der äussern Wunde zu begünstigen. Ist kein solcher Aus-fluss vorhanden, gleichwohl aber eine Zusammenhangstrcnnung der Blase wahrscheinlich, so muss man sich auf eine streng antiphlogistische Behandlung beschränken, Brechanfälle beschwichtigen, Stuhlver­stopfung durch Klystire beseitigen u. s. w. Bei einer Stichwunde der Gallenblasj!, wo am dritten Tage der Bauch fluetuirte, machte Sabatier5) die Punktion und entleerte eine grünliche, ins Schwärz­liche fallende geruchlose Flüssigkeit, allein wenige Stunden nachher starb der Operirte.
1) S. 2. Aufl. III. S. 242. — 2) Das. — 3) Das. — 4) Joum. hebdom. II. 1829. — 5) Lohrb. I. S. U.
Eramert, Lolirbncli der Chirurgie III.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;7
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98nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bauch. Ei n go weide. fJallenlilaae.
Gapitel VII.
Wassei'sucM der (ii allen blase. Hydrops vesicae Mleae ').
Entstellung;. Wenn der Ihtctus cyslicns der Gallenblase durch irgend welche Zustände bleibend verschlossen ist, so bildet sich mit­unter bei fortdauernder und vermehrter Secretion von Seiten der Galleublasenschleiiuhaut eine mehr oder weniger bedeutende flüssige Ansammhuig in der Gallenblase; die unter Umständen zu einer chi­rurgischen Behandlung Anlass geben kann, Die Verschliessung des Ganges kann bedingt sein durch Geschwülste der Leber, des Pau-kreas, Magens, Duodenums u. s. w., durch pseudomembranöse Bil­dungen auf der Innenfläche des Ausführungsgauges selbst und durch Narben, welche von geschwürigen Processen des Ganges oder Zwölf­fingerdarms zurückgeblieben sind. Die Verschliessung für sich ver-aulasst jedoch noch keineswegs eine bedeutendere Ansammlung, denn es kann nach derselben auch gerade das Entgegengesetzte, eine Schrumpfung und Verödung der Blase, eintreten, sondern es muss auch die secretorische Thätigkeit der innern Blasenfläche gesteigert und verändert sein , wie sicli aus der Beschaffenheit des Inhalts sol­cher Cysten ergibt, der bald auf eine entzündliche Heizung der Innenfläche, bald auf einen mehr hydropischeu Vorgang hinweist.
Erscheinungen und Folgen. Da schon die pathogeuetischen Verhältnisse dieser Ansammlung auch verschiedenartige Krankheitsvor­gänge der Gallenwege und der benachbarten Organe voraussetzen, so ist es erklärlich, dass der abnormen Ausdehnung der Gallenblase fast immer schon längere Zeit leichtere oder schwerere Erkrankungs-zustände der genannten Organe vorhergegangen sind, als deren wei­tere Folge nun eben jene Vergrösserung auftritt. Diese Ausdehnung der Blase kommt mitunter in solchem Grade vor, dass die letztere eine den grössten Theil der Bauchhöhle einnehmende Cyste bildet, die schon bis zum Becken herabreichte. Als Inhalt findet man bald eine dürme purulente (Pepper), mehr oder weniger gelblich oder grünlich gefärbte Flüssigkeit, bald ein schleimig-seröses, gleichfalls mehr oder weniger gallig gefärbtes Fluidum. In dem Falle von Pepper betrug die Menge der angesammelten Flüssigkeit 64 Unzen und der Tumor ragte fast bis zur Crista Hei herab. Die Sackwan­dungen sind meistens stellenweise verdickt und verdünnt, mit be­nachbarten Organen oder mit der Bauchwand adhärirend, oder auch frei ohne alle Adhärenzen. Die Zufälle, welche diesen Hydrops be-
1) Zur Literatur der 2. Aufl. III. S. 509. W. Pepper, American Joitm. 1857. Jan.
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Hydrops.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 99
gleiten, beziehen sich meistens nicht sowohl auf diesen, als vielmehr auf die bedingenden pathologischen Zustände und bieten daher eine grosse Mannigfaltigkeit dar. Auch hängt von jenen Zuständen in der Regel die Gefährlichkeit der Krankheit ab, indem mit dem Hy-drops resiene feilene eigentlich nur die Gefahr einer Entleerung des­selben in die Bauchhöhle durch Berstung oder ulcei'ativ - gangränöse Perforation des Sackes verbunden ist, was zu einer tödtlichen Peri­tonitis führen kann. Bildet sich die Perforation an einer mit der Bauchwand oder dem Darm verwachsenen Stelle, so entsteht eine Gallenblasen-Bauchwand- oder Gallenblasen-Darmfistel.
Diagnose. Sie gründet sich auf die Gegenwart einer fluetui-renden Geschwulst in der Gallenblasengegend. Diese Geschwulst ist anfänglich klein, birnförmig, umschrieben und beweglich. Von einem Leberabscess unterscheidet sich dieser Zustand hauptsächlich durch die bestimnite Lage der Geschwulst, durch die scharfe Begrenzung derselben und 'dadurch, dass sie gleich anfangs und überall fluetuirt. Schwieriger ist die Unterscheidung von Lebcrhydatiden, indessen nehmen diese nur zufallig die Lage der Gallenblase ein, und ist die Gesehwulst nicht so circumscript und birnförmig. An eine Ovarien-wassersucht könnte nur bei einer sehr grossen, bis ins Becken her­abreichenden Geschwulst gedacht werden. Indessen wird sich leicht constatiren lassen, dass die Geschwulst von oben herab und nicht von unten herauf sich entwickelt hat. Ausdehnungen anderer Par-thien der Gallenwege kommen fast nie in dem Grade wie diejenige der Gallenblase vor, doch ist in dieser Beziehung ein von Todd mitgethcilter Fall zu beachten, wo sich bei einem 14jährigen Mäd­chen eine fluetuirende Geschwulst in der rechten epigastrischen und hypochondrischen Gegend bis unter den Nabel verfolgen Hess. Man hielt dieselbe für eine Gallenblasengcschwulst, punktirte und entleerte mehr als zwei Quart grüner klebriger Galle. Bei der Sec­tion fand sich aber die Gallenblase leer und zusammengezogen, da­gegen der Leber- und gemeinschaftliche Gang so ausgedehnt, dass sie einen Sack bildeten, der von der Port a hepafis nach dem Os snci'Htn sich hinerstreckte.
KHiaiidluiig. Sie kann nur in einer Punktion der Geschwulst bestehen, wenn dieselbe eine bedeutende Grosso erreicht hat, so dass Gefahr einer Berstung droht. Um bei nicht bestehender Ver­wachsung des Sackes mit der Bauchwand jede Ergiessung in die Bauchhöhle zu verhüten, dürfte das erstemal jener nicht ganz ent­leert werden und müsste die Canüle einige Zeit verbleiben.
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100nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bauch. Eingowoido. Milz.
D. Milz.
Jlnütoiniscliefit Die Milz, im linken Hypochondrium liegend, beiülnt nach oben das Zwerchfell, nach unten die linke Krünimnng des Colon, nach innen den Magengrund und das Pankrais, nach aussen den Kippentheil des Zweiclifells. Die das Organ haltenden l'eritoiiealfalten sind das Liy. phrenicu- und yanlro-lienule. Un­ter dem l'eritoncaliiberzug findet, sich als Tunica propria eine zwar dünne aber dichte Bindegowebshülle. Das Gewicht der Milz botrilgt 14 — 18 Loth.
Gapitel I.
M i 1 z a b s c e s s e.
Nur höchst selten kommen Milzahsccsse in der Art vor, dass sie eine chirurgische Behandlung zulassen. Meistens sind dieselben metastatischer Natur und aus hämorrhagischen Infarcten hervorge-gangen, welche mit Infectionskrankheiten im Zusammenhang stehen, die zu einem tödtlichen Ende fuhren , so dass der Milzabscess nur als anatomischer Befund iuteressirt. Indessen hat man hin und wie­der freie sowie abgekapselte grosscre Abscesse in der Milz gefun­den, ja es kam vor, dass am Platz edes Organes sich ein grosser Eitersack fand. Die Entwicklung solcher Abscesse geschiebt mei­stens in schleichender Weise und, wenn der Kranke lange genug lebte, kann es auch zu einem Aufbruclic derselben in den Bauch­fellsack, in den Magen, in das Colon fransversum, oder durch Per­foration der Bauohwand nach aussen kommen. Mehrmals hat mau einen Aufbruch durch den Nabel beobachtet. ,•— Die Diagnose solcher Abscesse, so lange sie noch nicht aufgebrochen sind, ist während des Lebens kaum mit einiger Sicherheit zu stellen. Bei nach aussen aufgebrochenen Absccsscn kann die Beschaffenheit des Eiters aufklären, welcher hiiufig blutig ist Lind Budimeute des Milz-parencliyrns als Reste von Milzbalken, Malpigbische Körpercbeu, Parenchymzellen u, s. \v. enthält. — Die chirurgische Behandlung kann nur darin bestehen, dass man ähnlich wie bei den Leberabs-cessen in den seltenen Fällen, wo dor Abscess Verbindungen mit der Bauclnvand eingegangen und Tendenz zum Aufbruche nach aussen hat, diesen durch die bereits angeführten Mittel begünstigt und bei deutlich erkennbarer Concentration des Eiterheerdes die künstliche EröfFnung versucht, was bereits mehrmals mit Erfolg ge­schehen ist 1).
1) Einschlilgige Fülle s. in der 2. Aufl. III. S. 195.
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Verletzung oiiinbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;101
Capitel II. Verletzungen der Milz.
Entstellung. Die Verletzungen der Milz können wie diejenigen der Leber in Commotionen und Contnsioncn, in Wunden durch von aussen eingedrungene Körper und in Rupturen bestehen. Milzwun­den werden der Kleinheit und verborgenen Lage des Organcs wegen viel seltener beobachtet als Leberwunden, übrigens sind schon alle Arten von Verwundungen gesehen worden. L a r r e y ') hat in sei­ner vieljährigen Kriegspraxis nur drei Fälle von Milzwunden durch blanke Waffen beobachtet und meint, dass solche Verletzungen haupt­sächlich bei Personen vorkommen, welche mit der linken Hand fech­ten. Rupturen gehören zu den allerhiiufigsteu Vcrletzungszuständen der Milz. Kein anderes Bauchorgan ist denselben in höherem Maasse ausgesetzt, und solche Zerreissungen kommen nicht blos bei hefti­gen Contusionen und Compressionen der Milzgegend, sondern auch bei Erschütterungen des ganzen Körpers vor, zumal wenn das Or­gan im Zustande hyperämischer Schwellung sich befindet und ver-grössert ist.
Erscheinungen und Folgen. Commotionen und Contusionen können zu hyperämisch - entzündlicher Erweichung, zu Hypertro­phie und Vereiterung der Milz führen. Bei den Wunden kommt hauptsächlich die Blutung in Betracht. Bei grösseren Wunden ist diese häufig rasch tödtlich oder der Tod tritt erst später durch ent­zündliche Erweichung und Peritonitis ein, Indessen kennt man auch Ausnahmsfälle, wo solche Wunden heilten, ja es ist sogar vorge­kommen , dass eine in die Milz gedrungene Spitzkugel vier Jahre später in derselben abgekapselt gefunden wurde 2). Auch ist nicht unerwähnt zu lassen, dass bei Milzvorfallen der vorgefallene Theil öfters ohne tödtliche Folgen abgetragen wurde. Rupturen der Milz, wenn sie ergiebig sind und zugleich das Involucrum zerrissen ist, so dass das Blut frei in die Bauchhöhle sich ergiessen kann, werden gleichfalls meist bald tödtlich durch die Grosse des Blutverlustes. Doch scheint die Möglichkeit der Heilung kleinerer Rupturen nach einzelnen Beobachtungen an Mensehen sowohl als auch nach Versuchen an Thieren nicht bezweifelt werden zu können3). Selbst bei grösseren Rupturen hat man in seltenen Fällen den Tod erst nach mehreren Tagen eintreten gesehen.
1) Chirurg Klin. II. S. 64. — 2) Longmore, bei Holmes 1, c, p. 17. — B) S. 2, Aufl. Ill, S, 246.
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\()2nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bauch. Kinge weide. Milz.
Dlagnosdt Auf die Q-egenwart einer Milzruptur lässt aich schlies-
sen, wenn nach einer vorausgegangenen Commotion oder Contusion der Milzgegeöd sofort heftige Hehrnerzon im linken llypochondrium eintreten, die Zufälle von Verhlutung sieh einstellen und dabei die linke obere Bauehgegend aufschwillt und einen dumpfen Percussions-schall gibt. Bei pcne'trirenden Bauchwunden berücksichtigt man Lage, Richtung und Tiefe der Wunde, Menge des ausströmenden dunklen Blutes und die oben angegebenen Zeichen der Euptur. Auch ist bei grösseren Wunden zuweilen durch den eingeführten Finger die Milz und ihre Verwundungsstelle gefühlt worden.
Behaildluiig. Absehend von einem Milzvorfall kann sich die Behandlung nur auf Stillung der Blutung beschränken, worüber ich auf die Leberwunden verweise.
Capitel III.
Vorfall der Milz ').
Nach penetrirendon Bauchwunden der linken hypochondrischen Gegend kann es sich ereignen, dass die Milz entweder grösstentheils, selbst ganz, oder nur partiell vorfällt und dabei entweder unver­sehrt oder zugleich mehr oder weniger verletzt, der Vorfall daher mit Blutung verbunden ist. Diese Vorfälle sind indessen selten. Dass der Vorfall der Milz angehört, ergibt sich theils aus der Lage desselben entsprechend der Milzgegend, theils aus der bläulichen Farbe und compacten Beschaffenheit der prolabirten Masse. Der Lage nach könnte der Milzvorfall nur mit einem Lungenvorfall ver­wechselt werden, wogegen jedoch die Lufthaltigkeit des letztern schützt. In mehreren Fällen kamen die Milzvortalle erst in Be­handlung, nachdem sie eingeklemmt, mehr oder weniger angeschwol­len und entzündet, zum Theil auch schon dem brandigen Verfalle nahe waren, so dass mau sie abbinden oder abschneiden musste. Dessenungeachtet verliefen solche Fälle gut und lieferten den Be-weiss, dass ein Verlust der Milz ertragen werden kann. In Ber­the ts Fall, wo ein Milz Vorfall unterbunden und abgeschnitten wurde, lebte der Verletzte noch über 13 Jahre und starb an einer Pneu­monic. Bei der Section fand sich nur noch ein haselnussgrosser mit den Magen Wandungen verwachsener Milzrest. In Schulze's
1) 2. Aufl. III. S. 210. — Adolmann, Deutsche Klin. 185laquo;. 17. 18. Fall von J.Schulz. — Simon, Die Exstirpat. der Milz am Menschen. Giessen, 1857. Zu-sarnmenstellung iiltorer und neuerer Fftlle,
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Wandernde Mils.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 103
Fall wurde die ganze prolabirte Milz abgebunden und abgeschnitten und vier Wochen nachher wurde die Opcrirte geheilt entlassen u. s. w. — Bei der Behandlung solcher Vorfälle hat man nach den Umständen zu verfahren, ist der Vorfall frisch und unverletzt, so wird man ihn zurückbringen, nöthigcnfalls mit Erweiterung der Bauchwunde. Ist der Prolapsus aber verwundet, so dass er blutet, oder durch P^inklemmung bereits in höherem Grade entzündet, der Vereiterung oder Verbrandung nahe, so hat man ihn zu unterbinden, und abzutragen, oder man überlässt der Natur die Abstossung.
Gapitel IV. Wandernde Milz 1).
Zuweilen kommen spontane Ortsveränderungen der Milz in der Art vor, dass dieselbe sich mehr oder weniger tief in die Bauchhöhle herabgesenkt hat. Weitaus in der Mehrzahl der Fälle finden sich solche Dislocationen, welche man als wandernde Milz zu bezeichnen pflegt bei weiblichen Individuen. Die Veranlassung scheint in den meisten Fällen eine Vergrösserung der Milz zu sein, gewöhnlich durch Wech­selfieber bedingt, während als disponirondes Moment eine angeborene oder namentlich durch Schwangerschaft erworbene Lockerheit der Milzbänder wirken mag. In einzelnen Fällen scheint eine körper­liche Anstrengung; z. B. Laufen 2), den ersten Anlass zur Senkung gegeben zu haben. Höchst selten ist die Dislocation normal grosser Milzen, welche angeboren vorkommen kann. — Diese Senkung kann in dem Grade bestehen, dass die Milz bis tief in die linke Darm-beingegond herabgetreten ist. Sie hängt an einem Strange, welcher durch die Ligamente und durch die Milzgefässe, zuweilen auch noch durch das Pankreas gebildet wird. Der Hilns sieht nach oben. Meistens dreht sich die Milz beim Herabsinken mehrmals um ihre horizontale Achse, wodurch die Gefässe zusammengedreht und so unwegsam gemacht werden können, dass eine vollständige Blutstau­ung im Parenchym, ein hämorrhagischer Infarct, entsteht mit fol­gender Verschrumpfung oder Pigment- und Fettmetamorphose des Organes (Rokitansky). Es scheint selbst möglich zu sein, dass eine vollständige Ablösung der Milz stattfindet, so dass dieselbe frei in der Bauchhöhle sich befindet. In andern Fällen hat man pseu-
1) Diotl, Wien. mod. Wochonscbr. 1856. 23. — Holm und Klob, Wien. Wochenbl. 1856. 37. — Kokitansky, Wien. Zoitscbr.'N. F. III. 1860. B. — Lange, Memurab. VI. 1861. 4. U. s. w. — 2) Fall von Ulimann, Ungar. Zeitschr. VII. 1856. 35.
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104nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bauch, Eingowoldo. Milz,
domomlmuiöso Venvachsungen der Milz gefunden. Einen tödtlichen Ausgang beobacliteten Helm und Klob durch Erweichung und Verbrandung des Magenblindsackes in Folge gestörter Blutcircula-tion mit gleichzeitiger Compression des Duodenum durch das herab­gezogene Pankreas, Sehr verschieden können die Zufälle während des Lebens sein. 8ie beziehen sich im Allgemeinen theils auf den Zug, welchen die hängende Milz auf den Magen ausübt, theils auf den Druck, welcher durch das dislocirte und meist vergrösserte Or­gan auf verschiedene Eauch- und Beckenorgane ausgeübt wird. Oefters fühlen die Kranken die Locomotioncn, welche das Organ bei verschiedenen Körperstellungcn macht, und bei der Untersuchung constatirt man einerseits eine Leere in der linken hypochondrischen Gegend, andererseits einen beweglichen Tumor in der unteren linken Bauchseite, der bei wechselnden Körperstellungen seine Lage ver­ändert, den Fall einer Verwachsung ausgenommen. — Eine chirur­gische Behandlung kann dieser abnorme Zustand insofern zulassen, als bei möglicher Reduction der Milz in ihre normale Lage durch eine zwockmässig angelegte Bauchbinde jene in letzterer erhalten, dadurch einer weiteren Senkung und Drehung vorgebeugt, sowie dem Eintritt der unangenehmen Zug- und Drucksymptome begegnet werden kann. Bezüglich der Exstirpation wandernder Sülzen ver­weise ich auf das folgende Capitel,
Capitel V. Exstirpation der Milz. Splenotomie 1).
Illdicationen. Bereits in den früheren Auflagen dieses Lehr­buchs habe ich die Milzexstirpation, absehend von bei penetrirenden Bauchwunden vorgefallenen Milzen, trotz mancher gelungener Ver­suche an Thieren als eine aus mehreren Gründen verwerfliche Ope­ration bezeichnet und hiebei auf die unglücklicli abgelaufenen Ope­rationsfälle von Quittenbaum und Küchler verwiesen und diese Ansicht habe ich heute noch bezüglich der pathologischen Zustände, wegen welcher jene Operationen gemacht wurden. Es kann näm­lich die Splenotomie in Frage kommen: 1) bei vorgefallener Milz, 2) bei Milztumoren, wobei das Organ seine normale Stel­lung und Verbindung hat, und 3) bei wandernden oder disloeirten Milzen. — Was die ganz oder theilweise vorgefallene Milz
1) Erste Aufl. dies. Lolirb. Ill, S, 247. Zweite Aufl. Ill, S. 240. — Adelmann, I, c. — Simon, 1, c.
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Exstirpation.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;105
betrifft, ao hat die Erfahrung bewiesen, dasraquo; dieses Organ nicht blos in kleineren, sondern auch in grösseren Parthien, ja selbst in seiner Totalität entfernbar ist mit Erhaltung des Lebens und wie es scheint auch mit nicht erheblich gestörter Gesundheit, so dass in solchen Fällen, wenn aus den früher angefUlirtcn Gründen die Reposition des prolabirten Organes nicht möglich oder rathsam wäre, die Ent­fernung desselben theilweise oder' ganz indicirt ist. Die Beantwor­tung der Frage, welche auch in Anregung gebracht worden ist, ob bei verwundeter aber nicht prolabirter Milz zur Stillung der Blu­tung die letztere herausgenommen und entfernt werden soll, setzt so viele Bedingungen voraus, deren Zusammentreffen unwahrscheinlich ist, dass wir lieber davon Umgang nehmen. — Die Exstirpation von Milztumoren, ohne dass die Milz dislocirt gewesen wäre, hat bis jetzt noch keine sichere günstige Erfahrung für sich, indem die von Fioravanti erzählte Exstirpation einer sehr grossen Milz durch Zaccarclli wenig glaubwürdig ist, und die beiden oben an­geführten Fälle rasch tödtlich abgelaufen sind, woraus sich jeden­falls die Lebensgefährlichkeit dieser Operation ergibt, deren Vor­nahme nur dann gerechtfertigt erscheinen könnte, wenn es sich um Beseitigung eines sicher erkannten lebensgefährlichen Krankheitszu-staudes handelu würde mit wahrscheinlicher Aussicht auf Erfolg. Da nun diese Situation bei Milztumoren wohl niemals vorkommen wird, so ergibt sich von selbst die Hinfälligkeit einer solchen Indi­cation. — Wandernde Milzen sind bis jetzt noch nicht operativ behandelt worden. Man hat die Exstirpation aber empfohlen '). Wir wollen nun nicht in Abrede stellen, dass bei solchen beweg­liehen Milzen, zumal wenn dieselben im Zustande der Schrumpfung sich befinden, günstige Bedingungen für eine Exstirpation vorhanden sind, allein wohl selten wird der durch die bewegliche Milz bedingte Krankheitszustand der Art sein, dass desshalb die Vornahme einer so gefährlichen Operation, wie sie immerhin die Laparotomie ist, gerechtfertigt sein könnte.
Technik. War theilen kurz das Verfahren mit, welches Küchler eingeschlagen hat nach den Vorschriften von Schulze. Chloroform­narkose, Einschnitt 4quot; lang am äussern Bande des linken geraden Bauchmuskels und 1quot; unterhalb der Kippenknorpel, Hervordrängung der Milz, Unterbindung von sieben Gelassen mit Schonung der Ner-vengefleehte, Durchschneidimg der doppelt unterbundenen Gefässe, Trennung des Lig. phrenko-Uenate und gnsfro-lienale dicht an der
1) Adelmann, 1. c. — Küchenmeister, Wien. mod. Wochcnschr. 1856. 27.
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106nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bauch. Eingeweide. Nieren und Harnleiter.
Milz. Schluss der Wunde durch vier Knopfnähte, welche das Bauch­fell mitfassten. Der Tod erfolgte zwei Stunden nach der Operation, wie es scheint durch Blutung aus einem nicht unterbundenen Zweige der Art. lienalis, denn es fanden sich 1V* Pfund Blut in der Bauch­höhle.
E. Nieren lyid Harnleiter.
Anatomiscliearaquo; Die Nieren finden sich vor den beiden untersten Kippen und dem JU. quadratus himhorum hinter dem Colon ascendens und descendens. Die rechte Niere liegt wegen der Leber etwas tiefer als die linke und hinter dem Duo­denum, wilhrend die linke die Milz und den Schwanz des Pankrcas vor sich hat. Es beträgt die LHnge einer Niere 4—4l/2quot;, die Breite 2 — 3quot; und das Gewicht 4—6 Unzen. — Der Harnleiter {Ureter) geht als unmittelbare Fortsetzung des Nieren­beckens in Gestalt einer 10—12quot; langen und 2'quot; weiten hilutigen Köhre hinter den Innern Samengefässen vor dem M. psoas und der Art. iliaca communis, diese Theile kreuzend und mit dem Harnleiter der andern Seite convergirend, zum kleinen Becken herab, wo er zwischen Mastdarm und Psoasmuskeln unter der Plica Vouglasii zum Blasengrunde sieh wendet und die Blase in schriiger Richtung duichsotzt.
Gapitel I.
Nierenabscesse ').
Entstehung. Diese Abscesse gehören zu den selteneren Arten der Bauchabscesse und besonders selten bahnt sich der Eiter einen Weg nach aussen, so class der Abscess Gegenstand einer chirurgi­schen Behandlung wird. Die vorausgegangene Entzündung kann ur­sprünglich in dem Nierenparenchym (interstitielle Nephritis), in dem Nierenbecken (Pyelitis) oder in der bindegewebigen Umhüllung der Niere (Perinephritis) Sitz gehabt haben. Die parenehymatöse Nephritis scheint meistens metastatischer Natur und Folge von Blutinfectionen durch septische Stoffe zu sein, bedarf in pathogenetischer Hinsicht aber noch weiterer Aufklärung 2). Der suppurativen Pyelitis liegen am häufigsten Steinbildung in den Nierenkelchen und im Nierenbecken zu Grunde (Pyelitis calculosa). Die Perinephritis wird nach verschie­denen Veranlassungen, namentlich auch nach Commotionen, Contu-sionen und Verwundungen der Nierengegend mit urinöser Infiltration beobachtet. Oefters sind die Veranlassungen auch unbekannt.
Erscheinungen und Folgen. Der Verlauf der Nierenabscesse ist je nach der Entstehungsweise und nach dem ursprünglichen Sitze der
1) 2. Aufl. III. S. 195. — Schiappa-Piotra, Ga/.z. Lomb. 1852. 37. — Caffe, Gaz. des H6p. 1855. 20. — 2) Virchow, Arch. XX. 1860. S. 217. Aus d. Nachlasse Beckmann'raquo;, Ueb. hämorrh, Infarcte.
J.
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Abscesse.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;107
Entzündung bald ein sehr acuter, welcher mit Schüttelfrösten beginnt und von starkem Fieber mit hohen Temperaturen sowie von heftigen Schmerzen in der Nierengegend bogleitet ist, bald aber auch ein chronischer schleichender. Bei der Vereiterung der Nierensubstanz findet man anfänglich fast immer mehrere, selbst viele kleine Eiter-heerde, welche in der Corticalsubstanz eine mehr rundliche, in der Pyramidensubstanz eine mehr längliche Form haben, nach und nach confluiren und so einen grösseren Abscess darstellen, der bald nur einen Theil der Nierensubstanz, bald aber auch die ganze Niere ein­nimmt, so dass schliesslich am Platze derselben ein grosser Eitersack gefunden wird. Bei der suppurativeu Pyelitis kann es durch Obtu­ration des Ureters zu einer bedeutenden Ansammlung von Eiter, Schleim und Harn in dessen Behältern kommen, so dass diese zu einer grossen ungleichförmigen Geschwulst, wobei die Nierensubstanz schwindet, ausgedehnt werden. Bei suppurativer Perinephritis hat der Abscess den Character eines retroperitonealen Abscesses. Paren-chymatöse Nierenabscesse werden zuweilen eingekapselt und können als solche sehr lange bestehen. Der Aufbruch der Nierenabscesse kann nach dieser oder jener Richtung hin geschehen, je nach den bestehenden Verwachsungen. Man hat solche Aufbrüche beobachtet: 1) Durch das Nierenbecken und den Ureter in die Harnwege, so dass der Eiter im Harn erscheint und nach aussen entleert wird. 2) In einen Theil des Darmcanals und zwar am häufigsten in das Colon ascetutens oder tiescetidens, zuweilen auch in das Uuodenum, selten in einen andern Theil des Dünndarms. 3) In den Magen, wobei urinöser Eiter und Harnconcremente ausgebrochen werden. 4) In den Peritonealsack mit folgender diffuser Peritonitis. 5) Durch das Zwerchfell in die Brusthöhle oder in die Lunge, wobei der Inhalt des Abscesses ausgehustet wird, ü) Durch die Bauchwandungen nach aussen an der Lendengegend oder in Folge von Eitersenkung an einer von der Nierengegend entfernten Stelle, wie schon bei den Retro-peritonealabscessen angegeben wurde. Besonders führen perinephri-tische Abcesse öfters zu einem Aufbruche nach aussen und vermitteln diesen urinöse Infiltrationen des intermuskulären Bindegewebes. Nie­renabscesse, welche nach innern Organen aufbrechen, heilen in der Regel nicht, sondern begründen unheilbare fistulöse Zustände und der Kranke geht hectisch zu Grunde. Dasselbe ist auch gewöhnlich der Fall bei renalen Senkungsabscessen. Die günstigste Prognose lassen die direct nach aussen aufbrechenden perinephritischen Abscesse zu. Doch bleiben auch hier zuweilen Fisteln zurück, welche die Kräfte der Kranken früher oder später consumireu.
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Oauch, Eingowoido, Nicron.
Behandlung. Die Casuistik weist mehrere Fälle auf, in welchen Nierenabscesse, welche in der Nierengegend fühlbare Geschwülste bildeten, mit Erfolg geöffnet und geheilt worden sind. Wenn daher die Localisation von Entzüudungssymptonien auf die eine oder andere Niereugegend und die Erscheinung einer Entzündungsgeschwulst hier auf einen Nierenabscess hinweisen, welcher Verbindungen mit der hintern Bauchwand eingegangen hat, so ist der Aufbruch des Abscesses an dieser Stelle möglichst zu begünstigen durch liückenlage, durch Anwendung erweichender Kataplasmen, durch Auflegen von Wiener-Aetzpaste, um die Bauchwand hier zu schwächen und dem Druck des Eiters nachgiebiger zu machen. Sind die Zeichen eines Abscesses noch sicherer geworden, so ist die künstliche Eröffnung desselben angezeigt durch Schiütt, Punktion oder perforirende Aetzung je nach den Umständen, wovon schon früher bei den Leber- und Milz-abscessen die Rede war.
Capitel II. Verletzungen der Nieren.
Entstehung. Die geschützte Lage der Nieren und ihre Kleinheit erklären das im Ganzen seltene Vorkommen von Nieren wunden. Doch sind Stich-, Stichschnitt- und Schusswunden beobachtet, wobei der verletzende Gegenstand je nach der Bichtung, in welcher er einge­drungen ist, entweder nur die Nieren oder auch noch andere Bauch­eingeweide verletzt, namentlich auch den Bauchfellsack geöffnet oder uneröffet gelassen haben kann. In seltenen Fällen hat man auch durch Rippensplitter Verwundung der Nieren beobachtet. Rupturen der Nieren sind selten, kommen übrigens nach heftigen Commotionen und (Jontusionen der Nierengegend, sowie nach Ei'schütterung des ganzen Körpers zuweilen vor.
Erscheinungen und Folgen. Commotionen und Contusio-nen können parenehymatöse Blutungen, Blutabgang durch den Harn, später Hämaturic, auch schleichende Entzündung und Abscessbildung zur Folge haben. Bei den Rupturen kommt in Betracht, ob die­selben extraperitoneal geblieben sind oder ob das Bauchfell mitzer­rissen ist, und ob die Zerreissung nur die (Jorticalsubstanz oder auch die Tubularsubstanz betrifft. Bei unverletztem Bauchfell bleibt der Bluterguss extraperitoneal und besteht nur die Gefahr der Entstehung einer suppurativen Perinephritis, welche um so grosser ist, wenn die Ruptur Harn führende Parthien der Niere betrifft. Ist das Bauchfell mitzerrissen, so kann rasch tödtliche Peritonitis eintreten. Bei den
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Vcrlotzungon.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 109
Nieren wunden können gleichfalls die Corticalsubstanz, die Röh­rensubstanz, die Nierenkelche und das Nierenbecken verletzt und da­bei der Peritoiiealübcrzug unverletzt geblieben oder mitgetrennt wor­den sein, von welchen Verschiedenheiten sowie von alltalligen Com-plicationen durch Fremdkörper oder Verwundung noch anderer Bauchorgane wesentlich die Bedeutung der Verletzung abhängt. Bei ausschliessllcher Verwundung der Corticalsubstanz ergiesst sich nur Blut 'lus der iiussern Wunde. Ist zugleich die Röhrensubstanz oder einer der Ausfuhrungsgänge der Niere verletzt, so findet sich mehr oder weniger Harn dem ausfliessenden Blute beigemengt oder stellt sich wenigstens später Harnausfluss ein und der auf natürlichem Wege sicli entleerende Harn ist blutig. In allen Fällen empfindet der Ver­wundete einen die Nierengegend einnehmenden Wundschmerz, welcher sich mehr oder weniger über den Unterleib verbreitet und zuweilen von Schmerzen im gleichseitigen Hoden mit krampfhafter Anziehung desselben verbunden ist. NieVcnverwundungen, bei welchen zugleich der Bauchfellsack geöffnet worden ist, vorlaufen meist rasch tödtlich durch Peritonitis. Später kann ein tödtliches Ende herbeigeführt werden durch profuse Eiterung, Pyämie, Septiciimie u. s. w. In andern Fällen bleiben für längere Zeit selbst auch für immer Nierenfisteln zurück, durch welche mehr oder weniger Harn entleert wird. Uebrigens sind auch einzelne Heilungen constatirt und fand man zuweilen tief gehende Narben an den Nieren *). Merkwürdig ist der bisweilen stattfindende Abgang kleinerer in den Nieren zurückgebliebener Fremdkörper durch die normalen Harnwege.
Diagnose. Nur seiton ist die äusscre Wunde so gross, dass man durch dieselbe die verwundete Niere filhlen und sehen kann 2). Mei­stens ist man auf dfe Berücksichtigung der angeführten Erscheinungen verwiesen, unter welchen der Ausfluss urinöser Flüssigkeit aus der Wunde das wichtigste Zeichen ist, denn Abgang von Blut auf dem natürlichen Harnwege kann auch bei Commotionen und Contusionen vorkommen.
Behandlung. In vielen Fällen ist man auf eine rein symptoma­tische Behandlung beschränkt gegen die Schmerzen, das quälende Erbrechen, allfällig eintretende Harnverhaltung durch Blutcoagula in den Harnwegen u. s. w. Endet der Fall voraussichtlieh nicht bald tödtlich und sind die ersten Depressionserscheinungen, wie sie bei schweren Bauchverlctzungen fast nie fehlen, vorüber, so leitet man
1) Lcgoucst, Graz, des IIöp. 1867. 141. — 2) Yornon, St. Bartholomew's IToap. II. 1860. p. 124.
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HOnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bauch. Eingeweide. Nieren.
gegen die zu erwartende Nephritis, Perinephritis und Peritonitis ein ange­messenes antiphlogistisches Verfahren ein. Mehr liisst sich thun bei Nie-renwunden, die mehr oder weniger direct nach aussen führen und urinö-ses Blut entleeren, indem hier die Aufgabe besteht, nicht blos der zu erwartenden reactiven Entzündung entgegenzuwirken, sondern auch für freien Abfluss von Blut und Harn aus der Wunde zu sorgen, um urinöse Infiltration der die verwundete Niere umgebenden Gewebe zu verhüten. Man hat daher dem Verletzten eine entsprechende Lage zu geben, die Wunde offen zu erhalten und nöthigenfalls in ange­messener Richtung zu dilatiren, die Umgebungen gegen die reizende Wirkung des ausfliessenden Harns zu schützen u. s. w. Bei allfälli­gen Fremdkörpern verfahrt man nach den bekannten Regeln, auf die Möglichkeit ihres Austrittes durch die Harnwege achtend. Bildet sich ein fistulöser Zustand aus, so tritt die Fistelbehandlung ein u. s. w.
Gapitel III.
Geschwülste der Nieren.
Es gibt nur wenige Geschwulstarten der Nieren, die unter Um­ständen eine chirurgische Behandlung zulassen oder erheischen. Es gehören hieher namentlich die E c h i n o c o c c e n der Nieren und die Hydronephrose. —#9632; Echinococccn ') kommen in den Nieren viel seltener als in der Leber vor. Wie die Embryonen der Tanüa Echinococcus vom Magen und Darmcanal aiis in die Nieren gelan­gen, ist unbekannt. Sie bilden, wie in der Leber, verschieden grosse fluetuirende cystenartige Geschwülste, sind aber, obschon sie mitunter eine bedeutende Grosse erreichen, wegen der tiefen Lage der Niere nur selten von aussen her zu fühlen. Bisweilen erfolgt ein Durch-bruch der Cysten in die Nierenkelche und wird ihr Inhalt dann mit dem Harn entleert, in welchem man die characteristischen Theile der Thiere findet. In andern Fällen findet ein Durchbruch in das auf- oder absteigende Colon statt und die Blasen gehen dann mit dem Stuhlgang ab. In noch andern Fällen veröden sie oder geben zur Bildung eines Nierenabscesses Anlass u. s. w. Der Abgang der Blasen durch die Harnwege kann mit Beschwerden verbunden sein und die Anwendung des Catheters erheischen. Würden die Cysten in der Lendengegend eine deutlich fühlbare fluetuirende Geschwulst bilden, so wäre wie bei den Lebercysten zu verfahren. — Die Hy­dronephrose beruht anfänglich auf einer Betention des Harns in
1) Literatur s. in der 2. Aufl. III. S. 205.
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Bewegliche Nieren.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; XU
laquo;lern Nierenbecken in Folge gehinderten Abflusses desselben durch die Ureteren, sei es, dass diese durch eigene Krankheiten, durch Com­pression von aussei! her oder durch Harnconcremente unwegsam ge­worden sind. Ist die Ansammlung zu einem gewissen Grade gediehen, so werden durch den Druck der angesammelten Flüssigkeit die Nie-renpapillen so comprimirt, dass der Harnabgang aus der Röhrensub­stanz aufgehoben wird. Ua aber die Absonderung von Seiten der Schleimhaut, der Nierenkelche und des Nierenbeckens fortdauert, ja unter solchen Verhältnissen vermehrt zu sein scheint, so nimmt die Ansammlung in dem Maasse zu, dass jene Behälter auf Kosten der Nierensubstanz immer mehr und mehr ausgedehnt werden, und bei den höchsten Graden des Hebels eine grosse innen mehr oder we­niger deutlich gefächerte Cyste darstellen. Natürlich kann ein solcher Zustand nur einseitig für längere Zeit bestehen. Weiterhin kann eine solche Retentionscyste sich entzünden, abscediren, nach verschiedenen Richtungen hin aufbrechen und tödtliche Folgen haben. Es liegt daher in diesen verschiedenen Ausgängen eine Indication zur künstlichen Eröffnung solcher Geschwülste, wenn sie an irgend einer Stelle des Bauches zugänglich geworden sind, wie das z. B. in einem von D a-vies l) mitgetheilten Falle, der tödtlich ablief, möglich gewesen wäre. Bei einer 65jährigen Frau bildete die Hydronephrose eine grosse ela­stische Geschwulst, welche sich vom rechten Darmbeinkarame bis zu den falschen Rippen und zum Nabel hin ausbreitete. Sie war schmerz­los, scharf begrenzt und gab einen dumpfen Percussionston.
Capitel IV.
Bewegliche Nieren 2).
Ein Seitenstück zu den wandernden Milzen geben die beweglichen Nieren, von welchem Vorkommniss, seitdem man darauf aufmerksam geworden, bereits eine erhebliche Zahl von Fällen bekannt ist. Man beobachtet diese abnorme Beweglichkeit bald an beiden Nieren, bald nur an einer, der häufigere Fall, und dann in überwiegender Mehr­zahl an der rechten und zwar meistens bei Frauen in den mittlern Lebensjahren. Selten ist das Uebel angeboren und besitzt die Niere eine Art Mesonephron. Als Veranlassungen scheinen hauptsächlich zu wirken: Erschlaffung der Bauchwandungen durch Schwangerschaften, Vergrösserung der Nieren durch Hydronephrose, gewaltsame Dislo-
1) Asboo. Journ. 1854. Ü9. — 2) F. Fritz, Arch. gdiuSr. ö. Sir. XIV. 1859. p. 158, Aoftt, p. 301. Sept. Zusaininenstellnng von 35 Beobachtungen, — Kollet, Pathol. u. Ther. d, howeglichen Niere. Wien, 1866.
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112nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bauch. Eingeweide. Nieren.
cation der rechten Niere durch die in Folge Schnürenlaquo; horabgedrängte Leber, Körpererschütterung, überhaupt körperliche Anstrengungen und daher das überwiegend häufige Vorkommen dieser Abnormität bei der dienenden Classe, ferner Schwinden des Fettes der Nieren­kapsel u. s. w. Demgemäss treten denn auch derartige Dislocatio-nen bald ganz allmählig in fast unmerkbarer Weise auf, bald erfolgt ihr Eintritt plötzlich und ist durch besondere Zufälle markirt 1). — Die Beweglichkeit und Dislocationsfähigkeit zeigt sich in sehr ver­schiedenen Graden. Sie können so bedeutend sein, dass die Niere in aufrechter Stellung tief in's Becken herabsinkt, und dass sie will-kührlich nach verschiedenen Eichtungen hin, doch selten über die Mittellinie des Bauches verschoben werden kann. Bald sind bei solcher Beweglichkeit gar keine besonderen Zufölle vorhanden, bald kla­gen die Betreffenden über verschiedene unangenehme ziehende ko­likartige Schmerzen, über Druck und Schwere im Unterleibe, die sich bei gewissen Körperstellungen und Bewegungen steigern, auch sind mitunter Uebelkeit, Erbrechen, Stuhlverstopfung u. dgl. vorhan­den. Bisweilen treten solche Zufälle in höherem Grade anfallsweise auf, was man als Einklemmung der beweglichen Niere bezeichnet hat '*). Man hat diese Zufälle dem Eintritt acuter Hydroncphroso in Folge von Compression des Ureters durch die dislocirte Niere selbst zugeschrieben mit folgender Pyelitis 3), und in der That fand man auch mitunter nach solchen Anfallen eine erhebliche Anzahl von Ei-terkörperchen im Harn 4). In einem Falle wurde mit der Senkung zugleich eine Axeudreliung der Niere beobachtet u. s. w. — In thera­peutischer Hinsicht ist aussei- einer symptomatischen Behandlung ein­zelner Zufälle den Betreffentlen Ruhe, Vermeidung körperlicher An­strengungen, namentlich soldier, bei welchen der Körper erschüttert wird und Anlegung eines elastischen Bauchgurtes zu empfehlen.
Anliangrlaquo; Die Unterbindung der Mierenatterie eventuell bei Blutungen nach Verwundungen, Zerrcissungen ohne äusserc Verletzung, hei der Ncphrotomie, bei Nierentuberkeln und anderweitigen Vereiterungen, bei Anourysmen der Art. senn­its (Bourgarel, Gösset) hat Adelmann5) zur Spraohe gebracht. — Verwun­dungen der U roteren kommen kaum Jo isolirt vor, dagegen sind in seltenen Fallen Rupturen derselben hcobaehtet worden, bezüglich welcher ich auf die Beob­achtungen von Stanley8), Pürckhauor') u. A. verweise. Bezüglich der höchst selten chirurgisches Interesse darbietenden Harnvorhaltung in den Uretcren (Schuria ureterica) vorweise ich auf die 2. Auflage8).
1) Fall von Mosler, Berl. klin. Wochonschr. III. 1866. 41. — 2) Dietl, Wien, med. Wochenschr. XIV. 1864. 36. 37. 38. — 3) Gilewsky, Wien. med. Wochenbl. XXI. 1865. 18. — 4) Fall von Mosler, 1. c. — 5) Archiv f. klin. Chir. III. 1862, S. 50. — 6) Med. and chir. Transact, XXVII. Bei Lideil, 1. c. — 7) Bayer, ttastl. Intell.-Bl. 1866. 29. — 8) Bd. Ill, S. 1026.
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Entstehung. Statistisches.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;113
Vierter Abschnitt. Hermen der Baucheingeweide i).
Die häufigsten Brüche des Unterleibes sind die Leisten-, Sehenkel- und Nabelbrüche, und diese sind auch vorzugsweise gemeint, wenn von Unterloibsbrüchen die Eede ist. Seltenere Bruch­arten sind die Bauch-, Zwerchfells- und Peritonealbrüche.
Gapitel I.
Allgemeines über die Heruieu der Baucheingeweide.
Entstehung und Statistisches2). Die Unterleibshernien sind nicht blos Utlter den Hernien überhaupt die häufigsten, sondern auch im Ganzen sehr häufig vorkommende chirurgische Krankheiten, wie sich aus statistischen Zusammenstellungen darüber ergibt. Man ist zwar dabei zu nicht ganz übereinstimmenden Resultaten ge­kommen , weil die Frequenz nach Alter, Geschlecht, Beschäftigung, nationalen Verhältnissen u. s. w. sehr verschieden ist und die Be­rechnungen meistens nur auf einzelne Länder, auf gewisse Alters­klassen und einzelne Schichten der Bevölkerung sich beziehen. In­dessen geben einzelne Zusammenstellungen in grösserem Maassstabe, wie sie namentlich von Turnbull für England und von Malgaigne für Frankreich gegeben worden sind, immerhin einige Anhaltspunkte. So fand ersterer das Frequenzverliältniss wie 1 : 15, letzterer wie 1 : 20. Rücksichtlich der Frequenz der einzelnen Brucharten ergibt sich nach den Berichten der Londoner Bruchbandgcsellschaft, dass von 11,513 männlichen und weiblichen Bruchkranken 9,743 Leisten­brüche, 1164 Schenkelbrüche, 517 Nabelbrüche (Erwachsene), 86 Bauchbrüche u. s. w. hatten.
Die Brüche sind theils angeboren, weitaus in der Mehrzahl aber erworben. Die Pathogenic der ersteren berücksichtigen wir bei den einzelnen Brucharten.
Beiden acquirirten Brüchen sind disponirende und veran­lassende Momente zu unterscheiden. — Zu den wichtigsten dis-ponirenden Momenten gehören hauptsächlich : 1) das Bestehen
1) Literatur s. in der 2. Aufl. III. 8. 281. Eine Zusammenstellung der neueren Literatur findet sich vonStreubel in Schmidt's Jahrb. Bd. 110. 1861. S. 337 u. Bd. 118, 1863. S. 81. — 2) S. 2. Aufl. III. S. 282. Ich füge hei: Bryant, öuy's Uosp. Re­ports 3 Ser. II. p. 71. — Wornher, Aldi. f. kl. Chir. XI, 1869. S. Ö55. Emuert, Lehrbuch doi' Gliirurglo. III.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;quot;
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114nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bauch. Eingeweide. Ilernion.
verschiedenei1 Oeffnungen in den Baucliwäuden, durch welche Ge­lasse, Nerven und noch andere Gebilde aus- und eintreten, wohin der Leistencanal, Schenkelrhig mul Nabelring gehören. Diese Dis­position ist eine so determhiirende, dass Leisten -, raquo;Schenkel - und Nabelbrüche weitaus zu den häufigsten Brucharten gehören; 2) un­vollkommene oder verzögerte Verengung oder Schliessung der fötalen Durchgänge, nämlich des Leistencanales und Nabel-ringes, wesshalb auch Leisten- und Nabelbrüche die häufigsten Eruch-arten bald nach der Geburt sind und überhaupt das Frequenzver-hältniss dieser Brüche in diesem Lebensalter ein sehr bedeutendes ist. Nach M a 1 g a i g n e ^ ist das Frequenzverhältniss der Brüche von der Geburt an bis zum 1. Jahr wie 1 : 50, vom zweiten bis dritten Jahr wie 1 : 72. Im fünften und sechsten Jahre sinkt die Zahl der Hernien bedeutend u. s. w. Diese Disposition ist unzwei­felhaft mitunter eine hereditäre, da solche Brüche in einzelnen Familien ungewöhnlich häufig gefunden werden. 3) Substanz­verluste oder schwache Narben in der Bauchwandmusculatur und in den sehnigen Ausbreitungen nach vorausgegangenen penetrirenden Bauchwinulen und Zerreisstmgen. Selbst nach Punktionswunden hat man Netzbrüche beobachtet. 4) Atonischer Zustand der Bauch­wandmusculatur und der sehnigen Ausbreitungen, wie er theils au­geboren bei schwächlichen unvollkommen entwickelten Kindern, theils erworben nach beträchtlicher Ausdehnung dos Bauches durch wieder­holte Schwangerschaften, Bauchwassersucht, Tympntiitis abdomiualiii u. s. w., nach schweren erschöpfenden Krankheiten und in höherem Alter vorkommt, 5) Rasche Abmagerung fettleibiger Personen, wodurch Lücken, schlaffe Stellen an einzelnen Stellen der Bauch-wand, namentlich an den normalen Durchtrittsstellen entstehen. (3) Fettbrüche in der schon früher angegebenen Weise. 7) Fehler­hafte Form und Stellung des Bauches, in Folge dessen die Baucheingeweide nach einzelnen Stellen hin theils durch ihre eigene Schwere drängen, theils bei Zusammenziehungen der Bauchwände gedrängt werden. So disponirt eine starke Beckenneigung zu Brüchen der vordem Bauchwand, eine entgegengesetzte Neigung zu Hernien des Beckens. In ähnlicher Weise wirkt Zusammenschnürung des Bauches, namentlich des obern Theils, indem dadurch die Ein­geweide bei Zusammenziehungcn des Zwerchfells stärker in den untern llaum der Bauchhöhle gepresst werden u. s. w. — Von ver­anlassenden Momenten heben wir hervor: 1) Alle starken Zu-
1) Uaz. desHöp. 1854. 14.
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Kn ts toh ung. Veranlass un gon.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 115
raquo;ammenziehungcn der Baucliwandungen, mögen dabei die Bauchwände insgesammt oder nur einzeln wirken, wie beim Heben schwerer Lasten, beim Drängen zum Stuhl, beim Erbrechen, Schreien, bei Hustenanfällen u. s. w., zumal wenn der Betreffende dabei noch in einer für die Bruchbildung günstigen Körperstcllung sich befindet. So wird namentlich die Entstehung der Nabelbrüche bei Kindern durch Schreien und Vorwärtsdrängen des Bauches begünstigt. 2) Er­schütterungen des Unterleibes oder des ganzen Körpers durch einen Stoss, Fall u. dgl., wobei nicht blos der Anprall der Einge­weide gegen die eine oder andere Bauchstclle, sondern auch der momentane Erschlaff'ungszustand der Bauehwände in Betracht kommt. 3) Starke und plötzliche Compression des Unterleibes durch Auffallen schwerer Gegenstände auf den Bauch, durch Ueberfahren-werden u. s. w. Häufig entstehen .aber auch Hernien, ohne dass irgend eine nachweisbare Veranlassung stattgefunden hat. Unter 181 Brüchen waren nach Malgaigne entstanden: 57 spontan, 38 durch Tragen schwerer Lasten, 36 durch Anstrengungen der Hände oder Füsse, 21 durch Hustenanfälle, 17 durch Fall von einer Höhe, 9 durch Stösse gegen den Unterleib, 2 durch Erbrechen u. s. w. Dass Hernien bei der ärmeren und arbeitenden Classe häufiger sind als bei der wohlhabenderen und reichen, erklärt sich theils aus der g-rösseren Vernachlässigung der Brüche in den ersten Lebensjahren, theils aus der nachtheiligen Wirkung mancher körperlicher Arbeiten bei der ersten Classe.
Die Bildung eines Bruches, wenn keine Zerreissung des Bauch­fells stattfindet, geht immer nur allraählig vor sich. Niemals kann zugegeben werden, dass ohne eine solche Zerreissung eine Bruchge-schwulst plötzlich entstanden sei. Dagegen kann ein schon bestehen­der Bruch durch die genannten Veranlassungen plötzlich vergrössert werden, indem der Bruchsack in höherem Grade ausgefüllt und aus­gedehnt wird, womit aber öfters eine partielle Zerreissung des Sackes verbunden ist. Einen Bruch nehmen wir als gebildet an, wenn eine permanente Ausstülpung des Bauchfells besteht, so dass an dieser Stelle befindliche Eingeweide nicht mehr vollständig innerhalb der Bauchwandungen liegen. Die successive Bruchbildung kann am deutlichsten an den Nabel - und Leistenbrüchen beobachtet werden. Ich habe in der gerichtsärztlichen Praxis mehrere Fälle kennen ge­lernt, in welchen nach körperlichen Misshandlungen Hernien plötzlich entstanden sein sollen und immer hat sich bei genauerer Untersuchung ergeben, dass schon vorher ein Bruch bestanden hatte.
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Ban.obi Kingeweide. llernion.
rathologiscli-Aiiatomisclies. Der Inhalt der Bruchgeschwulst kann ein verschiedener sein, denn alle Eingeweide sowohl der Banch-als Beckonliöhle sind schon in Unterleibshernion gefunden worden. In der Kegel enthält die Bruchgeschwulst diejenigen Eingeweide, welche der Bruchptbrte am nächsten gelegen und am beweglichsten sind. Desshalb bilden einzelne Parthien der dünnen Gredärme und Theile des grosson Netzes den häufigsten Inhalt von Hernien am vordem Banchuinfauge. Am häufigsten enthält die Bruchgeschwulst nur dünne Gedärme (Enterociile), selten nur Netz allein (Epiplocele), öfters Gedärme und Netz zugleich [Entero-Epiplorele). Von den dicken Gedärmen findet man am häu­figsten den Blinddarm mit dem wurmiormigen Fortsatz oder ohne denselben, nur höchst selten diesen allein in Brüchen der rechten Leistengegend, während in linkseitigen Leisten- und Schenkelbrüchen mitunter die Fle.vnnt slffmoidea enthalten ist. Von den dünnen Ge­därmen liegt meistens eine kürzere oder längere Darmschlinge vor, doch gibt es auch Brüche, in welchen nur eine Wand des Darm­rohres sich befindet (1) arm wand b nie h, Enterocele Interalis s. parietalis), die mehr oder weniger ausgebuchtet ist, wie ich bei Fig. 15 nach einer von mir operirten Schenkelhernie *) abgebildet i,,iK ir)nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;habe. Diesen Darmwandbrüehen schliessen sich die
sogenannten 1 )arnianhangsbrüche (D i v e r t i k e 1 -brüche, Littre'schen Brüche) an. (Solche Diver-tikel können angeboren und erworben sein. Die angeborenen finden sieh 18—24quot; von der Cöeal-klappe entfernt und sind ein Ueberbleibsel des Nabeldarmcanales oder wenigstens in der Entwick­lung des Darmes im Nabelbläschen begründet. Sie stellen einen konischen oder cylindrischen, hohlen, aus sämmtlichen Darmhäuten bestehenden, bis zu 5 und ()quot; lange}) Anhang dar, welcher meistens enger als der Darin selbst, zuweilen stellenweise eingeschnürt und mit einem abgerundeten oder kol-bigen Ende versehen ist, dem bisweilen ein liga-nientöser Strang, durch die obliterirten Vasn rnnphntomeserahfi gebildet, anhängt. Die er­worbenen Divertikel kommen an allen Theilen der Gedärme vor, bestehen in erbsen - bis wallnussgrossen Aus­buchtungen meistens an der convexen Seite der Gedärme und be-
1) S. 2. Aufl. III. S. 288.
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Bru cli sack.
117
ruhen auf einem herniösen Zustand der Darmschleiinhaut. 8ie werden nur durch die Serosa und Mucosa der Darmwand gebildet. Magen, Leber, Milz und angrenzende Theile der dicken Ge­därme werden zuweilen in Bauch- und Zwercht'ellslirüchen ge­funden. Die Nieren liegen zuweilen in Hernien der Lumbar-gegend. Die Harnblase, sowie Theile der weiblichen Genitalien als Ovarien, Tuben und der Uterus bilden zuweilen den Inhalt von Leistenbrüchen. Wenn in einem Bruche mehrere Eingeweide enthalten sind, so sind diese bald gleichzeitig durch eine weitere Bruchpforte getreten, oder ein Eingeweide hat das andere vorge­drängt, z. B. eine Darmschlingc ein Stück Netz, oder das vorge­fallene Eingeweide hat ein anderes durch die natürlichen Verbindungen nach sich gezogen, wodurch bisweilen der Bruchpforte entfernt liegende Theile in diese gelangen. Bei angeborenen Hernien wird wegen ab­normer Lage der Eingeweide öfters ein ganz ungewöhnlicher Inhalt gefunden.
Mit wenigen Ausnahmen sind die vorliegenden Eingeweide von einem Theile des parietalen Blattes des Bauchfells umgeben, welche Umhüllung man Brucbsack (Succns /lerniosns) nennt. Die weiteren Bedeckungen des Bruches sind, die Haut ausgenommen, nach der Loealität des Bruches verschieden, und daher erst bei den einzelnen Brucharten zu erörtern. Der Bruchsack entsteht, indem das durch eine Oeffnung in den musculösen oder sehnigen Schichten der Bauch­wand tretende Eingeweide das i'arietalblatt des Bauchfells vor sich her drängt und mehr oder weniger ausstülpt, wobei die Membran theils nur ausgedehnt und verschoben, tlieils aber auch in einzelnen Schichten zerrissen wird. Demnach hat der Bruchsack eine innere glatte und eine äussere mit dem subpcritouealen Bindegewebe be­setzte Fläche. Anfangs stellt der Bruchsack nur eine trichterförmige oder handschuhfingerartige Ausstülpung dar. Sobald derselbe aber die muskulösen und tendinösen Bauchwandsehichten durchsetzt hat und oberflächlicher geworden ist, dehnt sich derselbe wegen des ge­ringeren Widerstandes sackartig aus. An jedem bis unter die äussern Bedeckungen gelangten Bruchsacke kann man daher einen engern, durch die muskulösen und tendinösen Bauchwandschichten führenden Theil, den Bruchsackhals, und einen weitern Theil, den Bruch­sackkörper unterscheiden, während die Oefthung, durch welche der Bruchsack mit der Bauchhöhle eommunicirt, Bruchsackmündung heisst. Meistens ist der Bruchsackkörper rundlich, zuweilen auch cylin-drisch oder kegelförmig und mit verschiedenen Ausbuchtungen oder Ein-
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1J8nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bauch. Eingowoido. Hornien.
sfhnlirungen besetzt1). Der Bruchsackhals kann lang oder kurz, weit oder eng sein, je nach der Länge und Weite des Bruchwand-kanales, welchen er durchsetzt. Nur ausnahmsweise fehlt der Bruch­sack ganz oder theilweise, wie z. B. 1) beim angeborenen Leisten­bruche, wo das Kingeweidc in den offen gebliebenen Scheidenhautcanal des Hodens tritt und daher nur insofern eine Hülle vom Parietalblatt des Bauchfells hat, als Jener ein Fortsatz von diesem ist, oder 2) wenn Eingeweide vorgefallen sind, die in der Bauch- oder Becken-höhlc nur theilweise einen Ueberzug des Bauchfells haben wie der Blinddarm, Mastdarm, die Harnblase, Gebärmutter. Ist nur der vom Bauchfell nicht überzogene Theil vorgefallen, so fehlt der Bruchsack ganz. Ucbrigens kann der von dem Organe nachgezogene und aus gestülpte Thcil des Bauchfells andere Eingeweide enthalten, welche dann vollständig vom Peritoneum umgeben sind. 3) Auch fehlt der Bruchsack, wenn Brüche nach stattgehabter Zerreissung des Bauch­fells oder nach geheilten penetrirenden Bauchwunden an der Narben­stelle entstehen. Dasselbe kann der Fall sein bei Hernien, die früher operirt worden sind und an derselben Stelle sich wieder gebildet haben. 4) Kommt es vor, dass bei Hernien durch Erschütterung oder Quetschung derselben oder auch in Folge der Taxis der Bruch­sack zerrcist und das Eingeweide durch den Riss hervortritt, oder dass der Bruchsack durch Verjauchung und Verbrandung bei einge­klemmten Hernien geöffnet und grösstentheils zerstört ist, so dass das Eingeweide unmittelbar unter die äussern Bedeckungen zu liegen kommt 2). Bezüglich noch anderer Abnormitäten der Bruchsäcke verweise ich auf die zweite Auflage 3).
Sowohl Bruchinhalt als Bruchsack und Bruchpforte können bei längerem Bestände des Bruches mancherlei Veränder­ungen erleiden, wobei wir hauptsächlich die Darm- und Netz­brüche berücksichtigen. — 1) Was den Bruchinhalt betrifft, so findet man bei vorliegenden Gedärmen gewöhnlich das Gekröse der im Bruchsack liegenden Schlingen mehr oder weniger verlängert, bisweilen von varikösen Venen durchzogen und mit Fettanhängen besetzt, die Darmschlingen selbst, nämlich die innerhalb der Brucb-pforte befindlichen Thcilc derselben verengt und oberhalb der Ver­engung das zuführende Darmstück erweitert, die Darmhäute der vorliegenden Schlingen verdickt, namentlich ihre Muscularis mehr
1) Näheres hicrilher mit Abhildungen s. in der 2. Atifl. III. 8. 290. — 2) Von den meisten dieser Vorkommnisse finden sich theilraquo; eigene, theils fremde einschlägige Be-ubaohtungen in der 2. Aufl. III. S. 292. — 3) Bd. III. S, 294,
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V c r II n d c i- u ii g e n il c r B ( fl 0 h o.
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entwickelt. Selten kommt es vor, dass Darmschlingen im Brucli-sackhalso angewachsen sind, öfters dagogen findet man im Bniehsack-körper Verwachsungen der Schlingen mit diesem und untereinander selbst. Diese Adhärenzen sind bald unmittelbare, so dass man gleich nach Spaltung des Sackes auf den Dann gelangt, oder sie wird durch einzelne Filamentc, bandartige Streifen und Stränge vermittelt, welche dem Darm noch ziemlich freie Hewegung lassen. Mitunter ist nur ein Schenkel der Schlinge mit dem Bruehsack verwachsen und der andere frei und reponirbar. Zuweilen ist der Darm an gegenüber­liegenden Stellen des Bruchsackes angewachsen und bildet in dem­selben gleichsam eine Scheidewand, neben welcher andere Darm­schlingen oder Netz herabtreten und dadurch zu jener in cigenthüm-liche Lagevei'hältnisse kommen können. Endlich können Darm­schlingen dergestalt von Pseudomembranen umgeben sein, dass sie kaum mehr als solche zu erkennen sind. Bei Netzbrlichen bildet der im Bruehsack liegende Theil stets einen verlängerten Anhang des Netzes, welcher innerhalb der Bauchhöhle in Gestalt eines Drei­ecks erscheint, dessen Spitze gegen die Bruchpforte, dessen Basis gegen den Magen und das Colon Irmisversum gerichtet ist. Der inner­halb der Bruchpforte gelegene Theil wird nach und nach in einen festen, unentfaltbaren rundlichen, Strang verwandelt, während die im Bruchsackkörper befindliche Parthie meisten hypertrophisch wird, die Gestalt eines rundlichen oder unförmlichen Klumpens erhält, bis­weilen reichliche Fettablagerung und varicose Gefässe zeigt, oder eine mehr derbe, feste, selbst harte Masse, zuweilen mit eingelagerten Cysten darstellt, die von den älteren Aerzten öfters als scirrhösc Entartung bezeichnet wurde. Das Netz geht leichter Verwachsungen mit dem Bruchsack ein als die Gedärme, auch sind jene meistens kürzer und inniger als bei den letzteren. Häufig ist das Netz im Bruchsackhals angewachsen und im üebrigen entweder frei oder noch an mehreren anderen Stellen dem Bruchsack adhärent. Zu­weilen hat das Netz an gegenüberliegenden Punkten des Bruchsackes ' Verwachsungen eingegangen, so dass Stränge oder Scheidewände in demselben gebildet sind, oder ein Netzstrang umgibt eine Darm­schlinge wie ein unvollständiger Hing, oder der Darm ist vom Netze ganz eingehüllt, so dass das Netz eingeschnitten werden muss, um zum Darme zu gelangen. Noch coinplicirtcr und für die Bruch­operation schwieriger sind die Verhältnisse dann, wenn das Netz zu­gleich mit vorliegenden Darmschlingen zusammenhängt und damit eine nicht trennbare Masse bildet n. s. w. — 2) Der Bruehsack geht mit seinen Umgebungen frühzeitig Verbindungen ein, so dass
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Ban eh. Eingeweide. Hcrnien.
er in seiner Lage verbleibt, auch wenn der Inhalt reponirt wird. Diese Verbindungen sind, wenigstens am Bruchsackkorper, meistens mir locker, so dass der Sack immerhin einiger Verschiebung fähig ist und schon bei einfachem Durchschnitt seiner Bedeckungen in grösserer Ausdehnung frei wird. Nach voransgegangener Entzündung aber kann diese Adhärenz: eine festere sein, so dass der Bruch­sack mir durch Präparation mit dem Messer frei zu legen ist. Die Verengung des Bruchsackes an seinem Halse beruht anfänglich nur auf einer Faltung des Peritoneums, später verwachsen diese Falten, so dass der Bruchsackhals permanent und selbstständig wird. Der Bruchsackkörper behält oft lange Zeit selbst bei grossen Brüchen das normale Aussehen des Bauchfells, doch kann er mit der Zeit auch mehr oder weniger verdickt oder verdünnt werden. Ersteres ist häufiger als das letztere. Indessen betrifft die Verdickung meistens nur die äusseren Schichten des Bauchfells, während die eigentliche Serosa ihre frühere Beschaffenheit behält. Die Verdickung kann mitunter sehr beträchtlich werden und mehrere Linien betragen. Zwischen den Schichten ist namentlich bei Cruralhernien öfters Fett eingelagert, welches täuschende Aehnlichkeit mit einem Stück Netz haben kann. In anderen Fällen findet sich ein flilssiges Exsudat zwischen einzelnen Schichten. Die ungewöhnlich dünnen Bruchsäcke werden am häufigsten bei Nabelbrüchen gefunden. Bisweilen zeigt sieh eine Verdünnung nicht am ganzen Sacke, sondern nur an ein­zelnen Stellen. — 8) Die Bruchpforten können erweitert, verkürzt und dislocirt werden. Einer Erweiterung der Bruchpforten steht öfters längere Zeit die Resistenz des BrUchsackhalses entgegen, diese wird jedoch allmählig bei länger vorliegenden Eingeweiden, namentlich wenn es Gedärme sind, überwunden und die Erweiterung erfolgt dann in um so höherem Grade, je nachgiebiger die Bruchpforte ist So kann z. B. der Leistencanal in dem Maasse erweitert werden, dass mehrere Finger in demselben einzubringen sind. Bei Schenkel­brüchen findet etwas der Art niemals statt. Eine Verkürzung der Pforte tritt dann ein, wenn dieselbe in der Bauchwand einen längeren Canal bildet wie der Leistencanal. Hier findet die Verkürzung durch den Druck der Eingeweide in der Art statt, dass der äussere Leisten­ring weiter nach ein- und abwärts rückt und sich dem innern Leistenring nähert. Mit dieser Verkürzung ist also gleichzeitig eine Dislocation des änssern Leistenringes verbunden. Bei Nabelbrüchen kann eine Dislocation in der Art entstehen, dass in Folge des Zuges oder Druckes der Eingeweide nach abwärts der Nabelring mehr gegen die Schambeinfuge hingerückt wird. Eine weitere Folge der l'forteu-
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Erscheinungen nnd Folgen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 121
vergrösserung und Verschiebung der die Pforte umgebenden Muskel-und Sehnonfasem ist Aufwulstung und Verdickung der Pfortenränder. — Bemerkt sei noch, dass bei grossen Hernien auch die Bauch­höhle einige Veränderungen in der Art erleidet, dass sie an Räum­lichkeit einbüsst, so dass die vordere Baucliwand abgeflacht wird und die Flankengegenden einsinken. Zugleioli verlieren die Bauch Wan­dungen ihre Ausdehnsamkeit, so dass es bei lange bestandenen grossen Brüchen unmöglieli ist, auch wenn der Bruchinhalt reponibel wärp, diesen auf einmal in die Bauchhöhle zurückzudrängen.
Ersclieiiningeil und Folgelaquo;. Die allgemeinen Erscheinun­gen der äussern Brüche, deren Inhalt noch keine weiteren Ver­änderungen erlitten hat, sind folgende. An einer Stelle des Unter­leibes, wo, absehend von den Bauchbrüchen, Hernien gewöhnlich zu erscheinen pflegen, also an der Nabel- und Leistengegend, besteht eine Grcschwulst mit unveränderter Bauchbedeckung, welche schmerz­los, mehr oder weniger elastisch und im Allgemeinen von rundlicher Form ist. Diese Geschwulst lässt sich an ihrer Basis nicht ver­drängen, sondern hängt gloichsam mit den Bauchwandungen unmittel­bar zusammen und bisweilen kann man fühlen, dass der Gcschwulstinhalt bis in die Bauchhöhle sich fortsetzt. Beim Stehen, Husten, Schreien wird die Geschwulst gespannter und grosser, während sie in hori­zontaler Lage entgegengesetzte Veränderungen erleidet, selbst ganz in die Bauchhöhle zurücktritt und verschwindet. Drückt man die Geschwulst mit den Fingern nach der Bauchhöhle, so lässt sich ihr Inhalt in diese zurückdrängen und man fühlt unter der Haut in der Bauchwandmusculatur eine Oeffnung. Wird der Druck aufgehoben, so erscheint die Geschwulst wieder, wenn der Betreffende steht, hustet oder überhaupt die Bauchmuskeln spannt. Bei Darmbrli­ehen ist die Geschwulst einem Wechsel in dem Volumen unterwor­fen, da der Anfüllungszustand der Gedärme ein wechselnder ist. Der Percussionsschall ist zuweilen ein heller, tympanitlscher. Repo-nirt man den Geschwulstinhalt, so geschieht das meistens mit einem gurrenden Geräusch und der letzte Theil weicht auf einmal zurück. Beim Netzbruche fehlen alle Erscheinungen, welche sich auf den wechselnden Anfüllungszustand der Gedärme und auf deren Luft­gehalt beziehen. Sie erreichen ine die Grosse der Dannbrüche. Ihre Form ist öfters cylindrisch oder birnförtnig, seltener rundlich. Auch fühlt sich die Geschwulst weniger elastisch und mehr teigig, zuweilen uneben, höckerig oder strangartig an. Die Reposition ist schwieriger, erfolgt langsamer, ohne gurrendes Geräusch und auch der letzte Rest des Geschwulstinhaltes muss mit den Fingern zurück-
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liaucli. Eiugeweido, Hornion.
geschoben werden. Ist der Bruchinhalt ganz oder theilweise mit dem Bruchsack verwachsen, so fehlt die lleponibilität des Geschwulst­inhaltes. Man nennt solche Brüche irreponible oder unbewegliche.
Was die Zufalle betrifft, welche Hernien im Gefolge haben, so macht sich schon die erste Entstehung derselhen öfters durch un­angenehme, ziehende und spannende Empfindungen an der Bruch­stelle bemerkbar, die zuweilen noch mit allgemeiner nervöser Ver­stimmung, Blähungsbeschwerden, Kolikanfallen u. dgl. verbunden sind. In horizontaler Lage vermindern oder verlieren sich diese Zufalle, kehren aber in aufrechter Stellung zurück und vermehren sich bei allen körperlichen Anstrengungen. Hat der Bruch sich weiter entwickelt, so gesellen sich obigen Beschwerden, wenn eine Darmschlinge vorliegt, noch Störungen bei, die auf eine behin­derte Fortbewegung des Danninhaltes sich beziehen, und hauptsäch­lich in Unregelmässigkeiten der Stuhlentleerung bestehen, womit zu­weilen Schwäche dor Digestion, Verminderung der Assimilation, selbst Abmagerung des ganzen Körpers verbunden sind. Bei Netz­brüchen sind die Eunctionen des Darmcanals zwar weniger ge­stört, dafür sind aber in auffälliger Weise Magenbeschwerden vor­handen, ein lästiges Ziehen in der Magengegend, öftere Anfalle von Uebelkeit, Neigung zum Erbrechen, wirkliches Erbrechen, welche Zufalle sich mitunter verlieren, wenn durch Vorwärtsbeugung des Körpers die Spannung des Netzes gehoben wird. Alle diese Be­schwerden sind natürlich in höhcrem Maasse vorhanden bei grossen und unbewegl iclicn Hernien, denn bei Darmbrüchen ist dann die Fortleitung des Darminhaltcs mehr oder weniger behindert und bei Netzbrüchen wird das angewachsene Netz durch Anfüllung des Magens und der Gedärme in erhöhte Spannung versetzt. Wird ein Darmbruch sich selbst überlassen, so vergrössert sich derselbe in der Regel fortwährend, namentlich dann, wenn die Bruchpforte nach­giebig ist und auch die äussern Bedeckungen keinen erheblichen Widerstand entgegensetzen, wie das hauptsächlich bei Leistenhernien der Fall ist, wenn sie einmal zu Scrotalbrüchen geworden sind. Es gibt Hernien, bei welchen der grösstc Theil der dünnen Gedärme in dem Bruche enthalten ist. Ausserdem können die Hernien ent­zündet, obstruirt oder eingeklemmt werden, wovon in den folgenden Capiteln die Rede ist.
Diagnose. Wenn der Bruch beweglich und reduetil ist, so hat die Erkennung desselben durch Berücksichtigung der ange­führten Erscheinungen und Zufalle in der Regel keine Schwierig­keiten und ist kaum eine Verwechslung mit andern Krankheitszu-
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Diagnose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 123
ständen möglich. Anders verhält es sich bisweilen mit unbeweg­lichen Brüchen, die entweder gar nicht oder wenigstens nicht voll­ständig in die Bauchhöhle zurückgebracht werden können. In sol­chen Fällen kann man irrigerweise einen unbeweglichen Bruch für einen beweglichen halten, oder die Bruchgeschwulst als solche ganz verkennen, oder endlich eine Geschwulst anderer Art für einen Bruch halten und ein unpassendes Heilverfahren einschlagen. — Eine Täu­schung in Bezug auf Itep onibilität, absehend von eingeklemmten Brüchen, ist bei Darmbrliehen möglich und, wenigstens von Seiten der Bandagisten, gar nicht selten. Die Täuschung kann auf zwei Vorgängen beruhen. Entweder wird die vorliegende mit dem Bruch­sack verwachsene Darmschlinge bei den Repositionsversuchen nur entleert, wobei die Geschwulst grösstentheils verschwindet, und man hält den Bruch für reducirt, während die entleerte Darmschlinge noch im Bruchsaek sich befindet, aber nur von einer geübten Hand gefühlt werden kann. Oder man drängt, namentlich wenn die Taxis etwas gewaltsam gemacht wird und der Bruchsack leicht verschieb­bar ist, den Darm mit dem Bruchsaek (Masseureduetion) mehr oder weniger tief in die Bruchpforte hinein, so dass die Geschwulst äus-serlich verschwindet. Um der ersten Täuschung zu entgehen, beachte man, dass die Reduction nicht wie gewöhnlich zuletzt auf einmal geschieht, dass die entleerte Darmschlinge bei stärkeren respirato-rischen Bewegungen sich sehr leicht unter den aufgesetzten Fingern wieder füllt und dass ein fest angelegtes Bruchband wegen der ge­hemmten Fortleitung des Darminhaltes nach wenigen Stunden wie­der abgelegt werden muss , weil sonst Zufälle von Darmobstruction eintreten, die nach Lüftung des Bandes wieder verschwinden. Im zweiten Falle fühlt man nach der vermeintlichen Reposition die Bruchptbrte nicht frei, sondern in derselben mehr oder weniger tief eine Geschwulst, die verschwindet, sobald der Bruch wieder vorge­treten ist. — Eine Verkennung des Bruches ist besonders bei Schenkel- und Leistenbrüchen möglich, wenn dieselben nur ein sehr kleines Dannstück, Netz, oder einen Eierstock enthalten, oder einen dickwandigen Brucjisack besitzen. Solche Hernien sind mitunter für Drüsengeschwülste, Cysten, Fettbrüche u. s. w. gehalten und ge­öffnet oder zu exstirpiren versucht worden 1). Uebrigens können Hernien mit solchen Geschwülsten oder auch mit einem Abscesse complicirt und dadurch mehr oder weniger verdeckt sein 2). Sol­chen Täuschungen kann man kaum immer entgehen und muss man
I) Einschlagige Fälle s, in der 2. Aufl. 111. Ö. 316. — 2) Das,
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Bancli. Kingeweido, Ileraion.
daher in zweifelhaften Fällen bei Vornahme einer Operation auf die Gegenwart eines Bruches bedacht sein. — Fälschlich für Her-n i e n können solche Geschwülste gehalten werden, welche in der Nähe der gewöhnlichen Bruclistellcn Sitz und einige Beweglichkeit haben. Am häufigsten koinmen derartige Verwechslungen mit Bu-bonen vor. Bei genauerer Untersuchung wird man jedoch finden, dass die Basis der Geschwulst sich nicht bis in eine Oeffnung der Bauchwandungen verfolgen lässt, dass bei Anstrengungen der Bauch­presse die Geschwulst in keiner Weise dadurch vorgetrieben und gespannt wird, und dass alle auf die Eingeweide sich beziehenden functionellen Störungen oder Schmerzen fehlen, den Fall ausgenom­men, was eben zuweilen zusammentrifft, dass zugleich peritonitisclie oder enteritische Zufälle vorhanden sind. Schwieriger ist die Dia­gnose dann, wenn eine Geschwulst der Bruchgegenden nicht blos subeutan, sondern in einer der Bauchwandaperturen gelegen ist, wie das mit Fettgeschwülsten, Cysten der Fall sein kann. Unter sol­chen Verhältnissen gibt öfters nur die Bloslegung und Eröffnung der Geschwulst sichern Aufsohluss 1).
Behandlung. Diese kann im Allgemeinen eine palliative, symptomatische oder radicale sein.
Die palliative Behandlung ist verschieden, je nachdem die Hernie beweglich oder unbeweglich ist. — Bei beweglichen, reponibeln Hernien hat man den Bruchinhalt in die Bauchhöhle zurückzubringen und in derselben durch mechanische Verschlicssung der Bruchpforte mittelst einer entsprechenden Bandage zu erhalten. Die Reposition ist bald leicht, bald schwierig, in einem Augen­blicke vollbracht, oder längere Zeit in Anspruch nehmend. In der Regel sind Darmbrüche und überhaupt kleinere Brüche leichter und schneller zu reponiren ills Netzbrüche und grosse Brüche. Hat das Zurückdrängen der Hernie mit den Fingern in der Richtung der Bruchpforte einige Schwierigkeiten, so muss man den Kranken in eine zur Reposition günstige Lage bringen, und diese ist bei vordem Bauchwandbrüchen die Rückenlage. In dieser Lage begünstigt die Senkung der Eingeweide nach der hintern Bauchwand das Zurück­treten derselben, so dass dieses sein- häufig von selbst erfolgt. Muss man dasselbe aber noch durch einen directen Druck von aussen her unterstützen, so lagert man den Kranken so, dass die Bruchpforten­gegend am höchsten liegt, und diese Gegend zugleich gespannt ist, weil in dieser Position die Schwere der Eingeweide stärker und auch
1) Kinschlllgigo Ffillo s. in der 2. Auü. III. S. 316.
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Behandlung. R e p o s i t i o n d p, r B r ü c h e.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 125
auf die Bruchptbrte mit mehr Energie zu wirken ist. Früher haben wir uns für Erschlaffung der Bauchwandungen ausgesprochen, sind aber durch weitere Erfahrungen, namentlich an eingeklemmten Brü-chen, nunmehr zu der entgegengesetzten Ansieht gekommen. Han­delt es sich um Reposition eines grösseren und älteren Bruches, bei welchem schon einige Verkleinerung der Bauchhöhle eingetreten ist, so ist jene zu einer Zeit vorzunehmen, wo der Trnctus intestinnrum und die Harnblase möglichst leer sind, also des Morgens im nüch­ternen Zustande, nachdem der Kranke Harn gelassen hat, oder nach­dem Fasten vorausgegangen ist, oder nachdem man durch Klystire und Application des Katheters Entleerungen bewirkt hat. Zuweilen kann unter solchen Verhältnissen die Keposition erst nach länger eingehaltener Rückenlage und nach und nach vollbracht werden. Die Manipulationen zur Reposition selbst, welche man Taxis zu nennen pflegt, müssen nach Grosse und Inhalt des Bruches, sowie nach der Lage und Richtung der Bruchpforte sich richten. Klei­nere Brüche fasst man mit den Fingern einer Hand, drückt sie zu­sammen und zugleich in der Richtung der Bruchpforte nach der Bauchhöhle hin. Grössere Hernien werden mit beiden Händen ge-fasst, und, wenn es Darmbrüche sind, in verschiedenen Richtungen comprimirt, bis es gelingt, einzelne Darmschlingen von Luft und Flüssigkeit zu entleeren und den Bruchinhalt dadurch zu verkleinern. Bei Netzbrüchen wird eine gleichmässige, allmählig sich verstärkende Compression angewandt. Hat die Gescliwulst sieh etwas verkleinert, so kann die Reduction der einzelnen Darraschlingen dadurch erleich­tert werden, dass man mit einer Hand die Geschwulst fortgesetzt comprimirt und nach der Bruchpforte hindrängt, während die Finger der andern Hand an die Geschwulstbasis gelegt werden, um ein Ausweichen der zurückgedrängten Theile vor der BauchöiTnung zu verhindern nnd jene in diese zu leiten. Die zur Retention des Bruches dienenden Bandagen sind die Bruchbänder {Bracheriu), welche aus einer Pelotte und einem Bauchgürtel, unter Um­ständen auch noch aus Hilfsricmen bestehen. Die Pelotte oder das Polster kommt auf die Brnchöft'nung zu liegen und soll diese verschliessen. Sie muss daher nach Form, Grosse und Stellung der letzteren entsprechen, worüber das Nähere erst bei den einzelnen Brucharten angegeben werden kann. Die der Bauchwand zugewandte Fläche ist gepolstert, die Rückenfläche platt und mit einem Gegen­stand zur Aufnahme des Gürtelendes versehen. Der Bauchgürtel dient zur Befestigung und zum Andruck der Pelotte und geht von dieser nni den Leib wieder zu ihr zurück. Entweder besteht der
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Bauch. K Ingo weide. Hern i on.
lit;
Gürtel nur aus oinem Streifen starken Leders, welcher so fest an­gezogen wird, als zum Andrucke der Pelotte nothwendig ist, und das Bruchband ist ein unelastisches oder jenes besteht theilweise aus einer elastischen Stahlspange, die den Unterleib zur Hiilfte um-fasst und für die andere Hälfte mit einem Ergänzungsriemen ver­sehen ist, so dass die Pelotte durch die Federkraft der Stahlspange angedrückt wird, wesshalb solche Bruchbänder elastische genannt werden. Die Druckkraft muss durchschnittlich für Erwachsene zwei bis vier Pfund betragen. Anfang und Ende der Spange müssen einander gegenüber liegen, wodurch die Länge der letztem bestimmt wird '). Im Allgemeinen verdienen die elastischen Bruchbänder vor den unelastischen den Vorzug, weil sie den verschiedenen Ausdeh-nungszuständen des Bauches sich besser anpassen und daher einen gleichmässigeren Druck auf die Bruchpforte ausüben. Zur Anle­gung des Bruchbandes lässt man den Kranken liegen, bringt den Bruch zurück, legt den Bauchgürtel um und setzt die Pelotte genau auf die Bruchpforte, welche man darauf so lange mit der Hand fixirt, bis der Gürtel geschlossen ist. Hierauf lässt man den Kran­ken aufstellen und einigemale husten, um sich zu überzeugen, ob das Band die Hernie gut und sicher zurückhält. — Bei unbeweg­lichen, nicht reponirbaren Brüchen sucht man dieselben vorerst möglichst zu verkleinern, da bei grösseren Brüchen meistens nur ein Theil der vorliegenden Gedärme irreduetil ist, und sucht die Ver-grösseruug des Bruches dadurch zu verhindern, dass man bei klei­neren Brüchen eine ausgehöhlte Pelotte, bei grösseren ein elastisches Suspensorium tragen lässt.
Eine symptomatische Behandlung der Hernien wird bei Entzündung, Obstruction und Einkl em in ung desselben noth­wendig, worüber ich auf die folgenden Capitel verweise.
Eine radicale Brucbbehandlung 2) ist nur bei beweglichen Brüchen zulässig. In der Mehrzahl der Fälle sind Brüche, bei wel­chen die Eingeweide durch normale Oeffnungen der Bauchwand ge­treten sind, also Nabel- und Lcistenbi'üche, wenn sie bei Kindern und noch nicht ganz ausgewachsenen Personen vorkommen, leicht zu heilen und zwar um so leichter, je jünger das Individuum ist. Es genügt in solchen Fällen durch eine zweckmässige Bandage das wohl zurückgebrachte Eingeweide längere Zeit vollständig repo-nirt zu erhalten, wozu jene Wochen und Monate lang unausgesetzt
1) Näheres über die Bracherion s. in der 2. Aufl, III. S. 339. — 2) Literatur s. in der 2. Aufl. III. S. 381.
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En t z find mi g.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 127
getragen werden muss. Die Radicalheilung geschieht dann dadurch, (lass die Bauchöffnung in Folge ihrer natürlichen Tendenz zur Ver­engung während der Waclmthurnsperiode sich nach und nach ver­engt und die BruchsackmUndung obliterirt mit Verödung oder Schrum­pfung des ßruchsackes. Hei erwachsenen Individuen dagegen be­steht ein solches physiologisches Verhältniss nicht mehr, und wenn solche Individuen auch Jahre lang Bruchbänder tragen, so bleibt die Eruchpforte doch offen und mit dem Ablegen des Bandes er­scheint die Hernie meistens wieder. Es gehört zu den Seltenheiten, dass bei älteren Individuen durch blosscs Tragen eines Bruchbandes in der obgenanntön Weise durch Obliteration der BruchsackmUndung Radicalheilung eintritt. Indessen hat man solche Fälle beobachtet, nachdem wegen anderer Krankheiten lange Zeit eine Rückenlage eingenommen werden musste, oder nachdem ein sehr gut construir-tes Bruchband aufs sorgfältigste lange Zeit unausgesetzt getragen wurde, oder nachdem aus was für Gründen immer in der Bruch-gegend sich ein Entzündungszustand entwickelt hatte, an welchem auch der Bruchsack Theil nahm u. s. w. Bei so bewandten Um­ständen ist es nicht zn verwundern, dass man in der älteren und neueren Zeit sich vielfältig bemüht hat, durch Bandagen und ope­rative Eingriffe eine Radicalheilung künstlich herbeizuführen. Zu den ersteren gehören namentlich solche, wo man durch sehr festes Anlegen eines gewöhnlichen Bruchbandes, oder durch beson­dere Formen der Pelotten, eine Entzündung des Bruchsackes her­beizuführen suchte '). Indessen sind solche Versuche meistens frucht­los geblieben, indem die Entzündung nur oberflächlich blieb, selbst wenn Druckbrand entstand, und wenn je ausnahmsweise eine perito-nitische Reizung eintrat, so war der Zustand nicht ohne Lebensge­fahr (Wilmer, Schmucker u. A.). Bezüglich der operativen Eingriffe verweise ich auf die Radicaloperation der Hernien.
Capitel II. Eutzundung der Hernien i).
Sie ist meistens Folge der Einklemmimg und der Zustand fällt dann mit demjenigen der Brucheinklemmung zusammen. Bisweilen aber entzünden sich auch Brüche ohne eingeklemmt zu sein, und nur diese Entzündung berücksichtigen wir hier. Derselben sind be­sonders grosse und alte Brüche unterworfen, zumal wenn dieselben
1) S. 2. Aufl. III. S, 388. — 2) Das. S. 319.
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Bauch. Kingewcide. Hernien.
Netz enthalten. Die Entzündung kann ursprünglich von dem Bruch­sacke oder von dem Bruchinhalte ausgehen und auf den Bruch be­schränkt sein, oder sich noch mehr oder weniger weit auf das Bauch­fell und die Gedärme oder das Netz ausdehnen. Die häufigsten Veranlassungen sind mechanische Insulte durch zufiillige Einwir­kungen, unangemessene Taxis, Bruchbänder u, s. w., ferner Er­kältungen, Diätfehler, Anhäufung von Fäcalmasseu, zurückgeblie­bene Fremdkörper u. s. w. — Meistens tritt die Entzündung in leich­teren Graden und öfters wiederkehrenden Anfallen auf und hat se­rösen , später gewöhnlich wieder durch Resorption verschwindenden Erguss, oder Adhäsionen des Briic.hinhaltes mit dem Bruchsacke, Verdickungen des letzteren, Vcrwaclisungen der Gedärme und des Netzes unter sich zur Folge. In selteneren Fällen steigert sich die Entzündung dermassen, dass es zu Eiterung oder brandiger Zerstö­rung kommt und sich eine l'yocele bildet, deren Ausgang bei Dann­brüchen eine Kothfistel oder ein künstlicher After sein kann. Der Brand kann Folge seeundärer Einklemmung durch die entzündliche Schwellung sein. — Zur Unterscheidung der selbstständigen Ent­zündung ohne gleichzeitige Einkleimneng ist zu berücksichtigen, dass die Schmerzen mehr auf den Bruchsackkörper als auf den Bruchsackhals concentrirt sind, dass die Bruchpforte nicht gespannt und empfindlich, öfters sogar weit und schlaff ist, dass innerhalb derselben einige Beweglichkeit des Bruchinhaltes gefühlt wird, oder selbst eine theilweise lieposition desselben möglich ist, dass allfällig vorhandenes flüssiges Exsudat im Bruchsacko in die Bauchhöhle zu­rückgedrängt werden kann oder von selbst in der ßückenlage zurück­tritt, dass die Stuhlverstopfung keine so hartnäckige und absolute ist. — Die Behandlung muss eine dem Grade der Entzündung an­gemessene antiphlogistische sein durch kalte Fomentirung, Blutegel im Umfange der Bruchgeschwulst mit ruhiger horizontaler Lage, strenger Diät u. s. w.
Capitel III.
Obstruction der Hernien 1).
Die Obstruction des Bruches besteht in einer Stagnation des Darminhaltes, wovon die Ursache weder in Entzündung noch in Einklemmung des Bruches gelegen ist. Alte irreduetile und grosse Brüche sind diesem Zufalle am häufigsten unterworfen. In solchen
1) S. 2. Aufl. III. S. 320.
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Obstruction.
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Brllchen geschieht die Fortbewegung des Danninhaltos stets mit einiger Schwierigkeit, indem die Wirkung der Bauchpresse und die freie Beweglichkeit der Gedärme als die Peristaltik unterstützende Momente fehlen. Unter solchen Verhältnissen können Trockenheit der Fäces, festere Körper in denselben, z. B. Kirschkerne, unverdaute Stücke genossener ISpeisen u. s. w. leicht zu einer hartnäckigeren Verstopfung, zu einer eigentlichen Obstruction führen. Und in hohem Grade wird der Eintritt dieses Zufalles begünstigt durch bestehende Verwachsungen der Darnischlingen untereinander und mit dem Bruch­sack oder mit gleichzeitig vorliegendem Netz. Dadurch können Darm­schlingen in solche Lage kommen, dass sie in einem Winkel umbie­gen und dass selbst bei flüssigem und gasförmigem Inhalt der Ge­därme Obstruction des Bruches zu Stande kommt. — Die Erschei­nungen und Folgen kommen mit denjenigen des Heus Liberein. Der iStuhl ist angehalten, der Unterleib wird aufgetrieben, namentlich über der Bruchstelle. Wach einiger Zeit, oft erst nach mehreren Tagen, stellt sich Aufstosscn, Erbrechen mit Uebelkeit ein, das sich in grössereu Pausen wiederholt und nach und nach bis zum Koth­erbrechen steigert. Die Bruchgeschwulst ist meistens aufgetrieben und von festen, selbst harten, oder flüssigen, gasförmigen Kotinnassen erfüllt, und anfänglich ohne besondere Empfindlichkeit. Zuweilen löst sich die Obstruction von selbst mit Eintritt copiöser Stuhlent­leerungen, die zuweilen erschöpfend sind. Ist das nicht der Fall, so kann der Ausgang wie beim Heus tödtlich werden, oder die Bruch-geschwulst entzündet sich, und zur Bettung des Kranken bildet sich ein widernatürlicher After. —#9632; Zur Unterscheidung dieses Zustandes von Brucheinkleniinung berücksichtige man die Grosse, Irreductilität und das Alter des Bruches, ferner die vorausgegangenen Zufälle von gestörter Darmcireulation, die geringe Empfindlichkeit der Bruch-gescliwulst, die nur sehr allmählige Steigerung der Zufälle, die fühl­bare Weite der Bruchpforte und bisweilen die Möglichkeit, den In­halt der innerhalb derselben gelegenen Dannstiicke nach der Bauch­höhle zu drängen. Sind bei kleineren Brüchen Verwachsungen mit dem Bruchsacke vorhanden, so lässt sich die Bruchgeschwulst bis­weilen ganz zuriTckdrängen, erscheint aber alsogleich wieder, wenn der äussere Druck iiachlässt. — Die Aufgabe der Behandlung be­steht zunächst darin, die Stockung des Darminhaltes in dem Bruche durch Klystirc und zweckmässige Anwendung der Taxis zu heben. Durch letztere, wenn sie längere Zeit fortgesetzt wird, gelingt es bisweilen wenigstens theilweise eine Entleerung der Gedärme zu erwirken, worauf dann leichtere Abführmittel in Gebrauch gezogen
Km inert, Lehrbuch der Cliiruvgiu. 111.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;9
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Bniioli. Eingeweide. ITernien.
werden können. Die Geschwulst selbst wird zur Anregung- der Pe-ristaltik und um dem Eintritt von Entzündung vorzubeugen, kalt fo-mentirt. Kanu die Obstruction nicht gehoben werden, so ist die Anlegung eines künstlichen Afters durch lOnterotomio am Bruche selbst augezeigt, wenn auch nach blosgelegtem Eruclunhalt die Ent­leerung der Gedärme nicht gelingen sollte.
1
Gapitel IV. Eiiiklenmiuiig' der Hernieu.
Elltstehniig und Statistisches. Der gefährlichste Zufall, welchem Brüche unterworfen sein können, ist die Einklemmung derselben. Die Gebilde, welche die Einklemmung bewirken können, sind der Br uchsackh als und die Bruchpforte. Bald hat mau diesen, bald jenen als den vorwaltend einschnürenden Theil betrachtet, worüber ich auf die zweite Auflage verweise '), Zunächst sind die vorgefallenen EiugcAveide von dem Bruchsackhalsc umgeben und ist es In der Mehrzahl der Eälle dieser, wenn er durch längeren Be­stand der Hernie fibrös und unnachgiebig geworden ist, welcher die Einschnürung bedingt. Es wird das bewiesen durch die bei Bruch­operationen in vielen Fällen schon genügende Einschneidung des Bruchsaokhalses zur Bebung der Einklemmung, während das bei bloaser Dilatation der Bruchpforte sehr oft nicht der Fall ist, und durch die bei Massenrcductiouen, nach welchen die Bruchpforte nicht mehr in Betracht kommt, gleichwohl fortbestehende Einklemmung durch den Bruchsackhals. Öo verhält es sich namentlich bei Lcisteu-heruien. Auf der andern Seite lehrt aber auch die Erfahrung ebenso bestimmt, namentlich bei Bruchpforten, die durch vorwaltend fibröse Thcile gebildet sind, wie der Schenkclring, dass die Einklemmung öfters nicht blos durch den Bruchsackhals, sondern auch noch durch die Bruchpforte seihst bedingt wird, indem zur Ennöglicliung der Beposition die Trennung des Bruchsackhalses nicht ausreicht, son­dern auch noch die Bruchpforte mehr oder weniger tief eingeschnitten werden muss. Für die Praxis hat übrigens dieses wechselnde Ver­halten insofern geringere Bedeutung, als mau bei der Hebung der Einklemmung doch immer nur successive verfährt und eben die fühl­baren einschnürenden Gebilde trennt, zuerst also den Bruchsackhals und dann weiterhin, wenn das nicht genügen sollte, auch noch die Bruchpforte. — Was den Einklemmnngsmeohanismus betrifft.
1) S. Bd. III. S. 325.
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Einklemmiing. Mechanismus.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;131
so besteht derselbe weitiiiiraquo; in den meisten Fülle)raquo; darin, ilass durch irgend eine stärkere Wirkung der Bauebprcsse beim linsten, Er­brechen, Drängen zum Htuhl, Heben einer Last u. dgl. eine Ver-grösserung des Brucbinhaltes herbeigeführt wird, so class eine grös-sere Masse als früher innerhalb des Bruchsackbalses zu liegen kommt, welche natürlich nicht durch die beiden Schenkol der Darrnschlinge allein gebildet wird, die immer dieselben bleiben, wenn auch ein längeres Dannstück in den Brnchsack gedangt, sondern durch die grössere Menge von Mesenterium, das mit dem Eintritt einer län­geren Dannschlinge nachgezogen wird, oder dui'cb ein Ktück Netz, das nach obigen Einwirkungen einem Darmbrncho sich beigesellt. In selteneren Fällen scheint es nicht die Wirkung der Bauchpresso zu sein, welche die Vergrösseruug des Bruches bedingt, sondern viel­mehr ein Aufblähnngszustand der im Brnchsack liegenden Darmsohlinge, wodurch mehr Darm und damit auch mehr Mcscntcriuin nachgezogen wird, denn mitunter sind dem Fintritte der Finklemnunig durchaus keine der oben angeführten Zufälle vorhergegangen, wohl aber haben erhebliche Blähungsbesehwerden bestanden. Die nächste Folge der Einkleinmung ist Blutstauung in den M'esenterialvenen, wodurch in kurzer Zeit das Volumen der vorliegenden Masse vermehrt und die Keducirbarkeit derselben vermindert wird. Mit einem solchen Ein-klemmungsmechanismus stimmt auch vollkoninicu iiberein der ge­wöhnliche Vorgang bei Eiukleminungen. Der Kranke hat schon seit längerer oder langer Zeit einen Bruch gehabt, der entweder gar nicht oder durch ein schlechtes Bruchband zurückgehalten wurde, und schon öfters auf die oben erwähnten Einwirkungen hin hervor­trat oder sich vergrosserte, bisher aber durch den Kranken selbst mit mehr oder weniger Mühe wieder zurückgebracht werden konnte, nun aber auf einmal verbleibt mit Verschlimmerung des Zustaiiclcs von Stunde zu raquo;Stunde. Nach King ') waren von 100 eingeklemmten Brüchen 94 ältere und der Mehrzahl nach mehr als 20 Jahre alte Bräche. — Was die Frequenz der Einklemmung bezüglich einzelner Brucharten betrifft, so fand Bryant2), dass von 281 llerniotomien lüf) auf Leisten- und 170 auf raquo;Schenkelbrüche, also auf 100 Opera-tiousfälle 37,4 Leisten- und 02,0 Schenkelbrüche kamen. Dem Alter nach fielen nach Friokhöfer 8) von 737 Einklemmungen fast V3 aller Fälle in die Jahre zwischen 30 und 70, und zwar kamen 178 Fälle auf die Jahre 60—60, 170 auf die Jahre 40 — 50, 120 auf
1) Guy's liosp. rep. 18158. 184.'i. Apr. — 2) Ib. 3. Scr. II. p. 71. - 8) Nassau. med. Jahrb. 18G1. 17. 18.
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Bancli. Eingcweido. Ilornien.
die Jahre 30—40 u, s. w, Rucksichtlich des Geschlechtes betrafen von 1099 Einklonnniuigen 5G2 weibliche und 537 männliche Indi­viduen. Was das Verhiiltniss der Bruchart zum Geschlecht betrifft, so ergibt eine Zusammenstellung von 1027 Einklemmungstallen nach Frickhöfer, welche 484 Männer und 543 Weiber betrafen, dasa bei den Mäimern 423 Hitrn. iufin'm., 55 Hern, crnrnl., 3 Hern, umliil. und 3 Hern, ventral., bei den Weibern 163 Hern, inyuin., 352 Hern, crnrnl., 12 Hern, tmbil., 10 Hern, ventr. u. s. w. waren u. s. w. — Seltenere Veranlassungen der Brucheinklemmung sind: 1) Zer-reissung des Bruchsackes, wobei dessen Inhalt ganz oder theilweise durch den Riss hervortritt und in diesem eingeklemmt wird; 2) bei Darm-Netzbrüchen Zerreissung des den Darm umgebenden Netzes, Durchtritt des Darmes durch den Netzriss und Einklemmung in dem­selben; 3) bei Darm-Netzbrüchen Einschnürung des Darmes durch einen denselben umgebenden Netzstrang oder durch ein den Dann vollständig einhüllendes Netzstiick; 4) pseudomembranöse Stränge, welche bald nur mit den Bruchsackwandungen, bald zugleich mit dem vorliegenden Dann oder Netz zusammenhängen; 5) in ähnlicher W'eise kann ein den gegenüberliegenden Bruchsackwandungen adhä-rirendes Darmstück auf eine nebenbei herabgetretene üarmschlinge einklemmend wirken; (gt;) bisweilen erleidet der Darm beim Herab­treten in den Bruehsack eine spiralförmige Drehung, wodurch der­selbe unwegsam und eine Entleerung des unteren Schenkels unmög­lich wird, was eine Vergrösscrung des Bruches und damit Einklem-mung zur Folge hat u. s. w.
Erscheinungen und Folgen. Bei geringeren Graden der Ein­schnürung bildet sich in Folge des gehemmten Blutrückflusses eine venöse Blutstauung in den Häuten des Darmes mit serös-blutiger Infiltration der bindegewebigeu Zwischenlageu und gleichartigem Er­güsse in die Darmhöhle sowie in die Höhle des Bruchsackes, wo­durch dieser zu einer rundlichen, prallen Geschwulst ausgedehnt wird. Bei Netzbrüchen schwellen die Venen zu beträchtlichem Ca­liber an und erhält die vorliegende Netzparthie ein dunkelröthliches, livides Aussehen. Bei stärkerer Einschnürung ist die Reizung be­deutender und entwickelt sich eine mehr oder weniger heftige Ent­zündung, so dass mitunter auf der äussern Darmfläche eine plastische Production sich bildet mit Verklebung der Darmschlingen unter­einander und mit dem Bruchsacke, während auf der Schleimhaut-flache eine croupösc Auflagerung erscheint. Auch kann das Ent-zündungsproduet eine purulente Bcsciiatfenheit und die Bildung kleiner Eiteransammlungen zur Folge haben. Sowohl die hyperämische als
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Kinklciumuiig, Hnjuhoiuuugim und Fulgen.
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ontzündliche Blutstase erscheinen anfänglich mehr fleckweise, so dasraquo; der Darm wie marmorirt aussieht, was zum Theil von hämorrha-gischen Ergüssen herrührt; nach und nach aber erhält die ganze Darmoberfläche eine durchweg röthliche Farbe in den verschieden­sten Nüaneirungen, wobei der Darm noch seinen Glanz und seine Festigkeit besitzt. Die Finsclmürungsstelle ist öfters an einem dunkleren oder helleren Farbenringe erkennbar und mehr oder we­niger durch Zusammenfaltung der Darmhäute verengt. Bei sehr starker Einschnürung und längerer Dauer derselben tritt gewöhnlich durch Schwärung und Verbrandung eine kreisförmige Trennung der Darmhäute ein, anfänglich meistens auf die Schleim- und Muskel­haut beschränkt, während die Serosa, mehr oder weniger mit dem Bruchsaekhals in Adhärenz, den /jusannnenhang noch unterhält. Bei gänzlicher Continuitätstrennung betrifl't diese in der Regel das nach aufwärts führende Darmendc. SoblieBslich gehen die vorliegenden Theile in Brand über, erbalten eine schwärzliche oder schmutzig grauliche Färbung, wobei der Darm kalt, glanzlos und leicht zer-reisbar wird. Bisweilen sind diese Veränderungen nur auf einzelne Darmstellen beschränkt und führen zu einer Perforation mit Koth-erguss. Innerhalb der Bauchhöhle sind die nach aufwärts führenden Gedärme mehr oder weniger von Gasen und flüssigem Darminhalt ausgedehnt und im Zustande entzündlicher Reizung, während der nach abwärts führende Theil zusammengefallen und in geringerer Ausdehnung entzündet ist. Der Bruehsack nimmt keineswegs immer in gleichem Maasse an der Entzündung Theil, wenn er nicht selbst durch die Bruchpforte eingeschnürt wird. Daher ist auch Peritonitis durchaus nicht ein so häufiger Begleiter der Brucheinklemmung als gemeinhin angenommen wird. IJebrigens kann vom Mesentcrium der entzündeten Darmparthie aus die Entzündung auf das hintere und untere Parictalblatt des Bauchfells sich ausdehnen.
Die allgemeinen Zufälle der Brucheinklemmung bei Darm-brüehen sind Schmerz an der Einklemmungsstelle, welcher mehr oder weniger auf den Unterleib und die Bruchgeschwulst sich aus­dehnt, ferner Stuhlverstopfung, später Aufstossen, Brechneigung und wirkliches Erbrechen nebst Erscheinungen auftretender Enteritis und Peritonitis. Bei reinen Netzbrüehen sind die Zufälle in der Regel weniger heftig, die Schmerzen concentriren sich vorzüglich auf die Einklemmungsstelle und den Magen, woselbst der Kranke ein sehr lästiges Ziehen und Spannen empfindet, namentlich in aufrechter Stellung und in ausgestreckter Rückenlage. Der Stuhl ist nicht immer angehalten, seltener dagegen fehlt das Erbrechen und zeigt
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134nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Hauch. Eingeweide. Hermun.
überhaupt lt;ler Mngcn eine besondere pjmpfindlichkeit. Breitet sieh die Eintztlndung dos eingekleiumten Netzes weiter aus, so wird die vordere Bauohfläohe gespannt und im liöehstcn Grade gegen Druek empfindlieh. Dem Verlaufe nach kann die Einklennnung seiir aout. aeut und chronisch sein. Bei der Incurcernlio acnlis-sima sind die Schmerzen iiusserst lebhaft, wird der Unterleib bald empfindlich, stellt sich frühzeitig Erbrechen ein, ist das Fieber heftig und schon nach den ersten 24 Stunden können sich /eichen von eintretendem Collapsus einstellen. Bei der acuten Einklemmung sind dieselben Zufiille vorhanden, nur in geringerem Grade und mit langsamerem Auftritt, so dass der Einklcmmuugszustand einige Tage bestehen kann, ehe sich der Fall seinem tödtlicben Ende nähert.. Bei der chronischen Einklemmung endlich, welche namentlich bei älteren Personen und bei Schenkelbrüchen öfters beobachtet wird, kann sich der Fall acht, zehn und mehr Tage hinziehen, sind die Schmerzen an der Einklemmungsstellc unbedeutend, tritt erst spät enteritische und peritonitische Reizung auf, machen die Brechanfälle grosse Pausen und tritt zuweilen auch noch Stuhlgang ein. Sich selbst überlassen, führt die Brucheinklemmung meistens zum Tode durch Erschöpfung oder durch die Folgen der ausgebreiteten Unter-leibscntzündung. Nur ausnahmsweise bildet sich zur Lebensrettung des Kranken ein widernatürlicher After, indem der Bruch sich ent­zündet, an der Emklemmungsstelle die Darmschenkel mit der Bruch-pfortc Verwachsungen eingehen und die Darmschlinge verbrandet. Die bestandene Einklemmung liebt sich unter solchen Verhältnissen von selbst, indem alles Vorgefallene durch den eingetretenen Brand collabirt und der Bruch sackhals selbst zu Grunde geht.
Diagnose. Dass eine eingeklemmte Herme besteht, ergibt sich aus der Gegenwart einer Bruchgeschwillst und aus den vorhandenen Zufällen. Doch kann diese Diagnose erschwert werden: 1) durch den Kranken selbst, wenn dieser über seinen Zustand in Unkenntniss ist, von der Gegenwart eines Bruches nichts weiss und nur im Allgemeinen über Bauchselnnei'zen, Ucbelkeit und Erbrechen klagt, so dass man glauben könnte, eine einfache Kolik, einen gastrischen Catarrh u.dgl. vor sich zu haben. Daher darf auch bei dem geringsten Verdachte einer Brucheinklemmung niemals vorabsäumt werden, den Bauch zu untersuchen. 2) Wenn bei vorhandenen Einklemmungserscheinungen die Bruchgescliwulst durch Gegenwart einer andern G eschwnlst an der­selben Stelle, z. B. durch eine hypertrophische oder entzündete Leisten­drüse, durch den im Leistcncanal zurückgebliebenen Hoden, durch eine Fettgeschwulst u. dgl. maskirt ist. Unter solchen Verhältnissen ist es
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Kiukluiiunung. Uiugnusc, UuluuuUuug,
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immer gerathcncr, dio Gegenwart eines versteckten cingekleminten Bruches anzunelinien und danacli zu vcrt'uliren. ;i) Wenn bei vorhan­denen Kinklemmungserscheinungen mehrere Brüche bestellen, die ir-reduotil sind. Hier kann es zweifelhaft sein, welche 1 lernie eingeklemmt ist, nanientlieh bei clironischer Einklemnuing; auch ist es vorgekom­men, dass zwei Hermen zugleich eingeklemmt waren oder dass von einer llernie mit einem Anhange nur in diesem die Einklcmmung be­stand, während der llauptbruch reducirt werden konnte. Dass hier nur die umsichtigste Untersuchung vor diagnostischen Irrthümern be­wahren kann, versteht sich von selbs.t. 4) Wenn bei einer irreductilen Bruchgeschwulst mit Einklenummgserschemungen einzelne derselben, z. B. Stuhlverstopfung, Erbrechen, Empfindlichkeit der Bruchgeschwulst u. s. w. fehlen. Im Zweifelsfalle ist auch hier die Annahme einer Ein­klemmung gerathener. — Zu irriger Annalune einer Brucheinklemmung kann man bei bestehenden Bruchgeschwülsten oder bei Geschwülsten anderer Art an Bruchstellen kommen, wenn zu denselben eine zufällig entstandene Enteritis oder Peritonitis sich gesellt, oder wenn eine innere Einklemmung oder ein Heus besteht 1). — Die Unterscheidung der Einklemmung von Bruehcntzündung und Obstruction ist schon früher besprochen worden. — Ueber den Öitz der Einklemmung erhält man gewöhnlieh erst bei der Operation sichern Autschluss, und dasselbe gilt auch sehr oft bezüglich des Bruchinhaltes 2). Dass bei Darmbrüchen nicht eine ganze Darmsohlinge, sondern nur eine Darmwand einge­klemmt ist, lässt sich mit einiger Wahrscheinlichkeit scblicssen, wenn der Bruch sehr klein, die Stuhlverstopfung nicht vollständig, der Bruch ein (Schenkelbruch ist und die Zufälle heftig sind.
Bcliaildlung. Bei der grossen Lebensgefährlichkeit der Einklem­mung ist von Seiten des Arztes umsichtige und schleunige Hilfe noth-wendig. Vor Allem inuss man sofort suchen, den Bruch durch die Taxis zu reponiren und dadurch den Einklemmungszustand aufzuheben. Die Ausführung derselben geschieht in der bereits früher angegebenen Weise, nur hat sie bei eingeklemmten Brüchen grössere Schwierigkeiten und muss daher mit mehr Mannigfaltigkeit und Energie in Anwendung gebracht werden, was Ucbung und manuelle Geschicklichkeit voraus­setzt. Man verabsäume nicht, den Kranken so zu placiren, dass die Bruchstelle hoch liegt und die Bruchgegend gespannt ist. Um den Kranken zu verhindern, bei den liepositionsversuchen die Bauchhöhle durch Contraction der Bauchmuskeln und des Zwerchfells zu verengen.
1) Von dun meiston dieser Vorkommnisse finden sicli Beispiele in der 2. Aufl. III. S, 333 u. f, — 2) Nilhores hierüber s. in der 2. Aufl. III. S. 336.
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Bauch. Eirgowoidc. Hornlen.
muss man domsolbon ruhige Ecspiration anempfehlen, auch seine Anf-merksanikeit durch Fragen ablenken oder nöthigenfalls das Chloroform in Anwendung bringen. Nur hat dasselbe das unter solchen Verhält­nissen besonders Unangenehme, dass es leicht Brechen erregt. lieber die Ausführung der Taxis bei eingeklemmten Brüchen hat man unend­lich viele Hegeln und Handgriffe angegeben, worüber ich in der 2. Auflage ') Einiges mitgetlieilt habe. Man muss das zum Theil der eigenen Einsicht des Chirurgen überlassen. Am besten lernt man die zweckmässigen Manoeuvres durcli häufige lleposition reductiler Brüche. Wie lange man die Taxis fortsetzen soll, lässt sich durch eine gewisse Zeitangabe nicht bestimmen. Bei sehr empfindlichen Brüchen kann manchmal die Taxis nur wonige Minuten versucht werden, während bei unempfindlichen, namentlich grossen Brüchen eine Stunden lang fort­gesetzte Taxis nichts schadet. Aehnlich verhält es sich mit der Stärke des anzuwendenden Druckes, wobei zu bedenken einerseits, dass bei einer eingeklemmten llcrnie zur [Reposition immerhin einige Gewalt nothwendig ist, andererseits, dass diese aber niemals zu einem solchen Grade sich steigern darf, class der Bruchinhalt gequetscht oder gar zerrissen wird, wovon Beispiele bekannt sind 2). Jode gewaltsame Taxis ist verwerflich.
Gelingt die Taxis nicht, so muss das weitere Verfahren von den Umständen abhängig gemacht werden. Ist die Taxis vielleicht vorher schon erfolglos versucht worden oder bestehen bereits Anzeichen einer Entzündung des Bruchinhaltcs und einer Diffusion derselben auf die Bauchhöhle, so ist keine Zeit mehr mit weiteren Reductionsversuehen zu verlieren und sofort zur Ilerniotomie zu schreiten, welche unter solchen Verhältnissen meistens unumgänglich ist. Hat man aber einen ganz frischen Fall in Behandlung und sind die Einklemmungssymptome nicht sonderlich heftig, so sind noch weitere Repositionsversuche in angemessenen Zwischenräumen zulässig und nebenbei solche Mittel in Anwendung zu bringen, welche einerseits der Entzündung des Bruches entgegenwirken, andererseits die Reduction begünstigen können und den unangenehmen Zustand des Kranken erleichtern. Der ersten In­dication genügt man durch kalte Fomentirung der Bruchgeschwulst und Application von Blutegeln nicht auf die letztere, sondern im Um­fange derselben. Zu den den Rückgang des Bruches begünstigenden Hilfsmitteln 3) gehören besonders zweckmässige Lagerung des Kranken, prolongirte lauwarme Bäder und Klystire. Zur Erleichterung des un­angenehmen Zustandcs dienen besonders Opium, Brausemittel und
1) Bd. III. S. 344. — 2) Das. S. 345, — 3) S. 2. Aufl. III. S. 348 U. f.
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Einklemtnnng. Behandlung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;137
Eispillcn. Bleiben iiuch diese Mittel sowie noch mehrmals wieder­holte Ileductionsversuchc, in dieser oder jener Weise ausgeführt, erfolglos, und stellen die oben genannten Zoiclien sich ein, so darf die Operation nicht mehr länger verschoben werden, denn es ist ein unbestrittener Erfahrungssatz, dass je frühzeitiger eingeklemmte lleruien operirt werden, desto günstiger uueh die Ttesultate sind und umgekehrt.
1st die Taxis gelungen, so verschwindet die Bruchgeschwulst, fühlt man die Bruchpforte frei und lassen auch die Einklemmungszufälle nach oder verschwinden sofort gänzlich, wenn die Incarceration nur von kurzer Dauer war. Hat aber der Dann durch die Einklemmung bereits gelitten, so halten noch einige Zeit entcritische, aucii peritoni-tisehe Erscheinungen an und ist der Stuhl in Folge Lähmung der ein­geklemmt gewesenen Darmparthio öfters hartnäckig angehalten. Ein solcher Kranker muss daher in der ersten Zeit noch als ein an einer UnterleibsentzUnduug Leidender vorsichtig behandelt werden.
Uebrigens kann man sicli bezüglich des Gelungenscins der Taxis auch täuschen. Zuweilen kommt es vor, dass man durch die Mani­pulationen eine Verkleinerung des Bruches hervorgebracht hat oder wenigstens hervorgebracht zu haben glaubt, und man sohliesst daraus auf ein Zurückgetretensein der llernie, während in Wirklichkeit die Verkleinerung nur eine Täuschung war oder nur auf einer Verdrängung der Bruchsackflüssigkeit nach der Bauchhöhle hin beruhte, und die Einkleinmungserscheinungcn nach wie vor fortdauern. Man kann durch eine solche Täuschung kostbare Zeit verlieren, und muss sieh daher vor derselben hüten. Oder es ist wirklich gelungen, durch die Taxis die äussere fiosehwulst zum Verschwinden zu bringen. Die Einklem-mungssyinptome dauern aber gleichwohl fort, weil man den Bruch-inhalt sammt dem Bruchsack in die Bruchpforte, zwischen die Schichten der Bauchwandungen oder selbst bis in die Bauchhöhle mit Ablösung des Pcritoneums zurückgeschoben hat. Man nennt das Massen-reduetion, lledu.ction en masse '). Am häufigsten findet dieser Vorgang bei aussein Leistenbrüchen statt, wenn die Bruchpforte weit und die Verbindungen des Bruohsackes mit seinen Umgebungen locker sind, daher ist auch keineswegs immer zur Massenreduction eine ge­waltsame Taxis nothwondig, sie wird zuweilen von den Kranken selbst bewirkt. Die Zeichen derselben sind Verschwundensein der äusseru Geschwulst, Fortdauer der Einklemniungserscheinungen, Gegenwart einer Geschwulst mehr oder weniger in der Tiefe an der betreffenden
1) Einschlilgigo Fiillo raquo;. in dor 2. Aufl. Ill, S. 354.
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liuuuh. Kiuguwuidc. Uornien.
Brucbstollc, welche bei Druck empfindlich ist. Auch ist der Bruch nicht theilweise, sondern auf einmal zurückgegangen und zwar ohne gurrendes Gei'äusch u. s. w. Zur Beseitigung dieses höchst gef'ährliehen Zufalles muss man zuerst versuchen, den Bruch zum Wiedervortritt zu bringen, indem man den Kranken aufstehen, Husten, zum Stuhl drängen lässt. Fällt der Bruch vor, was jedoch selten geschieht, so wird sofort die Hcrniotoinie gemacht. Im entgegengesetzten Fall muss man die Bruehpforte blosslegen, nöthigenfalls erweitern, und versuchen, die Bruchgeschwulst hervorzuziehen. Gelingt das nicht, so muss die Bruchpforte noch mehr erweitert, beim äussern Leistenbruche dessen vordere Wand gespalten und die Brucligeschwulst aufgesucht werden, an welcher man den Bruehsack örthet und den einschnürenden Bruch­sackhals spaltet. Dass die Operation solcher Brüche manchmal sehr schwierig ist, haben mehrere Fälle bewiesen. Es rührt das hauptsäch­lich von den veränderten Lageverhältnisscn her, in welche durch die Dislocation die Bruchthcile zur Bruclipforte, zu den Bauchwandungen und zu der Bauclihöhle gekommen sind, so dass es manchmal bei Sectionen schwer hält, sich zurechtzufinden.
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Capitel V. Bruclischnitt. Heniiotomie. Operation des eingekleininteii Bruches.
Indicationen. Die llerniotomio ist unter den oben angegebenen Verhältnissen eine lebensrettende Operation. Dass dieselbe so häufig den gewünschten Frfolg nicht hat, kommt, vorausgesetzt dass kunst-gemäss operirt wird, weitaus in der .Mehrzahl der Fälle nicht auf Ivech-nung des operativen Eingriffes, sondern auf Rechnung der zu langen Verschiebung desselben, wie sich schon aus den abweichenden Mortali-tätsverhältnissen verschiedener Acrzte und Spitäler ergibt, die sich wie 1 : ll/2 :, 1:2, 1 ! 8, 1 : 4 und noch günstiger verhalten. Gefähr­lichkeit der Operation darf daher niemals als Grund gegen dieselbe bei nicht sonst zu hebender Einkleiumung geltend gemacht werden. Das Wichtigste, aber auch Schwierigste ist die Bestimmung des Zeitpunktes zur Vornahme der Operation, wenn man noch einigermassen die Wahl hat, da man einerseits dem Kranken gegenüber verpflichtet ist, erst dann zu operiren, wenn nian die absolute Nothwendigkeit dazu erkannt hat und andererseits durch zu lange fortgesetzte nutzlose Versuche mit andern Mitteln das Leben des Kranken in die höchste Gefahr gebracht wird. Besser daher jedenfalls zu früh als zu spät operirt und in zweifel­haften Fällen bezüglich der Existenz einer eingeklemmten Hernie besser umsonst operirt als eine Operation verabsäumt. Um den richtigen
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,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Einklommung, Uruohsohnitt.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 139
Zeitpunkt zu finden, darf man nicht an eine gewisse Dauer der Kin-klemmung sicli halten, sondern muss Grad und Art der Eiiiklcinmuugs-zutalle berücksichtigen in der schon frühen angegebenen Weise.
Teclmik. Es ist eine Eigenthüinlichkcit bei der Herniotomic, dass die dabei möglicherweise zu treffenden Verhältnisse ausscrordentlich mannigfaltig sein und keineswegs immer vorhergesehen werden können. Die Operation erheischt daher stets die grosste Umsicht, zumal unbe­absichtigte kleine Nebenverletzungen die schwersten Folgen haben können. Zur Vornahme der Operation bringt man den Kranken in die Lage wie zur Taxis, rasirt die Bruchstelle, wenn sie behaart sein sollte, achtet auch auf stattgehabte Entleerung der Harnblase und wendet bei empfindlichen Kranken die locale Anästhesirung an. Die Operation selbst zerfällt in folgende Akte:
1) Hautschnitt und Bloslegung des Bruehsackes. Jedes subeutane Operiren halte ich für verwerflich 1). Bei gespannter Haut macht man den Schnitt aus freier Hand, bei leicht faltbarer und dünner Haut kann sie in einer Falte durchschnitten werden. Immer muss der Schnitt solche Eiehtimg und Grosse haben, dass die Bruchpforte hin­reichend freigelegt wird. Im Allgemeinen bin ich mit Pott u. A. für einen grösseren Hautschnitt, weil ich keinen Nachtheil davon einsehe, wohl aber bessere Einsicht für die Trennung und Präparation der tiefer liegenden Theile gewonnen wird. Nach dem Hautschnitt dringt man mit seichten Messerzügen durch das subeutane Bindegewebe und die weiteren Gewebsschlchten, welche bei den einzelnen Brüchen verschieden sind. Ist man an einer Htelle bis auf den Bruchsack gekommen, der an den Charakteren einer serösen Membran erkannt wird und gewöhnlich ein dunkclröthliches Aussehen hat, so entblösst man denselben der Hautwunde entsprechend unter Anwendung der Hohlsonde und fleissigem Ab­wischenlassen des Blutes durch einen Gehilfen. Der Zusammenhang des Bruchsackes, dessen subseröse Fläche sich präsentirt, mit den um­gebenden Thcilen ist bald locker, so dass die Wunde stark klafft, bald fester, so dass die Entblössung durch Präparatiou mit dem Messer ge­schehen muss. Da der .Bruchsack aussei' Kingeweiden meistens auch noch Flüssigkeit'enthält, so ist derselbe mehr oder weniger fluetuirend und elastisch gespannt. iSollte man in schwierigen Fällen, namentlich bei kleinen Brüchen, zumal Darmwandbrüchen, im Zweifel sein, ob das häutige Gebilde Bruchsack oder Dann ist, so entblösst man dasselbe in grösserem Umfange, dringt bis an die Bruchpforte und berücksichtigt
1) S. 2. Aufl. III. S. ;!59. Ich füge hei: M. Langcnhcck, Allgcm. Wien. mod. Zeit. 1803. Nr. 48. 49. Subeutane liepusition.
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J4Qnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;liaucli, Eingoweido. Ileruien.
das Verhalten an dieser, wo, im Falle man noch ausscrhalb des Bruch­sackes ist, der einschnürende Ring von diesem nicht gefühlt wird. Andere Zeichen, wie Farbti, Gefassinjection u. s. w. sind weniger zu­verlässig 1). Dass übrigens liier Täuschungen möglich sind, beweisen die Worte Vidals a): Jai ru Dupttytren omrir lurgement l'tmlelin en croyant n'attaquer t/ne le sac dans vn cus de hernie crurale seche. Und das ist schon manchem Chirurgen begegnet. Auch ich öffnete einmal, zwar nicht largvmenl, bei einem kleinen Schenkelbruche, dessen Bruchsack keine Flüssigkeit enthielt, den Darm, indem jener auf diesem dicht auflag, mit ihm verklebt war und ganz dieselbe Farbe hatte.
2) E r ö f f n u n g des B r u c h s a c k c raquo;, Diese muss mit der gröss-ten Vorsicht geschehen, da der Sack bald sehr dünn, bald dick ist und zuweilen dicht auf dem Darme liegt, ja möglicherweise mit die­sem verwachsen sein kann. Ehe man denselben eröffnet, versuche man noch einmal die Reposition, wenn dieser Versuch ohne vorgän­gige Besichtigung des Bruchinhaltcs noch zulässig scheint. Die Di­latation der Bruohpfoi'te ohne Eröffnung des Bruchsackes wird in den wenigsten Fällen die Reduction des Bruches ermöglichen 3). Die Er­öffnung des Bruchsackes geschieht schichtweise an der zugänglichsten Stelle. Man hebt mit einer gut fassenden Pincette einzelne Schichten des subseröseu Bindegewebes hiigelförmig empor und schneidet sie mit schräg gehaltenem Messer ein, schiebt in die gemachte Oeffnung eine nicht zu stumpfe Hohlsonde und trennt auf dieser die aufgeho-nen Schichten in grösserer Ausdehnung. Je mehr man der eigent­lichen Serosa sich nähert, desto glatter wird die Oberfläche und man sieht den Bruchinhalt durchschimmern. Mitunter wird die Membran so glatt, dass die Pincette nichts mehr fassen kann, dann bedient man sich eines scharfen Häkchens zum Erheben oder sticht einzelne Schichten mit dem schräg gehaltenen Messer an. Hat man den Sack irgendwo eröffnet, so stürzt gewöhnlich etwas blutige Flüssigkeit her­vor oder erscheint bei Netzbrüchen ein Stückchen Netz. In die ge­machte Oeffnung wird nun die Hohlsonde eingeschoben und der Bruch­sack in der Richtung der Hautwunde soweit erweitert, dass der Bruchinhalt hinreichend untersucht werden kann. Findet man den­selben reponirbar, so kann mau jetzt noch einmal die Reposition ver­suchen, während ein Gehilfe den Bruchsack möglichst aus der Bruch-pforte hervorzieht und trichterförmig auseinanderhält. Gelingt das nicht, so folgt
1) S. 2. Aufl. III. S. 359. — 2) Tr. de pathol. extern. 3. ddit. IV. p. 161. — 3) 2. Aufl. III. 8. 361.
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Ei nid cm um ng. llnrniotnmie.
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8) Die H c b u n g der E i n k 1 o m m u n g durch Einschneiden der das Eingeweide umspannenden Einge des Bruchsackhalses und, wenn das nicht genügen sollte, auch noch der Bruchpforte. Zur leichteren Austührung dieses Operationsactes sind im Laufe der Zeit eine Menge von Instrumenten empfohlen worden '). Ich gebrauche hiezu mein bei Fig. 16 abgebildetes Bruchmesser, welches eine leicht gebogene schmale Klinge hat, die vorn stumpf-konisch Fig. ig. endet, nur eine kürzere (Strecke weit schneidet und mit einem Sealpellheft versehen ist. Bisweilen kann man den Bruchsackhals soweit hervorziehen, dass derselbe ge­sehen und unter den Augen auf einer untergeschobenen Hohlsonde getrennt werden kann. Meistens ist das aber nicht möglich und die Trennung nur unter Leitung des Gefühls zu bewirken. Alan führt dann, während der Bruchsaek festgehalten und das Eingeweide in passender Weise zur Seite gelegt wird, die Spitze des Zeige­fingers bis an die einschnürende Stelle, wo man der­selben am besten beikonnnen kann, leitet über die Volarfläche des Fingers hinweg die stumpfe Spitze des Messers unter jene Stelle und trennt diese mit einem kleinen Schnitte mehr durch Druck als Zug, bfs die Spannung nachlässt und der leitende Finger weiter vorgeschoben werden kann. Wird die Einklemmung nur durch den Bruchsackhals bewirkt, der übrigens zuweilen mehrere hintereinander liegende einschnürende Hinge bildet, so genügt die Spaltung dieser, was an jeder Stelle im Umfange des Halses geschehen kann. Ist aber weiterhin auch noch die Bruchpforte zu dilati-ren, so darf das in gröaserer Ausdehnung bei den ein­zelnen Brueharten nur nach gewissen liiehtungen hin geschehen, um keine in der Nähe liegenden Blutgefässe zu verletzen, was wir bei jenen näher angeben werden. Stets muss der Einklcnnnimgszustand soweit gehoben werden, dass' bei repositionsfähigen Eingeweiden deren Zurückbringung ohne Gewaltsanwendung mög­lieh ist.
4) Ist die Einklemmung gehoben, so schreitet man zur Repo­sition des Bruchinhaltes, vorausgesetzt, dass der Zustand desselben nicht eine andere Behandlung erheischt. Um diesen Zustand kenneu
I) S. a, Aufl. 111. S. 806 n. f.
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Uaucli, Eingowoide, Ilornion.
zu lernen, genügt es nicht nur, die vorliegenden Theile zu entfalten und zu besichtigen, sondern auch die eingoklennnt gewesene Parthie nmss vorgezogen und besichtigt werden, da diese meistens mehr ge­litten hat. Die Reposition geschieht nach den bei der Taxis gege­benen Kegeln. Zuerst bringt man die zuletzt vorgefallenen Theile zurück. Liegen Dann und Netz zugleich vor, so reponirt man in der Regel den Darm vor dem Netze, doch gelingt die Reposition in um­gekehrter Weise mitunter leichter. Sind alle Theile zurückgebracht, so führt man den Finger durch die Bruchpforto in die Bauchhöhle, um sich zu überzeugen, dass die Reduction vollständig geschehen ist. Hat man einen grosson irreductilen Bruch zu operiren gehabt, so beschränkt man sich entweder auf die Hebung der Einklemmung oder reponirt nur die zuletzt vorgefallenen beweglichen Parthieu.
Verschiedene Umstände können die Reposition erschweren, selbst unmöglich machen, als: 1) Krampfhafte Zusammen­ziehung der Bauchmuskeln. Sie kommt zuweilen in so hohem Grade vor, dass nach Hebung der Einklemmimg der Vorfall nicht blos nicht reponirt werden kann, sondern noch eine grösaere Menge von l'jin-geweiden vorgetrieben wird. Die letztere Gefahr besteht namentlich bei eintretenden Brechanfällen. Hier muss man diese abwarten und durch Verhalten d^r Bruchpforte weiterem Vorfall vorbeugen. Der spasmodischen Contraction der Bauchmuskeln begegnet man durch Ablenkung der Aufmerksamkeit des Operirtcn, durch eine zweck-mässige Lagerimg desselben, nöthigenfalls durch Anwendung des Chloroforms. — 2) Auftreibung der Gedärme durch gasför­migen und flüssigen Inhalt, welcher nicht zurückgedrängt werden kann. Der Grund hievon kann liegen in ungenügender Spaltung der einklemmenden Ringe, oder darin, dass man den Darminhalt nur durch das obere Darmende zurückzudrängen sucht, oder in einer Verengung der eingeklemmt gewesenen Dannparthic, oder in einer durch Lage­veränderung des Cöcum entstandenen Unwegsamkeit der Bauhin'schen Klappe l), oder in einer Verdrehung oder Umschlingung der Gedärme u. s. w. Dass man im ersten Fall ergiebiger dilatiren inuss, versteht sich von selbst, ebenso, was man bei einseitiger Zurückdrängung des Darminhaltes zu thun hat. Eine Verengung erkennt man durch wei­teres Vorziehen der Darmschlinge und von dem Grade jener wird es abhängen, ob mau überhaupt den Darm zurückbringen oder den ver­engten Theil mit Bildung eines künstlichen Afters entfernen soll. Eine Verschliessung der Bauhin'schen Klappe ist zu vermuthen, wenn der
1) Einschlägige Falle s. in der 2. Aufl. IH. S. 308.
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E i n k 1 o m m i in g. 11 o r n i o t (i i n i e.
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an dus Ottoum grenzende! 'J'hoil des Ileum oder jenes selbst theil-weiae vorliegt. In solchen Fällen ist die T'unction und Entleerung der vorliegenden Darinschlinge mit naeliheriger Anlegung der Darm-naht zu empfehlen. Eine Axendrehung der Darmschlingensclienkel wird durch Vorziehen derselben erkannt und durch Zurückdrehen der Hchenkel beseitigt. Eine Unischlingung wird meistens durch Nctz-striinge bewirkt, die man lösen oder durchschneiden muss. 3) Ver­wachsungen der Eingeweide. Das Verfahren hiebci muss sich nach Art und Grad der Verwachsung richten. Handelt es sich um grosse und alte Brüche mit ausgedehnten, zum Thoil immediaten Verwach­sungen, so beschränkt man sich darauf, die Einklemmung gehoben zu haben und belässt den Bruch in seinem früheren Zustand oder repo-nirt mir die allfällig zuletzt vorgefallenen beweglichen Bruchtheile. Hind die Verwachsungen frisch und leicht zerreissbar, so sucht man sie in möglichst schonender Weise mit den Eingern zu trennen und reponirt dann den Bruch. Bei älteren Verwachsungen, wenn sie be­schränkt sind, in Filamenten, bandartigen Streifen oder deutlich un-terscheidbaren Membranen bestehen, kann ihre Trennung mit Messer oder Schcere immerhin versucht werden. Immediate Verwachsungen von Darmschlingen untereinander werden am besten belassen und contniindiciren die Reposition, wenn dadurch keine Verengung oder Knickung des Darmrohres bedingt wird, nicht. Bei immediaten Ver-waebsnngen mit dem Bruchsack an beschränkter Stelle kann man füglich die dem Darm anhängende Parthie des Bruchsackes ausschnei­den und mit dem Dann reponiren. Ebenso kann mau auch mit an­gewachsenen Netzstilcken verfahren, wenn das Netz nicht mit dem Darm reponirt werden könnte. Mit dem Bruchsack in grösserer Aus­dehnung verwachsenes Netz lässt man aussen liegen. Beschränkte Adhäsionen trennt man und reponirt das sonst freie Netz. Nie ist es rathsam, bei nicht trennbaren Verwachsungen des Bruchinhaltes mit dem Bruchsackc diesen aus seinen Verbindungen zu lösen und sammt jenem zurückzustopfen. 4) Oedematöse Anschwellung der vorliegenden Theile, ein seltener Fall, aber doch zuweilen in solchem Grade vorhanden, dass Netz, Mesenterium und Darmhäute ein ganz Unförmliches Aussehen haben. Nachdem die Bruchpforte möglichst weit gemacht worden ist, sucht man die ödematösen Theile durch nachhaltige Compression zu verkleinern und die lleduction zu ermöglichen.
Umstände, welche die Reposition verbieten, auch wenn sie möglieh wäre, oder wenigstens vorher noch besondere Massnah-men erheischen sind: 1) Bei Darmbrüchen: a) Brandiger Zu-
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Bauch, Eingewoide. Hernien.
stand. Diesen erkennt man an fler dunkeln oder Hchiuutzig grau­lichen Verfärbung, an der Olanzlosigkeit und Weichheit der Darni-hiiute. Einen solchen Dann darf man nicht reponiren, ein baldiger KothergUSS in die Bauollböhle würde die Folge davon sein. Es ist aber auch nicht ratlisam, einen Dann zu reponiren, welcher im Gan­zen zwar noch wohl erhalten ist, aber einzelne dunkle hämorrhagische Stellen zeigt, denn hier bestellt gleichfalls Gefahr, dass früher oder später eine Perforation mit KothergUSS eintritt. Ich habe die Uebcr-zeugung, class manche in späterer Zeit operirte Hernien dadurch tödt-lich geworden sind und dass der Kranke am Leben geblieben wäre, wenn man statt der Reposition einen künstlichen After angelegt hätte. Freilich ist man sehr versucht, die Ilerniotomie mit der deposition zu beenden, statt den Kranken mit einem Amts artiliriaUs zu ver­sehen, allein der Triumph der glücklich vollendeten Operation kostet dem Kranken das Leben. Ist nur eine verdächtige Stelle vorbanden, so könnte diese durch Anlegung eines Heftes meiner Naht nach ein­wärts gedrängt und der Dann dann reponirt worden, b) Einer der misslichsten Zustände ist ein ulceröser Zustand der Darm schenke! an der Einkleminungsstelle, weil hier ohne Gefahr der Lewirkung einer Perforation oder Zerreissung nicht einmal die Einklemmung ge­hoben werden kann, und auch die Eröffnung der Darmschlinge nichts hilft, indem die fortbestehende Einklemmung den Austritt von Darm­inhalt nicht zulässt. Ich habe mehrere solche Fälle operirt und auch bei dem vorsichtigsten Versuche, die Einklemmung zu lösen, Koth-erguss nach aussen und in die Bauchhöhle erhalten. In einein Falle öffnete ich den Darm und versuchte von der Darnihöhle ans einen weiblichen Katheter durch die eingeklemmte Stelle in den obern Darm-schenkel zu führen, um eine Entleerung herbeizuführen und so mittels einer Ilöhre einen künstlichen After zu etabliren, allein da nur sehr geringe Gewalt angewandt werden durfte, gelang mir die Introduction nicht. Hier weiss ich keinen andern liath, als den letztgenannten Versuch anzustellen, c) Hat man den Darm verwundet, so muss vor der lieposition eine Naht angelegt werden. Auch bei der klein­sten perforirenden Messerwunde rathe ich die Anlegung einer Naht. — 2) Bei Netzbrüchcn: a) Brandiger Zustand des Netzes, übschon einzelne Fälle bekannt sind, in welchen brandige Netzpar-thien ohne nachtheilige Folgen reponirt worden sein sollen, so darf ein solches Verfahren doch nicht als Kegel aufgestellt werden. Ent­weder lässt man nach gehobener Einklemmung den brandigen Netz-theil ausserhalh der Bruchpforte an einer eingezogenen Schlinge be­festigt liegen und wartet die Abstossung des Brandigen ab, oder man
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Kinkl cmmuiig. Hern iotomio .nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;145
entfernt dasselbe durch Abbinden oder Abschneiden. Das erstere ist gerathen, wenn der brandige Zustand nicht abgegrenzt ist. Im Falle künstlicher Trennung ist wegen Gefahr der Blutung bei grösseren Netzparthien die Ligatur vorzuziehen, die aber so fest umgelegt wer­den muss, dass jede Circulation aufhört, b) Entartung, d. h. Ver-grösserung. Induration und Verwachsung des Netzes, so dass es nicht mehr entfaltet und in einzelnen Parthien zurückgebracht werden kann. Zur Reposition eines solchen Klumpen wäre einerseits eine zu be­deutende Erweiterung der Eruclipforte nothwendig, andererseits könnte derselbe, in die Bauchhöhle zurückgebracht, gleichsam als Fremdkörper wirken und reizen. Nach gehobener Einklemmung lässt man daher ein solches Netz entweder aussen liegen oder entfernt es in der oben angegebenen Weise. Beruht die Vorgrösserung und Infiltration des Netzes wesentlich auf der durch die Einklemmung bedingt gewesenen Blutstauung, so tritt nach Hebung jener mit dem Eintritte freierer Circulation und spontaner Verkleinerung des Netzes dieses in der Rückenlage von selbst zurück 1),
Verband und Nachbehandlung. Konnte der Bruchinhalt voll­ständig zurückgebracht werden, so schliesst man die Operationswunde grösstentheils durch Naht und Klebemittel. Mitunter fliesst noch mehr oder weniger seröse Flüssigkeit aus der Bauchhöhle durch die Wunde ab. In der Rückenlage, in welcher der Kranke bis zur Verkeilung der Wunde zu verbleiben hat, besteht zwar meistens keine Gefahr des Wiedervortrittes von Eingeweiden, gleichwohl erheischt die Vor­sicht, die Bruchpforte durch einen Schwamm oder Compressen oder durch ein Bruchband verschlossen zu erhalten. Weitere Maassnah-men 2) nach den verschiedenen Verhältnissen ergeben sich von selbst. Bei der Nachbehandlung ist zu berücksichtigen, dass es immerhin längerer Zeit bedarf, bis die eingeklemmt gewesenen Parthien Darm und Netz wieder ihren normalen Zustand erhalten haben, und zwar ist das um so mehr der Fall, je länger die Einklemmung dauerte und je stärker sie war. Ein guter Erfolg hängt daher noch wesentlich von einer entsprechenden Nachbehandlung ab. Vor Allem sind Ruhe und strengste Diät ein unumgängliches Erforderniss. Dauern noch einige Zeit Uebelkeit und Erbrechen an, so setzt man die Brausemittel und Eispillen fort. Besondere Rücksicht erheischen die Stuhlentleerungen. Zuerst gehen meistens Blähungen ab, welche die Wegsamkeit des Darmcanals bekunden. Der Stuhlgang lässt häufig längere Zeit auf
1) Weitere Angaben über das Verfabren bei solchen Netzbrüchen finden sich in der 2. Aufl. III. S. 375. — 2) S. das. S. 376.
Ginmert, Lehrbuch der Chirurgie. 111.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;10
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Bau cli. Eingeweide. Hornion.
sich warten, und hier sei es unverbrüchliche Regel, diesen in keiner stürmischen Weise, namentlich nicht durch Abführ­mittel, herbeizuführen. Man kann füglich ein- bis zweimal vier und zwanzig Stunden abwarten, bis man die Stuhlentleerung zu befördern sucht. Dieses dart anfänglich nur durch Klystire geschehen. Allfällig noch in höherem Grade vorhandene peritonitische und entoritischeErschei-nungen erheischen kalte Fomentirung des Unterleibes und unter Um­ständen Schröpfköpfe und Blutegel. Ist der Operirte vollständig genesen, so muss derselbe nach wie vor ein Bruchband tragen, denn selten hat die Herniotomie zugleich Radicalheilung des Bruches zur Folge.
Von besonderen Zufällen, welche im Verlaufe der Nach­behandlung eintreten können, hebe ich hervor: — 1) Entzündung und Vereiterung des Bruchsackes, namentlich bei Leisten­brüchen. Ein, zwei oder mehrere Tage nach der Operation schwillt der Hodensack an, wird schmerzhaft, und treten Erbrechen, Stuhl­verstopfung u. s. w. ein, wie wenn eine neue Einklemmung eingetreten wäre. Oeifnet man die Wunde wieder, so entleert sich aus dem Bruch­sacke, dessen Ränder sich geschlossen haben, serös-purulente Flüssig­keit und die bedrohlichen Symptome verlieren sich. — 2) Entzün­dung und Vereiterung des Bindegewebes im Umfange der Bruchpforte. Behinderung des freien Abflusses aus der Wunde, wenn diese nicht durch die erste Vereinigung heilte, zu frühes Aufstehen des Operirten und zu starker Druck eines Bruchbandes sind die geAvöhn-lichsten Veranlassungen dieses Vorkommnisses, welches in verschiede­nen Perioden des Wundverlaufes, zuweilen erst spät, eintreten kann. Theilweise Wiedereröffnung der Wunde und Spaltung der einzelnen Eiterheerde und Gänge mit entsprechender antiphlogistischer Behand­lung sind die zu treffenden Maassnahmen. — 3) Der schwerste Zufall ist die Fortdauer der Einklemmungssymptome, welche ihren Grund haben kann: a) in stattgehabter Massenreduction, indem der Bruchsack nicht geöffnet, sondern gewaltsam als vermeint­licher Bruchinhalt zurückgeschoben wurde. Diagnose und Verfahren wurden schon früher besprochen; b) man hat zwar den Bruch­sack geöffnet, auch den Bruchsackhals eingeschnitten, aber nicht seiner ganzen einschürenden Länge nach, so dass in der Tiefe noch einschnürende Ringe verblieben, die bei der Reposition des Darmes mit theilweiser Ablösung des Bauchfells von der Innern Bauchwand zurückgeschoben wurden. Dieser Fehler beim Operiren scheint nicht selten vorzukommen. In solchem Falle weichen die Gedärme nur müh­sam zurück, erscheinen zu wiederholtenmalen in der Bruchpforte wieder und fühlt man den eingeführten Finger (was desshalb nie unterbleiben
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Radicaloperation.
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sollte) nicht frei in der Bauchhöhle. Man muss den Bruchsack mit den Gedärmen wieder möglichst weit hervorzuziehen suchen und während man jenen, von einem Gehilfen angezogen, halten lässt, dringt man möglichst tief in den Bruchsackhals ein, um die noch einschnürende Parthie aufzufinden und zu spalten; c) man hat einen in höherem Grade verengten Darm reponirt, weil man den Darm entweder ohne Eröffnung des Bruchsackes reponirte (was eben gegen dieses Verfahren spricht), oder weil man verabsäumte, den blosgelegten Darm an der Einklemmungsstelle zu untersuchen. Kann man den Darm nicht wie­der zum Vorfall bringen, um an demselben einen künstlichen After zu bilden, so wäre wie beim Heus zu verfahren (s. Enterotomie).
Capitel VI.
Radicaloperation der Hernien 1).
Indicationen. Würde es ein operatives Verfahren geben, durch welches bewegliche Hernien ohne Lebensgefahr mit nur einiger Sicher­heit radical geheilt werden könnten, so wäre ein solches entschieden indicirt, um die mit Brüchen Behafteten vor den Gefahren einer stets möglichen Einklemmung zu bewahren und von dem lästigen Tragen eines Bruchbandes zu befreien. Allein ein solches Verfahren gibt es nicht, denn einerseits sind die ungefährlichen unwirksam und die wirk­samen, aber nicht einmal sicher wirksamen, gefährlich. Es gibt nur eine Art der Radicalhcilung, nämlich die der Verwachsung und Oblite­ration des Bruchsackes und zwar besonders des Bruchsackhalses, welche eine Entzündung dieses Gebildes voraussetzen, deren Stärke und Aus­breitung niemals mit Sicherheit zu bemessen ist. Berücksichtigt man nun, dass die Bruchbandagen gegenwärtig so entsprechend gefertigt werden können, dass sie bei einiger Sorgfalt in der Anlegung die Hernien gut zurückhalten und dass sich die Kranken sehr bald an dieselben ge­wöhnen, so hat man wirklich keinen Grund, dem Kranken eine lebens­gefahrliche Operation, deren Gelingen nicht einmal mit nur einiger Sicherheit in Aussicht gestellt werden kann, anzurathen. Zu dieser Ansicht bin Ich gekommen, nachdem ich selbst die Nadeloperatiou nach Bonnet, die Invagination der Scrotalhaut nach Gerdy und den Bruchschnitt versucht habe. Und diese Ansicht scheint auch gegenwärtig unter den deutschen Chirurgen die herrschende zu sein, während amerikanische und englische Aerzte sich mit diesen Radical-operationen erst jetzt eifrig beschäftigen.
1) Ausführliche Behandlung dieses Gegenstandes s. in der 2. Aufl. III. S. 383.
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Bauch. Eingeweide. Hernien.
Operatioiisverfaliren. Absehend von den älteren obsolet gewor­denen Verfahren, wohin die Cauterisation der Bruchpforto und des Bauchsackes mit dem G1 üheisen und mit Aetzmitteln, die Unterbindung des Bruchsackes nebst Samenstrang mit einem Fa­den oder Golddraht (goldener Stich, punctum anreum) gehören und auch absehend von dem E i n I e g e n von Fremdkörpern (Charpie, Gallertcylinder) in den Brucbsack, von Inj ectionen in demselben, vom Einziehen eines II a a r s e i 1 s, neuerdings als Setacenm metaUicum empfohlen l) u. s. w., sind es vorzüglich zwei Verfahren, mit welchen man in der neueren Zeit sich beschäftiget hat, nämlich die Nadel­operation nach Bonnet und die Invagination der Scrotal-h a u t nach Gerd y.
Bei der Nadeloperati on gieng Bonnet von der Ansicht aus, dass in den Bruehsack geführte Nadeln adhäsive Entzündung und Verwachsung bewirkten. Nach der Reposition der Eingeweide wird nahe dem Bauchring die Haut sammt Bruehsack und Samenstrang mit Daumen und Zeigefinger in einer Längsfalte erhoben und diese mit einer l1/raquo;quot; langen, mit einem Korkstück versehenen Stecknadel durch­stochen. Auf die Spitze steckt man ein zweites Korkstück, so dass die zwischen liegenden Theile leicht zusammengedrückt werden und biegt die Nadelspitze um. Nun wird der Samenstrang zwischen den Fingern durchgelassen und vor ihm eine zweite Nadel 6'quot; von der ersten entfernt in gleicher Richtung durch die Hautfalte geführt und wie die erste mit einem Korkstücke versehen. (Fig. 17.) Nach einigen Tagen i^g. i7.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;stellen sich Schmerz und Entzündung
ein, die Nadeln werden aber erst ent­fernt, nachdem die Entzündung eine gewisse Stärke erreicht hat und die Korkstücke eine oberflächliche Schwä-rung der Haut bewirkt haben, was zwi­schen sechs bis zwölf Tagen zu geschehen pflegt. Dieses Verfahren ist von Mayor, P1 ach e t s k y, H e n r y, J o b e r t u. A. unwesentlich und wesentlich modificirt worden *), übrigens gegenwärtig aus leicht ersichtlichen Gründen verlassen. Am meisten Nachahmung hat die von Gerdy aufgebrachte Invagination der Scrotalhaut in den Leistencanal gefunden.
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1) Spencer Wels, Med. Times and Gaz, 1859, Febr. ö. — 2) S. 2. Aufl. III. S. 389.
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Kiulical operation.
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Sein Verfahren besteht im Wesentlichen darin, dass man nach sorgfältig gemachter Reposition des Bruches mit dem Zeigefinger der linken Hand die Scrotalhaut vor dem Samenstrang möchlichst tief in den Leistencanal einstülpt, dann auf dem Finger eine lange gestielte, vorn mit einem doppelten Faden versehene, in einer gebogenen Röhre verlaufende Nadel (Fig. 18) zum Grunde der Invagination führt, hier nach aussen durchsticht, ein Ende des Fadens nimmt, die Nadel wieder zurückzieht und einige Linien von dem ersten Stiche entfernt, abermals durchsticht und das zweite Fadenende der Nadel entnimmt, so dass diese frei zurückgezogen werden kann. An jedem Stiche legt man zwischen die doppelten Fadenendcn ein cylinder-förmiges Stäbchen und knüpft darüber wie bei der Zapfennaht die Fadenenden (Fig. 19). Später zog er nur einen Faden durch, der mit einem volu­minösen Knoten versehen war. Der Einstülpungscanal wird mit Liquor Ammonic. caustici ausgepinselt, um die Oberhaut zu zerstören und Entzündung zu erregen. Nach 3, 4, 5 Tagen entfernt man die Hefte. Nach 4 Wochen kann der Operirte mit einem Eruchbandc aufstehen, das noch 3 Monate getragen werden muss. Diese Invaginationsmcthode ist auf die mannigfaltigste Weise modificirt worden '), und haben sich unter Vielen namentlich Wutzer und Rothmund mit derselben beschäftigt. Zur Einführung des Fadens bediente ich mich der bei Fig. 20 (Abbildung siehe folgende Seite) abge­bildeten Nadel. Indessen hat diese Methode sich gleichfalls nicht bewährt. Meistens tritt keine Verwachsung des Bruchsackhalscs ein und tritt früher oder später der eingestülpte Hautkegel zurück, so dass die Hernie wieder er­scheint, wenn nicht ein Bruchband ge­tragen wird. Ausserdem kommen zu­weilen auch sehr bedenkliche peritoni-
Fig. 18,
1) S. 2. AI1I. S. 393 u. f.
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#9632;quot;
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150nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bauch. Eingeweide. Hernion.
fib- alaquo;-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;tische Zufälle oder diffuse suppurative
Bindegewebsentzündungen der Leisten­gegend vor, welche den Operirten in Gefahr bringen.
Erwähnt sei noch die plastische In-vagination, welche bei Herniotomien von Jameson, Eothmund u. A. versucht wurde. Die erste Idee dazu gab Dzondi. Sie besteht darin, dass man in der Nähe der Bruchpforte einen Hautlappon bildet und diesen in jene schiebt, um dieselbe dadurch auszufüllen und zu verschliessen.
Gapitel VII.
Leistenbrüche. Herniae inguinales raquo;).
lieistencanal. Anatomisches. Dieser Canal besteht in einer schrägen von oben und aussen nach unten und innen vor­laufenden Perforation des untern von der Spina üiaca anterior s. zur Symphysis osdum pubis sich erstrekondon Kunderaquo; silmmtlicher Bauch­muskeln und hat bei Krwacheenen eine Länge von ungefähr 2quot;. Bei Nougeborncn hat der Canal koine schräge Kichtung, sondern perforirt die Bauchwandungen fast in gerader Richtung von hinten nach vorn. Beim Woibo ist der Canal wegen der grössoren Bockenweito etwas länger. Jener Kand von schräger Beschaifenhoit (Loistenband) spaltet sich in seinem Verlaufe von der Spina üiaca unter, s. zur Symphyse in einen Innern oder obern und in einen äussern oder untern (Tyig. Poupartii) Sohonkol. Der erstere setzt sich an die Symphyse bis zum Tuberculum pubis der andern Seite, der letztere an das Tuber­culum p. seiner Seite. Durch diese Spaltung inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; wird eine länglich - ovale Oeffnung gebildet,
durch welche beim Manne der Samenstrang, heim Weihe das runde Muttorband aus­treten. Die äussere Oeffnung dieser Spalte im äussorn schiefen Bauchmuskel wird äusserer Leistenring {Annulus abdominalis externus), die innere Oeffnung im queren Bauchmuskel und in der Fascia transversa innerer Leisten ring {Annulus abdominalis intemus) genannt. Uebrigens wird dio Spalte noch besonders dadurch in einen Canal verwandelt, dass die Fase, tranversal. vor der Innern Oeffnung aus trichterförmig um den durchgehenden Salnenstrang herum als Scheide (Fase, infun-dibuliformis n. Cooper) sich einstülpt, dass auch der quoro und innere sohiefo Bauchmuskel den Samonstrang umhüllende Fasern gehen, wodurch der Cromastör gebildet wird, und dass vom aussorn sehiefen Bauchtnuskol und von der oberfläch­lichen Fascio fortlaufende Fasern über den Samonstrang sich ausbreiten. Der innere Leistenring ist ungefähr 15'quot; von der Mitte der Schambeinfuge, der äussere Leisten-
1) Literatur b. 2. Aufl. III. S. 402.
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Leistonhernien. Entstehung.
151
ring ungefähr 3quot; von der letzteren und 2quot; von dor Spinn iliaca anterior s. entfernt. An dor innorn Scito der Bauch'wand hemorkt man in der Gegend dos Leiston-canulcs zwei vorspringende Poritonoalfaltcn und in Folge dessen nehen ihnen schein­bare Vertiefungen, Leisten grub on genannt. Dioso Peritonoalfalton werden durch unter dem Bauchfell liegende Gefllsso hervorgebracht und zwar dio innere Falte durch die in ein Ligament verwandelte Nabelarterie, die llussere durch die Art. epi-gastrica intema. Zwischen diesen beiden Falten liegt die mittlere Loistengrube, nach innen von der innern Falto die innere und nach aussen von der Uussorn Falte die ilussero Leistengrube. Durch alle drei Gruben können Eingeweide treten.
Entstelinng und Statistisches'). Die Leistenbrüche können an­geboren und erworben sein und gehören, absehend von Nabel­brüchen bei Kindern, zu den am häufigsten vorkommenden Unter-leibshernien. Nach den Berichten der Londoner Bruchband­gesellschaft für Arme waren von 11,513 männlichen und weib­lichen Bruchkranken 9743 mit Leistenbrüchen behaftet. Sie erscheinen häufiger auf der rechten als linken Seite und sind öfters doppelseitig. Von jenen 9743 Leistenhernien waren 3982 doppelseitige, 3671 recht-seitige und 2690 linkseitige. Ein etwas anderes Verhältniss erhielt Danzel, indem von 131 Leistenbrüchen bei männlichen Individuen 64 rechtseitig, 40 doppelt und 27 linkseitig waren. Zuweilen kommen auf einer und derselben Seite mehrere Arten von Leistenbrüchen vor. Am häufigsten ist der äussere Leistenbruch. Das Verhältniss des­selben zum innern Leistenbruch kann wie 15 : 1 angenommen werden. Bezüglich des Geschlechtes kommt eine viel grössere Zahl von Leistenbrüchen auf das männliche Geschlecht, doch ist das ge­nauere Verhältniss hierüber noch nicht hinreichend ausgemlttelt. Entschieden hat das Alter der Individuen wesentlichen Einfluss auf dieses Frequenzverhältniss und zwar zunächst in der Art, dass das Missverhältniss von Leistenbrüchen bei männlichen und weiblichen Individuen bei Kindern und jugendlichen Individuen am bedeutend­sten ist. Dass bei Frauen eine grössere Disposition für Leistenbrüche besteht, erklärt sich aus der nach Schwangerschaften zurückbleiben­den grösseren Bruchdisposition der Bauchwände überhaupt und der Leistengegenden im Besondern. Bezüglich der Dispositionen und Veranlassungen zur Bruchentwicklung gilt grösstentheils das, was im Allgemeinen über die Entstehung der Brüche gesagt worden ist und heben wir nur noch hervor, dass das häufigere Vorkommen von Leistenbrüchen auf der rechten als linken Seite theilweise auf der grösseren Anstrengung der rechten Körperseite beruhen mag. Wenigstens will Malgaigne gefunden haben, dass von 136 mit
1) S. 2. Aufl. 111. S. 411.
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152nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bauch. Eingeweide. Hernien.
Leistenbrüchen Behafteten, welche rechthändig waren, 91 Individuen den Bruch auf der rechten und 45 auf der linken Seite hatten, während von 17 Leistenbruchkranken, die links waren, 10 den Bruch linker­seits und 7 denselben rechterseits hatten.
Ersclieinuugen und Folgen. Bei den Leistenbrüchen tritt das Eingeweide durch den Leistencanal oder wenigstens durch einen Theil desselben aus der Bauchhöhle nach aussen. Wird der Bruch grosser, so senkt sich das Eingeweide beim männlichen Geschlecht in den Hodensack (Scrotalbr uch, Oscheocele), beim weiblichen in die liusserc Schamlippe (S cham 1 i pp enba uch, H. labii pudendiewtenü). Nach dem Verhalten zum Leistencanal gibt es hauptsächlich zwei Arten von Leistenbrüchen, den äussern und Innern.
Beim äussern Leistenbruch (ff. inguinalis externn) dringt das Eingeweide durch den Innern Leistenring in den Leistencanal und bei weiterer Ausbildung durch den äussern Leistenring tiefer herab. Der Hals der Bruchgeschwulst hat daher schräge Richtung und geht von oben und aussen nach unten und innen, wess-halb der Bruch auch schiefer Leistenbruch, H. inguinalis obliipta, genannt wird. Immer steigt bei diesem Bruche die Art. epigastrica an der innerri Seite des Bruchs empor. Bei grossen Brüchen wird sie nach innen gedrängt, so dass sie der Schambeinfuge näher liegt und senkrecht oder gar in schräger Richtung nach aussen aufsteigt. Der Samenstrang liegt an der Innern und hintern Seite des Einge­weides und ebenso das Lig. rohmilum. Einige Verschiedenheiten zeigen der erworbene und angeborene äussere Leistenbruch. — Beim erworbenen wird der vor dem innern Leistenringe befind­liche Theil des Bauchfells in den Leistencanal neben dem Samen­strang ausgestülpt und haben daher diese Brüche stets einen Bruch-sack, wenn nicht ausserhalb des Baucbfellsacks liegende Theile vor­gefallen sind. Die Bedeckungen dieser Brüche ausserhalb des Leistencanales sind: die Scrotalhaut mit der Tunica darfos und dem unterliegenden Bindegewebe, die Fascia superflcialis, der Cremaster und eine Fortsetzung der Fascia inf'undibuliformis, endlich der Bruch-inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; sack. — Beim angeborenen Bruche ist das Eingeweide bei männ-
lichen Individuen in den offen gebliebenen Canal des Scheidenfortsatzes [Processus vaginalis), bei weiblichen in den Nuck'schen Canal ge­treten. Die nächste Umhüllung solcher Brüche wird daher durch diese scheldenförmigen Fortsätze gebildet. Uebrigens entstehen jene doch meistens erst nach der Geburt, zuweilen sogar erst lange nachher, gleichwohl nennt man sie angeborene, weil ihre Entstehung auf der Fortdauer gewisser fötaler Zustände beruht. Sehr selten folgt das
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Leistenhernien. Ersoheinungen und Folgen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;153
Eingeweide unmittelbar dem herabsteigenden Hoden während der Schwangerschaft und ist der Bruch wirklich angeboren, in welchem Falle jener mit dem Hoden verwachsen ist. Das Oftenbleiben des Hcheidenfortsatzes ist meistens durch verspätetes Herabsteigen der Hoden in den Leistencanal bedingt1). Zuweilen bleibt der Scheiden-canal seiner ganzen Länge nach offen, zuweilen schliesst er sich an einzelnen Stellen. Bei diesen Brüchen findet man daher: 1) den Scheidenfortsatz seiner ganzen Länge nach offen und das Eingeweide bis zum Hoden herabgestiegen, welcher hinter der Bruchgeschwulst gelegen ist (//. cotig. festicnlaris), 2) den Scheidenfortsatz über dem Hoden geschlossen, so dass das Eingeweide nur bis zu diesem herabgestiegen und jener unterhalb der Bruchgeschwulst gelegen ist (7/. cong. ftmicttlaris), 3) den I*rocessits vaginnlis an einer Stelle ver­wachsen, ober- und unterhalb dieser aber offen geblieben und den oberen Thcil des Scheidenfortsatzes durch das vorliegende Einge­weide in den unteren Theil eingestülpt (H. cong. hwaginato), 4) den Vaginalfortsatz an mehreren Stellen obliterirt und zwischen denselben seröse Ansammlungen, während in den obersten Theil des Fortsatzes das Eingeweide gedrungen ist; am Grunde der Bruchgeschwulst finden sich dann mehrere seröse Cysten und unter diesen der Hode (H. congenita cystica), 5) den Hoden an einer Stelle des Leisten-canales zumeist hinter dem äussern Leistenringe stecken geblieben und hinter demselben im Proc. vaginalis ein Eingeweide, so dass Bruch und Hode im Leistencanal liegen (tf. cong. incompleta); es kommt auch vor, dass das Eingeweide neben dem Hoden tiefer herabtritt und der Bruch dann unterhalb des im Leistencanal ver­bliebenen Hoden sich befindet. Fast immer findet man bei im Leistencanal zurückgebliebenen Hoden die Epididymis durch das Leitband mehr oder weniger tief herabgezogen und von jenem ent­fernt. Fast alle Leistenbrüche bei weiblichen Kindern sind Hernien des Nuck'schen Canales.
Beim i n n e r n Leistenbruche (/f. inguin. internd) tritt das Eingeweide entweder durch die mittlere oder durch die innere LeistMigrube in den untersten Theil des Leistencanales und aus diesem durch den äussern Leistenring hervor. In beiden Fällen ist der Bruchhals kurz und hat so ziemlich gerade Eichtung von hinten nach vorn. Samenstrang und rundes Mutterband liegen an der äussern Seite des Bruchhalses, welches Lageverhältniss sich aber bei grössern Hernien ändern kann. Die Art. epigastrica steigt an der äussern
1) S.'2. Aufl. III. S. 406. Anm. a,
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Bauch. Eingeweide. He in ion.
Seite des Bruchhalses empor. Die constanten Bedeckungen dieser Brüche sind Haut mit subeutanem Bindegewebe, die Fascia super-ficialis und der Bruchsack. Meistens ist noch eine Umhüllung von der Fascia transversa vorhanden, welche den Bruchsack unmittelbar umgibt. Zuweilen stülpt der Bruch nicht blos die Fase, transversal., sondern die ganze hintere Wand des Leistencanals aus und findet sich dann unter der oberflächlichen Fascie eine Lage von Muskel­fasern des Oblit/nus infernns und Transversus, zumal wenn der Bruch noch klein ist. Auch kann es vorkommen, dass der Bruch in die Scheide des Samenstranges dringt und dann theilweise vom Cremaster bedeckt ist.
Alle Arten von Leistenbrüchen können zu sogenannten inter-s t i t i e 11 e n werden, wenn der Austritt des Eingeweides aus dem Leistencanal behindert wird. Diese Hindernisse können bestehen in bedeutender Länge und Enge des Leistencanales, welche Eigen­schaften besonders der weibliche Leistencanal hat, in Verschliessung des äussern Leistenringes durch vorausgegangene Entzündungspro-cesse an der Bruchpforte, in einem behinderten Descensus teslicu-lorum, in der Wirkung eines schlecht construirten Bruchbandes, so dass nicht der ganze Canal comprimirt wird u. s. w. Auch gewalt­same Kepositionen eingeklemmter Brüche können zur Bildung solcher Hernien führen. Die Lage der Eingeweide und damit auch ihre Bedeckungen können verschiedene sein. Bald dehnt der Bruch nur die äussere Wand des Leistencanales aus, bald dringt er nach auf-und auswärts zwischen die Schichten des äussern und innern schiefen Bauchmuskels gegen die obere vordere Darmbeingräthe hin. Ist der Bruch nur wenig tief in den innern Leistenring getreten, so kann derselbe zwischen die Schichten des innern schiefen und queren Bauchmuskels oder zwischen diesen und die Fascia transversa, selbst auch zwischen diese und das Bauchfell treten und sich nach auf-oder abwärts verbreiten. Bisweilen verhält sich nur ein Theil eines Bruches als interstitieller u. s. w. 1)
Dem Inhalt nach sind die Leistenhernien meistens Darmbrüche, Darm-Netzbrüche oder Netzbrüche. Von Gedärmen liegt gewöhn­lich ein Theil des Ueum vor. Netz kommt in linkseitigen Brüchen häufiger als in rechtseitigen vor. Bei kleinen Kindern ist wegen Kürze des Netzes dieses selten im Bruche vorhanden. Die Harn­blase wird häufiger bei Männern als bei Frauen und häufiger in äussern als innern Leistenbrüchen gefunden. Bei weiblichen Indi-
1) S. 2. Aufl. III. S. 409.
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Leistenhornien. Diagnose. Boliandlung,
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viduen kommen zuweilen die Eierstöcke, seltener die Gebärmutter und noch seltener die Tuben in Leistenbrüchen vor. Einen Theil des Magens hat man nur in sehr grossen Brüchen zuweilen gefunden u. s. w.
Aussei- den allgemeinen Bruchzufällen kommt namentlich bei äussern Leistenbrüchen männlicher Individuen noch der Druck der Bruchgeschwulst auf die Gefässe und Nerven des Saraenstranges in Be­tracht, wodurch bisweilen schmerzhafte Empfindungen im Hoden, dem Samenstrange entlang und bis zu den Lenden aufsteigend, krampf­hafte Aftectionen der Blase, varicöser Zustand der spermatischen Venen, Atrophie, mitunter auch Hypertrophie des Hoden veranlagst werden. Besonders leidet bei angeborenen Hernien der Hode, wenn die Eingeweide bis zu ihm hei'abgestiegen sind. Kommt der ange­borene Bruch mit Atrophie der Hoden auf beiden Seiten vor, so kann dieser Zustand auf die ganze Körperentwicklung Einfluss haben. Bei eintretender Einklemmung beruht diese fast immer auf dem Bruch­sackhals.
Diagnose. Der äussere Leistenbruch unterscheidet sich von dem i n n e r n, dass jener einen langen, cylindrischen, in schräger Richtung von oben und aussen nach unten und innen verlaufenden Bruchhals hat, welches Zeichen jedoch bei grossen Brüchen sich ver­lieren kann. — Sind mehrere Hernien auf einer und derselben Seite vorhanden, so erkennt man das durch die Möglichkeit, einen nach dem andern reponiren zu können. — Für einen angeborenen Bruch sprechen rasche Entstehung desselben bald nach der Geburt, cylindrische Form und die eigenthümliche Lage des Eingeweides zum Hoden. — Bezüglich der Unterscheidung von Schenkelbrüchen verweise ich auf diese. — Von andern in der Leistengegend, im Scrotum und in den Schamlippen vorkommenden Geschwülsten kommen Hydrocele, Varicocele, Senkungsabscesse, ein im Leisten-canal befindlicher Testikel u. s. w. in Betracht, worüber ich auf die betreffenden Krankheiten und auf die 2. Auflage dieses Lehrbuchs') verweise.
Behandlung. Die Reposition der äussern Leistenbrüche muss in schräger Richtung von unten und innen nach oben und aussen, diejenige der Innern gerade von vorn nach hinten geschehen.
Die Retention wird durch ein Leistenbruchband bewirkt (Fig. 21 linkseitiges gepolstertes und elastisches Leistenbruchband).
1) Bd. III. S. 413.
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Banch. Eingeweide. Hernien.
Fig. 21.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Für üussere Leistenbrüche musB
die Pelotte von länglich ovaler Gestalt sein, damit der Leisten-canal seiner ganzen Länge nach zusammengedrückt und äusserer sowie innerer Leistenring ver­schlossen werden. Auch muss wegen der schrägen Richtung des Canales das vordere Ende der Bruchhandfeder etwas dem Hände nach abgekrümmt und der Pelot-tenschild schräg angeheftet sein (Fig. 22 Bruchbandfeder mit Pelot-tenschild). Ferner gibt man dem vordem Ende der Bruchbandfeder
Fig. 22.
eine leichte Axendrehung, damit der untere
Pelottenrand mehr rückwärts steht als der obere, was besonders an Fig. 21 zu sehen ist und die Pelotte der nach abwärts ge­neigten Bauchfläche gleichmässig anliegt. Nie darf die Pelotte so tief zu stehen kom­men, dass sie auf dem horizontalen Ast des Schambeins ruht, auch soll die das Becken umfassende Feder mit ihrer Fläche und nicht blos mit einem Rande aufliegen. Bei Innern Leistenbrüchen muss der Hals der Feder etwas länger und die Pelotte mehr von
rundlicher Form sein. Ein Schcnkelriemen zur Verhinderung einer Verrückung der Pelotte nach aufwärts ist nur bei flachem oder eingesun­kenem Bauche nothwendig. Besteht auf beiden Seiten ein Bruch, so muss
ein doppeltes Bruchband ge-
Fig. -iS.
tragen werden. Vorn verbindet man die Pelottcn durch einen Querriemen (Fig. 23), indem sie dann sicherer halten. Eine fast absolute Sicherheit für die Retention der Brüche erhält man, vorausgesetzt, dass das Band den individuellen Verhält­nissen überhaupt entspricht, durch Anwendung von zwei Quer-
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Loistenhern ien, Behandlung.
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riemen vorn, wozu der Pelottenschild zwei Knöpfchen, ein unteres der stumpfen Pelottenspitze näher und ein oberes mehr nach aussen liegendes haben muss. Durch den unteren Riemen wird die untere Circumforenz der Pelotte angedrückt erhalten, während der obere ein Abstehen der oberen verhindert. Diese doppelten Riemen, welche auch elastisch sein können, wende ich schon seit Jahren bei allen leicht prolabirenden Leistenhernien an und sind dieselben namentlich bei Kindern von grossem Nutzen.
Bei der Operation eingeklemmter Leistenbrüche, die fast nie bei kleinen Kindern l) nothwendig wird, ist zu berücksich­tigen : 1) dass man den Hautschnitt etwas oberhalb des äusseru Leisten­ringes beginnt und mehr oder weniger weit auf der Mitte der Ge­schwulst herabführt; 2) dass man bei Entblössung des Bruchsackes auf ein allfälliges Vorliegen einzelner Theile des Samenstranges achtet; 3) dass man bei der Hebung der Einklemmung, wenn die Trennung des Bruchsackhalses nicht ausreicht und der innere Lei­stenring eingeschnitten werden muss, der Art. epiguatrica interna ausweicht und daher bei äussern Leistenbrüchen nach auf- und auswärts, bei Innern nach auf- und einwärts schneidet. 1st die Bruchart zweifelhaft, so schneidet man gerade nach aufwärts, pa­rallel der weissen Linie. Beim angeborenen Bruche ist der Bruch­sack meistens dünn, auch hat derselbe öfters mehrere Stricturen und ist mit einer Hydrocele complicirt. 1st der Hode mit dem Bruch­inhalte verwachsen, so muss man diesen von jenem trennen und für sich reponiren. Bei innern Leistenbrüchen können die Bruchbedeckungen Abweichungen zeigen. Bei den interstitiellen Brüchen dringt man je nach der Lage derselben entweder direct auf die Bruchgeschwulst ein durch Trennung der aufliegenden Schichten, oder man geht vom äussern Leistenringe aus, spaltet die vordere Wand des Leisten-canals und nähert sich auf diesem Wege der Bruchgeschwulst. Ein sehr fatales Ereigniss, das indessen selten vorkommt, ist die Ver­letzung der Kpit/aslrica. Bei derselben ergiesst sich entweder sofort nach dem zuletzt gemachten Schnitte aus der Tiefe der Bruch­pforte ein Strom hellrothcn Blutes, oder die Blutung nach aussen ist gering, das Blut dringt grösstenthcils in die Bauchhöhle und erst nach einiger Zeit treten Symptome bedeutenden Blutverlustes ein. Percuttirt man die Bruchgegend, so gibt diese einen matten Ton, und drückt man dieselbe nieder, so dringt Blut aus der Bauchhöhle In Masse. Bisweilen fühlt der in die Bauchhöhle gebrachte Finger die spritzende Arterle. Am sichersten stillt man die Blutung durch i) S. 2. Aufl. lU. S. 419.
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Bauch. Eingeweide. Hernien.
Unterbindung der Arterie, wozu die Wunde in geeigneter Weise dilatirt und auseinandergezogen werden muss. Wo möglich unter­bindet man beide Gefassenden. Ist die isolirte Unterbindung nicht möglich, so versucht man die Umstechung oder Acupressur. Gelingt auch dieses nicht, so bleibt nur noch die fortgesetzte Digitalcom­pression oder die Tamponade übrig durch Einbringen eines an einem doppelten Faden befestigten länglichen Tampons, den man in der Bauchhöhle quer stellt und mittels des Fadens an die Bauchwand ge­drückt erhält, oder man bringt ein leeres Leinwandsäckchen ein, dessen Grund mit Charpie ausgestopft wird. Auch hat man eigene Compressorien für diesen Verletzungsfall angegeben 1).
Rücksichtlich der Radicalbehandlung dernbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; P's- *raquo;•
Inguinalhernien gilt alles im Allgemeinen über Radi-caloperationen der Hernien Gesagte, da sich diese hauptsächlich auf die Leistenbrüche beziehen.
Capitel VIII. Schenk elhernien. Herniae crui'ales s. femorales ^
Sclienkelring. Aimtomi-BClien. Unter Sohenkelring (Fig. 24), Annulus cruralu, durch welchen die meisten Cruralheinien treten, hat man nur eine kleinere Abtheilung des Kaumes zwischen dem Poupart'schen £ande und dem horizontalen Aste des Schambeins zu verstohen. In diesoni Eauine sieht man nach einem paral- i lel mit dem Poupart'schen Bande geführten Querschnitt nach aussen i die Durchschnitte des M. ilio-psoas /' und des N, cruralis, nach innen die Durchschnitte der Art. und V. cru- quot; rails und am weitesten nach innen meistens noch eine Lymphdrüse. Die erste Gruppe ist von der zweiten durch
die Fascia ilio-pectinea getrennt. Iles-selbach nennt die iiussere Abthei­lung des Eaumes Laomia musctäorum, die innere Lacuna vasorum. Nur der innere Raum hat für die Cruralhernien Bedeutung. Dieser hat eine lilnglich ovale Form und ist ringsum von sehnigen Fasern umgeben, gebildet durch das Liy. Poupartii und durch
Fig. 24 Schenkelringgogond. a) Spina iliaca anterior superior, b) 0laquo; pubis, — c) Af. obliqims ahdnm. internus, d) Pascia lata mit dem M. tensor fasciae latae, e) Fascia lala mit dem M. sartorius, f) Fascia lata, g) lAgamen-tnvi Poupartii, h) Samenstrang und Hoden mit dem Cremaster, i) Lymphdrüse. — 1) Art. crura­lis, 2) Vena cruralis, 3) Vena saphena magna.
1) S. 2. Aufl. III. S.420. — 2) Literatur s..das. S.420. Ich füge bei: Lcgendre, Gaz. mi!d. de Paris. 1859. p. 137. 152. 174. 199. 241. 254. 286. 319. Betrifft besonders die BruchvarietUton.
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Schonkelhernien. Anatomisches.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 159
die Fascia ilio-peciinea. Den sich breit ansetzenden untern Thoil des Loistonbandes, welchen zuerst Gimbornat in Bezug auf C'ruralbrücho ntther beschrieben hat, nennt man Gimbernat'sohos Band. Dasselbe hat nach aussen einen ooncaven Rand, dessen oberer Theil (oberes Horn) in den sehrilg herabsteigenden Theil des Leistonbandes, dessen unterer (unteresHorn, Coopers Lig.pubimm) indicFascia ilio-peciinea übergeht. Am mHnnlichen Körper ist das Grimbernat'sche Band stilrker entwickelt als am weiblichen. In diesem innorn Kaum, den wir als Sohenkelring bezeichnen, liegt die/Irt. cru-ralis nach aussen, die V. cruralia neben ihr nach innen. Diese GefHsse füllen den King nicht ganz aus, sondern lassen nach innen zwischen Vene und dem con-caven Kande dos Gimbernat'schon Bandes eine Lücke, die wir Schenkelring­lücke nennen, und diese Lücke, welche Bindegewebe und ganz gewöhnlich eine Lymphdrüse enthalt, ist es, durch welche die Eingeweide beim Schenkelbruch mei­stens borvortreten. Die Bauchseite der Schonkelringlücke ist durch die darüber hingehende Fascia iransmrsalis und durch das Bauchfell, dessen subseröses Binde­gewebe hier sehr entwickelt ist, verschlossen, Cloquet hat diesen Theil der Fascie Septum, crurale genannt. Durch dieses Soptum dringen mehrere Lymphgefilsse vom Schenkel in die Beekenliöhle. Innerhalb dos Schonkelringos liegen die Blutgofllsse nicht frei, sondern innerhalb einer Scheide (Vagina vasorum cruraliuni). Diese Scheide haben die Gefilsso schon innerhalb der Beckenhöhle, beim Durchgang durch den Sohenkelring wird sie aber verstilrkt namentlich von Seiten der Fase, transversalis. Hyrtl nennt jene tichoido die eigene oder innere, diese die äussere. Wegen der Innern Scheide kann ein vordringendes Eingeweide mit den Cruralgeflissen nie in unmittelbaren Contact kommen. An der Jlussern Seite der Schenkelringlücke befindet sieh das oberflilchliche Blatt der Porte iliaca von der Fascia late, welches an den untern Kand des Poupart'schcn Bandes angeheftet ist und von der Schen-kelgefässscheide herabsteigt. Unter dem Poupart'schon Bande hat diese Fascie eine Oeffnung in Form eines verticalen sichelförmigen Ausschnitts (Proc. falciformis n. A. Bums) für den Eintritt der V. saphena magna in die V. cruralis. Die Con-oavitttt dieses Ausschnitts ist nach innen gerichtet. Die innerhalb dieses Ausschnitts befindliche Vertiefung hat Scarpa Fovea ovalis genannt. Sie ist mit Binde­gewehe ausgefüllt, welches als der Fascia superficialis angehörig betrachtet werden kann. Man hat dieselbe Lamina cribosa genannt (Thomson), weil sie von verschiedenen Venen durchbohrt wird. Von Arterien der Schenkelringgcgend sind die Art. epigastrica interna und die Obturatoria zu berücksichtigen, wie noch sptttcr angegeben wird.
Entsteliniig und Stcltistisclieg. Wie die erworbenen Leistenbrüche entstehen auch die Schenkelbrüche nur allmählig und häufig findet man als erste Anfange derselben kleine Ausstülpungen des Bauch­fells an der Schenkelringlücke. Oefters scheinen zu solchen Aus­stülpungen subperitoneale Fettmassen Anlass zu geben, indem an keiner andern Bruchstelle diese so häufig gefunden werden. Auch mögen die in der Schenkelringlücke gewöhnlich vorfindigen Lymph­drüsen durch einen wechselnden Zustand ihrer Grosse nicht ohne Einfluss auf die hicrortige Entstehung der Brüche sein. Anstren­gungen der Bauchpresse müssen bei vorhandenen Dispositionen die Entstehung dieser Brüche dann begünstigen, wenn dieselben in auf­rechter und rückwärts gebogener Körperstellung stattfinden, was
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Bauch. Eingeweide. Hernien.
namentlich beim Tragen von Lasten auf den Annen und auf dem Kopfe der Fall ist. Uebrigens sind die Cruralhernien gerade keine sehr häufige Krankheit. Legendre fand bei G044 Leichen Er­wachsener nur 37 Cruralhernien, darunter 30 bei Frauen und 7 bei Männern. Was das Frequenzverhältniss der Schenkelbrüche zu den Leistenbrüchen betrifft, so ergibt sich aus den schon früher (S. 151) gemachten Angaben der Londoner Bruchbandgesellschaft, dass die letzteren häufiger als die ersteren sind. Damit stimmt auch Lin­hart s Statistik aus den Protokollen des Wiener k. k. allgfcmeinen Krankenhauses überein, nach welcher bei 783 Bruchkranken beiderlei (Geschlechts 598 Leistenbrüche und 185 Schenkelbrüche waren. Auch die Schenkelhernien kommen bald einseitig, bald doppelseitig vor, und häufiger auf der rechten als linken Seite. Nach den Berichten der Londoner Bruchbaudgesellschaft waren von 595 Schenkel­brüchen 311 rechterseits und 284 linkerseits. Ebenso fand Nivet von 67 Schenkelbrüchen 30 rechterseits, 27 linkerseits und 10 auf beiden Seiten. Bisweilen sind Leisten- und Schenkelbrüche zugleich vorhanden. Einen grossen Einfluss auf die Frequenz der Schenkel­brüche hat das Geschlecht, indem bei weiblichen Individuen ungleich mehr Schenkelhernien vorkommen als bei männlichen. Von den 595 Schenkelbrüchen der Londoner Bruchbandgesellschaft fanden sich 510 bei weiblichen und nur 85 bei männlichen Individuen, und auch bei den von Linhart gesammelten 185 Schenkelbrüchen kamen 143 auf weibliche Individuen und nur 42 auf männliche. Was das Fre-quenzverhältniss der Leistenbrüche zu den Schenkelbrüchen bei weib­lichen Individuen anbetrifft, so hat sich dieses nach den einzelnen Zusammenstellungen als ein sehr verschiedenes ergeben, nämlich nach der Londoner Bruchbandgcsellschaft wie 1:15, nach M a they in Antwerpen wie 1:7, nach Monnikoff in Amsterdam wie 1:4, nach Cloquet wie 1:2 u. s. w. In Bezug auf das Lebensalter, in welchem bei weiblichen Individuen die Schenkelhernien entstehen, fand Nivet von 65 Schenkelhernien 18 zwischen 30 und 45 Jahren, 16 zwischen 45 und 60 Jahren, 15 zwischen 60 und 75 Jahren, 11 zwischen 15 und 30 Jahren u. s. w. entstanden 1).
Erscheinnngeu und Folgen. Bei der Schenkelhernie tritt das Eingeweide weitaus in der Mehrzahl der Fälle neben den grossen Femoralgefässen durch den Schenkelring und zwar durch die Schen­kelringlücke hervor. Andere Durchtrittsstellen sind Ausnahmen und seltene Varietäten. Bei diesem Durchtritt durch die Schenkelring-lücke drängt das Eingeweide das Bauchfell und das Septum crurale 1) S. 2. Aufl. III. S. 426.
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Sclienkülliernien. Ersclieinungcii und Folgen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Ißl
vor sich her und gelangt mit diesen Hüllen unter das oberflächliche Blatt der Fascia latu und weiterhin in die Foren ovnlh unter die Ijtimina oribrota. Man findet daher als Umhüllungen dieser Brüche: 1) die Haut mit subcutanem Bindegewebe, 2) die Fascia super-ßrinlis als Lamina cribrosa mit mehr oder weniger Bindegewebe und Lymphdrüsen, 3) eine fibröse Haut, nämlich das ausgestülpte Sejttum crurale (Fascia proprin hern, crnralis n. A. Cooper), 4) nach einer mehr oder weniger mächtigen Lage von subserösem Bindegewebe, welches bisweilen viel Fett enthält, den Bruchsack. Indessen sind diese Schichten keineswegs immer vollständig, indem der Bruch durch Oeffnungen im Septnm crurale und in der Lamina cribrosa treten kann. An der Innern Seite der Bruchgeschwulst liegen die grossen Schonkelgctasse, zunächst die Vene, dann die Arterie, von ihrer Scheide umgeben. Zuweilen drängt die Hernie nicht das Septum crurale hervor, sondern dringt in die von der F'ascia transrersalis gebildete äussere Gefässscheide und liegt dann den grossen Gefassen näher, aber immer noch von ihnen durch die Vagina inferna raquo;. pro-pria rnsornm getrennt. Solche Brüche treten mitunter tiefer als die anderen herab. Die Art. epigaslrica steigt an der äussern Seite des Bruches nach oben und innen und kreuzt sich mit dem Samenstrang oder runden Mutterband, die in schräger llichtung von aussei! nach innen über den Briichhals gehen. Ein Ast der Epigastrica, die Art. pnbica (Vlaquo;'quot; dick), läuft hinter dem obern Rande des Gimbernat'schen Bandes zur Cristn pubis. Die Ohluratoria, wenn sie normalen Ur­sprung aus der Hypogastrien hat, liegt nicht in der Nähe des Bruches, entspringt sie aber, was keineswegs selten, gemeinschaftlich mit der Epigastrica aus der lllaca externa, dann läuft sie entweder nahe der äussern Seite des Bruchhalses herab oder geht, was seltener, über den Bruchhals hinweg zur Innern Seite desselben. Dem Inhalt nach sind diese Brüche meistens Darmbrüche oder Darm-Netzbrüche, selten reine Netzbriiche. Von Gedärmen liegt fast immer Dünndarm und zwar gewöhnlich nur eine Schlinge oder nur eine Darmwand vor, was bei keiner andern Bruchart so häufig ist '). Das Eingeweide dringt anfänglich in fast senkrechter llichtung von innen nach aussen durch die Schenkelringlücke bis zur eiförmigen Grube und bildet auf diese Weise einen Canal (Schenkolcanal), welcher vorher nicht bestand. In diesem Zustande bildet der Bruch eine tief in der Fossa iliopectinea liegende, nur undeutlich fühlbare, kleine rundliche oder cylindrische Geschwulst. Nach oben verschwindet sie unter dein obern Horn des
1) Bezüglich anderen Inhalts s. '2. Aufl. III. S. 424. Ummert, Lehrbucli der Cbinirgic. III.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;11
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Baucli. Kingoweide. Ilernien.
Proc. falciformis unmittelbar unter dem Poupart'schen Bande, nach aussen von der Geschwulst fühlt man die Schenkelarterie pulsiren. Vergrössort sich die Hernie, so tritt sie, durch das untere Horn des Sichelt'ortsatzes aufgehalten, aus der Povea nvalis gerade nach vorn hervor, ändert daher ihre frühere lliehtung unter einem mehr oder weniger stumpfen Winkel und wird oberflächlicher. Die Geschwulst hat jetzt breitere Basis, plattrundliche Form, überragt die Ränder des Sichelfortsatzes und stösst nach oben an das Poupart'sche Band. Da diesem die Fase, svperficlnlh fester adhärirt, so wird dadurch der Ausdehnung der (Jeschwulst nach oben Widerstand geleistet und diese breitet sich längs der Schenkelfalte aus. Nie erreichen die Scheukel-hernien einen solchen Umfang wie die Leistenbrüche, doch kennt man Fälle, wo der Bruch bis zur Mitte des Schenkels herabstieg '). Mei­stens ist die Oberfläche der Geschwulst glatt und eben, doch zeigen sich mitunter Unebenheiten, wenn die Hernie stellenweise das Septum crurale, die Lamina cribrosn und die oberflächliche Fascie durch­brochen hat. Auch können sich in Folge solcher DurohbrUohe ein­zelne Parthien des Bruches nach verschiedenen Richtungen ausbreiten und so gleichsam Anhänge desselben bilden, was man als Divertikel-brüche bezeichnet hat. Es gehören dahin die H. er. entn diverücnits per fasciam cribriformem nach Hesselbach, und die H. er. mm dieerticulis per faseiam superficialem nach A. Cooper. Von beiden Formen hat auch Legendr e je einen Fall anatomisch unter­sucht. Die Lage des Bruches in der Schenkelbugc bringt es mit sich, dass derselbe bei Bewegungen des Oberschenkels, namentlich bei der Streckung, gedrückt wird, so dass ein Gefühl von Druck und Span­nung an der Bruchstolle entsteht. Auf die Schenkclvene übt der Bruch in den wenigsten Fällen einen nachtheiligen Druck aus. Mehr aus­gesetzt ist die V. saphena und es kann dadurch Varicosität der Vene, ödematöse Anschwellung des Fusses der kranken Seite u. s. w. hervor­gebracht werden. Dagegen ist Anschwellung einzelner, in der Fossa pectinea gelegener Lymphdrüsen eine gewöhnliche Complication der Schenkelhernien, zumal eingeklemmter.
In seltenen Fällen 1st das Eingeweide durch die äusscre Gefilssscheide gedrun­gen und lagert ander äussern Seite der Schonkolgefässe (Hessel.bach), oder vor diesen (Stanley) oder lüntcr denselben (Clo^uet), Hern, cruralis pectinea1). Zu den Seltenheiten gehört es auch, dass das Kingeweide durch das H im her na t'-sche Band selbst getreten ist, was zuerst von Laugier beobachtet wurde').
1) S. 2. Aufl. III. S. 425. — 2) Mit dem Falle von Adams (Mod. chir. Transact. XLIII. 1860. p. 127) sind jetzt 6 Falle bekannt. — 3) Den 7. Fall hat Tirmann (Gtaz. des HOp. 1860. 97. 101) mitgetheilt.
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Schenkelhernien, Diagnoso.
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Diagnose. Die Erkennung kleinerer Schenkelbrüche ist schwierig, so dass man öfters bei Sectiouen Cruralhernien findet, die während des Lebens unbekannt geblieben waren. Solche Brüche liegen noch unter und hinter dem Poupart'schen Bande verborgen, bilden äusserlich keine sichtbare Geschwulst und sind nur bei magern Personen undeutlich zu fühlen. Ist der Bruch eingeklemmt, so geben die Einklemmungserscheinungen in Verbindung mit der Ge­genwart eines fixen Schmerzes an der Stelle der Cruralhernien bei Abwesenheit einer Bruchgeschwulat an einer laquo;andern Bauchstelle hin­reichende Auskunft, um eine Bruchoperation vorzunehmen. Ist ein­mal der Bruch unter dem Poupart'schen Bande vorgetreten, so bil­det er eine sieht- und fühlbare Geschwulst mit den allgemeinen Characteren eines Bruches. — Was einzelne B r u c h va r i e t ä teu betrifft, so sind Divertikelbrüche durch die Unebenheit und die ab­norme Verbreitung der Bruchgeschwulst zu erkennen. Beim äussern oder vordem Schenkelringbruch liegt die Geschwulst an der äussern Seite der Schenkelgefässe oder vor denselben. Am schwierigsten ist die Hern. er. pectinea zu diagnosticiren. Bis jetzt ist dieselbe nur bei älteren Frauen beobachtet worden. Die Bruchgeschwulst liegt tief, namentlich tiefer als die Schenkelgefässe, aber nicht gerade hinter ihnen, sondern mehr nach innen von ihnen. Am meisten Aelm-lichkeit hat der Bruch seiner Lage nach mit der Hern, obturaforia, unterscheidet sich von ihr aber hauptsächlich dadurch, dass der Bruch­hals nach der Leistengegend hin sich verfolgen lässt. Der Bruch des Gimbernat'schen Bandes liegt am weitesten nach innen, ist immer klein und oberflächlich. — Mit Leistenbrüchen ist eine Ver­wechslung nur möglich, wenn jene innere sind oder abnorme Ver­hältnisse bestehen, z.B. der Leistenbruch, wie Bums mehrmals bei weiblichen Individuen gefunden hat, gerade nach abwärts sich senkte, oder ein Bruch des Fall op is eben Bandes besteht1), oder ein Divertikel eines Schenkelbruches nach aufwärts sich verbreitete. In solchen Fällen sind namentlich die Lage und llichtung des Bruch-halses zu berücksichtigen. Weiteres hierüber s. in der 2. Aufl.2) — Von andern Geschwülsten, welche mit Schenkelbrüchen ver­wechselt werden könnten, kommen Varicositäten der V, crnralis und saphenn mngna, hypcrplastische und entzündete Leistendrüsen, Cysten verschiedener Art, Fettbrüche, Psoasabscesse u. s. w. in Betracht. Varicositäten unterscheiden sich von dem Schenkelbruche durch ihr meist mehrzähliges Vorhandensein an der betreffenden Extremi-
1) S. 2. Aufl. III. S. 409. — 2) Das. S. 428.
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Bauoh. Eingeweide, llernicn.
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tat, durch die bläuliche Färbung der Geschwulst, durch Vergrösse-rung des Varix bei einem Drucke oberhalb der Geschwulst u. s. w. Gleichwohl hat man schon gegen solche Tumoren Bruchbänder tra­gen lassen. Lymphdrüsen in der Gegend der Sclienkelringlücke ha­ben zuweilen nicht blos durch ihre Lage und Form mit einer Cru-ralhernie Aehnlichkeit, sondern auch dadurch, class sie mehr oder weniger zurückschiebbar sind, doch fehlen alle übrigen Bruchsymp • tome. Am schwierigsten ist der Fall, wenn ein kleiner eingeklemm­ter Bruch durch eine vergrössertc Drüse verdeckt wird. Hier inuss wegen der EInklemmungszutalle stets ein Bruch angenommen und operirt werden. Cystengeschwülste kommen gar nicht selten in der Schenkelringgegend vor und können um so mehr für eine Cruralhernie imponireu, als sie mitunter die Bedeutung von hydropischen Bruch­säcken haben, die mit einer Verlängerung durch den Schenkelring dringen. Bisweilen werden solche Cysten entzündet und schmerz­haft, so dass man an die Gegenwart eines eingeklemmten Bruches denken könnte, und in der That sind die Verhaltnisse zuweilen so, dass nur eine Explorativoperation sichern Aufschluss geben kann 1). Aehnlich verhält es sich mit Fettbrüchen.
Behandlung. Zur Keposition der Schenkelbrüche, nament­lich eingeklemmter, inuss die Schenkelringgegend hoch gelegt und die Extremität der afficirten Seite gestreckt werden. Die Richtung, in welcher zu reponiren ist, hängt von dem Wege ab, den der Bruch bereits zurückgelegt hat. Kleine Brüche, die noch nicht aus der eiförmigen Grube hervorgetreten sind, drückt man von unten nach oben unter das Leistenband zurück. Hat der Bruch die Fovea ontlis verlassen und sich längs des Leistenbandes verbreitet, so muss die Ge­schwulst zuerst von oben nach unten und von aussen nach innen in jene Grube zurückgedrängt und dann erst nach aufwärts unter das Fallopische Band geschoben werden. Bei keiner Bruchart ist so häufig Zerreissung des Bruchsackes durch gewaltsame Taxis als bei dieser be­obachtet worden.
Die Retention der Schenkelbrüche ist viel schwieriger als die­jenige der Leistenbrüche, weil die Schenkelringlücke viel unzugäng­licher liegt als der Leistencanal. Im günstigsten Fall ist nur die äussere Mündung der Bruchpforte geschlossen zu erhalten, aber auch dieser Erfolg wird meistens nur unvollkommen erreicht, weil die Schenkel­binde, die in der Schenkelbuge liegenden Muskeln, das Leisteuband selbst und der horizontale Ast des Schambeins ein festes Anliegen der
1) Einsohlägigo Fälle s, in der 2. Aufl. III. S. 431.
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BchenlieDiernien. Behandlung.
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Pelotte auf der Bruchpforte fast unmöglich machen und ausserdem jene durch die Schenkelbeweguugen Vorrückungen ausgesetzt ist. Daher sind Schenkelbrüche kaum durch Bruchbänder radical zu heilen und schützt ihr Tragen keineswegs immer vor Einklemmung. Die Bandage ist ähnlich derjenigen für Leistenhernien, nur muss der Hals der Feder etwas kürzer, mehr nach abwärts gebogen, der Schild weniger schräg zum Halse gestellt und in verticaler llichtung wohl geneigt sein (Fig. 25). Der untere Rand der Pelotte muss auf dem horizontalen Fig. 211.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Aste des Schambeins stehen. Ist der Bruch
innerhalb der Schenkclgefässscheide herabge­treten, so lässt er sich kaum durch eine Bandage zurückhalten, da jeder stärkere Druck derselben auch auf die G-efässe wirkt. Man hat in solchen Fällen nebst einem Bruchbande die Einwicklung des Oberschenkels versucht, das Vortreten des Bruches aber doch nicht ver­hindern können. Die Unzulänglichkeit der Retentionsmittel für diese Hernien hat zu einer unendlichen Menge von Bruchbandmechanismen geführt1), die aber nur ein Beweis von erster er sind.
Für den Bruch schnitt bei eingeklemmten Schenkelhernien ist zu berücksichtigen, dass die Einklemmung bedingt sein kann durch den Bruchsackhals, durch das Septum crurnle oder die Fascia propria, durch das Gimbernat'sche Band und durch die Lamina iribrosn oder die Fascia superficialis. Eine Einklemmung durch die Lamina cribrosa ist natürlich nur bei einem grösseren Bruche möglich. Rücksichtlich der weiteren Begründung dieser verschiedenen Einklemmungsarten, an deren Vorkommen nicht gezweifelt werden kann, verweise ich auf die 2. Aufl. 2) Ferner ist zu beachten, namentlich für die Eröffnung des Bruchsackes und die Unterscheidung dieses von dem Darme, dass öfters nur eine Darmwand eingeklemmt ist, der Bruchsack nur wenig Flüssigkeit enthält,, dagegen öfters plastische Auflagerungen und Ad­häsionen bestehen. Den Haut schnitt mit oder ohne Faltenbildung macht man in der Richtung des grössten Geschwulstdurchmessers, da­her meistens parallel dem Poupart'schen Bande. Bei der Trennung des subeutanen Bindegewebes und der Fnscia superficialis muss man darauf gefasst sein, den Bruch oberflächlich zu finden und darf daher nur vorsichtig tiefer dringen, Bisweilen trifft man in und unter der oberflächlichen Fascie {Lamina cribrosa) Lymphdrüsen, ün-
1) S. 2. Aufl. III. S. 433, — 2) Bd, III, S, 434,
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Bauch. Eingeweide.. Hernien.
ter welchen die Bruchgeschwulst verdeckt liegt. Nächstdem kommt die Fuse in propri a , wenn sie nicht durchbrochen worden ist. Diese Fascic erscheint bald als ein derber weisser fibi'öser Ueberzug, bald ist er so ausgedehnt und verdünnt, dass er kaum als eine besondere Schicht auffült. Zuweilen gelingt es nach Spaltung dieser Fascia pro-pria, namentlich des den Bruchhals umgebenden Theils derselben, die Hernie reponiren zu können. Ist das nicht der Fall, so muss der Bruch sack geöffnet werden, wobei öfters alle diesen characterisiren-den Zeichen beachtet werden müssen, um keiner Verwechslung mit, Darm zu verfallen. Dieser Bruchsack ist von einer mehr oder weniger mächtigen und fetthaltigen Lage subserösen Bindegewebes be­deckt, welches bisweilen durch Fettklumpen und erweiterte Venen einem Netzstücke ähnlich sieht und zu dem Jrrthum führen kann, als habe man in der Fascia propriu den Bruchsack schon eröffnet, welcher Irrthum auch dann möglich, wenn zwischen der Fascia propria und dem Bruchsack Flüssigkeit angesammelt ist, was zuweilen gefunden wird. Zur He bung der Einklemmung durchschneidet man zuerst den Bruchsackhals, was an jeder beliebigen Stelle geschehen kann, wo man den einschnürenden Ring am deutlichsten fühlt. 1st man genö-thigt auch noch das Leistenband einzuschneiden, so trenne man das­selbe nach innen und oben, wo der leitende Finger am besten anzu­bringen ist, nicht durch einen grösseren Schnitt, sondern durch meh­rere kleinere an verschiedenen Stellen, wodurch am besten eine Verletzung der hier in Betracht kommenden Arterien, deren Verlauf so häufig Abweichungen zeigt, vermieden wird'). Bei Divertike 1-brüchen kann die Einklemmung den ganzen Bruch oder nur einzelne Divertikel betreffen, wesshalb diese besonders zu öffnen sind. Bei der Hernia pectinea bat die Dilatation der Bruchpforte nach innen zu ge­schehen. Bei dem Gimbernat'schen Bruche liegt der Bruch ge­wöhnlich sehr oberflächlich und beruht die Einklemnumg meistens in der Bruchpforte.
Als E. a d i c a 1 o p e r a t i o n ist bei den Cruralhernien die plastische versucht worden.
Gapitel IX.
Nabelhernien. Omphalocelen 2). 1. Nabelringbruch. Hernia annuli umbilicalis.
Utabelrlng. Anntomtaches. Haben sich die Bauchwändc geschlossen, so bleibt gleichwohl noch eine Ocffnung für den Durchtritt der öefttsse des Nahel-
1) Ueber andere Schnittrichtungen s. 2. Aufl. III. S. 437. — 2) Literatur s. in der 2. Aufl. III. S. 438.
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Nabelhomien. Nabelringbrucli.
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Stranges, nämlicli für die Nabelvene, welche nach oben liegt, und für die beiden nach unten liegenden Arterien. Diese Oeffnung (Na beiring, Annulus timbilicalis) in der Sobnenbaut des Hauches bat eine Kautenform, und wird durch Kreuzung von zwei Schlitzen in den sich kreuzenden Fasern der weissen Linie gebildet, welche Anordnung eine leichtere und festere Schliessung dieser Oeffnung begilnstigt. Der gleichfalls durch den Nubelring gehende Harnstrang (Vrachus) ist schon früher geschlossen (Lig. vesicae Suspensorium). Nach der Geburt oblitcriren die genannten Gefilsse und wandeln sieh zu BHndern um, dioNabolvene in das Liy.teres hepatis, die Nabelartciien in (Vie Lig. vesicae lateralia. Mit dieser Obliteration schlicsst sich der Nabclring und es entsteht eine Narbe, wodurch der Nabel dio festoste Stelle der liauchwand wird, welche an der inwendigen Flilchc von dem itauchfell überzogen ist, das hier nie geöffnet war. Wegen dieser narbigen Heschaft'enheit des Nabels bildet derselbe meistens eine ein­gezogene Stelle der liauchwand.
Entstehung und Statistisches. Der Nabelringbruch entsteht am häufigsten bei kleinen Kindern zur Zeit, in welcher der Nabel­ring noch nicht vollständig und fest geschlossen ist, also in den ersten Monaten nach der Geburt. Bisweilen zeigen sich die ersten Anfänge des Bruches schon in den ersten Lebenstagen, meistens jedoch erst einige Zeit- nach Ablall des Nabelschnurrestes, weil gewöhnlich erst dann die den Bruch veranlassenden Momente in Wirksamkeit treten und während der nunmehr stattfindenden Obliteration und Retraction der Nabelgefässe der Annulus umbllicalis thcils noch nicht ganz geschlossen, theils noch nachgiebig ist, was gegen 2 bis 4 Monate dauert. Uebrigens sieht man bei Kindern, welche in der Entwicklung zurückgeblieben sind, die Nabelbrüche zuweilen erst im zweiten, dritten und vierten Lebensjahr entstehen, wenn gerade zu solcher Zeit Veranlassungen in höherem Grade gewirkt haben, doch mögen hier öfters Täuschungen obwalten, indem kleinere Nabelbrüche die schon längere Zeit bestanden haben, übersehen wurden. Als Dispositionen zur Bruchbildung sind mangelhafte körperliche Entwicklung und hereditäre Anlage hervorzuheben. Ob männliche oder weibliche Kinder eine grössere Disposition zu Nabelringhernien haben, ist zweifelhaft. Malgaigne behauptet das erstere, Girard das letztere. Als veranlassende Momente wirken hauptsäch­lich heftiges und anhaltendes Schreien der Kinder, Brechanfälle, Husten, besonders Keuchhusten, Flatulcnz der Gedärme, müh­samer Stuhlgang u. s. w. Auch kann die Entstehung des Bruches unter solchen Verhältnissen begünstigt werden durch hori­zontale Lage des Kindes auf dem Rücken und durch Compression des untern Theils des Bauches mit einer Binde. — Bei E r-wachsenen entsteht der Nabelringbruch viel seltener und in der Regel nur dann, wenn durch bedeutende Ausdehnung der vordem Bauchwand diese in hohem Grade erschlafft und der Nabelring aus-
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Bauch. Eingeweide. Hernien.
einandergezogen worden ist. Diesen Zustand bringen am häufigsten wiederholte, rasch aufeinander folgende Schwangerschaften hervor, wesshalb die Oniphalocele Erwachsener bei Frauen, die oftmals ge­boren haben, um häufigsten beobachtet wird. Nächstdem wirken in ähnlicher Weise Bauchwassersucht, und Anhäufungen von Fett in der Bauohwand und im grossen Netz. Zuweilen stellt sieh die Nabel-heruie erst dann ein, wenn durch rasches Schwinden des Fettes die Bauchwaud zusammengefallen ist u. s. w. —- Was die Frequenz der Nabelbrüche betrifft, so geben die hierüber gemachten statisti­schen Berechnungen nach der Zahl vcrtheilter Bruchbänder von Monnikhoff, Camper u. A. kein richtiges Verhältniss, da sehr viele Nabelbrüche bei Kindern ohne den Gebrauch von Bruch­bändern gelassen werden. Es ist keinem Zweifel unterworfen, dass unter den vorübergehenden, d. h. geheilt werdenden Hernien, die Nabelbrüche bei weitem die häufigsten sind, während unter den bleibenden rücksichtlich der Frequenz jene erst nach den Sehenkel-hernien kommen.
Erscheinungen und Folgen. Wie andere Brüche entwickeln auch diese sich nicht plötzlich, sondern erst nach und nach, indem so­wohl das Bauchfell, welches dem Nabelring fest adhärirt, als auch dieser Widerstand leisten, doch ist letzterer um so geringer, je weniger der Ring noch contrahirt, je jünger also das Kind ist. Anfänglich erseheint der Nabel nur etwas aufgetrieben und fühlt der aufgesetzte Finger den geöffneten Nabelring, sowie den Anstoss der Eingeweide beim Schreien des Kindes. Später dringt das Eingeweide durch den Nabelring hervor unter die äussern Bedeckungen und bildet eine rundliche oder cylindrische, konische Geschwulst, welche bei Zu­sammenziehungen der Bauchpresse prall gespannt wird, sich ver-grössert und bei cylindrischer oder konischer Form gleichsam auf­richtet. Der Bruchhals ist immer kurz und die Bruchpfortc rundlich. Da die Nabelgefässe oder vielmehr ihre strangartigen Rudimente fest miteinander verwachsen sind, so dringt der Bruch gewöhnlich nicht zwischen, sondern neben ihnen und zwar meist neben der weniger fest mit dem obern Nabelringrande zusammenhängenden Vene hervor, also nicht durch die Mitte des Nabelringes, sondern dem obern Rande desselben näher und zwar häufiger an der rechten als linken Seite der Vene (Sömmering), so dass die Nabelnarbe am untern Theil der Geschwulst und zugleich etwas seitlich sich befindet. Nur in seltenen Fällen wird der Gefässnabel, indem sich die Bruchge­schwulst in d en dreieckigen Raum desselben lagert, vorgetrieben und gehen die strangartigen obliterirten Nabelgefässe über die Bruchge-
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Nabelringbruch. Evscheimingen und Folgen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 169
schwulst hin, wodurch diese bisweilen in mehrere Abtheilungen ge­schieden wird. In der Regel werden die infantilen Nabelhernien nicht sehr gross, erreichen den Umfang eines Fingerhutes, einer welschen Nuss oder eines kleinen Apfels. Bei Erwachsenen hingegen trifft man zuweilen Brüche von der Grosse einer Faust, eines Kinds­kopfes und noch grössere, so dass die Bruchgeschwulst bis zu den Hchenkeln herabhängt. Die Bedeckungen des Nabelbruchs sind: 1) die Haut, 2) die Fascia svperfivialis, ;}) die Fascia Iransversalu, 4j das Bauchfell. Bei grossen und gespannten Brüchen können diese Bedeckungen durch Ausdehnung sehr verdünnt, theilwcise durch­brochen sein. Da das Bauchfell dem Nabelring fest adhärirt und daher wenig verschiebbar ist, so wird besonders der Bruchsack sehr ausgedehnt und verdünnt, was Veranlassung gegeben hat, den Nabel-hernien den Bruchsaek ganzlaquo; abzusprechen. Die Brucbbedeckungen sind mitunter so verdünnt, dass man die Darmwindungen durch­sehen kann. Die infantilen Brüche enthalten fast immer nur Dünndarmschlingen und kein Netz, weil dieses noch sehr kurz ist. Bei Erwachsenen hingegen ist letzteres ein ganz gewöhnlicher Inhalt des Bruches nebst Gedärmen. Das Netz liegt meistens vor den letztern, sie mitunter wie ein Bruchsack umgebend. Die Gedärme sind meistens Theile des Colon, namentlich des Colon transversum. Seltene Eingeweide des Bruches sind Parthien des Zwölffingerdarms, des Magens, der Leber und Gebärmutter. Gewöhnlich enthält der Bruchsaek keine Flüssigkeit.
Bei Kindern hat die Nabelhernie mancherlei Störungen in der Darmfunetion zur Folge, als Blähungsbeschwerden, Koliken, Stuhlverstopfung, Durchfall u. s. w., wodurch das Kind zum Schreien veranlasst und der Bruch schnell vergrössert wird. Ich habe öfters rasches Schwinden 'solcher Zufälle nach Anwendung eines zweck-mässigen Bruchverbandes beobachtet, so dass an der Abhängigkeit jener Störungen von dem Bruche nicht gezweifelt werden konnte. Man muss daher bei solchen Zufällen nicht verabsäumen, den Bauch zu untersuchen, da von den Angehörigen der Bruch häufig übersehen wird. Auch sich selbst überlassen, heilen diese Brüche gewöhnlich spontan, nachdem die Kinder älter geworden sind und weniger schreien. Bei Erwachsenen bringen diese Hernien ähnliche Zu­falle hervor, nur sind bei ihnen wegen häufiger Vorlage des Netzes und dicker Gedärme Magenbeschwerden und Obstructionen vor­herrschend. Leicht werden diese Brüche unbeweglich durch Ver­wachsungen des Bruchinhaltes unter sich und mit dem Bruchsacke, sowie durch Entartung des Netzes. Namentlich geht das letztere
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Hauch. Eingeweide. Hernien.
leicht Verwachsungen mit dem Bruchsacke ein. Diese Adhäsionen entstehen durch vorübergehende peritonitische Anfalle. Bei alten Nabelbrüchen findet man zuweilen eine sehr feste, selbst knorpelartige Beschaffenheit des Nabelringes, und hängende Brüche können den Ring bis in die Nähe des Nabels hcrabdrängen.
Der Einklcmmung sind Nabelringhernien seltener als andere Brüche ausgesetzt und fast immer kommt dieser Zufall höheren Grades nur bei Hernien Erwachsener vor. Die Veranlassungen sind dieselben wie bei andern Brüchen, doch kommen hier häufiger par­tielle Einklemmungen durch Netzstränge, pseudomembranöse Gebilde, Verschlingungen, zufallig entstandene Ooffnungen im Netz oder Bruch­sacke vor und darin liegt auch ihre grössere Gefährlichkeit für die Operation. Meistens wird die Kinschnürung durch Bruchsackhals und Nabelring zugleich bedingt, so dass beide gespalten werden müssen, um jene zu heben. Tritt Brand ein und bilden sich Koth-fisteln oder ein künstlicher After, so sind zwar die Bedingungen zur Heilung derselben an der Nabelgegend weniger günstig als an andern Bauchstellen wegen der festeren Adhärenz des Peritoneums am Nabel­ringe, in Folge dessen sich nicht leicht ein häutiger Trichter bilden kann, gleichwohl sind mehrere Fälle bekannt, in welchen derartige Fisteln heilten. Bei solchen brandigen Brüchen gehen mitunter grosse Netzstücke und umfangreiche Theile der Bauchhaut verloren.
Diagnose. In den meisten Fällen ist der Nabclringbruch an den gewöhnlichen Brucherscheinungen leicht zu erkennen, auch kann die Bruchgeschwulst von allen Seiten umgriffen und nach reducirtem Bruche der Nabelring gefühlt werden. Häufig sogar gestattet die Dünnheit der Bruchbedeckungen ein Durchfühlen des Bruchinhaltes. Nur wenn die Individuen sein- fettleibig und daher der Nabel ver­tieft ist, kann die Bruchgeschwulst keine Vorragung bilden und der Bruch bei oberflächlicher Besichtigung verkannt werden. Doch wird der Nabel im Verhältniss zur Dicke des Fettlagers unter der Bauch­haut nicht tief genug liegen, und beim Zufühlen dann die Bruchge­schwulst sicher entdeckt werden. — Die Unterscheidung eines in der Nähe des Nabels liegenden Bauch bruches von einem Nabelringbruche beruht theils auf der abweichenden Form der Bruchgeschwulst, welche bei ersterem stets etwas länglich, bei letzterem rundlich ist, theils auf der Lage und Form der Bruchpforte, wenn die Hernie reponirt ist, da beim Nabelbruch jene rundlich und von einem wul­stigen Ringe umgeben, bei der Bauchhernic spaltenformig und ohne wulstige Ränder ist, während nebenbei die Nabclnarbe gefühlt wird. Kann der Bruch nicht reponirt und die Bruchpforte daher nicht so
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Natelringbruch. Diagnose.
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genau untersucht werden, so wird man gleichwohl an der Geschwulst-basis beim Nabelbruche den wulstigen Nabelring fühlen, nicht aber beim Bauchbruche, und wird bei diesem die Nabeluarbe eine mehr seitliche Stellung haben. Bisweilen ist ein Nabelring- und ein Bauch­bruch gleichzeitig vorhanden, was sich sogleich ergibt aus der Mög­lichkeit, eine Geschwulst unabhängig von der andern reponiren zu können. Schwierig könnte die Erkennung zweier Geschwülste und die Unterscheidung derselben nur dann sein, wenn beide Brüche un­beweglich wären. —#9632; Mit andern Geschwülsten des Nabels ist der Bruch kaum zu verwechseln. — Bisweilen dringen Bauchabscesse durch den Nabel und dehnen vorher diesen zu einer fluetuirenden Geschwulst aus, oder es wird bei Bauchwassersucht, bei Offenbleiben des Urachus der Nabel in Form einer Blase vorgetrieben, dass es den Anschein hat, es sei ein Bruch vorhanden; allein theils die voraus­gegangenen und begleitenden Zufälle, theils die Beschaffenheit der nur eine Flüssigkeit enthaltenden Geschwulst werden hinreichend auf­klären über die Natur des Uehels. Jedoch ist zu berücksichtigen, dass mit einer Wasseransammlung im Nabel ein Bruch bestehen kann.
Behandlung. Die iKeposition beweglicher Nabelbrüche ist wegen der Zugänglichkeit der Bruchgeschwulst und Bruchpforte in der Regel sehr leicht. Man gibt dem Kranken eine horizontale Rückenlage und reponirt gerade in der Richtung von vorn nach hinten. Bei eingeklemmten Brüchen lässt sich mit mehr Nachdruck gegen den Nabelring wirken, wenn die vordere Bauchwand gespannt ist und muss man daher dem Rücken ein Kissen unterlegen. Eine Reposition der Bruchgeschwulst mit dem Bruchsacke kann bei Nabel­brüchen nicht wohl vorkommen, da der Sack allzufest mit dem Nabel­ring zusammenhängt.
Die Retention des Bruches ist durch eine zweckmässige Bandage gleichfalls ohne Schwierigkeiten zu erzielen. Man kann sich dabei eines klebenden Bruchverbandes oder der sogenannten Nabelbrucl\bänder bedienen. Bei kleinen Kindern verdient im Allgemeinen der klebende Bruchverband den Vorzug, bei älteren Kindern und Erwachsenen sind die Bruchbänder in Anwendung zu bringen. Der klebende Bruchverband wird einfach so hergestellt, dass man einen der Grosse des Nabelrings entsprechenden, stumpf conischen Gegenstand auf ein Stück Heftpflaster klebt und dieses so auf den Bauch legt, dass jener Gegenstand, welcher die Pelotte re-präsentirt, gerade auf den Nabelring zu liegen kommt. Seitdem Richter die Hälfte einer Muskatnuss empfohlen hat, werden Muskat­nüsse ganz gewöhnlich zur Anfertigung sogenannter Nabelbruch-
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Bauch. Eingeweido. Hernien.
pflaater von den Apothekern verwandt. Zweckmässig wird noch eine elastische Bauchbinde umgelegt. Das Pflaster lässt man so lange liegen, als es gut hält und ersetzt es dann durch ein neues. Nach einigen Monaten ist der Bruch gewöhnlich für bleibend zurückge­
Fig. 26.
treten und der Nabelring geschlossen, doch kann
bei nicht sorgfältigem Verbände die Bruchheihing
auch lange sich hinziehen. Bei den Nabelbruch­bändern muss die Pelotte einen runden oder läng­lich ovalen, über den Umfang des Nabelringcs hinausgehenden Schild haben, auf welchem sich ein stumpfconisches oder kegelförmiges Polster be­findet, das den Nabelring verschliesst. Der An­druck der Pelotte geschieht am zweckmässigsten durch eine die Hälfte des Bauches umgebende
Bruchbandfeder (Fig. 26), deren Ergänzungsriemen
Fig. 27.
in zwei kleinere lliemen ausläuft, über die
andere Bauchhälfte geht und an einen
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obern und untern Knopf des Pelotten-schildes befestigt wird (Fig. 27). Man
kann die Pelotte auch mit zwei Federn in Verbindung setzen, die hinten gepolstert durch einen Verbindungsriemen geschlossen werden, wovon Englands Bruchband (Fig. 28) ein Beispiel gibt. Auch bezüg­lich dieser Bruchbänder gibt es eine un­endliche Menge von Modificationen l). Un­elastische Bruchbänder sind hier nicht
Pig, üs.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; brauchbar,
weil sie dem
in Folge der Kespirations-bewegungen und des ver­schiedenen Anfüllungs-
zustandes der
Gedärme wechselnden Bauchumfange nicht nachgeben. Indessen sind auch die Federbruchbänder nicht in allen Fällen anwendbar, indem sie bei fettleibigen Personen und bei Hängebauch nicht gut halten oder zu
1) 8. 2. Aufl. III. S. 447.
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Nabelringbruoh. Behandlung. Herniotomic.
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stark drücken und für solche Fälle sind dann die sogenannten Gürtel­bruchbänder'), bei welchen die Pelotte durch einen breiten elasti­schen Gurt festgehalten wird, geeignet. Bei nicht reductilen Brüchen ist die Hernie durch eine ausgehöhlte Pelotte zurückzuhalten und vor äussern Insulten zu bewahren.
Auch bei den Nabelbrüchen hat man sich vielfältig mit Radi-caloperationen abgegeben2), wohin die Unterbindung des Nabels, das Durchstechen von Nadeln, die Torsion des Nabels, die Invagi-nation der Nabclhaut u. s. w. gehören. Allein bei Kindern kann von solchen Operationen schon desshalb keine Rede sein, weil bei diesen die Brüche in der Regel durch Bandagen radical zu heilen sind und bezüglich der Operation bei Erwachsenen gilt das bereits im Allgemeinen hierüber bei den Indicationen zu solchen Operationen gefällte Urtheil.
Bei der Operation eingeklemmter Nabelhernien hat man zu berücksichtigen, dass die Bruchdecken meistens dünn sind, dass der Bruchsack keine Flüssigkeit enthält,, dass häufig Netz vorliegt und der Bruchinhalt unter sich und mit dem Bruchsack verwachsen ist. Bei nicht sehr grossen und vor der Einklenimung reductil ge­wesenen Brüchen macht man den Haut schnitt in verticaler Rich­tung über die Geschwulst hin. Bei grossen Brüchen aber und wenn dieselben theilweise oder ganz irreduetil gewesen sind, ist es nicht rathsam, die ganze Bruchgeschwulst bioszulegen und wird besser au der Basis der Bruchgeschwulst rechter- oder linkerseits ein halbmond­förmiger Schnitt gemacht. Weiterhin trennt man die einzelnen vor­findigen Schichten, bis man zum Bruchsack gelangt ist. Alsdann versuche man, ob durch Trennung ausserhalb des Bruchsackes die Einschnürung zu heben und der Bruch zu reduciren ist. Bei unbe­weglichen Brüchen ist das Uncröffnetlassen des Bruchsackes von besonderem Werthe. Wo man der Bruchpforte von der Wunde aus nicht beikommen konnte, hat man (Key, Teale u. A.) etwas oberhalb des Nabelringes die Linen alba blossgelegt, einen kleinen Einschnitt in dieselbe gemacht und von hier aus auf einer einge­brachten Hohlsonde oder unter Leitung des Zeigefingers den Nabel-ring eingeschnitten. 1st diese Spaltung nicht genügend oder die Blosslegung des Bruchinhaltes nothwendig, so öffnet man den Bruch­sack und hebt von hier aus die Einklemmung durch Spaltung des Bruchsackhalses und des Nabelringes nach der von uns schon früher angegebenen Regel da, wo man dem einschnürenden Ringe am besten
1) S. 2. Aufl. 11, S. 448. — 2) Das. S. 445.
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174nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bauch. K Ingo weide. ITcrnien.
beikommen kann, nicht blos an einer einzelnen Stelle durch einen grösseren Schnitt, sondern durch einzelne kleinere an verschiedenen Stellen. Das weitere Verfahren ist wie bei den andern Hermen. Um die Wunde besser schliessen zu können, hat man öfters Theile der Haut und des Bruchsackes entfernt.
2. Nabelschnurbruch. Hernia funiculi umbllicalis l),
Entstellung und Statistisches. Bei dieser Art des Nabelbruches, welcher auch angeborener genannt werden kann, liegen die Einge­weide in der Nabelschnur und ist die angrenzende Bauchhaut mehr oder weniger defect. Dieser Zustand beruht auf der Fortdauer einer fötalen Entwicklungsstufe in den ersten Lebensmonaten, in welcher noch ein Theil der Eingeweide in der Nabelschnur befindlich ist, und die Bauchwände von den Seiton her sich noch nicht vollständig geschlossen haben 2). Noch bis gegen den dritten Monat hin enthält die Nabelschnurscheide einen Theil der Gedärme, welche mit dem Nabelbläschen durch den fhictus vitello-intestinalis in Verbindung stehen. Je nachdem die Bildungshemmung früher oder später ein­tritt, zeigt auch die Missbildung verschiedene Grade von vollständi­ger Bauchspaltimg mit Vorlage des grössten Thcils der Eingeweide bis zu fast gänzlichem Geschlossensein der Bauchwände, wobei nur ein kleiner Theil eines Eingeweides vorliegt. Uebrigens haben nur die geringeren Grade dieses Bildungsfehlers chirurgisches Interesse und werden hier berücksichtigt. Der Nabelschnurbruch ist viel sel­tener als der Nabelringbruch. Man rechnet ungefähr einen Bruchfall auf 2000 Kinder. Ob diese Bruchart häufiger bei weiblichen oder männlichen Kindern vorkommt, ist noch nicht ausgeinittelt. Als ver­anlassende Momente hat man angenommen: eine zu langsame und unvollkommene Entwicklung der Bauchmusculatur bei unverhältniss-mässig starkem Wachsthum der Eingeweide, namentlich der Leber (S c a r p a), eine fehlerhafte Lage der Eingeweide, namentlich Zurück­beugung des Körpers, wodurch die Eingeweide nach der vordem Bauch­wand gedrängt werden (Cruveilhier), ein Zug von Seiten der durch Umschlingung (Mü 11 er) oder durch allzustarke Drehung (Otto) verkürzten Nabelschnur, abnorme Adhäsionen des Bruchinhaltes mit dem Bruchsacke in Folge vorausgegangener fötaler Peritonitis (Simp­son), Erschlaffung und Verlängerung der Mesenterien, in Folge dessen die Eingeweide nicht zurückgezogen werden (Thud ich um) u. s. w.
1) Der Literatur der 2. Aufl. III. S. 450 füge ich bei: Debout, Bullet, de ThtSr. LXI. 1861. p. 391. 451. 638. — 2) S. 2. Aufi, das.
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NabolBchnurbruch. Kntsteliiing.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 175
Bezüglich dei1 Leber erinnert letzterer daran, dass diese aus dem Duo­denum sich entwickle und ihre Lage daher von derjenigen des Darmes abhängig sei, so dass bei längerem Verweilen desselben im Nabel­strange auch die Leber in dieser abnormen Lage verbleibe. Die Ver­schiedenartigkeit der pathologischen Zustände weist auf mehrtaltige und verschiedenartige Entstehungsweisen derselben hin. Namentlich ist in dieser Beziehung hervorzuheben: 1) dass bei manchen Nabelschnur­brüchen die Bauchwändc so mangelhaft gebildet und zugleich noch andere Spaltbildungen vorhanden sind, dass allerdings eine retardirte oder in einer gewissen Fötalperiode gänzlich gehemmte Formation der Bauchwände als nächster Grund zur Entstehung des Nabelschnur­bruches angesehen werden muss; 2) dass in andern Fällen die Bauch­wände so vollständig gebildet und in der Nabolgegend durch die Bruch­geschwulst nur ausoinandergedrängt gefunden werden, dass die Ursache der Bruchbildung nicht sowohl in einem zurückgebliebenen Wachs-thum jener Wände liegen kann, als vielmehr in einem behinderten Rücktritt der in einer frühen Fötalperiode vorliegenden Eingeweide gesucht werden muss; 3) dass endlich in noch andern Fällen bei voll­ständiger Ausbildung der Bauchwände und des Nabelringes Theile in dem Bruchsackc gefunden werden, welche bei normalem Entwick­lungsvorgange niemals den Inhalt der Nabelscheide bilden, so dass angenommen werden muss, der Nabelschnurbruch habe sich erst in einer späteren Fötalperiode durch Vorfall von Eingeweiden In ähn­licher Weise wie der erworbene Nabelringbruch gebildet.
Ersclieinungeii und Folgen. Bei den geringsten Graden der Missbildung erscheint der Bruch nur als eine Verdickung der Nabel­schnur, während Nabelring und liautnabcl vollständig gebildet sind. Häufiger jedoch ist der Bruch grosser und bildet an der Nabelgegend eine kugelförmige, eiförmige, kegelförmige oder cylindrische Ge­schwulst mit breiter oder schmaler Basis. Die Bedeckungen des Bru­ches sind mehr oder weniger durchscheinend, im frischen Zustand feucht und glänzend und bestehen genauer untersucht aus verschiedenen Schichten, von welchen einige constant, andere wechselnd sind. Zu den constanten gehören: 1) die äusserstc Umhüllung, durch die Na-belschnurscheide gebildet, welche einerseits in die Bauchhaut, an­dererseits in die Nabelschnur übergeht, 2) die Innerste Hülle, durch das Bauchfell gebildet, welches den Bruchsack bildet. Beide Membra­nen sind durch eine Lage von Bindegewebe verbunden, das zuweilen eine ödematöse, gallertartige, an die Wharton'sche Sülze erinnernde Beschaffenheit hat. Nicht constant und in sehr wechselndem Grade der Ausbildung vorhanden sind fibröse Zwischenlagen der Fascia
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Bauch. K ingewoide. Hernien.
mperficliilis, Ironsrersnlis und den sehnigen Ausbreitungen der schie­fen Bauchmuskeln und des M. transveram entsprechend, welche von der Hautgrenze aus verschieden weit über die Geschwulst hin sich ausbreiten und den Bedeckungen eine derbere Consistenz verleihen. Der Uehergang der Nabelschnurscheide in die Bauchhaut hat bis­weilen eine regehnässige Grrenze, hisweilen aber ist diese auch un­gleich und an verschiedenen Stellen sieht man die Haut weiter als an andern vortreten. Die Nabelschnur geht bald vom Mittelpunkte der Geschwulst, bald mehr seitlich und häufiger links als rechts von derselben aus. Von den Nabolgetassen, da die Eingeweide in dem dreieckigen llaume derselben liegen, läuft die Vene liber den obern Theil der Geschwulst hin, während die Arterien, von welchen mit­unter eine fehlt, nach unten liegen, öfters von dem Bruchinhalte mehr nach der einen oder andern Seite hin gedrängt. Die Bauchwände sind in der Regel um so vollständiger entwickelt, je enger die Bruch­pforte ist, aber auch bei grosser Bauchöffuung findet man keineswegs einen dieser Grosse entsprechenden Defect der Bauchwände, vielmehr sind diese gewöhnlich bis auf den Nabelring vollständig vorhanden und mehr nur an der Bruchstelle auseinander gedrängt, so dass die innern Ränder der geraden Bauchmuskeln weit von einander abste­hen, oberhalb und unterhalb der Bruchgeschwulst aber die Linett nlba besteht und den Nabolring andeutende sich kreuzende Sehnenfasern den Bruchhals umgeben, die theilweise noch über die Bruchgeschwulst hin sich verbreiten. Je grosser die Bruchgeschwulst, desto kleiner ist die Räumlichkeit der Bauchhöhle. — Die kleinsten Nabelschnur-brüche enthalten meistens nur Dünndarmschlingen, zuweilen nur ein Darmdivertikel (T h a u 1 o w). Mittelgrosse Brüche bergen in der Mehrzahl der Fällequot; einen Theil der Leber, einzelne Darmschlingen und etwas Netz. Seltener liegen Leber oder Gedärme allein vor. Die letzteren bestehen gewöhnlicii aus dem in der Nabelgegend lie­genden Jejunum, seltener aus Barthicn dicker Gedärme. In den grossen und grössten Nabelsclmurbi'i'ulicu kann der grösste Theil der Dauungsorgane enthalten sein. Von der Leber liegt meistens ein Theil des rechten Lappens vor und ist das Organ in die Länge ge­zogen und an seinen Rändern abgerundet. Das lAy, voronnrium und Huspemor'mm sind nach vorn abwärts gezogen, so dass letzteres ganz in der Nähe des Bruchsackes liegt. Die Nabelvene und später das runde Leberband sind verkürzt. Nicht selten zeigen sich Spuren da­gewesener Entzündung des Bruchsackes und seines Inhaltes. Auch hat man den Bruchsack zuweilen hydropisch gefunden.
Grosse Nabelschnurbrüche sind immer das Leben der Kinder
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Nahelscluiurbrucli. Diagnose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; J77
in hohem Grade gefährdende Zustände. Nicht seiton hat dieser Bil­dungsfehler frühzeitiges Absterben der Leibesfrucht und Abortus zur Folge oder tritt wenigstens die Cleburt so frühzeitig ein, duss das Kind nicht lebensfähig ist. Aber auch rechtzeitig geborene Kinder sterben mit solchen Brüchen meistens bald nach der Geburt, indem die Bruch-decken ganz oder theilweise verbranden und die Eingeweide von aus­gebreiteter Entzündung ergriffen werden. Günstiger ist der Fall bei mittelgrossen und besonders kleinen Brüchen, denn die Erfahrung hat inehrfältig bewiesen, dass solche Brüche einer Heilung' fällig sind in der Art, class nur die äussere Hülle des Bruches, die Nabelschnur­scheide, abstirbt, von den tiefer liegenden aber, indem sie; oberfläch­lich eitern, Granulationen hervorsprossen, in Folge dessen an der Bruchstelle ein Narbengewebe sich bildet, das sieb stark contrahirt und die Hautdecke hier ersetzt. Der Nabel fehlt dann und statt dessen sieht man eine glatte, oder mehr wulstige strahlige Narbe 1), Dieser Heilungsprocess kann um so eher erwartet werden, je kleiner die Bruehgeschwulst ist, je derber und sehniger die tieferen Bruch-liüllen sind und je leichter zurückdrängbar der Brueliinhalt ist. Uebri-gens sind diese Brüche, wenn sie eine engere Bruchpforte haben, auch der Einkleinmung ausgesetzt, indem nach der Geburt durch raquo;Schreien des Kindes, oder durch Anfüllung der Gedärme der Brueli­inhalt sich rasch vermehrt oder der Bruch in Folge äusserer Reizung entzündlich anschwillt.
IHngnosc. Nach den angegebenen Erscheinungen kann die Na-belschnurhernie, selbst wenn sie klein ist, von dem Sachkundigen nicht wohl übersehen oder mit einer andern Krankheit verwechselt werden. Wohl aber sind Irrthümer der Art von Hebammen und unerfahrenen Aerzten begangen worden. Es sind mehrere Fülle be­kannt, in welchen solche Brüche bei Abbindung der Nabelschnur mitunterbunden, oder, da man Flüssigkeit in ihnen verinnthete, ge­öffnet wurden2). Die dünnen und öfters durchsichtigen Bedeckungen lassen mitunter den Brueliinhalt, Leber und Darmsohlingen durch­sehen, jedenfalls durchfühlen, so dass bei keiner Bruchart der Inhalt genauer diagnosticirt werden kann. Auch der Verlauf der Nabol-gefässe ist meistens leicht durch das Gesicht und Gefühl erkennbar. Liegt die Leber vor; so geht fast immer die Nabelschnur mehr links und unten von der Geschwulst ab. Bei den In- und Exspirationen vergrössert und verkleinert sich die Geschwulst, und durch Druck lässt sich dieselbe entweder ganz oder theilweise zurückdrängen.
1) Einschlilgigc Fülle s. in der 2. AuH. HI. S. 455. — 2) Das. Emmert, Lehrbuch der Chirurgie. III.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 12
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Hauch. Eingcwoide. Hern ion.
!
Beliandlnng. Ist die llernie beweglich, so besteht die thera­peutische Aufgabe lediglich darin, die Spontanheilung zu begünstigen, indem man den Ih-uchiniialt entweder sogleich oder bei grösaeren Brüchen erst nach und nach reducirt, die Keduction erhält und alle reizenden und insultireudcn Einwirkungen fern hält. Tritt Spbace-linuig der äussern Bruchhülle ein, so begünstigt man durch geeignete Mittel ein gute Narbeiibildung. Allen diesen Anforderungen ent­spricht ein s cli ützender, leicht c o mp r imi r ende r Verband, den man am zweckmässlgstcn so einrichtet: Unmittelbar auf die Geschwulst wird ein weicher, hinroiehend grosser Charpiebauseh, welcher anfänglich mit einer milden Salbe bestrichen ist, gelegt und durch vom Kücken her um den Bauch geführte Heftpflaster­streifen, welche zugleich die auseinanderstehenden Bauchdecken her­anziehen, niedergedrückt; um damit, insoweit es ohne allzustarken Druck geschehen kann, den Bruchinhalt reponirt zu erhalten. Schliess-lich wird noch eine elastische Binde umgelegt. Da die äusserste Hülle des Bruches, die Nabelscluuirscheidc, immer abstirbt, so ist bei der eintretenden Eiterung der Verband nach Bedürfuiss täglich ein- bis zweimal zu erneuern, die sphacelirende und eiternde Bruchstelle zu rei­nigen und die aufzulegende Charpie mit Chamillenthee, Campherwein, Chlorwasser zu tränken, oder mit Phenylsalbe zu bestreichen u. s. w. Bisweilen wird die Eeposition dadurch erschwert, dass die Gedärme in Folge der nunmehr stattfindenden Nahrungsaufnahme allzusehr ange­füllt sind und muss man durch Beschränkung dieser Aufnahme, durch Klystire oder Abführmittel und, was die Bruchgeschwulst betrifft, durch eine passende Taxis die Gedärme zu entleeren suchen. Ist der Bruchinhalt mit dem Bruchsack verwachsen, so stülpt man diesen mit jenem ein. Kann der Vorfall wegen seines Missverhältnisses zur Weite der Bruohpforte nicht reponirt werden, ohne jedoch eingeklemmt zu sein, was munentlich bei gestielten Bruchgeschwülsten vorkommen kann, so ist das Kind wegen Gefahr von Pjntzündung des Bruches in der grössten Lebensgefahr und daher die blutige Erweiterung der Bruohpforte, die Herniotomie, zur Ermöglichung der Eeposition ent­schieden angezeigt, von deren möglichem guten Erfolg der Opera-tionsfall von Pochhammer1) ein glänzendes Beispiel gibt. Ebenso ist die Hcrniotomie bei eintretender Einklemmung nothwendig. — ObschoiT die Unterb Indung der Bruehdecken nach reponirtem Bruchinhalt mehrere günstige Erfahrungen aufzuweisen hat2), so ist
1) Casper's Wochonsclu-. III. S. 457.
1846. Nr. 9. — 2) Einschlägige Falle s. in der 2. Anfl.
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Bauchliernien. Erscheinungen und Folgen,
179
dieses Unternehmen doch immerhin ein gewagtes wegen leicht ein­tretender Peritonitis, und namentlich desshalb nicht hinreichend zu rechtfertigen, weil unter solchen Verhältnissen, d. h. bei Repouibilität des Bruches der ungefährliche Verband viel sicherer, wenn auch laug­samer zur Heilung führt.
Capitel X.
Bauclihernieu. Heniiae ventrales 1).
Entstehung. Die Bauchbriichc, bei welchen die Eingeweide an irgend einer Stelle der Baucbwäiule, wo zu keiner Zeit normale Oeffnungen bestehen, Bruchgeschwülste bilden, sind viel seltener als die bisher abgehandelten Brucharten. Hauptsächlich ist es die vordere Bauchwand, und an dieser vorzüglich die weisse Linie, überhaupt der Raum zwischen den geraden Bauchmuskeln, welcher die meisten Ventralhernien zeigt. Nächstdem folgen die Umgebun­gen der gewöhnlichen Bruchstellen. Ungleich seltener sind Bauch­brüche an der äussern Seite der geraden Bauchmuskeln oder an der seitlichen und hinteren Bauchwand zwischen den untersten Rippen oder zwischen diesen und dem Darmbeinkamm. Als die Bruchbil­dung vermittelnde Verhältnisse sind besonders hervorzuheben: Ver­wundung oder Zerreissung der Bauchwände durch äussere Einwir­kungen oder starke Spannung derselben, Schwächung, Lähmung der Bauchdecken durch Commotion und Contusion, wie schon früher erörtert worden ist, ferner bedeutende Ausdehnung und Erschlaf­fung der Bairchwände durch Schwangerschaft, Wassersucht, Fett­sucht, ferner degenerative Schwächung einzelner Bauchmuskeln, end­lich mangelhafte Bildung derselben und ihrer sehnigen Ausbreitungen, wodurch das bisweilen erbliche und mehrzähligc Vorkommen der Ven­tralhernien sich erklärt. Namentlich sieht man die Brüche der weisseil Linie bei jüngeren Individuen mitunter auf so geringfügige Veranlas­sungen hin entstehen, dass eine besonders schwache Organisation dieser aponeurotischen Naht angenommen werden muss, und in der That findet man zuweilen die Line a alba auftallend dünn und an einzelnen Stellen sogar lückenhaft.
Erscheinungen und Polgen. Man findet die Eingeweide bald durch Oeffnungen oder Spalten der gesainmten inusculösen und ten-dinösen Bauchdecken gedrungen, bald sind nur einzelne Schichten perforirt, oder sämmtliche Lagen lediglich sackartig durch die Ein-
1) Literatur s. in der 2. Aufl. S, 458.
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180nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Ha null. Kin go wo I de. Horn ion.
geweide vorgetrieben, ein Zustand, welcher streng genommen zwar nicht zu den Hcrnien gehört, diesen aber ans praktischen Rücksich­ten von uns beigezählt wird. Dass unter diesen Verhältnissen die Bruchdecken nach Zaid und Mächtigkeit sehr wechseln können, ist leicht einzusehen. Der Bruchsack jedoch wird nur dann fehlen, wenn der Bruchbildung eine Zerreissung des Bauchfells vorhergegangen ist. Die Brüche der weissen Linie (Hern, lineae albae), welche die häufigsten sind, erscheinen ober- und unterhalb des Nabels, sowie in nächster Umgebung desselben (Nebennabelbrüche). Oberhalb des Nabels ist die weisse Baucblinie breiter als unterhalb desselben, weil dort die geraden Bauchmuskeln weiter auseinanderstehen und kommen hier nicht selten auch seitlich von der Linea nlba neben dem Schwert­fortsatze des Brustbeins llcrnien vor. Man nennt diese Brüche ge­wöhnlich epigastrische (//. epigasMcae). Es scheint, dass die Brüche oberhalb des Nabels sowohl die medianen als lateralen häu­figer sind als diejenigen unterhalb desselben und dass linkerseits mehr Brüche vorkommen als rcchtcrscits. Bald ist nur eine Henne vor­handen, bald bestehen mehrere zugleich, z. B. eine mediane und eine laterale, oder die weisse Linie ist oberhalb und unterhalb des Nabels gespalten. Die Bruchpforte stellt eine bald vertical, bald mehr oder weniger schräg stehende Spalte oder eine rautenförmige Oeffnung dar, welche durch den Druck der vorliegenden Eingeweide eine ovale oder rundliche Form erhält. Die epigastrischen Hernien enthalten meistens eine Wand des Colon transversum, auch Netz, selten den Magen. Aeltere Wundärzte hielten diese Brüche für Magenbrüche, allein die anatomische Untersuchung hat nachgewiesen, dass die­selben meistens nur Colon transversum enthielten. Die unterhalb des Nabels befindlichen Brüche enthalten meistens dünne Gedärme, zu­weilen die Gebärmutter oder die Harnblase. Die Nebennabelbrüche kommen rücksichtlich des Inhalts mit den Nabelringbrüchen überein. Die epigastrischen Brüche, zumal die lateralen, sind manchmal sehr klein, nur von der Grosse einer Bohne, einer Olive u. dgl., so dass sie kaum bemerkt und leicht übersehen werden. Von grösserem Um­fange sind meistens die medianen Brüche, welche mitunter von solcher Ausdehnung erscheinen, dass die ganze Bauchlinie vom Schwertfort­satze bis zur Symphyse bruchartig vorgetrieben ist und die Hernie den grössten Theil der Gedärme oder die ganze schwangere Gebär­mutter enthält. Keineswegs immer sind diese Brüche von erheblichen Beschwerden begleitet, so dass nicht einmal etwas dagegen gethan wird. Zuweilen aber findet auch ein entgegengesetztes Verhalten statt und sind es namentlich die kleinen epigastrischen Brüche, bei welchen
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Banchhornior. Diagnose.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Igl
grosse Empfindlichkeit der Magengegend, die bisweilen nicht den geringsten Druck erträgt, spannende, ziehende Schmerzen daselbst, zumal in aufrechter oder rückwärts gebeugter Körperstcllung, Reiz­barkeit des Magens bis zu Zeichen von Magenentzündung, öftere Uebelkciten, Neigung zum Erbrechen, wirkliches Erbrechen, Schluch­zen u. s. w. bestehen. Nur selten werden diese Brüche eingeklemmt lind sind es fast immer kleine, welche diesem Zufall verfallen, auch ist die Einklemmung dann meistens eine starke, daher acut ver­laufende. Dagegen sind grössere Brüche öfters Obstructionen und entzündlicher Reizung ausgesetzt.
Traumatisch begründete Heniicn können natürlich an den ver­schiedensten Bauchätellen sich zeigen, doch gehört es immerhin zu den Seltenheiten, wenn derartige Brüche an der dickeren hinteren Bauchwand sich zeigen als L u in b a r h o r n i e n. Man kennt bis jetzt nur etwa fünf bis sechs Fälle '). Eine individuelle Disposition für diese Brüche mag darin bestehen, dass bei einzelnen Personen zwi­schen den Bändern des Lntissimus dorsi und Obliquus abdom. exfernvs mit dem Darmbeinkamm als Basis ein dreieckiges Interstitium als schwächere Bauchwandstello besteht. Ich sah einen grossen nur theil-weise reponirbaren Bauchbruch bei einer 63jährigen Frau an der rech­ten obern Bauchseite, bei welchem sich die Bruchpforte an dem äussern Rande des rechten geraden Bauchmuskels befand. Er war grosser als ein Kindskopf, uneben und enthielt grösstentheils lufthaltige Ein­geweide. Diese Brüche sind auch der Einklemmung ausgesetzt.
Bauchbrüche in der Nähe des Leistencanalcs, Nobenleisten-brüche, fallen mit den bei den Leistenhcrnien erwähnten intersti-tiellen Hernien zusammen oder sind Brüche des Fallopischon Bandes 2).
Diagnose. Bezüglich dieser machen wir nur darauf aufmerksam, dass kleine epigastrischo Brüche schon öfters verkannt worden sind, indem man die begleitenden Zufälle auf einen andern Krankheitszu­stand bezog, oder weil man keine Bruchgeschwulst fand, oder weil der Bruch für eine Geschwulst anderer Art, für einen Abscess u. dgl. gehalten wurde. Namentlich haben epigastrische Notzbrücho mitunter die grösste Aehnlichkeit mit Fettgeschwülsten. Es bedarf manchmal einer sehr genauen Untersuchung der epigastrischen Gegend in ver­schiedenen Körperstellungen, um die Bruchgeschwulst zu entdecken und als solche zu erkennen. Zuweilen bat man auch hier gelegene
1) S. 2. Aufl. III. S. 465. Kin noueror Fall ist der von Cliapplain, Bull, des traveaux de la soc. de med. de Marseille. 1861. 3. — 2) S. 2. Aufl. III. S. 464.
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182nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bauch. Eingewoide. Hernien.
Geschwülste irrthümUohor Weise für einen Bruch gehalten, nament-Uoh ist flas mit Leberabsoessen und Fettgeschwülsten geschehen 1).
lirliiiiKlIiini;. Die Reposition dieser Hernien geschieht nach den allgemeinen Hegeln der Taxis und hat nur ausnahmsweise bei mobilen Hernien Schwierigkeiten. Zur Retention muss man na­türlich eine der Lage, fürösse und Form des Bruches entsprechende Bandage tragen lassen. Bei den epigastrischen Brüchen wird zu­weilen nur ein elastischer Gurt ohne Pelotte ertragen. Ist der Bruch nicht rcponibcl, so unterstützt und schützt man ihn durch eine Ban­dage mit ausgehöhlter Pelotte, oder durch eine Art Tragheutel u. s. w. Im Falle der Einklommung ist, wie bei den andern Brüchen, die Hcrniotomio vorzunehmen. Vortheilhaft ist es hier, den Bruch­sack uneröffnet zu lassen.
Gapitel XL
Zwerchfellshernieii. Hernlae diaphragmaticae, phrenicae 2).
Entstehung und Statistisches. Die diaphragmatischen Hernien können angeboren und erworben sein. Unter 55 von Auten-rieth und D reif US zusammengestellten Fällen waren 14 angeboren und 41 erworben. — Von den angeborenen Hernien scheinen einige sehr frühzeitig zu entstehen in der Periode, wo die Trennung der Bauch­höhle von der Brusthöhle durch das Zwischentreten des Zwerchfells stattfindet. In solchen Fällen mangelt zuweilen ein grösserer Theil des Zwerchfells, oder steht umgekehrt die Grössc der Bruchpfortc mit dem Umfange der abnorm' gelagerten Theile in keinem Ver-hältniss, oder treten die Baucheingeweide durch verschiedene Oeft-nungen im Zwerchfell aus und ein und sind die Brusteingeweide theilweise fehlend oder unvollkommen entwickelt. In einzelnen Fällen scheint fehlerhafte Bildung einzelner Bauchorgane, namentlich der Leber, die Entstehung des Bruches bedingt zu haben. Wenigstens fand man schon in einer solchen Hernie einen gesonderten Leber-lappcn (Hepar accessorium). Für eine spätere Entstehung des Bruches spricht es, wenn man einen Bruchsack, die Brusteingeweide vollkom­men gebildet und verdrängt iindet, und die Biaichpforte nicht sowohl auf einem Defecte des Zwerchfells, als vielmehr auf einem Ausein-andergewichensein schwächerer Stellen beruht. Als veranlassende Momente scheinen zu wirken die umgestürzte Lage des Fötus, in Folge dessen die Baucheingeweide dem Zwerchfell aufliegen, das
1) S. 2. Aufl. III. 8, 462, — 2) Litoratur s. das. S. 466.
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Z wer oh fell shorn ion. Behandlnng.
183
Angezogensein dor Schenkel an die Bauchfliichc, wodurch dio Aus­dehnung des Bauches behindert wird, Compression des Bauches wäh­rend der Geburt, zumal bei Unterendgeburten, Erschütterung des Unterleibes der Mutter u. s. w. — Die meisten erworbenen Brüche entstehen nach Zerreissungen des Zwerchfells durch heftige Erschütterung des Körpers, starke Compression des Bauches oder krampfhafte Zusammenziehung der Bauchmuskeln und nach Verwun­dungen des Zwerchfells durch Kugeln, Stich-Schnittwaffen und frak-turirte Rippen. Mehrmals hat man den diaphragmatischen Bruch in Folge heftigen Erbrechens entstehen gesehen. Häufiger zerreisst die Pnrs lendinosn als carnosa, und bei Wunden entsteht der Bruch manchmal nicht sogleich nach denselben, sondern erst später, nach­dem bereits Vernarbung stattgefunden hat, indem die Narbe nach­gibt oder durch eine zurückgebliebene Oeffuung die Eingeweide erst in Folge einer späteren Erschütterung, eines Brechanfalles u. s. w. austreten.
Ersclieinungeu und Folgen. Die Zwerchfellsbrüche kommen häufiger auf der linken als rechten ISeite des Zwerchfells vor, un­zweifelhaft wegen der grösseren Beweglichkeit der unter der linken Seite des Zwerchfells gelegenen Baucheingeweidc. Autenrieth und Dreifus fanden das Verhältniss wie 5:1, und Text or fand unter 32 zusammengestellten Fälle 22 linkscitige und nur 7 recht­zeitige Zwerchfellsbrüche. Als Bruchpforte findet man bald natürliche Oeffnungen des Zwerchfells, bald abnorme Lücken, bald ist der Muskel nur sackartig ausgedehnt. Die zahlreichsten Brüche sind diejenigen, bei welchen die Eingeweide durch a b n o r m e Lücken, Spalten oder schwache Stellen im centralen oder peripherischen Theil des Dia­phragma in die Brüsthöhle gelangt sind. Als solche schwache Stellen im Umfange des Zwerchfells sind hervorzuheben: 1) der Baum zwi­schen den Muskelbündeln des Zwerchfells, die vom Schwertfortsatz und den zunächst gelegenen falschen Hippen ausgehen, 2) die Stelle, wo der äusserste Theil der Plaquo;7s lumbtilis des Zwerchfells mit dem hintersten Theil der Pars costalis dieses Muskels zusammentritt. We­niger häufig -ist der Durchtritt durch natürliche Oeffnungen, weil das Foramen oesophageum und aorticum durch die Kreuzung starker Muskelbündel vor einer Erweiterung geschützt, das Foramen pro vena cava infer, von der Leber verdeckt und die Durchgangsöff­nungen fiir die Nerven sehr klein sind. Am häufigsten sah man Eingeweide durch das For. oesophageum treten. Noch seltener sind die Fälle, in welchen das Diaphragma nur verdünnt und nach
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Hauch. Kin go weide. Her nien.
der Bauohbttble hin ausgedehnt ist'), Sehr verschieden sind Grosse und Form der .Brtie li ji t'orten. Man findet Oeffnungen, die kaum einen Finger durchlassen, und Lücken von mehreren Zollen im Durch­messer bis zum Fehlen eines grossen Theils des Diaphragmas. Bei lieniicn, die schon einige Zeit bestanden haben, ist die Bruehpfortc meist niii(liieh oder oval mit abgerundetem Rande, der bei Oeff­nungen im muskulösen Thcil wulstig, bei solchen in der l'ttrs tviulinosn dünn, selbst schart' ist. Verwachsungen einzelner Einge­weide mit den Bruchptbrtenränderu sind keine seltene Erscheinung. Der Bruchsaek fehlt öfters, wobei Peritoneum und Pleura an den Bruchpfortenrändern ineinander übergehen. Ist ein Bruchsack vor­handen, so wird er von dem Bauch- und Brustfell zugleich gebildet. Findet nur eine Ausstülpung des Zwerchfells statt, so liegen zwischen den serösen Membranen muskulöse und tendinöse Fasern. Der In­halt ist bei linkseitigen Brüchen meistens der Magen und damit häufig noch Netz, die Milz, das Colon frausrersum und mehr we­niger dünne Gedärme. Viel seltener enthält der Bruch nur Theile des Colon, dünne Gedärme und ein Stück Leber. Ist die Cardia des Magens im Bruche enthalten und dieser nicht durch das For. oesophai/eum getreten, so bildet die Speiseröhre unter dem Diaphragma durch ihren Ein- und Austritt einen Bogen. In reehtseitigen Brüchen findet sieh öfters Leber, zuweilen aber enthalten diese auch nur Theile des Colon oder dünne Gedärme, welche neben der in der Bauch­höhle verbliebenen Leber emporgestiegen sind. In der Brusthöhle reichen die Baueheingeweide, zumal wenn sie keinen Bruchsack haben, bisweilen sehr hoch, bis zu den obersten Hippen hinauf, mit Ver­drängung von Herz und Lunge nach der entgegengesetzten Seite. Nicht selten findet man letztere in dem Grade comprimirt, dass sie nicht mehr lufthaltig ist und ein kleines Rudiment darstellt. Das Zwerchfell ist durch den Bruch mehr oder weniger tief herabge­drängt.
Häufig ist der congenitale Zwerchfellsbrueh noch mit andern Bildungsfehlern verbunden und kommen die damit behafteten Kinder entweder todt zur Welt oder sterben wenigstens bald nach der Ge­burt, indem der Bruch die Functionen des Herzens und der Lungen allzusehr beeinträchtigt. Auch die acquirirten Zwerchfellsbrüehe sind lebensgefährliche Zustände und haben den Tod häufig kurze Zeit nach ihrer Entstehung zur Folge, sei es, dass der Bruch eingeklemmt
1) Von allen diesen Vorkommnissen s. einschlägige FUUe in der 2. Aufl. Hl. H. 467 u. f.
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Zwerchfellshernien. Diagnose. Behandlung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;185
wird oder rasch dermassen sich vergrösscrt, dass er Erstickung be­wirkt oder die Ilerzthiitigkeit aufhebt und einen plötzlichen Tod lier-beit'ührt. Doch sind auch mehrere Fälle bekannt, in welchen bei angeborenen und erworbenen l?rUelien das Leben längere selbst lange Zeit erhalten blieb. Aucii waren bei solchen Hernien die begleiten­den Zutalle bisweilen so unbedeutend, dass gar keine ärztliche Hilfe dagegen in Anspruch gcnornnicn und der Bruch erst zufällig bei der Section entdeckt wurde. In der Mohrzahl der Fälle jedoch ist die Hcrnie von mancherlei Zufällen begleitet, die sich mehr oder weniger auf die bei dem Bruche betheiligten Gebilde, also auf das Zwerch­fell, die Lungen, das Herz, den Magen, die dicken und dünnen Ge­därme u. s. w. beziehen, und ein sehr coinplicirtes Krankheitsbild darstellen können.
Diagnose. Da die Zwerehfellsbrüche zuweilen von gar keinen auffälligen Krankheitssymptomen begleitet sind, so bleiben sie öfter dem Kranken und Arzte verborgen. Aber auch bei vorhandenen Zufällen sind diese gewöhnlich der Art, dass bei der Seltenheit dieser Bruchart an dieselbe doch nicht gedacht und jene verschie­denen andern Brust- und Unterleibsleiden zugeschrieben werden. Weniger leicht ist eine solche Vcrkeunung bei traumatisch entstan­denen Hernien möglich, weil bei diesen die Art der traumatischen Einwirkung und die gewöhnlich rasch folgenden stürmischen Zufälle bedingt durch die Dislocation der Fingeweide zu einer genaueren Untersuchung auffordern. Dasselbe- ist auch bei eintretender Ein­klemmung der Fall, indem dann Incarcerationssymptome bestehen, ohne dass äusserlich eine Bruehgcsehwulst besteht, während der Ein-klemmungsschmerz auf den Ort der Einklemmung hinweist. Die Diagnose ergibt sich dann hauptsächlich aus der genauen physika­lischen Untersuchung des Bauches und der Brust, wodurch man einerseits die Leerheit des Bauches, die Abwesenheit des Lufttones in der Magengegend, welche grösstentheils von der Leber ausgefüllt wird, andererseits die Abwesenheit des Respirationsgeräusches in der leidenden Brustseite, welche mitunter aufgetrieben erscheint, den bisweilen hoch hinauf reichenden tympanitischen Magenton,' ein gur-gitirendes Geräusch in den dislocirten Gedärmen, die veränderte Lage des Herzens u. s. w. erkennen wird.
Behandlung. Wegen der Unzugänglichkeit des Bruches kann bei demselben kaum eine andere als prophylactische und palliative Hilfe geleistet worden, darin bestehend, dass man dem Kranken körperliche Ruhe, strenge Diät, überhaupt Vermeidung alles dessen anräth, was zur Vergrösserung des Bruches führen könnte und stets
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186nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bauch. Eingewoidn. Hcrnicn.
für regelmässige Leibesöffnung Sorge trägt. Und auch bei einge­klemmten Hernien wird man sich auf eine nur symptomatische Be­handlung beschränken müssen. Zwar hat man die Anwendung des laufenden Quecksilbers angerathen, um dadurch den Rücktritt des Bruches aus der Brusthöhle herbeizuführen, ja man hat auch vor­geschlagen, die Bauchhöhle zu öftnen und mit eingeführten Fingern den Bruch zurückzuziehen 1), allein kaum wird ein günstiges Re­sultat von solchen Maassnahmen zu erwarten sein.
Gapitel XII.
Pei'itonealheriiieii. Herniae peritoneales. Mesenterialbrnche.
Innere Brüche.
Unter Peritonealhernien verstehen wir solche Brüche, bei wel­chen Eingeweide innerhalb der Bauchhöhle in eine Bauchfelltasche, welche die Rolle eines Bruchsackes spielt, dislocirt werden.
Entstehung. Diese setzt die Existenz von taschen- oder sack-iormigen Bildungen des Peritoneums voraus, die bei den einzelnen Individuen an verschiedenen Stellen und in sehr wechselnden Graden der Ausbildung gefunden werden, wodurch auch eine verschiedene Disposition zu solchen Brüchen begründet wird. Von solchen taschen­artigen Ausstülpungen, in welchen Eingeweide eingelagert gefunden wurden, sind namhaft zu machen: — 1) die Fossa duodeno-jejunalis (nach Huschke), eine dreieckige bald nur seichte, bald tiefere sackartige Grube an der Uebergangsstcllc des Dnodenutn in das Je­junum bei der sogenannten Ftexura duodeno-jejnnalis, welche von einer meist halbmondförmigen Falte (Plica duodena - jejunalis) um­geben ist. Ihr freier Rand sieht nach rechts und oben, und die Tasche oder Grube entspricht der linken Seite des dritten Lenden­wirbels. Hier hat man am häufigsten Gedärme eingelagert gefunden, weil diese Fossa am constantesten in Form einer tieferen Tasche besteht, weil ihre Eingangsmündung nach oben gerichtet und den Gedärmen leicht zugänglich ist. Es scheint, dass diese Dispositionen manchmal allein die Bruchbildung einleiten. Ist das aber einmal geschehen, so kann sich der Bruch durch eigene Schwere von selbst vergrössern und wird das um so leichter geschehen, wenn wieder­holte Körpererschütterungen, häufige Anfüllung der Gedärme mit vorwaltend flüssigen Stoffen hinzukommen. — 2) Eine andere taschen-förmige Ausstülpung findet sich zuweilen, namentlich bei jüngeren
X) 8. 2. Aufl. III. S. 473.
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Pevitonealhernien. Entstellung.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 187
Individuen, am Mesocolon der Flextira raquo;igmoidea schon von Hensing beschrieben. Treitz nennt sie Fossn intersigmoidea. Sie wird von dem linken oder untern Blatte des Mesocolons gebildet. Der Grund ist nach oben gekehrt und zwischen die Blätter des Mesoc. desceudem eingeschoben. Die Eingangsöffnung sieht nach abwärts. Die Disposition zur Bruchbildung ist hier viel geringer, da die Ein­gangsöffnung der Fossa nach unten gerichtet und nicht von dün­nen Gedärmen umgeben ist. — 3) Eine dritte Grube oder Tasche beschreibt Treitz als Fossa subcoecalis. Sie befindet sich hinter oder unter dem Cöcum, ist bald nur seicht, bald aber auch bis zu einer Fingerlänge vertieft, Ihre Mündung sieht nach vor- und ab­wärts gegen das freie Ende des Blindsackes. Der Proc. refmiformis liegt bald seitlich von derselben oder vor ihr. — 4) Eine Bauchfell­tasche, gebildet durch das Bauchfell des kleinen Flügels des breiten Mutterbandes, das das runde Mutterband bedeckt, beobachteten Car-teron und Saussier. — 5) Dittel *) fand in der Leistengegend die Bauchfellfalten durch den Uraclms, die Nabelarterie und die Art. epigastrien gebildet in einzelnen Fällen der Art entwickelt, dass entsprechend der mittleren Fossa ahdominalis ein dreieckiger Sack gebildet wurde, welcher Gedärme aufnahm. — 6) Endlich sind zu den Peritonealhernien auch noch solche öfters beobachtete Fälle zu zählen, wo Gedärme zwischen Gekrösplatten eingelagert sind, wohin sie durch abnorme Oeffnungen in der einen oder andern Platte ge­langten.
Erscheinungen und Folgen. — Am häufigsten sind die Hernien der Fossa duodeno-jejtmalis. Treitz 2) nennt diese Brüche Hern, retroperitoneales, weil der Bruchsack im retroperitonealen Bindegewebe eingebettet bleibt. Bei den ersten Graden der Bruch­bildung findet sich in dieser Grube nur die etwas vergrösserte Flexura diiodeno-jejunalis. Bei Zunahme der Hernie zieht das Jejunum immer mehr angrenzende Darmparthien nach sich und vergrössert sich der Bruchsack durch Ablösung des Bauchfells von der hintern Bauchwand. Bei den höchsten Graden der Ausbildung kann der Bruchsack den ganzen Dünndarm enthalten, bis zu dem straffer angehefteten Blind­darm und bis zum Promontorium herabreichen, rings umgeben von dem Colon 3). Der Bruchsackhals, nämlich die Plica duodeno-jeju-nalis, findet sich dann in der rechten Fossa iliuea neben dem Cö-
1) Wien. mod. Wochenbl. XVIII. 1862. 7. — 2) Hernia retroperitonealu. Ein Beitrag zur Geschichte innerer Hernien. Prag, 1857. — 3) Einschlägige Fälle s. in der 2. Aufl. III. S. 474.
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188nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bauch. Eingeweide. Hevnien.
cum. Setzen abnorme Adhäsionen der Ablösung des Bauchfells Hin­dernisse entgegen, so geschieht die Vergrösserung des Bruchsackes nach andern Richtungen hin, namentlich zwischen die Blätter des Meaocolon deacendens. — In der Fossa infersigmoiden fand de Haen eine Schlinge des untersten lleum bei einer 57jährigen Frau eingeklemmt, die unter den Erscheinungen einer inneren Darmein-klemmung gestorben war.—^ In der Fossa subcoecalis hat Snow einen eingeklemmten Bruch beobachtet, ohne dass der wurmformige Fortsatz irgendwo angewachsen gewesen wäre. — In der Peritoneal-tasche des kleinen Flügels des breiten Mutterbandes fanden die oben Genannten eine Dünndarmschlinge eingeklemmt. — Brüche der Leistentaschen können eine Hervorwölbung der Leistencanal-gegend und im Falle der Bildung einer Leistenhcrnie die Gegenwart eines doppelten Bruchsackes bedingen. — In zwei Fällen von Netz­beutelbrüchen fand Treitz das Loch in der Mitte des Mesorolon transverstm und war durch dasselbe der grösste Theil des Jejunum in den Netzbeutel getreten, welcher das Quercolon tief herabzog.
Nicht eingeklemmte Peritonealhernien scheinen öfters ohne be­sondere Zufälle bestanden zu haben. Wenigstens fand man solche Hernien an Leichen, ohne dass von besonderen Zufallen während des Lebens etwas bekannt geworden wäre. Indessen wurde bei Sectionen mitunter die Bruchpforte so eng gefunden, dass die Fort­leitung des Darminhaltes in den Bauchschlingen mehr oder weniger behindert gewesen sein musste, Ausserdem sind diese Hernien der Entzündung und Einklemmung ausgesetzt. Zeichen der ersteren in verschiedenen Graden wurden in manchen Fällen durch die Section nachgewiesen, und dasselbe gilt bezüglich der Incarceration. Die Erscheinungen dieser Zustände während des Lebens entsprechen denjenigen des Heus, wovon schon bei der Darmverengung die Rede war.
ßehandluilg. Diese fällt mit derjenigen des Heus zusammen.
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Fünftes Buch.
Chirurgische Krankheiten des Beckens.
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Das Becken (Pelvis) bildet den untersten Theil des Rumpfes, verbindet diesen mit den untern Extremitäten und besteht aus einem breiten, an verschiedenen Stellen offenen knöchernen ßiuge, welcher einer Reihe von Muskeln, die den Bauchwänden, dem Rücken, den untern Extremitäten, dem Becken selbst und seinen Organen ange­hören, zum Ansätze dient, in seiner Höhle, die zum Theil noch die Bauchhöhle ergänzt, Parthien der Digestionsorgane hauptsächlich aber die Harn- und Geschlechtswerkzeuge birgt und verschie­dene , den untern Gliedmassen dienende Gebilde durchlässt. Als ein­zelne Gegenden l) kann man am Becken unterscheiden: die Scham­gegend, die After-Mittelfleischgegend, die Kreuzsteissbeingegend, die Gesässgegenden und die Hüftgelenkgegenden, welche zugleich den untern Extremitäten angehören.
Erster Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der Beckenknochen.
Anatomiseheslaquo; Der knöcherne Beckenring wird durch die beiden Hüft­beine und das Kreuzbein mit dem Steissbcin gebildet. — Die Hüftbeine bestehen anfllnglich aus drei nur durch Knorpel mit einander verbundenen Knochen (Darmbein, Schambein und Sitzbein), welche in der Pfanne zusammenstossen. Das Darmbein (Os üei s. ilium) bildet mit seinem obern wulstigen Rand den soge­nannten Darmbeinkamm (Crista osais üei), an dem vordem und hintern Hand befin­den sich Spinen, eine obere und untere, und unterhalb der Spina inferior post, geht der hintere Eand in die Tncisura ischiadica major über. Der hintere Theil der innern Darm-beinflftche trägt die ohrmuschclfürmig gestaltete VerbindungsflUcho mit dem Kreuzbein. Von dem Schambein (Os puhu) wird durch den innern Theil seines Hamm hori-r.ontalis mit demjenigen der andern Seite die Schamboinverbindung, Symphysis ossium pubia, vermittelt. Der iiussero Theil verbindet sich mit dem Pfannenstück des Darmbeins. Die obere scharfe Kante (Sehambcinkamm, Crista ossia pubis) geht nach aussen in die Linea arcuala interim über, nach innen endet sie in dem Schambein-höoker {Tuberculum pubicum). Der absteigende Ast verbindet sich mit dem auf­steigenden des Sitzbeins. Beide Aeste umgrenzen einen Theil des Foramen oblura-turn s. ovale. Das Sitzbein (0raquo; ischii) bildet mit seinem Körper den untern Theil der Pfanne und trilgt an seinem hintern Rande die Spina oasis ischii, welche den untersten Theil der grosson ischiadischen Incisur begrenzt. Der absteigende Ast endet
1) S. 2. Aufl. III. S. 519 u. f. NUhere Beschreibung dieser Gegenden,
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Beckon. Beokenknochen.
nach unton mit dorn Sitzknorron (Tuhqrositas oasis ischii). /wischen jener und diesem befindet sich die Tncisura Isi'hiadica minor. Der aufsteigende Ast verbindet sicli mit dem absteigenden des Schambeins und beide Aeste bilden mit denjenigen des Schambeins das For. ohturatmn, welches bis auf eine kleine Stelle am obern ilussern Winkel, wo sich der Oanalis ohluratorius befindet, durch die fibröse Mem-brana obturatoria verschlossen ist. — Das Kreuubein {Ol sacrum), aus fünf ver­schmolzenen falschen Wirbeln bestehend, ist zwischen die beiden Hüftbeine einge­schoben und schliesst den Beekenring nach hinten. Die obere Verbindung mit dem letzten Lendenwirbel bildet nach vorn den Vorberg (Promontorium), Hinten liegt der dreieckige Eingang in den Oanalis sacralis, dessen untere Ocffnung den soge­nannten Kreuzbcinschlltz (Ilialus sacralis) darstellt. Nach unten ist der Knochen mit dem Steissboin (0laquo; cocc/jgis) verbmulon, das aus 4—5 verkümmerten Wirbol-knoehen besteht. Das Acelahulum mit seiner rauhen Umgrenzung {Supercilium acel.) hat nach innen und unten einen Ausschnitt {Incisura acet.).
Die Verbindung der den Knochenring bildenden Knochen also der Hüft­beine untereinander und mit dem Kreuzbein wird durch straffe CJclenke und starke Hilfsbilndcr vermittelt. Die Knocheniläehen der Schambeinfuge, Symphysis ossium publs, haben einen hyalinischen Knorpelüberzug zwischen wel­chem eine theils faserknorplige, theils fibröse Substanz sich befindet, deren Milchtig-keit in der vordem Fugenbillfto, wo die Knochenflilehcn in schräger lüebtuug vou-einandertreten viel bedeutender ist als in der hintern, wo die Knorpelflilcheu aneinanderliegen. Nach hinten stehen die Gelenkknorpel etwas vor (Fig. 29). Als Flg. 29.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Hilfsband erstreckt sich von einem Seham-
boinast zum andern ein starker Faserzug in bogenförmiger Richtung, das /Jy. ar-cuatum pubis. Beider Symphysis sacra-iliaca sind die Knoehenfliichen überknor-pelt, mit Synovialhaut und Epithel ausge­kleidet und liegen zwar unmittelbar anein­ander, stehen aber nicht in Continuitilt. Verschiedene Vorstilrkungsbilnder bilden mit der Boinhaut eine Art Kapsel. Ausser-dem wird die Verbindung des Kreuzbeins mit den Hüftknochen noch durch zwei starke Bänder, das lAgament. tuberoso-sairnm und spinoso-sacrum, bedeutend ver­stärkt. Auch werden durch die Kreuzung dieser Bilnder die ischiadischen Ineisuren zu Oeffnungen gemacht. Die Kreuz-Ste Issbein Verbindung ist derjenigen der Wirbel durch Faserknorpolscheibcn analog.
Capitcl I. Entziimlnng und Abscesse laquo;ler Beckeiisympliysen.
Entstehnng. Die Entzündung einzelner oder mehrerer, selbst uller Beckensymphysen ist ein selteneres Vorkonminiss und wird am häufigsten bei Wöchnerinnen beobachtet, bei welchen der durch die Schwangerschaft bedingte Erweichungszustand der Symphyscnknorpol und überhaupt die grössere Succulenz des ganzen Gelcnkapparates eine Disposition zu solchen Entzündungen begründen. Als veran­lassende Momente sind besonders schwere Geburten, pyämiseher Zu-
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Entzündung und Abscesse der Symphysen.
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stand im Gefolge von Peritonitis puerperalis und Phlebitis uleiina hervorzuheben. Zuweilen entsteht die Entzündung auch ohne nach­weisbare Veranlassungen. ErichseiiJ) hat fünf solcher Fälle bei Individuen von 14 bis 28 Jahren beobachtet.
Erscheinungen und Polgen. Je nach den verschiedenen Veran­lassungen kann die Entzündung und Abscessbildung in acuter und chronischer Weise verlaufen. Das letztere ist gewöhnlich der Fall bei nicht puerperalen und metastatischen Affectionen. Die erste auf die Entzündung hinweisende Ersclieinung ist Schmerz in der einen oder andern, oder in mehreren Symphysen, welcher bei geringer Acuität des Falles nur beim Gehen, Stehen oder bei äusserm Drucke auf die Gelenkverbindung bemerkbar wird, sonst aber auch in der Ruhe besteht und den Gebrauch der untern Extremitäten mehr oder wenig un­möglich macht. Dabei haben die Kranken das Gefühl der Schwäche im Becken und des Ausemandergehens desselben. Ferner strahlen bei Entzündung der Schambeinverbindung die Schmerzen gewöhnlich bis in die Oberschenkel aus und sind Harnblase und Harnröhre mehr oder weniger in Mitleidenschaft gezogen, während bei Affection der hintein Symphysen sich die Schmerzen bis zum Hüftgelenk oder längs des ischiadischen Nerven verbreiten und Störungen in der Darm-funetiou vorhanden sind. Eine Anschwellung der Gelenke ist, so lange noch keine Eiterung eingetreten, nicht gerade sehr auffällig. Weitere Folgen der Entzündung sind eitrige Ablagerungen im Innern der Gelenke und in ihrer nächsten Umgebung, weiterhin Nekrose der Gelenkknorpel, Caries der Knochenflächen, im günstigsten Falle An-kylose. Die Abscesse2) können sehr lange bestehen und an ver­schiedenen Stellen fluetuirende Geschwülste bilden und sich öffnen, bei den hintern Symphysen namentlich bald an der Kreuz-Darmbein­gegend, Lumbai- und Gesässgegend, bald innerhalb des Beckens, von wo der Abscess längs des pyramidenförmigen Muskels durch die ischiadische Incisur zur Glutäalgegend, oder dui-cli Senkung in die Fossu ischio-reitalis mit dem Mastdarm in Verbindung treten kann. Die Mehrzahl der Fälle endet schliesslich tödtlich durch Her­beiführung eines Zustandes von Hektik, doch kommt auch öfters Ankylose vor. Bei 14 von Gurlt3) gesammelten Fällen finden sich nicht weniger als 6 Fälle von Ankylose.
Diagnose. Dass diese Gelenkaffection wenigstens anfänglich
1) The Lancet, I. 1859. p. 25. — 2) Einschlägige Falle s. in der 2. Aufl. III. S. 556. — 3) Beitr. z. vergleich, patholog. Anat. lt;t. Uelenkkrankh. Berl. 1853. S. 216.
E m m e r t, Lehrbuch der Chirurgie 111.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 13
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194nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Beck laquo;n. Hockonknoclion.
häufig verkannt und mit Krankheitszuständen anderer Art verwech­selt wird, kann keinem Zweifel unterliegen und ist darin zum Theil der Grund des häufig so ungünstigen Verlaufs zu suchen. Als solche Krankheitszustände können in I5ctracht küininen schmerzhafte Hüftgelenkaft'ectionen, Ischias, Psoitis und Psoasahscess, Lumbago, entzündliche Wirbclgelenkleiden u. s. w, Die Unterscheidung muss sicli hauptsächlich ergeben aus der genauen Ermittlung eines fixen Schmerzes mit entzündlichem Character in der einen oder andern Symphyse, wobei nicht zu übersehen ist, dass das Symphysenleiden selbst, namentlich wenn einmal ein Abscess von einiger Ausdehnung sich gebildet hat, einzelne jener Krankhcitszustände oder wenigstens Symptome derselben bedingen kann, wie namentlich Ischias, Lum­bago oder einen nervösen Ilüftgelenkschmerz. Als Hilfsmittel zur Ausmittlung des Sitzes der Affection erwähnen wir noch die Unter­suchung per anwn und per vaginam. Von dieser aus kann der ex-plorirende Finger zur innern Fläche sämmtlicher Symphysen gelangen. Behaudluug. Sie ist diejenige der Gelenkentzündungen über­haupt mit Berücksichtigung der Localität. Zur Euhigstollung der Gelenke ist ausser horizontaler Lage die Anwendung eines circulären Beckenverbandes nothwendig. Handelt es sich um die Eröffnung eines Abscesses, so ist wo möglich eine solche Stelle zu wählen, wo der Eiter den freiesten Abfluss hat, was freilich bei innern Beckenabs-cessen meistens unthunlieh ist.
Gapitel II. Frakturen der Beckenknochen l).
Die Frakturen der Beckenknochen sind im Vergleich mit den­jenigen anderer Knochen selten. Nach Gurlt2) ist das Procent-verhältniss von 22,G1G Frakturen im London-Hospital behandelt 0,323. Bezüglich anderer Statistiken verweise ich auf die 2. Auflage3). Diese Frakturen setzen meistens die Einwirkung bedeutender Gewalten voraus, was theils in der Form und Art der Zusammenfügung der Beckenknochen, theils in der geringeren Sprödigkeit derselben, theils darin liegt, dass das Becken an den Seiten von bedeutenden Muskel­massen umgeben ist. Die Veranlassungen sind in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle das Becken direct treffende mechanische Ein-
1) Der Literatur d. 2. Aufl. III. S. 731 füge ich bei: E. Kose, Annal. d. Berl. Clmritd XU1. 1865. 2. S. 20. — 2) Arcb. f. klin. Chir. III. 1862. S. 894. — 3) Bd. III. b. 732.
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F r a k t u i
dor Dai' nib o ino.
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Wirkungen durch einen heftigen Fall, Schlag, StOSS, durch Ueber-f'ahren oder Verschüttetwerden, durch Projectile aus Schusswaffen u. s. w. Viel seltener entstehen diese Brüche durch Einwirkungen, welche das Becken nur indirect betreffen, z. B. durch einen Sprung oder Fall auf die Füsse, oder durch heftige Muskelcontraction. Die heftige Gewalt, welche den Beckenbruch veranlasst oder dieser selbst, bedingen gewöhnlich noch andere schwere Verletzungen, zumal der Beckenorgane, so dass diese Frakturen meistens complicirte Ver­letzungen darstellen, die nicht selten tödtlich werden. Sehr häufig auch sind mit den Frakturen Zerreissungen der Syniphysen oder Becken-luxationen verbunden. Ausserdcm zeigen die mechanischen Bruch­verhältnisse grosse Mannigfaltigkeit, wobei namentlich in Betracht kommt, ob durch den Bruch der Beckenring getrennt ist, oder nicht. Im Uebrigen sind die Frakturen der Dann- und Schambeine die häufigsten, ihnen folgen diejenigen der Sitzbeine, um seltensten sind die Frakturen des Kreuz- und Steissbeins. Wir betrachten die ein­zelnen Beckenfrakturen unter folgenden Gesichtspunkten.
1. Bruch der Darmbeine.
Bei diesem Bruch kann der Knochen in transversaler und ver-ticaler Richtung gebrochen sein, oder es betrifft die Fraktur nur einzelne Fortsätze oder den Pfannentheil. Von dein Bruch des letztern ist bei den Pfannenbrüchen die Rede. — 1) Querbrüchc des Darmbeins sind die häufigsten und entstehen fast immer durch direetc Gcwaltsehiwirkung, wesshalb sie auch öfters mit äussern Spuren von Quetschung verbunden sind. Der Querbruch durchsetzt die Darmbeinschaufel dem üarmbeiiikamme näher oder entfernter in horizontaler oder mehr schiefer Richtung und trennt, wenn der Bruch vollständig ist, ein grösseres oder kleineres Stück von der obern Parthie des Knochens ab. Man nennt diese Brüche auch Kammbrüche. Indessen kommt ein Abbruch blos der Crisfn ilei nur vor, wenn dieselbe noch als Bpiphyils mitrgiaatis besteht. Bald ist nur ein Stück abgebrochen, bald sind es mehrere Bruchstücke bis zur Splitterung. Dislocatiou der Bruchstücke ist nicht immer vor­handen, doch können dieselben durch die Gesässinuskcln nach aussen oder durch die Bauchmuskeln nach oben gezogen sein. Beweglich­keit findet sich in der Regel nur bei kleineren Bruchstücken. Immer ist bei diesen Brüchen das Gehen mehr oder weniger erschwert, selbst unmöglich. Beweglichkeit des Bruchstückes und Crepitation kann nicht blos durch Druck mit den Händen, sondern zuweilen allein durch Streckung und Beugung des Oberschenkels hervorgebracht
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196nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Hecken. B ecken k nochen.
worden. Von den Eingeweiden haben vorzüglich die auf den Dann-beiiigruben liegenden durch Erschütterung und Contusion gelitten, jedoch keineswegs häufig in einem lebensgefährlichen Grade, so dass die Mehrzahl dieser Frakturen eine günstige Prognose zulässt. Bei Brüchen der linken Bockenseite wird zuweilen hartnäckige Verstopfung beobachtet. Eine ullfällig nothwendige Reposition des Bruch­stückeraquo; ist nach Erschlaffung der Gcsäss- und Bauchmuskeln durch geeignete Lage in der Hegel nicht schwierig. Zur Retention be­dient man sich eines cireulären Beckenverbandes. Die Heilung nimmt 4 bis 6 Wochen in Ansprach. — 2) Vorticalbrüche des Darm­beins. Diese Brüche durchsetzen die Darmbeinplatte vom obern oder vordem Rande aus in verticaler oder schräger Richtung gegen den ischiadisehen Ausschnitt hin und werden immer nur durch sehr hef­tige directe oder indirecte Gewaltscinwirkungen hervorgebracht. Wenn diese Brüche vollständig sind, so haben sie eine viel grössere Bedeutung als die Querbrüehe, weil durch sie der knöcherne Becken­ring getrennt wird, und in noch höherem Grade ist das der Fall, wenn zugleich, was gar nicht selten der Fall ist wegen Stärke der eingewirkt habenden Gewalt, die Aeste eines Schambeines gebrochen oder die vordere Symphyse zerrissen sind, so dass ein Stück des Beckengürtels, welcher das Acotahulum trägt, ganz ausgebrochen ist. Eine weitere Folge solcher complicirter Brechung ist dann öfters Verschiebung des gelösten Bruchstückes gewöhnlich nach aufwärts, mit entsprechender Verkürzung der untern Extremität, sowie auch Stellungsveränderung in der Art, dass die untere Parthie des Darm­beins mehr nach innen, die obere entsprechend nach anssen gerichtet ist. Kommen solche Frakturen zur Verheilung, so geschieht es fast immer mit bleibender Verschiebung des Bruchstückes, wodurch hinken­der Gang und bei allfällig eintretenden Schwangerschaften höchst schwere Geburten begründet werden. Häufig jedoch enden solche Frakturen tödtlieh durch die mit denselben verbundenen Nebenver­letzungen. In diagnostischer Hinsicht ist bemerkenswerth, dass diese Frakturen einige Aehnlichkeit mit Schcnkelhalsbruchen haben, an welche um so eher gedacht werden kann, als diese viel häufiger als jene sind. Indessen wird man bei genauerer Untersuchung finden, dass der gebrochene Beckentheil im Vergleich mit dem unverletzten um soviel höher steht als die Verkürzung der Extremität beträgt, auch lässt sich bei einiger Beweglichkeit des Bruchstückes mit den aufgelegten Händen diese nebst Crepitation constatiren, wenn der Oberschenkel angezogen, gebeugt und rotirt wird. Die bestehende Dislocation ergibt sieh durch genaue Befühlnng der zugänglichen
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Frakturen der Darmbeine, Abbruch drr Spinrn.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;197
und vorstehenden Beckentlieilo von ausson lier, sowie vom Mastdarm und von der raquo;Scheide aus. Zur Einrichtung des verschohenen Bruchstückes bedient man sich hauptsächlich des Oberschenkels, den man in einer der bestehenden Dislocation entsprechenden Richtung anzieht, während die nicht gebrochene Beckenhälfte und der Ober­körper zur Contraextension benutzt werden. Zugleich unterstützt man die Extension durch angemessenen Druck auf den Darrabeinkamm und Sitzbeinhöcker von aussen her oder wirkt auf diesen vom Mast­darm oder von der Scheide aus. Zur Retention ist meistens per­manente Extension nothwendig, die ähnlich wie bei den Schenkel­halsbrüchen ausgeführt wird, nur darf als Stützpunkt der Contra­extension nicht die gebrochene Beckenseite in Anspruch genommen werden. Zugleich ist es zweckmässig, die Extension durch einen Contentivverband zu unterstützen, zumal dann, wenn der Darmbein­kamm der verletzten Seite nach auswärts gerichtet war oder noch ist1). — 3) Abbruch der Darmbeinstacheln. Nur die Spina iliata anterior s. ist einer directen Gewaltseinwirkung so ausgesetzt, dass sie abbrechen kann. Boy er sah einen solchen Abbruch bei einem Hufschmied, der gegen diesen Beckentheil einen Hufschlag erhalten hatte. Durch den Sclmeidermuskel und den Fascienspanner wird die abgebrochene Spina nach abwärts gezogen. Ein Abbruch der untern Spina ist in Folge starker Muskelaction des Rectus femorh beobachtet worden von Aschby2). Das Bruchstück befand sich in der Leistengegend. Einen ganz ähnlichen Fall habe ich bei einer 64 jährigen Frau gesehen, die bei einem drohenden Falle nach vom durch eine starke Rückwärtsbcugung des Körpers sich auf den Beinen erhalten wollte. Das abgebrochene Knochenstück fand sich in der rechten Leistengegend, der obere Darmbeinstachel konnte deutlich gefühlt werden. Die Beugung des Oberschenkels war unmöglich u. s. w. In keinem Fall von Abbruch dieser Spinen gelang die Reduction des abgebrochenen Knochenstückes trotz Erschlaffung der in Betracht kommenden Muskeln. Gleichwohl blieben keine erheb­lichen Functionsstörungen zurück.
2. Bruch der Schambeine.
Entstehung. Die Schambeinfrakturen, absehend von den Pfannen­brüchen, quot;gehören zu den häufigsten Beckenfrakturen und werden grösstentheils hervorgebracht durch direct das Becken treffende Ge-
1) Einige Falle s. in der 2. Auü, HI. S, 735, — 2J Mitgetheilt in der 2, Aufl. 111. S. 734.
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Beckon. Be ckenk noohcn.
walten, welche bald unmittelbar auf die Schambeingegend, bald auf die Seitentlieile oder den untern Theil des Beckens gewirkt haben, so dass der Brcclurngsmcchanisnuis nicht immer derselbe ist, auch fehlen daher an der Bruchstelle öfters Spuren einer äussern Ver­letzung. Nur in seltenen Fällen hat man den Schambeinbruch durch einen Fall oder Sprung auf die Füssc beobachtet. Was die relative Frequenz einzelner Brucharten betrifft, so scheinen mehrfache Ftakturen häufiger zu sein als einfache, und unter diesen diejenigen des absteigenden Astes zu prävaliren.
Ersclieimuigen und Folgen. Die Bruchverhältnisse zeigen man­cherlei Verschiedenheiten. Es kann entweder nur der horizontale oder der absteigende Ast, oder es können beide Aeste gebrochen sein in transversaler oder mehr weniger schiefer Richtung. Bisweilen ist nur ein Stück, ein Splitter von einem Aste abgebrochen, dessen Continuität aber erhalten, oder der Bruch eines Astes ist doppelt und ein Stück ganz ausgebrochen, oder endlich der Knochen ist voll­ständig zersplittert, zermalmt. Ausserdem können diese Brüche auf eine Seite beschränkt 'oder in mannigfaltiger Weise mit Brüchen der andern Seite, mit Darm- und Silzbeinbrüchen sowie mit Symphysen-trennungen verbunden sein. Von solchen combinirten Frakturen sind namentlich bemerkenswerth der Bruch beider Schambeinästc auf bei­den Seiten, die einseitige Fraktur beider Aeste mit Trennung der Symphyse, ferner die ein- oder doppelseitige Fraktur der Schambein­äste mit Trennung der hintern Symphysen u. s. w. Dislocationen be­weglicher Bruchstücke können durch dvn Pectineus und die Adductoren nach unten, vorn und ausscu bewirkt werden, Sehr häufig sind die Schanibeinfrakturen, zumal die mehrfachen, mit Verletzungen der Harnröhre und Harnblase verbunden und theils durch die den Bruch veranlasst habende Gewultseiuwirkung, theils durch Dislocation der Bruchstücke oder durch einzelne eingedrungene Knochensplitter her­vorgebracht. Die den Bruch bedingt habende Gewaltseinwirkung hat namentlich bisweilen liuptur der Harnblase zur Folge. Ver­schiebungen der Bruchstücke und Auseinanderweichung der Symphyse sind gewöhnlich mit Quetschung, Zerreissung und Compression der Harnröhre verbunden und dieselben Folgen können auch einzelne verschobene Knochensplitter haben, die mitunter bis in die Blase dringen. Diese Complicationen sind gefährlicher als der Bruch selbst und können zu Harninfiltration des Beckenzellgewebes mit ihren weiteren Folgen führen, wodurch häufig ein tödtliehes Ende herbei­geführt wird. Einfache Schambeinfrakturen dagegen können ohne weitere Zufälle und Folgen heilen. In andern Fällen bleiben wahr-
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Frakturen der Schambeine.
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scheinlich wegen Verletzung der Cruralnerven längere Zeit Sclimerzen im Oberschenkel und damit Schwierigkeit im Gehen zurück; oder die Verheilung der Fraktur mit Dislocation hat eine Verengung des Beckens in dieser oder jener .Richtung zur Folge ; oder eine excessive Callusbildung bei Fraktur des absteigenden Schambeinastes bedingt erst bei der Verheilung des Bruches eine Compression und Verengung der Harnröhre u. s. w. Von allen diesen Vorkommnissen finden sich in der 2. Auflage ') einschlägige Fälle mitgetheilt.
Diagnose. Da die Schambeine ziemlich oberflächlich liegen, so sind Frakturen derselben, zumal wenn Dislocationen bestehen, mei­stens leicht zu erkennen und ist das bei weiblichen Individuen, bei welchen von der Vagina aus auch die innere Fläche der Schambeine zu untersuchen ist, um so eher der Fall. Indessen kann anfänglich eine bedeutende Anschwellung der Weichthoile einer genaueren Un­tersuchung hinderlich sein, und Brüche ohne Verschiebung werden daher öfters erst später oder gar nur bei der Section entdeckt. Um besser zufühlen zu können, muss man die das Schambein deckende und von ihm entspringende Muskulatur erschlaffen, daher den Über­schenkel beugen und nach einwärts rollen. Uebrigens können auch gerade durch Bewegungen des Oberschenkels Beweglichkeit und Cre­pitation der Bruchstelle bemerkbar gemacht werden. Unter Um­ständen ist zur Vervollständigung der Diagnose noch die Anwendung des Katheters nothwendig.
Behandlung. Bei einfachen Frakturen ohne Dislocation bestehen die chirurgischen Maassnahmen einfach in Anordnung einer Rücken­lage mit doppelt flectirten und zusammengebundenen unteren Extre­mitäten und in Anlegung eines Contentivverbandes um das Becken. Dislocationen sucht man je nach ihrer Art durch angemessene Stel­lung des Oberschenkels, durch Druck auf die Schambeinäste von aussei) her oder bei weiblichen Individuen von der Vagina aus so gut als möglich einzurichten. Mitunter kann auch der eingeführte Katheter zur Reposition verwandt werden. Bei offenen Brüchen entfernt man, losgelöste Knochensplitter. Maret schnitt ein bis in die rechte Schamlippe gedrungenes Knochenstück, welches den Harn-
1) Bd.IH. S. 737, 731) u. 740. Ich füge dicaor Casuistik bei: J, (frubev, Zeitschr. der k, k. Gesellsch. Wien. Acrzto, 1860. 26. Zcrreissiing der Harnblase. — Gruol, Zeitschr. f. Wundllrzto u.Geburtsh. XIV. 1861. S. 101. Complicirter Fall von 6 Fraktu­ren, Abacessbildung, Tod durch Peritonitis in Folge Fiterdurchbriichen. — Waeoker-ling, Aroh. f. klin. Chir. I. 1861. S. 477. Zerreissung der Harnröhre. — Van der Espt, Journ. de Brux. XLHI. 1866. p. 112. Durch eine Zangengeburt hervor­gebracht.
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200nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Beckenknochen.
weg verlegte, aus durch Incision jener. Bei Harnverhaltung, die nicht durch Hebung alltnlliger Dislocationen beseitigt werden kann, ist dor Katheter zu versuchen oder der Blasenstich zu machen u. s. w.
3. Bruch der Sitzbeine 1).
Tm Ganzen gehören diese Brüche zu den selteneren Becken­frakturen, was sich aus der Stärke des Knochens, aus seiner ge schützten Lage am untern Theil des Beckens und hinter dem Ober­schenkelbein, sowie aus den mächtigen, ihn umgebenden Muskel-massen erklärt. In der Mehrzahl der Fälle sind die Sitzbeinbrüche durch einen heftigen Fall oder Stoss auf das Gesäss hervorgebracht worden. In einzelnen Fällen wurde die Fraktur als Folge schwerer Geburten beobachtet und in noch andern scheint ein Fall auf die Füsse oder eine starke Muskclcontraction den Bruch bewirkt zu haben. — Der Bruch kann den einen oder andern Ast oder beide zugleich, oder nur den Sitzbeinhöcker betreffen. Auch kommen diese Brüche theils einfach, theils mit verschiedenen Complicationen vor. Bei Frakturen des aufsteigenden Sitzbeinastes ist mitunter die Harn­röhre verletzt gewesen. In andern Fällen bestanden noch mehrere Beckenfrakturen und Symphysentrennungen, oder war der Bruch ein Splitterbauch oder durch eine offene Wunde complicirt u. s, w. Er­hebliche Dislocationen der Bruchstücke wurden in der Mehrzahl der Fälle nicht wahrgenommen, wohl wegen der starken Befestigungen des Knochens durch das LUj. tnheroso- saernm und die Membr. ob-tnrntoriu. die namentlich einer Dislocation in der Kichtung nach unten entgegenwirken, wenn die Bruchstelle oberhalb des Sitzbein-höckers Sitz hat, denn dieser Widerstand fällt grösstentheils weg, wenn nur der unterste Theil des Knorrens abgebrochen ist, welcher durch die Wirkung der hier entspringenden Schenkelmuskeln her­abgezogen werden kann, was schon in erheblichem Grade beobachtet worden ist. Bei den meisten auf das Sitzbein beschränkt gewesenen Frakturen war der Ausgang ein günstiger. Anfangs waren das Stehen und Gehen, überhaupt die Bewegungen des Oberschenkels mehr oder weniger behindert, jedoch verloren sich diese Zufälle mit der Ver-heilung des Bruches, und selbst in einem Falle, wo ein Theil des Sitzbeinhöckers gegen 2quot; herabgezogen war und nur eine fibröse Zwischensubstanz sich gebildet hatte, stellte sich eine die Erwartung übertreffende Bewegungsfahigkeit wieder ein. — Einfache geschlos­sene Brüche ohne Dislocation erheischen manchmal eine sehr genaue
1) Einschlägige Filllo s. in der 2. Aufl. Ill, S. J41.
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Frakturen der Pfanne.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;, 201
Untersuchung durch Befühlen des Sitzbeins von der Gesäss- und Mittelfleischgegend, sowie vom Mastdarm und von der Scheide aus, wozu noch Bewegungen mit dem Oberschenkel benützt werden mlls-sen, um die Bruchstelle aufzufinden. Besonderes Gewicht legt De-valz ') auf die Unmöglichkeit, eine sitzende Stellung einzunehmen. Percy untersuchte mit Vorthcil in der Bauchlage, u. s. w. — Dis-locationen lassen sich am besten vom Mastdarm oder von der Scheide aus einrichten. Zur Ketention genügt im Allgemeinen die Rücken läge mit gestreckten Oberschenkeln nebst Umlegung eines Becken­gürtels. Bei Neigung des Bruchstückes zur Dislocation nach innen und unten kann die Anlegung einer dicken Compresse gegen den Sitzbeinhöcker von der innern Seite des Schenkels aus, welche durch eine Spica befestigt wird, von Nutzen sein.
4. Bruch der Pfanne 2).
Es kann entweder nur der Pfannenrand abgebrochen, oder der Pfannengrund gesplittert und durchbrochen, oder die ganze Pfanne in mehrere Stücke getheilt sein.
1) Bruch des Pfannenrandes8). Fast immer ist nur der hintere, am meisten vorstehende Theil des Pfannenrandes abgebrochen und zuweilen in mehrere Stücke getheilt. Auch ist dabei in der Regel der Gelenkkopf nach hinten luxirt, wesshalb Einige diesen Bruch bei den Schenkelluxationen als Complication derselben be­rücksichtigen. Gewöhnlich wird dieser Bruch durch eine directe die Hüfte treffende Gewaltseinwirkung hervorgebracht, seltener durch einen Fall auf die Füsse. In den meisten Fällen hatte man bei Lebzeiten nur die Schenkelluxation diagnosticirt, oder eine Fraktur des Schen­kelhalses angenommen. Zwei Umstände scheinen für die Diagnose des Pfannenrandbruches von besonderem Werthe zu sein, nämlich die Neigung des Schenkelkopfes nach der Einrichtung stets wieder auszutreten und ein crepitirendes Geräusch, das beim Einschnappen des Schenkelkopfes wahrgenommen wird. Wenn es gelingt, den ausgerenkten Oberschenkel eingerichtet zu erhalten, wozu eine per­manente Extension für einige Zeit nothwendig zu sein scheint, so kann der Pfannenrand wiedor anheilen und die Function des Gliedes hergestellt werden.
1) L'Union mt'd. do la Gironde. Prosso möd. XIX. 1867. 4. p. 30. — 2) Eine Zusammenstellung geheilter Frakturen findet sich bei Gurlt, Pathol. Anat. d. Gelenk-krankh. Berl. 1853. S. 498. — 3) Einschlägige Flllle von A. Cooper, Bardinet und Maisunncuvc finden sich in der 2. Aufl. III. 8. 743. Weitere Fälle hat Riohet (L'Union mid. 1862. 87) mitgetheilt.
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202.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Beckenknochen.
2)nbsp; nbsp;Bruch des Pt'annengrundes. Solche Brüche kommen selten vor und dadurch zu Stande, dass der Schenkelkopf durch einen Fall auf die Füssc, Knie oder die Trochanteren heftig gegen den Pfannengrund, welcher den dünnsten Theil der Pfanne bildet, gestossen wird. Der Schcnkelkopf kann in solchem Falle die Pfanne gleichsam perforirt haben und in die Beckenhöhle getrieben sein. Der Schenkel erscheint dabei verkürzt und der Trochanter dem Becken näher stehend. Zur Behandlung mllsste man den Schenkel­kopf' zu reduciren und in seiner Lage zu erhalten suchen.
3)nbsp; Bruch der ganzen Pfanne 1). Bei diesem Bruche ist die ganze Pfanne durch eine oder mehrere Frakturen getheilt, so dass von drei das Acetabulum zusammensetzenden Knochen der eine oder andere oder alle drei getrennt sind. In letzterem Falle besteht die Trennung öfters au den natürlichen Vereinigungsstellen. Die Bruchstücke stehen häufig mehr oder weniger auseinander, wo­durch die Pfanne vergrössert wird, ja es kann der Schenkelkopf durch die Knochenspalten mehr oder weniger tief in das Becken getreten sein. In einem von Stone beobachteten und später durch die Section constatirten Falle war der linke Schenkel an seinem obern Theil etwas dicker, um ein geringes verkürzt und der Fusraquo; leicht nach innen gedreht. Beim Rotiren des Oberschenkels beschrieb dieser einen weiten Kreisbogen. Pat. konnte die Extremität im Knie beugen und erheben. Beim Anziehen des Schenkels entstand Crepi­tation und beim Auf'wärtsstosscn entstand ein Geräusch, wie wenn der verrenkte Gelenkkopf in die Pfanne zurückschnappte. Meistens stellen diese Brüche complicirte Verletzungen dar. Kommt Heilung zu Stande, so bleiben gewöhnlieh üislocationen der Bruchstücke, Spalten und Oeftnungen in der Pfanne zurück. Zur Begünstigung der Heilung sind ausser ruhiger Lage auf dem Rücken ein Conten-tivverband des Beckens und Lagerung des Gliedes auf der doppelt geneigten Ebene oder bei sehr merklicher Verkürzung eine wirk­samere permanente Extension in Anwendung zu bringen.
5. Bruch des Kreuzbeins,
Das Kreuzbein hat zwischen den hinten etwas vorstehenden Darmbeinen eine so geschützte Lage, dass Frakturen desselben nur selten vorkommen und stets bedeutende Gewaltseinwirkungen voraus­setzen, welche entweder das ganze Becken oder hauptsächlich nur das Kreuzbein betreffen. Im ersten Fall bildet die Kreuzbeinfraktur meist
1) Falle finden sicli in der 2. Aufl. III. S. 745.
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Frakturen des Kreuzbeins.
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nur einen Theil sehr complicirter Beckenfrakturen, im letzten kann der Knochen isolirt gebrochen sein. — Die Bruchverhältnisse hängen einigermassen davon ab, ob die brechende Gewalt direct von hinten und unten oder mehr von der Seite mir auf einen Theil des Kno­chens gewirkt hat. Im ersten Fall haben die Brüche meistens quere Richtung, im letzten sind es mitunter Vcrticalbrllche oder Schief-brlicho. Die Querbrüche nehmen gewöhnlich den untern frei ste­henden und daher viel ausgesetzteren Theil des Knochens ein. War die Gewalt eine sehr heftige, so kann der Knochen in mehrere Stücke Kerbrochen und der Querbruch noch durch Vertical- oder Schiefbrüche complicirt sein, oder es ist eine Comininutivfraktur zugegen. Bisweilen ist auch noch das Steissbein frakturirt oder hixirt. Bei Querbrüehen zeigt das untere Bruchfragment meistens eine Verschiebung nach vorn, sei es, dass das ganze Bruchstück vorgeschoben oder mit winkliger Biegung an der Bruchstelle nur mit dem untern Ende und damit auch das Steissbein nach vorwärts gerichtet ist, welche Dislocation in Bermonds Fall so hochgradig war, dass der Finger nicht in den Mastdarm gebracht werden konnte. Eine seitliche Ver-raquo;chiebung sah man zuweilen in solchen Fällen, wo die Gewalt den Knochen mehr seitlich getroffen hatte. Dass einfache Frakturen des Kreuzbeins verheilen können, beweisen einzelne Beobachtungen. Oefters jedoch unterliegen die Verletzten den Folgen der Erschütte­rung und Quetschung, welche Rückenmark und Beckenorgane er­litten haben, zuweilen jedoch erst in späteren Zeiträumen, an den gewöhnlichen Wundcomplicationen. Zerschmetterungen des Kreuz­beins werden gewöhnlich durch die Nebenverletzungen rasch tödtlich, doch trat auch hier zuweilen der Tod erst später in Folge profuser Eiterung und brandiger Zerstörung ein •). — Zur Diagnose versäume man nicht, die äussere Untersuchung durch eine innere per lt;innm zu vervollständigen. Von aussen her fühlt man bisweilen an der Bruchstelle einen vorspringenden Knochennmd oder eine winklige Biegung, doch kann diese Erscheinung bei geringer Verschiebung auch fehlen oder durch Geschwulst der Weichtheile verdeckt sein. Dagegen lassen sich vom Mastdarm aus Dislocationen viel leichter entdecken, sowie auch Beweglichkeit und Crepitation der Bruch­stücke constatiren. — Dislocationen nach vorn lassen sich am besten vom Mastdarm aus einrichten. Zur Retention war man bisweilen
1) Von den meisten dieser Vorkommnisse finden sich Beispiele in der 2. Aufl. III. S. 746. Dieser Casuistik füge ich bei; Uurlt, a. a. lt;). S, 208. Prilparat einer ge­heilten Fraktur. — llamon u. Morcier, L'Union, 1860. 115. Geheilte Querfraktur an einem Lebenden.
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204nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Beckon. Beckenknochen.
genöthigt, einen Fremdkörper in den Mastdarm zu bringen. Bezüg­lich der dem Verletzten zu gebenden Lage gowiihrt eine Seitenlage, wenn sie ertragen wird, entschiedene Vortheile. Besondere Mass-nahmen erheischen die Complicationen.
6. Bruch des Steissbeins.
Die Brechung dieses Knochens scheint sehr selten zu sein und isolirt nur vorzukommen, wenn der Knochen ankylosirt ist und ein Fall oder Schlag direct auf denselben einwirkt. J. Cloquet hat einen solchen Bruch bei einem Greise in Folge eines Hufschlages gesehen. Bei Kreuzbeinfrakturen scheint das Steissbein öfters mit­gebrochen gewesen zu sein, wie z. B. in einem von Malgaigne erwähnten Falle 1).
7. Schussfraktureu des Beckens.
Entstehung und Folgen. Die Schussfrakturen des Beckens sind in der Mehrzahl der Fälle gefährliche Verletzungen, da sie so häufig mit Splitterung der Knochen, mit Beschädigung der im Becken ge­legenen Organe (Blase, Harnröhre, Mastdarm), zuweilen auch grös-serer Gefässe und Nerven, und mit Gegenwart von Fremdkörpern verbunden sind. Indessen darf diese Gefährlichkeit auch nicht zu hoch angeschlagen werden, namentlich was die nicht das Becken perforirenden Schussverletzun^en betrift't, da immerhin eine nicht unbeträchtliche Zahl von Schussfrakturen des Beckens bekannt ist, die einen günstigen Ausgang hatte. Die Entstehung dieser Frakturen kann insofern eine doppelte sein, als das Projectil die Knochen ent­weder von aussen her oder von der Beckenhöhle aus trifft. Es er­eignet sich nämlich keineswegs selten, dass Projectile, nachdem sie von aussen her den Knochenring durchbrochen haben oder auch nur durch die weichen Beckenwandungen gedrungen sind, nur von der Beckenhöhle auraquo; auf die knöcherne Beckenwand treffen. Im ersten Falle ist immer eine doppelte Knochenverletzung vorhanden, im letzten kann die intern entstandene die einzige sein. Was die For­men der Knochenverletzung betrifft, so zeigen jene dieselbe Mannig­faltigkeit wie bei andern Knochen, denn es kommen Contusionen, Streifungen, Perforationen und Frakturirungen von einfacher Spaltung und Absprengung bis zu gänzlicher Zersplitterung und Zerschmette­rung einzelner Beckentheile vor. Kücksichtlich der einzelnen Becken-theile finden wir folgendes bemerkenswerth.
1) S. 2. Aufl. IH. S. 747.
I
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Seh usHfrakturt; i).nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;205
Die Darmbeine, zunächst die platten Theile derselben, sind durch die mächtigen Gesässmuskeln und durch ihre schiefen Flachen einigermassen vor dem Eindringeu zumal seitlich treffender Projectile geschützt, so dass öfters nur Quetschung, Streifung oder Furchung des Knochens, aber keine Brechung oder Perforation stattfindet. Gleichwohl können langwierige nekrotische und cariöso Zustände mit den Gefahren der Pyäinie die Folge solcher Verletzungen sein. Dabei kann es vorkommen, dass das den Knochen contundirt oder gestreift habende Projectil, welches von aussen eingedrungen ist, unter der tiefen Muskulatur sich befindet. In andern Fällen ist das­selbe von der Beckenhöhlo aus nach Perforation der Beckenschaufel dahin gelangt. Sehr ausgesetzt Ist der Darmbeinkamm mit der vor­dem obern Spina, und findet man daher diese Knochentheile öfters abgesprengt oder gesplittert. Perforationen des Darmbeins sind mei­stens durch mehr oder weniger weit gehende Fissuren und Frakturen complicirt, wenn nicht gerade die dünnste Stelle der Schaufel per-forirt ist. Schussfrakturen in der Nähe der ischiadischen Incisur können durch schwere Gefass - und Nervenverletzungen compli­cirt sein.
Schussverletzungen der Schambeine sind häufig Splitter­brüche und mit Verletzungen der Harnröhre oder Harnblase ver­bunden und gehören desshalb zu den gefährlichsten Schussverletzuu-gen. Die Verletzung der genannten Theile kann durch Knochen­splitter oder durch das Projectil selbst bedingt sein. Auch die Genitalien sind bei diesen Schussverletzungen öfters betheiligt. Seltener sind einfache Continuitätstrennungen der Schambeinäste und der Symphyse oder Absprengung von Knochentheilen u. s. w. An der Schamgegend eingedrungene Projectile drangen bald an der Perinealgegend, an den Gesässgegenden, auch an der Kreuzbein­gegend wieder aus, bald verblieben sie innerhalb des Beckens, zuweilen innerhalb der Blase, oder in den Beckenknocben, oder in den die­selben umgebenden Weichtheileii. Auch kam es vor, dass ein von anderer Seite her ins Becken und bis hinter die Schambeine ge­langtes Projectil hier zurückgehalten und entfernt wurde.
Schussfrakturen der Sitzbeine sind der mehr geschützten Lage der Knochen wegen seltener. Die Brüche der Aeste kommen mit denjenigen der Schambeinäste in Form und Bedeutung überein, Sie können von aussen her und von der Beckenhöhle aus durch Projectile getroffen werden. Der Tuber ossis ischii ist der Ab­sprengung und Splitterung ausgesetzt, auch bleiben mitunter hier Projectile zurück.
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206nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Beckon. Bockenknochen.
Schussfrakturen der Pfanne fallen mit denjenigen des Hüft­gelenkes zusammen.
Das Kreuzbein kann von aussen und von innen her durch Projeotlle getroffen werden, die den Knochen bald nur quetschen, bald aber auch frakturiren oder selbst vollständig perforiren. Von vorn her kommende Projectile werden zuweilen von dem Knochen aufge­halten und hier abgeplattet. Da bei diesen Verletzungen ganz ge­wöhnlich die üantla etfitina und Hacralnerven betheiligt sind, so wird jene häufig von Lährnungsersoheinungen begleitet. Namentlich sind Mastdarm und Blase häufig gelähmt. Durch Knochciifragniente ist be­sonders der Mastdarm gefährdet, während Blase und Harnröhre bei von vorn her gekommenen Projectilen öfters mitverletzt sind ').
Diagnose. Dass bei einer Schusswunde am Becken das Pro-jectil einen Knochen verletzt hat, ist aus der llichtung und Tiefe der Schussverletzimg, sowie durch die Untersuchung mit Finger und dicker Sonde manchmal leicht zu erkennen. In anderen Fällen da­gegen, wenn das Projectil unter die mächtige Gesässmuskulatur, oder in die Tiefe des Beckens gedrungen oder in einein gegenüber­liegenden Knochen stecken geblieben ist, kann die Erkennung des Bestandes einer Knochenverletzung, sowie des Aufenlialtortes des Projectiles die grössten Schwierigkeiten darbieten und trotz Anwen­dung .aller Untersuciiungskünste resultatlos bleiben. Dass ein Becken-eingeweidc verletzt ist, ergibt sich früher oder später durch Austritt von Harn, Koth, Blut n. s. w., oder durch Eintritt von Lähmungs-erscheinungen.
Behandlung. In der Regel erheischen die Nebenverletzungen mehr Aufmerksamkeit als die Fraktur selbst. Ist das Projectil zu-zurückgeblieben und kann es aufgefunden werden, so ist natürlich seine Entfernung angezeigt, insoweit das ohne Verschlimmerung der Wundverhältnisse geschehen kann, bei eingekeilten Kugeln unter Um­ständen durch Anwendung der Resection oder Trepanation. Häufig sind auch Knochensplitter zu entfernen, und zwar zuweilen erst im weiteren Verlaufe des Verletzungszustandes, nachdem Eiterung, Abs-cessbildung u. s. w. eingetreten sind.
1) Der Casuistik in der 2. Aufl. III. S. 748 u. f. füge ich noch bei; Podrazki, Uesterr. Zoitschr. f. pr. Ileilk. XIV. 1868. 14—18. Bericht über 12 Fillle von Becken­frakturen.
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Lux at ion im der Bockonknu cheu.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;207
Gapitel HI. Luxationen der Beckenknochen.
Diese können die Ilüftknochen, das Kreuzbein und Steiss-bein betreffen.
1) Luxation der Hüftknochen. Sie ist nur möglich, wenn die vordere Sympliyse und eine der hinteren getrennt ist oder statt der vordem Symphysentrennung ein Schambeinbruch besteht, was der viel häufigere Fall ist. Veranlassung zu solchen Verletzungen geben immer sehr heftige Gewaltseinwirkungen auf das Becken, als heftige Erschütterungen des ganzen Beckens, oder Compression des­selben mit verschiebender Wirkung, oder ein heftiger Stoss gegen die eine oder andere Beckenhälfte von unten her durch einen Fall oder Sprung auf die Füsse, oder auch in der Richtung eines geraden Beckendurchmessers u. s. w. Zuweilen kommen auch nicht trauma­tische Verschiebungen vor, die wesentlich beruhen auf einem abnor­men Erweichungszustand der Symphysen, wie es am häufigsten als Folge der Schwangerschaft und des Wochenbettes beobachtet wird '). Jacquier2) theilt einige Fälle mit, in welchen die Erweichung mit scorbutischer Diathese und rheumatischer Entzündung in Zusammen­bang gestanden zu haben scheint. — Oefters sind diese traumatischen Luxationen gleichzeitig mit solchen Nebenverletzungen, namentlich mit Zerreissungen der Harnröhre und Harnblase verbunden, dass der Fall binnen kurzer Zeit tödtlich und die Luxation kaum Gegen­stand einer chirurgischen Behandlung wird. Was die Art der Luxa­tion oder Verschiebung betrifft, so kann diese nach verschiedenen Richtungen hin stattfinden und zwar nach vom, nach hinten und nach oben 8). Die Dislocation kann manchmal sehr bedeutend sein, wie z. B. in dem von Louis mitgetheilten Falle, wo das vom Kreuz­bein getrennte Darmbein gegen 3quot; nach hinten vorstand. In einem Falle entwickelte sich an der hintern Luxationsstelle ein Abscess. Tritt Heilung ein, so bleibt hinkender Gang zurück. Bei den durch Symphysenerweichung bedingten Verschiebungen ist der Gang schwankend, unsicher und schmerzhaft, und schon schwächere mecha­nische Einwirkungen können zu einer permanenten Dislocation füh­ren. — Die Diagnose ergibt sich aus den Verschiebungszeichen, zu­weilen auch aus der Gegenwart von Crepitation bei Bewegungsver-
1) S. 2. Aufl. m. S. 989. - 2) Bullot. de Th^r. LV. 1858. p. 121. — 3) Ein­schlägige Fülle s. in der 2. Aufl. III. S. 752 u. 753. Dieser Casuistik füge ich bei: Hutchinson, Mod. Times and öaz. 1866. Febr. 24.
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208nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Beckon. Beokonknochen,
suclien, indessen kann letztere auch auf einen Bruch bezogen wer­den müssen und die Wahrnelunuug der ersteren durch Geschwulst der iiusseru lieckenweichtlicile unmöglich gemacht sein. — Immerhin wird man zuerst einen Einrichtungsversuch inachen, wenn eraquo; die Verhältnisse nur irgend gestatten, doch ist das öfters ohne Erfolg geblieben. Des Weiteren sorgt man für möglichste Ruhigstellung des Beckens durch Kücken- oder Seitenlage und einen Contentiv-verband. Bei Lockerung der Symphysen lässt man einen Becken­gürtel tragen.
2)nbsp; Luxation des Kreuzbeins. Diese setzt eine Zerreissung beider hintern Beckengelenke voraus und gehört immer zu den allerschwersten Verletzungen, die gewöhnlich bald tödtlich werden. Die Veranlassungen waren hauptsächlich theils ein Fall schwerer Gegenstände auf die Kreuzgegend, theils Ueberfahrenwerden. Immer waren noch bedeutende Nebenverletzungen sowohl der Beckenkno­chen selbst als der umgebenden Weichtheile und der Beckeneinge­weide vorhanden. Mau hat bis jetzt nur eine Verschiebung nach vorn und oben beobachtet l), die mitunter nicht unbedeutend war. So fand Foucher bei einer am fünften Tage tödtlich gewordenen Luxation, dass das Kreuzbein die hintere Beckenwand rechts um 3, links um 2 Centini. überragte, während die hintern Ränder der Darmbeine im Kreuz eine tiefe Rinne bildeten. Während des Lebens fühlte man bei Druck auf die obern vordem Darmbeinstacheln ab­norme Beweglichkeit der Danubeine und Kuocheucrepitation. Mei­stens wird man von jedem Repositionsverauche, der nur vom Mast­darm aus möglich wäre, Umgang nehmen müssen.
3)nbsp; Luxationen des Steissbeins sind viel häufiger und kön­nen nach vorn, nach hinten und nach einer Seite hin stattfinden, wobei entweder der ganze Knoclicn vom Kreuzbein abgewichen ist, oder nur einzelne Stücke desselben disloeirt sind. Zuweilen ist die Luxation mit Fraktur complicirt. Die Dislocation nach vorn entsteht meistens durch einen Fall auf die Kreuzbeingegend, ebenso diejenige nach einer Seite hin, während Luxationen nach hinten fast immer durch schwere Geburten hervorgebracht werden. — Die nächsten Folgen sind heftiger Schmerz an der Steissbein-Aftergegend, Un­fähigkeit zu sitzen und höchst beschwerlicher Stuhlgang. Zuweilen sind noch in die Schenkel ausstrahlende Schmerzen, Harndrang und mancherlei andere Symptome von Rückenmarksreizung vorhanden.
1) Laugicr, Bullet, dlaquo; la soc. anat. 1850. Fdvr. — Foucher, Kev. m(5d. chir. 1851. Juin.
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Pseiitlarthrosen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 209
Verbleibt die Luxation, so ankylosirt gewöhnlich das Steissbein in seiner abnormen Lage. — Die Dislocation selbst sowie die Art der­selben ergibt sich aus der Untersuchung von aussen her sowie vom Mastdarm und von der Scheide aus. — Die Reduction geschieht, indem man sowohl von aussen her als auch durch einen in den Mast­darm gebrachten Finger den Knochen in seine Lage zu drücken sucht 1),
Capitel IV.
I'scudaitiii'ost'ii der Beckenknochen.
Während die meisten Eeckenfrakturen durch Callus heilen, bil­den sich mitunter auch nur fibröse und gelenkartige Verbindungen. Am häufigsten hat man diese bei Frakturen der Pfanne, der Scham-und Sitzbeinäste beobachtet, wenn grössere Beweglichkeit und Dis­location der Bruchstücke in Folge eines mehrfachen Bruches be­standen 2). Natürlich hat bei solcher Vereinigung der Beckenring an Festigkeit sehr verloren und ist daher der Gang mehr oder weniger unsicher und hinkend. Auch ist die Form des Beckens meistens mehr oder woniger verändert, was besonders bei Frauen in Betracht kommt. — Lässt sich unter solchen Verhältnissen durch längere Buhe keine festere Verbindung mehr herbeiführen, so ist nur palliativ durch einen zusammenhaltenden Beckenverband einiger-maassen zu helfen.
Capitel V. Resection und Excision der Beckenknoclien 3).
Caries, Nekrose, krankhafte Neubildungen, complicirte Frakturen der Beckenknochen und in denselben stecken gebliebene Fremdkörper sind die hauptsächlichsten Indicationcn zu diesen Operationen. Be­sonders sind es die oberflächlicher liegenden Parthien des knöchernen Beckenringes, wie die Hüftbeinkämine, die Schambeinäste, der Sitz­beinhöcker und die hintere Fläche des Kreuzbeins, welche der Re­section zugänglich sind. Von der Resection der Pfanne wird bei der 1 lüftgelenkrcsection die Rede sein.
I) Resection der Darmbeine. Am leichtesten zu reseciren ist der Hüftbeinkamm, zumal bei mageren Personen. Man entblösst das Rcsectionsgebiet, nachdem der Kranke so gelagert ist, dass der Kamm möglichst vorsteht, durch einen Schnitt parallel diesem Rande,
1) Einschlllgigo Fftllo 8. in der 2. Aufl. UF. S. 990. — 2) Das, S. 753. — 3) Li­teratur s. in der 2. Aufl. III. S. ö:gt;3.
Emmert, Lehrbuch der Chirurgie. III.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;14
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210nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bookeu. Beokduknooben,
fügt nach Umstünden noch einen Verticalschnitt nach unten bei, und trennt die hier ansitzenden Muskeln ab. Zur Knochenwegnahme kann man sich der Sehecre, Säge und des Meisseis bedienen. Han­delt es sieh um Wegnahme von Knochensliicken aus dem platten Theil der Darmbeine, so beschafft man sich den nöthigen Raum, wenn ein Längonschnitt nicht tuisreicht, durch einen T-Schnitt. Unter Umständen kann das Kiioc.henstück austrepanirt werden. Caries, Nekrose, Splittcrf'raktiiren, eingekeilte Kugeln u. s. w. waren die Ver­anlassungen zu solchen Rcscctioncn l). '
2) Resection der Schambeine. Zur Resection des horizon­talen Astes wird ein Schnitt längs des obern Randes des Knochens gemacht mit Berücksichtigung der Schenkclgofässe und des Samen­stranges, die, je nach der Lage des schadhaften Knochentheilcs, nach aussen oder nach innen dislocirt werden. Zu Resectionen am desceu-direnden Aste wird dem zu Operircndcn eine Steinschnittlage gegeben und längs des innern Knochenrandes eingeschnitten. Von Arterien hat man besonders die Pudenda interna zu berücksichtigen. Zur Knoclienwegnahme wird das Osteotom besondere Vortheile bilden. Mail machte solche Operationen bis jetzt wegen Exostosen, Frakturen und Caries.
8) Resection des Sitzbeinhöckers. Um diesen Höcker mög­lichst vortretend und zugänglich zu machen, muss der Oberschenkel flectirt und abducirt werden. Hiezu lagert man den zu Operirenden entweder wie zum Steinschnitt oder gibt ihm eine Bauchlage mit herabhängenden und auseinander gehaltenen Beinen. Die erste Lage ist vorzuziehen, wenn das Rcsectionsgebioi. gegen den aufsteigenden Sitzbeinast sich hinzieht, während in der Bauchlage der absteigende Ast zugänglicher ist. Die Weichtheile trennt man durch einen Längen­schnitt. Für die Knochenwegnahme eignet sich besonders das Osteotom, unter Umständen auch der Trepan. Caries und Frakturen gaben zu dieser Resection Anlass.
4) Resection des Kreuzbeins. Die hintere Fläche des Kreuz­beins ist leicht zu entblössen, wobei man auf die aus den Sacral-offnungen tretenden Nerven Rücksicht zu nehmen hat. Wenn nicht bestehende fistulöse Gänge oder eine Wunde, ein vorstehender Knochen­splitter u. s. w. die Schnittrichtung indiciren, wird ein Längenschnitt über die Dornfortsätze hin gemacht, dem man nach Umständeu
1) Einschlilgigo Fülle s. in der 2. Aufl. III. S. 653. Ich füge bei, (lass J. F. IIey-felder wegen Nekrose einen Theil der Inc. ischiadica resecirte. O. Heyfelder, Ke-sectioueu, Wien, 18G1. S. 314.
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Kegect ionon.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 211
a
oben oder unten oder in der Mitte einen Querschnitt beigibt. Bezüg­lich der Knocheuexcisiou gilt das oben Gesagte. Die Operation wurde bis jetzt nur wegen Nekrose gemacht •).
5j Excision des Steissbeins. Van Onseuoort2) exarticulirte ein cariöses Steissbein durch einen medianen Längsschnitt mit einem Querschnitt an der Knochenspitze. Die Heilung erfolgte ohne be­sondere Zufälle.
Capitel VI. Beokenheruien.
1. Bruch des eiförmigen Loches. Hernia foraminis ovalis. Hüftbein­lochbruch , H. obturatoria 3).
.liiiitinnisrlifraquo;. Canalis obturatorius. Nach eigenen wiederhol­ten Untersuchungen wird dieser Canal gebildet einerseits dureli eine KnochenfurcliB (Sulrus ohttiralorivs), die In sehräger Kichtung unter dem liorizontalen Aste des Schambeins von hinten und aussen, nach vorn und innen und in der geneigten Stellung des Beckens zugleich von oben und hinten nach unten und vorn verläuft, andererseits durch die Memhr. ubturatoria, welche, dem Innern Knoobenrande des Foramen ovale folgend, unterhalb des Sulcus mit einem bogenförmigen Bande ab-schlicsst. Von der Innern Bcckenfliiche aus gesehen erseheint die Eintrittsüflnung in den ('anal als ein querovalcr King (A nnulus ohturaforius internnn) mit spitzerein vorderem Bogen, der im untern Umfang durch den ziemlich scharfen Rand der Memhr. obturatoria, nach oben durch den nach hinton und aussen auslaufenden Innern Knoohenrand des For. ovale, welches den Sulcus gegen die Beckenhohle hin begrenzt, gebildet wird. Im untern Umfange des Ringes wirkt zur Umgrenzung aucli der Muse, obturator, intern, insofern mit, als or von dar JfeDibr. obfurnf. entspringt. An der Innern Flilche ist dieser Muskel von der Beckenfascie überzogen, die wie bei andern Hruchpforten in den obturatorischeu (.'anal sich fortsetzt und mit der Beinhaut dos Schambeins in Verbindung steht. Der Canal selbst hat eine breitere vordere durch das Schambein und eine breitere hintere durch die obtura-torische Membran gebildete Wand und stellt eine senkrecht stehende ovale Spalte dar. An der äussern Ücckenflächc ist kein in einer Ebene liegender Hing bemerk­bar, indem der SulctU weiter nach vorn sich erstreckt als die Memhr, ohturntoria, hingegen findet weiter hinten eine Begrenzung nach unten dadurch statt, dass seh­nige Fasern von einer kleinen Knoohonvorragung {Tubercul. obturat. superius) am hintern oder Innern Bande dos Fur. ovale zu einer kleinen Knochenvorragung {Tubcrc. obtur, in/erius) am vordem oder äussern Bande des eiförmigen Loches in der Nähe der Incisura acetabuti, also von oben und innen nach unten und aussen sich erstrecken. Diese Fasern bilden einen sehnigen llalbring, den man Annutus obturat, externus nennen kann. Denselben als eine besondere Memhr, ohUirat. externa aufzufassen, scheint mir nicht angemessen. Von diesem sehnigen Binge entspringt die mittlere Portion des äussern llüftbeinlocbinuskels. Im Cunalis obta-
1) S. 2. Aufl. III. S. 555. — 2) Bei Velpeau, Mdd. operat. 11. p. 64. — 3) Li­teratur s. iu der 2. Autl, III, S- i(97.
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^12nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Heck onknochen.
ratoriut sind Goflisso und Nerv von fetthaltigem Bindegewebe oingohUUt. Aucli theilt sich der Nerv liier meistens in zwei Aeste, von welchen einer hinter oder tinter, der andere vor oder filier dein /hm. oblurnt. externus aus dorn Canale tritt.
Kiitsteliimg und Statistisches. Der Hüftbemloohbruoh scheint keine so seltene Bruciiart zu sein, denn nicht blos hat sich die Zahl der Beobachtungen hierüber, seitdem man diesem Bruche mehr Auf­merksamkeit geschenkt hat, rasch vermehrt, sondern es wird der­selbe auch öftei's während des Lebens gar nicht beachtet, so dass man ihn erst zutallig hei Sectionen entdeckt. Gegenwärtig sind mehr als GO Fälle bekannt. Sehr selten wird der Bruch bei jüngeren Individuen gefunden. Die meisten Bruchträger waren über 40 Jahre alt. Bezüglich des Geschlechtes kommt die Hernie entschieden häu­figer bei Weihern als bei Männern vor. In 44 Fällen kam nach Fischer der Bruch 35mal bei weiblichen und nur 9mal bei männ­lichen Individuen vor. Wie andere laterale Brüche ist auch dieser bald nur einseitig, bald doppelseitig vorhanden, doch ist das erstere häufiger als das letztere, und sind die rechtseitigen Ilemien häufiger als die linkseitigen. Tin Allgemeinen kann die anatomische Disposition zu diesen Brüchen mir gering sein, weil der Bruchcanal sehr schräge Richtung zur Bauchhöhle hat, die Bruchpforte theilweise durch einen unnachgiebigen knöchernen Ring gebildet ist und an einer schiefen Fläche liegt, an welcher die Eingeweide leicht vorbeigleiten. Gün­stiger sind diese Verhältnisse für die Bruchbildung bei sehr geräumigem Becken, worauf das häufigere Vorkommen dieser Brüche beim weib­lichen Geschlecht und bei älteren Personen hinweist. Auch muss aus anatomischen Gründen ein stark geneigtes Becken zu diesen Brüchen disponiren, was gleichfalls durch die Erfahrung bestätigt wird. Eine pathologische Disposition scheint öfters dadurch begründet zu werden, dass das Bauchfell an der Bruchpforte durch subperitoneale Fett­massen eine Ausstülpung erleidet. Die Veranlassungen sind dieselben wie bei den Bauchw'andhernien.
Erscheinungen und Folgen. Dieser Bruch tritt durch den oberu äussern Winkel des Foramen ovale, woselbst die das Foramen ver-schlicssende Membrantt obhiratorio für den Durchtritt der rasa 06-tnraforia und des .V. ohlurutorius eine Oeffnung oder einen Canal [Catmlh oblnrnlortus) lässt. In diesem Canal findet man als ersten Anfang eines Bruches häufig bei Leichen eine mehr oder weniger tiefe Ausstülpung des Bauchfells, welche leer ist. In andern Fällen enthält der Bruchsack nur eine Darmwand, und in noch andern jedoch selteneren Fällen ist die Bruchgeschwulst durch den Canal getreten und ausserhalb des Beckens befindlich. Beim Austritt aus
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Hernion dos Beckons. Hi'iftbeinlochhruch.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;213
dem Canal kann die Bruchgeschwulst verschiedene Wege einschlagen, welche den Bahnen der Verästelungen des N. obtnrntorins zu ent­sprechen scheinen. Nach Vinson sind es liauptsiichlich zwei Wege, welche die Bruchgeschwulst zu nehmen pflegt. Bald nämlich gelangt dieselbe zwischen die Membrana obfuratoria und den äussern llüft-beinlochmuskel, in welchem Falle der Bruch hinter dem äussern sehnigen Hinge (Anmäns obturaf. ewfemus) herabgetreten sein muss. Bald dringt der Bruch durch den ganzen Canal, und kommt, vom M. pectineus bedeckt, auf den M, obtnrtit. externtts zu liegen. Einen dritten Weg kann nach Fischer der Bruch zuweilen in der Weise nehmen, dass er dem Ramm aridnetorim post, des iV. obftiraforius folgt, und zwischen die Faseid inferadilucforia und den iW. adductor tnagnus gelangt. Die weiteren Lageverhältnisse dieser Brüche hängen natürlich wesentlich von ihrer Grosse ab. Immerhin können die Be­deckungen dieser Hernlen sehr wechselnd sein, und ist auch der Bruchsack wie überhaupt bei Ausstülpungen der hypogastrischen Wand des Bauchfells nicht selten mit Fettmassen besetzt. Die mei­sten Hüftbeinlochbrüche waren klein und enthielten dünne Gedärme, zuweilen nur eine Darniwand, bisweilen Netz und Därme, in Aus-nahmsfällen die Harnblase und einmal den Eierstok mit der Fallopi-schen Bohre. Das Lageverhältniss der Arterie zum Bruchsackhalse ist verschieden, je nachdem die Obfuratoria .aus der Hypognstrica, der häufigste Fall, oder ans der Cruralis, gewöhnlich dann gemein­schaftlich mit der Epignsfrica, entspringt. Im ersten Falle nämlich wird die Arterie an der äussern, im letzten an der innern Seite des Bruchsackhalses liegen, und in der That fand man dieselbe bald an der äussern, bald an der innern Seite des letzteren, ohne dass jedoch der Ursprung der Arterie immer berücksichtigt worden wäre. Da die Brüche häufig nur klein sind, so bestehen sie manchmal ohne alle erheblichen Zufälle und treten solche erst ein, wenn der Bruch eingeklemmt wird. Bisweilen beobachtete man Symptome von Druck auf den N. obturatorins und seine Aeste, namentlich Sclniicrzeu im Hüftgelenk an der innern Seite des Sehenkels bis zum Knie herab, Gefühl von Eingeschlafensein derExtrcmität der leidenden Seite u.s. w. In einem Falle fand Vinson den Nerven plattgedrückt und über die vordere Fläche des Bruchsackes sich hinwindend. Die Ursachen der Einklemmung sind dieselben wie bei andern Brüchen, und ist diese gewöhnlich sehr acut.
Diagnose. Kleine, nicht eingeklemmte Brüche, sind kaum zu erkennen, da keine Bruchgeschwulst wahrnehmbar ist und die all­fälligen Zufälle verschiedene Deutung zulassen. Selbst grössere nicht
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214nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bocken. Beckon knoohen.
(Mngcklemmto Brüche bieten der Diagnose Schwierigkeiten dar, da die Geschwulst tief liegt, von Fascien und Muskeln bedeckt und daher nur undeutlich ZU fühlen ist. Man kennt Beispiele von Bruch­geschwülsten, welche die Grosse eines Hühnereies hatten, und doch keine merklielie Geschwulst bildeten. Natürlich kommt hiebei Vieles darauf an, ob das Individuum fett oder mager ist. Um die Ge-Bobwulst in der Tiefe besser zu fühlen, muss bei gebeugtem Schenkel untersucht, möglichst tief eingegriffen und dabei berücksichtiget wer­den, (lass die Geschwulst unterhalb des horizontalen Schambeinastes zwischen Hüftgelenk und Geschlechtstheilen am oberen innern Theil des Schenkels unter dem Veclinevs und zuweilen auch noch unter dem Obtumtor exteruns gelegen ist. Verschwindet eine solche Ge­schwulst bei Druck auf dieselbe etwa noch unter einem gurrenden Geräusche, so kann an der Gegenwart einer Hernin ohlnrnlorbt kaum gezweifelt werden. Schwieriger ist der Fall bei unbeweglicher Hernie. Man versäume dann nicht, bei Frauen von der Scheide aus nach der obturatorischen Oetfnung zu fühlen, ob vielleicht hier ein strang­artiges Gebilde entdeckt werden kann. Die Untersuchung vom Mast­darm aus wird weniger Aufschluss geben. Die Diagnose bei einge­klemmten Brüchen muss sich hauptsächlich auf die Gegenwart von Finklommungserscheinungen und auf die Abwesenheit einer Bruch-geschwulst an einer andern Bauch- oder Beckenstelle stützen, wäh­rend in der Gegend des For. orale, eine gegen Druck empfindliehe Geschwulst, oder, wenn eine solche wegen Kleinheit des Bruches fehlen sollte, wenigstens eine gegen Druck empfindliche Stelle in der Tiefe unter dem hintern Theil des horizontalen Schambeinastes ent­deckt wird, und mehr oder weniger deutlich ausgesprochene Zufälle von Compression des N, obfnratorhis vorhanden sind.
Behandlung. Die Betention beweglicher Brüche ist durch keine Bandage möglich, da der Bruchcanal seiner anatomischen Ver­hältnisse wegen von aussen her nicht verschlossen werden kann. Ja es wird nicht einmal gelingen, die Bildung einer äussern Bruchge-schwidst zu verhindern, da der Bewegungen des Schenkels wegen keine Pelotte vor dem Foramen ovnle angedrückt erhalten werden kann. Eschenbach liess bei einem Mädchen eine Art Unterhosen tragen.
Bei der Reposition eingeklemmter Brüche kommt zunächst in Betracht, ob der Bruch als äusscre Geschwulst fühlbar ist oder nicht. Im ersten Fall wird man am zweckmässigsten bei erhöhtem Becken und leicht flectirtem, sowie etwas abducirtem, und zur Er­schlaffung der Obturatoren nach aussen gerolltem Schenkel die Ge-
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Heriiion des Bookens. H iiftbeinloclilirucli.
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schwulst in der Richtung des obturatorischen Canals, also von vorn und innen nach hinten und aussen zurückzudrängen suchen. Im zweiten Fall, wo keine oder doch nur eine sehr kleine Geschwulst äusserlich gefühlt wird, kann man den Versuch machen, bei erschlaff-ten Bauchdecken durch starken Eindruck über dem horizontalen Aste des Schambeins und unter Mitwirkung eines in die Scheide oder den Mastdarm gebrachten Fingers den Inhalt des Bruchsackes nach der Beckenhöhlc hin zu zerren1), was nach diesem Vertahren Werner ^ gelungen ist.
Schwierig ist auch die Operation des eingeklemmten Hüftbein-lochbruches wegen der tiefen Lage der Geschwulst, der schwierigen Zugänglichkeit des Briiehcanals und wegen leicht möglicher Ver­letzung der Art. ohturnlorla. Indessen ist die Ausführbarkeit der Operation nicht blos durch Bruchoperationen an Leichen, sondern auch durch solche an Lebenden erwiesen, unter welchen diejenige von Ohr6 besondere Rücksicht verdient. Zunächst kommt in Be­tracht, ob eine äusserlich fühlbare Geschwulst besteht oder nicht, denn nur im ersten Falle ist Aussicht auf Erfolg vorhanden, üeber die Art der Ausführung bestehen eine Menge von Vorschriften. Wir lialten folgendes Verfahren im Allgemeinen für entsprechend. Zur Entblössung der Bruchgeschwulst bildet man etwa 1quot; unterhalb1 des Poupart'schen Bandes und gleichweit von der Schambeinfuge entfernt einen Hautschnitt, der an der Innern Seite der Cruralgefassc gegen 4quot; lang herabgeführt wird, und spaltet die Sehenkelfascie. Kann man den Schambeinmuskel, sowie den langen und kurzen Kopf des Triceps, indem sie durch Beugung des Oberschenkels erschlafft werden, zur Seite schieben, so ist deren Spaltung zu umgehen, sonst schneidet man den ersteren schräg durch und die letzteren schräg ein. Liegt der Bruch noch unter dem Obturator ealcrnus, so ist auch dieser Muskel zu verschieben oder einzuschneiden. Den Bruchsack entblösst man theils mit den Fingern, theils mittels der Hohlsonde und versucht dann noch einmal die Taxis. Gelingt diese nicht, so muss der Bruch­sack eröffnet und die Einklemmung entweder durch Dilatation oder durch blutige 'Trennung der einschnürenden Ringe gehoben werden. Um hiebei eine Verletzung der Art. oblwntoria zu vermeiden, wird meistens gerathen, den Schnitt nach unten und innen zu machen, in­dessen schützt bei dem wechselnden Verlaufe der Arterie diese Sehnittrichtung nicht vor einer Verletzung derselben, und ist es auch
1) Röser, Arch. f. phys. llcilk. X. 1851. 1. — 2) Würtemb, Corr.-Bl. XXX11.
1862. 21.
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216nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Beckenknochen,
hier wie beim Cruralbruch am zweckmassigsten, keinen einzelnen tieferen Hchnitt, sondern mehrere kleinere zu machen, und sich hiezu keines allzuBcharten Messers zu bedienen. Auf das Fühlen der Arterie kann man sich nicht verlassen. Ist keine Geschwulst äusser lieh fühlbar, so würde man bei der Operation Gefahr laufen, den Bruch gar nicht aufzufinden. Für solche Fälle hat man gerathen, die Bauchhöhle zu öfi'ncn, und von hier aus das eingeklemmte Ein­geweide aus dem obturatorischen Cauale zu ziehen. Allein nicht blos wäre eine solche Eröftiumg des Bauchfellsackes ein höchst be­deutender Eingriff, sondern auch die Möglichkeit des Zurückziehens zweifelhaft, welche übrigens durch einen Operationsfall von Hilton erwiesen ist1).
2. Ischiadischer Bruch. Hernia ischiadica. (Hüftheinbmch, H. iliaca, Ischiocele, H, sacralis u. s. w.)
Entstehung. Dieser Bruch ist selten. Man kemit zur Zeit, die zweifelhaften Beobachtungen abgerechnet, nur etwa sechs bis sieben Fälle. Er scheint häufiger beim weiblichen als männlichen Ge­schlecht vorzukommen und ist zuweilen angeboren 2). Als Ver­anlassung scheint in einem Falle eine Körperverletzung gewirkt zu haben.
Erscheinungen und Folgen. Bei diesem Bruche treten die Eingeweide durch den grossen ischiadischen Ausschnitt über dem Lig. tuberoso- et spinoso - sacrum und über dem M. pyrifvrmis aus der Beckenhölile unter die Gesässmuskeln, so dass die Bruchgeschwulst äUBserlioh neben dem Öcitenrande des Kreuz- oder Steissbeins und dem unteren inneren Bande des grossen Gesässmuskels erscheint. Als Inhalt fand man meistens Gedärme, zuweilen die Harnblase oder einen Eierstock nebst der Fallopischen Eöhre. Die Bedeckungen des Bruch­sackes sind aussei- Haut und fetthaltigem Bindegewebe Fasern vom M. lecator atii. Die Fascia pelvis scheint meistens durchbrochen zu sein. Im Brucheanal liegt der Bruchsackhals neben der Art. glutaea, welche durch dieselbe Oeffnung tritt und meistens nach hinten ge­lagert sein wird. Von der Art. ischiadica und Pudenda interna, so wie vom N. ischiadicus ist der Bruch durch den JW. pyriformis ge­trennt, unter welchcan jene Gebilde austreten. Erst ausserhalb der
1) In der 2. Aufl. III. S. 1002 u. 1003 haben wir die Operationsfllllc von Obre, B. Cooper, Lorinser, Heath, Rottebk und Hilton mitgctheilt. Weitere Ope-rationsfälle sind die von Heiberg und Zahrtmann (UospitolB Tidondo 1859. 23), Arntz (ib. 28), Ulrich (Deutsche Klin. 1862. 11). — 2) II. Walter, Arch, für pathol. Anat. XXVII. 1863. S, 212.
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Hernion den Beckens. Ischiadischor Bruch.
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Beckenhöhle kann derselbe mit den letztern in Berührung kommen, die nach vom und unten gelagert sind. Innerhalb der Beckenhöhle verläuft die Art. obtmatorm oberhalb des Bruchhaisos, wenn sie aus der Art. hyitogustrica entspringt. Die Zufälle sind diejenigen wie bei andern Hcrnieu und verschieden nach dem Bruchinhalt. Auch Einklemmüng wurde beobachtet, sowie Entzündung der Bruchge­schwulst in Folge äusserer Reizung mit Aufbruch nach aussen.
Diagnose. Sie ist stets schwierig und kann der Bruch nicht blos mit dem Mittelfleischbruch, sondern auch mit Abscessen und Cysten verwechselt werden, was mehrmals geschehen ist und zum Theil darin begründet war, dass der Bruchsack viel Flüssigkeit enthielt. Bei der Untersuchung, die von aussen, von der Scheide, vom Mastdarm und, wenn Verdacht einer Cystocele besteht, auch von der Blase aus durch den Katheter vorzunehmen ist, hat mau vorzüglich den Sitz der Geschwulst zu berücksichtigen, sowie ob dieselbe zurückbring­bar ist und überhaupt wie eine Bruchgeschwulst sich verhält. Auch können von diagnostischem Werthe allfallige Druckerscheinungen im Gebiete des N, ghitaeus superior sein, welcher die Art. ylutaea begleitet.
Behandlung. 1st der Bruch beweglich, so wird die lleposition in einer Seiten- oder Bauchlage keine Schwierigkeit haben. Anders verhält es sich mit der Retention, da die Bruchpfortfe von den dicken Gesässmuskeln so bedeckt ist, dass man auf jene einen wirksamen Druck kaum ausüben kann. Bei der alltalligen Operation einer eingeklemmten Hcrnie hat man die Geschwulst möglichst in der Nähe des ischiadischen Ausschnitts bioszulegen und bei nothwen-diger blutiger Erweiterung der Bruchpforte diese in der Richtung nach vorn zu machen.
./ftnlianglaquo; Unter dem Namen (Joccyodynie beschreibt Simpson1) eine sebmerzhafte Affection dos Steissbeins, welche dem Patienten das Sitzen unmöglich mache, bis jetzt nur bei weiblichen Individuen boobachtot wurde und nur dadurch beseitigt werden konnte, dass man die mit dem Steissboin in Vorbindung stehenden Muskeln und Sehnen ganz oder theilwoiso von dem Steissboin abtrennte, was sub-eutan ausgeführt wurde. Bisweilen genüge die Ablösung blos des Olutaeus maxi-mut, oder die Aes'Sphincter oder Levator ani. In ungefilhr 20 Fällen sei die Ope­ration nur zweimal ohne Erfolg geblieben.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; lt;
1) Medical Tim. and Gaz. II. 1859. p. 1.
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Beckon. Mllnnliche Gesclilcchtstheilc. Penis.
Zweiter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der männlichen Geschlechtstheile.
A. Po n i s.
Aimtoiiiiscliea. Die Ihint des Pen!raquo; hiingt nucli hinten mit derjenigen des .Schnmborges und Hodensackea zusammen, überzieht die Wurzel des Gliedes aber nicht, welche unter dein Schamhogen durch die Sorotulliiuit gefühlt werden kann. Sie ist dünn, haarlos, reich an Talgdrüsen und durch sehr lockeres fettloses Binde­gewebe an die unterliegende Kascie [Tunica ultruyinea) geheftet. Hinter der Eichelkrone hllngt sie mit dem Gewehe dieser fest zusammen und gebt in den gc-fttssreichen, mit feinen Wilrzchen versehenen Ueberzug der Olans penis über. Im erschlafften Zustand des Gliedes ist die Haut des Knthenkorpers lilnger als dieser, so dass sie die Eichel mit einer Hupplicatur (V orhaut, Praeputium) überdeckt, die bei der Erection zurückweicht und als Ueberzug für den vergrössorten Knthen-korper verwandt wird. Die innere Platte der Vorbaut wird einer Schleimhaut um so ilhnllcber, Je mehr sie der Krone der Eichel sieh nähert. Der freie Band der Vorhaut ist enger als der übrige Thoil derselben, wodurch das Prllputimn in seiner Lage erhalten wird. Den Wiedervortritt der zurückgezogenen Vorhaut begünstigt eine verticale der untern Eichelfläclie angeheftete Hautfalte (Bilndchen, Frenu-ium). Am Halse der Eichel finden sich zahlreiche Talgdrüsen (illcmdulae prae-putiales, Tysunianae), deren Absonderung {Stnegma praeputiole) die zugewandten Flächen der Eichel und Vorhaut schlüpfrig erhält. Den Hauptbestandtheil des Gliedes bilden die schwammigen Körper (Corpora cavernosa), und zwar die zwei Corpora cavernosa penis, welche von plattrundlicher Gestalt neben­einanderliegen und mit je einem Schenkel (Crura penis) von der untern und Innern Fläche der aufsteigenden Sitzbeinilste entspringen, wo sie von dem M. ischio #9632; caver-nosus bedeckt sind. Dicht unter dem. Sehambogen vereinigen sie sich über der Harnröhre unter einem spitzen Winkel. Nach vorn sind diese von der Tunica albu-ginea überzogenen und durch eine gleich beschaffene Scheidewand {Septum penis) getrennten Körper verschlossen, von konischer Form und ragen in die Eichel. Hin­ten geht ein dreieckiges Band (Lig. Suspensorium penis) von der vordem Fläche der Symphyse zum Rücken des Gliedes. Unter diesen Schwellkörporn in der Mitte verläuft die Harnröhre und ist von unten her von dem dritten Schwellkörper, Cor­pus cavernosum urethrae umgeben. Dieser Ist hinten kolbenförmig, Bulhus cavernosus und vom M. bulboeavernosus bedeckt. Vorn bildet dieser Körper die Eichel. Die Arterien des Penis sind die Dorsalis penis. I'rofunda penis und Jiulbo-nrethralis sümintlich aus der Pudenda inlernn. Die Dorsalis, 3/Vquot; dick, verläuft jederseits längs der Vereinigung der cavernösen Körper im subeutanen Bindegewebe zur Eichel. Die Profunda '' #9632;quot;' dick, tritt jederseits an der Innern Seite des Crus penis durch die Ttmica albuginea in das Innere des schwammigeu Körpers, worin sie geschlängelt bis zur Eichel verläuft. Die Iiiilbo-urclhralis, '/a'quot; dick, vorsieht den hintern Theil des urethralen Schwellkörpors. In der Penishaut verbreiten sich Acste der Pudenda externa. Den paarigen Kückenarterion ent­spricht eine unpaarige Vene, die V. dorsalis penis, welche zwischen jenen Ar­terien oberflächlicher verläuft. Die tieferen Venen stehen mit den Plexus des Bla­senhalses und der Prostata in Verbindung. Die oberflächlichen Saugadorn
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Entzündung der Vovhaut und Eioliel.
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führen zur Leistengegend, die tiefen gehen zum Plexus hypogaslricvs. Von Nervon verbreiten sieli 1) in der l'onishaut Aesto des I'mlendua, Inguinalü, Ileoinguinnlis ii. s. w., 2) in den HohwellkOrpem Aeste aus dem Plemis cavernosus des sympathi­schen Nerven, 3) in der Eichel der A'. domalU penis aus dem Pudmdus.
Capitel I. EntzHudnng des Penis.
Abseilend von der Entzündung der Harnröhre, welche bei den Krankheiten der Harnwege berücksichtiget wird, behandeln wir hier die Entzlindung der Vorhaut und Eichel und die Entzündung der Schwellkörper.
1. Entzündung der Vorhaut (Posthitis) und Eichel (Balanitis), Balano-Posthitis. (Vorhaut-Eicheltripper.)
Entstellung. Diese wird wesentlich begünstigt durch eine enge und lange Vorhaut, wodurch die Absonderung der Talgdrüsen zurück­gehalten wird. Veranlassende Ursachen sind Reizung der innern Vorhautflächc durch Ansammlung und veränderte Beschaffenheit des Shnegma prnepMlinle, durch Contact mit blennorrhoischcm Secret aus der Harnröhre oder mit scharfen Absonderungen der Scheide, durch Friction bei allzuhäufigcin Coitus u. s. w. Eine sehr häufige Ver­anlassung vermehrter und veränderter Absonderung sind hämorrhoi-dalischc Zustände, Erkältungen der Füsse u. s. w.
Erscheinungen und Polgen. Zu den ersteren gehören Rötluing der innern Vorhaut- und äussern Eichelfläche, welche bald mehr auf den hintern, bald mehr auf den vordem Theil der Vorhaut beschränkt, zuweilen auch fleckenförmig verbreitet ist, Anschwellung und Ver­engung der Vorhaut, lästige juckende und brennende Schmerzen zwischen Vorhaut und Eichel nebst Absonderung einer eitrigen, bis­weilen ammoniakalisch riechenden Flüssigkeit. Weiterhin stösst sich von den entzündeten Flächen das Epithelium ab und es entstehen mitunter tiefer gehende blennorrhoische Geschwüre, die an der Vor­hautmündung die Gestalt von Einkerbungen haben. Meistens hat diese Entzündimg keine weiteren Folgen, bei Vernachlässigung aber kann Verwachsung der Vorhaut mit der Eichel, narbige, callose Ver­engung der Vorhautmündung, in Folge von Geschwüren, Perforation der innern und äussern Hautplatte u. s. w. eintreten. Wird die Ent­zündung durch gewisse constitutionellc Verhältnisse begünstigt, so kann sie sehr hartnäckig sein und leicht reeidiviren.
Behandlung. Kann die Vorhaut zurückgezogen werden, so ver­ordnet man reinigende, kühlende Localbäder von Milch, Bleiwasser
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220nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Mllnnliulio Oeschlochtstlieilo. FeniB.
u. dergl. und Zwischenlegung von leiner, trockener oder mit einem milden Oel getränkter Charpie oder Leinwand. Später, wenn die Entzündung den aeuten Character verloren hat, sind Chamillenbäder und leicht reizende adstringirende Verhandwasser, als Solutionen von schwefelsaurem Zink, Kupfer; Höllenstein, ferner Chlorwasser, Pheuylwasser u. s. w. am Platze. Das Zwischenlegen von Fi'cmd-körperu oder die Erhaltung der Vorhaut in Retraction ist namentlich bei drohender Verwachsung nothwendig. Die. Heilung bestehender Excoriationen wird dm'ch Cauterisationen mit Höllenstein begünstigt. Ist die Vorhaut nicht zurückbringbar, so wird die Reinigung und Applici.tion obiger Flüssigkeiten durch Injectionen zwischen Vorhaut und Eichel in Ausführung gebracht und in die Vorhautmündung legt mau Charpie. War die Vorhautmündung schon vor der Ent­zündung verengt, so dass die Vorhaut nicht zurückgebracht werden konnte, so ist die Spaltung derselben angezeigt.
2. Entzündung und Abscesse der Schwellkörper *)•
In Folge von Entzündungen der Harnröhre entstehen zuweilen entzündliche Anschwellungen einzelner Parthien der Schwellkörper, die von plastischer Infiltration und Gewebswucherung begleitet sind und eine Verdichtung dess Schwcllgewehes, cine Induration desselben zurücklassen, wodurch die Schwellfähigkeit des Gliedes aufgehoben und eine Krümmung desselben bei der Erection bedingt wird. Selten erreichen derartige Entzündungen solchen Grad, dass dadurch eine eitrige Infiltration mit Abscessbildung zu Stande kommt, welcher Zu­stand übrigens von Periuretheritis unterschieden werden muss, indem bei jenem nicht wie bei letzterer der Eiter in dem peripherischen Bindegewebe der Urethra, sondern in den Sehwellkörpern selbst enthalten ist. Ein Beispiel einer solchen suppurativen, höchst aeuten Entzündung gibt die Beobachtung von Guttzeit an einem 40jährigen Manne, der eine Gonorrhoe mit adstringirenden Mitteln behandelt und, sich dadurch eine sehr heftige Entzündung beider Schwellkörper in ihrer hintern Parthie zugezogen hatte. Das Mittelfleisch war fast bis zum Anus gewölbartig vorgetrieben. Zuerst wurde das linke Corp. caver-twsum eingeschnitten, dann das rechte und eine sehr grosse Menge von Eiter entleert, worauf bald Heilung erfolgte. Gegen zurückge­bliebene Gewebsverdichtungen kann man Einreibungen von Jodsalbe, Quecksilbersalbe, Bepinselungen mit Jodtinctur u. s. w. versuchen.
1) S, 2. Aufl. III. S. 560.
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Geschwüre. Schanker.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 221
Capitel II.
Geschwlire des Penis.
Die häufigsten hier vorkommenden Geschwüre sind die syphi­litischen, von welchen zwei wesentlich verschiedene Formen in Be­tracht kommen, nämlich der Schanker und das constitutionell syphilitische Geschwür.
1. Schanker.
Entstehnng. Das Schankergeschwür ist die Folge der Ansteckung durch ein eigenthümliches fixes Contagium, das Schankercontagium, welches sich nur durch Fortpflanzung von einem Individuum auf das andere zu erhalten und nicht autochthon zu bilden acheint. Dieses Contagium ist an die Absonderung schankröser Geschwüre, an den Schankereiter gebunden und kann durch diesen verimpft werden. Ob die Micrococcuszellen, welche Hai Her ') in solchen Absonderungen in Menge gefunden hat, mit dem Contagium in Beziehung zu bringen sind, lassen wir dahingestellt. Die Infection erfolgt nur durch un­mittelbare Berühnmg, am leichtesten an Stellen, die von der Ober­haut entblösst oder mit einer sehr feinen Oberhaut versehen sind. Die häufigste Veranlassung zur Infection ist der Coitus und daher finden sich auch die schankrösen Ulcerationen am häufigsten an den Genitalien. Infectioneu an andern Körperstellen sind Seltenheiten.
Erscheinungen und Folgen. Häufig kann der erste Anfang der Schankerbildung nicht beobachtet werden. Dagegen lässt sich der­selbe an geimpften Schankern studiren, welche sich wie zufällig erworbene verhalten. Die Incubations zeit ist sehr kurz, indem eigentlich sofort nach der Haftung des Ansteckungsstoffes die Ent­wicklung des Schankers beginnt. Diese zeigt einige Verschiedenheit, je nachdem der Ansteckungsstoff auf eine wunde oder noch mit der Oberhaut bedeckte Stelle wirkt. Im ersten Fall bildet sich aus der wunden Stelle sofort ein schankröses Geschwür, im letztern entsteht an der inficirten Stelle eine entzündete Stelle, ein rother Fleck, Macula, weiterhin ein kleines Knötchen, das sich zu einem Bläschen ausbildet, nach dessen Berstung oder Aufreissung ein mehr oder weni -ger tiefes, rundes, circuinscriptes, von einem rothenllof umgebenes Ge­schwür sichtbar ist. Alles das kann sich in '6 bis 6 Tagen vollendet haben. Mag nun das Geschwür auf die eine oder andere Weise entstanden sein, immer hat dasselbe anfänglich einen destructive!! Character, in Folge dessen sich der Substanzverlust vergrössert, der Geschwürrand zackig,
1) Bayr. arztl, Intollig.-Bl. 1868, 18. 26.
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Beckon. Milnnlicho Gesohlechtstheile. PoniB.
der Grund uneben wird und zuweilen ein weissliehes speckiges Aus­sehen erhält, bedingt durch die Mortification der Gewebe, ähnlich wie bei einer Aetzung mit Höllenstein. Das weitere Verhalten zeigt grosse Verschiedenheiten, indem der Schanker bald nur kurze Zeit sich vergrössert, dann den fressenden Character verliert und in vier­zehn Tagen bis drei Wochen, selbst noch früher verheilt mit Zurück-lassung einer seichten Narbe, bald aber auch sehr bedeutende Sub­stanzverluste setzt, Wochen selbst Monate lang besteht und bei der endlichen Heilung eine sehr bemerkliche Narbe zurücklässt. Oefters scheint das Geschwür längere Zeit stationär zu bleiben. Schickt sich dasselbe zur Heilung an, so nimmt die Absonderung ab, das Geschwür wird trockener und es bilden sich Granulationen, die zuweilen einen wuchernden Character annehnien. Diese Verschiedenheiten sind öfters unerklärlich. In inanchüii Fällen hat der schlechte Zustand der Ulceratlon augenscheinlich in Vernachlässigung und Unreinlichkeit ihren Grund, indem jener sofort sich bessert, sobald das Geschwür rein gehalten wird. — Diese Geschwüre nehmen am häufigsten die Gegend des Ueberganges der Vorhaut in die Eichel ein, den Äi(/lt;m-reh'O-gloiKluUil'iu, WO jene etwas gefaltet ist, und finden sich meistens in der Nähe des Frenulum, zuweilen auch an diesem selbst. Auf die Eichel gelangt die Ulceration in der Mehrzahl der Fälle nur durch Ausbreitung. Ein seltener Sitz ist die Mtuidung der Harn­röhre. Boi fressenden Geschwüren kann ein grosser Theil der Vor­haut zu Grunde gehen , das Bändchen zerstört und die Eichel perforlrt werden. Ein häufiger Begleiter dieser Geschwüre ist lieizung der Lymphgefässe und Leistendrüsen, die mitunter zur Entzündung sich steigert und einen Leistendriisenabscess, einen sogenannten Bubo, zur Folge hat. Vorhautschanker führen leichter dazu als Eichel­schanker. — Wie jedes andere Geschwür kann auch der Schanker nach Sitz, constitutionelleu Verhältnissen, nach seiner Behandlung und nach allfälligen Complicationen mancherlei Verschiedenheiten darbieten. Zuweilen geht die Schanktrbildiing von einem Drüsen-follikel aus, FoilicularSchanker, und ist derselbe dann anfangs im Umfang klein aber sehr tief, oder es nimmt das Geschwür, wenn es sehr reizend behandelt oder unrein gehalten wird, oder auf sehr herunter gekommeneu Individuen sich befindet, einen brandigen Character an, phagedänischcr Schauker, oder die Ulceration verbreitet sich weniger nach der Tiefe und mehr nach der Fläche in fortkriechender Weise, serpiginöser Schanker u. s. w. Unter den Complicationen ist die wichtigste diejenige mit der folgenden Gesehwürsart, wodurch der sogenannte indurirte Schanker entsteht.
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Geschwüre. Schanker.
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Diagnose. Hie ist moistens ohne Schwierigkeit, indem kurze Zeit nach einem Coitus entstandene Geschwüre oder bei einem sol­chen entstandene Excoriationen, welche nicht heilen, sondern in Ge­schwüre sich umwandeln, weitaus in dor Mehrzahl der Fälle als Schankergeschwürc zu betrachten sind. Weiterhin spricht dafür auch die Infection der benachbarten Leistendrüsen und, was jedoch in den wenigsten Fällen zu erproben sein dürfte, die Verimpfbarkeit des Schankoreiters, wodurch die Virulenz desselben bewiesen wird.
Behandlung. Hauptsächlich zwei Umstände sind zu berücksich­tigen, einerseits die Möglichkeit einer Abortivbehandlung des Ge­schwüres, andererseits, wenn diese nicht in Ausführung gebracht werden kann, dass zur Beschleunigung der Heilung eine Localbe-handlung mit entsprechenden diätetischem Verhalten ausreicht. Die Abortivbehandlung besteht in der Cauterisation des Ge­schwüres. Diese Cauterisation lässt aber Erfolg nur dann erwarten, wenn sie frühzeitig in den ersten 3—4 Tagen nach der Infection geschehen kann und zwar so, dass die Infectionsstelle vollständig zer­stört wird. Nach Abstossung des Erandschorfes bleibt ein einfaches Geschwür zurück, das in kurzer Zeit heilt. Spätere Actzungen haben diesen Effect nicht mehr, vergrössern nur noch den Schanker und führen leicht zu stärkerer Reizung der Inguinaldrüsen. Als Aetz-mittel wirkt der Höllensteinstift meistens zu schwach. Zweckmässi-ger ist das Betupfen mit Kali camticum fumin. Eine andere Art der Application dieses Aetzmittels ist unpassend. 1st das Geschwür schon vollständig entwickelt, so tritt die einfache Behandlung des­selben ein, welche hauptsächlich darin besteht, dass man das Ge­schwür möglichst rein hält und mehrmals täglich mit feiner Charpie verbinden lässt, die mit einer Auflösung von Zincurn sulfurtcum, Cuprum sulfurlcHui, Chlorwasser u. dgl. benetzt ist. Beim Wechsel des Verbandes wird das Glied in Wasser, Chamillenthee, oder, wenn die Entzündung heftiger ist, in Bleiwasser gebadet. Dabei muss der Kranke anhaltendes Gehen und Stehen vermeiden und eine reiz­lose magere Diät führen. Die Complicationen hehandelt man nach allgemeinen Regeln, je nach ihrer Eigenthümlichkeit. Ist der Schan­ker mit Plumose complicirt, so dass die Vorhaut nicht zurückgezogen werden kann, so verfährt man, wie bei Balano-Poathitis angegeben wurde.
2, Constltutionell-syphilitisches deschwür.
Dieses Geschwür ist das Product einer syphilitischen Infection, d. h. einer Ansteckung durch ein an constitutionuller Syphilis lei-
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Bocken. Milnnlioho Goschleclitstheile. Ponis.
dendes Individuum und entwickelt sich immer aus einer vorausge­gangenen Induration. Diese zeigt sich an denselben Stellen, an wel­chen auch der Schanker aufzutreten pflegt und besteht in einer auf die Infectionsstelle beschränkten zelligen Infiltration des Ge­webes. Diese Infiltration und damit die Entstehung einer Indura­tion oder die Bildung eines kleinen, leicht gerötheten Knoten findet erst Längere Zeit und zwar mehrere Wochen nach stattgehabter In­flection statt, und aus diesem Knoten bildet sich auf dem Wege der Exfoliation und mehr trockenen Schwärung ein Geschwür, das bald flächonhafte Ausbreitung hat, bald tief kraterförmig ist und constant nur die Eigenthümlichkeit besitzt, dass Grund und Umfang der Exulceration indurirt sind. Diese Induration kann sich auch dem Schanker beigesellen, in welchem Falle dann ein Schanker und ein constitutionell'syphilitisches Geschwür gleichzeitig bestehen. Die Dauer dieser Geschwüre ist sehr verschieden, meistens jedoch langwierig und namentlich lässt das gänzliche Verschwinden der Induration oft lange auf sich warten. Früher oder später, zuweilen erst nachdem das Geschwür geheilt ist, treten dann die weiteren Zufälle der con-stitutionellen Syphilis auf, als Drüsenanschwellungen, die coudyloma-tösen Bildungen, syphilitischen Exanthemo u. s. w. — Die Diag­nose ergibt sich aus dem späten Auftreten der Uleeration nachdem Infectionsact, aus dem Vorausgang einer Induration, aus dem in-durirten Zustand des Geschwürs und aus dem Auftreten anderer Zeichen der Syphilis. — Die Behandlung muss wesentlich eine allgemeine, gegen die constitutionelle Syphilis gerichtete sein, wor­über wir die Medicin referiren lassen und nur noch bemerken, dass ziemlich allgemein gegenwärtig dagegen Quecksilber und Jod em­pfohlen werden, ersteres vorzugsweise anfänglich bei den ersten syphi­litischen Erkrankungen, letzteren mehr in den späteren Perioden, dass wir aber bezüglich des Mereurs unsere bereits in der Allgemeinen Chirurgie1) ausgesprochenen Ansichten, nach welchen wir für die Mehrzahl der Fälle gegen den Quecksilbcrgebriiuch sind, nicht geän­dert haben. Daselbst sind auch die verschiedenen, im Laufe der Zeit angerathenen Quecksilbercuren einlässlieh angegeben. Was die örtliche Behandlung dieser Geschwüre betrifft, so ist sie dieselbe wie beim Schanker.
1) S. 781 u. f.
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Geschwülste. Fibrome.
225
Gapitel III Hypertrophie und (lescliwülste lt;les Penis.
1)nbsp; Hyportrophio der Penisliaut ') kommt in geringeren Graden zumal an der Vorhaut sehr häufig vor nach vorausgegange­nen Entzündungen und Stasen der venösen Blutclrculatlun mit fol­gender Infiltration der Gewebe durch serös-plastisehe Exsudate. Dazu disponirt in hohem Grade die Laxitiit der Gewebe. .Jedoch verliert sich dieser Infiltrationszustand in der Mehrzahl der Eälle wieder, da die veranlassenden Krankheitszustände meistens nur vorübergehend sind. Es gehört zu den Seltenheiten, dass ähnlich wie an den un­tern Extremitäten und am Scrotum die Haut des Penis einer eigent­lichen clephantia sti s ch en Vergrösscrung verfällt. Unter 100 Fällen von Elephantiasis betrugen die den Penis betreffenden nach Duehassaing nicht einmal 8 Proc. Indessen ist dieselbe mitunter schon in ganz monströser Weise beobachtet worden, wie die Fälle von Böhm2) und liipal zeigen. In Böhms Fall hatte bei einem 37jährigen Menschen der Penis den Umfang eines männlichen Ober­sehenkels erreicht und hieng bis zu den Knieen herab. iUicksieht-lieh der Behandlung verweise ich auf die häufiger vorkommende Elephantiasis scroti,
2)nbsp; Dieser eiephantiastischen Vergrösserung der Penisliaut schlies-sen sich fibromatöse Geschwülste an, welche von jener eigentlich nur durch das Auftreten in beschränkter Form sich unterscheiden. Diesel­ben kommen als verschieden grosse, öfters warzig höckerige Formatio­nen namentlich au der Vorhaut vor und haben öfters schon wegen vermeintlichen Krebses zu Penisamputationen geführt. In zweifelhaf­ten Fällen sollte man daher zuerst durch Spaltung der entarteten Vorhaut die Eichel zur Ansicht bringen. Solche Fibrome werden exstirpirt 3).
3)nbsp; Sehr häufig sind am Penis eondy 1 omatöse Bildungen und zwar meinen wir hier nur die Condylomnht (icurninatn, Bald stehen dieselben nur vereinzelt, bald ist aber auch der grösstc Theil der Eichel von 'ihnen bedeckt. Bisweilen gelingt es, diese Bildungen, zumal wenn sie noch jung sind, durch wiederholtes Bestreichen mit Acehim suhuni zur Schruinpfimg zu bringen. Am leichtesten zer­stört man sie durch Betupfen mit Aetzstein.
4)nbsp; In einzelnen Fällen sind e a r t i 1 a g i n ö s e und knöcherne
I) Literatur B. in der 2. Aufl. III. S. r.98. — 2) Mltgethellt in der 2. Aufl. III. S. ü(J9. — IJ) ßrixio (Jocuhi, (ja/.. Loml). Ibüü. 50. Zwei Opeiationsfillle. Km inert, Lelubucb dei' Chirurgie, III,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;15
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226nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; B]ecken. M .'1 n nl iclie Geschlechts thei lo. Penis.
Bildungen im Zusammenhang mit der Tunten alhuyhn-n oder mit der fibrösen Scheidewand der cavernösen Körper beobachtet worden, welche die Erection schmerzhaft machten und Krümmung des Glie­des bei derselben bedington. Solche Bildungen hatten öfters platten­artige Gestalt und wurden mit Erfolg exstirpirt'),
5) Nicht selten kommt der Epithelial krebs2) am Gliede vor. In sieben von Thiersch8) mitgetheilten Fällen gieng die Ent­artung 4mal von der Eichel und 2mal von der Vorhaut aus und in 5 genauer untersuchten Fällen war der Krebs von der tiefgreifen­den polymorphen Art. Meistens wird er nur bei älteren Männern gefunden, und öfters bei solchen, die mit einer Phhnosis congeniht behaftet waren. In zwölf Fällen fand Hey diesen Zustand 9mal, so dass derselbe eine Disposition für die Krebsbildung zu begründen scheint. Durch die blumkohlartigen Wucherungen erhält der Epi-thelialkrebs zuweilen Aehnlichkeit mit condylomatösen Excrescenzen und ist auch mit solchen Vegetationen schon verwechselt worden. Bei weiteren Fortschritten der Krankheit stellt der vordere Theil des Penis eine unförmliche, vielfach zerklüftete, Eiter absondernde Masse dar, in welcher Eichel und Harnröhre münden und nicht mehr erkannt werden können, und aus welcher der Harn durch verschie­dene fistulöse Oeffnungen und Spalten hervordringt. Länger wieder­stellen der krebsigen Entartung die fibrösen Scheiden der cavernösen Körper, so dass der cutane Krebs öfters weiter nach hinten reicht als die Affection der Schwellkorper. So lange der Krebs ein cuta-ner ist, werden nur die oberflächlichen Leistendrüsen in Mitleiden­schaft gezogen. Sind aber auch die Corpora cuvernosn ergriffen, so werden die Drüsen des Plexus hypognstriens inficirt. Die einzige hier in Frage kommende operative Behandlung ist die Exstirpation der Neubildung oder die Amputation des Penis.
Capitel IV. Ainpiitatiou und Exstirpation des Penis.
indicationen. ' Diese Operation ist angezeigt bei Krebs des. Penis, wenn dieser nicht blos auf die Haut desselben beschränkt ist Auch wird man sich zu dieser Operation um so eher entschliesaen, wenn noch ein Theil des Gliedes erhalten bleiben kann und keine Drüsenanschwellungen vorhanden sind. Um über die Ausdehnung
1) S. die Falle von Oleland und Stromeyer, mitgetheilt in der 2. Aufl. III. S. 600. — 2) Literatur s. in der 2. Aufl. III. S. 600. — 3) Der Epithelialkrebs. Leipz. I80ä. S. 278 u. f.
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Amputation.
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der Entartung sichern Aufschluss zu erhalteraquo;, kann es zweckmässig sein, eine Probeincision his auf die Eichel und die cavernösen Kör­per zu machen. Es ist hemerkenswerth, dass nach dieser Operation die Betreffenden oft sehr lange von Itecidiven frei bleiben.
Technik. Die Amputation des Penis geschieht am zweckmässig-sten durch den Schnitt. Bezüglich anderer Operationsmethoden (Abbinden, Abbrennen, Abätzen, Abquetschen) verweise ich auf die zweite Auflage 1). Wie immer beim Krebs muss alles Krankhafte entfernt und daher im makroskopisch Gesunden operirt werden, doch ist es von Vortheil namentlich für das Harnen, wenn noch ein Theil des Gliedes erhalten bleiben kann. Wie unbedeutend die Operation auch scheinen mag, so erheischt dieselbe doch gewisse Rücksichten, deren Nichtbeachtung Verlegenheiten bereiten kann, namentlich ist darauf zu sehen, dass nicht zuviel und nicht zu wenig Haut erhal­ten wird, dass man gegen Blutung sich sicher stellt und dass eine Verengung der Harnröhrenmündung vermieden wird. Die dess-halb zu treffenden Maassnahmen sind einigermassen verschieden, je-nachdem vom Gliede ein grösserer oder kleinerer Stumpf erhalten bleiben kann, oder aber jenes an der Wurzel abgeschnitten oder so zu sagen exstirpirt werden muss. — 1) Amputation mit Erhal­tung eines Stumpfes. Der Operateur fasst den mit einem Lein­wandläppchen umgegebenen entarteten Gliedtheil, zieht den Penis etwas an, so dass dessen Haut gleichmässig gespannt wird, und lässt von einem Gehilfen das Glied hinter der Amputationsstelle mit Daumen und Zeigefinger halten. Alsdann wird der Penis mittels eines kleinen Amputationsmessers im Gesunden quer von oben nach unten in einem Zuge durchschnitten. Nun unterbindet man die blutenden Gefässe, zunächst die Dorsutes penis, dann die l'rofitntine und die Hulbo-urethrttlea. Bisweilen, namentlich wenn weit vorn am-putirt wird, sind nur die Dorstilrs zu unterbinden. Die Blutung aus den cavernösen Körpern stillt man durch kaltes Wasser. Schliesslich wird zur Bildung einer Harnröhrenmündung die Harnröhren-schleimhaut mit der äussern Haut zusammengeheftet 2). Anfänglich lässt man deij Operirten unter Wasser harnen. — 2) Amputation an der Wurzel des Gliedes. Diese ist misslicher wegen der Blut­stillung, da der Stumpf nicht wie oben gehalten werden und leicht soweit hinter die Haut unter die Schamfuge zurückweichen kann, dass die Unterbindung der Gefässe die grössten Schwierigkeiten hat.
1) Bd. III. S. 602. III. S. 604 u. 888.
2) Einige Modificationon dieses Verfahrens s. in der 2. Aufl.
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Bockon. M iiiinliclio (Jcsuli lechtstlicilü. I'on'is.
was inn bo get'älirlicher ist, als die Arterien hier grössereB Kaliber haben und stärker bluten. Um diesen Schwierigkeiten zu begegnen, gibt es hauptsächlidi zwei Wege, einerseits die successive Durch-schneidung des Penis mit zwischen gemachter Unterbindung nach Seliregcr 'J, andererseits das Durchziehen von Öicherheitsschlingen durch die ßbröse Scheide nach Langenbeck äj. Nach Ersterem hält ein Gehilfe das Scrotum zurück und drückt den linlbus nrethvae nach vorwärts und gegen den Scliambogcii. Der Operateur zieht beim Fassen des Gliedes die Haut nach vorn, schneidet den ilücken des Penis bis auf die schwammigen Körper ein und unterbindet die Dorsales, dann werden die cavernüsen Körper eingeschnitten und die l'rofimdue miterbunden. Ein dritter Schnitt dringt bis zur Harnröhre, worauf man die Cöre/'uosae urellirae unterbindet und mit einem vierten Schnitt die Aniputatiou vollendet. Mit Jlccht bemerkt Langenbeck, dass auf diese Weise die Unterbindung der letztgenannten Arterien schwierig sei und im Falle von Nachblutung der zurückgezogene Stumpf nicht mehr hervorgezogen werden könne. Daher räth er, den Püeken des Penis so tief einzuschneiden, dass man den weissen Band des fibrösen Ueberzuges und der Zwischenwand sehen kann, und dann durch jenen und diese gehörig tief eine Ligatur durchzuziehen, au welcher man den Stumpf hält, worauf vollends ainputirt wird, Aucli hier muss zum Schluss der Operation die Harnröhrenschleimhaut mit der äussern Haut in Verbindung gebracht werden und ist die Einlegung eines elastischen Katbeters nothwendig. — 3) Exstirpation des Penis. Soll das Glied noch tiefer hinter dem Scrotum abgetragen also gleich­sam exstirpirt werden, so kann das nicht wohl ohne vorgängige Spal­tung des Scrotuins geschehen und muss diese Spaltung auch ver­bleiben, damit die spätere Harnröhrcnmündnng nicht von der Scrotal-haut verdeckt wird. Eine solche Operation scheint zuerst Delpech (1832) gemacht zu haben. In der neuern Zeit hat sieh mit dieser Operation Bouisson9) beschäftigt. Die einzelnen Acte derselben sind Spaltung des Scrotums in der Mittellinie von der Wurzel des Gliedes bis zum Perineum, Durchschneidung des Penis hart am Schambein mit Messer oder Schecre, Unterbindung der Gefässe, Zu-sammenheftung der Harnröhrenschleiinhaut mit der Haut und Hef­tung jeder Hodensackwundo für sich, so dass jeder Hode in seinem getrennten Sacke sich befindet. Die Harnröhrenmündung befindet sich dann in der Tiefe zwischen dem getrennten Hodensaeke.
1) Chir. Vers. I. 1811. S. 242. -deJPftr. 1860, 43. 44. 47. 48. 50. 51.
2) N. Hibl. I. 1818. 8. 737. — 3) Oaz. ined.
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W ii n don.
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Gapitel V.
Wunden des Penis.
Die laxe Verbindung der Penisbaut mit dem Ruthenschafte und der beiden Vorhautplatten untereinander in Verbindung mit der Contractilität des Hautgcwebes machen zuweilen die Abstreifung der Haut von dem Schafte in grösscrer Ausdehnung möglich, wobei jene in eine unförmliche Masse sich zusammoiirollon kann, die irgendwo der Ruthe oder benachbarten Ilauttheilen anhängt. In solchen hallen muss die in sich zusammengezogene Haut wieder entfaltet, an ihre normale Stelle gebracht und durch entsprechende Knopfniihte ge­heftet werden. Ich sah bei einem Knaben, welchem beim Herab­klettern von einem l?aiime durch einen nach aufwärts gerichteten Ast die Haut an der Wurzel des Penis in schräger Richtung ringsum durchgerissen war, die Haut vom Ruthenschaft gegen die Eichel hin vollständig abgestreift und hier einen unförmlichen Wulst bildend. Es kostete einige Mühe, die contrahirte und dislocirte Haut wieder zu entfalten und in ihre natürliche Lage zu bringen, in welcher sie durch mehrere blutige Hefte erhalten wurde. Die Anheilung gelang vollständig. Nelaton sah gleichfalls bei einem Knaben eine Ab­streifung der rings um die Eichel abgerissenen Haut und den nackten Penis unter die Haut des Scrotums zurückgezogen. Obige Eigen­schaften haben auch noch die Eolge, dass nach Quetschungen leicht, bedeutende subeutane Blutunterlaufungen und bei traumatischer Ent­zündung ödematöse Anschwellung eintreten.
Verwundungen der cavernösen Körper sind stets mit mehr oder weniger Blutung verbunden und hinterlassen bei tiefer Trennung leicht Narben, die das Glied bei der Erection krümmen. Bei Längs­wunden legt man einen Katheter in die Harnröhre und vereinigt die Wunde durch Heftpflaster, womit zugleich eine entsprechende Compression ausgeübt wird. Bei Querwunden unterbindet man all­fällig durchschnittene Arterien, heftet die Wundränder durch Knopf­nähte und wirkt der parenehymatösen Blutung sowie dem Eintritte von Erection^n durch kalte Fomentationen entgegen. Auch wenn der Penis grösstentheils durchgeschnitten ist, darf die Wieder­vereinigung nicht unversucht gelassen werden. Stets muss in solchen Fällen zuerst ein Katheter durch die getrennte Harnröhre geführt werden. Bei gänzlich abgeschnittenem Gliede verfahrt mau wie nach der Amputation desselben1). Eine Zerreissung der fibrösen
1) Uor Casuistik der 2. Aufl. III. S. 699 füge ich bei: Sourier, Gaz. ilclaquo; IIöp. 1867. 152.
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230nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Becken. Männliche Gesohlechtstheile. Penis.
Scheide des Ruthenschaftes kann bewirkt werden durch gewaltsame Krümmung des erigirten Gliedes. Die nächste Folge ist ein Blut-erguss in das nmgebende Gewebe, der sehr beträchtlich sein kann. Mitunter gibt derselbe Anlass zur Entzündung und Abscesa-bildung oder es bildet sich ein dem traumatischen Aneurysma ähn­licher Zustand aus, indem ein mit dem cavernösen Gewebe communi-cirender Sack entsteht, der sich bei jeder Erection mit Blut füllt und dadurch das Glied zu den geschlechtlichen Functionen untauglich macht. Anwendung der Kälte und Compression bei eingelegtem Katheter sind unter solchen Verhältnissen die wichtigsten Hilfsmittel.
Capitel VI.
Fisteln des Penis.
Entstehung. Absehend von den seltenen congenitalen Fi­steln *) sind die Veranlassungen der acquirirte n hauptsächlich: — 1) Mechanische Verletzungen des Gliedes und der Harnröhre durch Stich, Schnitt, durch Projectile aus Schusswaffen, durch fremde um den Penis gebrachte Körper (namentlich häufig bei Knaben), durch in die Harnröhre geführte Instrumente, durch in derselben stecken gebliebene Harnsteine u. s. w., sei es, dass durch die Verletzung selbst die Harnröhre perforirt wird, oder dass dieses consecutiv durch Ver­eiterung, Verbrandung oder Exulceration geschieht2). — 2) Heftige phlegmonöse Entzündungen des Penis und der Urethra mit Abscesa-bildung und folgender Perforation durch Verletzungen, Tripper, Harn­röhrenverengung u. s. w. bedingt. — 3) Schankergeschwüre, welche die Ruthe perforiren, was namentlich bei diphteritischen und phage-dänischen Schankern öfters beobachtet wird.
Erscheinungen und Folgen. Die Penisfisteln sind fast ausschliess-lich Harnfisteln und zwar vordere TJrethralfisteln, die längs der ganzen Ausdehnung des Gliedes Sitz haben können. Da die Harnröhre am un­tern Theil des Gliedes verläuft, so findet sich auch die Fistelöffnung ge­wöhnlich hier. Bald ist die Fistel so eng, dass ihre Mündung kaum sicht­bar ist und nur eine ganz feine Sonde oder Borste eingebracht werden kann. Bald stellt die Fistel einen grössern Defect dar, und aller Harn sowie auch die Samenflüssigkeit entleeren sich durch die abnorme Oeff-nung. Namentlich sind durch fressende Schankergeschwüre entstandene Eichelfisteln öfters mit grössern Substanzverlusten verbunden und mehr-
1) Fälle von Luschka, Arch. f. pathol. Anat. 1865. S. 592. — Pribram, Prag. Vierteljahrschr. 1867. S. 44. — 2) Casuistik s. in der 2. Aufl. III. S. 759.
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Fisteln.
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zählig vorhanden, so class der Harn aus der Eichel wie durch ein Sieb dringt. Nur bei feineren Fisteln besteht gewöhnlich ein Fistel­gang (Gangfistel), der meistens nicht in gerader, sondern in schrä­ger Richtung zur Harnröhre führt, auch sind bei solchen Fisteln die Umgebungen öfters von ziemlich normaler Beschaffenheit, oder mün­det die Fistel in einer warzenartigen Hauterhebung aus. Grosso Fisteln erscheinen eigentlich nur als Aperturen der Harnröhre (Lochfistel) und haben narbige, callose Ränder, oder Haut und Schleimhaut grenzen unmittelbar aneinander. Bisweilen ist neben der Penisfistel noch eine Perinealfistel zugegen. Der vor der Fistel gelegene Theil der Ha n-röhre ist bald ganz wegsam, bald mehr oder weniger verengt, in seltenen Fällen auch verschlossen. Unter allen Harnfisteln verur­sachen diejenigen des Penis die leichtesten Zufälle und Beschwerden, da der Harn meistens sehr unmittelbar nach aussen gelangt, daher wenig Reizung bewirkt, und die Fistelmündung nicht sehr weit von der Harnröhrenmündung entfernt, ja dieser manchmal ganz nahe ge­legen ist, so dass der ausfliessende Harn wohl abgeleitet werden kann und auch die geschlechtlichen Functionen keineswegs erheblich ge­stört sind. Die meisten Kranken beanspruchen daher nicht sowohl wegen lästiger Beschwerden, als vielmehr wegen des verstümmelten Zustandes des Gliedes ärztliche Hilfe. Der Umstand, dass bei grös-seren Fisteln kein Urin mehr durch den vordem Harnröhrentheil ab­geht, scheint keine Bedingung zum Eintritt einer Verengung dieses Harnröhrentheils zu sein, und wenn eine solche die Fistel complicirt, so hat sie in der Regel schon vor letzterer existirt oder ist wenig­stens gleichzeitig mit dieser aus derselben Ursache entstanden.
Diagnose. Bei sehr engen Fisteln mit freiem Harnabgänge durch die Urethra kann das Urinextravasat so unbedeutend sein, dass die Existenz einer Fistel fast zweifelhaft ist. Durch Einspritzungen in die Harnröhre, oder durch Beobachtung der Fistel während des Harn­lassens, wird man sich jedoch meistens überzeugen können, dass Et­was durch die Fistel dringt. Zum Sondiren bringt man in die Urethra einen Katheter oder eine dicke Hohlsonde, und führt gegen diese durch die Fistel eipe feine Untersuchungssonde ein. Um Sitz, Form und Grosse der Innern Fistelöffnung genauer kennen zu lernen, kann es zweckdienlich sein, mit einer Modellirsonde zu untersuchen. Die irrige Annahnje einer Fistel könnte in dem seltenen Falle statt­haben, wo als Bildungsfehler am Gliedc ein besonderer Samengang ausmündete, jedoch nur, wenn derselbe mit der Harnröhre com-municirte.
Behandlung. iNur selten heilen Penisfisteln ohne weiteres Zuthun
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2,'52nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Becken. Mtlnnliche Groschlcchtstheile. Penis.
der Kunst g-leichsam von selbst, wie z. B. in einem von Salomon •) mitgetheilten Falle, meistens ist hlezu je nach der verschiedenen Be-schatfenheit der Fistel die Anwendung besonderer Heil verfahren nothwendig und dessenungeachtet kommt man nicht immer zum Ziele. Am ehesten zu heilen sind die in der Nähe des Hodensackes gele­genen Fisteln, dann folgen diejenigen der Eichel, die grössten Schwie­rigkeiten bieten die zwischen jenen Thcilen befindlichen Fisteln dar. Von chirurgischen Hilfsmitteln' kommen vorzüglich in Betracht: 1) Compression, 2) Cauterisation, 3) Spaltung, 4) Naht-anlcgung, 5) Transplantation, welche in der Regel noch dadurch unterstützt werden müssen, dass man für einige Zeit den Harn künstlich von der Fistel ableitet durch den Käthe t er ism us auf natürlichem, oder auf einem hinter der Fistel neu angelegten Wege. Unumgängliche Bedingung zum Gelingen des einen oder andern Verfahrens ist aber immer freie Wegsamkeit des vor der F'istel gelegenen Harnröhrentheils, und diese muss daher in allen Fällen zuerst hergestellt werden, wenn sie fehlen sollte.
1)nbsp; nbsp;Compression. Nur selten reicht dieses Mittel zur Hei­lung aus und ist davon eigentlich nur bei erst in der Bildung be­griffenen Fisteln Erfolg zu hoffen, wie in einem von Millet2) be­obachteten Falle.
2)nbsp; Ebenso gehört es zu den Seltenheiten, wenn durch Caute­risation allein eine schon gebildete Fistel zum Schluss gebracht wird. Wie in solchen Fällen immer ist nicht blos der Fistelrand, sondern auch die Umgebung der Fistel zu cauterisiren, damit eine concentrischc Narbencontraction. stattfindet. Nur kleine und runde Fisteln eignen sich zu einem solchen Versuche. Als Aetzmittel die­nen Höllenstein, Salpetersäure, Cantharidentinctur u. s. w. A. Coo­per gelang auf diesem Wege die Heilung einer Fistel von der Grössc einer Erbse. Er ätzte mit Salpetersäure.
8) Die Spaltung der Fistel bis zur Mündung der Harnröhre mit Abtragung der vernarbten Fistelränder und blutiger Heftung der Wunde eignet sich nur für fistulöse Oefthungen in der Eichel nahe der Harnröhrenmiindung. Ein Beispiel einer solchen Heilung gibt der Fall von Heller8).
4) Das Zusammennähen der vorher wund gemachten Fistel eignet sich nur für Fiatein ohne grösseren Substanzverlust. Indessen bleibt dieses Verfahren häufig ohne Erfolg, indem nur schmale häu­tige Wundränder mit einander in Berührung gebracht werden können.
1) S. 2. Aufl. III. S. 761. — 2) Das. S. 762. — 3) S. 2. Aufl. III. S. 763.
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Hy pnspu dio.
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Hauptbedingungen für einen günstigen Erfolg sind, dass man der Wunde eine zum Zusammenbringen der Wundränder günstige Form gibt, dass man möglichst breit unfrischt und die Wundränder genau zusammenbringt. Quere Wundspalten scheinen für die Naht gün­stiger zu sein als longitudinalc. Als Naht empfiehlt sich die Knopf-naht mit Seide oder Draht 1).
5) Der plastische Verschluss ist bei allen Fisteln mit grösscrem Substanzverlust das einzige anwendbare Verfahren. Als Material benutzte man je nach der Lage der Fistel die Penis haut selbst, die Sero talhaut, die Scrotal-und Penishaut zugleich und die Inguinalhaut. Für die Art der Verwendung des Ersatz-materiales gibt es hauptsächlich drei Typen 1) Ablösung der an­grenzenden Haut und Verschiebung derselben auf die Fistel; 2) Bildung einer Hautbrücke, welche auf den Defect geschoben wird; 8) Bildung eines oder mehrerer Lappen, welche auf die Fistel oder in dieselbe gebracht werden. Damit die Transplantation gelinge, ist es bis zur Anheilung der transplantirten Haut unum­gänglich, dass der Harn so vollständig als möglich von der Opera­tionsstelle abgeleitet wird. Da nun aber diese Bedingung weder durch den temporären noch durch den permanenten Katheter kaum vollständig erfüllt werden kann, hat man hin und wieder auch als Hilfsmittel die Anlegung einer künstlichen Harnfistel im Mittel­fleisch mittels der sogenannten Boutonnifere in Anwendung gebracht, keineswegs aber dadurch immer seinen Zweck erreicht. Bezüglich der einzelnen hieher gehörigen sehr zahlreichen Operationsverfahren, welche ohne Mittheilung der Operationsfälle selbst kaum hinreichend verständlich sind, muss ich auf die zweite Auflage 2) verweisen.
Capitel VII. Hypospadie und Epispadie.
1. Hypospadie. Hypospadiasis.
Entstehung. Die Hypospadie beruht auf einem Bildungsfehler des männlichen Gliedes, bei welchem ein kleinerer oder grösserer Theil der Harnröhre fehlt oder wenigstens nur rudimentär als Rinne besteht, und mehr oder weniger weit von der Spitze des Gliedes entfernt an der untern Fläche desselben oder am Perineum aus­mündet, so dass ein Theil des Gliedes imperforht ist. Die Hypos-
1) EinsdilHgigo Falle s. das. S. 764. — 2) Bd. HI. S. 766 u. f.
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234nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Becken. Mftnnlichc Günchleohtstheile. Penii.
padie ist zwar häufiger als die Epispadie überhaupt, aber doch eine seltene Missbildung. Reimes ') fand dieselbe unter 3000 Conscri-birten, die er untersuchte, lOmal. Bisweilen ist dieser Bildungs­tehler in einzelnen Familien heriditKr, indem mehrere Glieder der­selben damit behaftet sind.
Erscheinungen und Folgen. Die Hypospadie kommt wie ge­sagt in sehr verschiedenen Graden vor. Bei den geringsten öffnet sich die Harnröhre blos etwas weiter unten an der Eichel und ist das Glied wohl gebildet, nur das Frenulum etwas verkürzt. Bei den höchsten Graden mündet die Harnröhre am Mittelfleisch, ent­sprechend dem Sinus urogenitalis, und ist das Glied klein, verküm­mert, nach abwärts gekrümmt, der Hodonsack gespalten, zwei scham­lippenartige Wülste darstellend, sind die Hoden nicht herabgestiegen u. s. w., kurz es besteht ein Zustand, welcher demjenigen eines zweimonatlichen Fötus entspricht und grösste Aehnlichkeit mit her­maphroditischer Formation hat. Zwischen diesen Extremen gibt es eine Menge von Zwischenstufen mit mannigfaltigen Variationen 2). Im Allgemeinen ist die Bildung der übrigen Harn- und Geschlechts­werkzeuge um so mangelhafter, je weiter hinten die Harnröhre aus­mündet. Uebrigens haben nur die geringeren Grade der Hypos­padie, bei welchen die anomale Ausmündung der Harnröhre noch an der Eichel, der häufigste Fall, oder wenigstens noch am lluthen-schafte vor dem Scrotum sich befindet, chirurgisches Interesse. Die Oeffnung stellt öfters eine Spalte dar, oder hat ein mehr fistelarti­ges Aussehen und ist sehr eng. Bisweilen ist sie durch das Frenu­lum getheilt, so dass der Harn aus mehreren Mündungen dringt. Die Harnröhre endet entweder an der Ausmündungsstelle und der vordere Theil des Gliedes ist imperforirt, oder sie setzt sich in Ge­stalt einer flacheren oder tieferen, zuweilen mit Schleimhaut über­zogenen Rinne an der unteren Fläche des Gliedes fort, wobei das Präputium gespalten ist, wenn die Oefthung weiter hinten sich be­findet, oder die Urethra setzt sich als Canal noch mehr oder weniger weit fort und endet in einen Blindsack zuweilen ganz nahe dem normalen Osfium cutatteum der Harnröhre, das nur durch eine Mem­bran verschlossen ist. Bisweilen sind zwei gegeneinander gerichtete Blindsäcke vorhanden, indem ein Canal von der normalen Harn-röhrenmündung aus gegen das blinde Ende der Harnröhre führt
1) Arch, giniv. de im;d. XXVII. IbBl. p. 19. — 2) Nach der Ausmündungsstelle der Harnröhre unterscheidet Boftisson (Bull, de Ther. LIX. 1860. p. 349) einen Hypospadins balaniqnc, ptinien, scrotal et perineal.
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Hyponpadio.
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u. s. w. Die fun ctionellen Störungen sind entsprechend dem Grade und der Art der Missbildung. Zunächst dringt der Harn an der untern Flüche des Gliedes statt au dessen Spitze hervor, was mit um so mehr Unbequemlichkeiten verbunden ist, je weiter hinten die Harnröhre ausmündet, und je mehr das ßändchen verkürzt und desshalb der vordere Theil des Gliedes nach abwärts gekrümmt ist. Nur wenn die Harnröhre in einen tieferen Halbcanal ausläuft, dessen Richtung der Harnstrahl folgt, ist die Beschwerde geringer. Aehn-lich verhält es sich mit der Etfiiculatio seminis, doch ist diese bei geringeren Graden der Missbilduug keineswegs dermassen behindert, dass keine Befruchtung möglich wäre, wie die fruchtbaren Ehen mancher Hypospadiäen beweisen, dagegen kann die Krümmung des Gliedes bei der Erection der Ausübung des Coitus hinderlich sein. Auch ist bisweilen die anomale Harnröhrenmündung so eng, dass die Harnentleerung behindert und desshalb chirurgische Hilfe noth-wendig ist. Mitunter stellt sich dieses Hinderniss erst mehrere Jahre nach der Geburt ein, indem die abnorme Oeffnung sich verengt, oder vielleicht nur im Wachsthum zurückbleibt.
BehandlttUg. Sie kann den Zweck haben, den Bildungsfehler ganz zu heben oder nur einzelne mit demselben verbundene Be­schwerden und Unbequemlichkeiten zu beseitigen.
Zur gänzlichen Hebung der Hypospadie ist es Aufgabe, den fehlenden Theil der Urethra herzustellen und die abnorme Oeffnung zu schliessen. — Die erste Aufgabe hat man je nach der ver­schiedenen Beschaffenheit der Missbildung zu erfüllen gesucht: 1) durch Perforation des imperforirten Gliedtheiles *), welche Operation keine Schwierigkeiten hat, wenn nur ein kleiner Theil des Gliedes z. B. nur die Eichel zu perforiren ist, und lässt sich mittels eines der Weite der Harnröhre entsprechenden Troikars ausführen, den man entweder von vorn nach hinten oder in umgekehrter Eich-tung von der abnormen Oeffnung aus in der Kichtung des neu zu bildenden Canales einstösst, Bei der Perforation von vorn nach hinten ist man im Falle genau an der Stelle den Troikar einzu-stossen, wo die Harnröhre ausmünden soll, was bei der Perforation von hinten nach vorn weniger sicher ist. Dagegen wird bei dieser mit mehr Sicherheit der Blindsack der Urethra getroffen, wenn diese noch eine Strecke weit jenseits der Fistelöffnung sich fortsetzt, wess-halb im letztern Falle die Perforation von hinten nach vorn den Vorzug verdient. Indessen haben solche Perforationen, wenn nicht
1) Kinsclililgige Falle 8. in der 2. Aufl. III. S. 835 u. 836.
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236nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Becken. Milnnl lelie O osehleclitstlieile. Penig.
bios eine Membran zu perforiren ist, in der Eegel nur einen unvoll­kommenen Erfolg, weil dem neugebildetcn Canal der schleimhäutige Uebcrzug fehlt und daher stets Neigung zur Verengung besteht, wenn nicht fortwährend Bougies eingeführt werden. Am gilnstig-sten ist der Fall, wenn die Urethm nur an der Spitze der Eichel geschlossen ist, weil dann hier eine plastische Harnrührenmündung wie bei der Afresiii urellmie gebildet werden kann. 2) Durch Schliessung eines bestehenden offenen Canales nach An-frischung und Heftung der Canalränder mit Ableitung des Harris durch die frühere Oeffnung, welche dann erst später geschlossen wird (Dieffenbach). Der Erfolg war mangelhaft. 8) Durch Bil­dung eines neuen Canales auf plastischem Wege aus der Penishaut, gleichfalls von Dieffenbach angegeben1). Indessen soll ein guter Erfolg nur dann zu erwarten sein, wenn an Stelle der Harnröhre eine tiefe mit Schleimhaut bedeckte Rinne vorhanden ist.— Die zweite Aufgabe, nämlieli Schliessung der abnormen Harnröhrenöffnung, geschieht nach den bei den Penisfisteln angege­benen Regeln und hat, wie mehrere Operationsfalle beweisen, in der Regel grosse Schwierigkeiten. Uebrigens ist es gerathen, diese Schliessung erst dann vorzunehmen, wenn der neue Harnröhrencanal vollständig gebildet ist.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;'
Nur auf Verbesserung des deformen Zustandes muss man bei den sehr schwierig und sehr oft nur unvollkommen zu erreichenden operativen Erfolgen sich öfters beschränken, und kann jene je nach der Besonderheit des Falles vei-scliicdenc Maassnahmen erheischen. — 1) Ist die Harnausleerung behindert wegen Kleinheit der fistulösen Oeffnung, welcher Zufall sich, wie schon bemerkt, öfters erst in späteren Jahren durch spontane Verengung oder in Folge von ent­zündlichen Zuständen der Harnröhre einstellt, so muss die Oeffnung erweitert werden durch mechanische Dilatation mit Bougies, Darm­saiten u. dgl.; ähnlich wie bei den liarnröhrenvercngungen, oder man erweitert jene blutig, was jedoch nicht durch einfache Spaltung geschehen darf, sondern in der Weise ausgeführt werden sollte, dass man mit Schonung der Urethralschleimhaut im Umfange der fistulösen Oeffnung einen ovalen oder elliptischen Substanzverlust setzt, dann die Schleimhaut in der Richtung der Mittellinie spaltet, und seitlich mit den Wundrändern der Haut zusammenheftet, so dass ein spaltförmiges, der normalen Harnröhrenmündung entsprechendes, mit Schleimhaut überzogenes Ostium gebildet wird. — 2) Dringt der Harn statt aus
1) S. 2. Aufl. III. S. 837.
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Epispudi e.
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einer aus mehreren Oeffnungen, indem jene durch das verkürzte Fre-nulum getheilt ist, so durchschneidet man dieses und stellt dadurch eine Oeffnung her. — 3) Dringt der Harnstrahl nicht in der Richtung des Gliedes aus der Ooff'nung, sondern mehr in einem rechten Winkel nach abwärts, indem die Harnröhre nicht nach vorn ausmündet, sondern als Canal noch eine Strecke weit sich fortsetzt, so kann diesem Uebelstand dadurch abgeholfen werden, dass man von der Fistelöffnung aus auf der Hohlsonde den sich fortsetzenden Canal bis zum Blindsack spaltet. — 4) Krümmt sich das Glied in höherem Grade bei der Erection, so kann bisweilen dadurch der Zustand verbessert werden, dass man das ver­kürzte Bändchen in querer Richtung trennt und theilweise von der Eichel ablöst, worauf liis zur Vcrheilung der Wunde ein Katheter in die Blase gelegt wird, um das Glied in gerader Richtung zu erhalten. In andern Fällen liegt die Ursache der Krümmung mehr in einer Re­traction der fibrösen Umhüllung der cavernösen Körper und hat man dagegen die subeutanc Discision dieser Membran mit Erfolg versucht, worüber ich auf den späteren Abschnitt von den Contracturen des Glie­des verweise.
2. Epispadie. Epispadiasis ').
Entstellung. Die Epispadie beruht ebenfalls auf einem Bildungs­fehler, ist übrigens seltener als die Hypospadie, und zeigt auch noch die Verschiedenheit, dass höhere Grade dieser Missbildung häufiger sind als geringere. Mitunter ist die Epispadie auch bei weiblichen In­dividuen beobachtet worden2). Tschiersch sticht nachzuweisen, dass die Epispadie hauptsächlich auf einer fehlerhaften Zeitfolge des Becken-Schlusses und der Cloakentheilung beruht.
Erscheinungen und Folgen. Die B'issur der Harnröhre findet sich hier auf der Rückciifläche des Gliedes. Am seltensten ist die Spal­tung nur auf den der Eichel angehörenden Theil der Harnröhre be­schränkt, viel häufiger erstreckt sicli die Fissur längs der ganzen Länge des Penis und ist zuweilen auch noch die Pars mmmtnrh und proslatica der Urethra gespalten, was bei der Hypospadie niemals vorkommt. Gewöhnlich stellt die Harnröhre eine tiefe mit Schleimhaut überzogene, zwischen den auseinanderstehenden cavernösen Korpern liegende Rinne dar, die bei totaler Spaltung nach hinten in eine trichterförmige Ver-
1) Der Literatur der 2. Aufl. III. S. 839 füge ich bei, Uolbeau, De l'Kpispadias etc. Par. 1861. — (xiiyon, Des vices de conformation de I'm-ctlire chez l'homme. Par. 1863. — Bergh, Arch. f. pathol. Anat. Bd. 41. 1817. S. 305. — Thiersch, Arch. f. Heilk. 1869. 8. 21. — 2) S. 2. Aufl. III. 8. 839. Ich füge hei einen Fall von Röscr, Würtemb. Corr.-Bl. 1861. 20. Operativ behandelt.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; ,, -
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238nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. MUnnlicke Qeschlecktsthoile. Penis.
tiefuiig führt, in welclier man das Ctipul ,iallmugiiiia und die Mündun­gen der Diulns ejtniilaforii erkennen kann, während in der Mitte des offenen Harnröhrencanals die Littre'schen Drüsen sich zuweilen als ein Streifen hochrother Körnchen bemerkbar machen. Die Eichel ist meistens im Verhältniss zum Ruthenschaft unförmlich gross, dieser er­scheint verkürzt und gegen den zuweilen eingebogenen oder auch nicht geschlossenen öchambogen aufgezogen. In seltenen Fällen hat man den Canal der Harnröhre auch flach und oberflächlich auf den nicht getrennten cavernösen Körpern liegend gefunden u. s. w. — Die fu'notionellen Störungen sind viel erheblicher, als bei der Hypospadie. Zunächst ist das Harnlassen mit grösseren Unbequemlichkeiten verbun­den, weil der llarnstrahl seine Richtung nach oben hat, und dann ist noch bei weit nach hinten reichender Spalte, wobei der Blasenhals betheiliget ist, unwillkiihrlichor Harnabgang vorhanden, so dass solche Epispadiäen besondere Apparate tragen müssen und gleichwohl von der fortwährenden Benetzimg mit Harn viel zu leiden haben. Behinde­rung der Harnentleerung kommt nicht leicht vor, es müsste denn bei einer Kichelspalte zugleich eine hochgradige Phimose zugegen sein, welche Combination beobachtet worden ist. Die Samenflüssigkeit tritt in derselben Richtung wie der Harn aus. Bezüglich der Verlängerung des Gliedes durch Erection ist bemerkenswerth, dass diese nicht unbe­trächtlich sein kann, auch wenn im erschlafften Zustande des Gliedes nur dessen Eichel sichtbar ist.
Behandlung. Zur Beseitigung dieser Missbildung sind verschiedene operative Versuche gemacht worden, deren Resultate theils die Schwie­rigkeit des Gelingens solcher Operationen beweisen, theils aber auch zeigen, wie viel durch Ausdauer und geschickte Combination verschie­dener Operationen erreicht werden kann. Fast immer kann derSchluss der Rinne nicht durch eine einzige Operation zu Stande gebracht wer­den, sondern sind mehrere Operationen in verschiedenen Zeiträumen auszuführen, und wird ein befriedigender Erfolg erst nach längerer Zeit erreicht. Im Allgemeinen lassen die bis jetzt versuchten Ope­rationsverfahren als einfache und eomplicirte plastische sich unterscheiden.
Die einfachen Verfahren bestehen darin, dass man die Ränder der Rinne anfrischt und zusammennäht, so dass ein Canal gebildet ist, in welchen man einen Katheter einlegt. Dieses Verfahren hat Dieffen-bach angewandt, und er will damit binnen einem halben Jahre eine rinnenfbrmige Spaltung vollständig geschlossen haben. Natürlich kann dieses Verfahren nur dann in Anwendung kommen, wenn die Rinne einige Tiefe hat. Wenn der hintere Theil der Rinne flacher ist, so
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soll man nach Dieffenbach diesen einstweilen zur Einlegung des Katheters offen lassen und erst nachher, wenn der vordere Rinnentheil geschlossen ist, durch Cauterisation, Wundmachen, seitliche Ein­schnitte u. s. w. zum Schlüsse bringen.
Zu den complicirten plastischen Verfahren gehören diejenigen, bei welchen der Rinuenschluss durch Transplantation von Haut­lappen vermittelt wird. Nelaton hat zwei solcher Operationen aus­geführt. In einem Falle bildete er die Lappen aus der Bauch- und Penishaut, in dem andern aus der Bauch- und Scrotalhaut. Das erste Verfahren bestand im Wesentlichen darin, dass ein länglich vier­eckiger Lappen von der Breite der Ruthe und etwas länger als diese mit der Basis an der Wurzel des Gliedes aus der Bauchhaut und zwei seitliche Lappen aus der Penishaut geschnitten wurden. Nachdem der Bauchlappen mit der Epidermisfläche nach unten herabgeschlagen war, wurde dessen wunde obere Fläche mit den seitliehen Penislappen be­deckt. Im zweiten Falle wurde in derselben Weise ein Bauchlappen verwandt, zur Deckung desselben aber der Penis unter eine aus der Hcrotalhaut geschnittene Hautbrücke gebracht 1). Do 1 be au combi-nirte einigermasson beide Verfahren, indem er die Ränder des verticalen Bauchlappen mit zwei seitlichen Penislappen zusammenheftete und die wunde obere Fläche mit einem brückenförmigen Scrotallappen be­deckte. Thierseh legte vorerst zur Ableitung des Harns eine peri-neale Blasenfistel an, die aber nicht entsprach, dann schloss er die Eichelriune durch zwei convergirende Längsschnitte, so dass zwei seit­liche Lappen und ein mittleres keilförmiges Stück gebildet waren, über welchem er die Seitenlappen vereinigte. Hierauf Schliessung der Penis-rinne durch zwei seitliche Penislappen, die so ausgeschnitten wurden, dass der eine, dessen Basis gegen die Rinne gerichtet war, umge­schlagen und mit dem Rande des andern Lappen vereinigt werden konnte. Der Spalt üwischen der Eichel- und Penisröhre wurde durch einen brückenförmigen Lappen der Vorhaut geschlossen. Der Trichter endlich wurde durch zwei Bauchhautlappen gedeckt, von welchen der eine seine Epidermisfläche dem Trichter zuwandte, der andere die wunde Fläche delaquo; ersten Lappen deckte. Diese von Erfolg gekrönte complicirte Operation wurde in Zwischenräumen ausgeführt und nahm l'/a Jahre in Anspruch.
1) Die nähere Beschreibung dieser Falle s. in der 2. Aufl. III. S. 840 n. 841.
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Beckon. Männliche Geschlechtstheile. P enis.
Gapitel VIII.
Phiinosis und Paraphimosis.
1. Phimosis.
Entstellung. Die Phimosis besteht in einer Verengung der Vor-hautmllndung; so dass dieselbe entweder gar nicht oder nur mit Mühe über die Eichel zurückgezogen werden kann. Dieser Zustand kommt angeboren und erworben vor. — Nach der Geburt ist die Vor-bautmündung gewöhnlich so eng, dass sie nicht leicht über die Eichel zurückgebracht werden kann. Indessen wird bei fortschreitendem Wachsthum und in Folge eintretender Erectionen die Mündung in der Regel nach und nach weiter und nachgiebiger, und verliert sich diese gleichsam normale Phimose, spontan. Zuweilen treten diese Veränderungen aber auch nicht ein, sondern die Vorhautmündung bleibt eng und unnachgiebig, und dann spricht man von angeborener Phimose. Diese ist nicht selten hereditär und mitunter besteht gleich­zeitig eine geringe Weite sämmtlicher Körperöffnungen. — Von der erworbenen Phimose ist eine entzündliche, hypertrophi­sche und narbige zu unterscheiden. Die entzündliche ist Folge entzündlicher Schwellung der Vorhaut, die in den meisten Fällen durch Präputialschanker, Balanitis oder Tripper veranlasst wird. Ge­wöhnlich, hat schon vorher ein geringerer Grad von congenitalcr Phimose bestanden. Die hypertrophische Phimose ist gewöhnlich Folge wiederholter Entzündungen einer etwas verengten Vorhaut. Eine narbige Phimose ') kann nach Verletzungen und üicerationen an der Vorhautmündung zurückbleiben.
Erscheinungen und Folgen. Sowohl angeborene als erworbene Phimoseu erscheinen in höchst verschiedenen Graden und mit ver­schiedener Beschaffenheit der Vorhaut. Bei der congenitalen ist die Oeffnung bald so eng, dass der Harn kaum ausflicssen kann, bald lässt sich die Vorhaut mehr oder weniger weit, jedoch ohne Gewalt nicht ganz zurückziehen, und dabei sind Vorhaut und Glied ent­weder von normaler Beschaffenheit, oder erstere ist auffallend dünn und letzteres ungewöhnlich klein, oder es zeigt der vor der Eichel befindliche Theil der Vorhaut eine zapfenartige Verlängerung und ist der Vorhautring mitunter von fester fibröser oder fast knorpel­artiger Beschaffenheit. Als Complicationen sind bisweilen Verkürzung des Bändchens und Hynechie der Eichel mit der Vorhaut vorhanden.
1) 8. 2. Aufl. III. S. raquo;83. Kigencr Fall.
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P h i m o s i s.
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Es ist eine durchaus irrige, aber immer noch verbreitete Ansicht, dass der Sitz der Verengung nur im innern oder Schleimhautblatt der Vorhaut gelegen sei, denn auch dem iiussern Blatte fehlt es in ganz entsprechender Weise an Weite und Nachgiebigkeit. Die engste Stelle bildet der sogenannte Vorhautring, nämlich die Umschlagsfalte der innern Vorhautlamelle in die äussere. Schneidet man an der Leiche eines mit Plumose Behafteten die Penishaut hinter der Eichel­krone ringsum durch, und stülpt das von dem innern Vorhautblatt abgelöste äussere um, wie bei Fig. 29 dargestellt ist, so sieht man bei n die engste Stelle der Vorhaut, welche nachnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;FiB. 29.
beiden Seiten hin sowohl im äussern als innern Blatte nur allmählig sieh erweitert. Die Verschieb­barkeit der Vorhaut ist zuweilen auch noch dadurch beeinträchtiget, dass beide Vorhautblätter durch strafferes Bindegewebe verbunden sind. Bei ent-z ün d liehen Phimosen ist die Vorhaut mehr oder weni­ger geröthet, angeschwollen und weniger verschieb­bar. Bei der.hypertrophischen Phimose betrifft die Verdickung die Vorhaut bald in ihrer Totalität wie bei elephantiastischen Zuständen derselben, bald ist jene auf den Vorhautring beschränkt. Bei der narbigen Phimose zeigt die Vorhautmündung eine narbige Beschaffenheit und sind hier die beiden Vor­hautblätter mehr oder weniger adhärent.
Die functionellcn Störungen sind sehr verschieden nach dem Grade der Phimose, nach dem Alter des Individuums und nach all-talligen Complicationen. Die wichtigsten derselben sind: 1) Behinde­rung der Harnentleerung, wenn die Vorhautmündnng sehr eng ist. Der Harn sammelt sich theilweise unter der Vorhaut an, dehnt diese blasenartig aus und muss durch Compression des Vorhautsackes all­mählig entleert werden. 2) Ansammlung von Harn, Smegma und Epithelialschuppen unter der Vorhaut, zumal hinter der Eichelkrone, wodurch Anlass zur Bildung von Präputialconcretionen, zum Ein­tritt balanitischer Zufälle, und hei vorhandenen schankrösen Ge­schwüren zur Perforation der Vorhaut gegeben wird. 3) Behinderung der gehörigen Entwicklung des Gliedes bei der Erection, daher Schmerzhaftigkeit derselben und Behinderung der Ejaculalio seminis. 4) Gefahr der Entstehung einer Paraphimose oder einer acquirirten Phimose höheren Grades. 5) In einzelnen Fällen hat man eine ganze Reihe functioneller Störungen im Bereiche des Uro-Genitalsystems
Emmert, Ltihrlnicb der Chirurgie. 111.
16
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242nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Becken. M Itn nliohc Geschloehtstlici le. Ponia.
mit anderweitigen reflectorischen Erscheinungen beobachtet, die durch die Operation der Phirnose gehoben wurden ').
Behandlung. Dieser Bildungst'ehler kann nur durch eine Operation beseitigt werden. Bei Kindern ist diese nur ausnahmsweise noth-wendig, wenn die Vorhautmllndung so eng ist, dass der Harn nicht frei ausfliessen kann. Meistens kommt man aur Operation erst bei erwachsenen Individuen, wenn die Phirnose bei den geschlechtlichen Functionen beschwerlich wird, oder durch Entzündung der Vorhaut einen höheren Grad erreicht hat. Die Operation ist einigermassen verschieden, je nachdem man es mit einer einfachen oder complicirten Phirnose zu thun hat.
Bei der einfachen Phirnose reicht die Spaltung des vereng­ten Theils der Vorhaut aus. Das zweckmässigste Verfahren ist fol­gendes. Der Betreffende steht am Rande eines Bettes, damit er nicht zurückweichen und nachher sich auf dasselbe legen kann. Mit der linken Hand zieht man die Vorhaut soweit zurück, dass die verengte Mündung derselben gut zugänglich ist und nur der zu enge Theil des Vorhautsackes die Eichel umgibt. Auch muss die Retraction ohne Verschiebung des äussern Blattes nach der einen oder andern Seite hin geschehen. Alsdann wird ein schmales, leicht gekrümmtes Bistouri, dessen Spitze durch ein Wachskügelchen gedeckt ist, flach gehalten auf dem Rücken der Eichel und unter der Mitte der Vor­haut bis ganz nach hinten zur Anheftungsstelle dieser geführt, die Spitze des Messers dann nach aufwärts gerichtet, durchgestochen und die Vorhaut von hinten nach vorn in der Mitte gespalten. So­fort zieht man die Vorhaut zurück und trennt einen gewöhnlich noch ungespalten gebliebenen Theil des innern Vorhautblattes vollends mit der Scheere bis zum Ansätze desselben hinter der Eichelkrone. Ist die Vorhautöffnung so eng, dass das Incisionsinstrument nicht eingeführt werden kann, so sucht man eine Rinnsonde einzuführen und spaltet auf dieser von vorn nach hinten, bis man die Scheere gebrauchen kann. Kann auch eine Rinnsonde nicht eingeführt wer­den, so fasst man die Vorhautmündung mit einer Pincette oder einem kleinen Häkchen, zieht jene von der P^ichel ab und trägt das ge-fasste Vorhautstück mit der Scheere ab. — Die Blutung ist gewöhn­lich unbedeutend, doch habe ich sie in einem Falle aus beiden Enden eines durchschnittenen Gefässes am Vorhautringe so bedeutend ge­sehen, dass ich nach wiederholt eingetretenen Blutungen, die weder durch Kälte noch durch Compression gestillt werden konnten, beide
1) Einschlägige eigene und fremde Beobachtungen s. in der 2. Aufl, III. S, 878.
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Pli i moBis.
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Gefässenden unterbinden musste. Für die Nachbehandlung ist es von Wichtigkeit, dass die Vorhaut hinter die Eichel zurückgezogen erhalten wird, indem dadurch die verticalen Spaltränder horizontale Richtung erhalten und nuniuehr einen Theil des Vorhautriuges bil­den; auch verschwinden dabei die eckigen Seitenlappen, indem sie in die Breite gezogen werden, während das äussere Blatt etwas her­vortritt, die Wundränder zum Theil bedeckt und die unvermeidlich zurückbleibende Verkürzung der Vorhaut, welche im Vcrhältniss zu deren Erweiterung steht, verringert. Gewöhnlich schwillt die Vor­haut in den ersten Tagen etwas ödematös an. Bezüglich dieser an sieh sehr einfachen und ganz befriedigende Resultate gebenden Ope­ration gibt es eine Menge von Modificationen, welche die Operation theils unnöthigerweise compliciren, theils eine grössere Verstümmelung setzen, theils endlich nur als werthlose chirurgische Künsteleien zu betrachten sind 1).
Von Complicationen kommt in operativer Hinsicht haupt­sächlich eine abnorme Länge der Vorhaut in Betracht. Bei dieser genügt die einfache Spaltung nur dann nicht, wenn jene in höherem Grade vorhanden und der zapfenförmig vorstehende Theil zugleich mehr oder weniger entartet ist. Der verlängerte Theil besteht hauptsäch­lich aus dem vorgetretenen und zusammengefalteten äussern Vorhaut­blatte. Hier ist ausser der Spaltung der verengten Vorhautmündung zugleich die Abtragung, die Circumcision, der Vorhaut uothwendig. Dass durch die letztere allein die Phimose nicht gehoben wird, ver­steht sich von selbst. Am einfachsten verfährt man so, dass zuerst wie bei dem einfachen Vorfahren die Vorhaut zurückgezogen und der verengte Theil derselben gespalten wird. Dann lässt man die Vorhaut wieder vortreten und trägt den die Eichelspitze überragen­den Theil jener, der mit den Fingern oder mit einer Zange gehalten wird, mittels des Messers oder einer Schecre ab, worauf man au dem circuläron Wundrande zur Vereinigung beider Vorhautblätter eine Naht anlegt. Macht man die Circumcision vor der Spaltung der Vorhaut, so ist dieser Operationsakt schwieriger auszuführen und wird leicht von der äussern Haut zu viel abgetragen, so dass eine zu kurze Vorhaut verbleibt 2).
Die Besohneldung, wie ich sie tnehnnala habe ausführen sehen, geschieht
in der Weise, dass der Ueschnoider, naeluleni das Kind von oben bis unten mit Freilassung der Schamgcgend eingewickelt ist, den vor der Eichel stehenden Theil der Vorhaut mit zwei oder drei Fingern erfasst, anzieht und in senkrechter Stellung
1) 8. 2. Aufl. III. S. 879. s. 2. Aufl. III. S. 882.
2) Uelior andere, numentlich französische Verfahren
lü
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Becken. Milnnliclie Geschleclitstheilc. Penis.
des Gliedes mit einem zweisclinoidigon vorn ubgorundetcn Messer dicht an den Fin­gerspitzen abtrügt. Sofort weicht die ilusserc Haut bis hinter die Kichel zurück, und es wird nun das noch stehende innert! Blatt mit den Nilgoln der Finger bis zu seinem Ansätze hinter der Eichelkronc eingerissen und umgeschlagen, so dass die Eichel frei steht. Die Blutung wird durch mehrmaliges Aufspritzen von Was­ser und durch Aussaugen mit dem Munde, sowie schliesslich durch Aufstreuen eines adstringirenden Pulvers (Sanyuia draconis) gestillt. Zum Schütze des unbedeckt bleibenden Gliedes wird ein gepolsterter King auf die Schanigegend gebunden. Daraquo; zurückgeschlagene innere Vorhautblatt verwilchst mit der Hussein Haut delaquo; Gliedes, die durch das Anziehen einen bedeutenden Substanzvevlust erlitten hat, und das Glied ist seiner Vorhaut gänzlich beraubt. Mitunter ist es vorgekommen, dass ein Stück Eichel mit weggesohnitten wurde, oder eine diphteritische Infection stattfand.
2. ParapMmosis.
Entstehung. Wird eine zu enge Vorhaut alif welche Weise iimuer mit Gewalt hinter die Eichel zurückgedrängt und kann sie von dein Kranken nicht mehr hervorgezogen werden, so nennt man diesen Zustand eine Paraphimose. Die Zurückdriingung geschieht bald in Folge von Manipulationen mit den Fingern, bald im Momente einer starken Erection, oder beim Coitus. Der Grefahr einer Para-phimosenbildung ist der Phimotische stets ausgesetzt. Dass die zu enge Vorhaut eher zurückgeschoben als wieder vorgezogen werden kann, erklärt sich leicht aus der konischen Form der Eichel mit einem Vorsprung hinten, wozu noch kommt, dass der einschnürende Vorhautring hinter der Eichel sofort den Kückfluss des Blutes hemmt, und eine Anschwellung des vordem Grliedtheiles bedingt. Uebrigens ist der Mechanismus bei der Paraphiinosonbildung nicht immer der­selbe. Gewöhnlich schlägt sich die Vorhaut beim Zurückweichen hinter die Eichel vollständig um, so dass die innere Fläche des iuueru Vorhautblattes nach aussen sieht und dieses vor dem einschnürenden Vorhautringe in ringförmigen Falten gelegen ist, während die ring­förmigen Falten des äussern Blattes hinter dem einschnürenden Ringe sich befinden. In andern Fällen, namentlich bei geringer Verschieb­barkeit der Vorhautblätter, wälzt sich die Vorhaut nicht um, sondern wird deren Ring mit dem innern Blatte nur zurückgeschoben. Der einschnürende Ring befindet sich dann unmittelbar hinter der Eichel und hinter jenem die ganze Vorhaut.
Erscheinungen und Folgen. Bei sehr enger Vorhaut kann der einschnürende Ring wie cine fest umgelegte Ligatur wirken, und nicht blos die Wegsamkeit der Harnröhre aufheben, sondern auch Brand der Eichel herbeiführen. Jedoch ist solcher Grad der Ein­schnürung selten, schon aus dem Grunde, weil bei so enger Vorhaut nicht leicht Paraphimose entsteht. — Gewöhnlich tritt mir mehr oder
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Paraphimoais.
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weniger Anschwellung dor eingeschnürten Tlieile ein, zunächst der Eichel und der vor dem Vorhautringe befindlichen ringförmigen Falten des innern Vorhautblattes, wenn dieses umgestülpt worden ist, und in geringerein Grade auch der hinter dem Ringe liegenden Falten des äUBSern Blattes, wodurch der einschnürende Ring verdeckt wird. Ist die Vorhaut nur zurückgeschoben und nicht umgestülpt worden, so liegen die ringförmigen Wülste insgesammt hinter dem einschnüren­den Ringe, über welchen sie sich aber hervorwälzen. Bei längerem Bestehen dieses Zustandes schwellen die ringförmigen Wülste bedeutend ödematös an, tritt zwischen den Falten Kchwärung ein, und geht auch ein Theil der Vorhaut bisweilen durch Brand zu Grunde. Die Einschnürung verliert sich mitunter spontan dadurch, dass der ein­schnürende Ring verschwärt und auseinanderweicht. Wird die Vorhaut dann aber nicht reponirt, so können die Vorhautfalten mit einander verwachsen und es bleibt eine Deformität zurück.
Behandlung. Ihre Aufgabe ist, die Vorhaut so bald als möglich zu reduciren, was durch Manipulationen mit den Fingern, durch Zu­hilfenahme einer methodischen Compression oder durch blutige Tren­nung des einschnürenden Ringes geschehen kann. — Zuei'st versucht man die Reduction durch Manipulationen mit den Fingern, was fast immer gelingt, wenn die Paraphimose noch frisch ist. Am wirk­samsten fand ich folgendes Verfahren. Man fasst die Haut des Glie­des an den Seiten desselben möglichst nahe hinter den ringförmigen Wülsten mit den Fingern beider Hände in eine Querfalte und zieht damit die Vorhaut, zunächst deren äussercs Blatt, über die Eichel gegen sich. Dadurch wird ein director Zug nach vorn an dem ein­schnürenden Ringe ausgeübt, zugleich aber auch das Glied verlängert und in seiner Circumferenz verkleinert. Der Zug wird nach und nach verstärkt und dabei so geleitet, dass wo möglich die untere Hälfte des Ringes zuerst über den untern Theil der Eichel gleitet. Diese Manipulation passt für die umgeschlagene und nur zurückgeschobene Vorhaut, und gelang mir, nachdem das folgende gewöhnliche Ver­fahren nicht zum Ziele führte. Man legt die Daumen der Hände an die Eichel, die-übrigen Finger hinter die vordem Wülste und sucht mit diesen die Vorhaut vorzustülpen, während jene die Eichel com-primiren und zurückdrängen. Bisweilen gelingt der Fingei'griff besser, wenn man die Finger in umgekehrter Richtung, die Daumen hinten und die übrigen Finger vorn anlegt, oder wenn man mit den Fingern der einen Hand auf die Eichel, mit denjenigen der andern auf die Wülste wirkt. — Gelingt die Reduction auf diesem Wege nicht, weil die ringtormigen Wülste zu sehr ödematös angeschwollen sind.
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Becken. Mttnnliche Geschlechtstheile. Penie.
so wendet man vorerst eine permanente Compression an, um die Anschwellung zu vermindern. Diese bewirkt man am besten durch Einvicklung mit llct'tpflasterstreifen. — Gelingt auch mit diesem Hilfsmittel die lleduction nicht, so bleibt nur noch die blutige Trennung des einschnürenden Vorhautringes übrig, was man Operation der Parapliimose nennt. Das Verfahren ist verschieden, je nachdem die Vorluiut umgestülpt oder nur zurlickgeschoben ist. ft) Eei um­gestülpter Vorhaut liegt der einschnürende Eing hinter den ring­förmigen Wülsten und muss man jenem von hinten her beizukommen suchen. Hier hebt man auf der Eückenfläche des Grlicdes möglichst nahe der Einschnürung die Haut in einer Querfalte empor und durch­schneidet diese, so dass eine kleine Längswunde entsteht. Durch diese wird eine Hohlsondo in dem subeutanen Bindegewebe nach vor­wärts geschoben bis unter den einschnürenden Vorhautring, den man durch Zurückziehen der Gliedhaut einerseits und durch Vorwärts­drängen der vordem Wülste andererseits möglichst sichtbar macht, worauf man jenen spaltet und weiterhin durch Vorwärtsschieben der Sonde das ganze innere Vorhautblatt. Der Längenschnitt nimmt so­gleich quere Kichtung an. b) Bei nur zurückgeschobener Vor­haut liegt der einschnürende Eing vor den Wülsten und muss man daher von vornher, indem man die Eichel niederdrückt und das äussere Vorhautblatt möglichst zurückziehen lässt, mit der Sonde unter den unmittelbar hinter der Eichclkrone befindlichen Vorhautring zu gelangen suchen und diesen von vorn nach hinten spalten. Kann man weder auf dem einen noch auf dem andern Wege unter den einschnürenden Eing gelangen, so spaltet man diesen bei möglichst auseinandergehaltcnen Wülsten von aussen her mit Schonung der Schwellkörper.
Gapitel IX.
Verengung der Harnröhrenmündung und plastische Bildung
derselben.
Entstehung. Die Verengung kann angeboren und erworben sein. Die letztere zeigt sich entweder an der normalen Harnröhren­mündung in Folge von Entzündungen, schankrösen, blennorrhoischen Schwärungen, condylomatösen Excrescenzen, die weggeschnitten oder abgeätzt wurden, oder bleibt als Folge einer Penisamputation zurück, wenn nicht, auf Bildung einer neuen Harnröhrenmündung Eücksicht genommen worden ist.
Ersclieinungen und Folgen. Die congenitale Stenose besteht
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Verengung der H a r n r ö^i r e n m ü n d u n g.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 247
selten in dem Grade, dass sie den Harnabfluss behindert und wird daher nicht leicht Gegenstand chirurgischer Behandlung. Oefters aber findet man ein etwas verengtes Ostium zufällig bei Anwendung des Katheters aus andern Gründen und kann sich dadurch in der Anwendung von Instrumenten grösseren Calibers verhindert sehen. Die Stenose ist in solchen Fällen meistens auf die lippenförmigc Umgebung derllrethral-mijndxing beschränkt, welche zu kurz gespalten erscheint, Die acqui-Virte Stenose wh-d dagegen öfters in dem Grade beobachtet, dass die Harnentleerung dadurch behindert ist. Das normale Ostium hat dabei seine spaltförmige Beschaffenheit verloren, ist rundlich oder unregel-mässig, narbig, callös geworden und mitunter so eng, dass der Harn nur mühsam in feinem Strahle oder tropfenweise durchdringen kann.
Behandlung. Sie kann den Zweck haben, den Eintritt einer Stenose zu verhüten und eine schon gebildete zu beseitigen.— Was die Verhütung einer Stenose betrifft, so ist darauf bei Penisamputationen Rücksicht zu nehmen, wovon schon früher (S. 227) die Rede war. In einfachster Weise f'ormirt man hier eine Harnröhrenmlindung dadurch, dass nach der Amputation die Harn­röhrenschleimhaut mit der aussein Haut in Verbindung gesetzt wird. Indessen hat die Erfahrung gelehrt, dass dadurch eine Verengung der Urcthralmündung nicht immer sicher verhindert wird wegen der ein­tretenden circulären Narbcncontraction. Daher ist es zweckmässiger, womöglich eine spaltförmige Mündung der Harnröhre dadurch herzu­stellen, dass man dieselbe etwas spaltet und die so erhaltenen Lappen mit der Haut vereinigt. Demarquay hat hiezu gerathen, die Ampu­tation so auszuführen, dass ein den Penisstumpf überragendes Stück von der Harnröhre verbleibt, das dann vortical gespalten und mit seinem seitlichen Lappen an die Haut geheftet wird '). — Eine Erwei­terung der schon verengten Harnröhrcnmündung kann in der Regel nicht durch mechanische Erweiterungsmittel und auch nicht durch einfache Spaltung der Mündung oder Excision eines Theiles der Um­gebung für die Dauer zu Stande gebracht werden, und ist das nur durch plastische Bildung einer Harnröhrenmündung möglich, welche auf mehrfache Weise versucht wurde. Am rationellsten ist unstreitig das von Ricord nach geheilten Amputationswunden in An­wendung gebrachte Verfahren, wo es anwendbar ist. Er schnitt aus dem untern Theil des Penis mit Erhaltung der Urethra einen Vför-migen Lappen aus mit nach vorn gerichteter Basis. Dann spaltete er die Urethra median und heftete ihre Lappen mit den Wundrändern
I) Gaz. deraquo; 116p. lööö. 7. 70.
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248nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Becken. MHnnlidhc GeBchlcchtstheile. Penis.
der Haut zusammen. Ein Katheter wurde nicht eingelegt, er Hess den Operirtcn unter Wasser uriniren. Andere Verfahren sind mehr als Gelegcnheitsverfahren zu betrachten, zu denen man durch die Besonderheit des Falles veranlasst wird 1).
Gapitel X.
Verwachsung der Vorhaut mit der Eichel und des Gliedes mit#
dein Scrotum.
1)nbsp; Verwachsung der Vorhaut mit der Eichel kommt an­geboren und erworben in verschiedenen Graden vor, letzteres be­sonders nach heftiger oder langwieriger Balauitis und erstreckt sich dann gewöhnlich nicht weit über die Eichelkrone hinaus. Angeborene Synechien haben meist grössere Ausdehnung und können die ganze Vorhaut betreffen. In solchen Fällen ist wie bei der Plumose die Erection behindert und mehr oder weniger sclnnerzhaft. Zuweilen beruht die Verwachsung nur auf einer Art epithelialer Verschmelzung und liisst sich dieselbe schon durch gewaltsames Abziehen der Vor­haut unter Mithilfe eines raquo;Spatels lösen. In einem Falle 2) hat man eine Art diapiiraginatischer Bildung beobachtet, wodurch der Prä-putialraum in einen vordem und hintern Theil geschieden war. Membranöse Verwachsungen lassen sich leicht trennen. Wie bei Trennung ausgedehnter und innnecliater Verwachsungen zugleich eine neue Vorhaut zu bilden ist, wird später angegeben. Ist eine partielle Synechic mit Plumose complicirt, so wird die Vorhaut an einer freien Stelle gespalten u. s. w.
2)nbsp; Eine Verwachsung des Gliedes mit dem Scrotum ist zuweilen angeboren beobachtet worden 3). Bei ihrer Trennung hätte man hauptsächlich eine Verletzung der Harnröhre zu vermeiden, und um eine Wiedorverwachsung zu verhüten, müsste die eine oder andere Wundfläcbc direct oder auf plastischem Wege geschlossen werden 4).
Capitel XI.
Verkrüranumgeii des Gliedes 5).
Verkrümmungen des Gliedes können bedingt sein durch ein zu kurzes und straffes, meist auch zu weit nach vorn reichendes Bänd-
1) S. 2. Aufl. III. S. 889, woselbst die Verfahren von Potrali, 0. Weber, Kotli-muml u. Bruns angegeben sind. — 2) Leveille, Journ. des oonnaiss. med. 1856. 20 Fdvr. — 8) Potrol, Gaz. me'd. 1844. Nr. 44. — Marten, Arch. f. patholog. Anal. 1863. S. S. 555. — 4) S. 2. Aufl. III. S. 946. — 5) Literatur das. S. 977.
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Vei'k i il in hi u ngen. I'dK t li i o pi n st ik.
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ohetT; durch Verkürzung und Verdickuug der Tunica itlbuginen und der von ihr ausgehenden Trabekeln nebst pseudoplastischer Ausfüllung der cavernösen Räume, meist als Folge vorausgegangener Entzündung nach Trippern, ferner durch Retraction des mit der Tunica albugiuen zusammenhängenden Lig. Suspensorium penis, durch straffe Verwach­sungen der Haut mit den cavernösen Körpern nach Wunden, Ul-cerationen, brandigen Vorgängen u. s. w. Eine andere Reihe von Krümmungen und Formveränderungen beruht auf Atonie der fibrösen (xebilde und ungleicher Erweiterung der cavernösen Räume. —• Je nach diesen verschiedenen Entstehiingswelsen der Verkrümmung kann diese in Verkürzung, Flexion mich verschiedenen Richtungen und in Axendrehung des Gliedes bestehen und gleichzeitig mit Form-veränderungen desselben verbunden sein. Einzelne Verkrümmungen sind schon bei schlaffem Zustande des Gliedes bemerkbar, andere nur während der Erection, und können dadurch die geschlechtlichen Functionen beeinträchtiget, selbst unmöglich gemacht werden. Ein zu kurzes Bändchen behindert das Zurückweichen der Vorbaut und begründet dadurch bei der Erection eine Kiünnnung der Eichel nach abwärts gegen den Ruthenschaft, was bei den Hypospadiäen sehr häufig der Fall ist. Die; durch neoplastische Veränderungen der Schwellkörper bedingten Krümmungen können sehr bedeutende sein und nach verschiedenen Richtungen, namentlich auch nach den Seiten hin stattfinden. Sehr häufig ist damit eine Axendrehung verbunden. Im flaeeiden Zustande des Gliedes fühlt man nur eine Induration der Schwellkörper, die übrigens öfters blos einseitig ist. Eine Verkürzung des lAff. Suspensorium penis kann eine Aufwärtskrümmung der Rutlie bedingen u. s. w. — Meistens kann gegen solche Verkrümmungszu-stände nur in einzelnen Fällen etwas Erfolgreiches gethan werden. Ein zu kurzes Bändchen iässt sich durch Querincision verlängern. Die Trennung des lAg. suspensor. pen. hat Engel angerathen, und in einem Falle von Hypospadie mit Einschnürung des Penis will Bouisson durch subeutane Durchschneidung der Tunica albugiuea und der Scheidewand der cavernösen Körper dem Gliede die richtige Form und Dimension wieder gegeben haben. Gegen atonische Ver­krümmungen sind kalte Bäder zu empfehlen.
Capital XII.
Verlust und Ersatz einzelner Theilenbsp; des Penis.
1) Verlust und Ersatz der Vorhautnbsp; nbsp;(Posthioplastik).
Die angeborenen Defecte der Vorhaut sindnbsp; nbsp;mehrfältig. Es ge-
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250
Becken. Miliinliche G esclileclitstheilc. Penii.
hören daliin eine zu kurze Vorhaut, die gespaltene Vorhaut mit Hypospadie und die mit der Eiehel verwachsene Vorhaut. Eben­so mannigfaltig können auch die erworbenen Dei'ecte sein. In Folge der Beschneidung und Cimimeisioii ist mitunter der grösste Theil der Vorhaut verloren gegangen, und laquo;cliankröse Schwiirungen können Perforationen und Substanzv erlustc in den wechselndsten Graden be­dingen. Gleichwohl ergeben sieh nur selten Indicationen zu plasti­schen Operationen, da Defecte der Vorhaut nur ausnahmsweise functionelle Störungen bedingen und die Entstellung kaum in Be­tracht kommen kann. Indessen haben sich ältere und neuere Chirurgen mit dieser Operation beschäftigt. Schon Celsus hat zwei Verfahren angegeben, um eine zu kurze Vorhaut zu verlängern und eine durch Bescheidung verloren gegangene zu ersetzen ,)1 Heutzutage verdienen nur noch einige von Dieffenbach angegebene Verfahren Beachtung, die er einerseits für die bei der Hypospadie nach unten gespaltene Vorhaut, wenn dieselbe in Gestalt eines 1 lautklumpens auf oder hinter der Eichelkrone liegt, das Frenulum fehlt und der Penis nach unten gezogen ist, andererseits für festere und ausgebreitete Verwachsungen des innern Vorhautblattes mit der Eichel angegeben hat, bezüglich welcher ich gleichfalls auf die 2. Auflage verweise.
2)nbsp; nbsp;Verlust und Ersatz der Penishaut (Phalloplastik). Absehend von Penisrestaurationen bei Harnröhrenfisteln, die schon früher berücksichtigt wurden, kann eine Restauration der Penishaut allein Aufgabe der plastischen Kunst sein bei elephantiastischen Ent­artungen derselben, welche excidirt werden, bei zufälligen Verwun­dungen des Penis, wodurch dieser seiner Bedeckungen beraubt wird und bei brandigen und ulcerativen Zerstörungen derselben. Eine Restauration der Penis- und Scrotalhaut zugleich führte Delpeeh aus, die wir bei der Oscheoplastik berücksichtigen. Eine Restauration der Penishaut allein verrichtete Spreu gier ') bei einem 32jährigen Fabrikarbeiter, dem von einer Maschine die Penishaut von der Wurzel bis zur Spitze abgeschält war; nur die innere Platte der Vorhaut war erhalten und ein Hautlappen an der Uebergangsstelle der Penis­haut in die Serotalhaut. Er spaltete die Vorhaut neben dem Frenulum und bedeckte mit deren Lappen einen Theil des Ruthenschaftes. Weiter hinten wurde der erhaltene Scrotallappen und ein aus der Hegio pubis geschnittener Hautlappen zur Deckung benutzt. Ein Theil des Penisrücken blieb unbedeckt.
3)nbsp; Verlust und Ersatz der Eichel (Balanoplastik). Um-
1) S, 2. Aufl. III. S. 1103, - 2) Bayer, ilrztl. Intdlig.-Bl. 1858. 2,
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Bn 1 nn o pi ast ik. Anenrysincn.
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fangreichere Def'ectc der Eichel werden meistens durch fressende Geschwüre und krebsartige Neubildungen, die exstirpirt wurden, herbeigeführt. 1) i e f f e n h a c li hat mehrere plastische Verfahren zum Wiederersatae solcher Defecte angegeben. — a) Bei grossen tiefen Narben, die durch Excisionen nicht geschlossen werden können, soll man durch schräges flaches Einschneiden in daraquo; Gewebe der Eichel ein bis zwei halbe Ovallappen bilden, welche seitlich über die wund gemachte Narbe gezogen und durch Nähte vereinigt werden. — b) Kann der Defect nicht aus der Eichel selbst ersetzt werden, so soll man iiiezu die Vorhaut verwenden und zwar entweder nur die innere Lamelle, aus der man nach vorher gespaltener Vorhaut einen entsprechenden Lappen bildet, der auf die wund gemachte Narbenfläche genäht wml, oder bei tieferen Defectcn beide Blätter der Vorhaut in folgender quot;Weise: In der Gegend des Defcctes bildet man durch zweimaliges Durchschneiden der Vorhaut bis zur Eichel­krone einen länglich-viereckigen Lappen, heftet dessen Wundränder durch eine fortlaufende Knojjfnaht aneinander und zieht nach der Heilung die Fäden aus. Die Anheihmg dieser Wulst in den P^ichel-defect geschieht dann am besten dadurch, dass man die einander zugewandten Flächen durch Cantharidcntinetur ihrer Epidermis be­raubt und hierauf durch Pflaster gegeneinander hält. Auch kann die Anheftung mittelst der blutigen Naht nach vorausgegangener Verwundung geschehen.
Capitel XIII. Aneurysmen, Phlebektasien und Lympliangiektasien des Penis.
1)nbsp; nbsp;Als Aneurysmn truumnticum der Art. domalh pmis kann eine Beobachtung von Malgaigne betrachtet werden, wo einem Manne ein in der Hosentasche befindliches Messer die Dorsalfläche des i'enis tief verletzt hatte mit bedeutender nachfolgender Blutung. Nach einigen Tagen hatte sich an der Basis des Gliedes eine kleine, leicht fluetuirende Geschwulst gebildet, die sich bald sehr vergrösserte. Als man die noch nicht geheilte Wunde erweiterte, sprang plötzlich ein arterieller Blutstrom hervor und konnte die Blutung nur durch Umstechung der Arterie gestillt werden.
2)nbsp; nbsp;Phlebektasien der cutanen Venen des Penis kommen in höherem Grade, wie es scheint, nur sehr selten vor. Es ist mir nur ein Fall vorgekommen, wo ein Manu von einigen 40 Jahren an der untern Fläche des Penis einen einzelnen Varix hatte von der Grosse
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262nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Beoken, Mllnnliohe Oosolilcahtstlieilo. Penis.
einer Erbse, der aber keine weiteren Beschwerden, wohl aber den Betreffenden zu einer Consultation -dosshalb veranlasste.
3) Lymphangiektasien sind mehrfiiltig beobachtet worden. Beau ') gibt davon eine Beschreibung nach drei Beobachtungen Auch Friedreich *) theilt einen liieher gehörigen Fall mit. In diesem bestanden zugleich Drüsenanschwellungen in beiden Leisten­gegenden. Die ektatischen Gefässe traten an der Oberflliche stark hervor und fühlten sich prall an. Sie hatten eine rosenkranzartigo Beschaffenheit und enthielten eine molkige, trilbweisse Flüssigkeit. Um solche Gefässe zur Obliteration zu bringen, räth Beau das Ein­ziehen eines Fadens an, den man einige Stunden liegen hassen soll.
Capitel XIV. Fremdkörper und ('oucretionen des Penis.
1) Von Fremdkörpern kommen namentlich die den Penis umgebenden in Betracht. Bisweilen ereignet es sich nämlich, dass aus Spielerei, zu geschlechtlicher Reizung, oder zur Verhinderung von Erectionen und Pollutionen metallene Hinge über den Penis geschoben, oder Fadenschlingen um denselben gelegt werden, die dann durch Hemmung des Blutrlickflusses Anschwellung des Gliedes zur Folge haben und von den Betreffenden nicht mehr entfernt wer­den können. Die weiteren Polgen sind bei stärkerer Einschnürung sehr bedeutend, es entsteht Harnretention, partieller Brand des vor der Einschnürung befindlichen Penistheils, Schwärimg an der Druck­stelle, selbst Perforation der Harnröhre und Fistelbildimg. — Der Behandlung nächste Aufgabe ist es, den einschnürenden Gegenstand so bald als möglich zu entfernen. Meistens hat das einige Schwie­rigkeiten, weil in Folge der Anschwellung jener tief und von den angeschwollenen Partien verdeckt liegt. Nur selten wird es möglich sein durch Compression den vordem Penistheil so zu verkleinern, dass der schnürende Gegenstand über denselben zurückgeschoben werden kann, fast immer ist dieser an Ort und Stelle zu durchtren­nen. Bei Fadenschlingen bedient man sich einer Scheere, die ge­schlossen zwischen den verdeckenden Wülsten auf den Faden ge­führt und dann zur Durchschneidung geöffnet wird. Man hat ge­wöhnlich zu wenig Raum, um eine Branche unter den Faden zu bringen und dann erst zu schneiden. Auf ähnliche Weise vertahrt.
1) Eev. mdd. cliir. 1851. Janv, — 2) Verhandl. d, pliys.-mcd. ücs. hu WUrzb. 11. 1852. 20.
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Fremdkör per. Concretiunon.
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man mit metallenen ßingen, nur muss man hier einer Kneipzange sich bedienen, und jene entweder an zwei gegenüberliegenden Stel­len trennen, oder nach einfacher Trennung mit stumpfen Zangen öffnen. 1st das Metall für die Zange zu hart, so versucht man die Trennung mit einer Feile, die in schräger llichtung auf den King gesetzt wird. Bei einem ytahlringe wurden mit Erfolg zwei Schrau-benhandkloben angewandt, womit man jenen zerbrach. Bei so be­deutender Anschwellung, dass der einschnürende Gegenstand nicht sichtbar ist, muss man wie bei der Operation der Taraphimose durch Einschneiden der Pcnishaut unter jenen zu gelangen suchen.
2) (Joneretioneu unter der Vorhaut, sogenannte Präpu-tialst eine *), kommen nur bei phimotischen Zuständen vor, entste­hen gewöhnlich durch zurückgehaltenen Harn zwischen Vorhaut und Eichel und bestehen meistens aus harnsaurem Ammoniak, phosphorsau-rcr Ammoniak-Magnesia oder aus basisch-phosphorsaurem Kalk. Selte­ner ist es, dass ein aus der Harnröhre gekommener Stein durch die ver­engte Vorhaut zurückgehalten wird, oder dass ein im vordem Theil der Urethra stecken gebliebener Stein durchschwärt und zwischen die Blätter der Vorhaut gelangt. Andere Concremente bestehen nur aus vertrockne­tem Smegma mit epithelialer Beimengung und finden sich namentlich im Stdcits relro-ioronnlis, der Schleimhaut zuweilen fest ai)hängen(l. Man entfernt solche Concremente, wenn die Vorhaut nicht zurückgezogen werden kann, durch die Operation der Plumose.
B. S c r o t u m.
AnfttoiniBClies. Dur lludcnsack stellt einen tnehrseliichtigen, zwcifilchcri-gen, contractilen Beutel dar, der die Hoden und einen Theil des Samenstranges enthUlt. — Die ilussersto Umhüllung bildet die Haut, die nach oben und vorn mit der Pcnishaut, nach unten und hinten mit der Haut des Mittclfleisches zusammon-hilngt, von bräunlicher Farbe, dünn, quergerunzelt, mit einzelnen krausen Haaren besetzt und reich an Talgdrüsen ist. Dieser Hautbeutel ist einfilcherig, und nur Husserlicb durch eine von der Pcnishaut herkommende und über das Mittelfleisch sich fortsetzende Naht {Haphe) in zwei JliUfton getheilt. — Fest mit der Haut ver­bunden ist die folgende Schicht, die Tunica dartos, ein Gewebe aus glatten Muskelfasern, die, vorwaltend in der Lilngcnrichtung vorlaufen und die Uunzelung der Scrotalhaut bedingen. Nach oben steht diese Tunica mit der Fascia superßcia-lis der Leistengegend und des Mittelflcisches in Vorbindung. Hintor der Raphe bil­det die Dartos eine aus zwei Platten bestehende Scheidewand {Septum scroti), wodurch der Scrotalhcutcl in zwei vollstitndig getrennte Fächer für je einen Hoden abgethoilt wird. — Durch sehr lockeres Bindegewebe hllngt die Dartos mit dem folgenden Hodenmuskel (Cremaster) zusammen, welcher aus einer sehr verschieden mlleh-tigen Ausbreitung schlingonformigor Muskelfasern vom Innern schiefen und queren
1) S. 2. Aufl. HI. S. 1098.
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254nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. MUnnlicho Geschleohtstheile. Scrotum.
Bauchmuskel besteht. Die Ittngsten Sclilingcn reichen bis zum Hoden herab. Auf der Contniction dieses Muskels beruht das Zurücktreten des Sainenstranges in den Leistencamil und damit das Aufsteigen des Hoden. — Dem Cremaster folgt eine theils fibröse, theils bindcgcwebige llmhülluug dos Samonstranges und Hoden, die gem ei nschaft He he S eh oidenhau t dieser Thelle (Tuiiica vayinulia communis funieull laquo;permatioi et lesticuli), welche mich oben mit der J'ascia traiuverm und dem subperitonealen Bindegewebe zusammenhllngt. — Von der eigenen Schei­denhaut des Hoden [Tunica tayinalis propria teatia) ist bei diesem die Bede.
Capitel 1. EntzUnduug; des Hodensackes.
Von dieser Eiitztluduiig sind, absehend von dor eigenen Schei-denhant des Hoden, dem ursprünglichen Sitze nach zwei Arten zu unterscheiden, die übrigenlaquo; auch gemeinschaftlich bestehen können, nämlich die Entzündung der 8erotalhaut und diejenige der ge­meinschaftlichen öcheidenhaut des Hoden und 8amen-stranges.
1)nbsp; Entzündung der Hcrotalhaut. Sie ist ein sehr häufiger Begleiter von acuten Entzündungen dos Hoden und Bamenstranges und dann meistens nur von untergeordneter Bedeutung. Doch er­reicht diese Entzündung, namentlich bei geschwächton und kachek-tischen Individuen, häutiger als an andern Körperstelion, solchen Grad, dass Brand eintritt. Gebt ein grösserer Theil der Scrotalhaut dadurch verloren, so kann, indem der übrige Theil des eontractilon Hodonsackcs sich zusammenzieht, der Hode vorfallen. Beim Ver­band der Wunde muss daher hierauf Bücksicht genommen und der Hode möglichst zurückgehalten werden, damit er nicht vorliegend mit den Bändern der Scrotftlhaut verwachse. — Um solchen Brand zu verhüten, muss bei acuter Entzündung ein strenges antiphlogisti-schos Verfahren namentlich durch Anwendung kalter Fomontationen eingeleitet werden. Das Ansetzen von Blutegeln auf dem Hoden­sack selbst ist zu vermeiden. 1st der Brand mehr wogen allgemei­ner Körperschwäche als wegen Aeuität der Entzündung zu fürch­ten, so sind statt der Kälte aromatische oder weinige Fomontationen oder Kataplasmom in Gebrauch zu ziehen.
2)nbsp; Entzündung der gemeinschaftlichen Soheidenhaut des Hoden und Sani eu Stranges. Diese bindegewebigo Umhül­lung nimmt an den meisten Entzündungen des Hoden und Samen­stranges mehr oder weniger Theil und bedingt wegen der Locker­heit des Gewebes, die zu ödomatöser Infiltration disponirt, häufig einen grossen Theil der entzündlichen Anschwellung. Der gewöhn-
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Kiitz ii lid u ng.
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liehe Ausgang solcher abhängiger Entzündungen ist Zertheilung; doch kommt es mitunter auch zu plastischer Ausschwitzung und Eiterbildung. Im erstem Falle ist die weitere Folge Verdichtung, Verhärtung dos Gewebes und festere Verbindung des Hoden mit der öerotalhaiit, so dass joner weniger beweglich ist und eine Masse mit der Haut zu bilden scheint. Am Hamenstrang hat diese Ver­dichtung nicht selten Verkürzung des Stranges und Behinderung der Thätigkeit des Cremasters zur Folge. Die Eiterbildung führt zu einem Abscesse dos Hodensackes, welcher bei Vernachlässigung einen hartnäckigen fistulösen Zustand begründen kann, indem ver­schiedene fistulöse Gänge neben dem mit der Haut verwachsenen Hoden, zuweilen auch zwischen diesem und dem Nebenhoden sich bilden, oder solche zwischen den Elementen des Samenstranges hingehen und zu fortwährenden Eiteransammlungen Anlass geben. Um einen solchen Zustand zu verhüten, ist es nothwendig, derartige Abscesse in ergiebiger Weise zu öffnen. Bei schon vorhandenen Fisteln sind die Gänge zu spalten oder Gegenöffnungen anzulegen. Geht eine Fistel zwischen Hoden und Nebenhoden durch, so muss man sich hüten, letzteren zu verletzen, und bei Fistelgängen zwischen den Bestandtheilen des Samenstranges sind besonders das Vns defe-rens und die Art. siiennalicn zu berücksichtigen. In solchen Fäl­len kann der Ilode, auch wenn er mit der Scrotalhaut verwachsen ist, in ziemlich unverselirtem Zustande sich befinden, zuweilen jedoch ist er vergrössert, mehr oder weniger indurirt und findet sich in der Tunica vagiiKllh Flüssigkeit angesammelt. In Fällen der letzteren Art habe ich einige Male die Exstirpation des Hoden gemacht, wenn durch einen lang bestandenen Entzündungsprocess die gemeinschaft­liche Scheidenhaut sehr verdickt und entartet und von verschiede­nen Fistelgängen durchzogen war, deren Spaltung ohne Verletzung des Hoden oder Samenstranges nicht wohl hätte geschehen können1).
Capitel II.
Hypertrophie und Oeschwiilsfe des Hodensackes.
1) Hypertrophie des Hodensackes2). Häufiger als die Bedeckungen des Gliedes leidet der Hodensack an hypertrophischen oder hyperplastisehen Zuständen und ist es namentlich die Etephau-
1) S. Mittheilung oinos Falles in der 2. Aufl. III. 8, 771. — 2) Der Literatur der 2. Aufl. III. 8. 605 füge loh hei: Virohow, Die krankh. Gesohwillste. I. Berl. 1863. 8. 296 u. f.
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256nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Becken. Männliche Goschleohtstheile. Scrotum.
tinsis scroti, welche ala endemische Form mitunter zu monströ­ser Vergrösstrung des Scrotums und daher auch zu chirurgischem Einschreiten Anlass giht. Das Pathogenetische verhält sich wie bei der elcphantiastischen Bindegcwebswucherung überhaupt, die wesent­lich aufquot; einem Leiden des Lymphgefässsystems zu beruhen scheint. Die Vergrösserung beruht zuuächst auf einer Verdickimg der Scro-talhaut und der gemeiuschat'tlichen Scheidenhaut des Hoden. Auch die Scheidewand des Sackes zeigt eine entsprechende Verdickung. Das den Hoden zunächst umgebende Bindegewebe ist meistens von einer sulzigen Masse erfüllt. Sehr häufig besteht gleichzeitig Hydro-cele. Die Hoden aber sind gewöhnlich normal, die Samcustränge indessen verlängert. Nach vorausgegangenen wiederholten erysipe-latösen Kntzündungen beginnt der hypertrophische Zustand meistens am Grunde des Hodensackes und schreitet allmählig nach aufwärts, wobei die Geschwulst grosser, die Härte am untern Umfang des Ho­densackes bedeutender, die Hautoberfläche uneben und knotig, zumal an der vordem keinem Drucke ausgesetzten Fläche des Sackes, und mit tiefen Furchen versehen wird, in welchen weit auseinander die einzelnen Haare stehen. Auch ist die Haut dunkler, kubier und weniger empfindlich. Bei fortschreitender Vergrösserung der Ge­schwulst, die bis zu den Knieen und noch tiefer herabhängen und ein Gewicht von mehr als 100 Pfund erlangen kann, wird die Haut des Penis, der Unterbauchgegend, Hinterbacken und Schenkel nach­gezogen und bildet den Stiel der Geschwulst, die meistens birnför-mig, seltener cylindrisch und durch die Itaphe mehr oder weniger deutlich in zwei Hälften getheilt ist. Der Verbrauch der Penishaut hat eine Versenkung des Gliedes zur Folge, so dass am obern Theil der vordem Geschwulstfläche statt einer Vorragung eine nabclartige Vertiefung, ja ein mehr oder weniger tiefer, von der umgestidpteu Penishaut gebildeter Canal sich vorfindet, welcher den eingebrachten Finger zu der Kichel führt. Von einer resolvirendeu Behandlung solcher Geschwülste ist mir dann Etwas zu erwarten, wenn der hypertrophische Zustand erst in der Entwickelung begriffen ist. Da­bei verdient alle Beachtung, was vorzüglich L allem an t hervorge­hoben hat, dass der Elephantiasis häufig ein Wasserbruch voran­geht, der zur Entstehung derselben wesentlich beiträgt und daher auf geeignete Weise zu operiren ist. Die Beseitigung einer ausge­bildeten Elephantiasis kann nur auf operativem Wege geschehen, was bei grossen Gesehwülsten stets ein bedeutendes Unternehmen und lebensgefährlich ist. Da häufig gleichzeitig eine Hydrocele be­steht, so kann im Falle beträchtlicher Wasseransammlung durch vor-
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Hypertroph io. Elophantiasia.
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gängige Punktion die Geschwulst verkleinert werden. Auch sind bisweilen Leistenbrüche vorhanden, die natürlich bei der Operation berücksichtigt werden müssen. Das Verfahren zur Entfernung des Krankhaften, wobei auf Erhaltung der meistens gesunden Hoden und eavernösen Körper des Gliedes zu sehen ist, erheischt mancher­lei Modificationen, je nach der Ausdehnung der Entartung, und es lassen sich nur allgemeinere Regeln hierüber aufstellen, wobei na­mentlich in Betracht kommt, ob von dem Scrotum so viel erhalten werden kann, dass die Hoden durch dasselbe bedeckt bleiben oder nicht, und ob der Penis vorsteht oder versenkt und dessen Bedeckung gesund oder gleichfalls entartet ist. Im ersten Falle macht man nach Larrey von der Vorhautöffnung an zwei schräg über die Ge­schwulst hingehende und hinten unter den Testikeln zusammentref­fende Schnitte, und trennt in dieser Eichtung alle zwischen den ea­vernösen Körpern und Hoden befindlichen Thcile. Zurückgebliebene sarcomatöse Parthien am Penis oder Scrotum werden noch nachträg­lich entfernt. Blutende Getlisse unterbindet man sogleich. Können für Penis und Haut die eigenen Bedeckungen nicht in ausreichender Weise erhalten werden, so muss man nach Dolpech's Vorgang aus dem Stiele der Geschwulst oder aus den nächsten Umgebungen derselben deckende Hautlappen für Penis und Hoden zu gewinnen suchen, dann letztere und die eavernösen Körper aus der kranken Masse präpariren, diese entfer­nen und schliesslich die erhaltenen Zeugungstlieile einhüllen. Das Auf­finden der Testikel und eavernösen Körper kann Schwierigkeiten haben. Zu ersteren führen am besten die Samenstränge, die man an der Leistengegend entblösst. Das Auspräpariren des Gliedes wird durch Einführung eines Katheters wesentlich erleichtert, wozu die Spaltung der umgestülpten Penislumt nothwendig sein kann (Clot-Bcy) Ist die Penishaut, wenn auch umgestülpt, noch gesund, so ist diese zur Deckung der eavernösen Körper zu verwenden (Gaetani) u. s. w. — Die Wegnahme der Geschwulst sannnt den Zeugungsthei-len, wie Listen wegen Blutung gethan hat, wäre nur in Ausnahms-fällen zu rechtfertigen.
Von andenl, dem Typus der Bindesubstanzen angehörenden Ge­schwülsten sind namentlich Fibrome, Lipome und Sarcomcam Scrotum keineswegs selten beobachtet worden. Die Casuistik sol­cher Tumoren ist schon ziemlich zahlreich. Die Fibrome oder Fibroide *) bilden mitunter sehr ansehnliche Geschwülste, die viele
1) Baizeau, L'Union imül. 1861. 107. Emmert, Lehrbuch der Chirurgie. III.
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25Hnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Beckon. Miliiuliclie (raquo;ORclileolitflt.hcilc. Scrotum.
Pfund betragen und kommen auch in Mischformen vor. Ihrem Sitze nach betreffen sie bald mehr die Haut oder haben ihr Lager in der gemeuiscliiiftlicheii Seheidenhaut. Die Fettgeschwülste, von wel­chen in der 2. Auflage l) mehrere Fälle mitgetheilt sind, sieht man bald in cirenmscripter, bald in diffuser Form, und im letztern Fall sich über den Penis, die Schamgegend das Mittelfleisch u. s. w. er­streckend. Zu den Sareomen gehören mehrere früher als Medul-larkrcbse beschriebeneu Geschwülste, die eine sehr bedeutende Grosse erreichen können und mehr als andere Tumoren durch ihr rapides Wachsthum und ihren raschen Zerfall, einen Bindegewebskrebs darstellend, die Existenz des Hoden bedrohen. Bei der Entfernung dieser Geschwülste kann es sich entweder nur um eine Exstirpation handeln, oder es ist zugleich die Wegnahme des Hoden geboten. Das letztere ist meistens bei den weicheren Sarcomformen nothwendig. Fibrome und Lipome hingegen können öfters nur exstirpirt werden, wobei man aber soviel vom Hodensack erhalten muss, dass der llode eingeschlossen bleiben kann.
3) Der Epithelialkrebs des Hodensackes2), von den Eng­ländern früher Schornsteinfeger krebs (Chimney sweeper's cancer) ge­nannt wegen seines häufigeren Vorkommens bei dieser Berufsart und weil man die reizende Wirkung des in die Runzeln des Hodensackes sich festsetzenden Kusses von Steinkohlendampf und die mit dem Berufe verbundene Reibung des Scrotums beim Auf- und Absteigen in engen Kaminen als ätiologisches Moment betrachtete, beginnt mei­stens am untern Theil des Hodensackes als warzenartige Excrescenz (Russwarze), die wächst, nach und nach zerklüftet und zu einem Schwä-rungsprocess Anlass gibt, wodurch makroskopisch auf indurirtem Boden ein unregelmässiges, mit aufgeworfenen Rändern, Vertiefungen und blumk(dllartigen Auswüchsen versehenes Geschwür entsteht. Weiterhin greift die Zerstörung tiefer, der Samenstrang verdickt, öfters gesellt sich Hydrocele bei, die Leistendrüsen schwellen an, auch die Iloden werden ergriffen und der Krebs führt schliesslich wie überall zu einem tödtlichen Ende. — Anfänglich kann die Exstir­pation der Geschwulst genügen, später ist meistens die Castration nothwendig.
4) Cavernöse Angiome, und zwar wie es scheint venöser Art, sind von Robert3) und Rlcord4) exstirpirt worden. Die erste Geschwulst fand sich an der rechten Seite des Hodensackes und bildete eine eiförmige, höckerige, bläuliche Geschwulst. Sie bestand aus einem
1) Bd. III. S. 609. — 2) S. 2. Aufl. III. S. 608. — 3) Boullay, Bull, de la soo. anat. Par. 1862. p. 194, — 4) Verneuil, Gaz. hobdom. 1859. p. 581.
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Wunden.
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geftiasreichen, den erectilen Bildungen ähnlichen Gewebe. Die Ge­schwulst des letzteren scheint mehr ein cavernöses Fibrom gewesen zu sein, war angeboren und' hatte Faustgrösse, als sie dem 25jähri-gen Kranken exstirpirt wurde.
5)nbsp; nbsp;Von Cystengeschwülsten sind im öcrotum Hydatiden, Dermoidcysten, Blutcysten u. s. w. *) beobachtet worden. Die Behandlung ist diejenige der Cysten überhaupt, und bietet hier nichts Besonderes dar. In diagnostischer Hinsicht könnten solche Cysten Anlass zu Verwechslungen mit einer Hydrocele geben.
6)nbsp; Wir reihen hier auch noch die Concretionen an, welche zuweilen im Scrotum gefunden werden und unter dem Namen der Scrotalsteine2) bekannt sind. Sie sind immer Harnsteine und haben sich entweder aus Harninfiltrationen in fistulösen Gängen und Abscessen gebildet, oder sind aus der Urethra, seltener aus der Harnblase durch Schwärungsprocesse dahin gelangt. Solche Concre­tionen erreichen mitunter eine beträchtliche Grosse, kommen auch mehrzählig selbst in grosser Zahl vor und machen sich durch eine harte Geschwulst im Scrotum bemerkbar. Bisweilen werden sie durch Eiterung und Abscessbildung spontan ausgestossen, sonst ent­fernt man sie durch entsprechende Einschnitte.
Capitel III.
Wunden des Hodensackes.
Bei reinen Zusammenhangstrennungen kommt zunächst in Be­tracht, ob dieselben oberflächlich oder penetrirend sind. Oberfläch­liche Wunden sind von geringer Bedeutung und erheischen kaum besondere Vereinigungsmittel, es müsste denn die Tunica dartos bis auf das subeutane Bindegewebe in grösserer Ausdehnung durchschnit­ten sein und die Wunde klaffen, in welchem Falle einige umgelegte Heftpflaster die Heilung beschleunigen und einer Nachblutung vor­beugen. Bei penetrirenden Wunden besteht die Gefahr eines Vor­falles der Hoden und sind daher dieselben stets kllnstlich durch Heft­pflaster oder einige Knopfnähte zu schliessen. Erste Vereinigung wird gewöhnlich nur in beschränkter Weise an den Wund winkeln erzielt, weil die Wundränder in Folge der Gontractilität der Dartos laquo;ich mehr oder weniger umkrämpen. — Bei gerissenen und gequetschten Wunden kann es nothwendig sein, vor ihrer Ver­einigung die Wundränder theilweise abzutragen. Meistens entstehen solche Wunden durch Einwirkung stumpfer Körper, doch ist auch
I) S. 2. Aufl. III. S. 609. - 2) S. das. S. 1098.
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260nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Mllnnliche Goschleohtstheillaquo;. Sci-otura.
eine Ruptur des Hodensackes durch heftige Erschütterung desselben möglich. — Bei Quetschungen des Hodensackes ohne äussere Zusammenhangstrennung ist bisweilen der inter.stiticlle Bluterguss so bedeutend, dass das Scrotum beträchtlich anschwillt, eine dunkel bläuliche Färbung erhält und stellenweise fluctuirt (Haernntocele scro-talis). In solchen Fällen sucht man der Fortdauer der Blutung durch kalte Fomentationen und eine angemessene Compression vor­zubeugen. Bei grösserea Blutansammlungen, wenn die Haut sehr gespannt und fluctuirend ist, ist es zweckmässig, dem ergossenen Blute durch einige tiefe Scarificationen Austritt zu verschaft'en. — Bei Schusswunden kann es vorkommen, dass das Projectil im Scro­tum verbleibt.
Gapitel IV. Scrotalfisteln.
1) Eiterfisteln. Schon bei der Entzündung der gemein­schaftlichen Scheidenhaut des Hoden und Samenstranges ist darauf hingewiesen worden, dass im Falle von Abscossbildung mitunter fistu­löse Gänge und OefFnungen entstehen, die für sich nicht heilen, son­dern in hartnäckiger Weise fortbestehen. Der Grund hievon liegt einerseits in der Laxität des Bindegewebes der Scheidenhaut, welche zu Eitersenkungen disponirt, andererseits in der Contractilität der Scrotalhaut, welche den freien Austritt des Eiters behindert. Bald ist nur ein Fistelgang vorhanden, bald sind deren mehrere und bis­weilen erstrecken sich dieselben- gegen den Samenstrang hinauf, oder gegen das Mittelfleisch hin. Häufig ist dabei der Hode mehr weni­ger vergrössert, in seiner Gestalt verändert und an einzelnen Stel­len mit der Scrotalhaut verwachsen. Indem einzelne Fistelöffnungen sich mitunter schliessen, entstehen peinodisch neue Eiteransammlungen mit entzündlichen Zufällen, bis ein Wiederaufbruch der geschlossenen Fistelöffnung oder ein neuer Durchbruch erfolgt. — Hat sich ein solcher fistulöser Zustand einmal gebildet, so kann derselbe in der Regel nur dadurch gehoben werden, dass man bestehende Fistel­öffnungen erweitert, Fistelgänge spaltet, oder neue OefFnungen an tieferen Stellen anlegt. Bisweilen jedoch kann das des Verlaufes der Fistelgänge und bestehender Verwachsungen des Hoden mit dem Hodensackc wegen ohne Verletzung des Samenstranges und Hoden nicht geschehen und es bleibt schliesslich zur Heilung nichts übrig, als die Exstirpation des Hoden 1).
1) S. einen eigenen Oporationsfall in der 2. Aull. UI. S. 771.
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Oscheoplastik.
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2) Harn fist ein des Scrotnms kommen bei Oeffnungen sowohl im vordem als hintern Theil der Urethra vor, jedoch sind die Fisteln der letztem Art viel häufiger ale diejenigen der ersten. Die in den Penistheil der Harnröhre fuhren den Fisteln finden sich gewöhnlich an der vordem Fläche des Hodensackes in der Nähe der Wurzel des Gliedes und war von ihnen schon bei den Penisfisteln die Kode. Die in den Perinealtheil der Harnröhre führenden Scrotalfisteln kommen an den verschiedensten Stellen des Hodensackes vor, vorzugsweise jedoch an der hintern und untern Partie desselben. Uebrigens werden wir diese Fisteln in Gemeinschaft mit den Perinealfisteln berücksichtigen und bemerken hier nur noch, dass Harninfiltrationen des Hodensackes aus den schon bei den Eiterfisteln angegebenen Gründen häufig ein ganzes System von Fisteln mit bedeutenden Callositäten zur Folge haben.
Capitel V. Defecte und Ersatz des Hodensackes. Oscheoplastik.
Grössere Defecte des Hodensackes können durch Exstirpation bei Elephantiasis scroti oder durch brandige Zerstörung herbeigeführt werden und zwar bisweilen in dem Grade, dass die zurückgebliebe­nen Hodensackreste trotz der ausserordentlichen Dehnsamkeit der Scrotalhaut nicht mehr zur Deckung der Hoden hinreichen. JVIan hat in solchen Fällen versucht, Ersatzmaterial aus der Nachbarschaft, na­mentlich aus der Bauchhaut und der Haut der Innern Schenkelfläche zu gewinnen, indessen fehlt diesem Ersätze die Contractilität des normalen Scrotum und ist derselbe daher nicht entsprechend, so dass es unter solchen Verhältnissen zweckmässiger sein wird, von einer plastischen Operation abzustehen und die Castration zu machen. Die Hoden­sackbildung aus Resten der Scrotalhaut machten Delpech, Dief-fenbach, Clot-Bey, Seerig, Goyrand u. A. Aus benachbar­ten Hauttheilen suchten Bürger und La bat ein Scrotum zu bildenraquo;).
C.' Hoden und Hodenscheidenhaut.
AnntomUcliesraquo; Der Hodo, ungefähr von der Grosse eines Taubeneies und eine halbe Unzo bis sechs Drachmen schwer, ist von eirunder, etwas plattge­drückter Gestalt und so aufgehangen am Samenstrang, dass ein Ende nach oben und vorn, das andere nach unten und hinton, eine Seitenflilcho nach innen und vorn, die andere nach aussen und hinten, der vordere gewölbte Rand zugleich nach unten, der hintere gerade Band nach oben gewandt ist. Der Nebenhode
1) S. 2. Aufl. III. S. 1106, woselbst einige Operationsfttlle mitgetheilt sind.
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262nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Mllnnliche Gosohlechtstheile. Hoden.
(Epididymis) beginnt mit einem dickeren Wulst (Kopf des Nebenhoden, Caput epi-didymid.) am obern Ende des Hoden, geht dann dünner werdend am hintern Rande des letztern herab zum uiitein Hodenende, den Schwanz {Cauda epididymid.) bil­dend. Das Miltilstürk ist nach hinten etwas ausgebogon und daher vom Hoden abstehend, welche Lücke von der eigenen Scheidenhaut des Hoden ausgefüllt wird. Don Kopf des Nebenhoden kann man durch den Hodensack fühlen. Eine feste flbrüse Haut von woisser Farbe (2Wico albuginea) umgibt das Hodenparenehym von roth-lichom Aussehen. Beide Hoden hilngen in der Regel nicht gleich hoch, meistens billigt der linke tiefer. Uas Hodenparenehym besteht aus den Samenröhrchen {Tubuü seminiferi) mit Gefllssen und Nerven, welche durch feines Bindegewebe zu pyramidalen Lllppchon (Lobuti testis) vereinigt und durch scheidewandartige Fort­sätze (Septula testis) von der Albuginea gestützt werden. — Der Hode ist von einer serösen Membran, der eigenen Schoidenhaut desselben {Tunica vaginaiis pro-pria testis, umgeben. Sie bildet einen doppelten serösen Sack, in welchen der Hode wie das Herz in den Herzbeutel eingestülpt ist, so dass das innere Blatt des Sackes dem Hoden genau anliegt, das ilusaero mit der gemeinschaftlichen Scheidenhaut zu­sammenhängt und zwischen beiden ein freier, nur mit wenig seröser Flüssigkeit gefüllter Raum besteht. Die Einstülpungsstelle findet sich am hintern Hodenrande, wo die Gefässe und Nerven durchtreten, welche beim Samenstrang angegeben sind.
Capitel I.
Entzündang der Hoden und der Hodenscheidenhaut.
1. Entzündung der Hodenscheidenhaut. Orchidomeningitis. Periorchitisl). Diese Entzündung ist keineswegs so häufig als gemeinhein an­genommen wird, denn in vielen Fällen, in welchen flüssiges Exsudat zwischen den Blättern der Scheidenhaut gefunden wird, zeigt weder diese noch die angesammelte Flüssigkeit solche Bechatfenheit, dass die Gegenwart oder der Vorausgang eines entzündlichen Zustandes angenommen werden kann. Der Flüssigkeit fehlen alle plastischen Bestandtheile und die Serosa ist in ihrer Structur keineswegs ver­ändert. Der hydropische Zustand ist mehr die Folge einer passiven Gefässerweiterung, einer behinderten Blutcirculation in den Venen des Samenstranges. Namentlich scheint das meistens bei der die gonorrhoische Nebenhodenentzündung so häutig begleitenden Hydrop-sie der Scheidenhaut der Fall zu sein. Uebrigens ist das Vorkom­men der Orchidomeningitis durch manche Erfahrungen bestimmt erwiesen und zwar sowohl in acuter, als in chronischer Form, als selbstständiges und, was am häufigsten der Fall ist, als im Gefolge von Entzündungen des Hoden und Nebenhoden auftretendes Leiden. Es ergibt sich dies unzweifelhaft aus der plastischen oder eitrigen Beschaffenheit der angesammelten Flüssigkeit, aus den durch ent­zündliche Gewebswucherung bedingten Structurveränderungen der
1) 8. 2. Aufl. IU. S. 572.
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N o I) e n h o d en e n t z Ü n (1 u n g.
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Scheidenhaut, aus stellen weisen Verwachsungen der beiden Blätter dieser Membran, zuweilen mit Bildung einer circumscripten Pyo-cele gt;), wie solche Zustände bei Punctionen und Incisionen der Schei­denhaut gefunden werden. Auf eine acute Orchidomeningitis lässt sich schliessen, wenn die Geschwulst rasch unter lebhaften und anhaltenden Schmerzen entsteht, prall gespannt, der Druck auf die Geschwulst schmerzhaft ist, und die äussern Bedeckun­gen heiss und geröthet sind. Die chronische Entzündung ist vor Eröffnung der Geschwulst wohl kaum mit Sicherheit zu erkennen. — Bezüglich des weiteren Verhaltens der angesammelten Flüssig­keit und der einzuschlagenden Behandlung verweise ich tlieils auf das bei der Nebenhodenentzündung Gesagte, theils auf die Ilydrocelo.
2. Entzündung des Nebenhoden. Epididymitis.
Entstehung. Die Nebenhodenentzündung tritt meistens im Ver­lauf eines Trippers auf {Epididymitis hlennorrhni/ica). Gewöhnlich leidet nur ein Hode. Die Annahme, dass der linke häufiger als der rechte ergriffen werde, scheint nicht begründet ''). Zuweilen springt die Entzündung von einem Hoden auf den andern über. Fast immer hat die Urethritis schon einige Zeit bestanden, ehe diese Complication eintritt. Am häufigsten trat sie bei 76 von Aubry zusammenge­stellten Fällen in der zweiten und vierten Woche auf. In den mei­sten Fällen scheint die Epididymitis durch Weiterverbreitimg der urethralen Entzündung nach der Continuität bedingt zu sein. Gaus-sail fand bei drei Sectionen das Vas defereus der ganzen Länge nach angeschwollen, und damit stimmt auch die klinische Thatsachc überein, dass beim Eintritt der Nebenhodenentzündung nicht nur die Epididymis, sondern auch der Sameustrang empfindlich gefunden wird. Es gibt eine besondere Disposition zu dieser Entzündung, indem einzelne Kranke stets bei Trippern davon befallen werden, auch wenn die gewöhnlichen äussern Veranlassungen fehlen, zu wel­chen besonders Diätfehler, Erkältungen, geschlechtliche Aufregungen und zu frühzeitige Unterdrückung des Ausflusses durch stopfende Mittel gehören,
Erscheinungen und Folgen. Das Verhalten des Trippers bei dem Eintritte der Entzündung ist verschieden, meistens wird der Ausfluss vermindert oder hört selbst ganz auf; in selteneren Fällen dauert er gleich stark fort oder nimmt zu 3). Bisweilen gehen der Ho-
1) Zeissl, Wien, med, Presse. VII. 1866. 44. B) S. 2. Aufl. III. S. 670,
2) S. 2. Aufl. III. S. 569.
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Becken. Mllnnliche Geschleclitstheile. gt; Hoden.
denentzUndung mehr odor weniger Fiebererregungen und Zufalle allgemeiuen Unwohlseins vorher. In andern Fällen fehlen solche gänzlich und die entzündliche Anschwellung des Nebenhoden ent­wickelt sich sofort unter mehr oder weniger schmerzhaften Empfin­dungen im Hoden und Samenstrange, die sich mitunter bis zur Len-dengegeud und nach dem Oberschenkel hin verbreiten. Von den Umhüllungen des Hoden ist es besonders die Twüca vaginalis, welche öfters mitleidet, in,Folge dessen zwischen den Blättern dieser Twiiclaquo; flüssiges Exsudat sich bildet, wodurch der eigentliche Hode vergrössert und die Nebenhodeugeschwulst weniger fühlbar wird. Bei heftigerer Entzündung, und wenn das Vns deferens mitergriffen ist, schwillt auch die gemeinschaftliche Soheidenhaut des Hoden und Sainenstran-ges an und nimmt selbst die Scrotalhaut an der entzündlichen Bei­zung Theil, so dass die verdickten äussern und innern Umhüllungen der Hodengeschwulst diese beträchtlich grosser erscheinen lassen. Die Entzündung der äussern Umhüllungen kann in seltenen Fällen so bedeutend werden, dass Brand der Scrotalhaut eintritt. — Die Dauer der Entzündung hängt meistens ab von derjenigen des Trip­pers und nicht selten sieht man zwischen beiden ein antagonistisches Verhältniss in der Art, dass bei Wiedereintritt des unterdrückten oder verminderten Ausflusses aus der Harnröhre die Hodenentzün­dung abnimmt und umgekehrt. In der Regel zertheilt sich die Ent­zündung, doch dauert es oft lange, bis die Hodenanschwellung gänz­lich verschwunden ist und bleibt nicht selten eine Vergrüsserung des Nebenhoden und bei wässrigem Erguss in die Tunica vaginalis auch des Hoden zurück. In Folge der Mitleidenschaft des Samen­leiters kann Verdickung seiner Wandungen, Verengung seines Lu­mens, selbst Obliteration des Canales zurückbleiben. Andere Aus­gange, namentlich Abscessbildung und brandiges Absterben, gehö­ren zu den Seltenheiten. Häufiger dagegen ist, wenn die Entzündung auf das Hodenparenchym sich ausgedehnt hat, Atrophie des Hoden. Fig-ao-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Behandlung. Sie er-
heischt vor Allem Aussetzen des Gebrauches von die Harn • rö hrenschleiinhaut reizenden Mitteln, ruhige, womöglich horizontale Lage des Kran­ken, und wenn das nicht thunlich ist. Tragen eines Suspensoriums (Fig. 30). Des Weiteren verfährt man
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K. n 11-, i'i n (I 11 n g.
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nach Massgabe der Heftigkeit der Entzündung antiphlogistisch. Bei heftigerer Entzündung lasse ich regelmässig den Hoden kalt fomen-tiren und nur ausnahmsweise, wenn die Kälte dem Gefühle des Kranken nicht entsprechen sollte, warme Fomentationen oder Kata-plasmen anwenden. Her Tripper wird während dieser Zeit mit mil­den Mitteln behandelt. Verursacht die in der Tunictl vaglnalis propria angesammelte Flüssigkeit schmerzhafte Spannung, so Entleert man dieselbe durch einen Lancettstich. Bleibt eine mehr oder weniger reizlose Anschwellung des Nebenhoden zurück, so sind Einreibungen mit Jodsalbe, Mercurialsalbe, Bcpinselungen mit Jodtinctur u. s. w. zu versuchen, was aber In der Kegel nicht viel hilft. Wirksamer ist methodische Compression durch Aufstreichen von Collodium, Um­wickeln von Pflasterstreifen u. s. w.
i. Entzündung des Hoden. Orchitis.
Entstehung. Die Entzündung des eigentlichen Hoden oder Ho­denkörpers kann bedingt sein durch lleizzustände des Nebenhoden, des Samenleiters, der Prostata, des hintern Theils der Harnröhre, des Blasenhalses u. s. w., die auf dem Wege der Continuität oder durch consensuclle Nervenreizung sich weiter verbreiten. In andern Fällen sind es directe mechanische Einwirkungen auf den Hoden, die den­selben in Entzündung versetzen (Orchitis fraumntica), oder es locali-siren sich in demselben dyskratische Entzündungen, wohin besonders die syphilitische Hodenentzündung gehört, oder es geben tuberculöse Productionen durch ihren Zerfall zu Entzündung Anlass, so dass man von Orchitis tuberailosa sprechen kann u. s. w.
Erscheinungen und Folgen. Nach diesen verschiedenen patho-genetischen Verhältnissen zeigt auch das klinische Bild der Orchitis mancherlei Verschiedenheiten und sind die Folgen wesentlich ver­schiedene. Der ursprüngliche Sitz der Entzündung kann das inter-stitielle Bindegewebe oder mehr die fibröse Grundlage des Hodens sein. — Die acute traumatische Entzündung ist wesentlich eine Binde-gewebsentzündung des Hodenparenchyms. Die Schmerzen sind da­bei immer sehr heftig und erreicht die Entzündungsgeschwulst wegen der fibrösen Umhüllung anfänglich kein bedeutendes Volumen, wenn sich nicht eine acute Hydrocele beigesellt. Ist die Entzündung aus­gebreitet, so behält der Hode seine ursprüngliche Eiform. Leiden nur einzelne Abtheilungen des Drüsenparenchyms, so bilden sich par­tielle Aiisdelmungen des Hodenkörpers und dieser wird unförmlich. Die äussern Bedeckungen sind gewöhnlich erysipelatös geröthet und
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Becken. Mnuiilichc Gesclilechtstlioüc. Hoden
der Samenstrang ist mehr oder weniger angeschwollen, selten jedoch bis zu dem Grade, dass er im Leistencanal eingeklemmt ist. Wird die Entzündung nicht zur Resolution gebracht, so können Gewebs-wucherungen und in Folge dessen Induration und Vergrösserung des Hoden mit Deformität zurückbleiben, oder es kann sich ein Hodenabscess ausbilden, welcher unter beträchtlichen Schmerzen zu einer Perforation der Albuginea führt. Dieser suppurative Vor­gang kann nur einen Theil des Hodenparenchyms betreffen oder zu einem gänzlichen Zerfall desselben führen. Mit dem Eiter treten zuweilen einzelne Partien der Samenröhrchen aus, die als faden­förmige, graulich-weisse Körper erscheinen. — Die chronische Entzündung ist meistens dyskratischer Natur und hat häufig einen sehr schleichenden Gang. Besonders gehört hieher die Or chilis syphilifica '), welche in einer chronischen Entzündung des in-terstitiellen Bindegewebes häufig mit Periorchitis verbunden besteht und in diffuser sowie in mehr circumscripter Form auftritt, und theils zu einer Verdichtung und Sclerosirung des Zwischengewebes führt, wobei die Samenkanälchen allmählig zu Grunde gehen, so dass bei ausgebreiteter Affection Aspcrmie eintritt, theils an einzelnen Stellen die Bildung von Knoten zur Folge hat, die auf einer excess!ven Wucherung der zelligen Elemente des Bindegewebes mit folgender Fettmetamorphose beruhen und als gummöse Knoten bekannt sind. Nach dieser Verschiedenheit hat man eine einfache und eine gummöse Form der syphilitischen Orchitis unterschieden2). Selten kommt es zur Vereiterung solcher Knoten, was hingegen bei der tuberkulösen Orchitis stets der Fall ist.
Behandluilg. Die acute Orchitis erheischt eine strenge Anti-phlogose, namentlich durch Anwendung der Kälte. Hat sich eine acute Hydrocele beigesellt, so bringt die Punktion derselben in der Regel Erleichterung. Gegen sich einstellende Induration und Hoden-vergrösserung sind jedenfalls Kälte und Druck wirksamer als die gewöhnlich empfohlenen sogenannten resolvirenden Mittel. Eine Aus­nahme jedoch macht der syphilitische Hoden, bei welchem die innere und äussere Anwendung des Jodkalium von entschiedener Wirksam­keit ist. Bildet sich ein Hodenabscess, so ist dessen Aufbruch zu befördern und auch die künstliche Eröffnung vorzunehmen, um einen grössern Substanzverlust zu verhüten. Treten aus der Abscessöffnung einzelne Bündel von Sameugefässen, so sucht man dieselben zurück-
1) S. Literatur in der 2. Aufl, III. S. 574. — 2) Virchow, Geschwülste. II. 1864—65. S. 432.
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Hypertrophie.
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ssudrängen, sie können dadurch erhalten bleiben und mit Granula­tionen sich bedecken. Zur Exstirpatiou des Hoden können hart­näckige fistulöse Zustände, Induration, Vergrösserung und Unförm-lichkeit desselben tulireu.
Capitel II.
Hypertrophie und Geschwülste des Hoden 1).
Die hieher gehörigen Bildungen sind sehr zahlreich und ist es schwierig bei der reichhaltigen Casuistik der Hodengeschwülste aus älterer und neuerer Zeit sich zurechtzufinden. Wir bringen sie unter folgende Abtheilungen.
1) Hypertrophie der Hoden. Sie ist die Folge vorausge­gangener Entzündungen und betrifft bald mehr den Nebenhoden oder den Hodenkörper. — Bei der hypertrophischen oder hyperplastischen Vergrösserung des Nebenhoden findet man die ausfuhrenden Samen-gefässe in ihren Wandungen mehr oder weniger verdickt, das Lumen derselben verengt oder auch erweitert und mit verschiedenartigen Entzündungsproducten erfüllt. Besteht nicht zugleich Hydrocele oder Vergrösserung des Hodenkörpers, so fühlt man die Nebenhodenge­schwulst am obern und hintern Theil des Hoden, von wo sie sich in das öfters auch vergrösserte Vas deferem fortsetzt. — Die Ver­grösserung des Hodenkörpers beruht bald mehr auf Verdickung der fibrösen Hülle und ihrer Scheidenwände, bald mehr auf Massenzu­nahme des interstitiellen, die Samengetasse verbindenden Zwischen­gewebes, mit Verdrängung und Verödung der Samengefässe. Bei partieller Hyperplasie einzelner Hauptsepta können grössere oder kleinere Abtheilungen des Hodenparenchyms abgeschnürt und zu fettiger Degeneration gebracht werden, was von Einigen als Atherom des Hoden bezeichnet wurde. Auch die syphilitische Hodengeschwulst, namentlich in diffuser Form {Sarcocele syphiliticn), kann hieher ge­zählt werden. Häufig ist zugleich Hydrocele geringeren Grades vor­handen, oder ^sind die Blätter der Tunica vnginnlis in grösserer oder geringerer Ausdehnung verwachsen. Methodische Compression nebst innerer und äusserer Anwendung resolvirender Mittel, unter welchen die Jodpräparate den ersten Rang einnehmen, sind die wirksamsten Mittel gegen solche hyperplastische Vergrösserungen, die nur bei höheren Graden die Hodenexstirpation erheischen.
1) Literatur s. in der 2, Aufl. Ill, S. 610.
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268nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; UecUon. MHnnliclie Geschlcohtsthoile. Hoden.
2)nbsp; Fungose Granulationen der Hoden. Bei Hodenabs-cesaen und fistulösen Zuständen der Hoden entwickeln sich zuweilen dergestalt t'ungöse Granulationen, dass dieselben ein eigentliches Schwanungewächs darstellen und besondere therapeutische Maassnah-men erheischen. Dieselben sind ihrem Sitze nach entweder ober­flächlich, nur von den Hüllen des Hoden ausgehend, oder tief aus dem Parenchym der Drüse selbst kommend. Die oberflächliche schwammige Wucherung ist von geringerer Bedeutung und von einem geschwürigen Zustande der Tunica rayinalis oder der T. olbughiea abhängig, wobei die laxen Umhüllungen des Hoden der Bildung wuchernder Granulationen Vorschub leisten. Der parenehymatöse Schwamm setzt immer eine Oeffnung in der Albuginea voraus, aus welcher das schwellende Barenchym des Hoden hervordringt und einen Vorfall bildet, der dann von wuchernden Granulationen über­deckt wird. Man findet daher im Innern solcher Schwämme stets mehr oder weniger Sam engefasse. Auch ist die Geschwulst an ihrer Basis meistens gestielt, oder wenigstens dünner. Die Grosse des Vorfalles hängt von der Grosse der Oeffnung in der Albuginea, von dem Schwellungszustande des Drüsenparenchyms und von dem Wi­derstände der äussern Umhüllungen ab, und dieser, sowie der Grad der Heizung des Vorfalles sind dann weiterhin von grösstem Ein­flüsse für die Bildung der wuchernden Granulationen. — Den ober­flächlichen Hodenschwamm entfernt man je nach seiner Grosse und Form durch Abätzen, Abbinden oder Abschneiden, wobei es zur Bios-legung der Geschwulstbasis nothwendig sein kann, die Scrotalhaut zu spalten. Bei dem parenehymatösen .Schwamm, da er theilweise auf einen Vorfall des Drüsenparenchyms beruht, könnte an dessen Reposition durch Compression der Geschwulst gedacht werden, je­doch wäre davon nur in ganz frischen Fällen etwas zu erwarten; in den meisten übrigen wird eine solche Reposition nicht gelingen, und die Geschwulst durch Aetzen, Abquetschen oder Abschneiden zu entfernen sein. Um nach dem letzteren einem weiteren Vorfalle zu begegnen, ist es zweckmässig, die wundgemachten Ränder der Scro­talhaut über der Oeffnung im Hoden durch die Naht zu vereinigen.
3)nbsp; Tuberkulöse Hodengeschwulst. Die Tuberkeln der Hoden sind meistens ein Symptom der allgemeinen Tuberkulose, werden am häufigsten im jugendlichen Alter beobachtet und gewöhn­lich ist es der Nebenhode, welcher zuerst ergriffen wird, von wo aus dann die Ablagerung über den Hodenkörper, den Samenstrang, die Samenbläschen u. s, w. sich verbreitet. Durch diese Ablagerung wird der Hode mehr oder weniger vergrössert und erhält eine un-
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GoBchwUIsto.
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ebene, knotig höckerige Oberfläche. Häufig sind beide Hoden er­griffen. Früher oder später tritt innerhalb des Hoden durch Er­weichung der Tuberkelinasso Vereiterung ein und bilden sich fistulöse Zustände. — Zur Zertheilung solcher Hodengeschwülste hat man innerlich aussei- Jodpräparaten besonders auch noch das salzsaure Gold empfohlen. In den meisten Fällen jedoch bleiben diese Mittel, sowie auch die äussere Anwendung zertheilender Substanzen erfolglos, und kommt es zur Erweichung und Eiterung in obge-nannter Weise. In diesem Zustand kann die gewöhnliche Behand­lung von Eiterfisteln versucht werden; um dadurch die erweichten Massen zu entleeren und die gebildeten Höhlen zur Verwachsung zu bringen. Allein diese Behandlung ist nicht nur sehr langwierig, son­dern es wird auch wohl selten ein normaler Theil des Hodenparen-chyms erhalten werden können, so dass man schliesslich zur Exstir-pation des entarteten Hoden genöthigt ist, wesshalb es bei grösseren Hodengeschwülsten wohl meistens gerathen sein dürfte, diese Ope­ration schon frühzeitiger vorzunehmen, ehe die Kräfte des Kranken durch langwierige Eiterung allzusehr heruntergebracht sind. Ver­werflich ist gewiss die von Einigen vorgeschlagene partielle Exstirpa-tion oder die liesection des Hoden ,).
4) Chondrome, Fibrome, Myxome, Myome und Sarkome des Hoden sind theila seltene, theils häufige Geschwulstarten und kommen in mannigfaltigen Combinationen vor. — Die Knorpel-geschwülste 2) der Hoden bilden verschieden grosse, rundliche, zuweilen wie aus mehreren Knollen bestehende, schmerzlose Ge­schwülste, die bald fest, selbst hart, wie knöchern sich anfühlen las­sen, bald eine weichere Consistenz haben, wenigstens an einzelnen Stellen, selbst fluetuiren. Diese Verschiedenheiten beruhen theils auf verschiedenen Entwicklungszuständen dieser Tumoren, theils auf Com­binationen mit andern Geschwulstarten, namentlich Sarkomen und cystischen Bildungen. Die mit den letzteren verbundenen Enchon-drome erreichen mitunter eine sehr bedeutende Grosse. Man hat die Enchondrome sowohl im Nebenhoden als im Hodenkörper sich entwickeln gesehen. Der Ausgangspunkt der Wucherung Ist meistens das Refe fest in, und wird ein grosser Theil des Hodenparenchyms durch die Geschwulst comprimirt und verödet. Dadurch kann auch zu Stauungen in den Lymphgefassen und weiterhin zu Ektasien der­selben Veranlassung gegeben werden. Merkwürdig ist ein Fall Pa-
1) S. 2. Aufl. III. S, 618. — 2) Der Literatur der 2, Aufl, III. S. 612 füge ich bei: Virchow, Geschwülste, I. 1863. 8. 520.
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270nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Männliche Oeschlechtstheile. Hoden,
gets, in welchem bei einem Hodenenchondrom noch zahlreiche Knor-pelmassen in den Lymphgefassen des Samenstranges gefunden wurden. Zu den Enchondromen der Lyraphräume scheinen auch die von L'Honneur ') und Demarquay a) beobachteten Fälle zu gehören u. s. w. In den meisten Fällen wird nicht blos die Exstirpation der Geschwulst, sondern diejenige des ganzen Hoden nothwendig sein. — Fibrome und Myome scheinen seltene Geschwulstarten zu sein und fast nie rein vorzukommen. Ein Myom von der Grosse eines Gänseeies, das aus quergestreiften Muskelfasern gebildet war, hat Rokitansky beschrieben 8), und Rindfleisch 4) untersuchte eine kleinere Geschwulst, die aus glatten Muskelfasern und zahlreichen Nervenfasern bestand u. s. w. Myxome kommen öfters in Ver­bindung mit Sarkomen vor. Berücksichtigt man, dass manche als Sarcocele und Markschwamm beschriebenen Fälle den Sarkomen an­gehören, so können diese nicht als seltene Geschwulstarten des Hoden betrachtet werden, und gehören die weicheren Formen dieser Ge­schwülste zu den allerbösartigsten in klinischem Sinne, die eine mög­lichst frühzeitige Ausrottung mit dem Hoden erheischen. Mit den Cystosarkomen verhält es sich ähnlich wie bei der Brustdrüse. Mit der sarkomatösen oder myxomatösen Wucherung sind durch •Compression und Abschnürung entstandene cystische Bildungen der Samencanälchen verbunden, in welche jene Massen hineinwuchern.
5)nbsp; nbsp;Krebs des Hoden. Der Hodenkrebs ist wie der Brust­drüsenkrebs ein Epithelialkrebs, wobei nach den Untersuchungen von Birch-Hirschfeld ^ die epitheliale Wucherung von den Epithelien der Samencanälchen ausgeht. So lange die wuchernde Masse noch von der Albuginra eingeschlossen ist, macht die Vergrösserung der Geschwulst langsamere Fortschritte, ist jene aber einmal durchbrochen, so ist das Wachsthum rapider und werden auch die Bedeckungen des Hoden in den Bereich der Entartung gezogen. Möglichst früh­zeitige Exstirpation des Hoden ist das einzige hier anwendbare Hilfs­mittel.
6)nbsp; nbsp;Cystische Bildungen kommen meistens in Combination mit andern Geschwulstarten vor und beruhen sehr oft nur auf Er­weiterungen der Samengefässe oder der Lymphräume oder einzelner Appendiculargebilde des Hoden. Auch Dermoidcysten sind hier be­obachtet worden u. s. w. quot;) Eine besondere Besprechung verdienen
1) L'Union mcd. 1861. Nr. 269. — 2) Ib. 1862. Nr. 28. — 3) S. 2. Aufl. III. S. 613. — 4) Lehrb. d. pathol. Gewebelehre. Leipz. 1867—69. 8.461. — 5) Arch. (1. Heilk. IX. 1868. S. öS?. — 6) S. 2. Aufl. III. S. 614.
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,nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;GxBtirpation.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 271
diejenigen Samencysten, welche man als Spermatacele oder Hydrorele spermafica bezeichnet hat. Diese Cysten liegen nicht innerhalb der Hodenscheidenhaut, sondern sind in dieselbe nur mehr oder weniger weit eingestülpt und befinden sich meistens an der Uebergangsstelle des Hoden in den Nebenhoden. Sie können gleich­zeitig mit einer Hydrocele der Scheidenhaut bestehen. Diese Cysten scheinen nicht neoplastischen Ursprungs zu sein, sondern auf cysti-scher Dilatation eines Blinddarms des Wolff'schen Körpers zu be­ruhen, in welchen die Samenfaden aus dem gemeinschaftlichen Aus­führungsgang in Folge von Obstruction des Van deferens gelangt zu sein scheinen 1), Diese Cysten sind meistens klein, erreichen mit­unter aber auch die Grosse einer Wallnuss, so dass sie bei Hydro-celenoperationen wohl angestochen werden können. Sie enthalten eine weissliche, milchige Flüssigkeit, in welcher man bald wohl er­haltene und ausgebildete Elemente des Samens, Samenfaden oder erst in der Entwicklung begriffene Zellen, oder auch nur Rudimente jener findet.
Gapitel III.
Exstirpation des Hoden. Castration.
Indicationen. Den häufigsten Anlass zur Hodenexstirpation ge­ben Geschwülste der Hoden, und zwar zunächst die bösartigen, infectiösen. Aber auch gutartige Tumoren, wenn sie eine gewisse Grosse erreicht haben, können dermassen belästigen, dass ihre Ex­stirpation gerechtfertigt ist. Eine viel seltenere Indication geben Verletzungen des Hoden, indem diese der Art sein müssen, dass es unmöglich scheint, den Hoden zu erhalten, wohin namentlich Zer-quetschungen und Zerrcissungen des Organes gehören. In seltenen Fällen führten auch traumatische Dislocationen des Hoden zu dessen Exstirpation, wovon der unten beim Hodenbruch von Partridge mitgetheilte Fall ein Beispiel gibt. Unheilbare Onanie dürfte wohl selten zur Castration Anlass geben, doch ist mir selbst ein Fall der Art vorgekommen.
Technik. Zur Exstirpation eines krankhaft entarteten Hoden muss zuerst der Samenstrang getrennt und dabei die nöthige Vorkehr gegen Blutung aus dessen Gelassen getroffen werden. Immer ist der Strang im Gesunden, daher je nach Ausdehnung der Geschwulst höher oder tiefer zu durchschneiden. Die Lage des Kranken sei
1) Lewin, Deutsche Klin. 1861, Nr. 24, Studien über Hoden.
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272nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. MHnnliohe Oeschlocktsthoile. Hoden.
entweder eine horizontale, wie beim ßruchschnitt, oder man setzt denselben an den Rand eines Tisches mit auseinander gehaltenen Beinen, zwischen welchen der Operateur steht. An der Schamgegend der Operationsseite müssen die Haare abrasirt werden. Man orientirt sich nun über die Lage des Samenstranges und macht in der Rich­tung desselben aus freier Hand oder mittels Bildung einer Hautfalte einen Hautschnitt, der nach abwärts über die Hodengeschwulst in zur Ausschälung derselben hinreichender Weise verlängert wird. Reicht die Entartung bis in den Leistencanal, so muss dieser ge­spalten und der Strang hier blosgelegt werden. Ist ein Theil ent­arteter oder überflüssiger Haut mitwegzunehmen, so fasst man diese in zwei elliptische Schnitte. Hierauf wird der Samenstraug an der Stelle, wo die Trennung geschehen soll, durch einige Schnitte blos­gelegt, mit Daumen und Zeigefinger in die Höhe gehoben und mit einem starken, doppelten, seidenen Faden, der mittels einer krum­men Wundnadcl unter ihm durchgeführt wird, umgeben und fest unterbunden. Nun schneidet man den Strang unterhalb der Ligatur durch und schält die Hodengeschwulst aus, wobei das subeutane Bindegewebe des ilodensackes möglichst geschont und eine Ver­letzung des Septum scroti, sowie der Harnröhre vermieden werden. Bisweilen ist es zweckinässiger, erst nach dieser Ausschälung den unterbundenen Strang zu durchschneiden. Die Ligatur befestigt man locker auf der Leistengegend durch Heftpflaster oder Coliodiuin, ver­einigt die Hodensackwunde durch blutige Hefte und Pflasterstreifeu, legt Charpie und Compresse auf und stützt den llodensack durch eine T-Binde. Manche lassen bei der Unterbindung des Samen-stranges das Vas tieferem aus, indessen ist das umständlicher ohne einen wesentlichen Vortheil zu gewähren, und ausserdem kann leichter Nachblutung eintreten, da in den meisten Exstirpationsfällen das Tas deferent mit den Umgebungen mehr oder weniger verwachsen Ist, daher blutig isolirt werden muss, wobei leicht ein spermatischer Arterlenzweig verletzt wird, dessen Unterbimlung man übersieht. Sehr häufig tritt aus der Wundfläche der Scrotalhaut mehr oder we­niger Nachblutung ein, die aber durch angemessenen comprimirenden Verband und Anwendung von Kälte meistens in Schranken gehalten werden kann. Würde aber durch das ergossene Blut der Hodensack bedeutend ausgedehnt, so müssten die blutigen Hefte entfernt, das angesammelte Blut entleert, der Hodensack mit Charpie ausgefüllt und durch umgelegte Heftpflaster eine Compression ausgeübt werden.
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Vovfali.
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Capitel IV. Verletzungen der Hoden.
Stichwunden und kleinere Schnittwunden, wie solche bei Punktionen der Tunica Vagbmllraquo; propria zuweilen vorkommen, er­tragen die Hoden gewöhnlich ohne besondere Eeaction. Nach aus­giebigeren Trennungen der Albuginea kann ein Vorfall des Hoden-parenehyms entstehen und können Bündel von Öainengefässen vor­treten, die man wo möglich zu schonen hat. — Erschütterung, Quetschung und Zerreiasuug der Hoden sind gewöhnlich von heftigen Schmerzen begleitet und haben eine eigenthümÜche Depres­sion des Nervensystems mit kolikartigen Schmerzen, Uebelkeit und Brechneigung zur Folge. Nach Beseitigung dieser Zufälle durch entsprechende Nervenmittel hat man hauptsächlich der nachfolgenden Hodenentzündung durch ein angemessenes antiphlogistisches Verfahren entgegenzuwirken. Auch nach leichteren Verletzungen dieser Art, wenn der Krankt' nicht liegt, ist es rathsam, während einiger Zeit ein Suspensorium tragen zu lassen. — Wenn der in höherem Grade verletzte Mode zugleich vorgefallen ist, kann es schwierig sein zu bestimmen, ob es zweckmässiger ist, denselben zu entfernen, oder in der Absicht, ihn zu erhalten, zu reponiren. Es ist hieboi zu be­rücksichtigen, dass schon des moralischen Eindruckes wegen die Er­haltung auch nur eines Hodentheiles Werth hat, und dass die be­stehenden Erfahrungen zu Gunsten der .Reposition in höherem Grade verletzter Hoden sprechen, vorausgesetzt, dass der Kranke einer kunstgemässen Nachbehandlung nicht entbehren muss. Ueber das Weitere gibt das folgende Capitel Aufschluss.
Capitel V. Vorfall der Hoden.
EntsteliHil^. Der Vorfall eines Hoden setzt die EröfFuung des Ilodensackcs durch Verwundung, Zerreissung oder Verbrandung voraus. Der Austritt wird dann öfters mehr durch die Contraction der Serotalhaut als durch das eigene Gewicht des Hoden bewirkt.
Erscliciiiungen und Folgelaquo;. Der Vorfall kann vollständig und unvollständig sein. Im ersten Fall hat der Testikel den Hodensack ganz verlassen, und hängt am Samenstrang mehr oder weniger tief, selbst bis über die Mitte der Obersuhcnkel herab. Beim unvoll-
Euimurt. Lehrbuch der Cliii-ur^io. Hl.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; tnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 18
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274nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. MHnnlichc Gesehlechtstlioile. Hoden.
ständigen Vorfall befindet sich ein Theil des Hoden noch innerhalb der Scrotalwunde und ist mitunter von dieser wie eingeklemmt. Hode und Samenstrang können bei solcher Dislocation vollkommen unver­sehrt oder in verschiedener Weise verletzt sein, worüber ich auf die Verletzungen dieser Theile verweise. Wird der vorgefallene Testikel nicht vollständig reponirt, so kaiin der Prolapsus verblei­ben, indem jener mit der Scrotalwunde verwächst und schliesslich mit Granulationen sich überdeckt. Bei diesem Vorgänge vermindert sich keineswegs immer der Vorfall, sondern wird derselbe öfters noch bedeutender, indem die sich retrahirende Scrotalwunde den Testikel weiter vortreibt. Der veraltete Vorfall bildet dann nicht blos eine bedeutende Deformität, sondern ist auch ndt mancherlei Beschwerden verbunden.
Behandlung. Ist der Vorfall frisch und der Hode unversehrt, 80 muss derselbe sofort reponirt und der Wiedervorfall durch an­gemessenen Schluss der Scrotalwunde verhütet werden. Einen de-struirten Testikel entfernt man. Zur Reposition kann die Erweite­rung der Wunde nothwendig sein. Die Eetention hat nur dann Schwierigkeiten, wenn das Scrotum einen grössern Substanzverlust erlitten, oder die Wunde sehr unregelraässig ist, oder sonst Ver­hältnisse bestehen, welche einen festeren Verschluss der Wunde vei1-bieten. In solchen Fällen kann man grosse Mühe haben, das Ver­bleiben eines Vorfalles zu verhüten und schliesslich zur Wegnahme des Hoden genöthigt sein. Die Reposition eines veralteten Vorfalls ist immer schwierig, zumal wenn ein grösseror Substanzverlust der Scrotalhaut durch brandige Zerstörung stattgefunden hat. Ist noch hinreichend ausdehnsame Scrotalhaut vorhanden, so löst man den Hoden mit sorgfältiger Vermeidung einer Verletzung des Samen­stranges aus seiner narbigen Verbindung und erweitert die Scrotal­wunde theila, durch Ausdehnung, theils durch Präparation mit dem Messeiquot;, bis der Hode eingesenkt und mit der Scrotalhaut überdeckt werden kann. Scheint ein solches Verfahren nicht ausführbar und ist die Deformität der Beschwerden wegen nicht zu belassen, so bleibt nichts übrig, als eine neue Hodensackbildung durch benach­barte Hauttheile zu versuchen, oder den Hoden zu exstirpiren, oder nur den vorragenden Theil desselben abzutragen, was mit Erfolg geschehen ist.
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Hodenbruoh. Cryptorch inm uraquo;.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;275
Capitel VI.
Uodenbrnch. Orchidocele.
Als Ho d e n - Mit telf lei schbruc h (Hernia perinea-festicularis) kann man eine solche Dislocation des Hoden betrachten, wo der­selbe aus dem Hodensack in das Mittelfleisch dislocirt worden ist, wie in einem von Partridge ') mitgetheilten Falle, wo bei einem 24jährigen Artilleristen nach einem heftigen Anstoss des Sattel­knopfes gegen den Hodensack eine empfindliche, hühnereigrosse Ge­schwulst im Perineum entstanden war, bei welcher sich ergab, dass der linke Hode sich im Perineum 1quot; über der Afteröffnung ziem­lich unbeweglich fand. Der Samenstrang war sehr empfindlich und machte den Verletzten zu aller Arbeit unfähig. Man versuchte die Reposition durch eine plastische Operation. Sie hatte aber kei­nen Erfolg und schliesslich wurde der Hode exstirpirt, worauf alle Zufälle schwanden.
Capitel VII. Cryptorchismns und Inversion der Hoden.
1) Beim Cryptorcbismu s 2) ist entweder nur ein Hode (Mo norch ismus) oder sind beide Hoden (Anorchismus, Enor-chismus) nicht in den Hodensack herabgestiegen, sondern befinden sich im Leistencanale oder noch in der Bauchhöhle, oder haben in sehr seltenen Fällen eine abnorme liiehtung gegen den Schenkel­ring oder gegen das Perineum hin eingeschlagen. Was die Häufig­keit dieses Vorkommnisses betrifft, so fand Mar schal unter 10,800 Conscribirten sechsmal den linken, fünfmal den rechten und einmal beide Hoden nicht herabgestiegen. Gewöhnlich sind die Hoden bei solchen abnormen Lagen mehr oder weniger in ihrer Form verändert und verkümmert und enthält die Flüssigkeit in den Samenbläschen keine Spermatozoiden. Auch sind die einzelnen Theile des Hoden bisweilen von einander getrennt, so dass sich der eigentliche Hode im Leistencanal oder in der Bauchhöhle befindet, Nebenhode und Ihiclus deferens aber in den Hodensack ragen. Dieser ist entweder nur von fetthaltigem Bindegewebe erfüllt ohne Spur eines Vaginal­sackes oder es ist ein solcher vorhanden. Immer fehlt der Cre-master. Ist der Cryptorchismus doppelseitig, so erscheint das Scro­tum lediglich als eine kleine llautfalte. Gefters sind zugleich Her-
1) Brit. med. Joinn. 1808. 10. July.
2) Literatur 8. in der 2. Aufl. III. S. 1106.
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276 Beckon. Milnnliflic (roschlcclitRtlieile. Hotlouachoidnnhaut.
nien vorhanden. Für die Diagnostik der in der Leistengegend vor­kommenden Geschwülste hat der Ciyptorchisnms proktisobe Bedeu­tung, die sieh von selbst ergibt. Therapeutisch kann gegen den im Leisteneanal befindlichen Testikel nur dann etwas geschehen, wenn derselbe beweglich ist und mit den Fingern aus dem Canal heraus­gedrängt werden kann, in welchem Falle meistens ein Vaginalsack besteht; Durch Anwendung einer zweckmässigen Bruchbandage kann dann der weitere DeaceiWts featlculi begünstigt werden.
2) Mit Inversion der Hoden l) bezeichnet man verschiedene abnorme Lagerungsverliältnisse der Hoden, zunächst aber ein solches, wo der freie Theil des Hoden nach hinten und der Nebenhoden nach vorn gerichtet ist, welches am häufigsten vorkommt. In der Mehr­zahl der Fälle besteht dasselbe nur einseitig und zwar häufiger auf der rechten als linken Seite. Eine Inversion nach aussen sah Roy et kaum viermal. Häufiger ist nach ihm die horizontale Lagerimg. Auch komme eine schlingenförmige Inversion vor, welche in einer vom Nebenhoden und Ductua deferens gebildeten, den Hoden von vorn nach hinten umgebenden Schlinge bestehe u. s. w.
Gapitel VIII.
Wasserbrucli. Hydrocele. (Hydrocele tunicae vaginalis testis.;
Entstehung. Diese Hydrocele entsteht fast immer langsam ohne Begleit von Entzündungserscheinungen und auch meistens ohne Vor­ausgang bestimmt nachweisbarer Grelegenheitsursachen. Mitunter bezieht der Kranke den Anfang seines Uebels auf einen mechanischen Insult des Hodensackes oder auf eine Erkältung. In andern Fällen sehtinsn Hemmungen des Blutrückflusses aus den Venen des Samen-Stranzes durch Hernien, Bruchbänder u. dgl. von Einfluss auf die Wasseransammlung gewesen zu sein. In der Mehrzahl der Fälle aber lässt sich, wie gesagt, nichts Bestimmtes in ätiologischer Be­ziehung ausmitteln. Immerhin gehört es zu den Seltenheiten, wenn die Hydrocele unter deutlichen Erscheinungen einer acuten oder chronischen Reizung oder Entzündung der Scheidenhaut sieh ent­wickelt und diesem Vorgang entsprechende Producte in der Ge­schwulst gefunden werden. Dagegen sind symptomatische Wasser­ansammlungen geringeren Grades im Gefolge von Entzündungen des Hoden und Nebenhoden eine häufige Erscheinung, bilden aber in der Regel keinen für sich fortbestehenden Krankheitszustand, son-
1) Royot, Do rinvovsion du tosticule. Par. 1859.
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Wasserbruoh.
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dem verlieren sich wieder von selbst mit dem Schwinden der Ho-denentzündung. Bei Kindern ist die chronische Hydrocele selten, meistens betrifft sie Erwachsene und ältere Personen. Auch ist sie in heissen Kliimiten viel häufiger als in den gemässigten und kalten, was in der Erschlaffung des ilodensackes und Erkältung begünsti­genden Wirkung der Hitze begründet sein mag.
Emheiniiiigen und Folgen. Bei diesem Wasserbruoh ist die eigene Scheidenhaut des Hoden sackförmig ausgedehnt, dahei öfters ohne weitere anatomische Veränderung, oder mehr weniger verdickt und von fester fibröser Beschaffenheit oder auch in anderer Weise transformirt, bisweilen auf der Innenfläche mit Pseudomembranen oder anders geformten Wucherungen besetzt. Der Inhalt bestellt meistens aus einer klaren, etwas gelblichen, an Albuminaten reichen und meistens eine fibrinogene Substanz enthaltenden Flüssigkeit. Durch beigemengtes Blut aus verschiedenen Zeiten ist dieselbe zuweilen röthlich oder bräunlich gefärbt. In seltenen Fällen hat die Flüssig­keit so bedeutenden Fettgehalt, dass sie von milchartiger Beschaffen­heit ist (Galactocele). Dagegen sind krystallinische Cholestearin-tafeln ein sehr häufiger Bestandtheil älterer Hydrocclen. Ausser-dem enthält die Flüssigkeit zuweilen Elemente des Samens, die durch Berstung einer spermatischen Cyste dahin gelangt zu sein scheinen. Solchen Wasserbruch hat man als Hydrocele. apermatlea lim'uae ra~ Hinaus propriae bezeichnet. Die Menge der Flüssigkeit und damit auch die Grosse der Geschwulst sind sehr verschieden. Die Mehr­zahl der Hydroeelen hat den Umfang einer grossen Faust. Nur ausnahmsweise reicht die Geschwulst bis über die Mitte der Ober­schenkel herab, wie Ich einen solchen F'all operirte. Nach oben erstreckt sie sich gewöhnlich nur bis zum äussern Leistenringe, sel­ten setzt sie sich durch den Leistencanal bis zum innern Leisten­ringe fort. Die Form ist gewöhnlich eine birnförmige mit dem dickeren Theile unten. Zuweilen erscheint die Geschwulst auch rundlich, oder cylinderförmig, oder von unregelmässiger Gestalt in Folge ungleichmässiger Ausdehnung des Sackes. Das Gewicht ent­spricht demjenigen eines gleichen Volumens Wasser und ist daher im Allgemeinen geringer als bei Massengeschwülsten. Die Haut zeigt keine weiteren Veränderungen, als dass bei grösseren Hydro^ celen die Falten verstrichen und ausgedehnte Venen sichtbar sind. Als Complieationeu finden sich bisweilen Ilernien, Atrophie, Hyper­trophie und Degeneration des Hoden. Gewöhnlich ist die Hydro­cele nur einseitig vorhanden, und bei den doppelseitigen die Ge­schwulst nicht gleich gross. Von den Hydroeelen der ersten Art
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278 Becken. Männlicho Gcschlochtetlieile. Hodeneoheidenhaut.
habe ich viel mehr auf der rechten als linken Seite gesehen. — Die Hydrocele ist keine lebensgefährliche, wohl aber beschwerliche Krankheit, indem der vergrösserte und gewichtige Hodensack die Körperbewegungen behindert, ein lästiges Ziehen verursacht, und auch die geschlechtlichen Functionen beeinträchtiget. Bei grossen Geschwülsten ist der Penis oft so zurückgezogen, dass er keinen vorragenden Theil mehr bildet, und die Vorhautmilndung neben dem obern Theil der Geschwulst nur eine nabelartige Vertiefung dar­stellt. Häufig sind die Kranken auch bei kleineren Geschwülsten in einer deprimirten Gemüthsatimmuug und tritt mitunter Impotenz ein. Ob letzteres vorzugsweise bei der spermatischen Hydrocele der Fall ist, bedarf weiterer Untersuchung. Sich selbst überlassen ver­liert die Geschwulst in der Regel sich nicht, sondern nimmt allmäh-lig an Umfang zu, bleibt jedoch oft längere Zeit stationär, kann aber schliesslich ein sehr bedeutendes Volumen erreichen. Natürlich ist das vergrösserte Scrotum mechanischen Insulten mehr ausgesetzt, und beobachtet man daher nicht selten eine Zerreissung des Sackes mit Ergiessung des Inhalts in das Bindegewebe des Scrotums, oder, wenn auch die Haut mitzerreisst, nach aussen. Möglicherweise kann dadurch ßadicalheilung herbeigeführt werden, zumal bei penetriren-den Rupturen; ist der Erguss aber subeutan geblieben, so Hchliesst sich die Sacköffuung meist wieder, das Ergossene wird resorbirt, mitunter auch abgesackt, so dass^ die Geschwulst eine Art Appendix erhält, und die hydropische Ansammlung beginnt von Neuem. Eine Selbstheilung durch Resorption der Flüssigkeit ist sehr selten und dann gewöhnlich mit Schrumpfung und Transformation der Schei­denhaut verbunden. Ob der Druck des Wassers allein zu Atrophie des Hoden führen kann, ist zweifelhaft, da dieselbe nur ausnahms­weise beobachtet wird. Dagegen werden mitunter die Elemente des Samenstranges durch die Geschwulst auseinandergedrängt und er­halten eine abnorme Lage, worauf bei Operationen zu achten ist.
Diagnose. Sie ist bei einfacher Hydrocele leicht, wenn man die anatomischen Charaktere des Tumors und seine Entstehungs-weisc berücksichtigt. Bei sehr gespannter Geschwulst ist keine deut­liche Fluctuation bemerkbar, dagegen lässt die Gegenwart von Flüs­sigkeit, wenn diese klar und die Scheidenhaut nicht verdickt ist, an der Transparenz der Geschwulst sich erkennen. Man bringt zu dem Ende in dunklem Räume ein Licht hinter das Scrotum, setzt auf der entgegengesetzten Fläche ein Rohr fest auf und blickt durch dasselbe. Der Hode wird fast immer am hintern Umfange der Ge­schwulst in verschiedener Höhe als eine härtere Stelle getühlt, die
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WasBoi'bruch.
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bei stärkerem Drucke etwas empfindlich ist. Für die differentielle Diagnose kommen besonders das Oedema scroti, Hernien und Hoden­geschwülste in Betracht. Das Oedema scroti ist durch die gewöhn­liche Doppelseitigkeit der Geschwulst, die Durchsichtigkeit und grös-sere Mächtigkeit der Haut, und durch den Umstand, dass ein Fin-gereindruck bleibt und fast immer noch anderweitige hydropische Erscheinungen bestehen, leicht zu erkennen. Die Unterscheidung von einem Leistenbruche ergibt sich aus dessen Erscheinungen. Be­züglich der Hodengeschwülste verdient Berücksichtigung, dass diese, insofern es sich um Massengeschwülste handelt, gewöhnlich schwerer, fester, auch von ungleicher Consistenz und anderer Form sind. Grösste Aehnlichkeit zeigt bisweilen das Medullarsarkom, indem es ein täuschendes Gefühl von Fluctuation gibt. Cystengeschwülste haben itaeist nicht die regelmässige Form und gleichmässige Consi­stenz wie die Hydrocele, worüber ich auf jene verweise. Uebrigens kann der Wasserbruch mit Hernien und Hodengeschwülsten combi-nirt sein. Bewegliche Hernien lassen sich reponirengt;und es bleibt die Hydrocele allein zurück. Bei irreductilen Hernien ist die ge-naueste Untersuchung nothwendig, um den Bestand von zwei ver­schiedenen Geschwülsten zu constatiren.
Behandlung. Die palliative besteht in dem Tragenlassen eines Suspensoriums und in der zeitweisen Entleerung der Flüssigkeit durch die Punktion. Nur höchst selten wird dadurch allein Radical-heilung erzielt. Diese hat man durch die mannigfaltigsten Ope­rationsweisen zu erreichen gesucht, worüber ich auf die zweite Auf­lage dieses Lehrbuchs •) verweise. Nach meiner Ansicht kommen eigentlich nur zwei Operationen in Betracht, die ich vielfältig aus­geführt habe, nicht weil durch andere nicht auch Heilung erzielt werden könnte, sondern weil sie die sichersten und einfachsten sind, ich meine die Punktion mit Jodinjection und die Eröffnung des Sackes durch den Schnitt oder durch das Aetzmittel. — Die Punktion mit Jodinjection kann als das Normal verfahren betrachtet werden, das zunächst in Anwendung zu bringen ist. Zur Punktion 'steht der Kranke am Rande eines Bettes oder sitzt auf einem Stuhle mit herabhängendem Scrotum. Der Operateur umfasst die Geschwulst von hinten mit der linken Hand und spannt damit die Haut auf der vordem Fläche. Hier wird nun ein in der rechten Hand gehaltener kleinerer Troikar mit Vermeidung ausgedehnter
1) Bd. III. 8. 1030 u. f. Ich füge bei: Patruban, Allgem. Wien, med, Zeit. 1866. S. 10. Drainage. — Wenz, das, 1868. Nr, 39 u. f. Drainage.
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280 Bocken. MHiinliche GcschlechtBtlieilf. Hodcnscheidenhaut.
Venen in den Sack gestossen, das Stilet entfernt und die Flüssig­keit je nach ihrer Menge sogleich ganz oder in einzelnen Absätzen abgelassen. Dann spritzt man durch die Canüle, welche vorher noch etwas tiefer eingeschoben worden ist, damit keine Flüssigkeit zwi­schen die Hodensackschichten gelange, mittelst einer Injectionsspritzc eine halbe bis ganze Drachme Jodtinctur oder eine Jod-Jodkalium-lösung ein, liisst sie unter einigen Bewegungen mit dem Hodensack verweilen, bis der Kranke lebhaftes Brennen empfindet' und öffnet dann die Canüle zum Ablass. In den nächsten Tagen schwillt das Scrotum mehr oder weniger entzündlich an. Dann nimmt die Ge­schwulst allmiihlig wieder ab und ist nach vierzehn Tagen, zuweilen schon früher, mitunter aber auch erst nach vier bis sechs Wochen, verschwunden. In den meisten Fällen scheint Verwachsung der Scheidenhaut einzutreten, jedoch nicht immer, denn mehrmals fand sich bei mit Jodinjectionen Behandelten, die an andern Krankheiten gestorben waren, die seröse Höhle erhalten. Auf gleichzeitig be­stehende Hodenanschwellungen wirken die Injectionen häufig günstig. Nur ausnahmsweise folgt dieser Operation eine so heftige Keaction, dass Eiterung eintritt und der Sack geöffnet werden muss oder dass überhaupt Gefahr drohende Zufälle sich einstellen. — Die Eröff­nung des Sackes durch den Schnitt oder durch dar. Aetz-mittel führt noch sicherer zur Heilung, nimmt aber durchschnitt­lich vier bis sechs Wochen in Anspruch, während welcher der Ope-rirte im Bett bleiben muss. Die Heilung erfolgt hier auf dem Wege der Eiterung, theilweise aber auch durch immediate Verwachsung. Zur Operation muss der Kranke liegen. Man spaltet nur etwa den mittleren Drittheil der Geschwulst durch schichtweise Trennung der Hautschichten und legt zwischen die Wundränder ein Lein­wandläppchen, damit dieselben nicht früher verwachsen, ehe die Ei­terung des Sackes in der Tiefe aufgehört hat '). Die Eröffnung des Sackes durch Aetzung ist bei messerscheuen Kranken in An­wendung zu bringen und hat noch den Vortheil, dass wegen der Bildung eines Brandschorfes die Oeffnung längere Zeit verbleibt, ohne dass dieselbe künstlich offen erhalten werden muss. Wir ma­chen diese Aetzung in der schon früher bei den Bubonen S. 10 augegebenen Weise mittels unserer Aetzpincette.
1) Die weitere Ausfulirung dieses Verfahrens nebst seiner Begründung s. in der 2, Aufl. III. S. 1031.
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Bl utbivuo'h.
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Capitel IX.
ßlntbruch. Haematocele l), (Haeinatocele vaginaJis.)
Entsteliiillg. Eine Ansammlung von Blut innerhalb der eigenen Scheidenhaut der Hoden kann die Folge sein von Gefässverletzung bei der Palliativpunktion der Hydrocele namentlich mit der Lan­zette, von GefässzcrreisHiing nach abgelassenem Wasser, wenn die Geschwulst zusammengefallen ist, von Quetschungen und Erschütte­rungen des Hodensackes und Hoden nach äussern Einwirkungen, Husten- und Brechanfällen u. s. w. Bei Blutern bedarf es manch­mal nur sehr geringfügiger traumatischer Einwirkungen, um eine hochgradige Hämatocele zu veranlassen. Eine besondere Art dieser Blutansammhmg ist diejenige, welche in ähnlicher Weise wie das Hämatom der harten Hirnhaut zu Stande kommt und auf plastischer Entzündung der Scheidenhaut mit pseudomembranösen Auflagerungen, neuer Gefässbildung und auf Berstung einzelner Gefässe beruht. Die Entzündung kann traumatisch hervorgerufen oder durch Weiter­verbreitung vom Hoden und Nebenhoden aus entstanden sein.
.Erscheinungen und Folgen. Je nach dieser oder jener Ent­stehungsweise und je nachdem das Blut längere oder kürzere Zeit für sich oder in Gemeinschaft mit seröser Flüssigkeit verweilt hat, zeigen sowohl Inhalt als Sackwandungen verschiedene Beschaffen­heit. Bei Hämatocelen, die sich Hydrocelen beigesellen, zeigt der Sack die schon bei den letzteren angegebenen Veränderungen und ist das Blut durch seröse Flüssigkeit mehr oder weniger verdünnt. Oefters finden sich in derselben vorschieden geformte Faserstoffge-rinnsel, und in älteren Hämatocelen der Art enthält die mehr oder weniger intensiv gefärbte Flüssigkeit Pigmentkörnchen, Cholestearin-krystalle u. s. w. Bei reinen Blutaiisammliingen bleibt das ergossene Blut längere Zeit' flüssig und erleidet dann später die gewöhnlichen Veränderungen in serösen Säcken. Es bilden sich periphere Fi­bringerinnsel, während die Höhle mit einer röthlich bräunlichen oder schwärzlichen, oft eingedickten, verschiedene Umwandluugsprodukte des Blutes als Fett, Pigmentkörnchen, Cholestearinkrystalle u. s. w. #9632; enthaltenden Flüssigkeit erfüllt ist. Bei den spontanen, auf vascula-risirten pseudomembranösen Bildungen beruhenden Hämatocelen fin­det man vorzugsweise das viscerale Blatt der Scheidenhaut durch jene Bildungen, die manchmal aus mehreren zu verschiedenen Zeiten gebildeten Schichten bestehen, mehr oder weniger verdickt. Die
l) Literatur B. in der 3, Aufl. III. S. 1043,
it
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282 Becken. Mttfanlloho Gonchlouhttstliuile. HodcnBchuidenhant.
innere Fläche derselben ist gewöhnlich mit verschieden gefärbten Fibringerinnseln besetzt, die leicht zu entfernen sind; die äussere Fläche hängt zwar genau mit der serösen Membran zusammen, doch lässt sich das Neugebilde meistens lebht abziehen. Zwischen den einzelnen Schichten bestehen öfters Blutextravasate. Die einge­schlossene Flüssigkeit zeigt die bereits oben angegebenen Verschie­denheiten. Nicht selten sind traumatische Hämatocelen mit Sugilla-tionen der Scrotalhaut verbunden. Bei mit Hydrocele complicirten Hämatocelen ist auf Resorption des ergossenen Blutes nicht zu rech­nen, wohl aber findet diese bei reinen traumatischen Blutansamm­lungen unter zweckmässiger Behandlung gewöhnlich statt. Die mit pseudomembranösen Bildungen verbundene Hämatocele ist die schwerste Form, da sie den vorliegenden Erfahrungen zu Folge mei­stens nicht zu zertheilen ist, auch leicht spontan oder nach gering­fügigen Verletzungen in Eiterung übergeht mit Hinterlassung eines hartnäckigen fistulösen Zustanderaquo;, und der operativen Behandlung die meisten Schwierigkeiten entgegensetzt.
Diagnose. Ist bei der Punktion einer Hydrocele ein Gefäss verletzt worden, so fliesst gewöhnlich schon während der Operation mit Blut vermengte Flüssigkeit ab, stellen sich auch später, nament­lich bei unruhigen Kranken, wiederholte Blutungen aus der Stich­wunde ein und füllt sich in kurzer Zeit der Hodensack wieder an. Unter solchen Verhältnissen kann das Bestehen einer Hämatocele nicht zweifelhaft sein. Entsteht die Blutansannnlung erst nach der Punktion durch Ruptur eines Scheidenhautgefässes, so zeigt sich wäh­rend der Entleerung zwar kein Blut, bald aber schwillt der zusam­mengefallene Sack wieder an, eine fluetuirende Geschwulst bildend. Auch in diesem Falle kann kaum an etwas Anderes als an eine con­secutive Blutergiessung in die Tunica vaginalis gedacht werden, wo­von man übrigens sich und den Kranken durch eine Probepunktion überzeugen kann. Bei Hämatocelen nach Quetschungen oder Er­schütterungen des Hodensackes kann die Diagnose durch gleich­zeitigen Bestand einer bedeutenden Sugillation des Scrotums er­schwert werden, zumal in solchen Fällen die Blutmenge im Schei-denhautraum gewöhnlich nicht so bedeutend ist, als wenn letzterer vorher durch eine Wasseransammlung ausgedehnt war. Fehlt diese Complication, so lässt sich aus der raschen Entstehung der Geschwulst, aus ihrer Fluctuation und Undurchsichtigkeit auch ohne Probepunk­tion mit ziemlicher Sicherheit auf eine vaginale Hämatocele schlies-sen. Mitunter beobachtete man durch Berstung des Blutsackes eine seeundäre Infiltration des Scrotums. Die spontan entstehende Häma-
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Ulutbruch.
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tocele entwickelt sich meistenraquo; allmählig und vergrössert sich öfters nicht continuirlich, sondern periodisch. Ihre Diagnose ist schwierig, weil die Geschwulst wegen der dicken Pseudomembranen nur un­deutlich fluetuirt und mehr wie eine feste Geschwulst anzufühlen ist. Behandlung. Beine traumatische Hämatocelen sucht man durch horizontale Lage, kalte Foinentationen und leichte Compression zur Resolution zu bringen. — Hydrocelische Hämatocelen erheischen die Behandlung der Hydrocele und zwar, wenn die Blutung fortdauert oder sich wiederholt, den Schnitt mit Compression oder Unterbin­dung des blutenden Gefässes. Nur wenn die Blutung aufgehört hat, wovon man sich durch eine Punktion überzeugen kann, sind andere Behandlungsmethoden, namentlich die Injection gerathen. — Die pseudomembranöse Hämatocele ist auf keine andere Weise sicher und möglichst gefahrlos zu heilen, worauf am nachdrücklichsten Gössel in hingewiesen hat, als durch den Schnitt mit Ablösung (Decorticafion) der pseudomembrauösen Auflagerung, oder, wenn das wegen zu fester Adhärenz nicht möglich ist, durch Exision eines grossen Theils der entarteten Scheidenhaut und dieses Verfahren ist um so mehr nothwendig, je mächtiger die Auflagerung ist. Der blossen Incision folgt leicht copiöse und schlechte Eiterung mit pyä-mischen Erscheinungen, und dasselbe ist in noch höherem Grade bei allen übrigen Eiterung hervon-ufenden Verfahren der Fall, wo­bei der Eiter weniger frei austreten kann, während durch Reizungen geringeren Grades, namentlich mittels Injectionen, selten Adhäsivent-zündung herbeigeführt wird. Nach einfachen Punktionen hat man heftige Entzündung, Eiterung und Fistelbildung folgen gesehen.
Gapitel X.
Blutbmch des Hoden. Haematocele testicnlaris raquo;).
Blutansaminlungen höheren Grades innerhalb der Tunicn ulbu-pinea werden unter verschiedenen Verhältnissen im Ganzen aber selten beobachtet. Es ist keinem Zweifel unterworfen, dass bei hef­tigen Quetschungen und Erschütterungen des Hodensackes und der Hoden in Verbindung mit Blutergüssen in die Scrotal- und Vaginal­haut öfters auch solche innerhalb der Hoden entstehen, die aber klein sind und meistens resorbirt werden, daher keinen besonderen Krankheitszustand begründen. Nur selten lässt die grössere Festig­keit und Unnachgiebigkeit der Albuginea die Bildung eines grösse-
l) Literatur imd oinselilagige Fttlle s. in der 2. Aufl. III. S. 1046.
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284nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Beckun. MJtnuliuhe Uesi'liluuhtHtheilu Samenstrang.
ren Blutextravasates zu, dass der Hode dadurch erheblich vergrössert und in eine Art von Blutsaclc verwandelt würde. Meistens geht dabei das Hodenparenchym (lurch Brand und Eiterung zu Grunde und fühlt sich dann der Hode weich an und ist unempfindlich. In anderen Ffillen Hegt der Blutansamndung eine Entartung des Hoden, namentlich Varicosität zu Grunde, so dass dieselbe nicht hieher be­zogen werden kann. — Wenn nach traumatischen Einwirkungen ein geringer Bluterguss im Hodenparenchym vermuthet werden kann, so wird man sich auf ein rein antiphlogistisches Verfahren beschrän­ken. Bei Blutansamralungen mit Entartung des Hoden ist die Ca­stration angezeigt.
D. Samenstrang. Fnniculus spermatiens.
Anatomisches. Dieser Strang, iingefUlir von der Dicke eines kleinen Fin­gers, enthält: 1) den Säulengang {Duclus laquo;. vas deferens), die Fortsetzung des Canalis cpididymUHs, einen festen, cylindrischen, anfangs geschlUngelt, dann gestreckt verlaufenden Schlauch, der durch den Hodensack gefühlt und mit den Fingern von den übrigen Bestandthcilen dos Stranges isolirt werden kann; 2) Arterien und zwar: a) die Spermatica inlerna aus der Aorta, 1'quot; dick, welche an der ilussorn Seite des Vas deferens geschlilngelt henibläuft und hoher oder tiefer in drei Aeste sich theilt, von welchen einer im Nebenhoden, die beiden andern im Hoden sich verbreiten; b) die Spermatica deferens, ein kleiner Ast aus der Umbilicalls, welcher das Fas deferens begleitet, e) die SperrnaiU-a exlerna, ':#9632;gt;'quot; dick, aus der Epigastriea interna, welche der gemeinschaftlichon Scheidenhaut und dem C'remaster Aeste gibt und mit der Spermatica interna anastonjosirt. — 3) Venen, von welchen die eine der Art, aperm, interna, die andere der Art. sperm, externa entspricht. Diese Ve­nen sind klappenlos. Die F. spermatica interna beginnt im Hodenparenchym und tritt mit mehreren Aesten am hintern Uandc des Hoden hervor, die im Aufsteigen von den Scheidengebilden Venen aulnehmen, ein Geflecht bilden (Rankengeflecht, Plexus pamp'miformis') und am Hussern Leistenring zu einem Stamme sich vereini­gen, der die Art. spermatica interna begleitet und rechterseits in die untere Hohl-vone, linkerseits hHnflg in die V. renalis mündet. Die V. spermatica externa geht in die F. epigastria über. — i) Saugadern, tiefe aus der Substanz des Hoden und oberflächliche aus den Scheidenhäuten, die ein an der inneru Samenschlagader aufsteigendes Geflecht bilden (Plexus spermatiens), aus welchem die StUmme in den Plexus lumbalis führen. — 5) Nerven, und nwar: a) Ann Spcmaliens externus amp;\\s dem fnguinalis, der an der vordem Fläche des Samenstranges bis zum Nebenhoden herabsteigt, b) den Plexus spermatiens internus, welcher, vom Sympathicus ausgehend, mit der Art. spermatica interna zum Hoden herabsteigt. — 6) Das Rudiment des obliterirten Scheidenfortsatzes (Hobenula llallcri). — Alle diese Theile sind von der gemeinschaftlichon Seheidonhaut des Samenstranges und Hoden umgeben, welche zwischen dieselben scheidenartige Fortsätze gibt. Innerhalb der Bauchhöhle vom Innern Leistenringe an treten die Elemente des Stranges auseinander und vor­folgen verschiedene Wege, die sich zum Theil aus dem Gesagten von selbst erge­ben. Das Vas deferens geht ausserhalb des Bauchfells einwärts und abwärts über die Art. und V. epiyastrica zum Fundus der Harnblase, tritt zwischen den Samen-
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Entzündung. Vprl etzu ngen.
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blüsohen hinter der Prostata mit dem anderseitigen Samenleiter convergirend bis zum untern Rande der Prostata hinab, und vereinigt sich hier unter einem spitzen Winkel mit dem entsprechenden Ende des SamenblllBchons zum Vuctus ejaculato-riut, der in die Harnröhre mündet.
Capitel I.
Entzündung des Samenstranges.
Die Entzündung des Samenleiters ist schon bei der Epidi-dymitis berücksichtigt worden, die Entzündung der Samenstrang­venen kommt fast nur bei der Voricocele vor, und von der Ent­zündung der gemeinschaftlichen Scheidenhaut, welche die meisten Entzündungen des Hoden und der Samenstranggebilde be­gleitet, ist schon bei den Krankheiten des Hodensackes die Rede gewesen.
Capitel II.
Verletzungen des Samenstranges.
Diese kommen meistens in Gemeinschaft mit Verletzungen des Hodengackes und der Hoden vor und können in Erschütterung, Quetschung, Zerreissung, Abreissung, Drehung oder in reiner Zu-sammenhangstrennung bestellen. Sind Zweige der Art. spermnlica oder diese selbst verletzt, so ist die Blutung mitunter sehr bedeu­tend und führt zu einer Blutinfiltration des Samenstranges, oder be­dingt eine Hämorrhagie nach aussen. Im ersten Falle sucht man durch Kälte, Compression und hohe Lagerung des llodensackes die Blutung zu sistiren, im letztern unterbindet man das blutende Ge-fiiss, oder, wenn dies nicht geschehen könnte, den ganzen Strang mit Berücksichtigung der bei der Castration gegebenen ßegeln. Die Unterbindung des ganzen Stranges zieht natürlich bei gleichzeitigem Vorfall des Hodens auch den Verlust von diesem nach sich. Die Unterbindung kann schwierig, selbst nicht einmal ausführbar sein, wenn der getrennte Strang sich in den Leistenoanal zurückgezogen hat. Nächst der Blutung begleiten solche Verletzungen namentlich Quetschungen, Dehnungen und Zerreissungen, öfters heftige Nerven­zufälle , welche die Anwendung anodyner Mittel erheischen. Des Weiteren hat man vorzüglich die eintretenden Entziindungszufälle zu berücksichtigen.
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286nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Backen. Uännlloho OegchlechtBtheile SamenRtrang.
Gapitel III.
Erweiterung der Samenstrangvenen. Varicocele '). (Krampfader-brucli, Hernia varicosa. (Jirsocele.)
Entstellung. Die Varicocele kommt am häufigsten in den Jah­ren der Pupertätsentwicklung und der höchsten geschlechtlichen Po­tenz vor. In früheren oder späteren Jahren ist sie eine seltene Er­scheinung. Meistens ist die Varicocele nur einseitig vorhanden und zwar viel häufiger auf der linken als rechten Seite, was seinen ana­tomischen Grund hauptsächlich darin hat, dass (nach Brinton) an der Einmündungsstelle der rechten V. spermatica in die Cam in­ferior constant eine Klappe sich findet, während eine solche an der linken spermatischen Vene fehlt, so dass nur in dieser Blutstauungen in der untern Hohlvene den llückfluss des Blutes behindern können. Ausserdem mag noch der Umstand von einiger Bedeutung sein, dass die linke V. spermaUcn häufig in die F. renalis unter einem mehr rechten Winkel mündet, während die rechte unter einem spitzen Winkel in die untere Hohlvene führt. Zweifelhafte ätiologische Momente sind ein Druck auf die linkseitige Vene durch die mit Kothmassen gefüllte Flr.rura siymoiileo, eine grössere Länge der Sa­menvenen wegen tieferen Herabhängens des linken Hoden, die häu­fige Gewohnheit den Hodensack auf der linken Seite zu tragen u. s. w. Als veranlassende Momente sind hauptsächlich solche her­vorzuheben, welche: — a) Erschlaffung, Atonie, der natürlichen Unterstützungsmittel der Hoden (Dartos und Cremaster) sowie der Venenhäute begründen, und diese Wirkungen haben besonders höhere Temperaturgrade, wesshalb Varicocele in den heissen Climaten eine viel häufigere Krankheit ist als in den kälteren und unter den Kran­ken solche öfters gefunden werden, die zu Folge ihres Berufes vor dem Feuer arbeiten, wie z. B. Bäcker; ferner geschlechtliche Aus­schweifungen, zumal Onanie mit ihrem allgemein und örtlich schwä­chenden Effeete, auch Contusionen der Hoden und der Leistenge­gend, welche mitunter augenscheinlich eine Schwächung des Cre-masters zurücklassen und nach welchen der Erweiterungszustand der Venen beginnt; — b) den Rückfluss des Blutes aus den sperma­tischen Venen behindern; dahin gehören anhaltendes ruhiges Stehen, wesshalb öfters Setzer an diesem Uebel leiden, oder mehr erschüt­ternde Körperbewegungen wie Reiten und Tanzen, ferner grosse Scrotalbrüche, vergrösserte Leistendrüsen, schlecht anliegende Bruch-
1) Literatur s. in der 2. Aufl. III. 8. 855.
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Varicocele.
287
bänder, welche einen Druck auf den Samenstrang üben u. s. w.; — c) wiederholte Blutanhäufungen in den Hoden und überhaupt in den Genitalien und Beckenorganen im Gefolge haben. In dieser Weise wirken häufige geschlechtliche Aufregungen ohne naturgemässe Befriedigung, wiederholte Hodenentzündungeu, Hämorrhoidalzustände u. s. w. — In der Regel wirken mehrere Gelegenheitsursachen zu­sammen. Immer geht die Entwicklung und weitere Ausbildung der Varicocele nur allmählig vor sich.
Ersclieiuungen und Folgen. Bei der Untersuchung findet man das Scrotum schlaff, auf der kranken Seite tiefer herabhängend als auf der gesunden, dabei weniger gefaltet, die Haut dünner, so dass zuweilen einzelne Venen durchschimmern. Diese selbst fühlt mau längs des Funkuhia als gewundene, weiche, mehr oder weniger kno­tige Stränge, die sich meist ohne Schmerzen, wenn man das Vua defemm nicht mitgefasst hat, comprimiren lassen. Nach oben gegen den Leistencanal hin nimmt die Geschwulst ab, nach unten verliert sie sich in den Nebenhoden, so dass sie über dem Hoden gewöhn­lich die grösste Circumferenz hat. Uebrigens erscheint das Uebel in verschiedenen Graden, von welchen die geringeren die häufigeren sind. Nur ausnahmsweise erreicht die Geschwulst die Qrösse einer Faust oder eines Kindskopfes, erstreckt sich die Phlebektasie bis in den Leistencanal, werden Nebenhode und Hode in ein Convolut aus­gedehnter Venen umgewandelt und bieten auch die Hautvenen einen varicosen Zustand dar. — Die mit diesem Uebel verbundenen Be­schwerden bestehen hauptsächlich in lästigen ziehenden Schmerzen längs des Samenstranges, die mitunter bis nach der Lenden - und Nierengegend hin sich ausbreiten und in einem Gefühl von Schwere im Hodensack, das den Kranken veranlagst, diesen öfters mit den Händen zu stützen. Diese Beschwerden sind in aufrechter Stellung bedeutender als im Sitzen und Liegen. Bei längerem Gehen und Stehen können sie sich bis zum Unerträglichen steigern und dadurch dem Kranken die Ausübung gewisser Berufsarten unmöglich machen. Im Winter ist das Leiden gewöhnlich geringer als im Sommer, zu welcher Jahreszeit auch noch eine vermehrte Transpiration des Ho­densackes häufig sehr lästig ist. Die geschlechtlichen Functionen sind in der Regel nicht beeinträchtiget, vielmehr besteht öfters ein gesteigerter Geschlechtstrieb, dessen Befriedigung dem Kranken zwar momentane, aber keineswegs nachhaltige Erleichterung schafft. Bei reizbaren Individuen treten mitunter periodische kolikartige Schmer­zen oder auch andere Nervenzufalle auf, und bei vielen Kranken ist ein deprimirter, melancholischer Gemütlmustand auffällig. Häufig
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288nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Müniilichu Geschlechtstheile. SaimMistrang.
bleibt das Uebel bei einem gewissen Grade der Ausbildung sta­tionär, zumal unter Anwendung zweckmässiger Palliativmittel, und tritt bei zunehmendem Alter eher eine Rückbildung als eine Zu­nahme ein.
Diagnose. An den angegebenen Erscheinungen ist die Varico-cele gewöhnlich leicht zu erkennen. Zur Unterscheidung von einer Hernie berücksichtige man hauptsächlich die Art des Verschwindens und Wiedererscheinens der Geschwulst heim Liegen und Wieder­aufstehen. Am meisten xVehnlichkeit kann noch die Varicocele mit einem Netzbmche haben, indessen wird man, auch absehend von manchen andern Verschiedenheiten, finden, dass der zurückgebrachte Netzbl'uol) durch einen Fingcrdruck auf die Bruchpforte beim Auf­stehen des Kranken wohl zurückgehalten, nicht aber die Vcrgrösse-rung der Varicocele verhindert werd-en kann. Dagegen muss an die Möglichkeit gleichzeitigen Bestehens einer Varicocele und eines Eingeweidebruches gedacht werden.
Hehandlung. Diese kann eine palliative und eine radicale sein. — Die palliative bezweckt Verminderung der lästigen Be­schwerden und Zufälle, Verhinderung weiterer Ausbildung des Er­weiterungszustandes und wo möglich einige Rückbildung desselben. Vor Allem ist hiezu Entfernung allfällig erkennbarer Gelegcnheits-ursachen nothwendig, was freilich öfters ohne Aendermig der Berufs­art nicht möglich ist. Alsdann muss man den Blutrückiluss aus den spermatischen Venen zu erleichtern suchen, wozu besonders das öftere Einhalten einer horizontalen Lage und das Tragen eines wohhuisclilies-senden, elastischen, nicht zu sehr erhitzenden, sondern aus einem leich­ten durchbrochenen Gewebe bestehenden Suspensoriums dienlich sind. Ausserdem sind Mittel anzuwenden, welche dem Erschlaffungszustande des Hodensackes und der Venen entgegenwirken. Das llauptmittel hiezu ist die methodische Anwendung der Kälte durch Bäder, Waschun­gen, Fomentationen und Aufpinsclung verdunstender Flüssigkeiten. Von zweifelhaftem Nutzen sind sogenannte adstringirende Substanzen. Dagegen zeigen sich bei Unempfindlichkeit der Haut bisweilen Reiz­mittel verschiedenen Grades nützlich, als Aufstreichen .von Collodium, Jodtinctur und die Application von Zugpflastern u. s. w. l) — Die radicale Behandlung ist auf die mannigfaltigste Weise versucht wor­den durch Unterbindung der Art. sijennulicn, durch Excision der varicosen Stränge, durch Compres sion der Venen, um sie zur Obliteration zu bringen, wohin die Anwendung verschiedener Com-
;
1) üeber weitere Hilfsmittel s, 2. Aufl. III. S. 868.
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V ii r i c o c o 1 o,
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pressorien, verschiodeue Nadeloperationen, und das Aufrollen der Ve­nen (Kuionlrmeiil des reines) gehören, ferner durch Unterbindung der Venen, subcutaii oder nach vorgemachtem IliiutBclmitt, durch Cau­terisation, Durchquetsch ung (Ecraseinent), Durchbrennen mit der galvanokaustischen Schlinge u. s. w. Von allen diesen Opera­tionen, welche in der zweiten Auflage dieses Lehrbuchs l) näher be­schrieben sind, haben nur wenige gegenwärtig noch Bedeutung, und halte ich für ineinen Theil die Unterbindung der Venen nach vor-gemachteni Hautschnitt, in folgender Weise ausgeführt, für das zweckmässigste und am allgomeinsten anwendbare Verfahren. An dem liegenden Kranken wird das \as deferens von dem varicosen Strange geschieden und dieser möglichst nach der Haut gedrängt, so dass letz­tere gespannt ist, dann spaltet man die Haut in der 1quot;!ichtung des Ve­nenstranges 1-—l'/äquot; weit und trennt auch den Cremaster, nicht aber die gemeinschaftliche Scheidenhaut des Samenstranges, wenigstens nicht bis zur Entblössung der Venen. Der varicose Venenstrang tritt nun von selbst aus der klaffenden Wunde mehr oder weniger hervor und während derselbe immer noch von den Fingern der linken Hand nach aussen gedrückt erhalten wird, führt man mit einer krummen Wundnadel in der Nähe des oberen sowie des unteren Wundwinkels, also an zwei Stellen, eine starke Ligatur unter dem Venenstrange durch. Hierauf lässt man denselben zurücktreten und knotet zuerst die obere, dann die untere Ligatur möglichst fest wie bei der Castration. Die Nachbehandlung ist wie bei dieser. Dieses Verfahren habe ich in mehreren Fällen, ohne dass irgend bedenkliche Zufälle eingetreten wären, mit bestem Erfolge ausgeführt und kann ich daher dasselbe zu häufigerer Anwendung empfehlen. Für wesentlich muss ich es aber halten, dass man nur die Hautbedeckungen spaltet, und keine weitere Präparation des Venenstranges vornimmt, wodurch sich dieses Ver­fahren von dein altern mit Blosslegung, Isoliruug und Unterbindung einzelner Venen, welches ein viel mehr verwundendes ist, wesentlich unterscheidet. Auch ist eine feste Schnürung der Ligatur nothwendig, damit alle Circulation und Nerveuleitung aufgehoben ist, und die Tren­nung der Thelle nicht zu langsam erfolgt. — Uebrigeus ist bezüglich aller Badicaloperationen zu beachten, dass keine ganz gefahrlos ist und meistens eine palliative Behandlung ausreichende Erleichterung zu schaffen vermag und der Kranke mit zunehmendem Alter Aussicht auf spontane Verminderung seines Uebels hat.
1) Bd. 111. S. 859 U. f.
Kmmcrt, Lehrbuch dur Chinirgiu. 111.
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Becken. M iiiniliclu' (i esclili-cli tstlu
Sanienst i'a ng.
! I
Zum ersten Male operiite loh in eiliger Weise mn 10. .Jan. 185f) einen 2.r)Jiili-rigen Mensclieii, Setzer seines lieiiit'es. Die Varieoecle war linkseitig unil WUl'dä erst seit vorgangenem Seniincr bemerkt. Der varieoHO Strang war ziemlieli knotig und auch der Nebenhode erschien wetoh mid aufgequollen. I,;illiglt;#9632;, Zeit hindurch ungewandte Palliativinittol, nmnentlich kalte Fomentationen von Jtleiwassor, Elohen-rindendecoct und dgl., und das Tragen eines SuspeUBOl'luUkB hatten den Zustand nicht merklieh gebessert. Der Kranke aber wünschte diirehaus geheilt und des Gobrauchs eines Tragbeutels überhoben zu sein. Dessbalh unternahm loh eine Ope­ration und zwar in obiger Weise. Die Ligaturen waren in ganz kurzer Zeit unter verhültnissinilssig geringen Schmerzen und kaum bemerkenswerther Hlutnng angelegt. Die reaetiven Erscheinungen in den nächston Tagen heschrilnkten sich auf leichte Anschwellung der linken Scrotalhilll'te und einige Kmpliiulliebkeit und Bohmerühaf-tigkeit des Samenstranges mit schwacher Fiebererregung. Am 16. Jan. wurde über der obern Ligatur eine etwa hasolnnssgrossc knotenartige Anschwellung bemerkt. Am 20. J. ging die ohere Ligatur ah. Da der Operirte sich durchaus wohl befand, stand derselbe schon am 21. J. natürlich mit dem Suspensorium auf. Am 22. J. fing er an wieder den ganzen Tag zu setzen. Am 81. Jan. fiel auch die untere Ligatur und nach wenigen Tagen war die Wunde vorheilt. Die oben urwillmtc knotige Geschwulst hatte sich verkleinert. Dor Kr. wurde geheilt entlassen mit dem Rathe, das Suspensorium noch einige Wochen zu tragen. Nach nngefilhr zwei Monaten sah ich den Operirten wieder. Seit einiger Zeit hatte er kein Suspenso­rium mehr getragen. Die früheren Beschwerden waren geschwunden, und von einer knotigen Anachwellnng des etwas dickeren und festeren Samenstranges nichts mehr bemerkbar.
Gapitel IV.
Angeborene Hydmele des Samenstranges. Hydrocele fnnicnlaris eongenita 1). (H/drocele processiis jieritonei vaginalis.)
Entstellung. Mau nennt diese Wassorbrüche congenital, weil sie mit dem Fortbestande eines totalen Zustandes, nämlich dem Offen-sein des /Vor perilonnilis. verbunden sind, und ausserdem verdienen sie diese Bezeichnung, \ml sie häufig, wenigstens in ihren ersten Anfän­gen, mit zur Welt gebracht werden, oder bald nach der Gleburt entstehen. Was die relative Frequenz der verschiedenen Formen betrift't, so scheint die später anzugehende erste die häutigste und überhaupt nicht selten zu sein. Nach Schreger soll unter acht Neugeborenen mindestens einer an einem solchen Bruche leiden, und jüdische Knaben häufiger als christliche davon befallen sein. Veranlassende Ursachen sind keine mit Sicherheit gekannt; man beschuldigte öfters Insultationen des Hodensackes beim Q-eburtsher-gang. Dass das Offenbleiben des /'/•laquo;lt;•. perilomalis nicht bedin­gende Ursache der Wasserbildung ist, geht schon daraus hervor, dass der Fortsatz häufig ülme gleichzeitigen Bestand einer Wasser-
1) Literatur s. in der 2. Aufl. III. S. 1037.
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H y (1 r o c o 1 e c o n g r n i t n.
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iinsammlun^ offen gefunden wird. Auch spricht dieser Timstand, sowie das Vorkommen von Hydrooelen mit geschlossener ALdo-minalmtlndung gegen die Annahme, dass die Flüssigkeit ein Pro­duct der Bauchhöhle sei und sich lediglich in den Processns herabsenkc.
Erscheinungen und Folgen. Die Flüssigkeit befindet sich in dem ganz oder nur theilweisse offen gebliebenen Processns rntiinnlis, wonach es mehrere Formen dieses Bruches gibt. — 1) Der Fort­satz ist ganz often geblieben und sein Cnrum communicirt mit der Bauchhöhle (Bydroe. proc. periton. nperta). Die Geschwulst hat Aehnlichkeit mit derjenigen einer gewöhnlichen Hydrocele, nur reicht ihr oberer Theil bis in den Leistencanal, und tritt der Inhalt in horizontaler Lage oder bei äusserem Drucke mehr oder weniger in die Bauchhöhle zurück, so dass die Geschwulst kleiner und wei­cher wird, ja selbst ganz verschwindet. — 2) Der Fortsatz ist seiner ganzen Länge nach offen geblieben mit Ausnahme des obersten in die Bauchhöhle führenden Thciles (Hydrocele proc. periton. clntisa). Der Inhalt kann daher in die Bauchhöhle nicht zu­rücktreten, und der Bruch kommt ganz mit der Hydr. hin. mg. propr. fest is übercin. Je nachdem die Verwachsung blos die Abdominal­mündung betrifft, oder weiter herab sich erstreckt, reicht die Ge­schwulst bis in den Leistencanal, oder nur bis an die Bauchwan-dungen. — i3) Der Fortsatz ist nur in seinem obern Theil offen und über dem Hoden geschlossen (//^(/roc. f'un icnlaris nperta). Die Geschwulst hat mehr cylindrische oder ovale Form, unten findet sich der Hode nicht von Wasser umgeben, daher deutlich fühlbar, und letzteres lässt sich in die Bauchhöhle zurückdrängen. — 4) Der Fortsatz ist an der Abdominalmündung und über dem Hoden ge­schlossen und nur in seiner mittleren Partie offen (Hydroc, fnni-cnlnris rlansri). Die Geschwulst hat rundliche oder cylin­drische Form und Aehnlichkeit mit einer Cyste. Der Inhalt kann weder aufwärts in die Bauchhöhle noch abwärts zum Hoden gedrängt werden. Bisweilen hat der Hack in der Mitte eine Einschnürung, so dass zwei Geschwülste übereinander zu liegen scheinen {Hydr. en sntilier, en bissai. — Häufig sind die Hydrooelen mit offener Baueh-mündung durch Hei-nien complicirt. Das weitere Verhalten dieser llydrocelen ist verschieden. Häufig verliert sich die Ansammlung namentlich bei den aperten Formen von selbst. In andern Fällen persistirt der Wasserbrnch, nimmt an Umfang zu und weicht nur einer medicamentösen oder operativen Behandlung. Zuweilen kommt es auch vor, dass eine früher offene Hydrocele später zu einer ge-
li) *
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292nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Beckon. M ü im t i o lie 0 cscliloeli tst lici I(\ Snmciistrang.
gohlosaenen wird, indent raquo;lie Abdominalmtlndung obliterirt. loh babe zwei Fälle dor Art zu beobaobten Qelegenbeit gebabt '). Tu lieid(^ii wurdon Bruehbäudcr getragen.
Diagnose. Für die differentielle Diagnose der verschiedenen Formen kommt bauptsäoblich in Uetraclit, ob der Fortsatz oben apert oder geschlossen, und seiner ganzen Länge nach offen oder oberhalb des Hoden verwachsen, die llydrocclc somit nur funicular ist. Dass der WasseVbruob mit der BauohbOhle eommunicii't, ergibt sieh theils daraus, dass die Gesehwulst, in horizontaler Lage kleiner und wei­cher, in aufrechter Körperstellung grosser und praller wird, tlieils aus der Möglichkeit, den Inhalt durch Druck wie bei der Keposition eines Eingeweides in die Baüobhöble zu verdrängen. Nur ausnahms­weise ist die Abdotuinahnttndung so eng, dass die Flüssigkeit nicht leicht von seihst zurückfliesst und ein längere Zeit fortgesetzter Druck in einer dem Leistencanal entsprechenden Richtung zur Entleerung der Geschwulst erforderlich ist. Zur Bestimmung, ob der Fortsatz ganz oder nur bis zum Hoden often ist, hat man besonders, absehend von der verschiedenen Form und Grössc der Geschwulst, auf das Verhalten des Hoden zu achten. Bei fimiculären Hydrocelen fühlt man denselben frei am untern Ende der (Jeschwulst mehr oder we­niger nach hinten gelegen, während bei ganz offenem ProcetSUH jener von Flüssigkeit umgeben nur undeutlich oder auch gar nicht fühlbar ist. Bei sanduhrförmigen llydrocelen bestehen gleichsam zwei Säcke, und lässt sich der Inhalt bei nicht sehr gespannter Ge­schwulst von einer Abtbeilüng in die andere verdrängen.
lieliaiidlnug. Sie kommt im Wesentlichen mit derjenigen der acquirirten llydrocclc iiberein, nur ist im Allgemeinen zu berück­sichtigen, dass zertbeilende Mittel hier wirksamer und daher palliative Punotionen sowie Eladioaloperatiouen seltener notbwendig sind, und dass die grössere Vulnerabilität des kindlichen Körpers, sowie die öftere ('omnumication des Wasserbruches mit der Bauchhöhle in der Anwendung von Reizmitteln auf den serösen Sack grösste Vorsicht gebieten. Zuerst versucht man immer zertbeilende Mittel, wie sie bereits früher angegeben worden sind. Roichen diese nicht aus, so nimmt man die Function zu Hilfe, welche am zweckmässigsten mit der Lancettc gemacht wird. Nicht selten beobachtet man danach oder wenigstens nach wiederholten l'unctionen iiadicalheilung. Von den Kadicalopcrationen hat man bald diese, bald jene bevorzugt. Wir machen meistens die Sclmittoperatiou mit schichtweiser Tren-
1) S. ?. Aufi. III. S. 1039.
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VV asscrsiicli t.
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nung der Thoilc oder bei sehr dünnen Bedeckungen mit der Lancotte, worauf die Spalte entweder lediglich flurch temporäres Einführen einer Sonde, oder durch Zwisehenlegen einiger Charpief'äden tür einige Zeit offen erhaltet) wird. Die Jnjectionen sind bei Kindern mit Schwierigkeiten verbunden und erheisoheu bei aperten Hydrooelen grosse Vorsicht, damit nichts von der Flüssigkeit durch die Abdo-ininahnündung dringt, welche daher sorgfältig während der Injection vorhalten werden muss. Will man das Setaceum anwenden, so ge­nügt es, bei kleinen Kindern einen Faden durch die Gesehwulst zu ziehen. Die subeutane Discision ist nicht weniger verwundend als die einfache Incision und mit (lefahr von Blntung verbunden. Die Excision in grösserer Ausdehnung wird bei Kindern kaum je noth-wendig, in kleiner Ausdehnung aber von keinem erheblichen Nutzen sein. — Ist die llydrocele mit einer II ernie eoinplicirt, so hängt das Verfahren von den verschiedenen Hruchverhältnissen ab. Ent­weder nämlich ist die Hernie beweglieh, oder wegen bestehender Verwachsungen unbeweglich, oder sie ist eingeklemmt. Eine bewegliche Hernie sucht man sowohl vor einer Palliativpunc-tion als auch vor einer Kadiealoperation, wozu der Schnitt am besten sich eignet, zu reponiren, vorausgesetzt, dass die Hernie vor Ablass des Wassers erkennbar ist. Bei unbeweglichen Hernien ist eine Radicalopcration und zwar gleichfalls der Schnitt nur dann rathsam, wenn jene blos den obersten Theil der Geschwulst ein­nimmt. Besteht der Bruch aus Netz, so kann man unter Umstän­den den in die Geschwulst ragenden Theil abtragen. Ragt ein Darmbruch tiefer in den Bruchsack herab, so beschränkt man sich auf die Palliativpunktion, die am zweckmässigsten mit der Lancette gemacht wird. Bei eingeklemmter Hernie ist die Hydrocele öfters seeundär und kein anderes Verfahren als die gewöhnliche Hernioto-mie nothwendig.
Gapitel V.
Wassersucht' des Samenstranges. Hydrops funicularis. Oedema fHiiiculi sperraatici. (Hydrocele tuuicac vaginalis cominunis.)
Zu unterscheiden von Hydrocele eouffeulta ist die diffuse Was­sersucht des Samenstranges, welche in bydropischer Infilti-ation der bindegewebigen Umhüllungen des Samenstranges besteht und ein funiculäres Bindegewebsödem darstellt. Dasselbe ist zuweilen Folge von fest aufliegenden Bruchbändern, von Netzbrüchen, Varicocelen
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294nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bocken. Mllnnlichc Gescliloclitsthoilc. Samonstrang.
u. a. w. Indessen seheinen derartige Infiltrationen höheren Grades selten zu sein, indem nur wonige und zumeist ältere Beobachtungen, in grösserer Zalii namentlich von Pott gemacht, vorliegen. Nach diesen aber kommon in der That bisweilen sehr beträchtliche hydro-pische Anschwellungen des Samenatranges vor, welche durch ihre Persistenz, Gr.össc und Schwere ein nicht unerhebliches Leiden be­gründen. Die Geschwulst nimmt die Gegend des Samenstranges ein und reicht mitunter bis in die Bauchhöhle. Der Strang erscheint bedeutend voluminösor und gibt ein mehr oder weniger deutliches Gefühl von Fluctuation. Anfänglich ist die Geschwulst mehr cylin-drisch, später erhält sie durch Senkung dos Wassers unten, grössere Dimensionen und fluetuirt auch hier am deutlichsten. Die Geschwulst lässt sich bis auf einen gewissen Grad verdrängen. Im untern Theil des Hodensackes fühlt man deutlich den Hoden. Jedoch ist dieser Hydrops bisweilen mit einer Hydrocele der eigenen Scheidenhaut des Jlodon complicirt. — Vom gewöhnlichen Wasserbruch unter­scheidet sich dieser Ilydrops leicht durch die Möglichkeit, im untern Theil des Hodensackes den Hoden deutlich zu fühlen; gegenüber der cougenitalen aperten Hydrocele wird die Diagnose dadurch ge­sichert, dass bei dieser, auch absehend von der deutlicheren Fluc­tuation, die Flüssigkeit in die Bauchhöhle verdrängt werden kann; schwieriger ist der Fall bei der abgeschlossenen funiculären ange-bornen Hydrocele, doch ist bei dieser jedenfalls die Fluctuation deutlicher und die Geschwulst mehr rundlich oder eiförmig; grosso Aehnlichkeit mit einem funiculären Oedem kann auch ein nur theilweise beweglicher Leistennetzbruch haben, doch wird sich dieser, wenn er nicht gerade selbst ödematös geworden ist, fester anfühlen u. s. w. — Einfache Punctionen entleeren die Flüssigkeit, da sie infiltrirt ist, nur theilweise. Die einzige erfolgreiche Behandlung besteht in der Spaltung der ganzen Gesehwulst. Bestellt gleichzeitig eine Hy­drocele der Tunica vaginalis proprin, so ist es zweckinässig, gleich­zeitig die untere und obere Geschwulst zu spalten.
Capitel VI. Blutbrnch des Sanienstraiiges. Haematocele funicnlaris.
Diese Haematocele besteht in blutiger Infiltration der die Ele­mente des Samenstranges umgebenden bindegewebigen Scheiden und wird meistens durch mechanische Verletzungen, namentlich Contusio-nen der Leistengegend oder des Hodensackes, welche Gefässzer-reissung bewirkten, hervorgebracht. In andern Fällen erfolgte die
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liln t linmh.
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Gofiissruptur nacli einer starken Anstrengung- beim Stuhlgang, oder nach einem heftigen Hustenanfall, oder trat die Infiltration nach einer Castration ein, wenn nicht alle blutenden Gefässe unterbunden wurden. — Nach dem einen oder andern Vorgange entsteht dann plötzlich oder mehr in allmähliger Weise eine undeutlich fluetuirende Anschwellung des Siimenstrangcs in verschiedener Ausdehnung. Bis­weilen nimmt dieselbe nur den oberu Theil des Stranges ein und reicht durch den Loistencanal bis in die Bauchhöhle, so dass die Geschwulst Aehnlichkeit mit einem Leistenbruche hat *). [m untern Theil des Hodonsackes ist der Hode mit dem Nebenhoden frei fühl­bar, wenn nicht die funiculäre Häniatocelo durch eine Blutansamm­lung in der eigenen Scheidenhaut des Hoden coinplicirt ist. Hat eine äussere Gewalt den Blutcrguss bewirkt, so zeigen sieh öfters noch Sugillationen und Blutinfiltrationen des Ilodensackes und der Leistengegend, welche anfänglich die funiculäre Geschwulst mehr oder weniger verdecken können. Ist das Blut an einzelnen Stellen in grösserer Menge gesammelt, so ist die Fluctuation deutlicher. Im weiteren Verlaufe zertheilt sich entweder die Blutgeschwulst, oder sie verbleibt, vergrössort sich auch wohl durch Nachblutungen und erreicht dadurch mitunter eine ganz aussorordentliche Grosse, oder sie führt zur Cystenbildnng. — Für die Diagnose kommen besonders die rasche Entstehung der Geschwulst nach einer mechanischen Ein­wirkung oder einer Körperanstrengung sowie der Umstand, dass der Samenstrang selbst angesehwollen gefühlt wird und die Geschwulst ein mehr oder weniger deutliches Gefühl von Fluctuation gibt und sich öfters vergrössert, in Betracht. Mehrmals sind solche lläma-tocelen für Hcrnien gehalten und demnach behandelt worden. Doch entstehen Hcrnien nicht so plötzlich und Hessen sich dieselben jeden­falls reponiren oder wären Einklemmimgserscheinungen vorhanden, wenn sie nicht zurückgebracht werden könnten. Von einer hydro-pischen Infiltration des Sarnenstranges unterscheidet sich die Blutan-sammlung durch ihre raschere Entstehungsweise und durch die Art ihrer Veranlassung. — Die Behandlung muss anfänglich auf Stillung der Blutung, hernach auf Zertheilung des angesammelten Blutes gerich­tet sein, wozu ausser horizontaler Lage örtlich Kälte und nöthigen-falls Compression des Samenstranges dienen. Findet weder das eine noch andere statt, so ist die Geschwulst zu spalten, das Blut zu entleeren und eine allfällig fortdauernde Blutung durch Unterbin­dung oder Druck zu stillen. Würde man die Quelle der Blutung
1) Rochttl'd, L'Union mod. 1860. 101.
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w
29(i Bockon. Mtlnnllohe Qesohleohtethelle. Vovstehordrüao.
nicht auffinden können, so müsstc der Samenstrang möglichst hoch oben unterbunden und die Castration gemacht werden. Nur bei Blutcysten kann die Punction mit Troikar oder Lancette zur Ent­leerung ausreichen.
E. Vorsteherdrüse. Prostata 1),
Analomigclies. Die VorBteherdl'ttee hat oim'gormassen horztormige Gestalt mit vorderer Spitze, hinterer Basis, oberer uml unterer Flllche. Nacli Thompson beträgt ihr Gewicht 4i/ü Draclimen, ihr Durchmesser von der Basis bis zur Spitze l'A—lVaquot;i ihr grosster Querdurehmesser l'/V und ihre grössto Uickc r,/H—7/aquot;. Sie umfasst den hintersten Theil der Jlarnrölirc, grenzt naeli vorn an das /Ay. trianguläre urethrae, nach liinten und oben an die Samenblilschen, nach unten an die vordere Mastdarmwand, von wo aus sie gefühlt werden kann. Die obere Fläche ist glatt, die untere durch zwei seichte Furchon gleichsam in drei Abtheilungen oder Lappen geschieden, von welchen der mittlere der kleinste ist, welcher bei eini­ger Vergiosserung die. Urethra nach vorwärts drängt und einen kleinen Vorsprung (Luette veskale) bildet. Sie besteht aus undeutlich abgegrenzten Läppchen. Die nur kurzen Ausführungsgllnge durchbohren die hintere Wand des prostatischen Theils der Harnröhre. Ausscrdem hat die Prostata zahlreiche glatte Muskelfasern und einen fibrösen Ueberzug von der mittleren und oberen Beckent'ascie. Bisweilen findet sich im Innern der Drüse eine grössero Höhle (VesicuTa prustatica), welche mit einem weiteren Gange am vordem Theil des Oaput yall'mayhns ausmündet. Die die Prostata umgebenden Venengefleclitc stehen mit den Innern Uämorrhoidalgefleoh-ten des Mastdarms in Verbindung.
Capitel I.
Eiitznndimg und Ahscessc der Prostata 2).
Entstehung. Absehend von metastatisohen pyämischen Absces-sen wird die Prostatitis meistens nicht als primäres und selbstständi­ges Leiden, sondern als ein in Folge von llcizzuständen der Harn­röhren- und Blasenschleimhaut auftretendes beobachtet, wie solche bei Trippern, Harnröhrenstricturen, Blasencatarrhen, Harnsteinen u. s. w. bestehen. Aeussern Beschädigungen durch Contusionen des Dammes ist die Drüse ihrer tieferen Lage wegen nicht leicht ausgesetzt, da­gegen ist eine mechanische Reizung von der Harnröhre aus durch Einführen und Liegenlassen von Sonden wohl möglich'. Zuweilen pflanzen sich lleizzustände des Mastdarms auf die Drüse fort oder
1) Sohleiss von Löwen fold. Zur Symptomatologie und Therapie der Pro-statakrankheiten. München, 1858. — II. Thompson, The enlarged Prostate, its pathology and (reatoment, with observations etc. London, 1858. Deutsch Erlangen, 1867. — 2) Der Literatur der 2. Aufl. III. S. 577 füge ich bei: B. Beck, Momora-bilion, XII. 1867. 11. — Kevillont, Gaz. des Höp. 1867. 147. — Schmitt, Bayer, laquo;rztl. Intell.-Bl. 1867. 45.
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E11 tu(tndUn g 11 n (1 Abscesso.
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wird diese Sitz einer gichtischen oder rheumatischen Entzündung. Die acute Entzündung wird meistens bei Jüngern Individuen im Ge­folge von acuten Trippern beobachtet, die'chronische Entzündung bei älteren Personen, die an chronischen Reizzuständen der Harnröhre und Blase, an IlämoiThoiden und Gicht leiden.
Erscheinungen und Folgen. J)ie Entzündung betrifft bald vor­zugsweise das parenehymatöse interstitielle Bindgewebe, zumal in der Umgebung der Drüsengänge, bald mehr die bindegewebige Umhül­lung der Prostata. Das letztere ist seltener als das erstere. — Bei der acuten Entzündung hat der Kranke ein Gefühl von Hitze, Druck und Schwere in der Tiefe des Mittelfleischcs, welche Empfindungen beim Stehen und Gehen sich steigern. Ein stärkerer Druck auf den Damm ist schmerzhaft. Führt man den Finger in den Mast­darm, so wird die vorgrösserte und schinerzhafte, zuweilen pulsirende Drüse gefühlt. Führt man eine Sonde in die Harnröhre, so ist die Pars proslalicn derselben mehr oder weniger empfindlich, findet das Instrument hier Widerstand und weiclit dasselbe, je nachdem der eine oder andere Drüsenlappen mehr angeschwollen ist, etwas nach der einen oder andern Seite. Dabei ist Harndrang, zuweilen auch Stuhlzwang vorhanden und sind Harn-, so wie Stuhlabgang schmerzhaft. Den meisten Schmerz empfindet der Kranke gleich anfangs, wenn der Harn aus der Blase Hiesst. Ausserdem ist der Harnabgang weniger frei und kann sich das schmerzhafte und be­hinderte Harnlassen bis zu gänzlicher Harnverhaltung steigern. Ge­wöhnlich sind entzündliches Fieber, das nicht selten einen intermit-tirenden Charakter zeigt, und consensuelle Schmerzen in der Unter­bauch- und Lendengegend vorhanden. — Die chronische Prostatitis charakterisirt sich durch ein lästiges Gefühl von Druck und Schwere in der Dammgegend, durch die im Mastdarm fühlbare Anschwellung der Drüse, durch Harndrang und beschwerliches Harnlassen, durch Empfindlichkeit der Harnröhre in der Prostatagegend, und durch Abgang eines weisslichen, eiweissartigen Schleimes, der beim Stuhl­gange aus der Harnröhre tritt und mit dem Urin abgeht, in wel­chem er sich zu Boden setzt. Die Harnbeschwerden sind gewöhn­lich einem grossen Wechsel unterworfen; sie steigern sich nach Er­kältungen und Diätfehlern und nehmen ab bei strenger Lebensweise des Kranken. — Die Ausgänge dieser Entzündung sind aussei-Zertheilung, hyperplastische Induration mit Vergrösserung und Abs-cessbildung. Bezüglich der hyperplastischen Vergrösserung verweise ich auf das folgende Capitel. Die Abscessbildung kommt bei acuter und chronischer Entzündung vor, im erstem Falle unter den Er-
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298 Beckon, Mllnnltohu QosohloolitRtbelle. Vovgteherdrttio.
.schcinungen eines acuten, im letzteren unter denen eines chronisehen Abscesses. Häufig sind bei chronisclien Abseessen die Zeichen der­selben so unbedeutend, duss sie wiibrend des Lebens gar nicht er­kannt und erst bei der Section gefunden werden. Bald findet man den Eiter imicrlialb des Drliseiipareuchyms, bald ausserhalb der Driisenkapsel oder an beiden Orten zugleich mit fistulösen Commu-nicationen. Die im Innern der Drilse vorkommenden Abscesse neh­men öfters nur einen Theil derselben, z. B. den einen oder andern Lap­pen ein, sind bisweilen mehrziililig, selbst vielziihlig vorhanden, oder die ganze Drllsenkapsel ist von Liter erfüllt. Eitersammhmgen ausserhalb der Kaspel finden sich meistens am hintern und untern Umfang der Drüse. Von dieser verschiedenen Lage der Abscesse und von den In Folge der Kntzüadung eingetretenen abnormen Ad­häsionen der Drüse mit umliegenden Tlieilen hängt die Art des Auf­bruches jener Abscesse, so wie der Entleerung oder Wciterverbrei-tung des Liters ab. Auf das Drüsenparenehym beschränkte Abs­cesse brechen am häufigsten gegen die Harnröhre zu auf, nachdem bisweilen vorher eine Ergiessung in die tSainenbläschen stattgefunden hat. Meistens geschieht der Aufbruch innerhalb der Pars prosfntlca der Harnröhre durch eine oder mehrere Oefihungen, bisweilen durch die Ausführungsgänge der Prostata; doch hat man den Eiter auch längs der Harnröhre sich verbreiten und weiter vorn in diese sich entleeren gesehen. Der Aufbruch erfolgt bald spontan bei Anstren­gungen zum Stuhlgang oder zum Wasserlassen, bald in Folge des Einführcns von Sonden, welche die vorragende Eitergeschwulst gleich­sam aufstossen. Dabei gelangt der Liter wohl nach aussen, allein es ist auch üelegenhelt zu Harnergiessung in die Abscesshöhle ge­geben, wodurch der Zustand wesentlich verschlimmert wird. Ein Aufbruch in die Harnblase seheint selten, aber hin und wieder vor­gekommen zu sein. Ein anderer Weg, auf welchem der Eiter, zu­mal bei ausserhalb der DrUseukapsel befindlichen Ansammlungen, nach aussen gelangen kann, ist der durch den Mastdarm. Bisweilen erfolgt eine Perforation des Mastdarms und der Harnröhre zugleich, wenn auch in verschiedenen Zeiträumen. In anderen Fällen durch­bricht der Eiter die mittlere Heckenaponeurose und senkt sich ge­gen das Mittelfleisch herab, wo er in der Nähe des Mastdarms oder gegen den Hodensack hin oder in diesem selbst einen Senkungs-abscess bildet. Auch die obere Beckenaponeurose kann durchbrochen werden, und der Eiter bis unter das Bauchfell gelangen, wodurch dieses in grösserem oder geringerem Umfange abgelöst und in Ent­zündung versetzt wird. Abscesse der Prostata ohne weitere Desor-
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K n tz fl nd ii iiy u nil AlisceBsc. II y port r op hi c.
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ganisationcii derselben mit so gelegenen Aufbruchsstellen, dass der Eiterheerd ohne Schwierigkeit sich entleeren kann und kein Ein­tritt von Harn oder Fäcalstoffen möglich ist, lassen eine günstige Prognose zu und sind in manchen Fällen zur Heilung gekommen. Unter entgegengesetzten Verhältnissen aber ist der Zustand höchst bedenklich und führt leicht durch l'eritonitis, Pyämie, Eiterverlust, Jlarnbeschwerden u. s. w. zum Tode.
Behandlung. Die acute Prostatitis erheischt eine energische autiphlogistische Behandlung. Her Kranke muss eine ruhige Hori­zontallage und strenge Diät beobachten. An das Mittclfleisch setzt man Blutegel und macht kalte Fomentationen über den Damm und lässt wiederholt kalte Klystiere in Anwendung bringen. Für leich­ten breiigen Stuhlgang sorgt man durch milde Abführmittel. Stellt sich Harnverhaltung ein, so muss durch schonende Einführung des Katheters der Harn entleert werden. Gegen heftige Sehmerzen sind narkotische Klystiere wirksam. Der chronischen Entzündung begeg­net man durch wiederholtes Ansetzen von Blutegeln und durch Ab­leitungen an das Mittelfleisch. Hat man Cmnd, die Bildung eines Abscesses zu vermuthen, so werden die Zufälle durch erweichende narkotische Kataplasinen über das Mittelfleisch, durch eben solche Klystiere und durch lauwarme Bäder am meisten beschwichtigt. Entleert sich der Eiter durch die Harnröhre, so ist hauptsächlich dafür Sorge zu tragen, dass kein Harn in die Abscesshöhle dringt, und hiezu der Katheter so oft als nothwendig in Anwendung zu bringen. Das Liegenlassen des Katheters wird häutig unter solchen Umständen nicht ertragen. Fühlt man Fluctuation im Mastdarm, so werde liier der Abscess eröftnet in schräger Richtung von unten nach oben, während ein Gehilfe durch Druck auf das Mittelfleisch die Eitergeschwulst gegen den Mastdarm hin vorragender macht. Unter Umständen kann es zweckmässig sein, den ganzen untern Theil des Mastdarms zu spalten, um den Eiterabfluss freier zu machen und die Bildung einer Mastdarmfistel zu verhüten. 1st durch das Mittelfleiseh in der Tiefe Fluctuation erkennbar, so suche man von hier aus dem -Eiter durch schiclitweise Spaltung der Theile Ausgang zu verschaifen.
Capitel II.
Hypertrophie der Vorsteherdrüse.
Entstellung. Hyperplastischc Vergrösserungen der Vorsteher­drüse werden bei Knaben und Männern, viel häufiger jedoch bei
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Beckei). MllnnlloUo 0 esclilcfhtBtheilc. Vui'stelierdrüsc.
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letzteren, mid iim häufigsten, wenigstens in höherem Grade, bei älteren Männern, welche das 60. Lebensjahr ilbersehritten haben, gefunden. Die Entwicklung solcher Vorgrosserungen geschieht meistens in schleichender Weise, und als begleitende, mehr oder weniger in ursächlichem Verhältnisse /ur I lypei'tl'ophie stehende Krankheitszu-stände werden nicht selten llämoirhoidalhndeji, Gicht und Keizuu-geu der llarnröhre und 1 larnblase , bedingt durch vorausgegangene Tripper, ßlasenstcine, gcsehleehtliehe Ausscliwoifungen, Misshraucli geistiger (jlctränke, Erkültungeu der Füsse u. s. w. beobachtet. Aber auch Personen, bei welchen keine solche schädlichen Einwir-kinigen stattgefunden zu haben scheinen, sind dieser Hypertrophie unterworfen und bestinnnte Veranlassungen scheinen dann zu fehlen. Ersckeinnilgeu und Folgen. Diese hypertrophischen Vergrösse-rungen der Prostata kommen in sehr verschiedenen Graden vor, und bilden mitunter umfangreiche Geschwülste von der Grosse eines Hühnereies, einer Faust u. dgl. Dabei ist die Drüse bald in ihrer Totalität ziemlich gleiclnnässig vergrössert, bald mir in einzelnen Parthien, und ersteres ist der häufigere Kali. Am gewöhnlichsten sind die seitlichen Driiseiilappen, einzeln oder zusammen, und nächst-dem das hintere mittlere Verbindungsstück bypertrophirt. Nur sel­ten ist eine selbstständigc Geschwulstbildimg höheren Grades an dem vordem hinter der Symphyse gelegenen Ringstüoke der Prostata beobachtet worden. Das hypertrophische Gewebe hat meistens eine feste, speekartige (Jonsistenz und besteht theils aus lappigem Drü­sengewebe mit erweiterten Ausflilirungsgängen (g 1 an du 1 ärc Hypertro­phie), theils aus verschieden mächtigen fibrösen und muskulösen, scheidenartigen Fortsätzen (muskuläre Hypertrophie, Myom). Sehr wechselnd ist der Gefassreichthum der hypertrophischen Masse. Die von der Harnblase über die Drüse, namentlich über deren öeiten-lappen sich fortsetzenden Muskelfasern, findet man gleichfalls hyper­trophisch und zumal am äussern Umfange der Lappen eine ziemlich dicke Schicht bildend. Das die Prostata, umgebende Venennetz ist häufig im Zustande variköser Erweiterung. Nächste Folge dieser Vergrösserungcn der Prostata ist eine Veränderung des innerhalb derselben gelegenen Theils der Harnröhre nach Ausdehnung, Form und Lage. Vorerst hat die Vcrgrösserung, zumal wenn sie eine totale ist oder die Seitenlappen betrifft, eine entsprechende Verlän­gerung des prostatischen Hariiröhrentheils und eine stärkere Ausbie-gung desselben nach hinten zur Folge. Diese Verlängerung geschieht hauptsächlich auf Kosten des Blasenhalses, welcher dadurch verkürzt und theilweise in einen engeren Canal umgewandelt wird, was eine
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II y p i' r t v o p h i c
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Faltung der Sclilcimhaut, besonders an der hintern Wand bedingt. Ferner wird bei Vergrössenuigen der Seitenlappen die Harnröhre von den Seiten her ziiHaimnengedrückt, abgeplattet und in eine vertikale; Spalte verwandelt. Ist nur ein Seltenlappen hypertrophirt, so findet die Compression nur einseitig statt und erhält die liarnrölire, von einem Querschnitt aus gesehen, sichelförmige Gestalt mit nach der gesunden Seite hin gerichteter Convexität, und zugleich findet eine Verschiebung des Canales nach der gleichen Seite bin statt. Sind beide Seitenlappen vergrössert, jedoch an entgegengesetzten Enden, der eine vorn, der andere hinten, so entsteht eine S förmige Krüm­mung. Bei Vergrörtscrungen des mittleren Prostatalappens ragt die­ser als ein verschieden grosser und verschieden gestalteter, bald breit aufsitzender, bald gestielter Tumor von hinten her in den Blasenhals und in die Blase. Diese Anschwellungen erreichen gewöhnlich nicht die Grosse wie diejenigen der Seitenlappen; von der Blase aus ge­sehen erscheinen sie bald mehr als (juerstelicnde Vorragungen, die gleich einer Klappe die Blasenmünduug verlegen, oder sie bil­den mehr vertical stehende längliche Vorsprünge, wodurch die Harn­röhre oder vielmehr der Blasenhals in zwei seitlich verlaufende Ca-näle geschieden wird. Zugleich vermehren derartige Vorsprünge die Krümmung des Harnröhrenbanales nach auf- und vorwärts, An­schwellungen der gaflzen Drüse oder wenigstens der Seitenlappen haben auch mehr oder weniger eine Compression des Mastdarmroh­res von vorn nach hinten zur Folge.
Die function eilen Störungen im Qefolge der Prostatahyper­trophie treten meistens sehr allmählig ein und bestehen anfänglich in einem gewissen Reizzustande der Blase und Harnröhre, welcher sich besonders durch öfteren Drang zum Wasserlassen und durch periodisch eintretende brennende oder stechende Schmerzen im hin­tern Theil dor Harnröhre! und in der Eichel bekundet. Ausserdem hat, der Kranke ein Gefühl von Unbehagen und Schwere in der Mittelfleischgegend und consensuclle Schmerzen in der Lenden- und Blasengegcnd, die nach den Weichen und Oberschenkeln hin aus­strahlen. Nach und nach stellen sich grössere Beschwerden beim Harn­lassen ein, dieses wird mehr oder weniger behindert und erfolgt unter sehr merklichem Harndrange, wobei sich die Blase nicht mehr vollstän­dig entleert, der stagnirende Harn wird ammoniakalisch, macht san­dige Niederschläge und vermehrt die Blasenreizung und den Harn­drang, in Folge dessen ein permanenter, chronisch entzündlicher Zustand der Blasenschleimliaut, Hypertrophie der Muskelhaut und divertikel-artige Ausbuchtungen der Blasenhäute, zumal am Grunde der Blase,
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Deokon. Milnnliclio ßoschloohtsthoilo. Vovstdiorrl ruse.
sich entwickeln. Bei Anschwellungen der ganzen Drilsc oder we­nigstens ihrer Seitenlappeu macht sich auch ein Druck auf den Mast­darm dadurch bemerklicli, dass öfterer Drang zur Stuhlentleerung eintritt, diese von Tenesnuis begleitet ist und der Kranke nachher noch das Gefühl unvollendeter Verrichtung hat. Bei weiterer Zu­nahme des Ucbels werden die Harnbeschwerden immer bedeutender, stören sie diis Allgemeinbefinden und treten mitunter Anfalle gänz­licher Harnverhaltung ein, namentlich bei pathologischer Entwick­lung des mittleren Prostatalappens, welcher bei vorübergehender iiyperämischer Schwellung oder bei übermässiger Anfüllung der Blase deren Ausmündung in die Harnröhre wie eine Klappe ver-schliessen kann. Auch unwillkührlichcr Harnabgang ist bisweilen Folge länger bestandener Prostatavergrösserung, welcher bald mehr auf eingetretener .Insufficienz des Blaseiischliessinuskols, bald mehr darauf beruht, dass im Blasenhalse und in dem prostatischen Theile der Harnröhre Sinuositäten entstehen, welche grösaere oder gerin­gere Mengen von Harn aufnehmen, der dann tropfenweise abgeht..
Diagnose. Sie ergibt sich theils aus den angegebenen Zufäl­len, theils aus einer direkten Untersuchung durch .Mastdarm und Harnröhre. Durch den Mastdarm fühlt man die vergrösserte und zugleich tiefer stehende! Prostata. Manchmal ragt dieselbe so hoch hinauf, dass ihr oberes Ende von dein Finger nicht zu erreichen ist. Uebrigens kann eine gleichzeitige Anschwellung und Verhärtung des zwischen .Mastdarm und Prostata gelegenen Bindegewebes die Ge­schwulst viel grosser erscheinen lassen, als auf Rechnung der Drüse zu bringen ist, und dann steht die Grosse der vom Mastdarm aus fühlbaren Geschwulst keineswegs immer im Vorhältniss zu den be­stehenden Harnbeschwerden, vielmehr sind diese nicht, selten um so geringer, je mehr sich die Geschwulst gegen den Mastdarm hin ent­wickelt hat, und umgekehrt. Wenn es thunlicb ist, vor der Unter­suchung per annm einen Katheter in den prostatischen Theil der Harnröhre zu bringen , um damit die Drüse zu fixiren und gegen den Mastdarm zu drilcken, kann dadurch eine genauere Bestimmung der Form und Grosse der Prostata ermöglicht werden. Die durch eine Prostatavergrösserung bedingte Abplattung festweieher Koth-massen ist von geringem diagnostischem Werthe, da auch andere Mastdarmgeschwiilste solche Fonnverändenmg bewirken, und diese beim Durchgang durch den Schlicssmuskel des Afters wieder un­kenntlich gemacht werden kann. Die werthvollsten Aufschlüsse gibt eine Untersuchung mit. dem Katheter. Bei Vergrösserung der Seilenlappen findet man . an dem prostatischen Theil der Harn-
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röhre augelangt, hier mehr oder weniger Widerstand, und fühlt, weiter dringend, den Katheter wie eingeklennnt. Ist eine ungleiche Vergrösserung der Lappen vorhanden und dadurch der Tlarnröhren-canal nach der einen oder andern Seite versehohen, so weicht die Spitze des Katheters ehenfallraquo; dahin ab. Ausserdem erscheint der vor der Prostata gelegene Harnröhrentheil unverhältnissmiissig kurz, der prostatisehe Theil aber, welcher schwieriger zu durchdringen ist, ungewöhnlich lang. Innerhalb der Drüse befindliche und mit Ilaru gefüllte Sinuositätcn der Harnröhre machen sich durch grossere Frei­heit der Katheterspitze und durch Abfluss einer kleineren Menge Harn bemerkbar, wodurch zu der Täuschung Anlass gegeben wer­den kann, als befinde man sieh in der Blase, Bei Anschwellungen des inittleron l'rostatalappens gelangt man ohne Schwierigkeiten bis in die Gegend des Blasenhalses, hier aber stösst die Sonde bei der gewöhnliehen Kührnng an und kann nicht in die Blase gehracht werden, ohne dass man den Griff der Sonde stark senkt, oder einer solchen mit starker Krümmung sich bedient. Wir werden später über die eigene Beschaffenheit der sogenannten Prostatakatheter von Leroy, Mercier u. A. noch besonders handeln.
Bcliaiidlung. Zu chirurgischen Massnahmen gibt die Prostata­hypertrophie in der Kegel erst dann Anlass, wenn Harnbesehwerden, namentlich Anfälle von Harnverhaltung eintreten, und es handelt sich dann einerseits um Beseitigung dieser Zufälle, andererseits um Verhütung des Wiedereintrittes derselben durch Hebung der Drüsen­anschwellung und der durch sie bewirkten anatomischen Verände­rungen der Blase und I larnröhre. Bezüglich der ersteren verweise ich auf die Harnverhaltung. Was die Heilung der Drüsenanschwel­lung betrifft, so gelingt diese selten so vollkommen, dass nicht eine palliative Behandlung fortwährend nuthwendig wäre. In allen Fällen ist es erste Aufgabe, die durch die Ansclnvcllung bedingten lleiz-zufälle zu Vermindern, da diese wesentlich der Fortdauer und Stei­gerung des hypertrophischen Znstandes Vorschub leisten, und hiezn dienen ausser Strengem diätetischem Verhalten, regelmässige Ent­leerung der Harnblase, sei es durch den Kranken selbst, welcher sich hierin an eine gewisse Ordnung zu gewöhnen hat, oder mittels des Katheters, welcher hauptsächlich desshalb öfters nothwendig ist, um die Blase vollständig zu entleeren und milde, reinigende Einspritzungen in die Blase machen zu können, ferner bei vorwaltend nervöser Aufregung narkotische Klystire und Suppositoricn, wanne Sitzbäder, narkotische Einreibungen in die Blasen- und Mittelfleisehgegend, bei vorwaltend entzündlicher Reizimg ein mehr antiphlogistisches und ableitendes
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pr
3()4 Becken. M ilunlicho ClcBchloclitstheile. VorstelieiilriUe.
Verfahren durch Blutegel an das Mittclfleisch, kalte Klystire, Haut­reize ail das Perineum und die Obersehossbeingegeud u. 8. w. Von Mitteln zur Verkleinerung der Drüse auf dem Wege der Resorption verdienen besonders (Salmiak und Jodkalium genannt zu werden. Er-steren verordnet man innerlich in grossen Gaben einige Mal täglicb, letzteres wendet man sowohl innerlieb als äusserlieh an. Man hat die l'rostatabypertropbie auch operativ zu behandeln gesucht, indem man polypen- oder klappenartig in den Blasenhals und die Blase ra­gende Geschwülste von der Harnröhre aus abzubinden, abziujuetscheu und abzuschueiden unternahm. Leroy, Mercier, Guillou u. A. haben sieh um solche Operationen besonders bemüht und mancherlei Instrumente zur Ausführung derselben angegeben, worüber wir bei der Harnverhaltung ausfuhrlicher handeln, und hier nur so viel be­merken, dass derartige Operationen aus leicht ersichtlichen Gründen sehr unsicher in ihrem Erfolge sind. Dagegen wird beim Steinschnitt zuweilen eine vergrösserte Prostata zu entfernen sein, wie von Pa-get1) bei einer Lithotomie, wo die hypertrophische Drüse der .Stein-extraction grosse Hindernisse entgegensetzte; geschehen ist.
Capitel III. Ctascliwlllste der Vorsteherdrüse.
1)nbsp; nbsp;Was man bin und wieder als Fasergeschwülste, Fi­brome der Prostata beschrieben hat, waren wohl meistens nichts Anderes als partielle, gcschwulstförrnige, muskuläre Myperplasien (Myome). Wie häutig derartige Bildungen sind, geht aus einer An­gabe Messers2) hervor, nach welcher unter 36 Fällen von ver-grösserter Prostata das Fasergewebe den Hauptbestandthcil bildete. Es gilt über diese Tumoren was bei der Prostatahypertrophie ge­sagt wurde.
2)nbsp; Tuberkeln werden wohl immer nur in Gemeinschaft mit Tuberkeln der Hoden, Samenbläschen und der in ihrer Nähe liegen­den Lymphdrüsen gefunden. Sie begründen eine Vergrösserung und Erhärtung der Drüse und führen weiterhin durch Erweichung der krankhaften Masse zu Entzündung und Vereiterung der Prostata.
8) Primäre Krebsentwicklung in der Prostata ist sehr selten. Adams beobachtete einen Fall, in welchem eine scirrhöse Masse im linken Drüsenlappen sieh entwickelt hatte, und zugleich waren die lymphatischen Drüsen des Beckens und der Lendengegend scirrhös
1) Modic. Tltn. and (Ja/,. II. 1869. p. 529. — 2) Mod. cliir. Transact. XLIII. 1860. p. 150.
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Verletzungen. Concretionon.
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infiltrirt. In einem ähnlichen von Bowmann erzählten Falle ging der Krebs von der Schleimhaut der Harnröhre aus und verbreitete sich auf die Prostata. Weitere Fälle sind von Thompson und 0. Wyss *) mitgetheilt. Ersterer hat 18 Fälle aus der englischen und französischen Literatur zusammengestellt. Bisweilen durchbricht der Krebs den Blasengrund und wuchert als schwammiges Gewächs in die Blase. Ist der Krebs einmal aufgebrochen, so wird zur Dia­gnose der Neubildung auch der Umstand zu benutzen sein, dass Krebselemente im Harne auftreten, wovon einschlägige Beobachtungen Gerlach und Moore mitgetheilt haben. Gegen solche Geschwülste und ihre Folgen ist nur ein palliatives Verfahren einzuschlagen.
Gapitel IV. Verletzungen der Prostata.
Prostataverletzungen kommen theils operativ, theils zufällig vor. Die zufälligen Verletzungen sind bei der verborgenen Lage der Drüse selten und meistens dann wegen der Gegenwart noch an­derer Verletzungen von untergeordneter Bedeutung. Viel häufiger sind die operativen Verletzungen, wie sie beim Steinschnitte, beim Katheterismus und beim Ausziehen fremder Körper aus der Blase vorkommen. Solche Verletzungen geschehen bald absichtlich und kunstgemäss, bald sind sie, wie z. B. die Perforationen von der Harn­röhre aus, die Folge ungeschickter Einführung von Instrumenten. Wir werden einlässlicher davon bei den betreffenden Operationen handeln und beschränken uns hier darauf, zu bemerken, dass die Bedeutung dieser Verletzungszustände hauptsächlich von der Art und Ausdehnung derselben, von dem Zustande der Drüse und ganz be­sonders noch von alltalligen Nebenverletzungen, wodurch eine Harn­infiltration begünstigt wird, abhängt. Reine Zusammenhangstren­nungen der gesunken Drüse heilen mitunter, wie sich aus zahlreichen Erfahrungen beim Steinschnitte ergibt, binnen kurzer Zeit, indem sich die ebenen, etwas vortretenden Wundflächen aneinanderlegen und grösstentheils unmittelbar verwachsen; Zerreissungen und Perfo­rationen dei' entarteten Drüse dagegen haben mehr oder weniger heftige Entzündung, Abscess- und Fistelbildung zur Folge.
Gapitel V. Prostatasteine.
In keiner Drüse kommen so häufig Concretionen vor als in der Prostata. Dieselben sind entweder pathologische Producte der Drüse
1) Arch. f. pathol. Anat. XXXV. S. 378. Emmert, Lehrbuch der Chirurgie. III.
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306 Becken. Milnnliche Grosohlechtsthoilo. Vorsteliordrilse,
selbst, und am häufigsten Amyloidkcirper, oder es sind Harnsteine, die entweder von der Harnröhre, von der Blase aus in die DriAse gekommen sind, oder in dieser durch Harnstauung und Harninfiltra­tion sich gebildet haben. Die kleineren mikroskopischen Gebilde der ersten Art erscheinen als farblose helle oder mattglänzende ge­schichtete Körperchen, welche bei fortschreitendem Wachsthum von aussen her durch Aufnahme von phosphorsaurem Kalk zu umfäng­licheren bis erbsengrossen, rundlichen, bräunlichen oder schwarz-brauneu Conglomeraten sich heranbilden und in erweiterten Drüsen­gängen sitzen. Sie sind nicht selten in grosser Menge vorhanden und die Drüse erscheint wie schwarz punktirt und vergrössert. Zu­weilen gehen einzelne (Joncremente mit dem Urin ab. Die Harn­steine finden sich bald im Innern der Prostata, wenn sie aus der Blase beim Steinsclinitt dahin gekommen, was öfters beobachtet wor­den ist, oder wenn durch Abscesse, durch Perforationen der Prostata diese von Harn iufiltrirt wurde, bald sitzt der Stein nur theilweise in der Drüse und ragt theilweise in die Urethra oder den Blasen­hals, indem er hier stocken geblieben und nach und nach durch Druck oder Schwärung mehr oder weniger tief in die Prostata ein­gedrungen ist. — Die Zufälle und Folgen sind bald vorwaltend diejenigen einer Prostatahypertropliie oder eines Prostataabscesses, bald kommen sie mehr mit denjenigen eines Urethral- oder Blasen-steiues überein. Mitunter wird spontaner Abgang des Steines durch die Urethra, durch einen Perincal- oder Mastdarmabscess beobachtet. — Diagnose. Bisweilen fühlt man das Concrement beim Sondiren der Harnröhre, oder vom Perineum aus lässt sich eine harte Ge­schwulst in der Tiefe erkennen, oder es gibt die Untersuchung igt;er aunrn Aufschluss, indem die Drüse uneben und stellenweise hart gefunden, selbst auch bei mehrzähligen Steinen ein crepitirendes Geräusch wahrgenommen wird. Häufig jedoch bleibt die Diagnose zweifelhaft. — Die Entfernung der Steine kann bei solchen, die theilweise in der Harnröhre oder Im Blasenhals sich befinden, auf dieselbe Weise geschehen, wie bei den Urethralsteinen. 1st man ge-nöthigt, den Schnitt zu machen, so spaltet man die Harnröhre bis in die Prostata, wie beim rnedianen oder lateralen Steinsclinitt, oder beschränkt sich, wenn der Stein nur In der Prostata sitzt, auf Spal­tung dieser vom Perineum aus.
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Scliamlippon. AbscoBge.
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Dritter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der weiblichen (jeschlechtstheile.
A. Schamlippen und Clitoris.
Anatomisclielaquo;laquo; Die grosacn Schamlippen (Labia pudendi majora) bilden zwei verticaJ stellende, vom Sehamberg zum Damm gehende Hautfalton, die eine Spalte (lihna pudendi) zwisehen sich hissen, innerhalb welcher die kleinen Schamlippen und der Kitzler liegen und die Harnröhre sowie die Mnttorschoide aus­münden. Die ilussore Platte der falte hat eine der Sorotalhaut ähnliche Beschaffen­heit und ist mit Haaren und zahlreichen Talgdrüsen besetzt. Die innere Platte ist dünner, gleicht mehr einer Schleimhaut, und setzt sich in die innern Sohamlippen fort. Oben und unten gehen die Hautfalten ineinandor über (Commismra lahiorum superior et inferior). Die untere Commissur wird durch eine dünne, etwas vor­stehende quere Hautfalte (Sehambilndchon, Lipponbilndchen, Frenulum labiorum) vermittelt, hinter welcher eine kloine (irubo {Fossa navicidaris vulvae) befindlich ist. Durch diese Palte wird das Abfiiessen des Scheidensecrets nach hinten verhindert. Zwischen den Hautplatton der Schamlippen findet sich ein fettreiches Bindegewebe als unmittelbare Fortsetzung desjenigen des Schamberges, und auch die oberfläch­liche Pascie der Unterbauch- und Dammgegend setzt sieh bis in die Schamlippen fort. Von Arterion verzweigen sich hier die Pudendae externae, die ßpermatica externa, und Aeste der Transversa perinei interna. — Die kleinen Schamlippen (Labte pudendi minora) bilden innerhalb der grosseu zwei kürzere und dünnere Falten mit sohleimliautllhnlieher Oberflilche, die zahlreiche Schleim- und Talgdrüsen besitzt. Das zwischenliegende Bindegewebe ist fettlos, sehr locker und mit zahl­reichen Venennetzeu vorsehen, daher einer Schwellung fähig. Nach oben liluft jede Lippe in zwei kleine Palten aus, die den Kitzler zwischen sich haben und das Prä-putiura sowie das Bilndchen desselben bilden helfen. Nach unten verliert sich jede Lefze in die innere Platte der entsprechenden grosseu Lippe. Den Kaum zwischen beiden Lippen nennt man den Vorhof (Vestibulum). In diesem liegen oben der Kitzler, weiter unten und hinten die Mündung der Harnröhre und unter dieser der Sc'neidencingang, welcher im jungfrilulichen Zustande theihveise durch den Hymen verschlossen ist. —Der Kitzler {(iitoris) ist ein dem Penis ilhnliehos Gebilde von cylindrischer Form, 1quot; Länge, einigen Linien Dicke, und nur mit seinem vordem Ende {(Hans clitoridts) frei. Die Schwellkörper entspringen wie beim Penis mit zwei Schenkeln von den aufsteigenden Sitzbeinästen.
Gapitel I.
Abscesse der Schamlippen.
Diese Abscesse können ihren Sitz haben in dem fettreichen Bindegewebe zwischen den Hautplatteu jener Lippen, in einzel­nen Talgdrüsen derselben und in den tiefer liegenden Bartholin'-schen Drüsen. — Die Bindegewebsabscesse entwickeln sich nicht selten aus Blutextravasaten, die durcli (Jontusionen oder Circulations-hemmnisse in Folge der Schwangerschaft und Geburt entstanden
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Becken. Weibliche Goschlochtntheile. Sohftinlippen.
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raquo;ind. Tn andern Füllen gehören atmosphärische Einflüsse und Reiz-zusta'nde der Vag'inalschleimhaut, wie sie bei aeuten Blennorrhöen be­stehen, zu den veranlassenden Momenten. Diese Abscesse erreichen mitunter eine bedeutende Grosse und es kann sich der Eiter nach dem Mittelflcisch hin, selbst bis zum After verbreiten. Da die innere Platte der Lippen diiuner als die iiussere ist, so liegt der Eiter jeuer näher als dieser, und ist die Eröffuuug der Geschwulst von der iimern Platte aus vorzunehmen durch einen Lancettstieh oder durch eine längere Vertiealincision, wenn Eiterverbreituug gegen das Mittelfleisch hin stattgefunden hat. — Die durch Entzündung eines Hautfollikels bedingten Abscesse sind kleiner, circumserlpter und mehr nach der äussern Platte hin gelegen, wesshalb diese Abscesse von hier aus zu eröffnen sind. Erkältungen, 8chlehuflüsse der Scheide, Unreinlich-keit u. s. w. geben am häufigsten Veranlassung zu solchen Abscessen, für welche einzelne Personen besondere Disposition zu haben schei­nen, da sie öfters, ja mitunter regclmässig zur Menstruationszeit daran leiden. — Die Abscesse der Bartholin'schen Drüsen sind nach Bärensprung immer die Folge einer Scheidenblennorrhöe, die sich in die Ausführungsgänge der Drüsen fortsetzt und diese selbst zur Entzündung und Vereiterung bringt, indem das Bindegewebe, in welches die Drüsen eingebettet sind, an der Entzündung partieipirt. Es entsteht dann nach aussen und hinten vom Scheideneingange eine eirunde, fluetuirende Geschwulst, die zwischen grosser und kleiner Schamlippe sich hervordrängt. Wird der Abscess nicht eröffnet, so bricht derselbe gewöhnlich an der innern Seite der grossen Scham­lippen auf. In selteneren Fällen lüsst sich der Eiter bei Druck auf die Geschwulst durch den natürlichen Ausführungsgang der Drüse entleeren. Nicht immer wird diese durch den Eiterungsprocess zer­stört. Bisweilen lassen solche Abscesse Fisteln mit weiter Mündung zurück. Am besten wird der Abscess durch einen Schnitt an der vorragendsten Stelle geöffnet, worauf der Grund mit Fm/hs infernalis touchirt wird.
Capitel II. Hypertrophie und ttesdiwülsfe der Helianilippen und der Clitoris.
1) Hypertrophische Zustände betreffen bald nur die innern oder äussern Schamlippen oder die Clitoris allein, bald alle diese Theile zusammen. In sporadisch vorkommenden Fällen hat der hy­pertrophische Zustand seinen Grund gewöhnlich in chronisch ent­zündlichen Affectionen der Vaginalschleimhaut. Bei der elephantia-
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Gesch wülste.
309
stischen Vergrösserung der heissen Klimate liegen die bekannten Ver­anlassungen zu Grunde, und diese Art der Hypertrophie führt mit­unter zu monströser Vergrösserung der genannten Theile, so dass die Schamlippen bis zu den Knieen und noch tiefer herabhängen. Die grossen Geschwülste sind mehr oder weniger gestielt und haben ein kolbiges Ende, zuweilen mit warzenartigen oder lappenartigen Auswüchsen und tiefen Spalten. Ihre Entfernung geschieht durch Excision '), wobei zuweilen ziemlich bedeutende Blutung stattfindet.
2)nbsp; nbsp;Chondrome, Lipomc, Fibrome, Myxome und Sar­kome sind in den Sehamlippeu hin und wieder beobachtet und ope­rativ behandelt worden. Ein über faustgrosses Enchondrom sah Schneevogt bei einer öüjälnigen kinderlosen Frau, die an Prolapsus uteri litt. Die Geschwulst hing mit einem 3 Centim. langen Stiel an der Clitoris, hatte eine höckerige Oberrtäche, war sehr hart, an einzelnen Stellen verknöchert u. s. w. Eine Fettgeschwulst der linken Schamlippe exstirpirte Stiegele einer 30jälirigen Frau. Die Geschwulst wog 10 Pfund. Ein gleichfalls colossales Lipom der rechten Schamlippe und des Mittelfleisches exstirpirte Cap eile 2). Ein Fibro-Sarkom, das von Simpson3) ausgerottet wurde, fand sich in der rechten Schamlippe mit tiefer Verzweigung längs des Rectum und der Vagina. Ein Myxom hat Horgeweg*) bei einer Schwangern exstirpirt. Die an einem ziemlich dünnen Stiel hän­gende Geschwulst besass äusserlich eine Menge durchscheinender, weinbeerähnlicher Lappen. Einen Fall von reeidivirendem Sarkom mit wiederholten Exstirpationen hat Simon 5) mitgetheilt u. s. w.
3)nbsp; nbsp;Der Epithelialkrebs der Vulva kommt zwar hier nicht sehr häufig, aber doch mitunter vor. L. Mayer 6) hat sich mit diesem Gegenstande näher beschäftigt und die hieher gehörigen Fälle zusammengestellt. Die Wucherung geht meistens von den Scham­lippen aus und erscheint zuerst in Form von Wärzchen oder Knöt-chen, ähnlich wie beim Sero talkrebs.
4)nbsp; nbsp;Cystengeschwülste 7) gehören zu den häufigsten Ge­schwulstarten der Schamlippen oder überhaupt der Vulva. Diese Geschwülste scheinen theils auf Erweiterung präexistirender drüsiger Gebilde, theils auf einem hydropischon Zustande sackartiger Ver­längerungen des Bauchfells, welche bis in die Schamlippen ragen.
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1) Einen eigenen Fall s. in der 2. Aufl. III. S. 629. — 2) Journ, de Brux, XXX. 1860. 41. — 3) Brit. med. Journ. 1867. p. 317. — 4) Virchow, Geschwülste. 1. 1863. S. 420. — 5) Mon.-Schr. f. Geburtsk. XIII. XIV. 1859. — 6) Arch. f. pathol. Anat. XXXV. 1868. S. 538. — 7) Der Literatur der 2. Aufl. III. S. 630 füge ich bei: Henning, Zeitsohr, f, Med,, Ch. u. Geb. V. 1866. S. 317.
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Becken. Weibliche Geschleohtsthoile. Scliamlippen.
zu beruhen, tlieils endlich wirkliche Neubildungen zu sein. — Von den auf Erweiterung drüsiger Gebilde beruhenden Cysten sind zu unterscheiden: 1) Kleine, platte, ockergelbe Cysten, die ober­flächlich in der ychleimhaut liegen und eine dünne, durchsichtige Wand haben. Der Inhalt, von gelber Farbe und festweicher Con-sistenz, besteht aus zahllosen, kleinsten Fettmolecülen. Die Grosse dieser Cysten kommt derjenigen einer Linse oder Erbse gleich. Sie sind einzeln oder mehrzählig vorhanden und sitzen an dem freien Rande, an der innern Fläche der kleinen Schamlippen und an den Commissuren. Wahrscheinlich sind sie nur Erweiterungen von Talg­drüsen und werden am einfachsten mit einer über's Blatt gebogenen Scheere ausgeschnitten. 2) Hautfollicularcysten auf der cutanen Fläche der Labien. ;5) Etwas grösserc, runde oder ovale Cysten, auch mit dünner Wand, aber wassorhellem, etwas schleimigem Inhalt, der aus einer klaren Flüssigkeit und zahlreich darin suspendirten Cylinderepithelien besteht. Bärensprung fand sie in der nächsten Umgebung des Scheideneinganges und der Harnröhrenmündung und hält sie für an ihrer Mündung verschlossene und sackförmig ausge­dehnte Ausführungsgänge der kleinen Schleimdrüsen. Die Punktion dieser Geschwülste wird in den meisten Fällen ausreichen, sie dauernd zu beseitigen. 4) Diesen Cysten reihen sich abnorme Ausdehnungen der Ausfuhrungsgänge oder einzelner Acini der Bartholin'sehen Drü­sen an, welche besonders durch ihre Lage auf ihren Ursprung hin­weisen. Gewiss sind solche Geschwülste öfters schon für cystoidc Neubildungen gehalten worden. Man behandelt sie nach Art der Hygrome. — Die auf hydropischen Zuständen des Nuck'schcn Canalcs oder anderer beutelförmigcr Verlängerungen des Bauchfells beruhenden serösen Cysten der Schamlippen {Hydrocele labiorutn) charakterisiren sich besonders dadurch, dass sie, wenigstens anfang­lich, den obern Theil der grossen Schamlippen einnehmen und mehr oder weniger tief in den Leistcncanal sich verfolgen lassen. Bis­weilen stehen diese Geschwülste durch einen engen Canal mit der Höhle des Bauchfells in Communication und lässt sich ihr Inhalt theilweise in die Bauchhöhle zurückdrängen. Auch können Entzün­dungen solcher Cysten die Erscheinungen eines eingeklemmten Bru­ches simuliren. Die einfache Punktion, die Punktion mit Injection, die Spaltung der Geschwulst und die Exstirpation des serösen Bal­ges sind die Behandlungsmethoden, welche hier in Anwendung kom­men können. — Noch andere Cysten scheinen wirkliche Neubil­dungen zu sein und aus Blutergüssen nach mechanischen Verletzungen bei Geburten sich entwickelt zu haben und kommen an verschiedenen
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Verletzungen. Geschwüre. Hftmatom.
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Stellen der Schamlippen vor. — Auch Dermoidcysten sind beob­achtet worden.
Capitel III. Verletzungen der Vnlva.
Diese, insofern sie durch Stoss, Fall, Eindringen fremder Kör­per u. s. w. hervorgebracht werden, sind selten und in ihrer Art nicht näher bestimmbar; häufig dagegen sind mechanische Beschä­digungen durch den Geburtshergang, bestehend in Quetschungen und Zerreissungen. üie Quetschungen der Schamlippen sind öfters, zumal bei varicösem Zustande, mit bedeutendem Blutergusse in das lockere Bindegewebe vei'bunden, wodurch beträchtliche Geschwülste entstehen, die den Austritt des Kindes erschweren und durch Ber­stung zu profusen Blutungen Anlass geben können. Von diesen Blut­geschwülsten ist bei den blutigen Ansammlungen noch besonders die Rede. Einer Zerreissung ist am meisten die untere Schamlippen-commissur ausgesetzt, welche jedoch keine weitere Bedeutung hat.
Gapitel IV. Geschwüre der Vnlva.
üie am häufigsten hier vorkommenden Ulcerationen sind die schankrösen und constitutionell syphilitischen. Die Schan­ker sitzen meistens an der untern Commissur und in der Fossa na-vicularis, dann auch an der Innern Fläche der grossen und kleinen Schamlippen. Im Uebrigen gilt von diesen Geschwüren Alles, was schon früher bei den gleichartigen des Penis bemerkt wurde.
Gapitel V.
Blntgeschwnlst der Schamlippen. Uaeinatoma labiorum.
vulvae.
Thrombus
Entstehung. In der Mehrzahl der Fälle ist das Hämatom Folge der Zerreiesung oder Berstung erweiterter, in den Wandungen ver­dünnter Venen oder eines einzelnen Varix Im Bereich der Vulva. Solche Varicositäten entstehen im Verlaufe von Schwangerschaften gleich denjenigen an den untern Extremitäten, und gibt dann am häufigsten der Geburtshergang Veranlassung zur Ruptur der erwei­terten Gefässe, wobei der Mechanismus ein verschiedener sein kann, in Folge dessen die Blutgeschwulst bald vor, bald nach der Geburt auftritt. Zuweilen nämlich hat der im Becken befindliche Kindes-
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Becken. Weibliche Geschlechtstheile. Schamlippen,
theil in Verbindung mit der Wirkung der Bauchpresse und einer unregelmässigen Eespiration dermassen Blutstauung in den Venen der äussern Genitalien zur Folge, dass dadurch allein höchster Grad von Blutanhäufung und schliesslich Getasszerreissung entsteht gt; so dass das Hämatom vor der Entwicklung des Kindskörpers erscheint. Oder die Zerreissung erfolgt durch den Druck und die Ausdehnung, welche die Vulva während der Entwicklung des Kindes erleidet; so lange jener Druck aber dauert, tritt kein Bli'.terguss ein, dieser findet erst nach dem Durchpasse des Kindes statt und das Hämatom er­scheint nach der Geburt. Seltener bildet sich dasselbe schon wäh­rend der Schwangerschaft, indem ein Varix spontan oder nach einer mechanischen Einwirkung, selbst schon in Folge des Coitus oder nach einem Hustenanfall, einer Körpererschütterung u. dgl. berstet. Quetschungen der Schamtheile ausserhalb der Schwangerschafts- und Geburtszeit und bei normaler Beschaffenheit dieser Theile haben zwar auch wegen des laxen Gewebes und des Reichthums au Venen wie bei den Augenlidern und dem Scrotum leicht Blutinfiltration und Anschwellung höheren Grades zur Folge, aber die Bildung einer eigentlichen Blutgeschwulst ist seltener, und dasselbe ist in der Regel auch der Fall bei während der Geburt stattfindenden Insul­tationen, wenn die Schamlippen keine abnorm erweiterten Venen ent­halten. Mag nun das Hämatom auf die eine oder andere Weise ver-anlasst werden, so erreicht die Geschwulst je nach der Stärke der Blutung bald rasch, ja bisweilen in wenigen Augenblicken, eine sehr bedeutende Grosse, oder ist das erst nach Verlauf mehrerer Stunden der Fall. Ersteres ereignet sich namentlich dann, wenn die Berstung eines Varix durch Blutstauung bedingt, der Blutrückfluss daher nicht frei ist.
Erscheinungen und Folgen. Gewöhnlich nimmt das Hämatom nur die eine oder andere Schamlippe ein, selten beide, dagegen er­streckt es sich öfters mehr oder weniger tief bis in die Scheide und dehnt sich auch wohl gegen das Mittelfleisch und die Unterbauch gegend hin aus. Die Geschwulst erreicht biswellen die Grosse eines Kindskopfes, hat eine bläuliche, selbst schwärzliche Farbe, fühlt sich hart und gespannt oder mehr elastisch und fluetuirend an. Die Aus­dehnung des Tumors geschieht gewöhnlich mehr nach der Innern als äussern Fläche der Schamlippen hin. Häufig ist der Eintritt der Ruptur und Blutergiessung von einem lebhaften Schmerz begleitet und klagen die Kranken hernach über ein Gefühl von Spannung und Schwere. Durch Compression des Mastdarms und der Harn­röhre können selbst Stuhl und Harn angehalten werden. Auch kann
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llällllllt U 111.
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das vor der Geburt entstehende Hämatom diese beträchtlich er­schweren. Die bedeutendste Folge hochgradiger Blutansammlung aber ist Berstung des Blutsackes. Man hat danach öfters rasch tödtliche Blutung eintreten gesehen. Diese Berstung erfolgt ent­weder spontan durch übernüissige Ausdehnung des Blutsackes oder durch Compression der Geschwulst beim Austritt des Kindes, bei geburtshilflichen Manipulationen. Besonders gefährlich ist die Blu­tung bei durch Stauung bedingten Kupturen. Bisweilen tritt erst später Perforation ein, indem gequetschte Stellen verbranden und sich losstosseu. Nur bei kleineren Hämatomcn beobachtet man zu­weilen Resorption des Ergusses, häufiger wandelt sich der Tumor in einen Abscess um.
Behandlung. Sie fällt eigentlich häufiger dem Geburtshelfer als dem Chirurgen zu, da Hämatome meistens als Geburten com-plicirende und erschwerende Vorfälle auftreten. Indessen mögen folgende Bemerkungen hier Platz finden. Bildet sich ein Hämatom während der Schwangerschaft oder iiusserhalb derselben, so muss das Verfahren hauptsächlich nach dessen Grosse sich richten. Kleinere Geschwülste sucht man zu zertheilen durch Abwendung heftigerer Entzündung mittelst kalter Eomentationen bei horizontaler Lage, durch angemessene Compression, später durch ein mehr reizendes Verfahren u. s. w. Bei grossen Geschwülsten ist die Resorption nicht zu erwarten und daher künstliche Entleerung angezeigt durch einen ergiebigen Längenschnitt an dem vorragendsten Geschwulst-theil, so dass nach zusammengefallener Geschwulst die OefFnung frei liegt, und nicht von der Scheide aus Absonderungen in dieselbe ge­langen können. Ob man den geöffneten Blutsack sofort oder erst nach und nach entleeren soll, muss von den Umständen abhängig gemacht werden. Jedenfalls entfernt man niemals gewaltsam fest­sitzende Coagula, damit die Blutung nicht erneuert werde. Entwickelt sich das Hämatom vor der Geburt, so wird es die Entwickelung des Kindes stets mehr oder weniger behindern, der Berstung ausgesetzt und seine Entleerung daher zu wünschen sein; indessen hat man dann bis nach der Geburt des Kindes eine schwer zu stillende Blu­tung zu fürchten, und ist der Bestand einer cutanen Wunde an den Schamtheilen nach der Geburt mit mancherlei Uebelständen verbun­den; man wird daher zur Eröffnung des Tumors doch nur dann schreiten, wenn er seiner Grosse, Lage und Consistenz nach der Kindesentwicklung allzu grosse Hindernisse entgegensetzt und seine Berstung in hohem Grade wahrscheinlich ist. Bei der Eröffnung aber hat man wegen des folgenden Lochialflusses ganz besonders
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3t4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Becken. Woiblioho Geschlechtstheile. Schamlippen.
darauf zu achten, dass die Wunde an einem freien Theile der Schamlippen angelegt wird. Eine spätere Eröffnung kann durch Eintritt von Eiterung oder durch Vergrösserung der Geschwulst in Folge von Nachblutungen nothwendig werden. Hat man es mit einem geborstenen Hämatom zu thun, so ist natürlich zunächst die allfällig fortdauernde Blutung zu stillen durch Compression von aussen her, oder durch Einlegen von Charpie oder eines Schwammstückes in die Geschwulst, die nöthigenfalls hiezu noch in grössercr Aus­dehnung eröffnet wird u. s. w.
Capitel VI.
Schamlippenbruch. Hernia pudendalis *).
Diese Bruchform unterschied zuerst A. Cooper als Pudendal-hernie vom Mittelfleischbruch, während Scarp a dieselbe nur als den Mittelfleischbruch des Weibes betrachtet. Indessen können Scham­lippenbrüche und Mittelfleischbrliche beim Weibe gesondert vor­kommen. Bezüglich der Entstehung verhält es sich ähnlich wie beim Mittelfleischbruch. Ziemlich rasch war der Bruch in einem von Bompard mitgetheilten Falle nach einem Sturz vom Pferde ent­standen. In andern Fällen wurde die Blase augenscheinlich durch die schwangere Gebärmutter hcrabgedrängt. in noch andern Fällen kam der Bruch bei Nichtschwangern und selbst solchen, die niemals geboren hatten, vor, ohne dass eine besondere Veranlassung aufge­funden werden konnte. — Der Schamlippenbruch ist weiter nach vorn gelegen als der Mittelfleischbruch, indem das Eingeweide bei jenem nicht in der hintern, sondern in der vordem Excavation des Beckens, also vor den breiten Mutterbändern längs der Scheide herabtritt und im Beckcngrunde vor dem M. tramversus perinei den Levator ani perforirt oder ausdehnt und schliesslich im untern Theil der Schamlippe als Bruchgeschwulst erscheint. Meistens ist zugleich der untere Theil der Scheide mehr oder weniger vorgetrieben. Sehr häufig enthält dieser Bruch die Harnblase, seltener dünne Gedärme. Hartmann fand in einem Blasenbruche der linken Schamlippe, welcher die allgemeinen Bedeckungen ganz ausgedehnt hatte, einen drei Unzen schweren Stein, und in einem von Bums untersuchten Falle war die Blase quer vor der Scheide gelagert und auf beiden Seiten in die Schamlippen getreten. Der Bruch katte keinen Bruch­sack, da der vom Bauchfell unbedeckte Theil der Blase vorgefallen war, und lag zwischen I/evator ani und Obturator internus, — Die
1) Liter, s. in der 2. Aufl. III. S. 993.
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Hornia pudendaliH. Synochio.
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Zufälle und Folgen sind wie bei andern Blasen- und Darmbrüchen. Die Harnbeschwerden waren mitunter sehr bedeutend. Eine ernstliche Einklemmung wurde bis jetzt nicht beobachtet. — In diagnosti­scher Beziehung ist dieser Bruch nicht zu verwechseln mit dem Leistenbruche des Weibes, welcher zuweilen von oben herab in die ychamlippe tritt und desshalb auch vorderer oder oberer Scham­lippenbruch genannt wird. Die Unterscheidung ist leicht, wenn man berücksichtigt, dass der eigentliche Schambruch den unteren oder mittleren Theil der Schamlippe einnimmt, wenigstens immer zuerst hier erscheint, und sich mehr weniger tief in die Scheide verfolgen lässt, während beim Leistenbruch der Bruch zuerst in den obersten Theil der Schamlippe tritt, und gegen den Leistencanal hin verläuft. Von Neubildungen, Varicen, Abscesseu der Schamlippen unterscheidet sich der Bruch durch weine Charactere als Bruchgeschwulst. — Die Reposition gelingt meistens leicht in horizontaler Lage durch Com­pression der Schamlippe und Nachführung der Finger von der Scheide aus, worauf man bis in die Bruchpforte gelangen kann. Zur Re­tention bediente sich Scarpa mit Erfolg einer Pelotte, die durch eine doppelte auf letzterer sich kreuzende T-binde gegen die Bruch­pforte angedrückt erhalten wurde. Einen eingeklemmten Bruch von der Grosse eines Taubeneies konnte A. Cooper mit einiger Ge­waltsanwendung reponiren. Ein Bruchschnitt wurde bis jetzt nicht gemacht.
Gapitel VII.
Syuechie der Schamlippen.
Diese Verwachsung kommt meistens angeboren, seltener er­worben vor und letzteres gewöhnlich in Folge von Verbrennung. — Die angeborene Synechie kann die kleinen Schamlippen, die grossen, oder beide zugleich betreffen. Am häufigsten sind nur die Nymphen verwachsen. Die Synechie kann partiell oder total sein. Zuweilen besteht sie nur in einer Art Agglutination der aneinander liegenden Flächen zumal in der ersten Zeit nach der Geburt, oder der Zu­sammenhang ist fest, und betrifft auch die tieferen Gewebsschichteu. Bisweilen scheint die Verwachsung auf einer Art Verlängerung des Dammes zu beruhen , welcher sich von der hintern Commissur aus zwischen den grossen Schamlippen nach vorn fortsetzt, und selbst eine Raphe erkennen lässt. Die Synechie der Nymphen ist leicht für eine Afresia hymenalis zu halten, wenn nicht genauer untersucht wird. — Die Folgen sind ähnlieh denjenigen bei der Occlusion des Scheideneinganges, indem der freie Abgang des Menstrualblutes be-
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Becken. Weibliche Geuohleohtstheile. Scheide.
hindert ist; ausserdem aber ist diese Verwachsung auch mehr oder weniger der Urinentleeruug hinderlich, und gelangt ein Theil des Harns in die Scheide, welcher initirend wirkt, und zu Entzündung, Schwärung u. s. w. Anlasraquo; gibt, so dass man genöthigt sein kann, diesen abnormen Zustand schon vor dein Eintritte der Pubertät zu beseitigen. — Die Behandlung besteht in angemessener Trennung der verwachsenen Theile. Diese kann bei oberflächlicher epithelialer Verschmelzung lediglich mit den Fingern oder unter Beihilfe einer spatelartigen Geräthschaft geschehen. Bei festerer Verwachsung muss die Trennung blutig sein. Liisst sich bei partieller Verwach­sung hinter diese eine Jlinnsonde bringen, so wird dadurch die Trennung erleichtert. Bei gänzlieheni Verschlüsse dringt mau von aussen her durch die Verwachsung an der zugänglichsten Stelle, führt dann eine llohlsonde ein und vollendet mittels dieser die Trennung. Nach oben zu hat man sich vor einer Verletzung der Harnröhre oder der Clitoris zu hüten. Um eine Wiederverwachsung zu verhindern, genügt es bei breiteren Wuudfläehen nicht, nur einen fremden Körper einzulegen, sondern man muss suchen, wenn auch nicht ringsum, so doch in der Gegend der hintern Commissur die Schleimhaut mit der äussern Haut in Verbindung zu bringen, sei es, dass man die Wunde etwas vertieft, die Schleimhaut eine Strecke weit ablöst, hervorzieht und mit dein cutaueu Wundrande vereinigt, oder dass man aus der äussern Haut einen Lappen bildet, diesen nach einwärts schlägt und mit der Schleimhaut zusammenheftet.
itnliang'. Gegen habituelle Onanie ist niolirfilltig die Amputation der Clitoris empfohlen worden. G. Braun ') führte dieselbe mit der galvanokauBtiBchen Schlinge uns, um vor Blutung sicher zu sein.
B. Scheide. Vagina.
Anatoinisdies. Diese ist ein hilutiger, in der Richtung der Beckenaxe zwischen Harnröhre und Mastdarm gelegener Canal (Fig. 30), welcher unten (Scheideneingang, Introitus vaginae) enger und oben (Scheidengewölbe, Laquear vayinae), wo die Scheide die Vaginalportion der Gebärmutter umfasst, weiter ist. Die Länge der Scheide ist je nach dem Stande der Gebärmutter wechselnd, kann aber für Normalverhältnisse auf 4 — 5quot; gesetzt werden. Die vordere Schei­denwand ist um ,li — :1/'iquot; kürzer als die hintere, und beide Wände liegen einander an. Die Scheidenwände haben ungefähr eine Dicke von 1'quot; und bestehen aus mehreren Gewebschichten. Die Schleimhaut trägt ein Pflasterepithel, vordere und hintere Wand haben zahlreiche Qiicrfalten (Oolumnae rugarmn), der Schleimhaut folgt eine Schicht glatter Muskelfasern und die äusserste Umhüllung bildet eine feste bindegewobige Haut mit vielen elastischen Fasern. Beide Sehichton enthalten zahlreiche gewundene und anastomosirende Gefifsse. Der Scheidoneingang ist dureh
1) Wien. med. Wochenachr. XVI, 1866. 21. 22.
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A n a t o m i s cli o s. U n t e r s u c h u n g.
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einen besondern un-paaren Muskel (Oon-xtrictor cimni) einer willkührliclien Ver­engerung filing. Die­ser Muskel bildet um den Scboideneingnng ein Itlngliclies Oval. Der den Scbeiden-fingang vcrscblios-soude Hymen bei­stellt aus einer liulb-iiiüiidfiirmigen Falte der Solileimbaiit, de­ren freier coneaver Hand naeli vorn und oben goriclitet ist. Nach Zerreissung desselben bleiben mehrere, gewöhnlich drei kleine hahnen-kammförmigo Lilpp-chen (Carunculae myrtiformes) zurück.
Fig. ;i0. Verticaldurehsehnitt des weiblichen Beckens nach li land in. a. Scharabeinverbindung, b. Kreuzbein, c. Bauch-haut, d. gerade Bauchmuskeln, e. Bauchfell, f. Clitoris, g. Harn­röhre, h. Scheide, i. CTebilrmutter, k. Mittelfleisch, 1. Harnblase, m. Mastdarm.
Acste der Art. rnnhilicalin verseilen den obern, Aeste der Pu-
denda interna den untern Schoidentheil. Die Nerven geliören den Sacralnerven an. Untersucliiingr der Mclieidu. Sie kann durch das Gefühl mit den Fingern und durch das Gesicht mittelst eines Seheidenspiegels (Speculum vaginae) ge­schehen. Man hat nacli Material und Construction sehr verschiedene Specula '), in Bezug auf letztere naiuentlioh ganze oder getheilte. Die ganzen, aus Metall, Milchglas u.dgl. mit und ohne Handgriff stellen ganze Röhren dar (Fig. 31. Spekulum nach Jobert). Von den getheilten gibt es zwei-, drei-, vier- und noch mehr-
Fig. 31.
arniigc. Bei den einarmigen Spiegeln sieht man natürlich nur, was in der hintern Oeff-nung sich prilsentirt, auch muss man für verschiedene Weiten einen Satz von Köliren haben. Die gespaltenen, inehr-armigen Spiegel, unter welchen die doppelarmigen die zweck-milssigsten sind (Fig. 32 zwei­armiges Speculum nach Be­nett), gestatten die Anwen­dung bei verschieden weiten Scheiden, sowie die Besiohti-gung der Soitentheile und dos Scheidengrundos zugleich. Die
Fig. SU.
:
1) S. 2. Aut). III. S. 684.
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318nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bookeilc Weibliche Geschleohtstheile. Scheide.
Einführung der Spiegel geschieht, meistens in der Eüokenlago unter Leitung eines oder mehrcr Finger, nachdem die ilussore KIHchc des Spiegels beult worden ist. Bei den ganzen Spiegeln gebraucht man zuweilen einen Zapfen zur Kinfiihrung. Die ge­spaltenen Spiegel erweitert man erst, nachdem sie eingeführt sind.
Capitel I.
Kutziindniig der Scheide. Vaginitls. Elytritis. Colpltis 1).
Entstehung. Die Vaginitis kann mehrfache Veranlassungen haben, wonach verschiedene Formen derselben zu unterscheiden sind. Zunächst ist der Scheiden trip per oder die virulente Scheldenentzündung, die Vaginitis hlennorrhoica zu erwähnen, w'elche die Folge einer Infection durch Trippercontagium ist, dann 2) die einfache katarrhalische Entzündung, der Scheidenkatarrh, welcher durch die mannigfaltigsten Reizungen der Vaginalschleim­haut hervorgerufen werden kann und eine der allerhäufigsten Krank­heiten weiblicher Individuen ist. Uebermässlger Coitus, Pessarien, Erkältungen, reizende Absonderungen aus der Gebärmuttor, Lage-verändeningen derselben u. s. w. können diese Aft'ection hervor­bringen und bestehen für dieselbe sehr wechselnde individuelle Dispositionen, welche häufig auf abnormen constitutionellen Verhält­nissen beruhen. Ferner gibt es auch S) diph t er itisehe und puerperale Entzündungen.
Erscheinungen und Folgen. Jene sind bei acuten Entzün­dungen zunächst liüthung und Schwellung der Schleimhaut, brennende Schmerzen und Hitze in der Scheide. 1st der Scheideneingang, überhaupt der Vorhof entzündet (Vnhilis), so erregt der abflicssende Harn Schmerzen. Der ausfliessendc, zahlreiche Epitbelialzellen ent­haltende Schleim hat eine eiterartige liescbaffenheit. Je dicker der Ausfluss ist, um so mehr enthält er Pflasterepithelium, Schleim- und Eiterkörperchen. Die Ablösung der Epithelialschicht kann in dem Grade geschehen, dass die Schleimhaut exeoriirt erscheint und gegen Berührung äusserst empfindlich ist. Croupöses Exsudat wird selten beobachtet und meist nur in Folge eines von der innern Gebär­mutterfläche aus sich verbreitenden exsudativen Puerperalprocesses. Häufiger dagegen ist diphtheritische Entzündung, welche namentlich bei Kindern eine nicht seltene Entzündungsform ist. Phlegmonöse2)
1) Liter, s. in der 2. Aufl. III. S. 582 u. f. Ich füge bei: Hassing, Bebrend's Syphilidologie. II. 1860. ii. Tripper. — Henning, Der Katarrh d. innern weibl. Geschlechtstheilo. Leipz. 1802. — 2) Marconnot, Arch. f. pathol. Anat. XXXIV. I860. S. 226.
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IS n 11 (In il 'i n g.
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und brandige Vaginitis kommt im Verlaufe typhöser und puerperaler Processe oder nach quetschenden Verletzungen vor. Es kann da­durch ein grosser Theil der Scheide verloren gehen. Bei allen Ent­zündungen des iScheideneinganges ist der Constrictor eunni mehr oder weniger im Zustande reflectorischer Irritation, der Scheideneingang daher zusammengezogen und verengt. Bei chronischer Entzün­dung sind Schmerz und Hitze manchmal sehr unbedeutend und der krankhafte Zustand nur aus dem vermehrten und veränderten Schei-denfluss, sowie durch Besichtigung der Schleimhaut mittels des Scheidenspiegels zu erkennen. Häufig setzen sich Entzündungen der Scheide, seien sie von aussen nach innen fortgeschritten oder von der Vaginalportion des Uterus ausgegangen, schliesslich in dem Scheidengewölbe fest, so dass bei der Ocularinspection mir hier Entzündungsröthe gefunden wird. Uebcrhaupt haben einzelne Formen der Vaginitis grosso Neigung, chronisch zu werden. Was einige als Vtif/hiitis gramilosn beschrieben haben, beruht auf einem hyper­trophischen Zustand der Schleimhaut, wobei diese uneben wie granu-lirt erscheint. Mitunter hat auch die Vidvo-raginttis ihren Sitz hauptsächlich in den Bartholiu'schen oder Duvernoy'schen Drüsen und ist es die profuse Absonderung dieser, welche den Schleimfluss wesentlich bedingt. Sie ist meistens die Folge von Tripperinfection. Man findet dann die Ausführungsgänge von einer Entzündungsröthe umgeben, die DrüHcnbälge selbst mehr oder weniger angeschwollen und bei Druck einen eiterartigen Schleim entleerend. Weitere Folgen dieser Entzündung können hyperplastiscbe Vcrgrösserung, Abscess-bildung und Vcrschwärung sein.
Beliaudluug. Die acute Vaginitis erheischt ausser strengem diätetischem Verhalten Buhe des Körpers, lauwarme Bäder und milde reinigende Einspritzungen. Für leichtere Fälle genügen diese Maass-uahmen. Ist die Entzündung heftiger, sind namentlich brennende Schmerzen in der Vulva und Scheide vorhanden, so sind Blutegel an das Mittelfleisch, kalte Injcctionen und kalte Fomentationen der Schamtheile am Platze. Brennende Schmerzen in der Scheide werden mitunter durchlaquo; Einlegen eines mit einer milden Salbe bestrichenen Tampons schnell gemildert. Hat die Entzündung ihren acuten Charakter verloren und besteht geringere Röthnng mit vermehrter Schleimabsonderung noch fort, so sind örtlich reizende und ad-stringirende Mittel (Chlorwasser, Höllenstein-, Alaunlösimg, Eichen­rindenabkochung u. s. w.) durch Einspritzungen oder durch Einlegung eines Tampons, welcher mit solchen Flüssigkeiten getränkt oder mit adstringirendeu, austrocknenden Pulvern bestreut, mit so wirkenden
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320nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Weibliche GeBchlechtstheile. Scheide.
Salben bestrichen ist, in Anwendung zu bringen. In leichteren Fällen genügt selbst das Einlegen eines trockenen Tampons von Baumwolle oder Charpie. Die beim Urethraltripper so wirksamen balsamischen und scharten Mittel, wie namentlich Copaivabalsam und Cubeben-pt'effer, sind es bei der Vaginitis viel weniger, wohl hauptsächlich desshalb, weil diese Mittel besonders durch den Harn wirken. — Bei chronischen Entzündungen sind im Wesentlichen dieselben Topica in Anwendung zu bringen mit gleichzeitiger Berücksichtigung der zu Grund liegenden constitutionellen üebel. Unter solchen Um­ständen verträgt die Scheide mitunter sehr starke Reizmittel und kann dieselbe mit Jodtinctur oder mit dem Höllensteinstift ausge­strichen werden. Dieser wird am besten durch das Speculum mittels einer Reissfeder applicirt. Bei der Vaginitis granuloua sind besonders Cauterisationen mit Höllenstein nützlich.
Capitel II. Hypertrophie und (ireschwiilste der Scheide.
1)nbsp; nbsp;Verdieknngen und Aufwulstungen der Scheidenwände, beruhend theils auf Massenzunahme der submueosen Gewebsschichten, theils auf Vergrösserung einzelner Drüsenbälge mit Anhäufung ihres eingedickten Secretes und zahlreicher abgestosseuer Epithelialzellen, wodurch die Oberfläche der Schleimhaut körnig oder knotig wird, sind öftere Folge chronischer entzündlicher Zustände der Scheide, welche jedoch an und für sich zu chirurgischer Behandlung kaum Anlass geben.
2)nbsp; nbsp; Von Geschwülsten kommen vorzüglich in Betracht: a) Fibrome, Myome und Combinationen derselben. Sie entwickeln sich bald mehr nach der freien Scheidenfläche hin, einen Polypen darstellend, oder bleiben intraparietal oder sind mehr extravaginal gelegen, in welchem Falle sie zuweilen mehr dem Uterus als der Scheide angehören. Die Vaginalmyome erreichen mitunter eine sehr bedeutende Grosse. Nach Virchow ') befindet sich in der Berliner Sammlung ein fast zwei Fäuste grosses, länglich ovales, retrovaginal gelegenes Myom, das die Geburt verhindert hatte. Diese Geschwülste sind öfters mit Erfolg exstirpirt worden 2). Solche Tumoren können die Harnröhre und den Mastdarm comprimiren und Geburtshinder-
1) Geschwülste, III. S. 221. — 2) S. 2. Aufl. III. S. 633, ausserdem üemar-quay, Bullet, de la soc. anal. 1860. p. 245. — Letenneur, 6az. des Hop. 1860. 83 u. 8. w.
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Üreechwäl ste.
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nisse abgeben, daher ist ihre Ausrottung öfters nothwendig. — b) Cystengeschwülste verschiedener Art sind gleichfalls mehrfältig beobachtet und exstirpirt worden. Vidal punctirte eine Cyste in der vordem Scheidenwand, die in der Vulva erschien und für einen Blasenbrueh hätte gehalten werden können. Einer zweiten Function folgte Heilung. Dicffenbach exstirpirte bei zwei Frauen Balg­geschwülste durch Spaltung der Scheide. Eine von Bends exstir­pirte Geschwulst hing mit dem Blasenhals zusammen u. s. w. l) — c) Primärer Krebs der Scheide scheint sehr selten zu sein 2), dagegen wird dieselbe öfters secundär durch Krebsaffectionen des Cnllum uteri, des Mastdarms und der Blase in Mitleidenschaft gezogen. Dass unter solchen Verhältnissen der Scheidenkrebs mehr von untergeordneter Bedeutung ist, versteht sich von selbst.
3) Wir reihen hier gleich die in der Scheide bisweilen vor­kommenden Concretionen an. Diese sind immer Harnsteine und aus der Blase oder Harnröhre durch Ferforation dieser Theile in die Scheide gekommen, oder haben sich in dieser selbst in Folge von Blasenscheiden- oder Harnröhrenscheidenfisteln gebildet, wovon wir schon früher mehrere Beispiele anführten. Die Extraction von der Vagina aus hat meistens keine Schwierigkeiten, doch ist das bei sehr grossen Steinen nicht immer der Fall, wie unter anderen die Beob­achtung von Herbery Cole an einem 8jährigen Mädchen beweist.
Capitel III
Verletzungen der Scheide.
Entstehung. Diese Verletzungen sind meistens Folge des Ge­burtsherganges oder wenigstens der dabei angewandten Kunsthilfe mit stumpfen oder scharfen Instrumenten und können in Quet­schungen, Zerreissungen und Wunden bestehen. Die zufällig vorkommenden Verwundungen sind meistens durch einen Fall auf verletzende Gegenstände oder durch in die Scheide gebrachte Fremd­körper, z. B. durch Pessarien bewirkt. Organische Veränderungen der ScheidemYände oder in denselben befindliche Neoplasmen dis-pouiren öfters zu Rupturen während der Geburt.
Ersclieinungen und Folgen. Quetschungen der Scheide können brandiges Ahsterben einzelner Stellen und damit Perfora-
1) S. 2. Aufl. III. S. 634, ausserdem: Ladrcil de la Charrifere, Arch, gdndr. 1858. Mai. — Jobert, Gaz. des Hop. 1862. 94. — 2) S. 2. Aufl. III. S. 634. Fall von Spengler. Was Isnard (L'Union 1866. 18) als malignen Vaginalpolyp be-Hchrieb, ist zweifelhaft.
Emraert, Lehrbuch der Chirurgie. III.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 21
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;522nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Becken. Woibliclie OesohlochtHth eile. Scheide.
tioneu, ausgebreitete Blutinfiltrationen des die Scheide umgebenden Bindegewebes, weiterbin Entzündung und Vereiterung dieses und damit Eildung von Senknng.sabscessen, fistulösen Geschwüren und abnormen (Jomiminicationen zwischen Blase, Harnröhre und Mastdarm zur Folge haben. — /erreissungen der Scheide *) können ober­flächlich oder jjenetrireud sein, und das Scheidengewölbe, die vordere oder hintere Wand oder den iScheideneingang betrefl'eu. Rupturen des Scheidcngewölbos kommen theils selbstständig, theils in Verbin­dung mit Uterinrissen vor, deren Fortsetzung sie gleichsam darstellen. Bisweilen ist die Scheide in grösserem oder geringerem Umfange von der Vaginalportion abgerissen. Solche Bisse bestehen manchmal ohne besondere Zufälle, werden selbst nur zufällig entdeckt, oder aber sie führen durch Gewährung des Eintrittes von Luft und rei­zenden Flüssigkeiten zu peritonitischer Beizung, oder haben bei gleichzeitiger Perforation des Bauchfells Vorfall der Gedärme zur Folge, oder lassen bei Geburten das Kind in die Bauchhöhle treten. Rupturen der hintern oder vordem Vaginalwand sind bald nur Fortsetzungen von Bissen des Scheidengewölbes oder Scheidenein­ganges, die sich im erstem Fall nach abwärts, im letztern nach auf­wärts erstrecken, zuweilen in mehreren Richtungen mit Lappenbil­dung, oder sie bestehen für sich und haben eine bald mehr verticale, bald mehr transversale Bichtung. Mit solchen Bissen der hintern Scheidenwand ist zuweilen auch Zerreissung des Mastdarms verbun­den und es können Kindestheile aus dem After treten, oder Fäcal-massen durch die Scheide sich entleeren. In andern Fällen dringt der die Scheide zerrcissende Kindestheil gegen das Mittclflcisch und perforirt dieses, worauf wir bei den Centralrupturen des Mittelfleisches zurückkommen, /erreissungen der vordem Scheidenwand sind öfters mit solchen des Blasengrundcs oder der Harnröhre verbunden und veranlassen die Bildung von Blasen- oder Harnröhren-Scheidenfisteln. Bei Extrauterinschwangerschaften hat man auch eine Perforation der Scheide durch Kindestheile von innen nach aussen beobachtet. Rup­turen des Scheideneinganges sind die häufigsten. Meistens betreffen sie die hintere Scheidenwand, da die vordere durch den knöchernen Schambogen mehr geschützt ist, auch verlaufen sie gewöhnlich in verticaler Bichtung und setzen sich mehr oder weniger weit in das Mittelfleisch fort. Nur ausnahmsweise sind Scheidenrisse mit beträcht­licher Blutimg aus der Arf. vnyinalis verbunden. — Operative und zufällige Verwundungen können natürlich in der mannigfaltigsten
1) EinsohUigige Fülle s. in lt;ler '.'. Aufl. III. P. 704 lt. f,
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Ve riot zungon.
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Weise vorkommen und nicht blos die Scheide, sondern auch noch benachbarte Organe, namentlich Harnblase, Harnröhre und Mastdarm betreffen.
Beliandlnilg. Diese kann bei Kupturen und Wunden öfters nur eine indirecte sein, indem directe Wundvereinigung durch die Naht bei allen vom Scheideneingang entfernt gelegenen Rupturen mit grossen Schwierigkeiten verbunden, selbst geradezu untlumlich ist. Indess hat diese Schwierigkeit liier desshalb weniger Bedeutung, weil der nach der Geburt eintretende Eückbildungsprocess in den Geni­talien die Verheilung derartiger Verletzungen ausserordentlich be­günstigt, so dass häufig genug umfangreiche Scheidenrisse in ver-hältnissmässig sehr kurzer Zeit sich nicht nur höchst auffällig ver­kleinern, sondern selbst gänzlich sehlicssen. Was von Seiten der Kunst zur Beförderung eines solchen Vorganges geschehen kann, besteht im Wesentlichen bei einfachen Seheidenrissen darin, dass man durch angemessene Ausfüllung der Scheide mit einem Schwämme oder Tampon von Charpie, Baumwolle oder Leinwand eine mög­lichst genaue Bertihrung und Abschliessung der Wundränder zu er­streben und dadurch zugleich einer späteren Verengung der Scheide vorzubeugen sucht, dsiss man durch öfters wiederholte milde Ein­spritzungen die Scheide rein erhält, und durch eine passende Lage­rung der Wöchnerin den Lochialfluss soviel als möglieh von der Wunde ableitet. 1st zugleich der Mastdarm verletzt, so reicht man Opiate, um die Stuhlentleerung seltener zu machen und erleichtert diese durch Klystierc. Ist der Seheidenriss mit Eröffnung der Harn-wege verbunden, so muss der Harn durch Einlegimg eines Katheters von der Wunde entfernt gehalten werden. Sind Gedärme vorge­fallen, so müssen diese reponirt und durch einen in die Scheide ge­legten Schwamm zurückgehalten werden. Blutungen aus Scheiden­rissen sind in der Regel nicht bedeutend, wenn keine erweiterten Venen betroffen sind. Ausführbar ist die Naht nur bei Zerrcissungen des untern Schoidentheilcs, und nothwendig bei solcher Form und Ausdehnung des Risses, dass gegenseitige Anlegung der Wnndränder durch blosse Verbandmittel nicht zu erreichen wäre, wie namentlich bei Lappenwunden. Die beste Zeit zur Operation ist jedenfalls kurze Zeit nach Beendigung der Geburt, wo die Wundränder noch frisch und die Geschlechtstheile weit, schlaff und weniger empfindlich sind, vorausgesetzt, dass das Allgemeinbefinden der Entbundeneu eine weitere Beeinträchtigung ihrer Ruhe zulässig erscheinen lässt. Als Naht eignet sich am besten die Knopfnaht. Wenn diese auch nur
21 *
#9632;l1
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324nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Beckon. Weibliche (resohleohtsthoile. Scheide.
theilweisen Verachluss der Eissöffnung herbeiführt, so ist dadurch immerhin schon viel gewonncii.
Capitel IV.
Scheiden fisteln.
1. HamMelu.
a. Blasenscheidenfisteln. Fistnlae vesico-rnginale.H l).
Entstehung. Es gibt angeborene und erworbene Communi-cationen zwischen der Scheide und den Harnwegen. Die letzteren sind viel häufiger als die erstcren. — Die angebornen Communi-cationen stellen eine auf Bildungshemmung beruhende Kloakenbil­dung dar, wobei die Scheidenwand in geringerer oder grösserer Aus­dehnung selbst auch ganz fehlen kann, so dass an eine Heilung solcher Missbildung nicht zu denken ist. — Die erworbenen Communicationen haben fast ausschliesslich chirurgisches Interesse und eine mehrfältige Entstehungsweise. Die häufigsten Veranlassungen geben Geburten, bei welchen die Scheide zerrissen, verwundet oder gequetscht wird, sei es in Folge des Geburtsherganges selbst oder in Folge manueller und instrumentaler Kunsthilfe. Hat nur eine Quetschung oder nicht perforirende Verwundung, Zerrcissung statt­gefunden, so tritt die abnorme Communication erst später ein, nach­dem durch ulcerative Entzündung oder Brand ein Durchbruch er­folgt ist. Seltenere Veranlassungen sind: der Steinschnitt, der Blasen­stich von der Scheide aus; fremde Körper, welche eine ulcerative Entzündung bewirken, z. B. Pessarien von der Scheide, Harnsteine von der Blase aus; perforirende krebsartige, puerperale oder syphi­litische Ulcer ationen,
Erscheinungen und Folgen. Die durch den Geburtshergang bedingten Fisteln finden sich bald in der Gegend des Blasenhalses, immerhin 1quot; von der Haruröhrenmündung entfernt, bald weiter oben entsprechend dem Blasengrunde in der Mitte der Scheide oder im Scheidengewölbe, zuweilen mit Theilnahme des Uterus an der Zusammenhangstrennung (Gebärmutter - Scheidenblasenfistel). Die Grosse der Oeffnung ist sehr wechselnd, meistens jedoch besteht bei dieser Art Fisteln ein grösserer, zuweilen auch ein sehr grosser De-
1) Der Liter, der 2. Aufl. III. S. T77 füge ich bei: Simon, lieb. d. Operat, der Blasenscheidenfisteln durch die blutige Naht u. s. w. Rostock, 1862. Prag. Vierteljahrsschr. 1867. S. 61. — Heppner, Monatsschr. f. Geburtsk. XXXIII. 1869. S. 95.
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Blai emo'h e Id e n f 11 te 1 r.
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feet, welcher die vordere Seheidenwand in einen untern und obern Theil trennt. Der Substanzverhmt ist in der Scheidenwand häufig grosser als in der Blasenwand. Die Form ist öfters unregelmässig, zuweilen rundlich; oder mehr einer Spalte mit Substanzverlust ähnlieh, gewöhnlieh mit transversaler mehr oder weniger schräger Richtung und nicht selten bogenförmigem Verlaufe. Die Ränder der Oeftnuug sind bei einmal gebildeten Fisteln abgerundet, dünn oder wulstig, weich oder auch callös, nach der Scheide oder nach der Blase hin umgebogen, so dass man bei Ansicht der Scheide bald nur die Schleimhaut dieser, bald aber auch die rothe Rlasenschleimhaut an den Fistelrändern sieht u. s. w. — Die aus andern Ursachen entstandenen Fisteln zeigen ähnliche Verschiedenheiten mit den durch die Eigenthümlichkeit der Veranlassung bedingten Modificationen. — Bei allen Fisteln aber, mit Ausnahme etwa derjenigen, welche durch ein destruireudes Neugebilde veraulasst wurden, bringt es die ana­tomische Beschaftenheit der perforirten Gebilde mit sieh, dass jene fast immer Lochfisteln und keine Gangfisteln sind, an deren Rän­dern die Schleimhaut der Scheide und Blase zusammenstossen, was die lleihing sehr erschwert. — Sehr häufig sind diese Fisteln noch durch mancherlei andere Veränderungen der afficirten Theile eom-plicirt, welche theils Folge der die Fistel bedingt habenden Ver­anlassungen, thcils erst später durch den fistulösen Zustand selbst hervorgebracht worden sind. Dahin gehören: 1) Verengungen, Verwachsungen und Verziehungen der Scheide. Sie sind meistens Folge der auch die Fistel bedingt habenden Verletzungen, sowie der eingetretenen reactiven Entzündung und beruhen theils auf Verdickung einzelner Scheidenpartien, theils auf starker Retrac­tion vernarbter'Zusammenhangstrennungen. Bisweilen wird dadurch die Scheide in ihrer Totalität mehr oder weniger verengt, oder es entstehen nur einzelne harte Stränge, welche vor oder hinter der Fistel querüber gehen und balken- oder ringartige Stricturen be­dingen. Durch solche Stricturen kann die Scheide in einen obern und untern Raum getheilt, und, wenn die Strictur unterhalb der Fistel sich befindet, der Austritt des Harns und des Menstrualblu-tes erschwert werden. Auch hat man vollkommene Obliteratio-nen des oberhalb der Fistel befindlichen Scheidentheils beobach­tet. Neben solchen Veränderungen der Scheide kann auch die Vaginalportion verkürzt, verzogen, in ihrer Form verändert und deren Mund verwachsen sein. 2) Verminderung der Capaci-tat der Blase und Vorfall derselben. Fast immer findet bei älte­ren Fisteln wegen des beständigen Harnabflusses die Räumlichkeit
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Beckon. We ibliche Cioschloohtsthoillaquo;. Bchoide.
der Blase sich vcnnhiflert, wobei jedoch die Blasenhäute ihre Weich­heit und Dehnbarkeit zlaquo; behalten pflegen. Eine weitere Folge der beständigen Leere der Blase ist, dass die vordere Wand der­selben sich an die Fistel legt, zuweilen auch durch dieselbe tritt und einen Vorfall bildet. Man hat einen solchen selbst bis vor die Scheide treten gesehen. 8) Verengung der Harnröhre. Sie ist meistens Folge des mangelnden Harnabflusses aus der Urethra und erscheint in um so höherem Grade, je vollständiger der Urin durch die Fistel abgeht und je länger dieselbe schon bestanden hat. Eine gänzliche Obliteration der Harnröhre gehört zu den grössten Selten­heiten und ist wohl stets durch die Verletzungen bedingt, welche auch die Fistel veranlasst haben. 4) Seltenere complicirende Vorkomm­nisse sind die Bildung von Harn concretionen oder Vegetatio­nen innerhalb der Scheide, die gleichzeitige Gegenwart einer zwei­ten Harniistel oder einer Mastdarmscheident'istel oder eines Blasensteines u. s. w.
Diese Fisteln sind, wenn auch nicht gerade lebensgeiahrlich, so doch im höchsten Grade unangenehm und lästig. Die Haupterschei­nung ist der unwillkührliche Harnabgang aus der Scheide, welcher bald continuirlich tropfenweise, bald in kürzeren oder längeren In­tervallen , und dann in grösseren Mengen geschieht, besonders nach Körperbewegungen. Diese Verschiedenheiten hängen von der Lage, Form und Grosse der Fistel, sowie auch von der jeweiligen Kör­perstellung ab, welche die Kranke einnimmt. Dem Eintritt der In-continenz geht bisweilen in Folge entzündlicher Versehwellung der Theile oder krampfhafter Spannung des Blascnschliessmuskels Harn­verhaltung vorher, bis die Perforation und damit der unwillkührliche Harnabgang eintritt. Durch den beständigen Urinabgang werden die äussern Gcschlechtstlieile, die inwendige Fläche der Schenkel, das Mittelfleisch, die Aftergegend gereizt, erysipelatös geröthet, selbst exeoriirt. Die Kranken fühlen sich beständig nass, verbreiten einen unangenehmen Harugeruch und sind daher aus jeder Gesellschaft verbannt. Einzelne Oomplicationen bedingen zuweilen noch beson­dere Zufälle, wie z. B. behinderten Abgang des Menstrualblutes, wenn die Scheide sehr verengt ist. Von einer spontanen Heilung einmal gebildeter Vcsicovaginalfisteln sind keine zuverlässigen Bei­spiele bekannt, dagegen scheint es bisweilen vorzukommen, dass frische Conmumieationen zwischen Scheide und Blase sich ohne wei­teres Zuthun der Kunst schliesson.
Diagnose. Wenn kurze Zeit nach überstandener Geburt unwill-kührlicher Harnabgang eintritt, ist stets an die Möglichkeit der Ge-
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B1 a b o n 8 c h c, i (1 o n f i s t c 1 n.
;]27
gcnwart cinor Blasenschciflcnfistel ku denken und daher eine genauere llntersucliung nothwendig, um sieli zu überzeugen, dttSS diese Ineon-tinenz nicht etwa blos auf einer Lähmung des BlasensehliessmuskclB beruht. Auch ist zu erforschen, ob eine Blascnscheidenfistel oder Blasengebärmutterfistel besteht. Von einer Harnröhrenscheidcnfistel unterscheidet sich die Blasenscheidenfistel hauptsächlich dadurch, dass bei jener der Harn aus der Scheide nur während des Urinirens, also nicht unwillkürlich abfliosst. Eine Blasenscheidenfistel, wenn sie nicht blos in einer feinen Oeffnung besteht, entdeckt der untersu­chende Finger gewöhnlich leicht, und, bringt man zugleich einen Katheter in die Blase, so lässt sich dieser an der Fistelstelle oft ohne Schwierigkeit unmittelbar berühren. Weitere Aufschlüsse er­hält man durch Besichtigung der vordem Scheidenwand mittelst eines Spiegels, oder noch besser mittelst eines etwas breiten öcheidenspa-tels (Fig. 33), mit dem man in einer Bauchlage die hintere Scheiden­wand von der vordem entfernt, wodurch diese frei sichtbar wird. Sehr kleine, weder durch das Gefühl, noch durch das Ge­sicht zu entdeckende Fistel­öffnungen können dadurch be­merklich gemacht werden, dass man während der Besichtigung der Vagina eine gefärbte In- / joction in die Blase machen lässt und beobachtet, an welcher Stelle die Flüssigkeit austritt. Auch hat man gerathen, einen Sack von Leinwand in die Scheide zu bringen, diesen mit Baumwolle auszustopfen, dann eine Injection von mit Tusche gefärbtem Wasser in die Blase zu machen und an dem nun ausgezogenen Sacke nachzusehen, wo sich an demselben eine gefärbte Stelle zeigt, Noch andere suchten durch weiches Mo-dellirwachs einen Abdruck der Fistel zu erhalten. In allen Fällen sind wiederholte Untersuchungen nöthig, um über Lage, Grosse und Form der Fistel genügenden Aufschluss zu erhalten.
Behandlung. Die Heilung dieser Fisteln ist mit grosaen Schwierigkeiten verbunden, da Harnfisteln überhaupt wegen der ungünstigen Einwirkung des Harns auf wunde Flächen zu den schwer heilbaren Fisteln gehören, und dann weil obige Fisteln nur eine beschränkte Zugänglichkeit haben und fast immer Loch-fisteln sind mit schlcimhäutigera Ueberzuge. Als besonders die Hei-
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Becken. Weibliche Geschlechtstlicilo. Scheide.
lung erschwerende Umstände sind hervorzuheben: tiefe Lage der Fistel, grosser Substanzverlust, Unbeweglichkeit und Verengung der Scheide, vollständiger Harnabgang durch die Fistel, geringe ßäum-lichkeit der Blase u. s. w. Die Behandlung kann im Allgemeiuen den Zweck haben: — 1) Die abnorme Communication zwischen Blase und Scheide aufzuheben, also die Fistel zu schliessen und voll­ständige Heilung herbeizuführen; — 2) wenn das nicht möglich ist, wenigstens den unwillkührlichen Harnabgang zu beseitigen durch Obliteration der Scheide, theilweise Heilung; —8) wenn weder das eine, noch das andere geschehen kann, durch Anwendung mecha­nischer Apparate und durch Beseitigung complicirender Krankheits­verhältnisse den fistulösen Zustand soviel als möglich erträglich zu machen, palliative Behandlung.
Zur vollständigen Heilung dieser Fisteln, d. h. zur Schlies­sung derselben kommen gegenwärtig nur noch in Betracht die Oau-terisation, das Zusammennähen der wund gemachten Fistel und die Schliessung derselben auf plastischem Wege 1). — Die Cauterisation kann durch Aetzen und Brennen bewirkt werden. Der heilende Effect derselben beruht ausser der Verwun­dung hauptsächlich auf der Hervorrufung einer concentrischcn Nar-bencontraction, daher muss nicht blos die Fistel selbst, sondern auch ihr Umfang in grösserer oder geringerer Ausdehnung geätzt oder gebrannt werden. Als Aetzmittel verwendet man die weniger tief­greifenden, Höllenstein, Kreosot, Cantharindentinctur, Salpetersäure u. s. w. Das Brennen geschieht mit dem Glüheisen oder mittelst der Galvanokaustik. Indessen hat die Erfahrung gelehrt, dass auf diesem Wege nur kleinere und vorzugsweise rundliche Fisteln geheilt werden können. Sowohl Aetzen als Brennen müssen in der Regel mehrmals in Zwischenräumen wiederholt werden. Chelius, ich2) u. A. haben auf diesem Wege Blasenscheidenfisteln geheilt. Ich wandte vorzugsweise Höllenstein und Kreosot an und ätzte in der Bauchlage mit Anwendung meines bei Fig. 33 abgebildeten Schei­denspatels. — Die blutige Naht der Fistel ist unstreitig dasjenige Verfahren, welches die allgemeinste Anwendung hat und den sicher­sten Erfolg verspricht. Natürlich muss die Fistel immerhin solche Form und Grosse haben, dass ihre Bänder zusammenbringbar sind. Auch sind zuweilen vorherbestehende Complicationen, als Verengun­gen und Verwachsungen der Scheide, Unwegsarakeit der Harnröhre,
1) Bezüglich noch anderer Verfallron verweise ich auf die 2. Aufl. III. S. 782, 2) Das. S. 784.
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H 1 a s 0 II s c ll (' i il r 11 f i s t r 1 n.
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Gegenwart von Harnconcretionen in der Scheide u. dgl. zu beseiti­gen. Die Hauptsache bei der ganzen Operation ist, dass man gut näht, d. h, die Fistelräudor möglichst breit und gleichmässig anl'rischt, und dann durch Hefte, welche nicht durch allzugrosse Spannung die Gewebe mortificiron, so genau und fest schliesst, dass sie völlig wasserdicht ist, d. h. keine Spur von Harn ein­dringen lässt. Kann nym so nähen, so ist die Heilung ziemlich sicher. Solche Operationen erheischen aber viel Geduld und Aus­dauer. Sie währen Stunden lang und muss mau daher sich und die zu Operirende in eine hiezu angemessene Position bringen, üie zu Operirende wird älmlich wie zum Steinselmitt gelagert mit erhöhtem Steiss. Andere ziehen die Knieellenbogenlagc vor, die auch Manches für sich hat. Gehilfen halten mit spatelartigeu Ge-räthsehaften, deren es eine ganze Menge gibt, die Scheide often oder mau wendet ein Speculum an, wozu sich z. B. das von Sims eig­net. Andere Gehilfen bieten die zu den einzelnen Operationsacten nothwendigen langgestielten Messer, Scheeren, Haken, Pincetten, Na­deln u. s. w., wie sie gerade jeder Operateur für sich am passend­sten findet, dar. In die Harnröhre wird zur bessern Orientirung ein Katheter gebracht. Um die Fistel möglichst zugänglich zu machen, wird dieselbe durch Haken herabgezogen. Bei höherer Lage der Fistel zieht man die Vaginalportion herab (Fig. 84 n. Jober t). Ehe die Fistelränder angefrischt werden, mussnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fig. S4.
man sich zuerst orientirt haben, in wel­cher Kichtung sie am leichtesten zusam­mengebracht werden können, und dem entsprechend wird dann der Wunde diese oder jene Form gegeben. Die grössere Breite der Wunde kommt na­türlich auf Rechnung der Vaginalhaut. Die Anfrischung geschieht theils mit dem Messer, theils mit der Scheere unter Zuhilfenahme von Pincetten und Häkchen. -Nun zieht man in angemes­senen Entfernungen und in entspre­chender Richtung die Hefte ein, Metall­draht oder Seidenfaden. Die einen hal­ten jenen, die andern diesen für zweckmässigev. Ehe man die Hefte schliesst, müssen die Wundflächen ausgeblutet haben und ganz rein sein. Eile ist hier durchaus nicht am Platz. Ist die Naht angelegt, und spannt dieselbe sehr, so kann man zwei Hilfsmittel in An-
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Bocken. Woibliohc GoBchleohtsthoile. Scheide.
wcnclung bringen, deren Auswahl von der Besonderheit des Falles abhtoglg gemacht werden muss, nämlich Anlegung von Hilfsschnit-ten oder von Hilfsniihten. Die Hilfsschnitto, natürlich nicht penotri-rend, macht man da, wo die Spannung am grössten ist und hier legt man auch in angemessener Entfernung von der Wunduaht die Dop­pelnaht an, die penetrirend sein kann (Fig. 35 n. Simon). Die
Nachbehandlung ist wie
fig- ;l;quot;i.
bei derartigen Nähten überhaupt. Man entfernt die einzelnen Nähte, so­bald man die ITeber-zeugung haben kann, class Verwachsung ein­getreten ist. Während dieser Zeit leitet man den Harn durch den permanenten oder tem­porären Katheter ab und hält die Scheide durch fleissige lauwarme Aus­spritzungen rein. Oef-ters sind Nachoperatio­nen noting. Bei kleine-renOeffnungen versucht
man die Cauterisation. Seitdem die Naht in der beschriebenen Weise angelegt wird, hat sich die Zahl der Heilungen von Blasenscheiden-fisteln ausaerordentliob vermehrt1). — Plastische Operationen sind bei grösseren Substanz Verlusten nothwendig, wenn die Fistelränder nicht zusammengebracht werden können. Man hat hiezu, je nach der Lage der Fistel, die äussere Haut, die quot;Vaginalhaut und Theile des Gebärmutterhalses in Ansprach genommen. 1) Transplantationen der Haut haben bis Jetzt keinen Erfolg gehabt a). 2) Transplan­tationen der Vaginalhaut hat man versucht: a) durch Herbeizie­hung der der Naht zunächst gelegenen Parthien der Vaginalhaut mittels der oben erwähnten Hilfsschnitte (Antoplasfie par glissement n. Jobert), b) durch Lapp enbildung. Bald hat man nur einen, bald zwei Lappen gebildet und das Ersatzstück bald einer seitlich gelegenen Scheidenparthie, bald der hintern Vaginalwand entnommen.
1) Uebor vorschicdcnc Modiflcationon der Naht k. 2, Aufl. III. S. 787 U, i'. — 2) Das. S. 796. — 3) Das.
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BlaBenschei do n fisteln,
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Jedoch hat keine Operation der Art Erfolg gehabt3). e) Trans­plantationen von Theilen des Gebärmutter ha Iscs haben mehr­mals Erfolg gehabt. Bezüglich einzelner Operationsfälle verweise ich auf die 2. Aufl. •) und bemerke nur, dass solche Operationen nicht ganz ungefährlich sind, indem S i in o n eine Kranke, bei welcher Ver -eiterung des pcriuterinen Zellgewebes eintrat, an Pyämie verloren hat. Die theilweise Heilung durch Obliteration der Scheide ist freilich nur ein verstümmelndes Hilfsmittel zur Beseitigung der durch eine nicht schliessbare Fistel bedingten Leiden, indessen diesen gegenüber wohl gerechtfertigt, zumal die Operation doch nur dann gemacht wird, wenn der Substunzverlust ein bedeutender ist und die Beschwerden daher gross sind. .Man wird diese Operation um so weniger zu scheuen haben, wenn die Kranke nicht mehr men-struirt ist, doch bildet das Fortbestehen der Menstruation keine Con-traindieation, da die Erfahrung bewiesen hat, dass das Menstrual-blut, vorausgesetzt dass die Harnröhre gehörige Weite hat, durch diese abgehen kann, auch scheint der beständige Contact der Scheide und Vaginalportion mit dem Harn Von keinen bedenklichen Folgen zu sein. Dagegen ist wohl zu berücksichtigen, dass der unwillkühr-liche Harnabgang durch die Operation nur dann beseitigt worden kann, wenn, der Schliessinuskel der Blase noch erhalten und wirk­sam ist, Uebrigens ist die Versebliessung der Scheide auf opera­tivem Wege eine schwierige Aufgabe und haben die meisten hiezu unternommenen Operationen entweder gar keinen oder nur theilwei-sen Erfolg gehabt2). Man versuchte die Obliteration durch Ver­wundung und Nahtanlegung, durch Cauterisation und durch Transplantation entweder am Scheideneingange oder im Niveau der vordem oder untern Fistelgrenze. — Die Ver-schliessung des Scheideneinganges wurde meistens in der Weise zu bewirken gesucht, dass man die innere Fläche der Schamlippen verwundete oder die Schleimhaut des Scheideneinganges ablöste und die Wuudflächen durch die Naht vereinigte. Der Erfolg war meistens nur unvollständig. — Die Schliessung der Seheide im Ni­veau des unfern Fistelgangcs ist zwar schwieriger wogen der tiefem Lage des Operationsgebietes, bietet aber mehr Aussicht auf Erfolg dar. Man versuchte diese Schliessung: a) durch Cauteri­sation, Zufällig erreichte Vidal auf diesem Wege eine Heilung durch Höllenstein3), b) Durch die Naht. Man frischt im Niveau der untern Fistelgrenze oder, wenn die Fistel hoch liegt, gegen 1quot;
1) S, i, Aufl. III. S, 797, — 2) Dan, S, 798 u. f, — 8) Das. S. 800.
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Becken. Weibliche Gosohlechtsthoile, Scheidi'
hinter der Harnröhmmiüiidung-, die Scheide ringsum möglichst breit an und heftet die vordere und hintere Vaginalwand durch Nähte zusammen, so dass ein oberer mit der Blase communicirender und ein unterer nach aussen flihremler Scheidenraum entstellt. Die Haupt­sache bei diesem Verfahren ist, dass man einen möglichst breiten Wimdring erhält. Kommt die Verwachsung auch nicht vollständig auf dem Wege der ersten Vereinigung zu Stande, wie es bei allen Operationen bis jetzt der Fall war, so ist doch Aussicht vorhanden, dass das später bei fortgesetzten Cauterisationen durch Narbencon-traction geschehe. Dieses Verfahren hat Simon zuerst in Ausfüh­rung gebracht und als quere Obliteration der Scheide bezeichnet, c) Von den plastischen Operationen war schon oben die Rede. Unter 10 von He gar1) operirten Blasenscheidenfistehi wurden 3 durch Vereinigung der Defectränder, 2 durch Einheilung der hintern Muttermundslippe in den vordem Fistelrand und 6 durch die eigent­liche quere Obliteration der Scheide geheilt.
Zu den palliativen Erleichterungsmittehi unheilbarer Fisteln gehören einerseits solche, welche Reinlichkeit bezwecken, um die irritirenden Wirkungen des abflicssenden Harns möglichst unschäd­lich zu machen, als fleissige Bäder, Waschungen und Einspritzungen, andererseits verschiedene Vorkehren gegen den unwillkürlichen Harn­abgang, unter welchen das längere Einhalten gewisser Körperstel­lungen, in welchen der Harn am besten zurückgehalten werden kann, ferner das Einlegen eines die Fistel verschliessenden und den Harn aufsaugenden feinen Schwannnes in die Scheide und das Tragenlas­sen eines zweckmässig construirten H arnr eeipienten hervorzu-ben sind.
b. Harnröhrenschoidenfisteln. F'iat. urethro-vaginules.
Diese kommen im Wesentlichen mit den Blasenscheidenfistehi überein, nur ist bei ihnen die Fistelmündung höchstens 1quot; hinter der Urethralmündung gelegen, geht der Harn, wenn keine Insuffi-cienz des Blasenschliessmuskels besteht, nicht unwillkürlich durch die Fistel, sondern blos beim Uriniren ab, und ist leichter Heilung durch eines der oben angegebenen Verfahren zu erreichen.
c. H a r n 1 e i t e r s c h e i d e n f i s t e 1.
Eine solche Fistel beobachtete Simon rechterseits mit Obli­teration der normalen Oeffnung des Harnleiters in die Blase. Zu­gleich war eine Blasenscheidenfistel vorhanden. Letztere wurde mit-
1) Kaltcnbach, DoutBcho Klin. 1869. Nr. 1,
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Kotbfliteln,
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tels der Doppelnaht binnen 5 Tagen geheilt. Dagegen blieb die Harnleiterscheidenfistel ungeheilt, weil es nicht gelang, eine Commu­nication des Harnleiters mit der Blase herzustellen, indem die Blasen­wunde sich immer rasch wieder schloss,
2. KotMstelu.
a. Mastdarmscheideni'isteln. Fistulae reclo-taginates 1).
Entstehung. Diese Fisteln kommen angeboren und erwor­ben vor. — Die angebornen Mastdarmscheidenfisteln sind keines­wegs so selten und öfters mit Aftersperre oder wenigstens hochgra­diger Verengung des Mastdarms verbunden. Unter solchen Verhält­nissen hat man den Mastdarm gleich einem Ureter die Scheide in schräger Richtung durchbohren gesehen. Im übrigen findet sich die Fistel in verschiedener Höhe von der Grosse einer feinen Oeff-nung, die nur Gase und flüssige Fäcalmassen durchlässt, bis zu einer weiten Spalte, durch welche der grösste Theil des Kothes ab­geht und wobei Rectum und Vagina nur durch eine schmale Brücke nuten geschieden sind. — Die erworbenen Fisteln haben eine den Vesico-Vaginalfisteln anlöge Entstehungsweise und können auch mit denselben complicirt sein (Mastdarm-, Blasen-, Scheiden­fistel, Fistula recto-vesico-vaginalis), was jedoch selten ist. Am häufigsten werden sie nach mehr oder weniger schweren Geburten beobachtet, sei es dass eine Zerreissung oder Quetschung mit nach-iieriger Verbrandung durch den vorliegenden Kindestheil stattgefun­den hat, oder dass eine Perforation durch geburtshilfliche Instrumente oder bei Perforation und Zerstückelung durch scharfe Knochenstücke bewirkt wurde. Secundär kann eine Fistel bei tief gehenden Damm­rissen, woran Mastdarm und Scheide Theil haben, dadurch entste­hen, dass nur der Dainmriss geschlossen wird. Seltenere Veranlas­sungen sind: Abscessbildungen zwischen Scheide und Mastdarm, bei welchen der Eiter nach beiden Seiten hin durchbricht; perforirende puerperale, syphilitische oder caneröse Ulcerationen; fremde, vom Mastdarm oder von der Scheide aus eingedrungene Körper u. s. w. Die durch den Geburtsakt bedingten Perforationen befinden sich meistens über dem Schliess'muskel des Afters, wo Scheide und Mast­darm nahe zusammen liegen und durch kurzes, straffes Bindegewebe verbunden sind, und sind häufig mit Dammrissen complicirt.
Erscheinungen und Folgen. Diese sind verschieden nach Lage, Grosse, Form und allfälligen Complicationen der Fistel. Der all-
1) Liter, s. in der 2. Aufl. III. S. 802,
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334nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Beckon. Wciblicho Goschleolitstlifiilo. Scheide.
gemeinste Zufall ist Abgang von Darminhalt durch die Scheide. Ist die Fistel sehr eng, so treten blos Danngase oder flüssige Fäcal-stoffe aus, grössere Oeffnungeu lassen auch festere Kothmassen durdi, und dieser Abgang wird begünstigt durch Verengung des Mastdarms unterhalb der Fistel, welche Complication nicht selten besteht. Liegt die Fistel sehr hoch, nämlich oberhalb des dritten Sphincter ani, so ist der Kothabgang ein unwillkürlicher, bei tiefer Lage der Oeffnung können oft festere Fäcalmassen zurückgebalten werden und nur beim Stuhlgang entleert auch die Scheide Koth. Als weitere Fol­gelaquo; des Kothabganges ergeben sich Reizung und Entzündung der Vagina und Vulva, Bildung von Kothabscessen am Mittelfleisch u. s. w.
Diagnose. Die Gegenwart einer Rectovaginalfistel ist im All­gemeinen leicht zu erkennen an dem Abgange von Gasen und Koth­massen aus der Scheide, auch kann man nöthigenfalls durch Kly-stiere zu jeder Zeit die abnorme Communication zwischen Mastdarm und Scheide constatiren. Weiteren Aufschluss erhält man bei Er­wachsenen durch Besichtigung der Scheide und des Mastdarms mit einein getheilten Speculum, sowie durch Untersuchung mit Fingern und Sonden. Besondere Schwierigkeiten ergeben sich nur bei sehr engen und hochgelegenen Fisteln, zumal wenn dieselben mehr Gang­ais Lochfisteln sind, oder bei Kindern, bei welchen die Enge der Canäle nur eine beschränkte und indirekte Untersuchung mit Son­den zulässt.
Behandlung. Die Verfahren zur Heilung gebildeter Fisteln sind ganz denjenigen zur Heilung der Blascnsclieidenfisteln ähnlich und können wir uns daher auf diese beziehen mit Hervorhebung der durch die Besonderheit der Lokalität bedingten llodifieatlonen. Der Grund, warum die operativen Verfahren hier eher günstigen Erfolg haben als bei den Vesico-Vaginalfisteln, liegt hauptsächlich darin, dass die Fistel nicht permanent dem Contactc einer reizenden Flüs­sigkeit ausgesetzt ist, indem der Stuhlgang nur periodisch ein­tritt, und derselbe durch Anwendung von Opium, nachdem der Mastdarm durch Klystiere vorher gründlich entleert worden ist, für längere Zeit retardirt werden kann. Von den in Anwendung gebrachten operativen Verfahren erwähnen wir: — 1) Die Cauterisation mit Aetzmittehi oder mit dein Glüheisen. Sie kann ausreichen bei kleineren, vorzugsweise rundliclien Fisteln. Es wird nicht blos die Fistel, sondern auch ihre Umgebung cauterisirt, damit Narbencontraction entsteht. Auch cauterisirt man nicht blos von der Scheide, sondern auch vom Mastdarm aus, gleichzeitig oder abwechselnd, wie es der Reizbarkeit des Kranken angemessen scheint.
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M a s t (1 a r m scli p i (1 e n f i s t c! 1 n.
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Als Aetzmitel eignet sich besonders der Höllensteinstift. Das Glüh-eisen wird man vorzugsweise von der Scheide aus anwenden. — 2) Die Naht ist bei grösseren Fisteln in Anwendung zu bringen und zwar von der Scheide aus in der Steinschnittlage nach der bei den Blasenscheidenfistcln angegebenen Weise mit breiter, trichterförmi­ger Anfrischung der Fistolriinder und fester Anlogung einer hinrei­chenden Zahl von Knopfnähteii, die man nöthigenfalls durch eine Dop­pelnaht oder durch entspannende Seitenschnitte unterstützt. Bei sehr enger Scheide kann die Zugänglichkeit der Fistel durch Spaltung des Dammes, den man hernach wieder vereinigt, erleichtert werden. Um den Erfolg der Naht zu sichern, ist vor Anlegung derselben die Entleerung des Mastdarms durch Klystiere und die Darreichung von Opium nicht zu verabsäumen. Bleibt nach der Naht noch eine kleinere Oeffnung zurück, so sucht man diese durch Cauterisation vollends zu schliesscn. — 3) Durch Deckung und Compression der Fistel von der Mastdarm- und Sclicidenseite aus will man (Cul­ler i er) kleinere Fisteln zur Heilung gebracht haben. — 4) Die Schliessung der Fistel auf plastischem Wege ist mehrmals (Van-uoni, Velpeau), aber ohne Erfolg versucht worden. — 5) Man versuchte ähnliche Verfahren wie bei der Mastdarm-Aftertistcl, näm­lich Trennung der unterhalb der Fistel gelegenen Mastdarm-Scheidenwand durch den Schnitt oder die Ligatur. Nur wenn die Fistel tief liegt und auf keinem andern Wege geheilt werden kann, möchte dieses Verfahren gerechtfertigt sein, bei welchem gewöhnlich eine Dammspalte zurückbleibt, die noch späterhin die Operation des veralteten Dammrisses erheischt. Kann die Fistel nicht geschlossen werden, sei es, dass sie als unheilbar erscheint, oder dass bei einer angebornen Fistel ein operatives Verfahren auf spätere Zeit ver­schoben werden muss, so lässt man zu palliativer Aushilfe einen Kothrecipienten tragen nach Art der Harnrecipienten bei Blasen-scheidenfisteln. Indem der llecipient zugleich den Harn aufnimmt, schwemmt dieser den angesammelten Koth weg.
b. Darmschcidcnfistcln. Fistnlae entero-vaginales.
Fistulöse Communicationen der Scheide mit einer im Becken gelegenen Darmschlinge sind sehr selten. Fast immer werden solche Communicationen, absehend von Bildungsfehlern, durch Zerreissungen des Scheidengrundes und der Grebärmutter im Gebärakte veranlasst, wobei Darmschlingen vorfallen, die verbranden. — Meistens enden derartige Vorgänge tödtlich, ehe es zur Bildung einer Kothfistel ge­kommen ist, vvesshalb eben letztere so selten beobachtet wird, doch
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336nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Weibliche Geschlechtstheile. Scheide.
hat man auch in seltenen Füllen eine Selbstheilung solcher Zusam-menhangstrcnnungen beobachtet. Der erwähnten Entstehungsweise zu Folge finden sich die Dannscheldenfistelu fast immer im obern oder hintern Theil der Scheide, zuweilen ganz in der Nähe des Mut­termundes. Die damit verbundenen Beschwerden sind grosser als bei den Mastdarmseheidenfisteln, weil der Kothabgang stets ein un­willkürlicher und mehr flüssiger ist. — Da diese Fisteln nur eine Unterart des Anus praeternaturalia darstellen, sind auch die gegen diesen gerichteten Behandlungsmethoden hier in Anwendung zu bringen mit Berücksichtigung der durch die besondere Lokalität be­dingten Figenthümlichkeiten, unter welchen besonders die hervorzu­heben ist, dass diese Fisteln, zumal die linkerseits gelegenen, in der Nähe des Mastdarms sich befinden, so dass mittels Anwendung einer modificirten Darmscheere zwischen dem fistulösen Darmstiuke und dem Mastdarm eine Communication auf kürzestem Wege hergestellt und dadurch der Darminhalt von der Scheide abgeleitet werden kann, ein Umstand, der von Casamayor in erfolgreicher Weise zur Hei­lung einer solchen Fistel benutzt worden ist. Dass solche Fisteln, wenn sie noch frisch sind, unter einer einfachen Behandlung mit Bädern und Injectionen von selbst heilen können, lehrt die oben angeführte Beobachtung von Kiwisch. Bei unheilbaren Fisteln lässt man einen Kothrecipienten tragen, nach Art der Harnrecipienten.
Capitel V. Verengung der Scheide. Stenochoria vaginalls.
Entstehung. Diese Verengung kommt angeboren und er­worben vor und kann in verschiedenen Graden bestehen. — 1) Die ange borne ist ihrem Sitze nach entweder eine v aginnlis oder hymenalis. Die ST vaginalls beruht auf zurückgebliebener Aus­bildung der Scheide, welche anfänglich aus zwei gegeneinander blind endigenden Theilen, einem obern und untern, besteht, die später zu­sammen und in Communication treten. Stellt sich letztere nur un­vollkommen her, so verbleibt höher oder tiefer eine Constriction in querer Eichtung, die bei den höchsten Graden als Querscheidewand mit fistulöser OeiFnung erscheint. Zugleich ist die Scheide kürzer, das Scheidengewölbe flacher, ihre innere Fläche weniger gerunzelt, und der Hymen höher stehend. Gewöhnlich ist nicht blos die Seheide mangelhaft entwickelt, sondern sind auch die übrigen Genitalien mehr oder weniger in der Ausbildung zurückgeblieben und findet sich bis­weilen noch Verengung der Harnröhre. Die Stenochoria hymena-
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Verengung.
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Its besteht in sehr enger Perforation des meistens erheblich dicken Hymens. Man hat die Oeffnung zuweilen so eng gefunden, dass sie kaum mittelst einer feinen Sonde zu entdecken war. — 2) Zu erwor­bener Scheidenenge geben Verwundungen, Zerreissungen der Scheide, Verbrandung einzelner Partieeu derselben, croupöse, ulcerative Ent­zündung der Schleimhaut, wie derartiges bei Geburten, im Puerpe-rium, im Gefolge des Typhus u. s. w. vorkommen kann, Anlasa, und zeigt dann die Stenose nach Sitz, Ausdehnung und Art man­cherlei Verschiedenheiten. Namentlich findet man bald faltenartige Vorsprünge der Schcidenhaut, oder neoplastische Stränge, Leisten u. dgl., welche die Strictur bedingen, bald erscheint diese mehr als röhrenförmige Verengung der Scheide in grösserer oder geringe­rer Ausdehnung mit Verdickung der Wandungen, und kann die Durchgängigkeit bis auf ein Minimum reducirt sein. Von complici-renden Zuständen sind besonders Blasenscheidenfisteln zu erwähnen. Eine seltene Art narbiger Verengung des Scheideneinganges kann durch unregelmässigo Einreissung des Hymens und ungehörige Ver­wachsung der losgelösten Particen begründet werden.
Erscheinungen und Polgen. Nachtheilige Folgen werden ge­wöhnlich erst beim Eintritt geschlechtlicher Functionen bemerkt, in­dem der Ausfluss des Menstrualblutes, der Coitus oder die Geburt behindert werden. Nur höhere Grade der Verengung können den Menstrualfluss hemmen und eine Blutansammlung innerhalb der Ge­bärmutter und der obern Scheidenpartie bedingen. Etwas Aehn-liches hat man auch mit den nicht blutigen Absonderungen des Uterus beobachtet, die dann plötzlich bei gewissen Körperbewegungen in grösserer Menge hervorstürzten. Behinderung des Coitus findet vor­züglich bei Verengung im Scheideneingang statt, gleichwohl hat man in solchen Fällen Conception beobachtet. Als Geburtshinderniss wirkt die Scheidenstenose am häufigsten, weil schon geringere Grade derselben hier störend sind. Doch sieht man zuweilen hochgradige Verengungen in den ersten Geburtsperioden beträchtlich erweicht und nachgiebig werden, so dass ohne künstliche Dilatation die Voll­endung der Geburt möglich wird. Unnachgiebige Verengungen hin­gegen leisten grossen Widerstand und kann ohne Kunsthilfe Zer-reissung, selbst Abreissimg der Scheide vom Uterus erfolgen.
Beliandlnng. Ausser der Geburtszeit werden nur hochgradige Stenosen Gegenstand chirurgischer Behandlung, die nach Sitz und Art derselben verschieden einzurichten ist. Bei hymenaler Stenose spaltet man nach Einführung einer Sonde den verdickten Hymen ein­fach oder mehrfach und trägt die Läppchen mit der Scheere ab.
Emmert, Lehrbuch der Chirurgie III,
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338nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Weibliche Goschlechtstheilo. Scheide.
Bei Verengungen dei' Scheide selbst ist vorerst mechanische Dilata­tion mit Bougies, rrcssschwamni u. dgl. zu versuchen. Reicht diese nicht aus, so nums die SiriotUV blutig getrennt werden. Man bringt zur Leitung des Messers eine Sonde oder einen Finger in die Strictur und schneidet diese, mit sorgfältiger Vermeidung der Blase und des Mastdarms, nach der einen oder nach beiden Seiten hin ein, worauf zur Verhütung von Wiederverwachsung die mechanische Dilatation bis zur Vernarbung der Wunde fortgesetzt wird. Bei Geburten ist die Trennung meist leichter, weil hier durch die Wasserblase oder durch andrängende Kindestheile die Strictur vorgetrieben, in den höchsten Grad von Spannung versetzt, und so in der geeignetsten Weise zur Incision dargeboten wird, die man unter Leitung eines Fingers mit einem geknöpften Messer an einer oder an mehreren Stellen bewerkstelligt.
Capitel VI. Vemliliessimg der Scheide. Atresia vaginae. Atresia vaginalis.
Entstelmng. Diese Atresie kann angeboren und erworben sein. Die angeborene beruht auf mangelhafter Ausbildung der Scheide1). Die erworbenen Seheidenobliterationen beobachtet man nach Verletzungen (Excoriationen, Contusionen, Dilaccrationen) in Folge von Geburten, nach puerpcralen, diphtheritischeu, syphilitischen Entzündungen und Schwärungen, nach Verbrennungen u. s. w.
Erscheiuuugeil und Folgen. Bei der angeborenen Atresie findet man die Scheide bald nur durch eine hölier oder tiefer ge­legene, verschieden dicke Querschcidewand verschlossen und in eine obere und untere Abtheilung geschieden, bald fehlt ein grösserer oder kleinerer Theil der Scheide, indem die ersten blindsackartigen liudimente derselben nur bis auf eine gewisse Entfernung sich ge­nähert haben und der Zwischenraum durch eine bindegewebige oder fibröse Masse ausgefüllt ist. In diesem Falle kann der Scheidenein­gang blos durch eine mehr oder weniger seichte Vertiefung ange­deutet sein. Zu den seltenen Vorkommnissen gehört es, dass die blinden Endstücke der Vagina nicht gegen einander gerichtet, son­dern eine Strecke weit nebeneinander gelagert sind, oder dass bei Duplieität des Uterus und der Scheide nur eine Scheidenhälfte ver­schlossen ist. Die übrigen G eschlechtstheile können normal oder gleichfalls in der Entwicklung zurückgeblieben, oder noch in anderer
1) Kürst, Heb. Bildungslieiiinmngcn dos Utern-Vaginalkanals. Berl. 1868.
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Vergchl i Gssung. Atresie.
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Weise missbildet sein, so tlass man die äussern Genitalien mangelhaft entwickelt, den Muttermund verschlossen, die Vaginalportion, den ganzen Uterus fohlend, oder doppelt u. s. w. findet. Die erwor­bene Atresie kann die munnigfaltigsten Verhältnisse darbieten, wo­bei namentlich das von praktischem Interesse ist, dass die Verwachsung selten den Scheideneingang betrifft, dass dieselbe zuweilen nur in einer Art Verklebung der sonst wohl erhaltenen Vaginalwände be­steht, dass in andern Fällen die Scheide nicht blos obliterirt, son­dern in Folge stattgefundener Substanzverluste nur noch rudimentär vorhanden und bei tieferen Verwachsungen öfters auch noch der Muttermund obliterirt ist. — Die wichtigste Folge solcher Verschlies-sungen ist die Zurückhaltung des Menstrualblutes, was hier um so bedeutungsvoller, als häufig nur ein kleiner Theil der Scheide Men-strualblut aufzunehmen im Stande ist, somit der grösste Theil des- #9632; selben innerhalb der Gebärmutter und Tuben verbleiben muss, wo­durch früher und leichter als bei der hymenalen Atresie Anlass zur Berstung des Uterus oder einer der Tuben gegeben wird. Behin­derung und Erschwerung des Coitus besteht hier weniger häufig und auifällig, weil nur selten der unterste Theil der Scheide obliterirt ist. Dagegen kann erworbene Atresie als schweres Geburtshinder-niss auftreten, wenn jene während einer Schwangerschaft entstan­den ist.
Diagnose. Dass eine Scheidenatresie besteht, ergibt sich aus den Erscheinungen der Ansammlung von Menstrualblut, aus der jedesmaligen Zunahme derselben bei wiederkehrenden Menstruations­perioden, und aus einer Manual- und Instrumentaluntersuchung der Scheide. Auch lehrt die Anamnese, ob die Atresie eine congenitale oder acquirirte ist. Die grössten diagnostischen Schwierigkeiten aber können sich erheben bezüglich der genaueren anatomischen Verhidt-nisse des Verschlusses und der Beschaffenheit der übrigen, zunächst innern Geschlechtstheile, Schwierigkeiten, die zuweilen erst durch eine Operation gelöst werden. Jedenfalls erheischt die Ermittlung dieser Verhältnisse eine sehr sorgfältige Untersuchung nicht blos von der Scheide, .sondern auch von der Harnröhre und dem Mastdarm sowie von der Unterbauchgegend aus. In die Harnröhre bringt man einen Katheter, in den Mastdarm einen Finger. Indessen wird diese Untersuchung, wenigstens bei congenitalen Atresieen und für opera­tive Zwecke, meistens nur unzureichende Resultate gewähren, wenn nicht zugleich eine Ansammlung von Menstrualblut hinter der ver­wachsenen Stelle besteht, und ist es daher wohl für die Mehrzahl der Fälle rathsam, Untersuchungen der Art, auf welche die Vor-
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Becken. Woibliclie Gesclileohtstheile. Scheide.
nähme einer Operation gestützt werden soll, bis auf die Zeit der Pubertiit zu verschieben. Ein vollständiges Uebersehen einer Schei-denatresie mit dadurch bedingter lilutansainndung wäre nur in dem seltenen Falle möglich, wo bei Duplicität des Uterus und der Scheide Verschluss der einen Scheidenhälfte bestünde, während durch die andere Menstrualblut abginge. Da solche Fälle vorkommen, wird man auch bei fliessender Menstruation, wenn dabei zweideutige Zu­fälle von Menstruationsverhaltung bestehen, eine genaue Untersuchung der Geschlechtstheile vorzunehmen haben, wobei sich dann neben den Erscheinungen der Duplicität des Uterus und der Scheide die­jenigen einer Blutansannnlung in einer seitlichen Hälfte ergeben würden.
Behandlnng. In den meisten Fällen wird dieser Zustand Ge­genstand operativer Behandlung nur dann, wenn er Blut retention zur Folge hat oder als Geburtshinderniss erscheint. #9632;— Bei der Blutretention l) muss womöglich auf dem natürlichen Wege durch 'illnstliehe Eröffnung der Scheide dem angesammelten Blut Ausgang verschafft und eine Wiederverwachsung verhindert werden, was nach der Art des Verschlusses und nach allfälligen Complica-tionen auf verschiedene Weise zu effectuiren ist. a) Besteht nur eine Verklebung der Vaginalwäude mit übrigens normaler Beschaffen­heit derselben, so kann es gelingen, blos durch mechanische Dila­tation mit einem Finger, Katheter, Spatel u, dgl. die nachgiebige Verwachsung zu trennen, worauf man einer Wiederverwachsung durch Einlegung eines Fremdkörpers begegnet, b) Schwieriger ist der Fall, wenn die Vaginalwände nicht blos verklebt, sondern eine Strecke weit fest verwachsen sind, oder eine Querscheidcwand aus der Scheide selbst gebildet besteht, wie bei angeborenen Atresieen, und bei die­sen ist der Fall um so schwieriger, wenn die Scheide kein Conti­nuum bildet, sondern durch einen mit Bindegewebe ausgefüllten Raum unterbrochen ist. Hier kann der Verschluss nur durch blu­tige Trennung gehoben werden in der liiehtung des Scheidencanales mit Vermeidung der Harnröhre und des Mastdarms, wozu man in erstere einen Katheter, in letzteren einen Finger bringt. Bald ist es leichter und zweckmässiger, die Perforation mit dem Troikar zu machen, bald lässt sich mit dem Messer besser ein- und vordringen, je nachdem der untere Theil der Scheide enger oder weiter ist und die verwachsene Stelle geringere oder grössere Tiefe hat. Kein Verfahren ist unbedingt zu empfehlen. Auch kann es zweckmässig sein,
1) Ftlllo s. in der 2. Aufl. III. S. 934 u. f,
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VerBohliessung. I in perforation dos Hymen.
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den Weg theilweiso mit stumpfen Geriithschaften weiter zu bahnen. Hat man anf'iinglicli nur eine Stichöffnung gemacht, so ist diese nach­her mit einem geknöpften Messer zu erweitern. Nach solchen Er­öffnungen hat die raquo;Scheide manchmal grosse Neigung, wieder zu obliterireu, und darf daher das Einlegen fremder Körper nicht ver­absäumt werden, c) Noch misslicher ist die Operation, wenn ausser der Scheidenocclusion auch Atresie des Muttermundes besteht, indem hier zur Entleerung des angesammelten Blutes nicht blos die Scheide, sondern auch noch die Gebärmutter perforirt werden muss. Ent­weder gelangt man nach der Perforation der Scheide in einen nicht verwachsenen Theil dieser, innerhalb dessen die Gebärmutter gefühlt wird, oder die Verwachsung erstreckt sich bis unmittelbar an den U.tprus, mit dem das Scheid engewölbe überall zusammenhängt, so dass kein freier Raum hinter der Scheidenatresie gefunden wird. Im ersten Falle trennt man zuerst die Verwachsung der Scheide und perforirt dann noch den Uterus an der am meisten vortretenden und fluetuirenden Stelle, im letztern ist die Operation sehr schwierig und die grösste Vorsicht nothwendig, um nicht Blase, Gedärme oder den Mastdarm zu verletzen, d) Ist die Verwachsung sehr ausgedehnt, oder fehlt ein grösserer Theil der Scheide, so bleibt nichts übrig, als die vom Blut ausgedehnte Gebärmutter vom Mastdarm aus zu eröffnen, was mehrmals mit Erfolg geschehen ist. — Wirkt die Scheiden­atresie als Geburtshinderniss, und ist bei gehörig entwickelter Wehenthätigkeit keine Aussicht vorhanden, dass die verwachsene Scheide an angemessener Stelle spontan zerreisse, so muss ungesäumt jene blutig eröffnet werden, damit nicht Ruptur der Gebärmutter, Perforation oder Abreissung der Scheide, oder Erschöpfung der Kreisenden eintrete. quot;
Gapitel VII.
Imperforation des Hymen.
Bei dieser Missbildung ist der von der hintern Commissur bis zur Harnröhre reichende Hymen meistens von abnormer Festigkeit und Dicke. In einigen Fällen betrug letztere mehrere Linien und hatte der Hymen fleischige Beschaffenheit. Weitere Missbildungen sind öfters nicht vorhanden; in anderein Fällen jedoch findet sich auch noch die Scheide verschlossen und ist der verschliessende Hy­men höher als gewöhnlich stehend, auch Uterus bifidus wurde beob­achtet u. s. w. Nicht zu verwechseln ist diese Art der Scheiden­atresie mit der Verwachsung der kleinen Schamlippen. Nachtheilige
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Becken. Weibliche Geschlechtsthoilc. Scheide.
Folgen machen sich nur ausnahmsweise vor der Pubertät durch er­hebliche Ansammlung von Absonderungen des Uterus in der Scheide bemerkbar, so class schon in früheren Jahren chirurgische Hilfe noth-wendig wird. Meistens treten jene erst ein, wenn das Individuum meriätruirt und das Monstrualblut zurückgehalten wird. Es stellen sich dann während der Menstruationsperiodon verschiedenartige Mo-limhta ein, ohne dass Blut abgeht. Der Unterleib wird aufgetrieben und man fühlt den ausgedehnten Uterus in der Unterbauchgegend. Nacli der Periode nehmen die Zufälle wieder ab, und auch das Vo­lumen des Uterus vermindert sich, weil ein Theil des Blutes in die Scheide tritt, vielleicht auch theilweise resorbirt wird. Bei öfterer Wiederkehr der Menstruation aber wird die Blutansammlung immer beträchtlicher und damit auch die Ausdehnung der Scheide sowie des Uterus; erstere nimmt das ganze Becken ein und der letztere reicht bis zum Nabel. Ausserdem werden bisweilen auch die Tuben zu umfänglichen Greschwülsten ausgedehnt, die man neben dem Uterus fühlt, und wird der Hymen mitunter dermassen vorgetrieben, dass er einem durchschneidenden Kindskopf gleicht. Bleibt angemessene Hilfe aus, so kann es sich ereignen, dass der bis zum Aeussersten ausgedehnte Hymen unter wehenartigen Schmerzen berstet und das angesammelte Blut sich entleert, oder es zerreisst eine der ausge­dehnten Tuben mit Bluterguss in die Bauchhöhle, welchem tödtliche Peritonitis folgt. — Die Behandlung besteht in der künstlichen Eröffnung des Hymen, welche Operation, da sie nur bei ausgedehntem und gespanntem Hymen gemacht wird, meist keine Schwierigkeiten hat. Entweder macht man nur eine Spaltung oder einen Kreuzschnitt und trägt bei verdicktem Hymen die Lappen ab. Der Abfluss des Blutes dauert bisweilen mehrere Tage.
Capitel VIII.
Vorfall der Scheide. Prolapsus vaginae.
Entstehung. Der Scheidenvorfall kommt als primäre und se-eundäre Dislocation vor. Im letztern Falle wird die Scheide durch Senkungen der Blase, des Mastdarms, der Gebärmutter, Gedärme oder durch ncoplastische Massen herabgedrängt, im erstem ist die Dislocation der Scheide das ursprüngliche Leiden, welchem übrigens die Senkung obiger Organe folgen kann. Dem primitiven Scheiden­vorfall liegen meistens hochgradige Erschlaffung, Atonie der Schei­denwände zunächst ihrer Muscularis, Infiltrationen des submueosen Bindegewebes, Verlängerung oder Hypertrophie der Scheide, erwei-
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Vüifull.
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terter Scheideneingang in Folge niciit geheilter Dammrisse zu Grunde, welche Zustände am liiiufigstcn durch Hchwangerschaften und Ge­hurten herbeigeführt werden. Besonders nachthcilig wirkt zu frühes Aufstehen der Wöclmerinnen, ehe der Rückbildungsproccss der Ge­nitalien bis zu einem gewissen Grade gediehen ist.
Erscheinniigen und Folgen. Gewöhnlich fällt der untere Theil der Scheide zuerst vor, und zwar bisweilen nur eine Wand dersel­ben, namentlich die vordere häufiger als die hintere. Man bemerkt dann einen der vordem oder hintern Vaginalwand oder beiden Wän­den angehörigen blassröthlichen Wulst mit glatter Oberfläche, welcher mehr oder weniger weit zwischen den Schamlippen herabtritt. Dringt man neben diesem Wulst in die Scheide, so gelangt man zur Vagi­nalportion, die normale Stellung haben, aber auch herabgesunken oder verlängert sein kann. Fast immer ist vermehrte Schleimabson­derung der Seheide vorhanden und findet man ihre Wände glatt und ohne Runzeln. G eringere Grade des Vorfalls, wo die Scheide noch nicht zwischen den Schandippen vorgetreten und der Luft ausge­setzt ist, sind nur mit einem lästigen Gefühl von Druck und Schwere verbunden, das beim Stehen und Gehen sich vermehrt, in der Rücken­lage aber grösstentheils wieder verschwindet. Nur bei reizbaren und empfindlichen Frauen' steigern sich diese Zufälle mitunter bis zum Unerträglichen. Ist der Vorfall bedeutender, so gesellen sich dem Prolapsus der vordem Vaginalwand öfters verschiedenartige Harn­beschwerden bei, als Harndrang, Harnverhaltung oder erschwerteraquo; Harnlassen, zuweilen auch unwillkührlicher Harnabgang, bedingt theils durch mechanische Verschliessung des vordem Harnröhrenthoils, theils dureii Zerrung der Blase von Seiten der prolabirten Vaginal­wand. Bei Vorfall der hintern Sehcidenwand können nicht uner­hebliche Störungen der Stuhlentleerung, namentlich Stuhlverstopfung oder auch Tenesmus bestehen. In den meisten Fällen ist der Schei­denvorfall mit Gebärmuttersenkung verbunden. Daraus lässt sieh aber noch nicht schliessen, dass diese immer Folge von jenem ist, denn nicht blos kommt der Scheideuvorfall auch für sich bestehend vor, sondern würde aus anatomischen Gründen die meistens verlän­gerte und nur im untern Theil vorgefallene Scheide nicht im Stande sein, die wohlbefcstigte Gebärmutter herabzuziehen, wenn nicht durch dieselben Ursachen, welche den Scheidenvorfall bedingen, auch die Verbindungen des Uterus gelockert wären, so dass dessen gleich­zeitiger Descensus gewiss häufiger jenen Ursachen als den Wirkungen des Scheidenvorfalles zuzuschreiben ist. Hiefür lässt sich auch noch der Umstand anführen, dass Senkungen der Blase oder des Mast-
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Becken. Wei bliche GesohlechtBtheile. Scheide.
darms in den Scheidenvorfall, welche einer ähnlichen Zerrung aus­gesetzt sind, doch verhältnissmässig selten beobachtet werden. Tritt der Vorfall so weit herab, dass er der Luft ausgesetzt ist, so nimmt die Oberfläche desselben eine trockene, der Haut ähnliche Beschaffen­heit an, oder sie wird bei scharfem Scheidenflusse entzündet, ge-schwürig und fungös.
Diagnose. Da der Scheidenvorfall wenigstens bei geringerer Ausbildung in der Rückenlage mehr oder weniger zurücktritt, so lässt sich die wirkliche Grosse desselben nur bei der Untersuchung im Stehen bestimmen, und dasselbe gilt bezüglich einer vorhandenen Senkung der Gebärmutter. Um diese von einer blossen Verlängerung der Vaginalportion zu unterscheiden, kann aussei' der Manualunter­suchung per vaginam et anum auch die Anwendung der Uterinsonde nothwendig sein. Zur Unterscheidung des einfachen Schfeidenvor-falles von einer Cystocele oder Rectocele raginalis verweise ich auf diese.
Behandlung. Frische Vorfälle geringeren Grades sind bei ent­fernbaren Veranlassungen meistens zu beseitigen. Das gilt nament­lich von solchen Vorlagerungen, welche so häufig nach Geburten in Folge zu frühen Aufstehens der Wöchnerinnen beobachtet wer­den. Lässt man hier eine längere Rückenlage einhalten, die Blase öfters entleeren, keine Stuhlverstopfung bestehen, und entfernt man allfällige complicirende Zustände, so verliert sich der Vorfall häufig von selbst und kann dessen Wiedererscheinen durch Vermeidung an­haltenden Stehens, durch kalte, adstringirende Waschungen und In-jeetionen und nöthigenfalls durch eine allgemein roborirende Be­handlung vorgebeugt werden. Ist der Vorfall veraltet, so hat dessen Beseitigung viel grössere Schwierigkeiten und reichen obige Mittel zur gründlichen Heilung in der Regel nicht aus, so dass man ent­weder auf cine palliative Behandlung sich beschränken oder zu ein­greifenderen operativen Verfahren schreiten rauss, die aber häufig von Seiten der Kranken zurückgewiesen werden. Zu den palliativen Hilfsmitteln gehört die Anwendung von Retentionsapparaten, deren es eine grosso Menge gibt und die auch beim Gebärmuttervorfall gebraucht werden, wesshalb ich erst bei diesem davon handle. Die operativen Verfahren bestehen entweder in der Operation des ver­alteten Dammrisses, wenn ein solcher als Hauptursache des Vorfalles angesehen werden muss, oder in Operationen, welche eine theilweise Verschliessung des Scheideneinganges oder eine Verengung der Scheide bezwecken.
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Hernien. Cystocole vaginalis.
345
Capitel IX.
Scheidenbrnch. Hernia vaginalis. Colpocele. Elytrocele ')#9632;
Es kann die vordere oder hintere Wand der Scheide als Bruchgeschwulst vorgedrängt sein (H. vaginalis anterior et posterior) und diese die Blase, den Mastdarm oder Gedärme enthalten.
1) Seheiden-Blasenbruch (Cystocele vayinalia). Bei die­sem ist der obere Thcil der vordem Scheidenwand mehr oder we­niger vorgefallen und enthält einen Theil des ausgedehnten Blasen­halses und Grundes, der häufig eine Art üivertikel bildet und durch eine engere Stelle mit dem oberen Theil zusammenhängt, so dass die Blase einige Aehnlichkeit mit einem Stundenglas hat. Die Harn­röhre ist dabei verkürzt, aus ihrer normalen Richtung gebracht, näm­lich hinten nach abwärts statt nach aufwärts gerichtet und durch den Tumor selbst mehr oder weniger comprimirt. Dieser ist nach dem Anfüllungszustande der Blase verschieden gross, ragt als rother Wulst zwischen den Schamlippen hervor, lässt sich elastisch, flnctuirend, wenn die Blase einen Stein enthält, auch ganz fest anfühlen. Häufig ist mit dem Bruche zugleich Senkung der Gebärmutter vorhanden. — Der Blasenbruch ist die häufigste Art von Scheidenbruch. Er­schlaffung der Scheide und der Beckenfascie durch Schwangerschaften und Geburten, Druck der schwangern Gebärmutter auf die Harn­blase und übermässige Ausdehnung derselben durch Harnverhaltung sind die wichtigsten disponirenden und veranlassenden Momente die­ses Bruches. — Die Zufälle bestehen, aussei- einem Gefühl von Druck und Schwere im Becken, bisweilen verbunden mit einer zie­henden Empfindung in der Nabclgegend, hauptsächlich in Harnbe­schwerden. Meistens können die Kranken die Blase nicht vollständig entleeren und leiden daher an häufigem Harndrang. Zuweilen ist Incontinentia urinne vorhanden, oder hat der Harnstrahl eine Rich­tung nach aufwärts. — Die Diagnose ergibt sich hauptsächlich aus der fluctuirendcn Beschaffenheit der Geschwulst, aus ihrer mit dem Anfüllungszustande der Blase im Verhältniss stehenden Grosse, aus der Leere oberhalb der Schossfuge und ganz besonders aus dem Katheterismus mit einem gekrümmten Katheter, dessen Schnabel in die Geschwulst gebracht werden kiinn. — Die Reposition ist mei­stens leicht zu bewirken, kann aber durch bedeutende Harnansamin-lung erschwert werden, so dass künstliche Harnentleerung nothwen-
1) Liter, s. in der 2. Aufl. III. 8. 994 u. f.
#9632;
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346nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Woiblichc GoBchlochtsthoile. Scheide.
dig ist, welche mitunter nur durch Anwendung eines elastischen oder vorn gebogenen Katheters gelingt, dessen Schnabel nach abwärts gerichtet wird. Bei Geburten legt sicii bisweilen die stark get'iilltc Blase so vor, dass sie unreponirt die Geburt erschweren könnte. In solchen Fällen muss man die Blase ungesäumt zu entleeren suchen, was bis jetzt stets gelang, so dass die von einigen angerathene Punk­tion der Blase noch nicht nothwendig wurde. Die Retention des Bruches hat dieselben Schwierigkeiten wie die Retention des Vor­falles der Scheide und Gebärmutter; auch hier kann man zur pal-liativen Hilfe nur ein zweckmässig coiistruirtes Pessar tragen lassen. Zur Radicalhe\lung des Bruches hat man ähnliche Operationen wie zur Radicalheilung des Scheiden- und Gebärmuttervorfalles vorge­schlagen, und verweise ich dosshalb auf den Prolapsus uteri.
2) Scheiden-Mastdarmbrucli (Rectocele vaginalis). Bei diesem Bruche ist die hintere Wand der Scheide vorgefallen und liegt in derselben ein Theil der ausgedehnten vordem Mastdarmwand. Der Bruch kann eine kaum vorspringende Vaginalfalte und einen sehr er­heblichen, die ganze Scheide ausfüllenden Tumor darstellen. Als Complieationen finden sich zuweilen nocli Cystocele und Prolapsus uteri. — Als wichtigste ätiologische Momente sind Erschlatfung der Scheide durch wiederholte Schwangerschaften und Geburten, Aus­dehnung des Rectums durch Kothanhäufungen, Schwächung des Dam­mes durch partielle Zerreissung, heftige Anstrengungen der Bauch presse beim Stuhlgang, bei Vorrichtung schwerer Körporarbeit u. s. w. hervorzuheben. Mitunter sclioint eine theilweise Zerreissung der Mus-cularis des Roctums stattzufinden, wenigstens fühlte man in einem Falle dicht über dem Sphincter eine Art Spalte, durch welche die zusammenhängenden Schleimhäute beider Canäle hin und her ge­schoben werden konnten, se dass bald ein Scheiden-, bald ein Mast­darmvorfall bestand. — Geringere Grade des Bruches sind von keinen erheblichen Zufällen begleitet, nur wird derselbe meistens immer grosser und dann können durch Anhäufung fester Kothmassen in dem Divertikel des Mastdarms die höchsten Grade von Stuhlverstopfung mit den weiteren Folgen eintreten, wodurch schliesslich die Rectocele vaginalis zu einem bedeutenden Uebel wird. — Die Erkennung dieses Bruches ergibt sich besonders aus der Untersuchung per anum, wo­bei man die Ausbuchtung der vordem Mastdarmwand fühlt und durch dieselbe in den Scheidensack gelangt. — Die palliative Behandlung besteht im Tragenlassen eines den Bruch zurückhaltenden Scheiden-pessars und in fortwährender Sorge für regelmässige Stuhlentleerung. Als Radicaloperationen hat mau auch hier solche vorgeschlagen,
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Fremdkörper.
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welche Verengung der Scheide bewirken sollen, doch sind hievon keine sicheren Erfolge bekannt, und wird dadurch selbst im Falle des Gelingens kaum die abnorme Ausbuchtung der vordem Mastdarm­wand gehoben werden können.
3) IScheiden-Darmbruch (Enterocele vaginalis). Dass dünne Gedärme durch die Excavntio recto-uterina und cesico-uterina nicht blos bis zur Vagina, sondern selbst bis über den Beckengrund hinaus sich herabsonken können, beweisen die Mittelfleisch- und fcschamlippenbrüche, welche jedoch seltener als die Scheidenbrüche sind, bei welchen das Eingeweide über dem Bockengrunde ver­bleibt und in einer Ausstülpung der Scheide erscheint. Diese mag bald lediglich Folge des Druckes der Eingeweide sein, bald aber auch schon vorher bestanden und die Entstehung der Hernie begünstigt haben. Indessen gilt rücksichtlich der Aetiologie das bei den Perineal-und Schambrüchen Gesagte. Die Zufälle beziehen sich theils auf den Eingewcidebruch, theils auf den Scheidenvorfall und sind die gewöhn­lichen. Die Behandlung ist diejenige des Scheidenvorfalles.
Zuweilen wird die Scheide auch durch vergrösserte üvarien vor­gedrängt, was man als H. ovario-vaginalis bezeichnet hat1), in­dessen kann dieser Zustand kaum zu den Hernien gezählt werden.
Capitel X.
Fremdkörper in der Scheide.
Fremdkörper in der Scheide, die einen pathologischen Zustand begründen, sind keineswegs selten. Zuweilen bestehen sie in Pessa-rien, die nicht gewechselt oder auch ganz vergessen worden sind. In andern Fällen sind es Gegenstände verschiedener Art, die aus Spielerei oder geschlechtlicher Verirrung eingebracht wurden. Oder der Fremd­körper drang zufällig ein durch einen Fall auf die Geschlechtstheile; oder endlich er wurde von fremder Hand in frevlerischer Absicht eingeführt2). — Die Zufälle und Folgen können sehr verschieden sein, nach der Beschaffenheit des Fremdkörpers. Zuweilen besteht seine Inconveqienz lediglich darin, dass er von der Betreffenden selbst nicht entfernt werden kann. Oder es hat der Körper beträchtliche Reizung, Entzündung, Schleimfluss und Schwärung der Scheide zur Folge, wodurch weiterhin Verengung, Verwachsung und Entartung
I
in
1) C. Braun, Wien. mcd. Wochenschr. 1850. 48. 49. 51. — 2) Der Casuistik der 2. Aufl. III. S. 1011 lüge ich bei: Hubbaucr, Zoitschr, f. Wundärzte u. Ge-burtsh, XV. 1862. S. 245. Ein Trinkglas.
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346nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Woiblichc GoBchlochtsthoile. Scheide.
dig ist, welche mitunter nur durch Anwendung eines elastischen oder vorn gebogenen Katheters gelingt, dessen Schnabel nach abwärts gerichtet wird. Bei Geburten legt sicii bisweilen die stark get'iilltc Blase so vor, dass sie unreponirt die Geburt erschweren könnte. In solchen Fällen muss man die Blase ungesäumt zu entleeren suchen, was bis jetzt stets gelang, so dass die von einigen angerathene Punk­tion der Blase noch nicht nothwendig wurde. Die Retention des Bruches hat dieselben Schwierigkeiten wie die Retention des Vor­falles der Scheide und Gebärmutter; auch hier kann man zur pal-liativen Hilfe nur ein zweckmässig coiistruirtes Pessar tragen lassen. Zur Radicalhe\lung des Bruches hat man ähnliche Operationen wie zur Radicalheilung des Scheiden- und Gebärmuttervorfalles vorge­schlagen, und verweise ich dosshalb auf den Prolapsus uteri.
2) Scheiden-Mastdarmbrucli (Rectocele vaginalis). Bei diesem Bruche ist die hintere Wand der Scheide vorgefallen und liegt in derselben ein Theil der ausgedehnten vordem Mastdarmwand. Der Bruch kann eine kaum vorspringende Vaginalfalte und einen sehr er­heblichen, die ganze Scheide ausfüllenden Tumor darstellen. Als Complieationen finden sich zuweilen nocli Cystocele und Prolapsus uteri. — Als wichtigste ätiologische Momente sind Erschlatfung der Scheide durch wiederholte Schwangerschaften und Geburten, Aus­dehnung des Rectums durch Kothanhäufungen, Schwächung des Dam­mes durch partielle Zerreissung, heftige Anstrengungen der Bauch presse beim Stuhlgang, bei Vorrichtung schwerer Körporarbeit u. s. w. hervorzuheben. Mitunter sclioint eine theilweise Zerreissung der Mus-cularis des Roctums stattzufinden, wenigstens fühlte man in einem Falle dicht über dem Sphincter eine Art Spalte, durch welche die zusammenhängenden Schleimhäute beider Canäle hin und her ge­schoben werden konnten, se dass bald ein Scheiden-, bald ein Mast­darmvorfall bestand. — Geringere Grade des Bruches sind von keinen erheblichen Zufällen begleitet, nur wird derselbe meistens immer grosser und dann können durch Anhäufung fester Kothmassen in dem Divertikel des Mastdarms die höchsten Grade von Stuhlverstopfung mit den weiteren Folgen eintreten, wodurch schliesslich die Rectocele vaginalis zu einem bedeutenden Uebel wird. — Die Erkennung dieses Bruches ergibt sich besonders aus der Untersuchung per anum, wo­bei man die Ausbuchtung der vordem Mastdarmwand fühlt und durch dieselbe in den Scheidensack gelangt. — Die palliative Behandlung besteht im Tragenlassen eines den Bruch zurückhaltenden Scheiden-pessars und in fortwährender Sorge für regelmässige Stuhlentleerung. Als Radicaloperationen hat mau auch hier solche vorgeschlagen,
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Fremdkörper.
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welche Verengung der Scheide bewirken sollen, doch sind hievon keine sicheren Erfolge bekannt, und wird dadurch selbst im Falle des Gelingens kaum die abnorme Ausbuchtung der vordem Mastdarm­wand gehoben werden können.
3) IScheiden-Darmbruch (Enterocele vaginalis). Dass dünne Gedärme durch die Excavntio recto-uterina und cesico-uterina nicht blos bis zur Vagina, sondern selbst bis über den Beckengrund hinaus sich herabsonken können, beweisen die Mittelfleisch- und fcschamlippenbrüche, welche jedoch seltener als die Scheidenbrüche sind, bei welchen das Eingeweide über dem Bockengrunde ver­bleibt und in einer Ausstülpung der Scheide erscheint. Diese mag bald lediglich Folge des Druckes der Eingeweide sein, bald aber auch schon vorher bestanden und die Entstehung der Hernie begünstigt haben. Indessen gilt rücksichtlich der Aetiologie das bei den Perineal-und Schambrüchen Gesagte. Die Zufälle beziehen sich theils auf den Eingewcidebruch, theils auf den Scheidenvorfall und sind die gewöhn­lichen. Die Behandlung ist diejenige des Scheidenvorfalles.
Zuweilen wird die Scheide auch durch vergrösserte üvarien vor­gedrängt, was man als H. ovario-vaginalis bezeichnet hat1), in­dessen kann dieser Zustand kaum zu den Hernien gezählt werden.
Capitel X.
Fremdkörper in der Scheide.
Fremdkörper in der Scheide, die einen pathologischen Zustand begründen, sind keineswegs selten. Zuweilen bestehen sie in Pessa-rien, die nicht gewechselt oder auch ganz vergessen worden sind. In andern Fällen sind es Gegenstände verschiedener Art, die aus Spielerei oder geschlechtlicher Verirrung eingebracht wurden. Oder der Fremd­körper drang zufällig ein durch einen Fall auf die Geschlechtstheile; oder endlich er wurde von fremder Hand in frevlerischer Absicht eingeführt2). — Die Zufälle und Folgen können sehr verschieden sein, nach der Beschaffenheit des Fremdkörpers. Zuweilen besteht seine Inconveqienz lediglich darin, dass er von der Betreffenden selbst nicht entfernt werden kann. Oder es hat der Körper beträchtliche Reizung, Entzündung, Schleimfluss und Schwärung der Scheide zur Folge, wodurch weiterhin Verengung, Verwachsung und Entartung
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in
1) C. Braun, Wien. mcd. Wochenschr. 1850. 48. 49. 51. — 2) Der Casuistik der 2. Aufl. III. S. 1011 lüge ich bei: Hubbaucr, Zoitschr, f. Wundärzte u. Ge-burtsh, XV. 1862. S. 245. Ein Trinkglas.
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350nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Beokeu. Weibliche ßeschlechtstheile. Uterus.
als ursächliches oder wenigstens complicirendes Moment besteht und dieses zuerst beseitigen, dann jedenfalls mit der weniger eingreifen­den Dilatation durch Einlegen von Fremdkörpern einen Versuch machen und erst schliesslich zur Spaltung des Hymens oder des Scheideneinganges, was in Bezug auf letztern subeutan geschehen kann, übergehen. Ich selbst habe mehrere FäUe der Art zu behandeln ge­habt, bin aber noch nicht in den Fall gekommen, operativ zu ver­fahren.
C. (xobärmutter. Uterns l).
AnH.U*nii*rht'fi. An der Gcbllrmutter imterHchoidct man den Grund, Kürper und Hals, eine vordere und eine hintoro Flilche, einen obern liand und zwei Soiten-ränder. Uer kindlielie Uterus Imt eine mehr cyliudrisohe Form, im jungfrilulichen Zustand wird derselbe vorwaltend dreieckig mit aufwilrls gerichteter Basis, nach der Geburt ist die Gestalt birn- oder flaschenfönnig und im höheren Alter nähert sich das Organ wieder mehr der kindlichen Form. Die Dimensionen des jungfrttulicheii Uterus sind für die Länge 25/4—3quot;, wovon auf den Hals 13 —15'quot; kommen, für die grösste Breite 15—20'quot; und für die grösstc Dicke 8—12quot;'. Die Länge der Gebllr-mutterhöhle beträgt 10—12quot;'; die grösste Breite hat sie am Grunde mit 8—10'quot;, während die Tiefe von vorn nach hinten nur 1'quot; beträgt. Das Gewicht kann auf 9 —11 Drachmen geschätzt worden. Bei Frauen, die geboren haben, sind sowohl die Grossen- als Gewichtsverhältnissc bedeutendere. Im Becken nimmt der Uterus den obern und mittlern Theil des kleinen Beckens ein zwischen Mastdarm und Harnblase. Der Grund liegt ungefähr in der Höhe des obern Beckeneinganges, und ist nach vorwärts gerichtet, während der Hals nach hinten gegen die Aushöhlung des Kreuzbeins steht. Zugleich hat die Gebärmutter wegen der Lage des Mastdarms im linkseitigen Theil des Beckens und wegen der giosseren Kürze des rechten breiten Mutterbandes eine etwas seimige Stellung von oben und rechts nach unten und links. — Der frei in die Scheide, ragende Theil der Gebärmutter heisst Scheiden­portion (Portio vaginalis) und ist dem Gefühl und Gesicht unmittelbar zugänglich. Die hintere Wand dieser Portion ist länger als die vordere, weil die Scheide dem Halse in schräger llichtung angeheftet ist. Der äussere Muttermund bildet eine quere Spalte zwischen der vordem und hintern Muttermundslippe, von welchen die vordere länger ist und tiefer in die Scheide ragt. Der Mutterhalscanal, in der Mitte am weitesten, steht durch den Innern Muttermund, welcher am engsten ist und etwa 1'quot; Durchmesser hat, mit der dreieckigen Gebärmutterhühle in Communication. Die innere Fläche dieser Räume ist mit einer Schleiinhaut ausgekleidet. Die Schleim­haut des Gcbärmutterhalses ist von weisslicher Farbe und gefaltet, zwischen welchon zahlreiche Schleimbälge sind, die mituntor durch Schleimanhäufnng anschwellen (Ovula Nahothi). Die Schleimhaut der Gobännutterhöhle ist nicht gefaltet, aber dick und von zottigem Aussehen. Der Gebärmuttergrund und Körper sind vom Bauch­fell überzogen, welches von der Harnblase über die vordere und hintere Gebär­mutterwand zur vordem Mastdarmwand geht und dabei an den Seiten des Uterus die breiten Mutterbänder bildet. Die Uebergangsfalton des Bauchfells von der Harn-
1) Howitt, Lehrb. d. Fraucnkrankb. Erlang. 18G9. — Sims, Klinik der Ge­bärmutter-Chirurgie. 2. Aufl. Erl, 1870.
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E n t z il n lt;1 n n g e n.
351
Mase guy Gobärmuttor, und von dieser zum Mastdarm begrenzen nach unten die Excavatio vesico-uterina und reoto-uterina. Die vordere Falte gellt nicht ganz bis zum Ansätze der Muttersolieide herab, die hintere dagegen überzieht noch den ober­sten Thoil der hintern Sehoidenwand. — In Lage wird die Gebiirmutter erhalten durch die breiten und runden Mutterblinder, durch das Soheidengewölbe und ganz besonders durch die Ligam. pubo-veaico-uterina und sacro-uterina der Fascia pelvis. Dabei ist aber der Uterus noch so beweglich, dass er nicht nur seitlich verschoben, sondern auch mehr als einen Zoll in die Hohe gehoben und die Vaginalportion bis hinter die ilusscrn GoRchlechtstbeilo horabgezogon werden kann.
tlntersucliung: der nebünnutter. Absehend von der ilussern und innern Manualuntersuohung sind es vorzüglich d(T Sohcidenspiegel und die Utorin-sonde, welche über Krankheitszuständo des Uterus AnfsehlusB geben können. Der Spiegel bedient man sich in derselben Weise, wie schon bei der Soheidenuntersnchung angegeben worden ist. Die Utorinsondc ist eine noch später zu besprechende Ge-rftthschaft, welche in den UtcniB selbst eingeführt wird. Um den Muttermund besser sehen zu können bat Peraire einen eigenen lleleveur in Gestalt eines Drei­zacks angegeben, um die vordere Muttermundlippe erhoben zu können. Auch bat man (Lisfranc, Peraire u. A.) besondere Utorinspiegel angegeben, die indessen unpraktiscli sind.
Capitel I.
Eiitzttiidungen der Gebärmutter ').
Dieae können vorwaltend die Schleimhaut, das Parenchym oder das umgebende Bindegewebe betreffen, haben übrigens nur theilweise chirurgisches Interesse.
1) Entzündung' der Gebärmutterschleimhaut (Melrilis mueosa) und ein davon abhängiger Gebärmutterfluss werden seltener selbstständig, meistens in Verbindung mit Vaginitis beobachtet, wo­bei jene bald von der Scheide auf die Uterinschleimhaut, bald in umgekehrter Richtung sich verbreitet hat. Man findet daher gewöhn­lich den Ueberzug der Scheidenportion des Uterus mehr oder weniger mitentzündet. Die Veranlassungen sind grösstentheils dieselben, welche bei der Vaginitis aufgeführt worden sind, nur müssen als besonders disponirende Verhaltnisse noch Störungen in der Menstruation und der puerperale Zustand hervorgehoben werden. Die Entzündung selbst kann nach Sitz, Ausbreitung und Charakter mancherlei Ver­schiedenheiten darbieten und namentlich bald nur die Schleimhaut des Mutterhalscanales oder diejenige der Gebärmutterhöhle und der einmündenden Tuben, oder die gesammte Uterinschleimhaut betreffen, auch hauptsächlich nur in den zahlreichen Drüsen des Mutterhals-canals wurzeln und eine f'olliculäre Entzündung darstellen, ferner in acuter oder chronischer Weise bestehen und im erstem Falle selbst
1) Literatur s. in der 2. Auü. III. S. D89.
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352nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Weibliche Geschleohtstheile. Uterus.
bis zu croupöser Entzündung sich steigern. Als weitere Folgen dieser verschiedenen EntzUndungszustände beobachtet man ausser dem Abgange verschiedenartiger Entzüudungsproducte mancherlei Ver­änderungen in der Uterinschleimhaut als Auflockerung, Aufwulstung, Granulationen zuweilen mit Vorfall, Erosion oder tiefer gehende Schwärung, die sich mehr oder weniger weit durch das Orificium nach aussen über die Vaginalportion erstrecken kann u. s. w. Die häu­figsten Formen sind die katarrhalische und gonnorrhoische Ent­zündung. Die letztere scheint sogar noch häufiger zu sein als der Vaginaltripper. Nach Hassing1) wai'en unter 499 Tripperfällen die Vagina nur 174mal, Muttermund und Mutterhals dagegen 299mal ergriffen. — Die Behandlung ist grösstentheils eine medicinische und sind chirurgische Hilfsmittel nur dann in Gebrauch zu ziehen, wenn der Utorinfluss der innern Behandlung widerstehen sollte und mit Entartungen der Schleimhaut, mit Erosionen, Ulcerationen derselben verbunden wäre. Solche Zustände lassen bisweilen durch örtliche An­wendung entsprechender Mittel sich heben. Einspritzungen in die Gebärmutter, zumal gewaltsame, sind immer bedenklich, da die Flüssigkeit durch die Tuben zum Bauchfell gelangen und dieses ent­zünden kann, wovon mir ein tödtlich abgelaufener Fall bekannt ist. Am wirksamsten ist bei chronischer Entzündung mit Auflockerung, Wulstung oder Granulation der Schleimhaut die wiederholte Cauteri­sation mit Höllenstein in Substanz, welcher in den Mutterhalscanal geführt wird.
2)nbsp; nbsp;Parench'ymatöse Metritis. Diese Entzündung, welche im Wesentlichen dieselben Veranlassungen wie die mueöse Metritis hat und nur in den seltensten Fällen zur Eiterung und Abscessbildung führt, hat nur insofern einige chirurgiache Bedeutung, als durch sie Gewebsveränderungen des Uterus herbeigeführt werden können, die bei chirurgischen Operationen innerhalb der Gebärmutter in Betracht kommen.
3)nbsp; Perimetritis und Retrouterinalabsccsse2). Das sub-peritoneale zwischen Uterus, Scheidengewölbe und Mastdarm befind­liche Bindegewebe kann mehrfältigen Beobachtungen zu Folge ent­zündet werden und zur Entwicklung einer zwischen Mastdarm und Gebärmutter gelegenen Entzündungs- und Eitergeschwulst Anlass geben. — Als Veranlassungen solcher Entzündung hat man Men­struationsstörungen , mit Hysterophoren behandelte Dislocationen der Gebärmutter, entzündliche Schleimflüsse der Vagina und des Uterus,
1) BehreiuVs Syphilidol. II. I860. 3, — 2) Liter, s. in der 2. Aufl. III. S. 593.
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Entzündung. Hypertrophie.
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puerperale Entzündungszuständc des letzteren u. s. w. kennen gelernt. Auch beobachtet man diese Entzündung sowohl in acuter als chro­nischer Form und fand im letztern Falle häufig eine periodische Zu­nahme der ßeizerscheinungen zur Zeit der Menstruation. — Zu den wichtigsten diagnostischen Zeichen gehören ein Gefühl von Hitze und Schwere in der Tiefe des Beckens gegen das Rectum hin, stuhl-zwangiihnliche Schmerzen in letzterem mit dem Gefühle eines fremden Körpers in demselben, lebhafte Schmerzen im After und gegen das Kreuzbein hin beim Stuhlgang. Die Manualuntersuchung durch die Scheide lässt hinter dem mehr oder weniger nach vorn gerichteten Collum uferi eine gegen Berührung sehr empfindliche Geschwulst fühlen, die gewöhnlich nicht grosser als ein halbes Hühnerei und von vorn nach hinten abgeplattet erscheint. Vor einer Verwechslung mit Hetroversio uferi kann man sich leicht durch Anwendung der Uterin­sonde schützen. — In der Mehrzahl der Fälle zertheilte sich die Entzündung. Zuweilen blieb eine Verhärtung zurück mit mehr oder weniger Dislocation der Gebärmutter und Beschwerden bei der Stuhl-entleerung. Bei eingetretener Eiterung entleerte sich der Abscess meistens durch die Vagina, seltener durch den Mastdarm. Bisweilen wurde der Fall tödtlich durch Eintritt diffuser Peritonitis. — Zur Mässigung der Entzündung setzt man mit Vortheil Blutegel an die Vaginalportion des Uterus und an das Scheidengewölbe. Hat sich ein Abscess gebildet, so ist dieser vorzugsweise von der Scheide aus zu eröffnen.
Capitel II. Hypertrophie der Gebärmutter.
Hyperplastische Vergrösserungen der Gebärmutter in ihrer Totalität, wie sie nach Geburten bei mangelhafter Rückbildung zurückbleiben und zu Senkungen des Organes Anlass geben können, sind zwar sehr häufig, aber kein Gegenstand chirurgischer Behandlung.
Mehr Bedeutung haben hyperplastlsche Vergrösserungen der Vaginalportion, da diese nicht blos häufig, sondern auch chirur­gischen Hilfsmitteln zugänglich sind. Diese Vergrösserung kommt in den mannigfaltigsten Graden vor, und hat mancherlei Missstal-tungen des Gebildes zur Folge, denn dieses erscheint bald als eine zapfenartige, oder mehr kugelige, oder bei vorhandenen Einker­bungen des Muttermundes lappige Geschwulst, die den Scheiden­grund, selbst die ganze Scheide ausfüllt, bald sind die beiden Muttermundlippen in grosse walzenförmige Wülste umgewandelt, oder es zeigt sich eine auffallende Verlängerung der einen oder
£ ra m e r t, Lchrbucli der Chlnirgie. HI.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 23
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Becken. Weibliche Gesohlochtstheile. Uterus.
andern Lippe. Dabei kann das hypertrophirte Gewebe fest, selbst bart, oder im Gegentheil weicli und schwammig sich anfühlen, je nachdem die Verg-rösserung mehr auf Massenzunahme der festen Ge-webselemente mit Verdichtung derselben, oder hauptsächlich auf Gefässerwciterung, Blutanhäufimg und seröser Infiltration beruht. — Ueber alle diese Verhältnisse gibt tbeiis die Manualuntersuchung, theils die Besichtigung mit dem Scheidenspiegel Aufschluss. — Als Veranlassungen solcher Vorgänge sind wiederholte, rasch aufeinander folgende Schwangerschaften, häufige geschlechtliche Reizungen, zumal bei Sterilität, chronisch-entzündliche Zustände der Vaginal- und Uterin­schleimhaut sowie der Ovarien, Menstruationsstörungen, Blutstauungen in den Unterleibs- und Beckenorganen u. s. w. zu betrachten, so dass die Vergrösserung Folge bald einer mangelhaften Rückbildung der durch Schwangerschaft vergrösserten Gebärmutter, bald einer chro­nischen Entzündung des Uteringewebes, bald einer venösen Blutan­häufung mit Ausschwitzung und gehemmter Resorption ist. — Bei dieser Verschiedenartigkeit der die Hypertrophie bedingenden Zu­stände sind nebst Beseitigung allfällig entfernbarer Veranlassungen, bald die Contraction des Uteringowcbes fördernde Mittel, als Mutter­korn und Zimmt, kalte Einspritzungen in die Scheide und den Mast­darm, kalte Bäder, bald entzündungswidrigo Mittel, wie Salpeter mit Goldschwefel, überhaupt Neutral- und Mittelsalze, Blutegel an das Mittelfleisch, den After und die Vaginalportion, bald auflösende, die Resorption steigernde Medicämcnte, besonders Jodkali und Queck­silberpräparate, oder narkotische Substanzen, oder adstringirende Mittel in Forr^ von Einspritzungen u. dgl, anzuwenden. Auch Cauterisa-tionen des Gebärmutterhalses erweisen sich nützlich, besonders wenn dadurch chronisch-entzündliche und geschwilrige Zustände des schleim­häutigen Ueberzuges beseitigt werden können. — Wenn die Vaginal­portion bedeutend vergrössert und dabei in der Form wesentlich ver­ändert ist, wenn in Folge dessen erhebliche Beschwerden bestehen und eine mildere Behandlung keinen Erfolg hat, so bleibt als letztes Hilfsmittel nur die Amputation der Scheidenportion übrig, deren Technik beim Krebse der Gebärmutter angegeben wird. Diese Operation ist besonders von Lisfranc häufig verrichtet worden und zwar in der Mehrzahl der Fälle mit gutem Erfolge.
Eine andere Art von Hypertrophie der Vaginalportion bilden die sogenannten Granulationen derselben, wobei man auf einer mehr oder weniger gerötheten Stelle der Portion, zumeist in nächster Um­gebung des Muttermundes, eine Menge kleiner, den Fleischwärzchen bei Wunden ähnlicher Vorragungen bemerkt, die sich auch durch das
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Verlängerungen der Vaginalportion.
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Gefühl erkennen laasen. Sie scheinen auf einer stellenweisen Hyper-trophirung des Papillarkörpevs der Scheidenportion zu beruhen, womit häufig eine parenohyinatcisc Hypertrophie dieser verbunden ist. Die Gefasse der vergrösserten Papillen sind im Zustande der Erweiterung und strotzend von Blut gefüllt, wesshalb sie sehr leicht bluten. — Da diese Granulationen fast immer mit einem Ausflusse aus der Gebärmutter verbunden sind, und so gewöhnlich in nächster Umgebung des Mutter­mundes sich zeigen, so ist es wahrscheinlich, dass derartige Ausflüsse reizend, selbst erodirend auf die Schleimhaut der Vaginalportion wirken, und dadurch zu dieser Granulationshildung Anlass geben. — Das wirk­samste Mittel zur Beseitigung dieser Abnormität ist die wiederholte und nachdrückliche Cauterisation der granulirten Fläche mit Höllenstein, salpetersaurem Quecksilber, oder in hartnäckigen Fällen mit dem Glüh­eisen.
Diesen hypertrophischen Zuständen schliessen sich gewisse Ver­längerungen der Vaginalportion an.— Zunächst gehören hieher polypöse Verlängerungen der Muttermundlippen, welche in verschiedenen Graden beobachtet worden sind. Der schleimhäutige Ueberzug ist demjenigen der normalen Vaginalportion ganz ähnlich, das Epithelium gleicht mehr oder weniger demjenigen der Scheide, und das inliegende Gewebe besteht theils aus kernannen, wellenförmigen Bindegewebsfasern, theils aus erweiterten Schlei mhautfollikeln, und vielleicht ist diese Entartung der Schlcimhautdrüsen nächste Veran­lassung der Verlängerung, welche an der vordem und hintern Lippe, häufiger jedoch an letzterer, beobachtet worden ist. Die Zufälle, welche derartige Geschwülste hervorbringen, hängen hauptsächlich von deren Grosse ab, und sind denjenigen der Scheiden- und Gebärmutterhöhlen-polypen ähnlich. Kleinere Verlängerungen bleiben wohl häufig unbe­achtet. Grössere können einen ßeizzustand der Gebärmutter, und ausser mancherlei schmerzhaften Empfindungen in der Beckengegend Gebärmutterblutungen begründen. Mitunter kommt es auch vor, dass solche Verlängerungen mit der Scheide verwachsen, oder zu grossen fibrösen Polypen sich umgestalten, die ganze Scheide ausfüllen und die bedeutendsten Zufälle veranlassen. — Bei kleineren Gewächsen der Art, welche das Einführen eines Fingers in die Scheide bis zum Stiele der Geschwulst gestatten, hat die Erkennung dieser und ihrer Wurzelstelle keine Schwierigkeit. Anders verhält es sich bei die Scheide ganz ausfüllenden und eine Mauualuntersuchung durch die Scheide ausschliessenden Geschwülsten. In solchen Fällen könnte man die Geschwulst für die Gebärmutter selbst halten, oder darüber im Zweifel sein, ob jene der Scheide, der Vaginalportion, oder der
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Becken. Weibliche Ciesclilochtstlieile. üteruraquo;.
Höhle des Gebärmutterkörpers entstammt. Dass die Geschwulst nicht die Gebärmutter ist, ergibt sich uns der Form des Tumors, aus seiner üuenipfindlichkcit gegen Berührung, und aus der Fühlbarkeit des Uterus und seiner Anhänge von den Bauchdecken aus; dass die Ge­schwulst nicht der raquo;Scheide entspringt, wird sich, den Fall ausge­nommen dass der Polyp nicht mit der Scheidenwand Verwachsungen eingegangen hat, daraus ergeben, dass man ein zwischen Geschwulst und Scheide eingeführtes passendes Jnstrument in der Länge der Scheide ringsum führen kann. Bei einem solchen Manöver entleert sich bisweilen eine blutige oder schleimige Flüssigkeit, welche sich zwischen Scheide und Geschwulst angesammelt hat. Am schwierig­sten ist die Bestimmung, ob das Gewächs der Vaginalportion inserirt, oder aus der Gebärmutterhöhle herausgetreten ist. Lässt sich der Tumor aus der Scheide herausziehen, so wird man die Wurzelstelle des Gewächses leicht erkennen, ge'ingt dicss aber nicht, so wird sich die Anheftungsstelle des Polypen am untersten Theil des Uterus hauptsächlich daraus ergeben, dass man von der Scheide aus den Uters ziemlich hochstehend findet und diesen selbst mehr weniger unverändert über der Geschwulst durch die Bauchdecken hindurch fühlen kann. Es versteht sich von selbst, dass man in solchen Fällen über Umfang und Configuration der Geschwulst auch durch eine Untersuchung per annm wichtige Aufschlüsse wird erhalten können. Ist dem Stiele der Verlängerung mit den Fingern beizukommen, so wird man jenen mit einer langarmigen, über's Blatt gebogenen Scheere, während der Anhang angezogen wird, abschneiden oder das Ecrasement anwenden. #9632;— Eine andre Art von Verlängerung betrifft die ganze Vaginalportion und beruht weniger auf paren-chymatöser Hypertrophie als vielmehr auf abnormer Erschlaffung und Ausdehnung des Gewebes. Es sind manche Fälle bekannt, in wel­chen die Vaginalportion ein solche Länge hatte, dass ohne Tiefstand der Gebärmutter der Muttermund zwischen den Schamlippen sicht­bar war. In einem von Her pin beobachteten Falle hatte die Schei­denportion vorn 0 Centhn., hinten 9 Ccntim. Länge. So lang die Portion noch innerhalb der Scheide sich befindet, erleidet sie keine weiteren Veränderungen. Ragt sie aber zwischen den Schamlippen hervor, so wirkt der Luftzutritt reizend und der vorragende Theil wird empfindlich und schwillt an. Im Verlaufe einer Schwangerschaft kann die Verlängerung verschwinden, nach dem Wochenbette aber wieder erscheinen. Die Verlängerung lässt sich gewöhnlich leicht in sich selbst zurückschieben, kommt aber wieder zum Vorschein, wenn der äussere Druck authört. Solche Verlängerung ist durch
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Geschwülste. Fibrome. Myomo.
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partielle Abtraguug der verlängerten Portion mit dem Messer, der Scheer^, dem Ecraseur u. s. w. für bleibend zu beseitigen.
Capitel III
(laquo;eschwülste der Gebärmutter.
1, Fibrome und Myome 1).
Entstehung. Diese Neubildungen gehören zu den häufigsten des Uterus und gehören namentlich zu denjenigen, welche unter dem Namen der fibrösen Gebärmutterpolypen von jeher eine bedeutende Rolle gespielt haben. Ihre Veranlassungen sind meistens unbekannt. Am häufigsten entwickeln sie sich zwischen dem 30. bis 50. Lebens­jahre ä).
Erscheinungen und Folgen. In chirurgischer Beziehung kommt vorzüglich in Betracht, dasraquo; diese dem Uterusgewebe selbst ent­stammenden Gewächse, welche den allgemeinen Character der Fibrome und Myome haben, bald mehr nach der Gebärmutterhöhle hin sich entwickeln und ihrer Form nach polypöso Auswüchse darstellen (intraut e r ine Gewächse, Faserpolypen), bald mehr interstitiell bleiben oder mehr der äussern Uterusfläche angehören (extrauterin e Gewächse). — Die polypösen Gewächse sind die häufigsten und erreichen mitunter eine sehr bedeutende Grosse. Meistens sitzen sie nur mit einem Stiele auf und haben einen rundlichen oder birnförmigen Körper. Die über­ziehende Schleimhaut ist bald dünn und blass, bald hyperplastisch ver­dickt, zottig, einer Decidualhaut ähnlich, und ebenso verschieden ist auch der Blutreichthum der Geschwulst selbst, die gefässarm, selbst cavernös sein kann 3). Meistens wurzeln diese Gewächse an einer Stelle des Gebärmuttergrundes, nur selten innerhalb des Cervix uteri. Ihr Wachsthum geschieht meist langsam. Die Polypen des Gebärmutter­halses kommen gewöhnlich bald durch den Muttermund zum Vor­schein, während solche des Gebärmutterkörpers längere Zeit einge­schlossen bleiben, die Höhle ausdehnen und die mannigfaltigsten Zu­falle erregen. Dabei ist meistens mehr oder weniger Schleimausfluss vorhanden und stellen sieh periodische Blutungen ein, die besonders zur Zelt der Menstruation stark werden. Mit zunehmender Ver-grösserung des Gewächses treten wehenähnliche Contractionen der Gebärmutter auf, die Vaginalportion verkürzt sich, der Muttermund fängt an sich zu öffnen und bald nur allmählig, bald aber auch plötz-
1) Der Liter, der 2. Aufl. S. 642 füge ich bei: Virchow, Geschwülste. III. 8. 147. — 2) 8. 2.Aufl. III. 8. 644. — 3) F. Weber, Allg. Wien. mod. Zeit. 1869. Nr. 7.
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358nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Beckon. Weibliche Geschlechtstheile, Uterus.
lieh, zuweilen in Folge einer körperlichen Anstrengung, wird der Polypenkörper durch den Muttermund getrieben und gelangt in die Scheide. Bei diesem Austritte kann eine Inversio uteri gebildet wer­den. Der in der Scheide befindliche Polyp vergrössert sich nun rascher und kann durch Druck auf Mastdarm und Harnröhre, Stuhl-und Harnausleerung behindern. In seltenen Fällen hat man Ab-schnürung des Polypen durch den Muttermund, Verdünnung und Zerreissung des Stieles, Ausschwärung an der Anheftungsstelle u. dgl. beobachtet. Gewöhnlich tritt der Polyp noch tiefer herab, kommt endlich zwischen den Schamlippen zum Vorschein, geräth in einen Zustand von Eeizung und Schwärung, wodurch das Leiden zu einem höchst beschwerlichen und lebensgefährlichen wird, Der Tod kann durch Blutungen, erschöpfende Absonderung und Schmerzen, durch eine sich beigesellende Metroperitonitis u. s. w. erfolgen. — Die interstitiellen Uterusfibrome und Myome ragen an der innern Gebärmutterfläche immerhin mehr oder weniger hervor, und bedingen auch ähnliche Zufälle, nur bleiben sie meistens intrauterin. Oefters ist der Zusammenhang dieser Tumoren mit der Gebärmuttersubstanz ein lockerer, so dass sie aus derselben nach Trennung der Schleim­haut leicht herausgenommen werden können. — Die extrauterinen Gewächse hängen bald nur oberflächlich, bald tiefer mit der Gebär­mutter zusammen, sind öfters mehrzählig und erreichen mitunter eine ganz monströse Grosse. Am häufigsten gehen sie von der.hintern Uteruswand aus. Die Functionsstörungen, insoweit sie sich auf das Gebärorgan beziehen, sind bei diesen Geschwülsten am geringsten. Diagnose. Intrauterine Gewächse bieten der Diagnose mancher­lei Schwierigkeiten dar. Wenn kein Grund zur Annahme einer Schwangerschaft besteht, so kann die Untersuchung mit der Uterin­sonde von grossem Vortheil sein. Bei der Digital- und Spiegelunter­suchung kann es vorkommen, dass man das Gewächs zeitweise im Muttermunde fühlt und sieht, zeitweise aber auch nicht, so dass eine zu verschiedenen Zeiten vorgenommene Exploration verschiedene Resultate gibt. Von einem Vorfalle des Uterus unterscheidet sich ein in die Scheide herabgetretener Polyp durch seine geringere Em­pfindlichkeit, die Unmöglichkeit der Reposition, seine vom Uterus ab­weichende Form, durch den Mangel einer in eine Höhle führenden Oeffnung, durch die Möglichkeit neben dem Polypen einen Finger oder eine Sonde tief in die Scheide einzuführen und durch die Gegenwart des Uterus an seiner normalen Stelle. Bezüglich einer Uterusinversion berücksichtige man die geringere Empfindlichkeit des Polypen, das Fehlen des Uteruskörpers im Becken, ferner dass bei
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Gösch wüluto. Kibromo. Myomo.
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der incompleten Inversion die Geschwulst nach oben auffallend breit, dass die Reposition der Geschwulst unter Abnahme der Schmerzen möglich und dass man die Uterinsonde um so weniger tief einführen kann, je vollständiger die Einstülpung ist. Uebrigens kann Inversio nteri mit einem Polypen bestehen. — Bei interstitiellen Gewächsen ist man auf die begleitenden Zufälle, auf die ungleichmässigo Ver-grö88e%ruug der Gebärmutter und auf die Ergebnisse einer Digital­untersuchung, wenn der Muttermund hinreichend weit geöffnet ist, und einer Exploration mit der Uterinsonde verwiesen. — Die ex-trauterinen Tumoren lassen sich durch die Bauchdecken fühlen, während eine Untersuchung mit der Uterinsonde die Gebärmutter­höhle frei erscheinen lässt. Am schwierigsten ist mitunter die Unter­scheidung von Ovariengeschwülsten.
Beliandlnng. Was die Gebärmutterpolypen betrifft, so hat man alle gegen Polypen nur anwendbaren operativen Verfahren, die Torsion, das Abbinden, Ausschneiden, die Cauterisation, die Compression und Zerquetschung, das Abquetschen und die Galvanokaustik in Anwendung gebracht *). Durch alle diese ver­schiedenen Operationsmcthoden sind Erfolge erzielt worden, so dass man keine absolut verwerfen darf. Wenn es sich aber um Angabe derjenigen handelt, welche am allgemeinsten anwendbar sind und die meisten Garantien für Erreichung des Operationszweckes in möglichst ungefährlicher Weise geben, so muss zunächst das Ecrasement ge­nannt werden, dem das Durchbrennen mit der galvano­kaustischen Schlinge nahe steht. Nirgends hat das Ecrasement weniger Contraindicationen als gerade bei den fibrösen und musku­lären Uteruspolypen. Es vereinigt die Vortheile des Ausschneidens und Abbindens, ohne deren Nachtheile zu haben. Zur Entfernung solcher Polypen wird man gewöhnlich erst durch die Zufälle, nament­lich durch Blutungen vcranlasst. Indessen kann man, absehend von Po­lypen des Mutterhalscanales, nicht immer sofort zur Operation schreiten, wenn der Polyp noch innerhalb der Gebärmutterhöhle eingeschlossen ist. Hier muss man entweder abwarten bis das Gewächs aus der Uterinhöhle herausgetreten oder der Muttergrund wenigstens soweit erweitert ist, dass man die zur Entfernung nöthigen Instrumente ein­bringen kann. Ist Gefahr im Verzüge, so muss ein Vortritt der Ge­schwulst oder eine Erweiterung des Muttermundes künstlich bewirkt werden durch Anwendung von Seeale cornntum, durch Einlegen von Pressschwamm oder durch Einschneiden des Muttermundes. Sind
1) S. 2, Aufl. III. S, 640 u, f.
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Becken. Weibliche Greschleohtstheilo. Uterus.
diese Bedingungen erfüllt, so wendet mau auf die bekannte Weise das Ecraaement an. Um die Kette besser anlegen zu können, hat Sims ') zweckmässig dem Instrumente einen Kettenträger beigegeben, der bereits in mehrfacher Weise modificirt worden ist. Je blutreicher die Geschwulst ist, desto langsamer ist das Durchquetschen zu be­wirken. Gleichwohl muss mau auf Nachblutungen gefasst sein und davor schützt auch die galvanokaustische Schlinge nicht vollständig. — Wie es sich mit der Operation der interstitiellen Uterus­fibrome und Myome verhält, davon habe ich in der 2. Auflage2) eine Reihe von Fällen angegeben. Zur Exstirpation solcher Ge­schwülste ist man namentlich dadurch geführt worden, dass dieselben manchmal sehr leicht sich ausschälen, ja nur mit den Fingern gleich­sam auskratzen Hessen. , Indessen ist das bei solchen Operationen keineswegs immer zugetroffen und waren dieselben manchmal sehr verletzend und von einem unglücklichen Ausgange gefolgt. Im All­gemeinen sind derartige Operationen so auszuführen. Zuerst ist der Muttei-mund zum Einbringen der Hand wie oben hinreichend zu er­weitern. Alsdann trennt man an der zugänglichsten Stelle die Um­hüllung des Tumors mit den Fingern, einem Spatel oder geknöpften Messer, setzt dann in die Geschwulst Hakenzangen, zieht mit den­selben den Tumor möglichst weit herab und sucht während dessen mit den Fingern oder mit spatelartigen Geräthschaften den Tumor aus seinen Verbindungen zu lösen. Von schneidenden Werkzeugen ist so wenig als möglich Gebrauch zu machen. Nach der Entfernung der Geschwulst tritt der Uterus wieder an seine Stelle. — Extra­ut erinc Geschwülste können natürlich nur vom Bauche aus durch die Laparotomie angegriffen werden, und sind dabei Verletzungen des Bauchfells nicht zu vermeiden, ausserdem kennt man den Zusammen­hang des Tumors mit dem Uterus in der Regel nur so ungenau, dass ein Exstirpationsversuch solcher Tumoren immerhin ein sehr ge­wagtes Unternehmen ist. Gleichwohl sind mehrere Operationen der Art gemacht worden 8), zuweilen desshalb, weil man eine Ovarien-geschwulst vor sich zu haben glaubte. Die meisten hatten eineu tödtlichen Ausgang.
2. Krebs der Gebärmutter *).
Nur der Epithelial krebs der Vaginalportion hat chirurgi­sches Interesse. Derselbe ist zuerst (1809) von Clarke als Blum-
1) A. O. — 2) Bd. III. S. 655. in der 2. Aufl. III. S. 666.
3) S. 2. Aufl. HI. 8. 656. — 4) Liter. 8.
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Gesell wülstu. Krebs. Schleimpolypen.
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kohlgewächs beschrieben worden. Am häufigsten beginnt die Neu­bildung in der Nähe des Muttermundes an der einen oder andern Lippe oder innerhalb des Cervix ufert. Sie erscheint anfänglich bald als papilläve oder zottige Excrescenz, bald als knotenartige Geschwulst. In späteren Zeiträumen sieht man ein mehr oder weniger umfang­reiches, aus papillären Wucherungen und Zotten bestehendes, dem äussern Ansehen nach mit dein Blumkohl einige Aehnlichkeit haben­des Aftergewiichs, welches bald mit breiter, bald mit dünnerer Basis aufsitzt, zuweilen die ganze Scheide ausfüllt, und bei jeder Berührung leicht blutet. Wegen des Blutreiehthunis zeigen solche Gewächse an der Leiche immer ein viel kleineres Volumen, als sie bei den Lebenden hatten. Durch weiteres Umsichgreifen des Krebses wer­den auch Scheide, Mastdarm und Blase in den Kreis der Entartung gezogen. Die Prognose ist schlecht. Als chirurgische Hilfsmittel können bei noch auf die Vaginalportion beschrankter Affection nur die Exstirpation oder Amputation und die Cauterisation in Betracht kommen. Von ersterer ist später die Rede. Zur Cauterisation ist vorzugsweise das Glüheisen in Anwendung gebracht worden, allein öfters gelingt dadurch die Zerstörung nicht vollständig oder gehen die Operirten an den reactiven Folgen zu Grunde.
3. Schleimpolypen und Cystengeschwülste der Gebarmntter •).
1)nbsp; Die Schleimpolypen der Gebärmutterschleimhaut beruhen auf einer zuerst von J. Müller beschriebenen cystoiden Entartung der schlauchförmigen Drüsen und kommen theils innerhalb des Cerri.n uteri, theils ausaerhalb desselben am Umfange des Muttermundes vor. Wie schon früher angegeben wurde, haben dieselben zuweilen eine Verlängerung der Muttermundlippen zur Folge. Man hat solche Bildungen je nach ihrer Gestaltung als Cysten-, Blasen-, Follicular-Polypen unterschieden. Kleinere Geschwülste sind durch Aetzen und Brennen zu beseitigen, grössere entfernt man durch Abschneiden, Abbinden oder Abquetschen.
2)nbsp; In der Vaginalportion sind auch Dermoidcysten beob­achtet worden, die mitunter ein Geburtshinderniss begründeten2).
3)nbsp; An der äussern Fläche der Gebärmutter kommen zuweilen seröse Cysten vor, die sich in dem subserösen Bindegewebe des Bauchfells entwickelt haben und bisweilen eine nicht unbedeutende Grosse erreichen. Eine solche Cyste von der Grosse eines Kinds-
1) S, 31 Aufl. III. 8. 640. — 2) Cousot, Presse m6i. beige, XV, 1862. 2.
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362nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Weibliche Geschlechtstheile. Uterus.
kopfes habe ich bei einem Kaiserschnitte beobachtet1). Sie sass an dem untern Theil der rechten Seitenfläche der Gebärmutter und hatte den Uterus nach links und hinten gedrängt. Der Balg war dünn und enthielt eine klare gelbliche Flüssigkeit.
4) Echinococcusblasen2) sind innerhalb der Gebärmutter mehrmals gefunden worden. In einem Falle hat Hislop durch Einführung eines Katheters in die Gebärmutter den Abgang einer ungeheuren Menge von kleineren und grösseren Hydatiden bewirkt, und in einem andern Falle konnte er, nachdem der Muttermund künstlich erweitert worden war, die Hand einbringen und eine lly-datidenmasse entfernen, welcher unter dem Gebrauche von Mutterkorn noch andere nachfolgten.
Gapitel IV. Amputation der Vaginalportion und Exstirpation der (*ebärinntter.
1)nbsp; Amputation der Vagiualportion. Diese Operation ist eine Zeit lang häufig gemacht worden, gegenwärtig aber so ziemlich verlassen 3) und zwar mit Recht, indem sich für dieselbe nicht leicht hinreichende Indicationen finden lassen, denn wegen blosser hyper­trophischer Vergrösserung ist diese keineswegs ungefährliche Opera­tion nicht gerechtfertigt und wegen Krebs hilft sie in der Regel nicht lange. Man hat die Amputation mit Messer und Scheere, mit dein Ecraseur und mit der galvauokaustischen Schlinge gemacht. Jeden­falls verdienen die letztern Verfahren den Vorzug. Die Messer- oder Scheerenamputation machte man theils innerhalb der Scheide bei ge­wöhnlichem Stand der Vaginalportion, theils bei gänzlich herabge­zogenem Uterus, so dass die Trennung ausserhalb der Genitalien ge­schehen kann, theils endlich bei nur soweit herabgezogenem Schei­dentheil, als ohne erheblichen Widerstand geschehen kann4). Im ersten Fall ist die Amputation schwierig und der Blutung weniger leicht zu begegnen. Das zweite Verfahren ist sehr verletzend und kann Zerreissung, weiterhin Entzündung mit Abscessbildung der Ge­bärmutterbänder zur Folge haben. Das letzte Verfahren ist das z weckmässigste.
2)nbsp; Exstirpation der Gebärmutter. Diese Operation ist unter verschiedenen Verhältnissen und in verschiedener Weise gemacht
1) Chirurg. Beitr. II. Bern, 1846. S. 219. — 2) S. 2. Aufl. III. S. 641. — 3) Neuerdings wieder empfohlen von Gardner, Amer. med, Times. N. 5. V. 1862. 1. 2. — 4) Das Nähere dieser Verfahren s. in der 2. Aufl. III. 8, 660.
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Fisteln.
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worden '), ist aber nach den gemachten Erfahrungen entschieden verwerflich, wenn es sich nicht um einen vorgefallenen oder in-vertirten, oder um einen durch Fibroide ganz entarteten Uterus handelt.
Capitel V.
Oebärmntter flstelu.
1) Gebärmutterblasenfisteln (Fiat, utero-vesicates) haben eine ähnliche Entstehungsweise wie die Blasenscheidenfisteln. Meistens geben dazu Geburten Anlass, wobei der Kopf lange im Beckenein­gange verweilt und die vordere Uterinwand sammt der Blase stark gegen die Schambeine gepresst und dadurch gequetscht oder auch zerrissen wird. In andern Fällen ist die Verletzung durch unge­schickte Kunsthilfe bewirkt worden u. s. w. Nach Quetschungen tritt die abnorme Communication erst einige Zeit nach der Geburt ein, wenn die Brandschorfe sich gelöst haben, welcher Vorgang mit­unter durch eine eintretende Blutung markirt wird. Oefters enden solche Fälle tödtlich durch Harnerguss in die Bauchhöhle. — Die gebildeten Fisteln sind gewöhnlich von geringerer Weite, mehr Gang­ais Lochfisteln, und verlaufen bald in gerader Richtung von vorn nach hinten oder etwas schief von oben nach unten. Die Vesikal-mündung, höher oder tiefer an der hintern Blasen wand, hat öfters trichterförmige Gestalt. Die Uterinmündung findet sich bald inner­halb der Gebärmutterhöhle, bald im Coltum uteri, welch letzteres in seiner normalen Form und Grosse öfters nicht mehr erhalten ist. In Folge der vorausgegangenen Entzündungszustände haben sich fast immer abnorme Adhäsionen zwischen Blase und Gebärmutter sowie zwischen diesen und den umliegenden Organen gebildet, wodurch jene unbeweglicher geworden sind. Die Folgen des beständigen und un-willkührlichen Harnabganges sind dieselben wie bei den Vesicovaginal-fisteln. Von spontaner Heilung einmal gebildeter Fisteln sind keine Beispiele bekannt, dagegen scheint es nicht unmöglich, dass frische Communicationen zwischen Uterus und Blase zuweilen sich schliessen. — Auf Gegenwart einer Gebärmutterblasentistel kann mit Sicherheit nur dann geschlossen werden, wenn man nach eingeführtem Spekulum aus dem Muttermunde Harn, oder eine in die Blase gespritzte ge­färbte Flüssigkeit, z. B, Milch abgehen sieht. Findet sich die Aus­mündung der Fistel nicht in nächster Nähe des Muttermundes, so
1) Literatur s. dlaquo;s. S. 662. Ich füge bei: Storer, Amoric. Journ. N. N. C. I. 1866. p. 110,
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364nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Beckon. Weibliche Geschlechtstkeile. Uterus.
ist es schwierig, jene und weiterhin den Verlauf der Fistel ausfindig zu machen. Indessen war es mitunter möglich, in den offenstehen­den Muttermund den Finger einzubringen und damit nicht blos die Fistelmündung, sondern auch den in der Blase befindlichen Katheter direct zu fühlen, ja sogar durch ein Spekulum zu sehen. Bei be­schränkterer Zugänglichkeit ist man auf eine Untersuchung mit Sonden (Uterinsonde und Katheter) angewiesen. — Eine Spontanheilung frischer Communicationen zwischen Uterus und Blase lässt sich durch künst­liche Harnableitung begünstigen. Die Schliessung gebildeter Fisteln ist wegen der beschränkten Zugänglichkeit sehr schwierig. Jobert schlug vor, den Gebärmutterhals in der Richtung der Coramissuren zu spalten, auch die Scheide weiter hinauf zu trennen, bis man zur Fistelmündung gelange und diese dann anzufrischen und durch Nähte zu schliessen. Harrison machte den Versuch, von der Harnröhre und Blase aus ein Haarseil durch die Fistel zu ziehen, um diese dadurch zu reizen, es erfolgte aber keine Heilung '). Simon hraebte in einem Falle durch Spaltung der Commissuren, breite Anfrischung der Muttermundslippen und Zusammenheftung derselben diese zur Verwachsung, worauf das Menstrualblut durch die Harnwege abging u. s. w.
2) Grebärmutter-Harnleiterfistel (Fiat, utero-uretericn). A. Berard scheint einen Fall der Art beobachtet zu haben2). Der Harn floss aus dem Muttermund, gleichwohl war die Harnentleerung auf dem natürlichen Wege normal. Bisweilen stellten sich Schmerzen in der linken Lumbargegend ein. Folgendes Experiment sicherte die Diagnose. Nachdem die Kranke den Harn gelassen hatte, Hess man sie auf ein Grefäss sitzen und den abgehenden Harn sammeln. Nach zwei Stunden entleerte man die Blase mittels des Katheters und erhielt ungefähr die gleiche Menge Urin.
Gapitel VI. Verengung und Vemhliessung des Mutterhai scanales.
Entstehung. Diese Zustände kommen angeboren und er-worben vor und wurden zum Theil schon bei der Scheidenatresie berücksichtigt. Die angeborene Verschliessung ist öfters mit mangel­hafter Bildung der Muttermuudlippen oder der ganzen Vaginalportion verbunden und betrifft bald nur das äussere oder Innere Ob uteri,
1) S. 2. Aufl. III. S. 810. — B) 8. 2. Aufl. Ill,. S. 932 u. 1052. Ferner: Barnes, Obstetr. Transact. VII. 1866. p. 120. — Sims, 1. c.
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Verengung und VersohliBssung (Icb Muttorhalsoanalos. 365
oder den ganzen Cervicalcanal. Die acquirirten Obstructionen können durch Lage- und Formveränderungen und durch Geschwülste des Uterus oder durch eigentliche Verwachsungen in Folge von voraus­gegangenen Entzündungen, Schwärungen, Zerreissungen u. s. w. be­dingt sein. Eine artificielle Verschliessung kann auch durch Cauteri-sationen der Vaginalportion, des äussern Os uteri und des Cervical-canales hervorgebracht werden. Verengungen des Canales haben zuweilen nur den Character einer spastischen Contraction, oder sind durch Narben, Aufwulstungen der Cervicalschleimhaut, ncoplastische Bildungen u. s. w. bedingt.
Erscheinungen und Polgen. Diese sind nach Grad und Art der Obstruction sehr mannigfaltig, fallen aber grösstentheils dem Gebiete der Gynäkologie und Geburtshilfe anheiin, indem sie Sterilität, Dys­menorrhoe und Geburtshindernisse bedingen. Chirurgische Bedeutung erhalten vollständige Obstructionen mitunter dadurch, dass sie zu flüssigen Ansammlungen in der Gebärmutter Anlass geben, die ent­leert werden müssen, und dahin gehören namentlich die Hydro-metra und Hämatometra. Die Hydrometra ist selten und setzt ausser dem Verschluss des Cervicalcanales auch noch eine abnorme Absonderung von Seiten der Gebärmutterschleimhaut voraus. Man bat solche Ansammlungen bei unentwickelten Mädchen, unregel-inässig menstruirten und älteren Frauen beobachtet. Die angesammelte Flüssigkeit hat man bald wässrig, schleimig, blutig auch bräunlich dicklich u. s. w. gefunden. Der Uterus wird dadurch mehr oder weniger ausgedehnt, jedoch nicht in der regelmässigen Weise, wie bei der Schwangerschaft. Die begleitenden Zufälle sind sehr unbe­stimmt. Zuweilen bei durch Druck überwindlichen Hindernissen hat man spontanen Abgang der Flüssigkeit beobachtet. Eine Hämato­metra bildet sich bei vollständigem Verschluss erst zur Zeit des Menstruationseintrittes und die durch die Retention des Menstrual-blutes bedingten Zufälle zeigen eine gewisse, den Menstruatlonszeiten entsprechende Periodicität, wie bereits früher erörtert wurde.
Diagnose. Sie ergibt sich theils aus den Zufällen der sich bilden-, den Ansammlungen, aus den dadurch bedingten Form- und Grösse-veränderungen des Uterus und aus der Untersuchung der Vaginal­portion mit dem Speculum und der Uterinsonde. Da die Obstruction sehr häufig nur die Folge von Lage und Formveränderungen des Uterus ist, so ist natürlich auf solche Zustände besonders zu achten.
Behandlung. Dass diese nach den verschiedenen bestehenden Ar­ten der Obstruction auch eine verschiedene sein muss, versteht sich von selbst. Wir berücksichtigen indessen hier nur die organische Ver-
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366nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Becken. Weibliche Gegchlechtstbeile. Uterus.
engung und Verschliessung ausserhalb der Schwangerschafts- und Ge­burtszeit. Für diese kommen hauptsächlich in Betracht die mecha­nische Dilatation, die Perforation und Incision. Bei Stenosen ist zunächst die Dilatation in Anwendung zu bringen mit Bougies und PressBchwamm. Häufig hat indessen diese keinen dauernden Er­folg und muss die Incision zu Hilfe genommen werden mit einem geknöpften Messer oder mit besonderen Metrotomen, wie solche Simp­son, Barnes u. A. angegeben haben. Das Instrument des ersteren ist ein Bistouri cache, dasjenige des letzteren eine Art Scheere. Mit er-sterem wird der Cervicaleanal von innen nach aussen, mit dem letzte­ren in umgekehrter Richtung getrennt. Barnes Instrument hat ein star­kes, sondenartig gestaltetes Blatt, das in den Cervicaleanal geführt wird, während das schneidende, etwas concav geformte Blatt aussen angesetzt wird. Zweckmässig wird es immer sein, nach Sims die infravaginale Por­tion des Cervix ergiebiger einzuschneiden, als die supravaginale. Schwie­riger ist die Operation bei Atresien, wenn die Vaginalportion durch die Ansammlung nicht ausgedehnt und verdünnt ist. Hier dürfte vor der Incision wohl meistens eine Perforation zu machen sein. AVie man zu verfahren hat, wenn auf diesem Wege die Entleerung des Uterus nicht möglich ist, wurde bei der Scheidenatresie angegeben.
Capitel VII.
Uaematocele retro - uterina. Haematoma recto - uterinum *).
Entstellung. Diese Hämatocele besteht in einer Blutansammlung zwischen Uterus, Scheide und Mastdarm und beruht in der Mehrzahl der Fälle auf menstrualer oder sexueller Hyperämie der Ovarien und Berstung eines grösseren bluterfüllten Follikels mit Ergiessung in das Cavum peritonei, oder, wenn das Bauchfell nicht mitzerreisst, zwischen die Blätter der breiten Mutterbänder. Nicht selten bestehen oft längere Zeit vorher mit Blut gefüllte Follikel von verschiedener Grosse, die in einer spätem Menstmationsperiode, selten in der Zwischenzeit, mitunter auf eine mechanische Verletzung hin bersten. In seltenen Fällen extravasiren auch intrauterine Blutansammlungen nach der Bauchhölde hin. Am häufigsten beobachtet man dieses Hämatom bei Personen zwischen 30 und 35 Jahren mit unregel-mässiger aber reichlicher Menstruation.
Erscheinungen und Folgen. Mag das Blut innerhalb oder
1) Der Liter, der 2. Aufl. III. S. 1053 füge ich bei: Ferber, Schmidt's Jahrb. 135. 1867. ZuBammenstellUng dos Neueren.
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Haemntooole retro-nterina.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;367
auBserhalb des Peritonealsackes sich befinden, meistens ist dasselbe in Folge reactiver Entzündung durch pseudomembranöse Bildungen abgeschlossen. Bisweilen findet man sehr dicke Wandungen der Blutcyste und diese in mehrere Räume getheilt. Hat der Erguss in das Cavum peritonei stattgefunden, so nimmt derselbe die Exca-vatio recto-uterina ein, die Gedärme sind nach aufwärts gedrängt, durch Pseudomembranen verklebt und schliessen jenen nach oben ab. Bei grosser Blutmenge kann diese theilweise in die vordere Excavation und bis vor die Blase gelangen. Extraperitoneale Er­güsse verbreiten sich zwischen Mastdarm, Scheide und Gebärmutter, gelangen tiefer ins Becken herab, sind mehr seitlich gelegen und drängen die Gebärmutter nach oben und nach der entgegengesetz­ten Seite, da sie fast immer nur von dem einen oder andern Eier­stocke ausgehen. Jxf einzelnen Fällen hat man die entsprechende Tube ausgedehnt und aufgerissen gefunden, wie wenn der Bluterguss von hier aus stattgefunden hätte oder gewaltsam Blut in jene ge­drungen wäre. Wenn, wie gewöhnlich, das Extravasat während einer menstrualeu Blutung entsteht, so hört diese plötzlich auf, und die Kranken empfinden einen lebhaften Schmerz im Becken und in der untern Bauchgegend mit Zufallen allgemeinen Unwohlseins; zu­gleich treibt der Unterleib auf, wird gespannt und empfindlich; es entwickelt sich ein fieberhafter Zustand mit anämischen Erscheinun­gen. Nach einigen Tagen nimmt der fieberhafte Zustand ab, es verbleiben aber die anämischen Symptome mit bedeutender Schwäche, und im Becken haben die Kranken ein Gefühl von Schwere und Spannung. Der Stuhl ist hartnäckig angehalten und auch der Harn­abgang erschwert, so dass bisweilen die Anwendung des Katheters nothwendig ist, oder es besteht Harndrang. Die Palpitation des Unterleibs ergibt grössero Volle in der ganzen Hegio hypngnstrica und in der einen oder andern Leistengegend die Gegenwart einer Geschwulst in der Tiefe von verschiedener Grösae , während in der Mitte die Gebärmutter deutlicher als sonst fühlbar ist. Bei der Untersuchung' durch die Scheide findet man deren hintere Wand vorgetrieben durch einen rundlichen, mehr oder weniger deutlich fluetuirenden Tumor, der sich nicht bleibend verdrängen lässt, und die Vaginalportion nach aufwärts, vorn und häufig mehr nach der einen Seite hin verdrängt. Vom Mastdarm aus fühlt man'dieselbe Geschwulst, und sind dessen Wandungen comprimirt. Wird ein Scheidenspiegel applicirt, so erscheint die hintere Vaginalwand häufig verfärbt, zuweilen wie sugillirt. Natürlich gibt die Untersuchung mancherlei abweichende Resultate, wenn dieselbe in späteren Perio-
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Becken. Weibliche Oeschlechtstheile. TTterus.
den der Krankheit angestellt wird. Im günstigsten Falle wird das Blut resorbirt und der Tumor verschwindet nach und nach. In andern Fällen entsteht unter mehr oder weniger acuten Erscheinungen am untern Um­fange der Geschwulst eine Perforation nach dem Mastdarm, der häufigste Fall, oder nach der Scheide, zuweilen auch nach beiden Richtungen hin und ergiesst sich durch Mastdarm oder Scheide mehr oder wenig verändertes Blut, in Folge dessen der Tumor verschwindet und der Krankheitszustand ein günstiges Ende nimmt. In noch andern Fällen verkleinert sich die Geschwulst zwar, verschwindet aber nicht gänz­lich, und bleiben abnorme Adhäsionen zwischen den Beekenorganen und damit mancherlei functionelle Störungen, als Unregelmässigkeiten in der Stuhlentleerung, hysterische Beschwerden u. s. w. zurück. Endlich kann der Krankheitszustand auch tödtlich enden durch Pe­ritonitis, einfache oder septische Prämie.
Diagnose. Mehrmals wurde die fluctuirende Hämatocele für einen ßetrouterinalabscess gehalten und geöffnet, worauf Blut statt Eiter austrat. Die Art dor Entstehung der Geschwulst muss hier vorzüglich berücksichtigt werden. Auch tief im Becken stehende Ovariencystcn haben einige Aehnlichkeit mit der Hämatocele, jedoch treten jene selten so tief ins Becken herab, dass sie die Stelle der letzteren einnehmen, ohne zugleich auch in die Bauch­höhle sich zu erheben, und dann erfolgt iiire Entwicklung niemals so plötzlich, fehlen die acuten anämischen Erscheinungen; nimmt der Tumor mehr nur eine Beckenseite ein u. s. w. Besonders wichtig ist es, eine Hetroversio uteri nicht für eine Hämatocele zu hal­ten. Man berücksichtige: dass bei joner die Geschwulst fest und abgerundet ist; dass Bewegungen, die man ihr gibt, auf die Va­ginalportion sich fortpflanzen; dass eine Verfärbung der hintern Vaginalwand fehlt; dass der Unterleib eher eingefallen als voll ist u. s. w.; nöthigenfalls wendet man die Uterinsonde an. Mitunter kam es vor, dass eine festgewordene Hämatocele für eine retro-uterine Massengeschwulst gehalten und die Exstirpation ver­sucht wurde, wobei sich der Irrthum ergab.
Behandlung. Diese muss in frischen Fällen eine symptoma­tische, den vorhandenen Erscheinungen entsprechende, und demge-mäss bald analeptische, hämostatische, bald mehr antispasmodische oder sogleich antiphlogistischc sein. Letztere ist später nach Bil­dung des Blutergusses jedenfalls nothwendig, um einer heftigeren reactiven Entzündung vorzubeugen und dadurch zugleich die Re­sorption des Blutergusses einzuleiten. Ausserdem erheischen beson­dere Aufmerksamkeit Stuhl - und Harnentleerung. Da der gün-
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Vorfall.
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stigste Ausgang der Hämatocele Zertheilung ist, und diese häufig bei längerem Zuwarten eintritt, so darf mit einem operativen Ein­griff nicht zu sehr geeilt und ein solcher überhaupt nur dann vor­genommen werden, wenn der Erguss seiner Masse wegen allzu er­hebliche Druckerscheinungen zur Folge hat, oder der Tumor an einer ungünstigen Stelle, z. B. gegen den Mastdarm hin, aufzu­brechen droht. Man muss ihn dann von der Scheide aus an der tiefsten und vorragendsten Stelle eröffnen, entweder mit dem Troi-kar, wenn die Fluctuation einen flüssigen Inhalt vermuthen lässt, oder durch eine Incision mit dem Messer, wenn die feste Beschaf­fenheit der Geschwulst anzeigt, dass geronnene Blutmassen zu entfernen sind. Die Nachbehandlung wird nach allgemeinen Regeln geleitet.
Gapitel VIII.
Senkung und Vorfall der Gebärmutter. Descensus et Prolapsus
uteri 1).
Entstehung. Dieser Vorfall setzt eine Lockerung oder Zerreissung der Befestigungämittel des Uterus voraus, zu welchen der Bauchfell­überzug mit den breiten Mutterbändeni, die Ligamenta rotumla, die Beckenfascie und die Scheide gehören. Obschon in diesen Verbin­dungen der Uterus eine nicht unbedeutende Beweglichkeit besitzt, so ist seine Lage im normalen Zustande doch sehr gesichert, und bedarf es grosser Gewalt, um ihn zu dislociren, wovon man sich bei Versuchen, die Vaginalportiou in die äussern Genitalien herabzuzie­hen, hinreichend überzeugen kann. Offenbar ist es vorzüglich der Zusammenhang des Collum uteri mit der Beckenfascie, und nament­lich mit denjenigen Partieen derselben, welche einerseits an das Hei­ligbein (Ligatn. sacro - ulerimi) andererseits an die Schambeine (Ligam. pubo-vesico-uterina) geheftet sind, wodurch der Uterus den grössten Halt erhält. Nächstdera hilft auch der Bauchfellüberzug mit, während die Ligamenta lala und rotunda sowie die Scheide von viel geringerer Bedeutung sind. Alle Vorgänge nun, welche diese Halt- und Stützungsmittel des Uterus zu schwächen oder zu erschlaf­fen vermögen, sind auch als disponirende Momente für dessen Vorfall zu betrachten, und unter diesen kommen zuerst in Anschlag wiederholte Schwangerschaften und Geburten. Daher findet mau den Gebärmuttervorfall-fast ausschliesslich bei Frauen, die mehrmal ge-
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1) Der Liter, der 2. Aufl. III. S. 952 füge ich bei: Lo Gendre, De la ohute de rutenis. Par. 1860.
Emm er t, Lehrbuch der Chirurgie. III.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;24
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370nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Weibliche Oesohlechtstheile. Uterus.
boren haben, und lässt sich die Entstehung desselben so häufig auf die Zeit eines Wochenbettes zurückführen. Kurze Zeit nach der Geburt sind nämlich nicht blos die Uterusbefestigungen in hohem Grade gelockert und hat der Uterus selbst ein grösseres Volumen und Gewicht, sondern ist auch die Scheide noch weit und schlaff, und der Beckenausgang nur mangelhaft verschlossen, zumal wenn ein Dammriss besteht, so dass unter derartigen Umständen es ver-hältnissmässig geringfügiger Einwirkungen bedarf, um eine bleibende Senkung des Uterus zu begründen. Zu diesen Einwirkungen, welche als GelegenheitsurSachen des Vorfalles zu betrachten sind, gehören hauptsächlich zu frühe aufrechte Körperstellung, Anstren­gungen der Bauchpresse durch Husten, Erbrechen, mühsame Stuhl­entleerung, Tragen und Heben schwerer Lasten, ferner Erschütte­rungen des Körpers durch einen Fall, zu langes Zurückhalten des Harns, wodurch die Blase angefüllt wird u. s. w. Da einer grossen Zahl dieser schädlichen Einwirkungen vorzüglich Frauen aus niederu Ständen ausgesetzt sind, so ist es erklärlich, dass auch bei die sen der Gebärmuttervorfall ein sehr häufiges Uebel ist. Hat aber einmal die Senkung begonnen, so sind die Uterusbefestigungen auch schon so nachgiebig geworden, dass jene in der Hegel von selbst zunimmt. Viel seltener entstehen Vorfälle unabhängig von einem Geburtsvorgange, oder bei Personen, die gar nicht geboren haben. Sie setzen entweder eine heftigere Gewaltseinwirkung auf die Ge bärmutter voraus durch Erschütterung des Beckens oder Compres­sion des Bauches, oder es wird der Uterus durch Becken- und Bauch geschwülste gewaltsam herabgetrieben, oder der Uterus senkt sich von selbst in Folge einer abnormen Gcwichtsvermehrung durch Hy­pertrophie und Neubildungen, namentlich Polypen.
Erscheinungen und Folgen. Wenn die Senkung, wie gewöhn­lich allmählig entsteht, so sind die begleitenden Zufälle anfänglich nur unerheblich, und bestehen hauptsächlich in einem lästigen Ge­fühl von Druck und Schwere Im Becken mit ziehenden Schmex'zen von der Kreuzbeingegend nach den Inguinalgegenden hin, denen sich bei empfindlichen Personen noch mancherlei andere nervöse Erschei­nungen, als Magenschmerzen, Uebelkeiten, Koliken, allgemeine Schwäche u. s. w. beigesellen. Bei langem Stehen und Gehen ver­mehren sich diese Beschwerden, im Liegen nehmen sie ab, ver­schwinden auch wohl gänzlich. Da der Uterus zur Menstruations­zeit schwerer wird, sind auch während derselben die Beschwerden meist grosser. Sinkt der Uterus tiefer herab, so hängen die weite­ren Zufälle zum Theil von dessen Grosse und von allfälligen andern
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Vorfall.
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Lage- und Formveränderungen ab, die den Vorfall so häufig beglei­ten, indem dadurch die benachbarten Organe, namentlich Blase und Mastdarm, in verschiedener Weise comprimirt, gezerrt und dislocirt werden, so dass vorwaltend Störungeu bald mehr in der Harnentlee­rung, bald mehr in der Stuhlentleerung hinzukommen. Tritt der Uterus aus den Greschlechtstheilen heraus, so behindert er das Ge­hen. Die der Luft ausgesetzte Scheidenschleimhaut nimmt eine der Haut ähnliche Beschaffenheit an, sie wird blass, unempfindlich und bedeckt sich mit einem Pflasterepithel. In Folge äusserer Reizung, namentlich auch durch die fortwährende Benetzung mit dem Urin, kann sich die Oberfläche der Geschwulst entzünden, in profuser Weise Schleim absondern, geschwllrig, selbst brandig werden. An dem blosliegenden Os uteri finden sich stets mehr oder weniger aus­gebreitete und tief gehende Erosionen und Ulcerationen mit ver­mehrter Schleimabsonderung aus dem Uterus. Die Menstruation wird unregelmässig, häufig übermässig, so dass schliesslich der Pro-Idfisus uferi ohne Kunsthilfe ein qualvolles und aufreibendes, die Kranken an Zimmer und Bett fesselndes Leiden wird. Die Coucep-tionsfähigkeit ist beim unvollkommenen Vorfall keineswegs aufgeho­ben. Das Verhalten des schwangeren Uterus aber kann ein ver­schiedenes sein. Meistens erhebt sich derselbe bei seiner Vergrösserung im dritten Monat aus dem kleinen Becken und der Vorfall verliert sich während der übrigen Schwangerschaftszeit. Zuweilen, namentlich bei weitem und wenig geneigtem Becken, tritt diese Erhebung nicht ein, der Uterus kann sich dann nicht gehörig ausdehnen und die Frau abortirt. In seltenen Fällen senkt sich der Uterus noch tiefer herab und tritt gleichfalls Abortus ein oder die Schwan­gerschaft erreicht bei vorliegender Gebärmutter ihr normales Ende. Eine Naturheilung des Vorfalles wird in den seltensten Fällen beob­achtet, und dieses meistens in Folge von Geburten, nach welchen ent­weder unter Vorausgang einer Peritonitis puerperalis den Uterus hal­tende Verwachsungen sich bilden, oder eine beträchtliche Verengung, selbst Obliteration der Scheide eintritt.
Diagnose. Den unvollkommenen Vorfall erkennt man leicht mittels der Digitaluntersuchung an dem tieferen Stande der Vagi­nalportion, wenn die Kranke in aufrechter Stellung untersucht wird. Der vollkommene Prolapsus charakterisirt sich durch die besondere Form und Beschaifenheit der vorliegenden Geschwulst, die am un­tern Ende eine spaltförinige Oeffhung hat, welche in die Gebärmut­terhöhle führt, während man neben der Geschwulst nicht in die Beckenhöhle dringen kann. Von einer hypertrophischen Verlänge-
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Becken. Weibliche Geschleohtstheile. Uterus,
rung der Vaginalportion unterscheidet sich der Vorfall durch die ungewöhnliclie Länge und Grosse jener bei normalem Stande des Scheidengewölbes. Bei Inversion des Uterus fehlt am untersten Theil der Geschwulst die Muttermundsöftnung, während der vorra­gende Zapfen höher oder tiefer von den Muttermundsrändern um-fasst ist. Bezüglich einer Verwechslung mit Gebännutterpolypen ver­weise ich auf diese. Ein Vorfall der Scheide zeigt nicht die Con-sistenz des Uterus und dringt man durch die vorhandene Oeffnung, so gelangt man in die Scheide, woselbst die Vaginalportion in höhe­rem oder tieferem Stande gefühlt wird.
Behandlung. Da Gebännuttersenkungen am häufigsten durch zu frühzeitiges Aufstehen nach der Geburt veranlasst werden, so besteht die wirksamste Prophylaxis in Vermeidung dieses un-zweekmässigen Benehmens. Vollständige Beseitigung eines Ge­bärmuttervorfalles ist der Erfahrung zu Folge nur selten möglich, aber immerhin zu versuchen, wenn der Vorfall noch unvollkommen, nicht veraltet, und zum Theil wenigstens von entfernbaren Ursachen abhängig ist. Die wichtigsten Hilfsmittel dazu sind längere Zeit fortgesetzte Eückenlage, Vermeidung aller Anstrengungen der Bauch­presse, Anwendung kalter Injectioneu in die Scheide und Beseiti­gung eines allfälllg hypertrophischen Zustandcs der Vaginalportion durch Blutegel, Cauterisationen, nach Einigen auch durch Amputa­tion des Collum uleri. Ein günstiger Zeitpunkt zu einem Heilungs­versuche des Prolapsus ist immer ein folgendes Wochenbett wegen der nach der Geburt stets eintretenden natürlichen Contraction der Genitalien, welcher Kückbildungsprocess, wenn er in horizontaler Lage abgewartet wird, günstig auf den Descenms wirken muss. Der palliativen Behandlung Aufgabe ist es, den prolabirten Uterus zu reponiren und dann durch geeignete Retentionsmittel in seiner Lage zu erhalten. Die Beposition macht sich bei dem unvollkom­menen Vorfall in der horizontalen Körperlage grösstentheils von selbst. Beim vollkommenen Vorfall kann der Grosse der Geschwulst und der Dislocation der andern Beckenorgane wegen die sofortige Ke-position unmöglich sein, und muss vorerst durch längere Zeit fortge­setzte Rückenlage, durch Application von Blutegeln, unter Umstän­den auch durch eine Compression, der Vorfall verkleinert werden. Die Reposition selbst geschieht in der Richtung der Beckenaxe. Die Retentionsmittel sind sehr mannigfaltig und bestehen entwe­der in Verbandgteräthen und Maschinen oder in Operationen, welche eine organische Verengung des Scheideneinganges oder der Scheide bezwecken.
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Vorfall.
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Die Verbandgeräthe und Maschinen bestehen: 1) Aus bruchbandartigen Bandagen mit einem Beckengürtel und einem vertikalen Streifen, der eine längliche Pelotte trägt, die vor die Scham-theile und auf das Mittolfleisch zu liegen kommt. Diese Bandagen haben den Vortheil, dass kein Fremdkörper in die Scheide zu liegen kommt und leicht entfernt werden können, lassen aber den Uterus bis zu den äussern Genitalien herabsinken. Gleichwohl sind sie bei höheren Graden der Vorfälle und bei der nicht arbeitenden Klasse die zweckmässigeren. 2) Aus Geräthschaften, die kränz-, becher-, teller-oder cylinderförmig und unter dem Namen der Mutterkränze, Pessarien, bekannt sind. Es gibt ungestielte und gestielte, a) Die ungestielten sind die am allgemeinsten anwendbaren. Man hat sie in Gestalt eines Ringes oder Ovales (Fig. 36) von ver­schiedener Grosse. Die Einführung geschieht nachnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Fig. so. vorgemachter Entleerung der Blase und des Mast­
darms in der Rückenlage durch Einschiebung des Ringes oder Ovales mit dem Rande voran bei aus­einander gehaltenen Schamlippen, bis derselbe an eine Seite der Vaginalportion und vollständig in die Scheide gekommen ist, worauf das Pessar in hori­zontale Stellung gebracht wird und die Vaginal­portion innerhalb der Oefthung sich befindet. Ovale Kränze müssen mit ihrem Längendurchmesser dem Querdurchmesser des Beckens entsprechen. Man wählt
eine solche Grosse, dass das Pessar von selbst hält, ohne einen unangenehmen Druck zu verursachen.
Fig. 37.
Ein maschinenartiges flügeiförmiges Pessar hat Zwanck angegeben (Fig. 37). Man führt das­selbe mit geschlossenen Flügeln ein und öffnet dann dieselben soweit, dass das Pessar von selbst hält1), b) Die gestielten Pessarien sind unbe­quem zu tragen, dehnen aber die Scheide weniger aus. Sie bestehen aus einem Ring, Becher oder Teller mit einem elastischen gebogenen Stiel. Man bringt dieselben mit dem Rande voran und mit nach der Seite gekehrtem Stiel in die Scheide, wendet den Stiel dann nach der entgegengesetzten Seite und schiebt den platten Theil bis zur ge­
hörigen Tiefe ein, so dass die Concavität des
1) Ueber andere Arten von Hysterophoren s. 2. Aufl. III. S.
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374nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Weibliche Geschlechtstheile Uterus.
Stieles nach vorn gerichtet ist. Dieser wird durch Bänder an einen Beckengurt befestigt1).
Die Operationen, welche organischen Verschluss des Schei­deneinganges oder der Scheide bezwecken, betreffen entweder diese selbst oder die Schamlippen. Indessen hat die Erfahrung nicht zu Gunsten dieser Operationen, deren nähere Beschreibung sich in der 2. Auflage2) findet, entschieden, indem sie in der Regel, auch wenn sie gelingen, nichts helfen.
Es gehören dahin: 1) die Vereinigung der Schamlippen a) durch die Naht (Schamlippennaht, Episiorraphie) nach Fr icke, b) durch Einlegen von Ringen nach Do mm es; 2) die Verengung und Verschliessung der Scheide a) durch Excision mit Naht (Ely trorraphio) nach Marshall Hall U.A., in der neueren Zeit namentlich von Sims wieder empfohlen, b) durch Einziehen ringförmiger Li­gaturen (Colpodesm orraphie) nach Bellini, Blasius u. A., c) durch Aetzen und Brennen nach Laugier u, A., d) durch das Pincoment nach Desgranges u. s. w.
Capitel IX.
Rückwärtsstellung und Rückwärtsbiegung des Uterus. Retroversio und Retroflexio uteri.
Entstehung. Absehend von den jedenfalls selteneren Uterusflexio­nen bei jüngeren Individuen, die vielleicht einen fötalen Ursprung haben, ist die Retroflexion meistens eine erworbene Dislocation. Früher glaubte man, dass dieselbe nur während der Schwangerschaft vorkomme, was indessen nicht der Fall ist, denn fast gleich häufig wird sie auch bei Nichtschwangern beobachtet, jedoch immerhin in der Mehrzahl der Fälle bei solchen Frauen, welche geboren haben, während bei unverheiratheten und sterilen Frauen die Retroflexion ein selteneres Vorkomraniss ist, so dass die durch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett bedingten Veränderungen des Gebärorgans als wesentlich die Retroflexion begünstigende Momente angesehen werden müssen. Dass die Retroflexion anfänglich von den Aerzteu fast nur bei Schwangern beobachtet wurde, erklärt sich daraus, dass bei diesen die Dislocation stets mit bedeutenden Zufällen verbunden ist, während bei Nichtschwangern und namentlich solchen Frauen, welche niemals geboren haben, die Dislocation ohne erhebliche Zu­fälle bestehen kann. Bei Schwangern entsteht die Retroflexion nur in den ersten Monaten der Schwangerschaft, besonders häufig wäh-
1) Andere Formen und Mechanismen s. 2. Aufl. III. S. 959. — 2) Der Liter, der 2. Aufl. füge ich noch bei: Martin, DieNeigungen und Beugungen der GebUrmutter nach vorn und hinten. Borl. 1866. — Olshausen, Mon.-Schr, f. Geburtsk. XXX. 1867. S. 363.
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Retroversion und Retroflexion.
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rend des dritten und vierten. Hier kann es sich ereignen, zumal bei wenig geneigtem und weitem, besonders in der Kreuzbeingegend tief ausgehöhltem Becken mit vorspringendem Promontorium, dass der in seinem Körper vcrgrösserte und daher im kleinen Becken kaum mehr Raum findende Uterus durch allzustarke Anftülung der Blase, oder durch Andruck der Gedärme bei starken Wirkungen der Bauchpresse, oder bei Körpererschütterungen nach hinten in die Kreuzbeinhöhlung gedrängt wird, und dann der eigenen Schwere wegen, oder weil das Promontorium ein Hinderniss abgibt, oder der Uteruskörper seiner Grosse wegen wie eingeklemmt ist, nicht mehr auf­steigen kann. Auf dieselbe Weise kann auch bald nach der Geburt eine Retroversion oder Flexion zu Stande kommen. Meistens entsteht in solchen Fällen die Lageveränderung rasch, selbst plötzlich. Ausser der Schwaugerschafts- und Geburtszeit kann die Retroflexion durch mancherlei Ursachen hervorgebracht werden, die theils in der Ge­bärmutter selbst, theils ausserhalb derselben liegen. Zu den Ur­sachen der ersten Art gehören hauptsächlich Atrophie und Relaxation des Gebärmuttergewebes, in Folge dessen der Uterinkörper sich selbst nicht zu halten vermag, sondern durch eigenes Gewicht, oder wenigstens schon bei geringem Drucke von vorn und von der Seite her, sowie bei Erschütterungen geringeren Grades nach hinten zu­rücksinkt. Die Ursachen der zweiten Art können in narbiger Ver­kürzung und Schrumpfung der hintern Bauchfellfalte, in abnormen Adhäsionen der hintern Gebärmutterwand nämlich ihres serösen Ueber-zuges, in Becken- und Bauchgeschwülsten, die den Uterus nach hin­ten drängen, bestehen. Eine Flexion oder Knickung wird dabei um so leichter entstehen, je mehr die Vaginalportion durch was für pathologische Zustände immer fixirt ist.
Erscheinungen und Folgen. Der Körper des Uterus ist mit seinem Fundus mehr oder weniger nach hinten, selbst auch nach un­ten gewandt, und dabei hat der Uterus entweder seine normale Form, so dass die Vaginalportion in entsprechender Weise nach vorn und selbst nach oben gegen die Schambeinverbindung gerichtet ist (Rück­wärtsstellung des Uterus, Retroversio uteri); oder die Deviation ist mit einer Biegung (Flexion), auch Knickung (Fraction) der Ge­bärmutter zwischen Körper und Hals verbunden, so dass der Uterus gekrümmt erscheint, wobei die Vaginalportion zwar meistens auch mehr oder weniger nach vorn gekehrt ist, bisweilen aber ziemlich normale Stellung hat (Rückwärtsbeugung der Gebärmutter, Retr,o-flexio uteri). Diese verschiedenen Stellungs- und Formverände-rungen gehen in mannigfaltigen Abstufungen in einander über, 80
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376nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken, Weibliche GeschlechtBtheile. UteruB.
dass eine strenge Scheidung derselben nicht möglich ist. Bei den Flexionen und Fractionen entspricht die Biegungs- oder Knickungs­stelle meistens dem Innern Muttermund oder äusserlich der Um­schlagsfalte des Bauchfells zwischen Blase und Uterus. Bei hoch­gradiger Rückwärtsbeugung findet sich der Uterinkörper in der Aus­höhlung des Kreuzbeins, die frühere Excacalio recto-uterina aus­füllend, während, wie schon bemerkt, die Vaginalportion verschie­dene Stellung und Richtung haben kann. Bei der Knickung erscheint der Uterus manchmal wie zusammengelegt. Der Uterus ist grosser, dickwandig, länger und trägt die Merkmale vorausgegangener Ge­burten; am Cercix vermisst man die normale Dichtigkeit und Härte des Gefüges, die das innere Stratum desselben constituirende Binde-gewebsmasse ist weniger mächtig und dicht, am Orif. internnrn und über dasselbe hinaus am Uteruskörper unmerklich oder völlig ver­schwunden. Natürlich beziehen sich diese Angaben nur auf die er­worbenen Retroflexionen bei einer durch vorausgegangene Geburten veränderten namentlich vergrösserten Gebärmutter, denn bei früher entstandenen findet man letztere öfters vielmehr klein und verküm­mert. Ausser den angegebenen Veränderungen zeigt die anatomi­sche Untersuchung noch manche andere theils auf den Uterus, theils auf die benachbarten Beckenorgane sich beziehenden, welche zu der Dislocation in einem theils bedingenden, theils abhängigen, theils nur zufälligen Verhältnisse stehen, und gelegentlich noch später be­rücksichtigt werden.
Bei Retroversionen und Flexionen des schwangeren Uterus sind die Zufälle immer sehr bedeutend, indem hier wegen der Grosse des Organes eine Art von Einklemmung entsteht, wodurch nicht blos die benachbarten Beckenorgane eine beträchtliche Compression erleiden, sondern auch im Uterus selbst Blutstauung und dadurch Anschwellung eintritt, wodurch der Einklemmungszustand gesteigert wird. Meistens kündigt sich die eingetretene Dislocation durch hef­tige Schmerzen im Kreuz und in der Tiefe des Beckens an, verbun­den mit einem Drängen nach unten, die äussern Geschlechtstheile schwellen hypcrämisch und ödematös an, Hai'n und Stuhl sind ange­halten, der Unterleib treibt auf und wird schmerzhaft, es stellt sich grosse Schwäche und Hinfälligkeit, überhaupt ein allgemeines hefti­ges Ergriffensein ein, und, wenn nicht Hilfe geschafft wird, kann der Tod in wenigen Tagen erfolgen, nachdem sich noch Erscheinun­gen von Entzündung und Brand der Gebärmutter, Blase und des Bauchfells, sowie urämische Zufalle eingestellt haben. In andern Fällen tritt Abortus ein, und mit der Entleerung und Verkleinerung
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Retroversion und Kotroflex ion.
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des Uterus nehmen die Zufalle ab, die Flexion aber verbleibt, oder wandelt sich mit der Rückbildung des Uterus in eine Version um, oder verliert sich durch Selbstaufrichtung des Uterus auch gänzlich. Bei nach der Geburt entstandenen Retroflexionenlaquo; kann durch gehin­derten Blutabfluss Ausdehnung des Uterus und dadurch gleichfalls ein höherer Grad von Einklemmung oder Einkeilung desselben her­beigeführt werden. In seltenen Fällen hat man Zerreissung der hin­tern Wand der Scheide und Vortritt des Fundus uteri beobachtet. — Retroflexionen ausserhalb der Schwangerschafts- und Geburtszeit bei übrigens menstruirten Personen sind zwar nicht von so stürmischen und lebensgefährlichen Zufallen, aber meistens doch von verschieden­artigen Functionsstörungen begleitet, welche sich hauptsächlich auf die Beckennerven, die Blutcirculation in den Beckenorganen, die Menstruation, die Harn- und Stuhlentleerung beziehen, und theils von allgemeinen constitutionellen, theils von den rein örtlichen Dis-locationsverhältnissen und allfällig vorhandenen complicirenden Krank-heitszuständen abhängig sind. Gewöhnlich haben die Kranken ein mehr oder weniger lästiges Gefühl von Druck und Schwere im Becken, zuweilen Harn- und Stuhlzwang, fast immer Kreuzschmerzen und ausserdem eine Reihe anderer Nervensymptome. Die Menstrua­tion ist selten regelmässig, meistens ist dieselbe profus wegen des gehinderten Blutrückflusses aus der Gebärmutter, zugleich aber auch, namentlich bei der Knickung, der Ausfluss erschwert, so dass Stockung und Ansammlung in der Uterushöhle entsteht, wodurch natürlich die Beschwerden in hohem Grade gesteigert werden. Eine weitere Folge der Blutstauung, zumal in der Vagiualportion, ist hyperämische Schwellung und hypertrophische Vergrösserung dieser. Die Harnent­leerung kann durch Verziehung und Compression der Harnröhre von 'Seiten der nach vorn gerichteten Vaginalportion mehr oder we­niger behindert sein, und meistens besteht gleichzeitig in Folge ner­vöser Mitleidenschaft grössere Empflndlichkeit der Blase und in Folge dessen Harndrang. Stuhl Verstopfung fehlt fast nie, bald mehr als Folge einer Compression des Mastdarmrohres durch den umgebeug­ten Uterinkörper, bald mehr als Folge spastischer Contraction des dritten Schliessmuskels, wodurch die Fäces im untern Theil des S romanum zurückgehalten werden. Zuweilen ist auch heftiger Stuhl­zwang vorhanden durch Reizung der untern Hämorrhoidalnerven. Wei­terhin kann die Kothanhäufung im S romanum Blutstauung in der V. iliaca s. und dadurch Blutanhäufung in den Venenplexus des Mastdarms und der Blase bedingen. Mit dieser Dislocation behaf­tete Frauen sind fast immer steril. Retroflexionen im kindlichen
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378nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Weibliche Geschleohtstheile. Uterus.
und decrepiden Alter können ohne alle erheblichen Functioiwstö-
rungen bestehen, so dasraquo; jene oft nur zufällig bei Sectionen entdeckt
werden.
Diagnose. Die wichtigsten Aufschlüsse gibt die Untersuchung durch
die Scheide mit den Fingern und der Uterus selbst mit der Uterinsonde vig. u.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;C^ig138). Mittels der Digitaluntersuchung kann die
abnorme Stellung sicherer als mittels des Speculumraquo; erkannt werden, da letzteres eine Verziehung der Theile zur Folge hat. Nur ausnahmsweise findet man die Vaginalportion höher als gewöhnlich stehend, meistens fühlt man sie tiefer und immer mehr oder weniger von der Beckenaxe nach vorn zu abgewichen im vordem Theil des Laquear vaginae. Am auffälligsten ist diese Verrückung bei der Retroversion und am geringsten kann sie bei der Knickung sein. Vergrösserung der Vaginalportion, geringere Beweglichkeit dersel­ben, Veränderungen ihrer Consistenz und Fär­bung, Verziehung der Muttermundslippen sind weniger constante Erscheinungen und von mancher lei Nebenumständen abhängig. Ausserdem fühlt man durch den hintern Theil des Scheidengewölbes
I mehr oder weniger deutlich den Gebärmutter­grund als einen verschieden grossen, länglich ovalen, quer stehenden Wulst (Tumor retrocol-laris), der verschieden tief, der Vaginalportion aber um so näher steht, je mehr die Lagever­änderung einer Knickung sich nähert. Führt man die Uterinsonde ein, so ist das nur in einer der Beckenaxe entgegengesetzten Richtung, d. h. mit nach vorn gerichteter Convexität mög­lich, und bei Infractionen stösst man an der Knickungsstelle auf Widerstand, der manchmal nur durch Erhebung des Fundus uteri von der Scheide oder vom Mastdarm aus gehoben werden kann. Durch den Mastdarm fühlt man in der Regel deutlich den tiefer stehenden Uteruskörper als eine rundliche vorragende Geschwulst, bei deren Locomotion auch die Vaginalportion sich bewegt. Den Beckeneingang fühlt man durch die Unterbauchgegend leerer und ein tieferer Druck ist meistenraquo; schmerzhaft u. s. w.
Behandlung. Der retrovertirte schwangere Uterus muss sobald als möglich reponirt werden. Zuerst entleert man die meistens be-
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Retro versi on und Retroflexion.
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(loutend gefüllte Harnblase. Oefters ist die Application des Katheters schwierig und gelingt eher in einer Knie - Ellenbogen-, als in einer Rückenlage, oder man muss von der Scheide aus mit den Fingern die Vaginalportion etwas von der vordem Scheidenwand zu entfernen suchen. Mitunter wird eine erstaunliche Menge Urin durch den Katheter abgelassen und öfters erfolgt hierauf von selbst die Auf­richtung des Uterus, so dass nichts Weiteres zu thuu ist, als die Wieder­ansammlung des Harns zu verhüten. In schweren Fällen, wo der Katheter nicht eingebracht werden konnte, hat man den Blasenstich über der Schossfuge gemacht. Verbleibt aber die Retroversion, so entleert man den obern Theil des Mastdarms durch tiefere P^infUh-rung einer elastischen Röhre, gibt dann der Frau eine Knie-Elleu-bogenlage, bringt mehrere Finger in die Vagina und sucht den Ge­bärmutterkörper nach vorwärts und aufwärts, zugleich aber auch etwas seitwärts über das Promontorium hinauf zu drängen. Nöthigenfalls führt man die ganze Hand ein. Bisweilen gelingt die Reduction leichter, wenn man vom Mastdarm aus den Gebärmutterkörper erhebt und zugleich von der Scheide aus die Vaginalportion herabzudrückeu sucht, oder auf diese mit einem in die Harnröhre gebrachten Katheter hebelartig wirkt. Solche Encheirescn sind der Anwendung besonderer Aufrichtungsgeräthschaften stets vorzuziehen. Die Function der Ge­bärmutter, um sie durch Ablassung des Fruchtwassers zu verkleinern, könnte nur in verzweifelten Fällen gerechtfertigt sein. In vielen Fällen trat nach der Reduction Abortus nicht ein, sondern erreichte die Schwangerschaft ihr normales Ende. Die Gefahr eines Recidivs ist nicht gross, wenn nur für häufige Entleerung der Harnblase ge­sorgt wird. Doch ist es der Vorsicht angemessen, die Rückenlage vermeiden und bei aussergewöhnlicher Disposition zur Umbeugung ein Pessarium tragen zu lassen. Mit der Vergrösserung des Uterus verliert sich die Möglichkeit einer Retroversion immer mehr. Die Reduction des nicht schwangeren Uterus erheischt gleichfalls nicht immer eine directe mechanische Einwirkung, indem es zuweilen ge­lingt durch anhaltende Seitenlage, häufige Entleerung der Blase und des Mastdarms, überhaupt durch ein Verfahren, das jeden nachtheili-gen Druck auf den Uterus entfernt hält und einem gereizten hyperä-misch-entzündlichen oder hypertrophischen Zustand desselben entgegen­wirkt, nicht blos die Beschwerden in hohem Grade zu vermindern, sondern auch eine Selbstaufrichtung des Uterus herbeizuführen. Jeden­falls dient solche Behandlung zur Vorbereitung der künstlichen Re­duction, welche hier tun zweckmässigsten mittels der Uterinsonde so bewirkt wird, dass man dieselbe, nachdem sie in der früher ange-
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Becken, Weibliche Geschlechtstbeile. Uterus.
gebenen Weise eingeflikrt worden ist, dreht und mit ihrer Concavi-tät nach vom wendet. Dass hiebei,, namentlich bei Infractionen, grösste Vorsicht nothwendig ist, um das oft sehr weiche Uteringewebe nicht zu perforiren, braucht kaum erinnert zu werden. Wir bedienen uns dessbalb zur Reduction gewöhnlich nicht der Sonde, sondern einer etwas dickeren, übrigens gleich gebogenenen katheterartigen Geräthschaft (Uterinkatheter), wodurch wir zugleich näheren Auf-schluss über die in der Uterinhöhle vorfindigen Secretionsproducte er­halten. Schwieriger als die Reduction ist häufig die Aufrechterhal­tung des Uterus wegen grosser Mobilität, oder bei Flexionen oder Infractionen wegen Gewebsveränderungen derselben. Zu grosser Mobilität des Uterus kann man durch künstliche Fixirung und Immo-bilisirung der Vaginalportion mittelst eines die letztere gut haltenden Scheidenpessar begegnen. Bei Flexionen und Infractionen hat man mehrfältig versucht, in die Uterinhöhle selbst einen den Uteruskörper stützenden Stab nach Art der Uterinsonde einzubringen und längere oder kürzere Zeit liegen zu lassen. Diese Uterusträger (Intrauterin-pessarien) werden aber häufig entweder gar nicht, oder wenigstens nicht für so lange ertragen, als zur Sicherung der normalen Uterus­stellung nothwendig ist. Auch traten zuweilen nach deren Anwen­dung Metritis, Schwärung, selbst Perforation des Uterus ein, so dass diese Hilfsmittel als in ihrer Wirkung unzuverlässig und gefährlich für allgemeineren Gebrauch dich nicht eignen. Man wird sich daher für gewöhnlich darauf beschränken müssen, nach bewirkter Reduction wie oben durch Fixirung und Iinmobilisirung der Vaginalportion dem Uterus seine Stellung soviel als möglich zu sichern.
Gapitel X.
Anteversiou und Anteflexion des Uterus.
Der Fundus uteri ist dabei nach vorn und mehr weniger ab­wärts, die Vaginalportion nach hinten und aufwärts gerichtet. Das Lageverhältniss des Gebärmutterkörpers zur Blase ist verschieden nach dem wechselnden Anfüllungszustande der letzteren. Bei dem höheren Stande der Excavatio vesico - uterina sinkt der Gebärmutterkörper meist nicht so tief herab wie bei der Rückwärtsbeugung, doch kann er bis hinter die Schambeinverbindung gelangen. Geringere Grade der Anteversiou und Flexion des nicht schwangeren Uterus sind sehr häufig, seltener dagegen als die Retroflexion ist die Anteflexion des schwangeren Uterus. — Eine natürliche Disposition zur Anteflexion hat der Uterus insofern, als er schon im normalen Zustande etwas
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,Vji tevorsion und Anteflexion.
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nach vorn geneigt und gekrümmt ist. Begünstigt wird die Anteflexion durch starke Neigung des Beckens. Als veranlassende Momente wirken ähnliche pathologische Zustände wie hei der Retroversion. — Die Zufälle sind bei nicht vergrössertem Uterus meist unbedeutend. Sinkt aber in den ersten Monaten der öchwangerschaft der vergrösserte Gebärmutterkörper hinter die Symphyse herab, so kann ein Zustand von Incarceration eintreten wie bei der Retroflexion. Die Kranke empfindet heftigen Schmerz in der hypogastrischen Gegend, ist hier gegen Druck sehr empfindlich und in hohem Grade allgemein er­griffen; bei Harn- und Stuhlzwang besteht Harnverhaltung und Stuhl­verstopfung. Die Vaginalportion ist nach hinten gerichtet und zuweilen kaum erreichbar, den Uteruskörper fühlt man als halbkugelige Ge­schwulst durch den vordem Theil des Scheidengewölbes hinter der Symphyse. Die weiteren Folgen können wie bei der Retroflexion sein. Aehnliche Zufalle kommen auch bei Anteflexionen des nicht schwangeren, aber durch Geschwülste, vorausgegangene Geburten, Menstrualcongestion u. s. w. vergrösserten Uterus vor. In den vor­gerückten Schwangerschaftsmonaten bildet die Anteflexion den soge­nannten Hängebauch. — In leichteren Fällen genügt es, um den Uterus in seine normale Lage zu bringen, eine Rückenlage mit er­höhtem Steiss annehmen zu lassen und den Harn mit dem Katheter zu entleeren. Bei Incarceration dagegen ist meistens noch eine directe Nachhilfe nöthig, wozu mau Finger der rechten und linken Hand in die Scheide bringt, und damit einerseits den Uteruskörper hinaufzudrängen, andererseits die Vaginalportion herabzuziehen sucht. Zur Verhütung eines Recidivs lässt man noch einige Zeit die Rücken­lage einhalten und hernach, um den Uterus mehr zu fixiren, einen Mutterkranz und eine Leibbinde tragen.
Capitel XI.
Schieflagen des Uterus I).
Diese sind zuweilen mit angeborener Obliquität des Uterus verbunden und wesentlich durch sie bedingt; in andern Fällen hat der Uterus normale Gestalt, aber eine nach der Seite geneigte Stellung, so dass der Fundus nach rechts oder links, die Vaginal­portion, nach der entgegengesetzten Seite gerichtet ist (Inclin at io lateralis); oder die Schieflage ist mit seitlicher Biegung des Uterus
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1) Der Liter, der 2. Aufl. III. S. 987 füge ich bei: Fürst, Wien. med. Wochen-sohr. 1869. Nr. 19.
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382nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Becken. Weibliche Greschlechtstheile. Uterus.
verbunden (Inflexio Interalia), wobei die Vaginalportion entweder auch nacli der dem Fundus entgegengesetzten Seite gerichtelj ist, oder fast normale Stellung hat, oder nach der gleichen Seite wi^ der Fundus sieht. Mit jeder der verschiedenen Schieflagen kann auch mehr oder weniger Axendrehung des Uterus verbunden sein. — Als Ursachen des Schiefstandes findet man ausser der Obliquität des Uterus Verkürzung der seitlichen Uterusligamente, die angeboren (Tiedemann) und durch vorausgegangene peritonitische Anfälle erworben sein kann, Gebärmutter-, Eierstocks- und Beckenwand-Ge­schwülste, wenn sie eine seitliche Lage haben, Verkrümmungen des Beckens, abnorme Ausdehnung des Mastdarms u. s. w. In Folge der linkseitigen Lage des Mastdarms und des Ä romnnum hat der Uterus­körper meistens eine geringe Neigung nach rechts hin, die nicht als pathologischer Zustand angesehen werden kann. — Beim nicht schwangeren Uterus geben diese Stellungsveränderungen zu keinen besondern auf letztere sich beziehenden Functionsstörungen Anlasraquo;, und was ihren allfälligen nachtheiligen Einfluss auf Schwangerschaft, und Geburt betrifft, so überlassen wir dessen Erörterung der Ge­burtshilfe.
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Capitel XII.
Einstülpung des Uterus. Inversio uteri ').
Entstehung. Inversion kann nur bei ausgedehntem Zustand des Uterus entstehen, daher beobachtet man dieselbe nur selten entweder im Gefolge von Geburten oder in Fällen, wo das Gebärorgan durch abnorme Ansammlungen odor Neubildungen ausgedehnt und in seinen Wandungen verdünnt ist. Bei Geburten wirkt als Veranlassung öfters ein Zug an derjenigen Utcruswand, welcher die Placenta inserirt ist, entweder schon während der Geburt, wenn die Nabelschnur absolut oder durch Umschlingung verkürzt ist, oder erst nach derselben in Folge unangemessener Lösung dor Placenta. In andern Fällen fehlt solche Veranlassung, und man kann die Inversion nur einer spontanen Einsenkung der Gebärmutterwand durch Erschlaffung einerseits, und unregelmässige Contmctionen der Gebärmutter sowie allzustarke Wirkung der Bauchpresse andererseits zuschreiben, was namentlich bei rascher Entleerung des Uterus, heftigem Drängen der Kreisenden, wiederholter Anfüllung des Uterus mit Blut u. s. w. vorkommen kann.
1) Dor Liter, der 2. Aufl. 111. S. 972 füge ich bei; Duncan, Edinb. med. Journ. XII. 1867. p. 982. Ueber den Mechanismus der Entstehung.
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EinKtfllpung. Inversion.
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Ist einmal ein Theil der Uterinwand eingesunken, so kann die In­version durch Contractionen der Gebärmutter, auf welche der inver-tirte Theil reizend wirkt, vergrösscrt werden, und auf einer solchen Vergrösserung mögen wohl die meisten derjenigen luversionsfiille be­ruhen, welche man als erst während des Puerperiums entstanden an­genommen hat. Ausser der Geburtsperiode beobachtet man die In­version fast nur bei polypösen Gewächsen, welche die Stelle der Uteruswand, wo sie angeheftet sind, herabziehen. Während der Ge­burt entsteht die Inversion zuweilen plötzlich und zwar bis zu den höchsten Graden; bei polypösen Gewächsen ist das nur ausnahms­weise der Fall, wenn sie rasch aus der Uterushöhle prolabiren.
Erscheinungen und Folgen. Es lassen sich drei Grade dieser Form uud Lageveränderung unterscheiden, nämlich 1) Einstülpung eines Theils der Gebärmutterwand in die Uterinhöhle, 2) Ausstülpung des invertirten Theils durch den Muttermund, von welchem der auraquo;-gestülpte Theil umgeben ist, und 3) völlige Umstülpung der Gebär­mutter, so dass sie ihre innere schleimhäutige Fläche nach aussen kehrt und als birnförmige Geschwulst an der Scheide hängt. Am untersten Umfange der Geschwulst findet sich keine Oetfnung wie beim Prolapsus uteri, dagegen lassen sich seitlich die Ostien der Tuben erkennen. In dem von der Gebärmutter gebildeten Sacke befinden sich die Tuben und Ovarien, und bisweilen sind in denselben sowie in den von Uterus verlassenen Beckenraum Blase, Gedärme und Netz herabgetreten. — Bei rasch entstehenden completen Inver­sionen sind die Zufälle in der Kegel sehr bedeutend. Es treten heftige Schmerzen, Uebelkeit, Erbrechen, Ohnmächten, Convulsionen und ausser diesen Nervenzufällen auch profuse Blutung ein, wodurch, wenn nicht schleunige Hilfe zur Hand ist, meistens ein rasches Ende herbeigeführt wird. Zuweilen erfolgt dieses erst nach einigen Tagen aus Erschöpfung ooer durch Hinzutritt peritonitischer Zufälle. Nur ausnahmsweise erholt sich die Frau und lebt noch Monate selbst Jahre lang, wobei mehr oder weniger heftige Blutungen und mancher­lei andere Beschwerden fortbestehen. Uebrigens ist es mitunter auf­fällig, mit wie geringen Störungen eine chronisch gewordene Inver­sion höchsten Grades bestehen kann. In seltenen Fällen hat man beträchtliche Verkleinerung des invertirten Uterus beobachtet. Bildet sich die Inversion allmählig aus, so sind die Zufalle weniger be­deutend und stürmisch und zum Theil eigener Art. Meistens fehlen profuse Blutungen zwar nicht, aber die Nervenzufälle sind weniger heftig, übrigens gleichwohl in mannigfaltigster Weise vorhanden. Ist der invertirte Theil in den Muttermund getreten, so kann er durch
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Becken. Weibliche Gesohlochtstheile. Uterus.
diesen eingeschnürt und dadurch zu beträchtlicher Schwellung, Ent­zündung und selbst zu brandigem Absterben gebracht werden. Auch gesellen sich meistens peritonitische Erscheinungen bei und fehlen Harnbeschwerden, beständiger Harndrang und Harnverhaltung fast nie. Oefters unterliegt die Kranke den Folgen des Blutverlustes oder der Metritis und Peritonitis. Die partielle Inversion kann Wochen und Monate lang bestehen, ehe sie zu einer vollkommenen wird.
Behandlung. Ist die Inversion nach der Geburt entstanden, so muss die Reinversion sogleich vorgenommen werden, noch ehe der Muttermund sich zusammengezogen hat, Man hält sich daher auch nicht lange mit der Lösung der quot;allfällig noch vorhandenen Placenta auf, wenn diese festsitzt, sondern reponirt die ganze Masse in der Richtung der Beckenaxe, indem man entweder den zuletzt ausgestülp­ten Theil des Uterus zuerst wieder einstülpt, oder beim Fundus uteri damit beginnt. Nach der Reposition lässt man die Hand so lange innerhalb der Gebärmutter, bis diese auf ein kleineres Volumen sich zusammengezogen bat. Setzen Contractionen des Muttermundes und Anschwellung des prolabirten Theiles der Reposition zu grosse Hin­dernisse entgegen, so muss man jene durch entsprechende relaxirende Mittel, letztere durch kalte Fomentationen zu beseitigen suchen. Auch ist dafür zu sorgen, dass bei wiederholten Repositionsversuchen Blase und Mastdarm entleert sind. Findet sich bei Inversion des zweiten Grades der ausgestülpte Theil durch den Muttermund eingeklemmt, so rathen einige, denselben blutig zu erweitern. Bei chronisch ge­wordenen Inversionen hat die Reposition meist grössere Schwierig­keiten wegen der stattgefundenen Formveränderungen des deplacirten Organes und wegen manchmal eingetretener Verwachsungen, doch ist jene immerhin in der angegebenen Weise zu versuchen und be­reits öfters bei Inversionen, die schon Monate lang bestanden haben, gelungen. Bisweilen hat man sich in schwierigeren Fällen mit Nutzen einer Art Repoussoirs bedient. Zur Retention bei chronischen In­versionen ist von Retentionsapparateu wenig zu erwarten. — Kann der ausgestülpte Uterus nicht zurückgebracht werden, so muss man bei unvollkommenen Inversionen deren Weiterbildung durch Einlegen von Pessarien zu verhindern, bei vollständigen Ausstülpungen durch angemessenen deckenden und stützenden Verband den vorliegenden Theil so viel als möglich zu schützen suchen. Die Entfernung des ausgestülpten Gebärmuttertheils kann nur angezeigt sein, wenn der­selbe degenerirt, oder durch profuse Blutungen, Schleimabsonderung u. s. w. das Leben zu gefährden droht. Die meisten günstigen Re-
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Ovarien. Entzündung und Abscess.
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sultate hat die Abbindung aufzuweisen. Gefahrlicher wegen Blutung ist die Exstirpation ohne Anlegung einer Ligatur; sie wurde seltener unternommen, hat aber auch einzelne Erfolge gehabt. Zweckmässiger ist das Ecrasement. Immer ist bei solchen Operationen zu berück­sichtigen, dass in den vorliegenden Gebärmuttersack Gedärme herab­getreten sein können.
D. Eierstöcke. Ovarien.
.Anatomiacliea. Diese Organe liegen wie die Hoden in einer Bauchfell falte unter und hinter den Eileitern über dem runden Mutterbando. Am untern Bande jedes Eierstockes findet sich eine Eurche (Ililus), durch welche die Gefässe und Nerven ein- und austreten. Mit der Gebilnnutter hängen sie durch ein zwischen den Platten des breiten Mutterbandes hinlaufendes Band [Lig, ovarii) zusammen. Der jungfrituliche Eierstock ist grosser und schwerer als derjenige filterer Frauen. Das Parcnchym dos Eierstockes hat ausser der serösen Umhüllung durch das Bauch­fell noch eine fibröse, dor Tunica albuginea des Hoden tthnliche, und besteht theila aus einer rötbliehen, bindegewebigen, von zahlreichen feinen Geffissen durch­zogenen Masse {Stroma), thcils aus 12—lö in diese Masse eingebetteten Blfischen {Ovula Graaßana), die einen Kern {Nucleus) von zusammengesetzter Beschaffenheit enthalten. Das Bersten eines Graaf'schen Pollikols zur Zeit der Menstruation hat an der Oberfltlche des Eierstockes eine kleine Narbe zur Folge, welche, wenn sie mehrzfihlig sind, dem Ovarium eine höckerige Oberfläche geben. Die den geborste­nen Graaf'sohen Follikel ausfüllende Masse ist als Corpus luteum bekannt.
Capitel I.
Entzündungen und Abscesse der Ovarien. #9632;
Entstehung. Die suppurative Oopboritis kommt meistens im puerperalen Zustande vor, welcher entweder allein bedingende Ursache hiezu ist, oder nur eine Disposition begründet, die durch mechanische Verletzungen, Erkältungen u. s. w. zur Entzündung ge­steigert wird. In solchen Fällen ist gewöhnlich das Organ in seiner Totalität ergriffen und sind es namentlich das gefassreiche Stroma desselben und das umhüllende subperitoneale Bindegewebe, welche ursprünglich leiden. Häufiger ist die Entzündung einseitig als doppel­seitig. Man behauptet, dass der linke Eierstock öfters als der rechte entzündet werde. — Andere Formen der Oophoritis werden ausser dem Puerperium durch Menstruationsanomalien, geschlechtliche Rei­zungen u. s. w. hervorgerufen und betreffen dann einzelne oder mehrere Follikel des Eierstockes (folliculäre Eierstocksentzündung). Diese Entzündungen sind öfters mit Bluterguss in das Innere des Follikels verbunden und haben gewöhnlich nicht Vereiterung des ganzen Organes zur Folge, sondern führen eher zu Entartungen dea-
Emmort, Lehrbuch der Chirurgie. III.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 25
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Beckon. Wöibliche GeBchlechtsthoile. Ovarien.
selben, namentlich zu Hydrops oder verschiedenartigen Cystenbil-dnngen. — Mitunter entwickeln sich auch Abscesse in den breiten Mutterbändern ohne primäre Affection der Ovarien; dieselben werden sich aber kaum von Eierstoeksabscessen unterscheiden lassen, und ist ihre gesonderte Betrachtung daher von keinem praktischen Werthe.
Erscheinungen und Folgen. Nachdem die Erscheinungen einer acuten oder mehr schleichenden Entzündung eines Beckenorganes mit mehr oder weniger Theilnahme des Bauchfells vorhergegangen und diesen dann die Zeichen eines verborgenen Eiterungsprocesses gefolgt sind, findet man bei genauer Untersuchung der Becken­höhle theils von der ünterbauchgegend, theils vom Mastdarm und von der Mutterscheide aus eine in der rechten oder linken Beckenseite gelegene, mehr oder weniger schmerzhafte, bewegliche oder unbe­wegliche, zuweilen fluetuirende Geschwulst. Je nachdem der Abscess sich mehr nach dem kleinen oder grossen Becken hin entwickelt hat, ist die Geschwulst von den Leistengegendeu oder von dem Mastdarm und der Scheide aus deutlicher und umfangreicher zu fühlen, auch kann durch Eitersenkung selbst an entfernteren Stellen, wie z. B. am Ober­schenkel, an der Hinterbacken- oder Kreuz-Steissbcingegcnd, ein Theil des Abscesses zum Vorschein kommen. Aussei- diesen auf die Ge­schwulst selbst sich beziehenden Zeichen sind dann noch mancherlei andere Erscheinungen vorhanden, welche von einem Drucke auf die in unmitelbarqr Nähe des Abscesses gelegenen Organe oder wenigstens von einer Mitleidenschaft derselben herrühren, als wohin gehören: Schiefstand der Gebärmutter, hartnäckige Stuhlverstopfung durch Compression des Mastdarms oder des S romnnum, lieizzustände der Blase, des Bauchfells und der im Becken gelegenen Gedärme, Schinerzen in den untern Extremitäten, ödematöse Anschwellung derselben u. s. w.
Nacli liükitansky bilden sieh entwoder schon in folge einer mit dor Ent-ziindutig des Kinrstocks combinirteii Peritonitis Adbiisdonen des Ovariums mit be-naclibai-ten fiebilden, oder es treten solche erst im Verlaufe der ßievstocksphthisc ein, zwischen dem Ovaruim und dem Lig. iatum, den Beckenwandnngen , dem Uterus, der Blase, dem Heetiim und S. romannm, dem Coecum und Wurmfortsatze, dem Dünn­därme, und zwar gewöhnlich zwischen mehreren der genannten Organe zugleich. Wenn nun die Vereiterung die Hülle des Eierstocks aufzehrt, oder diese zerreisst, so erfolgt der Erguss, indem die Adhäsionen in etwas weichen, in ein abgegrenztes Cavum, wo neue partiale EntzündiingR])rocosse des Peritonnums dio Folge sind, oder es trifft der Eiter auf ein innig angclöthetes Gebilde. Im ersten Falle diffundiren sich nicht selten die umschriebenen l'rocesae zu allgemeiner l'eritonitis, oder es wird, indem die Adhäsionen sich losen, eine solche durch den extravasirenden Eiter herbeigeführt, oder es ist eine Vereiterung der anlagernden Gebilde die Folge und der Eitersack kann sich mittelbar durch ein abgegrenztes Poritonealcavmn oder un-
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C y s t e n g c s e h w ii 1 s t o.
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mittelbar in der hypogaatrischen, in der Nabelgegend nach aussen, odor in ein Darmstück, die Blase, Scheide u. s. w. entleeren. Bisweilen kommt es zu Ver­eiterung des Zellstoffs der Beckenwand, auf dem Iff. iliacus, welche Herde sich unter dem Leistenbando auf den Oberschenkel, oder durch den Hüftausschnitt auf die Hinterbacken ausbreiten, und sich gelegentlich in bedeutender Entfernung vom ur-sprünglicheu Ausgangspunkte crötfuon.
Behaiulluug. Man muss darauf bedacht sein, dem Eiter wo möglich einen Ausgang nach aussen zu verschaffen. Es kann dies an der Leistengegend, durch die Mutterscheide oder durch den Mast­darm geschehen. Man wird denjenigen Ort wählen, wo die Fluctua­tion am deutlichsten oder wenigstens der Eiter am sichersten zu treffen ist. An der Leistengegend kann die Eröffnung durch einen Ein­schnitt, bei messerscheuen Kranken auch wohl durch Cauterisation geschehen. Ist der Abscess mit der Bauchwand noch nicht ver­wachsen, so sucht man dies durch Brennen oder Aetzen der Haut-oberflächc herbeizuführen, oder spaltet zuerst nur die Bauchwand bis zum Bauchfell, oder punetirt mit dem Troikar. Die Eröffnung durch die Scheide hat manche günstige Erfahrungen für sich und wird be­sonderraquo; von Bourdon gerühmt, liocamier bediente sich hiezu eines dem Pharyngotom ähnlichen Instrumentes. Passender ist wohl ein hinreichend langer und gekrümmter Troikar, da man denselben nach Umständen liegen lassen kann. Während des Einstechens muss die Geschwulst von oben her durch die Bauchdecken herabgedrückt und fixirt werden. Die Punction durch den Mastdarm ist möglichst zu vermeiden, was wohl um so eher geschehen kaml, als dem Mast­darm nahe liegende .Abscesse wohl meistens auch von der Scheide aus zu erreichen sein werden.
Capitel II.
Geschwülste der Ovarien.
1. Cystengescliwülste. Eierstookswassersucht. Hydrops ovarii1).
Entstehung und Statistisches, Die Cystenbildung beruht nach den verschiedenen Cystenarten auf verschiedenen Vorgängen. Häu­figer kommt die Cystenbildung einseitig als doppelseitig vor und häufiger scheint der rechte als linke Eierstock ergriffen zu werden.
1) Liter, s. in der 2. Aufl. HI. S. 667. Ich füge bei: Spencer-Wolls, Die Krankheiton der Ovarien, ihre Diagnose und Behandlung. Deutsch v. Küchenmeister. Leipz. 186ü.
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Becken. Weibliche Geschleohtutheile. Ovarien.
In 215 Fällen fanden sich nach Chöreau die Cyaten 109mal rechts, 78mal links und 28nial aut beiden Seiten. Nach Tilt kamen bei 475 Fällen die Cysten 26()iiial rechts, ITymal links und 42mal doppelseitig vor n. s. w. Das Alter hat insofern Einfluss, als die Degeneration erst nach eingetretener Geschlechtsreife in grösserer Frequenz beobachtet wird. Nach einer Zusanmienstellung von Lee fällt die grösste Frequenz in das Alter zwischen 30 bis 40. Häufi­ger auch ist die Cystcnbildung bei Personen, welche die geschlecht­lichen Functioncn ausgeübt und geboren haben als bei jungfräulichen.
—nbsp; Als veranlassende Krankheitszustände sind Entzündungen der Eierstöcke, besonders aber unzureichende oder allzustarko menstruale Congestionen in denselben zu betrachten. Im ersten Falle findet keine Ruptur der Follikelwand statt, wohl aber eine (Steigerung der Sekretion im Innern des Follikels und es lässt sich dafür nach Scanzoni das relativ häufige Vorkommen der Follikularhydropsie bei Frauen anführen, die längere Zeit au Chlorose oder andern mit Amenorrhoe verbundenen Krankheiten gelitten haben. Im letzten Falle kann sich der hyperäinische Zustand leicht bis zur Ent­zündung steigern, was am ehesten bei Suppresvh mensiuin sich ereignet.
£rscheiiiunglaquo;ll und Folgen. Nach den anatomischen Ver­hältnissen sind hauptsächlich einfache, unilocultire Cysten, zu­sammengesetzte, multiloculärc Cysten, sogenannte Cystoide, und Dermoidcysten zu unterscheiden. — Die einfachen, ein-kammerigen Cysten begründen den sogenannten Uydvops otarü und entwickeln sich aus Graaf sehen Follikeln. Selten ist nur ein Follikel allein entartet, meistens sind es deren mehrere, jedoch so, dass nur der eine oder andere eine bedeutendere Grosse erreicht. Diese Cysten überschreiten selten die Grosse eines Mannskopfes. An der Inueufliiche ist ein Epithelium gewöhnlich nur unvollständig vorhan­den. Durch üeizungen sind die Wandungen verschiedenen Ver­änderungen unterworfen. Der Inhalt zeichnet sich im Allgemeinen vorzüglich dadurch aus, dass derselbe suhr viel Wasser, wenig feste Bestandtheile und zu diesen unverhältnissmässig viele Salze enthält.
—nbsp; Die Cystoiden scheinen meistens Erweichungscysten zu sein, die aus Adenoinen, Sarcomen und Fibromen hervorgegangen sind, es ist daher auch ihr Inhalt, absehend von den fast nie fehlenden Blut-extravasaten und ihren Zcrsetzungsproducten, ein sehr verschiedener fettiger, colloider, u. s. w. Bei langem Bestände kann ihr Inhalt eine mehr seröse Beschaffenheit annehmen, so dass sie dem Hydropraquo; ovarii ähnlicher werden. Diese Cystoiden sind es, welche mitunter
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Cystfingeschwülgte.
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eine ganz erstaunliche Grosse erreichen. Die meisten zusammenge­setzten Eierstockscysten scheinen sich aus Aden omen zu entwickeln und zwar nach Boettcher1), welcher eine nähere pathologisch-ana­tomische Darstellung dieser Cysten gegeben hat, so, dass das primär Waobernde das DrUsengewebe ist, aus welchem seeundär erst die Hohlräume entstehen. — Die Dermoidcysten kommen nirgends häufiger als hier vor. Von 188 durch Lebert gesammelten Fällen von Dermoidcysten kamen nicht weniger als 129 in den Eierstöcken vor. Nach Pelikan2) soll die Bildung dieser Cysten nicht aus einem Graafschen Follikel hervorgehen, sondern auf einer Weiterentwicklung der zahlreichen embryonalen Formelemente im Bindegewebe des Ova-riums beruhen. — Ist die Cystcnbilduug von der Oberfläche des Ovariums ausgegangen, so findet sich dieses an der Basis der Ge­schwulst und hängt mit letzterer zuweilen nur durch einen Stiel zu­sammen. In andern Fällen geht das Ovarium in der Geschwulstbil-dung mehr oder weniger auf und man findet nur eine dickere hypertrophische Geschwulstbasis. Anfänglich ist die Geschwulst seit­lich vom Uterus oder mehr hinter demselben im Douglas'schcn Räume gelagert. Beim Höhersteigen legt sie sich der vordem Bauch­wand an. Tube und breites Mutterband, der vordem Geschwulst­fläche anliegend, werden nachgezogen, verlängert und ziehen bei festeren Adhäsionen auch mehr oder weniger den Utenu und die Scheide nach. Bald ist die Cyste frei in der Bauchhöhle, bald sind Verwachsungen der wechselndsten Art mit der Bauchwand, dem Netze, der Leber, am seltensten mit den Gedärmen vorhanden.
Zuweilen geht die Cystenentwicklung sehr rasch vor sich, so dass man eine tägliche Zunahme der Cyste beobachten kann, und sind dabei verschiedene Zufälle einer Oophoritis oder einer hysteri­schen Affection vorhanden. In andern Fällen geschieht die Ge­schwulstbildung fast ganz unmerklich. Demnächst treten auch Er­scheinungen von Druck, Zerrung, oder Dislocation verschiedener im Becken gelegener Theilc ein, welche um so auffälliger sind, je mehr die Geschwulst durch abnorme Adhäsionen im Becken festgehalten und am Aufsteigen in die Bauchhöhle verhindert wird. Daher ver­ursachen öfters kleinere, noch im Becken befindliche und von unten her deutlich fühlbare Geschwülste viel grössere Beschwerden als grössere, rasch in die Bauchhöhle aufgestiegene Cysten und lassen die Zufälle mehr oder weniger nach, wenn die Geschwulst sich er-
1) Arch. f. patholog. Anat. Bd. 49. 1870. 8. 297. I. 1861. 8. 85.
2) Petersb. med. Zeitsohr.
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390nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Becken. Woibliclic OeBcliloclit stlipllc. Oviivien.
hoben hat. Diese Zufälle aber bestehen in verschiedenartigen Kreuz-, Becken - und Schcnkelschmerzen, in ödematöser Anschwellung der Extremität der leidenden Seite, in nmncherlei Störungen der Harn-und Stuhlausleerung u. s. w. Hat die Geschwulst eine gewisse Grosse erreicht, so bleibt sie mitunter stationär. Auch beobachtet man zuweilen eine abwechselnde Vergrösserung und Verkleinerung der Geschwulst, erstere gewöhnlich vor, letztere nach der Menstrua­tionszeit. Meistens jedoch vergrössert sich der Tumor fortwährend. Oefters sind die Cysten Entzündungsanfällen unterworfen. Die Men­struation kann regelmässig fortbestehen und Conception eintreten, wenn nur ein Ovarium erkrankt ist. Spontane Heilungen kommen in seltenen Fällen durch Entleerung der Cysten in die Bauchhöhle oder in ein nach aussen führendes Bauch- oder Beckenorgan als in den Mastdarm, die Scheide, Blase, die Tuben u. s. w. vor. Die Ent­leerung in den Bauchfellsack ist immer von bedeutenden reactiven Erscheinungen begleitet. Der Durchbruch geschieht unter der Form bald eines acuten Abscesses, bald einer chronischen ulcerativen Per­foration, Der Tod erfolgt in chronischen Fällen durch die allzu­nachhaltige Störung der Respirations-, Circulations- und Digestions­organe. Ein rasches Ende kann durch Berstung des Sackes in die Bauchhöhle, durch Blutungen ins Innere der Cyste, durch Aufbruch nach aussen und Entzündung des Sackes u. s. w. herbeigeführt werden.
Diagnose. Als wichtigste diagnostische Zeichen der Geschwulst sind hervorzuhebn : anfänglich die Gegenwart einer Gesehwulst in der einen oder andern Beckenseite oder hinter dem Uterus im Douglas'schen Räume, Dislocationen und Formveränderungen der Scheide und Gebärmutter, zuweilen auch der Blase und des Mast­darmes, welche mit der Lage der Geschwulst im Zusammenhang stehen, entsprechende Bewegungen der Gebärmutter, wenn die Lage der Geschwulst in irgend einer Weise verändert wird. Aus diesen Erscheinungen wird zugleich sich ergeben, ob das rechte oder linke Ovarium erkrankt ist. Um aber über diese Verhältnisse sich aufzuklä­ren, ist eine genaue Untersuchung durch die Bauchdecken, die Scheide, den Mastdarm und die Gebärmutter mittels der Uterinsonde in hori­zontaler Lage und in aufrechter Stellung der Kranken nothwendig. Dabei ist zu berücksichtigen, dass dicke und straffe Bauchwände es verhindern können, den Tumor in der Bauchhöhle durchzufühlen, und dass Geschwülste, die nur mit einem Stiele dem Ovarium an­hängen, daher sehr beweglich sind, mehrere der oben angegebenen, auf die Beckenorgane sich beziehenden Erscheinungen nicht darbieten
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Cyste n geschw (liste.
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können. Dans die Ovariengeschwulst in einer Cyste besteht, ist schon von vornherein wahrscheinlich, da Cystengeschwülste zu den hfiufigsten Afterbildungen der Ovarien gehören; bei grossen Ge­schwülsten kann schon der Grössc wegen darüber kein Zweifel sein, da Massengeschwülste der Ovarien einen solchen Umfang kaum er­reichen. Das sicherste Zeichen ist natürlich die Tluctuation, diese ist aber nur bei grössern Geschwülsten deutlich, wenn der Inhalt nicht zu dickflüssig. Dasraquo; eine einfache Cysto vorhanden sei, ergibt sich besonders aus der Gleichförmigkeit des Geschwulstunifanges und aus der Deutlichkeit der Fluctuation, wobei der Wellenschlag durch die ganze Geschwulst hindurch sich verbreitet. Bei Cystoiden, auch wenn dieselben sehr gross sind, kann die Fluctuation ganz fehlen. Sichern Aufschluss gibt in manchen Fällen nur das Ergebniss einer Function. Von Bauchwassersucht unterscheidet sich der Hydrops otarii durch die oben angegebenen Merkmale einer Ovariengeschwulst und durch die Veränderung des Niveaus der Flüssigkeit bei Ascites, wenn die Kranke in verschiedenen Lagen untersucht wird. Bei Combination des Hydrops ovarü mit Ascites wird der erstere mit Sicherheit erst dann zu erkennen raquo;ein, nachdem die Bauchflüssigkeit durch die Function beseitigt worden ist. Abnorme Adhäsionen der Geschwulst mit der Bauchwand, den Bauch- und Beckenorganen lassen sich vermuthen, wenn die Cystenbildung unter entzündlichen Erscheinungen aufgetreten ist, oder solche im spätem Verlaufe unter dem Bilde einer peritonitischen Affection hinzugekommen sind. Frische Verwachsungen machen sich bisweilen durch Gegenwart eines aus-eultatorischen Uelbungsgeräuaches bemerkbar. Für Adhäsionen mit Beckenorganen namentlich mit dem Uterus sprechen Verlängerung und Dislouation desselben u. s. w. Dass keine abnormen Adhäsionen vorhanden sind, lässt sich nie mit Sicherheit voraussetzen.
Beliaudluilg. Von operativen Hilfsmitteln kommen in Betracht die Function und die Exstirpation der Geschwulst. Ausser-dem hat man noch versucht die Function mit Injection und die An­legung einer permanenten Oeftnung. Bezüglich dieses letzteren Ver­fahrens verweise ich auf die zweite Auflage ').
Die Function wird theils zu diagnostischen Zwecken, theils um palliative Hilfe zu schaffen, wenn die Geschwulst durch ihre Grosse beträchtliche Functiousstörungen begründet, unternommen. Es gelten hier ähnliche Kücksichten wie bei der Bauchwassersucht
1) Bd. III. H, lt;i76 u. f. Ich füge bei: Laskowski, Sur riiydropisio oiikystfe de Tuvairc et son traitomont chimrgical; Par. 1867.
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Becken. Weibliche Gesclilecbtstbuile, Ovarien.
und ebenso für die operative Technik. Natürlich kann die Function erhebliche Erleichterung nur dann gewähren, wenn eine einfache Cystengeschwulst besteht. In den meisten Fällen sammelt sich nach der Function früher oder später die Flüssigkeit wieder an und die Function muss wiederholt werden. Nach der ersten Function geschieht die Wiederansammlung der Flüssigkeit in der Kegel viel schneller als die primitive Ansammlung, wesshalb die Operation so lang als mög­lich hinausgeschoben werden muss. Auch muss man nach der Func­tion den Unterleib und damit die Cyste durch einen passenden Ver­band comprimiren, um dadurch der raschen Wiederansammlung ent­gegenzuwirken. Obschon eine Reihe von Fällen bekannt ist, in wel­chen bei Hydrops oturü die Function häufig wiederholt worden Ist und ungeheure Quantitäten von Flüssigkeit dadurch entleert wurden, so darf diese Operation doch keineswegs als eine gefahrlose angesehen werden, und es ist selbst zweifelhaft, ob für die Mehrzahl der Fälle die Function als ein das Leben verlängerndes Hilfsmittel betrachtet werden darf. Die Gefahren bei der Function bestehen aber haupt­sächlich darin, dass die nach der Entleerung folgende llegeneration des Inhaltes erschöpfend wirkt, dass Entzündung der Cystenwände und des Bauchfells in Folge der Verwundung, der Entleerung und eines theilweisen Ergusses der Cysteuflüssigkeit in die Bauchhöhle eintreten kann, und dass zuweilen, namentlich bei Cystoiden, eine erschöpfende Blutung in das Innere der Cysten oder in den Bauch­fellsack erfolgt. In seltenen Fällen hat die Function einen so gün­stigen Erfolg, dass sie zu bleibender Verschrumpfung und Verwach­sung des Sackes, somit zu radicaler Heilung führt. Man hat diesen glücklichen Ausgang bald nach einer, bald erst nach mehreren Func-tionen beobachtet. Auch bei spontaner Entleerung von. Cysten in die Bauchhöhle ist die Function mit Erfolg gemacht worden.
Die Exstirpation von Ovariencysten ^ wurde von Delaporte und Morand in Anregung gebracht, von L'Aumonier 1781 zuerst mit Erfolg und in neuerer Zeit besonders von englischen und ame­rikanischen Aerzten häufig ausgeführt, denen nun auch die deutschen und französischen in grösserer Zahl folgen. Nach einer von Dutoit gemachten, sehr werthvollen Zusammenstellung von 742 Operations­fällen kommen auf England 467, auf Amerika 165, auf Deutschland 74 und auf Frankreich nur 28. Es gibt einzelne englische Aerzte,
1) Dutoit, Dio Ovariotomie. Dissort. Würzb. 1864. —Sponcor-Wolls, Mod. Tim. II. 18G8. Nr. 981. — Kocborle, Kesultats stat. de rovariotomic. Par. 1868. — Nussbaum, Viorunddrcksig Ovariutomiuen, München, 1869,
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O variotom M-,
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die allein mehr als 100 Ovariotomien gemacht haben. Uebrlgens sind die Erfolge und Nichterfolgc, welche die einzelnen Aerzte er­halten haben, so ausserordentlich verschieden, dass die Mortalitäts­verhältnisse dieser Operation nach allgemeinen statistischen Zusam­menstellungen kaum richtig zu beurtheilen sind. So verloren z. B. Wells von 250 Operlrten 28 p. c., Atlee von 169 Operirten 30 p. c, Koeberle von 69 Operirten 33 p. c.; Nussbaum von 34 Operirten 54 p. c. u. s. w. Zur Beurtheilung dieser Operation ist zu berücksichtigen, dass bei dieser Krankheit höchst selten eine dringende Indicnfio vitalh besteht, dass durch palliative Behandlung das Leben längere Zeit erhalten bleiben kann, dass die Operation immerhin eine lebensgefährliche ist, dass sich der Erfolg niemals mit nur einiger Sicherheit vorher bestimmen lässt, indem es noch kein sicherstellendes Verfahren gibt, und jener von einer Menge ein­zelner, zum Voraus nicht bestimmbarer Verhältnisse abhängt. Unter solchen Umständen kann eigentlich nicht sowohl von einem Indieirt-sein als eigentlich nur von einem Zulässigsein der Operation ge­sprochen werden. Diese Zulässigkeit können wir nur dann finden, wenn die Betreffende, mit der Lebensgefahr der Operation bekannt gemacht, gleichwohl darauf besteht, wenn dieselbe noch ein jüngeres Individuum ist, wenn man der Diagnose, insowöit diese überhaupt möglich, sicher ist vind alle übrigen hier in Betracht kommenden Verhältnisse, äussere und constitutionelle, günstig sind. Leichtfertige und gewissenlose Chirurgen haben sich in diagnostischer Hinsicht schon oft getäuscht, womit ich aber keineswegs sagen will, dass alle, welche sich getäuscht haben, leichtfertig und gewissenlos waren. — Die Operationstechnik ist nicht besonders schwierig. Vor der Operation müssen Blase und Mastdarm entleert werden. Das Chloroformiren ist meistens zweckmässig und die Lagerung wie beim Kaiserschnitt. Die Baucheröfthung geschieht schichtweise bis zum Tumor in der Mittellinie oder wenigstens nahe derselben zwischen Nabel und Schambeinfuge. Anfänglich macht man den Schnitt, da er nachher vergrössert werden kann, nur so gross, um eine prälimi-näre Untersuchung der Geschwulst mit Sonden oder mit der einge­führten Hand, namentlich in Bezug auf bestehende Adhäsionen, vor­nehmen zu können. Scheint der Tumor entfernbar, so wird derselbe zur Verkleinerung punetirt mit grösater Vorsicht, dass von seinem Inhalt nichts in die Bauchhöhle gelangt. Bei multiloculären Cysten kann eine mehrmalige Function, selbst Incision, nachdem der Tumor schon theilweise entwickelt ist, nothwendig sein. Nun wird der Tu­mor aus der Bauchhöhle unter Mithilfe der Hände herausgenommen,
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394nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Recken. MHnnlicheraquo; Mittolfleisch.
wobei allfallige Verwachsungen in möglichst schonender Weise mit den Fingern oder mit Spateln, nur im Nothfalle mit schneidenden Instrumenten gelöst werden. Ist die Geschwulst herausgenommen, so handelt es sich um die Trennung des Stieles, der sehr verschieden dick und lang sein kann. Hier gehen nun die Verfahren sehr aus­einander. Hatiptsächlich in Gebrauch sind die Ligatur, das Ecrase-ment und die Klammer. Die letztere gebrauchen namentlich die Engländer. Sie empfiehlt sich durch die leichte Möglichkeit ihrer Handhabung, doch kann man sie nicht immer anbringen. Das Ecra-sement schützt nicht immer vor Nachblutimg; Wendet man die Ligatur an, so muss der Stiel fast immer wenigstens in zwei Schlin­gen gefasst werden, üass die Nachbehandlung mit grosser Um­sicht geleitet werden muss, versteht sich von selbst, denn die Ope­ration hat eine grossartige Bauchverletzung gesetzt. Einzelne Regeln lassen sich hier nicht geben und die allgemeinen soll jeder wissen, der sich an eine Ovariotomie wagt.
2. Fibrome, Sarkome, Myome und Adenome.
Im Vergleich mit den Cystengeschwülsten kommen derartige Neubildungen viel seltener vor, wohl aber haben sich erstere häufig aus letzteren entwickelt, was namentlich in Bezug auf die Adenome gilt, so dass man Cys to ad e n om e, Cy st of i br om e und Cystosarkome unterscheiden kann. IJebrigens bleiben jene Tu­moren mitunter auch längere Zeit Massengeschwlilste und können als solche Gegenstand einer chirargischen Behandlung worden. Selten sind reine Myome und Fibrome. Viel häufiger finden sich Misch­geschwülste, als Myofibrome, Fibrosarkome, Chondrofibrome u. s. w. Wenn solche Tumoren nicht eine zu bedeutende Grosse haben, beweglich und mehr oder weniger gestielt sind, so können sie wie die Ovariencysten exstirpirt werden.
Vierter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten des Mittelfleisches.
A. Männliches Mittelfleisch1).
Anatomischest Die Naht des BocotQmB setzt sich über das Mittelfleisch bis zum After fort und theilt dasselbe in zwei seitliche Hälften. Das überliegende Fettbi ndegowebo kann bei fettleibigen Personen eine Dicke von mehreren Zollen
1) Literat, s. in der 2, Aufl. Ul. S. 539.
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Ana t omi r ehe s. Ahsoesne.
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Iiahen. Hirn folgt die nntero olt;ler ohorflächlicho Bockenaponeurose, die noch vorn in die Tunica dartos (Ibeigoht. lieber ihr finden sich aussor einer zweiten Bindogowebslage von Muskeln: 1) die Transversi perinei, wovon die hintere Partie mit dem Sphincter ani externus, Levator uni, und Unlbo-cavernosus in Verbindung steht, die vordere durch eine obere Schicht für die Prostata eine Unterlage und für den livlbus tirethrae eine Decke bildet, die mit dem Bulbo-cavernosus die Harnröhre com-primiren kann, 2) die Tschio-cavernosi und 3) der Jiulbo-cavernosus. Uober diesem Muskel liegt dor Bulbus urethrne und ein Theil dieser selbst. Vorfolgt man die Urethra weiter aufwllrts, so gelangt man zur mittleren Beckenfascio, die von der l'urs membranacea joner durchbohrt wird, vorn als sogenanntes Lig, tri­anguläre urelhrae beginnt, hinten die untere Flilche des Leoator ani überzieht. Oberhalb der mittleren Aponeurose und des Levalor ani, zwischen ihnen und der obern Beekenaponeuroso, liegen gleichsam wie in einer fibrösen Kapsel (Liff. pelvio-prosfaticum capsulare n. Ketzius) tftisser einem Theil der Pars membranacea der Harnröhre die Bars prostatica derselben mit der Prostata, der Blasengrund und die Sainenblilschen nebst den Enden der Samenleiter. Die obere Beekenaponcurose (Fascia pekis) bildet eine Art sehnigen Zwerchfells für die untere Beckonöft'nung und ist als eine unmittelbare Fortsetzung dor Fascia transrersalis und iliaca zu be­trachten. Hinter der Sehambeinfuge werden von ihr die Lig. puboprostatica s. pubo-vesicalia lateralia und die Lig. ischioprostatica gebildet. Die obere Flilche der Fascia pelvis ist vom Peritoneum überzogen. Die Arterien des Porinoums sind: 1) die Fudenda interna, nachdem sie durch die Inc. ischiadica m. wieder in das Becken getreten ist, 2) die Transversa perinei, welche in der Giogend des Sitzboinhöckers von der vorigen entspringt und quer einwärts dann nach vorwilrts gehtgt; Von Venen-geflechton sind 1) der Fleccvs pudendalis int. in der Umgebung der Prostata und 2) der Plex. vesicalis am Blasengrund und Hals zu erwähnen.
Capitel I.
Mittelfleischabscesse 1).
Entstehung. Die meisten hier vorkommenden Abscesse sind Harnabscesse in Folge von traumatischen, ulcerativen oder gan­gränösen Zusammenhangstrennungen und Perforationen der Harn­wege. Zuweilen kommt es auch vor, dass Mastdarmabscessc bis auf das Perineum sich verbreiten.
Erscheinungen und Folgen. Bei Harnergiessungen kommt es einerseits darauf an, ob der austretende Harn auf frische oder be­reits durcli Entzündung entartete und in abnormen Zusammenhang gebrachte Theile trifft, weil im ersten Falle die Verbreitung der Harninfiltration und damit die nachfolgende Entzündung ganz von anatomischen Verhältnissen abhängig ist, im letzten aber die Er-giessung lange Zeit auf einzelne Stellen beschränkt bleiben und im Falle weiterer Ausbreitung ganz ungewöhnliche Kichtungen verfolgen
l) Liter, s. in der 2. Aufl. HI. S. 596.
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396nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Becken. MKnnliches Mittelfleisch.
kann. Andererseits kommt in Betracht, ob die Oeffnung der Harn­wege in demjenigen Theile derselben sich befindet, welcher von dem Lig. pelrio-prostnficum vapsvlare umschlossen, oder in demjenigen, welcher ausserhalb dieser Kapsel, also unterhalb der mittleren Becken-fascie, gelegen ist. Im ersten Falle ist der ausgetretene Harn von einer fibrösen Kapsel umgeben und kann weder nach abwärts gegen das Mittelfleisch, noch nach hinten gegen den Mastdarm hin sich verbreiten. Es wird daher im Perineum keine merkbare Geschwulst hervortreten, selbst nicht einmal gefühlt werden, bis sich ein Durch­bruch nach hinten in das Bindegewebe zwischen Mastdarm und Blase oder nach unten und vorn gebildet hat. Wird die Fascia pelvis durchbrochen, so entsteht rasch eine tödtliche Peritonitis. Wird die hintere Wand der fibrösen Kapsel perforirt, was gleich ursprünglich durch einen Katheter geschehen kann, so erscheint im hintern Theil des Mittelfleisches vor dem Orificium nni eine harte, schmerzhafte, rundliche und tiefliegende Geschwulst, welche vom Mastdarm aus noch deutlicher gefühlt wird. Bei Perforation der untern Kapsel­wand gelangt die Flüssigkeit zunächst in das Bindegewebe zwi­schen mittlerer und unterer Fascie, und dies geschieht auch gleich anfänglich, wenn der ausserhalb der oben erwähnten Kapsel befind­liche Theil der Harnröhre durchbrochen wird. Es bildet sich dann am Mittelfleisch eine empfindliche und gespannte Geschwulst, die von der Mitte aus rasch nach den Seiten hin sich ausbreitet. Nach hinten gegen den Mastdarm zu sind der Ausbreitung Grenzen gesetzt durch die Verbindung der oberflächlichen Fascie mit der mittleren. Nach vorn hingegen kann die Infiltration längs der untern Beckenfascie sich ausdehnen und dadurch das ganze Scrotum, die Wurzel des Penis, selbst die ganze Unterbauchgegend in entzündliche Schwellung versetzen. Leicht wird die dünne untere Fascie durchbrochen und die Infiltration verbreitet sich dann ohne weitere Beschränkung über das subcutane Bindegewebe des Mittelfleisches, Hodensackes und beider Oberschenkel. Auch kann nach hinten zu der Harn in das Cttrum recfo-ischiadimm gelangen und das hier befindliche reichliche Bindegewebe infiltriren. Heftige diffuse Entzündung, schmelzende Eiterung und Brand sind die nächsten weiteren Folgen solcher In­filtrationen.
Behandlung. Unter günstigen Verhältnissen kann es gelingen, der Harninfiltration dadurch vorzubeugen, dass man den Harn durch den Katheter während längerer Zeit zu entleeren im Stande ist. Ist die Ergiessung aber eingetreten, dann besteht die Aufgabe, einerseits der nicht ausbleibenden entzündlichen Reaction durch ein entsprechen-
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Abscesse. Verletzungen.
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des antiphlogistisches Verfahren möglichst Schranken zu setzen, an­dererseits das infiltrirte Gewebe nach ausseu zu öffnen, damit sich der Harn dahin ergiessen kann und die entzündliche Spannung ge­hoben wird. Ueber die Lösung der letztern Aufgabe hat sich be­sonders Stein verbreitet. Die hiezu nöthigen Jncisionen müssen sich nach dem Sitze und der Ausdehnung der Infiltration richten. Ist diese über das subcutane und das zwischen unterer und mittlerer Fascie gelegene Bindegewebe verbreitet, so soll man von der Eaphe nach dem Scrotum hin längs der Innenseite der Tuberosität des Sitz­beins einen gegen 3quot; langen Schnitt bis durch die oberflächliche Fascie machen und dann mit dem Finger einen Weg zur Perforation der Harnröhre sich bahnen. Dieser Schnitt ist bei ausgebreiteter In­filtration auf beiden Seiten auszuführen. Weitere Schnitte sollen in das Septum scroll zwischen die Säcke der Tunica dartos, in die seitlichen untern Partieen des Hodensackes und nöthigenfalls auch an den Seiten des Penis, an den Leistengegenden u. s. w. gemacht werden. Hat sich zwischen Mastdarm und Blase eine Infiltration gebildet, so soll man entweder die vordere Wand des Mastdarms einige Zoll hoch spalten und zugleich den Schliessmuskel des Afters durchschneiden, oder sich vom Perineum aus durch die KwoavaHo ischio-rectalls einen Weg zum Harnextravasate bahnen.
Gapitel II. Verletzungen des Mittelfleisches.
Zufallige Verletzungen werden meistens durch einen Fall oder Stoss oder durch Projectile aus Schusswaffen hervorgebracht und bestehen gewöhnlich in Quetschungen, Zerreissungen oder Schuss­wunden. Die Hauptgefahr bei solchen Verletzungen beruht auf der möglichen Mitverletzung der über dem Mittelfleisch liegenden Theile der Harnröhre und Harnblase, wovon bei den Wunden dieser Ge­bilde die Rede war. Ausserdein können Quetschungen dieser Ge­gend mit bedeutenden Blutinfiltrationen verbunden sein, die es noth-wendig machen, durch ergiebige Einschnitte nicht nur das angesam­melte Blut zu entleeren, um einer ausgebreiteten brandigen Zerstö­rung vorzubeugen, sondern auch die fortdauernde Blutung durch Gefässunterbindung zu stillen. Ist die Blutung nur durch Ver­letzung kleinerer Gefässe bedingt, so werden zur Stillung derselben ein Druckverband oder das Auflegen einer Eisblase ausreichen.
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398nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Becken. MünnlicheB Mittelfleisch.
Capitel III.
Harnflsteln des Mittcldeisclies.
Entstellung. Die Veraulassimgen dieseiquot; Fisteln sind: 1) Harn­röhren Verengungen, und zwar bedingt die Verengung zunächst Eeizung, Schwärung und Ausdehnung der Urethra, welchen Zu­ständen die Perforation früher oder später folgt; meistens geschieht diese von innen nach aussen, zuweilen aber auch in umgekehrter Eichtung, indem sich periurethrale Abscesse in diese entleeren. An­fänglich besteht dann nur ein unvollkommener fistulöser Zustand, eine Harninfiltration der die Urethralöffnung umgebenden Theile, welche durch spontanen Aufbruch nach aussen oder nach künstlich gemachter Eröflnung der Harnabscesse zur Bildung vollkommener Hainfisteln führt. Die Perforation geschieht bald ullmählig, fast unvermerkt, bald aber auch plötzlich unter sehr auffälligen Erscheinungen, wie wenn eine Zerreissuug der Urethra stattgefunden hätte, meistens nach einem Anfalle von Harnretention oder nach Erectionen. — '2) Mecha­nische Verletzungen der Harnröhre von aussen oder innen her; zu den äussern Verletzungen gehören besonders Quetschungen und Verwundungen des Mittelfleisches, die zuweilen Operationswunden sind; die innern Verletzungen werden bisweilen durch Harnsteine, am häutigsten jedoch durch in die Urethra geführte Instrumente be­wirkt, wozu eben Harnröhrenverengungen gewöhnlich Anlass geben; diese letzteren Verletzungen betreffen öfters den vor der Strictur ge­legenen Theil der Harnröhre und lassen daher weniger leicht Harn-infiltration zu, jedenfalls erfolgt diese in viel unmerklicherer Weise als bei Perforationen hintef der Strictur; übrigens wirkt das Einführen von Instrumenten häufig nicht sowohl direct verletzend, als viel­mehr nur reizend, und ist somit nur Ursache von Entzündung und Schwärung. — Aehnliche Veranlassungen haben die selteneren Blasen - Mittelfleischfisteln.
Emlieinungeu und Folgen. Die perinealen Harnfisteln führen fast immer zum hintern Theil der Harnröhre, sind daher Harnröhren­fisteln (Fislutue urelhro-perinealeD) und communiciren nur selten mit der Harnblase {Fial. vesico-perineu'es). Gewöhnlich ist der fistulöse Zustand ein verzweigter in der Art, dass nur eine visceralc Oeffnung besteht, durch welche der Harn auf mehreren nach ver­schiedenen ilichtungen verlaufenden, oft gewundenen Wegen nach aussen sicii ergiesst. Die cutaneu Oeffnungen am Mittelfleisch, Hoden-sack, an der innern Seite der Schenkel u. s. w. sind gewöhnlich eng, zuweilen von einem warzenartigen Fleischwall umgeben. Im Verlaufe
#9632;In
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HarnfistelD.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;399
der Gänge finden sich meistens Callositäten und sinuöse Ausbuchtun­gen. Die viscerale Oeffnung in der Pars membranacea oder prostatica der Urethra zeigt in Form und Grosse je nach der Art der Entstehung mancherlei Verschiedenheiten und ist nach vorausgegangenen Absces-sen und Schwärungen mitunter sehr bedeutend. Diese Fisteln haben in der Regel viel mehr Beschwerden im Gefolge als die Penisfisteln, weil sie als längere und gewöhnlich auch mehrzählige Gangfistein von einer nicht unbeträchtlichen Eiterung begleitet und fast immer durch ilarnröhrenstricturen complicirt, daher auch mit Harnbeschwerden höheren Grades verbunden sind. Der Harnabgang durch die Fisteln ist um so bedeutender, je mehr Hindernisse jener auf dem uatllrllchen Wege findet, und umgekehrt. Bei vor der Strictur gelegenen Fisteln ist das Harnextravasat meistens unbedeutend. Zuweilen geht durch die Fisteln nicht blos Urin, sondern auch iSamenflüssigkeit ab, und bilden sich in den Gängen und Sinuositäten Harnconcremente.
Diagnose. Sie bietet meistens keine Schwierigkeiten dar, der ausfliessende Harn in Verbindung mit den vorausgegangenen Zufällen und dem Bestände von Ilarnröhrenstricturen sichert die Diagnose. Schwieriger ist die nähere Bestimmung der Lage und Beschaffenheit der visceralen Oeffnung, sowie der Zahl und des Verlaufes der peri-pherischen Fistelgängc. Dass die viscerale Oeffnung in der Urethra sich befindet, ist bei der viel grösseren Frequenz der Urethralfisteln von vornherein wahrscheinlich, erhält aber Bestätigung dadurch, wenn die Fistel nur beim Lrlniren fliesst. Ueber den Sitz der Urethral-öffnung kann der Sitz der Strictur insofern Aufschluss geben, als jene gewöhnlich unmittelbar hinter dieser gelegen ist. Auf die Zahl der peripherischen Gänge lässt sich aus der Zahl der cutanen Oeff-nungen schliessen und durch Einführung mehrerer Sonden in ver­schiedene Gänge oder durch Injectionen entdeckt man bisweilen Com-municationen zwischen denselben oder wenigstens die Eichtung ihres Verlaufes, den auch die Callositäten andeuten. Nur selten gelingt es, von cutanen Oeffnungen aus eine Sonde zur Innern Fistelmündung gegen einen in die Harnröhre gebrachten Katheter zu bringen.
Behandlung'. Zur Heilung dieser Fisteln ist es zunächst nothwendig, den Harnabgang auf dem natürlichen Wege herzustellen und den Harn bis zur Heilung der Fisteln von denselben abzuleiten. Das letztere geschieht bei wie gewöhnlich durch llarnröhrenverengungen bedingten Fisteln durch Beseitigung dieser, auf welche ich verweise. Zur Harnableitung wendet man den permanenten oder temporären Katheter an. Wogen Reizbarkeit der Harnröhre wird ersterer wenig­stens anfänglich nicht immer ertragen. Uebrigens ist es auch trotz
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Becken. Mttnnliches Mittelfleisoh.
des Katheters nicht immer möglich, den Harn vollständig abzuleiten, wenn Krankheitszustände des Blasenhalses, Erweiterungen des hintern Theils der Harnröhre oder grosse Defecte in dieser bestehen, und hat die Heilung solcher Fisteln grosse Schwierigkeiten. Als Unter­stützungsmittel zur Heilung können dienen: fleissiger Gebrauch von Bädern, Spaltung einzelner Fistelgänge, um den fistulösen Zustand zu vereinfachen. Excision bestehender Callositäten, ferner Compression der Fistel von aussen her. Excision der Fistel und Schliessung der Wunde durch die Naht oder durch einen plastischen Ersatz 1). Bei unheilbaren Fisteln besteht die palliative Behandlung in Sorge für Reinlichkeit durch Tragenlassen eines passenden Harnrecipienten, in Verhinderung der Zunahme einer bestehenden Harnröhrenverengung durch fortgesetzte Anwendung von Bougies, in Freihaltung der fistu­lösen Gänge, wenn Zufälle von Harnverhaltung eintreten u. s. w.
Gapitel IV.
Mittelflei seh bruch. Hernia perinealis. Hern, ischio-rectalis 2).
Entstehung. Dieser Bruch ist selten und beim männlichen Ge­schlecht häufiger als beim weiblichen, wenn man den Schamlippen­bruch ausser Rechnung lässt. Als disponirende Momente sind wenig geneigtes und namentlich in der untern Apertur weites Becken her­vorzuheben. In einem Falle vou Scarpa bei einem männlichen Indi­viduum waren die Dimensionen des Beckenausganges denjenigen eines weiblichen Beckens entsprechend. Ausserdem muss wohl auch eine besondere Nachgiebigkeit und Schlaffheit der den Beckenausgang verschliessenden Weichgebilde (Bauchfell, Fascien, Muskeln), die an­geboren oder namentlich durch Geburten erworben sein kann, be­stehen. Als Gelegenheitsursachen beobachtete man Quetschungen des Dammes, heftigen Husten, zu frühes Aufstehen nach Geburten, starke Wirkung der Bauehpresse bei Körperanstrengungen u. s. w. Wie andere Brüche entwickelt sich auch der i'erinealbruch nur all-mählig. A. Cooper untersuchte eine solche erst in der Entwicklung begriffene Hernie. Das Bauchfell war zwischen Blase und Mastdarm nach unten ausgestülpt, ohne dass äusserlich eine Geschwulst be­merkbar war. Der Bruchsack lag vor dein After und hinter der Prostata zwischen den beiden Samenbläschen von oben und vorn durch die Harnblase bedeckt.
Erscheinungen und Folgen. Bei diesem Bruche senken sich
1) Einschlägige Fälle s. in der 2. Aufl. III. 8. 776. -^ 2) S. 2. Aufl. DX 8.990.
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M It t e 1 f 1 e i b o h b r no li.
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Eingeweide im männlichen Becken zwischen Mastdarm und Blase, im weiblichen zwischen Mastdarm und Grebärmutter so tief in den Betkenausgang herab, dass sie am Mittelfleisch oder in der Um­gegend des Afterraquo; als Bruchgeschwulst erscheinen. Gewöhnlich findet sich diese etwas seitlich vom After zwischen ihm, dem Sitz­knorren und der Spitze des Steissbeins am Rande des Glutaeus maximus. Meistens enthält der Bruch dünne Gedärme, zuweilen die Blase, nur selten dicke Gedärme, Netz oder ein Ovarium. In der Mehrzahl der beobachteten Fälle war die Bruchgeschwulst nicht gross, doch kamen auch solche vor, die fast bis zum Knie und noch tiefer herabreichten. Kleinere Brüche haben eine rundliche, eiför­mige oder stumpfkegeltormige Gestalt, bei grösseren ist sie mehr birnformig. Die Bruchhüllen sind nicht immer dieselben. Constant linden sich bei Darm- und Netzbrlichen Haut und Bauchfell, Bei Blasenbrücheu kann letzteres fehlen, wenn der untere vom Bauch­fell unbedeckte Theil der Blase herabgetreten ist. Zwischen Bauch­fell und Haut kommen wechselnde Lagen der Beckenfascie und Pe-rinealmuskelu vor. Indem diese von der Bruchgeschwulst theils vor­gedrängt, theiis durchbrochen sind. In einem von Chardenon un­tersuchten Falle breiteten sich Fasern des Transversus perinei über die Bruchgeschwulst aus, während in einein andern von Scarpa beobachteten Hals und Grund des Bruchsackes von Fasern des Le-rntor nui umgeben und bedeckt waren. Zugleich befand sich die Bruchgeschwulst so tief im Becken, dass die Bruchsackmündung fast ausserhalb des Beckengrundes, somit von aussen her leicht zugänglich war. Die Zufalle waren bei Darmbrüchen meist unbedeutend. Bei Blasenbrüchen hingegen bestanden fast immer theils Harndrang, theils behinderte Harnentleerung. Einklenimimgserscheinungen stellten sich bei Darm- und Blasenhernien zuweilen ein.
ßcliaudlnng. Die Reposition der Hernie gelingt meistens durch die Taxis in einer Seiten-, Bauch- oder Rückenlage ohne Schwierigkeit. Zur Retention dient am zweckmässigsten nach Scarpa eine das Becken umgebende kreisförmige Stahlfeder, von welcher eine andere senkrecht längs des Kreuzbeins herabgeht, sich dann nach vorwärts zur Bruchgeschwulst hinkrümmt und hier eine konische Pelotte trägt. Nöthigenfalls gibt man einen elastischen Schenkelriemen bei. Bei Frauen kann man den Versuch machen, durch ein Pessar den Bruch zurlickzuhalten. Wird der Bruch ein­geklemmt, so versucht man die Taxis mit Hilfsmitteln. Bei Bla­senbrüchen ist es am wichtigsten, den Harn mit dem Katheter zu entleeren, dessen Application indessen grosse Schwierigkeiten
Eujuiert, Lelu-bucb der Cbirurglij. 111.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 26
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402nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Booken. Wällillolies MlttelflelsoU,
haben mid die Anwendung eineraquo; vom gebogenen Instrumentes er­heischen kamraquo;. Bis jetzt ist noch kein ßruchschnitt gemacht worden,
B. Weibliches Mittelfleisch.
Aiintouiisnlieg. Dur weibliche Mittcltleisch, der Damin, ist. kürzer ula ditH rnllniilielio, aber wegen des grössoren Absfundes der Sitzknorren etwas breiter. Nach Velpeau betrügt die Länge des Uainines vom After bis ssur Sohainspalte 15'quot;; Der Kaum '/.wisulien Mastdarm und Scheide ist von dreieckiger CJestalt mit nach unten gerichteter Uasis, da nach oben die Sehuidu dein Mastdarm sich nilbert und in einer Höhe von otwu l'/aquot; ganz mit demselben in Berührung kommt. i)ic Haut ist weniger verachiebhar, niclit mit Haaren besetzt, und trllgt eine kaum bemerkbare Hautnaht. Die obcrfläeliliobe Faseie ist nach vorn gespalten und setzt sich in die Schamlippen fort. Statt des liulbo-cavernonus ist der Constrictor eunni vorhanden, ein nnpaarer Muskel, der mit dem SchlieHsnuiskcl des Afters und mit den.queren Daminmuskoln zu-Bammenbilngt, und den Scheidenoingang wie ein muskulöser Ring umfasst. Die mittlere und obere Aponeuruse sind von der Seheide durchbohrt.
Capitel I.
ü a m in r i s s c raquo;).
Kutstelliui^. Dieselben entstehen fast immer in Folge von Ge­burten und überlassen wir daher die weitere Erörterung dieses Uegenstandes der Geburtshilfe.
Erselieimingen und Folgen, Die Dammrisse betreffen entweder hur den vordem Theil des Dammes, oder reichen mehr weniger weit nach hinten (unvollständige Dammrisse), oder sind central (cen­tral e Dammrisse), oder es ist der ganze Damm bis zum After ein­gerissen (vollständige Dammrisse), oder endlich Mastdarm, Mittel­fleischgegend und Scheide bilden nur eine grosse Höhle. Sehr selten kommt es vor, dass nur der hintere Theil des Dammes mit der vor­dem Miistdarmwand eingerissen ist. Die unvollständigen Damm­risse folgen meistens der Mittellinie, haben ebene, seltener gezackte Ränder und sind bald mir oberflächlich, so dass blos die hintere Commissur und die Haut getrennt sind, bald tiefer gehend, so dass ein mehr oder weniger hoch gehender Scheidenriss vorhanden ist und die Rissflächen grosse Breite haben. Die centralen Rupturen sind stets mit Zerreissung der hintern Schcidenwand verbunden, finden sich nur ausnahmsweise in der Mittellinie, haben gewöhnlich unregel-mässige Gestalt, zeigen Risse nach verschiedenen Richtungen und erstrecken sich öfters vorn in die Schamlippen, hinten an der Seite
1) Liter, s. in der 2. Aufl. III. S. 720.
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D a m m r i b b o.
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dos Mastdarms vorbei, während vom Mittelfleisch ein vorderer und hinterer Theil erlialten ist. Bei den vollständigen, bis zum After reichenden Ituptnren ist der Sphincter nni, welcher beträchtlichen Widerstand leistet, bisweilen erhalten und verläuft der lliss seitlich von ihm. In Folge dieses Widerstandes kann es auch geschehen, dass bei gleichzeitiger Zerreissung der vordem Mastdarmwand der Schliessmuskel wie eine Brücke verbleibt. Oefters haben derartige Kupturen sehr unregelmässige Gestalt und sind einzelne Partieeu lappenförmig ausgerissen. — Die von vorn nach hinten gehenden Dammrisse verheilen, sich selbst überlassen, theils mit Verkürzung, theils mit Ueberhäutung der Wundriinder, so dass immerhin ein kürzeres Mittelfleisch und eine weitere Schamspalte zurückbleiben. 1st nur der vorderste Theil des Dammes oberflächlich eingerissen, so kommen diese Veränderungen kaum in Betracht. Der Constrictor cunni ist in solchen Fällen erhalten und der Hcheidencingang noch contractionsfähig. Geht der lliss weiter nach hinten oder bis zum After und ist derselbe, wie in solchen Fällen gewöhnlich, zugleich tief, so bleibt eine weite, nicht contractionsfähige Schamspalte zu­rück, die Schamlippen sind verdünnt und in die Länge gezogen, der Seheideneingang steht weiter hinten, ist trichterförmig mit nach aussen gezogener Schleimhaut und selbst der After seheint weiter nach hinten gerückt. Diesem Zustande gesellt sich leicht Senkung, selbst Vorfall der Scheide und Gebärmutter bei, auch ist der Afterschluss weniger fest und sicher, so dass unvermerkt Winde abgehen und das Bedürfniss zum Stuhl rascher befriedigt werden muss. Günstiger sind im Allgemeinen die Verhältnisse bei centralen Jlupturen, denn diese heilen in der Mehrzahl der Fälle mit Erhaltung des Dammes, doch bleibt zuweilen eine Perforation oder eine Fistel zurück, be­sonders wenn der Dammriss mit Verletzung des Mastdarms oder der Blase verbunden war, oder die Uingebungen der Wunde in grös-serem Umfange durch Brand und Yerjauehung zu Grunde gegangen sind. Am bedeutendsten sind die Folgen, wenn zugleich der Mast­darm eingerissen ist und dieser mit der Scheide eine grosso Höhle bildet. Zwar bleibt in der Hegel keine vollständige Incontinentia alvl zurück, jedoch können nur festere Kothmassen mit einiger Sicher­heit zurückgehalten werden.
Behandlung. Die frischen Dammrisse überlässt man entweder sich selbst, oder man wendet die blutige Naht an. Der Selbstheilung können alle unvollständigen, nicht mehr als die Hälfte des Dammes betreffenden, zumal oberflächlichen, und die meisten centralen Eup-turen überlassen werden. Die Naht aber ist zweckmässig bei allen
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Beckon. WeiblicliCB Mittel fl ei hcIi.
ausgedehnteren und tieferen Hissen, und unumgänglich bei den totalen zumal noch mit Mastdannzerroissung verbundenen Rupturen. lTeber-lässt man die Ruptur der Nuturheilung, so ist diese immerhin zu unterstlitzen durch Zusammenliinden der Oberschenkel, nachdem zwischen die Knie eine dicklaquo;? Compresse gelegt worden ist, damit die Rissflächen in Berührung bleiben, durch Anordnung einer Seiten­lage, damit der Lochialfluss von der Wunde abgeleitet wird, durch künstlichen Abzug des Harns, damit dieser nicht mit der Wunde in Berührung kommt, durch Bewirkung leichter, jedoch keineswegs täglicher Stuhlentleerung und durch sorgsame Reinhaltung der Damm-gegend. Der günstigste Zeitpunkt für Anlegung der Naht (Peri-neoraphie) sind die ersten 24 — 48 Stunden nach vollendeter Ge­burt, vorausgesetzt, dass die Wunde ihrer Beschaffenheit nach zu erster Vereinigung sich eignet. Es gibt zwar Fälle, in welchen die Naht mit günstigem Erfolge noch nach mehreren Tagen bei schon granulirender Wunde angelegt wurde und wir selbst haben bei einer bis zum After reichenden Dammruptur die Naht erst am vierten Tage anlegen können und ein ganz befriedigendes Resultat erhalten, allein dessenungeachtet darf eine spätere Vereinigung nicht zur Regel gemacht werden, da granulirende Wunden niemals zu unmittelharer Verwachsung so gut sich eignen wie frische; dagegen werden obige Erfahrungen den Wundarzt veranlassen auch später die Naht noch anzulegen, wenn dies aus was für (rründen immer nicht früher ge­schehen konnte, zumal da im Falle nicht, erfolgender Reunion Nichts verloren ist und die Naht jedenfalls einer ungünstigen Verschiebung und Verziehung der Theile entgegenwirken kann. Zur Operation gibt msin der Wöchnerin eine Lage wie zum Steinschnitt, eine Sei­tenlage oder eine Knie-Ellenbogenlage; die bequemste Lage für die Kranke ist die Seitenlage. Wird später operirt, so kann die Lage eher nach Operationsrücksichten bestimmt werden. Eine vorgängige Ebnung der Wundflächeu und Ränder ist nur dann nothwendig, wenn diese unregelmässig und zerfetzt sind. Als Naht eignet sich am besten die Knopfnaht, die mittels krummer Wnndnadcln ohne oder mit Na­delhalter angelegt wird. Der Faden muss mehrfach sein, damit ei­nlebt so leicht durchschneidet. Hauptsache bei der Einziehung der Fäden ist, dass sie nicht blos oberflächlich, sondern so tief durch­geführt werden, dass die Wundflächen auch in der Tiefe miteinander in Berührung kommen. Uebrigens ist es meistens vortheilhaft, theils tiefe, theils oberflächliche Nähte, also eine Art Doppelnaht anzu­legen so, dass tiefe und oberflächliche Nähte miteinander wechseln, wobei man keine grosse Zwischenräume liisst. Man beginnt mit der
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Dammriitge.
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Anlegung der hintersten Mäht und vereinigt mit der letzten die Com-missur. Bei der Complication mit Mastdarmriss ist die Ruptur ge­wöhnlich sehr tief und hat einen vordem, in der Scheide befindlichen, einen hintern, im Mastdarm befindlichen, und einen untern Band. Nur wenn der Mastdarm nicht hoch hinauf eingerissen ist, kann es genügen, das Mittelfleisch zusammenzunähen, sonst aber muss zuerst die Darmspalte von oben herab durch eine besondere Naht geschlos-' sen werden, wozu Dieffenbach eine fortlaufende Naht mit ein­fachem dünnen Faden und möglichst nahen Stichen empfiehlt. Hi6-bei sollen weder die äussere noch die innere Fläche des Darmes entschieden gegen einander kommen. Die Nachbehandlung er­heischt ähnliche Rücksichten wie bei den Dannnrissen, die man ohne Naht heilen lässt. Die Entfernung der Hefte geschieht nach allge­meinen Regeln. Aiu längsten verbleiben diejenigen Fäden, welche den Haupthalt gewähren. Die im Innern der Scheide befindlichen Nähte sucht man unter Leitung eines Fingers zu trennen und aus­zuziehen. Die Maatdarnmaht lässt mau von selbst abgehen. Hat die Naht nicht Überall Verwachsung zu Stande gebracht, so lässt man die klaifenden und eiternden Stellen durch (Granulation heilen. Ist die ganze Naht oder wenigstens der grösste Theil aufgegangen, so muss man suchen, durch die die Selbstheilung unterstützenden Hilfsmittel soviel als möglich zur Verwachsung zu bringen und ver­hindern, dass nicht für eine Nachoperation ungünstige Narbenver­hältnisse eintreten.
Zur Operation veralteter Dammrisse kommt man in der Regel nur dann, wenn letztere bedeutend waren und ihnen mehr oder weniger erhebliche Beschwerden gefolgt sind. Der Operateur hat es daher meistens mit schwierigen Verhältnissen zu thun, übri­gens Zeit genug, um die für die Operation günstigsten Bedingungen abzuwarten. In dieser Beziehung ist namentlich zu beachten, dass man nicht während der Lactation oder während einer Schwanger­schaft operirt, dass man allfällig bestehende Krankheitszustände der Scheide, z. B. Ptuor albus, vorher zu beseitigen sucht und dass man die Zeit kurz nach einer abgeUiufenen Menstruation zur Operation wählt. Vor derselben müssen Mastdarm und Blase entleert werden. Von den oben angegebenen Lagen wählt man die dem Operations-verhältniss am meisten entsprechende, wobei namentlich auch die Beckenneigung in Betracht kommt. Die Operation selbst zerfallt in den Akt der Wundmachung der übernarbton Dammspalte und in den Akt der Nahtanlegung. — Die Wundmachung kann bald mit dem Messer, bald mit der Scheere besser geschehen, je nach der
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Bocken. Weibliches Mittelfleisch.
Besdiaffciiheit dor Wtnulflächen und Ränder. Nach vorn laufen die Schnitte in die Scheide aus, nach hinten müssen sie, wenn der After erhalten ist, vor diesem in einein spitzen Winkel zusammentreffen. Es darf keine Stelle der Spalte unverwundet bleiben, nichts Krank­haftes zurückgelassen werden und die Wundflächen müssen eben sein; die Form, welche diese erhalten, ist natürlich mehr oder we­niger abhängig von der Form der Narbenflächen, jedoch ist es vor theilhiift, bei fast verstrichenen Dammrändern die äussern Schnitte lang und bogenförmig zu machen und die Wundränder gehörig ab­zulösen, um eine leichtere Vereinigung zu erniöglichen. Sind zu­gleich After und Mastdarm gespalten, so trägt man zuerst die llän-der der Mastdarm- und Aftcrspalte mit einer Scheere so ab, dass die Schnitte nach oben In einem Winkel zusammenstossen. — Die Nahtanlegung geschieht nach denselben Hegeln wie bei den frischen Dammrissen, nur ist es hier, wo der Substanzvcrlust grosser und die Theile mehr retrahirt sind, noch nothwendiger, die Fäden in gehö­riger Entfernung von den Wundrändern und durch den Grund der Wunde zu führen, damit die Wundflächen in gehörige Berührung kommen. Sollte nach Anlegung der Naht die herbeigezogene Haut sehr in Spannung sein, so ist es gerathen, damit die Naht nicht aus-reisst, in angemessener Entfernung von derselben und parallel mit der Wundspalte die gespannte Haut bis in das subeutane Bindege­webe ein/Aischneiden, so dass die Haut dem Zuge der Hefte folgen kann. Hat man einen mit Mastdarmruptur coinplicirten Dammriss angefrischt, so vereinigt man wie bei frischen Zerreissungen zuerst die Mastdarmspalte, dann den Dammriss und legt zuletzt die Schei­denhefte an.
Gapitel II.
Defecte des Mittelfleisches und Ersatz desselben. Perineoplastik raquo;).
Zu plastischen Operationen am Damme geben hauptsächlich grosso veraltete Einrisse desselben Anlass, welche die vorhin ange­führten nachtheiligen Folgen haben. Die Narbencontraction hat in solchen Fällen so grossen Substanzverlust und nnregelmässige Ver­ziehung der Theile zur Folge gehabt, dass einfache Verwundung und Nahtanlegung (Pcrineoraphie) nicht ausreicht, die Missstaltung voll­ständig zu heben. Vielmehr muss zu Erstellung eines normalen Dammes einerseits die in die Narbe hineingezogene hintere Vaginal-
1) 2. Aufl. 111. S. 1108. Ich füge bei; Parmentier, L'Union mdd. 1860. Nr. 3.
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Per inuoplaH tik. Anut oniiticli ct*.
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wand frei gemacht und als Schleimhautlappcn auf den wieder her­gestellten Dainni verpflanzt, andererseits der Hautinangel entweder nur durch seitliche Einschnitte oder durch eigentliche Umschneidung angrenzender Hantlappen ersetzt werden. Die letztere Art des Er­satzes hat Dieffenbach, die erstere Langenbeck angegeben. Die (Jonibination beider Verfahren begründet die entsprechendste Art der Perineoplastik. Schwieriger ist der Fall, wenn nicht blos Dumm und Heheido, sondern auch die vordere Mastdarmwand gespalten sind. Hier findet sich nicht nur die hintere Vaginalwand, sondern auch das Eectum in die grosse Spalte hineingezogen. Mau muss dann wie vorhin die hintere Scheidenwand auspräparireu, die Verwachsun­gen zwischen Scheide und Mastdarm lösen, den Mastdarrnriss an­frischen, vereinigen, und nach Schliessung der Dammwunde den Va­ginallappen an das ncugebildete Perineum heften.
Fünfter Abschnitt. ('hirurgische Krankheiten der Harnröhre und Harnblase.
A. Männliche Harnröhre. AnntoiniüClllaquo;laquo;. Wlaquo; beginnt um Blasonhalsc mit dem Oatium vesicale und endet an der Eichel mit dem spaltförmigen Oatinm culaneum (Fig. 39). Man unter-
Fig. 39.
Vertikaldurchschnitt dos mftnnlichen Beckens nach yidal, a. Schambeinfuge, h. Kreuzbein, c. Bauohhaut, d. gerade Bauchmuskeln, e, Bauchfell, f. Harnröhre, g. Corpus cavernosum deraquo; l'enis, h. lt;.'urpus cavernomm der Harnröhre, i. Harnblase, k. PvnHtntlaquo;, I. rechter Hodo, in. Ilnrnloitn-, n. Samenleiter, o. Sainonblllschcn, p. Mastdarm, — 1. Art, üiaca, weiter unten die hypoyaatrka.
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Becken. Männliche Harnrfihre.
laquo;oheidet: 1) den hintersten Theil als Parlaquo; pvöataiiea) weil dieser von der Prostata umgeben ist; er hat eine LHnge von 8—12'quot; und eine Weite von 2—3'quot;; an der hintern Wand dieses Röhrenthoils bildet die Schleimhaut eine schmale 4—5'quot; lange Falte, den sogenannten Schnepfenkopf (Cajmt gallinaijiniraquo;, Samenhügol, Veru mon-tanuin), welche hinten voluminöser ist und nach vorn in eine feine Spitze aus­läuft, die zuweilen als eine kaum merkbare Leiste der ganzen Röhre entlang sich verfolgen lässt (Velpeau); diese Falte hat etwas schwellbaros Gewebe unter sich und ist daher einer Vorgrösserung fftbig, wodurch die Harnröhre bei dor Erection des Gliedes nacli hinten geschlossen wird; im hintern Theil der Falte mündet jeder-seits der gemeinschaftliche Ausfühnmgsgang dor Samonblttsohen und Samenleiter in Gestalt einer engen länglich rundlichen Oeftnung, die von hinten her durch eine feine Querfalte vordeckt ist, neben diesen Oeffnungen finden sich zahhoicho Mün­dungen von Ausftthrungsgilngen der Proatatadriise; 2) den folgenden Theil als Part membranacea, welcher die engste Partie der Harnröhre ist und desshalb auch Isthmus urethrae genannt wird; er hat eine Lilnge von 8—9'quot; und eine Weite von l'/a—2'quot;; dieser Eöhrontheil ist von einem gofilssreichon Bindegewebe und von dem M. constrictor urethrae umgeben, woher die Benennung Pars nmsculosa urethrae (n. Amussat); er läuft unter der Schambeinfuge hinwog durch das Lig, jmbo-prostaticum medium; 3) den vordem Theil als Pars cavemosa, weil derselbe von den cavernösen Körpern des Gliedes umgeben ist; der hinterste Theil liegt über dem Buibus cavernosus und wird gewöhnlich als Pulbus urethrae unterschieden, welcher eine Weite von 3'quot; Durchmesser hat, die bis zur Fichol verbleibt, wo die Harnröhre sich bis zu 4quot;' Durchmesser erweitert {Fossa navicularis), um dann gegen das Ostium cutaneum bin wieder enger zu worden; zahlreiche Schlcimhöhlen {Sinus mueosi Morgagni) finden sich in diesem Theil der Harnröhre, deren Mündungen nach vorn gerichtet und durch kleine Qucrfalten von hinten her überdeckt sind. Die Länge dieses Harnröhrentheils betrilgt 4—5quot;. — An gefrornen und durchsägten Becken fand Hyrtl die Länge der ganzen Harnröhre 6—7quot;. — Bei hängendem Gliede ist die Harnröhre Sförmig gekrümmt. Die vordere Abkrümmung wird durch Erhebung des flliederaquo; beseitigt. Unveränderlich aber ist die bogenförmige Krümmung der an den Schambogen gehefteten Pars membranacea, welche den Abschnitt eineraquo; Kreises von Vaquot; Durchmesser bildet.
IJntersnchung: der Harnrtfhre. Diese geschieht hauptsächlich durch Einführung von Kathetern, Bougies oder besondern Untersuchungssonden, worüber ich auf die Harnröhrenverengungen verweise und hier nur noch er­wähne, dass man zur Urethroscopie besondere Dilatatorien der Harnröhrn angegeben hat ').
Gapitel I. Entzündungen der Harnröhre.
1. Schleimhantentzundnng der Harnröhre.
Entstehung. Die Uretheritis mneosa ist meistens die Folge einer Infection durch Trippercontagium, welche durch den Coitus erworben wird und den sogenannten Harnröhrentripper begründet, wel-
1) Haken, Wien. mod. Wochenschr, 1862. Nr. 12.
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Kntzttnclung. Tripper.
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eher dem Scheidentripper entspricht. Die Disposition für die Infec­tion ist bei den einzelnen Individuen aiisserordentlich verschieden, so dass es gar nicht selten vorkommt, dass von mehreren Männern, die mit |iinem inficirten Frauenzimmer Umgang haben, nur einer ange­steckt wird, die andern aber frei ausgehen. Viel seltenere Veran­lassungen sind ßeizimgcn der Harnröhrenschleimhaut durch Erkäl­tungen, Kxcosse in Hnclio et Venere, durch Fremdkörper u. s. w., welche meistens leichtere katarrhalische Entzündungen, selten hef­tige croupöse bedingen, die indessen hin und wieder beobach­tet sind.
Erscheinungen und Folgen. Die Incubationszeit des Trippers, den wir hier hauptsächlich berücksichtigen, wird gewöhnlich auf meh­rere Tage angegeben. Indessen ist man hier leicht Täuschungen ausgesetzt und konnte ich öfters constatiren, dass die Betreffenden sofort nach einem inficirenden Coitus unangenehme Empfindungen in der Harnröhre hatten, die sich dann früher oder späler zu einem unangenehmen Jucken in der Harnröhre steigerten mit Eintritt von Brennen in der Harnröhre nach dem Uriniren. Die Harnröhren­mündung erscheint mehr oder weniger geröthet und bald stellt sich ein anfangs dünner, später dickerer eitriger Ausfluss ein, und die Go­norrhoe ist gebildet. 8ehr wechselnd kann nach der eingewirkt ha­benden Reizung, nach individuellen Dispositionen und nach dem Ver­halten des Kranken der Heftigkeitsgrad der Entzündung sein. Bei höheren Graden steigern sich die brennenden Schmerzen beim Wasser­lassen bis zum Unerträglichen, ist die Harnröhre gegen Druck em­pfindlich, gesellen sich öfters kramphafte Zustände der Harnblase, als beständiger Drang zum Harnen oder Harnverhaltung, bei, wird der Eiterausfluss zuweilen blutig oder für einige Zeit ganz aussetzend (trockener Tripper), oder bildet sich ein croupöues Exsudat, schwillt bei enger Vorhaut diese ödematös an und entsteht eine entzündliche Phimose, nehmen auch die Schwellkörper, namentlich derjenige der Harnröhre, an der Entzündung Theil, so dass sie partiell ihre Schwell­fähigkeit verlieren, und bei Erectionen eine Krümmung des Gliedes [Chorda) zur Folge haben, oder breitet sich die Entzündung auf die Cowper'schen Drüsen, die Samenleiter, die Prostata u. s. w. aus. Bei schwachen Graden der Entzündung kann lediglich unbedeutendes Wasserbrennen und ein geringer Eiterausfluss vorhanden sein. Ebenso verschieden ist auch nach den oben angegebenen Verhältnissen die Dauer des Trippers. Geringere Grade der Entzündung können schon nach 8—14 Tagen verschwinden. Heftigere und ausgebreitetere Ent­zündungen haben meistens eine Dauer von 3—6 Wochen. Mit der
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Beckon. Mllnnlichu HurnrUhi-'c.
Abnahme der enteündlicheji Reizung wird der Ausfluss geringer, dünner und verschwindet zuletzt gänzlieh. lliiufig wird der Tripper chronisch und es bleiben mein- oder weniger Empfindlichkeit der Harnröhre und etwas AusHuss von verschiedener Beschaffenheit zu­rück, welchen Zustand man Nach trip per nennt. Aeltere Männer und solche, welche wiederholt Tripper gehabt haben, sind besonders zu Naohtrippern disponirt. Als Gelegeuheitsursache wirkt am häu­figsten unzweckmässiges Verhalten der Kranken, und meistens sind es einerseits die Fossa navicularh und der Bulbus urelhrae, anderer­seits die I'ars mernbranncea der Harnröhre, in welchen der chronisch entzündliche Zustand haftet. Oet'ters leiden auch die (Jowper'scheu Drüsen und die Prostata mit und ist der Ausfluss mehr oder weniger der Absonderung dieser Drüsen entsprechend. Als Nachkrankheiten des Trippers können Wucherungen der Schleimhaut, Verdickung und Verdichtung des submueosen Bindegewebes und damit Verengung der Harnröhre zurückbleiben.
Behandlung. Beim acuten Tripper ist vor Allem die Anord­nung einer strengen Lebensweise unerlässlich und in leichteren Fällen selbst ausreichend. Der Kranke hat sich körperlich möglichst ruhig zu verhalten und reizende Speisen und (Jetränke zu vermeiden. In der Verabsäumung solcher Vorschriften liegt hauptsächlich der Grund, dass die Tripperbehandlung so häufig nicht den gewünschten Erfolg hat und dass die Krankheit in der JSpitalpraxis viel leichter als in der Privatpraxis behandelt werden kann. Nächstdem ist dafür zu sorgen, dass der Harn keine reizende Beschaffenheit hat. Man lässt daher den Kranken viel Wasser trinken, oder verordnet schleimige Getränke von Eibisch, arabischem Gummi, Leinsamen u. s. w. Da­bei gibt man künstliche oder natürliche Emulsionen von Mandeln, weissen Molmsameiraquo; u. dgl., denen Kirschlorbeerwasser, Bilsenkraut-extract u. s. w. beigesetzt wird. Leidet der Kranke an Verstopfung, so bringt man milde Abführmittel, namentlich Calomel oder Klystire, in Anwendung. Bei heftiger Entzündung sind örtliche Blutentziehun­gen durch Blutegel, die man an die Wurzel des Gliedes in der Ge­gend des Schossbogens und des Mittelfleisches setzt, zweckmässig. Ist die Harnröhre sehr empfindlich und sind krampfhafte Blasenbe­schwerden zugegen, so sind erweichende, narkotische Kataplasmen oder Fomentationen über die Schamgegend und warme Bäder dien­lich. Gegen schmerzhafte Erectionen gibt man Campher, Opium, Lupulin u. s. w. Mit dieser Behandlung wird fortgefahren, bis der acute Charakter der Entzündung verschwunden ist. Alsdann geht man zur Anwendung solcher Mittel über, welche die Harnröhren-
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Kntzflndung. Tripper. Verlotziingcn.
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Schleimhaut mehr weniger reizen und den Ausfluss beschranken. Die gebräuchlichsten und wirksamaten dieser Mittel sind der Cube-bcnpleffer und der Copaivabalsain, von welchen bald das eine, bald das andere, je nach der Individualität des Kranken, besser anschlägt. Häufig verliert sich unter solcher Behandlung der Ausfluss und hat der Kranke, um llücktallen zu entgehen, nur noch einige Zeit eine geordnete Lebensweise zu befolgen. Sollte aber der Ausfluss den genannten Mitteln nicht gänzlich weichen, so nimmt man noch rei­zende und zusammenziehende Einspritzungen zu Hilfe. Hiezu eignen sich besonders Auflösungen von scliwefelsaureiu Zink, Alaun, Höllen­stein, Tannin u. s. w. Wird der Tripper dessenungeachtet chronisch oder finden stets wieder neue H lick tall e statt (Nachtripper), so hat dies meistens seinen Grund in einem uuzweckinässigeu Verhalten des Kranken, worauf daher vor Allem geachtet werden muss. Hat der Tripper gleich antanglich einen torpideu Charakter, so ist die reizende Behandlung sogleich einzuschlagen und jener damit oft hinnen kurzer Zeit zu beseitigen.
2. Periuretluitis ').
Bisweilen kommt es bei heftigeren Schleimhautentzündungen zu stellenweisen phlegmonösen Entzündungen des die Harnröhre umge­benden Bindegewebes und zu Abscessbildung. Meistens entwickeln sich diese Abscesse nach Venot seitlich vom Bändchen oder an der Wurzel des Penis. Zuweilen bilden sich mehrere Abscesse. Ge­wöhnlich entwickelt sich der periurethrale Abscess nach aussen, die Haut wird roth, glänzend, die Umgebung ödematös und der Abscess bricht nach aussen auf. Selten erfolgt eine Perforation der Harn­röhre. Gleichwohl dürfte es zweckmässig sein, solche Abscesse nicht immer dem Selbstaufbruche zu überlassen.
Capitel II.
• Verletzungen der Harnröhre 2).
Entstehnng. Nach dieser können die Verletzungen in Quet­schungen, Zerreissungen, Stich-, Schnitt- und Schusswun­den bestehen. — Quetschungen und Zerreissungen entstehen beim Manne häufig in Folge von starken Contusionen des Mittel-fleisches, wobei dieses nur die Erscheinungen der Sugillation in hö-
1) Venot, fils, Journ. du Mord. 2. SfSr. V. 1860. p. 113. — 2) 2. Aufl. III. S. 709. Der Liter, lüge ich hei: Menzel, Wien. mod. Woohenschr. 1809. Nur alkalixcli gewordener Harn erregt jauchige und brandige Phlogmoncn.
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Becken. Männliche Harnröhre.
herem oder geringorem Grade darbieten kann. Bisweilen ist damit eine Fraktur der Schambeine verbunden und sind es dislocirte Kno-chenfragmente, welche zunäobst die Verletzung der Harnröhre be­dingen. In allen diesen Füllen ist fast immer die Pars membranueen der Harnröhre beschädigt. Zu ilen von innen aus die Harnröhre quetschenden oder zerreissenden Einwirkungen gehören kleine Bla-sensteiue, welche in die Harnröhre gepresst worden, fremde von aussen dahin gelangende Körper, auch beträchtliche Ausdehnung der Harnröhre durch Harnansammhmg hinter Stricturen und gewaltsame oder ungeschickte Einführung von Instrumenten, namentlich Sonden oder lithotryptischen Werkzeugen. Verletzungen der letzteren Art nennt man gewöhnlicli falsche Wege (Wtusses roules). Meistens werden diese nur bei Verengungen oder abnormen Krümmungen, überhaupt bei krankhaften Zuständen der Harnröhre bewirkt und beginnen daher vor solchen abnormen Stellen. Sie bestehen ent­weder nur in einer Aufreissung der Schleimhaut, oder in blind en­digenden kürzeren oder längeren Hohlgängen, die in das unterlie­gende Bindegewebe, in die Schwellkörper, die Prostata u. 8. w. führen, oder sie haben eine besondere Ausgangsöffnung wieder in die Harnröhre zurück, in die Blase oder in den Mastdarm. Bis­weilen sind mehrere falsche Wege vorhanden. Diesen Verletzungen schliessen sich noch solche an, welche durch das Ausziehen von In­strumenten, fremden Körpern oder (Joneretionen aus der Blase oder aus der Harnröhre bewirkt Werden. — Stichwunden sind meist zufällig entstanden durch einen Fall auf einen spitzigen Gegenstand oder durch Eindringen spitziger Körper in die Harnröhre.— Schnitt­wunden sind selten zufällige Verletzungen, zuweilen in der Absicht der Verstümmelung beigebracht, meistens jedoch Operationswunden, wobei einzelne Theile der Harnröhre bald von aussen nach innen, bald von innen nach aussen der Länge oder Quere nach getrennt worden sind. — Schusswunden sind selten und gewöhnlich mit mancherlei Nebenverletzungen verbunden.
Erseheiuuiigen und Folgen. Die bedeutendsten Verletzungen sind die nach Contusionen des Mittelfleisches entstandenen Quet­schungen und Zerreissungen. Die erste Erschemung ist ge­wöhnlich ein mehr oder minder reichlicher Blutfluss aus der Harn­röhre. Dieser kann sehr bedeutend sein, wenn zugleich die caver-nösen Körper verletzt sind oder eine Communication der Harnröhre mit blutenden Gctassen des Mittelfleisches besteht. Auch ist bald sofort gänzliche Harnverhaltung zugegen, oder die Urinentleerung ist nicht gänzlich gehemmt, aber mangelhaft und mit Schmerzen
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Verletzungen.
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verbunden, oder es sind in dieser Beziehung keine auffalligen Stö­rungen Vorhanden. Geht der Harn ab, so ist er mit Blut vermengt und enthält kleine Coagula. Die Harnverhaltung hat meistens ihren Grund in Obstruction des Canales dureh Blutcoagulum, durch die bedeutende Anschwellung der von Blut infiltrirten Nachbargewebe, durch Vorlagerung zerrissener Weichtheile, oder bei gleichzeitiger Beckenfraktur durch Dislocation von Bruchfragmentcn. Tritt die Retention erst später ein, so ist sie meistens durch entzündliche •Schwellung der verletzten Theile bedingt. Eine weitere Folge der Verletzung ist Ergiessung von Harn nach aussen oder in die um­gebenden Gewebe. Nach aussen kann der Harn nur fliessen bei offener Wunde, und Ist die Ergiessung um so vollständiger, je kürzer und directer der Weg dahin führt, was aus anatomischen Gründen viel eher bei Wunden des Penisthcils als bei solchen des Perinealtheils der Harnröhre der Fall ist. üebrigens kann trotz der üussern Wunde auch Harninfiltration der Gewebe entstehen, wenn jene enger als die innere, der Wundcanal länger und uneben ist und nicht in der Richtung nach abwärts ausmündet. Die gefiihr-lichste Ilarninfiltration findet dann statt. Wenn die äussern Bedeckun­gen geschlossen sind. Immer treten die Erscheinungen der Infiltration erst auf, nachdem der Verletzte zum erstenmal versucht hat, den Harn zu lassen. Es stellen sich dann sofort heftige, brennende Schmerzen ein und überhaupt die schon früher bei den Abscessen der Mittelfleischgegend beschriebenen Zufälle. Ist die Harnröhre anfänglich nur gequetscht und in ihrer (Kontinuität nicht getrennt, so tritt Harninfiltration erst ein, nachdem durch Verbrandung oder Ver­jauchung der gequetschten Stelle eine Perforation entstanden ist, und ebenso kann es sich mit der Harnergiessung nach aussen verhalten. Hat die Harnröhrenverletzung blos die Sehleimhaut betroffen und kann der Urin nur in beschränkter Weise extravasiren, so sind die Zufiille nianchinal unbedeutend und lässt der Aufbruch des Harn-abscesses nach. aussen lange auf sich warten. Zuweilen bleibt die Harninfiltration trotz bestehender Perforation des Canales auch ganz aus, und das wird besonders häufig bei den talschen Wegen beob­achtet, weil diese meistens in blinden Hohlgängen bestehen, die eine dem Harnstrahle entgegengesetzte Richtung und eine klappenartige Einmündung haben, welche durch den Strahl selbst geschlossen wird. Du der Penistheil der Harnröhre oberflächlicher liegt als ihr Perineal-theil, so sind Harninfiltrationen bei Verletzungen des letzteren viel mehr zu fllrchten, als bei solchen des ersteren. Die Haminfiltration kann durch ihre Ausbreitung tödtlich werden. In der Mehrzahl der
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414nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Hecken. Männliche Harnröhre.
Fülle jedoch entstehen bei unzureicheiuler Kunsthilfe in der Um­gebung der Harnröhre mehr oder weniger beträchtliche Zerstörungen durch Verbrandung und Verjauchung, bilden sich Harnabseesse und durch diese Harnfisteln, die am Penis, Scrotum, Mittelfleisch, an der Innenseite der Schenkel u. s. w. ausmünden. Auch bei nach aussei! offenen Harnröhrenverletzungen bleibt gewöhnlich ein fistulöser Zu­stand zurück. Mit der Bildung solcher abnormer Harnwege findet eine theilweise Verheilung der Verletzung statt, in Folge welcher fast immer Verengung der Harnröhre, selten gänzliche Verschliessung derselben eintritt.
Behandlung. Kommt der Verletzte frühzeitig genug in Be­handlung, so kann die Kunst viel zur Verhütung übler Zufalle bei­tragen. Eine der ersten Vorkehren ist die Einführung eines Kathe­ters in die Harnröhre, um die Ergiessung von Harn in die ver­wundeten Theile vorzubeugen. Diese Massregel muss in Ausführung kommen, auch wenn keine Harnverhaltung besteht oder der Kranke schon Wasser gelassen hat. Dabei ist es gerathen, den Katheter liegen zu lassen, da die später eintretende entzündliche Schwellung der Theile die Wiederholung des Katheterismus unmöglich inaelien könnte, obschon bei liegenbleibenden Instrumenten eher Harn neben denselben aus der Blase zu dringen pflegt, als bei nur periodischer Einführung der Sonde. 1st eine Wunde vorhanden, so ist deren Schliessung zu erster Vereinigung nur dann angezeigt, wenn jene ihrer Beschaffenheit nach' zu einer solchen sich eignet, noch keine llarnergiessung in die Gewebe stattgefunden hat und der Urin voll­ständig durch den Katheter abgeleitet werden kann. Ist der Katheter aus was für Gründen immer nicht einzubringen, so kann wegen Harnverhaltung die Punktion der Blase nothwendig werden. Geht der Harn aber spontan ab, so ist die llarnergiessung nicht zu ver­hüten und man kann nur deren nachtheiligen Folgen vorzubeugen suchen, bis es gelingt, den Harn auf natürlichem Wege abzuleiten, was stets wieder von Neuem versucht werden imiss. Hiezu ist es nothwendig bei Gegenwart einer aussein Wunde deren mechanische Verhältnisse so zu gestalten, dass keine Harn- oder Eitersenkungen entstehen können, bei geschlossenen Bedeckungen aber durch ergie­bige Incisionen nach den bei den Harnabseessen des Mittelfleisches gegebenen Kegeln dem Ilaru und Eiter möglichst freien Abfluss zu verschaffen. Des Weiteren hat man sein Augenmerk hauptsächlich darauf zu richten, dass keine Ilarnfisteln und keine Verengung der Harnröhre zurückbleiben, welchen Folgen am wirksamsten durch fort­gesetzte kunstgemässe Anwendung der Sonden vorgebeugt wird. Uebri-
L
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Voreugii ii g. Sfricturon.
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gens verweise ich desshalb auf die Abschnitte von den Harnfistelu und Harnröhrenverengungen.
Capitel III.
Verengung1).
Entstelmiig. Eine Verengung der Harnröhre kann bewirkt wer­den : — 1) durch Compression von ausseiraquo; her in Folge einer Vei-grösserung der Vorsteherdrüse, eines Mitteifleischabscesses, einer Neu­bildung in der Nähe der Urethra u. s. w.; ^— 2) durch Gegenwart fremder Körper, welche Coucrctionen, Blutcoagula, Öchleimanhäu-fungen u. s. w. sein können; — 3) durch krankhafte Zustände der die Harnröhre constituirenden Gewebe selbst, was man Harnröhren­verengung im engern Sinne des Wortraquo; oder Harnröhrenstrictur (Strichira nrethrae) nennt. Nur von dieser ist hier einlässlicher die Rede.
Harnröhrcnstricturen sind fast immer erworbene Krank-heitszustände und haben eine mehrfache Entstehungsweise. 1) Weit­aus in den meisten Fällen geht der Stricturbildung Entzündung der Harnröhre vorher. Besonders sind es wiederholte und chronische Tripper, denen leicht Stricturen folgen. Aber auch andere Entzün­dungen, z, B. durch reizende Injectionen bewirkt, können zu Stric­turen führen, nur sind sie viel seltener, üebrigens kann die Ent­zündung auf verschiedene Weise eine Strietur begründen, indem sie entweder eine bleibende VergröBserung der drüsigen Gebilde des Harnröbrencanals zurücklässt, oder eine plastische Ablagerung auf der freien Schleimhautfläche, eine Gewebswucherung im submueosen Bindegewebe und damit Verdickimg der Urethralachleimhaut, oder eine Transformation der submueosen Hellichten in ein fibröses, dem Narbengewebe analoges Gewebe zur Folge hat. 2) In andern Fällen wirken aussei- der Entzündung auch noch Zu saminenhangs-trennungen oder Hubstanzverluste, denen Narbenbildung folgt, mit. Dahin gehören namentlich Geschwüre, theils nur oberflächliche, wie sje bei den meisten heftigeren Urethralentzündungcn vorkommen, theils tiefer greifende, ferner partielle Zerstörungen der Harnröhreu-wand durch Vereiterung oder Verbrandiuig, Zerreissungen der Harn­röhre, Schnittverletzungen derselben zumal in querer Richtung u. s. w., wovon schon in früheren (-apiteln die Bedo war.
1) Liter. 8. in der 2. Aufl. Hl. S. 889.
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416nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bocken. Mann liehe HarnrUhre.
fimheinniigen und Folgen. Der anatomischen Beschaffen­heit nach zeigen diese Stricturen mancherlei Verschiedenheiten. Man kann unterscheiden: Ij Granulationen, oder ver8chieden gestaltete Kxerescenzeu, Vegetationen auf der Urethralschleimhaut. Frilher waren derartige Bildungen als Carunkeln bekannt, und mau hielt sie für eine der häufigsten Ursachen der Verengung, was jedoch nicht der Fall ist. Die Granulationen sind häufig nichts Anderes als hyper-trophische Littre'sche Drüsen, und kommen im vordem Theil der Harnröhre vor. Von den Excrescenssen haben manche den Charakter von Condylomen, während andere lediglich als fungöse Wucherungen geschwüriger Flächen oder fistulöser Ooffnungen zu betrachten sind. Die letzteren sind bisweilen sehr empfindlich und blutreich und kommen an verschiedenen Stellen der Harnröhre vor. 2) Mem­branöse Bildungen in Gestalt von Falten, Brücken, Strängen oder Klappen. Einzelne dieser Bildungen scheinen nur zusammen­gewachsene Schleimhautfalten zu sein ; oder es sind verdickte normale Falten, welche die Morgagnischen Lacunen decken; oder das Ge­bilde hat den Charakter einer Pseudomembran. Zuweilen stellt die Falte eine Art Diaphragma dar. Klappenform erhalten ringförmige Stricturen bisweilen erst dadurch, dass die Schleimhaut durch den Harnstrahl sackförmig vorgetrieben wird. Ziemlich häufig kommen klappenförmige Vorsprlinge in der Nähe des Blasenhalses vor. Die­selben sind theils Folge; eines hypertrophischen Zustandes der mitt­leren Portion der Prostata oder einzelner Partieen des Prostatamus­kels, wodurch die Schleimhaut vorgedrängt wird, theils beruhen sie auf Hypertrophie der schon im normalen Zustande etwas wulstigen Schleimhaut des Blasenhalses und der unterliegenden elastischen Hinge, welche den Verschluss der Blase im Leben wie nach dem Tode be­wirken. 8) Narbige Contraeturen, bald in Gestalt von mehr oder weniger vollständigen Kingen, bald in flächenhafter Ausdehnung, wo-dui'ch der Canal verengt, uneben, mitunter auch verkrümmt erscheint. Solche Stricturen sind öfters mit sehr merkbaren Verhärtungen des Harnröhrencanales, woran auch die cavernösen Körper Theil nehmen, verbunden. Manche sogenannte callose Stricturen gehören hieher. 4) Transformation des subraueosen Bindegewebes in ein festes, re-tractiles fibröses Gewebe, die häufigste Art von Stricturen. Die Schleimhaut adhärirt fest den unterliegenden Gewebsschichten. Es kann dabei Verdickimg, Hypertrophie des submueosen Gewebes vor­handen sein (hypertrophische Strictur), oder der Canal ist nur verengt und die Schleimhaut gefaltet (atrophische Strictur). In­sofern derartige Gewebsveränderungen auch bei den meisten übrigen
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Verengung. Strict uv en.
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Stiicturen vorkommen, hat es einige Begründung, wenn Manche nur die Existenz fibröser Stricturen annehmen.
Die nächste Folge einer Strictur ist mehr oder weniger Be­hinderung der Harnentleerung. Bei geringeren Graden des Uebels kann der Harn noch im Strahl gelassen werden, dieser ist aber weniger kräftig, feiner, abgeplattet, öfters auch gewunden oder ge-theilt; der ganze Act dauert länger, es tröpfelt noch etwas Harn nach, und das Bedürfniss zur Harnentleerung stellt sich häufiger ein (Dysurie). Bei höheren Graden der Krankheit geht der Urin nur noch tropfenweise ab, die Anstrengungen zur Entleerung sind be­deutender, der Kranke kann nur in gewissen Körperstellungen und unter Anwendung verschiedener Manipulationen eine grössere Menge Harn von sich bringen, die Blase entleert sich nur unvollständig und häufig wiederkehrender Harndrang quält den Kranken (Strangurie). Alle diese Zufälle sind in der Regel geringer bei einem angemessenen diätetischen Verhalten und steigern sich nach Erkältungen, Diät­fehlern, geschlechtlichen Eeizungen u. dgl., und es kann durch Ent­zündung und Krampf, auch wenn die Strictur nur in geringerem Grade besteht, bis zu gänzlicher Harnverhaltung (Ischurie) kommen. Dieser Gefahr sind an Strictur Leidende stets ausgesetzt. Da, wie schon bemerkt, entzündliche Reizung der Harnröhrenschleirahaut ein gewöhnlicher Begleiter von Stricturen ist, so sind dieselben auch meistens, zumal beim Uriniren, von schmerzhaften Empfindungen in der Urethra, Eichel, im Mittelfleisch, After u. s. w. begleitet und besteht ein mehr oder weniger auffälliger Schleimausfluss. Gewöhn­lich treten die Erscheinungen einer Strictur nur allmälig und schlei­chend auf, und werden dieselben anfänglich blos auf einen chroal-schen Nachtripper bezogen, bis höhere Grade gestörter Harnentleerung oder Anfälle von Harnretention sich einstellen. Bestehen Stricturen höheren Grades längere Zeit, so tritt nach und nach eine Reihe weiterer Veränderungen als Folge der gestörten Harnentleerung ein. Zunächst erweitert siyh der hinter der Strictur gelegene Theil der Harnröhre und bildet eine Art Reservoir für den zurückgehaltenen Harn. An dieser Erweiterung nehmen zuweilen auch die prostatischen Ausführungsgänge Theil. Weiterhin erstreckt sich dieselbe noch mehr rückwärts auf den Blasenhals, die Blase, die Ureteren bis in die Nierenkelche. In Folge der Dilatation des Blasenhalses hört der normale Blasenverschluss auf und mangelhafter Harnabgang besteht dann gleichzeitig mit liiconlincnlia urinae. Die Harnstauung hinter der Strictur gibt mitunter zu Concrementbildung Aulass, immerhin wird die Schleimhaut dadurch gereizt, entzündet, auch geschwürig,
Emmert; Lührbuch der Chirurgiü. 111.
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418nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Decken. Männliche Harnröhre.
und weitere Folgen davon können Perforation mit Harnergiessung sein. Im Gegensatz zur Erweiterung hinter der Strictur wird der vordere Theil der Urethra, der ausdehnenden Wirkung des vollen llarnstrahles entbehrend, mehr oder weniger reducirt und Aehnliches wird an der Blase beobaehtet, wenn dieselbe dureh beständigen Harndrang sich fortdauernd entleert, wobei ihre Wandungen verdickt und hypertrophisch werden. — Der in der Harnblase und Harnröhre hinter der Strictur stagnirende Harn erleidet eine theilweise Zer­setzung, der Harnstoff wandelt sich in kohlensaures Ammoniak um, der Harn erhält dadurch eine reizende alkalische Beschaffenheit, verbreitet einen penetrirenden ammoniakalischen Geruch und setzt weisse phosphatische Niederschläge ah. Ausserdem enthält der Harn mehr weniger Schleim, abgestossenes Epithelium und Eiterzellen in Folge des entzündlich gereizten Zustandes der Blasenschleimhaut. Diesen auf die Harnwege sich beziehenden Veränderungen gesellen sich dann auch noch Störungen in andern näher und entfernter lie­genden Organen, sowie allgemeinere Krankheitserscheinungen bei, wodurch der Strictur/.ustand complicirter und selbst lebensgefährlich wird. Häufig befinden sich die Geschlechtsorgane in einem gereizten Zustande. Der Kranke leidet an schmerzhaften Erectionen, hat häu­fige Pollutionen, mitunter treten schleichende Entzündungen der Hoden und Samenbläschen, überhaupt der Samen führenden Wege auf, und Samenflüssigkeit geht mit dem Harn ab. Durch die be­deutenden Anstreugungen zur Harnentleerung entstehen zuweilen Heruien, oder es bildet sich ein Mastdarm vor fall. Sehr häufig sind Hämorrhoiden vorhanden und auch Varicocele ist bei Stricturkrankeu keine seltene Erscheinung. 1st der Harnabgang in höherem Grade behindert, so nimmt die Harnabsonderung wegen eintretender Nieren-atrophic ab, und stellen Bich urämische Erscheinungen ein, deren Folgen die Kranken öfters erliegen. Zuweilen treten einer Intermittens ähnliche Fieberanfälle auf, welche mit einer Exacerbation des lleiz-zustandes der Harnwege in Verbindung stehen; denn man beobachtet ihren Eintritt vorzugsweise nach Einführung von Instrumenten in die Harnröhre, oder nach Anfallen von Harnretention.
Diagnose. Wenn aus obigen Erscheinungen auch auf die Gegen­wart einer Strictur geschlossen werden kann, so ist doch stets eine genauere Untersuchung der Harnröhre nothwendig, um sicher zu sein, dass die Harnbeschwerden wirklich von einer organischen Verände­rung des Harnröhrencanals herrühren, und um die anatomischen Ver­hältnisse der Strictur möglichst genau kennen zu lernen. Das wich­tigste Hilfsmittel hiezu ist die Einführung von Kathetern, Bougies,
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Verengung. St riet lire n.
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Daraisaiten u. dgl. in die Urethra. Immer sind wiederholte Explora-tionen mit verschiedenen Instrumenten nothwendig, naclidem allfällige Complicationen, als namentlich entzündliche Heizung der Urethral-schleimhaut, grosse Empfindlichkeit derselben, durch ein angemessenes diätetisches Verhalten, durch Bäder und Anwendung antiphlogistischer und antispasmodischer Mittel beseitigt worden sind. Zuerst versucht man einen Katheter einzubringen, dessen Kaliber der Weite der Harnröhrenmünduug entspricht. Wo eine Strictur besteht, wird das Instrument entweder ganz angehalten, oder es kann mit Ueberwin-dung einigen Widerstandes weiter, selbst bis in die Blase gebracht werden, die man entleert, um die Contractionskraft der Blase, ihre Capacität, die Beschaflenheit des Harns u. s. av. kennen zu lernen. Ob der überwundene Widerstand von einer krampfhaften Constriction oder von einer organischen Striotur herrührt, wird man aus den oben angegebenen Erscheinungen entnehmen können. Kann das Instru­ment nicht durch die Strictur gebracht werden, so wendet man ein kleineres Kaliber an. Die Einführung dünner Geräthschafteu muss mit Vorsicht und ohne Gewalt geschehen, damit kein falscher Weg gebildet oder die Sonde nicht umgebogen wird, was namentlich mit Darmsaiten leicht geschehen kann. Dass man in die Strictur ge­drungen, ergibt sich daraus, dass das Instrument losgelassen nicht von selbst zurückweicht und beim Zurückziehen von joner mehr oder weniger festgehalten wird. Das Kaliber des eingedrungenen Instru­ments zeigt die Weite der Strictur an, und aus der Tiefe, bis zu welcher man ohne Widerstand gelangt, schliesst man auf den Sitz der Strictur, deren Entfernung von der Urethralniündung durch Ab­messung des eingedrungenen Sondentheils bei freigelassenem Gliede sich genauer bestimmen lässt. Weitere Aufklärungen kann man noch durch Anwendung konischer, oliveuförmiger (Sondes ä botäe) und sogenannter plastischer Sonden erhalten.
Behandlung. Diese erheischt mitunter von Seiten des Arztes und Kranken Geduld 'und Ausdauer und liegt es in der Natur der Krankheit, dass in der Mehrzahl der Fälle eine vollständige Hei': Stellung des normalen Zustandes der Harnröhre eine Unmöglichkeit ist. Man muss sehr oft schon zufrieden sein, den Kranken von seinen Harnbeschwerden möglichst befreit zu haben. Dass man bei einer so häufigen, höchst lästigen auch lebensgefährlichen und in den meisten Fällen höchst schwierig zu behandelnden Krankheit sich in der Er­findung und Anwendung von Behandlungsmethoden vielfältig ergangen hat, ist leicht einzusehen. Um so mehr ist es nothwendig, hier kri­tisch zu verfahren.
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420nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bocken. Männliche Harnröhre.
Absehend von allfällig nothwendigen Vorbereitungscuren, um Complicationen zu beseitigen, scheide ich die Behandlungsarten der Stricturen in solche, welche für die Mehrzahl der Fälle anwendbar sind und in solche, welche mehr nur für gewisse Verhältnisse passen und in ihrem Erfolge auch einigermassen zweifelhaft sind.
Was .die ersten anbetriftquot;t, so bestehen dieselben in der me­chanischen Erweiterung, Dilatation der Harnröhre durch Ka­theter, Bougies und Darmsaiten und zwar in der Art, dass man, je nach der Weite der Strictur, zuerst mit dünneren Kalibern beginnt und nach und nach zu dickeren, schliesslich der normalen Weite der Harnröhre entsprechenden übergeht. Kann man die Strictur ohne allzugrosse Schwierigkeiten passiren, so wendet man die Er­weiterungsmittel nur temporär, d. h. für kürzere Zeit an. Bietet die Einführung aber grosse Schwierigkeiten dar, so ist es für den An­fang zweckmässiger, das einmal eingebrachte Geräth bis zum Wechsel mit einem andern liegen zu lassen. Zur Bestimmung der verschie­denen Kaliber der Sonden bedient man sich sogenannter Filieren. Ist die Strictur nachgiebig, so kann man rasch zu grösseren Kalibern übergehen und umgekehrt. Niemals darf aber dadurch eine zu grosse Reizung der Harnwege herorgerufen werden, und ist diese Vorsicht um so nothwendiger, je reizbarer das Individuum ist und je mehr die Harnorgane durch den Stricturzustand schon gelitten haben. Man hat auch die plötzliche gewaltsame Dilatation oder Durchbrechung der Strictur mit soliden metallenen und vorhältnissmässig dicken Son­den angerathon, um die Cur dadurch abzukürzen und den Kranken nicht allzuvielen Reizungen bei der gradweisen Dilatation auszusetzen, indessen kann ein solches verletzendes und in seinen Wirkungen niemals sicher zu bemessendes Verfahren niemals als eine allge­mein anwendbare Methode empfohlen werden, dagegen ist es aller­dings zuweilen möglich, mit einer festen Sonde oder mit einem starken Katheter von grösserem Kaliber, der mit einiger Gewalt geführt wird, Stricturen zu durchbrechen und dadurch rasch zu be­seitigen. Dass man solche Curen durch ein angemeSsenes Regime, entsprechende innere Mittel. Bäder u. s. w. unterstützen muss, ver­steht sich von selbst.
Zu den zweiten Verfahren, welche in der 2. Auflage *) einläss-lich beschrieben sind, gehören hauptsächlich das Aetzen, Brennen, die innere und äussere Urethrotomie. — Zur Aetzung der Stricturen mit Höllenstein oder Aetzkali hat man eine Menge künst-
1) Bd. III, 8. 904 u. f.
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Verengung. Stricturen.
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lieber Instrumente, sogenannter Aetzmittelträger, erfunden, mit welchen jene von vorn nach hinten, seitlich und von hinten nach vorn appli-cirt werden können. Allein die Wirkung dieser Aetzmittel, deren Effect an Ort und Stelle nie genau bemessen werden kann, ist eine sehr unbestimmte, und betrachte ich diese Mittel vorzüglich für den chirurgischen Dilettantismus berechnet. — Das Brennen mittels der Galvanokaustik durch den Brenner, der kalt an die Strictur geführt wird, ist nicht minder unzuverlässig, abgesehen davon, dass es noch eingreifender wirkt. — Die innere Urethrotomie, darin Fig. 40. bestehend, dass man ein gedecktes schneidendes In-y? strument (Urethrotom, Coarctotonij bis an oder yy hinter die Strictur bringt und die Strictur von frnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;vorn nach hinten oder von hinten nach vorn
1/nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;(neueres Verfahren) durchschneidet, ist gleichfalls ein
Inbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; unsicheres und mit Gefahr von Ilarninfiltration ver-
//nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; bundenes Mittel, wobei noch geltend gemacht werden
//nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;kann, dass Stricturen, durch welche sich Urethrotome
bringen lassen, auch für die Dilatation geeignet sind. — Die äussere Urethrotomie hat besonders Syme für hochgradige und hartnäckige Stricturen empfohlen, gegen welche sich die mechanische Dilatation unzu­reichend erwiesen hat.
Nach ihm wird der Kranke tun Bettrandü in die Stemsehnitt-lago gebracht, von zwei Gehilfen gehalten, und, wenn er furcht­sam ist, vollständig chloroformirt. Dann wird eine leicht ge­krümmte, mit einer Furche versehene lieitungssonde (Fig. 40), so dünn, dass sie in die Strictur dringt, eingeführt und einem Ge­hilfen übergeben. Hierauf durchschneidet man in der Mittellinie des Perineum oder Penis, wo die Strictur gerade sitzt. Haut und unterliegende Gewebe in einer Liinge von 1 — l'.jquot;, erfasst den Griff der Leitungssonde selbst, fühlt nach derselben mit dem Zeige­finger, stösst ein kleines geraderaquo; Bistouri an der Blasenseite der Strictur durch die Harnröhre gegen die Sondenfuiche, und trennt das verdickte Gewebe von hinten nach vorn vollständig. Dann entferrtt man die Sonde und führt einen silbernen Katheter von Nr. 7 oder 8 in die Blase, der nur 48 St. verbleibt. Der drin nimmt bald sogleich seinen Weg durch die Urethra, bald flicsst er einige Stunden oder Tage theilweise durch die Wunde, wag ohne nachthoilige Folgen sei. Nach acht oder zehn Tagen wird eine massig dicke Bougie zwei Monate lang wöchentlich oder alle vierzehn Tage einmal eingeführt, worauf in den meisten Fällen die Heilung vollendet sei.
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Becken. Milnnllcho Harnröhre.
Capitel IV.
Fremdkörper in der Harnröhre.
Aetiologisches. Fremdkörper können von aussen oder von der Blase her in die Harnröhre gelangen, oder sich in derselben gebildet; haben. — Das erstcre gesehiebt theils in der Weise, dass aus Spie­lerei oder zum Zweck geschlechtlicher Reizung Fremdkörper wie Nadeln, Nadelbüchsen, Drahtstücke, Stroh-, Grashalme u. dgl. ein­gebracht werden, theils so, dass katheterartige Geräthschaften unver­sehens in die Harnröhre schlüpfen oder in derselben abbrechen. Namentlich haben sich in dieser Hinsicht Katheter oder Bougies aus Guttapercha oder aus brüchigen Metallen als sehr gefährlich erwiesen. Hat der Fremdkörper einmal die Hamröhrenmündung passirt, so wird er nicht leicht spontan durch diese zurücktreten, da sie enger als der folgende Harnröhrentheil ist. Meistens dringt der Fremd­körper tiefer in die Harnröhre, welcher Vorgang theils darauf beruht, dass durch Ziehen am Gliede ein grösserer Theil desselben über jenen hinausgesclioben, oder dieser durch ungeschickte Extractions-versuche geradezu tiefer hinein gestossen wird, theils darauf, dass spitzige Körper wie Knopfnadeln, Haarnadeln, Kornähren x\. dgl. mit dem stumpfen Ende voran eingebracht worden sind, so dass sie wohl vorwärts, nicht mehr aber rückwärts dringen können. — Von der Blase aus kann ein Fremdkörper in die Harnröhre natürlich blos dann gelangen, wenn derselbe vorher auf abnormen Wegen, nament­lich entweder durch Wunden oder durch Fisteln (Mastdarmblasen­fisteln) in jene gekommen ist, was jedoch zu den Seltenheiten gehört. Am häufigsten sind es jedoch Harnsteine oder Steintrümmor nach lithotryptischen Operationen, welche von der Blase aus in die Urethra gelangen. — In der Harnröhre selbst können sich solche Concretionen in Folge von Harnstauungen hinter Stricturen bilden.
Erscheinungen und Folgen. Diese sind verschieden nach der Beschaffenheit des Fremdkörpers. Voluminösere Gegenstände, welche den Canal obstruiren, behindern die Harnentleerung. Spitzige und scharfe Körper reizen und verwunden, veranlassen daher Blutung, Entzündung und Eiterung. Indem der Fremdkörper die Harnröhre zuweilen perforirt, kann er in benachbarte Gewebe gelangen und zu Harninfiltration Anlass geben. Immer auch besteht bei einem von aussen eingedrungenen Fremdkörper Gefahr, dass derselbe bis in die Blase fortschreitet. Verbleibt er längere Zeit in der Urethra, so gibt er zur Bildung von Harnconcretionen Anlass.
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Fremdkörper.
423 .
Diagnose. Sie ergibt sich aus den Angaben des Kranken, aus den begleitenden Zufällen, und aus der Untersuchung der Harnröhre von aussen her, sowie durch Einführung einer yonde. Ist der Fremd­körper bereits so tief eingedrungen, dass er an der Ruthe oder vom Mittelfleisch aus nicht mehr gefühlt werden kann, so muss man suchen, vom Mastdarm aus denselben zu entdecken, während bei der Sonden­einführung darauf geachtet werden muss, dass der Fremdkörper nicht tiefer in die Harnröhre gebracht wird.
Behandlung. Zur Entfernung des Fremdkörpers sind nach dessen Beschaffenheit und Lage verschiedene Massnahmen zu treifen. Bisweilen kann der Kranke durch einen starken Harnstrahl den Körper austreiben; oder es gelingt durch angemessenen Druck hinter dem letzteren ihn nach vorwärts und aus der Harnröhre zu drängen, nachdem diese nöthigenfalls durch Bougies erweitert wor- Fig. 41, den ist. Namentlich bei der weiteren weiblichen Urethra, a a auf welche von der Scheide aus gewirkt werden kann, führt dies Verfahren bisweilen zum Ziele. Glückt aber weder das Eine noch das Andere, so muss der Fremdkörper extrahirt, zurüekgestossen, zertrümmert oder ausgeschnitten werden. — 1) Zur Extraction bedient man sich langarmiger Pineetten oder Zangen, die geschlossen bis an den Fremdkörper ge­bracht und dann zum Fassen desselben geöffnet werden. Damit der Körper dabei nicht tiefer in die Harnröhre ge-stoBsen werde, muss man hinter jenem diese zu comprimiren suchen. Für weiter hinten sitzende Köi'per hat man besondere zwei- und dreiarmige, gerade und gekrümmte Zangen an­gegeben, wohin die Instrumente von Haies (gewöhnlich Hunter'sche Zange genannt). Cooper, Civiale u. A. gehören. Die II ales'sehe ganz zweckmässige Zange, welcher die übrigen nachgebildet sind, besteht aus einer silbernen Köhre, in welcher sich ein vorn gespaltener stählerner Stab befindet, dessen Arme, wenn sie aus der Röhre vorge­schobenwerden, auseinander federn (Fig. 41). Noch andere Instrumente, die bisweilen sich nützlich erwiesen, sind Leroy's Cuvette, Dieffenbachs Drahtschlinge u. s. w. Mitunter gelang es, Nadeln im Auge eines Katheters zu fangen und auszuziehen. Lässt sich die Spitze einer Nadel irgend­wo von aussen durchfühlen, so versuche man durch geeigneten Druck auf das andere Ende der Nadel sie vollends auszustechen, worauf man die Spitze fasst und die Nadel auszieht. Auf be­sondere Weise gelang Bo in et dieExtraction einer Knopfnadel.
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424nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Becken. MH n nli ch e Ha rnröhre.
Durch Druck auf den Knopf von hinten her konnte er die Nadel am Qliede ausstechen, worauf er sie bis zwm Knopfe hervorzog, diesen dann nach vorwärts gegen die Harnröhrenmündung zu diri-girtc, und von liier aus mit einer Pincette laquo;auszog. — 2) Das Zurück-stossen des Fremdkörpers in die Blase mittels eines dicken Katheters oder durch forcirte Injeetionen ist bei Harnsteinen besonders dann angezeigt, wenn das Concrcment im Elasenhalse eingeklemmt oder wenigstens im hintersten Theil der Urethra stecken geblieben ist. Nachher wird dasselbe wie ein Blasenstein behandelt. — 3) Die Zer-trUnunerung des Fremdkörpers eignet sich ebenfalls vorzugsweise bei Harnsteinen; welche nicht extrahirt oder zurückgestossen werden können. Es gibt eine Menge hiezu dienlicher Instrumente, unter welchen wir die Metallschlinge von Cloquet, das verkleinerte In-etruraent von Jacobson, die articulirtc Cuvette von Leroy mit dem von Dubowitzki beigefügten Bohrer, und den kleinen Percuteur von Amussat und Segalas hervorheben. — 4) Das Ausschneiden des Fremdkörpers ist angezeigt, wenn die Extraction nicht gelingt, wenn von dem Eindringen des Körpers in die Blase gefährliche Zu­fälle zu erwarten wären, und jener an irgend einer Stelle der Harn­röhre zu fühlen ist. Man fixirt dann den Fremdkörper in geeigneter Weise und drückt ihn zugleich so viel als möglich gegen die untere Wand der Harnröhre, woselbst man mm einschneidet, letztere er­öffnet und jenen auszieht. Während der Hautschnitt in grösserer Ausdehnung gemacht, wird, spaltet man die Urethra nur so weit, dass der Fremdkörper ohne Quetschung und Zerreissung des Canales aus­gezogen werden kann. Würde der Fremdkörper für den Einschnitt nicht hinreichend deutlich zu fühlen sein, so führt man bis zu dem­selben eine Khmsonde ein, und eröffnet gegen diese die Urethra wie bei llarnröhrenstricturen.
B. Weibliche Harnröhre.
Anatomisclies. Dilaquo; weibliche Harnröhre hat nur eine Liingo von l'/j—2quot;, ist aber weiter als die männliche und einer beträchtlichen Ausdehnung fähig. Ihr Durcbmcsser betrllgt gegen die Ulase hin 4—6'quot;, nach der äussern Mündung hin nur 3'quot;. Sie läuft leicht gekrümmt von oben und hinten unter dem Schambogen hin durch das Liy. puhovesicale medium nach unten uncl vorn, wo sie zwischen den Nymphen etwa '/jquot; unterhalb der Clitoris ausmündet. Die Schleimhaut bildet zahl' reiche kleine Längsfalten und hat tiefe Schlcimhohlen. Das die Schleimhaut um­gebende Bindegewebe besitzt zahlreiche Venermctze und eine besondere C'ontraotili-tllt. Der untere Theil der Uarnröhro liegt unmittelbar vor der Scheide, und ihre Ausmündung ist von strahlenförmigen Falten umgeben.
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6 c im; li w fl 1H t e.
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Gapitel I.
Hypertrophie nnd Geschwülste.
In der weiblichen Harnröhre werden mehrfaltig Afterbildungen gesehen, die gewöhnlich als Polypen bezeichnet werden und unter Umständen chirurgische Hilfe erheischen. Diese Pseudoplasmen sind theils hypertrophische Vergrösserungen einzelner Schleimhautfalten zumal an der Harnröhrenmündung, die in Gestalt lappiger, zuweilen hahnenkaminförmiger, fleischrother Bildungen erscheinen, theils ge­stielte, ihrer Structur nach den Schleimpolypen angehörige Ge­wächse, theils schwammige, von zahlreichen erweiterten Gefässen durchzogene, verschieden geformte, öfters inehrziihlige Excrescenzen, theils eigentliche Condylomc. Zu unterscheiden von derartigen Afterbildungen sind Geschwülste, die lediglich durch einen Vorfall der Schleimhaut oder durch Varicosität der zahlreichen submueosen Venennetze gebildet werden. —- Hypertrophische Vergrösserungen der Schleimhautfalten bestehen öfters ohne welche erhebliche Störungen und werden mitunter nur zufällig als Diffbrmität entdeckt. Die Po­lypen haben meistens tieferen Sitz, breite oder schmale Basis, können bei ihrer Vergrösserung mehr oder weniger den Harnabgang beein­trächtigen und durch Reizung einen blennorrhoischen Zustand der Schleimhaut bedingen. Am bedeutendsten sind die fungösen Exres-cenzen, denn sie sind häufig sehr empfindlich, verursachen daher lästige Schmerzen, geben auch zu Blutungen Anlasa, behindern den Harnabgang, begründen einen chronisch-entzündlichen und blennor­rhoischen Zustand der Harnröhre und sind schwierig gründlich aus­zurotten. Meistens kommen sie an der hintern oder untern Wand der Harnröhre vor, einige Linien von der äussern Mündung entfernt, — Zur Entfernung dieser Afterbildungen hat man die Cau­terisation, Excision, Unterbindung und Compression in Anwendung gebracht. Die Cauterisation mit dem Glüheisen eignet sich bei fungösen, leicht blutenden, mit breiter Basis aufsitzen­den oder niehrzähligeh, den vordem Theil der Harnröhre einnehmen^ den Excrescenzen, sei es dass man das Eisen allein oder erst nach der Excision anwendet. Die Excision mit Scheere oder Messer ist das kürzeste und bei verschieden geformten Auswüchsen anwend­bare Verfahren, welches den Vorzug verdient bei mit breiter Basis aufsitzenden, nicht von vielen erweiterten Gefässen durchzogenen Gewächsen. Zur Opei'ation zieht man die Geschwulst mit einer Zange, einem Haken oder einer durchgeführten Schlinge hervor, um ihre Basis zu erreichen. Bei tiefer sitzenden Geschwülsten muss man
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426nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Beokon, Weibliche Harniöhio.
diese durch Spaltung der Harnröhre zugänglicher machen. Bei Ex­cision fungöser Excrescenzen ist man der Gefahr einer stärkeren Blutung ausgesetzt, die, bei der innern Harnröhrenmündung nahe lie­genden Geschwülsten, ganz oder theilweise in die Blase geschehen kann. Man stillt die Blutung durch Cauterisation der Schnittstelle, durch kalte Einspritzungen, nöthigenfalls durch Compression der Harnröhre von der Scheide aus, oder durch Einführung einer dicken Bougie in die Harnröhre. Die Abbindung ist bei gestielten, leicht blutenden Excrescenzen zu empfehlen. Die Compression führte Lee bei einer grossen Geschwulst, welche die ganze Harnröhren­mündung umgab und noch eine Strecke weit in den Canal sich ver­breitete, so aus, dass er einen Katheter einführte und diesen nebst der Geschwulst mit einer dünnen Peitschenschnur umwickelte.
Gapitel 11.
Vorfall der Hamrölirenschleimhaut.
Dieser Vorfall wird nur an der weiteren und kürzeren weib­lichen Harnröhre beobachtet, und zwar meistens bei jüngeren Mäd­chen, seltener bei erwachsenen Personen, scheint übrigens im Ganzen nicht häufig zu sein. Ueber die Ursachen weiss man nichts Be­stimmtes, denn Schlaffheit der Mucosa, besondere Weite der Urethra und Harndrang, welche gewöhnlich als solche betrachtet werden, können ebenso gut Folgen des Vorfalles sein, der immer erst, wenn er gebildet, Gegenstand ärztlicher Untersuchung wird. Bald ist nur eine Wand der Urethralschleimhaut vorgefallen, und bildet dann der Prolapsus einen verschieden grossen halbmondförmigen oder halb-kugligen Wulst, bald ist die Schleimhaut in ihrer ganzen Circum-ferenz prolabirt und der Prolapsus von cylindrischcr Gestalt mit einer Oeffnung in der Mitte. Die Länge eines solchen kann bis zu 4quot; be­tragen. Die Schleimhaut erscheint anfänglich lebhaft geröthet, zu­weilen auch exeoriirt. — Die begleitenden Zufälle bestehen haupt­sächlich in fortwährendem Harndrang mit mehr oder weniger behin­derter Harnentleerung. Durch Einschnürung kann der Vorfall sich vergrössern und selbst zur Gangränescenz gebracht werden. In andern Fällen verbleibt derselbe und verlieren sich die mit ihm ver­bundenen Unbequemlichkeiten grösstentheils. — Oefters ist dieser Vorfall mit Excrescenzen der Harnröhrenschleimhaut verwechselt worden, oder hat man irriger Weise denselben als Vorfall der Blasen­schleimhaut betrachtet. Die Diagnose ergibt sich aus der schleim­häutigen Beschaffenheit des prolabirten Gebildes, aus seinem unmittcl-
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Vorfall der Sehloi m haut.
427
baren Zusammenhang mit der Harnröhrenschleimhaut an der Basis, und beim completen Vorfall aus der centralen Oeffnung oder Spalte, durch welche man in die Urethra gelangt.
Behandlung. Zuerst versucht man den Vorfall zu reponiren, wozu die Anwendung einer Sonde nützlich sein kann. Gelingt das, so muss der Wiedervorfall bei gereiztem Zustand der Harnwege durch ein antiphlogistischos und antispasmodisches Verfahren, bei tor-pidem und erschlafftem Zustand der Schleimhaut durch Cauterisationen mit Höllenstein und nöthigenf'alls durch Einlegen eines Katheters zu verhüten gesucht werden. Nicht reponirbare Vorfalle hat man zu wiederholten Malen ohne nachtheilige Folgen mit der Scheere abge­tragen.
C. Harnblase.
./tnatoiiiiscUes. An dor Harnblase unlorsclioiiiot man den obersten abge­rundeten Theil als Scheitel (Vertex vesicae), den mittleren Theil als Körper (Corpuraquo; ws.), die untere Wand als Blasengnmd (Fundus res.) und die trichterförmige Ver­engerung der Blase nach unten und vorn als Blasenlials (Collum vesicae). — Bei leerer Blase steht deren Scheitel hinter dem obern Rande dor Sohambeinfugo. Von dem vordorn Thoile des Scheitels steigt der Urachus, später das JAg. 8U8pe7isorium vesicae, an der äussern Fläche des Bauchfells hinter der JAnea alba zum Nabel empor. Die vordere Wand dos Blasenköipers liegt hinter der Schambeinfuge, die hintere sieht beim Manne gegen den Mastdarm, beim Weibe gegen die Gebilrmutter. Von don Seitonwilndcn steigen die obliterirten Nabolartorion als Lig. lateralia vesicae eonvergirend ausserbalb des Bauchfells zum Nabel aufwHrts. Der Blasengrund liegt beim Manne über dem Mittelfleisch, beim Weibe fiber dor vordem Wand der Scheide. Der Blasenhals findet sich dicht hinter dem untern Rand der Symphyse über dem vordersten Theil des Mittelfloischos (beim Manne) und ist von der Vorsteherdrüse umgeben. Der Blasonseheitel und die hintere Wand des Blnsenkiirpers sind vom Uauchfell Überzogen; die vordere Wand des Blasenhörpers hängt durch loekeres Bindegewebe mit der hintern Flilcho der Symphyse zusammen, wolche Verbindungen diesen Blasenthoilen eine ziemliche Bowegliohkeit gestatten, so dass sie mit zu­nehmender Anfüllung der Blase aus dem kleinen Becken heraustreten können. Viel weniger bewoglich ist der von der Prostata umgebene Blasenhals wegen der Be­festigungen dieser Drüse durch die J/uj. puhojirostatica und ischioprostatica. — Die Sehleimhaut der Blase ist weisslich, mit einem aus Dinglichen Zollen bestehenden Epithelium besetzt und hat kleine, vorzüglich am Halse zahlreiche Schleimdrüsen. Am Ulasongrunde, wo die die Blasenwand in schräger Richtung durchsetzenden Uretheren etwa 1—l'/squot; vou einander entfernt ausmünden, bildet die Schleimhaut zwei längliche Falten (Plicae uretericae), woloho einen dreieckigen Raum einschliesson (Trigonum Lieutaudii), dessen nach vorn gerichtete Spitze als Uvula vesicae bekannt ist. Dieses Trigonum und der Blasenlials sind die emplindlichsten Theile der Blase. Im leeren Zustande der Blase ist die Schleimhaut gefaltet. Der Schleimhaut folgt die Tunica muscularis, deren Fasern in longitudinaler, schräger und querer Richtung vorlaufen und dadurch ein muskulöses Netzwerk um die Blase bilden. Die zu ausseist liegenden Längsfasern gehen über den Blasenscheitcl hinweg und haben feste Ansatzpunkte an don Blasen- und Prostatabändern. Sie bilden don Detrusor
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428nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; liecken. Harnblase.
vrinac. Die der Schleimhaut nilhor liogonden queren und Beiwagen Muskelfasern werden am Blasengrundc durch den /.erator nni verstärkt, welcher bei der Ent­leerung der Blase mithilft. Am BlnHeiilmlso wirken die dichter nebeneinander liegen­den Fasern als Sphincter vesicoe. Den liusserstcn Ueberzug bildet das Bauchfell, welches jedoch nur über den Ulnsinsclieitol und die hintere FIticho des Blasenkörpers weggeht. Die Uebergangsfalte dos Bauchfells von der Blase zum Mastdarm findet sich beim Manne etwa 3—4quot; oberhalb des Afters.
Gapitel I. laquo;eschwillste der Harnblase.
Es sind verschiedene Gewächse, die man als Blasenpolypen beschrieben hat, operativ behandelt worden, doch möchten mehrere Fälle von Hypertrophie des mittleren Prostatalappeus, die man von der Harnröhre aus operativ zu behandeln unternommen hat, hieher zu beziehen sein. Wenn solche Aftergewiichae im Bereich des' Blasen­halses gelegen sind, so können sie diesen vcrschliesaen und zu man­cherlei Störungen in der Harnentleerung führen; mitunter hat man Zufälle beobachtet, ähnlich denjenigen bei der Gegenwart eines Blasen­steines, und ist sogar hiedurch zur Vornahme des Steinschnittcs ver-anlasst worden. Polypen, die sich im Blasenhalse entwickeln und theilweise in die Harnröhre ragen, können wohl von. der kurzen und weiten weiblichen Harnröhre aus angegriffen und mittels Spaltung dieser exstirpirt werden, wie in einem Falle von Warner, in wel­chem die Afterbildung von dem Blasenhalse ausgegangen zu sein scheint. Guillon hat einen Polypen von der Harnröhre aus mittels Einführung eines Katheters in eine Schlinge gefasst und unterbunden. Auch ist der Versuch gemacht worden, derartige Gewächse mit litho tryptischen Werkzeugen anzugreifen und abzuquetschen. Der Stein­schnitt kann Gelegenheit geben, solche Gewächse in der Blase auf­zufinden und dann nebst der Concretion zu entfernen, wie Desault gethan hat.
Mehrfältig ist der Epithelial krebs in der Blase als soge­nannter Zottenkrebs beobachtet worden. Natürlich hat derselbe nur in diagnostischer Hinsicht einiges Interesse. Seine Zufalle sind Blasenbeschwerden verschiedener Art und Blutabgang aus der Blase, namentlich nach Untersuchungen mit dem Katheter. Den wichtigsten Aufschluss gibt die mikroskopische Untersuchung der Harnsedimente. Die Behandlung kann nur eine symptomatische sein.
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Verl etzungen.
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Capitel II.
Verletzungen der Harnblase.
Entstehung. Diese Vei-letz ungen können bestehen in Zer-reissungen, Quetschungen, Stich-, Schnitt- oder Schuss­wunden. Nur wenn die Blase mehr oder weniger mit Harn an-gefllllt ist, besteht, eine grössere Gefahr ihrer Verletzung. — Zer-reiasungen sind entweder traumatische oder spontan entstandene. Erstere werden durch heftige Erschütterungen des Körpers, durch Stoss, Scldag, Fall auf den Unterleib oder das Mittelfleisch, durch starke Compression des Bauches, z. B. in Folge eines überfahrenden Wagens, durch Beckenfrakturen, beim Weibe auch durch schwere Geburten veranlasst und zwar um so eher, je gefüllter und daher ausgedehnter und gespannter die Blase ist. Spontane Zerreissungen werden hauptsächlich durch übermässige Ausdehnung der Blasenhäute bei krankhafter Beschaffenheit derselben (Erweichung, Verdünnung, Ausbuchtung) bewirkt. Ob Rupturen bei normalem Zustande der Blasenhäute durch blosse Ausdehnung derselben zu Stande kommen können, scheint nach von Uouel an Leichen angestellten Versuchen nicht unmöglich. Die llbennüssige Ausdehnung der Blase kann her­beigeführt werden durch Harnröhrenvercngungeu, Blasenlähmung, bewusstlosen namentiicli berauschten Zustand, Bück war tsbeugung der Gebärmutter u. s. w. Die Blasenrupturen sind viel häufiger beim männlichen als weiblichen Geschlecht, sowie in den mittleren Lebens­jahren als im hohen und kindlichen Alter. Traumatische Rupturen sind im Allgemeinen häufiger an der hintern, dem Promontorium gegenüberliegenden dünneren Wand, als an der vordem und ist im ersten fall daraquo; Bauchfell gewöhnlich miteerrissen. Seltener sind Rupturen am Scheitel oder Fundus. Die spontanen Rupturen finden sich meistens am hintern und untern Theil der Blase. Die Form ist bei spontanen Rissen gewöhnlich unregelmässiger als bei trauma­tischen. — Quetschungen kommen wohl häufiger, als gewöhnlich angenommen wird, vor, und haben dieselben Veranlassungen wie die Rupturen. — Stichwunden werden häufig zu operativen Zwecken von der Unterbauchgegend, dem Mittelfleisch, Mastdarm oder der Scheide aus mit einem Troikar gemacht und auf denselben Wegen dringen die zufällig verletzenden Gegenstände (Messer, Degen, Bajo­nette, Lanzen u. 8. w.) ein, ausserdem wird zuweilen von in der Blase befindlichen Instrumenten von innen nach ausscn eine Perfora­tion bewirkt, •/.. B. durch einen gewaltsam und ungeschickt einge­führten Katheter, durch ein lithptryptischcs Instrument, oder es per-
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430nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Hnrnblaso.
forirt eine in der Harnröhre auf einen falschen Weg gerathene Sonde die Harnblase von aussen nach innen. Bei zufällig entstandenen Stich­wunden ist die Blase nicht selten doppelt perforirt und sind noch Mast­darm, dünne Gedärme u. s. w. verletzt. — Auch Schnittwunden sind häufiger operative als zufällige Verwundungen, um Harnsteine, fremde Körper aus der Blase zu entfernen. Die zufälligen Ver­letzungen dieser Art sind meist Stichschnittwunden. — Schuss-wunden sind die häufigste Art zufälliger Blasen Verletzungen nach den traumatischen Rupturen, und die Projectile können die Blase in den verschiedensten Richtungen treffen, da der knöcherne Beckenring gegen sie viel weniger Schutz gewährt, als gegen mit der Hand ge­führte Waffen. Entweder hat das Projectil die Blase nur gestreift, gequetscht, auch theilweise aufgerissen, oder es hat dieselbe an zwei Stellen durchbohrt, oder es ist an einer Stelle in die Blase gedrungen und in derselben verblieben. Bisweilen sind noch andere fremde Körper oder Knochensplitter durch das Projectil in die Blase ge­trieben worden.
Erscheinungen und Folgen. Blutung und Harnergiessung sind die ersten Folgen von Blasenwunden. Die Harnergiessung ist um so beträchtlicher, je gefüllter die Blase im Augenblicke der Trennung war. Kleine Wunden, namentlich Stichwunden, lassen manchmal nur geringe Mengen von Harn austreten und auch grössere Wunden ver­kleinern sich sofort durch Contraction der Blase, wodurch die weitere Ergiessung beschränkt, selbst ganz aufgehoben wird. Bei auf die Blase beschränkten Wunden, wie bei Rupturen, bleibt der Harn ein­geschlossen und gelangt, je nachdem der vom Bauchfell überzogene oder freie Theil der Blase eingerissen ist, in die Peritonealhöhle oder in die bindegewebigen Zwischenlagen der untern Beckenapertur. Correspondirt die Blasenwunde mit einer äussern Wunde oder wenig­stens mit einem nach aussen mündenden Hohlraum (Scheide, Mast­darm), so findet Harnergiessung nach aussen statt. Bald dringt der grösste Theil des Harns nach aussen, bald nur ein Theil desselben und bildet sich zugleich ein inneres Harnextravasat. Da der beweg­liche Theil der Blase mit stattfindender Entleerung sofort seine Lage ändert, so kann dadurch der Parallelismus zwischen äusserer und innerer Wunde rasch aufgehoben und der Ausfluss nach aussen unter­brochen werden. Der ausfliessende Harn ist in der Regel mit mehr oder weniger Blut vermengt und solches sammelt sicli auch innerhalb der Blase an, wodurch mitunter die Harnröhre obstruirende Coagula entstehen. Bei blossen Quetschungen der Blase findet anfänglich keine Harnergiessung statt, diese kann aber früher oder später eintreten,
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V or lot zungen.
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wenn die gequetschte Stelle verbrandet und nun erst Perforation entsteht. Aehnliches beobachtet man bei Schusswunden, indem zu­weilen die zerrissenen und sugillirten Wundränder sich so aneinander-legen, dass kein Harn austritt und dieses erst nach Abstossung der Brandschorfe geschieht.— Weitere, der Harnergiessung rasch fol­gende Zufälle sind heftige brennende Schmerzen im Becken und in der Unterbauchgegend, Frost, Blässe, Uebelkeit, Schwäche, über­haupt allgemeines Ergriffensein des Verletzten, ferner Drang zum Wasserlassen, dem gewöhnlich nicht entsprochen werden kann. Nur in selteneren Fällen sind derartige Erscheinungen in so geringem Grade vorhanden, dass der Verletzungszustand ein unbedeutender zu sein scheint und der Kranke noch eine ziemliche Strecke Wegs zu gehen im Stande ist. Bei Rupturen hat der Kranke manchmal das Grefühl eines solchen Vorganges gehabt. — In unmittelbarem Zu­sammenhange mit den primären Zufallen treten die seeundären ein, zunächst auf eine mehr oder wenige heftige und ausgebreitete Ent­zündung der durch den ausgetretenen Harn intensiv gereizten Ge­bilde sich beziehend. — Hat die Ergiessung in den Bauchfellsack stattgefunden, so endet der Fall meist rasch tödtlich durch ausge­breitete Peritonitis. Nur wenn das Extravasat beschränkt ist, oder der grösste Theil desselben sich nach aussen ergiessen kann, ist die Bildung von den Verletzungsheerd abschliessenden Adhäsionen mög­lich. — Bei extraperitonealen Ergiessungen ist die Gefahr eines schnell tödtlichen Ausganges geringer, immerhin aber noch gross genug, wenn jene wie nach llupturen eingeschlossen sind. Hier kann tödt-liche Urämie entstehen, oder auch Peritonitis durch Fortpflanzung der Entzündung von dem subperitouealen Bindegewebe aus auf das Bauchfell. Jedenfalls entstehen bei Erhaltung des Lebens tiefliegende Harnabscesse mit ihren weiteren Folgen. Am günstigsten sind die Verhältnisse bei nach aussen mündenden Blasenwunden, wenn die äussere Wunde so beschaffen und gelegen ist, dass der extravasirende Harn frei abfliesseri, kann. Wie leicht unter solchen Umständen Blasenwunden heilen können, beweisen die glücklichen Resultate des Steinschnittes. Bei zutalligen Verletzungen sind aber die mechani­schen Wundverhältnisse selten so günstig, und daher entstehen häufig nach denselben dennoch Harninfiltrationen und bleiben Fisteln zurück. Ist in der Blase ein fremder Körper verblieben, so gesellen sich den Zufällen der Harninfiltration noch solche der Harnsteinbildung bei, indem solche Körper, wenn sie längere Zeit in der Blase verweilen, sich häufig incrustireu. Ist der Mastdarm mit verletzt, so kann bei
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432nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Harnblase.
grosser Communicationsöffmmg, und wenn der After krampfhaft ver­schlossen ist, Koth in die Blase gelangen.
Diagnose. Bei Rupturen der Blase sind das Gefühl des Kranken, die rasch eintretenden bedeutenden Zufalle und der Umstand, dass trotz Harndranges der eingeführte Katheter keinen oder nur wenigen mit Blut vermengten Urin entleert, von besonderem diagnostischen Werthe.
—nbsp; Bei vom Perineum aus geschehenen Verletzungen kann es zwei­felhaft sein, ob die Blase oder der hintere Theil der Harnröhre zer­rissen oder verwundet ist, allein bei Blasentrennung wird aus einer vorhandenen Wunde Harn abfliessen, auch wenn der Verletzte keine Anstrengung hiczu macht, und, wenn keine äussere Wunde da ist, wird man die Blase leer finden, nicht so bei Harnröhrenverletzung.
—nbsp; Mitverletzung des Mastdarms ergibt sich durch den Harnabgang aus diesem, durch Kothabgang mit Harn aus einer Wunde oder aus einem in die Blase gebrachten Katheter und aus der Untersuchung des Mastdarms selbst. Bei gleichzeitiger Verletzung der Bcheide fliesst Harn aus dieser. — Fremde, in der Blase gebliebene Körper lassen sich durch den Katheter entdecken u. s. w.
Behandlung. Bei intraperitonealen Rupturen und Extra-vasaten ist es Aufgabe, letztere nach aussen zu entleeren, ihre Wie­derbildung zu verhindern und die folgende Reaction in Schranken zu halten. Die Entleerung des Extravasatcs ist schwierig. Man kann verbuchen, mit einer auf dem natürlichen Wege in die Blase gebrachten Sonde durch den Riss zu dem Extravasate zu gelangen, jedoch ist dies häufig wegen Contraction der Blase nicht thunlieh. Harrison macht den Vorschlag, vom Mastdarm aus mit einem ge­krümmten Troikar in die Excnvttfio rccto-vesicalis zu dringen, wo das Extravasat meistens gesammelt ist. Eine Punktion am vordem Umfange des Bauches wird das tiefer liegende Extravasat kaum hinreichend entleeren. Weiterer Ergiessung wird durch Einlegen eines Katheters vorgebeugt, durch welchen man den Harn permanent oder wenigstens häufig .abfliessen lüsst. Der dritten Indication genügt man durch eine dem Alter, der Constitution und dem Grade der Reaction angemessene antiphlogistische Behandlung. — Bei extra-peritonealen Rissen und Extravasaten bestehen dieselben Indica-tionen, nur muss die erste, nämlich Entleerung des Ergusses, da man es hier nicht sowohl mit einer in einer Höhle eingeschlossenen Flüssigkeit, sondern mit einem von Harn infiltrirten Gewebe zu thun hat, das rasch verbrandet und abscedirt, in der Weise erfüllt werden, dass man den Infiltrationsheerd nach aussen durch ergiebige Ein­schnitte öftnet, die meistens in das Mittelfleisch, zuweilen auch in
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Verletzungen. Blasen fissur.
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die Unterbauchgegend über den Schambeinen geschehen müssen, wenn in Folge einer Zerreissung der vordem Blasenwand sich hin­ter und über der Schamfuge eine Infiltration gebildet hat, die sich mitunter durch eine begrenzte dumpftönende Anschwellung bei leerer Blase kundgibt. Ist eine iiussere Wunde da, durch welche der Harn fliesst, so erhält man diese offen und ist nicht einmal die Einlegung eines Katheters nothwendig. Bestehen diese günstigen Bedingungen nicht, so muss die Blase durch den Katheter stets leer gehalten werden.
Capitel HI. Gespaltene Harnblase. Vesica flssa ').
Eutstehling. Die Blasenfissur ist eine Missbildung, bei welcher nebst andern Abnormitäten im Uro-Genitalsystem in der Blasenge-gend die Bauch- und vordere Blasenwand gespalten und die Bauch-deckeu mit den Blasenrändern verwachsen sind. Diese Spaltbildung ist beim männlichen Geschlecht häufiger als beim weiblichen. Ihre Entstehung scheint bald auf einer Ruptur der hydropischen Blase, bald auf einer Bildungsheminung bei abnormer Ausdehnung des Sinus nro-(fenitalis nach oben zu beruhen.
Erscheinungen und Folgen. Die defecte Stelle der Bauchwand liegt gewöhnlich etwas oberhalb der Symphysengegend, und ist von der hinteren Blasenwand ausgefüllt, deren Schleimhaut sichtbar ist und unmittelbar in die angrenzende Bauchhaut übergeht. In Folge des excentrischen Druckes der Baucheiugeweide erscheint die Bla­senwand, zumal in aufrechter Stellung und bei Action der Bauch­presse, in der Regel mehr oder weniger vorgetrieben, eine rothe Wulst bildend von verschiedener Grosse, die mit dem Alter des In­dividuums keineswegs im Verhältniss steht. Die Wulst ist bisweilen durch den Verlauf der Ureteren wie in mehrere Partieen getheilt. An der untern Hälfte der Schleimhautfläche lassen sich gewöhnlich zwei symmetrisch gelegene papilleuartige Vorragungen entdecken, in deren Mitte die Mündungen der häufig erweiterten Ureteren liegen, aus denen Harn iliesst. Die Schambeine stehen in den meisten Fällen mehr oder weniger, selbst bis zu einigen Zollen auseinander, das Becken ist daher ungewöhnlich breit und hat nicht die gehörige Festigkeit, in Folge dessen der Gang schwankend und unsicher ist. Entsprechend der Entfernung der Schanibeinäste stehen auch die an diese sich ansetzenden Bauchmuskeln namentlich die Hecll ausein­ander. Der Nabel ist weniger ausgebildet, steht fast immer tiefer.
1) 2. Aufl. III. 8. 842. Emmert, Lehrbuch der Chirurgie 111.
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434nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Harnblase.
zuweilen ganz am Rande des Bauchwanddefectes, so dasraquo; er zu feh­len scheint. Bisweilen ist noch der After verschlossen, die Wirbel­säule gespalten, bestellt eine Lnaalio f'emornm cong. w. s. w. Bei männlicheu Individuen ist zugleich der Penis verktiinmert und complete Epispadie vorhanden. Der Hodensack erscheint meistens klein und häufig leer, indem die Hoden nicht herabgestiegen sind, auch ist derselbe bisweilen in der Mitte eingezogen, wodurch er eine schamlippenartige Gestalt erhält. Mitunter sind auch LeistenhernieH vorhanden. Bei weiblichen Individuen findet man zuweilen eine ge­spaltene Clitoris, öfter aber fehlt dieselbe ganz, und stehen die Scham­lippen nach oben auseinander. Die Scheide ist nicht selten sehr eng, oder geschlossen, zuweilen auch ganz fehlend, und ebenso die Harnröhre.
Die unangenehmste Folge dieser Missbildung ist der fortwäh­rende unwillkürliche Harnabgang aus den Uretercn. Bald flicsst der Urin contiuuirlich tropfenweise ab zumal in aufrechter Stellung, bald ergiesst sich derselbe in kürzeren oder längeren Intcrvallon im Strahle aus dem einen oder andern Harnleiter, die in ihrem er­weiterten Zustande die Blase bis zu einem gewissen Grade mitun­ter vertreten. Nur ausnahimwoise besitzt die nicht evertirte Blase so viel Käumlichkeit, dass sie selbst eine gewisse Menge Harn zu halten vermag. Wird nicht die grösstc Reinlichkeit beobachtet, so werden die Umgebungen der Fissur durch die permanente Benetzung mit Harn gereizt, entzündet und exeoriirt, und auch die der Luft stets ausgesetzte Blasensehleimhaut ist gewöhnlich mehr weniger im Zustande der Irritation, sehr blutreich, mit Schleim bedeckt, leicht blutend und zuweilen mit schwammigen Excrescenzcn besetzt. In einzelnen Fällen hat man periodische Blutungen der Blasensehleim­haut beobachtet. Abweichungen in den geschlechtlichen Funktionen stellen mit dem Entwieklungszustande der Genitalien im Zusammen­hang und verhält es sich dalier damit verschieden. Der Vortritt oder Vorfall der Blasenwand ist nicht nothwendig mit der Spaltung verbunden, stellt sich aber durch die Wirkung der Bauchpresse ge­wöhnlich früher oder später schon vor oder erst nach der Geburt ein, was dazu geführt hat, die Missbiklung als Vorfall, Bruch oder Inversion der Blase aufzufassen. Oeftcrs sterben mit Blasenfissur behaftete Kinder bald nach der Geburt und nur ausnahmsweise erreichen solche Individuen ein höheres Alter. Bemerkenswerth ist noch, dass mit der Blasenfissur in der Regel eine sehr reichliche Harnabsonderung verbunden ist, und dass die beiden Ureteren bisweilen ungleiche Mengen von Harn liefern.
Behandlung. Diese Fissur kann auf eine dreifache Art behan­delt werden. — 1) Man beschränkt sich darauf, den Harn eben ab-
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Harn Vorhaltung.
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zuleiten und den Zustand im Uebrigen zu belassen wie er ist. Man lässt dann eine Art concaver Platte tragen, welche die Blasenwulst uebst der Schamgegend deckt und mit einem Harnrecipienten in Verbin­dung steht. — 2) Man sucht ausser der Harnableitung den Zustand dadurch zu verbessern, dass man die gewöhnlich weit auseinander stehenden Schambeine und damit auch die Ränder der Eauchspalte durch Tragenlassen eines Beckengürtels einander zu nähern sucht, wobei auch im Falle die Hoden noch im Leistencanal sich befinden, diese durch angebrachte Pelotten herabgedrüngt werden können, und dass man die mehr oder weniger vorBtehende hintere Blaseuwand theils durch anhaltende Rückenlage, theils durch wiederholte geeig­nete Manipulationen mit den Händen, theils endlich durch eine zweek-mässig construirte Pelotte zurückzudrängen und dadurch einen Blasen­raum zu schaffen sucht. Diese den Zustand verbessernde Palliativbe-handlung hat um so grösseren Worth, als sie eine durchaus nothwen-dige Vorcur bildet um — den 3) Weg einzuschlagen, welcher Schliessung der Bauchspalte bezweckt. Diese Schliessung kann er­strebt werden durch blutige Vereinigung der Spaltränder der Bauch­wand und durch Transplantation der Umgegend entnommener Haut-lappen. Das erstere ist noch nicht versucht worden und setzt die Möglichkeit des Zusammenbringens der Spalträuder voraus. Das letztere ist mehrmals, jedoch ohne Erfolg gemacht worden. Öchliess-lich raüsste auch noch die Epispadie in Angriff genommen werden.
Gapitel IV.
Harnverlialtiing in der Blase. Reteutio iiriuae vesicalis.
Enistehuiig. Die Harnverhaltung in der Blase kann durch fehler­hafte Action derselben oder durch Unwegsamkeit der Harnröhre bedingt sein. — 1) Die fehlerhafte Blasenaction ist entweder paralytischer oder spastischer Art. Bei der paralytischen Retention ist dieThätigkeitder eva-euirenden Muskelfasern, des sogenannten Delnmor urhlue geschwächt oder gänzlich gelähjnt, so dass der Harn nur unvollständig oder gar nicht ausgetrieben wird. Diese Schwäche oder Paralyse ist bald nur ein locales, auf die Blase beschränktes Ucbel und wird besonders häufig in verschie­denen Graden mit allmähliger Entwicklung im höheren Alter be­obachtet, bald erscheint sie in Verbindung mit andern Lähmungs-zufallen, wie das namentlich bei Rückenmarksverletzungen häufig der Fall ist. Die spastische Retention beruht auf krampfhafter Zu­sammenziehung des Blasensphiucters und wird bald als reines Ner­venleiden in Gremeinschaft mit andern Krampfzufällen beobachtet, bald ist sie Folge einer Blasenentzündung oder einer Reizung der
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Becken, Harnblase.
Blase durch fremde Körper, Harnsteine u. s. w. — 2) Höchst man­nigfaltig sind die pathologischen Zustände, welche Unwegsamkeit der Harnröhre bedingen können, denn es gehören dahin fremde Körper und Harnsteine, welche in der Urethra stecken geblieben sind, An­schwellungen der Prostata, wodurch die Urethra comprimirt und ver­krümmt wird, ganz besonders aber die verschiedenen Arten der Harnröhrenstricturen, ferner Frakturen der Schambeine mit Verschie­bung oder Splitterung der Knochen, Dislocationen der Blase, Rück-wärtsbeugung der Gebärmutter u. s. w., welche Krankheitszustände bereits in früheren Capiteln ihre Erledigung gefunden haben. Zu den häufigsten Ursachen bei männlichen Individuen gehören die Harn­röhrenstricturen, und zwar keineswegs blos diejenigen höheren Gra­des, sondern auch diejenigen, bei welchen der Kranke noch ziemlich frei uriniren kann, zu welchen aber in Folge unzweckmässigen Be­nehmens des Kranken Entzündung und Krampf der Harnröhre sich gesellen, wodurch letztere geschlossen wird. —- Diese verschiedene Entstehungsweise bringt es mit sich, dass die Retention bald plötzlich, bald nur allmälig eintritt, und vollständig oder unvollständig sein kann. tiPSclieinungen und Folgen. Bei vollständiger und plötzlich ein­getretener Retention sind diese immer bedeutend. Ucr Kranke em­pfindet Druck, Schwere und Spannung in der ßiasengegend, fühlt beständigen Drang zum Uriniren, der in unbestimmten Zwischen­räumen zu heftigen Anfällen sich steigert. Die Blase erhebt sich über den Schambeinen als eine elastische, mehr oder weniger deut­lich fluetuirende Geschwulst, welche die Mitte des Bauches einnimmt, bei der Percussion einen dumpfen Ton gibt, nach und nach immer höher steigt, so dass sie schliesslich den Nabel ja selbst die epigastri­sche Gegend erreicht. Zugleich erhält die Blase eine bedeutendere Breite und dehnt sich auch nach unten zu aus, so dass sie vom Mit­telfleisch, vom Mastdarm und von der Scheide aus als pralle Ge­schwulst gefühlt werden kann. Bereits in 24 Stunden kann die Aus­dehnung einen solchen Grad erreicht haben. Dauert die Retention länger an, so wird der Kranke von den quälenden Schmerzen und Krämpfen nach und nach erschöpft, die Blase kommt in den Zu­stand entzündlicher Reizung, der Harn zersetzt sich, es tritt heftiges Fieber ein mit typhösen und urämischen Erscheinungen, unter wel­chen der Kranke stirbt, nachdem zuweilen noch Berstung der Blase und brandige Verfärbung der Bauchdecken, Oberschenkel und des Hodensackes eingetreten sind. In andern Fällen ist der Ausgang günstiger, indem am untern Blasenuinfange, am Blasenhalse oder im hintersten Theil der Harnröhre eine Perforation entsteht mit schliesa-
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Harn verhaUnng.
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lieher Bildung nach aussen führender Harnfisteln, oder es wird durch den heftigen Harndrang die Obstruction der Harnröhre gehoben und es fliesst Harn im Strome oder in Tropfen ab, oder endlich, was bei Kindern zuweilen geschieht, der Urachus öffnet sich wieder und Harn fliesst durch den Nabel aus. — Bei unvollständiger Harnroten-tion sind die Zufälle woniger acut und ist die Lebensgefahr gerin­ger, gleichwohl aber hat der Kranke häufigen Harndrang, dehnt sich die Blase beträchtlich aus, zersetzt sich der Harn, entsteht chro­nische Entzündung der Blase und leidet der Kranke an intermitti-renden Fieberbewegungen. Bei längerer Dauer dieses Zustandes kann die Blase hypertrophisch werden und bilden sich mitunter zwischen den auseinandergewichenen Muskelbündeln sackartige Aus­buchtungen der übrigen Blasenhäute, in welchen zuweilen Harncon-cremente oder auch Ulcerationen entstehen. Die letzteren führen leicht zu Perforationen, Absccssen und weiterhin zu Harnfisteln. Die Bildung der letzteren ist eine sehr häufige Folge öfters wiederkeh­render unvollständiger Harnretentionen.
Diagnose. Dass eine Harnretention besteht, ist in der Regel leicht zu erkennen an der fehlenden Harnentleerung und an der Gegenwart der ausgedehnten Harnblase in der Unterbauchgegend. Aus der mangelnden Harnentleerung allein kann noch nicht auf Re­tention geschlossen werden, da jene möglicherweise Folge von Anu-rie sein kann. Andererseits schliesst theilweiser Harnabgang die Bildung einer Retention nicht aus, indem jener unzureichend sein kann, und ist daher in solchen Fällen stets der Stand und die Grosse der Blase genau zu erforschen. In den meisten Fällen wird der Arzt vom Kranken selbst auf die Zufalle der Retention aufmerksam gemacht, indessen kön­nen bei Lähmungszuständen die Kranken von der Retention auch Nichts fühlen, und rauss der Arzt von sich aus sein Augenmerk daraufrichten.
Behandlung. Sie hat eine doppelte Aufgabe. Einerseits muss man dem momentanen Bedürfniss der Harnentleerung entsprechen, und dem Harn auf; irgend eine Weise Abflusss verschaffen, anderer­seits der Wiederansammlung durch Hebung der zu Grund liegenden Krankheitszustände vorbeugen. Hier ist nur von der Erfüllung der ersten Aufgabe die Rede, da die letztere mit der Behandlung der Krankheiten zusammenfällt, die ihre Erörterung anderswo gefunden haben. — Dringend ist das Bedürfniss der Harnentleerung bei voll­ständiger Retention und sind daher die entsprechenden Hilfsmittel hier ungesäumt in Anwendung zu bringen. Zu diesen gehören der Katheterismus, die Urethrotomie und der Blasenstich.
Der Kathoterismus besteht in der EinfUhnmg eines Käthe-
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438nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Harnlilnse.
ters durch die Harnrölire in die Blase. Diese Einführung in die männliche ITarnröhfo kann im Liegen, Stehen oder Sitzen geschehen. In schwierigeren Fällen verdient die Rliekenlage den Vorzug. Vor der Operation wird der Katheter beölt, und, wenn es ein metallener ist, erwärmt. Man t'asst den festen Katheter an seinem hintern Ende mit Daumen-, Zeige- und Mittelfinger der rechten Hand, das Glied mit Daumen und Zeigefinger der linken Hand hinter der Eichel, bring) es in senkrechte Stellung und führt den Katheterschnabel in die Harurölirenmündung, indem die rechte Hand in der Gegend des Nabels, oder bei dickleibigen Kranken etwas seitlich vom Bauche gehalten wird. Das Glied wird nun gegen den Bauch etwas hinauf­gezogen und zugleich der Katheter durch den cavernösen Theil der Harnröhre geschoben, bis seine Spitze unter den Schambogen ge­kommen ist. Hierauf wird der Katheter allmählig mit seinem hin­tern Ende erhoben, welcher Bewegung die linke Hand, ohne das Glied mehr anzuziehen, folgt, und jener weiter durch die Pars mem-brauarea der Harnröhre gebracht. Indem nun der Griff des Ka­theters nach vorn abwärts gesenkt und stets weiter geschoben wird, dringt man durch den prostatischen Theil der Urethra, und schliess-lieh durch vollständige Senkung des Griffes zwischen die Schenkel durch den Blascnhals in die Blase, woselbst angekommen der Ka­theter beweglicher wird und Harn fliesst. Bei dieser Einführung hat die rechte Hand hauptsächlich zwei Bewegungen auszuführen, während nämlich mit dem Kathotergriffe eine Art Kreisbewegung gemacht wird, schiebt man zugleich den Katheter vorwärts. Beide Bewegungen werden wesentlich durch folgenden Handgriff erleichtert, den ich bei nur etwas schwierigem Katheterismus nie verabsäume. Sobald nämlich der Schnabel bis unter den Sehossbogen gekommen ist und das Glied freigelassen werden kann, erhebe ich mit der lin­ken Hand das Scrotum, setze die halbe Hand an das Mittelfleisch, den Daumen an die Wurzel des Gliedes gegen den Katheter, so dass dieser hier eine Stütze findet, und nun gleich einem zweiarmi­gen Hebel zu handhaben ist. Dadurch wird die Führung des In­strumentes nicht blos kräftiger, sondern auch sicherer. Die elasti­schen Katheter gebraucht man entweder mit oder ohne Stab, und im ersten Falle ganz wie die festen. Den Katheter ohne Stab fasst man 1—2quot; von seinem vordem Ende entfernt mit Daumen, Zeige-und Mittelfinger, führt ihn in das wie oben gehaltene Glied und schiebt ihn, mit den Fingern immer weiter zurückgehend, unter ro-tirender Bewegung vorwärts bis in die Blase. — Bei freier Harn­röhre ist die Operation nicht schwierig, sobald man nur ein entspre-
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Harnverhaltung.
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chendes Instrument anwendet und die angegebenen Regeln befolgt. Häufig begebt man den Fehler, einen zu dünnen Katheter zu ge­brauchen in der Voraussetzung, dass ein solcher leichter als ein dickerer eindringe, aber jener fängt sich viel leichter in Falten der Harnröhre und ist auch getahrlicher als dieser. Ferner muss man sich hüten, den Katheter zu früh oder zu spät zu erheben; im ersten Falle stösst man an den Hchambogen, im letztern wirkt man gegen das Mittelfleisch und das Rectum. Wird der Katheter, nachdem die Pars memhranacea passirt ist, beim Vorwärtsschieben zu wenig mit dem Griffe gesenkt, so kommt man leicht hinter die Blasen-mtindung und dehnt die Urethra hier zu einem blinden Sacke aus. Alan muss dann das Instrument etwas zurückziehen und, ohne tiefer zu dringen, die Spitze erheben. — Am leichtesten ist die Operation bei paralytischen llarnretentionen, am sehwierigsten bei Harnröhren-stricturen, denen sich Entzündung und Krampf beigesellt haben. In solchen Fällen erheischt der Katheterismus nicht blos grosse Um­sicht, sondern auch besondere Modificationen und vorbereitende Mass-nahmen. Schon bei den llarnröhrenstricturen ist davon die Rede gewesen. Vorbereitende Massnalimeu sollen hauptsächlich die com-plicirende Entzündung, spastische Contraction und Empfindlichkeit der Harnröhre massigen und hiezu verordnet man warme Bäder, narkotische Klystiere, eben solche Cataplasmen auf das Mittelfleisch, Blutegel dahin, innerlich Emulsionen mit Kirschlorbeerwasser, Bilsen-krautextract, Opium u. dgl. Sehr reizbare Kranke chloroformirt man. — Konnte der Kranke vor der Retention noch in stärkerem Strahle harnen, so wühlt man einen dickeren Katheter. Mit diesem kann ohne Gefahr einer Perforation mit einiger Kraft gewirkt wer­den, und diese ist umfmgänglich, um die entzündliche Schwellung und krampfhafte Zusammenziehung der Harnröhre zu überwinden, nur muss das Iiistrument stets in der entsprechenden Richtung fort­bewegt werden. In der l'rtrs careruosn findet man selten erheb­lichen Widerstand. Sehr häufig dagegen sitzen Stricturen hinter dem Bulbus uret/irae, Wo die Harnröhre durch die mittlere Beckenfascic tritt, und hier muss man besonders vorsichtig sein, nicht in das Mit­telfleisch zu gerathen. Beim Passiren der Pars membrnnacen findet man meistens Widerstand durch Muskelcontraction. In der Pars proslutica kann der Katheter durch Anschwellung der Vorsteherdrüse gehemmt und, wenn ein Seitenlappen mehr als der andere vergrössert ist, aus seiner graden Richtung verdrängt werden. Auch hier sucht man mit einiger Gewalt dem Lauf der Harnröhre zu folgen. Sehr liiiufig endlich, namentlich bei älteren Personen, bilden in der Mähe
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Beckon. Harnblase.
des Blasenhalses vorspriiigende Sdileimhautfalten ein schwer zu über­windendes Hiuderniss. Kann man liier mit dem gewöhnlichen Ka­theter nicht durchdringen, so gelingt das zuweilen mit Kathetern von mehr gerader Richtung oder mit solchen, die einen grösse-ren Kreisbogen beschreiben. Hier kann auch das -Einbringen eines Fingers in den Mastdarm, womit die Prostata nach oben oder unten verschoben wird, von Nutzen sein. — Bei sehr engeraquo; und unnachgiebigen Stricturen ist anfänglich ein dickerer Katheter ohne gefährliche Gewaltsanwendung nicht zu gebrauchen. Auch dienen hier solide Bougies oder Darmsaiten zur vorgängigen Dilatation. f's- 41-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Uebrigens beobachtet man in solchen Fällen öfters,
dass, wenn das Instrument auch nicht in die Blase zu bringen ist, der Harn gleichwohl etwas zu fliessen anfängt, so dass man zu fortgesetzten Dilatationsversuchen nebst medicamentöser Behandlung-Zeit gewinnt. Mehr oder weniger Blutung aus der Harn­röhre ist bei entzündlichen Stricturen eine gewöhnliche Erscheinung, und manchmal von günstiger Wirkung, wenn
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sie nicht durch Bildung eines falschen Weges bedingt ist. Zum Passiren klappenartiger Stricturen bedient man sich zuweilen mit Vortheil eines Katheters, dessen Spitze schräg abgesetzt und drehbar ist, wie Fig. 41 zeigt. Ich nenne diesen Katheter Klappenkathetcr.
Der KathetcrismuH bei weiblichen Individuen ist leichter, und kann entweder nur unter Leitung des Ge­fühls oder mit Beihilfe des Gesichtes vorgenommen werden. Im ersten Falle führt man den Zeigefinger der linken Hand in die Scheide, fühlt naeli der hinter der vordem Vaginalwand gelegenen Harnröhre und sucht deren Mün­dung, die an einem wulstigen Ringe erkennbar ist, im Zurückziehen des Fingers aufzufinden. Auf der Volar-fläche desselben führt man den mit der rechten Hand gehaltenen weiblichen Katheter mit der Spitze nach auf­wärts gerichtet gegen die Urethralmünduug und in die­selbe. Die Fortleitung in die Blase geschieht in der Richtung der Scheide. Bei der Einführung mit Beihilfe des Gesichtes hält man mit Fingern der linken Hand die Schamlippen auseinander, sucht die Harnröhrenmündung auf und leitet den Katheter ein. Dieses Verfahren ist leichter und sicherer und verdient den Vorzug. Bei An­schwellung des Scheideneiuganges und wenn die Urethral-
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Harnverhaltung.
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ihündung welter rückwärts gelegen ist, wie das namentlich bei älte­ren Frauen, die öfters geboren haben, sich findet, kann die Auffin­dung der Mündung einige Schwierigkeit haben und ein Hervordrän­gen der Urethra mit dein Finger erheischen. Das Eindringen in die Blase kann erschwert weiden durch Dislocationen der Blase oder durch Compression der Harnröhre von Seiten der Gebärmutter bei Senkungen oder Flexionen derselben. Hier muss entweder das In­strument mit einiger Gewalt gehandhabt weiden, oder man muss ihm eine andere Richtung geben, oder sich eines stärker gekrlimmten Ka­theters bedienen, den man mit der Ooncavität nach unten gerichtet ein bringt, oder man versucht denKatheterismus in der Knie-Ellenbogenlage.
Ist man in die Blase gekommen, so wird der Harn abge­lassen, eine alltallig eintretende Verstopfung des Katheterauges durch Schleim, Blutcoagulum u. dgl. mit dem Stilet oder durch Wasser-injeetionen beseitigt, und bei paralytischer Retention die vollständige Entleerung durch Druck auf die Unterbauchgegend begünstigt. Hatte die Einführung keine erheblichen Schwierigkeiten, so zieht man den Katheter wieder aus und bringt ihn nach Bedürfniss we­nigstens zweimal in 24 Stunden wieder ein. Entgegengesetzten Falls ist es gerathener, den Katheter für einige Zeit liegen zu lassen, am Gliede zu befestigen und mit einem Stöpsel zu verschliessen, den man nach Bedürfniss entfernt. Einen metallenen Katheter darf man permanent nicht länger als 4—6 Tage liegen lassen, weil der Schna­bel sich sonst incrustiren könnte und das lustruraent dann ohne Ver­letzung der Harnröhre nicht mehr auszuziehen wäre. Auch ist dar­auf zu achten, dass nicht ein zu langes Katheterstück in die Blase ragt, weil diese dadurch perforirt werden kann. Muss der Katheter längere Zeit liegen bleiben, so wendet man hiezu am besten einen elastischen an. Die weitere Nächbehandlung richtet sich nach den der Harnretention zu Grund liegenden Ursachen. Ist ein falscher Weg gebildet worden, so verfährt man wie bei einer Harnröhren-wunde. — Kann der Katheter nicht eingebracht werden und geht auch spontan kein Harn ab, so ist dieser lebensgefährliche Zustand nur durch die Urethrotomie oder durch den Blasenstich zu beseitigen.
Die Urethrotomie bei Harnverhaltung besteht in der Er­öffnung der Harnröhre vom Mittelfleisch aus (Boutonniere). Es kom­men hauptsächlich zwei Fälle in Betracht: a) Sitzt die Stricturwhin­ter dem HulbuH in der Para membranacea, so hat man in der Stein­schnittlage eine gerinne Sonde bis zur Strictur gebracht, die Harn­röhre hier geöifnet und nun den Versuch gemacht, in die Harn­röhre zu dringen, was aber häufig aus verschiedenen Gründen nicht
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It ecken. Harnblase.
gelungen ist. b) Sitzt die Strictur im vordem Theil der Harnröhre und erscheint der über das Mittelfleisch hinlaufende Theil derselben aufgetrieben und deutlich fühlbar, so öffnete man die Urethra hinter der Strictur und legte vom Mittelfleisch aus den Katheter ein. Dieses Verhältniss besteht jedoch selten und ist immerhin der Blasenstich vorzuziehen,
Capitel V.
Operation des Blasenstiches. Faracentesis vesicae urinariae. Technik. Diese Operation kann beim Manne Über der Scham­beinfuge durch den Mastdarm oder vom Mittelfleisch aus, beim Weibe gleichfalls über der Schambeinfuge oder von der Scheide ausgemacht werden. Gegenwärtig kommt eigentlich nur Fig. 4raquo;. Mg. m. noch der Oberschambeinatich beim Manne in Betracht, da dieser vor den übrigen den Vorzug verdient und beim Weibe der Harn fast immer durch die Harnröhre abgelassen werden kann.
Zum Blasenstiche über der Schossfuge liisst man den Kranken auf dem Bettrande eine halb sitzende Lage einnehmen mit aus­einander gespreizten Beinen, oder auch stehen. Ein /Air Seite befindlicher Gehilfe tixirt mit flach aufgelegten Händen die Blase in der Mittellinie des Bauches. Der vor dem Kranken stehende Operateur spannt mit Zeigefinger und Daumen der linken Hand die Haut ober­halb der Schossfuge und stösst einen langen gekrümmten Troikar (Fig. 42), der mit der vollen rechten Hand so gefasst ist, dass der Zeigetiuger auf der nach oben gekehrten Convexität des Instrumentes ruht, rasch mit einer bogenförmigen Bewegung Vraquo;—1quot; ober­halb der Schossfuge durch die Bauchdecken in die Blase. Je nach der Dicke der Bauch­decken muss der Troikar 21/2—4quot; tief cin-gestossen werden. Damit bei Entleerung der Blase diese sich nicht von der Bauchwand entferne oder gar von der Canüle abstreife, darf der Harn nicht vollständig abgelassen werden, und damit der scharfe Rand der Canüle die Blasenschleimhaut nicht reize, ist
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Harn verhaltung. Bl asenstich.
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es zweckmässig, in dieselbe eine vorn stumpfe und hinten mit einem Widerhalt versehene Röhre (Fig. 43) einzubringen. Die Befestigung beider Röhren geschieht durch Bändor, welche durch Oeffnungen oder Ringe an der Scheibe durchgezogen sind und um den Bauch geführt werden. Den Harn lässt man nach Bedürfniss, jedoch nie vollstän­dig ab, bis Verwachsung der Blase mit der Bauchwand eingetreten ist, was nach 6^—$ Tagen angenommen werden kann. Um diese Zeit muss wegen zu befürchtender Incrustation der Canüle diese herausgenommen, gereinigt und, wenn es nöthig sein sollte, wieder eingeführt werden, was in der Weise zu bewerkstelligen ist, dass man einen wie das Stilet gebogenen und mehr als doppelt so langen stählernen Stab in die Canüle schiebt, diese dann auszieht und über den unterdessen liegenbleibenden Stab wieder einführt. Während die Canüle liegt, muss man suchen, den natürlichen Ilarnweg wieder frei zu machen. Ist das in sicherer Weise gelungen, so entfernt man die Canüle und lässt die OefFnung sich schliessen. Gelingt das aber nicht, so muss der künstliche Canal offen gehalten werden durch Einlegen einer nach der Canüle gekrümmten, vorn stumpfen und mit einem seitlichen Auge versehenen Röhre von Silber. Später kann es genügen, die Röhre nur periodisch einzuführen. Im Jahr 1856 machte ich bei einein Kranken den Blasenstich über der Schoss­fuge. Der natürliche Weg konnte mit Sicherheit nicht wieder her­gestellt werden. Nachdem einige Monate hindurch eine Röhre lie­gen geblieben war, Hess ich dieselbe nur noch periodisch zur Harn­entleerung einführen und in der Zwischenzeit die cutane Oeffnung mit Pressschwamm verschliessen. So lebte der Operirte mit verhält-nissmässig wenig Beschwerden noch eilf Jahre.
Zum Bluscnatiche durcli den Maatdarm lilsst man diesen vorerst durch ein Klystior entleeren, gibt dann dem Kranken eine Lage wie /.um Steinschnitt, bringt den beölten linken Zeigefinger In den Maatdarm bis über die Prostata hinauf, führt auf jenem einen Flurant'scheu Troikar mit zurückgessogener Spitze ein und atöast denselben wenigstens '/raquo;quot; oberhalb der VorBtelierdrüso, um die Samenblllschen nicht, zu verletzen, 1 — l'/aquot; tief in die Blase. Die Befestigung der Canüle geschieht mit­telst einer Tbindo, und durch Blinder, welche durch die Oeffnungen der Canülen-acheibc gezogen sind. Bei jedem 'Stuhlgänge muss die Canüle festgehalten werden, damit sie nicht ausfüllt. Dieses Verfahren ist leicht auszuführen und wenig schmerzhaft, indem die Blase gewöhnlich sehr deutlich gefühlt wird und nur dünne Weichtheile zu durchdringen sind; dagegen ist die liegenbleibende Canüle für den Kranken sehr unbequem und tritt bei unvorsichtigem Benehmen desselben leicht aus; ausserdem wird ein meistens entzündeter Thoil der Blase verletzt, können Darmgase neben der Canüle eindringen und Emphysem begründen, und heilt nach ausgezogener Canüle die Vistel weniger leicht. In Berücksichtigung dieser Umstände wird man, wenigstens bei vorhandener Wahrscheinlichkeit dnss die Canüle liingerB Zeit liegen bleiben muss, den Mastdamblasuusticli nur aiisuabmswoise unteruehmuu,
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444nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Beeken. Harnblase.
'wenn etwa der Kranke sehr dickleibig oder furchtsam wäre, oder dem Operateur ei an der gehörigen Hebung für den hohen Blasenstich fehlte.
Gapitel VI.
Harnsteine in der Blase. Blasensteine. Calculi vesicales.
Entstehung. Die Steinbildung ist entweder eine primäre oder seeundäre. Bei der primären scheiden normale und anor­male Bestandtheile aus, als Harnsäure, harnsaures Ammoniak, Xan-thin, Cystin, Urostealith, kohlensaurer Kalk, oxalsaurer Kalk und basisch phosphorsaurer Kalk. Sie constituiren gewöhnlich den Kern des Steines, wenn dieser kein Fremdkörper ist. Die seeundäre Steinbildung beruht auf Ammoniakentwicklung im Harn, wodurch harnsaures Ammoniak, Erdphosphate (phosphorsaure Ammoniak-Mag­nesia, basisch phosphorsaurer Kalk) und kohlensaurer Kalk fallen. Zu dieser Harnzersetzung geben vorzüglich Reizung der Schleim­haut der Harnwege mit vermehrter Schleimabsonderung durch Harn-retention oder fremde Körper Anlass. Bei geringeren Graden der Reizung scheidet nur harnsaures Ammoniak zuweilen mit noch freier Harnsäure aus, bei höheren Graden fallen mit jenem auch noch die Erdphosphate. Das Wach stimm der Steine beruht auf successiver Ablagerung von Producten der primären und seeundären Sediment­oder Steinbildung um den Kern, wodurch die Schichten gebildet werden. Zuweilen geschieht das nur durch einen einzigen Steinbild­ner, z. B. durch Harnsäure, Oxalsäuren Kalk, Cystin u. s. w. Oder ea findet ein Wechsel (Umsprung) zwischen primären Harnsedimen­ten statt, was namentlich zwischen Uraten und Oxalaten beobachtet wird, so dass das Concrement einen Kern aus Harnsäure und einen peripherischen Ansatz von Kalkoxalat, oder umgekehrt einen Kern aus letzterem und eine Umhüllungsschicht aus Harnsäure hat. Oder es wechseln primäre und seeundäre Steinbildung meistens in der Art, dass letztere auf erstere folgt. Der Grund hievou liegt theils in periodisch auftretenden Aenderungen der chemischen (Jonstituion des frisch abgesonderten Harns, welcher vorwaltend bald diese, bald jene Bestandtheile, z. B. Harnsäure oder Oxalsäuren Kalk führt, theils in dem Eintritt von Harnzersetzung, nachdem schon ein Concrement gebildet ist, um welches sich nun Zersetzungsproducte lagern. Indem einzelne Harnbestandtheile krystallinisch, andere amorph fallen, wird das Gefüge der Concremente verschieden, wozu noch kommt, dass mancherlei andere accessorische Producte von den Wandungen der Harnwege (Epithelialreste, Schleim, Blutcoagula u. dgl.) mit in die Schichtbildung eingehen. — Die Ausscheidung von Sedimenten
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Harnsteine. Entstehung.
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in Folge ammouiakalischer Hamgährung ist ein rein lokaler Vor­gang innerhalb der Harnwege, und setzt entfernter liegende patho­logische Zustände nur insofern voraus, als ein abnormer Gehalt des Harns an Proteinstoffen dessen faulige Zersetzung begünstigen kann. Complicirter sind die Vorgänge bei der primären Sedimentbil­dung, indem hiebei theils die Entstehung abnoriner schwer löslicher Harnbestandtheile, theils eine abnorme Vermehrung normaler Harnbe-standtheile, namentlich der Harnsäure, oder eine ungewöhnliche Ver­minderung ihrer Lösungsmittel (phosphorsaures Alkali und Chloride) vorausgesetzt wird. Man nimmt zur Erklärung solcher Vorgänge besondere Diathesen an und spricht namentlich von harn saurer und oxalsaurer Diathese, deren weitere Erörterung wir der M^-dicin liberlassen. Insofern zur Entstehung solcher Diathesen con-stitutionelle Verhältnisse und Lebensart wesentlich mitwirken, kann eine angeborne Anlage zur Steinbildung angenommen werden, und ist es erklärlich, dass in Gegenden, in welchen gewisse Nahrungs­mittel und Getränke sehr gebräuchlich sind, häufiger als anderswo Harnconcretionen vorkommen. Jedenfalls aber bildet die Gegen­wart von Harnsedimenten zunächst nur eine Disposition zur Stein­bildung, und hängt diese wohl hauptsächlich von mehr zufälligen Ereignissen ab.
Die am häufigsten vorkommenden Steinarten sind: 1) Urate, öfters in Combination mit Oxalaten und Phosphaten, a) Concremente aus Harnsäure (Cio H4 N4 06). Sie sind die häufigsten, meistens in den Nieren gebildet, als grössere Gebilde aber in der Blase vorfindig, bald einzeln, bald in Mehrzahl vorhan­den, von der Grosse einer Bohne bis zu der eines Gänseeies, oval, sphärisch, öfters plattgedrückt, an der Oberfläche glatt wie polirt oder auch warzig, rauh, spiessig, von beträchtlicher Härte und Dich­tigkeit mit concentrischer dünner Schichtung, auf dem Bruche häu­figer amorph als krystallinisch, stets gefärbt, meist gelb- oder roth­braun. Sie bestehen ^ entweder nur aus Harnsäure mit Farbstoffen, oder, namentlich die grosser en, aun wechselnden Lagen von Harn­säure oder oxalsaurem Kalk, oder bei stattgehabter Harnzersetzung noch aus Schichten von harnsaurem Ammoniak. Während ihrer Bildung, die immer nur sehr allmählig geschieht, zeigt der Harn dunkle Farbe, höheres specifisches Gewicht und in Sedimenten Kryställchen von Harnsäure. Diese Concremente beobachtet man als Blasensteine nur bei Erwachsenen und älteren Personen. Die Entstehung einer harnsauren Diathese begünstigen vorzüglich opu­lente stickstoffreiche Nahrung und mangelhafte körperliche Bewequot;
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446nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Bocken. Harnblase.
gung. b) Concremente aus harnsanrem Ammoniak werden in der Blase selten grosser als eine Wallnuss gefunden, sind rundlich oder plattgedrückt, im frischen Zustande teigartig, getrocknet kreideartig, leicht zerreiblich, von Farbe thongelb (durch Urophäin), oder rotlibraun, bis dunkelbraun (durch Hämatin), oder lichtroth (durch Uroerythrin). Sie kommen sehr häufig bei kleinen Kindern, seltener bei Erwachsenen, häufig bei älteren Personen unter ähnlichen pathologischen Verhältnissen wie die harnsauren Concretionen vor. Der Harn ist trüb, sauer, specifisch schwer, bildet starke Sedimente, welche periodisch Conglomerate von harnsaurem Ammoniak enthalten. — 2)Oxalate; öfters in Combination mit harnsauren Ablagerungen. Die aus oxalsaurem Kalk (CaO. C2 03) bestehenden Concretionen sind nach den harnsauren die häu­figsten. Sie werden gleichfalls in den Nieren meistens vor- und in der Blase weiter ausgebildet, erreichen hier mitunter die Grosse eines Hühnereies, sind meist rundlich, oval, an der Oberfläche rauh, daher verletzend, höckerig, maulbeerartig, häufig multipel, von dunkler Farbe, braun, selbst schwärzlich durch gebundenes Hämatin in Folge durch sie veranlasster Ilämaturie. Der Bruch ist amorph mit schar­fen Kanten, die Härte sehr bedeutend. In der Schichtbildnng findet öfters ein Umsprung zur Harnsäure statt. Die Oxalsäure ist ein Oxydationsprodutt und fällt im Harn die löslichen Kalksalze. Diese Concretionen kommen viel häufiger bei Erwachsenen und älteren Personen als bei Kindern vor. Auf Gegenwart dieser Steinart kann man schlicssen, wenn bei Abwesenheit von Harnsäure oxalsaurer Kalk in Sedimenten gefunden wird, jedoch kann auch durch Harnzer­setzung oxalsaures Ammon sich bilden, das gelöst bleibt. — ;i) Phos­phate, a) Concretionen aus basisch-phosphorsaurer Am­moniak-Magnesia mit basisch-phosphorsaurem Kalk er­scheinen meistens als seeundäre Ablagerungen um primäre Steine oder Fremdkörper. In Verbindung mit harnsaurem Ammoniak bil­den sie fast ausschliesslich die Incrustationen der letzteren. Unter allen Concrementen erreichen sie die bedeutendste Grosse, ihre Form hängt mehr oder weniger von derjenigen des eingeschlossenen Kör­pers ab, die Oberfläche ist rauh, sandig, der Bruch krystallinisch oder feinkörnig mit Höhlungen, die Farbe schmutzig weiss oder thongelb. Sie entstehen nur in durch Ammoniak alkalisch gewor­denem Harn. Dieser ist immer alkalisch durch kohlensaures Am­moniak und enthält Krystalle von phosphorsaurer Ammoniak-Magne­sia. Ist den Erdphosphaten harnsaures Ammoniak oder oxalsaurer Kalk beigemischt, so kann man auf einen Kern von Harnsäure oder oxalsaurem Kalk schliessen. b) Concremente aus basisch-phosphorsaurem
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Harnsteinp. Kntdtuhii ng.
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Kalk (3 Ca0. iJUft) sind, obschon Knochenerde sehr häufig im Harn erscheint, doch vorhällnissrnässig seltener, ohne Zweifel wegen des amorphen Zustandes der Erde. Ihre Grosse ist verschieden, die Form rund, oval, plattgedrückt, polygon, die Oberfläche glatt oder mehlig, der Bruch erdig, amorph, die Consistenz sehr wechselnd in den einzelnen Schichten ungleich, die Farbe weiss oder gelblichweias. Der Harn enthält reichlich Knochenerdc und gewöhnlich kein harn­saures Ammoniak. Der Ausfall der Knochenerde beruht auf Bildung von kohlensaurem Ammoniak im Harn, wodurch die die Knochenerde gelöst erhaltende Kohlensäure gebunden wird, welcher Vorgang in verschiedenen Krankheitszuständen stattfindet, c) Concretionen aus phosphorsaurer Ammoniak-Magnesia sind, wenigstens als grössere Steine, selten, kommen übrigens zuweilen auf grösseren Con-crementen als Krystalldrusen oder stellenweise Belege vor. Ihre Form ist meist polygon, die Oberfläche rauh, spiessig, der Bruch körnig oder krystallinisch strahlig, Härte und Dichtigkeit gering, Farbe blendend weiss. Man findet derartige Ausscheidungen im Harn periodisch auftretend bei der rheumatischen oder arthro-rheu-matischen Krase und bei (lehirnleiden.
Seltene (Joncretioncn sind: — 1) Concretionen aus koh­lensaurem Kalk (sogenannte K reidesteine). Sie kommen als primäre Steinbildungeu in den Nieren und in der Blase vor, öfters mehrzählig, bis zur Nussgrösse, braun oder violett pigmentirt durch Urrhodin und Uroglaucin, von erdigem lockerem Bruch. Zuweilen sind Knochenerde und Thonerdc beigemischt. Der Harn ist blass­gelb, schwach alkalisch reagirend, daraquo; Sediment weiss, flockig, koh­lensauren Kalk, Knochenerde und Magnesia-Ammoniakphosphat-Kry-stalle führend. Man findet sie bei Gehirntuberkulose, Hydrocephalus, Osteomalaeie und syphilitischen Knochenleiden.— 2) Concretionen aus Thonerdc mit kohlensaurem Kalk. — 8) Concretionen aus Xanthin (Clu H4 N4 O*). Sie sind selten und bestehen nur aus Xanthin, erreichen cjie Grössc eines Tanbeneies, sind an der Ober­fläche glatt, glänzend oder matt erdig, von Farbe gelb, braun, weiss-lich, auf dem Bruche amorph mit gleichförmiger concentrischer Schichtung, von der Consistenz der harnsauren Steine, lieber ihre Entstehung ist nichts Sicheres bekannt. Das Xanthin steht der Harn­säure, dem Sarkin und Guanin am nächsten. — 4) Concretionen aus Cyst in (C6 H,, NSL. O4). Diese bestehen grösstentheils nur aus Cystin, sind meistens multipel, werden bisweilen sehr umfangreich, haben rundliche, länglich ovale Gestalt, körnige, mit Krystallconglo-meraten besetzte Oberfläche, mattgclbe Farbe, amorphen oder kry-
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^^^^^^^^^—mmmimmm wm
448nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Becken. Harnblase.
stallinisch körnigen Bruch, keine concentriache Schichtung und ge­ringe Consistenz. Auf ihre Gegenwart lässt sich schliessen, wenn Cystin in Harnsedimenten gefunden wird. Ihre Entstehung bedin­gende Krankheitszustände kennt man nicht. — 5) Concretionen aus Urostealith erscheinen im frisclien Zustand weich, elastisch, kaut­schukähnlich, getrocknet hart und spröde, blassgelbgrün, lichtbraun bis schwarz, von amorphem Bruch mit Wachsglanz; im heissen Wasser werden sie weich und quellen auf. Man soll ihre Gegen­wart daran erkennen, dass der Harn entweder im Sedimente Körn­chen von Urostealith führt, oder nach dem inneru Gebrauche von kohlensaurem Natron Urostealith gelöst enthält.
Die meisten Blasensteine mit einem Kern von primärer Stein­bildung sind ursprünglich in den Nieren entstanden und in der Blase durch Anlagerung primärer oder secundärer Steininassen nur vergrössert worden. Unzählige Male verbleiben von den Nieren kommende Concretionen nicht in der Blase, sondern werden mit dem Urin ausgeleert, bis durch irgend ein zufälliges Ereigniss ein grös-seres Kryställchen oder ein Conglomerut solcher längere Zeit in der Blase verweilt, sich vergrössert und so ein umfangreicheres Concrement sich heranbildet. Ursprünglich in der Blase entstehen fast nur die Incrustationen von aussen gekommener Fremdkörper oder in der Blase gebildeter festerer pathologischer Producte, welche Schleim-, Blut-Kliimpchon, Epithelialmassen, Parasiten u. s. w. sein können. Man beobachtet die Blasensteine in allen Lebensaltern, häufiger je­doch bei Kindern und älteren Personen, als bei solchen mittleren Alters, Häufiger auch sind die Blasensteine bei männlichen als weib­lichen Individuen, wohl hauptsächlich desshalb, weil die weitere und kürzere weibliche Harnröhre leichter spontanen Abgang von Blasen-concretionen gestattet, als die engere und längere männliche. Der Umstand, dass der Harn längere Zeit in der Blase verweilt, bildet eine wesentliche Disposition zur Concrement-Bildung und Vergrösse-rung, welche natürlich sich steigert, wenn jener Aufenthalt durch pathologische Zustände, z. B. Harnröhrenverengung, DIvertikelbildung oder Lähmung der Blase verlängert und durch Reizzustände der letzteren Anlass zu Harnzersetzung gegeben wird.
Erscheinungen und Folgen. Meistens ist nur ein Stein vor­handen, doch sind auch mehrere keine Seltenheit. Bei mehrzähligeu Steinen, wenn diese hart sind und aneinander reiben, ist ihre Ober­fläche glatt, mitunter wie polirt, zuweilen mit einer Art von Gelenk­flächen versehen. In der Kegel liegt der Stein frei in der Blase auf deren Grunde und ist beweglich. Doch findet man auch Steine,
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Harnsteine. Erscheinungen und Folgen.
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die in einer Ausbuchtung, einem Divertikel der Blase, oder zwischen hypertrophischen Netzwerken derselben liegen und dann mehr oder weniger eingeschlossen und unbeweglich sind. Selbst zwischen die Blasenhäute scheinen Steine gelangen zu können, wenn sie in den Ureterenmündungen stecken bleiben. Man nennt solche eingesackte. Bisweilen sind Steine von fibrinösen Exsudaten überzogen und da­durch an die Blasenwand geheftet, oder eine gewisse Unbeweglichkeit derselben ist darin begründet, dass sie theilweise in einer üreteren-mündung stecken oder in den Blasenhals ragen. Ausserdem findet man die Blase, wenigstens bei älteren Steinkranken, hypertrophirt und durch chronische Entzündung in mancherlei Weise verändert, die Schleimhaut geschwürig, die Blasenhäute mit Eiter infiltrirt u. s. w. Entsprechende Veränderungen zeigt der Harn. Die Nieren enthalten entweder auch Concretionen oder haben nur seeundär in Folge der Harnstauungen und der Ausbreitung der Blasenreizung gelitten. — Die auf Gegenwart eines Blasensteines sich beziehenden Zufälle sind verschieden nach der Reizbarkeit des Kranken, nach der Grosse, Schwere, Lage, Form des Steines und nach bereits eingetretenen seeundären Veränderungen in den Harnwegen. Zu den constantesten Erscheinungen gehören: 1) gewisse schmerzhafte Empfindungen in der Blase und Harnröhre, namentlich ein Gefühl von Hitze und Brennen in denselben sowie ein Kitzel an der Eichel; bei erschüt­ternden Bewegungen fühlt der Kranke mitunter den Fremdkörper, wie er seinen Ort verändert; zuweilen ist ein lästiges Ziehen in den Hoden vorhanden und breiten sich unangeuelnnc Empfindungen nach den Nieren, dem Mittelfleisch, After, den untern Extremitäten hin aus; 2) öfterer Drang zum Wasserlassen und unmittelbar nach demselben krampfhafte Zusammenziehung der Blase, biswellen in Verbindung mit Tenesmus; 3) entzündliclie Eöthung der Harn­röhrenmündung wie beim Tripper, bei weiblichen Individuen Ent­zündung der Scheide mit Schleimfluss; 4) zuweilen plötzliche Unter­brechung des Harnsti'ahls mit Eintritt von Blasenkriimjrf, und, nur wenn der Kranke die' Körperstellung ändert, kann der Harn vollends gelassen werden. Alle Zufälle bestehen in geringerem Grade, wenn der Kranke sich ruhig verhält und regelmässigc Lebensweise führt. Dasselbe ist der Fall bei eingesackten und unbeweglichen Steinen; weniger Beschwerden erregen auch glatte und kleine Steine, wäh­rend rauhe, zackige und voluminöse die Blase mitunter dermassen reizen, dass letztere fest den Fremdkörper umschliesst und mit dem Harn Blut abgeht. Weitere Folgen der fortdauernden Reizung sind chronische Entzündung der Blase mit profuser purulenter Schleim-
Bmmert, Lchrbucli der Chirurgie. III.
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Uockon. Harnblase.
absomlcrung, HypertfOtihie der Mnscularis, beständiger Harndrang, Vennimlerimg der IJlaseneapaeitiit, überhaupt ein Zustand, wie bei liochgradigen llarnrolironvercngnngen. Indessen beobaehtet man zu­weilen auch, dass Steine Jahre lang mit autfallend geringen Be­schwerden getragen werden. Ein spontaner Steinabgang kann aus­nahmsweise stattfinden: \) durch das Mittelfleisch, die Scheide oder den Mastdarm, indem das Concrement perforirende Verschvvärimg der Blase zur Folge hat; 2) durch Blasenseheidenfisteln; i3) durch die weibliche, viel seltener durch die männliche Harnrühre, wenn der Stein kein allzu grosses Volumen hat. Bei grösseren Steinen wird dieser Vorgang zuweilen dadurch ermöglicht, dass das Concre­ment von selbst zerklüftet und in mehrere Trümmer zerfällt.
Diagnose. Dass ein Blasenstein vorhanden ist, lässt sich aus der Gegenwart obiger Zufälle wohl vermuthen, Gewissheit aber er­hält man erst, wenn der Stein mittels der Sonde gefühlt und per-cuttirt wird. Hiezu bedient man sich einer soliden metallenen Sonde mit kurz abgebogenem Schnabel, Grosse Steine werden meistens leicht entdeckt, die Sonde stösst mit der Spitze an dieselben. Klei­nere hingegen weichen oft aus, oder man fühlt sie nur vorüber­gehend. In solchen Fällen muss die Sonde vor- und rückwärts ge­schoben, nach verschiedenen Richtungen hin bewegt und die Unter­suchung bei voller und geleerter Blase sowie in verschiedenen Kür­perstellungen vorgenommen werden. Zuweilen fühlt mau den Stein besonders deutlich während des Harnabganges, wozu man einen Ka­theter einbringt, oder man unterstützt die Blasenuntersuchung durch einen in den Mastdarm, in die Scheide gebrachten Finger. Bei sehr reizbarer Blase müssen vorbereitende schleimige narkotische Injec-tionen gemacht werden. Besondere Schwierigkeiten hat die Auffindung eingesackter oder von Schleim, von Fibrinschiehten umgebener Steine, indem hier beim Anstoss der metallische Klang fehlt; die Diagnose bleibt alsdann, öfters auch nach wiederholten Untersuchungen zweifel­haft. Zur Bestimmung der Zahl, Grosse, Form und Consisteuz der Steine sind verschiedene Hilfsmittel mit mehr oder weniger Erfolg in Anwendung zu bringen. Auf mehrere Steine lässt sich sehliessen, wenn die Sonde mit verschiedenen Stellen gleichzeitig an Stein­massen stösst. Auch kann man versuchen, einen Stein mit einein lithotryptischen Instrumente zu fassen und dann weitere explorato-rische Bewegungen damit vornehmen. Die Grosse lässt sich mittels eines Steinfassers bestimmen, oder man gleitet mit der einfachen Sonde über den Stein hinweg und schliesst ans der Grössc des hiezu nothwendigen Weges auf die Dimension desselben nach der einge-
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Harnsteine. Litliotrypsic.
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sclilagenen Richtung hin. Ob die Oberfläche des Steines muh, un­eben oder glatt ist, lässt sich bei grösseren wenigstens mit der Öonde fühlen. Üeber die Härte des Steines gibt der Ton beim Anstoss einigemasseu Aufschluss, indem dieser bei harten und dichten Stein-niassen mehr hell, bei weichen, porösen und erdigen mehr dumpf und weniger deutlich ist. Die chemische Ziisamniensctsuing ergibt sich hauptsächlich aus der mikroskopischen und chemischen Unter­suchung der llarnsedimcnte. Ucbrigens ist zunächst an Concretionen aus Harnsäure und oxalsaurein Kalk hu denken, da diese weitaus die häufigsten sind.
ßchaixllung. Man hat die Harnsteine auf verschiedene Weise zu entfernen gesucht:
1)nbsp; Mechanisch a) durch Zertrümmerung des Steines innerhalb der Blase mit Abgang der Trümmer durch die Harnröhre, b) durch Extraction des Steines %) durch den Blasensclinitt, [i) von der 1 larn-röhre aus, y) durch den often gebliebenen Uraohlis.
2)nbsp; Chemisch a) durch innere Anwendung sogenannter stein­auflösender Mittel, b) durch Injection solcher in die Blase.
3)nbsp; Electrisch, indem der Stein den Polen einer eleetrischeu Batterie ausgesetzt wird.
Von diesen Behandlungsmethoden kommen in chirurgischer Flin-sicht nur in Betracht die Steinzertrüinmerung und der Stein-sohnitt.
Capitel VII. Steinzertrttmmernng. Llthotrypsie.
Technik. Als Steinssertrümmerer (Lithotrypten, Br'ise-
pierres) gebraucht man Instrumente, die gleichsam aus zwei so­liden aufeinaiiderlicgendcn llarnröhrensondcu mit kurzem Schnabel bestehen, von welchen die obere (männlicher Arm) in einem Geleise der unteren (weiblicher Arm) verschiebbar ist. Wenn der männliche Arm zurückgezogen wird, öffnet sich der Schnabel und stellt eine Art Gebiss dar, womit der Stein gefasst wird. Am hintern Ende des Instrumentes ist ein Mechanismus angebracht, mittels dessen der zurückgezogene männliche Arm gewaltsam vorgeschoben und der im Gebiss gefasste Stein zerdrückt werden kann. Die einzelnen Instru­mente unterscheiden sich nicht blos durch verschiedene Länge und Dicke, sondern auch durch abweichende Beschaffenheit des Oebisses, was für die Ausführung der Operation von Wichtigkeit ist. Für grössere Steine nämlich eignet sich ein Gebiss mit Zähnen oder
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Reckon, llnrnlilasc.
Zacken; fiir Zoraialnnuig kleinerer Fragmente ist ein plattes Gebiss vorzuziehen, uiul will man zugleich Detritus ausziehen, so dient hiezu ein Gebiss, das ausgehöhlt ist. In allen Fällen, namentlich für die eigentlichen Steinzortrümmerer, ist es uothwendig, dass der weibliche Arm get'custert ist, damit die Steinfragmente ausfallen können und Fig. u. FiB. 45. nicht zwischen den Kiefernnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; FiK-4(i'
verbleiben, wodurch der Schluss derselben verhindert und das Ausziehen des Instrumentes er­schwert, selbst unmöglich ge­macht werden könnte. Zur gewaltsamen Vereinigung der Kiefer ist am zweckmässigsten eine Schraube oder ein Zahn­stab, der mittels eines Schlüssels bewegt wird. Dieser muss zum Abnehmen eingerichtet sein, damit er bei der Einführung des Instrumentes und beim Auf­suchen des Steines nicht hinder­lich ist. Als Schraubenmutter dient am besten eine soge­nannte gebrochene. Zum bes­seren Vcrständniss fügen wir einige Abbildungen solcher In­strumente nach Modellen von Charriöre bei. Fig. 44 stellt ein Instrument mit gezähntem Gebiss und ganzer Schrauben­mutter nach Segalas und Charrifsrc dar. Es ist dem Heurtelottp' sehen Perouteür ähnlich. Fig. 45 ist ein Instru­ment nach Amussat, Civiale und Charriore mit plattem Gebiss und gebrochener Mut-tersebraube. Bei Fig. 40 sieht man ein Instrument nach Mer-cier und C harr lere mit aus­gehöhltem Gebiss und Zahnstab mit Schlüssel. — Noch andere
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Ilnvnatoine. Lithotrypsio,
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Instrumente, die man bei der Operation als accessorische gebraucht, werden wir später erwähnen.
Eine längere Vorbereitung des Kranken ist nur dann noth-wendig, wenn die Harnwege in gereiztem Zustande sich befinden oder die Harnröhre verengt ist. Erstercn beseitigt man durch Anordnung einer passenden Diät, durch entsprechende innere Mittel, warme Bäder und besondei'S durch Injectionen von lauem Wasser in die Blase. Bei Harnröhrenverengung tritt deren früher erörtete Behandlung ein. An die Einführung der Sonden wird der Kranke vorher schon gewöhnt durch die nothwendigen Explorationen zur Diagnose des Steines.
Zur Operation selbst wird dem Kranken auf dem Rande eines Bettes oder Operationstisches eine halb sitzende, halb liegende Stellung gegeben; der Operateur befindet sich zwischen den Schenkeln des Kranken in bequemer Stellung. Aengstliche und empfindliche Kranke chloroformirt man. Nun wird mittels eines gewöhnlichen Katheters die Blase entleert und laues Wasser wenigstens bis zu sechs Unzen injicirt und alsobald nach Entfernung des Katheters das Zertrümme­rungsinstrument wie dieser eingeführt. Man wählt dasselbe nach der Beschaffenheit des Steines; ist dieser gross und hart, so eignet sich ein Lithotrypt mit Zahngebiss und grossem Fenster; für kleinere harte Steine, namentlich auch für Steinfragmentc, ist ein Instrument mit plattem Gebiss vorzuziehen, während ein solches mit Hohlgebiss mehr zum Ausräumen von Detritus dient. Ist das Instrument ein­gebracht, so sucht man durch entsprechende Bewegungen den Stein auf; fühlt man denselben mit dem Schnabel, so wird dieser durch Anziehen des männlichen Armes geöffnet und der Stein vorsichtig gefasst, indem der männliche Arm mit der Hand vorgeschoben wird. Das Auffinden und Fassen des Steines hat mitunter Schwierigkeiten, und muss man hiezu bisweilen das Becken erbeben oder nach einer Seite hin neigen lassen, damit jener seine Lage ändert. Ist es ge­lungen, den Stein zu fassen, so halt man ihn ruhig fest und bringt den Schnabel des Instrumentes mit nach aufwärts gerichteter Con-cavität in die Mitte der Blase, darauf achtend, ob derselbe frei be­weglich ist und nicht etwa einen Theil der Blascnschleimhaut mit-gefasst hat. Findet sich alles in Ordnung, so wird mm die Schraube vorsichtig in Wirksamkeit gesetzt. Bisweilen entgleitet der Stein und er muss von Neuem gefasst werden. Sollte derselbe dem Schrau­bendrucke nicht nachgeben, so nimmt man den Hammer zu Hilfe, hält zu dem Ende mittels eines Schraubstocks den weiblichen Arm fest und gibt nach Lösung der Schraubenmutter dem männlichen, welcher mit der Hand dem Steine fest angedrückt erhalten wird,
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Bocken, IlnvnMnBO.
mehrere kurze Schlüge. Ist der zertrümmerte Stein dem Instrumente entfallen-, so sucht man nach allfa'llig noch vorhandenen gröasereu Fragmenten und zertrlinunert auch diese in der angegebeneu Weise. Das instruinerit wird nun wieder vollkommen geschlossen und wie ein Katheter in sanfter Bewegung ausgezogen. Häufig, wenigstens an-fttnglich und wenn nicht ehloroformirt wird, kann das Instrument nur einige Minuten in der Blase verbleiben, ohne dass heftige Schmer­zen mit Harndrang eintreten, und ist daher die Operation nicht in einer Sitzung zu vollenden, sondern sind hiezu mehrere in unbestimm­barer .Zahl nothwendig. Die Erfahrung hat gelehrt, dass öfters wie­derholte kurze Sitzungen weniger nachtheilige Folgen haben als lange, wenn auch seltene. Jedenfalls darf die Operation erst dann wiederholt werden, nachdem die Keaetionszufällc gänzlich verschwunden sind, worüber sich keine bestimmte Zeit festsetzen lässt. In den späteren Sitzungen bedient man sieb vorzugsweise der Instrumente mit plattem oder oonoavetu Gcbiss. —• Bei weiblichen Individuen ist die Operation wegen griisserer Weite und Kürze der Harnröhre leichter auszuführen, nur tritt eher der üebelstand ein, dass das injieirte Wasser neben dein Instrumente abfliesst, wogegen von der Scheide aus die Urethra eoniprimirt werden muss.
Naellbehandlnng. Das erste Augenmerk nach Beendigung der Operation ist auf Entfernung der Steintriimmer zu richten, denn vertraut man auf spontanen Abgang derselben mit dem Urin, so bleiben sehr leicht einzelne von ihnen in der Harnröhre stecken, was immer ein unangcnchnier Zufall ist, oder reizen sie wenigstens bei ihrem Durchgänge die Urethralsehleimhaut, während zurück­bleibende die vorhandene Blasenirritation vermehren. Zwar sind nur diejenigen Trümmer zu entfernen, welche den Dimensionen der Harn­röhre entsprechen, indessen ist schon das ein Gewinn, da grössere uielit so leicht in die Harnröhre gelangen. Man hat zur künstlichen Entfernung solcher Steinfragmeftto eine Menge von Instrumenten an­gegeben, am einfachsten und zweckmässigsten jedoch ist der Gebrauch eines möglichst dicken Katheters mit grossen Augen, durch welchen man wiederholte Einspritzungen von lauem Wasser macht und dieses dann wieder durch den Katheter ablaufen lässt, bis es keine Stein­triimmer mehr mit sich führt. Vor dem Ausziehen des Katheters wird noch eine Injection gemacht, damit die Blase nicht ganz leer ist und allfällig in den Augen stecken gebliebene Fragmente ausge-stosscii werden. Ein passendes Instrument für solche Injcctionen ist die Sonde 4vacuaMce von Mercior, bestehend aus einer weiten und engen liobre, erstcre für den Abgang des Detritus, letztere für die
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Ilanistciiic. Steinschnitt.
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Injection bestimmt, so dass ein continuirlicher Strom innerhalb der Blase erhalten werden kann. Nach dieser Evacuation lässt man den Operirten ein lauwarmes Bad nehmen und einige Zeit im Uett ver­bleiben. Die weitere Behandlung richtet raquo;ich nach den bestehenden und eintretenden Zufallen. Als besondere Zufälle beobachtet man nuweilen Blutharneu, grosse Schwäche, Schüttelfröste nervöser Art, Auurie u. s. w., welche nach den zu Grund liegenden Ursachen ihre entsprechende Behandlung erheischen.
Gapitel VIII.
Steiusclmitt. Lithotomie.
1. Steinschnitt bei männlichen Individuen.
Technik. Es gibt hauptsächlich zwei Methoden der Ausführung des Steinschnittes, welche heutzutage vor-nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Fig. 47.
zugsweise in Gebrauch sind, nämlich der Seitenschnltt und der Obcrschossbcin-fugenschnitt.
1) Seitensteinschnitt {Sectio lalerttlis, Taille lalerulisee). Seitlicher Blasenhalssehnitt. Vor der Ope­ration muss das l'criueum abrasirt und der Mastdarm durch ein Klystier entleert werden. Zur Operation gibt man dem Kranken eine sogenannte Steinschnittlagc, die bei allen l'erinealschnitten dieselbe ist. Es muss nämlich das Perineum frei und ausgebreitet vor dem Operateur in einer Vertikalebene sicli präsontiren. Hiezu legt man den Kranken auf einen mit einer Matratze bedeckten Tisch, so dasraquo; die Sitzknorren über den Band desselben vorragen. Die untern Extremitäten werden stark flectirt und die Ober­schenkel auseinandergehalten. Wenn man den Kranken voll­ständig chloroformirt, was für diese Operation womöglich ge­schehen sollte, so ist es nicht noting, wie früher üblidi war, die Hände des Kranken an seine Füsse zu binden. Nun wird eine gerinnte Leitungssonde (Fig. 47) in die Blase ge­bracht, was bisweilen in der Steinschnittlage Schwierig­keiten hat und dann vor der Lagerung des Kranken ge­schehen muss. Ein zur Seite des Kranken stehender Gehilfe hält die Sonde mit der rechten Hand so, dass ihre Rinne gegen die Schnittlinie am l'erincum gerichtet ist, mit der linken Hand erhebt er das Scrotum. Der vor dem IVnneuin stehende Operateur durchschneidet nun das
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Beckon. Harnblase.
Mittelfleisch mit einem bauchigen Scalpcll, das einen langen starken Griff hat (Fig. 48), um bequemsten auf der linken Seite der Raphe vig. 48. in soliräger Richtung, parallel dem aufsteigenden vig. 49. Sitzbcmastc, beginnend neben der Raphe, bei Erwachsenen etwa 12—14'quot;, bei Knaben 6—7'quot; oberhalb des Afters, und endend in der Mitte einer Linie, die man sich vom After zum Sitzknorren gezogen denkt. Man trennt die Theile, Haut, Bindegewebe, oberflächliche Fascie, 31. transversns und Letator ani schichtweise, die tieferen Schnitte nach unten etwas ktirzer machend, bis man die Sondenriiinc durch die Pars membranacea der Harnröhre deutlich fühlt. Bei dünnem Mittel­fleisch, wenn die Sonde deutlich durchzufühlen ist, lässt sich der Schnitt auch in einem Tempo machen, indem oben das Messer bis auf die Sonde eingestochen und in der angegebenen Richtung herabgezogen wird. 1st das Mittelfleisch auf die eine oder andere Weise geöffnet, so setzt man den linken Zeigefinger hinter dem BtUbus an die Sondenrinne, sticht unter Leitung des Fingers neben dem Nagel desselben die Messerspitze in die Rinne und schiebt sie einige Linien vorwärts und dann wieder rückwärts, überhaupt einigemale hin und her, um sich zu überzeugen, dass die Harnröhre wirklich geöffnet und das Messer in der Sondenrinne befindlich ist. Alsdann wird mit der linken Hand die Sonde selbst gefasst, in derselben Richtung gehalten, aber etwas erhoben und mit ihrer Concavitiit gegen den Schambogen gedrückt, um Harnröhre und Prostata mehr vom Rectum zu entfernen, hierauf das Messer in der Sondeminne bis zu ihrem blinden Ende vorgeschoben, und Prostata nebst Blasenhals eingeschnitten. Zur Ausführung dieses Schnittes bedienen sich Manche eines geknöpften Bistouris oder be­sonderer Steinschnittmesser oder des Lithotome cache (Fig. 49). So­bald der Blasenhals gespalten ist, stürzt Harn aus der Blase und folgt bisweilen auch der Stein nach. Ohne die Sonde zu entfernen, führt man nach zurückgezogenem Messer den rechten Zeigefinger In die Wunde, untersucht, ob noch ein Stein vorhanden und von welcher Grosse derselbe Ist, damit nöthigenfalls das Messer noch einmal ein­geführt und der Schnitt vergrössert werden kann, welcher jedoch niemals die Grenzen der Prostata überschreiten soll. — Findet der
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Harnstoino. Stoinsclm i1t.
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in die Blase gebrachte Zeigefinger den Schnitt hinreichend gross, so entfernt man die Sonde und leitet auf dem Finger oder auf einem Gorgeret die Steinzange ein. Bisweilen lässt sich der Stein mit einem einfachen Steinlöffel (Fig. 50) besser entwickeln. Liegt der Stein tief im Blasengrunde, so kann die Auffindung desselben durch einen in den Mastdarm gebrachten Finger erleichtert werden. Auch ist daran zu denken, dass ein kleiner Stein unvermerkt mit der Ausschüttung des Harns abgegangen sein kann, oder dass die Zangenlöffcl, die einen kleinen Stein in sich aufgenommen haben, geschlossen werden können. Be­sondere Schwierigkeiten kann die Extraction haben, wenn der Stein von der krampfhaft zusammengezogenen Blase fest um­schlossen, oder eingesackt oder sehr gross ist. Bei einge­sackten Steinen gibt man den Bath, den Umfang der ein-schliessenden Hülle einzuschneiden. Hat man den Stein in einem ungünstigen Durchmesser gefasst, so lüftet man die Zange etwas und sucht jenen in einem kleineren zu erhalten. 1st der Stein für die Extraction absolut zu gross, so muss die Lithotrypsie mit der Lithotomie verbunden, oder der hohe Steinschnitt gemacht oder zur Vergrösserung der Wunde die ganze Prostata nebst der vordem Mastdarmwand gespalten werden. Die Extraction muss stets mit grösster Vorsicht und Schonung der Theile geschehen, indem hievon wesentlich der Erfolg der Operation abhängt.
Wenn keine besonderen Zufälle sich einstellen, so ist die Nachbehandlung einfach. Man lässt den Operirten im Bette eine Rücken- oder Seitenlage einnehmen mit leicht flectirten Ober­schenkeln und zusammengebundenen Knieen. Vor die Wunde legt man einen in kaltes Wasser getauchten Schwamm, der häufig ge­wechselt wird. Anfänglich geht der Harn durch die Wunde ab, so­bald aber deren Verkleinerung beginnt, fängt der Kranke an, auf dem natürlichen Wege zu uriniren. Gewöhnlich heilt die Wunde durch Eiterung in 3—4 Wochen, nur ausnahmsweise erfolgt eine schnellere Heilung schon in 8—14 Tagen. — Von besonderen Zu­fällen, die während und nach der Operation eintreten können, er­wähnen wir: 1) Blutung. Diese kann aus der oberflächlichen Damm-arterie, der Art. transversa perinei, der Art. haemorrhoidalis inferior und internet, aus den Vesicalarterien, aus der Pudenda Int er na und aus dem verletzten ttulbus stattfinden. Die Transversa perinei und der Bulbus werden nur verletzt, wenn der Schnitt zu weit nach auf­wärts reicht, die Haemorrhoidalis inferior und inferna kommen bei
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458nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Beckon. Harnblase.
Schnitteu zu tief nach unten und hinten, und die Pudenda interna bei einem Schnitte zu weit nach aussen gegen den aufsteigenden Sitzbeinast hin in Gefahr. Die oberflächlichen Üannnarterien kann man unterbinden; die Blutniif;- aus den tieferen Arterien liisst sich meistens durch Anwendung der Kälte stillen. 2) 1st der Mastdarm verletzt worden, so schliesst sich die üeffnimg entweder von selbst, oder es bildet sich eine Mastdannfistel oder eine lilasenhals-Mast­darmfistel aus. Die erstere operirt man auf die gewöhnliche Weise, bei der letzteren hat man das Rectum von der fistulösen Ocftnimg aus bis zur Aftermündung mit Erfolg gespalten. 8) Gegen zurück­bleibende Harnfisteln im Perineum tritt die Behandlung dieser ein. 4) Mitunter verbleiben Impotenz und tneontinenfia nrinae. 5) Ein tödtlicher Ausgang kann eintreten bald nach der Operation durch Erschöpfung, ausgebreitete Entzündung und Brand, später durch tiefe Abscessbildung, chronische Peritonitis, Pyämie, Urämie u. s. w.
2) Obcrschossbeinfugenscbnitt (Stef/ilaquo; tiypoyastrica, Taille hyjtogustruiue, Laparoeystotomiu, hoher Steinschnitt, Sectio altn). Der Kranke wird horizontal gelagert, die Schamgegend rasirt, und die Blase, wenn sie nicht durch zurückgehaltenen Harn bis über die Schossfuge ragt, durch lujectionen bis zu dem entsprechenden (Jrade gefüllt. Der Operateur steht auf der rechten Seite des Kranken, spannt mit den Fingern der linken Hand die Haut in der Median­linie über der Schossfuge und macht hier mit convexem Messer einen Hautschnitt von 2—3quot; Länge, der über den obern Rand der Scham­beine herabgeht. Weitere Seimitte legen die Liuea alba blos; diese durchsticht man dicht an der Schossfuge mit quer gehaltenem Messer und etwas nach abwärts gerichteter Spitze, führt dann eine Hohl­sonde oder ein geknöpftes Messer unter die Linie und trennt diese vorsichtig etwa 1quot; weit nach aufwärts. In der Wunde erscheint nun das vor der Blase befindliche Eettbindegewebe. Man drängt dieses nebst der Bauchfellfalte durch den hinter die Symphyse ge­brachten linken Zeigefinger, nöthigcnfalls unter Beihilfe des Scalpell-stieles nach aufwärts, bis die vordere Blasenwand deutlich fühl- und sichtbar ist. Sollte die Wunde an der Schossfuge zu wenig aus-dehnsam befunden werden, so kann man Haut und Ansätze der ge­raden Bauciimuskeln dicht an den Schambeinen einige Linien weit rechts und links mit dem Knopfmesaer einschneiden. Ehe die Blase eröffnet wird, ist es zweckmässig, wxt' Sicherung dieses Operatious-actes in den obern Theil der vordem Ehisenwand einen scharfen Haken oder eine Hakenpincette einzusetzen, die einem Gehilfen über­geben werden. Nun sticht man unter diesem Einsätze ein Messer
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Harnsteino. SteinBchnitt.
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mit nach aufwärts gerichtetem Rücken in die Blase, vergrössert im Zurückziehen den Schnitt nach unten und dringt sogleich mit dem hakenförmig gekrümmten linken Zeigefinger in die Wunde, um die Blase im obern Wundwinkel zu halten, worauf Haken oder Pincette entfernt werden. Ist der Stein nicht zugleich mit der Flüssigkeit ausgetreten, so führt man schnell einen oder zwei Finger der rechten Hand in die Blase und sucht damit den Stein herauszubefordern; gelingt diis nicht, so wird eine Steinzange oder ein Steinlöft'el ein­gebracht. Eingesackte Concretionen löst man in der beim Seiten-steinschnitt angegebenen Weise. Vor dem Zurückziehen des Zeige­fingers wird in die Blase eine gekrümmte silberne, vorn stumpfe und mit Augen versehene Röhre eingelegt und ähnlich wie beim Blasen­stich befestigt, um den Harn sicherer nach aussen zu leiten; den obern Theil der Hautwunde kann man durch Naht oder Collodium-streifen schliessen. Gegen das Zusammennähen der Blasenwunde lässt sich einwenden, dass in manchen Fällen wegen tiefer Lage der Wunde die Naht schwierig anzulegen sein wird, dass diese doch nicht die umgebenden Weichtheile, auch wenn sie vollkommen schliesst, vor der ersten Benetzung mit Harn nach Eröffnung der Blase schützen kann, also gleichwohl diese ungünstige Wirkung besteht, und dass zur Ableitung des Harns die Einlegung oder wenigstens häufige Ein­führung eines Katheters durch die Harnröhre nothwendig ist, was bekanntlich nachtheilig auf die Heilung der Blasenwunde wirkt. Nach 4—5 Tagen entfernt man die Röhre und lässt die Wunde unter einem leicht deckenden Verbände sich schliessen, — Blutung ist bei der Operation meistens nicht zu fürchten, da keine grösseren Gefässe bei normalen Verhältnissen ins Operationsgebiet fallen. Der schlimmste Zufall während der Operation ist die Verletzung des Bauchfells. Nicht blos drängen sich dann Gedärme leicht vor, sondern kann sich auch Harn in den Peritonealsaek ergiessen und tödtliehe Peritonitis be­dingen. 1st die Verletzung geschehen, so muss die Oeffnung sogleich durch Andruck eines Sehwainmes geschlossen und dann womöglich die Blasennaht angelegt werden. Doch war der Ausgang gleichwohl nicht immer ein tödtlicher. Um diesem Unfall zu entgehen, muss eben nur bei gefüllter Blase operirt, die lAneu ulbn sehr vorsichtig und nicht zu hoch hinauf gespalten und die Blase nur hinter der Symphyse angeschnitten werden. Bildet sieh Eiter im Umfang der Blase in Folge von Harninfiltration, so muss die äussere Wunde hin­reichend offen erhalten werden, damit jener freien Abfluss hat, und hiezu kann spätere Erweiterung der äussern Wunde oder Anlegung einer Gegenöffnung am Perineum nothwendig werden. In einzelnen
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460nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken. Ilavnblago,
Fällen hat man einen Bauchblascnbruch und bei transversaler Spaltung der Bauchwand Leistendarmbrüche beobachtet.
Indicationeit. Was diese gegenüber denjenigen der Lithotrypsi e anbetrifft, so lässt sich zu Gunsten dieser anführen: 1) dass sie eine unblutige, daher weniger abschreckende, verletzende und gefährliche Operation ist; 2) dass bei günstigen für sie bestehenden Verhältnissen der Kranke auf eine leichte Weise und in kurzer Zeit von seinem Steine befreit werden kann. Ihre Ausführbarkeit setzt aber voraus: 1) dass die Urethra, wenn nicht aecidentielle Wege (Wunden, Fisteln) bestehen, eine gewisse Weite und Ausdelmsamkeit besitzt, um die Instrumente einführen zu können; 2) dass die Blase ihre Capacität nicht verloren hat, sondern aussei' dem Concrement auch noch ein gewisses Quantum Flüssigkeit zu fassen vermag; 3) dass der Stein nicht allzuhart und nicht eingekapselt ist; 4) dass kein hochgradiger lieizzustand der Harnwege besteht. Als Schattenseiten der Operation müssen ange­sehen werden: 1) dass dieselbe meistens nicht in einer Sitzung voll­endet werden kann; 2) dass sie immer mehr oder weniger die Harn­wege in einen Zustand von Reizung versetzt; 8) dass verschiedene Uebelstände eintreten, namentlich Steintrümmer in der Harnröhre stecken bleiben, die Instrumente sich verbiegen und zerbrechen können; 4) dass ein besonderer kostspieliger Instrumentenapparat zur Operation nothwendig ist. — Für die Lithotomic spricht: 1) dass durch sie jede Art von Stein entfernt werden kann; 2) dass das mit einer Operation möglich ist; 3) dass mit Ausnahme einer männlichen Stein­sonde keine besondern Instrumente zur Operation nothwendig sind; 4) dass diese in gewisser Beziehung durch die örtliche Blutentleerung, durch Beschaffung freien Harnabflusses, durch Eröffnung allfälliger Abscesse und Fisteln u. s. w. günstig auf entzündliche Reizzustände der Harnwege wirken kann. Dagegen ist der Steinschnitt nicht blos mit allen Gefahren einer grösseren blutigen Operation verbunden, daher stets lebensgefährlich, sondern ist auch die Benetzung der frischen Wundflächen durch den reizenden Harn unvermeidlich und desshalb nur in den seltensten Fällen eine Heilung der Wunde durch erste Vereinigung möglich. — Gleichwohl kommt der Lithotomic jedenfalls eine allgemeinere Anwendbarkeit zu als der Litho-trypsie und ist jene in manchen Fällen sogar einzig mögliches Hilfsmittel. Dagegen hat die Lithotrypsic, nach richtigen Indicationen angewandt, niemals die Lebensgefahr wie die Lithotomic. Man wird daher jener stets den Vorzug geben müssen, wenn die günstigen Bedingungen für sie vorhanden sind und nur bei Abwesenheit dieser dem Steinschuitt sich zuwenden. — Was die Indicationen für den
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After und Mastdarm, Anatomisches.
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Seitensteinschnitt und die Sectio alta betrifft, so eignet sich letztere vorzüglich für Kinder, weil deren Blase höher steht, für grosse Steine und andere Fremdkörper, die durch das Perineum ohne Zerreissung und Quetschung nicht extrahirt werden könnten.
2. Steinschnitt hei weiblichen Individuen.
Die grössere Weite und Kürze der weiblichen Harnröhre bedingen nicht blos eine grössere Seltenheit der Blasensteine überhaupt, sondern auch eine seltenere Nothwendigkeit des Steinschnittes, indem kleinere Steine füglich durch die Harnröhre extrahirt werden können und die Lithotrypsie eine ausgedehntere Anwendung hat. Die hier anzu­wendenden Arten des Steinschnittes sind: 1) der Oberschossbeinfugen-Blasenschnitt, 2) der Unterschambeinfugen - Blasenschnitt, 3) der Harnröhren-Blascnschnitt und 4) der Scheiden - Blasenschnitt. Von diesen Schnitten sind nur zu berücksichtigen: 1) der Oberscham­beinfugenschnitt. Er wird wie bei männlichen Individuen aus­geführt. 2) Der Harnröhren-Blasenschnitt. Bei diesem wird in der Steinschnittlage auf einer eingebrachten Leitungssonde die Harnröhre gespalten und weiterhin der Blasenhals eingeschnitten. Die Spaltung geschieht am zweckmässigsten gerade nach unten.
Sechster Abschnitt. Chirurgische Krankheiten des Afters und Mastdarms.
Aimtomiscliest Die Haut der Aftorgogcnd, reich an Talgdrüsen und beim Manne mit Haaren besetzt, wird um so dünner, je mehr sie dem After sich nähert und ist hier in strahlenförmige Falten gelegt. — Nur lockeres und fettloses Binde­gewebe heftet die dünne Haut an die üborliogonde schwache Fascia superficialis und an den Sphincter ani extemus, welcher von der Spitze des Steissbeins in Form eines etwa 1quot; breiton ovalen Ringes den After umgibt und vorn beim Manne in den Bulbo-cavernosus, beim Woibo in den Constrictor eunni übergeht. Weiter nach innen und hoher am Mastdarm hinauf liegt der Sphincter ani internus, welcher einen etwa 2'quot; dicken und gegen 6'quot; hohen fleischigen King bildet, der aus glatten Muskelfasern bestehend als eine Fortsetzung der Tunica muscularis des Mast­darms zu betrachten ist. In der Höhe der Douglas'schen Falten, etwa 4quot; über dem After, ist diese Tunica muscularis abermals stärker entwickelt und bildet einen Sphincter recti tertius, welcher allein im Stande ist, die Filces zurückzuhalten. Oberhalb des ilusscrn Schliessniuskols mit ihm verschmolzen findet sich der Levator ani, ein platter, dünner Muskel, welcher mit dem amlcrseitigen eine Art muskulöser, vom Mastdarm durchbohrter Scheidewand bildet, wodurch der Beckenausgang ver­schlossen wird. Der Kaum zwischen der aussein Flilche dieses Muskels und der innern des Beckens {Cavum recto-ischiadicum) ist von pyramidaler Form und mit fettreichem Bindegewebe ausgefüllt. — Der unterste Theil des Mastdarms in
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462nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Beckon. A ft or und Mastdarm.
einer Lllnge vim 1 — l'/gquot; steigt ziemlicli gerade aufwilrts und liegt in dor Hiilie des Afteniiit'heliors mit der vordem Wand der Prostata an, wclclie dalier hier dmcli den Mastdarm gefühlt werden kann. Ilüher oben bis zum Ansätze des Itauclifells OlAOllt das Itcctum eine dor Kreuzboinuuslioblung ontsproclicnde Krümmung und liegt mit der vordem Wand dem Blasengrundo, molir seitlich auch den Samenhliiscben an. Die dritte Ahtheilung des Mastdarms reicht von dem Hauchfellansatzo bis zur S Schlinge und wendet sich etwas nach links zur Seite des Promontoriuni und dos 5. Lendenwirbolkörpcrs. Das Hauchfell, beim Manne von der Blase, heim Weibe von der GebUrmutter kommend, steigt an der vordem Mastdarmwand schrilg auf­wilrts so, dass die hintere Wand frei bleibt. Die Uebergangsfalto befindet sieh in der Hoho des 2. oder 3. Kreuzhoinwirbols. Das Mastdarmrohr ist cylindrisch und nicht ausgebuchtet wie das Colon, auch enger als dieses, aber einer betrilehtlichen Erweiterung fähig. Die Schleimhaut ist in Längsfalten gelegt; am After bildet sie eine ringförmige Falte (l'lica nnmdaris) und eine halbmondförmige am obern Kndo des Mastdarms. — Von Arterien erhält der unterste Thcil dos Mastdarms zwei bis drei Jlaemorrho idalen externae aus der Pudenda interna. Den mittleren Thcil des Kcotum versieht die Ilaemorrhoidalis media aus der l'mhiUcalls, welcho an dor vordem Flllohe desselben verläuft. Dom obern Theil des Mastdarms ist die HaemoTrhoidalia superior aus der Mcnenterica inferior bestimmt, die hinter dem Mastdarm im McHorectum herabtritt. — Die Von on entsprechen den Arterien. Sie bilden am unteren und mittleren Mastdarmdrittel zahlroiclie subciitano und siilmmeöse l'lexus. — Die zahlreichen mit Drüsen versehenen Saugadern führen theils in den J'lcxus aacralis, theils in den l'lexus liypogaslricus. — Nerven erhält der Mastdarm 1) von dem Sympalhicus aus den untern hypogastrisehen tio-flechten, welche seitlich vom Mastdarm dicht über dem Afterheber gelegen sind, 2) von den Sacralnerven aus dem Plexiia pudendalis, welcher einige N. haemorrhoidales medü zum mittleren und obern Theil des Mastdarms, zur Blase und Mutterschoido, und einen X. haemorrhoidalis inferior zu dem unterhalb des Afterhebers gelegenen Thcil des Mastdarms gibt, 3) von den Steissncrven aus dorn l'lexus coecygeus für den Steissbeinmuskel, Aftorheber und die Ilaut des Afters.
Gapitel I.
l'eriproctitis und Mastdarmabscesse.
Kntstehnug. Absccsse in dem den Mastdarm in reichlicher Menge umgebenden Bindegewebe als Folge einer vorausgegangenen PfriprorJitis können durch heftige Entzündungen der Mastdarm-schleimhant, durch entzündete Ilämorrlioidalknoten, durch fremde im Mastdarm verbliebene Körper, durch Entzündungen benach­barter Organe, beim Manne der Prostata, Blase und Harnröhre, beim Weibe der Gebärmutter, Scheide und der Bartliolin'schen Drüsen u. s. w. vcranlasst werden. Zu unterscheiden von solchen Abscessen sind die in der Nähe des Mastdarms vorkommenden Senkungsabscesso, bei welchen der Eiter zuweilen eine entfernt lie­gende Ursprungsstelle z. B. an der Wirbelsäule hat.
Erscheinungeii und Folgen. Die oberflächlichen Abscesse
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Pet'XprOOtltlSi M a s t d a r m ii li s c o s s e.
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sind von geringerer Bedeiituiig und in der Regel leicht zu erkennen, indem sie die Haut vortreiben, frUhzeit'g Fluctuation wahrnehmen lassen und nur selten den äussern Schlicssmuskel perforiren, so dass der Eiter über denselben gelangt. — Anders verhält es sich mit den tiefer liegenden Abseessen, welche meistens in dem Bindegewebe des Cmitm recto - Isclihidicuth sich entwickeln und gegen den Mast­darm hin sich ausbreiten, indem der Eiter zwischen den Fasern des Li'viilnr ani durchtritt. Bei solchen Abseessen ist die Eitergeschwulst von uussen her nur undeutlich zu erkennen, dagegen ragt sie öfters in den Mastdarm und kann hier durch den eingeführten Finger ge­fühlt werden. Ist der Eiter einmal dahin gelangt, so erfolgt ein Durchbruch nach unten und aussen durch die Haut nur schwierig und findet jedenfalls vorher eine bedeutende Eiterverbreitung statt, wodurch die Mastdarmwände in grösserem Umfange entblöst, und die Haut des Afters nach verschiedenen liiehtungen hin unterminirt werden. Perforirt endlich der Eiter die Haut, so geschieht dieses meistens an mehreren Stellen. Gewöhnlich aber wird zuerst der Mastdarm höher oder tiefer, immer jedoch über dem Hchliessmuskol des Afters, durch­brochen, und können nun Fäcalmassen in die Abseesshöhle dringen. Eine solche Perforation ist natürlich stets vorhanden, wenn der Abs­cess von der Mastdarmwand aus durch eingedrungene fremde Körper, durch vereiternde ilämorrhoidalknoten u. s. w. bedingt wird. Durch diese Vorgänge können verschiedene fistulöse Zustände begründet werden, wovon bei den Mastdarmlisteln ausführlicher die Hede ist. Dass diese Abseesse in der Hegel nicht von selbst heilen und der künstlerischen Hilfe mancherlei Schwierigkeiten darbieten, davon hat man den Grund in verschiedenen Umständen gesucht. Augenschein­lich wirken mehrere durch die Localverhältnisse bedingte ungünstige Verhältnisse der Selbstheilung entgegen, wohin besonders gehören bei nicht mit dem Mastdarm cominunicirenden Fisteln: die durch die Muskeln und Fascien, sowie durch den sinuösen Zustand der Abseess­höhle bedingte schwierige, daher nur unvollständige Entleerung des Eiters, das durch die Fascien unmöglich gemachte Zusammentreten des Abscesswände und die Entblössung der Mastdarmwände von Bindegewebe; bei mit dem Mastdarm communicirenden Abseessen ausserdem noch: das stets sich wiederholende Eindringen von Darm-gassen oder flüssigen Käcalstoffen in die Abseesshöhle.
Behandlung. Um den ungünstigen Folgen solcher Abseesse vorzubeugen, ist es geboten, dieselben so frühzeitig als nur immer möglich von aussen her ergiebig zu eröffnen. K,a.iin dies nicht ge­schehen, so bildet sieb fast immer bei den tiefern Abseessen ein der
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Becken. After mul Mastdarm.
Heilung höchst ungünstiger sinuoser und fistulöser Zustand, welcher dann verschiedene Operationen erheischt, bezüglich welcher ich auf die Mastdarmfisteln verweise.
Capitel 11.
Geschwülste des Mastdarms 1).
1) Polypen des Mastdarms. Die fast nur bei Kindern vorkom­menden, der anatomischen Beschaffenheit nach meistens vesiculären, aus einzelnen oder mehreren erweiterten, theils geschlossenen, tiieils offen stehenden, solitü.en Follikeln und Lieberkühnschen Drüsen bestehen­den, von der Schleimhaut überzogenen, zuweilen sehr gefässreichen, Selbst erectilen Mastdarmpolypen sind in derEegel, zumal nach längerem Bestehen, dünn und lang gestielt, nur einzeln vorhanden, gleich hinter dem Afterande, oder höher oben jedoch selten bis über den dritten Schliessmuskel hinauf, am häufigsten zwischen dem äussern und innern Schliessmuskel ansitzend, und liegen deingemäss bald theilweise per­manent ausserhalb des Afters, dann an der Oberfläche eine der Cutis ähnliche Beschaffenheit annehmend, bald treten sie nur beim Stuhl­gang hervor, bald werden sie gar nicht sichtbar. Selten übersteigt der Körper dieser Gewächse die Grosse eines Taubeneies oder einer Pflaume. — Die Zufälle, welche Mastdarmpolypen verursachen können, sind hauptsächlich Stuhlzwang, Verstopfung mit Diarrhöe wechselnd, Schleimfluss aus dem After und Blutung vor, während und nach dem Stuhlgang. Das Drängen in Folge des Stuhlzwanges kann zu einem Mastdarmvorfall Anlass geben. Bisweilen wird der Körper solcher Polypen durch die spastischen Zusammenziehungen der Sphincteren abgeschnürt und spotan ausgestossen. — Die Er­kennung eines Mastdarmpolypen ergibt sich aus einer genauen Local-untersuchung, die, wenn von den genannten Zufällen einige, namentlich Blutungen, vorhanden sind, nie unterbleiben sollte. Entweder sieht man dann das Gewächs vor dem After liegen, oder es kommt zum Vorschein, wenn man den Kranken drängen lässt, oder es wird nur durch Anwendung eines Mastdarmspiegels oder mittels des einge­führten Fingers erkannt. Als diagnostisches Zeichen kann auch der Eindruck beachtet werden, den zuweilen festere Kothmassen durch den Polypen erhalten. — Die Entfernung der Mastdarmpolypen kann durch alle gegen Polypen anwendbare Verfahren geschehen, die
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1) Literat, s. in der 2. Aufl. III. S. 689.
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Geschwulst o. M a s (d a r m k r ahraquo;.
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gegen Blutung mehr oder weniger sicher stellen, als dureli Abbinden, Abquetschen und Abbrennen. Nur bei wenig gef'üssreichen Polypen ist das Abschneiden mit der Schcerc rathsain.
2) Mastdarinkrebs, üiescr ist häufiger ein von benachbarten Gebilden bei weiblichen Individuen namentlich von der Gebärmutter ausgegangener, als am Mastdarm primitiv entstandener. Uebrigens ist das, was als Mastdarmkrebs beschrieben worden, nicht allein auf Epithelialkrebs zu beziehen, sondern auch auf einzelne Sarcoinformen (Markschwannn) und seeundäre Veränderungen derselben, wohin namentlich die als Alveolarkrebs beschriebenen Fälle gehören. Der äussern Gestaltung nach findet man diese biisartigen Bildungen bald in Form warziger oder zottiger Excrescenzen des Afterrandes und der Mastdarmschleimhaut, bald in Form knotiger Geschwülste inner­halb der Mastdarmhäute und des Anusrandes, die ringförmig den Mastdarm umgeben oder nur die eine oder audere Seite desselben einnehmen, bald ist eine mehr gleichmässige Verdickung des Maat-darmrohres vorhanden, weiche mitunter erstaunliche Dimensionen zeigen und eine beträchtliche Verengung des Canales bedingen kann. Ringförmige Stricturen erscheinen am häufigsten im obern Theil des Mastdarms, zumal an der Uebcrgangsstelle dieses in das S rnmitnnm.
—nbsp; Die Zufälle sind im Wesentlichen diejenigen der Mastdarmstenosen.
—nbsp; Die Exstirpation des Mastdarmkrebses verspricht nur dann einige Erleichterung, wenn die Degeneration auf den Mastdarm beschränkt, dieser daher noch beweglich ist und höchstens die zwei untern Drit­theile des Darmrohres ergriffen sind, was ungefähr eine Flöhe von ü bis 4 Zoll ergibt. Bei höherer Exstirpation, wenigstens der vor­dem Darmwand, läuft man Gefahr, das Bauchfell zu verletzen und würde auch der dritte Sphlnctev ani entfernt, in Folge dessen jeden­falls Incontinenlia alvi ssurückbliebe. Das Mitergriffensein des untern Theils der hintern Wand der Scheide contraindicirt die Exstirpation nicht, da dieser Scheidentheil füglich mitweggenommen werden kann. Lisfranc hat zuerst es unternommen, grössere Partieen des nicht vorgefallenen Mastdarms zu excidiren, und seitdem ist die Operation, zumal von deutschen und englischen Aerzten, öfters wiederholt worden. Vor der Operation muss für Entleerung der Blase und des Mastdarms gesorgt werden. Zur Operation lässt man den Kranken ent­weder mit dem Bauche über den Rand eines Bettes oder Tisches sich legen, während ein Gehilfe die Hinterbacken auseinander hält, oder man gibt eine Steinschnittlage. Das Operationsverfahren ist ver­schieden nach Sitz und Ausbreitung der Degeneration. Wir heben folgende Fälle hervor: -— 1) ist der ganze untere Theil des Mast-
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Bmmertj Lohrbuoh der OUIr
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Bocken. After und Mastdarm.
damiB nebst dem Anusrando zu exstirpiren, so umgibt man diesen mit zwei Bogenschnitten im Gesunden, welche hinter und vor dem After sich vereinigen. Man dringt dann tiefer, um den Mastdarm ringsum zu lösen, welcher nach Durchschneidung des Hautringes beweglicher geworden und mehr weniger vorgezogen werden kann. Von den Muskelfasern der Sphincteren und Anushebern wird soviel als möglich geschont. Bei Lostrennung der vordem Wand hat man sich vor einer Durchschneidung der Scheide und bei Männern vor einer Eröffnung des Blasengrundes wohl zu hüten. Ist man zur Grenze des Gesunden gelangt, so trennt man den Darm in der Quere mit Messer oder Scheere, was durch vorgängige Längenspaltung des losgeschälten Stückes erleichtert werden kann. Vor der gänzlichen Durchschneidung ist es zweckmässig nach Dieffenbach Faden­schlingen durch den obern Wundrand zu ziehen, um damit ein Zu­rückweichen des Darmes verhindern und die Schleimhaut nachher mit der äussern Haut, oder wenigstens mit den Seitenwänden der innern Wunde, vereinigen zu können; — 2) ist die Entartung auf den Darm beschränkt, der Afterrand aber frei, so macht man nach Dieffenbach über den After hin einen geraden, tiefen Einschnitt, welcher über dem Steissbein anfängt und jenseits des Afters einen Zoll weit nach vorn geführt wird, trennt links und rechts die Haut ab, exstirpirt das kranke Darmstück in obiger Weise und heftet die Schleimhaut des gesunden Darines an den geschonten Afterrand; — 3) ist nur eine Seite des Mastdarms und Afterrandes dogenerirt, so umgibt man äusserlich das Krankhafte mit zwei Bogenschnitten, die mit ihren vom After entfernten Enden zusammentreffen, dringt von hier aus tiefer, löst von ihrer äussern Umgebung die kranke Dann-wand ab, und nimmt sie durch zwei Längenschnitte und einen oberen Querschnitt, oder durch zwei nach oben convergirende Schnitte weg; — 4) handelt es sich um die Wegnahme einer oberhalb des Afters sitzenden Geschwulstinasse und kann dieselbe nicht hinreichend vor­gezogen werden, so spaltet man den After an einer oder an zwei entgegengesetzten Seiten von aussen nach innen oder umgekehrt mit einem Knopfmesser, bis ausreichende Zugänglichkeit erreicht ist, zieht die Geschwulst mit Haken, Zangen oder Fadenschlingen herab und trägt sie nebst der entarteten Darmwand ab.
Capitel III.
Verletziingeu des Mastdarms.
Schnitt- und Hiebwunden, welche nur die Haut betreffen, heilen ohne Schwierigkeiten. Auch Trennungen des Schliessmuskels
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Vevletssungen. Fisteln.
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sind ohne weitere nachtheiligen Folgen und verheilen in der Regel ohne Zuthun der Kunst. Betrifft die Trennung nicht hlos den ilussevn, sondern auch den höher oben gelegenen Innern Schliess-muskel, so ist keineswegs immer nnwillkUhrliober Stulilabgang vor­handen, indem der noch höher gelegene dritte Sphincter den Stuhl zurückzuhalten vermag. Indessen ist bei über den After hinauf­gehenden Trennungen die Verletzung insofern bedeutender, als nun Fäcahnassen mit dem den Mastdarm umgebenden Bindegewebe in Contact kommen und zu Entzündung; Vcrbrandung und Vereiterung desselben Anlass geben können. Jedenfalls ist in solchen Fällen immer dafür Sorge zu tragen, dass der äussero Scliliessmuskel, über­haupt die äussere Wunde nicht verwächst, ehe in der Tiefe Ver­wachsung eingetreten ist.
Perforationen des Mastdarms oberhalb des unverletzt ge­bliebenen Schliessmuskels sind stets bedeutendere Verletzungen, da mit ihnen, wenn die Verletzung nicht gerade in einer kleinen Stich­wunde besteht, immer die Gefahr eines Kothaustrittes in das Mast­darmbindegewebe und damit die Bildung eingeschlossener Becken-abscesse verbunden ist. Da solche Absccsse .stets tiefer liegen, kann von der Entzündung nicht blos das subpcritoneale Bindegewebe, sondern das Peritoneum selbst' ergriffen werden. Am gefälirlichsten sind diejenigen Perforationen, welche mit der Injection reizender Flüssigkeiten verbundeh sind, was hin und wieder bei ungeschickter Application von Klystiercn beobachtet worden ist. In solchen Fällen kann es als das zweckmässigste erscheinen, den Schlicssmuskel oder überhaupt die ganze Maatdarmwand von der Verlotzimgsstellc aus nach abwärts zu spalten, um fremde Körper zu entfernen, ange­sammelten Flüssigkeiten freien Austritt zai verschaffen und der Bil­dung tieferer Abseessc vorzubeugen.
Eine besondere Art von Mastdarinverletzungen sind die spon­tanen Zcrreissungen desselben. Meistons liegt ihnen eine krank­hafte Beschaffenheit der, Mastdarmhäute zu Grunde und öfters sind sie mit Vorfall von Gedärmen verbunden. Gewöhnlich endet in diesem Falle die Verletzung tödllich. Bczüglicli der näheren patho­logischen Verhältnisse sowie der versuchten chirurgischen Hilfsmittel verweise ich auf die in der 2. Aufl. S. 728 mitgctheilten Beobachtungen.
Capitel IV. Mastdanniistelu. Fistulae rectales.
Mastdarnifisteln können nach aussen (Mastdarm-Afteifistcln, Fist, recto-analea), in die Scheide (Mastdarm-Solioidenfistoln, Fist, recto-vaginalea), in die Harnblase
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Becken. A-ftor und Mastdarm.
(Miistdnnn-BlaBenfistoln, l'ist. recto-vericales), in die Ilariivülire (Mastdunn-Harn-röhrenflsteln, Fiat, reclo-nrethratcn) und in den Bauchf'ollaack (Fist, reclo-peri-tonealen) füluen. Hier ist nur von den ersten die Rede.
Eutstchiuig'. Diese Fisteln sind häufiger bei Männern als Frauen und vorzüglieh dem mittleren Lebensalter eigen. Ihre Entstellung ist eine doppelte.
1)nbsp; Es entsteht zuerst eine Perforation des Mastdarms mit An­sammlung von Eiter und Fäealstotfen ausserhalb des Mastdarms, Ein nach aussen führender Gang ist noch nicht vorhanden. Die Fistel endet in den den Mastdarm umgebenden Geweben blind. Diesen Zustand nennt man unvollkommene innere Mastdarm­oder Afterfistel [Fist, recti laquo;. ani in vorn p let a inlernn). Erst früher oder später, nachdem mehr oder weniger Verbreitung des ein­geschlossenen Eiters stattgefunden hat, bricht dieser im Umfange des Afters an einer oder mehreren Stellen durch, und eine sogenannte vollkommene Mastdarmfistel ist nun gebildet. — Als Veranlassungen der Mastdarmperforatlon sind hervorzuheben: a) Geschwüre der Mast-darmschleimliaut von verschiedenem Charakter, Verletzungen des Mastdarms durch fremde in demselben stecken gebliebene Körper (Gräten, Knochensplitter, Fruchtkerne u. dgl.), Zerreissungcn der Mastdarmschleimliaut bei mühsamein Abgange trockener Kothmassen. Nach Vorgängen der letztem Art wird die Bildung von Mastdarm-fisteln öfters beobachtet und auch die Gegenwart von Geschwüren hat man biswellen vor der Fistelbildung constatiren können, b) Ent­zündung und Vereiterung innerer llämorrhoidalknoten, sowie des den Mastdarm umgebenden lockeren Bindegewebes. Die Perforation kann hiebei von innen nach aussen, oder von aussen nach innen erfolgen. Hieher gehören auch diejenigen selteneren Fälle, wo ein höher ge­legener Beckenabscess In den Mastdarm aufbricht. — Dass Hämor-rholdalzuständc zur Fistelöffnung disponiren können ist nach dem Gesagten leicht erklärlich. Der Lungentuberkulose Ist ein die Fistel­bildung begünstigender Einfluss bald zu- bald abgesprochen worden. Tuberkeln des Mastdarms sind Jedenfalls bei Phthlsikern selten, in­dessen kann die bei letztern so häufig bestehende Unterleibsplethora in Verbindung mit Lcberleiden, 1 lämorrhoiden u. s. w. allerdings zu Mastdarmperforation bedingenden Krankheitszuständen führen, und werden daher Masfdannaftcrfisteln und Phthisis keineswegs Immer in nur zufälliger Gemeinschaft getroffen.
2)nbsp; Seltener erfolgt die Fistelbildung in entgegengesetzter Rich­tung so, dass zuerst ein in nächster Umgebung oder In den Wan­dungen des Mastdarms selbst gebildeter Abscess nach aussen im Um-
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Fisteln. Evsclioinungcn und Folgen.
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fange des Afters aufbricht, so dasraquo; ein nach innen blind endigendes fistulöses Gesch wlir gebildet ist (unvollkommene äussere Mastdarm-fistel) und dass erst später Perforation des Mastdarms eintritt, wo­durch die Fistel zu einer vollkommenen wird.
Kl'scheiliungen und Folgen. Man findet in der Umgebung des Afters eine oder mehrere fistulöse Oeffnungen, die in den Mast­darm führen (vollkommene After- oder Mastdarmfistel, Fistula oni s. reell completii). In den einfachsten Fällen besteht nur eine äussere OefFnung, meistens seitlich vom After, seltener hinter oder vor demselben. Die Oeffnung ist gewöhnlich eng und von einem Hautwall umgeben. In andern Fällen sind mehrere Oeffnungen vorhanden, die nur einem Fistelsysteme angehören. Auch siebför-mige Durchlöcherung der Aftergegend hat man beobachtet. G-e-wöhnlich zwar liegt die Oeffnung in der Nähe des Afters, doch sieht man sie bisweilen auch ziemlich entfernt davon, z. B. an der Gesässgegend, oder an der innern Fläche der Schenkel. — Der Fistelgang verläuft selten gerade, sondern meistens in Krümmungen, von Sinuositäten unterbrochen. Vom After entfernter liegende Gänge verlaufen öfters zuerst in mehr weniger horizontaler Richtung, und steigen dann erst aufwärts gegen das Rectum. Sind mehrere Gänge vorhanden, die einem Fistelsystem angehören, so convergiren dieselben nach der Mastdarmöffnung hin, oder münden zuerst in eine grösserc Höhle. — Die innere Fistelmündung findet sich genaueren Untersuchungen zu Folge in den meisten Fällen im untern Theil des Mastdarms über dem äussern Schliessmuskel des Afters, und nur ausnahmsweise höher oder tiefer. — Wenn übrigens die innere Fistelmündung auch nicht weit von der Aftermündung entfernt liegt, so reicht doch ganz gewöhnlich die fistulöse Unter-minirung höher hinauf. Meistens ist nur eine Oeffnung im Mastdarm vorhanden, auch wenn mehrere cutane Oeffnungen bestehen und diese liegen keineswegs immer auf derselben Seite. In dem selteneren Falle, dass mehrere Oeffnungen vorhanden sind, finden sich dieselben bald übereinander und führen auf demselben Weg nach aussen, bald sind sie gegenüberliegend und stellen gleichsam zwei Mastdarmfisteln dar. — Die innere Oeffnung ist selten callös, sondern gewöhnlich von weichen Rändern umgeben und spaltförmig, so dass sie von dem untersuchenden Finger nicht leicht gefühlt wird.
Eine Mastdannfistcl ist für den Kranken, wenn auch nicht gerade lebensgefährlich, so doch sehr lästig und erschöpfend durch den be­ständigen Eiterabgang und durch periodisch eintretende Entzündungs­und Sehmerzanfälle, indem sich die äussere Oeffnung wie bei allen
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Beckon. After und M:\stflnrm.
cutanen Fisteln öfters verengt, wohl auch für den Augenblick ganz schlicsst, was Eitorretcntion zur Folge hat. Eine Spontanheilung dieser Fisteln gehört zu den Seltenheiten, jedenfalls darf an die Möglichkeit einer solchen nur bei ganz einfachen Fistelverhältnissen und bei guten coustitutionellen Verhältnissen gedacht worden. Mit­unter bleiben dieselben lange Zeit unverändert und der Kranke be­findet sich bei fliessender Fistel verhältnissniässig wohl. In andern Fällen verschlimmert sieh der fistulöse Zustand, die Zahl der Gänge vermehrt sich, der Mastdarm wird in immer grösserer Ausdehnung entblösst, die Eiterabsonderung wird beträchtlicher und es entwickelt sieh ein hektischer Zustand. Bisweilen voröden einzelne Gänge, während -neue entstehen und die den Mastdarm umgebenden Gewebe werden indurirt u. s. w.
Diagnose. Uass eine v o 11 k o m m en e Mastdarmfistel besteht, lässt sich aus den vorausgegangenen Zufällen, aus der Gegenwart fistulöser Oeffnungon im Umfange des Afters, aus dem Abgänge übel­riechenden und mit Luftblasen vermengten Eiters wohl vermuthen, aber nicht mit Bestimmtheit schliessen, denn ähnliche Erscheinungen bieten auch andere in der Nähe des Afters aufgebrochene Abscesse dar. Stets muss daher zur Sieherstellnng der Diagnose eine genaue Untersuchung vorgenommen werden, durch welche allein auch die besonderen Fistelverhältnisse zu erkennen sind. Die wichtigste Art der Untersuchung ist diejenige mit der Sonde. Hiezu kann man dem Kranken eine Seitenlage wie zum Setzen eines Klystiers, eine Steinschnittlage oder Bauchlage geben. Man wählt nach der Situation der Fistel diejenige Lage, in welcher am bequemsten der linke Zeige­finger in den Mastdarm und die Sonde mit der rechten Hand in die Fistel gebracht werden kann. Zuerst führt man den beulten linken Zeigefinger mit der Volarfläche gegen die äussere Fistelöft'nung ge­richtet in den Mastdarm, und dann eine etwas dickere Sonde in die Fistel, mit welcher man durch die innere Fistehnllndung gegen den Finger zu dringen sucht. Da diese Mündung in der Regel nicht hoch über dem Afteroingang gelegen ist, muss din Sonde in ziemlich horizontaler Richtung geführt werden. Manchmal ist es schwierig, die innere Oeffnung zu finden, und daher nothwondig, die Sonde nach verschiedenen Richtungen zu dirigiren, oder den Krauken in einer andern Stellung zu untcrauchen, oder man führt die Sonde allein in die Fistel und lässt den Mastdarm frei, weil der Finger den Fistel­gang comprimiren könnte. Gewalt darf nie gebraucht werden, weil man sonst Gefahr läuft, die verdünnte Mastdarmwand mit der Sonde zu perforiren. Iläutig liegt der Grund des Xichtauflfindens darin.
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Fisteln. Diagnose.
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dass man den am Mastdarm aufsteigenden Fistelgang verfolgend die innere Oeffnung zu hoch sucht, indessen kann diese ausnahmsweise allerdings höher und selbst so hoch liegen, dass sie für den Finger kaum erreichbar ist. In andern Fällen macht der Fistelcanal, zumal wenn er lang ist, solche Krümmungen und Biegungen, dass ihnen die Sonde, ohne zu verletzen, nicht folgen kann, und man muss dann durch theilweise Spaltung des Ganges, oder durch künstliche Er­weiterung und Geradrichtung desselben mit Pressschwamm, Bougies u. dgl. die innere Fistelöffnung zugänglicher zu machen suchen. Je­doch ist es in solchen schwierigeren Fällen zweckmässig, vorher noch durch andere Untersuchungsmittel über Gegenwart und Sitz der innem Oeffnung sich Aufschluss zu verschaffen und zwar: a) durch Anwendung von Dilatatorien des Mastdarms, welche eine Besichtigung der Innern Flüche desselben gestatten. Hiezu dient entweder ein mehrblättri­ger Mastdarmspiegel z. B. von Weiss oder Charrifere, oder der mit einem Ausschnitt versehene Spiegel von Passavant, oder man führt ähnlich wie bei der Scheidenuntersuchung mit abgebogenen Griffen versehene Spatel ein. b) Durch Einspritzungen in die Fistel, um zu sehen, ob die Flüssigkeit in den Mastdarm dringt. Erst wenn nach der sorgfältigsten Untersuchung keine innere Fistelöffnung ent­deckt werden kann, ist die Annahme einer unvollkommenen äussern Fistel gerechtfertigt. — Die Erkennung einer unvoll­kommenen Innern Fistel ist schwieriger. Man kann darauf schliessen, wenn die Zufälle eines Mastdarmabscesses vorausgegangen sind, der Kranke durch den After Eiter verliert, in der Nähe des Afters an einer Stelle die Haut verfärbt ist, hier auch fluetuirt und bei Druck auf diese Stelle Eiter in den Mastdarm sich ergiesst, während bei einem innerhalb des Mastdarms angebrachten Drucke von oben herab die flnctulrende Stelle praller und hervortretender wird. Diese Zeichen beziehen sich zunächst auf solche unvoll­kommene Innere Fisteln, bei welchen der Grund der Fistelhöhle nahe den äussern Bedeckungen gelegen ist. Kommt der Eiter aber von oben herab und entleert sich derselbe ganz oder grösstentheils durch die Mastdarmöffnung, so dass im Umfang des Afters keine Zeichen einer Eiteransammlung wahrgenommen werden, so fehlt ein Thell der obigen Erscheinungen und die Diagnose ergibt sich hauptsächlich aus dem Eiterabgange vor dein Stuhlgang, ,aus der Besichtigung des Mastdarms und aus der Einführung einer Sonde in die Fistel, welche mehr oder weniger weit nach aufwärts geführt worden kann, wäh­rend Erscheinungen eines höher gelegenen Beckenleidens vorherge­gangen sind.
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Becken. After und Mastdarm.
Beliaiidhui^. Die Behandlung der vollkommenen Mastdarm-fisteln bestellt darin, dass man siimmtliche zwisehen Fistel, After und Mastdarm befindliche Theile durehtronnt und so die Fistel in eine offene Wunde verwandelt. Diese Durchtrennung kann durch den Schnitt, die Ligatur, das Ecrasement und durch die gal-vanocaustischc Sehneideschl inge geschehen. — Am einfach­sten ist die Schnitt operation, so dass diese unter gewöhnlichen Vcihältnissen den Vorzug verdient. Kurze Zeit vor der Operation ist der Mastdarm durch ein Klystier zu reinigen. Dem Kranken gibt man eine solche Lage, welche bei der Untersuchung mit der Sonde als die zweckinässigste sich erwiesen hat. Die Operation selbst kann je nach dem tieferen oder höheren Sitze der innern Fistehnündung in verschiedener Weise ausgeführt werden. 1) Mlindet die Fistel sehr tief im Rectum, so bringt man den linken Zeigefinger in den After und eine gewöhnliche Ilohlsonde in die Fistel bis an den Finger, leitet hierauf mit diesem die Spitze der Sonde aus dem After her­aus und durchschneidet die auf der Sonde gespannt liegenden Weich-theile mit einem geraden spitzigen Messer. 2) Liegt die Fistel etwas höher, so dass die Sonde; zwar gleich über dem Aftereingange stellt, aber doch nicht ohne starke Dehnung der Theile aus dem Mastdarm herausgebracht werden kann, so lässt sich der Schnitt leicht und rasch mittelst eines geknöpften Fistelmessers ausführen, das man auf der einem Gehilfen übergebenen Hohlsonde an den Finger bringt und nach Entfernung der Sonde in steter Berührung mit dem Finger sägend herabzieht, 3) Liegt die innere Fistelöftuung noch höher, so dass eine höhere Wand und überhaupt mehr Weich-theile zu durchschneiden sind, so wird der Schnitt am zweckmässig-sten mit einein spitzigen Messer unter Beihilfe eines Gorge rets ausgeführt, gegen welches man das Messer stemmt. Einige Beson­derheiten können Modificationen in diesen Operationsverfahren erheischen, a) Sind z. B. mehrere peripherische Fistclgängc vorhan­den, so fragt es sich, ob die Spaltung nur eines Ganges ausreicht, oder ob alle Gänge gespalten werden müssen, wie Einige wollen. Das Letztere scheint nicht nothwendig zu sein, b) Liegt die äussere Oefihung sehr entfernt vom After, in welchem Falle der Gang mei­stens in ziemlich horizontaler Richtung gegen den Mastdarm ver­läuft, ehe er aufsteigt, so wird die Operation erleichtert, wenn zuerst der horizontale Gang geöffnet und dann erst die Mastdarmfistel in einer der beschriebenen Weisen operirt wird, c) In dem seltenen Falle, dass mehrere Oeffnungen im Mastdarm bestehen, muss zur sichern Heilung jede Oeffhung gespalten werden, was bei überein-
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HJlmorrh'oIdalknoton.
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ander Hegenden Oeffnungen durch einen Schnitt geschehen f'R''''-kann, d) Wenn der Fistelgang, wie gewöhnlich, noch über die innere Mündung sich hinauf erstreckt, so hat die Erfahrung gelehrt, dass weitaus in der Mehrzahl der Fälle die Heilung doch erfolgt, wenn die Spaltung auch nur von der Höhe der Fistel aus gemacht wird. Zum Verband lege ich anfiinglich ein Stück feinen Wasch schwamm in did Wunde, das mit einer Tbinde befestigt wird. — Die Nachtheile und Vortheile der Ligatur sind die bekannten. Man hat eine Menge von Encheiresen angegeben, um die Ligatur (Draht oder Faden) durch die Fistel zu bringen. In leichter Weise kann das durch die nebenstehende Sonde (Fig. 51) geschehen, von deren vorderm geöhrtem Ende der Sondenschaft abgeschraubt werden kann, nachdem die Sonde durch die Fistel in den Mastdarm gebracht worden ist. Uebrigens sind das Ecrasement und die galvanokaustische Schlinge der Ligatur voi'zuziehen, wenn jede stärkere Blutung vermieden werden soll. Bei hoch hinauf­reichenden Fisteln wurde von Einigen das Enterotom an­gewandt.
Unvollkommene Fisteln müssen zuerst in voll­kommene verwandelt und dann wie diese behandelt werden. Die Verwandlung der unvollkommenen innern Fisteln in vollkommene geschieht entweder dadurch, dass man vom Mastdarm aus das blinde Fistelende perforirt, was jedoch nur bei tief stehender fistulöser Oeffnung möglich ist, oder dass man von aussen her den Fistelgrund öffnet. Bei den unvollkom­menen äussern Fisteln genügt es zuweilen, nur den untern Theil der Fistel sammt dem Sphincter zu spalten, oder man per­forirt mit einer spitzen Hohlsonde die Mastdarmwand gegen ein in den Mastdarm gebrachtes Gorgeret und spaltet dann den ganzen Fistelgang.
Capitel V.
Hämorrhoidalknoten. Nodi liaeiiiorrlioidales lt;).
Entstehung. Die Hämorrhoidalknoten sind ursprünglich nichts Anderes als varicose Erweiterungen der Mastdannvenen und bilden einen Theil der sogenannten Hämorrhoidalkrankheit, welche in der
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1) Der Liter, der 2, Aufl. III. S. 866 füge ich bei: Virehow,. Geschwülste, HL 1863, g, 427.
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Becken, After und Mastdarm.
Medicin abgehandelt wird. Diese Krankheit kommt vorzugsweise in den mittleren und späteren Lebensjahren und häufiger bei Män­nern als Frauen vor. Bei letzteren sind veranlassende Momente hauptsächlich Schwangerschuften, bei ersteren sitzende Lebensart, schwelgerische Lebensweise u. s. w. Wesentlich begünstigt werden diese Erweiterungszustände hier durch die Klappenlosigkeit der Mast­darmvenen. Da diese Venen grössteutheils in die hypogastrische Vene milnden, können Blutstauungen im Pfortadersystem nur in in­direkter Weise ungünstig wirken.
El'SCheinnilgeu und Folgen. Besonders wichtig für die chirur­gische Behandlung ist der verschiedene Sitz der Knoten. Nach diesem sind aus sere und innere Knoten zu unterscheiden.
Die äussern Knoten sitzen entweder am Rande des Aftera ganz unterhalb des Sphincters und sind von der Haut bedeckt, oder sie finden sich etwas höher innerhalb der Aftermündung an der Uebergangsstelle der Haut in die Schleimhaut, und haben dann einen theils häutigen, theils schleimhäutigen Ueberzug. Ihre Form ist rund­lich und die Grosse wechselnd je nach dem verschiedenen Anfüllungs-zustande des Varix. Sie können den Umfang einer Haselnuss ja Baumnuss erreichen. Bei dieser Grosse ist die Haut sehr verdünnt und der Varix schimmert durch, so dass die Geschwulst ein blau-rothes Aussehen hat. Im zusamniengefalleneu Zustande macht sich der Varix nur durch einen gefalteten Hautwulst bemerkbar. Bald ist nur ein Knoten vorhanden, bald sind deren mehrere, selbst viele von verschiedener Grosse, die zuweilen den Afterrand kranzförmig umgeben. Wenn die Knoten ganz unterhalb des Schliessmuskels liegen, sind sie beim Stuhlgang weniger beschwerlich als die inner­halb der AftenuUndung liegenden, dagegen machen sie im angefüll­ten Zustande das Sitzen sehr unbequem, sind auch der ßeibung von Kleidungsstücken ausgesetzt, und entzünden sich häutig, wobei sie entweder durch Blutgerinnung in einen festen Tumor umgewandelt werden, der nach abgelaufener Entzündung allmälig sich wieder zer-theilt, oder abscedirt, und dann Blut und Eiter entleert, schliesslich aber von selbst wieder verheilt ohne weitere Folgen. Innerhalb der Aftermündung gelegene Knoten bleiben im Falle der Abscedirung bisweilen längere Zeit fistulös und können zu Mastdarm-Afterfisteln Anlass geben, deren innere Mündung dann ganz in der Nähe des Afterrandes sich befindet.
Die innern Knoten sitzen oberhalb dos äussern Schliessmus­kels und sind von Schleimhaut überzogen. Sie kommen häufig in Gemeinschaft mit äussern Knoten vor, und sind wie diese bald nur
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Itllm u i'i-hoidaIknoten.
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einzeln, bald in Mehrzahl vorhanden. Gerade über dem Sphincter bilden die longitudinal unter der Schleimhaut herabtretenden Venen einen vielfach anaatoniosirenden Plexus mit zahlreichen Umbiegungs-schlingen und an diesen finden sich vorzugsweise die theils circum-scripten, theils ästigen varicosen Anschwellungen, welche wie aussen, so auch hier zuweilen einen eigentlichen Kranz knotiger Anschwel­lungen darstellen l). Seltener kommen höher oben gelegene Knoten vor. Die Grosse der innern Knoten ist wie diejenige der äussern sehr wechselnd, doch erreichen jene mitunter ein viel bedeutenderes Volumen als letztere, bestehen dann aber immer aus einem Convo-lut mehrerer Knoten und vielfach gewundener, erweiterter Venen. So lange die Knoten klein sind, erregen sie keine erheblichen Be­schwerden, nur geht zuweilen mit dem Stuhlgang etwas Blut ab und ist dieser zur Zeit von Hämorrhoidalcongestionen mehr oder weniger schmerzhaft, zumal beim Abgange trockener Kothmassen. Hat die Geschwulst ein grösseres Volumen erreicht, so kann sie die Stuhl­entleerungen beträchtlich erschweren und schmerzhaft machen, die Knoten werden dabei hervorgetrieben, und bilden einen eigentlichen Vorfall, der mit den Finger wieder zurückgebracht werden muss. Dadurch wird die Oberfläche der Geschwulst gereizt, die Schleim­haut entzündet sich, sondert viel Schleim ab, versebwärt auch stel­lenweise und mitunter entstellen beträchtliche arterielle Blutungen, während nicht minder bedeutende venöse Blutungen zuweilen durch Beratung oder Erosion einzelner Knoten veranlasst werden. Auch kommt es bisweilen vor, class einzelne Partieen der Geschwulst von dem Sphincter eingeklemmt werden und theilweise verbranden; oder es entsteht ein grösserer Hämorrhoidalabscess, der schliesslich zur Bildung einer Mastdarmfistel führt. In andern Fällen hat der öfters wiederkehrende EntzUndungszustand Thrombose der Venen, Hyper­trophie und Verdichtung der Gewebe zur Folge, und die Geschwulst wandelt sich in eine mehr oder weniger feste fleischartige Masse um. Durch den beständigen Vortritt derartiger Gesehwülste wird die Schleimhaut verlängert, die Gesehwulst einigermassen gestielt, der Sphincter erschlafft und der Hämorrhoidaltumor bleibt permanent innerhalb fies Sphincters oder selbst ausserhalb des Afters liegen.
Diagnose. Aeussere Hämorrhoidalknoten sieht man bei ausein­ander gehaltenen Hinterbacken. Um die etwas höher gelegenen zu sehen, muss man die Aftermündung auseinanderziehen. Gefüllte Knoten erkennt man an ihrer Form, Grosse, Farbe und Consistenz,
l) Kigune Beobaohtuug 8. 8. Aufl. III, 9, 8l),•^
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Bocken. After und Mastdai-m.
und ist das Blut in ihnen flüssig, so lassen sie sich durch Compres­sion entleeren. Zusammengefallene Knoten erscheinen als faltiger Hautüberfluss von bräunlicher Farbe. — Innere Knoten, wenn sie nicht theilweise vorgefallen sind, untersucht man mittels des einge­brachten Fingers oder Spiegels, oder man lässt sie durch den Kran­ken, dem vorher ein Klystier gesetzt worden ist, liervordi'ängen. Zur Unterscheidung von Mastdarmvorfall und Mastdarmpolypen ist zu berücksichtigen, dass bei orsterem die Schleimhaut, wenn auch dunkler getiirbt, doch glatt und eben ist und dass sich der Vorfall häufig in einem Alter zeigt, in welchem Hämorrhoidalknoten gar nicht vorkommen, was auch meistens bei den Polypen der Fall ist.
Behandlung. Die symptomatische hat es vorzüglich mit Entzündung, Vorfall oder Blutung der Knoten zu thun. — Ent­zündungen sucht man durch horizontale Lage, Blutegel und durch Anwendung von Kälte mittels Fomeuten oder Klystieren bei ange­messener Diät zu bekämpfen. Bildet sich ein Abscess, so ist, um die Bildung einer Mastdarmfistel zu verhüten, mitunter die künstliche Eröffnung des Abscesses nothwendig. — Sind Knoten vorgefallen und eingeklemmt, so muss man sie reponiren ähnlich wie den Mastdarm Vorfall. — Gegen Blutungen schreitet man nur dann ein, wenn sie erschöpfend zu werden drohen. In solchen Fällen schafft in der Regel dauernde Hilfe nur die operative Beseitigung der Kno­ten. Weniger eingreifende Blutstillungsmittel sind ausser horizonta­ler Lage eiskalte Injectionen und die Taraponade.
Die radicale Behandlung besteht in gänzlicher Entfernung oder Zerstörung der Hätnorrhoidalgeschwulst.
Bie Beseitigung äuss er er Knoten hat weder erhebliche Schwie­rigkeiten noch irgend gefährliche Folgen und ist daher zur Hebung auch geringerer Beschwerden angezeigt. Man wählt hiezu einen Zeitpunkt, in welchem die Knoten weder entzündet, noch in höhe­rem Grade blutüberfüllt sind. Das zweckmiissigste Verfahren ist die Excision. Zur Operation lässt man den Kranken am Rande eines Tisches stehen mit nach vorn übergcbcugtcin Körper, oder man gibt eine Lage wie zyr Operation der Mastdarmfisteln. Ein Gehilfe hält die Hinterbacken auseinander. Zum Fassen und Her­vorziehen des Knotens bedient man sich eines Hakens, einer Pin­cette, oder Kornzange. Das Abschneiden an der Basis geschieht mit einer übers Blatt gebogenen Scheere in einem Schnitte. Die Blutung ist meistens unbedeutend. Ein besonderer Verband ist nicht nothwendig. Die kleine Wunde verbirgt sieh in den strahligen Falten des Afters, Sind mehrere kleine Knoten vorhanden, so excidirt man zwei bis
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Verongungon. Entstehung.
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drei hintereinander, noch andere entfernt man in einer spätem Sitzung. Auch die etwas höher innerhalb der Aftermündung gelegenen Kno­ten können in dieser Weise excidirt werden.
Die Entfernung innerer Knoten und Geschwülste ist nicht blos schwieriger, sondern auch getahrlicher wegen der beschränkteren Zugänglichkeit, und wegen zu befürchtender Blutung, Phlebitis und Pyämie. Als Operationsvorfahren konnnen in Betracht die Exci­sion, Unterbindung, Abquetsch ung und Cauterisation. Mag man dieses oder jenes Verfahren wählen, zu jedem muss die Geschwulst vorerst zugänglich gemacht werden durch Bewirkung eines künstlichen Vorfalles, wenn dieser nicht schon besteht, oder durch Anwendung eines Speculums. Die Lagerung des Kranken ist wie zur Operation einer Mastdarmfistel. — Die Excision ist we­gen Blutung immer etwas bedenklich, und erklären sich die günsti­gen Resultate, welche manche Wundärzte mit dieser Operation er­halten haben dadurch, dass sie nachher mit dem Glüheisen brannten, wie z. B. Dupuytren, welcher fast ausschiesslich die Excision so an­wandte. —#9632; Die Unterbindung wird in der neueren Zeit kaum mehr gemacht werden. — Zweckmässige Verfahren sind das Ecra-sement, die Galvanocaustik mit der Schlinge, das Aetzen und Brennen. Die beiden ersten Verfahren führt man nach den bekannten Hegeln aus. Zum Aetzen, von den Engländern vor­zugsweise geübt, eignet sich besonders die Salpetersäure, zu deren Application Lee eine besondere Zange mit breiten Stahlplatten an­gegeben hat, mit welcher man die Geschwulstbasis fasst. Zum Bren­nen mit dein Glüheisen bedient man sich gleichfalls, um die neben­liegenden Theile zu schützen, zweckmässig einer solchen Blattzange. Das Glüheisen eignet sich besonders für solche Fälle, wo zugleich grosse Erschlaffung des Mastdarms und Prolapsus nni besteht.
Capitel VI.
Verengungen des Afters und Mastdarms. Entstehung. Diese Verengungen können bedingt sein: #9632;— 1) Durch hyperplastische und neoplastische Verdickungen der Wände des Mastdarnnohres. Die neoplastischen Verdickungen be­ruhen meistens auf krebsartigen Bildungen, die hyperplastischen wer­den durch acute und chronische Entzündungszustände des ßectums, namentlich auch durch den dysenterischen Process und durch Blen-norrhoen des Mastdarms herbeigeführt. — 2) Durch Narben der Mastdarmhäute nach Ulcerationen, Verwundungen und Zerreissungen derselben, wozu dysenterische Processe, Fremdkörper, der Geburts-
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Becken. After und Mastdarm.
Hergang u. s. w. Anlass geben können. Narbige Verengungen des Afters sind zuweilen auch Folge von Verbrennungen. — 8) In sel­ten Fällen kommt eine angoborne Verengung des Afters vor, so dass derselbe nur das Aussehen einer tistulösen Oetfnung hat. — 4) In andern Fällen beruht die Stenose auf Compression des Mast­darms durch Vergrösserung in der Nähe liegender Orgaue, wie namentlich der Prostata, der Gebärmutter und der Eierstöcke. Oder es sind Beckentumoren anderer Art, welche diese Compression ver­mitteln. — 6) Gibt es auch eine spastische Anusstrictur, die fast immer eine reflectorische Erscheinung ist, wobei die Heizung durch Geschwüre (Fissurn nut) oder durch Neubildungen bedingt wird. Als Gelegcnheitsursachen ergeben sich mühsame Stuhlentleerun-gen, Geburten, Verletzungen des Afters u. s. w. Weibliche Indivi­duen scheinen häutiger an diesem Uebel zu leiden, als männliche.
Emheiliangen und Folgen. Die hy per plastischen und nar­bigen Stricturen zeigen nach Form, Sitz, Zahl, Ausdehnung u. s. w. mancherlei Verschiedenheiten. Es gibt röhrenförmige, ringförmige, nur eine Wand des Mastdarms betreft'ende und klappenartige. Die innere Fläche des Mastdarms kann dabei glatt und eben oder mit verschieden gestalteten Excrescenzen, oder mit unregelmässigen, mehr oder weniger tiefgehenden Narben besetzt sein. Die Mehrzahl der Stricturen findet sich 2—iJquot; über dem After, höher gelegene nehmen öfters die Uebergangsstelle der Fletvurn sigmoiden in das Rectum ein. In einzelnen Fällen scheinen die klappenartigen Vorsprünge im Mastdarmrohr hauptsächlich Sitz der Strictur zu sein. Bisweilen sind mehrere verengte Stellen vorhanden. Nicht minder wechselnd sind Enge und Ausdehnsamkeit der Strictur. Es gibt solche, die kaum eine Federspuhle mehr durchlassen. Oberhalb der Strictur findet sich der Darm fast immer mehr oder weniger erweitert mit hypertrophischer Entwicklung der Muscularis und diese Erweiterung erstreckt sich zu­weilen über den grrissten Theil des Dickdarms. Die Schleimhaut in der Nähe der Strictur ist selten ganz unverändert, häufig hyper-ämisch, auch geschwürig, oder es finden sich Perforationen, die in Fistelgänge führen. Unterhalb der Strictur zeigen sich weniger oft Veränderungen. Die allgemeinste Folge dieser Stricturen ist mehr oder weniger Behinderung der Defäcation bis zu fast gänzlicher Obstruction, so dass Zufalle des Heus sich einstellen. Meistens ge­schieht die Entwicklung dieser Stricturen nur allmählig.
Bei der spastischen Strictur (Fissnra ani) empfindet der Kranke beim Stuhlgang einen heftigen brennenden oder stechenden Schmerz an der Anusmündung mit krampfhafter Zusammenziehung
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VereriRiingnn. Erachninungon und Folgen.
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des Afters, welche Zuttille bei jeder Stuhlentleerung wiederkehren und für den Kranken diese Verrichtung höchst peinlich machen. An den Kothmassen bemerkt man häufig Hlutstreiten, zuweilen auch Eiter. Je trockener und massiger die Faces, desto schmerzhafter ist deren Entleerung. Bei empfindlichen Personen können die Schmer­zen so heftig sein, dass Ohuraachten, Convulsionen und Fieberanfalle eintreten. Auch ist der After bisweilen so empfindlich und die Re­flexerregbarkeit so gross, dasraquo; die Kranken weder sitzen noch stehen und nur auf der einen oder andern Seite liegen können, und der Krampf schon beim Urinlassen, bei Körpererschütterungen durch Niessen, Husten u. dgl. eintritt. Durch erhitzende Lebensweise wird der Zustand meistens verschlimmert, und dasselbe beobachtet man zuweilen bei Frauen während der Menstruation. Versucht man den Finger in den Anus zu bringen, so erregt dieser heftigen Schmerz und findet grossen Widerstand an der krampfhaften Zusammenziehung des Sphincters. — Bei längerer Dauer des Uebels wirken die Schmer­zen auf den Kranken erschöpfend, er wird im höchstem Grade reiz­bar, magert ab, es treten erhebliche Verdauungsstörungen ein, und der Schliessmuskel wird hypertrophisch verdickt, was die Defäcation immer mehr und mehr erschwert. — Untersucht man den After mit dem Finger und Speculum genauer, wozu der Empfindlichkeit des Kranken wegen- die Anwendung des Chloroforms nothwendig sein kann, so entdeckt man in den meisten Fällen an der innern Fläche der Anusmündung eine besonders empfindliche Stelle, woselbst sich eine Excoriation, ein Geschwür, zuweilen auch ein kleines Knötchen befindet. Excoriationen und Geschwüre haben der Längsfaltung der Schleimhaut wegen gewöhnlich das Ansehen einer Spalte oder Schrunde, werden aber bei Anwendung eines Speculums die Falten auseinandergezogen, so ergibt sich eine grössere Breite der Wund­fläche. Das untere Ende der Fissur ist öfters schon beim Ausein­anderziehen der Hinterbacken sichtbar, Häufiger findet sich die Schrunde am hintern als vordem Umfange des Afterrandes. Die Schwärung erweist sich meistens als eine oberflächliche, zuweilen aber sind deren Grund und Umfang indurirt.
Behandlung. Bei hypertrophischen und narbigen Stric-turen ist das am allgemeinsten anwendbare Verfahren, die Dilata­tion durch Charpiewicken, Pressschwamm, verschiedene Arten von Bougies und durch besondere Diktatoren. Am geeignetsten für die Mehrzahl der Fälle sind elastische Bougies. Man beginnt mit sol­chen von geringerem Kaliber bis solche von etwa 1quot; eingeführt werden können. Bei ringförmigen und klappenförmigen Stricturen
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478nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Becken. After iquot;ilt;l Mastdarm.
Hergang u. s. w. Anlass geben können. Narbige Verengungen des Afters sind zuweilen aucb Folge von Verbrennungen. — 8) In sel­ten Fällen konunt eine augoborne Verengung des Afters vor, so daslaquo; derselbe nur das Ausaohen einer fistulösen Oeftnung hat. — 4) In andern Fällen beruht die Stenose auf Compression des Mast­darms durch Vergrösserung in der Nähe liegender Organe, wie namentlich der Prostata, der Gebärmutter und der Eierstöcke. Oder es sind Beckentumoren anderer Art, welche diese Compression ver­mitteln. — 5) Gibt es auch eine spastische Anusstrictur, die fast immer eine reflectorische Erscheinung ist, wobei die Reizung durch Geschwüre (Fissur a nni) oder durch Neubildungen bedingt wird. Als Gelegcaheitsursachen ergeben sich mühsame Stuhlentleerun­gen, Geburten, Verletzungen des Afters u. s. w. Weibliche Indivi­duen scheinen häufiger an diesem Uebel zu leiden, als männliche.
Emlieimmgei) und Folgen. Die hyp erplas tischen und nar­bigen Ötricturen zeigen nach Form, Sitz, Zahl, Ausdehnung u. s. w. mancherlei Verscliiedenhoiten. Es gibt röhreufönuige, ringförmige, nur eine Wand des Mastdarms betreft'cnde und klappenartige. Die innere Fläche des Mastdarms kann dabei glatt und eben oder mit verschieden gestalteten Excreseenzen, oder mit unrcgelraässigcn, mehr oder weniger tiefgehenden Narben besetzt sein. Die Mehrzahl der Stricturen findet sich 2—3quot; über dem After, höher gelegene nehmen öfters die Ucbergaiigsstelle der Flewuvn sigmoiden in das llectum ein. In einzelnen Fället) scheinen die klappenartigen Vorsprünge im Mastdarmrohr hauptsächlich Sitz der Strictur zu sein. Bisweilen sind mehrere verengte Stellen vorhanden. Nicht minder wechselnd sind Enge und Ausdebusamkeit der Strictur. Fs gibt solche, die kaum eine Federspuhle mehr durchlassen. Oberhalb der Strictur findet sich der Darm fast immer mehr oder weniger erweitert mit hypertrophischer Entwicklung der Muscularis und diese Erweiterung erstreckt sich zu­weilen über den grössten Theil dos Dickdarms. Die Schleimhaut in der Nähe der Strictur ist selten ganz unverändert, häufig hyper-ämisch, aucli geschwürig, oder es finden sich Perforationen, die in Fistelgänge führen. Unterhalb der Strictur zeigen sich weniger oft Veränderungen. Die allgemeinste Folge dieser Stricturen ist mehr oder weniger Behinderung der Defäcation bis zu fast gänzlicher Obstruction, so dasraquo; Zufälle des Heus sich einstellen. Meistens ge­schieht die Entwicklung dieser Stricturen nur allmählig.
Bei der spastischen Strictur (Fissura ani) empfindet der Kranke beim Stuhlgang einen heftigen brennenden oder stechenden Schmerz an der Anusmündung mit krampfhafter Zusammenziehung
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des Afters, welche Zufälle bei jeder Stuhlentleerung wiederkehren und für den Kranken diese Verrichtung höchst peinlich machen. An den Kothmassen bemerkt man häufig Blutstreifen, zuweilen auch Eiter. Je trockener und massiger die Faces, desto schmerzhafter ist deren Entleerung. Bei empfindlichen Personen können die Schmer­zen so heftig sein, dass Olumiachten, (Jonvulsionen und Fieberanfalle eintreten. Auch ist der After bisweilen so empfindlich und die Ee-flexerregbarkeit so gross, dass die Kranken weder sitzen noch stehen und nur auf der einen oder andern Seite liegen können, und der Krampf schon beim Urinlassen, bei Körpererschütterungen durch Niesscu, Husten u. dgl. eintritt. Durch erhitzende Lebensweise wird der Zustand meistens verschlimmert, und dasselbe beobachtet man zuweilen bei Frauen während der Menstruation. Versucht man den Finger in den Annraquo; zu bringen, so erregt dieser heftigen Schmerz und findet grossen Widerstand an der krampfhaften Zusammenziehung des Sphincters. — Bei längerer Dauer des Uebels wirken die Schmer­zen auf den Kranken erschöpfend, er wird im höchstem Grade reiz­bar, magert ab, es treten erhebliche Verdauungsstörungen ein, und der Schliessmuskel wird hypertrophisch verdickt, was die Defäcation immer mehr und mehr erschwert. — Untersucht man den After mit dem Finger und Speculum genauer , wozu der Empfindlichkeit des Kranken wegen- die Anwendung des Chloroforms nothwendig sein kann, so entdeckt man in den meisten Fällen an der Innern Fläche der Anusmündung eine besonders empfindliche Stelle, woselbst sich eine Excoriation, ein Geschwür, zuweilen auch ein kleines Knötchen befindet. Excoriationen und Geschwüre haben der Längsfaltung der Schleimhaut wegen gewöhnlieh das Ansehen einer Spalte oder Schrunde, werden aber bei Anwendung eines Speculums die Falten auseinandergezogen, so ergibt sich eine grössere Breite der Wund­fläche. Das untere Ende der Fissur ist öfters schon beim Ausein­anderziehen der Hinterbacken sichtbar. Häufiger findet sich die Schrunde am hintern als yordern Umfange des Afterraudes. Die Schwärung erweist sich meistens als eine oberflächliche, zuweilen aber sind deren Grund und Umfang indurirt.
Behamllllllg. Bei hypertrophischen und narbigen Stric-turen ist das am allgemeinsten anwendbare Verfahren, die Dilata­tion durch Charpiewicken, Pressschwamm, verschiedene Arten von Bougies und durch besondere Dilatatoren. Am geeignetsten für die Mehrzahl der Fälle sind elastische Bougies. Man beginnt mit sol­chen von geringerem Kaliber bis solche von etwa 1quot; eingeführt werden können. Bei ringförmigen und klappenförmigen Stricturen
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480nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Beckon. After und Mastdarm.
kann die Incision zu Hilfe genommen werden. Kann die Strictur nicht gehoben werden und stellen sich Zufälle von Heus ein, so ist die Anlegung eines künstlichen Afters angezeigt, wo möglich in der linken Unterbauchgegend.
Gegen die spastische Strictur ist das wirksamste Hilfsmittel die Durchschneidung des Aftcrschliessmuskels nur an einer oder zwei gegenüberliegenden Stellen. Zuerst wird der Mastdarm durch ein Klystier entleert, dann gibt man dem Kranken eine Steinschuitt-lage oder lagert ihn wie zur Operation der Mastdarmfistel, führt den Finger in den After und auf diesem ein geknöpftes Messer, mit dem nach der rechten oder linken Seite hin der ganze Afterrand (Inte-stinalhäute, Sphincter und üussere Bedeckungen) eingeschnitten wird, so dass eine dreieckige Wunde entsteht, deren Spitze der Darm­höhle, deren Basis der äusaern Haut entspricht. Bei starker Con­traction wird auch noch auf der andern Seite ein gleicher Schnitt gemacht. Weniger wirksam ist die subeutane Sphinctrotomie. Das Einlegen eines Fremdkörpers in den After ist nicht nothwen-dig. Man hat auch die Dilatation empfohlen, sie ist aber schmerz­hafter, langwieriger und weniger wirksam. In leichteren Fällen haben sich zuweilen wiederholte Cauterisationen mit Höllenstein aus­reichend erwiesen.
Capitel VII.
Verschliessnng des Afters und Mastdarms. Atresia, Imperforatio
iini et recti.
Entstehung. Die tmperforatio ani ist eine ziemlich seltene Missbildung. Zum Verständniss der verschiedenen hiebei sich zei­genden pathologisch-anatomischen Verhältnisse ist zu berücksichtigen, dass After und Mastdarm sich gesondert entwickeln als zwei gegen-einanderstossende Blindsäcke, und dass letzterer anfänglich mit den Harn- und Geschlechtswerkzeugen in Communication steht, eine Kloake bildend, von welcher erst später er sich abschliesst. Je nach­dem nun in einer früheren oder späteren Entwicklungsphase eine Bildungshemmung eintritt, entstehen auch verschiedene Formen des Verschlusses, von welchen wir zunächst für den chirurgischen Zweck folgende hervorheben.
Erscheinuugen und Folgen. 1) After und Mastdarm sind in ihren wesentlichen Theilen vorhanden, ersterer aber äusserlich ver­schlossen durch die mehr oder weniger vollständigen äusseren Be­deckungen, zuweilen auch noch durch den Schliessmuskel des Afters {Imperforatio ani externn). — 2) Es findet sich eine normal
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Verschliesfiung. Atrosic,
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gebildete Aftermündung, der After endet aber in verschiedener Höhe blind, indem der Blindsack des Afters und Mastdarms imperforirt geblieben ist (Imperforalio ani intema). — 3) Häufiger sind diejenigen Fälle, wo bei einer blindsackartigen Endigung des Afters in verschiedener Höhe ein kleinerer oder grössercr Thcil des llec-tums fehlt, so dass zwischen dem Eliudsack des Afters und Mast­darms ein Zwischenraum besteht, der von einem fibro-cellulösen Ge­webe ausgefüllt ist (Irnperforallo ani interim cum defectü reeli). — 4) In noch andern Fällen, und diese gehören zu den häufigsten, ist der After ganz verschlossen und fehlt zugleich ein kleinerer oder grössercr Theil des Mastdarms (Imperforatio aui completn cum defectn recti). Vom After sieht mau äusserlich zuweilen keine Spur, oder es ist nur eine seichte Vertiefung, ein ver­schieden geformter Hautwulst, eine Verfärbung der Haut u. s. w. vorhanden. — 5) Endlich gibt es Fälle, in welchen der After ver-' schlössen ist, das Eectum aber eine anomale Ausmündung hat ent­weder nach aussen an einer Stelle der Hautbedeckungen, oder in eine Höhle der Geschlechts- und Harnwerkzeuge (Imperforatio ani cum ano anomalo). — Die Ausmündung nach aussen ist an der Perineal- oder Gesässgegend, am Scrotum, Penis, an der hin­tern Commissur der Schamlippen, auch an der Kreuzbeingegend mit Perforation des Os sacrum beobachtet worden. In den meisten Fäl­len mündet nur ein verengter Theil des Rectums aus, und hat die Oeflfnung fistulöse Beschaffenheit. — Von Ausmündungen in die Ge­schlechts- und Harnwerkzeuge kommen solche in die Scheide, Harn­blase und Harnröhre vor. Die Ausmündung in die Scheide ist die häufigste. Eine Communication mit der Blase findet sich meistens am Grund derselben in der Gegend des Blasenhalses und fast immer nur bei männlichen Individuen. Ausschlicsslich bei diesen kommen Ausmündungen in die Harnröhre vor, die am Anfangstheil derselben, an der Pars prostalka, mewbranacen und noch weiter vorn in der Nähe der Eichel beobachtet worden sind. Die Communicationsöfthung hat meistens nur geringe Weite und mitunter eine sphinetcrartige Beschaffenheit.
Wenn das Rectum keine anomale Ausmündung hat, ist der Afterverschluss immer eine tödtliche Missbildung, welcher das Kind früher oder später erliegt. Die eintretenden Zufälle sind denjenigen des Heus ähnlich, beginnen aber erst, wenn das Kind anfängt Nah­rung aufzunehmen und die Gedärme sich anfüllen. Nur kräftige und sonst wohl gebaute Kinder erhalten sich bisweilen unter fort­dauerndem Erbrechen bei reichlichem Harnabgänge und • profusen
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482nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Beckon. After und Mastdarm.
Schweissen auffallend lange bis zu acht und mehr Tagen. Zu den Ausnalnnsfällen gehört es, wenn bei dünnhäutiger Atresie die After-inenibnui berstet, oder ein Durchbruch nach der Scheide hin ge­schieht. — Besteht eine anomale Ausmündung des Eectums, so ist die augenblickliche Lebensgefahr zwar geringer, indem wenigstens ein Theil der Fäcalstotfe sich entleeren kann, indessen ist der nach ausaen oder in eine andere Höhle führende Canal meistens nicht weit genug, dass er auf die Dauer den natürlichen After ersetzen könnte, und treten Zufälle von Stuhlverstopfung ein, sobald die Faces consistenter werden. Nur Cominunicationen mit der Scheitle haben bisweilen solche Weite, dass die Defäcation ungehindert ge­schehen kann, und hat man Personen mit dieser Kloakenbildung ein höheres Alter erreichen sehen. Mit weiteren Beschwerden und Gefahren ist der Fall dann verbunden, wenn die Ausmündung in die Harnröhre oder in die Harnblase geschieht. Nicht blos ist hie-bei der freie Abgang der Faces und des Harns behindert, sondern wirken jene auch reizend auf die Harnwege, zumal die Blase, in welcher sie theilweise verbleiben, und dadurch zu den bedenklichsten Zufällen, unter Anderem auch zu Steinbildung Anlass geben, so dass Individuen mit solcher Missbildung in der Kegel kein längeres Le­ben haben.
Beliandlniig. Sie bezweckt Herstellung einer möglichst nor­malen Afterötfnung, was in den ersten Tagen nach der Geburt ge­schehen muss bei Mangel einer sufficienten anomalen Ausmündung des Rectums. Ist wegen ausgedehnteren Defektes des Mastdarms die Eröffnung desselben vom Beckenausgang her nicht möglich, so bleibt zur Lebensrettung des Kindes nur die Bildung eines künstlichen Afters an einer andern Stelle übrig. Zur Herstellung einer möglichst normalen Aftcrütfuuiig bringt man das- Kind in eine Steinschnittlagc mit er­höhtem Steiss. — 1) Bei dünnhäutiger äusserer Atresie genügt es, an der verschlossenen Afterstelle eine Lancette oder ein Bistouri einzustechen und mittels einer Uinnsüiule die Membran kreuzweise zu spalten. Ziehen sich die Spaltlappen nicht hinreichend zurück, so trägt man sie mit der Scheerc ab. Das Einlegen eines Bour-donnets ist uicht einmal nothweudig. — 2) Bei dünnhäutiger innerer VerSchliessung ist das Verfahren ähnlich. Zuweilen gelang die Durch­brechung nur mit einer Knopfsonde. 1st der After zur Einführung der Instrumente zu eng, so kann man ihn spalten. —• 3) Ist der After nicht blos durch die äussere Haut, sondern auch noch tiefer durch den Sphincter verschlossen, so würde man bei der einfachen Proctotomie die Entstehung einer Afterstenose zu befürchten haben.
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Vorsolilicssung. Ati-csio.
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Daher ist es hier zweckmässiger, uacli gemachter Spaltung der Haut an der Afterstelle die Spaltlappen bis über den Amisuinfang hinaus abzulösen, die tieferen Gewebe in derselben iiielitung weiterhin zu trennen, die Hatttlappen dann nach einwärts zu drängen und in die­ser Lage zur Anwaehsung durch Einbringung einer liöhre zu er­halten. — 4) Fehlt beim Afterschluss zugleich ein Theil des liec-tums, so ist die Operation schwierig und im Erfolge unsicher, in­dessen bei der bestehenden Lebensgefahr nicht zu umgehen. Man kann entweder nur darauf bedacht sein, das blinde, meist ausge­dehnte Ende des Mastdarms aufzufinden und zu perforiren (Prooto-tomie), oder aber dasselbe von seinen Umgebungen freizumachen, herabzuziehen und mit der äussern Haut in unmittelbare Verbindung zu setzen (Proetoplastik). Beim ersten Verfahren erhält man im günstigsten Falle einen narbigen Canal, der gewöhnlich einer fort­währenden, theils blutigen, theils mechanischen Erweiterung bedarf, um hinreichend offen zu bleiben, und ausscrdein läuft man Gefahr, dass die verwundeten Gewebe durch Fäcalstoffe infiltrirt werden, oder dass das Bauchfell verletzt wird und ein Erguss in dessen Höhle entsteht. Bei der Proetoplastik bestehen die Gefahren in geringerem Grade und wird allein ein neuer, dem Bedürfnisse ent­sprechender After gebildet, so dass sie unbedingt den Vorzug ver­dient. Indessen ist die Proetoplastik in der Ausführung schwierig, so dass sie keineswegs immer gelingt. Um gehörigen Baum zur Aufsuchung des RectlUUS in der Tiefe und geschickte Mautränder zur Anheftung desselben zu erhalten, macht mau in der Mitte des Dammes einen Längeiischnitt vom Scrotum oder von der hintern Scheideneommissur an bis zum Stoissbein. 1st eine Afteröffnung vor­handen, so wird diese entweder gespalten, oder nur eine Wand der­selben, oder man macht, je nach der Luge der Oeffming, den Schnitt vor oder hinter derselben. Dann dringt man von der Hautwunde aus in der Richtung des sein sollenden Afters und Mastdarms mit vorsich­tiger Präparation tiefer, sltts mit dem Finger zufühlend, ob nicht eine weichere fluetuirende Geschwulst entdeckt wird, wobei man von der Bauehwand aus einen Druck gegen das Becken hin ausüben lässt. Um sich besser zu orientiren, ist es zweckmässig, bei Knaben in die Harnröhre und Blase, bei Mädchen in die Scheide eine Sonde zu bringen. Auch achte man darauf, ob nicht ein strangförmiges Gebilde als Verlängerung des geschlossenen Rectums aufgefunden werden kann, das am sichersten zu diesem führt, und bedenke, dass das Reetum häufiger mehr nach vorn als nach rückwärts gelagert ist. Gelingt es die Mastdarmblase aufzufinden, so sucht man die-
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4g4nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Beeken. After und Mastdarm.
selbe möglichst frei zu machen und herabzuziehen, worauf sie ge­spalten und nach geschehener Entleerung des Meconiums durch eine entsprechende Zahl von Knopfnähten mit den Wundrändern der Haut in Verbindung gebracht wird. Gelingt es nicht, diese Ver­einigung zu bewerkstelligen, so muss man sich oben auf Eröffnung des Rectums beschränken und durch Einlegung von Bougies die In­filtration der Gewebe, sowie eine spätere Verengung des Canales zu verhindern suchen. Wird der Mastdarm gar nicht aufgefunden, so ist es nicht rathsam, weder mit dem Troikar, noch weniger mit dem Messer bis über die obere Beckenfascie hinaus eiuzudringeu, weil man sonst Gefahr läuft, den ßauchfellsack zu eröffnen und eine Kothergiessung in denselben zu veranlassen.
Mündet das Rectum in anomaler Weise aus, so ist dieser Um­stand bei der Operation zu berücksichtigen. — 1) Bei Ausmündungen nach aussen kann man unter Umständen den abnormen Canal zur bessern Auffindung des rectalen Blindsackes benützen, indem man durch jenen eine Sonde bis in diesen führt, dann in obiger Weise die Proctoplastik macht und den abnormen Ausläufer vom Mastdarm trennt, worauf man ihn, wenn sein Vorlaufes gestattet, spaltet; oder es wird vom Canal aus After und Mastdarm eröffnet und letz­terer dann nach Abtrennung von seinem Ausläufer hinreichend ge­löst und mit der äussern Haut in Verbindung gebracht. Lässt man den Canal ungespalten, so ist es schwierig, denselben zur Obliteration zu bringen. — 2) Bei Ausinüiulungen in die Hcheide kann ein ent­sprechender Erfolg gleichfalls nur durch die Proctoplastik erreicht werden, sei es, dass man ohne Spaltung der Recto-Vaginalwand oder erst nach derselben den neuen After bildet, wie aus mehreren Fällen sich ergibt. Beim ersten Verfahren kann man sich die Auffindung des rectalen Blindsackes durch Einbringung einer Sonde von der Scbeidenöffnung aus erleichtern. Sowohl die einfache Per­foration des Afters, als auch die Spaltung der Reoto-Vaginalwand ohne Proctoplastik haben sich öfters als ungenügend erwiesen. — 3) Bei Ausmündungen in die Harnröhre wird man in der beschrie­benen Weise die Proctoplastik vornehmen und dabei versuchen, die Communication des Rectums mit der Harnröhre, wenn dieselbe nicht zu weit nach hinten gelegen ist, zu trennen. Sollte Letzteres auch nicht möglich sein, so wird die Afterbildung jedenfalls zur Ver­minderung der Beschwerden beitragen. — 4) Bei Communication des Mastdarms mit der Blase kann zur Lebensrettung nichts Anderes als die Anlegung eines künstlichen Afters an einem Theile des Co­lons unternommen worden, denn wenn auch eine Eröffnung der Blase
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Vorfdll. F.ntntohnnp
48B
vom Perineum aus möglich wäre, würde diese Oeffnung doch kaum für ungehinderten Kothabgang hinreichend weit erhalten werden können.
Gapitel VIII.
Vorfall des Mastdarms.
Elltstelumg. Diese ist zunächst in dem Mechanismus der nor­malen Detacation begründet, wobei durch Contraction der starken Muskelfasern des innern Schliessmuskels, während der äussere nach­gibt, der untere Theil der Mastdarmschleimhaut nach aussen umge­stülpt und sichtbar wird, und erst nach der Entleerung allmählig wieder in Folge Relaxation der Muskelfasern des Darmrohres, wäh­rend der äussere Schliessniuskol sich contrahirt und der Levator nni den After hebt, sich wieder zurückzieht. Dieses Zurückweichen ge­schieht um so langsamer, je vollständiger die Ausstülpung war, und je länger dieselbe gedauert hat, weil hiermit stets mehr oder weniger Schwellung der Schleimhaut verbunden ist. Als bedingende Momente für den Vorfall sind daher hauptsächlich zu betrachten: krampfhafte Zusammenziehungen der Muskelfasern des Mastdarms, Erschlaffung des äussern Schliessmuskels und des Lerafar ani, Laxität und wul­stige Beschaffenheit der Mastdarmschleimhaut. Und in der That sehen wir diesen Prolapsus gewöhnlich entstehen nach Vorgängen, bei welchen obige Bedingungen stattfinden, als nach schweren mühsamen und krampfhaften Stuhlentleerungen in Folge von Hartleibigkeit, von Reizzuständen des Rectums durch Geschwüre, Harnröhrenstricturen, Blasensteine u. dgl., nach heftigen und anhaltenden Diarrhöen mit Stuhlzwang, nach längcrem Bestände sogenannter innerer Hämorrhoidal-knoten, die bei der Stuhlentleerung vortreten, nach häufigen und schweren Geburten, die eine bedeutende Schwächung des unteren Beckenverschlusscs zur Folge haben u. s. w. — Man sieht den Mast­darmvorfall einerseits bei Kindern, andererseits bei erwachsenen und älteren Personen. Bei ersteren ist er häufiger als bei letzteren. Eine besondere Disposition hat das kindliche Alter durch die grössere Reiz­barkeit der Mastdarmschleimhaut und durch deren geringere Adbärenz mit den unterliegenden Gewebsschichtcn. Eine häufige Veranlassung sind Diarrhöen während der Dentitionsperiode, nächstdem auch As­kariden und entzündliche Zustände des Afters, indem sie Stuhlzwang erregen. Bisweilen fehlen übrigens solche Gelegenheitsursachen und eine besondere Schlaffheit der Mastdarmschleimhaut nebst Schwäche des äussern Schliessmuskels scheinen Hauptursachen des Vorfalles zu
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Reckon. After und Mastdiirni.
sein. Bei älteren Personen gehören Hartleibigkeit und Hämorrhoidal-zustttnde zu den fVeqnentesten Gelegenheitauraaöhen. — Hat der Vor­fall einmal begonnen, so vergrössert er sich durch sich selbst, indem er Stllhlzwang erregt, die Dct'iictition ersehwert, den äussern Schliess-muskel ersclilaft't u. s. w. — Der Vorfall sämmtlicher Darmliäutc entsteht entweder ans einem Schleiinhautvorfall, welcher die übrigen Membranen nach sich zieht, oder es findet ursprünglich Invagination des Mastdarms in den After statt, die schliesslich in einen vollkom-menen Prolapsus übergeht.
Ersclieiiniiigen und Folgen. Dieser Vorfall besteht meistens in einer Vorlagerung der After- und Mastdarmsehlcimhaut, seltener in einer Procidenz aller Häute des Reetums. Beim Schleimhautvorfall wälzt sieh die Schleimhaut in Gestalt ringförmiger Falten aus dem After hervor und bildet eine vor demselben liegende bochrothe, platt-rundliche Geschwulst mit einer Oeffnung in der Mitte, welche in den Mastdarm führt. Die Geschwulst hängt an ihrer Peripherie unmittel­bar mit der den Anusrand bildenden Baut zusammen. Bisweilen ist von der einen Mastdarmwand mehr vorgefallen als von der andern, und erseheint dann die Geschwulst entsprechend jener Wand grosser, und liegt die Oeffnung mehr nach der einen Seite hin. Bei Vorfall sämmtlicher Häute des Mastdarms ist die Geschwulst fester und sind die vortretenden Ringe oder Wülste dicker. Bei frischen Vorfällen erscheint die Schleimhaut lebhaft geröthet, öfters blutend, exeoriirt, und das submueöse Bindegewebe infiltrirt, Während bei veralteten die Schleimhaut trocken, weniger empfindlich, von einem epidermisartigen ITeberznge bedeckt ist und die einzelnen Falten zuweilen fest mit einander verwachsen sind. Sehr häutig ist bei älteren Personen die Schleimhaut von erweiterten Venen durchzögen und mit Hämorrhoidal-knoten besetzt. Immer findet sich bei veralteten Vorfällen die Anus­mündung in hohem Grade erweitert, schlaff und dor Sphincter ani mehr oder weniger atrophirt. Oberhalb des Vorfalles ist der Darm mitunter bedeutend ausgedehnt. Bei grösseren Vorfällen, die aus sämratliehen Darmhäuten bestehen, können die Bauelifellfalten, namont-lich die vorderen, soweit herabgezogen sein, dasraquo; sie theilweise in dem Prolapsus sich befinden und selbst dünne Gedärme enthalten, so dass der Vorfall durch eine Hernic complieirt ist (Mastdarm­bruch).
Bei Kindern bildet der Mastdarm verfall häufig nur eine Unbe­quemlichkeit beim Stuhlgang. Er geht von selbst wieder zurück oder lässt sich wenigstens leicht zurückbringen. Auch verliert sich der Vorfall meistens von selbst, wenn die Gelegenheitsursacben auf-
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Vorfall, ErBohoiniinguii mid Folgen. Beliandlung.
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hören oder das Kind älter wird, womit die pliysiologiachen und anatomischen Dispositionen sich verlieren. Nur ausnahmsweise bildet in diesem Alter der Vorfall ein bedeutenderes Leiden, indemi er sich vergrössert, der Reposition Schwierigkeiten entgegensetzt, wohl auch von dem Hchliessmuskel eingeschnürt wird, und, wenn er verbleibt, theilweise verbrandet. — Anders verhält es sich mit dem Vorfall Erwachsener, dem gewöhnlich bedeutendere, nicht so leicht entfern­bare Ursachen zu Grunde liegen. Der Vorfall verliert sich hier meistens nicht von selbst, sondern vergrössert sich vielmehr stets fort, und stellt sich mit immer grösserer Leichtigkeit ein, so dass er bei jeder Stuhlentleerung eintritt, ja selbst beim Gehen und Stehen nicht zurückbleibt, und schliesslich ohne Anwendung von Kunsthilfe per­manent wird. Mitunter treten bei mühsamer Stuhlentleerung auch grösscre Partieen vor, die nur mit Mühe zurückgebracht werden können. Eine Einklemmung entsteht selten, weil der Sphincter schon erschlafft ist. Dagegen stellen sich in Folge der beschwerlichen und mangelhaften Detacation Verdauungsstörungen und mancherlei un­angenehme Empfindungen in den Unterleibsorganen ein, die einen hypochondrischen Zustand, Abmagerung, Schwäche u. s. w. bedingen. Auch kann die beständige Reizung der Mastdarmschleimhaut zu Ent­zündung, Schwärung, .Infiltration und weiterhin zu Verdickung und Degeneration derselben führen'. Bei Complication mit Hämorrhoiden treten mitunter beträchtliche Blutungen ein, kurz der Mastdarmvor-fall ist in seinen höheren Graden ein höchst bedeutendes Uebel.
Beliandlung. Die Itcposition ist bei Kindern meist leicht. Man lässt das Kind auf den Bauch legen, und drückt den Vor­fall mittelst eines feinen Schwämmchens oder eines Stückes feiner Leinwand zurück. Bei Wiederkehr des Vorfalls können das die Mütter oder Wärterinnen gewöhnlich selbst machen. Hat die Re­position wegen der Grosse des Vorfalles, oder weil der Widerstand des Sphincters bedeutender ist, einige Schwierigkeit, so sucht man das Prolabirte durch nachhaltige Compression etwas zu verkleinern und drängt dann die zuletzt vorgefallene Schleimhautpartie, welche der centralen Oeffnung zunächst liegt, durch geeignete Fingergriffc vorerst zurück. Mit dem Zurücktreten des letzten Schleimhauttheiles schiebt man einen Finger nach, um die Schleimhaut ganz in ihre normale Lage zu bringen. — Erwachsene können ihren Vorfall häufig selbst zurückbringen; wäre hiezu Kunsthilfe nothwendig, so wendet man diese in einer Soitenlage oder Bauchlage an, indem der Kranke sich über ein Bett oder einen Tisch legt. Anschwellung des Vor­falles durch Blutstauung und seröse Infiltration, oder heftiges unwill-
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Becken. After unil Mn?t iln im.
kürliclies Drängen von Seiten des Kranken können die Reposition erschweren. Gegen erstere sind Compi-ession und kalte Fomentationen, gegen letzteres Chloroformirung die wirksamsten Mittel. Dadurch wird meistens die Durchschneidung des Sphincters umgangen werden können, die entweder von uusseu her subcutan, oder durch Einfüh rung eines geknöpften Messers in die Mündung des Vorfalls von innen nach aussen zu bewerkstelligen ist. Vorfalle, die längere Zeit, aussen gelegen haben, lassen sich entweder gar nicht mehr oder wenigstens nur nach und nach reponiren.
Zur Retention sind bei Kindern häufig keine andern Vorkehren zu treffen, als dass man die veranlassenden Ursachen, namentlich .also Diarrhöen oder Stuhl Verstopfung, beseitigt und allzu starkes Drängen beim Stuhlgang zu verhindern sucht. Liegt dein Vorfall ein höherer Grad von Schwäche zu Grund, so wendet man kalte, adstringirende Klystire an, und leitet auch eine allgemeine roborirende und toni-sirende Behandlung ein. Mit dem fortschreitenden Wachsthum ver­liert sich die Disposition zum Vorfall meistens von selbst. — Auch bei Vorfällen Erwachsener hat man zunächst entfernbare Ursachen zu berücksichtigen, und demgemäss chronische Diarrhöen, Hartleibig­keit, Häraorrhoidalknoten u. dgl. zu beseitigen. Indessen reichen bei höheren Graden der Erschlaffung solche Massnahmen in der Regel nicht aus, und auch pharmaceutische Mittel sind dagegen nicht hinreichend wirksam, so dass man entweder zu mechanischen Rctentionsmitteln, die natürlich nur palliativ helfen, oder zu operativen Eingriffen, die eine Verengung des Afters und Mastdarms herbeizuführen und dann radicalc Heilung zu bewirken im Stande sind, seine Zuflucht nehmen rauss.
Als Retentionsbandage gebraucht man am zweckmässigsten einen Schwamm oder eine mehrfach zusammengelegte Compresse, die mittelst einer elastischen T binde dem After angedrückt werden. Beschwerlicher für den Kranken sind festere Pelotten, die eine Stahlfeder angedrückt hält. Solcher Verband muss natürlich beim Stuhlgang abgenommen werden, auch verhindert er nur den Austritt, nicht aber die Senkung der Mastdarmschleimhaut. Um diese Uebel-stände ganz oder wenigstens theihveise zu beseitigen, gab man aus­gehöhlte konische, cylindrische oder eiförmige Pclotten an, die mehr oder weniger tief in den After eingebracht werden; sie sind aber für die Kranken höchst beschwerlich und behindern die Contraction des Sohliessmuskels.
Eine operative Behandlung des Mastdarmvorfalles kann sich, theils auf die erschlaffte Haut und den erschlafften Schliesa-muskel beziehen oder den Vorfall selbst betreffen.
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Vorfall. Beliundlung.
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Zu den Operationen der ersten Art gehören: a) die Excision von Hautstücken im Umfange des Afters. Man schneidet zu jeder Seite des Afters eine oder mehrere mit einer Pincette oder Zange erhobene, gegen den After gerichtete Längsfalten mit einer Scheere weg. Bisweilen genügt die Excision nur einer Falte jederseits, bei grösserem Hautüberfluss müssen mehrere Falten nebeneinander aus­geschnitten werden, so dass die Wunden den After strahlenförmig umgeben. Es ist zweckmässiger, mehrere kleinere Falten als eine grosse auszuschneiden. Nur wenn eine grössere Zahl von Excisionen nothwendig ist, wendet man sich auch an den hintern und vordem Umfang des Afters. Die centralen Spitzen der Schnitte liisst man mehr oder weniger tief bis in den After hineingehen. Zur Operation gibt man dem Kranken eine Bauchlage; oder man liisst ihn zuerst auf die eine und dann auf die andere Seite sich legen. Ein Gehilfe hält die Hinterbacken auseinander und zieht den After hervor. Lässt man diesen zurückweichen, so nähern sich die Wundränder von selbst und es bedarf kein er Wnndvereinigung. b) Die Excision der Haut mit einem Theil des Schliessmuskcls. Diese Operation eignet sich für höhere Grade der Erschlaffung zumal auch des Sphincters. Man führt von einer Stelle des Aftcrumfimges aus zwei convergirende Schnitte nach aussen durch Haut, subeutanes Bindegewebe und Sphincter, die in der Tiefe zusammentreffen, und exstirpirt auf diese Weise aus dem Afterrande einen Keil, worauf die Wunde durch die blutige Naht vereinigt wird. Je nach der Grosse und Lage des Prolapsus wird man die Excision an einer Seite des Afters, auf beiden Seiten desselben, oder an seinem hintern Umfange aus­führen, c) Das Brennen des Afterumfanges mit dem glühen­den Eisen. Man brennt entweder den ganzen Umfang des Afters oder zieht strahlenförmige Streifen von der Aftermündung aus nach aussen. Weniger wirksam sind Aetzungen mit Salpeter­säure.
Zu Operationen, welchje den Vorfall selbst betreffen, wen­det man sich, wenn derselbe irreduetil oder entartet ist. Unter solchen Verhältnissen hat man den Prolapsus ausgeschnitten, abgebunden, abgequetscht oder durch die galvanocausti-sche Schlinge entfernt. Bei der Excision muss man sich vor Blutung sicher stellen.
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490nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Beckon. After und Mastdarm.
Capitel IX.
Mastdarm bru cli. Proctocele. Hedrocele 1).
Entstellung. Schon vorhin bei dem Mastdarmvorfall haben wir erwähnt, dass dieser, wenn er aus allen Häuten besteht, Eingeweide enthalten und so einen Bruch darstellen kann. Durch das Herab­treten sämmtlicher Häute des Mastdarms, also auch des serösen Baucb-fellüberzuges wird die Excaratio recto-vesiculis oder reclo-uterinn vertieft, das Colon transversum durch das Colon descendens herabge­zogen und in schräge Richtung gebracht und damit auch eine tiefere Lagerung der dünnen Gedärme bedingt, so dass bei solchen Dispo­sitionen es wohl erklärlich ist, wenn mitunter in Folge von über-mässigen Wirkungen der Bauchpresse, von Körpererschütterungen u. s. w. die Complication des Mastdarmvorfalles mit einem Bruche sieh einstellt, welche indessen immerhin selten zu sein scheint.
Ersclieinungen und Folgen. Zunächst besteht ein Prolapsus ani mit den bekannten Ersclieinungen. Dieser Verfall zeigt aber nament­lich an seiner vordem Parthie eine gewisse Gespanntheit und Prall­heit. Auch fühlt man bei beweglicher llcrnie, wenn der Vorfall comprimirt wird, dus Zurückweichen der herabgesunkenen Eingeweide, die aber beim Husten und Drängen zum Stuhl sofort wieder herab­treten, wenn der äusserc Druck nachlässt. Die weiteren Folgen sind wie bei andern Brüchen. Namentlich bedingen sie, sich selbst über­lassen, eine fortwährende Vergrösserung des Vorfalles. Auch sind sie der Einklemmung ausgesetzt unter den gewöhnlichen Erscheinungen, nur haben die Kranken dabei ein eigenthümliches zusammenschnüren­des Gefühl Im After. Die Eiuklcmmung scheint wesentlich durch die Sphincteren bewirkt zu werden.
Behandlung. Die Reposition geschieht wie bei andern Her­men durch die Taxis, wobei natürlich der Mastdarmvorfall reponirt werden muss. Die Retention bewirkt man durch dieselben Hilfs­mittel, welche auch gegen den Prolapsus reell angewandt werden. Wird bei einer eingeklemmten Hernie der Bruchschnitt nothwen-dig, so unternimmt man denselben in einer Steinschnittlage, spaltet zur Blosslegung des Bruchsackes den vordem Theil des Vorfalles und eventuell noch einen Theil des Mittolfleisehes, versucht dann, ob durch Spaltung des Sphincters ausserhalb des Bruehsackes die Reposition ermöglicht werden kann, wobei nicht blos der äussere,
1) Schrogor, Chir. Vers, II. Nürnlraquo;. Ilaquo;J8. S. 180. — Emmert, Lehrb, der Chir. III. 1861. 8. 976. 2. Aufl. S. 965. - Uhde, Aroli. f. klin. Chir. IX. 1868. S. 1.
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Fromdkörpor.
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sondern auch der innere Schlicssnuiskel des Afters berücksichtigt werden inuss. Gelingt das nicht, so ist auch der Bruchsack zu er­öffnen und von hier aus die Hebung der Einklemmung wie bei an­dern Hernien zu bewerkstelligen.
Gapitel X.
Fremdkörper im Mastdarm.
Aetiologisches. 1) Bald sind dieselben von aussen gekommen und zufallig bei einem Falle auf das Gcsiiss eingedrungen, bald aus Muthwillen, oder um den Stuhlgang zu befördern, oder um Gegen^ stände zu verbergen u. s. w. eingebracht worden. Die Körper haben unter solchen Verhiiltuissen sehr verschiedene Beschaffenheit; man fand Holzstübe, Bougies, Messer, Gläser, Töpfe, Geldstücke u. s. w. Durch Contractionen des Sphincters wird oft unversehens den Fingern des Kranken der Gegenstand entwunden und schliesst sich dann hinter demselben der After. #9632;— 2) Der Fremdkörper ist verschluckt worden, durchwandert den ganzen Darmcanal, was in sehr wechselnder Zeit geschehen kann, und bleibt schliesslich im Mastdarm stecken. Meistens waren es Fischgräten oder Knochenstllckc. Solche Körper stechen sich hei ihrem längeren Verweilen im Mastdarmrohr und bei den Contractionen der Sphincteren in die Schleimhaut ein und können dann nicht ausgeleert werden. — 3) lu selteneren Fällen ist der Fremdkörper von benachbarten Organen, uaineutlich von der Scheide oder Blase aus durch Perforation der zwischenliegenden Gewebe in den Mastdarm gekommen. — 4) Endlich gehören hieher auch solche Fälle, in welchen verhärtete Kothmassen im Rectum sich sammeln und verbleiben. Bisweilen gibt biezu ein anderer Fremdkörper, z. B. ein Pflaumenstein, Anlass, um welchen sich Kothmassen ansetzen. Oder die Hauptmasse besteht grösstentheils aus fest zusammengeklebten Kirschensteinen. Oder es sind gewöhnliche nur sehr vertrocknete und fest zusammenhängende, Kothmassen. Diese Massen bilden sich keineswegs erst im Rectum, sondern gewöhnlich schon in den oberen Partieen des Dickdarms, und sammeln sich dann in einer ampullen­artigen Erweiterung des Kectums, in welchem sie wegen ihrer Grosse und Härte verbleiben. Meistens kommt diese Obslruclio stercoracea nur bei älteren Personen vor, die längere Zeit an Hartleibigkeit gelitten haben.
Ersclicinungen und Folgen. Kleinere stumpfe Körper von läng­licher oder rundlicher Form können von selbst wieder mit dem Stuhl­gang abgehen, wie man das mehrfaltig von Münzen beobachtet hat.
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492nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Bookoii. After und Miistdarm.
Grossere stumpfe Körper dagegen von länglicher Form dringen ge­wöhnlich bis über die Schliessmuskeln und selbst noch höher hinauf und können durch die Thätigkeit der Darmmuskulatur nicht mehr ausgetrieben werden, sondern erregen heftige Schmerlen, Entzündung, Brand, Perforation u. s. w. liisweilen ist es nicht sowohl die Grosse des Körpers, als vielmehr dessen besondere Form, welche den frei­willigen Abgang verhindert. Spitzige Körper verwunden, dringen in die Darmhäute, bringen daher auch Schmerz, Blutung; Entziindung und weiterhin Eiterung hervor, wodurch sie zu Abscess- und Fistel­bildung Anlass geben. Verhärtete Kothinassen bedingen hartnäckige Stuhlverstopfung, die dem Heus ähnliche Zufälle herbeiführen kann. Behandlung. Zur Extraction dos Fremdkörpers lässt man den Kranken über ein Bett oder einen Tisch sich legen, oder gibt ihm eine Seiten- oder Steinschnittlage, und spritzt Oel in den Mast­darm. Die Operation selbst geschieht mit den Fingern oder mit zangenartigen Geräthschaftcn (Pincetten, Korn-, Polypen-, Kugel-, Steinzangen). Ist der Kranke sehr empfindlich und krampfhafte Zu­sammenziehung der Sphinctereu vorhanden, so chloroformirt man, oder macht narkotische Injectionen. Kleinere Körper werden mit Pincetten oder Kornzangen, grössere mit Kugel- oder Steinzangen gefasst. Bisweilen muss man zuerst dem Körper eine andere Lage geben, bevor man ihn ausziehen kann. Spitzige Gegenstände z. B., die sich eingestochen haben, sind vorerst durch eine Eückwürtsbe-wegung frei zu machen. Voluminöse Körper folgen manchmal nur einem sehr kräftigen Zuge. Bei hohlen Gegenständen kann durch eine in dieselben sich bildende Einstülpung der Mastdarmschleimhaut die Extraction erschwert werden. Ist die Entfernung des ganzen Körpers seiner Grosse oder Form wegen nicht möglich, so muss man ihn zu zerbrechen oder in irgend einer Weise zu zertheilen oder in andere Form zu bringen suchen. Besondere Schwierigkeiten können solche Gegenstände darbieten, deren Oberfläche mit nach aussen ge­richteten Spitzen oder Schuppen bedeckt ist, da diese bei der Ex­traction gegen die Darmwand sich stemmen. Man hat hier mit Erfolg eine Röhre eingebracht und innerhalb dieser den Fremdkörper ausge­zogen. Ist letzterer durch den Mastdarm gedrungen und in der Umgegend des Afters fühl- oder sichtbar, so kann er oft leichter hier extrahirt werden, indem man gegen ihn einschneidet oder die schon bestehende Oeffnung vergrössert. Verhärtete Kothmassen sind mit den Fingern oder mit löffel-, spatel-, zangenartigen Instrumenten zu zerbröckeln oder stückweise unter Beihilfe von Injectionen heraus-zubefördern.
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Proctoplastik. Anatomiscbefi.
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Capitel XI.
Afterbildung. Proctoplastik.
Diese wurde schon bei der Atresia imi S. 483 berücksichtigt.
Siebenter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der Beckengefässe.
Anatomisclies* Von Arterien kommen in Betracht: 1) die Art. iliaca vommuntH, Thcilungsast der Aorta descender)s, 2—21/.,quot; lang und 5—5'//quot; dick. Sie llluft an der innern Seite des Psoasmuskels hinter dem Harnleiter und Bauchfell zur Symphysilaquo; sacro-iliaca herab, wo sie sich in die dem Becken angehörige Iliaca interna s. hypoyasLrica und in die Iliaca externa s. cruralis für die untere Kxtremitilt theilt. Die roclite Iliaca c. ist um '/4quot; lilnger als die linke wegen der linkseitigen Lage der Aorta und geht vor dein Ursprung der untern Ilohlvonc und vor dem Anfange der linken V. iliaca c. an die innere Seite der rechten V. iliaca c, während die linke Art, iliaca c. an der ilusscrn Seite der ('. iliaca c. herabsteigt. —#9632; 2) Die Iliaca interna laquo;. hypogastrica steigt vor der Symphysi* sacro-iliaca ins kleine Becken herab und endet beim Fötus als Umbüicalarterie. Von ihren Aesten erwähnen wir: a) die Art. ylutaea HUjierior, 2'/aquot;' dick. Sie tritt oberhalb des M. pyri-J'ormis /.wischen ihm und dem obevn Rande der hicisura ixchiadica major aus dem Becken heraus und verbreitet sich mit Aesten theils zwischen dem Glutaeus maximus und medius (ßamus ntpcrjicialis), theils zwischen diesem und dem minimus (Bam. profundi); b) die Ischiadica, l5/,'quot; dick, welche unterhalb dos M. pyriformU nwisehen diesem und dem l,iy. s/ünoso-sacrum das Becken verlässt, hier nur vom Olutaeus maximus bedeckt ist und theils in diesem, theils in den weiter nach unten liegenden Uollmuskcln sich veriistelt; c) die Pudenda interna, t'/a'quot; dick, welche mit und vor der TioMadioa aus dem Becken tritt, sogleich aber um das J,ig. spinoso-sacrum sieh wendet und durch die hicisura ischiadica minor wieder in das Becken sich begibt. — 8) Die Art. iliaca externa geht an der innern Seite des J/. joaoalaquo;, auf der Fascia iliaca, hinter denf Bauchfell, mit der Vene in eine Scheide einge­schlossen {Vag. vasonan cruralium), zum Sehenkelring herab. Die linke Arterie hat gleich Anfangs die entsprechende Vene an der innern Seite, die rechte Arterie schlägt sich im Verlaufe über die Vene hinwog und gelangt an ihre äussere Seite. — Von den Venen steigt die linke V. iliaca externa an der innern Seite der ent­sprechenden Arterie aufwärts bis zur Symphysis sacro-iliaca, die rechte tritt Im Aufsteigen von der innern Seite der Arterie unter dieser hinweg und gelangt dann an die äussere Seite derselben, welche Lage auch die I'. iliaca communis beibehält. Die beiden V. iliacao communes stossen um eine Wirbelhöhe tiefer als die Aortentheilung zusammen und bilden die V. cava inferior, welche an der rechten Seite der Aorta aufsteigt.
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Becken. CrefllBse.
Gapitel I.
Verletzungen der Beckengefilsse.
Die geschützte Lage dieser Gofiisse bringt es mit sich, dass Verwundungen derselben im Ganzen selten sind. Uebrigens sind Stich-, Stich-Schnittwunden, Zerreissungen und Schussverletzungeu an einzelnen derselben beobachtet werden, Bei Verwundungen der Leistengegenden können die Iliacalgettisse, bei solchen der Gesäss-gegenden die Glutnea, Ischiadica und Pudenda interna verletzt sein. Zerreissungen sind zuweilen an Venen beobachtet worden.
1)nbsp; Die All. iliacn comtnnnis ist so kurz und tief liegend, dass Verletzungen derselben zu den grössten Seltenheiten gehören.
2)nbsp; Eine Ruptur der rechtseitigen Venn iltnea commnnis mit tödtlicher Blutung in die Bauch- und Beckenhöhle beobachtete ich bei einem 23jährigen Eisenbahnarbeiter, der zwischen zwei Roll­wagen gekommen war, wodurch der obere Theil des Bauches in hohem Grade zusammengepresst wurde. Die Ruptur scheint die Folge momentaner Blutstauung in der untern Hohlvene gewesen zu sein.
3)nbsp; Verletzungen der Hypognstrica gehören gleichfalls zu den grössten Seltenheiten. Häufiger dagegen sind Verwundungen ein­zelner Aeste derselben, namentlich derjenigen, welche an der Ge-sässgegend gelegen sind. Km meisten ist hier die Art. tjlutaea ausgesetzt, deren Verwundungen nach Stichwunden gar nicht zu den Seltenheiten gehören. Würde die das Leben bedrohende Blutung nicht durch Unterbindung in loco oder durch Druck gestillt werden können, so stünde als letztes Hilfsmittel nur noch die Unterbindung der Iliacn comtnnnis zu Gebot. Tripler l) unterband bei einer Verwundung der Nates durch ein Bouteillenstllck wegen wieder­holter Blutungen zuerst die Glutnea bei ihrem Austritt aus dem Becken und noch am gleichen Tage, weil die Blutung nicht auf­hörte, die Iliacn commnnis. Der Fall endete aber nach drei Tagen durch Peritonitis tödtlich.
4)nbsp; Die Iliacn ewterna ist der Verwundung mehr ausgesetzt und habe ich selbst eine solche gesehen bei einem Schreiner, dem ein scharfer Meissel auf die linke Leistengegend gefallen war und diese Arterie verletzt hatte. Die starke Blutung wurde für den Augen­blick durch Fingerdruck gestillt; als man aber die Compression durch
1) Rev. mddic. chir. 1865. FiSvr.
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Verletzungen. Aneurygmen.
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eine Bandage fortsetzte, kehrte jene wieder und wurde schliesslich die Arterie hinter der Verwundung unterbunden. Der Fall verlief indessen tödtlich durch Pyämie. Würde es nicht möglich sein, bei Verwundungen dieser Arterie sie selbst zu unterbinden, so raüsste man sich an die Uiacn communis wenden.
Capitel II. Aiieurysinen der Beckengefässe.
1. Aneurysmen der Art. iliacae.
Erscheinnngeu und Folgen. Aneurysmen der Art. iliac a eu-terna, Inierna und communis bilden das sogenannte Inguinal-aneurysraa, weil sie insgesammt eine in der Leistengegend fühl­bare Geschwulst bilden. Die aneurysraatische Erweiterung betrifft am häufigsten die gegen S'/aquot; lange lliaca exlerna, viel seltener die nur 1quot; lange lliaca inferna und die communis. Häufiger er­scheint das Inguinalaneurysma rechterseits, als linkerseits, und be­züglich des Geschlechtes kommt eine grössere Anzahl von Fällen auf das männliche Geschlecht. — Das Aneurysma der lliaca ex-terna zeigt sich unmittelbar hinter dem Poupart'schen Bande in der Mitte zwischen der S/rina iliaca auf. super, und der Symphysis ossium pubis und breitet sich bei der Vergrösserung theils nach der Fossa iliaca, theils unter dein Poupart'schen Bande durch nach dem Oberschenkel aus. Durch Druck lässt sich die nicht dislocirbare Geschwulst verkleinern und ebenso durch Compression der Bauch­aorta, während ein Druck auf die Femoralis am Oberschenkel die Geschwulst grosser und gespannter macht. Meistens sind mehr we­niger Schmerzen nach dem Laufe des Cruralnervens vorhanden, oder hat der Kranke das Gefühl von Ameisenkriechen, von Eingeschlafen-seln in der betreffenden lOxtremität, und schwillt diese mitunter öde-matös an. Bisweilen erreichen diese ancurysinatischen Geschwülste eine sehr bedeutende Grosse, so dass sie die ganze Darmbeingrube ausfüllen und bis nahe zum Nabel reichen. —#9632; Aneurysmen der lliaca in tern a liegen in ihrer ersten Entwicklung tiefer, d. h, von der Bauchwand entfernter und mehr gegen die Mittellinie hin, füllen aber bei ihrer Vergrösserung auch die Darmbeingrube aus und legen sich der vordem Bauchwand an. Da der Cruralnerve und die 1'. iliaca exlerna und communis weniger gedrückt werden, so sind die oben erwähnten Erscheinungen am Oberschenkel auch bei grossen Aneurysmen nur in geringerem Grade vorhanden, selbst ganz feh-
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Brcknn. Gefftsfle.
lend. Dehnt sich die aneurysmatische Erweiterung noch über die Art. glutaen aus, so kommt die pulsirende Geschwulst nicht bios in der Leistengegend, sondern auch in der Gegend des grossen Sitü-beinaussclmittes zum Vorschein.
Diagnose. Anfänglich kann das Inguinalaneurysma leicht ver­kannt, namentlich für eine tiefere Leistendrüsengeschwulst gehalten werden, oder man deutet die vorhandenen Schmerzen als eine rheu­matische Affection, als eine chronische Psoitis u. dgl., bis die pul­sirende Bewegung der Geschwulst mit der Vergrösserung derselben deutlicher hervortritt. Andererseits kann eine in der Leistengegend befindliche Geschwulst anderer Art, z. B. ein medulliires Sarcom, ein Abscess u. s. w., welche von der unterliegenden Arterie eine pul­sirende Bewegung erhaben, irrthümlich für ein Inguinalaneurysma gehalten und desshalb eine Gefässunterbindung gemacht werden, wie es von Guthrie und Stanley geschehen ist, welche die Itiiicn com-munh, ersterer rechterselts, letzterer linkerseits, unterbanden wegen einer pulsirenden GeschwulstJn der Darmbeingrube, die in beiden Fällen ein Markschwamm war. Zu Vermeidung solcher Irrthümer sind die in der Allgemeinen Chirurgie erwähnten Merkmale der Ancurysmen wohl zu berücksichtigen. Ist übrigens die Gegenwart eines Inguinalancurysmas kein Gegenstand des Zweifels mehr, so kann noch bei grösseren Aneurysmen, deren erste Bildung nicht verfolgt werden konnte, die Bestimmung des Sitzes an der Uiaca ewterna, interna oder comimmu Schwierigkeiten darbieten und Täuschungen veranlassen, wie es den Unterbindern der Aorta ergangen ist, welche bei grossen Aneurysmen der Darmbeingrube die H'mca commnnh nicht frei glaubten, wenig­stens nicht für zugänglich hielten, während in keinem Falle diese Arterie quot;an der aneurysmatischen Erweiterung betheiligt war. Bei der Seltenheit der Aneurysmen an der IHaca communis und interna wird man bei einem vorhandenen Inguinalaneurysma zuerst an das viel häufigere Aneurysma der Uiaca i'xternn denken und berücksich­tigen, dass ein solches die ganze Darmbeingrube ausfüllen kann; um so eher aber wird man die IHaca ext er na für den Sitz der aneu­rysmatischen Erweiterung halten, wenn der Kranke schon frühzeitig bei geringer Grosse der Geschwulst diese in der Leistengegend füh­len konnte, wenn sich die aneurysmatische Geschwulst unter dem Poupart'sehen Bande hindurch bis zum Oberschenkel erstreckt, und wenn sehr auffällige Erscheinungen von Druck auf den Cruralnerven und die V. Uiaca e.rterna vorhanden sind. Unter entgegengesetzten Verhältnissen ist die Annahme eines Aneurysmas der Uiaca interna wahrscheinlicher und wird zur Gewissheit, wenn neben der tiefen
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Anoury b men.
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Inguinalgeuchwulst zugleich eine pulsirende Anschwellung in der Ge­gend des grossen Sitzbeinausschnittes gefühlt wird.
Behandlung. Sich selbst überlassen, werden die Inguinalaneu-rysmen in der Regel tödtlich durch Berstung des Sackes mit fol­gender Blutung, durch brandiges Absterben der untern Extremität, durch eintretende Peritonitis u. s. w. Höchst selten sind Fälle von spontaner Heilung solcher Aneurysmen, und es kann daher nur Kunsthilfe einem lethalen Ausgange vorbeugen. Von den bei Aneu­rysmen in Anwendung zu bringenden Heilmethoden hat die Erfahrung hier nur die Unterbindung nach Hunt er sanctionirt. Man wird bei Aneurysmen der Iliaca externa womöglich diese, bei Aneurysmen der Iliaca interna entweder diese oder die Iliaca communis unter­binden; an diese muss man sich auch zuweilen bei grossen Aneu­rysmen der Iliaca externa wenden, während Aneurysmen der Iliaca interna meistens wegen Mangel an Raum zur Anlegung der Ligatur die Unterbindung der Iliaca communis erheischen; noch höher hin­aufzugehen und die Aorta zu unterbinden ist nicht rathsam, da alle vier bis jetzt unternommenen Operationen dieser Art einen unglück­lichen Ausgang hatten. Bezüglich der Ausführung dieser Operatio­nen verweise ich auf die Unterbindungen. Nicht immer lässt sich vor der Operation die Operationsstelle genau bezeichnen und es wird dies erst möglich, nachdem die Arterie oberhalb des Aneurysmas blosgelegt worden ist.
2. Aneurysma varicosum und Varix aneurysmaticus der Illacalgefässe.
Ein Aneurysma varicosum der Art. und V. iliaca com­munis ist von Adams bei einem Manne beobachtet worden. Einen Varix aneurysmaticus an der V. iliaca externa, welcher mit der gleichnamigen Arterie in Verbindung stand, hat Larrey beob­achtet und behandelt 1).
3. Aneurysmen der Art. glutaea und ischiadica *).
Entstehung. Von Aneurysmen der am Becken sich verbreiten­den Arterien sind diese die häufigsten. In der Mehrzahl der Fälle haben sie einen traumatischen Ursprung und geht ihrer Bildung eine Verwundung, namentlich eine Stich Verletzung oder eine Contusion,
1) Mitgetheilt in der 2. Aufl. III. 8. 279. — 2) Literatur s. in der 2. Aufl. III. S. 850.
Emm er t, Lehrbuch der Gbirurgie. III.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 32
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Becken. GefHssc.
eine heftige Körperanstrengung u. dgl. vorher. Die tiefe Lage dieser Arterien unter mehreren leicht verschiehbaren Gewebsschichten be­günstigt sehr die Bildung eines traumatischen falschen Aneurysmaraquo; nach einer Verwundung. Man beobachtet diese Aneurysmen auf beiden Seiten ziemlich gleich häufig, viel häufiger jedoch bei männ­lichen als weiblichen Individuen. Unter 10 von Uhde zusammen­gestellten Fällen waren 8 männliche und 2 weibliche Individuen.
Erscheiimugen und Folgen. Die aneurysmatische Geschwulst findet sich an der äusseru Seite des Beckens unter den Gesäss-muskeln in der Gegend der grossen tncimra ischindica. Wegen der tiefen Lage der Geschwulst und weil die zuführende Arterie (Hypogastrica oder lliaca communls) nicht leicht comprimirt werden kann, ist die Diagnose schwieriger, zumal wenn keine Verwundung der Gesässgegend vorhergegangen. Uebrigens waren die Pulsationen der Geschwulst bisweilen deutlich zu erkennen und ebenso die ste­thoskopischen Erscheinungen eines Aneurysmas. Noch grössere Schwie­rigkeiten hat die nähere Bestimmung, oh das Aneurysma die Gtutaea oder Ischiadka oder den untersten Theil der Hypogastrien betrifft. Bei Affection der Ischladica wird die Geschwulst etwas tiefer nach dem Oberschenkel hin liegen. Erstreckt sich die Geschwulst bis in die Beckenhöhle, so lässt sich dieselbe vielleicht vom Mastdarm aus fühlen. Durch Druck auf den ischiadischen Nerven kann die Beweg­lichkeit der Extremität der leidenden Seite mehr oder weniger beein­trächtigt sein und empfindet der Kranke bisweilen heftige Schmerzen in derselben oder ist mehr ein Gefühl von Ameisenkriechen, von Taubheit vorhanden. Die Geschwulst erreichte in den einzelnen Fällen eine sehr verschiedene Grosse und blieb mitunter lange Zeit stationär.
Behandlung. Die Heilung dieser Aneurysmen durch Unter­bindung hat grosse Schwierigkeiten wegen der Unzugänglichkeit des zuführenden Gefasses, sei es von der Geschwulst aus oder von einer andern Seite des Beckens her, und desshalb sind vorgängige Versuche mit andern Behandlungsmethoden, wie namentlich mit der Compression, der Electropunctur und der Injection coagulirender Flüssigkeiten hier besonders am Platz. Muss man zur Unterbindung schreiten, so kann diese an den Gesässarterien selbst, an der Hypo-gaslrica oder an der lliaca comtnunis geschehen. — 1) Die Unter­bindung der Gesässarterien von der aneurysmatischen Geschwulst aus ist zwar mit Glück ausgeführt worden, aber der tiefen Lage und der Kürze des zu unterbindenden Gefässstammes wegen, sowie wegen der Unmöglichkeit, jenseits der Geschwulst die Arterie
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Unterbindung.
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comprimiren und dadurch die Blutung nach Eröffnung des Sackes stillen zu können, eine sehr missliche Operation, wozu noch kommt, dass möglicherweise der aneurysmatische Zustand bis zu einer ganz unzugänglichen Tiefe ins Becken sich erstrecken kann. Indessen ist auch die Unterbindung der Hypogasfrictt und lliaca commiinis sehr schwierig und wegen der nothwendigen Insultirung des Bauchfells in anderer Weise sehr gefilhrlich, so dass jene Unterbindung doch nicht ganz verworfen, jedoch nur für solche Fälle, die freilich die seltensten sind, empfohlen werden darf, in welchen man weiss, dass der aneurysmatische Sack vollständig ausserhalb der Beckenhöhle gelegen ist. — 2) Die Unterbindung der Hypoga­strien s. iliacn inferna ist am häufigsten gemacht worden ') und zunächst angezeigt, wenn die vorige Unterbindung aus den ange­gebenen Gründen nicht rathsam erscheint. — 3) Die Unterbindung der 11 ine a communis ist nur dann gerechtfertigt, wenn die Hypo­gastrien entartet gefunden würde, wie es z. B. in dem von Atkin­son operirten Falle gewesen zu sein scheint, oder wenn irgend ein Unfall während der Operation, z. B. eine Verletzung der Hypoga­strien, wie in Uhdes Fall, eine höhere Unterbindung nothwendig inachte.
4. Aneurysma varicosum der Glutaea und IscMadica.
Nach Bouisson soll Riberi ein Aneurysma rarieosum der Glutaea oder Isc/tindiea durch Eis und Compression geheilt haben.
Gapitel III.
Unterbindung der Beckenarterien.
1) Unterbindung der Art. ilinca communis2). — Indica-tionen. Verwundungen und Anetirysmen der Tlincn externa und in-fertm sowie Geschwülste gaben' zur Unterbindung der lliaca r. Anlaas. Gibson hat zuerst (1812) die Unterbindung dieser Arterie ausgeführt, jedoch ohne Erfolg, Glücklicher war V. Mott, ebenso Salomon, Deguise, Peace, Hey u. A. Unglücklichen Ausgang hatten die Operationen von Crampton, Guthrie, Bürger, Listen, Syme, Stanley, Uhde u. A. Von 32 durch Stephen Smith gesam­melten Fällen hatten nicht weniger als 25 einen tödtlichen Ausgang.
1) Eine Roiho einsohlllgigor Fülle sind initgetlieilt in der 2. Ajifl. III. S. 852. 2) Literat, s. in der 2. Aufl. III. S. 157.
32*
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Becken, (refft use.
— Technik. Einen halbmondförmigen Schnitt machten Mott, Crampton, Hey u. A.; den Schrägschnitt parallel mit dem Pou-part'schen Bande, von Anderson und Bujalsky angerathon, brachte Deguise in Anwendung; den verticalen Einschnitt nach dem Ver­laufe der Epigaatrica, welchen Dieterich vorgeschlagen hat, be­folgten Guthrie, Salomon u. A. Nicht minder verschieden ist die Ausdehnung, welche den Schnitten gegeben wurde. Es ist leicht einzusehen, dass die die Unterbindung veranlassenden Krankheitszu-stände, bei Anemysmen namentlich ihre Cirrösse, Lage und Form, mancherlei Modificationen sowohl in der Schnittrichtung als auch in der Grosse des Schnittes nothwendig machen und dass desshalb iu verschiedenen Fällen auch verschiedene Verfahren zweckmässig sein können; im Uebrigen finde ich die von Dieterich angegebeneu Vorschriften den anatomischen Verhältnissen der zu unterbindenden Arterie am meisten entsprechend. Nach ihm bemerkt man sich eine Querlinie von der obern vordem Darmbeinspitze bis zur weisseu Linie, beginnt den Schnitt 21/2quot; oberhalb dieser Linie und 2'quot; vom äussern Rande des M, rectus entfernt, und führt denselben etwas schief nach unten und aussen in einer Länge von 4-—6quot; herab. Hierauf werden der äusserc und innere schiefe Bauchmuskel nach der ganzen Ausdehnung der Hautwunde durchschnitten. Den queren Bauchmuskel mit der Fascia fransrersntis trennt man mit ganz seichten MesserzUgen oder auf einer Hohlsonde. Alsdann unter­bindet man allfällig blutende Arterien, lässt den Kranken etwas auf die entgegengesetzte Seite sich neigen, damit die Eingeweide nach dieser Seite hin sicli lagern, löst das Bauchfell mit den Fingern von den Wundrändern ab und drängt es mit dem daran befindlichen Harnleiter nach oben und nach der andern Seite, wodurch man zu den Gefässen gelangt, die fast in gleicher Richtung mit dein Schnitte verlaufen. Nun wird die Gefässscheide mit dem Nagel des Zeige­fingers getrennt, die Arterie isolirt und mit einer Unterbindungsnadel die Ligatur um dieselbe geführt.
2) Unterbindung der Art. iliaca internu und ein­zelner Aeste. — a) Unterbindung der Art. ilincu internu. Indicationen. Aneurysmen und Verwundungen einzelner Aeste der lliaca inlerna, namentlich der Glntaea, führten zu dieser Unter­bindung, welche zuerst (1812) von Stevens ausgeführt wurde we­gen eines Aneurysma der linken Glutaea. Technik. Stevens machte einen 6quot; langen Hautschnitt parallel mit der EpignHtricn und 1/2quot; von derselben nach aussen entfernt. Hierauf wurden die sehnige Ausbreitung imd die drei Bauchmuskeln nach und nach ge-
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Unterbind ung.
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trennt, das Bauchfell von seiner lockern Verbindung mit dem M. iliacm internns und dem grossen Psoasmuskel gelöst und in der Richtung von der vordem obern Darmbeinspitze gegen die Spaltung der geineinschaftlichen Iliaca nach innen gedrängt. In der hiedurch gebildeten Höhle konnte er die innere Iliaca fühlen und mittels einer stumpfen Nadel eine Ligatur um dieselbe führen. Hodgson macht hiezu nach Versuchen am Cadaver die Bemerkung, dass die­ses Verfahren ohne Schwierigkeit auszufllhren sei und dass der Mittel­punkt des Haut- und Muskelschnittes so ziemlich der vordem obern Dannbeinspitze gegenüber stehen müsse. — b) Unterbindung der Art. Glnlaea. In di cat ion on. Wunden und Aneurysmen ver-anlassten diese Unterbindung. T e c h n i k. Vergegenwäi'tigt man sich die anatomische Lage der Gtutaen, so wird man einsehen, dass ein Schnitt in der Richtung der Fasern des grossen Gesässmuskels, ausgehend von der hintern obern Spinn ilei und gegen den grossen Trochanter hin verlaufend, in die Nähe der Arterie führen muss, wenn man den grossen und mittleren Gesässmuskel durchschnitten hat, Die Grosse des Schnittes muss sich nach der Mächtigkeit des subeutanen Fettpolsters und der unterliegenden Muskeln richten und wird bei fetten und muskulösen Personen wenigstens 3—4quot; betragen müssen, um sich in der Tiefe gehörig orientiren zu können. Bei solchem Schnitte werden unvermeidlich mehrere Haut- und Muskel­äste der Glufnea getrennt, die man unterbindet. Da die Arterie dicht unterhalb des untern Beckenrandes aus dem Becken tritt, so hat man sich bei den tieferen Schnitten an jenen Knochenrand zu halten. Unter dem mittleren Gesässmuskel ist die Arterie von mehr weniger fetthaltigem Bindegewebe umgeben, welches vorsichtig durch­schnitten werden muss. Unmittelbar hinter der Arterle liegt die V. glnlaea. Zu dieser Operation lässt man den Kranken eine Bauchlage annehmen. — c) Unterbindung der Art. ischiadica. Diese Unterbindung erheischt eine ähnliche Schnittrichtung wie diejenige der Art. glutaea, nur muss der Schnitt etwas tiefer gemacht werden, da die Ischiadica unterhalb des M. pyriformis, zwischen diesem und dem FJg. spinoso-sacrum) hervortritt. Man macht nach Zang einen dicht unter der Spina iliaca posterior inferior beginnenden dritthalb Zoll langen Schnitt parallel mit den Fasern des grossen Gesässmus­kels gegen die Tnberositas ossis ischii hin durch Haut und unter­liegendes Fettgewebe, worauf man zum aussein Rande des lAg. tu-bero-sacrale gelangt, wo dasselbe an das Os sacrum sich setzt, und findet hier die Arterie auf dem Lig. ischio-sacrale Hegend. Die be­gleitende Vene findet sich unterhalb der Arterie. — d) Unter bin-
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#9632; 502nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Becken. Gefllsee.
dung der Art. pudenda interna. Da diese Arterie ganz in der Nähe der vorigen, nur etwas weiter nach vorn gelegen ist, so kann sie auf dieselbe Weise wie die Isehiadica gesucht werden, nur muss man den Schnitt etwas länger nach unten führen. Nach Die­terich jedoch soll die Arterie leichter auf folgende Weise gefunden werden. Man macht längs der innern Seite des Raums desceudens ossis isch'ii einen 2—21/2quot; langen Schnitt durch die Haut, das mehr oder weniger fettreiche Bindegewebe, die Fascie des grossen Gesäss-muskels und durch diesen selbst. Hierauf erblickt man eine Lage Fett, unter welchem die Arterie liegt. Dieses Fett wird mit seichten Schnitten getrennt bis der M. erector penis biosgelegt ist, an dessen innerem Eande die Arterie verläuft, begleitet von zwei Venen und von dem JV. pudendus.
3) Unterbindung der Art. iliaca externa. — Indica­tion en. Diese Arterie ist zuerst (1796) von Ab erne thy wegen eines Aneurysma der linken Femoralarterie und seither vielfältig unterbunden worden, meistens wegen Aneurysmen in der Nähe des Schenkelringes, zuweilen auch wegen Verwundungen der Iliaca ex­terna und Femoralis nahe der Leistengegend mit bedeutender Blu­tung, oder wegen fressender Geschwüre in der Leistengegend, wo­durch die Femoralarterie angegriften wurde. Eine grosse Anzahl von Fällen, in welchen diese Operation einen glücklichen Erfolg hatte, beweist die Möglichkeit der Unterbindung dieser Arterie ohne bleibende Hemmung der Circulation in der betreffenden Extremität, indem der Collateralkreislauf hinreichend vermittelt wird durch Ana-stomosen der unterhalb der Ligatur von der Iliaca externa und P'e-tnoralis abgehenden Aeste mit Zweigen der Hypogustrica, Mammaria interna und der Lumhaies, wodurch freilich auch zu Nachblutungen Anlass gegeben wird. Unter 78 von mir gesammelten Unter­bindungsfällen der Iliaca externa hatten 55 einen günstigen und 23 einen tödtlichen Ausgang. Die Operation wurde 7 mal wegen Wun­den mit Blutung, Imal wegen Blutung in Folge fressender Geschwüre in der Leistengegend und 70nial wegen Aneurysmen der Femoralis und Iliaca externa gemacht. Als häufigste Todesursachen ergaben sich: Blutungen aus dem aneurysmatischen Sacke oder aus der Li-gaturstellc, Brand des betheiligten Gliedes, profuse Eiterung an der Wundstelle mit Hektik und Pyämie, Peritonitis u. s. w. — Tech­nik. Abernethy machte am untern Theil des Bauches in der Kichtung der Iliaca externa, etwas mehr als 1/2quot; von dem äussern Bauchringe entfernt (um die Epigastrica zu vermeiden), von ober­halb des Poupart'schen Bandes nach aufwärts einen 3quot; langen Haut-
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Unterbindung.
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schnitt, trennte in der Richtung der Hautwunde die Aponeurose des äussern schiefen Bauchmuskels, brachte den Finger unter den untern Band des Innern schiefen und des queren Bauchmuskels und trennte auf jenem diese Muskeln l'/aquot; lang. Nun drückte er mit dem Finger das Bauchfell zurück, und von dem Psoasmuskel ab nach oben, bis er etwa 1 quot; oberhalb des Poupart'schen Bandes die Arterie fühlte. Die Pulsatlonen des Gefässes Hessen dasselbe deutlich von den an­liegenden Theilen unterscheiden. Um die Arterie zu isoliren, musste ein seichter Einschnitt an einer Seite derselben gemacht werden, alsdann konnte man den Zeigefinger unter die Arterie bringen, sie leicht herabziehen, um sie hinter dem Bauchfelle sichtbar zu machen, und mit einer geöhrten Sonde eine Ligatur umlegen. Freer be­gann den Hautschnitt l'/aquot; oberhalb der Spina iliaca unter, superior und führte denselben schräg abwärts vierthalb Zoll lang gegen die Basis der Geschwulst, welche vom Umfang einer Melone in der Schenkelbuge sich befand. Die Sehne des äussern schiefen Bauch­muskels wurde in der Ausdehnung der Hautwunde getrennt, dann schichtweise mit Vorsicht auch der innere schiefe Muskel und auf dem untergeschobenen Finger der quere Bauchmuskel, worauf er das Bauchfell mit dem Finger zurückdrängte, bis er die Arterie schlagen fühlte. Diese konnte mit dem Finger nicht isolirt werden, bis mit dem Messer das Zellgewebe etwas getrennt worden war, als­dann wurde eine einfache Ligatur umgelegt. Nach A. Cooper bil­det man einen halbmondförmigen Hautschnitt in der Richtung des Faserverlaufes des äussern schiefen Bauchmuskels von der Nähe der Darmbeinspitze bis etwas oberhalb des Innern Randes des Bauch­ringes. Alsdann wird der äussere schiefe Bauchmuskel getrennt. Hebt man den so gebildeten Lappen auf, so erblickt man den Sa­menstrang unter dem Rande des Innern schiefen und des queren Muskels. Die Oeffnung in der Sehne des letzteren, durch welche der Samenstrang läuft, liegt in der Mitte zwischen der Darmbein­spitze und der Symphysis 'ossium pubis; die Epigastrica verläuft längs des Innern Randes dieser Oeffnung, und hinter dieser die ll'tnca externa. Führt man den Finger unter dem Samenstrang durch die Oeffnung, so kommt er in unmittelbare Berührung mit der Ar­terie. Das Zellgewebe zwischen dieser und der nach Innen liegenden Vene wird getrennt und eine Ligatur um erstere mit einer Aneurysma-nadel gelegt. Diese verschiedenen Operationsverfahren mit einem verticalen, schrägen und halbmondförmigen Einschnitte bilden die Grundlage für die späteren zahlreichen, mit mancherlei unwesent­lichen Modlficationen ausgeführten Unterbindungen der Iliaca ex-
JL
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504nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Becken, Gefttsse.
ternn, und jedes hat glückliche Erfolge aufzuweisen. Das Verfahren von Abernethy entspricht am meisten nicht blos den allgemeinen Untcrbindungsregeln, sondern auch den besonderen Localitätsverhält-nissen der zu tinterbindenden Arterie und ist daher das am allge­meinsten anwendbare.
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Sechstes Buch.
Chirurgische Krankheiten der Glieder.
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Die Glieder zerfallen in die oberen (Brustglieder, Arme Brachia) und unteren (Bauchglieder, Füsse, Pedes) und stellen massige, hebelartige Theile des Körpers dar, welche ausschliesslich der Bewegung dienen.
Erster Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der oberen Extremitäten.
A. Finger. Digiti 1).
Anatoniisclies. (Fig. 51.) Jeder Finger tosteht aus drei Knochen (Glie-quot;dern, Phalangen) mit Ausnalmie des Dainnons, der nur zwei besitzt. Die erste Phalanx ist die Uingste, die dritte die kürzeste, Silimntliche Knochen haben eine Volar- und Dorsalflüchu, einen Kadial- und Ulnarrand. Die VolarflSche ist der Liingc nach concav, in querer Richtung platt, die Dorualflllcho der Lilnge und Quere nach convex. Der ersten Phalanx hinteres Ende hat eine flache Gelenkgrube zur Aufnahme des Köpfchens der Mittolhandknochen, wodurch die Articnlaiio meta-carpo-phalanyea gebildet wird, eine Arthrodie mit möglicher Beugung, Streckung und Seitenbewegung. Das vordere Ende stellt eine Kollc dar, auf welche das ver­tiefte hintere Gelenkende der zweiten Phalanx passt, so dass nur eine Winkel-bewegung möglich ist, wie auch bei dem gleich beschafl'euen dritten Fingergelenk. Das freie Ende der dritten Phalanx bat platte Form mit convoxem Rande. Alle Gelenkkniipfe sind dicker als die Mittelstiicko, namentlich in querer Richtung, wess-halb die Fingcrgclenke als Nodi bezeichnet wurden. — Die Streckschnen hängen auf der üorsalfliiche der Finger-Mittelhandgelenke durch eine breite Aponeurose unter sich und mit der Kapsclmembran zusanunen, spalten sich dann auf der ersten Phalanx in drei Schenkel, von welchen der mittlere an das hintere Ende der zweiten Phalanx, die seitlichen an das dritte Glied sich setzen. Die Sehnen der besonderen Fingerstrecker für den Zeige- um} kleinen Finger versohmelzen mit den entsprechen­den dos gemeinschaftlichen Streckers, nur der Daumen hat seinen besonderen langen und kurzen Extensor, von welchen dieser an die erste, jener an die zweite Phalanx sich heftet. Die Beuge seh neu des oherflilchlichen Beugers spalten sich an der ersten Phalanx, lassen die Sehnen des tiefen Beugers zwischen sich durch und setzen sich an die erste Phalanx, wHhrend die letzteren bis zum dritten Gliode reichen. Umgeben sind diese Sehnen von einer Synovialhaut und einer fibrö­sen Scheide, welche übrigens nur in der Länge der Phalangen soheidenförmig (Lig. vaginalia), an den Gelenken ringförmig {Lig. annularia) und an den vordem
1) Th. Annandale, The malformations, diseases and injuries of the fingers and tots and their surgical treatment, Edinh, 1865,
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G 1 i o (1 o r. Finger.
Fig. 51.
Enden des ersten und zweiton Gliedes in Gestalt von sich kreuzenden und einseitig schriigen Faserzügon (/gt;!lt;/. (TKciate et obliqua) erscheint.— Die Haut der Rttokenfltlohe trügt am ilussorsten Miedlaquo; in einem Falze den Nagel. — Jeder Fin­ger erhlllt 4 Arterion, die seitlieh (radial und ulnar) un der Dorsal- und Volarflileho verlaufen. Die Dorsalarterien (Art, dorsales ulnares et radiales) sind unbedeutend und erreichen nur das zweite Glied. Die Volararterien. 2/,quot;' dick, lauten bis zu den Fingerspitzen, hier einen Bogen bildend, und entstehen durob Spaltung der drei Art, digitales comunmes volares aus dem Arcus volaris sublimis. Der Daumen erhält seine Volararterien von der Art, magna pollicis, seine Dorsalartorien aus dem Rückenaste der Badialis und denselben Ursprung haben die Radialarterien dos Zeigefingers. Säinmtlicho Fingerarterien stehen durch zahlrciebo Queräste in Verbindung. Die Venen bilden auf der Riiokenflllche der Finger Tlexus. — Die Vertheilung der Nerven entspricht derjenigen der Arterien, indem jeder Finger zwei N. volares und dorsales erhält, und zwar immer durch Theilung eines N, digitalis aommunh in einen radialen und ulnarcn Zweig für die gegenüber liegenden Seiten von je zwei Fingern. Die volaren Nerven für den 1., 2., 8. Finger und den volaren radialen Norv dos 4. Fingers gibt der Medianus, die noch übrigen kommen aus dem Ulnaris, Die dorsalen Nerven geben der Badialis und Ulnaris und zwar letz­terer für den 5. und 4. Finger, ersterer für die übrigen Finger.
Gapitel I.
Entzündungen der Finger. Dactylitis.
Finger und Mittolhand. Muskeln und Sehnen: 1) Ab­ductor pollicis brevis, 2) Opponens poUicia, 3) llt;'lexor pollicis brevia, 4) Abductor pollicis, 5) Abductor digiti quinti, 6) Flexor brevis digiti quinti, 7) Sehne dos Palmaris Ion-gus, 8) Palmaris brevis, 9)Liimbri-calmuskeln, 10) Sehnen des Flexor digit, communis sublimis; 11) Seh­nen dos Flexor digilor. communis pro/undus; Bilndor: 12) TAgamen-ta vaginalia, obliqua, cruciata, an-nularia; Arterien: I) liamus vo-laris sublimis der Ulnaris, II) Ba-mus volaris sublimis der Badialis, welcher mit dem vorigen den Arcus volaris sublimis bildet, aus welchem
An den Fingern kommen sehr verschiedenartige Entzündungen vor sowohl in Bezug auf die pathogenetischen Verhältnisse als auch in Bezug auf die ergriffenen Theile. In ersterer Beziehung gibt es namentlich rein traumatische, traumatisch-constitutionelle und cou-stitutionelle oder dyskratische Entzündungen. Rücksichtlich des Sitzes gibt es cutane, tendinöse, periosteale Entzündungen, oder es sind die Knochen, die Gelenke vorzugsweise ergriffen, oder 68 betrifft die Entzündung die Finger in ihrer Totalität. Entzündungen, welche
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Knt Zündungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 509'
die vorderste Phuluiix betretten, oder wenigsten hier beginnen, nennt man vorzugsweise Panaritien. Wir heben folgende Entzündungsfor-men hervor,
1) Panaritien. Nach dein ursprünglichen Sitze der Entzün­dung sind das cut an e, t endin öse und periosteale Panaritium zu unterscheiden.
Bei dem Panaritium entanevm ist die Haut entweder nur oberflächlich oder in den tieferen Lagen ergriffen. — Das super-ficielle cutane Panaritium ist so oberflächlich, dass hei eintretender Eiterung nur die Oberhaut blasenartig abgehoben wird (l'mmr. ery-fhemnthoiles, phlyctaenoldes, vesiculare der Autoren). Es kommt he-sonders häufig bei Kindern vor, zuweilen an mehreren Fingern zu­gleich, zeigt sicli gewöhnlich zuerst an einer Stelle des Nagelrandes und umkreist diesen nicht selten, woher der Name Umlauf (Tuur-niole). Mitunter breitet es sich auch auf die Matrix des Nagels aus und kann dessen Abstossung bedingen. Ist die Haut etwas tiefer ergriffen, so verbleibt öfters länger eine schwärende Fläche. Was­serbäder und ein milder Salbenverband genügen meistens zur Be-bandlung. Auch lässt sich bisweilen durch Bepinseln mit Jodtiuctur der ganze Process beschränken und abkürzen. — Das tiefere cu­tane Panaritium, welches von Einigen auch als subcutancM aufgefasst wird, nimmt gewöhnlich die Volarseite der Finger ein, wird meistens durch leichtere Verwundungen, namentlich in die Haut dringende Fremdkörper veranlagst und ist mit heftigeren Schmerzen und stär­kerer Geschwulst verbunden. Bei Vernachlässigung kann die Ent­zündung diffus werden, sich über den ganzen Finger selbst bis auf die Hand verbreiten und zu den folgenden Panaritien führen. Scho­nung des Fingers und Anwendung der Kälte sind zur Zertheilung der Entzündung unuingiinglich. Zögert im Falle der Eiterung der Selbstaufbruch des Abscesses, so ist dessen künstliche Eröffnung durch einen Schnitt angezeigt.
Bei dem l'iiuurifium fentlinositm betrifft die Entzündung die Sehnenscheiden, welche leicht vereitern, in Folge dessen dann Nekrose der Sehnen entsteht. Dieser Entzündung verfallen fast ausschlicsslich die Beugesehnen. Sie tritt entweder diffus oder be­schränkt auf. Das orstere ist häufiger als das letzere^ und rührt meistens daher, class nicht frühzeitig genug der entzündete Finger zur Ruhe gebracht und zweckinässig behandelt wird. Die Entzün­dung erstreckt sich manchmal nicht blos über den ganzen Finger, sondern bis in die Hohlhand, ja selbst noch bis zum Vorderarm hin­auf. Schmerzen und Spannung sind immer sehr bedeutend, erstere
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510nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;GH ed e r. Finge v.
namentlich bei jedem Vemiclie, den gekrümmten Finger zu strecken. Der Ausgang in Eiterung erfolgt leicht, die Geschwulst nimmt dann zu, der Finger wird üdematös geschwollen, im Verlaufe der Seime fühlt man Fluctuation, zuweilen an verschiedenen Stellen, bei ausge­breiteter Eiterung bilden sieh mehrere fistulöse Abscessöff'nungen, durch welche man zu der nekrotischen Sehne gelangt. Sich selbst überlassen dauert es sehr lange, bis die Sehne ganz oder theilweise sich abgestossen hat und bleibt Steifigkeit des Fingers in der Stel­lung zurück, in welcher er gehalten wurde, — Tiefere, die Sehnen­scheide betreffende Verwundungen oder Zerreissungen derselben durch gewaltsame Anstrengung einzelner Finger sind die häufigsten äussern Veranlassungen. — Die Behandlung inuss eine energisch entzün­dungswidrige sein mit absoluter Kuhighaltung des gestreckten Fingers aufquot; einer Handschiene, und, sobald Fluctuation sich zeigt, darf mit einem Einschnitt nicht gesäumt werden. Dieser muss bis auf die Sehne dringen und womöglich in der ganzen Ausdehnung ihrer Af­fection gemacht werden, so dass die nekrotische Sehne wie in einer Rinne frei liegt. Der folgende Abstossungs- und Heilungsprocess wird durch fleissige Handbäder unterstützt.
Das dritte Panaritium ist daraquo; periosteale, wobei die Beinhaut und der Knochen ergriffen sind. Es kann an jeder Phalanx auftre­ten, erscheint aber besonders häufig an der dritten, und wird hier sehr oft durch tiefer gehende Verwundungen, namentlich Stichwun­den, veranlasst, die entweder gleich anfangs das Periost in Entzün­dung versetzen, oder zuerst nur die den Knochen umgebende Binde-gewebskapsel, von welcher jene auf den letztern übergreift. Auch tendinöse Panaritien combiniren sich zuweilen mit den periostealen und können so den Verlust des ganzen Fingers herbeiführen. Die Schmerzen sind immer sehr bedeutend, und haben tiefen Sitz. Bei primärer Periostitis ist die Anschwellung anfänglich jenen nicht ent­sprechend. Sich selbst überlassen erfolgt bei eintretender Eiterung der Aufbruch nach aussen nur mit Mühe und findet man dann den Knochen nekrotisch. Heilung erfolgt nicht früher, als bis dieser ausgestossen ist, was ohne Nachhilfe der Kunst sehr lange anstehen kann. In sehr vernachlässigten Fällen bilden sich zuweilen der-massen Granulationen, dass die Fingerspitze einem blumenkohlartigen Gewächse gleicht. Frühzeitige his auf den Knochen gehende Ein­schnitte sind hier das beste Mittel, den Krankheitsprocess zu beschrän­ken und abzukürzen. Man macht dieselben an der Stelle der gröss-ten Geschwulst oder der deutlichsten Fluctuation an der dritten Phalanx wo möglich in der Mitte, an den übrigen etwas seitlich,
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Kntziinduugoii. GeschwUlstc.
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um auf den Knochen zu kommen. Ist der Knochen bereits uekro-tisch, so sucht man ihn auszuziehen, worüber ich auf die Excision der Phalangen verweise.
2)nbsp; Nicht selten kommt bei scrophulöseu Kindern Osteomye­litis der ersten und zweiten Phalanx vor mit spindelförmiger Auf­treibung der Knochen und Fistelbildung. Dei* Verlauf ist meist sehr langwierig. Die Behandlung muss hauptsächlich auf Verbesserung der Constitution gerichtet sein. Oertlich verfährt man symptomatisch wie bei fistulösen Knochengeschwüren.
3)nbsp; nbsp;Isolirte Entzündungen einzelner Phalangealgelenke haben meist traumatische Veranlassungen, sind aber der Kleinheit der Ge­lenke wegen von geringerer Bedeutung. Die Entzündung erheischt hauptsächlich ßuhigstellung des Gelenkes. Bei eingetretener Caries und Nekrose kann die Kesection in Anwendung kommen u. s. w.
4)nbsp; Als syphilitische Dactylitis hat Chassaignac l) drei Formen beschrieben: die Nagelentzündung, die gummöse und die periosteale. Die gummöse unterscheidet er weiter als fleischige, tuberkelartige und colloide u. s. w. Derartige Entzündungen, welche übrigens zu den seltenen gehören, haben auch Andere2) beschrieben. Die Behand­lung muss eine antisyphilitische sein. Namentlich Jodkalium zeigt sich dagegen wirksam.
Gapitel II.
Hypertrophie uud Geschwülste der Finger.
Hypertrophische Verdickungen einzelner Finger in beschränk­ter oder mehr diffuser Weise bleiben öfters nach chronischen Ent­zündungen zurück und können die Beweglichkeit der Finger beein­trächtigen. Localbäder und Druckverbände zeigen sich dagegen wirksam. — Von Geschwülsten kommen Osteome, Chon-drome, Lipome, cavernöse Tumoren u. s. w. an den Fin­gern vor. Bei Entfernung dieser Neubildungen bleibt es immer Hauptaufgabe, so conservativ als möglich zu verfahren, und nicht blos ganze Gliedtheile, z. B. die Finger, sondern auch die bewe­genden Elemente derselben, die Sehnen zu erhalten. Amputationen und Exarticulationen werden daher soviel als möglich vermieden und Exstirpationen uud ßesectionen in Anwendung gebracht. Exo-stosen kommen häufiger an den Zehen als Fingera vor; an diesen
1) Allgom. Wien. mod. Zeit. 1859. 60. — 2) Lücke, Berl. klin. Wochensohr. 1867. Nr. 60.
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Glieder. Finger.
sind es mitunter verknöcherte Enchondrome, die entweder von den Knochen ausgegangen sind oder in den Weichtheilen sich entwickelt haben. Die letztern hissen sich vollständig exstirpiren, wobei haupt­sächlich auf Schonung der Sehnen Bedacht genommen werden muss. Ich exstirpirte ein derartiges verknöchertes rundliches Enchondrom von der Grosse einer Wallnuss, welches an der Volarfläche des rechten Zeigefingers, der ersten Phalanx gegenüber, auf den Beuge­sehnen sass ohne allen Zusammenhang mit dem Knochen. Die Ex-stirpation konnte mit vollständiger Erhaltung der Sehnen geschehen und die Heilung der Wunde erfolgte per primam intentionem. Bei mit den Knochen zusammenhängenden Geschwülsten wird es von der Lage und Ausdehnung derselben abhängen, ob resecirt werden kann, oder amputirt oder exarticulirt werden muss. Enchondrome erscheinen häufig mehrzählig, so dass die Finger manchmal mit zahlrei­chen Knollengewächsen besetzt und völlig unbrauchbar sind. Einzelne Geschwülste entfernt man wo möglich durch Exstirpation. Lipome sind nicht häufig, kommen aber zuweilen diffus vor. Ich sah ein solches, welches die linke Hohlhand einnahm und sich von hier noch über mehrere Finger verbreitete. Die Geschwulstmassen Hessen sich hin und her schieben, und gaben ein täuschendes Gefühl von Fluc­tuation. Ich exstirpirte dieselben. Cavernöse Geschwülste wurden zuweilen mit Lipomcn verwechselt (Dupuytren). Bisweilen sind sie mehrzählig. Esmarch entfernte solche durch wiederholte Ex-stirpationen mit Erhaltung einer vollständig brauchbaren Hand. lieber Synovialgeschwülste der Finger hat Foucher1) eine ein­gehende Arbeit geliefert u. s. w.
Capitel III.
Verletzungen der Finger.
Bezüglich der WeichtheilVerletzungen sind folgende Ver­hältnisse hervorzuheben. Schnitt- und Stichwunden der Fin­ger führen häufig, wenn sie vernachlässigt werden, zu den verschie­denen Formen des Panaritiums. Besondere Vortheile gewährt bei solchen Verwundungen, wenn sie per primam heilen können, ein Col-lodialverband. Abgehauene oder sonst abgetrennte Fingertheile sind unter günstigen Verhältnissen, wenn ihre Anpassung genau ge­schieht, wozu gleichfalls das Collodium sich sehr eignet, öfters wieder anzuheilen. Blutungen aus Fingerarterien erheischen gel-
1) Oaz. hebdom. II. 1855. 15,
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Verletzungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 513
ten (allfällig bei Blutern) besondere Maassnalimen. Hochhaltung der Hand ist ein sehr wirksames Mittel, um die Stärke der Blutung so­fort zu vermindern. Bei ausgedehnteren Zerreissnngen der Weich-tbeile ist während der Heilung vorzüglich darauf zu sehen, dass durch ungeeignete Narbencontraction keine Coutracturen entstehen, und sind daher die Finger gestreckt zu erhalten. Einer besondern Erwähnung verdienen die Sohncnverletzuugen, welche in Durchlaquo; sehneidung, Zcrreissung und Ausrcissuug der Sehnen bestehen kön­nen. Bei Durchschneidung der Streckselmen der Finger ist mehr­mals die Selmennaht mit Erfolg in Anwendung gebracht worden. Subcutane Zerreissnngen von Sehnen erheischen lediglich Ruhigstel-lung der Hand und Finger in der Extension. Ausreissung von Sehnen (Bvutsh leudhmm) hat man öfters bei Abreissung einzelner Finger und Fingei'glieder beobachtet. Stets waren es Beugesehnen. Die Heilung erfolgte meistens ohne besondere Zufälle. Verwundun­gen der Fing er gele nice sind zwar der Kleinheit der Gelenke wegen nicht von allgemeinerer Rückwirkung, können aber bei un-zweckmässiger Behandlung oder übler Constitution zu allen Folgen der Gelenkentzünduno: führen.
ComplicirteFingerverletzungen wo Weichtheile und Knochen zugleich beschädigt sind, werden gewöhnlich durch Schusäwaffen, namentlich Zerspringen derselben in der Hand und durch Maschinen hervorgebracht. Bei der Behandlung solcher Verletzungen ist mög­lichst conservativ zu verfahren und besonders die Erhaltung des Daumens zu erstreben.
Frakturen der Phalangen kommen fast immer in Folgo director Gewaltseinwirkung vor, und sind daher selten einfach, son­dern meistens durch Verletzungen der Weichtheile complicirt, so dass sie mehr in die vorige Kategorie von Verletzungen gehören. Kann der Finger erhalten bleiben, so wendet man eine passendo Schienung au. Am häufigsten erscheinen die einfachen Brüche noch an den ersten Phalangen und zwar namentlich an der ersten Pha­lanx des Zeigefingers. Bei' einfachen Frakturen können schon nach 14 Tagen Bewegungen der Phalangen vorgenommen werden, um Gelenksteifigkeit zu verhüten.
Capitel IV.
Verrenkungen der Plnger- und Finger-Mittelliandgelenke.
1) Verrenkungen der Phal angealgelenke. Jeder Finger hat zwei Phalangealgelenke mit Ausnahme des Daumens, der nur aus zwei Phalangen besteht, da die dritte zugleich die Rolle eines
Eoimert, Lehrbuch dor Cbinirgle. III.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;3tgt;
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514nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Glieder. Finger.
Mittelhandknochen spielt. Sämmtliche Fingergelenke stellen einfache Charniere dar. Erste und zweite Phalanx tragen an ihrem vorderen Ende Gelenkköpfe von walzenförmiger Gestalt mit einer Furche in der Mitte, ähnlich der humeralen Eolle; mit welcher die Ulna arti-culirt. Die Knochenwalze ist aber so gestellt; dass sie an der Vo-larfläche einen Vorsprung bildet und die Gelenkfläche nur bis zur Dorsalfläche des Knochens reicht. Das hintere Ende dieser Phalan­gen stellt seichte, vertiefte, durch eine in der Mitte verlaufende Knochenleiste in zwei Hälften getheilte Gelenkflächen dar. Es ist daher nur eine Beugung und Streckung der Phalangen, d. h. eine Drehung um quere Axen nach der Volarseite hin möglich. Eine seitliche Verschiebung wird durch die mittlere Furche und Leiste und durch die Seitenbänder verhindert, welche die Knochenflächen in Contact halten. Abweichungen der Gelenkflächen sind daher zunächst in der Richtung der normalen Bewegungen durch Hyper-extension und Hyperflexion auf die Volar- und Dorsalfläche des rück­wärtsstehenden Fingergliedes möglich, wobei die luxirende Gewalt die vordere oder hintere Phalanx betreffen kann. Häufiger scheinen die Dorsall uxationen als die Volarluxationen vorzukommen, zumal beim Daumen. Oefters auch sind diese Verrenkungen durch Perfo­ration der Weichtheile complicirt. Die Diagnose ist leicht, der Fin­ger erscheint verkürzt, deutlich fühlt man an der Dorsal- oder Volar­seite, noch mehr an jener als an dieser, das dislocirte Knochenende und die Phalanx steht unbeweglich, mehr oder weniger flectirt. Die Einrichtung kann namentlich bei den dritten Phalangen insofern Schwierigkeiten haben, als zur Extension die kleinen Gliedtheile zu wenig Angriffspunkte bieten, indessen ist die Einrichtung durch Ex­tension meist leicht und können nöthigenfalls die bei der Daumen-luxation anzugebenden Hilfsmittel in Anwendung kommen. Voll­ständige Seitenluxationen sind nur mit Zerreissung der Seiten­bänder möglich und viel seltener, wohl meistens nur aus Dorsal- und Volarluxationen hervorgegangen.
2) Verrenkungen der Finger-Mittelhandgelenke. — a) Verrenkungen der Finger-Mittelhandgelenke des zweiten bis fünften Fingers. Die Gelenke dieser Finger unterscheiden sich von den Phalangealgelenken dadurch, dass die vordem Enden der Metacarpalknochen nicht sowohl walzenförmig als vielmehr kugel­förmig sind, d. h. eine Abrundung nicht blos in der Richtung von vorn nach hinten, sondern auch von einer Seite zur andern zeigen, wodurch ausser der Charnierbewegung noch eine Seitenbewegung des Fingers möglicb ist. Indessen werden Seitenluxationen
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Verrenkungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;515
durch das Nebeneinanderliegen der ersten Phalangen verhindert, so dass solche nur an der zweiten und fünften Phalanx einerseits nach der Eadialseite, andererseits nach der TJInarseite hin möglich wären, meines Wissens aber bis jetzt ohne gleichzeitige anderartige Ver­letzungen der Hand nicht beobachtet worden sind. Aber auch die Luxationen in der Eichtung der Winkelbewegung nach der Dorsal-und Volarseite, die Dorsal- und Volarluxationen, sind nicht häufig und namentlich nicht die letzteren. Die Veranlassungen sind Gewaltseinwirkungen, bei welchen eine Ilyperflexion oder Hyperex-tension der Gelenke stattfindet. Bei der Hyperflexion schlitzt die dorsale Wand der Kapsel auf und springt die Phalanx nach der Volarfläche der Mittelhand. Bei der Hyperextension oder viel­mehr Dorsalflexion zerreist die volare Kapselwand und gleitet die Phalanx nach der Dorsalfläche. Diese Verrenkungen können nur einzelne oder sämmtliche Pinger betreffen. Im ersten Falle ist mei­stens der Zeigefinger luxirt. Die Erkennung ist leicht. Bei beiden Luxationen sind zweite und dritte Phalanx gebeugt, nur die erste hat der Luxation entsprechend eine andere Stellung. Der Finger ist verkürzt, unbeweglich, was jedoch nur für frische Luxationen gilt, auf der Dorsal- oder Volarfläche der Mittelhand fühlt man die ausgetretene Phalanx und auf der entgegengesetzten Seite den freien Kopf des Metacarpus, der manchmal deutlicher als die Phalanx zu fühlen ist. Die Einrichtung, wenn die Luxation noch frisch ist, bie­tet keine Schwierigkeiten dar. Man fixirt die Mittelhand und ex-tendirt die Finger in der Richtung der ausgetretenen Phalanx, welche Extension nöthigenfalls durch Impulsion, d. h. durch einen entspre­chenden Druck gegen die Basis der ausgerenkten Phalanx, unter­stützt werden kann. — b) Verrenkung des Danmen-Mittel-handgelenks'). Diese Verrenkung hat besonders desshalb die Aufmerksamkeit der Chirurgen in Anspruch genommen, weil die­selbe öfters der Einrichtung grosse Schwierigkeiten entgegensetzte. Von den Gelenken der übrigen vier Finger unterscheidet sich das Daumen-Mittelhandgelenk dadurch, dass der metacai-pale Gelenkkopf flacher und mehr walzenförmig gestaltet, also den Phalangealgelen-ken mehr ähnlich ist, wesslialb auch die Seitenbewegungen der Dau­menphalanx fehlen und diese nur auf Charnierbewegungen beschränkt ist. Demgemäss gibt es auch nur Dorsal- und Volarluxationen. Die ersteren scheinen häufiger zu sein als die letzteren. Die Ver­anlassungen sind gewöhnlich ein Fall auf den Daumen, wenn der-
1) Der Literatur der 2. Aufl. IV. S. 361 füge ich bei: Meschedo, Arch. f. pathol, Anat. Bd. 37. 18GG. S. 510.
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516nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gliflder. Finger.
selbe extendirt oder flectirt ist, und die Luxation entsteht durch Hyperextension oder Hyperflexion, wobei der Ausrenkungsinechanis-mus ein verschiedener sein kann, je nachdem die luxirende Gewalt mehr auf die Phalanx oder den Mittelhandknochen wirkt. Bei der Hyperextension oder Dorsalflexion nämlich wird die volare Kapsel­wand auf das äusserste gespannt und zerreisst schliesslich, durch welche OefFnung dann entweder der Metacarpus oder die Phalanx tritt, so dass im ersten Fall eine Dorsalluxation, im letztern eine Volarluxation entsteht. Bei der Uyperflexion zerreisst die dorsale Kapselwand und tritt entweder die Phalanx oder der Metacarpuskopf aus, so dass im ersten Fall eine üorsalluxation, im letztern eine Vo­larluxation entsteht. Daher findet man die Kapselrisse bei den Dor­sal- und Volarluxationen bald an der Dorsal-, bald an der Volarseite. Da die Dorsalluxation häufiger als die Volarluxation beobachtet wird, und die gewöhnlichste Veranlassung ein Fall auf den ausge­streckten und abducirten Daumen ist, so scheint in der Mehrzahl der Fälle bei der Hyperextension des Daumens der Metacarpal-knochen der austretende Knochen zu sein. Bei der Dorsalluxation ist die Stricksehne über die vorstehende Phalanx hin gespannt, von den Seitenbändern namentlich das äusserc theilweise zerrissen, der äussere Kopf des Flexor brevh eingerissen und der Gelenktheil des Metacarpus hier durchgetreten. Bei der Volarluxation ist die Streck­sehne erschlafft, das äusserc Seitenband gleichfalls eingerissen, das hintere Ende der Phalanx durch den Eiss des kurzen Beugers ge­treten und die Beugesehne gespannt. Die gemeinschaftlichen Er­scheinungen beider Luxationen sind Verkürzung und Unbeweglich-keit des Daumens mit abnormen Vorsprüngen und Vertiefungen am Daumenmittelhandgelenk und abnormer Stellung des Daumens. Bei der Dorsalluxation fühlt man das hintere Phalangenende auf dem Metacarpus und den Kopf dieses nach der Vola ragend. Die Pha­lanx steht leicht gebeugt in stumpfem Winkel zum Mittelhandknochen. Bei der Volarluxation ist die Knochenstellung gerade umgekehrt, das Nagelglied aber auch gebeugt. Die Hindernisse bei der Ein­richtung suchte man bald in der Schwierigkeit, an der nicht viel Angriffspunkte bietenden ersten Daumenphalanx einen entsprechend starken Zug auszuüben, bald in einer contractilen Einkleramung des durch den Schlitz des Flexor brevh getretenen Knochens (Vidal, Malgaigne u. A.), oder in einer ringförmigen Umschliessung des ausgetretenen Gclenktheiles von Seiten der nicht vollständig zerris­senen Seitenbänder (Hey, Dupuytren u. A.), oder in einer Zwischenlagerung verschiedener Weichtheile, als: des lAgmn. inter-
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Con tract urcn.
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sesamoideum mit dem Theil der Beugemuskeln, welche sich an das­selbe ansetzen (Pailloux, Bland in u. A.), der Sehne des Fle.ror lougm (Frank) und des Kapselbandes (Michel). Der erste Grund kann nicht als richtig angenommen werden, da man mittels eines Riemen (A. Cooper), einer Schlinge (Rognetta), eines Schlüssels (Vidal), oder mittels der Zangen von Luer und Charri^re einen sehr starken Zug an der luxirten Phalanx auszuüben im Stande ist. Auch von dem Muskelschlitz als Kepositionshinderniss kann keine Rede sein, da auch bei Leichenexperimenten die Schwierigkeit der Einrichtung sich ergibt. Die meisten Erfahrungen sprechen dafür, dass eine Umschnürung von Seiten der Kapselöffnung, wobei natür­lich auch die Seitenbänder, namentlich das innere, in Betracht kom­men, zuweilen einen sehr erheblichen Widerstand der Einrichtung entgegensetzt, wesshalb denn auch in solchen Fällen weder die ein­fache Extension, noch der einander entgegenwirkende Druck (Impulsion tlirecte) auf das Phalangealende einerseits und das Meta-carpalende andererseits helfen, sondern solche Manövers, durch welche zuerst der Kapsclriss vergrössert wird und die Seitenbänder in eine günstigere Stellung kommen, was dadurch bewirkt werden kann, dass man die luxirte Phalanx gleichsam als Hebel benutzt, und bei der Dorsalluxation stark niederdrückt, bei der Volarluxatiou ge­waltsam erhebt, und dann unter fortgesetzter Extension in entgegen­gesetzte Stellung bringt. Durch diesen Mechanismus ist mir die Einrichtung von zwei Volarluxationen des Daumens ohne erhebliche Schwierigkeiten gelungen. Bei complicirten Verrenkungen mit Per­foration der Weichtheile durch das Metacarpalende hat man dieses hin und wieder erfolgreich resecirt (A. Cooper, Evans, Vidal u. A.).
Capitel V. Contracturen der Fluger.
Permanente Krümmungen oder auch Streckungen der Finger können in verschiedenen abnormen Zuständen der bewegten und bewegenden Theile Begründet sein, deren Berücksichtigung für die anzuwendenden Hilfsmittel massgebend ist.
1) Eine Art fixirter Gelenkstellung kann man als ankyloti-sche bezeichnen, indem sie wesentlich auf Contractur der Gelenk­bänder in Folge vorausgegangener Entzündung beruht. Je nachdem während der letztern der Finger gestreckt oder gebeugt gehalten worden ist, wird die zurückbleibende Fingerstellung eine gestreckte oder gebogene sein. Sehr hinderlich ist dem Gebrauch der Hand ein vollkommen gestreckter Finger, und sollte daher bei im Stadium
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Gli odor. Fin gor.
der Entzündung anzuwendenden ruhig stellenden Verbänden darauf Iliicksicht gcnominen und eine völlig gestreckte Haltung der Finger vermieden werden. Bei der Eeugung hebt nur ein höherer Grad derselben, wodurch die Hand geschlossen wird, deren Function auf. Ist noch einige Beweglichkeit im Gelenk vorhanden, so kann man versuchen, durch forcirte Beugung oder Streckung allmählich den Zustand zu verbessern. Der Bänderschnitt, wie ich ihn bei gekrlimm-ten Fusszehen mit Erfolg in Anwendung gebracht habe '), kann auch hier versucht werden.
2)nbsp; Eine permanente Streckung der Finger ist bisweilen durch nekro tischen Verlust der Beugcschnen in Folge vorausgegan­gener suppurativer Sehnenscheidenentzündung bedingt und daher eine Beweglichkeit nicht mehr herzustellen.
3)nbsp; Auf eine besondere Art von Fingerkrlimmung, bedingt durch Retraction der/''laquo;seilaquo; pulmnris, hat Dupuytren aufmerksam gemacht. Diese Krümmung bildet sich meist nur allmählig aus und zwar in verschiedenem Grade. Gewöhnlich stellt sie sich zuerst an dem kleinen Finger ein, dann folgt der vierte und sofort. Sie kann aber auch auf den kleinen oder auf diesen und den vierten Finger beschränkt bleiben. Den Daumen betrifft die Fascie nicht. Kei­neswegs nehmen übrigens an dieser Contractur alle Phalangen Theil, sehr oft sind die beiden letzten frei und ist nur die erste einge­krümmt. Die Krümmung kann so bedeutend sein, dass die Finger vollständig eingeschlagen sind und die Hand geradezu unbrauchbar ist. — Dieses Uebel beobachtet man in der Mehrzahl der Fälle bei Handwerkern, welche mit einem in der Hand festgehaltenen Gegen­stand schwer arbeiten, so dass nicht blos die Finger anhaltend und gewaltsam gekrümmt werden, sondern auch ein Druck gegen die Hohlhand ausgeübt wird. In Folge dessen verkürzt sich nicht nur die Fascie in ihrer Totalität oder nur in einzelnen Partieen, sondern sie hypertrophirt auch, und eine ähnliche Veränderung erleidet die Haut, so dass diese und die Fascie an der Contractur Theil haben. Dupuytren suchte den Grund der Verkrümmung zunächst in einer Retraction jener Fascie, während Goyrand auf das Vorkommen neugebildeter abnormer fibröser Stränge hinwies, die sich mitunter in sehr unregelmässiger Weise entwickelt hatten. In einzelnen Fäl­len bildet sich dieses Uebel auch bei Personen, die keine schwere Handarbeit verrichten, und beobachtete ich dasselbe z. B. an dem rechten fünften und vierten Finger eines Schreibers, bei welchem es sich ohne eine besondere Veranlassung allmählig von selbst ausge-
1) Meine Chirurg. Beitr. H. 1, Bern, 1842. S. 168,
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Contraoturon.
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bildet hatte. In andern Fällen scheinen Verwundungen oder chro­nische dyskratische Entzündungen als bedingende Momente voraus­gegangen zu sein. — Ist die Fingerkrümmung bereits zu einem hö­heren Grade gediehen, so hilft die blosse Streckung gewöhnlich nicht mehr oder nur vorübergehend (Chelius), und müssen die spannenden Stränge und Brücken durchschnitten werden. Dupuy-tren durchschnitt Haut und Fascie in querer llichtung. Goyrand empfahl die Haut in der Längenrichtung zu trennen und dann erst die Stränge quer zu durchschneiden oder auch auszuschneiden, später redete er der subeutanen Durchschneidung das Wort. Beides ist, wie ich selbst erfahren habe, ungenügend, indem die geschrumpfte und fibrös entartete Haut, welche mit den Strängen oft sehr genau zusammenhängt, die Streckung nicht zulässt. Man muss daher beide trennen und zwar in querer Richtung da, wo bei der grösst-möglichen Streckung die bedeutendste Spannung ist. Zuweilen reicht ein Querschnitt nicht aus, und es muss vor oder hinter dem ersten noch ein zweiter gemacht werden, bis die gehörige Nach­giebigkeit zur Streckung des Fingers erlangt ist. Die Querwunden der Haut verwandeln sich durch die Streckung des Fingers in mehr oder weniger breite Längswunden. Nach der Operation muss na­türlich bis zur gänzlichen Vernarbung eine orthopädische Behandlung angewandt werden.
4) Eine andere Art von Contractur kann als narbige bezeich­net werden, indem sie durch Hautverkürzung in Folge von Narben bedingt wird. Am häufigsten sind es Verbrennungsnarben, welche diese Wirkung haben und kommen dieselben meistens bei Kindern vor, nicht blos weil deren Unvorsichtigkeit derartige Beschädigungen begünstigt, sondern auch weil die kleinen Kinderfinger während der Heilung der Brandwunden schwierig gestreckt zu erhalten sind. Die Contractur kann nur einzelne oder sämmtliche Finger betreffen und in dem Grade besteben, dass jene ganz eingeschlagen sind. Hängt die Hautnarbe nicht fest mit den unterliegenden Theilen zu­sammen, so tritt dieselbö bei der Fingerstreckung an der Volarseite als länglicher Narbenstrang hervor mit Spannung der normalen Haut an der Dorsalfläche. Auch hier reicht eine orthopädische Behand­lung gewöhnlich nicht aus, und muss das gespannte strangartige Nar­bengewebe nur an einer oder an mehreren Stellen bis zu der ge­sunden Hautgrenze quer eingeschnitten werden, bis durch hinreichende Klaffung der Wunden der Finger streckbar geworden ist. Misslicher ist der Full, wenn das Narbengewebe mit den unterliegenden Thei­len, den Bändern, Sehnenscheiden und Sehnen in Zusammenhang
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Glieder. Finger.
steht, indem liier nach den Querschnitten keine erhebliche Verschie-hiuig der Theile eintritt, und noch weniger kann unter solchen Um­ständen von einer Excision der Narbe die Rede sein (s. Allgem. Chir. S. 862).
5) In noch andern Füllen beruht die Contractur auf fehlerhaf­ter Muskelaction, Lähmung der Extensoren oder Krampf der l'lexoren, paralytische und spastische Contractur, welche ange­boren und erworben sein können. — Bei der paralytischen' Con­tractur hängt die Heilbarkeit von der Möglichkeit, den paralytischen Zustand zu heben, ab, und sind daher den Ursachen des letztern entsprechende Heilverfahren einzuschlagen, wohin namentlich die Anwendung der Electricität gehört. Eine Durchschneidung der Beuge­sehnen mit folgender Extension würde die Contractur nur in eine permanente Streckung verwandeln und könnte jene bei vollständig eingeschlagenen Fingern diesen Zustand nur dann verbessern, wenn man sich darauf beschränkte, die Finger in eine Mittelstellung zwischen Extension und Flexion zn bringen. — Gegen die spasti­sche Contractur ist hin und wieder der Sehnen- und Muskelschnitt versucht worden, jedoch mit ungleichem Erfolge, indem die Opera­tion bald hilfreich sich erwies, bald aber auch den beabsichtigten Zweck nicht erreichte, weil die durchschnittenen Sehnen nicht wie­der mit einander in Verbindung traten, sondern jedes Ende für sich mit den mugebenden Theilen verwuchs, so dass nun die Flexorcn gänzlich ausscr Wirksamkeit gesetzt waren. Es ist daher jedenfalls, wenn der Schnenschnitt (der Muskclschnitt am Vorderarm ist ganz zu verwerfen) versucht wird, die Vorsicht in Anwendung zu brin­gen, dass man einerseits womöglich es vermeidet, mit der Sehnen­trennung zugleich auch die Sehnenscheiden vollständig zu durch­schneiden, andererseits nach der Durchtrennung die Sehnenenden nicht zu sehr von einander entfernt, indem man die Finger nur nach und nach in grössere Streckung bringt. Dass auch durch Neurotomie eine spastische Contractur geheilt werden kann, wenn eine erkennbare Beschädigung eines die Flexoren beherrschenden Nerven besteht, beweist eine Beobachtung von Borelli1).
G) Bei congcnitalen Contracturen, sogenannten Klumphän­den, ist meistens ein solcher Complex von Missbildungen (Verkür­zung der Haut, Fehlen einzelner Knochentlieile, Muskeln u. S. w.) vorhanden, dass die Kunst hiegegen in der Eegel wenig oder nichts vermag.
1) S. 2. Aufl. IV. S. 425.
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Verwachsung.
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7) Wir reihen hier noch eine theils spasmodische, theils paralyti­sche Affection der Finger an, welche darin besteht, dass mit denselben kleinere Gegenstände nicht sicher gehalten und bewegt werden können, wie sich das besonders deutlich beim Schreiben zeigt, wesshalb man jene hin und wieder Schreibekramptquot; genannt hat. Es zeigt sich aber diese Motilitiitsstörung keineswegs blos beim Schreiben, sondern auch bei andern Finger- und Handbewegungen, wie beim Nähen, Klavierspielen, Malen u. s. w. Namentlich sind es die grösseren Finger, welche dieser Affection unterworfen sind, als Daumen, Zeige- und Mit­telfinger und beruht dieselbe bald mehr auf Schwäche oder Krampf ein­zelner Fingcrmuskeln, bald mehr auf einer mangelhaften Coordination der Bewegungen, ähnlich wie beim Stottern, womit Brück diese Affec­tion, welche er zuerst beschrieben hat, verglich. Meistens zeigt sich das Uebel nur bei älteren Personen und solchen, deren Beschäfti­gung einen anhaltenden Gebrauch der Finger mit sich bringt. Man hat verschiedene Hilfsmittel dagegen in Anwendung gebracht, na­mentlich auch die Myo- und Tenotomie, jedoch meistens ohne Er­folg. Zuweilen konnte das Schreiben durch Anwendung mechani­scher Vorrichtungen (dickerer Federhalter, Fixation der Finger durch eine Bandage u. s. w.) erleichtert werden.
Capitel VI. Verwachsung der Finger. Syndactylie.
Entstelinilg. In den seltenen Fällen, in welchen solche Ver­wachsung erworben vorkommt, ist dieselbe fast immer Folge von Verbrennungen und daher narbiger Art mit mehr oder weniger Zer­störung der Weichtheile. Gewöhnlich ist die Synechie congenital und beruht auf einer Bildungshemmung.
Erscheinnngen und Folgen. Bald sind nur einzelne Finger (oder Zehen) verwachsen, z. B. Mittel- und Zeigefinger, oder jener und der Ringfinger u. s. w., bald betrifft die Verwachsung sämmt-liche Finger, zuweilen nur mit Ausnahme des Daumens. Auch sind diese Verwachsungen bisweilen noch mit anderen Missbildungen ver­bunden, namentlich sind nicht selten überzählige Finger vorhanden, oder fehlen solche, oder wenigstens einzelne Phalangen derselben. Von besonderem chirurgischem Interesse ist die Art der Verwachsung. Man kann drei Arten der Verwachsung unterscheiden. Bei der einen ist die abnorme Verbindung lediglich durch Haut bedingt, welche gleichsam wie eine Schwimmhaut mehr oder weniger weit nach der Spitze der Finger hin sich erstreckt. Die Finger sind dabei sonst
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Glieder. Finger.
wohlgebildet und beweglich. In anderen Fällen ist die Verbindung eine innigere, so dass die verwachsenen Finger, wenn auch in ihren wesentlichen Bestandtheilen vorhanden, dicht nebeneinander liegen und nur durch eine Furche oder eine Art Haphe von einander ge­schieden erscheinen. Die Haut geht unmittelbar von der Dorsal-und Volarfläche des einen Fingers zu den gleichnamigen Flächen des andern über. Die einander zugewandten Flächen sind daher ohne Hautüberzug und durch straffes Bindegewebe mit einander ver­bunden. Die verwachsenen Finger beugen und strecken sich ge­meinschaftlich wie ein Finger. Im dritten Falle endlich ist die Ver­wachsung eine knöcherne oder wenigstens periosteale, zuweilen auch knorplige, und sind die nebeneinander liegenden Phalangen gleich­sam verschmolzen. Zuweilen betrifft diese Verschmelzung nur ein­zelne Phalangen, so dass z. B. zwei Finger nur eine gemeinschaft­liche Endphalanx haben. In solchen Fällen innigerer Verwachsung oder Verschmelzung sind die Sehnen für die einzelnen Finger öfters nicht deutlieh geschieden, sondern breiten sich in unregehnässiger Weise über die verschmolzenen Phalangen aus. Auch sind nicht immer gesonderte Gelenke vorhanden, während Irregularitäten in Bezug laquo;auf Muskeln, Nerven und Gefässe weniger häufig vorkommen. — Die Functionsstörungcn hängen wesentlich von der Ausbreitung und Art der Synechie ab.
Beliaudluug. Sie besteht in künstlicher Trennung der verwach­senen und verschmolzenen Theile. Diese Operation kiinn jedoch zur Beseitigung der Entstellung und Functionsstörung nur dann von Nutzen sein, wenn die Finger in ihren wesentlichen anatomischen Theilen vorhanden und daher auch bewegungsfähig sind. Alle Fälle, in welchen die Finger nicht blos verwachsen, sondern mehr oder weniger verschmolzen und in Folge dessen unvollständig gebildet sind, eignen sich daher nicht für eine solche Operation, zumal die­selbe unter derartigen Umständen den Zustand noch verschlimmern kann, wie z. B. der Operationsfall von Dessaix beweist. Aber auch in denjenigen Fällen, in welchen durch künstliche Trennung separate vollständige Finger erhalten werden könnten, ist dieselbe keineswegs immer angezeigt, wenigstens nicht dann, wenn es sich weniger um Beseitigung der Entstellung als vielmehr um Steigerung der Functionsfähigkeit handeln sollte, da bei nur häutig verwachse­nen Fingern die Bewegungsfähigkeit manchmal nur unerheblich be­hindert ist und durch fortgesetzte Hebung noch vermehrt werden kann, während die Bildung von Narben au den Fingern deren Be­weglichkeit jedenfalls beeinträchtigt. Alsdann kommt noch in Be-
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Verwachsung.
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tracht, welche Finger verwachsen sind, denn Synechieen des kleinen Fingers und Ringfingers oder dieses und des Mittelfingers, oder auch dieser Finger zusammen, stören den Gebrauch der Hand bei vielen Beschäftigungen nur unerheblich. Am misslichsten ist die Verwach­sung des Daumens mit dem Zeigefinger, welche indessen zu den Seltenheiten gehört. — Für die Ausführung der Operation sind hauptsächlich awei Tlmständo zu berücksichtigen, einmal die Wahl des Zeitpunktes für dieselbe und dann die Verhinderung der Wie-derverwachsung. Was den Zeitpunkt betrifft, so ist von verschie­denen Seiten angeratheu worden, mit der Operation zu warten, bis das Waclistluun nahezu vollendet ist, weil die Narben nicht im Verhältniss mit den gesunden Theilen wachsen und daher zu Contracturen der Finger Anlass geben können. Indessen kann dieser letztere Umstand nur dann von Belang sein, wenn die Trennung mit umfangreicherer Narbenbildung verbunden sein müsste, in weichein Falle der Erfolg der Operation überhaupt zwei­felhaft wäre, mag sie früher oder später gemacht werden. In allen Fällen aber wird es zweckmässig sein, die Operation nicht bei ganz kleinen Kindern, sondern erst dann vorzunehmen, wenn die Finger eine gewisse Grosse erreicht haben, weil dann die Ausführung der Operation und die Nachbehandlung weniger Schwierigkeiten bieten. Um die theilweisc Wiederverwachsung nach der Trennung zu ver­hindern, hat mau verschiedene Hilfsmittel in Anwendung gebracht, da nicht immer durch Zurückdrängung des Wundwinkels bis nach erfolgter Vernarbimg mittels eines zwischengelegten und straff ange­zogeneu Bandes der Zweck erreicht worden ist. Auch die vorgän­gige Anlegung eines Loches an der Stelle des Spaltwinkels -nach Rudtorffer scliützt vor Wiederverwachsung nicht. Nur die plasti­sche Trennung, wobei entweder nur der Wundwinkel oder der grösste Theil der Wundflache mit Haut bedeckt wird, gibt gute Resultate. Dahin gehören folgende Verfahren: a) dasjenige von Zeller, wel­cher nach Trennung der Finger bis über die zweite Phalanx hinaus auf der Dorsalfläclie der Finger einen ^formigen Lappen bildete, die Trenung vollendete und den Lappen mit nach unten gerichteter Spitze in den Wundwinkel brachte, b) Dieffenbach gibt ver­schiedene Verfahreu an, ihm cigenthümlich ist die Deckung der Wundflächen an der ersten Phalanx durch Hautverschiebung. Man spaltet die Haut zuerst an der Dorsalseite, dann an der Volarseite, trennt die übrige Zollgewebsverbindung von vorn nach hinten, löst am hintern Drittheil der Wunde die Hautränder und macht an der entgegengesetzteu Seite jeden Flugers eine Incision durch die Haut
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Glieder. Finger.
von der Lunge der hintern Phalanx, worauf man die Hautränder im Trennungswinkel durch feine Knopfnähto soweit hinauf vereinigt, als die äussern Incisionen reichen, c) Di dot bildete zwei länglich viereckige Lappen, den einen auf der Dorsalfliiche, den andern auf der Volarfläche, so dass die Basen der Lappen einander gegenüber­lagen und jeder eine Wundfläche deckte. Die Wahl des einen oder andern Verfahrens mit entsprechenden Modificationen muss natürlich von der Besonderheit des Falles abhängen und kann daher keines allgemein empfohlen werden.
Capitcl VII. üeberzahl, Mangel und Ersatz einiger Finger.
Ueberzälilige Finger sind entweder, und das ist der häufigere Fall, nur rudimentär vorhanden und stehen mit dem Mittelhandknochen des ächten Fingers oder nur mit diesem in Verbindung, welche Ver­bindung nur ausnahmsweise eine vollkommene Articulation darstellt. Oder der überzählige Finger ist vollkommen gebildet und hat auch einen eigenen Mittelhandknochen. Meistens ist nur ein überzähliger Finger vorhanden, namentlich ein Daumen oder ein kleiner Finger.. Es kommt aber auch eine grössere Ucberzahl vor und öfters ist dieser Bildungsfehier noch mit Syndactylic verbunden. Die Wegnahme solcher überzähliger Gliedtheile ist um so mehr gerechtfertigt, wenn dieselben nicht blos entstellen, sondern zugleich die Functionen der Hand beeinträchtigen, und sind derartige Operationen schon häufig ohne alle nachtheiligen Folgen gemacht worden. Die Operation wird nach Art der Exarticulationen ausgeführt. Ist die Operation bei gleichzeitig vorhandener Synechie der Finger vorzunehmen, so kann die Haut des wegzunehmenden Fingers zur Deckung der Wunde am stehenbleibenden benutzt werden.
Der Fingermangel kann angeboren und erworben sein. Der­selbe lässt sieh der Form nach leicht durch einen ausgefällten Hand­schuhfinger ersetzen oder vielmehr verdeeken. Bezüglich der Er­stellung beweglicher Finger verweise ich auf die künstliche Hand.
Capitel VIII. Amputation, Exarticulation inul Resection der Finger.
1. Amputation der Pinger. Amputatio phalangum.
Indicationen. Von einer Amputation der letzten Phalanx der Finger kann ihrer Kürze wegen keine Kede sein und ist nur die
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Amputation. Rxarticulation.
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Exarticulation liier ausfUlubar. Die Amputation der ersten Phalanx des Daumens ist eine durchaus zweckmiissigo Operation, und, wo sie die Ausdehnung des Krankheits- oder Verletzungszustandes gestattet, der Exarticulation vorzuziehen, da zum Schluss der Hand dadurch ein nützlicher Stumpf erhalten wird. Die Amputation der zweiten Phalanx der übrigen Finger ist augezeigt und gewährt einen brauch­baren Stumpf, wenn die Articuliitioneu derselben beweglich sind. Die Amputation der ersten Phalanx ist mit Ausnahme derjenigen des Zeigefingers, deren Stumpf dem Daumen dienlich sein kann, verwerflich, da hiedurch nicht nur kein brauchbarer, sondern viel­mehr ein hinderlicher Stumpf erhalten wird.
Technik. Ich bevorzuge den Kreisschnitt, wenn die Weich-theile beweglich und retractil sind, und vollführe ihn in zwei Um­gängen jedesmal mit zwei Zügen nach allgemeinen Amputations­regeln. Eine Gefässunterbiiidung ist in der Regel nicht nothwendig.
—nbsp; Sind die Weichtheile verdickt und wenig retractil, so wandelt man am zweckmässigsten den Kreissclmitt in einen doppelten Lappen­schnitt einfach dadurch um, dass man die Weichtheile seitlich bis zur entsprechenden Höhe spaltet und dann erst vom Knochen löst.
—nbsp; Will man einen einfachen Lappen bilden, so wird bei freier Wahl ein Volarhippen ausgeschnitten.
2. Exarticulation in den Fingergelenken.
Indicationen. Wegen der Kleinheit der dritten Phalangen kommt man selten in den Fall, deren Exarticulation bei pathologischen Affec-tionen vorzunehmen, meistens muss die Amputation der zweiten Phalanx dafür an Platz treten. Nur bei schweren Verletzungen der Fingerspitzen ist man zuweilen genöthigt durch die Exarticulation zu vollenden, wozu jene den Anfang gemacht haben. Uebrigens kann die Prognose der Exarticulation in den Fingergelenken, inso­weit sie auf dem operativen Eingriffquot; heruht, gliustig gestellt werden.
Technik. Es gelten ähnliehe Regeln wie bei den Ampu­tationen. Die anwendbaren Operationsverfahren sind der ein­fache und doppelte Lappensclmitt und der Kreisschnitt. — 1) Der einfache Lappenschnitt verdient im Allgemeinen bei freier Wahl den Vorzug. Man beugt die zu exarticulirende Phalanx, da­mit Haut und Strecksehne auf der Dorsalfläche des Gelenks gespannt werden, macht hier etwa 1'quot; vor dem höchsten Kno­chenvorsprung mit einem geraden Scalpell einen Halbkreisschnitt durch die Haut, trennt mit einem zweiten Schnitt die Strecksehne, durchschneidet dann die Kapjcl und die Sjitenbänder; führt daa
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526nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Glieaev. Finger.
Mesfeei* durch das (relenk zur Volarfliiche der zu entfernenden Pha­lanx und bildet, an diese sieli haltend, einen hinreichend grossen Volar-lappen. -— 2) Der doppelte Lappenschnitt ist nur ausnahmsweise zu machen, wenn ein nicht hinreichend langer oder wenigstens nicht geschmeidiger Volarlappen geschnitten werden kann. Man bildet einen Volar- und Dorsallappen mittels des Kreisschnitts, dem man zwei longitidunale Bcitenschnitte beifügt, sei es, dass diese vor oder nach jenem gemacht werden. Will man den Lappen ungleiche Länge geben, so müssen die Seitenschnitte zuerst angelegt und die Halb­kreisschnitte dann in ungleichen Entfernungen vom Gelenk gemacht werden. — 8) Der Kreisschnitt eignet sich nur bei retractiler Haut, kann übrigens immer leicht in einen doppelten Lappenschnitt um­gewandelt werden. Er wird nach den bei der Amputation gegebenen Regeln ausgeführt.
3. Exarticulation in den Finger-Mittelliandgelenken,
Indicatioiien. Diese Exarticulation ist nicht blos angezeigt bei gänzlich unhaltbar gewordener erster Phalanx, sondern auch schon dann, wenn noch die Amputation derselben gemacht werden könnte, weil der zurückbleibende Amputationsstumpf keinen Nutzen gewäh­ren, sondern dem Gebrauche der übrigen Finger eher hinderlich sein würde. Nur der Zeigefinger macht hievon eine Ausnahme, da dessen Stumpf dem Gebrauche des Daumens nützlich ist.
Teclinik. 1) Exarticulation einzelner Finger. Das zweck-mässigstc Exarticulationsverfahren bei freier Wahl ist der Ovalair-schnitt. Man beginnt den Schnitt auf der Dorsalfläche des Gelenks, einige Linien hinter der Gelenkspalte und führt ihn an der der rech­ten Hand des Operateurs zugewandten Gelenkseitc bis zur volaren Eeugefalte herab, alle Weichtheile bis auf den Knochen trennend. Alsdann macht man denselben Schnitt auf der andern Seite, jedoch von unten nach oben, in den Anfang des ersten zurückkehrend. Man kann auch beide Schnitte in der Richtung von unten nach oben führen. Sie werden nun an der Volarseite bei gestrecktem Finger durch einen Querschnitt vereinigt. Hierauf durchtrennt man im obern Wundwinkel bei gebeugtem Finger die Strecksehne, öffnet das Gelenk, löst seine weiteren Verbindungen und durchschneidet schliesslich noch die Beugesehnen, wenn das nicht schon durch den ersten Querschnitt geschehen sein sollte. — 2) Sind zwei neben-einanderliegende Finger zu exarticuliren, so lässt sich auch noch der Ovalairschnitt anwenden, doch haben hier die Lappenschnitte eine grössere Berechtigung, da sie sicherer zur Deckung der Wunde
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Resoction.
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fuhren. Womöglich bildet man einen kleineren Dorsal- und grösse-ren Volarlappen. — 3) Die Exarticulation sämmtlicher Finger, mit Ausnahme des Daumens, geschieht am üweckrnässigsten durch den doppelten Lappenschnitt, mit Bildung eines kleineren Dorsal- und eines grösseren Volarlappen.
4. Resection der Phalangen.
Indicatiouen. Zu partiellen Gelenkresectionen, d. h. zur Deca­pitation einer Phalanx, geben ain häutigsten nicht reponirbare Luxa-tionen Anlass, wobei das Gelenkköpfchen durch die Weichtheile ge­drungen ist. Totale Gelenkresectionen können durch Caries, Ne-krose, Ankylose mit Verkrümmung und durch Verletzungen noth-wendig werden. Zu selbstständigen Diaphysenrescetionen wird man bei der Kleinheit der Knochen selten kommen. Dagegen kann bei einer Gelenkresection mehr oder weniger von der Diaphyse weg­genommen werden müssen.
Technik. Zur Decapitation hat man lediglich die Wunde zu erweitern und den Gelenktheil mit Säge oder Scheere abzutragen. Bei totalen Gelenkresectionen müssen die Streck- und Bcugesehnen geschont und daher zur Seite geschoben werden.
5. Resection der Finger-Mittelhandgelenke.
Caries, Nekrose und Veiletzungszustände dieser Gelenke können ihre Resection erheischen, wodurch die Erhaltung der entsprechen­den Finger gewonnen wird. — Zur Bloslegung des Gelenks kann man sich eines einfachen Längenschnitts und eines Lappenschnitts bedienen, a) Der einfache Läugenschnitt verdient im Allgemeinen den Vorzug, wenn er hinreichend lang gemacht wird. Man legt ihn da an, wo die Kuochenenden am oberflächlichsten liegen, also auf der Rückenfläche der Hand, Jedoch neben den Strecksehnen und am 1., 2. und 5. Gelenk mehr seitlich, nämlich am 1. und 2. an der Radialseite, am 5. an der Ulnarseite. b) Lappenschnitt. Am zweckmässigsten wird ein Aförmiger Lappen gebildet mit nach ab­wärts sehender Basis, wobei jedoch die Ötreckselme unversehrt bleibt. Die Spitze des Lappens fällt auf die Mitte der Dorsalfläche des Metacarpalknochen, die Basis in die Gegend der Fingercommissuren. Am 1., 2. und 5. Gelenk stellt man den Lappen mehr seitlich. — Man entblösst nun die Knochenenden unter sorgfältiger Schonung der Streeksehne und ihrer Scheide, trennt die Gelenkbänder, hebt das phalangeale Gelenkende neben der Strecksehne heraus und sägt es ab. Da man das metacarpale Geleukende nicht so leicht disco-
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528nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Glieder. Mittolliana. .
llren kann, so nimmt man dasselbe in Lage mit einer Säge, oder mit einer Knochenscheere weg.
B. Mittelhand. Met lt;i carpus.
*utttoniilaquo;t'li€quot;N. Die Mittelhand bilden fünf Ulnglieho nebeneinander liegende Knochen mit dreikantigem Schafte, wobei eine Flilcho dem Handrücken und eine Kante der Vota manus zugewandt ist. Das vordere Gelenkende stellt ein Capitulum dar; von der Beschafl'enheit des hinteren ist bei dem Carpo-Metacarpalgelenk die Rede. Beide Knochenenden, absehend vom Mittelhandknochen des Daumens, sind durch quere Bänder (Liy. haaeos inetacarpi et capilulorum oss. meta-carpi) fest miteinander verbunden. — Von Muskeln und Fasoion finden sich in der Hohlhand unter der Haut die besonders in der Mitte starke, dreieckige Apo-neurosis palmaris und der Valmaris brems, unter diesen In der Mitte die Sehnen des I'lexor diyitor. c, mhlimis und profundus mit den Luinbriealmuskeln, seitlieh die den Ballen des Daumens und kleinen Fingers bildenden Muskeln, als für den Daumen der Abductor brevis, Flexor breris, Opponens \md Adductor nebst der Sehne des Flexor lonyus, für den kleinen Finger der Abductor, Flexor brevilaquo; und Opponenn, in tiefster .Schicht endlich die Interossei interni n. rolares zwischen den Mittclhand-knoolien. Auf der Dorsalfliichc überzieht eine sehwilehere Fascie die Strecksehnen der Finger {Fxlensor digitor. cormnuuis, polllcis lowjus und brevis, indicia proprlus und digiti #9632;nihiimi proprius), unter welchen, von einer tieferen noch dünneren Fascio bedeckt, zwischen den Knochen die luteroaaei e.vterni s. dorsales sich befinden. — Die Arterien formiren in dor Hohlhand einen oberflächlichen und einen tiefen Bogen mit der Convexität nach unten. Der oberfläehliche Bogen (Arcus volaris sublimis), gebildet durch den llam. volaris sublimis der Vlnaris und den R. volaris der liadialis, liegt unter der Palmaraponeurose, auf den Sehnen des oberfiächlichen Fingerbeugers, ungefähr ',',quot; unterhalb des //lg. carpi rolare propr. Der tiefe Bogen {Arcus volaris profundus), dünner als der vorige, liegt unmittelbar auf dem hintern Ende (Basis) der Mittelhandknoehen unter den Sehnen des tiefen Fingerbeugers mit. den Lumbricalmuskeln und unter dem Adductor pollicls. Er besteht aus dem llam. dorsalis (Endast) der liadialis und aus dem Itam. volaris profundus des Mam. volaris (Endastes) der Ulnaris. Ausserdem findet sich an der Volarflächo des ersten Mittel­handknochens zwischen Opponens und Flexor brevis unter der Sehne des Flex, lonyus die Aft, magna pollicis (1'quot; dick) aus dem Ram. dors, der Eadialis. Auf dem Hand­rücken verlaufen einerseits die aus dem Rele carpeum dorsale kommenden drei Interosseae metacarpi dorsales in den Knoohenzwischenräumen auf den Uussern Zwisohenknochenniuskeln, andererseits die aus dem Bam, dorsalis der Jiadialis kommenden Dorsalarterien (radiales und ulnaris) für den Daumen und die Art, dorsalis radialis indicia, Vun Venen sind die aus dem subeutanen Handrücken-plexus hervortretenden V. cephulica jiollicis (zwischen 1. und 2. Mittelhundknochen) und V. salvatetla (zwischen 4. und 5. Mittelhandknoehen) zu erwähnen. — Nerven. In der Hohlhand theilen sich der Bam, volaris externus und internus des Mediamis und der liam, volaris des Vlnaris in ihre gemeinscbaftlicben Fingerästc (N. digitales volares communes), und dasselbe geschieht auf dem Handrücken mit dem Kückon-aste des Ulnaris und dem oberfiächlichen Aste des liadialis.
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Entzündungen.
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Capitel I. Entzündungen der Mittelhand.
Entzündungen der Mittelhand betreffen entweder die Weich-t heile oder die Knochen. — Von den Weicht heilen leiden vorzugs­weise das Bindegewebe; die Sehnenscheiden und Sehnen. Binde-gewebsentzündungen treten bald ausgebreitet, diffus, häufig von den Fingern her zur Mittelhand übergegangen als sogenannte Pseudoery-sipele, bald beschränkt auf. Bei solchen Entzündungen ist die Ge­schwulst auf dem Handrücken wegen des lockeren Bindegewebes stets viel bedeutender als in der Hohlhand, zumal wenn in letzterer das unter der Aponeurosis palmarh befindliche Bindegewebe afficirt ist. Abscesse der Dorsalfläche sind oberflächlich und leicht zu öffnen ohne Gefahr, ein grösseres Gefäss zu verletzen. Bei den Abscessen der Hohlhand kommt vorzüglich in Betracht, ob sie oberhalb oder unterhalb der Palmarfascie sich befinden. Bei den ersteren hat der Eiter nur die zwar dickere und straffe Haut zu durchbrechen, bei den letzteren leistet dem Uurchbruch die Palmarfascie Widerstand und findet daher meistens Verbreitung des Eiters in der Tiefe statt. Daher darf mit der künstlichen Eröffnung der subfascialen Abscesse nicht zulange gewartet werden, wobei einige Vorsicht notliwendig ist, um den Arais roturh subtimis nicht zu verletzen. Indessen lehrt die Erfahrung, dass diese Verletzung nicht so leicht geschieht, weil die Palmai^fascie durch die geschwollenen Gewebe von den Gefassen entfernter liegt. Während der Verheilung solcher Abscesse muss die Hand auf einem Handbrett ausgestreckt erhalten werden, damit keine Contractur entsteht. Sehnenscheidenentzündungen kommen meistens in der Art vor, dass sich dieselben von den Fingern aus bis in die Hohlhand fortpflanzen und man ist dann genöthigt, die Spaltung der überliegenden Weichtheile bis in jene auszudehnen. Seltener ist es, dass durch Anstrengungen oder Verletzungen der Hohlhand die Entzündung' hier primär auftritt. Möglichst frühzeitige Spaltung der Weichtheile in der Richtung der ergriffenen Sehne ist auch in diesem Falle bei eingetretener Eiterung die wichtigste Maass­regel. — Seltener sind Entzündungen der Mittelhandknochen, die bald das Periost, bald den Knochen selbst betreflen, und bald durch Verletzungen, bald mehr durch constitutionelle und dyskratische Uebel begründet werden. Führt die Entzündung zu Caries und Nekrose, so tritt die Behandlung dieser ein und kann Resection oder Excision des schadhaften Knochen notliwendig werden.
Emmcrt. Lehrbuch der Chirurgie. 111.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 34
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Glieder, Mittelhand.
Capitel II. Verletzungen der Mittelhand.
Wunden der Hohlhand können durch Blutung aus den ver­letzten Arterienbo gen von Bedeutung werden. Die Unterbin­dung von der Wunde aus, welche an beiden Enden des getrennten Bogens gemacht werden muss, ist liier häufig schwierig. Und auch die Tamponade ist hier weniger wirksam, indem die Arterien unter Sehnen verlaufen. Indessen wird dieselbe bei gleichzeitiger Anwen­dung von Kälte (Legen der Hohlhand auf eine Eisblase) nebst hoher und ruhiger Haltung der Hand oder starker Flexion des Vorder­arms, wenn sie ausführbar, doch meistens Erfolg haben. Ist der tiefe Hohlhandbogen verletzt, so kann nöthigenfalls die Umstechung der Arterie und des entsprechenden Mittelhandknochens gemacht wer­den, um jene an diesen. anzudrücken. Würde die Blutung weder auf dem einen noch andern Wege zu bemeistern sein, so wäre schliess-lich die Unterbindung der Rmlialis und Ulnaris vorzunehmen. Sich sogleich an die Hrachialis zu wenden, wie Einige rathen, ist durch die Erfahrung nicht gerechtfertigt.
Brüche der Mittelhandknochen entstehen meistens durch directe Gewalt und sind daher gewöhnlich mit Verletzungen der Weichtheile verbunden. Eine indirecte Entstehung der Fraktur kommt zuweilen durch einen Fall auf die geschlossene Hand zu Stande, wobei die Gewalt das vordere Ende der Mittelhandknochen trifft und sind es dann meistens einzelne Knochen, die brechen, und zwar wie es scheint am häufigsten der hervorstehendste dritte. D er Bruch findet sich gewöhnlich im mittleren Theil des Knochens. Bei complicirten Brüchen sind die Knochen häufig gesplittert. Einfache Brüche kön­nen Quer- und Schiefbrüche sein. Malgaigne fand die Schiefheit nur nach unten und vorn. Ist Dislocation vorhanden, so betrifft diese fast ausschliesslich das vordere Bruchende, welches an der Bruchstelle vorsteht oder eingesunken ist. Die allfällig nothwendige Einrichtung dieser Brüche geschieht durch Extension an den ent­sprechenden Fingern. Die lletention ist nach den Umständen ein­zurichten. Zu fest anliegende Verbände sind der Steifigkeit der Finger wegen zu vermeiden. Besteht der Bruch ohne Verschiebung, so genügt das Tragenlassen einer Handschiene mit mehr oder weni­ger Polsterung der Hohlhand. Ist auf dem Handrücken ein Knochen­vorsprung, so muss noch eine Handrllckenschiene beigegeben werden. Betrifft die Fraktur die äusseren Mittelhandknochen, so schiebt man
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Verronkungon. Ex articulation.
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eine Kapsel von der Ulnarseite aus über die Mittelhand. Bei com-plicirten Frakturen sind die Nebenverletzungen gewölinlich Haupt­sache und daher vorzugsweise zu berücksichtigen. Einfache Brüche erheischen drei bis vier Wochen zu ihrer Heilung.
Capitel III.
Verrenkungen der Mittelhand - Handwurzelgeleuke.
Die Verbindungen der Mittelhandknochen mit der Handwurzel sind mit Ausnahme des Daumen-llandwurzelgelenks so fest, dass selbst­ständige Luxationen hier nicht vorkommen. Nur im Sattelgelenk zwischen Daumen und Os mnllungnlmn innjns kommen selbstständige Abweichungen der Gelenkflächen vor, und zwar: — 1) eine Dorsal-luxation, wobei der Daumen nach der Dorsalfläehe der Handwurzel ausgewichen ist. Diese Verrenkung scheint die häufigere zu sein, als die folgende. In der Hegel ist der Metacarpalkopf radialwärts gerichtet und die Strecksehne zur Seite gelagert. Eine Dislocation nach entgegengesetzter Richtung auf das Metacarpocarpalgelenk des zweiten Mittelhandknoclien beobachtete Demarquay. Der Daumen steht in Beugung und Adduction, ist im luxirten Gelenk unbeweg­lich und verkürzt. — 2) Bei der seltenereu volaren Luxation findet sich der ausgerenkte Metacarpalkopf au der Volarseite des Carpus hier einen Vorsprung bildend, die Ballenmuskulatur ist ge-wulstet, der Daumen gestreckt, mehr oder weniger abducirt und die Opposition unmöglich. — Die Veranlassungen sind gewöhnlich ein Fall auf den flectirteu oder gestreckten Mittelhandknochen des Dau­mens. Die Einrichtung geschieht nach allgemeinen llegeln, und bietet, da das Gelenk von einer schlaffen Kapsel umgeben ist, keine sehr erheblichen Schwierigkeiten dar.
Capitel IV. Exarticulation der Mittelhandknoclien.
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Indicationeu. Diese Exarticulation ist wegen der festen Ver­bindungen der Mittelhandknochen unter sich und mit der Handwur­zel, den Daumen ausgenommen, schwierig und wegen der Commu­nication des Metaoarpocarpalgelenks mit dem Carpalgelcnk auch be­deutungsvoll, so dass man, wo nur immer möglich, die Amputation oder llesection der Metacarpalknochen ihrer Exarticulation vorziehen wird. Indessen ist letztere nicht ganz zu umgehen und sind es nament­lich bisweilen Verletzungen der Mittelhand, welche diese Operation erheischen. Man kann in den Fall kommen, einzelne oder mehrere
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532nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Glieder. Mittelhand.
Mittelhandknochen zu exarticuliren. Am häufigsten sind diejenigen des Daumens, Zeigefingers und kleinen Fingers zu entfernen. Gegen die Exarticulation der Mittelhandknochen des Mittel- und Ringfingers ist Manches einzuwenden. Die Wegnahme sämmtlicher Mittelhand­knochen möchte kaum zu rechtfertigen sein, da der Carpus einen ungeeigneten Stumpf bildet. Man würde im Falle dass die ganze Mittelhand preisgegeben werden inlisste besser zur Exarticulation oder Amputation im Handgelenk oder zur Amputation des Vorder­arms sich wenden. Uebrigens kann es auch Fülle geben, in welchen die Exarticulation mit der Amputation zu combiniren ist, indem man einzelne Metacarpalknochen exarticulirt, andere amputirt. Auch war man bisweilen genöthigt, nebst einzelnen Mittelhandknochen noch die entsprechenden Carpalknochen zu exarticuliren oder zu reseciren.
Technik. 1) Exarticulation einzelner Mittelhand­knochen. Bei freier Wahl verdient der Ovalairschnitt den Vor­zug. — a) Exarticulation im Daumen - Handwurzel­gelenk. Man orientirt sich über die Lage der Gelenkspalte, indem bei halb pronirter Hand und adducirtem Daumen der Finger längs der Dorsalfläche des Daumen-Mittelhandknoclien nach aufwärts geführt wird, bis man die dickere Basis desselben fühlt, welche die sattelförmige Gelenkfläche trägt. Einige Linien oberhalb dieser wird das Messer aufgesetzt und (an der linken Hand) gegen die Dauiuen-commissur herahgeführt, alle Weichtheile bis auf den Knochen durch­schneidend ; hierauf umgeht man dieseli in der Richtung der Beuge­falten des Daumen-Mittelhandgelcnks, und kehrt unter einem Winkel von ungefähr 300 in den ersten Schnitt zurück. Operirt man rech-terseits und ist nicht arnhide.xter , so führt man den ersten Schnitt an der radialen Seite des Mittelhandknochen herab. Die Weich­theile werden nun dicht am Knochen von vorn nach hinten abge­löst und hier die Sehnen der Extensoren und des Abductor longuraquo; quer durchtrennt; worauf man von der Radialseite aus ins Gelenk dringt und die Exarticulation vollendet. Man muss sich hüten, das nebenliegende Gelenk des zweiten Mittelhandknochen zu verletzen. — b) Die Exarticulation der Mittelhandknochen des Zeigefingers und kleinen Fingers ist schwieriger, weil jene Knochen nicht blos festere Verbindungen vorn undhiuten, sondern auch in der Mitte durch das Ug. interossenm haben, indessen immer noch leichter als die Exar­ticulation der zwischenliegenden Metacarpalknochen des Mittel- und Ringfingers, da diese auf keiner Seite frei sind. Uebrigens ist das Verfahren ähnlich wie bei der vorbeschriebenen Exarticulation. Man kann einen Ovalair- oder Lappenschnitt machen. Bei freier Wahl
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Eesoction. Excision.
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ist ersterer vorzuziehen. — c) Die Exarticulation der Mittel­handknochen des Mittel- und Ringfingers ist am schwierig­sten wegen der liier meistens bestehenden Communication des Carpo-Metacarpalgelonks mit dem Carpalgelenk. Man exarticulirt durch den Ovalairschnitt ähnlich wie beim zweiten und fünften Metarcarpal-knochen.
2) Exarticulation mehrerer nebeneinander liegender Mit­telhandknochen. Hiezu eignen sich nur Lappenschnitte. Bei freier Wahl scheint es am zweckmässigsten, einen kürzeren Dorsal- und län­geren Volarlappen zu bilden. — a) Sind, absehend vom Daumen­glied, die zwei mitt 1 erenMetacarpalknochen zu entfernen, so müs­sen zuerst neben denselben, d. h. am Radialrande des dritten und am Ulnarrande des vierten, die Weichtheile von vorn nach hinten gespalten, dann beide Schnitte in entsprechender Entfernung von den Carpo - Metacarpalgelenken durch Querschnitte an der Dorsal - und Volarscite vereinigt, die Lappen abgelöst und die Gelenke von der Dorsalseite aus geöffnet werden. — b) Hat man einen Grenz fin­ger mit einem oder zwei nebenliegenden zu exarticuliren, so ist die Spaltung der Mittelhand von vorn nach hinten nur an einer Stelle nothwendig. An der freien Seite des Grenzfingers lässt man die Querschnitte bogenförmig hinter der Articulation zusammentreffen. — c) Handelt es sich um Wegnahme aller vier Mittelhandkuochen, so sind nur die Querschnitte nothwendig, welche man auf den bei­den freien Seiten der Grenzfinger bogenförmig nach hinten zu ver­einigt.
Capitel V. Resection und Excision der Mittelhandknochen.
Die Resection des unteren Gelenkendes wurde bei un-einrichtbaren Luxationen, bei Caries und Nekrose, bei Knochenge­schwülsten u. s. w. gemacht und zwar bereits an allen fünf Meta-carpalknochen. Am häufigsten kam ich in den Fall den Metacarpal-knochen des Mittelfingers zu reseciren wegen Caries. Das Tech­nische kommt im Wesentlichen mit demjenigen der Resection der Finger-Mittelhandgelenke überein. Wird der entsprechende Finger zugleich mit entfernt, so entspricht das einer Amputation der Mittelhandknochen.
Zur Resection des oberen Gelenkendes scheint sich selten Gelegenheit geboten zu haben, da nur wenige Fälle davon bekannt sind. Man bildet einen dorsalen Längensclinitt über das Gelenkeude
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Glieder. M i 11 o 1 li a n il k n o o U e n.
hin beim 1. und 2. Metacarpus mehr an der Eadialseite, beim 5. mehr an der Ulnarseio, trennt dann den Knochen Jenseits der schad­haften Stelle und exarticulirt.
Diapliysenresoctioncn werden meistens in der Weise ge­macht, dass mit der Wegnahme des einen oder andern Gelenkendes zugleich mehr oder weniger von dem Knoehenschaft entfernt wird. Doch kann letzterer auch für sich allein mit Zurücklassung der Ge­lenkenden weggenommen werden.
Die Excision des einen oder andern Metacarpalknoohen kann durch ausgebreitete Nekrose, Splittcrung oder Neubildungen veran-lasst werden.
C. iiandwurzel und Handgelenk.
Anafoniiiclii'tu Die Handwurzel (Carpus) wird aus zwei übereinander liegenden Reihen kleiner Knochen gebildet. Es liegen in der obern Kcihe von der Radialseite zur Ulnarseite das Olaquo; uaviculare, lunatum, trirjuelrum und pisiforme, in der zweiten das Os micltaiiyulum majns, minus, capitatum und hamalum (Fig. Ü2). Feste Querverbindungen duroli kurze straffe Bilnder (Lig. oss. carpi propria) lassen
Pig 52.
nur eine schwache Biegung der Handwurzel
in dieser Richtung zu. Unter der Haut und
dem subeutanen Bindegewebe liegt als Fort­setzung der Vordorarmfascio das Lifj. carpi commune volare et dorsale, Krstcres geht in die Fascia palmaris über und hat unter sich das Lig, carpii propriwn s. fransversum, unter welchem von einem filcherigen Schleim-beute! umgeben die Beugesebnen der Finger durchgehen. Das Liy. dorsale enthält in synoviidon Fächern von der Radialscite zur Ulnarseite die Sehnen des Ahduclor pollicis l. und Eott, polliois br., dos East, pollicis l., des Radialis externus l. und br., des Kxt. digi­ts lorum comm. und indicis propr., des Ext. pr. ^y-' \ diij. quinii und des Ulnaris externus. — Das ^^ Handgelenk umfasst dine Reihe von Ge­lenken, wodurch die Hand gedreht, gebeugt, gestreckt) abdneirt und adducirt werden kann. Diese Gelenke sind: 1) das untere Radio-Ulnargelenk für die Drehung. Ks ergänzt
Knochen des Handgelenks: 1) Unteres Ende des Radius, 2) Unteres Ende dor Vlna, 3) Os naricidare, 4) Os hnwtum, fgt;) Os triquetrum, d) Os vnd-tangultim majus, 7) Os multang. minus, 8) Os capitatum, 9) Os hamatum, 10—14) Ossa metacarpi.
das obere Radio-Ulnargolenk und gestattet eine bis zur Hälfte eines Kreises gehende Drehung des dickeren unteren Radiusondes, an wnlchcraquo; die ITand befestigt ist, um das untere Ulnaronde. Der Radius trägt einen überknorpolten Ausschnitt (Incisura semi-lunaris) und die Ulna ein Gelenkköpfchen {capitulum) mit überknorpelter Civcumforonz.
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Handwurzel und Handgolcnli. Anatomimilics, Entzündungen. 535
Aiilaquo;Berdem wird die Gelonkfläche des Radius dureh ein zwischen Ulna und Os fri-quetrum eingeschobenes Knorpclstück (Cartil. triangularis intermedia) vorgrössert. Umgeben sind diese Gclenktheile von einer schlaffen aber starken Kapselmembran {fAg. vapsul. saeeiforme). 2) Das Kad io-Carpalgelenk für die Beugung, Streckung und Seitenbewegung der Hand. Die Gelenkfiitchen sind einerseits die Cavitaa ytenoidalis des Kadius mit der untern Klitche der Carl, tr'umyularis, andererseits die obere Flitche der Handwurzelknochon erster Eeiho mit Ausnahme des 0raquo; pisi/orme. An den Radius stossen das Os navicnlare und lunatum, an den Zwischenknorpel das Os triqitetrum. 3) Das Carpalgelenk befindet sich zwischen den beiden Reihen der Carpalknochen. Dtireh dieses Gelenk wird hauptsilchlich die Vorwärts - und Kückwilrtsbeugung der Hand vermittelt. 4) Das Erbseubeingelenk zwischen Os pisifurme und 0laquo; trique/rum hat nur indirecten Kinfluss auf die Beugung und Ab­duction der Hand, indem das Os pisi/orme dem Flexor carpi ulnaris zum Ansatz dient. 5) Das Carpo-Metacarpalgelenk zwischen der untern Handwurzel-knoohenreihe und den Mittelhandknoolion ist mit Ausnahme des Daumenenrpalgolenks ein sehr straffes Gelenk, und trügt nur wenig zur Handbewegung um ihre trans­versale Axe bei. Beim Daumencarpalgelenk ist die Geleiikfläche am Os multan-ytilum majus sattelförmig, nüinlich von der Dorsalflüche zur Volarfläche convex, von der Radialseito zur Uluarseito concav, wodurch dem Daumen die Bewegung nach zwei verschiedenen Richtungen möglich gemacht ist.
Capitel I.
Eutziindaiigeii der Hamlwnrzd und des Handgelenks.
Diese können vorzugsweise die Sehnenscheiden und Seh­nen, den Gelenkapparat oder die Knochen betreffen. — Die Entzündungen der Sehnenscheiden und Sehnen treten auf:
1)nbsp; als acute suppurative, in welchem Falle sie meistens als von den Fingern oder der Mittelhand fortgepflanzte an der Volarfläche erscheinen, und sich bisweilen noch bis zum Vorderarm hinauf ver­breiten. Die Behandlung ist die bereits früher angegebene, nur vermeidet man es, in der Nähe des Handgelenks tiefe Spaltungen vorzunehmen, um nicht das Lig. carpi proprinm zu trennen, und legt daher die nöthigen Incisionen ober- oder unterhalb des Bandes an.
2)nbsp; In andern Fällen besteht nur eine Entzündung leichteren Grades, welche das sogenannte schmerzhafte Sohncnknistern ^ bedingt. Gder die Entzündung laquo;bedingt einen diffusen hydropischen Zustand einzelner Sehnenscheiden, die dann längliche fluetuirende, leicht schmerzhafte Geschwülste bilden, welche besonders am untern Theil des Vorderarms sichtbar sind. Ruhighaltimg der betreffenden Seh­nen mit einem Compressivverband nebst Anwendung von Kälte bei frischen Entzündungen, von Beizmitteln namentlich ßepinselungen mit Jodtinctur bei chronischen, führen meistens Heilung herbei. Oder die Entzündung tritt nach traumatischen Einwirkungen, starken Deh-
1) S. Allgem. Chir, 2. Aufl. S. 371.
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Glieder. Handwurzel und Hnndgelenk.
nungen u. s. w., wobei die Scheide walirscheinlich eine theilweise Zerrcissung erleidet, nur beschränkt auf und begründet die am Hand­gelenk, namentlich an dessen Yolarfläcbe so häufig vorkommenden sogenannten Uebcrbeino oder Ganglien '). Endlieh kann die Entzlin-dung auch Verdickung und festere Verbindung der Sehnenscheiden mit den Sehnen veranlassen und dadurch eine geringere Beweglich­keit und Retraction derselben bedingen. Erweichende Bäder und Be­wegungen der Hand sind die hier nach Ablauf der Entzündung in Anwendung zu bringenden Hilfsmittel. — Entzündungen des Ge-1 enkapp ar at es erscheinen unter denselben Formen wie an andern Gelenken, sind aber trotz des vielen Handgebrauchs doch nicht ent­sprechend häufig. Da das Gelenk ein complicirtes, aus einzelnen Abtheilungen bestehendes ist, so kann der Entzündungszustand mit seinen weiteren Folgen mehr die eine oder andere Gelenkpartie, z. B. das lladio-Ulnargelenk, das Radio-Carpalgelenk oder das Car-palgelenk betreffen, wonach auch Art und Grad der Functions-störung verschieden sind. Bei Affection des Kadio-Ulnargelcnks sind hauptsächlich Pronation und Supination beeinträchtigt. Leidet das Badio-Carpalgelenk, so sind Flexion, Extension, Adduction und Ab­duction gestört. Führt die Entzündung zu Gelenkvereiterung (CAJ-rarlhrncnce), so bilden sich die Fistelöffnungen an der Dorsal- oder Radialseite des Gelenks. Die Behandlung geschieht nach allgemeinen Regeln. Kommt man in den Fall, das Ferrnm candens anzuwenden, so geschieht das an der Dorsalseite und an den Seiten mit Vermei­dung der Knochenvorsprünge des Radius und der Ulna. Bezüglich der anzuwendenden Resection verweise ich auf diese. — Entzündun­gen der Knochen treten theils primär, theils conseeutiv auf, füh­ren schliesslich aber zu demselben Ende, nämlich zu Gelenkcaries. Der primären Entzündung sind besonders die schwammigen Hand­wurzelknochen unterworfen.
Capitel II.
Verletzungen des Handgelenks.
Verletzungen des Handgelenks kommen bald auf dieses be­schränkt, bald noch auf die übrigen Handtheilo ausgedehnt und im letztern Falle manchmal so vor, dass entweder die Hauptzerstörung die Handgelcnkgegend bei noch gut erhaltener Vorderhand betrifft, oder umgekehrt eine grossartige Zerstörung der letzteren gegen jene hin ihre Gränze erreicht. Ueberhaupt zeigen sich aber die gross­artigeren Zerstörungen, wie sie durch Projectile grösseren Kalibers, 1) S. Allgem. Chir. 2. Aufl. S. 598,
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Verletz ungen.
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durch Zerspringen von Schusswaffen in der Hand, durch Maschinen, Auffallen grosser Lasten u. s. w. bewirkt werden, in den mannig­faltigsten Formen und Combinationen. Die auf die Handgelenkgegend beschränkten Verletzungen können in Stich-, Schnitt-, Hieb- und Schusswunden bestehen. Es kommt bei den ersteren hauptsächlich darauf an, in wie weit die am Handgelenk so gehäuften und zusammen­gedrängten Sehnen, namentlich auf der Flexionsseite, und das Gelenk selbst beschädigt sind. Ist die mechaniche Sehnenverletzung irre­parabel, so kann natürlich eine brauchbare Hand nicht mehr erhalten werden. Gefässverletzungen, namentlich einseitige, haben wegen der vielen collateralen Verbindungen geringere Bedeutung für die Ernäh­rung der Hand. Eröffnungen des Gelenks sind besonders wegen der consecutiven Entzündung zu fürchten. Aber auch perforirende Ver­letzungen können ohne weitere Folgen verheilen, wie der von mir mitgetheilte Fall beweist1). Schussverletzungen können das Hand­gelenk gestreift oder aufgerissen, oder auch perforirt haben. Immer wird es hiebei hauptsächlich auf den Grad der Beschädigung der Weichtheile ankommen, ob die Erhaltung der Hand möglich ist oder nicht. Stromeyer hält den Fall, wo eine Kugel von der Dorsal­seite den Carpus durchdrungen hat, insofern für günstiger, weil sie bei ihrem Austritt geringere Verwüstungen anrichtet als bei ihrem Eintritt. Uebrigens hat Pirogof'f selten reine Durchbohrungen des Carpus beobachtet. Er macht auf die nicht selten schlimmen Folgen solcher Verletzungen aufmerksam, indem die Eiterung nach und nach alle Carpocarpal- und Metacarpalgelenke ergreife, der gemeinschaft­liche Synovialsack der Flexoren sich mit Eiter infiltrire und die Eite­rung von hier durch den fibrösknöchernen Palmarcanal auf den Vor­derarm unter dem Sehnenbündel der tiefen Flexoren sich verbreite, Eücksichtlich der allfällig nothweudig werdenden verstümmelnden Operationen verweise ich auf diese. Bei primären Operationen der Art besteht häufig eine Schwierigkeit darin, zu bestimmen, wie weit die nur unsicher diagnosticirbaren Verletzungsfolgen, Erschütterung, Quetschung, subeutane 2erreissung u. s. w. sich erstrecken. Die Re­section als conservative Operation ist nur ausnahmsweise zu empfehlen. Man wird daher in den Fällen, in welchen die Erhaltung einer brauch­baren Hand möglich scheint, sich auf eine symptomatische Behandlung beschränken. Vor Allem ist es auch hier Hauptaufgabe, nach mög­lichster Vereinfachung der Wundverhältnisse Hand und Handgelenk in absolute Ruhe zu bringen und örtlich die strengste Antiphlo-
1) S. 2. Aufl, IV. S. 290,
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nnngen u. s. w., wobei die Scheide wahrsclieinlich eine theilweise Zefreissung erleidet, nur beschränkt auf und begründet die am Hand­gelenk, namentlich an dessen Volarfläche so häufig vorkommenden sogenannten Uebcrbeine oder Ganglien '). Endlich kann die Entzlin-dung auch Verdickimg und festere Verbindung der Sehnenscheiden mit den Sehnen veranlassen und dadurch eine geringere Beweglich­keit und Retraction derselben bedingen. Erweichende Bäder und Be­wegungen der Hand sind die hier nach Ablauf der Entzündung in Anwendung zu bringenden Hilfsmittel. — Entzündungen des Ge­len kapparates erscheinen unter denselben Formen wie an andern Gelenken, sind aber trotz des vielen Handgebrauchs doch nicht ent­sprechend häufig. Da das Gelenk ein complicirtes, aus einzelnen Abtheilungen bestehendes ist, so kann der Entzündungszustand mit seinen weiteren Folgen mehr die eine oder andere Gelenkpartie, z. B. das lladio-Ulnargelenk, das Radio-Carpalgelenk oder das Car-palgelenk betreffen, wonach auch Art und Grad der Functions-störung verschieden sind. Bei Affection des Badio-Ulnargelenks sind hauptsächlich Pronation und Supination beeinträchtigt. Leidet das Eadio-Carpalgelenk, so sind Flexion, Extension, Adduction und Ab­duction gestört. Führt die Entzündung zu Gelenkvereiterung (C/ii-rnrlhrocnrv), so bilden sich die Fistelöffnungen an der Dorsal- oder Eadialseite des Gelenks. Die Behandlung geschieht nach allgemeinen Regeln. Kommt man in den Fall, das Ferrutn catidens anzuwenden, so geschieht das an der Dorsalseite und an den Seiten mit Vermei­dung der Knochenvorsprünge des Radius und der Ulna. Bezüglich der anzuwendenden Resection verweise ich auf diese. — Entzündun­gen der Knochen treten theils primär, theils consecutiv auf, füh­ren schliesslich aber zu demselben Ende, nämlich zu Gelenkcaries. Der primären Entzündung sind besonders die schwammigen Hand­wurzelknochen unterworfen.
Capitel II.
Verletzungen des Handgelenks.
Verletzungen des Handgelenks kommen bald auf dieses be­schränkt, bald noch auf die übrigen Handtheile ausgedehnt und im letztern Falle manchmal so vor, dass entweder die Hauptzerstörung die Handgclenkgegend bei noch gut erhaltener Vorderhand betrifft, oder umgekehrt eine grossartige Zerstörung der letzteren gegen jene hiu ihre Gränze erreicht. Ueberhaupt zeigen sich aber die groas-artigeren Zerstörungen, wie sie durch Projectile grösseren Kalibers,
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Verletzungen.
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durch Zerspringen von Schusswaffen in der Hand, durch Maschinen, Auffallen grosser Lasten u. s. w. bewirkt werden, in den mannig­faltigsten Formen und Combinationen. Die auf die Handgelenkgegend beschränkten Verletzungen können in Stich-, Schnitt-, Hieb- und Schusswunden bestehen. Es kommt bei den ersteren hauptsächlich darauf an, in wie weit die am Handgelenk so gehäuften und zusammen­gedrängten Sehnen, namentlich auf der Flexionsseite, und das Gelenk selbst beschädigt sind. Ist die mechaniche Sehnenverletzung irre­parabel, so kann natlirlich eine brauchbare Hand nicht mehr erhalten werden. Getassverletzungen, namentlich einseitige, haben wegen der vielen collateralen Verbindungen geringere Bedeutung für die Ernäh­rung der Hand. Eröffnungen des Gelenks sind besonders wegen der consecutiven Entzündung zu fürchten. Aber auch perforirende Ver­letzungen können ohne weitere Folgen verheilen, wie der von mir mitgetheilte Fall beweist'). Schussverletzungen können das Hand­gelenk gestreift oder aufgerissen, oder auch perforirt haben. Immer wird es hiebei hauptsächlich auf den Grad der Beschädigung der Weichtheile ankommen, ob die Erhaltung der Hand möglich ist oder nicht. Stromeyer hält den Fall, wo eine Kugel von der Dorsal­seite den Carpus durchdrungen hat, insofern für günstiger, weil sie bei ihrem Austritt geringere Verwüstungen anrichtet als bei ihrem Eintritt. Uebrigens hat Pirogoff selten reine Durchbohrungen des Carpus beobachtet. Er macht auf die nicht selten schlimmen Folgen solcher Verletzungen aufmerksam, indem die Eiterung nach und nach alle Carpocarpal- und Metacarpalgelenke ergreife, der gemeinschaft­liche Synovialsack der Flexoren sich mit Eiter infiltrire und die Eite­rung von hier durch den fibrösknöchernen Palmarcanal auf den Vor­derarm unter dem Sehnenbündel der tiefen Flexoren sich verbreite. Rücksichtlich der allfällig nothwendig werdenden verstümmelnden Operationen verweise ich auf diese. Bei primären Operationen der Art besteht häufig eine Schwierigkeit darin, zu bestimmen, wie weit die nur unsicher diagnosticirbaren Verletzungsfolgen, Erschütterung, Quetschung, subeutane Zerreissung u. s. w. sich erstrecken. Die Re­section als conservative Operation ist nur ausnahmsweise zu empfehlen. Man wird daher in den Fällen, in welchen die Erhaltung einer brauch­baren Hand möglich scheint, sich auf eine symptomatische Behandlung beschränken. Vor Allem ist es auch hier Hauptaufgabe, nach mög­lichster Vereinfachung der Wundverhältnisse Hand und Handgelenk in absolute Ruhe zu bringen und örtlich die strengste Antiphlo-
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Glieder. Handwurzel und Ilandgclpnk.
gose anzuwenden, des Weiteren nach dem eintretenden Wundver­laufe verfahrend.
Frakturen der Handwurzclknochen kommen selten vor, was sich aus der Kleinheit und schwammigen Beschaftenheit dieser Kno­chen erklärt. In den wenig bekannt gewordenen Fällen hatte ein Fall auf das Handgelenk stattgefunden.
Capitel III. Verrenkungen der Haiulwurzelgelenke und des Handgelenks ').
Bezüglich der Handwurzelgelenke kommen, absehend von complit'irten Dislocatibnen, nur Verschiebungen vor, und zwar am häufigsten wie es scheint in der Art, dasraquo; das Os capita turn mehr oder weniger nach der Dorsal- oder Volarscite hin ausweicht. Starke Dorsal- und Volarflexionen köuuen zu derartigen Verschie­bungen Anlass geben. Die Einrichtung geschieht durch Extension der Hand mit gleichzeitigem Druck auf den Knochcnvorsprung. Dis-locationen des Os pisiforme durch directe Gewaltseinwirkung oder Muskelzug werden öfters beobachtet.
Die Luxationen des Handgelenks betreffen entweder das Car-palgelenk oder das Eadio-Ulnargelenk.
Von den gewöhnlichen Verrenkungen des Carpalgelenks ist eine dorsale und volare zu unterscheiden. — Bei der dorsalen Handluxation liegt die erste Reihe der (Jarpalknochen auf dem un­tern Ende der Vorderarmknochen und ist die Kapsel mehr oder we­niger zerrissen. Die Stielfortsätze stecken in der Muskulatur der Flexoren des Carpus oder sind zuweilen auch abgebrochen. Die Hand steht im Handgelenk unbeweglich und dessen Durchmesser von vorn nach hinten ist bedeutend vergrössert, die Finger sind leicht gebeugt und schwer beweglich. Die Längendhnension der Hand ist gleich derjenigen auf der gesunden Seite, sowie auch die­jenige des Vorderains an und filr sich von den Stielfortsätzen bis zum Olecranum und Capiluturn radii gemessen, während Länge der Hand und des Vorderarms zusammen, da sie übereinander geschoben, geringer als auf der normalen Seite ist. Die Griffelfortsätze dagegen stehen auf beiden Seiten gleich weit von einander ab. Von einem Bruche des Radius am untern Ende unterscheidet sich die Luxation hauptsächlich dadurch, dass bei dieser die Stellung der Stielfortsätze zur Handwurzel eine andere und der Dickomlurchmosser der Hand
1) Literat, s. in der 3, Aufl. IV. S. 364 u. f.
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Verrenk u ngon.
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ein viel bedeutenderer ist, Diese Luxation scheint häufiger zu sein als die folgende. Veranlassung ist gewöhnlich ein Fall auf den Rücken der gebeugten Hand. Der Ausrenkungsiuechanismus besteht darin, dass die Hand nach der Richtung quot;der eingewirkt habenden Gewalt ausweicht, während die Vorderannknocheu der Richtung des Stosses folgen, welchen die Körperlast bewirkt. Von Complicationen kommen zuweilen Diastasen des Radio-Ulnargeleuks, Verschiebungen einzelner Handwurzelknochen, Wunden der Weichtheile des Hand­rückens u. b. w. vor. Die Einrichtung ist nicht schwierig und ge­schieht durch Extension der Hand bei Hxirtein Vorderarm. Zur Re­tention bindet man Hand und Vorderarm auf eine Volarschiene. — Bei der volaren Luxation steht der Carpus an der Volarseite der Vordcrarmknochcu, diese ruhen auf Jenem. Die Ötielfortsätze drängen die Haut spannend nach vorwärts und die Strecksehnen der Hand liegen hohl. Das vorgeschobene Sehnenpaquet der Flexoren an der Volarseite hindert das deutliche Durchfühlen des Carpus. Die Hand steht unbeweglich in Dorsalflexion oder 1 lyperextensio.n; die Finger sind leicht gebeugt. Die Längenverhältnisse der Hand und des Vorderarms, sowie die Verdiekung des Handgelenks und der Ab­stand der Stielfortsätze verhalten sich gleich wie bei der Dorsal-luxation, nur ist die Länge der Hand schwieriger zu bestimmen. Veranlasst wird diese Verrenkung gewöhnlich durch einen Fall auf die ausgestreckte Hand. Die möglichen Complicationen sind ähnliche wie bei der Dorsalluxation. Die Reposition geschieht durch Exten­sion der Hand in der von ihr angenommenen Stellung, bis die Ge-lenkflächcn ins gleiche Niveau gebracht sind; zur Retention ist ein Schienenverband nothwendig. — Nur selten ist der Radius allein ausgewichen 1).
Luxationen im Radio-Ulnargelenk sind meistens mit Frak­turen des Radius verbunden und keineswegs selten. Das Köpfchen der Ulna, aus seinen Verbindungen mit dem Radius mehr weniger gelöst, kann vor oder hinter das Os Mquetrttm gelagert, oder auch mehr seitlich ausgewicHen sein. Am häufigsten scheint die Aus­weichung nach vorn vorzukommen. Die Veranlassung ist bald ein Fall auf die Vota mnnm oder auf den Handrücken, bald eine ge­waltsame Pronation oder Supinatiou, also Drehung der Hand. Zur Einrichtung, welche keineswegs immer leicht und zuweilen auch gar nicht gelingt, kann man bei vorhandener Radiusfraktur nichts weiter thun, als die Hand hinreichend extendiren und das ausgewichene
1) S. 2. Aufl. IV. S. B67,
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Glieder. Ilaiulwurzol und Ilandgolenk.
Capil. ulnae an seine Stelle drüeken. Bei nicht gebrochenem Radius wird die Reduction wesentlich erleichtert durch Verbindung der Ex­tension mit starker Adduction der Hand nach der Radialseite hin.
Capitel IV.
Contractureii des Handgelenks.
Die Hand kann permanent gestreckt oder gebeugt, und dabei noch pronirt oder supinirt sein. Lode unterscheidet als verschiedene Arten der liandkrümmung eine Tulipo-mamis exlensa und flf.rn und letztere wieder in eine pronutn s. vnrn und in eine sujimiilu s. valga. — Diese verschiedenen Arten kommen angeboren und erworben vor. — Die congenitalen Verkrümmungen haben wenig chirurgisches Interesse, da sie entweder nur bei Monstren vorkommen, die keine Lebensfähigkeit haben, oder aber, wenn ein geringerer Grad von Missbildung besteht, immerhin mit mancherlei andern Vorbildungen und Defecten verbunden sind. Hand und Arm sind verkümmert, zuweilen fehlen einzelne Finger, häufig fehlt der Radius, meistens ist auch die Handwurzel unvollständig und stehen ihre Knochen in Subluxation u. s. w. Viel seltener ist Hyperexten-sion der Hand als Hyperflexion. Nur selten lässt sich zur Verbes­serung dieses Zustandes durch Orthopädie oder Tenotomie etwas thun. — Erworbene Contracturen werden durch Gelenkentzün­dungen, Sehnenscheidenentzündungen, Verbrennungsnarben, paraly­tische und spastische Zustände, ganz besonders auch durch Vorder­armfrakturen mit folgender Verwachsung der Sehnen hervorgebracht, und sind je nach der Verschiedenheit dieser Veranlassungen entweder als unheilbar zu belassen, oder aber mit mehr oder weniger Aussicht auf Erfolg orthopädisch oder operativ anzugreifen, wobei das schon bei den Fingerkrümmungen Gesagte auch hier seine Anwendung findet, natürlich mit Berücksichtigung der besonderen anatomischen Verhältnisse, indem hier bei Sehnendurchschneidungen die Flexoren und Extensoren des Carpus in Betracht kommen. Lode hat eine besondere Maschine angegeben, um die Hand gerade zu richten.
Capitel V. Amputation, Exarticulation und Resection im Handgelenk.
1. Amputation im Handgelenk.
Indicationen. Diese Operation reiht sich den Amputationen im Ellenbogen-, Fuss- und Kniegelenk au, und findet ihre Berechtigung
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Amputation. Exarticulation.
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zunächst in den Principien der conservativen Chirurgie, hat aber vor der Amputation in der untern Hälfte des Vorderarms noch das vor­aus, dass sie für die künstliche Hand nicht blos einen längeren, sondern auch insofern besseren Halt gewährt, als die dickeren un­teren Enden des Eadius und der Ulna das leichtere Abgleiten ver­hindern und ausserdem die Möglichkeit der Erhaltung einer Dreh­bewegung gegeben ist. Gegenüber der Exarticulation kommt in Betracht, dass die für die Form des Stumpfes jedenfalls ungeeignet vorstehenden l'rocessus slyloldei wegfallen. In Berücksichtigung dieser Vortheile darf diese Amputation, für welche, soviel mir be­kannt, noch Niemand das Wort ergriffen hat, wohl empfohlen wer­den. Ihre pathologischen Indicationen fallen im Wesentlichen mit denjenigen der Exarticulation zusammen, ausserdem aber kann sie auch noch bei Gelenkaffcctionen, bei welchen schon die radiale und ulnare Gelenkfläche mitgelitten haben, in Anwendung kommen.
Tedinik. Man exarticulirt zuerst die Hand, alsdann werden die Weichtheile noch über die Processus styloidfi und die horizon­talen Gelenkflächen des Radius und der Ulna hinauf abpräparirt, und beide Knochen über dem knorpligen Besatz dieser Gelenk­flächen in leicht pronirter Stellung, wobei die Griffelfortsätze ein­ander gegenüberstehen, abgesägt. Die vorgängige Exarticulation ist desshalb zweckmässiger, weil dann die Amputationsstelle der Knochen leichter und sicherer bestimmt und auch noch die antibrachialen Ge-lenkflächen vorher untersucht werden können. Die zu unterbindenden Gefasse sind hauptsächlich einerseits die Radinlis. welche sich erst tiefer in zwei Aeste theilt, andererseits der H, dor salts und volaris der Ulnaris.
2. Exarticulation im Handgelenk.
Indicationen. Verletzungen der Hand, bei welchen keine brauch­baren Theile derselben mehr erhalten werden können, und ebenso ausgedehnte pathologische Zustände der Weichtheile und Knochen, wobei aber die antibrachialen Gelenktheile noch wohl erhalten sind, indiciren die Exarticulation, welche indessen aus den angegebenen Gründen der Amputation im Handgelenk nachzusetzen sein dürfte.
Technik. Sie bietet keine Schwierigkeiten dar. Man ex­articulirt mit einem Kreisschnitt oder Lappenschnitt. Ist hinrei­chende verschiebbare Haut vorhanden, so verdient der Kreisschnitt den Vorzug. Ist das nicht der Fall, so bildet man je nach den Umständen einen Dorsal- oder Volarlappen, oder zwei Lappen von ungleicher Länge. Nach Durchsclmeidung der Sehnen dringt man
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542nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;(rlicder. Handwurzel und tlnntlgclnnk.
zuerst dicht unter dorn radialen Griffelfortsatz bei abducirter Hand in das Gelenk und geht durch dasselbe zur uhmren Seite. Die Hautwunde wird in querer Richtung vereinigt.
3. Kesection der Handwurzel und des Handgelenks.
1)nbsp; nbsp;Die Resection der Hand würz elk no eben kann in sehr verschiedener Ausdehnung gemacht werden, indem man sich entweder nur auf llesection oder Excision einzelner Handwurzelknocben be­schränkt, oder diese in ihrer Gesarnmthoit entfernt. Eeides ist mehr­faltig gemacht worden, theils wegen Verletzungen, theils wegen Ca­ries und Nekrose. Cooper entfernte das Os nnvicnlnre, Jäger das Os capifatum, ebenso St ade Im aim, Velpeau das Os pyra­midale u. s. w. l) Die totale Excision ist in der neueren Zeit be­sonders von Lister2) öfters gemacht worden und, wie es scheint, mit befriedigendem Erfolge, worüber freilich die Anschaiunigen sehr verschieden sein können. Die Zugänglichkeit der Knochen beschafft man sich durch eine Seitenincision an der freieren ülnarscite, von welcher ans man die zunächst gelegenen Carpalknocheii, das Os ha-mahtin und friquetrum mit Zangen t'asst, luxirt und unter Beihilfe von Meissel, Scheere, Elevatorium u. dgl. ganz oder stückweise her­ausnimmt. Nach Entfernung dieser Knochen geht man zu den tiefer liegenden und so fort. Sollte die Wegnahme des Os nnvicnlnre und multanffuhnn minns Schwierigkeiten bieten, so lässt sieh deren Zu­gänglichkeit durch eine radiale Incision iii der Richtung des Mittel-handknocliens des Zeigefingers erhöhen.
2)nbsp; Die Resection des ganzen Handgelenks, wobei ausser den antibrachialen Gelenkenden auch noch sämmtliche Carpalknochen oder wenigstens die erste Reihe derselben entfernt werden, ist zuerst (1839) von Dietz und seither vielfaltig gemacht worden3). Die Operation ist nicht schwierig. Durch zwei einfache Längsschnitte an der Radial- und Ulnarseite können die Gelenktheile hinreichend frei gemacht werden. Ja unter Umständen kann ein Seitenschuitt genügen, namentlich wenn man das dicke Radiusende zuerst ent­fernt. Was die Resultate dieser Operation betrifft, so muss ich bei dem früher Gesagten bleiben. Die Operation erwies sich gerade nicht als eine lebensgefährliche, allein häufig blieben lange Zeit Fisteln zurück und schliesslich hatte der Operirte eine schwache,
1) S. 2. Aufl, IV. S. 207. — 2) The Lancet, I. 1865. p. 308. — 3) 8. 8, Aufl. IV. S. 210.
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Roseetion.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;543
steife und wenig bewegliche Hand, die mehr geschont werden inusste als gebraucht werden konnte.
3)nbsp; Die Eesection beider antibrachialen Gelenkenden wurde zuerst wegen Verletzung von Cooper/wegen complicirter Luxation von C1 e m o t, wegen Caries von E. o u x gemacht. Das Technische ist wie bei der totalen Gelenkresection.
4)nbsp; nbsp;Die Resection des radialen Gelcnkendes unternahm zuerst Verb eck an einem luxirten Radiusende und seither wurde dieselbe öfters wegen Lnxationen, Frakturen, Caries und Nekrose ausgeführt. Um keine Schiefstellung der Hand zu erhalten, muss diese während der Verheilung in entsprechender Lage erhalten werden.
6) Leichter ist die Resection des u 1 n a r o n G e 1 e n k e n d e s, welche sehr häufig schon gemacht wurde und meistens mit gutem Erfolge. Auch hier bestand die erste bekannt gewordene Operation in einer Decapitation des luxirten, aus den Weichtheilen hervor­stehenden Gelenkendes. Complicirte Luxationen und Frakturen, so­wie Caries und Nekrose waren die Veranlassungen zu dieser Ope­ration.
Gapitel VI.
Mechanischer Ersatz der Hand,
Dieser Ersatz kann ein dreifacher sein. P^ntweder handelt es sich nur um einen formellen Ersatz oder um einen formellen und function eilen zugleich, oder nur um einen fnnctionellen. — Der erstere ist leicht herzustellen durch Anfügung einer der an­dern Hand an Grosse und Farbe entsprechenden künstlichen aus Holz, Papiermasche u. dgl., die, um die Täuschung unkenntlicher nu machen, mit einem Handschuh getragen wird. — Einen zusam­mengesetzten Mechanismus aber erheischt eine Hand, die zugleich bewegungsfiibig sein soll, denn hiezu müssen die Fingergelenke und das Handgelenk naohgebildet und durch Federn, Saiten u. dgl. bewegungsfähig gemacht werden, wie es bereits von verschiedenen Mechanikern in mehr oder weniger befriedigender Weise ausgeführt worden ist. Die Befestigung der Hand am- Vorderarm geschieht mittels einer Hülse, welche angeschnallt wird. Schon die bekannte eiserne Hand des Götz von Berlichingen l), welche ein Waffen­schmied angefertigt hat, gibt ein Beispiel eines sehr sinnreich aus-
i) Die Beschreibung B. In lt;ler 2. Aufl. IV. S. 468.
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'
544nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Glieder. Vorderarm.
geführten Mechanismus. Ballif hat eine künstliche Hand construirt, deren verborgene Saiten und Spiralfedern bis zum Oberarm hinauf sich erstrecken und durch veränderte Stellung des Vorderarms und Oberarms in Bewegung gesetzt werden. Dasselbe Princip hat auch Van Peeterssen in Anwendung gebracht, die Saiten sind aber an einem Corset befestigt und werden durch verschiedene Stellungen des Stumpfes in Bewegung gesetzt u. s. w. l) — Handelt es sich nur um einen functionellen Ersatz, so fügt man dem Stumpf irgend einen Gegenstand an, z. B. einen Haken, Ring, eine Klam­mer u. dgl., womit je nach der Berufsart des Betreffenden Oegen-stände gehalten werden können. Will man die Sache weiter treiben,' so kann man nach Geissler verschiedene Hände anfertigen lassen, die man ansetzt und die zum Halten verschiedener Gegenstände ein­gerichtet sind.
D. Vorderarm. Anfibrac/iinm.
Anatomigcliearaquo; Die nebeneinander liegenden Mittelstücko des Radius und der Ulna haben prismatische Gestalt mit zwei scharfen gegeneinander sehenden Rändern, die dem Liff. interosseum zur Anlage dienen. Der Zwiachenknochen-raum ist in der untern Hlllfte am weitesten. — Von Muskeln liegen an der Dor­salseite längs des Radius: der Itadialis externus longus und brevia, weiter einwärts der E'xtens. digilorum communis, der Extenraquo;, digiti indicia et minimi, längs der Vlna der ZJlnaris externus, und unter dem gemeinschaftlichen Fingerstrecker, in schräger Richtung verlaufend der Extensor poüicis longus und hrems und der Ab­ductor poUiois longus, an der Volarseite: vom äusseren Condylus herabtretend der Supinator longus und hrevis, vom inneren Condylus und dem obern Theil der Ulna ausgehend in oberflächlicher Soliieht der Pronator teres, Badialis internus, Palmaris longus und Ulnaris internus, in mittlerer Schicht der Flexor digilorum sublimis und in tiefster Schicht der Plexor digitor. iirofundus und Plexor pollicis longus. Am untern Theil des Vorderarms in der Tiefe befindet sich der Pronator guadratue. — Von Arterien und begleitenden tieferen Venen verlaufen an der Volarseite die Art. ulnaris, interossea und radialis mit entsprechenden, meist jedoch doppelton Venen. Die Ulnaris, Vl^—iquot;' dick, läuft an der vordem Innern Fläche der Ulna, in Begleit des .V. ulnaris, der nach innen liegt, zwischen Ulnaris internus und Plexor digitorum sublimis zur Hand herab. Auf ihrem Wege gibt sie die Inter­ossea, l'/g'quot; dick, die auf der innern Fläche des Zwischenknochenligaments, zwi­schen Flexor digitor. profundus und Pl. pollicis l., bis oberhalb des Pronator qua-dratus herabläuft. Die Itadialis, nur l'/j'quot; dick, verläuft oberflächlicher in der Richtung des Badius, anfangs zwischen Supinator longus und Pronator teres, dann zwischen jenem und P'lexor carpi radialis. Neben sich nach aussen hat sie den N, radialis. Am untern Theil des Vorderarms ist sie nur von der Haut und Fascie bedeckt. — Von den Nerven ist des Ulnaris und Badialis bereits Erwähnung geschehen. Der Medianus folgt keinem Gefäss, sondern geht über den Anfang
1) 8. 2. Aufl. IV. S. 469.
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Vorletzungon. Wnndon.
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der Art. ulnaria hinter äem Pronator teres odor durch donsolhon zur Volarflilcho des Vorderarms, in dessen Mitte er zwischen Flex, digit, sublimis und prqfundus herab­steigt.
Gapitel I.
Verletzungen des Vorderarms.
1. Wunden des Vorderarms.
Bei Stich-Schnitt- und Schnittwunden kommen besonders die Verletzungen von Sehnen und Gefässen in Betracht. — Der Umstand, dass am untern Theil des Vorderarms vorzugsweise Sehnen sich befinden und die Gefässe oberflächlich liegen, macht, dass Wun­den hier grössere Bedeutung haben, als am obern Theil des Vorder­arms. Trennungen von Sehnen durch Zerreissung oder Schnitt werden gleich denjenigen an der Hand behandelt. — Von den Ge-fässverwundungen sind zunächst diejenigen der RatliaUs und Ul-tiaris zu berücksichtigen. Wegen der Anastomosen dieser Getasse in der Hohlband bluten häufig beide Gefässenden und ist ihre Blu­tung nicht leicht zu stillen. Das zuverlässigste Mittel ist hier immer die sofortige Unterbindung beider Gefussenden von der Wunde aus, die man nöthigenfalls hiezu erweitert. Eine spätere Unterbindung, nachdem schon Entzündung und Infiltration eingetreten, hat stets grössere Schwierigkeiten. Will man sich auf die Compression be­schränken, so muss diese mit Sorgfalt und namentlich auch mit der Bücksicht ausgeführt werden, dass der Rückfluss des Blutes nicht behindert ist. Besonders gefährlich sind diejenigen Verletzungen, bei welchen das Gefäss blos angestochen oder angeschnitten und nicht ganz durchschnitten ist. Würde die Unterbindung in loco nicht thunlich sein und auch die Compression vor Wiederkehr der Blutung nicht schützen, so müsste schliesslich zur Unterbindung der Hrachialh geschritten werden. Blutungen aus der verletzten Ititer-ossea sind seltener, aber auch bei ihnen wäre der Versuch der Un­terbindung von der Wunde aus in erster Linie das Gerathenste.
Gerissene und gequetschte Wunden sind häufig Maschinen­verletzungen, bei welchen in der Hegel nicht blos der Vorderarm, sondern mehr noch die Hand verletzt ist, so dass diese öfters nicht erhalten werden kann. Indessen- muss man bei der Behandlung doch immer soviel als möglich conservativ verfahren und lässt sich in die­ser Beziehung bei einem rationellen Verfahren Vieles leisten.
Schusswunden sind öfters auf den Vorderarm be­schränkt, und kommt daher bei ihnen viel häufiger die Erhaltung der Hand und überhaupt eine conservative Behandlung in Frage.
Emmert, Lehrbuch der Chirurgie III.
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546nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Glied or. Vor do rann.
Mitunter haben die Seluissciinäle grösserc Länge, was sich durch die vorgestreckte, mehr oder weniger horizontale Haltung der Vorder­arme im Gefecht erklärt. Die Art der Knochcnvorletzung kann sehr verschieden sein. Bald ist nur ein Knochen gebrochen, bald sind es beide, oder es ist nur ein Knochen gebrochen, der andere gestreift u. s, w. Häufiger findet sieh die Ulna als der Hailins frak-turirt, was sich aus der Armstellung beim Kampfe erklärt. Am leichtesten sind diejenigen Schussverletzungen, bei welchen nur ein Knochen zerbrochen ist, insoweit nämlich ihre Bedeutung von der Knochenverletzung abhängt. Von den verstümmelnden Operationen kommen die Amputation des Vorderarms, die Exarticulation dessel­ben und die Amputation am Oberarm in Frage. Zu Itesectionen finden sich nur seltener Indieationen, da die Extraction von Kno­chensplittern sich leicht bewerkstelligen lässt und auph meistens genügt.
2. Frakturen des Vorderarms.
Frakturen beider Vor de rann knocken sind häufiger als die­jenigen der Utna, aber seltener als diejenigen des Rudins allein. — Die Entstchungsweise ist meistens eine directe. Seltener brechen beide Knochen im gleichen Moment, gewöhnlich bricht einer nach dem andern. Welcher Knochen zuerst bricht, hängt von der An­griffsstelle der directen Gewalt ab. Entsteht der Bruch durch einen Fall auf die Hand, so zerbricht in der. Regel zuerst der Hditius. Einen Bruch durch Muskelaction hat Malgaigne beobachtet. Immer sind diese Brüche Diajdiysenbrüche und zwar meistens in der Mitte der Knochen oder etwas unterhalb derselben in gleicher oder, was häufiger der Fall zu sein scheint, in ungleicher Höhe. Zuweilen, was namentlich bei Kindern vorkommen kann, ist nur ein Knochen zerbrochen und der andere blos eingeknickt. Eine Verschiebung der Bruchenden findet häufig gegen den Zwischenknochenraum hin statt, so dass dieser schmäler oder ganz aufgehoben wird. Eine Dis­location nach entgegengesetzter Richtung wird durch das Zwischen­knochenband verhindert. — Die Erkennung dieser Brüche ist leicht, denn sofort klärt die abnorme Beweglichkeit an der gebroche­nen Stelle auf, zumal wenn die Bruchstellen nicht weit von einander entfernt sind, und ausserdem hat der Vorderarm gewöhnlich seine normale Richtung und Länge verloren, ist mehr cylindrisch gewor­den und sind namentlich an der Flexionsseite die Muskeln aus dem Zwischenknochenraum vorgedrängt, liiezu kommen noch die übrigen Bruehcrscheinungen, wie Sclimcrzhaftigkeit, Functionsstörung und
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V o r 1 c t z u n g c n. F r ii h t u r o n.
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Crepitation. Nur wenn die Fraktur in dor Nähe eines Gelenkes sicli befindet, kann die Diagnose einige Schwierigkeit bieten. — Die Verheilung des Bruches erfolgt bei einfachen Verhältnissen in einem Zeiträume von 8—5 Wochen. — Zum Verband lässt man den Arm ausstrecken und bringt den Vorderann in Supination. In dieser Stellung gelingt die allfällig nöthige Reposition am sichersten. Die Herstellung des Zwisebenknochenraumes geschieht theils durch Ex­tension, theils durch directes Auseinanderdrängon der Knochen mit den Fingern, theils endlich noch durch einen Druck auf die Styl-Fortsätze beider Knochen. Zur Retention finden es Viele seit Petit für nothwendig, schmale Verbandstücke längs des Zwischenknochen-rautnea aufzulegen. Indessen halte ich deren Wirkung für illusorisch, da der Abstand der Knochen an verschiedenen Stellen ungleich ist, und es sich eigentlich nur darum handeln kann, die Muskelmassen in den Zwischeuknochenraum hinein- oder zurückzudrängen, was durch platte, hinreichend gepolsterte Schienen vollkommen erreicht wird. Von grosser Wichtigkeit sind Länge und Breite der Schienen. Erstere muss unter allen Umständen der Länge des Vorderarms ent­sprechen, sicherer ist es, sie bis zu den Mittelhand-Fingergelenken reichen zu lassen, um die Bewegungen der Handgelenke aufzuheben und einer Senkung der Hand nach der Ulnarseite vorzubeugen. Be-zilglich der Breite kommt in Betracht, dass diese jedenfalls derjenigen des Vorderarms entsprechen muss, damit die zur Fixirung der Schie­nen anzuwendende Cirkelbinde die Vorderarinknoeben nicht zusam­mendrücken kann. Nach angelegtem Verbände fiektirt mau den Vordeiarm zu einem rechten Winkel und bringt ihn mit hochstehen­der Hand in eine Mitella, in welcher er theils auf dem Ulnarraude, theils auf der Dorsalfläche ruht. Am häufigsten bleibt eine Störung der Pro- und Supination zurück durch Ausfüllung des Zwischen-knochenraumes mit Callusmassc an der Bruchstelle.
Frakturen des Radius allein gehören, wie schon bemerkt, zu den allerhäufigsten Frakturen des Vorderarms. Uebrigens muss man Brüche der Gelen ken den und der Diaphyse unterscheiden. •— 1) Der Bruch des untern Radi us ende s ist ein äusserst häufig vorkommender Knochenbruch, der öfters übersehen wird. Er ent­steht meistens indirect durch einen Fall auf die Hand, namentlich auf die Hohlhand. Doch hat man denselben auch durch ex­treme Bewegungen des Handgelenks, Drehung, Flexion und Hyper-extension entstehen gesehen. Am häufigsten bricht der Knochen dar wo die Diaphyse in die spongiöse Epipbyse übergeljt, so dass die Fraktur bei Kindern eigentlich als Abbruch der Epiphyse erseheint.
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CHiodnr. Vorderarm.
Die Knochentrennmig hat bald quere, bald mehr oder weniger schräge Biohtung. Im ersten Fall ist die untere Bruchfliiche öfters concav, die obere convex. Bei den öchräghrüchen verläuft die Bruchlinie am häufigsten von oben und hinten nach unten und vorn, seltener von oben und vorn nach unten und hinten, zuweilen auch von oben und aussen nach unten und innen. Nicht selten findet durch die frakturirende Gewalt zugleich eine Einkeilung (jtenelration) der Bruchstücke statt, was bisweilen noch eine weitere Theihmg des unteren zur Folge hat. Bei den gewöhnlichen Querbrüchen zieht der Pronator yiiadrnfus das obere Bruehendc nach innen und wer­den die Volarsehnen dadurch geschwulstartig' hervorgetrieben, wäh­rend an der Badialseite eine Einbiegung bemerkbar Ist. Bei den Schrägbrüchen von oben und hinten nach unten und vorn steht das obere Bruchende an der Dorsalfläehe mehr oder weniger vor, wäh­rend das untere die Weicbtheile an der Volarseite erhebt. Beim Bruche in entgegengesetzter Eichtung wird die Volarseite durch das obere Bruchstück hervorgetrieben und erscheint die Dorsalfläche etwas eingebogen u. s. w. Die Stellung der Hand richtet sich nach derjenigen des untern Bruchendes. Bei Frakturen ohne erhebliehe Verschiebung ist die Diagnose nicht ganz leicht und eine Verwechs­lung mit Distorsion und Contusion des Handgelenks wohl möglich, der daraus erwachsende Schaden aber auch nicht von Bedeu­tung, wenn die Verletzung gleich einer Fraktur behandelt wird. Häufig bleiben nach diesen Frakturen Steifigkeit des Handgelenks, und bei nicht gehöriger Einrichtung Difformität und fehlerhafte Handstellung zurück. Sind die Bruchstücke nicht bemerklich ver­schoben, so genügt der beim Vorderarmbruch angegebene Verband, nur muss derselbe bis zu den Fingern reichen und ist eine beson­dere Aufmerksamkeit der richtigen Handstellung zu schenken. Be­sondere Vortheile gewährt hier der Gipsverband. Bei vorhandener Verschiebung geschieht die Einrichtung durch Extension an der Hand, namentlich auch am Diiumen, wobei jene nach der Ulnarseite hin gerichtet und durch geeigneten Druck mit den Fingern die Bruchstücke in ihre normale Lage gebracht werden. Damit keine Gelenksteifigkeit zurückbleibt, darf das Handgelenk nicht länger als unumgänglich nothwendig in absoluter Buhe gehalten werden. — Ein Abbruch des Griffelfortsatzes kann durch Muskelaetion und durch directe Gowaltseinwirkung hervorgebracht werden und im letztern Falle Luxationen und Distorsionen des Handgelenks be­gleiten. — 2) Ein Bruch der Diaphyse entsteht meistens durch directe Gewaltseinwirkung und hat quere Richtung. Eine Verschie-
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Vei'lot zungen. Frakturen.
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bung nur eines oder beider Fragmente besteht gewöhnlich nach der Ulna hin. Die Diagnose hat kaum Schwierigkeiten. An der Bruch­stelle ist der Arm eingebogen und schmäler, dagegen von vorn nach hinten dicker. Pronation und Supination sind behindert und schmerz­haft, die Rotation des Radiusköpfchens findet nicht statt u. s. w. Die Behandlung kommt mit derjenigen des Bruches beider Vorder­armknochen überein. — 3) Bruch des oberen Radiusendes. Man muss den Bruch ober- und unterhalb der Tuberosität unter­scheiden. Beide scheinen selten zu sein. Den Abbruch des Radius-köpfchens haben sogar Einzelne ganz bezweifelt. Malgaigne glaubte mehrmals diesen Bruch bei Kindern, die man am Handgelenk in die Höhe gehoben hatte, vor sich zu haben, musste aber durch Ca­daverexperimente sich überzeugen, dass unter solchen Verhältnissen eher eine Luxation als ein Bruch zu Stande kommt. Die Ent-stehungsweisc scheint meistens eine directe zu sein. Die Verschie­bungen richten sich nach der Bruchstelle. Bei Fraktur des Halses wird das untere Bruchende durch den Biceps nach vorn und durch den Pronalor feres nach der Ulna hin gezogen, das obere Ende bleibt seiner festen Verbindungen wegen in Lage, wenn nicht aus­gebreitete Zcrreissungcn bestehen. Der Fall hat dann Aehnlichkeit mit einer Radiusluxation nach vorn. Beim Bruche unterhalb der Tuberosität wird das obere Bruchstück durch den Biceps nach vorn, das untere durch den Pronator feres gegen die Ulna hin gezogen. In beiden Fällen ist die Hand mehr oder weniger in Pronation. Zur Diagnose ist es hauptsächlich wichtig zu constatiren, dass das liadius-köpfchen an seinem Orte, gleichwohl aber nicht den Drehbewegungen des Vorderarms folgt. Der Verband 1st derjenige des Bruches beider Vorderarmknochen, nur ist das Ellenbogengelenk noch durch Win­kelschienen zu fixiren.
Frakturen der Ulna allein können gleichfalls den Knochen­schaft oder die Gelenkcnden betreffen. — 1) Der Knochenschaft bricht am häufigsten in seinem untern Drittheil, wo er am dünnsten ist, und zwar meistens .durch eine directe Gcwaltseinwirkung, einen Schlag oder Fall auf den in Pronation gehaltenen Vorderarm, sel­tener indirect durch einen Fall auf den Handrücken. Allfälligc Dls-locationen betreffen stets das untere Fragment, welches durch den Pronalor ipiadralua nach dem Radius hin gezogen wird, der obere Knochenthell ist durch die Charnirvcrbindung zu fest gehalten. Re­duction und Retention geschehen in ähnlicher Weise wie bei den Frakturen beider Vorderarmknochen. — 2) Frakturen der Gelenk-enden beziehet! sich auf deren Fortsätze und kommen hier das
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G1 i o (1 o v. V 01quot; d 01' a r m.
Olccranon und der Kronenfortsatz in Botruclit. a) Der häu­figste Brach unter diesen ist dor dos Oleer anon. Die Veranlassung ist gewöhnlich eine directe, ein Fall, Schlag oder Stoss auf diesen Fortsatz bei mehr oder weniger gebeugtem Vorderarm. Bisweilen wird auch ein Abbruch dui'eh Muskelwirkung beobachtet. Der Bruch hat meistens quere Richtung und nimmt die Mitte des Fortsatzes ein. Er kann aber auch an der Basis stattfinden, oder es bricht nur die Spitze ab. Zuweilen kommt mehrfache Frakturirung vor und können dabei die Weichtheile beschädigt sein. Ilämorrhagischo Geschwulst ist ein sehr häufiger Begleiter dieser Brüche, welche die Untersuchung erschwert. Immer weicht das abgebrochene Stück mehr oder weniger nach aufwärts, so dass an der Bruchstelle ein Spatium entstellt, welches mit der Beugung des Vorderarms sieh vergrössert. Der Grad des Auseinanderweichens hängt wesentlieh von dem Umfange der Zerreissimg der Streeksehne und Gelenk­bänder ab. Bei gestrecktem Arme kann das Bruchstück herabge­führt werden. Aktive Streckung ist unmöglich. An diesen Er­scheinungen sind diese Brüche leicht zu erkennen. Ihre Verhcihmg geschieht fast Immer nur durch eine fibröse Zwiscbenmasse. Indessen genügt zur Functionserhaltung jene Verbindung, wenn sie nur nicht zu unvollständig ist. Ucberliaupt kommt es weniger auf die Ver­einigung der Bruchflächen als vielmehr darauf an, dass die Triecps-sehne mit dem untern Bruchstück in Verbindung steht. Die Heilung nimmt einen Zeitraum von 4—G Wochen in Anspruch. Was die dem Vorderarm zu gebende Stellung betrifft, so haben Einige vollständige Streckung angemthen. Indessen ist diese für die Dauer unbequem, kann leicht in eine Ilyperextensum übergehen und macht den Arm unbrauchbar, im Falle Ankyloso zurückbliebe, welche in dieser Stel­lung am leichtesten eintritt. Sie ist daher mit Recht fast allgemein aufgegeben. Bei einer Beugung im rechten Winkel bleibt das obere Bruchstück wenigstens für den Anfang in zu grossem Abstände. Am zweckmässigsten ist daher für die Mehrzahl der Fälle eine Mit­telstellung. Um den Arm in dieser Lage ruhig zu erhalten, sind Winkelscliienen nothwendig. Um aber dann weiterhin das Bruch­stück herabzudrücken und dem untern zu nähern, wickelt man vor­her den Vorder- und Oberarm ein und drängt damit jenes herab, wobei darauf geachtet wird, dass keine seitliche Verschiebung statt­findest. Später kann die Beugung des Vorderarms verstärkt und dieser nach und nach bis zu einem rechten Winkel mit dem Vorderarm gebracht werden, b) Vom Bruche des Kroneufortsatzes ist
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Frakturen. An o n ry union.
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nur eine geringere Zulil von Füllen bekannt '). Die Veranlfissung kann ein heftiger Zusammenstoss des Oberarms mit diesem Fort­satze bei massig ausgestrecktem Vorderarm, wie sich das bei einem Falle auf die vorgestreckte Hand ereignen kann, und dann eine ge­waltsame Contraction des Brachialmuskels, gleichfalls bei ausge­strecktem Arm, sein. Im letztern Fall bricht vorzugsweise die Spitze ab, im orsteren kann der Bruch die Basis des Fortsatzes durchsetzeni Ist der grösste Theil des Fortsatzes abgebrochen, so weicht das Olecranon stets etwas nach hinten und steht liier vor, durch einen Zug am Vorderarm liisst sich dasselbe wieder in seine Lage bringen, Den Hauptsohmerz emj)findet der Verletzte bei einem Druck auf die innere Seite der Ellcnbuge und liier befindet sich auch gewöhnlich eine Blutunterlaufung. Die active Beugung ist we­sentlich behindert. Pro - und Snpination dagegen sind möglich. Wenn das Lhj. aattnlnre und laterale intermim erhalten sind, kann die Dislocation des Bruchstückes nicht bedeutend sein. Die Wieder­vereinigung scheint häufiger eine knöcherne als fibröse zu sein. Die Reduction geschieht durch Beugen und Anziehen des Vorderarms. Zur Retention kann kaum etwas Anderes geschehen, als dass man dem Vorderarm eine durch Winkelschienen gesicherte Winkelstel­lung gibt.
Capitel II. Aneurysmen des Vorderarms.
Traumatische Aneurysmen finden sich an der Hadialis und Ulnnris, meistens am untern Theil des Vorderarms, und bilden der oberflächlichen Lage der Getasse wegen meist deutlich unter-scheidbaro Geschwülste. Es lassen sich verschiedene Behandlungs­methoden in Anwendung bringen. Bisweilen gelingt die Heilung durch direetc und indirecte Compression. Wendet man die Unter­bindung an, so muss man sich bei am obern Theil des Vorderanns liegenden Aneurysmen ,an die Brachialis wenden, bei in der Nähe des Handgelenks befindlichen kann die einfache Unterbindung der Rndlalh oder Ulnaris genügen, wenn dieselbe möglichst nahe dem aneurysmatischen Sacke geschieht, sonst aber müsste der Handbogen wegen ober- und unterhalb des Sackes unterbunden werden. — Einen bemerkenswerthen Fall von cirsoidem Ancnrysma der Vorder­armarterien mit gleichzeitiger arterieller Phlcbektasie hat
l) 8. 2. Aull. IV. S. 300.
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Glieder, Voideiarra.
Lctenncur1) beobachtet. Solche Ancurysmen erstrecken sich mei­stens auch über die Hand und einzelne Finger.
Capitel III.
Unterbindung der Vorderarmarterien.
Verletzungen und Ancurysmen machen diese Unterbindung zuweilen nothwendig. — Die 11 adi aus ist meistens am untern Theil des Vor­derarms zu unterbinden. Hiezu macht man oberhalb des Handgelenks längs der Radialscite der Sehne des Flexor carpi rndialis einen Haut-schnitt und trennt die Fascie, unter welcher die Arterie mit ihren zwei Venen gefunden wird. Bei Verletzungen sind meistens beide Getassonden zu unterbinden wegen der Anastomosen mit der Ulna-ris2). — Für die Unterbindung der Ulnaris ist der leitende Muskel der Flexor carpi nlnaris, an dessen radialem llande sie verläuft. Am untern Drittheil des Vorderarms liegt sie zwischen dem Fl. carpi ulnaris und Fl. digitornm sublimis.
Capitel IV.
Amputation und Resection des Vorderarms.
1)nbsp; Zur Amputation geben Verletzungen, Caries und .Nckrosc, selten Neubildungen Anlass. Bezüglich der Wahl der Amputations­stelle kommen nur die Grenzen der pathologischen Aft'ection in Be­tracht, wobei man so conservativ als möglich verfährt. — Kann der Kreisschnitt gemacht werden, so verdient dieser den Vorzug. Der ausgestreckte Arm wird in halbe Pronation gebracht und die Bra-chialis von einem Gehilfen in der Mitte des Oberarms comprimirt. 1st die Haut mit den unterliegenden Thcilen nicht verwachsen, so ist keine Manchcttenbildung nothwendig. Zur Knochendurchsägung bringt man den Vorderarm mehr in Supination, um beide Knochen gleichzeitig durchsägen zu können. Den einfachen Lappenschnitt macht man womöglich auf der Beugeseite, weil hier die Weichtheile mächtiger sind. Den Vorderarm stellt man hiezu in Supination. Der Lappen muss 2—21/s Zoll lang sein. Ein doppelter .Lappen-schuitt eignet sich nur für den obern muskulösen Theil des Vor­derarms.
2)nbsp; Resectionen der Vorderarmknochen sind sehr häufig ge­macht worden 8) wegen complicirter Frakturen, Caries, Nekrosc,
1) Gaz. dos Hop. 1859. p. 122. — 2) Einen eigenen Fall s, 2. Aufl. IV. S, 73. 8) Einschlägige Fälle B. in der 2. Aufl. IV. S. 211,
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Kl lr n hug eng n lenk. Anatomisches.
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Pseudarthrosen und Geschwülsten. Zu ausgedehnteren Resectionen geben namentlich Nekrosen Anlass. Die Lebensgefährlichkeit bei diesen Operationen ist selir gering und auch die Resultate in Bezug auf Gebrauchsfähigkelt des Gliedtheiles waren in der Mehrzahl der Fälle günstig. Oberflächliche Eesectionen bei Caries oder nur eine Wand betreffende zur Entfernung eines Sequesters sind selten indicirt. Meistens handelt es sich um Wegnahme ganzer Knochenstücke. — Das Technische dieser Operation bietet keine erheblichen Schwierigkeiten dar. Die zu resecirende Knochcnstelle wird mit Benutzung von allfällig vorhandenen Wunden oder Fisteln an der Radial- oder Ulnarseite, oder mehr auf der Dorsalsoite entblöst. Zuweilen kommt es vor, dass fast die ganze nekrotisch gewordene Ulna oder Speiche herausgenommen werden muss. Kann die Excision subperiosteal ge­macht werden, so tritt zuweilen eine sehr ausgedehnte Knochenrepro-duetion ein.
E. E11 e n b o g e n g e 1 e n k.
Anatomiticlies. Dieses dreifache Gelenk
Fig. 53.
(Fig. 53) besteht aus den Articulationon des Humerus mit der Ulna (Ilnmero-Ulnaige-lenk), Aas Humerus mit dem ./raquo;Wmlaquo; (Ilumeru-Kadialgelonk) und des lladius mit der Uina (Kadio-Ulnargelenk). Die beiden ersten Ge­lenke sind Winkelgelenko, das letztere ist ein Drehgelenk, lieim Hnmero-Ulnargelenk ar-tieulirt die naeb innen gelegene Bolle (TroeMea) des Humerus mit der grossen halbmondförmigen Aushöhlung (Fossa aigmoidea major) der Ulna. Jener bat hinten i'ür das Oleenmon die Fovea posterior und vorn für den Proc. coronoithus die Fovea anterior major. Für das Ifnmero-Ra­dialgelenk befindet sich am Humerus nach aussen von der Kolle eine kopffövmige Krhaben-
heit {/Miinentia capilala, Itotvlu), auf welche die tellerförmige Vertiefung am Köpfchen (C'api-tulum) des Kadlus passt. Für daraquo; Radio-Ulnargelenk ist die Circuinf'erens'. des Kadius-küpfchens überknorpelt (Circumferentiu articu-laris) und articulirt mit einer an der äussern Fläche des Kronenfortsatzes befindliehen balb-mondfiirniigon Gelenkfläcbe (Fossa, sigmoidca minor) der Ulna, so daas der Radius einer Dreh-und Winkelbowegung filhig ist. Für den Rand
töllenbogongelenk von vorn nach theilweiser Entfernng der vordem Kapsolwand. Knochen: I)C'ondylus interims, 2)Condylus exlernus, 3) Jtadius, 4) Ulna; Bänder: a) Lig. laterale inter-num, b) Lig.annulare, c)Ohorda transversalis; Muskelsehnen: A) Sehne des Biceps, B) Sehne des Jirachialis intern.
des Hadiusköpfcbens bei dor Beugung bat das
Uuinorusende vorn neben der Fovea anterior major noch eine kleinere Grube (Fovea
anterior minor). Alle drei Gelenke sind von einer gemeinsohaftlichen Kapsel (Lig,
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#9632;
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O 1 i odc r. ICl 1 on b o g ciigc 1 o n k.
capsulare culllt unigebon, weloho lt;li:n ganzon unteren Tlicil lt;los Ilumerus und die oboron Enden des Itadhts und dor Ulna umfasRt. Vorstilrkondo Fasern, Jbig, lateralia (externum und interimm), gehen von den Condylcn übor die vordere und hintere KapselwAnd bin. Binen besondern Halt erbiilt der Radius durch das Liy. animlare.
An dir bintern Culiitalgogend bildet, das Oloeranon einen Vorsprung, zu dessen Seiten man die Epicondylen fühlt. Von Muskeln liegen liier uaeb oben der Trioept, naeb aussen der Anconeus ijuartus, Supinator l. und unter diesen der l'Jxtens. diyi-torutn und Hxlensor carpi rad. l., naob innen der Flexor carpi nhiarix. Von Solileimbeutoln findet sieb Kleinlich constant ein subeutaner auf dem Oloeranon, während inusculilre unter dem Triceps, Jiraehialis inleruus, liieejis u. s. w. sehr wechselnd sind '). Von Nerven läuft der UlnarU in der Rinne hinter dem /yraquo;-condjihis intern, nur von der Haut und Fascie bedeckt herab.
An der vordem Cubitalgegeud liegen subeutan mebrere für den Aderlass wiebtige Venen8), ferner die Art, brwldedis auf dem M. hraohialis, unter der Apo-nouidse dos M. biceps, in reichliches Hindegcwebc gehüllt und von zwei Venen bo-gloitot. Au der Innern Seite der Artorie, einige Linien von ihr entfernt, verläuft der K. medianus. Bezüglich der Höhe der Theilung der Art, brach'uüia in die Itadialis und Ulnaris kommen manclierlei Verschiedenheiten vor ').
Capitel I. Entzümluugen der Ellcnbogengegend.
Bisweilen entzündet wicli der am Olecranon beiindlichc Schleim-beutel, ein entzündliches llygroni darstellend, das nach Art der subeutanen Hygrorae behandelt wird. — Ferner vordienen Erwähnung die zuweilen nach Aderlässen entsteliendeu phlebitischen Zustände der Ellenbuge, welche zu Thrombose und diffuser Phlebitis der hu-meralen Venen t'iihren könncii, und nach uligemeinen Kegeln zu be­handeln sind. — Die bedeutendsten Entzündungen sind diejenigen des Ellenbogengelenks, welches, dem Handgelenke gleich, ein zusammengesetztes Gelenk ist von einer gemeinschaftlichen Kapsel umgeben. Diese Entzündungen gehören zu den häufigeren und neh­men bald nur einen Theil des Gelenks, z. B. das liumero-ßadial-gelenk, das liumero-Ulnargelenk oder das liadio-Ulnargelenk, bald das ganze Gelenk ein, was jedoch seltener zutrifft. Auf die Öyno-vialhaut beschränkte Entzündungen werden im Ellenbogengelenk ver-hältnissmässig nicht häufig beobachtet. 8ie können zu Gelenkwasser-sueht führen. Die Geschwulst erseheint dann zu beiden Seiten des Olecranon. Häufiger sind die einen Tumor ntbns bildenden fungösen Entzündungen, welche weiterhin zu Caries und Nekrose führen (Olenarthroeace) namentlich bei scrophulösen Subjeeten. Der
1) W. Gruber, Mdmoir. de l'Acad. impor. des sc. de St. Pctorsb. VII. 5. T. X. 1867. Nr. 7. — 2) S. 2. Aufl. I. S. 224. — 8) S. 2. Aufl. IV. S. 16.
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Entzündungen. G naoh wülste.
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Durchbruch der Kapsel findet gewöhnlich nach hinten und oben statt, und die Entleerung des Eiters nach aussen durch Oeffmingen seitlich vom Trivi'ps. Natürlich können noch weitere fistulöse Oeff­mingen in der Umgebung des Gelenks sich bilden in Folge von extracapsulären Absccssen in den das Gelenk umgebenden entarteten Weichthcilcn, wodurch der fistulöse Zustand complicirt wird. Con­secutive Luxationen sind nicht sehr häufig und betreffen meistens das Eadiusköptcben; das gewöhnlich nach hinten entweicht. raquo;Sind durch den uleerativen Process vorzüglich die Bet'estigungen des IIu-mero-Ulnargelenks zerstört worden, so kann auch die Ulna nach hinten luxiren. Die Prognose ist bei der Olenarthrocace nicht un­günstig, wenn die constitutioncllen Verhältnisse gebessert werden kön­nen, denn sowohl die curativ - exspeetative als auch die conservativ-operative Behandlung durch Resection können hier Vieles leisten. Bei ersterer fixirt man das Gelenk in einer Winkels!ellung durch im Winkel gebogene IToblschlcnen.
Capitel II. Geschwülste der Ellenbogeiigegend.
An der hintern Ellenbogengegend bildet mitunter das Hyyromn olecrani eine Geschwulst, welcher schon bei den Entzündungen gedacht wurde. Knocheugeschwülste sind selten beobachtet wor­den. Lesser resecirte desshalb das ulnare Gelenkende, Auch Ncu-rome gaben hin und wieder zu chirurgischer Behandlung Anlass. Hanuschke1) exstirpirtc ein solches, das dem Mittclnerv angehörte, von der Grosse einer kleinen Muskatnuss u. s. w. Bei Neubildungen in der Ellenbuge ist darauf zu achten, dass sie nicht mit aneurys-matischou oder varieösen Geschwülsten verwechselt werden, und da­her stets eine genauere Untersuchung notbwendig.
Capitel !!I. Verletzungen des Elleiibogengeleuks.
Von den Wundon haben besonders diejenigen der Ellcnbuge Bedeutung, da hier Gefiisse, Nerven und Sehnen liegen. Venenver­wundungen, wie sie unendlich häufig beim Adcrlass geschehen, haben mitunter diffuse Entzündung der Venen und des hier gehäufton I^ett-bindegewebes zur Folge. Verwundungen der liraclnalis, wie sie
1) Chirurgisch-oporative Eifahningcn. Leipz. 1864. S, 350.
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Glieder. Kllonlio gonge lenk.
zuweilen auch beim AderlasH sieh ereignen, können beträchtliche Blu­tung und Aneiuysmcnblldung verauliisscn, so dass die Unterbindung dieser Arterie am Oberann nothwendig wird. Nervenverletzungen lassen Entzündung, Lälunmig, neuralgische und spastische Affectio-nen befürchten. Sehneuzerreissungen sind hier selten, doch bat man bei gewaltsamen Anstrengungen zur Beugung des Armes Kuptur der Bieepssehne beobachtet. Endlich können verwundende Gegenstände auch bis ins Gelenk dringen und dieses in Entzün­dung versetzen, was indessen auch nach blossen Gelenkquetschun-gen möglich ist. Für die Behandlung aller dieser Verletzungszustände und Folgen gelten allgemeine Regeln. SehussVerletzungen koinnun hier in den mannigfaltigsten Formen von einfacher Abspren-gung einzelner Knoehenfortsätze bis zu gänzlicher Zertrümmerung sämmtlicher Gelenktheilc vor. Die letztere Art der Verletzung ist die häufigste. Bis in die Diaphyseu sich fortsetzende Spaltungen sind nach Pirogoff seltener als bei Sehultergelenkveidetzungen. Bisweilen ist das Projectil In einiger Entfernung vom Gelenk am Vorder- oder Oberarm eingedrungen und subeutan bis zu jenem ge­langt. Bezüglich der Behandlung ist hervorzulieben, dass den neue­ren Kriegserfahruugcn zu Folge eine conservative Behandlung mit Anwendung der llesection in vielen Fällen da noch den Ann zu erhalten im Stande war, wo nach älteren Grundsätzen die Ampu­tation angezeigt schien, so dass diese jetzt nur in viel besehränktei-er Weise gerechtfertigt erscheinen kann, nämlich hauptsächlich dann, wenn die Brachialis oder ihre Hauptäste verletzt sind. Viel weniger günstige Resultate hat ein nicht operatives conservatives Verfahren ergeben, indem hier durch eintretende diffuse Entzündung und Eiterung mit Absterbung von Seimen und Knochen die Verletzten häufig au Erschöpfung oder Pyämie zu Grunde gieugen.
Capitel IV.
Aueurysmutische Zustände der Ellenbuge.
In der Ellenbuge entstehen häufig traumatische Aneurys-men in Folge Aderlasses an der V. metüann, und dieselbe Opera­tion führt auch öfters zur Bildung eines Varise nneurysmnticus, welcher nirgends häufiger als in der Ellenbuge beobachtet wird. Zur Ausführung der Compression bei traumatischen Aneurysmeu kann hier die forcirte Flexion des Vorderarms versucht werden, welche jedoch nicht immer ertragen wird. Audi durch die Digital-compression der Brachialis hat man mehrmals günstige Erfolge er­zielt. Muss man zur Ligatur schreiten, so genügt die einfache Un-
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Verrenk ungon.
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terbindung der HracMatia, Beim Varix anenrysmaticns hingegen muss die Arterie oberlialb und unterhalb der Geschwulst unterbun­den werden. Sehr selten sind spontan entstandene Aneurysmen.
Capitei V. Verrenkungen des Ellenbogengelenks 1).
Die im Cubitalgolenk möglichen Verrenkungen sind sehr zahlreich und lassen sich unterscheiden:
1) Als Verrenkungen beider Knochen und zwar: a) nach hinten, b) nach vorn, oc) ohne Bruch des Olecranon, (3) mit Bruch des Oleeranon, o) in divorgirondor Richtung, d) seitlich, oc) nach ausson, ß) nach innen, — a) als Luxation der Ulna allein; — 3) als Luxationen des Radius allein und zwar a) nach vorn, b) nach hinten, c) nach aussen.
Der Frequenz nach zerfallen diese Luxationen in gewöhnliche und seitone. i)iü hilufigsto Luxation ist diejenige beider Knochen nach hinten.
a) Luxationen beider Vorderarmknochen.
/ 1. Luxation beider Vorderannknochen nach hinten.
Entstellung. Was den Aus renk un gs mechanism us betrifft, so beweist schon der Umstand, dass diese Luxation in verschiedenen Stellungen des Vorderarms zu Stande kommt, dass jener nicht im­mer derselbe sein kann. Die für eine Ausrenkung nach hinten gün­stigste Stellung ist in der llyperextension des Vorderarms gegeben, weil hier die Spitze des Kroncnibrtsatzes am tiefsten an der vordem Fläche der Trochlea des Ilumcrus steht und wohl nach hinten aus­weichen kann, wenn noch eine stossende Gewalt bei fixirtem Vor­derarm den Ilumerus nach vorn treibt, was bei einem Fall des Kör­pers auf die Hand mit völlig gestrecktem Vorderarm geschieht, die häufigste Veranlassung dieser Luxation. Nach Zerreissung des Kap­selbandes tritt dann der Cubitalfortsatz aus, wobei der Ilumerus nach B i c h a t gleichsam wie ein zweiarmiger Hebel wirkt, welcher seinen Stützpunkt am Olecranon hat. Die Luxation bei gestrecktem Arm kann aber auch zu Stande kommen, wenn bei fixirtem Humerus eine stossende oder drückende Gewalt den Vorderarm nach hinten treibt (Fall von Weber), oder wenn, wie Malgaigne angegeben hat, der Vorderarm eine gewaltsame Rotation, namentlich Supination er­leidet. Wenn die Luxation bei leicht gebeugtem Vorderarm zu Stande kommt, was keineswegs selten zu sein scheint, so lässt sich der Ausreu-kungsmeehanisinus bei nicht zugleich vorhandenem Bruch des Kro-
1) Literat, s. in der 2. Aufl. IV. B, 3G8 u. f.
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Glieder. Ellenhogcngelonk.
nenfortsatzes wohl nur durch das Zimnimenwh-ken einer den Vor-derorin gewaltsam rotirendon und zugleich rliokstosseiulcu Gewalt erklären. DaBS ein Brueli des Kronenfortsatzos das Zustandekommen dieser Luxation erleichtern muss, ist leicht einzusehen. Die Holle, welche bei dieser Luxation der Radius spielt, ist eine rein passive, indem er der durch das Eingband fest verbundenen ülna folgt. Be­züglich der Frequenz nach Alter und Geschlecht lehrt die Erfah­rung, dass diese Luxationen bei weiblichen Individuen, kleinen Kin­dern und Greisen seltener sind als hei männlichen Individuen, älte­ren Kindern und hei l'crsonen mittleren Alters.
Erscheinungen und Folgen. Diese Luxation betrifft das Hu-mero-Uhuirgeleuk und das Humero-Radialgelenk. Kronenfortsatz der Ulna und Kadiusköpfclien sind hinter das walzenförmige Gelenk­ende des llumerus gewichen und zwar entweder so, dass die Spitze des Kronenfortsatzes bis in die Fossa posterior hinaufgetreten ist und das lladiusköpfchen hinter der Kininentia capifiifn steht, oder so, dass der Kronenfortsatz nicht in jeuer Grube, sondorn nur hinter der jf'mc/i/plaquo; sich befindet. Man hat danach vollkommene und un­vollkommene Luxationen unterschieden. Der Cubitalfortsatz stellt vor dem Kronenfortsatz und dem lladiusköpfchen, und über denselben sind Bleeps und hruchialia hingespannt, letzterer ist bei der voll­ständigen Luxation von seinem Ansätze mehr oder weniger abgelöst und auch die vordere Kapselwand ist zerrissen, welche bei der un-vollkomnienen Luxation erhalten sein kann. Der Vorderarm steht gegen den Oberarm in einem Winkel von J00quot;—130quot; gebeugt, mei­stens in Pronation, Jede aktive Bewegung im Gelenk ist unmög­lich. An der hintern Gclcnkfläche ragt das Olecranon merklich hervor und steht dasselbe höher als die Epicondylen, die Sehne des Triceps ist gespannt und dessen Muskelbaueh gewulstet. Das lladius­köpfchen steht gleichfalls holier und wird über dem äussern Condy-lus gefühlt. Bei versuchter passiver Beugung treten diese Kuochen-theile mehr hervor. An der Beugeseitc fühlt man den Cubitalfort­satz als walzenförmigen Vorsprung, Die Ellenbugenfalte steht höher. Die Breite des Gelenks ist unverändert, der Durchmesser desselben von vorn nach hinten aber vermehrt. An der Volarseite erseheint der Vorderarm, von der Gelcnkbcuge bis zum Handgelenk gemes­sen, verkürzt, nicht aber an der Dorsalseito, vom Handgelenk bis zur Olecranonspitze gemessen. Bei der unvollkommenen Ausrenkung stellt das Olecranon weniger hoch, der Diekendurchmesser ist aber beträchtlicher und die Flexion des Vorderarms geringer. Wegen Dchuung und Zerrung des Uhiamerveu bat der Verletzte meistens
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Verrenkungen,
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ein Gefühl von Ameisenkriechen im vierten und fünften FIiiger; und in Folge der stattgehabten Zcrreissungen bildet sich gcwülmlich mehr oder -weniger eine ecehymotische Geschwulst in der Ellenbuge. Sel­tenere Complicationen sind Zcrreissungen des ;V. wediunun, der Art. bruchiulis und der Haut mit Vortritt der ausgerenkten Gelenktheile, was jedoch bis jetzt nur an der Beugeseite beobachtet worden ist, woselbst der Gubitalfortsate durch die gesprengte Haut vorgetre-' ten war.
Beliillldluiig. Ausser der gewöhnlichen alten Einrichtungs-methode, nämlich der einfachen Extension des Vorderarms in der Richtung seiner Längenachse mit folgender Beugung, hat man auch solche Verfahren in Anwendung gebracht, durch welche der Arm nicht blos extendirt, sondern der Kronenfortaatz zugleich aus der tiefen Fove'a posterior herausgehoben wird. Es ist das auf doppelte Weise möglich: 1) indem man den obern Theil des Vorderarms vom Humerus abdrückt oder abzieht, wohin z. B. das Verfahren von A. Cooper gehört, welcher das Knie gegen die EUenbuge stemmte und über dasselbe den Vorderarm bog; 2) durch Ilyperextension oder Dorsalflexiou des Vorderarms, worauf zuerst Listen aufmerk­sam gemacht hat. In den meisten Fällen reicht das gewöhnliche Verfahren aus, welches immerhin als Normalvcrfahren zu empfehlen ist, da bei der gewaltsamen Beugung über das Knie ein Bruch der Vorderarmknochen und bei der gewaltsamen llyperextcnsioii ausser weiterer Zerreissung des Bandapparates ein Bruch des Olecranon bewirkt werden kann. Jede Art der lleposition wird mit der Flexion des Vorderarms geschlossen, und in dieser bis über einen rechten Winkel hinaus erhält man den Arm zur Betention. Sollte bei der Reduction wegen Zerreissung des Ringbandes das Radiusköpf­chen zurückgeblieben sein, so wird der flectirte Arm stark supinirt und jenes zugleich direct von hinten her an seine Stelle gedrückt. Es gibt zwar wohl einige Beispiele, in welchen veraltete Luxutionen noch nach mehreren Monaten eingerichtet werden konnten, indessen gehört das immerhin zu den Seltenheiten, und sind es gerade die Ellenbogenluxationen, welche bald irreduetil werden. Sind mehr als sechs Wochen verstrichen, so wird der Erfolg immerhin sehr zwei­felhaft sein. Bei einer veralteten Luxation, welche nur tlieilweise eingerichtet worden war und nach welcher der Vorderarm vollkom­men gestreckt und unbeweglich verblieb, machte ich die Resection der beiden Vorderarmknochen mit günstigem Frfolg ,).
1) C. Enunert, Chir. Beitr. II. 1846. 8. 232.
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Gliotlcr. Kllenbogengelenk.
2. Luxation beider Vorderarmknochen nach vorn.
a)nbsp; nbsp;Vordere Luxation ohne ISruch des Olecranon. Hoi der Lilnge dieses Fortsatecs sollte man glauben, dass derselbe cine solche Dislocation unmöglich mache, indessen lehrt die Erfahrung das Gegentheil, ja Luxationon ohne Abbruch des Olecranon scheinen noch häufiger zu sein als soloho mit Bruch, was sich übri­gens leicht erklärt, wenn man die verschiedene Stellung des Olecranon zum Cubital-fortsatz in der Streckung und Ueugung des Vorderarms berücksichtigt, denn in der letztem befindet sich der grösste Theil des Olecranon nicht mehr hinter jenem Fortsatz, und kann eine starke von hinten auf das Olecranon wirkende Gewalt, zumal wenn gleichzeitig eine andere das untere humorale Ende nach hinten treibt, jenes leicht soweit nach vorn bringen, dass dasselbe entweder unter oder vor die Trochlea zu stehen kommt. Dieser Mechanismus kommt zu Stande bei einem heftigen Fall auf den Ellenbogen, wenn der Oberarm stark tiectirt ist, und in der That ist auch ein Fall der Art fast immer die Veranlassung zu dieser Luxation gewesen. Meistens ist das Olecranon unter der Rolle geblieben, und nicht vor dieselbe ge­treten, was auf die Erscheinungen Elntluss bat. Im ersten Fall nilmlich ist der Arm gestreckt, kaum zu beugen, augenscheinlich vcrlilngcrt, der Querdurohmesser des Gelenks unverändert, derjenige von vorn nach hinten aber verkleinert. In der Ellenbuge fühlt man den C'ubitalfortsat/., weiter abwärts die Vorragimgen des Olecranon und Kronenfortsatzes, während an der ICxtensionsscite am Platze des Olecranon eine Vertiefung nicht blos fühlbar, sondern sogar sichtbar Ist. In dem /.weiten selteneren Falle ist der Arm statt verlängert verkürzt, der Durchmesser von vorn nach hinten vergrössert, der Cubltalfortsatz an der Extenslonsseite des Gelenks, das Olecranon mit dem Kronenfortsatz und dem Kadiuskiipfchen zur Seite an der Flcxlonsseite fühlbar, und der Arm kann nicht gebeugt, nur etwas mehr gestreckt werden. Die Einrichtung ist nicht schwierig, wenn das Olecranon nur an die Trocldea gestemmt ist. Man extendlrt den Arm und drückt die beiden Vorderarinknochen nach hinton, worauf jener gebeugt wird. Bei vorgetretenem Olecranon ist natürlich Extension in höhcrem Grade nothwendig.
b)nbsp; Luxation mit Bruch des Olecranon. Von dieser sind bis jetzt wenige Fälle bekannt. Von einen findet sich ein Präparat auf dem Musie Dupuytren, einen andern hat B ich et luitgetheilt. In beiden waren bedeutende Neben Verletzungen vorhanden, so dass die Luxation mehr eine untergeordnete Bolle spielte. Als Er­scheinungen ergaben sich: der Vorderarni in Supinatlon, kaum etwas gebeugt, bei leichter passiver Beweglichkeit gänzliche Unmöglichkeit einer aktiven Bewegung, der innere Condißus stark vorspringend, der Vorderarm verkürzt, das Olecranon in seiner Lage aber verschiebbar, an der Beugeseltc einen Finger breit oberhalb der Condylen eine tiefe harte Geschwulst fühlbar, welche den liiceps und Brachialia interims emporhob. Die Einrichtung geschah leicht durch Extension und Flexion mit gleichzeitigem Druck auf die Bruchenden nach rückwärts. Schwierigkeiten aber bot die Ketentlon dar. Indessen starb der Verletzte noch am selben Tage in Folge anderer Verletzungen.
3. Luxation beider Vorderarmknochen in divergirender
Richtung.
Diese im Ganzen seltene Art der Verrenkung findet meistens so statt, dass die Ulna nach hinten, der Radius nach vorn gewichen ist. Das Umgekehrte ist seltener. In beiden Fällen setzt diese Luxation eine Zerreissung des Ringbandes voraus. Als
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Verrenkungen.
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veranlassendes Moment wirkt wolll meistens eine den Vorderarm stark rotirondo Gewalt. Bei der Verrenkung der ersten Art war der Vorderarm leicht gebeugt und verkürzt, die Breite des Gelenks verkleinert, die Dicke von vorn nach hinten ho-trilchtlicher, jode aktive Bewegung unmöglich, wohl aber eine passive Beugung möglieh, das Badiusköpfehon fühlte man vorn in der Ellenbuge, das Oleoranon hinten aber böber stehend. Bei der andern Art dor Luxation war das Gelenk ver­breitert, der Vorderarm gebeugt, das liadiusköpfehen nach aussen über dem äussern Condylus fühlbar, und die Ulna umfasste mit ihrer Fossa sigmoidea den innoni Epieondylus von hinten und innen her. Die Einrichtung geschah in zwei Fllllon (Bulloy, Michaux) durch sueoossivo Reduction zuerst der Ulna und dann des Kadius mittelst Extension und directem Druck. Bardoleben wandte in einem Falle von veralteter Luxation die Hyperextension mit directem Druck auf das Capi-tulum radii an, aber nur der Kadius ging vollständig zurück,
4. Seitliche Luxationen beider Vorderarmknochen.
Dieselben bestoben niemals in ganz reinen seitlichen Abweichungen, immer sind die Knochen zugleich mehr oder weniger nach hinten ausgewichen und haben zuweilen noch eine Kotatiou erlitten. Da die Construction des Gelenks seitliche Ausweichungen keineswegs begünstigt, so sind dieselben auch selten, öfters nur unvollkommen und mit bedeutender Zorreissung der Gelenkbiinder, zumal der latera­len verbunden. Der Mechanismus ihres Zustandekommens ist wohl meistens ein eomplicirtor und öfters mag die seitliche Verschiebung nur eine seeundäro Dislocation nach geschehener JAixalio posterior sein. — a) Die ilussere Soitenluxation ist häufiger als diejenige nach innen, weil die Trocblea innen tiefer herabgebt. Der Kadiuskopf, mit der Ulna noch in Verbindung, steht nach aussen und hinten vom Hussern Epieondylus, die Fossa sirjmoidea umfasst diesen und die Rotula, oder es ist der Kronenfoi'tsatz auch hinter letztere getreten. Der Arm ist pronirt, in Flexion und verkürzt, nach der Radialseite bildet das Gelenk einen stumpfen Winkel, zu­gleich ist dasselbe verbreitert, der innere Epieondylus ragt bedeutend vor und spannt die Haut, der innere Theil des Cubitalfortsatzes wird frei gefühlt, die FoKca posterior ist leer, das Oleoranon steht nach aussen und mehr oder weniger höher, die Sehne des Triceps ist nach aussen gezogen. Die Golonksbcwegungen sind sehr beschränkt. Der Ausrenkungsniecbanismus ist im Wesentlichen derselbe wie bei den Verrenkungen nach hinton, von welchen die Seitenluxationcn eigentlich nur Abarten sind. Wegen beträchtlicher Zcrrcissung der Gelenkbänder gelingt die Einrichtung nach den bei der Luxatio posterior angegebenen Mechanismen bisweilen auffallend leicht. — b) Bei der Innern Soitenluxation hat die Ulna die Trooblea verlassen und steht mit dem Kronenfortsatz hinter jlcm Innern Epieondylus, das Kadiusköpfcben hat die Kotula verlassen und befindet sich unter oder hinter der Kolle. Im letztern Fall ist der Arm nicht merklich verkürzt, das Gelenk bildet nach dem Ulnarrande hin einen offenen Winkel, ist nur wenig verbreitert, der Durohmesser von vorn nach hinten aber namentlich an der Innern Gclenkpartio vergrössert. Hinter dem Innern Epieondylus bildet das Olecranon einen bedeutenden Vorsprung, die Fovea posterior dagegen ist leer, oder es befindet sich in derselben das Capitulum radii. Triceps und Biceps verlaufen in schräger Richtung nach innen. Der Arm steht in leichter Beugung. Entstehung und Einrichtung bedürfen keiner besondern Erörterung.
Emmert, Lehrbuch der Chirurgie. III.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;36
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Gliodor. K llonbogcngelon k.
b) Luxationen der einzelnen Vorderamknochen.
1. Luxationen dor Ulna.
Man kennt nur Vcrronkungen nach lüntcn, zuweilen mit mehr oder weniger Versehiebung nacli innen, hüolist selten nach aus sen. Das Capitulum radii ist entweder ganz an seinem Platze geblieben, oder von der Ulna etwas nach hinten oder nach innen dislocirt worden. Das TAtjament. aimulare wird bisweilen zerrissen gefunden, und kann dann der Radius ohne alle Ortsverilnderung geblieben sein. Wie bei don Luxationen beider Vorderarmknochen nach hinten kann der Krontbrt-satz entweder noch an der Rolle stehen oder ganz nach hinten in die Fovea posterior getreten sein. Das letztere scheint jedoch selten vorzukoimnen und setzte jeden­falls eine ergiebige Zcn-eissung der Verbindungen zwischen Ulna und Radius voraus. Der Vorderarm steht in Pronation, ist gestreckt oder nur leicht gebeugt, kann pronirt und supinirt, aber nicht in irgend erhobliehem Grade ilectirt werden, mit dem Oberarm bildet er einen nach innen ofl'enen Winkel, die Ulnarseite des Vorder­arms ist mehr oder weniger verkürzt, je nachdem das Üloeranon noch an oder über der Kollo steht, die innere Partie des CJelenks erseheint vordickt, die Knochonvor-sprünge fühlt man entsprechend der angegebenen Dislocation. Die Veranlassung ist meistens ein Fall auf die Hand bei gestrecktem Vorderarm. Der Ausrcnkungs-meehanismus ist derjenige beider Antibrachialknochen, wobei durch Schiefstellung des Armes und entsprechende Rotation vorzugsweise die Ulna betroffen wird. Bei der Einrichtung durch Extension und directem Druck ist mit ersterer vorzüglich auf die Ulna zu wirken, was durch gleichzeitige Winkelbiegung des Armes nach aussen efi'ectuirt worden kann.
2. Luxationen des Radius.
a) Die häufigste scheint diejenige nach vorn zu sein. Das Kadiusköpfchen liegt vor der Kotula in verschiedener lliilio oder auch etwas weiter nach aussen vor dem aussein Epicondylus. Das Riugband ist meistens nur theilweise zerrissen. Nicht selten ist die Luxation mit Fraktur der Ulna verbunden. Man fühlt das Radiuskopfehon unter der Muskulatur der Radialseite, besonders wenn der Arm möglichst stark extondirt und der Radius etwas rotirt wird. Der innere Epicondylus tritt merkbarer hervor, während die äussere Hälfte des Gelenks etwas verdickt er­scheint. Der Vorderarm, zwischen Pro- und Supination stehend, kann weder voll­ständig pronirt, noch vollständig supinirt werden. Beugt man den Arm, was kaum bis zu einem rechten Winkel möglich ist, so fühlt man den AnstOSS des Radius an den C'ubitalfortsatz. Auch die vollsländige Streckung des Arms ist unmöglich. An der Radialseite erscheint der Vorderarm etwas verkürzt, und unten steht der Griffel­fortsatz höher als auf der R.adialscite. An der hintern Gelenkseito, wo das Capi­tulum radii gefühlt werden sollte, findet man eine Vertiefung. Die häufigste Ent­stehungsweise dieser Luxation scheint die durch directo Gewalt zu sein, welche von hinten her den Kadius trifft, wie bei einem Fall auf die äussere Seite des Ge­lenks. In andern Beobachtungen wird als Veranlassung ein Fall auf die vorgostrockte Hand angegeben, wobei wohl, um das Zustandekommen der Luxation zu erklären, eine Rotation des Oberarms mit dem äussern Condylus nach hinten, was durch die Last des Oberkörpers möglich ist, angenommen werden nmss. Nach Leichenexpori-menten von Filugelli und Streubel wird die Luxation am leichtesten durch eino forcirte Pronation hervorgebracht. Eine Luxation nach vorn durch Contraction des
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Verrenkungen. Co n tract ur on.
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Biceps bei einer Kpiloptischen bcolmelitcto Ross. Zur Einrichtung bringt man den Arm in Supination, macht die Extension an der Hand, diese mehr nach dem Ulnanando hin wendend, und übt zugleich einen directen Druck auf dan Capitulum radii aus. Einzelne rathen zur Erschlafl'iing dos Biceps und Pronator teres don Arm in flcctiitcr .Stellung zu extendiren. Bisweilen gelang die Ueposition, es kehrte aber der Hadiuskopf sofort wieder in seine ahnonne Stellung zurück, sobald die Ke-positionsmanoouvres nachliesscn, so dass man als Grund hievon kaum etwas Anderes als eine stattgehabte Interposition des Ringbandos annehmen kann. Haltung dos Armes in spitzwinkliger Beugung sichert am ehesten die Reposition.
b)nbsp; nbsp;Luxation des Radius nach hinton. Das Radiusköpfchen findet man in verschiedener Höhe hinter der ICminent, cajritata oder mehr hinter dem ilusscrn Kpieomlylus. Das Ringband ist mehr oder woniger zerrissen. Als Complication fand man zuweilen Fraktur des Condylus intermis (Maikoe). Der Arm steht un-hewoglich leicht gebeugt zwischen Pronation und Supination, und ist auf der Ea-dialsoitc verkürzt. Auf der Extcnsionsseite des Gelenks fühlt man das Eadiusendo vorstehen, während der äussere Epieondylus weniger hervortritt. Diese Luxation wurde am häufigsten bei Kindern beobachtet. Als Veranlassung wirkte bald ein gewaltsames Ziehen am Arm mit Verdrehung des Gelenks, bald ein Fall auf die vorgestreckte Hand. Direeto Einwirkungen auf das Gelenk scheinen am seltensten die Luxation zu veranlassen. Zuweilen bleibt dieselbe auch nach einer hinteren Luxation beider Vorderarmknochen wegen unvollständiger Reposition zurück, wie in einem von mir mitgcthcilten Falle. Die Reduction hat bei frischer Luxation meist keine Schwierigkeiten und gelingt durch Extension des supinirton Arms mit dirootem Druck auf den ausgewichenen Gelenkkopf.
c)nbsp; nbsp;Luxation des Radius nach ausson. Es sind nur wenige Fälle von dieser Luxation bekannt. Meistens war dieselbe mit Fraktur dor Ulna verbunden; Fälle ohne solche, jedoch veraltete, beobachteten Gordy, Nelaton und Parker. Sehr walu'sclieinlieh ist diese Verrenkung, wenn sie ohne Bruch besteht, nur eine con­secutive Dislocation nach eingetretener vorderer oder hinterer Luxation, während bei Luxation mit Bruch meistens eine dircetc Gewalt gewirkt zu haben scheint. In Parkers Fall fühlte man nach ausson vom Condylus extern, den Radiuskopf, wel­cher bei der Pro- und Supination sich drehte; der innere Condylus stand winkliger vor; der Radialrand des Vorderarms war verkürzt, der Vorderarm stand in Ab-duetion und konnte gebeugt, gestreckt, pronirt und supinirt werden. Die Einrich­tung gelang leicht, immer kehrte aber nach derselben der Radius an seine abnorme Stelle zurück, so dass man ihn hier boliess, da die Funetioncn des Armes nur wenig beschränkt waren. Durch Bruch der Ulna kann die Diagnose erschwert werden; man muss sich hauptsächlich an die abnorme Stellung der Speiche halten.
Capitel VI.
Contractiircii des Elleubogeiigeleuks.
Der Vorderarm kann permanent gestreckt oder in verschiede­nen Winkeln gestellt sein. Nur die Extreme dieser fixirten Stellun­gen, die gestreckte und spitzwinklige, behindern in hohem Grade die Brauchbarkeit des Armes. Daher muss bei allen Krankheits-zustiinden des Ellenbogeugelenks; bei welchen eine fixirte Gelenks-
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G-liocler. Ellonli ogongnlonk.
Stellung zurückbleiben könnte, dem Vorderarm eine solche Stellung gegeben werden, bei welcher derselbe am brauebbarsten ist, nämlich eine nahezu rechtwinklige zum Oberarm. — Höchst selten kommt eine permanente Streckung des Vorderarms vor. Sie kann die Folge von veralteten Luxationeu oder von Frakturen des Olecranon sein, bei welchen man den Arm zu lange in gestreckter Stellung erhalten hat. Im letztern Falle kann zur Frmöglichung der Beugung die subeutanc Durchschneulung der Triccpssehne hilt'reich sein. Im ersten Fall bleibt, wenn die Luxation nicht wieder einzurichten ist, nur die Resection übrig, deren Nutzen durch den von mir operir-ten Fall1) erwiesen ist. —Permanente Beugungen verschiedenen Grades kommen nach Gelenkentzündungen, Frakturen, Verbrennun­gen der Ellenbuge, bei welchen der Vorderarm längere oder lange Zeit in Flexion erhalten worden ist, nach uneingerichteten Luxatio-nen, welche in seltenen Fällen auch angeboren beobachtet worden sind, und endlich noch in Folge von spastischer oder organischer Muskel- und Sclmenverkürzung namentlich dos Biceps vor. Diese Verkürzung besteht in höherem oder geringerem Grade stets, wenn der Ellenbogen lange flectirt gehalten worden ist, lässt sich aber, wenn keine anderweitigen Veränderungen des Gelenks bestehen, durch orthopädische Behandlung meistens überwinden, so dass die Teno-tomie, welche hier wegen der Venen, Nerven und der Arterie nicht ohne Gefahr ist, nur ausnahmsweise zu Hiltc genommen werden muss. Man orienth't sich zuerst über- die Lage der Gefässe und sticht an der Stelle, wo die Sehne am oberflächlichsten und gespannte­sten gefühlt wird, dicht neben derselben ein Tenotom durch Haut und Fascie, vertauscht dann das spitze Messer mit einem geknöpften, geht mit diesem hinter der Seime durch und trennt diese von innen nach aussen, bis der Widerstand nachlässt. Ankylotisclie Contrac-turen nach vorausgegangenen Knochenleidcn, bei welchen die Arti-culationsflächen gelitten haben, sind, wenn der Vorderarm eine an­gemessene Winkelstellung hat, zu belassen, denn einige Beweglich­keit könnte hier nur durch Resection erhalten werden, welche zu diesem Zweck allein kaum indieirt sein dürfte. Sind Contracturen durch Retraction der Gelenkbänder bedingt, so ist zur Gewinnung einiger Beweglichkeit und zur Verbesserung ungeeigneter Gelenks­stellung von einer orthopädischen Behandlung etwas zu erwarten. Durch Hautnarben bedingte Contracturen erheischen allmählige ge­waltsame Dehnung oder eine entsprechende Narbonoperation.
l) 2. Aufl. IV. S. 217.
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ßoäoctlon.
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Gapitel VII. Resection, Exarticulation und Amputation im Ellenbogengelenk.
1. Resection im Oubitalgelenk.
Technik. Die Ausführung dieser Operation bietet keine Schwierigkeiten dar. Man eröffnet das Gelenk an der Extensions-seite durch einen Liingenschnitt, welcher am Humerus begonnen und längs des innern Randes des Olecranon auf die Ulna herabge-führt wird. Bei der Ablösung der Weichtheile, die wie bei allen Re-sectionen geschieht, muss man am Eplcontlyliis internus an den Ul-narnerveu denken und diesen mit den übrigen Weichtheilen abheben, so dass diese auf beiden Seiten über die Epicondylen zurückgescho­ben werden können. Nun schneidet man die Tricepssehne durch, öffnet das liumero-Ulnargelcnk durch Umgehung des Olecranon, fer­ner das Humero-Kadialgclenk durch einen Querschnitt und bringt die Knochenenden durch starke Flexion des Vorderarms zum Vor­tritt. Nachdem dieselben noch bis zu den Grenzen des Schadhaften entblösst sind, werden sie abgesägt, die Vorderarmknochen einzeln oder gemeinschaftlich. Man entfernt diejenigen Knochentheile zuerst, welchen am leichtesten beizukommen ist. Können die Ansätze des Brachiiiüs und Biceps erhalten bleiben, so ist das vortheilhaft. Man entfernt natürlich nur soviel als nothwendig ist. Von dem Humerus können mehrere Zoll weggenommen werden. Ist eine solche hohe Abnahme nothwendig, so wird die Operation erleichtert, wenn man den Humerus zuerst an der oberen Grenze durchsägt und dann erst das Gelenkende aus den Weichtheilen löst. Die osteoplastische Ver­wendung des Olecranon hat sich nicht bewährt. Unterbindungen sind keine nothwendig. Die Längswunde wird vereinigt und der Vorderarm in fast rechtwinkliger Stellung zum Vorderarm durch Winkelschienen von Gyps oder Blech mit einem Fenster aji der Ellenbogengegend zu absoluter Ruhe gebracht. Die Schienen müssen auch die Bewegungen* der Hand verhindern. 1st die erste Wund-reaction vorüber und haben sich keine seeundären Abscesse gebildet, so wird die Winkelstellung des Vorderarms bei den späteren Ver­bänden verändert, um den Eintritt von Ankylose zu verhüten.
Indicationen. Unter allen totalen Gclenkresectionen ist wohl keine häufiger gemacht worden als diejenige des Ellenbogengelenks. Man kennt bereits mehrere hundert Operationsfälle. Am häufigsten wurde sie wegen Gclenkseiterungcn mit Caries und Nekrosc ausge­führt, dann folgen Gelcnksverletzungen namentlich durch Schuss-
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Gliodor. Ellenl) ogcngol cnk.
Waffen, ferner Gclenkscntzünchuigen mit vorwaltender AiFcction dos fibrösen Gelenkapparates. in seltenen Fiillon auch Ankyloso. Dio Resultate waren im Allgemeinen günstige, denn nieht blos kann nur eine geringe Anzahl von Todesfällen auf Reelmung des opera­tiven Eingriffs geschrieben werden, sondern war aueh die Brauch­barkeit des Armes weitaus in der Mehrzahl der Fälle eine mehr oder weniger befriedigende, ja bisweilen so vollkommene, dass pas­sive und active Bewegungen denen der gesunden Extremität fast gleichkamen. Selbst wenn Ankylose zu Stande kommt, ist der Arm noch brauchbar, vorausgesetzt dass der Vorderarm eine Winkelstcl-lung zum Oberarm hat. Dessenungeachtet dürfen die Indicationen nieht zuweit ausgedehnt werden, da man des Erfolges doch nie ganz sicher ist, und nasser zeitweiligen Todesfällen auch Unbrauchbarkeit des Armes durch mangelhafte Verbindung der Knochenendon, oder durch Schmerzhaftigkeit der Bewegungen, Muskellähmung u. s. w. beobachtet wurde. Bezüglich der eariös-nckrotischen Gelenkaffectio-nen ist namentlich zu berücksichtigen, dass bei keinem grösscren Gelenk eine passiv conservative Behandlung so viel zu leisten ver­mag. Anders verhält es sieh bei den erwähnten Gclenksverletzungeu, indem hier nach den neueren Kriegserfahrungen die operativ con­servative Behandlung durch Resection entschieden lebensrettender wirkte als eine passiv exspeetative. Wegen Arlhrophloijosis ßbrnsa wird die Resection nur selten hinreichend zu motiviren sein, und Ankylosen können dieselbe nur dann erheischen, wenn die Stellung des Armes denselben unbrauchbar macht. Audi partielle Resectionen sind in mannigfaltigster Weise gemacht worden *), doch geben dieselben keineswegs günstigere Resultate. Am ehesten kommt man noch in den Fall, die Gelcnkenden der beiden Vorderannknochen zu reseeiren.
2. Exarticulation im Ellenbogengelenk 2).
InAicationen. Als Uebelstände der Exarticulation hat man der tiefen Amputation des Oberarms gegenüber hauptsächlich geltend gemaelit: grössere Schwierigkeit der Ausführung, ausgedehntere Verwundung und ungeeignete Form des Knochenstumpfes, Während die Erhaltung eines etwas längeren Armtheiles keine erhebliehcn Vor-theile biete. Indessen sind diese Ausstellungen grösstentheils durch die Erfahrung widerlegt und hat die Exarticulation vor der Ampu­tation nicht blos eine geringere Mortalität voraus, sondern wird durch
1) S. 2. Aufl. IV, S, 216. — 2) Der Literatur der 2. Aufl. IV. S. 156 füge ich bei: Uhde, Dio Abnahme dos Vordoranuä in dem Golonko, Brauusehweig, 18C5.
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E x a r t i c u 1 a t i o ii. A m p u t n t i o n.
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dieselbe auch ein längerer Stumpf und eine vollständigere Museula-tur erhalten. Nach einer Zusammenstellung von Uhde sind von G7 Operirten 56 oder über 82 Proc. genesen und 12 also nur über 17 Proc. gestorben. Dabei ist ferner von 14 FrUhexarticulationcn nur 1 ivnglüoklloh abgelaufen (über 7 Proc.), während bei 36 Spät-cxarticulationen das 9mal (also 25 Proc.) der Fall war. Man wird daher dieser Operation vor der liumerusamputation den Vorzug ein­räumen müssen, wenn durch Krankheits- oder Verletzungsverhältnisso der Vorderarm in seiner Totalität unhaltbar geworden ist.
Technik. Die meisten Erfolge wurden mit dem Kreisschnitt erreicht, welcher daher auch bei möglicher Ausführung den Vorzug verdient. Man durchschneidet die Haut etwa drei Querfinger unter den Condylcn, präparirt sie über das Gelenk zurück, durchschneidet dann die übrigen Weichthcile und exartieulirt. Gestattet der Zu­stand der Weichthcile den Kreischnitt nicht, so bildet man einen oder zwei Lappen auf der Flexions- oder Extensionsseite oder auf beiden Seiten, oder im Falle der Nothwendigkeit auch an der Badial- und Ulnaraeite. Zur Bildung eines Volarlappens macht man bei gestrecktem und snpinirtem Vorderarm von einem Condylen zum andern einen Bolzcnschnitt der 3—4 Querfinger unterhalb des Gelenks verläuft, löst den Lappen bis über das Gelenk hinauf ab, bildet an der Dorsalfläche einen Halbkreisschnitt von einem Condy-lus zum andern etwas unterhalb der Lappenbasis, und exartieulirt.
3. Amputation im Ellenbogengelenk.
Schon in der 2. Aufl. ') haben wir auf die Zweckmässigkcit dieser Amputation, welche den Amputationen in andern Gelenken sich anschliesst, aufmerksam gemacht, indem sie unter Umständen die Exarticulation corrigiren und häufiger anwendbar machen kann gegenüber der Amputation des Humerus, vor welcher sie unter Meh-rerem besonders auch das voraus hat, dass durch sie die Markhöhle nicht eröffnet wird. Als Correction der Exarticulation kann sie die­nen, wenn bei zu kurz ausgefallenem Kreis- oder Lappenschnitt die Wunde nicht gut geschlossen werden kann und der Stumpf durch Absägen zu verkleinern ist. Der wesentlichste Vorzug besteht aber darin, dass in Fällen, wo durch Krankheits- oder Verletzungszustände nicht blos der gauze Vorderarm unhaltbar geworden, sondern auch noch der unterste Theil des Ilumcrus afficirt ist durch Absägung des Gelcnkendes eine höhere Amputation oberhalb des Gelenks mit
1) Bd. IV. S. 117
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Glieder. Ellenbogeng-ol onk.
Eröffnung der Markhölile umgangen werden kann. Eine osteopla-stisclic Verwendung des Olecranon, um den Ansatz dea Trieeps zu einhalten, wie nach Analogie der Amputation im Fussgelenk vorgesehla­gen worden ist i), dürfte aus verschiedenen Gründen nicht zu em­pfehlen sein. Die Ausführung ist nicht schwieriger als die Exarti-eulation; indem nach dieser das Gclenkende in entsprechender Höhe abgesägt wird.
F. Oberarm. Brachium.
Anatomisclies. Die Diapliyse dea Oberarmknochens hat dreieckige Gestalt mit vorderer, innerer und ilusserer Kante, und ist unten etwas nach vorn gebogen. Die vordere Kante erscheint als Fortsetzung der Spina tuberc. majoris, die innere als solche der Spina tuberc. minoris, wiihrend die llussere erst gegen die Mitte dos Knochens hin bemerkbar wird. Die Musculatur liegt durch die Liy. intermuscnlaria (internum und extermim) geschieden thcils an den beiden vordem thoils ander hintern Flilcho. Vorn liegen die Hougenmskeln-ß/eeps, Coracobrachialls und Brachialis, liinten der Streckmuskel Triceps, Ausserdcm finden sich am ober­sten Theil des Knochens die Ansiltze des l'eclorali.t major und LatissimUS dorsi weiter unten zwischen den Ursprungszacken des Brachialis der Ansatz des Delta­muskels und am untersten Theil der iiussern Knochenkante der Anfang dos Supi-nator longus. Das subeutano Bindegewebe enthält von bcinorkenswcrtheu Vonen: 1) die Cephalica, welche an der Hussercn Seite des Biceps verläuft und hernach in die Furche zviUchcn Deltoidcs \mA Pectoralis maj. tritt; 2) die Basilica, welche an der inneru Oherarmseito aufsteigt, ungefähr in der Mitte desselben die Fascie porforirt, und sich unter dieser zur V. axillaris begibt. Die Ilautnerven sind: 1) der Cutaneus brachii post, superior aus dem Axillaris, in der Haut über dem Deltamuskel sich verbreitend; 2) (^or Cutaneus br. internus, an der innern und hintern Seite der Axillarvenc herabtretend; 3) der Cutaneus br. me-dius, auch an der innern Seite der Axillarvene herablaufcnd; 4) der Cutaneus externus, welcher sich nach aussen wendet, den Coraco-brachialis porforirt (woher der Name perforans Casseri), und zwischen Biceps und Brachialis nach aussen hcrabliiuft. Die Braohialarterio (oben 3'quot;, unten 21//quot; dick) liegt an der innern Flüche des Oberarms, vor dem Brachialis und Lig. intermusadare internum, hinter dem innern Sande des Biceps von diesem bedeckt. Die V. brachialis, bald ein­fach, bald doppelt, befindet sich im ersten Fall an der innern Seite der Arterie. Aussei- 10—12 Muskoläston gibt die iVac/iiÄ die l'rofunda brachii, Collatera-lis ulnaris posterior^ Cotlateralis radialis anterior, Collateralis ulnaris anterior und Nutritia maijna Immeri. Die Bro/unda, als Collateralis radialis posterior endend, und die Collateralis ulnaris posterior laufen hinter den Zwisehen-nniskclligamcnten, die vordem C'ollatoralästc (radialis und ulnaris) vor denselben zu den Condylen herab. Die Nutritia magna, häufig auch Ast der Profunda, dringt am untern Ende der Spina iubercidi minoris in den Knochen. Der N. medianus an der vordem iiussern Seite der Arterie, geht weiter unten über sie hinweg zur innern Seite sich wendend. Der Ulnaris läuft anfangs an der innern Seite der Brachialis hinter der F. brachialis, dann weiter hinton zwischen Trieeps und Lig.
1) Szymanowski, Prag. Vierteljahrsschr. XVII. 1860.
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Frakturon.
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inlermuscnlare internum in Bogloit dor Collaleralis ulnaris hinter dem Condylus in-ternus zum Vorderarm herab. Der liadialis, unter den Armnerven der dickste, wendet sich hinter der Axillaris und dem vorigen Nerven naeh aussen, tritt zwischen Triceps und Obcrarmknoohen in Begloit der Profunda brachii naeh abwärts und erscheint zwischen Supinator l. und Jirachialis an der ilussern Seite des Armes.
Capitel I.
Frakturen des Oberarms 1).
1. Diaphysenbrüche.
Diese Brüche sind sehr häufig, nehmen meistens den mittleren Theil der Diaphyse ein und werden gewöhnlich durch direct wir­kende Gewalten hervorgebracht. Ihre Frequenz ist bei Männern grosser als bei Frauen. Seltenere Veranlassungen sind ein Fall auf Schulter, Ellenbogen oder Hand, sowie Muskelanstrengungen, welche nirgends so häufig als am llumerus Frakturen bewirken. In einer grössern Zahl von Fällen erfolgte der Bruch bei einer Schleu-derbewegung des Arms und fand sich die Bruchstelle etwas unter dem Deltamuskel. — Der Bruch kann quer oder schief sein; die Bruch-flächc ist öfters grobzackig; nur sehr selten kommen unvollständige Brüche vor. Primäre Dislocationcn werden in unbestimmten Eich-tungen durch die einwirkende directe Gewalt hervorgebracht. Dis­locationcn durch Muskelcontraction hängen wesentlich von der Be­schaffenheit und Localität der Bruchstelle ab. Eine Verkürzung tritt besonders leicht bei Schiefbrüchen ein und erscheint dabei zu­gleich der Oberarm verdickt. Befindet sich dann der Bruch ober­halb der Insertion des Deltamuskels, so wird das obere Bruchstück durch den Pectoralis nach innen, das untere durch den Deltamuskel nach vorn und aussen gezogen. Bei Frakturen unterhalb dieser Insertion kann der Deltamuskel das obere Bruchstück nach vorn und aussen, der Triceps das untere naeh hinten ziehen, indessen ist die Dislocation häufig unbedeutend, weil Triceps und Brachin-lis interuus den Bruchstücken Halt geben, — Die Erkennung dieser Brüche bietet kaum je Schwierigkeiten. — Die Heilung der einfachen Brüche erfordert eine Zeit von vier bis sechs Wochen. Die allfällig nothwendige Einrichtung geschieht durch Zug am un­tern Ende des Humerus bei fixirter Schulter und in rechten Win­kel gestelltem Vorderarm. In dieser Stellung geschieht auch die Verbandanlegung. Hiezu wickelt man zuerst Hand, Vorderarm und
1)8.
2, Aufl. .IV. S. 302,
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G1 i o (1 c r. 0 1) c r a r m.
Oberarm ein, legt dann auf diesen zwei bis vier dünne Schienen, die man durch eine Cirkelbindc befestigt und bringt den gan­zen Arm in zwei im Winkel gebogene Ilohlschiencn, die um so notwendiger sind, je näher der Bruch dem Ellcnhogengelenk ist. Eine Mitella, die aber den Oberarm nicht heben darf, stützt den Vorderarm. Bei unruhigen Kranken kann es nothwomlig sein, den Oberarm noch an den Thorax zu befestigen. Am Oberarm ist besonders leicht die Bildung eines künstlichen Gelenks möglich.
2. Frakturen des oberen Gelenkendes.
Die Fraktur kann sich am chirurgischen und am anato­mischen Halse des Humerus befinden oder die Tuhercula na­mentlich das Tuberculnm majus betreffen.
a) Der Bruch am chirurgischen Halse findet statt zwischen den Höckern und den Ansätzen des M. pectoratis major, tnfissimns dorsi und teres major, mid zwar am häufigsten an der Stelle, wo der spongiösoquot; Theil des Gelcnkcndes in die compacte Diapbysc über­geht. Dieser Bruch ist keineswegs selten, und kommt, absehend von Epiphysenablösungen bei Kindern, häufiger bei älteren als jün­geren Individuen vor. Die gewöhnlichste Veranlassung ist eine di-reete Gewalt, ein Fall oder Stoss auf den obern Theil des Hume­rus, seltener ist die indircete Entstchungsweise durch einen Stoss vom Ellenbogen oder von der Hand aus. Auch will Goyrand durch eine heftige Schleuderbcwegung diesen Bruch entstehen gesehen ha­ben. Die Richtung desselben kann quer oder schief sein; die Schief­brüche verlaufen meistens von oben und aussen nach unten und innen parallel dem Oberarmkopfe; Querbrüche sind öfters grobzackig. Eine merkliche Dislocation hat Malgaigne bei mehr als 20Brüchen nur zweimal beobachtet, was er dem Widerstände des Periosts und der langen Sehne des Biceps zuschreibt. Häufig verlassen sich die Fragmente nur tbeilweise und steht das untere Bruchstück nach innen und hinten. Bei Schiefbrüclien wird Dislocation in verschie­denen Richtungen beobachtet mit mehr oder weniger Verkürzung des Armes. Besteht der Bruch ohne erhebliche Dislocation, so er­gibt sich die Diagnose hauptsächlich aus dem Frakturschmerz bei Druck und Bewegung, aus der Unfähigkeit zu activer Bewegung und aus der Crepitation bei einem Versuch zu rotirender Bewegung. Häufig ist auch hämorrhagisebe Anschwellung vorhanden. Bei Ver­schiebungen erscheint der Arm mehr oder weniger verkürzt, fühlt man den Gelenkkopf an seiner Stelle, unterhalb desselben eine Ver­tiefung und das untere Fragment irgendwo vorstehend. In einfachen
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Frakturen.
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Füllen erfolgt die Consolidation binnen vier bis sechs Wochen. Meistens bleibt längere Zeit Steifigkoit dos Schultorgelenks zurück und ist namentlich die Fähigkeit den Arm zu erhoben beschränkt. Eine allfiillig nothigo Keduction geschieht durch Fixirung der Schulter und Extension am untern Humerusende bei im rechten Winkel geboge­nem Vorderarm. Zur Retention wurden einfache Contentivverbände mit Schienen oder erhärtenden Verhandgcräthon, das Anlegen des Oberarms an die Thoraxwand mit Zwischeulogung von Polsterkissen, und die permanente Extension durch besondere Verbandapparate nach Caillot, Gcly, Middeldorpf u. A. in Anwendung gebracht. Am allgemeinsten anwendbar sind die einfachen Contentivverbände mit Berücksichtigung folgender Umstände. Der Vorderarm muss in rechten Winkel gestellt werden, jedoch so, dass der Oberarm nicht nach aufwärts gestossen wird. Zur Eixirung der Schulter muss die äussere Schiene über dieselbe gebogen werden. Die Achselgrube füllt man mit Baumwolle aus. Zweckmässig sind ferner im Winkel gebogene Ilohlschienen als Ueberschienen und ausserdem befestigt man den vertical herabhängenden Oberarm an den Thorax. Diesem Bruche sehr ähnlich ist die Ep iphysenablösung bei jüngeren Individuen und Neugebornen, welche gewöhnlich nicht durch eine dircetc Qewaltscinwirkung entsteht und meistens ohne erhebliche Dislocation besteht.
b)nbsp; Der Bruch am an atomischen Halse, d. h. in der Furche zwischen dem Gclenkkopfe und den Höckern ist ein intracapsulärer und viel seltener als der vorige. Er entsteht meistens direct durch eine Insultation der Schulter. Manchmal ist der Kopf in mehrere Theilc getrennt, welche durch die Kapsel zusammengehalten werden. Oefters ist keine erhebliche Dislocation vorhanden, in andern Fällen ist der abgebrochene Gelenkkopf in den Knochenschaft zwischen die Tubercula eingetrieben, oder er ist durch einen Kapselriss gedrun­gen und luxirt u. s. w. Auch kann der Bruch so schräge Rich­tung haben, dass er theils den anatomischen, theils den chirurgischen Hals betrifft und ein nntra- und extracapsulärer ist. Die Verband­weise kommt mit derjenigen des vorigen Bruches überein. Nicht immer findet knöcherne Vereinigung statt.
c)nbsp; Isolirte Frakturen des Tubercnlttm majus oder minus, namentlich aber diejenigen des letztern scheinen sehr selten zu sein.
3. Frakturen des untern Gelenkendes.
Als besondere Arten heben wir hervor:
a) den Bruch über den Condylcu. Er ist meistens ein
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Glied er. Oberarm.
querer und extracapsulärcr. Er kommt häufig als Epiphyscnabtren-nung bei Kindern vor und entsteht meistens durch einen Fall auf den Ellenbogen. Dislocationen zeigen sich gewöhnlich durch die Wirkung des Triceps, welcher das Olecranon hinaufzieht, so dass entweder die nicht von einander gewichenen Bruchstücke einen vor­springenden Winkel nach vorn bilden, oder das abgewichene untere Bruchstück hinter das obere gezogen wird. Der Ellenbogen erscheint daher in der llichtung von vorn nach hinten dicker, ähnlich wie bei der Ellenbogenluxation nach hinten. Bei Schietbrüchen, die mit­unter bis ins Gelenk dringen, kommen auch Axendrehungen vor. Die Einrichtung geschieht in der Winkelstcllung des Vorderarms durch Extension und Contraextension. Zur Eetention sind im Winkel gebogene Hohlschienen nothwendig.
h) Die Frakturen der Condylcn. ot) der Bruch des In­nern Condylus ist viel häufiger als derjenige des äussern, be­trifft bald nur die Spitze desselben, bald den ganzen Knorren. Bis­weilen auch durchsetzt er die Trochlea und dringt dadurch in das Gelenk. Veraulasst wird die Fraktur meistens durch eine direct auf den Condylus wirkende Gewalt bei vom Stamme entferntem Ellen­bogen. In der Mehrzahl der Fälle wurde der Bruch bei jugend­lichen Individuen beobachtet. Dislocationen sind meistens vorhan­den und zwar in der Art, dass der Condylus mehr oder weniger herab­gezogen und zugleich nach vorn gerückt ist, woselbst die Musculatur einen vorspringenden Wulst bildet. Mitunter hat der Condylus auch eine Drehung erlitten, so dass der obere Theil nach vorn, der un­tere nach hinten sieht. Eine Abweichung nach hinten wird seltener beobachtet. Active Pronation und Flexion sind unmöglich oder wenig­stens sehr schmerzhaft. Ocfters ist durch den Bruch der N. xlnarin beschädigt, und sind davon abhängige Schmerzen oder Lälnnungs-erscheinungen vorhanden. Die Beposition geschieht mittelst Finger-druckes auf den Condylus bei gebeugtem und leicht pronirtem Vor­derarm. Zur Eetention dient ein ähnlicher Vorhand wie bei der Supracondyleufraktur. Hat der Bruch die Trochlea durchsetzt, so ist die Verletzung sehr ähnlich einer Ulnarluxation nach hinten, ß) Der Bruch des äussern Condylus betrifft meistens nicht blos den Epicondylus, sondern zugleich noch einen Theil der Rotula und hat gleichfalls eine directe Entstehungsweisc. Ist die Botula mitge-brochen, so weicht sie mit dem Radius nach liintcu, indem der Epi­condylus durch die von demselben entspringenden Muskeln nach vorn gezogen wird. Auch kann der Condylus nach aussen und vom Ge­lenkende abgezogen werden, so dass ein Zwischenraum zwischen bei-
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Psoutlartliroacn. Ancnr ysmen.
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den entsteht. Von Bewegungen sind vorzüglich Extension und Su-pination gestört. Die Behandlung geschieht nach ähnlichen Regeln wie heim vorigen Bruche.
c) Zu den complieirten Frakturen gehört eine Comhination des queren Supracon dy lonhru ch es mit einer V ertica Ispal-tung des Gelenkcndcs. Man iiat diesen Bruch auch als doppelte Condylenfraktur aufgefasst. Er scheint nicht häufig zu sein. Die Veranlassung war stets ein Fall auf den Ellenbogen bei Personen verschiedenen Alters. Die hämorrhagische Geschwulst fand man gewöhnlieh bedeutend, das Gelenk verbreitert, beide Condylen be­weglich und die Crepitation sowohl ausserhalb als innerhalb des Ge­lenks wahrnehmbar. Im Uebrigen kamen die Erscheinungen mit denjenigen der queren Supracondylenfraktur überein.
tulmnlaquo;;. An keinem Knochen bleiben liiiufigcr l'soudarthrosen nach Frakturen zurück, als gerade am llumerus, wovon wir den Grund liauptsilchlioh darin finden, dass so häufig verabsäumt wird, bei diesen Hrückon zugleich das EU-bogengelcnk festzustellen, in Folge dessen dann den iiruohenden die nöthige Ruhe fehlt, was um so eher der Fall ist, je näher der ßrueli dem C'ubitalgelenk gelegen ist. Diese Fixation des Kllbogengelenks durch Winkelschienen sollte daher niemals bei diesen Hrüehen verabsäumt worden. Für die Behandlung kommen alle gegen Pseudarthroson empfohlenen Hilfsmittel in Betracht und machen wir nur noch darauf aufmerksam, dass gerade hier, wenn keine feste Verbindung nach der gewöhnlichen Zeit eingetreten ist, noch ein spttterei entsprecheiulcr Verband sehr oft die Aus­bildung einer Pseudarthrose zu verhindern im Stande ist.
Capitel II.
Aueurysmatische Zustände der Itrachialgefässe.
Am Oberarm kommen fast nur traumatische Aneurysmen vor, die jedoch hier seltener als in der Ellenbuge sind. In der Mehrzahl der Fälle hat man bis jetzt die Unterbindung der Hra-ehintis gemacht. Fälle von Varia) aneurytmaticUB der Rrnclünüs haben Adelmann, llicherand, Dupuytren u. A. beobachtet.
' Capitel III. Unterbindung der Art. brachialis.
IlKllcationen. Diese Arterie ist schon sehr häufig unterbunden worden. Meistens geben traumatische Aneurysmen und Verwundun­gen derselben, sowie ihrer Aeste dazu Anlass. Wird unterhalb der Collateraläste unterbunden, so vermitteln diese mit den rücklaufen­den Aesten der Radialis und Ulnaris die Circulation unterhalb der Ligaturstellc, während bei Unterbindungen oberhalb der Profunda
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Grliodor. Oljerarm.
durch die Circnmße.me und Suhscapulfiris der Axillaris das Blut in die aufsteigenden Aeste der Profundn und durch diese entweder in die Rrachinlis oder durch ihre absteigenden Aeste in die recurriren-den Arterien des Vorderarms geleitet wird.
Technik. Die Arterie kann an jeder Stelle ihres Verlaufs unter­bunden werden. Man hält sich dabei an den innern Bicepsrand, längs dessen sie verläuft. Nach Spaltung der Haut trennt man das subeutane Bindegewebe und die Fascic. Unter dieser liegt die Ar­terie von einer bindegewebigen Scheide eingehüllt in Begleit von zwei Venen. Der Mediamierve findet sich oben an der äussern, unten an der innern Seite der Arterie, mit welcher er sieh kreuzt. Will man in der Nähe der Ellenbuge unterbinden, so beachtet man gleichfalls den innern Rand des Biceps und seiner Sehne, führt den Schnitt aber etwas nach aussen gegen die Mitte der Ellenbuge. Bei der Spaltung der Fascie muss der Theil der Bicepsselme, welche jene ver­stärkt, getrennt werden. Zur Isolirung der Arterie wird der Vor­derarm etwas gebeugt. Stets ist bei dieser Operation auf die nicht seltenen Unregelmässigkeiten in der Tbeilung der Arterie Rücksicht zu nehmen.
Capitel IV. Resection und Amputation des Humerus.
1. Resection des Humerus ').
Resectioneu aus der ganzen Knochendicke, welchen sich auch die Osteotomien anschliessen, haben nicht so günstige Erfolge aufzuweisen, wie die Gelenkresectionen desselben Knochens. Sie erwiesen sich theils gefährlicher, theils verblieben öfters Pseudar-throsen. Die grössere Gefährlichkeit erklärt sich hauptsächlich aus der Eröffnung der Markhöhlo. Die Bildung von Pseudurthrosen hat dieselben Gründe wie bei den Frakturen. Wegen complicirter Frakturen hat man in älterer und neuerer Zeit resecirt und im Allgemeinen, wenn die Schussfrakturcn ausgenommen werden, nicht ungünstige Resultate erzielt. Indessen wird man die Operation doch nur auf solche Fälle beschränken, wenigstens was die Frühreseetioiien betrifft, wo bei offenen Frakturen eine Coaptation der Bruchenden nicht möglich ist, da gerade beim Oberarm die mehr passiv conser­vative Behandlung mit den verbesserten Verbandweisen so viel zu leisten im Stande ist. Diesen Frakturen schliessen sich die E p i-
1) S. 2. Aufl. IV. 8. 221.
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Roseotion. Amputation.
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pliysenabtrennuugen an; bei welchen bald das obere, bald das untere Diaphysenstück resecirt wurde und zwar meistens mit gün­stigem Ausgange. Wegen Pseudar t hrose n bat man die Resec­tion häufig gemacht. Bereits in der Allgem. Chirurgie *) haben wir eine Zusammenstellung von Operationstallen gegeben, auf die wir ver­weisen. Es blieb eine grössere Zahl von Pseudarthrosen ungeheilt •und starben mitunter auch einige Operirte, so dass man für diesen pathologischen Zustand die Resection keineswegs als eine unbedeutende Operation bezeichnen kann. Caries und N e kr o se gaben nur selten zur Resection Anlass, und ähnlich verhält es sich mit der Osteotomie wegen schlecht geh eilt er Frakturen. —#9632; Bezüglich der Kno-chenentblössung kommt in Betracht, dass die Brachialarterie und die meisten Annnerven an der innern Armscite verlaufen, wesshalb man von der iiussern Seite her zum Knochen dringt, womöglich vor dem lAg. intermusculare exleruum, um den .V. radialis nicht zu verletzen.
2. Amputation des Humerus.
IiidiCcitioneii. Die leichte Ausführbarkeit dieser Operation und die statistisch nachweisbaren günstigen Erfolge derselben können leicht dazu verleiten, den pathologischen Indicationen weitere Gren­zen zu ziehen als den Grundsätzen der conservativen Chirurgie an­gemessen ist. Zwar kann hier beim llumerusschafte von der Re­section viel weniger erwartet werden als bei andern Gliedtheilen, allein die Möglichkeit der Gliederhaltimg beruht hier weniger auf operativen namentlich verstümmelnden Eingriffen, als vielmehr auf Anwendung zwcekinässiger Verbandweisen und symptomatischer Cur-verfahren. Vor Allem sind es Knochenverletzungen, bei welchen die Amputation die grössten Einschränkungen zu erleiden hat, wenn nicht gleichzeitig umfangreichere Zerstörungen der Weichtheile und des Blutleitungsapparates bestehen. Man kann an jeder Stelle des llumerusschaftes amputiren, und es ist liier als Grundsatz festzuhalten, nur .soviel wegzunehmen, als der pathologische Zustand unumgänglich erheischt. Es gibt hier * keine Wahlstellen aus anatomischen Rück­sichten.
Technik. Der Oberarm wird im rechten Winkel vom Thorax abgezogen, der Vorderarm leicht gebeugt und von einem Gehilfen die Brachialls, oder bei höherer Amputation die Subclavia oberhalb des Schlüsselbeins compriinirt. Bei freier Wahl verdient der Kreis­schnitt den Vorzug und nur bei ungleich hoher Zerstörung der
1) 2. Aufl. sect; 942. Anm. a.
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G-lledor. Oberarm.
Weiehtheile oder bei sehr hoher Amputation, wenn man in die Ge­biete der Muskelansätze des Pectoralis mnjor und Liifissimits dorsi kommt, sind Lappen schnitte wie bei der Exarticuliition des Hu-merus indicirt. Der Kreisschnitt kann bei magern Individuen und schlaffer Haut einzeitig gemacht werden. Unter entgegengesetzten Verhältnissen wird zuerst die Haut und dann erst die Musculatur durchschnitten.
G. Schulter und Schultergelenk.
Anntoniisclics. Die Schulter wird durch das Scli lüsso llic in , Schulter­blatt (Schultorgürtcl) und den Oberarmkopf gebildet. An Gelenkon enthält dieselbe das Schultorgolenk und die Claviculargelenko. — Das SchHltorgclenk ist ein Kugelgelenk und das freiesto von allen Gelenken (Fig. 54). Die am Schulterblatt
befindliche Pfanne ist flach, lUnglich oval und steht mit dem grössten Durchmesser in vorti-caler Kichtung. Sie wird vertieft durch einen fibrösknoi-pligon Saum (Labriuu ylenoideum). Die Kapsel ist weit und schlaif und bildet nach unten bei ruhciulcm Anno eine herabhängende Falte. Sie wird verstärkt 1) durch mehrere Muskelsehnen, welche, über das Gelenk hin­gehend, mit der Kapsel zusammenhängen und sie vorstärken, als oben durch die Sehne des Supraspinalus, welche an das Tuberc. majus sich setzt, hinten durch die Sehne des In-fraspindtuH, an dasselbe Tubercuhim gehend, innen durch die Sehne des Suhscapularis, welche unter dem Proc. coraeoideus zum Tuherc. minus sich wendet; 2) durch mehrere
Frontalschnitt dos Schultorgc-lenks durch das Tuberc. minus. Knochen und Knorpel: l)Sohlüssol-boin, 2) Schulterblatt, 3) Oberarm,
4)nbsp; nbsp; nbsp;Labrum glenoideum; Bänder:
5)nbsp;Liy.acromio-coracoideum; Muskeln und Sehnen: a) Sehne des Biceps, b) Deltamuskel, o) Subscapidaris, d) Anconaeus longus, e) Peres major; Nerven und Gefässe: I. N. axillaris
Ililfsbänder, unter welehen das breite TAgam. coraco-humerale besonders Erwähnung ver­dient; zwischen Supraspinatus und Suh­scapularis gelogen, vorbreitet es sich vom Proc. coraeoideus und l'fanncnrando über die obere und hintere Kapselwand und bildet zugleich eine lirücke über den Sulcus tend. Ina'p.; 3) als eine wesentliche Verstärkung des Kapselbandes ist ferner die innerhalb desselben über den Oberarmkopf hinlaufende lange Kicopssohno zu betrachten, welche
den Kopf an die Gelcnkgrubo angedrückt erhält und ein Ausweichen nach oben verhindert. Von aussorbalb der Kapsel be­findlichen Schutzmitteln kommt nebst den anliegenden Muskeln {Velioideus, Coraco-brachialis und kurzer Kopf des Biceps) noch besonders das über das Gelenk sich wölbende, theils knochorno theils fibröse Dach in Betracht, welches durch das Akromion, den Proc. coraeoideus und das zwischen beiden ausgespannte Ligam,
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S o li u 11 o i-. Fj n t z il n d u n g o n.
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coraco-acromiale gebildet wird. Am untern Umfange ist die schwUeliste Stelle des Gelenkes, und liegt zwischen Suhscapularia und Teres major die Kapsel frei, in­dessen sind hier die zwischen Teres maj, und Ancon. longus lierabtrotenden Nerven und Gofilsse durch ungowölinlieh dichtes liindegowehe angeheftet. — Von den Clavioulargelonken ist die Akromio-Clavicularverbindung ') straff und durch eine fibro-cartilaginöse Zwischonsubstanz mit einem starken Kapselbande ver­mittelt, wilhiond das Stcrno-Claviculargolenk zu den Doppolgelenken mit einer fibro - cartilaginöson Zwischcnschoibo gehört. Die Gelenkkapsel ist nach unten und vorn am schwilchston. — Von Arterien kommen in Betracht: a) an der Achsel-gegend die Art, axillaris, welchen Namen die Huhclavia erhallt, sobald sie die Fossa infraclavicularis verlassen und hinter den Pectoralis minor sieh begeben hat. Sie liegt der vordem Aohsolliülilcnwand nilhor als der hintern an der äussern und hin­tern Seite der V. axillaris, jedoch getrennt von ihr durch den iV. medianus, cuta-neus iniernus und uhiaris; b) an der vordem Schultergegend 1) die Circumflexa humeri anterior, 2/5quot;' dick, aus der ^IikWoWs, welche unter dem Gelenkkopf dicht auf dem Knochen um dessen vordere Flüche sich wendet, 2) die Circumflexa humeri posterior, l'/aquot;' dick, der vorigen gegenüber entspringend, welche sich nach aussen um den hintern Theil des Oberannkiiüchens schlingt, c) an der Schulter-blattgegond: 1) die Transversa scapulae s, suprascapulark, l1//quot; dick, aus der Subdavia, welche durch die Incisura scap. in die Fosta supraspiinata gelangt, von wo sie mit einigen Zweigen um die Wurzel der Gräte und unter dem Akromion durch zur Fossa infraspinata sich wendet; 2) die Dorsalis scapulae, Vquot; dick, welche längs des obern Sehulterblattrandes gegen den hintern Winkel IHuft und dann als Dorsalis sc. an der Basis dieses Knochens zwischen den Ansätzen der llliumhoidei und des Scrr. anticus mayims herabtritt; 3) die Circumflexa scapulae, Vjsquot;' dick, welche sich hinter dem Caput longum des Triceps und oberhalb des Teres major zum vordem Schulterblatt wendet und in der Fossa infraspinata ver­breitet.
Capitel I. Eiitznndnugen der Schultergegend.
Selbstständige Entzündungen der Wcichthcile kommen am häu­figsten in der Achselgrube vor und betreffen entweder das Binde­gewebe oder die Drüsen oder beide zugleich. Bei den Bindege-websentzündungen und Absccssen kommt es vorzüglich darauf an, ob dieselben oberflächlich subeutan, oder tief subfascial sind. Die oberflächlichen Absccsse, sind ohne besondere Bedeutung, wölben sich bald stark hervor und brechen ohne Schwierigkeit von selbst auf. Indessen ist es doch rathsam, wenn der Selbstaufbruch zögert, künst­lich zu eröffnen, um einer Senkung des Eiters längs der Thorax­wand vorzubeugen. Die tiefen Entzündungen sind ein viel bedeu­tenderes Leiden, und kann sieh dabei der Eiter unter den Brust­muskeln nach dem Thorax hin oder unter das Schulterblatt ver-
1) W. Grubor, Petersb. mod. Zcitschr, I. 1861. S. 234. Bnuuort, Lehrbuch im- Chirurgie. III.
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Glieder. Sohnlter und Sohultorgolonk.
breiten, so dass oft sehr tief gehende sinuose Abscesshöhlen ent­stehen, deren Heilung schwierig ist. Um diesem vorzubeugen, scheint es immer gerathen, sobald der Eiter sicher erreicht werden kann, diesem durch einen Schnitt in der Nähe des vordem Achselhöhlen-randes Ausfluss zu verschaffen. Nicht selten ist die Anlegung von Gegenöffnungen nothwendig. Die Drüsenentzündungen bilden mehr circumscripte Geschwülste und zeigen häufig einen chronischen Ver­lauf. Bei mehr acuter Entzündung nimmt das umgebende Binde­gewebe Theil und ist daher die Entzüudungsgeschwulst mehr diffus. Die Veranlassungen sind diejenigen der Lymphdrüsenentzündungen überhaupt, hier aber besonders häufig Erkältungen der schwitzenden Achselgrube. Die Behandlung kommt mit derjenigen der Bindege-websabscesse überein. — Nicht zu verwechseln sind diese Achsel-grubenabscesse mit Senkungsabscessen, bei welchen der Eiter vom Halse herab durch den Plexus brachinlis geleitet in die Achsel­höhle gelangt. — An der vordem Schultergegend kommen bis­weilen vom Gelenk unabhängige Bindcgewebsabscesse unter dem Deltamuskel vor, die eine Längspaltung dieses Muskels erheischen 1). — Synoviale Entzündungen des Schultergelenks sind selten. Häufiger ist die suppurative ulceröse Entzündung, die Omarthro-cace, deren Veranlassungen wie bei andern Gelenken mehrfältig, meistens jedoch traumatische (Quetschungen, Verstauchungen) sind, zumal bei scrophulösen oder dyskratischen Individuen. Die eintre­tenden Veränderungen sind die gewöhnlichen. Der durchbrechende Eiter kommt bald nach dem Verlaufe der langen Sehne des Biceps unterhalb des Deltamuskels zum Vorschein, bald folgt er der Sehne des Snbscnpnlnris und erscheint am untern Winkel der Scapula, oder es bildet sich eine Perforation direct nach der Achselhöhle hin. Weitere Verbreitungen des Eiters können dann am Oberarm herab oder nach dem Thorax hin sich bilden, so dass oft sehr entfernt vom Gelenk fistulöse Oeffnungen sich finden. Consecutive Luxa-tionen scheinen selten vorzukommen. Die Behandlung wird nach allgemeinen Regeln geleitet. In geeigneten Fällen kann die Ee-section gemacht werden. — Zu Hygromen entwickeln sich zu­weilen die Bursa mueosa subdelloidea und subscapularls. — Perio-steale Entzündungen des Schlüsselbeins und der Scapula können Nekrose dieser Knochen bedingen.
1) Einen eigenen Fall s, in der 2. Aufl. IV. S. 366.
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Quotschungon und Verwundungen.
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Gapitel II.
Verletzungen der Schultergegend.
1. Quetschungen und Verwundungen.
Häufig kommen Quetschungen und Erschütterungen der Schulter vor durch Fall, Stoss u. s. w., wodurch ausser beträcht­licher Anschwellung durch Bluterguss, Entzündungszustände des Ge­lenks und Lähmungen einzelner Muskeln, namentlich des Deltamus­kels bedingt werden können. Bei erheblicher Geschwulst kann es Schwierigkeiten haben zu unterscheiden, ob nur eine Quetschung oder aber ein Bruch des oberen Humerusendes, oder eine Luxation besteht.
Schnitt- und Hiebwunden dringen selten so tief, dass sie das Gelenk beeinträchtigen, indem dasselbe nur von der äussern und vorderen Seite her zugänglich ist. Gefährlicher dagegen sind Stich­wunden, namentlich wenn sie die Achselhöhle betreffen, indem hier die grossen Armgefässe und Nerven verletzt werden können. Die Unterbindung ist hier schwierig, sowohl diejenige in loco als auch die entferntere, weil man sich an die Snbelavia wenden müsste, und diese Schwierigkeit hat um so grössere Bedeutung, als auch der Druck wegen der leicht damit verbundenen Blutstauung in der gan­zen Extremität durch die fast unvermeidliche Hemmung der Venen-circulation nicht in dem Maasso in Anwendung gebracht werden kann, wie an peripherischen Gliedtheilen. Nervenverletzungen lassen leicht neuralgische und paralytische Zustände zurück.
Zu den groasartigsten Verletzungen dieser Gegend gehören Au s-reissungen des ganzen Armes zuweilen noch mit einem Theil der Schulter, wie sie namentlich als Folge von Maschinenwirkun­gen zuweilen beobachtet werden. Das Auifällige dabei ist die ge­wöhnlich unbedeutende Blutung trotz der Trennung grosser Gefäss-stämme, was eben in der Zerreissung der letzteren begründet ist. Zu den geringern Verletzungen der Art gehören Zerreissungen ein­zelner Muskeln.
Die grösste Mannigfaltigkeit bieten Schussverletzungen dar. Dringen Projectile durch die Achselgrube, so können da­durch die Achselgcfässe und Nerven verletzt werden und ihre nächste Gefahr besteht in Blutung, welche rasch tödtlich werden kann. Doch kennt man auch Fälle, wo eine bedeutende Blutung von selbst ohne Unterbindung aufhörte und nicht mehr wiederkehrte. Ein glück­licher Umstand ist es, wenn nicht zugleich die nahe liegende Vene
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Glieder. .Schulter und Schultorgolonk.
beschädigt worden ist. Uebrigens können die Gefässe durch Pro­jectile auch nur gequetscht und dadurch thrombirt worden, wodurch weiterhin Brand der ganzen Extremität entstehen kann. Bei Schuss-verletzungen des Schult er gel on ks kann das Projectil von den verschiedensten Seiten her eindringen, und die Diagnose mehr oder weniger schwierig sein, namentlich wenn die Wunde nicht in der Stellung untersucht wird, in welcher das Projectil eindrang. Eine Eröffnung des Gelenks ohne gleichzeitige Knochenverletzung scheint wegen der anschliessenden Kapsel und der theilweisen Deckung des Gelenks durch Knochenfortsiitze höchst selten zu sein. Auch ent­stehen nicht leicht intracapsuläre Spaltungen und Splitterungen, wenn der Humerus unterhalb der Tubercula betroffen wird. Doch will Pirogoff einige Fälle der Art beobachtet haben. Am häufigsten dringen Kugeln von der Seite oder von vorn her ein. Mitunter bleibt die Kugel im Oberarmkopfe stecken, oder sie durchsetzt das Gelenk und dringt durch die Tlioraxwand. Dringt das Projectil von der Schulterblattgegend her nach dem Gelenk, so kann der seapuläre Condylus frakturirt werden u. s. w. Bezüglich der Be­handlung kommen Exarticulation, Resection und ein nicht operatives symptomatisches Vorfahren in Betracht. Für die Exarticulation ent­scheidet nicht sowohl die Knochenverletzung als vielraelir der Zu­stand der Weichtheile. Sie ist angezeigt bei Verletzungen der Axil-largefässe und Nerven, sowie bei ausgedehnten Beschädigungen der Haut und Musculatur. Die Bcsection hat nach den neuern Kriegs­erfahrungen im Allgemeinen günstigere Erfahrungen ergeben als eine nicht operative conservirende Behandlung. Bezüglich des zweck-mässigsten Zeitpunktes zur Operation sind die Ansichten getheilt. Stromeycr z. B. ist bei gut constatirter Knochenverletzung des Gelenks entschieden für die Frlihrcsection. Andere dagegen halten die Spätresection für sicherer. Sieht man ab von Nothwendigkeita-gründon für die Spätresection, so sind die vom wissenschaftlichen Standpunkte aus anzubringenden Gründe für die eine und andere Resection der Art, dass sie nicht als entscheidend angesehen werden können, so dass man hier nicht sowohl nach einem allgemein gül­tigen Grundsatze verfahren kann, sondern sich von den besonderen Verhältnissen des Einzelfalles bestimmen lassen muss. Uebrigens vergleiche man auch das bei den Resectionen hierüber Gesagte. Für die nicht operative conservirende Behandlung gelten die allge­meinen Curregeln.
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Frakturen des Schlüsselbeine.
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2. Frakturen des Schlüsselleins 1).
Diese gehören zu den namentlich bei Kindern sehr häufig vor­kommenden Knochcnbrüchen, was sich aus der exponirten Lage des Knochens, seiner Dünnheit und Sförmigen Krümmung, sowie aus seiner functionellen Leistung erklärt. Indessen muss man die Frak­turen diesseits und jenseits des Lig. coraco - claviculare nebst den innerhalb dieses Bandes liegenden unterscheiden, indem sich die grosse Frequenz derselben nur auf den Innern Claviculartheil, namentlich auf die Knochendiaphyse bezieht. — Die Entstehungsweise ist eine theils dircete, theils intlirecte. Bei directen Gewaltscinwirkungen kann der Knochen an jeder Stelle brechen und ist der Bruch dann meistens ein querer oder ein Splitterbruch. Die indirecten Gewalts­einwirkungen bestehen theils in einem Fall auf die Schulter, den Ellenbogen oder die Hand, theils in gewaltsamen Armbewegungen, wodurch der Knochen entweder zusammengestossen oder im Gegen-theil extendirt wird. — Der Bruch ist meistens ein schiefer und be­trifft die Diaphyse. Eine Verschiebung der Bruchstücke kann durch mehrere Umstände stattfinden. Das äussere Bruchstück wird durch das Gewicht des Armes und durch die den Ilumerus nach innen ziehenden Muskeln mehr oder weniger herab- und nach innen gezogen, während das Innere durch die Wirkung des Cleidomnstoidem eine Dislocation nach oben ei'leiden kann. Bei Frakturen jenseits des Lig. ooraeö-claviculare senkt sich gleichfalls das äussere Fragment, während dagegen das innere unverrückt bleibt durch den Halt des genannten Bandes. Keine oder höchstens nur eine geringe Dislocation erleiden die Bruchstücke bei Frakturen innerhalb des Lig. coraco-elav'tmlare. Nur ganz ausnahmsweise bei sehr beträchtlichen Dislo-cationen der Bruchstücke kommen erhebliche Nebenverletzungen, als Perforation der Haut, Verletzung der Lungen mit Emphysenbildung u. s. w. vor. Bei diesen Brüchen hängt der Ann kraftlos herab, wird von der andern Hand gestützt und kann nicht erhoben werden. Zugleich ist der Ann, etwas nach innen rotirt, steht die verletzte Schulter tiefer und neigt der Kopf nach dieser Seite hin. — Bei der so häufigen indirecten Entstehungsweise dieser Brüche kann man über den Sitz der Fraktur anfänglich irre geführt werden. Führt man indessen den Finger längs der Clavicula hin, so macht sich an der Bruchstelle sogleich der Frakturschmerz bemerkbar. — Ist keine oder nur eine sehr geringe Dislocation vorhanden, so genügt es, den Arm
1) S. 2. Aufl. IV. S. 312.
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Glieder. Schulter und Sohultergelenk.
in einer Mitella tragen zu lassen. Bei Kindern und überhaupt bei unruhigen Personen sorgt man noch für eine Befestigung des Armes am Thorax. Die Consolidation erfolgt nach drei bis vier Wochen. Ist eine Dislocation der gewöhnlichen Art vorhanden, so sucht man mittels des Armes, der als Hebel gebraucht wird, die Schulter zu heben und zugleich nach aussen imä rückwärts zu drängen, wodurch die Reduction meistens gelingt. Schwieriger ist die Retention, wie die grosse Zahl der dazu vorgeschlagenen Verbandarten beweist, von welchen die complicirteren fast gänzlich verlassen sind. Und in der That lehrt die Erfahrung, dass die meisten Clavicularbrüche auch ohne complicirte und lästige Verbände befriedigend heilen, dass das Verbleiben einer Dislocation geringeren Grades ohne nachtheilige Folgen ist, und dass auch die festesten Verbände doch nicht die Re­tention vollkommen sichern, wozu noch kommt, dass sie auf die Dauer meistens nicht ertragen werden. Wenn wir übrigens damit auch der einfachen Behandlung das Wort reden, so wollen wir doch keineswegs so weit gehen, zu behaupten, bei keinem Clavicularbrüche seien com-plicirtere Verbandweisen anzuwenden, vielmehr müssen wir der eigenen Erfahrung zufolge hervorheben, dass es Dislocationsvcrhältnisse gibt, welche zur Reduction und Retention besondere Maassnahmen erheischen. Ist der Verletzte noch anderweitiger Verletzungen wegen genöthigt, im Bett zu verbleiben, so lagert man die kranke Schulter so, dass sie hohl liegt und von selbst nach rückwärts sinkt, während Ellenbogen und Vorderarm höher gelagert werden. Hat es Schwierigkeiten, eine beträchtliche Uebereinanderschiebung der Bruchstücke zu beseitigen, so kann es zweckmässig sein, in die Achselgrube ein Kissen oder den Arm über die Brust zu legen, so dass der Ellenbogen in die Nähe des Brustbeins und die Hand auf die gesunde Schulter zu liegen kommen. Steht ein Bruchstück erheblich vor, so leistet ein Pelottenverband gute Dienste u. s, w. ^
3. Frakturen des Schulterblatts.
1) Frakturen des platten Knochentheils entstehen immer durch directe Gewaltseinwirkungen und sind daher auch ganz gewöludich mit Quetschung und Blutsuffusion der Weichtheile vergesellschaftet. Der Bruch kann den Knochen in verschiedenen Richtungen durch­setzen, betrifft aber meistens nur die unterhalb der Spina befind­liche Knochenplatte. Durch Transversalbrüche kann ein Stück voll-
1) Ueber die verschiedenen Verbandweisen bei Clavioularbrüchcn s. 2. Aufl. IV. S. 312.
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Frakturen den Schultorblatts,
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ständig abgebrochen sein. Verticalbrüche sind meistens unvoll­ständig. Uebrigens kommen auch Splitterbrüche und Perforationen namentlich durch Projectile vor, welche bisweilen vor dem Schul­terblatt zurückbleiben. Allfiillige Dislocationen deraquo; Bruchstücke hängen von der Eichtung und Lage des Bruches ab. Ist der untere Winkel abgebrochen, so kann derselbe durch den TereM major nach vorn gezogen werden. Bei Verticalfrakturen können die antagonistisch wirkenden Muskeln des vordem und hintern Scapularrandes die Bruchstücke auseinanderziehen u. s. w. Die Erkennung der Scapularbrüche ist bei fetten und muskulösen Per­sonen nicht leicht, zumal wenn ein erheblicher Bluterguss stattge­funden hat. Crepitation fehlt häufig, weil die schmalen Bruch­ränder wenig Berührungspunkte darbieten und öfters abstehen. Man untersucht durch flaches Auflegen der Hand, während mit dem Arm ergiebige Bewegungen gemacht werden. Die Prognose ist bei diesen Brüchen, auch wenn Dislocationen bestehen, gün­stig. Zur Behandlung beschränkt man sich auf örtliche Anti-phlogose und ßuhigstellung des Armes durch einen einfachen Tragverband.
2)nbsp; nbsp;Fraktur der Spina scapulae. Von isolirten Frakturen dieser Spina wurden in der neueren Zeit mehrere Fälle bekannt '). Am häufigsten bricht die Gräthe da, wo sie in das Akromion übergeht, so dass man im Zweifel sein kann, ob die Fraktur mehr der Spina oder dem Akromion angehört. Die Veranlassung war meistens eine directe Gewaltseinwirkung. Verfolgt man die Gräthe mit den Fingern, so wird der Bruch unschwer zu er­kennen sein. Bisweilen waren Beweglichkeit und Crepitation deut­lich. Eine Dislocation wurde gewöhnlich nicht beobachtet. Die Behandlung ist wie beim Bruch des platten Knochentheils.
3)nbsp; nbsp;Die Fraktur des Akromion ist eine der häufigsten und findet meist in querer Kichtung statt. Die Veranlassung ist ge­wöhnlich eine directe, ein Fall oder Stoss gegen die Schulter, daher auch so häufig die Gegenwai't von Quetacherscheinungen. Dislocationen können bei unvollständigen Brüchen, oder wenn das Periost noch erhalten ist, gänzlich fehlen, entgegengesetzten Falles aber sinkt das vordere Bruchstück mehr oder weniger herab. Auch kann es sich nach hinten verschieben. Von Bewegungen ist hauptsächlich diejenige der Elevation erschwert oder aufge­hoben. Zu Erkennung des Bruches muss man den ganzen Fort-
1) S. 2. Aufl. IV. S. 313.
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Glieder. Schulter und Schultergelenk.
satz von seiner Wurzel bia zur Spitze mit dem Finger verfolgen, wodurch man leicht den Frakturschmerz und eine Unebenheit ent­deckt. Die Prognose ist günstig. Bisweilen erfolgt nur eine fibröse Vereinigung, auch Pseudai'throsen wurden beobachtet. Um das allfällig niedergesunkene Bruchstück zu erheben, bedient man sich des Oberarms. Zur Retention genügt es, die Schulter durch eine Mitella zu stützen.
4)nbsp; nbsp; Fraktur des Processlaquo;raquo; corncoidens. Die gedeckte Lage dieses Fortsatzes erklärt die Seltenheit des isolirtcn Bruches desselben. Fast immer ist derselbe noch mit andern Frakturen und Verletzungen der Weichtheile vergesellschaftet, bei welchen dann die in Rede stehende Fraktur nur eine untergeordnete Rolle spielt. Durch die am Fortsatz haftenden Muskeln kann das Bruch­stück, wenn auch das Lig. cotaco-clnviculare zerrissen ist, nach ab- und vorwärts gezogen werden. Zur Reduction und Retention des Bruches kann man nicht wohl mehr thun, als durch Hebung und Vorwärtslagerung des Ellenbogens die am Fortsatz haften­den Muskeln zu erschlaifen und den Oberarm in dieser Stellung durch Binden oder Tücher am Thorax unverrückt zu erhalten.
5)nbsp; nbsp;Fraktur des Collum scapvliie. Dieser Bruch hat Aehn-lichkeit mit einer Luxation des Humerus und ist gewiss öfters damit verwechselt worden, wcsshalb er häufiger vorkommen mag, als gemeinhin angenommen wird. Die Entstehungsweise ist, ab­sehend von Schussfrakturen, stets eine indirecte, ähnlich wie bei den Clavicularbrüchen. Die Folgen dieses Bruches sind, dass der Gelenkfortsatz mit dem Oberarmkopf herabsinkt, die Schulter da­durch ihre normale Rundung verliert, zwischen Akromion und Hu­merus eine Vertiefung entsteht, die Achselgrube dagegen voller er­scheint und dass die aktive Erhebung des Annes unthunlich ist. Zur Unterscheidung von einer Luxation dienen hauptsächlich die Umstände, dass beim Bruche passive Bewegungen mit dem Arme nach allen Richtungen möglich sind, dass die Reduction zwar leicht ist, wenn man den Humerus nach aufwärts drückt, die Dislocation aber sogleich wieder eintritt, sobald die Unterstützung des Hu­merus wegfällt und dass das Schulterblatt eine ungewöhnliche Be­weglichkeit hat. Schwieriger ist die Unterscheidung von einer Fraktur des collum hvmeri. Man berücksichtige vorzüglich, dass bei dieser die Crepitation deutlicher und unter dem Akromion keine Vertiefung besteht. Zur Retention inuss man den Hume-ruskopf durch Stützung des Ellenbogens gehörig in der Höhe er­halten.
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Geschwülste. Aneurysmon.
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Capitel III.
Geschwülste der Schultergegend.
An der Schulterblattgegend kommen öfters L i p o m o vor, die bald subcutan, bald aber auch intermusculSr sind, die Fossa infra- oder supraspinata einnehmen oder auch theilweise subscapu-lären Sitz haben, so dass ihre Exstirpation nicht immer ganz leicht ist, während die subeutanen mitunter durch ihre Ausbreitung über den grössten Thcil der Schultergegend die Exstirpation erschwe­ren. Nächstdem kommen auch Medu 11arsarcome, Chondrorae und Osteome an der Schulterblattgegend vor. Die ersten er­reichen hier mitunter eine sehr bedeutende Grosse, so dass ihre Entfernung nur durch Wegnahme des grössten Theils der Schulter möglich ist. Die beiden letzten Gcschwulstarten führen zu Resec-tionen und Excisionon der Knochen des Schulterglirtels. Bei der Exstirpation von Ach sei höh lengeschwülsten sind besonders die Achselgefässe zu berücksichtigen.
Capitel IV.
Aiieurysmen der Achselhöhle.
Diese Aneurysmen bilden mehr oder weniger umfangreiche Geschwülste in der Axilla und heben bei ihrer Vergrösserung den Bruatmuskel auf. Wegen ihrer verborgenen Lage bleiben sie öfters längere Zeit unbeachtet. Sie scheinen auf beiden Seiten gleich häufig zu sein. Zur Diagnose ist einige Vorsicht nothwendig, denn mehrmals schon sind solche Aneurysmen für Achseldrüsengeschwülste oder für Abscosse gehalten und geöffnet worden. Auch ist es bei höher gelegenen Aneurysmen schwierig zu bestimmen, ob dieselben noch der Axitlaris oder der Subclnritt angehören. Selten kommen diese Aneurysmen noch so klein zu chirui'gischer Behandlung, dass die Unterbindung der Axillaris selbst ausgeführt werden könnte, wie sie von Keate, Pelle tan u. A. versucht worden ist. Meist muss man sich desshalb an 'die Subclavia wenden, welche Operation in der Mehrzahl der Fälle günstigen Erfolg gehabt hat.
Capitel V.
Unterbindung der Art. axillaris 1).
Technik. Diese Arteric kann unterhalb des Schlüssel­beins und in der Achselgrube unterbunden werden.
1) Literatur s. in der 2. Aufl. IV. S. 67 u. f.
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588nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Glieder. Schulter und Schultergelonk.
Unterhalb des Schlüsselbeins ist eine höhere und tiefere Unterbindung möglich, a) Die höhere Unterbindung geschieht durch einen Transversalschnitt längs des untern Randes der Cla-ricula von dem vordem Rande des Deltamuskels bis etwa 1 quot; vom Brustschlüsselbeingelenk entfernt. Nach Trennung der Haut, des subcutanen Bindegewebes, des l'latysmnmyoides und der ober­flächlichen Fascie wird die Pars clavicularis des grossen Brustmus­kels durchschnitten mit Schonung der am vordem Rande des Delta­muskels verlaufenden F. cephalica. Unter dem Brustmuskel findet sich mehr oder weniger fetthaltiges Bindegewebe, das sorgfältig getrennt werden muss; auch verlaufen im äussern Wundwinkel die A. und V. thoracica prima und der JV. fhoracicus externus, die man nach aussen ziehen lässt. Nun ist noch die Fascia coraco-clavicularis zwischen Pectoralis minor und Subclavins zu trennen, unter welcher die Arterie nebst der Vene und mehreren Armner­ven von fetthaltigem Bindegewebe eingehüllt, gefunden wird. Die Vene liegt am meisten nach vorn und innen, der R. inferior des Plexus brachialis nach aussen, die übrigen Nerven befinden sich mehr nach hinten, b) Zur tieferen Unterbindung beginnt man einen Verticalschnitt vom äussern Dritttheil des Schlüsselbeins an, und führt ihn auf der Furche zwischen grossem Brust- und Delta­muskel herab. Nach Trennung der starken Aponeurose der Pec-toralmuskeln, wobei die nach aussen liegende V, cephalica geschont wird, trennt man vom obern Wundwinkel aus den kleinen Brust­muskel nahe seiner Insertion am Schulterblatt und sucht nun die Arterie auf, welche dicht hinter dem Innern Rande dieses Mus­kels verläuft.
Zur Unterbindung in der Achselgrube wird an dem liegen­den oder sitzenden Kranken der Arm vom Stamme abgezogen und zum Aufsuchen der Arterle der innere Rand des Biceps, an wel­chem die Brachialis verläuft, berücksichtigt. Diesem Rande ent­lang steigt man mit den Fingern aufwärts zur Achselgrube und macht hier einen 2—3quot; langen, bis zur Mitte des Collum ossis hnmeri reichenden Hautschnitt, trennt das subcutane Bindegewebe, die Fascie und gelangt zum innern Rande des Biceps und Coraco-brachialis. Neben diesem verläuft der Medianus und etwas weiter nach innen und hinten die Arterie. Da diese der vordem Achsel­grubenwand näher liegt als der hintern, kann es, um mehr Raum zu gewinnen, dienlich sein, den Pectoralis major einzuschneiden. Die Isolirung der Arterie ist schwierig wegen der verschiedenen
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Luxation des Humerui,
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sieJ(umgebenden Nerven und Venen. Sind einzelne Lymphdrüsen hinderlich, so nimmt man sie weg.
Indicationen. Die Unterbindung unterhalb des Schlüsselbeins hat man meistens wegen traumatischer Aneurysmen der Achsel­grube, wegen Verwundungen der Axillararterie, in einzelnen Fällen auch wegen Anemysmen der Snbclnvia gemacht. Im letztern Fall hatte die Operation keinen Erfolg und bei den andern Unterbin­dungen traten oft Nachblutungen ein wegen der vielen collate-ralen Verbindungen zwischen Subclavia und Axillnris, so dass diese Unterbindung, auch absehend von der Schwierigkeit ihrer Ausfüh­rung, nicht empfohlen werden kann. Zu Unterbindungen in der Achselgrube geben Verwundungen und Aneurysmen der Brachial­arterie Anlass.
Capitel VI.
Verrenkungen der Sclmlterknochen.
1. Luxation des Humerus im Sehultergelenk 1).
Entstehung. Die Verrenkung im Schultergelenk ist eine der häufigsten Luxationen und zwar in der Weise, dass der Grelenkkopf nach innen und vorn ausgewichen ist. Luxationen nach andern Kichtungen gehören zu den grössten Seltenheiten und sind zum Theil nur nach ausgedehnten Zerreissungen oder bei Complicationen mit Frakturen möglich. Der Ausrenkungsmechanismus ist nicht immer derselbe, wie sich aus den verschiedenen Arten der mechanischen Einwirkungen ergibt, welche diese Luxation hervorbringen. Bis­weilen hat eine directe Gewalt von aussen her durch Fall oder Stoss auf die Schulter, respective den Humeruskopf gewirkt und diesen aus seiner Stellung nach innen getrieben. In andern Fällen folgte die Luxation nach einem Fall auf Hand oder Ellenbogen hei nach aus- und rückwärts gestelltem Oberarm, wodurch dessen Grelenkkopf nach ein- und vorwärts gestossen wurde. Oder endlich, was am häufigsten zu geschehen scheint, die Luxation erfolgt durch eine Art von Hebelmechanismus, wie sich namentlich durch Leichenexperimente nachweisen lässt. Wird nämlich der Arm rasch bis über eine Ho­rizontale elevirt, so geschieht das zuletzt nicht mehr durch Drehung
1) Dor Literatur der 2. Aufl. IV. S. 377 füge ich bei: Schinzinger, Prag. Viertoljahrsschr. LXXIV. 1862. S. 137. Das. XCVII. 1868. 8. 169. — Gordon, Brit. Rev. XXXVIII. 1866. p. 498. — Simon, Arch. f. Hin. Chir. VIII. 1867. 8. 64. — Kiohter, Zeitschr. f. rat. Med, XXXIV. 1869. S. 113.
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588nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Glieder. Scluiltor und 8oh u Itorgolenk,
des Gelenkkopfes in der Pfanne, sondern durch Hebung und Drehung des Schulterblatts, wobei sich das Tnbercvlum majus mit dem an­grenzenden Theil des Knochenschaftes an das Akromion stemmt, so dass der Humerus in einen zweiarmigen Hebel verwandelt wird, der seinen Stützpunkt am Akromion hat. Da nun der Lastarm, durch welchen die Kapsel zerrissen wird, viel kürzer als derjenige ist, auf welchen die ausrenkende Gewalt wirkt, so ist leicht ersichtlich, dass diese keines­wegs immer eine sehr starke sein muss, um zur Luxation zu führen. Die Veranlassungen zu rascher gewaltsamer Erhebung des Armes sind nun sehr mannigfaltig, z. B. ein drohender Fall des Körpers, wobei man sich mit erhobenem Arm zu halten sucht, oder ein Fest­halten an einem sich rasch erhebenden Gegenstand, oder sehr heftige Schleuderbewegungen u. dergl. Es gibt Personen, welche ausser-ordentlich leicht zu dieser Luxation gelangen und dieselbe auch schon zu wiederholten Malen gehabt haben. Schlaffheit des Kapsclbandes oder nicht geschlossener Kapselriss scheinen eine solche Disposition am häufigsten zu begründen. Bei solcher Disposition kann die Lu­xation schon durch blosse Muskelaction hervorgebracht worden.
Erschcinungeu und Folgen. Bei der oben erwähnten gewöhn­lichen Verrenkung hat der Austritt des Gelenkkopfcs über den In­nern Hand der Gelenkpfanne stattgefunden und es steht jener unter dem Coracoidfortsatz (Lnxatio subcoraeoiden) zwischen Tho­rax und Coltum scapulae, unter oder üu£ dem Subscapularis, welcher öfters eingerissen ist. Der Kapselriss, zuweilen eng, findet sich mei­stens zwischen den Ansätzen des Triceps und Subscapularis. Die lange Bicepssehno ist nur selten aus ihrer Scheide getreten und nach aussen gewichen. Der Plexus brnchialls wird von dem Gelenkkopf nach innen gedrängt und von demselben mehr oder weniger com-primirt. Die Entfernung des Gelenkkopfes von der Pfanne kann wechselnd sein und zwar so, class jener entweder vollständig mit dem Pfannenrande ausscr Berührung 1st oder theilweise diese noch be­rührt. — Bei dieser Luxation erscheint die Schulter abgeflacht, das Akromion vorstehend und der Deltamuskel herabgezogen. Unter dem Akromion kann man bei starkem Eindruck die leere Gelenk­fläche fühlen, während im vordem Theil der Achselgrube unter dem Pectoralmuskel der Gelenkkopf eine harte runde Geschwulst bildet, welche bei Bewegungen des Armes sieh mitbewegt. Der Kopf des Verletzten ist nach der Luxationsseite hin geneigt. Der Oberarm steht in Abduction mit leichter Auswärtsrollung, erscheint mehr oder weniger verlängert und die llichtung seiner Längenachse ist verän­dert; der Vorderarm ist gebeugt und wird von dem Verletzten ge-
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Luxation des Humorus.
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stützt. Sowohl aktive als passive Bewegungen sind sehr beschränkt. In Folge Druckes auf die Nerven hat der Verletzte häufig ein Ge­fühl von Ameisenkriechen in den Fingern; auch ist bisweilen der Rückfluss des Blutes behindert und schwillt das Glied ödematös an. Wenn die Luxation durch Hypcrelevation zu Stande gekommen ist, so kann es geschehen, dass der luxirte Arm in dieser Stellung ver­bleibt und der Vorderann von dem Verletzten auf dem Kopfe ge­tragen wird, da er selbst unfähig ist, den Arm wieder her abzubringen. Middeldorpf hat zwei Fälle der Art beobachtet und sie als /gt;raquo;laquo;-xatio erecta beschrieben.
Beliandlung. Bei keiner Luxation sind so viele verschieden­artige Einrichtungsmechanismen angegeben worden, als bei dieser, und selbst die neueste Zeit ist noch reich an solchen, wovon die Rotationsmethode von Schinzinger, die Pendelmethode von Si­mon, die Druckmethode von Gordon u. s. w. Beispiele geben. Die lleductionshindernisso hat man früher hauptsächlich in der Mus­kelspannung finden zu müssen geglaubt. Gegenwärtig weiss man, dass diese Spannung nur ein untergeordnetes, gleichwohl zu berücksich­tigendes Hinderniss bildet, und dass dieses hauptsächlich in der Lage, Grosse und Form des Kapselrisses besteht, durch welchen der Ge-lenkkopf ausgetreten ist und durch welchen derselbe zurückgeführt werden muss. Es ergibt sicli daraus die keineswegs neue, aber gleichwohl einzig richtige Regel, den luxirten Gelenkkopf auf dem­selben Wege zurückzuführen, auf welchem er ausgetreten ist. Wen­det man nun das auf das Schultergelenk an und berücksichtigt man, dass der Humeruskopf weitaus in der Mehrzahl der Fälle bei mehr oder weniger elevirter Stellung des Oberarms nach unten und innen ausweicht, dass sich also der Kapselriss nach unten und innen be­findet, so besteht jedenfalls eine Bedingung zu einer rationellen Ein­richtungsmethode darin, dass man den Oberarm in eine mehr oder weniger elevirte Stellung zum Körper bringt, wodurch zugleich die über den Humeruskopf hingehende Muskulatur erschlafft wird. Um aber auch noch den Biceps und Brachialis, welche gleichfalls bei dieser Luxation in Betracht kommen, ausser Spannung zu setzen, muss beim Erheben des Oberarms zugleich der Vorderarm flec-tirt gehalten werden. Dass die Einrichtung bei elevirtem Arm am leichtesten gelingt, hat man schon längst eingesehen und beweist das die Einrichtungsmethode von Mothe, welche lange Zeit, na­mentlich auch in Deutschland durch die Empfehlungen von Rust und Kluge sehr in Aufnahme war. Man hielt dabei aber den Vor­derarm gestreckt und extendirte lediglich die Extremität. Daher
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Glieder. Schulter und Sohultergolonk.
gelang auch die Einrichtung, wie ich selbst mehrmals erfahren und auch hei andern gesehen habe, oft erst nach wiederholten Versuchen. Aehnlich wirkt das Verfahren von A. Cooper, wobei der Oberarm nur bis zu einer Horizontalen abducirt wird und der Chirurg durch Anstemmung seines Fusses gegen die Achselgrube die Contraextension selbst bewirkt. Bei der gleichfalls hieher gehörenden Pendelmethode von Simon wird jene durch den am Arme hängenden Körper selbst gemacht. Es ist aber leicht einzusehen, wenn man die anatomischen Verschiedenheiten der Kapselrisse, welche durch Leichenexperimente nur unvollständig nachzuahmen sind, berücksichtigt, dass eine blosse late­rale Elevation des Oberarms, zumal wenn man damit eine Extension verbindet und den Vorderarm gestreckt erhält, keineswegs immer den Humeruskopf in solche Stellung zum Kapselrisse und zur übrigen Kapsel bringen wird, dass ein leichtes Zurücktreten desselben möglich ist. Da man nun aber bei Lebenden durchaus nicht zum Voraus wissen kann, wie diese gegenseitigen Verhältnisse des Genaueren sind, so ist es zu einer rationellen Einrichtungsmethode ferner nothwendig, dass man den Gelenkkopf durch Verschiebung am innern und untern Um­fange der Gelenkpfanne mit gleichzeitiger Rotation desselben in ver­schiedene Stellungen zur Pfanne und zum Kapselriss zu bringen hat, um den Einrichtungsmechanismus entsprechend demjenigen der Aus­renkung zu vollführen. Alle diese Zwecke werden nun erreicht, wenn man bei leicht gebogenem Vorderarm den Humerus an seinem unteren Ende fasst und damit um eine zur Fossa ylenoiden senkrecht gedachte Axe ohne irgend welche Extension eine Kreisbewegung beschreibt (Circumduction), so dass der Gelenkkopf an verschiedene Stellen des Umfanges der Gelenkpfanne kommen muss und der Gelenkkopf dabei frei rotiren kann. Man benutzt das untere Humerusende hiebei wie den Kraftarm eines einarmigen Hebels, dessen Hypomochlion der An­satz der Kapsel ist. Der Humeruskopf wird dadurch gleichsam durch einen Hebelmechanismus in die Pfanne zmnickgebracht. Diesen Hebelmechanismus habe ich seit 1866 bereits in mehreren Fällen und zum Theil auch in solchen, bei welchen andere Einrichtungsmethoden erfolglos versucht worden waren, angewandt, und die Einrichtung ohne Ausnahme mit einer Leichtigkeit zu Stande gebracht, wie es mir bei keiner andern Methode zuvor gelungen war, so dass ich diese Heb elm eth ode gegenüber der Druck-, Zug-, Elevations-, Pendel-und ßotationsmethode für die zweckmässigste erklären muss. Unter mehreren Fällen will ich nur einen erwähnen, welcher namentlich auch die Nutzlosigkeit einer starken Extension erweist.
Am 29. Septbr. 1866 bekam ich als Nothfall einen gewissen Chr. F. in Be-
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Luxation dos Humerus,
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handlang mit einer Tags zuvor erhaltenen subcoracoiden Luxation im linken Sohul-tergolenk. Boroits waren mehrere Einrichtungsvorsucho gemacht worden, nament­lich auch mit gewaltsamer Extension durch einen Flaschenzug. Der Mann, einige 40 Jahre alt, war sehr muskulös und an der Schulter sowohl, als auch am untern Ende des Humerus und am Handgelenk befanden sich ausgedehnte Sugillationen von den angelegten Extonsionsriemon. Ich liess den Verletzten horizontal auf den Rand des Bettes sich legen, mittels eines um den obersten Theil dos Thorax ge­legten Tuches von zwei Krankonwärtern die Contraextension machen und von einem andern den ausgostrookton Arm oxtendiren und nach und nach in fast sonk-reohte Stellung bringen, wilhrond ich selbst durch Druck direct auf den Gelenk­kopf zu wirken suchte. Mehrmalige Vorsuche der Art blieben erfolglos. Nun ab-strahirto ich von jeder Extension, fasste das untere Humerusende mit der rechten Hand, den leicht fleetirton Vorderarm zur Unterstützung mit der linken und machte mit jenem die oben beschriebono hebolartige Kreisbewegung, wobei der Gelenk­kopf, sobald der Arm don obern Kreisbogen beschrieb, unter hörbarem Geräusch zurücktrat.
Man kann diese Operation an dein sitzenden und liegenden Ver­letzten vornehmen, doch ist die Horizontallage auf dem Rande eines Bettes entschieden vorzuziehen. Nur wenn der Kapselriss gross und seitlich gelegen ist, wird die Reduction durch directen Druck, welchen in der neueren Zeit wieder Richet empfohlen hat, gelingen. Bei der Rotationsmethode von Schinzinger wird der Oberarm an die Brust­wand gedrückt, die Hand des im Winkel gebogenen Vorderarms so weit nach aussen und hinten geführt, dass die innere Fläche des Ober­arms nach vorn steht und dann der Oberarm, während ein Gehilfe zwei Finger gegen den Humeruskopf stemmt, langsam nach innen rotirt. Diese Methode beruht auf einer forcirten Rotation nach aussen, und hat eine Vergrösserung des Kapselrisses zur Folge, welche nur in wenigen Fällen nothwendig sein und ohne Elevation genügen dürfte.
Bei veralteten Luxationen gelingt die Einrichtung zuweilen noch nach Monaten. Ihr Gelingen hängt hauptsächlich von der Stärke bestehender abnormer Verwachsungen ab, welche sich zum Voraus nicht bemessen lässt. Als Vorbereitung dienen rotatorische Bewe­gungen mit dem Gelenkkopf, um denselben beweglicher zu machen. Zur Einrichtung selbst ist meistens die Anwendung des Chloroforms zweckmässig und die hebelartige Kreisbewegung gleichfalls am wirk­samsten, welche indessen nicht zu gewaltsam geschehen darf. Oefters führen erst wiederholte Repositionsversuche zum Ziele. In einzelnen Fällen will man die subeutane Myotomie nützlich gefunden haben. Wenn auch die Reposition nicht gelingt, so kann man durch ange­messene Bewegungen des Armes dessen Beweglichkeit und Gebrauchs­fähigkeit mitunter erheblich verbessern.
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692nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Glieder. Schulter und Sohultergolonk.
Bei habituellen Luxationeu müssen eben stärkere Abduction und Elevation des Annes vermieden werden.
Scltenero, thoils piimilrc, thcils seeundiiro Luxationen sind:
1)nbsp; nbsp;Die l.Hxalio siibclavicularis. Der öolonkkopf ist wie bei dor vorigen Art ausgetreten, aber weiter nach innen und oben gewichen, so dass er an der innen) Seite des C'oracoidfortsatzos und unter dorn Schlüsselbein steht. Einige haben diese Luxation nur als eine seeundiiro betrachtet, was jedoch der seltonoro Fall zu sein scheint. Sie entsteht vorzüglich dann, wenn die Gewalt auf den nach hinten ge­richteten und zugleich abducirten llumerus wirkt. Gowcihnlich sind die Zerrelssun-gen der Kapsel und der Musculatur bedeutender als bei der vorigen Luxation. Die Erscheinungen aber sind im Wesentlichen wie bei dieser, nur fühlt man den Ge-Icnkkopf nicht in der Achselgrube, sondern weiter nach innen und oben in der Unterschlüsselbeingrube und weniger deutlieh, weil er nicht blos vom grossen, son­dern auch vom kleinen Pcctoralmuskel bedeckt ist. Auch sind dio Bewegungen des Anns noch mehr eingeschrilnkt. Der Humerus steht etwas nach hinten ge­richtet und nach aussen rotirt. Dio Verkürzung ist auffälliger. Zur Einrichtung ist hier, um den Humeruskopf um den C'oracoidfortsaiz herumzuführen, die Hcbcl-methodo mit Civcumduction besonders wirksam.
2)nbsp; nbsp;Die J.tixatio suhglenoidea. Der Gelenkkopf ist über den untersten innern Tbeil dos Pfannenrades getreten, und steht am untersten Umfange desselben auf dem Triceps und Subseajmlaris, welcher öfters eingerissen und zerquetscht ist. Die Erscheinungen sind die bereits angegebenen, nur fühlt man den Gc-lenkkopf tiefer in der Achselgrube, und seheint der Oberarm oher verlängert als verkürzt. Wohl immer wird diese Verrenkung indirect durch die oben erwähnto Hebelwirkung hervorgebracht. Möglicherweise kann diese Verrenkung durch Mus­kelzug in eine L, subcoraeoidea vorwandelt werden. Dio Einrenkung gelingt durch die angegebenen Manoeuvors meist leicht.
3)nbsp; nbsp;Die Luxatio retroylcnoidea. Sie ist sehr selten. Der Gelenkkopf wird hier über den hintern Umfang des Pfannenrandes ausgerenkt 'zwischen Akro-mion und Triceps, und kommt entweder unter die Wurzel des Akromion zu stehen (L. subacromialis), der gewöhnliche Fall, oder rückt noch weiter nach hinten auf die hintere Fläche des Schulterblatts unter den Jnfraspinaiiis (L, infra-spinata). In beiden Fällen ist die hintere Kapselwand eingerissen Die Schulter erscheint gleichfalls wie bei den vordem Luxationen eingesunken und weder nach innen zu noch in der Achselgrube fühlt man einen dein Gelonkkopf ähnlichen Kör­per. Dagegen ist die Schulter nach aussen und hinten abnorm gewölbt, und kann man hier den Gelonkkopf unter der Wurzel dos Akromion oder etwas weiter rück­wärts erkennen. Der Oberarm ist nach innen rotirt, adducirt und mit dem untern Ende etwas nach vorn gerichtet; die Beweglichkeit des llumerus ist in hohem Grade beschränkt, derselbe kann nur wenig nach vorwärts bewegt werden und er­scheint, wenigstens hei der subacromialen Luxation, verlängert. Die Veranlassung ist bald eine die Schulter von vorn her direct treffende Gewalt, bald ein Fall auf den vorgostreokton und adducirton Arm mit Rotation desselben nach innen, was bei fixirtom Arm durch die Bewegung des Oberkörpers bewirkt werden kann. Zur Eeduction wäre dio Hebolmethode in der Art anzuwenden, dass die hebelartigo Kreisbewegung mit dein Oberarm von innen nach aussen gemacht würde.
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Luxation im Schulterblatt — Schlüssolboingolenk.
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2. Luxation im Schulterblatt — Schlüsselbeingelenk 1).
Bei dieser Verrenkung, welche keineswegs selten ist, findet man das Akromion bald tiefer, bald höher stehend, als das akromiale Schlüsselbeinende, so dass man eine Luxation nach unten und nach oben zu unterscheiden hat. Indessen ist diese Dislocation keines­wegs immer eine vollständige, sondern viel häufiger eine unvoll­ständige. Im ersten Fall können beide Knochen übereinander ge­schoben sein.
1) Die Verrenkung des Schulterblatts nach unten, IjH.t. scapulae infractavicularis (nach Andern Luxation des Schlüs­selbeins nach oben), ist häufiger und die Veranlassung meistens eine directe Gewalt, welche die Schulter trifft. Diese Gewalt kann entweder mehr das Schlüsselbein oder die Scapula betreffen, so dass der bewegte Knochen nicht immer derselbe ist, und die Dislocation wird um so leichter erfolgen, wenn zugleich der Körper in entgegen­gesetzter Richtung bewegt wird. Auch nach einem Fall auf den Arm wurde die Luxation beobachtet, wodurch je nach der Arm-stollung die Scapula gewaltsam nach vorn oder hinten getrieben werden kann, während der Körper mit dem Schlüsselbein in ent­gegengesetzter Richtung sich bewegt, so dass der Mechanismus ein ähnlicher ist, wie bei directen Gewaltseiawirkungen auf die Schulter. Bei unvollständigen Luxationen stehen Akromion und Schlüsselbein nocli gegeneinander, ersteres steht aber tiefer, so dass das akromiale Clavicularende einen Vorsprung bildet, welcher mit der Clavicula zusammenhängt. Bei vollständiger Abweichung ist letztere mehr oder weniger über das Akromion getreten und bildet einen sehr merklichen Vorsprung. Das Akromion ist bisweilen so weit nach innen gewichen, dass das Schlüsselbein nach aussen vorragt. Die Schulter erscheint herabgesunken, nach aussen weniger gewölbt. Der Verletzte kann den Oberarm nicht erheben. Die Reduction hat meistens keine Schwierigkeit, wenn der Humerüs und damit das Schulterblatt nach aufwärts und zugleich das Schlüsselbein nach ab­wärts gedrängt wird. Sind die Knochentheile übereinander gescho­ben, so muss man das Schulterblatt durch den Ilumerus zuerst nach aussen und dann nach aufwärts drängen. Die Retention ist schwie­rig, und wohl immer bleibt ein etwas tieferer Stand des Akromions zurück, was jedoch die Gebrauchsfähigkeit des Armes wenig beein­trächtigt. Zum Verband legt man ein Kissen in die Achselgrube,
1) Liter, s. in der 2. Aufl. IV. S 385 u. f. Emmort, Lehrbuch der Chirurgie. III.
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594nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Glieder. Scliultür und Scliultürgolonk.
um die Schulter nach aussei! zu driingen, und hebt diese bei addu-cirtein und etwas nach vorwärts gerichtetem Ilnmcrus durch einen Tragverband, welcher auf dem Schlüsselbein der vorletzten Seite seiuen Stützpunkt hat, damit einerseits die Scapula gehoben, anderer­seits die Clavicula niedergedrückt wird.
2) Die viel seltenere Verrenkung des Schulterblatts nach oben, Ltiw. sea pul. supra clavicular is (nach Andern Luxation des SchlüsBelbcins nach unten), setzt die Einwirkung einer starken Gewalt voraus, wodurch das Schlüsselbein herab- oder die Scapula hinaufgedrüngt wird. Indessen müssen noch andere Umstände con-curriren, da bei der gewöhnlichen Stellung des Schulterblatts und bei adducirtem Oberarm ohne Bruch des Akromion die Clavicula nicht unter dasselbe gelangen könnte. Namentlich muss die Stellung der Scapida so vorändert sein, dass Akromion und Coracoidfortsatz mehr übereiuanderstchen und muss der Humerus in Abduction sich be­finden. Auch ist eine ergiebige Zerreissung nicht blos des lAff. co-raco-acromiale, sondern auch des IAij. coraco-ckuiculare post, und antlcum nothwendig. Die Schulterhöhe erscheint weniger abgerundet, das Akromion, merklich vorstehend, lässt sieh von seiner Wurzel bis zur Spitze, ohne dass man auf einen Absatz stiesse, verfolgen, neben derselben nach innen, wo man das Schlüsselbein fühlen sollte, ist eine Leere, während am äussern Rande des Akromions unter diesem zuweilen das akromiale Schllisselbeincnde durchgefühlt wer­den kann. Die Schulter steht weiter nach innen und etwas tiefer. Aktive Bewegungen des Armes, namentlich Hebung desselben, sind unmöglich, dagegen lässt sich der Humerus passiv bewegen. Der Arm hängt am Rumpfe kraftlos herab und erscheint, vom Akromion an gemessen, verlängert. Der untere Schulterblattwinkel steht von den Itippen ab. Die Einrichtung bietet meistens keine Schwierig­keiten dar, man muss die Schulter nach aus- und rückwärts drängen. Zur Retention genügt entweder ein den Arm nicht hinaufdrän­gender Tragverband, oder es ist bei allfälliger Neigung zur Ver­schiebung noch eine besondere Fixirung des Humerus an den Thorax nach einem zwischengelegten Achselkissen durch einen Kreisverband nothwendig.
Eine Abart diosor Verrenkung bildet die noch scltoncro Luxation des akro-mialon Clavicularondos unter den Proc. coraeoideua (Lux. sous-cora-coidienne) i).
1) Fälle s. in der 2. Aufl. IV. S. 386.
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Luxation im Schi (iasell)ein — UruBlbui ngolonk.
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3. Luxation im Schlüsselbein — Brustbeingelenk 1).
Das Stcrnalende dei1 Clavicula kann nach vorn, nach hinten und nach oben ausgewichen sein.
1)nbsp; nbsp;Die Verrenkung nach vorn ist die häufigste. Sie kann unvollstiindig und vollständig sein, je nach dem Grade der Zerreissung der Gelenkbänder. Der Mechanismus ihrer Entstehung beruht auf einer gewaltsamen Rückwärtsdränginig der Schulter, wie das durch einen Fall auf den vordem Thoil der Schulter oder auf den vorgestreckten Ann, oder durch einen gewaltsamen Zug der Schul­tern nach hinten beim Tragen schwerer Lasten u. s. w. geschehen kann. Immer rückt das Sternalende nach seinem Austritt aus der Gelenkflächo mehr oder weniger weit nach innen gegen die Mittel­linie des Stcrnums, indem die Schulter nach vorn sich senkt, wo­durch denn auch weiterhin das innere Ciavicularcnde mehr oder we­niger erhoben wird, während es bei der Erhebung der Schulter wieder niedersteigt. Die Erscheinungen sind bezüglich der Stellung und Haltung der Schulter denjenigen beim Schlüsselbeinbruch ganz ähnlich, die Clavicula wird aber in ihrer ganzen Ausdehnung unver­sehrt gefühlt, und ihr Sternalende macht einen sehr merkbaren Vor­sprung auf dem Mnmthrinm slenii, welches den Bewegungen der Schulter folgt und bei starker Rückwärtsbeugung derselben in die stcrnalc Pfanne zurücktritt. Leicht ist die Einrichtung durch Zug der Schulter nach hinten und aussen, schwierig aber die Retention, so dass häufig das Schlüsselbeinende mehr oder weniger vorstehend bleibt. Zur Retention dient ein ähnlicher Verband, wie beim Schlüs­selbeinbruch, nur muss man noch durch eine Compresse oder einen pelottenartigen Gegenstand einen directen Druck auf das sternale Schlüsselbeincnde üben.
2)nbsp; nbsp;Bei der selteneren Verrenkung nach hinten ist die hintere Kapselwand gesprengt und das sternale Gclcnkende hinter das Sternum lind hinter den M. sferna-masloidens gewichen, woselbst es je nach der Stellung der Schulter tiefer oder höher steht. In­dessen findet man einen tieferen Stand desselben gewöhnlich nur im Anfange und vorübergehend, indem sich das Gelenkcnde durch Sen­kung der Schulter hebt. Bisweilen sind Erscheinungen von Druck auf den N, vagus, LnryngeiiH inferior, P/ireiücus, auf die Jugular-vene, Carotis und Subclavia, auf Trachea und Oesophagus -vorhanden, die durch Erhebung und Vorwärtsneigung der Schulter gesteigert werden. An der Stelle der Iiicisura vlavicnlaris fühlt man eine
i) Liter, s. In dor 2. Aufl. IV. S. 380.
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Glieder. Sohulter und Sohultergolonk.
Lücke, die Entfernung des Akromions vom Brustbein ist geringer als auf der normalen Seite, die Gruben oberhalb und unterhalb der Clavicula sind weniger deutlich, das ausgerenkte Ende kann nur bei höherem Stand desselben als eine kleine, harte Geschwulst, welche sich hei Bewegungen der Schulter initbewegt, gefühlt werden. Im Uebrigen sind die Erscheimuigen ähnlich wie beim Schlüsselbein-bruch. Befindet sich das Sternalendc tiefer hinter dem Sternum, so ist es nicht zu fühlen und steht das Akroniialendo höher; zugleich ist die Schulter eigcnthlhnlich imbeweglich, während bei hohem Stande über dem Sternum es gerade umgekehrt sieh verhält. Mei­stens entsteht diese Luxation indirect dadurch, dass die Schulter nach vorwärts gestossen oder gezogen wird, während der Thorax fixirt ist. Directe auf das Sternalendc wirkende Gewalten brechen eher den Knochen, als dass sie ihn luxiren. Man hat diese Luxation auch In Folge bedeutender Krümmungen der Wirbelsäule beobachtet, durch welche die Scapula so sehr nach vorn geschoben wurde, dass das steruale Schlüsselbeineiide nach hinten wich und durch Druck auf den Oesophagus beträchtliche Schlingbeschwerden veranlasste. Die Einrichtung wird durch Druck oder Zug der Schulter nach aussen und hinten bewerkstelligt und ist leichter bei der Luxation nach hinten und oben als bei derjenigen nach hinten und unten, bei welcher zuweilen eine stärkere Extension nothwendig ist. Zur Re­tention dient ein Verband, durch welchen die Schulter nach rück­wärts gehalten wird, was durch um die Schulter gehende Achter­touren mit Kreuzung auf dem Rücken bewerkstelligt werden kann. In einem Falle von Da vie wurde die Resection des Schlüsselbein-endes mit Erfolg gemacht.
8) Noch seltener ist die Ausweichung nach oben. Sie ist un­vollständig und vollständig beobachtet worden. In einem Falle von Bigham ') war das Sternalendc l1/raquo;quot; m die Höhe gestiegen. Durch Erhebung der Schulter und Ziehen derselben nach aussen gelang die Einrichtung leicht.
Capitel VII.
Resection der Scliulterkuoclien.
1. Resection des Humenis 8).
Indientionen. Für diese kommen in Betracht: 1) Knochen­verletzungen des Scluiltergelenks, wobei dessen Knochentheile
1) Amerio. mod. Times. N. S. V. 1862. Nov. — 2) Litcratiir u, Fälle s. in der 2. Aufl. IV, S, 222 u. f.
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Resection doe HumeriiB.
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mehr oder weniger gesplittert oder zertrümmert sind, wie derartige Verletzungen am häufigsten durch Projectile aus Schusswaffen be­wirkt werden. Zur Exarticulation wird man hier nur dann schreiten, wenn die grossen Gef'ässe und Nerven der Achselhöhle verletzt oder die Weichtheile überhaupt so beschädigt sind, dass eine ausreichende Bedeckung des Gelenks nicht mehr möglich ist. In den übrigen Fällen sucht man das Glied durch Resection, und zwar womöglich durch eine Frühresection zu erhalten, wobei auch noch ein Theil der Diaphyse verloren gehen darf. 2) Frische Luxationen mit Durchtritt des Gelenkkopfs durch die Weichtheile können nur dann die Resection indiciren, wenn jener nicht mehr reponirbar oder seines Periosts beraubt wäre. 3) A n k y 1 o t i s c h o Zustände durch veraltete Luxationen, intracapsuläre Frakturen, chronische Entzündungen mit allmählicher Zerstörung des Gelenkkopfes bedingt, lassen nur dann Etwas von der Resection erwarten, wenn der Humerus eine unge­eignete Stellung hat, oder der dislocirte Theil einen nachtheiligen Druck auf die Axillarnerven ausübt und dadurch Schmerzen und partielle Lähmungen bedingt, so dass das Glied in hohem Grade un­brauchbar ist, da nach der Resection nur selten ein freies Gelenk zurückbleibt. 4) Bei car lösen und nekro tischen Zuständen kann die Resection zu Erfüllung einer Indicufio vitalis nothwendig werden, wenn profuse Eiterung den Kranken aufzureiben droht. Will man bei Caries nur zur Abkürzung des Krankheitsprocesses reseciren, so ist zu berücksichtigen, dass hiebei des Kranken Leben aufs Spiel gesetzt wird. Bei Nekrosen hat die Operation bisweilen nur den spontan eingetretenen Ausstossungsvorgang zu vollenden und ist bisweilen dabei die Knochenregeneration bedeutend. Ich besitze das reseeirte obere Ilumerusende mit einem Theil der Diaphyse, das vollständig wieder ersetzt worden war 1). 5) Neubildungen haben meist zu grosse Ausdehnung, als dass sie durch Resection entfernt werden könnten.
Technik. Bei freier Wahl bietet der einfache Längsschnitt zur Trennung der Weichtheile die meisten Vortheile. Man beginnt denselben dicht vor der Clavieula im Trigonum coraco - acromiale und führt ihn in der Richtung des Sulcus infertubercularis bis nahe zum Ansätze des Deltamuskels herab. Die Erhaltung der Biceps-sehne scheint für die spätere Gebrauehsfähigkeit des Oberarms nicht von Bedeutung zu sein, so dass sie, wenn sie nicht leicht ausgehoben und versenkt werden kann, zur Abkürzung und Erleichterung der
1) Nähere lioschroibung dieses Falles s. das, Sgt; 224.
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Glieder, Sohultor und Scluiltergelonk,
Operation füglich durchschnitten werden darf. Um die Muskelan-sätzo am Tiiherculum mnjus und minus zur Dnrchschneidung in die Wunde zu bringen, wird der Geletikkopf in entsprechender Weise rotirt. üie Durchschneidung- kann von aussen nach innen oder um­gekehrt geschehen. Im ersten Fall trennt man die Kapsel in querer Richtung, im letztem spaltet man dieselbe zuerst longitudinal, was schon mit dem ersten Einschnitt geschehen kann, um ein Messer in dieselbe fuhren zu können. Nun luxirt man den Gelenkkopf und drängt ihn nach aussen, trennt auch noch den hintern Thcil der Kapsel und die weiter unten an die Spinne der Tnbcrcnlu sich setzenden Muskeln (j,ntissimuH dorsi, teres major und pecloralis major), insoweit es zur Resection des Knochens nothwendig ist. Die Anlegung von Hilf ssch ni tten geschehe nur im Falle der Noth.
Die Resection des Knochen end es hat keine Schwierig­keiten, wenn dieses nach aussen gedrängt werden kann. Man schützt die W eichtlieile durch einen hinter dem Knochen durchgezogenen Leinwandstreii'en und bewirkt die Trennung mit einer gewöhnlichen Säge. Dass man von dem Gelenkkopf nur so viel i'esecirt, als un­umgänglich nothwendig ist, verstellt sich von selbst. Kann der Ge-leukkopf nicht nach aussen dirigirt werden, weil er abgebrochen oder gesplittert ist, so muss man im ersten Falle jenen mit einer Resec-tionszange oder mit starken scharfen Haken fassen, um mit ihm die nöthigen Bewegungen zu seiner Auslösung machen zu können, im zweiten Falle die einzelnen Splitter herausnehmen, den Knochensehaft dann herausheben und eben reseciren. Hat der Gelenkkopf eine ab­norme Lage oder abnorme feste Verbindungen, so dass er mittels des Knochenschaftes nicht hinreichend dirigirt werden kann, so wird seine Auslösung erleichtert durch vorgängige Trennung von der Dia-physe mittels der Kettensäge.
Ist noch die Oberfläche der Gelcnkgrube zu entfernen, so kann das ohne weitere Vcrgrösserung der Längenincision mit dem Meissel, der Rougine und der Schnoidzange geschehen. Handelt es sich aber um Wegnahme des ganzen Condylus scapulae, so muss nach oben und aussen mehr Raum verschafft worden, wozu am zweckmässigsten vom obern Ende der Wunde aus ein Schnitt nach aussen und hinten längs des Akromion und der Spinn scapulae geführt und der so um-schnittene dreieckige Lappen abgelöst wird. Müsste die Resection noch grössero Dimensionen annehmen und das Akromion, das äussere Ende des Schlüsselbeins und der l'roc. cornco'ulms mitentfernt wer­den, so wäre der äussern hintern Incision noch eine innere vordere
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Rosection des SohuUerblattoraquo;.
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längs des vordem Randes der Clavicula beizufügen. Um den ganzen Gelenkfortsatz des Schulterblatts reseciren zu können, ist wohl mei­stens die präliminäre Entfernung des Akromion nothwendig.
Nachbehandlung. Man bringt das Resectionsende des Huinerus in die Nähe der scapulären Gelenkfliiclie; den Vorderarm in Winkcl-stellung und in die Achselhöhle zur Fixirung des Humerus ein ent­sprechendes Polster. Die Wunde wird bis auf den untern Theil mit blutigen Heften geschlossen. Häufig entstehen Eitersenkungen, welche Gcgenoffnungcn erheischen. Mit der Vornahme passiver Be­wegungen hat man hier weniger laquo;als anderswo zu eilen, weil die Localvcrhältnisse einer ankylotischen Verbindung nicht günstig sind.
2. Resection und Excision des Schulterblattes 1).
Sclbstständig am Schulterblatt resecirte man einzelne Fortsätze, Ränder, Winkel und grösscre Theilc seines Körpers.
1)nbsp; Das Akromion wurde thcils wegen Nekrosc, thoils wegen Caries entfernt. Die Bewegungen des Arms sind nach der Heilung nicht wesentlich beeinträchtigt, was sich aus der Verbindung des Schulterblatts, nämlich seines Proc. coraeoideus mit dem Schlüssel­bein erklärt. Man bildet längs des untern Randes des Fortsatzes einen Bogcnschnitt, löst den so umschnittenen halbmondförmigen Lappen und weiterbin die Muskelansätze vom Fortsatz ab und durch­sägt oder durchschneidet denselben mehr oder weniger weit hinten mittels der Kettensäge, des Osteotoms oder einer Schneidzange, worauf man ihn heraushebt, vollends frei macht und auch aus seiner Verbindung mit der Clavicula löst. Nöthigenfalls wird noch ein Theil der letzteren mitentfernt.
2)nbsp; Die Wegnahme der Spina scapulae wurde wegen Caries, Nekrose und Knochcngeschwülstcn unternommen. Die Entblössung der Knochenleiste geschieht auch hier, wenn nicht Form und Grosse einer Geschwulst combinirte Schnitte erheischen, am zweckmässigsten durch einen nach unten couvexen Bogcnschnitt längs des untern Randes der Leiste, indem durch Verlängerung der Schnittenden dem Lappen eine beliebige Grosse gegeben werden kann. Nach Ablösung der Weichtheile durchtrennt man zuerst den Hals des Akromion und trägt dann die Gräthe ab.
3)nbsp; Von den Schulterblattwinkeln wurde am häufigsten der untere entfernt. Anlass hiezu gaben Knocbengeschwülste, Ca­ries, Nekrosc und Verletzungen. Die meisten Operationen hatten
1) Litor. s, in der 2. Aufl. IV. S. 228 u. f.
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Glieder. Schulter und Schultergelenk,
guten Erfolg. Man bediente sich verschiedener Schnittformen, in­dessen möchte ein den Winkel umfassender Bogenschnitt den meisten Vortheil bieten. Den obern innern Winkel resecirte man wegen Exostosen und wegen Caries.
4)nbsp; Von den Schulterblatträndern wurde bis jetzt nur der hintere resecirt wegen Caries und wegen Knochengeschwülsten (En-chondrom und Carcinom). Man bildet an der kranken Stelle längs des Knochenrandes einen Bogenschnitt und entfernt die kranke Kno­chenpartie wie vorhin.
5)nbsp; nbsp;Excisionen aus dem platten Theile des Schulterblatts mit Belassung der Eiinder, wohin auch die Trepanation der Scapula gehört, können durch cariöse und nekrotische Affec­tion en, durch Verletzungen, Fremdkörper, subscapuläre Ansamm­lungen, beschränkte Neubildungen veranlasst werden, und sind hin und wieder gemacht worden. Nach den Umständen kann ein ein­facher Schnitt in mehr verticaler oder transversaler Richtung zur Entblössung des Resectionsgebietes dienen. Das Knochenstück tre-panirt man aus oder bedient sich hiezu des Osteotoms oder der Knochenscheere.
6)nbsp; Einen Uebergang von der Resection zu der Excision der Scapida bildet die sogenannte Amputation der letzteren, wobei dieselbe, grösstentheils mit Ausnahme ihrer Gelenkpartie, entfernt wird. Neubildungen haben bisher am häufigsten Anlass zu dieser Operation gegeben, nächstdem auch ausgebreitete Caries und Ne-krose, seltener complicirte Frakturen, ein Anenrysma snbscnpularis u. s. w. Ueber die Führung der Schnitte lässt sich bei der Ver­schiedenheit der indicirenden Krankheits- und Verletzungszustände nichts Bestimmtes angeben.
7)nbsp; Die Exstirpation der Scapula ') wurde zuerst nur in Verbindung mit Wegnahme des ganzen Armes gemacht und zwar mehrmals mit Erhaltung des Lebens. Die Excision des Schulter­blatts mit Erhaltung des Arms gehört der neueren Zeit an. Zu­weilen verband man damit die Resection des Humerus oder der Cla-vicula. Die veranlassenden pathologischen Zustände waren meistens bösartige Geschwülste der Scapula. Fast alle diese Operationen hatten ungünstigen Ausgang, indem Recidive eintraten. Auch ein wegen Caries Operirtcr ging zu Grunde. Günstigen Erfolg hatte nur die Operation von Jones, der wegen ausgebreiteter Nekrose mit Knochcnneubildung die Scapula exstirpirte.
1) Der Literatur der 2. Aufl. IV. S, 231 füge ich bei: Michaux, Gaz. mdd. do Par. 1866. 16—19.
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Resection des Schlüsselbeinraquo;,
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3. Resection des Schlüsselbeins. Diese kann die Gelenkenden oder das Mittelstück oder dieses mit einem Gelenkende betreffen.
1)nbsp; Die Resection des akromialen Gelenkendes wurde theils in Verbindung mit Excision und Resection des Schulterblatts, tlieils selbstständig oder wenigstens nur mit Beschränkung auf das Akromio - Claviculargelenk gemacht. Nur die letzteren Operationen berücksichtigen wir hier. Caries und Nekrose gaben am häufigsten Anlass dazu, nächstdem auch veraltete Luxationen und Geschwülste. Man entblösst die kranke Knochenpartie auf die angegebene Weise, durchtrennt dann die Clavicula an der Grenze des Gesunden und löst das Gelenkendc, indem es erhoben wird, vorsichtig aus. Ist die Akromionspitze auch noch erkrankt, so wird sie mit einer Knochen­zange oder Scheere weggenommen.
2)nbsp; Die Resection des sternalcn Gelenkendes für sich oder mit einem Theil der Diaphyse ist wegen ähnlicher pathologi­scher Zustände unternommen worden. Auch hier wird nach Ent-blössung des Knochens und Gelenkes jener zuerst getrennt und dann erst exarticulirt, mit grösster Vorsicht die hinter dem Gelenkende verlaufende F. subeluvin, welche hier mit der V. jugularis inlerna zu­sammentritt, vermeidend. Allfällige krankhafte Partien des Brust­beins sind mit dem Meissel oder mit einer Knochenzange zu entfernen.
3)nbsp; Zur isolirten Resection der Diaphyse bot sich seltener Ge­legenheit. Die Indicationen können sein: Frakturen mit scharfen vorstehenden Bruchenden, unförmliche Callusbildung mit Druckzu­fällen, Caries, Nekrose, Neubildungen, Pseudarthrose, wenn dadurch die E'unction des Armes wesentlich beeinträchtigt wäre. Auch schlug man diese Resection zu Erleichterung der Unterbindung der Sttbdavla bei aneurysmatischen Goschwülsten vor. Die Spaltung der Woich-theile geschieht wie oben, wenn nicht Geschwulstmassen andere Schnitt­weisen erheischen. Alsdann durchsägt man den Knochen an den Grenzen der Knochenaffection und löst das Knochenstück unter an­gemessenen Bewegungen mit demselben aus.
Capitel VIII.
Exarticulation des Humerus 1).
Indicationen. Diese Operation ist geboten, wenn der Oberarm durch Verletzungen oder Krankheitszustände in seiner Totalität un-
1) Liter, u. Fülle s. in der 2, Aufl. IV. S. 159 u. f. Ich füge bei: Fux, Wien, med. Wochenblatt 1864. 29. 31. — Moon, Amer. Journ. N, S. 1866. p. 143.
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602nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;OHeder. Schulter und Sohultcigelenk.
haltbar geworden ist. Man hat hier keine Wahl zwischen der Ex-articulation und einer höheren Amputation, kann aber bei noch weiter reichender Zerstörung jene mit der Eesection oder Excision des öchulterblatts und Schlüsselbeins combiniren. Wie bei der Amputa­tion des Humerus, so ist auch hier darauf aufmerksam zu machen, dass Knochenverletzungen an und für sich ohne gleichzeitige erheb­liche Zerstörung der Weichtheile, worüber ich auf die Verletzungen verweise, nicht so leicht den Verlust des Gliedes nach sich ziehen, in­dem hier conservative Behandlungsweisen viel zu leisten vermögen, und dass eine höhere Amputation des Humerus, wenn nämlich dessen oberster Theil erhalten werden kann, immer noch der Exarticulation vorzuziehen ist, weil diese nicht blos lebensgefährlicher, sondern auch verstümmelnder ist.
Teclmik. Nur der Ovalairschnitt und Lappenschnitte sind hier passend. Nach anatomischen Rücksichten halte ich fol­gende Verfahren für die am meisten entsprechenden:
1)nbsp; nbsp;den Ovalairschuitt, welcher den Kreisschnitt bei den Amputationen repräsentirt. Es ist zweckmässig, denselben mit einer Verticalincision über die höchste Wölbung der Schulter herab zu beginnen und dann erst von dem Ende dieses Schnittes aus nach aussen und nach innen den Oberarm zu umgehen. Die Ver­ticalincision, welche man dicht vor dem Akromialende des Schlüs­selbeins beginnt, wird nun klaffend gemacht, die Gelenkkapsel sammt den Muskelansätzen durch Auswärts- (Subscapularls) und Einwärtsrollen (SupraspinatllS; Infraspinatus, Teres m.) des Humerus getrennt, der Gelenkkopf ausgehoben und durch Abtrennung der noch übrigen Weichtheile die Exarticulation vollendet.
2)nbsp; nbsp;Den doppelten Lappenschnitt mit einem äussern und innern Lappen, wie ich ihn schon in der 2. Auflage, dieses Lehrbuchs1) näher bescliricben habe. Der Kranke liegt horizontal am Bande des Operationstisches, so dass die Schulter vollständig frei ist. Ein Gehilfe hält den wegzunehmenden Arm in einem rechten Winkel vom Körper abgezogen horizontal. Ein zweiter hinter der kranken Schulter stehender Gehilfe comprimirt die Sub-clavia und ist bereit, den zu bildenden innern Lappen sogleich zu fassen und in demselben die Bruchialis zu compi'imiren. Der Ope­rateur steht an der innern Seite des Oberanns neben dem Thorax, hält das Messer senkrecht mit nach abwärts sehender Spitze, und schneidet nun von aussen nach innen, sich gleich dicht an den Kuo-
i) Bd. IV. S. 160.
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Exarticulation dos Humerus.
603
chen haltend, längs der Innern dem Operateur zugewandten Fläche desselben einen innern Lappen, den der Gehilfe ergreift. Das Mes­ser wird etwa eine Hand breit unterhalb der Achsclfalton mit sebriig gegen den Knochen gerichteter Schneide angesetzt. Sobald man an
den Oberarmkopf gelangt ist, wird die schon
pig.
durch die Armstellung gespannte Kapsel ein­geschnitten, und, während der den Arm hal­tende Gehilfe denselben rotirt, soweit getrennt, dass der Gelenkkopf nach innen luxirt und dadurch vom Proc. coraeoideus undAkromion hinreichend entfernt werden kann, um das Messer mit Leiciitigkeit durch das Gelenk führen und die äussere Kapselwand durch­schneiden zu können, worauf man dasselbe an der äusseru Fläche des Oberarmknochen herabführt und gegenüber dem ersten Ein­schnitt ausschneidet, so dass ein gleich lauger äusserer Lappen gebildet wird. Wenn der den Oberarm haltende Gehilfe den Operateur kunstgemäss unterstützt, so kann auf diese Weise die Exarticulation gleichsam in einem Messerzuge binnen kürzester Zeit ausgeführt werden.
3) Den einfachen Lappenschnitt mit Bildung eines äussern Lappen. Man umschneidet den Deltamuskel, trennt den so umschnittenen Lappen nach oben zu ab, durch­schneidet die Kapsel und die Muskeln ähnlich wie beim Ovalairscludtt und vollendet die Ex­articulation durch einen Querschuitt an der innern Armfläche.
Fussskelet des gestrcclcton rechten Fusses. Ij Tibia, 2) Fibula, 3) Talus, 4) Cal-caneus, 5) Os naviculiire, G) Os cuncij'onue L, 1) Os eubuideum, 8) Krster Mittel-l'iissknoohen, 9) Fünfter Mittelf nssknochen.
Zweiter Abschnitt. Chirurgische Krankheiten der untern Extremitäten.
A. Zehen.
Anatoinisclien. Die Fusszolicn bestehen, wie die Finger, aus drei Phalangen mit Ausnahme der grossen Zehe (Jlallux), wolcho nur zwei Glieder hat (Fig. 55). Bei den vier dreigliedrigen Zehen ist das hintere Ende der ersten Phalanx flach ausgehöhlt, wilhrond das vordere (Capitulum) eine Kollo darstellt. Bei der zweiten
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Glieder. Zehen.
Phalanx verhalt es sich ähnlich, wllhrend die dritte vorn in eine Spitze auslauft. Die Gelenke sind mit Kapsel - und SeitcnhHndorn versehen. Von Söhnen setzen sich diejenigen des Extensor digilorum communis longua und hrevis an die Eüokenflächo sllmmtlicher Glieder der 2—5. Zoho und diejenigen des Flexor c, longus an die Basis des 3, Gliedes, des Flexor c. brevis an die Basis des 2. Gliedes. Die grosso Zehe hat ihre eigenen Extonsoren und Ploxoren nehst einem Abductor und Ad­ductor und auch die kleine Zehe hesitüt einen eigenen Flexor hrevis nebst einem Abductor.
Capitel I.
Entziimhiiigen uud Geschwüre der Zehen.
1) Eingewachsener Nagel. Incarnatio unguia *),
Eigentlich ist bei diesem Uebel der Nagel nicht ins Eloisch ge­wachsen, sondern dieses hat vielmehr jenen überwachsen. Man findet diesen Zustand fast immer nur an der grossen Zehe und zwar am äussern der zweiten zugewandten Rande, wenn dieser in Folge zu enger oder unzweckmässiger Fussbeklcidung von der nebcnliegen-den Zehe so gedrückt wird, dass an der grossen die Welchtheile von unten und aussen her einem Andrucke gegen den äussern Nagel­rand ausgesetzt sind, was geschieht, wenn der äussere Theil der grossen Zehe auf der zweiten gelegen ist, die Zehen also etwas über­einander geschoben sind. Durch diesen Andruck werden die am äiissern Nagelrande befindlichen Weichtheile gereizt, entzündet, schwellen hypertrophisch an, überragen den Nagelrand und früher oder später entsteht im Nagelfalze Schwärung und bilden sich dann schwammige Granulationen, welche aus jenem hervorwachsen und manchmal äusserst empfindlich sind. Durch dieses Uebel wird das Grehen sehr erschwert, selbst ganz unmöglich gemacht, auch ist des­sen Heilung, wenn es in etwas höherem Grade besteht, keineswegs leicht, wie schon die zahlreich dagegen empfohlenen Hilfsmittel be­weisen. Diese Krankheit verdient daher alle Berücksichtigung. Ich kenne mehrere Fälle, in welchen Kranke Monate lang desshalb in chirurgischer Behandlung waren und nicht geheilt wurden.
Die Behandlung muss sich nach dem Grade des Uebels und hauptsächlich auch danach richten, ob der Kranke im Falle ist längere Zeit zu liegen. Bei leichteren Graden, wenn noch keine Schwärimg eingetreten ist, kann es zur Beseitigung der Ent­zündung genügen, den nachtheiligen Druck durch Aenderung der Fussbeklcidung und Zwischenlegung eines weichen Fremdkörpers
1) Der Literatur der 2. Aufl, IV, S. 26C füge ich bei: C, Emmert, Arch, f. klin. Chir, XI, 1869, S, 266.
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Eingowachsener Nagol.
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zwischen die hintern Enden beider Zehen zu heben, den Fuss über­haupt möglichst zu schonen und zeitweilig den innern Band der grossen Zehe kalt zu fomentiren. Leicht kehrt die Entzündung aber wieder und verbleibt nach und nach eine hypertrophische Vergrös-serung der Weichtheile. Bei schon eingetretener Schwärung und Schwammbildung dauert die dir immer länger. Der Fuss muss an­haltend geschont werden, bis es durch Bäder, Fomentationeu, Aetzen, künstliche Hebung des Nagels u. s. w. gelingt, die Schwärung zur Heilung zu bringen. Kommt man so nicht zum Ziele, oder verlangt der Kranke eine raschere Heilung, oder kehrt das Uebel immer wie­der, so ist es am sichersten und zweckmässigsten, die hypertro-phirten Nagelrandweichtheile abzutragen, ein Verfahren, das unbe­dingt der Excision des Nagelrandes vorzuziehen, viel weniger ein­greifend als diese ist und meistens rasch zur Heilung füh rt, wenn die Weichtheile in gehöriger Ausdehnung abgetragen werden und nicht etwa eine ausgebreitetore Schwärung der Matrix des Nagels besteht, welche nicht hiehor gehört. Mein Verfahren ist folgendes. Der Operateur erfasst die grosse Zehe, während die übrigen von einem Gehilfen abgezogen werden, so, dass der äussere Nagelrand frei liegt und gegen denselben von unten her die Weichtheile gedrängt werden, um möglichst viel von denselben wegnehmen zu können. Dann setzt man etwas hinter dem hintern Nagelrando schräg gegen den Winkel dieses ein Messer senkrecht mit nach aufwärts ge­richteter Spitze und trägt in einem Zuge, sich dicht an den seitlichen Nagelrand haltend, sämmtliche Weichtheile von hinten nach vorn ab. Unmittelbar nachher setzt man den Fuss in kaltes Wasser. Der Verband ist einfach. Die Heilung der Wunde, die man später durch Cautcrisationen mit Höllenstein beschleunigen kann, er­folgt binnen der nächsten Wochen.
2) Entzündung und Schwärung des Nagelbettes *) {Onychia maliyna. Paronychm). Die Entzündung des Nagelbettes betrifft dieses nur selten in seiner ganzen Ausdehnung, meistens beginnt jene an dem einen oder andern Seitenfalz oder an dem hinteren tiefsten Falz und ver­breitet sich von hier aus auch auf die dem Nagel unterliegende Fläche. Die Entzündung der Falze charakterisirt sich durch eine entzündliche Schwellung der den Nagel umgebenden Haut, wobei jeder Andruck des Nagels gegen jene Falze Schmerzen verursacht. In Folge chro­nischer Andauer der Entzündung leidet die Ernährung des Nagels. Derselbe verändert seine Farbe, verliert seine Elasticität, wird brüchig
1) Liter, s. in der 2. Aufl. IV. S. 578.
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Glied or. Zehon.
11' I
ili
und blättert sich ab, oder hypcrtrophirt in unformliclier Weise. Weiter­hin bilden sich an den Nagelrändern hartnäckige Geschwüi'e mit jauchiger Absonderung, wodurch der Nagel theilweise gelöst wird und hier einem nekrotisch gewordenen Theilc ähnlich reizend auf die Gcschwürslläche wirkt, von welcher aus sich dann sehr empfind­liche, leicht blutende Granulationen entwickeln, welche den Nagel­rand theilweise bedecken und dislociren. Zuweilen wird der Nagel durch fortschreitende Schwärung abgestossen und bilden sich dann auf dein Nagelbett und vom hintern Nagelfalze aus verschieden ge­färbte und unförmliche Hornproduetionen, die das Nagelbett theil­weise bedecken. Wird der Zustand vernachlässigt, so kann nach und nach das vordere Zehen- oder Fingerglied durch Fungositäten, chronisch entzündliche Schwellung der umgebenden Weichtheile, woran auch die Beinhaut und der Knochen Theil nehmen, unförm­lich werden. Meistens liegen dieser ulcerativen Entzündung des Nagelbettes constitutionelle und dyskratische Uebel zu Grunde, na­mentlich öfters Syphilis. In hartnäckigen Fällen hilft nur die Exstir-pation des Nagels und seines Nagelbettes. Da der hintere Nagel­falz sehr tief ist, so muss man etwa 3'quot; hinter der hintern Hautein­fassung einen Bogenschnitt machen bis unter das Niveau des Nagels und dann diesen samint seinem Bette von hinten nach vorn exstir-piren. In leichteren Fällen kann man durch wiederholte Canterisa-tionen mit Kali causticum Heilung erreichen.
3) Syphilitische Geschwüre finden sich öfters zwischen den Zehen, namentlich zwischen der 5. und 4., welche bisweilen zu Drüsenanschwellungen in der Leistengegend führen. Sie erheischen die Behandlung der constitutionellen Syphilis 1),
Capitel II. Hypertrophien und Geschwülste der Zehen.
Ein besonderes Interesse gewähren nur die an der gressen Zehe unter dein Nagel zuweilen vorkommenden Exostosen2). An anderen Zehen scheinen sie nur sehr selten, wenn überhaupt vor­zukommen. Zuerst wurde das Uebel von Andrd (175G) beschrieben. Die meisten Beobachtungen darüber scheint Dupuytrcn gemacht zu haben. Bei weiblichen und jugendlichen Individuen sind bis jetzt die meisten Fälle beobachtet worden. Die Exostose erhebt sieh bald
1) Zeis, Deutsch. Arch. f. klin. Mod. II. 1866. S. 271. — 2) Liter, s. in dor raquo;. Aufl. IV. S. 283.
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Exostoson. Frakturen. Vorrenkungon.
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unter der Mitte des Nagels, bald mehr nach vorn, bald mehr an der einen oder andern Seite. Im ersten Fall durchbricht sie zuweilen den Nagel, im zweiten legt sie denselben um und in den übrigen kann sie zu einer lucnrnafio unguie führen. Mau hat die Exostose von der Grosse einer kleinen Erbse bis zu der einer Kirsche beobachtet, gestielt und mit breiter Basis aufsitzend, mit glatter oder rauher höcke­riger Oberfläche. Andrd gelang es, eine Exostose durch Aetzung mit salpetersaurem Quecksilber zu zei'stören. Die gewöhnliche Be­handlung besteht in Abtragung (Abrasion) der Geschwulst mit oder ohne vorgängige Excision des Nagels, je nach der Lage der letzte­ren, oder in Exarticulation der Phalanx. Diese hilft freilich am radicalsten, vernichtet aber einen wichtigen Theil der grossen Zehe. Nach der Abrasion hat man öfters Becidive beobachtet, und ist daher die Exarticulation in schwierigeren Fällen gerechtfertigt. Ddbrou wandte nach Spaltung und Ausreissung des Nagels die Amputation der den Knochenauswuchs tragenden Phalanx an.
Capitel III.
Frakturen der Zelienphalangen.
Von den Zehenphalangen bricht zuweilen die erste Phalanx des Hallux durch einen gewaltsamen Aufsprung auf den Vorderfuss, oder durch Auffall eines schweren Gegenstandes, in welchem Falle die Weichtheile stets mehr oder weniger gequetscht sind. Zum Ver­band eignet sich am besten ein erhärtender mit Gyps oder Kleister. Im letztern Falle wird eine Hohlschiene von Pappe von der Seite her über den Zehen und den ersten Metatarsalknochen geschoben.
Capitel IV. Verrenkungen der Zehen.
Am häufigsten sind Verrenkungen der grossen Zehe imZehen-Mittelfussgelenk und zwar so, dass die Basis der ersten Phalanx auf den Mittelfussknochen zu liegen kommt (Luxation nach oben). Sie entsteht fast immer durch Hyperextension der Zehe in Folge eines Sturzes vom Pferde, eines Falles von einer Höhe herab u. dgl. Immer ist die plantare Kapselwand eingerissen und der metatarsale Gelenk­kopf hatte in mehreren Fällen die Weichtheile perforirt. Die Sesam­beine folgen in der Regel der Phalanx. Die Streck- und Beugesehnen sind seitlich nach aussen abgewichen. Die Zehe fand man bald mit nach abwärts oder etwas nach aufwärts gerichteter Spitze, bald auch
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608nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gliodor. Zehon.
fast senkrecht stehend. Die Reposition bot in den meisten Fällen grosse Schwierigkeiten dar, so dass sogar die Resection des Metatarsal-kopfes vorgeschlagen wurde. Das Repositioashinderniss findet Bar­th olomai in der Interposition der umgeklappten Sesambeine. Die Einrichtung gelang ihm nur durch starke Dorsalflexion, Druck auf die Phalanx in dieser Stellung von hinten nach vorn und rasche Erhebung derselben zu einem rechten Winkel. Leichter war die Einrichtung bei der Luxation nach oben und ausseu, als bei derjenigen direct nach oben. — Andere Dislocationen gehören zu den Seltenheiten.
Sehr selten sind Luxationen der übrigen Zehen. A. Cooper sah als veraltete, nicht einrichtbare Luxation die ersten Pha­langen der kleineren Zehen auf die Mittelfussknochen luxirt, wo sie starke Vorsprüuge bildeten. B r o c a richtete eine Luxation der rech­ten dritten Zehe ein, deren zweite Phalanx auf der Dorsalfläche der ersten vorstand u. s. w.
Capitel V. Verkrümmungeu der Zeheraquo; l).
Verkrümmungen der Fusszehen kommen sehr häufig, thclls als selbstständige Uebel, theils in Verbindung mit andern Fusskrümmungen vor. Die selbstständigen Contracturen sind meistens Folge zu enger Fussbekleidung, wodurch die Zehen flectirt und zugleich mehr oder weniger übereinandergeschoben werden. Zuweilen ist die erste Pha­lanx aufgerichtet und bildet mit der zweiten flectirten einen spitzen Winkel. Das Gehen kann durch solche Contracturen sehr erschwert werden. Hat dieser Zustand längere Zeit gedauert, so sind nicht blos die Sehnen verkürzt, sondern auch die Gelenkbänder, und reicht zur Ermöglichung der Streckung die Durchschneidung jener nicht aus, zumal eine gewaltsame Extension durch Verbände oder Appa­rate an den so wenig Angriff bietenden Zehen nur schwer auszu­führen ist. In solchen Fällen muss noch die Durchschneidung der Gelenkbänder an der verkürzten Seite zu Hilfe genommen wer­den , wie in einem Falle von' mir mit Erfolg geschehen ist2).
Bei der gross en Zehe kommt besonders häufig in Folge zu enger, namentlich vorn zu spitziger Fussbekleidung eine seitliche Abweichung der Zehe nach aussen vor, so dass die grosse Zehe unter oder über der zweiten liegt. Diese starke Abduction kann
1) Liter, s. in der 2. Aufl. IV. S. 428. — 2) C. Emmert, Chirurg. Beitr. I. Bern, 1842. S. 168.
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Eosootion. Amputation. Exart loulation.
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selbst zu einer Subluxation im Zehen-Mittelfussgelenk und zu einer hyperplastischen Vergrösserung der Gelenktheile führen. Die Be­handlung dieser Verkrümmung kann nur eine orthopädische sein.
Capitel VI. Resection, Amputation uud Exarticulation der Zehen.
Die Resection hat nur an der grossen Zehe einigen Werth und wurde meistens wegen Exostosen gemacht. Eine Excision der ganzen ersten Phalanx des Hallux unternahm Szyman owski') wegen eines grossen Enchondroms. Es soll eine fibröse Verbindung zwischen Mittelfussknochen und zweiter Phalanx sich gebildet haben. Schon Hugnier machte übrigens eine solche Excision. — Was die Amputation betrifft, so hat diese an der ersten Phalanx der grossen Zehe entschiedenen Werth. Das Verfahren ist ähnlich wie bei den Fingern. — Die Exarticulation einzelner Zehenphalan-gen ist eine durchaus berechtigte Operation, zumal wenn dadurch die erste Phalanx erhalten bleiben kann, weil daselbst die Fascia plan-faris sich ansetzt.
B. Mittelfuss. Metatarsus.
Anatoinisclies. Dor Mittolfuss ist an doi-llückonfliichc gewölbt, ander Sohlenflilcho ooncav. Das vordere Kndc der Mittolfns sk nochen (s. Fig. 66) trügt ein Capitulum, das hintere {Basis) ist platt und sowohl hinten als seitlich üherknorpelt. Der erste Metatarsus ist mit dem Os cimeiforme 1, der zweite mit dem Os cimeiforme II, der dritte mit dem Us cimeiforme III, der dritte und vierte mit dem Os cuboideum in Verbindung. Am hintern Ende des Os metatarsi hallucis befindet sich das in die Planta ragende Tuberculum plantare , an welches sich der Peroneus longus setzt und der 5. Metatarsus hat hinten am ilussern Rande eine Tuborositilt, welche dem Peroneus brevis und Abductor diyitl minimi zum An­sätze dient.
Capitel I. Frakturen der Mittelfnssknoclieu.
Von den M e t a t a r s a 1 k n o c h e n sin4 die beiden Grenzknochen und der am höchsten stehende zweite am meisten ausgesetzt. Selten bricht nur einer allein. Die Veranlassung ist fast immer eine directe Gewalt. Die Fraktur gibt sich besonders durch Schmerz beim Auf­druck und durch Crepitation zu erkennen. Als Verband ist ein er­härtender nebst einem Sohlenstück am zweckinässigsten.
1) Arch. f. klin. Chir. I. 1801. S. 399. Emmort, Lehrlmch der Chirurgie. III,
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f! 1 i c d 0 r. MlttolfaSB.
CapitelJI.
Verrenkungen der Mittelfiissknoclien 1).
Die festen Verbindungen der Metatarsalknochen mit den Tarsus-knochen lassen nielit leiclit ohne bedeutende Nebcnverletzungen (Zer-reissungen, Frakturen) Dislocationen zu. Indessen ist, namentlich in der neueren Zeit, eine Reihe derartiger tbeils unvollständiger theils vollständiger Luxationcn nach verschiedenen Eichtun­gen, entweder sämmtlieber oder nur einzelner Knochen heob-achtet worden. Die Veranlassung war meistens eine directe G-e-walt, sei es, dass eine schwere Last auf den Fussrlicken wirkte, oder dass ein Fall auf die Planfa pediraquo; stattfand. Nach der ver­schiedenen Ausrenkungsrichtung sind folgende Luxationsarten zu unterscheiden:
1)nbsp; Luxation nach oben. Dorsalluxation. Sie ist die, häu­figste, und betrifft bald sämmtliche Metatarsalknochen, bald nur ein­zelne. Bisweilen sind die Knochen zugleich etwas nach aussen ge­wichen, oder nur ein Theil derselben ist dorsalwärts, der andere lateralwärts dislocirt. Auch war die Luxation bald vollständig, bald unvollständig. Die Erkennung der vollständigen Luxation sämmt-licher Knochen ist leicht. Der Fuss erscheint verkürzt, sein Ver-tikaldurchmesscr vergrössert; auf dem Fussrlicken fühlt man die Knochenvorsprünge und hinter denselben eine Vertiefung, über welche die Strecksehnen gespannt sind. Die Fusssohle erscheint abgeflacht. Die Zehen sind in Hyperextension, und auf dem Fussrlicken finden sich öfters Spuren stattgehabter Quetschung. Bei unvollständiger Luxation fehlt die Verkürzung dos Fusses und ist der dorsale Vor­sprung geringer, sowie auch die Verdickung des Fusses unbedeuten­der. Die Luxation einzelner Mittelfussknochen macht sich haupt­sächlich durch den dorsalen Vorsprung bemerkbar. Eine Verschie­bung nach rückwärts ist entweder gar nicht oder nur in geringem Grade vorhanden. Bei unvollkommenen Verrenkungen ist die Ein­richtung meist leicht durch immediaten Druck auf die Knochenvor­sprünge. Liegen die Metatarsalknochen auf dem Tarsus, so ist die Reposition schwieriger und zugleich Extension nothwendig, doch ge­lang jene nicht immer.
2)nbsp; Die Luxation nach unten, Plantar-Luxation, ist viel seltener. Tufnell beobachtete eine solche Luxation bei einem Dra­goner, der gestürzt und mit dem Fuss im Steigbügel hängen geblie-
1) Liter, und Fllllo s. in der 2. Aufl. IV. S. 390.
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Verrenkung. Geschwülste.
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ben war. Der Fuss erschien bedeutend verkürzt und nach innen verdreht. Die drei ersten Metatarsalknochen lagen unter dem Keil­knochen und erhoben die Sohlenhaut. Die Reposition gelang nicht. Eine Verrenkung in divergirender Richtung sah Malgaigne. Die drei ersten Metatarsalknochen waren nach unten verrenkt, der vierte nach oben. Nur dieser konnte reponirt werden. Die Ver­anlassung war gleichfalls ein Sturz mit dem Pferde.
3)nbsp; Eine Luxation nach aussen beobachtete man theils in Verbindung mit Luxation nach oben, theils selbstständig. Einen Fall der letztern Art beobachtete L a u g i c r. Ein Dienstbote war von einer Leiter herabgefallen. Der innere Fussrand zeigte an der Metatarsotarsalverbindung eine winkliche Biegung. Der erste Meta­tarsalknochen war 1 Cent, weit nach auasen gerückt, der zweite Meta­tarsalknochen in der Mitte gebrochen, die Länge des Fusses normal, der Querdurchmesser im Niveau des Metatarsotarsalgelenks um P/a Centimeter vergrössert. Die Reposition gelang unter Chloroform­anwendung.
4)nbsp; nbsp;Dislocationen nach innen wurden nur in Verbindung mit bedeutenden Zerreissungen der Weichtheile gefunden.
Gapitel III. Geschwülste der Mittelfussknochen.
Dem Mittelfuss ist besonders eine Geschwulst eigen, die zu chirur­gischer Behandlung führen kann, nämlich die Exostose des vor­dem Endes des ersten Mittelfussknochen1). Diese Exo-stosen sind keineswegs selten, kommen übrigens in verschiedenen Gra­den vor und sind meistens durch zu enge Fussbekleidung bedingt, wodurch die Zehen zusammengedrängt und namentlich die grosse Zehe nach dem äussern Fussrande hin verschoben werden, so dass eine Art Subluxation der ersten Zehenphalanx nach innen entsteht mit Ver­schiebung der Sesambeine und Muskelsehuen nach derselben Rich­tung. In Folge dessen tritt der innere Theil des Capitulum mehr hervor, ist nun dieses besonders dem Drucke der Fussbekleidung aus­gesetzt und hypertrophirt durch fortgesetzte Reizung, wodurch eine mehr oder weniger umfangreiche Fussballengcschwulst entsteht, über welcher sich die verdickten Weichtheile häufig entzünden und das schon durch die abnorme Stellung der grossen Zehe erschwerte Gehen iiusserst beschwerlich, selbst unmöglich machen. Man findet
1) Liter, s, in der 2. Aufl. IT. S. 283.
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Glieder. MlttelfllSB.
dieses Uebel an männlichen und weiblichen Füssen, bei der arbei­tenden und höheren Klasse und bei Personen verschiedenen Alters. Die Behandlung kann meistens nur cine palliative sein, indem man die einzelnen Entzündungsantallc bekämpft und durch angemessene Fussbekleidung die Zehen in gerade Richtung zu bringen sucht. Nur ausnahmsweise dürfte eine Resection der Knoehenwulst ange­zeigt sein.
Capitel IV. Resection, Ainimtatiou und Exarticulation der Mittelfnssknoclien.
1)nbsp; Resection der Mittelfusskn ochen 1). Diese kann das vordere und hintere Grelenkendc für sich oder mit den angrenzen­den Knochen oder die Diaphyse eines Mittelfnssknoclien betreffen. Insofern durch diese Resectionen ein Zehen und zwar namentlich die grosse Zehe erhalten werden kann, sind dieselben immer ange­zeigt. Caries, Nckrosc, Exostosen und complicirte Luxationen haben zu solchen Resectionen Anlass gegeben. Am häufigsten wurde das vordere Ende des ersten Metatarsus resecirt. Man verfährt wie bei den Resectionen der Mittolhandknochcn.
2)nbsp; Die Amputation der Mittelfnssknoclien kann ent­weder den ganzen Mittelfuss oder nur einzelne Mittelfusskno-chen betreffen. — Die Amputation des ganzen Metatarsus ist, wenn die pathologischen Zustände es gestatten, der Exarticulation immer­hin vorzuziehen, weil dadurch ein brauchbarer Eussrest erhalten bleibt, zumal wenn die Amputation in der Weise gemacht werden kann, dass der innere Fussrand länger als der äussere bleibt. Com­plicirte Verletzungen und Frostbrand des Vordcrfusses sind die Ver­anlassungen zu solchen Amputationen. Das Verfahren ist wie bei der Amputation der Metacarpalknochen. Womöglich bildet man einen Plantarlappen, der diePlantarfascic enthält. — Die partielle Amputation des Mittelfusses kann nur in beschränktem Maasse Vor-theile gewähren gegenüber der totalen, da nach mehrfältigen Erfah­rungen der Fuss hiebei Veränderungen in Form und Stellung er­leidet, die den Grebrauch desselben in hohem Grade beeinträchtigen. Namentlich gilt das von der Kürzung des innern Fussrandes, aber auch diejenige des äussern hat ihre Inconvenienzen und durch die Amputation eines zwischenliegenden Mittelfussknochens wird die vor­dere Verbindung des Metatarsus gelöst und eine Abflachung des
1) Liter, s. in dor 2. Aufl. IV, 8. 235,
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Exui lieu lat Ion. Aiititomi sches.
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Fusses bewirkt, die das Gehen erschwert. Zuweit getriebene Con-servirung bringt daher dem Verletzten oder Kranken meistens keinen Vortheil.
3) Die Exarticulation des Mittelfusses kann der Ampu­tation gegenüber nur eine Nothwendigkeitsoperation sein, immerhin aber gibt dieselbe günstigere Resultate als jede Exarticulation im Tarsus. Man exarticulirt mit Bildung eines Plantarlappen durch zwei Seitenschnitte imd einen vordem Transversalschnitt, nachdem auch noch ein Dorsalschnitt gemacht worden, wobei die Haupt-schwierigkeit in dem Auffinden und Durchdringen der Gelenkspalten besteht. Man berücksichtige hiebei, dass die Gelenklinie am Innern Fussrande weiter vorsteht als am äussern und dass an diesem die Tuberosität des 6. Metatarsus das Würfelbein nach hinten über­ragt1). — Von den partiellen Exarticulationen des Mittelfusses ist nur diejenige des äussern Theils desselben zu empfehlen. Man exarticulirt wie bei denMetacarpalknochen. — Die Exarticulation eines Mittelfussknochens mit Erhaltung der Zehe hat beson­ders bei der grossen Zehe Werth. Man bildet von einem Gelenk zum andern auf der Dorsalfläche einen Längenschnitt, löst die Weich-thcile wie bei den Resoctionen mit Erhaltung der Sehnen von dem Knochen ab, und exarticulirt dann zuerst hinten.
C. F u s s w u r z e 1. Tarsus.
Anatomisclies. Die Fusswurzel (s. Fig. 55) bildet in Verbindung mit
den Mittelfussknochen und Zelion die Iliilfto eines langgestreckten ICnppclgcwölbes, das nacb innen offen ist. Hinten setzt das Gewölbe mit dem Fersenbein, vorn mit. den vordorn Enden der Mittelfussknochen und mit den Zehen ab. Die Basis ist somit vorn breiter als hinton; der innoro Fussrand steht hoch, der llussore tief, so dass er beim Auftritt den Bodon berührt. Die ilussere Hillfte des Gowölbos wird gebildet durch das Fersenbein, Würfolbein und die boidon ilussern Mittolfussknochcn. Der inneren Illllfte dient als hinterste Stütze der nach innen gerichteto Seiton­fortsatz des Calcaneus, gegen den sich der zugleich auf dem letzteren ruhende Tala.i stemmt, vor diesem, nämlich vor seinem Kopfe, liegt das Kalmbein, mit seiner hin­tern Gelenkflilcho In fast ^leichci' Kbone mit dorjonigon dos Würfolboins. An das Kahnbein stosson die drei nebeneinandorliegonden Koilknochen, von welchen dor dritte oder iiussersto der innorn Flllche des Würfelbeins sich anschliesst. Dor erste Kellknochon ist der grösste, der mittlere der kleinste, mit seiner Kellsohärfe nicht bis in die Fusssohlo ragend. Vor diesen Keilknoehcn liegen die drei Innern Mittol­fussknochcn. Die Fusswurzolgelenko sind insgosammt Amphlarthroson mit straffen Kapseln und in versehiedenen Kichtungen verlaufenden Hilfsbilndorn. Das Kahnbein und die drei Keilknochen besitzen in der Kegel nur eine gemoinsohaftlicho Kapsel. Uobrigons stehon die andern Gelenke in woohsolndon Communicationon.
1) Ntthores hierüber s. in der 2. Aufl. IV. S. 166.
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Glieder. Fusswurzel.
i
Eine hcsonrlcro Befestigung erhalten das Spmng- und Forsonbein durch eine im Rinvs tarsi befindliche Bandmnssc {/.!lt;/#9632; hxlerlarseuni). Die übrigen Hilfsbllnder liegen theils an der Dorsal-, tbeils an der Pkntarfliiche der Fiisswurzol. Besonders mllchtig sind einzelne plantaro Blinder, indem sie das Knoohengewolbo wesentlich zu stützen haben, wie das Lig. calcaneo-ouboideum plantare, vom Kerscnbeinhöcker zur Tuberositilt des Wilrfelbeins gehend, und das Liy. calcaneo-naviculare plantare zwischen Fersen- und Kahnbein.
Gapitel I.
Entzündung, Caries und Nekrose der Pusswurzelknochen.
Die schwammige Beschaffenheit der Fusswurzelknochen dispo-nirt sehr zur Localisirung von Entzluidungsznständen in denselben und meistens kommen derartige Entzündungen bei scrophulösen oder dyskratischen Individuen vor; oft nur auf geringfügige äussere Ver­anlassungen hin, Und führen zu Caries mit Nekrose, Der Verlauf ist gewöhnlieh sehr langwierig. Fast niemals sind alle Knochen zu­gleich ergriffen, in der Regel leiden nur einzelne. Ohne Kunst­hilfe dauei't es oft lange, bis sich der Eiter nach aussei! einen Weg bahnt; es geschieht das selten nach der Fusssohle hin, mei­stens am Fussrücken oder an den Fussrändern. Die untersuchende Sonde stösst dann auf cariüse Knochenstellen. Gewöhnlich führt das Uebel früher oder später zur Wegnahme des Fusses. Die lle-section kann hier nur ausnahmsweise bei beschränkter Knochen-affection und guten constitutionellen Vorhältnissen etwas leisten. Ich verweise desshalb auf die Resection und Excision der Fusswurzel­knochen. Dagegen vermag zuweilen eine consequent fortgesetzte, conservativ symptomatische Behandlung das Uebel nach und nach zur Heilung zu bringen, freilich öfters mit mehr oder weniger Ver­unstaltung des Fusses, indem grössere Knochenverluste und Schrump­fung der Gewebe stattgefunden haben.
Gapitel II. Frakturen der Fusswurzelknochen.
Von den isolirten Frakturen der Tarsalknochen kommen hauptsächlich diejenigen des Cnlcauetis und Astragalus in Be­tracht, da die übrigen Knochen höchst selten allein brechen.
1) Ein Bruch des Calcaneus ') kartn durch Muskelcontraction und durch Erschütterung oder Druck zu Stande konimeu. — Im
1) Liter, s. in der 2. Aufl. IV. S. 317.
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Frjikturou,
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ersten Falle wirkt eine heftige Zusammenziehung der Wadenmus-kein bei einem Fehltritt oder Sprung auf den Vorderfuss. Der Bruch ist hier meistens einfach; und betrifft nur den hintern Thcil des Knochens in grösserer oder geringerer Ausdehnung. Eine Dis­location in sehr verschiedenein Grade findet in der Richtung des Muskelzuges, also nach oben statt und kann bei gänzlicher Lösung des Knochenstücks mehrere Zoll betragen. Die Dislocation ver­mehrt sich bei der Streckung des Fusses und umgekehrt. Bei mög­licher Coaptation erfolgt knöcherne Vereinigung nach 4—6 Wochen. Bleibt ein Abstand, so bildet sich eine fibröse Zwischenmasse, wobei gleichwohl die Brauchbarkeit des Fusses erhalten bleiben kann. Zur Heilung dieses Bruches muss der Fuss so gelagert werden, dass die Wadenmuskeln erschlafft sind. Man erhält daher den Unter­schenkel gebeugt auf einem Plunum incllnatum oder in einer Seiten­lage, streckt zugleich den Fuss, und unterstützt die Coaptation noch durch einen angemessenen Contentivverband. Unter Umständen könnte auch die Durchschneidung der Achillessehne gemacht wer­den, welche bereits Poncelet ausgeführt bat. — Die Zertrümme­rung des Calcaneus durch Erschütterung oder Druck kommt mei­stens in Folge eines Falles auf die Füsse vor und können dann beide Fersenbeine gebrochen sein. Die Art des Bruches zeigt man­cherlei Verschiedenheiten. Oefters ist der Knochen in mehrere Stücke getrennt, die mehr oder weniger von einander abstehen. Zur Diag­nose ist vorzüglich zu berücksichtigen, dass die Ferse breiter, die Wölbung des Fusses geringer erscheinen, und dass die Knöchel tiefer stehen. Nicht selten bleibt eine Difformität des Knochens zurück. Anfangs hat man bei seitlicher Lagerung des Fusses die reaktive Entzündung zu bekämpfen, später kann zur Formirung der Ferse ein Contentivverband angelegt werden.
2) Talusfrakturen ohne gleichzeitige andere Knochenver­letzungen sind selten, kommen aber unter zwei Formen bisweilen vor, nämlich ohne und mit Dislocation der Bruchstücke. Im ersten Falle ist die Diagnose kaum sicher zu stellen und sind derartige Brüche öfters erst bei der Section aufgefunden worden. Die Rich­tung des Bruches oder der Brüche erwies sich als seiir wechselnd. Eine Dislocation findet besonders beim Abbruch des Taluskopfes statt, welcher dann nach vorn auf den FussrUcken abweicht. Die Veranlassungen sind meistens ein heftiger Fall auf die Fusssohle, oder eine forcirte Rotation des Fusses, wodurch namentlich der Taluskopf abbrechen kann. Ist keine Dislocation vorhanden, so hält mau den Fuss einfach iu rechtwinkliger Stellung ruhig. Bei vor-
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Glieder. Fuss würz el.
handener Dislocation versucht man natürlich zuerst die Eeduction. Gelingt diese nicht, so kann die Excision des Bruchstückes unter Umständen zweckmässig sein.
Hei einer 62jilhrigen Frau boobaehtote ich (Ion Abbruch dos Taluskopfos mit Luxiition dos Kabnboins auf den Fussrücken nach einem Falle von einer Leiter. Bie Reduction der Knochen gelang nicht und beide wurden ausgeschnitten. Nach mehrraonatlicher Eiterung trat Heilung ein und wurde ein brauchbarer, jedoch ver­kürzter und etwas nach innen gestellter Fuss erhalten.
Gapitel III. Verrenkungen der Fusswurzelknochen.
1) Zu den häufigsten Luxationen gehören diejenigen des As tra-galus1). Derselbe kann nach vorn und nach hinten ausgerenkt sein. — a) Weitaus in der Mehrzahl der Fälle ist der Astragalus in der Richtung nach vorn ausgewichen, wobei die Abweichung von den Gelenkflächen eine nur unvollständige oder vollständige sein kann. Auch ist der Knochen entweder gerade nach vor- und auf­wärts gewichen und ruht auf dein Os uaviculare oder es besteht zugleich eine seitliche Abweichung nach aussen oder innen. Auch kommt bisweilen noch eine Rotation des Talus um seine Längen-achsc vor selbst in dem Grade, dass seine obere Fläche nach unten gerichtet ist. Viel häufiger sind die Luxationen nach vorn und aussen als diejenigen nach vorn und innen. Auch ist die Luxation meistens eine complete und fast in der Hälfte der Fälle noch mit anderweitigen Verletzungen verbunden. Die Entstehungsweise ist fast immer eine indirecte in der Art, dass bei stark gestreck­tem Fusse, wobei Längenaxe der Tibia und des Talus fast in einer llichtung liegen, der letztere von der Tibia aus einen gewaltsamen Stoss nach vorn erhält. Wirkt dieser Stoss zugleich in etwas schrä­ger Richtung, was von der momentanen Fussstellung bei einem Falle abhängen kann, so wird der Talus nicht blos nach vorwärts, sondern zugleich nach der einen oder andern Seite hin getrieben, wodurch die seitlichen Abweichungen begründet werden. Eine gleichzeitige Ro­tation des Talus um seine Längenaxe scheint dadurch zu Stande zu kommen, dass der Fuss beim Falle zugleich umknickt. Die Diag­nose ergibt sich bei der completen Luxation hauptsächlich aus der harten, durch den Astragalus gebildeten Geschwulst auf dem Fuss­rücken vor der Tibia. Die Haut ist in hohem Grade gespannt, jler Fuss von der Tibia bis zu den Zehen verlängert, die Ferse weniger
1) Liter, s. in der 2. Aufl. IV. 8. 395.
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Luxationen.
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vorstehend, der Unterschenkel, weil die Tibia nunmehr auf dem Fer­senbein steht, verkürzt. Bei der unvollständigen Luxation sind diese Erscheinungen natürlich in geringerem Grade vorhanden. Bei den seitlichen Luxationen ist der Taluskopf entweder nach aussen oder nach innen gerichtet und der Fuss in entsprechender Weise um seine Längenaxe gedreht. Eine stattgehabte Rotation des Talus ist ohne bestehende Wunde schwer zu erkennen. — Um die Einrichtung von Talusluxationen ist es eine missliche Sache, indem sie häufig nicht gelingt, selbst wenn die Luxation nur incomplet ist. So war nach einer Zusammenstellung von Broca in 78 Fällen von Luxation ohne Hautverletzung die Reposition nur IDmal möglich. Gleich­wohl war in den übrigen Fällen mit wenigen Ausnahmen der Ver­lauf kein ungünstiger. Zur Einrichtung erschlafft man die Wadcn-musculatur durch Beugung des Unterschenkels, fixirt diesen, lässt die Extension am Fusse machen, und sucht durch directen Druck den Talus wieder an seine Stelle zu bringen. Man hat auch in einzelnen Fällen den Talus biosgelegt, um ihn direct angreifen und mit Hilfe eingeführter Instrumente reduciren zu können, was in der That bisweilen gelang und einen günstigen Erfolg hatte. Unter Um­ständen kann auch die Extraction des Talus in Frage kommen, welche mehrfaltig ausgeführt worden ist. Wir halten sie unter zweierlei Verhältnissen für angezeigt, einmal primär unmittelbar nach der Verletzung, wenn das Gelenk geöffnet und der Talus grösstentheils aus seinen Verbindungen gelöst ist und dann später, wenn Eiterung eingetreten ist. Bezüglich der Anwendbarkeit der Resection verweise ich auf diese. — b) die Luxation nach hinten scheint sehr selten vorzukommen, doch sind einzelne Fälle derselben beobachtet. Ich selbst habe eine solche Luxation behandelt und in der 2. Auflage dieses Lehrbuchs1) näher beschrieben, welcher Mitthci-lung ich nachträglich noch beizufügen habe, dass der nach hinten vorgetriebene Knochcntheil verblieb, sowie die Vertiefung vorn unter­halb der Tibia, dass aber der Fuss wieder gebrauchsfähig wurde mit beschränkter Dorsalfiexion.
2) Luxationen des Calcaneus2) sind in doppelter Weise mög­lich. Entweder wird der Calcaneus aus seinen beiden Verbindungen gelöst, was die Annahme einer isolirten Luxation desselben be­gründet, oder aber der Calcaneus ist mit dem Würfolbein in Verbin­dung geblieben und nur vom Talus abgewichen, was jedoch nur mit gleichzeitiger Abweichung des Kahnbeins vom Sprungbein oder der
1) Bd. IV. S. 397. — 2) Liter, s. in der 2. Aufl. IV. S. 394.
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Gliodor, Fussw uruol.
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Keilbeine vom Kahnbein, welches mit dem Sprungbein in Verbindung geblieben ist, geschehen kann. Es ist dann diese Luxiition als eine Ausrenkung des ganzen Fusses vom Talus, welche Einige auch zu den Talusluxationeu gerechnet und als eine Art der Luxatio sublalicn aufgeführt haben, aufzufassen.
In den wenigen bekannt gewordenen Fllllen von isolirter Luxation des Fer­senbeins seboint die Dislocation in einer mehr oder weniger ausgebildeten Umwlll-zung nach ausson bestanden zu haben. — Die Luxationen des ganzen Fusses, von welchen Broca unter dem Namen IamoMo sous-astragalienne eine Zusammon-stollung gegeben hat, können nach ausson, nach innen und nach hinten statt­finden, a) Die Verrenkung nach aussen scheint die hlluflgste zu sein. Das Lig. talo-calcaneiim interosseum ist natürlich immer zerrissen. Das Sprungbein ragt an der innern Fusssoito hervor, sein Kopf befindet sich zwischen Tibialis posticus und Lig. calcaneo-naxnculare plantare. Dagegen sind die Situationsver-httltnisse des Talus zu den Malloolen die normalen. Dor Fuss ist abducirt und der Uussere Fussrand hochstehend. Als Veranlassung wirkte meistens eine gewalt­same Abduction mit Rotation des Fusses, ß; Bei dor Luxation nach innen hat der Talus gleichfalls normale Stellung zu den Mallcolon. Der Taluskopf ragt aber an der ilussern Seite dos Fusses vor und derselbe hat Aehnlicliheit mit einem Klumpfuss. Gewaltsame Adduction mit Rotation kann diese Verrenkung bedingen, y) Bei der Luxation nach hinten war in dem einzig bekannt gewordenen Falle der Vorderfuss verkürzt, die Ferse nach hinten mehr vorspringend, der Talus nach vorn gerückt, so dass er auf der Dorsalflächo des Kahnbeins und der beiden innern Keilknoohon ruhte und hier eine sehr merkliche Vorragung bildete. Die E i n-riohtnng geschieht bei fleetirtom Unterschenkel, damit die Achillessehne weniger Widerstand leistet. Alsdann mnss der Fuss oxtendirt, vom Talus abgezogen, und bei den Seitenluxationcn durch Dotation und Druck in der entsprochondon Richtung, bei der Luxation nach hinten durch Zug und Druck nach vorn wieder eingerenkt werden. Ist die Kinrichtting gar nioht odor nur theilwoise zu Stande gekommen, so wendet man zur Correction dor Fussstellung ähnliche Hilfsmittel wie bei den Verkrümmungen an.
3)nbsp; Das Kahnbein luxirt nur selten für sich allein. Piedagncl und Walk er haben derartige Fälle mitgetheilt. Eine Luxation des Kahnbeins mit dem zweiten Keilbein beobachtete Clarke. Luxationen des Kahnbeins mit dem Würfclbcin kamen in der Weise vor, dass diese Knochen mit den vorwärtsstehenden noch in Ver­bindung blieben, dagegen von dem Sprung- und Fersenbein, also im Mediotarsalgelenk oder in der sogenannten Ch opar t'sehen Gelenkslinie, abwichen bald nach unten (Lita;.medJo-/orsrt/laquo;s planfavis), bald nach oben (L. metl. tars. dorsulis), bald zur Seite (JL, med. tars, tnteralis). Eine Luxation des Kahnbeins in Verbindung mit dem abgebrochenen Taluskopf habe ich oben mitgetheilt.
4)nbsp; nbsp;Von den Keilknochen renkt der erste am häufigsten aus. A. Cooper beobachtete zwei unvollständige Luxationen der Art nach innen und oben. Eine Luxation des zweiten Keilknoehen nach oben
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Resoctionon.
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sah Turner. Der Knochen konnte mit dem Daumen leicht einge­drückt werden. Eine Verrenkung sämmtlichcr mit den drei Mctatar-salknochen in Verbindung gebliebener Keilknochen nach oben theilte Bertherand mit u. s. w.
Capitel IV.
Resection und Excision der Fnsswnrzelknochen ').
1) Unter allen Fnsswnrzelknochen ist keiner so häufig excidirt worden als der Astragalus und zwar meistens wegen complicirter nicht einrichtbarer Luxationen. Man kennt bereits mehr als 80 derartige Operationen. Viel seltener wurde die Excision wegen cariöser, nekro-tischer und anderer Verletzungszustände gemacht. Zu den selteneren Operationen gehören auch die blosscn Resectionen, zu welchen mitunter unvollständige Luxationen und Caries Anlass gaben. Bisweilen ent­fernte man mit dem Astragalus auch noch den Calcaneus u. s. w. Die Folgen dieser Operation waren im Ganzen nicht ungünstig, nur wenige Operirte unterlagen denselben. Meistens scheint Ankylose eingetreten zu sein. In einzelnen Fällen musste wegen Unbrauchbarkeit des Fusses nachträglich amputirt werden. Bisweilen verblieb aber auch Beweg­lichkeit des Fusses. Es fehlen noch genauere Beobachtungen in Bezug auf diese Verhältnisse. Wird die Excision bei Luxationen gemacht, so hat dieselbe keine besondere Schwierigkeit, zumal wenn etwa der luxirtc Knochen noch aus den Woichtheilen vorsteht. Man schneidet auf dem Knochenvorsprunge ein, oder erweitert bestehende Wunden, fasst den Knochen mit Zange oder Haken und löst ihn aus seinen Ver­bindungen. Zur Resection trägt man den vorstehenden Knochentheil eben ab. Schwierig dagegen ist die Operation, wenn der nicht dislocirte Knochen entfernt werden soll.
v2) Resection und Excision des Ca lea netts. Die Resection wurde lange vor der Excision ausgeführt. Die erstere machte man theils wegen Verletzungen, theils wegen Caries und Nekrose. Zur Excision gaben meistens letztere Anlass. Günstigere Resultate für den nachherigen Fussgebrauch geben natürlich die Resectionen und zwar besonders diejenigen, bei welchen der vordere unter dem Astragalus be­findliche Theil des Calcaneus verbleibt. Indessen werden öfters nach den partiellen Resectionen Recidive beobachtet, indem hier schwieriger die Grenzen des Krankhaften und Gesunden bestimmt werden können. Nach der Excision aber geht die Wölbung des Fusses verloren, was
1) Litor. u. Falle s. in dor S. Aufl. IV. S. 236 u. f.
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Glied or. Fuss würz el,
jedoch die Brauchbarkeit desselben nicht immer in sehr erheblichem Grade beeinträchtigt zu haben scheint. Uebrigens fehlen hierüber noch genauere Beobachtungen. Eine grössere Mortalität zeigen die Excisionen. Bei der Entblössung des Knochens ist hauptsächlich dar­auf zu sehen, dass die Narbe nicht an die Sohlenflache zu liegen kommt. Am meisten entspricht ein Horizontalschnitt über den hintern Umfang der Ferse hin, welcher in der Höhe des äussern Knöchels ver­läuft. Für die Excision lässt man diesen Schnitt auf der äussern Fuss-seite bis zum Fersen-Würfelbeingelenk; an der iunern Fussseite bis in die Nähe der Tuberosität des Kalmbeins sich erstrecken. Dadurch wird die Fersenkappe gleichsam in eine obere, die Achillessehne ent­haltende Hälfte und in eine untere getheilt mit unverletzter Sohlen­fläche, und kann man den Knochen in jeder beliebigen Ausdehnung frei legen. Vorhandene Fistclgänge oder Wunden sind nur insoweit zu benutzen, als sie mit der angegebenen Schnittrichtimg correspon-diren. Zur Kesection können die verschiedensten Trennwerkzeuge benutzt werden.
3)nbsp; Theile des Würfeibeins wurden öfters in Verbindung mit Excisionen des Fersenbeins entfernt. Meistens wurde die Operation wegen Caries gemacht. Solly brachte sie beim Klumpfuss in An­wendung, um die Excursion des äussern Fussrandes zu vermindern. Die Aushebung des Knochens kann meistens nur in Stücken ge­schehen.
4)nbsp; Das Kahnbein wurde mehrmals wegen Caries und No-krosc herausgenommen, zuweilen mit einem Theil des Talus oder der Keilknochen. Die Brauchbarkeit des Fusses geht dadurch zwar nicht verloren, derselbe erhält aber eine klumpfussartige Verbildung.
5)nbsp; Von den Keilknochen resecirte Textor sen. die vordere Hälfte des ersten wegen Caries. Diesen ganz mit einem Theil des Kahnbeins excidirte Bock wegen Caries. Wegen Schussverletzung excidirtc Motte den 3. Keilknochen. Die beiden äussern entfernte Malconi wegen Caries. Sämmtlichc Keilknochen excidirte Watt­mann u. s. w.
Capitel V.
Amputation und Exarticulation des Tarsus.
Bei diesen Operationen kommen theils die Grenzen des patho­logischen Zustandes, theils die Brauchbarkeit des zurückbleibenden
1) 8. 2. Aufl. IV. S. 122.
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Amputation und Exarticulation.
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Fussrestes in Betracht. Gilt auch bezüglich der ersteren zunächst ein conservatives Princip, so ist dieses im Hinblick auf letztere keineswegs ausschliesslich zu berücksichtigen. Man kann zwar durch die Amputation und Exarticulation, sowie durch Combination bei­der an den verschiedensten Stellen den Tarsus absetzen, was auch schon geschehen ist, allein der zurückgebliebene Fussrest war durch­aus nicht immer ein brauchbarer, so dass die Operirten entweder nicht gehen konnten oder noch einmal einer verstümmelnden Ope­ration sich unterwerfen mussten. Im Allgemeinen hat die Erfah­rung gelehrt, dass es für die Brauchbarkeit des Stumpfes immer vortheilhaft ist, wenn der Tarsus so abgesetzt wird, dass der innere Fussrand länger bleibt als der äussere. Ob zu Erreichung dieses Zweckes nur ainputirt oder exarticulirt wird, ist für den Erfolg durchaus gleichgültig und hat man desshalb darauf keine Rücksicht zu nehmen. Für die Deckung des Stumpfes gilt als Regel, wo­möglich einen Plantarlappen zu bilden. Im Einzelnen lassen sich die gemachten Amputationen, Exarticulationen und combinirten Ope­rationen von vorn nach hinten gehend in folgender Weise classi-ficiren:
1)nbsp; Die conservativste Operation ist die Amputation der ersten Keilknochen mit Exarticulation der vier äussern Metatarsal-knochen, eine Operation, welche der Exarticulation im Metatarso-tarsalgelenk ganz nahe steht. Hey machte dieselbe bei einem 18jährigen Mädchen wegen Caries der Mittelfussknochen. Der Er­folg war gut. Aehnlich operirten Engelhardt u. A.')
2)nbsp; nbsp;Gleichfalls sehr conservativ ist die Amputation des ersten und dritten Keilknochen, welche vor dem zweiten vorstehen, mit Exarticulation von drei Mittelfu ssknochen nach Adel-mann. Anlass zur Operation gab eine lupöse Affection bei einein 15jährigen Mädchen. Der Erfolg war gleichfalls gut.
3)nbsp; Amputation der drei Keilkuochen und des Würfel­beins gleichfalls nach A^elmann und, wie es scheint, mit gutem Erfolg bei einem 26jährigen Manne, dem in Folge einer Verletzung der Metatarsus unhaltbar geworden war.
4)nbsp; Exarticulation der drei Keilknochen mit Belassung des Würfelbeins nach Jobert. Legouest verwirft sie nach im Krimmfeldzug gemachten Erfahrungen gänzlich und zwar mit Recht, da hier gerade entgegengesetzt dem oben angeführten Princip der äussere Fussrand viel länger bleibt als der innere.
1) S. 2. Aufl. IV. S. 123.
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Gliocloi'. Fuaswiirzel.
5)nbsp; Exarticulation der drei Koilknoclien mit Amputa­tion des Wlirfelbeins. Legouest verwirft auch diese Opera­tion gänzlich, was ich aber theils aus tliooretischen Grrllnden, theils nach Ergebnissen der Erfahrung nicht für gerechtfertigt halten kann, so dass icii diese Absetzungsgrenze für indicirt halte, wenn der Krank-heits- oder Verletzungszustand auf dieselbe hinweist.
6)nbsp; Amputation des Kahn- und Würfelbeins. Wogender geringen Dicke des Kahnbeins von vorn nach hinten dürfte nur sehr selten Anlass zu dieser Art der Absetzung gegeben sein. Indessen amputirte Hay ward in dieser Weise wegen Caries der Keilbeine. Diese Operation kommt so ziemlich mit der Vorigen überein.
7)nbsp; Exarticulation der drei Keilbeine und des Würfel­beins. Diese Operation wurde öfters aus Versehen gemacht beider beabsichtigten Chopart'schen Exarticulation, indem man statt in das Sprung-Kahnbeingclenk in das Kahn-Keilbeingelenk kam. Diese Exarticulation hat entschieden Vortheile vor der folgenden, indem dabei ein längerer innerer Fussrand und der Ilauptansatz des Tibia-lis posfinm erhalten bleibt. Man hat nur zu fürchten, dass beim Eussgebrauch das Kahnbein nach aufwärts sich verschiebt und der innere Fussrand dann herabsinkt. Indessen scheint das keineswegs immer der Fall gewesen zu sein.
8)nbsp; Exarticulation im Kahn-Sprungbein- und Würfel-Ferse nbeingelcnk *) auch Chopart'sche Exarticulation ge­nannt, — Indicationen. Diese Operation, durch welche der ganze Vorderfuss entfernt wird, hat man bezüglich ihres Erfolges sehr verschieden benrtheilt. Während die einen mit derselben gute Erfolge erzielt haben wollen und sie daher als eine conservative Operation der Unterschenkelarnputation gegenüber anpriesen, mach­ten andere sehr ungünstige Erfahrungen und verwarfen dieselbe. Der Erfolg war manchmal so ungünstig, dass die Operirten niemals gehen lernten, und man zuweilen genöthigt war-, noch nachträglich den Unterschenkel zu amputlren. Namentlich erhielt häufig der Fuss-wurzelstumpf, auch wenn die Wunde gut heilte, eine fehlerhafte Stel­lung in der Art, dass sich die Ferse bedeutend erhob, ein Pes equi-mis entstand, und der Operirte auf dem Stumpf gehen musste. Man suchte den Grund hieven bald in einer Retraction der Achillessehne und rieth deren Durchschneidung bei oder schon vor der Operation an, bald in der aufgehobenen Gegenwirkung der die Dorsalflexion vermittelnden Muskeln, und suchte daher deren Seimen mit dem
1) Der Litur. der 2. Auil. füge ich bei: llolloway, Aiuoric. med, Journ, N. 5. CI. 18C6. Jan. p. 84. — Fremmort, Arch. f. klin. Chir, IX, 1867. S. 21.
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Amputation und Exartioulation.
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Knochenstumpf in Verbindung hu bringen, bald in noch andern mehr zufälligen Umständen, als in einer Erschlaffung der Gelenk­bänder des Fussgelenks, in einer Entzündung desselben u. s. w. Allein trotz der Anwendung der erwähnten Vorsichtsmassregeln war der Erfolg doch nicht immer entsprechend, und sind die Gründe des so häufigen Eintretens einer fehlerhaften Stellung des Fusswurzcl-restes gewiss noch anderswo zu suchen und zwar zunächst in den ana­tomischen Verhältnissen der zurückgelassenen Fusswurzelknochen. lietrachtet man das Skelett eines wohlgeformten Fusses, so muss einleuchten, dass nach der fraglichen Exarticulation der Operirte nur auf den hintersten Thoil des äussern Fussrandes sich stützen kann, nämlich auf den Fersenbeinhöcker, während der vordere Theil des Calcaneus nach aufwärts gerichtet ist und an der innern Fuss-seite der Taluskopf ganz in der Höhe steht. Wirkt nun bei begin­nenden Gehversuchen die Körpcrlast, so wird sich zuerst der vordere Theil des Calcaneus senken und die Ferse entsprechend sich heben, so dass der Operirte mit dem vordem und hintern Theil des Calcaneus auftritt. Da nun aber hieboi der vordere Theil des Talus immer noch in der Höhe steht, die Tibia aber ausschliesslich auf den Ta­lus wirkt, so wird dieser nach vor-, ab- und einwärts gedrängt, wozu noch der Umstand mitwirkt, dass die Talusrollc hinten weniger breit als vorn ist, und es muss eine noch stärkere Hebung der Ferse, zugleich mit einer Umwälzung- des Fersenbeins nach aussen eintre­ten. Nur ein Umstand könnte einer solchen Dislocation entgegen­wirken, nämlich der, dass eine Ankylose des Fuss- und Sprung-Fersenbeingelenks besteht, die entweder schon vor der Operation oder erst nach derselben während der Wundheilung sich gebildet hat. Dass aber eine solche Dislocation win so eher eintreten wird, wenn jene abnormen Zustände des Bandapparates vorhanden sind, oder sich erst bilden, worauf Fremmert in seiner vortrefflichen Abhandlung über diesen Gegenstand besonderes Gewicht legt, ver­steht sich von selbst. „Was die Frequenz der Misserfolge betrifft, so fand Fr emmert nach einer Zusammenstellung von 76 Opera­tionsfällen mir 25mal Fersenerhebung also etwa 33 Proc, was aller­dings kein sehr ungünstiges Verhältniss ist, so dass wir diese Opera­tion nicht gänzlich verwerfen wollen, wenn sie nach den Grenzen der pathologischen Zustände indicirt und der rückständige Fusstheil, na­mentlich was den Bänderapparat betrifft, von normaler Beschaffenheit oder ankylosirt wäre. — Verfahren. Damit der Plantarlappen mög­lichst entsprechend ausfalle, umschneidet man denselben zuerst durch zwei Seitenschnitte längs des innern und äussern Fussrandes und
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Glied or. Fu ss win* zcl.
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durch einen Querschnitt in der Planta vorn hinter den Zehencom-miasuren. Dann hildet man den kleinen Doraallappen aus Haut und Sehnen, damit diese mit dem Stumpf sich vereinigen und den Wa­denmuskeln entgegenwirken, durch einen Querschnitt üher den Fuss-rücken etwa einen halhen Zoll vor der Gelenkslinie von einem Sei­tenschnitt zum andern. Nach Ablösung dieses Lappen öffnet man dann das Gelenk und trennt schliesslich den umschnittenen Plantar­lappen von seiner Grundfläclie ah. Zur Orientirung über die Lage der Gelenkspalte berücksichtigt man am Innern Fussrande die Tu-berosität des Kahnbeins, hinter welcher in einer Vertiefung zwischen diesem Knochen und dem Taluskopfe die Spalte beginnt, am äussern Fussrande die Tuberosität der Basis des fünften Mittelfussknochen, hinter welcher in einer Entfernung von etwa einem halben Zoll die Spalte zwischen Würfel- und Fersenbein an der tiefsten Einbiegung des Fussrandes gelegen ist. Bei der Eröffnung des Kahn-Sprung­beingelenks muss man sich hüten auf den Hals des Taluskopfes oder gar noch weiter nach hinten in das Fussgelenk zu gerathen. Wäh­rend der Nachbehandlung ist hauptsächlich darauf zu achten, dass der Calcaneus in möglichst rechtwinkliger Stellung zu den Unter-schenkelknochen verbleibt.
9) Exarticulation in den Gelenken zwischen Sprung­bein, Kahnbein und Fersenbein (Exarticiüdlio suh lalo, Exnr-lic. sousaslrnfinlienue) 1). #9632;— Indicationen. Diese Operation gehört der Neuzeit an, und ist noch nicht so häufig gemacht worden, dass sie endgültig beurtheilt werden könnte. Indessen sind die bis jetzt mit ihr gemachten Erfahrungen keineswegs ungünstig ausgefallen, weder in Bezug auf Lebensgefährlichkeit, noch in Bezug auf Brauch­barkeit des Stumpfes. Der Operirte tritt mit der untern Talusfläche auf, welche zwar nicht eben, sondern in der Mitte ausgehöhlt, aber mit Randvorragungcn versehen ist, die so ziemlich in einer Horizon­talebene liegen und so vertheilt sind, dass vorn und hinten sowie innen und aussen der Knochen hinreichende Stützen hat. Nament­lich ist es günstig, dass der innere Rand der Talusbasis, welcher am meisten zu tragen hat, sowohl vorn als hinten aufsetzen kann. Nur der Umstand könnte dem Stumpfgebrauch etwas hinderlich sein, dass der Mulleolns ewfermia so tief herabragt, dass er im gleichen Niveau mit der Talusbasis steht und der Stumpf daher theilweise auf die Fibula sich stützen muss. Indessen ist dieser Uebelstand bis jetzt nicht gerügt worden, und könnte demselben leicht dadurch
1) 8. 2. Aufl. IV. S. 177.
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Fussgolonk. Anatomisches.
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abgeholfen werden, dass man nach der Exarticulation die Spitze des Malleolus resecirte. Die Befürchtung, dass die passive Beweglichkeit des Talus zu einer ungünstigen Dislocation desselben führen möchte, scheint nicht hoch angeschlagen werden zu dürfen, da in den wenigsten Fällen eine solche Dislocation beobachtet wurde. Die Verkürzung der Extremität beträgt die Höhe des Fersenbeins, kann aber theilweiso durch Neigung des Beckens ausgeglichen werden. Vom anatomischen Standpunkt aus darf diese conservative Exarticu­lation daher wohl empfohlen werden. Im Vergleich mit der Am­putation im Fussgelenk geht sie dieser als conservativere Operation voran, steht aber der osteoplastischen Amputation insofern nach, als bei dieser ein längerer Stumpf erhalten wird. Uebrlgens ist es bei der verborgenen Lage der untern Talusfläche schwierig, vor der Operation zu bestimmen, ob dieselbe gesund ist, jedoch würde es dann immerhin noch freistehen, sofort die Amputation im Fussgelenk folgen zu lassen, wie bereits mehrmals geschehen ist. Die Schwierig­keit der operativen Technik hingegen dürfte der allgemeineren An­wendung dieser Operation entgegenstehen. — Folgendes Verfahren finde ich nach Versuchen an Leichen am zweekmässigsten. Man beginnt mit einem Ilomoutalschnitt, der vom äussern Rande der Achillessehne an längs des obern Fersenbeinrandes dicht unter dem änssern Knöchel hinweg bis auf das Würfclbein geführt wird. Als­dann geht man unter einem stumpfen Winkel in den Dorsalschnitt über, der über die Kellknochen verläuft und in der Gegend der Tu-berosität des Kalmbeins endet, worauf der Plantarschnitt von einem Ende des Dorsalschnittes zum andern gemacht wird. Nun löst man den Dorsallappen bis über das Sprung-Kalmbcingclenk ab, öffnet dieses, nicht aber das Fcrscn-Würfclbcingelenk, sondern dringt dann gleich vom Sinns fnrsi aus in das Fersen-Sprungbeingclenk, wobei der Fuss kräftig nach abwärts gedrückt wird, und löst unter fort­gesetzten angemessenen Bewegungen mit dem Fusse das Fersenbein vollends aus dem G-elenk und aus der Fersenkappe, an welcher man soviel als möglich von der Acliillesselme lässt.
D. Fussgelenk und Fuss im Ganzen. Anatoiuisclies. Das Fussgelenk (Knücholgclenk, Sprunggelenk) wird gebildet durch den obern , eine Kolle darstellenden Thoil des Talus, durch die tibiale Pfanne und die beiden Knöcbel, welche die Kollo seitlich einfassen. Die Kollo ist vorn am breitesten, hinten am schmälsten. Ihre liogenlilngo betrilgt mehr als diejenige der l'fanno. Der iuissero Knöchel ragt merklich weiter herab als der innere, und wird von dor seitlichen ArtioulationsflUcho dos Talus, da diese nach unten in lateraler Kichtung vorsteht, getragen. Die Gelenkkapsel ist vorn und hinten schlaff, bei der Fuss - Streckung und Beugung sich faltend, an den Seiten Emmert, Lehrbuch der Chlniivio. HI.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 40
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Glieder. Kussgolonk und FuSBi
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straff, und wird (lurch mehrere von den Knüchelii ausgolieiidc IlilfsWlndcr vor-stilrkt. Innen liegt dns TAy. deltoidenm, mit sich anshrcitendon Fasern ans Sprung-nnd Fersenbein sieh heftend. Aussen finden sicli drei HMnder, ein vorderes {J-ig-fibulare tali antwuvi) zum Halse des 'l'alns gehend, ein hinteres {lAg, fibulnre tali posticum) rniv hintern Fliieho des Talus gehend) und ein mittleres (/gt;h/. Jiliulare culcaitci) an die llussere Flilche des Fersonheines sich setzend. — Uic Haut der Dorsalflilc lie des Fusses ist dünn. Vor dem Fussgclcnk bildet die Apononnise ein Kreuzband (Kig. crucialum) mit Scheidewänden für die herabtretenden Sehnen. Lilngs der Fussrilndor hängt die Faseie mit den Knochen znsamnicn, die Weieh-theilo von denjenigen der Fusssohle trennend. Das ilnssore Fach dos Lig, crudatmn enthält die Sehnen des ISxlensor digit, c. lotigus mit der Sehne des Feronetm ler-tius, das mittlere die Sehne des JUxtens, Imlbain lunr/us und das innere die Sohne des Tibialis anticus. Von Muskeln finden sieli auf dem Fussrücken nur der Exten­sor diyilorum c. hreris und die Tnterossei dorsales. Von Arterien verläuft die Dor-salis jiedis, Fortsetzung der Tibinlis anlica, durch das mittlere Fach des Kreuz­bandes ziemlich gleich weit entfernt von beiden Knüehcln zwischen den Sehnen des Extensor hatlucis lonyus und brevis gegen den ersten Zwischcnknocliunraum, wo sie in die Interossea dorsalis und Plantaris profumla sich tboilt. Letztere dringt durch den Zwischonknoohenrauin und bildet mit der Plantaris evterna den Arous plantaris profundus. Auf dem Fussrücken gibt die Dorsalis pedis dio Tarsea ex-terna, interna und Jlfela/arsea, welclie letztere mit einem Zweige der Tarsea e.c-terna den Arcus tarseus dorsalis bildet. — An der Plantarflüchc ist die Haut unter der Ferse und den vordem Enden der Alittelfussknoelien sein' dick und mit einem mächtigen Epidermislager besetzt. Auch enthält sie zahlreiche Schweiss-drüsen. Die Plantarfascic ist stark, zumal Ihr mittlerer vom Forsenbeinhöckor ent­springender Theil. Her Faserverlauf ist ein thcils longitudinaler, tbcils transver­saler. Zur Fusssohle gelangen theils die hinter dem Innern Knöchel herabsteigen­den Sehnen des Tibialis posticus, Flexor dic/ilor. e. luiujus und Flexor hallacis loiujus, tlieils die hinter dem äussorn Knöchel horabsteigendon des Feroneus lonyus und brevis. Von eigenen Muskeln finden sich in dor Flanta: median dor Flexor dirjitor. c. brevis und das Cajrnt plantare des Flex, diyilor. c. lonyus, am Innern Fussrando der Abductor und Flexor brevis hallucis, am ilussern Fnssrande der Ab­ductor und Flexor digiti minimi. Am tiefsten liegen die plantaren Zwischen-knochenniuskoln. Hio Sohne des Feroneus lonyus durchsetzt die Planta in schräger Richtung von hinton und ausson nach vorn und innen. Von Arterien erhält die Ftanla-pcdis durch die hinter dem Innern Knöchel herabsteigende Tibialis postica eine Plantaris interna und externa. Hie Plant, interna läuft unter dem Flexor digitor. lonyus längs des innern Fussrandcs vorwärts, bildet mit einem Ast der Plantaris externa den Arcus plantaris sublimis und endet als Plantaris tibialis hal­lucis. Hie Plant, externa geht tiefer gegen den äussern Fussrand zum Mittelfuss-knochen der kleinen Zehe und bildet mit der Plantaris proj'anda aus der Dorsalis pedis den Arcus plantaris profundus. — Hie Nerven des Fusses stammen insgesainmt aus dem Ischiadicus.
Capitel I. Eutzüudnngcn des Fussgelenkes und Fusses. Die Fussgeleukscntz lindung tritt imtor (loumannigfaltigsten Formen auf und gehört zu den häutigsten. Man beobachtet eine syno-
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Entzilncliingon.
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viale Entzündung in verschiedenen Graden mit Ausgang in Grolenk-wassersuclit oder Gelenkoinpyem, welchen Ergüssen sich die pyämi-schcn, gonnorrhoischcn, überhaupt metastatischen anscliliessen, ferner eine primitive Erkrankung des fibrösen Gelenkapparats und des umhüllenden Bindegewebes, wodurch der sogenannte Tumor albns nrticnii pedis begrlliulet wird, endlich die suppurative und ulce-rative Gelenkentzündung, die Podarthrocace, als Folgekrankheit der vorgenannten Entzündungstbrmcn oder dureb eine primitive Affec­tion der Knochen bedingt. Der Process kann auf das Enssgelenk beschränkt oder noch in wechselnden Grenzen auf die Fusswurzel-knochen ausgedelmt sein. Bei flüssigen Ansammlungen in der Ge­lenkhöhle ist die Fluctuation leicht zu erkennen. Die Kapsel er­scheint an der vordem Gelenkseitc hesonders vor den Malleolen seitlich von den in der Mitte herablaufenden Sehnen vorgedrängt. Der Durchbruch des Eiters findet meistens seitlich vor den Malleolen, mitunter auch vorn in der Mitte zwischen den Sehnen statt, doch gibt es auch Fälle, wo zuerst hinten neben der Achillessehne die Eiterentleerung geschieht. Gewöhnlich entstehen nach und nach mehrere Fistelöffnungen. Consecutive Verschiebungen der Knochen hängen zum Theil von der Lagerung des Fusses ab, indessen finden sie meistens in der Art statt, dass Tibia oder Astragalus weiter nacli vorn rücken. Bei der Behandlung, wenn Erhaltung des Fusses be­absichtigt wird, ist ein besonderes Augenmerk der Lagerung zu schenken; namentlich sind hier zwei Bedingungen zu erfüllcii: einer­seits ist der Fuss zum Unterschenkel in einem rechten Winkel zu erhalten, und dann muss bei einer Lagerung des Fusses auf Ferse und Wadenfläche dafür gesorgt werden, dass jener weder hängt, wo­durch eine Luxation der Tibia nach vorn begünstigt würde, noch auch allzusehr in die Höhe gehalten wird, in welchem Falle die Tibia zurücksinken und der Astragalus vortreten würde. Als con-servativ operative Behandlung kommt die llesection in Betracht. Muss der Fuss geopfert werden, so geschieht das durch die Ampu­tation im Fussgelenk oder im Bereich des Unterschenkels.
Von Entzündungen und Abscessen des Fusses, die noch nicht berücksichtigt worden sind, verdienen die tiefen Plantarabscesse eine Erwähnung, welche theils mit cariösen und nekrotischeu Zustän­den der Metatarsal- und Torsalknochen im Zusammenhang stehen, theils durch Fremdkörper, welche tief in die Fusshöhlc gedrungen sind, hervorgerufen werden. Solche Eiteransammlungen erheischen tiefe, die Plantarfascio spaltende Incisionen.
Ferner befinden sich am Fusse mehrere theils constante, theils
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Glied er. Fussgolenk und Fubb.
wechselnde Sohleimbentel; die sich entzünden und Hygrome bilden können. Zu den erstcren gehören die Schleimbcutel unter dem Tuber culcuuel, an der Dorsal- und Plantarseite des Os nuri-culiire, und an der Plantarscile des Köpfchens des ersten und zwei­ten Metatarsus. Bisweilen geben Iliilineraugcn zu Entzündung unter ihnen liegender JSchleinibeutel Anlass und gelangt man bei Excisio-nen jener in eine tief gelegene Abscesshöhlc. Die Behandlung kommt mit derjenigen anderer Hygrome überein. Stets muss man bei den in der .Nähe von Gelenken befindlichen llygroinen an die Möglichkeit einer Communication mit denselben denken. — Wir reihen liier noch eine in der neueren Zeit unter dem Namen Mal per for auf du pieil beschriehene Krankheit an *), deren Natur noch nicht hinreichend aufgeklärt ist. Sie besteht in einer hartnäckigen und tiefgreifenden Ulceration an einer Stelle der Plantn pedis, wo vorzugsweise Haut­schwielen vorkommen, wie namentlich an der Ferse und an den Zolienballen. Nach Gosselin soll das Uebel auf einer ulcerativen Entzündung subeutaner Schlcimbeutel beruhen, die sich allerdings sehr häufig unter solchen Hautschwielen befinden, nicht selten ent­zünden und zu tiefliegenden Absccssen Anlass geben, welche ich mehrmals beohachtet habe. Fleissige Bäder, Cataplasmen und wie­derholte Cauterisationen sind die anzuwendenden Hilfsmittel, welche meistens zur Heilung ausreichen.
1 ,.,i!i;
Capitel II.
Verletzungeii des Fussgelenks.
Die Verletzungen des Fussgelenks können in Quetschungen, Zerreissungen, Wundon der Weichtheilo, in complicirten Weich-thcil-Knochenverletzungcn, und in Frakturen bestellen. #9632;— Am häu­figsten sind Quetschungen und partielle Zerreissungen des ligamentösen Gelenkapparates nach gewaltsamen Bewegungen, soge-iiamiten Verstauchungen, bei Misstritten, Fall auf die Füsse, Hän­genbleiben mit denselben u. s. w. Derartige Verletzungen können mit mehr oder weniger Bluterguss ausserhalb und innerhalb des Ge­lenks verbunden sein. In der Regel betrifft die Beschädigung nur die eine oder andere Seite des Gelenks, wo sich Sugillation, hefti­ger Schmerz u. s. w. zeigen. Die folgende reaktive Entzündung ist mit allen Gefahren der Entzündung eines grösseren Gelenks ver-
1) Delsol, Du mal porforant d. piod. Par. 1864. 1867. 93.
((ossolin, Gaz. des Höp.
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Verletzungen.
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bunden und muss daher mit allen zu Gebot stehenden Hilfsmitteln bekämpft werden, wozu absolute Ruhigstellung des Fusses in rech­tem Winkel zum Unterschenkel nebst energischer Anwendung der Kälte unumgänglich ist. Gelingt es nicht, die Entzündung vollstän­dig zu zertheilen, so bleibt ein Tumor albus zurück, oder es kommt zur Gelenkseiterung, die meistens den Verlust des Fusses nach sich zieht. — Stich-, Schnitt- und Hiebwunden sind selten. Sie erheischen nach genauester Schliessung der Wunde dieselben Hilfs­mittel zur Bekämpfung der Entzündung. — Grossartige Zerreissun-gen der Gelenkweichtheile sind meistens mit Luxation des Fusses und Frakturen verbunden, und machen in der Regel die Amputation des Unterschenkels nothwendig. —Schussverletzungcn sind sel­tener als am Handgelenk und kommen häufiger bei Cavalleristen als bei Fusstruppcn vor. Das Gelenk kann dabei auf mannigfaltige Weise vorletzt werden. Stärkere primäre Blutungen werden selten beobachtet, dagegen ist ein häufigeres Vorkommniss das Zurückblei­ben von Projectilcn. Selten ist die Gelenkverletzung ohne gleich­zeitige Knochenzertrümmerimg. Selten sind auch reine Perforationen des Gelenks in sagittaler oder lateraler Richtung. Trifft das Ge-schoss die Basis der Malleolen, so kann das Gelenk uneröffnet blei­ben, weil die Gelenkkapsel sich viel weiter nach unten als nach oben erstreckt. Durch die Fusswurzelknochen eindringende Projectile bleiben häufig stecken; dasselbe gilt von den in entgegengesetzter Richtung kommenden. Bei steckengebliebenen Projectileu, nament­lich wenn dieselben sich gekeilt haben, ist die Erkennung derselben manchmal mit grossen Schwierigkeiten verbunden, selbst nur aus dem schlechten Wundverlaufe zu vermuthen, und ebenso vorhält es sich bisweilen mit der Bestimmung der Ausdehnung einer Knoclicn-splitterung. Bei Beurtheilung der verschiedenen Curmethoden kommt nicht blos die Erhaltung des Fusses überhaupt, sondern diejenige eines noch brauchbaren Fusses in Betracht. Während das Erstcre nach äusserst langwieriger und mühsamer Behandlung wohl öfters möglich ist, kann dasselbe der Erfahrung zu Folge nicht bezüglich der Erhaltung eines brauchbaren Fusses gesagt werden. Der symp-tomatisch-conservativen Behaudhmg ist daher kein zu grosser Spiel­raum einzuräumen. Man beschränke dieselbe auf leichtere Sclmss-verletzungen, bei welchen kein Fremdkörper zurückgeblieben ist oder derselbe extrahirt werden konnte, die Knochensjditterung nicht sehr umfangreich ist und mehr nur die Malleolen betrifft. Die con-servativ operative Behandlung, nämlich die Resection, ist bis jetzt nicht häufig versucht worden. In der Mehrzahl der Fälle ist die
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630nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Glieder. Fussgelenk und Fuss.
Entfernung des Fusses das Zweckmässigste, wobei auf die conserva-tiven Amputationen Rücksicht zu nehmen ist. — Von den Fraktu­ren des Astriu/ahis war schon früher die Ecde, und diejenigen des Unterschenkels folgen.
Gapitel III.
Aneurysmen des Fusses 1). Diese sind selten und fast immer traumatischen Ursprungs. N e u-dör fer unter Anderen beobachtete ein solches bei einem Soldaten, der sich vor einem Jahr beim Ilolzspalten in den Fussrücken recliterseits gehauen hatte. Zwischen dem ersten und zweiten Mittelfussknochen fand sich eine wallnussgrosse, längliche, harte pulsirende Geschwulst. Compression der Unterschenkolarterien hob die Pulsationen nicht auf. Nach Spaltung des aneurysmatischen Sackes war die Ein- und Aus­trittsstelle der Gefässe nicht zu finden, erst nach Exstirpation des ganzen Sackes kamen sie an der untern Fläche des Sackes dicht nebeneinander zum Vorschein, und wurden unterbunden. An der obern Fläche des 1. Metatarsalknochen fand sich eine bedeutende Usur.
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Gapitel IV.
Verrenkungen des Fussgelenks.
Dahin gehören die Abweichungen der oberen Gclcnkfläche des Talus von der unteren tibialen Gelenkfläche oder umgekehrt dieser von jener. Die Abweichung kann in verschiedenen Richtungen gesche­hen 1) nach innen oder nach aussen durch Rotation des Fusses um seine Längenaxe, Seitenluxationen, 2) nach vorn oder nach hin­ten durch Verschiebung in der grössten Bewegungsrichtung.
1) Luxation nach innen. Sie kommt am häufigsten vor in Folge gewaltsamer Rotation des Fusses nach innen, welche zu Stande kommen kann durch einen Fall des Körpers nach einer Seite hin bei fixirtem Fuss, oder durch einen Fall von der Höhe auf den iunern Fussrand, oder durch eine den Fuss direct rotirende Gewalt u. s. w. Hiebei wird das Lig. Inferale internnm zerrissen, zu­weilen auch der innere Knöchel abgebrochen, häufiger jedoch der äusscre, oder es wird das Wadenbein oberhalb des Gelenks gebrochen. Nach dieser Luxation steht der Fuss in Rotation nach innen, der innere Fussrand ist nach unten, der äussero nach oben, der Fuss­rücken nach innen und die Planta nach aussen gekehrt. Unter dem innern Knöchel ragt der Talusbogcn nach innen vor, während die äussere Fläche des Talus nach oben gerichtet ist. In Bezug auf 1) S. 2. Aufl. IV. S. 353.
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Verrenk tingen.
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Nebenverletzungen zeigt diese Luxation die mannigfaltigsten Ver­hältnisse, wovon hauptsächlicli die Prognose abhängen muss. Häufig hat der innere Knöchel die Haut durchbrochen. — Zur Reposition muss der Unterschenkel gebeugt werden, um die Wadenmuskeln zu erschlaffen. Die Extension zur Freimachung des Talus geschieht am Fusse, den man an der Ferse und am Vordertheil fasst, worauf derselbe durch Rotation nach aussen, nöthigenfalls mit gleichzeiti­gem directera Druck auf den Talus, in seine normale Stellung ge­bracht wird. Absolute Ruhigstellung des Gelenks durch einen den Verletzungsverhältnisscn entsprechenden Verband ist zur Verhütung heftiger reactiver Folgen unumgänglich.
2)nbsp; Luxation nach aussen. Hiebei steht der Talusbogen nach aussen, und sind die äussern Knöchelbänder zerrissen; auch besteht öfters Brach des äussern Knöchels oder der Fibula im untern Dritt-theil. Der Fuss hat eine der vorbeschriebenen entgegengesetzte Stellung. Perforationen der Haut sind seltener. Die Einrichtung geschieht nach ähnlichen Rücksichten wie bei der Luxation nach innen.
3)nbsp; Luxation nach hinten. Der Talusbogen ist nach hinten ausgewiclicn und steht mehr oder weniger vollständig hinter der tibialen Pfanne, welche sich über dem vordersten Theil des Talus und über dem vordem Sprungbeingelenk befindet. Die Kapsel ist nach vorn zerrissen, zuweilen auch noch der Multeolus extermis gebrochen, der Vorfuss erscheint verkürzt, die Ferse verlängert, die Achillessehne eingebogen, der äussere Knöchel mehr vorstehend, die Strecksehnen sind erschlafft, der Fuss steht nach vorn gesenkt. Die Entstehung dieser Luxation setzt eine forcirte Dorsalflcxion des Fusses voraus, wodurch die vordere Kapselwand gesprengt wird. Es kann das geschehen durch einen Fall mit der ganzen Fussfläche auf eine schiefe Ebene, oder, bei horizontaler Bodenfläche, durch Einknickung des Knie- und Fussgelenks. Zur Reposition macht man die Contraextcnsion und Extension wie oben, und sucht dann den Fuss wieder nach vorwärts oder die Tibia nach rückwärts zu drängen, wobei es vortheilhaft sein kann, den Fuss etwas in Dorsal­flexion zu bringen.
4)nbsp; Die Luxation nach vorn ist die seltenste. Sie entsteht unter entgegengesetzten Verhältnissen wie diejenige nach hinten, nämlich bei starker Extension des Fusses, sei es dass dieser durch irgend welche Gewalt fixirt ist, während der Körper nach rückwärts fällt, oder umgekehrt der Fuss der bewegte Theil ist. Indessen treten unter solchen Verhältnissen eher Ausrenkungen des Talus oder Un-
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632nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Glieder, Fussgolonk und Fuss.
terschenkelfrakturen ein. Uebrigens ist diese Luxation öfters mit Knöchelfrakfuren verbunden, und auch der Talus mitunter gebrochen. Der Fussrüoken erscheint verlängert, die Ferse verkürzt und die Achillessehne der Tibia anliegend; vor dieser bildet der Talusbogen einen sehr merkbaren Vorsprung, hinter demselben und der Sohlen­fläche näher stehen die Knöchel, die Strecksehnen sind gespannt. Bisweilen finden sich bedeutende Zerreissiuigen der Weichtboile an der vordem Fussfläche und liegt der Talus blos. Zur Reduction des Fusses verfährt man wie bei der Luxation nach hinten, nur wird jener nach der Extension nach rückwärts oder die Tibia nach vor­wärts geschoben, wobei man den Fuss etwas nach vorn senkt, d. h. streckt. Mehrmals blieb die Luxation uneingerichtet. In einem Falle von Smith konnte der Verletzte nicht auftreten, und der im rechten Winkel zum Unterschenkel stehende Fuss weder gestreckt noch ge­beugt werden. In einem von Bardeleben initgotlicilton Falle da­gegen, einen 14jährigen Knaben betreffend, vermochte derselbe in der 11. Woche ohne alle Unterstützung zu geben u. s. w.
Capitel V.
Verkrümmungen des Fusses.
1. Klumpfuss, Pes varus. Varus 1).
Ersclieinungen und Folgen, Uer Klumpfuss ist die häufigste Art der Fussverkrümmungen und besteht in einer Rotation des Fusses um die sagittale Axe desselben so, dass der mediale Fuss-rand erhoben wird (Supination). Weitere Folgen dieser Rotation sind dann noch Adduction, Plantarflexion und Verkürzung des Fusses mit Steigerung der Fusswölbung. Im Anfange hat der Fuss nur eine gewisse Neigung zur Supinationsstellung, kann aber leicht in seine normale Stellung zurückgebracht werden. Später wird jene Stellung permanent, extremer und noch durch die weiteren ange­führten Stellungsänderungen complicirt, so dass bei höherer Ausbil­dung des Klumpfusses der äussere Fussrand nach unten, der innere nach oben, die Rückenfläche des Fusses nach aussen oder gar nach unten, die Sohlenfläche nach innen und oben sieht, der ganze Fuss mehr gebogen ist mit stark flectirten Zehen und einen Hohlfuss dar­stellt, sowie auch in Adduction und mehr oder weniger in Plantar­flexion steht. Ist letztere in höherem Grade vorhanden, so nennt
1) Der Liter, der 2. Aufl. IV. S. 420 u. 430 füge ich bei: Volkmann, Doutsoha Klin. 1863. Aug.
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Verkrümmungen. Klumpfuss,
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man den Fuss einen Et/uino-rartis. Das Gehen ist natürlich bei einer solchen Fiissstcllung beschwerlich und steigert noch die Rota­tion des Fusses, An der dem Druck am meisten ausgesetzten Stelle bildet sich eine Schwiele und unter derselben nicht selten ein acci-dcntoller Schleimbeutel. Von den Muskeln finden sich im Zustande der Verkürzung die Wadenmuskeln, der Tibinlis anlicus und posUrus, der lange Beuger der Zehen, der lange und kurze Beuger der grossen Zehe, der kurze Beuger der kleinen Zehe, der Transrersalis peilis und der Adductor pollicis; verlängerte Muskeln dagegen sind die Peronei, der lange und kurze Strecker der Zehen und der Abductor der kleinen Zehe. Verkürzt ist auch die Plantaraponeurose und sind es sämmtliche Bänder an der Sohlenfläche und an der Innern Seite des Fussgolenks. Von den Knochen erleiden Lageveränderun-gen vorzüglich das Fersen-, Kahn- und Würfclbein. Auf dem Fuss-rücken ragt je nach dem Grade der Contractur der Taluskopf mehr oder weniger hervor. Die mit dem Kahnbein verbundenen Keil­knochen und die mit diesen zusammenhängenden Mittelfussknochen folgen der Dislocation des Os tinvicnlm-e nach innen, was die starke Adduction des Fusses bedingt. Wo die Gelenkflächen der dislocirten Knochen gegeneinander drängen, tritt Sehwund ein, während an den oftenen Gelenkstellen die Knochen hypertrophiren. Es treten daher schliesslich aussei- der Retraction der Gelenkbänder auch Formver­änderungen der Knochen ein und zwar hauptsächlich dann, wenn der Klumpfuss gebraucht worden ist.
Entstehung. Der Klumpfuss kann angeboren und erworben sein. — Der angeborene Klumpfuss ist viel häufiger als der er­worbene. Seine Entstehung hat man auf verschiedene Weise zu erklären gesucht und dabei die bedingenden Momente der abnormen (j elenksstellung bald in einer fehlerhaften Innervation, bald in pri­mitiven Entwicklungs- und Ernährungsstörungen der Muskeln, Seh­nen und Bänder, bald endlich in abnormen Formverhältnissen der Knochen und Gelenke zu finden geglaubt, deren Veranlassungen dann weiterhin auf Fötalkrankheiten, fehlerhafte Lagen des Fötus im Uterus u. dgl. zurückgeführt wurden. Und in der That lässt die ver­schiedene Beschaffenheit der Klumpfüsse auf eine nicht stets gleich­artige Entstellung derselben schliessen. Indessen spricht doch ent­schieden eine grössere Anzahl von Thatsachen für eine rein mecha­nische Entstellungsweise des Klumpfusses theils durch die Lage des Kindes selbst, theils durch Druck von Seiten der Gebärmutter, wozu mitunter zu geringe Mengen des Fruchtwassers Anlass geben. Daher kann es auch vorkommen, wie ich selbst einen Fall der Art gesehen
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Glieder. F u s b g e 1 o n k und Fuss,
habe, dass beide dicht nebeneinander liegende Füsse nach einer und dei'selben Richtung hin gekrümmt sind, so dass ein Fuss nach innen, der andere nach aussen rotirt ist. In dem von mir gesehenen und untersuchten Falle stellte der rechte Fuss einen Klumpfuss dar, während der linke eine gerade entgegengesetzte Krümmung zeigte. — Der erworbene Klumpfuss erscheint auf eine doppelte Weise. Entweder bildet er sich bald nach der Geburt aus, wenn die Kinder zu gehen beginnen, oder er entwickelt sich in wechselnden Lebens-perioden nach ganz accidcntcllen Veranlassungen. Im ersten Falle ist der Klumpfuss nur eine weitere Ausbildung der von der Geburt her gebliebenen Supinations- und Adductionsstellung des Fusses, deren Steigerung ihren Grund eben in der stärkeren Anstrengung der ungleich wirkenden Muskeln und in dem mechanischen Effecte des Druckes der Körpcrlast bei den Versuchen des Gehens hat. Später entstehende Contraeturen lassen sich meistens auf paralytische Zustände der Muskulatur zurückführen. Seltenere Veranlassungen sind Verletzungen des Fusses, Knochendefecte durch Caries und Ne-krose, Luxationen u. s. w.
Behandlung. Leichter ist natürlich die Heilung der gerin­geren Grade deraquo; Khnnpfusses, bei welchen noch der Fuss durch nicht zu grosse Gewaltsanwcndung in normale Stellung gebracht werden kann, als derjenigen, bei welchen durch stattgehabte Ver­änderung der Knochen- und Gelenkformen und durch Retraction der Gelenkbänder ohne Zerreissungen die Normalstellung des Fusses nicht zu bewirken ist. Im ersten Falle ist es möglich durch Anwendung elastischer Züge allein die normale Fussstellung herzustellen, im letzten Fall dagegen ist die Tenotomic zu Hilfe zu nehmen. Den elastischen Zug bewirkt man entweder nur mit elastischen Bändern, die man dem Fuss und Unterschenkel anlegt, oder mit elastischen Ringen, die durch einen Kapselapparat, in welchen der Fuss gebracht wird, in Wirksamkeit gesetzt werden. Einen sehr zweckraässigcn Apparat tder Art hat Bandagist Wol­fermann construlrt, welcher in der 2. Auflage der Vcrbandlchre meines Bruders, W. Emmert, auf S. 75 abgebildet ist. Für die Tenotomic werden die am meisten Widerstand leistenden Sehnen bei den Versuchen zur Einrichtung des Fusses erkannt. Die ge­spannteste Sehne ist in der Regel die Achillessehne und ihre Durch­schneidung daher zuerst nothweudig und häufig auch ausreichend. Nächstdem kann noch die Durchschneidung der Sehne des Tibiulis nntkus hilfreich sein. Besteht ein höherer Grad von Ilohlfuss, so erfordert dieser die Durchtrennung der riantaraponcurosc. Die all-
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Verkrümmungen. Pferdefusraquo;.
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föllige Nothwendigkeit der Durchschneidung einzelner Gelenkbänder ergibt sich aus der fortdauernden Unmöglichkei, den Fuss gerade zu richten, nachdem schon die spannenden Sehnen durchschnitten worden sind. Zur Trennung der Achillessehne gibt man dem Kinde eine Bauchlage, lässt von einem Gehilfen Unterschenkel und Fuss halten und letzteren so viel als möglich in normale Stellung bringen, wodurch die Sehne stark gespannt wird. Dann führt man ein Tc-notom an der Seite der Sehne, welche der operirenden Hand zuge­wandt ist, vor der Sohne da ein, wo man jene am besten flihlt, wendet dann, ohne die gegenüberliegende Haut durchstochen zu haben, die Schneide gegen die Sehne, und durchschneidet diese mit vor­sichtigen Messerzügen, worauf die gespannte Sehne verschwindet und der Fuss nun leichter in seine normale oder wenigstens bessere Stellung gebracht werden kann. Die Sehne des Tlbialis anticus wird am untern Ende der Tibia getrennt, wo sie unter der Haut deutlich gefühlt wird. Zur Trennung der Plantaraponeurose lässt man diese durch Auseinanderziehen der Ferse und Zehen spannen, sticht dann das Messer am Innern Fussrande ein, bringt dasselbe unter die Aponeurose und durchschneidet diese im Zurückziehen des Messers. Die kleinen Stichwunden bedeckt man mit einem Heft­pflaster und legt sogleich einen Verband an. Am besten eignet sich hiezu ein Gypsverband mit Anwendung eines Sohlenbrettes. Kann der Fuss ohne zu starke Gewaltsanstrengung in ganz normale Stellung gebracht werden, so geschehe das sogleich. Verfährt man hiebei zu gewaltsam, so ist Gefahr, dass der Verband an einzelnen Stellen Druckbrand erzeugt, oder dass eine heftige reaktive Entzündung sich einstellt, welche die Erhaltung des Fusses bedroht. Kann der Fuss nicht sogleich in seine normale Stellung gebracht werden, so ist eine weitere orthopädische Behandlung durch Verbände oder Maschinen mit elastischem Zuge nothwendig. Auch kann es zweck-mässig sein, nachträglich noch weitere Durchsehncidungcn von Seh­nen (z. B. des Tibialis posHcus einen halben Zoll über deni iniiern Knöchel, des Flexor hallucis long, in der Nähe des Innern Fussrandes u. s. w.) oder von Bändern (z. B. des JAg. delloideum, des Llg, fibulae posterius, oder des Lig. perpendiculnre) vorzunehmen.
2. Pferdefuss. Pes equinus. Spitzfuss 1).
Erscheiiiniigen und Folgen. Bei dieser Verkrümmung ist nur die Ferse in die Höhe gezogen, der Fuss steht somit in Streckung oder l'lantarflcxion, ohne gleichzeitig supinirt und adducirt zu sein.
1) Liter, s. in dor 2. Aufl. IV. S. 434,
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Glieder. Fussgolenk und Fugs,
Dagegen ist der Pferdefuss meistens noch mit Hohlfuss verbunden, d. h. der Fuss ist in seiner Längenrichtung verkürzt mit stärkerer Wölbung des Fussrückens. Uebrigens kann die Pferdefussstellung sicli mehr oder weniger mit einer Klumpfussstcllung combiniren und dadurch einen Varo-equlntta darstellen. Wie beim Varus gibt es verschiedene Ausbildungsstut'en des Spitzfusses. Bei einem geringe­ren Grade desselben kann die Ferse eben nicht auf den Boden ge­bracht werden und bildet der Fuss mit dem Unterschenkel einen stumpfen Winkel. Bei höhcrem Grade geht der Kranke nur auf den Zehen, namentlich auf dem Ballen und steht der Fuss mit dem Unterschenkel fast in einer Linie. Endlich kann der Fuss auch so nach rückwärts gestellt und zusammengeknickt sein, dass der Kranke auf dem Fussrücken geht. Die Wadenmuskulatur ist mehr oder weniger verkümmert, fettig degenerirt oder bindegewebig, fibrös trans-formirt, und fehlt daher die Wade, auch steht dieselbe höher. Die Achillessehne ist verkürzt, sehr gespannt, und ebenso findet man die Plantaraponeurose und die Sohlenmuskeln. Die starke Plantarflexion mit schräger Stellung des Sprung- und Fersenbeins hat zur Folge, dass der Astragulus nur mit seinem hintern schmälern Theil der Gclenk-rolle noch unter der Tibia steht, während der vordere Theil frei unter der Haut liegt. Die Cruralknochen treten daher näher zusammen, der hintere Theil des Sprungbeins wird durch den Druck dor Tibia ab­geflacht und der vordere seines knorpligen Ueberzuges verlustig. Es kann schliesslich vollständige Luxation des Sprungbeins nach vorn eintreten. Durch die Einknickung des Fusses weichen an der Dorsul-fläche die Fusswurzelknochen mehr oder weniger auseinander u. s. w. Entstehung. Der Pes eqttinulaquo; kommt ebenfalls angeboren und erworben vor. Indessen ist der angeborene Spitzfuss viel seltener als der Klumpfuss. Der häufiger nach der Geburt entstehende Pferdefuss ist meistens die Folge abnormer Innervation der Fuss-rauskulatur, bedingt durch Affectionen des Gehirns und Rückenmarks, und meistens paralytischer, seltener spastischer Natur. Bei dem para­lytischen Spitzfuss sind die den Wadenmuskeln entgegenwirkenden Muskeln (Tibialis milieus, Ext. digltor. lt;quot;., Ext. halt, long., l'eronens lerlinu) gelähmt und hat das, ohne dass die Wadenmuskeln spastisch contrahirt sind, durch paralytische Senkung des Fusses organische Verkürzung der Achillessehne zur Folge. Anfänglich zeigt sich die Schwäche der genannten Antagonisten besonders deutlich beim Gehen, indem bei Versuchen dazu der Fuss in starke Plantarflexion gelangt. Der spastische Pferdefuss tritt zuweilen nur anfallsweise bei allge­meineren oder beschränkteren Krampfzufällen auf. Andere Formen
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Vei'kl'ü quot;gt; m ung on. IIakou f u s 8.
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des Spitzfusses sind viol seltener und gehören die durch Verbren-mingsnarben au der hintern Seite des Unterschenkels, durch Gelenk­entzündung, Knochendefecte, Luxationen u. s. w. bedingten hiehor. Behaiullung. In den nicht complicirten Fällen handelt es sich lediglich um Herstellung der Charnierbewcgung im Tibio-Tarsalgelenk. Das Haupthinderniss für diese Bewegung liegt in der Verkürzung des Triceps smalh und nur bei hochgradigein und veraltetem Spitz-fuss kommt noch der Umstand in Betracht, dass der voi'dore brei­tere Theil der Talusrolle nicht zwischen die einander näher stehenden Malleolen treten kann. Ist bei geringerem Grade des Pferdetusscs der retrahirte Suralrauskel noch einer Ausdehnung fähig, so kann sein Widerstand durch elastischen Zug wohl überwunden werden, und ist die Heilung durch Anwendung von Klumpfussmaschinen allein möglich. Indessen wird die Kur jedenfalls abgekürzt, wenn man die Tenotomie zu Hilfe nimmt, und ist diese um so notliwendiger, je unnachgiebiger der Suralinuskel geworden ist. Ueber die Verrich­tung der Operation gilt das beim Klunipfuss Gesagte. Nach der­selben stellt man den Fuss zunächst in rechten Winkel zum Unter­schenkel. Hat die Vereinigung der Sehnenenden wieder stattgefun­den, so gibt sich die Dorsalflcxion durch die Gehversuche häufig von selbst. Sollte das nicht zu erwarten sein, so hilft man durch täglich wiederholte forcirte Bewegungen des Fusses mit den Hän­den oder mit Maschinen nach. Auch die Hohlfussbildung verliert sich beim Gehen öfters von selbst, und nur bei höheren Graden der Fussverkürzung wird es nöthig sein, die Plantarfascie und die kleineren retrahirten Sohlenmuskcln zu durchschneiden.
3. Hakenfuss, Persenfuss, Pes calcaneus.
Diese Fusskrünnnung bildet einen Gegensatz zum Pferdefuss, indem der Fuss in üorsalflexion steht und mit der Ferse aufgesetzt wird, der vordere Theil des Fusses also den Boden nicht berührt. Der Calcaneus hat seine Kichtung in der Weise geändert, dass er nicht mehr nach hintten vorsteht, sondern mit seinem hintern Theil nach unten sieht. Die Dorsalflexion kann in dem Grade bestehen, dass der Fussrücken dem Unterschenkel anliegt. Die Wadenmus­kulatur ist schlaff, dagegen sind die Sehnen des Tibialis anficus, des Ewfeiisor hallitcis l., zuweilen auch des Extensor digilor. c. und Pe.ro-neus ferf'ms gespannt, und treten strangartig vor, wenn man den Fuss zu strecken versucht. Gewöhnlich ist dabei die Fusssohle platt oder selbst vorgewölbt, also ein Plattfuss vorhanden. — Diese Fussver-krümmung ist sehr selten, und kommt meistens angeboren vor. Ihre
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Glieder. Fussgelenk und Fuss.
Entstellung scheint auf einer besondem Lage des Fötus im Uterus zu beruhen. — Bei Neugebornen lässt sich der Fuss gewölmlich leicht in eine rechtwinklige Stellung zum Unterschenkel oder selbst in Plantarflexion bringen und genügt es daher in frischen Füllen meistens durch einen geeigneten Verband, namentlich durch Anlegung einer stumpfwinklig gebogenen Dorsalschiene, diese Contractur zu beseitigen.
4. Plattfuss, Pes valgus. Valgus ').
Ersclieimnigeil und Folgen. Der Plattfuss bildet gleichsam den Gegensatz vom Klumpfuss. Das Nischengewölbc des Fusses ist nämlich eingesunken, seine Dorsalflüche daher weniger gewölbt und die Hohlenflüche platt, der innere Fussrand gesenkt, der iiussere etwas aufgerichtet, der ganze Fuss also mehr weniger pronirt und, was damit in Zusammenhang steht, abducirt (Pen plnnns). Durch den Gebrauch des Fusses kann diese abnorme Stellung derraassen sich steigern, dass sich die Fusssohle wölbt, der iiussere Fussrand noch mehr erhebt, und in Folge dieser stärkeren Potation oder Pro­nation der Unterschenkel gleichsam an der innern Seite des Fusses herabtritt, so dass der innere Knöchel fast den Boden berührt (l'es rnlf/us). Eine Folge der Einsenkung des Fussgcwölbes sowohl in sagittaler als transversaler Richtung ist, dass der Fuss nicht blos breiter, sondern auch länger erscheint, namentlich steht hinten die Ferse sehr merklich vor. Bei der anatomischen Untersuchung findet man die Plantaraponeurose verlängert, die Sohlenbänder erschlafft, verdünnt, zum Theil fettig entartet, das Fersenbein mit seiner innern Fläche nach abwärts gerichtet, den Taluskopf nach ab- und einwärts vom Kahnbein abgewichen, so dass der innere Theil seiner Gelenk­fläche frei liegt, zwischen dem vordem Rande der Talusrollc und dem Ansätze der Gelenkkapsel am Talushals eine knorpelfreie Fläche, die Tibial- und Suralmuskeln verlängert, die Peroneen verkürzt, den äussern Knöchel mit der äussern Flüche des Fersenbeins in Berührung, zuweilen articulirend u. s. w. — Der Gang der Plattfüssigen ist schwer­fällig und plump, sie richten die Füsse nach auswärts, die Knie nach einwärts und treten mit der ganzen Sohle, namentlich auch mit dem innern Fussrande auf, so dass die empfindliche mittlere Sohlenhaut dem Drucke ausgesetzt ist. Auch fehlt es dem Fusse an der ge­hörigen Festigkeit, seine Knochen weichen mit jedem Auftritt mehr oder weniger auseinander, und jener verbreitert sich. Plattfüssige
1) Liter, s. in der 2. Aufl. IV. S. 436.
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Ver k rii m mu ngon. P1 a11f us s.
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können nicht anhaltend gehen und stellen, ohne in hohem Grade zu ermüden. Sie sind daher zu Fusstrnppen nicht tauglieh. Die Füsse schwellen an, werden leicht wund, die Sohlenhaut entzündet sich an einzelnen Stellen, und bei grösseren Anstrengungen kann selbst in den Fusswurzelgelenken und in den Knochen ein chronisch entzünd­licher Zustand Platz greifen. Häufig leiden Plattfüssige an Fuss-schweissen und sind ihre Füsse kalt und in Folge passiver Hyperämie aufgedunsen und bläulich.
Elltstehllllg'. Viel seltener ist der Plattfuss erworben als an­geboren. Dem letzteren liegt höchst wahrscheinlich in der Mehr­zahl der Fälle eine abnorme Stellung der Füsse im Uterus zu Grunde, und zwar eine pronirto, vielleicht durch Anstemmung der Füsse an die Uteruswand. Der erworbene entwickelt sich bald kurze Zeit nach der Geburt, wenn die Kinder zu gehen anfangen, und beweist diese Coincidenz, dass seine Entstehung mit den Wirkungen des Gehens zusammenhängt, wobei namentlich der Druck der Körperlast in Be­tracht kommt. Dass aber dieser Druck für das Zustandekommen des Vahßis nicht ausreichend ist, beweist der Umstand, dass jener Druck eben nur ausnahmsweise einen Valgtis herbeiführt, und auch die entwicklungsgcscbichtlichen Vorgänge in den Gelenken zwischen Talus und Fuss, wodurch die physiologische Supinationsstellung des Fusses Neugoborner mehr in eine physiologische Pronationsstellung umgewandelt wird, kann nur als disponirendes Moment angesehen werden, so dass noch andere Umstände mitwirken müssen, unter welchen hervorzuheben sind einerseits Insufficienz derjenigen Mus­keln, welche dem pronirenden Effekte der Körperlast entgegenzu­wirken im Stande sind, also Schwäche oder Lähmung einzelner Su-pinatiqnsmuskeln, andererseits Schwäche der Sohlemnuskeln und Atonie der Plantarfascic sowie der Sohlen- und inneren Knöchel­bänder. Bald entsteht der Pes vulgm erst später und fällt seine Ausbildung zusammen mit verschiedenen Krankheitszuständen, welche Schwäche der genannten Weichgebilde zur Folge haben, oder mit gewissen Beschäftigungsarten, bei welchen das Körpergewicht in ex-cessivem Maasse wirkt, woraus sich erklärt, dass der Plattfuss weit­aus am häufigsten bei der arbeitenden Volksklasse vorkommt. Aus demselben Grunde entsteht auch häufig einseitiger Plattfuss, wenn eine Extremität durch was für Krankheitszustände immer weniger brauchbar als die andere geworden ist, z. B. wenn ein einseitiger Varus besteht. Endlich gibt es noch verschiedenartige Verletzungen des Fusses, welche zu einem Valgns führen können, namentlich Frakturen der Fibula, Zerreissungen und Dehnungen der innern
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Grliodor. Fussgelonk und Fuss.
Knöcholbümlcr und einzolaer Sohlonbänder, llotationsluxatlonen des Talus u. s. w.
Ik'liaiKlluiig. Für diese sind Aetiologie und Grad des Plattfusses wohl zu berücksichtigen. Uebrigens ist dessen Heilung schwierig und seine g'iimlichc Beseitigung selten möglich. Um so wichtiger ist es; bei Disposition zur Plattfussbildung prophylaktisch zu ver­fahren dadurch, dass man übermässige Fussanstrengungen vermeidet, und eine dem Fusse und Fussgolcnk Halt gebende Fussheklcidung (Schnürstiefel) tragen lässt, bei welcher der Absatz und der mittlere Theil der Sohle der Art erhöht sind, dass die Ferse höher steht, die Sohlenfliiche hohl gemacht und der innere Fussrand erhoben wird. Ueberhaupt aber ist auch heim gebildeten Plattfuss niederen oder höheren Grades eine orthopädische Behandlung die Haupt­sache, sei es nur zu palliativem Zweck und um eine weitere Aus­bildung des Plattfusses zu verhindern, oder um denselben mehr oder weniger zu verbessern und zurückzubildcn. Im letztern Falle ist es nothweudig, dass sich der Kranke einer längern Kur unterwirft und der Plattfnssstellung entgegenwirkende Apparate oder Verbände trägt. _ Unter den ersteren ist besonders der Apparat von Schuh zu nennen. Als Vorhand eignet sich am besten ein Gypsverband, den man an­legt, nachdem der Fuss durch Manipulationen mit der Hand in nor­male Stellung gebracht worden ist, was bei der Laxität der Gelenk­bänder, wenn noch keine Widerstand leistenden Knochendeforraa-tionen eingetreten sind, zuweilen sehr leicht geschehen kann. Um bei atonischen und paralytischen Plattfüssen den Theilen wieder mehr Tonus zu geben und sie zur Retraction zu bringen, sind auch man­cherlei Reizmittel zur Anwendung empfohlen worden, als geistige Einreibungen, adstringirende Bäder, Zugpflaster, üouchen, Eleetri-sirung. Brennen mit dem Glüheisen, ja selbst Verwundung der Plan-tarfaseie und der Gelenkbänder. Indessen bleiben schwächere Reiz­mittel gewöhnlich ohne Erfolg, und die stärker wirkenden, wohin ich besonders das Glüheisen rechne, können doch eben nur dann etwas nützen, wenn sie in Gemeinschaft mit einer orthopädischen Be­handlung in Anwendung gebracht werden. Auch leistet zuweilen eine allgemeine stärkende Behandlung mit China, Eisen u. dgl. gute Dienste, wenn die Plattfussbildung mit allgemeiner Körperschwäche in Verbindung steht.
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Kesoction.
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Capitel VI.
Resection des Fussgelenks 1).
Die Resection des Fussgelenkes kann eine totale und par­tielle sein. Bei der totalen werden die Gelenkenden beider Un-terschenkelknochen und der Talus reseeirt oder letzterer auch gänz­lich oxcidirt. Die partiellen Resectionen können die Fibula, die Tibia, beide Knochen zusammen, oder nur den Talus betreffen. Die Resultate dieser Operationen in Bezug auf Letlialität und Gebrauchs-fähigkeit des Fusses haben sich im Ganzen nicht als ungünstige er­wiesen. Die häufigste Indication bildeten complicirte Luxationen.
1)nbsp; Totale Resection. Zu dieser kann man sich durch com­plicirte Luxationen und Frakturen, sowie durch cariöse und nekro-tische Zustände veranlasst finden. Nach Brigel endeten von 31 Totalrcsectionen 4 tödtlich und 3mal musste wegen Recidiven nach­träglich amputirt werden. Bei den Uebrigen war die Gebrciuchs-f'ähigkeit des Gliedes mein- oder weniger befriedigend. Die stärkste Verkürzung des Fusses betrug 4 Centini, u. s. w. — Am zweck-mässigsten bildet man längs des hintern Randes des untern Theils der Fibula und Tibia Verticalsclmitte, welche über die Knöchel her­abreichen, und führt auf die Enden jener zwei der Breite der Knochen entsprechende llonzontalincisionen, so dass Lförmige Schnitte ge­bildet werden. Man entblösst nun die Fibula, durchsägt sie oberhnlb der kranken Stelle und exartieulirt das Gelenkende. Ebenso ver­fährt man auf der Tibialseite. Man kann aber auch beide Unter­schenkelknochen gleichzeitig abtragen, indem nach ihrer Eutblössung vor oder hinter denselben eine Kettensäge oder das schmale aus-nehmbare Blatt einer Bogensäge oder eine längere Stichsäge durch­geführt werden. Eine mehr gleichmässige Durchsägung ist die Folge dieses Verfahrens, Schliesslich reseeirt man den Astragalus.
2)nbsp; Resection der Fibula. Sie ist unter allen partiellen Fuss-gclenkresectionen die leichteste und am wenigsten eingreifende. Ue-brigens resecirte man, bald nur den Knöchel, bald den ganzen Ge­lenkfortsatz, bald ausser diesem noch einen kleineren oder grösseren Theil der Diaphyse. Das Operationsverfabren ist analog demjenigen bei der Totalresection mit den Seitenschnitten, Meistens hatte die Operation günstigen Erfolg. Häufig jedoch blieb Gelenksteifigkeit zurück. Eine Deviation des Fusses nach aussen scheint in den we-
1) Der Liter, in der 2. Aufl. IV. S. 240 U, f. i'ügo ich bei: B. v. Langonbock, Berl. mod. Woclienschr. 1805. 4. Die Kesection bei Sclniflswunden betreffend.
Emmert, Lehrbuch der CUinugie. III.
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Gfliodcr. Fussgolonk und Fuss.
nigsten Füllen eingetreten zu sein. Die Veranlassungen zur Opera­tion waren theils compliclrtc Luxationen und Frakturen, thcils eariüsc, nekrotische Affectionen.
3)nbsp; Isolirte Ecscctioncn der Tibia machten wegen Caries Hutchinson, Heyfelder u. A., wegen traumatischer Caries Gooch, Hey, Taylor und viele Andere. Bcmerkenswerth ist das günstige Resultat dieser Operationen.
4)nbsp; Die Resection beider ITnterschenkelknochen ist fast immer nur wegen complicirtor Luxationen und Frakturen ge­macht worden und zwar meistens mit günstigem Erfolge. Man ver-fahrt wie bei der Totalresection.
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Capitel VII.
Amputation im Fussgelenk 1).
Indicationen. Bei dieser Amputation exarticulirt man den Fuss vollständig oder mit Zurücklassung eines Fersenbeinrestes zu ostco-plastischer Verwendung, sägt die Enden der Tibia und Fibula dicht über der horizontalen tibialen Gelenkfläche ab und bedeckt den Knochenstumpf mit der Fcrsenhautkappe. Diese Amputation hat die Exarticulation des Fusses, welche nur selten gemacht wurde und als eine durchaus unzweckmässige Operation verworfen werden muss, verdrängt und die Amputation des Unterschenkels in engere Grenzen gebracht, indem sie statt dieser gemacht werden kann, wenn der Fuss geopfert werden muss, die Fersenhaut aber noch verwendbar ist. Ja sie ist selbst noch in denjenigen Fällen anwendbar, wo das Fussgelenk ergriffen, die cruralen Gelcnkenden aber nicht über die horizontale tibiale Gelenkflächc hinauf afficirt sind. Sie ist demnach eine wesentliche Bereicherung der conservativen Chirurgie, zumal wenn sie mit osteoplastischer Verwendung eines Fersenbeinrestes nach Pirogoff gemacht werden kann. Die einfache Amputation im Fussgelenk hat Symc in die Praxis eingeführt. Sie ist nur in-dicirt, wenn das Fersenbein nicht mehr brauchbar wäre.
Verfahren. 1) Einfache Amputation nach Syme. Man bildet von dem hervorragendsten Theil eines Knöchels bis zum an­dern einen durch die Planta gehenden Schnitt, welcher alle Weich-theilc durchdringt, vereinigt Anfang und Ende des Schnittes durch einen Querschnitt über die vordere Gelenkflächc, löst von den Wund-
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lil
1) Der Liter, dor 2. Aufl. IV. H. 126 U. f. füge ich boi: Adloff, Die ostooplaati-soho Amputation im Fussgelenk.
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Amputation im Fussgolonk.
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winkeln aus in ergiebigen Schnitten die Weichtheile von den Knochen bis über den Ansatz der Achillessehne hinauf, schlügt die Fersen­kappe nach aufwärts und durchschneidet die Achillessehne. Sämmt-lichc Weichtheile lässt man hierauf nach oben zurückhalten und ex-articulirt den Fuss, in den vordem Theil des Gelenks dringend, dann die seitlichen A'crbiudungen und zuletzt die hinteren durch­schneidend. Dann werden am Stumpf die Weichtheile gleichmässig hinaufgezogen, etwa 1 'quot; über der horizontalen tibialcn Gelenk­fläche die noch anhängenden Weichtheile ringsum durchschnitten und hier die Knochen durchsägt, so dass, wenn nicht eine höhere Ab­tragung nothwendig ist, ausser den Knöcheln nur noch eine Linie von der Gelenkfläche entfernt wird. Nach Unterbindung der Arterien {Tibialis nnfica, postica, Peronea) wird die Fersenkappe über den Knochenstumpf geschlagen und durch blutige Hefte (meistens fünf) mit dem entsprechenden Wundrando vereinigt, welche Vereinigung man durch von hinten nach vorn und von einer Seite zur andern anzulegende Heftpflaster unterstützt. Ich finde es zweckmässiger, wenn vor Ablösung der Fersenkappe das Fussgelenk geöifnet wird, weil der Fuss dann beweglicher und jene Ablösung leichter ausführ­bar ist; auch finde icli es besser, wenn die Haut über dem Fer­senbein nicht von der Achillessehne abgetrennt, sondern diese sannnt der Haut vom Knochen abgelöst wird, weil dabei die Haut, die hier am dünnsten ist, weniger vorletzt und dicker erhalten wird. — 2) Osteoplastische Amputation nach Pirogoff. Man beginnt den ersten Schnitt, der gleichfalls ein Steigbügclschnitt ist, dicht vor dem äussern Knöchel und endigt einige Linien vor dem iiniorn Knöchel. Beide Schnittenden werden durch einen zweiten bis auf die Knochen dringenden halbmondförmigen Schnitt vor dein Tibiotarsalgelenk vereinigt. Hierauf eröffnet man das Fussgelenk von vorn, trennt die Seitenbänder, exarticulirt das Sprungbein, setzt hinter demselben gerade am Suatentacnlum fall eine kleine schmale Amputationssäge senkrecht auf das Fersenbein und durchsägt dieses in der Richtung dos ersten Hautschnittes. Nun wird der vordere Lappen von den Knöcheln abgelöst, zurückgeschlagen, und die Ab­sägung der letzteren vorgenommen. Der hintere Lappen enthält die Tuberosität des Fersenbeins mit dem Ansatz der Achillessehne und wird nach vorn gebracht, so dass die Sägefläche des Calcaneus auf diejenige des Schienbeins passt. Diese Operation gewährt grosso Vortheilc vor der einfachen Amputation und ist daher immer ange­zeigt, wo sie ausgeftlhrt werden kann.
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ö 1 i c d o r. U n t o r s c li e n k o 1.
Gapitel VIII.
Künstlicher Ersatz Aes Fusses.
Für den Ersatz des verloren gegangenen Vordcrfusses, wie z. B. nacli der Chopart'schen Exarticulation, eignet sich besonders der künstliche Fuss von Cornish, hei welchem ein Fussgewölbe hergestellt ist, das seinen Stützpunkt an den Malleolen hat. #9632;—#9632; Bei gänzlichem Verlust des Fusses, wie nach den conservative]! Amputa-tationen im Fussgelcnk, ist der Ersatz leichter, weil der Stumpf hier nur eine Art Stelze bildet; welche mit Sohlenhaut bedeckt ist. Die Prothese kann hier zum Schütze des Stumpfes und zur ange­messenen Verlängerung desselben, wenn nicht osteoplastisch mit Er­haltung des Fersenbeins operirt worden ist, entweder nur in einem Fersenstück bestehen, das den Stumpf in einer gepolsterten Höhlung aufnimmt und am Unterschenkel durch aufsteigende, bis unter das Knie reichende seitliche Schienen befestigt wird, damit der Apparat seinen Stützpunkt nicht blos am Ende des Stumpfes, sondern auch am oberu Theil des Unterschenkels hat, oder man fügt jenem Fersen­theil noch ein Fussstück bci; wodurch der verloren gegangene Fuss, wenn über den Apparat dieselbe Fussbckleidung wie auf der andern Seite getragen wird, täuschend nachgeahmt werden kann.
E. Unterschenkel. Cms.
Anatomisrlilaquo;'laquo;. Das Skelet bestellt ans dem Schien- und Wadenbein. Dov Ilauptknoclien, auf wolcliem die Last dos Körpers ruht, ist das Schienhein, dessen Schaft eine vordere, iiussero und innere Kante hat. Das Wadcnhein liegt einer Schiene gleich an der äusseren Seite der Tibia, fasst das Sprunghein von aussen her ein, und dient zugleich als Muskelknochen. Seine Verbindung mit dem Schienbein geschieht durch das obere und untere Tibia-Fibulargelcnk, durch das Lig, interossemn und durch starke Hilfsbänder unten (lAy. malleoli externn), — Die Musculatur liegt in drei Gruppen an der vordem, ilussern und hintern Seite. An der vordem Seite liegen zwischen Tibia und Fibula von innen nach aussen der Tibialis anttcus, Itetensor haäucis lonyus, Extensor diyitor. c. longus und Pcroneus lertius; die äussero fibularc Seite nehmen der Peronens longus und hrei'is ein; hinton liegen in obcrtlächlichcr Schicht der Oastrocnemius, Plantaris und Solcus zur Aoliillessehnc sich vereinigend, in tiefer Schicht von innen nach aussen der Tibialis posticus, Flexor digitor. c. longus und Flexor hallucis longus, — Von Ar­terien läuft dio Tibialis postica, Fortsetzung der Poplkca, unter dorn tiefen Blatte dor Fascia surae auf dem Tibialis posHöUS und Flexor digitor, l. nach innen herab, wo sie zwischen innerem Rande der Acliillcssehnc und Malleolus interims liegt. Oben gibt sie die Peronea oder Fibularis ab, welche hinter dem TAy. interosseum gegen den Innern Eand der Fibida herabläuft. Die Tibialis antica geht oberhalb des Lig, interosseum zur Vordorfläche dieses und läuft anfänglich zwischen Tibialis anticus und Extensor digitor. c, longus weiter unten zwischen jenem und dem Extensor hallucis longus herab.
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Entzündung on.
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Gapitel I.
Entzündungen des Unterschenkels.
Bindegewebsentzündungen sind selten primitive und solbstsüindige, sondern meist durch Verbreitung vom Knie oder Fuss her entstandene, oder von Entzündungen anderer Gebilde des Unterschenkels ausgegangene, und daher von verschiedener, meist jedoch untergeordneter Bedeutung. Indessen ist bei allen derartigen Entzündungen zu berücksichtigen, dass sie die Anordnung einer ho­rizontalen Lage erheischen, nicht sowohl um den Gliedtheil ausser Function zu setzen, als vielmehr um die Blutcirculation zu erleichtern, da nirgends so leicht als gerade am Unterschenkel Blutstauungen zu Stande kommen, welche der Zertheilung von Entzündungen ungünstig sind und zu Infiltrationen Anlas's geben, — Damit im Zusammen­hange stehen denn auch die so häufig am Unterschenkel vorkom­menden phlebitischen Affectionen in Folge von Varicosität und Venenthvombose, welche circumscript auftreten und weiterhin die so langwierigen Unterschenkclgeschwüre bedingen. — Lymphgefäss-entzündungen treten öfters im Gefolge derartiger Geschwüre auf, zumal wenn dieselben reizend behandelt werden oder der Kranke zu früh aufsteht u. s. w. — Von den Knochen ist es besonders die Tibia, welche häufig entzündlichen Affectionen unterworfen ist. Zunächst gibt die oberflächliche Lage der vordem Kante und der vordem innern Fläche des Knochenschaftes häufig Anlass zu trau­matischen Verletzungen der Beinhaut, in Folge dessen nicht blos circumscripte periosteale Entzündung, sondern weiterhin auch noch hartnäckige Schwärung eintreten kann. Ausserdem bedingen ausge­dehnte und tiefer wirkende traumatische Insulte, wie Erschütterungen und Quetschungen, nicht selten diffuse und circumscripte Ostitis und Osteomyelitis, die dann zu der Ausdehnung der Entzündung ent­sprechenden nekrotischen Proccsscn, Knochenabscessen, Epiphysen-ablösungen u. s. w..führen können. Broca hat 17 Fälle von Kno­chenabscessen gesammelt und unter diesen kamen nicht weniger als 15 in der Tibia vor. Auch scheint die Tibia mehr als andere Glie­derknochen Entzündungen ausgesetzt, welche in constitutionellcn oder dyskratischen Krankheitszuständcn begründet sind. Namentlich ist es constitutionelle Syphilis, welche häufig entzündliche Affectionen des Schienbeins bedingt. Die oberflächliche Lage des Knochen ge­stattet hier ohne grössere Schwierigkeit die Entfernung centraler flüssiger Ansammlungen oder eingeschlossener Sequester.
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Glied or. Un torso honk ül.
Capitel II.
Weichtheilverletziingeii des Uutersclieiikels *).
Muskel- und Sehnen zerr eissungen kommen nirgends liiin-f'iger als am Unterschenkel und zwar an den Wadenmuskeln vor. Es ist das in der Stärke der Wadenmuskeln und in dem Auslaufen derselben in eine gemeinschaftliche längere Sehne begründet. Unter 58 von Paul gesammelten Fällen von subeutaner Muskel- und Sch-nonruptur betrafen 25 den Tcndo Ac/ütlis. Der Ort der Zerreissung ist meistens die Uebergangsstcllc des Muskels in die Sehne, doch kommen auch tiefere Zcrreissungen vor. Die Veranlassung ist ge­wöhnlich eine plötzliche heftige Znsnmmenziehung der Wadenmuskeln bei einem Sprung, Fall, beim Tanzen u. s. w. Im Moment der Zerreissung fühlt der Betreffende einen lebhaften Schmerz, zuweilen einem Peitschenhieb ähnlich, vernimmt auch mitunter ein krachendes Geräusch und ist, wenn die Zerreissung vollständig, seines Fusses nicht mehr mächtig. An der Kupturstelle fühlt man eine subeutane Vertiefung, welche bei Streckung des Unterschenkels und bei der Dorsalflexion des Fusses sich vergrössert und umgekehrt. Zugleich ist bei gestrecktem Unterschenkel eine Höherstellung der Wade sichtbar. Ist blos die Scheide der Sohne zerrissen, so fühlt man auch eine Vertiefung, aber in derselben die Achillessehne, wenn sie durch Beugung des Fusses gespannt wird. Zur Heilung müssen Fuss und Unterschenkel in solche Stellung gebracht und darin ruhig erhalten werden, in welcher die Wadenmuskeln erschlafft sind, der Unterschenkel also in leichte Beugung und der Fuss in Streckung. Hiezu reichen gewöhnliche Verbände, namentlich erhärtende, aus, wobei man nur darauf zu achten hat, dass kein Verbandstück in die liupturlücke drückt und die Annäherung der Sehnenenden verhin­dert. Zu fest anliegende Verbände sind verwerflich. Nach vier bis sechs Wochen kann mit dem Fussgebrauch begonnen werden. We­niger günstig ist der Fall, wenn die Sehnentrennung mit einer Hautwunde verbunden ist, was am häufigsten durch Sensenhiebe ge­schieht. Man muss hier suchen durch genaue Schliessung der Haut­wunde die Verletzung zu einer subeutanen zu machen. Kommt es gleichwohl zur Eiterung und Granulation, so verschmelzen Haut-und Schnemmrbe, wodurch die Beweglichkeit der Sehne beein­trächtigt wird. Doch hat das für die Folge keine weiteren Nach­theile, nur darf man den Fuss nicht zu lange gestreckt erhalten.
1) Liter, s. in der 2. Aufl. IV. S. 320.
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Woiolithoilvcrlotzungon.
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weil sonst eine Verkürzung der Sehne durch Narbencontraction ent­stehen könnte.
Werden die grösseren Gefasse des Unterschenkels verletzt, namentlich die Tibialis postica, wovon eine Reihe, von Fällen be­kannt ist, so können dadurch schwer zu stillende Blutungen bedingt werden. Die Verletzung kann durch Hiebe mit einer Axt, Sense u. dgl. oder durch stechende Werkzeuge zu Stande kommen, und ist dann mit einer offenen Wunde verbunden; man beobachtete aber auch subeutane Zerreissung durch heftige Quetschung des Unter­schenkels. Im ersten Falle folgen starke Blutungen nach aussen, die selbst tödtlich werden können, wenn nicht zeitliche Hilfe ge­schafft wird, wie ich einen solchen Fall kenne, der zu einer gericht­lichen Untersuchung Anlass gab; im letztern ist bemerkenswerth, dass durch die Blutung beträchtliche intermusculäre und subeutane Blutansammlungen sich bilden können, die den Unterschenkel auf­treiben und demselben eine ecehymotische Färbung geben. Diese sah man zuweilen über den ganzen Oberschenkel bis zum Sitzbein sich verbreiten. Dass es keine venöse Blutung ist, ergibt sich bei eingeschlossenen Blutungen hauptsächlich aus der Stärke derselben. Auf die Verletzung der Tibialis postica weisen Sitz und Ausgangs­punkt der Blutung bin. Bei offener Wunde ist zunächst die directe Unterbindung zu versuchen, indessen wendet man öfters wegen der Schwierigkeit der Ausführung zuerst die Tamponade an, welche aber nur dann einigermassen sicher stellt, wenn wirklich die verwun­dete Gefässstelle comprimirt und zugleich der Unterschenkel einge­wickelt wird. Steht die Blutung nicht, so ist die Unterbindung un­umgänglich und hat man biezu in einem Falle die Resection der Fibula gemacht (Logan). Bei eingeschlossenen Blutansammlungen gelingt es bisweilen durch einen Compressivvcrband der Fortdauer und Wiederkehr der Blutung Einhalt zu thun. Ist das nicht der Fall, so muss die Blutgeschwulst geöffnet, das verletzte Gefäss auf­gesucht und unterbunden werden. Im Nothfalle raüsste man sich an die Femoralis wenden. Lässt sich das angesammelte Blut nicht zur Resorption bringen,' so kann die Eröffnung zur Entleerung desselben nothwendig werden.
Bisweilen kommen am Untersehenkel auch sehr bedeutende ve­nöse Blutungen aus geborstenen varicösen Venen vor. Solche Blutungen können tödtlich werden, wovon ich einen eigenen Fall in der Allgemeinen Chirurgie sect; 1090 mitgetheilt habe. Die Stärke der Blutung ist in solchen Fällen durch Thrombose der Venen be­dingt und wird zuweilen von den Laien noch dadurch unterhalten,
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Glieder. Unterschenkel.
class sie oberhalb der blutenden Stelle ein schnürendes Band umlegen. Die Stillung der Blutung ist leicht. Man bringt auf den geborstenen oder exulcerirten Varix einen Tampon und wickelt Fuss und Unter­schenkel ein.
Capitel III.
Frakturen des Unterschenkels.
1) Die Frakturen beider Unterschenkelknochen sind die häu­figsten. Männer sind ihnen mehr ausgesetzt als Frauen, auch kom­men sie verhiiltnissmässig seltener im Kindesalter als später vor. Die Veranlassungen sind theils dircetc: ein Auffall schwerer Ge­genstände, ein gewaltsamer Anschlag, z. B. ein Hufschlag, Ueber-fahrenwerden u. dgl., theils hulirccte: ein Fall auf die Füssc, ein Fehltritt, ein Hängenbleiben mit dem Fusse, wodurch eine gewalt­same Drehung des Unterschenkels bewirkt wird u. s. w. Bei direeten Veranlassungen kann der Unterschenkel an jeder Stelle brechen, wenn nicht gerade eine schwere Last den hohl liegenden Unter­schenkel trifft, in welchem Falle die Knochen an ihrer schwäch­sten Partie im untern Dritttheil brechen. Die Fibula bricht zu­weilen erst seeundär, indem der Verletzte aufzustehen sucht. Der Bruch ist hier öfters ein Transversalbruch oder ein Splitterbruch und dabei gewöhnlich mit bedeutender Quetschung oder Zerreissung der Weichtheile verbunden. Bei indirecten Veranlassungen brechen die Knochen meistens im untern Dritttheil oder in der Mitte und ist der Bruch fast immer ein öchiefbruch. Die Fibula bricht hier .als der schwächere Knochen öfters zuerst, auch liegt an ihr die Bruch­stelle häufig höher als an der Tibia. — Verschiebung der Bruch­enden tritt bei Schiefbrüchen stets ein und zwar zunächst ad longi-ludiuem, welche zugleich eine solche ud Inliludinem nach sich zieht. Zuweilen findet auch eine Axendrehung der untern Brucheuden statt durch Rotation des Fusses, und ausserdem können die Bruchenden je nach der Lage des Fusses, oder in Folge des Zuges der Waden-muskcln mehr oder weniger in eine Winkclstellung kommen. Ver­schiebungen ad lougitttdinem finden nicht in dem Maasso wie bei einknochigen Gliedtheilen statt, wegen der festeren und complicirteren Verbindungen der Weichtheile mit den Knochen. Besonders kommt das /gt;laquo;lt;/. interotteum hier in Betracht. Bei Qucrbrüchon, wenn die Bruchflächen nicht ganz ausser Berührung sind, fehlt eine Verschie­bung der Länge nach gänzlich, dagegen können Dislocationen der Breite, Direction und Circumferenz nach vorhanden sein. Nicht
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Frakturen. Fraktur beider Knochen.
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selten perforirt das obere Bruchstück der Tibia die Haut. — Die Behandlung ist bald sehr leicht und einfach, bald auch sehr schwie­rig und mühsam. Bei einfachen Brüchen ohne merkbare Verschie­bung genügt ein gewöhnlicher Contentivverband mit Feststellung des Fuss- und Kniegelenks, der bei geringer Geschwulst sogleich definitiv angelegt werden kann. Man wählt hiezu erhärtende Vor­bände vorzüglich dann, wenn der Kranke unruhig ist und es an einer guten Matratze, somit an einer hinreichend festen Unterlage fehlt. Bestehende Dislocationen erheischen manchmal wegen der Contrac­tion der Wadenmuskeln eine sehr starke und anhalteudo Extension zur Beseitigung, und gilt das namentlich auch für Verschiebungen bei Querbrüchen, weil hier der Unterschenkel, um die Bruchflächen frei zu machen, eigentlich hyperextendirt werden muss. Dass die Einrichtung gelungen, beweisen die gleiche Länge beider Unter­schenkel, die in einer Richtung liegende Crista des Schienbeins und die gleiche Stellung beider Füsse. Auch bei Schiefbrüchen ist die Ketention wohl immer durch einen gut angelegten Contentivverband, namentlich mit erhärtenden Verbandstücken, zu erhalten. Es ist mir nie ein Fall vorgekommen, wo ich Malgaigncs Schraubonapparat {Appareil ä vis) nothwendig gefunden hätte. Besonders hat man auch darauf zu achten, dass der Fuss nicht nach aussen hängt, wozu immer eine Neigung besteht, denn dadurch wird leicht eine Rotation der unteren Bruchstücke nach aussen bedingt, so dass nach der Plei-lung der Fuss eine abnorme Stellung hat. Auch muss der Absatz hohl gelegt werden.
Viel schwieriger ist die Behandlung bei complicirten Brüchen, liier müssen bisweilen zur Reduction verschiedene Hilfsmittel in An­wendung gebracht werden, als Chlorofonnnarkosc, Beugung des Un­terschenkels, Durchschneidung der Achillessehne, bei vorstehenden Knochenenden Erweiterung der Wunde, Resection jener u. s. w. Zur Retention ist der Verband so einzurichten, dass die Unter-schenkelknochen in absoluter Ruhe gehalten werden, die Wunden aber gleichwohl verbunden werden können. Hiezu dienen am besten die Kapsel - und Schalenverbändc, welche theilweise abzunehmen sind. Indessen kann man bei schwächerer Eiterung auch ganz schliessende Verbände anlegen, die man möglichst selten wechselt. Unter den vielen zur Behandlung coniplicirter Untcrschenkelfrakturen angegebenen Extensions- und Schwcbcapparaten ') ist derjenige von H. Adelmann construirte jedenfalls einer der zweckmässigsten.
1) S. 2. Aufl. IV. S. 326.
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Glludor. Untorschenkol.
Entstehen Eiteransammlungen oder bilden sich nekrotische Splitter, so müssen erstere durch passende Einschnitte entleert und letztere ausgezogen werden. — Zur Heilung complicirter Frakturen ist keine bestimmte Zeit festzusetzen, Bei einfachen Bruchverhältnissen sind zur Consolidation 6—8 Wochen erforderlich. — Nicht selten hinter­lassen diese Frakturen unförmliche Callusmassen mit Verwachsung der Sehnen, wodurch der Fussgcbrauch oft lange beeinträchtigt wird. Auch kann eine Steifigkeit des Fussgelenks dadurch bedingt werden, dass beide Knochen durch Callusmasse unbeweglich mit einander verbunden sind, und daher unten nicht mehr auseinanderweichen können. Unförmliche Callusmassen, wenn sie nicht zu diffus sind, lassen sich mitunter durch Resection beseitigen. Ich habe in der zweiten Auflage dieses Lehrbuchs gt;) eine einschlägige Operation von mir mitgetheilt.
2)nbsp; Der isolirte Bruch der Tibia ist seltener als derjenige der Fibula. Bezüglich des Zustandekommens der Fraktur und der Bruch­stellen gilt das oben Gesagte, nur verhindert die ganz gebliebene Fibula eine Verschiebung ad lonpitndinem, der Oberschenkel erscheint daher nicht verkürzt. Dagegen kommen Verschiebungen nach der Seite, nach vorn und nach hinten vor, sowie leichtere Eotationen des unteren Bruchstückes. Durch Befühlen der Crisla tibiae sind diese Brüche nicht leicht zu verkennen. Nur wenn gar keine Ver­schiebung besteht, kann der Bruch zweifelhaft sein. Die Prognose ist im Allgemeinen viel günstiger als beim Doppelbruch, die Ver-bandweise übrigens wie bei diesem. Frakturen in der Nähe der Ge­lenke können bis in diese dringen und sind dann immer Schief- oder Längsbrüche. Letztere betreffen zuweilen auch den Knochenschaft, bestehen ohne alle Dislocation, werden daher öfters verkannt und können zu hartnäckigen Knochenentzündungen mit Geschwürsbiklixng längs der Tibia Anlass geben.
3)nbsp; Die viel häufigeren isolirten Frakturen der Fibula 2) ent­stehen meistens auf indireetc Weise, in welchem Falle die Fraktur gewöhnlich das untere Drittel des Knochens betrifft, etwa 2—3quot; oberhalb der Malleolenspitze, wo jener am schwächsten und ober­flächlichsten ist. Die indirecte Veranlassung besteht fast immer in einem Fehltritt, der in verschiedener Weise stattfinden kann, in Folge dessen auch der Mechanismus des Bruches wechselnd ist. Schlägt der Fuss bei einem Fehltritt nach aussen um, so dass seine Plantar-fläche nach innen sieht, der häufigste Fall, so wird der nach aussen
1) Bd. IV. S. 245. — 2) Litor, 8. in dor 2. Aufl. IV. ö. 327.
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Frakturen, Fraktur der Fibula.
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drängende Talus den äussern Knöchel soweit nach aussen treiben, dass entweder dieser ab- oder die Fibula höher oben an der bezeich­neten schwächsten Stelle bricht. Schlägt der Fuss nach innen um, so dass der äussere Fnssrand nach aufwärts gerichtet wird, so findet ebenfalls ein gewaltsames Auseinanderdrängen der beiden Malleolon statt, das zum Brechen der Fibula fuhren kann. Die Mechanismen beruhen hier auf gewaltsamen Ilotationen des Fusses um seine Län-genaxe. Ausserdem können auch noch gewaltsame Adductioncn und Abductionen des Fusses die Knöchel gewaltsam auseinanderdrängen und zum Bruche führen, indem die Fibula viel schwächer als die Tibia und der äussere Knöchel länger als der innere ist. Di-recte Gewalten können die Fibula an verschiedenen Stellen bre­chen. — Bei den Frakturen durch Rotation nach innen haben vorzüglich die äussern Knöchelbänder gelitten und umgekehrt. Der Bruch ist gewöhnlich ein Schiefbruch. Dislocation ist nicht immer vorhanden. Wenn sie aber besteht, so beobachtet man sie am häufigsten in der Art, dass die Bruchstelle mehr weniger eingebogen ist (Coup de. hache nach Dupuytren). Dabei steht der äussere Knöchel vor, der innere tiefer und der Fuss zeigt eine Rotation nach aussen. Wenn keine Dislocation vorhanden ist, kann die Fraktur wohl verkannt werden. Man behandelt jedenfalls die Verletzung wie eine Fraktur. Bei der Prognose kommt weniger die Fraktur selbst als vielmehr die stattgehabte Distorsion des Gelenks und die Zcrreissung der Bänder in Betracht. — Die allfällig nöthige Einrichtung des Bruches geschieht durch Extension, wobei der Fuss mehr oder weniger nach innen rotirt wird. Der Verband kann bei Frakturen ohne Dislocationen ein einfacher, den Fuss lediglich ruhig stellender sein. Nur muss man es vermeiden, an der Bruchstelle einen circulären Druck auszuüben, um die Bruchstücke nicht nach einwärts zu treiben. Diese Vorsicht ist natürlich um so nothwen-diger, wenn die Bruchstücke nach einwärts gewichen waren. Stehen die Knöchel etwas auseinander, so müssen dieselben durch den Ver­band gegeneinander gedrückt werden. Alle diese Indicationen er­füllt man am vollständigsten durch Anlegung einer unnachgiebigen, hinreichend gepolsterten Schiene an die äussere Seite des Unter­schenkels, welche über den Fussrand herabreicht und die Bruchstelle hohl lässt. Zur Heilung sind drei bis vier Wochen erforderlich.
4) Die Frakturen der Malleolen sind, absehend von directen Brüchen, selten, kommen übrigens durch dieselben Mechanismen zu Stande, wie die Brüche der Fibula. Bisweilen brechen nur die Spitzen der Malleolen ab. Häufiger ist der Bruch des Innern als des äussern
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652nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; (ilieder. Unterschenkel.
Knöchels, weil statt dessen eher der vorhin erwähnte Fibularbruch entsteht. Desshalb ist dieser auch öfters mit Bruch des innern Knöchels verbunden und gehören Brüche beider Malleolen zu den Seltenheiton. Der Bruch hat meistens quere B,ichtung, doch kommen auch Schiefbrüche vor, namentlich am äussern Knöchel, die einen hintern oder vordem Theil desselben abtrennen. Die Diagnose er gibt sich aus der Beweglichkeit des Bruchstücks. Zur Behandlung muss das Fussgelenk in absolute Ruhe gebracht werden, wozu ein Gypsverband unbedingt am zweckmässigsten ist.
Capitel IV.
Verrenkungen des oberen Fibulargelenks 1).
Ausrenkungen des Fibularköpfchens ohne gleichzeitige weitere Verletzungen scheinen selten zu sein, weil diejenigen Gewalten, welche am ehesten den Fibularkopf ausrenken könnten, nämlich An­griffe auf das untere Fibularende, wobei der Knochenschaft als langer Hebelarm wirken würde, eher Bruch dieses dünnen Schaftes hervor-bringen, als Dislocationen des oberen Endes, während äussero direct wirkende Gewalten wegen der geschützten Lage des letzteren unter dem Caput tibiae fast niemals Luxation allein, sondern, wenn je eine solche, zugleich noch andere Verletzungen, namentlich Tibial-frakturen veranlassen, so dass als Luxationsmomcnte eigentlich nur die jedenfalls seltener vorkommenden gewaltsamen Muskelcontrac-tionen übrig bleiben. Und in dor That lehrt die Erfahrung, dass die meisten isolirten Luxationen des Fibularköpfchens auf diese Weise entstanden sind, woraus sich denn auch erklärt, dass die Verrenkung gewöhnlich nur nach zwei Richtungen beobachtet wird, entweder nach vorn, entsprechend dem Zuge des Extensor digitor. communh, des Extensor hallncis longns und des Peronens antiens, oder nach hinten, entsprechend dem Zuge des Biceps. Durch eine indirect wirkende äussere Gewalt scheint nur eine Luxation nach oben vor­zukommen, wenn nämlich durch irgend einen Vorgang der Knöchel nach aufwärts gestossen wird. Von einer Luxation in Folge Er­schlaffung der Gelenkbänder spricht A. Cooper. Noch ein anderes ätiologisches Moment für diese fibularc Luxation liegt zuweilen in Verdickungen der Tibia bei ostcomjelitischen und nckrotischen Vor­gängen, wodurch die Fibula gewaltsam nach aussen und je nach der Lage und Form der Knochenwulst bald mehr nach vor-, bald mehr
1) Literatur und Fillle 8. in der 2, Aufl. IV. S. 400.
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Unterbindungen.
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nach rückwärts gedrängt wird. Die Einrichtung geschieht durch directen Druck bei flectirtcm Unterschenkel 1).
Capitel V. Unterbiiulniig der Uutersclienkelarterien 2).
Sie ist nur selten angezeigt bei Verwundungen dieser Arterien und bei Aneurysmen am untern Theil des Unterschenkels, wo wegen der Anastomoson jener in der Nähe der aneurysmatischen Geschwulst die Ligatur angelegt werden muss.
1)nbsp; Unterbindung der Tib in Its postica. — Am obern Dritttheil ist die Auffindung der Arterie schwierig. Man kann nach dem zur Unterbindung der Poplitea im untern Theil der Kniekehle angegebenen Verfahren zu ihr gelangen, wenn der Schnitt noch weiter abwärts verlängert wird. Oder man dringt am Unterschenkel von der iimern Seite desselben aus auf die Arterie ein. Hiezu wird längs des innern Eandes der Tibia ein Schnitt durch Haut und sub-cutanes Bindegewebe gemacht, wobei die V. snpheun inferno und der j\. saphenns inleruiis zu vermeiden sind, dann die Fascie getrennt, der Solcns vom Schienbein abgelöst, nach aussen und hinten gezogen, hierauf das tiefe Blatt der Fascie gespalten und die unter dieser Aponeurose verlaufende, von zwei Venen begleitete Arterie aufge­sucht. Der iV. Hbinlis postiais liegt nach aussen. — Um in der Mitte des Unterschenkels die Arterie aufzusuchen, kann man gleich­falls von der innern oder hintern Seite des Unterschenkels aus ein­dringen. Im ersten Fall verfährt man wie oben, nur wird der Schnitt längs des innern Tibialrandes in der Mitte des Unterschenkels ge­macht. Im letzten Fall dringt man durch die oberflächliche Waden­muskulatur bis auf das tiefe Blatt der Fascie ein, welches gespalten wird. — Am untern Dritttheil des Unterschenkels ist die Arterie am leichtesten aufzufinden, weil sie hier viel oberflächlicher liegt. Man macht in der Mitte zwischen dem Malleolus interims und der Achillessehne einen JIaut8C^nitt, trennt das subeutane Bindegewebe, weiterhin die doppelte Fascie, unter welcher in fetthaltiges Binde­gewebe eingehüllt die Arterie zwischen der Sehne des Ftenor hal-lucis l. und derjenigen des Flexor digitorurn communis gefunden wird.
2)nbsp; Unterbindung der Tibinlis antica. Der leitende Mus­kel ist hauptsächlich der Tibialis anlkus. — Am obern Dritttheil
1) Einen selbst beobachteten Fall von Luxation naeh vorn habe ich in der 2, Aufl. IV. S. 401 mitgethcilt. — 2) Literatur B. in der 2. Aufl. IV. S. 78.
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G54nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Gliodor. Untersohonkel.
des Unterschenkels sucht man diese Arterie zwischen jenem Muskel und dem Extensor diy'ttornm communis xind macht daher über der Verbindungslinie dieser Muskeln von der Höhe der Tithcrosifas (ibiim an einen Schnitt nach abwärts, spaltet die Fascie und dringt dann zwischen jenen Muskeln in die Tiefe, wo sich etwa 1quot; von der Ober­fläche entfernt die Arteric findet. Der jV. tibialis anlicus liegt nach aussen. — Für die Unterbindung in der Mitte des Unterschenkels macht man den Schnitt in derselben Richtung, muss die Arterie aber zwischen dem Tibialis nnficus und Extensor /Killncis longus suchen. — Am untern Dritttheil liegt die Arterie oberflächlicher zwischen Extensor /mlliieis longus und Extensor digitor. communis weiter nach innen, so dass man auf der vordem äusseru Fläche des Schienbeins einschneiden muss, um zwischen die Sehnen der ge­nannten Muskeln zu dringen.
Gapitel VI.
Resection und Excision der üntersclieiikelknoclien 1).
Die Resection der Unterschenkelknochen, absehend von ihren Gelenkenden, kann die Tibia, Fibula, oder beide Knochen zu­gleich betreffen.
1) Resectionen der Tibia. — a) Durch supcrficiclle Re­section entfernt man theils cariöse und nekrotischo Stollen, thcils Knochenvorragungen durch schlecht geheilte Frakturen und ITyper-plasie bedingt und zwar, namentlich die letzteren, meistens mit gutem Erfolge. Man bildete hiezu theils Längen-, theils Bogensclmitte, und bediente sich zur Knochentrennung verschiedener Sägen, des Meisseis und der Raspel. — b) Die Markhöhle eröffnende Resectionen wurden sehr häufig gemacht, namentlich wegen centralcr Nekrose, zuweilen auch wegen Markliöhlenabscesson in Folge vor­ausgegangener diffuser und beschränkter Osteomyelitis. Markhöhlen-abscessc hat man öfters mittels des Trepans geöffnet. Noch besser gebraucht man Meissel. Die Erfolge waren meistens günstig. — e) Die Continuität trennende Resectionen wurden bei compli-cirten Frakturen, Pseudarthrosen, Knochenverkrümmungen in Folge schlecht geheilter Frakturen oder Rachitis, und endlich bei nokro-tischen und cariösen Affectionen unternommen. Wegen complicirter Frakturen wurde die Operation am häufigsten gemacht. Sein- gün­stig waren die Erfolge bis jetzt bei Pseudarthrosen, und dasselbe
1) Liter, s, in dev 2. Aufl. IV. S, 244,
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Resection. Amputation.
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gilt von der Operation bei Knochenkrümnvungen, bei welchen mei­stens die Osteotomie gemacht wurde. Bei Nekrosen hat man zu­weilen grosse Stücke der Diaphysc, selbst diese ganz natürlich mit Erhaltung des Periosts entfernt.
2) Die llcsccti onen der Fibula bestanden stets in Weg­nahme ganzer penetrirender Knochenstücke bei compllcirten Frak­turen, Pseudarthrosen, deform geheilten Frakturen und Nekrosen, und erwiesen sich als Operationen von geringerer Bedeutung.
8) Beide Unterschenkelknochen wurden nur bei com­pllcirten Frakturen und Knochenkrümraungen resecirt und zwar bei ersteren schon in früheren Zeiten, bei letzteren erst in der neueren Zeit. Die erhaltenen Resultate verhielten sieh ähnlich wie bei der Resection der Tibia allein.
Von einer Excision kann nur bei der Fibula die Rede sein, wenn dieselbe in ihrer ganzen Ausdehnung nekrotisch geworden ist, ein, wie es scheint, seltener Fall, da bis jetzt diese Operation nur einmal gemacht worden -ist. Da das obere Fibulargelenk bisweilen mit dem Kniegelenk communicirt, könnte für dieses die Operation gefährlich werden. Auch ist durch Verletzung des N, peroneUi Schwäche oder Lähmung der Streckmuskeln zu befürchten.
Gapitel VII. Amputation des Unterschenkels.
Indicationen. Streng genommen sollten Amputationen nach pathologischen Indicationen nur bei eigenem Ergriffensein desselben, nicht aber bei auf den Fuss beschränkten Krankhcitszuständen oder Verletzungen unternommen werden, zumal nicht blos die Verstümme­lung, sondern auch die Mortalität bei den Unterschenkelamputationen eine grössere ist als bei den absetzenden Fuasopcrationen. Man kann an jeder Stelle des Untersehenkels amputiren und verfährt daher im Allgemeinen so conservativ als möglich, besonders auch desshalb, weil die Lebensgefahr mit den höhern Amputationen steigt. Auch kommt noch in Betracht, dass bei der tiefen Amputation über den Knöcheln ein Fuss getragen werden kann mit Erhaltung der Kniebewegung, während bei hoher Amputation der Operirte auf dem Knie gehen und einen Stelzfuss tragen muss. Höher zu ampu­tiren als 3—4 Querfinger unterhalb der Tnberosität des Schienbeins ist nicht rathsam, weil sonst das Tibio - Fibulargelenk geöffnet wer­den kann, das häufig mit dem Kniegelenk communicirt und der Stumpf für den Gebrauch zu kurz ist. Beabsichtigt man den Kran-
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G56nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Glieder. Unterschenkel.
ken einen Stelzfuss tragen zu lassen, so darf auch nicht viel tiefer unten amputirt werden, weil sonst der Stumpf durch seine Länge dem Operirten hinderlich ist.
Technik. Der Kranke liegt mit frei über den Tisch- oder Bett­rand ragendem Unterschenkel. Die Unterbrechung des Biutlaufs geschieht durch Compression der Femoralls auf dem Schambein von einem Gehilfen oder durch Anlegung eines Tourniquets oberhalb des Knies. Das Opei'ationsverfahren ist einigermassen verschieden nach den Operationsstellen, von welchen hauptsächlich die Ampu­tation im oberen Dritttheil und diejenige oberhalb der Knöchel in Betracht kommen.
1) Amputation im oberen Dritttheil, ungefähr drei Querfinger unter der Tuberosität des Schienbeins. Sie kann mit dem Kreis- und L a p p en s c hn it t ausgeführt werden. — a) K r e i s-schnitt. Er verdient im Allgemeinen den Vorzug, wenn die Haut ringsum gesund ist. Man durchschneidet dieselbe je nach der Dicke des Gliedes zwei bis drei Querfinger unterhalb der Durchsägungs-stelle. Manchettenbildung ist nur bei verwachsener Haut nothwendig. Bei der Trennung der Zwischenknochemnuscuiatur ist darauf zu achten, dass die Woichtheilc nicht in verschiedonor Höhe angestochen und durebschnitten werden. Nach Anlegung der doppelt gespaltenen Compresse werden die Knochen so durchsägt, dass die Tibia zuerst angesägt und die Fibula vor gänzlicher Trennung der Tibia durchsägt wird. Die zu unterbindenden Gefässe sind die Tibinlis nnlicti und postien, die Peronea und mehr oder weniger Muskeläste. Da die Tibialis antica dicht auf dem Liff. interossevm liegt, so kommt es hier zuweilen vor, dass sie hinter den Schnittrand dieses Bandes sich zurückzieht und dann schwer zu fassen ist, oder dass sie bei unregel-mässiger Trennung der zwischen den Knochen befindlichen Weich-theile mehrfach verletzt worden ist, und die Unterbindung des freien Endes die Blutung nicht stillt. Die Wundränder bi-ingt man so zusammen, dass die Wundwinkel den Knochen entsprechen, also zu einer schräg stehenden Spalte. Der Stumpf wird im Knie leicht gebogen gelagert. — b) Lappenschnitt. Dieser \md zwar der einfache, eignet sich ganz besonders für den Unterschenkel wegen der einseitigen Anlagerung der Welcbtheile. Man entnimmt den Lappen der hintern Seite des Unterschenkels und macht ihn hinreichend gross, aber nicht zu dick, damit er sich besser anlegen lässt. Bei muskulösen Individuen darf daher nur ein Theil der Wademnusculatur mit der Haut ausgeschnitten werden. Der Lap­pen lässt sich von innen nach aussen und von aussen nach
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Amputation. Kiinstlichor Ersatz.
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innen schneiden. Im ersten Falle wird das grosse zweischneidige Messer von der Fibularseite aus an der Lappenbasis durch die Wade gestochen und bis zur hinreichenden Lappenbildung herabgeführt; hu zweiten lässt man den Unterschenkel erheben und schneidet mit einem kleineren Amputationsmesser von aussen nach innen den Lap­pen aus. Nach gebildetem Lappen wird einen halben Zoll tiefer der Halbkreisschnitt durch die Haut und nach Zurückziehung dieser durch die ungetrennt gebliebene Musculatur gemacht, worauf wie beim Kreissclmitt verfahren wird. Einen doppelten Lappensclmitt macht man nur bei Unausführbarkeit dos einfachen. Am zweckmäs sigsten werden zwei seitliche Lappen, ein äusserer und ein innerer, ausgeschnitten.
2) Amputation oberhalb der Knöchel (Amput. supra-mnlleolaris). Wo möglich wird mit Kreisschnitt amputirt. Das seitliche Einschneiden der Haut, um dieselbe besser ablösen zu können (nach Lenoir), habe ich unzweckmässig gefunden. Im Falle der Nothwendigkeit eines Lappenschnittes wird ein hinterer Lappen gebildet.
Capitel VIII.
Künstlicher Ersatz des Unterschenkels.
Zunächst kommt in Betracht, ob der Ersatz mit oder ohne Er­haltung der Kniebewegimg geschehen soll. Letztores setzt eine ein­fachere Prothese voraus als Ersteres. — Verzichtet man auf die Kniebewegung, so kann als einfachster und bequemster Apparat eine Stelze genügen, auf welcher der Verstümmelte mit dem Knie, d. h. mit dem im rechten Winkel gebogenen Unterschenkelstumpf geht. Dieselbe hat keinen Fuss, sondern ist um die Höhe des Fuss-gewölbes einfach verlängert. Um eine solche Stelze mit Bequem­lichkeit tragen zu können, darf der Cmralstumpf weder zu lang noch zu kurz sein. Im ersten Fall ragt er nach hinten zu weit hervor, im zweiten gewährt das gebogene Unterschenkelstück keine gehörig feste Stütze, Ein solcher Apparat ist äusserst bequem zu tragen, und sind daher auch unendlich viele Unterschenkelamputa­tionen an der sogenannten Wahlstelle mit Aufopferung eines grossen Theils gesunden Unterschenkels gemacht worden, um eben solchen einfachen Unterschcnkelstelzfuss tragen lassen zu können. Und in der That eignet sich für die ärmere Volksklasse keine Prothese besser. Die Befestigung der Kniestelze, welche möglichst leicht sein muss, geschieht am Unterschenkelstumpf und am Oberschenkel durch
Emmert, Lehrbuch der Chirurgie III.
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01 i c (1 o r. Un t ev s o h o n It e 1,
Hülsen oder zwei seitliche Schienen oder auch noch am Bocken, indem man an der iiussern Seite des Oberschenkels die Schiene bis zum Hüftgelenk aufsteigen lässt und durch einen lliemen am Becken befestigt. Um eine solche Stelze zum Sitzen bequemer zu machen, kann derselben dicht unter dem Kniestück ein Grelenk gegeben wer­den, welches zum Stehen und Gehen festzustellen ist, — Soll bei theilweisem Mangel des Unterschenkels das Kniogclonk benutzt wer­den, so setzt das natürlich Beweglichkeit dieses Gelenks voraus. Besitzt der Cruralstumpf noch einige Länge, wenigstens über Gquot;, so kann die Befestigung einer Stelze an jenem selbst geschehen. Ist der Stumpf aber kürzer, so muss die Befestigung noch über das Kniegelenk hinauf auch am Oberschenkel stattfinden, wobei Unter­schenkel- und Oberschenkelhülse miteinander beweglich verbunden sind. Uebrigcns ist es in allen Fällen besser, den Stützpunkt nicht blos auf den Untersehenkel, sondern auch auf den Oberschenkel zu verlegen. Auch hat man, namentlich bei Amputationen über den Knöcheln, mit Vortheil den Stützpunkt noch weiter hinauf bis an das Becken gerückt. Debout will gefunden haben, dass besonders diejenigen Personen den Stützpunkt am Becken vorziehen, welche durch ihre Beschäftigung genöthigt sind, den grössten Theil des Tages hindurch zu stehen. Jedenfalls muss vermieden werden, dass die Last des Körpers auf dem untersten Theil des Stumpfes ruht. Solche Prothesen mit Benutzung des Kniegelenks gewähren einen so guten Ersatz, dass selbst an beiden Beinen Amputirte damit gehen können. — Um aus dem Stclzfuss einen künstlichen Unter­schenkel mit Fuss zu bilden, hat man ersterem nur die dem Glied-theil entsprechende Form zu geben und dem Apparat ein Fussstück beizufügen. Dieses Fussstück kann mit dem Unterschenkel in dop­pelte Verbindung gebracht werden, entweder so, dass dieser mit dem Fersentheil des Fusses unbeweglich verbunden ist und nur Mittelfuss und Zehenstück beweglich sind, oder so, dass der Fuss mit dem Untersehenkel durch ein Knöchelgelenk articulirt. Im letztern Fall ist die Prothese complicirter aber natürlicher, im erstem geht der Verstümmelte mehr wie auf einer Stelze. Grossmith hat auch für den Fall ein künstliches Bein angegeben, wenn der Verstüm­melte auf dem Knie geht. Unter dem Kniestützpunkt befindet sieh ein Gelenk, das bei jedem Schritt gebogen wird. Da aber bei die­sem Bein der Unterschenkelstumpf hinten vorsteht, so kann dasselbe doch nur bei weiblicher Kleidung den Mangel verdecken.
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Knie und Kniogelonk. Anatom iseh ob.
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F. Knie und Kniegelenk.
-AnatomiscIiUH. An der vordem Kniegegend bildet die Knieschoibo {Patella) mit der Strccksehno und dem Lig, patellae einen lilngliohon Vorsprung. Vor der Kniosobeibo befindet sieli unter der Haut ein Scbloimbeutel {Bursa prae-pateltaris subeutancae) und solir oft aueb ein solclicr unter der Patollarfasoio (Burs, praepatellaris pirofunda). An den obern Band der Patella setzt sieb die Sebno dos Quadriceps und von der Spitze jener gebt das Liy. proprium zur Tuberositilt der 'i'ibia. Weitere Scblcimboutcl finden sieb öfters oberball) und untorbalb des Knies vor der Golenkkapsol (Jhirsa supraycnualis und mfraycnualis). — Die hintere Kniegegend erscheint bei gebogenem Knie dureb Vortritt der Sehnen der Unter-#9632; scbenkolbeugcr ausgcliüblt (Kniekehle, JPoiia poplüeä). Der Boden dieser rauten­förmigen Grube wird durch den Poplitcus und das Kniegelenk gebildet, wllbrcnd oben seitlicb nacb aiissen dor Biceps naeb innen der Semitendinosus, Semimemhra-nosus und Oracilis, weiter unter die Köpfe des Oa.ilrocncmius liegen. Die Grube ist mit fetthaltigem Bindegewehe ausgefüllt, in welchem Nerven und Gofllsse vor­laufen. Am oberflilclilieliBten liegt der in zwei Acste gespaltene N. ischiadiczis. Der innere Ast (iV. übialis) gebt als Fortsetzung dos raquo;Stummes in der Mitte der Kniekeblo herab. Vor demselben steigt die Vena poplitea auf und am tiefsten vor der Vene verläuft dio Art. poplitea. Unter dem Popliteus findet sieh ein Sohleimboutel {Bursa popliled), der fast immer mit dem Kniegelenk communicirt und ein anderer liegt häufig zwischen der Seime des Semimembraiwsus und dem Innern Kopf des Gastrocnemius. — An der innern Knioseito bildet dor innere femorale Condylus einen merklichen Vorsprung und liegt das innere Seltenhand des Kniegelenks {Lig. laterale internwni). An der äiisscm Knioseito befindet sich das Lif). laterale exteruum und am untersten Tbeil der iiussern Kniegegend das obere Tibio-Fibulargolonk. Die straflb Kapsel wird durch transversal verlaufende Fasern {Liy. ant. posticum) verstärkt. — Die Knochen des Kniegelenks sind die Condylcn des Femurs Und der Tibia und die Patella. Die femoralcn Condylen sind durch die P'osaa intercondyloidea getrennt. Der ilussero Condylus ragt vorn, dor innere hinten etwas mehr vor, auch reicht der innere Condylus tiefer als der ilussero herab) welche Ungleichheit imless durch die Oonvergenz beider Sohenkelknoohen gröss-tentheils aufgohoben wird. Die tibialen GelenkflHohen sind flach, von ovaler Form mit dem grösstcu Durchmesser von vorn nach hinten und durch eine in der Mitte befindliche Knochenerhabenheit {Etninenlia media) getrennt, Die ilussero Gelenk-llächo steht etwas höber als die innere. Beide Flächen werden durch halbmond­förmige Bandscheiben {Cartilay'mes seini'unares) vertieft. Die Patella articulirt mit ihrer hinteren übcrknorpoltcn und durch eine vertieale Kante in zwei llillftcn go-theilten Fläche mit dem - vordem vereinigten Theile dor beiden Sohcnkoloondylen, welcher einen am äussorn Condylus weiter nach aufwärts reichenden Knorpolüberzug und in der Mitto zur Aufnahme der patollaren Kaute eine entsprechende Furche hat. Zur Befestigung des Kniegelenks dienen hauptsttohlieh die Kreuz- und Soitenbändor {Liy. cruciata et lateralia). Die Kapsel umfasat die femoralcn und tibialen Condylen und den Kand der Patella. Sie bildet nach vorn einen weiten Sack, um der Knio-beugung nicht hinderlich au sein; sie ist hier mit der Sehne des Quadriceps vor-waoliBcn, unter welcher sie weit hinaufreicht und neben welcher sie sowie neben der Patolla im gestreckton Zustande dos Knies vortretende Wülste bildet. Seitlich und hinten ist die Kapsel straff und mit den Baudscheibou vorwaohson. Die Haupt-
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Gl iotl er, K 11 i o und Kn iegol cnk.
bowogung dos Knicgolonks ist Uciiguiig und Strcckmig, wobei die Gelonkflllcliou des Femurs auf denjenigen dor Tibia nicht bios rollen, soiuloru /.ugloicli sohleifon.
Capitel I. Eiitziindungen des Knies und des Kniegeleuks.
Bindegewebse n tzüiiclungen erscheinen tlieils diffus, tlioils circumscript, obei'flächlich subeutan oder tief subfascial. Die diffusen Entzündungen nehmen meistens die vordere Kniegegend ein, stellen häufig mit entzündlicherReissung der Bursa praepatellaris snbcufnnea in Verbindung, und verbreiten sich mehr oder weniger vom Knie aus über den Ober- und Unterschenkel. Man behandelt sie nach Art der Pseudoerysipele und maebt frühzeitig nach eingetretener Eiterung, um der Ausbreitung der Entzündung und des Eiters zu begegnen, Einschnitte an den Seiten des Knies oder auch über die vordere Fläche desselben hin. Das Knie muss in absoluter Ruhe gestreckt erhalten werden. Circumscripte extracapsuläre Absccsse kommen zuweilen beim Tnmor albus vor, namentlich an den Seiten des Ge­lenks und erheischen zu Vermeidung fistulöser Zustände gleichfalls eine künstliche Eröffnung. Unabhängig von Gelenkleiden bilden sich zuweilen circumscripte Bindegewebsabsccssc in der Kniekehle. Diese Kniekehle nab see ssc, insofern es tief liegende sind, können durch mitgetheilte Pulsation Aehnlichkeit mit einem Aneurysma haben, und sind daher stets genau vor der Eröffnung zu unter­suchen. Ein Durchbruch in die Gelcnkhöhle ist wohl kaum je zu fürchten.
Häufig sind die das Kniegelenk umgebenden Schleimbeutel Sitz entzündlicher Reizung und bilden für sich bestehende Entzün­dungsgeschwülste, Ilygrome, insofern sie nicht mit dem Kniegelenk communiciren. Das bekannteste Hygrom der Art ist das subeu-tane praepatellare. Die Entzündung dieses Schleimbeutels tritt bald acut, bald chronisch auf, und ist im orstcren Falle nicht selten mit diffuser Bindegewebsentzündung verbunden. Nach dem Selbst­aufbruch des Schleimbeutels bilden sich zuweilen fungösc Excres-cenzen von der Innern Schleimbeutelfläche aus, die ein wahres Ge­wächs darstellen können. Die sicherste Behandlung dieses Hygroms ist die Längsspaltung desselben. Kann sich dabei der Eiter von den Seiten her nicht frei entleeren, so werden noch seitliche Incisioneu gemacht. Bei den übrigen Hygromcii ist hauptsächlich Druck in Anwendung zu bringen.
Die wichtigsten Entzündungen der Kniegegeud sind die Ge-
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E n t z Ü n cl u ii g c n.
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lenksentzt\ndungen, welche überhaupt zu den häufigsten ge­hören, weil das Kniegelenk eines der ausgesetzitesten Gelenke ist und die ausgedehntesten Synovialflächen hat. Hauptsächlich sind es Kwci Arten der Entzündung, die hier besonders häufig vorkommen, nämlich die synoviale und die fibröse. Viel seltener im Gegen­satz zu andern Gelenken geht das Gelenkloiden ursprünglich von den Knochen aus. Die synovialen Entzündungen erscheinen in den mannigfaltigsten Formen als rheumatische, gonorrhoischo, pyä-mischc, überhaupt metastatischc mit mehr serösen oder purulenten Produkten, wonach bald ein Hjdrarthron, bald eine Arthropyosis entsteht. Gelenkanschwollung und Fluctuation zeigen sich besonders seitlich von der Patella, oben unter der gemeinschaftlichen Streck­sehne und unten gegen das Fibulargelenk hin; die Patella ist er­hoben, sehr beweglich, und kann niedergedrückt werden. Die Ge­lenkkapsel kann durch derartige Ansammlungen eine ausserordent-liche Ausdehnung erlangen, zumal wenn noch Communicationen mit verschiedenen Schleimbeuteln bestehen. Noch häufiger ist der Tu­mor albus ijenu, welcher bald von innen nach aussen, bald in umgekehrter Richtung sich entwickelt. Das Gelenk verliert dabei seine charakteristischen Vorsprünge und wird rundlich, welche Form­veränderung nirgends deutlicher wahrzunehmen ist als am Knie­gelenk. Fast immer stellen sich im Verlaufe dieses Uebels gewisse Stellungsveränderungen der Gelenkenden ein, welche wesentlich ab-liängen von der Art und Weise, wie von Seiten des Kranken die leidende Extremität gehalten wird. Hält derselbe den Unterschen­kel gestreckt, der seltenste Fall, so ist die Verschiebung am gering­sten und findet nur mehr weniger Rotation des Unterschenkels nach anssen statt, indem dor Fuss, wenn er nicht unterstützt wird, nach aussen fällt. Meistens vcranlasst der Schmerz den Kranken das Knie mehr oder weniger gebogen zu halten, in Folge dessen dann durch Verkürzung der Scitenbändcr, der hintern Kapselwand und der Unterschenkclbeuger eine permanente Flexion des Unterschen­kels eintritt, gewöhnlich mit mehr weniger Rotation desselben nach aussen, besonders in Folge einer Retraction des Biceps femoris. Weiterhin kann sich dann aus der ursprünglichen Flexion des Unter­schenkels eine eigentliche Verschiebung der Gelenkenden einstellen in der Art, dass die Tibia immer weiter nach hinten rückt und die Condylen des Femurs, namentlich der innere, beträchtlich vorstehen. Noch andere Stellungsverändcrungcn bilden sich in vorgerückteren Stadien der Krankheit durch partielle Zerstörungen einzelner Kno­chenpartien, Früher oder später führt der sich selbst überlassene
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Glied or. Knie und Kniogolonk.
Tumor nlhus meistens zur Gon art lirokace, die zuweilen auch ursprünglich von den Grclenkenden aus sich entwickelt durch suppu-rative Entzündung dcrsolhcn, zumal des tibialen Gelenkkopfos. Die fistulösen Oeffnungon erscheinen an verschiedenen Stellen des Gelenk-umfanges, auch am Ober- und Unterschenkel, je nach der Durch-bruchsstelle der Gelenkkapsel und je nach der Lage accidentoller Abscesse in den Weichthcilen. Häufig finden sich Perforationen seitlich von der Patella in der Nähe des tibialen Gclenkkopfes, be­sonders an der innorn Seite desselben. Geschieht ein Durchbruch nach oben, so kann der Eiter unter dem Quadriceps längs des Ober­schenkels sich verbreiten und an diesem höher oder tiefer, häufiger an der Innern als üussern Seite zum Vorschein kommen. Auch an den Seiten dos Gelenks bilden sich zuweilen Ocifnungen. Seltener ist ein Durchbruch nach der Kniekehle hin, so dass hier Fisteln ent­stehen. Uebrigens kann der Eiter nicht blos gegen den Oberschen­kel hin unter der Faseie sich verbreiten, ehe er durchbricht, sondern auch, wenn die Perforation tiefer zwischen den Köpfen des Gastrocne-mius geschehen ist, am Unterschenkel erscheinen. Was die Behandlung der flüssigen Ansammlungen im Gelenk betrifft, so gelten hierüber all­gemeine Regeln. Bei Tumor nlbus und Oonarthrocace ist ein Haupt­augenmerk darauf zu richten, dass das Knie gestreckt erhalten und eine Rotation des Unterschenkels nach aussen verhütet wird, damit auch im Falle der Heilung durch Ankylose die Extremität noch brauchbar ist. Bei nicht heilbarer Gelenkcaries kann die Resection in Frage kommen, welche als totale günstige Resultate ergeben hat. Das letzte Hilfsmittel ist die Amputation im Kniegelenk oder im Oberschenkel,
Capitel II.
Verletznngeu des Knies und des Kniegelenks 1).
Erschütterungen und Quetschungen haben häufig nur insofern Bedeutung, als sie, besonders bei üblen constitutionellen Ver­hältnissen, zu reactiven Entzündungen mit ungünstigen Ausgängen Anlass geben können. Um solches zu verhüten, ist eine frühzeitige Ruhigstellung des Gelenks mit entsprechender Antiphlogose unum­gänglich. Tu andern Fällen sind Gefässzerreissungen und Blutan-sammlungen in der Gelcnkhöhle und in den umliegenden Schleim-
1) Litor. U. Filllc s. in der 2. Aufl. IV. S. ölt u. f. Ich füge lioi: Lorinscr, Wien. mod. Woolionschr, 1869. Nr. 27. Zorroissung der Strocksohno.
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V ci'lutzuiiguu.
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beuteln Folge stattgehabter Quetschung und Erschütterung, welche weiterhin bei nicht stattfindender KesorjJtion des traumatischen Er­gusses zu Entzündung, Eiterung und Wassersucht führen können. Euhigstellung des Gelenks, ein Compressivverband und Kälte sind hier die in Anwendung zu bringenden Hilfsmittel.
Subcutane Zerreissungen entstehen nach heftigen Quet­schungen und gewaltsamen Grclenkbewegungen, und können Sehnen, Gelenkbänder, Gefässe und Nerven betreffen. — VonSeh-nenzerrei ssungen sind diejenigen der Sehne des (gt;marfricegt;*s zu erwähnen. Sie kommen theils durch einen Fall auf das Knie, theils durch momentane gewaltsame Spannung des Muskels zu Stande. Im letztern Falle findet die Zerroissung gewöhnlich an der Uebor-gangsstelle der Sehne in die Muskelsubstanz statt. Die Kniescheibe wird durch das Ligamenlnm patellae zurückgehalten, dagegen weicht der Muskel nach obeu, und man fühlt oberhalb der Kniescheibe eine deutliche Lücke, die sich bei der Kniebeugung vergrössert, und zu­weilen an der obern Grenze der Lücke einen Wulst durch den retrahirten Muskel gebildet. Natürlich besteht Unfähigkeit den Unterschenkel zu strecken und mehr oder weniger Bluterguss an der Rissstelle. Diese Verletzung gibt eine durchaus gute Prognose. Man hält das Knie in Streckung und den Oberschenkel in Flexion, damit die Annäherung der Eissenden leichter geschehen kann, und legt einen vereinigenden Verband an. — Von den Gelenkbän­dern sind sämmtliohe der Zerreissung ausgesetzt. Am bekanntesten ist die Ruptur des Ligam. patellae. Die Veranlassungen sind dieselben wie beim Selmenriss. In diagnostischer Hinsicht findet aber der Unterschied statt, dass die Patella dislocirt erscheint, indem sie durch den Quadriceps mehr oder weniger hoch hinaufgezogen wird. Man gibt der Extremität dieselbe Lagerung wie vorhin und drängt die Kniescheibe durch einen von oben herabkommenden Verband möglichst weit herab. Zerrcissungen der seitlichen Gelenkbänder sind seltener, namentlich diejenige des Lig. laier. extermm. Sie können durch gewaltsame pronatorische und supinatorisehe Bewe­gungen des Unterschenkels zu Stande kommen. Das gestreckte Knie verliert dadurch seinen Halt, und an der verletzten Seite fühlt man an der Rissstelle eine mehr oder weniger deutliche Vertiefung, welche um so grosser wird, wenn man den Unterschenkel nach der entgegen­gesetzten Seite hin rotirt. Die Behandlung besteht in absoluter Feststellung des Knies, in Streckung nebst angemessener Antiphlo-gose. Sehr selten scheint die Zerreissung der starken Zgt;ijfamenta cruciala ohne gleichzeitige Luxation vorzukommen. Stark hat
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Glieder. Knie und Kn iegolonk.
zwei hleher gehörige Beobachtungen mitgetheilt. — Zu Gefäss-aerreissungen geben die vielfältigen Streckungen des Kniegelenks zwar nicht häufig, aber doch hin und wieder Anlass, und treten par­tielle ßupturen der Art, poplitea mit folgender Aneurysmenbil-dung um so eher ein, wenn die Arterienhäute durch Entartung an Elasticität und Festigkeit Einbusse erlitten haben. Bei den Aneu-rysinen kommen wir auf diesen Gegenstand noch einmal zurück. Seltener sind Venenzerreissungen; dass in Folge solcher aber sehr bedeutende Blutergüsse in der Kniegegend und längs des Obcr-und Unterschenkels entstehen können, das haben wir durch eigene und fremde Beobachtungen nachgewiesen ,), Diese Blutergüsse geben mitunter zu Verwechslungen mit aneurysmatischen Geschwülsten An-lass. Meistens bestand ein varicöscr Zustand der Venen. Zur Hemmung der Blutung dienen eine angemessene, von unten aufsteigende Com­pression des Gliedes durch Einwicklung desselben, und von der Grosse des Extravasates wird es dann abhängen, ob dasselbe der Resorption überlassen werden kann oder durch Incision der Geschwulst künst­lich entleert werden muss. — Nach Contusionen und gewaltsamen Biegungen des Kniegelenks bleiben öfters an der innern oder äussern Knieseite häufiger an der erstem als an der letztern Schmerzen zurück, die kaum anders als durch Annahme eines traumatischen Insultes einzelner Nerven äste erklärt werden können. Das Ge­lenk zeigt keine weitern Veränderungen, auch können alle Bewe­gungen ausgeführt werden, nur empfindet der Kranke dabei Schmer­zen an beschränkter Stelle, wodurch eine Schwäche des Gelenks bedingt wird. Untersucht man dasselbe durch Betasten, so findet man, wie gesagt, an einer meist ganz beschränkten Stelle, an wel­cher weder die Haut verändert noch irgend eine Anschwellung be­merkbar ist, dass ein Druck mit dem Finger die Schmerzen her­vorruft, welche der Kranke auch bei Gelenkbewegungen empfindet. Das Uebel hat oft hartnäckigen Bestand und erheischt anhaltende Ruhe mit einem angemessenen Druckverband.
Bei den Wunden kommt zunächst in Betracht, ob sie pene-trirend oder nicht penetrirend sind. — Von geringerer Be­deutung sind natürlich die nicht p e n c t r I r e n d o n Wunden, welche übrigens consecutiv zu ponetrirenden werden können, sei es auf dem Wege verjauchender Eiterung oder partieller Verbrandung der Gelenkkapsel, was bei streifenden Schussverletzungen zuweilen sich
1) C. Emmcrt, Ucbor Dlutgcschwülsto an den Extrcmitiitcn, wolchc durch Zerreissung von Vonen entstellen. Chir. Boitr. H. 1. S. 13.
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Vovlotzungon,
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ereignet. Und auch die Verletzung der in unmittelbarer Nähe des Gelenks befindlichen Selmensclieiden und Schleimbeutel kann durch Verbreitung der reactiveu Entzündung dem Gelenk Gefahr brin­gen. Bei Stich- und Schusswunden, namentlich bei den crsteren, ist es keineswegs immer leicht zu entscheiden, ob die Wunde penetrirt oder nicht, denn nicht immer findet ein merkbarer Aus-fluss von Synovia statt, und man wird erst später durch sich ein­stellende Arthromeningitis von der Gefährlichkeit der Verwundung in Kenntniss gesetzt. In allen Fällen von nicht penetrirenden Knie­gelenkwunden, wenn die Weichthoile nicht grossartig zerstört und die grossen Poplltealgefässe nicht verletzt sind, ist eine conservative Behandlung einzuschlagen durch absolute lluhigstellung des Gelenks bei gestrecktem Unterschenkel und durch energische Anwendung der Kälte, wenn der Beschaffenheit der Verletzung nach ein höherer Grad von reactiver Eutzilndung zu befürchten ist. Oberflächliche Schnitt- und Hiebwunden erheischen diese Massnahme also nicht. — Bei den penetrirenden Gelenkwunden sind zur richtigen Beur-theilung derselben verschiedene Wundverhältuisse zu unterscheiden: 1) Einfach penetrirende Stich-, Schnitt- und Hiebwunden indiciren niemals eine primäre Amputation. Man schlicsst die Wunde auf das Genauestc, bringt das Gelenk wie oben zu absoluter Ruhe, und wendet sofort schon prophylactisch Eis an. Dieses Verfahren ist auch einzuschlagen bei allfälligen Zweifeln über eine stattgehabte Gelenk-eröffnung. Durch Sondiren hier um jeden Preis sich Aufschluss verschaffen zu wollen, ist verwerflich. 2) Sind durch Stich, Schnitt oder Hieb nicht blos die Gelenkwcichtheile, sondern zugleich Knor­pel und Knochen verletzt, also noch Knorpel- und Knochenwunden vorhanden, ohne dass ein Fremdkörper zurückgeblieben wäre, so ist dasselbe conservative Verfahren einzuschlagen. 3) Finden mit der Gelenkcröffnung zugleich Knochenzcrtrümmcrungen statt, wie ge­wöhnlich bei Scliussverlctzungcn, die öfters auch noch mit einge­keilten oder losen Fremdkörpern complicirt sind, so ist im Allge­meinen ein günstiges Resultat durch eine conservirende Behandlung nicht zu erwarten, und sind hier als primäre Operationen zur Lebens­rettung Resection, Exarticulation und Amputation in Erwägung zu ziehen. Nur auf die Patella beschränkte Zertrümmerungen scheinen ausgenommen werden zu müssen. 4) Schussbrüclie in der Nähe des Gelenks, das Femur oder die Tibia betreffend, betheiligen das Ge­lenk bisweilen nur insofern, als die Knochenspaltungen sich bis ins Gelenk erstrecken. Ihre Prognose scheint nicht erheblich günstiger
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GH cd or. Knie und ICuiogoluiik,
gestellt werden zu dürfen als diejenige bei direct das Gelenk er­öffnet habenden Schussbrüchen.
Frakturen des Kniegelenks können die Patella und die Gelenk enden des Femurs und der Tibia betreffen.
Patellarbriicho gehören zu den weniger häufigen Knocheu-brüchon und entstehen am häufigsten durch einen Fall aufs Knie, seltener durch Muskelzug pur arntc/iement bei forcirter Streckung oder Beugung des Unterschenkels. — Meistens ist der Bruch eiu querer, seltener kommen Längs- oder Sohiefbrüche oder mehrfache Brüche vor. Die Dislocation hängt thcils von der Richtung des Bruches, theils davon ab, ob der fibröse Ucberzug der Patella bei der Fraktur erhalten geblieben ist oder nicht. Im letztem Falle wird bei Querfrakturen das obere Bruchstück durch den Quadriceps mehr oder weniger weit nach oben gezogen, während das untere dem elastischen Zuge des Kniescheibenbandes folgend, etwas nach unten weicht. Bei Verticalbrüchen ziehen die sehnigen Ausbreitungen der Vasti die Knochenthcile auseinander, wenn das Knie gebeugt wird. Ist der fibröse Ueberzug erhalten geblieben, so kann dieser die Frag­mente so zusammenhalten, dass die Dislocation unerheblich ist. Die wichtigste Folge dieses Bruches ist die Unfähigkeit, das Knie zu strecken. Daran und au der meist deutlich fühlbaren Bruchlücke, auch wenn sie von Blutextravasat erfüllt ist, kann man die Fraktur leicht erkennen. Nur wenn die Bruchstücke nicht ganz von ein­ander gewichen sind, der seltenere Fall, kann bei den sehnigen Um­gebungen der Patella eine knöcherne Verwachsung zu Staude kom­men. In den meisten Fällen bildet sich nur eine fibröse Zwischen­substanz, welche übrigens die spätere Gebrauchsfähigkeit des Unter­schenkels nicht erheblich beeinträchtigt, wenn der Abstand der Bruchstücke nicht sehr bedeutend war und die fibröse Verbindung nicht eine unvollständige blieb, denn sonst bleibt mehr oder weni­ger Schwäche in der Streckung zurück, wodurch das Knie seinen festen Halt beim Stehen und Gehen, namentlich beim Auf- und Ab­steigen verliert. Für die erste Zeit leidet der Verletzte gewöhnlich auch noch an verschiedenen Graden von Gelenksteifigkeit. — Be­handlung. Es sind eine Menge von Verbandweisen angegeben worden *), um bei diastatischen Querbrüchen die Bruchstücke in Coaptation zu bringen, indessen lehrt die Erfahrung, dass hiezu die einfachsten Hilfsmittel ausreichen, und dazu gehört vor Allem eine zweckraBssige Lagerung der Exlrcmität so, dass die Streckmuskeln
1) S. 2. Aufl. IV. S, 334.
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Voi'lütssun gen. An curys)men.
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möglichst erschlafft und ausser Spannung gesetzt sind. Dieser Zweck wird erreicht durch Streckung des Knies und Beugung des Ober-schenkols im Hüftgelenk. Man legt dalier die gestreckte Extremität in eine gepolsterte Rinne oder Kapsel, welche nach unten schräg aufsteigt, und gibt auch dem Oberkörper eine halb sitzende, halb liegende Stellung. Alsdann untcrstüzt man noch diese Lagerung durch einen Verband, welcher das untere Brnohstttok nach aufwärts und das obere nach abwärts treibt, was einfach durch einen über­gelegten Ileftpflastcrstreit'en und zwei Comprcssen geschehen kann, die ober- und unterhalb der Patella aufgelegt und durch zwei Vcr-bandtücher gegen einander gehalten werden. Bei Vertiealbrüchen ist das Bein gleichfalls gestreckt zu halten, aber die Anwendung einer schiefen Ebene ist dabei nicht notliwcndig. Als Verband dient ein einfacher Contentlvverband um das Knie. Querbvüche erfordern zur Heilung 6—8 Wochen. Festcrc Verbände sind jedoch schon früher abzunehmen, um weniger Gclenkstcifigkoit zu erhalten.
Subcutane Frakturen der Gelenkenden kommen zu­weilen als Schussbrücho und nach Auffall schwerer Lasten vor. Nur wenn die Weichtheile durch Quetschung nicht allzusehr gelitten haben und daher keine sofortige Verbrandung derselben in Aussicht steht, und wenn die Knocheuzortrümiiicrung keine comminutive ist, kann an eine conservative Behandlung gedacht werden, ansonst die Verletzung den schweren Schussbrüchen des Gelenks an Gefährlich­keit nicht nachstellt.
Capitel III.
Aneurysmen lt;ler Art. poplitea 1).
Entstehling' und Statistisches. Diese Aneurysmen gehören zu den nicht blos an den Gliedern, sondern auch überhaupt mit Aus­nahme der Aortenancurysmcn am häufigsten vorkommenden Puls-adergeschwülston. Von 137 durch Crisp zusammengestellten Fäl­len, welche Zahl nach den seither bekannt gewordenen Beobach­tungen sieh noch beträchtlich vermehren liessc, betrafen 133 Männer und nur 4 Fälle Frauen. In 44 Fällen war die linke Poplitea, in 40 die rechte afficirt, bei 11 Personen fanden sich doppelseitige Aneurysmen, in 42 Fällen ist die leidende Seite nicht angegeben. Bezüglich des Alters kamen 01 auf das Alter zwischen 30—40 J., 27 auf das Alter zwischen 20—30 J., 22 auf das Alter zwischen 40—50 J. u. s. w. Die meisten Aneurysmen gehören den wahren
1) Liter, s. In der 2. Aufl. IV. S. 354 u. f.
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GHioder, Knie und Kuicgulenk,
an. Das so häufige Vorkommen dieser Aneurysmen an der Po-plitca hat man in verschiedenen Umständen gesucht, als in einer häu­figen Erkrankung der Arterienhäute, in den vielen Bewegungen, namentlich auch Streckungen, welchen die Arterie bei den Bewe­gungen des Kniegelenks ausgesetzt ist, in dem Abgang mehrerer Arterienzweige und in der Theilung der Arterie in mehrere Aeste, in dem Umstand, dass der M, poplifeus, über welchen die Arterie weggeht, sowie der Tibialis postkus und Flexor digitorutn bei ihrer Contraction die Pop Uten etwas rückwärts drängen und ihre gerad­linige Richtung verändern, während der sehnige Bogen des Solenn, unter welchem die Arterie hineinkriecht, dem Drange der Arterie nach hinten nicht nachgibt, so dass die Arterie geknickt und den Blutschwall stärker als an einem anderen Punkte zu ertragen haben wird (Ilyrtl) u. s. w. Ohne Zweifel wirken hier mehrere Umstände zusammen, thcils die entschieden häufigere Erkrankung der Arterien der untern Extremitäten, theils aber auch die man­cherlei mechanischen Insulte, welchen die Poplitea ihrer anatomi­schen Lage nach ausgesetzt ist, wofür das so viel häufigere Vor­kommen dieser Aneurysmen bei männlichen Individuen als bei weib­lichen, und zwar in einem Alter, in welchem körperliche Anstren­gungen am gewöhnlichsten sind, spricht.
Erscheiunngen und Folgen. Wie bei den Aneurysmen der Achselhöhle ihr erstes Auftreten der Beachtung des Kranken ge­wöhnlich entgeht, so ist das auch und zwar aus denselben Gründen beim Kniekehlcnaneurysma der Fall. Die Geschwulst füllt nach und nach die ganze Kniekehle aus, drängt sich dann aus der Knie­kehle hervor, entwickelt sich aber auch nach der Gelenkseite hin, wodurch nach und nach die knöchernen Gclenkthcile mehr oder weni­ger angegriffen werden können. Oeftcrs hatten die Kranken nach einer körperlichen Anstrengung das Gefühl einer Art von Verletzung in der Kniekehle und leiten von daher die erste Entwicklung der Geschwulst ab, welche sich zunächst durch Druckcrsclioinungen im Gebiete der Kniekehlcnncrven, zumal des Tibialncrvcn, welchen sich dann auch Erscheinungen venöser Blutstauung im Unterschenkel beigesellen, bemerkbar macht. Bei genauerer Untersuchung ist die Erkennung einer aneurysmatischen Geschwulst an den gewöhnlichen Erscheinungen meist nicht schwierig, und kommen Verwechslungen mit andern Geschwülsten schon dcsshalb hier nicht so leicht vor, weil diese in der Kniekehle nicht häufig sind, Indessen hat man das Aneurysma mitunter für einen Abscess oder für eine fungösc Geschwulst gehalten.
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Anourysmcn. Fhleboktasien.
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Bcliandlnilg. Die gewöhuliohe Behandlungsart dieser Aneu-lysmen bestand bis in die neuere Zeit in Unterbindung der Art, femoralis, und in der That war der Erfolg keineswegs ein ungün­stiger, indem nach der erwähnten Zusammenstellung von Crisp von jenen 137 Aneurysmcn 119 geheilt wurden und zwar von diesen 110 durch die Hunter'sche Methode. Indessen haben neuere Erfah­rungen in der Eehandliuig dieser Aneurysmen gelehrt, dass diese in manchen Fällen auch durch weniger eingreifende Verfahren zu heilen sind, nämlich durch Compression der Femoralis und durch Winkelbiegung im Kniegelenk, so dass in hiezu geeigneten Fällen diese Behandlungsmethoden allerdings Beachtung verdienen, obschon dieselben in ihrem Erfolge weniger sicher und für den Kranken wie für den Arzt umständlicher iind mühsamer sind. Die Compression wird an verschiedenen Stellen der Femoralis entweder mittels der Finger (Digitalcompression) oder mittels besonderer Compressorien ausgeübt, deren es bereits eine grosse Menge gibt, wie in der All­gemeinen Chirurgie S. 810 erörtert worden ist. Die Winkelbiegung des Knies wirkt theils durch Compression der Geschwulst, theils durch Schwächung des Blutstromes und kann in Verbindung mit der Arteriencompression angewandt werden. Endlich ist, bei klei­neren Geschwülsten wenigstens, auch noch die Electropunktur zu versuchen, ehe man zur TJnterbindung schreitet.
Anliang-laquo; Den Fnll oinos Aneurysma raoemosum der linken Knic-Holioibcngcgontl theilte Joseph mit. Die Krankheit bestand seit frühester Kindheit bei einem ICjiihrigen Banernmildchen. Der Umfang des linken Knies war um 13 Ctm. stürkor ills der des rccliten und fühlte man hier eine weiche, unebene polalrende Gesehwulst mit systolischem Sausen. Sie bestand aus vielfach gewundenen, wulstförmig vortretenden Pulsadern bis nur Dicke der Brachialis. Bei Compression dor C'ruralis hörte die Pulsation auf. Durch Unterbindung dieser Arterie in der Mitte des Oberschenkels wurde wohl eine Abnahme der Geschwulst, aber keine gänzliche Heilung derselben erzielt, nach Eintritt des Collatoralkroislaufos pulsirton wieder einige Wulste.
Phlobektasien der Kniekehle stehen in der Regel mit solchen des Untor-mul Oberschenkels in Verbindung und bilden mitunter nicht unerhebliche Geschwülste, die zur Excision Veranlassung geben können, wovon ich in dor Allgem. Chir. S. 846 eine eigene Beobachtung •mitgetheilt habe.
Capitel IV.
Unterbindung der Art. poplitea 1).
Imlicationcii. Diese bieten sich nur selten, weil bei den zwar häufig vorkommenden Kniekehlcnaneurysmen meistens nicht Kaum
1) Liter, s. in der 2, Aufl. IV. S. 76 u. f.
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Olicdor. Knie und Kniogelonk.
genug zur Unterbindung in der Kniekehle ist, weil Aneuiysmen der Thcilungsäste der Poplifen seltener sind, und auch bei diesen, sowie bei weit nach unten gelegenen Poplitcalaneurysmen mit Eecht die Unterbindung in der Kniekehle womöglich vermieden wird, indem die Arterie hier tief, wenig zugänglich und ganz in der Nähe des Gelenkes liegt, so duss die Operation nicht nur besondere Schwierig­keiten bietet, sondern auch mit grösseren Gefahren als anderswo verbunden ist. Man wird daher nur ausnahmsweise an diese Arteric sich wenden bei Aneuiysmen, wenn noch Kaum zur Unterbindung ist und möglichst nahe der Geschwulst unterbunden werden soll, ferner bei allfälligen Verwundungen der Poplitca, wenn es geeignet scheint, von der Wunde aus durch Erweiterung derselben die Ar­terie zu suchen und zu unterbinden.
Technik. Man kann die Arteric im oberen, mittleren und unteren Thcil der Kniekehle aufsuchen. — 1) Zur oberen Un­terbindung macht man längs der inneren Seite des oberen Knic-kehlendreiccks neben den Sehnen des Semitendinostta und Se.mimem-branosua einen Hautschnitt, trennt das subeutane Bindegewebe und die Fascie, wobei auf die Verbindungen der V. snphenn mognet mit der V, poplitea geachtet werden muss. Im Fettgewebe unter der Fascie findet man den .V. lihiulis, an dessen innerer Seite man tiefer dringt. Vor dem Nerven steigt die Vene auf und am tiefsten liegt die Arterie. Zur Umlegung der Ligatur lässt man den Unterschen­kel etwas flectiren. Die obere Unterbindung gewährt den Vortheil, dass die abgehenden oberen Gelenkarterien, wenn sie nicht unge­wöhnlich hohen Ursprung haben, der Umlegung der Ligatur nicht hinderlich sind. — 2) Zur Unterbindung in der Mitte der Fosua poplitea macht man den Hautschnitt gleichfalls mehr nach der innern Seite hin, um nicht direkt auf den jV. tibialis zu treffen. Im Uebri-gen verfährt man wie bei der obern Unterbindung. Die Vene liegt mehr an der äussern Seite der Arterie. — 8) Zur Unterbindung im unteren kleineren Dreieck der Kniekehle zwischen den Köpfen des Gdstroenendus hält man sich vorzüglich an den innern Kopf dieses Muskels. Der Hautschnitt wird einige Linien unterhalb des Kniegelenks bcgomien und etwas nach innen von der Mitte der Kniekehle über den hintern Theil des Unterschenkels herabgeführt. Nach Trennung des subeutanen Bindegewebes und der Fascie ge­langt man in den vom Fettbindegewebe erfüllten Rauiu zwischen den Köpfen des Gmlrocnem'ms, in welchem mehrere Art, surales verlaufen, die man zur Seite schiebt, worauf man, stets au den innern Rand des innern Kopfes des Gastrocnemius sich haltend,
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L u x a t i o n o n dor Patella.
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tiefer dringt und die Arterie aufsucht, an deren äussercr Seite die Vene sich bcfiudot.
Gapitel V. Laxationeu der Kniescheibe ').
Die Patella kann 1) seitlich nach aussen oder innen, 2) in vertikaler Kiclitung nach oben oder unten ausweichen und endlich 8) um ihre Liingeuachsc gedreht werden. Die letzte Art der Dislocation ist sehr selten, und die zweite eigentlich kaum zu den Luxationen zu rechnen, da sie nur die Folge der Zerrcissung dos Lif/rtm. patellae oder des Quadriceps ist, wovon schon bei den Verletzungen die llcde war, so dass die wichtigsten Luxationen die seitlichen sind, unter welchen diejenige nach aussen weitaus die häufigste ist.
1) Luxation der Patella nach aussen. Sie kann unvoll­ständig und vollständig sein, d. h. entweder ist die innere Hälfte der patellarcn Uelenkflächo noch mit der Gelenkfläche des äussern Condylus in Contact und sieht der äussere Patellarrand nach aussen und vorn, der innere nach innen und hinten nach der ver­lassenen Foaaa infercondyloidea hin, oder die Patella ist gänzlich auf die Seite des Condylen gewichen und ihr innerer Rand sieht nach vorn, ihre vordere Fläche nach aussen. Die Entstellung des Knies ist sehr in die Augen fallend, sein vorragendster Theil be­findet sich nicht mehr in der Mitte, sondern ist nach aussen gerückt und bei completer Luxation erscheint das Knie verbreitert. Die Mitte ist abgeflacht, selbst vertieft und man fühlt hier Oberschenkel und Tibia frei, während seitlich die Patella durch ihre besondere Form erkennbar ist. Auch bilden die Quadricepssehne und das Patellarligamcnt unter der Haut nicht blos fühlbare, sondern auch sicht­bare, nach aussen verlaufende Stränge. Bei unvollkommener Luxation hat die Spannung der Quadricepssehne Streckung, bei vollkommener wegen der seitlichen Abweichung Beugung des Unterschenkels zur Folge. In beiden Fällen hat der Verletzte seine Kraft im Knie ver­loren und sinkt zusammen. — Für die Entstehung der Luxation ist das gestreckte Knie günstiger als das gebeugte, weil im ersten Falle die Kniescheibe etwas beweglich ist und mehr vorsteht. Be­sonders günstig ist der Moment des raschen Uebcrganges in die eine oder andere Gelenkstellung, so dass durch diese allein schon bei zur
1) Liter, u. oinscliläigigo Fälle s. das. S 404 u. f.
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Gliodor. Knie und Kniegelunk.
Luxation disponirendcn Verhältnissen (Erschlaifung der Gelenkbiin-der, wenig vorstehender Conilylits externus) eine Ausweichung her-vorgebraclit werden kann, zumal wenn der Puss nach auswärts, das Knie nach einwärts gewendet steht. Bei erchlafften Gelenk­bändern und abgeflachten Condylen kommen sogar habituelle Luxa-tionen der Art vor. — Zur Reduction wird das Knie gestreckt, und um die Streckseime noch mehr zu erschlaffen, der Oberschen­kel im Hüftgelenk gebeugt, was am zweckmässigsten durch Erhe­bung des Fusses geschieht. Die Reduction bewirkt ein directer Druck. Bisweilen gelingt dieselbe besser, während man das halb gebeugte Knie rasch in Streckung bringt. Auch muss der Druck auf die Patella zuweilen so ausgeführt werden, dass man den äussern Rand derselben niederdrückt, um den Innern dadurch zu erheben. Mitunter ergaben sich sehr bedeutende Schwierigkeiten bei der Re­duction, die sogar zur Tenotomie veranlassten, was aber wegen der Möglichkeit einer Eröffnung des Kniegelenks nicht rathsara ist.
2) Die Patellarluxation nacli innen ist viel seltener, was, wie namentlich die durch Muskohvirkung allein entstehenden Luxationen nach aussen heweison, haupt-silchlich in der Biohtung des Muekelzuges und in dem Umstände seine Erklärung findet, dass dor ilusscre Band der l'atolla weniger vorstellt als der innere. Es sind nur Fllllo von unvollstilndigor Luxation bekannt. Erscheinungen und Einrichtungs-regoln sind dieselben wie oben, nur muss Alles auf die entgegengesetzte Richtung bezogen werden.
3) Die Rotation sluxation der Patella (senkrechteLuxation, iMxat. de champ). Die Drehung um die Längenachse kann unvoll­ständig und vollständig sein. — a) Im ersten Falle hat sich die Patella nur halb um ihre Axe gedreht, so dass ein Rand in der Fossa intercondyloidea rückwärts, der andere vorwärts steht. Eine weitere Verschiedenlieit kommt in der Art vor, dass bald der innere, bald der äussere Rand nach hinten steht, die Rotation also in ver­schiedener Richtung stattgefunden hat. Mau hat danach eine innere und äussere Rotationsluxation unterschieden. Viel häufiger ist der innere Rand der hintere. Der Luxationsmechanismus ist im Wesentlichen derselbe wie bei den vorigen Verrenkungen, nur muss die luxirende Gewalt den betreffenden Patellarrand zugleich nach rückwärts drängen. Betrifft eine solche Gewalt den innern Patellarrand, so wird die Axendrehung durch das weitere Vorstehen des äussern Condylen begünstigt, was in Verbindung mit den Um­ständen, welche die viel grössere Häufigkeit der äussern Luxationen bedingen, das häufigere Vorkommen einer Rotationsluxation auf den innern Patellarrand erklärt. Die Diagnose bietet keine Schwierig­keiten, denn man fühlt den vorstehenden Patellarrand und die ver-
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L u x a t i o n o n im T i b i o - F i b u I a r g o 1 e n k.
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drehte Strecksehne, auch hat die vordere Kniefläche ihre normale Run­dung verloren und erseheint eckig oder spitzig. Der Unterschenkel ist gestreckt und jeder Versuch zur Beugung schmerzhaft. Man hat verschiedene Einrichtungsverfahren versucht, denn die lle-duetion bot manchmal erhebliche Schwierigkeiten dar, welche in dem Widerstand nicht sowohl der Streckseime, als vielmehr der gedreh­ten Kapselwand zu suchen sind, wozu noch die Einstemmung des nach hinten stehenden Patellarraudes in der Fossh intercondyloidua kommt. Desshalb lässt sich auch gewöhnlich die Patella nicht blos einfach zurückdrehen, sondern muss dieselbe vorerst etwas nach auf­wärts geschoben werden, nachdem zur möglichsteii Erschlaffung der Quadrieepssehne bei gestrecktem Unterschenkel der Oberschenkel im Hüftgelenk gebeugt worden ist. — b) Eine gänzliche Umdre­hung der Patella (hwrrsio patellae, //. par renversement) kommt zwar viel seltener vor, ist aber hin und wieder beobachtet worden. Die vordere Fläche der Patella siebt dann nach hinten, die hintere nach vorn.
Gapitel VI.
Luxationeu im Tibio-Peinoralgelenk ').
Die festen Verbindungen des Kniegelenks lassen nur selten Ver­renkungen, zumal vollständige zu. Auch muss die eine Luxation be­dingende Gewalt stets eine bedeutende sein. Die häufigste Luxation ist diejenige nach vorn, fast um die Hälfte seltener ist diejenige nach hinten, sehr selten sind die seitlichen Luxationeu nach innen oder nach aussen, und nur ganz ausnahmsweise kommen Drebungs- oder llotationsluxationen vor.
1) Vordere und hintere Luxationeu. — a) Vordere Luxation. Das tibiale Gclenkende stellt nach vorn, das femorale nach hinten. Haben die Condylen die tibiale Gelenkfläche nicht vollständig verlassen, so ist die Luxation nur incomplet, bei der corapleten steht das Captif titnae vor den Condylen mehr oder weni­ger an denselben hinaufgerückt. Die letztere kann nicht zu Staude kommen, ohne dass die Kreuzbänder abgerissen sind, an denen zu­weilen noch abgelöste Knorpel- oder Knochenstücke sich befinden. Auch die Seitenbänder sind eingerissen, sowie die Gelenkkapsel mei­stens vorn, während allfällig vorhandene Rupturen der Haut sieb gewöhnlich seitlich vorfinden. Strccksehne, Patella und ihr Liga-
1) Liter, s. in der 2. Aufl. IV. S. 405 u. f. Kmmort, Lelirkucb dui' Chirurgio. 111.
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Glieder. Knie n lul K n i o golonk.
rnent liogen fast horizontal über der tiLiulen Grelenktiüche. Gefässe und Nerven der Kniekehle liegen jetzt theilweise nicht blos hinter, sondern unter den Condylen und werden von diesen mehr oder weni­ger gedrückt und gespannt. Auch hat man bisweilen Zerreissungen der Vene und Arterie, namentlich der erstcren beobachtet. Die Diagnose bietet keine Schwierigkeiten dar, denn die Defiguration des Gelenks ist zu auffällig. Der Gelenkdurchmesser von vorn nach hinten ist bei ziemlich gleichgebliebenem Transversaldurch­messer sehr merkbar vergrössert. Die Kniekehle statt eingebogen ist durch die f'cmorale Gelenkrolle vorgetrieben und die Sehnen des Biceps, des Semiteudhiosiis und Semiwemhrnnosus stehen weiter nach vorn. An der vordem Knieflächc tritt der tibiale Gelenkkopf mit seiner Querkante hervor, während auf der Gelcnkfläche die Patella mit der erschlafften Strecksehne verschiebbar liegt und die Haut hier eingesunken erscheint. Die ganze Extremität ist mehr oder weni­ger verkürzt, welche Verkürzung vorn den Oberschenkel, hinten den Unterschenkel betrifft. Dieser steht in leichter Beugung und jede active Bewegung ist unmöglich. In Folge der Compression der Kniekehlcngefässe und Nerven ist der Unterschenkel zuweilen kalt, unempfindlich, venös und ödomatös angeschwollen, und es kann selbst brandiges Absterben eintreten. Die Luxation entsteht bei gestrecktem Knie theils durch direkte Gewaltseinwirkungen, welche entweder den Unterschenkel nach vorwärts oder den Oberschenkel nach rückwärts oder beide gleichzeitig nach entgegengesetzten Rich­tungen treiben, theils durch Hyperextension des Knies, sei es, dass bei gestrecktem und fixirtem Unterschenkel der Oberkörper mit Gewalt nach vorn gestossen wird, wobei eine Art von Hebelwirkung stattfindet, oder dass umgekehrt bei fixirtem Oberschenkel der Un­terschenkel einem Hebelarm gleich gewaltsam eine Vorwärtsbewe­gung oder Hebung erleidet. Die Einrichtung gelingt meistens durch Extension und Contraextension. Jene wird in der Richtung des ausgerenkten Unterschenkels gemacht. Ist die Extension zum gehörigen Grade gediehen, so unterstützt man die Einrenkung durch direkten Druck und lässt den Unterschenkel beugen. Je umfang-reichcr die Zerreissung der Gelenkbänder ist, desto leichter gelingt in der Regel die Reduction, um so gefährdeter ist aber auch später die Festigkeit des Gelenkes. Bei subeutan gebliebenen Verrenkun­gen ist trotz der Grosse des Gelenks die Prognose keineswegs un­günstig. Bei veralteten Luxationen, wenn sie nur unvollständig sind, kann das Glied noch in beschränkter Weise gebraucht werden. — b) Hintere Luxation. Auch bei dieser kann die Abweichung
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Voironk iingcn im T i bio-Fib ill ar go lenk.
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der Geleukfläclicn eine nur unvollständige oder vollständige sein. Im ersten Falle stehen die hintern Theile der Condylen noch auf dem vordem Rande des tibialcn Gelenkkopfes, im letztern sind sie ganz vor die Tibia getreten und stehen an dieser mehr oder weni­ger tief. Da bei dieser Luxation, damit sie vollständig werde, wegen der soweit nach hinten vorstehenden Condylen, eine grössere Orts­veränderung der Knochenenden nothweudig ist, so sind auch die an­geführten Bandzerreissungen gewöhnlich bedeutender, und bringt es ausserdem noch die Knochenstelluug mit sich, dass die Gefässe und Nerven stärkerer Insultation ausgesetzt und die obersten Theile der Wadenmuskeln mehr oder weniger zerrissen und gequetscht sind. Auch hier ist der Sagittaldurchmesser des Gelenks bedeutend ver-grössert, während die Breite wenig diiicrirt, und bildet das femorale Gelenkende einen rundlichen Knochenwulst, unter welchem sich ein Absatz befindet. Die Kniescheibe bat unter den Condylen fast hori­zontale Stellung eingenommen und Ist unbeweglich. Hinten ragt der tibiale Gelcnkkopf vor und füllt die Kniekehle aus. Mit der Tibia sind natürlich auch die Sehnen ihrer Beugemuskeln welter nach hinten gerückt. Der Unterschenkel erscheint vorn verkürzt, nicht aber hinten, wo man die ganze Länge desselben sieht. Auch ist derselbe gestreckt und unbeweglich. Der Luxationsmecha-nismus ist ähnlich demjenigen bei der Verrenkung nach vorn, nur dass die luxirende Gewalt in entgegengesetzter Bichtung wirken muss. Ausserdem könnte auch bei gebeugtem Knie eine Ausren­kung so zu Stande kommen, dass bei einem Fall auf den Tibiakopf der durch den Körper heftig nach vor- und abwärts gestossene Ober­schenkel mit seinen Condylen von der tibialen Geleukfläche ab­gleitet. Die Einrichtung geschieht wie bei der vorigen Luxation durch Extension und Contraextension mit Berücksichtigung der ent­gegengesetzten Stellungsverhältnisse. Doch ist die Beduction hier schwieriger und gelang öfters nicht.
2) Seitliche Luxationen. Bei diesen waren die Geleuk-flächen stets nur theilweise abgewichen und zwar so, dass entweder der innere Condyluä nach innen vorragte und der'äussere auf dem innern Theil der tibialen Geleukfläche ruhte (Lux. der Tibia nach aussen), oder umgekehrt der äussere CondyIns nach aussen gewichen war, und der innere auf dem äusseru Theil des Tibiakopfes stand (Lux. nach innen). Meistens waren dabei noch mehr oder weniger Verschiebungen der Gelenkflächen in sagittaler Itichtung oder Ro­tationen vorhanden. Die Bandzerreissungen scheinen immer bedeu­tend gewesen zu sein. Weniger dagegen haben Gefässe und Ner-
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Gliodcr. Knie, und Kniogolenk.
ven gelitten, was sich aus aiiatouiischen Gründen leicht erklären lässt. Die Erkennung ist leicht, denn auf der einen Seite ragt ein Condylus, auf der andern der tihiale Gelenkkopf hervor und erscheint das Gelenk verbreitert. Die Längenaxc der Extremität bildet am Knie einen stumpfen Winkel, der nach der Seite hin, wo die Tibia vorsteht, offen ist. Die Kniescheibe hat schräge Stellung, indem ihr unterer Theil der Tibia gefolgt ist. Bei gestrecktem Knie ist der Widerstand der Golonkbändor so bedeutend, dass in dieser Stellung bei Gewaltseimvirkungen eher Fraktur als Luxation entstellt. Der Ausweichung günstiger ist eine leicht gebeugte Knie-stellung. Als Veranlassung wirkte bald eine Gewalt, welche das Knie seitlich betraf und die Gelenkenden nach entgegengesetzten Richtungen trieb, oder ein Fall auf die Füsse mit seitlicher Um-kuickuug des Knies. Die Einrichtung gelang meistens durch Extension und Contraextension mit eutsprechendom direktem Druck. 3) Rotationsluxationen. Bei den unvollständigen hat die Tibia eine solche Drehung erlitten, dass nur eine Hälfte der tibia-len Pfanne abgewichen ist, während die andere mit dein entsprechen­den Condylus noch in Contact stellt. Bei der vollständigen Luxation sind beide tibialen Gelcnkfläehen durch Rotation um die Längenachse der ganzen Tibia abgewichen. In dem einzigen bis jetzt näher be­schriebenen Falle von Dubreuil und Martellifere') war der linke vollständig extendirte Unterschenkel so stark nach aussen rotirt, dass der äussere Fussrand auf dem Bette lag. Die Einrich­tung gelang durch Extension und Contraextension mit folgender Rotation von aussen nach innen.
Luxation der halbmondförmigen Knorpel. A. Oooper hat mit llin-weisung auf Hoy, welcher diese Verletzung' zuerst beschrielicn habe, eine solche Dislocation als partielle Luxation des Schenkels von den halbmondförmigen Knorpeln beschrieben. Indessen geht aus dem, was er als Resultat anatomischer Untorsuchung soldier Fälle anführt, hervor, dass er solche Üislocationcn jedenfalls mit den so-goiiannten Gclenkmiiusen zusammengeworfen hat. Auch Sandham beschreibt eine partielle Verrenkung der Semllunarknorpel, an welcher er selbst gelitten habe. In­dessen fehlt der sichere Nachweis, dass eine solche Dislocation wirklich bestand. Ganz ähnlich verhält es sich mit einer an sieb selbst gemachten Beobachtung von Londe. Nach Versuchen von Dubreuil und Martclliero sollen derartige Dis-locationon der Gelenkknorpel als incomplete Kotationsvorrenkungon aufzufassen sein, und üwar so, dass die innere tibiale Gelenkpfanne nach vorn abgleitet, der Fuss also nach aussen steht, und der innere semilunare Knorpel durch den innorn femo-ralon Condylus nach vorn gedrängt wird.
1) S. 2. Aufl. IV. S. 408.
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V o i k r ü m m u 11 g o n. G o u u f 1 o x u m.
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Gapitel VII.
Yerkriimmungen des Kniegelenks.
1. Gebogenes Knie. Genn flexnm. Winkelknie 1).
Ersclieinnngen und Folgen. Dem Grade der Krümmung nach
gibt es stumpfwinklige, rechtwinklige und spitzwinklige Contrakturen, und ausser der ricxionsstollung zeigt der Unterschenkel häufig noch andere Stellungsveriinderungen, namentlich ist derselbe öfters nicht blos flectirt, sondern zugleich mehr oder weniger nach aussen rotirt, und, zumal bei höheren Graden der Beugung, nach hinten abge­wichen, so dass die fcmoralen Condylen vorstehen und eine Art von Subluxation der Tibia nach hinten besteht. Seltener ist eine gleichzeitige Valgus- oder Varusstellung. ist der Unterschenkel nach aussen rotirt, so findet man auch die Kniescheibe mehr nach aussen liegend. Die Haut ist an der Beugescite verkürzt und brücken-förmig gespannt. Die Beugesehnen des Unterschenkels (des Biceps, Semifendiuosus und Sernimembrauostis) fühlt man zu beiden Seiten der Kniekehle als vortretende, unnachgiebige Stränge. Die hintere Kapselwand ist retrahirt. Andere Veränderungen hängen von den die Contractur veranlasst habenden Krankheitszuständen ab. Die Beweglichkeit des Gelenks ist entweder vollständig aufgehoben, oder es besteht noch einige aktive Bewegung, wobei jedoch das Gelenk nur mehr gebeugt nicht aber gestreckt werden kann, oder es sind nur schwache nicht so leicht erkennbare passive Bewegungen mög­lich. Die Möglichkeit einer aktiven Bewegung hängt wesentlich davon ab, ob die Patella noch verschiebbar oder ankylosirt ist, denn im letztern Fall hat die Wirkung der Strecksehne auf den Unterschenkel .aufgehört. Geringe passive Bewegungen werden am sicher.iten dadurch constatirt, dass man den Kranken auf die Vorder­seite des Körpers legt, den Oberschenkel der leidenden Seite fixirt und nun den aufgerichteten Unterschenkel zu bewegen sucht. Zu­gleich achtet man darauf, ob bei diesen Versuchen die Haut der Kniekehle gespannt und relaxirt wird. Die Gebrauchsfälligkeit des Gliedes hängt wesentlich von dem Grade der Winkelstcllung ab. Bei stumpfwinkliger Biegung kann der Fuss noch mit der Spitze .aufgesetzt und zum Gehen gebraucht werden. Ist der Boden nicht mehr zu erreichen, so musa sich der Kranke der Krücken oder einer am Oberschenkel befestigten Stelze bedienen. Indem der Unter-
1) Liter, s. in dor 2, Aufl. IV. S. 441.
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Glieder. Knie und Kniegelenk.
sclienkel dadurch aussei' Gebrauch gesetzt wird, atrophirt derselbe, und bleibt auch bei noch nicht ausgewachsenen Individuen in seinem Längcnwachsthum zurück. Bei doppelseitigen Kniecontracturcn höhe­ren Grades kann der Kranke gar nicht mehr gehen und muss liegen oder zur Fortbewegung sich noch der Hände bedienen.
Entstellung. Weitaus die häufigsten Veranlassungen zur per­manenten Kniebeugimg geben entzündliche Zustände des Kniegelenks, welche nicht in gestreckter Gelenkstellimg behandelt werden, weil der Kranke, sich selbst überlassen, sein entzündetes Knie stets in einer Mittelstellung zwischen Streckung und Beugung hält, in wel­cher iler Schmerz am unbedeutendsten ist. Hat der Kranke aber einmal längere Zeit das Gelenk in Flexion erhalten, so kann die Streckung nur unter Zunahme von Schmerzen geschehen, welche der Kranke zu vermeiden suchen wird. Das Knie, einmal gebeugt, verbleibt daher in dieser Stellung, bis der Entzündungsprocoss mit seinen verschiedenen Folgen abgelaufen ist. Auch bei auf die Haut beschränkten Entzündungen der Kniekehlengegend, wie z. B. nach Verbrennungen, strebt der Verletzte nach der Beugestelhmg, weil in dieser die entzündete Haut weniger gespannt und beim Liegen keinem Drucke ausgesetzt ist. Ferner können Geschwülste der Knochen oder der Weichtheile, z. B. Poplitcalaneurysmen, Flexion bedingen. Endlich führen auch Paralyse der Extensionsmuskeln oder Krampf der Flexoren, seien sie neuro- oder myopathischer Natur, zur Kniebeugung u. s. w. Eine gleichzeitig vorhandene Aus-wärtsrollung des Unterschenkels ist meistens Folge der Haltung des Fusses, welcher sich der Schwere nach nach auswärts legt und dadurch auch den Unterschenkel nach aussen rotirt. Und auch die bisweilen vorhandene Valgus- oder Vaimsstellung scheint ihren Grund hauptsächlich in der Art der Lagerung des flectirten Knies zu haben, indem bei einer Seitenlage des Gliedes das Gelenk an der Seite sich etwas öffnet, auf welcher das Knie liegt, auf der entgegengesetzten aber die Gelenkkapsel sich etwas retrahirt und die Knoclienflä-chen mehr gegen einander drücken, so dass hier Schwund entsteht. Die Subluxation nach hinten wird nur bei stärkerer Knieflcxion be­obachtet und ist wahrscheinlich die Folge der Kapsclschrnmpfung an der hintern Wand und der lletraction der Beugcmuskeln, welche die Tibia, wenn sie einmal in rechtwinklige Stellung gekommen ist, nach hinten ziehen. Die Verschiebungen der Patella hängen mit den Dislocationen der Tibia zusammen, mit welcher sie durch das lAf/nm. patellae verbunden ist.
Behandlung. Um Knicgelenkcontracturen zu verhüten, ist es
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VerkiUmniungün, Geuu flcxum.
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immer von der grössten Wichtigkeit bei allen Krankheitszuständcn, welche eine anhaltende Ruhe des Kniegelenks erheischen oder be­dingen, namentlich also bei allen entzündlichen Gelenkskrankheitcn eine anhaltend gebeugte Stellung nicht zuzulassen und zwar um so weniger dann, wenn vorauszusehen ist, dass abnorme Verwachsungen oder Formveränderungen der Gclenkenden eintreten könnten. Eine gebildete Contractur erheischt zunächst bei noch brauchbarem Gliede Streckung desselben, mag Aussicht auf spätere Bcwegungsfälngkeit vorhanden sein oder nicht. — Die Streckung kann allmählig durch Zug und Druck oder rasch durch gewaltsame Dehnung und Zcrreissung (Hrlsement force) der Widerstand leistenden Ge­bilde zu Stande gebracht werden.
Die allmählige Streckung durch Zug und Druck ist zwar langwieriger, aber viel weniger eingreifend und gefährlich und daher in allen Fällen zu versuchen, wo noch einige Nachgiebigkeit der retrahirten Gebilde besteht. Es sind eine Menge von Maschinen und Apparaten angegeben, welche theils mehr durch Zug, theils mehr durch Druck wirken. Die meisten derselben sind brauchbar. Wendet man Zug an, so erheischt die Befestigung des Zuges am Fuss und Untersehenkel eine besondere Aufmerksamkeit, damit er diese Theilo nicht beschädige. Bei Anwendung von Druck ist dieser möglichst gleichmässig auf den Ober- und Unterschenkel zu vertheilcn. Immer­hin darf nur ganz allmählig der Beugungswinkel vergrössert werden und zuweilen ist es nothwendig, wieder eine rückgängige Bewegung zu machen, namentlich in der Nacht, damit der Schlaf des in dem Apparate Liegenden nicht allzusehr beeinträchtiget wird. Auch ist bei allen solchen Extensions- und Druckapparaten darauf Rücksicbt zu nehmen, dass der Verschiebung der Tibia nach hinten bei der Streckung entgegengewirkt wird.
Für die plötzliche gewaltsame Streckung muss der Kranke in tiefe Narkose versetzt werden, um allen Widerstand von seiner Seite aufzuheben und zu erschlaffen. Die Lage des zu Operiren-den kann eine Bauch- oder Btickenlagc sein. Die erstcre ist für den Operateur die vortheilhaftere, die letztere für den Kranken die be­quemere. Nach diesen Kücksichten wird man im Einzelfalle wählen. Bei der Bauchlage lässt man das Becken und den gestreckten Ober­schenkel festhalten. Der Unterschenkel muss frei über den Tisch­rand ragen. In der Rückenlage muss der Oberschenkel aufgerichtet worden, dessen Fixirung aber in dieser Stellung schwieriger ist. Der Operateur erfasst nun den Unterschenkel mit beiden Händen und sucht denselben mit hebclartigen Bewegungen abwechselnd zu strecken
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Glieder. Knie und Kniegelenk.
und zu beugen und dadurch beweglicher zu machen. Die Gewalt, wolclic hiebei anzuwenden ist, muss nach den Umständen bemessen werden. Je näher dem Fusse man den Unterschenkel fasst, einen desto längeren Hebelarm hat man, und kann desto kräftiger wirken. Je nach der Art der Contractur bedarf es bald nur einer Dehnung der Widerstand leistenden Theile, bald müssen diese, namentlich retraliirte Bindcgewcbsstränge u. dgl., geradezu zerrissen werden und sind dann die forcirten Bewegungen von krachenden Geräuschen begleitet, die nicht abschrecken dürfen. Wie weit man in der Ge­waltsanwendung gehen darf, lässt sich natürlich nicht genau bestim­men, es ist das Sache eigener Erfahrung. Geht man zu wenig weit, so bleibt der Erfolg hinter dem zurück, was man hätte füglich er­reichen können. Wird zu gewaltsam verfahren, so kann eine Fraktur entstehen, die, wenn sie in der Nähe des Gelenks stattfindet, freilich nicht immer von Nachtheil ist, oder es entstehen dermassen Beschädi­gungen von Gelassen und Nerven, dass nachher Brand, Lähmung u. s. w. eintreten, wodurch die Amputation nothwendig werden kann, oder die in Subluxation befindliche Tibia rückt noch weiter nach hinten u. s. w. Um einer solchen Luxation entgegenzuwirken, ist es zwockmässig, bei der forcirten Dehnung eine Hand gegen den obern Theil der Tibia stemmen zu lassen. Bisweilen gelingt die vollständige Streckung in einer Sitzung, was immer vortheilhaft ist, indess darf dieser Erfolg nicht unter allen Umständen erstrebt werden. Nach gelungener Streckung bringt man das Glied in einen dasselbe voll­kommen ruhig haltenden Verband, bis alle Reactionserscheinungcn verschwunden sind. Ist noch ein Beugungswinkel zurückgeblieben, so wendet man das Hrisement force noch einmal an, oder legt eine Extcnsionsmaschine an.
Die Wiederherstellung der Bewegungsfähigkeit ist nur möglich, wenn die Patella nicht ankylosirt ist.
Bei knöcherner Ankylose stehen nur das Brechen des Gelenks, die Osteotomie und die lie section zu Gebote. Das Brechen hat mehrmals guten Erfolg gehabt, führte aber auch zur Ampu­tation des Gliedes. Bezüglich der Osteotomie und Resection ver­weise ich auf diese. Ist die Contractur durch andere Veränderungen als durch Schrumpfungen der das Gelenk umgebenden Weichgebilde und durch pseudoplastische Bildungen bedingt, so ist das Verfahren jenen Ver­änderungen entsprechend einzurichten und sind demgemäss bei Ver­brennungsnarben z. B. Narbenoperationen vorzunehmen, oder es ist das Leiden der Art, dass die Contractur als solche nicht in Betracht kommt, wie z. B. bei Aneurysmen, Knochengeschwülsten u. dgl.
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Vorkrümmungon. Gonu oxtonsum. Gonu introrsum.
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2. Gestrecktes Knie. Genu extensum. Streokbein.
Das Streckbein kann nur dann Gegenstand einer chirurgischen Behandlung werden, wenn bei unveränderten Gelenkflächen die Ui'-saehe der permanenten Streckung in lletraction der vordem Kapsel­wand und des Quadriceps, oder in Schwäche der Beugemuskcln gelegen ist. Am häufigsten bleibt dieser Zustand nach Verbänden srnrück, welche während längerer Zeit das Knie gestreckt und ausscr Function erhalten mussten, wie x. B. nach eomplicirten Frakturen des Unterschenkels, nach Schcnkelhalsbrüchen, die nicht in der Semiflexion behandelt wurden u. s. w. Ueberlässt man unter solchen Verhältnissen die Wiederbeugung des Knies dem Kranken allein, so kann es sehr lange dauern, bis sich ein höherer Grad von Beugungsfähigkeit wieder eingestellt hat, oder es verbleibt zeitlebens eine Geleuksteifigkeit. Das Wirksamste hiegegen ist eine möglichst frühzeitig eingeleitete methodi-sclie Uebung, welche man mit passiven und aktiven Bewegungen ins Werk setzt. Ist das gestreckte Knie in Folge von Gclenksentzündungcn eingetreten, welche in dieser Stellung behandelt worden sind, und haben jene einen ankylotischen Zustand herbeigeführt, so ist es meistens gerathen, das Streckbein zu belassen.
3. Genu valgum. Knickbein. Genu introrsum.
Erscheinungen und Folgen. Das Genu valgum besteht in einer seitlichen Krümmung dos Knies nach innen. Schon im normalen Zustande bildet die Längenaxe des Oberschenkels mit derjenigen des Unterschenkels einen schwachen nach aussen offenen Winkel. Bei Genu valgum ist dieser Winkel viel auffälliger und das Knie steht merklich nach innen vor. Diese Krümmung erscheint in sehr verschie­denen Graden und betrifft bald nur eine Extremität, bald beide, bald zeigt die andere Extremität eine entgegengesetzte Krümmung, so dass Genu tnlgum und ramm gleichzeitig vorhanden und beide Knice nach rechts oder nach links gewandt sind. Bei der Beugung des Knies verliert sich die Einknickung und hängen die Unterschenkel des sitzenden Kranken parallel herab. Untersucht man die Knochen-stellung bei der Krümmung genauer, so findet man den Unterschen­kel in Abdtiction, zuweilen auch in Rotation; der innere femorale Condylus ragt beträchtlich vor und steht tiefer als im normalen Zu­stande, die Patella ist nacli aussen gewichen und sitzt mehr oder weniger auf dem äussern Condylus. Der Bandapparat ist bei begin­nendem Valgus stets erschlaff't, zumal an der innern Knieseite, so dass man selbst bei der gestreckten Extremität, noch mehr aber bei der gebeugten den Unterschenkel in Ab- und Adduction bringen
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Wlieder. Knie und ICniegulonk,
kann. Bei weiterer Ausbildung der Krümmung schleifen sich die­jenigen Gelenkflächen, welche dem stärksten Drucke ausgesetzt sind, ab und verlieren ihren Knorpelliberzug und das sind diejenigou der äusscrn Condylen. Dadurch wird die Knickung nach innen gestei­gert. Das innere Knieband, welches den stärksten Druck auszu-halten hat, wird verbreitert, verlängert und gewöhnlich auch ver­dickt, das äussere dagegen verkürzt, und cine Retraction erleiden auch der Biceps, Vasfus externns und Tensor fasciae lutae. Diese Muskeln spannen sich bei der Streckung und bei dem Versuche zur Adduction. Zuweilen zeigen sich auch osteophytische Bildungen im Umfange der Gelenkflächen und sind die Gelcnkköpfe, namentlich die Innern, aufgetrieben, osteoporotisch u. s. w. Weitere Compli-cationen des Knickbeins sind mitunter Krümmung der Tibia in ihrem untern Dritttheil nach aussen, grössore Beweglichkeit im Tibio-tarsalgelenk, Valgusstellung des Fusses u. s. w. Bei höheren Gra­den der Valgusbildung ist der Gang schwankend und unsicher; die Kniee reiben bei doppelseitigem Valgus aneinander und der Kranke hat Mühe das eine vor das andere zu bringen, die Unterschenkel werden mehr nachgezogen als durch Beugung gehoben. Die Kran­ken ermüden bald, und bei Anstrengungen entstehen Schmerzen und stellt sich leicht ein Reizzustand des Gelenks ein.
Entstellung. Man hat diese Krümmung des Kniegelenks ver­schiedenen Umständen zugeschrieben. Bald suchte man das Bedin­gende in Retraction einzelner Muskeln und Bänder, namentlich des Biceps und des äussern Kniescheibenbandes (Langcnbeck), oder des Popliteus (Führer), bald in Erschlaffung des ganzen Band­apparates, namentlich an der innera Gclenkseite, wofür sich die mei­sten Chirui'gen aussprechen, bald in primären Knochen Veränderun­gen und zwar in Schwund des Contlylns extern, in Folge Drucks der äussern Bandscheibe auf denselben, bedingt durch die Rotation der Tibia nach aussen während der gestreckten Stellung des Kniegelenks (Hueter) oder in Anschwellung und Vergrösseruug des Conäylus intern. (Schuh) u. s. w. Es unterliegt keinem Zweifel, dass der Valgusbildung nicht immer dieselben Ursachen zu Grunde liegen, wie sich das nicht blos aus seiner Entstehung in verschiedenen Lebensperioden, sondern auch aus den verschiedenen complicirenden Krankheitszuständen ergibt, welche nicht blos als Folgen der Valgus­stellung oder als zufällige Complicationen angesprochen werden kön­nen. Indessen ist ebenso sicher, das weitaus in der Mehrzahl der Fälle eine gewisse Erschlaffung des Bandapparates das wichtigste disponirende Moment für diese Verkrümmung ist, und dass es dann
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Verkrümmungon. Gonu varum,
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vorzüglich die Wirkungen der Körperlast sind, welche bei solcher Disposition die Valgusstellung in verschiedenen Graden herbeiführen. Der Valgus entwickelt sich liauptsiichlich in zwei Lebensperioden, einmal zur Zeit des ersten selbstständigen Stehens und Gehens, andererseits zur Zeit des noch nicht ganz vollendeten Wachsthums beim Erlernen gewisser Berufsarten, welche mit anhaltendem Gehen und Stehen und mit häufigen Belastungen des Körpers verbunden sind. Ein besonderes Gewicht logt Larsen auf solche Anstren­gungen des Knies, bei welchen dasselbe mit seiner innern Seite ge­braucht wird, wie beim Zustossen von Schicbhulen mit dem einen oder andern Knie. Die Atonie der Gelenkbänder kann angeboren oder durch verschiedene Krankheiten und beeinträchtigte körperliche Entwickelung erworben sein. Von Knochenkrankheiten ist es be­sonders die Eachitis, welche mitunter zur Valgusbildung führt. Ist einmal eine Abweichung nach innen eingetreten, so sind auch in dieser selbst die bedingenden Momente zur weiteren Ausbildung der Verkrümmung gegeben, wenn nicht dagegen gewirkt wird.
Behandlung. Ist die Krümmung erst in der Bildung begriffen, so bietet die Geradriehtung des Knies keine Schwierigkeiten dar, und gelingt dieselbe auf rein orthopädischem Wege, sei es dass man bei gestrecktem Knie einen steifen Verband mit einer äussern Schiene anlegt, oder dass man einen Apparat tragen lüsst, welcher die Beu­gung im Kniegelenk gestattet. Am zweekmässigsten ist es, mit dem ersten Verband zu beginnen, und den Apparat dann folgen zu las­sen. In beiden Fällen muss darauf geachtet werden, dass der Fuss sieh nicht nach aussen stellen kann. Der Apparate sind mancherlei angegeben. Die entsprechendsten sind diejenigen, bei welchen der Fuss in einen Schuh oder Schnürstiefel aufgenommen wird, mit dessen Sohle an der äussern Fussseite eine Stahlschiene in Verbindung steht von der Länge der ganzen Extremität mit Charnieren am Fuss- und Knie­gelenk (doch so, dass keine Ueberstrcckung möglich ist), welche am Becken durch einen Gurt beweglich befestigt ist, damit die Bewe­gungen des Hüftgelenks nicht gehemmt werden, auch mit dem Ober-und Unterschenkel clurch gepolsterte Riemen verbunden ist und am Knie einen dasselbe umfassenden Riemen bat, wodurch dieses nach aussen gedrückt wird. Bei angeborener Disposition zu dieser Krümmung wird es zweckmässig sein, die oben angeführten Berufsarten zu vermelden.
4. Genu varum. Säbelbein, ßenu extrorsum.
Diese Verkrümmung bildet den Gegensatz der vorigen. Das Knie ist nach auswärts gerichtet, entweder nur auf einer oder auf
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Gliodor. Knie und Kniogolonk.
beiden Seiten. Femur und Tibia sind rachitisch verkrümmt, die innern Condylen durch Abschleifung oder Atrophie defect und die Füsse zeigen meistens eine zum Klump- oder Plattfuss hinneigende Deformität. Höhere Grade des O. varttm haben eine nicht uner­hebliche Verkürzung des Körpers und einen unschönen wackelnden Gang zur Folge. — Fast immer ist diese Verkrümmung durch rachi­tische Knochenverbiegung der Tibia und des Femurs bedingt, und erscheint daher auch ganz in der Regel bei rachitischen Kindern zur Zeit des ersten Gehens nach dem ersten Lebensjahre. Zuerst verbiegt sich die Tibia nach aussen und ihr folgt das Os femor. Ist die Varusstellung eingeleitet, so ruht die Körperlast vorzüglich auf den innern Condylen, was eine Abschleifung oder Schwund dersel­ben zur Folge hat, wodurch die Auskrümmung dos Knies noch ver­mehrt wird. Die abnorme Fussstelhmg ist Folge der tibialeu Krüm­mung. Seitoner entsteht das O. vnrum durch anhaltende Lagerung des Knies auf seiner äussern Seite, wodurch die innern Condylen mehr gegen einander gedrängt und so zu theilweisem Schwund ge­bracht werden. Auch können paralytische Zustände, namentlich die sogenannte essentielle Lähmung der Kinder, zu G. vnrum führen, zumal wenn schon ein Grad von rachitischer Knochenverbiegung be­steht. — Ist das Gfnu varum wie gewöhnlich rachitischen Ursprungs, so muss natürlich diese veranlassende Krankheit bekämpft wer­den. Die bereits eingetretene Knochenkrümmung ist nur dann mit Erfolg anzugreifen, wenn die Knochen noch biegsam sind. Dann kann es gelingen, durch wohlbemcssenen Druck und Zug allmählig eine Streckung des gekrümmten Gliedes herbeizuführen. Bei schon fest gewordenen Knochen könnte nur eine gewaltsame Brechung derselben oder die Osteotomic die Geradrichtung ermöglichen. Ist noch kein höherer Grad der Curvatur eingetreten, so verhindert man den weitem Fortschritt der Krümmung durch Tragenlassen eines Apparates, welcher einerseits die Extremität einigermaassen entlastet, andererseits das Knie nach einwärts drückt.
5. Hyperextension des Knies.
Eine Ucberstreckung des Knies, so dass es nach vorn einen kleineren oder grösscren Winkel bildet, ist nur bei grosser Erschlaf­fung des Bandapparates, zumal an der hintern Knieseite, mit einem entsprechenden Zustande der Muskulatur möglich. Der Unterschen­kel steht dann nur in laxer Verbindung mit dem Oberschenkel, schlottert, und kann mehr oder weniger nach vorn zurückgebeugt werden, welche Ilecurvation auch eintritt, wenn der Betreffende zu
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Eosoction.
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stehen und zu gehen vemicht. Der Gang ist natürlich unsicher und durch das Gehen wird das Uebel vergrössert. — Ein solcher Zustand kommt zuweilen als Bildungsfchler mit Mangel der Patella vor; häu­figer tritt er in den Kinderjahren als Folge essentieller Lähmung ein; und endlich beobachtet man eine derartige Schwache des Kniege­lenks, vorzüglich durch Schwäche der Beuge- und Streckmuskeln bedingt, auch in spätem Jahren bei Tabes dorsalh oder bei Rücken­marksparalysen anderer Art. — Zur Behandlung hat man einerseits den Schwäehezustand, insoweit er heilbar ist, zu berücksichtigen, andererseits dem schwachen Knie die nöthige Stütze zu geben, was durch einen Apparat geschehen kann, welcher in Form von festen llohlseliienen den Ober-, Unterschenkel und das Knie umfasst, so dass letzteres mehr oder weniger zu beugen aber nicht zu über strecken iat. Besteht das Uebel nur einseitig, so kann zum Grehen auch ein das Knie ganz feststellender Verband getragen werden.
Gapitel VIII.
Resection des Kniegelenks 1).
Indicationeu. Die totale Gelenkresection ist seit Park (1781) sehr häufig gemacht worden und eine einpfehlenswerthe conservative Operation, da die Letlialität derselben geringer ist als diejenige der Oberschcnhelamputation und meistens ein brauchbares Glied erhalten wird. Am häufigsten resecirte man wegen Gelenkcaries, nächstdem wegen Gonarthrocace, Ankylose mit Winkelstellung, Tumor albus. Luxation mit Nekrosc und wegen Schussvei'letzungen. Am wenig­sten günstige Erfolge hatte die Resection bei Schussverletzungen, so dass sie vorläufig hier nicht empfohlen werden kann. Partielle Resectionen haben viel weniger günstige Resultate aufzuweisen, sind übrigens auch viel seltener indicirt, denn eigentlich kann von dieser Resection nur bei durch Ankylose aufgehobenem Gelenk mit Win-kelstelhmg des Unterschenkels die Rede sein, so dass die Extremität nicht gebraucht werden kann. Unter solchen Verhältnissen hat man in einer Reihe von Fällen2) durch Excision eines Keilstückes gute Erfolge erzielt:
Technik. Die Entblössimg des Gelenks kann durch einen vor­dem Lappen- oder Längen-Schnitt geschehen. Den Lappen­schnitt macht man wie bei der Exarticulation. Den Läßgenschnitt führt man an der innern Seite der Kniescheibe herab. Oefter müs-
1) Litor. s. in der 2. Aufl. IV. S. 247 u. f. Ich füge bei: Watson, Edinl). med. Journ. 1867. p. 12. — König, Arch, f. klin, Chir. IX, 1867. S. 177. — 2) S. 2, Aufl. IV. S. 252.
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01 iclt;1 c.r. Knie und Kniogolonk.
sen demselben frUhcr oder später noch seitliche Schnitte für den Abfluss der Wundsecrete beigegehen werden. Für die Kniegelenk-Resection halte ich den Lappenschnitt für zweckmässiger. Mit der Ablösung des Lappen nimmt man zugleich die Patella mit hinweg. Nach T^onnung der Seitenbänder wird das Knie gebogen, wodurch die Gelcnkenden hervortreten und die Kreuzbänder zugänglich wer­den, die man dicht an der tibialen Gelenkfläche durchschneidet. Die Absägung der Knochenenden kann mit einer Bogensäge geschehen. Zuerst trägt man das feinorale Gelenkende ab, dann das tibiale. Von diesem ist öfters nur eine oberflächliche Schicht zu entfernen, so dass das Köpfchen der Fibula unberührt bleibt. Das femorale Ge­lenkende trägt man entsprechend der Stellung der Condylen ab. Wo möglich geht man über diese nicht hinaus, um breite Flächen für die Coaptation der Gelenkenden zu erhalten. Im Uebrigen gel­ten die allgemeinen Regeln für Gelenkresectionen. Schwierigor als die Resection ist die absolute Ruhigstellung der Knochenenden. Man hat hiezu eine Menge von Verbandweisen angegeben 1). Am zweck-mässigsten ist die Lagerung der ganzen Extrcmität in einer ITohl-schiene mit Sohlenstütze, wobei die Seitenflächen des Knies ohne den Verband abnehmen zu müssen, frei gemacht werden können. Diese Schiene muss unmittelbar nach der Operation noch auf dem Opera­tionstisch angelegt werden. Die Nachbehandlung erheischt grosse Geduld und Umsicht. Sich bildende Eiteransainrnlungen müssen sofort durch Einschnitte oder Eröffnung eines Theils der schon ge­schlossenen Wunde beseitigt werden. Das prophylactische Einlegen von Drainageröhren möchte ich nicht allgemein empfehlen, Ein tödt-liches Ende wird meistens durch Pyämie herbeigeführt.
Zur Excision eines Keilstückes wird gleichfalls ein vorderer Lappenschnitt gemacht. Die Grosse des Keils muss im Vcrhältniss stehen zum Winkel, den das ankylosirte Knie bildet. Macht man den Keil hinten stumpf, so wird der Knochen dadurch verkürzt, was nothwendig ist, wenn die Weichtheile des Kniegelenks am hin­tern Umfang desselben sehr verkürzt und unnachgiebig sind.
Capitel IX.
Exarticulatioii im Kniegelenk 1).
Illdicationen. Nach pathologischen und möglichst conservativen Rücksichten ist diese Exarticulatioii angezeigt, wenn bei die Entfer-
MI
1) S. 2. Aufl. IV. S. 251. — 2) Liter, s. in der 2. Aufl. IV. S. 180.
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Exarticulation nml Amputiition im Kniogelenk.
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rung des Unterschenkels erlieiscliendon Krankheits- und Verletzungs-zustSnden die hohe Amputation desselben nicht mehr ausreichte, zugleich aber noch genug Weichtheile vorhanden sind, um das femo-rale Gelenkende zu decken. Und diese Indicationen sind um so mehr zu berücksichtigen, als die Mortalität bei der Exarticulation durch­aus nicht grosser zu sein scheint, als bei der Amputation des Ober­schenkels. Bringt man hiebei noch in Anschlag, dass ein längerer und für den Gliedgcbrauch noch besserer Stumpf als bei der Am pntation erhalten wird, so ist unter obigen Verhältnissen die Exai1-ticulation des Unterschenkels der Amputation des Oberschenkels ent­schieden vorzuziehen.
Technik. Die Operation ist nicht schwierig. Am zweckmässig-sten bildet man, wenn der Zustand der Weichtheile es gestattet, zur Hauptbedecknng des Stumpfes einen vordem grossen Lappen, dem ein hinterer kleiner beigegeben wird. Bei der Ablösung des vordei'n Lappen dringt man nach Uurchschneidung des Ligamenfttm patellae ins Gelenk, trennt die Seitenbänder und bei flectirtem Unter­schenkel die fji). cruciafa, Vom geöffneten Gelenk aus werden dann die Weichtheile hinter der Tibia quer durchschnitten. Man muss sich hüten, den vordem Lappen nicht zu klein zu machen. Für die Wegnahme der Patella sind keine zwingenden Gründe vor­handen. Ist der Lappen zu klein ausgefallen, so kann man diesem Fehler durch Excision der Kniescheibe etwas nachhelfen.
Gapitel X.
Amputation im Kniegelenk 1).
Indicationen. Bereits in der 2. Auflage dieses Lehrbuchs habe ich, auf die Erfahrungen englischer Chirurgen gestützt, diese Ope­ration, welche sich den Amputationen im Fuss-, Hand- und Ellen­bogengelenk anschlicsst, empfohlen. Seitdem hatte ich selbst Ge­legenheit, dieselbe auszuführen und ist überhaupt die Zahl der Ope­rationsfälle grosser geworden. Als Hauptvortheil dieser Operation haben wir hervorgehoben und thun es heute noch, dass sie der Exar­ticulation gegenüber die Erhaltung des Oberschenkels auch dann er­möglicht, wenn nicht blos der Unterschenkel preisgegeben, sondern auch noch ein Theil der femoralen Condylen entfernt werden muss. Sie ist daher eine noch weiter als die Exarticulation gehende con-
1) Der Lit. doi- 2, Aufl. füge ich bei: C. Iloine, Deutsche Klin. 1867. Nr. 41. Operationsfall von C. O. Woher. — Lücke, Arch. f. klin. Chir. XI. 1869. S, 167.
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Gliodor. Knie und Kniogelonk.
scrvativo Operation. Ferner ist die ebene spong-löse Knochenfläclie jedenfalls für die prima intentio günstiger als die durch die Fossil condyloidea uneben gemachte Kuorpelfläehe, wodurch die Amputation vor der Exartidilation an und für sich einen absoluten Vorzug er­hält. Dass man bei der Amputation die Patella nach Gritti osteo-plastisch verwenden kann ; möchte ich nicht als eine Indication gel­ten lassen, da diese osteoplastische Amputation kaum zu empfehlen ist. Dagegen kann die Amputation im Kniegelenk ganz füglich auch noch dazu dienen, den bei der Exartlculation gemachten Fehler einer zu kleinen Lappenbildung zu corrigiren.
Technik. Zuerst wird, wie vorhin angegeben worden, exarticu-lirt. Alsdann sägt man die Condylen quer ab, bei freier Wahl so hoch, dass eine ebene Knochenfläclie gebildet wird, also in der Höhe der Fossh Intercondylolden, bei Verletzungen oder Krankheitszustän-den nöthigenfalls noch höher. Das Knochenende nach Butcher in einer Bogenlinie abzusägen um keine Knochenkanten zu erhalten, scheint mir eine unnöthige Umständlichkeit, wenigstens habe ich in meinem Falle nicht den geringsten Uebelstand von der planen Ab­tragung bemerken können. Was die Kniescheibe anbetrifft, so habe ich dieselbe belassen und sie war für die Heilung in keiner Weise hinderlich. Durch den Quadriceps wurde sie etwas nach aufwärts gezogen und stand nach der Heilung etwa zwei Querfinger breit über dem Knochenstumpf. Gegen die Excision derselben spricht der Um­stand, dass durch jene eine grössere Verwundung gesetzt wird. Ich kann daher Lücke nicht ganz beistimmen, wenn er die Patella immer entfernt wissen will.
Der von mir operirte Fall betraf einen 13jillirigen Knaben (J. J.), welcher am 17. April 1868 Nachts 12 Uhr als Nothfajl in den Kantonsspital gebracht wurde. Er war am Abend zuvor überfahren worden. Das Rad gieng über den obersten Theil des linken Unterschenkels. Eine grosso klafl'ondo Hautwunde, in welcher die Muskulatur sserrissen lag, gieng fast rings um den obern Theil dos Unterschenkels, nur an der iiussern Seite war ein Stück gequetschter Haut erhalten. Die Tibia fand sich dicht unter dem Kopf zerbrochen und ein loses Stück derselben konnte herausgenoimnen werden. Ich machte sofort die Amputation im Kniegelenk in der oben angegebenen Weise, weil ich nicht unverletzte Haut genug hatte, um den Gelenkstumpf ganz zu decken. Die Vereinigung der Wunde gelang gut, ohne dass die durch den Quadriceps etwas hinaufgezogene Patella hinderlich gewesen wilre. Ein grösserer Theil der Wunde heilte durch erste Vereinigung. Im weitern Verlauf bildete sieh an der tlussern Seite des Stumpfs ein Schnenschcidenabscess, der gcöfFuet werden nuisste. Nach 10 Wochen war der Knabe vollständig geheilt.
G. übersehenkel.
An atomise lies. Der Schaft des Femurs ist in der Mitte dreikantig mit einer Fläche nach vorn und einer Kante nach hinten. Zugleich ist derselbe nach
Nil #9632;
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Obevsobsnkeli AnatomiBolios. Entzilntliingen.
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vorn und ausson etwas gebogen mit stllrkstor Biegung an der Voroinigungsstollc des oberen Drittels mit dem mittleren. Die Schonkeladductoron (Peclineua, Adductor brevis, longus und maipius) füllen den nach innen offenen Winkel zwischen Schenkel­hals und Schonkeldiaphyse aus. Die Streckmuskeln des Unterschenkels (Bectus femoris, Cruraüs, Vastus externus und internus) liegen an der vordem ilussern und innern Schcnkelfläelio. Die Bougenuiskeln des Unterschenkels (Biceps femoris, Semitendlnosu* und Semimembranosus) nehmen die hintere Schcnkelflilcho ein. Von den Adductoron des Unterschenkels liluft dor lt;S'aclt;o)'ms vender Spina iliaca anter. super, schrilg ab- und einwärts zur Tuberosilas tibiae, weiter nach innen liegt der Gracilis. Durch den Sartorms wird oben nach aussen ein dreieckiger Kaum begrenzt, dessen Basis durch das Poupart'sche Band, dessen innere Grenze durch den Gracilis und die obern Selienkoladductoren gebildet wird (Trianyulits inguinalis nach Volpeau). Dieser Eaum vertieft und verengert sich gegen den kleinen Trochanter hin und wird dann nach ausson durch den lliopsoas nach innen durch den Pectineus abgeschlossen (Fossa ileo-pectinea). Die breite Schenkelbinde (Fascia lata) ist am stälrkston nach vorn und aussen. Einen bosondern Spanner besitzt sie im Tensor fasciae lalae. Das Lig. intermusculare internum befindet sich zwischen Vaalus internus \md den Adductoron, das Liy. interm. externum zwischen Vastus externus und Biceps. Die Schonkclartorie, Art. femoralis, cruralis, Fort­setzung der Iliaca externa verliluft in einer Bogenlinio von der vordem Schcnkel­flilcho zur innern und liiutorn in die Kniekehle. Oben liegt sic in dor Fossa ileo-pectinea auf dem Psoas; 3'l2—4quot; unterhalb des l'oiipart'schen Bandes gelangt sie unter den Sarlorius in die Furche zwischen Vastus internus und den Adductoron, bis sie etwa 4—5quot; oberhalb des C'ondylus intern, den Adductor magnus durchsetzt und zur Boplitea wird. Der Ilauptast derselben, die Art. profunda femoris (3'quot; dick), welche Einige als Theilungsast der Femoralis communis ansehen, ent­springt 1'/^—11quot; unterhalb des Poupart'scben Bandes aus dem hintern Umfange der Femoralis und steigt dann nach Abgabe der C'ircumßexa femoris interna und externa zwischen Adductor longus und Vastus internus herab.
Capitel I.
Entziindniigen des Oberschenkels.
Bindegewebsentzünduiigen, subeutane und subfaaciale, treten am Oberschenkel selten selbstständig auf, namentlich sind die letztem ineistena Folge einer periostealen Affection. Sie erheischen stets wie anderwärts, wenn Eiterung eintritt, Incisionen mit Vermei­dung der Gcfässstellcn. Häufig zeigen sich am Oberschenkel auch Senkungs- oder Verbreitungsabscesse, erstere durch Senkung des Eiters vom Becken her, letztere durch Verbreitung des Eiters bei suppurativen Affectionen des llüft- und Kniegelenks. — Venen­entzündungen sind meistens diffuse vom Becken oder vom Unter­schenkel her ausgegangene. — Von Nervenentzündungen ist die bekannteste diejenige des Isehiddiens, welche überhaupt unter allen Nervenentzündungen die häufigste zu sein scheint. Rücksicht­lich beider Entzündungen verweisen wir auf die Allg. Chirurgie. —
Km inert, Lehrbuch der Chirurgie. 1JI.
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690nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gliodcr. Oboiaolionkol.
Häufig ist der Schenk elkn oelicn eutsslindlichen Affectionen aus­gesetzt, die zu tief liegenden Eiterungen und nckrotischeu Proccssen Anlass geben können. Zunächst sind die periostealeu EntzUn-duugeu nicht selten, welche als diffuse mit bedeutender höchst schmerz­hafter Anschwellung des ganzen Oberschenkels verbunden sind, und theils als primitive, theils aber auch als consecutive von eentralcr KnochenentzUndung (Osteomyelitis) abhängige auftreten. Diese Entzündungen erheischen, wenn ihre Zertheilung nicht gelingt, mög­lichst frühzeitig tiefe bis auf den Knochen dringende Einschnitte, um zu entspannen und einer verderblichen Eitervei'breiterung längs des Knochens vorzubeugen. Man legt dieselben womöglich am äusse-ren Umfange des Schenkels an, vor oder hinter dem Lig. Inlennns-cutme externutn, je nach der Lage der Eiterheerde. Bei allfällig eintretender Nekrose tritt die Behandlung dieser ein, und muss man bei der hier so häufig vorkommenden centralen Nekrose darauf be­dacht sein, den Krankheitsprocess durch künstliche Extraction des centralen Sequesters mittels Resection abzukürzen. Centralo suppura-tive Entzündungen im untern Ende des Knochenschaftes führen bei noch nicht ausgewachsenen Individuen öfters zu einer Epiphysen-ablösung.
Gapitel II.
Greschwülste des Oberschenkels.
Am Oberschenkel kommen Geschwülste der verschiedensten Art, theils nur in den Weichtheilen liegend, theils von dem Knochen aus­gehend, häufig vor, und erreichen dieselben mitunter eine sehr be­trächtliche Grosse. — Bei den Weichtheilgeschwülsten hängt die Schwierigkeit ihrer Exstirpation hauptsächlich von ihrer Lage, nament­lich aber von dem Verhältniss ab, in welchem sie zu den Scheukel-gefässen oder zu dem ischiadisehen Nerven stehen. Man kam öfters in den Fall, die genannten Gebilde frei präpariren zu müssen, indem sie von den Geschwulstmassen vollständig umgeben waren oder diese umgaben. Die Unmöglichkeit der Schonung dieser Theile kann die Amputation, oder, wenn sie sehr hoch sitzen, die Exarticulatiou des Oberschenkels nothwendig machen. — Bei den Knochengeschwülsten können die Resection, Amputation oder Exarticulation in Frage kom­men. — Von merkwürdigen Operationsfällen erwähne ich: die Ex­stirpation eines grossen Neuroms des i\\ ischindicus an der hintern Schenkelfläche durch Hanusolike; ferner die Exstirpation einer Muskelgeschwulst durch Danzel, welche wahrscheinlich einen Muskelbruch darstellte.
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Vor lot/.un gon.
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Capitel III.
Weiclitheilverletzungen des Oberschenkels.
Muskelzerreissu mgen betreffen meistens den Quadriceps oder vielmehr dessen Sehne, wovon sclion bei den Verletzungen des Kniegelenks die Eede -war. Seltener sind Zorreissungen anderer Muskeln. Eine Ruptur des Qracllls beim Tanzen beobachtete Brunz low.
Stichwunde n und S ti c h - S ch n i 11 w u n d c n dringen bis­weilen tief und können mit Verletzung der grössern Gefiissstämme oder des i\. isc/iiadicus verbunden sein. Namentlich sind an der vordem und innern Schenkelfläche die Cruralgefässc, an der hintern die Profunda femoris und der iscliiadische Nerv der Verwundung ausgesetzt. Die Grosse der Grefässe bringt es mit sich, dass sie öfters nicht ganz getrennt, sondern nur angestochen oder angeschnitten sind, wodurch Stärke und Wiederkehr der Blutung sehr begünstiget werden. Ist der Blutausfluss nach aussei! wegen Kleinheit der Wunde oder wegen ihrer Richtung behindert, so kann zwischen den Mus­kelmassen eine bedeutende Blutansammlung sich bilden. Das Auf­finden der verletzten Getassstelle kann wegen Tiefe der Wunde, wegen des bedeutenden Blutextravasates und wegen der dadurch be­dingten Dislocation der Theile, in Folge dessen die normalen ana­tomischen Situationsverhältnisse wesentlich verändert sind, so schwierig sein, dass man den Zweck nicht erreicht und eine höhere Unterbin­dung vornehmen muss. Aber auch diese bietet mitunter Schwierig­keiten dar, wenn die Verwundung nahe dem Poupart'schen Bande statt­hatte, so dass man das Gefiiss innerhalb der Bauchhöhle aufzusuchen genöthigt ist. Noch raisslicher ist der Fall, wenn mit der Arterie zugleich die Vene verletzt ist, es kann hier die Absetzung dos Glie­des in Frage kommen. Eine Durcbtrennung des ischiadischen Ner­ven ergibt sich aus der eintretenden Lähmung.
Schussverletzungen sind am Oberschenkel unter den Kriegsverletzungen h'äufig. Als Eigenthlimlichkeiten derselben sind hervorzuheben; dass wegen der Mächtigkeit der Weichtheile an kei­nem Gliedtheile so lange Schusskanäle vorkommen als hier, — dass derselbe Umstand auch ein häufigeres Zurückbleiben der Projectile und ein schwierigeres Auffinden derselben bedingt, zumal wenn der Fremdkörper in dem Knocheukaualc stecken geblieben ist, — dass bei keinem Gliedknochen seiner Grosse und Härte wegen so ausge­dehnte Spaltungen und Splitteruugen mit entsprechenden Ablösungen
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692nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Glieder. Olieraolionkol.
des Periosts vorkommen, — dass einerseits die massenhaften Weicli-theile und andererseits die Grosse des Kuochenkanales zur Bildung erheblicher Gewebsinfiltratiouen und ausgedehnter Eiterverbreitung, sowie zum hiiufigeu Auftritt von Osteomyelitis disponiren, — dass vorzüglich desshalb die Obcrscheukelverletzungen dieser Art zu den bedeuteiulstou und lebensgefährlichsten gehören, und dass die Gefäbr-liehkeit ganz ähnlich wie bei den Gliederabsetzungen mit der Höhe der Verletzung sich steigert, — dass endlich im Allgemeinen die Sohuss-verletzungen, welcbc vorzugsweise den äussern Theil des Oberschen­kels einnehmen, eine günstigere Prognose zulassen, als diejenigen der Innern Sclienkelseite wegen der hier verlaufenden grossen Femoral-gefässe. — Die Gegenwart einer Schussfraktur ist meist leicht zu erkennen an der abnormen Beweglichkeit und Formveränderung des Gliedtheiles. Die Dicke der Weichtheile ist aber der genaueren Be­stimmung der Brucbverhältnisse und des Sitzes vorhandener Fremd­körper sehr hinderlich, —#9632; Bei der Behandlung ist die grosse Geföhr-lichkeit der verstümmelnden Operationen, welche mit der Höhe der Gliedabsetzung zunimmt, wohl in Erwägung zu ziehen, und dess­halb, wenigstens bei den das obere Dritttheil des Schenkels einneh­menden Scluissverletzungen, eine Amputation oder Exarticulation nur dann vorzunehmen, wenn eine conservative Behandlung nicht ausführbar scheint. Ob bei der letzteren dem Gliede eine gestreckte oder gebogene Stellung gegeben werden soll, darüber ist viel ge­stritten worden, indessen lässt sich ein allgemein gültiger Ausspruch hierüber nicht thun und nur soviel behaupten, dass für die Mehr­zahl der Fidle die gestreckte Stellung aus verschiedenen Gründen den Vorzug verdient. Schliesslicb noch die Bemerkung, dass, wenn eine verstümmelnde Operation nothwendig erscheint, die primären Amputationen sich hier entschieden vortheilhafter als die seeundären erwiesen haben.
Capitel IV.
Frakturen des Oberschenkels.
1. Diaphysenbrüche. Entstehnilg. Diese sind unter den Oberscbenkelfrakturen weitaus die häufigsten. Zu den Brüchen des obern und untern Endes steheu sie nach Malgaigne in einem Vcrhältniss wie 41:21:1. Zu der Gesammtzahl der Frakturen verhalten sie sich nach Gurlt wie 1:9. Die Veranlassungen sind theils dlrecte, theils indirecte. Zu den ersteren gehören, absehend von Schussfrakturen, besonders das Auf­fallen schwerer Lasten oder Ueberfahrenwerdeu. Die bogenförmige
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i' r a k t u r e n, U i a p h y b e n b r ü c ti e,
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Krümmung des Knochens begünstigt seine Widerstandsfähigkeit, so dass der Oberschenkel öfters schwer überfahren werden kann und doch nicht bricht. Indirect wird der Bruch am häufigsten durch einen Fall auf die Füsse oder die Kniec veranlagst. Die bogenför­mige Krümmung des Knochens begünstigt hier das Brechen. Sehr selten, und wohl nur bei abnormer Beschaffenheit des Knochens möglich, ist ein Bruch durch Muskelzug.
Erscheinungen und Folgen. Es gibt unvollständige und voll­ständige Brüche. Die ersteren, nur in Infractionen mit mehr oder weniger Knochenbiegung bestehend, kommen namentlich bei Kin­dern zuweilen vor. Mehr oder weniger ausgedehnte Längsbrüche finden sich fast nur in Verbindung mit Frakturen der Knochenenden. Der vollständige Bruch ist meistens ein schiefer, von oben und hin­ten nach unten und vorn verlaufender uud nimmt gewöhnlich die Mitte des Knochens, wo derselbe die grösste Ausbiegung nach vorn und aussen hat, ein. Der Querbruch kommt vorzugsweise nach directen Gewaltseinwirkungen vor. Die Dislocationen und Devia­tionen der Bruchstücke hängen wesentlich von der Art uud dem Sitze des Bruches ab. Bei Infractionen macht der Knochen nur eine Winkclbiegung gewöhnlich nach vorn und aussen. Bei Schief-brilchen findet immer mehr oder weniger Verkürzung des Schenkels statt. Das obere Bruchende weicht dabei nach vorn und aussen, das untere nach hinten und innen, und zugleich erleidet dieses eine Ro­tation durch Umschlagen des Fusses nach aussen. Namentlich bei Brüchen im obern Dritttheil des Knochens ist der Vortritt des obern Bruchendes zuweilen sehr beträchtlich.
Behandlung. Die Hauptschwierigkeit bei Schiefbrüchen besteht darin, eine Verkürzung des Schenkels zu verhüten. Man hat das durch mannigfaltige Extensionsapparate bei gestreckter Stellung des Ober­schenkels und durch Doppelbeugung des Gliedes auf einer doppelt geneigten Ebene zu bewerkstelligen gesucht. Allein weder das Eine noch das Andere ist nothwendig, indem man, von besonderen kör­perlichen Verhältnissen absehend, die eine Lagerung in Doppelbcu-gung erheischen könnten, mit den gewöhnlichen Contentivverbänden, wenn sie gut angelegt werden, meistens ausreicht. Nur ist zu be­rücksichtigen, dass im Anfange die Muskelcontraction die Retention etwas erschwert, und daher wiederholte Correctionen vorgenommen werden müssen. Später verliert sich diese Muskelthätigkeit. Daher ist es bei diesen Brüchen zweckraässig, wenigstens wenn eine grössere Neigung zur Verschiebung besteht, einen definitiven Verband nicht sogleich anzulegen. Für diesen eignen sich dann besonders die er-
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Gfl io(1 o r. Oberschenkel,
härtenden Verbände. Zur Schienung des Oberschenkels kann man sich zweier, die äussere und innere IT.'ilfte umgebender Schienen be­dienen, oder man wendet drei schmälere Schienen an, zwei seitliche und eine vordere. Befindet sich der Bruch im obern Dritttheil des Schenkels, so muss der Verband bis über das Hüftgelenk sich er­strecken, um das obere Knochenende hinreichend zu fixiren. Zur Feststellung des Knies sind noch zwei lange seitliche Ueberschienen oder eine das ganze Glied aufnehmende Kapsel nothwendig. Die Consolidation des Bruches erheischt eine Zeit von 8—10 Wochen. Bleiht eine Verkürzung geringeren Grades zurück, so kann diese durch spontane seitliche Beckensenkung ausgeglichen werden, oder man hilft durch einen erhöhten Absatz nach.
2. Schenkelhalsbrüche.
Entstellung. Diese Frakturen kommen viel häufiger bei älteren als jüngeren Personen und häufiger bei weiblichen als männlichen Individuen vor. Es erklärt sich das einerseits aus der grösseren Fragilität der Knochen im höheren Alter in Folge von Knochen­atrophie mit fettiger Degeneration der spongiösen Knochenmasse, andererseits aus der mehr rechtwinkligen Stellung des Schenkel­halses zum Knochenschafte und aus dem grösseren Abstände der Hüftgelenke bei weiblichen Individuen. Die veranlassenden Ur­sachen sind entweder ein Fall auf die Füsse oder Kniee, namentlich bei adducirtem Schenkel, oder ein Fall, Stoss auf die Trochantcr-gegend. Beim ersten Vorgang beruht der Brechungsmechanismus auf einem Zusammenstosse der Knoöhenenden, wodurch die Winkel­biegung forcirt wird. Beim letzten Vorgang wirkt die horizontal auftreffende Gewalt gerade in entgegengesetzter Richtung auf die Spitze des Winkels.
Erscheinungen und Polgen. Der Bruch kann ein intracap-sulärer, extracapsulärer und gemischter sein. Die in-tracapsulären Brüche liegen ganz in der Nähe des Kopfes und verlaufen meistens transversal zur Längenachse des Schenkelhalses. Bei jungen Individuen, ein sehr seltenes Vorkomraniss, kann die Fraktur den Charakter einer Epiphysenablösung haben. Bei dem extracapsulären Bruche verläuft die Bruchlinie entweder ganz in der Nähe des grosseu Trocbanters, also an der Basis des Schen­kelhalses, oder schräg an demselben, so dass die Bruchlinie hinten hoher hinaufgeht als vorn, weil die Gelenkkapsel an der vordem Seite des Schenkelhalses viel tiefer herabgeht als an der hintern, und daher nur in der bezeichneten llichtung ein vollständig extra-
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Frakturen, Schenkelhalsbruch,
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capsulärer Bruch möglich ist. Die Bruchlinie kann aber auch noch so verlaufen, dass ein Theil des grossen Trochanters an dem oberen Bruchstück verbleibt. Die gemischten, theils intra-, theils extra-capsuliiren Brüche, scheinen die häufigsten zu sein, was eben in der vorhin angegebenen Anlage des Kapselbandcs seinen Grund hat. Vorn ist der Bruch ein intrticapsulärer und hinten ein extracapsulärer. Am geringsten ist die Verschiebung bei intracapsuliiron Brüchen, weil einer solchen das Kapselband mehr oder weniger entgegenwirkt. Sind die Bruchflächen von zackiger Beschaffenheit, so unterstützt auch diese das Zusammenbleiben der Bruchflächen. Jedenfalls bleibt immer der Schenkelkopf in Lage durch das Liyament. leres gehalten. Am grössten ist die Verschiebung bei den extracapsulären Frakturen, wenn nicht Einkeilung besteht, was häufig der Fall ist. Durch letztere kann die Verbindung der beiden Bruchstücke eine so feste sein, dass der Verletzte noch verschiedene Bewegungen mit der Extremität auszuführen, ja mit schleppendem Fusse zu gehen im Stande ist. Die Zacken des oberen Bruchstückes sind mehr oder weniger in die spongiöse Masse des Trochanters eingesenkt, welcher dadurch theil-weise zersprengt werden kann. Natürlich ist damit immer mehr oder weniger Verkürzung des Schenkelknochens verbunden und steht der Knochenschaft dem Schenkclkopfe näher. Findet keine Einkei­lung statt und ist überhaupt die Trennung vollständig, so wird der Trochantcr durch die angehefteten Muskeln nach aufwärts und rück­wärts gezogen, und kann die Verkürzung mehrere Zoll betragen. Zugleich ist der Schenkel nach aussen gerollt, das Knie leicht ge­beugt oder gestreckt, und liegt der Fuss auf dem äussern Bande. Eine Einwärtskehrung der gebrochenen Extremität gehört zu den Ausnahmen, und ist wohl nur bedingt durch eine abnorme Stellung der Bruchenden in Folge der die Fraktur veranlasst habenden äussern Gewalt. Bei den gemischten Frakturen hängt die Dislocation wesent­lich davon ab, ob die vordere Kapselwand und die accessorischen fibrösen Fasern mitgetrennt oder erhalten sind. Im letztern Fall kann es sich ähnlich wie beim intracapsulären Bruch verhalten, im erstem sind die Dislocationsverhältnisse wie beim extracapsulären. Die Heilung der Schenkelhalsbrüche erfordert unter allen Frakturen die längste Zeit, durchschnittlich 10—12 Wochen. Doch hängt hiebei Vieles von der Art des Bruches, der Individualität des Vor­letzten und der Behandlungsweise ab. Nur die extracapsulären Brüche heilen in der Regel mit Callus, bei den intracapsulären ge­schieht das mehr ausnahmsweise, und bleibt in der Mehrzahl der Fälle eine Pseudarthroso zurück, häufig mit Verkümmerung des Ge-
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Glieder, Oberschenkel.
lenkkopfes und Knochenneubildungen im Umfange des unteren Bruch­endes, welche letzteren aber auch bei extracapsulären Brüchen nicht selten angetroffen werden. Die spätere Brauchbarkeit des Gliedes hängt wesentlich von der Art der Vereinigung ab. Bei knöcherner Vereinigung kann der Verletzte meistens wieder gehen, jedoch mit mehr oder weniger Hinken, weil der Schenkelhalsbruch fast immer mit Verkürzung heilt. Bei Pseudartbrosen ist der Gang mühsam, unsicher und zuweilen nur mit Krücken möglich.
Behandlung. Die Einrichtung des Bruches hat in der Eogel keine Schwierigkeiten. Man fixirt das Becken, und extendirt die untere Extremität, wobei zugleich die vorhandene Rotation nach aussen corrigirt wird. Besteht Einkeilung, so wird man diese be­lassen, wenn nicht eine allzustarke Auswärtsrollung der Extremität cine Correction dieser erheischt. Zur Ketention stehen einerseits die verschiedensten Arten von Contentivverbänden, andererseits nicht minder mannigfaltige Extensions-Verbände und Apparate, und endlich Combinationen dieser beiden zu Gebot. Die Wahl ist nach den be­stehenden Verhältnissen zu treffen und keiner Verbandweise kann ein unbedingter Vorzug eingeräumt werden. Im Allgemeinen verdient die Retention in gestreckter Lagerung der Extremität den Vorzug, weil in dieser jene am leichtesten und sichersten ausführbar 1st, allein sie nimmt auch den Verletzten am meisten in Anspruch, während in der Semiflexion auf dem Planum indinatwn duplex das weniger der Fall ist, freilich auf Kosten der Ruhighaltung der Bruchstelle; daher wird man die halbgebogene Lage nur dann bevorzugen, wenn der allgemeine Zustand des Verletzten besondere Schonung erheischt, der Bruch ein intracapsulärer oder ein eingekeilter ist, oder wenn besondere andere Verhältnisse bestehen, welche für die gestreckte Stellung sich nicht eignen. Bei den Contentivverbänden ist es Hauptsache, dass durch den Verband die ganze Hüftgegend einge­schlossen und das Hüftgelenk möglichst ruhig gestellt wird. Am wenigsten sieher geschieht das durch einen einfachen Schienenver-band, wesshalb sich dieser mehr nur als provisorischer Verband eignet. Bei Anwendung einer Kapsel wird diese von der Seite her über den Oberschenkel und die entsprechende Beckenseite geschoben. Den erhärtenden Verbänden werden Pappsehienen zu Grunde gelegt, welche entweder nur in der Längenrichtung den Oberschenkel und seine Beckenhälfte umgeben, oder zugleich, indem man einer breite­ren Schiene eine T Form gibt, das Becken einem Gürtel gleich um­fassen. In dieser Beziehung sind mancherlei Modificationen zulässig. Eine permanente Extension kann theils durch Anhängen von Ge-
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Frakturen. TrochanterbrUohe. Anourysmen,
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wichten am Fuss, theils durch Extensionsschienen oder elastische Ringe, theils durch verschiedene andere mehr oder weniger künstlich construirte Apparate') in Ausführung gebracht werden. Indessen lehrt die Erfahrung, dass der Effect mancher dieser Extensionsmittel gros-sentheils ein illusorischer ist. Im Allgemeinen verdienen daher gut construirte und den Verhältnissen angepasste Contentivverbände den Vorzug, während die permanente Extension, in einfachster Weise ausgeführt, sich besonders dann eignet, wenn aus was für Gründen immer ein fester Contentivverband nicht angelegt worden kann, sei es nur für den Anfang oder für die ganze Dauer der Kur. In der Regel heilt der Schenkelhalsbruch mit einiger Verkürzung, welcher durch Erhöhung der Fussbeklcidung nachgeholfen wird.
Troohanterln-üche sind selten, indessen kommen zuweilen Abbräche dos grossen Trochanters vor in Folge direet einwirkender Gewalt durch Fall oder Schlag. Daher ist der Bruch auch gewöhnlich mit Quetschung dor Weichtheilo und mit Blutsuffusion verbunden. Der Bruch kann in querer oder mehr schiefer Rich­tung erfolgt sein. Im ersten Fall wird das abgebrochene Stück, wenn alle fibrösen Verbindungen gelöst sind, durch die Grlutoen (medius und miniinus) nach auf- und rüekwttrts gezogen. Im letztern kann eine erhebliche Dislocation ganz fehlen, indem die anheftenden Muskeln (Olutaei und Vastus extemus) sich das Gleichgewicht halten. Zur Behandlung hillt man das Glied etwas in Abduction, um das Bruchstück dem Knochen mehr zu niihern. Einen Abbruch des kloinen Trochanters hat man nach einem Fusstritt gegen das GesHss beobachtet2).
Gapitel V. Aueurysmen des Oberschenkels.
Am Oberschenkel kommen Aneurysmen nach denjenigen in der Kniekehle am häufigsten vor und zwar an verschiedenen Stellen der Femornlin, weitaus in der Mehrzahl der Fälle jedoch am obern Dritttheil der Arterie, und zwar öfters so, dass die Geschwulst als ein Inguinalaneuiysma angesehen werden muss. Häufiger ist die rechte als die linke Arterie afficirt. Die Vergrösserung des aneu-rysmatischen Sackes geschieht meistens nach innen und vorn hin, selten in entgegengesetzter Richtung, und namentlich bei den höher gelegenen Geschwülsten rasch, weil die umgebenden Weichtheile keinen erheblichen Widerstand entgegensetzen. Nur die Inguinal-fineurysmen können in diagnostischer Beziehung einige Schwierig­keiten bieten, indem man dieselben entweder misskennt und für Abs-cesse oder für eine Neubildung hält, oder umgekehrt in den ge­nannten Geschwulstarten irrigerweise ein Aneuiysma vor sich zu
1) S. hierüber 2. Aufl. IV. S. 343. — 2) Kev. mdd. ohir. 1854. Juli.
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698nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Glieder. OberBuheukol.
haben glaubt, was namentlich dann der Fall sein kann, wenn die Geschwulst auf der Arteric gelegen ist und durch dieselbe gleichsam pulsatorische Bewegungen erhält. Eine genauere und wiederholte Untersuchung jedoch wird auf die Dauer kaum Zweifel bestehen lassen. Auch bei diesen Aneurysmeu sind Compression und Flexion im Hüftgelenk, letztere zumal bei Inguinalaneurysuien, wichtige Hilfs­mittel zur Heilung dieser Geschwülste, die hier um so mehr Beach­tung verdienen, als bei hoch gelegenen Aucurysmen die Unterbin­dung der Arterie oberhalb der Geschwulst am Schenkel gar nicht mehr möglich sein kann, so dass man sich an die Uiaca externa wenden müsste, und bei hohen Unterbindungen am Schenkel die G e-fahr der Nachblutung stets gross ist.
Mehrfältig ist auch der aneurysmati sclie Varix am Ober­schenkel beobachtet worden. Bereits in der Allgem. Chir. S. 827 haben wir auf die Fälle von Siebold, Barnes, Breschet, Liston, Seeger, Baroni, Morisson, Berger u. A. hinge­wiesen. Sie wurden, da sie meistens traumatische sind, an verschie­denen Stellen des Oberschenkels beobachtet, und bildeten mitunter sehr ansehnliche Geschwülste. In ätiologischer Beziehung ist hervor­zuheben, dass zuweilen die Compression der Femorulis, zur Heilung von Femoralaneurysmen angewandt, die Bildung eines Varix aneu-rysmaticus veranlasste, wie z. B. in dem Falle von Pembertön. Die Behandlung geschieht nach allgemeinen Regeln.
Gapitel VI. Unterbindimg der Femoralarterie.
Illdicationen. Am häufigsten Veranlassung zu dieser Unterbin­dung gaben Aneurysmen der Femoralis und der Poplilea, namentlich der letzteren, ausserdem auch Verwundungen der Femorulis und ihrer Aeste. Endlich hat man noch prophylactisch unterbunden oder wenigstens eine Nothschlinge umgelegt, um bei Operationen am Oberschenkel und Knie vor Blutung gesichert zu sein. Mag die Unterbindung an dieser oder jener Stolle geschehen, so ist der Col-latcralkreislauf nicht gefährdet. Wird nämlich unterhalb der Pro­fund a unterbunden, so führen die absteigenden Aeste derselben das Blut den Kniegelenkarterien zu, während bei Unterbindung oberhalb der Profunda das Blut in diese durch Vermittlung ihrer aufsteigen­den Aeste (aus der Circnmßexa femnris emferna und aus den oberen perforirenden Arterien) von Aestcn der Femoralis (oberhalb der Li­gatur) und Iliaca cxlerna einerseits, und von Zweigen aus der Hypo-
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Unterbhidung dor Fomoralis,
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gaatricn (lliohmhnlis, Glutaea, Ischindica, Pudenda unter Umständen auch von der Sacra laterasis und Obtnrnloria) andererseits geleitet wird. Sind bei aneurysmatischen Zuständen der Poplitea die obern Kniegelenkarterien geschlossen, so nehmen die unteren und die Art. recurrens tibialis das Blut von den Aesten der Profunda und von Muskelzweigen der Fvmoralis auf. Ist die Poplitea bis zur Tibialis obliterirt, so dass das Blut auch durch die unteren Kniegclenkartorioa nicht einströmen kann, so gelangt das Blut aus der Profunda durch die Anastomosen der Kniegelenkarterien mit der Recurrens tibialis in diese. Diese Leichtigkeit des Eintrittes collateraler Circulation hat aber auch die Gefahr des leichten Eintrittes von Nachblutungen im Gefolge, welche bei der Unterbindung der B'emornlis oberhalb des Abganges der Profunda nach Zusammenstellungen von Porta so bedeutend ist, dass jener 50 Proc. beträgt mit entsprechender Mortalität. Ist eine solche Unterbindung nothwendig, so wird man daher entweder eher an die Art. ilinca externa sich wenden, oder wenigstens eine doppelte Unterbindung machen mit Einschluss der nächsten collateralcn Aeste.
Technik. Die Femoralis kann an jeder Stelle ihres Verlaufs unterbunden werden, jedoch geschieht die Unterbindung meistens am obern Dritttheil des Oberschenkels, wo die Arterie am oberfläch­lichsten liegt, entweder ober- oder unterhalb des Abgangs der Pro­funda. Der leitende Muskel ist der Sarlorius, welcher sich mit der Arterie kreuzt.
1) Zur Unterbindung oberhalb der Profunda muss die Ar­terie dicht unterhalb des Poupart'scheu Bandes aufgesucht werden. Etwa 1quot; unterhalb dieses Bandes liegt die Arterie 3 — 4'quot; vom iimorn Rande des Sartorhi* entfernt. Man trifft sie bei einem Schnitt, der dicht unter jenem Bande von der Mitte zwischen Spina iliaca anterior superior und Symphisis ossium pvbis nach ab- und etwas einwärts gegen den innern Rand des Sartorim geführt wird. Bei der folgenden Trennung des subeutanen Bindegewebes und der oberflächlichen Fascie muss man die V. saphena, welche nach innen liegt, zu vermeiden jachen. Die oberflächlichen Lymphdrüsen schiebt man zur Seite. Hierauf wird das oberflächliche Blatt der Fascia lata gespalten und die bindegewebige Scheide der Arterie geöffnet. Neben dieser liegt die V. femoralis nach innen, der JV. cruralis nach aussen. Textor, Porter1) u. A. machen einen Querschnitt pa­rallel dem untern Rande des LAg. Pouparlii.
1) Du Min quart. Journ. 1860. Nov.
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700nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Glioder. 0 lorsohonkel,
2)nbsp; Zur Unterbindung unterhalb des Abgangs der Profundn muss der Schnitt ll/i—2quot; unterhalb des Poupart'schen Bandes be­gonnen und in der Richtung des innern Randes des Sartoriits hin­geführt werden. Um diesen Rand deutlicher zu finden, lässt man vorher den Unterschenkel etwas adduciren und flectiren. Je mäch­tiger die Weichtheile sind, um so grössere Liingenausdehnung muss der Schnitt haben. Für magere Personen genügt eine Länge von 21/i—3 quot;, bei fetten oder bei pathologischer Infiltration der Gewebe kann der Schnitt bis zu 4quot; ausgedehnt werden müssen. Nach Tren­nung des subeutanen Bindegewebes, der oberflächlichen Fasele und der Fascia lata isolirt man den Innern Rand des Sartorius, zieht diesen Muskel etwas nach aussen und sucht die Arterie auf. Die Vene liegt hier mehr nach hinten von der Arterie. Es ist darauf zu achten, dass die Ligatur nicht zu hoch und nicht zu tief angelegt wird, denn im ersten Fall kann die Nähe der Profunda hinderlich sein, im letzten kommt jene unter den Sartorius, wodurch Eitersen­kung begünstigt wird1).
3)nbsp; Eine tiefere Unterbindung im mittleren Dritttheil des Oberschenkels wird selten durch die Umstände geboten und ohne Noth auch zu vermeiden sein, da die Arterie hier tiefer und gröss-tentheils vom Sartorius bedeckt liegt. Uebrigens hält man sich zur Aufsuchung der Schlagader gleichfalls an diesen Muskel und zwar an dessen innern Rand, wenn näher dem obern Dritttheil, an dessen äusseren Rand, wenn näher dem unteren Dritttheil des Oberschen­kels unterbunden werden soll, da die Arterie mit dem Muskel sich kreuzt und in einer Ausdehnung von etwa 4 quot; unter demselben ver­läuft, bis sie dessen äusseren Rand erreicht. Nach Bloslegung des einen oder anderen Muskelrandes wird derselbe nach der entgegen­gesetzten Richtung, der innere also nach aussen, der äussere nach innen verzogen, nöthigenfalls auch eingeschnitten und die Gefäss-scheide eröffnet. Die Vene liegt hier hinter der Arterie und etwas nach aussen.
Capitel VII
Kesectionen und Osteotomien des Femurs.
Absehend von superficiellen Resectionen und Sequcstro-tomien sind die Indicationen der die Continuität des Kno­chenschaftes aufhebenden Resectionen complicirte Fraktu-
1) Bezüglich anderer Sohnittrichtungon s. 2, Aufl. IV, S. 76.
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Tloaoctionon und Ostootomien,
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ren, KnochenverkrUminuiigen durch Eachitis und schlecht geheilte Frakturen veranlasst, ungleiche Länge der Extremitäten, organische Knochenerkrankungen und Pseudarthrosen. BeicomplicirtenFrak-turen haben sich primäre Eesectionen, wenn auch in etwas gerin­gerem Grade als die Amputationen gegenüber einer conservativen Behandlung als nicht von günstigerem Erfolge begleitet erwiesen, und dürften daher wenn auch nicht gänzlich zu verwerfen, doch auf solche Fälle zu beschränken sein, in welchen einerseits nicht aus­reichende Indicationen für eine Amputation bestehen, andererseits die Bruchverhältnissc so beschaffen sind, dass ohne Wegnahme ein­zelner Knochentheilc cine conservative Behandlung nicht wohl ein­zuleiten ist, z. B. wenn das eine oder andere Bruchende aus den Weichtbeilen vorsteht und nicht reducirt werden kann. Und zwar wird hier ein operativer Eingriff um so eher gerechtfertigt sein, je mehr die Oberschenkclverletziing vom Rumpfe entfernt ist. Gün­stiger erscheinen die Resultate bei seeundären Resectionen, die sich auch dadurch empfehlen, dass bei ihnen die Resectionsgrenzen viel sicherer zu bestimmen sind und eine Conservirung des Periosts leich­ter möglich ist. Bei Knochenverkrümmungen durch Rachitis oder schlecht geheilte Knochenbrüche wurde die Osteotomie, d. h. einfache Durchsägung oder Excision eines keilförmigen Stückes, in Anwendung gebracht und zwar durchgehends mit gutem Erfolg. Da bei ungleicher Länge der Extremitäten durch künstliche Verlängerung der verkürzten auf mechanischem Wege leicht nach­geholfen werden kann, so dürfte dieser Zustand kaum als eine aus­reichende Indication für eine so eingreifende Operation angesehen werden. Nur selten geben organische Knochenerkrankun­gen, Caries, Nekrose und Neubildungen, zu Continuitätsresectionen Anlass, da erstere und letztere meistens nur oberflächlich den Kno­chen betreffen und bei Nekrosen die Resection gewöhnlich nur zur Entfernung von Sequestern dienen kann. Wegen Pseudarthrosen versuchte man diese Operation in zahlreicheren Fällen, hatte aber fast nur in der Hälfte derselben Erfolg, und fast In einem Drittel der Fälle einen tödtlichen Ausgang. — Technik. Hat man, wie bei Pseudarthrosen und Knochenkrümmungen, die Wahl des Ein­schnitts, so legt man diesen an der äussern vordem Schenk elseite an in der Richtung des lAg. intermuscitlare. Des Weiteren verfährt man nach allgemeinen Regeln.
Am grossen Trochanter wurden obige Operationen theils zur Entfernung carlöser oder nekrotischer Stücke, theils zur Herstellung eines künstlichen Gelenks bei Ankylose des Hüftgelenks gemacht.
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GMiodor. Oberschonkol.
#9632;— Die Wegnahme cariöser oder nekrotischcr Theile hatte in den seither bekannt gewordenen Fällen stets guten Erfolg. Zur Blos-legung der schadhaften Stelle benützt man womöglich vorhandene Fistelgänge und bildet einen Pquot;; T-, -j— oder auch bogenförmigen Lappenschnitt. Den Knochcntheil entfernt man mit dem Meissel, Trepan, der Glockensägo oder mit dem Osteotom. Die Insertions-stellen der Muskeln werden so viel als möglich geschont. — Die Bildung eines künstlichen Gelenks bei Ankylose des Hüftgelenks geschieht entweder durch einfache Durchsägung des grossen Troch-anters nach Bar ton, wenn das Glied normale Stellung hat, oder durch Aussägung eines Keilstückes nach Rodgcrs, wenn der anky-losirte Oberschenkel in einem Winkel steht. Der breite Theil des Keils muss sich natürlich an derjenigen Stelle befinden, gegen welche hin der Oberschenkel zu reducireu ist. Aktive und passive Bewe-wegungen dürfen erst dann vorgenommen werden, wenn die Reactions-erscheinungen verschwunden sind und die Consolidation begonnen hat. Uebrigens wird man bei einem aus der Winkolstellung in ge­rade Richtung gebrachten Oberschenkel auch mit einer festen Ver-heilung des resecirten Knochen zufrieden sein können, zumal die aufgehobene Hüftgelenkbewegimg einigennaassen durch eine grösscre Beweglichkeit im Iliosacralgelenk ersetzt werden kann.
Gapitel VIII. Amputation des Oberschenkels.
Indicationen. Bei keiner Amputation ist die Mortalität so gross, als bei der des Oberschenkels, und dass diese proportional der Höhe der Absetzung zunimmt, ist bereits früher nachgewiesen wor­den. Es ergibt sich daraus die Nothwendigkeit, bei keiner Ampu­tation die indicirenden pathologischen Zustände mit der Lebensge­fährlichkeit der Operation so scharf in Vergleich zu bringen, als bei der Oberschonkelamputation. Zugleich darf aber nicht über­sehen werden, dass die grosse Mortalität keineswegs allein in der anatomischen Dignität des Gliedtheiles begründet ist, sondern gros-sentheils auch in der Art der die Amputation erheischenden patho­logischen Zustände, indem die sogenannten traumatischen Amputa­tionen namentlich im Felde viel ungünstigere Resultate geben als die pathologischen. Hat man die Wahl der Amputationsstelle, wie bei auf den Unterschenkel oder das Kniegelenk beschränkten Affec-tionen, so aniputirt man so conservativ, d. h. so tief unten als mög­lich, ebenso auch bei den Oberschenkel selbst betreifenden Affec-
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Amputation.
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tionen. Auch hat die hohe Amputation immer noch Vorzüge voi­der Exarticulation, wesshalb sie dieser im Falle der Möglichkeit der Ausführung vorgezogen werden muss.
Teclmik. Man kann Kreis- und Lappenschnitte in An­wendung bringen. Die Wahl muss von der Höhe der Amputation und von der Beschiiflenhcit der Weichtheile abhängig gemacht wer­den. Um die Muskulatur am Oberschenkel in möglichst glelchmäs-siger Spannung zu erhalten, wird das Knie, Insofei'n es beweg­lich, leicht flectirt, und der Oberschenkel weder ab- noch adducirt. Zur Vorkehr gegen Blutung lässt man die Fetnoralis gegen denquot; horizontalen Ast des Schambeins drücken. Der Operateur steht an der iiussern Seite des Oberschenkels.
Der Kreis schnitt gewährt unstreitig die meisten Vortheile bei der Amputation im unteren und mittleren Dritttheil, wenn die Weich­theile nicht ungleich hoch ergriffen sind. Unter solchen Umständen ist er daher als Normalverfahren zu betrachten. Die Haut durchschneide ich in zwei Halbkreisen, zuerst auf der Innern, dann auf der äussern Seite. Manchettenbildung Ist nur nothwendig, wenn das subeutane Bindegewebe infiltrirt und undehnsamer geworden ist. Die Musku­latur dui-chtrenne ich durch meinen vier zügigen Muskelschnitt1). Bei der hohen Amputation in der Gegend der Trochanteren ist es am zweckmässigsten, solche Operationstypen zu wählen, welche auch für die Exarticulation im Hüftgelenk sich eignen, da man mög­licherweise in den Fall kommen kann, diese statt der Amputation machen zu müssen.
Der Lappenschnitt hat zunächst für die hohe Amputation entschiedene Vorzüge, namentlich auch aus dein vorhin angeführten Grunde. Nächstdem hat man auch tiefer unten den Lappenschnitt vorzuziehen, wenn die Weichtheile ungleich hoch ergriffen sind. Am zweckmässigsten ist die Bildung eines vordem Lappen. Kann der vordere Lappen nicht gross genug gemacht werden, so gibt man noch einen hintern bei, oder bildet zwei seitliche Lappen, wie es die pathologischen oder traumatischen Verhältnisse am besten zu­lassen.
1) S. 2. Aufl. Bd, IV. S. 91.
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Glioclor. Oboi'sohcnkol.
Anhang. Moino AmputatiormmoRRor
Fig. SG.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Pig. r.7.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Fig. 68.
Fig. no.
Fig. 00.
Amputatlons-
soalpell fiii' lt;leii
Hautsclmitt.
Grosses oin-
schnoidiges
Ampiitations-
mcssei' für den
Kroisschnitt.
Kleineres, ein­schneidiges Amputations-messer für den
Lapponsclinitt
von ausscn nacli
innen.
Grosses, zwei-
sclineidiges
Amputations-
inesser für den
Lappcnselinitt
von innen nacli
ausscn,
11. Hüftgegend und Hüftgelenk.
Anatomisches. Das Hüftgelenk, durch die am Uecken befindliche Pfanne und den Kopf dos Obersohenkelkuocliens gebildet, vermittelt die Verbindung der
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Hü ftgogcn d. Anatomisches. Kn tzün d n ngon.
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untern Extromitilt mit dem Stamme, und stellt ein Nussgelcnk mit freiostor Be­wegung dar. Die Iniöcherne Pfanne (Acetabtdum) wird durch einen fasorknorpligon King {Lahrum cartilayineum) vertieft, welcher mit seinem zugoschiirftcn Kando üher die grüsste Circuniferenis des Sehonkolkopfes hinausreicht und diesen fest, aber olastiscli umgibt, und dadurch die Geleukhöhle luftdicht schliesst, so dass in dieser der Gelcnkkopf durch den Uussern Luftdruck erhalten wird. Das Labrum cartilagi-nevm geht auch (als Lig. transversum) über die nach innen und unten befind­liche Incisura acetahuli hinweg, wandelt diese dadurch zu einer üofl'iumg um, welche die für das //laquo;/. leres bestimmten Gcfässc ein- und auslässt, und vorvollstiimligt den Pfannenrand. Schenkelkopf und Pfanne stellen mit ihrem Knorpel iilrorzugo Kugel­abschnitte von entsprechenden Durchmessern dar. Innerhalb des Gelenkes befindet sich das //%. teres, ein dreiseitig prismatisches Hand, das von der incisura aceta­huli zur Fossa capilis aufsteigt. Das Kapselband entspringt voni ganzen Umfange der knöchernen Pfanne, nimmt somit das Lahrum cartilayineum in sieb auf und reicht vorn bis an die Linea intertrochanlerica des Schenkelhalses, liintcn nicht so tief herab, schliesst den letztern also vorn ganz, hinten nur grösstenthoils ein. Am stärksten ist der über die vordere Kapselwand hinstreiebendo Faserzug (Lig, Uertini s. accessorium anlicum). Am schwächsten ist die Kapsel hinten. Ihre innere Fläche hat einen synovialen Uoberzug, welcher die Knocbenflächen frei liisst. Bisweilen steht die Kapsel mit dem am Schambeinasto unter dem lliopsous gelegenen Schleim­beutel in Communication. Der Schenkelhals ist von vorn nach hinten abge­plattet, am dünnsten nahe dem Kopfe und setzt an das Mittelstück unter einem Winkel von 90—180quot;. — Von Muskeln liegt vorn der Iliopsoas, der über den er­wähnten Schloimbeutel hinweg zum kleinen Trocbanter geht; unter dem Gelenk ver­läuft der Ohluralor extermis zur Fossa trochantcrica; nach hinton liegen der Olulaeus inedius und minimus, dessen Sehne mit der Kapsel zusammenhängt, der Pyriformis, die Gemelli, der Obturator internus und Qiiadrahis J'emoris. Oherflächlieher liegen die Schenkelmuskeln, — Die Arterien erhält das Hüftgelenk thcils durch die Ob-turutoria und Ischiadica aus der llypoyastricu, thcils durch die Uircumjlexa femoris interna aus der Femoralis.
Capitel I.
Entzttndungen der Htlftgegend und des Hüftgelenks.
Senkungsabscesse an der Hüftgegend können durch Caries der Bcckenknoclien oder der Wirbelsäule, durch Abscesse der Becken-und Bauchhöhle bedingt sein und selbststiindig oder in Gemeinschaft mit einem Hüftgelenksleiden auftreten. Je nach der Ursprungsstelle des Eiters erscheinen sie bald an der vordem, bald an der hinteni Schenkelfläche. Ihre Behandlung rauss natürlich von der Beschaffen­heit des Grundleidens abhängen. Ob hei solchen Ahscessen das Hüftgelenk frei ist oder nicht, ist nicht immer leicht zu entscheiden wegen der durch die Senkungsabscesse bedingten, oft nicht unbe­deutenden Mitleidenschaft der das Gelenk umgebenden Weichtheile und dann können auch Hüftgelenksabsecsse zur Bildung von Uiacal-abscessen Anlass geben, oder diese zu einer Golenksaffection führen.
Emmert, Lehrbuch der Ohinngle. III.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;45
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GHod or. Ilüftgcgond und II üft gclonU.
Idiopathischc Entzündungeii und Abscessc sind selten, und haben ihren Sitz bald im subeutanen, bald im intcrniusculiiren Binde­gewebe, oder stehen, der häufigste Fall, mit einem Knochenlciden in Verbindung. #9632; Es gehören z. B. die Fälle von copy;aries des Tro-ehanters hiehcr.
Von Schleimbeuteln sind es besonders die in der Trochanter-gegend befindliehen, ein subeutanor und subaponeurotischcr, welche sich zuweilen entzünden und au entzündlichen Ilygromcn Anlass geben. Man hat beobachtet, dass sie an der Trochantcrgegend mit­unter sehr beträchtliche mit Eiter gefüllte Geschwülste bildeten. Von grösserer Bedeutung sind natürlich die subaponeurotischen als die subeutanen. Ihre Behandhmg ist gleich derjenigen anderer Hy-grome.
Die Hüftgelenkentzündung bietet wie andere Gelenkent­zündungen dieselben Verschiedcnliciten dar, sowohl in Bezug auf den Ausgangspunkt der Entzündung, als auch in Bezug auf den Verlauf derselben. Dem Verlaufe nach tritt die Entzündung bald aent, bald schleichend auf. Anatomisch kann die Krankheit je nach den verschiedenen Dispositionen und Gelcgenhcitsursachen von der Synovialhaut, dem fibrösen Gelenkapparat oder von dem Gelenkkopf ausgehen. Später wird die Affection allgemeiner und leidet schliess-lich das ganze Gelenk. Am häufigsten findet man eine primäre Erkrankung der Synovialhaut und des Gelenkkopfos mit früher Zer­störung des Ligament, teres. Im Schonkelkopfe treten exsudative Processe auf, welche zur Vereiterung und nekrotischen Caries der spongiösen Knochensubstanz führen. Aehnliches stellt sich .auch in der Pfanne ein. Der Gelenkkopf kann dadurch bedeutend ver­kleinert und in grosser Ausdclnumg zerstört werden, und ebenso können an der Pfanne Defeete herbeigeführt und jene dadurch sehr vergrössert werden, zuweilen mit Perforation des Pfannengrundes. Dadurch entstehen natürlich räumliche Missverhältnisse zwischen Kopf und Pfanne, wodurch allein schon Dislocationen begründet worden. Im weitern Verlaufe der Krankheit wird die Kapsel durchbrochen, ergiesst sich der Eiter zwischen die umliegenden Weichtheile und entstehen consecutive Abscessc, die früher oder später nach aussen aufbrechen. Erfolgt die Perforation der Kapsel am vordem Umfang des Gelenks, so kann .der Eiter an der vordem, Innern oder äussern Schenkelfläche zu Tage kommen. Mitunter steigt derselbe längs des Iliopsoas nach aufwärts und es entsteht ein symptomisoher Iliacal-abscess, der in der Nähe des Hüftbeinkammes zum Vorschein kommt. Geschieht die Perforation der Kapsel hinten, so gelangt der Eiter
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Kntttündungon und Abüccsgo.
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vor und zwischen die Geaässmuskcln und von hier aus in die Gegend der Gcsüssfaltc oder tiefer an der hintern Schenkelfläche nach aussen, oder er dringt durch die ischiadische Jncisur ins kleine Becken. Von den consecutiven Dislocationen ist die häufigste die nach hinten und oben auf die äussere Darmbeinfläche durch den Zug der Gresäss-muskeln. Viel seltener verbleibt der in horizontaler Lage dos Kranken nach abwärts gesunkene Knochen vor dem absteigenden Sitzbeinaste oder vor dem For. oblnriilorinm, und gleichfalls zu den Seltenheiten gehört es, wenn der Gelcnkkopf durch die cariös perforirte Pfanne ins Becken dringt. Anfänglich sind eben die Erscheinungen der Gelenkentzündung in den verschiedensten Graden vorhanden, so dass der Afficirto bald noch mit mehr oder weniger Schmerz hinkend gehen kann oder dazu völlig unfähig ist; die Gelenksumgegcnd ist etwas voller, die riinterbacken-Schenkelfalte steht tiefer, die Leisten­drüsen sind geschwellt und der Schenkel wird leicht gebeugt er­halten, meistens etwas nach anssen rotirt und abducirt, in welcher Stellung das Gelenk die grösstc Capacität hat. Die Extremität kann dabei scheinbar verkürzt oder verlängert sein, je nach der Stellung des Beckens. Bei verkürzter Extremität ist die Hinterbacke ge­wölbt und die Gesässfalte höher stehend, bei verlängerter verhält es sich umgekehrt. Bei Messungen ist zunächst die Stellung des Beckens zu ermitteln, und müssen die Sphute 'del (inter, superiores in gleicher Höhe sich befinden und beide Oberschenkel in ganz gleiche Beu-gungs- und Adductionsverhältnisse gebracht werden. Eine besondere Erscheinung ist häufig im Anfange der Entzündung der Knieschmerz, welchen viele Kranke in hohem Maasse beklagen, so dass sie den Sitz ihres Leidens im Kniegelenk suchen und den Arzt darauf vei1-weisen. Er kann vom Cruralis (iV. saphenus sup.), Obtttvatorlus und Cutaneus fmnoris exlenms ausgehen und beruht auf ccntraler oder peripherischer Irradiation der Nervenerregung. Wenn dann durch Entzüudungsproducte oder durch Knochenverlust mit Zerstörung der Gelenkbänder bedingte Uislocationen des Femurs eintreten, so können wirkliche Verlängerungen oder Verkürzungen der Extremität mit anderweitigen' Stellungsveränderungen derselben sich einstellen. Schliosslich führt die Krankheit meistens zum Tode oder zur Vcr-krüpplung, erstercs durch Aufreibung der Kräfte in Folge anhal­tender copiöscr Eiterung, letzteres durch Versiegung der Elter-(juellen mit Ankyloscnbildung in dislooirter Stellung, so dass der Geheilte mit verkümmerter Extremität zeitlebens hinkt. Eine voll­ständige Zertlieilung der Entzündung tritt bei kachektischen und dyskratischen Individuen nicht häufig ein, und leicht sind dieselben
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708nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;Ollederaquo;, Hüftgegend und Hüftgolonk.
Kecidiven ausgesetzt, welche eine dauernde Heilung fast unmöglicii machen. — Die Behandlung wird nach allgemeinen Grundsätzen geleitet. Ein Hauptaugenmerk ist stets auf Verbesserung der cou-stitutioncllen Verhältnisse zu richten. Blutegel setzt man theils in der Schenkclbeuge, theils hinter dem grossen Trochanter. Mit dem Glüheisen zieht mau hinter und vor dem Trochanter Streifen. Die Fixirung des Hüftgelenks geschieht durch Verbände, womit bei be­stehender Verkürzung eine permanente Extension verbunden wird. Bilden sich consecutive Abscesse, so werden diese an geeigneter Stelle geöffnet, oder schon vorhandene fistulöse Oeffnungcn erweitert und nöthigenfalls translocirt. Gegen eintretende Dislocationcn schützt man sich durch angemessene Verbandweise, allenfalls mit perma­nenter Extension, wodurch auch schon bestehende Ortsveränderungen in schonender Weise wieder gehoben werden können. Namentlich ist bei Aussicht auf Ankylose darauf zu achten, dass die Extremitüt eine geeignete Richtung und Stellung erhält. Von der llesection und Exarticulation ist später die Rede. Verkümmerte und ankylo-tisch gewordene Glieder stützt man durch mechanische Apparate.
Was man als Malum coxae seiiile ') beschreibt) ist ein bei älteren Personen vorkommender Schwund der Gtalenkknorpel mit AbsohleifUng der Gelenkflftchen,
Difformirung des Gelenkkopfes und der Pfanne, mit Auflockerung oder Vcrdiehtung des spongiöson Knochengewebes und hiinfig auch mit Osteophytenblldung im Umfange der Gclcnkfläclicn. Dieser Zustand kann die Folge einer vorausgegangenen chroni­schen Entzündung oder einer ursprünglichen Atropliirung sein mit consecutiver Heizung und neoplastischer Wucherung. Er äussert sieb durch Sehnierzhaftigkeit der Bewegungen und Gelenkstoifigkeit. Bisweilen ist ein knarrendes Geräusch wahr­nehmbar, oder fühlt man ungewöhnliche Knoehcnvorsprüngo. Schonung des Gelenks und im Falle entzündlicher Reizung eine ableitende Bohandlungsmotbode sind die einzigen anzuwendenden Hilfsmittel.
Gapitel II.
Verletzungen der Hüftgegend und des Hüftgelenks.
Quetschungen der Hüftgegend durch Fall, Stoss, Schlag u. s. w. können mit mehr oder weniger subeutanem und intermus­kulärem Bluterguss verbunden sein, und Muskellähmung zur Folge haben, so dass die Verletzung mit einer Schenkelhalsfraktur ver­wechselt werden könnte. Das Gelenk selbst ist durch seine tiefere Lage vor contundirenden Gewalten geschützt und wird daher nicht leicht unmittelbar betroffen. Dagegen sind an der vordem Hiift-gelenkgegend die Gefässe einigerznaassen Quetschungen ausgesetzt.
1) Lit, s. in der 2. Aufl. IV. S, 278,
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Vor letzung on.
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weil ihnen der horizontale Ast des Schambeins unterliegt. — Er­schütterung und Distorsion des Hüftgelenks können durch die­selben mechanischen Einwirkungen zu Stande kommen, welche in höherem Grade Frakturen und Luxationen des Oberschenkels be­dingen, und verdienen hauptsächlich als leicht zur Coxitis führende Momente Beachtung. — Schnitt- und Hiebwunden dringen selten so tief, dass sie das Gelenk oder die grossen Schenkelgefässe ver­letzen, hingegen ist das bei Stich-Schnittwunden eher möglich, zumal wenn sie im Bereiche der vordem Hüftgelenkgegcnd vor­kommen. Bei Gefässverletzungen ist der Fall misslich, besonders dann, wenn Arterie und Vene zugleich verletzt sind. Eine höhere Unterbindung ist hier mit Schwierigkeiten verbunden und setzt die Existenz der ganzen Extremität in Gefahr. — Sehn ssver letzungen der Hüftgegend können entweder nur die Weichtheile, oder zugleich die Knochen (Oberschenkel und Becken) und das Hüftgelenk be­treffen. Bei den Weichtheilverletzungen kommt vorzüglich in Be­tracht, ob der jVerrMs ischuidicus und die grossen Schenkelgefässe betroffen sind. Von Knochen ist besonders der grosse Trochanter ausgesetzt. Schussverletzungen des Hüftgelenks sind der geschützten Lage des Gelenkes wegen nicht sehr häufig und aus demselben Grunde iiuch keineswegs immer leicht zu erkennen. Bei Schuss­brüchen des grossen Trochanters setzen sich die Knochenspalten zu­weilen bis ins Gelenk fort, übrigens kann das Geschoss auch direct ins Gelenk dringen, sei es von vorn, von aussen oder von hinten durch die Beekenhöhle, indem jenes durch den Grund der Pfanne eindringt. Daher ist es auch möglich, dass bei derartigen Gelenk-vcrletzungen entweder nur der Gelenkkopf und Hals, oder nur die Gelenkpfanne afficirt sind. Bei Schussbrüchen der ersten Art können Erscheinungen des Schcnkelhalsbruches vorhanden sein, bei solchen der letztern Art ist die Diagnose meist äusserst schwierig und im Anfange zweifelhaft. Die Prognose ist bei Gclenkverletzungen sehr ungünstig. Meistens gehen die Verletzten durch erschöpfende Ei­terung, Pyämie u. s. w. zu Grunde, wenn nicht anderweitige com-plicirende Verletzungen schon früher zu einem tödtlichen Ende führen. Was in curativer Hinsicht die Resection und Exarticulation im Hüft­gelenk betrifft, so verweise ich desshalb auf diese Operationen und füge nur noch bei, dass eine symptomatisch-exspeetative Behandlung schon wegen häufig zweifelhafter Diagnose in den meisten Fällen die zweckmässigste sein wird.
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Glicdor. HUftgogend und Htlftgolenk.
Capitel III.
Verrenkungen des Hüftgelenks 1).
Entstellung. Berücksichtigt man die anatomischen Verhältnisse der Gelenkpfanne sowie die zu Luxationon führenden Gelenkshe-wcgiuigcn näher, so ergeben sieh einzelne Stellen des Pfannen-randes, an welchen der Austritt des Golenkkopfs am leichtesten und in Uchoreinstimmung mit der Erfahrung auch am häufigsten ge­schieht, und diese sind die Vereinigungsstellcn der die Pfanne zu-saramensotzenden Bcckeuknochen, wosclhst mehr oder weniger tiefe Einbuchtungen, Vertiefungen oder Ineisurcn verbleiben, als l) nach hinten und unten die Inc. ilio-ischiadica, 2) nach vorn und oben die Inc. ilio-pubica, und 3) nach vorn und unten die Inc. pubo -ischindien. Somit ergeben sich drei Ilauptrlch-tungen, nach welchen die Ausrenkung am leichtesten geschehen kann, nämlich eine nach hinten und zwei nach vorn. Die weiteren Stollungen, welche der frei gewordene Gelenkkopf annimmt, sind wesentlich bedingt durch die Gegenwart verschiedener Gruben, Aus­schnitte und Oeffnungeu im Umfange der Pfanne, in welchen der Gclenkkopf, wenn er durch die ausrenkende Gewalt oder durch Muskelzug oder durch seeundäre Bewegungen dahin getrieben wor­den ist, verbleibt. Zu diesen Localitäten gehören namentlich hinten die äusscre Darmboinfläche, der grosso ischiadischc Ausschnitt und die tiefe Rinne zwischen Pfanne und Tuberosität des Sitzbeins, vorn das eiförmige Loch und der horizontale Ast des Schambeins. Andere Lagerungsstellen sind ungewöhnlicher.
Die Lnxationen nach hinten sind die häufigsten und entstehen durch Bewegungen, bei welchen der Schenkel stark adducirt, zu­gleich nach einwärts gerollt und mehr oder weniger fiectirt wird. Die Ausrenkung beruht auf einer Art von Hebelwirkung, wobei der Schenkel die Rolle eines zweiarmigen Hebels spielt, dessen llypo-mochlion der Pfannenrand, dessen Lastarm der Schenkelkopf und dessen Kraftarm der übrige Thcil des Oberschenkels oder selbst die ganze untere Extremität ist. Diese für die Kraftentwicklung so günstigen Vorhältnisse lassen es erklärlich finden, wie bei den ange­führten Bewegungen, durch welche der Gelenkkopf sich gegen den innern Pfanncnrand stemmt und bei weiter getriebener Bewegung in den genannten Richtungen über den hintern Rand in der Gegend
1) Liter, u. Fälle s. in der 2. Aufl. IV. S. 409 u, f.
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Vononkungen,
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dor Inc. ilio-isrhiailica sich erhebt, es möglich sein kann, dass die starken Bct'estigungsmittel des Gelenks (hoehrandiges f,abrum carll-lagineum, Luftdruck, lAgam. teres) überwunden werden. Eine starke Flexion des Oberschenkels wird die Ausrenkung nach hinten und unten wesentlich begünstigen.
Bei den Luxationen nach vorn ist der Luxationsmechanismus gewissermassen demjenigen der Luxation nach hinten entgegengesetzt, indem der Gelcnkkopf durch Hebelwirkung des Oberschenkels über den innern Umfang der Pfanne mit Anstemmung des Schenkelhalses auf den hintern Pfannenrand ausgerenkt wird. Und dieser Mecha­nismus kann zu Stande kommen, wenn der Oberschenkel stark ab-ducirt und zugleich nach auswärts gerollt, oder bei massiger Ab­duction hyporextendirt oder flectirt wird. Eine forcirte Abduction findet bei auseinander gespreizten Beinen statt, und der Gelenkkopf weicht zunächst nach innen oder nach innen und unten aus. Ist der Gelcnkkopf nicht über den aufsteigenden Ast des Sitzbeins hinaus ins Mittelfleisch getreten und dadurch festgehakt, so kann er durch die eigene Schwere des Gliedes nach aufwärts steigen und in das eirunde Loch gelangen. Die Hyperextension kann zu Stande kom­men, indem der Oberschenkel bei fixirtem Rumpfe oder umgekehrt der ßumpf bei fixirtem Oberschenkel gewaltsam nach rückwärts ge­drängt wird. Der Schenkelhals stemmt sich dann an den untern Theil des hintern Pfannenrandes und die Ausweichung geschieht in der Richtung nach oben und innen. Ist hiebei der Schenkelkopf nicht über den horizontalen Schambeinast hinaufgetrieben worden und dadurch festgehakt, so kann eine spontane Senkung des Ge­lenkkopfes nach dem Fornmen ovale zu als seeundäre Dislocation eintreten. Bei der Flexion in abducirter Stellung stemmt sieh der Schenkelhals an den obern Theil des hintern Pfannenrandes und die Ausweichung erfolgt nach unten und innen, wobei, wie bei der reinen Abduetionsluxation, nach Senkung des Beines der Schenkelkopf in die Höhe steigen kann.
Ersclieimmgen und Folgen. Bei den Luxationen nach hinton gibt es hohe, imittlere und tiefe Stellungen des Gelenkkopfes, die nicht so bestimmt abzugrenzen sind und auch seeundär in ein­ander übergehen können. — 1) Bei der hintern obern Luxation (L. iliaca) ruht der Gelenkkopf auf der äussern Darmbeinfläche unter dem Glut, minimus, welcher mehr oder weniger hoch hinauf vom Darmbein abgehoben und beschädigt ist. Der gewöhnliche Stand ist zwischen der Linea arenata inferior und dem obern Bande der Inc. ischiadica major. Der Trochantcr befindet sich über oder
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Glioder. Ililftgogend und Hüftgelenk.
auf der Pfanne. Das Labvum cnrtUay'mmm ist mehr oder weniger vom l'fanncnraude gelöst, die Kapsel in verschiedonem Umfange aufgerissen, das Hg, Herfini hingegen meistens erhalten, fast immer aber das Ligam. feres abgerissen. Natürlich erscheint bei dieser Luxation, da der Gelenkkopf höher als die Pfanne steht, die Ex-tremität verkürzt, welche Verkürzung einige Zoll betragen kann, zumal sie noch durch leichte Beugung der Extrcmität im Hilft- und Kniegelenk vermehrt wird. Zugleich ist der Oberschenkel adducirt und nach innen rotirt. Die active Bewogungsfähigkoit ist vollständig aufgehoben und passive Bewegungen, namentlich Abduction und Ro­tation nach aussen, sind nur in beschriinktem Maassc möglich. Die obere Gesässgegend erscheint hervortretender, die Gesiissmuskeln fühlen sich schlaftquot; an und unter denselben kann man den abnorm gelagerten Gelcnkkopf fühlen; die untere Gesässgegend ist abge­flacht und die Gesässfaltc weiter hinaufgorückt. Der grosso Tro-chanter steht höher und tritt bei Potation des Fusses nach aussen mehr hervor. Entgegengesetzt der Erschlaffung der Gesässmuskeln sind die Adductoren und der Biopsoas gespannt. Die Leistcnfalte erscheint markirter und nach aussen und oben verlängert. — 2) Bei der hinteren mittleren Luxation (L. iscUutd'ua) kann der Ge­lcnkkopf in verschiedener Höhe stehen, namentlich auf dem obern Hilftbeinausschnitt oder mehr der Spinn iscfiii gegenüber. Die Er­scheinungen sind im Wesentlichen wie bei der vorigen Luxation, nur ist die Verkürzung der Extrcmität geringer, dagegen die Flexion derselben meist stärker, so dass sie mehr verkürzt erscheint, als sie es in Wirklichkeit ist. — 3) Bei der noch tieferen hinteren Luxa­tion befindet sich der Gelenkkopf unter dem Niveau dos unteren Pfannenrandes auf dem absteigenden Sitzbeinaste oder hinter dem­selben zwischen Spinn und Tuber, osn, iseftii. Man hat diese Luxation //. isclünluiue (Gerdy), ;.. sons-colyloidienne (Vidal), /y. directemenl eu bns (Ollivier) u. s. w. genannt. Auch hier steht die Extrcmität in Beugung und ist nach innen gerollt, dagegen fehlt die Ver­kürzung oder ist sogar Verlängerung vorhanden. Stellt der Gelenk­kopf gerade unter der Pfanne, so kann die Luxation durch Adduction in eine hintere, durch Abduction in eine vordere verwandelt werden. Diese Luxation wird von Einigen für sehr häufig, von Andern für selten gehalten. Als primäre Luxation scheint sie in der That häu­figer zu sein, als gemeinhin die Annahme ist.
Bei den Luxationen nach vorn hat man folgende Stellungsver­hältnisse beobachtet. — 1) Der Gelcnkkopf befindet sieh oberhalb der Pfanne vor der Spinn iliiicu anterior infer, oder der Incisnra
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Vori'cnkungon.
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semilnnnrh, während der Trochantcr nach hinton gerichtet ist (7/. s 1/pmcotyloiden). Der Kapselriss befindet sicli am vordem Um­fange des Gelenks. Die Extremität ist gestreckt, mehr oder weniger verkürzt und nach aussen rotirt. Es gehört diese Luxation zu den Seltenheiten. Durch Adduction kann sie in eine //. Itlacn und durch Abduction in eine //, pubica verwandelt werden. — 2) Der Grolenk-kopf findet sich auf dem horizontalen Ast des Schambeins (/.. snprapubic n). Bei dieser Stellung kommen weitere Verschie­denheiten in der Art vor, dass bald der Gelcnkkopf selbst auf dem horizontalen Schambeinaste steht, bald jener diesen überragt und mehr der Schenkelhals auf letzterem ruht, und dass diese Theilc der Symphysis ossintn puhis entfernter oder näher liegen zwischen der Spinn Hiaco (tnter. infer, und den Schenkelgofässon, oder auch unter diesen oder mehr weniger jenseits dieser. Es werden dadurch verschiedene Formen der //. suprapubien begründet. Der Kapsel­riss findet sich gleichfalls am vordem Umfange des Gelenks. Die Extremität ist gestreckt, abducirt mehr oder weniger oder auch gar nicht verkürzt und nach aussen rotirt, der Oberkörper aber nach der Luxationsseite hin vorübergebeugt, die Hinterbacke abgeflacht, die Gesässfalte höher stehend, die Leistenfalte ausgefüllt, der Schen-kelkopf meist deutlich zu fühlen und daher die Diagnose leicht. Der Trochantcr steht der vordem obern Spina näher und ragt weniger vor. Die Schenkelarterie fühlt man entweder an der innern Seite des Gelenkkopfes oder auf demselben. Durch Druck auf die Cru-ralvene ist mitunter ödematöse Schwellung des Gliedes vorhanden. Jeder Versuch zur Beugung und Eotation nach innen ist schmerz­haft. Diese Luxation kommt zwar häufiger als die supracotyloidc vor, ist aber immerhin noch selten. — 3) Der Gelenkkopf steht unter dem horizontalen Aste des Schambeins auf dem obern und aussein Rande des Foramen ovule (//. inf'rapubien). Diese Stellung bildet einen Uebergang von der L. suprapnbica zur L. ob-turatoria. Den Gelenkkopf fühlt man unterhalb der Inguinalfalte nach innen vom Acetabulum, entsprechend der Lage des Pectineus; der Trochantcr erscheint eingesunken und von der Crista ilii ent­fernter; die Extremität ist nach aussen rotirt, zum Rumpfe und im Knie flectirt, so dass die Ferse gegen den innern Knöchel der an­dern Extremität gerichtet steht; die Hinterbacke erscheint abgeflacht und verlängert; eine Verkürzung des Gliedes besteht nicht; der Kapselriss findet sich am vordem Umfange des Gelenks. #9632;— 4) Der Gelenkkopf ist weiter nach innen und unten auf das Foramen ob-Inraforinrn gerückt (A/. oblnraforia), welche Stellung übrigens bis-
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GHoaev. IKlftgogund und Ilüftgülonk.
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weilen eine secundäre sein mag. Die Erscheimmgen sind ähnlieli wie bei der vorigen Luxation. Die Extremität steht in Abduction; nach aussen rotirt und nach dem Rumpfe sowie im Knie gebeugt, die Trochantergegend ist eingesunken, die Hinterbacke abgeflacht u. s. w., ausserdem aber fühlt man den Gelenkkopf weiter nach innen und unten von der Pfanne und weniger vorstehend. Auch ist die Extremität verlängert und die Gegend unter dem Poupart'-schen Bande vertieft. Der Gelenkkopf befindet sich unter dem Pec-tineus entweder auf dem Obturator extern, oder nach Verschiebung und Zerreissung dieses Muskels auf der Membrunn obturator'm, oder endlich diese Membran ist vom Gelcnkkopf durchbrochen. Bei ver­alteten Luxationen fand man zuweilen die Membran in eine Art von knöchernem Acetabulum umgewandelt. Das Idg. teres ist bei dieser Luxation wohl meistens abgerissen. Bisweilen wird der N. obtura-forim so comprimirt, dass in seinem Gebiete der Verletzte die hef­tigsten Schmerzen empfindet. — 5) Der Gelenkkopf ist noch weiter nach innen und unten auf den Hnrrms ascendem des Sitzbeins oder über denselben hinaus gerückt, so dass er dem Mittelfleiscii nahe oder in demselben steht (/gt;. periuealis). Daselbst fühlt man den Gelenkkopf. Die Extremität steht in starker Abduction und ist ge­streckt. Die Trochantergegend ist gänzlich eingesunken, und mit­unter besteht Harnretention.
Behandlung. Die Einrichtung hat ganz nach ähnlichen Prin-cipien zu geschehen, welche wir für diejenige der Schulterluxation angegeben haben. Man muss bei möglichst erschlaffter Muskulatur den Gelenkkopf auf demselben Wege zurückzuführen suchen, auf welchem er ausgetreten ist, weil dadurch jener in die Nähe des Kapselrisses gebracht wird. Man benutzt den Oberschenkel hiezu als Hebel und macht mit demselben solche Bewegungen, wodurch der Gelenkkopf an verschiedene Stollen des Pfaimcmuntängcs ge­bracht wird, da die Stelle seines Austrittes nicht immer hinreichend genau bekannt ist. Es geschieht das durch hebelartige Circum-duetionsbewegungen, die wir bereits in der 2. Auflage besclnic-ben haben 1). — Bei den Luxationen nach hinten bringt man Oberschenkel und Unterschenkel in Flexion, um einerseits die hier in Betracht kommondo Hüftgelcnkmuskulatur, andererseits auch die vom l'ttber ischii entspringenden Bcugemuskoln (Bleeps, Semi-tendinoms und Semimembranosiis) zu erschlaffen. Zugleich hebt die Flexion den Gelenkkopf von seinem abnormen Standorte ab.
1) Bd. IV. S. 414.
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Vorrcnkungon. Con tracturon.
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öffnet don Kapsclriss und führt jenen, wenn die Flexion mit Ad­duction des Sclienkela verbunden wird, an den Pfannenoingang und zwar an den untern hintern Theil derselben, woselbst der Aus­tritt des Gelenkkopfs gewöhnlich stattgefunden hat, so dass mit einer schliesslichen Auswärtsrollung des Schenkels die Reduction vollendet werden kann. Sollte auf diese Weise der Gclcnkkopf nicht an die geeignete Stelle gebracht werden können, so macht man mit dem flectirten und adducirten Schenkel einige hebelartige Circumductionsbcwegungon, um eine andere Eintrittsstelle zu finden, oder den Kapselriss zu vergrössern. Auch kann bei tiefem Stande des Gelenkkopfes die Abduction des Schenkels statt der Adduction sich vortheilhafter erweisen. .Natürlich dürfen diese Be­wegungen nicht in rascher und gewaltsamer Weise geschehen, um einen Schenkolhalsbruch zu vermeiden. Ein unüberwindliches Hin-derniss bildet zuweilen die Kapsel, wenn sie am Schenkelhalse ab­gerissen ist und sich dem Gelenkkopfe interponirt, indem sie das Acetabulum deckt. — Bei den Luxationen nach vorn wird in ähn­licher Weise verfahren, nur wird der flectlrte Obersehenkel zur Ausführung der hebelartigen Circumductionsbewegungen in Abduction gebracht. Die Grosso der zu machenden Excursionen muss sicli nach dem Abstände des Schenkelkopfes von der Pfanne richten. Ist der Gclcnkkopf über dem Schambein eingehakt, so muss derselbe zuerst über letzteres hcrabgeführt werden, was durch Extension des nach aussen rotirten und abducirten Schenkels ge­schieht. Unter Umständen kann hiezu noch eine Hyperextension nothwendig sein.
Bis zu welcher Zeit noch veraltete Luxationen einrichtbar sind, darüber liisst sich etwas Bestimmtes nicht angeben.
Capitel IV.
Coutracturen des Hüftgelenks 1).
Erscheinungen und Folgen. Nur selten ist der Obersehenkel gestreckt, fast immer ist mehr oder weniger Beugung vorhanden, die bis über einen rechten Winkel hinausgehen und ausserdem noch mit Abductions-, Adductions- und Rotationsstellungen verbunden sein kann. Bei gestrecktem Oberschenkel kann der Kranke den Fuss, ohne den Körper vorüberzubeugen, mit der ganzen Sohle auf den Boden setzen, das Gehen ist aber gleichwohl wegen der festen Vcr-
1) Liter, s. in dor 2. Aufl. IV. S. 454.
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GHodor. Hüftgogcnd und Hüftgelenk.
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bindung des Femurs mit dem Becken erschwert und eigentlich nur in der Art möglich, dass das Becken durch Rotation im normalen Hüftgelenk nach vorwärts gedroht wird. Später stellt sich meistens noch eine compensatorische Beweglichkeit der Becken- und nächst­gelegenen Wirbelgelenke ein, wodurch das Gehen erleichtert wird. Diese Beweglichkeit in den Wirbelgelenkon kommt namentlich auch beim Versuche zum Sitzen in Betracht, indem hiebei das Becken einer Horizontalstellung genähert werden muss, was natürlich nur durch starke Biegung der Wirbelsäule geschehen kann. Bei Flexions-stellungcn hängt die Bnuichbarkcit des Grlicdes wesentlich von dem Winkel jener ab. Ist die Beugung nur gering, so kann der Kranke den Fuss noch mit der Spitze wenigstens aufsetzen. Natürlich muss hiebei der Körper etwas nach vorn und das Knie gebeugt werden. Indessen können diese Beugungen mehr oder weniger compensirt werden durch Neigung des Beckens, was ein Vorspringen der Nates zur Folge hat und lordotische Krümmung der Wirbelsäule. Bei höheren Graden der Flexionscontractur kann die Extremität ohne anderweitige Hilfsmittel nicht mehr gebraucht werden, und noch schwieriger wird die Locomotion, wenn die Hüftbcugung mit Ad­ductions- und Abductionsstellungen höheren Grades verbunden ist.
Entstellung. Die häufigste Veranlassung zu Hüftcontracturen geben chronische Entzündungen des Hüftgelenks, in Folge welcher dasselbe nicht nur lange Zeit in Ruhe gehalten wird, so dass Ver­kürzungen einzelner Muskelgruppen und des Bandapparates eintreten, sondern auch mancherlei Veränderungen erleidet, wie sie bei den Gclenksentzündungen besprochen worden sind. Nächstdem können auch narbige Verkürzungen der Haut und des Unterhauthindegc-webes nach Verbrennungen, brandig gewordenen Bubonen u. dgl., oder Retractioncn des Iliopsoas nach Psoasabscessen u. s. w. zu einer permanenten Hüftbeugung führen, und findet man daher die ver­schiedenartigsten pathologischen Veränderungen thcils des Gelenkes selbst, theils seiner bewegenden Theile und seiner Bedeckungen als anatomische Bedingungen der abnormen Gelenksstellung einerseits und ihrer Permanenz andererseits.
Beliiiudlung. Entweder handelt es sich blos um Verbesserung der Stellung, damit die Extremität wenigstens zum Stehen und Gehen aufgesetzt werden kann, oder man hat zugleich die Beweg­lichkeit herzustellen. Letzteres ist jedoch nur möglich, wenn keine weiteren Fonnvoränderungen in den Gclenktheilen bestehen, auch der Bandapparat intact und die Muskulatur noch wirksam geblieben ist. Es muss also die mechanische Ursache der Contractur wesent-
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Contracturon.
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lieh nur in Itetraction der Haut, der Muskeln und der Ligamente bestehen, um einen so vollständigen Erfolg erhalten zu können. Diese Theile lassen sieh gewöhnlich durch gewaltsame Streekung hiureichond ausdehnen, ohne dass blutige Operationen hiezu noth-vvendig sind. Indessen kann unter Umständen, bei Verbrennungs-narben z. B. eine Narbenoperation, oder bei starker Contraction einzelner Muskeln, z. B. des Hectus femoris, des Tensor fascine laldi', der Fasele selbst u. s. w. eine vorgängige subeutane Trennung dieser Theile nützlicli sein, wobei Jedoch rUcksichtlich der Tenotomie in Betracht kommt, dass bei Flexionscontracturen von den Muskeln der Biopsoas den meisten Widerstand leistet, dieser aber seiner Lage wegen nicht wohl tcnotomiscli zu behandeln ist. — Die gewaltsame Streckung kann wie beim Knie entweder rasch in der Chloroform­narkose mittels der Hände durch abwechselnde Beugung und Streckung des Oberschenkels, dessen man sich als Hebel bedient, geschehen, oder allmählig durch fortgesetzte Streckung mittels besonderer Ap­parate. Am zwockmässigslen ist es, beide Verfahren gleichzeitig in Anwendung zu bringen, so dass man zu wiederholten Malen zuerst die Bewegungen Im Hüftgelenk durch abwechselnde Beugungen und Streckungen, Adductionen und Abductionen und durch Rotationen freier zu machen sucht und dann eine permanente Streckung folgen lässt, Diese kann geschehen, indem man entweder bei möglichst horizontal liegendem Oberkörper den im Hüftgelenk flectirten Sehen­kel herabzudrücken, d. h. zu strecken, oder aber umgekehrt bei dem Beugungswinkcl der Contractur entsprechender Aufrichtung des Ober­körpers die Extremität auf einer horizontalen Fläche zu fixiren und die allmählige Streckung durch Senkung des Oberkörpers mittels seiner eignen Schwere zu bewirken sucht. Dieses letztere Verfahren, besonders von L o r i n s e r empfohlen, bietet allerdings Vortheile dar, indem es leichter als das ersterc in Ausführung zu bringen ist. Kann das Knie gestreckt werden, so wird die gestreckte Extremität einge­schient und durch Beschwerung mit Sandsäcken oder durch Eiemen auf der Bettfläche fixirt. Besteht zugleich eine Contractur des Knie­gelenks, so muss da's Glied auf eine doppelt geneigte Ebene gebracht werden. Zur Regulirung der Stellung des Oberkörpers dient ein ver­schieden stellbares Rückenbrett, welches allmählig niedergelassen wird, bis die Streekung weiter gediehen ist, worauf dann noch schliesslich, um dieselbe zu vollenden, das Becken durch ein untergelegtes festes Kissen erhoben werden muss, — Besteht knöcherne Verwachsung, so ist die Geradrichtung nur durch gewaltsame Brechung des Knochens oder durch Osteotomie möglich. —#9632; Bei geringeren Graden der Hüftbeu-
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718nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Gliodor. Hilftgogond und Hüftgolenk,
gung liisst sich durch Tragenlassen eines hohen Absatzes nachhelfen. Kann der Fuss gar nicht auf den Boden gesetzt werden, so muss der Kranke entweder bei hängendem Fuss an Krücken gehen, oder er kann sich einer Art Htelze bedienen, auf welcher iler Überschenkel ruht und auch der Fuss eine Stütze hat.
Gapitel V.
Resection des Hüftgelenks 1).
Indicatioueu. Meistens besteht die Resection nur in Wegnahme des obern fern oralen Gelenkendes in grösserer oder geringerer Ausdehnung. Seltener kommt man in den Fall, auch noch Theile der Pfanne mit zu entfernen. Am häufigsten gab nach Coxitis ent­standene Caries des Hüftgelenks ohne oder mit Luxation des Schen­kelkopfs Anlass zu diesen Rcsectionen. Demnächst wurden sie auch bei traumatischen Zuständen, namentlich SchussVerletzungen, gemacht, hatten liier aber fast immer einen uiiglücklicheii Ausgang, wesshalb vorläufig solche Verletzungen von den die Resection indicirenden Um­ständen ausgeschlossen werden müssen. Was die Mortalität der Ope­ration bei organischen Erkrankungen, sowie die spätere Brauchbarkeit des Gliedes betrifft, so ergibt sich aus statistischen Zusammenstel­lungen, dass jene zwar gross, aber doch noch geringer als nach der Exarticulation ist, so dass die Resection jedenfalls Berechtigung vor dieser hat, wenn zur Entfernung eines lebensgefährlichen Zustanderaquo; den Krankheitsverhältnissen nach eine Wahl zwischen beiden Opera­tionen besteht. Die Brauchbarkeit des Gliedes betreffend, so ist diese natürlich immer mehr oder weniger beeinträchtiget schon der unver­meidlichen Verkürzung wegen, indessen weitaus in der Mehrzahl der Fälle eine solche, dass das Glied zu den wichtigsten Functionen tauglich ist.
Technik. Nicht immer hat man zur Trennung der Weich-theile freie Wahl, sondern muss sich nach bestehenden Eiteran-sammlungen, Fistelgiingen, oder nach der Lage des ausgerenkten Schenkelkopfes u. s. w. richten, ansonst ist ein leicht gebogener Längenschnitt dicht hinter dem grossen Troclianter mit gegen diesen gerichteter Oonoavität am geeignetsten, weil nach Durchschneidung der Muskeln das Gelenk von hinten geöffnet und der Gelenkkopf durch starke Adduction und Rotation des Schenkels luxirt werden kann. Lappenschnitte können dann nothwendig werden, wenn der
n Liter, s, in der 2. Aufl. IV. S. 255 U, f.
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Rosoction und Exarticulation im Ilüftgolonk.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;719
Oberschenkel mehr oder weniger unbeweglich ist und daher nicht in die zur Luxation geeignete Stellung gebracht werden kann, oder wenn aus irgend welchem Grunde das Gelenk in grösserer Ausdehnung freizulegen ist, oder bereits Trennungen vorhanden sind, deren Be­nutzung eine Lappenbildung erheischt. — Mit der Wegnahme der schadhaften K n o c h e n p a r t h i c verhält es sich ähnlich wie mit der Trennung der Weichtheile. Die Art der Technik hängt zum Thell von den Umständen ab. Ist der Gelenktheil schon vom Kno­chenschafte getrennt, so fasst man ihn mit einer Resectionszange und löst ihn unter angemessenen Bewegungen aus. Besteht noch der Zu­sammenhang und kann der Schenkelkopf luxirt werden, so geschieht das vor der Absägung mit der Kettensäge oder dem Osteotoin. Hat die Luxation wegen fester Gelenkverbindungen Schwierigkeiten, so durchsägt man den Knochen vor der Exarticulation. Sind noch Theile der Pfanne zu entfernen, so geschieht das am zweckmässigsten mit Schneidzangen und Meissein. — Der Schenkel wird gestreckt in eine über das Hüftgelenk reichende Hohlscbiene oder Kapsel gelegt, deren äusserer Theil zum Wundverband abnehmbar ist. Nur wenn die Ex-tremität im Knie nicht streckbar wäre, wendet man ein doppeltes Plamtm Inclinatnm an. Mit den passiven Bewegungen wird erst be­gonnen, wenn alle Heizung verschwunden und die Vernarbung gröss-tentheils vollendet ist.
Gapitel VI.
Exarticulation im Hüftgelenk 1).
Iildicationeu. Pathologische Zustände des Oberschenkels, welche denselben unhaltbar machen, und weder durch die hohe Amputation noch durch llesection des obersten Knochentlieils beseitigt werden können, bilden zunächst die Indicationen zu dieser grössten Art der Gliederablösung. Wegen der Grossartigkeit der Verwundung ist die Lebensgefährlichkeit dieser Operation unter allen Gliederablösungen am bedeutendsten und daher auch von verschiedenen Seiten her deren Zulässigkeit in Frage gestellt worden. Indessen hat eine so ei'heb-liche Reihe glücklich verlaufener Fälle die Ueberstehbarkeit dieser Exarticulation, wodurch fast der fünfte Theil des Körpers entfernt wird, dargethan, dass an deren Ausführbarkeit nicht mehr gezweifelt werden darf. Im Ganzen sind jetzt über 150 Operationsfälle be-
1) Liter, und ausführliclio Behandlung dieses Gegonstandos s, in der 2. Aufl. IV. S. 185.
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720nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Glieder. Ilüftgogend und Hüftgelenk.
kannt, unter welchen etwa ein Dritttheil günstigen Erfolg hatte. Und ansserdcin darf dieses Mortalitätsvcrhiiltniss keineswegs auf Kechnung des operativen Eingriffs allein gebracht werden, indem jenes noch als ein viel günstigeres sich herausstellt, wenn man nur diejenigen Fälle berücksichtigt, in welchen bei Verletzungen erst später oder wegen chronischer Uebel Exarticulutionen gemacht wurden. In einer z. B. von Böhm gemachten Zusammenstellung endeten von 30 nach Verletzungen gemachten Operationen 23 tödt-lich, während nach 37 wegen chronischer Uebel unternommenen Exarticulationen nur 20 einen unglücklichen Ausgang hatten. Mac-leod berichtet aus dem Krimfeldzug, dass säinratliche Exarticula­tionen im Hüftgelenk, 10 an der Zahl, binnen kurzer Zeit tödtlieb endeten. In einer von der Medirat Times gegebenen Zusammenstel­lung der seit den letzten 4 Jahren in den Londoner Spitälern aus­geführten Exarticulationen wurden 3 derselben wegen Verletzungen und 6 wegen chronischer Uebel gemacht; die ersteren endeten sämmtlich nach wenigen Stunden tödtlieb, von den letzteren hatten 3 einen glücklichen Ausgang. Fenicr ergibt die Statistik, dass bei keiner Art der Gliederablösung so häufig die Opcrirtcn kurze Zeit nach der Operation, d. h. nach wenigen Stunden schon starben, als bei dieser, so dass man darin eine dringende Autforderung finden muss, bei der Indicationsstcllung zu dieser Operation den Kräftezustand des Verletzten oder Kranken wohl zu berücksichtigen, und die Ope­ration so rasch und schonend als nur immer möglich zu machen. Dass nicht blos Erwachsene beiderlei Geschlechts, sondern auch Kin­der die Operation zu ertragen vermögen, hat die Erfahrung gleich­falls erwiesen. Jugendliches Alter, wenn sonst die constitutionellen Verhältnisse entsprechend sind, kann daher keine Contraindication bilden.
Technik. Man hat zur Ausführung dieser Exarticulation Kreis-, Oval air- und Lappe nsehni t te in der mannigfaltigsten Weise in Anwendung gebracht, die wir in der zweiten Auflage dieses Lehr­buchs näher angegeben haben. quot;Wir beschränken uns liier auf An­gabe derjenigen Schnitte, welche uns als die zvveckmässigsten er­scheinen, wenn man mehr oder weniger freie Wahl hat. —• Unter den Kreissehnitten ist der von Wotch angegebene mit einem Ver­tical schnitt an der äussern Seite jedenfalls der zweckmässigste. Man verrichtet unterhalb des Gelenks den Kreisschnitt auf gewöhn­liche Weise, sägt den Knochen unterhalb des Schnittes ab, um ihn als Handhabe zur Exarticulation benutzen zu können, unterbindet die Arterien, spaltet die Weichtheile vom grossen Trochanter an
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Exartioulation des Oborsohonkola. Kilnstliohor Ersatz.
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senkrecht nach abwärts bis auf den Knochen und exarticulirt. — Für den Ovalairschnitt kann das von Guthric befolgte Verfahren als Beispiel dienen. Man setzt das Messer ungefähr 4 Querfinger breit unterhalb der S/nun ilinca nut. superior auf, und führt es in schiefer Richtung über die innere Sehenkelfliiche zur hintern Schenkelfliiche in gleichem Abstände von der Tuberositiit des Sitzbeins. Nun wird das Messer über die iiussere Öclienkelflächc gleichfalls in schräger Richtung herumgeführt und auf diese Weise der Schenkel ninsclmit-ten. Beide Tncisionen durchdringen blos die Haut und die Fascie. Hierauf durchschneidet man die Ansätze des grossen Gefässmuskels an der Linen uspera und diejenigen dos Gl. ined'ms und minimus am grossen Trochanter, weiterhin längs des Hautschnittes an der innern Schenkelfläche sämmtliche Muskeln in einem Zuge und unterbindet die Gefässe. Hierauf durehtrennt man noch die kleinern Muskeln, die zwischen den Trochantcren zu ihren Ansatzpunkten hcrablaufen und die an der hintern Schenkelseito liegenden Muskeln, dreht den Schenkel stark nach aussen, um das Kapselband stark zu spannen, schneidet dieses ein, trennt auch das Lig, feres, luxirt den Schenkcl-kopf und löst noch einige allfällige Vorbindungen. Hat man vorher die Art. femoralis unterbunden, so wird von diesem Schnitte aus der Schenkel ovalair umgangen. — Von den Lappensehnitten ist der doppelte mit Bildung eines vordem und hintern Lappen der zweckmässigste und zwar so, dass man vorerst die Lappen in der Haut umschneidet, ablöst, zurückschlägt, die Muskulatur dann kreis­förmig trennt und exarticulirt.
Gapitel VII.
Künstlicher Ersatz des Oberschenkels 1).
Bei th eil weisem Mangel des Oberschenkels geschieht die Be­festigung des Ersatzes, mag dieser nur aus einer Stelze oder aus einer künstlich nachgebildeten Extremität bestehen, am Stumpfe selbst mit Benutzung des Beckens und nöthigonfalls auch noch der Schultern als Träger. — Beim Stolzfuss ist die Anfügung desselben an den Oberschenkelstumpf auf eine doppelte Weise zu bewerkstelligen. Ent­weder steckt der Stumpf senkrecht in der Hülse der Stelze, mit wel­cher also der Stumpf dieselbe Richtung hat, so dass jene als Ver­längerung des letzteren erscheint. Oder es wird der Stumpf in eine mehr horizontale Richtung gebracht und ruht auf einer horizontal
1) Liter, s. in der 2. Anfl. IV. S. 473 U. f. Emmort, Lehrbuch der Uhiiuigie. 111.
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Olicdor. HilftgogoiKl und Hilftgolonk.
stehenden Schiene der Stelze, auf welcher der Verstümmelte gleichsam sitzt. Dieser letztere Apparat bietet mehrere Vortheilo dar, beseitigt aber weniger die Entstellung, und dürfte sich lumptsiichlich für solche Fälle eignen, wo der Stumpf sehr kurz ist, oder eine Contractur im Hüftgelenk bestellt, oder die Aniputationsnarbe eine solche Beschaffen­heit hat, dass sie nicht den geringsten Druck erträgt. Auch bei dem senkrechten Apparat kann man für das Liegen und Sitzen die Stelze abschraubbar machen, so dass der Träger nicht genöthigt ist, den Apparat ganz abzunolnnen, oder man gibt für das Sitzen der Stelze ein Kniegelenk, welches festgestellt werden kann. Einen sehr zweck-mässigen Stelzfuss mit Kniegelenk zum Sitzen bat Grärtner construirt. — Einen Heber gang von dem Stclzfusse zu den künstlichen Bei­nen geben diejenigen Apparate, bei welchen Ober-und Unterschenkel in der Form dem natürlichen Gliedc nachgebildet, auch mit einem Kniegelenk versehen, aber unten ohne Fuss sind und hier wie eine Stelze enden. — Der künstlichen Beine giht es eine erhebliche Zahl seit den von Stark, Behrens u. A. angegebenen, bis auf die neueren von Gärtner, Grrossmith, Bly, Herrmann, Beckmann u. A. Starks künstliches Bein ist ähnlich wie Brunn ighausens Unterschenkel construirt. Er unterscheidet ein Scbenkclstück, Knie­stück, den Unterschenkel, Fuss und ein Zehenstück. Das Schenkel­stück besteht aus Kupfer oder Blech, das Uebrige aus Holz. Das Kniegelenk ist ein Charnier. Der Stumpf ruht auf dem gepolsterten Rande des Sehenkclstücks, welches durch einen bis zum Hüftbein aufsteigenden Stab am Becken hefestigt ist. lieber beide Schultern gehen Tragriemen. Die spätem Verschiedenheiten in der Construction solcher Apparate beziehen sich auf dieselben Verhältnisse, welche wir schon beim künstlichen Unterschenkel hervorgehoben haben. Die Hauptsache ist, dass bei der Grosse des zu ersetzenden Gliedtheiles unbeschadet der Festigkeit und Dauerhaftigkeit der Apparat kein zu grosses Gewicht hat. Die Befestigung desselben geschieht am Stumpfe selbst und am Becken, und muss der Art sein, dass die Narbenfläche nicht gedrückt wird.
Fehlt der Oberschenkel ganz, so muss die Prothese im Allge­meinen derjenigen nach einer hohen Scbenkelamputation ähnlich sein, doch bestehen nach der Exarticulation grösscre Schwierigkeiten einer­seits für die Befestigung des Apparates, mag dieser nur ein Stelzfuss oder eine künstliche Extremität sein, andererseits für die Bewegung desselben. Der Stützpunkt muss natürlich am Becken sein, so dass der Körper hauptsächlich auf dem Sitzknorren ruht, während die Circumferenz des Beckens zur Befestigung des Apparates in Anspruch
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K ilnstlieli er Ki'satz des Obcrscli enkol s.
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genommen wird. Die Loctmiotiüii geschieht (lurch Drehung des Beckens. Von Chavrifere, Vater und Holin, sind sehr brauchbare Stelzf'üsse für diesen Verlust angegeben worden. Diese Apparate haben einen Aufnahmsthcil für das Becken der verstümmelten Seite, welcher nach diesem geformt ist und durch Riemen befestigt wird, so dass keine Verrückung stattfindet. Mit diesem Aufnahmstheil steht eine Stelze in Verbindung, welche ein Grelenk hat, um beim Sitzen er­hoben werden zu können. An dem einen Apparat ist der obere Theil der Stelze kegelförmig gestaltet mit nach oben gerichteter Basis, während an dein andern die Stelze nach oben gabelförmig endet. Zur Bewegung der Stelze hat diese am obern Theil des einen Appa­rates einen Handgriff. Einen in mehrfacher Beziehung complieirteren Apparat hatFouilloy construirt, der mehrfache Voi'züge zu haben scheint. Die Vorwärtsbewegung der Stelze geschieht durch Bewe gungen des Thorax vermittelst eines Uorsctts. Mathieu suchte diesen Effect durch eine Art von elastischen Hosenträgern zu er­reichen.
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stehenden Schiene der Stelze, auf welcher der Verstümmelte gleichsam sitzt. Dieser letztere Apparat bietet mehrere Vortheilo dar, beseitigt aber weniger die Entstellung, und dürfte sich lumptsiichlich für solche Fälle eignen, wo der Stumpf sehr kurz ist, oder eine Contractur im Hüftgelenk bestellt, oder die Aniputationsnarbe eine solche Beschaffen­heit hat, dass sie nicht den geringsten Druck erträgt. Auch bei dem senkrechten Apparat kann man für das Liegen und Sitzen die Stelze abschraubbar machen, so dass der Träger nicht genöthigt ist, den Apparat ganz abzunolnnen, oder man gibt für das Sitzen der Stelze ein Kniegelenk, welches festgestellt werden kann. Einen sehr zweck-mässigen Stelzfuss mit Kniegelenk zum Sitzen bat Grärtner construirt. — Einen Heber gang von dem Stclzfusse zu den künstlichen Bei­nen geben diejenigen Apparate, bei welchen Ober-und Unterschenkel in der Form dem natürlichen Gliedc nachgebildet, auch mit einem Kniegelenk versehen, aber unten ohne Fuss sind und hier wie eine Stelze enden. — Der künstlichen Beine giht es eine erhebliche Zahl seit den von Stark, Behrens u. A. angegebenen, bis auf die neueren von Gärtner, Grrossmith, Bly, Herrmann, Beckmann u. A. Starks künstliches Bein ist ähnlich wie Brunn ighausens Unterschenkel construirt. Er unterscheidet ein Scbenkclstück, Knie­stück, den Unterschenkel, Fuss und ein Zehenstück. Das Schenkel­stück besteht aus Kupfer oder Blech, das Uebrige aus Holz. Das Kniegelenk ist ein Charnier. Der Stumpf ruht auf dem gepolsterten Rande des Sehenkclstücks, welches durch einen bis zum Hüftbein aufsteigenden Stab am Becken hefestigt ist. lieber beide Schultern gehen Tragriemen. Die spätem Verschiedenheiten in der Construction solcher Apparate beziehen sich auf dieselben Verhältnisse, welche wir schon beim künstlichen Unterschenkel hervorgehoben haben. Die Hauptsache ist, dass bei der Grosse des zu ersetzenden Gliedtheiles unbeschadet der Festigkeit und Dauerhaftigkeit der Apparat kein zu grosses Gewicht hat. Die Befestigung desselben geschieht am Stumpfe selbst und am Becken, und muss der Art sein, dass die Narbenfläche nicht gedrückt wird.
Fehlt der Oberschenkel ganz, so muss die Prothese im Allge­meinen derjenigen nach einer hohen Scbenkelamputation ähnlich sein, doch bestehen nach der Exarticulation grösscre Schwierigkeiten einer­seits für die Befestigung des Apparates, mag dieser nur ein Stelzfuss oder eine künstliche Extremität sein, andererseits für die Bewegung desselben. Der Stützpunkt muss natürlich am Becken sein, so dass der Körper hauptsächlich auf dem Sitzknorren ruht, während die Circumferenz des Beckens zur Befestigung des Apparates in Anspruch
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genommen wird. Die Loctmiotiüii geschieht (lurch Drehung des Beckens. Von Chavrifere, Vater und Holin, sind sehr brauchbare Stelzf'üsse für diesen Verlust angegeben worden. Diese Apparate haben einen Aufnahmsthcil für das Becken der verstümmelten Seite, welcher nach diesem geformt ist und durch Riemen befestigt wird, so dass keine Verrückung stattfindet. Mit diesem Aufnahmstheil steht eine Stelze in Verbindung, welche ein Grelenk hat, um beim Sitzen er­hoben werden zu können. An dem einen Apparat ist der obere Theil der Stelze kegelförmig gestaltet mit nach oben gerichteter Basis, während an dein andern die Stelze nach oben gabelförmig endet. Zur Bewegung der Stelze hat diese am obern Theil des einen Appa­rates einen Handgriff. Einen in mehrfacher Beziehung complieirteren Apparat hatFouilloy construirt, der mehrfache Voi'züge zu haben scheint. Die Vorwärtsbewegung der Stelze geschieht durch Bewe gungen des Thorax vermittelst eines Uorsctts. Mathieu suchte diesen Effect durch eine Art von elastischen Hosenträgern zu er­reichen.
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Erster Abschnitt Chirurgische Krankheiten der Wirbelsäule.
Anntomlsciies. Die Wirbelsäule besteht aus 24 Wirbeln, nilmlioh aus 7 Hals-, 12 Brust- und 5 Lendenwirbeln. Jeder Wirbel stellt eine Art von Ring dar, dessen vorderer Thell durch den Wirbelkörper, dessen hinterer durch den Wirbol-bogon gebildet wird. Nur der Atlas hat keinen Körper, sondern besteht ans zwei Bogen, dessen vorderer den Zahnfortsatz des Epistropheus aufnimmt, welcher gleich­sam den Körper des Atlas darstellt. An dem Bogen befinden sich 7 Fortsiltze, von von welchen dor hintere, dor Dornfortsatz (Proc. spinoms), und zwei seitliche, die Querfortstttze [Proc, transversi), zum Ansätze von Bilndcrn und Muskeln dienen, wälhrend die vier schiefen Fortsätze (Proc. obliqui), zwei obere und zwei untere, Gelonkfortsiltzo darstellen. Der liückcnmarkskanal (Canalis spinaiia) ist innerhalb der Hals- und Lendenwirbel weiter, enger innerhalb der Brustwirbel. Nach aussen oommunicirt er durch die Foramina intervertehralia. Die Wirbel-silule ist in der Modianobene gekrümmt. Eine Auskrümmung nach hinton zeigt die Pars dorsalis, eine solche nach vorn die Pars cervicalis und himbalis. Zwischen den Wirbeln liegen die in hohem Grade elastischen und compressibeln Zwischon-wirbolschoiben {lAy. intervcrtebralia). Sie machen ungefähr den vierton Thoil der ganzen Länge der Säule aus. Weitere Befcstigungsmittel der Wirbelsäule sind die Ligamcnta lonyitudinalia, ein anterius und poslerius, die //laquo;lt;/. inier-spinalia (an den Halswirbeln das Lig, nuchac), infertransversalia, oapsularia und die zwischen den Wirbclbogen befindlichen Lig. flava, ans elastischen Fasern bestehend. Die Hauptbewegungsarten zwischen den Wirbeln sind nach Henke 1) Drehungen um Achsen, die in der Modianobene liegen, durch den Kern der Syndes-mosen gehen und auf der Fläche der Gelonkflächen senkrecht stehen, 2) Drehungen um Achsen, die auf der Mcdianebeno senkrecht stehen. Zwischen Kopf und Atlas befinden sich die Hintorhaupts-Atlasgclenke {Art, occipito-atkmticae) und zwischen Atlas und Epistropheus die Articulatio atlaiito-episfro2gt;hica, ein Kotationsgelenk, bei welchem einerseits die paarigen seitlichen Gelenke (Art, at-lanto-epiltrophieae), andererseits das vorn in der Mitte gelegene Zahngelenk in Betracht kommen.
Gapitel I.
Wirbelentzümlunfeeu und Wirbclabscesse, Spondylitis und Spondyl-
arthrocace 1).
1. Spondylitis suppurativa.
Entstellung. Sie ist dio häufigste und gefährlichste Art der Spondylitis, welche bei scrophulösen Individuen auftritt, haupt-
1) Liter, s. in der 2. Aufl. IV. S. 493.
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Wirbelsäule.
Bftohlioh die sjjongiöscn Wirbelkörper betrifft, öfters mit Tuberculose der Wirbel in Verbindung stellt, und in der Regel mebr oder weniger Destruoflbn derselben, Verkrümmung der Wirbelsäule, Seukungsiibs-ccsse und verschiedene Störungen in der Rückenmarksthätigkoit zur Folge bat. Man bat dieses Leiden als Wirbeltuberkulose, scro-phulöse Wirbelentzündung, paralytisebe Kyphose u. s. w, bezeichnet, je nachdem diesem oder jenem ätiologischen Momente, dieser oder jener Folge eine besondere Bedeutung zugemessen wurde. Die Krankheit befällt meistens Kinder nach dem ersten Lebensjahre bis zur Vollendung des Zalmwechscls und entwickelt sich bald spontan, bald nach dem Vorausgangc mechanischer Insulte der Wirbelsäule, so dass es den Anschein bat, als ob eine Verletzung (Commotion, Contusion, Distorsion u. s. w.) die entzündliche Affection der Wirbel voranlasst hätte.
Erscheinungen und Folgen. Alle Wirbel sind dieser Affection unterworfen, doch sind die Rückenwirbel die am häufigsten ergriffenen. Meistens leidet nicht blos ein Wirbel, sondern sind es deren mehrere. Oefters zeigen sich ähnliche Affectionen noch an andern Knochen und ist Lungontuberculose vorhanden. Der folgende suppurative und de-struirende Process verläuft bald chronisch, bald akut, und der dadurch bedingte Verlust der Wirb.clkörper kann verschiedene Grade bis zum gänzlichen Sehwund derselben erreichen. Die Zwischenwirbelscheiben leiden gewöhnlich erst seeundär, können aber gleichfalls vollkommen verschwinden. Die Wirbclbogcn und ihre Fortsätze bleiben mehr oder woniger erhalten. Dagegen fehlt bei umfangreicherer Zerstörung der Wirbelkörper selten Caries oder Nekrose der anliegenden Rippen-köpfebon. Anfänglich befinden sich der Eiter und die Tuberkelmasse noch in grösseren und kleineren, abgeschlossenen oder eommuniciren-den Hohlräumen der spongiösen Knochensubstanz, später aber mit zunehmender Knochenzerstörung kommen dieselben unter die ligamen-tösen Ueberzüge der Wirbelkörper weitaus in der Mehrzahl der Fälle an der vordem Fläche derselben, nur selten an der hintern inner­halb des Rückenmarkskanals, und bilden mehr oder weniger um­fangreiche Abscesse, die je nach ihrer Lage am Hals-, Rücken- oder Lendentheil der Säule verschiedene Schicksale erfahren können, ge­wöhnlich aber zu Senkungsabsccssen werden, welche der Richtung des Liff. longllud, unter, folgen. Nur ausnahmsweise kommen derartige Abscesse am Rücken zum Vorschein. Oefters enthalten sie grössere oder kleinere cariöse und nekrotische Knochenstücko. Die Wandungen solcher Abscesse sind meistens ziemlich dick und stehen mit den zu­nächst vorliegenden Theilen, namentlich auch mit den an der vordem
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Spon tlylitls,
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Fläche der Wirbelsäule verlaufenden Nerven und Gefässen in Ver­bindung. Die Communicationen der Senkungsabscessc mit dem vertc-bralen Eiterhecrdo werden zuweilen nur durch enge Fistelgängc ver­mittelt. Eine weitere Folge der Wirbelkörperdestruction ist das Zu­sammensinken der Wirbel nach vorn unter dem Drucke der Kör­porlast, wodurch eine Knickung der Wirbelsäule nach vorn entsteht, so dass nach hinten die Dornfortsätze vorstehen und einen Buckel bilden (Qibbm Pottli, Kyphosis). Die Knickung geschieht meistens allmählig, selten plötzlich, öfters nicht in ganz gerader Richtung nach vorn, sondern zugleich mehr nach der einen oder andern Seite hin (Kyphosis scolioHrd), wenn die Wirbelkörper auf der einen Seite mehr als auf der andern zerstört sind, oder auf einer Seite eine stützende Osteophytonbildung besteht. Meistens erleidet bei dieser Knickung und Verkürzung der Säule die Geräumigkeit des Wirbelkanales keine Einbusse. Auch kommen in der Regel keine spontanen Luxationen der Wirbel vor.
Die Zufälle, welche die Spondylilis begleiten, beziehen sich theils auf die leidenden Wirbel, theils auf die Nerven, welche zwischen den­selben austreten und an der vordem Fläche derselben verlaufen (Sym-pnthicus), theils auf das Rückenmark selbst und bieten daher eine grosse Mannigfaltigkeit, zugleich aber auch eine Verschiedenheit nach der Lage der ergriffenen Wirbel dar. Die auf die Knochen sich be­ziehenden Erscheinungen bestehen hauptsächlich in Empfindlichkeit und Anschwellung derselben mit Auskrümmung des ergriffenen Säu­lenstückes nach hinten. Alle diese Veränderungen sind durch genaue Untersuchung des Rückens unschwer zu constatiren. Die Anschwel­lung und Auskrümmimg sieht und fühlt man. Die Localität der schmerzhaften Empfindlichkeit kann meistens durch einen Druck auf die Wirbelsäule, d. h. auf die Dornfortsätze derselben, oder durch Drehbewegungen mit der Wirbelsäule, welche man durch den Kranken vornehmen lässt, ausgcmittelt werden. Die Nervenerscheinungen be­stehen in Zuständen theils der Reizung, theils der Lähmung nach den Bahnen der in Mitleidenschaft gezogenen Nerven, während die Affection des Rückenmarks und des Sympathicus die ausgedehntesten Störungen in der Innervation des Stammes und der Glieder bedingen kann. Im Einzelnen sind, je nachdem dieser oder jener Theil der Wirbelsäule ergriffen ist, folgende Besonderheiten hervorzuheben.
1) Spondylilis und Spondylarthrocace cervicalis. Da hier die Reizung den obersten Theil des Rückenmarks betrifft, so sind auch die nervösen Reizerscheinungen häufig sehr ausgebreitet und in allen Gliedmassen bemerkbar, so dass Zufälle auftreten, welche
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Wirbelsäule.
denjenigen |des Veitstanzes ähnlich sind. Ausserdem bestehen noch locale Zufälle, welche theils auf die afficirten Wirbel selbst, theils auf die zwischen ihnen austretenden Cervicalnerven, zuweilen auch bei Affection der obersten Halswirbel auf den I'hrenicua und Acces-sorius Willisii sich beziehen. Die ergriffenen Wirbel sind bei Druck empfindlich und die Bewegungen des Halses schmerzhaft. Dieser wird daher von Seiten des Kranken möglichst steif und unbeweglich, häufig mehr nach der einen oder andern Seite hin gerichtet gehalten, wobei die Hals- und Nackenmuskcln straff gespannt sind. Der Kranke hat zuweilen das Gefühl, als ob der Hals länger geworden oder von einem eisernen Reif umspannt sei, und ganz gewöhnlich sind Schlingbe­schwerden vorhanden, so dass es den Anschein hat, als ob der Kranke an einer heftigen Angina (Angina Hippocratis) leide, während die Untersuchung des Rachens keine entsprechende entzündliche Affection der Mandeln und der Rachenschlcimhaut wahrnehmen lässt. Eine An­schwellung der Wirbel kann keineswegs immer mit Sicherheit von der Nackenseite aus gefühlt werden, dagegen wird zuweilen eine solche an der hintern Pharynxwand sichtbar. Kommt es zur Bil­dung eines Vertebralabscesses, so kann derselbe als ein Retropha-ryngeal-Abscess erscheinen, oder der Eiter gelangt weiter nach unten und breitet sich, durch die Ansätze der langen Halsmuskeln aufge­halten, mehr seitlich aus, so dass er an den Seiten des Halses hinter den Kopfnicken! oberhalb der Schlüsselbeine zum Vorschein kommt. Sind die unteren Halswirbel ergriffen, so kann der Eiter, dem Bra-chialplexus folgend, bis in die Achselgrube gelangen. Aus den Rctro-pharyngealabscessen entleeren sich mitunter nekrotischo Wirbelstücko. Im weitern Verlaufe der Krankheit stellen sich convulsivische Zufälle und Lähmung ein. Der Tod erfolgt bald allmählig durch Aufreibung der Kräfte oder durch fortschreitende Paralyse, bald aber auch plötz­lich, namentlich bei Affection der obersten Halswirbel, durch Hinzu­tritt einer acuten Meningitis cerebro-spinalis, oder durch Respirations­lähmung in Folge Compression des Rückenmarks.
2) Spondylitis und Spondylarthrocace dorsalis. Die ersten Erscheinungen derselben beziehen sich hauptsächlich auf den Eintritt einer gewissen Schwäche in den untern Extremitäten, in Folge dessen der Gang des Kindes unsicher wird, so dass es leicht fällt, rasch ermüdet und auch mancherlei ungeschickte Bewegungen macht. Zuweilen ist diese Schwäche von convulsivischen Zufällen begleitet und bilden sich Contracturen einzelner Gliedtheilc, nament­lich der Füsse aus. Ausserdem zeigen sich mancherlei functionellc Störungen in der Muskulatur der Brust- und Bauchwandungen und
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Spondylitis.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 781
in einzelnen Eingeweiden, es treten Athnmngsbeschwerden ein, der Bauch treibt auf, die peristaltische Bewegung ist träge, daher der Stuhl verhalten, ähnlich verhält es sich mit der Harnentleerung u. s. w. In allen diesen Erscheinungen zeigt sich übrigens ein grosser Wechsel und kommen Exacerbationen und Eemissionen vor. Unter­sucht man die Wii'belsäule, so findet man einzelne Wirbel bei Druck empfindlich und ihre Dornfortsätze mehr oder weniger vorstehend und nach der einen oder anderen Seite gerichtet. Bei weiterer Entwick­lung der Krankheit wird die Knickung der Wirbelsäule immer deut­licher und bilden sich seeundäre compensirendo Vei-krümmungen aus. Zugleich gesellen sich, wenn es zur Bildung von Senkungsabscessen kommt, noch die Erscheinungen dieser bei und treten nach dem Vor­ausgange der Rcizzufälle mehr Erscheinungen von Lähmung ein. Die Senkungsabscesse können verschiedenen Verlauf nehmen und schliess-lich an verschiedenen Stellen zum Vorschein kommen. Befindet sich der Eiterheerd an den untersten Brustwirbeln, so kann der Eiter einen ähnlichen Weg einschlagen wie bei den Abscessen der Lendenwirbel. Bei höher gelegenen Eiterheerden folgt der im Mediastinum posticum gesammelte Eiter, von wo aus er nur selten in die Brusthöhle sich entleert, dem Verlaufe der Aorta, dringt durch die Zwerchfellsspalte, senkt sich nach dem Verlaufe der lliacalgefässe bis in die Iliacal-gegend und gelangt von hier aus entweder bis unter das Poupart'sche Band oder tiefer ins Becken herab in die Nähe des Mastdarms oder des Afters, woselbst er fluetuirende Greschwülste bildet, die, sich selbst Überlassen, endlich von selbst aufbrechen, wenn der Kranke nicht früher schon an Consumption, an den Folgen der Lähmung, an De-cubltus u. s. w. zu Grunde geht, was der häufigere Fall ist. Tritt je Heilung des Localübels ein, so bleiben immerhin Verkrümmungen des Kückgraths und mancherlei Nervenstörungen, namentlich Schwäche oder Lähmung der untern Extremitäten, des Mastdarms, der Blase u. s. w. zurück.
3) Spondylitis und Spondylarthrocace lumbalis. Die Erscheinungen sind ähnlich wie bei der dorsalen Spondylitis, zumal der untern liückenwirbel. Vorzugsweise leiden die untern Extremi­täten und die Beckenorgane. Der Eiter kann verschiedene Wege einschlagen, je nachdem er mehr an der vordem Fläche der Wirbel oder an den Seiten derselben in der Gegend der Foramina inter-rertebralia sich sammelt. Im ersten Falle folgt er dem Laufe der grossen Gelasse und gelangt in die Tiefe des Beckens oder unter das Poupart'sche Band an der vordem innern Seite des Oberschenkels, im letzten gestaltet er sich zu einem sogenannten Psoasabscess, und
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W i r b o 1 s II u 1 e.
kommt auch unter das Poupart'sche Band und weiterhin an die vor­dere äussere oder vordere innere Seite des Oberschenkels. Zuweilen gelangt auch der Eiter durch Vermittlung des unter dem Iliopsoas gelegenen Schleimheutels, wenn derselbe mit dem Hüftgelenk com-municirt, in dieses, wie umgekehrt primäre Eiteransammlungen in diesem Gelenk auf demselben Wege in die Scheide des genannten Muskels kommen und von hier aus in der Eückenlage des Kranken nach der Wirbelsäule hin sich senken können.
Beliaudlung. Sie bietet grosse Schwierigkeiten dar, theils weil die Krankheit meistens nicht frühzeitig genug erkannt wird, theils weil dieselbe eine constitutionelle, und daher auch durch die ent­sprechendste Behandlung nicht sofort und im Falle tuberkulöser Grundlage überhaupt gar nicht mehr gänzlich zu beseitigen ist, so dass, wenn auch der Tod abgewandt, bleibenden Zerstörungen doch nicht vorgebeugt werden kann. Die zu erfüllenden therapeutischen Aufgaben beziehen sich theils auf den allgemeinen körperlichen Zu­stand, theils auf das Wirbelleiden selbst, theils auf die durch das­selbe bedingten Störungen an entfernteren Orten.
Dem allgemeinen körperlichen Zustand ist insofern stets eine be­sondere Berücksichtigung zu schenken, als man eine Verbesserung der üblen constitutionellen Verhältnisse herbeizuführen suchen muss durch eine sorgfältige diätetische Pflege, insoweit das Localleiden eine solche gestattet, und durch Anwendung antiscrophulöser Arznei­mittel, unter welchen besonders Leberthran, Jodpräparate, Eisen, China u. s. w. hervorzuheben sind.
Die Wirbelaffection erheischt anfänglich, je nach dem Grade der örtlichen Reizung, eine antiphlogistische Behandlung, wobei jedoch allgemein schwächende Mittel möglichst zu vermeiden sind. Einzelne Blutegel, kalte Umschläge und Bepinselungen mit Jodtinctur nebst ruhiger horizontaler Lagerung und permanenter Extension der Wir­belsäule werden für die Mehrzahl der Fälle genügen. Gegen die Auskrümmung der Wirbelsäule lässt sich natürlich eine gewaltsame orthopädische Behandlung nicht ausführen; jene ist die nothwendige Folge der Wirbelkörperzerstörung, und es kann nur gegen allzurasche oder plötzliche Einknickung, sowie gegen eine zu winklige Form der­selben durch anhaltendes Einhalten!assen einer horizontalen Lage ge­wirkt werden. In späteren Zeiträumen bei chronischer Fortdauer der Reizerscheinungen sind dann noch eingreifendere ableitende Reiz­mittel, unter welchen namentlich das Brennen mit dem Glüheisen am meisten zu empfehlen ist, in Anwendung zu bringen. Kommt es dahin, dass der Kranke wieder zur aufrechten Stellung zurückkehren
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Sp on dy litis.
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kann, so darf das nur in unterbrochener Weise geschehen, und ist es zweckmässig, die Wirbelsäule durch einen angemessenen Mechanismus zu stützen und unter Umständen auch Krücken gebrauchen zu lassen. Anderweitige begleitende Störungen als Stuhlverstopfung, Harn­beschwerden, schnicrzhafto Empfindungen in diesen oder jenen Kör-pertheilen, und endlich die Seukungsabscesse werden in entsprechender Weise behandelt.
2. Spondylitis fungosa.
Dass die Wirbelgelenke auch solchen Entzündungen unterworfen sind, welche an andern Gelenken als Tnmor ulbus bezeichnet werden, ergibt sich sowohl aus der klinischen Beobachtung als aus der patho­logisch-anatomischen Untersuchung. Diese Spondylitis kommt in ver­schiedenen Altern vor nach mechanischen Verletzungen, Erkältungen u. s. w. und betrifft am häufigsten die Halswirbel (Tumor albus nuchae). Der Krankheitsprocess beginnt wie an andern Gelenken in dem fibrö­sen und knorpligen Golenkapparat, und die Knocheusubstanz leidet erst seeundär. Als weitere Folgen dieser Spondylitis ergeben sich Degeneration oder Destruction der Zwischenwirbelschelben, Ankylose der Wirbelkörper, Atrophie derselben mit Sklerose oder fettiger Ent­artung, seltener suppurative Zerstörung mit Caries und Nekrose. Dieses Leiden ist daher in seinen Folgen meistens weniger bedeutend als das vorbeschriebene und auch einer hilfreicheren Behandlung fähig, die übrigens, was die localen Maassnahmen betrifft, in ähnlicher Weise ausgeführt wird wie bei der Spond. suppurativa.
3. Spondylitis deformans.
Daas auch diese Form von Gelenkentzündung an den Wirbeln vorkommt, ist durch mehrere pathologisch-anatomische Beobachtungen ausser Zweifel gesetzt, und dürfte eine grössere Zahl von Rückgraths-verkrümmungen auf diese Entzündungsform zurückgeführt werden, als bisher angenommen wurde. Das Vorkommen knöcherner Kandwülste an den Wirbelkörpergelenken mit Ankylose derselben und Atrophie der Wirbelkörper war schon längst bekannt, und an den Articulations-foi'tsätzen der Wirbel beobachtete Canton polirte, porcellanartige Flächen (sogenannte Schiffflächen) mit osteophytischen Wucherungen in der Umgebung, namentlich an den beweglicheren Cervical- und Lumbalwirbeln. Der Zusammenhang dieser Veränderungen mit Ar­thritis deformans wurde aber erst später erkannt. Die knöchernen Randwülste nehmen vorzugsweise die vordern Ränder ein, an den hintern fand sie Thaden niemals von solcher Höhe, dass sie das
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Wirbolsilulo.
Lumen des Wirbelkanals irgend beeinträchtigten. Gewöhnlich führt dieser arthritisehe Process der Wirbclkörpergelenke zur Ankylosc. Höchst selten kommt es hier zur Bildung von Schliffflächen. l)a die Spondylitis de/'ormans so zu sagen niemals zur Eiterung führt, so ist sie die am wenigsten gefährliche Form der Wirbelgolenkentzündung. Ihre gewöhnlichen Folgen sind Ankylosc der ergriffenen Wirbel und halbkreisförmige KrUnuuung der Wirbelsäule mit mehr oder weniger Functionsstorung der durch die Zwischenwirbcllöeher tretenden Ner­ven. Der Verlauf ist äusserst ehroniseh. — Man beobachtet fast nur bei älteren Personen und häufiger bei Mäimern als Frauen diese Ent­zündung, welche öfters durch eine traumatische Einwirkung hervor­gerufen wird und dann in Folge seniler Zustünde zu so eigenthüm-lichen Veränderungen führt. In andern Fällen sind die Veranlassun­gen ganz unbekannt. Manche glauben das Uebel auf eine chronisch-rheumatische Entzündung zurückführen zu müssen, oder betrachten dasselbe als eine eigentliche Wirbelgicht. — Die Diagnose ist, nament­lich anfänglich, schwierig. Den rheumatischen ähnliehe Schmerzen, welche sich auf den ergriffenen Theil der Wirbelsäule beziehen, sind die ersten Erscheinungen, welche nur ihrer hartnäckigen Fortdauer wegen, und weil damit zuweilen auch Empfindlichkeit der Wirbel­säule bei Druck auf die Dornfortsätze oder bei gewissen Wirbelbe­wegungen verbunden ist, auf eine Knoehenaffection schliessen lassen. Später, wenn die Deformation der Wirbel, der ankylotische Zustand und die Krümmung eintreten, kann die Natur der Krankheit nicht mehr verkannt werden. Werden die Dornfortsätze deformirt, so ist das vom Rücken aus, wenn derselbe nach vorn gebogen wird, zu con-statiren. Die queren Wülste der Wirbelkörper lassen sich bei magern Personen zuweilen durch die Bauchdecken fühlen. —• Die Behand­lung ist meist ohne erheblichen Erfolg. Eine strengere Antiphlogose ist schon wegen des vorgerückteren Alters der meisten Kranken und wegen des chronischen Charakters der Entzündung nicht am Platze. Als ableitendes lleizmittel sind besonders Bepinselungen des Pückens mit Jodtinctur zu empfehlen. Das Glüheisen verschafft gewöhnlich nur vorübergehenden Nutzen. Um die Beweglichkeit der Wirbel­säule möglichst lange zu erhalten, darf dieselbe nicht zu anhaltend in einer und derselben Lage gehalten werden und ausserdem wirken häufige Bäder sehr vortheilhaft.
Einige Besonderheiton bietet die Entzündung dor beiden obersten Halswirbel, des Atlas und Epistropheus, dar, welcbe nicht selten auf diese Wirbel und ihre Gelenke sowie auf die Verbindungen mit dem Hinterhauptsknochen bosohrilnkt bleibt. Namentlich kommen hier unter Umständen oonseeutivo Dislocationon vor, welche von sehr nachtheiiigeiu Einflüsse auf das Kuckenmark sein können. Am
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Wirbel fr akturon.
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lilluflgsten findot hol suppurativor Zerstörung des Gelonkapparates Dislocation des Atlas auf dorn Epistroplious statt, so dass der vordere Bogen von jenem nach vorn gelangt, zuweilen gegen die liintero Pharynxwand andrilngt, wilhrcnd der Zahnfort-satz entsprechend weiter in den Wirbelkanal liineinragt und das liückenniark com-primirt. Seltener vorschiebt sich der Atlas mehr nach der einen oder andern Seite hin. Die viel selteneren Verschiclmngen des Kopfes auf dem Atlas finden meist nur in geringerem Grade statt nach vorn, nach hinten oder mehr nach der Seite hin. Nach Zerstörung eines Theils des atlantischen Uogens kann der Kopf sich senken und dadurch der Proc. odouloideus quot;durch das For. magnum in die Seluldelhöhle gelangen. In diesen ahnormen Stellungen kommt es bisweilen zur Ankyloso meist ohne betrilchtlichc Knocheiineubildiing und findet man mitunter knöoherno Verbin­dung des Zahnfortsatzes mit dem Atlasbogon. Der in Folge von Caries und Nekroso sich sammelnde Eiter bildet nicht selten Uctropharyngealabsccsse, in andern Filllen kommt er an den Soiton des Halses oder am Nacken zum Vorschein. Auch kann er in den Eüekenmarkskanal sich ergiessen und das llüchonmark comprimiren n. s. w. In ätiologischer Beziehung erwtthnen wir noch, dass tief greifende Uaohengcscliwüre zu Caries dieser Wirbel l'iihren können, wie Autonricth einen Fall der Art init-gethcilt hat.
Capitel II.
Wirbelfrakturen 1).
Entstellung und Statistisches. Diese Frakturen gehören zu der selteneren Art von Knochenbrüchen, mögen jedoch häufiger vorkom­men, als nach den statistischen Zusammenstellungen anzunehmen wäre, da wohl manche Brüche der Schwierigkeit der Diagnose wegen, na­mentlich solche der Wivbelkörper, unentdeckt geblieben sind. Ucbri-gens liefern die statistischen Zusammenstellungen sehr verschiedene Resultate theils nach den einzelnen Spitälern, theils auch je nachdem nur Spitalkranke oder noch ambulatorische mitberechnet worden sind. Im letztem Falle stellt sich die Frequenz als eine bedeutendere heraus als im ersteren, weil in der Kegel nur die schwereren Fälle in die Spitäler gebracht worden. Nach einer von Gurlt gemachten Zu­sammenstellung von 22,6IG in 20 Jahren (1842 —1862) im London Hospital behandelten Knochenbrüchen befinden sich darunter nur 75 Fälle von Wirbclfrakturen, also nur 0,332 Proc. Gurlt hat ausser-dem 291 Fälle von, sicher constatirten Wirbelbrüchen gesammelt, und nach diesen ergibt sich in ätiologischer Beziehung: 1) dass Wir­belbrüche bei Kindern zu den grössten Seltenheiten gehören, indem unter obiger Zahl nicht ein einziges sich befindet; das jüngste Indi­viduum hatte bereits Iß Jahre; die grösste Frequenz fällt auf die mittlere Lebenszeit von 20—49 Jahre; 2) dass bei männlichen Indi-
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1) Liter, s. in der 2. Aufl. IV. 8. 608.
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WirbelsHule.
viduen die Wirbelf'rakturen häufiger sind als bei weiblichen, ein Ver-hältniss, wie es sich bei den meisten Frakturen zeigt; 3) dass am häufigsten die Rückenwirbel brechen, ihnen folgen die Halswirbel und zuletzt kommen die Lendenwirbel. Am häufigsten gebrochen fand sich von den Rückenwirbeln der letzte, von den Halswirbeln der fünfte und sechste, von den Lendenwirbeln der erste; 4) dass sehr häufig mehr als ein Wirbel gebrochen ist; auf 270 Fälle kamen 444 gebrochene Wirbel; 5) dass in der Mehrzahl der Fälle die Ver­anlassung ein Sturz oder Fall theils auf den Kopf, Hals oder die Schultern, theils auf das Gesäss oder die Füsso war, 176mal unter 286 Fällen; 50mal fand das Herabfallen einer Last aus mehr oder weniger erheblicher Höhe auf den Körper statt und in einer noch geringeren Anzahl von Fällen kamen Verschüttung, gewaltsame Beu­gung der Wirbelsäule, Ucberfahrenwerden u. s. w. vor; als Aus­nahme scheint in seltenen Fällen die Veranlassung eine gewaltsame Muskelcontraction gewesen zu sein; 6) es versteht sich von selbst, dass krankhafte Zustände der Wirbel, welche eine grössere Fragilität der Säule hegründen, als Atrophie, Carcinom, Caries, Hydatiden, Ankylose der Wirbel, ferner Spotulyüfis deformans u. s. w., die Ent­stehung von Wirbelfrakturen begünstigen müssen, gleichwohl finden sich nur sehr wenige Fälle verzeichnet, in welchen eine solche krank­hafte Disposition nachgewiesen worden ist.
Was den Brechungsmechanismus betrifft, so ergibt sich aus den veranlassenden Ursachen, dass in der Mehrzahl der Fälle die Wirbelfrakturen nur durch stärkere Gewaltseinwirkungen und zwar solche, welche indirekt wirken, zu Stande kommen, meistens in der Weise, das entweder das obere oder untere Ende der Wirbelsäule von der Gewalt betroßen wird. Hiebei findet bald eine heftige Zu-sammenstossung der einzelnen Wh'bel gegeneinander statt, wobei je nach der Stellung, welche die Säule im Momente des Gewaltaktes inne hat, entweder mehr die Wirbelbogen oder die Wirbelkörper gegeneinander gestossen werden, bald ist der Effect mehr eine ge­waltsame Krümmung, Hyperflexion oder Hyperextension, selbst auch Rotation der Säule. Durch diese verschiedenen mechanischen Vor­gänge erklärt sich denn auch die Mannigfaltigkeit der vorkommenden Bruchverhältnisse, während die Localltät des Bruches mehr durch ein anatomisches Moment bedingt wird, indem vorzugsweise diejenigen Stellen brechen, welche die am wenigsten nachgiebigen und bieg­samen sind. Nach Versuchen von Philippeaux an Cadavern bra­chen nach starken Flexionen am häufigsten der 11. und 12. Rücken­wirbel und oben haben wir erwähnt, dass am häufigsten der 12.
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Wirbelfi'dkt nron.
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Eückenwirbel, der 5. und G. Halswii-bcl mid dei* 1. Lendenwirbel frakturirt gefunden werden. Eine starke KrUniinung' kann auch da­durch zu Stande kommen, dass die krliunnende Gewalt nicht die End­punkte der Wirbelsäule, sondern irgend eine Stelle dazwischen trifft, wie das beim Auffallen schwerer Lasten auf irgend einen Theil der Rllckenfläche geschieht. In einem solchen Falle kann die brechende Gewalt in indirekter und direkter Weise wirken. Von einer direkt wirkenden Gewalt kann nur der hintere Theil der Wirbelsäule be­troffen werden und sind dann die Dornfortsätze die hauptsächlicli. betroffenen Wirbeltheile.
Erseheinuiigen und Folgen. Mancherlei Verschiedenheiten bieten die mechanischen Bruchverhältnisse dar. Bald ist nur der eine oder andere Fortsatz gebrochen, bald durchsetzt die Fraktur den Bogen, oder dieselbe betrifft den Korp er, oder es ist ein mul­tipler Bruch vorhanden. Auch kommen unvollständige Frakturen in Form von Fissuren, Infractionen und (Joinpressionen vor. — Von den Frakturen der Fortsätze kommen diejenigen der l'ro-eessns spinosi am häufigsten und auch isolirt ohne anderweitige Frakturen an den Wirbeln vor. Je nach der Ausdehnung, in wel­cher die brechende Gewalt eingewirkt hat, ist bald nur ein Dorn­fortsatz gebrochen, oder sind es deren mehrere. Am häufigsten bre­chen diejenigen Dornfortsätze, welche am meisten vorragen, nämlich diejenigen der Rückenwirbel, dann folgen diejeaigen der letzten Hals­wirbel, die Dornforts'itzc der Lendenwirbel werden am seltensten ge­brochen gefunden. Der Bruch kann in einer Splitterung oder in einem Abbruch des Fortsatzes bestehen. Gewöhnlich sind damit noch Frakturen der Wirbelbogen oder der Wirbclkörper verbunden. Mehr oder weniger Dislocation des gebrochenen Fortsatzes ist gewöhnlich vorhanden. — Isolirte Brüche der Quer forts ätze scheinen gar nicht oder jedenfalls nur höchst selten vorzukommen. Fast immer sind Frakturen noch anderer Wirbeltheile oder bei den Rückenwir­beln einzelner Rippen damit verbunden. Am meisten ausgesetzt sind ihrer Länge wegen die Querfortsätzc der Lendenwirbel und kommen an ihnen auch derartige Brüche am häufigsten vor. Bei Frakturen der cervicalen Querfortsätze kann eine Verletzung der Vertebralartc-rien stattfinden. —#9632; isolirte Brüche der schiefen Fortsätze sind gleichfalls selten und bezüglich der Folgen unter den Frakturen der Wirbelfortsätze am bedeutendsten, da sie leicht eine Verschiebung der Wirbel zulassen und dadurch zu einer Insultation des Rücken­markraquo; führen. — Brüche der Wirbelbogeu kommen meistens dop­pelseitig und zuweilen auch mehrfältig vor. Auf den Bogen be-
Emiuert, Lehrbuch der Chinn-giü. III.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;4/
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WirbelsHule.
viduen die Wirbelf'rakturen häufiger sind als bei weiblichen, ein Ver-hältniss, wie es sich bei den meisten Frakturen zeigt; 3) dass am häufigsten die Rückenwirbel brechen, ihnen folgen die Halswirbel und zuletzt kommen die Lendenwirbel. Am häufigsten gebrochen fand sich von den Rückenwirbeln der letzte, von den Halswirbeln der fünfte und sechste, von den Lendenwirbeln der erste; 4) dass sehr häufig mehr als ein Wirbel gebrochen ist; auf 270 Fälle kamen 444 gebrochene Wirbel; 5) dass in der Mehrzahl der Fälle die Ver­anlassung ein Sturz oder Fall theils auf den Kopf, Hals oder die Schultern, theils auf das Gesäss oder die Füsso war, 176mal unter 286 Fällen; 50mal fand das Herabfallen einer Last aus mehr oder weniger erheblicher Höhe auf den Körper statt und in einer noch geringeren Anzahl von Fällen kamen Verschüttung, gewaltsame Beu­gung der Wirbelsäule, Ucberfahrenwerden u. s. w. vor; als Aus­nahme scheint in seltenen Fällen die Veranlassung eine gewaltsame Muskelcontraction gewesen zu sein; 6) es versteht sich von selbst, dass krankhafte Zustände der Wirbel, welche eine grössere Fragilität der Säule hegründen, als Atrophie, Carcinom, Caries, Hydatiden, Ankylose der Wirbel, ferner Spotulyüfis deformans u. s. w., die Ent­stehung von Wirbelfrakturen begünstigen müssen, gleichwohl finden sich nur sehr wenige Fälle verzeichnet, in welchen eine solche krank­hafte Disposition nachgewiesen worden ist.
Was den Brechungsmechanismus betrifft, so ergibt sich aus den veranlassenden Ursachen, dass in der Mehrzahl der Fälle die Wirbelfrakturen nur durch stärkere Gewaltseinwirkungen und zwar solche, welche indirekt wirken, zu Stande kommen, meistens in der Weise, das entweder das obere oder untere Ende der Wirbelsäule von der Gewalt betroßen wird. Hiebei findet bald eine heftige Zu-sammenstossung der einzelnen Wh'bel gegeneinander statt, wobei je nach der Stellung, welche die Säule im Momente des Gewaltaktes inne hat, entweder mehr die Wirbelbogen oder die Wirbelkörper gegeneinander gestossen werden, bald ist der Effect mehr eine ge­waltsame Krümmung, Hyperflexion oder Hyperextension, selbst auch Rotation der Säule. Durch diese verschiedenen mechanischen Vor­gänge erklärt sich denn auch die Mannigfaltigkeit der vorkommenden Bruchverhältnisse, während die Localltät des Bruches mehr durch ein anatomisches Moment bedingt wird, indem vorzugsweise diejenigen Stellen brechen, welche die am wenigsten nachgiebigen und bieg­samen sind. Nach Versuchen von Philippeaux an Cadavern bra­chen nach starken Flexionen am häufigsten der 11. und 12. Rücken­wirbel und oben haben wir erwähnt, dass am häufigsten der 12.
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Eückenwirbel, der 5. und G. Halswii-bcl mid dei* 1. Lendenwirbel frakturirt gefunden werden. Eine starke KrUniinung' kann auch da­durch zu Stande kommen, dass die krliunnende Gewalt nicht die End­punkte der Wirbelsäule, sondern irgend eine Stelle dazwischen trifft, wie das beim Auffallen schwerer Lasten auf irgend einen Theil der Rllckenfläche geschieht. In einem solchen Falle kann die brechende Gewalt in indirekter und direkter Weise wirken. Von einer direkt wirkenden Gewalt kann nur der hintere Theil der Wirbelsäule be­troffen werden und sind dann die Dornfortsätze die hauptsächlicli. betroffenen Wirbeltheile.
Erseheinuiigen und Folgen. Mancherlei Verschiedenheiten bieten die mechanischen Bruchverhältnisse dar. Bald ist nur der eine oder andere Fortsatz gebrochen, bald durchsetzt die Fraktur den Bogen, oder dieselbe betrifft den Korp er, oder es ist ein mul­tipler Bruch vorhanden. Auch kommen unvollständige Frakturen in Form von Fissuren, Infractionen und (Joinpressionen vor. — Von den Frakturen der Fortsätze kommen diejenigen der l'ro-eessns spinosi am häufigsten und auch isolirt ohne anderweitige Frakturen an den Wirbeln vor. Je nach der Ausdehnung, in wel­cher die brechende Gewalt eingewirkt hat, ist bald nur ein Dorn­fortsatz gebrochen, oder sind es deren mehrere. Am häufigsten bre­chen diejenigen Dornfortsätze, welche am meisten vorragen, nämlich diejenigen der Rückenwirbel, dann folgen diejeaigen der letzten Hals­wirbel, die Dornforts'itzc der Lendenwirbel werden am seltensten ge­brochen gefunden. Der Bruch kann in einer Splitterung oder in einem Abbruch des Fortsatzes bestehen. Gewöhnlich sind damit noch Frakturen der Wirbelbogen oder der Wirbclkörper verbunden. Mehr oder weniger Dislocation des gebrochenen Fortsatzes ist gewöhnlich vorhanden. — Isolirte Brüche der Quer forts ätze scheinen gar nicht oder jedenfalls nur höchst selten vorzukommen. Fast immer sind Frakturen noch anderer Wirbeltheile oder bei den Rückenwir­beln einzelner Rippen damit verbunden. Am meisten ausgesetzt sind ihrer Länge wegen die Querfortsätzc der Lendenwirbel und kommen an ihnen auch derartige Brüche am häufigsten vor. Bei Frakturen der cervicalen Querfortsätze kann eine Verletzung der Vertebralartc-rien stattfinden. —#9632; isolirte Brüche der schiefen Fortsätze sind gleichfalls selten und bezüglich der Folgen unter den Frakturen der Wirbelfortsätze am bedeutendsten, da sie leicht eine Verschiebung der Wirbel zulassen und dadurch zu einer Insultation des Rücken­markraquo; führen. — Brüche der Wirbelbogeu kommen meistens dop­pelseitig und zuweilen auch mehrfältig vor. Auf den Bogen be-
Emiuert, Lehrbuch der Chinn-giü. III.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;4/
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WirbolsUulo.
Respiration und plötzlicher Tod herboigefülirt werden. Nocli gefiilir-licher sind wegen der Nähe der ModtUta oblotlffatu Brüche der beiden obersten Halswirbel, wclciie daher auch ganz in der Eegel im Falle von Dislocation der Bruchstücke, mag diese unmittelbar mich dein Bruche oder erst später in Folge von Bewegungen des Halses ent­stehen, plötzlichen Tod herbeiführen. Nur in der kleineren Zahl der Fälle erfolgte der Tod. unmittelbar nach der Verletzung und lässt sich daraus schlicssen, dass bei diesen Frakturen die tödtliclie Dis­location häufiger erst seeundär einzutreten pflegt. — Tritt der Tod bei Wirbelfrakturcn nicht plötzlich oder überhaupt nicht frühzeitig als unmittelbare Folge der Verletzung ein, so sind es meistens einige durch die Lähmung bedingte consecutive Krankheltsziistiinde, welche nach kürzerer oder längerer Zeit ein tödtliches Ende herbeiführen, und dahin gehören hauptsächlich der Brand durch Aufliegen, und die Störungen in der Harnentleerung. Der Decuhitus ist zunächst Folge der Lähmung der Extremitäten, welche Unbeweg-lichkeit des Verletzten und anhaltende llückenlago desselben bedingt. Er tritt zuweilen sehr frühzeitig schon nach 24 Stunden auf durch unmittelbare Verbrandung der Haut und der unterliegenden Theile, gewöhnlich aber ist dessen Eintritt kein so rapider und zeigen sich die ersten Spuren des Brandes erst mehrere Tage nach geschehener Verletzung. Wo der Verletzte am schwersten aufliegt, stellt er sich zuerst ein, daher meistens an der Krcnzbeingegend, später bilden sich auch noch Brandstellen an den Schulterblattgcgeudcn, an den Waden, Fersen u. s. w. Liegt der Verletzte mehr auf der einen oder andern Seite, so verbrandet die Haut an den Trochanteren und an den Dann-beinkännnen. Bei fortschreitendem Brande werden auch die unterlie-liegenden Knochen angegriffen, welche nekrotisiren. Dadurch kann am Kreuzbein der Bückcnmarkskanal geöffnet und eine Meuillffitis spinatis bedingt werden. Der Tod erfolgt meistens früher oder später durch Erschöpfung, seltener durch sich einstellende Pyämie. Die Störungen in den Harnorganen beginnen zunächst mit Retentio nrlnae in Folge der Blaseulähmnng. Dadurch wird der Harn zer­setzt unter Ammoniakentwicklung und alkalescirt. Weiterhin tritt ent­zündliche Reizung der Blasenschleimhaut ein mit vermehrter Sehleim­absonderung, wodurch der Harnzersetzung noch mehr Vorschub ge­leistet wird. Findet nicht hinreichende Entleerung der Blase durch den Katheter statt, so wird diese übermässig ausgedehnt, selbst wenn unfreiwilliger Harnabgang sich einstellt, indem die gefüllte Blase gleichsam überläuft; die Harnstauung dehnt sich auf die Harnleiter und Nierenkelche aus, welche gleichfalls abnorm ausgedehnt und in
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Wirbolfvakturon.
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Eeizzustand versetzt werden, so dass das Leiden der Harnwege ein allgemeineres und höchst bedeutendes wird. — In den seltenen Fällen der Heilung eines Wirbelbruches verlieren sich die anfangs eingetre-irenen Lähmungszufiille nur höchst selten gänzlich. Zuerst gewöhn­lich kehrt die Sensibilität wieder, später erst stellt sieh die Fälligkeit zu willkührlichen Bewegungen ein, womit auch Harn- und Stuhlent­leerung wieder dem Willen des Verletzten unterworfen werden. Der vorhandene Decubitus macht keine weiteren Fortschritte, sondern bleibt beschränkt, und es treten Heilbestrebungen ein, die zu gänz­licher Verheilung der brandigen Stellen führen können. Fast immer jedoch bleibt eine gewisse Muskelseliwäche der untern Extremitäten mit Atrophie derselben zurück und wird auch die Sensibilität der Haut in grösserer oder geringerer Ausdehnung eine nicht vollständig normale,
ßciiniidluilg. Dass mit einer muthmasslichen Wirbelfraktur Be­haftete sehr sorgfältig transportirt und entkleidet werden müssen, versteht sich von selbst. Auch kann ihre Lage keine andere als eine möglichst horizontale auf dem Rücken sein bei möglichst ebener und elastischer Unterlage. Findet sich eine bedeutendere Dislocation ein­zelner Wirbel, so kann der Versuch einer Keposition der dislocirten Bruchstücke durch Extension und Contraextcnsion mit gleichzeitiger director Einwirkung auf die Bruchstelle in Frage kommen. Zwar lehrt die Erfahrung, dass nur in den wenigsten Fällen hiedurch etwas Erspriesslichcs zu erreichen ist, indessen dürfte immerhin ein vorsich­tiger Versuch namentlich in denjenigen Fällen gewagt werden, wo die Wirbelsäule eine starke kyphotische Krümmung erlitten hätte. Sehr schwierig und in absoluter Weise eigentlich unmöglich ist die Buhigstellung der Säule, wozu noch kommt, dass der bald früher, bald später eintretende Decubitus eine Localbehandlung der Brand­stellen nothwendig macht, wozu der Verletzte von Zeit zu Zeit er­hoben werden muss, wenn man sich nicht einer besonderu Bettstelle, wie ich eine solche in der Allgcm. Chir. S. 445 angegeben habe, bedient. Jedenfalls muss man darauf bedacht sein, die gebrochene Säule so wenig als möglich aus der ruhigen Lage zu bringen und sind zugleich schon von Anfang an alle diejenigen Vorkehren zu treffen, welchcopy; zur Verhütung des Decubitus bei diesem angegeben worden sind und worauf ich verweise. Nächstdem ist eine symptomatische Behandlung einzuleiten gegen einzelne Folgen der Lähmung. Namentlich ist es in den meisten Fällen nothwendig, wegen Harnverhaltung den Ka­theter anzuwenden. Da der Verletzte gefühllos ist, so geschieht die Ansammlung des Harns ihm unbewusst, und muss daher die Blasen-
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Wirbelsäule.
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gegend stets bezllglich des Anfüllungszustandes der Blase untersucht werden. Womöglich vermeidet man die Eiulegnng eines permanenten Katheters, weil dieser Blase und Harnröhre reizt. Der temporäre Katheter muss in 24 Stunden wenigstens zweimal applicirt werden. Auch sind reinigende, mit Chlorwasser versetzte Einspritzungen solir zu empfehlen. Tritt unwillkührlicher Harnabgang ein, so ist für grösste Reinlichkeit zu sorgen, damit die Unterlagen nicht verunrei­niget werden, wodurch dem Dccuhitus Vorschub geleistet wird. Der gewöhnlieh auch vorhandenen Stuhlverstopfimg begegnet man mit-entspreehenden Klystieren, jedoch in möglichst beschränktem Maasse, damit die ruhige Lage des Verletzten nicht allzuhiinfig gestört wird. — Inwiefern unter Umständen die Resection der Bruchstelle von Nutzen sein kann, darüber verweisen wir auf die Resectioncn.
SchuBsfralctiii-cn dor Wirbolsiiulo. Dieselbe kann durch Projectile von ver­schiedenen Seiten her bctrofl'en #9632;worden. Die Sclmssvorlotziiiigon von vorn her sind meistens durch schwere Beschiidigungon der Bauch-, Brust- und llalsorgane com-pllcirt und daher liilufig schon desshalb tödtlieh. An den Halswirbeln ist eine Ver­letzung dor Vortebralartorien möglich. Bei Streifscliiisson des Kückens sind zuweilen nur die Dornfortsiltze boschildigt. Namentlich kann das bei den Kückenwirbeln ge­schehen, welche thoilweise durch die Rippen geschützt sind. Nur selten kommt es vor, dass Projcotilo, welche in grössero Wil'helköl'per gedrungen sind, in denselben stecken bleiben und das liückenmark nnbeschiidigt lassen. Bei den meisten Schuss-brüchon wird die Medulla durch Erschütterung, durch Knüchenthoilo oder durch das eingedrungene Projectil selbst verletzt. Im letztern Falle tritt, gewöhnlich plützllche Lähmung ein und ist ein tödtlicher Ausgang die Kegel. Dass man mit Versuchen zur Entfernung von Projeotilen, dio in nilchsto Nillio (los Wirbolkanals, oder gar in denselben gedrungen sind, ilusscrst vorsichtig sein iiuiks, um nicht den schon be­stehenden Verletzungen noch instrumentale, beizufügen, braucht kaum hervorgehoben zu werden. Im Uobrigen ist wie bei den Wirbelfrakturen zu verfahren.
Gapitel III.
Psendarthrosen der Wirbelsäule.
Diese gehören zu den Seltenheiten, sind aber an verschiedenen Wirbeln so wie an verschiedenen Wirbeltheilen, namentlich an den Bogen und an einzelnen Fortsätzen beobachtet worden. Sie haben chirurgisch insofern Bedeutung, als sie zeigen, dass Wirbelfrakturen wie andere KnochenbrUche mit Bseudartbroscn heilen können und zwar mit verschiedenen Arten widernatürlicher Gelenkbildung, denn es kommen theils einfache fibröse Knocheiiverbindungen, theils voll­ständige Gelenke vor, welche letzteren freilich seltener als die ersteren und theilweise nicht Folge von Verletzungen, sondern als Bildimgs­fehler zu betrachten sind. Am häufigsten wurden bis jetzt Bseud-
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PHniularthiosen. Rcseoflonon.
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arthrosen an den Lendenwirbeln beobachtet und zwar sowohl an den Bogen, als an den Quer- und Dornfortsiitzen derselben. Von Pscudarthrosen der Eücken- und Halswirbel, mit Ausnahme der obersten, sind nur solche der Dornfortsiitze bekannt. An dem Epi-stropheus hat man hin und wieder eine Pseudarthrose seines Zahn-ibrtsatzes gefunden.
Gapitel IV.
Wirbelresectionen 1).
Wirbelrescctioncn sind bis jetzt nicht häufig gemacht worden. Heyt'elder stellt 11, Günther 17 und Ilutchinson, einen eigenen Fall mitgerechnet, 20 Fälle zusammen, welchen noch diejenigen von Dupuytren, Mayer, Jones, M'Donel und Gordon beizufügen sind. Weitaus war in den meisten Fällen die Veranlassung ein Wirbel­bruch mit Druckerscheinungen des Rückenmarks und nur ausnahms­weise resecirte man wegen Caries oder wegen Geschwülsten. Der eingeschlossenen Lage der Wirbel wegen ist nur der hintere Theil derselben für die Resection zugänglich und kann diese entweder nur die Stachelfortsätze oder den zwischen den Gelenkfortsätzen be­findlichen hintersten Theil des Wirbelbogens betreffen. Nur bei luxirten Wirbeln hat man auch noch die Resection der Querfort-sätze versucht.
Die Resection der Stachelfortsätze, wobei die Rückenmarks­höhle uneröffhet bleibt, ist weder eine schwierige noch besondere Gefahren in sich schliessende Operation. Sie kann nothwendig werden bei Exstlrpation von Geschwülsten, welche mit den Dornfortsätzen zusammenhängen. Auch hat man sie bei Caries versucht. Abbruche des Dornfortsatzes ohne Splitterung desselben dürften die Operation kaum indiciren. Die Entblössung des Fortsatzes geschieht nach den Umständen durch einen einfachen Längenschnitt oder bei Geschwülsten durch combinirte Schnitte, worauf man zu beiden Seiten des Fort­satzes die Weichtheile abtrennt. Zur Resection kann man sich einer Zange oder Säge bedienen.
Die Wegnahme des hintersten Bogenstückes, auch Trepanation der Wirbelsäule genannt, wurde fast ausschlicsslicli wegen Frakturen einzelner oder mehrerer Wirbel gemacht. Weitaus in der Mehrzahl der Fälle hatte die Operation aber keinen lebensrettenden Erfolg und starben die Operirten früher oder später nach der Operation, jedoch
1) Litor. u. Filllo s. in dor 2. Aufl. IV. S. 489.
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Wirbelsllule,
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nicht sowohl in Folge des operativen Eingriffs als vielmehr in Folge der Vorlotziiingeu, wogen welcher die Resection unternommen wurde. Dass aber die Operation keineswegs eine gefahrlose ist, beweist der häutige (ödtliche Ausgang, welchen von Heine gemachte Operationen an Thiereu gehabt haben, Dagegen nützte die Operation öfters in­sofern, als nach derselben die schweren Zufälle in Folge Druckes auf das Rückenmark durch Knochonfragmente, Blutergüsse u. dgl. nuohliessen oder auch ganz verschwanden, und kann daher jene nicht ganz verworfen werden für diejenigen Fidle, in welchen man Gründe zu haben glaubt, anzunehmen, dass Knochenfragmente das Rücken­mark comprimiren. Dass man sich jedoch hierin leicht täuschen kann, hat die Erfahrung mehrfältig erwiesen. — Dem zu Operircnden wird entweder eine Bauch- oder Seitenlage gegeben, und zur Enthlössimg des Reseetionsgebietes ein Längenschnitt in der Mittellinie des Rückens gemacht, riolscher bildete einen Kreuzschnitt, Smith durch Bei­fügung eines untern und obern Querschnittes einen Fensterflügel-sclmitt xx. s. w. Hierauf werden die Weichtheile sorgfältig von den Dornfortsätzen und dem hintersten Theil der Wirbelbogen abgetrennt, und dann die betreffenden Knochentheilo entfernt, was je nach den Verletzungsverhältnissen in verschiedener Weise geschehen kann. Stets muss man darauf bedacht sein, das Rückenmark nicht zu insultircn, und darf daher keine instrumentalen Gegenstände zwischen Wirbel­bogen und Rückenmark bringen. Sind eingedrückte Knochcnthcile zu erheben, so fasst man dieselben von aussei! her mit Zangen und bringt sie entweder nur in ihre Lag-e, oder zieht sie aus, wenn sie losgebrochen sind, und ebnet die Bruchflächen. Muss zur Heraus­nahme eines nur theilweise gebrochenen Bogenstückes die Säge in Anwendung gebracht werden, oder ist ein unförmlicher Callus aus­zusägen, so eignet sich hiezu am besten das Osteotom oder eine Messersäge mit convexem Sägerand, womit zu den Seiten der Basis dos Dornfortsatzes in der Richtung von aussen nach innen gesägt und ein keilförmig gestaltetes Bogenstück ausgesägt wird. Es ist nicht rathsam, die Wunde ganz und fest zu schliessen. Im Uehrigen verfährt man nach den Umständen.
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Capitel V.
Luxalioneu der Wirbelknochen ').
Die feste Verbindung der Wirbolknochcn und ihre beschränkte Bewegung lassen nur selten Abweichungen ihrer Glelenkflächen ohne
1) Litur. s, in der 2. Aufl. IV. S. Ö31 u. f.
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Luxat Ionen.
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gleichzeitige Fraktur zu, und gehören daher reine Luxationen zu den selteneren Verletzungszuständen. Reine Luxationen kommen eigent­lich nur an den Halswirbeln vor und sind dieselben öfters nur ein­seitig und unvollständig. Immer setzt die Entstellung einer Luxation ohne oder mit Bruch eine starke Gewaltseinwirkung voraus und sind die Folgen wie bei den Wirbelfrakturen wegen der fast nie fehlen­den gleichzeitigen Eeschädigung des Rückenmarks meistens schwere und zwar in um so höherem Grade, je mehr der obere Thcil der Medulla betroffen ist.
1, Luxation zwischen Hinterhaupt und Atlas.
Während congenitale und consecutive durch den Gelenk­apparat zerstörende Krankheiten bedingte Luxationen in diesen Ge­lenken öfters beobachtet sind und auch beweisende Präparate hiefür in anatomischen Museen sich vorfinden, sind zuverlässige Beispiele von traumatischen Luxationen, denen eine genauere anatomische Beschreibung zu Grunde liegt, sehr selten und gehören zunächst hieher die Fälle von Costa und Bouisson. Die Seltenheit dieser Luxationen ist begründet in der festen Verbindung des Zahnfortsatzes mit dem Hinterhauptbein, in der Stellung und Beschaffenheit der Gclcnkflächcn des Atlas (Abschrägung nach innen und doppelte Krüm­mung von hinten nach vorn), in welche die occipitalen Condylen gleichsam eingekeilt sind, und in der Beweglichkeit des Atlas auf dem Epistropheus. Jedoch kommen bezüglich dieser Verhältnisse individuelle Verschiedenheiten, besonders wechselnde Grosse der arti-culären Vorragungen und Vertiefungen vor, welche die Entstehung dieser Luxation begünstigen oder erschweren. Gewaltsame Drehungen des Kopfes bei starker Beugung desselben nach vorn scheinen um ehesten diese Luxation hervorzubringen. In allen Fällen trat der Tod in Folge von Compression der Medulla entweder sofort oder wenigstens bald nach der Verletzung ein.
2. Luxation zwischen Atlas und Epistropheus.
Diese Verrenkung ist gleichfalls selten, scheint indessen häufiger als die erste, meistens aber auch nur einseitig vorzukommen. Natür­lich ist eine traumatische Verschiebung zwischen Atlas und Epistropheus nur möglich nach Zerreissung der Hgamentösen Befestigungen des Zahnfortsatzes, oder nach Abbruch dieses, oder endlich bei grosser Erschlaffung jener Befestigungen. Von Luxationen der ersten Art, welche mitunter auch eingerichtet worden sein sollen, sind zwar eine Reihe von Fällen bekannt, für diejenigen aber, in welchen keine
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WirbelsHule.
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Section gemacht wurde, bleiben immer Zweifel bezüglich der Richtig­keit der Diagnose. Eine einseitige Verrenkung mit Abbruch des Ziihnfortsatzes, welche durch Section nachgewiesen wurde, hat Coste beobachtet. Etwas zweifelhaft sind die Beobachtungen von Luxationen in Folge blosser Erschlaffung der Gelenkbänder. Bei diesen Luxationen trat der Tod keineswegs immer plötzlich ein und kam man daher öfters in den Fall, Einrichtungsversuche zu machen.
3. Luxation der unteren Halswirbel.
Entstellung. Die Verrenkungen dieser Wirbel gehören zu den häufigsten llalswirbelluxationen und sind es namentlich der 5. und 6. sowie der 6. und 7. Halswirbel, zwischen welchen Luxationen am häufigsten beobachtet werden. Gewaltsame Ueberschreitungen der Beugung, Streckung und Rotation des Halses, meistens hervorgebracht durch äussere Gewaltscinwirkungen, mitunter auch durch eigene den Kopf schleudernde Muskelaction bedingt, begründen den gewöhnlich­sten Luxationsmechanismus, so dass man Flexions-, Extensions-und Rotationsluxationen unterscheiden kann.
Erscheinungen und Folgen. Die Mehrzahl der voukommenden Luxationen gehört zu den einseitigen. Complicirende Frakturen sind nur in einer geringeren Anzahl von Fällen beobachtet worden. Die Stellung der luxirten Wirbel, als welche wir immer die oberen nehmen, kann eine verschiedene sein, denn sowohl bei den einseitigen als doppelseitigen Luxationen kommen Verschiebungen nach vorn und nach hinten vor. Die ersteren sind viel häufiger als die letzteren. Zu der seltensten Art der Verschiebung gehört die bilaterale Luxation nach hinten. Bei den vollständigen Luxationen sind die Wirbelkörper übereinander verschoben und von einander mehr oder weniger ab­stehend, während bei den einseitigen und unvollständigen VeiTenkungen die Verbindung nicht vollständig gelöst zu sein braucht. Immer ist mehr oder weniger Bluterguss im Rückeiimarkskanal und zwischen den Halsmuskeln vorhanden, namentlich an der Nackenscite. Eine Zerreissung der Vertebralarterie scheint nur in der geringeren Zahl von Fällen vorzukommen. Selten findet eine Abreissung der bei der Luxation betheiligten Cervicalnervcn statt. Nur bei deu vollständigen bilateralen Luxationen ist der Wirbelkanal erheblich verengt, so class hiediirch die Medulla eine Pression erleidet. Die zerrissenen Gelenk­bänder hängen bald mit dem oberen, bald mit dem untern Wirbel zusammen und haben mitunter abgerissene Knorpelstücke an sich.
In allen Luxationsiallen empfindet der Verletzte Schmerz an der Ausrenkungsstelle, welcher sich bei jedem Versuch der Bewegung
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Lnxationen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 747
steigfrt, und wird der Kopf steif nnd unbeweglich gehalten. Eine passive Hcweglidikeit ist bisweilen nur insoweit vorhanden, als sie durch die oberhalb der Luxation befindlichen Halswirbel vermittelt wird. Bei den Lnxationen nach vorn hat der Kopf eine mehr oder weniger vonulher gebeugte Stellung, sind die Nackenmuskeln ge­spannt und die Dornfortsätze der oberen Wirbel nach vorn gerückt, so dass der Dornfortsatz des unterhalb befindlichen Wirbels nach hinten prominirt. Der durch den vorstehenden Wirbelkörper bedingte Vorsprang an der vordem Halswirbclscite lässt sich bisweilen vom Bachen aus sehen oder fühlen. 1st die Luxation nur einseitig, so steht der Kopf nach der entgegengesetzten Seite hin geneigt und hat der Hals eine seitliche Krümmung mit einiger Rotation, üei den viel selteneren Lnxationen nach hinten ist der Kopf im Falle doppel­seitiger Ausrenkung gerade nach hinten gerichtet, der Nacken wie eingeknickt, die vordere Halsseite vorstehend und die Muskulatur hier gespannt. Die auf Rechnung der Spannung und Compression des Rückenmarks kommenden Erscheinung^ zeigen, abgesehen von den durch Blutergass bedingten Drnckzufiillen, einigermaassen Verschie­denheiten je nach der Höhe der Luxation und je nachdem dieselbe nur einseitig oder doppelseitig, vollständig oder unvollständig ist. Je höher die Luxation besteht, desto eher sind die Respirationsnerven betheiligt und ist das Leben bedroht. Eine erheblichere Verengung des Wirbelkanals und eine dadurch bedingte Compression der Medulla findet nur bei doppelseitigen und vollständigen Lnxationen statt. Natür­lich erleidet hiebei das Rückenmark auch eine sehr beträchtlichenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;, Dehnung, welche im Augenblicke der Knochenverschiebimg am be­deutendsten ist und plötzlich eintretende Lähmung zur Folge haben kann. Bei unvollständigen Lnxationen erreicht zwar die Dehnung der Medulla keinen so hohen Grad, ist aber in Folge der Knochen­stellung in geringerem Grade anhaltender. Daraus erklärt sich, warum bei vollständigen Lnxationen die paralytischen Erscheinungen zuweilen nach einiger Zeit sich vermindern, während bei unvollständigen das nicht der Fall ist. Einige Nervenzufälle, Schmerzen, Krämpfe und Lähmungen kommen auf Rechnung der insultirtcn Nerven, welche durch die t'ontnüna intwvertebralia treten, immer sind die Hals-wirbclluxationen höchst gefährliche Verletzungszuständc, und erfolgt meistens der Tod bald plötzlich nach ihrem Eintritt, bald in den ersten Stunden oder nächsten Tagen. Bezüglich weiterer Details über die Erscheinungen nnd Folgen verweise ich auf die in der 2. Auf­lage mitgetheilten Fälle.
Hell and hing. Es sind eine Reihe von Fällen bekannt, in wel-
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Wirbelsttulo,
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chcn mehr oder weniger siehor constatirte Lxixationon; und zwar nicht bios Subluxationcn, sondern vollständige Luxationen sowohl doppel­seitige als einseitige eingerichtet und dadurch nicht hlos leichtere, sondern mitunter sehr schwere durch die Wirbcldislocation bedingte Zufälle sofort beseitigt worden sind, so dass der Versuch einer Ein­richtung in allen Fällen gerechtfertigt erscheinen muss, wenn man annehmen darf, dass die bestehenden Zufälle hauptsächlich auf Rech­nung der Dehnung und Compression der Medulla durch die Wirbel­verschiebung zu bringen sind. Zwar ist die Operation bei den voll­ständigen Lnxationen und hauptsächlich bei den bilateralen kei­neswegs eine gefahrlose wegen der zur llcductlon der schiefen Fort­sätze nothwendigen gowaltsamon Streckung der Säule, und hat man in einzelnen Fällen (Petit-lladel, Brodle) den Tod während der Operation eintreten gesehen. Indessen sind derartige Vorkomm­nisse nur Ausnahmsfälle und ist das Belassen der Verrenkung immer­hin ein so lebensgefährlicher Zustand, dass in der Mehrzahl der Fälle der Tod früher oder später doch eintritt. Natürlich ist es am zweck-mässigsten, die Reduction so frühzeitig als möglich vorzunehmen und zwar, wenn Respiration und Circulation nicht erheblich beeinträchtigt erscheinen, unter Anwendung des Chloroforms, allein die Erfahrung hat bewiesen, dass auch erst später vorgenommene und wiederholte Reductionsversuche noch von günstigem Erfolge begleitet sein können. Vrignonneau z. Bi richtete eine Luxation erst am zweiten Tage, Schuh am dritten, Schrauth am siebenten Tage, Richct nach zwei Monaten ein, ja Guerin spricht sogar von der Einrichtung einer traumatischen Luxation zwischen zweitem und drittem Hals­wirbel, die schon seit sieben Monaten bestanden haben soll. Freilich war die Behandlung mehr eine orthopädische und dauerte drei Mo­nate. Die Einrichtung geschieht durch Contracxtension und Extension in der Luxationsriehtung mit folgender Streckung, Beugung oder Ro­tation des Halses, je nachdem eine bilaterale vordere oder hintere oder eine nur einseitige Verrenkung besteht. Man hat die Reposition bei sitzenden und liegenden Kranken vorgenommen. Bei Anwendung dos Chloroforms muss die Einrichtung natürlich im Liegen geschehen. Unter 27 von Schrauth zusammengestellten Lnxationsfällen ver­liefen 3 sogleich, 7 erst später tödtlich, in 11 Fällen wurde Ein­richtung versucht und zwar Omal mit glücklichem Erfolge, 2mal mit sofortigem tödtlichem Aasgange, in 3 Fällen erfolgte Heilung ohne Einrichtung mit verschiedenen Folgen u. s. w.
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Luxutionen. Vor kr um mim gen.
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4. Luxation der Rücken- und Lendenwirbel.
Verrenkungen der Rückenwirbel ohne gleichzeitigen Bruch gehören zu den grössten Seltenheiten. Aehnlich verhält es sich mit den Lnxationeu der Lendenwirbel, doch sind von solchen einige durch Section constatirte Fülle bekannt, so dass wenigstens die Mög­lichkeit des Vorkommens derselben nicht bezweifelt werden kann.
Capitel VI. Vei'ki'ümiiiungen der Wirbelsäule 1).
1. Verkrümmungen der Halswirhelsäule.
Fiivsclieiimilgen und Folgen. Der Hals kann nach den Seiten, nach hinten oder nach vorn gekrümmt sein. Zu den häufigsten Krümmungen gehören diejenigen nach einer Seite hin, wobei der Hals zugleich mehr oder weniger rotirt sein kann. Man bezeichnet dieselben mit dem Namen Schiefhals (Tor t ivolUs) oder nach der Schiefstellung des Kopfes Caput obltipum, An der einge­bogenen Seite sind die Muskeln mehr oder weniger gespannt und unnachgiebig. Bei höheren Graden und bei längerer Dauer dieses Zustandes beobachtet man meistens auch eine gewisse Verziehung der Gesichtstheile, wodurch die Physiognomie verändert wird. Die Gesiehtshülfte der herabgezogenen Seite ist weniger voll und erscheint wie eingezogen. Mundwinkel und Augenbraue stehen tiefer u. s. w.
Entstellung. Die Ursachen dieser abnormen Stellung liegen bald in der Wirbelsäule selbst, bald in den sie und den Kopf bewegenden Muskeln, bald in narbigen Contraeturen der llalsbaut und der unter­liegenden Gewebe, bald in grossen Geschwülsten des Halses, welche den Kopf verdrängen, bald endlich sind es Compeusationskrüimnungen in Begleit von Scoliosen. — Zu den Ursachen der ersten Art ge­hören hauptsächlich nicht eingerichtete Luxationen, Frakturen und spondylitisebe Zustände. Die Luxations- und Frakturkrünnnungen sind sehr selten und die häufigeren spondylitischen öfters nur vorüber­gehend , wobei die .Krümmung eben Nebensache ist. — Weitaus in der Mehrzahl der Fälle wird die fehlerhafte Hals- und Kopfstellung durch abnorme Muskelbewegung bedingt, sei es in Folge einer myo-pathischen oder neuropathisehen Affection und ist es fernerhin mei­stens der eine oder andere Kopiiucker bald mehr in seiner sternalen, bald mehr in seiner clavicularen Portion, welcher den Schiefhals be-
1) Litur. s. in dor 2, Aufl. IV. S. 043.
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Wirbolsftule,
dingt. Seltener sind andere Muskeln als dor Trupetiua, die Sonlenl, der l'ldlj/siftiuni/oides u. s. w. affioivt. Nutürlieh hängt die Stellung des Halses und Kopfes von der pliysiologisehen Wirkung der ergrif­fenen Muskeln ab. Ist anfänglich aber auch nur ein Muskel rotra-iiirt, so hat die dadurch bedingte Krümmung bei längerer Dauer immer auch noch Jlctraction anderer an der verkürzten Seite gele­gener Muskeln zur Folge, und bei progressiver Muskelatrophie kann nach und nach ein ganzer Complex von Muskeln der Retraction ver-lällen und die muskuläre Verkrümnuing eine eomplicirte werden. Meistens ist der Schiefhals acquirirt, doch kommt derselbe mehr oder weniger ausgebildet auch angeboren vor in Folge abnormer Lage des Kindes im Uterus und kann dieser Schiefstand zu einein Gehurtsliin-derniss werden. Dieses congenitalo Ctii)iil nhslipinn ist häuiiger ein rechtscitiges. Zuweilen ist der Schiefhals aber auch erst durch wäh­rend deraquo; Cleburtsactes entstandene Verletzungen bedingt, indem eine Muskeizerreissung oder gewaltsame Dehnung des liilekenmarks statt­gefunden hat. Man hat öfters hierauf zu beziehende Verletzungsspuren an den Kopfnickern gefunden. Eine (!ewolmheifeki'iuniming bildet sieh bei kleinen Kindern zuweilen dadurch, dass sie immer nur auf einem und demselben Anne getragen und dadurch veranlagst werden, den Kopf nach der einen oder andern Seite hin geneigt zu halten. #9632;— Con-tractur bewirkende Narbenstränge der Haut und der zunächst unter­liegenden Gewebsthcile werden am häufigsten durch Verbi-ennungen oder Senkimgsabscesse herbeigeführt. — Grosse Geschwülste des Halses wirken theils durch ihre Masse, indem sie den Kopf nach der entgegengesetzten Seite hin verdrängen, theils durch Ausdehnung und Schwächung der über sie hingehenden Muskeln. — Von den Compen-sationskrümmungen wird bei den Scoliosen die Kode sein.
Behamllllllg. Von einer Beseitigung solcher Verkrümmungen kann nur dann die liede sein, wenn denselben entfernbare Ursachen zu Grunde liegen und nicht schon erhebliche Deformationen der Knochen eingetreten sind. Zu jenen gehören wenigstens in einer grüssern Zahl von Fällen Spondylitis, Muskelverkürzung, Narben und Geschwülste. Nur bezüglich der muskulären Verkrümmung sehen wir uns zu einigen Bemerkungen veranlasst. Geringere Grade dieser Verkürzung lassen sich öfters bei angemessener Berücksichtigung der ätiologischen Ver­hältnisse auf pharmaceutisciiem, electrischcm und orthopädischem Wege beseitigen. Die hochgradigere Muskelvcrkürzung hingegen erheischt die subeutäne Myotomie, in der Mehrzahl der Fälle also die Durch­schneidung des einen oder andern Kopfnickers, welche Dupuytren zuerst subeuiau ausgeführt hat. Es ist nicht immer nothwendig, den
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Verkrümmungen. Sclüeflials.
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ganzen Muskel zu durchschneiden. Oefters genügt die Durchtrennung des sternalcn Theils desselben, seltener muss man sich an den clavieu-laren halten, oder ist die Entspannung noch anderer Halsmuskeln noth-wendig. Durch Bewegung des Kopfes nach der gesunden Seite hin und Niederziehen der Schulter auf der leidenden Seite lässt sich die hauptsächlich verkürzte Muskelparthlo leicht zur Anschauung bringen und wird jedenfalls der am meisten vorspringende und gespannte Mus­kelstrang zuerst durchschnitten. Zur Operation kann der Kranke sitzen oder liegen, der Kopf wird von einem Gehilfen in der Stellung, in welcher die zu trennende Muskclparthie am deutlichsten sieht- und fühlbar ist, zuverlässig festgehalten. Die Durchschneidung geschieht l/a—1quot; oberhalb des Sternoclaviculargelenks, wo die Muskclparthie am leichtesten umgriffen werden kann. Hier sticht man mit Vermei­dung sichtbarer Venen an der äussern oder innern Seite des Muskels, je nachdem man auf der linken oder rechten Seite operirt, neben dem untergeschobenen Finger ein Tenotom durch die Haut, führt es flach gehalten dicht hinter dem Muskel weg, bis man die Spitze unter der Haut auf der entgegengesetzten Seite fühlt, wendet dann die Schneide gegen den Muskel und durchschneidet diesen, während die Finger der linken Hand den Muskel entgegendrücken, im Zurückziehen des Mes­sers. Im Moment der Trennung vornimmt man ein mehr oder weni­ger deutliches krachendes Geräusch und bisweilen kann der Kopf sofort aufgerichtet werden.
Sollten noch weitere contrahirte Muskelparthien, z. B. der Clei-domasfoideiis, der vordere Rand des Trapezins u. s. w. der Geradrich­tung des Kopfes starken Widerstand leisten, so dehnt man die Myo-tomie auch auf diese Muskeln aus, insoweit die anatomischen Verhält­nisse es gestatten. Nach der Operation wird auf die Einstichsstelle mit einer Compresse oder einem Tampon ein leichter Druck ausgeübt, um einer subeutanen Blutansammlung vorzubeugen. Die Wunde heilt gewöhnlich leicht und schnell gleich andern subeutanen Wunden. Nur selten werden stärkere venöse Blutung oder heftigere reactive Zufälle beobachtet. Bis zur Verheilung der Wunde muss der Operirte den Kopf ruhig halten ijnd zwar in möglichst gerader Stellung, was je nach der Individualität entweder dem Operirten selbst überlassen oder durch Anlegung eines llichtungsverbandes des Halses zu erreichen ge­sucht wird. Kann der Kopf nicht sogleich in seine normale Stellung gebracht werden, so ist noch eine orthopädische Nachbehandlung mit Verbänden, namentlich mit einer steifen Cravatte, oder mit eigenen Streckapparaten in Anwendung zu bringen.
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Wirbolsttule.
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2. Verkrümmungen der Rücken- und Lendenwirbelsäule.
a) Seitliche Kückgratsvcrkrümmung. Scoliosla ').
Eutstshun^t Diese liäufigsto Art der llückgratsverkrümmung ist fast immer acquirirt und ilirc Entstellung fällt in der Mehrzahl der Fälle in die Perioden des stärksten Längeuwachstlmms des Körpers. Besonders sind es nuiskelscliwache und graeil gebaute Individuen, welche auf verhältiiissmässig geringe Veranlassungen hin scoliotisch werden, denn eine grosso Zahl derartiger Verkrümmungen bildet sich schon in Folge gewisser länger andauernder Körperhaltungen, bei welchen theils das Gewicht des Körpers einen ausbiegonden Druck, thells ungleichseitig angestrengte Muskulatur einen ineurvirendeu Zug auf die Wirbelsäule ausüben. So entstandene (Jurvaturcn werden gewöhnlieh als habituelle bezeiebnet. Beide angeführten Öcbädlich-keiten werden in Wirksamkeit gesetzt bei anhaltendem ISitzen mit seitwärts geneigtem Oberkörper und einseitiger Anstrengung der obern Extremitäten, wie das namentlich beim Schreiben auf Schulbänken, beim Nähen, Stricken u. s. w. der Fall ist. Es erklärt sich daraus die so häufige Coincidenz des Anfanges scoliotischer Krümmungen während des Schulbesuches, sowie dass die Krümmung gewöhnlich zunächst die Rückenwirbelsäule betrifft und die Anskrümmung mei­stens nach der rechten Seite bin stattfindet. Eine ähnliche Wirkung hat das anhaltende Tragen oder Führen kleiner Kinder ausschliess-lich mit dem rechten oder linken Arme. Seltener entwickeln sich derartige Krümmungen erst bei ausgewachsenen Personen, deren Be­rufsbeschäftigung die bezeichnete Körperhaltung mit einseitigem Muskel­gebrauch bedingt, wie z. B. bei Schreibern, von welchen eine grössere Zahl wenigstens in geringerem Grade scoliotisch ist. Diesen so ent­stellenden habituellen Krümmungen schliessen sieh auch noch manche compensatorisebe an, welche bei Schiefstellungen des Beckens in Folge von Gelenklciden und Verkürzungen der einen oder andern untern Extreinität sich bilden. Nur ist es hier zunächst der untere Theil der Wirbelsäule, welcher der Verkrümmung verfällt. Zu den weniger häufigen Scoliosen gehören die paralytischen in Folge ein­seitiger Muskelläbmuiig, oder diejenigen, welche durch Muskelcon-tracturen am Thorax nach pleuritischen Affectionen zuweilen sieh einstellen.
Erscheinungen und Folgen. Anfänglich lassen sich die gewöhn­lichen habituellen Scoliosen noch durch eigene entgegenwirkende
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1) Liter, s. in dc.i 2, Aufl. IV. S. 648.
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Verkr iimmu ngen. Sc olio laquo;is.
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Muskelthätigkeit mit einiger Naclihilfe durch directen Druck aus-gleichen, später jedoch wird die Krümmung permanent und steigert sich dieselbe bei jungen Individuen wenigstens fortwährend, wenn die veranlassenden Ursachen fortdauern. Gewöhnlich zeigt die Wirbel­säule eine Sförmigo Krümmung, indem mit der Auskrüniinimg der llückenwirbekäule nach rechts oder nach links zugleich compensirende Auskrümmungen in entgegengesetzter Eichtung an der Lenden- und Halswirbelsäule sich bilden. Bei der häufigsten Form der Sooliose mit rechtseitiger Auskrümmung finden sich daher linkseitige Aus­krümmungen an der lumbalen und cervlcalcn Wirbelsäule. Uebrigens ist eine reine seitliche Curvatur selten, und kommt dieselbe fast nur bei älteren Personen und bei geringeren Graden der Krümmung vor, gewöhnlich zeigt die Wirbelsäule zugleich noch eine Hotationskrüm-mung um ihre senkrechte Axe, so dass die Dornfortsätze mehr nach der Einkrümmungsseite hin gedreht sind, und erscheint die normale Auskrümmung der Rückonwirbelsänle nach vorn mehr oder woniger vermindert. Weitere mechanische Folgen der vertcbralen Krümmung sind, dass die Thoraxseite auf der convexen Seite gewölbt und vor­stehend ist und die Rippen weiter von einander abstellen, während auf der coneaven Seite es sich umgekehrt verhält und die Rippen oft bis zum gänzlichen Verschwinden der Intercostalräuiue sich an­einander, selbst übereinander legen, und dass die Schulter auf der convexen Seite höher steht („hohe Schulter1') als auf der coneaven. Natürlich wird auch die Höhe der Wirbelsäule durch Ilire abnorme Krümmung vermindert und erscheint der Rumpf verkürzt. Der Thorax steht dem Becken näher, auf der eingebogenen Seite mehr als auf der ausgebogenen, so dass auf der ersteren Rippen und Darm­beinkamm bisweilen in Contact kommen. Das Becken selbst erleidet eine Verschiebung in der Art, dass diejenige Hälfte, welche der dor­salen Auskrüminung entspricht, etwas höher steht als die andere. Bei längerer Dauer der Curvatur verändert sich die Gestalt der Wirbel und Rippen. Erstere verlieren auf der eingebogenen Seite an Höhe und auch die Intervertebralscheiben verschwinden hier, während die Rippen auf der eXcurvirten Seite sich mehr krümmen, verlängern und abplatten, auf der ineurvirten sieh strecken, verkürzen und eine mehr rundliche Gestalt erhalten. Da die Verhiegung der Wirbelsäule in der Regel nur allmählig zu höheren Graden sich ausbildet und der Wirbelkanal weit ist, so erleidet das Rückenmark gewöhnlich keine erheblichen Veränderungen und treten daher auch keine hierauf be­züglichen funetionellen Störungen auf. Anders verhält es sich mit den Organen der Brust- und TJnterleibshöhle, deren Forin- und Uäiun-
Buiniert! Lehrbuch der Chirm-Kie. 111.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;48
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754nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; Wlrbelsttule.
lichkeitsveränderiuigcn zu erheblichen Respirations-, Circulations- und Digeationsstörungen Anlass geben können. Zunächst ist der Thorax-raum der ineurvirten Seite verengt, die Beweglichkeit der Rippen vermindert, das Zwerchfell dislocirt, daher die Respiration beein­trächtiget und der kleine Rreislauf behindert, was weiterhin vermin­derte Oxydation dos Blutes, Stauung im venösen Gefässsystem, Dila­tation des rechten Herzens, cyanotisches Aussehen, Engbrüstigkeit, allgemeine Körperschwache u. s. w. zur Folge hat. Von den Baueh-organen ist bei rechtscitiger Scoliose besonders die Leber einem Drucke durch die Rippen ausgesetzt, mehr noch aber leidet dieses Organ durch die venöse Blutstauung, welche auch einen hyperämi-sehen Zustand der Nieren bedingen kann.
Diagnose. Der Bestand einer scoliotischen Krümmung auch ge­ringeren Grades ergibt sich schon bei oberflächlicher Betrachtung des Kranken aus dem verschiedenen Stand der Schulterblätter und aus der gekrümmten spinalen Furche des Rückens. Indessen ist zur genaueren Ermittlung der Krüinmungsverhältnisse eine nähere Unter­suchung des Kranken nothweiulig und zwar sowohl in aufrechter Stellung als im Liegen, um namentlich zu bestimmen, inwieweit die Krümmung durch Entlastung der Wirbelsäule beim Liegen sieh aus­gleicht. Zu dem Ende hat man auch die Länge des Körpers im Stehen und Liegen zu messen. Die Grade der seitlichen Krümmungen ergeben sich am genauesten durch Anwendung eines Senkloths. Die spirale Drehung der Säule lässt sich besonders aus dem Stande der Dornfortsätze und aus der hintern Ausbuchtung der Rippen auf der ausgebogenen Seite erkennen. Eine Verschiebung des Beckens macht sieh schon durch den etwas hinkenden Gang bemerkbar, wobei eine Extremität kürzer als die andere scheint. Messungen der Circum-ferenz der beiden Thoraxhälften geben Aufschluss über die verschie­denen Räumliehkeitsverhältnisse des Thorax und über die verschiedene Länge der Rippen u. s. w.
Behandlunglaquo; Die Scoliosen, insofern es habituelle oder statische sind, gehören zu denjenigen Verkrümmungen, welche bei einer ratio­nellen Behandlung noch die günstigste Prognose zulassen. Indessen darf, um gänzliche Beseitigung der Curvatur erwarten zu dürfen, dieselbe noch nicht in höherem Grade ausgebildet und bereits mit Deformation der Knochen verbunden sein, denn in solchem Falle kann durch zweckmässige therapeutische Maassnahmen höchstens der Weiterentwicklung der Krümmung entgegengewirkt werden. — Vor Allem sind natürlich die veranlassenden Ursachen der Krüm­mung zu entfernen oder zu bekämpfen, was meistens auf doppelte
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Vorkrümmungen. Scoliosis.
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Art geschehen muss, einerseits durch Kräftigung des Körpers über-haupt, andererseits durch Aufgeben aller derjenigen Körperhaltungen und Beschäftigungen, welche der scoliotischcn Krümmung Verschub leisten können. — Von den Mitteln zur Beseitigung der Krümmung selbst kommen luiuptsiichlich in Betracht: 1) Methodische Muskel-Ubung, bewirkt durch die sogenannte Heilgymnastik, und 2) Aus­gleichung der Krlinmiung durch mechanische sogenannte orthopä­dische Apparate. Nur von untergeordneter Bedeutung ist hier die Myotomie.
Die Heilgymnastik, sowohl die einfache deutsche, welche auf Kräftigung des Muskelsysteins überhaupt berechnet ist, als auch und ganz besonders die schwedische, durch welche die Bethäti-gung einzelner Muskelgruppen bezweckt wird, ist bei den geringsten Graden der Krümmung das wichtigste und öfters auch allein aua-reichende Hilfsmittel zur Beseitigung des Ucbels. Man richtet diese Gymnastik so ein, dass durch dieselbe einerseits der Körper in solche #9658;Stellung und Haltung gebracht wird, welche der gekrümmten gerade entgegengesetzt ist, andererseits diejenigen Muskeln speciell geübt werden, welche bei der fehlerhaften Stellung, Haltung und Bewegung des Körpers, wodurch die Krümmung herbeigeführt wurde, weniger in Thätigkeit gesetzt worden sind.
Die orthopädischen Apparate eignen sich in Verbindung mit der Heilgymnastik für höhere Grude der Verkrümmung, bei welchen die Gymnastik allein nicht ausreichend ist, werden aber be­züglich ihrer möglichen Leistungen häufig überschätzt. Ihrer Con­struction und Wirkung nach zerfallen sie in solche, welche haupt­sächlich entweder durch Zug oder durch Druck, oder durch beide zugleich der Verkrümmung entgegenwirken. — Durch Zugapparate ist, absehend von den Halsverkrümmungen, nur in horizontaler Lage Etwas zu erreichen, weil in aufrechter Stellung nicht ein so starker Zug angebracht werden kiinn, welcher nicht blos die Last des Kör­pers zu tragen, sondern auch noch die Krümmung auszugleichen ver­möchte. Das letztere bat aber auch bei Zugapparaten, die auf eine horizontale Lage berechnet sind, seine Schwierigkeiten, da die An­griffsstellen für den Zug nicht direct an dem gekrümmten Theil der Wirbelsäule, sondern davon mehr oder weniger entfernt angebracht werden können, so dass ein grosser Thcil der Kraft dadurch verloren geht, wozu noch als weiterer Uebelstand kommt, dass normale Theile der Wirbelsäule mehr extendirt werden als die gekrümmten. Auch kann natürlich das lange Liegen in solchen Zugapparaten für die Gesannntconstitntion nicht von günstiger Wirkung sein. Diese Ap-
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W i r b o 1 s U u 1 e.
parate bestehen in den sogcimnutcu Streckbetten, in welchen der Verkri'innnte auf einer Matratze liegt, während die Extension durch Federn oder Gewichte ausgeführt wird, die einerseits mit einem Bcckengürtci, andererseits mit Acliselgurten und mit einer Unter-kieferschliuge in Verbindung gebracht werden. Zum Bemessen der Stärke des Zuges bedient mau sicli eines Dynamometers. Ilüeksicht-Hch der spccielleren Construction solcher Streckbetten, deren es eine ganze Menge gibt, verweisen wir auf die orthopädischen Schriften. — Die Druokappavate sind darauf berechnet, durch directen Druck auf die ansgekriinimten Theilo der Wirbelsäule deren Gerad-richtung zu erzielen, und gibt es solche, bei welchen der Druck im Liegen oder im Stellen ausgeübt wird. Wirksamer sind die erstereu. Als Musterapparat für dieselben kann der Beductionsapparat von Bühring angesehen werden, mit welchem im Liegen durch ver­schieden geformte l'elotteu, die auf schlittcnartigeu Vorrichtungen sich bewegen, gegen die verschiedenen Auskrünmumgen der Wirbel­säule gewirkt wird. Die portativen Druckapparate, mit welchen der Träger hormngehen kann, sind nicht sowohl zur gewaltsamen Ausgleichung einer stärkeren Verkrümmung dienlich, als vielmehr zur Nachkur, wenn nach auf anderem Wege gehobenen Krümmun­gen die Wirbelsäule noch während einiger Zeit gestützt werden soll, oder zur Beseitigung leichterer Curvaturen, welche durch blossc Manipulationen mit den 1 landen im Liegen beseitigt werden können, worauf man den Apparat anlegt. Einer der zweckmässigsteu Apparate der Art ist der EIossard'sehe Inelinationsgürtel.
Die subeutane Myotomie wurde besonders von J. G uerln an-gelegentlich empfohlen und in ausgedehntester Weise ausgeführt, so­fort aber auch von Bouvier als für die lUickgratsverkrünimungen ungeeignet mit triftigen Gründen bekämpft, und in der That hat die spätere; Erfahrung, wozu schon die Berücksichtigung der Aetiologie der Scoliosen, sowie der anatomischen Verhältnisse der E-ücken-und Thoraxmuskulatnr (Uhren musste, das Nutzlose derartiger Operationen erwiesen, so duss dieselben gegenwärtig kaum mehr oder jedenfalls nur noch ganz ausnahmsweise gemacht werden. Am häufigsten durch­schnitt man Theile des Sacfolumbatia, namentlich den l/onfflssitriua dorsi, dann auch den Tvapezivs, li/iomboidem, Letator scapulae, Semlspinalis u. s. w.
b) Auskriimmung des Rückgrats nach hinten. Kyphosis.
Entstehung. Kyphotische Auskrümmungen der Wirbelsäule sind meistens die Folge von Knochenleiden (Spondylarthrocace, llachitis,
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Verkrümmungen, Kypli
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Osteomalacie u. b. w.), seltener von ErBclilaffuug der Wirbelbftnder oder Schwäche der BÜokenmvisknlatur, oder von anhiiltcnd gekriimmter Stellung der Wirbelsäule bei gewissen IJorutsarteii. Die K'yphosen der letztern Art entstehen mir sehr allmählig, kommen meist bei älteren Personen vor und nehmen am häufigsten den obern Tlieil der Kückenwirbelsänle ein. Die atonisehen [Cyphogeu ßnden si(di ge­wöhnlich bei seliwächlichen Kindern und die Auskrümmuiiff nimmt den grössten Tlieil der Wirbelsäule ein, welche einen grossen J3ogen nach hinten bildet. Sie hat das Eigenthümliclie, dass sie im Liegen sich grösstenthoils verliert und nanumtlich beim Sitzen deutlich her­vortritt. Die häufigsten Kyphosen sind die östeopathischen imd nament­lich diejenigen, welche durch Spondylitis und Spoadylarthrocace her­beigeführt werden. Bezüglich der Veranlassungen gilt daher zunächst das, was bei jenen Krankheitszustilnden angeführt worden ist, nament­lich entwickelt sich danach die Kyphose bald spontan, bald nach trau­matischen Einwirkungen. Häufiger ist die erstere als die letztere oder sind wenigstens die vorausgegangenen traumatischen Insulte so leichter Ai't, dass die krankhafte Disposition als das wichtigste für die Entwicklung der Spondylitis angesehen werden nuiss. in der Regel tritt die spoudylitischo Kyphose nur beschränkt an einzelnen Wirbeln auf und zwar nach traumatischen Einwirkungen an verschie­denen Stellen der AVirbclsäule, während die häufigere spontan sich entwickelnde meistens diollüekenwirbelsäule betrifft. Solcher Kyphose gehen daher immer spondylitische Erscheinungen vorher, und ent­wickelt sich die Ausbiegung je nach dem Verlaufe des entzündlichen Processes und je nach den Ausgängen desselben bald rascher, bald langsamer in höherem oder geringerem Grade. Durch völliges Ein­sinken einzelner Wirbelkörper kann die Kyphose zu einer spitzwink­ligen werden.
Erscheinungen und Folgen. Die kyphotische Krümmung ist an
den hervorspringenden Dornfortsätzen leicht zu erkennen. Betrifft dieselbe, wie in den meisten Fidlen, einen Tlieil der Rückenwirbel, so wird dadurch die Höhe des Thorax verkürzt, die Kippen nähern sich einander, und1 werden mein- gestreckt, so dnss die Thoraxseiten flacher erscheinen und der Thoraxraum im Querdurchmesser eine Verkürzung erleidet. In der .Richtung von vorn nach hinten ist er dagegen geräumiger. Die Schulterblätter stellen sich in Folge der seitlichen Abflachung des Thorax und der hintern vertebralen Aus­biegung mit dem äussern Bande mehr nach vorn, so dass die Schul­terbreite abnimmt. Als compensatorische Krümmungen bilden sieh Lordosen der Hals- und Lendenwirbel aus, und durch die lumbale
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Wirb elgäule.
Lovdoso kann die Neigung des Beckens vermehrt und das Promon-torium vorstehender gemacht werden, während hei lumhaler Kyphose gerade entgegengesetzte Zustände des Beckens sich entwickeln. Die Formveränderung des Thorax mit Beeinträchtigung seiner Käum-lichkeit hat natürlich auch Functionsstörungen der Brustorgane zur Folge. Namentlich werden die Lungen in transversaler und verti­kaler Richtung comprimirt, so dass die Respirationsgrösse sich ver-mindert. Weniger wird das Herz beeinträchtiget, dagegen können Oesophagus und Aorta orhehlicho Krümmungen, selbst Knickungen erleiden u. s. w.
Bchaildlnilg. Bei atonischen Kyphosen sind allgemeine Stär­kung des Körpers durch hygieinischc, diätetische und pharmaceu-tische Hilfsmittel, spccielle Kräftigung der Muskulatur durch Heil­gymnastik und Stützung der Wirbelsäule durch zweckmässige, Bauch und Brust nicht beengende Apparate die wichtigsten Aufgaben einer rationellen Behandlung. Bezüglich der Apparate dienen namentlich solche; welche den Thorax durch Achselkrücken stützen, die auf einem Beckengürtel ruhen. Nöthigepfalls kann noch eine Rücken-stange beigegeben werden. Weniger geeignet sind Schnürcorsctte; weil sie stets mehr oder weniger mit Compression des Bauches und der Brust verbunden sind. Bei sich entwickelnden habituellen Ky­phosen ist es Hauptsache, die Körperstellung zu vermeiden, in Folgt; welcher die Auskrümmung sich bildet, wozu meistens Aenderung der Beschäftigung nothwendig ist. Am häufigsten hat man es mit den osteopathischen Kyphosen zu thun, welche entweder schon ge­bildet oder erst in der Eutwickelung begriffen sind. Bei den erstellen ist in der Regel zur Beseitigung der Krümmung nichts mehr zu thun und muss vielmehr die Kyphose als ein günstiger Ausgang einer Spondylarthl'Öcace angesehen werden. Höchstens könnte es bei jün­geren Individuen sich darum handeln, einer zu excessiven Ausbildung compensatorischer Krümmungen durch Anwendung entsprechender Stützapparate vorzubeugen. Anders verhält es sich mit der erst in der Ausbildung begriffenen osteopathischen Kyphose. Hier muss einerseits durch eine entsprechende allgemeine und locale Behand­lung das bestehende Knochenleiden bekämpft, andererseits die Be­lastung der Wirbelsäule vollständig aufgehoben werden, indem man den Kranken, meistens also das Kind, eine unausgesetzte Rücken­lage einnehmen lässt. Da solche Knochenleiden öfters bis zu einem gewissen Alter reeidiviren, so kann man in den Fall kommen, bei einem und demselben Individuum derartige Kuren zu wiederholen,
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Verkrümmungen. LordoHlraquo;.
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wesshalb die Angehörigen darauf aufmerkBam zu machen und die Kranken in verschiedenen Zeitperioden zu untersuchen sind.
c) quot;Auskrüniinuiig des Rückgrats nach vorn. Lordosis.
Primäre Lordosen sind sehr selten und dann meistens durch besondere Körperhaltung, zurückgebogenen Oberkörper mit Belastung desselben, bedingt. Grösstentheils sind die Lordosen consecutive und zwar compensatorisch eutstaudene bei kyphotischen Krümmungen und zeigen sich an denjenigen Theilen der Wirbelsäule, welche be­reits im normalen Zustande nach vorn ausgebogen sind und Gleich­gewichtskrümmungen darstellen. raquo;Sehr selten ist eine hordoraquo;in dor-salis und auch die cervicale kommt gewöhnlich nur in geringerem Grade vor. Am häufigsten ist die lumbale Vorwärtskriimmung. Bei allen Lordosen sind die Dornfortsätze aufeinander gerückt und verhindern zum Thcil die Ausbildung höherer Grade der Auskrüm­mung. Bei der lumbalon Lordose erscheint die Lendengegend ein­gebogen, der Bauch vorstehend, der Thorax nach hinten gerichtet und das Becken stark geneigt. Bei der cervicalen Lordose ist das Hinterhaupt nach unten gerichtet, der vordere Theil des Halses ver­längert, der Kehlkopf vorspringend und die Rotation des Kopfes beschränkt. Bei der seltenen dorsalen Lordose findet eine Verdrän­gung der im Mittel räum dos Thorax befindlichen Theile statt, nament­lich des Herzens, der Aorta und der Luftröhre, in Folge dessen Circulations- und Respirationsstörungen vorhanden sind. — Da die Lordosen fast immer nur consecutive Verkrümmungen sind, so fällt auch ihre Behandlung mit derjenigen der bedingenden primären zusammen.
Capitel VII. Rückgratsspalte. Splna biflda 1).
Elltstehnng. Die Spina biftdn beruht auf einer NichtVereinigung der Dorsalplatten der Keimhaut und ist fast immer mit Hydrorrhaehie verbunden. Ein hydropischer Zustand des Rückenmarks und seiner Häute scheint die nächste Veranlassung der Heiumungsbildung zu sein.
Erscheinungen und Folgen. Die Spaltung kommt in sehr ver­schiedenen Graden vor. Bei den höheren Graden ist der Wirbel­kanal nach hinten geöffnet und ist der hintere Theil der Wirbel­bogen nur rudimentär entwickelt. An der Spaltstelle treten die
1) Liter, s. in der 2, Aufl, IV. S. 522.
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i Wirbelsttule.
h
Btiokeumarkshäute und bei Hydrorrhmhh interna das Rückenmark gelbsl mIs hydropisohe Geschwulst hervor. Meistens ist nicht nur ein Wirbel gespalten, sondern sind es deren mehrere. Auch hat man sclion den ganzen Rückcnmarkskanal offen gefunden. Indessen sind lun solobet) ausgedehnten Spaltungen gewöhnlich noch andere Miss-bildungen vorhanden und ist die Missgeburt häufig nicht lebensfähig. Bei geringeren Graden sind die Wirbelbogen und Dornfortsätze wohl yorhanden aber gespalten, oder es besteht nur eine kleinere Oefthung zwischen den Wirbelbogen, durch welche die Geschwulst mit dem KiU'kenraarkskiuiiil in Verbindung steht. Die Spaltung kann ver-sebiedene Wirbel betreffen, am häufigsten indessen findet sie sich an den Lenden wh-beln, dann folgen die Sacralwirbel, am seltensten wird sie an den oberen Rückenwirbeln beobachtet. Mitunter kommt sie auch an dem obersten Theil der Halswirbelsäule vor, so dass die Geschwulst dicht unter dem Hinterhaupt erscheint und der Bogen des Atlas gespalten ist. Ferner kann die Wirbelsäule an verschie­denen Stelleu unvereinigt geblieben sein und es sind mehrere Ge-schwülste vorhanden. Form und Grosse der Geschwulst wechseln nach Form und Umfang der Knochenspalte, sowie nach der Menge der angesammelten Flüssigkeit. Eine mehr längliche Form hat die Geschwulst, wenn die Spalte mehrere Wirbel betrifft und daher in vertikaler Richtung am grössten ist, während eine kleine Lücke eine mehr rundliche Qeschwulstforra bedingt. Auch ist im letztern Falle die Geschwulst mitunter gestielt, selbst hängend. Die Grosse hängt wesentlich von der Menge der angesammelten Flüssigkeit ab, je bc-trächtlicher diese, desto umfangreicher in der Regel auch der Tumor. Die die Geschwulst bedeckende Haut ist bald nur wenig verändert, zuweilen verdickt, meistens aber durch Ausdehnung verdünnt, in ein­zelnen Fällen auch ganz fehlend, so dass die Geschwulsthüllen nur aus den llüokenniarksbäuten bestehen, und der Tumor ein bläulich röthliches Aussehen hat. Die Rückeumarkshäute sind mit der Haut mehr oder weniger verwachsen. Bei äusserer Hydrorrhachie, bei Wel­cher die Flüssigkeit innerhalb der Dura muter und Arachnoiden sich befindet, ist das Rückenmark unbetheiligt und nur etwa durch den Druck des Wassers mehr oder weniger abgeplattet, auch wohl atro-pbiit. Bei der innern Hydrorrhachie verhält es sich ähnlich wie beim Innern Hydrocephalus, das Rückenmark selbst wird ausgedehnt, bildet einen Theil der Gesehwalstwaiiduugen und die hinteren Rücken-marksnervon scheinen aus der Geschwulst zu kommen, auch laufen sie nach vorwärts, um zu ihren Durchtrittsöffnungen zwischen den Wirbeln zu gelangen.
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Bttckgratsspalte. Spinn b i fida,
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Häufig sterben Kinder mit höheren Graden der Spinn bifida bald nach der Geburt. Bei Kückgratsspalten geringeren Grades kann das Leben längere Zeit erhalten bleiben und man hat Beispiele, dass damit behaftete Personen mehrere Jahre lebten. Hewett berichtet von einem 17- und einem 25jährigen, Warner von einem 20jäh­rigen, Camper von einem 28jährigen und Meckel von einem 50-jährigen Kranken. Indessen sind das Ausnahmen, und gewöhnlich sind mit der Missbildung derartige Störungen verbunden, dass in Folge dieser das Kind früher oder später zu Grunde geht, oder es vergrössert sich die Geschwulst in dem Grade, dass es zur Berstung derselben mit rasch tödtlicher Meningitis kommt oder die Perforation wird durch äussere Heizung bewirkt u. s. w. Zuweilen findet man oystenartige Geschwülste am Rückgrat, die mit demselben durch einen Stiel zusammenhängen und als Residuen einer spontan ge­heilten Hydrorrhachis externu anzusehen sind. Die begleitenden Zufälle sind sehr verschieden nach dem Grade der Betheiligung des Rückenmarks und je nachdem sich die Spalte an den oberen oder unteren Wirbeln befindet. Bedeutender sind jene im Allgemeinen bei Hydrorrhachis m/mm als bei //. exferna, indessen kann auch im letztern Fall die Medulla durch den Druck des Wassers mehr oder weniger insultirt werden. Die Zufälle selbst bestehen theils in Reiz­erscheinungen, also namentlich in Schmelzen und Convulsioneu, theils in lähmungsartigen Zuständen, deren Sitz und Ausbreitung sich haupt­sächlich nach dem Sitze der Spina bifida richtet.
Diagnose. Sie ergibt sich zunächst aus der Gegenwart einer angeborenen Geschwulst an irgend einer Stelle der Mittellinie des Rückgrats meistens in der Gegend der unteren Lendenwirbel und des Kreuzbeins, welche mehr oder weniger deutlich fluetuirt, sich nicht mit ihrer Basis verschieben lässt, praller wird in aufrechter Körperstellung und sich durch Druck etwas verkleinern lässt, wobei, wenn der Druck einen höheren Grad erreicht, Zeichen der Reizung des Rückenmarks selbst auch des Gehirns eintreten. Zuweilen kann man auch die Knochenlücke direct fühlen. Ob Hydrorrhachis exlerna oder intenin besteht, ist nur mit mehr oder weniger Wahrschein­lichkeit zu bestimmen. Auf erstere lässt sich schliessen, wenn Er­scheinungen von RUckeninarksreizimg oder Lähmung in irgend erheb­lichem Grade fehlen. Ob bei Cystengeschwülsten des Rückens, welche als Residuen einer früher bestandenen Rückgratsspalte zu betrachten sind, noch eine Communication mit dem Rückcnmarks-kanal besteht oder nicht, lässt sich keineswegs immer mit Sicherheit entscheiden, da auch die mit dem Rückenmarkskanal noch in Ver-
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I #9632; ll
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Wh-belnBule.
.
bindung stehenden Cysten öfters keine Flüssigkeit mehr enthalten, welche sich in jenen zurückdrängen lässt, so dass immerhin die grösste Vorsicht bei operativen Eingriffen nothwendig ist. Auch kommen mitunter sehr unregelmässige Ausbuchtungen der Meningen vor, zwischen welche unförmliche Fettmassen des suheutanen Binde­gewebes eingelagert sind, so dass der Tumor mit einer Fettgeschwulst Aehnlichkeit haben kann. Mit einer Hernia Invibalis kann die S/tinn bifida nicht wohl verwechselt werden, da jene eine seitliche Lage von der Wirbelsäule hat.
Behandlung. Es sind vielfältige Versuche gemacht worden, diese Missbildung ganz oder wenigstens theilweise, d. h. bis auf die Knochenspalte zu heilen. Man hat die Compression, diePunction, diese mit Injection, das Haarseil, die Abbindung, die Ab­tragung der Geschwulst u. s. w. angewandt, allein mit so wechseln­dem Erfolge, dass von irgend einer Sichcrlieit des einen oder andern operativen Verfahrens nicht die llede sein kann. Zwar sind mit den meisten der genannten Verfahren einzelne Heilungen erzielt worden, allein weitaus in der Mehrzahl der Fälle erwiesen sich die milderen Eingriffe, wozu die Compression und einfache Function gehören, als unwirksam, die eingreifenderen hingegen als lebensgefährlich und meistens durch diffuse Meningitis tödtlich. Es verhält sich hiebei ähnlich wie mit der Meningocele des Schädels, mit der Encephalocele und mit dem Innern Wasserkopf. Natürlich bestehen diese Gefahren nur dann, wenn es sich nicht um bereits abgeschnürte Cjstenge-schwülste, sondern um solche handelt, deren Inhalt mit demjenigen der Kückenmarkshöhle in Verbindung steht, und zwar ist die Gefahr im Allgemeinen um so grosser, je freier und umfangreicher die Com­munication, also je grosser die Knochenlücke ist; auch kommt noch in Betracht, ob eine Uydrorrhaehls externa oder iuterna besteht, denn bei dieser ist die Prognose für jeden operativen Eingriff höchst un­günstig. In der Mehrzahl der Fälle wird man sich daher nur auf eine palliative Behandlung beschränken müssen, welche darin be­steht, dass man die Geschwulst durch einen entsprechenden decken­den Verband vor Insultationen schützt und gegen die vorhandenen Zufalle symptomatisch verfährt. Bezüglich der angewandten radi-calcn Verfahren mögen folgende Bemerkungen und Beobachtungen Platz finden.
Von dor Compression sind wonig Erfolge, aW auch keino tödtlichen Aus-gUnge bekannt. Sie eignet sich hauptsälchlich für kleinere Geschwülste, die nicht gestielt sind und einen soliden Hautüborziig haben.
Die Punction wurde hilufig geinaoht, musste aber fast immer wiederholt wer­den und hatte gleichwohl nur in den wenigsten Fällen dauernden Erfolg, ja ver-
8;
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EüokglatsspaHo. Spina hifida.
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hinderte nicht einmal immer die Berstung des Sackes und führte oft genug zu tödt-liohor diffuser Meningitis. Sie kann daher eigentlich nur als ein Palliativmittol betrachtet weiden, das nicht einmal ungefiihrlich, aber doch nicht ganz entbehrlich ist, wenn die rasch wachsende Wasseransammlung eine Beratung dos Sackes zu bewirken droht. Man punetirt vorzugsweise an einer Stelle der Basis des Sackes mit einem feinen Troikar und lilsst die Flüssigkeit nicht vollstilndig auslaufen damit das Rückenmark nicht so plötzlich seines Druckes entlastet wird, unter wel­chem es gestanden hat.
Die Punction mit Injection ist in der neueren Zeit mehrfilltig versucht worden und hat wechselnde Erfolge aufzuweisen. Bis Heilung eintrat, war in der Kegel Wiederholung der Injection nothwondig. Man injicirte meistens Jodtinctur mit mehr oder weniger Wasser verdünnt. Withrend der Injection muss natürlich die Basis der Geschwulst sicher comprimirt werden, damit die Injoctionsfliissigkeit nicht in den Bückemnarkskanal dringt, was mehr oder weniger einen gestielten Zustand der Geschwulst voraussetzt. Bezüglich der Punotionsstclle gilt das schon früher Bemerkte. Zuweilen trat der Tod schon während der injection ein.
Die übrigen Verfahren1) hatten fast immer tödtliche Folgen.
Zweiter Abschnitt. Cliirurgische Krankheiten des Rückenmarks.
./InatoinUclieg. Das Kückcnmark füllt den Wirbelkanal locker aus, so dass es durch Bewegungen der Wirbelsäule nicht insultirt wird, auch liegt es der vordem Wand des Kanals nJlhor als der liintern. Bei Erwachsenen reicht die Me­dulla nur etwa bis zum zweiten Lendenwirbel herab, zapfenformig endigend (Oonus medullae spinalis); wo die starken Nerven für die Extremitäten austreten, ist die­selbe dicker und dem entsprechend auch der Wirbelkanal weiter. Die Hüllen sind dieselben wie beim Gehirn. Die Dura mater hat zunächst eine starke Befestigung am Foramen magnum und hängt hier mit dem Liy. obturalorium postkum zusam­men. Sie stellt einen länglichen Sack dar, in welchem das Rückenmark durch das l/iijam, denticnlatum gleichsam aufgehängt und gegen Erschütterungen geschützt ist. Es liegt die harte Rückenmarkshaut den Wandungen des knöchernen Kanales nicht so nahe an wie die ccrebrale Dura mater den Schiidelwanduugen. Die Arachnoidea überzieht auch das gezahnte Band. Die l'la umscbliesst das Mark so genau, dass nach Querschnitten dasselbe sich vordrängt, auch adhärirt sie fester als am Gehirn, obschon sie weniger geflissreieb ist. Lockeres Bindegewebe, absehend von Gefässen, füllt den Kaum zwischen Jhtra mater und Wirbelkanal aus, und zwischen der lockerer anliegenden Arachnoidea und Pia mater befindet sich mehr oder weniger CerebrosplnalfHlsslgkeft. Aus dem Kückenmark treten jederscits 8 Hals-, 12 Brust-und 5 Lendennerven, welche mit doppelten, durch das JAy. denticulalum getrennten Wurzeln (einer vordem motorischen und einer hintern sensiblen) entspringen und durch die Foramina intervertebralia austreten. — Das Blut erhält das Rückenmark einerseits durch die aus der Art. verlebraiis innerhalb der Schädelböhle entspringen­den ylrt. spinales posteriores und anteriores, die nach Perforation der Dura mater an der hintern und vordem Fläche (hier zu einem Stamme sich vereinigend) des
1) S. 2. Aufl. IV. S. 529 u. 530.
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Rücken mark.
I I'
Etlckonmarks horabstolgon, aiulcrevsoits durch tlic Raiili spinales mis der Vertehralu innerluilb des Canalis vertehralis, auB den Intercostal- und aus den Lumhalarterien, die durch die Foramina infervertehralia in den Wirbelkanal treten und mit don Spinnlarterien vielfach anaBtomosircn. Diesen Arterien cntspvecliend finden sich zahlreiche Vcnenploxus (Plexus spinales), vordere und hintere, welche ausscrhalb der Dura mater vorlaufen, hei jedem Wirbel einen ringfürinigen Plexus bilden und mit den ausscrhalb des Wirbelkanals auf den Wirhelbogen liegenden Spinalplexilf, sowie mit dem vordorn und hintern Ilinterhauptsblutloitor in Verbindung stehen.
Gapitel I.
Verletzungen des Rückeinnarks 1).
Die Verletzungen des Rückenmarkts können ähnlich wie diejenigen des Gehirns in Erschütterung, Quetschung, Compression und verschiedenartiger Verwundung bestehen.
Erschütterung des lUlckenmarks ist ein gewöhnlicher Be­gleiter der Wirbelf'rakturen, kommt aber auch ohne solche sclbst-ständig und zwar in den höchsten Graden vor in Folge eines Falles aus bedeutender Höhe oder eines Anschlages einer bedeutenden con-tnudirenden Gewalt an die Wirbelsäule, wie z. B. wenn grobe Pro­jectile den Bücken streifen. Die Conmiotionserscheinungen können sowohl dem Grade als ihrer Ausbreitung nach Verschiedenheiten dar­bieten. Leichtere Grade der Commotion, wenn das Rückenmark keine anderweitigen Läsionen erlitten hat, bewirken vorübergehende Schwächezustände in der Bewcgungs- und Fmpfindungsf'ähigkeit, bei den höheren Graden tritt vollständige Lähmung ein. 1st der grösste Theil der Medulla von der Commotion betroffen mit Ausnahme des obersten Halstheiles, so sind sowohl obere als untere Extremitäten gelähmt und der Verletzte liegt bewegungslos auf dem Rücken, Re­spiration und Circulation sind schwach und verlangsamt, Stuhl und Harn angehalten, oder es besteht lueonlinenlla urinae u. s. w. Com­motion des obersten Halstheiles kann plötzlichen Tod durch Lähmung der Respirationsmuskeln zur Folge haben. Betrifft die Commotion mehr nur den untern Theil des Rückenmarks, so ist nur die untere Körperhälfte meistens paraplegisoh gelähmt. Die untern Extremi­täten sind bewegungs- und gefühllos, Stuhl und Harn sind paraly­tisch zurückgehalten. Bisweilen zeigen raquo;ich aber auch Verschieden­heiten in der Art, dass die Paralyse nur die Extremitäten, nicht aber Blase und Mastdarm betreffen oder umgekehrt, oder dass mehr ein halbseitiges Lälimungsverhältniss besteht, oder dass nur die Be­wegungsfälligkeit, nicht aber das Gefühl aufgehoben ist. Zuweilen
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1) Liter, s. in der 2. Aufl. IV. S. ,017.
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Verletzungen.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;765
kommt es auch vor, dass die Lähmungsersclieinungcn mit Reizer-seheinungen untermischt sind und nehen Muskellähmung Hyperäst­hesie der Haut oder schmerzhafte Empfindungen einhergehon. Sel­tener combiniren sich die Lähmungszufülle mit Muskelzuckungen. Nach einer Commulio spbuil'm verlieren sich die Hchwächezustände mitunter binnen kurzer Zeit schon nach einigen Tagen, in andern Fällen vergehen darüber Wochen und Monate, oder bleiben auch einzelne Körperthcilc gelähmt oder wenigstens geschwächt. Immer ist nach der Commotion der Eintritt passiver Hyperämie oder ent-ziindlicher Reizung des Rückenmiirks zu befürchten, wodurch wieder seeundäre Lähnmngszustiinde herbeigeführt werden können. Die Be­handlung ist nach ähnlichen Grundsätzen zu führen, wie bei der Cerebralcommotion, nur erheischen einzelne Folgen, namentlich die Ilarnretention, besondere Maassniihmcn und sind später bei zurückge­bliebenen Schwäche- oder Lähnumgszastündcn vorzüglich das Rücken­mark excitirendo Mittel, zu welchen unter den äusseren auch das Glüheisen gehört, in Anwendung zu bringen.
Contusionen ist das Rückenmark nach blossen Commotionen der Wirbelsäule wegen der freien Lagerung und elastischen Befesti­gung des Rückenmarks im Wirbelkanal weniger ausgesetzt und kom­men dieselben daher meistens nur in Folge von Wirbelfrakturen oder eingedrungenen stumpfen Fremdkörpern vor, sind aber dann in der Regel mit Compression des Rückenmarks durch Bluterguss, Knochentheile oder Fremdkörper dermassen combinirt, dass der Con-tusionszustand als solcher kaum mit Sicherheit aus den Erscheinungen festgestellt werden kann. Auch fällt die Behandlung mit derjenigen der schwereren Wirbelverletzungcn überhaupt zusammen.
Compression des Rückenmarks ist ein sehr häufiger Ver­letzungszustand nach heftigen Commotionen der Wirbelsäule, nach Wirbelfrakturen sowie nach Sehussvcrletzungen und kann bedingt sein durch Bluterguss, durch dislocirte Knochentheile, durch Fremd­körper, später auch durch consecutive pathologische Ansammlungen. Der Bluterguss findet sich meistens zwischen Wirbelkanal und Dura mnter. Da derselbe nicht plötzlich entsteht, so treten die dadurch bedingten Druckerscheinungen auch nicht sogleich auf, welcher Um­stand in diagnostischer Beziehung zu verwerthen ist. Rührt die Com-pressionslähmung von dislocirtcn Bruchstücken oder von in den Wir-bclkanal gedrungenen Projectilen her, so tritt dioselhe immediat nach der Verletzung ein, es müsste denn die Dislocation erst seeundär stattfinden in Folge unvorsichtiger Bewegungen des Verletzten, wie das namentlich bei Frakturen der Halswirbel zuweilen beobachtet
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Rückenmark.
worden ist. Liihmungen nach consecutiven pathologisclien Ansamm­lungen haben keine bestimmte Zeit ihres Eintrittes. — Die Mittel zur Entlastung tier Medulla können bei Blutextravasaten in nichts Anderem bestellen als in strenger örtlicher und allgemeiner Anti-phlogose. Bei dislocirten Bruchstücken kann die Resection und bei eingedrungenen Geschossen die Extraction derselben in Frage kommen. Verwundungen des Bückenmarks sind in mehrfacher Weise möglich. Am häufigsten kommen gerissene und gequetschte Wunden vor in Folge von Wirbelt'rakturen oder Schussverlctzungen. Viel seltener sind reine Zcrreissungen durch gewaltsame Dehnung der Me­dulla. Mitunter zerreissen nur die Hüllen und drangen sich Theile der Medulla in herniöser Weise hervor. Hiebwunden der Wirbel­säule dringen selten so tief, dass das Bückenmark lädirt wird; leichter noch dringen stechende Werkzeuge zwischen den Wirhelbogen, durch die Zwischenvvirbellöcher, durch die Bandscheiben oder selbst durch den spongiösen Theil der Wirbelkörper bis in den Wirbelkanal und verletzen das BUckenmark. Natürlich sind dtrartige Verletzungen immer mit mehr oder weniger Blutung verbunden und daher wenig­stens anfänglich die Erscheinungen nicht blos der Zusammenhangs-treimung, sondern auch mehr oder weniger der Compression vor­handen. Die durch die Zusammeiihangstrennung bedingte Lähmung hängt, was ihre Art und ihren Bezirk betrifft, von der Stelle und dem Umfange der Verletzung des Rückenmarks und der austretenden Nerven ab und gilt hierüber, was schon bei den Wirbelfrakturen angeführt worden ist. Die durch letztere bedingten Rückenmarks­verwundungen, welche die häufigsten sind, haben fast immer eine complicirte Beschaffenheit und vollständige Lähmung des unterhalb der Verletzung befindliehen Rückemnarktheils zur Folge. Weniger ist das bei Stich- und Hiebwunden und bei partiellen Zcrreissungen der Fall. — Die Diagnose einer Rückenmarksverwundung ergibt sich thcils aus den localen Verletzungsverhältnissen, wobei, wenn die Wunde nach aussen offen ist, ein allfälliger Ausfluss von Cerebro-spinalflüssigkeit von Wichtigkeit wäre, theils aus der Art und dem Umfange der vorhandenen Lähmungszufällo, welche mancherlei Ver­schiedenheiten und Eigenthümlichkeiten darbieten können. Im Allge­meinen entspricht der Umfang der Lähmung dem Umfange des Ver-letzungsbezirkes und sind zu dessen richtiger Bestimmung die Ergeb­nisse der exj^eriinentellen Physiologie zu verwerthen. Da indessen bei den accidentellen Rückenmarks Verletzungen diese in der Regel sehr unregelmässig, auch noch von andern Neben Verletzungen und meistens von mehr oder weniger Bluterguss begleitet sind, wodurch
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Verletssungon.nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; 767
eine Compression auf das Rückenmark ausgeübt wird, so ist es mei­stens sehr schwierig zu bestimmen, welche t'unctionelle Störungen auf Rechnung der Zusammenhangstrennung zu bringen sind. Auch ist zu berücksichtigen, was Versuche an Thiercn ergeben haben, dass dor Effect der Trennung von Rückenmarkstheilen sich anfäng­lich gewöhnlich über die sichtbaren Verletzungsgrenzen hinaus aus­dehnt und erst nach und nach sich wieder beschränkt, so dass man den wirklichen Vei'lctzungsbezirk erst einige Zeit nach der Verletzung sicher zu bestimmen im Stande sein wird. Complicirter sind die Leitungsverhältnisse im verlängerten Mark als im übrigen Theil des Rückenmarks und dcsshalb auch weniger gekannt, was natürlich bei Beurtheilung von Verletzungszuständen die Diagnose erschwert. Zur Aufklärung über diese Verhältnisse empfohlen wir besonders die Corolhirien für Pathologie in Schiffs Lehrbuch der Physiologie des Menschen. — Die Behandlung derartiger Verletzungen muss einerseits eine streng antiphlogistischc, andererseits bezüglich der Lähmungsfblgen eine symptomatische sein, ähnlich wie bei den Wir­belfrakturen.
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Alphabetisches Inhaltsverzeiclmiss.
ll.iiul Seite
A.
Abkürzung der Uvula
1.
426
Absecsse
der
Aoli seihöhle . .
11.
577
—
der
Aftorgogend . .
n.
462
—
dor
Augoulidcr . .
i.
206
—
dor
Bauohwandungen
ii.
5
—
dos
Gehirns . . . .
i.
115
—
dos
Halses . . . .
i.
623
—
dor
Kniekehle . . .
II.
660
—
dor
Loher . . . .
ii.
84
—
der
Lungen . . .
i.
705
—
dor
Milz ....
ii.
100
—
dor
Mittelfellhöhlen .
i.
683
—
der
Nieren . . . ,
ii.
106
—
dos
grossen Netzes
ii.
83
—
dor
Schamlippen . .
u.
307
—
der
Thoraxwandungen
i.
656
—
dor
Wirbelsäule . .
ii.
727
Achsolhöhle,
Anatomisches . .
ii.
576
Aetzphicotto,
meine . . . .
ii.
10
Amputation
des Collum utori .
ii.
362
—
der Clitoris . . .
II.
316
Bandnbsp; Seite
Aneurysmcn (ler Achselhöhle .nbsp; nbsp; II.nbsp; 585
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Anonyma . .nbsp; nbsp; nbsp; I.nbsp; 593
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der lianclnvjlndenbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;II.nbsp; nbsp; 20
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Carotls ooinmunis I.nbsp; 594
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dor Dorsalis penis .nbsp; nbsp; II.nbsp; 251
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dor Ellenbuge . .nbsp; nbsp; II.nbsp; 556
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der ICpigastriea . .nbsp; nbsp; nbsp;II.nbsp; nbsp; 20
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dos Fusses ...nbsp; nbsp; II.nbsp; 630
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Gauinenarteriounbsp; nbsp; nbsp;I.nbsp; 445
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Glntaea ...nbsp; nbsp; II.nbsp; 497
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Iliacae ...nbsp; nbsp; nbsp;II.nbsp; 495
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Ischiadica . .nbsp; nbsp; II.nbsp; 497
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der PopUtea . .nbsp; nbsp; II.nbsp; 662
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Meningoalartor.nbsp; nbsp; nbsp; I.nbsp; nbsp;141
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der lirachialis . .nbsp; nbsp; II.nbsp; 573
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Fomoralis . .nbsp; nbsp; II.nbsp; 697
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Scliildolbedockung. I.nbsp; nbsp; 30 der Suhclavia . .nbsp; nbsp; nbsp; I.nbsp; 597
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Unterschenkelsnbsp; nbsp; nbsp;II.nbsp; 653
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; der Vortebralis . .nbsp; nbsp; nbsp; I.nbsp; 599
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Vorderarms .nbsp; nbsp; II.nbsp; 551 Angiomo der Augenlider . . .nbsp; nbsp; nbsp; I.nbsp; 212
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Lippen ....nbsp; nbsp; nbsp; I.nbsp; 286
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Nase.....nbsp; nbsp; nbsp; I.nbsp; 245
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Willigen ....nbsp; nbsp; nbsp; I.nbsp; 383
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Zunge ....nbsp; nbsp; nbsp; I.nbsp; 390
Ankylohleplmron.....nbsp; nbsp; II.nbsp; 219
Antoilcxion dos Uterus ...nbsp; nbsp; II.nbsp; 380
Antoversion .. .....nbsp; nbsp; II.nbsp; 380
Atresic des Afters und Mastdarmsnbsp; nbsp;II.nbsp; 480
—nbsp; nbsp; nbsp;der Choancn ....nbsp; nbsp; nbsp; I.nbsp; 279
—nbsp; nbsp; nbsp;des Gohörgangcs ...nbsp; nbsp; nbsp; I.nbsp; nbsp;182
Atrosia hymonalis.....nbsp; nbsp; II.nbsp; 341
Atresie der Nares.....nbsp; nbsp; nbsp; I.nbsp; 253
—nbsp; nbsp; nbsp; dos Stunon'schon Gangesnbsp; nbsp; nbsp;I.nbsp; 352
—nbsp; nbsp; nbsp; der Urethra . ...nbsp; nbsp; II.nbsp; 246
—nbsp; nbsp; nbsp; der Vagina ....nbsp; nbsp; II.nbsp; 336 Atrosia vaginalis.....nbsp; nbsp; II.nbsp; 338
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; im Ellonbogengolonk II. 567
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; der Finger . . . II. 524
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; im Pussgelonk . . II. 642
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dcrFusswurzelknochenll. 620
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Fusszehen . . II. 009
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;im Handgelenk . II. 540
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;im Kniegelenk . . II. 687
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dorMittolfussknoohen II. 612
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; dcrMittolhandknoohcnll. 531
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; des Oberarms . . II. 574
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; des Oberschenkels . II. 702
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Penis . .
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; des Unterschenkels
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; des Vorderarms Araputationsmcsser . . . Ankylosenbsp; des Untcrkiel'ors .
II. 226 II. 655 II. 552 II. 704 I, 492
-ocr page 793-
AlphabctischeB Inlialtsverzeichniss.
769
Band Seite
Atrophie der Schildelknochon .nbsp; nbsp; nbsp; I. 52
Augenlidbildung.....nbsp; nbsp; nbsp; I. 237
Axondrolmng dor Oedärmo . .nbsp; nbsp; II. 62
B.
Balanitis........nbsp; nbsp; II, 219
Balanoplastik ......nbsp; nbsp; II. 249
Balgkropf........nbsp; nbsp; nbsp; I. 676
Bauchbrüche.......nbsp; nbsp; II. 179
Bauchhöhlenwassorsucbt. ...nbsp; nbsp; II. 32
Beschncidung......nbsp; nbsp; II. 240
Bilateralstoinsohnitt ....nbsp; nbsp; II. 455
BUwenstloh.......nbsp; nbsp; II. 442
Blasonstoine.......nbsp; nbsp; II. 444
BlasenscheidenfiBteln ....nbsp; nbsp; II. 324
Blepharoplastik ......nbsp; nbsp; nbsp; I. 237
Blinddarmabscesse.....nbsp; nbsp; II. 41
Blumenkohlgewilchs der Vaginal-portion ........nbsp; nbsp; II. 360
Blutbruch........nbsp; nbsp; II. 281
Blutextravasat im Schtldel . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 129
Blutgosohwulst der Schamlippennbsp; nbsp; II. 311
Boutonniere.......nbsp; nbsp; II. 441
Brachylia........nbsp; nbsp; nbsp; I. 310
Brand dor Schttdolbedeokungen .nbsp; nbsp; nbsp; I. 20
Bronchotomio......nbsp; nbsp; nbsp; I. 570
Brüche der Baucheingewoide .nbsp; nbsp; II. 113
Bruchbildung......nbsp; nbsp; II. 127
Brucheinklemmung . . . .nbsp; nbsp; II. 130
Bruchmesser.......nbsp; nbsp; II. 141
Bruchsaok .......nbsp; nbsp; II. 117
Bruchschnitt.......nbsp; nbsp; II. 138
Brustflsteln.......nbsp; nbsp; nbsp; I. 643
Brustkrebs.......nbsp; nbsp; nbsp; I. 647
Brustwunden.......nbsp; nbsp; nbsp; I. 662
C.
Caput obstipum......nbsp; nbsp; II. 749
Caries des Gehörganges ...nbsp; nbsp; nbsp; I. 178
—nbsp; nbsp; nbsp;des Brustbeins ....nbsp; nbsp; nbsp; I. 658
—nbsp; nbsp; nbsp;der Fusswurzolknochen .nbsp; nbsp; 11. 014
—nbsp; nbsp; nbsp;der Rippen.....nbsp; nbsp; nbsp; I. 658
—nbsp; nbsp; nbsp;der Schiidelknochen . ,nbsp; nbsp; nbsp; I. 50
—nbsp; nbsp; nbsp;der /Ulme.....nbsp; nbsp; I. 376
Castration .......nbsp; nbsp; II. 271
Cauterisation der Harnröhre .nbsp; nbsp; II. 415
Cephalämatom......nbsp; nbsp; nbsp; I. 36
Chiloplastik.......nbsp; nbsp; nbsp; I. 311
Eminert. Lehrbuch der Chinivgie.nbsp; III.
Band Seite
Chirarthrocaco......nbsp; nbsp; II. 535
Chopart'scho Exarticulation . .nbsp; nbsp; II. 620
Circumcision der Vorhaut . .nbsp; nbsp; II. 240
Cirsocelo........nbsp; nbsp; II. 286
Coloboma palpebrarum . . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 217
Colotomie........nbsp; nbsp; II. 59
Colpodesmorrhaphio ....nbsp; nbsp; II. 342
Commotion des Gehirns ...nbsp; nbsp; nbsp;I. 122
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; dos Rückenmarks .nbsp; nbsp; II. 764 Compression des Gehirns . .nbsp; nbsp; nbsp;I. 129
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Rückenmarks .nbsp; nbsp; II. 764 Contracturon dos Ellenbogengel.nbsp; nbsp; II. 563
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Fingergolenkenbsp; nbsp; nbsp;II. 517
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Handgelenks .nbsp; nbsp; II. 540
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Hüftgelenks .nbsp; nbsp; II. 715
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dos Kniegelenks .nbsp; nbsp; II. 677
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dos Unterkiefers .nbsp; nbsp; II. 492
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; dor Zehengelenkenbsp; nbsp; nbsp; II. 608
Coxarthrooaco......nbsp; nbsp; II. 705
Coxitis ........nbsp; nbsp; II. 705
Croup.........nbsp; nbsp; nbsp;L 546
Cryptorchismus......nbsp; nbsp; II. 275
Cystengeschwülste der Hoden .nbsp; nbsp; II. 267
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Ovarien .nbsp; nbsp; II. 387
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Schamlippennbsp; II. 308
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; der Scheide .nbsp; nbsp; II. 320 Cystocele vuginalis.....nbsp; nbsp; II. 345
raquo;.
Dammrisse.......nbsp; nbsp; II. 402
Darmabscesse......nbsp; nbsp; II. 41
Darmbrüche.......nbsp; nbsp; II. 113
Darmfisteln.......nbsp; nbsp; II. 51
Darmnaht........nbsp; nbsp; II. 44
Darm-Netzbrüche.....nbsp; nbsp; II. 113
Darmscbeidcnbruch ....nbsp; nbsp; II. 345
Darmsclieidcnfisteln ....nbsp; nbsp; II. 335
Darmwandbruch.....nbsp; nbsp; II. 116
Darmwunden.......nbsp; nbsp; II. 44
Dilatation der Urethra . . .nbsp; nbsp; H. 415
Doppelte Nase......nbsp; nbsp; nbsp;.1. 245
Doppelte Uvula......nbsp; nbsp; nbsp;I. 428
Dysurio........nbsp; nbsp; II. 415
IS.
Eichel tripper.......nbsp; nbsp; II. 219
Eierstocksbruch......nbsp; nbsp; II. 117
Eingewachsener Nagel ...nbsp; nbsp; II. 604 49
-ocr page 794-
770
Alp habetisch 08 Inhaltsverzoichniss,
1 t
Band Seite Einklemmung der Brüche . . II. 130 Einstülpung der GobUrmuttor . II. 382 Einstülpung der GedJlrme . . II. 62 Ektasie des Schlundes . . . I. 541 — dos Stenon'schen Ganges I. 353 Eetropium der Augonlider . . I. 226
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dor Lippen ... I. 307 Elephantiasis penis .... II. 225
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;scroti .... II. 255
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;vulvae . . . . II. 308
Elytrorrhaphie......II. 369
Ellenbogengelenk, Anatomie , II. 553 Emphysem der Ohrspeicheldrüse I. 195
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Schädelbedeckungen I. 40
Empyem........I. 40
Entropium der Augenlider . . I. 232 Entzündung der Augonlider . . I. 205
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;derBeckensympbysen II. 192
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Brüche . . . II. 127
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Brüste ... I. 640
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Eiorstocko . . II. 385
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Ellonbogengelenks II. 554
Baud Seite
Entzündung dos Sohultorgelenksnbsp; nbsp; II. 577
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; der Schwollkörper .nbsp; nbsp; II. 220
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; der Vorhaut . . .nbsp; nbsp; II. 219
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Vorsteherdrüsenbsp; nbsp; nbsp; II. 296
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Wirbolsiiule ,nbsp; nbsp; II. 727
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; der Zilhne ...nbsp; nbsp; nbsp; I.
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; der Zunge ...nbsp; nbsp; nbsp; I.
Epididymitis.......nbsp; nbsp; II.
Kpisiorrhaphie......nbsp; nbsp; II.
Epiapadio........nbsp; nbsp; II.
Epulis.........nbsp; nbsp; nbsp; I.
Erweichung der Schttdelknochennbsp; nbsp; II. Exarticulation im Ellenbogengelenk II.
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;in den Fingorgelenkennbsp; II.
374 387 262 369 237 371 54 566 525
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; in den Finger-Mittel-
handgolenkcn
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;im Fussgolonk . .
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; in den Fnsswurzol-
gelenken . . .
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;im Handgelenk . .
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;im Hüftgelenk . .nbsp; nbsp; I
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;im Kniegelenk . .nbsp; nbsp;
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;in den Mittelfuss-
Fnsswurzelgolonkennbsp;
II. 526 II. 642
II. 620 II. 541
719 686
612
der Finger . . des Fussgelonks der GebHrmutter des Gehirns . . des Gehörganges
II.nbsp; nbsp;508
II.nbsp; nbsp;626
II.nbsp; nbsp;351
I.nbsp; nbsp;105
I.nbsp; nbsp;178
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;in den Mittelhand-
Hand wurzolgolenken II. 531
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Rippen ...nbsp; nbsp; nbsp;I. 659
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;im Schultorgelonk .nbsp; nbsp; II. 601
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Steissbeins . .nbsp; nbsp; II. 209
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Unterkiefers .nbsp; nbsp; nbsp; I. 481
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;in den Zehengelenkennbsp; II. 609
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;in den Zehen-Mittel-
fussgelonken . .nbsp; nbsp; II. ,612
Excision der Fibula , ...nbsp; nbsp; 11. 654
der Fingerphalangon .nbsp; nbsp; II. 525
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Fusswurzolknochennbsp; nbsp; II. 619
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Handwurzelknochonnbsp; nbsp; II. 542
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Mandeln ...nbsp; nbsp; nbsp;I. 422
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Mittelfussknoohonnbsp; nbsp; nbsp; II. 612
—nbsp; nbsp; nbsp; der Mittelbandknochonnbsp; nbsp; II. 531
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Schlüssolboins . .nbsp; nbsp; II. 601
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Schulterblatts . .nbsp; nbsp; H. 599
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Vordorarmknochennbsp; nbsp; II. 652
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Zehenphalangen .nbsp; nbsp; II. 527 Exostosc des ersten Mittelfuss-
knoohen . . . .nbsp; nbsp; II. 611
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; unter dem Nagel . .nbsp; nbsp; 11.611 Kxstirpation der Hoden . . .nbsp; nbsp; II. 271
der Halslymphdrüsen I.nbsp; 627
des Handgelenks .nbsp; nbsp; II.nbsp; 535
der Handwurzel .nbsp; nbsp; II.nbsp; 535
der Harnröhre . .nbsp; nbsp; II.nbsp; 408
der Hirnhttute . .nbsp; nbsp; nbsp;I.nbsp; nbsp;105
der Hoden ...nbsp; nbsp; II.nbsp; 262
dos Hodensaokes ,nbsp; nbsp; II.nbsp; 2Ö4
der Hüftgcgond . .nbsp; nbsp; II.nbsp; 705
der Kniegegend . .nbsp; nbsp; II.nbsp; 606
der Leistendrüsen .nbsp; nbsp; II.nbsp; nbsp; nbsp; 7
der Lippen ...nbsp; nbsp; nbsp;I.nbsp; 285
der Mandeln . .nbsp; nbsp; nbsp;I.nbsp; 417
der Mittelhand . .nbsp; nbsp; II.nbsp; 529
des Nagelbettes . .nbsp; nbsp; II.nbsp; 605
der Nase ....nbsp; nbsp; nbsp;I.nbsp; 244
der Ohrmuschel .nbsp; nbsp; nbsp;I.nbsp; 166
der Ohrspeicheldrüsenbsp; nbsp; I.nbsp; nbsp;192
des Samenstrangs .nbsp; nbsp; II.nbsp; 285
derSchüdelbodeckungen I.nbsp; nbsp; nbsp; 6
der Scheide . . .nbsp; nbsp; II.nbsp; 318
der Schilddrüse . .nbsp; nbsp; nbsp; 1.nbsp; 574
mm
-ocr page 795-
AIphalictischos InhaltsverzoioliniBS.
771
Band Seite Exstirpation dor Milz . . . . II. 104
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; der Ohrspeioholdi-üse I. 199
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; der Ovarien , , . II. 387
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; des Utems ... II. 362 Kxtraotion der Zahne ... I. 380
Band Seite
Frakturen des Oberschenkels .nbsp; nbsp; 11. 692
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Ohrknorpol . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 171
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Patella ....nbsp; nbsp; II. 662
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Pfanne . . .nbsp; nbsp; II. 201
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Radius ....nbsp; nbsp; 11. 545
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dor Rippen ....nbsp; nbsp; nbsp; I. 671
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Rippenknorpelnbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;I. 675
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Schttdelknoohen .nbsp; nbsp; nbsp; I. 70
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Schambeine . .nbsp; nbsp; II. 197
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dos Schenkelhalses .nbsp; nbsp; II. 694
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Schienbeins . .nbsp; nbsp; II. 650
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Schlüsselbeins .nbsp; nbsp; 11. 581
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Schulterblatts .nbsp; nbsp; II. 582
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dos Sitzheins ...nbsp; nbsp; II. 204
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Steisshoins . .nbsp; nbsp; II. 204
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Talus . . . .nbsp; nbsp; II. 614
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dor Tarsalknochen .nbsp; nbsp; II. 614 _ dor Ulna ....nbsp; nbsp; H. 545
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dos Unterkiefers . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 483
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dos Unterschenkels .nbsp; nbsp; II. 648
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Vorderarms . .nbsp; nbsp; II. 545
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dos Wadenbeins . .nbsp; nbsp; II. 650
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Wirbolknochen .nbsp; nbsp; II. 735
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dor Zehenphalangon .nbsp; nbsp; II. 607
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dos Zungenbeins . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 561 Fremdkörper im Danncanal . .nbsp; nbsp; 11. 72
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;im Gehörgang . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 186
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;in der Harnröhre .nbsp; nbsp; II. 422
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;im Kehlkopf und in
der Luftröhre .nbsp; nbsp; nbsp; I. 567
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;im Magen ...nbsp; nbsp; II. 82
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;im Mastdarm . .nbsp; nbsp; II. 491
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;in der Nase ...nbsp; nbsp; nbsp; I. 281
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;um don Penis . .nbsp; nbsp; II. 252
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; im SchHdol ...nbsp; nbsp; nbsp; I. 161
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;in der Scheide . .nbsp; nbsp; II. 347
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;inSchlund u. Speise-
röhre ....nbsp; nbsp; nbsp;I. 524
Froschgoschwulst.....nbsp; nbsp; nbsp; I. 411
Fungus durae matris ....nbsp; nbsp; nbsp; I. 58
— testicularie ....nbsp; nbsp; II. 267
Ct.
Galactocele.......nbsp; nbsp; nbsp; I. 651
Gaumonobturatoren ....nbsp; nbsp; nbsp; I. 437
Gaumenspalte......nbsp; nbsp; nbsp; I. 437
Gebttrmutterbruch.....nbsp; nbsp; II. 117
Gobftrmutterfisteln.....nbsp; nbsp; II. 363
1
P.
II. II. II. II. I. II. II.
21
357 507 477
72 433
51
Fettbriioho.....
Fibroido dos Uterus . . Finger, Anatomie . .
Fissura ani.....
Fissuren der Sohädelknochen Fissura -vosicae ....
Fisteln des Bauches . .
—nbsp; nbsp; nbsp; der Brustdrüse
—nbsp; nbsp; nbsp; der Gallenblase
—nbsp; nbsp; nbsp; der Gebtlrmuttor .
—nbsp; nbsp; nbsp; des Halses . . .
—nbsp; nbsp; nbsp; der Harnröhre
—nbsp; nbsp; nbsp; des Hodensaokes .
—nbsp; nbsp; nbsp; der Lungen . ,
—nbsp; nbsp; nbsp; des Magens . ,
—nbsp; nbsp; nbsp; des Mastdarms
—nbsp; nbsp; nbsp; des Mittolfleischos
—nbsp; nbsp; nbsp; der Parotis . .
—nbsp; nbsp; nbsp; des Penis . . .
—nbsp; nbsp; nbsp; dos Schlundes
—nbsp; nbsp; nbsp; des Stenon'schon Ganges
—nbsp; nbsp; nbsp; der Trachea . ,
—nbsp; nbsp; nbsp; der Vagina . .
—nbsp; nbsp; nbsp; des Zahnfleisches Frakturen der Beckonknoohon
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dos Brustheins
I.nbsp; 643
II.nbsp; nbsp; 94
II.nbsp; 863
I.nbsp; 564
II.nbsp; 230
H.nbsp; 260
I.nbsp; 705
II.nbsp; nbsp; 79
II.nbsp; 467
II.nbsp; 398
I.nbsp; 202
II.nbsp; 230
I.nbsp; 531
I.nbsp; 348
I.nbsp; 564
H.nbsp; 824
I.nbsp; 872
II.nbsp; nbsp;194
I.nbsp; 676
H.nbsp; 614
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Calcaneus .
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Darmbeine
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Fingerphalangon
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Handwurzelknoeben
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Humerus . .
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Jochbßinc . .
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Kohlkopf knorpol
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Kniescheibe .
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Kreuzbeins
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Mallcolen . .
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Mittolfussknochen
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Mittelhandknochon
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Nasonboino . .
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dorNascnhöhlcnknochon
195
512
586
II. 569
I. 356
I. 661
II. 662
II. 202
II. 648
II. 609
II. 580
I. 249
277
468
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Oberkiefer . . I
-ocr page 796-
772
Alp habe tisch es Inhaltsverzelchniss.
Biuul Seite
Blaquo;nÄ Seite
Gebllnnuttcr-HftrnloiterfiBtel . .
II.
363
H.
Genu oxte
nsum......
im.......
um......
H. 11. II.
681 677 681
Ilakenfuss -.....
H.
637
— flexi
Halafiateln .....
. I.
664
— valg
Haomatocele funioularis . .
. II.
294
—- varum.......
H.
683
— retro - uterina
II.
366
Geschwülste der Augenlider
I.
211
— testicularis . .
. II.
281
—
der Bauchwandunger
II.
11
Haomatoma durae matris
. I,
107
—
der Brüste . . .
I.
645
— labiorum , . .
II.
311
—
der Brusthöhle . .
I.
685
— testicularis . .
. II.
283
—
dos Gaumens . .
I.
436
Httmatomotra.....
. II.
364
—
des Gohörganges .
I.
180
Hämatothorax.....
I.
690
—
des Halses . . .
I.
629
Hämorrhoidalknoten . . .
II.
473
—
der Harnblase . .
II.
428
Handgelenk, Anatomie . .
II.
534
—
der Hoden . . .
II.
267
Harnblaso, Anatomie . .
II.
427
—
des Hodensackos .
II.
255
Harnblasonbruch ....
11.
117
—
des Kehlkopfs . .
I.
551
Harnblasen - Scheidenbruch .
11.
345
—
der Kieferhöhlen
I.
451
Harnfisteln des Mittelfloisohes
11.
398
—
der Lippen , . .
I.
286
Harnleiter-Scheidenfisteln
II.
332
—
der Mandeln . .
I.
419
Harnröhre, Anatomie . .
11.
407
—
des Mastdarms . .
II.
4G4
Harnröhren - Blasenschnitt
II.
455
—
der Nase ....
I.
245
Harnröhren-Scheidenfisteln .
II.
332
—
der Nasenhöhlen .
I.
271
Harnröhronstricturen . .
. II.
415
—
der Ohrmuschel
I.
167
Harnsteine der Blase . . .
II.
444
—
der Ohrspeicheldrüse
I.
195
— der Urethra . .
11.
422
—
der Ovarion . ,
II.
387
Harnverhaltung.....
. II.
435
—
des Penis . .
II.
225
Hasenscharte .....
I.
293
der Prostata . . der Schädelbedeckung
II. . I.
304
25
Hedrocele .gt;...#9632;#9632;
II.
490
—
Hernien der Baucheingeweido
II.
113
—
der Schamlippen .
II.
308
Hernien der Bauchwandungen
11.
21
—
der Scheide . . .
II.
320
Hernia diaphragmatis . . .
11.
182
—
der Schilddrüse
I.
586
— femoralis
II.
158
—
des Schlundes u. der
— inguinalis .
11.
150
Speiseröhre . .
I.
518
— isohiadioa .
11.
216
—
der Stirnhöhlen
I.
56
— ischio-rectalis
II.
400
—
der ThoraxwHndo
I.
662
— obturatoria .
II.
211
—
des Unterkiefers
I.
474
— perinealis
II.
400
—
des Uterus , . .
II.
357
— pudendalis .
II.
314
—
der Zunge . . .
I.
390
— peritonealis
II,
186
Geschwüre
der Brustwarzen
I.
644
— umbilicalis .
II.
166
—
der Mundhöhle . .
I.
365
— vaginalis
11.
345
—
der Nasenhöhlen
I.
269
— ventralis
11.
179
—
des Penis ....
II.
221
Horniotomio . . . .
II.
138
__
der Vulva . . .
II.
I.
311 369 387 390 546
Herzbruch . . .
I.
717
Gingivitis Glossitis
Hirnabsccss
I.
115
I.
Jlirnbruch
I.
147
Glossocnle
I.
Hirndruck
1.
129
Glottisödem.......
I.
Hirnerschütterung . Hirnhautbruch . .
1,
122 145
Gonarthrooaoe......
II.
660
I.
-ocr page 797-
Alp habe tisch es InhaltsvorzoichnlBB.
773
Band Seite
Ischias Ischurie
Band Seite . II. 689 . II. 416
Hirnquetsohnng......I.
126
Hirnschwamm.....i I.
Hirnwunden.......I.
142 186
Hoden, Anatomie . Hodensack, Anatomie Hiiftbeinbruoh . . Hüftbeinlochbruoh . Hüftgelenk, Anatomie Hühnerbrust . . . Hydatidon der Lober
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Nieren Hydrocele ....
•— congenita
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;spermatica Hydrocephalus . Hydropericardio . Hydrops ascites
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;ovarii ..
II, 261 II. 253 II. 196 II. 211 II. 704 I. 681 II. 89 II. 110 II. 276 II. 276 II. 276 I. 153 I. 715 II. 32 II. 387 II. 759
14.
II. 435
Katheterismus der Harnblase
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Schlundes und
der Speiseröhre I. 512
KehlkopfabscosBO.....I. 549
Klurapfuss.......H. 635
Knickbein . •.....H. 677
Knickung der Gedilrmo . — der Grebilrmutter
II. II.
62 374
Kopfblutgeschwulst der Ncugo
bornen . . .
I. II.
36 51
Kothfistcl.....
Krampfaderbruch . . Krampfhafte Anusstrictur Krebs der Augenlider
—nbsp; nbsp; nbsp;der Harnblase
II. 296 II. 477
I. 211 II. 428 II. 267 II. 255
I. 288
I. 419 II. 464
I. 168 II. 387 II. 225 II. 304
Hydrorrhachis
Hydrothorax ......I. 692
Hygroma cysticum patellae . . II. 659 — Hygromo der Halsgegend . . I. 629 —
Hygroma oleorani.....II. 555 —
Hypertrophie der Brüste ... I. 645 —
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Ualslymphdrüson I. 629 —
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Hoden ... II. 267 —
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Lippen ... I. 285
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; der Mandeln . . I. 419 —
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; der Nase .... I. 245 — #9632;—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; der Ohrmuschel . I. 167
nbsp; nbsp; nbsp;der Hoden
nbsp; nbsp; nbsp;des Hodensackes
der Lippen . der Mandeln des Mastdarms der Olumuschol der Ovarien . des Penis der Prostata
und
der Schamlippen
Cli
toris......II. 308
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; der Ohrspeicheldrüsenbsp; nbsp;I.nbsp; nbsp;105
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; der Penishaut . .nbsp; nbsp; II.nbsp; 225
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Prostata . .nbsp; nbsp; II.nbsp; 299 —#9632; der Sehädelknochennbsp; nbsp; nbsp;I.nbsp; nbsp; 56
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; der Schamlippen .nbsp; nbsp; II.nbsp; 308
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; der Vaginalportionnbsp; nbsp; nbsp;II.nbsp; 353
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Zunge ...nbsp; nbsp; nbsp;1.nbsp; 390 Hypospadie.......nbsp; nbsp; II.nbsp; 333
I'.
Heus.........nbsp; nbsp; 11.nbsp; nbsp; 62
Iliacalabscossc......nbsp; nbsp; II.nbsp; nbsp; nbsp; 5
Iinperforatio ani.....nbsp; nbsp; II.nbsp; 480
Ineinandersohiobung der Gcdilrmonbsp; nbsp;II.nbsp; nbsp; 62
Intussusception der Godilrmc .nbsp; nbsp; II.nbsp; nbsp; 62
Invagination der Hornien . .nbsp; nbsp; II.nbsp; nbsp;147
Inversio uteri......nbsp; nbsp; II.nbsp; 382
der Scheide.....II. 320
— des Uterus
der Zunge
Künstlicher After
Künstliche Füssc
— HHnde
II. 360 II. 390 II. 59 II. 644 II. 543
li.
Laryngoscopio......nbsp; nbsp; nbsp; I. 544
Laryngotomio......nbsp; nbsp; nbsp; I. 570
Leber, Anatomie.....nbsp; nbsp; II. 84
Loberabscesse......nbsp; nbsp; II. 84
Leistenbrüche......nbsp; nbsp; II. 160
Lippenbildung......nbsp; nbsp; nbsp; I. 311
Lipponkrebs.......nbsp; nbsp; nbsp; I. 288
Lithotomie.......nbsp; nbsp; II. 456
Lithotrypsic.......nbsp; nbsp; 11. 451
Lordosis........nbsp; nbsp; II. 759
-ocr page 798-
774
Alphabotisches Inhaltsvei'zeichniBraquo;.
Bund Seite
Lösung
des Zungenbftndchons
I.
406
Luftfisteln ......
I,
5fi4
LumbalabsoeBso.....
II.
26
T
704
Luxation der Beokenknochen
II.
207
—
des Brustbeins . .
I.
680
—
des Calcaneus . .
II.
616
—
dos Daumens . .
II.
514
—
der Finger . . .
II.
513
—
der Fibula . . .
II.
662
—
des Fusses . . .
II.
630
—
der Hand ....
II.
538
—
der Jochbeine . .
I.
358
__
des Kahnbeins . .
II.
616
—
dor Keilknoohen
. II.
616
—
dos Kniegelenks
II.
673
—
der Nasenbeine . .
I.
251
—
des Oboraras . . .
II.
587
—
des Obersohonkels .
II.
710
__
der Patella . .
II.
671
—
des Radius . . .
II.
562
—
der Kippen . . .
II.
679
—
der Kipponknorpol .
. II.
679
—
des Steissbeins . .
II.
207
—
des Schlüsselbeins ,
II.
593
—
dos Talus ....
II.
616
—
der Ulna ....
11.
562
—
des Unterkiefers
I.
499
—
der Wirbelbeine
II.
744
—
des Würfelbeins
II.
616
—
der Zehenphalangen
. II.
607
Lymphangieotasie des Penis
II.
251
m.
Magonabscess.....
II.
75
Magenbruch......
II.
81
Malum
coxao senile . . .
II.
708
ATjimlnlsti'.inn......
1
4-24
Mangel
dos Brustbeins . .
I.
682
Mastdarm-Afterfisteln . . .
II.
467
Mastdarm-Blasenfisteln . .
11.
467
Mastdarm-Blasenschnitt . .
II.
455
Mastdar
rabruch .....
11.
490
Mastdarm-Harnröhrenfistoln .
II.
674
Mastdai
m-Sohoidonbruch . .
II.
345
Mastdarra-Soheidenfistcln .
II.
333
Mastdai
instrictur.....
II.
477
Mastitis
I.
640
Band Seite
Meloplastik.......nbsp; nbsp; nbsp; I. 343
Motritis raucosa.....nbsp; nbsp; II. 351
Milchfisteln.......nbsp; nbsp; nbsp;I. 643
Milz, Anatomie......nbsp; nbsp; II. 100
Milzabscesse.......nbsp; nbsp; II. 100
Mittolfleisoh, Anatomie ...nbsp; nbsp; II. 394
Mittelfloisoh-Blasenschnltt . .nbsp; nbsp; II. 455
Mittolfleischbruch.....nbsp; nbsp; II. 400
Mittelhand, Anatomie ....nbsp; nbsp; II. 528
Mundbildung.......nbsp; nbsp; nbsp;I. 302
Muttorkrilnze.......nbsp; nbsp; II. 373
M.
Nabelbriloho.......nbsp; nbsp; II. 166
Nachtripper.......nbsp; nbsp; II. 408
Nasenbildung.......nbsp; nbsp; nbsp; I. 258
Nasonblutung.......nbsp; nbsp; nbsp;I. 277
Nasonpolypen......nbsp; nbsp; nbsp; I. 271
Nason-Eachenpolypon . . . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 271
Nasenstoino.......nbsp; nbsp; nbsp; I. 283
Necrose des Oberkiefers ...nbsp; nbsp; nbsp; I. 446
— dos Unterkiefers , . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 473
Notzbrüche......nbsp; nbsp; II. 116
Neur. u.Neuroct. d.N.inftaorbitalis I. 466
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;— des N. lingualis .nbsp; nbsp; nbsp; I. 409
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;— des N. mandibularis I. 503
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;— des N. mentalis .nbsp; nbsp; nbsp; I. 505
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;— des N. dentalis .nbsp; nbsp; nbsp; I. 470
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;— dos N. zygomaticusnbsp; nbsp;I. 360 Nieren, Anatomie.....nbsp; nbsp; II. 106
—nbsp; nbsp; nbsp; bewegliche.....nbsp; nbsp; II. 111
—nbsp; nbsp; nbsp; Geschwülste . . . .nbsp; nbsp; II. 110
—nbsp; nbsp; nbsp; Verletzungen ....nbsp; nbsp; II. 108
O.
Oberarm, Anatomie ....nbsp; nbsp; II. 558
Oberschonkel, Anatomie ...nbsp; nbsp; II. 688
Obliteration der Scheide . . .nbsp; nbsp; U. 321
Obstruction der Brüche ...nbsp; nbsp; II. 128
Obturatoren dos Gaumens . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 437
Oesophagotomio......nbsp; nbsp; nbsp; I. 529
Ohrbildung.......nbsp; nbsp; nbsp; I. 174
Ohrblutgeschwulst.....nbsp; nbsp; nbsp; I. 168
Ohrspiegel........nbsp; nbsp; nbsp; I. 177
Olcnai'throcaCe......nbsp; nbsp; II. 554
Omarthrocace......nbsp; nbsp; II. 577
Onychia........nbsp; nbsp; II. 604
Oophoritis........nbsp; nbsp; II. 385
Orchitis........nbsp; nbsp; II. 262
MH
-ocr page 799-
AlphalietlHchos InhaltsvorzoicIinisB.
775
Bandnbsp; Solto
OrchidomeningitiB.....nbsp; nbsp; II.nbsp; 262
Oscheoplastik.......nbsp; nbsp; II.nbsp; 261
OstoorayolitiB feinoralis ...nbsp; nbsp; II.nbsp; 689
Othaomatom.......nbsp; nbsp; nbsp;I.nbsp; nbsp;168
Otoplastik........nbsp; nbsp; nbsp;I.nbsp; nbsp;174
Ovarien, Anatomic.....nbsp; nbsp; II.nbsp; 385
Ozaena ........nbsp; nbsp; nbsp; 1-269
Iraquo;.
Panaritium.......nbsp; nbsp; 11.nbsp; Ö08
Paraphimosis.......nbsp; nbsp; II.nbsp; 244
Paronychia .......nbsp; nbsp; II.nbsp; 604
Parulis.........nbsp; nbsp; nbsp; I.nbsp; 369
Penis, Anatomie.....nbsp; nbsp; 11.nbsp; 218
Ponisfisteln.......nbsp; nbsp; II.nbsp; 230
Perforation dor Wangen ...nbsp; nbsp; nbsp;I.nbsp; 338
PerinealabsooBso......nbsp; nbsp; H.nbsp; 395
Porinealfisteln......nbsp; nbsp; II.nbsp; 398
Perinooplastik......nbsp; nbsp; II.nbsp; 406
Perineorraphio......nbsp; nbsp; II.nbsp; 402
Poriproctitis.......nbsp; nbsp; II.nbsp; 461
Poritonealbriioho.....nbsp; nbsp; II.nbsp; nbsp;186
Porityphlitis.......nbsp; nbsp; II.nbsp; nbsp; 41
Pes ealoaneus......nbsp; nbsp; II.nbsp; 637
Pes cquinus.......nbsp; nbsp; II.nbsp; 635
Pes valgus.......nbsp; nbsp; ILnbsp; 638
Pos varus........nbsp; nbsp; II.nbsp; 632
Pcssarien........nbsp; nbsp; II.nbsp; nbsp;373
Pferdofuss........nbsp; nbsp; II.nbsp; 635
Phalloplastik.......nbsp; nbsp; II.nbsp; 249
PharyngealfiBteln.....nbsp; nbsp; nbsp; I.nbsp; 581
PhimoBis........nbsp; nbsp; II.nbsp; 240
Phlobectasie der Bauch Wandungen II.nbsp; nbsp; 20
— des Samenstrangcanbsp; nbsp; nbsp; II.nbsp; 286
Phosphornekroso.....nbsp; nbsp; nbsp; I.nbsp; 446
Plattfuss........nbsp; nbsp; II.nbsp; 638
Pneumothorax......nbsp; nbsp; nbsp; 1.nbsp; 687
Podarthrocace......nbsp; nbsp; II.nbsp; 626
Polymastie.......nbsp; nbsp; nbsp; I.nbsp; 645
Polyponzangen......nbsp; nbsp; nbsp;I.nbsp; 271
Posthioplastik . . ' . . . .nbsp; nbsp; II.nbsp; 249
Posthtitis........nbsp; nbsp; II.nbsp; 219
Piäputialsteine......nbsp; nbsp; II.nbsp; 252
Proctooele........nbsp; nbsp; II.nbsp; 490
Prootoplastik.......nbsp; nbsp; II.nbsp; 493
Prostata, Anatomie.....nbsp; nbsp; II.nbsp; 290
Prostatasteinc......nbsp; nbsp; II.nbsp; 305
Prostatitis........nbsp; nbsp; 11.nbsp; 296
Band Seite
Pscudarthrosen d. Beokenknochonnbsp; nbsp;II. 209
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Bippen ...nbsp; nbsp; nbsp; 1.671
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Unterkiefers .nbsp; nbsp; nbsp; I. 491
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Wirbclboine .nbsp; nbsp; II. 742
Psoitis.........nbsp; nbsp; II. 742
Function bei Ascitos ....nbsp; nbsp; II. 32
K.
Bachenpolypen......nbsp; nbsp; nbsp; I. 518
Badicaloperation dor Brüche .nbsp; nbsp; II. 147
Banula.........nbsp; nbsp; nbsp; I. 411
Bectocelo vaginalis.....nbsp; nbsp; II. 345
Besectionon dor Beckenknochennbsp; nbsp; nbsp;II. 209
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Brustbeins . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 659
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Ellenbogengelenksnbsp; II. 565
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Femurs ...nbsp; nbsp; II. 700
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Fibula ...nbsp; nbsp; II. 654
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Finger . . .nbsp; nbsp; II. 527 —i des Fussgelenks . .nbsp; nbsp; II. 641
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;derFusswurzelknochenll. 619
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Handgelenks .nbsp; nbsp; II. 542
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;d. Handwurzolknoohen II. 542
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Hüftbeine . .nbsp; nbsp; II. 209
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Hüftgelenks . .nbsp; nbsp; II. 718
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Humorus . . .nbsp; nbsp; II. 596
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Jochbeine . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 359
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Kniegelenks . .nbsp; nbsp; II. 685
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Kreuzbeins . .nbsp; nbsp; II. 209
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Mittelfusses . .nbsp; nbsp; II. 612
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Mittelhand . .nbsp; nbsp; II. 533
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Oberkiefer . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 458
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Phalangen . .nbsp; nbsp; II. 527
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Rippen . . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 659
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Soharabeino . .nbsp; nbsp; II. 209
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Schlüsselbeins .nbsp; nbsp; II. 501
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dos Schultergelenksnbsp; nbsp; nbsp; II. 596
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Sitzbeinhöckersnbsp; nbsp; nbsp; II. 209
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Trochanters . .nbsp; nbsp; nbsp;II. 700
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Unterkiefers . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 476
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Vorderarmknoohen II. 552
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Wirbelbeine . .nbsp; nbsp; nbsp;II. 743
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Zchenphalangennbsp; nbsp; nbsp;II. 609
Betentio urinae......nbsp; nbsp; H. 435
Eetroflexio uteri .....nbsp; nbsp; II. 374
Betroperitonealabscesse . . .nbsp; nbsp; H. 26
Ketropharyngoalabscesso ...nbsp; nbsp; nbsp; I. 515
Betropharyngealgcsohwülste . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 521
Betrouterinalabsccsse . . . .nbsp; nbsp; II. 351
Betroversio uteri.....nbsp; nbsp; II. 374
-ocr page 800-
774
Alphabotisches Inhaltsvei'zeichniBraquo;.
Bund Seite
Lösung
des Zungenbftndchons
I.
406
Luftfisteln ......
I,
5fi4
LumbalabsoeBso.....
II.
26
T
704
Luxation der Beokenknochen
II.
207
—
des Brustbeins . .
I.
680
—
des Calcaneus . .
II.
616
—
dos Daumens . .
II.
514
—
der Finger . . .
II.
513
—
der Fibula . . .
II.
662
—
des Fusses . . .
II.
630
—
der Hand ....
II.
538
—
der Jochbeine . .
I.
358
__
des Kahnbeins . .
II.
616
—
dor Keilknoohen
. II.
616
—
dos Kniegelenks
II.
673
—
der Nasenbeine . .
I.
251
—
des Oboraras . . .
II.
587
—
des Obersohonkels .
II.
710
__
der Patella . .
II.
671
—
des Radius . . .
II.
562
—
der Kippen . . .
II.
679
—
der Kipponknorpol .
. II.
679
—
des Steissbeins . .
II.
207
—
des Schlüsselbeins ,
II.
593
—
dos Talus ....
II.
616
—
der Ulna ....
11.
562
—
des Unterkiefers
I.
499
—
der Wirbelbeine
II.
744
—
des Würfelbeins
II.
616
—
der Zehenphalangen
. II.
607
Lymphangieotasie des Penis
II.
251
m.
Magonabscess.....
II.
75
Magenbruch......
II.
81
Malum
coxao senile . . .
II.
708
ATjimlnlsti'.inn......
1
4-24
Mangel
dos Brustbeins . .
I.
682
Mastdarm-Afterfisteln . . .
II.
467
Mastdarm-Blasenfisteln . .
11.
467
Mastdarm-Blasenschnitt . .
II.
455
Mastdar
rabruch .....
11.
490
Mastdarm-Harnröhrenfistoln .
II.
674
Mastdai
m-Sohoidonbruch . .
II.
345
Mastdarra-Soheidenfistcln .
II.
333
Mastdai
instrictur.....
II.
477
Mastitis
I.
640
Band Seite
Meloplastik.......nbsp; nbsp; nbsp; I. 343
Motritis raucosa.....nbsp; nbsp; II. 351
Milchfisteln.......nbsp; nbsp; nbsp;I. 643
Milz, Anatomie......nbsp; nbsp; II. 100
Milzabscesse.......nbsp; nbsp; II. 100
Mittolfleisoh, Anatomie ...nbsp; nbsp; II. 394
Mittelfloisoh-Blasenschnltt . .nbsp; nbsp; II. 455
Mittolfleischbruch.....nbsp; nbsp; II. 400
Mittelhand, Anatomie ....nbsp; nbsp; II. 528
Mundbildung.......nbsp; nbsp; nbsp;I. 302
Muttorkrilnze.......nbsp; nbsp; II. 373
M.
Nabelbriloho.......nbsp; nbsp; II. 166
Nachtripper.......nbsp; nbsp; II. 408
Nasenbildung.......nbsp; nbsp; nbsp; I. 258
Nasonblutung.......nbsp; nbsp; nbsp;I. 277
Nasonpolypen......nbsp; nbsp; nbsp; I. 271
Nason-Eachenpolypon . . . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 271
Nasenstoino.......nbsp; nbsp; nbsp; I. 283
Necrose des Oberkiefers ...nbsp; nbsp; nbsp; I. 446
— dos Unterkiefers , . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 473
Notzbrüche......nbsp; nbsp; II. 116
Neur. u.Neuroct. d.N.inftaorbitalis I. 466
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;— des N. lingualis .nbsp; nbsp; nbsp; I. 409
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;— des N. mandibularis I. 503
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;— des N. mentalis .nbsp; nbsp; nbsp; I. 505
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;— des N. dentalis .nbsp; nbsp; nbsp; I. 470
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;— dos N. zygomaticusnbsp; nbsp;I. 360 Nieren, Anatomie.....nbsp; nbsp; II. 106
—nbsp; nbsp; nbsp; bewegliche.....nbsp; nbsp; II. 111
—nbsp; nbsp; nbsp; Geschwülste . . . .nbsp; nbsp; II. 110
—nbsp; nbsp; nbsp; Verletzungen ....nbsp; nbsp; II. 108
O.
Oberarm, Anatomie ....nbsp; nbsp; II. 558
Oberschonkel, Anatomie ...nbsp; nbsp; II. 688
Obliteration der Scheide . . .nbsp; nbsp; U. 321
Obstruction der Brüche ...nbsp; nbsp; II. 128
Obturatoren dos Gaumens . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 437
Oesophagotomio......nbsp; nbsp; nbsp; I. 529
Ohrbildung.......nbsp; nbsp; nbsp; I. 174
Ohrblutgeschwulst.....nbsp; nbsp; nbsp; I. 168
Ohrspiegel........nbsp; nbsp; nbsp; I. 177
Olcnai'throcaCe......nbsp; nbsp; II. 554
Omarthrocace......nbsp; nbsp; II. 577
Onychia........nbsp; nbsp; II. 604
Oophoritis........nbsp; nbsp; II. 385
Orchitis........nbsp; nbsp; II. 262
MH
-ocr page 801-
AlphalietlHchos InhaltsvorzoicIinisB.
775
Bandnbsp; Solto
OrchidomeningitiB.....nbsp; nbsp; II.nbsp; 262
Oscheoplastik.......nbsp; nbsp; II.nbsp; 261
OstoorayolitiB feinoralis ...nbsp; nbsp; II.nbsp; 689
Othaomatom.......nbsp; nbsp; nbsp;I.nbsp; nbsp;168
Otoplastik........nbsp; nbsp; nbsp;I.nbsp; nbsp;174
Ovarien, Anatomic.....nbsp; nbsp; II.nbsp; 385
Ozaena ........nbsp; nbsp; nbsp; 1-269
Iraquo;.
Panaritium.......nbsp; nbsp; 11.nbsp; Ö08
Paraphimosis.......nbsp; nbsp; II.nbsp; 244
Paronychia .......nbsp; nbsp; II.nbsp; 604
Parulis.........nbsp; nbsp; nbsp; I.nbsp; 369
Penis, Anatomie.....nbsp; nbsp; 11.nbsp; 218
Ponisfisteln.......nbsp; nbsp; II.nbsp; 230
Perforation dor Wangen ...nbsp; nbsp; nbsp;I.nbsp; 338
PerinealabsooBso......nbsp; nbsp; H.nbsp; 395
Porinealfisteln......nbsp; nbsp; II.nbsp; 398
Perinooplastik......nbsp; nbsp; II.nbsp; 406
Perineorraphio......nbsp; nbsp; II.nbsp; 402
Poriproctitis.......nbsp; nbsp; II.nbsp; 461
Poritonealbriioho.....nbsp; nbsp; II.nbsp; nbsp;186
Porityphlitis.......nbsp; nbsp; II.nbsp; nbsp; 41
Pes ealoaneus......nbsp; nbsp; II.nbsp; 637
Pes cquinus.......nbsp; nbsp; II.nbsp; 635
Pes valgus.......nbsp; nbsp; ILnbsp; 638
Pos varus........nbsp; nbsp; II.nbsp; 632
Pcssarien........nbsp; nbsp; II.nbsp; nbsp;373
Pferdofuss........nbsp; nbsp; II.nbsp; 635
Phalloplastik.......nbsp; nbsp; II.nbsp; 249
PharyngealfiBteln.....nbsp; nbsp; nbsp; I.nbsp; 581
PhimoBis........nbsp; nbsp; II.nbsp; 240
Phlobectasie der Bauch Wandungen II.nbsp; nbsp; 20
— des Samenstrangcanbsp; nbsp; nbsp; II.nbsp; 286
Phosphornekroso.....nbsp; nbsp; nbsp; I.nbsp; 446
Plattfuss........nbsp; nbsp; II.nbsp; 638
Pneumothorax......nbsp; nbsp; nbsp; 1.nbsp; 687
Podarthrocace......nbsp; nbsp; II.nbsp; 626
Polymastie.......nbsp; nbsp; nbsp; I.nbsp; 645
Polyponzangen......nbsp; nbsp; nbsp;I.nbsp; 271
Posthioplastik . . ' . . . .nbsp; nbsp; II.nbsp; 249
Posthtitis........nbsp; nbsp; II.nbsp; 219
Piäputialsteine......nbsp; nbsp; II.nbsp; 252
Proctooele........nbsp; nbsp; II.nbsp; 490
Prootoplastik.......nbsp; nbsp; II.nbsp; 493
Prostata, Anatomie.....nbsp; nbsp; II.nbsp; 290
Prostatasteinc......nbsp; nbsp; II.nbsp; 305
Prostatitis........nbsp; nbsp; 11.nbsp; 296
Band Seite
Pscudarthrosen d. Beokenknochonnbsp; nbsp;II. 209
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Bippen ...nbsp; nbsp; nbsp; 1.671
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Unterkiefers .nbsp; nbsp; nbsp; I. 491
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Wirbclboine .nbsp; nbsp; II. 742
Psoitis.........nbsp; nbsp; II. 742
Function bei Ascitos ....nbsp; nbsp; II. 32
K.
Bachenpolypen......nbsp; nbsp; nbsp; I. 518
Badicaloperation dor Brüche .nbsp; nbsp; II. 147
Banula.........nbsp; nbsp; nbsp; I. 411
Bectocelo vaginalis.....nbsp; nbsp; II. 345
Besectionon dor Beckenknochennbsp; nbsp; nbsp;II. 209
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Brustbeins . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 659
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Ellenbogengelenksnbsp; II. 565
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Femurs ...nbsp; nbsp; II. 700
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Fibula ...nbsp; nbsp; II. 654
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Finger . . .nbsp; nbsp; II. 527 —i des Fussgelenks . .nbsp; nbsp; II. 641
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;derFusswurzelknochenll. 619
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Handgelenks .nbsp; nbsp; II. 542
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;d. Handwurzolknoohen II. 542
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Hüftbeine . .nbsp; nbsp; II. 209
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Hüftgelenks . .nbsp; nbsp; II. 718
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Humorus . . .nbsp; nbsp; II. 596
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Jochbeine . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 359
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Kniegelenks . .nbsp; nbsp; II. 685
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Kreuzbeins . .nbsp; nbsp; II. 209
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Mittelfusses . .nbsp; nbsp; II. 612
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Mittelhand . .nbsp; nbsp; II. 533
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Oberkiefer . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 458
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Phalangen . .nbsp; nbsp; II. 527
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Rippen . . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 659
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Soharabeino . .nbsp; nbsp; II. 209
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Schlüsselbeins .nbsp; nbsp; II. 501
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dos Schultergelenksnbsp; nbsp; nbsp; II. 596
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Sitzbeinhöckersnbsp; nbsp; nbsp; II. 209
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Trochanters . .nbsp; nbsp; nbsp;II. 700
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Unterkiefers . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 476
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Vorderarmknoohen II. 552
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Wirbelbeine . .nbsp; nbsp; nbsp;II. 743
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Zchenphalangennbsp; nbsp; nbsp;II. 609
Betentio urinae......nbsp; nbsp; H. 435
Eetroflexio uteri .....nbsp; nbsp; II. 374
Betroperitonealabscesse . . .nbsp; nbsp; H. 26
Ketropharyngoalabscesso ...nbsp; nbsp; nbsp; I. 515
Betropharyngealgcsohwülste . .nbsp; nbsp; nbsp; I. 521
Betrouterinalabsccsse . . . .nbsp; nbsp; II. 351
Betroversio uteri.....nbsp; nbsp; II. 374
-ocr page 802-
778
Alphabetise hos Inhaltsverzoichuiss.
Wundennbsp; dos Magens . .
—nbsp; nbsp; nbsp; des Mastdarms .
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dor Milz , , .
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des MittoHioisclios
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dor Naokongcgcnd
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Naso . . .
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Ohrmnscliol .
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dos Penis . .
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dor Prostata . .
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;dos Kückonmarka
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Thoraxwiiudo
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Tibialis posttoa
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;der Zunge . . .
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;des Zwerchfells .
Band Seite II. 76 II. 466 II. 101 II. 397
Band Seite
Zahnfistoln.......
Zorroissung der Achillossohne
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; dor Bauolunuskoln
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp;d. Bockonsymphyson
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; der Lig. cruciata
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; dor Lig. patellae
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; des Miitelfloischos
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; dos M. graeilis .
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; der Poplitea . .
—nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; nbsp; der Quadiioopssolme Zungcncntzündung .... Zungengosoliwürc .... Zworchfollshrücho ....
I. 372 II. 646 II. 17 II. 207 II. 663 II. 663 II. 402 II. 691 11. 064 II. 663 I. 387 I. 389 II. 182
I.
I.
I.
II.
33G 248 170 229
II.nbsp; nbsp;305
II.nbsp; nbsp;764
I.nbsp; nbsp;662
II.nbsp; 647
I.nbsp; nbsp;404
I.nbsp; nbsp;670
#9632;
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