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ELEMENTS
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irlaquo;
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D1NAT0MIE El DE PHYSIOLOG
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n
1,
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PATHOLOGIQIJES GENfiRALES
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Le Docteur \Vehenk.e[, ,
PpbroRseur Ti rteolt* demedecmpyöiörinalreüeCurpftbeni,
Cliargi1 du coo're(lquot;aBäl*mlä p'atlioloBiqueä l'ünivcrsttede.BruxellM.
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N O S O L Ö G I E .
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BRUXELLES, L1BRAIRIE DE H. MANCEAUX,
uirniMrur. de l'academie boyai.k de meuecise de nr.LOiyirE. Rne lies Trois-TÄtes, 8 (Monlaf;ne de la C.oni).
PARIS. — J.-U. Bai.i.ikreet Fn.s, 1'), mellanlcfeuille.
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1874
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RIJKSUNIVERSITEIT TE UTRECHT
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2671 246 7
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ELEMENTS ^--i
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mmm et de phtsiologie
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PATHOLOGIQUES GENßRAl.ES
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L.E poCTEUR XVeHENKEU,
Prottsseui i TEcole demMMlno veUiinaireUe Curegliem, Clurglaquo; Jucoursd'aDatomiepalboloiiiiueirtnivtrsiledeBruxelles.
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NOSOLOGIK
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BRUXELLES, L1BRAIRIE DE H. MANCEAUX,
IMl'lUHtim DE l'aCADLMIE nOVALE DE MEDECIHB UE nELCHjüK.
Rue ilcs Trois-Tiilcs.S (MonlaRne de la Cour).
PARIS. — J.-B. Balliere et Fn.s, 19, rueHautefeuillc. 1874
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TOUS DKOITS RESERVES.
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Ill —
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ERRATA
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Page 15, ligne 19, lisez : laquo; mais nous devons abandunnei' celle-ci, sans hcsi-ter, si laquo; au lieu de raquo;, sans hamp;iler, mais nous devons abandonner celle-ci, si raquo;. Page 29, ligne 21, lisez i #9632;lt; le rein raquo; au lieu de : o son congönfire gt;/.
—nbsp; nbsp; 40, — 20, — : laquo; prise raquo; au lieu de : o pris raquo;.
—nbsp; nbsp;46, — 14, — : laquo; enlraln^es par le sang et ai-r^cs raquo; au lieu de ; quot; enirahies par le sang et arrölös laquo;.
Page 46, ligne 20, lisez : laquo; retenues raquo; au lieu de : o retenus raquo;.
—nbsp; nbsp;79, — 26, — : laquo; ,pouraiiisidire,presquesinontouirorganisnic, sontraquo; au lieu de : laquo; presque siuon tout I'orgaaisme sonl, pour aintidire raquo;.
Page 80, ligne 1, lisez : laquo; B #9632;) au heu de : u \ quot;.
—nbsp; nbsp;98, — 15, — : laquo; satisfaisaote raquo; au lieu de : u incomplete gt;gt;.
—nbsp; 138, — 20, — : o question analogue raquo; au lieu de : u de ccs questions yaguesraquo;.
Page 154, ligne 4, lisez : laquo; celle-ci raquo; au lieu de : laquo; celui-ci raquo;.
—nbsp; nbsp; 160, — 25, — : laquo; typique et alypique raquo; au lieu de : •lt; It/niduen et atypiques •gt;.
Page 162, ligne 26, lisez : laquo; ils raquo; au lieu de : o elles raquo;.
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: raquo; appartiennent raquo; au lieu de : laquo; appartienl #9632;gt;. : laquo; i6giairal\on laquo; au lieu de:.. r^nerescence raquo;, : n pour raquo; au lieu de : laquo; a raquo;.
: laquo; diveloppementoaulieude: ud^velppoeinenli'. : v par raquo; au lieu de : u a raquo;. : laquo; eschare raquo; au lieu de : laquo; escharreraquo;. : laquo; doivent raquo; an lieu de : lt;#9632; doit raquo;. : o consistent raquo; au lieu de : n consislanl raquo;. lisez .- laquo; Pextinction raquo; au lieu de : •lt; cessation o, : i celui-ci raquo; au lieu de : laquo; celle-ci raquo;. : laquo; morbides raquo; au lieu de : laquo; morbide laquo;
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Le paragraphe intiluliS: laquo; 6), mort locale ou partielle •gt; (page 246), faisant parlie du chapilre raquo; terminaisons (let maladies o et non de celui intitule : #9632;#9632; ph£noni£nes et pöriode cadavßriqnes laquo; lulercale dans celui-la, 11 y a lieu d'allera la page apramp;s la liuilisiiu; ligne de la page 246.
Cette erreur de raise en page s'est reproduite a la page 262.
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Nous abandonnonraquo; ä nos lecleurs le son di; corriger les quelques errata lypographiqncs de muiudre importance qui se smit glisstis dans In icxle du present travail.
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AVANT-PROPOS.
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En publiant lc preseiu travail nous rravons cerlcs pas la pretention depuiser le vaste sujel dont nous nous occupons. Nous nc savons que trop bien qu'unc science dont les donnees varient a 1'infini, ne pent clre confinee dans les limiles ciroites d'une brochure, dun manuel.
Ayanl pu constater les discussions oiseuses qu'unc expression mal oudifferemmentiiiterprelee pent occasionner en pathologic, nous avons eu l'occasion de nous penelrer do {'importance d'un langage aussi precis que possible, dans ccltc science oil le vague nquot;est que trop souvcnt inevitable. La pathologiegenerale servant, pour ainsi dire, d'introduction et de base aux etudes de medecine pratique, doil nous fournir ce langage; mats si eile nc devait pouriant conslituer qu'une espece de lexique, le dednin dont uos legislateurs out cru devoir la frapper en la classanl, pour les etudes nniversilaircs, parmi les courx fi ccrtipcat, se trouverait plus ou moius justific. Heureusenicnt eclte science a un but plus eleve, celui de rechercher les principes generaux, dont lapplicalion au chevet du malade
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VI -----
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doil nous permeltrc I'inlelligence des fails consicleres individuellemem. Nous voyons done dans la palhologie generale non-seulcmem un travail dc terminologie, mais encore line elude pliilosophique des conditions el manifes-lations anomales qui eonslituenl les processus morbides. Des (|u'on accorde a eeiie science Textension que nous revendiquons pour eile, on no peul plus, commc on le faisait autrefois, separer lanatomie pathologique de la physiologic pathologique, pas plus qu'on ne peut utilement el raisonnablemcnt separer la deseriplion dune machine de rexplication du jeu de ses differents rouages.
L/anatomie et la physiologic pathologiques generales (palhologie gentirale), au lieu d'etre elassces ä larriere plan des eludes mcdicales, devraient se trouver au premier rang. C'cst afin de eontribuer dans la mesurc de nos forces ä leur faire allrihuer celte place, que nous eroyons faire chose mile en publiant eelle premiere partie d'un travail que nous csperons completer par des considerations generales sur leiiologie et sur i'anatomie et la physiologic pathologiques proprement dites.
Comme en science on doit chercher ä ötre vrai avanl de vouloir ctre original et que robservalion de hon nombre des fails dont nous avons ä nous oecuper dans le present travail, esl tout aussi aneienne que la medeeine elle-meme, nous ne pouvons certes pas pretendre ne livrer a la publicite (jue des idees, conceptions et faits nouveaux. Au eontraire — nous avons bäte de l'avouer— nous avons, en redigeant notre manuferit assez largement puise dans les publications anterieuressur la maliere ainsi que dans les 1c-cons desprofesseurs dont nous avons eu l'avantage desuivre les cours et auxqnels nous nous plaisons ä dedier cette
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----- VII
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brochure. Nous esperons cependant que nos lecteu.-s trouveront que nous y avons mis asscz du noire, pour que noire enlreprise soil amplemenl justifiee.
Nous n'avons pas davantage la prelention dc produire un uavail parfail; la perfection en medecine est un de ces desiderata nui ne seronipas alleinis desitol. Nous avons clierche d'approclier de celie perfection autant que nous le perrnellem les moyens dont nous disposons pour le moment el les limiles dans lesquelles nous avons cru devoir resireindre la presenle publication.
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Dr WEHENKEL.
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Ixeiln-iez-Bruxelles, enjuillel Mi.
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ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES GENERALES.
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La pathologic genörale est 4 la paüiologie speciale ou descriptive ce quo.en geomi!lrie,le theor^me est au corollaire : c'est au chevet du malade que nous nous trouvons en presence du problSmc medical.
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La biologic, dont Tanalomie et la physiologic patholo-giques font partie, est celte vastc science qui s'oecupe de l'etude de tout ce qui vit. La nature intime, l'essence de la \ie, commc la nature imimc, Tessence de toute chose, echappe aux investigations de la science positive ; c'est dans les manifestations que presentent les organismes, dans les modifications incessantes, elites acles vitaux, dont ils sont le siege, que nous devons rechercher les caracleres de la vie.
Dquot;apres de Blainville, la vie est caracterisee par un double mouvement ä la fois general et continu de composition et de decomposition.
D'apres le celebre physiologiste Brücke, Torganisme ou Tetre vivant est un tout qui se trouve cn activite, mais qui differe essentiellement d'une machine par la propriele de transformer en sa propre substance des materiaux qui nc lui appaniennent point (assimilation), tout en transformant et en rejetant dautres substances qui ont fait partie de sa composition (desassimilation).
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Ces deux definiiions, balaquo;ees sur des caracteres qui ne se rencontrent que chcz les etres vivants, s'appliquent, par la gcnöralite dc leurs expressions, a lout ce qui a vie, depuis I'organisme le plus simple, le protozoaire et le protophyte jusqu?a I'homme qui oecupe la place la plus elevee de recheile zooiogique, et ä la dicolyledone la plus developpee.
De l'ensemble des processus qui constituent la vie (assimilation et desassimilation, composition et decomposition), il resulte pour I'organisme des manifestations plus complexes; savoir :
1)nbsp; La nutrition ou conservation ;
2)nbsp; nbsp;La formation (generation ou reproduction); 5) La fonction.
Ces trois manifestations, qualifiees d'elementaires, se rencontrent dans tout le regne organique, depuis le moncre jusqu'aux organismes les plus complexes ; elles se trouvent Tune vis-ä-vis de I'autre dans des rapports d'au-tonomie qui ne sont pas plus absolus que leurs rapports de dependance reciproque. Cette autonomie et cette dependance relatives que nous observons deja dans la vie de la cellule, n'existent pas seulement enlre les differentes parties d'un seul individu , mais nous les retrouvons ega-lement enlre les individus qui constituent le regne organique; elles s'etendent meme au dela de ce regne el embrassent, pour en former un seul tout, lensemble de l'univers.
La vie depend d'un ensemble de conditions qui peuvent se rcsumer ainsi :
1)nbsp; Une composition ou un organismc determines et
2)nbsp; Un milieu convenable.
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La sante exisle lorsque ces conditions soiu idles que, par leur influence sur l'organisme, elles ne lendent ni (lireetement, ni indirectemenl ä faire cesser la vie d'une maniere prematuree dans tout lorganisme ou dans i'une des parties de celui-ci. Les actes vitaux, dans ce cas, menent l'organisme d'une maniere iente, insensible ä la mort naturelle, ä la mort par mure. A cn juger d'apres ce qui se passe chez Ihomme, cette succession reguliere des processus est accompagnee d'une certaine sensation de bienäre.
L'anatomie et la physiologic normales s'occupent de la structure ainsi que des fonctions des individus et des orga-nes dans cet etat de sante.
Lorsque les conditions dont dependent les aetes dun organisme^ont telles que, par leur influence, une des parties de cet organisme ou meme celui-ci dans sa (otalite se trouve plus ou moins gravement menace dans son existence vitale, et que les actes physiologiques ne parviennent pas ä relablir aussitot les conditions normales, l'individu ou l'organisme est dit malade; les processus anomaux qui se passcnt chez celui-ci constituent une maladie, un processus morbide ou pathologique. En se substituant aux manifestations reguiieres de la vie, ces actes anomaux tendent ä con-duire ou conduisent ä une mort prematuree une partie de l'organisme ou l'organisme en entier.
La sante comme la maladie ne consistent done que dans un ensemble dactes qui, dans le premier cas, se succcdent dans un ordre et se presentent avec des caracteres que nous designerons comme normaux ; tandis que, dans le deuxieme cas, ces actes, modifies dans l'ordre de leur succession ou dans leur essence, sont qualifies danomaux; dans le premier cas, cei actes menent lorganisme ainsi
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qucles differentes parlies qui le constituent, d'une maniere lente, insensible a la mortdite par usure ; tandis que, dans le deuxieme cas, ces actes conduisent Torganisme ou cer-laines de ses parlies a une morl prematuree, a moins que, par une intervention, intentionnelle ou non, I'influcnce funeste de ces acles anomaux se trouve conlre-balancee ou eliminee.
On ne pent etablir une distinction nette, trancbee enlre la sarite et la maladie; le normal souvent touche de si pres ä i'anomal qu'il devient difficile, sinon impossible, de tracer une ligne de demarcation precise enlre Tun et l'autre.
La sante teile que nous venons de la definir au point de vue purement scientifique est, sinon un mythe, au moins un fait ires-rare parmi les organismes complexes dont les sciences meclicales se sont, jusquaujourdhui, plus specialeinent occupes. Da pres les idees gcneralement aclmises, on considere comme bien portant I'individu chez lequel une exploration minutieuse nc nous permet do rcconnaitre ni un proeessus anomal se manifeslant par une ou des deviations fonctionnelles, ni une lesion de forme ou de composition des organes, compromettanl plus ou moins rexislence de Torganisme ou d'une partie de celui-ci; dans le cas contraire, lorganisme est dil malade.
La maladie, {'affection, Vacie ou le proeessus morbides est done caracicrise par une succession de phenomenes anomaux se produisant dans un organisme vivant, el compromettanl, comme nous venons de le dire, plus ou moins Texistence vitale dune partie ou de la totalile de celui-ci, (par exemple, une pneumonic), ou enrayanl le jeu normal d'une ou de plusieurs fonclions.
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Les alterations de forme ou de composition desorganes, consecutives a un ou a plusieurs proeessus morbides peu-vent devenir stationnaires; elles constituent dans ce cas des etats morbides; parexemple : une deviation de la coionne vertebraie apres la guerison d'une carie de vertebres. Certains etats morbides constituent un danger permanent pour I'organisme ou pour cerlaines de ses parties en determinant des proeessus morbides ou en y predisposant; par exemple : un emphyseme pulmonaire ou un anevrysme devenu sta-tionnalre; tandis que (Vautres de ces etats, par exemple, cerlaines cicatrices, sont sans influence nuisible sur i'organisme. Dans le premier cas, Torganisme atleint est con-sidere commc malade; dans le deuxieme, on le considere comme sain. II y a plus : certains etats morbides, loin d'etre nuisibles, sont uiiles en neulralisant d'une maniere plus ou moins complete Teffet nuisible que d'autres anomalies tcndent a produire sur cet organisme, par exemple ; I'hy-pertrophie vraie du cceur dans certains cas d'affections valvulaires, etc.
Les anomalies teratologiques (varietes anatomiques, vices de conformation, heterotaxies, monstruosites et herma-phrodisme) ne doivent pas etre confondues avec les anomalies morbides; celles-lä resultent d'une alteration dans la formation et le developpement de l'embryon et du foetus; celles-ci consistent dans une deviation des autres proeessus vitaux ou en sont les consequences.
Les expressions sante et maladie n'onl done, comme il resulte de ce qui precede, qu'une valeur relative, con-venlionnelle; elles sont les qualificatifs de deux etats ou proeessus qui loin d'etre toujours nettement distincts, pas-sent souvent par gradation insensible de Tun a Tautre.
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Les procftssus morbides qui se denotent par un malaise vague, par certains troubles mal caracterises et qu?on ne peut ramener a line lesion determinee, sonl generalement qualifies d'indisposition.
La faiblesse de sante, la faiblesse de constitution ou la sante faible consiste en une susceptibilile exageree de lorganisme sous linfluence de laquelle des causes dont, dans des conditions de resistance ordinaire, I'aclion pas-serait inapercue, delerminent des troubles morbides saisis-sables.
L'etat dun individu faible de sante peut etre compare ä celui tTune machine dont certains rouages sont mal ajustes; la machine fonclionne mais non avec cette regula-rite, cette precision que presenteraient ces mouvements si l'agencement de toutes les parties etait parfait. Une cause incapable de changer ou d'enrayer plus ou moins com-pletement les fnouvements de cette machine ä construction irreprochable, suflira pour modifier ou arreler I'activite de celle-lä.
La faiblesse de sante est designee comme etat valetudi-naire lorsqu'elle consiste en cette susceplibilite anomale que ceriaines maladies laisscnt apres clles ct qui persistent pendant un temps plus ou moins long. Quoique les manifestations et les lesions de la maladie aient disparu, les reactions vitales ne sont pas encore redevenues comple-tement normales. Pour continuer la comparaison que nous venons d'cmployer, nous dirons que l'etat valefudinaire d?un individu peut etre compare a l'etat dime machine qui apres avoir etedetraquee, a etc suiBsamment reparee pour fournir un travail normal en apparence, malgre I'appropria-lion ou rajustenicnt imparfait de certains des rouages. La
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machine t'onctionne regulierement en apparence mais ses mouvements n'ont pas encore la precision de ceux (Tune machine parfaite. Dans I'individu vivant la restitution complete, in integrum,se fail dune maniere insensible par rintervention directe des actes vitaux meine', tandis quo dans la machine, la reparation ou le remplacement des rouages uses, deteriores, etc., a lieu par une intervention etrangere.
L/etat anomal d'un organisme qui, sans lesion appreciable, se montre dispose, plus qu?il ne devrait I'etre, a eontracter teile ou teile maladie est (lit predisposition; tandis quon designe comme immunite la resistance anomale qu'un organisme oppose a une cause morbide determiuee, mais principalement a une de ces causes dites specifiques telles que les contages, les miasmes.
La branche des sciences qui s'occupe des etats et proces-sus morbides, est designee sous le nom de pathologie (jräS-oc = maladie et Kfyog — discours, traite); appliquee aux organismes animaux eile est dite zoopathologie (tlaquo;w = animal) ou pathologie animale; appliquee aux plantes, eile porte le nom de phyto-pathologie ((pvrSv = plante) ou pathologie vegetale. Dans les considerations suivantes nous ne nous occuperons que de la zoopathologie dont memc nous n'aurons en vue qu'une partie relativement minime, celle qui s'occupe de Tetude des maladies de Thomme et de celles de nos animaux domestiques, considerees dans ce qu'elles presentent de general, de commun.
La zoopathologie, comprenant ä la fois I'anatomie, la physiologic et Tembryologie pathologiques, a done pour objet l'etude des deviations du type normal que peuvent presenter les etres vivants dans leurs caracteres chimiques,
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physiques et histologiques, dans leurs manifestations fonc-tionelles ainsi que dans leur formation.
Suivant les especes animales, les organes dont on s'occupe dans les etudes pathologiques on pent encore diversementsubdiviserla pathologie; parexemple :palt;Ao^ie humaine, pathologie veterinaire (des animaux domestiques), pathologie des oiseaux, eic, pathologie desyeux, du Systeme nerveux, etc.
L'etude des alterations chimiques, physiques et histologiques constitue le domaine de l'anatomie pathologique.
L'etude des fonctions anomales considerees dans leurs causes, dans leurs manifestations et leurs consequences (abstraction faite des lesions materielles qui sont du domaine de l'anatomie pathologique) constitue la physiologie pathologique.
L'etude des anomalies dans la formaiion des etres, forme la partie des sciences pathologiques, designee sous le nom de teratologie.
Si nous pouvons sans trop grand inconvenient extraire de l'ensemble des etudes biologiqucs, certains groupes de phenomenes pour en faire une etude speciale (par exemple : embryologie, maladies chirurgicales, maladies des yeux, etc.), il n'en est plus de meme de la separation qu'on a voulu introduire dans ces etudes en scindant la biologic pathologique en anatomic et en physiologie pathologiques. Cette der-niere division ne peutse faire sans prejudice pour les etudes, car eile donne lieu a de nombreuses repetitions inutiles et oceasionne par consequent une perte dc temps precieux; eile favorise, en outre, les idees uni-laterales, restreintes au detriment des idees d'ensemble qui facilitent lanl les etudes ct nous eclairentsi efficacement dans la voie du progres.
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De meme que !a description d'une machine deviendra plus intelligible et plus utile lorsque ä cöte de la description de chaque rouage ou de chaque groupe de rouages, vient se placer l'expose du jeu de celui-ci, considere isole-ment et dans ses rapports avec l'ensemble de la machine; de meme les etudes pathologiques sont infiniment plus fructueuses, lorsque, ä cöte de chaque anomalie de composition ou de structure, vient se placer l'etude de la fonetion device.
La pathologic a encore etc divisee en pathologie generale el en pathologie speciale ou descriptive.
La pathologie generale (anatomic et physiologie pathologiques generates) considere les maladies dans ce qu'elles offrent de commun; eile s'oceupe des lois et des regies generales de la naissance, du developpement, de la marche et de la terminaison des processus ainsi que des etats morbides (physiologie pathologique generale), et des modifications materielles (chimiques, physiques et histologiques) subies par les organes malades et considerees dans ce qu'elles ont de general (anatomie pathologique generale). En pathologie generale on fait done, dans Teturle des anomalies, abstraction des caracteres particuliers que Torgane malade imprime a I'alteration en vertu de sa structure et de sa fonetion propres ; on etudie, par exemple, I'inflam-mation eonsideree d'une maniere generale, e'est-a-dire abstraction faite des lesions et des troubles de fonetion particuliers ä Tinflammation de l'organe dans lequel oe processus morbide se presente.
La pathologie speciale ou descriptive considere les fails individualises; eile s'oceupe de l'ensemble des alterations fonctionelles el materielles des etats et processus morbides
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conslderes dans les differents tissus, organes ou appareils.
Pour nous servir d'une comparaison puisee dans une des sciences exactes par excellence, dans les malhemati-ques, nous dirons quc la pathologic generate est ä la pa-thologie- speciale ce que le theoreme de la georaelrie est au probleme; en continuant la meine comparaison, nous ajouterons que les fails isoles de la medecine pratique correspondent aux problemes de la geometrie.
Un exemple fera, nous semble-t-il, parfaitement ressortir lajustesse de cetle comparaison: en effet, lorsque en pathologic generale nous avons etudie, par exemple, I'inflam-mation sous toutes ses faces, nous pouvons, connaissant les caracteres anatomiques et fonctionnels des differents tissus et organes, deduire de ces donnees generales les caracteres parliculiers que ce processus presentera dans cha-cun de ces tissus, do ces organes. Si les fails que I'obser-vation nous permet de constater, ne sont pas en rapport avec les conclusions aaxquelles nous a menes la voie que nous venons d'inciiquer, nous pouvons conclure a une fausse application du principe ou de la loi, h une erreur dans noire raisonnement ou a une inexactitude dans la loi ou la regie qui nous a servi de base; nous devons tacher de decouvrir et de redresser l'erreur. Si nous ne parvenons pas a rcconnailre cette erreur oe ne sont pas les fails qui onl deroge aux lois mais c'est noire intelligence qui n'a pas ete sulfisamment subtile pour saisir toutes les conditions dont les fails dependent. Lorsque nous sommes au lit du ma-lade, nous nous trouvons en face du probleme a resoudre; pour arriver a la solution de ce probleme, c'est-ä-dire a un bon diagnostic, nous devons mettre a contribution nos connaissances de pathologic generale et de pathologic spe-
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ciale; malheureusement il arrive encore fort souvent, qu a cause de l'insufiisance de notre savoir, la solution de ce probleme nous echappe.
Si, dans l'enseignement de la pathologic, il est rationnel de parlir, clans Tinteret de la facilite des eludes, des don-nees irenerales pour arriver aux cas speciaux, nous ne de-vons pas oublier que e'est par la methode inverse que nos connaissances actuelles de pathologic generale ont ete ac-quises et se perfectionnent; e'est en cherchant a arriver a des principes generaux par la coordination des fails isoles quron a cree ct qu'on perfectionne cette derniere science.
Il suffit d'envisager, comme nous venons de le faire, les cours de pathologic generale et de pathologic speciale, pour admeltre avec nous que, de memc que l'etude des theoremes en geometric, est le prelude necessaire d'une bonne etude des corollaircs et des problemes, de meme aussi la pathologic generale doit etre, dans les sciences me-dicalcs, le prelude d'une bonne etude de pathologic speciale et de clinique. Si dans renseignement de la medecine une preponderance devrait etre accordee h Tune ou a I'autre des branches de la pathologic, ce serait evidemment en favcur de la pathologie generale (anatomic et physiologic pathologiques generales) qu'il faudrait la revendiquer.
La pathologic generale n'etant que la resullante d'une appreciation et d'une coordination ralionnelles des fails anomaux se produisant chez les individus malades, e'est dans une etude approfondic de ces derniers fails ou de l'en-semble des conditions dont ceux-ci sont la consequence que la pathologic generale doit trouver loutes ses ressources. Or pour bien nous rendre compte d'un fait pathologique une des premieres conditions requises est evidemment la
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connaissance des caracteres materiels et fonctionnels de l'organe ou des tis'sus malades, consideres en etat de sante; il nous est impossible de reconnailre convenablement les anomalies que peut presenter un organe ou un tissu dans sa composition ou dans ses fonctions si nous ne connais-sons pas les caracteres materiels et fonctionnels de cet organe ou de ce tissu a l'etat de sante. L'anatomie, y compris Ihistologie aussi bien que l'histochimie, et la physiologic normales sonl done les bases les plus directes d'une etude fructueuse de la pathologic. Si nous connaissions d'une maniore parfaite l'anatomie et la physiologic normales , il nous scrait facile, dans les cas oü une exploration complete de la partie malade est possible, sinon de determiner la nature, au moins de reconnailre l'exislence de tout trouble morbide; malheureusemcnt nos connaissanccs actuelles dans ces deux branches presentent encore des la-cunes nombrcuses et importantes, et une exploration complete est souvenl impossible soit parce qu'elle necessiterait des conditions incompatibles avec Texistence des pheno-menes ä etudier, soit parce que nos moyens d'investigaiion ne sont pas encore suflisammenl perfectionnes ; nous nous trouvons done en presence de deux ecueils dovant les-quels nos recherches les plus ardues viennent souvent echouer.
Tout incompletes que soient encore aujourd'hui nos connaissanccs anatomiques ct physiologiques, elles exigent deja de celui qui veut les cultiver serieusement des notions etendues de physique et de chimie, qui a leur lour ne peu-vent etre acquises que par ceux qui posscdent une certainc instruction preparatoire.
La dependance de tout organisme des conditions envi-
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ronnantes est une preuve süffisante de l'absolue necessite, pour l'etude approfondie des organes sains on malades, de certaines connaissances du milieu dans iequel ces orga-nismes vivent.
Les etudes biologiques extremement elendues par elles-memes, deviennent done bien plus vastes encore par les connaissances preparatoires nombreuses et variees, mais indispensables qui doivent leur servir de bases. II est difficile et meme, dirons-nous, impossible d'embrasser dans son ensemble et de connaitre dans ses moindres details, une science aussi etendue et aussi compliquee. Malgre les recherches incessantes des savants les plus disiingues par leur intelligence et leur ardeur au travail, il existe encore de nombreuses lacunes dans les sciences qui doivent servir de base a la biologic normale et, ä fortiori, dans les don-necs que nous possedons sur les phenomenes vitaux cbez les individus malades. Ces lacunes nous cherchonsä lescombler par les hypotheses qui nous paraissent les plus vraisembla-bles, mais nous devons, sans hesiter, abandonner celles-ci si les phenomenes observes ne s'accordent pas avec elles.
Comme toute science positive la pathologic generale doit, si eile veul marcher dans la voie reelle du progres, puiser ses donnees dans une observation exacle et minu-tieuse. Les faits qui peuvent nous eclairer dans les recherches de pathologic sont les uns du domainc de la clinique, les autres de celui de la medecinc experimen-tale; ils embrassent a la fois les lesions materielles et les deviations fonctionnelles des organes oa tissus, dont les unes comme les autres peuvent tomberdireclcment sous nos sens,ou n'etre reconnues qu;a l'aide de certains moyens spe-ciaux d'investigation (reactifs chimiques, microscope, etc.).
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Quant nux lesions materielles on peut en conslater la presence et les caracteres pendant la vie du malade, ou bien cette constalation nquot;est possible qu'apres la mort(necropsie), ä cause des conditions speciales dans lesquelles se trouvent lorgane ou le tissu älteres.
Apres avoir ainsi etabli d'une maniere aussi precise que possible ce que nous entendons par vie, par sante et par maladie, par pathologic generale et par pathologic speciale; apres avoir trcs-brievement fait ressortir limportance de la pathologic generale et avoir indique les bases sur lesquelles repose, et les sources oü puise cette dernicre science, nous en commencerons I etude par des considerations generales sur la maladie, cquot;est-ä-diie par la nosologie generale (dc v6tTog= maladie et Aoy^= discours, traite).
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NOSOLOGIE GENERALE.
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Les manil'cslaiions de la vie, ä l'etat de sante comme a letat de maladie, se produisent sous Tinfluence de conditions quc nous sommes loin de pouvoir loujours saisir, mais dont iiiuluction nous force d'admettre I'existence.
Lorsqu'une condition provoque un de ces processus que nous avons qualifies dc maladies, nous la designons comme cause morbide.
Les causes morbides, en agissant sur lorganisme, deter-minent une modification physique dans la disposition des tissus ou des organes (alterations des caracteres physiques ou histologiques, encore dites morphologiques], ou bicn elles oecasionnent une alteration danlaquo; la composition chimique de ces tissus ou organes [alterations chimiques). Ces modifications physiques ou chimiques peuvent etre plus ou moins faciles a saisir, ou hien elles cchappent meme a nos meii-leurs moyens dinvestigation et ne se manifestent a nous que par le trouble survenu dans les fonciions de lorgane ou du tissu {alterations fonclionnelles ou dynamiques). Ouoi-que nous ne puissions pas, dans ce dernier cas, demontrer la presence de la lesion materielle, nous en admeltons pouriant I'existence, parce quil nous cst tout aussi impossible de concevoir la modification de la fonclion dun organe en labsence de touie modification materielle de celui-ei, que de concevoir la fonction en dehors de l'or-gane. Les troubles morphologiques ou chimiques peuvent exislcr, et ie plus souvent existent, simullanement ct sont
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— 18 — nccompagnes de troubles fonclioniiels ; mais on classe I'ano-malie dans Tun ou I'amrede ces deux groupes d'alterations, selon que la moclification des caracteres physiques el liislologiques ou celle des caracteres chimiques esl la plus saiilantc.
On a encore distingue les alteraiions en alterations formatives, nutritives ct fondionnelles, suivanl quc le trouble determine par la cause esl surtout un trouble dans la formation, dans la nutrition ou ilans la fonction.
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SIEGE DE LA MALADIE.
L'existence de la maladie entmine commc consequence necessaire I'existence d'un siege determine de ce trouble.
Les mouvements caracteristiques de la vie se passent tout aussi bicn dans les solides que dans les liquides orga-niques, dans les cellules comme dans la substance intcr-cellulaire, en un mot, dans lout Torganisme; toutes le parties de celui-ci peuvent, sous l'influence des condition anomales, devenir le siege de manifestations morbides toutes peuvent deveniv le siege de maladie. Nous ne paria-geons clone ni la maniere de voir des humoristes, quicon-siderent les bumeurs, les liquides comme les seuls elements pouvant donner lieu au developpement et a la propagation des maladies; ni celle des solidistes, qui reeberchent l'origine et la propagation des maladies exelusivement dans les solides de Torganisme.
A rexception de ces troubles qui entrainent la mort immediate (animal foudroye), et qui, a vrai dire, ne peuvent guere etre classes parmi les processus morbides, ceux-ci n'envahissent pas d'emblee tout I'organisme, la cause n'ayant exerce son action que sur une partie de ce dernier. L'organe ou le tissu sur lequel la cause a exerce directe-ment son action et qui prescnte les premieres manifestations morbides, constituent le siege primitif de la maladie.
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Lorsque raction raorbigöne s'est fait senlir ä la fois sur plusieurs organes el y a determine des troubles, nous pouvons, d6s le debut des manifestaliODS morbides,avoir affaire ii unprocossus complexc; niais, au point de vue general, nous pouvons appliquer a chacun des organes malades, a chacun des troubles consideres isolement, les considerations suivantes sur le siege, la propagation, la limitation et la retrocession des maladies.
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Nous ne parvenons pas toujours a decouvrir ce siege primilif; mais, en pathologie comme en physiologie normale, toute function devantavoir son represeniant materiel, nous tlevons i'aiimetlre ä priori.
La maladie, des son apparition, pent retroceder et dis-parailre, ou bien le trouble setend et envabit une partie plus ou moins grande de loiganismc.
La propagation de la maladie est d'autant plus rapide quc lactivite physiologique de l'organe malade est plus grande, et que ses relations sont plus nombreuses et plus importantes; eile est inversement proportionnelle a la plus ou moins grande autonomic de l'organe ou du tissu qui est le siege de I'affection.
La maladie, tout en se propageant, pent eonlinuer a oceuper son siege primilif ou bien les organes primi-livemeni atteints, apres avoir, par leur action sur Torga-nisme, cnlraine d'auires parties dans le processus morbide, reprennent leurs fonetions et leurs caracleres normaux.
Le nombre d'elements hisiologiques malades est plus ou moins considerable; mais ralleration i-imullanee de lous les elements doit etre, sinon un fail hypolhelique, au moins un fait excessivement rare. Gelte deviation morbide de loutes les fonetions ne nous paralt guere compatible avec la vie de lindividu. Les maladies generales, dans la vraie
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acccption du mot, sont done tres-rares, si loutefois ce ne sont pas des mythes. On considere pourtant eomme maladies generales des affections dans lesquelles il existe des alterations evidentes du sang ou des troubles notables dans linnervalion ou la nutrition generales, ainsi que eelles dans lesquelles I'organisme tout entier (maladies en tout cas tres-rares), ou plusieurs organes ou tissus differents sont atteints du trouble morbide; celui-ci peut se manifester par des anomalies fonctionnelles ou par la presence de produits pathologiques similaircs ou dissimilairo? dans les differents tissus ou organes; par exemple : syphilis, cancer general, sarcomatose generale.
La qualification de generale a encore ete appliquee aux maladies envahissant la plus grande parlie, sinon la totalite d'un systcme organique; par exemple : une maladie generale des muqueuses, du Systeme osseux.
Les diatheses, les dyscrasies, los maladies constitutionnelles ex les cachexies sont quatre groupes de maladies generales. Ces quatre denominations, fort usitees en medecine, nquot;onl pourtant pas, pour tout le monde, une signification suffi-samment precise, suflisamment netto. En tächant de les definir aussi bien que possible nous dirons que la diathese (Siart'3rlt;yfii=le dispose) est une disposition intime et anomale de I'organisme, se manifestant par Tapparition, en differentes regions, de lesions ou produits morbides de formes identiques ou differentes, mais analogues par leurs caracteres essentiels ; par exemple : diathese syphilitique, purulente, tuberculeuse, etc.
La dyscrasie (de ^ulaquo; =mal et nexir/g = melange) esl un mauvais etat general des liquides ; les maladies dyscrasi-ques ou les dyscrasies sont les maladies qui se rattachent
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ä une alteration gnnerale et qualitative des liquides, principalemcnt du sang ; par cxemple : hydroemie, chole-mie, etc.
Los maladies constitutionnelles sont des maladies inhe-rentes ä la constitution de lindividu, cquot;est-ä-dire des maladies qui, apres avoir alteint un organe, ont fini par alterer tons les systemes organiques, toute la constitution; par exemple : la syphilis constilutionnelle ; ou bien des maladies dont les diverses manifestations reconnaissent pour cause essentielle, certaines conditions particulieres de I'organisme considere dans son ensemble ; par exemple : la scrofulose.
Ln disposition qui fait que chaque individu a unc sus-ceptibiiite particuliere, une maniere a lui propre d'etre influence par les differents agents capables dimpressionner nosorganes,estditefdfos2/ncras2e (de'quot;Äce=propre, oquot;w=avec et xpAtrte = melange); mais on designe le plus souvent par cetle expression, I'etat dun individu chez lequel il cxiste des conditions particulieres de I'organisme, qui, quoique insensibles a nos moyens d'exploration (predisposition), sont telles que des causes occasionnelles d'ordre entieremenl ou presquentiercment pliysiologique, provo-quent des plienomenes morbides non en rapport par leur intensite relativement grande avec le peu dintensite de la cause.
Les maladies qui surviennent en cette circonstance sont dites idiosyncrasiques; par exemple: Turticaire chez certaines personnes, qui ont mange ou seulement flaire des fraises ou des ecrevisses; la eephalalgie que la fumee de tabac occasionne a certains individus; les syncopes qui surviennent chez certaines personnes a la vue d'objets determines.
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(par exemple : de sang); les eruptions cutanees, donl, chez certains accoucheurs, le bras devient le siege chaque fois quils interviennent clans un accouchement ; etc., etc.
Les cachexies ou maladies cachectiques sont, des maladies accompagnees dune profonde alteration de la nutrition, de debilite generale et de maigreur ou d'inflltralion adynamiquej on remarque ces earacteres dans la deraiere periode de certaines maladies chroniques ; par exemple : dans la tuberculose.
Les maladies qui se generalisent par lintermediaire du sang, el qui sont considerees comme le resullat de lintroduction dun principe morbigene dans la masse sanguine, sont appelees intoxications ou empoisonnements, lorsque la substance nuisible apparlient au regne mineral ou regne vegetal -, par exemple : intoxication saturnine; empoisonnemenl par I'opium. On les nomme infections lorsque le principe morbigene provicnt du regne animal ; par exemple : la rage, la syphilis, la morve.
Line maladie locale peut en se propageant donner lieu aux manifestations que nous attribuons aux maladies ge-nerales, mais les troubles qui caracterisent ces dernieres afl'ections, ne peuvent se concentrer sur un organe donne, crest-a-dire qu'une maladie generale ne peut, dans la vraie acception du mot, se localiser. Les conditions qui ont determine les troubles generaux, peuvent disparaitre et la cessation de ceux-ci en sera la consequence; la maladie mleviendra locale noil par suite de la localisation du trouble general, mais par suite de la disparition de ce dernier qui etait venu compliquer la maladie locale. Cepen-danl on admet une localisation d'un trouble general lorsque, comme cela se presente dans la plupart des intoxications
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et des infections, ainsi que dans cerlaines autrcs affections generales, le principe nosogene, introduit on developpe dans lorganisme, produit d'abord des troubles generaux vagues qu'on ne parvient a rattacher ä aucune lesion organique parliculiere; que plus tard seulement ces troubles sont suivis de manifestations suffisamment precises pour nous permettre la determination des organes, qui sont Ilaquo; siege des alterations lesplus saillantes; parexemple : empoisonnement saturnin chronique; infection vario-leuse; etc. Les troubles generaux peuvent, en meme temps que les symptomes locaux surviennent, conserver toute leur intensite ou bien diminuer et meme disparailre : dans le premier cas nous avons affaire plutöl a unc extension du processus morbide qiva line localisation ; dans le deuxieme eas nous pouvons considerer celte localisation comme le resultat des transformations successives subies par I'orga-nisme et le principe nosogene en vertu de leur influence reci-proque. Ce nest pas la maladie qui s'est retranchce dans I'organc dans lequel nous constalons les phenomenes morbides, mais ceux-ci sont les consequences des modifications successives que I'organismea subies sous linfluence du principe nosogene.
L'usage a encore consacre l'expression de localisation pour ees troubles qui, sans se rattacher a Tinlroduction d'un principe nosogene dans Torganisme, se manifestcnt par les troubles dune maladie plus ou moins grave, mais dont nous ne parvenons a determiner le siege reel que lorsquc les manifestations locales sont devenues plus prononcees, plus evidentes, par excmple, la periode initiale de certaines pneumonies.
La distinction des maladies en maladies generates et en
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maladies locates n'est done pas rigoureusemeni exacte; les maladies dites generales, de meme que celles dites locales, ont un siege anatomique, consislant en une lesion locale plus ou moins etendue a laquelle les manifeslations existantes se lient d'une maniere inseparable. li Importe bienplus deconnaitrele nombre etrimportancedes organcs infectes ainsi que la nature et la gravile de la lesion que de savoir si une affection doit etre classee parmi les maladies generales ou locales.
Les causes qui deierminent des troubles morbides n?a-gissent en generfil, avons-nous dit, que sur une panic de l'organisme et determinent une lesion locale. Celle-ci peut relroeeder et l'organe redevenir normal; ou hien eile reste stationnaire; ou bien encore eile se propage dans Teconomie. Dans certains cas meme l'individu malade, par son action sur le milieu ambiant ou sur les etres avec lesquels il se trouve en rapport, determine des troubles morbides chez daulres individus. iNous devons done etudier la propagation et la retrocession des maladies, non-seulement chez Tindividu malade, mais nous devons encore I'amp;udier dans son influence sur les etros pris eolleelivement, c'est-ä-dire eonsideres dans leur existence simullanee aussi bien que dans leurs generations successives.
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PROPAGATION, LIMITATION amp; RKTROCESSIOX DES TROUBLES MORBIDES.
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A. Propagation de la maladie.
L'orgnnisme vivant, ainsi qu'on I'a dit depuis longtemps, forme un petit monde dans le grand, un microscome dans le macrocosme. Il subit l'influencc du milieu quirenloure, tout en reagissant sur celui-ci, et il est en memo temps le siege d'un certain nombrc de phenomenes qui ne relevent que de sa propre complexion.
Entre la cellule on plutot entre los elements de tout organisme, dune part, el celui-ci dans son ensemble, d:autre part, il existe des rapports analogues a ceux qui relient I'organismc lui-meme au monde exterieur.
Les relations reciproques qui unissent les differents organismes entre eux et au monde exterieur, peuvent deve-nir la cause de la propagation de certains troubles morbides dun individu ä un autre, de meme que les rapports qui relient entre eux les elements d'un meme organisme peuvent determiner la propagation dune lesion dans la substance de celui-ci. Nous avons done, en considerant ces relations reciproques comme causes de la propagation dc maladies, ä examiner, sous le litre . laquo; Propagation den maladies raquo; :
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i) La transmission des troubles morbides d:un element a un aulre element dans Ic meme individu ;
2) La transmission des troubles morbides des ascendants aux descendants, ainsi que du foetus a la mere;
5) La transmission des troubles morbides d'individu a individu.
I. Transmissiok des trodbles morbides d'ün element a on actue
ELEMEKT DASS LK MEME 1KD1V1DD.
En vertu des -elations reciproques plus ou moins intimes et variees qui existent entre les differentcs parties de Torganisme, la regularite des actes vitaux dans un organe peut etre line des conditions necessaires au fonctionnement normal d'un autre organe ou tissu ; de meine que le fonctionnement normal ou anomal d'un organe ou dun tissu peut non-seulement constituer une barriere ä Tenvaliissement progressif du trouble morbide dont une partie de Torga-nisme cst le siege, mais meme etre la cause de la substitution dactes vitaux normaux aux actes palhologiques qui se passent dans la partie malade.
Les relations entre les differentes parties d'un orga-nisme peuvent done, en deliors de toute autre cause (interne ou externe), etre la condition determinante de la propagation ou extension, aussi bien que de la limitation ou de la retrocession du trouble existant dans un organe ou dans un tissu.
L'extension d'un trouble morbide peut done etre due a la persistance de la cause qui a determine celui-ci; ou bien eile depend de l'intervention de nouvelles conditions morbigenes parmi lesquelles nous comptons IVxistence du trouble morbide lui-meme.
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En pailant de la propagation des alterations patho-logiques, nous n'avons en ce moment en vneque ces extensions de troubles dues ä rinfluenee d'une lesion actuelie de I'organisme.
Les modifications patiiologiques plus on moins nom-breuses et variees que ['existence dune alteration morbide chez un individu peut determiner dans la maniere d'etre de celui-ci, constituent une extension du trouble morbide.
Les rapports unissant entre elles les differenies parties de I'organisme etant essentiellement etablis, soil par lin-termediaire direct des tissus et de leurs elements (action physique, courants osmotiques, etc.), soit par I'interme-diaire du Systeme nerveux, soit par l'intcrmediaire des liquides circulatoires, soit par les relations fonclionnelles, soil enfin par des relations qui nous sent encore inconnucs, nous pouvons, en nous placant ä un point de vue ties-general, rarncner les differents modes de propagation des maladies considerees dans un seul et meine individu aux cinq groupes suivanls :
i) Par conlinuite ou conliguite de tissus;
2)nbsp; nbsp;Par le systeme nerveux;
3)nbsp; Par les liquides circulatoires ;
4)nbsp; nbsp;Par relations fonclionnelles;
5)nbsp; nbsp;Par voies inconnucs.
En acceptant cette division en groupes des differents modes de propagation des troubles morbides, nous n'igno-rons pas que, dans bien des cas, il est didicile de separer dune maniere nelte les processus par lesquels les troubles s elendem, et que bien souvent, a cause du nombre et de la diversite des liens existanls entre les differents actes vitaux, il devient, non-seulement didicile, mais meme
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impossible d'indiquerici des separations toujours nettement tranehees ; nous n'oublions pas non plus que las proees-sus qui inlerviennent dans la propagation des maladies, se rattachent souvent a la fois ä plusieurs des groupes que nous venons de citer. On peut reprocher des imperfections a ceile division, mais, a notre avis, eile presente l'avantage de nous faciliter l'etude de ces acles et de ces etats complexes qualifies de morbides; eile nous permct de considerer separement les proeessus qui, en se combi-nant, constituent ces actes. Cest ainsi que, par exempie, en eiudiant, d'uno part, rintervcntion du sang dans la propagation de certains troubles, et en prenant, d'autre part, en consideration les relations i'onctionnelles qui unissent cntre eux les deux reins, nous pouvons, d'une manicre assez satisfaisante, nous rendre compte de Tliypertrophie tie Tun des reins ä la suite de latropbie on de tonte autre alteration entrainant pour I'autre tie ces organes une suspension prolongeeou une cessation de fonction. Les elements qui dcvraieni etre elimines par le rein malade, ne I'etant pas, s'accumuleront dans le sang; celui-ci, altere par un exces de certains principes, delermineradans son congenere, encore sain, unc exageration de fonction qui aura pour consequence une bypertropbie de celui-ci.
a) Propagation des troubles par conlinuite et par conliguite des tissus.
La nutrition normale ou la same dun tissu ou meme d'un element, depend d'un ensemble de conditions cbi-miques et physiques; une modification plus ou moins profonde de celles-ci peut entrainer un cbangement suffi-samment grave dans les mouvements melamorpbiqiies ct,
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— 30 -par consequent, dans l'echange des sues nourrieiers pour determiner un de ces troubles qne nous designons sous le nom de maladie.
Les modifications dans les caracteres chimiques ou physiques d'un element, d'un tissu ou d'un organe peu-vent exercer sur les elements, les tissus ou les organes qui ont avec lui des rapports de conlinuite ou de conti-guite, une action teile que les manifestations dont ces elements, tissus ou organes sont le siege (nutrivite, for-malivite et relalivite) deviennent anomales, morbides; la maladie, dans ce cas, s'est propagee. Celte propagation peut se faire par action essentiellement chimique ou par action essentiellement physique, mais le plus souvent Tun et l'aulre do ces modes interviennent a la fois, et on ne peut revendiquer la predominance ni en faveur de Tun, ni en faveur de lautre.
On considere lextension comma ayant eu lieu par voie chimique lorsque ['element, le tissu ou l'organe malade fournit un produit qui par son action chimique sur les elements, tissus ou organes continus ou contigüs, determine un trouble palhologique evident; par exemple : sanie putride ou gangreneuse impregnant les tissus. Lorsque par suite de troubles survenus dans un element, tissu ou organe, celui-ci se trouve modifie au point que, en vertu de ses caracteres physiques (volume, forme, pesanteur, elasticite, pouvoir osmotique, etc.), il gene, fait cesser ou altere les fonctions d'un element, tissu ou organe continus ou contigüs, on a affaire ä une propagation de trouble par voie physique; par exemple : atrophie du corps d'une vertebre par suite de la pression exercee sur lui par un anevrysme; dilatation d'un vaisseau, etc.,
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CODsecutivemcnt a la diminiuion de pressionexercee par les lissus du voisinage (dans lairophie de certains organes, etc.); inflammation d'une sereusc par suite du frotternent exerce par la sereuse contigiie, devenue rugueuse, etc. Dans ces cas laction prnduite par la partie malade sur !hs tissus du voisinage, ne dependra pas seulcment de la miture et dudeveloppement de ralleralion, ainsi que de la nature des lissus, mais souvent eile sera nolablement influencee par la rapidile plus ou moins grande avec laquelle Talteration premiere s'est etablie (compression rapide, brusque ou compression lenle, insensible; etc.).
Les caracteres chimiques ou physiques dun lissu ne sont pas les seules conditions qui interviennentdans la propagation des troubles morbides par continuite ou par eon-tiguite de tissus; la composition histologique de ceux-ci pent egalemem jouer un röle plus ou moins considerable dans cetle propagation, favoriser plus ou moins celle-ci. En prenant en consideration Tinfluence que la structure des tissus exerce sur le mode de propagation des maladies, on pent dislmguer ceux-ci en :
a)nbsp; Tissus ä elements histologiques adosses I'm ä l'autre ; par excmple : epithelium;
b)nbsp; Tissus ä elements histologiques non anastomoses et se-pares par de la substance intermediaire; par exemple : tissu cartilagineux ;
c)nbsp; Tissus ä elements histologiques anastomoses entre etix; par exemple : tissu conjonclif, tissu osseux.
a) Tissus ä elements histologiques adosses et nun anastomoses.
Dans un tissu compose delements histologiques (cellules ou derives dc cellules) adosses directement les uns aux
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— 32 — autres [saus inlerposilion dune quanliie appreciable cle substance inlermediaire), le ti-oublc morbide pcul delerminer des allerations qui se manifestem principalement soit par une iiiodilieaiion descaracteres pbysiques, soil par unc modi-lieation de la composition chiiuiquedu tissu;oubien le trouble sc denote par des alterations apparlenant egalemenl ä Tun et ä lautre de ces deux groupes.Certaines de ces modifications physiques des tissus aussi bien que des elements, telles que, par example, les cbangements de couleur, peuvent elre sans influence sensible sur les tissus ou elements voisins, tandis que l'alieration de certains autres des caracteres physiques pent troubler plus ou moins nolablement la maniere d'etre du voisinage. De meme que raccroissement rapide ou lent du volume de certains organes peui en-traver ou alterer Tactivite vitale des tissus ou organes adju-cenls, de meme aussi l'augmentation rapide ou lentcde tout un groupe d'elements ou meme dun seul element dans un des tissus qui nous occupent, peut entraver ou alterer l'activile vitale des elements voisins et, par consequent, en-trainer ceux-ci dans le trouble morbide.
Lacti vile nutritive, formative et fonctionnelle des organes comme des elements, determine des modiücalions inces-santes dans la composition des organes et des elemenis. Les niouvements osmotiques et les phenomenes de diffusion amenent dune maniere continuelle certains principes a rinlerieur de lelement en meme temps qu!ils debar-rassent ccluici de certains autres principes. Si ractivite vitale de relement est devenu pathologique, les phenomenes cliimiques dont celni-ci est le siege, se trouvcront devies de leur type normal; le contenu de l'element sera modilie ct ies materiaux qu'il abandonnera par osmose ou
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diffusion, ne pourront plus elre ies memes que dans I'etat normal. Dans Ies tissus qui nous occupent (elements his-toiogiques accoles Tun ä l'autre), celle modification des phenomenes d'osmose et de diffusion dans un des elements, alterera ces phenomenes dans Ies elements avec lesquels celui-ci se trouve en contact; ces derniers se trouvent entraines dans le trouble et la maladie se propage ainsi de proche en proche.
Tout en se trouvant dans une dependance reciproque Ies elements ne cessent pourtant pas de jouir d'une cer-taine autonomie; toute alteration d'nn des elements de ces tissus n'entraine pas fatalement des troubles dans Ies elements voisins. De meme que Ies manifestations morbides peuvent rester localisecs dans un organe ou dans une partie d'organe ou de tissu, de meme aussi une alteration pathologique peut— nous I'admeltons par induction— se borner ä un seul ou a quelques elements, ne pas s'etendre au voisinage.
ß] Tissus a elements hislologiques non anastomoses et separes par de la substance intermediaire.
Chaque element ou cellule ayant, dans ces tissus, sous sa dependance plus ou moins direcle, une zone de matiere intermediaire, Ies conditions de la propagation des troubles y sont deja un peu plus compliquees que dans Ies tissus oil Ies elements histologiques se touchent.
La vie ne se trouve pas exclusiveraent localisee dans Ies elements histologiques; la substance intermediaire (qu'elle soit liquide, comme dans le sang et la lymphe, ou solide, commc dans la plupart des autres tissus de ce groupe) etant egalement le siege de phenomenes d'assimilation et
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— Side desassimilation, jouit de cet attribut au meme litre que les elements histologiques. La maladie qui riest qu'un mode special de vie, peut done avoir son siege, ainsi que son point de depart, aussi bien dans la substance interme-diaire de ces tissus que dans leurs elements histologiques. Les relations qui unissent l'element ä son territoire de matiere intermediaire, sont tellement intimes que tout trouble, qu'il procede de l'element ou de la substance intermediaire, ne tardera pas, en general, a envahir celle des deux parties qui se trouve encore preservee. Du territoire malade le processus anomal peut s'etendre aux territoires voisins et de ceux-ci aux elements correspondants. Cette propagation de territoire a territoire cellulaire ou elemen-taire, de m^me que la propagation du trouble d'un territoire a l'element histologique correspondant, a lieu d'apres des procedes analogues ä ceux que nous avons appris ä connaitre en etudiant l'extension des troubles morbides dans des tissus a elements histologiques non anastomoses mais adosses Tun ä I'autre. Cette extension sera, toute condition cgale d'ailleurs, plus rapide dans les tissus qui, comme le sang, possedent une substance intermediaire liquide, que dans ceux dont la substance intermediaire est solide; cette plus grande facilite de propagation dans les tissus du premier de ces deux groupes est la consequence de la fluidite de la substance intermediaire qui permet un echange bien plus facile et plus rapide entre les masses constituant les differents territoires cellulaires ou elemen-taires. L'extension de certains troubles dans le sang, la propagation de certaines alterations dans le tissu cartilagi-neux, etc., constituent des exemples de ce mode ^extension do maladie.
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En vertu de i'autonomie relative dont jouissent les dif-ferents territoires elementaires, ['alteration de Tun d'entre ceux-ci ne doit pas necessairement entrainer des mimifes-tations anomales dans le voisinage.
Les maladies dans ces lissus peuvent done etre plus ou raoins diffuses ou plus ou moins localisees. Dans le cas de localisation, il n'est pas rare de voir le tissu divise en petits foyers, les uns malades, les autres sains, dont la delimitation correspond a la delimitation d'un groupe plus ou moins etendu de territoires elementaires.
De memo que nous avons admis pour les tissusdu premier groupe la possibilitc d'un trouble localise h un element histologique, de meme nous admettons pour les tissus du deuxicme groupe la possibilite d'un trouble morbide localise a un element histologique et ä son lerritoire.
5) Tissus ä elements histologiqnes anastomoses.
Les tissus appartenant a ce groupe different de ceux du groupe qui precede par Texistcnce danastomoses entre les differcnts elements histologiques qui les composent. Ces anastomoses constituent une voie de communication nou-vclle et facile entre les differents elements. La propagation des troubles morbides pent done se faire ici, non seule-ment par laction mecanique ou chimique que, grace a la diffusion, ä Timbibition et a I'osmose, les elements et les territoires de ceux-ci exercent I'un sur I'autre, mais encore par la transmission direcle des produils morbides dun element ä Tautre par la voie des anastomoses. Les maladies des tissus de ce groupe se propagent done, toutcs conditions egales d'ailleurs, plus rapidement que les maladies des lissus ä elements non anastomoses. La propagation de
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— 36 — certains troubles (inflammation, etc.,) dans le parenchyme pulmonaire, Textension d'unemaladie du parenchyme pul-monaire a la (ilevre viscerale, etc., sont des exemples de ce mode d'extension des troubles morbides.
Rcman/ue sur la propagation des troubles morbides dans les tissus superieurs.
La propagation des troubles morbides dans les tissus superieurs (musculaires, uerveux, vasculaires) est d'autant plus irreguliere que les elements dont ces tissus se composent, s'eloignent davantage du type cellulaire. Cest ainsi que, dans les muscles a fibres lisses (structure cellulaire evidente), les maladies se propagent d'apres I'un des types que nous venons d'etudier (tissus a elements non anastomoses), tandis que, si nous etudions la marche des alterations dans le tissu musculaire strie, nous constutons une propagation beaucoup moins reguliere. Dans une meme fibrille musculaire ou nerveuse, nous rencon-irerons des parlies alterees, separees Tune de l'autre par des parties saines (le siege et la delimitation des territoires malades et des sains parait dependre de la situation des noyaux dans ces elements). Des faits analogues sobservent dans les vaisseaux.
Remarque sur la propagation des troubles morbides dans des organes composes de tisus de nature differente.
Dans les organes composes de tissus de nature differente, cbacun de ces tissus peut devenir, indepcndammcnt des autres, le siege de troubles morbides. Dans le fpie, par cxemple, il peut se declarer des troubles nenvahissantque
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la trame conjonctive ou le tissu hepatique proprement dit, ou enfin le tissu vasculaire de cet organe.
Dans d'autres cas, 1'alteration survenue dans Tun des lissus peut agir sur les autres tissus du meine organe et provoquer, dans ceux-ci, des alterations analogues ou differentes de raffection primitive; par exemple : I'hy-pertrophie de la trame du foie entrainant par compression l'atrophie de la substance propre de cet organe.
Remarques fjenerales sur la propagation des troubles par continuite ou par contiguite de tissus.
La propagation d'une maladie par continuite ou par contiguite de tissu n'esl pas egalement facile et rapide dans toutes les parties de l'organisme. La mobilite des organes, la richesse des tissus en sues, leurs relations vaseulaires plus ou moins intimes, la nature de leurs fonctions, leur structure particuliere, I'existence ou Tabsence d'un enduit epithelial ou autre, plus ou moins protecteur, etc., etc., sont des circonslances qui exercent une influence sur la rapidite de cette propagation.
Dans beaucoup de cas, nous pouvons facilement nous rendre compte de la nature des conditions qui favorisent ou retardent I'exlension d'un trouble aux elements, tissus ou organes voisins; mais, dans d'autres cas, l'analyse des circonstances dont nous saisissons la presence, ne nous eclaire nullement sur la cause de cette propagation rapide et facile, ou lente et difficile; e'est ainsi que le cancer du cardia, par exemple, envahit, en general, a la fois I'ceso-phage et l'estomac, tandis que le cancer du pylore ne s'etend que rarement au duodenum.
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/gt;) Propagation des troubles morbides par l'interraediaire du systöme nerveux.
La physiologic normale nous a appris a connaitre la grande importance du sysleme nerveux dans les actcs vitaux, non-seulement par son action speciale sur des organes determines, mais encore par son action generate, en etablissant d'une maniere directeou indirecte I'harmonie entre les differentes fonctions dans les organismes doues de ce Systeme; lappareil nerveux, a son tour, n'est pas sans etre influence par les parties ou organes dont il pent modifier les fonctions. Decette action reciproque il resulte, entre les organes et le Systeme nerveux, une dependance qui ne se manifeste pas seulement dans les fonctions normales, mais que nous retrouvons egalement dans les fonctions devices ou anomales.
Cette dependance reciproque entre les organes et le Systeme nerveux est, dans les actes pathologiques, soumise aux memes lois que dans les actes normaux, e'est-a-dire que :
i) Cette dependance est d'autant plus marquee chez les individus despece difterente que Tinnervation est davan-tage centralisce; preuve : par exemple, les actes vitaux des hydres ou des lombrics, compares a ceux des vertebres;
2)nbsp; nbsp;Elle Test d'autant moins que le developpement de Tanimal est moins avance; preuve : par exemple, les actes vitaux du foetus et ceux de lanimal adulte;
3)nbsp; Elle ne Test pas egalement dans les diflerents organes d'un meme individu; preuve: par exemple,les actes vitaux de la moelle allongee et ceux d'un ncrf;
4)nbsp; Elle varie suivant les individus et meme suivant les conditions dans lesquellesceux-ci se trouvent; preuve : par exemple, les actes vitaux d'un individu lymphatiquc et ceux
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d'un individu irritable; les aüles vitaux d'un individu robuste et ceux d'un individu aiTaibli.
L'influence des alterations du Systeme nerveux sur I'ac-tivite des autres parties de l'orgaaisme peut se manifester par action directe ou par acte reflexe. La propagation des maladies par Tintervention de ce systeme peut, par consequent, egalement avoir lieu, soit par action directe du Systeme nerveux, soit par actes reflexes. Dans Tune comtne dans l'autre de ces interventions, l'extension du trouble peut ötre la consequence d'une augmentation ou d'une diminution de rinfluence nerveuse.
a.) Propagation de troubles dus a l'intervention du systeme nerveux par action directe.
Les extensions de troubles morbides par rintervention directe du systeme nerveux ne sont pas rares. Les manifestations qui en sont la consequence, varient suivant la nature des fonctions mises en jeu par les elements nerveux qui interviennent. Pour mieux faire ressortir la diversite des lesions qui peuvent sc produire par ce mode de propagation, nous cilerons quelques exemples :
Lorsque, sous l'influence d'une alteration des centres ou de certains filets nerveux, un muscle ou ua groupe muscu-laire se trouve paralyse pendant un temps suffisamment long, catte inactivity entrainera dans la substance muscu-laire, ainsi que dans les fibres nerveuses correspondantes, des troubles nutrilifs (degenerescence graisseuse, atrophie) qui peuvent atteindre une gravite teile que les organes qui en sont le siege deviennent completeinent inaptes ä jamais reprendre leurs fonctions; par exemple : degenerescence el atrophie des muscles dilataleurs de la glotte ä la suite
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d'une section du nerf recurrent. L'absence d'un excitant normal (de l'influx nerveux) a ete, dans ce cas, la cause de la propagation du trouble.
Une excitation violente et trop longtemps soutenue du centre d'innervalion d'un groupe musculaire, pent, en pro-voquant une contraci'ion energique et trop prolongee, determiner dans les mouvements de desassimilation et d'assimilation des fibrilles musculaires une disproportion lelle, que, pendant un temps plus ou moins long, la composition et la fonction de ces dernieres restent anomales.
Ce qui se presente pour !es nerfs ä courant centrifuge ct les organes qui en dependent, nous radmettons egale-ment pour les nerfs h courant centripete ; mais a cause de Tinsuffisance de nos connaissances sur la disposition des filets nerveux dans les parties centrales de l'appareil d'innervation, sur les rapports de ces memes filets a%'ec les differcnts noyaux de perception, et sur la structure intime de ceux-ci, il nous est generaiement difficile et tres-souvent meme impossible d'etablir a I'evidence la part que ces noyaux peuvent avoir pris aux troubles des parties peripheriques des nerfs a courant centripete. De meme que 1'excitation exageree ou insuffisante d'un filet moteur determine des mouvements metamorphiques anomaux dans la fibrille musculaire, de meme aussi, — nous I'admettons par analogic, — 1'excitation excessive, insuffisante ou nulle d'un nerf sensitif determinera, dans le centre de perception qui lui correspond, des mouvements metamorphiques anomaux; ceux-ci, aussi bien que ceux-la, peuvent devenir suffisamment graves et persistants pour constituer un trouble morbide. II y a plus : une sensation anomale douloureuse peut,
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dans certaines circonstances, s'irradier, c'est-a-dire s'eten-dre d'une maniere plus ou moins considerable; exemple : une odontalgie qui retentit sur une partie plus ou moins etendue de la face. Nous n'admettons pas que, dans ce cas, tous las filets nerveux correspondants aux organes endoloris se trouvent enlraines dans le processus morbide, car nous nous rendons plus facilement compte de l'extension de cette sensation anomale en invoquant rintervention des filets anastomotiques, qui relient entre elles, les cellules multipolaires des noyaux nerveux auxquels aboutissent les fibres des organes souffrants. Les sensations, que nous pouvons comparer a des vibrations, transmiscs par ces fibres, n'ebranlent, lorsqu'elles sont normales, qu'un nombre restreint de cellules dans les centres de perception ; si ces vibrations (sensations) deviennent plus intenses, elles peuvent, grace a l'cxistence des fibres de commissures qui unissent les cellules multipolaires, se transmettre a un nombre plus considerable de ces elements de perception et donner ainsi I'impression d'une sensation plus etendue (irradiation de sensation). Les sensations, de meme que les vibrations physiques, peuvent, si leur in-tensite s'accroit, vaincre des obstacles plus considerables et plus nombreux; comme nous reportons a la peripherie les sensations qui sont le resultat de modifications des centres de perception (quo ces modifications soient la consequence d'une impression peripherique ou non ; exemples: sensations douloureuses reportees a la main par les ampules d'un bras, chez lesquels les nerfs du moignon sont le siege de certaines alterations; sensation dans les doigts lors d'une excitation du nerf cubital dans la region ole-cranienne etc.), nous pouvons, dans le cas qui nous occupe,
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considerer l'irradiation de la sensation douloureuse, comma etant la consequence de la participation aux ondulations morbides, d'un plus grand nombre d'elements de perception.
L'etude des phenomenes physiologiques a fait admettre outre les elements nerveux, dont Tactivite se revele par les contractions, les sensations et les manifestations de Tintel-ligence, un groupe d'elements nerveux dont la fonetion parait consister ä entraver ou ä moderer l'action de certains autres elements nerveux. C'est un pareil role moderateur que joue, par exemple, la volonte et par consequent les elements nerveux qui interviennent dans son expression, vis-ä-vis de certains actes reflexes j le pneumogastrique, vis-ä-vis du grand sympathique dans son action sur le coeur. La predominance anomale de Tun des agents nerveux intervenant dans ces manifestations qui sont la consequence de leur action combinee, deter-minera des manifestations qui peuvent donner lieu a la propagation de troubles morbides existants ; par exemple: certaincs anomalies dans Faction du coeur et leurs consequences.
Les nerfs trophiques dont I'existence est affirmee par les uns, niee par les autres, peuvent egalement, si leur existence est reelle, favoriser ou determiner la propagation de troubles par leur intervention exageree ou insufilsante.
ß] Propagation de troubles due a l'intervention du Systeme nerveux par acle reflexe.
L'acle reflexe pathologique ne differs pas de lacte reflexe physiologique, Lorsque par consequent une impression est transmise par les fibres centripetes a un
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centre nerveux et qu'elle se reflechit dans une direction centrifuge sans que la volonte intervienne, Je Systeme nerveux opere ce qu'on appelle un acte reflexe. L'intensite de l'excitant a une influence manifeste sur le degre et l'extension de i'acte reflexe produit; le point qui recoil Texeilation, n'est pas non plus sans influence sur la nature et l'intensite de cet acie.
Les transmissions nerveuses donnant lieu a ccs actes reflexes provoquent dans des organes, souvent assez eloignes de celui qui a ete primitivement atteint, une acti-vite en rapport direct ou inverse avec celle de ce dernier. Lorsque la manifestation reflexe n'est que passagere, qu'elle cesse avec l'excitation anomale qui I'a determinee, nous la designons comme symptöme sijmpathique (consen-suelj ou symptöme antipathique (contraire), suivant que la manifestation secondaire est en rapport direct ou inverse avec la manifestation primaire, c'est-ä-dire suivant qu'une excitation correspond a une excitation, une depression a une depression ou qu'une excitation entraine comme alteration secondaire une depression et vice versa, Lorsque I'alteration secondaire devient plus profonde et persiste meme apres la disparition du trouble qui I'a provoquee ; lorsque, par consequent, I'acte reflexe a occasionne un etat ou un processus morbides devenus, pour ainsi dire, independants de lalteration qui I'a determine, nous avons affaire a un etat ou a un processus morbides, ä une maladie ; celle-ci sera, dans les memes conditions que le symptöme, qualifiee dc sympathique (consensuelle) ou antipathique [contraire). Un exemple fera mieux ressortir la difference entre le symptöme sympathique ou antipathique et la maladie due a la propagation d'un trouble par Sympathie
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ou par antipathic. Lorsque, comme consequence d'une irritation, percue ou non, provoquee par la presence de vers dans le tube intestinal ou par la meurtrissure de certains fdets nerveux, etc., etc., il survient des convulsions epileptiformes, passageres, ne laissant pas de trace apres leur disparition et ne se reproduisant pas apres lenleve-ment de la cause, nous qualifions ces convulsions de Symptome sympathique; nous designons de merne I'e-rection sympathique qui survient lors de la repletion de la vessie et disparait apres I'evacuation d'une partie de Turine, etc.
Nous avons affaire non ä un simple Symptome mais ä un veritable processus morbide, et par consequent a une extension de trouble par l'intervention du Systeme nerveux, lorsque les convulsions epileptiformes, determinees par actes reflexes se repetent et laissent dans lorganisme des traces de plus en plus evidentes qui, au bout dun temps plus ou moins long, detcrminent, chez le malade, l'ensemble des lesions, que nous retrouvons chez les vrais epileptiques.
Les actes reflexes jouent, par l'intermediaire des nerfs vaso-moleurs, un role important clans les transmissions des troubles morbides, car e'est par une reaction qui porte particulicrement sur la tunique vasculaire contractile que surviennentsouvent les modifications de circulation dans des organes ou lissus plus ou moins eloignes de Torgane ou du tissu mnlade; par exemple: les congestions de certains organes sexuels sous i'influence d'excitation normale ou pathologique de certains autres de ces organes. Des troubles dans la nutrition ou dans les secretions dans Tun ou Tautre organe peuvent a leur lour se developper comme
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consequences de ces modifications de la circulation, Ces influences reflexes ne se manifestent pas seulement par leur action sur les nerfs moteurs, mais cllcs peuvent egalement determiner des troubles dans les autres nerfs ä courant centrifuge tcls que les nerfs a influence modera-trice ou suspensive, les nerfs proposes aux diverses secretions, les nerfs proposes ä l'appareil electrique (chez certains poissons), etc. Les nerfs trophiques, s'ils existent, subissent probablement les memes influences reflexes que les autres nerfs a courants centrifuges.
c) Propagation par rinlermediaire des liquides circulatoires (sang at lymphe).
La propagation des troubles morbides dans le sang meme (v. propagation par continuite ou contiguite dans des tissus a elements libres mais separes par de la substance intercellulaire) ne doit pas etre confondue avec ces propagations de maladie dans lesquelles le sang joue le role d'intermediaire.
Le sang abreuvant tous les organes, on est tente de croire que, le sang elant malade, tous les organes devraient s'en ressentirj l'observation des faits nous prouve qu'il n'en est rien. Tous les organes ne recla-ment pas, pour leur activite vitale, les memes prin-cipes; le plasma transsude pent, sous I'influence d'une alteration du sang, etre modifie dans les elements qui, accessoires ou meme inutiles pour certains organes, sont nccessaires, indispensables pour le foncdonnemenl normal dune ou de plusieurs autres parlies du corps; celles-ci deviendront le siege de troubles morbides, tandis que ceux-lä conserveront tous les attribuls clc la sante.
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II y a plus: uneseule et ineme alteration peut provoquer des alterations palhologiques dans un organe predispose, tout en laissant indeinne de trouble un aulre organe simi-laire, mais depourvu de cette predisposition.
Les alterations des liquides circulatoires(sanget lymphe), sans entrainer comma consequence le developpement de troubles dans tous les organes abreuves par ces liquides, peuvent done determiner des anomalies dans certains d'entre ceux-ci et donner ainsi lieu a la propagation des troubles.
L'extension des troubles morbides, par I'intervention des liquides circulatoires, peut avoir lieu par I'entremise :
1)nbsp; nbsp;De substances renfermecs dans les vaisseaux, entraines par le sang et arreles mecaniquement en un point quelconque du Systeme vasculaire; par exemple : un morceau de thrombus, des debris d'un vaisseau atteint de degenerescence atheromateuse;
2)nbsp; nbsp;De matieres qui, normalement eliminees au fur et a mesure de leur production, sont, sous l'influence de conditions palhologiques, retenus dans le sang, s'y accumulent de plus en plus ou sont deposees dans des organes oü nous nc les rencontrons pas dans les conditions physio-logiques ; par exemple : les principes de I'urine;
3)nbsp; nbsp;De principes de l'organisme anomalement resorbes ; par exemple : certains principes de la bile ;
4)nbsp; De substances etrangeres ä l'organisme sain, arri-veesdans letorrentcirculatoire; par exemple rsanie, poison, contage, etc. ;
5)nbsp; De principes issus des reactions anomales dont le sang peut devenir le siege.
De meme que la presence dans le sang, de certains
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principes pathologiques, ou la surabondance dansce liquide de certains principes normaux peuvent determiner une extension de trouble morbide, de meme aussi I'absence ou rinsufilsance de certains des elements normaux du sang peuvent etre la cause d'une pareille extension. Cette absence ou cette insuffisance peuvent dependre d'une perte ou d'une usure exagerees de substance nutritive, ou bien de l'arrivee danslesangd'unequantiteinsuffisantedecertains materiaux. La perle ou I'usure exageree peut etre due a une hemor-rhagie, h un flux muqueux considerable ou a une suppu-ratioH epuisante, etc., ou bien elleestla consequence d'une aclivite normale, mais excessive ou trop longtemps sou-lenue, de certains organes ou groupes d'organes.
L'arrivee d'une quantite insuflisante de sang dans un organe peut egalement entrainer des alterations dans celui-ci el donner lieu a une propagation de trouble; les causes de cette arrivee insuflisante de sang peuvent varier considerablement; elles consistent en des obstacles plus ou moins complets a la circulation locale.
Les modifications de composition des liquides circula-toires et l'insuflisance de la masse sanguine qui arrive dans un organe donne, ne sont pas les seules causes de la propagation des troubles morbides par l'iniermediaire de ces liquides. Ceux-ci peuvent egalement devenir cause de propagation lorsquesous I'mfluence de conditions donnees, certains de leurs caracteres physiques se trouvent modifies. Parmi eeux de ces caracteres qui peuvent jouer un röle sous ce rapport, nous devons surtout signaler la tension du sang dans l'interieur des vaisseaux. Lorsque cette tension I'emporte sur la resistance des parois, les vaisseaux se dilatcnt; le cours du sang se ralentit ou s'accelerc
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suivant les circonslances; les parois vasculaires distendues et par consequent moins epaisses, deviennent le siege de phenomenes osmotiques modifies^ des changements dans les mouvements metamorphiques, ainsi que des troubles fonclionnels, peuvent en etre la consequence. Lorsqu'au contraire la tension du sang dans les vaisseaux se trouve diminuee, Telaslicite et la tonicite des parois vasculaires etant restees normales, les vaisseaux reviendront sur eux-memes; lenrs parois gagneronten epaisseurj les pouvoirs osmotiques de celles-ci se trouveront changes et des modifications dans les mouvements metamorphiques et dans les lonctions peuvent egalement survenir dans ce cas.
La distension ou le retrecissement des vaisseaux, pent non-seulement etre la consequence d'une modification de la pression interne, mais eile pent egalement resulter d'une diminution ou d'une. augmentation de la resistance des parois vasculaires. Une diminution de cette derniere resistance enlrainera sous Tinflucnce d'une tension normale du sang, une dilatation des vaisseaux avec toutes ses consequences ; une augmentation de cette resistance aura de meme pour consequence une diminution du calibre du vaisseau, lorsque toutefois la tension du sang ne s'est pas accrue ou au moins ne squot;est pas suffisamment accrue, pour contrebalancer l'augmentation de resistance des vaisseaux.
Les causes pouvant amener la rupture dequilibre entre la tension du sang et la resistance des parois vasculaires sont nombreuses; elles consistent dans des modifications subies soit par le sang (tension), soit par les parois vasculaires, soil par les tissus voisins. Ne pouvant signaler . toutes les causes qui peuvent intervenir ici, nous nous
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bornerons a ces indioations generales en les appuyant tie quelques exemples :
Lorsque par suile dalterations valvulaires dont Teffct nuisible sur la circulation n'est pas contrebalance par une hypertrophie du cceur, le coursdu sang se trouve plus ou moins entrave dans le coeur droit, les veines caves ne pourront plus si facilement que dans les conditions normales, deverser dans eel organe le sang quelles comiennent; la circulation sera genee, non-seulement dans ces deux vaisseaux, mais encore dans une panic plus ou moins considerable de tout le Systeme vci-neux; des congestions veineuses, des transsudations patbologiques, etc., peuvent survenir consecutivement a ces troubles.
Lorsque, dans le eas d'emphyseme vesiculaire du poumon, un certain nombre de capillaircs se trouvenl plus ou moins retrecis ou meme completement effaces par suite de la distension des vesicules emphyscma-teuses, la tension du sang se trouvera accrue dans une partie des capillaircs du tissu pulmonaire non emphysemateux; une congestion collalcrale, compli-quee souvent de catarrhe bronchique at parfois doedeme pulmonaire, pourra se declarer comma consequence de cet emphyseme. La distension du ventricule droit du cceur, la gene dans la circulation des veines caves et de leurs racines, la eyanose, etc., etc., qui peuvent survenir dans ee cas, sont d'aulres troubles que nous pou-vons rattacher d'une maniere plus ou moins dirccte a la modification de la pression interne dans certains vaisseaux de la circulation pulmonaire.
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d) Propagation de troubles morbides par relations fonctlonnelles.
Independamment des relations physiques ct chimiques
bien evidentes qui relient entre eux les diverses organes et parties d'organes (fun seul et meme individu, ceux-ci peu-vent encore se trouver en relation reciproquc par leurs fonctions. Los troubles survenus dans un point de l'orga-nismc peuvent, en vertu de ces relations fonctionnelles, entrainer des alterations dans des organes plus ou moins eloignes du siege du premier trouble morbide; ils peuvent, par eonsequent, determiner une propagation de trouble dont ni la constitution anatomique- ni la composition chi-mique des tissus ou organes ne peuvent nous donner rexplication. Ce sont ccs propagations de troubles que nous cxaminerons avant de passer ä l'etude du dernier groupe d'alterations dont nous connaissons moins encore ic mode d'extension.
Les exemples d'extension de troubles morbides par relations fonctionnelles ne sont pas tres-rares; nous en citc-rons quclques-uns pour faire ressortir la diversite des processus qui peuvent intervenir dans ces cas :
A des inspirations egalement profondes, les dimensions des alveoles dependront evidemment du nombre des alveoles qui concourent ä remplir le vide qui tendait h se former dans la cavite pectorale. Si, par suite d'une circonstance quelconque, un certain nombre de ces alveoles se trouvent obliterccs ou ne peuvent pas se dilaler d'une manierc süffisante (hepatisation, obstruction de bronches, aclberences des pievres, etc., etc.), les ajitres subirontunc distension plus considerable que dans les conditions physiologiques ; cette distension exageree pout, an bout dquot;un temps plus
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ou moins long, determiner un agrandissement persistant de ces alveoles el oecasionner ainsi ceite alteration ilesi-gnee eomme emphyseme {vicariant). L'emphysÄme qui peut venir compliquer des affections accompagnees d'acces de toux frequentset violents(coqueluchc, etc.), constitueencore un autre exemple d'une propagation de trouble par relations fonctionnelles. Lesgastero-enteritesqui, ä cause des relations fonctionnelles entre la peau et les teguments internes, vien-nentsisouventcompliquer las brülures etenduesde la peau; les troubles gastriques qui se declarent ä la suite dc certai-nes alterations de la secretion ou de l'excretion de {'urine ; Thypertrophie de la tunique musculaire de la vcssie, consecutive ä certaines alterations pathologiqucs entravant l'excretion de rurine; la dilation de l'intestin et Ihy-pertrophie localisee de sa tunique musculeuse, en avant d'un retrecissement de la lumicre de ce canal; Thypertrophie du coeur consecutivement a une lesion entravant la circulation dans certains organes- Thypertrophie de Tun des os de la jambe apres la resection de 1'autre ; Thypertrophie d'un rein apres Tatrophie de Tautre; les alterations des mamelles qui surviennent dans certains cas d'anomalies de la matrice, etc., etc., sont encore aulant d'exemples de propagation de troubles par relations fonctionnelles. Ces alterations survenant a la suite de lesions existantes constituent bien des deviations du type normal, mais ellesne sont pourtant pasnecessairement nuisibles; les exemples cites le prouvent suflisamment. 11 y a plus : dans certains cas, ces alterations ne sont pas senlemenlutiles mais meme indispensables au maintiend'un etatde sante relatif.
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c) Propagation de la maladie par voies inconnues.
L'extension dun trouble morbide peut se faire par un mode dont nous ignorons encore complctement I'explica-tion ; c'est ainsi que nous voyons frequcmment, dans les orgaties pairs, les troubles de Tun entrainer des manifestations morbides dans Tautre sans que nous puissions invo-quer, pour nous en rendre compte, Tun ou l'autre des modes de propagation signalesj tandis que dans d'autres maladies, les manifestations pathologiques restent locali-sees dans Tun ou l'autre de ces organes.
Il n'est pas moins difficile de nous rendre compte de l'apparition de ces troubles morbides qui se dcclarent, dans un organe sans rapport direct avec celui qui a ete primitivcment atteint, au moment oü les manifestations morbides dans celui-ci sont pres de squot;eteindre ou ont dejä meme cesse d'exister; par exemple : certaines inflammations arliculaires ou tendineuses survenant apres des pneu-monies; les nerf-ferrures apres certaines formes d'influenza.
Enfin il y a, surtout chez certains individus, des organes qui montrent une predisposition speciale a la participation aux troubles les plus varies d'autres organes.
Les differents modes de propagation de maladie ne sont pas si ncttemint separes Tun de l'autre qu'une elude purement theorique tendrait a le faire admettre.Ici, comme partout dans le monde organique, la nature n'a pas precede par sauts, mais par transitions insensibles et par en-chaincment multiple. C'est ainsi que pour nous servir d'un exemple dejä cite, les congestions veineuses et les transsudations qui surviennent ä la suite daltcrations du
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coeur droit et que nous avons considerees comme etant la consequence des relations fonctionnelles, sc rattaclient egalement a ces dernieres alterations par le mode de propagation par relation physique; en effet, la gene de la circulation entrainera un accroissement de la pression dans les vaisseaux qui doivent deverser le sang qu'ils con-liennent dans les cavites droites du coeur; la dilatation dc ces vaisseaux et les transsudations en sont les consequences; mais ces derniers troubles se produisent dans les organes dans lesquels nous les observons, parce que des relations fonctionnelles (de circulation, etc.), existent entre eux et l'organe primitivement malade.
Lorsque, clans la pratique, nous cherclions a nous rendre compte du mode par Icquel une maladie se propage ou s'est propagee dans un organisme, nous voyons que, bien souvent, cetlr extension aeu lieu par I'interventionde pro-cessus se rattacbant a plusicurs des modes-types que nous avons admis. Sous I'infliience d'une cause quelconque il pent, par exemple, se developper un epancbement considerable dnns la cavitc abdominale ; celui-ci exercera une pression plus ou moins forte, direete ou indirecte, non-sculement sur les viscercs de cette cavite, mais encore sur les vaisseaux appliques sur la face inlerne de la paroi de celle-ci; la circulation dans ces vaisseaux, surtout dans les veineux, se trouvera plus ou moins entravee; les vaisseaux dans lesquels une circulation collaterale peut s'etablir (les veines superficielles de labdomen) se dislendront; ceux qui doivent deverser le sang qu'ils contiennent dans les veines comprimees, peuvent s'engorger el devenir le siege d'une transsudation anomale dans les parties qui lenr correspondent. Dans d'atitres cas c'esl en vertu a la fois des
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relations de conlinuite et de contiguite des tissus qu'un processus morbide gagne en extensionj dans d'autres cas encore une alteration du sang peut n'oeeasionner des troubles dans certains organes qua lorsque les phenomenes osmotiques s'y trouvent aecrus en vertu d'une distension du Systeme vasculaire; cette distension des vaisseaux pouvant etre la consequence d'une paralysie des nerfs vaso-moteurs cletermince par voie reflexe, nous pouvons avoir affaire ä une propagation de maladie due ä la fois ä Tintervention du sang et des actes reflexes; etc., etc.
11 peut meme arriver que les conditions anomales dans lesquelles un organe se trouve, rendent celui-ci plus ou moins sensible ä certaines excitations direcles ou indirec-tes, ou plus ou moins apte ä la transmission de certaines excitations ; par example : les contractions generalas qui surviennent ii la suite d'excitation legere chez les indivi-dus qui se trouvent sous 1c coup d'une affection tetaniqua ou d'un empoisonnement par la strychnine.
Les modifications pathologiques d'un tissu ou organe peuvent egalement devenir le point de depart d'affinites ei d'aetes nutritifs nouveaux ; ce tissu ou organe peut se trouvar ainsi transforme an un organe delimination anomale, dont laction directe sur !e sang ou laction indirecte sur certaines autres parties de l'organisme peut occasionner de nouveaux troubles ; par example : une eachexie ä la suite d'une suppuration abondanteet prolongee.
II. TRASSMISSIOH DKS MALADIES DES ASCENDAHTS AUX DESCEHDAIITS ET DD FOETUS A LA MERE,
La transmission aux descendants des caracteres das ascendants est un fait d'observation journaliere; eile est la
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consequence de celte dependance relative qui existc entre lesorganes etqui fait que certaines modifications, memo des plus insignifiantes en apparence, impriment un caractere special aux manifestations dont une autre partie ile I'orga-nisrne est le siege. Celte influence peut :
i0 se faire senlir immediatement et seulcment d'une maniere passagere;
2deg; provoquer des modifications immediates et persis-tantes;
3deg; determiner des changements qui ne deviendront sensibles qu'au bout d'un temps plus ou moins long.
Lorsqu'en vertu de cette correlation entre les differentes parlies dun individu et comme consequence d'une alteration ou d'un caractere existant dans un organe, il survient dans d'autres parties de l'organisme, une modification qui se manifeste, chez les descendants de cct individu, par une alteration ou un caractere analogue a celui que Ion observe chez Tun ou chez les deux parents, nous attribuons ce fait a Y'fieredite. La ressemblance entre ascendants et descendants quant a la forme, aux contours du corps, a Ihabitudc exterieure et meme souvent quant aux dispositions intellectuelles, etc., est un fait bien connu, el nul n'ignore la possibilite de la transmission des traits de famille, etc., chez Thomme aussi bien que des caracte-res zoolechniques chez nos animaux domestiques. Cette ressemblance qui est un fait d'heredite, ne se borne pas aux caracteres d'ensemble et aux traits saillants, mais cllc s'observe jusque dans les moindres details ; clle pent meme, comme cela arrive frequemment, echapper a noire observation pendant un temps plus ou moins long. Les ressemblances les plus frappantes elles-memes nc sont du
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restc que le rcsultat de tout un enchaincment de pheno-menos, qui, d'une manicre insensible, nous menent de Tembryon difforme ä l'individu ä forme bien dessinee, a traits bien marques.
Un caractere existant chez Tun et l'autrc des parents se transmet en general, dune maniere plus parfaiteque ceiui qui n'apparlient qu'au pere ou a la merej un caractere qui s est dcja reproduit dans plusieurs generations successives se transmet avec plus de precision qu'un caractere de date reeenie.
Lorsque chez les descendants dun individu male qui n'est intervenu dans la procreation tie ceux-ci, que par l'acte de raccouplcmenl, nous voyons se repeter les carac-teres, les traits, etc., propres ä cct individu, et que nous voyons ce fait se reproduire avec une Constance qui doit convaincrc le plus incredulc, aussi bien que le moins clairvoyant, nous ne pouvons nous refuser d'accepter I'impitoyablc logique des fails. L'influenee direete de ce reproducteur dans le developpcment du jeunc etre ayant cesse avec l'acte de l'accouplement, nous devons, dans ce cas special, rapporter cette ressemblancc entre le pere et sa progeniture a l'influenee des spcrmalozoaires, les seuls agents actifs que pendant l'acte du coit, le pere a depose dans I'organisme dc la mere. Les spcrmatozoaires doivent deja posseder des caracteres qui, ä la verite, ne nous sont reveles que, par revolution ulterieurc de l'ovule feconde, mais qui leur sont propres, qui les dislinguent des spcrmatozoaires d'un autre individu de la meme espece; ils ont acquis ces caracteres propres par les relations dc depen-dance que, pendant leur developpcment, ils ont subies de la part de I'organisme qui leur a donne naissanee et dont
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- 57 — iis faisaient alors partie integrante. Iln'est pas moins facile d'etablir que, sous des influences analogues I'ovule, le sue ulerin, etc., de la mere peuvent egalement subir des modifications qu'il ae nous est donne dapprecier que par revolution ulterieare de 1'ovule feconde.
La transmission, par voie heredilaire, de certains carac-teres du pere et de la mere est done un fait incontestable et inconteste. Cette transmission ne se borne pas aux caracteres normaux des ascendants, mais leurs caracteres anomaux ou morbides peuvent egalement se retrouver chez les descendants. Les maux aussi bien que les biens, comme Baillon Ta dit, les qualites aussi bien que les defauts, les proprietes nuisibles aussi bien que les salu-taires ou les indifferentes, peuvent se transmettrc grace a ce retentissement plus ou moins considerable qu'une modification quelconque pent avoir sur le restant de Tor-ganisme.
Tons les caracteres, toutes les modifications, meme permanentes, ne se transmettent pourtant pas par la voix de I'heredite. Pour que la transmission se fasse, il faut que la modification le caractere soil devenu integrant dans I'organisme; il doit avoir gagne de la Constance ou au moins un certain degre de fixite. Pour acquerir sur le restant de I'organisme cette influence qui rend heredilaire, certains caracteres doivent exercer leur action des l'appa-rition des premiers lineaments organiques de I'embryon ou du foetus (par exemple : la plupart des anomalies dans le nombredes organes), tandis que dautres peuvent encore, malgre leur developpement plus tardif, influencer I'organisme dune maniere sufilsamment profonde pour devenir iransmissibles (par exemple : certaines modifications de
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forme ou de proportion ; nous en voyons des exemples nombreux dans la creation des races de nosanimauxdomes-tiques).
Ce que nous venons de dire des caracteres et modifications organiques d'une maniere generale, est parl'aitement applicable a ce groupe special de caracteres el modifications qiron est convenu de designer comme etats et comme processus morbides. Certaines des modifications patholo-giques ne reagissenl que fort peu sur le reslant de l'orga-nisme et ne sont par consequent pas susceptibles de se transmettre par heredite; d'autres parmi elles exercent sur ceiui-ci une influence notable, mais n'impriment pourtant pas aux organcs sexuels, ces modifications speciales qui constituent le germe de la ressemblance hereditaire; dautres encore, parfois bien moins graves dans leur expression actuelle que les precedentes, provoquent des transformations telles chez I'lndividu malade que, chez les descendants de ceiui-ci, il se produira des alterations analogues a ces modifications patliologiques.
Les alterations morbides transmissibles des parents aux descendants, constituent les etats et les processus morbides hereditaires.
L'anomalie hereditaire pent avoir etc acquise directement, e'est-a-dire, sans lintervention d'un acte d'heredile, par celui chez lequel nous en constatons la presence ; ou bien la cause premiere de cette anomalie a agi sur Tun ou I'autre, ou bien sur Tun et l'autre des ascendants de celui-ci qui, lui aussi, par consequent a deja contracte i'anomalie par heredile. Pour nous servir d'un exemple generalement connu, nous n'avons qu'a signaler la phthisic tuberculeuse dont la possibilite du developpement
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directe n'est pas moins connu que la Iransmission par voie hereditaire.
D'une maniere generale el loute condition egale d'ail-leurs, lorsque les maladies hereditaires se developpent a la suite de transmission, alles se montrent a un age moins avance que lorsqu'elles se developpent directement, c'est-ä-dire sans Intervention de l'heredite ; c'est-lä un fait qui ne doit pas nous etonner, car le trouble, dans le premier cas, date de l'apparition des premiers actes vitaux, tandis que, dans le second, ce n'est que plus ou moins tard que Tinfluence morbigcne a exerce son action.
Quoiqu'il nous soil impossible de suivre pas ä pas les relations qui, a travers l'embryon et le foetus, rattachent la maladie des parents a celle du descendant, I'observa-tion des faits ne nous permel pas de nier Texistence de ces relations. Les modifications morbides subies par le spermatozoide, par lovule et les sues uterins, sous Tin-fluenee des conditions morbides du pere ou de la mere, determinent un developpemenl anomal de l'embryon et du foetus, dont l'cxistence ne nous sera denote que plus ou moins tard par l'apparition des phenomencs caracteris-tiques de la maiadie dont Tun ou l'autre des parents, sinon touslesdeux, se trouvaitatteint;ce n'est pas la maladie elle-meme, comme l'expression quot; maladie hereditaire raquo; semble l'indiquer, qui est transmise mais e'est la predisposition ä la maladie. II est evident, par exernple, que lors de la transmission de la phthisie tuberculeuse, ni le spermato-zoaire, ni l'ovule, ni les sues uterins ne se trouvent atteints des alterations caracteristiques, saisissables de la tuber-culose; il n'enest pas moins vrai que celui de ces elements, qui a ete la cause de la transmission avait, sous I'influence
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-Code la maladie du pcre ou de la mere, subi cerlaines modifications dont jusque aujourdhui nous ne parvenons encore a prouver I'exislence que par induction. Cette predisposition hereditaire ne devient maladie confirmee, que par suite de Tintervention de certaines causes que nous quali-fierons doccasionnelles. L'exercice d'une fonction normale peut parfois suffire pour determiner l'invasion manifeste du trouble latent , tandis que d'autres fois des conditions morbigenes speciales sonl requises pour en determiner I'apparition. Lorsque, parexemple, chezuncheval presen-tant, par suite d'influences hereditaires, des jarrets etroits, predisposes aux liraillements articulaires el h la repartition inegale des pressions que les surfaces de ces articulations doivent supporter, nous voyons, aprcs un travail modere, des exostoscs diverses (eparvins, etc.) se prodaire au pourtour de ces articulations, nous considerons cc mouve-ment (fonction normale), cormme cause occasionnelle dc I'apparition de ces exostoses. Cbez une personne predis-posee a la phthisic tuberculeuse, cette derniere affection peut se developper dune maniere lenle, insensible, sans linter-vention d'une condition morbigene speciale saisissable; ou bien les manifestations morbides se declarcront a la suite de certaines causes qui, chez un individu non predispose, auraicnt passe inapercues ou auraient provoque quel-qu'autre affection (par exemple, une bronchite). L'existence de cette predisposition reste parfois completemenl oc-culte, tandis que, dans d'autres cas, certains caracteres plus ou moins vagues dans la configuration exterieure, dans Ihabitude, etc., nous font au moins craindre ou supposer l'existence de cette predisposition. L'individu predispose par hercdite ä certaines maladies ne se trouve
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pas plus que tout autre, soustrait aux conditions du milieu dans lequel il vit; il doit en subir 1'influence. Suivant que ce milieu sera favorable ou dcfavorable ä revolution de la maladie dont I'individu reccle le germe, il determinera unc; aggravation ou une attenuation de la predisposition. Gelte influence du milieu (considere dans son ensemble : ingesta, circumfusa, etc.) pent done re-tarder ou bien häter Tapparition des troubles morbides; il pent meme arriver que, sous l'influence de conditions peu favorables au developpement du trouble redoute, cette predisposition dont tout nous fait admettre lexistence, ne se traduise pas en maladie, en trouble morbide sensible. Cctle predisposition pent elre combattue, aneantie meme par des soins hygieniques et un Iraitement convenables. La disparition de la predisposition peut netre qu'ap-parente; la personne ou I'animal parait avoir echappe a la transmission de la maladie dont ses ascendants se trouvent alleint?, alors que pourtant il recele le germc de ce trouble, eomme nous le demontre la reapparition de la maladie chez les descendants de cette personne ou de eet animal, moins favorises par les circonstances; la maladie, dans ce cas, a, comme on s'exprime en pathologic, saute une generation; la predisposition est restee latente; eile n'a pas passe ä leiat de fait palpable a cause du defaut de cerlaines conditions necessaires a son developpement. L'absence des organes qui sont le siege de Tanomalie (comme cela peut arriver pour les anomalies des organes qu'on ne rencontre que dans Tun ou lautre sexe), est, dans certains cas, la cause de la non apparition du trouble hercditaire dont pourtant le germe persisle et se
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iransmet, tandis que, dans d'autres cas, la cause de cetle non apparition nous echappe.
Nos connaissances actuelles sur l'heredite sont loin tie nous permeltre la solution de tous les problemes complexes qui s'y rattachent; nous ne connaissons pour ainsi dire que les donnees extremes : Texistence de la maladie chez Tun ou l'autre des ascendants, et son dcveloppement chez le ou les descendants. Les modifications subies par I'orga-nisme de celui-lä , sous Tinfluence du processus existant, les deviations dans le dcveloppement de Tovule feeonde qui sont la cause de la production du meme processus chez le descendant, constituent encore un ensemble de fails dont nous ignorons toute interpretation satisfaisante. Pour certaines maladies, il n'est pas meme facile dc determiner si elles doivent etre classees parmi les maladies here-ditaires ou non, car non-seulement toute affection transmissible des parents aux descendants peut aussi se developper sous linfluence d'autres causes, mais encore toute maladie hereditaire ne doit pas necessaircment se declarer chez tous les descendants de celui qui en est atteint; de plus, certaines maladies peuvent, sans etre transmissibles, se presenter avec des caracleres tres-analo-gues, sinon identiques, de ceux de Tune ou lautre affection hereditaire; par exemple : certaines exostoses. On pourrait encore confondre avec les maladies heredilaircs, les affections que Portal qualifie de maladies de famille, e'est-a-dire, ces affections qui n'ayant existe ni chez le perc, ni chez la mere, ni chez leurs ascendants, se montrent chez tous les descendants; ce n'est ni dans Tun, ni dans l'autre des parents quon doit dans ce cas rcchercher la cause de ces maladies, mais dans leur union. Parmi ces anomalies
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de famille nous signalerons, par exemple : la sterilite observee chez toules les filles nees du meme pere et de la meme mere; la scrofulose survenue chez lous les descendants d'un couple completement exempt de cette maladie et de ses consequences ; la polydactylie chez tous les descendants de parents non atteints de cette anomaiie, etc. Quant ä l'cxpression de maladies on anomalies congenitales ou de naissance, eile ne doit pas non plus etre consideree comme l'equivalcnt de maladies ou anomalies hereditaires, car les maladies congenitales sont loin d'etre, toujours transmissibles par heredite. Pendant la vie intra-uterine, aussi bien que pendant la vie extra-uterine, des troubles morbides peuvent se developper en dehors de toute influence hereditairej par exemple : beaueoup de cas d'hydro-cephalie et autres monstruosites, etc., etc. Pendant la vie intra-uterine le foetus peut meme se trouver expose ä certaines causes morbides agissant ä la fois sur la mere et le foetus, sansque nous puissions, dans ce cas, considerer la maladie qui en rcsulte comme hereditaire ; par exemple : une infection de la mere et du foetus par des triehines, par du conlage varioleux, etc.
Pendant la vie extra-uterine, les membres d'une famille peuvent encore contractor des maladies qui, par leur ressemblance avec les maladies dont les parents se trou-vaient ou sont encore atteints, pourraient etre confondues avec des affections hereditaires, si Ton ne prenait pas en consideration l'analogie des conditions de vie (la cohabitation, etc.) des parents et des descendants^ cclles-ci peuvent determiner les memes troubles chez les uns et les autres, en dehors de toutc intervention de Theredite.
Les anomalies morbides hereditaires sont tres-viiriecs :
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les unes consistent en un vice de conformation manifeste (nombre, volume, configuration, etc., des organesx; les autres, en un trouble fonctionnel dont la lesion materielle nous echappe encore (certains cas de surdite, de ci'cite, de mutile, d'epilopsie, etc.); quelques-unes d'enlre elles existent au moment de la naissance (certains cas de syphilis, etc.), tandis que les autres ne se dcclarent qua plus tard : tantöt dans la premiere enfance, tantöt a un age plus ou moinsavance (rachitisme, scrofulose, phthisic pulmonalre, goutte, etc.). Cette grande diversile dans les anomalies transmissibles ne presente rien d'extraordinaire pour celui qui se rappelle que, pour des particularites, meme les plus insignifianles, on peul, lout aussi bien que pour des qualites ou defauts importants, arriver, par des accouple-ments bien choisis, h une transmission assoz certaine.
L'influence que, chez les animaux a gestation uterine, la mere exerce pendant cette derniere periode sur le develop-pement du foetus est hors de doute. Le fcetus, a son lour, exerce chez ces animaux, une influence plus ou moins grande sur la mere; des fails rccueillis les uns dans Ihisloire de ihomme, les autres dans celle de nos animaux domes-liques nous le prouvent. C'est par ('existence des relations reeiproques entre mere et foetus, que nous pouvons, jus-qu'a un certain point, nous rendre compte de la production de mulätres par la cohabitation de negres avecdes negresses qui ont eu des enfants avee des blancs; de la production d'enfants de sang mele par des parents blancs, lorsqu'an-tericuremenl la mere a eu un ou plusieurs enfanls par suite de ses relations avec un negre; de la production de jeunes chiens halards par des animaux de race pure, lors-que anlerieurement la mere a eu une porlee de jeunes de
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— 65 — race baüirde. Ce qui a lieu, dans ces cas, pour des carac-teres normaux, peut cgalement survenir quand ii s'agit de earacteres pathologiques et nous permct de nous rendre compte des fails, assez rares a la verite, de transmission indirecie (par rinlermediaire du foetus), de certaines maladies du pere a la mere.
Nous ne terminerons pas l'eludc de cette question sans dire queiques mots de la consanguinite et de ses effets, mais nous ne prelendons pas, ie moins du monde, resoudre ce probleme si difficile, par des considerations purement theoriques. Les phenomenes intimes dont les qualites et vices hereditaires sont 1'expression palpable, sont encore trop incompjetement connus pour que nous puissions pretendre a une solution parfaile des questions relatives aux effels de la consanguinite qui ne sont au-tres que ceux dune heredile reslreinte aux membres d'un seuie souche, aux descendants d'un seul couple. Les resuitats obtenus dans l'eleve de certaines de nos races d'animaux domestiques par une application bien entendue des reproductions consanguines, par une consanguinite bien dirigee, nous font neanmoins croire que les nom-breux maux imputes a ce mode de reproduction, ne sont pas inherents a ce mode lui-meme, mais au cboix vicieux des reproducteurs. En accouplant, sans precaution, des individus de la meme famille, de la meme souche, qui souvent ont vecu dans des conditions tres-ana-logues, on peut en accumulant trop certaines dispositions speciales, bonnes ou mauvaises, arriver a rompre Tharmo-nie entre les diffcrentes fonctions a un point lei que des troubles graves dans I'un ou I'autre appareil en sont la consequence ; ces troubles surviendront d'abord dans celui
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— cedes appareils dont la fonction reguliere est la plus direc-tement enlravee par cette rupture d'harmonie. (L'observa-tion a prouve que le cretinisme, la surdi-mutite et la sterilite sont des affections frequentes chez des personnes issues de mariage consanguin.) Les inconvenients imputes a la consanguinite, parfois difliciles a eviter dans les manages de l'espece humaine, peuvent I'etre plus facilement lorsqu'il s'agit de la reproduction de nos animaux domes-tiques, car ici nous pouvons, dans le choix des reproduc-teurs, nous baser uniquement sur les principes d'une bonne zootechnie. Les considerations imperieuses qui nous obligent parfois, dans le premier cas, de sauter a pieds joints sur les regies les plus essentielles d'un bon choix de reproducteurs, n'existent pas ou peuvent etre facilement negligees, dans le deuxieme cas; la brute a laquelle le zootechnicien a affaire, ne represente pour celui-ci qu'une marcbandise, qu'un capital auquel il s'agit de faire pro-duire le plus possible.
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III. PROPAGATIOH DES MALADIES PARMI LES ISDIVIDOS SIMULTAHEBEHT EXIST AKTS.
Dans l'etude de la popagation consideree sous le point de vue dont nous allons nous occuper, il est souvent difficile de separer ce qui appartient a la propagation active, c'est-ä-dire, ä la transmission d'une maladie d'un individu ma-lade a un individu sain, de ce qui appartient a I'ex-tension du trouble par l'influence directe de la cause morbigene sur un nombre plus ou moins considerable d'individusj cette distinction est d'autant plus difficile que Tun el l'autre de ces modes intcrviennent souvent
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simultanement dans la determination du nombre d'indi-vidus actuellement malades, dans la determination de Vextension, de la propagation acluelle de la maladie. Nous nous occuperons done a la fois de la propagation active (celle qui se fait d'un individu a un autre), et de la propagation statique ou actuelle, c'est-ii-dire, de I'exten-sion plus ou moins grande acquise par une maladie, de sa propagation actuelle plus ou moins grande. Certaines maladies ne presentenl aucune tendance a se propager; elles n'attaquent qu'un seul individu a la fois ou que quel-ques individus isolement. Ces affections lorsqu'elies sont le resultat combine d'unc predisposition individuelle et d'une cause occasionnelle, sont designees comme maladies sporadiques {lt;r/ritpu) = ]e seme ca el lä, je disperse). Celle qualification ne s'applique done pas aux maladies a cause specitique ou determinante (fracture, plaie, asphyxie, etc.), mais a ces maladies qui naissent sous I'influenee d'une predisposition individuelle; par exemple : certaines pneu-monies, bronchites, gastrites, etc.
D'autres maladies une fois developpees se propagent non-seulement dans Tindividu qui en est le siege, mais se transmettent encore ä un nombre plus ou moins considerable d'autres individus. Lorsque cette transmission a lieu par I'intermediaire d'un principe materiel elabore par un acte de l'economie ou dun parasite dont l'aete morbide est le produitj que la maladie qui est la consequence de cette transmission est toujours essentiellement identique a elle-meme, et que ce principe ou cc parasite se mulliplie en meme temps qu'il determine cet acte morbide, I'affec-tion est dite contagieuse; le parasite ou le principe materiel qu'il soil solide, liquide ou gazeux, est designe comme
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— GS — contage, expression que nous preferons a celle de virus, si souvent employee pour designer le principe conlagieux. On qualifie les maladies contagieuscs de zoonoses lors-qu'elles sont susceptibles de se communiquer a des indi-vidus d'especes differentes; par exemple : des animaux ä l'homme.
Dans la definition.de la maladie conlagieuse et du contage teile que nous venons de la donner, nous comprenons done cenaines maladies parasitaires ainsi que certains parasites. Gelte maniere de faire est d'autant plus justifiee que les progres continuels de la medecine nous ont deja fait reconnaitre que plusieurs des maladies classees autre-fois dune maniere unanime parmi les affections conta-gieuses, ne se transmelient d'un individu a 1'aulre que grace ä {'existence de parasites, soil animaux, soil vege-taux, (gale, teigne, muscardine, pebrine, etc.). Les re-cherches incessanles sur le terrain medical ne tarderont probablement pas a agrandir considerablement le domaine du parasitisme, aux depens de ces maladies que nous ne classons parmi les maladies contagieuses qu'en consideration de leur mode de transmission a des individus sains, et sans connaitre d'une maniere plus precise les caracleres du contage qui iniervient dans ces transmissions.
Diverses theories dont 1'examen nous parait plus con-venablement place dans I'etude des causes morbides, ont öfe emises sur les contages. Quant a l'origine de ceux-ci, si nous faisons abslraction du groupe des animaux et des vegeiaux parasites, a structure complexe, eile nous est encore inconnue 5 eile varie probablement avec les contages. il nous serait difficile de choisir cntre ['opinion de ceux qui, sans vouloirabsolumentnierle developpement direct
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— 69 — de certaines, sinon de loutes les maladies confagieuses, pretendent que, dans tous les cas bien et completement observes, la propagation par transmission pent efre eta-blie, et de eeux qui considerent le developpement direct des contages comme bien plus frequent que ne le disent leurs adversaires. Faule de fails evidents, ineontestables, nous preferons avouer notre ignorance sur ce point tout en ajoutant que le developpement direct des contages, (toujours abstraction faite des animaux et vegetaux parasites, ä structure complexe), ne presente rien d'incompa-tible avec nos convictions philosophiques. Quant ä I'origine premiere de ces animaux et vegetaux parasites, a structure complexe (acare, etc.), dont la presence sur certains indi-vidus determine des maladies transmissibles, eile constitue encore im de ces problemes mysterieux dont nous n'essaie-rons pas meme, surtout ici, de rechercher la solution ; i! nous suffira de constater que la, ou nous les ren-controns actuellement, nous pouvons rattacher, avec certitude, leur existence ä une immigration ou a une importation de germes ou d'individus plus ou moins completement developpes.
Quoiqu'i! en soit de cette question d'origine des contages, il est d'observation que certaines maladies qu'ils determinent ou dont peut-etre ils sont le produit, ne se developpent que sur les individus d'une seule et meme espece et ne se transmettent qu'aux individus qui appar-tiennent ä celle-ci, ou ä une espece tres-voisine; par excmple : peste bovine, pleuropneumonie contagieuse de la bete bovine. D'autres de ces maladies paraissent pouvoir se produire primitivemenl chez des individus d'une seule espece ou d'especes differentes, mais voisines,
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et sont transmissibles aux individus d'especes metne ires-differentes; par exemple : la rage canine, la vaccine, etc. Dautres encore parmi ces affections paraissent pouvoir se developper primitivement, aussi bien qua la suite de contamination, sur des individus appartenant a des especes tres-differentes I'une de l'autre; par exemple : les affections charbonneuses. De semblables differences se remarquent egalement dans les maladies dont le contage est represente par un parasite : certaines d'entre celles-ci nc donnentlieu, par leur transmission a des animaux d'une autre espece, ä aucune contamination ou seulement a une contamination passagere, c?est-ä-dire, ä une contamination dont Teffet s'eleint rapidement, I'animal contamine ne presentanl quun terrain peu convenable au developpe-ment de ce contage ; tandis que d'autres d'entre ces affections se transmettent tres-facilement ä des individus non-seulement d'especes voisines, mais meme d'especes tres-differentes, el s'y developpent sans difficulte.
II y a plus : un individu qui, par tous ses caracteres apparents, pa rait devoir presenter de la receptivite pour un contage determine, c'est-ä-dire, etre apte a en subir rinfluence, pent resister a l'action de ce!ui-ci. Cette resistance anomale, designee sous le nom d'immunite, pent etre due ä une cause connue; par exemple : ä une vaccination anterieure, pour le contage vaceinal ou varioleux; ou eile est due a une cause dont la nature nous echappe, a une disposition individuelle. Dans le laps de temps qui s'est ecoule entre deux transmissions successives d'un meme contage a un seul et meme individu, l'organisme de celui-ci peut s'etre modifie au point que limmunite fait place a une receptivite plus ou moins prononcee. Limmunite
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constatee en un moment donne chez un imlivkhi n'est done pas une garantie de son existence pendant toule la duree de la vie de celui-ci.
La propagation des affections eonlagieuses ne depend pas seulement de la receptivity plus ou moins grande des individus qui se trouvent dans le foyer charge de conlage, mais encore des caracteres du contage lui-meme.
Pour les maladies contagieuses occasionnees par des parasites animaux ou vegetaux la difference, quant ä la facilite de la propagation, est deja tres-notable suivant la facilite avec laquelle ces parasites se deplacent ou qu'eux, ou leur germe sont deplaces : l'acare de la gale de I'homme, le demodexe des follicules, le botrytis bassiana, etc., nous fournissent des exemples de ces propagations plus ou moins faciies. Quant aüx autres maladies contagieuses, on les divise suivant leur mode de propagation en maladies ä contage fixe et en maladies ä contage volatil. Dans le premier cas le principe contagieux ou plulöt le vehicule con-tagifere est liquide ou solide (vaccin, contage syphiliti-que, etc.)j tandis que, dans le deuxieme cas, il se presente sous forme gazeuse (contage de la rougeole, etc.); e'est par I'air expire ct par la perspiration cutanee que le contage volatil se trouve surlout repandu dans ['atmosphere.
Certaines maladies se propagent a la fois par contage fixe et par contage volatil (variole), tandis que dautres se propagent, sinon exclusivement au moins principalement par le principe contagieux sous Tune ou sous l'autre de ces deux formes seulement. Les contages fixes de meme que les volatils doivent, pour produire leur action sur un orga-nismc, penetrer dans l'intimite des tissus de eclui-ci ou pouvoir vegeter ä la surface de ses teguments qu'ils entament
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plus ou moins profondement. Ln penetration dans I'intimite des tissus pent se faire a travers les membranes legumen-taires inlacles (par exemple : introduction d'un virus volatil par voie pulmonaire) ou prcalablement enlamees (par exemple : vaccination).
Les contages volatils peuvent, dans certains cas, etre cntraines ä des distances plus ou moins grandes avcc Pair qui les renferme, de memo que, dans d'autres cas, les virus fixes peuvent etre Iransportes, a des distances plus ou moins grandes, avec les substances qui en sont chargecs normalement, aceidenlellement ou intentionncllement. Les uns comme les autres peuvent ainsi, si les conditions sont favorables, donncr lieu a une propagation au loin des maladies qui en dependent. Lcdegre de concentration dquot;un vehicule contagifere (solide, liquide ou gazeux) nccessaire pour Tactivite de celui-ci ainsi que la distance ä laquelle un contage exerce ordinairement son influence (sphere dquot;ac-tivlteducontage)ne peuvent etre determines d'une maniere absolue; elles semblent, dquot;apres les recherches de Chau-veau, dependre de la presence ou de l'absence de certaines granulations auxquelles les proprietes speciales des contages paraissent etre liees.
Des objets tres-varies, tels que des effets d'habillement, du fumier, du foin, etc., etc., peuvent se charger de contage soil volatil, soil fixe, servir de moyen de transport a cc prineipe et devenir ainsi la cause de la propa-tion des affections correspondantes, a des distances plus ou moins grandes. Tous les objets ne se chargent pas avec une egale facilite de ces principes, el ne les retien-nenl, ni ne les conservent avec une egale energie, comme nous Tapprend l'etude detaillee des contages.
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La tenacite des contages, c'est-a-dire, la persistance de leiir propriete infectanfe, est une autre circonstance qui influe sur la propagation des maladies contagieuses. Gelte tenacite ne varie pas seulement suivant les contages' mais encore suivant les conditions dans lesquelles celui-ci a ete conserve: un contage parait, d'une maniere generale, con-server son activite d'autant plus longtemps qu'il se trouve mieux preserve de Taction de l'air et de certains desinfec-lants generaux ou speciaux.
Pour beaucoup de maladies on ne connait, d'une manicrc exacte, ni l'epoque precise ä laquelle le principe contagicux commenoe a se developper, ni le temps pendant lequel les individus qui se trouvent ou qui ont ete atteints, conservent la propriete de produire ou de trans-mettre le principe contagifere; du reste cetle epoque et ce temps paraissent etre variables, non-seulement pour les differentes maladies contagieuses, mais meme pour une memc maladie consideree chez differents individus. Ger-taines d'entreces maladies jouisscnt d'une contagiosite bien prononcee pendant toute la duree de l'affection (par exemple : la rougeole), tandis que d'autres ne prcsentent ce caractere que pendant une certaine epoque de leur evolution, et que d'autres encore, pretendon, conservent ä l'individu qui en a ete atteint la faculte de trans-mettre cette affection ou son germe pendant un certain temps apres revolution complete du trouble pathölo-gique.
Depuis le moment de l'infection jusqu'a l'apparilion des premiers troubles, il s'ecoule generalement un laps de temps pendant lequel l'individu infecte ne presente aucun des symptömes de la maladie dont il recele deja ie
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gcrnie; cette periode occulte de I'affection esl dite periode d'incubation.
La duree de celle periode, variable dans les maladies differenles, mais generalemenl uniforme dans les differents cas dune seule et memeaffection conlagieuse, est la cause de cette regularite que nous observons parfois dans la propagation de certaines maladies contagieuses au debut de leur invasion dans une contree ou dans une localite. C'est ainsi que lorsque dans une maison, dans une localite ou dans une contree, apparait un premier cas de mala-die contagieuse pure, c'est-ä-dire, d'une maladie qui, dans nos contrees, ne se developpe qu'a la suite de contagion, et que I'individu atteint a ele le seul expos^ ä l'influence du conlage, de nouveaux cas ne se declareront qu'un temps determine apres l'apparilion du premier; ceux-ci ä leur tour, peuvent, apres un certain temps, etre suivis d'une nouvelle poussee de la maladie (c'est ainsi qu'on appelle dans la marche pour ainsi dire saccadee de ces affections, les apparitions successives de nouveaux cas) etc. Les differenles poussees sont en general separees l'une de l'auire, par un espace de temps qui correspond approximativement ä la duree de cette periode pendant laquelle le contage resle apparemment inerte dans l'organisme, c'est-ä-dire, a la duree de la periode d'incubation.
Les maladies qui se transmetlent par I'intervention d'un contage, ne doivent pas etre confondues avec ces actes ou troubles qui se propagent par imitation; par exemple : certains tics des personnes aussi bien que des chevaux, tels que : les baillements; parfois les convulsions; le tic avec eructation, chez les chevaux ; etc.
D'aulres affections peuvent, par leur influence plus ou
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moins directe, determiner, non-seulement chez le malade meme, mais encore chez d'autres individus, le devi loppe-nient de troubles qui au lieu d'etre, comme ceux dont nous venons de parier, essentiellement identiques a Taffection qui leur a donne naissance, en different d'une moniere plus ou moins notable; par exemple : la septicemie deve-loppee a la suite d'inoculation dun produit putride fourni par une plaie de mauvaise nature ; certaines maladies dues ä la trop grande agglomeration de malades dans un local ; etc.
Les maladies qui, par suite de transmission contagieuse ou d'une autre cause generalement repandue, attaquent beaucoup d'individus a la fois, sont designees comme pan-demie fytous = tout et £%/amp;gt;lt;; = peuple) lorsqu'elles se-vissent sur Tespece humaine, et comme panzoolies (irxq et ?Moy = animal) lorsqu'ellessevissent sur les animaux (i). Les pandemics et les panzooties qu'autrefois on distinguait encore en annuelles (reparaissant chaque annee vers la meme epoque), siahonnatres (s'observant pendant plusieurs saisons et meme pendant une ou plusieurs annees sans interruption) et intercurrentes (survenant dans differents moments de l'annee et modifiees seulement par le carac-tere des maladies regnantes), sont aujourd'hui generalement divisees en : endemies (ev =#9632; dans et fypog = peuple), et epidemics (sV; = sur), en enzooties [sv = dans et sect;laquo;ov = animal) et epizootics, {fat = sur t-to'cv = animal).
On designe comme endemies ou comme enzooties des
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(i) D'aprisUhle el Wagner,la pand^mie cst une öpid^mie qui ne se r^pand pas seulement dans quclques IoimIUl's plus ou moins rapprocfaees, mail sur
une conlri'ie toule cniicii'.
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pandemics ou panzooties clues a des influences locales, agissant d'une maniere continuelle ou d'une maniere periodique ct auxquelles on ne pcut pas ou que tres-difficilement se soustraire ou soustraire les animaux ; les maladies qui en resultent, se montrent continuellement ou pcriodiquement dans les contrees oü ces influences regnentjelles frappent,dans tous les cas, un plus ou moins grand nombre des habitants ou des animaux de la con-tree ; par exemple : le goitre etle cretinisme, lecharbon, la cachexie aqueusedu mouton, etc., dans certaioes contrees.
Les epidemies et les epizooties sont egalement des pan-demies et des panzooties,c'est-ä-dire, des maladies attaquant ä la fois un grand nombre d'individus ou devenant en certain moment plus frequentes qu'eiies ne le sont com-munement; elles n'ont qu'une duree limitee et ne reparais-sent point a des intervalles reguliers. Leurs causes, les unes connues, les autres inconnues, sont des influences nosogenes passageres mais repandues et de nature teile qu'on ne parvient que diflicilement a s'y soustraire ou ä y soustraire les animaux de la localite ou de la contree.
La propagation plus ou moins etendue d'une epidemie ou d'une endemic, d'une epizootic ou d'une enzootie, exige en general non-seulement I'existence d'une cause morbifique, mais encore l'intervention de certaines cir-constances favorables a l'action de cellc-ci et exercant leur influence sur la cause morbifique ou sur les individus, ou bien a la fois sur ceux-ci et celle-lä. Ces circonstances sont favorables h la propagation de Tepidemie ou de l'en-demie parceque, parait-il, elles favorisentledeveloppement et la diffusion de la cause principale ou qu'eiies determi-nent chcz les individus une modification teile que ceux-ci
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deviennentplusapies ä subirl'action de la cause morbigene.
C'est ainsi que parfois nous voyons, sous l'influence de cerlaines condiiions atmospheriqucs, des maladies deter-minees telles que des pncumonies, des bronehites, des troubles digestifs, etc., revelir un caraclere pandemique ou panzootique, alors que, en dautres moments, des conditions atmospheriques apparemment analogues, n'exer-cent pas une pareiile influence surla sante generale.
Dans les maladies dont une premiere atteinte donne a I'organisme, pour un temps plus ou moins long, une immunile complete pour toute nouvelle attaque des memes maladies, nous pouvons voir sous linfluence d'une invasion repandue, le nombre des individus presentant de la receptivite pour cettc maiadie diminuer consi-derablementj la maiadie peut s'eteindre, faute dindivi-dus doues de cette receptivite. Par les naissances nouvel-velles le nombre des individus non doues d'immunite s'accroit d'une maniere continuelle, en meme temps que I'immunite acquise par ceux qui ont deja subi une atteinte des maladies en question, peut s'affaiblir de plus en plus, et memo s'effacer peu-ä-peu, dune maniere complete; au bout d'un certain temps, il se sera done reforme un noyau assez considerable d'individus susceptibles de eontracter la meme maiadie; la possibilite d'une nouvelle pandemic se trouve done ainsi donnce. La propagation relativement grande que prennent parfois les epidemics ou les endemics, les epizootics ou les enzooties parmi les personnes ou les animaux qui se trouvent dans certaines conditions determinees (aisance ou besoin ; habitations encombrees; emploi, comme hoisson, d'une eau peu ou point convena-ble, etc.), nous deraontre que certaines causes dont nous
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constatons 1'effet final, sans en connaitre l'action intime, peuvent intervenir, comme causes adjuvantes, dans le developpement de ces pandemies et de ces panzooties. La rapidite et la regularite plus ou moins grande de la propagation, de meme que la gravite variable des cas consideres isolementou dans leur ensemble, dependent egalement d'un certain nombre de causes secondaires dont les unes nous sent plus ou moins connues, tandis que les autres nous echappent completement.
Lorsque la maladie qui se produit sous forme epidemique ou epizooiique, endemique ou enzootique, ou meme sous formesporadique, doit etreattribuee a i'influence exercee sur l'individu malade par des emanations du regne organique, differentes des contages, nous designons la maladie comme miasmatique et les emanations comme miasmes. Le miasme qui, de meme que le contage, est considere comme un agent specifique, e'est-a-dire, un agent produisant tou-jours, quelle que soit la predisposition individuelle du sujet sur lequel il agit, une maladie essentiellement la meme, iliffere pourtant tolalement du contage : tandis que eclui-ci se multiplie chez Tindividu sur lequel il exerce son action, celui-la n'est pas susceptible de pareille multiplication dans Torganisme malade ou au moins il n'est pas susceptible detre transmis d'un individu malade ä un individu sain el de provoquer chez celui-ci le meme trouble que chez celui-la. Dans le cours de certaines maladies k origine miasmatique, un contage peut pourtant se deve-lopper et la maladie revet alors le caractere dune affection miasmatico-contagieuse qui implique, par consequent, pour ces maladies, la possibilite dune propagation par voie miasmatique et par voiecontagieusej exemple: le charbon,
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— Tola fievre aphtheuse (probablemcnt). D'aulres de ces affections ne se developpent que sous Tinfluence d'un miasme; exemple : les fievres intermittentes ; nous qualifions celies-ci de miasmatiques pures, tandis que nous designons comme contagieuses pures celles qui, d'apres nos observations actueiles, reconnaissent, au moins dans nos contrees, comme seule cause de leur production, un contage; celles-ci ne se developpent jamais chez nous si ce n'est a la suite de contamination; par exemple : la pesle bovine. Les maladies miasmatiques pouvant, quant a leur propagation, se presenter sous forme d'epizootie ou d'epidemie, d'enzootie ou d'endemie, on a distingue les emanations qui peuvent y donner naissance en miasme epidemique ou epizootique ct en miasme endemique ou enzootique.
Quoique nous ne connaissions encore les miasmes que d'une rnaniere tellement incomplete, que leurs caracteres chimiques et physiques nous echappent encore, nous pou-vons pourtant (grace a la connaissance des effets que cer-laines conditions, produiscnt sur les organismes vivants), pour ainsi dire, meltre le doigt sur quelques-uns d'entre euxj tels sont, par exemple : le miasme paludeen, le miasme des höpitaux, le miasme des etables.
Les affections generales (septiques, miasmatiques ou contagieuses) dont les causes productrices speciales(matiere putride ou virulente, miasme on contage) impregncnt, infec-lent presque sinon tout I'organisme, sont, pour ainsi dire, dites maladies infectieuses; I'acte meme de la penetration de ces causes dans I'organisme, de Timpregnation de celui-ci par l'une ou l'autre de ces causes, constitue une infection. La localite, I'endroit qui fournit la matiere infectante forme un foyer d'infection.
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A. Limitation et retrocession des troubles morbides.
Les relations normales ou anomales exislanl enlre les cliflerentes parlies d'un individu, entre les individus et.le milieu ambiant (animaux, plantes et monde inorganique) peuvent, dans certain cas, devenir la cause de la limitation el de la retroecssion des troubles morbides. Nous pouvons done, de memo quo pour la propagation des maladies, dis-linguer la limitation et la retrocession des troubles morbides chez, l'individu malade; la limitation des maladies hereditaires et la limitation des pandemies ou panzooties.
I, Ll.MITATIOM ET RETROCESSION CHEZ l'iKDIVIDU MALADE.
Lorsque sous l'influence de condilions anomales, agis-sant sur I'organisme, les acles vitaux ont, dans un point quelconque de celui-ci, subi un de ces troubles qua nous qualifions de maladie, ce trouble ne doit pas fatalement se propager jusqu'au moment oü la vie deviendrait incompatible avec ce nouvel etat des choses. La maladie pent non-seulement s:arretcr dans sa marehe envahissante, mais eile peut meme perdre de plus en plus en extension et en inlensite; les lissus ou organes anlerieurement malades peuvent redevenir complclement normaux aussi bien dans leur structure et leur composition que dans leurs fonc-tions.
Gelte delimitation des troubles et cette restitution in integrum peuvent se faire de differentes manieres; elles ont toujours lieu, non en vertu d'une force speciale cxercant son action dans un but determine mais en vertu des memes forces qui interviennent dans les actes pliysio-
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- 81 — logiques normaux. Ces acles qui ont pour consequence la limitation et la retrocession des troubles, sont designes comme actes limitateurs et actes regularisateurs ou cotnpen-sateurs. En acceptant ces differenies qualifications, nous n'y attachons pounant pas une idee conforme ä la doctrine teleologiquc 5 nous ne considerons done pas comme lebut de ces actes, la limitation, la regularisation ou compensation des troubles, mais nous ne voyons dans eette limitation ou celle compensation que la consequence de ces actes memes. Ceux-ci se produisent parce que les conditions requises a eet effct existent el non parce que leur intervention est favorable a la conservation de l'organisme.
Les voies et processus par lesquels une maladie pent se propagcr dans Torganisme sont, avons-nous dit, nombreux el varies; il en est de meme des acles qui menenl a la limitation el a la disparilion des troubles morbides. Dans tout organisme malade, a cöle des actes devies du type normal, nous en trouvons un nombre plus ou moins considerable qui s'executent d'une maniere normale, reguliere. Ce ne sont pas seuleraenl ces derniers qui peuvent inlervenir comme acles limitateurs ou regularisateurs, mais meme parmi les actes anomaux nous pouvons en rencontrer un certain nombre dont la deviation est teile que ces acles deviennent une condition favorable a la limitation ou meme a la cessation des troubles existants ,• par exemple : une diurese ou unediapborese abondantes amenant la resorp-tion d'un epanchement sereux ; la dilatation de certains vaisseaux etablissant une circulation collalerale, etc.
Ces acles limitateurs, regularisateurs ou compensateurs resullent du jeu regulier des fonctions de l'organisme ou de rintervention de certains agents que nous meltons en
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contact avee celui-ci dans le but de provoquer des actes utilcs a la limitation ou a la cessation des troubles; ils exercent leur '.nfluence salutaire, soil en eliminant ou en isolant la cause qui entretient ou propage les troubles, soil en amenant la substitution d'actes pbysiologiques nSguliers aux actes devies du type normal. Ces actes pourtant ne parviennent pas toujours ä faire retroceder les alterations cxistantes ni meme ä en enrayer la marche progressive; lu cause qui a determine ces alterations, pent continuer h agir sur lorganisme, ou bien de nouvelles conditions mor-bigenes peuvent intervenir et, dans runcomme clans I'autre cas, neutraliser d'une manicre complete ou incomplete linfluence favorable ä la limitation ou a la cessation des troubles que certains autres actes, normaux ou anomaux, tendent a produire; dans d'autrcs cas ces derniers actes ne sont pas suffisamment energiques pour annihiler dune manicre complete les troubles cxistants, ou bien ils ne sont pas de nature a pouvoir effacer parfaitement ces derniers.
La limitation at la retrocession (e'est-a-dire la substitution d'actes pbysiologiques normaux aux actes palhologiques) n'etant, de meme que la propagation des troubles-morbides, que le resultat de Taction exerciie, en vertu de leurs liaisons et dependances reciproques, par Tun ou I'autre organe ou tissu sur le restant de 1'organisme, nous pouvons suivre, dans l'etude generale des actes limitateurs, regularisateurs on compensateurs, I'ordre que nous avons adopte pour 1 etude de la propagation des maladies. Nous distinguerons done la limitation ou retrocession des troubles :
a) Par linlermediaire des relations de continuite ou de contiguiie des lissus;
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b)nbsp; nbsp;Par l'intermediaire du Systeme ncrveux;
c)nbsp; nbsp;Par rintermediaire des liquides circulatoircs (sang et lymphe);
d)nbsp; nbsp;Par l'intermediaire des relations fonctionnelles ;
e)nbsp; nbsp;Par voies inconnues.
a) Limitation et retrocession des troubles par rintermediaire des relations de continuite ou de contiguity de tissus.
L'action exercee par une partie de l'organisme sur les elements, lissus ou organes en continuite ou en comiguite avecelie, est une action reciproque; les modifications chi-miques ou physiques dont cette partie est le siege, peuvent, par leur action sur ceux-ci, donner lieu ä une extension des troubles, mais les parties saines encore peuvent egale-ment, par leur influence sur les elements malades, neu-traliser Faction que ceux-ci tcndent ä exercer sur celles-lä {limitation); les parties saines peuvent meme provoquer la substitution de conditions normales aux conditions anomales ou palhologiques des elements malades {retrocession et elimination de troubles). De meme qu'un element peut, par sa composition, par ses dimensions, par son poids, etc., anomaux, exercer une influence nuisible sur les elements continus ou contigus, de meme aussi ces der-niers elements peuvent par leur composition, leurs dimensions, leur poids, etc. normaux, exercer une influence suffisamment grande sur celui-lä pour eurayer la progression du trouble et meme pour faire retroccder ce dernier. II y a plus : un organe peut, par ses caracteres physiques anomaux, determiner une retrocession des troubles dans un autre organe, comme nous le demontrc, par cxemple,
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la relrocession d'une congestion locale, sous I'influence d'un afllux iinomal de sang vers certaincs parlies de Torga-nisnie (traitement dc cerlaines congestions par les re-vulsifs).
De meme qu'un tissu ou un element pent par sa com-posiiion chimique anomale modifier les actes vilaux dans une panic saine et entrainer celle-ci dans le trouble, de meme aussi un tissu ou element pcut par son action chimique sur une partie malade enlraver ou meme faire retroceder le trouble morbide existant.
La composition histologique speciale des tissus pent, dans les actes limitateurs, regularisateurs ou compensa-teurs, jouer un röle analogue ä celui que nous Ini avons assigne lors de l'etude de la propagation des troubles morbides; nous pouvons done egalement ici dislinguer les differents tissus en tissus :
1)nbsp; nbsp;A elements histologiques non anastomoses mais juxtaposes;
2)nbsp; A elements non anastomoses el separes par de la substance intermediaire;
3)nbsp; A elements anastomoses.
Dans les tissus solides comme dans les liquides, dans ceux a elements histologiques independants aussi bien que dans ceux a elements anastomoses, dans tons les tissus vivants en un mot, les mouvements metamorphiques inces-sants dont tous les actes vitaux (normaux ou anomaux) ne sont que des expressions differentes, dependent de la con-siliulion des elements et du milieu dans lequel ceux-ci se trouvent.
La deviation du type normal des actes dont les elements sont le siege, de meine que la substitution d'actes normaux
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#9632;
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— Soil des actes morbides, dependent done de la composition des elements et du milieu dans lequel ceux-ci se trouvent plonges et oü ils pm'senl les principes qui leur sont neces-saires, en meme temps quMIs y deversent les residus des materiaux dont ils viennent de se servir.
La composition de ces elements et de ce milieu pout etre anomale par exces ou par insußlsance de certains principes de leur composition normale, ou bien eile Test par la presence de certains principes ctrangers a cette composition normale. Lesunscomme lesautresde ces principes peuvent s'etre formes sur place par suite de transformations dont les lissus sont le siege, ou ils ont ete apportes, par voie normale ou anomale, dans les tissus oü nous les rencon-trons. Les anomalies que nous venons de signaler, peuvent done dependre d'une modification des reactions locales; oubien d'une modification des echanges qui doivent se faire d'une maniere incessante entre les tissus et leur voisinage; ou bien encore elles sont la consequence de Tune et de Tautre de ces conditions determinantes.
La surabondemee des principes normaux peut etre com-battue soit par un apport moindre, soit par une usure ou une elimination plus considerable de ces principes, soit, a la fois, par un apport moindre et une usure ou une elimination exagerees. C'est ainsi que nous pouvons voir apres une diaphorese ou une diurese abondantes, entrainant evi-demment un changement dans la composition du sang, les phenomenes osmotiques se modifier, par exemple, dans une partie oedemateuse ou dans les parois d'une cavite alteinte d'bydropisie. Les liquides qui impregnent les tissus oedemateux ou qui se trouvent epanches dans la cavite liydropique, peuvent rentrer en plus grande quantite dans
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le sang et Toedcme ou I'epanchement disparaitront en vertu des pheuomenes osmotiques qui se produisent entre
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La disparition dun etat plelhorique sous rinfluence dune diete plus ou moins severe, est un autre exemple de l'intervention des phenomenes osmotiques et par consequent des relations de eontinuile ou de corttiguite dans la limitation ct la retrocession des troubles caracterises par la trop grande abondance dans l'organisme de certains principes ou elements normaux.
Une plus grande aclivite d'un tissu ou une combustion plus energique peuvenl egalement faire disparaitre I'exces de certains principes dans un tissu donne.
Les matieres etrangeres a la composition normale des tissus, qu'elles soient produites par les mouvements meta-morphiques anomaux du tissu meme, qu'elles soient ame-nees des tissus voisinsou qu'elles proviennenlde I'exterieur, peuvent etre transformees dans le tissu meme (action chi-mique) ou bien etre eliminees de celui-ci par l'intervention des pbcnomenes d'ostnose, d'imbibition ou de diffusion, ou bien encore par l'action speciale4 de certains emonc-toires.
Souvent les liquides impregnant normalemcnt les tissus suffisent pour amener l'elimination de ces matieres anomales, tandis que, dans d'autres cas, cette elimination n'a lieu quelorsqueles liquides qui luiservent d'inlermediaires, jouissent de certaines proprietes speciales, c'estä-dire, de certaines proprietes quüs doivent ä leur melange avec des principes intentionnellement introduites dans l'organisme. La disparition, par guerison naturelle, de l'exsudat depose dans un poumon hepatise, ou de la matiere colo-
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rante de la bile impregnan!. les lissus dans le cas d'ic-tere, etc., sont des exemples de l'eliinination de ees prin-cipes etrangers aux tissus, sans I'intervention d'un agent special; tandis que reiimination par un traitement a l'iodure de potassium, du mercure ou du plomb, etc., accumules dans J'organisme d'un individu empoisonne par Tun ou l'aulre de ees agents, se raltache an deuxieme groupe de ees actes limitateurs ou rcgulari^aieiirs.
L'insuffisance des elements necessairesSä lactivite d'un tissu pent elre la consequence dune exageration de la fonclion ou dquot;une arrivec insuffisanie de sues nourriciers. L'impuissance des elements de fixer dune ninniere conve-nable les principes qui leur sont fournis par les sues nourriciers, constitue une troisieme cause de trouble se ratta-chant a ce groupe.
Une activite moderee ou un repos relatif el I'arrivee de sues nourriciers en quantite süffisante sont les conditions qui, dans les deux premiers cas, feront, en favo-risant les phenomenes nutritifs, disparaitre Talleration morbide, si aucune cause speciale ne s'oppose au reta-blissement. Quant a l'impuissance des elements de fixer d'une maniere convenable les principes nutritifs, eile depend probabiement de causes diverses dont le plus souvent la nature nous echappej aussi ne parviendrons-nous que dans des cas exceplionnels a nous rendre compte, dune maniere satisfaisante, des actes qui inierviennent pour neutraliser l'action de ees dernieres causes ou pour faire disparaitre celles-ci. L'observation clinique et les re-chercbes experimenlales nous ont neanmoins fait connai-tre un certain nombre d'agents, qui modifient les mouve-ments melatnorpliiques en amenant la predominance, soil
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iles phenomenes d'assimilation, soil de ceux de clcsassimila-tion. La restitution in integrum cTun organc malade peut etre la consequence de la predominance des uns ou des autres de ees phenomenes. S'il est possible que Taction de certains de ces agents sur les mouvements meta-morphiques soit indirecte, et qu'elle s'exerce par exemplc, par Tintervention du Systeme nerveux, il est pourtant, sinon absolument demontre, du moins vraisemblablc qu'un certain nombre d'agents ne modifient ces mouvements intimes que par leur action dirccte sur les elements ou sur les milieux dans lesquels ceux-ci se Irouvent.
Dans cerlaines circonstances, la limitation ou laguerison complete ou relative peut egalement etre obtenue par relimination de la parlie alteree, precedee ou non de certaines transformations de celle-ci (suppuration, degc-nerescence suivie deresorption,etc.). Les tissus continus ou contigus peuvent dans ces cas jouer un role plus ou moins important, comme 1c prouvent, par exemple, la limitation d'un actc gangrcneux et relimination do la partie gangrenee; la transformation suppurative de certaines tumours suivie de I elimination du pus ou de la transformation graisseuse et de la resorption de celui-ci. Dans certains cas la partie eliminee sera remplacee par une cicatrice parfaite (regeneration de lissu), dans d'autres, par une cicatrice imparfaite (cicatrice ordinaire).
Les actes limitateurs peuvent egalement exercer leur influence favorable en eliminant de Torganisme ou en iso-lant dans lepaisseur des tissus, d'une maniere plus ou moins complete, certaines causes dont, sans cet isolement, la presence serait une condition determinante do nouvcaux troubles; reiiroination dquot;un corps etrangcr par suppuration,
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I'enkystement d'un corps etranger (balle, etc.) ou d'une panic tie tissus grangrene (sequestre), sont des exemples d'acles limitaleurs appartenant ä ce groupe.
En terminant ces considerations sur la limitation et sur la retrocession des troubles morbides par Tintcrme-diaire des relations de continuite ou de contiguite dc tissu, nous ne pretendons pas avoir epuise ce chapitre; nous n'avons pas cette pretention parce que nous savons com-bien sont nombrcuses et imparfaitement connues les influences des rapports de continuite et de contiguite de tissus sur l'activite de ceux-ei. Nous n'avons cherche qu'ä faire ressortir Timportance de ces relations dans les actes limitateurs et regularisateurs ; si nous ysommes parvenus, notre but est atteint.
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6) Limitation et retrocession des troubles par rintermödiaire du systöme nerveux.
Quoique, comme nous I'avons dejä dil, Texistence des nerfs trophiques soit encore contestee, I'influencc, sur les mouvements metamorphiques, des nerfs consideres d'une maniere generale, ne peut ctrc raise en doute, car toutc activite d'un organe entraine dans ceiui-ci des modifications de composition qui, dans les conditions normales, se trou-vent rapideraent neutralises par les actes de la nutrition. Or pour bon nombre d'organes il est etabii que leurs functions dependent de l'intervention du Systeme nerveux, ou que eelles-ci peuvent au raoins etre plus ou moins consi -derablement modifiees sous linfluence des nerfs qui y abou-tissent, par exemple, pour le tissu musculaire et les nerfs correspondants. L'influence du syteme nerveux anomale,
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par execs ou par insuffisance, peut etre la cause dune extension de troubles morbides; mais eile peut aussi, en agissant sur des organes malades, etre favorable au re-tablissement des conditions normales. Cette influence anomale depend soitd'une activite exageree ou insuffisante de relemcnt nerveux soit d'une excitabilite trop grande ou trop obtuse de l'organe.
L'activite exageree de relemcnt nerveux peut, de meme que I'excitabilile trop grande des tissus, dependre des principes ou agents inherents ä un organisme normal, ou bien de l'intervention accidenlelle ou intentionnelle de certains agents etrangers a celui-ci. L'activite d'un muscle ou d'un groupe musculaire peut se trouver accrue aussi bien par une intervention exageree de la volonle que par une excitation mecanique, electrique ou chimique, des nerfs moteurs de ce muscle ou de ce groupe de muscles. Cette activite exageree peut, en se prolongeant, determiner dans la substance musculaire des alterations permanentes, ou n'y provoquer que des lesions susccp-tibles d'etre neutralisees par les phenomenes nulritifs des que la suractivite fait place a un repos plus ou moins absolu ; celui-ci peut etre du a un acte volontaire ou etre la consequence necessaire des modifications subies par certaine partie du Systeme nerveux, sous I'influence d'une exageration de fonction (epuiscment du nerf) ou de Faction de certains agents speciaux (narcotiques). Dans 1 un comme dans I'autre cas, le mouvemenl d'assimilation peut reprendrc le dessus et la composition du tissu re-devenir normale.
Le processus anomal dont un tissu est le siege, peut egalement etre la consequence d'un ralentissement des
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phenomenes assimilateurs du ä une inactivite prolongee. de ce tissu (atrophie, degenerescence graisseuse); les agents snsceplibles d'exciler, dans une certaine mesure, l'aclivite de cclui-ci sont, dans ce cas, favorables a la restitution in integrum; parmi ces agents excitaieurs, nous comptons, outre les agents mecaniques, chimiques, ther-miques et electriques, cet influx particulier qui, transmis par les nerfs, pent se raltacher aux manifestations de la volonte ou etre le resultat de l'action de certains agents speciaux sur les elements nerveux. La disparition de l'etat atrophique d'un muscle ou d'un groupe musculaire sous l'influence d'un exercice volontaire et modere, dquot;une excitation clectrique ou autre des filets moteurs do ce muscle ou de ce groupe musculaire, constilue un exemple de retrocession d'un trouble par l'intervention du Systeme nerveux.
Dans certains cas une anomalie existante peut, en empechant l'action des elements d'un organe, determiner une complication, une extension du trouble. En faisant cesser la cause qui paralyse l'aciion de ces derniers elements, on permet ä ceux-ci de reprendre leurs fonctions et de faire cesser la complication.
Lorsque, par exemple, a la suite d'une cause quelle qu'elle soit, la panse d'un ruminant, I'estomae ou Tintestin d'un animal quelconque, est distendu au point que les parois de cet organe se irouvent dans un etat de paresie ou de paralysie, qui ne lui permet plus de se debarrasser, du contenu anomalement aceumuledans eel organe, il suflit parfois de l'absorption ou de l'evacuation, en un mot, de la disparition d'une quantite relativement petite do gaz, pour voir cet organe reprendre son activite, ses fonctions or-
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dinaires. L'ecoulement de quelques gouttes d'urine par la canule du trocart implante dans une vessie fortement distcndue, suffit parfois pour permetlre a cet organe de reprendre sa contraclilitc normale el d'effectuer, par la voie ordinaire, rexeretion de l'urine accumulee dans sa cavite. Nous savons parfailement que, dans ces cas comme dans bicn d'autres analogues, cette distension outree n'exerce pas son influence uniquement sur les filets ner-veux, niais qu'elle agit egalemcnt sur les autres elements constitutifs de la paroi de ees organcs; il nous scmble pourtant que, vu la rapidite avec laquelle les contractions survicnnent apres la cessation de l'exces de tension, et vu la torpeur donl les nerfs dcvicnnent parfois le siege sous Tinfluence d'une forte compression ou distension, on se rend assez facilement compte de ees I'aits en considerant comme cause de cette inertie momentanee des fibrilles musculaires, l'etal de torpeur dans lequel les filets nerveux doivent se trouver sous rinfluence de ces conditions spe-ciales. Il suffit d'une certaine diminution de la tension exageree pour que les nerfs reprennent leurs fonctions un instant suspendues et pour qu'ils provoquent de nou-veau, comme a Tordinaire, les contractions des elements musculaires. L'impuissance momentan^ d'executer des mouvements, ou au moins des mouvements precis et bien coordonnes, a laide d'une jambe dont le nerf grand sciatique vient d'avoir ete fortement comprime (membre cndormi), pent etre consideree comme un autre exemple de cette intervention du Systeme nerveux dans I'elimination de certains troubles.
Cette intervention du systemc nerveux pout nous ren-dre egalemenlcomptc, enpartieau moins, de reffet favora-
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lile des revulsifs dans le traitement de ceriaines affections, nolamment de eeriaines congestions. En effct le revulsif, en determinant un afflux plus considerable de sang vers le point de son application, diminuera la quantite de sang dans les autres parlies de Torganisme et surtout dans I'organe congestionne; les vaisseaux de celui-ci qui se trouvent distendus reviennent sur eux-memes et, en re-prenant leur tonicite et leur contractilite momenianement diminuees ou perdues, iis peuvent retablir les conditions d'une circulation normale.
Un autre mode d'intervention du S3'steme nerveux dans la limitation et la retrocession des troubles, consiste dans une espece d'intervention negative, n'esl-ä-dire que la suspension ou la suppression da I'action de certains elements nerveux peuvent parfois enrayer la propagation d'un trouble. Nous citerons comme cxemple de ce mode d'intervention, Tinfluence favorable exercee par les anesthe-siques, locaux ou generaux, dans ceriaines afTections fort douloureuses(enempechant les complications febriles, etc.), ou dans ceriaines maladies qui se compliquent fort facile-menl d'une grande surexcitation generale ou de violents mouvements desordonnes. L'effet que nous obtenons dans ces cas par l'emploi des moyens anesthesiques, pent, dans ceriaines circonstances, etre obtenu par les seuls actes de l'organisme, c'est-a-dire, en dehors de Tintervenlion dagents non habiluels, preconises dans un but determine. Un travail allrayant, une preoccupation en absorbant toute notre attention, etc., peuvent nous empecber de perce-voir des sensations normales (par exemple, la faim) ou anomales (par exemple, la douleur) dont i'inlensite pour-tant n'est pas inferieure a celles qui, dans les conditions
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- 94 -ordinaires, impressionnent les centres de perception. Non seulement les travaux intellectueis, mais encore les travaux physiques peuvenl occasionner cette espece de derivation de l'activite nerveuse qui nous fait, par exemple, resscntir les sensations douloureuses dues n une alteration dentaire, d'une maniere moins intense, pendant une promenade rapide et soutenue que pendant le repos. Cette espece de derivation de i'aclivite nerveuse pent, en diminuant I'in-tensite de la sensation pcrcuc, empeeher, dans certains cas, I'extension d'un trouble qu'une impression trop violente pourrait occasionner.
Les elements nerveux peuvenl encore favoriser la limitation des troubles morbides, en provoquant I'elimination de causes qui, par la persistance de leur action, determine-raient une extension ou une aggravation do la maladie existante. La secretion de larmes provoquee par la presence d'un corps etranger sur la conjonctive oculaire, et I'elimination de ce corps par le flux lacrymal; la toux occasionnee par l'excitation de la muqueuse laryngienne par des mucosites ou des corps etrangers, les vomisse-menls determines par l'action de corps irritants sur la muqueuse gastrique, etc., etc., sont des actes reflexes qui appartiennent a la categoric des actes limitateurs et regularisateurs dont nous nous occupons actuellement.
c) Limitation et retrocession des troubles morbides par I'inter-mödiaire de la lymphe et du sang.
La lymphe en puisant dans les tissus les principes qui la constituent, pent dcbarrasscr ceux-ci de leurs elements anomaux et leur pcrmettre de reprendre leurs caracleres
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physiologiques, si toutefois les conditions dans lesquelles ces tissus se trouvent, ne sont pas de nature a donner lieu ä une renovation incessante des elements pathologiques que le Systeme lymphstique leur enleve. Ces principe? ano-maux puises dans un organe malade seront, dans certains cas, detruits dans les vaisseaux ou ganglions lymphatiques, tandis que d'autresfois ils passeront par transsudation dans I'un ou I'autretissu; celui-ci peut debarrasser Forganisme de ces principes en les detruisant ou les eliminant, ou bien ces dernicrs peuvent sejourncr dans ce tissu tantot en y pro-voquant de nouveaux troubles, tantot sans determiner de manifestations morbides. Si ces principes sont, avee la lymphe qui les contient, deverses dans le Systeme vascu-laire sanguin, leur sort sera analogue a celui des principes anomaux que le sang puise directement dans les tissus.
Le sang, par Techange continuel entre ses elements et les elements extravasculaires, peut ceder aux tissus des principes qui deviennent pour ceux-ci le point de depart de trouble morbide; par le mouvement osmotique incessant entre les tissus et le sang, celui-ci peut d'autre part debarrasser ceux-lä de leurs principes anomaux et il peut ainsi devenir un des intermediaires de la limitation des troubles morbides.
Los elements pathologiques que le sang puise directement dans les tissus ou les caviles, ainsi que ceux qui sont deverses dans ce liquide par lintcrmediaire de la lymphe, peuvent etre detruits par les actes metamorphiques doiH le sang est le siege, etreelimincs de Torganisme parl'interven-tion decertaines glandes, etre deposes dans des tissus determines ou enfin etre retenus dans le sang sans y subir de modifications evidentes. Ces principes pathologiques, par
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leur destruction dans le sang meme, peuvent donner lieu a la production d'elements qui, dans certains cas, deviennent la cause de nouveaux troubles et qui, dans dquot;aulres, n'exer-cent aucune influence nuisible sur I'organisme (resorption de certains principes qui scront bmles dans le sang). La reprise des principes pathologiques par le sang constitue done, dans ces derniers cas, un acte favorable au retablis-sement de la sante; il en est de meme si ces principes repris par le sang, sont elimines cle lorganisme sans provoquer do nouveaux troubles (disparition d:un epan-chement accompagnee d'une diaphorese ou d'une diurese abondante).
Si, comme dans les deux cas que nous venons de signaler, les elements anomaux puises dans les tissus malades sont, apres leur arrivee dans la lympbe ou dans le sang, elimines de I'organisme ou transformes en principes non nuisibles, nous considcrons rintervenlion du sang ou de la lymphe comme favorable au retour de la saute ou ä la limitation du trouble.
Le sang joue encore un role limitateur plus ou moins indirect lorsqu'il fournit aux tissus malades les materiaux utiles ou necessairesä l'elimination de lesions existantes, au remplacement ou a la restitution in integrum des elements enleves, detruits ou älteres. Le iraitemenl des intoxications mercurielles ou saturnines par Tiodure de potassium, I'em-ploi des excitants diffusibles dans certaines affections ac-compagnees d'une prostration considerable, sont d'autres excmplcs de rintervenlion indirecte du sang dans la limitation et dans la retrocession des troubles.
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d) Limilation el retrocession des troubles par relations fonclionnelks.
Gomme nous I'avons (lit en iraitant de la propagation des noubles par vole fonciionnelle, les anomalies, consequences daiterations paliiologiques existantes, sont nuisi-bles, indifferentes, utiles ou bien meme indispensables au maintien dun elat de sanle relalif. Dans ce dernier cas ces anomalies exercenl leur action favorable sur I'organisme en aneanlissanl ou en conlrebalancant Teffet nuisible produit par lorgane primilivemcnt malade. Ces alterations jouent done, dans ce cas, It; röle de verilables actes limitaleursj elles empechent lextension du trouble existant. Quelques excmples suOSront encore ici pour faire ressorlir la nature et Tutilite de ces actes limitateurs :
Lorsque cbez un individu, par suite daiterations patho-logiques. Tun des reins se trouve dans iimpossibilite dc remplir ses functions, les matieres excrementitielles que, dans les conditions normales, celui-ci devrait elimincr, s'accumuleraient dans I'organisme et determineraient de nouveaux troubles si, grace aux relations fonctionnclles entre les deux reins, entre les reins et d'autres organes (la peau et les poumons), .une plus grande activite ne se trouvail imprimee a ces organes congeneres de la partie malade; ceux-ci en suppleant par une activite plus grande aux fonctions de l'organe altere, previennent la complication qui mcnacait de se produire; cctle activite exageree constituc done un acte limitateur.
Le developpement bypertrophique des parois du coeur, consecutif a certaines alterations valvulaires,ä des retrecis-sements ou autres obstacles ä la circulation dans Taorte, etc.;
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le developpement hypenrophiciue de la lunique musculaire de la vessie ou de Tintestin, determine par la presence de certains obstacles a Texcretion du contenu de ces organes; lacceleraiion des mouvements respiratoires lors d:un echange insuffisant de gaz dans le poumon (compression du poumon, obliteration des broaches); etc., etc.; sont d'autrcs exemples de ces actes limitateurs düs 5 des relations fonctionnelles.
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e) Limitation ou rötrocession des troubles morbides par voie
inconnue.
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Dans l'etude do la propagation des maladies nous avons reuni en un groupe special, ces actes qui interviennent dans l'extension des troubles morbides et dont nous ua-vons pas meme su donner une interpretation plus ou moins incomplete; dans letude des actes limitateurs, regularisa-teurs ou compensateurs, nous nous voyons de meme forces de reunir en un groupe special ces processus normaux ou pathologiques dont Tintervention dans la limitation et la retrocession de certains troubles, n'est pas douteuse mais dont nos connaissances aciuelles ne nous permeltcnt aucu-ment de saisir le mode d'action*
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Quoique nous ayons cm devour considerer isolement les differents groupes d'actes qui interviennent dans la propagation aussi bien que dans la limitation et la retrocession des troubles morbides, nous n'ignorons pas, comme nous I'avons deja dit, que le plus souvent cctte propagation,
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cetle limitation ou cette retrocession out lieu par des raquo;cles complexes, se raltachant soil a un seul, soit a plusieurs des groupes que nous avons etudies. C'est afin de pouvoir mieux et plus facilement etudicr ces processus que nous avons cherche a les scinder el a en considerer separement les differents elements constiluants.
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II. LimitATios et retrocession des maladies, oo mieux des predispositions, PAR LA VOIE DE LHEREDITE ET PAB e'iUFLUESCE DÜ FOETUS
SUR la mere.
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Les maladies, de meine que les predispositions, trans-mises par voic d'heredile se propagent, s'aggravenl ou se limitent et parfois disparaissent ehez les individus qui en sont atteints, suivant Tun ou l'autre des modes que nous avons etudies en passant en revue la limitation et la retrocession des maladies chez un seul ct memc individu; nous ne nous oecuperons done ici de la limitation et de la dispa-rition de ces maladies et predispositions que pour autant qu?elles sont dues ä la transmission par voic liereditaire.
Le moyen le plus efiicace pour arreter la propagation d'une affection parvoie d'heredite est evidemmenl d'exclure de la reproduction tous les individus atteints, soit de cette maladie ou de ses consequences, soit de la predisposition ä cette maladie j ce moyen radical n'esl mallieureusement pas toujours applicable (par exemple : dans I'espece humainc).
Des quelques considerations anterieurcment cmises sur Iheredite, il resulte que la resscmblancc plus ou moins complete d'un individu avec ses parents est la consequence de certaines influences exercees sur le sperme, sur Tovule ou sur le sue uterin des parents par les caracteres patliolo-
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giques aussi bien que par les caracteres normaux de ceux-ci. Quoique ces modifications survenues dans le sperme, dans I'ovule ou dans le sue uterin eeliappent ä l'observalion directe, elies sont pourtant suflfisamment prol'ondes pour donner de la ressemblance avec ses parents au jeunc etre qui doit son existence au develop-pemeni de cet ovule anomal. Le resultat delinitif de cette combinaison des caracteres du pere et de la mere est par-fois trcs-pcu favorable a la sante de la progeniture, comme cela arrive, par exemple, lorsque Tun et l'autre des parents se trouvenl sous le coup des memes predispositions ou anomalies morbides bereditaires; ou bien lorsque meine chez Tun seulement il existe des predispositions ou maladies qui ont profondement altere certaines parlies de l'organisme, soit par leur gravite, soit par laduree considerable de leurinfluence(caractcres ou alterations inve-teres). Dans d'autres eas, on peut, comme des observations nombreuses recueillies dans l'exploitation de nos animaux domestiques le prouvent, arriver a Tamelioration sensible d une lamille ou dune race par des accouplements bien assortis. En choisissantd'unemaniereconvenable les repro-dueteurs on peutparvenir a eliminerd'un troupeau certains defauls ou certaines dispositions morbides qui n'auraient pas tarde de ruiner celui-ci, si on n'avait pas eu recours a cette selection. Le plus souvent on doit, pour obtenir ce resultat favorable, seconder linfluence d'un bon cboix de reproducteurs par un regime convenable et par des soins bygieniques appropries.
Nous ne connaissons pas plus les modifications intimes des mouvements metamorpbiques qui, dans les accouplements bien assortis, viennent entraver plus ou moins com-
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pletement le developpemem des predispositions, que nous ne connnissons celles qui determinent le deveioppement et l'aggravation de ces memes predispositions.
Ne pouvant suivre pas ä pas la marchc des phenomenes dans ces cas d'attenuation ou de disparition d'une predisposition, il nous est impossible de faire ressortir les modifications successivcs dont latlenuation ou la disparition de la predisposition est I'expression finale. II nquot;y a pourtant nul doutc que Tindividu qui doit son existence 5 la cohabitation de deux etres predisposes a une maiadie, contrac-tera, toutc chose egaie d'aillcurs, plus facilement celte affection que celui qui a eie procree par Tun de ceux-ci et un autre individu convenablement choisi et sain sous tous les rapports; ä en juger dapres des faits observes, ce dernier produit sera meme, en general, moins predispose que celui auquel il doit son triste heritage. Cette diminution d'intcnsite de la predisposition nous laisse entrevoir la possibilite d'arriver par des accouplements bien assortis a la suppression, dune predisposition heredi-taire existante, mais cebut sera bien plus facilement atteint si on peut appeler ä son aide un bon regime hygienique et dietetique.
Quant a I'influence que le percpeut exercer sur la mere par rintermediaire du foetus, c'est-a-dire, quant a cette influence que le foetus peut exercer sur la mere par les carac-leres qu'il tient du pere, eile est reelle comme les faits signales page 64 le prouvent. En general, cette influence nest pourtant pas sufiisamment intense pour modifier d'une maniere bien evidente les caracteres de la mere quoiqu'elle puisse provoquer sur les futurs descendants de celle-ci des manifestations faciles ä saisir; les cas rappeles ci-dessus le
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demontrent amplement. Nous ne modifierons pas plus les maladies heredilaires deja developpees ni les predispositions invelerees de la mere par cette influence indirecte (par l'intermediaire du foetus) de males bien choisis, que nous ne parviendrons par les accouplements, meme les mieux assortis, ä modifier les caracteres de race d'une femelle adulte.
111. Limitation des maladies pasdemiql'es et pahzootiqvbs
(conlagieuses on non; ipiddmiqiies ou fipizootiques, endfimiques oil en20utii|ucs; miasniatiiiiieji oraquo; non).
De meme que ('extension d'un processus morbide dans unindividu depend soit des modifications anterieures subies par les elements malades, soit des conditions du milieu dans lequel ceux-ci se trouvent, de meme aussi la propagation dune maladie a un nombre plus on moins considerable d'individus dejiendra soil des conditions individuelles (receptivite ou predisposition) de ceux qui se trouvent exposes a la cause morbigenc, soit des conditions du milieu ambiant, (air cbarge de contage, de miasme; variations dc ternpe-raturej etc.), soit a la fois des unes et des autres. L'absence des causes qui favorisent la propagation de ces troubles sera evidemment une condition favorable ou meme deter-minante pour la limitation de ces maladies. La predisposition ainsi que la receptivite pour les troubles morbides se trouvent, d'une maniere generale, diminuees par de bonnes conditions hygieniques et dieletiques. Sous I'in-fluenee de ces conditions ou de certaines causes speciales (par exemple : de la vaccination, de la clavelisation), la receptivite pour des maladies detcrminees peut meme etre
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completement aneantie pour un temps plus ou moins long. Les maladies qui donnent aux individus gueris line immu-nite plus ou moins durable (par exemple : la variole, la clavelec, la rougeole, etc.), renferment done, pour ainsi dire, en elles-memos le germe de leur limitation. En ad-metlantque des causes speciales peuvent restreindre la propagation de certaines maladies on modiGant les organisrnes au point de diminuer ou meme d'aneantir la receptivite de ceux-ci pour les troubles morbides d'une maniere generale ou pour certaines maladies en particulier, nous sommes pourlant loin d'etre convaineu de l'eflicacile reelle de ces drogues et arcanes que la speculation a bäte de pröner chaque fois qu'une pandemic ou une panzoolie d'une certainc importance est imminente ou fait des ravages.
Outre cette action indirecle que le milieu ambiant peut exercer sur I'extension ou la limitation du nombre des individus malades h une cpoque ou a un moment donnes, en favorisant ou en entravant le developpement de la receptivite ou de la predisposition pour certaines affections, ce meme milieu peut encore intervenir dans la determination de ce nombre en favorisant ou en entravant par son action chimique ou physique la propagation des troubles.
Les caracteres de ce milieu qui favorisenl ou enraient I'apparition dune maladie sur un nombre plus ou moins considerable d'individus, sont parfois faciles a saisir (degre de temperature, d'hygroscopicite, etat electrique de l'at-mosphere, direction des vents, etc.); d'autres fois des maladies apparaissent, se propagent et puis disparais-sent sans que nous puissions, pour nous rendre compte de leur apparition el dc leur disparilion, invoquer une
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modificalion evidente soil dans les reeeplivites des indi-vidus pour cette maladie, soil dans les caracleres du milieu ambiant.
Les affections regnantes donl la marche envahissante se trouve enrayee par certaine? modifications du milieu ambiant (changement de temperature, explosion d'orages, changement tie la direction des vents, etc.) , sont tantot des maladies dont ni les causes occasionnelles ni les causes determinantes ne presentent quelque caractere special; par exemple : certains catarrhes pendant les saisons froides et humides; tantot, des maladies a causes dites specifiques, telles que, par exemple, certaines affections miasma-tiques ou contagieuses. Ces modifications du milieu ambiant qui enraient la propagation cfune maladie peuvent consistcr dans la suppression de la cause dont Taction sur des individus sains ou predisposes determinait ou favori-sait considerablement le developpement du processus morbide; ou bien elles entravent celte propagation dquot;une maniere indirecte soil en empechant plus ou moins eom-pletement la production des agents ou circonstances dont la maladie regnante depend (par exemple : le miasme palu-deen), soil en empechant le contact de Tagent morbigene (contage) avec des organismes presentant de la receptivite pour l'action de celui ci. L'abaissement plus ou moins considerable de la temperature est, par exemple, une de ces circonstances pen favorables au degagement du miasme paludeen, de meme que linterruption des communications d'une sphere infectce avec le voisinageest une condition favorable a la limitation des maladies contagieuses et surtout des maladies contagieuses pures.
D'une maniere generale les circonstances ou agents qui
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ont pour effet d'annihiler la cause morbigene regnante (par exemple, Paetion des desinl'ectants sur les eontages), ou bicn de preserver dune maniere eflicace les individus de linfluence de celle-ci (vetements convenables, seques-tration, etc., etc., suivant les cas), ou bien encore de donner aux organismes cette plus grande fon;e de resistance qui caracterise Yhabitude, la tolerance, Vacdimatation ct qui s'obtient en exposant Torganisme frequemment et surtout me-thodiquement a des influences determinees de facon h enaous-ser plus ou moins lexcitabilite de certains tissus, sont des conditions favorables a la limitation des pandemics et des panzooties. Gelte limitation sera obtenue dune maniere d'au-tant plus rapide et plus complete qu?on realisera plus prompte-ment et completement ces conditions favorables dontl'etude approfondie appartient, non ä la nosologie generale, mais h l'etiologie et au trailement des maladies consideres aussi bien au point de vue general, qu'au point de vue special.
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SYMPTOMES, SIGiVES i DIAGNOSTIC.
En science nous designons comme phenomine (de toaivö-IJ.VJOV, ce qui apparait ou de (pcceustv, briller, apparaitre) tout ce qui tombe sous les sens, tout ce qui peut affecter notre sensibilite d'une maniere quelconque, soil au physique, soil au moral (voir Dictionnaire de la langue francaise par Liltre, 1869). Tout phenomene, quel qu'ii soil, depend de cerlaines conditions determinees; les phenomenes dont les organismes vivants sont le siege, seront differents sui-vant les conditions que les organismes reunissent en eux. Si ces conditions sont normales, c?est-ä-dire, si l'organisme se trouve a i'etat de sante, les phenomenes qui se produi-ront, le seront aussi et ils conduiront l'organisme par des transformations successives ä sa terminaison naturelle, ä la mort par usure normale; si ces conditions sont devices du type normal, les phenomenes seront differents de ceux qui se produisent ä I'etat de sante; ils seront anomaux. Ces phenomenes insolites dans la constitution materielle des organes ou dans les fonctions, qui se trouvent lies ä I'exis-tence d'une maladie et qu'on peut conslater pendant la vie des malades, constituent les symptömes [Eu/xirTufjccc, accident; avv, avec et tt^tsiv, tomber. Voir Dictionnaire de la langue frangaise par E. Liltre, 1869). On comprend done par cette denomination les modifications chimiques
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physiques ou fonetionnelles nppreciables (pour le medecin ou pour le malade), surveuues dans un oiganisme et liees a un etat ou ä un processus morbides. La science des symplomes a reeu le nom de Symptomatologie.
Le signe que certains pathologistes considerent comme l'equivalenl du Symptome, a pourlant, pour d'aulres, une signification differenle. Si nous consultons encore ie dic-tionnaire du savant philologue Liltrc, nous trouvons que par dgne (de ägnum ou signare), on enlend un indice d'une chose passee, presente ou ä venir.
L'abondance des synonymes dans une science aussi vasie,aussi riche en expressions speciales et indispensables, que la medecine, ivesl pas sans inconvenienls, surtout si, comme dans celte derniere science, on attribue ä certains de ces mots une signification plus ou moins differente de leur signification ordinaire; dun autre cöte une precision aussi grande que possible dans les expressions est requise dans une science qui, comme la medecine, conservera tou-jours beaucoup de vague et un grand nombre d'inconnues, malgre tons nos efforts pour arriver a des solutions claires et nettes. Cest pour ne pas admetlre inutilement de ces synonymes et pour arriver a plus de precision dans les termes,que nous acceptons la maniere de voir de ceux qui attribuent au mot signe une valeur differente de eelle du mot Symptome et plus en rapport avec l'etymologie de cette expression. Tandis que le Symptome est un phenomene insolite dans la constitution ou dans les fonctions des or-ganes, lie ä Texistence dun processus ou dun etat morbides, le signe, en pathologic, est un indice de ce processus ou de eel etat morbides, (il nous I'indique.il nous le signifie). Un Symptome peut, a la verite, constituer un signe; le plus
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— I 08 — souvent pourtant celui-ci rxige non-sculement la reunion tie plusieurs symptömes actuels, mais encore d'un certain nombre de donnees commemoratives; un phenomene ou un groupe de phenomenes peuvent eonstiluer un signe qui nous indique rexistence d'un trouble ou d'une alteration, appartenant a un groupe de maladies ou d'etats morbides, tout en ne constiluant qu'un symptöme ou qu'un groupe symptomatique d'une alteration determinee.
Nous definirons en pathologic, le signe, un symptöme ou un ensemble de symptömes aussi bien qua de donnees commemoratives convenablement rassembles et interpretcs pour nous permettre une conclusion exacle sur I'existence d'un trouble morbide (signe diagnosliquc), sur Tissue probable de la maladie (signe pronostique) on sur les moyens de traileinent a mettre en usage (signe therapeutique. ou indication). 11 sudira d'un on de deux exemples, parmi les millc qu'on pourrait citer, pour faire ressortir d'une ma-niere bien evidente la difference que nous tenons a etablir en ce moment :
Lorsque nous constntons une acceleration anomale des mouvements respiratoires, due a une maladie oü a un etat morbide, nous avons affaire ä un symptöme; mais lorsque mentalement nous reunissons, en un tout, les symptömes et les commemoratifs qui nous pcrmettent d'affirmer que cette acceleration cst due a I'existence d'une pneumonic ou d'une pleuresie. cet ensemble constitue un signe, car il nous indique la nature, 1c siege, etc., de la maladie. — Les rales anomaux el les gargouillements qu'on pent entendre par Tauscullation de la poitrine, constituent bien un indice, un signe de maladie mais non un signe d'une maladie determinee; ils peuvent etre, par exemple, un symptöme de
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bronchite; ce n'cst qu'en combinant ce Symptome avec d'auires donnees qu'on parvicnt a constituer un signe per-mellant de diagnostiquer cette derniere maladio. — Les manifestations denotant I'exislence d'une fievre, par exem-pie. dans le cours dune pneumonic, sont bien un signe que la maladie existante appartient aux groupes des affections febriles, mais elles ne constituent qu'un des symp-tömes ou des groupes symptomatiques de la pneumonic febrile.
La partie des sciences medicales qui traiie de la cpn-naissance des signes eonstitue la semeiotique ou la semeio-logie. Ce nest pas ei pathologic generale mais en pathologic speciale et, bien mieux encore, en clinique que la science des signes doit etre enseignee; la science des symplömes est'au contraire du domaine de la pnthologie generale.
Les symplömes, quels qu'ils soienl, peuvent consister soit en une augmentation, en une diminution (pouvanl meme aller jusqu'ä la cessation) ou en une perversion des fonctions, soit en une modification (quantitative ou qualitative) des caracteres cl)imi(|ues ou physiques de lorgane ou du tissu malades.
En se basant sur des considerations diverses, on a di-vise les symplömes en plusieurs groupes dont nous signa-lerons :
Les symptomes locaux et les symptömes generaux; ceux-lä se manifeslent dans l'endroitqui est le siege de I alteration, tandis que ceux-ci sont la consequence du retentissement du trouble local sur rensemble ou sur une grande partie de lorganisme ou sur Tune ou lautre des grandes fonctions.
Les symptömes primaires (directs), emanant dircctement
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— node I'organe malade; les symptdmes secondaires (iniirects), se raltachant d'une maniere plus ou moins mediate au processus primitif el essentiel.
Les symptdmes essentiels ou constants sont inseparables de l'ahernlion existante; ]es symptdmes principanx sont ceux qui se rattachent au trouble principal el occupent, parmi les manifestations de celui-ci, le premier rang par leur gra-vite ou par rimportance des indications qu'ils fournissenl sur la nature et le siege de Taffection existante; les symptdmes secondaires ou accessoires dependent d'un trouble qui peut, sans modification essentielle, exister sans ces symptomes; par exemple : le mal de tete et memo la reaction febrile dans la pneumonie; les symptomes accidentels sont ceux qui sont determines par des conditions acciden-telles, non inherentes a la maladie meme; par exemple : la rupture dun vaisseau alheromateux en cas de congestion d'un organe; les symptomes pathognomoniques nous permct-tent par leur presence de conclure avec certitude a lexis-tence d'une maladie delerminee; par exemple : la crepitation osseuse dans le cas de fracture. L'absence de ces dernies ne nous autorise pouriant pas a nier absolument I'exis-tence de cette maladie; par exemple : certaines fractures dans lesquelles le bruit de crepitation ne pcul etrc pro-voque. Les symptomes pathognomoniques constituent de verilables signes; ils sont peu nombreux.
On a distingue les symptomes accidentels en :
[1. Epiphenomenes (de stti = sur ct (pduuoficu = je parais) ou phcnomenes etrangers a la maladie mais developpes par eile;
2. Epiginomenes [dc sm = sur et yiyjopat = je nais) ou phenomenes se manifcstant pendant la maladie mais de-
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pendant de quelque cause aulre que la maladie ou la lesion essentielle;
ö. Symptömes de la cause ou ces phenomenes aceiden-tels qui semblent dependre non pas de la maladie, celle-ci ne les produisant pas ordinairement, mais de la cause qui determine la maladie elle-meme; par exemple : un cra-chement de sang dans le cours dune fievre inflammatoire ; •4. Symptömes dun symptome ou les phenomenes morbides determines par un symptome; par exemple : les defaillances apres une hemorrhagie considerable survenue dans 1c cours d!une fievre inflammatoire. Ces dernieres distinctions sont aujourd'hui generalement abandonnees (l)]. Les symplumes permanents existent pendant toute la duree de la maladie. Les symptömes passagers on tempo-raires ne s'observent que pendant une certaine periode de ia maladie; plus tard ils disparaissent, soil pour ne plus reapparaitre, soit pour se representer apres un laps de temps plus ou moins long. Lorsque les symptömes passagers sont de tres-courtc duree, on les dit ephemeres; on les designe comme intermittents, lorsque apres avoir dis-paru, ils reapparaissent pour disparaitre dc nouvcau, etc.; on les qualific d'intermitteats reguliers ou irreguliers sui-vant que les apparitions successivcs de ces symptömes sont separees par des espaces de temps reguliers ou irreguliers. Les symptömes permanents aussi bien que les temporaires peuvents elre remittents; sans disparaitre completement, ils presentent, dans cc cas, des alternatives regulieres ou irregulieres, mais bien sensibles de diminution et d'augmcntation d'intensite.
Les symptömes fonctionnels sont caracterises par le degre
(1) Voir Chomel, Elements de patkologie generate, 1841, p. 313.
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et le mode dactivite de lorganej par exempie : des contractions, des sensations ou des secretions exagerees ou dimi-nuces. Les symptdmes statiques consistent dans des modifications materielles des organes; par exempie : une augnentalion ou une diminution du volume, de la cou-leur, de la texture, etc.
Les symptdmes actifs, d'apres certains auleurs, consistent dans une augmentation d'aclivite des organes, tandis que les symptdmes passifs sont, pour eux, caraclerises par unv diminution de cette activite; d'apres d'autres patbologistes les qualifications dactifs et de passifs, appliquees aux sym-ptömes, sont les synonymes respeclil's de fonctionnels et de statiques. Quoique la signification attiibuee par ceux-la aux qualificatifs laquo; actifs ct passifs raquo; ne soil pas absolument con-forme a la valeur ordinaire de ces adjeclifs, nous pensons pourlanl devoir preferer la definition qu'ils donnent des groupes correspondants de symptomes ä celle admise par les partisans de la deuxieme maniere de voir. Cette definition des mots laquo; actifs et passifs raquo; qui nous permet de quoii-ficrd'une maniere succincte deux groupes de manifestations, se retrouve du reste dans Tetude des processus morbides oü on considere la designation de processus progressifs. commc synonyme de processus actifs, et celle de processus regressifs comme synonyme de processus passifs.
Les symptomes idiopathiques d:un organe sont ceux qui sont determines par les alterations dont celui-ci est le siege; les symptomes sympatkiques ou consensuels qu!il ne faut pas conl'ondre avee les processus morbides dus h une extension par sympatbie (voir : Propagation des troubles morbides), sont comme tout phenomene sympathique, düs uuiquement a cette connexion dile Sympathie
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(de crvv = avec, sraS-olaquo; = maladie) qui existe entre les differenles parties du corps, chez l'individu malade comme chez l'individu sain, et en vertu de laquelle aucune de ces parties de quelque importance ne pent elre gravemenl alteree dans sa structure ou dans ses fondions sans que toutes les aulres ou au mcins certaines d'eutre elles se trouvent influencees par ce trouble. Parfois il n'est nul-lemcnt douteux que ces connexions ou relations sympa-thiquesse trouvent specialement ctablies par rintermediaire de tel ou tel systeme organique (nerveux, etc.), landis que dans bien d'autres cas les voies par lesquelles cette depen-dance reciproque est maintenue, nous echappent d'une maniere plus ou moins complete. En vertu de la connexion ou Sympathie generale dans un organisme, nous voyons survenir des manifestations morbides dans la plus grande partie de leconomie ou des troubles dans les fonctions generates comme consequences de certaines lesions locales, telles que, par exemple : linflammation de certains visceres, etc. ; tandis que la Sympathie speciale ou par-ticuliere, c'est-a-dire, celle qui nTetablit des rapports qu'entre des organes determines, ne provoquera de pheno-menes sympathiques que dans ces derniers. Leprurit nasal et la dilatation des pupilles chez des personnes affectees de vers intestinaux; la douleur du gland chez les malades qui ont un calcul dans la vessie; les vomissements dans la peri-tonile et dans certaines affections cerebrales ; raffaissement ou le gonflement des mamelles dans certaines affections de la matricej la loux provoquee par une irritation du larynx, etc., etc. sont des phenomenes appartcnant au groupe des symplömes sympathiques. Hunter a distribue les symplömes sympathiques en trois series scion quils se
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produisent dans des organes continus,conligus ou eloignes. Les convulsions generales par suite du dechirement de quolques fdets nerveux sont un exempie de la premiere serie; la dyspnee par suite du developpement d'une tumeur retropharyngienne ou retrotracheale appartient a la deuxieme serie de symptömes sympathiques ; le vomisse-ment qui survient dans certaines affections de Tencephale, les manifestations sympathiques du cöte des mamelles dans certaines affections uterines sont des exemples de symptömes du iroisieme de ces groupes.
Parmi ces symptömes sympathiques les uns se produisent clans des organes qui contribuent aux memes fonc-tions que lorgane malade; les autres se'manifestem sur des parties n'ayant aucun rapport direct avec ces derniers.
Les symptömespositifs prouvent par leur presence lexis-tence de Talteration, tandis que les symptömes negatifs sont ceux dont ['absence est invoquee lors de i'etablissement dun diagnostic (par exempie, le defaut de sensibilite dans certaines paralysies) ou dont la presence exciut Texistence dune lesion ou maladie determinees; c'est ainsi que le murmure vesiculaire normal qui exciut I'hepatisa-tion de la partie oü ce murmure se produit, constitue un symptömc negatif de Thepatisation. On designe comme symptömes pathognomomiques negatifs d'une maladie, ceux qui ne se presentent jamais comme manifestation de cellc-ci.
Les symptömes subjectifs ne sont percus quo par le malade; par exempie : la douleur, la sensation lumineusc, le defaut dquot;appetit, la soif, etc. Si le malade est done de la parole, il pent communiquer au medecin la nature de ses sensations subjectives; dans Ic cas contraire (jeunes enfants, muels, animaux, etc.), le medecin pent, par les differentes
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manifestations (cris, attitudes, etc.) presentees naturelie-ment par le malade ou provoquees par certains modes d'exploration, juger de la nature de ccrtaines de ces sensations subjectives. Les erreurs dinterpretation faciies a commettre, les simulations ou dissimulations etc., peuvent ici rendre la lache du medecin tres-difficile et ingrate. Les symptdmes objectifs sont ceux que ie medecin pent saisir d'une manicre directe ou indirecle (par I'intrrme-diaire d'instruments panicuiiers) a l'aide de ses sens.
Tons le? symptdmes ne se montrent pas des ['apparition des premiers troubles et ceux deja apparus peuvent dispa-raitre plus ou moins longtemps avant la terminaison de la maladie. On designe comme symptomes ou phenomenes pre-cur.ieurs ou prodromiques (de itph = en avant et Spä/xoQ = course) les manifestations anomales qui surviennentau debut de certaines maladies et dont I'ensemble ne nous permet pas encore de determiner le siege et la nature de la lesion qui a provoque ces manifestations; une lesion existe dejä, mais les symptomes ne sont pas encore suffisamment prononces ou suffisamment precis pour nous permettre un diagnostic; par exemple : Ics plienomenes febriles au debut de ccrtaines affections eruptives. L'expression de laquo; symptomes prodromiques ou precurseurs raquo;, quoique mal choisie parce qu'ellc semble indiquer que ces symptomes se prcsentent avant lapparition du trouble, de la lesion morbide, est consacree par l'usage; eile pent d'autant plus etre maintenue qu'au moment de leur existence, il ne nous est pas encore possible de reconnaitre la lesion qui en est la cause reelle.
Les manifestations anomales presentees par le malade avant le moment de Tcxamcn par le medecin et que celui-
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ci ne connait que d'apres Ihislorique qu'on lui fail de la maladie ou de lindividu malade, soni designes comme symp-tomes anamnestiques [avx = de recliet' el fivd^Sat = se souvenir), ou commemoratifs; leur ensemble consiiiue Vanamnese.
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Gelte division des symplomes en groupes nesl pas sans inleret ni sans utilile ilans l'etude generale des manifestations paihologiques; mais sMl peul etre interessant ou ulile de savoir a quelle calegorie de symplömes teile ou teile manifestation se rattache, il est bien plus important d'en connaitre la valeur el la signification, ainsi que de saisir les conditions qui onl determine lapparition de ce pbe-nomene anomal; c'esi dans i'elude speciale des differents symplomes qu'on s'occupe de la recherche de ces connais-sances essentielles au point de vue medical. Parmi les symplomes donl Tensemble doil nous laire connaitre Tetal actuel du malade, les uns [les donnes anamnestiques), nous sont done reveles par Thislorique, landis que les aulres (les symplomes actuels) sont reconnus par une exploration plus ou moins minulieuse du malade.
i) Donnees anamnestiques.
Les donnees anamnestiques ou commemoratives encore designees comme anamnese comprennent :
1)nbsp; L'histoire de la maladie depuis son debut jusqu'au moment acluei;
2)nbsp; L'histoire du sujei malade quant aux troubles morbides dont celui-ci se trouvait anlerieurement alleinl;
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3)nbsp; Les donnees relatives aux parents pour autant que ces derniers, par Tinfluence qu'ils ont exercee dans un temps plus ou moins eloigne sur le malade, ont pu con-tribuer au developpement de Taffeclion actueile ou en influencer revolution, la marche ;
4)nbsp; L'indication des conditions de vie du malade (habitation, regime, occupations, genre de vie, etc.), ct autres cir-constances specialcs auxquelles celui-ci se trouvait expose ct qui peuvent etre intervenues pour determiner I'invasion du processus morbide ou pour en modifier la marche;
5)nbsp; La propagation et la marche de I'affection en tant que maladie sporadique, endemique ou enzootique, epidemique ou epizootique, contagieuse ou non, hereditaire ou non.
En medecine humaine, ces renseignements commemo-ratifs sont fournis, soit par le malade lui-meme, soit par d'autres personnes, Le medecin en appreciant ces donnees doit bien souvent user de prudence et de perspicacite pour distinguer le fait reel, du fait grossi, amoindri ou travesti par une imagination exaltee ou obtuse et parfois par la mauvaise foi du malade ou des personnes qui fournissent les donnees commemoratives.
En medecine veterinairc, les commemoratifs sont donnes uniquement par le proprietaire ou par les personnes chargees de donner des soins aux animaux en question, etc. Le plus souvent, on ne parvient a les recueillir que d'une maniere incomplete parce que plusieurs fois dejä Tanimal en question a change de maitre sans que le nouvel acque-reur se soit le moins du monde soucie de recueillir des donnees anamnestiques sur l'eiat de sante de son animal; ou bien parce que plusieurs des faits sur lesquels I'anamnese devrait nous renseigner, n'ont ete observes que
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tres-mal ou quo d'une maniere tres-insuffisante; ou bien encore parce quo les personnes les mieux a meme de nous fournir les renscignements demandes ont des molifs personnels pour nous les caclier et pour nous induire en erreur (maladies dcterminees par la negligence ou la bru-talile des conducteurs ou gardiens de nos animaux domes-liques; etc.). Le medecin veierinaire, quoique non expose h etre induit en erreur par l'enumeration de symplömes imaginaires ou par la simulation ou la dissimulation de certaines manifestations morbides, se trouve done, pour la recherche du diagnostic, dans des conditions moins favora-bles que le medecin de l'homme : les sensations subjec-tives lui echappent completement ou ne lui sont denotees que par voie indirectej les donnees anamnestiques, en general incompletement recueillies, ne lui soni que plus incompletement encore ou meine inexactement rapportees. Le medecin de Thomme se trouve sous differents rapports dans des conditions approximativement analogues lors-qu'il a h donner des soins a de jeunes enfants ou a des sourds-muels.
2) Symptdmes actuels.
la deuxieme base du diagnostic, c'est-ä-dire, de la determination des troubles morbides est une appreciation eonve-nable des symptömes aetuels; cette appreciation des manifestations morbides presuppose une exploration minutieuse du malade, c'est-ä-dirc, la reconnaissance exacte des symptömes existants. Dans cette exploration complete des malades tous nos sens peuvent etre mis a contribution. Les unes des manifestations morbides seront saisies direc-
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teraenl par nos organes des sens, tandis que d'autres ne nous seroni denotees que par le secours de certains instruments (microscope, reactifs chimiques, etc.) ; cer-taines des modifications palhologiques peuvent etre appre-ciees sans preparations prealables du malade, par le seul examen de Torgane au repos (attitude du malade, tumeur externe, etc.) ou en fonction (irregularite dans la marche, dans la deglutition, etc.) ou par l'examen alternalif du malade en repos, en mouvement et apres un exercice plus ou moins violent (certaines affections pulmonaires telles que : la pousse, le cornage du cheva!, etc.); tandis que d'autres modifications sont mieux appreciees ou ne sont evidentes que danscertf;ines conditions speciales du malade (position speciale, etc.),, ou apres une operation prealable (trepanation, tracheotomie, etc.). Sans entrer dans des details sur les differcnts modes d'exploration, nous en signale-rons d'une manierc succincte les principaux.
• #9632;
a) Exploration ä Vaide de la vue.
Cette exploration, encore designee sous le nom d'inspec-tion, pent se faire a l'aide de l'oeil nu ou de l'ceil arme de certains instruments dont les uns out pour but d'agrandir les objetsä dimensions tres-petites (loupe, microscope) (i); tandis que les autres, parunecombinaison heureuse de lentilles et de miroirs ou par I'utilisation seulement soil de miroirs, soil de lentilles (opbthalmoscope, laryngoscope, etc.) (2), nous permettenl d'apprecier les caracteres de certains organes que nous no pourrions examiner convenablement.
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(1) Voir les Trailes de physique.
{2) Voir XesTraitis speciaux sir Vophthalmoscope, le lunjngoscope, elc.
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si nous nous trouvions reduits au seul emploi de nos yeux. L'exploration a l'aide de la vue, peut se faire d'une maniere dirccte, sans preparation prealable de l'organe qu'on doit explorer, (altitude generate; volume, contours, etc., dorganes superficiellement situes); ou bien celui-ei doit, avant d'etre examine, subir certaines preparations speciales; par exemple : la dilatation de certains orifices, canaux ou cavites, lels que la pupille, le vagin, le conduit auriculaire par un speculum (i) on par I'action de certains agents medicamenteux tels que I'atropine, la belladone, etc.; dans d'autres cas 1'individu doit etre au prealable soumis ä certaines operations (trepanation, incision, etc.) qui mettent Torgane malade a nu (2); clans d'autres cas encore les alterations ne deviennent bien sensibles ä la vue que par la modification que les parties subissent dans
(1) On d^signe comme speculum des instruments qui, en dilatant les or-ganes ou orißces, permettent au midecin de reconnaltre direclement par la vue diverses alterations d'organes profond^ment situis, et de porter sur les parties malades les moyens de trailemenls que celles-ci r^clament.
Lessp^culums consistent en g^n^ral en uncylindre plus ou moins conique d'une seule ou de plusieurs pieces (valves] articul£es de fa(on a permeltre un agrandissemcnt plus ou moins notable de la lumiire du cylindre.
Ils peuvent £tre garnis ou non d'un mandrin dcstinä ä en rendre rinlro-duction plus facile; on retire celui-ci apris que le speculum est introduit dans l'organe ä explorer.
II est prudent d'examiner autant que possible (parle toucher, etc.) la cavitfi dans laquelleon doit introduire le speculum convenablement prepare (r^duit a son moindre volume et, le cas ichiaat, convenablement huil^, etc.), avant de procamp;ier ä cette operation; on reconnallra ainsi les obstacles qui pour-raient s'opposer a l'emploi de ce mode d'exploration.
Nous avons dit que les spcculunis consistent, en general, en un cylindre, car certains inslrumenls destines au möme but que les sp^culums cylindri-ques prisentent une forme toute diff^rente; telest, par exemple, le speculum oris dont on se seit en medecine vfit^rinaire pour ^carter, l'une de l'autre, les machoires des malades pendant qu'on examine I'lnU'rieur de la boucbe ou qu'on y pratique certaines operations.
(ä) Voir Medecine operatoire.
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— 121 — leurs caracteres physiques sous I'influence d'agents ehimi-qiies on physiquesquot; par exemple : I'urine diabetique traitee par le reaclif cupropotassique; I'urine albumineuse traitee par la ehaleur ou I'acide nitrique, etc.; ou bien, elles ne se denotent a nos yeux que par I'influence qu'ils exercent sur certains instruments; telles sont, par exemple, les anomalies mises en evidence par le spectroscope ou le poiariscope, par le thermometre, etc. (Voir la description et le manie-ment de ces appareils dans les traites de physique).
La determination du volume et de la longueur de certains organes malades, se faisant generaletnent par la vue (quelquefois par le toucher), nous devons signaler ici la mensuration qui est un mode d'exploralion ä I'aide duquel on cherche a determiner, d'une maniere plus exacte ququot;on ne le ferait par la vue ou le toucher directs, les dimensions des parties saines ou malades et parfois la tension du con-tenu de ces parties ou les modifications de pression subies par les organes. La mensuration ne s'applique done pas seulement aux dimensions exterieures des organes, mais encore aux alternatives de dimensions ou de capacitc dc certains organes creux (par exemple du poumon). Pour so rendrccompte, par mensuration, des dimensions exterieures d'un organe, on se iert dun ruban non extensible et gradue ou d'un compas d'epaisseur (souvent les doigts seuls suffisent) ; pourapprecier les alternatives de volume de certains organes de meme que pour determiner la capacite d'organes creux, on se sert d'appareils spceiaux, tels quo : le pneoscope de Rodet (l) — pour la dilatation et le resser-rement alternatifs du thorax — ; le spirometre de Hutchin-
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(i) Voir Pneoscope et Pneoqraphe pap M. Rodel — communication faite k ta Soctet6 imp^riale de medecine de Lyon, le 18 mai 1868.
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son, — pour la capacite du poumon —, le sphygmoscope (i), — pour les modifications dc calibre des arteres, etc. — Nous pouvons meine, avons-nous dit, appliquer la mensuration aux modifications de pression ou de tension qui peuvent se produire dans certains organes; c'est ainsi que par un appareil manometrique convenablement approprie, nous pouvons nous rendre compte de la pression inlerne de l'ap-pareil respirntoire et que le kymographe (2), rend tres-sen-sibles a la vue, les modifications de pression ou de tension dans le Systeme vasculaire sanguin ; etc.
b) Exploration h l'aide de toucher.
Les investigations par le toucher se font egalement soit d'une maniere directe ou immediate, soit d'une maniere indirecle ou mediate. L'exploration immediate est applicable a tous les organes directemenl aceessibles ä la main ou au doigt explorateurs; ce ne sont done pas seulement les parties superficiellement situees, mais encore celles qui peuvent etre atteintes, grace ä ['existence de certaines ouvertures normales (vulve, bouche, etc.) ou anomales (ouverlure faite a Taide du trepan, incision a Taide dun instrument trancbant, etc.), quo Ion peut explorer directement a I'aide du toucher.
L'exploration a I'aide de toucher est dite indirecte lors-que, entre la partie a explorer et la main ou le doigt explorateurs, se trouvent interposes d'autres parties de l'organisme ; par exemple : les parois abdominales dans
(1) Voir les Traites de Physiologie pour la description el le Manuel operatoire. (a) Voir WiLuenmiRC, Berliner Klin. Woehmtchrift, 187-2, N- 45.
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I'exploralion par palpation des organes du venire, ou des corps etrangers ä celui-ci (instruments tels qua : stylets, sondes, etc.).
ai La pression, e'est-a-dire I'application plus ou moins energique de la main ou des doigts sur une partie saine ou malade est un moyen d'exploration fort simple qui pent nous fournir des indications importantes et variees. Ce mode d'investigation nous renseigne sur la durete, la tension, la renitence, leiasticile et la flaccidite plus ou moins grandes des tissus. La crepitation due a la presence de gaz dans le tissu eellulaire el Tetat päleux ou oedemateux des organes sont d'aulres caracleres donl Texploralion par le tact nous permel de constaler la presence ou I'absence. Dans Tun comme dans l'aulre de ces deux derniers cas, cetie sensation particuliere est produile par le deplacement du fluide infiltre dans les tissus. Dans linfiltration gazeusc, la depression produile par la main exploratrice s'efface aussitöl que la pression cesse, tandis que dans I'infillration oedemateuse, le liquide chasse par la compression du tissu ne revienl que plus lenlement a la place donl on vient de l'expulser; dans ce dernier cas, la depression produile persiste par consequent pendant un certain temps apres que la pression qui la delerminee, a cesse d'agir.
La pression exercee sur les parois d'une cavile renfer-mant du liquide et du gaz pent, par le deplacement de ceux-ci, donner Heu ä un gargouillement plus ou moins prononce; par exemple : le gargouillement coecal dans la fievre typhoide.
La sensation produile par une pression rapide appliquee sur une cavile parfaitement dose et ä parois souples peut egalement, dans certains cas, nous fournir des renseigne-
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ments precieux; idles sont, par exemple : la sensation du choc de deux corps durs(rDtule et femur ou tibia) dans le cas d'une distension moderee de l'arliculation femoro-rotuiienne par un epanchement synovial; la sensation dune resistance particuliere suivie de cette autre sensation de quelque chose qui Am sous les doigts et revient aussitöt que la pression cesse, que ion percoil par une pression rapide sur la paroi abdominale lorsque le ventre est le siege d'un epanchement mediocre et d'une tumeur profonde dont Texistence ne nous est pas revelec par une palpation ordinaire.
La pression pent encore, dans certains cas, fnire dispa-raitre momentanement une rougeur pathologique (celie de l'erysipole, dc la scarlatinc, etc.), landis que, dans d'autres cas, eile est impuissante ä diminuer ou ä faire disparaitre la coloration anomale (dans le purpurn hemorrhagique, etc.); celle-ci peut meme devenir plus evidente par un effet de contniste d'avec le voisinage qui pälit plus ou moins sous rinfluence de ['exploration par la compression.
La compression dun organe peut encore etre tres-utile dans les investigations mcdieales, en nous permetlant de juger de la sensibilite plus ou moins grancle dun organe, car tandis que certaines douleurs (les douleurs inflamma-toires, par exemple) sont aggravees par ce mode d'explora-tion, nous en rencontrons d'autres (les douleurs abdominales dans Tintoxication saturnine et dans certaines nevralgies, par exemple), que la compression calme ou meme suspend completement pour un temps plus ou moins long. L'ab-sence de loute sensation sous rinfluence d'une pression qui, dans les conditions normales, produirait une sensation plus ou moins intense, est un autre Symptome important pour le diagnostic de certains troubles.
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ß) La palpation est un moyen d'exploralion qui consisle dans lapplicalion melhodique des doigls ou de la main sur les parties ä explorer, dans le but de determiner les carac-leres physiques saisissables par le tact et par consequent de saisir les changements que, sous ce rapport, un organe peut avoir subi sous linfluence d'un processus morbide.
Pour que la palpation soit aussi avantageuse que possible, la parlie ä explorer doit etre ä nu ou recouverte seu-Icment dune etoffe peu epaisse; celle-ci, sans nuire sensi-blement ä la precision de ce mode d'exploralion, permetira d'eviter les inconvenients que, chez les personncs impres-sionnables, 1c contact d'une main plus ou moins froide ou la contrariete produite par Tabsence de tout vetemcnt, occasionneraient parfois,en provoquant la contraction invo-lontaire de certains muscles; si la partie sur laquelle nos investigations portent, est recouverte d'une couche muscu-laire plus ou moins epaisse le maladc doit etre mis dans une position teile que ces muscles se trouvent clans un etat de relächement aussi complet que possible. La tension ou la contraction de ceux-ci generaient l'exploralion, seit en masquant partiellement ou totalcment I'organe dont Ton s'est propose de determiner certains caracleres physiques (contours, consistance, etc.), soit en simulant eertaines tumeurs. II est en outre prudent et souvent necessaire, pour une exploration complete, que la palpation de I'organe soit faite dans diverses positions du malade, car parfois ce nesl qu'en agissant ainsi qu'on parviendra a une determination exacle des caracteres de I'organe. Pour mieux encore reconnailre les alterations d'une partie malade, on peut, dans certains cas, favoriser la palpation en refouiant par une prcssion convenable, dans I'un ou I'autre sens, I'organe
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que Ion explore ou en fixant eclui-ci dans une position determinee : pour explorer, par exemple, la matrice par palpation abdominale, il est parfois necessaire de soulever eet organe h l'aide du doigt introduit dans le vagin; pour saisir mieux unc fluctuation obscure, il pent etre necessaire de fixer I'organe qui en est le siege dans une position speciale, etc.
Suivant 1 etendue de I'organe ou de la parlie d'organe ä explorer par palpation ou suivant la nature du carac-tere dent il se propose de constater la presence ou Tabsence, le medecin se sert, soil d'un ou de plusieurs duigts seulement, soil de loute la main ou meme des deux mains a la fois. La simple application de la main ou des doigts peut, dans bien des cas, faire connaitre d'une maniere approximative la temperature plus ou moins elevee, la consistance, la sensibilite ainsi que les contours d'un organe; dans d'autres cas la main exploratrice doit etre appliquee avec plus de force pour arriver a la determination des derniers de ces caracteres el de legers mouve-ments lateraux imprimes au tissu par la main qui explore, peuvent rendre cette determination plus facile. En continuant cette exploration on chcrchera a circonscrire, autant que possible, lorgane qu'on examine et a en determiner la situation exacte, les contours, la consistance, la tension et aulres caracteres susceptibles d'etre constates par la palpation.
Lexploration comparative des parties voisines ou con-generes fora parfois ressortir davantage les anomalies dont un organe peut etre le siege el facilitera par consequent la determination de celles-ci.
La palpation ne nous permct pas seulement de recon-
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naitre les caracleres actuels tTun organe, mais eile pent encore nous renseigner, si on la prolonge assez longtemps ou si on la renouvelle assez souvent, sur les modifications que cei. organe subitou a subies dans un temps donne; cost par la palpation que nous nous rendons compte des earaeteres du pouls et des frsmissements ondulatoires dont I'appareil circulatoire devient le siege sous I'iufluence do certains troubles, etc.; c'est encore par ce mode (rexpioration que nous constatons le fremissement (hydatique) et la fluctuation dus Tun et Tautre a un deplacement ou ä une transmission de choc dans le contenu liquide ou en partie liquide qu'une cavite renferme. Ce deplacement ou ce choc provoques |iar rapplication dun petit coup sec ou d?une pression brusque sur la partie qu'on explore, doivent etre sullisam-ment rapides et inlenscs pour pouvoir etre saisis par la main appliquee plus ou moins directement sur la paroi de la cavite. Un certain degre de tension de cette partie etant favorable a la transmission des chocs, il est souvent neces-saire pour rendre bien sensible une fluctuation obscure de refouler le liquide avcc Tune des mains vers le point oil Tautre est appliquee.
On designe specialement commc toucher la pnipaiion faite aumoyen dun ou de plusieurs doigts dans des parties nalurellement inaccessibles a la vue, comme larriere-bouche, le vagin, le rectum.
En pratiquant le toucher on doit avoir soin de ne pas leser les teguments peu resistants qui revetent les parois des cavites ququot;on examine et de mettre le malade dans la position la plus favorable a T.exploration qu'on se propose de faire.
Ce mode d'investigalion nous permct do reconnaitre
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cemiiis caracteres physiques des parois et du conlenu des organes qu'on examine tels que : la temperature, la sensibilile, la consistance, la forme, Ihumidite ou la lubre-faction, les inegaliles des surfaces, etc.; il nous permet en oulre de reconnailre parfois des alterations dans des organes que le doigt explorateur ne touclie que dune maniere indirecte, tels que : la vessie, la prostate, les parois du bassin, etc.
En medecine veterinaire on designe sous Texpression laquo; louiller raquo;, {'action d'explorer les organes du bassin par la main inlroduite dans le rectum d'un animal; ce mode d'exploration correspond par consequent au toucher rectal de la medecine humaine.
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c) Exploration a l'aide de Touie.
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Les bruits qui se produisent dans l'organisme el dual Tiippreciation nous permet certaines conclusions plus on moins precises sur letat des organes qui sent le siege de leur production, sont les uns le resullat du fonctionnenieni normal ou anomal des organes (bruits du coeur, rales bronchiques, etc.), tandis que les autres sont provoques par des procedes speciaux d'invesligation (son mat ou lym-panique, etc., a la percussion). Ceux-ci, de meme qu'une parlie des premiers (toux, borborygmes, etc.), sont sufli-siimmenl intenses pour pouvoir etrc apprecies ä une cer-taine distance de lour lieu de production ; les autres ne sont saisis dune maniere convenable que par I'application immediate ou mediate (par lintermediaire du stethoscope) de loreille sur la region a explorer (murmure vesiculaire de puumon, etc.)
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On designe sous le nom d'auscultution, Texploialion des bruits de l'une ou lautre parlie du corps par lapplication immediate ou mediate de loreille sur la region qu'on explore; nous pouvons done distinguer I'auscultation en directe ou immediate el indirecte ou mediate, celle-ci se faisant a I'aide dun instrument special, le stethoscope [dc orifS-olaquo; = poitrine, o-KOTe'cj = j'examine, I'auscultation n'ayanl d'abord ete ap-pliquee qu'ä lexploiation de la poitrine).
Cette exploration a pour butdarriver, par I'apprcciation des bruits percus, a determiner les conditions physiques des organes sousjacents. Le stethoscope ordinaire consiste en un tube a paroi rigide, a surface interne lisse(en hois ou gutta-percha, etc.), uont Tun des orifices est evase en en-tonnoir et lautre, garni d'une plaque ou pavilion servant a l'applicaiion de loreille de celui qui explore.
En medecine veterinaire, lauscultation directe et I'aus-cultalion indirecte, considerees comparativeinent, presen-tent l'une et l'autre des avantages el des inconvenients qui nous font, suivant les ens, preferer tanlöt Tune, tantöl lautre. Chez les grands animaux domesliques, divers motifs ids que la difliculte d une application et dun maintien convenahles du stethoscope, font en general preferer laus-cullation directe qui, plus facile a meltre en pratique, nous fournit dans un grand nombre de cas des indications süffisantes; cen:est quexceptionnellement ququot;on picconise I'emploi du stethoscope dans Texploration de ces animaux. Chez Ihomme, ainsi que chez les animaux de petite laille, on recourt assez sou vent u I'usage de eel instrument; on sen sen surtoul lorsqu'on se |)ropose de determiner le lieu exact de la production de certains bruits (des dilfi rents bruits du coeur, etc.), ou de distinguer Tun de laune des
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bruils qu'a une exploration rnoins minutieuse on pourrail confondre. Parfois, le stethoscope nous permet d'apprecier isolemcnt des bruils que lauscultation immediate ne nous permettrait pas de distinguer d'une manierc convenable.
Lauscultation mediate prescnte encore des avantages inconteslables sur Vimmediate dans quelques cas particu-liers tels que, parexemple, dans les cas oü la paroi de la cavite a ausculter est le siege dun oedeme notable (oedeme de la paroi thoracique, etc.) ou bien presentc une disposition qui rend rapplication directe de l'oreille tres-dilficilc ou meme completement impossible. Dans les cas du premier groupe la pression excrcee par le stethoscope peut deplacer la serosite et permettre ainsi dc mieux npprecier le bruit produit; dans ceux du second, le stethoscope est un intormediaire commode et utile entre la cavite a explorer et l'oreille de Texplorateur.
Quel que soil du restc dans un cas donne le mode d'auscultation que Ton prefere, l'essentiel et de parvenir ä bicn saisir les caractcres du bruit produit et a bien interpreter ce!ui-ci. Or, que Ton ait recours a Tapplicaiion directe de loreille sur la partie a explorer ou qu'on se serve du stethoscope, il faut, pour parvenir a bien saisir un bruit par lauscultation, avoir une certaine habitude du mode dexploration auquel on a recours. Le defaut de celte habitude pcut transformer en source d'erreurs nom-breuses, un moyen d'investigation excellent en lui-memc. La finesse de I'DUie est une autre condition importante pour la bonne utilisation de ce mode dquot;exploration.
PourrauscultatioD, quelle soit mediate ou immediate, il faut, aulant que possible, choisir un endroit suffisamment tranquille pour que la perception des sons ou bruits dont
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on cherche a constater I'existence ou I'abseace, ne soil pas empechee par les bruits du voisinago; il faut en outre, faire prendre au rnalade la position qui, tout en etant commode pour celui-ci aussi bien que pour le medecin, permette dexplorer le plus completement possible I'organe malade 5 enfin, si aucune circonstance speciale n'y met obstacle, il faut mcttre a nu la region a explorer, afin de pouvoir y appliquer dircctement soil I'oreille, soil !e stethoscope. L'interposition d'une couche simple de toile, non amidonnee, entre la partie qu'on se propose d'ausculter et I'oreille ou le stethoscope, ne constitue pourtant aucu-nement im obstacle a ce mode d'oxploration. II y a plus : cette pratique qui, sans prejudice pour rauscnltation elle-meme, rend, en medecine humaine, Tapplication directe de Toreille moins desngreable pour le malade et meme pour le medecin, permetau medecin velerinaired'eviter ccrlaines erreursdans Tappreciation des sons, qui pourraient resulter du froissemont direct des poils ou des plumes contre loreille qui ausculte. Quoique ['auscultation par roreille ou par 1c stethoscope applique directement snr la partie ä examiner ou separe de celle-ci par une simple toile, soit prcl'orable, l'interposition de certains corps plus ou moins epais (diets d'habillement superposes et meme des cataplasmes) n'etn-peche pas toujours une perception salisfai^antc des sons, tandis que d'aulres corps bien plus minces, tels qu'une chemise ä plis empeses rendent cette perception moins facile et moins precise. Pour une auscultation eonvenable, il est en meme temps a desirer que les muscles interposes entre la partie que Ton explore ct roreille qui ausculte, soient, autant que possible, en repos; leur contraction pent gjner la perception des sons et les bruissements des
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conlraclions musculaires peuvent meme parfois, en se melant aux sons qu'on cherche ä saisir, alterer ceux-ci. L'oreille de meme quele stethoscope doiventetre appliques aussi exactemenl que possible, mais non avec force, sur la region ä explorer; la tension exageree de la paroi resultant d:une application trop violente du stethoscope, pour-rait non-seulcment provoquer le bruissement des contractions musculaires, mais encore gener la transmission des ondes sonores, un corps moderement tendu participant plus facilement aux ondulations legeres qui lui sont transmises qu'un corps fortement tendu.
L'auscultation qui, en medecine veterinaire, est cfune importance considerable, a une valeur bien plus grande encore en medecine humaine; outre que dans eette der-niere ce mode d'exploration est en general d'une application plus facile et plus etendue qu'en medecine veterinaire, Ihomme malade pent encore, sur la demande de son medecin, acliver, ralentir plus ou moins, ou suspendre certaines fonclions, et par consequent exagerer ou dimi-nuer les caracteres de certains bruits (respiration profonde ou superficielle) ; le patient du medecin de Ihomme peu( en outre, a volonte, mettre en jeu certaines functions normales ou anomales et modifier ainsi les bruits qui sc pro-duisent dans une cavite (parole, toux, etc.).
La percussion est ce mode d'exploration qui consiste a produire, par l'application de pelils coups sees, a la surface de certains organes, des sons dont lapprecialion nous permettra des conclusions plus ou moins precises sur I'elat physique des parties sousjaeentes au point percute. La percussion, de meme que lauscultation, peut etre dislinguee en directe ou immediate ct indirecte ou mediate.
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Dans la percussion immediate on frappe la partie h explorer dune maniere Jireete, sans interposer un corps quelconque enlre Torgane a percnler et le corps pereu-tant; celte percussion se fait en general h I'aide lie la pulpc (Pun ou raquo;le deux iloigts (cliez riiomme et chez les petits animanx) ou ä I'aide du doigt plie en deux (cliez les petits animaux) ou encore a I'aide dquot; po'ig (chez les grands animaux).
Dans la pefcussion mediate on interpose un corps (un doigt ou un plessimetre) cntre la quot;region a percuter et le corps perculant; la percussion, dans ce cas, se fait soil a I'aide de lextremite d'un ou de deux doigts, soit ä I'aide d'un petit marteau particulier, dit marteau du plessimetre.
Le plessimetre ou la plaque plessimetrique ordinaire, consiste en une petite plaque de forme ronde ou allongee, ayant environ 5 centimetres dans son plus grand diamclre, gurnie dun rebord qui en facilite le maniement; cette plaque doit elre en une substance qui, avec une epaisseur peu con?iilerab!e, presente assez de resistance pour ne pas plier lors de In percussion et pour no pas donner, dors de cetle operation, des vibrations qui altereraient la net-tete du son fourni par Torgane explore. Le plus souvent on choisit livoire ou la gutta percha pour la confection de cet instrument.
Le marteau plessimetrique de Winlerich, tres-usite, con-siste en un petit marteau en acier, fixe a un leger manche en bois, et porlant a son extremite libre une plaque en caoutchouc, sufllsammenl epaisse et saillanle pour empe-cher la percussion de la plaque plessimetrique par la par-tie metallique du marteau.
La percussion immediate fournit en general un son
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inoins net que celui quc nous fournit la percussion mediale; eile ne permet, lorsqu'on la fait ä laide du poing (chez nos grands animaux domestiques), ni de reeonnailre des modifications pen etendues et peu prononcees des sons produits par lorgane percute, ni de determiner les limiles exacles de la partie qui fournit le son modifie. L'exploralion ä laide du poing a de plus linconvenient deffrayer les animaux qu'on vent examiner et ceux-ci, ne comprenant pas rinicntion charitable qui nous determine ä leur appli-quer ces coups de poing, eherclienl auiant que possible a se soustraire ä une nouvelle exploration, surtoul si la region qu'on percute est assez sensible soil normalement, soil anomalement.
La percussion mediate, ä l'aide du doigt interpose entre la region percutce et le doigt ou le martcau qui percute, ne presente deja plus les inconvenients que nous venous de signaler quä un degre moindre; eile ne nous procure pourtant pas encore tous les avantages de la percussion plessimetrique. Celle-ci, a notre avis, est preferable sous tous les rapports, car eile nous permet de saisir des nuances dans les modifications des sons que ni la percussion directe, ni meme la percussion mediate dans laquelle le doigt joue le röle de la plaque plessimetrique, ne nous feraient reconnaitre dun maniere aussi precise; eile nous permet en outre, de circonscrire les lieux de production des differents sons avec plus de precision que les deux autres modes de percussion.
De meme quc pour I'auscullalion, nous dirons que, quel que soil le mode de percussion prefere, lessenliel est de bigt;n saisir les caracteres du son ou du bruit produit et d'intcrpreler celui-ci dune maniere rationelle. L'habitude
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— 135 — et la finesse de louie sonl encore ici deux conditions impor-tantes pour une exploration exacte.
Les motifs qui nous font preferer, pour lexploralion d'un malade par rauscultalion, un endroit exempt de tout bruit, nous engagent ä rechercher un endroit pareil pour I'examen par la percussion soit mediate, soit immediate.
Pour la percussion aussi bien que pour i'auscultation le malade sera place dans la position qui, tout en permettant nne exploration aussi complete que possible, sera la plus commode pour lui aussi bien que pour le medecin, et la partie qui doit etre examinee sera mise ä nu ou restera couverte seulement dune etoffe mince. La plaque plessi-metrique, si Tony a recours, seraappliquee le plus exacte-menl possible sur la partie h percuter; eile y sera maintenue par une pression moderce, une pression trop forte aussi bien qu'une pression trop faible etant nuisible ä une bonne percussion. La force de la percussion variera suivant l'epaisseur du lissu qui separe lorgane a explorer dudoigt ou du martcau qui percutent, et parfois suivant les caracteres du son qu'on veut apprecier. La cornparaison des sons produils par une percussion d'egale force sur des organes similaires pent, dans certains cas, permetlre de dis-tinguer des modifications de sonorite qui ecliapperaient a Texplorateur s'il navait pas recours a cet examen comparatif.
La succussion est un moyen dexploration deja preconise par Hippocrate; eile consiste dans Tapplication u tout le corps du malade ou a Tune de ses parties dune secousse brusque et assez i'orte pour donner lieu, dans la cavite naturelle on anomale qn'on explore, ä un bruit de gargouil-lemcntsi celte cavite renferme a la fois du gazel du liquide
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— 136 — et qu'elle. präsente quelqne etendue ; par exemple : dans le cas d'hydropneumothorax, dans certaines affections gastri-ques ou intestinales avee dilatation considerable des organes malades. Ce gargouillement ou ce bruit du ä un melange de liquide et dair peut etre'provoque par certains modes particuliers d'exploration cliniqne ou bien on la constate lors de certains mouvernents ordinaires, par exemple, lors-que le malade descend un esc'alier, saute, etc.
La succussion n'est guere preconisee dans l'examen des malades.
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d) Exploration ä l'aide de l'odorat.
L'odeur anomale exhalee par une parlie d:un organisme malade ou par les produits qui derivent de celui-ci, peut egalement nous fournir des indications utiles pour le diagnostic ; par exemple : odcur de carie, odeur de gangrene, fetidite de l'haleine. Cette odeur anomale peut elre exhalee directement par l'organisme ou les produits quil fournit, ou bien eile no se declare que sous certaines influences (chimiques ou autres) auxquelles on soumet lorgane ou le produit ä examiner; eile se degage dune maniere permanente, ou bien eile n'estpereue quen certains moments, soil qu'en deliors de ces moments les conditions donnant lieu aux emanations odorantes n'existent palaquo;, soit que remission des particulcs odorantes se trouve enrayee (par exemplelaquo; un abces a pus puiride dont Torifice de communication avcc rexterieur se trouve momentanement obstrue).
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e) Exploration h l'aide du gout.
Ce mode Jcxploraiion, plus raremenl applique encore qne le precedent, prut pourtant dans certains cas etre utile; par exemple : dans !e diabele sucre.
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Ikdications gekerales sdr l'obdre a. suivre dans l'interrogatoibe
ET UANS l'eXAMER DU MALADE.
Un interrogatoire convenablement dirige, combine avee une application intelligente des differents modes d'explora-tion fnurnira au medecin les donnees anamnestiqucs auslaquo;i bien que les symptomes subjectifs et objectifs dont linter-pretation rationnelle doit lui faire connaitre la maiadie de son patient avee toute la precision dont le diagnostic est susceptible dans I'etat actual de nos connaissances.
En presence des symptömes sans nombre et infiniment varies que les malades peuvent presenter et dont quelques-uns, quoique secondaires, attirent l'attcntion du malade et de son entourage au point de laisser inapercus certains aulres d'une importnnee bien autrement grande, le medecin doit non-seulemenl explorer lorgane qui, aux dires du malade est le siege des souffrances, mais scs investigations doivent porter sur lous les organes et sur toutes les fonctions. Afin de re pas se perdre dans le dedale des manifestations morbides ou normales, de ne pas s'exposer a negliger certains renseignements importants et a repeter cerlaines questions, au moins inutilement sinon au prejudice du malade (parexemple, dans des hemopiysies, dans des pneumonies, dans quelques affections du cerveau, etc.), le medecin doit dans I interrogatoire aussi bien que dans
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l'exploration du malade, suivre autant que possible un ordre determine. Parfois un seul examen ne suflit pas pour permellre au medecin de saisir loutes les manifestations morbides que lexploration permei de eonstater, car cer-laines d'enlre cellcs-ei pcuveni disparailre par moment, ou se montrer avec des caraeteres differenls de ceux qu'ils pre-sentaienl ou presenleront en daulres moments; un examen repele, parfois meine plusicurs fois en un temps determine, peut done etre requis pour fournir au medeein tous les renseignements necessairos.
A la premiere visile dun malade le medecin, tout en jetant un coup d'oeil rapide sur l'habitude generale et les caraeteres exterieurs du malade, commencera aussitöt lin-terrogatoire par une de ces quesiions vulgaires telles que : Vous eies malade? Oü avez-vous mal? Si ce n'est pas le malude lui-meme qui doit repondre (malades en bas-age ou ä facultes intellectuelles troublees, etc.; en medeeine vete-rinaire, tous les patients), il adressera a la personne la plus a meme de fournir les renseignements desires Tune ou l'autre de ces questions vagues.
Dans une premiere reponse le malade ou la personne a laquelle il s'est adresse, fournit en general outre I'indica-lion de la region, de l'organe ou de la fonclion malades, certaines donnees plus ou moins importantes sur I'affec-tion. Comme les profanes prennent parfois un organe pour un autre, il est souvent necessaire, afin d'eviter des me-prises, de leur faire montrer du doigt la region quils entendent designer. Tout en ecoutant les explications qu'on s'empressera de lui donner, le medecin empecbera la personne qui fournit les renseignements d'aborder des digressions inutiles; il cbercbera, par des questions precises el
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faciles ä comprendre
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ä s'instruire sur Tage, la pro-
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fession ou les occupations, les conditions hygieniques ordinaires, etc. du malade; sur letal de sante habituelle et les maladies anterieures de ccluici; sur l'etat de sante ou la cause de mort des parents du malade, sur los causes qu'on croit avoir determine la maladie, sur les moyens de traitement preconiscs et les effels qu'ils ont produits, etc., etc.
11 cherchera a determiner par cet interrogatoire I'epoque de l'invasion des premieres manifestations morbides en se rappelant que souvenl les malades ou les personnes chargees de leur donner des soins negligent de compter les premiers troubles lorsque ceux-ci n'ont ete que pen prononces; il devra, dans ces cas, insister d'une maniere speciale sur les symplömes plus ou moins vagues qui constituent gene-ralement les premieres manifestations du trouble morbide : un peu de lourdeur generale, quclques frissons legers, un etat frilcux peu prononce, une ardeur moindre au travail, de la fatigue plus facile, une gene peu prononcee dc la respiration, une legere diminution des forces, de Tappetit ou de Tembonpoint, etc., etc, sont de ces manifestations qui precedent souvent l'invasion des symptömos plus graves qui, pour le malade et son entourage, marquent rapparition du trouble. Le malade ou les personnes chargees de lui donner des soins, le plus souvent ne se rappellent de ces symptö-mes peu prononces que si par un interrogatoire convenable on y appelle leur attention.
La nature des manifestations percues actuellement et depnis l'invasion de l'affection, par le malade ou par les personnes do son entourage, la marche reguliere ou irre-guliere, rapide ou lente de la maladie, linlensile variable
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iles symplömes en diflerents moments de la malndie, sont laquo;lautres points de Ihistoire de la maladie sur lesqnels cet intorrogatoire pent nous fournir des rcnscigncmenls. En continuant cot intorrogatoire le medocin passera d'aborden revue les |)lienomcnes morbides que Torgane ou la fonction designös comme malades peuvent presenter, en ayant sur-tout egard aux alterations dont les premieres indications peuvent faire supposer I'existenee; il s'oceupera ensuite avec soins de Torgane ou de la fonction qui exorcont rinfluencc la plus marquee sur la partie malade ou qui dependent 1c plus de celle-ci; il continuera son investigation, dapros lo meme principe, jusqira ce qu'il ait sur tons los organes et sur touies les fonctions, ['ensemble des renseignements quo le malade et son entourage peuvent fournir par leurs reponses.
Au premier coup d'oeil le medocin parvient parfois deja a saisir dans I'attitude, dans la marche ou dans le doeubitus du malade, dans lexpression do sa physio-nomie, dans la eouleur, les contours particuliers, etc, do certaines regions, des caraetöres imporlants pour la determination du diagnostic. Lexamen du malade en repos, en mouvement et apres une marche ou un travail plus ou moins soutenus, pent etre necessaire pour ['appreciation de visu de certaines manifestations morbides que l'examen exterieur du malade peut nous permettre de saisir; cquot;est ainsi que, par exemple, on constatera : la diminution ou Taugmcntation de certains oedemes apres un exercice plus ou moins prolonge; I'apparition, Taugmcntation ou la diminution dune claudication apres une marche plus ou moins soutenue ou rapide; I'existenee de certaines irregu-
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larites ou diflicuhes des mouvemcnis respiraloires qu'un excrcice niodore rend plus sensibles; etc.
Pour faire un examen complel des caracleres exlörieurs on doit decoiivrir enlieremonl le malade; bien souvent pourtant, a iDoins que le malade se trouve au lit, on re-nonce h un examen aussi complet et Ion ne demande an patient de se de^babiller totalement ou partieilement que lorsque des indications specinles, recueillies par I'anam-nese etc., font considcrer comme opportun rexamen complet de letat des parties abritees par Ics vetemcnts. En medecine veterinaire cet examen de I'animal completement debarrasse de eouverlure, de barnais, etc., peul se faire sans le moindre inconvenient.
Cet examen de la surface exterieure du corps et I'ap-preciation des modifications survenues dans les caracteres materiels ou fonetionnels de la peau nous fournissent des indications precicuses pour le diagnostic, non-seulement des affections de la peau et des organes superficiel-lemenl situes, mais encore de certaines maladies internes. Les traces |)ersistantes dune affection passee peuvent meme, dans quelques cas, par leurs caracteres aussi bien que par leur siege, venir corroborer le diagnostic incerfain encore d'une lesion acluelle; par exemple: des cicatrices ou des indurations dans les regions inguinales.
Apres eel interrogatoire et cot examen complet ou in-complet de lexterieur du malade, le medecin proecdera ä Texamen des differenls appareils oü organes en com-mencant generalement par l'organe ct les fonctions qui paraissenl principalement leses et en continuant son exploration par l'examen de lous les organes d:un appareil avant de passer ä l'etude de ceux dim atitre. Dans cotte inves-
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— 142 — ligalion des caracleres physiques el chimiques des organes ainsi que des fonclions, ii met a contribution, suivant les exigences du cas, les differents modes d'exploration que nous avons anlerieuremenl indiques; souvent, pour mieux faire ressorlir certaines anomalies, il examinera successive-ment les organes au repos ou en activite normale ou exage-ree (par exemple : auscultation a une respiration profonde, normale ou superficiellc); il lera prendre au malade des attitudes speciales ou il soumcttra Torgane ou la partie a explorer a des conditions speciales de pression, etc., etc. II completera ses investigations par rexploralion des fonctions generales, c'est-ä-dire, de ces fonctions dont lexercice ne se trouve lie d'une maniere speciale ä aucun organe, a aucun appareil; teile cst, par exemple, la calorification.
Cette exploration, de mcme que linterrogatoire, doit, nous Pavons dejä dit, embrasser tons les organes afin d'e-viter quaucun trouble et qu'aucane circonstance pouvant inlluencer sur le diagnostic nechappent.
Par ces recherches diverses dont l'anatomie ct la physiologic palhologiqucs generales proprcment elites, Tanatomie et la physiologic palhologiqucs speciales ainsi que la eli-nique nous appreniieiit les details, le medecin se sera rendu compte des modifications subics par les organes dans leurs caracleres physiques, chimiques ou Ibnclionnels, conside-res isolement. En les rcsumant, les interprelanl, les coorclonnani el en Ivs rattachant ä leurs causes plus ou moinsdirecles il lächerade transformer les donnees recuoil-lies en un ou plusieurs signcs, e'est-a-dire, en un ou plusieurs de ces ensembles cle donnees qui lui permettent de resoudre le probl^me souvent tres-difTicile de la re-
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connaissancc complete des troubles morbides existants.
Lorsque par rappreeialion des signes, nous parvenons ä reconnaitre la nature et les caracteres actuels dc la maladie dont un individu est atteint, nous avons pose un diagnostic ou ane diagnose {^aytyvatrxsiv =^ iliscerncr). Le diagnostic pent etre plus ou moins complet; 11 pent se borner a la reconnaissance du trouble existant; par cxemple : le diagnostic d'une pneumonic; on bien il est plus precis et s'etend a la connaissancc complete des caracteres actuels de la maladie; par exemple : unc pneu-monie a son debut ou a teile ou teile periode de son developpement, ayant envahi une teile partie du poumon, revetant une marche rapide ou lentc, etc., etc.
Le diagnostic qui nous apprend ä connaitre d une ma-niere plus ou moins parfaite le siege, la nature, lextension et les autres caracteres actuels de la maladie, est qualifie de diagnostic anatomique de la maladie; celui-ci differe cssentiellement du diagnostic symptomatique, auquel on s'arretait bien souvent autrefois mais qui aclucllemcnt n'est reconnu süffisant que lorsque les donnees necessaires pour arriver ä un diagnostic anatomique nous font defaut. Pour le diagnostic symptomatique onsc bornait aconstater l'existence des symptömes les plus marques; on indivi-dualisoit, pour ainsi dire, ceux-ci sans se soucier de la lesion materielle dont les symptömes claient lexpression ; c?est ainsi quon admettait des flevres, des douleurs, des hydropisies, des diarrhees, des constipations, etc., sans se demantler par quellcs causes ces manifestations morbides ctaicnt dcterminees, ou quellcs etaient les alterations materielles dont ellcs dependaient.
Outre le diagnostic anatomique et le diagnostic sympto-
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maiique, nous avons encore a signaler le diayimtic diffe-rentiel, qui consisle dans la determination des caracteres propres h differencier un trouble morbide dquot;un aulre.
Le diagnostic, meme anatomique, de raffcction dont un maiade se trouve atteint, ne suffil pas au medecin qui est appele a donner des soins. Le diagnostic que celui-ci doit rechereher au chevet du malade, implique une connaissance parfaite, non-seulcment de I'affection prin-cipale dont le malade est alteint, mais encore des troubles secoiidaires et des conditions constitutionnelles ou orga-niques qui peuvent influencer sur la marche de la mala-die. II ne suflit pas, par exemple, de savoir qu'un individu est atteint de pneumonic et que Thepatisation a, en un temps donne, envahi une teile partie du poumon, mais il Importe encore de conniiitre .'i cette affection, n'est pas compliquee d'autres troubles locaux (plcuresie, etc.), on gcncraux (reaction febrile) plus ou moins intenses; si, le malnde nest pas atteint dautres alterations plus ou moins graves par elles-memes, ou par leur coexistence avec linflammation pulmonaire, etc. Dans cette appreciation eompieic de l'etat actuel du malade qui est Tobjet d?un diagnostic parfait, il faut meme ne pas negliger de se ren-dre comptc de l'etat de lorganisme considere dans son ensemble, car la marche uUerienre de la maladie peul se trouver inflncncce par cet etat general, (par exemple, une pneumonie chez un individu robuste, chez un individu afiaibli, ebez un individu qui se trouve sous le coup dune resorpiion putride, etc.).
Nous designerons comme diagnostic complet cette appreciation complete de letat actuel du malade. Ce diagnostic complet que le medecin, doit chercher a resoudre des la
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premiere visile qu'il fait a un patient, est done un pro-bleme complexe dont ehacun des elements ou diagnostics conslituants, intervient pour une ecrtaine part d'impor-tance dans le jugement definitif sur l'ensemble du malade. Pour arriver a une solution convenable de ce probleme, le medecin doit done savoir se rendre compte, aussi exac-tement que possible, des troubles morbides dont son malade se trouve atteint et apprecier, d'une maniere juste, l'influence combinee de ees troubles dans les conditions acluelles de I'organisme.
La connaissance exacte d'une lesion morbide, com-prend la determination du siege et de la nature de I'afTection.
Nous entendons par la determination du siege d'une maladie, non-seulement la determination de l'organc afleele et de Textension plus ou moins considerable du trouble dans cet organe meme, mais encore, dans le cas oü tous les tissus de l'organe malade ne sont pas alteints ü la fois, la determination de celui des elements ou tissus qui est le siege de l'alteration. Pour Ics organes dont les differents tissus ou elements sont bien distinctsles uns des autres comme, par exemple, la peau (follicules pileu-x, glandes sebacees, etc.), aussi bien que pour ceux dont les fonctions des differents elements ou parties Constituantes sont assez nettement distinctes comme, par exemple, le coeur (substance musculaire, valvules, etc.), cette triple determination peut etre facile; tandis que, pour d'autres organes dans lesquels les differents tissus, elements ou fonctions sont moins nettement separes, il nous est sou-vent tres-difficile et parfois meme impossible de dire quel
est le tissu, ou quels sont les elements exclusivement ou
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principalement alteints et de reconnaitre l'extension du trouble dnns l'organe malade.
Quant ä la designation de la nature d'une maladie, teile que I'exige un diagnostic complet, eile ne comprend pas seulement l'indication du groupe morbide auquel appar-tient raffeclion a laquelle on a affaire, mais encore la determination du degre que celle-ci a atteint, c'est-a-dire, rindication exacte de l'etat actuel du trouble et de sa tendance plus ou moins grande a I'envahissement ou a la retrocession.
Pour ccnaines affections telles que, par exemple, I'acne, la teigne, la gale folliculeuse, I'erysipele, le zona, le cancer des mamelles, etc., la simple application de nos sens a l'exploration du malade pcut snffire pour faire reconnaitre, en tout instant ou en certains_ moments seulement, le siege, I'etenduc, la nature el le degre dc la lesion morbide existante. Pour certaines autres affections l'ensemble des symptomes qu'une exploration minutieuse du malade nous permet de constater, est insuffisant pour la determination de la nature et du siege de la lesion ä laquelle on a tiffaire. C'est en nous rappelant les donnees que, dans des cas analogues, on a reconnu ä l'ouverture des cadavres ainsi que les faits acquis en physiologic ou en medecine experimenlale, que nous pouvons parfois, dans ces cas, arriver ä des conclusions probables ou positives sur les differents points que comporte le diagnostic. La reconnaissance, pendant la vie du malade, des lesions intestinales de la fievre typhoide, des alterations dc la congestion ou de l'bemorrhngie cerebrales, etc., sont des diagnostics bases sur pareillcs donnees. Pour d'autres affections encore, il est impossible d'arrivcr, dnns les conditions actuellcs de
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nos connaissances, a une solution sntisfaisante du pro-bleme complexe, repreisente par un diagnostic complet; exemple : I'hysterie.
L'appreciation juste des fails recueillis par les recher-ches anamnestiques et par l'examen du malade, la com-paraison du cas aotuel avec dautres cas analogues dans lesquels I'autopsie a permis la determination des lesions, ou avec des faits bien etablis de physiologic ou de medecine experimenlale sont done les elements qui, pre-conises isolementou cumulativement, pcuvent nous mener ä la determination du siege et de Teiendue, de la nature et du degre de la lesion a laquelle nous avons affaire, pourvu que nous connaissions les caracteres de l'organisme normal et des maladies dont ct'ui-ci peut devenir le siege.
Parfois ces differents elements de diagnostic nous per-meitent de determiner avec une egale certitude I'organe ou la partie d'organe alleres et la nature aussi bien que le degre de la lesion existante — exemple : dans un certain nombre d'affections cutanees ; d'autres fois ils ne nous ren-seignentd'une maniere parfaite que sur un ou surplusicurs des points du diagnostic en laissant planer un certain vague sur les autres : tantöt e'est le siege de ralteralion et meme parfois son etendue qui ressortissent d'une maniere bien evidente de Tappreciation de ces elements de diagnostic, la nature de la lesion restant douteuse ou comple-tement ignoree — exemple ; le diagnostic de certaines lumeurs du foie; tantöt e'est au contraire la nature do la lesion et parfois meme son degre qui sont hors de dome tandis que son siege precis est plus ou moins obscur — exemple : le diagnostic de certaines tumeurs inflummatoires de la fosse iliaque droite (appartiennent-elles au ccecum, a I'appendice
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vermiforme, au tissu cellulaire de la fosse iliaqne ou ä l'ovaire droit?).
L'etablissemenl du diagnostic d'une alteration morbide existante est loin detre toujours egalement facile. Gelte faeiiite plus ou moins grande peut dependre :
l) De la nature et de la situation de lorgane malade, les caracteres et les fonctions de celui-ci pouvant etre d'une exploration plus ou moins facile ;
2] De la nature de la maladie dont les manifestations peuvenl etre plus ou moins faciles ä constater et plus ou moins caracteristiques par elles-memes ou par leur succession (par exemple : fievre intermittente);
3)nbsp; nbsp;De l'epoque ä laquelle la maladie cst arrivee au moment ou Ton examine le malade. Les manifestations peuvent etre vagues, peu precises ä un moment donne(par exemple, au debut de cerlaines maladies ou vers 1 epoque de leur terminaison soil par la mort, soil par la guerison), tandis qu'a un autre moment (par exemple, pendant la periode d'etat), elles peuvenl ne pas laisser le moindre doule sur la nature et le siege de Talteration;
4)nbsp; nbsp;De l'intcnsite des plicnomenes syiTi|)alhiques (gene-raux ou locaux) qui peuvenl masquer plus ou moins les manifestations propres de la maladie (par exemple, des convulsions, du delire, etc., independants de toule maladie cerebrale proprement dite el survenant chez les enfanls lors de la dentition, chez les femmes en couches, etc.jj
5)nbsp; De l'intensile ou de labscence de certains pheno-menes locaux; par exemple : dans les pneumonies;
6)nbsp; De l'etat general de l'organisme el de letal de certains organes en parliculier (complications). Les symplömes generaux ou locaux de cerlaines aflections peuvent, en
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obscurcissant le tableau des manifestations d'une maladie donnee, rendre la reconnaissance de celle-ei difficile; de plus Tetal general du malade peul etre peu favorable a la constatation de certains symptömes essentiels pour le diagnostic (obtusion des sens, sensibilile excessive, etc.);
7)nbsp; De la connaissance plus ou moins parfaite des conditions internes du malade (predispositions hereditaires, etc.) ainsi que des conditions de milieu dans lequel celui-ci se trouve (foyers comagieux ou miasmaliques, affections regnantes ou non, rarete dune maladie, etc., etc.);
8)nbsp; nbsp;De la foi plus ou moins parfaile qu'on pent accorder aux renscignemenls fournis par le malade ou par son entourage. La mauvaise foi des individus qui veulent, par des reponses inexactes, cacher des maux dont ils souffrent (maladies dissimulees), ou faire croire a des maladies dont ils ne sont pas atleinls (maladies simulees), pent rendre la täche du mcdecin tres-ardue. L'infiuence d'une imagination exaltee et d'idees precoriQues pent egalement venir compliquer le probleme que le medecin a a resoudre en presence du malade, car eile lui rendra souvent tres-diffi-cile la distinction du fait reel et du fait grossi ou amoindri par des donnees imaginaires ou invenlees dans un but determine.
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-SiVl-TÖMKS DES MALADIES HEBEIIITAIBES.
L'influence de l'heredite ne pent pas seulement predis-poser au developpement de processus et d'etats morbides, mais eile peut encore imprimer a l'organisme des modifications telles que certaines maladies non hereditaires dont
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celui-ci devient le siege, presentenl dans leur expression, dans leurs symplomes, un caractere special, un cachet de famille; la tendance exceplionnelle, anomale aux complications nervcuses que nous constatons dans les cours des maladies les plus diverses chez les membres d'une meme famille, d'une meme souche, est un exemple de cette transmission particuliere. Les membres de cette famille ont, dans ce cas, herite, non d'une predisposition au de-veloppement de troubles ou d'etat morbides determines, mais de cette disposition particuliere en vertu de laquelle divers troubles, hereditaires ou non, presentent un caractere special dans leurs manifestations, ou se compliquent de certains symplomes qui ne sont pas I'apanage habituel de ces troubles.
Cette disposition particuliere est, de meme que la predisposition hereditaire a certaines maladies, la consequence des modifications speciales qui, sous ['influence des carac-leres des pere et mere, se sont devcloppes chez les descendants de ceux-ci. Lesidees que nous avons emises sur I'he-redit^, en etudiant la propagation et la retrocession des troubles morbides, s'appliquent, dans ce qu'elles ont d'essentiel, ä ces dispositions particulieres ainsi qu'a ces symplomes qui n'en sont que lexpression palpable.
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raquo;TMPTOMES DES PANDEKIM KT DES PAKZnOTlES.
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De meme que sous l'influence de causes plus ou moins repandues el persistantes, nous pouvons voir se produire des proeessus morbides epidemiques ou endemiques, epi-zootiques ou enzooliques, de meme nous pouvons voir.
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sous ['influence de certaines de ces causes, les maladies, pendant une epoque plus ou moins longue, revetir ur; earaclere commun, presenter de I'analogie dans leurs expressions symplomatiques, — caractere: slhenique, ady-namique, typhoide, etc.; tendance des maladies 5 se com-pliquer de troubles determines, etc.— Cquot;est cotte ressem-blance dans les manifestations quenous observonsäcertaines epoques dans le cours de maladies parfois tres-differentes, qui, avec la nature des affections dominantes, caraeterise le giinie medical ou la constitution medicale (epidemique ou endemique, epizootique ou enzootique).
Les conditions regnantes onl, dnns ces cas, modifie les organismes au point de leur imprimer cerlains carac-teres communs dont I'existence nc nous est revelee que par les reactions analogues que les individus presentent sous rinfluence de causes identiques, analogues ou dillerenles.
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nriUE amp; MARCHE DES MALADIES.
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La malailie ou le processus morbide, conslitue par une succession de phenomenes, doit, comme tout phenomene, avoir un commencement et une fin et par consequent une duree. Les transitions de l'etat de sanle a celui de maladie et vice versa, etanl laquo;ouvent insensibles, il est frequemment tres-difficile de determiner le moment exact de l'invasion aussi bien que celui de la cessation d'un trouble morbide et, par consequent, dc fixer la duree exacle de celui-ci. 11 est cependant facile de se convaincre que cette duree peut varier considcrablement, non-scu!emenl pour les maladies differenles, mais meme pour les divers cas d'une meine maladie.
Cerlaines affections out une duree ä peine perceptible, variant de quelques secondes a quelques minutes j I'indi-vidu ä peine devenu malade passe, pour ainsi dire, instan-tanement de vie a trepas — exemples : certaines congestions cerebrales prcsqu'immediatement mortelles; ou bien les troubles survenus sont tres-fugaces; la sante a peine alteree, se relablit aussilöt — exemples : certaines conges-lions ephemeres de la peau, de l'encephaie, etc. D'autres affections, d'une duree plus longue, ne se prolongent pourtant guere au-delä de quelques heures ; — exemples : certains cas de cholera asiatique; d'autres encore ne par-
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courent lours differenis stades qu'en cleans un ou plusieurs jours — exemplcs : certaines encephalites, ccrlaines meningiies, etc.; ou bien dies ne les parcourent qu'en deans une ou plusieurs semaines — exemples : beaucoup de pneumonies; d'autres enfin peuvent se prolonger pendant des mois on meine des annces pour ne se terminer parfois qu'avec la vie du malade — exemples : le plus grand nombre de pbthisies tuberculeuses, beaucoup daffec-tions du coeur, la plupart des cas d'asthme, certains cas d'epilepsie, de goulte, daffeciion rhumalismale; etc.
Quelques maladies telles que la rougeole, la scarlatine, la variole, parcourent leurs differentes phases dans un temps ä peu pres fixe. Pour d'autres la duree du processus morbide, sans etre aussi reguliere que pour celles-la, est encore sudisamment fixe pour pouvoir etre determinee d'avance d'une maniere approximalivement exaciej e'est ainsi qu'on pent, par exemple, determiner d'avance el dune maniere assez precise, la duree du processus euratif dune fracture simple, en tenant compte du siege de la solution de continuite, de läge de lindividu malade et de quelques aulres circonstances plus ou moins favorabks ä la guerison. Pour d'autres maladies enfin le temps neces-saire ä une evolution complete peut varier de quelques jours ä quelques semaines, quelques mois et plus — exemples : les pneumonies, les pleuresies, les phthisies tubtrculeuses, etc., etc.
Lorsque nous tächons de nous rendre compte des conditions qui influent sur la duree dune affection nous trou-vons que les acies morbides dependent, de meme que les actes pbysiologiques normaux, des conditions actuelles de l'organe qui en est le siege et du milieu dans lequcl celui-ci
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- 154 -se trouve. La duree du trouble morbide, c'est-a-dire, la du-ree des manifestations anomales dolldoncdependre de l'etai actuel de la partie malade et du milieu qui iuflue sur Tacti-vite de celui-cij or la partie malade pouvant, par son influence sur le resiant de rorganismc, modifier celui-ci de facon a alterer son action sur lorgane malade, nous pouvons dis-tinguer {'influence de la partie mnlade sur la duree du trouble morbide en une influence directe et en une influence indirecte; cette derniere due a l'aetion de l'organe malade sur le rcstant de lorganisme nest, en definilif, qu'une influence due a une modification du milieu qui enloure cet organe; nous pouvons done negliger de la considerer a part^ clle se eonfond avee l'influence de ce milieu. Lorsque, par exemple, un organe atteint de suppuration de mauvaise nature provoque, par son action sur le restaut de l'organisme, de la septicemie, cette derniere alteration reagira ä son tour sur le processus morbide primitif et peut influencer, d'une maniere plus ou moins notable, la duree de celui-ci; lorsque, sous linfluence d'un ecoulement muqueux ou purulent, abondant et prolonge, le malade se trouve atteint d'anemie, cette derniere affection ne sera pas sans action sur la marcheet la duree de I'ecoulement; l'influence sur l'organe primitivement malade, de la septicemie dans le premier cas, celle de I'anemie dans le second, sont des influences qui, exercees par le milieu represente par le restant de l'organisme, se rattachent pourlant, d'une maniere indirecte, ä laction de l'organe malade.
L'influence exercee par Vorgane malade, snr la duree du trouble morbide peut dependre des caracteres de lorgane lui-meme (structure et fonctions ; activite des mouvements
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metamorphiques; imporiance des fonctions et relations, etc.), et de la nature de l'affection dont celui-ci est le siege (congestion, inllammation, degenerescence, neoplasics pathologiques, affection syphilitique, etc.). D'une maniere generale la marche d'une inflammation sera, par exemph', plus rapide si eile a pour siege l'encephale et ses enve-loppes ou le poumon que si eile siege dans la substance osseuse, cartilagineuse ou tendineuse ; les congestions ct inflammations ont, en general, une marche plus rapide et une duree moins longue que les degenerescences et les neoplasics pathologiques. #9632;
Ce ne sonl pas seulement les caracteres normaux do l'organe malade qui exerccnt une certaine influence sur la duree de la maladie, mais l'etat anomal de cet organe pent egalement haler ou relarder d'une maniere plus ou moins notable la mnrche des manifestations morbides. Cet etat anomal pent consister en des alterations sensibles a nos moyens d'investigalion ou bien il ne se manifeste a nous que par des reactions diflV'rentes des reactions normales, observees dans cet organe sous rinfluence d'agents determines. Par suite des modifications, apparenles ou nnn, que laissent apres elles eerlaines alterations on constatera, par excmple, que souvent une seconde blennorrhagie aura une duree philaquo; longue qu'une premiere, tandis qu'une seconde allaque de rhumatisme ou d'erysipele a frequem-ment une duree moindrc que la premiere atlaque.
Les maladies dues a une impregnation lente des tissus par un principe toxique ou a une autre influence, interne ou externe, qui, d'une maniere lente, insensible, a altere tout l'organisme et qui continue a agir sur celui-ci avec une intensite peu grande mais continue, aura en general une
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dureecTnutant plus longueque rinflucncede Tagent morbi-^ene s'est prolnngee davanlnge, et ([uo par consequent I'or-ganismc on l'organe malades se trouvent plus profondement modifies par I'action de celui-ci—exemples : les intoxications lentes par le plomb, par le mercure, etc., certaines cachexies a evolution lente.
L'intensite et I'cxtension plus ou moins grandes d'une maiadie, la dissemination et le nombre plus ou moins considerable de foyers morbides sont d'aulres cireonstauces qui peuvent avoir de rinfluence sur la duree des troubles morbides.
La deuxieme serie de conditions exercant une influence sur la duree de ces troubles, se resume dans 1'ensemble du milieu dans lequel la parlie malade est placee; nous entendons par ee milieu non-seulement le milieu dans lequel I'animal se trouve plonge, mais encore la partie de l'organisme qui, pour l'organe malade, constitue le milieu ambiant, le milieu dont cet organe depend en partie tout en exercant sur lui une certaine influence modificalrice. Le milieu dans lequel se trouve place I'individu ou Torganc malades, pent accelerer ou retarder la marche du processus morbide par rinfluence qu'il exorce en vertu de sa constitution, de ses caracteres ordinaires, ou bien par rinfluence qu'il a acquise exceptionnellement, grace a certaines modifications qu'il a subies accidentellement, ou qu'on lui a fait subir dans le but d'agir dans un sens determine sur la maiadie. La marehe et la duree dilTerenles de certains troubles consideres chez un individu fort, robuste, chez un individu faible,chetif, chez un individu scrofuleux, etc., mettenl hors de doute cette influence que Tensemble de l'organisme, considcre comme milieu de l'organe malade, peut
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exercer sur la marche et la duree des troubles morbides ; les modifications que la coexistence de certaines alterations (maladies complicantcs) pent imprimer a la marche d'un trouble, sont daulres preuves de linfluence de ce milieu represente par I'organisme. L'action d'un grand nombre de medicaments employes pour combattre certaines maladies, ne s'exerce que par l'intermediaire de ce meme milieu et vient done encore prouver Intervention non douteuse de celui-ci, dans la determination de la duree de certaines maladies; lorsque, par exemple, nous combattons une intoxication saturnine par I'administration de l'iodure de potassium, nous changeons le milieu dans lequel les organes charges du poison se trouvent plonges et nous modifions par voie indirecte, la marche et par consequent la duree de la maladie a laquelle nous avons affaire.
I)e meme que nous pouvons, par I'emploi intentionnel de certains agents, hater la terminaison de certaines maladies, de meme aussi certaines conditions du milieu dans lequel l'individu malade vit, peuvent, en agissant sur I'or-gane malade, prolonger ou raccoureir la duree du trouble existant; e'est ainsi que le mode de vie, rhabilation, le regime, les conditions locales, etc., etc., peuvent modifier la marche et la duree des processus morbides. 1'armi ces conditions de milieu (internes ou externes) les unes sbnt telles que nous ne parvenons pas a y suuslraire le malade, tandis que les autres peuvent, a volonte, etre raises ä contribution ou etre ecarteesj e'est par un choix convenable dans Tapplication de ces dernieres, que le medecin doit chercher a amener la cessation des troubles en meltant ä profit les connaissances acquises,
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par lobservaiion et rexpericnce, sur les acles propaga-tours, les acles limitateurs, regularlsateurs ou compen-saleurs des troubles morbides et sur les conditions qui peuvent exercer une cerlaine influence sur ceux-ci.
En exposant ces donnees sur la duree des maladies nous n'avons pas eu la pretention de fournir des indications absolues, mais nous avons cherche seulement a faire res-sorlir quelques principes generaux, quelques regies et non des lois; c'est ainsi que, par exemple, la circonstance qua certaines degcnerescences graisseuses (par suite d'inloxica-tion par le phospbore, etc.) peuvent avoir une marcbe rapide et que certaines congestions peuvent au contraire avoir une marcbe lente, une duree considerable, ne nous a pas em-peche d'emettre en principe que les congestions et inflammations onl une marcbe plus rapide et une duree moins longue que les degcnerescences et les neoplasies patho-logiques, etc.
La distinction des maladies en maladies aigues et en maladies chroniques, basec sur la marcbe plus ou moins rapide, sur la duree plus ou moins longue des troubles morbides, cst une division ancienne, en memo temps que generalement admise; la limite entre les deux groupes d'affection n'est pourtant pas si bien elablie que I'emploi si general et si babituel des deux designations pourrait le falre accroire. II est bien vrai que les maladies ä marcbe rapide sont qualifiecs d'aigues et que cclles qui se prolongent sont elites chroniques, mais il est neanmoins impossible de determiner la duree precise qu'une malatlic doit atteindre pour appartenir au groupe des maladies clironiqucs.
Depuis les temps les plus anciens on a distingue les troubles morbides en :
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a)nbsp; nbsp;Morbi acutissimi (maladies les plus aigufis), cellos dont la duree ne depasse pas quatre jours;
b)nbsp; nbsp;Morbi peraculi (maladies tres-aigues ou suraigues), cclles dont la duree varie de quatre a sept jours;
c)nbsp; nbsp;Morbi exacte acuti (maladies vraiement aigueraquo;), celles dont la duree cst do sept a quatorze jours ;
d)nbsp; nbsp;Morbi acuti (maladies aignögt;), celles dont la duree varie de quatorze a viiigt-huil jours ;
e)nbsp; nbsp;Morbi subacuti (maladies sous-aigues), celles qui clurcnt de quatre ä six semaines ;
f)nbsp; nbsp;Morbi chronici (maladies chioniques), celles dont la duree depasse quatre semaines.
A ces differents groupes on ajoutait encore celui des maladies incurables ou persislanles [morbi persistentes) qui ne disparaissent qu'avec la vie; et celui do maladies ephemeres (morbi epliemeri ou morbi unius diei) qui ne durent qu'un jour ou deux et qui sont suivies d'un retablissement complet.
Colte distinction des maladies dquot;aprcs le nombre de jours ou de septenaircs de leur duree, souvent applicable, ne Test pourtant pas dans tons les cas. Certaines affections se prolongent au-delä de quatre a six semaines sans que nous puissions les classer parmi les maladies clironiqucs — exemples : la fievre typhoidc (gcneralement), le proees-sus morbide qui doit amener la soudure des deux abouts d'un os fracture. D'autres maladies sont clas-secs parmi les affections chroniques quoique leur duree n'atteignent pas le terme de six semaines assignc comme limitc extreme anx maladies aigusect;s; —exemples : certaines congestions ct certains oedemes de rencepbale. La duree absolue des maladies ne constitue done pas nn criterium
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sullisiiiil pour dislinguer les maladies aigues des maladies chroniques.
Les affections aigues etant generaleiuenl accompagnees de reaction febrile, on se sert parfois des expressions febrile ou pyrelique et afebrile ou apyrätque comme synonymes respcciifs d'aigu et de chronique. Ces expressions pourtiint sont loin de pouvoir se remplaeer en tout cas, car si la plupart des affections considerees comme aigues sont accompagnees de fievre, il en est un certain nombre qui parcourent Icurs difierentes phases sans se compliquer de reaction febrile, de meme que parmi les maladies chroniques il y en a beaucoup qui sont febriles, surtout dans leur dernierc periode. Quelques affections meme, sont a certains moments de leur evolution, accompagnees de fievre, tandis qu'elles en sont exemptes a certains autres moments; ou bien elles revetent le caractere de maladies pyretiques chez certains individus el sont depour-vues de ce caractere chez certains autres.
La distinction des maladies en maladies typiques et en maladies atypiques ne correspond pas non plus d'une maniere complete ä la division en maladies, aigues et en maladies chroniques. Une maladie n'a pas une marche, une tluree, une configuration fixes; ellc ne reproduit pas un type absolu tel qnon I'cntend dans le monde artis-tique. En acceptant les mots typiques et atypiques dans le langage medical, nous subordonnons la valcur du mot type a l'instabilite organique des etres vivants et nous considerons comme maladies typiques celles dont la marche est reguliere, dont les symptomes squot;aggravent, s'amendent ou subissent des alternatives d'intensite avec une certaine regularite; nous considerons encore comme lelles, ces
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afleclioiis dont les diflerents stades se suivenl dans un ordre determine et reconnu par Tobservation de faits anterieurs. Dans Ics maladies atypiques les phenomenes ne presenlent cette rcgularite, cet ordrc, ni dans leur apparition ni dans les modifications dc leur intensite. Comprise ainsi, la qualification de typique pourra plus souvent etre appliquee aux maladies aigues qu'aux maladies chroniques, mais die ne pourra pourtant pas etre exclusivement reservee a cclles-lä car parmi celles-ci nous en rencontrons qu'ort peut a juste titre classer dans le groupe des affections lypiques. Typique et atypique ne peuvent done pas etre consideres comme absolument synonymes des termes aigü et chronique.
En presence des difiieultes d'une delimitation exacte de ces deux groupes de maladies, certains palhologistes ont recherche dans le mode d'action des causes le caractere qui devnitleur permettre de definir dune maniere nette le groupe des affections aigues et celui des affections chroniques. II ont qualific d'aigues les maladies dues a des causes intenses, a des causes qui ne doivent pas agir d'une maniere reiteree pour provoquer le trouble morbide, tandis que, d'apres eux, les maladies chroniques sont dues a des causes faibles qui ne produisent un trouble sensible qu'a-pres avoir agi iterativement sur un meme individu; dans ce dernier cas, le trouble produit s'aggrave d'une maniere lente, insensible, lls rangent de meme dans le groupe des affections chroniques ces maladies dues au depot dans certaines regions de produits provoquant des troubles reiteres parce que ces depots, une fois produits, persistent ou qu'ils se reproduisent apres avoir ete detruits ou elimines.
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Dans bien des cas nos connaissances sur les causes mor-bigenes sont encore irop incompleles pour que nous puis-sions baser sur la seule consideration de ces causes une ckissification generale des maladies; aussi, malgre les nombreuses lacunes de nos connaissances etiologiques, ii n'est pas difficile de trouver des excmples de maladies aigues ou chroniques pour lesquelles ces qualifications neseraienl pas suffisamment justifiees si on voulait sc baser uniqucment sur ces considerations etiologiques.
La division des maladies en aigues et en chroniques a pris son origine dans la medecine pratique; nous croyons etre dans le vrai, en acceptant, avec Köhne, üble et Wagner, etc. comme base de la distinction de ces deux groupes d'af-fections, la marche ou plutöt la duree ordinaire de chaque maladie. Nous distinguerons sous ce rapport les processus morbides en maladies dont la duree est toujours approxi-mativement la meme, et en maladies qui, quant ä leur duree generale aussi bien que quant ä la succession plus ou moins rapide de leurs manifestations, peuvent presenter des variantes assez notables. C'est pour ces derniercs seu-lemcnt qua nous distinguons une forme aigue et une forme chronique en nous basant sur leur duree ordinaire; c'est ainsi que la phthisie tuberculeuse et le rachilisme qui durent ordinairement un grand nombre de mois et meme des annees, sont consideres comme maladies aigues quand elles se terminent en deans un temps relativcment tres-courl, tandis que, dans le eas contraire, on les qualifie de chroniques; que la morve qui en.general exige pour par-courir ses difTerentes phases des mois et meme parfois des annees et qui pour ce motif est generalement qualifiee de chronique, est consideree comme affection aigue lorsqu'ellc
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se termine en moins d'une quinzaine de jours environ. La meningite, la pneumonic, la Lronchite, etc., etc., ont bicn souvcnt une duree relalivement assez courte, mais elles peuvent pourtant se prolonger notablement an-dela de celte duree ordinaire; dans le premier cas la forme revctue par ces maladies sera qualifiee d'aigue, dans ]e deuxieme, de chronique. Dans la forme aiguii de ces affections, les alterations anatomiques et fonctionnclles se succedent plus rapidemcnt et les phenomenes de reaction, s'il en existe, se produisent avec une intensite plus grande que dans la forme chronique des memes maladies.
Quant aux maladies dont rintensite, la duree ou la succession plus ou moins rapide des manifestations ne presen-tent pas des variantes aussi notables, c'est-ä-dire, quant ä ces maladies dont rintensite et la duree reslent, dans tous les cas, approximativeoient les memes, on les rattache les unes au type aigu, les autres au type cbronique. Parmi les maladies de cc groupc celles qui apparliennent au type aigu, parcourent leurs differenles phases dans un temps assez court (gencralcment, mais non toujours, inferieure a quarante jours) ; elles ne prcsentent pas de ces allerna-tives d'aggravation et d'amelioration plus ou moins nom-hreuses et irregulieres quant ä leur degrc aussi bien que quant au moment do leur production; landis qu'on con-siiiere comme chroniques celles de ces affections dont la duree est assez longue et dont les manifestations s'ag-gravent dquot;une maniere lente, insensible, ainsi que celles qui prcsentent dans leur cours des alternatives d'aggra-vatiou et d'amelioralion plus ou moins nombreuses et. irregulieres (juant h leur intensite el quant an moment de leur production.
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Dnns les processus morbides proprement dits, I'etat stationnaire des symptomes, c'est-ä-dire, leur persistance, sans augmentation ni diminution en nombre ou en intensite, ne se rencontre pas; cetle persistance carac-terise les etats morbides; nous la rencontrons, par exemple, dans les paralysies, les cicatrices, etc. Dans les processus morbides ou maladies, les manifestations patho-logifjues s'aggravent ou s'amendent, se multiplem ou dimi-nuent en nombre. L'ordre ebronologiquc dans lequcl les lesions materielles et les symplömes qui les denotent, se developpcnt et se succedent dans le cours d'un processus morbide caracterise la marche de celui-ci,
Dans bien descas les modifications qui surviennent dans la texture dquot;un organe malade, et parfois meme les troubles fonctionnels, echappent d'une maniere plus ou moins complete a nos moyens d'invesligation, mais, dans d'autres cas, nous pouvons nous rendre comptc d'une maniere assez satisfaisante des unes et des autrcs, et juger par eux de la marche generale de Taffection. Cette appreciation de la marche des lesions et symptömes morbides, facile dans les maladies des organes qui peuvent etre explores direc-tement par la vue et le toucher, n'est pourtant pas impossible pour loutes les affections des organes plus ou moins profondenient situes. Pour un certain nombre d'entre cellos ci, les pneumonies, les pleuresies, les peritonites, par exemple, nous pouvons, par unc interpretation con-venable des differents symptömes anamnestiques et actuels, orriver a suivre d'une maniere assez precise les modifications survenues dans 1 etat du malade et ä determiner, par consequent, la marche de Taffcction. Pour d'autres de ces maladies, les lesions materielles nous echappent
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completement pendant la vie; elles ne sont reconnucs que sur le cadavre on elles passent meme completement inapercues; les troubles fonctionnelsseuls nousfournissent, dans ces cas, des indications sur la marciie de ces affections. Pour d'autres troubles enfin, les manifestaions morbides (alterations materielles aussi bicn que troubles fonctionnels) echappent a nos recherches pendant la vie du malade et ce n'est que sur Ic cadavre que nous en rcconnaissons 1'cxistence,.
Dans la plupart des maladies, mais non dans toutes, les troubles commencent dquot;une maniere insensible. L'afTection une fois declaree peut progresscr et les symptomes aussi bicn quo les lesions a jgmententd'une maniere reguliere ou irreguliere ; la mort sera la consequence de cette aggravation toujours croissante ; ou bien la maladie, apres avoir atteint une ccrtaine intensite, s'amende; les symptomes diminuent en violence et en nombre; les caractercs des tissus rede-viennent insensiblement normaux.
En se basant sur cctte succession plus ou moins reguliere des alterations et manifestations pathologiques, on a cherche a distinguer dans la marcbe des maladies, plusieurs phases speciales designees comme periodes (de Ttspt'oSog = circuit; oSog = chemin et irspt = autour) ou stadus (de stadium); on a pourtant reserve plus speciale-ment cette derniere expression pour designer les groupes de phenomenes dont se composent les differents acces qui surviennent dans le cours d'une maladie ä marebe inter-mittente; nous citerons, comme exemples, les stades du froid, de la cbaleur et de la sueur dans les fievres palu-deennes. Les maladies qui presentent dans leur cours une succession reguliere de periodes distinctes, ont ete qualifiees de cydiques, tijplqaes. rhythmiques ou periodiques, ces deux
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dernicros qualificationsetant pourlant, de preference, resor-vees aux maladies dont le cours est marque par un nombre plus ou moins considerable d'aggravalionset d'amelioralions succcssives.
La distinction de periodos ou stades dans le cours des maladies est de date tres-anciennc ; nous la trouvons deja dans les ecrits cTHippocrate qui admettait trois periodes : la erudite, la coction ct la crise. La matiere peccante introduite ou developpee dans I'organismc pendant la pe-riode de erudite devait, sous l'influence de la ehaleur animale, subir certaines modifications, one espece de coction, pendant la deuxieme periode; eile devcnail ainsi apteäetre eliminec pendant la troisieme periode, la periode critique. Malgrc celte origine ancienne de la division en periodes, on n'est pas encore parvenu ä une entente g^nerale sur le nombre de stades qu'on doit admettre : tandis que les uns nquot;en reconnaissent que trois (la periode d'augment, la periode d'etat et la periode de declin), d'autres en admettent quatre en joignant a ces trois, la periode d'in-vasion ; d'autres encore en reconnaissent cinq (les quatre precedentes plus la fin ou la terminaison); d'autres enfin, en joignant h ces cinq le stade prodromique et celui de la convalescence, portent le nombre des periodes ä sept. Koline, dans son traite de pathologic generale, reunit la periode initiale a la periode d'augment tout en maintenam la distinction en sept periodes; il admet :
i) laquo; un stadium ante morbutn ou stadium invasionis, pendant lequel l'individu dejä malade ne presente pas encore de troubles apparents; dans les maladies contagieuses cette periode est encore qualifiee de stadium occultum, stadium germinationis ou fermentationis.
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2)nbsp; laquo; um stadium prodromorum caracterise par Tapparilion de ces symplomes vagues qui se rattachent evidemmcnt ä l'existence de certaines lesions, mais qui ne sont pour-tant pas suffisammeru precis pour que nous puiss ions los rapportcr ä une alteration determinee. Les prodromes nc s'observcnt que dans les maladies aigues et febriles j celles-ci pourtant peuvent aussi se presenter sans eux.
3)nbsp; laquo; un stadium initii et incrementi. Les prodromes persistent ou non, gagnent ou perdent en intensite, mais il se developpe en meme temps de nouveaux symplomes qui accusent d'une maniere plus ou moins nette le siege et la nature de 1'affection locale.
4)nbsp; laquo; un stadium acmes ou stadium coctionis. Certaines maladies (les exanthemes aigues febriles, par exemple), attcignent en general un degre d'intensite determine (acme); dans le plus grand nombre d'entre elles, I'amc-lioration pent survenir en tout moment de leur evolution et quel que soit le degre de developpement qu?elles ont atteint; la periode d'etat ou I'acme nest, daus ces cas, reconnue que lorsqu'elle a deja cesse d'exister.
5)nbsp; laquo; un stadium criseos. Cette periode qui se ratlache direelement a la precedente, comprend le temps pendant lequel les symptomes perdent d'une maniere evidente de leur gravite; I'alteration commence a marcher vers une terminaison favorable.
6)nbsp; laquo; un stadium decrementi, Ce stade comprend toute Tepoque depuis le debut de l'amelioration jusqu'ä la dis-parition de tout Symptome essentiel.
7)nbsp; nbsp;laquo; un stadium reconvalescenlice ou stadium post mor-bum, pendant lequel tons les elements älteres, soit par le trouble morbide meme, soit par le traitement
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rcprennenl les caracteres qu'ils possedaient avant la mala-die. La regeneration des elements detruits et la resorption des parties de formation nouvelle ainsi que des masses exsudees, appartiennent a ia periode du declin. raquo;
Cette divergence d'opinion quant au nombre des stades qu'on doit reconnaitre aux maladies considerees d'une maniere generale, nous prouve que e'est encore lä une de ces distinctions de creation humaine et non une classification dont la base se trouve imprimee dans la nature meme des eboses. Lorsque nous avons affaire a un pbenomene simple, il peut etre facile de reconnaitre le moment de son apparition, de suivre son augmentation et sa diminution d'intensite et de constater le moment de sa disparition, mais il est loin dquot;en ctre toujours do meme lorsque nous avons affaire a des pbenomenes complexes tels que ceux qui constituent la plupart des troubles morbides. Dans ce dernier cas au moment oü certains des phenonomenes dont Tensemble forme un processus morbide, sont arrives a lour maximum do deve-loppcment, a leur periode de declin peuletre, ou ont meme deja disparu, certains autres n'ont pas encore apparu ou bien so trouvent dans un stade moins avance de leur evolution. La distinction en periodes appliquee l\ ces pbenomenes complexes, peut done n'avoir en vue que- les modifications survenues dans ebaeun des pbenomenes constituants consideres isolcment, ou bien clle est basee sur lensemble des manifestations ou dquot;un groupe dc manifestations. Cest ainsi que, par exemple, nous pouvons, dans un cas de fievre intermitlente, appliqucr la division en periodes, soit a un seul des pbenomenes dquot;un acccs (par exemple, au froid febrile), soit a un des groupes dc
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manifestations, soit enfin a rcnsemble des symptomes consideres dans line parlie (unc atlaque) ou dans la totalite dc leur evolution (la fievre intermittente consideree. dans son ensemble).
Lorsque, en nosologie generale, nous parlons dc la division des maladies en periodes, nous n'envisagcons les processus morbides que dans 1'enscmble de leurs manifestations et dans la totalite de leur evolution. La marche des maladies prescnte sous ce double point de vue des variantes tellemcnt nombretjses, qu'il ne nous est pas donne d'etablir en loi, c'cst-a-dire en prineipe applicable ä toutes les maladies indislinctcment, une division en periodes quelle qu'elle soit. Nous clevons encore ici, comme bien souvent en medecine, nous estimer heureux si nous arrivons ä la determination d'une regie dquot;app!ica-lion assez generale. Or si nous ctudions les maladies a leur debut, nous constatons que pour un certain nombrc d'entre elles le moment de Tapparition des premieres manifestations morbides est separe du moment oü la cause morbigene a cxerce son influence par un laps de temps plus ou moins long pendant lequel aucun trouble nc s'est declare. L'individu pendant cctte premiere periode qui est dlte periode d'incubation, ne presente aucune manifestation morbide apparente se rattacbant h la cause nosogene dont pourlant Torganisme a subi Tinfluence — exemple : la premiere periode de la variole communiqucc par contage; etc. Cette periode d'incubation differe de la periode, egalemcnt occulte, d'un grand nombre d'autres affections, qualifiee de periode de la predisposition, par ce que, dans le cas d'incubation, rinlervention d'une cause occasionnelle n'est pas requise pour que I'affeclion se declare, tandis que
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dans le cas de predisposilion, le trouble ne devient evident qua lorsquune cause nouvelle vient faire passer l'etat de predisposition a celui de maladie declaree. L'individu, dans la periode de predisposition aussi bien que dans celle de lincubaiion, jouit des attributs de la sante tout en portant en lui, pour ainsi dire, le germe d'une maladie; celle-ci, dans le cas d'incubation, ne tardera pas a se declarer quand meme et queiles que soient les conditions dans lesquellcs l'individu se trouve place; dans le cas de predisposilion, clle ne surviendra que lorsque l'individu est place dans des conditions favorables a la production du trouble auquel il est predispose.
La periode d'incubalion est neccssairemcnt suivie de l'invasion de la maladie, en deans un temps determine; il n'en est pas de meme de la predisposition.
La duree de la periode dquot;ineubaiion est variable dune maladie a I'aulre; pour certaines maladies, eile Test meme d'un cas ä lautre, tandis que pour d'autres affections eile est, pour tons les cas, approximativement la meine. La predisposition se prolongeant parfois indefiniment et disparaissanl meme quelquefois sans passer a l'etat de maladie, nous ne pouvons la eonsiderer comme une premiere, periode de celle-ci; nous la considerons d'aulant moins comme teile que bien souvent son debut nous echappe et que clans un grand nombre de cas, nous ne parvenons a la reconnaitre qu'au moment oü eile cesse dexister, c'esl-ä.-dire, qu'au moment oü de predisposition eile devient maladie confirmee.
A la fin de la periode d'incubalion ou bien, dans les affections qui ne presenlent pas celle periode occulte, plus ou moins rapidement apres Taction de la cause occasion-
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nelle, il survient des troubles, geiieralement Irop vagues pour nous penneltre par eux seuls de rcconnaitre la nature el le siege de raffection ä laquelle nous avons affaire; ce stade constitue la periode d'invasion ou le debut. Gelte periode caraclerisee par I'apparition des premieres manifestations morbides, tantot tres-peu marquees d'abord, mais deve-nant de plus en plus patentes, tantöt bien evidentes des leur debut, peut done ne pas coincider avec le debut de la legion morbide; eile marque le moment oü les premiers troubles sensibles surviennent. Ccux-ci, avons-nous dit, consistent generalement en des symptömes plus ou moins vagues, tels que : un frisson de duree et de violence variables, du malaise general, de labattement, de la non-cbalance, de la cephalalgie, de l'anorexie, des tremble-merits, des syncopes, etc., etc, Ces premiers troubles peuvent perdre de plus en plus en iatensite et meme disparaitre completement sans que d'autres manifestations ne se soient declarecs; ou bien nous voyons qu?cn meme temps que ces symptömes vagues disparaisscnt ou persistent, tout en gagnant ou en perdant de plus en plus en intensite, il survient des symptömes plus precis qui bien-töt nous permettent de rattacher ces manifestations morbides a une lesion, une maladie determinees. Dans d'autres cas, les phenomenes anomaux presentent, dös leur debut, un caractere suillsamment precis pour perraettre une conclusion sur le siege et la nature du trouble auquel on a affaire. L'invasion de la plupart des maladies peut avqir lieu ä toute heure de la nuit ou du jour j un certain nom-bre d'entre elles debutent le plus souvenl vers tel ou tel moment de la journee ; exemples : les fievres intermittenles quotidiennes, le matin j les tierces, vers midi; les quartos,
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clans la derntere partie du jour; Ics symplomaliques, pendant la soiree, etc.
Les phenomenes vagnes observes au debut d'un trouble morbide (alors ququot;il nous cst encore impossible de porter un diagnostic) sont designes commc prodromes ou phenomenes precurseurs; la periode qui leur correspond, est qualidee de periode prodromique ou periode des phenomenes precurseurs. jNous maintenons ces designations comme eon-sacrees parrusage,quoiqu'clles nous paraissent mal choisics car elles pourraicnt faire supposer que les phenomenes qu'elles designent, se presentent avant la maladie, tandis que nonsadmettons rexistence d'une lesion ou modification materielle comme le corollaire necessaire de l'existence d'un trouble fonctionnel; la lesion materielle pent encore ccliappcr a notre investigation alors que le trouble fonctionnel est deja evident, mais l'organe et la fonction sont, ä notre avis, si intimement lies entrc eux qu'il nous cst impossible de comprendre la modification de Tun sans ralteration do Tautre. Les symplomes qualifies de prodro-miques reconnaissent parfois comme cause la lesion propre a la maladie que des manifestations plus precises survenant ulterieurement nous feront seulemcnt recon-naitrc; ce sont des phenomenes sympathiques d'une lesion dont la nature et la localisation nous echappent encore. Dans d'autres cas, ces symptomes sont Texpression dirccte du trouble provoquc par Faction de la cause morbigene, et la maladie locale denotee par les manifestations qui surviennent plus tard, resulte de rinfluencc de ce premier trouble sur un organe ou un lissu predisposes. Une influence nosogene peut, par exemple, en agissant direc • lement sur un organe (sur I'lnteslin, le poumon, etc.) occa-
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sionner dans cclui-ci certaincs alterations qui parcourcnt la premiere periode de leur evolution, dune maniere oeculte et ne se denotent par des caracteres pennetlant de rcconnaitre ralteration ä laquelle on a affaire, qu'apres avoir dejä, par leur influence sur Torganismc, determine certaincs de ccs manifestations vagues qualifiees de prodromes. II se pent, d'un autre cote, que, sous Tinfluence d'un refroidissement general, un individu se trouve atteint de certains troubles generaux vagues (de la circulation, de l'innervation, etc.); ceux-ci, par {'action qu'ils exer-cent sur les differents organes, peuvent occasionner dans Tun ou I'autre organe anomalement predispose un trouble determine et provoquer ainsi soil une pneumonic, soil une entente, etc.
La periode d'invasion ou de debut cesse avec Tapparition des pbenomenes qui nous permettent do reconnaitre d'une maniere plus ou moins precise, la nature, la localisation, etc. de la maladie.
Si, a partir de ce moment, les symptömes s'aggravenl, en s'accroissant en nombre ou en intensite, on dit que la maladie esl entree dans la periode d'augment. La duree de eelte periode, fort courte dans quelques maladies peut, dans d'au-tres affections, telles que certaincs maladies cbroniques, se prolonger pendant tres-longtemps. Cetle aggravation des manifestations morbides peut aller eontinuellement en augmenlant jusqu'a la terminaison fatale; ou bien letat du malade s'ameliore apres que Tensemblc des troubles a atteint un certain degrc d'intensite et s'est parfois maintcnu pendant un temps plus ou moins long dans un etat approxima-tivement stationnaire. La periode dintensitc maxima con-stitue la periode d'etat ou Vacme; eile correspond ä celle que
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— 174 -Ton qualifiait aulrefois de periode de coction;s3i duree, de meme que celle de la periode dinvasion et de la periode d'augment, peut varier suivant les maladies et, pour un meme processus, suivant le cas special que I'on consi-derc. Un petit nombro d'affections seulcment (les exan-themes aigus, par exemple) atteignent en general un degre dMntensite determine; elles suivent une marche reguliere; pour dies, on peut prevoir le moment oü, tres-probable-ment, la periode d'etat commencera.Toutesles autres maladies peuvent, ä chaque moment de leur evolution, tarnender; pour celles-ci, e'est I'amclioration survenue qui nous annonce que le trouble vient de traverser sa periode detat ou de maximum d'intensite. Lorsque la maladie doit ?e terminer par guerison eomplcte ou incomplete, la periode d'etat sera suivie dime autre periode, la periode du declin ; pendant celle-ci les manifestations morbides, considerees dans leur ensemble, diminuent en nombre et en intensite d'une maniere rapide ou lente, d'une manierc reguliere ou non ; cette periode cesse avec la disparition des derniers troubles sensibles ou avec la transformation du processus morbide en etat morbide.
De mime que bien frequemment on ne passe de la sante a la maladie que par une transition plus ou moins insensible, de meme aussi Hndividu malade ne recupere en general la sante qu'en passant par un etat intermediaire qui, sans etre Tetat de maladie, n'est pourtant pas encore le retablisscment eomplet. Pendant ee stade intermediaire qui nquot;appartient plus, a proprcment parier, a la maladie, les manifestations morbides ont bien disparu, mais la composition des organes nquot;a pas encore recupere la stabilite relative qui correspond a la parfaite sante; il pcrsiste encore
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une ccrtnine faiblesse ou line cxcitabilite exageree, locales ou generales; I'individu n'a pas encore recupere sa resistance normale aux differentes influences nosogenes. Les processus nutritifs ramenent insensiblementla composition et les mouvements meiamorphiques normaux, en meme temps que les reactions de l'etat de parfaitc sante.
Dans cc stade post morbim, I'individu se trouve dans des conditions analogues a celles dans lesquelles se trouve une machine, lorsque les circonstances qui genent ou alterent le jeu regulier de certains rouages plus ou moins essentiels, sans pourtanl rendre impossible le mouvement general dc la machine, viennent a cesser. La machine ne tardera pas a reprendre la regularite anterieure de ses mouvements, mais eile ne la reprendra qu'apres un laps de temps plus ou moins court, mais reel, pendant lequel ses rouages doi-vent reacquerir leur mouvement normal tout en recu-perant leur influence anterieure sur rensemble de la machine.
Cette periode pendant laquelle 1'animal, sans etre reel-lement malade, se trouve sous le coup de cette sensibilite anomale pour les causes morbigenes, ainsi que la partie de la periode du declin pendant laquelle les pbenomenes morbides essentiels ont disparu ou sont, de meme que les manifestations secondaires, enpleinevoie de resolution, constitue la periode dc convalescence.
Ces differentes periodes, assez evidentes dans certaines affections aigues ou chroniques, n'existent pourtant pas dans toutes les maladies. Pour un grand nombre d'entrc celles-ci, la periode de predisposition nous echappc complotemcnt, ou bien nous n'arrivons qua en soupconner I'existence en nous basant sur certaines donnees anamnestiques ou sur
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— 176 — cerUiines considerations plus ou moins vagues [habitus extericur, comlitions d'existcnce, eie.)
La periode dMncubalion est loin d'cxister dans toules les maladies et dans celles oü eile exisle, nous ne la reconnais-sons que si nous avons pu saisir le moment oü la cause morbide a cxerce son influence.
La periode d'invasion pent, pour certaines maladies, se confondre avec le debut de la periode daugment et celle-ci, comme celle-lä, peut completement faire defaut ou eile pent etre confondue avec la periode d'clal; cxomples : ccs maladies qui d'cmblee atteignent leur maximum d'intensite, lellcs que I'apoplexie foudroyante, certaines cecites, certaines surdites, etc. La periode dquot;etat peut ctre a peine sensible et la terminaison par la mort ou par le dcelin, succeder immediatcmcnt ä la periode d'augment ou meme ä la periode d'invasion, tandis que, dans dautres cas, la periode dquot;etat une fois atteinte, !e trouble se main-tienl avec une intensite approximativement egalc pendant tout le restant de la vie. Dans certaines affections les symp-lömes s'exasperentprogressivement, depuisle debut jusquä la terminaison fatale, de sorte que, pour celles-lä, on ne peut gucre admettre qu'une periode d'invasion confondue avec le debut de la periode d'augment et une periode d'augment.
Pour un certain nombre d'affcetions on a admis des distinctions en periodes basees non, comme celle que nous venons de considerer, sur la marche de l'ensemble des symptomes morbides, mais sur certaines considerations ana-tomiques ou pbysiologiques spcciales. Ces distinctions ne prescntcnt pas le memo caracterc de gencralite que la division precedente, car elles ne s'appliquent qu'ä des groupes
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plus ou moins restreints, et parfois seulement a une ou ii quelques maladies determinees; cquot;est ainsi que, parexcm-ple, on distingue dans le groupe des exanthemes aigus : nne periode d'incubation, une periode des prodromes, une periode eruptive, une periode de maturile et une periode de desquammaiion; dans les calarrhes aigiis : une periode d'irritalion, une periode de turgeseence ou tumel'aciion et une periode de secretion; dans la fievrc typhoide: une periode prodromique, une periode congestionneile, une periode ulcerative ct une periode de eicatrisation ; dans la pncumonie : une periode dcngouement, une perioded'he-patisation (rouge ou grise), une periode de resolution; dans la syphilis : une periode des manifestations primaires, une periode des manifestations secondaires ct une periode des manifestations tertiaires; etc., etc. Ce sont la toules distinctions qui peuvent avoir leur valeur dans I'apprecia-lion des manifestations de differents groupes d'affeclions ou de differentes affeciions, mais dont nous n'avons pas a nous occuper dans cetle etude generale de la maladie.
Une maladie, apres avoir parcouru un certain nombre des stades qui caracterisent sa marche ordinaire, pent, sous I'influence d'une cause quelconque, ne pas continuer ä progressei*dans la voie d'amelioralion dans laquclle eile vient d'entrer; l'etat du malade pent de nouvcau s'aggraver d'une maniere plusou moins prononcee sans que la maladie change de nature; celle-ci fait, pour ainsi dire, retour ä un stade anterieur a celui du deelin quelle avail deja atteint. Cetle aggravation constitue une recliute, taniis qu'on designe comme ricidive la reapparilion, uhez nn in-dividu, d'une maladie dom anlerieurement eelui-ci avail deja etc atteint.
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Pendant celte periode inlermediaire entre lamaladieet la sante, que nous avons qualifiee de convalescence, la distinction entre la rechute et la recidive devient parfois difficile.
Les causes qui peuvent troubler une affection dans sa marche et determiner une rechute, sont tresvariables; e'est un refroidissement, un dcfaut de regime, une emotion vive, I'administration dun medicament non iridique.etc, etc. Les conditions actuelles de Torganisme modific par la mala-die, peuvent, dans certains cas, suffire pour determiner la rechute sous linfluence de causes vagues ct peu graves, tandis que dans d'autres cas l'apparition de ces rcchutes se rattachc cxclusivement ä I'intervention speciale d'une cause determinee.
La frequence des rcchutes n'est pas la memo pour loutes les maladies ; pour certaincs dquot;eiitrc celles-ci (les maladies donnant lieu a immunite) les rcchutes ne se prcsentent pas; pour d'autres clles sont rclutivement rares, et pour d'autres enfin, elles sont frequentes.
Les symptömes qui surviennent en cas de rechute sont en general analogues a ceux de la maiadie premiere, mais ils en different pourtant souvent par certaines modifications dues a raffaiblissement survenu sous rinfluencc da troubles morbides d'une duree plus ou moins lo^gue. Les recluites augmenlent la gravite des maladies et prolongent non-sculement la duree de celles-ci, mais encore, en general au moins, celle de lour convalescence.
La recidive, e'est-a-dire, la reapparilion, chcz un individu, d'une maiadie dont cc!ui-ci a ete completemcnt gueri, cst due tanlöt ä une predisposition existante, tanlöt ä une nouvelle exposition aux causes determinanles ou speci-liques de cetle maiadie. Pour certaines maladies qui se
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procluisent sous l'influence de conditions iniernes ou pre-disposantes, les recidives sont au moins la regie (par exem-ple, pour le rhurnalisme); pour dautres affections, elles constituent des faits plus ou moins eventuels et dependent d?une exposition nouvelle aux causes detcrminantes ou specifiqucs de ces affections; pour d'autres encore, teile que les maladies donnant une immunite plus ou moins complete, ces recidives constituent la rare exception.
Les symptömes des recidives, analogues ä ceux de la premiere atteinte, sont tantot egalement, tantöt plus, tantöi moins intenses que ces derniers; leur duree, comparee h celle de la premiere atteinte, est lout aussi variable. La pathologic speciale nous apprend cepcndant que, par Tobservation, on peutarriver a la determination de regies plus ou moins gcnerales sur cette gravite et cette duree relatives des atteintes successives dun individu par une meme maladie.
On ne doit confondre ni avec les rechutes, ui avec les recidives, les maladies nouvelles qui attaquenl un individu dans le cours d'une autre affection ou apres la disparition de celle-ci; ces maladies peuvent ctre tout-ä-fait indepea-dantes de cette derniere ou bien elles en dependent dune maniere plus ou moins directe, e'est-a-dire, qu'elles se sont developpees sous l'influence de causes dont Intervention est la consequence des conditions pathologiques creees par l'existenee de la maladie anterieure, ou sous l'influence de la predisposition developpee par cette derniere. Ces maladies nouvelles sont, dans les dernierscas, designees comme affections secondaires ou cotisccutives; exemples : Imflammation des tendons perfore et perforant survenue chez un cheval par suite de la station prolongee dans le
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cours d'une pneumonie de longue duree; les plnics el pro-cessus gangreiieux, les congestions hyposmtiqucs, etc,, sur-venus, sous rinfluenee dquot;un decubilus prölonge, tlans le coins ou a la suile dune maladie ; eertaines opluhalmics apres des maladies donl le traitement a necessite un sejour prolonge dans Tobscuriie; la pblhisie tuberculeuse apres eertaines maladies enlravant la nutrition generate, etc.
II arrive parfois que, sous rinfluenee de causes connucs ou inconnues, uue maladie se trouve plus ou moins brus-fjuement interrompue dans sa marcbe ordinaire; si, comme e'est souvent le cas, eclte suppression est accompagnee ou est la consequence de I'apparition d'un aulre trouble rela-livement plus grave, on cherchera a rappeler la premiere maladie ä ses manifestations ordinaires. Si Ion parvient au but que Ion s'est propose, on qualifie eelle-ci de maladie rappelee — morbus revocalns; nous signalo'ns comme exem-ples de ccs maladies rappelees, certains cas de variole, de crapaud, d'eaux aux jambes, etc.
Ouoiqu'il y ait un certain nombre de maladies dont les sympiomes apparaissent, s'aggravent, puis s'amendent cl disparöissCnt en suivant dans lensemble de leurs manifestations un ordre determine qui justifie pour ces maladies la distinction en periodes d'invasion, d'augmenl, d'etat et de deelin, ii y en a bien daulres qui ne presentent jias dans leurs manifestations ceite marelie regulierement ac-croissante el deeroissante. Le nombre et rintensite des symptömes de ces dernieres maladies pcuvent varier con-siderablemcnt d'un moment ä lautre; ces variations sonl meine parfois telles qua une epoque donnce, toutes les manifestations morbides relrocedent au point que I'individu prescnte, pendant un temps plus ou moins long, tons les
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altributs (Tune same parfaite, alors que pourtant on ne tar-dcra pas ä reconnaitreque ce retnblisscment n'a etc qif apparent; de nouveaux troubles survenant, non comiiie manifestation d'un processus pathologique nouveau,mais coname suite de revolution de la maladie apparamment guerie, en fourniront la preuve. Les periodes qui, dans le cours de ces affections, correspondent aux aggravations des phenoröenes morbides apparents, sont qualifies de periodes dere.double-ment ou d'exacerbations ou bien de paroxysmes; ces deux derniers termes servent egalemerit pour designer les aggravations rapides et passageres, mais non sujettes a retour, que peuvent presenter d'autres maladies. Les periodes qui sont e.iracterisces par une diminution plus ou moins sensible, en nornbre et en intensite, des manifestations con-siderees dans icur ensemble, sont dites remissions; elles sont qualißees d'intermiUences on d'ifitermissions, lorsque l'individu malade recupere momentancment tous les attii-buts apparentlaquo; d'une sante parfaite. Pendant ces inter-mittences qui, dans les affections febriles, sont encore dites apyrexies, un examen minutieux du malade nous permet souvent de reconnaitre la persistance de certaines alterations, de eertaines lesions analomiques; exemple : la tumefaction do la rate dans les fievres intermittentes palu-deennes; d'autres fois l'individu malade parait, meine ä l'investigation la plus minutieuse, etre parfaiement sain pendant ces intermittences, ou bien il nc presente que des lesions qui ne se rapportent pas ä la maladie dont les manifestations sensibles viennent dc disparaitrc momentancment (lesions ou symptömes aceidentels) ou qui n'ont avec celle-ci que des rapports indirects, des rapports plus ou moins eloignes (lesions ou symptömes secondaires). La
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reapparilion, sans I'intervention d'une catise morbide nou-velle, tie symptomes le plus souvcnt semblables ä ceux qui viennent de disparaitre, et robservalion de fails analogues anterieurement observes, sont les seuls arguments que, dans ees cas, nous pouvons invoquer pour ratlacber au meme proeessus morbide les manifestations actuellcs et celles des acces anterieurs. Dans ces maladies ä manifestations intermittentcs, les pcriodes de troubles apparents sont (Wies attaqnes ou acces; ces deux termes sont encore sou-vent employes pour designer, dquot;unc maniere generale, des accidents morbides. Litlrc, dans le savant dictionnaire auquel nous avons eu deja plusieurs fois recours, definit Vacces une invasion periodique ou non d'accidents morbides (acces de fievre, acces de toux, etc.), et lattaque un ;icces subit d'une maladie periodique ou non (atlaque d'epi-lepsie, d'apoplexie, etc.).
Les maladies dans lesquelles les symptomes se suivent sans interruption, sont qualifiees de maladies continues; celles-ci sont dites continentes lorsquc leurs symptomes ne presenlcnt pas d'alternalives bien sensibles et repetecs d'amelioration ct d'exacerbation, tandis qu'on les nomme remittentes, lorsque dans leur cours on observe de ees alternatives, (i).
Les affections, dont les manifestations diminuentcn certains moments au point de faire paraitre I'individu atteint parfaitement sain, sont dites maladies intermittentes.
Les exacerbations morbides qui surviennent dans le
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(i) Le type rßmiltent des maladies et des ßevres en paiticulier, offre, d'apres Pinel, de möme que le type intermittent, des accamp;ä de frisson, de chaleur et de sueur; et, de meme que le lype continu, il präsente des symptomes qui persistent sans inleri'uption pendant tout le cours de la maladie. Les fievrrs continues exaeerbantes ne peuvent done pas etre coofondues avec Jes reraittenles propremeut diles.
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cours des affections remittentes, ne doivent pas etre con-fondues avec ces aggravations que nous avons qualifiees de rechutcs, de meme qu'on ne doit pas confondre avec les recidives les reapparitions des symptomes morbides dans le cours d'une maladie intermitlente. Dans les affections remittentes aussi bien que dans les intermittentes, les aggravations periodiques se rattachent a revolution ordinaire de la maladie; Tintcrvention d'une nouvelle cause occasionnelle n'est pas necessaire pour determiner le paroxysmej les alterations immediates ou consecutives provoquees par In cause du premier trouble suffisent pour determiner ces aseravalions. L/exccerbation des troubles dans les rechutcs, aussi bien que la reapparition dquot;une maladie dont les manifestations avaicnt completement disparu depuis un temps plus ou moins long (recidive), sont dues a rintcrvention d'une ou de plusieurs causes nouvelles dont Taction pent avoir ete favorisce par l'existence de ccrtaine predisposition, par Texistcnce aetuelle ou anterieure d'un trouble donne ou de certaines autres conditions ayant a^ sur I'organisme; ni les rechutes, ni les recidives n'appartien-nent ä revolution normale de la maladie dans le cours ou a la suite de laquelie cllesapparaissent, quoique elles puis-sent parfois, par la regularite de leur apparition, etc., simuler un paroxysme d'une maladie remittcnte ou une attaque cu un acces d'une affection intermitlente, — exemples : ces recidives de fievre de foin qni attaquent cles individus predisposes, lorsque ceux-ci se trouvent soumis a certaines influences saisonnieres (action irritante du pollen de lolium italicum d'apres Blackley) (l).
Ouoiqu'au point de vuc theorique on puisse etablir une
(0 Berl. Kl. rrochensch., t873, nquot; 40.
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difference assez nette entre les acecs des maladies inler-miltentes et les exacerbations des affections remittentes lt;! une part, les recidives et les rechiites d'autre part, et qu'en pratique la distinction entre les unes et les autrcs soit bien souvent facile, nous nc pouvons pourtant pas nier que parfois il est tres-difificile et meme impossible (ietablircette distinction avec certitude. Nos connaissances sur les pbenomenes intimes de la vie chez les individus malades commc cbez les sains, ainsi que sur 1c mode d'ac-tion et la nature des causes, sonl trop incompletes, les differences entre la maladie et la sante bien souvent trop peu precises pour que nous puissions pretendre arriver tonjours ä une solution satisfaisantc de la question qui nous occupe.
Les exacerbations et les remissions on intermitlences peuvent, dans leur apparition, presenter une certaine re-gularite, ou bien les manifestations morbides reparaissent ä des intervalles irreguliers ; dans ce dernier cas, on qualifie la maladie d'erratique (l); exemples : rcpilepsie, certaincs r.cvralgies, la goutte, etc., etc. Dans les maladies ä inter-mittences ou ä remittences rcgulieres, parmi lesquelles les fievres intermittentcs paludecnnes et certaincs pyemies occupent, quant ä la frequence, le premier rang, les remittences ou les intermittences peuvent avoir une duree fixe, la meme pour toutes, ou bien, d'un paroxysmc a I'autre, la duree de la remitlcnec ou de rintermittence s'accroit (type intermittent postponmt] ou s'abrege {type intermittent ante-ponent) dans des proportions rcgulieres (par exemple, dquot;une ou de plusieurs lieures d'un paroxysme a I'autre).
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(0 Cede qualificatioo en encore appliqufie aux maladies donl les manifestations changenl souvent de place.
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Les maladies periodiques (inlermittentes ou remitten-tes) regulicres peuvent sc presenter sous des formes on types varies, caracterises par la duree de h'ntermiUence ou de la remittence ; Ics types les plus frequents sont :
i] le double, dans lequel il se presente deux acccs on paroxysmes dans les 24 heures ;
2) le quotidien, dans lequel les intcrmiltenccs ou les remissions sont de 2i heures environ; 11 y a un accces ou un paroxysme tous les jours;
3] \e tierce, dans lequel les intermittences ou les remissions sont de 48 heures environ; il y a un acces ou un paroxysme chaque 3e jour;
4)nbsp; \cquarte, dans lequel les intcrmiltenccs ou les remissions sont de 72 heures environ; il y a un acces ou un paroxysme chaque 4e jour ;
5)nbsp; le quintane, dans lequel les intcrmiltenccs ou Ics remissions sont de 96 heures environ; il y a un acces ou un paroxysme chaque 5'e jour;
6)nbsp; lese.rtonß,dans lequel les intcrmiltenccs ou les remissions sont de 110 heures environ; il y a un acces ou un paroxysme chaque 6deg; jour.
Les deux dernicrs types n'ont ete que rarement observes; il en est dc meme pour les intcrmitlences reguliüres plus iongues dont pourtant Texistence ne pent etre mise en doute, en presence d'exemples aussi frappants quo cclni que nous presente, entre aulrcs, rophthalmic periodique du cheval, dont les acces ou paroxysmes ne se reproduisent qirapres des intervallcs dun mois environ.
Dans ces types periodiques simples les exaccrhalions ou acces se ressemblent tous par le moment de leur apparition, la durec et la violence des acces ou paroxysmes ainsi
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que par les principaux symptomes. Dans un certain nombre d'autres cas se rapportant egalemcnt, quant a la duree de rintermission ou de la remission, au type quotidien, tierce on quarte, on observe des variations regulieres quant aux caracteres des acces ou des paroxysmes. En sc basant sur les analogies, qui, dansces cas, existent entre les differents acces ou paroxysmes on a distingue :
1)nbsp; le type double-quotidien, caracterise par I'apparilion de deux acces tons les jours, ces acces se ressemblanl alter-nativemenl;
2)nbsp; le type double-tierce, presentant un acces tous les jours ; ce lype diflere du quotidien par ce que les acces se correspondent de 2 en 2 jours; le 3e est semblable au premier, le 4e au 2e, etc.
5)nbsp; le type tierce-double, presentant deux acces en un jour, puis unjour dquot;intervalle, etc.
4) le type triple tierce, caracterise par l'exislence de deux acces, le premier et le oc jour et d'un seul le 2e et le 4e; les acces se correspondent de 2 en 2 jours ;
Ö) le type double-quarte, presentant deux jours de suite un acces; le 3e jour est un jour d'intermittence ou de remission ; Tacces du 4e jour ressemble a celui du 1quot;; celui du Se, ä l'acces du 2e jour; rintermission ou la remission du 6deg; jour correspond a celle du 5% etc.
6)nbsp; le type quarte-double, caracterise par deux acces le meme jour se reproduisant de 5 en 3 jours.
7)nbsp; le type triple-quarte, presentant un acces tous les jours, les acces se correspondant do 3 en 3 jours, quant au moment de leur apparition, la duree des acces et la violence des symptömes.
Parmi ces Varietes des types quotidien, tierce et quarto,
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le type double tierce est le seu! qui se rencontre frequem-ment; le double quotidien, plus rare, s'observe pourtant encore assez souvent, tantlis que les aulres ne se rencon-trent qu'cxceptionnellement.
Par leur action prolongce sur Torganisme, cerlaines maladies remittentes ou intermittentes, peuvent, de meme quelesautres maladies, occasionner de nouveaux troubles permanents ou bien des maladies secondaires ou conse-cutives qui peuvent, jusqu'ä un certain point, etre con-sideres comme des stades plus avances des maladies aux-quelles ils se raltachenl; exemples : la cacliexic palu-deenne; I'idiotie ou Timbeeilile a la suite d'un nombre plus ou moins considerable d'attaques d'epilepsie, etc.
En recliercbant les causes de la periodieite des manifes-lations dans les maladies, certains medecins ont cru devoir accuser tel ou lei liquide, reel ou hypotbetique, de l'orga-nisme (la pituite, la bile ou le sang); d'autres ont localise ces causes dans le systems nerveux ou ils ont considere cettc periodieite comme I'effet d'une fermentation, d?une explosion surprenantc.ou d'un embarrasdans la circulation du sang dans un point de Teconomie; d'autrcs encore I'ont atlribue au principe sensitif, h une irritation ou a une plilogmasie intermittentes; beaucoup, et nous sommes de ce nombre, pensent que la periodieite est Teffet soit de la disparition, au moins partielle, de la cause du trouble par linfluence de l'acces, soit du depot, pendant le paroxysme, dans certains organes peu sensibles a son action de quclque substance qui, pendant la pcriode do remission ou d'inter-mittence, se rcproduitde nouveau dans les parties oü, par sa presence, eile ne lardera pas de provoquer un nouvel acces.
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La pcriodicite des manifestations csl un fait ires-repandu dans les phenomenes de la nature; nous la rencon-irons non-seulement dans les manifestations que pre-sentent les 6tres vivants, plantes ou animaux, sains ou malades, mais encore dans les phenomenes qui se passent dans le monde inerte. Au jour suit la nuit; au beau temps, la pluie; au flux, le reflux; ä la veille, le sommeii; au travail, la fatigue; a l'inactivile du plan charnu de la vessie ou du rectum, les contractions de ce plan; au repos de certains dements glandulaires, leur aclivitö sccretoire; etc., etc.; voilä, pris au hasard, quelques-uns parmi les mille et mille cxemples de phenomenes intermittents ququot;on pour-rait signaler. L'apparition des menstrues, des manifestations du rut, de la mue, etc., etc., sont encore quelques autres exemples de phenomenes dont la periodicite est evidente.
Cerles, il ne viendra ä Tidee de personne de rechenther la cause immediate de ces phenomenes si divers dans une eirconstance, dans une condition unique ou meme dans un groupe de causes, a l'cxclusion de tout autre; pourquoi vouloir en agir ainsi en pathologic et rattacher la periodicite dans les phenomenes morbides a une seulc cause ou a unseul groupe de causes, parexemple, a Faction de Tun ou rautre des liquides de rorganisme, du Systeme nerveux, etc. Dans les paroxysrnes ou acces aussi bien que dans les remissions ou intermittences, les manifestations normales aussi bien que les symptömes pathologiques que le malade prcscnte, dependent des conditions actuelles des elements ou organes en meme temps que des influences ou stimulants qui exercent leur action sur eeux-ci. Nous sommes loin do connaitre toutes ces conditions et ccs influences non-seu-
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I,.: ::#9632;
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Ipment dans Tindividu malade rnais encore chez I'individu sain ; nous no pouvons done, dans Tetat aeluel de nos con-naissances, avoir ia prelcmion de reconnaitre les dcrnieres causes de ces ahernalives dans I'lntensite des troubles, bien evidentes dans les maladies rcmittentes ou intermit-tentes, a peine sensibles ou meme imperceptibles dans les maladies continentes. Ces alternatives pourtant doivent avoir leur cause suit dans des modifications de I'excitabilile de l'element ou de l'organe dont les manifestations morbides emanent, soil dans la presence, fabsence ou Vimuffisance alternatives de Vexcitant dont faction provoque les manifestations periodiques de la maladie.
De memo qu'une excitation assez intense et prolongee ou suffisamment repctee en un laps de temps assez court, peut, dans une fibre nerveuse ou dans un faisceau de fibrilles musculaires, amener la suspension momentanee de la fonetion normale de cctte fibre ou de ee faisceau de fibrilles; de meine aussi une influence palbologique peut, par son action sur certains organes ou elements, rendre ceux-ci, pour un certain temps, rnoins sensible ou meme complelcment insensible a cette inlluence. La manifestation palbologique se trouvera, dans ce dernier cas, momenta-nement suspenduej eile reparaitra des que Taclivite nutritive aura rendu ä l'organe rexcitabilite perdue. Le processus morbide na pas cesse d'existcr pendant rinlermittencc ou pendant la remission, mais les conditions necessaires pour la production de certaines ou dc toutes les manifestations cxterieurcs ont momentanement disparu ; elles ne tarderoni pas ä se reproduire au bout d'un temps plus ou moins long, parfois fixe, dquot;autre fois variable.
Les modifications successives et anomales, survenues
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dans un organe ou dans un element, au lieu de diminuer Texcilabilite de celui-ci pour certains stimulants normaux ou anomaux, peuvcnt accroitre cette meme excitabilite. Ces stimulants, par leur influence sur 1'organe ou Telement ainsi modifies, peuvcnt, tout en provoquant les manifestations morbides d'un paroxysme, diminuer cette excitabilite anomalemcnt accrue et determiner ainsi la cessation des manifestations qui en etaient la consequence. Si les causes qui avaientoccasionne laeeroisscmcnt de I'excitabilite, persistent, dies rameneront au bout d'un temps plus ou moins long, des conditions telies que des manifestations patholo-giqucs analogues a edles qui viennent de disparaitre, se reprodniront. Nous pouvons comparer ce qui se passe dans ces cas ehez Tindividu malade ä des phenomenes infiniment moins complexes du monde inerte, par exemple, a la succession des ehargements et des decharges spontanees d'une bouteille deLeyde, en communication avec une assez forte source d'electricite et ayant ses armatures (interieurc et exterieure) disposecs de facon a ne permettre qu'une tension determinee du fluide electrique; relincclle qui se produit, une fois 1c maximum de tension alteint, rcprescn-terait le paroxysme qui, dans cerlaincs maladies a forme rcmittente ou inicrmittcnle, diminue plus ou moins I'exci-tabilite exageree de 1'organe ou de l'element, ct pcut meme parfois ramencr cellc-ci a son intensite normale j la source d'electricite serait Tanalogue de ces causes qui, par la per-sistance de leur action, ramenent de nouveau cette excitabilite excessive dont le nouveau paroxysme est la consequence. Le rapproclicmentdes phenomenes vitaux intermit-tents et des phenomenes intermittents du monde inor-ganique, devient encore plus saisissant lorsque nous
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rippellerons la comparaison qu'on peut etablir entre la bouteille de Leyde et cet appareil electrique particulier que posscdent les raies torpilles et les gymnotes electri-ques ; les decharges dont ces animaux peuvent volonlaire-ment frapper ee qui se trouve clans leur voisinage, sont comparablcs aux decharges d'une bouteille de Leyde; les organes de la volonle jouent, chez ces animaux, le role dexcitateur.
Dans Tun eomme dans l'autre des cas que nous venons de eonsiderer, la periodicite des manifestations est due aux modifications de Texcitabüite de l'organe ou de lelemcnt dont les manifestations dependent, mais rintermittence des symptömes dans le cours de certaines affections, peut cg.ilemeni ctre due a I'absence momentanee ou a I'in-tensite variable (tantot süffisante, tanlöt insuflisante pour la proiluction de troubles) de certains excitants ou agents modi-ficateurs. Lorsque dans des maladies a marche intermittente ou remittente la periodicite est due a une pareille aitcrnance dans raction des agents modificateurs, cette apparition et cette disparition ou cette aggravation et cette mitigation alternatives dans rinfluence morbigenc ne peuvent etre considcrees comme accidentclles; dies sont inherontes ä la marche reguliere des alTcctions. La production ou I'aug-mentalion de puissance des agents modificateurs qui bieniöt deviennent suffisamment inlenses pour provoqucr les symptömes du paroxysme, appartient au cours regulier de ces maladies. Les modifications qui survienncnt pendant le paroxysme chez 1'individu malade, annihilent ou climinent ces agents nosogenes ou bicn dies en diminuent la puissance d'action; ce rcsullat peut etre obtenu, soit par le depot dans certaines parlies de lorganismc des matieres qui
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jouaicni le röle de cause mörbigene — les depots critiques dans le cours de certaines afl'ections a marche intei-mittenteou remittenle, — soil par I'elimination ou la destruction de ces matieres par l'un ou l'aulre des acies de rorgonisnie — lelimination par Tun des emonctoires ou la destruciion par combustion, etc.
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MARCIIE ET DCREE DES MALADIES IIEKEDITAIKES.
Si nous considerons la marche el la duree des maladies hereditaires dans leurs manifestations cliez les individus pris isolement, nous pouvons appliquer ä un certain nom-bre de ces affections, comme regies mais non comme lots, la division en groupes et la distinction en periodes que nous avons preeonisees en etudiant les maladies en general. La phlbisie tuberculeuse heredllairc, par exemple, pent, dans ses manifestations chez un seul ct memo individu, revelir les caraeteres dune affection aigue ou dune maladie chro-nique, et nous pouvons, dans la marche de ses symptömes, distinguer les differentes phases que, dans d'aulres cas, nous constatons dans le cours de teile ou teile autre maladie non hereditaire.
II n'en cst plus tout-ä-1'ait de memo lorsque nous considerons les affections hereditaires dans leur evolution ä travers les generations successives; dans ee dernier cas la division de ces maladies en groupes el la distinction en periodes ne sonl plus applicables au memo point.
Cctte difference s'expliquc par les conditions dont, dans Tun el dans l'aulre cas, la marche ct la duree du processus morbide dependent :
Si nous considerons une de ces maladies chez un indi-
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vidu pris isolemem, ces coiuliiions sont lellos que l'organe alTectc ne peut se soustraire ä leur influence ni ne pas agir sur 1c resiant de l'organisme. Sous l'acüon de cette influence reciproque et, pour ainsi dire, fatale la maladie parcourra fatalement aussi scs diflerents stadcs. II n'esi, en effet, pas loisiblc ä un Organe, quel qu'il soit, de se soustraire ä la dependance reciproque qui I'unit au restant de Torganisme et, par consequent, d'inlervenir ou de ne pas intervenir dans la propagation ou la retrocession d'un trouble morbide.
Si nous considerons cette maladie hereditairc dans la collectivite de la descendance, les conditions dont dependent la marcbe et la durec du processus patho-logique sont diflerents. L'individu atteint d'une affection bereditaire, ne doit pas fatalement se reproduire ni s'ac-coupler avec tel ou tel autre. Son intervention dans la propagation de cette maladie ä un certain nombre dquot;indi-vidus est done plus ou moins eventuelle; dans ccrtaines cas cllc depend de la volonte du malade, dans dquot;autres eile est plus ou moins independante de cette volonte.
II n'est done pas possible d'arriver a etablir des principes ou des regies, quant a la marcbe et a la duree de ccs affections considerees dans leur transmission h travers les
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DCBBE ET MABCIIE DES PANDEM1F.S ET DES PAKZOOTIES,
Nous pouvons souvent appliquer aux cas isoles dont lensemble constitue une pandemic ou une panzootie, les considerations emises sur la durec el la marcbe des processus morbides en general; nous pouvons memc distin-
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guer diflerenles periodes, tellcs que Tinvasion, Taugment, lelat ct le declin, dans le cours de beaucoup de ces maladies considcrees dans I'ensemble deleur evolution pandemi-qtie ou pnnzootique. Cette distinction des periodes et, d'unc manierc generale, les donnees sur la marche et la durce dc ces maladies considerees dans leur existence sur un nombre plus ou moins considerable d'individus, sont loin d'Aire d'une application absolue. De meme que chez un individu pris isolcment la marche et la duree des affections dont il pent etre alteint, dependent de son organisation intime et des conditions de milieu qui agissent sur lui, de meme la marche et la duree d'une pandemic ou d'une pnnzootie dependent des conditions actuelles des individus exposes k la cause morbigene, ainsi que des conditions du milieu dans lequel ccux-oi se trouvent. Dans certains cas, les circonstances exterieures agissant comme cause dcterminante de troubles, peuvent nous rendre compte de Tinvasion, dc la propagation et de la disparition decertaines maladies pandemiques ou panzootiques, tandis que dans d'autres cas, e'est plutöt dans les conditions intimes des individus, dans leurs predispositions et leurs immunites que nous devons en rechercher la cause. La ireneralile des individus peuvent, sous rinfluence du milieu ambiant, subir d'une maniere rapide ou lente des modifications qui les predisposent a certains troubles ou lour donnent une resistance plus grande ou meme I'im-munitc contre cerlaines causes morbigenes. Ces modifications dont le developpement a lieu parfois dquot;une maniere occulle, insidieuse ct dont d'autres fois la production est accompngnec de phenomencs saillants (manifestations morbides), peuvent excrcer une influence plus ou moins grpnde
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sur la manche des maladies panzootiques ou pamlemiques en favorisantou en enrayant la propagation de celles-ci.
Certaines maladies renferment, pour ainsi dire, en elies memes 1c germe de leur limitation en communiquant aux individus qui en ont subi I'atleinte, une immunite plus ou moins durable conlre une nouvelle attaque de la meme affection. Lorsqu'a un moment oü la generalite des individus presentent une disposition normale ou anomale a subir Tinfluence des causes d'une de ces dernieres maladies, ces causes viennent l\ se produire et a se propager consi-derablemcnt en un temps assez court, I'affection provoquee par celles-ci gagnera rapidement une extension notable. Le nombre des individus susceplibles de subir l'influence de ces causes, diminuant en raison de raccroissement du nombre de ceux qui ont dejä ete atteints de la maladie, celle-ei no tardera pas a arriver ä sa periode d'etat, c'csl-a-dire, de propagation maxima pour entrer ensuite dans sa periode de declin ; eile s'eteindra meme bientöt d'une manlere complete, ä moins que ses causes persistent pendant assez longtemps pour qu'elles retrouvent un terrain favorable au developpemcnt de leurs effets, soit dans une generation d'individus qui n'ont pas encore ete atteints de cette maladie, soit dans des individus qui, aprcs avoir gagnc. de l'immunite par une premiere attointe du trouble en question, ont de nouveau perdu cette immunite.
II suflira de rappeler Tinfluence que non-seulement certaines conditions generales ou locales assez bien eonnucs (I'etat atmospherique ou geologique d'une con-tree j l'etal des egoüts dans les agglomerations d'habila-tions; les relations jdus ou moins multiples et intimes cntre Individus malades et individus sains, dans les mala-
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dies contiigieusesj le rcmucment dc terrains charges de matiefes en putrefaction, ete.), mais encore certaines conditions de rexislenco desquelles nous ne jugeons que d'apres les effels produils, exercent sur la marclie ct la projiaguiion des maladies, pour nous convaincre que pour les paudemies el les panzoolies nous ne pouvons, moins encore que pour les maladies en general, etablir des regies fixes des lois immuables sur la marchc ct la duree des affections, ainsi que sur leur division en periodes.
Sil y a quelques affections (certaines maladies conta-gieuses par excmplc) dont, par Tapplicalion severe de certaines mesures, nous parvenons ä enrayer la marche et la duree, il y en a bion dquot;auires qui dejouent tons les efforts tentes dans ce but; les conditions dont dies dependent nous cclinppent, ou nous ne parvenons pas ä les faire dispa-railre.
Parfois les maladies pandemiques ou panzooliques passent par des periodes regulieres dquot;augment, d'etat et de declin, puis disparaissent, tandis que, dans d'aulrescas, leur marche est ineguliere aussi bien quant ä la gravite des cas consideres isolement que quant au nombre d'indi-vidus alieints en un temps donne. Bien souvent cc n'est que le fail accompli qui nous permet une conclusion sur leur marche et leur duree; mais, comme pour la marche et la duree des maladies en general, nous parvenons pourtant parfois, en prenant en consideraiion le rcsultat d'obser-valions anlerieures, sinon a des conclusions positives au moins ä des donnees assez probables rclalivement ä cette marche et cetlc duree.
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TERSIINAISONS DES MALADIES.
II y a bien im certain nombre de maladies qui, unc fois developpees, durcnt, comme processus morbide ou comine etat morbides, aulant que la vie, sans entrainer par leur action dirccte ou indirecte, la mort du malade (cxcmples : la plupart des rhumatismes chroniques, certaines bronchites chroniqucs, etc.); mais un grand nombre d'entre ellcs se terminent, soil par la guerison, soil par la mort.
Lcs maladies du premier de ces group'es peuvent, apres setre developpees, persister avec leurs caracteres propres, cquot;est-ä-dire qu'une pneumonic ou une bronchite chroniqucs, par exemple, peuvent persister avec lcs caracteres de la pneumonic ou de la bronchite choniques; ou bien dies provoquent, en disparaissant comme processus palhologi-que,le developpcmentd'un etat morbide qui tantöt consiste dans la modification de certains caracteres physiques ou chimiques des tissus, tantot est le rcsultat d'une transformation progressive ou regressive des tissus ou d'une regenerescence insuffisante ou imparfaite des elements perdus; exemples : remphyscme vesiculaire; une cicatrice de tissu conjonctif remplacant du parencbyme pulmo-naire detruit; une cavcrne qui ccsse de s'agrandir en meine temps que de produire du pus ou qui a disparu par cicatrisation; une gibbosile due a unc carie osseuse qui a ccsse
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d'exister; certaines paralysies survenucs ä la suite de lesions cerebrales devcnues stationnaires ; une fausse articulation a la suite dune fracture. Dans d'autres cas ces maladies entrainent comme consequence une alteration tantot manifeste [maladie consecutive), tanlöt occulte [predisposition). Lorsqu'aprcs la disparition des caracteres propres d'une affection il reste un etat morbide, un processus morbide ou meme seulement une predisposition anomale, se rattachant par un rapport de causalite a laffection qui a cesse d'exister, la terminaison de la maladie doit etre consideree comme une guerison incomplete.
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Guerisun incomplile.
Les predispositions anomales ne se revelant ä nos sens que par les reactions insolites presentees par I'organisme atteint, nous ne parviendrions äjuger de la guerison par-faite ou imparf'aite de certaines maladies que par le fait accompli de la reaction anomale, si les observations ante-rieurcment recueillies ne permettaient pas, dans bien des cas, de juger ä priori de l'existence ou de la non-existence de ces predispositions.
Les maladies et les etats morbides consecutifs ä un processus pathologique different des complications par ce que dans ceux-lä les alterations debutent bien pendant le cours de laffection primaire, mais ne se revelent a nos sens quapres la disparition des symptömcs de celle-ci, tandis que les manifestations des maladies complicantes sonl deja, dans le cours de Taffection primitive, suflisamment pro-nonces pour faire connaitre Texistence du trouble. Cetle
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ligne de demarcaiion enlre les maladies consecutives el les complicalions ne peui eepeadant pas etre etablie dune ma-niere aussi neue dans la pratique quen iheorie, car les differences qui separcnt ces deux groupes de troubles, dis-paraitront en partie au fur et ä mesure que nos moyens din-vesligation deviendront plus parfaits ; teile maladie classee aujourd'hui encore parmi les maladies consecutives sera peut-etre demain rangee parmi les complications si, grace ä la decouverte de moyens d-investigation plus parfaits, nous parviendrons a constater Texistence de lesions qui jusque la nous avaient echappe.
Les maladies consecutives, de meme que les complications, se irouvent reliees a la maladie primitive par suite des relations reciproques que nous savons exister enlre les differentes parlies de Torganisme. En vertu de ces relations la maladie d'un organe pent, par son influence sur dau-tres parlies de I'organisme, determiner le developpcment cle troubles pathologiques qui continueront a parcourir leurs differentes phases, meme aprcs la cessation de la maladie primitive. Parfois ces troubles sccondaires se manifestem deja par des symptömes evidenls avant la dis-parition de la maladie primitive (complication) ; d'autres fois ils n'apparaissent ququot;apres la guerison de celle-ci (maladie consecutive ou predisposition).
Nous ferons loutefois remarquerque les maladies el les etats morbides consecutifs se ratlachent en general d'une maniere plus direcle a la maladie precxislante que les complications ; ils en sont la consequence el constituent, pour ainsi dire, la suite du developpcment de cctte maladie, landis que les complications dependent dc Taction de quei-que cause morbigene nouvelle sur lindividu dejä malade.
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Les maladies complicantes exercent une ccrtaine influence aggravante sur I'affection qu'elles viennent eompliquer; les maladies combinees se developpent, pour ainsi dire, inde-pendamment Tune de l'autre sur le meme individu el elles parcourent lours differcntes phases sans s'influeneer rcci-proquement d'une moniere bien sensible.
Les idees qui dominent actuellement en medecine, ne nous permeltcnt plus de voir, comme on le faisait autrcfois, dans le developpement des maladies consecutivcs une veritable transformation d'une maladie en une autre, ou un veritable transfcrt d'une maladie d'un point ä un autre. Le mctaschematime [do jxsrx, qui indique un changement, et (rxfifia= forme), e'est-a-dire, le cbangement d'une maladie en une autre, la terminaison d'une affection par une autre, n'existe done pas si on comprend par la une veritable metamorphose d'une affection en une autre. La maladie n'est pas une cntitc, un etre pouvant, comme tel, changer de forme et de siege, mais eile consiste en un ensemble de phenomenes dependant de conditions dcterminecs ; ii peut arriver que ces conditions sont telles quo tout en amenant la disparition d'une affection exisiantc, elles provoquent le developpement d'un nouvcau trouble, occulte ou patent (predisposition, maladie consecutive ou complication). Les termes de diadoche ou diadoxis [SiaSixofuiu = je succedc) et celui de metastase (jkstocel(meo-jlaquo; = siege), n'ont pas davan-lage leur raison d'etre lorsque par les premiers on veut designer ia transformation ou le changement reels d'une maladie en une autre, el par le dernier le transfert reel d'une maladie ou d'une fonction d'un endroit en un autre. D'apres certains auteurs le transfert d'une maladie dune partie de l'organisme en un autre point, sans
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modification de la nature du trouble, constitiicune?m^a^olaquo;; (de psTÖ. etvrcöffK; = chute), ou une mäastose; la diadoche designe, dapres eux, le changement dc nature de la mala-die, le siege restant le meme (cxcmple : la fourbure et la four-milliöre.etc), tandisque dans !c metaschematisme la nature et le siege de la maladie seraient changes a la fois (cxemple : la maladie dos jeunes chiens et la choree ou les paralysies consecutives).Ces dilTcrents tcrmes sont actuelle-ment inusites.
Les faits sur lesqucls on se basait pour admcttre ces distinctions des troubles, sont reels, mais nous nous voyons obliges de les interpreter autrement.
Um processus morbide peut, par son action sur i'organe malade ou sur le rcstant de 1'organisme, provoquer certains troubles nouveaux differents, par leur nature aussi bien que par leurs expressions et meme assez souvent par leur siege, du trouble qul leur a donne naissance ; ces troubles secondaircs se manifesteront dejä pendant le cours du processus morbide primitif (maladies complicantes), ou ils ne se dcelareront, comme alteration evidente, que plus ou moins tot apres la cessation de ces derniers processus (maladies consecutives et predispositions). Le processus secondaire, dans ces eas, nquot;est done pas du h nn changement de forme du trouble primitif, mais il eonsiste en une alteration nouvelle qui doit son existence ä l'inflaence de ce trouble sur I'organisme — exemples : empbyseme consecutif ä une bronchite chronique; certains oedemes consecutifs ä des affections du cceur; etc.
Lorsqu'cn meme temps qu'un trouble disparait dans une region il s'en declare un autre dans une region plus ou moins eloignee, ou lorsqu'au moment du developpc-
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menl cl'unc affection certaines fonctions physiologiques ces-sent, nous ne pouvons dire, memc tnalgre I'existence d?a-nalogies grossiercs tendanlä faire admettre pareille maniere de voir, que dans 1c premier cas Taffeclion s'est transporlee d'un organe a un autre, ni quo dans le second, nous avons affaire a un Iransfert defonclion, comme on le pensait autre-fois.Lesmetaslasesdeiait, par exemple, dans le sens admis par les anciens,n'existent pas, mais le fait de la suppression de la secretion laiteuse lors du developpemenl d'une peri-lonite puerperale est un fail reelj laspeet trouble plus ou moins lactescent de Texsudat abdominal pent meme donner a ce dernier liquide une certaine ressemblance avec le pro-duit de secretion des mamelles, mais ce n'est la qu'une ressemblance grossiere, superficielle qui n'est nullement la consequence d'une metastase reelle, c'est-ä-dire, du transport d'une maliere (du lait), d'un point de l'organisme (mamelles), a un autre (peritoine), ou de la substitution de la fonclion dun organe (mamelles), ä celle d'un autre (peritoine).
Si nous ne pouvons pas admettre les metastases dans le sens que les aneiens y attachaieiu, nous ne mettons pourtant pas en doute I'existence de ces processus, ni, par consequent, celle des guerisons incompletes; nous admettons tout aussi bicn les complications des troubles morbides par metastases si Ton entend par metastase, le transport d'une matiere morbide ou morbigene dun point de l'organisme ä un autre. Les abces que, dans le cours de la pyohemie, nous voyons se produire dans differentes organes, les embo-lies consecutives au developpcment d'une thrombose, etc., sont des exemples de ces metastases reelles ; celles-ci, deter-mineront des maladies consecutives ou des maladies compli-
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cantes, suivant que Tapparition des troubles diis au transport de la matiere morbide ou morbigene du point malade dans une autre parlie de Torganisme est precedee de la cessation du trouble primilif, ou que celui-ci continue a exister en meme temps que Talteration morbide secon-daire.
Les metastases telles que nous les considerons actuelle-ment, ne constituent done qu'un des modes de propagation de troubles ;le trouble primitif pent, suivant les eireonstan-ces, s'eteindre ou persister en mcmc temps que I'alteration secondaire se declare, devient manifeste. Ge mode de propagation etant caracterise par le transport d'une matiere morbigene d'un endroit en un autre, nous ne pouvons qualifier de metastases les localisations successives des troubles morbides dans differentes regions, que nous obscrvons dans certaines maladies erratiques (dans le rbu-rnatisme, par exemple), ni ces changements qui survien-nent dans le cours de certaines affections et qui sont diis i\ Taclion sympathique ou antagonique excrcee sur les lesions de celles-ci par quelque nouveau trouble. Dans ce dernier eas, nous avons affaire a un de ces actes de revulsion (sympathiquesou antagoniques) que nous avons appris h connaitre, en etudiant la propagation et la retrocession des processus morbides; dans le premier, ces localisations successives en differentes regions, nous paraissent devoir etre rapportees h I'existence d'une predisposition dont certains tissus ou systcmes organiques sont le siege et a Taclion de quelque cause, souvent imperceptible, sur le tissu predispose d'une region donnee.
Le passage d'une maladie de la forme chronique a la forme aigüe et vice versa, souvent qualifie de terminaison.
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ne constitue i\ vrai dire qu'un simple clmngement clans la marche de l'affection et non une guerison incomplete.
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Guerison compUte.
Un trouble morbide une fois developpe ne doit pas, nous Tavons dejä dit, fatalcment squot;aggraver de plus en plus. Sous rinfluence ties conditions qui normalcmcnt exercent leur influence sur l'organe malade ou que nous faisons agir sur celui-ci dans un but determine, le trouble morbide pent, non-sculemcnt s:arretcr dans sa marche envahissante, mais il peut memc retroceder et l'organe reprendre ses fonctions et ses caracteres normaux. Lc rctablissement peut survenir soit par la simple retrocession des caracteres anomaux des elements, soit par la substitution d'elements nouveaux aux elements älteres, ou par le remplacemcnt des elements cnle-ves ou disparus; cc mode de tcrminaison constitue la restitution in intecjrum ou la guerison complete. Pour qu'il y ait guerison complete, il faudrait, au point de vue theorique, que lorgane malade reprenne tons les caracteres, mate-riels et fonctionnels, de l'organe sain; mais la pratique a fait admcttre parmi les guerisons completes, ces restitutions ou regenerations dans lesquclles l'organe malade, sans avoir repris les caracteres qu'il posscdait a l'etat de same, s'est pourtant suflisamment retabli pour ne gener aucune des fonctions un peu importantes de l'organisme, et sur-tout pour ne plus mettre en danger l'existence do tout l'organisme ou de l'une ou de l'autre de ses parties ; exemples : certaincs plaies gucries par cicatrisation. La facilite avec laquellc les tissus se reproduisent, ne varie pas seulemcnt suivant la nature des tissus (tissu conjonctif.
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lissu osscux, lissu nerveux, tissu musculairc, etc.), mais encore, pour ua scul et meme tissu, suivant les conditions individuelles de Torganisme que Ton eonsidere (in constitution, la predisposition, I'idiosyncrasie, etc., inlerviennenl) et surtout suivant Tespece ä laquelle cclni-ci appartient (animaux inferieurs et animaux supcrieurs). La reproduction des membres et meme dTune partie assez considerable de la tele cliez la salamandre, par exemplc, (i) et, d'une manierc generale, la reproduction relativement si facile de la pluparl des tissus ehcz les animaux inferieurs contrastcnt singulierement avec la reproduction si restreinte de la plupart des tissus cliez les animaux supcrieurs.
Lorsque la guerison survientsans une,intervention spö-eiale etrangere, e'est-a-dire, sous rinfluence des sculcs conditions auxquelles Torganc malade se trouve normnlc-ment expose, nous la designons eomme guerison naturelle, guerison spontanee ou guerison sans le secours de Varl; lors-qu'au coniraire eile est la consequence de certaines iuduences que, dans le but d'obtenir la guerison, nous faisons agir sur l'organc malade et auxquelles dans les conditions ordi-naircs eclui-ci se trouve soustrait, nous disons que la guerison a etc obtenue par le secours de l'art ou par cura-tion arlißcielle.
Les guerisons par curation artificielle se produisent ä la favour des memes actes physiologiques que les guerisons naturelles ; elles dependent comme cclles-ci de certaines conditions, de certaines causes dont elles sont la consequence necessaire. Si l'homme de Tart intcrvient dans !e traitcment d'une maladie, il doit se demander quels sont les actes physiologiques regularisateurs qui peuvent cn-
(i) Voir Exp. dc Ch. Legbos, Ticuue scientif-, 1S74, nraquo; 50.
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rayer la marche ilu trouble exislant et en ncutraliser I'effet; il cherchera ensuite ä provoquer ces acles ouä en favoriser
Taclion.
Dans certains cas rintervenlion de Tart est impuissante ä amener des conditions favorables a la guerison ; le me-decin se trouve reduit ä une attitude purement expectanle ; maigre son impuissance contre la maladie essentielle, il peut pourtant encore parfois se rendre utile en com-battant les complications fächeuses ou les manifestations penibles. Dans d'autres cas le medecin doit jouer un role bien aulrement important: par son intervention rationn eile il doit provoquer des actes limilatcurs ou regularisateurs qui ne se seraient pas produits ou no se seraient produits que tardivement el par voic detournee dans Torganismc abandonne a ses propres ressources; exemples : Tarrel dune bemorrhagie par Tapplicalion dquot;une ligature ; la modification dune plaie ou la destruction d'un tissu ou drun principe morbigene par les eaustiques ; Tevacuation du pus dun abces par ponction; etc.; etc.
La connaissance parfaite des actes pbysiologiques regularisateurs et limilatcurs, ainsi que des conditions qui peuvent provoquer ou favoriser rintervention de ces acles (ycompris Taction de nos agents therapcutiques), doit done constituer la veritable base de la medecine pralique et rationnclie. Malhcureusement nous sommes encore loin de connaitie parfaitcment ces actes et ces conditions, et bien souvent nous nous trouvons reduits h faire de la medecine empirique, faule de donnces suffisamment precises pour faire do la medecine ralionnelie. Dans I'etat acluel de nos connaissanccs la medecine doit done rester un melange do ralionalismc ct d'empinsme. Le medecin qui ne preconise-
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rait que run cle ces syslemes, a Texclusion de l'aulre, s'ex-poserait non-seulement a ne pas contribuer, dans la mesurc de son devoir, aux progres de la medecine, mais encore ä compromettre bien souvent plus on moins gravement, In sante el meme la vie des malades confies ä ses soins.
Les actes regularisateurs ou neutralisateurs des troubles morbides sont nombreux et varies, comme nous Tavons vu par I'etude que nous avons fait de ees actes (voir limitation ct retrocession des troubles).
Dans ces maladies qui paraissent ne consister qu'en un seul Symptome, en une seule manifestation, telles que cer-taines hemorrhagies, certaines paralysies, contractures ou nevralgies, etc., les actes qui conduisent ä la guerison sont, on apparence au moins, des plus simples; la diminution progressive ou la cessation brusque du seul symptomc qui, dans cc cas, nous denotait I'existence d'un trouble, con-stilue I'unique pbenomene qui nous indique la guerison; celle-ci pourtant peut deja etre la consequence d'actes bit'ii complexes dont tres-souvent la nature intime nous est inconnue.
L'observation a demontree que dans les maladies plus complexes :
1)nbsp;Le retablissement des conditions normales peut se faire d'unc manicre brusque, meme avant I'apparition des symp-tömes palhognomoniques et en l'absence de ces pheno-menes saillants designes eomme critiques (voir 4deg;); la maladie a ete conpee.
2)nbsp; Les manifestations morbides peuvent se dissiper par degre, soit Tune apres I'autre, soit simultanemcnt; la parlie malade repend peu a peu son etot normal; {'affection se termine par resolution. La marche vers la resolution pent
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eire regulierement progressive ou Lien nous voyons les iiinoliorations succcssives inlcrrompucs par des periodes plus ou moins longues, de duree egale ou inegale, pendant lesquelles Telal du malade reste stationnaire.
5) La disparition brusque des troubles morbides pent se faire sans evacuation, sans pbenotuenes saillants ou cri-tiques el sans laisscr de traces si cc n'est parfois de la flacci-dite et des rides clans les teguments qui reeouvraient la partie malade; ce mode de lerminaison constitue la delitescenee.
4) La lerminaison pent ctre annoncee par une amelioration rapide accompagnee ou preccdee immediatcment dun pbenomene extraordinaire, saillant, ou bien ce phe-nomene saillant est aussitöt suivi du retablissement du malade. L'aflection s'est, dans cc cas, terminee par crise. Paruri ccs pbenomencs saillants qualifies de critiques, nous signalcrons : une diaphorese, une diurese ou une diarrbee abondantes, une exageration notable de la combustion organique, etc.
L'aggravalion des manifestations morbides qui precede geneialcmcnt le pbenomene critique, est qualifiee d'effo rt critique ou ft aggravation critique; de ccs deux expressions nous preferons la dernicre, parce que la premiere nous semble rappeler trop les idees de la medecine ontologique.
La resolution, la delitescence et la crise ne constituent done pas trois terminaisons differentes do la maladie, mais trois proccssus appartenant a la periode de decroissance des troubles morbides el conduisant a la cessation de ceux-ci.
La definition de la resolution et de la delitescence., teile qu eile decoule de ce qui precede, est generalement adtnisc en medecine, tandis qu'on n'a pas toujours etc aussi com-
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pli'iemcnt d'uecortl sur la valeur du mot crise et sur 1'im-portance des phencmenes et des aggravations eritiques.
La doctrine des crises est fort anciennej Hippocrate deja, dit tjue dans une maiadie il y a crise (de Kpivu = je juge, je decide], lorsque la maiadie augmente ou diminue consi-derablement, lorsqu eile degenere en une autre ou lors-qu'elle cesse entierement; d'autrcs auteurs nont applique le mot crise qu'aux changoments en bien ou en mal sur-venus pendant la periode d'etat dune maiadie; d'aulres encore ne designent par ce mot qu'un cliangement rapide et favorable joint ä quelque evacuation nouvelle ou ä tout autre pbenomene remarquable; dautres enfin qua-lifient ainsi les phenomenes qui accompagnent ce chan-geinent et non le cliangement lui-meme.(d) La plupart des mcdecins d'aujourd'hui en employant le mot crise, y ratta-client Tune ou l'autre des deux dornieres significations qui toules les deux sont moins en rapport avec la valeur etymo-logique de ce mot que la definition admise par Hippocrate. INous pcnsons nous conformer a la maniere devoir le plus generalement acceptee aujourd'hui en consideranl comme crise ces cbangements rapides et favorables qui surviennent dans le cours d'une affection el dont i'appa-rition est accompagnee ou precedee immediatement par quelque pbenomene saillanl, ayant pour consequence I'eli-mination de lorganismeou le depot dans cerlaines regions, de quelque principe determine. — Excmples : une dia-phorese ou une diurese abondantes, une combustion exa-geree, une eruption culance, etc., suivies dune amelioration rapide ou meme de la cessation dun trouble morbide.
Les phenomenes critiques peuvent se presenter dans
(0 Voii-Ciiobel, Elements de palhologit generate, 184i, p, 326.
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diverses parties de Torganisme parmi lesquelles nous signa-lerons les muqueuses, la peau, les glandes, le lissu cellu-laire, les sereuscs, etc. Ces phenomenes peuvent se rat-taeher ä l'activite normale des organes qui en sont le siege et ne consister qu'en une exageration de celte activite — exemples : secretion muqueuse exageree, diurese ou defecation surabondantes, etc. ,• ou bien les phenomenes dont ces organes deviennent le siege, sont des manifestations anomales — exemples : hemorrhagies des membranes muqueuses, eruptions critiques de la peau ou des muqueuses, gonflement des parotides, etc.
Une douleur vive, une paralysie ou des convulsions, la perte de Tun ou i'autre des sens speciaux et quelquefois le derangement des fonetions intellectuelles, etc., ayant, dans quelques cas, ete observes au declin de certaines maladies, on considere ces troubles comme pouvant parfois etre de nature critique, et Ton admet, par consequent, que le Systeme nerveux peut egalement etre le siege de ces sortes de manifestations. Dans quelques cas l'exageraiion de la calorification generale peut meine eonslituer le seul phenomene saillant qui precede romelioration rapide ou la guerison; la trop grandc activite des mouvements me-tamorphiques gencraux dont la calorification execsshe n'est que la consequence, peut done egalement constitucr un phenomene critique.
Quoiqifon ail observe qu'en general les evacuations alvines critiques se font sans douleurs; que les matieres rejetees, dans le cas de crise, sont copieuses, homogenes, jauncs ou brunälrcs, pultacecs ou muqueuses j que les hemorrhagies critiques sont abondames; que l'urine critique est abondante, frequemment exeretee et de
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couleur ordinairetnent foncee ; que celle-ci donne en se refroidissant un depot sedimenleux, coherent, homogene, hlanchntre ou rose el qu'elle fournit parfois lorsquon la traite par de l'aeide nitriqueun prieipile albumineux blanc et abundant, nous ne connaissons pourtant aucun caractere propre aux phenomenes critiques, aucun caractere qui nous permettrait de reconnaitre, par le seul examen de ces phenomenes, que ceux-ci se rattachent a une crise; c'est le fait accompli — la guerison ou ramelioralion rapide a la suite d'une de ces manifestations remarquables —qui nous fait reconnaitre si cette manifestation est un phenomene critique ou non. II en est de meme de Texacerbalion des troubles morbides qui precede en general la crise; jus-qu'aujourd'hui c'est encore le fait accompli seul, qui nous permet dedistinguer dune maniere certaine laggravation reelle de l'aggravation critique. Comme il est pourtant toujours important de savoir, autantque possible, distinguer celle-ci de celle-lä on a cherche dans Pobservaiion des fails les moyens de discerner ce qui doit etre rap-porle a Tune el a I'aulre. On a remarque que les phenomenes saillanls dils critiques consistent le plus souvent dans relimination de certains produits de Torganisme, ou dans le depot de certaines matieres morbides dans des organes oü leur presence occasionne des troubles moins graves que ceux provoques anlerieurement par ces meines matieres; on a observe en outre quo les phenomenes critiques sont frequemment precedes de certaines manifestations vagues, de certaines phenomenes prö-curseurs. Partanl de ces fails on a admis que. lorsque dans le cours d'une maladie pouvant, d'apres les fails anlerieurement observes, se terminer par crise il survient une
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aggravation marquee le plus souvent par une augmentation des s) mptömes generaux — force et nombre des pulsations, frequence de la respiration, accroissement de la chaleur animale, etc.— el accompagnee des symptomcs qui d'ordinaire annoncent, dans des cas analogues, I'appa-rition d'une crise, cette aggravation sera probablement de nature critique ; eile le sera plus probablement encore si eile survient ä un moment 011, d'apres les observations anterieures, les aggravations critiques sont assez frequenles dans le cours de la maladie que Ton observe. Les avant-coureuis ou precurseurs des phenomenes critiques sont les uns communs a tous ces pbenomenes ou au moins au plus grand nombre d'entre eux, les autres propres a chacun d'eux.
Les #9632;precurseurs communs consistent generalement en une douleur plus ou moins forte ou en un simple prurit, accompagnes Tun et l'autre de cbaleur ou de pesanteur dans I'organe qui doit etre le siege des phenomenes critiques. Quant aux precurseurs speciaux, ils font bien sou-vent defaut dans le cours des maladies se terminant par crise. Les evacuations alvines, les hemorrhogies, la diu-rese et la diaphorese sont les phenomenes critiques qui sont le plus souvent annonces par des precurseurs; ceux-ci pourtant ne diderent pas des signes qui d'ordinaire precedent ces meines phenomenes lorsquils ne sont. pas de nature critique. Kous emprunterons a la pathologic gene-rale de Chomel Tindication des manifestations qui sont generalement les avant-coureurs speciaux de ces phenomenes.
Bien souvent les evacuations alvines critiques sont an-noncees par des borborygmes et de legeres coliques, par
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une certaine tension ou un certain gonflement du ventre, des flatuosites, de la tension des lombes et quelques sensations douloureuses dans les cuisses et les genoux.
Les hemorrhagies sont precedees des manifestations qui caracterisent le molimen hcemorrhagicum et dont {'expression sera differente suivant I'organe qui sera le siege de Textravasalion sanguine :
Le saignement du net ou tpistaxis critique est annonee : par du gonflement et de la rougeur parfois limites au nez ou meme a l'une des moities de cet organe, mais qui plus souvent envahissent une plus ou moins grande partie de la face; par une douleur gravalive dans la racine du nez et dans le front; par le baltement des arteres temporale, du tintement d'oreille, de la durete de Touie, des troubles de la vue, de la cephalalgie ou de la lourdeur de tete; parfois meme par un peu d'assoupissemcnt, de l'agitation pendant la veille ou pendant Ic sommeil et rarement par un peu de delire;
La pneumorrhagie est precedce d'une sensation de cha-leur et doppression dans la poitrine et d'une gene plus ou moins prononcee de la respiration;
L'hematemese est annoncee par de la gene et de l'anxiete epigastrique, par des nausees, ainsi que par tons les symptömes precurseurs du vomisemenl;
Le ßux hemorrho'idal est precede de douleur et de pesanteur dans le bassin ainsi que de tenesme rectal;
Le ßux menstruel est annonee par des symptömes analogues aux phenomenes precurseurs des flux hemor-rhoidaux, mais souvent il se joint a ceux-ci une augmentation ou une diminution de volume des mamelles, des coliques hypogastriques el quelques autres manifestations
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qui accompagnent ordinairement l'apparition des regies, mais qui ne sonl pas les memes chez toutes les per-sonnes;
La diurese ou le ßux d'urine est precede de pesanteur dans les hypochondres, de tension gravative a I'hypogastre, de chatouiilement dans les organes urinaires et de diminution de rexhalation cutanee;
La diaplwrese ou transpiration est souvent annoncee par de legers frissons, par quelque ralentissement dans I'excre-tion de lurine et des matieres fecales, et parfois par de la rougeur de la face ; lelevation des hypochondres et un leger prurit a la peau ont encore ele signales comme phe-nomenes precurseurs des sueurs critiques;
Le developpement des ahces critiques est quelquefois annonce par des frissons passagers et des sueurs partielles; lapparilion des eruptions critiques de la peau ou des muqueuses est parfois precedee de quelque malaise local et dune certaine tension ou secheresse du tegument qui va etre le siege de l'eruption. La plupart des autres manifestations critiques se declarent sans que l'imminence de leur developpement ne nous soit annoncee par des avant-cou-rcurs rcconnaissablcs comme tels ; ou bien certains pheno-menes, variables dune affection ä l'autre, dont Tindicalion est reservee aux etudes de pathologic speciale, constituent les indices d'une terminaison prochaine de la maladie par crise.
Les manifestations critiques ne sont pastoujours simples; plusieurs d'entre elles peuvent se succeder ou se combiner et meme dans quelques cas, comme le dit Chomel, tous les couloirs semblent s'ouvrir a la fois : la peau se couvre de
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sueur, l'urine est excretee en abonclance, les evacuations alvines sont frequenles et copieuses, etc.
La crise est dite parfaite lorsqu'a la suite des manifestations critiques le malade se relablit completement en un temps relativement court et sans presenter de maladies consecutives, tandis qu'on qualifie d'imparfdite la crise qui n'est suivie que d une guerison incomplete. D'apres les doctrines dc la pathologic humorale, les pheuomenes critiques n'ont, dans ce dernier cas, provoque qu'une evacuation incomplete de la matiere morbide, de la maliere pec-cante; cette evacuation, d'apres ces memes doctrines, est incomplete parce qu'au moment de la crise la matiere morbide n'avait pas encore subi une elaboration, une coc-tion sufiisante ou que lorgane charge de I'acte critique n'a elimine celle matiere que dune maniere incomplete a cause de rinsuffisancc de l'energie fonctionnelle ou de Tex-citation trop pen considerable de Torgane.
Les crises ont encore ete distinguees en crise idiostatique (laquo;iJiolaquo; = propre et tr'rlaquo;laquo;laquo; = siege), et en crise apostatique ou apostase (ecirS, qui indique l'eloignement et c-txtk;). Dans le premier cas lelimination critique a lieu dans I'organe malade; dans le deuxieme eile se produit dans un point plus ou moins eloigne de celui-ci; d'apres Hippocrate, il y a dans ce dernier cas deplacement de Ihumeur morbide.
Lorsque dans 1c cours dune maladie les pheuomenes critiques semblent se developper difficilement, on qualifie le processus de dyscrisie (SJg — difficile), tandis qu'on a affaire a une arrisie {a. privat.) lorsque ces pheuomenes font completement defaut.
La iu.re,e des phenomenes critiques est assez variable; certains dentre ceux-ci, les hemorrhagies, par exemple,
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debulcnl et se termincnl en deans quclques minutes ou tout au plus en deans quelques heures, tantlis que dantres — certaines diureses on diaphoreses critiques, cerlaines eruptions critiques, etc. —, pour parcourir leurs differentes phases, exigent des journees entieres, des semaines ou meme des mois.
Si les auteurs qui ont ecrit sur la frequence des crises sont loin d^tre d'accord, nous ne pouvons attribucr ces divergences d'opinion qu'a ce fait que les uns eonsiderent comme critiques des phenomenes auxquels les autres. n'ac-cordent pas cette qualification. En ne considerant comme crises que laquo; ces changements rapides et favorables qui sur-viennent dans le cours d'une affection, dont I'apparition est accompagnee ou precedee par quelque phenomenc saillant et qui onl pour consequence Telimination de l'organismc ou le depot dans certaines regions de quelque principe determine raquo;, nous admettons avec Chomel, que les maladies se terminant par crise sont loin d'etre aussi frequentes que certains I'ont pretendu en disant que des phenomenes critiques se produisent presque conslamment si Tart ou une constitution delerioree n'y mettenl obstacle. La frequence des crises ct la ner.lete des phenomenes critiques ne dependent pas seulement de la nature des maladies mais encore des conditions individuelles du malade et, par consequent, des influences du milieu qui peuvcnt avoir plus ou moins modifie la manierc d'etre de celui-ei. D'une ma-nicrc generalc les phenomenes critiques sont plus frequents ct plus cvidents chez les individus jeunes ou adultes mais de forte constitution que chcz ceux qui sont ages ou affai-hlis; ces phenomenes sont moins prononces chez les habitants des contrees basses et humides que chez ceux des
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contrees elcvees etseches; le?sai?ons humides et pluvieuses sont moins favonibles ä leur production que les saisons seches ; etc. Ces differentes influences peuvent möme inter-venir pour determiner la frequence plus grande de certains phenomenes critiques. C'cst ainsique les himorrhagies, par exemple, sont relaiivement plus frequentes cliez les indivi-dus bien nourris, dans la force de Tage, d'une constitution sanguine et sujets ä des hemorrhagics habituelles que chez ceux qui se trouvent dans des conditions opposees; qu'elles sont relativement moins rares pendant les Saisons ct dans les contrees seches que pendant les Saisons et dans les contrees humides. Les flux muqueux critiques s'observent surlout chez les individus lymphatiques et chez ceux qui habitent des contrees basses et marecageuses; ils sont plus frequents pendant les Saisons humides que pendant les saisons seches. Les saisons chaiides paraissent elre favorables aux diaphoreses critiquelaquo;, tandis que les saisons froides paraissent favoriser davanlagc les terrninaisons critiques par diurese.
Gelte inflnence des milieux sur les manifestations de l'organisme d'une maniere generale el sur les phenomenes critiques en particulier, rend asscz vraisemblable le fait rapporte par certains medecins, que les conditions locales d'une conlree impriment parfois aux troubles morbides une tendance partieuüere ä la production de tel ou lei phe-nomene critique. C'est ainsi que Coray, par exemple, assure que dans les pays chauds, les sueurs critiques sont relativement plus frequentes que les autres phenomenes critiques, qu'en Hollande el en Angleterre ce sont les depots el dans l'ouest de la France les eruptions mi-liaires qui jugenl le plus souvent les maladies.
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L'observaiion a, tlepuis bicn longlemps, faitconslalcr que dans certaines maladies se terminant par crise, celle ci se declarait bicn souvent a des jours determines; aussi trou-vons-nous deja dans les ecrils d'Hippocrate, la doclrine des jours critiques. Ce celebre medecin eonsiderait comme le plus favorable aux changemenls dans le cours des maladies le dernier jour de chaque semaine ou septenaire (le 7e, le 14% le 20e, etc.), et il qualifiait cc jour de critique; les jours qui ticnnent le milieu de chaque septenaire no font le plus souvent (le 4% le He, le 17e, etc.], d'apres lui, qu'indiquer par quelque phenomene nouveau les change-mcnts critiques, II distinguait les autres jours en jours inter-calaires et en jours vides ou non decretoirs. Les jours inter-calaires (les 3e, S% 6e, 9C, ejc.). etaient ceux auxquels les crises ne se declarent que rarement; si elles survien-nent pendant ces jours intercalaires, elles sont moins completes que lorsqu'elles se declarent aux jours critiques indi-cuteursj pendant les jours vides (les 2% 8% 4% i2c, etc.), les crises ne se produisent presque jamais. Hippocrate lui-meme n'attribuait pourtant pas a sa doctrine I'autoriie absolue dune loi, mais seulcment la valeurd'une regie; il ne niait pas, pour les phenomenes critiques, la possibilite dune apparition anticipec ou retardee d'un jour.
Dapres les vues de Galicn et de scs adeptes, les crises
.qui survicnnent en certains jours, le scptieme par exemple,
amenent constamment une terminaison heureuse, tandis
qua Tapparition des crises en certains autres jours, par
exemple le sixicme, est un indice d'une fin fatale.
En appreciant la doclrine des jours critiques nous ne devons suivre la maniere de voir ni ce de ceux qui, trop en-tbousiastes, pretendent quo les maladies ne peuvent etre
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jugees par crise qtfa certains jours, ni de ceux qui, adver-saires irop declares, soutiennent qiTaueune maladie ne so termine par des phenomenes critiques un tel jour plutöt qu'un tel autre ; c'est encore la voie intermediaire que nous croyons etre la vraie : dans certaines maladies se jugeant par des eliminations ou depots critiques, eeux-ci se produisent ordinairement a une epoque sinon absolument au moins approximativementfixe, tandis que pour d'autres affections le moment de lappariiion des crises est des plus variables.
Les actes critiques reconnaissent pour causes les conditions de lorganisme au moment de lapparition de ces actes. Dans certains cas les causes occasionnelles dircctes des actes critiques sont assez faciles ä reconnaitre; dans d'autres les relations entre cause et effet sont bien moins faciles a determiner, et ce nest que par induction que nous en admettons rexislenee. Ces actes critiques peuvent etre la consequence :
1deg; de la transformation de certains produils non suscep-tibles d'etre elimincs par les emonctoircs ordinaires, en d'autres produitsdont I'organisme se debarrasse facilemeiil par Tune ou Tautre de ses voies d'cvacuation normales;
2deg; de raggravation croissante du trouble (efforts critiques); cxemples : les actes critiques dans les congestions qui, en s'aggravant, determinent la rupture de certains vaisseaux et qui se trouvent ainsi juges par I'hemorrhagie consecutive;
3deg; de l'accumulation dans Torganisme de certains prin-cipes dont I'elimination ne commence que lorsque ccux-ci se trouvent a un certain degre de saturation. Nous avons affaire, dans ce cas a un plienomene analogue a celui que
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— 220 — nous obscrvons dans certaines solutions dont les sels ne sc precipitent quo lorsquc la saturation a olleint un dcgre determine; do meme que la crislallisation une fois eom-mencec nc se borne pas a la precipilalion du sei que la solution renferrae en exces, de meme aussi dans les maladies qui nous occupentreliminalion, une fois commencee, pent cntrainer en dehors de Torganisme, la totalite ou la presque totalite du principe morbigene.
Lorsqu'apres ces considerations sur les crises, pour Texpose dcsquelles nous avons largcmenl puise dans les elements de pathologic gencrale de Chomcl, nous cher-chons Tintcrprctation des phenomenes critiques, nous nous trouvons encore en presence de deux opinions essentielle-ment differentes : tandis que les uns considerent, avec les medecins anciens, les phenomenes critiques (rclimination de la matiere peceante des anciens) eomme la cause du retnblissement des functions normales, les autrcs souticn-nent que ces phenomenes sont la consequence du retour ä I'etat normal des fonctions troublces ou suspendues. Lquot;exameii des arguments invoques en faveur de l'une et do Tautre de ses opinions, ainsi que des fails plus ou moins parfaitcment connus nous font croire ququot;ici encore, ni les droits ni les torts ne se trouvent tous d'un cöle, et quo bien souvent la solution dc ectte question restera incerlainc parcequelesfaits dont il s'agit;ne se pretentque fort impar-faitement ä l'analyse. Nous pensons que les actes saillants dits critiques, peuvent, dans certaines cas, en eliminant de Torganisme certains principes qui entretiennent ou aggravent les troubles, clrc la cause du relablisscment des fonctions normales, et que, dans d'autres cas, la disparition des conditions qui troublnient ou empechaient les fonctions
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d'un organe et par consequent le relablissemenl (Tune fonction normale peul cntrainer, comnie consequence, la cessation des manifestations morbides qui dependaient de ce trouble ou de eette suspension de fonction. De meme que nous voyons, par exemple, dans I'ulcoolisme passager (I'ivresse) les manifestations de eelui-ci disparaitre au fur et a mesure que l'organisme parvient ä se debarasser du principe toxique qui Tinfecte, de meme les troubles morbides düä ä tout autre principe disparaissent, lorsque l'organisme parvient a se debarrasser de ce principe, soil d'une maniere lente et insensible, soit d'une maniere rapide et . avec manifestation de quelque phenomene bien sailllant (pbenomene critique); le retablissement est, dans ce cas, la consequence de ['elimination du principe nosogene, de l'acte critique (le cas ecbeant); il en est de meme encore, lorsque nous voyons une congestion cerebrale disparaitre par suite d'un epistaxis abondant. Le retablissement d'une fonction normale sera la cause de la disparition des troubles ou de l'amelioratioii lorsque, par exemple, apres la cessation des causes qui avaient determine une retention complete d'urine, suivie des manifestations de I'uremie, la secretion urinaire se retablit et determine I'evacuation des prineipes dont la presence en quantite excessive etait la cause des manifestations uremiques.
INous ne nous arrcterons pas plus longuement a eette question, car, a cause des relations si complexes en meme temps que reciproques entre les differentes parties de l'organisme, il sera dans un grand nombre de eas bien dillicile et meme impossible, non-seulement detablir la nature des relations de cause a effet qui peuvent exister cntre les pbenomenes critiques et le retablissement des
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fonctions akerecs ou iroublees, mais encore de recon-naitre {'existence reelle de ces relations. En effet: de meme que, par exemple, nous sommes loin de pouvoir dire avec certitude, si crest a la eessation des menstrues que nous devons rapporter ie developpement du trouble morbide ou au developpement de celui-ci, que nous devons atlri-buer la cessation des regies, lorsquc chez une femme, ä l'epoque menslruelle, lecoulement mensuel s'arrete sous Tinfluence d'un refroidissernent, en meme temps qu'une maladie grave se developpe , de meme aussi il ne nous sera pas facile, en bien des cas, de determiner avec certitude si la reapparition des menstrues, a etc la cause ou Teffet de la disparition d'une alTection existante.
Pourquoi attribuer une action speciale sur la marche des maladies, aux sucurs et aux autres actes critiques, lorsquc nous les voyons survenir vers la fin d'une affection alors que nous considerons ces memes manifestations comme symptömes ordinaires lorsqu'elles se pre-sentent, avecles memes caracteres, mais a un autre moment de la maladie. Les phenomenes critiques aussi bien que Ie retablissement des fonctions alterees pcuvent depenclre de conditions bien variees dont 1c plus souvent nous ne con-naissons qu'une infime partie; ceux-lä peuvent par leur action sur Torganisnie, favoriser le retour des fonctions et organes älteres ä leurs conditions normales; de meme que ce retour aux conditions normales, peut etre une circon-stance favorable ou determinante a ia production de ces actes dits critiques. II y a plus : ces derniers actcs peuvent netre que des manifestations concomitantes de l'amelio-ralion survenue et n'avoir avec celle-ci aucune relation do cause a clfet; le retablissement peut, malgre la produc-
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lion de ces phenomenes saillants dits criliques, depcndre d'autres circonstances bien moins apparenles. Lorsquil s'agit de question aussi complexe que celle qui nous occupe, on doit etre, non sceptique, mcis au moins eirconspeci et defiant; les fausses conclusions sont si faciies, les voles de I'erreur si nombreuses.
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Mori.
Les troubles survenus dans un organisme vivant, peu-vent etre tels qu'ils ne tardent pas a entraver completement dans tout I'organisme ou dans certaines de ses parties, 1c double mouveraent de composition et de decomposition qui caracterise la vie. Quoique la cessation de ce mouve-ment ou la mort soit le plus souvcnt la consequence d'un trouble morbide, eile n'est pourtant pas falalement liee a I'existencc anterieure d'une maladie, car bien des individus ont deja passe de vie a trepas sans avoir ete malades. La mort, dans ces cas, pent etre la consequence d'une action violente exterieure supprimanlimmediatement toule manifestation vitale chez lindividu atteint — mort par ecra-scment, par l'action de la foudre, etc. — ou bien eile est la consequence des modifications insensibles qui, sur-venues sous rinfluence dun fonctionnement normal, ren-dent I'organisme inapte ;i conlinuer son existence vitalej celui-ci s'eteint; il meurt pa?' usure, normale.
Bien quil exisie des relations reciproques entre les differents organcs d'un meme individu, les rapports qui unissent ceux-ci ne sont pas loujours dune importance teile que la cessation du mouvement nutrilif dans Tun d'entrc eux, cntrainc commc consequence nccessairc la
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perle de la vie dans le restaat de lorganisme ; la mort peut done resier localisee dans un ou plusieurs organes; eile pent meine so borner ä une parlie dquot;un organe [mort locale on partielle, necrose ou gangrene), ou bien eile s'e-lend et envahit lout Torganisme [mort generale). L'influence oxercee sur le restant del'individu par la suppression de la vie dans Tun ou I'autre organe est loin d'etre toujours la meine j elievarieconsiderablementsuivanirimportancede la fonciion et des rapports plus ou moins multiples de I'organe atteint, suivant la faeilite plus ou moins grande avec la-quelle d'aulres organes peuvenl suppleer ä celui donl les fonctions se trouvent supprimees, etc.
a) Mori generale.
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Le passage de la vie a la mort peut ^c faire d'une maniere tres-rapide, d'une maniere subite. La suppression instan-lanee de tons les actes vilaux dans un individu et par consequent la mort subite generale, dans le sens absolu du mot, est fort rare; nous I'observons dans les eas oü une cause violente vient frapper a la fois presque tons les tissus. — Exemple : dans les ecrasemenls subits de tout le corps. Nous considerons pourtant encore comme mort subite, les cas dans lesquels instanlanement ou en deans un temps ires-court toutes les manifestations exterieurcs de la vie ont cesse lors meme que certains tissus sont encore, pendant un temps, trös-court a la verite, le siege d'actes vitaux ou sont encore susceptibles de repondrc aux diflerents excitants par des actes analogues ou identiques a eeux que ccs memes excitants provoquaient anterieurement clans ces tissus. L'action de la foudre ou de rinsolalion, certaines
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blessurcs, ccrtaines lesions survenues pendant raccouche-mcnt, pendant la periode puerperale ou dans le cours d'operations graves, Tinflucnce de certains agents toxiques, tels que Tacide cyaaliydrique, les grandes hemorrhagies ou des hemorrliagies meme peu considerables dans des organcs importants, etc., etc., sont des causes qui peuvent avoir pour consequence cetle cessation tres-rapide de la vie dans tous les tissus dquot;un individu alors que rien dans la constitution dc eclui-ci ni dans ses manifestations ne faisait pre-voir une On aussi proche. L'attilude du corps et la physio-nomie conscrvent parfois, dans ces cas, lexprcssion qu'elles prescnlaient dans les derniers moments de la vie. Cette cessation soudaine de la vie ne s'observe pas seulement cbez des individus qui jouissaient anterieurement de tous les atlributs d'une bonne sante, mais encore chez certains individus tres-afiaiblis, convalescents de maladies graves ou atteints dc troubles qui ne faisaient aucunement redou-ter une issue si rapidement fatale.
Le passage de la vie a la mort pent etre moins brusque ct un aflaiblissement rapidement croissant peut preceder la cessation de la vie; la mort, dans ce cas, est souvent an-noncee par des convulsions plus ou moins violentes, dans ccrtaines hemorrliagies, par exemple.
Agonie. — Leplus souvent, lamortgenerale eslannoncee par des signes precurseurs qui peuvent preceder celle-ci de plusieurs heures, de plusieurs jours et meme, quoique rarement, de plusieurs semaines.
Ce groupe de phenomenes precurseurs caracterise la periode de Vagonie {'ayuyt'cc— comhat, angoisse), ainsi appelee parce que les poetcs avaient cru voir dans les symplömes dquot;cxcilation qui surviennent souvent pendant
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cclle periotlc line tlerniere lulle, un dernier combat sou-lenu pnr la force vilale contre raneanlissement par la morl. Celle excitaiion n'est pouriant pas inseparable de lagonie, car nous voyons parfois ies malades s'eleindre sans la moindre manifestaiion de douleur, sans la moindre inquietude; ils paraissent s'endormir pour ne plus sc reveiller; c'est le sommeil de la mort. Ni la duree ni la violence de 1'agonie ne doivent se trouver necessaircment dans certains rapports directs avee la vigueur de I'orga-nisme; I'individu le plus robuste pent squot;eteindrc sans convulsions et sans douleurs, de meme que le phlhisique le plus epuise pent ne succomber qu'apres une agonie des plus violenles, proiongee pendant des licures, des jours et meme parfois pendant des semaines.
Les relations entre les differents organes se trouvant etablies par des voies nombreuses ct la mort pouvant ctrc la consequence de maladies bien diverses ayant pour siege les differents organes, les troubles qui precedent la mort (jenerale, ne seront evidemment pas les memes dans tons les cas; ils dependront de l'organe malade, de la nature de I'affectiou aussi bien que de la complexion generale de I'individu. II nous est done impossible de retracer ici un tableau de Tagonie applicable ä tous les cas. Nous dirons que les manifestations que nous observons chez les agoni-sanls sent un melange de phenomenes se raltachant les uns a la raaladie dont la terminaison fatale est la consequence, les autres, au retentissement direct ou indirect dc cetie maladie sur le restant de l'organisme; l'ensemblc de ces phenomenes aboutit ä la suppression complete des functions de la vie animate aussi bien que de cellcs de la vie vegetative.
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Lorsque un malade devicnt agonisant, nous voyons en general les troubles mobides s'aggraver dans leur expression essentielle. Dans certains cas Tintelligence devienl plus obtuse ou s'eteint completcment, tandis quo d'autres Ibis le moribund conservant toule sa lucidite desprit, s'oc-eupe encore jusque dans ses derniers moments de tout ce qui I'entoure; parfois, malgre sa presence desprit, il est d'une indifference complete pour son entourage, on bien la conscience perdue pendant un certain temps revient plus tard et, malgre Timminence de la mort, le malade eprouve un certain bien elre qui tranche vivement sur les scenes de vives souffranees et de desespoir antcrieu-res a ces moments de calme.
Comme le dil Wagner dans son traite de pathologic generale auquel nous empruntons en grande partie le tableau symptomatique de Tagonic (l), les differents appareils organiques meurent dans un ordre assez regulier et determine. La conscience souvent survit aux sens; Todorat et le gout paraisscntetre les premiers a disparaitre; la vue bientöt se trouble et en general eile est dejä cteinte, lorsque I'ouie percoit encore parfaitement les impressions qui lui viennent de rexterieur; le sens du toucher parfois s'obscurcit et meme disparait ires-töt, tandis q;ie d'autres fois, a en juger par les reactions du moribond, il ne disparait que fort tard. Lewmouvements volontaires deviennent lents, incertains; ils semblent tendre ä debarrasser I'in-dividu d'un poids, d'une gene qui Taceable. Les contractions musculaires deviennent moins energiques ct bientöt ne suffisent plus pour deplaccr les rayons osseux;
(i) Voir : Elements de pathologis generale, par E. Wacner, traduils par MM. Delslanchc et Mahaux. 1872, page 40.
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elles nc font plus qu'augmenler momenlanement la tension des tendons [soubre.sauts des tendons); les membres souleves retombent comme des masses inertes. Dans d'autres cas le malade est pris de convulsions variables quant a leur extension, leur persislance et leur intensite; celles-ci parfois ne cessenl qu'au moment de la mort, tandis que d'autres fois, elles disparaissent plus ou moins longtemps avant la terminaison fatale pour faire, dans bien des cas, place a un calme trompcur ou ä un profond coma.
Le corps s'affaisse; les traits du visage s'effaeentj la machoire inferieure s'abaisse ; les paupieres se rapprochent sans se fermer completcmcnt; les axes optiques conservent leur parallclisme et les pupilles gencralement contractees d'abord, se dilatent ordinairement a Tapprocbe du dernier moment. Lorsque Tagonie se prolonge, les conjunctives s'injectent; I'ceil devient sans expression ; la cornee perd son brillant et son poll; lestempes s'enfoncent; le nez s'efiile et parail s'allongerj les ailcs du nez se rapprocbent; toute la figure scmble plus longue; les contours des os maxillaires se dessinent sous les muscles paralyses; le menton scmble s'allonger et devenir plus pointu ; les levres se dessechent; le face jaunit, devient livide ct se couvre d'une sucur froidc et poisseuse. Cet ensemble d'alteration de la face caracterise le fades hippocratique.
La respiration parfois acceleree d'abord, devient bienlot plus rare, difficile et inegale 5 les inspirations superficielles sont entrecoupees de temps a autre par une inspiration profonde. Les bronches se remplissent dc mucosites qui ne sont plus rejetees par la toux, soit ä cause de la faiblesse musculaire, soit ä cause du pcu d'irriiabilitede la muqueuse laryngo-bronchiquc; les rales porceptibles a distance qui
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sont la consequence de eel elat, sont qualifies de rales tracheaux. La respiration devient stertoreuse. A rapproclic de la mort les mouvemenls respiratoires deviennent plus rares encore et bientöt on n'observe plus que quelques legers mouvements sanglotants ou suspirieux, entrecoupes de temps a autre par une respiration plus profonde.
La gorge s'elargissant en möme temps que Toesophage se paralyse, les liquides coulent dans Testomac en faisant entendre un certain bruit de glouglou. Les sphincters ne possedant plus qu'une faible force de resistance, les dejections fecales et les emissions d'urine deviennent frequentes et souvent involontaires. Parfois, mais plus rarcment, on observe du larmoiement et des ejaculations spermatiques.
En meme temps que ces differentes alterations survien-nent les contractions du coeur s'affaiblissent et s'accelerent; elles deviennent bientöt insufilsantes pour cliasser !e sang avec assez denergie dans l'arbre circulatoire et pour entre-lenir unc circulation reguliere; 1c pouls devient petit, frequent, filant, insensible; la peau perd sa turgescence et, dans les endroils non pigmentes, sa coloration; les mu-queuscs apparentes cbangent graduellernent ou tout dquot;un coup de couleur; elles deviennent bleuätres ou d'un blanc jaunätre, suivant qu'il exisle ou non des troubles dc la petite circulation ; les follicules pileux s'erigent; les poils et les ongles scmblent s'allonger. En meme temps que chcz les agonisants et les mourants atteints de maladie febrile, la figure et les extremites se refroidissent, la temperature du corps continue souvent, pendant les derniers moments de la vie et meme un temps tres-court apres la mort, a s?ac-croilre au point de depasser celle qu'on observe chcz des individus atteints de la meme maladie sans y succomber.
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— 230 — Dans les maladies apyretiques, la temperature s'abaisse pendant I'agonie, sans cependant arriver a ce degre excep-tionnellement bas que nous observons dans certaines maladies speciales telles que le cbolera.
Ouel que soit l'abaisscment ou I'elevation de la temperature du corps pendant les derniers moments de la vie, la chaleur propre de oelui-ei ne tarde pasä s'eteindre completement des que la vie a definitivement abandonne l'organisme et la temperature de ce dernier sera bientöt de niveau avec celle du milieu ambiant; eile se maintiendra en harmonic avec cette derniere jusqu'au moment oü l'activite de la putrefaction vient de nouveau I'augmenter momentanement.
La connaissanee des symptöm'es qui annoncent comme inevitable la cessation prochaine de la vie, a pour le medecin de Ihomme une grande importance ; eile lui permetd'avertir.en temps opportun, Tentourage du malade de Tissue fatale imminenle et de sauvegarder ainsi les interels materiels et moraux du malade et de sa famille. L'apparition de ces symptömes est en outre pour le medecin un indice qui doit lui faire suspendre Tadministra-tion de medicaments reconnus dorenavant inutiles, et l'en-gagerä recouriraux moyenscapables dadoucir les souffran-ces du moribond et de miliger les scenes dechirantes auxquelles sont exposes ceux qui ont ä assister aux derniers moments de l'agonisant; c'est ä l'euthanasie que doivent done viser les prescriptions du medecin en ce moment.
Pour le medecin veterinaire cette connaissanee des symptömes de I'agonie, pour elre moins importante, n'est pourtant pas, dans beaueoup de cas, sans valeur. Le malade qu'il a ä traiter, ne presente bien souvent pour le proprietaire qu'un capital que celui-ci a interet d'exploiter
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le mieux possible et qifil peut parfois mieux utiliser s'il est prevenu h temps de la mort prochainc de son animal.
Quant a la determination du moment de la mort, eile est herissee de diftlcultes en medecine humaine aussi bien qu'en medecine veterinaire. Dans Timmense majorite des cas, la vie ne s'eteint qu insensiblement dans tout l'organisme ct Ton pourra encore eonstater des manifestations vitales evidentes dans certaines parties de celui-ci alors qu'ailleurs deja lexistence de la mort n'est plus douteuse. C'est ainsi que chez un animal presentant toutes les manifestations exterieures de la mort, on peut encore, pendant un certain temps, eonstater, a l'ouverture du thorax et de Tabdomen, des contractions du coeur et des intestins provoquees par Texcitation de ces organes au contact do I'air; qu'en vertu des differences de pression dans les diverses parties du Systeme vasculaire et du retrait des ar-teres, la circulation en general et celle des capillaires particu-lierementse continuent encore pendant quelque temps alors que dejä les contractions cardiaques ont cesse de chasser le sang dans lesarteres. L'influenee de la pesanteursur la circulation devenant predominante pendant les derniers moments de la vie, il se produit dejä pendant Tagonie, dans les parties les plus declives, des congestions et des stases qui deviendront plus prononcees encore pendant cette epoque oil il est difficile sinon impossible de se prononcer entre la mort et la vie de lindividu — congestions et stases hypos-tatiques, cadaveriques ou post mortem. — Les muscles con-servent leur contractilite alors que dejä les nerfs ont perdu la conduetibilite ; on peut memc parfois rendre cette pro-priete aüx muscles alteints de raideur cadaverique lorsqu'a-pres les avoir soumis ä l'action d'une solution de cblorure
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soiliquc, de nitre ou clc carbonate de soude, on y injecte du sang arteriel (l). Le genre de mort, la nature de la maladie a laquelle 1'individu a succombe ainsique Telat de nutrition des diflerents organes et tissus influent d'une maniere evidente sur la persistanee plus ou moins grande, apres la cessation de la vie gencralc, des manifestations vitales dans les divers organes.
Si Ton no qualifie de mort que la cessation definitive des phenomenes vitaux, dans une partie de Torganisme (mort locale) ou dans la totalite de celui-ci (mort generale), cquot;est-ä-dire, la cessation definitive des phenomenes qui se produisent sous rinfluence du double mouvement de composition et de decomposition qui caracterise la vie, on doit admettre entre le dernier soupir, la derniere expiration (ordinairement consideree commc indiquant le moment de la mort) et Textinction de la vie un intervalle, gencrale-ment fort court, pendant lequel les phenomenes vitaux ne sont pas suflisamment manifestes pour quon puisse en reconnaitre Texistence par un examen exterieur.
L'absence de toute manifestation vitale cxtcrieure n'est non-seulement pas une preuve de l'extinction complete de la vie, mais eile rrest pas meme, dans tous les cas, Tindice d'une mort tres-procbaine. En effet, on constate parfois chez certains individus, sans que la mort en soit la consequence necessaire et tres-prochaine, sinon Tabolition complete au moins une diminution teile des manifestations vitales dans une partie ou dans tout Torganisnie que cette partie ressemble ä une partie morte ou Tindividu, ä un cadavre. Get elat de depression extreme des phenomenes
(i) Preyer, Kühne. Voir : Ülemenls de pallioloyie generale, par Uhle et Wagner, trad, py Delslanche et Mah.iux. 1872, p. 50
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exlerieurs de la vie dans lequel on constate tout au plus de temps en temps im leger mouvement respiratoire ou une contraction cardiaque ä peine sensible, un fremissement musculaire leger et tres-fugilif, dans lequel la chaleur ani-male bien des fois ne depasse ququot;a peine la temperature exterieure, et dans lequel la sensibilite generale et la scn-sibilite speciale (rouie seule parfois exceptee) se trouvent abolies en meme temps que la contractilite volontaire des muscles, est qualifice de mart appareute on de lethargie; celie-ei peut se prolonger pendant des heures et meine pendant des journces entieres.
Ccite depression considerable des phcnomenes vitaux n'est, du reste, pas uniquement du domaine paihologique, comme nous le prouve, cntre aulres, la suspension des manifestations vitales pendant rhivercbez un grand nombre des plantes vivaces de notre (lore. La suspension de toutes les manifestations de la vie de certains infusoires, qu'on peut obtenir, par une dessication lente et des conditions convenables, non seulement pour des mois mais meme pour de longues annees, l'etat de chrysalide chez les in-sectes, le sommeil hibernal de certains animaux sont d'autres exemples de cette depression normale des actes vitaux. La consommation par les animaux hibernants d'une certaine quantite de leur propre substance pendant leur sommeil letbargique, et bien plus encore les transformations interieures que subissent les insectes pendant leur vie de nymphe, demontrent que, malgre cette inertie appa-rente, les phcnomenes vitaux sont loin d'etre complctement suspendus chez ces animaux.
La possibilite de la reapparition evidente de la vie chez des individus morls en apparcnce, commandc au medecin
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la plus grande circonspection dans les cas oü il s'agil de se pronoqcer sur I'exisience ou la non-existence de la vie alors que les signes patents de la mort font encore defaut. La solution de cette question est parfois plus difficile encore, quoique en general moins importante, lorsqu'il squot;agit de certains organcs ou parties d'organes qui frappes de mort peuvent conserver, non seulement pendant des jours mais meme pendant des semaincs entieres, les apparences de la vie : tels sont, par exemple, les polls ct les ongles, organes a vitalite obscure mais reelle, qui peuvent rester enchasses dans leur follicuic ou dans leur lit, alors que pourtant iis ont cesse de participer aux actes vitaux de l'organisme auquel ils appartenaient anterieurement comme partie Constituante.
Dans des cas douteux, Ic medecin prudent, avant de se prononcer pour l'existence de la mort reelle, recourt ä divers moyens d'investigQtion dont un certain nombre peuvent servir en mcme temps a rappeler a la vie les indi-vidus dont la mort n'est qu'apparente. Il s'assure de la cessation complete des mouvemcnts respiratoires et des contractions cardiaques par Tauseultalion et par certains autres modes d'exploration dont on trouvera Texpose dans les monographies sur la mort apparente; il chercherä a provoquer des actes reflexes — par exemple : des eternue-mcnts en titillant la muqueuse nasale, etc., des mouvemcnts respiratoires, en aspergeant le corps d'eau froide, etc. — ou a determiner de la rubefaction ou de la transsuda-tion par l'emploi de frictions energiques, de sinapismes ou de vesicants, etc. Les reponses negatives fournies par ces diffcrents modes d'investigation n'autorisent pourtant pas encore ä conclurc avec certitude en faveur de la mort reelle,
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car on cite des cas oü malgre ['absence de tout indice du plus leger mouvement respiratoire et de la moindre contraction du coeur, malgre l'inutilite des moyens employes pour saisir la moindre trace de circulation, pour exciter la contractilite musculaire ou pour provoquer la rubefac-tion ou les transsudations cutanees, la vie n'avait pas encore abandonne certains individus que Ton croyait devoir con-siderer comme morts. Cette periode pendant laqueile le doute non-seulement est permis mais squot;impose a Thomme consciencieux, netardepasä prendrefin: les signcs evidents de la mort surviennent.
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PERIODE ET PHENOJMES CADAVERIQIES.
On qualifie de periods cadaverique le temps qui s'ecoule depuis la cessation des manifestations vitales jusqu'au moment ou la decomposition du cadavre cstevidente; las phenomenes qui se passent pendant cette periode sont dits
phenomamp;nes cadaveriques.
Habitus general. — Sous l'influencc des dernieres contractions et des dernieres manifestations de la tonicite musculaire, nous voyons souvent sur le cadavre de Thommc les bras tournes en dedans, les mains legerement flechies, les pouces relractes dans la paume de la main; la mächoire inferieure est abaissee; les levres sont pendan-tes; le sphincter anal, relache; etc.; les parlies molles du cadavre s'affalssent et celui-ci tend ä s'adapter ä la surface sur laquelle il repose. Ea peau si eile n'est pas pigmentee, presente generalement sur le cadavre une teinte de cire qualifiee de cadaverique; cellc-ci est surtout prononcee ä la figure et aux doigts. Chez les personnes dont la face elait rouge, injeetee pendant la vie, la coloration de la figure persiste parfois apres la mort; si celle-ci a ete la consequence d'une entrave ä Vhematose generale, cette teinte de cire sera remplacee par une teinte livide, cyanosee; chez les hysteriques la peau reste generalemenl plus ou moins jaune. Les paupieres sont entrouvertes, rarement
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fermees ; le regard est sans expression ; I'oeil enfonce dans I'orbite perd sa tension normale; la sclerolique prend une leinte jaunätre et presente plus tard, surtout vers la cor-nee, des laches bleuatres dues a la choroide qui parait a travers la sclerotique amincie ; la cornee perd parfois deja pendant 1'agonie son eclat et son poli qui d'autres fois se conservent pendant un certain temps apres la cessation de la vie comme nous pouvons le voir, par exemple, chcz des individus morts par apoplexie foudroyante, par strangulation, par intoxication a l'oxyde de earbone, etc.
Refroidissemeut cudaverique. — Apres les dernicrcs manifestations de la vie, la temperature du corps ne tardc pas a se mettre en equilibre avec la temperature cxtericurc, et ce n'est qu'au moment ou une putrefaction assez active sempare ducadavre que la temperature de celui-ci dcpassc parfois de nouveau d'une maniere bien sensible celle du milieu ambiant. Dans certains cas le refroidissement cada-verique est evident une demi-heurc apres la raort, mais il exige en moyennesix ä douze heures pour ötre complet; la rapiditc variable de ce refroidissement depend dc la temperature propre du mourant et de celle du milieu dans lequel le cadavre se trouve (hiver et ete). Chez les individus tres-äges et chei ceux qui sont fort amaigris ou morts de maladie chronique, il arrive en general plus vite que chez les individus qui out succombe dans des conditions opposces, Chez ceux-lä, lactivite vitale, la combustion organique se trouvait dejä plus ou moins ralcntie avant la morl, en meme temps que chez les individus amaigris la surface de rayonnement est proporlionnellement plus considerable que chez des individus qui, au moment oil ils ont cesse de vivre, se trouvaient dans un certain ctat
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d'cmbonpointj l'epaisseur moindre des couches graisseuses externes qui, comme mauvaises conductrices de la chaleur, sent peu favorables au refroidissement, est une autre cause de ce refroidissement rapide des cadavres fort amaigris. Chez les sujets tres-jeunes, Tetendue relativement considerable de la surface de rayonnement est egalement une condition favorable ä la prompte apparition du froid cadaverique. Chez les individus morts dans la force de Tage el par suite dune affection aigue, le refroidissement du cadavre est plus lent a survenir que chez ceux qui ont succombe dans des conditions opposees.
Taches cadaveriques. — Huit ä douze heures aprcs la mort, iiapparait en general dans les parties declives d'abord, puis ailieurs egalement, des taches bleuätres dues ä rinfillralion des tissus par la matiere colorante du sang en decomposition. Ces taches livides dites taches cadaveriques se produisent en general d'abord dans les parties declives, parce quc sous iinfluence de la pesanteur le sang s'est plus ou moins accumule dans les capillaires et suriout dans les veinuies de ces parlies [congestions hypostatiques ou post mortem produites pendant les derniers moments de la vie ou memo apres la mort); le froissement des parlies par lesquelles le cadavre repose sur son support, peul parfois nous rendre compte de l'etcndue et de la mulli-plicite de ces taches dans le voisinage de ces points d'appui du cadavre.
Ces taches dont la production est favorisee par les differenles circonstances qui rendent le sang anomalement fluicle, sont parfois enlrecoupecs par des lignes ou plaques dune coloration normale ou meme dune palcur plus ou moins grande ; cos interruptions dans les taches cadavcri-
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ques sont dues h la pressioraquo; que les tissus ont subi en ces cndroils par raction d'un lien, des plis d'un vetemenl, des inegalites du sol ou soutien sur lequel le eadavre a repose, etc. Les laches elies-memes peuvent etre masquees par la pigmentation de la peau, mais on pent, dans ce cas, en constater la presence en examinant la surface interne de l'enveloppe culanee. Elles offrent parfois une grande analogic avec les pctechies qui surviennent avant la mort dans quelques affections telles que le scorbut, la searlaline, le typhus exanthematique; elles pourraient egalemenl etre confondues avec certaines hemorrhagies dans la peau ou dans le lissu cellulaire sous-cuiane, mais il suffit en general, dans ces derniers cas, d'inciser les laches j our reconnaitrc facilement que Ton a affaire a des hemorrhagies et non ä.des infiltrations par du serum eolore par riiematine des eorpuscuies rouges du sang.
Ces laches ne constituent pas un indice certain dc la morl, car on peul en constater Tabsence sur des cadavres anemiques ou oedematies, tout aussi bien qu'on en a signale lexisicnce chez des individus qui, empoisonnes par les vapeurs dc charbon, n?ont pourlant pas succombe a cet agent toxiquej en celle dernierc circonstanee, les laches apparaissent avec uneegale rapidite dans les parlies elevees et dans les parlies declives du corps.
Raideur cadaverique. — En memc temps que le eadavre se refroidil il est pris, tantöt presquimmedialement aprcs le dernier souffle, tanlot plus ou moins longtemps (en general 4-J2 heures, rarement 12-24 hcures seule-menl) aprcs la derniere manifestation de la vie, (rune raideur el d'une durete considerables, en meine temps qu'il pcrd son elaslicite normalej lelat particulier dans lequel
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se trouve clans ce cas le cadavrc est qualiüiie de raideur cadaverique; sous rinfluence de celle-ci, les rayons iirliculaircs perdent la mobilite qiTils avaienl conservee jusque lä. Gelte raideur commence par les muscles de la machoire ct s'etend rapidement au ecu, au dos, a lout le tronc el aux membres. Le cadavre est eomme d'une piece. Gelte raideur nallaque qu'en dernier lieu les orga-nes internes tels que le coeur, Testomae el rintestin. Elle survieni en general d'autant plus promplcment qu'avant la moil les muscles ont cle plus epuises; dans le tetanos cl dans les empoisonnements par la stryelinine, par exemple, eetle raideur suit presquimmediatement la cessation ties manifestations vitales: eile survieni plus lard, presenle une intensile moindre el parfois est meme pres-que nulle chez des individus qui ont succombe ä des affections cliarbonncuses ou sepliques. Elle est en general plus intense ct plus rapide chez les individus ages, musculeux el cbcz ceux qui ont sueeombe a des maladies suraigücs que cliez ceux qui au moment de la morl se trouvaient dans des conditions opposees. Une temperature elevee du corps pendant les derniers moments de la vie parait elre une condition favorable ä Tapparition rapide de la raideur cadaverique. Les conditions du milieu ambiant ivexercent que peu dinfluence sur la rapidile cl rintensile de celte raideur; un temps froid (hiver rigoureux) parait pourlant cn favoriser le develppoemcnt rapide tout en en abregeant la duree.
Dans un cas donne il ne faul pas trop se häter de con-clure ä rabsenee de la raideur cadaverique, car celle-ci peut elre peu prononecc, elre de courte duree ou ne survenir que lardivement. Il paraitrail cependant quelle manque
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reellement chcz le foetus ne avant tcrme et chez les sujets congeles qui out öte rechauffes ; peut-etre aussi fait-elle defaut aprcs les empoisonnements par Ihydrogene sulfure ct par les champignons (l).
Dans la catalepsie, de meme que dans les cas de leihar-gie avec contraction generale des muscles, on pourrait confondre avec la raideur cadaverique Tetat de contraction dans lequel les muscles se trouvent, mais dans letat de contraction ceux-ci, malgre leur tension et leur durete, n'ont pas, comme dans la raideur cadaverique, perdu leur tonicite et leur elasticite. Dans la catalepsie on peut lacile-ment deplacer les differents rayons et le malade conserve les positions qu?on lui donnej dans les contractions permanentes qui peuvenl aecompagner la lethargic, on peut encore par des efforts methodiques obtenir un deplace-ment des membres raidis, sans rupturer les fibres muscu-laires ettendineuses, tandis quedans la raideur cadaverique tout dcplacemcnt force des rayons articuiaires est accom-pagne de la rupture dquot;un certain nombre de ces fibres; 4e deplacement une fois obtenu, reste dorenavant facile. Le muscle en contraction est peu opaque, souple, et elasliquc; il donne une reaction generalement alca-linc; tandis que retracte par raideur cadaverique, il est plus opaque, dur, non contractile inelastique et prcsente une reaction legerement aeide; les fibriiles musculaires Vivantes laissent ecouler leur contenu si on en dechire Ic sarcolemme, tandis qu'il n'en est pas de meme pour les fibriiles frappees de raideur cadaverique.
Les donnees anamnestiques, la temperature basse du
(i) Voir Eliments do patlwlogiegenerale, i'ar Wagner, trad, par Ddslanche et Müliaux, p. SO.
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corp?, la disparilion dc la raideur sous I'influence d'une elevation de temperature, ainsi que le bruit parliculier (cri d'etain) qu'on oblient en froissant des tissus congeles, nous permettront de distinguer la raideur due au froid, de la raideur caduverique.
La congelation peut coexister avec cette derniere raideur et la constatation de cetle coexistence peut avoir une cer-taine valeur, surtout au point de vue medico-legal; c'est en chauffant avcc menagement le cadavre raid! que, nous semble-t-il, on parviendra encore le plus facilement ä re-soudre, dans ce cas, la question en litige.
La raideur cadaverique a eteconsideree autrefois, comme le resultat d'une derniere contraction ou comme la consequence de la coagulation du sang dans les capillaires. Elle ne consiste pas en une derniere contraction, car la contraction musculaire differe essentiellement de la raideur cadaverique comme nous venons de le voir; eile n?cst pas non plus due ä la coagulation du sang,car cetle coagulation du sang dans les capillaires est douteuse et, ce qui plus est, la raideur cadaverique, au lieu d'etre moindre ou de faire defaut chez les animaux lues par effusion sanguine (comme cela devrait etre le cas si la coagulation en etait la cause), appa-rait au contrairc rapidement sur le cadavre de ces animaux et y acquicrt meme une intensite considerable. Cette raideur est due, d'apres Brücke, a la coagulation de la synto-nine; d'apres Harless, a I'aclion d'un acide sur un corps albumineux different dc la fibrine musculaire, coagulablc et soluble dans Teau ; d'apres la pathologic generale dc Köline, eile est la consequence de la coagulation dc I'albu-minate de soude des cellules el dc la myosine des elements musculaires qui, aprcs la mort, se transformc en syntonine.
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Gelte coagulalion est un phenomene analogue a celui do la precipilalion du caseum du lail, par lquot;acide lactique qui vient de se former (i). Sous Tinfluence des substances qui rendent de nouveau liquide la myosine precipitee, les muscles atteints de raideur cadaverique rcprennent leur fraicbeur; ils redeviennent mous el recupcrent leur con-Iractilile si Ion y injecle ensuile du sang arteriel.
La raideur cadaverique disparak apres une duree d'un a deux jours, raremcnt apres irois ä six jours seulement.
La clisparition de la raideur cadaverique esl accompa-gnee do la pulrefaction des lissus ou de leur reduclion en celte maliere particuliere dile grras rfe cadavre.
Decomposition cadaverique. — La decomposition des lissus se reconnait : au ramollissement des parenchymes, a I'odeur qo'exbale 1c cadavre ou la parlie morle (odeur cadaverique), au degagement de gaz occasionnant le ballon-nement ou le developpement de phlyctenes gangreneuses, ainsi qu'ä la coloration vcrdalrcque prennent le periloine, les parois abdominales, la muqueuse respiratoire, elc, par suite de leur impregnation par une maliere colorante dite maliere colorante de Pristley.
La dessication el par consequent le grand amaigrisse-menl, de meme que Timpregnation des lissus par des substances anliputridcs, peuvent retarder ou meme empecher la putrefaction (momificalion, embaumement).
Les conditions qui hatent I'apparitioo de la raideur cadaverique el en abregent la duree, sont cgalcment favorables a une pulrefaction rapide; landis que cclles qui accroissent rintensite de la raideur sont pen favorables ä une prompte decomposition des lissus. lt;l] Voir: Pathologie tjincra'.e de Kgline.
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Tout ce qui affaiblit lorganisme avant lamort, hate en general la putrefaction du cadavre.
Autres phenomenes de la periode cadaverique et des der-niers moments de l'existence vitale. — Pour completer I'enumeration deces phenomenes qui survienncnt, soil pendant les derniers moments de la vie, soil pendant la periode cadaverique, et qu'il est important dc connaitre pour ne pas les confondre avee les lesions pathologiques, nous signalerons encore :
La diminution de la couleur de certains tissus due, soil ä Vinfiltration de ceux-ci par un liquide incolore, soit ä Te-paississement de leur enveloppe, soit ä la forte distension de ces tissus memes ; Tanemie dun organe survenue comme consequence dc la congestion hypostatique de cer-laines autres parties dc I'organisme pent egalemcnt etre la eausc de la decoloration cadaverique ;
L'impregnation par de la bile ou par de I'urine des tissus du voisinage de la vesicule du fiel ou de la vessie;
Le ramollissement de certains organcs par suite de transformations chimiques ou d'infiltration; l'augmentation de consistance ne se remarque que rarement parmi les phenomenes de la periode cadaverique ;
La diminution de volume de certaines parties düe ä la diminution de la turgescence de celles-ci ou äla disparidon dune partie de leur contenu ;
L'augmentation du volume de certains organes; cellc-ci est unc alteration cadaverique plus frequente que la diminution de volume ; eile est düe ä des transformations chimiques du contenu de ces organes ou a la transsudation dont les parois ont encore ete le siege apres la mort ou pendant les derniers moments de la vie;
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La diminution de transparence qui peut etre la consequence d'une infiltration exageree ou dune tension anorna-lement faible ;
L'augmentation de la transparence j celle-ci est due a la desslcation de certains organes ou ä la tension exageree des tissus;
La diminution du iuisant due au relächement ou ä I'in-filtration des tissus (des sereuses, par exemple) ;
L'augmentation du Iuisant, produite parfois par une infiltration legere ou ä une tension outree de certains tissus ou organes;
La diminution de l'elasticite, consequence de la putrefaction ou de l'impregnation des tissusj
Certains caracteres de la coagulation du sang dans le cceur et dans les gros vaisseaux, aussi bien que certains caracteres du caillot; la coagulation en elle-meme est un phenomene cadaverique normal, mais eile peut devenir anomale, pathologique par la rapidile plus ou moinsgrande avec laquelle eile se produil et par les caracteres que pre-sente le caillot.
Des invaginations, des etranglements inteslinaux, des deplacements et ruptures d'organes peuvenl egalement se produire pendant les derniers moments de l'existence, mais l'absence de tout phenomene inflammatoire consecutif et meme de toute congestion de la partie invaginee permet de distinguer facilement ces lesions. On parvienclra egalement a distinguer, et en general sans grande difficulte, les plaies produites pendant l'agonie ou apres la mort, des lesions analogues de plus ancienne dale; l'existence d'un travail cicatriciel plus ou moins avance, de phenomenes inflam-
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maioires ou congeslionnels plus ou moins evidents, diffe-rencieront ces dcrniöres lesions de celles-Iä.
Le rejet de malieres par rurethre, par I'anus, par la bouche ou par le nez, peul encore avoir lieu apres la cessation de la vie, grace au relachement des sphincters et a lintervention de certaines conditions de nature purement physique, telles que la pression exercee par Tintestin bal-lonne sur la vessie ou sur le rectum.
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6) Mori locale ou partielle.
L'autonomie relative en meme temps que reciproque qui existe entre les differents organes et le restant de l'or-ganisme, rend possible, avons-nous deja dit, la cessation de la vie dans certains organes ou tissus, sans que la mort generale de l'organisme en soit la consequence necessaire; mais,en vertu des relations de dependance egalement reci-proques qui unissent les parties de l'organisme ä la totalite de celui-ci, la cessation locale ou partielle de la vie, dite gangrene (de ypxvstv — ronger, consumer), sphacele (de crpxt-srj— tuer) ou necrose (de vsxpoüv — tuer), n'est pour-tant pas sans influence sur la partie de Torganisme non encore frappce de mort. Elle peut provoquer dans celle-ci des modifications tantöt ä peine sensibles, tantöt des plus evidentes; ces modifications, dans certains cas, sont neces-saires ä la conservation d'un etat de sante relatif alors que, dans d'autres cas, elles constituent un nouveau processus ou etat, tous deux morbides, dont la gravite peut etre tres-variable. La gangrene peut s'etendre a cause de la persistance des conditions qui Tont provoquee ou bien ä cause de l'ac-tion deletere exercee par les produits de decomposition de
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la partie gangrenee sur les tissus du voisinage; dans d'autres cas, I'organe necrose pent, en cedant a loiganisme certains principes nuisibles, determiner la septicemie. La mort locale peut, par consequent, entrainer la mort generale, soil en alteignant, par son envahissement successif, des organes essentiels a la vie de l'individu, soil par laction exercee sur le restant de l'organisme par les principes deleteres que la partie necrosee a cede a celui-ci.
Lorsque le processus gangreneux doit se limiter, on voit sur les conflns de la partie morle, apparaltre une aureole rouge, inflammaloire, en meme temps qu'il se produit du pus en plus ou moins grande abondance et un sillon de demarcation de plus en plus profond entre la panic morte et la partie vivante; la production de ce sillon est due au retrait ct a la decomposition de la partie necrosee, en meme temps qu'aux phenornenes de resorption dont les tissus adjacenls encore doues de vie sont le siege.
La gravite de la gangrene et de ses consequences, varie considerablement suivant Timportance de I'organe atteint, ainsi que suivant la multiplicite et Timportance des connexions de celui-ci; l'etat de Torganisme, les conditions des tissus qui avoisinent I'organe necrose, la nature des transformations dont la partie gangrenee devient le siege, etc. influent egalement sur le degre de cetle gravite.
La gangrene, le sphacele ou la necrose n'est pas une mortification qui se fait, comma on fa dit autrefois, mais une mortification etablie, passee a l'etat de fait accompli. Les phenomenes qui precedent la cessation de la vie dans un organe el qui y aboutissenl fatalement, sont qualifies d'actes gangreneux ou necrotiques; ils sont a {'organe qui subit la gangrene ce que Tagonie est a l'individu qui meurt.
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La partie gangrenee est dite sequestre (sequeslrum) lors-qu'clle rcste enclavee dans les tissiis vivants,- eile est qua-liflee Gescharre {ilt;r%laquo;pa = croute) si eile forme une croüte plus ou moins cpaisse, siluee superficieilement et gene-ralement de couleur noire ou noirätre; Tescharre est pro-duite par la necrose d'une partie molle.
Certains medecins ont reserve la qualification de spka-cele pour designer les gangrenes qui oceupent toule l'ex-tremite d'un membrc, tandis que certains aulres considcrent ce mot comme synonyme de grangrene humidej le mot de gangrene doit, d'apres ceu\-ci, etre reserve pour designer la mortification seche dquot;un tissu.
Nous n'attachons guere dc valeur a celle distinction et nous emploierons indistinctement les mots gangrene, sphacele, necrose et mortification, pour designer la cessation de la vie dans un tissu ou organe; mais, avec Virchow, nous reserverons la qualification de necrobiose ou de dege-p.erescence necrobiotique, pour ces processus qui, earacterises par une diminution de l'activite des elements, aboutissent a la destruction complete de ceux-ci (i). Le tissu ou I'element qui a peri par necrobiose, a subi des transformations tellement profondes que tous ses caracteres propres ont completcment disparu; dans la necrose la partie mortifiee a bien perdu ses proprietes d'ele-ments ou d'organes vivants, mais eile a pourtant conserve plus ou moins sa forme exterieurej par les actes necrobiotiques le tissu altere est transforme en une masse qui ne presente plus aueun des caracteres du tissu dont
(i) La deg^n^rescence simple n'cntralne pas la desti-uction ile la partie atleinle, mais celle-ci, sous l'influencc de cc proccssus, perd de sa puissauce fonctionnclle et devient eu general plus rigide.
[Cellular patliol. de VmcHOW, 1802, p. 299.)
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eile provienl. La resultat final auquel les processus necro-biotiques aboulissent en general, eonsisle en un ramollis-sement plus ou moins considerable ; les tissus commencent par devenir friables; ils perdent leur cohesion et se trans-forment en une masse molle, semi liquide ou liquide. Ce ramollissement n'est pas toujours egalement apparent j il echappe meme ä l'examen ä l'oeil nu, lorsque la necrobiose n'a envahi qu'un nombre relalivement reslreint des elements d'un tissu.
Les qualifications de dessechante ou momißante et celle de putride ou putrescente appliquees parfois ä la gangrene se definissent par elles-memes.
La cessation de toutes les manifestations vitales dans la partie necrosee — disparilion de la chaleur animale; cessation de la sensibilite, de la motilitc et de tout phenomene de nutrition, etc., etc.—, ne tarde pas ä etre suivie de la decomposition de celle-ci: le sang retenu dans lesvaisseaux ne tarde pas ä se decomposer, ä infiltrer les tissus par son serum et ä donner ä ceux-ci une coloration bleu-violace ou noire plus ou moins intense ; dans certains cas pourtantla partie necrosee reste blanche ou jaunesäle, parfois tächelee de noir (par exemple, dans les gangrenes dues ä l'anemie, ainsi quo dans la necrose de certains tissus, tels que 1c tissu osseux). Les tissus mortifies se ratatinent bientöt et se dessechent, sons exhaler une odeur de gangrene bien pro-noncee et sans donner lieu ä la production de phlyetenes ou de vesicules [gangrene seche ou momißcation); ou bien ils se ramollissenl, se tumefient et donnent lieu, dans les points superficiellement situes,ä la production de vesicules, de bulles ou de phlyetenes dues au soulevement de l'epi-derme par un liquide sanieux ou par des gaz fetides;
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Ics vesicules, bulles ou phlyclenes en se rupturant epanchent leur contenu et les tissus se transforment peu ä peu en une masse gluante, pultacee, de couleur variable [gangrene, humide); dans dquot;autres cas, ces tissus se transforment au fur et h mcsure de leur mortification en une masse pultacee, d'un blanc sale (pourriture d'hdpital); dans d'autres cas encore, les elements histologiques se ramollissent et se liquefient, sans autre changement bien evident que la destruction des elements histologiques, comme nous le voyons, par excmple, dans la fönte des tubercules ct dans le ramol'lissement de la cornee [gangrene ou necrose ino-dore); ou bien enfin les elements se dissocient et ils%sont elimiiies au fur ct a mcsure de leur mortification (necrose moleculaire ou nlceration). Ces deux dernieres Varietes de necrose se rattachent a la necrobiose.
La gangrene ou mort partielle pent, de meme que la mort generale, survenir brustjucment, ou bien eile est precedee pendant un temps variable de certaines manifes-lations qui en annoncent I'apparition prochaine. Les phe-nomenes premonitoires de la gangrene varient sssez notablement suivant 1 etat de Tindividu et de l'organc qui doit en devenir le siege, aussi bien que suivant la cause qui la determine.
Ce serait nous laisser entrainer trop loin que de vouloir, comme nous Tavons fait pour la mort generale, nous occu-per en ce moment des phenomenes qui, dans les differeats cas, annoncent l'imminence de la mort locale, e'est-a-dire, qui caracterisent l'agonie de l'organe. La description de ces phenomenes trouve une place mieux justifiee dans I'etude generale et speciale des troubles qui conduisent a la mort locale.
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CAUSES DE LA MORT.
laquo;
La vie dont Tabsence caracterise la mort, n'est possible dans im organisme que lorsque celui-ci est apte ä s'as-similer les materiaux necessaircs ä Tentrelien de son aclivite vitale et quele milieu qui l'entoure, lui fournit ees materiaux en quantite süffisante, en meme temps que sous une forme appropriee et dans les eonditions requises. Cette double condition d'un organisme et d'un milieu convenables n'est pas seulement indispensable pour la vie de Tindividu considere dans son ensemble, mais encore pour celle des differents organes et meme des elements qui le constituent. C'est dans l'absence de cetle double condition que nous retrouvcns les causes de la mort. Nous reconnaissons parfaitcment que cette indication des conditions qui entrainent la cessation de la vie, esl tres-vague, mais il ne nous est guere possible d etre plus precis sans etre incomplet. La formule que nous acceptons pour resumcr ces causes, n'exprime, pour ainsi dire, que sous une autre forme la solution que Uhle, Wagner et d'autres donnent a cette question en rangeant les causes de la mort dans les deux classes suivantes :
1deg; Defaut des agents excitants de la vie;
2deg; Modifications physiques et chimiques de la substance organique, rendant celle-ci impropre a ressentir Tinfluence de ces excitants.
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La formule que nous accepfons, de meme que celle admise par Uhle et Wagner, rachete par l'application generale donl eile esl susceptible, ce qu'elle laisse ä desircr sous le rapport de la precision; eile resume en effet toutes les conditions qui ont pour consequence la cessation de la vie, non-seulement dans la totalite des organismes depuis les plus simples jusqu'aux plus complexes, mais encore dans toute partie de ceux-ci quelque minime ou considerable, quelqu'insignifiante ou impor-tante qu'elle soit.
Un coup-dquot;oeil sur l'ensemble du regne animal ou du regne vegetal suffit pour faire apprecier combien ces conditions d'organisation et de milieu indispensables au maintien de la vie sont simples, dans certains cas, et combien elles sont complexes, dans certains autres. Les causes de mort sont tres-nombreuses et variees dans ceux-ci; elles le sont relativement moins dans ceux-Ia. Un coup-d'oeil sur la structure et les fonctions des organes ou des elements d'un seul et meme individu nous demontre que les causes qui peuvent entrainer la cessation de la vie dans Tun ou l'autre de ces organes ou elements, ne sont pas moins variables, aussi bien quant a leur nombre quo quant a leur nature.
A cause de renchainement general des phenomenes, il est bien souvent difficile et meme impossible do determiner toutes les influences dont dependent certains phenomenes du monde non vivant, c'est-ä-dire, de determiner toutes les conditions que le milieu ambianl et les corps qui inter-viennent directementdans la production de ces phenomenes, doivent reunir pour rendre la production de ceux-ci possible. Les difficultes que Ton rencontre sont bien plus nom-
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brcuses et bien plus grandcs encore lorsqu'on cherche ä se renclre eompte de toules les relations qui existent entre un organisme et le milieu qui l'entoure, ou ä determiner toutes les influences auxqucllcs celui-lä est soumis. La solution du probleme devient bien autrement difficile Iorsququot;on cbcrche a Tappliquer aux manifestations des divers elements ou organes dont les organismes a structure complexe se trouvent composes. Ces organes et elements, tout en jouissant dune cerlaine autonomie, sont sujets ä des influences reciproques qui sont loin d'etre, pour tous, egale-ment nombreuses et cgaicment importantes. I/influence de certains organes sur 1'activite fonctionnelle de certains autrcs organes, ou meme sur i'activite de tout I'orga-nisme, est si prononcee, qu'il suffit de la modifier ou de la supprimer pour faire cesser la vie dans une panic ou meme dans la totalite de celui-ci; tandis quc, pour d'autres organes, cette action sur !c restant de l'organisme est si minimc, que la suppression de ces organes n'occasionne, dans celui-ci, aucun trouble sensible. Entre ces deux extremes, nous rencontrons des interme-diaires sans nombre. La difficulte de determiner toutes les conditions d'organisation et de milieu requises pour rendre la vie possible dans un element, dans un organe ou dans un organisme et dont labsence, par consequent, constitue autant de causes de mort, n'infirme aucunement la realite de ces conditions. L'influence variable do la suppression des fonctions d'un organe sur I'activite du restant de Torganisme, nous rend eompte, dans certains cas, de la localisation possible de la mort, aussi bien que de l'extension inevitable de celle-ci ä tout Tcrganisme, dans certains autres cas. Lorsquc les conditions incompatiblcs avec la vie n'ont
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atteint quun nonibre plus ou moius restreint d'elements ou dorganes dont la function n'est pas unc condition indispensable pour raclivite vitale du restantdel'organisnie, la mort restcra locale; tandis que celle-ci sera generale, si ces conditions envahissent tout I'organisme soit direclement, soit consecutivement a la mort de certains elements dont la fonclion ne pent ctre supprimee sans que la cessation dc la vie dans le restant de Torganisme en soit la consequence— suppression d'une condition de milieu nccessaire a l'activiie de tout I'organisme.
En se basant sur I'influencc considerable que chez les animaux superieurs, les fonclions de Tencephale ou plutot de la moelle allongee,ccllesdu coeur et du pouroon exercent sur l'activite vitale de tous les autres organes, on a qualifie de foyers de la mort les trois organes dont cette influence emane, paree que la suppression de la fonclion de Tun d'entre eux cntraine la mort generale. C'est ä la cessation de la fonction de Tun ou de l'aulre de ces organes qu'on rapportait tous les eas de mort, et Ton distinguait ceux-ci en trois genres dont ebaeun correspondait ä Tun des pre-tendus foyers; on admettait done :
La mort par apoplexie nerveuse, e'est-a-dire, par suppression de linfluence du cervcau ou plulöt de la moelle allongee;
La mort par syncope, cest-ä-dire, par suppression de l'activiie du coenr, et
La mort par aspliyxie ou par suffocation, e:est-ä-clire par suppression de riiiduence des organes respiratoircs.
Les relations intimes qui unissent entre eux les diffe-renls processus vitaux clicz un meme individu, rendent deja illusoirc,memeclicz les animaux superieurs,une separation
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nette de ces trois genres de mort, car les trois pretendus foyers de la mort sont intimement solidaircs !'un de l'autre : la moelle allongee ne peul exercer ses fonctions que si le coeur lui envoie un sang suffisamment dcbarrasse d'acide carbonique et approvisionne d'oxygene; le coeur ne conserve l'activite necessaire ä l'entretien de la vie generale, que s'il recoil l'excitation necessaire des centres nerveux et une quantite süffisante de sang convenablemem hematosej l'appareil rcspiratoire ä son tour ne saurait continuer l'exercice de ses fonctions, s'il se trouvait sou-strait ä toute influence des centres d'inhervation et de circulation.
Chez les animaux inferieurs oü les centres de l'in-nervation, de la circulation et de la respiration sont tres-peu devcloppes ou font meme completement defaut, la distinction des trois foyers distincts de la mort est une conception evidemment moins admissible encore.
La solidarite des trois pretendus foyers de la mort, la multiplicite et la complication des communications entre les differents organcs et ces trois centres, la grande varietc des aetes vitaux consideres chez les organismes d'especes ditferentes, ainsi que l'insuffisance de nos moyens d'invcs-tigation nous rendent .impossible, dans Timmense majorite des cas, la determination precise du point de depart de la mort generale; celle-ci est le plus souvent le resullat de l'action diversement combince de troubles survenus ä la fois dans eliacun des trois pretendus foyers de la mort.
La mort locale et la mort generale pouvant, l'une et l'autre, elrc ramenecs ä la cessation de la vie dans un nombre plus ou moins considerable d'elements, nous embrasscrons dans une memo etude generale les causes qui
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amenent la cessation de la vie dans les differents elements et dans les groupes d'elements consliluant des organes ou memo des organismes.
Une organisation et une composition convenablcs des elements, des organes et de l'individu constituent une premiere condition de la viabilite de celui-ci; nous sommes loin de posseder tous les details intimes de cette organisation et de cette composition qui, du reste, presen-tent des differences nombreuses suivant les tissus et les organismes dont I'element ou I'organe fait partie; nous no pouvons done indiquer loutes les conditions tVorganisalion et de composition dont I'absencc est une cause de mort; il nous est bien moins encore donne d'enumerer toutcs les circonstanccs qui outpour effet d'amener les conditions incompatibles avee la vie. Ces circonstanccs ne consistant du reste que dans des modifications survenues dans Ic milieu ambiant, car les caracteres presents, normaux ou anomaux, des elements ne sont que 1'expression actuclle des influences que ceux-ci ont subies de la part de ce milieu, soit pendant la periode de leur developpement, soit apres cette periode.
Uintervcntion des elements et celle des milieux ambianls comme causes de mort, ne sont done pas si nettement separces que Ton serait tente de le croire de prime abord. Tres-souvent la cessation de la vie raquo; ete la consequence des alterations survenues a la fois dans les elements et dans les milieux dont ceux-ci dependent; d'autres fois, nos moyens d'invesligation ne sont pas sudisamment perfec-lionnes pour nous permeltre de reconnaitre, si e'est aux modifications des elements ou a celles des milieux ambiants que nous devons attribuer la mort.
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A cause de renchainemem multiple el reciproque ties elemenls et de leurs milieux respectifs, aussi bien qua cause dc linsufiisanee de nos connaissances sur les attri-buts exacts des uns et des autres, nous nous trouvons force de considerer en meine temps les conditions qui, par leur influence sur les elements ou sur les milieux qui les entourent, ou bien par leur action simultanec sur ceux-ci et sur ceux-iä, peuvent devenir, suivant le nombre ou limportance des elements ou organes atteints, la cause d'une mon locale ou de la mort generale.
Des conditions inherentes ou etrangeres ä l'organisme peuvent amener, d'une maniere lente, insensible, dans la tolalite ou dans certaines parties de celui-ci, des modifications telles que bientöt, sous Tinfluence de la moindre cause occasionnelle ou memo de Taetion soulenue de cetle condition predisposante, la vie cesse dans cet or-ganisme ou dans certaines de ses parties — exemples : la mort par vieillesse; la gangrene senile, etc. — Dans d'autres cas, les causes qui interviennent, annihilent brus-quement ou en tres-peu de temps la viabilite de certains elements ou de la totalite de l'individu, comme nous le constatons, par exemple, dans les cas de mort locale ou de mort generale par suite de violentes meurtrissures, de l'ac-tion d'une temperature trop elevee ou trop basse, de l'in-fluencede certains agents ebimiques oude certains prineipes speciaux dont nous ne connaissons point ou que fort incom-plelement Taction (certaines contages — le cbarbonneux, par exemple—; certains poisons, — Tacide cyanbydrique, par exemple, etc.)
Les principes ou influences qui peuvent, d'une maniere
rapide ou dquot;une maniere plus ou moins lente, faire perdre
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ä certains elements ou a tout rorganisme, raptitude de s'appropricr les maleriaux que lui fournit le milieu ambiant, apparliennent tantöt completement au monde exlcrienr dont il eontinue ä faire partie pendant et apres leur aetion sur lorganisme — par exemple, les causes dune contusion violente—; tantöt ils appartien-nent ä ce meme monde exterieur avant leur action sur lorganisme, mais, pour exercer leur influence deletere, ils cloivcnt penetrer dans Tinlimite des tissus de celui-ci — par exemple, certains poisons —; tantöt ces principes ou influences sont le resultat de i'activite normale ou anomale de certairies parlies de rorganisme — par exemple, les causes de la mort dans la septiccmie, dans luremic, etc.— La cause essentielle de la terminaison fatale, doit, dans ces cas, etrc rocherclice dans les modifications que les elements ont subi et qui rendent ceux-ci inaptes ü s'assimiler doienavant les maleriaux necessaires a leur entretien, lors meine que le milieu ambiant leur fournit ceux-ci en quan-lile süffisante et sous une forme com'enable.
Dans d'autres circonstances, Tarrivee en quantile insuf-fisante des stimulants necessaires (aliments, oxygene, cbalcur, influx nerveux, etc.), pcut etre la cause de la mort. Les stimulants necessaires ä Tentretien de la vie, non seulement ties differents elements, mais encore des memes elements consideres cliez des individus d'espece differente, sont tellement nombreux et varies, les voles par lesquclles ces stimulants arrivent aux elements dont ils doivent ciitrctcnir Tactivite vitale, sont si diverses, que nous no pouvons songer a en fournir une enumeration approximativement complete ; nous nous bornerons done a donner quelques indications generales qui,
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nous l'esperons, suflirorit pour donner une idee de la diversile des conditions qui peuvenl amener la mort par insuflisance de stimulants chez l'homme et chcz les ani-maux superieurs pour lesquels seuls les soins du medccin sont generalement reclames. Les elements dont la reunion constitue ces organismes, ne se maintiennent en vie que pour aulant que le milieu qui les enveloppe et les penetre, presente, outre certaines conditions de temperature, une composition determinee. Quoique les principes necessaires ä l'entretien des mouvements metamorphiques des divers elements soient variables suivant la nature de ceux-ci, nous pouvons pourlant dire, en termes generaux, que Tactivite vitale de ces elements n'est possible que lorsque les elements trouvent dans ce milieu, dans de ccnaines proportions et sous forme convenable, des matieres azotees, hydrocarbonees et minerales en meme temps ququot;une quan-tite süffisante d'exygene. Sous rinfluence des actes inccs-sants d'assimilation et de desassimilation, le liquide qui baigne les elements (liquide nourrieier), ne tarderait pas ä s'alterer au point dc ne plus pouvoir fournir a ceux-ci les materiaux necessaires, si ce liquide ne parvenait a se diibarrasser de certains principes tout en en puisant ceriains aulres dans son voisinage; e'est ä la faveur de la circulation interstiticllc (imbibition, diffusion, osmose), aussi bien qu'a la faveur de la circulation vasculaire que cette renovation eontinuelle des liquides ou sues nourri-ciers a lieu. Les conditions, quelles qu'clles soient, qui rendent cette circulation impossible ou insuffisante, constituent une cause de mort pour les elements corres-pondants. Une compression trop forte ou une distension trop grande des tissus, une obliteration des capillaires, des
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artercs on lies veincs;en Tabsence d'unc circulation collalc-rale suflisante, un ralentisscment trop considerable de la circulation, du ä des obstacles locaux ou a une impulsion cardiaque non en rapport avec les obstacles a la circulation dans un organe donne, etc., sont de ces causes qui, suivant rextension des troubles qu'ils cntraincnt ou rimportance de l'organe dont ils enraient les mouve-ments metamorphiques, oceasionneront, soit la mort gene-rale, soil la mort locale.
Le sang devant, dquot;une maniere continuclle, fournir ä tous les organes les materiaux necessaires a leur activitc et reprcndre dans les tissus les residus dont, par son inter-mediaire, I'organisme doit se debarrasser, ne tardcrait pas ä devenir lui-meme impropre ä remplir ses importantes fonetions, s'ilne rccevait pas du debors denouveauxapports et s'il ne parvcnait pas ä se depouiller des principes dore-navant inutiles ou meme nuisiblos ä I'organisme. Toutes les causes qui empecbent I'arrivee dans le sang des elements necessaires ä sa renovation inccssantc ou reliminal.ion des principes qui par leur accumulation dans 1c sang ou dans lorganismc en general, ne tarderaient pas ä provo-quer des troubles mortels, constituent egalement des causes de mort. Parmi ces circonstanees nous signalerons :
1) Lquot;absence ou rinsufTisance, dans les aliments solides et liquides ingeres, des principes azotes, bydrocarbones et mineraux necessaires ä l'entrctien de I'organisme; les aliments ndh seulement doivent renfermer tous ces principes, mais ceux-ci doivent de plus squot;y trouver sous une forme convcnable et dans des proportions qui ne peuvent elrc inferieures ä un certain minimum variable suivant les diffe-reiils principes #9632;
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2)nbsp; L'impossibilite d'ingcrcr unc quantitc süffisante cl'ali-ments ou d'elaborer et d'utiHser convcnablcment les aliments introduits clans I'organisme; les alterations qui empechent la prehension ou la mastication, qui occa-sionnent de l'aphagie, des vomisscments l'ref|iicnts ct ineoer-cibles, des diarrhccs ou des lienterics epuisantes; celles qui entraventla digestion gastro-inteslinale, qui empechent Tab-sorption intcstinale ou l'arrivee du chyle dans le sang, etc., sont autant do causes qui peuvent entrainer la terminaison fatale et qui viennent par consequent so ranger dans ce groupe de circonstances;
3)nbsp; L'insuiEsance dans 1c milieu ambiant dc la quantitc d'oxygene necessairc a l'hcmatose du sang;
4)nbsp; L'impossibilite de faire arrivcr unc quantitc süffisante d'air respirable au contact du sang qui circulc dans les capillaires de l'appareil respiratoire ; l'obliteralion de la trachec ou des bronches, la forte compression ou I'hepati-sation du poumon, etc., sont des circonstances qui peuvent entrainer ectte impossibility;
5)nbsp; nbsp;l/impuissancc du sang de fixer convcnablcment l'oxygcnc ;
6)nbsp; La suppression des fonctions de certains organcs charges de debarrasser Torganisme des principes nuisibles, introduits dc rexterieur on formes dans les tissus memes; la suppression dc la secretion ou de rexcretion de l'urine, par exemple.
Dans d'autres cas, la mort cst la consequence des pcrtes considerables quc certains troubles morbides, tels quc les suppurations execssives, les secretions surabondantes de mucus ou de muco-pus, les diureses ou les diarrhccs epuisantes, font subir ä Torganisme sans quc ccs pcrtes nc
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soient reparees par une suractivile proportionnelle dans ('elaboration des sues nourriciers; dans d'autres cas encore, la terminaison fatale doit etre rapporlee ä l'inlroduction, par voie digestive, respiratoire ou autre, de certains poisons ou venins dont parfois nous connaissons d'une maniere plus ou moins complete le mode d'action, tandis que d'au-tres fois eclui-ci nous est tout-a-fait inconnu.
Terminaisoh ou mieux extixctjok des maladies hereditäres.
En trailanl de la transmission des predispositions parvoie hereditaire, nous avons fait ressortir la possibilite dquot;arriver par des accouplements bien assorlis ainsi que par des soins hygieniques et autres, a une attenuation de plus en plus grandc et meme ä la disparition d'une predisposition exis-tante. Les maladies beretlitaires que nous pouvons consi-derer comme des troubles dont revolution ne se termine pas ehez Tindividu atteint, mais se poursuit chez les descendants de celui-ci par des modifications insaisissables dabord, evidentes plus tard, peuvent done, de meme que les maladies non hereditaires, passer a guerison, e'esi-a-dire, que sous Tinfluence de conditions favorables, non seulement les manifestations de la maladie peuvent ne pas se declarer, mais les lesions occultes qui caraclerisent la predisposition, peuvent meme disparaitre.
Dans d'autres cas, ces maladies resistent aux moyens qu'on a tente dopposer a leur transmission aussi bien qu'ä leur apparition, tandis que, dans d'autres cas encore, elles s'eteignent parce que I'individu atteint a succombe a la maladie bereditaire ou a une autre maladie avant de s'etre reproduit; ce defautde reproduction peut etre independent
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de la maladie liereditaire dont le malade se trouvait en-lache ou bien il est la consequence des alleralions occa-sionnees par cclle-ei.
II est done encore, dans ce cas, tres-facile d'etablir des analogies entre la terminaison des maladies en general et celle des affecüons transmissibles des parents aux descendants. L'extinelion de la maladie hereditaire dans toute unc famille par suite de la mort due ä une cause diflerente de cette maladie elle-meme, peut etre comparee ä la cessation d'un trouble morbide survenu comme consequence necessairc de la mort du malade, occasionnee par unc circonstance independante de ce trouble; de meme que cette extinction, lorsqu^clle est h consequence des alterations dues ä la maladie hereditaire elle-meme, peul-etrc mise en parallele avec la terminaison d'une affection quel-conque dont l'action sur Torganisme malade, a enlraine la terminaison fatale.
TeRMISAISOS OU EXTIKCTIOS DtS PA^DliMIES ET DES PAKZOOTIES.
Les considerations que nous avons emises en trailanl de la terminaison des maladies en general etant applicables aux cas isoles dont l'ensemble conslitue une pandemic ou une panzootie, nous n'avons plus qaa dire quelques mots sur la terminaison de ces dernieres maladies considerees chez les individus pris collectivement.
L'analogie que nous avons cherche ä etablir entre les maladies en general et les maladies hereditaires, en consi-derant celles-ci comme des affections dont revolution n'est pas complete dans Tindividu primitivement alteint, mais se poursuit dans les descendants de celui-ci, ne peut etre
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otablie pour les maladies epidemiques ou endemiques, epizootiques on enzootiques. Le chainon represente par le spcrmatozairc, I'ovule ou le sue utcrin qui relic le processus morbide survenu, par transmission hereditairc, clicz un individu, au processus dont i'un ou les deux parents dc eelui-ci se trouvaient attcints, n'existe ni dans les epidemics ou epizootics, ni dans les endemics ou enzootics; dans les maladies contagieuscs memc, I'inter-vention du contage ne pent ctre considerce comme etablissant entrc ic contaminant et le contaminc une relation en tout analogue a ecllc qui dans les maladies beredi-taircs unit les parents aux descendants. Lc contage jouc le röle d'une cause quelconqne dont I'aetion sur I'orga-nismc qui en subit ['influence, occasionnc un trouble determine, seulcment il difTere de toute autre cause par son originc et par la nature de ses eflets toujours essentiel-lement les memes, quel que soit i'individu sur lequel il agit. Lquot;organisme contaminc a cxiste plus ou moins long-temps avantd'avoir subi rinfluence dc cettc cause speciale; la contamination a ete la consequence de circonstrnces plus ou moins eventuelles. Dans les maladies transmiscs par voic hereditairc au contraire, Torigine des premieres modifications morbides remontent ä Tepoquede I'apparition des premiers elements de l'embryon; ces modifications se rattacbent meme par ies caracteres des elements dont pro-cede le developpemcnt de Tembryon, aux alterations herc-ditaires dont les parents se trouvent attcints. Le developpemcnt dc la predisposition ct, le eas ecbeant, de la maladie hereditairc est la consequence necessaire de revolution reguliere des actos vitaux chez lindividu enlache de la predisposition ou de la maladie transmiscs. La difference
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qui, sous ce rapport, existe cntre la maladie contagieusc et la maladie hereditaire, peut etrc comparee ä cellc qui existe entrc unc multiplication par greffc et une multiplication par semence.
Nous ne pouvons done pas, comme on peut 1c faire pour les maladies hereditaires considcrees dans une seule et meme famille ou souche, comparer les pandemics et les panzootics aux maladies en general, considcrees sous !c rapport de leur extension croissante ou decroissanle ainsi que de leur tcrminaison.
La propagation plus ou moins grande d'une pandemic ou dquot;une panzootie depend de la realisation, chez un nombre plus ou moins considerable dquot;individus, des conditions, internes et externes, necessaires ä la production du trouble. Lorsque ces conditions viennent a fairc defaut, il ne se produira plus de nouveaux cas dc maladie; ceux qui existent dejä parcourront leur differentes phases et la maladie regnante ne tardera pas a s'eteindre. En etu-diant la propagation et la limitation de ces maladies, nous avons fait ressortir que bien souvent les causes dont celles-ci sent la consequence, ne nous sont qu'imparfai-tement connues ou meme nous echappent complctcment; il doit en clre de meine des conditions qui enlrainent la cessation plus ou moins lente on plut ou moins rapide de ces troubles. En effet, ccrtaincs maladies epidemiques ou ende-miques, epizooliques ou enzootiques disparaissent, sans que par nos recherches meme les plus minutieuscs nous puis-sions parvenir a reconnaitre les causes de ee ebangement favorable dans letat sanitaire general. Dans d'autres cas, ce ebangement favorable coincide d'une manicre assez con-stante avee ['apparition do certains pbenomenes atmosphe-
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riques ou aulres (abaissement de temperature, pluie abondante ou seeheresse, etc.), pour que nous puissions ratlachcr ramelioration dans l'etat sanitaire ä ces pheno-menes sans pourtant pouvoir indiquer les relations plus inlimes entre ceux-ci et celle-lä. Dans d'aulres cas encore, nous pouvons, pour ainsi dire, mcttre le doigt sur les conditions qui ont eu pour consequence la disparition rapide ou lente de la maladic regnante; exemples : Tim-munite acquise par les animaux gueris; la sequestration des animaux atteints de Tune ou de 1'aulre maladic con-tagieuse pure; la desinfection des foyers de contagion ,• l'assainissement des contrees insalubres; etc.
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CAUSES QUI PROVOQUENT LES PROCESSUS HORRIDES OD QUI EN MODIFIEM LA MARCIIE.
L'etude des sciences medicales n'a pas seulement un but scientifique, mais encore un but utilitaire, cclui de nous faire connaitreles moyensqui nous permettenl de prevenir les troubles morbides, d'en enrayer la marche on den provoquer laguerison; en medecinc vcterinaire cette etude doit en meme temps nous renscigner sur I'opportunite ou la non-opportunite, au point de vue economique, de la conservation des malades, ainsi que sur les moyens a pre-coniser, le cas echeant, dans le but de cette conservation.
II ne sufllt done pas de posseder des donnees plus ou moins positives sur les differents troubles morbides, d'avoir reconnu etetudie d'unemaniere plus ou moins approfondie les processus palhologiques existants, mais nous devons encore rechercher et etudier les causes qui ont provoque ces troubles ainsi que les circonstances et agents favorables ä leur production, a leur entretien et ä leur aggravation, ou ä leur limitation, a leur retrocession eta leur disparition. La connaissance de ces causes, de ces circonstances et des agents nous permettra d'atteindre, dans les limites du possible, le but utilitaire de la medecine.
La partie des sciences medicales qui s'occupe de l'etude des influences qui favorisent le developpementdes troubles morbides, qui occasionnent, entretiennent ou aggravent
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ccux-ci, constitue Vetiologie pathologique (^'/tiä = cause); cello qui a pour objet Tetude du traitcment des maladies, e'est-a-dire, l'etude des moyens capables de prevenir les troubles morbides ainsi que les complications, dc les arrcter dans leur developpement et de ramener Tindividu malade quot;ä Tetat de sante, constitue la therapeutique {StpccTrsita — je soigne).
II n'est pas dans notre intention d'entrer, a propos do la nosologie generale, dans des considerations etendues sur Tac-tion des differentes causes morbides ou des agents tbcra-pcutiques; ces considerations sont du domainedeTetioIogie et de la therapeutique generales et speciales. En nosologie generale, l'etude des influences pathogeniques et des agents therapeuliqucs doit se borner ä quclques indications generales sur ces influences et ces agents considcres dans leur ensemble.
a) Etiologie.
Pour que les pbenomenes donl Tensemble constitue la vie, no s'executent plus comme ä Tetat de sante, il faut quo les conditions dont ces pbonomenes dependent, soient modifiees. Les agents ou influences qui, par leu- action sur les organismes, favorisent, provoquent ou bätent le developpement des troubles morbides, qui cntretiemient ou aggravent ceux-ci, sont qualifies de facteurs, agents, influences ou causes nosogenes, morbides ou morbifiquzs. La connaissance de ces facteurs est de la plus haute importance pour le medecin, car eile lui fournil des indications precieuses pourle traitcment preventif en memo temps que pour le traitcment curatif des maladies.
Les causes morbides sont tellement nombreuses que
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certains mödccins ont pu dire, dans leur langage image, ([ue la nature enticre conspire contre la sante et la vie des individus. Le monde inorganique, de memeque 1c monde organiquc, le regne animal, da meme que le regne vegetal, les conditions cxtcrieures, de meme que I'influence reci-proque des differenles parlies de lorganisme Tune sur I'autre, fournissent, comme Tetude generate et speeiale des causes morbides I'apprend, d'innombrables conditions qui, par leur action sur les organismes vivants, peuvent devenir causes de troubles morbides.
Les actcs vitaux se irouvant sous la dependance des conditions internes, de la composition intime des tissus, organes ou organismes aussi bien quo sous celle du milieu ambiant, les modifications de ce dernier peuvent, de meme que les cliangements survenus dans celles-lä, elre la cause de maladie.
Ce n'est done pas seulement en dehors de Torganisme et dans cette influence reeiproque des differenles parlies de Torganisme Tune sur I'autre, mais encore dans rimimite des tissus de celui-ci, que nous devons reehercher les conditions nosogenes • nous pouvons, par consequent, dislin-guer les facteurs morbifiques en deux grands groupes : les internes el les externes.
Les causes internes ou predisposantes ququot;on pourrait, nous semble-t-il, plus convenablement qualifier de causes organiques (inherentes aux organes) ou de causes histolo-giques (inherentes aux tissus), sent inherentes a I'organisme dans son ensemble ou ä la parlie de Torganisme que Ton considere. C'est la constitution, la composition intime des elements, tissus, organes ou organismes qui esl la cause interne des manifestations dontceux-ci sonl le siege. Toutes
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Ics auires causes, qu'elles se trouvenl, au moment de, leur action snr Torganisme, situees en dehors de celui-ci ou qu'elles en occupent rintcrieur — sans faire partie inle-grante de Torgane clans lequel il determine le develop-pement dun trouble morbide, — sont qualifiees de cause? externes; nous pourrions encore Ics nommer causes non organiques ou non hütologiques, en accordant a ces expressions une valeur en rapport avec eelle que nous attri-buons aux expressions causes organiques ou causes histologi-ques comme synonime de causes internes. Outre les causes que nous considerons comme reellement exterieures a Torganisme — telles qu'un grand nombre d'influences cosmiques, teliuriques, traumaliques, chimiques, clcctri-ques, thermiques, etc. — parce qu'elles cxercentou parais-scnt exercer leur inllucnce nuisible des qu'elles penetrent dans celui-ci ou se mettent en contact avec lui, nous comprenons done parmi Ics causes externes des troubles morbides dent un organe pent etre le siege :
1)nbsp; Les causes qui penetrent de l'exterieur dans Tinte-rieur de Torganisme et provoquent ensuite des troubles morbides par Taction qu'elles exercent sur certains crganes ou tissus;
2)nbsp; L'influcncc qu'un organe ou un tissu cxerce, par ses functions ou caracteres nomaux ou anomaux, sur unc autre panic de l'individu auquel cet organe ou ce tissu appartient, lorsquc cette influence a pour consequence 1c developpcmcnt d'un trouble morbide dans cette partie;
5) L'action exercee par certains produits de l'activite normale ou anomale de l'organisme, devenus, pour ainsi dire, etrangers a lorganisme malgre leur sejour a Tinte-rieur de celui-ci, aussi bien que influence morbigene que
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certains organes, par leur activite normale et anomale, peuvent exercer sur un organe predispose ou non au devcloppement d'un trouble determine.
Un ecenure dans la substance cerebrale, une trichine dans les muscles oa dans l'inteslin, un poison qui n'exerce son action que lorsque par l'interrnediaire du sang i! a ete mis en contact avec certains organes, etc., sont des causes externes qui se rattachent au premier de ces trois groupes. Le devcloppement secondaire d'un cancer chez un individu atteint de carcinome, la production de foyers metastati-ques, le devcloppement — sous Tinfluence dquot;une activite musculaire, meme normale — d'exostoses au jarret d'un cheval predispose ä la formation d'eparvins, etc., sont des processus dans lesquels des causes appartenant au deuxieme de ces groupes, jouent le röle de conditions nosogenes. La presence de calculs ou de concretions dans l'inlestin, dans la vessic, etc., pouvant, dans certains cas, devenir la cause dc certains troubles morbides, nous considerons ces calculs, ces concretions, etc., comma des causes qui se rattachent au troisieme de ces groupes defacleurs morbides.
Parmi les causes externes du trouble morbide dont un organe ou un tissu est le siege, nous comprenons, avons-nous dit, cetle influence qu'un autre organe ou tissu de lindi-vidu malade peut avoir exereee sur eelui-la par son activite normale ou anomale — exageree, diminuee on modifiee quant ä son essence — lorsque le devcloppement du trouble a etc la consequence de cette influence. Cettc influence nosogene ne se trouve pas necessairement lice a I'existence dc certaines conditions cbimiques ou physiques apprccia-bles; eile pent egalement dependre de certaines activites fonctionnellcs, normales ou anomales, dont les causes,
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aussi bicn quc les modifications concomiiantcs cl conse-culives dans les organes, peuvcni echapper ä nos Investigations, mais n'en existent pas moins. ^intervention de l'elat moral ainsi que des influenecs psycliiques (colere, eraintc, fatigue exagerce dc I'esprit sous Tinfluenee d:un travail intcllectuel trop soutenu, d'une preoccupation in-cessante ou d:une idee fixe, etc., etc.) dans la production de certains troubles nous prouve la realite de ces causes qui, pour appartenir au groupe des causes externes, n'en consistent pas moins en certaincs conditions speciales de Tindividu malade, conditions dont la nature materielle (l'expression chimique ou physique) nous est encore pourlant inconnue.
Si la composition intime des lissus ou la cause interne dos manifestations vitales est normale, les reactions provo-quecs par les stimulants ne presentcront rien d'exceplionncl, ricn de non-conforme au type pliysiologique auqucl appanieiit I'individu ou le tissu dont on observe les fonctions. Cettc composition intime normale des lissus, organes et organismes n'exclut pourtant pas la possibilile des troubles morbides, et e'est cette possibilite des troubles morbides chez un individu normal sous tons les rapports, qui carcterisc la predisposition normale. Lorsque, par excmple, sous Tinfluence d'une action mecanique violente (chute, coups, etc.) une fracture se produit chez un individu dont le Systeme osscux est complelcment normal, nous considerons comme cause de cettc fracture non-seulement Taclion traumatique, mais encore les conditions intimes de l'os memo qui ont ete telles que celui-ci n'a pas resiste a Tintensite dc I'action traumatique ; il a resiste autant qu'un os normal pent Ic faire, mais e'est justcment dans cette
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limitation de la resistance resultant de l'organisnlion normale de l'os que git la cause de la predisposition normale; si, avant de subir Tinfluence de Tagent qui doit determiner la fracture, l'os a subi des modiflcations telles qu'il se brise sous I'influence d'une action ä laquelle resisterait on os normal, nous qualifions la predisposition existante d'ano-male.
Pour certains troubles morbides, la predisposition normale est, pour ainsi dire, universelle dans le monde vi-vant ou au moins dans 1c regne animal; pour d'autres, cette predisposition moins generalement repanduc se rencontre pourtant encore cbez les individus d'especes differentes, voisines ounonj pour d'autres encore, la possibilite de leur developpemcnt qui caracterise la predisposition normale a ces troubles, se trouve liee a des caracteres que nous ne rencontrons que chez les individus d'une seule espece ou meme seulement chez ceux d'une race, d'un age, d'un sexe, d'une constitution ou d'un temperament determines j pour certains troubles, la predisposition normale pent meme ne se rencontrer que dans un tissu ou dans nn organe, ou bien eile se trouve lice a l'exercice de certaines fonctions telles que la dentition, la mue, la gestation, le part, etc., etc. C'est ä l'etiologie generale et a I'etiplogie speciale qu'ap-partiennent Tindicatiün et letude detaillees des variantes que la predisposition normale presente dans ces diverses conditions.
Outre cette predisposition normale on constate chez les individus une sensibilite, une alterabilite speciale, limitee parfois ä certains organes, a certains lissus. En vertu de cette alterabilite, ces organes ou tissus deviennent le siege de troubles, sous I'influence de causes dont Taclion passe-
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rait inapercue ou sc manifesterait par des phenomenes autres chez des individus depourvus de cette sensibilite parliculiere. Cetle disposition d'un organe ou d'un tissu a subir plus facilement que dans les conditions normales linfluence d'une cause morbide, cette irritabilite anomale constitue la predisposition anomale, encore dite faibksiß morbide ou suaceptibilite morbide; mais ici encore la regie louche souvent de si pres a I'exception, le normal de si pres a Tanomal que la distinction entrela predisposition normale et la predisposition anomale devient, dans bien des cas, tres-difficile ou meme impossible.
La partie qui est le siege de la predisposition anomale est quaiifiee de pars minoris retistenlke. Lorsque cette susceptibilite morbide est assez generalement repandue dans lorganisme et quelle se manifeste par de frequents troubles vagues, on dit que la sante de Tindividu est lan-guissante ou que I'individu se trouve dans un etat maladif.
La predisposition anomale est due ä lexistence de cer-taines modifications do l'organe ou des tissus atteints, qui bien souvent nous echappent completement jusqu'au moment oü clles nous sont revelees par les reactions anomales provoquees par line cause quelconque, et dont, dquot;autres fois, 1'existence ne nous est que plus ou moins vaguement indiquee par certains caracteres dont les observations anterieurcs nouspermettent linterpretation j parmi ces caracteres vagues nous signalerons commc exemple, Vhabitus parliculier que Ton observe souvent chez des personnes predisposees a la tuberculose. Cette predisposition est parfois tellement prononcee qu'il suffit de causes tres-legeres et meme, dans certains cas, de l'exercice normal de quelque (bnclion, pour provoquerle trouble cvidentj
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la production de certains eparvins nous en fournit nn exemple. C'est ä ces predispositions inherentes ä la constitution que sont dues les maladies constitulionnellos ct les caracteres constitulionnels de certaines maladies.
La predispositio/i qu'eile soit normale ou anomale, peut etre permanente ou paasagere.
Les causes ou conditions parliculieres auxquelles sont dues ces modifications des tissus ou organes, dont la predisposition est la consequence, sont dites causes predispo-santes. Le developpement de la predisposition peut etre dii aux modifications successives produites par l'action de la cause sans que ce'le-ci ne se soit eliememe fixee dans I'organisme qui en subit I'influencc, tandis que, dans d'autres cas, la predisposition est la consequence de laccumulation dans I'organisme d'une certaine quanlite de Tagent noso-, gene; celui-ci, pour pouvoir produire dans I'organisme une action evidente, doit s'y trouver en une certaine quanlite ; toute close inferieure peut, en apparence au moinlaquo;, y rester impunement. Comme excmples du premier mode de developpement nous signalerons ces predispositions qui sont la consequence dun regime debilitant, d'impressions morales souvent repetees, de refroiilissements frequents et peu intenses, etc.; comme exemples du second mode nous rappellerons ces predispositions qui se developpent peu a peu chez les ouvriers travaillant le plomb ou le mercure et qui fiaissent par se Iraduire par les manifestations des empoisonnements saturnins ou hydrargyriques, ainsi que l'action do ces medicaments administres a des doses dont chacune est inferieure a la dose toxique, mais qui ne tar-dent pourtant pas ä produire I'empoisonnement a cause dc la succession rapide des administrations; l'effet de la
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premiere dose n'a pas encore cesse, la quantite de medicament n'a pas encore ele completement transformee ou eiiminee, alors qu'une nouvelle dose arrive et vient determiner les manifestations toxiques.
II nous scmble rationnel d'admettre que ce qui pent ainsi se presenter pour ces agents particuliers dits poisons pent egalement, dans bien de cas, se produire pour d'autres influences a action moins energique.
Les predispositions anomales sont parfois dues a quel-qu'influence ä laquelle Torganisme a ete soumis apres la naissance, ou ä quelque circonstance independante des maladies et predispositions transmissibles par voie d'heredite mais, dont Taction s'est deja fait sentir pendant la vie intra-uterine. Dans Tun comme dans Tautre dc ces eas, la predisposition cst qualifiee d'acquise, seulement dans le premier elleest dite acquise pou natum, dans le second,ac(??laquo;.se ante itatum ou acquise et congenitale.
Lorsque la predisposition cst la consequence de la transmission, par voie de generation, des parents aux descendants, de certaines modifications parliculieres, on la qualifie d'hereditaire. La predisposition hereditaire est bien sou-vent, mais non toujours, congenitale, de meme que la predisposition congenitale est souvent, mais non toujours hereditaire ; celle-lä peut exister commc predisposition bien developpee des la naissance, ou bien eile n'existe, pour ainsi dire, qu'en germe au moment oü I'individu qui en sera frappe vient au monde; ce nquot;est que plus tard que, dans ce dernier cas, eile se prononce comme predisposition reelle.
Le groupe des causes prcdisposantes nquot;est pas un groupc dc cireonstances nettement delimite. Une seule et meme cause peut parfois, non seulement en agissant avec une
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intensile variable, mais encore en exercant son action avec une cgale intensite, suivant les conditions de lindividu snr iequel eile agit, tantöt provoquer un trouble manifeste, tantöt iroecasionner que le developpement d'une predisposition ; il n'est done pas possible detablir une distinction absolue, basee sur la nature des influences nosogenes, entre les emses prediposantes et les causes occasionneUes.
Les causes predisposantes sent parfois si pen marquees ou si intimement unies aux conditions normales de developpement que nous ne parvenons pas a les saisir, ä les determiner. La tolerance bien differente pour un meme poison lei que le plomb (dans i'empoisonnement des peinlres par exemple), pour un memecontage tel que le variolique, pourun meme miasmetel que le paludeen, constate chezdes individus chez lesquels rien dans les caracteres aclucls dc I'organisme ni dans les conditions de vie, ne nous rend compte de cette plus ou moins grande tolerance, se rattache a des predispositions qui dependent de pareilles causes. Dans d'autres cas, la cause predisposante reside dans Tactivite plus ou moins grande d'une fonction normale de l'organe frappe de la predisposition. Le plus souvent celle-ci est la consequence de certainss influences hereditaircs ou de cer-laines autres conditions anomales qui, par leur action plus ou moins prolongee mais insuflisante pour produire un trouble evident, ont modifie la composition de l'organismo et sont ainsi devenus la cause des reactions anomales que celui-ci prescnte.
Ces influences hereditaircs ainsi que ces autres causes qui ont modifie I'organisme, rendent celui-ei, parfois plus, parfois moins sensible a Faction de certains excitants et peuvent, suivant les cas, predisposcr au developpement do
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certains troubles ou clonncr a I'organisme une resistance plus grande contre l'action de certaines causes nosogenes.
Les modifications imprimees a Torganisme par certaines condiiions speciales, peuventmerrie etre telles que le retour aux conditions normales pcut devenir une cause determi-nante de troubles morbides, si ce retour se fait sans les menagements necessaires, exemples : suppression brusque de Tusagedes alcooliques chez les individus habitues depuis longtemps ä lingestion journaliere de fortes doses de ccs liqueurs, du tabac chez les grands fumeurs; influence brusque dune lumiere vivesur un individu soustrait depuis longtemps a linfluence de cet agent 5 etc.
LTetudc de ces influences hereditaires ou non, parmi lesquelles nous comptons meme l'influence de certains troubles morbides — maladies laissant apres elles de la predisposition aux recidives ou donnant h Tindividu de limmunite contre Faction de certaines causes nosogenes —, appartient a I'etiologie generate et h Tetiologie speciale. Lamollisscment et rendurcissement, la predisposition et l'immunite, la susceptibilite et la tolerance anomales contractees sous IMnfluence d'un usage ou dquot;unc application prolonges de ces agents, sont bien souvent dues a des modifications occultes de Torganisme.
La cause intime de la predisposition morbide anomale ququot;on a encore qualifiee de tendance a la maladie — la predisposition normale n'impliquant quo la possibilile de la maladie —, consiste, d'apres ce que nous venons de dire, dans un etat particulicr de I'organisme en vertu duquel celui-ci rcpond par des manifestations anomales, par leur nature ou par leur intensite, aux agents qui exercent son influence sur lui. On consi-
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dere encore comme predisposes a un trouble determine i'organe ou lorganisme qui, par les conditions speciales du milieu dans lequel iis se trouvent, sont davonlage exposes a la production de ce trouble ; cest ainsi que certains individus sont, par la nature des travaux auxquels ils se livrent, plus exposes ä linfluence de certaines causes nosogenes, que dautres individus. Nous ne devons done pas confondre la valeur de l'expression predisposition dans Tun et l'autre de ces cas; dans le dernier eile ne scrt qu ä designer la plus grande frequence d'une alteration ä cause de rintervention plus frequente des conditions determinantes exterieures, tandis que, dans le premier cas, cette plus grande frequence de Talteration est due a des modifications anterieures subies par I'organe ou lorganisme et rendant cet organe ou I'individu plus susceptibles a Taction des causes externes en meme temps qu'elles impriment un caractere, un cachet special aux reactions de Tun ou de l'autre. Nous ne perdons pourtant pas de vue que les conditions de milieu qui rendent plus fre-quentes la production de certains troubles (a cause de Tintervention plus frequente des conditions determinantes exterieures), peuvent, en meme temps par leur action in-eessante sur l'ensemhle de l'organisme ou sur certaines de ses parties, determiner dans celui-ci de ces modifications occultes qui caracterisent les predispositions anomales.
Lorsqu'une influence quelconque par son action sur Torganisme vient a changer la predisposition latente en processus morbide, cette influence conslitue la cause occa-sionnelle de ce processus.
Trop souvent on ne tient pas suffisamment compte, dans l'elude des causes, de Tinfluence des predispositions et Ton
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accorde une valeur exageree aux causes occasionnellcs. Dans la recherche des conditions morbigenes Ton ne se home que trop souvent a saisir la derniere influence qui pent, par son action sur I'organisme, avoir occa-sionne le trouble; on attribue ä cetle influence tout le mal survenu et souvent meme on s'estime bien heu-reux de ne pas se trouver reduit a qualifier la maladie de spontanöe. C'est la un procede malheureux auquel nous devons de voir dans la plupart de nos traites de palhologie speciale la memc cause invoquee pour nous rendre compte du developpcment des maladies les plus diverses; ce pro-cede qui peut donner une eertaine satisfaction a des esprits superficicls ct flatter jusqu'ä uncertain point l'amour-propre dc certaincs gens, ne convienl pas a eclui qui etudie la me-decine d?une maniere serieuse. Le medecin consciencieux etinstruit se rappollcra qu'une scule et memc cause en agis-sant dans des conditions identiques ne peut pas avoir des effets differents et que si un refroidissement, par exompie, produit chez un individu, une pneumonic, chez un autre, une pleuresic, chez un troisieme, une peritonite, etc., cette action differente d'une seulc et meme cause doit avoir sa raison dans les conditions difforentes presentees par Tun et Tautre de ccs individus dans leurs conditions internes, dans leurs predispositions. Il y a encore dans nos eonnais-sances etiologiques de nombrcuses lacunes qu'on ne par-viendra pas a comblcr de sitot, mais dont I'cxistence doit ötre pour nous un stimulant dans nos recherches.
Toute predisposition anomale ne doit pas necessaire-ment, dans le cours de Pexistence de I'organisme qui en est attcint, se transformer en un trouble manifeste. Nous ne pouvons done pas conclure du non-developpement d'une
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maladie heretlitaire chez Tun on l'aulre des descendants d'un individu atteint de cette maladie ou de la predisposition ä cetle maladie, a {'absence de la predisposition chez lindividu reste indemnc; si la maladie n'apparait pas, ce fait pent, a la verite, dejtendre de la disparition de la predisposition, mais il peut aussi etre la consequence de la non intervention des causes occasionnelles, cquot;est-ä-dire, de ces causes qui transfofment la predisposition en maladie patente. La reapparition de celle-ci chez les descendants de l'individu qui paraissait avoir echappe a ia predisposition, est une preuve que cette disparition n'a ete qu'apparenie et non reelle. L'expression que la predisposition a sante une generation est done inexacte, mais cette expression pourrait etve, ä juste titre, appliquee a la maladie elle-meme, c'es(,-a-dire a la maladie clans ses symptömes sensibles.
L'ignorance dans laquelle nous nous trouvons quant a la nature des modifications internes de Torganisme dont la predisposition est la consequence et la grande complexite aussi bien que la nature si variee des conditions qui peu-vent intervenir comme causes externes d'une maladie, rendent bien souvent des plus difficiles la determination de toutes les conditions morbigenes dont, dans un casdonne, le developpement d'un trouble morbide depend. Cette determination est d'autant plus difficile que, dans la recherche des causes, nous nous trouvons generalement reduits aux donnees que nous fournit I'observation; ce n'est que dans bien peu de cas que rexperimenlation nous permet de reconnaitre tous les elements qui sont in-tervenus dans la production d'un processus morbide ou qui ont influence la marche de celui-ci; nous ne
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parvenons que d'une maniere bien moins satisfaisante encore ä determiner la part qui rcvient a chaeun des elements intervenus. Lc plus souvent nous nous trouvons reduitsa aceuser d'une maniere eolleetive certains ensembles de causes morbigenes et frequemment toute indication, meme approximative, sur la nature des causes morbides interieures nous fait completement defaut. Pour la plupart des maladies, nos connaissances etiologiques ontete acquises par voie d'induction, par l'application du prineipelaquo; post hoc, ergo propter hoc raquo;; mais nous ne savons que trop combicn sontfaciles etnombreuses les erreursauxquelles on s'expose lorsqu'on veut appliqucr ee prineipe ä l'etude de problemes aussi difliciles et aussi complexes que ccux que nous ren-controns dans letude des processus morbides. Le vers du poete latin laquo; felix qui poluxl rerum cognoscerc camas raquo; est ici d'une application incessante.
Les laeunes de notre savoir sont encore bien plus grandes, lorsque nous cherchons a reconnaitre le mode d'action des differents agents nosogenes. L'etude de ce mode d'action etant du domaine de l'etiologie (generale et speciale), nous nous bornerons encore ici a quelques indications sur l'action des causes considerces coilective-ment, sans nous occuper ni au point de vue general, ni au point de vue special, de rinfluence des differentes causes ou des groupes de causes dans la production des troubles morbides.
line cause externe en agissant sur un organisme peut occasionner des troiMes passagers ou bien des troubles plus oumoins durables; ceux-ci, dans quelques cas, restent stalionnaires a peu pres pendant toute la duree de leur existence, tandis que, dans d'autres cas, les alterations rnor-
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bides survenues subiront des modifications plus on mains regulieres et meneront d'une manicre rapide ou d'une ma-niere lente, insensible tantöt ä la terminaison par guerison. tantöt a la mort, tantöt enfin au developpement d'un etat morbide.
Les troubles qui sont la consequence de l'action de cette cause externe peuvent, comme nous I'avons vu, determiner dans l'organisme des modifications qui ne se declnrent comme troubles evidents que lorsque cerlaine condition nouvelle vient ä agir sur l'organisme [cause occasionnelle). La cause qui a provoque les premieres modifications, est, dans ces cas, qualifiec de causepredisposante; eile peutelre identique ou differente de celle qui provoque linvasion du trouble apparent. Les modifications survenues dans l'organisme sous Tinfluence de la cause predisposante peuvent etre permanentes ou elles ne sont que passageres, e'est-a-dire que sous rinfluencedumouvement nutritif elles ne tarderont pas a disparaitre; une predisposilion permanente ou une predisposition passngere en sera done, suivant le cas, la consequence.
Une cause externe par son influence sur un organismc peut determiner dans celui-ci un trouble qui, en dehors de loute intervention d'une nouvelle cause de trouble, entrai-nera des modifications de plus en plus graves, de faeon que bientöt I'alteration, insensible a son debut, devient appa-rente; la premiere periode du trouble a cle occulte, comme nous le voyons, par exemple, dans la periode d'incubation de eertaines maladies. Les modifications dont l'organisme a ete le siege pendant cette periode occulte, se rattacbe d'une maniere directe a revolution des troubles ultcrieurs; ceux-ci n'ont etc que la consequence directe de celles-lä ; aucune
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nouvelle cause n'a du intervenir pour faire passer I'aUera-tion de Telat latent a l'ctat de maladie declare, contraire-ment ä ce qui se presente pour les predispositions anomales.
L'influence morbigene consiste parfois dans quclque circonstance facile a saisir — une action traumatique, par exempic —, tandisque d'autres fois la cause du trouble est plus on rnoins difficile ä determiner ou meme echappe d'une mamere complete, a nos investigations les plus minutieuses. La cause pent n'exerccr son action que d?une maniere tres-passagere — cause passagere —. ou bien son influence se prolonge pendant plus ou moins longtemps — cmise per-sistante; dans Tun comnie dans l'autre de ces cas, le trouble produit par I'agcnt morbigene pent, suivant la nature et le mode d'action de celle-ci, aussi bien que suivant les conditions internes de l'individu qui en subit I'action, disparaitre aussitöt que I'action de la cause vient a cesser, ou bien il persiste pendant plus ou moins long-temps apres cette cessation; parfois Talteration, qu'elle ait ele la consequence d'une influence passagere ou d'une cause plus ou moins persistante, pent imprimer a I'orga-nisme des modifications telles que celui-ei en conserve I'empreinte — sous forme detat ou de proccssus morbides — pendant le restant de la vie de l'individu ; nous pou-vons meme retrouver chez les descendants de celui-ci des alterations qui se rattachent a ces premieres modifications.
La cause morbigene pent etre une circonstance ä laquelle I'organisme a ete expose accidcntellement et a I'action de laquelle il aurait pu facilement se soustraire — cause accidentelle —, tandis que, dans d'autres cas, il n'est gucre donne a Torganisme de se soustraire a Tin-
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fluence de cetle cause; il doit, pour ainsi dire, d'unc maniere fatale en subir raclion —- cause inevhahle.
Les agents qui, par leur action sur un organisme, predispose ou non, provoquent le developpcment d'un trouble morbide, sont, avons-nous dit, qualifies tie causes oceadon-vclles. Si ces agents sont tels que par leur action sur un individu ils occasicnnent un trouble, quels que soient le degre ou la nature des predispositions cxistantes, on les dit causes chHerminantes. La nature de cc trouble sera pour-lant differente suivant les predispositions dont lindividu se trouve entache.
On qualifie Ae causes spiiclfiques, celles qui produisenldes lesions et des troubles speciaux du sang ou des tissus ou de tel ou tel tissu en particulier; les lesions et troubles sont, dans ce cas, toujours essenticllement les memes quelle que soit la predisposition dont Torganisme sur lequel la cause a agi, se trouve atteint.
On a encore distingue les facteurs morbigenes en excitant* et en deprimants suivant que par leur influence ils augmentent ou amoindrissent lintensite des manifestations vitales j les excitants cependant peuvent, d'une maniere indirccte, par les modifications considerables, non en rapport avec la restitution nutritive, quo lexageration fonc-tionnclle entraine, oecasionner des pbenomencs analogues ä ceux que les deprimants produisent d'une maniere directe.
La maladie survenue chez un individu pent etre la consequence directe de Taction d'une cause nosogenc surl'orga-nisme — contusion et cause meeanique —, ou bien le trouble morbide que Ton observe, n'est que la consequence plus ou moins eloignee de l'action de cetle cause — (roubles consecutifs a la suppression dc Tune oul'autrc fonction
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normale ou anomale, celte suppression de fonction ayant ete provoquee par Tinfluence directe de certalnes causes sur l'organisme.
La lesion apparente determinee par un facleur morbi-gene peut se produire dans l'organe directement alteint, ou bien eile se produit, par suite des connexions entre les diflerentes parties de l'organisme, dans une partie plus ou moins eloignee de celle qui a ete directement atteinte par la cause nosogene — par exemple, une fracture par contre-coup.
Lorsque l'agent morbifique consiste en un corps elranger qui a penetre dans l'organisme, ce corps peut encore sejourner ä Tendroit oü il a penetre de prime abord, ou bien il na fait que traverser Torganisme tout en y laissant des traces de son passage, ou bien il s'est peu ä peu deplace d'une maniere assez notable sous linfluence de cerlaines conditions particulieres, normales ou anomales; dans d'autres cas, il a ete elimine de l'organisme apres y avoir sejourne pendant plus ou moins longtemps. Lorsque ce corps etranger est retenu dans Torganisme il peut parfois y rester presqu'impunement, cquot;est-ä-dire, sans provoquer de troubles notables — dans le cas d'enkystement, par exemple —, tandis que, dans d'autres cas, il provoquera, par sa presence, des troubles incessants d'une gravite variable.
Pour terminer ces quelques donnees generales sur les causes, nous ajouterons que les circonslances qui inter-viennent dans la production des troubles, peuvent ctre des causes simples ou bien des causes plus ou moins complexes; dans ce dernier cas, les differentes circonslances donl la maladie est la consequence, peuvent agir loules de faoon ä
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ce que leurs effels se renforcent, s'aggravent reciproque-ment, ou bien ces differcntes conditions exercent leur action d'une maniere independante l'une de l'autre, ou bien enfin ces causes nosogenes en agissant simultanement ont pour consequence Tannihilation ou la compensation reci-proques d'un certain nombre ou de la totalite des effets que ces facteurs produiraient par leur action isolee.
b) Therapeutiquc.
La tlierapeutique (Srspcarsüu = je soigne) est la branche des sciences pathologiques qui s'occupe du traitement des maladies. Celui-ci ne comprend pas seuiement l'etude des moyens propres ä arreler la marche progressive d'une maladie existante et a ramener l'individu malade a un elat de sante complete ou relative, mais encore Tetude des conditions capables d'empecher le developpement d'une maladie plus ou moins imminenle. Dans le premier cas, e'est-a-dire, lorsque le traitement a pour butd'enrayer la marche d'un trouble exislant ou de faire retroceder celui-ci, nous le qualifions dc traitement curatif, tandis que, dans le deuxieme cas, il est dit preventif ou propkylactique {zrp6 = avant, (pvXdTG-co = je garde). Le traitement preventif ou prophylactique peut avoir en vue de preserver lorganismc d'une maniere generale de tout trouble morbide ou de loute complication d'un trouble et,, par consequent, de realiser les meilleures conditions de sante; — ses prescriptions se confondent, dans ce cas, avec les regies dune bonne liygici\e ; — ou bien il vise d'une maniere speciale teile ou teile maladie, teile ou teile complication. 11 serait evidem-ment peu logique dc cherchcr a comballrc par des
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inoyens speciaux un trouble qui n'cxisle pas encore; aussi, cberchons-nous, lorsque nous faisons du traitemenl pre-ventif, ä combaUre certaines predispositions dont nous avons lieu de supposer Tcxistence, et ä mettre ainsi Tindi-\idu dans iesmeilleures eonditions possibles pour resisterä l'action des agents morbides, ou bicn aempecherrinfluence de certaines causes morbigencs sur rorganisme que nous voulons preserver dun trouble determine. Les moyens auxquels nous avons recours dans ce double but, peuvent etre groupes en trois categories: les moyens hygieniques, les mesures de police sanitaire et les moyens therapeutiques.
Le traitemenl proplujlacliqve par des agents therapeutiques n'est, en general, ralionnel que lorsquil a pour but de fmrc disparaitre certaines predispositions ou de combattrc certaines maladies deja existantes quoiqu'encore ä l'etat occulte.
En combattant certaines predispositions le traitemenl preventif pout s'attaquer d'une maniere generale aux conditions organiques favorables ä la production de troubles morbides quelconques — predispositions gcncrales —, ou bien il n'a en vue que quelques dispositions speciales deve-loppees sous rinduence de l'beredite, de maladies ante-rieures ou de quelque influence extcrieure qui a agi d'une maniere speciale sur I'individu que Ton a en vue — predispositions individuelles. — Dans le premier cas, e'est dans de bonnes conditions hygieniques ainsi que dans les cir-constances dont Tendurcissement, e'est-a-dire, la plus grande resistance centre l'action de certains agents noso-genes, est la consequence, que le traitemenl preventif doit puiser ses principalcs ressources. Dans le deuxieme cas, on cherchera h mettre lindividu entache ou soupconne d'etre
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cntache d'unc predisposition donnoc dans des conditions qui non-seulement ne sont pas favorables a la production et au developpement de cette predisposition mais qui out meme pour effet, d'apres les faits antericurement observes, d'cnraycr et de faire retroceder cette predisposition. Ce ne sont pas seulement des moycns hygieniques et therapcu-tiques, mais parfois meme des agents nosogenes qui sont employes dans ce but — exemples : certaincs inoculations preventives. — Dans letude generale et specialc des fac-teurs morbides on s'occupe de la recherche des diflerents moycns qui doivent le mieux nous faire atteindre le but propose.
Pour empecher i'action de certaincs causes externes et pour prevenir par la le developpement des troubles morbides d'une maniere generale ou celui de quelquc maiadie determinee, on a surtout recours aux bonnes conditions hygieniques et aux mesures de policesanitaire. On clicrcbera, par consequent:
i) A combattre les causes locales pouvant donner lieu a la production de certains agents nosogenes — en drainant les terrains marecageux, en faisant disparaitre les animaux qui, atteints de maiadie contagieuse, constituent des foyers de contagion, en faisant eesser les encombrements, en assai-nissant les höpitaux, etc.;
2)nbsp; A empecher que les facteurs morbides deja deve-loppes ne viennenl a agir sur les individus qu'on veut preserver de leur action—en sequestrant les malades atteints daffection contagieuse ou en eloignant de tout foyer de contagion les personnes ou les animaux qu'on veut sous-traire a linfluence de celui-ci, etc.;
3)nbsp; A enlever, neutraliser ou detruire sur place certaincs
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en uses nosogenes — lavage ou cauteriiation des plaies chargecs de coinage ou de poison, desinfeetion des locaux et objets charges de conlage ; etc.
L'intervention du medecin dans le but de faire cesser un trouble morbide cxistant, d'en enrayer la marche enva-hissante ou au moins de combattre certains des symptomes qui en sont la consequence, constitue le traitement curatif; il comprend toutes les circonstances et toutes les interventions mises a profit dans le but de combattre ce trouble.
Toutes ies maladies susceptibles de passer a guerison ne reclament pas celte intervention de Tart; un certain nom-bre d'entre elles se lerminent par celte guerison que nous avons qualifiee de spontanee et e'est a ces guerisons spon-lanees que beaucoup de medicaments et memo, certains systemes de traitement doivent leur reputation immcritee. Dans les guerisons obtenues par rintcrvention dc Tart, la limitation et la retrocession des troubles sont dues aux memes actes pbysiologiques (voir limitation et retrocession des troubles) que dans les guerisons spontanees. En met-tant a la disposition ou au contact de Torgane malade certains modificateurs speciaux ou certaines influences spe-ciales, le medecin peut permettre a Torganisme de realiser promptcment certaines conditions favorables a la guerison ou au maintien d?une sanie relative, que I'organisme aban-donnc ä ses propres ressources, ne serait pas parvenu a realiser ou n'aurait pu realiser que difficilcment el par voie detournee: exemplcs : arret d'une hemorrliagie par Fapplication .dquot;une ligature, Ouvertüre d'un abces par ponclion, etc.
Lorsque les moyens de trailcmcnt auxqucls on a rccours sont diriges centre l'ensemble de la maladie en meme
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temps que contre les causes qul ont oecasionne, entretien-nent ou aggravenl cel!e-ci, on dit 1c traitement radical. On le qualifie de symptomatique lorsqu'il sadresse aux manifestations secondaires plutot qu'ä la lesion principalc — par exemple, ä I'asphyxie imminente dans les cas d'oe-deme de la glolte, d'hydrothorax, etc. —. Le traitement symptomatique est dit vital lorsquil a pour but de com-battre les symptömes qui menacent plus ou moins directe-ment la vie de l'indivldu; la thoracocemhese, la gastro-tomie, la tracheotomie, etc., sont souvent pratiquees dans ce but. On qualifie le traitement de traitement de conservation lorsqu'il a en vue la conservation, dans le meiileur etat de sante relatif possible, d'individus atteints de cer-taines lesions que nous ne parvenons pas a faire disparaitre par les moycns dont nous disposons. Le traitement palliatif qui appartienl cgalemcnt au groupe des traitemcnts symp-tomaliques, a pour but, non de guerir !c trouble essenticl, mais de soulager momentanement le malade en faisant cesser des sensations douloureuses ou desagreables, etc., de combattre les troubles et de preserver l'organisme de l'action des causes qui, les uns et les autres, pourraicnt aggraver le processus morbide esscntiel, amener des complications ou empecber la guerison. Dans le traitement expectant on laisse la maladie suivre sa marcbe sans inter-venir d'une maniere active; on surveille l'etat du malade et on cherche a eloigner tout ce qui pent aggraver le trouble existant ou cntraver la succession reguliere des phenomenes morbides. On a recours au traitement palliatif ouau traitement expectant, si le sucecs de loute intervention active est trcs-problcmatique ou que la nature clc la maladie fait entrovoir une guerison prochaincct spontanee.
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— 292 — Le traitement consicutif s'adrcsse aux lesions qui persistent cbez l'individu malade apres la disparition des troubles essentials.
On a encore distingue les traitements : en traitement essentiel et en traitement accessoire — dans celui-15 on a en vue les lesions essentielles, dans celui-ei, les troubles secondaircs —5 en traitement empirique, traitement rationnel pur et traitement empirique et rationnel a la fois, suivant que lecboix des moycns preconises cst base sur Tobservation empirique, sur 1c raisonnement ou I'interpretation ration-nelle des faits ou bien en panic sur Tun et en partie sur I'autre; c'est au traitement base a la fois sur Tobservation ct sur le raisonnement que nous devons le plus souvent recou rir.
Suivant la doctrine generale qu'on invoque dans le choix du traitement, on distingue encore les traitements en : traiment fiomeopathique, traitement allopathique, etc.
Par les moycns que Ton preconise dans le-traitement des maladies, on cberche :
i) a faire cesser la cause qui a provoque, entrelient ou aggrave le trouble;
2) a combattre rapidement le processus existant par quelquc intervention energique — saignee, application du froid, etc.;
5) a provoquer certains troubles ä reaction plus ou moms generale — par Tadministration d'un vomitif, d'un sudo-rifique, etc. — ou locale — par lemploi de vesica-toires, etc.;
4)nbsp; a ralentir le mouvement metamorphique;
5)nbsp; ä cxagerer un trouble local ct a ramener ainsi des
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conditions favorables au retabiisscmcnt de la same — dans certaines maladies chroniques ;
6) a provoquer des fonclions opposees aux troubles cxistants — purgation ou selles faciles en cas de constipation, etc.
On designc comme moyens therapeutiques, tout ce qui peut etre employe dans le but de retablir la sante des ma-lades ou de prevenir le developpemcnt des troubles morbides. Ces moyens peuvent ctre distingues en moyms hygieniques et en moyens thirapeutiquesproprement dits. On qualifie generalcment de moyens hygieniques tout ce qui est propre a preserver l'organisme des troubles morbides. L/hygicne, dit avec raison Chomel, est en quelque sorte la medecine des gens bien portants; mais les moyens hygieniques sont applieabies a Ihomme malade aussi bien qua rhomme sain ; celui-ci peut s'en affranchir quelquefois sans avoir lieu de s'en repentir, tandis que I'autre en general ne le ferait pas impunement; il y a plus, Tapplication des moyens hygieniques convenablement choisis — circum-fusa, applicata, ingesta, acta et percepla — sont, dans le traitement de bien de maladies, plus utiles et plus efficaces que les medicaments proprement dits.
Les moyens therapeutiques proprement dits sont distingues en moyens internes ou medicaux et en moyens externes ou chirurgicaux.
Les moyens therapeutiques chirurgicaux out ete reunis en plusieurs groupes, savoir :
1) Ceux qui agissent par synthese {avv = avec et Tify/ju = je mets), c'sect;st-a-dire, qui agissent en reunissant des parties divisees ou en ramenant a leur situation premiere celles qui ont ete deplacees;
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2)nbsp; nbsp;Ceux qui agissent par dierese [Stxtpite = jc divise), cVst-a-dire, en divisant les parlies continues;
3)nbsp; nbsp;Ceux qui ont pour but l'extraction de corps etrangers on de substances nuisibles — Vexerese [i^ = debors et aipa = ie retire, j'enleve);
4)nbsp; nbsp;Ceux qui sont destines a suppleer aux parties qui manquent ou qui sont mal eonformees— la prothese (irp6 = ix la place et riSryfu = jc mets).
Cetle division des moyens chirurgicaux (i) n'est pas plus exempte d'imperfections que la division des moyens internes en evacuants, astringents, debilitants, narcoliques, etc. (voir matiere mcdicalo).
Les agents tberapeutiques proprement dits aussi bien que les moyens bygieniques sont, pour ainsi dire, innom-brables; les uns d'entre eux sont facilcs ä saisir, ä manier et ä analyser dans les details de leur action ; tandis que nous nc parvenons a nous rendre compte que tres-incomplctement des caracteres et du mode d'acdon de certains autres de ces agents ;souvcnt ccscaracteres et ce mode d'aetion ecbappent meme tout-ä fait a nos moyens d'investigation; 1c maniement des derniers de ccs agents sera necessairement bien plus incertain que eclui des premiers, et leur influence utile dans le trailement des maladies, bien plus eventuelle;
Leur action tres-souvent ne se revele a nos sens que par certain effet final. L'influence plus ou moins considerable que les dispositions morales (excitantes ou depri-mantes) — line grande confiance dans eertaines pratiques religieuses ou autres, dans Taclion de certains agents reputes specifiques ou dans refficacile des conseils de eertaines personnes, un abattement considerable aussi bien
(D Voir: Chomel. Elements de pathologie ginirale, ISii, p. 572.
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qu'une grande tristesse ou un manque de confiance dans ruiilite des moyens de traitement, etc., — exercent sur le developpement, la marche et la terminaison de certaines maladies, nous est une preuve de l'iaterventiön icelle de ces facteurs que Tetat actuel de nos connaissances ne nous permet pas de representer par des donnees materielles.
La conduite du medecin en presence d'un malade doit etre basee sur une eonnaissanse aussi parfaite que possible du malade meme aussi bien que de la marche ordinaire du trouble auquel on a affaire, des moyens de traitement dont on dispose, ainsi que du mode d'aetion de ceux-ci. Nous ne nous appesantirons pas actuellemcnt sur la multiplicilo des donnees que celte connaissance du malade, de la maladie et des moyens de traitement embrassent; nous nous bor-nerons ä dire que dans la recherche et dans ['appreciation de ces donnees, on se base sur lobscrvation et sur lexperi-mentationj on lache de bien interpreter les faits recueillis par Tun ou Tautre de ecs modes de constatation et d'appli-quer les conclusions qui en deeoulent, au cas special que Ton considere ; or la constatation et ['interpretation exaetes des faits aussi bien que la rigoureuse application, aux cas particuliers, des donnees que Ton peut en deduire, ne sont pas toujours faciles, et il n'y a rien de sur-prenant de voir frequemrnent le medecin consciencieux hesiter dans son diagnostic aussi bien que dans le choix d'un traitement radical etse borner ä prescrire un traitement symptomatique ou recourir ä la methode expeetante.
Les renseignements qui nous sont fournis par lexamen du malade et de son entourage et qui nous guident dans le choix du traitement ä employer dans le but de prevenir ou de eombattre un trouble morbide, constituent les indi-
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cations ; cellcs-ci sont dites indications prophylactiques ou indications curatives suivant qu'ellcs se rapportent au Irai-tcment prevenlif ou au traitement curatif. On qualifie d'indicatlons causales cclles qui nous renseigncnt sur les mesures ä prendre dans le but de faire cesser ou d'amoin-drir, dans la limite du possible, les causes qui determinent les troubles morbides, les entretiennent ou les aggravent. Les indications sur icsquelles se trouve base le clioix des agents destines a combattre les processus esseniiels d'un trouble morbide sont qualifiees d'essentielles; landis que les circonstances qui nous renscignent sur les agents ä mcltre en usage pour combattre certains symplömes et non sur les moyens de traitement de la lesion principale, sont dites indications symptomatiques.
On a encore distingue des indications palliatives, vitales, principales, accessoiret, generales, speciales, hygieniques, chirnrgicales, medicales, etc.; ces indications sont sufll-samment definies par les qualiflcalifs qui les designent.
Les circonstances qui s'opposent ä l'appiication ou a I'cxecution d'une indication, constituent des contre-indica-tions : on pent appliquer h cjlles-ei les memes divisions qu'aux indications.
Les indications et contre-indications qui se presentent dans le cours des differentes maladies sont tres-nombreuses etvariees; elles decoulent, comme nous l'avons dit, des conditions actuelles du malade, ou du milieu dans lequel eclui-ci se trouve; elles peuvent nous etre fournies par des conditions qu'un examen plus ou moins minutieux nous permettra de constater directement, ou bien elles decoulent de linterpretation de quelque circonstance qui nous autorise ä soupconner l'existence de certaines con-
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clilions qui constiluem une indication on une contre-indi-cation (differenles predispositions hereditaires, etc.). La constatation directe de ccs conditions n'estpas possible dans cc dernier cas , nous en admettons 1'exislcnce par induction en nous basant sur des observations anterieures. L'intervenliondu medecin dans le traitement d'une maladie doit reposer sur Tappreciation convcnable de toutes les indications et contre-indications fournies par la connais-sance de Tindividu malade et du milieu dans lequel celui-ci se trouve, de la marclie ordinaire de la maladie, ainsi que dc ['influence des agents hygieniques et therapeu-tiques dont on dispose.
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PROiVOSTIC.
En medecine on designe comme pronostic ou prognose (xpS — avant el y'l/wrxa — ]c connais) le jugement porle d'avance sur la marclie et la lerminaison d'une maladie. Cest en general un probleme assez complexe qu'on doit resoudre, lorsqiron se propose de porter raquo;m pronostic complet. En effet, il s'agit, dans ce cas, non seulement de determiner si la maladie aura probablcment une issue favorable ou defavorable, mais encore de reconnaitre si on peut squot;altendre ä une guerison incomplete ou complete, c'est-adire, si la maladie laissera apres sa disparition, soil un autre processusou etat morbide, soit une predisposition anomale, ou bien si le malade recuperera apres la cessation du trouble actuel une sante parfaite ou meme de limmu-nite contre Taction de certains agents morbides. Un pronostic complet comprend en outre toutes les indications possibles sur la marche de Taffection (aggravation oonti-;iuellc, marche reguliere ou non vers une guerison complete ou incomplete ou vers la terminaison fatale, intermit-tence ou remittence dans les symptömes etc.), sur les complications ordinaires ou plus ou moins eventuelles, sur la duree de la maladie,lepoque probable de ramelioration, les phenomenes saillants, critiques ou consecutifs, ainsi qua sur le danger plus ou moins grand des rechutes et des recidives.
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L'etablissement (Tun pronostic exacl est bicn souvent d'une grande importance pour le malade aussi bicn quo pour son entourage; ii leur permet, clans nombre de cas, de parer a certaines cventualites plus ou moins graves d'in-teret materiel ou moral auxquelles on se trouverait expose en l'absence de toute notion sur Tissue probable de la ma-ladie, ainsi que sur les autres circonstances sur lesquelles un pronostic convenablement fait doit nous renseigner.
La science du pronostic est, sous certains rapports, bien moins importante en medecine veterinaire qu'en medecine humaine, parce que, quand il s'agit de Ihomme, il y a en jeu des questions d'ordre moral et des questions d'interet materiel bien plus graves que quand il s'agit de Texis-tence des brutes donl s'occupe la medecine veterinaire. Le pronostic n'est pourtant pas sans valeur dans la medecine de nos animaux : le malade pour lequel les soins du veterinaire sont reclames, constituc, comme nous lavons deja dit h propos de l'agonic, le plus souvent pour son proprietaire un capital que celui-ci cberche a exploiter et a utiliser le mieux possible. II est done d'un grand interet pour le proprietaire de connaitre Tissue et la duree probables de la maladie dont sa bete se trouve alteinte, ainsi que la depreciation plus ou moins grande que celte maladie ou ses consequences enlraineront pour son animal; il est en meme temps ulile pour lui d'etre premuni, quant a Tintervention possible de certains symptomes (coli-ques, etc.) ou de eeriaines complications dont par des soins bien entendus ii pent parfois eviter Tapparition ou prevenir Tinfluence nuisible. C'est en se basant sur Ten-semble des donnees que lui fournira un pronostic bien elablique le proprietaire peut, dans bien des cas, etreamene
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ä prefercr 1c sacrifice et I'lililisation immediats de sa bete a im traitement dont le succes sera plus ou moins problema-lique, non-seulement quant ä Tissue de la maladie, mais encore quant au resultat au point de vue speculatif. Pour le proprietaire qui, en general, ne conserve les animaux que dans un but d'cxploitation, ie traitement d'un malade ne constitue une operation n'elicment avantageuse que si Tanimal, ä la fin du traitement, aura encore une valeur suffisammctit supericure a sa valeur actuclie, augmentee de tousles frais de traitement et d'enlretien pendant la duree de la maladie, pour compenser les chances plus ou moins desavantageuses auxquclles on s'expose par la conservation du malade (dans certaines maladies contagieuses, par exemple).
Outre cette importance que la science du pronostic a pour le malade et pour son entourage, eile a encore une cerlaine valeur pour la consideration du medecin lui-meme : en general le vulgaire ne juge pas celui-ei d'aprcs son liabilete plus ou moins grande a elablir un diagnostic: quel-que scientifique qu'il soit, mais dapres Texaetitude du pronostic qu'il a pose. Le profane ne comprend en general rien, ou que fort pen de choses au diagnostic, et, a ses yeux, le diagnostic le plus simple vaul souvent le diagnostic licrisse des plus grandes difficultes; no comprenant rien ni a Tun ni al'autre il ne pent pas baser son appreciation du savoir du medecin sur le diagnostic fait par celui-ci, II n'en est pas de meme quant au pronostic; le profane alorSjComme l'homme de l'art, peut juger de la realisation ou de la non-realisation des faits que le medecin a cru pou-voir annonccr.
II est bien des cas dans lesquels un examen tres-super-
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ficiel du malade permet, non-sculement au medecinexerce, mais encore ä des personnes etrangeres aux sciences me-dicales, de prevoir la terminaison favorable ou defavorable d'une affection; pourtant, dans la majorite des cas, on ne parviendra a ctablir un pronostic convcnable qu'en ayant recours ä un exanien minutieux du malade ainsi que du milieu ambiant, et en se basant sur certaines donnees que des f;iits antericurement recueiilis ont perniis d'etablir. Meme dans ces cas oü le pronostic quant ä Tissue d'un trouble morbide parait si facile, il est bien souvent non-seulemcnt utile mais encore necessaire de proceder ä un examen serieux du malade, si Ion tient ä eviter de nombreuses chances d'erreur. Los signes exterieurs sonl en effet bien souvent trompeurs et des lesions graves qirun exnmen minutieux nous fera parfois reconnaitre, peuvent exister chez un individu qu'une exploration su-perficielle nous fera considerer comme peu gravement atteint; d'un autre cote nous pouvons rcnconlrcr chez un malade des symptömcs qui, fort alarmants ä premiere vue, se rattachent pourtant, comme un examen minutieux le fera ressortir, ä des lesions rclativemcnt peu graves.
De meme que pour Tapprcciation des indications et des contre-indications qui se presentent dans le cours dune maladie et pour l'institution d'un traitement rationnel, il faut, pour arriver ä un bon pronostic, connaitre le plus exactemcnl possible l'etat actuel du malade et du milieu dans lequel celui-ei se trouve, aussi bien que les modifications que les troubles morbides dont il s'agit, subis-sent, lorsqu'on les abandonne ä cux-memes ou lorsququot;on soumet le malade ä I'influencc de tel ou tel agent hygie-nique, therapeutiquo ou chirurgical. Par la connaissance
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de Tetat actuel du malade, requise pour relablissement d'un pronostie, nous n'enlendons pas seulementlaconnais-sance de la nature, du siege et de l'extension du trouble morbide ainsi que de la reaction locale ou generale que eclui-ci provoquera ou a deja provoquee, mais encore lappreciation exaete de toules les conditions organiques qui peuvent exercer une influence plus ou moins grande sur la marebe du processus morbide : citons, comme cxemples, Tage, le sexe, la constitution, le temperament, cerlaines fonetions normales (menstrues, grossesse, lactation, etc.), certaines conditions d'heredite, certaines dispositions physiques ou morales exceptionnelles, dues ä des causes connucs ou inconnues (longue disette ou soufirance prolongee, fatigues excessives de l'intelligencc ou du corps, deperditions considerables, intemperance habituelle, exces veneriens, maladies anterieures ou actuelles, etc.)
Le milieu ordinaire dans lequel vit Tindividu malade, peut egalcment exercer une influence considerable sur la marche de certaines affections; nous devons done, le cas echeant, ne pas negliger dquot;en tenir compte lorsqu'il s'agit d'etablir un pronostie. Gelte influence du milieu est parfois due ä Taction de certains agents qui nous sont parfaitement connus et que nous pouvons manier de facon a en favoriser ou a en entraver rintervenlion, tandis que d'autres fois cette influence s'exerce par des agents dont nous n'admet-tons rexistenee qu'en consideration de l'effet produil; ce n'est que d'une maniere empirique que, dans ce dernier cas, on peut, pour ainsi dire, escompler Taction de ces agents en etablissant certains pronostics. Ne voyons-nous pas parfois une maladie pendant uneperiode plus ou moins longue se terminer presque toujours d'une maniere fatale
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alors qu'en un autre moment presque tous les cas dc la meme maladie onl une issue heureuse sans que rien, dans les conditions saisissables, ne puisse nous rendrc compte de cette marche si differente d'un trouble essentiellement ie meme ? Faut-il attribuer celte difference a ccrtaines modifications que les individus avaient subies, sous Tinfluence de quelque cause generale, avant d'etre frappes de la maladie actuelle? Faut-il la rapporler a certaines influences inconnues regnantes ou bien peut-etre a la fois aux uncs et aux autres? Ce sont la des questions que, dans le plus grand nombre de cas, nous ne pouvons encore que sou-lever sans les resoudre; mais le fait de cette plus grande frequence de teile ou teile terminaison d'une maladie regnanle n'est pas sans importance lorsqu'il s'agit d'etablir un pronoslic.
Si, dans chaque cas parliculier nous connaissions, d'une maniere suflisamment parfaite, les acles vitaux normaux et les anomaux, les conditions internes et les conditions externes dont ccs actes dependent ainsi que I'influence que ceux-ci exercent sur les phenomenes vitaux ulterieurs de I'lndividu que Ton observe, on pourrait toujours elablir un pronostic ralionncl. Malheureusement nous sommes encore bien loin d'une pareille perfection en medecine. Frequemment nous nous trouvons encore reduits ü la simple constatation des fails eta I'ulilisation empiriquedes donnces que ceux-ci nous fournisscnt; bien souvent nous nous trouvons forces, pour etablir notre jugement sur la marcbe et la terminaison futures d'une maladie, dinvoquer la marche ordinaire de cette affection abandonnce a elle-meme ou modifiee dans ses manifestations par I'iiitervcntion dc tel ou tel agent special j ou bien nous devons baser notre pro-
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noslic sur la frequence plus ou moins grande de certains plienomenes clans le cours d'une maladie ou de cerlaine terminaison de celle-ci apres Tapparition de teile ou teile manifestation plus ou moins saillaute.
La connaissance de la marche et de la terminaison ordi-naircs des maladies, dans les cas anterieurement observes, et de Tinfluence que les agents hygieniques therapeutiques ou chirurgicaux ont exercee, dans des circonstances analogues, sur celle marche et cette terminaison, nous sera done non-sculement utile mais parfois meme indispensable pour I'elablissement d'un bon pronostic.
Un pronostic complet et exact consiitue done souvent un probleme coniplexe dont la solution fort difficile exige du medecin au moins les capacites qui, dans bien des cas, lui sont indispensables pour retablissement dquot;un diagnostic exact, car celui-ci n'est en general qu'un des elements sur lesquels doit reposer un bon pronostic.
La justesse du pronostic depend frequemmentde la precision du diagnostic; mais un diagnostic bien etabli n'en-traine pourtant pas comme consequence necessaire la pos-sibilite d'un pronostic precis, tandis qu'en general un diagnostic incertain ne nous permcttra guere qu'un pronostic obsciir, douteux.
Nous qualifions de signes pronoUiques les donnecs qui peuvent eclairer le medecin dans l'etablissement du pronostic. Dquot;apres ce que nous venons de voir, les connais-sances qui doivent nous mener a celui-ci, sont tres-varia-bles et peuvent se rapporter :
{) Au siege, a l'extcnsion et a la nature de la maladie meme, ä sa tendance gcnerale plus ou moins grande aux
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rechutes et aux recidives, vers teile ou teile terminaison, teile ou teile complication, etc.;
2)nbsp;Au sexe, a la constitution, h Vage, h I'beredite, ä letat de sante anterieur, ä l'exercice de certaines functions normales ou anomales (menslrues, gestation, etat puerperal, etc.), aux conditions hygieniques (aliments, habitation, etc.), a certaines causes physiques ou morales, ä certaines conditions de vie qui ont dejä altere la constitution ou qui continuent a I'alterer, telles que : intemperance habituelle, longue disctte ou souffrance considerable et prolongee, fatigues excessives du corps ou de l'esprit, exces veneriens, chagrins prolonges, grande confiance ou grande fermete d'esprit, grand courage, pusillanimite, grande peur, etc.;
3)nbsp; Aux influences des localites, des saisons, etc.
#9632;4) Aux phenomenes precurseurs, aux premieres manifestations (fievre violente, delire, etc.), ä la marche de I'afFectioQ (marche reguliere, changements brusques ou lents en bien ou en mal), ä ranciennele du trouble cxistant (luxation, fracture, nevralgie anciennes ou recentcs), aux caracleres acluels de la maladie regnante (genie epidemique ou endemique, epizootique ou enzootique), a certains symptömes et caracleres exterieurs qui peuvent avoir une valeurplus ou moins grande au point de vue du pronostic (habitude exterieure, etat d'embonpoint, leint, carphologie, convulsions, rire sardonique, aphonie, delire, syncope, coma, etc., etc.);
5)nbsp; A linfluence exercee sur la marche de la maladie par les moyens anterieurement employes ;
6)nbsp; Aux complications actuelles ou imminentes;
7)nbsp; A l'eflicaciie des moyens de traitement connus — maladies incurables; maladies se guerissanl sans le secours
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de l'arl et dont l'intervenlion du medecin ne pent pns luilcr la guerison; maladies pouvantse guerirsanslc secours de larl, mais dont la guerison est favorisee par l'emploi de certains moyens de traitement; maladies qui ne passent ä guerison qne gräce ä rintervention rationnelie du medecin. La plupart de ces signes, fort nombreux, nquot;ont pas nnc valeur absolue au point de vue du pronostic; ce n'est en general qu'en prenant en consideration Tcnsemble des signes qui se presentent, dans un cas donne, que Ton arrive ä une conclusion sur la marclie probable du trouble cxislant.
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ANNEXE : EXAMEN CADAVERIQIJE.
Bien des organes ne pouvom elre qu'incompletcnicnt explores pendanl la vie du malade, le medccin conseien-cieux et desireux de s'inslruire tachera de profiler des occasions ou par un examen plus ou moins complet du cadavre, il pourra peut-elre trouver moyen de rectifier ou de completer le diagnostic porte anterieurement et d'agran-dir ainsi le cercle de ses connaissances. Rlalheureusement les cas dans lesquels il lui est permis de proceder a Youver-ture du cadavre d'un malade quc son art ne lui a pas permis de conscrver a la vie, sont relativement rares, surlout pour le medecin de liiomme; ils le sont un pen moins pour le medecin veterinaire. Des convenances personnelles, des considerations de famille, des motifs d'interet moral ou materiel, etc., empeclient bien souvent le premier de recourir au seul moyen qui pourrait lui permettre de redresscr cer-taines erreurs au grand profit de la medecine de l'avcnir.
Cest en etudiant les lesions sur le cadavre et en eher-chant ä les rapprocher des troubles observes pendant la vie ququot;on arrive parfois h rectifier des diagnostics erroncs ou k reconnailre des alterations dont la nature et le siege nous sont encore ineonnus.
L'acle par lequel on met a decouvert lous les orgnnes dquot;un cadavre dans le but d'examiner la disposition et les caracleres de ceux-ci, est designe sous les noms daa-topsie {dvTi$ = soi-meme et otto/xm = je vois) ou do necropsie {v£Kpamp;;= moil et cxtc/am): par abreviation on
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cmploie ces memes mots pour designer le rapport dans lequel on expose le resultat des recherches sur le eadavre.
La premiere condition requise pour une bonne autopsie est, que celui qui doit faire Texamen du eadavre, connaisse, aussi exactement que possible, las caracteres de l'etat normal de pareil eadavre. Cette connaissance des earacleres normaux ne doit passe borner auxearacleres ordinaires des organes, mais clle doit setendre aux varieles que ceux-ci peuvent presenter dans leur forme, leur couleur, leur con-sistance.leur structure, etc., sans que des troubles morbides en soicnt la eonsequence; I'ignorance do ces dernieres ferait facilement considerer comme pathologiques des caracteres aucunementanomaux. Pour eviter autant que possible les erreurs, il faut que celui qui se charge dquot;une autopsie, connaisse egalement les modifications que Torganisme pent avoir subies depuis que la vie s'y est eteinte (phenomenes cadaveriques), et, pour apprecier convcnablement les alterations reellement pathologiques, il doit posseder des con-naissances generales et speciales sur les principales lesions dont les organes peuvent etrc le siege; il doit autant que possible avoir etudie celles-ci de visu et, ä defaut dquot;ob-servations personnelles, avoir appris ä les connakre par des descriptions exaetes.
Pour ne rien negliger d'essenliel et pour empecher qu'en metlant troj) tot ä decouvert certains organes, on ne rende impossible l'examen de certains aulres, on doit, en exami-nant un eadavre, proeeder avec methode ä rinspection et ä l'analyse des differentes parties. Los premiers renseigne-ments ä recueillir nous seront fournis par l'entourage du eadavre et par les rapports de celui-ei avec les objets voi-sins; eet entourage et ces rapports peuvent nous fournir
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des indices utiles sur la cause de la mort ainsi qua sur los phenomenes des derniers instants de celui dont on doit examiner le cadavre. Nous n'entrcrons pas dans des details sur la valeur que ces renseignements peuvcnt parfois presenter sous ce double rapport; ces details ne sont pas du domaine de la nosologie generale.- Nous ferons pourtant ressortir leur importance en signalam, cntre autres : 1deg; la valeur que, dans les cas ou on soupconne Texislence d'un crime, la presence de certains instruments dans le voisinage du malade et les rapports de certains objets (vetements, etc.) avec le cadavre peuvent avoir pour la confirmation de quelque soupron quant a la cause de la morl; 2deg; les conclusions que les considerations sur la position et l'etat de ces objets peuvent permettre quant aux pbenomenes qui ont accompagne les dernieres manifestations de la vie (tourments d'une agonie penible ou calmc, d'une mort sans angoisse et sans convulsions). L'examen de Tetat des lieux et des rapports des objets do l'entourage du cadavre avec le cadavre lui-meme peut parfois nous renseigner sur le fait de la realite ou de la non-rcalite du deplacement du cadavre un certain temps apres la mort. Nousavons vu,enetudiant les phenomenes cadave-riques, que, pendant les derniers moments de la vie et pendant la premiere partie de la periode cadavcrique, les tissus mous s'affaissent, que le corps se moule plus ou moins sur la surface qui le supporte et que la raideur qui ne larde pas äsurvenir,conservera au cadavre, pendant toule la duree de son existence, certaines empreintes en rapport avec la configuration de cette surface; si done le cadavre a ete deplace depuis que cette raideur est survenue, on ne constatera plus la meme concordance enlre les surfaces en contact.
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Apres avoir explore l'entourage du cadavre, on exami-nera ['habitus exterieur de celui-ci et Ton clierehera a saisir tons les caraclöres que Texploration du cadavre intact peut nous fournir. L'etatd'embonpoint, le gonflement general ou partiel (tympanite, emphyseme, oedeme, etc.), et Tattitude du cadavre, I'expression que la physionomie a parfois conservee (effroi, desespoir, etc.), la flaccidite ou la raideur des membres, Tetat des plaies, des contusions et des ecchymoses, le siege et les caracleres des ladies cadaveriques, les empreintes dues a des liens, les tumeurs, les ulcerations et les eschares quo le tegument externe peut parfois presenter, nous fourniront souvent des ren-seignements precieux sur la nature des alterations qui ont precede la mort, sur la cause qui peut avoir determine celle-ci, ainsi que sur le temps qui s'est ecoule depuis la cessation de la vie.
Lorsque cet examen exterieur nous a fait reconnaltre quelque lesion faisant soupconner I'existence d'allerations dans le tissu cellulaire sous-cutane ou dans les tissus con-stituants des membres et des parois des cavites viscerates, on cherchera a se eonvaincre de la realite des faits soup-connes en enlevant la peau et en faisant des incisions con-venables dans les tissus en question.
Avant de proceder a Touverture de la cavite abdominale et de la cavite thoracique du cadavre d'un de nos mam-miferes domestiqucs, on aurasoin d'cnlever, suivant la taille de Tanimal auquel on a affaire, Tun ou les deux membres anterienrs, la presence de ceux-ci ne pouvant, par leur application sur les cotes de la poitrine, que gener les recherch.es necropsiques ullerieures. Chez Ihomme cette operation preliminaire esl inutile, les membres thoraciques
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se irouvant inseres sur la partie dorsale de la poitrine.
II y a avantage ä ouvrir la cavile abdominale avant la cavite thoracique, car en procedant ainsi on evitera facile-inent louverture inopinee de celte derniere ainsi que le melange du liquide que celle-ci peul rcnfermer avee cdui que pent eontenir la cavile abdominale; on pourra juger en meme temps da refoulemcni plus ou moins considerable du diapliragme par les organes abdominaux. II n'en sera pas tout-ä fait de meme si on ouvre la poitrine avant d'ouvrir la cavite abdominale. ,
Pour rouverturc du tborax et du venire, on couchera et Ton maintiendra sur le dos les cadavres humains ainsi qua ceux de nos petits animaux domestiques, tantlis que ceux de nos grands animaux domestiques seront, de preference, coucbes sur Tun des cötes — celui oppose au cöte dont on a enleve le membre tboracique, si toutefois on n'a enleve que l'ün de ces membres —. Chez l'homme et chez les petits animaux, la cavite abdominale sera ouverte par une incision qui descend de Tun des bypochondres jusquc vers i'epine anterieure et superieure de lilium du meme cöte, se dirige d'ici, en decrivant une courbe a concavite superieure, vers le milieu du pubis puis vers Tepine antero-superieure de Tos iliaque du cöte oppose et rcmonte ensuite versl'liypochondre de ce derniercöte. En renversant le lam-beau ainsi forme on met largement a nu les organes ren-fermes dans la cavite de Tabdomen et Ton peut se rendre compte de leurs caracteres exterieurs aussi bien que dc l'existence ou de la non-existence, dans la cavite peritoneale, d'un epanchcment, dc neoplasies, etc.; on conslatera en outre, s'il y a lieu, le refoulement anomal du diapliragme. Apres avoir pris note des lesions que cet examen de la
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surface dos parois et des visceres abdominaux a permis de rcconnaitrc, on detachera les insertions sternales et costales du diaphragme dans l'intervalle qui separe les deux exlre-mites de lincision abdominale; on conlinuera celte der-niere en entamant les teguments de la poitrine dans toute leur epaisseur et en faisant la section des cötes ou bien des cartilages de prolongement; on desarliculera le sternum en coupant les ligaments sterno-claviculaires. Par l'enleve-ment de ce lambeau thoraco-abdominal, les organes de la poitrine se trouveront done egalement mis a nu. Apres avoir examine attentivement les caracteres exterieurs des visceres conlenus dans cette eavile (couleur, forme, volume, consistance, rapports, adherences anomales, cpan-chements normaux ou pathologiques, etc.), on explorera les lesions interieures que les organes ainsi mis ä nu peuvent presenter. Dans ee dernier but on enlevcra ceux-ei des cavites qui les renferment, apres avoir, 1c cas echeant, applique des ligatures sur les organes creux pour empecher repanehement de leur contenu. Pour recueillir autant que possible les differents visceres dans les conditions dans lesquelles ils se trouvent au moment de I'ouverture cada-verique, il est eonvenable de n'inciser aueun gros tronc vasculaire, si ce n'est apres y avoir applique une double ligature; oest dans l'intervalle compris par celle-ci que la section devra etre faite. En procedant ainsi Ton peut eon-server dans les cavites cardiaques tout le sang qui s'y trouve au moment de lapplicalion des ligatures, et Ton evilera des souillures inutiles des autres organes.
Les organes pleins tels que le foie, la rate, les reins, etc., seront incises dans plusieurs sens, les conduits exereteurs ou autres qui parcourent ces organes ainsi que, dune ma-
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niere generale, tous les organes creux seront ouverls et leurs parois aussi bien que leur contenu, minutieusement examines j le cas echeanl, celui-ci sera recueilli el soumis a des recherches particulieres; il en sera de meme de certaines parlies des organes pleins ou des parois des organes creux donl une analyse minutieuse, microscopique ou chimique, aura etc reconnue necessaire. Afin de mieux eviler les erreurs si faciles que pent entrainer une aulopsie mal faile, on peut parfois devoir recourir a l'injcclion de certaines parties, cetle operation nous permettant de juger plus exacte-ment les dimensions ou rapports anomaux de ces parties. On ne se bornem pas a Texamen des visceres mais on soumettra encore a une exploration minutieuse les princi paux vaisseaux, nerfs, etc.
Apres avoir ainsi examine ou enleve pour un examen ullerieur les differents organes ou parties dorgane, on continuera Texploralion necropsique par Fouverture de la cavite encephalo-raehidienne. Dans ce dernier but on mettra lenveloppe osseuse de cetle cavite suflisamment a nu pour pouvoir, a l'aide de la scie, du marleau, du ciseau el du maillet ou du rachiotome, decouvrir l'encephale et la moelle sur une etendue teile qu'il sera facile d'enlever ces organes des cavites qui les renferment; avanl de proceder a cetle derniere operation on aura loutefois soin d'examiner les caracteres des enveloppes membraneuses qui entourent ces organes, de constater, le cas echeant, la presence de repanchement anomal que le canal encephalo-rachidien peut contenir et de determiner les caracteres du liquide epanche.
Dans la recherche des alterations dont les organes extraits des cavites peuvent etre le siege, on peut indiffe-
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remmenl commencer par I'un ou lautre appareil; mais, afin deviter des oublis, il est, en general, mile desuivre clans cet examen, I'ordre indique par la disposition des organes meines; par consequent, on n'abandonnera un appareil que lorsqu'on aura examine tous ses organes sous le rapport des lesions actuellement appreciablelaquo; et que Ion aura recueilli les parties dont, pur des recherches ulterieures (chimiques, microscopiques, biologiques, etc.), on doit determiner la nature des alterations.
Nous croyons devoir bornera ces donnees nos indications succinctes sur la maniere d'ouvrir les cadavrcs, mais nous ajoulerons que, dans la pratique, on se trouvera maintes fois oblige de devier des regies generales que nous venons detablir. En entrant dans des details plus minutieux sur le mode de faire les autopsies, nous depasserions, nous semblet-il, le domaine de la nosologie generale pour entrer dans celui de Tanatomie pathologique proprement dite (par lindication speciale des lesions) ou dans celui des recherches cliniques (par des indications sur la maniere dont il laut proceder dans descasspeciaux). 11 noussuffirad'ajouter en terminant que dans des recherches oü lecontröle pour-rait etre sinon indispensable au moins trcs-utile (cas de medecine legale, par exemple), il est convenable non-seu-lement dindiquer dans le rapport sur la necropsie, la nature et les resultats des recherches sur lesquelles on base sa maniere de voir, mais encore de conserver, avec les precautions requises, une partie des pieces qui out servi a etablir le jugement emis ainsi que des reactifs qui ont ete employes pour les dillerentes recherches.
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TABLE DES MAXIERES.
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Errata...................Ill
Avast propos..................V
Biologie ; vie, 1. — Manifestutions elementaires de la vie; autonomie et ile])euelance relatives; conditions de la vie, 2. — Sante; anatomie et physiologie normales; maladic; etats morbides; anomalies teratologi-qnes; indisposition; faiblesse de sante; etat valetudinaire; predisposition; immunite, 3-7. — Pathologie et ses divisions, 7-12. — Base sur lesquelles repose et sources oü puise Ix pathologic, 12-14. . . 1-14
Causes morbides; alterations morphologiques, chimiques et fonetion-nelles....................17-18
SlliGE DES MALADIES...............19-25
Siege primitif, 19. — Propagation, 20. — Maladies generales, 21. — Diatheses, dyscrasies, maladies cunstitutionnelles, 21. — Idiosyncrasies, 22. — Cachexies, 23. — Intoxications, 23. — Infections, 23. — Localisation des troubles generaux, 23. — Distinction en maladies locales et en maladies generales, 25.
Propagation, limitation et retrocession destroublesmorbides. 26-105
A. Propagation Je la maiadie, 26-79.
I. Transmission des troubles morbides d'un element ä un autre element dans le meme individu, 27-54.
—nbsp;a) Propagation des troubles par continuite et par contiguite des tissus, 20-37. : a.) Tissus a elements hislologiques adosses et non anastamoses, 31-33.— amp;) Tissus a elements histologiques non anastamo-ses et separes par de la substance intermediaire, 53-35. — y) Tissus a elements histologiques anastamoses, 35-36. — Tissus snpeiieurs, 36.
—nbsp; Organcs composes de tissus de nature diflerente, 36. — Remarques generales sur la propagation des troubles par continuite ou par contiguite de tissu, 37.
—nbsp; J) Propagation des troubles morbides par rintermediaire du Systeme
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nerveux, 38-45 : a) Par action dirccte, 39. — raquo;) Par acte reflexe, 49.
—nbsp; c) Propagation des troubles par les liquides circulatoires, 43-50.
—nbsp; il) Propagation des (roubles par relations fonctionnelles, 50-52.
—nbsp; e) Propagation des troubles par voies inconnues, 52.
—nbsp; Remarques generates, 52.
II.nbsp; nbsp;Transmission des maladies des ascendants aux descendants et du fcetus a la mere, 54-66. — Consanguinite, 65.
III.nbsp; Propagation des maladies parmi les individus simultanement existants, 66-80.
Propagation active et propagation actuelle ou statlque, 66-67. — Maladies sporadiques, 67. — Maladies contagieuses; Zoonoses, 68. •— Contage, 68. — Rcccptivife et immunile, 70. — Contage fixe et Contage volatil, 71. — Vehicules des contages, 72. — Tenacite des contages, 73. — Incubation, 74. — Propagation par imitation, 74. — Maladies donnant lieu par leur action sur d'autres organismes a des maladies differentes, par leur nature, de cclles dont elles sont la consequence, 75. — Panzooties, 75. — Endemies et enzooties, 75. — Epidemics et epizootics, 76. — Propagation des panzooties, 76. — Maladies miasraatiques ctmiasmes, 78. — Maladies miasmatico-contagieuses, 78.
—nbsp; Maladies miasmatiques pures, 79.— Maladies contagieuses pures, 79.
—nbsp;Miasmesendemiqucs ou enzootiques, epidemiqucsou epizootiques, 79.
—nbsp; Maladies infectieuses, 79. — Infection et foyer dquot;infection, 79. B. Limitation et retrocession des troubles morbides, 80-106.
I. Limitation et retrocession des troubles morbides chez I'individu malade, 80-99.
—nbsp;a) Limitation et retrocession des troubles par rintermediaire des relations de continuite ou de contiguitc de tissus, 83-89. — Disparition des troubles düs 1) ä une surabondance des principes normaux, 85; 2) a la presence de principes anomaux, 86 ; 3) a l'insuffisance des elements necessaires a l'activite des tissus, 87; — Limitation des troubles par elimination ou par enkystement de la partie alteree ou de la cause des troubles, 88.
—nbsp; b) Limitation et retrocession des troubles par l'intermediafre du Systeme nerveux, 89-94.
—nbsp;c) Limitation et retrocession des troubles morbides par rintcryen-t ion de la lymphe et du sang, 94-97.
—nbsp; d) Limitation et retrocession des troubles par relations fonctionnelles, 97-98.
—nbsp; e) Limitation et retrocession des troubles par voie inconnue, 98. Intervention simultanee d'actes appartenant a differents de ces grou-
pes, 98.
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II.nbsp; nbsp;Limitation el retrocession des maladies ou mieux des predispositions par la voie de l'heredite et par I'lnfluence du foetus sur la mere, 99-102.
III.nbsp; Limitation das maladies pandemiques et pauzootiqucs, 102-106.
8ympt(3mes, signes et diagnostic..........106-152
Symplömes, IfC. — Signes, 107. — Semeiotique, 109. — Division des sympldmes en groupes 109. — 1) Domiees anamnestiques, 116. — 2) Symptdmes actuals, 118.
—nbsp;a) Exploration a l'aide de la vue, 119-122. — Mensuration, 121.
—nbsp;b) Exploration a l'aide du toucher, 122-128. — laquo;) Pression, 123. — ß) Palpation, 125.
—nbsp; c) Exploration ä l'aide de l'ouie, 128-130. — a.) Auscultation, 129. — 0) Percussion, 132. — y) Succussion, 133.
—nbsp;d} Exploration a I'liide de l'odorat, 136.
—nbsp; ej Exploration a l'aide du goüt, 137.
Indications generates sur I'ordre a suivre dans l'iuterrogatoire et dans l'examen du malade, 137-143.
Diagnostic, 143-149. — Diagnostic anatomique, 143. — Diagnostic symptomalique 143. — Diagnostic differenliel, 144. — Diagnostic complet, 144. — Difficultes du diagnostic, 148.
Symptdmei des maladies hereditaiics, 149-130.
Symptömes des pandemics et des panzooties, 130-131.
DCBEE ET MÄRCnE DES MALADIES...........152-196
Duree, 132. — Maladies aigues, maladies chroniques, etc., 158. — Slarclie, 104. — Periodes ou stades, 163. — Maladies cycliques, typi-ques, rhytmiques ou periodiques, 165. — Distinction de diflerents stades dans le cours d'une maladie 100. — Rechutes, 177. —Recidives, 177. — Affections secondaires ou cousecutives, 179. — Maladie rappe-lee; periode de redoubleraent, exacerbations ou paroxysmes, 181.— Keinissioiis 181. — Intermitlences ou intermissions, 181. — Apyrexies, 181. — Attaques ou acces, 182. — Maladies continues, continentes,
remittentes et intermittentes, 182. — Maladies erratiques, 184. __
Type intermittent regulier ou irregulier, 184. — Type intermittent fixe, type intermittent postponent et type intermittent anteponent, 184. — Types les plus frequents dans les maladies periodiques regu-lieres, 185. —Consequences de faction prolongee de certaines maladies remittentes ou intermittentes, 187. — Causes de lintermittence et de la remittence, 187.
Marche et duree des maladies hereditaires, 192-193.
Marche et duree des pandemics et des panzooües, 193-190.
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Tehmikaisoxs des maladies............197-267
Guerison, 198-220.
a) Guerison incomplete, 198-204.— Maladies el elats morbides consc-cutifs, complications, 108i—Maladies combinecs, 200. — Mctasche malisrae, diadoehe, metastase, 200. — Mctaptose ou melastose, 201.
h] Guerison complete, 204-225. — racilile de reproduction des tissus, 204. — Guerison naturelle, spontanee on sans le seeours dc Part. 205.
—nbsp; nbsp;Guerison par curation artificielle ou par le seeours de l'art, 205. — Laeonnaissance des actes physiologiques rcgularisateur est la veritable base de la medecine pratique et ralionnclle, 200. — Modes de guerison, 207-223 : Diminution progressive ou cessation brusque du scul phe-nomene morbide eonstiluant un trouble, 207; — maladie coupee, 207;
—nbsp;resolution, 207 ; —delitesccnee. 208;— crise, 208; — effort critique ou aggravation critique, 208 ; — plieuoraenes precurseurs des crises, 212; — crise pat'faite et crise imparfaite, 215; — crise idiostatique et crise apostatique, 215; — dyscrisie et acrisie, 215; — durce des phe-nomenes critiques, 215; — frequence des crises, 216 ; — jours critiques, jours indicateurs, jours intercalalres et jours vides, 218; — causes des crises, 219; — interpretation des crises, 220.
Mart, 220-250.
—nbsp; a) Mart gdnerale, 224-246. — Mort subite geuerale, 224. — Agonie, 225. — Pbenomencs de l'agonle, 227. — Importance de la counaissancc des phenomenes de Tagonie : a) pour 1c racdecin de riiomme, 230; b) pour le raedecin veterinaire, 230. — Dcteimination du moment de la mort, 231. — Lethargie7 233.
Periode et PBamp;iOMEEES CADAVEUiycEs, 236-240. — Periode cada-verique, 230. — Pbenoments cadaveriques, 23C : Habitue general, 230; — refroidisseraent, 237; — taches, 238; — raideur, i'SO; — decomposition, 245. — Autres pbenomenes de la pcriode ca Javeri-que et des deiniers moments de iquot;e.\istenee vitale, 244.
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—nbsp; b) Mort locale ou partielle, 246-250. — Gangrene, spbacelc ou necrose, 240. — Influence de la gangrene sur le restant de Torgan'sme, 240. — Limitation dc la gangrene, 247. — Degre de gravite de la gangrene, 247. — Actes gangreneux, 247. — Scquestre et eschare, 248.
—nbsp; Spliacele, 248. — Necrobiose ou degeuerescenee nccrobialiqne,248.
—nbsp; Gangrene desscchante on momif'unte, 249. — Decomposition de la partie gangrence, 249. — Gangrene seche, 249. — Gangrene bumide, 250. — Pourriture d'hopilal, 250. — Gangrene inodore, 250. — Necrose moleculaire; 250. — Phenomenes preraonitoires de la gangrene, 250.
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Causes de la mort, 2ol-'2fi2. — Deux classes de causes, 251. — Les causes de la vie sont parfoia simples, d'autrefois, eomplczes, 252. — La determination des causes dont les phenomenes vitaux dependent, est souvent bien difficile, 252. — Localisation ou extension de la mort dues, l'une et Tantre, aux relations r^ciproqucs des elements et des organes, 233. — Foyers de la mort, 234: a.) Mort par apoplexie nerveuse; /S) morl par syncope; y] mort par asphyxie, 254. — Solidarile des trois foyers de la mort, 235. — Premiere condition de viabilite, 250. — Elements et milieux ambiauls comme causes de raort, 230. — Mort subite, 230. —Causes qui i.e pene-trent pas dans 1'organisme, 258. — Causes elaborees par I'activite des organes, 258. — Arrivee insufiisante des stimulants necessaires, 258. — Circunstances qui constituent des causes de mort, 200.
Extinction des maladies hercditaires, 2(32.
Extinction des pandemies et des panzuoties, 205-207.
Causes qui provoqlcm les phocessus mobbides ou qui ek modiiiest
LA MARCHE..................207-298
litiologle, 268. — Therapeutiquc, 208.
—nbsp; a) Etiologie, 208-287. — Facleurs, agents, etc., nosogenes, 208. — Causes internes (predisposantes) et causes externes, 209. — Differents groupes de causes externes,270.— Predisposition normale, 272. — Predisposition anomale, (aiblesse morbide ou raquo;usceptibilite morbide, 274.
—nbsp;Pars minorisresistentiae, 274.— Saute langiiissante, etat maladif, 274.
—nbsp; nbsp;Causes de la predisposition anomale, 274. — Indices et intensitc variable de la predisposition anomale, 274. — Predisposition et maladies constitutionnelles, 275. — Predisposition permanente et predisposition passagere, 273.—Causes predisposantes, 275. — Predisposition acquise (post natum ou ante natum), 270. — Predisposition bereditaire, 276. — Causes predisposantes et causes occasionnelles, 277. — Causes predisposantes fort peu marquees; une fonction normale, comme cause predisposante, 277. — Les causes predisposantes consistent dans des influences heredilaires ou aulres, 277. — Le retour aux conditions normales peut parfois devenir la cause determinanle d'uu trouble, 278.
—nbsp; Cause intime de la predisposition anomale,278. — Autre signification du mot predisposition, 279. — Causes occasionnelles, 270. — Valear exageree que souvent onaccorde a ces derniereS) 208.— Toule predisposition anomale ne doit pas ncccssairemeut se fransfoimer en un trouble manifeste, 280. — La predisposition a saute une generation, 281. — Determination difficile dc loutes les causes d'une maladie, 2S1. — Imperfection de nos connaissances quant au modo d'aclion des causes nosogenes, 282. — Troubles passagers, troubles durables (stationnaires
ou non) comme consequences de faclion des causes nosogenes. 28.'j.__
Modifications permanentes ou passageres ä la suite de faction de cer-laines causes, 285. — Periode latente de certaines maladies et predisposition anomale, 285. — Causes : faciles ou diiliciles ä saisir, passa-
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geres ou permanentes, accidentelles, inevitables, occasionnelles, deter-minanles, specißques, excitantes ou deprimantes, 284 et 285. — Causes a action niorbigene dirccte ou indirecte, 285 et 286. — Causes qui sont restecs en dchors de l'organisme, meme apres leur action sur celui-ci; les causes, apres avoir penetrlaquo; dans rorganisme, quitlent celui-ci aussitdt, elles y sejournent indefiniment ou bien eileraquo; sont eliminees apres un sejour plus ou moins prolonge dans Torganisme, 286. Causes simples et causes complexes, 286. — Action de celles ci, 287.
— b) Therapeutu/ue, 287-298. — Traitcment curatif et traitement preventif, 2raquo;7. —Traitemeut preventif general et traitement preventif special, 287. — Los moyens de trailement prophylactique sont: des moyens hygieniques, des mesures dc police sanitaire et des agents tberapcutiqucs, 288. — Ils ont pour but de combattre certaines predispositions generales ou individuelles, ou d'empecher rinfluence de
certaines causes morbigenes, 288-289. — Traitement curatif, 290. __
Traitement: radical, symptoraatique, vital, de conservation, palliatif, expectant, consecatif, essentid, accessoirc. empirique, rationnel, em-pirique ct rationnel, liomeopatbique, allopatbique, ctc.,291-29-2. — Buts
quc nous cherclions a attcindre par les moyens de traitement, 292.__
Moyens therapeutiques : a) Hygieniques, b) tberapeutiques proprement dits, 293. — Moyens therapeutiques proprement dits : internes ou me-dicaux et externes ou cliirurgicaux, 293. — Syntbese, dierese, exerese et protbese, 295-294. —Evacuants, astringents etc ,294. — Tous les agents therapeutiques ue sont pas egalcment faciles a saisir et ä manier, 294-293. — Connaissances qui doivent guidcr le medecin dans le choix du traitement, 293. — Indications, 293. — Indications prophylactiques, curatives, causales, cssenlielles, symptomatiques, etc., 296. — Centre-indications, 29raquo;; 297.
Piiogt;ostic................. 298-307
Pronoslic, 298. — Son iraportauce : a) pour le malade et son entourage; b) pour le medecin, 299et 300.— Diflicultes plus ou moiiisgrandes du retablissement dquot;un pronostic, 301. — Connaissances requises pour arrivcr a un pronoslic exact, 501. — Signes pronostiques, 204. —Valeur de ces signes, 506.
ExAJlEti CADAVEnlyUE..............307-314
Utilite de lexamen du cadavre, 307. — Autopsie ou necropsie, 507 et 508 — Conditions requises pour une bonne aulopsie, 308. — Inspection
ct analyse melbodiques des difi'crentes parlies d'un cadavre, 308-314.__
Indication de la nature et du resultat des recbercbes faites dans le but de determiner la cause de la mort; conservation de pieces de conviction et dquot;ecliantillons des reactifs employes, 314.
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PJH DK LA TAKLE DES MATIEUKS.
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